THE BURDENKO NEUROSURGERY INSTITUTE OF THE RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES
CLINICAL MANUAL OF HEAD INJURY VOLUME I
...
4 downloads
219 Views
167MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
THE BURDENKO NEUROSURGERY INSTITUTE OF THE RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES
CLINICAL MANUAL OF HEAD INJURY VOLUME I
Edited by professor Alexander N. Konovalov,MD.,Ph.D professor Leonid B. Likhterman, MD., Ph., professor Alexander A. Potapov, M.D., Ph.D.
«ANTIDOR» Moscow 1998 2
ÈÍÑÒÈÒÓÒ ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈÈ èì. Í.Í. ÁÓÐÄÅÍÊÎ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÀÊÀÄÅÌÈÈ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÕ ÍÀÓÊ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ ÏÎ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ òîì I
Ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÐÀÌÍ À.Í. Êîíîâàëîâà ïðîôåññîðà Ë.Á. Ëèõòåðìàíà ïðîôåññîðà À.À. Ïîòàïîâà
Ìîñêâà «ÀÍÒÈÄÎл 1998 3
Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ: ïðîôåññîð Ò.À. Äîáðîõîòîâà ïðîôåññîð Ñ.Þ. Êàñóìîâà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê À.Ä. Êðàâ÷óê êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê Â.À. Îõëîïêîâ
Îòâåòñòâåííûé êîîðäèíàòîð-ñîñòàâèòåëü ïðîôåññîð Ë.Á. Ëèõòåðìàí
EDITORIAL BOARD: T.A. Dobrokhotova, M.D., Ph.D. S.Ju. Kasumova, M.D., Ph.D. A.D. Kravtchouk, M.D. V.A. Okhlopkov, M.D.
Head of Editorial Board L.B. Likhterman, MD, Ph.D.
ÐÅÔÅÐÀÒ Òîì I «Êëèíè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå» ïîñâÿùåí îáùèì âîïðîñàì öåðåáðàëüíîé òðàâìàòîëîãèè. Ïðåäñòàâëåíà èñòîðèÿ èçó÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ïîäðîáíî èçëîæåíà ðàçðàáîòàííàÿ â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ñîâðåìåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, åå ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé. Óäåëåíî ñïåöèàëüíîå âíèìàíèå ýïèäåìèîëîãèè ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Îïèñàíà áèîìåõàíèêà ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû. Èñõîäÿ èç êîíöåïöèè î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïîðàæåíèé ìîçãà ðàñêðûòû ïàòîãåíåç è ïàòîìîðôîëîãèÿ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Äåòàëüíî ïðåäñòàâëåíû íåâðîëîãèÿ è ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, à òàêæå äðóãèå ñëàãàåìûå åå êëèíèêè (îòîíåâðîëîãèÿ, îôòàëüìîíåâðîëîãèÿ, íåéðîïñèõîëîãèÿ è ò.ä.). Çíà÷èòåëüíîå ìåñòî îòâåäåíî ìåòîäàì äèàãíîñòèêè êàê òðàäèöèîííûì, òàê è íîâåéøèì, â òîì ÷èñëå êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè, óëüòðàçâóêîâîé òîìîãðàôèè, ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè è äð. Êíèãà ñíàáæåíà áîëüøèì êîëè÷åñòâîì öâåòíûõ è ÷åðíî-áåëûõ èëëþñòðàöèé, à òàêæå ïîãëàâíîé áèáëèîãðàôèåé è îáùèì ïðåäìåòíûì óêàçàòåëåì. Èçäàíèå ðàññ÷èòàíî íà íåéðîõèðóðãîâ, íåâðîëîãîâ, òðàâìàòîëîãîâ, ïñèõèàòðîâ, ðåàíèìàòîëîãîâ, ðåàáèëèòîëîãîâ, ðåíòãåíîëîãîâ, ñóäåáíûõ ìåäèêîâ, âðà÷åé ñêîðîé ïîìîùè è äð. ñïåöèàëèñòîâ.
SUMMARY Volume one is dedicated to general problems of cerebral trauma. An historical overview of head injury management from antiquity to the present is provided. Modern classification of acute head injury, its sequelae and complications is proposed. A special attention is given to epidemiology of head injury. Biomechanics of head injury is described. Pathogenesis and pathomorphology of head injury are based upon the concepts of focal and diffuse cerebral lesions and primary and secondary brain damage. Clinical signs and symptoms of head injury are covered in detail. Much attention is given to modern diagnostic methods (CT, MRT, ultrasonic tomography, PET etc.). The book has many illustrations, a bibliography for each chapter and a subject index. This edition is aimed at neurosurgeons, neurologists, traumatologists, psychiatrists, radiologists, forensic doctors, ambulance doctors and other specialists.
5
ÀÂÒÎÐÛ Àêøóëàêîâ Ñåðèê Êóàíäûêîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé Àëìà-Àòèíñêîãî Èíñòèòóòà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé. Àëåêñàíäðîâà Èðèíà Àëåêñàíäðîâíà ìèêðîáèîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Àíçèìèðîâ Âëàäèñëàâ Ëüâîâè÷ íåéðîôèçèîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Àðòàðÿí Àííà Àðêàäüåâíà íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû äåòñêîé íåéðîõèðóðãèè Ðîññèéñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. Àðóòþíîâ Íèêèòà Âèêòîðîâè÷ íåéðîðåíòãåíîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Áàíèí Àíàòîëèé Âàñèëüåâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû äåòñêîé íåéðîõèðóðãèè Ðîññèéñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. Áëàãîâåùåíñêàÿ Íàòàëüÿ Ñåðãååâíà (19181996) îòîíåâðîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Áðàãèíà Íàòàëüÿ Íèêîëàåâíà íåâðîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Áðîäñêèé Þðèé Ñòåïàíîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. À.Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû. Âàñèí Íèêîëàé ßêîâëåâè÷ (19231985) íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, !ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Âîëîâèê Ìèõàèë Ãðèãîðüåâè÷ íåéðîôèçèîëîã, êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Íèæåãîðîäñêîãî ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. Ãàéòóð Ýìèëü Èëüè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîêòîðàíò Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. 6
Ãàííóøêèíà Èðèíà Âèêòîðîâíà íåéðîèììóíîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ, ðóêîâîäèòåëü ëàáîðàòîðèè Èíñòèòóòà íåâðîëîãèè ÐÀÌÍ. Ãàðìàøîâ Þðèé Àíàòîëüåâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. Ãàñàíîâ ßøàð Êåðèìîâè÷ íåéðîôèçèîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ãîãèòèäçå Íàòàëüÿ Âëàäèìèðîâíà íåéðîïñèõîëîã, êàíäèäàò ïñèõîëîãè÷åñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ãîðáóíîâ Âàñèëèé Èâàíîâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò, çàâåäóþùèé êóðñîì íåéðîõèðóðãèè Óëüÿíîâñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà. Ãðèíäåëü Îëüãà Ìèõàéëîâíà íåéðîôèçèîëîã, äîêòîð áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Äîáðîâîëüñêèé Ãåîðãèé Ôåäîðîâè÷ íåéðîìîðôîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Äîáðîõîòîâà Òàìàðà Àìïëèåâíà ïñèõèàòð, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Åîë÷èÿí Ñåðãåé Àçíèâîâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Çàéöåâ Îëåã Ñåìåíîâè÷ ïñèõèàòð, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Èìøåíåöêàÿ Âàëåíòèíà Ôåäîðîâíà ìèêðîáèîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Èîâà Àëåêñàíäð Ñåðãååâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû äåòñêîé íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-
Ïåòåðáóðãñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. Êàïèòàíîâ Äìèòðèé Íèêîëàåâè÷ îòîíåâðîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Êàðàõàí Âëàäèñëàâ Áîðèñîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êóðñîì Ìîñêîâñêîãî ìåäèöèíñêîãî ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî èíñòèòóòà èì. Í.À. Ñåìàøêî. Êàñóìîâà Ñâåòëàíà Þñóôîâíà íåéðîìîðôîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Êîëåñîâ Ñåðãåé Íèêàíäðîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü Íèæåãîðîäñêîãî Öåíòðà òåïëîðàäèîâèäåíèÿ. Êîíîâàëîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Êîðíèåíêî Âàëåðèé Íèêîëàåâè÷ íåéðîðåíòãåíîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Êîðîòêîâ Àëåêñàíäð Äìèòðèåâè÷ íåéðîðàäèîëîã, ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê ÑàíêòÏåòåðáóðãñêîãî Èíñòèòóòà ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ. Êîñòàíÿí Âàðóæàí Æîðàåâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ðåçèäåíò Óíèâåðñèòåòà Þæíîé Êàëèôîðíèè, ÑØÀ. Êðàâåö Ëåîíèä ßêîâëåâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Íèæåãîðîäñêîãî ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. Êðàâ÷óê Àëåêñàíäð Äìèòðèåâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Êóçüìåíêî Âëàäèìèð Àëåêñååâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì Öåíòðàëüíîãî êëèíè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ ÔÑÁ. Êóëàêîâà Ñâåòëàíà Âÿ÷åñëàâîâíà íåéðîðàäèîëîã, ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ëåáåäåâ Àðêàäèé Íèêîëàåâè÷ íåéðîðåíòãåíîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ëåáåäåâ Âÿ÷åñëàâ Âàñèëüåâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Ìîñêîâñêîãî Èíñòèòóòà ñêîðîé ïîìîùè èì. Í.Â. Ñêëèôîñîâñêîãî. Ëèõòåðìàí Áîëåñëàâ Ëåîíèäîâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñîòðóäíèê êàôåäðû äåòñêîé íåéðîõèðóðãèè Ðîññèéñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ.
Ëèõòåðìàí Ëåîíèä Áîëåñëàâîâè÷ íåâðîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ìåäâåäåâ Ñâÿòîñëàâ Âñåâîëîäîâè÷ íåéðîðàäèîëîã, äîêòîð áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÐÀÍ, çàâåäóþùèé ëàáîðàòîðèåé ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè ÑàíêòÏåòåðáóðãñêîãî Èíñòèòóòà ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ. Ìàíåâè÷ Àëåêñåé Çèíîâüåâè÷ ðåàíèìàòîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ã. Ìîñêâà. Ìîøêèí Àëåêñåé Âëàäèìèðîâè÷ áèîõèìèê, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ðóêîâîäèòåëü ëàáîðàòîðèè Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Íåïîìíÿùèé Âëàäèìèð Ïåòðîâè÷ ñîöèàë-ãèãèåíèñò, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Îõëîïêîâ Âëàäèìèð Àëåêñàíäðîâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîêòîðàíò Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ïåäà÷åíêî Ãåîðãèé Àôàíàñüåâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Êèåâñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. Ïåäà÷åíêî Åâãåíèé Ãåîðãèåâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ÷ëåíêîððåñïîíäåíò ÀÌÍ Óêðàèíû, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà íåéðîòðàâìû Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. À.Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû. Ïîëèùóê Íèêîëàé Åôðåìîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÀÌÍ Óêðàèíû, çàâåäóþùèé êàôåäðîé Êèåâñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. Ïîòàïîâ Àëåêñàíäð Àëåêñàíäðîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ïðîìûñëîâ Ìàòâåé Øóëèìîâè÷ áèîõèìèê, äîêòîð áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ðóäàñ Ìàðèíà Ñàòóðîâíà íåéðîðàäèîëîã, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî Èíñòèòóòà ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ. Ñàìîòîêèí Áîðèñ Àëåêñàíäðîâè÷ (19151994) íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãåíåðàë-ìàéîð ìåäèöèíñêîé ñëóæáû, ïðîôåññîð Ðîññèéñêîãî íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî Èíñòèòóòà èì. À.Ë. Ïîëåíîâà, ã. ÑàíêòÏåòåðáóðã. Ñåðîâà Íàòàëüÿ Êîíñòàíòèíîâíà íåéðîîôòàëüìîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. 7
Ñèëÿâèí Ñåðãåé Áîðèñîâè÷ íåéðîõèðóðã, ãëàâíûé íåéðîõèðóðã ×åðíîìîðñêîãî ôëîòà Ðîññèè, ã. Ñåâàñòîïîëü. Ñêâîðöîâà Òàòüÿíà Þðüåâíà íåéðîðàäèîëîã, ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê ÑàíêòÏåòåðáóðãñêîãî Èíñòèòóòà ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ. Ñìèðíîâ Íèêîëàé Àëåêñàíäðîâè÷ íåâðîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ñíèãèðåâ Âëàäèìèð Ñåðãååâè÷ íåéðîðàäèîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Òåíåäèåâà Âàëåðèÿ Äìèòðèåâíà íåéðîýíäîêðèíîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Òèññåí Òåîäîð Ïåòðîâè÷ íåéðîðåíòãåíîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Òóðêèí Àëåêñàíäð Ìèðîâè÷ íåéðîðåíòãåíîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Óðàêîâ Ñåðãåé Âàëåðüåâè÷ ïñèõèàòð, àñïèðàíò Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ôàðøàòîâ Ìîïð Íàãóìàíîâè÷ òðàâìàòîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ôðàåðìàí Àëåêñàíäð Ïåòðîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðó-
êîâîäèòåëü Íèæåãîðîäñêîãî ìåæîáëàñòíîãî íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî öåíòðà. Õèëüêî Âèòàëèé Àëåêñàíäðîâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ, ãåíåðàë-ìàéîð ìåäèöèíñêîé ñëóæáû, ïðîôåññîð Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ã. ÑàíêòÏåòåðáóðã. Õèòðèí Ëåâ Õàöêåëåâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Íèæåãîðîäñêîãî ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. Øàãèíÿí Ãèÿ Ãàðåãèíîâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîêòîðàíò Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Øàõíîâè÷ Âèêòîð Àëåêñàíäðîâè÷ íåâðîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê ëàáîðàòîðèè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Øóëåâ Þðèé Àëåêñååâè÷ íåéðîõèðóðã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. Ùåêóòüåâ Ãåîðãèé Àëåêñàíäðîâè÷ íåéðîôèçèîëîã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ðóêîâîäèòåëü ëàáîðàòîðèè Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Ùåðáàêîâà Åâãåíèÿ ßêîâëåâíà íåéðîðàäèîëîã, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. ßðöåâ Âëàäèìèð Âèêòîðîâè÷ íåéðîõèðóðã, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ðóêîâîäèòåëü íàó÷íî-îðãàíèçàöèîííîãî îòäåëà Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ.
ÏÐÈÍßÒÛÅ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈß ÀÃ Àã ÀÄ ÀÌ ÀÎÀ ÀÑÂÏ
ÂÁÈ ÂÍ ÂÏ ÂÑ ÂÑÀ Â×Ä ÃÀ ÃÇÒ ÃÌ ÏÀÎ ÃÌ ÃÝÁ ÄÀÏ ÄÒÏÊ ÇÌÀ ÈÂË ÈÊ ÈÍÕ
ÊÊÑ Êïð Êïðîä Êïó ÊÑ ÊÒ ÊÒÖÃ
ËÏ ËÏÀ ËÑÊ ÌÊ ÌÊÏ ÌÐÒ ÍÐÊÂ ÍÑÀ ÎÀ ÎÊÌ ÎÑÀ ÎÔÝÊÒ
ÎÖÊ Î×ÌÐ ÏÀ
àíãèîãðàôèÿ àíòèãåí(û) àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì àíòèîêñèäàíòíàÿ àêòèâíîñòü àêóñòè÷åñêèå ñòâîëîâûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû âíóòðèáîëüíè÷íàÿ èíôåêöèÿ âåñòèáóëÿðíûé íèñòàãì âûçâàííûå ïîòåíöèàëû âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå ãëàçíè÷íàÿ àðòåðèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü çàìåäëåííîãî òèïà ãåêñàìåòèë-ïðîïèëåíàìèíîêñèì ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå äèýòèë-òðèàìèí-ïåíòîóêñóñíàÿ êèñëîòà çàäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ èíôðàêðàñíûé Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í.Í. Áóðäåíêî êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå êîýôôèöèåíò ïðàâîé ðóêè êîýôôèöèåíò ïðîäóêòèâíîñòè êîýôôèöèåíò ïðàâîãî óõà êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ìîçãîâîé êðîâîòîê ìèíèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ íåéîííûå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ îñíîâíàÿ àðòåðèÿ îáúåì êðîâè â ìîçãå îáùàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè îãíåñòðåëüíîå ÷åðåïíî-ìîçãîâîå ðàíåíèå ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ
ÏÌÀ ÏÎË ÏÏÀ ÏÝÒ ÐÂà ÐÌà ÐÏà ÐÒÌË ÐÔÏ ÐÖÀ ÐÖà ÐÖÌà ÑÀÊ ÑÂ× Ñà ÑÃÌ ÑÌÀ ÑÑÂÏ ÒÁÃÌ ÒÊÒÐ
ÒÌÎ ÒÓÑ ÓÇÒÊÄà ÓÊÆÐ ÓÏà ÓÑ ÔÀË ÔÎ ÕÑà ÖÂÈ ÖÂÏ ÖÈÊ ÖÍÑ ÖÑÆ ×ÌÒ ØÊà Ýà ÝÊÑ ÝÎà ÝõîÝÑ ÝÝà Ig Lg MRS PI RoR
ïåðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ ðàäèîíóêëèäíàÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ ðàäèîíóêëèäíàÿ ìèåëîãðàôèÿ ðàäèîíóêëèäíàÿ ïëåêñîãðàôèÿ ðåàêöèÿ òîðìîæåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ ðàäèîôàðìïðåïàðàò ðàäèîíóêëèäíàÿ öåðåáðàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ ðàäèîíóêëèäíàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ ðàäèîíóêëèäíàÿ öèñòåðíî-ìèåëîãðàôèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ñâåðõâûñîêî÷àñòîòíûé ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ ñîìàòîñåíñîðíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ãîëîâíîãî ìîçãà òðåõìåðíàÿ êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ óëüòðàçâóêîâàÿ òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ óëüòðàêîðîòêîæèâóùèå ðàäèîíóêëèäû óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ ãëþêîçû óëüòðàñîíîãðàôèÿ ôàãîöèòàðíàÿ àêòèâíîñòü ëåéêîöèòîâ ôðåçåâîå îòâåðñòèå õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà öåðåáðî-âåíòðèêóëÿðíûé èíäåêñ öåíòðàëüíîå âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ öèðêóëèðóþùèå èììóííûå êîìïëåêñû öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà öåðåáðîñïèíàëüíàÿ æèäêîñòü ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà øêàëà êîìû Ãëàçãî ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ýíäîêðàíèîñêîïèÿ ýëåêòðîîêóëîãðàôèÿ ýõîýíöåôàëîñêîïèÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ èììóíîãëîáóëèíû ïîêàçàòåëü ãåîìåòðè÷åñêîãî ëîãàðèôìà ìåòèöèëëèí-ðåçèñòåíòíûé ñòàôèëîêîêê ïóëüñîâîé èíäåêñ èíäåêñ ñêîðîñòè ðåãóëÿöèè
9
ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ Ïðåäèñëîâèå ðåäàêòîðîâ .................................................................................................................................... 19 Ãëàâà 1. ÈÑÒÎÐÈß ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÒÐÀÂÌ ÃÎËÎÂÛ. Á.Ë.Ëèõòåðìàí ...................................................... 21 1.1. Äîèñòîðè÷åñêèå òðåïàíàöèè ...................................................................................................... 21 1.2. Äðåâíèé Åãèïåò ........................................................................................................................... 22 1.3. Àíòè÷íîñòü ................................................................................................................................... 23 1.4. Åâðîïåéñêîå ñðåäíåâåêîâüå è àðàáñêèé Âîñòîê ...................................................................... 25 1.5. Âîçðîæäåíèå ................................................................................................................................. 26 1.6. Âîñåìíàäöàòûé âåê ..................................................................................................................... 33 1.7. Äåâÿòíàäöàòûé âåê ...................................................................................................................... 37 1.8. Îò ðåìåñëà ê íàóêå ...................................................................................................................... 39 1.9. Íåéðîòðàâìà â Ðîññèè (äî 1917 ãîäà) ....................................................................................... 42 1.10. Çàêëþ÷åíèå ................................................................................................................................. 44 Ïðèìå÷àíèÿ è ëèòåðàòóðà ................................................................................................................................ 44 Ãëàâà 2. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. Ë.Á.Ëèõòåðìàí, À.À.Ïîòàïîâ ...... 47 2.1. Ïðåäïîñûëêè ................................................................................................................................ 47 2.2. Èñòîðèÿ ......................................................................................................................................... 47 2.3. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ................................... 50 2.4. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. À.Í.Êîíîâàëîâ, Á.À.Ñàìîòîêèí, Í.ß.Âàñèí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí, À.À.Ïîòàïîâ. ..................................................... 54 2.4.1. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ........................................................... 54 2.4.1.1. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ................................................................................ 54 2.4.1.2. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè .............................................................. 55 2.4.1.3. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ............................................................ 55 2.4.1.4. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ............................................................ 56 2.4.1.5. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà .................................. 58 2.4.1.6. Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ................................................................................. 60 2.4.1.7. Ñäàâëåíèå ãîëîâû (ñîâì. ñ Â.Æ.Êîñòàíÿíîì) .................................................... 63 2.4.2. Ãðàäàöèè ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå (ñîâì. ñ Ò.À.Äîáðîõîòîâîé) ................................................................................................ 65 2.4.3. Êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî (ñîâì. ñ Ë.Õ.Õèòðèíûì) .......... 67 2.5. Âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ................................... 69 2.5.1. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé. À.À.Àðòàðÿí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí, À.Â.Áàíèí, Þ.Ñ.Áðîäñêèé ....................................................................... 69 2.5.1.1. Êðèòåðèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé .................................................... 69 2.5.1.2. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé ................................. 71 2.5.2. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà. Ã.À.Ïåäà÷åíêî, À.Ï.Ôðàåðìàí, Å.Ã.Ïåäà÷åíêî .................................................................. 76 2.6. Êëàññèôèêàöèÿ ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. À.Ï.Ôðàåðìàí, Â.Â.Ëåáåäåâ, Ë.Á.Ëèõòåðìàí .............................................................................................................................. 79 10
2.7. Êëàññèôèêàöèÿ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ã.Ã.Øàãèíÿí, À.À.Ïîòàïîâ, Ë.Á.Ëèõòåðìàí ............................................................................... 80 2.7.1. Ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè ............................................................................................... 81 2.7.2. Ïàðàìåòðû äèôôåðåíöèðîâàííîãî êëàññèôèêàöèîííîãî ïîñòðîåíèÿ ....................... 86 2.7.2.1. Îãíåñòðåëüíûå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå ðàíåíèÿ ....................................................... 87 2.7.2.2. Âçðûâíûå ïîðàæåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Â.À.Õèëüêî, Þ.À.Øóëåâ ..... 88 2.7.2.3. Ïîñëåäñòâèÿ, îñëîæíåíèÿ è èñõîäû îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé (ñîâì. ñ À.Ä.Êðàâ÷óêîì) ................................ 88 2.7.2.4. Ôîðìóëèðîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ïðè îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèÿõ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèÿõ ..................................... 89 2.8. Êëàññèôèêàöèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ïîâðåæäåíèé ïðè ïðèìåíåíèè ÿäåðíîãî îðóæèÿ. Â.À.Õèëüêî, Ì.Í.Ôàðøàòîâ, Ñ.Á.Ñèëÿâèí ................................................... 90 2.9. Êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé çðèòåëüíîãî íåðâà. Ñ.À.Åîë÷èÿí ............................................. 92 2.10. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (ñîâì. ñ À.Ä.Êðàâ÷óêîì, Â.À.Îõëîïêîâûì) ................................................................................. 97 2.10.1. Ïîíÿòèå «ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû» ................................................... 97 2.10.2. Ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè ........................................................................................... 97 2.10.3. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû òêàíåâûõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ............... 103 2.10.4. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ............................................................................................ 105 2.10.5. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ñîñóäèñòûõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ............ 107 2.10.6. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ .................................................................................. 110 2.10.7. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïñèõè÷åñêèå äèñôóíêöèè ........................................................ 110 2.10.8. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå âåãåòàòèâíûå äèçðåãóëÿöèè ..................................................... 110 2.11. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñëîæíåíèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. À.Ä.Êðàâ÷óê ........ 111 2.12. Ïåðèîäèçàöèÿ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (ñîâì. ñ Ñ.Þ.Êàñóìîâîé, Í.Å.Ïîëèùóêîì) ......................................................................................................................... 114 2.12.1. Ïðèíöèïû âûäåëåíèÿ ïåðèîäîâ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ......... 114 2.12.2. Îñòðûé ïåðèîä .............................................................................................................. 116 2.12.3. Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä ............................................................................................... 116 2.12.4. Îòäàëåííûé ïåðèîä ...................................................................................................... 117 2.13. Ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå è åå ïîñëåäñòâèÿõ (ñîâì. ñ Â.Ï.Íåïîìíÿùèì) ........................................................................................................ 118 2.13.1. Ñëàãàåìûå äèàãíîçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ........................................................ 118 2.13.2. Ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè ðàçâåðíóòîãî äèàãíîçà â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ......... 120 2.13.3. Âçàèìîäåéñòâèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ×ÌÒ ñ ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé áîëåçíåé ........................................................................................... 121 2.13.4. Ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ... 121 2.13.5. Ïðèíöèïû çàïèñè ïðè÷èí ñìåðòè âñëåäñòâèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (ñîâì. ñ Ñ.Þ.Êàñóìîâîé) ...............................................................................................122 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 123 Ãëàâà 3. ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ È ÅÅ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ. Â.Ï.Íåïîìíÿùèé, Ë.Á.Ëèõòåðìàí, Â.Â.ßðöåâ, Ñ.Ê.Àêøóëàêîâ ....................................................... 129 3.1. Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ çíà÷èìîñòü ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî òðàâìàòèçìà ....................................... 129 3.2. Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ............................................................................. 131 3.2.1. Ìåòîäèêà ........................................................................................................................... 131 3.2.2. Ðåçóëüòàòû ......................................................................................................................... 133 3.2.2.1. ×àñòîòà è ñòðóêòóðà ×ÌÒ ................................................................................... 133 3.2.2.2. ×àñòîòà è ñòðóêòóðà òðàâìû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû .................................... 136 3.2.2.3. Âåäóùèå ôàêòîðû ñðåäû è ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ........ 137 11
3.2.3. Ïðèìåíåíèå ìàòåìàòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ìíîãîôàêòîðíîãî àíàëèçà ïðè ×ÌÒ ............ 137 3.2.4. Ðåçþìå ................................................................................................................................ 138 3.3. Ýïèäåìèîëîãèÿ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ....................................................... 139 3.3.1. Êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ ................................................................................. 139 3.3.2. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïîäõîäû ê èçó÷åíèþ ÷àñòîòû è ñòðóêòóðû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ ....................................................................................... 140 3.3.3. Âçàèìîñâÿçü êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ è ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé ..................................................................... 141 3.4. Ïðèêëàäíîå çíà÷åíèå ýïèäåìèîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â íåéðîõèðóðãèè ......... 143 3.4.1. Îðãàíèçàöèÿ, êà÷åñòâî è îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ ....................................................................................................... 143 3.4.2. Ïåðñïåêòèâû êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî òðàâìàòèçìà ....................................................................................................................... 145 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 147 Ãëàâà 4. ÁÈÎÌÅÕÀÍÈÊÀ È ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÇÂÅÍÜß ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. À.À.Ïîòàïîâ, Ý.È.Ãàéòóð ..............................................................................................152 4.1. Áèîìåõàíèêà ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû ................................................................................ 152 4.1.1. Îñíîâíûå òèïû âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè ................................................... 152 4.1.2. Îñîáåííîñòè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû â çàâèñèìîñòè îò åå áèîìåõàíèêè ............ 153 4.2. Îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ....................................................... 157 4.2.1. Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå (ñîâì. ñ Â.Ä.Òåíåäèåâîé) ....... 158 4.2.2. Îòåê ìîçãà ......................................................................................................................... 159 4.2.3. Ñìåùåíèÿ è äåôîðìàöèè ìîçãà ...................................................................................... 160 4.2.4. Âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå ................................................................................................ 161 4.2.5. Ïàòîëîãèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè ...................................................................................... 162 4.2.6. Öåðåáðàëüíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå è ìîçãîâîé êðîâîòîê ..................................... 162 4.2.7. Íàðóøåíèÿ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè ................................................................................ 163 4.2.8. Íåéðîìåäèàòîðíûå è íåéðîõèìè÷åñêèå ìåõàíèçìû .................................................... 163 4.2.9. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è ñòðåññ ................................................................................. 164 4.2.10. Íàðóøåíèÿ îáùåãî îáìåíà ............................................................................................ 164 4.2.11. Íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà .................................................................. 164 4.2.12. Íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè .......................................................................................... 165 4.2.13. Ðåçþìå .............................................................................................................................. 165 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 165 Ãëàâà 5. ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÀÍÀÒÎÌÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. Ñ.Þ.Êàñóìîâà ..... 169 5.1. Äèôôóçíûå ïîðàæåíèÿ ìîçãà ................................................................................................... 171 5.1.1. Ñîòðÿñåíèå ìîçãà .............................................................................................................. 171 5.1.2. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà ................................................................ 173 5.1.2.1. Ñî÷åòàíèå äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ è î÷àãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà .............................................................................................. 176 5.2. Î÷àãîâûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà .................................................................................................... 177 5.2.1. Óøèáû (êîíòóçèè) ìîçãà ................................................................................................. 178 5.2.1.1. Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ................................................................................ 179 5.2.1.2. Óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ............................................................................. 179 5.2.1.3. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ............................................................................. 179 5.2.2. Ñäàâëåíèå ìîçãà ................................................................................................................ 180 5.2.3. Ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ ....................................................................................... 180 5.2.4. Ïîâðåæäåíèÿ àðòåðèé ...................................................................................................... 181 5.2.5. Ïîâðåæäåíèÿ ãèïîôèçà è ãèïîòàëàìóñà ........................................................................ 181 12
5.2.6. Ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà ................................................................................................. 182 5.3. Èíòðàêðàíèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ .......................................................................................... 182 5.3.1. Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ...................................................................................................183 5.3.2. Âíóòðèäóðàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ................................................................................... 183 5.3.3. Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà .................................................................................................... 183 5.3.4. Õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà .............................................................................. 184 5.3.5. Ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà ...................................................................................................... 185 5.3.6. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ................................................................................ 186 5.3.7. Âíóòðèìîçãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ ..................................................................................... 186 5.3.8. Âåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ .................................................................................... 188 5.3.9. Âíóòðèñòâîëîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ ................................................................................... 188 5.3.10. Ïîçäíèå êðîâîèçëèÿíèÿ ................................................................................................ 189 5.4. Èøåìè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ìîçãà ................................................................................................ 189 5.4.1. Àïîïòîç .............................................................................................................................. 191 5.5. Îòåê ìîçãà ................................................................................................................................... 192 5.6. Âòîðè÷íûå ïîðàæåíèÿ ìîçãà âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ............. 193 5.7. Îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ ìîçãà .................................................................................................. 194 5.7.1. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ðóáåö .............................................................................................. 195 5.8. Èíòðàêðàíèàëüíûå èíîðîäíûå òåëà ........................................................................................ 196 5.8.1. Âíóòðèìîçãîâûå êîñòíûå îñêîëêè ................................................................................. 196 5.8.2. Âíóòðèìîçãîâûå ìåòàëëè÷åñêèå îñêîëêè è ïóëè .......................................................... 196 5.9. Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ..................................................................................................... 197 5.9.1. Íàðóæíûé ãíîéíûé ïàõèìåíèíãèò ................................................................................ 197 5.9.2. Ýïèäóðàëüíûé àáñöåññ ..................................................................................................... 197 5.9.3. Íàãíîåíèå ìîçãîâîé ðàíû ............................................................................................... 198 5.9.4. Òðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ìîçãà ..................................................................................... 198 5.9.5. Ãíîéíûé ëåïòîìåíèíãèò ................................................................................................. 199 5.10. Ýìáîëèè ..................................................................................................................................... 199 5.10.1. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ .......................................................................................................... 199 5.10.2. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ ......................................................................................................200 5.11. Ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ................................................................................. 200 5.11.1. Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå ............................................................................................... 201 5.11.2. Ýïèëåïñèÿ ...................................................................................................................... 201 5.11.3. Ïðîãðåññèðóþùèå íåâðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ .................................................... 201 5.11.4. Òðàâìàòè÷åñêèé õðîíè÷åñêèé ïðîäóêòèâíûé ëåïòîìåíèíãèò (àðàõíîèäèò) ........ 202 5.11.5. Ãèäðîöåôàëèÿ ................................................................................................................ 202 5.11.6. Àòðîôèÿ ìîçãà ............................................................................................................... 203 5.12. Ñèñòåìà ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ã.Ô.Äîáðîâîëüñêèé .............. 217 5.12.1. Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ .................. 217 5.12.2. Ïàòîëîãèÿ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ................ 220 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 225 Ãëàâà 6. ÍÅÂÐÎËÎÃÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. Ë.Á.Ëèõòåðìàí ...................................... 230 6.1. Êëàññèôèêàöèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ......................................................................... 230 6.2. Âåäóùèå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è èõ ãðàäàöèè ............... 233 6.2.1. Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ......................................................................................................... 233 6.2.2. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè .......................................................................................................... 233 6.2.3. Âîçáóæäåíèå ...................................................................................................................... 234 6.2.4. Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè .............................................................................................. 234 6.2.5. Ãîëîâíàÿ áîëü ................................................................................................................... 235 6.2.6. Ðâîòà ................................................................................................................................... 235 6.2.7. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû .............................................................................................. 236 13
6.2.8. Çðà÷êè ................................................................................................................................ 236 6.2.9. Âçîð ââåðõ (ñîâì. ñ Í.À.Ñìèðíîâûì) ...............................................................................237 6.2.10. Âçîð â ñòîðîíû ................................................................................................................ 238 6.2.11. Îêóëîöåôàëè÷åñêèé ðåôëåêñ ........................................................................................ 239 6.2.12. Ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ ...................................................................................................... 239 6.2.13. Íèñòàãì ............................................................................................................................ 240 6.2.14. Äèñôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ ...................................................................................... 240 6.2.15. Ìûøå÷íûé òîíóñ ............................................................................................................ 241 6.2.16. Äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòåé .................................................................................................. 242 6.2.17. Ïîçíî-òîíè÷åñêèå ðåàêöèè ........................................................................................... 243 6.2.18. Ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ ........................................................................................................ 244 6.2.18.1. Àôàçèè ............................................................................................................... 244 6.2.18.2. Íåàôàçè÷åñêèå ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ .............................................................. 245 6.2.19. Ñóõîæèëüíûå è ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû ................................................................... 246 6.2.20. Áðþøíûå ðåôëåêñû ........................................................................................................ 247 6.2.21. Ñòîïíûå ðåôëåêñû ......................................................................................................... 247 6.2.22. Ïîäêîðêîâûå ðåôëåêñû ................................................................................................. 248 6.2.23. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé ................................................................................................. 248 6.2.24. ×óâñòâèòåëüíîñòü ............................................................................................................ 249 6.3. Ñåìèîòèêà è äèàãíîñòèêà î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà .................................... 250 6.3.1. Ïîâðåæäåíèÿ ëîáíîé äîëè .............................................................................................. 250 6.3.2. Ïîâðåæäåíèÿ âèñî÷íîé äîëè .......................................................................................... 251 6.3.3. Ïîâðåæäåíèÿ òåìåííîé äîëè .......................................................................................... 253 6.3.4. Ïîâðåæäåíèÿ çàòûëî÷íîé äîëè ...................................................................................... 253 6.3.5. Ïîâðåæäåíèÿ ïîäêîðêîâûõ óçëîâ ................................................................................... 254 6.3.6. Ïîâðåæäåíèÿ ìîçæå÷êà .................................................................................................... 254 6.4. Ñåìèîòèêà è äèàãíîñòèêà äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ................................ 255 6.4.1. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ........................................................................................... 255 6.4.2. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà .............................................. 255 6.5. Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå (ñîâì. ñ Â.Á.Êàðàõàíîì, Ë.Õ.Õèòðèíûì) .................................................................................... 257 6.6. Ìåòîäîëîãèÿ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ......................................... 261 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 267 Ãëàâà 7. ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. Ò.À.Äîáðîõîòîâà, Î.Ñ.Çàéöåâ ... 269 7.1. Ââåäåíèå ...................................................................................................................................... 269 7.2. Ñèíäðîìû íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ............................................................................................... 270 7.2.1. ßñíîå ñîçíàíèå ................................................................................................................. 271 7.2.2. Ñèíäðîìû óãíåòåíèÿ-âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ ................................................................ 271 7.2.2.1. Îãëóøåíèå ............................................................................................................ 271 7.2.2.2. Ñîïîð ..................................................................................................................... 271 7.2.2.3. Êîìà ...................................................................................................................... 272 7.2.2.4. Ïîñòêîìàòîçíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ .................................................. 272 7.2.3. Ñèíäðîìû ðå- è äåçèíòåãðàöèè ñîçíàíèÿ ..................................................................... 277 7.2.3.1. Ïðåèìóùåñòâåííî ïðàâîïîëóøàðíîå ïîðàæåíèå ìîçãà (ñîâì. ñ Ñ.Â.Óðàêîâûì) .........................................................................................278 7.2.3.2 Ïðåèìóùåñòâåííî ëåâîïîëóøàðíîå ïîðàæåíèå ìîçãà ..................................... 286 7.2.4. Ñèíäðîìû ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ ................................................................................... 288 7.3. Ñèíäðîìû ñíèæåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ................................................................... 292 7.3.1. Äåìåíöèÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ ............................................................................................... 292 7.3.2. Êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ ......................................................................................................... 292 14
7.3.3. Ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ ...................................................................................................... 292 7.3.4. Àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ .................................................................................................... 293 7.3.5. Ñèíäðîì àñïîíòàííîñòè .................................................................................................. 293 7.4. Ñèíäðîìû ýìîöèîíàëüíûõ è àôôåêòèâíûõ íàðóøåíèé ....................................................... 293 7.4.1. Ýìîöèîíàëüíûé ïàðàëè÷ â ñèíäðîìå àñïîíòàííîñòè ................................................. 293 7.4.2. Ñèíäðîì ýéôîðèè ñ ðàñòîðìîæåííîñòüþ ..................................................................... 294 7.4.3. Ñèíäðîì ãíåâëèâîé ìàíèè .............................................................................................. 294 7.4.4. Äèñôîðè÷åñêèé ñèíäðîì ................................................................................................. 294 7.4.5. Ãèïîìàíèàêàëüíûé ñèíäðîì ........................................................................................... 295 7.4.6. Òîñêëèâàÿ äåïðåññèÿ ........................................................................................................ 295 7.4.7. Òðåâîæíàÿ äåïðåññèÿ ....................................................................................................... 295 7.4.8. Àïàòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ .................................................................................................... 295 7.4.9 Ïåðèîäè÷åñêèå íàðóøåíèÿ íàñòðîåíèÿ .......................................................................... 296 7.5. Ñèíäðîìû ïîãðàíè÷íûõ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ................................................................. 296 7.5.1. Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì ....................................................................................................296 7.5.2. Îáñåññèâíî-ôîáè÷åñêèé ñèíäðîì .................................................................................. 296 7.5.3. Èñòåðîïîäîáíûå ñèíäðîìû ............................................................................................. 297 7.5.4. Ïàðàíîéÿëüíûé ñèíäðîì ................................................................................................. 299 7.5.5. Èïîõîíäðè÷åñêèé ñèíäðîì ............................................................................................. 300 7.6. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì .......................................................................................................... 300 7.7. Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ëåâøåé .............................................................. 302 7.7.1. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ .................................................................. 306 7.8. Ïñèõîïàòîëîãèÿ è ëîêàëèçàöèÿ ïîðàæåíèÿ ìîçãà ................................................................. 307 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 310 Ãëàâà 8. ÍÅÉÐÎÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. Í.Â.Ãîãèòèäçå ..................................................................................................................................... 314 8.1. Ïðåäïîñûëêè ............................................................................................................................... 314 8.2. Ìåòîäèêà ..................................................................................................................................... 316 8.3. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà ........................................................................................... 316 Ë èòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 321 Ãëàâà 9. ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. Í.Ê.Ñåðîâà .......................................................................................................................................... 323 9.1. Çðèòåëüíûå ôóíêöèè: ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ è ñåìèîòèêà .................................................... 323 9.2. Íàðóæíûé îñìîòð ....................................................................................................................... 326 9.3. Ìîòîðíî-çðà÷êîâûå ôóíêöèè: ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ è ñåìèîòèêà ..................................... 327 9.4. Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà ....................................................................................................... 328 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 329 Ãëàâà 10. ÎÒÎÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. Í.Ñ.Áëàãîâåùåíñêàÿ, Ä.Í.Êàïèòàíîâ.............................................................................................. 331 10.1. Ââåäåíèå .................................................................................................................................. 331 10.2. Ìåòîäèêà îòîíåâðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ .................................................................... 331 10.3. Îáîíÿíèå. Èññëåäîâàíèå è ñåìèîòèêà ................................................................................ 332 10.4. Âêóñ. Èññëåäîâàíèå è ñåìèîòèêà ......................................................................................... 333 10.5. Ñëóõ. Èññëåäîâàíèå è ñåìèîòèêà ......................................................................................... 334 10.6. Âåñòèáóëÿðíûé àíàëèçàòîð. Èññëåäîâàíèå è ñåìèîòèêà ................................................... 336 10.7. Îòîíåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ×ÌÒ ................................. 339 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 340 15
Ãëàâà 11. ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. Â.È.Ãîðáóíîâ, È.Â.Ãàííóøêèíà ........................................................................................................ 342 11.1. Èììóíîëîãè÷åñêèé êîìïîíåíò ïàòîãåíåçà òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà . 343 11.2. Äèàãíîñòèêà è êëèíè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ íåêîòîðûõ èììóííûõ ñäâèãîâ .................. 347 11.3. Àñèììåòðèè â èììóííîì îòâåòå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ...................................... 350 11.4. Èììóíîëîãè÷åñêè îáóñëîâëåííûå îñëîæíåíèÿ è ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ è èõ ïðîãíîçèðîâàíèå ............................................................................................................ 352 11.4.1. Âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ .................................................................................... 352 11.4.2. Àóòîàãðåññèâíûå ïîñëåäñòâèÿ ................................................................................... 352 11.4.3. Èììóíîêîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ .................... 353 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 356 Ãëàâà 12. ÝËÅÊÒÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ ........................................................................................................................................... 361 12.1. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ. Î.Ì.Ãðèíäåëü ............................................................................... 361 12.1.1. Ìåòîäèêà ...................................................................................................................... 361 12.1.2. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà è ðèòìû áèîýëåêòðè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ ìîçãà ...................................................................................................... 362 12.1.3. Ìåòîäû ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ÝÝà .................................................................... 364 12.1.4. Èçìåíåíèÿ ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ............................. 366 12.1.4.1. ÝÝà ïðè ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ............................................... 366 12.1.4.2. ÝÝà ïðè ñðåäíåé è òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå .......................... 367 12.1.4.3. ÝÝà ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ .................. 376 12.1.4.4. ÝÝà ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ .................................. 379 12.1.5. Èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ âåãåòàòèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ .......................... 382 12.1.6. ÝÝà ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ìîçãà .................................................................. 384 12.1.7. ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû .......................................... 384 12.2. Âûçâàííûå ïîòåíöèàëû. Ã.À.Ùåêóòüåâ, À.À.Ïîòàïîâ, Í.Í.Áðàãèíà, À.Ç.Ìàíåâè÷ ........... 387 12.2.1. Ìåòîäèêà ...................................................................................................................... 387 12.2.2. Äèíàìèêà âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ....... 388 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 392 Ãëàâà 13. ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ .... 395 13.1. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ. À.Ñ.Èîâà, Ë.Á.Ëèõòåðìàí, Þ.À.Ãàðìàøîâ .......................................... 395 13.1.1. Ââåäåíèå ....................................................................................................................... 395 13.1.2. Ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ, àïïàðàòóðà è ïðèíöèïû îöåíêè èçîáðàæåíèÿ ............ 396 13.1.3. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ ....................................................................... 397 13.1.4. Ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêè óëüòðàñîíîãðàôèè ............................................................. 405 13.1.5. Çàêëþ÷åíèå .................................................................................................................. 406 13.2. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ. Â.À.Øàõíîâè÷ ............................................................406 13.2.1. Ìåòîäèêà ...................................................................................................................... 407 13.2.2. Âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ......................................... 411 13.2.3. Äîïïëåðîãðàôè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ............................... 413 13.2.4. Âåíîçíûé êðîâîòîê è âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ .............................................. 417 13.3. Ýõîýíöåôàëîñêîïèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. ß.Ê.Ãàñàíîâ, Â.Ë.Àíçèìèðîâ .......... 421 13.3.1. Ôèçèêà óëüòðàçâóêà è òðåáîâàíèÿ ê óëüòðàçâóêîâîé àïïàðàòóðå ......................... 421 13.3.2. Ìåòîäèêà ýõîýíöåôàëîñêîïèè .................................................................................. 422 13.3.3. Ñåìèîòèêà .................................................................................................................... 423 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 424 16
Ãëàâà 14. ÒÅÏËÎÂÈÄÅÍÈÅ È ÐÀÄÈÎÒÅÐÌÎÌÅÒÐÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. Ñ.Í.Êîëåñîâ, Ì.Ã.Âîëîâèê, Ë.ß.Êðàâåö ........................................................................................... 429 14.1. Ìåòîäèêà íåéðîòåïëîâèäåíèÿ .............................................................................................. 430 14.2. Òåïëîâèçèîííàÿ ñèíäðîìîëîãèÿ î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ..................... 431 14.3. Èíòðàîïåðàöèîííîå òåïëîâèäåíèå ...................................................................................... 433 14.4. Ïîëèäèàïàçîííàÿ ðàäèîòåðìîìåòðèÿ .................................................................................. 435 14.4.1. Ìåòîäèêè ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ................................................ 436 14.4.2. Ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà .......................................................................... 437 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 438 Ãëàâà 15. ÐÀÄÈÎÍÓÊËÈÄÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ  ÍÅÉÐÎÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ. Å.ß.Ùåðáàêîâà, Ñ.Â.Êóëàêîâà, Â.Ñ.Ñíèãèðåâ ............................................................................................................. 440 15.1. Ñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ............................................................................................ 440 15.2. Ðàäèîíóêëèäíàÿ öåðåáðàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ ....................................................................... 441 15.3. Îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ .................................................. 442 15.4. Ðàäèîíóêëèäíûå èññëåäîâàíèÿ ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà ............ 444 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 447 Ãëàâà 16. ÏÎÇÈÒÐÎÍÍÎ-ÝÌÈÑÑÈÎÍÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. Ì.Ñ.Ðóäàñ, Ñ.Â.Ìåäâåäåâ, Ò.Þ.Ñêâîðöîâà, À.Ä.Êîðîòêîâ .......................................... 449 16.1. Ìåòîä ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè .................................................................... 449 16.2. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ÏÝÒ-äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ............................. 450 16.3. ÏÝÒ-ñåìèîòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ......................................................................... 452 16.3.1. Îñòðàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà .............................................................................. 452 16.3.1.1. Óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà .............................................................................. 452 16.3.1.2. Âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû ......................................................................... 453 16.3.2. Ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ................................................................... 454 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 456 Ãëàâà 17. ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. À.Â.Ìîøêèí ....................................................................................................................................... 457 17.1. Áèîõèìèÿ è ôèçèîëîãèÿ öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè ................................................... 457 17.2. Áèîõèìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÖÑÆ â îñòðîì ïåðèîäå ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ........ 458 17.3. Áèîõèìè÷åñêèå ìàðêåðû ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ................. 460 17.4. Ýíåðãåòè÷åñêèé îáìåí ìîçãà è åãî ðåãóëÿöèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ì.Ø.Ïðîìûñëîâ ....................................................................................................................... 461 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 464 Ãëàâà 18. ÁÀÊÒÅÐÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ. È.À.Àëåêñàíäðîâà, Â.Ô.Èìøåíåöêàÿ ................................................................................................ 466 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 471 Ãëàâà 19. ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. Â.Í.Êîðíèåíêî, Ë.Á.Ëèõòåðìàí ................................................................................... 472 19.1. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ñîâì. ñ Â.À.Êóçüìåíêî, À.Ì.Òóðêèíûì) ................................. 472 19.1.1. Ìåòîäèêà ...................................................................................................................... 473 19.1.2. ÊÒ-ñåìèîòèêà .............................................................................................................. 473 19.1.3. ÊÒ-äèíàìèêà ............................................................................................................... 476 19.1.4. Ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ ............................................................................. 491 19.2. ÊÒ-öèñòåðíîãðàôèÿ (ñîâì. ñ Í.Â.Àðóòþíîâûì) ................................................................... 495 19.2.1. Ìåòîäèêà ...................................................................................................................... 495 19.2.2. Ñåìèîòèêà .................................................................................................................... 496 17
19.3. Òðåõìåðíàÿ ÊÒ-ðåêîíñòðóêöèÿ (ñîâì. ñ Í.Â.Àðóòþíîâûì) ................................................ 497 19.4. Öåðåáðàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ. Ò.Ï.Òèññåí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí ................................................... 499 19.4.1. Ìåòîäèêà ...................................................................................................................... 500 19.4.2. Àíãèîãðàôè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà .................................................................................... 500 19.5. Êðàíèîãðàôèÿ. À.Í.Ëåáåäåâ, Â.À.Îõëîïêîâ ........................................................................... 503 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 507 Ãëàâà 20. ÌÀÃÍÈÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. Â.Í.Êîðíèåíêî, À.Ì.Òóðêèí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí ...................................... 510 20.1. Ìåòîäè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè .................................................................................................. 510 20.2. Äèíàìèêà èçîáðàæåíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ .......................... 511 20.3. ÌÐÒ-ñåìèîòèêà ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà .................................................................. 520 20.4. Ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ..................................................... 528 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 532 Ãëàâà 21. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ. À.Ä.Êðàâ÷óê .... 534 21.1. Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ ............................................................................................................. 534 21.2. Âåíòðèêóëîïóíêöèÿ ................................................................................................................ 535 21.3. Ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ ................................................................................................................ 536 21.4. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ îïåðàòèâíàÿ ýíäîêðàíèîñêîïèÿ. Â.Á.Êàðàõàí ...................................... 538 21.4.1. Ìåòîäè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè ...................................................................................... 538 21.4.2. Ñóáäóðàëüíàÿ ýíäîñêîïèÿ ñóïðàòåíòîðèàëüíîãî óðîâíÿ ....................................... 540 21.4.3. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîé âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîé äèñëîêàöèè ..... 542 Ëèòåðàòóðà ......................................................................................................................................................... 543 Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü ...................................................................................................................................... 544
Ïðåäèñëîâèå ðåäàêòîðîâ
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ÐÅÄÀÊÒÎÐΠ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñëîæíàÿ ìóëüòèäèñöèïëèíàðíàÿ ïðîáëåìà íà ñòûêå ìåäèöèíû è ñîöèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå çíà÷èìûõ â çäðàâîîõðàíåíèè. Ýòî îáóñëîâëåíî: 1) ìàññîâîñòüþ åå ðàñïðîñòðàíåíèÿ (â ñðåäíåì â ìèðå 24 íà 1000 íàñåëåíèÿ â ãîä) ñ íàèáîëüøåé ïîðàæàåìîñòüþ äåòåé, ëèö ìîëîäîãî è ìëàäøåãî ñðåäíåãî âîçðàñòà; 2) âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ è èíâàëèäèçàöèåé ïîñòðàäàâøèõ, òÿæåñòüþ ïîñëåäñòâèé ñî ñòîéêîé èëè âðåìåííîé óòðàòîé òðóäîñïîñîáíîñòè, ÷ðåçâû÷àéíî ýêîíîìè÷åñêè îáðåìåíèòåëüíîé äëÿ ñåìüè, îáùåñòâà è ãîñóäàðñòâà â öåëîì; 3) ïðåèìóùåñòâåííîé àíòðîïîãåííîñòüþ è òåõíîãåííîñòüþ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  ìèðå òðàâìà êàê ïðè÷èíà ñìåðòè íàñåëåíèÿ çàíèìàåò òðåòüå ìåñòî, óñòóïàÿ ëèøü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì è îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì. Îäíàêî ñðåäè äåòåé, ëèö ìîëîäîãî è ìëàäøåãî ñðåäíåãî âîçðàñòà îíà îñòàâëÿåò ñâîèõ «êîíêóðåíòîâ» äàëåêî ïîçàäè, ïðåâûøàÿ ñìåðòíîñòü âñëåäñòâèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé â 10, à ðàêà â 20 ðàç. Ïðè ýòîì ïî÷òè â 50% ñëó÷àåâ ïðè÷èíîé ñìåðòè âñëåäñòâèå òðàâìàòèçìà ÿâëÿþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.  Ðîññèè, ïî äàííûì îôèöèàëüíîãî îáçîðà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ñòðàíû (1992), òðàâìà êàê ïðè÷èíà ñìåðòè âûøëà íà âòîðîå ìåñòî (15,8%), óñòóïàÿ â ýòîì ëèäåðñòâî ëèøü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì çàáîëåâàíèÿì. Çàäà÷è ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè òðàâìàòèçìà âîîáùå è ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî â ÷àñòíîñòè ëåæàò âíå ïðåäåëîâ ìåäèöèíû è òåñíî ñâÿçàíû ñ ñîöèàëüíûì óñòðîéñòâîì è ðàçâèòèåì îáùåñòâà. Ëå÷åíèå ïîñòðàäàâøèõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé, âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà åå ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé îòíîñÿòñÿ ê êîìïåòåíöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ è ïðåæäå âñåãî êëèíèöèñòîâ-íåéðîõèðóðãîâ, íåâðîëîãîâ, ïñèõèàòðîâ, òðàâìàòîëîãîâ, ðåàíèìàòîëîãîâ, ðåàáèëèòîëîãîâ è äð. Èõ äîëæíàÿ ïîäãîòîâêà ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äîñòàòî÷íî ñëîæíàÿ è äàëåêî íåðåøåííàÿ ïðîáëåìà. Î÷åâèäíî, ÷òî îïðåäåëåííîå, îòíþäü íå ïîñëåäíåå, ìåñòî çäåñü ïðèíàäëåæèò è ôóíäàìåíòàëüíîìó ñïåöèàëèçèðîâàííîìó ðóêîâîäñòâó. Ìåæäó òåì ïðåäûäóùåå îòå÷åñòâåííîå «Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè» («Ìåäèöèíà», Ì., 1978) áûëî èçäàíî 20 ëåò íàçàä. Îíî ñûãðàëî ñâîþ ïîëîæèòåëüíóþ ðîëü. Îäíàêî çà ïðîøåäøèå äâà äåñÿòèëåòèÿ â òåîðåòè÷åñêèõ è ïðèêëàäíûõ àñïåêòàõ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïðîèçîøëè òàêèå ïðèíöèïèàëüíûå ñäâèãè, êîòîðûå íåèçáåæíî ïðèâåëè ê ïåðåñìîòðó ìíîãèõ áàçèñíûõ ïîëîæåíèé â íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Íàñòóïèëà êîìïüþòåðíàÿ ýðà ñ íîâûìè âîçìîæíîñòÿìè ïðÿìîé íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà è ìîíèòîðèíãà åãî ôóíêöèé êàê â äèàãíîñòè÷åñêèõ, òàê è â èññëåäîâàòåëüñêèõ öåëÿõ. Çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëèñü çíàíèÿ ïî ïàòîãåíåçó è ñàíîãåíåçó ïàòîëîãèè ÖÍÑ, â òîì ÷èñëå òðàâìàòè÷åñêîé. Ðàçâèòèå ïîëó÷èëè íåéðîðåàíèìàöèÿ è íåéðîðåàáèëèòàöèÿ.  îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè öåðåáðàëüíûõ ïîâðåæäåíèé è èõ ïîñëåäñòâèé ñòàëè øèðîêî èñïîëüçîâàòüñÿ ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûå ìåòîäèêè, ðåêîíñòðóêòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, ìèêðîíåéðîõèðóðãèÿ, íîâàÿ òåõíèêà è íîâûå ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè. Ïîëó÷èëè ïîäòâåðæäåíèå è ïðèçíàíèå êîíöåïöèè î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà, ôàçíîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ ôîðì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  èòîãå ïðåòåðïåëà ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé.  ïðàêòèêå ìèðîâîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè óñïåøíî óòâåðæäàåòñÿ ñèñòåìà ðåêîìåíäàöèé, ïðîòîêîëîâ è ñòàíäàðòîâ, âáèðàþùàÿ â ñåáÿ íàèáîëåå äîñòîâåðíûå 19
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äàííûå è îïûò âåäóùèõ öåíòðîâ ïî òðàâìå ÖÍÑ.  Ðîññèè â êàêîé-òî ìåðå îðèåíòèðóþùóþ ðîëü â ýòîì íàïðàâëåíèè èãðàåò «Ñïðàâî÷íèê ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè (Ì., 1994), ñîçäàííûé Èíñòèòóòîì íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî íà îñíîâå âûïîëíåííîé ïîä åãî ðóêîâîäñòâîì îòðàñëåâîé íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé ïðîãðàììû Ñ.09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû» (19861990). Îäíàêî, î÷åâèäíî, íè «Ñïðàâî÷íèê», íè âûøåäøèå â ïîñëåäíèå ãîäû ìîíîãðàôèè ïî ÷àñòíûì âîïðîñàì íåéðîòðàâìû íå ìîãóò çàìåíèòü ïîëíîìàñøòàáíîãî êëèíè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà ïî òàêîìó àêòóàëüíîìó è äèíàìè÷íîìó íàïðàâëåíèþ, êàê ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ îáÿçàí áûë âçÿòü íà ñåáÿ òðóä, îòâåòñòâåííîñòü è ôèíàíñîâîå áðåìÿ ïî ïîäãîòîâêå è èçäàíèþ ïðåäëàãàåìîãî «Êëèíè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå». Íàø êîíöåïòóàëüíûé ïîäõîä îñíîâûâàëñÿ íà îõâàòå âñåõ ïðîáëåì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû êàê òðàäèöèîííûõ, òàê è íîâåéøèõ ñ ïðåèìóùåñòâåííî êëèíè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòüþ èõ èçëîæåíèÿ ïðè îïîðå íà äàííûå ìèðîâîé è îòå÷åñòâåííîé, ëèòåðàòóðû, à òàêæå ðàçðàáîòêè Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè. I òîì ñîäåðæèò ãëàâû ïî îáùåé íåéðîòðàâìàòîëîãèè, II òîì ïðåèìóùåñòâåííî ïîñâÿùåí îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, III òîì åå ïîñëåäñòâèÿì è îñëîæíåíèÿì. Ñîõðàíÿÿ âèäåíèå ïðîáëåìû è èíäèâèäóàëüíîñòü ñòèëÿ êàæäîãî èç êîìïåòåíòíîãî êîëëåêòèâà àâòîðîâ, ìû òåì íå ìåíåå ñòðåìèëèñü, ÷òîáû ëþáàÿ ãëàâà ðóêîâîäñòâà áûëà ñàìîäîñòàòî÷íîé, ñîäåðæàëà êðàòêóþ èñòîðèþ è ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå âîïðîñà ñ íåïðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèåì àëüòåðíàòèâíûõ òî÷åê çðåíèÿ (åñëè òàêîâûå èìåþòñÿ); ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ñâåäåíèÿ, ïðèíÿòóþ êëàññèôèêàöèþ; äàííûå ïî ïàòîãåíåçó; èñ÷åðïûâàþùåå èçëîæåíèå êëèíèêè, äèàãíîñòèêè, ïðîãíîçà, ýêñïåðòèçû ïðè ðàññìàòðèâàåìîé ïàòîëîãèè; ìåòîäû ëå÷åíèÿ, ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íèì; îñëîæíåíèÿ è èõ ïðåäóïðåæäåíèå; ñïîñîáû ðåàáèëèòàöèè, èñõîäû. Óñòàíîâêà áûëà ñäåëàíà íà äîñòóïíîñòü è äîêàçàòåëüíîñòü ìàòåðèàëîâ ñ ïðèâåäåíèåì íåîáõîäèìîé ñòàòèñòèêè è èëëþñòðàöèé. Ìû ñ÷èòàëè òàêæå, ÷òî ïðîáëåìó ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íåëüçÿ ïðåäñòàâëÿòü áåç åå èñòîðè÷åñêèõ è ýòè÷åñêèõ àñïåêòîâ. Âìåñòå ñ òåì, ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî õîòÿ ïðåäëàãàåìûé ÷èòàòåëþ òðóä îõâàòûâàåò ïðàêòè÷åñêè âñå àñïåêòû ïðîáëåìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, åãî ëèøü óñëîâíî ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê «Ðóêîâîäñòâî». Äåëî â òîì, ÷òî ñàìà òåõíîëîãèÿ íàïèñàíèÿ êëèíè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâ çà ïîñëåäíèå ãîäû ïðåòåðïåëà ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ. Ðàíåå «Ðóêîâîäñòâî» ïèñàëîñü îäíèì èëè äâóìÿ àâòîðàìè, ñèíòåçèðîâàâøèìè íå ñòîëüêî ñâîé, ñêîëüêî âåñü ìèðîâîé îïûò, äîñòèãàÿ ïðè ýòîì åäèíñòâà ñòèëÿ, öåëîñòíîñòè è ïîëíîòû èçëîæåíèÿ. Ñåãîäíÿ ïðè ëàâèíîîáðàçíîì íàðàñòàíèè èíôîðìàöèè, ïðè îáèëèè ðàçëè÷íûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåòîäîâ, ïðè äèôôåðåíöèðîâàííîñòè çíàíèé è èíòåðåñîâ ëþáàÿ êíèãà, ïðåòåíäóþùàÿ íà ðîëü ñîâðåìåííîãî «Ðóêîâîäñòâà», äîëæíà ñîçäàâàòüñÿ î÷åíü îïåðàòèâíî â ïðåäåëàõ ãîäà. Ýòî òðåáóåò ïðèâëå÷åíèÿ äåñÿòêîâ êîìïåòåíòíûõ àâòîðîâ. Íåèçáåæíîé ïëàòîé çà ñêîðîñòü è áîëüøîå ÷èñëî èñïîëíèòåëåé ÿâëÿþòñÿ ðàçíîñòèëüå, ôðàãìåíòàðíîñòü, ïîâòîðû, íåðàâíîöåííîñòü ðàçëè÷íûõ ãëàâ, ÷òî ëèøü ÷àñòè÷íî ìîæåò áûòü óñòðàíåíî ðåäàêòóðîé. Âñå ýòî èìååò ìåñòî è â èçäàâàåìîì òðåõòîìíèêå ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Áûëî ïðèëîæåíî íåìàëî óñèëèé, ÷òîáû îáåñïå÷èòü âûñîêîå êà÷åñòâî èçäàíèÿ. Âåðîÿòíî, íå âñå èç çàäóìàííîãî óäàëîñü. Îäíàêî õîòåëîñü áû íàäåÿòüñÿ, ÷òî íîâîå îòå÷åñòâåííîå «Êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå» îêàæåòñÿ ïîëåçíûì íàøèì êîëëåãàì â îáøèðíîì ðóññêîÿçû÷íîì ìèðå. Àâòîðû è ðåäàêòîðû ñ áëàãîäàðíîñòüþ ïðèìóò êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ ÷èòàòåëåé, ÷òî îñîáåííî âàæíî, ïîñêîëüêó ðàáîòà íàä «Ðóêîâîäñòâîì» ïðîäîëæàåòñÿ. Àêàäåìèê ÐÀÌÍ À.Í. Êîíîâàëîâ
20
ïðîôåññîð Ë.Á. Ëèõòåðìàí
ïðîôåññîð À.À. Ïîòàïîâ
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
ÏÐÅÄÌÅÒÍÛÉ ÓÊÀÇÀÒÅËÜ À Àáñàíñ, 250, 301 ïðîñòîé, 234 ñëîæíûé, 235 Àáñöåññ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé, 113, 476, 492, 529, 532 âíóòðèìîçãîâîé, 198 ñóáäóðàëüíûé, 198 ýïèäóðàëüíûé, 197 Àáóëèÿ, 250, 293, 308 Àãíîçèÿ, 317 ëèöåâàÿ, 317 îäíîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ, 253, 284, 306, 317 ïàëüöåâàÿ, 253 ñèìóëüòàííàÿ, 317 Àêàëüêóëèÿ, 319 Àêèíåçèÿ, 276 Àìíåçèÿ, 279 àíòåðîãðàäíàÿ, 234, 293 êîíãðàäíàÿ, 234, 292 ðåòðîãðàäíàÿ, 234, 279, 292 òðàíçèòîðíàÿ ãëîáàëüíàÿ, 290 ôèêñàöèîííàÿ, 279 Àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü, 278, 318 Àíàðòðèÿ, 245 Àíãèîãðàôèÿ, 42, 499 ìåòîäèêà, 500 îñëîæíåíèÿ, 500 ïðè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ, 502 ïðè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ, 501 òåõíèêà, 500 Àíåâðèçìà àðòåðèàëüíàÿ âíóòðè÷åðåïíàÿ, 109, 502 èñòèííàÿ, 109, 181, 502 ëîæíàÿ, 109, 181, 502 Àíåñòåçèÿ, 249 Àíèçîêîðèÿ, 38, 237 Àíîçîãíîçèÿ 281, 317 Àíîñìèÿ, 240, 251 Àíòèáèîòèêè, 466 Àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòü, 466, 468 Àíòèáèîòèêîãðàììà, 467 Àíòèñåïòèêà, 39 Àïàòèÿ, 250, 295 Àïîïòîç, 191 Àïðàêñèÿ, 310, 317, 318 Àðàõíîèäèò, 103, 476 Àñåïòèêà, 39, 44 Àñïîíòàííîñòü, 293, 317, 318 Àñòåíèÿ, 296, 320 Àñòåðåîãíîç, 253 Àòàêñèÿ, 248 Àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà, 329
544
Àòðîôèÿ ìîçãà, 103, 203 äèôôóçíàÿ, 103 ëåãêîé ñòåïåíè, 103 ñðåäíåé ñòåïåíè, 103 òÿæåëîé ñòåïåíè, 103 î÷àãîâàÿ, 103 ëåãêîé ñòåïåíè, 103 ñðåäíåé ñòåïåíè, 103 òÿæåëîé ñòåïåíè, 103 Àóòîèììóíèòåò, 345 Àóòîèììóííûé ïðîöåññ, 342 Àóòîðåãóëÿöèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, 162, 414 èíäåêñ ñêîðîñòè, 414 îöåíêà, 414 Àôàçèÿ, 244, 310, 316 àêóñòèêî-ìíåñòè÷åñêàÿ, 244, 317 àìíåñòè÷åñêàÿ, 245, 253, 317 àôôåðåíòíàÿ ìîòîðíàÿ, 245, 317 ýôôåðåíòíàÿ ìîòîðíàÿ, 245, 250, 317, 319 ñåìàíòè÷åñêàÿ, 317 ñåíñîðíàÿ, 244, 317 òîòàëüíàÿ, 245, 317 Àôîíèÿ, 246 Àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ, 293 Á Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç, 466 Áèîìåõàíèêà ×ÌÒ, 51, 152 óäàðíî-ïðîòèâîóäàðíàÿ, 51, 152 óñêîðåíèÿ-çàìåäëåíèÿ, 51 ñî÷åòàííàÿ, 51 Áûòîâàÿ òðàâìà, 137  Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå, 54, 59, 201, 273 òðàíçèòîðíîå, 256 ñòîéêîå, 256 Âåäóùèå ôàêòîðû ñðåäû, 137 Âåíîçíîå êðîâîîáðàùåíèå, 417 Âåíòðèêóëèò, 112 Âåíòðèêóëîãðàôèÿ, 42 Âåíòðèêóëîïóíêöèÿ, 535 ïîêàçàíèÿ, 535 ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, 535 òåõíèêà, 535 Âåíòðèêóëîñêîïèÿ, 542 Âçîð ââåðõ, 327 ïðîèçâîëüíûé, 238, 327 ðåôëåêòîðíûé, 238, 328 Âçðûâíûå ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, 88 Âèä ïîâðåæäåíèÿ, 52
Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü äèôôóçíûé, 52 î÷àãîâûé, 52 ñìåøàííûé, 52 Âêëèíåíèå ìîçãà, 160, 161, 399 àêñèàëüíîå, 161 âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîå, 161 çàòûëî÷íîå, 160 ïîä ôàëüêñ, 160 òåíòîðèàëüíîå, 160 Âêóñà íàðóøåíèÿ, 333 Âíóòðèáîëüíè÷íàÿ èíôåêöèÿ, 470 Âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå, 161, 193 Âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, 161, 417 Âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïîòåíçèÿ, 162 Âîçáóæäåíèå, 234, 286 äâèãàòåëüíîå, 234, 286 ðå÷åâîå, 234, 286 ðå÷å-äâèãàòåëüíîå, 234, 286 Âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ, 69 öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, 411 Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ìîçãà, 158 Âðàùàòåëüíàÿ ïðîáà, 337 Âñïûøêà ïåðåæèòîãî â ïðîøëîì, 289 Âòîðè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, 158, 193 Âûçâàííûå ïîòåíöèàëû, 387 àêóñòè÷åñêèå ñòâîëîâûå, 387 äèíàìèêà ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, 388 ìåòîäèêà, 387 êîðîòêîëàòåíòíûå ñîìàòîñåíñîðíûå, 387 à Ãàëëþöèíàöèè, 290 âêóñîâûå, 301 çðèòåëüíûå, 290 ñëóõîâûå, 290 Ãåäðà, 23 Ãåìàòîìà âíóòðè÷åðåïíàÿ, 75, 158, 453 âíóòðèìîçãîâàÿ, 76, 187, 402, 478, 511 ñóáäóðàëüíàÿ, 76, 183, 220, 315, 474, 485, 520 îñòðàÿ, 402, 431, 474 ïîäîñòðàÿ, 511 õðîíè÷åñêàÿ, 184, 431 ýïèäóðàëüíàÿ, 75, 183, 220, 320, 401, 474, 485, 520 îñòðàÿ, 431, 474 Ãåìàòîìà ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ, 474, 506 Ãåìàòîìà ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ, 506 Ãåìàòîëèêâîðíûé áàðüåð, 218 Ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð, 159 Ãåìèàíîïñèÿ, áèëàòåðàëüíàÿ, 324 ãîìîíèìíàÿ, 325 Ãåíåç ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, 52 âòîðè÷íûé, 52 ïåðâè÷íûé, 52 Ãèãðîìà ñóáäóðàëüíàÿ, 106, 185, 520 Ãèäðîöåôàëèÿ, 105 àòðîôè÷åñêàÿ, 529 ãèïåðòåíçèîííàÿ, 106 äèñëîêàöèîííàÿ, 475 íîðìîòåíçèâíàÿ, 106, 529 îêêëþçèîííàÿ, 106 Ãèïàëãåçèÿ, 249
Ãèïåðåñòåçèÿ, 296 Ãèïåðåìèÿ ìîçãà, 160 Ãèïåðêàïíèÿ, 163 Ãèïåðêèíåç, 276 Ãèïåðòåðìèÿ, 165 Ãèïåñòåçèÿ, 249 Ãèïîêàïíèÿ, 163 Ãèïîêñåìèÿ, 163 Ãèïîêñèÿ ìîçãà, 163 Ãèïîìàíèÿ, 295 Ãèïîòàëàìóñ, 164, 181 Ãèïîôèç, 164, 181 Ãíåâëèâàÿ ìàíèÿ, 294 Ãíîçèñ, 314, 316321 Ãðàíóë¸ìà, 114 Ãóìîðû, 24, 30 Ä Äåçèíòåãðàöèÿ, 270 ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, 270 ðå÷è, 277 ñîçíàíèÿ, 270, 277 Äåçîðèåíòèðîâêà, 233, 234 Äåêîìïðåññèÿ ìîçãà õèðóðãè÷åñêàÿ ñì. Òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà Äåëèðèé, 290 Äåìåíöèÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ, 292 Äåïðåññèÿ, 295 àïàòè÷åñêàÿ, 295 òîñêëèâàÿ, 295 òðåâîæíàÿ, 295 Äåïåðñîíàëèçàöèÿ, 289 Äåðåàëèçàöèÿ, 289 Äåôåêò ÷åðåïà, 105 Äåôîðìàöèÿ ÷åðåïà, 105 Äèàãíîñòèêà òîïè÷åñêàÿ, 314 Äèçàðòðèÿ, 245 Äèíàìè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè, 152 Äèñôîíèÿ, 246 Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, 158, 173, 255, 482, 526 ñåìèîòèêà, 255 äèàãíîñòèêà, 256 Äîãîñïèòàëüíûé ýòàï, 143, 144 Äîëè ìîçãà ïîâðåæäåíèÿ, 250, 308 ëîáíîé, 250, 308 òåìåííîé, 253, 308 âèñî÷íîé, 251, 308 çàòûëî÷íîé, 254, 308 Äîðîæíî-òðàíñïîðòíûé òðàâìàòèçì, 137 Äðåíèðîâàíèå çàêðûòîå íàðóæíîå, 266, 536 Ç Çàòîðìîæåííîñòü, 317 Çàñòîéíûé äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà, 328 Çðèòåëüíîãî íåðâà ïîâðåæäåíèå, 92 êëàññèôèêàöèÿ, 92 êëèíè÷åñêèå ôîðìû, 93 È Èçáûòî÷íàÿ ïåðôóçèÿ ìîçãà, 163 Èçáûòî÷íàÿ ñåêðåöèÿ àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà, 164 Èçìåíåíèå ïëîòíîñòè ìîçãà
545
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãèïåðäåíñèâíîå, 472 ãèïîäåíñèâíîå, 472 èçîäåíñèâíîå, 472 Èììóíîãëîáóëèíû, 344, 347 Èììóíîêîððåêöèÿ, 354, 355 Èììóíîìîäóëÿöèÿ, 354 Èììóíîïàòîëîãèÿ, 342 Èììóíîñòèìóëÿöèÿ, 354 Èììóíîñóïðåññèÿ, 354 Èìïóëüñèâíîñòü317, 319, 321 Èíàêòèâíîñòü, 317, 320 Èíäåêñ Ëèíäåíãàðòåíà, 416 Èíåðòíîñòü, 317320 Èíåðöèîííûé ôåíîìåí, 152 Èíîðîäíûå òåëà, 105, 196 Èíôàðêò ìîçãà, 190 Èñõîäû ×ÌÒ, 54 âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå, 54 ãðóáàÿ èíâàëèäèçàöèÿ, 54 ñìåðòü, 54 óìåðåííàÿ èíâàëèäèçàöèÿ, 54 õîðîøåå âîññòàíîâëåíèå, 54 Èøåìèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, 107, 189 Èõîð, 30 Ê Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà, 336 Êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå, 109, 327 Êàðòèðîâàíèå ìîçãà, 364, 365 Êàòàìíåñòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, 140 Êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, 143, 144 Êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ, 47, 132 äðåâî, 51 èñõîäîâ ×ÌÒ, 89 îñëîæíåíèé ×ÌÒ, 89, 111 ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, 88, 97, 139, 141, 142146 Êëèíèêî-îðãàíèçàöèîííîå èññëåäîâàíèå, 146 Êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, 145, 146 Êëèíè÷åñêàÿ ôàçà ×ÌÒ, 53, 62, 84 ãðóáîé äåêîìïåíñàöèè, 53, 62, 85 êîìïåíñàöèè, 53, 84 ñóáêîìïåíñàöèè, 53, 62, 84 òåðìèíàëüíàÿ, 53, 85 óìåðåííîé äåêîìïåíñàöèè, 53, 62, 84 Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ×ÌÒ, 89, 118 êîíöåïöèÿ, 261 ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ, 264 ôîðìóëèðîâêè â îñòðîì ïåðèîäå,89, 120 ôîðìóëèðîâêè ïðè ïîñëåäñòâèÿõ, 121 ôîðìóëèðîâêè ó äåòåé, 120 Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ×ÌÒ, 52 äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå, 52, 58, 74 ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, 139 ñîòðÿñåíèå ìîçãà, 52, 54, 71, 76, 171, 255 ñäàâëåíèå ãîëîâû, 52, 63, 75, 78 ñäàâëåíèå ìîçãà, 52, 54, 75, 78, 60, 180 îñòðîå, 52 ïîäîñòðîå, 52 õðîíè÷åñêîå, 52 óøèá ìîçãà ë¸ãêîé ñòåïåíè, 52, 55, 71, 77, 179 óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè, 52, 55, 72, 77, 179 óøèá ìîçãà òÿæ¸ëîé ñòåïåíè, 52, 56, 73, 78, 179 Êëèíè÷åñêîå ìûøëåíèå, 262
546
Êîìà, 65, 272, 318 ãëóáîêàÿ, 66, 272 òåðìèíàëüíàÿ, 66, 272 óìåðåííàÿ, 66, 272 Êîìïðåññèÿ ìîçãà ñì. Ñäàâëåíèå ìîçãà Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâû, 472, 495 âëèÿíèå íà äèàãíîç ×ÌÒ, 265 âëèÿíèå íà õèðóðãè÷åñêóþ êîíöåïöèþ, 266 ïðè âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìå, 478 ïðè äèôôóçíîì àêñîíàëüíîì ïîâðåæäåíèè, 475, 482 ïðè èíôàðêòå ìîçãà, 476 ïðè ëèíåéíûõ ïåðåëîìàõ, 474 ïðè ïíåâìîöåôàëèè, 476 ïðè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîé ãåìàòîìå, 474 ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ, 491 ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ, 475 ïðè îñëîæíåíèÿõ ×ÌÒ, 491 ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà, 474, 476, 477 ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êèñòàõ, 476 ïðè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå, 474, 485 ïðè ñóáäóðàëüíîé ãèãðîìå, 476 ïðè óøèáàõ ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû, 473 ïðè õðîíè÷åñêèõ ãåìàòîìàõ, 476 ïðè ýìïèåìå, 476 ñóáäóðàëüíîé, 476 ýïèäóðàëüíîé, 476 ïðè ýíöåôàëèòå, 476 ïðè ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìå, 474 òðåõìåðíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ, 497 Êîíñòðóêòèâíàÿ äåÿòåëüíîñòü, 316 Êîíòàêòíûé ôåíîìåí, 152 Êîíòðèððèãàöèÿ, 37 Êîíôàáóëÿöèÿ, 318, 319 Êîíöåïöèÿ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, 261 î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé, 158 ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé, 158 ôàçíîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ×ÌÒ, 52, 53, 84, 264 Êîðêîâàÿ ñëåïîòà, 253, 326 Êîýôôèöèåíò äåòåðìèíàöèè, 138 Êðåàòèíêèíàçà, 459 Êðîâîèçëèÿíèå âíóòðèæåëóäî÷êîâîå, 188, 403, 525 âíóòðèìîçãîâîå, 186 â ñòâîë ìîçãà, 188 äèàïåäåçíîå, 186 êðóïíîî÷àãîâîå, 186 ìåëêîî÷àãîâîå, 186 ñóáàðàõíîèäàëüíîå, 186, 403, 525 òî÷å÷íîå, 187 Ë Ëàãîôòàëüì, 326 Ëàêòàò, 460 Ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà, 459 Ëåíòèêóëóì, 26 Ëåòàëüíîñòü ïðè ×ÌÒ, 144, 145 Ëèêâîð, 457 ïîêàçàòåëè ïðè îñòðîé ×ÌÒ, 458 ïðîäóêöèÿ, 217, 457 ðåçîðáöèÿ, 457 ñîñòàâ, 458 öèðêóëÿöèÿ, 218, 457 ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè, 457
Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü Ëèêâîðåÿ, 107, 506 íîñîâàÿ, 506 íîñîãëîòî÷íàÿ, 107 ïðîôóçíàÿ, 107 ñêðûòàÿ, 107 óøíàÿ, 107, 506 Ëèêâîðíàÿ êèñòà, 106 íåñîîáùàþùàÿñÿ, 106 ñîîáùàþùàÿñÿ, 106 Ëèêâîðíàÿ ôèñòóëà, 107 Ëèêâîðîíîñíûå êàíàëû, 219 Ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà, 408, 409, 416 Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ, 534 ìåòîäèêà, 534 ïîêàçàíèÿ, 534 ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, 534 îñëîæíåíèÿ, 534 Ì Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâû, 510 âëèÿíèå íà äèàãíîç ×ÌÒ, 265 âëèÿíèå íà õèðóðãè÷åñêóþ êîíöåïöèþ, 266 çàâèñèìîñòü îò èçìåíåíèé ãåìîãëîáèíà, 512 ðåæèì Ò1, 510 ðåæèì Ò2, 510 ïðè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ, 511, 520 ïðè ãèäðîöåôàëèè, 529 ïðè äèôôóçíîì àêñîíàëüíîì ïîâðåæäåíèè, 526 ïðè èíòðàâåíòðèêóëÿðíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ, 525 ïðè îñëîæíåíèÿõ ×ÌÒ, 529 ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ, 525 ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ, 520 ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãèãðîìàõ, 520 ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà, 526 ïðè ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ, 520 Ìåæäóíàðîäíàÿ ñòàòèñòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé, 121, 132, 141, 142 Ìåíèíãèò, 112, 199 Ìåíèíãèò ãåìîððàãè÷åñêèé, 38 Ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå, 106 Ìåíèíãîýíöåôàëèò, 112 Ìåòîäîëîãèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, 131, 145 êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ×ÌÒ, 261 Ìåõàíèçì ×ÌÒ, 52 ïåðâè÷íûé, 52 âòîðè÷íûé, 52 Ìèäðèàç, 237, 327 Ìèîç, 237 Ìíîãîôàêòîðíûé àíàëèç, 137, 138 Ìîäèîëóñ, 32 Ìîçãîâîé êðîâîòîê, 162, 450, 452 Ìóòèçì, 246 àêèíåòè÷åñêèé, 276 ãèïåðêèíåòè÷åñêèé, 276 èñòåðè÷åñêèé, 290 Ìóøêè øïàíñêèå, 37 Ìûøå÷íûé òîíóñ, 241 àòîíèÿ, 241 ãèïåðòîíèÿ ðèãèäíàÿ, 241 ãèïåðòîíèÿ ñïàñòè÷åñêàÿ, 241 ãèïîòîíèÿ, 241 ãîðìåòîíèÿ, 242
Í Íàáóõàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, 160 Íàðóøåíèÿ ðåãóëÿöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî ãîìåîñòàçà, 164 ãèïîôèçàðíî-íàäïî÷å÷íèêîâîé ñèñòåìû, 164 Íàðóøåíèå ñõåìû òåëà, 317 Íåéðîòåïëîâèäåíèå, 429 Íåéðîõèìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã, 164 Íåêðîç òêàíè, 111, 113 Íåñàõàðíîå ìî÷åèçíóðåíèå, 165 Íèñòàãì, 240, 337 âåðòèêàëüíûé, 338 âðàùàòåëüíûé, 338 ãîðèçîíòàëüíûé, 338 äèàãîíàëüíûé, 338 êàëîðè÷åñêèé, 338, 339 êëîíè÷åñêèé, 240 êëîíèêîòîíè÷åñêèé, 240 êîíâåðãèðóþùèé, 338 îïòîêèíåòè÷åñêèé, 337, 340 ðîòàòîðíûé, 338 ñïîíòàííûé, 240, 337 òîíè÷åñêèé, 240 Î Îáîëî÷êè ìîçãîâûå, 217, 219 Îáîíÿíèÿ íàðóøåíèÿ, 332 Îáúåìíûé ìîçãîâîé êðîâîòîê, 163 Îãíåñòðåëüíûå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå ðàíåíèÿ, 82, 194 äèàãîíàëüíûå, 83 äèàìåòðàëüíûå, 83 êàñàòåëüíûå, 83, 87 îñêîëî÷íûå, 82 ïóëåâûå, 82 ðèêîøåòèðóþùèå, 83 ñåãìåíòàðíûå, 83 ñëåïûå, 83, 87 Îäíîñòîðîííåå ïðîñòðàíñòâåííîå èãíîðèðîâàíèå, 284, 306 Îíåéðîèä, 289 Îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, 143, 145 Îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ, 111 âíå÷åðåïíûå, 111 âíóòðè÷åðåïíûå, 111 ïîíÿòèå, 111 Îñòåîëîãèÿ êðàíèàëüíàÿ, 44 Îñòåîìèåëèò, 113, 507 Îñòèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé, 105, 492, 506 Îòåê ìîçãà, 159, 192, 399 âàçîãåííûé, 159, 192, 193 äîëåâîé, 159 äèôôóçíûé, 159, 192 èíòåðñòèöèàëüíûé, 159, 193 ëîêàëüíûé, 159, 192 ïåðèôîêàëüíûé, 159, 192 ïîëóøàðíûé, 159, 193 öèòîòîêñè÷åñêèé, 159, 192 Ï Ïàíñîíîãðàôèÿ, 396 Ïàðàôàçèè, 317, 318, 319 Ïàõèìåíèíãèò, 104, 197 Ïåðåëîì êîñòåé ÷åðåïà, 182, 503
547
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âäàâëåííûé, 505 èìïðåññèîííûé, 505 äåïðåññèîííûé, 505 äèàãíîñòèêà, 503 äûð÷àòûé, 505 êëàññèôèêàöèÿ, 504 ëèíåéíûé, 474, 504 îñíîâàíèÿ, 182, 506 ðàçäðîáëåííûé, 505 ñâîäà, 182 ó äåòåé, 405, 504, 507 Ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, 158 Ïåðèîä ×ÌÒ, 115 îñòðûé, 116 ïðîìåæóòî÷íûé, 116 îòäàë¸ííûé, 117 Ïåðñåâåðàöèÿ, 250 Ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå, 162 Ïèëà Äæèëè, 41, 42 Ïíåâìîöåôàëèÿ, 107, 506 ñóáàðàõíîèäàëüíàÿ, 107 æåëóäî÷êîâàÿ, 107 Ïíåâìîýíöåôàëîãðàôèÿ, 42 Ïîãðàíè÷íûå íàðóøåíèÿ, 296 Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ, 449 êîíòðëàòåðàëüíûé ìîçæå÷êîâûé äèàøèç, 451 ìåòàáîëèçì ìîçãà, 449, 450, 454 ìîçãîâîé êðîâîòîê, 449, 450, 454 ïðè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîìàõ, 453 ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ, 454 ïðè óøèáàõ ìîçãà, 452 Ïîêàçàòåëü ÷àñòîòû íàêîïëåííûõ ñëó÷àåâ, 140, 141 Ïîêàçàòåëü ÷àñòîòû íîâûõ ñëó÷àåâ, 140, 141 Ïîëå çðåíèÿ, 323 Ïîëóïòîç, 327 Ïîìðà÷åíèå ñîçíàíèÿ, 270, 288 Ïîïóëÿöèîííî-âûáîðî÷íîå èññëåäîâàíèå, 132 Ïîðýíöåôàëèÿ, 106 Ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ, 97 ïîíÿòèå, 97 êëèíè÷åñêèå ôîðìû, 88, 98, 103 òêàíåâûå, 88, 98, 103 ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå, 88, 99 ñîñóäèñòûå, 88, 99 Ïîñòêîìàòîçíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ, 272 Ïîòåðè òðóäîâîãî ïîòåíöèàëà, 130 Ïðàâøåñòâî-ëåâøåñòâî, 269, 302 Ïðàêñèñ, 314, 316, 318, 319, 320 Ïðèîí, 23 Ïðîèçâîäñòâåííûé òðàâìàòèçì, 137 Ïñåâäîäåìåíöèÿ, 297 Ïòîç, 240, 327 Ïóëüñàòèâíûé èíäåêñ, 412 Ð Ðàäèîíóêëèäíîå èññëåäîâàíèå, 440 àíãèîãðàôèÿ öåðåáðàëüíàÿ, 441 âåíòðèêóëîãðàôèÿ, 444 ìèåëîãðàôèÿ, 445 ïëåêñîãðàôèÿ, 445 öèñòåðíîãðàôèÿ, 445 öèñòåðíî-ìèåëîãðàôèÿ, 445 Ðàäèîòåðìîìåòðèÿ, 435
548
ìåòîäèêà, 436 ìèëëèìåòðîâàÿ, 435 ñàíòèìåòðîâàÿ, 435 ñèíäðîìîëîãèÿ, 437 Ðàäèîôàðìïðåïàðàò, 449 Ðàñïàòîð, 28, 31 Ðåçåêöèÿ êîñòåé ÷åðåïà ñáåðåãàòåëüíàÿ ñì. Òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà Ðåçóëüòèðóþùèå ïðèçíàêè, 138 Ðåèíòåãðàöèÿ, 270 ðå÷è, 277 ñîçíàíèÿ, 270, 274, 278 Ðåôëåêñû áðþøíûå, 247 îêóëîöåôàëè÷åñêèé, 239 ïåðèîñòàëüíûå, 246 ïîäêîðêîâûå, 248 ïîñòóðàëüíûå, 243 ðîãîâè÷íûå, 239 ñòîïíûå, 247, 248 ñóõîæèëüíûå, 246 Ðèãèäíîñòü äåêîðòèêàöèîííàÿ, 243 äåöåðåáðàöèîííàÿ, 243 çàòûëî÷íûõ ìûøö, 236 Ðóáöû àðãèðîôèëüíûå, 195 ãëèàëüíûå, 195 êîëëàãåíîâûå, 195 îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâûå, 104 Ñ Ñâåòëûé ïðîìåæóòîê, 108 Ñäàâëåíèå ãîëîâû, 52, 63 çðèòåëüíîãî íåðâà, 93, 94 ìîçãà, 52, 54, 180 Ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ, 230 Êåðíèãà, 233, 236 îáîëî÷å÷íûå, 232 îáùåìîçãîâûå, 231 î÷àãîâûå, 231 ðàçäðàæåíèÿ, 230 ðàçîáùåíèÿ, 230 ñòâîëîâûå, 231 Ñèíäðîì àìåíòèâíûé, 288 àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíûé, 279 àñïîíòàííîñòè, 293 àñòåíè÷åñêèé, 296 àóòîàãðåññèâíûé âòîðè÷íûé, 350 áóëüáàðíûé, 232 âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà, 349 Ãåðòâèãà-Ìàæàíäè, 328 ãèïîòàëàìè÷åñêèé, 232 ãèïîìàíèàêàëüíûé, 295 ãíåâëèâîé ìàíèè, 294 äèñëîêàöèîííûé ñòâîëîâûé, 231, 232 äèñôîðè÷åñêèé, 294 èïîõîíäðè÷åñêèé, 300 Êëîä Áåðíàðà-Ãîðíåðà, 327 êîðñàêîâñêèé, 279
Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, 350 îáñåññèâíî-ôîáè÷åñêèé, 296 ïàðàíîéÿëüíûé, 299 ïèðàìèäíûé, 243 ïñåâäîëîãè÷åñêèé, 299 ñðåäíåìîçãîâîé, 231 òåãìåíòàðíûé, 231 ÷åòâåðîõîëìíûé, 231, 328 ýêñòðàïèðàìèäíûé, 248 ýïèëåïòè÷åñêèé, 300 Ñêîòîìà, 326 Ñëóõà íàðóøåíèÿ, 334 Ñîçíàíèå, ãðàäàöèè, 232, 233 êîìà, 65, 270, 272 ãëóáîêàÿ, 66, 272 òåðìèíàëüíàÿ, 66, 272 óìåðåííàÿ, 66, 272 îãëóøåíèå, 65, 270 ãëóáîêîå, 65, 271 óìåðåííîå, 65, 271 ñîïîð, 65, 270, 271 ÿñíîå, 65, 271 Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, 52, 54, 76, 171, 255 çðèòåëüíîãî íåðâà, 93 Ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ ïîìîùü ïðè ×ÌÒ, 144, 145 Ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, 286 àìåíòèâíàÿ, 288 àìíåñòè÷åñêàÿ, 278 àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíàÿ, 279 ðå÷åâàÿ, 286 Ñòàíäàðòíàÿ îøèáêà óðàâíåíèÿ ðåãðåññèè, 132 Ñòàòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè, 153 Ñòðåññîâàÿ ðåàêöèÿ, 164 Ñòðóêòóðà ïðè÷èí ñìåðòè íàñåëåíèÿ, 129, 130 Ñòðóêòóðà òðàâìû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, 136 Ñòðóêòóðà ×ÌÒ ïî åå âèäàì, 137, 138 Ñòðóêòóðà ×ÌÒ ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì, 133 Ñóáàðàõíîèäàëüíûå ÿ÷åè, 217 Ñóìåðå÷íîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ, 289 Ñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, 440 Ò Òàêòè÷åñêèé äèàãíîç, 263 Òåïëîâèäåíèå, 429 èíòðàîïåðàöèîííîå, 433 ìåòîäèêà, 430 ñèíäðîìû, 431 Òåïëîâèçèîííûé ñèíäðîì, 431 îñòðîé âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìû, 431 î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ, 432 ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, 432 õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû, 431 Òåõíèöèçì, 262 Òèï ×ÌÒ, 52 èçîëèðîâàííàÿ, 52 êîìáèíèðîâàííàÿ, 52 ñî÷åòàííàÿ, 52 Òðàâìà ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ãîëîâû, 136, 137 Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ, 406 êðàíèàëüíûå «îêíà», 407 ëîêàöèÿ àðòåðèé ìîçãà, 407 çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, 409
îñíîâíîé àðòåðèè, 409 ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, 408 ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè, 410 ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, 408 ëîêàöèÿ ãëàçíè÷íîé àðòåðèè, 410 Òðåïàí, 24, 28, 31 ýëåêòðè÷åñêèé, 42 Òðåïàíîí, 23 Òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà, 23, 24, 25, 30, 37, 41 â àíòè÷íîñòè, 23 â äîèñòîðè÷åñêèå âðåìåíà, 21 â äîðåâîëþöèîííîé Ðîññèè, 42 â ñðåäíåâåêîâîé Åâðîïå, 25 â ýïîõó Âîçðîæäåíèÿ, 26 â XVIII âåêå, 33 â XIX âåêå, 37 êîñòíîïëàñòè÷åñêàÿ 41, 42, 43 íà äîìó, 33 ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ, 24, 25, 36 ðèòóàëüíàÿ, 21 ó àðàáîâ, 25 Òðîìáîç âíóòðè÷åðåïíûõ âåí, 114 âíóòðè÷åðåïíûõ ñèíóñîâ, 110, 114 Òðåñíóòîãî ãîðøêà ñèìïòîì, 25 Òÿæåñòü ×ÌÒ, 52 ë¸ãêàÿ, 52 ñðåäíåé òÿæåñòè, 52 òÿæ¸ëàÿ, 52 Ó Óëüòðàêîðîòêîæèâóùèå ðàäèîíóêëèäû, 449 Óëüòðàñîíîãðàôèÿ òðàíñêðàíèàëüíàÿ, 395, 397 Óíèôèöèðîâàííàÿ ìåòîäèêà ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, 133 Óðàâíåíèå ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè, 138 Óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ ãëþêîçû, 450 Óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà, 450 Ô Ôàêòîðèàëüíûå ïðèçíàêè, 138 Ôåíîìåí çóá÷àòîãî êîëåñà, 241 ñåäèìåíòàöèè, 472 Ôèêñàöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà â ïîëîñòè ÷åðåïà, 219, 220 Ôðåçà îñòðîêîíå÷íàÿ, 23 êîðîí÷àòàÿ, 23 Ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ, 536 ïîêàçàíèÿ, 536 òåõíèêà, 537 Ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿ ìîçãà, 269, 306, 309 Õ Õàðàêòåð ×ÌÒ, 52 çàêðûòàÿ, 52 îòêðûòàÿ, 52 íåïðîíèêàþùàÿ, 52 ïðîíèêàþùàÿ, 52 Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû, 107, 184, 315 ãèïåðôèáðèíîëèç, 266 çàêðûòîå íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå, 266 êîíöåïöèÿ ñàíîãåíåçà, 266
549
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÊÒ-ñèíäðîì, 108 ÌÐÒ-ñèíäðîì, 109 ïàòîãåíåç, 108 × ×àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ, 136 ×àñòîòà òðàâìû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, 136 ×àñòîòà ×ÌÒ, 129, 131, 132, 133 Ö Öåðåáðàëüíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå, 162 Öåðåáðàëüíûé àíãèîñïàçì, 163, 221 Öèñòåðíîñêîïèÿ ñóáòåíòîðèàëüíàÿ, 542 Öèôðîâàÿ ìîäåëü, 138 Öèñòåðíîãðàôèÿ, 495 Ø Øêàëà èñõîäîâ Ãëàçãî, 54 Øêàëà êîìû Ãëàçãî, 66, 258 ïåäèàòðè÷åñêàÿ, 259 Ù Ùèïöû õèðóðãè÷åñêèå, 36 Ý Ýéôîðèÿ, 294 Ýêçîôòàëüì, 327 Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ, 361 èçìåíåíèÿ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ, 366 èçìåíåíèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ, 384 èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè âåãåòàòèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ, 382 èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ìîçãà, 384 èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ, 379 ìåòîäû ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà, 364
550
ðèòìû áèîýëåêòðè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ ìîçãà, 362 Ýìáðèîíàëüíàÿ ïîçà, 244 Ýìîöèîíàëüíûé ïàðàëè÷, 293 Ýìïèåìà, 113 ñóáäóðàëüíàÿ, 476 ýïèäóðàëüíàÿ, 476 Ýìôèçåìà âåê, 326 Ýíäîêðàíèîñêîïèÿ, 538 âåíòðèêóëîñêîïèÿ, 542 äèàãíîñòèêà îñòðîé âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîé äèñëîêàöèè, 542 ñóáäóðàëüíûõ ïîâðåæäåíèé, 540 ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì, 542 Ýíäîñêîï, 538 äåçèíôåêöèÿ, 539 ñòåðèëèçàöèÿ, 539 Ýíäîñêîïèÿ öåðåáðàëüíàÿ, 538 Ýíîôòàëüì, 327 Ýíöåôàëèò, 476 Ýïèäåìèîëîãèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, 139 Ýïèäåìèîëîãèÿ ×ÌÒ, 129, 131 Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè, 234 ïàðöèàëüíûå, 234 ïàðöèàëüíûå ñî âòîðè÷íîé ãåíåðàëèçàöèåé, 234 ãåíåðàëèçîâàííûå, 110, 235 íåêëàññèôèöèðóåìûå, 234 Ýôôåêòèâíîñòü ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ, 140, 143 Ýôôóçèÿ, 33 Ýõî ãåìàòîìíîå, 424 ñðåäèííîå, 422, 423 ß ßùèê ÷åðåïíîé, 43
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû
1 ÈÑÒÎÐÈß ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÒÐÀÂÌ ÃÎËÎÂÛ*
Íà ïðîòÿæåíèè òûñÿ÷åëåòèé ñóùåñòâîâàëî ìíîæåñòâî ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ òðàâì ãîëîâû, ñðåäè êîòîðûõ îñîáîå âíèìàíèå ïðèâëåêàþò õèðóðãè÷åñêèå. Õîòÿ òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà ÿâëÿåòñÿ ñàìîé äðåâíåé èç èçâåñòíûõ íàì áîëüøèõ îïåðàöèé, åå èñòîðèîãðàôèÿ ñêóäíà. Íà ýòó òåìó èìåþòñÿ äâå íåáîëüøèõ ìîíîãðàôèè1, 2, à â ðóññêîé ëèòåðàòóðå ëèøü ãëàâà î òðåïàíàöèè â êíèãå Ì. Ëàõòèíà ïî÷òè ñòîëåòíåé äàâíîñòè.3 Àâòîðû ýòèõ èññëåäîâàíèé, à òàêæå íåìíîãî÷èñëåííûõ æóðíàëüíûõ ñòàòåé ðåäêî èäóò äàëåå ïðîñòîé ôàêòîãðàôèè. Åäâà ëè íå åäèíñòâåííûì èñêëþ÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ «Èñòîðè÷åñêîå ââåäåíèå» C. Êellett ê 4-ìó èçäàíèþ «Îñòðûõ òðàâì ãîëîâû» G. Rowbotham.4 Èñòîðèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ òðàâì ãîëîâû ðàñêðûâàåò ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê òðåïàíàöèè êàê îòðàæåíèå óðîâíÿ çíàíèé, ýâîëþöèè òåðìèíîâ, êîíöåïöèé è âîççðåíèé âðà÷åé è õèðóðãîâ ïðîøëîãî, ñîîòíîñèò óñïåõè íåéðîòðàâìàòîëîãèè ñ ðàçâèòèåì îáùåñòâà â öåëîì è åãî íàó÷íîòåõíè÷åñêèì óðîâíåì â ÷àñòíîñòè. Äàííàÿ ãëàâà ÿâëÿåòñÿ êðàòêèì õðîíîëîãè÷åñêèì èëëþñòðèðîâàííûì î÷åðêîì èñòîðèè òðåïàíàöèè îò âðåìåí íåîëèòà äî íà÷àëà ÕÕ âåêà, îñíîâàííûì íà ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ èñòî÷íèêàõ.
1.1. ÄÎÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÐÅÏÀÍÀÖÈÈ Òðàâìû ãîëîâû ñîïðîâîæäàþò ÷åëîâå÷åñòâî ñ ìîìåíòà åãî âîçíèêíîâåíèÿ. Ïî ñëîâàì Âåëüïî, «ïðîèñõîæäåíèå ÷åðåïíîé õèðóðãèè òåðÿåòñÿ âî ìðàêå âðåìåí»5. Òðåïàíàöèè * Äàííàÿ ðàáîòà ïîääåðæàíà the Wellcome Trust, London, U.K. (ãðàíò 046223/Z/95/Z). Âûðàæàþ ñåðäå÷íóþ ïðèçíàòåëüíîñòü ä.ì.í. Þðèþ Àðõàíãåëüñêîìó, ïðîô. Àëåêñàíäðó Êîíîâàëîâó è ê.è.í. Íèêîëàþ Ñåðèêîâó çà öåííûå çàìå÷àíèÿ ïðè ÷òåíèè ÷åðíîâûõ âàðèàíòîâ ýòîé ãëàâû.
íåîëèòè÷åñêîé ýïîõè ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûì îñÿçàåìûì ñâèäåòåëüñòâîì âðà÷åâàíèÿ äîèñòîðè÷åñêèõ âðåìåí (ðèñ. 11).6 Õîòÿ ìíîãèå èññëåäîâàòåëè ñ÷èòàþò, ÷òî ïîêàçàíèÿ ê òðåïàíàöèè â òå âðåìåíà
Ðèñ. 11. Ðàçëè÷íûå ñïîñîáû òðåïàíàöèè: 1) âûñêðåáûâàíèå; 2) ïðîñêðåáûâàíèå êàíàâêè; 3) ïðîáóðàâëèâàíèå è âûðåçàíèå êîñòíîé øàéáû è 4) ïóòåì ïðÿìîóãîëüíûõ ðàçðåçîâ (ïî Lisowski, F.P. Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity (edited by D. Brothwell and A.T. Sandison). Springfield: C.C. Thomas, 1967.
áûëè îòíþäü íå ìåäèöèíñêèìè6, îáíàðóæåíèå òðåïàíèðîâàííûõ ÷åðåïîâ ñî ñëåäàìè ïðåäøåñòâóþùåé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñâèäåòåëüñòâóåò î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ. Ïî ìíåíèþ Broca è Fletcher, òðåïàíàöèè ÷åðåïà â ïåðèîä íåîëèòà â îñíîâíîì âûïîëíÿëèñü ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Òå, êòî îñòàâàëñÿ â æèâûõ ïîñëå îïåðàöèè, íàäåëÿëèñü ìèñòè÷åñêîé ñèëîé. Ïîñëå ñìåðòè èç èõ ÷åðåïîâ èçãîòîâëÿëèñü àìóëåòû (ðèñ. 12).7 21
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ó âèêèíãîâ è ãàëëîâ ñóùåñòâîâàë îáû÷àé èçãîòàâëèâàòü êóáêè äëÿ âèíà èç ÷åðåïîâ ïîâåðæåííûõ âðàãîâ.8
Ðèñ. 12. Àìóëåò èç êîñòè ÷åëîâå÷åñêîãî ÷åðåïà (Àíó÷èí Ä.Í.: Àìóëåò èç êîñòè ÷åëîâå÷åñêîãî ÷åðåïà è òðåïàíàöèÿ ÷åðåïîâ â Äðåâíåé Ðîññèè. Ì., 1895).
1.2. ÄÐÅÂÍÈÉ ÅÃÈÏÅÒ Â äðåâíåéøåì èç äîøåäøèõ äî íàñ ìåäèöèíñêèõ òðàêòàòîâ ò.í. «Ïàïèðóñå Ýäâèíà Ñìèòà»9 îïèñàíî 17 ñëó÷àåâ òðàâì ãîëîâû, ïîäðàçäåëåííûõ íà òðè ãðóïïû: 1) «ñòðàäàíèå, êîòîðîå ÿ áóäó ëå÷èòü», 2) «ñòðàäàíèå, êîòîðîå ÿ ïîïûòàþñü îáëåã÷èòü» è 3) «ñòðàäàíèå, êîòîðîå íåèñöåëèìî» (ðèñ. 13). Ãîâîðÿ ñîâðåìåííûì ìåäèöèíñêèì ÿçûêîì, áûëà ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ òðàâì ãîëîâû â çàâèñèìîñòè îò ïðîãíîçà: áëàãîïðèÿòíîãî, ñîìíèòåëüíîãî èëè íåáëàãîïðèÿòíîãî.10 Ïðèâåäåì îïèñàíèå îäíîãî èç ñëó÷àåâ (ñëó÷àé ¹ 4) â êà÷åñòâå èëëþñòðàöèè: «[Çàãëàâèå:] Íàñòàâëåíèå îòíîñèòåëüíî çèÿþùåé ðàíû ãîëîâû, ïðîíèêàþùåé äî êîñòè è ðàñêàëûâàþùåé ÷åðåï. [Îáñëåäîâàíèå: ] Åñëè îáñëåäóåøü ÷åëîâåêà ñ çèÿþùåé ðàíîé ãîëîâû, ïðîíèêàþùåé äî êîñòè è ðàñêàëûâàþùåé åãî ÷åðåï, òû äîëæåí ïàëü22
ïèðîâàòü ðàíó. Åñëè òû íàéäåøü ÷òî-ëèáî òðåâîæàùåå òåáÿ ïîä ñâîèìè ïàëüöàìè è åñëè áîëüíîãî çíîáèò è áðîñàåò â ïîò, åñëè êðîâü òå÷åò èç îáåèõ åãî íîçäðåé è óøåé, åñëè øåÿ åãî îäåðåâåíåëà è îí íå ìîæåò ïîñìîòðåòü íà ñâîè ïëå÷è è ãðóäü, òî [Çàêëþ÷åíèå:] òû äîëæåí ñêàçàòü î íåì: «Èìååòñÿ çèÿþùàÿ ðàíà ãîëîâû, ïðîíèêàþùàÿ äî êîñòè è ðàñêàëûâàþùàÿ ÷åðåï. Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ êðîâîòå÷åíèå èç îáåèõ íîçäðåé è óøåé è îäåðåâåíåëîñòü øåè. Ñòðàäàíèå, êîòîðîå ÿ ïîïûòàþñü îáëåã÷èòü. [Ëå÷åíèå:] Îáíàðóæèâ ïåðåëîì ÷åðåïà, áîëüíîãî íå íàäî ïåðåâÿçûâàòü, íî îñòàâèòü ïîä íàáëþäåíèåì. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðèäàíèè åìó ñèäÿ÷åãî ïîëîæåíèÿ, ïîääåðæàíèè ãîëîâû ñ ïîìîùüþ äâóõ êèðïè÷åé, ïîêà íå íàñòóïèò ðåøàþùèé ìîìåíò. Òîãäà ïðèëîæè æèð (òîïëåíîå ñàëî) ê ðàíå ãîëîâû, à çàòåì ðàçìÿã÷è øåþ è ïëå÷è. Ïîäîáíîå ñëåäóåò ïðîäåëûâàòü ñ êàæäûì, ó êîãî èìååòñÿ ðàñêîëîòûé ÷åðåï.» Äàëåå â òåêñòå ïðèâîäÿòñÿ òîëêîâàíèÿ íåêîòîðûõ òåðìèíîâ, óñïåâøèõ óñòàðåòü çà ñòîëåòèÿ, ðàçäåëÿþùèõ ñîçäàíèå è ïåðåïèñûâàíèå ïàïèðóñà (ïî÷òè 15 âåêîâ!). Êðîìå ñàëà, äëÿ ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ ðàí ãîëîâû ïðèìåíÿëñÿ ìåä è êîðïèÿ. Îáðàùàåò âíèìàíèå çíàíèå äðåâíååãèïåòñêèì âðà÷îì òàêèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, êàê ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö (îäåðåâåíåëîñòü øåè «íå ìîæåò ïîñìîòðåòü íà ñâîè ïëå÷è è ãðóäü»). Áîëåå òîãî, îïèñàí ñëó÷àé ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé â ñî÷åòàíèè ñ ïàðåçîì ñòîïû íà ñòîðîíå òðàâìû ãîëîâû (âåðîÿòíî, ïî òèïó ïðîòèâîóäàðà!): «èìååòñÿ âûáóõàíèå íà ñòîðîíå óäàðà ïî ãîëîâå è ãëàç åãî êîñèò âñëåäñòâèå ýòîãî, è îí èäåò ïîäâîëàêèâàÿ íîãó íà òîé æå ñòîðîíå, ÷òî è ðàíà ÷åðåïà» (ñëó÷àé ¹ 8).12  ïàïèðóñå Ýäâèíà Ñìèòà âïåðâûå âñòðå-
Ðèñ. 13. Ïàïèðóñ Ýäâèíà Ñìèòà. Ïîäñòðî÷íûé ïåðåâîä Áðåñòåäà ñëó÷àÿ ¹ 8 (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and Commentary, ed. by J.H. Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols., 1930).
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû ÷àåòñÿ èåðîãëèô äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ìîçãà. Îäíàêî, äðåâíååãèïåòñêèå òåêñòû íå ñîäåðæàò íèêàêîãî óêàçàíèÿ íà õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàí ãîëîâû. Îáíàðóæåíû ëèøü åäèíè÷íûå òðåïàíèðîâàííûå ìóìèè.
1.3. ÀÍÒÈ×ÍÎÑÒÜ Ðàçèòåëüíûé êîíòðàñò ñ êîíñåðâàòèâíûì ïîäõîäîì ê ëå÷åíèþ òðàâì ãîëîâû â Äðåâíåì Åãèïòå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîþ äðåâíåãðå÷åñêàÿ ìåäèöèíà, âïàâøàÿ, ïî ìíåíèþ Plinio Prioreshi, â äðóãóþ êðàéíîñòü áåçäóìíîãî è áåçóäåðæíîãî òðåïàíèðîâàíèÿ13. Ñàìî ñëîâî «òðåïàíàöèÿ» ãðå÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ («òðåïàíîí» áóêâàëüíî ïåðåâîäèòñÿ êàê «ñâåðëî» èëè «áóðàâ»).14 ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ÿâëÿëàñü ÷àñòûì ñïóòíèêîì êîëîíèàëüíûõ è ìåæäîóñîáíûõ âîéí â Äðåâíåé Ýëëàäå.  «Èëèàäå» Ãîìåðà óïîìÿíóòî 147 ñëó÷àåâ ðàí, èç íèõ 31 ñëó÷àé ðàíû ãîëîâû, ïðè÷åì âñå îíè îêàçûâàþòñÿ ñìåðòåëüíûìè (îáùàÿ ëåòàëüíîñòü ó Ãîìåðà 77,6%).15  ò.í. «Ãèïïîêðàòîâñêîì Ñáîðíèêå»16 ðàíàì ãîëîâû ïîñâÿùåíà îòäåëüíàÿ ãëàâà.17 Ïîìèìî ýòîãî, ôðàãìåíòàðíûå çàìåòêè íà ýòó òåìó ðàçáðîñàíû ïî âñåìó «Ñáîðíèêó».18 Ïîïûòàåìñÿ ñâåñòè ýòè ðàçáðîñàííûå ñâåäåíèÿ âîåäèíî è ðåêîíñòðóèðîâàòü òèïè÷íóþ èñòîðèþ áîëåçíè ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå: Ñûíà Ìåòðîôàíòîñà óäàðèëè ïàëêîé ïî ãîëîâå. Îí óïàë âî âðåìÿ óäàðà è îáðàòèëñÿ êî âðà÷ó (ÿòðîñó) ïî ïîâîäó ðàíû â ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. ßòðîñ èññëåäîâàë ðàíó ñ ïîìîùüþ çîíäà, ÷òîáû âûÿñíèòü, èìååòñÿ ëè ïåðåëîì êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà èëè æå ðå÷ü èäåò ëèøü î ãåäðå çàçóáðèíå íà êîñòè îò ðàíÿùåãî îðóäèÿ (ðèñ. 14). Ïðè îñìîòðå ðàíû îí îáíàðóæèë ìàëåíüêóþ òðåùèíó ÷åðåïíîé êîñòè, êîòîðóþ îí íå ñìîã ñ óâåðåííîñòüþ îòëè÷èòü îò êîñòíîãî øâà. Äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î òîì, èìååòñÿ ëè âñå æå ïåðåëîì, ðåáåíêà ïûòàëèñü çàñòàâèòü æåâàòü íà îäíîé è íà äðóãîé ñòîðîíå ñòåáåëü çëàòîãëàâíèêà èëè âåòêó äóðíîïàõó÷íèêà, «çàñòàâëÿÿ ðàíåííîãî ïðèñëóøèâàòüñÿ,
Ðèñ. 14. Ãåäðà (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).
ïðîèçâîäèò ëè êîñòü êàêîé-íèáóäü øóì, èáî ïåðåëîìëåííûå êîñòè èçäàþò èçâåñòíûé øóì.»19 Îäíàêî, â äàííîì ñëó÷àå áîëüíîé íàõîäèëñÿ â ïðîñòðàöèè è ïëîõî âûïîëíÿë èíñòðóêöèè ÿòðîñà. Òîãäà îí îáðèë åìó ãîëîâó, ðàñøèðèë ðàíó, îòñåïàðèðîâàë ñêàëüï îò ïîäëåæàùåé êîñòè è çàáèë îáðàçîâàâøèéñÿ êàðìàí êîðïèåé. Çàòåì îí çàìàçàë ñàìó ðàíó ïëàñòûðåì, ïðèãîòîâëåííûì èç êèïÿùåãî óêñóñà è ÿ÷ìåííîé ìóêè è çàáèíòîâàë åå. Íà ñëåäóþùèé äåíü îí âñå ýòî óäàëèë è ñìàçàë êîñòü ÷åðåïà ÷åì-òî íàïîäîáèå âàêñû è âíîâü çàëèë â ðàíó ìàñëî, çàïèõàë â íåå êîðïèþ è çàìàçàë åå ÿ÷ìåííûì ïëàñòûðåì. Íà òðåòèé äåíü îí ñòàë âûñêðåáàòü ÷åðåï îñòðûì íîæîì. ×åðíàÿ âàêñà äîëæíà îñòàòüñÿ òîëüêî â îáëàñòè òðåùèí è çàçóáðèí (ðèñ. 15) Òîíêàÿ ÷åðíàÿ ëèíèÿ óêàçûâàëà íà ïåðåëîì ÷åðåïà, ÷òî ÿâëÿëîñü ïîêàçàíèåì ê íåìåäëåííîé òðåïàíàöèè. Èíñòðóìåíò (òðåïàí) ïðèâîäèëñÿ
Ðèñ. 15. Äèàãíîñòèêà ïåðåëîìà ñâîäà ÷åðåïà (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).
â äâèæåíèå ñ ïîìîùüþ íàòÿíóòîé ñòðóíû (ðèñ. 16 à, á, â). Ïîäîáíûå ïðèñïîñîáëåíèÿ áûëè èçâåñòíû åùå â Äðåâíåì Åãèïòå, ãäå îíè ïðèìåíÿëèñü äëÿ äîáûâàíèÿ îãíÿ. Âî èçáåæàíèå íàãðåâà è îáóãëèâàíèå êîñòè, ÿòðîñ ðàáîòàë íå ñïåøà, ïåðèîäè÷åñêè ïîãðóæàÿ êîíåö òðåïàíà â õîëîäíóþ âîäó. Çàòåì îí çàìåíèë îñòðîêîíå÷íóþ ôðåçó (òðåïàíîí) íà êîðîí÷àòóþ (ïðèîí) (ðèñ. 17). Êîñòü ïðîïèëèâàëàñü äî òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, íî íå óäàëÿëàñü èç îïàñåíèÿ ïîâðåäèòü òâåðäóþ. Êîñòíàÿ øàéáà äîëæíà áûëà âûãíîèòüñÿ íàðóæó ñàìà. Âîñïàëåíèå íå çàñòàâèëî ñåáÿ æäàòü. Âíà÷àëå ëèõîðàäêà ó ñûíà Ìèòðîôàíòîñà áûëà íåçíà÷èòåëüíîé.  õðàìàõ åãî áèëà ìåëêàÿ äðîæü. Âñêîðå ðåáåíîê âïàë â áåñïàìÿòñòâî, íà ëèöå âûñòóïèëè êàïëè ïîòà, à ðàíà ïðèîáðåëà ïëîõîé öâåò è èç íåå âûäåëÿëñÿ èõîð20.Âîñïàëåíèå â ðàíå ïîëíîñòüþ ïðåêðàòèëîñü, îíà ñòàëà ìàöåðèðîâàííîé è íàïîìèíàëà ñóøåíóþ ðûáó ñèíþøíîãî öâåòà. Ðàçâèëñÿ íåêðîç êîñòè, îíà ïîòåìíåëà, à çàòåì ïðèîáðåëà æåëòîâàòûé è ìåðòâåííî-áëåäíûé îòòåíîê. Êîãäà ðàíà íàãíîèëàñü, íà ÿçûêå ïîÿâèëèñü ÿçâû, ñïàçìû îõâàòèëè ïðàâóþ ñòîðîíó òåëà, è áîëüíîé óìåð â äåëèðèè íà 24-é äåíü ïîñëå îïåðàöèè. 23
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
à
á
â Ðèñ. 16à, á, â. Ðàçíîâèäíîñòè òðåïàíîâ (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Ñroce, G. Chirurgiae... libri septem... Venice: G. Ziletti, 1573, Folio 41 recto et Folio 42 recto).
Ðèñ. 17. Êîðîí÷àòûå ôðåçû (Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991).
24
Äàííàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè èëëþñòðèðóåò ãèïïîêðàòîâñêèé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ òðàâì ãîëîâû. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå ïðèäàâàëîñü ïîâðåæäåíèÿì ñêàëüïà è ÷åðåïà, ÷òî íàøëî îòðàæåíèå â êëàññèôèêàöèè ðàí ãîëîâû. Íåâðîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äëÿ îïðåäåëåíèÿ òÿæåñòè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íå èñïîëüçîâàëèñü, õîòÿ è èìååòñÿ îïèñàíèå êîíòðàëàòåðàëüíîãî ãåìèïàðåçà è î÷àãîâûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ.  «Ðàíàõ ãîëîâû» ëèøü îäèí àáçàö ïîñâÿùåí íåâðîëîãè÷åñêîìó ñòàòóñó: «Êðîìå îñìîòðà, êîòîðûé áóäåò ïðîèçâåäåí òîáîé ñàìèì, êàêîé áû âèä íå ïðåäñòàâëÿëà êîñòü, íóæíî îñâåäîìèòüñÿ îáî âñåõ îáñòîÿòåëüñòâàõ (ïîòîìó ÷òî ýòî íàñòîëüêî æå ïðèçíàêè áîëüøåé èëè ìåíüøåé òÿæåñòè ðàíû). Òî÷íî òàê æå òû îñâåäîìèøüñÿ, áûë ëè ðàíåíûé îãëóøåí óäàðîì, ïîòåìíåëî ëè ó íåãî â ãëàçàõ, èñïûòàë ëè îí ãîëîâîêðóæåíèå è íå óïàë ëè îí».21 Êðîìå òîãî îäèí èç «Àôîðèçìîâ» ïîñâÿùåí ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êîìå è/èëè àôàçèè: «Åñëè ó êîãî ìîçã áóäåò ñîòðÿñåí îò êàêîé-ëèáî ïðè÷èíû, òàêèå ïî íåîáõîäèìîñòè òîò÷àñ òåðÿþò ðå÷ü».22 Êàê íàì íè êàæåòñÿ ñòðàííûì, ïðè óøèáàõ, ïåðåëîìàõ íàðóæíîé êîñòíîé ïëàñòèíêè è ëèíåéíûõ ïåðåëîìàõ ñâîäà ÷åðåïà òðåïàíàöèè ïðîèçâîäèëèñü ÷àùå, ÷åì ïðè âäàâëåííûõ ïåðåëîìàõ è îòêðûòûõ ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ÷åðåïà.  «Ïðåäèñëîâèè» ê àíãëèéñêîìó ïåðåâîäó «Î ðàíàõ ãîëîâû» Withington è Jones ñóììèðîâàëè ýòîò ïîäõîä ñëåäóþùèì îáðàçîì: «Åñëè â òðàâìèðîâàííîì ÷åðåïå íåò äûðêè ñäåëàé åå»23.Òåîðåòè÷åñêîé áàçîé äëÿ òðåïàíèðîâàíèÿ ïðîñòûõ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà ñëóæèëî ïðåäñòàâëåíèå î ñêîïëåíèè æèäêîñòåé (ãóìîðîâ) â åãî ïîëîñòè ïîñëå òðàâìû. Ñ÷èòàëîñü, ÷òî ìîçã ÿâëÿåòñÿ õðàíèëèùåì âîäû è ñëèçè äëÿ îõëàæäåíèÿ êðîâè24, à òàêæå ñïåðìû, ïîñòóïàþùåé èç ìîçãà ïî âåíàì âîêðóã óøåé.25 Âåðîÿòíî, îñëîæíåíèÿ ïîñëå òðåïàíàöèè ÷åðåïà áûëè î÷åíü ÷àñòû. Îäíàêî, ãèïïîêðàòîâñêèé âðà÷ ñêëîíåí âèíèòü â ýòîì íå ñåáÿ, à çâåçäû: «Ñëåäóåò îñòåðåãàòüñÿ âîñõîäà çâåçä, îñîáåííî Ñèðèóñà è Àðêòóðà, à òàêæå çàõîäà Ïëåÿä. Ïîòîìó ÷òî â ýòî âðåìÿ îñîáåííî íàñòóïàåò êðèçèñ áîëåçíåé.»26  ãèïïîêðàòîâñêèõ èñòîðèÿõ ïðèñóòñòâóåò ìàãèÿ ÷èñåë. Âåðîÿòíî, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î âëèÿíèè ôèëîñîôèè ïèôàãîðåéöåâ íà ñîñòàâèòåëåé ñáîðíèêà. Íàïðèìåð, ëèõîðàäêà îõâàòûâàåò áîëüíîãî ñ ðàíîé ãîëîâû â òå÷åíèå 14 ñóòîê çèìîþ è 7 ñóòîê ëåòîì. Íå÷åòíûå äíè ñ÷èòàþòñÿ áîëåå îïàñíûìè, à ñåìèêðàòíûå äàòû â îñîáåííîñòè27. Áåçóñëîâíî, àíòè÷íûå âðà÷è íàêîïèëè íåêîòîðûé îïûò âåäåíèÿ áîëüíûõ ñ ðàíàìè ãîëîâû. Êàê îòìå÷åíî âûøå, â «Ñáîðíèêå» îïèñàíû ñëó÷àè ïàðàëè÷åé è ñóäîðîã íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé òðàâìå. Åãî àâòîðû ïðåäîñòåðåãàþò îò òðåïàíèðîâàíèÿ â îáëàñòè êîñòíûõ øâîâ, ÷ðåâàòîãî ïîâðåæäåíèÿìè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è åå ñîñóäîâ. Àêòèâíàÿ òàêòèêà
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû áûëà áû îïðàâäàíà ïðè óäàëåíèè îñòðûõ ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì, íî îíè íè ðàçó íå óïîìÿíóòû â «Ñáîðíèêå». Êàê îòìå÷àåò P. Prioreshi, äðåâíååãèïåòñêèé âðà÷, ëå÷èâøèé ðàíû ãîëîâû çà òûñÿ÷ó ëåò äî Ãèïïîêðàòà «áûë ãîðàçäî áîëåå ðàçóìåí è îñòîðîæåí, ÷òî ïðåäñòàâëÿåòñÿ âïîëíå îïðàâäàííûì â äîàíòèáàêòåðèàëüíóþ ýðó». Èìåííî çà ïîñïåøíîå ïðèáåãàíèå ê íîæó êðèòèêîâàë «äðåâíèõ» (íå íàçûâàÿ Ãèïïîêðàòà ïî èìåíè) Àâë Êîðíåëèé Öåëüñ (1 â. í.ý).28  îòëè÷èå îò Ãèïïîêðàòà, Öåëüñ îïåðèðîâàë âäàâëåííûå ïåðåëîìû è ñäåðæàííî îòíîñèëñÿ ê «ïðîôèëàêòè÷åñêèì» òðåïàíàöèÿì ïðè òðåùèíàõ ÷åðåïà: «Â êàæäîì ñëó÷àå ïåðåëîìà èëè ðàçäðîáëåíèÿ êîñòè ðàíüøå ñðàçó æå ñòðåìèëèñü óäàëèòü êîñòíûå îòëîìêè ñ ïîìîùüþ èíñòðóìåíòîâ. Îäíàêî, ãîðàçäî ëó÷øå ïðèáåãíóòü âíà÷àëå ê ñïåöèàëüíûì ïîâÿçêàì. Ñïåðâà íà ðàçäðîáëåííóþ èëè òðåñíóòóþ êîñòü íàêëàäûâàåòñÿ ïðèãîòîâëåííàÿ íà óêñóñå ìàçü; ïîâåðõ íåå, íåìíîãî çàõîäÿ çà êðàÿ ðàíû, êëàäåòñÿ òàêæå ñìî÷åííàÿ â óêñóñå êîðïèÿ, à çàòåì íåîáðàáîòàííàÿ øåðñòü, òàêæå ñìî÷åííàÿ óêñóñîì. Ïîòîì ðàíà ïåðåâÿçûâàåòñÿ è ïîâÿçêà ìåíÿåòñÿ åæåäíåâíî íà ïðîòÿæåíèè ïÿòè äíåé. Íà øåñòîé äåíü ðàíà îñóøàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ãóáêè è âíîâü ïåðåâÿçûâàåòñÿ, êàê îïèñàíî âûøå».
1.4. ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÎÅ ÑÐÅÄÍÅÂÅÊÎÂÜÅ È ÀÐÀÁÑÊÈÉ ÂÎÑÒÎÊ Ïîñëå Öåëüñà ïðîøëî öåëîå òûñÿ÷åëåòèÿ, ïðåæäå ÷åì íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ ïîïîëíèëàñü íîâûìè çíàíèÿìè. Ðåäêèì èñêëþ÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ Ïàâåë Ýãèíñêèé (Âèçàíòèÿ, VII â.), îïèñàâøèé «ñèìïòîì òðåñíóòîãî ãîðøêà» ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïàëî÷êîé ïî ãîëîâå ïðè ïåðåëîìå êîñòåé ÷åðåïà ðàçäàåòñÿ õàðàêòåðíûé äðåáåçæàùèé çâóê. Àðàáñêèå õèðóðãè (íàïðèìåð, àð-Ðàçè (Ðàçåñ) (852932)) îïåðèðîâàëè âäàâëåííûå ïåðåëîìû, ñ÷èòàÿ ñäàâëåíèå ìîçãà áîëåå çíà÷èìûì, ÷åì ñàìî íàëè÷èå ïåðåëîìà. Àç-Çàõðàâè (Àëüáóêàñèñ) èç Êîðäîâû (óì.  1013 ã.) èñïîëüçîâàë ôðåçû ñî ñïåöèàëüíûìè îãðàíè÷èòåëÿìè, îáåñïå÷èâàþùèìè öåëîñòíîñòü òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè29: «Åñëè êîñòü ïðî÷íà è òâåðäà, òî òû äîëæåí, ïðåæäå ÷åì áóäåøü ðàáîòàòü ñ ðåçöîì, ñäåëàòü îòâåðñòèÿ âîêðóã íåå ïðè ïîìîùè äðåëè (ìèñêàò), êîòîðàÿ íàçûâàåòñÿ «íåïîãðóæàþùàÿñÿ äðåëü». Åå íàçâàíèå óêàçûâàåò íà òî, ÷òî îíà íå ïðîñâåðëèâàåò êðàíèàëüíóþ êîñòü äî òîãî, ÷òî íàõîäèòñÿ ïîä íåé,òàê êàê äðåëü èìååò îêðóãëóþ ãðàíü ïîä åå îñòðûì êîíöîì, ïîõîæóþ íà ìàëåíüêèé îøåéíèê èëè êîëåñèêî, êîòîðîå ïðåïÿòñòâóåò äðåëè îïóñêàòüñÿ íèæå è ïðîíèêàòü çà ïðåäåëû òîëùèíû êîñòè. Òû äîëæåí ðàçäîáûòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýòèõ äðåëåé, êàæäàÿ èç êîòîðûõ äîëæíà ïîäõîäèòü äëÿ
êîñòè îïðåäåëåííîé òîëùèíû, òàê ÷òî äëÿ êàæäîãî ÷åðåïà ó òåáÿ äîëæíà áûòü äðåëü, îñòðûé êîíåö êîòîðîé ñîîòâåòñòâîâàë áû ïî äëèíå òîëùèíå ýòîé ÷åðåïíîé êîñòè.(...) ×òî êàñàåòñÿ ñïîñîáà ïåðôîðàöèè âîêðóã ïåðåëîìàííîé êîñòè, òî îí òàêîâ: ïðèñòàâü äðåëü ê êîñòè è êðóòè åå ñâîèìè ïàëüöàìè, ïîêà íå óáåäèøüñÿ, ÷òî êîñòü ïðîñâåðëåíà. Çàòåì ïåðåñòàâü äðåëü íà äðóãîå ìåñòî, îòñòóïèâ íà îò ïåðâîãî îòâåðñòèÿ íà ðàññòîÿíèå îêîëî òîëùèíû çîíäà. Çàòåì ïðè ïîìîùè ðåçöîâ âûðåæè êîñòü ìåæäó îòâåðñòèÿìè, ñîáëþäàÿ ìàêñèìóì îñòîðîæíîñòè, êàê ìû óæå ãîâîðèëè îá ýòîì. Çàòåì èçâëåêè êîñòü ëèáî ðóêàìè, ëèáî æå ïðè ïîìîùè íåêîòîðûõ èíñòðóìåíòîâ, êîòîðûå ïðèãîòîâëåíû äëÿ ýòîé öåëè, òàêèõ êàê ïèíöåò èëè òîíêèå ùèïöû. Òû äîëæåí îáñëåäîâàòü ìåñòî ñ áîëüøîé îñòîðîæíîñòüþ, ÷òîáû íè äðåëü, íè ðåçåö íå çàòðîíóëè êàêîé ëèáî ÷àñòè îáîëî÷êè. Êîãäà òû âûðåæåøü êðóæîê êîñòè, òî (èçâëåêè åå), îñâîáîäèâ îò ïðèëèïøåé ê íåé îáîëî÷êè. (...) Åñëè íà ìåñòå îñòàëèñü ìàëåíüêèå êóñî÷êè èëè îñêîëêè êîñòè, îñòîðîæíî óäàëè èõ ëþáûì èíñòðóìåíòîì, êàêîé ó òåáÿ åñòü. Çàòåì ëå÷è ðàíó ïåðåâÿçêàìè è ìàçÿìè, î êîòîðûõ ìû ðàññêàæåì, åñëè áóäåò óãîäíî Àëëàõó». Äàëåå àç-Çàõðàâè öèòèðóåò Ãàëåíà, óïîìèíàþùåãî áîëåå ëåãêèé è ìåíåå îïàñíûé ñïîñîá îïåðàöèè, ñîñòîÿùèé â îáíàæåíèè êîñòè â ìåñòå íàèáîëüøåãî ïåðåëîìà è ïîäâåäåíèè ïîä íåå êîíöà ÷å÷åâèöåîáðàçíîãî ðåçöà: «Äâîÿêîâûïóêëàÿ ÷àñòü ëåæèò íà îáîëî÷êå, òîãäà êàê ðåæóùàÿ ïîâåðõíîñòü íàõîäèòñÿ íà êîñòè. Çàòåì ïðè ïîìîùè ìàëîãî ìîëîòêà óäàðÿé ïî ðåçöó ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïîêà òû îñòîðîæíî íå ïðîáüåøü êîñòü êðóãîîáðàçíî. (...) Ñîâåðøåííî óâåðåí, ÷òî íè÷åãî íåáëàãîïðèÿòíîãî ñ îáîëî÷êîé íå ñëó÷èòñÿ, äàæå åñëè ëåêàðü ñàìûé íåâåæåñòâåííûé è ìàëîäóøíûé ÷åëîâåê èëè äàæå åñëè îí ñîííûé».30 Íåìàëóþ ðîëü â çíàêîìñòâå ñ àðàáñêèì ìèðîì ñûãðàëè êðåñòîâûå ïîõîäû. Êðåñòîíîñöû îñíîâàëè íà Áëèæíåì Âîñòîêå íåñêîëüêî êîëîíèé. Ëå÷åíèå òðàâì ãîëîâû óïîìèíàåòñÿ â ñáîðíèêå çàêîíîâ, èçâåñòíûõ êàê «Èåðóñàëèìñêèå àññèçû»31.Ñðåäè ïåðå÷íÿ íàêàçàíèé çà âðà÷åáíóþ õàëàòíîñòü ÷èòàåì32: «Ecëè ó ðàáà áûëà ðàíà ãîëîâû ñ ïåðåëîìîì êîñòè (÷åðåïà),è âðà÷ íå çíàë, êàê î÷èñòèòü ðàíó ñ ïîìîùüþ èíñòðóìåíòîâ, è ëå÷èë åå òàê, ÷òî êîñòíûå îòëîìêè ïîðàíèëè ìîçã è ðàá óìåð», òî õèðóðã äîëæåí âîçìåñòèòü âëàäåëüöó ñòîèìîñòü ðàáà. Îí òàêæå ïîäëåæàë èçãíàíèþ èç ãîðîäà, ãäå ïëîõî ïðàêòèêîâàë. Áîëåå òîãî: «Åñëè êàêîé-ëèáî âðà÷ ëå÷èë ïîäîáíûì îáðàçîì ñâîáîäíîãî ÷åëîâåêà, òàêîé äîêòîð äîëæåí áûòü ïîâåøåí, è âñå, ÷åì îí âëàäååò, äîëæíî ïåðåéòè ê âëàäåëüöó çåìëè. Íî ïðåæäå ÷åì ïîâåñèòü, åãî ñëåäóåò âîäèòü ïî ãîðîäó ñî ñêëÿíêîé ñ ìî÷îé â ðóêå, ïîòîìó ÷òî òàê âåëèò çàêîí, äàáû îòâàäèòü äðóãèõ îò âðà÷åáíîé õàëàòíîñòè
». Òðàäèöèè àíòè÷íîé ìåäèöèíû â ñðåäíåâåêîâîé Åâðîïå ðàçâèâàëà êàòîëè÷åñêàÿ öåðêîâü. Îäíàêî, â 1215 ãîäó Ïîìåñòíûé Ñîáîð èçäàë ñïåöèàëüíûé 25
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå óêàç, çàïðåùàâøèé ìîíàõàì è ñâÿùåííèêàì çàíÿòèå àêóøåðñòâîì è õèðóðãèåé. Õèðóðãèÿ áûñòðî ñòàëà óäåëîì ïàðèêìàõåðîâ, áàíùèêîâ è ïàëà÷åé. Îòäåëåíèå îò ìåäèöèíû ïðåâðàòèëî õèðóðãèþ â íèçêîïðîáíîå ðåìåñëî. Íà ýòîì ñåðîì ôîíå âûäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî ÿðêèõ èìåí. Òàê, Âèëüÿì èç Ñàëèöèòà (12101277) èçîáðåë ìåòîä äèàãíîñòèêè ïåðåëîìîâ ÷åðåïà ñ ïîìîùüþ íèòè, ñîåäèíÿâøåé çóá áîëüíîãî ñ ìèçèíöåì õèðóðãà. Ãëóõîé çâóê ïðè íàòÿæåíèè ýòîé íèòè ñâèäåòåëüñòâîâàë â ïîëüçó ïåðåëîìà êîñòåé ÷åðåïà. Ãâèäî Ëàíôðàí÷è (óì. îêîëî 1310), ïî-âèäèìîìó, âïåðâûå îïèñàë ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.33 Îí ñ÷èòàë, ÷òî ñèìïòîìû âñëåäñòâèå òðàâìû ãîëîâû ìîãóò áûñòðî èñ÷åçíóòü. Ýòîò ìèìîëåòíûé ïàðàëè÷ ìîçãîâûõ ôóíêöèé ÿâëÿåòñÿ âñëåäñòâèåì ñîòðÿñåíèÿ (âñòðÿõèâàíèÿ) ìîçãà.34 Åäèíñòâåííûì ïîêàçàíèåì ê òðåïàíàöèè ïî Ëàíôðàí÷è ÿâëÿëîñü ðàçäðàæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè âäàâëåííûìè êîñòíûìè ôðàãìåíòàìè. Ïðè ñî÷åòàíèè ëèõîðàäêè è ñóäîðîã ïðîãíîç áåçíàäåæåí, à åñëè èìååòñÿ ëèøü îäèí èç âûøåíàçâàííûõ ñèìïòîìîâ âûæèâàíèå âîçìîæíî. Æèâøèé â XIII âåêå Àðíîëüä èç Âèëëàíîâû õîòÿ è íàçûâàë ãèïïîêðàòîâñêèé ïîäõîä (ò.å. èñïîëüçîâàíèå òðåïàíà è ñêàëüïåëÿ Á.Ë.) ê ëå÷åíèþ òðàâì ãîëîâû ðàöèîíàëüíûì, îòìå÷àë, ÷òî «âñå æå â íàøå âðåìÿ ïðèáåãàþò è ê äðóãèì ìåòîäàì, ïîñêîëüêó îïåðàöèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëüøóþ îïàñíîñòü è ìíîãèå óìåðëè è åæåäíåâíî ïðîäîëæàþò óìèðàòü ïîñëå íåå. Èçâåñòíû ðàçíûå ïèãìåíòû è ïîðîøêè, êîòîðûå äàþò áîëüíîìó âìåñòî òðåïàíàöèè, ÷òî ÷àñòî ïðèâîäèò ê âûçäîðîâëåíèþ.»35. Íåêîòîðîå ïðåäñòàâëåíèå î ëå÷åíèè ðàí ãîëîâû ìîãóò äàòü ìèíèàòþðû èç ðóêîïèñè «Õèðóðãèÿ» Ðîæå Ôðóãàðäè, íàïèñàííîé â íà÷àëåXIV âåêà âî Ôðàíöèè (ðèñ. 18). Ãè äå Øîëèàê (13001368) ðàçäåëèë ðàíû ãîëîâû íà äâå ãðóïïû ñ ïîòåðåé âåùåñòâà è áåç ïîòåðè âåùåñòâà36. Êîãäà òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà ñèíþøíà è íå ìåíÿåò öâåòà ïðè íàëîæåíèè ìåäîâûõ ïîâÿçîê ñìåðòü íåèçáåæíà. Ãè äå Øîëèàê ïðåäîñòåðåãàë îò òðåïàíàöèè ÷åðåïà âî âðåìÿ ïîëíîëóíèÿ, êîãäà ìîçã îòå÷åí, ïðèëåãàåò ê êîñòè è ïîòîìó ëåãêî òðàâìèðóåòñÿ. Ýòîìó ñîâåòó õèðóðãè ñëåäîâàëè íåóêîñíèòåëüíî âïëîòü äî ñåðåäèíû ñåìíàäöàòîãî âåêà.
1.5. ÂÎÇÐÎÆÄÅÍÈÅ Ïåðâàÿ ïå÷àòíàÿ è èëëþñòðèðîâàííàÿ êíèãà ïî õèðóðãèè ïðèíàäëåæèò ïåðó Èåðîíèìà Áðóíøâèãà (circa 1450 circa 1512) (èçäàíà â 1497 ãîäó â Ñòðàñáóðãå)37. Ïðè ðàíàõ ãîëîâû òàì ðåêîìåíäîâàíû ðàçëè÷íûå áàëüçàìû è èçáåãàíèå êîíòàêòà ðàíû ñ âîçäóõîì è âîäîé. Ñîáñòâåííî õèðóðãèÿ ñâîäèëàñü 26
ê óäàëåíèþ òðàâìèðóþùèõ òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó ìåëêèõ êîñòíûõ îòëîìêîâ è íàëîæåíèþ ðåäêèõ ôðåçåâûõ îòâåðñòèé. Áîëüíîìó äàâàëè ïèòüå èç ÿáëî÷íîãî îòâàðà ñ âàðåíûìè öûïëÿ÷üèìè ìîçãàìè. Ïîâÿçêó ìåíÿëè äâàæäû â äåíü ëåòîì è îäèí ðàç â äåíü çèìîé. Âäàâëåííûé ïåðåëîì íåëüçÿ áûëî îïåðèðîâàòü ïðè ïîëíîëóíèè, êîãäà ìîçã îòåêàåò è ïðèëåæèò ê ÷åðåïíûì êîñòÿì. Áðóíøâèã ïðèäóìàë îðèãèíàëüíóþ ôðåçó ñ îãðàíè÷èòåëÿìè, ÷òîáû íå ïîðàíèòü òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 19). Ïåðâûì íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêèì òðàêòàòîì ñòàëà êíèãà Áåðåíãàðèî äà Êàðïè «Î ïåðåëîìå ÷åðåïà», âïåðâûå îïóáëèêîâàííàÿ â Áîëîíüå â 1518 ã.38 è ìíîãîêðàòíî ïåðåèçäàâàâøàÿñÿ íà ïðîòÿæåíèè äâóõ ñòîëåòèé (ðèñ. 110). Ýòà êíèãà áûëà ñëåäñòâèåì óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ãåðöîãà Ëîðåíöî äå Ìåäè÷è, ïîëó÷èâøåãî ïåðåëîì çàòûëî÷íîé êîñòè. Âî ñíå äà Êàðïè ÿâèëñÿ ÷åëîâåê â óâåí÷àííîì ïåðüÿìè øëåìå è çîëîòûõ êðûëàòûõ ñàíäàëÿõ (áîã Ãåðìåñ èëè Ìåðêóðèé), âäîõíîâèâøèé åãî íà íàïèñàíèå òðàêòàòà. Äà Êàðïè êëàññèôèöèðîâàë ðàíû ãîëîâû íà òðè ãðóïïû: ïîðåçû (incisio) (ïîâðåæäåíèÿ ñêàëüïà), óøèáû (contusio) (îò óäàðà äóáèíîé èëè êàìíåì ïî ãîëîâå) è ïåðôîðàöèè (perforatio) (ïðè ðàíåíèè ñòðåëîé èëè êèíæàëîì). Âñå òðè âèäà ðàí ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïåðåëîìàìè ÷åðåïà. Äëÿ òðåïàíàöèè ÷åðåïà èñïîëüçîâàëèñü ôðåçû ðàçëè÷íîé ôîðìû (ðèñ. 111 à, á), à òàêæå ïèëî÷êè, ðàñïàòîðû, ñâèíöîâûé ìîëîòî÷åê è ëåíòèêóëóì (ðîä ïóãîâ÷àòîãî çîíäà äëÿ îòñëàèâàíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îò êîñòåé ÷åðåïà) (ðèñ. 112). Äëÿ óìåíüøåíèÿ øóìà îò èíñòðóìåíòîâ, óøè áîëüíîãî ïðè êðàíèîòîìèè äîëæíû áûëè çàòûêàòüñÿ. Ãàíñ ôîí Ãåðñäîðô (îêîëî 1500 ã.) áûë àâòîðîì êíèãè î ëå÷åíèè ðàí, â êîòîðîé áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿëîñü ðàíàì ãîëîâû (ðèñ. 113, 114). Îí ñ÷èòàë, ÷òî ïðè òðàâìå ãîëîâû âåùåñòâî ìîçãà ìîæåò èñòå÷ü èç ÷åðåïà âäîëü ïîçâîíî÷íèêà â ïî÷êè è ïðåâðàòèòüñÿ â ñïåðìó. Ôîí Ãåðñòäîðô ëå÷èë äåòåé ñ âäàâëåííûìè ïåðåëîìàìè ïðèêëåèâàíèåì ïëàñòûðÿ ñî ñòðóíîé ïîñåðåäèíå. Çàòâåðäåâøàÿ îñíîâà ïëîòíî ïðèêðåïëÿëàñü ê êîðíÿì âîëîñ. Êîãäà ñòðóíó íàòÿãèâàëè, ðåáåíêà çàñòàâëÿëè âûäûõàòü ÷åðåç íîñ ñ çàêðûòûì ðòîì. Ýòà ìåòîäèêà ïðèìåíÿëàñü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñòîëåòèé (ðèñ. 115).  øåñòíàäöàòîì âåêå ðàáîòà Ãèïïîêðàòà «Î ðàíàõ ãîëîâû» áûëà ïåðåâåäåíà íà ëàòèíñêèé, à çàòåì è íà ôðàíöóçñêèé ÿçûê è ñòàëà èçâåñòíà íå çíàâøèì äðåâíèõ ÿçûêîâ õèðóðãàì, òàêèì, íàïðèìåð, êàê Àìáðóàç Ïàðå (15101590) (ðèñ. 116). Âìåñòå ñî çíàìåíèòûì Àíäðååì Âåçàëèåì Ïàðå ó÷àñòâîâàë â êîíñèëèóìå ôðàíöóçñêîãî êîðîëÿ Ãåíðèõà Âòîðîãî, øëåì êîòîðîãî âî âðåìÿ ðûöàðñêîãî òóðíèðà 30 èþëÿ 1559ã. áûë ïðîòêíóò ðàñùåïèâøèìñÿ êîïüåì â îáëàñòè ïðàâîãî íàäáðîâüÿ.. Êîðîëü óìåð íà 12-é äåíü îò «ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà» (ðèñ. 117) 39. Íà âñêðûòèè áûëî íàéäåíà ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ëåâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè 40.
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû
Ðèñ. 18. Ëå÷åíèå òðàâì ãîëîâû â «Õèðóðãèè» Ðîæå Ôðóãàðäè (ôðàíöóçñêàÿ ðóêîïèñü íà÷àëà XIV âåêà) (British Library MS Sloane 1977, folio 3v).
27
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Pèñ. 19. Òðåïàíû è ðàñïàòîðû (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Brunschwig,H.: Chirurgia...Augsburg: Alexander Weyssenhorn, 1539. Fig. opp. Page XLIV).
à
Ðèñ. 110. Òèòóëüíûé ëèñò òðåòüåãî èçäàíèÿ êíèãè Áåðåíãàðèî äà Êàðïè «Î ïåðåëîìå ÷åðåïà» (1535) (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London).
á
Ðèñ. 111à, á. Òðåïàí è ôðåçû (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Berengarius, J.: Tractatus de fractura calve sive cranei a Carpo editus. Bologna: H. De Benedictis, 1518. Folio XCI recto et XCII recto).
28
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû
Ðèñ. 112. Ïðèìåíÿåìûå äëÿ òðåïàíàöèè èíñòðóìåíòû (ñâåðõó âíèç): ïèëêà, ïðÿìîé ðàñïàòîð, ñâèíöîâûé ìîëîòî÷åê, ëåíòèêóëóì (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Berengarius, J.: Tractatus de fractura calve sive cranei a Carpo editus. Bologna: H. De Benedictis, 1518. Folio XCIIII verso).
Ðèñ. 113. Îêàçàíèå ïîìîùè ðàíåíîìó â ãîëîâó íà ïîëå áèòâû â ÕVI âåêå (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Gersdorff, Hans von: Neuw Feldt und Stattbuch bewerter Wundtartzney...Franckfurt am Mayn, 1576. Page 25 verso).
Ðèñ. 114. Óäàëåíèå âäàâëåííîãî ïåðåëîìà. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå çàìå÷åííûé õóäîæíèêîì ïàðåç ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà è ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ñïðàâà, â òî âðåìÿ êàê âðà÷àìè ýòè ñèìïòîìû áûëè îïèñàíû áîëåå ñòà ëåò ñïóñòÿ (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Gersdorff, Hans von: Feldbuch der Wundartzney [Frankfurt/Main: Gulfferich, 1551]. Fol. 26 v).
Ðèñ. 115. Ëå÷åíèå âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ ó äåòåé (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Heister, L.:Institutiones chirurgicae... Amsterdam: Jansson-Waesberge, 1739. Vol. 1 Tab. VII. Fig. 6).
29
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ñïóñòÿ Ïàðå íàïèñàë îòäåëüíóþ ðàáîòó ïî òðàâìàì ãîëîâû, ãäå íå òîëüêî äàåòñÿ ñîâðåìåííîå òîëêîâàíèå ãèïïîêðàòîâñêîãî òåêñòà, íî è ïðèâîäèòñÿ ëè÷íûé îïûò àâòîðà.41 Ïàðå íå äåëàë ðàçëè÷èÿ ìåæäó òðàâìîé ÷åðåïà è ìîçãà. Îí óòâåðæäàë, ÷òî òàêèå áîëüíûå ñ÷èòàþòñÿ â áåçîïàñíîñòè ëèøü ÷åðåç ñòî äíåé ïîñëå òðàâìû. Áîëüíûå ñî ñìåðòåëüíûìè ðàíàìè ãîëîâû æèâóò äîëüøå çèìîþ, ÷åì ëåòîì, ïîñêîëüêó, ñ îäíîé ñòîðîíû, çèìîþ áîëüøå âíóòðåííåãî òåïëà è, ñ äðóãîé ñòîðîíû, æèäêîñòè òåëà (ãóìîðû) ëåòîì çàãíèâàþò áûñòðåå. Êà÷åñòâó âîçäóõà ïðèäàâàëîñü áîëüøîå çíà÷åíèå42: «Ïåðâûì óñëîâèåì ëå÷åíèÿ äîëæíà áûòü óìåðåííàÿ òåìïåðàòóðà âîçäóõà.
Çèìîþ â ïàëàòå äîëæåí ãîðåòü ÿðêèé îãîíü, ïîñêîëüêó äûì âûçûâàåò ÷èõàíèå è äðóãèå íåïðèÿòíîñòè. Îêíà è äâåðè íåîáõîäèìî äåðæàòü çàêðûòûìè, ÷òîáû âîñïðåïÿòñòâîâàòü äîñòóïó õîëîäíîãî âîçäóõà è âåòðà. Âñå âðåìÿ, ïîêà ðàíà ïåðåâÿçûâàåòñÿ, íåîáõîäèìî äåðæàòü íàä íåé ñîñóä ñ óãëÿìè èëè íàãðåòûé æåëåçíûé ïðóò íà òàêîì ðàññòîÿíèè, ÷òîáû â ðàíó øåë òåïëûé âîçäóõ
». Ïîêàçàíèÿìè äëÿ òðåïàíàöèè ñ÷èòàëèñü: 1) ýâàêóàöèÿ èõîðà, 2) ïðèïîäíèìàíèå âäàâëåííîé êîñòè, 3) âûïóñêàíèå êðîâè èç-ïîä ÷åðåïà, êîòîðàÿ äàâèò íà îáîëî÷êè è ìîçã (âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû!), 4) áîëåå óäîáíîå íàçíà÷åíèå ëåêàðñòâ. Ïàðå ðåêîìåíäîâàë óäàëÿòü ïåðèêðàíèóì íîãòÿìè è, âñëåä çà Ãèïïîêðàòîì, îïàñàëñÿ ïåðåñåêàòü âèñî÷íóþ Ðèñ. 116. Ïîðòðåò Àìáðóàçà Ïàðå (ëèòîãðàôèÿ Ìóéåðîíà ïî ìûøöó. Îãíåñòðåëüíûå ðàíû ãîëîâû ñ ïîâðåæäåêàðòèíå Ðîáåðà-Ôëåðè) (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the íèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñ÷èòàëèñü ñìåðWellcome Institute Library èç Burgess,R: Portraits of doctors and scientists in the Wellcome Institute, London, 1973, no. 2221. 14). òåëüíûìè. Íåêîòîðûå èíñòðóìåíòû, êîòîðûìè ïîëüçîâàëñÿ À. Ïàðå ïðè òðåïàíàöèè, èçîáðàæåíû íà ðèñóíêàõ èç åãî êíèãè (ðèñ. 118 è 119). Ïðèìåðíî â ýòî æå âðåìÿ ïîÿâèëàñü ðàáîòà ïî àíàòîìèè ãîëîâíîãî ìîçãà àíãëèéñêîãî âðà÷à Òîìàñà Âèëëèñà.  1561 ãîäó Âèëëèñ ïðåäëîæèë òåðìèíû «ïîëóøàðèå» è «äîëè», íî ñâîå íûíåøíåå ðàçäåëåíèå è íàçâàíèå (ëîáíàÿ, òåìåííàÿ, âèñî÷íàÿ è çàòûëî÷íàÿ) äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà ïîëó÷èëè ëèøü â 1807 ãîäó ñ ëåãêîé ðóêè Øîññüå.43 Èäåè äà Êàðïè íàøëè ðàçâèòèå â òðóäàõ Ôàáðèöèÿ èç Àêâàïåíäåíòå (15331619), îáúÿñíÿâøèì ïîÿâëåíèå îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñêîïëåíèåì ïàðîîáðàçíûõ ãóìîðîâ ìåæäó òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé è ÷åðåïîì. Èì îïèñàíû ïðèïàäêè íå òîëüêî ïðè òðàâìàõ ãîëîâû, íî è ïîñëå òðàâì ñïèíû. Ðèñ. 117. Ñìåðòü Ãåíðèõà Âòîðîãî (ãðàâþðà). Âåçàëèé è Ïàðå èçîáðàæåíû ñòîÿùèÐàíû âèñêà è ëáà ñ÷èòàëèñü íàèìè ó îêíà ëèöîì ê çðèòåëþ. Ãåíðèõ Âòîðîé ñ ïåðåáèíòîâàííîé ãîëîâîé ëåæèò íà áîëåå îïàñíûìè, ïîñêîëüêó âðåêðîâàòè. (Iconographic Collection V6918, the Wellcome Institute Library, London). 30
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû äîíîñíîå íà÷àëî ìîãëî èçëèòüñÿ íàðóæó ÷åðåç íîñ, ðîò èëè óøè. Ñëåäîâàëî îñòåðåãàòüñÿ òàêæå êðîâîòå÷åíèÿ èç âåí ñêàëüïà.  «Àðñåíàëå õèðóðãà» Èîãàíí Ñêóëüòåòóñà (15951645) (ðèñ. 120) èç 152 ñòðàíèö ðàçäåëà «Õèðóðãèÿ» 30 ïîñâÿùåíû ëå÷åíèþ òðàâì ãîëîâû;
Ðèñ. 118. Òðåïàí â ðàçîáðàííîì è ñîáðàííîì âèäå (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Pare A.:Les Qeuvres... Paris: Gabriel Buon, 1585. Plate CCCLXXVII).
à
á
Ðèñ. 120. Òèòóëüíûé ëèñò «Àðñåíàëà õèðóðãà» Èîãàííà Ñêóëüòåòóñà (èçäàíèå 1657 ã) (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London).
Ðèñ. 119. à) øïðèö è êàíþëÿ äëÿ ïðîìûâàíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè; á) ðàñïàòîðû (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Pare A.:Les Qeuvres... Paris: Gabriel Buon, 1585. Plate CCCLXXXI è Plate CCCLI).
â ðàçäåëå «Íàáëþäåíèÿ» 23 ñëó÷àÿ èç 100 ñîñòàâëÿþò òðàâìû ãîëîâû. 44 Ñëåäîâàòåëüíî, â ïåðâîé ïîëîâèíå XVII âåêà íà ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó ïðèõîäèëàñü çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü âñåõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Bñëåä çà Ãèïïîêðàòîì Cêóëüòåòóñ ñ÷èòàë òðåïàíàöèþ íåîïðàâäàííîé ïðè øèðîêîé ëèíèè ïåðåëîìà. Òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà ïîêðûâàëàñü ïîëîñêàìè êèòàéñêîãî øåëêà, ñìî÷åííûìè â ðîçîâîì ìàñëå. Ïðè ïîÿâëåíèè «äîáðîêà÷åñòâåííîãî ãíîÿ» (pus laudabilis) ê ðîçîâîìó ìàñëó äîáàâëÿëñÿ ìåä.  îòëè÷èè îò äðóãîãî õèðóðãè÷åñêîãî àâòîðèòåòà òîãî âðåìåíè Ãóèëüãåëüìóñà Õèëü31
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äàíóñà (15601634) (ðèñ. 121 è 122), Ñêóëüòåòóñ íå îïåðèðîâàë âäàâëåííûå ïåðåëîìû ÷åðåïà ó äåòåé. Óøèáû ãîëîâû ìîãóò áûòü «÷óäåñíûì îáðàçîì èçëå÷åíû ìåñòíûì ïðèëîæåíèåì øêóðû íåäàâíî óáèòûõ æèâîòíûõ, îñîáåííî ñîáàê èëè ìûøåé. Ýòè øêóðû, ñîçäàâàÿ ìåñòíîå òåïëî, ïîäàâëÿþò óøèáû è ïðèâîäÿò ê óìåíüøåíèþ îòåêà â òå÷åíèå äíÿ. Òàê êàê òðóäíî áûâàåò ðàçäîáûòü øêóðó ñîáàêè èëè ìûøè, ëè÷íî ÿ ïðåäïî÷èòàþ øêóðó ÿãíåíêà, êîòîðàÿ ëåãêîäîñòóïíà è îáëàäàåò òàêèìè æå ñâîéñòâàìè»45.
Ðèñ. 122. Ëå÷åíèå âäàâëåííîãî ïåðåëîìà (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Fabricius Hildanus, G.: Observationum et curationum chirurgicarum centuriae, nunc primum in unum opus congestae. Lyons: J. A. Huguetan, 1641. P. 140).
Ðèñ. 121. Òèòóëüíûé ëèñò òðóäîâ Õèëüäàíóñà. Îáðàùàåò âíèìàíèå ñòîÿùàÿ âî âòîðîì ðÿäó ñëåâà ôèãóðà Ãèïïîêðàòà ñ òðåïàíîì â ðóêå. (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London).
Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ èç âèñî÷íûõ àðòåðèé äîñòèãàëàñü íàëîæåíèåì ïëàñòûðÿ âîêðóã øåè. Òðåïàíàöèÿ íèêîãäà íå âûïîëíÿëàñü êàê íåîòëîæíàÿ ìåðà, íî ïðîèçâîäèëàñü ëèøü ïîñëå íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì â òå÷åíèå íåêîòîðîãî âðåìåíè. Ïðè îòêðûòûõ îñêîëü÷àòûõ ïåðåëîìàõ ÷åðåïà «íà âòîðîé èëè òðåòèé äåíü ïîñëå òðàâìû, êîãäà ñèëû 32
áîëüíîãî âîçâðàùàþòñÿ è ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðóåòñÿ, õèðóðã äîëæåí ïåðôîðèðîâàòü ÷åðåï ìîäèîëóñîì46. Ïîñëå òðåòüåãî äíÿ èñïîëüçîâàíèå ìîäèîëóñà îïàñíî.» Âåðîÿòíî, Ñêóëüòåòóñ çíàë î ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì îòåêå ãîëîâíîãî ìîçãà, äîñòèãàþùåãî, êàê èçâåñòíî, ìàêñèìóìà íà òðåòüè ñóòêè ïîñëå òðàâìû! Íàäêîñòíèöó ðåêîìåíäîâàíî óäàëÿòü íîãòÿìè, êîòîðûå äîëæíû áûòü äîñòàòî÷íîé äëèíû. Ðàçëè÷íûå âàðèàíòû êðàíèîòîìèè ïî Ñêóëüòåòóñó ïðèâåäåíû íà ðèñóíêàõ (ðèñ. 123 à, á). Óâëå÷åíèå ìåõàíèêîé â XVIIXVIII âåêàõ îòðàçèëîñü êàê íà òåîðèÿõ ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè (íàïðèìåð, Ðåíå Äåêàðò óïîäîáëÿë ýïèôèç çàñëîíêå, ðåãóëèðóþùåé òîê «æèâîòíîé ïíåâìû»), òàê è íà ðàçðàáîòêå õèðóðãè÷åñêîãî èíñòðóìåíòàðèÿ (ðèñ. 124).
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû
à
á
Ðèñ. 123a, á. Âàðèàíòû òðåïàíèðîâàíèÿ ÷åðåïà è ïðèìåíÿåìûé èíñòðóìåíàðèé (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Scultetus J.: Armamentarium chirurgicum, Frankfurt: J. Gerlin, 1666. Tab. XXVIIXXVIII).
Òðåïàíèðîâàëè, êàê ïðàâèëî, íà äîìó. Ïî÷òè äâà ñòîëåòèÿ ðàçäåëÿþò ïðåäñòàâëåííûå ãðàâþðû (ðèñ. 125 è 126 à, á) èç ïîëÿ çðåíèÿ õóäîæíèêà èñ÷åçëè êðûñà ñ ñîáàêîé, èçìåíèëàñü ôîðìà êðîâàòè, íî òåõíèêà òðåïàíàöèè îñòàëàñü ïî÷òè òàêîé æå.
1.6. ÂÎÑÅÌÍÀÄÖÀÒÛÉ ÂÅÊ Ëèøü â âîñåìíàäöàòîì âåêå äëÿ äèàãíîñòèêè è ïðîãíîçà òðàâì ãîëîâû ñòàëè ïðèäàâàòü çíà÷åíèå íå òîëüêî ìåñòíûì ïîâðåæäåíèÿì ÷åðåïà, íî è íåâðîëîãè÷åñêèì ñèìïòîìàì è ñèíäðîìàì çà ñ÷åò ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïî ñëîâàì Eugene Flamm, ýòî çíàìåíîâàëî ïåðåõîä îò êðàíèàëüíîé îñòåîëîãèè ê íåéðîõèðóðãèè.47 Áîëüøóþ ðîëü â ýòîì ñûãðàëè ôðàíöóçñêèå õèðóðãè. Æàí-Ëóè Ïòè (16741750) (ðèñ. 127) ïðåäëîæèë ñèñòåìíûé ïîäõîä ê ïîêàçàíèÿì è ïðîòèâîïîêàçàíèÿì ê òðåïàíàöèÿì ïðè ðàíàõ ãîëîâû. Ñîíëèâîñòü ñ÷èòàëàñü ñëåäñòâèåì ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Äëÿ äèàãíîñòèêè ðàí íåîáõîäèìî îáðèòü áîëüíîìó ãîëîâó. Òðåïàíàöèÿ íå íóæíà ïðè ïðî-
ñòûõ ïåðåëîìàõ. Ïî ìíåíèþ Ïòè, ðàíû ñêàëüïà ó æåíùèí çàæèâàþò õóæå. Ôðàíñóà Êâèñíåé (16941774) ñ÷èòàë ëåòàðãèþ è ïðèïàäêè ñèìïòîìàìè, òðåáóþùèìè òðåïàíàöèè. Îí ïîä÷åðêèâàë, ÷òî «ðàíû ýòîãî îðãàíà (ãîëîâíîãî ìîçãà Á.Ë.), îñîáåííî êîðêîâîãî è ìåäóëëÿðíîãî âåùåñòâà, çàæèâàþò ñòîëü æå áûñòðî, ÷òî è ðàíû äðóãèõ îðãàíîâ» è îòìå÷àë ïàãóáíîå âëèÿíèå ñòðàñòåé íà òå÷åíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïåðèîäà: «Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ÷àñòî îïàñíîñòü çàâèñèò áîëåå îò îáñòîÿòåëüñòâ, ÷åì îò ñàìîé ðàíû è îïåðàöèè
. Âñòðå÷àëèñü ñëó÷àè âíåçàïíîé ñìåðòè áîëüíîãî îò ïðèñòóïà ñòðàñòè, íåîæèäàííîå ïðèáûòèå ëþáèìîãî èëè íåíàâèäèìîãî ÷åëîâåêà ïðîèçâîäèëî àíàëîãè÷íûé ýôôåêò». Åùå Õèëüäàíóñîì îïèñàí ñëó÷àé ñìåðòè áîëüíîãî ñ òðàâìîé ãîëîâû âñëåäñòâèå ñëèøêîì áîëüøîãî øóìà, ïðîèçâîäèìîãî âîêðóã íåãî; çà ýòî îòåö áîëüíîãî áûë îøòðàôîâàí. Ïî ìíåíèþ Ãåíðè Ôðàíñóà Ëå Äðàíà (1685 1770), íà÷àëüíûå ñèìïòîìû ïîñëå òðàâìû (ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ðâîòà è ò.ä.) âûçûâàþòñÿ ñîòðÿñåíèåì è ñîõðàíÿþòñÿ èëè âîçâðàùàþòñÿ âî âðåìÿ ðàçâèòèÿ ýôôóçèè (ò.å. âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìû Á.Ë.). 33
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 124. Àëëåãîðè÷åñêàÿ ôèãóðà, îáâåøàííàÿ õèðóðãè÷åñêèìè èíñòðóìåíòàìè (âêëþ÷àÿ òðåïàí è ýëåâàòîð äëÿ ÷åðåïíûõ êîñòåé) (ïî ãðàâþðå Í. Äå Ëàðìåññýíà, 1695 ã.) (Iconographic Collection V0016703B00, the Wellcome Institute Library, London).
Ðèñ. 125. Òðåïàíàöèÿ (1573 ãîä) (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Ñroce, G. Chirurgiae... libri septem... Venice: G. Ziletti, 1573, Folio 54 recto).
34
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû
à
á
Ðèñ. 126à, á. Òðåïàíàöèÿ (1738 ãîä) (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Garengeot, R.J.C. de: Traite des operations de chirurgie... Paris: Cavelier, 1738, T. III, p. 187188).
35
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ñðåäè àíãëèéñêèõ õèðóðãîâ òðàâìàìè ãîëîâû èíòåðåñîâàëñÿ Ïåðñèôàëü Ïîòò (17141789) (ðèñ. 128), ïîñâÿòèâøèé èì ñïåöèàëüíóþ ìîíîãðàôèþ (ðèñ. 129). Ïîòò áûë ñòîðîííèêîì ïðîôèëàêòè÷åñêîé òðåïàíàöèè ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Îí òðåïàíèðîâàë âñå âäàâëåííûå ïåðåëîìû è íàêëàäûâàë ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ ïðè ïîäîçðåíèè íà âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. Ïîòòîì îïèñàíû êëàññè÷åñêèå ïðèçíàêè ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (íàçûâàåìûå «ëåãêîé êîììîöèåé»). Îí çíàë î ñâåòëîì ïðîìåæóòêå ïðè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ, îòìå÷àÿ òàêæå, ÷òî ïðîìåæóòîê ýòîò ìîæåò îòñóòñòâîâàòü, êîãäà ñèìïòîìû ñàìîé òðàâìû íå ïðîõîäÿò ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ãåìàòîìû. Äëÿ èëëþñòðàöèè ñâîèõ ïîëîæåíèé Ïîòò ïðèâåë â ñâîåé êíèãå ìíîæåñòâî èñòîðèé áîëåçíè. Ñàìè îïåðàöèè áûëè ïðîñòû: äëÿ òðåïàíàöèè «òðåáóåòñÿ ëèøü òðåïàí è ýëåâàòîð è, ïîðîé, ïàðà ùèïöîâ». Ìîäà íà òðåïàíàöèþ ê êîíöó âîñåìíàäöàòîãî âåêà ïðîøëà. Ñâÿçàíî ýòî áûëî, ïî-âèäèìîìó, ñ òåì, ÷òî îïåðèðîâàòü ñòàëè íå íà äîìó, à â áîëüíèöàõ, ãäå èççà ïëîõèõ ñàíèòàðíûõ óñëîâèé ïî÷òè âñå òðåïàíèðîâàííûå óìèðàëè. Âñëåä çà Ïàðå, ôðàíöóçñêèå õèðóðãè ñ÷èòàëè ïðè÷èíîé èõ ãèáåëè âîñïàëåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè âñëåäñòâèå âîçäóøíîé èíôåêöèè:
Ðèñ. 127. Æàí-Ëóè Ïòè (ãðàâþðà Æ. Áàëåøó 1765 ã. ïî êàðòèíå Ë. Âèãáå) (The Wellcome Institute Library, Iconographic collection).
Ýòî äâà ðàçíûõ ñîñòîÿíèÿ «ñòîëü ñâÿçàíû äðóã ñ äðóãîì, ÷òî ÿâëÿþòñÿ â âèäå åäèíîãî ôåíîìåíà, áåðóùåãî íà÷àëî â ìîìåíò òðàâìû». Àíòóàí Ëóè (17231792) îòìå÷àë, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ïîñòîÿííûìè ëîêàëüíûìè ãîëîâíûìè áîëÿìè íà âñêðûòèè íàõîäÿò ãåìàòîìó â ìåñòå áîëè. Èì îïèñàí êîíîâàë, ëå÷èâøèé øàòêîñòü ïîõîäêè ëîøàäåé ïóòåì òðåïàíàöèè. Êîãäà ìåñòíûé êðåñòüÿíèí îáðàòèëñÿ ê íåìó çà ïîìîùüþ ïî ïîâîäó óïîðíûõ ãîëîâíûõ áîëåé, êîíîâàë ïðîäûðÿâèë åìó ÷åðåï ïëîòíèöêèì áóðàâîì: «×åðåç îòâåðñòèå âûëèëîñü áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñûâîðîòêè è íåìíîãî íåóêëþæàÿ îïåðàöèÿ çàâåðøèëàñü ñ÷àñòëèâûì âûçäîðîâëåíèåì».48 Ëóè îáúÿâèë ïóáëè÷íóþ äèñêóññèþ â Êîðîëåâñêîé àêàäåìèè õèðóðãèè â Ïàðèæå ïî òåîðèè è ïðàêòèêå ïðîòèâîóäàðíûõ (contre-coup) ïîâðåæäåíèé ãîëîâû. Íà êîíêóðñ áûëî ïîäàíî 26 ðàáîò (îò ÷èñòî êëèíè÷åñêèõ ðàññóæäåíèé äî ìàòåìàòè÷åñêèõ ðàñ÷åòîâ ìåõàíèçìà ïðîòèâîóäàðà), ëó÷øèå èç êîòîðûõ äîëæíû áûëè áûòü îòîáðàíû äëÿ ïóáëè÷íîãî îáñóæäåíèÿ. Îäíàêî íè îäíà èç ðàáîò íå áûëà ïðèçíàíà óäîâëåòâîðèòåëüíîé. Ñîñòÿçàíèå ðåøåíî áûëî ïîâòîðèòü äâà ãîäà ñïóñòÿ ñ ïðèñóæäåíèåì ïðèçåðó ìåäàëè ñòîèìîñòüþ 500 ëèâðîâ. 36
Ðèñ. 128. Ïåðñèôàëü Ïîòò (ãðàâþðà Äæ. Õèòà 1790 ã. ïî êàðòèíå ñýðà Äæ. Ðåéíîëüäñà) (The Wellcome Institute Library, Iconographic collection).
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû ñîòðÿñåíèè ìîçãà ðåêîìåíäîâàëàñü êîíòð-èððèòàöèÿ ëèáî êèøå÷íèêà (ïóòåì íàçíà÷åíèÿ ñëàáèòåëüíûõ), ëèáî ñêàëüïà (ïóòåì ïðèêëàäûâàíèÿ ïðèïàðîê ñî øïàíñêèìè ìóøêàìè, âûçûâàâøèì ðàçäðàæåíèå âñåãî ñêàëüïà ñ ïîñëåäóþùèì íàãíîåíèåì è ñèëüíîé ìåñòíîé áîëüþ). ïîñëåäíåì ñëó÷àå âñÿ ïîâåðõíîñòü ãîëîâû ïðåâðàùàëàñü «â îäíó ñïëîøíóþ ãíîÿùóþñÿ ðàíó, òðåáóþùóþ äëÿ ñâîåãî èçëå÷åíèÿ ìíîãî íåäåëü. Êàê òîëüêî ðàíà îò ïåðâûõ ìóøåê çàæèâàëà, ñòàâèëèñü âòîðûå è èíîãäà òðåòüè».50
1.7. ÄÅÂßÒÍÀÄÖÀÒÛÉ ÂÅÊ
Ðèñ. 129. Òèòóëüíûé ëèñò êíèãè Ï. Ïîòòà «Íàáëþäåíèÿ î ïðèðîäå è ïîñëåäñòâèÿõ ðàí è óøèáîâ ãîëîâû, ïåðåëîìîâ ÷åðåïà, ñîòðÿñåíèé ìîçãà è ïð.» (Ëîíäîí, 1760) (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London).
Äæîí Áåëë (17631830) îñóæäàë ïðàêòèêó «äðåâíèõ», «îïåðèðóþùèõ âíå ðàìîê çäðàâîãî ñìûñëà, öåëåñîîáðàçíîñòè èëè îñòîðîæíîñòè» («operating exceeding all bounds of good sense, propriety or prudence»). Ïî Áåëëó, «âîçäóõ íåêîòîðûõ ñòðàí îñîáåííî âðåäåí äëÿ ðàíåíûõ â ãîëîâó». Îñîáåííî âðåäåí îí â Àôðèêå. Íî åùå õóæå, ÷åì â Àôðèêå, âîçäóõ áîëüíèö, âûçûâàþùèé ëèõîðàäêè è íàãíîåíèÿ. Ñóäüáà áîëüíîãî, ïîä÷åðêèâàë Áåëë, îïðåäåëÿåòñÿ ñîñòîÿíèåì ìîçãà, à íå ÷åðåïà. Áðàò Äæîíà Áåëëà ñýð ×àðëüç Áåëë èçäàë çíàìåíèòûé àòëàñ ïî îïåðàòèâíîé õèðóðãèè, ãäå ïîäðîáíî èçîáðàæåíà òåõíèêà òðåïàíàöèè (ðèñ. 130). Íåìåöêèå õèðóðãè íà÷àëà äåâÿòíàäöàòîãî âåêà ïðèäåðæèâàëèñü áîëåå àêòèâíîé òàêòèêè. «Òðåïàíàöèÿ, âåðîÿòíî, íå íóæíà â äâóõ ñëó÷àÿõ èç äåñÿòè, íî êòî ìîæåò çàðàíåå âû÷èñëèòü ýòèõ äâîèõ?» âîïðîøàë Ìàêñèìèëèàí Éîçåô Õåëèóñ (17941876). Îí ïûòàëñÿ ïðîâåñòè ãðàíü ìåæäó ñîòðÿñåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà è ïîâûøåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è îïðåäåëÿë òÿæåñòü òðàâìû ïðîäîëæèòåëü-
«Ýòî äîëæíî áûòü ïðèíÿòî ê ñâåäåíèþ àäìèíèñòðàöèåé, ïîñêîëüêó ãîñïèòàëü (èìååòñÿ ââèäó Ïðèþò Ãîñïîäåí (Hotel Dieu) còàðåéøàÿ è êðóïíåéøàÿ ôðàíöóçñêàÿ áîëüíèöà Á.Ë.) äîñòàòî÷íî áîãàò, ÷òîáû îáîðó-
äîâàòü ìåñòî â ïðèãîðîäå Ïàðèæà, êóäà íàïðàâëÿëèñü áû âñå ðàíåíûå â ãîëîâó. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ìíîãèå èç íèõ ñìîãóò âûçäîðîâåòü, òîãäà êàê â íàñòîÿùåå âðåìÿ
íå âûçäîðàâëèâàåò íèêòî».49 Çíàìåíèòûé Ïüåð-Æîçåô Äåçî (17381795) çàïðåòèë òðåïàíèðîâàòü â Hotel Dieu. Äåçî ñ÷èòàë, ÷òî ðåçóëüòàòû êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ òðàâì ãîëîâû ëó÷øå. Õîòÿ îí îòìå÷àë ðàñøèðåíèå çðà÷êà íà ñòîðîíå ãåìàòîìû è ñóäîðîãè è ïàðàëè÷è íà ïðîòèâîïîëîæíîé ãåìàòîìå ñòîðîíå, íè îäèí êëèíè÷åñêèé ïðèçíàê, ïî ìíåíèþ Äåçî, íå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ äèàãíîñòèêè ãåìàòîìû èëè ðàçëè÷åíèÿ ìåæäó ýïèäóðàëüíûìè, ñóáäóðàëüíûìè è âíóòðèìîçãîâûìè ãåìàòîìàìè. Ëå÷åíèå òðàâì ãîëîâû ñîñòîÿëî â ïðèïàðêàõ, êðîâîïóñêàíèÿõ è íàçíà÷åíèè ñëàáèòåëüíûõ. Ïðè
Ðèñ. 130. Òðåïàíèðîâàíèå âäàâëåííîãî ïåðåëîìà (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ the Wellcome Institute Library, London èç Bell, Sir Charles: Illustrations of the great opeartions of surgery, trepan, hernia, amputation, aneurism and lithotomy. London: Longman, etc. 182021. Plate 2).
37
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íîñòüþ êîìû. Îòäàëåííûìè ïîñëåäñòâèÿìè òðàâòåëüíûé íåðâ, ÷òî è ÿâèëîñü ïðè÷èíîé àíèçîêîðèè. ìû ÿâëÿþòñÿ: àïàòèÿ, ïîòåðÿ ïàìÿòè è àíîñìèÿ. «Äâà ýòè ñëó÷àÿ ïèñàë Ãàò÷èíñîí ïðåäñòàâëÿÎäíèì èç íåìíîãèõ, êòî ïðîäîëæàë îïåðèðîþòñÿ èäåíòè÷íûìè è äàþò íàì íîâûé è î÷åíü öåíâàòü â íà÷àëå äåâÿòíàäöàòîãî âåêà â Àíãëèè áûë íûé ñèìïòîì, ñâèäåòåëüñòâóþùèé î âíóòðè÷åðåïíîì Äæîí Àáåðíåòè (17641831). Îí îòëè÷àë ñîòðÿñåêðîâîèçëèÿíèè».55 Ñâîé îïûò ëå÷åíèÿ òðàâì ãîëîâû 51 íèå ìîçãà îò åãî ñäàâëåíèÿ. Àáåðíåòè îïåðèðîÃàò÷èíñîí ñóììèðîâàë â âèäå òàáëèöû, êîòîðóþ âàë, ñêàçàëè áû ìû ñåãîäíÿ, ïðè ïîâûøåíèè âíóòKellett ñîïîñòàâèë ñ àíàëîãè÷íîé òàáëèöåé, îïóáðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ («åñëè áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ ëèêîâàííîé ïî÷òè ñåìü äåñÿòèëåòèé ñïóñòÿ ñýðîì ñîíëèâûì, íå ðåàãèðóåò íà áîëü è îêðèê è êîãäà çðà÷îê Äæåôôðè Äæåôôåðñîíîì (òàáëèöà 11). åãî ðàñøèðåí è íå ðåàãèðóåò íà ïîäíåñåííóþ ñâå÷ó»). Îí âïåðâûå ïåðåâÿçàë ñîííóþ Òàáëèöà 11 àðòåðèþ â 1798 ã. (áîëüíîé óìåð Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ 30 ÷àñîâ ñïóñòÿ). ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì 56  ïåðâîé ïîëîâèíå äåâÿòíàäöàòîãî âåêà ïîÿâèëñÿ íîâûé Ãàò÷èíñîí (1878) Äæåôôåðñîí (1942) äèàãíîç: ìîðàëüíîå ïîìåøàÎáùåå ÷èñëî Ñðåäíåå âðåìÿ Îáùåå ÷èñëî Ñðåäíåå âðåìÿ Äèàãíîçû òåëüñòâî (moral insanity). Ïîä ïîñòðàäàâøèõ âûæèâàíèÿ ïîñòðàäàâøèõ âûæèâàíèÿ ýòèì òåðìèíîì ïîíèìàëîñü Ïðîñòîå ñîòðÿñåíèå 2 3,5 äíÿ 4 9 ÷àñîâ «áîëåçíåííîå èçâðàùåíèå æåëàíèé è àôôåêòîâ ïðè ñîõðàííûõ èíÐàçìîçæåíèå 13 9 äíåé 62 20 ÷àñîâ òåëëåêòóàëüíûõ ñïîñîáíîñòÿõ»52. Ïîäêîðêîâûå óøèáû 11 14 ÷àñîâ Îòìå÷àëîñü, ÷òî ìîðàëüíîå ïîÂíóòðè÷åðåïíûå ìåøàòåëüñòâî ìîãëî ÿâèòüñÿ 1 8 ÷àñîâ 12 4 äíÿ ãåìàòîìû ñëåäñòâèåì óäàðà ïî ãîëîâå, ïðèÏîñòòðàâìàòè÷åñêèé ÷åì ïðîãíîç åãî îïðåäåëÿåòñÿ 7 5 äíåé àðàõíîèäèò íàëè÷èåì âäàâëåííîãî ïåðåëîÂòîðè÷íûé ìà ÷åðåïà.  êà÷åñòâå äîêàçààðàõíîèäèò; òðîìáîç 18 21 äåíü òåëüñòâà Ðîáåðòñîíîì ïðèâåäåí è ïèåìèÿ ñëó÷àé ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ Âîñïàëåíèå ìÿãêîé ïîñëå óñòðàíåíèÿ âäàâëåíèÿ îò 2 8,5 äíåé 1 5 äíåé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïîëó÷åííîé 10 ëåò íàçàä òðàâìû Ìîçãîâîé àáñöåññ 2 78 äíåé ãîëîâû. Äî îïåðàöèè áîëüíîé îòëè÷àëñÿ áóéíûì íðàâîì, îñêîðáëÿë îêðóæàþùèõ è «èñïûòûâàë áåñïî÷âåííîå îòâðàùåíèå ê ñâîèì ðîäñòâåííèêàì». Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ïðè ÷åðåïíî-ìîç äðóãîì ñëó÷àå ìàëü÷èê âïàë «â ñîñòîÿíèå áåçíàãîâîé òðàâìå âî âðåìåíà Ãàò÷èíñîíà ÿâëÿëèñü ñåïäåæíîãî èäèîòèçìà» ïîñëå óäàðà ïàëêîé ïî ãîëîâå è òè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, òîãäà êàê â XX âåêå äîìèïîëíîñòüþ âîññòàíîâèë ñâîé èíòåëëåêò ïîñëå òðåïàíèðóþò íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ñëåäóåò íàöèè. îòìåòèòü, ÷òî â ñåðåäèíå XIX âåêà âíóòðè÷åðåïÁûâàþò òàêæå ïðîòèâîïîëîæíûå ñëó÷àè, êîãäà íûå êðîâîèçëèÿíèÿ ÷àñòî ñ÷èòàëèñü âîñïàëèòåëüòðàâìà ãîëîâû ñïîñîáñòâóåò ïñèõè÷åñêîìó âûçäîíîé ðåàêöèåé. Òàê, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿðîâëåíèþ è äàæå âîñïîìèíàíèþ çàáûòûõ ÿçûêîâ: íèå íàçûâàëîñü «ãåìîððàãè÷åñêèì ìåíèíãèòîì», à «Íåäàëåêî îò íàøåãî ãîðîäà æèëà ñåìüÿ, ãäå âñå ñóáäóðàëüíîå «âíóòðåííèì ãåìîððàãè÷åñêèì ïàòðè ñûíà ñ÷èòàëèñü èäèîòàìè. Îäèí èç íèõ ïîëó÷èë õèìåíèíãèòîì» (pachymeningitis haemorrhagica interòÿæåëóþ òðàâìó ãîëîâû. Ñ òåõ ïîð ðàçóì åãî ñòàë na). Ëå÷åíèå òðàâì ãîëîâû áûëî, ñ îäíîé ñòîðîíû, ïðîñâåòëÿòüñÿ è ñåé÷àñ îí ÷åëîâåê ìíîãèõ òàëàíòàêîå æå êàê ïðè àïîïëåêñèè è òàêîå æå êàê ïðè òîâ è ïðàêòèêóþùèé àäâîêàò. Áðàòüÿ æå åãî ïîâîñïàëåíèè ñ äðóãîé: êðîâîïóñêàíèÿ, ñëàáèòåëüïðåæíåìó èäèîòû èëè èìáåöèëû»53. íûå, õîëîä ê ãîëîâå è ïèÿâêè íà øåþ.57 Ñèìâîëè÷íî, ÷òî ïåðâûé íîìåð ïåðâîãî íåâðî óñëîâèÿõ äîàíòèñåïòè÷åñêîãî ïåðèîäà ñóæåëîãè÷åñêîãî æóðíàëà «Brain» («Ìîçã») îòêðûâàëñÿ íèå ïîêàçàíèé ê òðåïàíàöèè áûëî âïîëíå îïðàâñòàòüåé ñýðà Äæîíàòàíà Ãàò÷èíñîíà (18281913), äàííûì. Ñòîðîííèêîì êîíñåðâàòèâíîãî ïîäõîäà ïîñâÿùåííîé çíà÷åíèþ ðàçëè÷íûõ èçìåíåíèé çðà÷ëå÷åíèþ â òðàâì ãîëîâû áûë Íèêîëàé Ïèðîãîâ êà.54 Eùå â 1867ã. Ãàò÷èíñîí îïèñàë äâà ñëó÷àÿ (18101881) (ðèñ. 131). Êàê ïèñàë Ïèðîãîâ «...ìû, îäíîñòîðîííåãî ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà ïîñëå ÷åðåïèìåÿ ïåðåä ñîáîé òðàâìàòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ÷åðåïà íî-ìîçãîâîé òðàâìû.  îáîèõ ëèíèÿ ïåðåëîìà ïåðåè áåç ìàëåéøèõ ìîçãîâûõ ïðèïàäêîâ, âñå-òàêè íèêîãäà ñåêàëà ñòâîë ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè; ìåæäó íå ìîæåì çíàòü ñ âåðíîñòüþ, íåò ëè òóò óøèáà ìîçòâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé è êîñòüþ îáðàçîâàëñÿ ãà, à åñëè îí òóò, òî âñÿêîå íîâîå ìåõàíè÷åñêîå íàñèáîëüøîé ñãóñòîê êðîâè, ñäàâëèâàþùèé ãëàçîäâèãàëèå ìîæåò ñêîðåå ïîâðåäèòü, ÷åì ïðèíåñòè ïîëüçó».58 38
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ðàçìåðîì ñ ãðåöêèé îðåõ. Îïóõîëü öåíòðàëüíîé èçâèëèíû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ó 25-ëåòíåãî ôåðìåðà áûëà äèàãíîñòèðîâàíà áðèòàíñêèì íåâðîëîãîì Õ. Áåííåòîì è îïåðèðîâàíà ñýðîì Ðèêìàíîì Ãîäëè (ïëåìÿííèêîì ëîðäà Ëèñòåðà). Îïåðàöèÿ ïðîèçâåäåíà 25 íîÿáðÿ 1884 ã. â áîëüíèöå äëÿ ýïèëåïòèêîâ è ïàðàëèòèêîâ, Regents Park, Ëîíäîí. Áîëüíîé ñêîí÷àëñÿ 23 äåêàáðÿ 1884ã. îò âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé (ìåíèíãîýíöåôàëèò).61 Àíàëîãè÷íûå ñëó÷àè áûëè îïèñàíû íåñêîëüêèìè ãîäàìè ðàíåå Âèëüÿìîì Ìàêþýíîì èç Ãëàçãî (ðèñ. 132) è Ôðàí÷åñêî Äóðàíòå èç Ðèìà, íî ïðîøëè íåçàìå÷åííûìè.  1880-å ãîäû Ìàêþýí îäíèì èç ïåðâûõ ðàñïîçíàë âíóòðè÷åðåïíóþ ãåìàòîìó è óäàëèë åå ñ ïðèìåíåíèåì àñåïòèêè.62 Íà âûøåóïîìÿíóòîé îïåðàöèè Ðèêìàíà Ãîäëè ïðèñóòñòâîâàëè íåéðîôèçèîëîã Äàâèä Ôåðüå è íåâðîëîã Õüþëèíãñ Äæåêñîí èç Èíñòèòóòà íåâðîëîãèè, Queen Square, Ëîíäîí. Áåç èõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîò íà ñîáàêàõ è îáåçüÿíàõ ïî îïðåäåëåíèþ ìîçãîâûõ öåíòðîâ ïîäîáíàÿ îïåðàöèÿ íà ÷åëîâåêå åäâà ëè áûëà áû âîçìîæíà.  ìàå 1886 ãîäà Ôåðüå è Äæåêñîí âíîâü îêàçàëèñü â îïåðàöèîííîé íà ñåé ðàç â ñòåíàõ ñàìîãî Èíñòèòóòà íåâðîëîãèè.
Ðèñ. 131. Íèêîëàé Ïèðîãîâ (êîíåö 1850-õ íà÷àëî 1860-õ ãîäîâ). (Âîñïðîèçâåäåíî èç Ïîðóäîìèíñêèé, Â: Ïèðîãîâ. Ì., Ìîëîäàÿ ãâàðäèÿ, 1969).
Ïî ñëîâàì Íèêîëàÿ Áóðäåíêî, «îïèñàíèÿ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ÷åðåïà ó Ïèðîãîâà, ïî äàííûì «Íà÷àë âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè», ïîëíû ãëóáîêîãî èñòèííîãî òðàãèçìà. Íå äàëåêî âïåðåä óøëî äåëî è çà âðåìÿ ðóññêî-òóðåöêîé âîéíû.  êíèãå «Âîåííî-âðà÷åáíîå äåëî è ÷àñòíàÿ ïîìîùü» ïî âîïðîñó î ðàíåíèè ÷åðåïà îí [Íèêîëàé Ïèðîãîâ Á.Ë.] íàïèñàë íåïîëíóþ ñòðàíèöó, è òî î÷åíü ãðóñòíóþ. Îñòàâøèåñÿ íà ïóòè ê âûçäîðîâëåíèþ, ïî åãî ñëîâàì, áûëè êàêèå-òî ñ÷àñòëèâûå åäèíèöû. Àêòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ïîñâÿùåíû òðè ñòðîêè: «Î òðåïàíàöèè ìíå ñîîáùèëè òîëüêî, ÷òî îíà áûëà ñäåëàíà 4 ðàçà, è âñå îïåðèðîâàííûå óìåðëè»».59
1.8. ÎÒ ÐÅÌÅÑËÀ Ê ÍÀÓÊÅ Â 1846 ãîäó Âèëüÿì Ìîðòîí (18191868) óñïåøíî ïðèìåíèë ïàðû ñåðíèñòîãî ýôèðà äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ.60  1875 ãîäó Äæîçåô Ëèñòåð (18271912) ïðîäåìîíñòðèðîâàë ìåòîäû è çíà÷åíèå àíòèñåïòèêè. Ãîä 1884-é ñ÷èòàåòñÿ ãîäîì ïîÿâëåíèÿ íåéðîõèðóðãèè. Âïåðâûå â èñòîðèè õèðóðãèè áûë ïåðåéäåí Ðóáèêîí íàìåðåííî âñêðûòà òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà è óäàëåíà äèàãíîñòèðîâàííàÿ íà îñíîâàíèè íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ãëèàëüíàÿ îïóõîëü
Ðèñ. 132. Cýð Âèëüÿì Ìàêþýí (18481924) (The Wellcome Institute Library, Iconographic collection).
39
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Îïåðèðîâàë 29-ëåòíèé õèðóðã ïî èìåíè Âèêòîð Ãîðñëåé (ðèñ. 133), óñïåøíî óäàëèâøèé ìîçãîâîé ðóáåö ó ìîëîäîãî øîòëàíäöà ïî èìåíè Äæåéìñ Áðåéäâóä, ñáèòîãî ëîøàäüþ â Ýäèíáóðãå è ñòðàäàþùåãî ôîêàëüíûìè ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè (ðèñ. 134).
Ðèñ. 134. Òèòóëüíûé ëèñò èñòîðèè áîëåçíè Äæåìñà Áðåéäâóäà (àðõèâ Institute of Neurology, Queen Square, London).
Ðèñ. 133. Ñýð Âèêòîð Ãîðñëåé (18571916) (The Wellcome Institute Library, Iconographic collection).
Íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêîé Áèáëèåé ýòîãî ïåðèîäà ñòàë êëàññè÷åñêèé òðóä Ýðíñòà ôîí Áåðãìàíà (18361907) (ðèñ. 135) «Ó÷åíèå î ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâû», êîòîðûé âûäåðæàë ïî äâà èçäàíèÿ â íåìåöêîé è ðóññêîé ëèòåðàòóðå.  80-å ãîäû XIX âåêà ïî åâðîïåéñêèì õèðóðãè÷åñêèì êëèíèêàì ïóòåøåñòâîâàë ïðîôåññîð Âàðøàâñêîãî óíèâåðñèòåòà À.Ñ.Òàóáåð (18481908), îïóáëèêîâàâøèé «Ñîâðåìåííûå øêîëû õèðóðãèè â ãëàâíåéøèõ ãîñóäàðñòâàõ Åâðîïû» â òðåõ êíèãàõ (Ñïá.,18891893).  íèõ ìîæíî íàéòè ñëåäóþùåå îïèñàíèå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â íîâóþ ýðó: «Íàáëþäåíèå ÕÕÕIII. Fractura cranii. Aphasia. Trepanatio. Ìîëîäîé ÷åëîâåê, ôàáðè÷íûé, óïàë ñ çíà÷èòåëüíîé âûñîòû è íàíåñ ñåáå ïåðåëîì ÷åðåïà â ïðàâîé 40
Ðèñ. 135. Ýðíñò ôîí Áåðãìàí (18361907) (The Wellcome Institute Library, Iconographic collection).
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû òåìåííîé êîñòè; îí äîñòàâëåí áûë â êëèíèêó â ñîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íî ñ ÿâëåíèÿìè àôàçèè, ò.å. áîëüíîé íå ìîã ïðîèçíîñèòü íåêîòîðûõ ñëîâ (îñîáåííî èìåíà ñóùåñòâèòåëüíûå). Ïðè íàðóæíîì èññëåäîâàíèè ïðàâîé òåìåííîé îáëàñòè ïðîùóïûâàëèñü òðåùèíû ÷åðåïà, ïîêðîâû ýòîé îáëàñòè íå áûëè ðàçîðâàíû. Ïîñòàâëåí äèàãíîç fractura cranii cum depressione laminae vitreae, ðàçäðàæàþùåé ìîçãîâóþ òêàíü è ïîòîìó ðåøåíî áûëî íåìåäëåííî ïðèñòóïèòü ê òðåïàíàöèè ÷åðåïà. Òåõíèêà îïåðàöèè (16/VI 1887). Íà ýòîò ðàç îïåðèðîâàë ä-ð Êðàóçå âòîðîé àññèñòåíò êëèíèêè (Ôåäîð Âèêòîð Êðàóçå (18571937) îäèí èç îñíîâîïîëîæíèêîâ ñîâðåìåííîé íåéðîõèðóðãèè Á.Ë.). Îí òùàòåëüíî âûáðèë ïðàâóþ ïîëîâèíó ÷åðåïà è âûìûë åå ùåòêîé, ïîñëå ÷åãî îðîñèë ïîëå îïåðàöèè ðàñòâîðîì ñóëåìû. Áîëüíîé áûë çàõëîðîôîðìèðîâàí 1) îïåðàòîð ïðîâåë ëèíåàðíûé ðàçðåç âäîëü ïðàâîé òåìåííîé êîñòè, ïðè÷åì ðàññåêàë ïîêðîâû ÷åðåïà âïëîòü äî êîìïàêòíîãî ñëîÿ êîñòè; 2) îòäåëèë íàäêîñòíèöó ñêðåáöîì è, îòòÿíóâ ãóáû ðàíû â ñòîðîíû, îáíàæèë ÷åðåï â òîì ìåñòå, ãäå ïðîõîäèëè òðåùèíû è çàìå÷àëîñü íåçíà÷èòåëüíîå âäàâëåíèå êîñòè; 3) çàòåì îïåðàòîð ñ ïîìîùüþ äîëîòà è ìîëîòêà âûñåê êóñîê êîñòè âîêðóã ïðîõîäèâøåé òðåùèíû; ïðèïîäíÿâ ýòó êîñòíóþ ïëàñòèíêó, ëåãêî áûëî âèäåòü, ÷òî lamina vitrea âíåäðèëàñü â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Òàê êàê dura mater ïî âíåøíåìó âèäó íå ïðåäñòàâëÿëàñü ïîâðåæäåííîþ, òî îíà áûëà îñòàâëåíà íåòðîíóòîþ. Êðîâîòå÷åíèå ïðè îïåðàöèè áûëî âåñüìà íåçíà÷èòåëüíî; ñòàðûå êðîâÿíûå ñãóñòêè áûëè óäàëåíû. Ïîëîñòü ðàíû òùàòåëüíî ïðîìûâàëàñü ðàñòâîðîì ñóëåìû è äî ñøèâàíèÿ ïîêðîâîâ ÷åðåïà â íåå ââåäåí áûë èîäîôîðìåííûé òàìïîí, êîíåö êîòîðîãî îñòàâàëñÿ ñíàðóæè ðàíû. Ðàíà çàæèëà áåç íàãíîåíèÿ; øâû óäàëåíû áûëè òîëüêî íà 14 äåíü ïîñëå îïåðàöèè. Íèêàêèõ ìîçãîâûõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàëîñü â òå÷åíèè áîëåçíè; àôàçèÿ âñêîðå ïîñëå îïåðàöèè ïîñòåïåííî ñòàëà èñ÷åçàòü, ò.å. ðå÷ü îïåðèðîâàííîãî ñòàíîâèëàñü áîëåå ñâÿçíîþ. Ê êîíöó òðåòüåé íåäåëè áîëüíîé áûë âûïèñàí èç êëèíèêè, ñíàáäèâøåé åãî ìàëåíüêèì îáòóðàòîðîì ýòî ðîä ìåòàëëè÷åñêîé ïëàñòèíêè, îáòÿíóòîé çàìøåé è ñëóæàùåé äëÿ çàùèòû ìîçãà â òîì ìåñòå, ãäå îñòàëñÿ äåôåêò â ÷åðåïå. ßâëåíèÿ àôàçèè â äàííîì ñëó÷àå ä-ð Êðàóçå îáúÿñíÿë ïðåäïîëîæåíèåì, ÷òî ïðè óäàðå â ÷åðåï ïðîèçîøåë òàê íàçûâàåìûé «contre-coup» ïðîòèâîóäàð, âñëåäñòâèå ÷åãî â ëåâîé ïîëîâèíå ÷åðåïà ìîãëî ïðîèçîéòè êðîâîèçëèÿíèå, óãíåòàâøåå öåíòð ðå÷è, ïîìåùàþùèéñÿ â 3 èçâèëèíå ëîáíîé äîëè ìîçãà (èçâèëèíà Áðîêà). Ïðåäïîëîæåíèå õîòÿ è âîçìîæíîå, íî äàëåêî íå ñîãëàñóþùååñÿ ñ êëèíè÷åñêèìè ÿâëåíèÿìè äàííîãî ñëó÷àÿ.».63 Ìû âèäèì, ÷òî ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ñëóæèëè ïðåæäå âñåãî íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû (àôàçèÿ), ÷òî îïåðàöèÿ ïðîâîäèëàñü â óñëîâèÿõ àíòè-
ñåïòèêè (îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáàòûâàëîñü ðàñòâîðîì ñóëåìû) è ÷òî ïðèìåíÿëñÿ íàðêîç õëîðîôîðìîì. Ðàçðàáîòàííàÿ ê òîìó âðåìåíè òåîðèÿ ìîçãîâîé ëîêàëèçàöèè ÿâèëàñü íåâðîëîãè÷åñêèì èñòîêîì íåéðîõèðóðãèè, à àíòèñåïòèêà, àñåïòèêà è íàðêîç åå õèðóðãè÷åñêèìè èñòîêàìè. Òðåïàíöèÿ ÷åðåïà äàæå â âåäóùèõ åâðîïåéñêèõ êëèíèêàõ áûëà â òî âðåìÿ îïåðàöèåé äîñòàòî÷íî ðåäêîé.  ãîñïèòàëå Ñâ. Âàðôîëîìåÿ â Ëîíäîíå, ãäå êîãäà-òî ðàáîòàë Ï. Ïîòò, òðåïàíàöèÿ ïî ïîâîäó òðàâì ãîëîâû íå ïðîèçâîäèëàñü íè ðàçó ñ 1861 ïî 1866 ãîä, à âî âñåé Ôðàíöèè ñ 1857 ïî 1866 ãîä áûëî ïðîèçâåäåíî âñåãî ÷åòûðå òðåïàíàöèè!64  1875 ãîäó â University College Hospital â Ëîíäîíå ïîñòóïèëî 57 áîëüíûõ ñ òðàâìîé ãîëîâû. Ëèøü îäèí èç íèõ áûë òðåïàíèðîâàí.65 Ïî äàííûì Òàóáåðà, çà 1887 88 ó÷åáíûé ãîä â êëèíèêå âûøåóïîìÿíóòîãî ôîí Áåðãìàíà áûëî ñäåëàíî 643 îïåðàöèè, èç íèõ âñåãî 2 òðåïàíàöèè. 66  ñòðåìëåíèè ôîí Áåðãìàíà «óìåðèòü ïûë íåìåöêèõ îïåðàòîðîâ» Òàóáåð áûë ñêëîíåí âèäåòü âëèÿíèå àíãëèéñêèõ àâòîðîâ.  1864 ãîäó Îëüå ïðåäëîæèë ìåòîä îñòåîïëàñòè÷åñêîé ðåçåêöèè êîñòåé ÷åðåïà ïóòåì îòêèäûâàíèå êîñòíîãî ëîñêóòà âìåñòå ñ ïðèëåæàùèìè ìÿãêèìè òêàíÿìè, íî ëèøü â 1889 ãîäó Âèëüãåëüì Âàãíåð (18481900) èç Êåíèãøþòòå (Ãåðìàíèÿ) îñóùåñòâèë ýòó îïåðàöèþ íà æèâîì ÷åëîâåêå. 67 Èì áûëà îïóáëèêîâàíà çàìåòêà, îçàãëàâëåííàÿ «Î âðåìåííîé ðåçåêöèè ñâîäà ÷åðåïà âìåñòî òðåïàíàöèè». Îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà ó ðàáî÷åãî 27 ëåò, ïîòåðÿâøåãî ñîçíàíèå ïîñëå óäàðà ïî ãîëîâå è ó êîòîðîãî ÷åðåç äâà äíÿ ïîñëå òðàâìû ïîÿâèëèñü ñèìïòîìû, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âíóòðè÷åðåïíîì êðîâîèçëèÿíèè èç ëåâîé ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè. Âàãíåð, îòðàáîòàâøèé íà òðóïàõ ìåòîäèêó âûïèëèâàíèÿ áîëüøîãî êîñòíîãî ëîñêóòà íà íîæêå è åãî ïîñëåäóþùåãî óëîæåíèÿ íà ìåñòî, òåïåðü âïåðâûå ïðèìåíèë åå íà ÷åëîâåêå. Õîòÿ áîëüíîé óìåð íà ñëåäóþùèé äåíü, íîâàÿ ìåòîäèêà îáíàæåíèÿ çíà÷èòåëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà áûëà âçÿòà íà âîîðóæåíèå ìíîãèìè õèðóðãàìè. Îñòåîïëàñòè÷åñêàÿ êðàíèîòîìèÿ ñòàëà íàçâàòüñÿ îïåðàöèåé Âàãíåðà. «ß èñïîëüçóþ ëèøü ìàëåíüêèå ïðî÷íûå äîëîòà è ýëåâàòîðû. Íàäåþñü, óäàñòñÿ ïðèäóìàòü öèðêóëÿðíóþ ïèëó, ïðèâîäèìóþ â äâèæåíèå àíàëîãè÷íî çóáîâðà÷åáíîìó áîðó, ñ ïîìîùüþ êîòîðîé ñòàíåò âîçìîæíûì ðàáîòàòü áûñòðåå è àêêóðàòíåå».68 Êàê îòìå÷àë Âàãíåð, âûäàëáëèâàíèå êîñòè âåäåò ê ñîòðÿñåíèþ ìîçãà îò óäàðîâ ìîëîòêîì ïî äîëîòó. Îäíàêî, öèðêóëÿðíûå ïèëû íå îïðàâäàëè âîçëàãàâøèõñÿ íà íèõ íàäåæä, à íàèáîëåå ïðèãîäíûì èíñòðóìåíòîì äëÿ âûïèëèâàíèÿ êîñòíîãî ëîñêóòà ñòàëà ïðîâîëî÷íàÿ ïèëà, ïðåäëîæåííàÿ â 1894 ãîäó àêóøåðîì Ëåîíàðäî Äæèëè (18631908) èç Ôëîðåíöèè69 äëÿ ðàñïèëà ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Ïî ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ îíà íàïîìèíàåò öåïíûå ïèëû, ïðèìåíÿâøèåñÿ åùå â XVIII âåêå äëÿ ðàçðåçàíèÿ äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé, à òàêæå 41
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïðîâîëîêó, êîòîðóþ èñïîëüçóþò äëÿ ðàçðåçàíèÿ òâåðäûõ ñîðòîâ ñûðà.  1897 ãîäó Àëüôðåä Îáàëèíñêèé óêàçàë íà ïðåèìóùåñòâà ïèëû Äæèëè ïðè òðåíàíàöèè ÷åðåïà. Óæå â 1898 ãîäó Äæèëè óñîâåðøåíñòâîâàë ñâîå èçîáðåòåíèå, ïðåäëîæèâ çàêðóãëåííûé ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïðè âûïèëèâàíèè êîñòíîãî ëîñêóòà.70 Äëÿ îáëåã÷åíèÿ êîñòíîïëàñòè÷åñêîé òðåïàíàöèè â ïîñëåäóþùèå äåñÿòèëåòèÿ áûëè ïðåäëîæåíû êðàíèîòîìû ðàçëè÷íûõ ìîäåëåé, íî èì íå óäàëîñü ïîëíîñòüþ âûòåñíèòü ïèëó Äæèëè. ×èñëî òðåïàíàöèé ñòàëî ñòðåìèòåëüíî âîçðàñòàòü.  1908 ãîäó 33-ëåòíèé ôðàíöóçñêèé õèðóðã Òüåððè äå Ìàðòåëü (18761940) ïðåäëîæèë èñïîëüçîâàòü ýëåêòðîäðåëü, àâòîìàòè÷åñêè îñòàíàâëèâàþùóþñÿ ïðè ïðîñâåðëèâàíèè âíóòðåííåé êîñòíîé ïëàñòèíêè. Íîâèíêó âñòðåòèëè íàñòîðîæåííî. Òîãäà, ÷òîáû ïðîäåìîíñòðèðîâàòü åå áåçîïàñíîñòü, äå Ìàðòåëü òðåïàíèðîâàë ÷åðåï, ãäå ðîëü òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè èãðàë ðàçäóòûé ðåçèíîâûé øàðèê. Êîãäà îòâåðñòèå áûëî ïðîñâåðëåíî, à øàðèê íå ëîïíóë, ñêåïòèêè ñìîãëè óáåäèòüñÿ â áåçîïàñíîñòè íîâîé ìåòîäèêè òðåïàíàöèè ÷åðåïà.71 Íåìàëóþ ðîëü â äèàãíîñòèêå è îïðåäåëåíèè ïîêàçàíèé ê òðåïàíàöèè ÷åðåïà ïðè òðàâìàõ ãîëîâû ñûãðàëî ðàçâèòèå ò.í. èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è ïðåæäå âñåãî îòêðûòèå â íîÿáðå 1895 ãîäà Âèëüãåëüìîì Êîíðàäîì Ðåíòãåíîì (18451923) íîâîãî âèäà ýëåêòðîìàãíèòíîãî èçëó÷åíèÿ (ñì. íèæå).  1913 ãîäó â ïå÷àòè ïîÿâèëèñü ñîîáùåíèÿ î íàëè÷èè âîçäóõà â æåëóäî÷êàõ íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïîñëå ïåðåëîìà êîñòåé ÷åðåïà. Ýòî íàòîëêíóëî Âàëüòåðà Äýíäè (18861946) íà èäåþ êîíòðàñòèðîâàíèÿ æåëóäî÷êîâ âîçäóõîì. Ìåòîäèêà âåíòðèêóëîãðàôèè áûëà ðàçðàáîòàíà èì â 1918 ãîäó, à â 1919 ãîäó îí æå ïðåäëîæèë ìåòîä ïíåâìîýöåôàëîãðàôèè. Õîòÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ áûëà ÷ðåâàòà òÿæåëûìè îñëîæíåíèÿìè, îíà îêàçàëà áîëüøîå âëèÿíèå íà ðàçâèòèå íåéðîõèðóðãèè.72 Íàêîíåö, â 1927 ãîäó ïîðòóãàëüñêèé íåâðîëîã Ýãàø Ìîíèö (18741955) ðàçðàáîòàë ìåòîäèêó êîíòðàñòèðîâàíèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.73 Íà ïðîòÿæåíèå íåñêîëüêèõ äåñÿòèëåòèé êàðîòèäíàÿ àíãèîãðàôèÿ áûëà íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì è íàäåæíûì ñïîñîáîì ðàñïîçíàâàíèÿ òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì.  1955 ãîäó Ëàðñ Ëåêñåëë (19071986) ïðåäëîæèë ìåòîä îäíîìåðíîé ýõîýíöåôàëîãðàôèè, ïîçâîëÿþùèé â ñ÷èòàííûå ìèíóòû ëàòåðàëèçîâàòü ïîðàæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ïî ñìåùåíèþ ñðåäèííîãî ýõà. Íà÷àëîì ñîâðåìåííîãî ýòàïà ðàçâèòèÿ íåéðîòðàâìàòîëîãèè ìîæíî ñ÷èòàòü ïîÿâëåíèå êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè ãîëîâû, ïðåäëîæåííîé â íà÷àëå 70-õ ãîäîâ ÕÕ âåêà áðèòàíñêèì ôèçèêîì Ãîäôðè Õàóíñôèëäîì.
1.9. ÍÅÉÐÎÒÐÀÂÌÀ  ÐÎÑÑÈÈ (ÄÎ 1917 ÃÎÄÀ) Ïî ñëîâàì ðîññèéñêîãî íåâðîëîãà è ïñèõèàòðà Âëàäèìèðà Áåõòåðåâà (18571927) (ðèñ. 136), «âî ìíîãîì ìû áðàëè ïðèìåð ñ Çàïàäà è â êîíöå-êîíöîâ èñòîðèÿ îïðàâäûâàëà ýòó ïîëèòèêó».74 Ñ îòñòàâàíèåì íà äåñÿòèëåòèå â Ðîññèè òàêæå ñòàëè ïðèìåíÿòü õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëåçíåé íåðâíîé ñèñòåìû, îñíîâàííîå íà ëèñòåðîâñêîé àñåïòèêå è òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå, â òîì ÷èñëå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâìàõ è èõ ïîñëåäñòâèÿõ. Îñîáåííîñòüþ Ðîññèè ÿâèëîñü òî, ÷òî èõ àêòèâíûì ïðîïàãàíäèñòîì ñòàë íåâðîëîã Áåõòåðåâ. Ïåðâûé íîìåð èçäàííîãî â Êàçàíè ïåðâîãî ðîññèéñêîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî æóðíàëà «Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê» îòêðûëñÿ ïðîãðàììíîé ñòàòüåé Áåõòåðåâà, ãäå ìîæíî ïðî÷åñòü ñëåäóþùèå ïðîðî÷åñêèå ñòðîêè: «Ñîáñòâåííî êàê âåëèêî çíà÷åíèå òàêèõ èçîáðåòåíèé â òåðàïèè íåðâíûõ áîëåçíåé êàê õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ìîçãîâûõ áîëåçíåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìû íå â ñîñòîÿíèè åùå ñ òî÷íîñòüþ è îöåíèòü, íî ÷òî îíî ãðîìàäíî ýòî ïîíèìàåòñÿ âñåìè.  ýòîì îòíîøåíèè ÿ âïîëíå ïðèñîåäèíÿþñü ê ñëîâàì ïðèâàò-äîöåíòà Ìîñêîâñêîãî óíèâåðñèòåòà Ë.Ñ. Ìèíîðà, êîòîðûé ïî òîìó æå ïîâîäó çàìåòèë ñëåäóþùåå: «Òðóäíî ñêàçàòü, ÷òî áîëåå óêðàñèò êîíåö íàøåãî âåêà
Ðèñ. 136. Âëàäèìèð Áåõòåðåâ (ôîòîãðàôèÿ 1895 ãîäà) (Âîñïðîèçâåäåíî èç Íèêèôîðîâ, À.:Áåõòåðåâ. Ì., Ìîëîäàÿ ãâàðäèÿ, 1986).
42
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû âåëèêèå ëè îòêðûòèÿ Ýäèñîíà èëè õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëåçíåé ìîçãà, íî ÷òî áåññìåðòèå, êîòîðîå ïîêðîåò èìåíà ïåðâûõ äåÿòåëåé â ýòîé îáëàñòè Ëèñòåðà, Ãîðñëåÿ è Áåðãìàíà áóäåò âûøå áåññìåðòèÿ òåõ, êîòîðûå âûäóìàëè áåçäûìíûé ïîðîõ, â ýòîì íåò íèêàêîãî ñîìíåíèÿ»».75 Ïåðâàÿ îïåðàöèîííàÿ â íåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè áûëà îòêðûòà â 1897 ãîäó â Ïåòåðáóðãå òàêæå ïî èíèöèàòèâå Áåõòåðåâà.  ñâîåé ðå÷è ïðè åå îòêðûòèè îí îøèáî÷íî ïðåäñêàçûâàë ýâîëþöèþ íåâðîëîãèè â õèðóðãè÷åñêóþ ñïåöèàëüíîñòü: «Î÷åâèäíî, ÷òî íåâðîïàòîëîãè â ýòîì îòíîøåíèè ïåðåæèâàþò ïåðåõîäíûé ñòàäèé ïîäîáíî òîìó, êàê ïåðåæèâàëè åãî â îíîå âðåìÿ ãèíåêîëîãèÿ ñ àêóøåðñòâîì, ãëàçíûå áîëåçíè è åùå òàê íåäàâíî ãîðëîâûå áîëåçíè (...) Åñëè íûíåøíèå âðà÷è-íåâðîïàòîëîãè åùå îáðàùàþòñÿ çà ïîìîùüþ ê õèðóðãàì, òî áóäóùåå ïîêîëåíèå óæå íàâåðíîå íå áóäåò íóæäàòüñÿ â ýòîì. Âçÿâøèñü çà íîæ, îíî ñàìî áóäåò âûïîëíÿòü òî, ÷òî ïðèíàäëåæèò åìó ïî ïðàâó.»76 Ó÷åíèê Áåõòåðåâà Ëþäâèã Ïóññåï (18751942) ñòàë ïåðâûì «õèðóðãîì-íåâðîïàòîëîãîì» (ðèñ. 137). Îòêðûòèþ ðåíòãåíîâñêèõ ëó÷åé áûëî ïîñâÿùåíî ýêñòðåííîå çàñåäàíèå âðà÷åé Ñàíêò-ïåòåðáóðãñêîé êëèíèêè íåðâíûõ è äóøåâíûõ áîëåçíåé 15 ôåâðàëÿ 1896 ãîäà.  ïðåíèÿõ âûñòóïèë Áåõòåðåâ:
Ðèñ. 137. Ëþäâèã Ïóññåï (ôîòîãðàôèÿ 1900-õ ãîäîâ).
«Áåç ñîìíåíèÿ, ãëàâíûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò âîïðîñ, ìîæíî ëè ïîëó÷èòü ñíèìîê ìîçãîâûõ èçâèëèí. Òàê êàê êîñòè, êàê îêàçûâàåòñÿ, òîæå ïðîíèöàåìû äëÿ ëó÷åé Ðåíòãåíà, òî ÿ äóìàþ, ÷òî ýòî âîïðîñ âðåìåíè. Òî÷íî òàêæå ôîòîãðàôèðîâàíèå Ðåíòãåíîâûìè ëó÷àìè ìîæåò îêàçàòü ïîëüçó è ïðè ðàçúÿñíåíèè è íåêîòîðûõ âîïðîñîâ èç àíàòîìèè íåðâíîé ñèñòåìû, êàê-òî: ðàçíîãî ðîäà ïåðåðîæäåíèé, áîëüøåãî èëè ìåíüøåãî ðàçâèòèÿ íåâðîãëèè, èìåÿ â âèäó, ÷òî ôëþîðåñöåíöèÿ áåëîãî è ñåðîãî âåùåñòâà ðàçëè÷íà áëàãîäàðÿ ðàçíîìó ñîäåðæàíèþ ôîñôîðèñòûõ òåë. Äàëåå, ðàç ñòàëî èçâåñòíî, ÷òî íåêîòîðûå ðàñòâîðû íå ïðîïóñêàþò ëó÷åé Ðåíòãåíà, òî ñîñóäû ìîçãà ìîãóò áûòü ñôîòîãðàôèðîâàíû in situ. Âîîáùå ÿ ïîëàãàþ, ÷òî è â íåðâíîé è äóøåâíîé ïàòîëîãèè ïðèìåíåíèå Ðåíòãåíîâûõ ëó÷åé îæèäàåò áëåñòÿùàÿ áóäóùíîñòü».77 Äî ïðåäâîñõèùåííîãî â ýòèõ ñòðîêàõ îòêðûòèÿ öåðåáðàëüíîé àíãèîãðàôèè îñòàâàëîñü òðèäöàòü ëåò. ×åðåç òðè ãîäà â Ðîññèè áûë îïèñàí ñëó÷àé ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáíàðóæåíèÿ è óäàëåíèÿ ïóëè èç «÷åðåïíîãî ÿùèêà» (òàê íàçûâàëàñü òîãäà ïîëîñòü ÷åðåïà).78  òå æå ãîäû â ðóññêîé ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ïóáëèêàöèè î êîñòíîïëàñòè÷åñêèõ òðåïàíàöèÿõ (íàçûâàåìûõ «âðåìåííûìè ðåçåêöèÿìè») ïî ïîâîäó âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì. Íàïðèìåð, îïèñàí ñëó÷àé óñïåøíîãî óäàëåíèÿ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû äâå íåäåëè ñïóñòÿ ïîñëå òðàâìû: «Â ïîñëåäíèå ãîäû ìîçãîâàÿ õèðóðãèÿ ñäåëàëà ãðîìàäíûé øàã âïåðåä áëàãîäàðÿ ââåäåíèþ âðåìåííûõ ðåçåêöèé ÷åðåïà. Ïîìèìî òîãî, ÷òî ïîñëå íèõ íå îñòàþòñÿ äåôåêòû ÷åðåïà, ýòè âðåìåííûå ðåçåêöèè äàþò âîçìîæíîñòü ñðàçó îáîçðåâàòü çíà÷èòåëüíûå ó÷àñòêè ñîäåðæèìîãî ÷åðåïà. Ïðèìåíåíèåì ýòîãî ìåòîäà ïðè âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ äàåòñÿ âîçìîæíîñòü èçáåãàòü íàëîæåíèÿ íåñêîëüêèõ òðåïàíàöèîííûõ îòâåðñòèé ñ öåëüþ, èíîãäà áåçóñïåøíîãî, îòûñêèâàíèÿ èçëèâøåéñÿ êðîâè è êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà...Êðîìå òîãî, ñàìà îïåðàöèÿ ìíîãîå âûèãðàåò â ñìûñëå áûñòðîòû ïðîèçâîäñòâà».79 Íà÷àëî ÕÕ âåêà õàðàêòåðèçîâàëîñü áûñòðûì ðàçâèòèåì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé õèðóðãèè. Âîò ÷òî ïèñàë â 1913 ãîäó â ïðåäèñëîâèè ê ñîîòâåòñòâóþùåìó ðàçäåëó ðóêîâîäñòâà ïî õèðóðãèè Âàñèëèé Ðàçóìîâñêèé: «Îòäåë Õ Ðóññêîé Õèðóðãèè ïîêîéíîãî ïðîô. (è ðåäàêòîðà) Ë.Ë. Ëåâøèíà íàïå÷àòàí îòíîñèòåëüíî äàâíî â 19031905 ãã. Ñ òåõ ïîð, áëàãîäàðÿ ñîâìåñòíîé äðóæíîé ðàáîòå õèðóðãîâ, íåâðîëîãîâ, îôòàëüìîëîãîâ è îòèàòðîâ, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ õèðóðãèÿ ñäåëàëà âûäàþùèåñÿ óñïåõè; ìîæíî äàæå ñêàçàòü, ÷òî çà íåáîëüøîé ïðîìåæóòîê âðåìåíè 19051913 ãã. â ýòîé îòðàñëè õèðóðãèè áîëüøå, ÷åì â êàêîé-ëèáî äðóãîé, çàìåòíî ïîñòóïàòåëüíîå äâèæåíèå, êàê â íàó÷íîì, òàê è â òåõíè÷åñêîì îòíîøåíèè.»80 Ìîùíûé òîë÷îê ðàçâèòèþ íåéðîòðàâìàòîëîãèè äàëà ðóññêî-ÿïîíñêàÿ âîéíà 19041905 ãã. Ïîÿâè43
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëàñü ïåðâàÿ ðóññêàÿ ìîíîãðàôèÿ ïî âîåííî-ïîëåïðî÷èì, ñàì òåðìèí «÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà» ïîâûì ÷åðåïíî-ìîçãîâûì òðàâìàì.81 Ñ íà÷àëîì Ïåðÿâèëñÿ â ðóññêîé ëèòåðàòóðå ëèøü â 3040-å ãîäû âîé Ìèðîâîé âîéíû (19141918) âîçãëàâëÿåìàÿ ÕÕ âåêà. Äî ýòîãî ãîâîðèëè è ïèñàëè î «òðàâìå Ëþäâèãîì Ïóññåïîì íåéðîõèðóãè÷åñêàÿ êëèíèêà â ÷åðåïà» èëè «÷åðåïíîé òðàâìå».  àíãëîÿçû÷íîé Ïåòðîãðàäå áûëà ïðåîáðàçîâàíà â ëàçàðåò äëÿ ðàíåëèòåðàòóðå íàèáîëåå ÷àñòûì òåðìèíîì è ïî ñåé äåíü íûõ â ãîëîâó. Ïîñëåäíÿÿ êíèãà 33 òîìà (êí. 46, ÿâëÿåòñÿ «òðàâìà ãîëîâû» (head injury). 1917) «Õèðóðãè÷åñêîãî àðõèâà Âåëüÿìèíîâà», âûËèøü ïîÿâëåíèå àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, òåîøåäøàÿ â 1919 ã. ïîä íàçâàíèåì «Ñáîðíèê ñòàòåé ðèè ìîçãîâîé ëîêàëèçàöèè è ïðàêòèêè êîñòíîïëàñïî õèðóðãèè» ñîäåðæèò ðÿä ñòàòåé ïî ÷åðåïíî-ìîçòè÷åñêîé òðåïàíàöèè âî âòîðîé ïîëîâèíå XIX âåêà ãîâîé òðàâìå âîåííîãî âðåìåíè: èçìåíèëè âûæèäàòåëüíóþ òàêòèêó ëå÷åíèÿ ÷åðåï«Âñå îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ ÷åðåïà (201 ñëó÷àé) íî-ìîçãîâûõ òðàâì è óëó÷øèëè èñõîäû (ñì. òàáëèâ ñìûñëå òå÷åíèÿ è èñõîäà áîëåçíè ìîãóò áûòü ðàçöó 12). äåëåíû íà äâå ðåçêî îòëè÷àþùèåñÿ ãðóïïû: 1) ñëó÷àè ñ íåïîâðåæäåííîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è 2) ñëó÷àè ñ ïîâðåæäåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé Òàáëèöà 12 îáîëî÷êè è ìîçãà. Ïåðâàÿ ãðóïïà îòëè÷àåòñÿ Ñìåðòíîñòü ïðè âîåííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 88 áîëåå ëåãêèì òå÷åíèåì è áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì.82 Ðåêîìåíäóåòñÿ îñòàâëÿòü â ìîçãîÏðîíèêàþùàÿ (%) Íåïðîíèêàþùàÿ (%) âîé îãíåñòðåëüíîé ðàíå âûïóñêíèêè íà 1418 Êðûìñêàÿ âîéíà 74 äíåé.83 Íà îñíîâàíèè 140 ñëó÷àåâ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ÷åðåïà äåëàþòñÿ ñëåäóþùèå âûÃðàæäàíñêàÿ âîéíà â 72 ÑØÀ âîäû: ÷àùå ïîðàæàåòñÿ òåìåííàÿ îáëàñòü, òÿæåëåå ïðîòåêàþò ñëó÷àè ñ âûïàäåíèåì Ïåðâàÿ Ìèðîâàÿ âîéíà 35 10 ìîçãîâîãî âåùåñòâà, ëèêâîðåÿ âåäåò ê ëåòàëüÂòîðàÿ Ìèðîâàÿ âîéíà 14 16 íîìó èñõîäó ïî÷òè â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ (44,5%), ðåíòãåíîãðàììà äîëæíà áûòü ñäåëàíà â êàæÊîðåéñêàÿ âîéíà 10 0,88 äîì ñëó÷àå ðàíåíèÿ ÷åðåïà, ïðè ëå÷åíèè ñëåäóåò ïðèäåðæèâàòüñÿ âûæèäàòåëüíîãî ìåòîäà è îïåðèðîâàòü ïðè íàëè÷èè ñòðîãî îïðåäåëåííûõ ïîÑíèæåíèå ëåòàëüíîñòè ñâÿçàíî ïðåæäå âñåãî ñ êàçàíèé, ìåòàëëè÷åñêèå òåëà áåç ïîêàçàíèé óäàëÿòü ýòàïíîé îðãàíèçàöèåé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ðàíå ñëåäóåò, çàêðûâàòü äåôåêòû ñëåäóåò ïðè âïîëíå íåíûì, óñêîðåíèåì èõ òðàíñïîðòèðîâêè è ïîÿâëåçàæèâøèõ ðàíàõ, «ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáëàñòè ðàíèåì âî Âòîðóþ Ìèðîâóþ âîéíó (19391945) àíòèíåíèÿ, % ñìåðòíîñòè ó íàøèõ îïåðèðîâàííûõ (22,97%) áèîòèêîâ. ìîæíî ñ÷èòàòü íåáîëüøèì».84 Èçó÷åíèå èñòîðèè ëå÷åíèÿ òðàâì ãîëîâû ðàñÏîòåðè îò ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé â Ïåðêðûâàåò çàâèñèìîñòü óñïåõîâ íåéðîòðàâìàòîëîãèè âóþ Ìèðîâóþ âîéíó â ðóññêîé àðìèè ñîñòàâëÿëè îò óðîâíÿ ðàçâèòèÿ çíàíèé è òåõíèêè. Ìåíÿþòñÿ îêîëî 25% âñåõ ïîòåðü.85 ïðåäñòàâëåíèÿ, ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ïðè ×ÌÒ, ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè è èíñòðóìåíòàðèè. Íî äðåâíåéøàÿ èç îïåðàöèé òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà îñòàåòñÿ âåäóùåé â àðñåíàëå 1.9. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ ñîâðåìåííîé íåéðîõèðóðãèè.  1832 ã. ñýð Âèëüÿì Ãàìèëüòîí ñîìíåâàëñÿ, ñäåëàëà ëè ñîâðåìåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïðàêòèêà õîòÿ Ïðèìå÷àíèÿ è ëèòåðàòóðà áû îäèí øàã âïåðåä ñî âðåìåí Ãèïïîêðàòà.86 Ïðèìåíèòåëüíî ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ òðàâì ãî1 Âàkay L.: An Early History of Craniotomy from Antiquity ëîâû ïîâîäîâ äëÿ òàêèõ ñîìíåíèé, êàê ìû âèäèì, to the Napoleonic Era. Springfield,Ill.: Charles C.Thomas,1985 2 Gurdjian E.S.: Head Injury from Antiquity to the Present áûëî áîëåå ÷åì äîñòàòî÷íî. Äî ñåðåäèíû XVIII âåêà íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîwith Special Reference to Penetrating Head Wounds. Springfield,Ill.: Charles C. Thomas, 1973 âîé òðàâìå íå ïðèíèìàëèñü õèðóðãàìè âî âíèìà3 Ëàõòèí Ì.: Áîëüøèå îïåðàöèè â èñòîðèè õèðóðãèè. íèå. Ïî ñëîâàì ñýðà Äæåôôðè Äæåôôåðñîíà Ì.,1901, ñ.99141. Ñì. òàêæå: Ëûñåíêîâ Í.Ê.: Êðàòêèé (18861961), «íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû âñëåäèñòîðè÷åñêèé î÷åðê ðàçâèòèÿ õèðóðãèè íåðâíîé ñèñòåñòâèå ïîðàæåíèÿ ìîçãà ïðè ðàíàõ ãîëîâû â ïðîìû. Õèðóðãèÿ,1898; 3: 205212. øëîì ÷àñòî íå çàìå÷àëè ãëàç âèäåë òîëüêî ñêàëü4 Kellett, C.E. A Historical Introduction. In: Rowbothïèðîâàííóþ ðàíó, è ðàçóì íå ïðîíèêàë ãëóáæå». am, G.F. Acute Injuries of the Head: their Diagnosis, TreatÎäèí èç èññëåäîâàòåëåé óäà÷íî ðàçäåëèë âñþ íåément, Complications and Sequels. 4th ed. Edinburgh: E.&S. ðîòðàâìàòîëîãèþ íà äâà ïåðèîäà ïåðèîä «êðàLivingstone, 1964:119 5 «Lorigine de la chirurgie cranienne se perd dans la nuit íèàëüíîé îñòåîëîãèè» (äî ñåðåäèíû XVIII âåêà) è 87 des temps». Öèò. ïî: Rogers,L. The history of craniotomy: ñîâðåìåííûé, íåâðîëîãè÷åñêèé ïåðèîä. Ìåæäó 44
Èñòîðèÿ õèðóðãèè òðàâì ãîëîâû an account of the methods which have been practiced and the instruments used for opening the human skull during life. Annals of Medical History,1930; 2: 495514, here p.496. 6 Ackerknecht, E. Primitive Surgery. In: Diseases in Antiquity (edited by D.Brothwell and A.T.Sandison). Springfield: C.C. Thomas,1967:635650 7 Òàì æå, ñ.643. Ðàçëè÷íûå íåðâíûå è ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðèïèñûâàëèñü óêîðåíèâøèìñÿ â ãîëîâå çëûì äóõàì, è òðåïàíàöèÿ ïðîèçâîäèëàñü ðàäè èçãíàíèÿ ýòèõ äóõîâ èç ïîëîñòè ÷åðåïà. Äî íåäàâíèõ ïîð â Ìåëàíåçèè òðåïàíàöèè ïðîèçâîäèëèñü ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè, à â Þãîñëàâèè åùå â ÕIÕ âåêå ñóùåñòâîâàë îáû÷àé «äîáðîâîëüíîãî» ñîãëàñèÿ íà òðåïàíàöèþ ÷åðåïà âî èçáåæàíèå êðîâíîé ìåñòè. Ïîäðîáíûé îáçîð òåõíèêè òðåïàíàöèé â äîèñòîðè÷åñêèõ è ñîâðåìåííûõ ïðèìèòèâíûõ ñîîáùåñòâàõ äàí â ñòàòüå Ëèñîâñêîãî â âûøåóïîìÿíóòîì ñáîðíèêå (Lisowski, F.P. Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity (edited by D.Brothwell and A.T.Sandison). Springfield:C.C.Thomas,1967:652672.) 8 Öèò. ïî Gurdjian (1973): 7. 9 Ýòà òåìà ïðîäîëæàåòñÿ â ïîýçèè Þðèÿ Êóçíåöîâà: «ß ïèë èç ÷åðåïà îòöà...». Òðåïàíàöèÿ êàê ìåòàôîðà ÿâèëàñü òåìîé íåäàâíî âûøåäøåé ìîíîãðàôèè Pîìàíà Ôèøåðà (Fischer R.: Die Trepanations Metapher: Uber den literearischen Umgang mit einem medizinischen Thema. Basel: Karger, 1997). 10 Ýòîò äðåâíååãèïåòñêèé ïàïèðóñ äàòèðóåòñÿ ïðèìåðíî 1650ã. äî í.ý. è ÿâëÿåòñÿ êîïèåé áîëåå ðàííåãî òåêñòà, âîñõîäÿùåãî êî âðåìåíè Äðåâíåãî Öàðñòâà (27002200 ãã. äî í.ý.). Îïóáëèêîâàí â 1930 ã. Äæåéìñîì Áðåñòåäîì (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and Commentary, ed. by J.H.Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols.,1930.) 11 Èñòîðèÿ êëàññèôèêàöèè òðàâì ãîëîâû èçëîæåíà â Ãë.2 (ðàçäåë 2.2) äàííîãî ðóêîâîäñòâà. 12 Òàì æå, ñ.437. Ãîìîëàòåðàëüíûé ãåìèïàðåç îïèñàí òàêæå â äðóãîì äðåâíååãèïåòñêîì ïàïèðóñå (Ïàïèðóñå Ýáåðñà)(Ebbel B.G. The Papyrus Ebers. The Greatest Egyptian Medical Document, Copenhagen, 1937). Ïî ìíåíèþ Ýááåëà, â îïðåäåëåíèè ñòîðîíû ïîðàæåíèÿ èìååòñÿ îøèáêà ïåðåïèñ÷èêà. 13 Prioreschi, P.: Skull trauma in Egyptian and Hi ppocratic Medicine. Gesnerus,1993;50 (34):167178. Ñì. òàêæå: P.Prioreschi. A History of Medicine. Vol.2: Greek medicine, The Edwin Mellen Press, 1994. 14 Òåðìèí «òðåôèíàöèÿ» ÿâëÿåòñÿ áîëåå íîâûì, ôðàíöóçñêèì âàðèàíòîì «òðåïàíàöèè». Çíà÷åíèå îáîèõ ñëîâ îäèíàêîâî ïðîäûðÿâëèâàíèå ÷åðåïíûõ êîñòåé. 15 Äàííûå çàèìñòâîâàíû èç êíèãè Majno, G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991:142; ñì. òàêæå ñ.166169 è ñ.195196. 16 Ñáîðíèê ðàçëè÷íûõ àíòè÷íûõ ìåäèöèíñêèõ òåêñòîâ, ïðèïèñûâàåìûõ äðåâíåãðå÷åñêîìó âðà÷ó ñ îñòðîâà Êîñ ïî èìåíè Ãèïïîêðàò (ò.å. âëàäåëåö êîíþøåí îò ãðå÷åñêîãî «ãèïïîñ» (ëîøàäü)), æèâøåìó â 460 370 ãã. äî í.ý.. Ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, ýòè òåêñòû äàòèðóþòñÿ 3 â. äî í.ý 1 â. í.ý. Ôèãóðà Ãèïïîêðàòà áûëà âîçâåëè÷åíà Ãàëåíîì èç Ïåðãàìà (129216ã. í.ý.) äëÿ óòâåðæäåíèÿ ñîáñòâåííîãî àâòîðèòåòà. 17 Hi ppocrates: «În wounds of the head». Translation by E.T.Withington, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1928. 18 Hi ppocrates: «Epidemics», book IV, xi;»Epidemics», book V, Lxxxxvii; «Epidemics», book VII, xxxv. Translation
by W.D.Smith, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1994. 19 Ãèïïîêðàò: Êîññêèå ïðîãíîçû. Öèò. ïî: Êîâíåð,Ñ. Î÷åðêè èñòîðèè ìåäèöèíû. Âûï.2: Ãèïïîêðàò. Êèåâ,1883: 456 20 Òåðìèí «èõîð» èñïîëüçîâàëñÿ äëÿ îïèñàíèÿ ëþáîé æèäêîñòè â ïîëîñòè ÷åðåïà, êîòîðàÿ íå áûëà êðîâüþ è íå áûëà ïðîçðà÷íîé. Íåêîòîðûå àâòîðû îïèñûâàëè èõîð êàê íàãíîèâøóþñÿ êðîâü. Òàêæå êàê è â ñëó÷àå ãåäðû, îïðåäåëåíèå òåðìèíà íèãäå íå ïðèâîäèòñÿ. 21 Ãèïïîêðàò: Î ðàíàõ ãîëîâû.  ñá.: Ãèïïîêðàò: Èçáðàííûå êíèãè. Ïåð. Â.È.Ðóäíåâà. Ì.,Áèîìåäãèç, 1936:579600, çäåñü ñ.589. 22 Ãèïïîêðàò: Àôîðèçìû. Òàì æå, ñ.730 23 Hi ppocrates: «On Wounds of the Head». Translation by E.T.Withington, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1928: 3. 24 Krogman,W. M. Morphology in ancient times. Ciba Symposia,1944, 6 (7):1880. 25 Îòñþäà, ìåæäó ïðî÷èì, áåðóò íà÷àëî ðåêîìåíäàöèè âîçäåðæàíèÿ îò ïîëîâûõ àêòîâ ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. 26 Hi ppocrates: «În air, waters and districts», xi. Translation by W.H.S. Jones, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1923. 27 Êîâíåð,Ñ. (1883) 28 Öåëüñ, À.Ê. Î ìåäèöèíå. Ì.,1959:338346 29 Àáó-ë-Êàñèì Õàëàô èáí Àááàñ àç-Çàõðàâè. Òðàêòàò î õèðóðãèè è èíñòðóìåíòàõ. Ïåð. ñ àðàáñêîãî Ç.Ì.Áóíèÿòîâà. Ì., «Íàóêà», Ãëàâíàÿ ðåäàêöèÿ âîñòî÷íîé ëèòåðàòóðû, 1983 (Ïàìÿòíèêè ïèñüìåííîñòè Âîñòîêà, LXIII) ñ.225226 è ñ.264. 30 Òàì æå, ñ.226. 31 C÷èòàåòñÿ, ÷òî ýòè çàêîíû áûëè ñîçäàíû ïðèìåðíî â 1240 ã. â Àêðå ñòîëèöå Èåðóñàëèìñêîãî êîðîëåâñòâà. 32 Ïðèìåðû ïðèâîäÿòñÿ ïî: Beugot, M. (ed.) Recuel des Historiens des Croisades. Assises de la Cour des Bourgeous. Lois: Paris, 1843, Vol.2: 164169 33 Gurdjian (1973): 53. 34 Öèò. ïî: Rose F.K.: The History of Head Injuries: An Overview. J.Hist.Neurosci.,1997 (6):154180, here p.164. 35 Öèò. ïî: Kellett, C.E. (1964). 36 «Âåùåñòâîì» ïðè ýòîì ìîãëî áûòü ÷òî óãîäíî êîæà, êîñòü èëè ìîçãîâîå âåùåñòâî. 37 Brunschwig,H.: Buch der Cirurgia. Strasbourg, Gruninger, 1497. 38 Berengario da Carpi,G.: Tractatus de fractura Calve sive Cranei. Bologna, de Benedictis, 1518. Ïåðåèçäàíà â 1522, 1535,1629, 1651, 1715 è 1728 ãã. 39 OMalley, C.D., Saunders J.B. The «Relation» of Andreas Vesalius on the Death of Henry II of France. J. Hist. Med. And Allied Sci.,1948, 3:197213. 40 Òðè ãîäà ñïóñòÿ Âåçàëèé âíîâü áûë âûçâàí íà êîíñóëüòàöèþ ïî ñõîæåìó ïîâîäó ê èñïàíñêîìó ïðèíöó Äîíó Êàðëîñó, óïàâøåìó ñ ëåñòíèöû â ïîãîíå çà äâîðîâîé äåâêîé. Íàó÷åííûé ãîðüêèì îïûòîì Âåçàëèé íàñòàèâàë íà òðåïàíàöèè, íî íå íàøåë ïîääåðæêè ó äðóãèõ ïðèäâîðíûõ âðà÷åé. Íàõîäèâøèéñÿ ïðè ñìåðòè ïðèíö îñòàëñÿ æèâ. Âûçäîðîâëåíèå áûëî ïðèïèñàíî ìîùàì ôðàíöèñêàíñêîãî ìîíàõà Äèåãî äå Àëêàëà, êîòîðûé áûë âñêîðå êàíîíèçèðîâàí. Îïèñàííûå ñîáûòèÿ â èñêàæåííîì è ðîìàíòèçèðîâàííîì âèäå ñîñòàâèëè ñþæåò îïåðû Âåðäè «Äîí Êàðëîñ», ãäå ÿêîáû íåíàâèäèìûé îòöîì (Ôèëèïïîì Âòîðûì) ïðèíö ïàäàåò ñ ëîøàäè. Ñì.: Villanon, L.J.A. Putting Don Carlos Together Again: Treatment of a Head Injury in Sixteenth-Century Spain. Sixteenth Century Journal,1995, 26(2):347365.
45
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 41 Pare A.: La methode curative des playes et fractures de la teste humaine. Paris: J. le Roye, 1561. Öèò. ïî Bakay (1985). 42 Î çíà÷åíèè âîçäóõà äëÿ èñõîäîâ òðàâì ãîëîâû èçâåñòíî áûëî çàäîëãî äî Ïàðå. Àðáîöåëèóñ èðîíè÷åñêè âîïðîøàë Âåçàëèÿ è äðóãèõ õèðóðãîâ: «Ïî÷åìó òîò, êòî ïîëó÷àåò òðàâìó ãîëîâû â Âåðîíå, óìèðàåò íåçàâèñèìî îò åå òÿæåñòè, íî, êàê ÿ ÷àñòî âèäåë, âûæèâàåò â Ïàäóå è Âåíåöèè». Öèò. ïî: Kellett, C.E. (1964): p.8. 43 Öèò. ïî: Rose F.K. (1997): 164. 44 Öèò. ïî: Bakay,L.: The Treatment of Head Injuries in the Thirty Years War (16181648): Joannis Scultetus and His Age. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1971. 45 Öèò. ïî: Bakay,L. (1985). 46 Ìîäèîëóñîì íàçûâàëñÿ ëþáîé èíñòðóìåíò, ïðîèçâîäÿùèé îòâåðñòèå â ÷åðåïå ïóòåì âðàùåíèÿ. Òåðìèí óïîòðåáëÿëñÿ äî êîíöà âîñåìíàäöàòîãî âåêà. 47 Flamm,Å. S.:The dilated pupil and head trauma 1517 1867. Med. History,1972,v.16:194199. 48 Öèò. ïî: Bakay (1985): 112. Ñëó÷àè ïîçäíåãî ðàçâèòèÿ ýôôóçèé (ò.å. õðîíè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì) áûëè îïèñàíû åùå Õèëüäàíóñîì (÷åðåç 2 ìåñ. ïîñëå òðàâìû) è Ñêóëüòåòóñîì (÷åðåç 6 ìåñÿöåâ). 49 Öèò. ïî Kellett (1964):9. 50 Ëàõòèí Ì. (1901): 137. 51 Jacobson, S.A.: The Posttraumatic Syndrome Following Head Injury. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1963. Here p.92. 52 Robertson,C.L.: On the application of the trephine to the treatment of insanity, the result of injury of the head. J. Psychol.Med. and Ment.Path.1848, N.1:155158. 53 Òàì æå, ñ.158. 54 Hutchinson,J. Notes on the symptom significance of different states of the pupil. Brain, 1878 (1):1. 55 Ïîçäíåå ýòîò ñèìïòîì áûë íàçâàí «çðà÷êîì Ãàò÷èíñîíà». 56 Öèò. ïî Kellett (1964): 6. 57 Öèò. ïî: Hooper R.: Patterns of Acute Head Injury. L.,1969. 58 Öèò. ïî: Áóðäåíêî Í.Í.: Ñîáðàíèå ñî÷èíåíèé. Ò.1, ñ.47. 59 Òàì æå, ñ.56. 60 Òåðìèí «àíåñòåçèÿ» áûë ïðåäëîæåí ïî÷òè 40 ëåò ñïóñòÿ áîñòîíñêèì âðà÷îì Îëèâåðîì Õîëìñîì (18091894). 61 Ýòà îïåðàöèÿ âûçâàëà áîëüøîé ðåçîíàíñ â ìåäèöèíñêèõ êðóãàõ è ìíîãîêðàòíî êîììåíòèðîâàëàñü â ïå÷àòè (BMJ, Nov.29, 1889, p.1084; BMJ,Dec.6,1889,p.1050; ÂMJ, Jan.3,1885,p.19; BMJ, May 16,1885,pp.988989). 62 Íooper R. (1969). 63 À.Ñ.Òàóáåð. Ñîâðåìåííûå øêîëû õèðóðãèè â ãëàâíåéøèõ ãîñóäàðñòâàõ Åâðîïû. Êíèãà âòîðàÿ: Ãåðìàíñêèå øêîëû. Ñïá.,1890:Ãëàâà ÕÓ1. Ãàëëüñêàÿ øêîëà õèðóðãèè. Îïåðàöèè Ôîëüêìàíà â ïîëîñòÿõ. Ñ.446447. Îðôîãðàôèÿ àâòîðà. 64 Walker A.E.: Surgery of craniocerebral trauma. In: Walker A.E. (ed.): A History of Neurological Surgery. L.: Bailliere, Tindall & Cox, 1951, pp.216247, here pp.228229. Êàê ïèøåò äàëåå Walker, «ñ ïðèíÿòèåì àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè òðåïàíàöèÿ ñíîâà âîøëà â ìîäó, ïðèâåäÿ ê äÿòëîïîäîáíîé õèðóðãèè (woodpecker surgery) äâàäöàòîãî âåêà». 65 Kellett (1964). 66 Òàóáåð (1890), ñ.122. 67 Äî ýòîãî âñå òðåïàíàöèè áûëè ðåçåêöèîííûìè, õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ êîñòíûå äåôåêòû âïîñëåäñòâèè çàêðûâàëèñü òûêâåííîé èëè êîêîñîâîé ñêîðëóïîé, ìîðñêîé ðàêîâèíîé, èíîãäà çîëîòîé èëè ñåðåáðÿíîé ïëàñòèíêîé.  1670 ãîäó äåôåêò ÷åðåïà ó îäíîãî ðóññêîãî áûë çàêðûò êîñòüþ èç ÷åðåïà ñîáàêè. Îäíàêî, ïðàâîñëàâíûå èåðàðõè çàÿâèëè, ÷òî ñîáà÷üÿ êîñòü íå ìîæåò íàõîäèòüñÿ â ãîëîâå õðèñòèàíèíà è ïîä óãðîçîé îòëó÷åíèÿ áîëüíîãî îò öåðêâè àëëîòðàíñïëàíòàò ïðèøëîñü óäà-
46
ëèòü (öèò. ïî Walker A.E. (1951), p.241). Ïîäðîáíûé ðàññêàç îá ýâîëþöèè êðàíèîïëàñòèêè íå âõîäèò â çàäà÷è íàñòîÿùåé ãëàâû. 68 Öèò. ïî Rogers, L. (1930): 507. 69  ðóññêîé ëèòåðàòóðå åãî èìÿ îøèáî÷íî òðàíñëèòåðèðîâàíî êàê Äæèãëè. 70 Öèò. ïî Goodrich J.T.: Historical antecedents of skull base surgery. In: Janecka, I.P.,Tiedemann, K. (Eds): Skull Base Surgery: Anatomy, Biology and Technology. Li ppincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997 p.1753, here p.38. 71 Òàì æå, ð.44. 72 Òàì æå, ð.47. 73 Åãî ïîäëèííîå èìÿ Antonio Caetano de Abreu Freire; èìÿ ïîðòóãàëüñêîãî íàöèîíàëüíîãî ãåðîÿ Egas Moniz áûëî âçÿòî ïðè êðåùåíèè. 74 Áåõòåðåâ Â.Ì.: «Ìíå îòìùåíèå è àç âîçäàì».  ñáîðíèêå: Àíäðååâ Ë., Ãîðüêèé Ì., Ñîëîãóá Ô. (ðåä): Ùèò. Ì.,1916. Ñ.3336, çäåñü ñ. 35. 75 Áåõòåðåâ Â.Ì.: Î ñîâðåìåííîì ðàçâèòèè íåâðîëîãè÷åñêèõ çíàíèé è î çíà÷åíèè â ýòîì ðàçâèòèè íàó÷íûõ îáùåñòâ. Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê, 1893, Ò.1,Âûï.1:1 14, çäåñü ñ.7. 76 Áåõòåðåâ, Â.Ì.: Ðå÷ü, ïðîèçíåñåííàÿ ïðè îòêðûòèè êëèíèêè íåðâíûõ áîëåçíåé 19 íîÿáðÿ 1897ã. Îáîçðåíèå ïñèõèàòðèè, íåâðîëîãèè è ýêñïåðèìåíòàëüíîé ïñèõîëîãèè, 1897, N.11:801818, çäåñü ñ.807. 77 Ëåòîïèñü íàó÷íûõ ñîáðàíèé âðà÷åé Ñ.-Ïåòåðáóðãñêîé êëèíèêè íåðâíûõ è äóøåâíûõ áîëåçíåé. Ýêñòðåííîå çàñåäàíèå 15 ôåâðàëÿ 1896 ã. Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê, 1897, Ò.5, Âûï.3:2. 78 Ëåâøèí ËË: Ê îïåðàöèè èçâëå÷åíèÿ ïîñòîðîííèõ òåë èç ìîçãà. Ñëó÷àé áëàãîïîëó÷íîãî óäàëåíèÿ ïóëè, êîòîðàÿ ïðîëåæàëà â ìîçãó 331/2 ìåñÿöà è ìåñòî êîòîðîé áûëî âåðíî îïðåäåëåíî ïðè ïîìîùè Rontgenîâñêèõ ëó÷åé. Âðà÷, 1900, N 29:873874. Ñì. òàêæå: Ëåâøèí Ë.Ë.: Ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è åãî ñîäåðæèìîãî (Ðóññêàÿ õèðóðãèÿ, îòäåë Õà). Ñïá.,1903. 184ñ. Çäåñü ñ.165169. Ïóëÿ óäàëåíà 21 ìàðòà 1900 ã. â Ìîñêîâñêîé ãîñïèòàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå, ïðè÷åì ñâåðëî ïðèâîäèëîñü â äâèæåíèå ìåõàíè÷åñêèì äâèãàòåëåì Ã.Â. Ìåíöåëÿ. 79 Õîëüöîâ Á.Í.: Ñëó÷àé êðàíèîòîìèè ïî ïîâîäó òðàâìàòè÷åñêîãî âíóòðè÷åðåïíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ. Áîëüíè÷íàÿ Ãàçåòà Áîòêèíà, 1900, ¹10: 433439. 80 Ðàçóìîâñêèé Â.È. Íîâåéøèå äàííûå ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé õèðóðãèè (Ðóññêàÿ õèðóðãèÿ, îòäåë Õñ (äîï. ê îòäåëó Õà è Õá Ë.Ë.Ëåâøèíà)), Ñïá.,1913 71ñ. 81 Õîëüáåê, Î.Ì. Î âîåííî-ïîëåâûõ ðàíåíèÿõ ÷åðåïà. Íàáëþäåíèÿ èç îïûòà Ðóññêî-ßïîíñêîé âîéíû. Äèññ. äîêò., Þðüåâ,1911. 666ñ. 82 Êðûìîâ À.Ï. Îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ ÷åðåïà.  êí: «Ñáîðíèê ñòàòåé ïî õèðóðãèè», âûï.1 (1919). Ñ.263337. 83 Àñòðîâ Ì.Ñ. Õèðóðãèÿ ÷åðåïíûõ ðàíåíèé íà ôðîíòå. Òàì æå. Ñ.338359. 84 Ëàäûãèí Ì.È., Ïîïîâ Õ.À. Ê âîïðîñó îá îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ ÷åðåïà. Òàì æå. Ñ.360365. 85 Íåäîõëåáîâ Â.Ï.: Ñîâðåìåííîå ó÷åíèå î çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèÿõ ÷åðåïà (òåçèñû äîêëàäà íà ïÿòîì Âñåóêðàèíñêîì ñúåçäå õèðóðãîâ). Íîâûé Õèðóðãè÷åñêèé Àðõèâ, 1934, 31(34):488490. 86 Öèò. ïî Kellett (1964): 1. 87 Flamm E.S.: The decline of osteology and the rise of surgical neurology in the management of head injuries. In: Rose F.C.,Bynum W.F. (eds): Historical Aspects of the Neurosciences. New York, N.Y.: Raven Press, 1982: 243253. 88 Öèò. ïî: Rose F.K. (1997): 178.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
2 ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
2.1. ÏÐÅÄÏÎÑÛËÊÈ Êëàññèôèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîé îñíîâîé êàê íàó÷íîãî îáîáùåíèÿ, òàê è êîëè÷åñòâåííîãî èçó÷åíèÿ ëþáîãî ÿâëåíèÿ. Îíà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèñòåìó ñîïîä÷èíåííûõ ïîíÿòèé êàêîé-ëèáî îáëàñòè çíàíèÿ è âûðàæàåò âçàèìîñâîñâÿçè ìåæäó íèìè, èåðàðõèþ è çàêîíîìåðíîñòè ðàçâèòèÿ. Ýòîò ïîñòóëàò â ïîëíîé ìåðå îòíîñèòñÿ ê ìåäèöèíå, ãäå ïîä êëàññèôèêàöèåé áîëåçíåé ïîíèìàþò ïîðÿäîê è ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïåðå÷íÿ áîëåçíåé, ñèñòåìó ðàñïîëîæåíèÿ è îáúåäèíåíèÿ îòäåëüíûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì è ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ãðóïïèðîâêè èõ ïî îïðåäåëåííûì ïðèçíàêàì. Êëàññèôèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì äîêóìåíòîì â íàó÷íîé è ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòè [13]. Ïðèìåíèòåëüíî ê ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìóëüòèäèñöèïëèíàðíîé ïðîáëåìå íà ñòûêå íåéðîõèðóðãèè, íåâðîëîãèè, ïñèõèàòðèè, òðàâìàòîëîãèè, õèðóðãèè, ïåäèàòðèè, ãåðèàòðèè, ðåàíèìàòîëîãèè, ñîöèàëüíîé ãèãèåíû è ðÿäà äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé, íåîáõîäèìîñòü ñîçäàíèÿ åäèíîé ðàçâåðíóòîé êëàññèôèêàöèè îñîáåííî î÷åâèäíà [42, 43, 165, 187]. Áåç íåå íåâîçìîæíî ïðîâåñòè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ò.å. âûÿñíèòü ÷àñòîòó è ñòðóêòóðó ×ÌÒ, åå ñâÿçü è çàâèñèìîñòü îò ñîöèàëüíûõ, ãåîãðàôè÷åñêèõ, ýêîíîìè÷åñêèõ è ïðî÷èõ ôàêòîðîâ, èìåòü åå ðåàëüíóþ ñòàòèñòèêó. Áåç íåå íåâîçìîæíî ñîçäàòü áàíê äàííûõ ïî ×ÌÒ. Áåç íåå íåâîçìîæíî ñðàâíèâàòü êà÷åñòâî ðàáîòû ðàçëè÷íûõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé. Êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ íåîáõîäèìà: äëÿ óíèôèêàöèè êëèíè÷åñêîãî è ñóäåáíîìåäèöèíñêîãî äèàãíîçà, äëÿ ñîðòèðîâêè ïîñòðàäàâøèõ íà ýòàïàõ ìåäèöèíñêîé ýâàêóàöèè, äëÿ ðàçðàáîòêè àäåêâàòíîé òàêòèêè è ñòàíäàðòîâ ìåäèêàìåíòîçíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðè ×ÌÒ,
äëÿ ñîçäàíèÿ ïðîãíîñòè÷åñêèõ àëãîðèòìîâ. Êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ óïîðÿäî÷èâàåò íàøè çíàíèÿ ïî ïðîáëåìå â öåëîì. Èìåííî îíà îáåñïå÷èâàåò åäèíîîáðàçèå ôîðìóëèðîâîê äèàãíîçà è èñïîëüçîâàíèå ëå÷àùèìè âðà÷àìè ñîâðåìåííîé òåðìèíîëîãèè. Êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ â êîíöåíòðèðîâàííîì âèäå äîëæíà îòðàæàòü: óðîâåíü íàøèõ çíàíèé ïî ×ÌÒ, åå ïàòî- è ñàíîãåíåçó, óðîâåíü ðàçâèòèÿ áàçèñíûõ äëÿ ïðîáëåìû ôóíäàìåíòàëüíûõ íàóê: àíàòîìèè, ôèçèîëîãèè ÖÍÑ, êðîâî-ëèêâîðîîáðàùåíèÿ, ìîçãîâîãî ìåòàáîëèçìà è äð., óðîâåíü ðàçâèòèÿ ñîâðåìåííîé äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé òåõíèêè è òåõíîëîãèè, óðîâåíü ðàçâèòèÿ îáùåñòâà: åãî öèâèëèçîâàííîñòè, êóëüòóðû, ýêîíîìèêè, òåõíèêè è äð., ñîâðåìåííûå òðàâìîãåííûå ôàêòîðû: ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå, ýêîëîãè÷åñêèå, êëèìàòè÷åñêèå, íàöèîíàëüíûå, êðèìèíàëüíûå è äð., óðîâåíü ðåàáèëèòàöèîííûõ âîçìîæíîñòåé ìåäèöèíû è îáùåñòâà â öåëîì.
2.2. ÈÑÒÎÐÈß Èçó÷åíèå êëàññèôèêàöèîííûõ ïîñòðîåíèé ×ÌÒ äàåò ïîíèìàíèå è äîñòàòî÷íî òî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå î ñòàíîâëåíèè ïðîáëåìû, ïîñêîëüêó êëàññèôèêàöèÿ â êîíöåíòðèðîâàííîì âèäå îòðàæàåò åå ðàçâèòèå â êàæäûé ïåðèîä èñòîðèè ÷åëîâå÷åñòâà, åå ñâÿçü ñ ïîëèôàêòîðíûìè óñëîâèÿìè ýâîëþöèè, ñ ïðèðîäíûìè è àíòðîïîãåííûìè êàòàêëèçìàìè è áîëåå òîãî, ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü äàëüíåéøèå èçìåíåíèÿ ðàññìàòðèâàåìîãî ÿâëåíèÿ. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ×ÌÒ äàæå íà ðàííèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ îáùåñòâà è íàêîïëåíèå îïûòà íåèçáåæíî ïðèâåëè ê ïîÿâëåíèþ ïåðâûõ ïðèçíàêîâ êëàññèôèêàöèîííûõ ïîñòðîåíèé. 47
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  îòêðûòîì Edwin Smith åãèïåòñêîì ïàïèðóñå [116], äàòèðóåìîì 30002500 ãã äî í.ý., îïèñûâàåòñÿ 27 ñëó÷àåâ òðàâìû ãîëîâû, ïðè÷åì â 13 èç íèõ îòìå÷àëèñü ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà. Òàêèì îáðàçîì, òðàâìó ãîëîâû âïåðâûå ðàçäåëÿþò íà: 1) áåç ïåðåëîìà ÷åðåïà è 2) ñ ïåðåëîìîì ÷åðåïà. Çà íåñêîëüêî òûñÿ÷åëåòèé äî ïðèìåíåíèÿ ðåíòãåíîâñêèõ ëó÷åé äëÿ âåðèôèêàöèè êîñòíûõ ïåðåëîìîâ èñïîëüçóþò ñòåðæíåâîé ïðèíöèï êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ, íà êîòîðûé âñå åùå îïèðàåòñÿ ñîâðåìåííàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ ñòàòèñòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ òðàâì è áîëåçíåé (IX è X ïåðåñìîòðû) [63, 79]. Ëþáîïûòíî, ÷òî ðàçäåëåíèå ×ÌÒ ñ ïåðåëîìàìè è áåç ïåðåëîìîâ ÷åðåïà ñðàçó æå ïðèîáðåòàåò ïðÿìîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå, óêàçûâàÿ íà ðàçëè÷íóþ òÿæåñòü òðàâìû, ðàçëè÷íûé ïðîãíîç è ðàçëè÷íóþ òàêòèêó ëå÷åíèÿ (ñîîòâåòñòâåííî óðîâíþ çíàíèé ñâîåãî âðåìåíè). Ïðèìå÷àòåëüíû îòäåëüíûå âûäåðæêè èç ïðèâîäèìûõ â åãèïåòñêîì ïàïèðóñå «ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé»: «Åñëè îñìàòðèâàåøü ÷åëîâåêà ñ òðàâìîé ãîëîâû, äîõîäÿùåé äî êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, òî íóæíî ïàëüïèðîâàòü ðàíó. Åñëè ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ñâîäà íå îáíàðóæèòñÿ, íàäî ñêàçàòü: «Èìååòñÿ ðàíà ãîëîâû, êîòîðàÿ õîòÿ è äîõîäèò äî êîñòè, íî íå âûçûâàåò åå ïîâðåæäåíèÿ. Ñòðàäàíèå, êîòîðîå ÿ áóäó ëå÷èòü.» Ñëåäóåò ïåðåâÿçàòü ðàíû, íàëîæèâ â ïåðâûé äåíü ïîâÿçêó èç ñûðîãî ìÿñà, à çàòåì ëå÷èòü åæåäíåâíûìè ïîâÿçêàìè ñ ìåäîì è êîïðîé äî âûçäîðîâëåíèÿ». Ïåðåëîìû ÷åðåïà ñ ðàçäðàæåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè òàêæå ïîäëåæàëè ëå÷åíèþ: «Åñëè îñìàòðèâàåøü ÷åëîâåêà ñ çèÿþùåé ðàíîé ãîëîâû ñ ïîâðåæäåíèåì êîñòåé ÷åðåïà, åå íåîáõîäèìî ïàëüïèðîâàòü. Îí ÷àñòî íå ìîæåò ïîâåðíóòü ãîëîâó â ñòîðîíû è íàêëîíèòü åå ïîïåðåê èç-çà ðèãèäíîñòè øåè. Ñëåäóåò ñêàçàòü: «Èìååòñÿ îòêðûòàÿ òðàâìà ãîëîâû ñ ïîâðåæäåíèåì êîñòåé ÷åðåïà è ðèãèäíîñòüþ çàòûëî÷íûõ ìûøö. Ñòðàäàíèå, ïîäëåæàùåå ëå÷åíèþ». Ïîñëå óøèâàíèÿ êðàåâ ðàíû, â ïåðâûé äåíü íàäî ïðèëîæèòü ñûðîå ìÿñî. Ïîâÿçêà ïðîòèâîïîêàçàíà. Îñòàâü áîëüíîãî â ïîêîå, ïîêà íå çàâåðøèòñÿ îñòðûé ïåðèîä òðàâìû. Çàòåì ëå÷è åãî ìåäîâûìè ïîâÿçêàìè äî âûçäîðîâëåíèÿ». Ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ãîëîâû ñ ïîâðåæäåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñëó÷àé ñ÷èòàëñÿ áîëåå òÿæåëûì: «Åñëè îñìàòðèâàåøü ÷åëîâåêà ñ çèÿþùåé ðàíîé ãîëîâû, ïðîíèêàþùåé äî êîñòè, äåôîðìèðóþùåé ÷åðåï è îáíàæàþùåé ìîçã, ñëåäóåò ýòó ðàíó ïàëüïèðîâàòü. Åñëè ÷åðåï ðàçäðîáëåí íà ìåëêèå êóñî÷êè è åñëè îùóùàåøü ôëóêòóàöèþ ïîä ïàëüöàìè, åñëè èç îáåèõ íîçäðåé áîëüíîãî òå÷åò êðîâü è åñëè ìûøöû åãî øåè ðèãèäíû, òî ñëåäóåò ñêàçàòü: «Ñòðàäàíèå, íå ïîäëåæàùåå ëå÷åíèþ». Àíàëèçèðóÿ ïðèâåäåííûå âûäåðæêè èç ïàïèðóñà, ìîæíî òàêæå óòâåðæäàòü, ÷òî âïåðâûå ââîäÿòñÿ 48
òàêèå âàæíåéøèå â ñîâðåìåííîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè ïîíÿòèÿ, êàê çàêðûòàÿ è îòêðûòàÿ, íåïðîíèêàþùàÿ è ïðîíèêàþùàÿ ×ÌÒ. Ïðè ýòîì ïðåäëàãàåòñÿ è äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òàêòèêà èõ ëå÷åíèÿ èñõîäÿ, ðàçóìååòñÿ, èç èìåâøèõñÿ âîçìîæíîñòåé. Ñïóñòÿ 1000 ëåò â «Ãèïïîêðàòîâñêîì ñáîðíèêå» [16] áûëà ïîìåùåíà ðàáîòà «Î ðàíàõ ãîëîâû», â êîòîðîé âûäåëÿþòñÿ è ïîäðîáíî îïèñûâàþòñÿ ðàçëè÷íûå ôîðìû îòêðûòîé ×ÌÒ. Ñîãëàñíî Hi ppocrates, íåëå÷åííûé ïåðåëîì ÷åðåïà ïðèâîäèò ê ëèõîðàäêå ÷åðåç 7 äíåé ëåòîì è ÷åðåç 14 äíåé çèìîé, íàãíîåíèþ ðàíû, ñóäîðîãàì è ñìåðòè. Áûë ñäåëàí ñëåäóþùèé âàæíûé øàã â ïîñòðîåíèè êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ âïåðâûå ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà. Ñðåäè íèõ Ãèïïîêðàò âûäåëèë: 1) ïðîñòûå, 2) óøèáëåííûå, 3) âäàâëåííûå, 4) çàçóáðèíû (ãåäðà), 5) ïðîòèâîóäàðíûå. Íà îñíîâå ýòîé êëàññèôèêàöèè ïðåäëàãàëàñü ñëåäóþùàÿ ëå÷åáíàÿ òàêòèêà: ïðîñòûå è óøèáëåííûå ïåðåëîìû òðåáîâàëè òðåïàíàöèè; âäàâëåííûå ïåðåëîìû (êàê ýòî íè êàæåòñÿ íàì ñòðàííûì) íå ñ÷èòàëèñü ïîêàçàííûìè äëÿ îïåðàöèè. Ïðè òðåïàíàöèè ðåêîìåíäîâàëîñü îñòàâëÿòü âíóòðåííþþ êîñòíóþ ïëàñòèíêó íåòðîíóòîé. Ñòàëî áûòü, äîïóñòèìî ïîëàãàòü, ÷òî îíà ïðîâîäèëàñü íå äëÿ óäàëåíèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé (ó Ãèïïîêðàòà íåò äàæå óïîìèíàíèÿ î ãåìàòîìàõ), à ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ äëÿ íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ãíîÿ. Íåïîñðåäñòâåííîå ïðîÿâëåíèå ×ÌÒ áûëî èçâåñòíî Ãèïïîêðàòó. Îí ïîñòóëèðîâàë, ÷òî íåèçáåæíûì ñëåäñòâèåì ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ìãíîâåííàÿ ïîòåðÿ ðå÷è, ïîñòðàäàâøèé ëèøåí âñåõ ôóíêöèé, ëåæèò áåç ÷óâñòâ è äâèæåíèé, êàê â ñëó÷àå àïîïëåêñèè. È òåì áîëåå ñòðàííî, ÷òî òî÷íî îïèñàâ êëèíèêó ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, Ãèïïîêðàò ïî÷òè íå óäåëÿåò âíèìàíèÿ çàêðûòîé ×ÌÒ. Íî ýòî íå óäèâèòåëüíî. Çíàíèÿ î ôóíêöèîíàëüíîì çíà÷åíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâîâàëè. Âåëèêèé Ãèïïîêðàò ñ÷èòàë ìîçã ëèøü æåëåçîé, êîòîðàÿ âûðàáàòûâàëà ñëèçü, îõëàæäàþùóþ ñåðäöå. Îòñþäà èíòåðåñ è ðàçðàáîòêà î÷åâèäíîãî ðàí ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, ïåðåëîìîâ ÷åðåïà è èãíîðèðîâàíèå ãëàâíîãî â ïðîáëåìå ïîâðåæäåíèé ñàìîãî ìîçãà. È ýòî íåñìîòðÿ íà èçóìèòåëüíóþ íàáëþäàòåëüíîñòü Ãèïïîêðàòà, ñòîëü óáåäèòåëüíî îïèñàâøåãî âíåøíèå ïðèçíàêè òðàâìû ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Àvl Cornelii Celsus âûäàþùèéñÿ ðèìñêèé ó÷åíûé è âðà÷ (30 ã. äî í.ý.50 ã. í.ý. ïðåäïîëîæèòåëüíî) â êíèãå 8 «Î ìåäèöèíå» [93] ñïåöèàëüíóþ ãëàâó (III) ïîñâÿùàåò ×ÌÒ, íàçâàâ åå «Î ïåðåëîìàõ êðûøè ÷åðåïà». Ïîäðîáíî èçëàãàÿ êëèíèêó, äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé êîñòåé ÷åðåïà, îí âñëåä çà Ãèïïîêðàòîì, òàêæå âûäåëÿåò ïåðåëîìû óäàðíûå è ïðîòèâîóäàðíûå ò.å. íà ñòîðîíå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà è íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå ãîëîâû. Âîçìîæíî, Öåëüñ ïåð-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âûé ââîäèò ïîíÿòèå «òðàâìàòè÷åñêàÿ âíóòðè÷åðåïíàÿ ãåìàòîìà», óêàçûâàÿ, ÷òî î÷åíü ñóùåñòâåííî, íà åå îáðàçîâàíèå è ïðè îòñóòñòâèè êîñòíûõ ïîâðåæäåíèé. «Åñëè æå íàñòóïàåò áåñ÷óâñòâåííîå ñîñòîÿíèå, è ÷åëîâåê òåðÿåò ñîçíàíèå, åñëè ïîñëåäîâàë ïàðàëè÷ èëè ñóäîðîãè, òî âåñüìà âåðîÿòíî, ÷òî ïîâðåæäåíà òàêæå è ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà è ïîýòîìó åùå ìåíüøå íàäåæäû íà áëàãîïîëó÷íûé èñõîä». È äàëåå: «Ðåäêî, íî âñå æå èíîãäà ñëó÷àåòñÿ, ÷òî âñÿ êîñòü îñòàåòñÿ íåïîâðåæäåííîé, íî âíóòðè â ìîçãîâîé îáîëî÷êå îò óäàðà ðàçðûâàåòñÿ êàêîé-íèáóäü ñîñóä, ïðîèñõîäèò âíóòðåííåå êðîâîèçëèÿíèå, è êðîâü, ñâåðíóâøàÿñÿ â äàííîì ìåñòå, âîçáóæäàåò ñèëüíûå áîëè»...  òðóäå Öåëüñà äîñòàòî÷íî îïðåäåëåííî î÷åð÷èâàþòñÿ è âíåøíèå ïðîÿâëåíèÿ îñòðîãî òðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà-âñïó÷èâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà: «
ïðèïóõëîñòü äîñòàåò äî òîãî, ÷òî îáîëî÷êà íà÷íåò ïîäíèìàòüñÿ äàæå âûøå êîñòíîãî ïîêðîâà (ïîñëå óäàëåíèÿ êîñòíûõ îáëîìêîâ)...» Èçûñêàíèÿ Galen [122] èç Ïåðãàìîíà (129199 ãã. í.ý.) â ìåäèöèíå è ôèçèîëîãèè âëàñòâîâàëè íàä óìàìè 15 âåêîâ. Àóòîïñèÿ áûëà çàïðåùåíà â Ðèìå, ïîýòîìó ñâîè èññëåäîâàíèÿ Ãàëåí ïðîâîäèë íà æèâîòíûõ, ïåðåíîñÿ ïîëó÷åííûå äàííûå íà ÷åëîâåêà. Îòñþäà è ìíîãèå íåàäåêâàòíîñòè åãî àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè ìîçãà. Åãî èäåè îñíîâûâàëèñü íà ãóìîðàëüíîé òåîðèè Ãèïïîêðàòà. Îí íåóêîñíèòåëüíî ñëåäîâàë è êëàññèôèêàöèè ïåðåëîìîâ ÷åðåïà Ãèïïîêðàòà. Îäíàêî â ïðàêòè÷åñêîì åå ïðèëîæåíèè ïîøåë äàëüøå, ïðåäëîæèâ óäàëÿòü ïðè âäàâëåííûõ ïåðåëîìàõ êîñòíûå ôðàãìåíòû ñ ïîìîùüþ ìíîæåñòâåííûõ ïåðôîðàöèé. Êðóïíåéøåé ôèãóðîé ñðåäíåâåêîâüÿ â îáëàñòè õèðóðãèè, â òîì ÷èñëå è õèðóðãèè ïîâðåæäåíèé ãîëîâû, ïðåäñòàåò Guy de Chauliac (13001368). Åãî êíèãà «Áîëüøàÿ õèðóðãèÿ» («La Grande Chirurgie» [111]) áûëà íàïèñàíà íà ëàòûíè. Ñî âðåìåíè ñâîåãî ïåðâîãî ïå÷àòíîãî âûïóñêà (1478 ã, Ôðàíöèÿ) îíà âûäåðæàëà çàòåì áîëåå 100 èçäàíèé íà ëàòèíñêîì, ôðàíöóçñêîì, èòàëüÿíñêîì, ãîëëàíäñêîì, àíãëèéñêîì, íåìåöêîì è èñïàíñêîì ÿçûêàõ.  òå÷åíèå ìíîãèõ ñòîëåòèé õèðóðãè Åâðîïû îòíîñèëèñü ê ðóêîâîäñòâó Ãè äå Øîëèàêà òàêæå, êàê ê áèáëèè, (õîòÿ ðÿä ïîëîæåíèé, êàê,íàïðèìåð, î öåëèòåëüíîé ðîëè ãíîÿ, áûëè îøèáî÷íû è îòáðàñûâàëè õèðóðãèþ íàçàä). Ãè äå Øîëèàê âíåñ çíà÷èòåëüíûé âêëàä â êëàññèôèêàöèþ, âïåðâûå ðàçäåëèâ ðàíû ãîëîâû íà 2 êàòåãîðèè: 1) ñ ïîòåðåé òêàíåé è 2) áåç ïîòåðè òêàíåé. Ïðè ýòîì óòðàòà ÷àñòè òêàíåé ãîëîâû ðàñïðîñòðàíÿëàñü íå òîëüêî íà ìÿãêèå ïîêðîâû è êîñòè ÷åðåïà, íî è íà âåùåñòâî ìîçãà. Ãè äå Øîëèàê âïåðâûå îòìåòèë, ÷òî èñòå÷åíèå â ðàíó ïîâðåæäåííîãî âåùåñòâà ìîçãà íå âñåãäà ôàòàëüíî. Berengario da Carpi (14651527) íàïèñàë «Òðàêòàò ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå» («Tractatus de Frac-
tura Calve Sive Cranei» [108]), çàâîåâàâøèé áîëüøóþ ïîïóëÿðíîñòü â Åâðîïå. Îí êëàññèôèöèðîâàë ×ÌÒ íà 3 êàòåãîðèè: 1) èíöèçèþ -ðàíû ñêàëüïà, 2) êîíòóçèþ, âûçâàííóþ óäàðàìè êàìíåé, òóïóþ òðàâìó, 3) ïåðôîðàöèþ âûçâàííóþ äðîòèêàìè èëè ñòðåëàìè. Âñå îíè ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ïåðåëîìàìè ÷åðåïà. Êàðïè ðàçäåëèë ×ÌÒ íà: 1) ïåðâè÷íóþ óäàð ïî ãîëîâå ïàëêîé, êàìíåì è äð., è 2) âòîðè÷íóþ óäàð ãîëîâîé âñëåäñòâèå ïàäåíèÿ êîíòðëàòåðàëüíàÿ òðàâìà. Ïåðåâîä â XVI âåêå ðàáîò Ãèïïîêðàòà ñíà÷àëà íà ëàòèíñêèé, à çàòåì è íà ôðàíöóçñêèé ÿçûê ñäåëàë èõ äîñòóïíûìè äëÿ õèðóðãîâ òîãî âðåìåíè. Ñðåäè íèõ ñâîèì âêëàäîì â íåéðîòðàâìàòîëîãèþ âûäåëÿåòñÿ Ambrose Pare (15101590). Îí îïèñàë òðàâìàòè÷åñêóþ ñóáäóðàëüíóþ ãåìàòîìó, îáðàçîâàâøóþñÿ ïî ìåõàíèçìó ïðîòèâîóäàðà ó êîðîëÿ Ãåíðèõà II (ïîëó÷èâøåãî òðàâìó íà ðûöàðñêîì òóðíèðå è ïîãèáøåãî îò íåå íà 12 äåíü). À.Ïàðå îïóáëèêîâàë ôóíäàìåíòàëüíóþ èëëþñòðèðîâàííóþ ìîíîãðàôèþ (1585 ã., Ïàðèæ [164]), â êîòîðîé ïîäðîáíî ïðåäñòàâèë ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâû, â òîì ÷èñëå ïåðåëîìû ÷åðåïà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñîòðÿñåíèåì ìîçãà. Johannes Scultetus (1595 1645) ðàçäåëèë ðàíû ãîëîâû íà ðàçëè÷íûå êàòåãîðèè, îò ïðîñòåéøèõ ïîâðåæäåíèé ñêàëüïà äî ïîâðåæäåíèÿ îáîëî÷åê ìîçãà [171]. Îí îïèñàë îòåê ìîçãà ñïóñòÿ 6 ìåñ ïîñëå òðàâìû; ïî-âèäèìîìó, ýòî áûëà õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà.  XVIIXVIII âåêå çíàíèÿ î ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé ìîçãà ñòàíîâÿòñÿ äîñòàòî÷íî ãëóáîêèìè è ðàñïðîñòðàíåííûìè. È ýòî íå ìîãëî íå ñêàçàòüñÿ íà ïîÿâëåíèè ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ êëàññèôèêàöèîííûõ ïîñòðîåíèé ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, ñ îïîðîé íå òîëüêî è íå ñòîëüêî íà ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà, íî è íà ïîâðåæäåíèÿ ñàìîãî ìîçãà, åãî îáîëî÷åê, ñîñóäîâ è âåùåñòâà. Boviel [110], à âñëåä çà íèì Jean Louis Petit [165] âî âòîðîé ïîëîâèíå XVIIïåðâîé ïîëîâèíå XVIII âåêà ñòàëè ÷åòêî ðàçëè÷àòü «commotio cerebri» îò «contusio» è «compressio». Æ. Ïòè (16741750) ñ÷èòàë, ÷òî â îñíîâå ìåõàíèçìà ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà ëåæèò âèáðàöèÿ. Îí ïåðâûé îïèñàë ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðè ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ, îñíîâûâàÿñü íà ñâîåì îïûòå òðåïàíàöèè ñ öåëüþ èõ ýâàêóàöèè. Æ.Ïòè ðàçëè÷àë íåìåäëåííóþ ïîòåðþ ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà è îòñòàâëåííóþ ïî âðåìåíè ïðè ñäàâëåíèè åãî ýêñòðàâàçàòàìè. Ôàêòè÷åñêè áûëî ïîëîæåíî íà÷àëî òðåõâåêîâîìó öàðñòâîâàíèþ êëàññè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñ ðàçäåëåíèåì åå íà òðè ãëàâíûõ ôîðìû: ñîòðÿñåíèå, óøèá è ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Êîíå÷íî, ïîïûòêè ìîäåðíèçèðîâàòü êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ íå ïðåêðàùàëèñü, íî îáû÷íî îíè íå âûäåðæèâàëè èñïûòàíèÿ âðåìåíåì è ïðàêòèêîé. Âåäü èìåííî â êëàññèôèêàöèè ïðîèñõîäèò ñëèÿíèå òåîðåòè÷åñêèõ àñïåêòîâ ïðîáëåìû è íàñóùíûõ 49
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå åæåäíåâíûõ ïðèêëàäíûõ çàäà÷, ëèáî çäåñü æå îíè íåïðèìèðèìî ñòàëêèâàþòñÿ.  XVIIXX âåêàõ êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ, ñîõðàíÿÿ ñòåðæíåâîå äåëåíèå íà ñîòðÿñåíèå, óøèá è ñäàâëåíèå ìîçãà, âïèòûâàåò â ñåáÿ êàê êëèíè÷åñêèé è îðãàíèçàöèîííûé îïûò, òàê è íîâûå íàó÷íûå çíàíèÿ è ïîëó÷àåò äàëüíåéøåå ðàçâèòèå â òðóäàõ çàðóáåæíûõ (F. Quesnay, A. Louis, P-J Desault, D.I. Larrey, J. Albernethy P. Pott, B. Bell, A. Cooper, G. Dupuytren, L. Neuster, M.J. Chelius, V. Von Bruns, G. Bergman, G. Cushing è äð.), è îòå÷åñòâåííûõ (Í.È. Ïèðîãîâ, Í.Í. Áóðäåíêî, È.Ñ. Áàá÷èí, À.À. Àðåíäò, È.Ì. Èðãåð, Â.Ì. Óãðþìîâ, Á.À. Ñàìîòîêèí, Â.Â. Ëåáåäåâ, Í.Ä. Ëåéáçîí, Í.ß. Âàñèí, Ë.Õ. Õèòðèí è äð.) ó÷åíûõ [10, 11, 52, 67, 101, 114, 169]. Îäíàêî âñå ìíîãî÷èñëåííûå ìîäèôèêàöèè è äîïîëíåíèÿ ê êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ ïðîèñõîäèëè âíóòðè ïðèçíàííîãî è óñòîé÷èâîãî åå ÷ëåíåíèÿ íà ñîòðÿñåíèå, óøèá è ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà [165]. Ìåæäó òåì ñóùåñòâåííî ìåíÿåòñÿ ñòðóêòóðà ïðè÷èí ÷åðåïíîìîçãîâîãî òðàâìàòèçìà ñ âîçðàñòàíèåì óäåëüíîãî âåñà èìïóëüñèâíûõ ïîâðåæäåíèé (ãëàâíûì îáðàçîì çà ñ÷åò ìåõàíèçìà óñêîðåíèÿçàìåäëåíèÿ ïðè àâòîäîðîæíûõ êàòàñòðîôàõ), à òàêæå îãíåñòðåëüíûõ è âçðûâíûõ ðàíåíèé. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàñïðîñòðàíåíèþ ðàíåå íåèçâåñòíûõ èëè ìàëî èçâåñòíûõ ôîðì ×ÌÒ. Ñ ïîÿâëåíèåì â 7080 -ûå ãîäû XX âåêà ÊÒ è ÌÐÒ ïðèíöèïèàëüíî èíûìè ñòàíîâÿòñÿ âîçìîæíîñòè ðàñïîçíàâàíèÿ è ïðîñëåæèâàíèÿ äèíàìèêè èíòðàêðàíèàëüíûõ òðàâìàòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ. Ìåòîäû íåèíâàçèâíîé ïðÿìîé âèçóàëèçàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, ñåðüåçíûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå èçûñêàíèÿ ñòàâÿò âîïðîñ î ïåðåñìîòðå ðÿäà áàçèñíûõ ïîëîæåíèé êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ [147, 163, 166, 176]. Ïðè ýòîì âåðèôèêàöèîííîé îñíîâîé ñòàíîâÿòñÿ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, à íå êîñòåé ÷åðåïà, êàê áûëî ðàíåå â äîêîìïüþòåðíóþ ýðó.  ïîñëåäíèå ãîäû âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ïîÿâèëèñü ñâîè êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ [42, 43, 53, 71, 105, 106, 107, 113, 121, 124, 125, 132, 139, 141, 142, 143, 144, 147, 148, 150, 156, 157, 158, 161, 162, 166, 177, 179, 180, 181, 182, 186]. Ïðè âñåé èõ öåííîñòè îíè ÷àñòî íå îõâàòûâàþò ýòó ïðîáëåìó öåëèêîì, ïîñòðîåíû íà ðàçíûõ ïðèíöèïàõ, ïîðîé ôðàãìåíòàðíû, îñíîâûâàþòñÿ íà èñïîëüçîâàíèè îòäåëüíî âçÿòûõ, õîòÿ è ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûõ ïðèçíàêàõ (ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ, ÊÒ-äàííûå è ò.ä.). ×àñòî â êëàññèôèêàöèÿõ ×ÌÒ íå ðàñêðûâàþòñÿ òàêèå ñóùåñòâåííûå ïîíÿòèÿ, êàê çàêðûòàÿ èëè îòêðûòàÿ ×ÌÒ, ïåðâè÷íàÿ èëè âòîðè÷íàÿ, èçîëèðîâàííàÿ èëè ñî÷åòàííàÿ, ïåðâàÿ èëè ïîâòîðíàÿ ×ÌÒ è ò.ä., ÷òî, áåçóñëîâíî, ñíèæàåò èõ ýôôåêòèâíîñòü. Êëàññèôèêàöèè ðàçíîðå÷èâû â âûäåëåíèè ñòåïåíåé òÿæåñòè î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà, â òðàêòîâêå ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ åãî ïîðàæåíèé. Ìàëî ðàçðàáîòàíû âîçðàñòíûå àñïåêòû êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ.  ñîâðåìåííûå êëàñ50
ñèôèêàöèè ïðàêòè÷åñêè íå âêëþ÷åíû è íå ðàçãðàíè÷åíû ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ, ÷òî, ó÷èòûâàÿ èõ ðàñïðîñòðàíåííîñòü, èñêëþ÷èòåëüíî âàæíî.  ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé 9-ãî è 10-ãî ïåðåñìîòðà êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ îñíîâàíà íà òàêîì ãëàâíîì ïðèçíàêå, êàê íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïåðåëîìà êîñòåé ÷åðåïà, ÷òî, êîíå÷íî, ÿâíî íåäîñòàòî÷íî â êîìïüþòåðíóþ ýðó. Òåíäåíöèè ê óíèôèêàöèè êëàññèôèêàöèîííûõ ïîñòðîåíèé ïðè ×ÌÒ, èíòåðíàöèîíàëèçàöèÿ ïðîáëåìû î÷åâèäíû â ìèðîâîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóþò: ìåæäóíàðîäíîå ïðèçíàíèå øêàëû êîìû Ãëàçãî [181], èçäàíèå «Ãëîññàðèÿ ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè» Êîìèòåòîì ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè Ìåæäóíàðîäíîé ôåäåðàöèè íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îáùåñòâ [126], ñîçäàíèå íàöèîíàëüíûõ è ìóëüòèíàöèîíàëüíûõ áàíêîâ äàííûõ ïî ×ÌÒ (Àíãëèÿ, ÑØÀ, Íèäåðëàíäû, Ðîññèÿ è äð.) [44, 103, 119, 120, 133, 151, 152, 153]; ñîçäàíèå åäèíîé êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé äëÿ Ðîññèè è ÑÍà [35, 36, 39, 85, 138]; ïîñòîÿííîå îáñóæäåíèå âîïðîñîâ ×ÌÒ íà ðàçëè÷íûõ ìåæäóíàðîäíûõ êîíôåðåíöèÿõ.  ýòèõ óñëîâèÿõ î÷åâèäíà íåîáõîäèìîñòü è ïåðñïåêòèâíîñòü îáúåäèíåíèÿ óñèëèé íåéðîõèðóðãîâ ðàçíûõ ñòðàí â ðàçðàáîòêå ïàòîãåíåòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ, êîòîðàÿ áû îñíîâûâàëàñü íà ðåïðåçåíòàòèâíûõ ìàòåðèàëàõ è îõâàòûâàëà âñå ñòîðîíû ýòîé ñëîæíîé ìóëüòèäèñöèïëèíàðíîé ïðîáëåìû.  ñèëó èçëîæåííîãî ðàçðàáîòêà ïðîáëåì êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ ÿâèëàñü îäíèì èç âàæíåéøèõ çàäàíèé îòðàñëåâîé íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé ïðîãðàììû Ñ.09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû» (19861990). Íà îñíîâàíèè àíàëèçà è îáîáùåíèÿ ìíîãîëåòíåãî îïûòà âåäóùèõ êëèíèê ñòðàíû è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé áûëè ðàçðàáîòàíû ðàçëè÷íûå êëàññèôèêàöèîííûå àñïåêòû îñòðîé ×ÌÒ, åå ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé. Ýòî ñïîñîáñòâîâàëî ñîçäàíèþ îáùåãî ÿçûêà äëÿ íåéðîõèðóðãîâ è ñìåæíûõ ñïåöèàëèñòîâ, óïîðÿäî÷èëî ñòàòèñòèêó, ïîìîãëî ñîçäàòü ôîðìàëèçîâàííóþ èñòîðèþ áîëåçíè è áàíê äàííûõ ïî ×ÌÒ, à òàêæå âïåðâûå ïðîâåñòè øèðîêîìàñøòàáíûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî òðàâìàòèçìà. Áåññïîðíî, ÷òî ëþáàÿ êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ, êàêîé áû ñîâåðøåííîé îíà íè êàçàëàñü, îòðàæàåò ëèøü ñîâðåìåííûé óðîâåíü çíàíèé è òåõíîëîãèé; ïîñòîÿííûé è åñòåñòâåííûé ïðîöåññ èõ ðàçâèòèÿ íåèçáåæíî áóäåò âíîñèòü êîððåêòèâû.
2.3. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ, ÷òîáû ñòàòü ïðàêòè÷åñêè äåéñòâóþùåé, äîëæíà áûòü ìíîãîãðàííîé è îòðà-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû æàòü ñîâðåìåííûå ðåàëèè ýòîé ñëîæíîé ïðîáëåìû. Èñõîäÿ èç ðàçðàáîòîê Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í.Áóðäåíêî, êëàññèôèêàöèþ ×ÌÒ ñëåäóåò îñíîâûâàòü íà åå áèîìåõàíèêå, âèäå, òèïå, õàðàêòåðå, ôîðìå, òÿæåñòè ïîâðåæäåíèé, êëèíè÷åñêîé ôàçå, ïåðèîäå òå÷åíèÿ, à òàêæå èñõîäå òðàâìû [35, 138]. Ìû ïðåäëàãàåì ñëåäóþùåå êëàññèôèêàöèîííîå ïîñòðîåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ïðåäñòàâëåííîå íà ñõåìå.
Ïî áèîìåõàíèêå ðàçëè÷àþò ×ÌÒ: 1) óäàðíî-ïðîòèâîóäàðíóþ (óäàðíàÿ âîëíà, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ îò ìåñòà ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà ê ãîëîâå ÷åðåç ìîçã ê ïðîòèâîïîëîæíîìó ïîëþñó ñ áûñòðûìè ïåðåïàäàìè äàâëåíèé â ìåñòàõ óäàðà è ïðîòèâîóäàðà); 2) óñêîðåíèÿ-çàìåäëåíèÿ (ïåðåìåùåíèå è ðîòàöèÿ ìàññèâíûõ áîëüøèõ ïîëóøàðèé îòíîñèòåëüíî áîëåå ôèêñèðîâàííîãî ñòâîëà ìîçãà); 3) ñî÷åòàííóþ (êîãäà îäíîâðåìåííî âîçäåéñòâóþò îáà ìåõàíèçìà).
ÄÐÅÂÎ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà Óäàðíî-ïðîòèâîóäàðíàÿ Áèîìåõàíèêà
Ñî÷åòàííàÿ
Î÷àãîâîå Äèôôóçíîå
Óñêîðåíèÿ-çàìåäëåíèÿ
Âèä ïîâðåæäåíèÿ
Ñî÷åòàííîå Ïàòîãåíåç
Âòîðè÷íîå ïîðàæåíèå ìîçãà
Èçîëèðîâàííàÿ Ñî÷åòàííàÿ
Òèï ×ÌÒ Çàêðûòàÿ
Êîìáèíèðîâàííàÿ Õàðàêòåð ×ÌÒ
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà
Ñóáêîìïåíñàöèè Óìåðåííîé äåêîìïåíñàöèè
Ëåãêîé ñòåïåíè
Òÿæåñòü ×ÌÒ
Òÿæåëàÿ
Êîìïåíñàöèè
Îòêðûòàÿ íåïðîíèêàþùàÿ Îòêðûòàÿ ïðîíèêàþùàÿ
Ëåãêàÿ Ñðåäíåé òÿæåñòè
Ïåðâè÷íîå ïîðàæåíèå ìîçãà
Êëèíè÷åñêàÿ ôàçà
Ãðóáîé äåêîìïåíñàöèè
Î÷àãîâûé óøèá ìîçãà
Ñðåäíåé ñòåïåíè
Ñîòðÿñåíèå ìîçãà
Òÿæåëîé ñòåïåíè
Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå
Âíóòðè÷åðåïíàÿ ãåìàòîìà
Ñäàâëåíèå ìîçãà
Âäàâëåííûé ïåðåëîì
Ñäàâëåíèå ãîëîâû
Äðóãèå ïðè÷èíû
Îñòðûé
Òåðìèíàëüíàÿ Ïåðèîä ×ÌÒ
Ïðîìåæóòî÷íûé Îòäàëåííûé
Òêàíåâûå Ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå Ñîñóäèñòûå
Ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ
Ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå Íåéðîòðîôè÷åñêèå
Äðóãèå Îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ
Èììóííûå
Õîðîøåå âîññòàíîâëåíèå
ßòðîãåííûå
Óìåðåííàÿ èíâàëèäèçàöèÿ
Äðóãèå
Ãðóáàÿ èíâàëèäèçàöèÿ
Èñõîä
Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå Ñìåðòü
51
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïî âèäó ïîâðåæäåíèÿ âûäåëÿþò: 1) î÷àãîâûå, îáóñëîâëåííûå ïðåèìóùåñòâåííî óäàðíî-ïðîòèâîóäàðíîé òðàâìîé (õàðàêòåðèçóþòñÿ ëîêàëüíûìè ìàêðîñòðóêòóðíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãîâîãî âåùåñòâà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, âêëþ÷àÿ ó÷àñòêè ðàçðóøåíèÿ ñ îáðàçîâàíèåì äåòðèòà, ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ ìîçãîâîé òêàíè, òî÷å÷íûå, ìåëêîè êðóïíîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ìåñòå óäàðà, ïðîòèâîóäàðà, ïî õîäó óäàðíîé âîëíû), 2) äèôôóçíûå, ïðåèìóùåñòâåííî îáóñëîâëåííûå òðàâìîé óñêîðåíèÿ-çàìåäëåíèÿ (õàðàêòåðèçóþùèåñÿ ïðåõîäÿùåé àñèíàïñèåé, íàòÿæåíèåì è ðàñïðîñòðàíåííûìè ïåðâè÷íûìè è âòîðè÷íûìè ðàçðûâàìè àêñîíîâ â ñåìèîâàëüíîì öåíòðå, ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèÿõ, ìîçîëèñòîì òåëå, ñòâîëå ìîçãà, à òàêæå òî÷å÷íûìè è ìåëêîî÷àãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â ýòèõ æå ñòðóêòóðàõ); 3) ñî÷åòàííûå, êîãäà îäíîâðåìåííî èìåþòñÿ î÷àãîâûå è äèôôóçíûå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïî ãåíåçó ïîðàæåíèÿ ìîçãà äèôôåðåíöèðóþò ïðè ×ÌÒ: 1) ïåðâè÷íûå ïîðàæåíèÿ î÷àãîâûå óøèáû è ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ, ïåðâè÷íûå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû, ðàçðûâû ñòâîëà, ìíîæåñòâåííûå âíóòðèìîçãîâûå ãåìîððàãèè; 2) âòîðè÷íûå ïîðàæåíèÿ: à) ç à ñ ÷ å ò âòîðè÷íûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ôàêòîðîâ îòñðî÷åííûå ãåìàòîìû (ýïèäóðàëüíûå, ñóáäóðàëüíûå, âíóòðèìîçãîâûå), íàðóøåíèÿ ãåìî- è ëèêâîðîöèðêóëÿöèè â ðåçóëüòàòå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî èëè âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, óâåëè÷åíèå îáúåìà ìîçãà èëè åãî íàáóõàíèå âñëåäñòâèå îòåêà, ãèïåðåìèè èëè âåíîçíîãî ïîëíîêðîâèÿ, âíóòðè÷åðåïíàÿ èíôåêöèÿ è äð.; á) ç à ñ ÷ å ò â ò î ð è ÷ í û õ â í å ÷ å ð å ï í û õ ô à ê ò î ð î â : àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè, ãèïîêñåìèè, ãèïåðêàïíèè, àíåìèè è äðóãèõ. Ñðåäè òèïîâ ×ÌÒ ðàçëè÷àþò: èçîëèðîâàííóþ (åñëè îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ), ñî÷åòàííóþ (åñëè ìåõàíè÷åñêàÿ ýíåðãèÿ îäíîâðåìåííî âûçûâàåò âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ) è êîìáèíèðîâàííóþ (åñëè îäíîâðåìåííî âîçäåéñòâóþò ðàçëè÷íûå âèäû ýíåðãèè ìåõàíè÷åñêàÿ è òåðìè÷åñêàÿ èëè ëó÷åâàÿ, èëè õèìè÷åñêàÿ) òðàâìó. Ïî õàðàêòåðó ñ ó÷åòîì îïàñíîñòè èíôèöèðîâàíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî ñîäåðæèìîãî ×ÌÒ äåëÿò íà çàêðûòóþ è îòêðûòóþ. Ê çàêðûòîé ×ÌÒ îòíîñÿò ïîâðåæäåíèÿ, ïðè êîòîðûõ îòñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ïîêðîâîâ ãîëîâû ëèáî èìåþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå ðàíû ìÿãêèõ òêàíåé áåç ïîâðåæäåíèÿ àïîíåâðîçà. Ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà, íå ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðàíåíèåì ïðèëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé è àïîíåâðîçà, âêëþ÷àþò â çàêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà. Ê îòêðûòîé ×ÌÒ îòíîñÿò ïîâðåæäåíèÿ, ïðè êîòîðûõ èìåþòñÿ ðàíû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ñ ïîâðåæäåíèåì àïîíåâðîçà, ëèáî ïåðåëîì êîñòåé ñâîäà ñ ïîâðåæäåíèåì ïðèëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé, ëèáî ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ êðîâîòå÷åíèåì èëè ëèêâîðååé (èç íîñà èëè óõà). Ïðè öåëîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îòêðû52
òóþ ×ÌÒ îòíîñÿò ê íåïðîíèêàþùåé, à ïðè íàðóøåíèè åå öåëîñòè ê ïðîíèêàþùåé. Ïî òÿæåñòè ×ÌÒ äåëÿò íà 3 ñòåïåíè: ëåãêóþ, ñðåäíåé òÿæåñòè è òÿæåëóþ. Ïðè ñîîòíåñåíèè ýòîé ðóáðèêàöèè ñî øêàëîé êîìû Ãëàçãî ëåãêàÿ ×ÌÒ îöåíèâàåòñÿ â 1315 áàëëîâ, ñðåäíåòÿæåëàÿ â 812, òÿæåëàÿ ×ÌÒ â 37 áàëëîâ. Ê ëåãêîé ×ÌÒ îòíîñÿò ñîòðÿñåíèå è óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè, ê ñðåäíåòÿæåëîé óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè, ïîäîñòðîå è õðîíè÷åñêîå ñäàâëåíèå ìîçãà, ê òÿæåëîé ×ÌÒ óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå è îñòðîå ñäàâëåíèå ìîçãà. Åñòåñòâåííî, çäåñü ðàññìàòðèâàåòñÿ ëèøü îáùèé ñïåêòð îöåíêè òÿæåñòè ×ÌÒ. Íà ïðàêòèêå ýòà çàäà÷à ðåøàåòñÿ èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷åòîì âîçðàñòà ïîñòðàäàâøåãî, åãî ïðåìîðáèäà, íàëè÷èÿ ðàçëè÷íûõ ñëàãàåìûõ òðàâìû (êîãäà, íàïðèìåð, îáøèðíîñòü ïîâðåæäåíèé ñêàëüïà è/èëè êîñòåé ÷åðåïà äàæå ïðè óøèáå ìîçãà ëåãêîé èëè ñðåäíåé ñòåïåíè çàñòàâëÿåò êâàëèôèöèðîâàòü ×ÌÒ êàê òÿæåëóþ) è äðóãèõ ôàêòîðîâ. Ïî ìåõàíèçìó ñâîåãî âîçíèêíîâåíèÿ ×ÌÒ ìîæåò áûòü: à) ïåðâè÷íîé (êîãäà âîçäåéñòâèå òðàâìèðóþùåé ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè íà ìîçã íå îáóñëîâëåíî êàêîé-ëèáî ïðåäøåñòâóþùåé öåðåáðàëüíîé ëèáî âíåöåðåáðàëüíîé êàòàñòðîôîé) è á) âòîðè÷íîé (êîãäà âîçäåéñòâèå òðàâìèðóþùåé ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè íà ìîçã ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå ïðåäøåñòâóþùåé öåðåáðàëüíîé êàòàñòðîôû, îáóñëîâèâøåé ïàäåíèå, íàïðèìåð, ïðè èíñóëüòå èëè ýïèëåïòè÷åñêîì ïðèïàäêå; ëèáî âíåöåðåáðàëüíîé êàòàñòðîôû, íàïðèìåð, ïàäåíèå âñëåäñòâèå îáøèðíîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà, îñòðîé ãèïîêñèè, êîëëàïñà). ×ÌÒ ó îäíîãî è òîãî æå ñóáúåêòà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âïåðâûå è ïîâòîðíî (äâàæäû, òðèæäû). Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû ×ÌÒ: 1) ñîòðÿñåíèå ìîçãà, 2) óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè; 3) óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè; 4) óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè; 5) äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå; 6) ñäàâëåíèå ìîçãà; 7) ñäàâëåíèå ãîëîâû. Îòìåòèì, ÷òî ñäàâëåíèå ìîçãà ïîíÿòèå, îòðàæàþùåå ïðîöåññ, è ïîýòîìó âñåãäà äîëæíî èìåòü êîíêðåòíóþ ðàñøèôðîâêó ïî ñóáñòðàòó, êîòîðûé îáóñëîâëèâàåò êîìïðåññèþ (âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû ýïèäóðàëüíûå, ñóáäóðàëüíûå, âíóòðèìîçãîâûå, âäàâëåííûå ïåðåëîìû, ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà, î÷àã ðàçìîçæåíèÿ, ïíåâìîöåôàëèÿ). Ïî òåìïó ñäàâëåíèÿ ìîçãà ðàçëè÷àþò: 1) îñòðîå óãðîæàþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ ìàíèôåñòàöèÿ â òå÷åíèå 24 ÷ ïîñëå ×ÌÒ; 2) ïîäîñòðîå óãðîæàþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ ìàíèôåñòàöèÿ íà ïðîòÿæåíèè 214 ñóò ïîñëå ×ÌÒ; 3) õðîíè÷åñêîå óãðîæàþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ ìàíèôåñòàöèÿ ñïóñòÿ 15 è áîëåå ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ. Èñõîäÿ èç òîãî, ÷òî êëèíè÷åñêàÿ êîìïåíñàöèÿ åñòü ñïîñîáíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà è îðãàíèçìà â öåëîì âîññòàíîâèòü ñîáñòâåííûìè ñèëàìè ëèáî ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ âíåøíèõ ôàêòîðîâ è âîçäåéñòâèé (õèðóðãè÷åñêèõ, ìåäèêàìåíòîçíûõ) òå èëè èíûå
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ôóíêöèè, äåôèöèò êîòîðûõ îáóñëîâëåí òðàâìîé, òî êëèíè÷åñêàÿ äåêîìïåíñàöèÿ åñòü ÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ óòðàòà ýòîé ñïîñîáíîñòè âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ ëèáî èñòîùåíèÿ ïîä âëèÿíèåì òðàâìû êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ.  ñîñòîÿíèè ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôàçû: 1. Ôàçà êëèíè÷åñêîé êîìïåíñàöèè. Ñîöèàëüíî-òðóäîâàÿ àäàïòàöèÿ âîññòàíîâëåíà. Îáùåìîçãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò. Î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà ëèáî îòñóòñòâóåò, ëèáî ðåçèäóàëüíà. Íåñìîòðÿ íà ôóíêöèîíàëüíîå áëàãîïîëó÷èå áîëüíîãî, êëèíè÷åñêè èëè èíñòðóìåíòàëüíî ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû èçìåíåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ. 2. Ôàçà êëèíè÷åñêîé ñóáêîìïåíñàöèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îáû÷íî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå ëèáî èìåþòñÿ ýëåìåíòû îãëóøåíèÿ. Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ðàçëè÷íûå î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû, ÷àùå ìÿãêî âûðàæåííûå. Äèñëîêàöèîííàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò. Æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû. 3. Ôàçà óìåðåííîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè èëè òÿæåëîå. Îãëóøåíèå, îáû÷íî óìåðåííîå. Ïðè ñäàâëåíèè ìîçãà îò÷åòëèâî âûðàæåíû ïðèçíàêè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. Íàðàñòàþò ëèáî ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå î÷àãîâûå ñèìïòîìû êàê âûïàäåíèÿ, òàê è ðàçäðàæåíèÿ. Âïåðâûå óëàâëèâàþòñÿ âòîðè÷íûå ñòâîëîâûå çíàêè. Ïðîÿâëÿåòñÿ òåíäåíöèÿ ê íàðóøåíèþ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé. 4. Ôàçà ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå èëè êðàéíå òÿæåëîå. Ñîçíàíèå íàðóøåíî: îò ãëóáîêîãî îãëóøåíèÿ äî êîìû. Ïðè ñäàâëåíèè ìîçãà ÷åòêî âûðàæåíû ñèíäðîìû óùåìëåíèÿ ñòâîëà, ÷àùå íà òåíòîðèàëüíîì óðîâíå. Íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé ñòàíîâÿòñÿ óãðîæàþùèìè. 5. Òåðìèíàëüíàÿ ôàçà. Îáû÷íî íåîáðàòèìàÿ êîìà ñ ãðóáåéøèìè íàðóøåíèÿìè æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé, àðåôëåêñèåé, àòîíèåé, äâóñòîðîííèì ôèêñèðîâàííûì ìèäðèàçîì. Êëèíè÷åñêàÿ ôàçà ×ÌÒ îïðåäåëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè ñî÷åòàíèÿ îáùåìîçãîâîãî, î÷àãîâîãî è ñòâîëîâîãî ïàðàìåòðîâ.  òå÷åíèè ×ÌÒ âûäåëÿþò òðè áàçèñíûõ ïåðèîäà: 1) îñòðûé, 2) ïðîìåæóòî÷íûé è 3) îòäàëåííûé.  èõ îñíîâå ëåæàò: 1) âçàèìîäåéñòâèå òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, ðåàêöèé ïîâðåæäàþùèõ è ðåàêöèé çàùèòû îñòðûé ïåðèîä; 2) ðàññàñûâàíèå è îðãàíèçàöèÿ ïîâðåæäåíèé è äàëüíåéøåå ðàçâåðòûâàíèå êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä; 3) çàâåðøåíèå èëè ñîñóùåñòâîâàíèå ìåñòíûõ è äèñòàíòíûõ äåãåíåðàòèâíî-äåñòðóêòèâíûõ è ðåãåíåðàòèâíî-ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ îòäàëåííûé ïåðèîä. Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè ïðîèñõîäèò ïîëíîå èëè ïî÷òè ïîëíîå êëèíè÷åñêîå óðàâíîâåøèâàíèå îáóñëîâëåííûõ ×ÌÒ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñäâèãîâ; ïðè íåáëàãîïðèÿò-
íîì òå÷åíèè êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå çàïóùåííûõ òðàâìîé ñïàå÷íûõ, ðóáöîâûõ, àòðîôè÷åñêèõ, ãåìî-ëèêâîðîöèðêóëÿòîðíûõ, âåãåòî-âèñöåðàëüíûõ, àóòîèììóííûõ è äðóãèõ ïðîöåññîâ, Âðåìåííàÿ ïðîòÿæåííîñòü ïåðèîäîâ òå÷åíèÿ ×ÌÒ âàðüèðóåò, ãëàâíûì îáðàçîì, â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû ×ÌÒ: îñòðîãî îò 2 äî 10 íåä, ïðîìåæóòî÷íîãî îò 2 äî 6 ìåñ, îòäàëåííîãî ïðè êëèíè÷åñêîì âûçäîðîâëåíèè äî 2 ëåò, ïðè ïðîãðåäèåíòíîì òå÷åíèè íåîãðàíè÷åíà.  êàæäîì èç ïåðèîäîâ òå÷åíèÿ ×ÌÒ, ïðåèìóùåñòâåííî â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì, ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ åå ðàçëè÷íûå ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ. Ìåæäó òåì, ýòè äâà øèðîêî óïîòðåáëÿåìûå ïîíÿòèÿ, êîòîðûå íåïðåìåííî íàäî ðàçãðàíè÷èâàòü, îáû÷íî ñìåøèâàþò. Èõ ðàçâåðíóòûå äåôèíèöèè â ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóþò, âêëþ÷àÿ ñïåöèàëüíóþ ìîíîãðàôèþ «Sequelae and complications of Head Injury», âûïóùåííóþ â 1993 ã Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèåé íåâðîëîãè÷åñêèõ õèðóðãîâ. Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ìû ïðåäëàãàåì ñëåäóþùèå îïðåäåëåíèÿ ïîíÿòèé «ïîñëåäñòâèÿ» è «îñëîæíåíèÿ» ×ÌÒ. Ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ ýâîëþöèîííî ïðåäîïðåäåëåííûé è ãåíåòè÷åñêè çàêðåïëåííûé êîìïëåêñ ïðîöåññîâ â îòâåò íà ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî ïîêðîâîâ. Ê ïîñëåäñòâèÿì òàêæå îòíîñèì ñòîéêèå íàðóøåíèÿ àíàòîìè÷åñêîé öåëîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà, åãî îáîëî÷åê è êîñòåé ÷åðåïà, âîçíèêøèå âñëåäñòâèå îñòðîé ×ÌÒ è ñîõðàíÿþùèåñÿ â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ. Ïî îáùåïàòîëîãè÷åñêèì çàêîíàì ïîñëå ×ÌÒ ðàçíîîáðàçíî ñî÷åòàþòñÿ ðåïàðàòèâíûå è äèñòðîôè÷åñêèå ðåàêöèè, ïðîöåññû ðåçîðáöèè è îðãàíèçàöèè. Ïîñëåäñòâèÿ, â îòëè÷èå îò îñëîæíåíèé, íåèçáåæíû ïðè ëþáîé ×ÌÒ, íî â êëèíè÷åñêîì ñìûñëå î íèõ ãîâîðÿò ëèøü òîãäà, êîãäà â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèé ìîçãà, îñîáåííîñòåé ðåàêòèâíîñòè ÖÍÑ è îðãàíèçìà â öåëîì, âîçðàñòíûõ è ïðî÷èõ ôàêòîðîâ ðàçâèâàåòñÿ óñòîé÷èâîå ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, òðåáóþùåå ëå÷åíèÿ. Îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ ïðèñîåäèíèâøèåñÿ ê òðàâìå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû (ïðåæäå âñåãî ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå), âîâñå íå îáÿçàòåëüíûå ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî ïîêðîâîâ, íî âîçíèêàþùèå ïðè âîçäåéñòâèè ðàçëè÷íûõ äîïîëíèòåëüíûõ ýêçîãåííûõ è ýíäîãåííûõ ôàêòîðîâ. Êîíêðåòèçèðóåì äåôèíèöèè ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé ×ÌÒ ïðèìåðàìè. Ëèêâîðåÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì ôèñòóëû îòíîñèòñÿ ê ïîñëåäñòâèÿì ïåðåëîìà îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ñ ïîâðåæäåíèåì ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, à ìåíèíãèò, âîçíèêøèé âñëåäñòâèå òîé æå ëèêâîðåè, ÿâëÿåòñÿ óæå îñëîæíåíèåì ×ÌÒ. Õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà èëè ãèãðîìà ïîñëåäñòâèå ×ÌÒ, à ïðè åå íàãíîåíèè è ôîðìèðîâàíèè ñóáäóðàëüíîé ýìïèåìû ðå÷ü èäåò óæå îá îñëîæíåíèè ×ÌÒ. 53
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Îáðàçîâàíèå îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîãî ðóáöà ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ âåùåñòâà ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ïîñëåäñòâèåì ×ÌÒ, à íàãíîåíèå òîãî æå ðóáöà ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îñëîæíåíèå ×ÌÒ. Ëîêàëüíàÿ èøåìèÿ ìîçãà âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ, íàïðèìåð, çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ïðè óùåìëåíèè ñòâîëà â îòâåðñòèè ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà îòíîñèòñÿ ê ïîñëåäñòâèÿì ×ÌÒ, à èøåìèÿ ìîçãà, îáóñëîâëåííàÿ èçìåíåíèÿìè ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè, ïîÿâèâøèìèñÿ âñëåäñòâèå ×ÌÒ, ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê åå îñëîæíåíèå è ò.ä. Âàæíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ ðóáðèôèêàöèÿ èñõîäîâ. Ïî øêàëå Ãëàçãî ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå èñõîäû ×ÌÒ: 1) Õîðîøåå âîññòàíîâëåíèå; 2) Óìåðåííàÿ èíâàëèäèçàöèÿ; 3) Ãðóáàÿ èíâàëèäèçàöèÿ; 4) Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå; 5) Ñìåðòü.  Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èì. Í. Í. Áóðäåíêî íà åå îñíîâå ðàçðàáîòàíà äèôôåðåíöèðîâàííàÿ øêàëà èñõîäîâ ×ÌÒ (Äîáðîõîòîâà Ò. À., 1987) ñ âûäåëåíèåì ñëåäóþùèõ ñî÷åòàíèé ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è åãî òðóäîñïîñîáíîñòè: 1) Âûçäîðîâëåíèå. Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, ðàáîòàåò íà ïðåæíåì ìåñòå. Ïàöèåíò æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, â ñîöèàëüíîì ïîâåäåíèè, ðàáîòå è ó÷åáå òàêîé æå, êàêèì áûë äî òðàâìû; 2) Ëåãêàÿ àñòåíèÿ. Óòîìëÿåìîñòü ïîâûøåíà, íî íåò ñíèæåíèÿ ïàìÿòè è çàòðóäíåíèé êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ; ðàáîòàåò ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðåæíåì ìåñòå; äåòè îáíàðóæèâàþò äîòðàâìàòè÷åñêóþ ñòåïåíü îáó÷àåìîñòè è óñïåâàåìîñòè. 3) Óìåðåííàÿ àñòåíèÿ ñî ñíèæåíèåì ïàìÿòè; òðóäèòñÿ íà ïðåæíåé ðàáîòå, íî ìåíåå ïðîäóêòèâíî, ÷åì äî ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ; ó äåòåé ìîæåò áûòü íåáîëüøîå ñíèæåíèå óñïåâàåìîñòè. 4) Ãðóáàÿ àñòåíèÿ: áûñòðî óñòàåò ôèçè÷åñêè è ïñèõè÷åñêè, ñíèæåíà ïàìÿòü, èñòîùàåìî âíèìàíèå; ÷àñòî âîçíèêàþò ãîëîâíûå áîëè è äðóãèå ïðîÿâëåíèÿ äèñêîìôîðòà; òðóäèòñÿ íà ìåíåå êâàëèôèöèðîâàííîé ðàáîòå; III ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ó äåòåé çàìåòíîå ñíèæåíèå óñïåâàåìîñòè. 5) Âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ïñèõèêè è/èëè äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé. Ñïîñîáåí îáñëóæèâàòü ñåáÿ. II ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ó äåòåé âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñïîñîáíîñòè ê îáó÷åíèþ, äîñòóïíà ëèøü ïðîãðàììà ñïåöøêîë. 6) Ãðóáûå íàðóøåíèÿ ïñèõèêè, äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé èëè çðåíèÿ. Òðåáóåò çà ñîáîé óõîäà. 1 ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; äåòè ñïîñîáíû ëèøü ê óñâîåíèþ ýëåìåíòàðíûõ çíàíèé. 7) Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå. 8) Ñìåðòü. Ïåðâûå 4 ðóáðèêè øêàëû èñõîäîâ ÈÍÕ ðàñêðûâàþò è êîíêðåòèçèðóþò ðóáðèêó «Õîðîøåå âîññòàíîâëåíèå» ïî øêàëå èñõîäîâ Ãëàçãî. Øêàëà èñõîäîâ ÈÍÕ äàåò áîëåå ïîëíîå è òî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå îá óðîâíå ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ðåàäàïòàöèè ïîñòðàäàâøèõ. 54
Êàæäàÿ èç ïðèâåäåííûõ õàðàêòåðèñòèê â êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ âåñüìà çíà÷èìà äëÿ ñòàòèñòèêè, äèàãíîçà, òàêòèêè ëå÷åíèÿ, ïðîãíîçà, à òàêæå îðãàíèçàöèîííûõ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðè íåéòðîòðàâìå. Íèæå ïîäðîáíî ðàñêðûòû âàæíåéøèå ñëàãàåìûå ïðåäëîæåííîãî äðåâà êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.
2.4. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÎÑÒÐÎÉ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Â îñíîâó êëàññèôèêàöèè îñòðîãî ïåðèîäà ×ÌÒ [35, 36, 138, 146] ïîëîæåíû õàðàêòåð è ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîñêîëüêó â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ýòî îïðåäåëÿåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå, ëå÷åáíóþ òàêòèêó è èñõîäû.
2.4.1. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: 1) Ñîòðÿñåíèå ìîçãà; 2) Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè; 3) Óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè; 4) Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè; 5) Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà; 6) Ñäàâëåíèå ìîçãà; 7) Ñäàâëåíèå ãîëîâû Ïðåäëàãàåìîå íèæå èõ îáîáùåííîå îïèñàíèå, îòðàæàÿ îáùèå çàêîíîìåðíîñòè ïðîÿâëåíèÿ, îðèåíòèðîâàíî, ãëàâíûì îáðàçîì, íà ïîñòðàäàâøèõ ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà. 2.4.1.1. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà Îòìå÷àåòñÿ ó 7080% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ ïîñëå òðàâìû îò íåñêîëüêèõ ñåêóíä äî íåñêîëüêèõ ìèíóò. Ðåòðî-, êîí-àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ íà êîðîòêèé ïåðèîä âðåìåíè. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðâîòà. Ïî âîññòàíîâëåíèè ñîçíàíèÿ òèïè÷íû æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, øóì â óøàõ, ïðèëèâû êðîâè ê ëèöó, ïîòëèâîñòü, äðóãèå âåãåòàòèâíûå ÿâëåíèÿ è íàðóøåíèå ñíà. Îòìå÷àþòñÿ áîëè ïðè äâèæåíèè ãëàç; ðàñõîæäåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê ïðè ïîïûòêå ÷òåíèÿ, âåñòèáóëÿðíàÿ ãèïåðåñòåçèÿ, ïîáëåäíåíèå èëè ïîêðàñíåíèå ëèöà, «èãðà» âàçîìîòîðîâ.  ñòàòóñå ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ëàáèëüíàÿ, íåãðóáàÿ àñèììåòðèÿ ñóõîæèëüíûõ è êîæíûõ ðåôëåêñîâ, ìåëêîðàçìàøèñòûé íèñòàãì, ëåãêèå îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû, èñ÷åçàþùèå â òå÷åíèå ïåðâûõ 37 ñóòîê. Ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà îòñóòñòâóþò. Äàâëåíèå öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè è åå ñîñòàâ áåç ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëü-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íûõ îáû÷íî çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâîé, ðåæå âòîðîé íåäåëè ïîñëå òðàâìû. Ñîòðÿñåíèå ìîçãà îòíîñÿò ê íàèáîëåå ëåãêîé ôîðìå åãî äèôôóçíîãî ïîðàæåíèÿ, ïðè êîòîðîì îòñóòñòâóþò ìàêðîñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÊÒ) ó áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì íå îáíàðóæèâàåò òðàâìàòè÷åñêèõ îòêëîíåíèé â ñîñòîÿíèè âåùåñòâà ìîçãà (ïëîòíîñòü ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû ñîîòâåòñòâåííî 3345 è 2936 Í) è ëèêâîðîñîäåðæàùèõ âíóòðè÷åðåïíûõ ïðîñòðàíñòâ. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè ïðè ñîòðÿñåíèè ìîçãà ìàêðîñòðóêòóðíàÿ ïàòîëîãèÿ îòñóòñòâóåò. Ïðè ñâåòîâîé ìèêðîñêîïèè âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ íà ñóáêëåòî÷íîì è êëåòî÷íîì óðîâíÿõ â âèäå ïåðèíóêëåàðíîãî òèãðîëèçà, îáâîäíåíèÿ, ýêñöåíòðè÷íîãî ïîëîæåíèÿ ÿäåð íåéðîíîâ, ýëåìåíòîâ õðîìàòîëèçèñà, íàáóõàíèÿ íåéðîôèáðèëë. Ýëåêòðîííàÿ ìèêðîñêîïèÿ îáíàðóæèâàåò ïîâðåæäåíèÿ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ìèòîõîíäðèé è äðóãèõ îðãàíåëë. Óøèá ìîçãà îòëè÷àåòñÿ îò ñîòðÿñåíèÿ ìàêðîñòðóêòóðíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãîâîãî âåùåñòâà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè. 2.4.1.2. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè Îòìå÷àåòñÿ ó 1015% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ ïîñëå òðàâìû äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò. Ïî åãî âîññòàíîâëåíèè òèïè÷íû æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó è äð. Íàáëþäàåòñÿ ðåòðî-, êîí-, àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ. Ðâîòà, èíîãäà ïîâòîðíàÿ. Æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè îáû÷íî áåç âûðàæåííûõ íàðóøåíèé. Ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ óìåðåííûå áðàäèêàðäèÿ èëè òàõèêàðäèÿ, èíîãäà àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Äûõàíèå, à òàêæå òåìïåðàòóðà òåëà áåç ñóùåñòâåííûõ îòêëîíåíèé. Íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà îáû÷íî ìÿãêàÿ (êëîíè÷åñêèé íèñòàãì, ëåãêàÿ àíèçîêîðèÿ, ïðèçíàêè ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû); ðåãðåññèðóåò â òå÷åíèå 23 íåäåëü. Ïðè óøèáå ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè âîçìîæíû ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà è ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.Ïðè óøèáå ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ÊÒ â ïîëîâèíå íàáëþäåíèé âûÿâëÿåò â ìîçãîâîì âåùåñòâå îãðàíè÷åííóþ çîíó ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè (ðèñ. 21), áëèçêóþ ïî òîìîäåíñèòîìåòðè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì ê îòåêó ãîëîâíîãî ìîçãà (îò 18 äî 28 Í). Ïðè ýòîì âîçìîæíû, êàê ïîêàçàëè ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, òî÷å÷íûå äèàïåäåçíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, äëÿ âèçóàëèçàöèè êîòîðûõ íåäîñòàòî÷íà ðàçðåøàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ÊÒ.  äðóãîé ïîëîâèíå íàáëþäåíèé óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ î÷åâèäíûìè èçìåíåíèÿìè ÊÒ êàðòèíû, ÷òî ñâÿçàíî ñ îãðàíè÷åíèÿìè ìåòîäà. Îòåê ìîçãà ïðè óøèáå ëåãêîé ñòåïåíè ìîæåò áûòü íå òîëüêî ëîêàëüíûì, íî è áîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì.
Ðèñ. 21. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè.ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Çîíà ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè â ëåâîé ëîáíîé äîëå ñ óìåðåííûì îáúåìíûì ýôôåêòîì.
Îí ïðîÿâëÿåòñÿ óìåðåííûì îáúåìíûì ýôôåêòîì â âèäå ñóæåíèÿ ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâ. Ýòè èçìåíåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ óæå â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû, îáû÷íî äîñòèãàþò ìàêñèìóìà íà òðåòüè ñóòêè è èñ÷åçàþò ÷åðåç 2 íåäåëè, íå îñòàâëÿÿ ãíåçäíûõ ñëåäîâ. Ëîêàëüíûé îòåê ïðè óøèáå ëåãêîé ñòåïåíè ìîæåò áûòü òàêæå èçîïëîòíûì, è òîãäà äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà îáúåìíîì ýôôåêòå, à òàêæå ðåçóëüòàòàõ äèíàìè÷åñêîãî ÊÒ èññëåäîâàíèÿ. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóåòñÿ ó÷àñòêàìè ëîêàëüíîãî îòåêà âåùåñòâà ìîçãà, òî÷å÷íûìè äèàïåäåçíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, îãðàíè÷åííûìè ðàçðûâàìè ìåëêèõ ïèàëüíûõ ñîñóäîâ. 2.4.1.3. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè Îòìå÷àåòñÿ ó 810% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ ïîñëå òðàâìû äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Âûðàæåíû ðåòðî-, êîí- è àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ. Ãîëîâíàÿ áîëü íåðåäêî ñèëüíàÿ. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà. Âñòðå÷àþòñÿ íàðóøåíèÿ ïñèõèêè. Âîçìîæíû ïðåõîäÿùèå ðàññòðîéñòâà æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé: áðàäèêàðäèÿ èëè òàõèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ; òàõèïíîý áåç íàðóøåíèÿ ðèòìà äûõàíèÿ è ïðîõîäèìîñòè òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà; ñóáôåáðèëèòåò. ×àñòî âûðàæåíû îáîëî÷å÷íûå ïðèçíàêè. Óëàâëèâàþòñÿ ñòâîëîâûå ñèìïòîìû: íèñòàãì, äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïî îñè òåëà, äâóõñòîðîííèå ïèðàìèäíûå çíàêè è äð. Îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿåòñÿ î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà (îïðåäåëÿåìàÿ ëî55
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå êàëèçàöèåé óøèáà ìîçãà): çðà÷êîâûå è ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ, ïàðåçû êîíå÷íîñòåé, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ðå÷è è ò. ä. Ýòè ãíåçäíûå çíàêè ïîñòåïåííî (â òå÷åíèå 35 íåä) ñãëàæèâàþòñÿ, íî ìîãóò äåðæàòüñÿ è äëèòåëüíî. Äàâëåíèå öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè ÷àùå ïîâûøåíî. Ïðè óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, à òàêæå çíà÷èòåëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Ïðè óøèáå ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ÊÒ â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé âûÿâëÿåò î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â âèäå íåêîìïàêòíî ðàñïîëîæåííûõ â çîíå ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè âûñîêîïëîòíûõ âêëþ÷åíèé (ðèñ. 22), ëèáî óìåðåííîãî ãîìîãåííîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè íà íåáîëüøîé ïëîùàäè. Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå îïåðàöèé è âñêðûòèé, óêàçàííûå ÊÒ-íàõîäêè ñîîòâåòñòâóþò íåáîëüøèì êðîâîèçëèÿíèÿì â çîíå óøèáà èëè óìåðåííîìó ãåìîððàãè÷åñêîìó ïðîïèòûâàíèþ ìîçãîâîé òêàíè áåç ãðóáîé åå äåñòðóêöèè. Äèíàìè÷åñêàÿ ÊÒ îáíàðóæèâàåò, ÷òî ýòè èçìåíåíèÿ ïîäâåðãàþòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ.  ÷àñòè íàáëþäåíèé ïðè êëèíèêå óøèáà ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ÊÒ âûÿâëÿåò î÷àãè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè ëîêàëüíûé îòåê, ëèáî òðàâìàòè÷åñêèé ñóáñòðàò óáåäèòåëüíî íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ðèñ. 22. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Âûñîêîïëîòíûå âêëþ÷åíèÿ, îêðóæåííûå çîíîé ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè â ëåâîé ëîáíîé äîëå.
Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåëêîî÷àãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, ó÷àñòêàìè ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ ìîçãîâîé òêàíè, ñ íåáîëüøèìè î÷àæêàìè ðàçìÿã÷åíèÿ ïðè ñîõðàííîñòè êîíôèãóðàöèè áîðîçä èçâèëèí è ñâÿçåé ñ ìÿãêèìè ìîçãîâûìè îáîëî÷êàìè. 56
2.4.1.4. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè Îòìå÷àåòñÿ ó 57% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ ïîñëå òðàâìû ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ íåäåëü. ×àñòî âûðàæåíî äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå. Íàáëþäàþòñÿ òÿæåëûå óãðîæàþùèå íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé: áðàäèêàðäèÿ èëè òàõèêàðäèÿ; àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ; íàðóøåíèÿ ÷àñòîòû è ðèòìà äûõàíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ íàðóøåíèÿìè ïðîõîäèìîñòè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Âûðàæåíà ãèïåðòåðìèÿ. ×àñòî äîìèíèðóåò ïåðâè÷íî-ñòâîëîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà (ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê, ïàðåçû âçîðà, òîíè÷åñêèé ìíîæåñòâåííûé íèñòàãì, íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ, äâóñòîðîííèé ìèäðèàç èëè ìèîç, äèâåðãåíöèÿ ãëàç ïî ãîðèçîíòàëüíîé èëè âåðòèêàëüíîé îñè, ìåíÿþùèéñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ, äåöåðåáðàöèîííàÿ ðèãèäíîñòü, óãíåòåíèå èëè èððèòàöèÿ ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, ðåôëåêñîâ ñî ñëèçèñòûõ è êîæíûõ ïîêðîâîâ, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå ñòîïíûå ðåôëåêñû è äð.), êîòîðàÿ â ïåðâûå ÷àñû è äíè ïîñëå òðàâìû çàòóøåâûâàåò î÷àãîâûå ïîëóøàðíûå ñèìïòîìû. Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïàðåçû êîíå÷íîñòåé (âïëîòü äî ïàðàëè÷åé), ïîäêîðêîâûå íàðóøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà, ò. ä. Èíîãäà îòìå÷àþòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûå èëè ôîêàëüíûå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè. Îáùåìîçãîâûå è â îñîáåííîñòè î÷àãîâûå ñèìïòîìû ðåãðåññèðóþò ìåäëåííî; ÷àñòû ãðóáûå îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ, ïðåæäå âñåãî ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ïñèõè÷åñêîé ñôåð. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðåëîìàìè ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, à òàêæå ìàññèâíûì ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì. Ïðè óøèáàõ ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ÊÒ ÷àñòî âûÿâëÿåò î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ìîçãà â âèäå çîíû íåîäíîðîäíîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè (ðèñ. 23 à, á, â). Ïðè ëîêàëüíîé òîìîäåíñèòîìåòðèè â íèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÷åðåäîâàíèå ó÷àñòêîâ, èìåþùèõ ïîâûøåííóþ îò 64 äî 76 Í (ïëîòíîñòü ñâåæèõ ñâåðòêîâ êðîâè) è ïîíèæåííóþ ïëîòíîñòü îò 18 äî 28 Í (ïëîòíîñòü îòå÷íîé è/èëè ðàçìîçæåííîé òêàíè ìîçãà). Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå îïåðàöèè è âñêðûòèé, ÊÒ îòðàæàåò òàêóþ ñèòóàöèþ â çîíå óøèáà, ïðè êîòîðîé îáúåì ìîçãîâîãî äåòðèòà çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò êîëè÷åñòâî èçëèâøåéñÿ êðîâè.  íàèáîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ äåñòðóêöèÿ âåùåñòâà ìîçãà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ãëóáèíó, äîñòèãàÿ ïîäêîðêîâûõ ÿäåð è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Äèíàìè÷åñêàÿ ÊÒ âûÿâëÿåò ïîñòåïåííîå óìåíüøåíèå ó÷àñòêîâ ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè íà ôîíå èõ ñëèÿíèÿ è ïðåâðàùåíèÿ â áîëåå ãîìîãåííóþ ìàññó, êîòîðàÿ ìîæåò ñòàòü èçîäåíñèâíîé ïî îòíîøåíèþ ê îêðóæàþùåìó îòå÷íîìó âåùåñòâó ìîçãà íà 1420 ñóòêè. Îáúåìíûé ýôôåêò ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà ðåãðåñ-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
à
á
â
Ðèñ. 23. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè. ÊÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû. à â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíûõ äîëåé, áîëüøå ñïðàâà, îáøèðíàÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ çîíà ñ ÷åðåäîâàíèåì âûñîêîïëîòíûõ è íèçêîïëîòíûõ ó÷àñòêîâ, á âèäåí ôåíîìåí äðåíèðîâàíèÿ ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà â ïåðåäíèå ðîãà áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, â ñìåùåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ñïðàâà íàëåâî ñ ýëåìåíòàìè äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè â ëîáíîé äîëå ñïðàâà; ñóáêîðòèêàëüíî íåáîëüøîé î÷àã ãîìîãåííîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè.
ñèðóåò ìåäëåííåå, ñâèäåòåëüñòâóÿ î òîì, ÷òî â î÷àãå óøèáà îñòàþòñÿ íåðàññîñàâøàÿñÿ ðàçìîçæåííàÿ òêàíü è ñâåðòêè êðîâè. Èñ÷åçíîâåíèå îáúåìíîãî ýôôåêòà ê 3040 ñóò ïîñëå òðàâìû ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàññàñûâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà ñ äàëüíåéøèì ôîðìèðîâàíèåì íà åãî ìåñòå àòðîôèè. Ïî÷òè â ïîëîâèíå íàáëþäåíèé óøèáà ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ÊÒ âûÿâëÿåò çíà÷èòåëüíûå ïî ðàçìåðàì î÷àãè èíòåíñèâíîãî ãîìîãåííîãî ïîâûøå-
à
á
íèÿ ïëîòíîñòè â ïðåäåëàõ îò 65 äî 76 Í (ðèñ. 24 à, á, â; ðèñ. 25). Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå îïåðàöèé è âñêðûòèé, òîìîäåíñèòîìåòðè÷åñêèå ïðèçíàêè òàêèõ óøèáîâ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå â çîíå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ñìåñè æèäêîé êðîâè è åå ñâåðòêîâ ñ äåòðèòîì ìîçãà, êîëè÷åñòâî êîòîðîãî çíà÷èòåëüíî óñòóïàåò êîëè÷åñòâó èçëèâøåéñÿ êðîâè.  äèíàìèêå îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå óìåíüøåíèå íà ïðîòÿæåíèè 45 íåä ðàçìåðîâ ó÷àñòêà äåñòðóêöèè,
â
Ðèñ. 24. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè. ÊÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû. à, á, â îáøèðíûå î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ ëîáíûõ äîëåé, áîëüøå ñïðàâà, â âèäå äîìèíèðîâàíèÿ ãèïåðäåíñèâíûõ ó÷àñòêîâ; ãåíåðàëèçîâàííûé îòåê ãîëîâíîãî ìîçãà ñ àêñèàëüíûì ñäàâëåíèåì áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà.
57
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 25. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.  âèñî÷íîé äîëå ñïðàâà çíà÷èòåëüíûå ïî ðàçìåðàì âûñîêîïëîòíûå î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ.
åãî ïëîòíîñòè è îáóñëîâëåííîãî èì îáúåìíîãî ýôôåêòà. Äëÿ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ õàðàêòåðíà âûðàæåííîñòü ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà ñ ôîðìèðîâàíèåì ãèïîäåíñèâíîé äîðîæêè ê áëèæàéøåìó îòäåëó áîêîâîãî æåëóäî÷êà, ÷åðåç êîòîðóþ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñáðîñ æèäêîñòè ñ ïðîäóêòàìè ðàñïàäà ìîçãîâîé òêàíè è êðîâè. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóåòñÿ ó÷àñòêàìè òðàâìàòè÷åñêîãî ðàçðóøåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè ñ îáðàçîâàíèåì äåòðèòà, ìíîæåñòâåííûìè ãåìîððàãèÿìè (æèäêàÿ êðîâü è åå ñâåðòêè) ïðè óòðàòå êîíôèãóðàöèè áîðîçä è èçâèëèí è ðàçðûâå ñâÿçåé ñ ìÿãêèìè ìîçãîâûìè îáîëî÷êàìè. 2.4.1.5. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà Õàðàêòåðèçóåòñÿ äëèòåëüíûì êîìàòîçíûì ñîñòîÿíèåì ñ ìîìåíòà òðàâìû. Îáû÷íî âûðàæåíû ñòâîëîâûå ñèìïòîìû (ïàðåç ðåôëåêòîðíîãî âçîðà ââåðõ, ðàçíîñòîÿíèå ãëàç ïî âåðòèêàëüíîé èëè ãîðèçîíòàëüíîé îñè, äâóñòîðîííåå óãíåòåíèå èëè âûïàäåíèå ôîòîðåàêöèé çðà÷êîâ, íàðóøåíèå ôîðìóëû èëè îòñóòñòâèå îêóëî-öåôàëè÷åñêîãî ðåôëåêñà è äð.). Òèïè÷íû ïîçíî-òîíè÷åñêèå ðåàêöèè: êîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèììåòðè÷íîé ëèáî àñèììåòðè÷íîé äåöåðåáðàöèåé èëè äåêîðòèêàöèåé êàê ñïîíòàííûìè, òàê è ëåãêî ïðîâîöèðóåìûìè áîëåâûìè (íîöèöåïòèâíûìè) è äðóãèìè ðàçäðàæåíèÿìè. Ïðè ýòîì ÷ðåçâû÷àéíî âàðèàáåëüíû èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà, ïðåèìóùåñòâåííî â âèäå ãîðìåòîíèè èëè äèôôóçíîé ãèïîòîíèè. Îáíàðóæèâàþòñÿ ïèðàìèäíî-ýêñòðàïèðàìèäíûå ïàðåçû êîíå÷íîñòåé, âêëþ÷àÿ àñèììåòðè÷íûå òåòðàïàðåçû. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ ãðóáûå íàðóøåíèÿ ÷àñòîòû è ðèòìà äûõà58
íèÿ. ßðêî âûñòóïàþò âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà: àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ãèïåðòåðìèÿ, ãèïåðãèäðîç, ãèïåðñàëèâàöèÿ è äð [72]. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (ÄÀÏ) ÿâëÿåòñÿ ïåðåõîä èç äëèòåëüíîé êîìû â ñòîéêîå èëè òðàíçèòîðíîå âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå, î íàñòóïëåíèè êîòîðîãî ñâèäåòåëüñòâóåò îòêðûâàíèå ãëàç ñïîíòàííî ëèáî â îòâåò íà ðàçëè÷íûå ðàçäðàæåíèÿ (ïðè ýòîì íåò ïðèçíàêîâ ñëåæåíèÿ, ôèêñàöèè âçîðà èëè âûïîëíåíèÿ õîòÿ áû ýëåìåíòàðíûõ èíñòðóêöèé). Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå ïðè ÄÀÏ äëèòñÿ îò íåñêîëüêèõ ñóòîê äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ è îòëè÷àåòñÿ ðàçâåðòûâàíèåì íîâîãî êëàññà íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ñèìïòîìîâ ôóíêöèîíàëüíîãî è/èëè àíàòîìè÷åñêîãî ðàçîáùåíèÿ áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ñòâîëà ìîçãà [55]. Ïðè îòñóòñòâèè êàêèõ-ëèáî ïðîÿâëåíèé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïåðâè÷íî ãðóáî íåïîâðåæäåííîé êîðû ìîçãà ðàñòîðìàæèâàþòñÿ ïîäêîðêîâûå, îðàëüíîñòâîëîâûå, êàóäàëüíî-ñòâîëîâûå è ñïèíàëüíûå ìåõàíèçìû. Õàîòè÷íàÿ è ìîçàè÷íàÿ àâòîíîìèçàöèÿ èõ äåÿòåëüíîñòè îáóñëîâëèâàåò ïîÿâëåíèå íåîáû÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ è äèíàìè÷íûõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ, çðà÷êîâûõ, îðàëüíûõ, áóëüáàðíûõ, ïèðàìèäíûõ è ýêñòðàïèðàìèäíûõ ôåíîìåíîâ. Ñåãìåíòàðíûå ñòâîëîâûå ðåôëåêñû àêòèâèçèðóþòñÿ íà âñåõ óðîâíÿõ. Âîññòàíàâëèâàåòñÿ æèâàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò. Õîòÿ àíèçîêîðèÿ ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ, íî ïðåîáëàäàåò ñóæåíèå çðà÷êîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, íåðåäêî ñ èçìåí÷èâûì èõ ñïîíòàííûì èëè â îòâåò íà ñâåòîâûå ðàçäðàæåíèÿ ïàðàäîêñàëüíûì ðàñøèðåíèåì. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå àâòîìàòèçìû ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå ìåäëåííî ïëàâàþùèõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê â ãîðèçîíòàëüíîé è âåðòèêàëüíîé ïëîñêîñòÿõ; äèâåðãåíöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ìåíÿþùèìñÿ ðàçíîñòîÿíèåì ãëàçíûõ ÿáëîê ïî âåðòèêàëè. Îòìå÷àþòñÿ ñïàçìû âçîðà (÷àùå âíèç). Áîëåâûå è îñîáåííî ïîçíûå ðàçäðàæåíèÿ èíîãäà ïðèâîäÿò ê òîíè÷åñêîìó ñâåäåíèþ ãëàç è ïîÿâëåíèþ êðóïíîãî êîíâåðãèðóþùåãî íèñòàãìà. Âûçûâàíèå ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ, â òîì ÷èñëå ñ ïîìîùüþ ïàäàþùåé êàïëè, ÷àñòî îáóñëîâëèâàåò ïîÿâëåíèå ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ îòâåòîâ êîðíåîìàíäèáóëÿðíîãî ðåôëåêñà, îðàëüíûõ àâòîìàòèçìîâ, ãåíåðàëèçîâàííûõ íåêîîðäèíèðîâàííûõ äâèæåíèé êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà. Õàðàêòåðåí òðèçì. ×àñòî âûðàæåíû ëèöåâûå ñèíêèíåçèè æåâàíèå, ñîñàíèå, ïðè÷ìîêèâàíèå, ñêðåæåò çóáàìè, çàæìóðèâàíèå âåê, ìèãàíèå. Íàáëþäàþòñÿ çåâàòåëüíûå è ãëîòàòåëüíûå àâòîìàòèçìû. Ïðè îòñóòñòâèè ôèêñàöèè âçîðà ïîðîé ïðîÿâëÿåòñÿ ìèìèêà áîëè, ïëà÷à. Íà ôîíå ïèðàìèäíî- ýêñòðàïèðàìèäíîãî ñèíäðîìà ñ äâóñòîðîííèìè èçìåíåíèÿìè ìûøå÷íîãî òîíóñà è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ ñïîíòàííî èëè â îòâåò íà ðàçëè÷íûå ðàçäðàæåíèÿ, â òîì ÷èñëå ïàññèâíóþ ïåðåìåíó ïîëîæåíèÿ òåëà, ìîæåò ðàçâåðòûâàòüñÿ ãàììà ïîçíî-òîíè÷åñêèõ è íåêîîðäèíèðîâàí-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íûõ çàùèòíûõ ðåàêöèé: ïðèâîäÿùèå òîíè÷åñêèå ñïàçìû â êîíå÷íîñòÿõ, ïîâîðîòû êîðïóñà, ïîâîðîòû è íàêëîíû ãîëîâû, ïàðîêñèçìàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, òðîéíîå óêîðî÷åíèå íîã, êðóïíîàìïëèòóäíûå äâèæåíèÿ è ñëîæíî-âû÷óðíûå ïîçû ðóê, äâèãàòåëüíûå ñòåðåîòèïèè è òðåìîð êèñòåé è äð. Ôîðìóëà èíâåðòèðîâàííûõ ðåàêöèé ìíîãîêðàòíî ìåíÿåòñÿ ó îäíîãî è òîãî æå áîëüíîãî â òå÷åíèå äàæå êîðîòêîãî ïðîìåæóòêà âðåìåíè. Ñðåäè áåñêîíå÷íîãî ìíîæåñòâà ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, îáíàðóæèâàåìûõ ïðè ÄÀÏ, ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ è íåîïèñàííûå â ëèòåðàòóðå âàðèàíòû (íàïðèìåð, ôåíîìåí äâóñòîðîííåé èððèòàöèè áðþøíûõ ðåôëåêñîâ íà ôîíå òåòðàïàðåçà ñ óãíåòåíèåì ïåðèîñòàëüíûõ è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ è ò. ï.).  êëèíèêå ñòîéêèõ âåãåòàòèâíûõ ñîñòîÿíèé âñëåäñòâèå ÄÀÏ, íàðÿäó ñ àêòèâèçàöèåé ñïèíàëüíûõ àâòîìàòèçìîâ, ïðîÿâëÿþòñÿ è ïðèçíàêè ïîëèíåéðîïàòèè ñïèííîìîçãîâîãî è êîðåøêîâîãî ãåíåçà (ôèáðèëëÿöèè ìóñêóëàòóðû êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà, ãèïîòðîôèè ìûøö êèñòè, ðàñïðîñòðàíåííûå íåéðîòðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà). Íà îïèñàííîì ôîíå ïðè ÄÀÏ ìîãóò ðàçâåðòûâàòüñÿ è ïàðîêñèçìàëüíûå ñîñòîÿíèÿ ñëîæíîé ñòðóêòóðû ñ ÿðêèìè âåãåòîâèñöåðàëüíûìè ñëàãàåìûìè òàõèêàðäèåé, òàõèïíîý, ãèïåðòåðìèåé, ãèïåðåìèåé è ãèïåðãèäðîçîì ëèöà è ïð. Ïî ìåðå âûõîäà èç âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ ñìåíÿþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñèìïòîìàìè âûïàäåíèÿ. Ñðåäè íèõ äîìèíèðóåò ýêñòðàïèðàìèäíûé ñèíäðîì ñ âûðàæåííîé ñêîâàííîñòüþ, äèñêîîðäèíàöèåé, áðàäèêèíåçèåé, îëèãîôàçèåé, ãèïîìèìèåé, ìåëêèìè ãèïåðêèíåçàìè, àòàêòè÷åñêîé ïîõîäêîé. Îäíîâðåìåííî
à
á
÷åòêî ïðîÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ïñèõèêè, ñðåäè êîòîðûõ ÷àñòî õàðàêòåðíû ðåçêî âûðàæåííàÿ àñïîíòàííîñòü (ñ áåçðàçëè÷èåì ê îêðóæàþùåìó, íåîïðÿòíîñòüþ â ïîñòåëè, îòñóòñòâèåì ëþáûõ ïîáóæäåíèé ê êàêîé-ëèáî äåÿòåëüíîñòè), àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü, ñëàáîóìèå è ïð. Âìåñòå ñ òåì íàáëþäàþòñÿ ãðóáûå àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà â âèäå ãíåâëèâîñòè, àãðåññèâíîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè. Îïèñàííàÿ êàðòèíà ÄÀÏ ñîîòâåòñòâóåò òÿæåëîé åãî ñòåïåíè. Î÷åâèäíî, ÷òî, ïîäîáíî î÷àãîâûì ïîâðåæäåíèÿì, äèôôóçíûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, èìåÿ îáùóþ áèîìåõàíèêó, òàêæå ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà íåñêîëüêî ñòåïåíåé ïî ñâîåé òÿæåñòè. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà îòíîñèòñÿ ê íàèáîëåå ëåãêîé ôîðìå äèôôóçíûõ ïîðàæåíèé. T.A.Gennarelli [123], îïèðàÿñü íà äëèòåëüíîñòü êîìû è âûðàæåííîñòü ñòâîëîâîé ñèìïòîìàòèêè, ðàçäåëÿåò ÄÀÏ íà òðè ñòåïåíè: ëåãêóþ (êîìà îò 6 ÷ äî 24 ÷), óìåðåííóþ (êîìà áîëåå 24 ÷, íî áåç ãðóáûõ ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ) è òÿæåëóþ (äëèòåëüíàÿ êîìà ñ ãðóáûìè ïåðñèñòèðóþùèìè ñòâîëîâûìè ñèìïòîìàìè äåêîðòèêàöèåé, äåöåðåáðàöèåé è ò.ï). Ïîíÿòíî, ÷òî ïðè ýòîì ñïåêòð èñõîäîâ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äèôôóçíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó ãðóáîé èíâàëèäèçàöèè, âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà è ëåòàëüíûõ èñõîäîâ. ÊÒ êàðòèíà ïðè ÄÀÏ õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì èëè èíûì óâåëè÷åíèåì îáúåìà ìîçãà (âñëåäñòâèå åãî îòåêà, íàáóõàíèÿ, ãèïåðåìèè) ñî ñäàâëåíèåì áîêîâûõ è 3-ãî æåëóäî÷êà, ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êîíâåêñèòàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ, à òàêæå öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà. Íà ýòîì ôîíå íåðåäêî ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ìåëêîî÷àãîâûå ãåìîððàãèè â áåëîì âåùåñòâå ïîëóøàðèé ìîçãà, ìîçîëèñòîì òåëå, à òàêæå â ïîäêîðêîâûõ è ñòâîëîâûõ ñòðóêòóðàõ (ðèñ. 26).
â
Ðèñ. 26. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. ÊÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû. à, á, â óâåëè÷åíèå îáúåìà ìîçãà ñî ñäàâëåíèåì ëèêâîðîñîäåðæàùèõ ïðîñòðàíñòâ; ìåëêîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ìîçîëèñòîì òåëå, ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèÿõ.
59
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïðè ðàçâèòèè âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ âñëåäñòâèå ÄÀÏ ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ äîâîëüíî õàðàêòåðíàÿ äèíàìèêà êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ. Ñïóñòÿ 24 íåä ïîñëå òðàâìû ìåëêèå î÷àãè ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè (ãåìîððàãèè) ëèáî íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, ëèáî ñòàíîâÿòñÿ ãèïîäåíñèâíûìè, æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà è ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà ðàñïðàâëÿþòñÿ è ñòàíîâèòñÿ îò÷åòëèâîé òåíäåíöèÿ ê äèôôóçíîé àòðîôèè ìîçãà. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííûìè ïåðâè÷íûìè è âòîðè÷íûìè ðàçðûâàìè àêñîíîâ (ñ ðåòðàêöèîííûìè øàðàìè, ñêîïëåíèÿìè ìèêðîãëèè, âûðàæåííîé ðåàêöèåé àñòðîãëèè) â ñåìèîâàëüíîì öåíòðå, ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèÿõ, ìîçîëèñòîì òåëå, ñòâîëå ìîçãà, à òàêæå òî÷å÷íûìè ìåëêîî÷àãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â ýòèõ æå ñòðóêòóðàõ [32, 127].
Ðèñ. 27. Îñòðàÿ ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.  âèñî÷íîé îáëàñòè ñïðàâà ê ñâîäó ÷åðåïà ïðèìûêàåò «áëþäöåîáðàçíàÿ» çîíà ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè; ðàñïðîñòðàíåííûé îòåê ãîëîâíîãî ìîçãà.
2.4.1.6. Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà Îòìå÷àåòñÿ ó 35% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ æèçíåííî îïàñíûì íàðàñòàíèåì ÷åðåç òîò èëè èíîé ïðîìåæóòîê âðåìåíè ïîñëå òðàâìû, ëèáî íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå íåå îáùåìîçãîâûõ (ïîÿâëåíèå èëè óãëóáëåíèå íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ, óñèëåíèå ãîëîâíîé áîëè, ïîâòîðíàÿ ðâîòà, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå è ò. ä.), î÷àãîâûõ (ïîÿâëåíèå èëè óãëóáëåíèå ãåìèïàðåçà, îäíîñòîðîííåãî ìèäðèàçà, ôîêàëüíûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ è äð.) è ñòâîëîâûõ (ïîÿâëåíèå èëè óãëóáëåíèå áðàäèêàðäèè, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ, òîíè÷íûé ñïîíòàííûé íèñòàãì, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè è äð) ñèìïòîìîâ [51].  çàâèñèìîñòè îò ôîíà (ñîòðÿñåíèå, óøèá ìîçãà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè), íà êîòîðîì ðàçâèâàåòñÿ òðàâìàòè÷åñêîå ñäàâëåíèå ìîçãà, ñâåòëûé ïðîìåæóòîê ìîæåò áûòü ðàçâåðíóòûì, ñòåðòûì èëè îòñóòñòâóåò. Ñðåäè ïðè÷èí ñäàâëåíèÿ íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿò âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû (ýïèäóðàëüíûå, ñóáäóðàëüíûå, âíóòðèìîçãîâûå). Äàëåå ñëåäóþò âäàâëåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà, î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà ñ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì, ñóáäóðàëüíûå ãèãðîìû, ïíåâìîöåôàëèÿ. Ôîðìà è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû çàâèñèò îò àíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé êîñòåé ÷åðåïà è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè â îáëàñòè åå ëîêàëèçàöèè, èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ñî÷åòàíèÿ ñ ïîäîáîëî÷å÷íûìè è âíóòðèìîçãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Îñòðàÿ ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ïðè ÊÒ èññëåäîâàíèè õàðàêòåðèçóåòñÿ äâîÿêîâûïóêëîé, ðåæå ïëîñêîâûïóêëîé çîíîé ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, ïðèìûêàþùåé ê ñâîäó ÷åðåïà (ðèñ. 27, 28). Îíà èìååò îãðàíè÷åííûé õàðàêòåð è, êàê ïðàâèëî, ëîêàëèçóåòñÿ â ïðåäåëàõ îäíîé èëè äâóõ äîëåé. Ïðè íàëè÷èè íåñêîëüêèõ èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè è èìåòü ñåðïîâèäíóþ ôîðìó [45]. 60
Ðèñ. 28. Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Ê ÷åøóå çàòûëî÷íîé êîñòè ñëåâà ïðèìûêàåò ãîìîãåííàÿ ãèïåðäåíñèâíàÿ «ëèíçîîáðàçàÿ» çîíà ñ êîìïðåññèåé ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà è IV æåëóäî÷êà.
Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ïðè ÊÒ ÷àùå õàðàêòåðèçóåòñÿ ñåðïîâèäíîé çîíîé èçìåíåííîé ïëîòíîñòè (ðèñ. 29), íî ìîæåò èìåòü ïëîñêî-âûïóêëóþ, .äâîÿêîâûïóêëóþ èëè íåïðàâèëüíóþ ôîðìó. Íåðåäêî ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà âñå ïîëóøàðèå èëè áîëüøóþ åãî ÷àñòü [45]. Âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû íà ÊÒ âûÿâëÿþòñÿ â âèäå îêðóãëûõ (ðèñ. 210) èëè íåïðàâèëüíîé ôîðìû (ðèñ. 211) çîíû ãîìîãåííîãî èíòåíñèâíîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè ñ ÷åòêî î÷åð÷åííûìè êðàÿìè, îñîáåííî êîãäà îíà ôîðìèðóåòñÿ âñëåäñòâèå ïðÿìîãî ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäà [57]. Ïëîòíîñòü êðîâîèçëèÿíèÿ òåñíî ñâÿçàíà ñ ïðîòåèíîâûì êîìïîíåíòîì ãåìîãëîáèíà è åãî êîíöåíò-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 29. ÊÒ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû ïðàâîé ëîáíîòåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè (÷åðíûå ñòðåëêè). Ãðóáàÿ äèñëîêàöèÿ áîêîâîãî æåëóäî÷êà âëåâî (áåëàÿ ñòðåëêà).
Ðèñ. 211. Âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà â òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëÿõ ñïðàâà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàñïðîñòðàíåííûå ó÷àñòêè âûñîêîé ïëîòíîñòè ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè.
ðàöèåé â êðîâè. Êîýôôèöèåíò àáñîðáöèè (ÊÀ) êðîâè ñ ãåìàòîêðèòîì 45% âûøå ïëîòíîñòè ìîçãîâîãî âåùåñòâà è ñîñòàâëÿåò 56 Í. Âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ó ïîñòðàäàâøèõ ñ âûðàæåííîé àíåìèåé ìîãóò èìåòü ïëîòíîñòü, îäèíàêîâóþ ñ ïëîòíîñòüþ ìîçãà. Äëÿ ñâåðòêîâ êðîâè õàðàêòåðíà áîëåå âûñîêàÿ, ÷åì äëÿ æèäêîé êðîâè, ïëîòíîñòü. Îíè ÷åò÷å äèôôåðåíöèðóþòñÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ýòî çàâèñèò îò ñîäåðæàíèÿ â êðîâè êàòèîíîâ ñ âûñîêèì àòîìíûì âåñîì è ïðåæäå âñåãî êàòèîíà Ñà++, êîíöåíòðàöèÿ êîòîðîãî çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåòñÿ ïðè åå ñâåðòûâàíèè. Îñòðûå è ïîäîñòðûå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû ÷àùå èìå-
Ðèñ. 210. Âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà â ëîáíîé äîëå ñïðàâà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Ãîìîãåííàÿ çîíà îêðóãëîé ôîðìû ñ ðîâíûìè, ÷åòêèìè ãðàíèöàìè.
þò èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå ïîâûøåíèå ïëîòíîñòè îò 64 äî 76 Í, ñîñòîÿ èç ñâåðòêîâ êðîâè. Âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû, ñîäåðæàùèå ñâåæóþ íåñâåðíóâøóþñÿ êðîâü, íà ÊÒ ìîãóò èìåòü îäèíàêîâóþ ñ ìîçãîì èëè äàæå ïîíèæåííóþ ïëîòíîñòü, íà ôîíå êîòîðîé ïðè ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìå ïîðîé âûÿâëÿåòñÿ îòòåñíåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ïî ìåðå ðàçæèæåíèÿ ñîäåðæèìîãî ãåìàòîì, ðàñïàäà ïèãìåíòîâ êðîâè, ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå åå ïëîòíîñòè, çàòðóäíÿþùåå äèàãíîñòèêó êðîâîèçëèÿíèé, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ÊÀ èçìåíåííîé êðîâè è îêðóæàþùåå ìîçãîâîå âåùåñòâî ñòàíîâÿòñÿ îäèíàêîâûìè (èçîäåíñèâíûå ãåìàòîìû). Äàëåå ñëåäóåò ôàçà ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, â ïåðèîä êîòîðîé ÊÀ èçëèâøåéñÿ êðîâè ïðèáëèæàåòñÿ ê ïëîòíîñòè öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè. Âäàâëåííûå ïåðåëîìû ñâîäà ÷åðåïà (ðèñ. 212), à òàêæå îñòðàÿ íàïðÿæåííàÿ ïíåâìîöåôàëèÿ (ðèñ. 213) îáû÷íî âûçûâàþò ëîêàëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ÊÒ îòêðûâàåò ïðèíöèïèàëüíî íîâûå âîçìîæíîñòè â èçó÷åíèè ìåõàíèçìîâ äèñëîêàöèîííûõ ïðîöåññîâ ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ñäàâëåíèè ìîçãà. ÊÒ ïîçâîëÿåò íå òîëüêî îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ, õàðàêòåð è îáúåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, íî è ñóäèòü (áëàãîäàðÿ ñâîåé âûñîêîé ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòè) î äèíàìèêå èçìåíåíèé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è öèñòåðíàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ. Ñ ïîìîùüþ äèíàìè÷åñêèõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàçëè÷íûå ýòàïû òåíòîðèàëüíîãî è çàòûëî÷íîãî âêëèíåíèé èìåþò õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè è, íåçàâèñèìî îò êîíêðåòíîé ïðè÷èíû ñäàâëåíèÿ ìîçãà, ñîîòâåòñòâóþò îïðåäåëåííîé ôàçå êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ïðîöåññà [47]. 61
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 212. Âäàâëåííûé ïåðåëîì òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñïðàâà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Âíåäðåíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ â âåùåñòâî ìîçãà.
Ðèñ. 213. Îñòðàÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ ïíåâìîöåôàëèÿ. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Ñêîïëåíèå âîçäóõà â ïðàâîé ëîáíîé äîëå, êîìïðèìèðóþùåå ïåðåäíèé ðîã ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà.
 ôàçå êëèíè÷åñêîé ñóáêîìïåíñàöèè, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì îáùèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, ÿñíûì ñîçíàíèåì, îòñóòñòâèåì äèñëîêàöèîííîé ñèìïòîìàòèêè, íà ÊÒ îòìå÷àåòñÿ íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà èëè ëèøü ïåðâûå ïðèçíàêè èõ íà÷àëüíîé äåôîðìàöèè, âêëþ÷àÿ ñóæåíèå ïðîñâåòà îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû äî 2 ìì (íîðìà íå ìåíåå 34 ìì), à òàêæå ïîÿâëåíèå âûïÿ÷èâàíèÿ â ïîëîñòè ñóïðàñåëëÿðíîé öèñòåðíû, îáóñëîâëèâàåìîå ñìåùåíèåì êðþ÷êà ãèïïîêàìïà.  ôàçå óìåðåííîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ ïðèçíàêàìè âûðàæåííîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè, íàðàñòàíèåì èëè ïîÿâëåíèåì î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ âûïàäåíèÿ èëè ðàçäðàæåíèÿ, íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ äèñëîêàöèîííàÿ ñèìïòîìàòèêà. Íà ÊÒ îòìå÷àåòñÿ óìåðåííîå ñóæåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ. Ïðè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ è î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ÷àñòî ïðåâûøàåò 67 ìì è îïðåäåëÿþòñÿ ïåðâûå ïðèçíàêè äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè. Ýòîìó ñîîòâåòñòâóåò óãëóáëåíèå îáùåìîçãîâîé è ñòâîëîâîé ñèìïòîìàòèêè ñ ïðèáëèæåíèåì åå ê ãðàíèöàì ôàçû ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Îòìå÷àåòñÿ áîëåå âûðàæåííîå ñìåùåíèå êðþ÷êà ãèïïîêàìïà â ñóïðàñåëëÿðíóþ öèñòåðíó.  çàâèñèìîñòè îò òîãî, ñ êàêîé ñòîðîíû è â êàêóþ ÷àñòü îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû (ïåðåäíþþ èëè çàäíþþ) ïðîèñõîäèò âíåäðåíèå ãèïïîêàìïà, ÊÒïðèçíàêè ðîòàöèè ñòâîëà ìîçãà â ñîîòâåòñòâóþùåì íàïðàâëåíèè. Ïðîèñõîäèò ëèáî ñáëèæåíèå ëàòåðàëüíîãî îòäåëà îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû ñ III æåëóäî÷êîì íà ñòîðîíå ñäàâëåíèÿ ìîçãà ïðè ðàñõîæäåíèè èõ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå, ëèáî
ñáëèæåíèå ëàòåðàëüíîãî îòäåëà îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû ñ III æåëóäî÷êîì íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñäàâëåíèþ ìîçãà ñòîðîíå è ðàñõîæäåíèþ èõ íà ñòîðîíå ñäàâëåíèÿ. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü âîçìîæíîñòü îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ âîçíèêøèõ äåôîðìàöèé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ â îòâåò íà èíòåíñèâíóþ ïðîòèâîîòå÷íóþ òåðàïèþ èëè îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Ïðè áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåì ñäàâëåíèè ìîçãà ìîæåò ïðîèçîéòè ïîëóëóííîå ñïëîøíîå âêëèíåíèå âäîëü âñåé ïîëóîêðóæíîñòè ñðåäíåãî ìîçãà. Çà ýòèì ñëåäóåò ñìåùåíèå ñðåäíåãî ìîçãà è ìîñòà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è ïðèæàòèå íîæêè ìîçãà ê íàìåòó ìîçæå÷êà, ÷åìó íà ÊÒ ñîîòâåòñòâóåò èñ÷åçíîâåíèå ïðîñâåòà êðûëà îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû è áîêîâîé öèñòåðíû ìîñòà ñ ïðîòèâîïîëîæíîé îò ñóïðàòåíòîðèàëüíîãî ñäàâëåíèÿ ñòîðîíû. Òàêàÿ äåôîðìàöèÿ áàçàëüíûõ öèñòåðí ÷àñòî ñîâïàäàåò ñ ïåðåõîäîì ôàçû óìåðåííîé äåêîìïåíñàöèè â ôàçó ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè.  ôàçå ãðóáîé äåêîìïåíñàöèè íà ôîíå ãëóáîêîãî îãëóøåíèÿ, ñîïîðà èëè êîìû ïðîÿâëÿåòñÿ ãðóáàÿ ñòâîëîâàÿ äèñëîêàöèîííàÿ ñèìïòîìàòèêà ñ íàðóøåíèÿìè æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé. Ïðè äàëüíåéøåì íàðàñòàíèè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ñìåùåííàÿ ïîä íàìåò ÷àñòü èçâèëèíû ãèïïîêàìïà âíåäðÿåòñÿ ñóáòåíòîðèàëüíî, îòäàâëèâàÿ ìîñò ìîçãà âíèç è â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Åñëè òàêîå ñìåùåíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ äàâëåíèåì ìîçãà íà íàìåò ìîçæå÷êà, ìîñò ïðèáëèæàåòñÿ ê ñïèíêå òóðåöêîãî ñåäëà è ñêàòó ÷åðåïà, à ìèíäàëèíû ìîçæå÷êà äèñëîöèðóþòñÿ âíèç, âûçûâàÿ ñäàâëåíèå ñòâîëà ìîçãà â áîëüøîì çàòûëî÷íîì îòâåðñòèè.  ñàìîé ïîñëåäíåé ñòàäèè òåíòîðèàëüíîãî âêëèíåíèÿ âîç-
62
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íèêàåò ñòîëü ãðóáàÿ äåôîðìàöèÿ îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû, ÷òî îíà íà ÊÒ íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èç-çà çàïîëíåíèÿ åå ïîëîñòè ñìåùåííûìè îáðàçîâàíèÿìè ìîçãà. Íà ÊÒ íå âûÿâëÿåòñÿ (èëè ïðåäñòàâëÿåòñÿ ãðóáî äåôîðìèðîâàííîé) è ñóïðàñåëëÿðíàÿ öèñòåðíà, ïðîñâåò êîòîðîé òàìïîíèðóåòñÿ êàóäàëüíî ñìåùåííûìè ãèïîòàëàìóñîì, êðþ÷êîì ãèïïîêàìïà, ïðÿìûìè èçâèëèíàìè ëîáíîé äîëè. Ñäàâëåíèå âîäîïðîâîäà ìîçãà â ðåçóëüòàòå íèñõîäÿùåãî òåíòîðèàëüíîãî âêëèíåíèÿ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèÿì ëèêâîðîöèðêóëÿöèè è ðàçâèòèþ äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè ïðè âûðàæåííîì ñìåùåíèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Çàòðóäíåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè ïðè äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè óñóãóáëÿþòñÿ ïåðåãèáîì âîäîïðîâîäà ìîçãà è êàóäàëüíîãî îòäåëà III æåëóäî÷êà. Îïèñàííûå äåôîðìàöèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ õàðàêòåðíû äëÿ áîêîâîé äèñëîêàöèè ìîçãà. Ïðè äâóñòîðîííåé, ëèáî ñðåäèííîé ëîêàëèçàöèè îáúåìíûõ òðàâìàòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ, à òàêæå ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì îòåêå èëè ãèïåðåìèè ñ äèôôóçíûì óâåëè÷åíèåì îáúåìà ìîçãà íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ àêñèàëüíîå ñìåùåíèå ñ äåôîðìàöèåé ñòâîëà â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè. Íà ÊÒ ýòîìó ñîîòâåòñòâóåò ðåçêîå ñèììåòðè÷íîå ñóæåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è öèñòåðíàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ âïëîòü äî ïîëíîãî èõ èñ÷åçíîâåíèÿ. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè ñäàâëåíèå ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ îáúåìíûì ñêîïëåíèåì æèäêîé è/èëè ñâåðíóâøåéñÿ êðîâè (íàä- èëè ïîäîáîëî÷å÷íûì, âíóòðèìîçãîâûì èëè âíóòðèæåëóäî÷êîâûì), ëèáî ëèêâîðà (ñóáäóðàëüíûì), ëèáî äåòðèòà â ñìåñè ñ êðîâüþ (âíóòðèìîçãîâûì), ëèáî âîçäóõà (ïîäîáîëî÷å÷íûì), âûçûâàþùèìè ìåñòíóþ è îáùóþ êîìïðåññèþ âåùåñòâà ìîçãà ñî ñìåùåíèåì ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, äåôîðìàöèåé è ñæàòèåì âìåñòèëèù ëèêâîðà, äèñëîêàöèåé è óùåìëåíèåì ñòâîëà. 2.4.1.7. Ñäàâëåíèå ãîëîâû Îñîáûé âèä òðàâìû, âîçíèêàþùåé â ðåçóëüòàòå ïîñëåäîâàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ äèíàìè÷åñêîé (êðàòêîâðåìåííîé) è ñòàòè÷åñêîé (äëèòåëüíîé) ìåõàíè÷åñêîé íàãðóçêè, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ ìîðôîëîãè÷åñêè ïîâðåæäåíèÿìè (â òîì ÷èñëå äëèòåëüíûõ ñäàâëåíèåì) ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, ÷åðåïà è ìîçãà, êëèíè÷åñêè íàëîæåíèåì è âçàèìíûì îòÿãîùåíèåì îáùåîðãàíèçìåííîé, îáùåìîçãîâîé, öåðåáðàëüíîé è âíåöåðåáðàëüíîé î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè [73]. Ïðèìåíèòåëüíî ê ïðèâåäåííîìó îïðåäåëåíèþ áîëåå òî÷íûì ÿâëÿåòñÿ òåðìèí «äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû» (ìèíóòû, ÷àñû, ñóòêè) â îòëè÷èå îò ìåíåå çíà÷èìîãî êðàòêîâðåìåííîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâû (ñåêóíäû). Äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû (ÄÑÃ) âñòðå÷àåòñÿ ó ïîñòðàäàâøèõ âñëåäñòâèå çåìëåòðÿñåíèé, âçðûâîâ è îáâàëîâ â øàõòàõ, ðóäíèêàõ è ò. ä. Áèîìåõàíèêó ÄÑà ìîæíî ïðåäñòàâèòü êàê óäàð-ñäàâëåíèå. Òÿæåëûé ïðåäìåò èëè ïðåäìåòû (îáëîìêè ðóøà-
ùèõñÿ çäàíèé, êðåïåæíûå áàëêè, ïîðîäà è äð.), ïàäàÿ íà ïîñòðàäàâøåãî, ñíà÷àëà íàíîñÿò óäàð, ïîòîì óæå ïðèäàâëèâàþò ãîëîâó ê ïîëó èëè äðóãèì ïðåäìåòàì. Ïðè ïàäåíèè ñ îïðåäåëåííîé âûñîòû òðàâìèðóþùèé ïðåäìåò îáëàäàåò êèíåòè÷åñêîé ýíåðãèåé, êîòîðóþ ïðè óäàðå ïåðåäàåò ìÿãêèì ïîêðîâàì, êîñòÿì ÷åðåïà, ãîëîâíîìó ìîçãó, îñóùåñòâëÿÿ äèíàìè÷åñêóþ êðàòêîâðåìåííóþ íàãðóçêó íà ãîëîâó áîëüíîãî, âñëåäñòâèå ÷åãî âîçíèêàåò ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Åñëè ïðåäìåò èìååò äîñòàòî÷íóþ ìàññó, òî ïðîäîëæàåò âîçäåéñòâèå ñîçäàåò ñòàòè÷åñêóþ íàãðóçêó íà òêàíè ãîëîâû, âåëè÷èíà êîòîðîé çàâèñèò îò ìàññû ïðåäìåòà. Âîçäåéñòâèå ìåõàíè÷åñêîé íàãðóçêè ïðè ÄÑà íà ãîëîâíîé ìîçã ðåàëèçóåòñÿ ñëåäóþùèìè ïóòÿìè: çà ñ÷åò äèíàìè÷åñêîé íàãðóçêè âîçíèêàþò ñîòðÿñåíèå, óøèáû ìîçãà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, çà ñ÷åò ñòàòè÷åñêîé íàãðóçêè ïðîèñõîäèò îïîñðåäîâàííîå (÷åðåç ìÿãêèå òêàíè è êîñòè ÷åðåïà) ïîâðåæäåíèå ìîçãà. Ïîñëåäíèé ïóòü âîçäåéñòâèÿ îñîáåííî çíà÷èì ó äåòåé, êîñòè ÷åðåïà êîòîðûõ ýëàñòè÷íû. Äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû ïðèâîäèò ê ðåçêîìó è ñòîéêîìó ïîâûøåíèþ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ÷òî, åñòåñòâåííî, óñóãóáëÿåò ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìîçãå.  áîëåå ïîçäíèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû, êîãäà ðàçâèâàþòñÿ äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîêðîâîâ ãîëîâû îáøèðíûå íåêðîçû òêàíåé, îáðàçóþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå ïóòè ïàòîëîãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà ìîçã: èíòîêñèêàöèÿ ïðîäóêòàìè ðàñïàäà òêàíåé, øèðîêèå âîðîòà äëÿ èíôåêöèè. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî åñëè äàæå â îñòðîì ïåðèîäå ÄÑà ó ïîñòðàäàâøåãî áûëà çàêðûòàÿ ×ÌÒ, òî â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè, âñëåäñòâèå íåêðîçà ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû, îíà ïåðåõîäèò â îòêðûòóþ. Ïðîèñõîäèò òàêæå âûêëþ÷åíèå èç âåíîçíîé ñåòè ãîëîâû ÷àñòè äèïëîè÷åñêèõ è ýìèññàðíûõ âåí, ïðèâîäÿùåå ê çíà÷èòåëüíîìó óìåíüøåíèþ îòòîêà èíòðàêðàíèàëüíîé êðîâè ÷åðåç ñèñòåìó íàðóæíîé ÿðåìíîé âåíû, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ñóùåñòâåííî âëèÿåò (âñëåäñòâèå ñòàçà, ãèïåðåìèè è äð.) íà ïàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè â òðàâìèðîâàííîì ìîçãå. Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ îáøèðíûìè îäíî- è äâóñòîðîííèìè âäàâëåííûìè ïåðåëîìàìè êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, ïîñëå òðàâìû, îñîáåííî ïîñëå ðåãðåññà îòåêà ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, íàáëþäàþòñÿ õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ ôîðìû ãîëîâû. Äåôîðìàöèÿ ãîëîâû óñóãóáëÿåòñÿ íàëè÷èåì âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ, îáøèðíûõ íåêðîçîâ, ïîçæå ôîðìèðîâàíèåì ïëîñêèõ ðóáöîâ ñ îòñóòñòâèåì âîëîñÿíîãî ïîêðîâà. Äåôîðìàöèþ ãîëîâû ìîæíî ñ÷èòàòü ïàòîãíîìîíè÷íûì ñèìïòîìîì äëÿ ÄÑÃ, êîòîðàÿ, â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû (ïëîùàäè), ëîêàëèçàöèè âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ è èçìåíåíèé ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, èìååò ðàçíóþ âûðàæåííîñòü. Ñèíäðîì äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ (ÑÄÑ) ïîêðîâîâ ãîëîâû ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ÄÑÃ. Îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû, êîòîðûé íàáëþäàåòñÿ ó âñåõ ïîñòðàäàâøèõ, ïàòîãíîìîíè÷åí äëÿ ÄÑÃ. 63
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïîëå âûñâîáîæäåíèÿ ãîëîâû îò ñäàâëåíèÿ (äåêîìïðåññèè) â òå÷åíèå íåáîëüøîãî ïðîìåæóòêà âðåìåíè (äåñÿòêè ìèíóò ÷àñû) ïîÿâëÿåòñÿ íàðàñòàþùèé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé, äîñòèãàþùèé ñâîåãî àïîãåÿ íà 23 ñóòêè ïîñëå äåêîìïðåññèè. Âûäåëåíî 3 ñòåïåíè òÿæåñòè ÑÄÑ ïîêðîâîâ ãîëîâû: ëåãêàÿ âðåìÿ ñäàâëåíèÿ îò 30 ìèí äî 5 ÷ õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåðåííûì, êîíòðàëàòåðàëüíûì îòåêîì ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû ñ íåçíà÷èòåëüíîé èíòîêñèêàöèåé è ïîñëåäóþùèì ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì òðîôèêè; ñðåäíå-òÿæåëàÿ âðåìÿ ñäàâëåíèÿ îò 2 ÷ äî 48 ÷ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûðàæåííûì ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà áëèçëåæàùèå ó÷àñòêè îòåêîì ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû ñ ïîñëåäóþùèìè óìåðåííûìè òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè è èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì; òÿæåëàÿ âðåìÿ ñäàâëåíèÿ îò 24 ÷ äî 58 ÷ è áîëåå õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêèì òîòàëüíûì îòåêîì ãîëîâû ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì âñåõ ñëîåâ ìÿãêèõ òêàíåé è âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé. Ïåðåêðûòèå âðåìåííûõ ãðàíèö ïðè ðàçíûõ ñòåïåíÿõ ÑÄÑ ïîêðîâîâ ãîëîâû îáúÿñíÿåòñÿ ðàçíîé ìàññîé äàâÿùåãî ïðåäìåòà. Ðåçîðáöèÿ â îáùåå êðîâÿíîå ðóñëî ïðîäóêòîâ ðàñïàäà ñäàâëåííûõ òêàíåé ãîëîâû ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ õàðàêòåðíîãî äëÿ áîëüíûõ ñ ÄÑà êîìïëåêñà îáùåîðãàíèçìåííî-èíòîêñèêàöèîííûõ ñèìïòîìîâ, èíòåíñèâíîñòü êîòîðûõ çàâèñèò îò òÿæåñòè ÑÄÑ ïîêðîâîâ ãîëîâû, à òàêæå âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ ÑÄÑ è ×ÌÒ (íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ áîëåå ãëóáîêîå è äëèòåëüíîå, ÷àñòî íå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ×ÌÒ è èìååò óíäóëèðóþùèé õàðàêòåð; çàòðóäíåíèå è íàðóøåíèå ðèòìà äûõàíèÿ; âûñîêàÿ äî 3940°Ñ, ÷àñòî ãåêòè÷åñêàÿ òåìïåðàòóðà; âûðàæåííàÿ îáùàÿ ñëàáîñòü; ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà è òîøíîòà; äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ è äð.). Ìàíèôåñòàöèÿ îáùåîðãàíèçìåííî-èíòîêñèêàöèîííîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà ïðè ÄÑà íà÷èíàåòñÿ ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ èç-ïîä ñäàâëåíèÿ äåêîìïðåññèè ãîëîâû, äîñòèãàåò ñâîåãî àïîãåÿ ñ ïèêîì èíòåíñèâíîñòè òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîêðîâîâ ãîëîâû è óãàñàåò âìåñòå ñ ðàçðåøåíèåì îòåêà (ïðè ëåãêîé ñòåïåíè íà 911 ñóò, ïðè ñðåäíåé íà 1214 ñóò, ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè íà 15 è áîëåå ñóòêè) è îáðàçîâàíèåì äåìàðêàöèîííîé ëèíèè íà ãðàíèöå íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé ãîëîâû ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè ñ äëèòåëüíûì ñäàâëåíèåì ìÿãêèõ òêàíåé. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ÄÑà íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ïðåâàëèðîâàíèÿ îäíîãî èç äâóõ îáÿçàòåëüíûõ ñëàãàåìûõ äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâû ïîâðåæäåíèÿ ïîêðîâîâ ãîëîâû èëè ×ÌÒ, íàïðàâëåíèÿ ñäàâëåíèÿ ãîëîâû ôðîíòàëüíîãî èëè ëàòåðàëüíîãî. Ðàçíîîáðàçèå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è âàðèàáåëüíîñòü òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ äëèòåëüíûì ñäàâëåíèåì ãîëîâû îïðåäåëÿþòñÿ âàðèàíòàìè ñî÷åòàíèÿ ÑÄÑ ïîêðîâîâ ãîëîâû (òðè ñòåïåíè òÿæåñòè) è ×ÌÒ (âñå ôîðìû è ñòåïåíè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà). 64
 ðàñïîçíàâàíèè ïîâðåæäåíèé êîñòåé ÷åðåïà ïðè ÄÑà ñóùåñòâåííà ðîëü êðàíèîãðàôèè. Îäíàêî îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ñëåäóåò ïðèçíàòü êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ. Ñ åå ïîìîùüþ ìîæíî îäíîâðåìåííî îáúåêòèâèçèðîâàòü è îöåíèòü ñîñòîÿíèå ìÿãêèõ òêàíåé (ðàñïðîñòðàíåííîñòü îòåêà, ïîäàïîíåâðîòè÷åñêèå ãåìàòîìû è ò. ï.), êîñòåé ÷åðåïà (îäíî-, äâóñòîðîííèå èëè ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû, ëèíåéíûå, âäàâëåííûå è ò. ä. ðèñ. 214), õàðàêòåð ïîâðåæäåíèé ìîçãà (î÷àãè óøèáà, ðàçìîçæåíèÿ, èíîðîäíûå òåëà, îòåê-íàáóõàíèå, ñäàâëåíèå ìîçãà ðèñ. 215).
à
á
Ðèñ. 214. Äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû. ÊÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû, êîñòíûé ðåæèì. à, á ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ñ âäàâëåíèåì òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñëåâà.
à
á
â
ã
Ðèñ. 215. Äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû. ÊÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû. à, á, â, ã îòåê ìÿãêèõ òêàíåé, ïåðåëîì òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñïðàâà ñî ñìåùåíèåì êíàðóæè, î÷àãè óøèáà ìîçãà, ãåìàòîìû: ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ, ýïèäóðàëüíàÿ, ñóáäóðàëüíàÿ, âíóòðèìîçãîâàÿ.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
2.4.2. Ãðàäàöèè ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Àäåêâàòíàÿ è îäíîçíà÷íàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêèõ ôîðì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ëþáîì ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè è ëþáûì âðà÷îì îáÿçàòåëüíî ïðåäïîëàãàåò ïðàâèëüíóþ êâàëèôèêàöèþ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ [42]. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå 7 ãðàäàöèé ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå: 1. ßñíîå. 2. Îãëóøåíèå óìåðåííîå. 3. Îãëóøåíèå ãëóáîêîå. 4. Ñîïîð. 5. Êîìà óìåðåííàÿ. 6. Êîìà ãëóáîêàÿ. 7. Êîìà òåðìèíàëüíàÿ. 1. ßÑÍÎÅ ÑÎÇÍÀÍÈÅ Îïðåäåëåíèå. Ñîõðàííîñòü âñåõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé, ïðåæäå âñåãî, ñïîñîáíîñòè ê ïðàâèëüíîìó âîñïðèÿòèþ è îñìûñëåíèþ îêðóæàþùåãî ìèðà è ñîáñòâåííîãî «ß», àäåêâàòíûì ñèòóàöèè è ïîëåçíûì äëÿ ñàìîãî ñåáÿ è äðóãèõ ëèö äåéñòâèÿì ïðè ïîëíîì îñîçíàíèè èõ âîçìîæíûõ ïîñëåäñòâèé. Âåäóùèå ïðèçíàêè: áîäðñòâîâàíèå, ïîëíàÿ îðèåíòèðîâêà, àäåêâàòíûå ðåàêöèè. Îáîáùåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà: ïðîèçâîëüíîå îòêðûâàíèå ãëàç. Áûñòðàÿ è öåëåíàïðàâëåííàÿ ðåàêöèÿ íà ëþáîé ðàçäðàæèòåëü. Àêòèâíîå âíèìàíèå, ðàçâåðíóòûé ðå÷åâîé êîíòàêò. Îñìûñëåííûå îòâåòû íà âîïðîñû. Âûïîëíåíèå âñåõ èíñòðóêöèé. Ñîõðàííîñòü âñåõ âèäîâ îðèåíòèðîâêè (â ñàìîì ñåáå, ìåñòå, âðåìåíè, îêðóæàþùèõ ëèöàõ, ñèòóàöèè è äð.). Âîçìîæíû ðåòðî- è/èëè êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ. 23. ÎÃËÓØÅÍÈÅ Îïðåäåëåíèå. Óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ ïðè ñîõðàííîñòè îãðàíè÷åííîãî ñëîâåñíîãî êîíòàêòà íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ïîðîãà âîñïðèÿòèÿ âíåøíèõ ðàçäðàæèòåëåé è ñíèæåíèÿ ñîáñòâåííîé àêòèâíîñòè ñ çàìåäëåíèåì ïñèõè÷åñêèõ è äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé. Îãëóøåíèå ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà äâå ñòåïåíè: óìåðåííîå è ãëóáîêîå. Âåäóùèå ïðèçíàêè óìåðåííîãî îãëóøåíèÿ: óìåðåííàÿ ñîíëèâîñòü, íåãðóáûå îøèáêè îðèåíòèðîâêè âî âðåìåíè ïðè íåñêîëüêî çàìåäëåííîì îñìûñëåíèè è âûïîëíåíèè ñëîâåñíûõ êîìàíä (èíñòðóêöèé). Îáîáùåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà óìåðåííîãî îãëóøåíèÿ: ñïîñîáíîñòü ê àêòèâíîìó âíèìàíèþ ñíèæåíà. Ðå÷åâîé êîíòàêò ñîõðàíåí, íî ïîëó÷åíèå îòâåòîâ ïîðîé òðåáóåò ïîâòîðåíèÿ âîïðîñîâ. Êîìàíäû âûïîëíÿåò ïðàâèëüíî, íî íåñêîëüêî çàìåäëåííî, îñîáåííî ñëîæíûå. Ãëàçà îòêðûâàåò ñïîíòàííî èëè ñðàçó íà îáðàùåíèå ê íåìó. Äâèãàòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà áîëü àêòèâíàÿ è öåëåíàïðàâëåííàÿ. Ïîâûøåííàÿ èñòîùàåìîñòü, âÿëîñòü,
íåêîòîðîå îáåäíåíèå ìèìèêè; ñîíëèâîñòü. Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ìåñòå, à òàêæå îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ëèöàõ ìîæåò áûòü íåòî÷íîé. Êîíòðîëü çà ôóíêöèÿìè òàçîâûõ îðãàíîâ ñîõðàíåí. Âåäóùèå ïðèçíàêè ãëóáîêîãî îãëóøåíèÿ: äåçîðèåíòèðîâêà, ãëóáîêàÿ ñîíëèâîñòü, âûïîëíåíèå ëèøü ïðîñòûõ êîìàíä. Îáîáùåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ãëóáîêîãî îãëóøåíèÿ: ïðåîáëàäàåò ñîñòîÿíèå ñíà; âîçìîæíî ÷åðåäîâàíèå ñ äâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì. Ðå÷åâîé êîíòàêò çàòðóäíåí. Ïîñëå íàñòîé÷èâûõ îáðàùåíèé ìîæíî ïîëó÷èòü îòâåòû, ÷àùå îäíîñëîæíûå ïî òèïó «ÄàÍåò». Ìîæåò ñîîáùèòü ñâîå èìÿ, ôàìèëèþ è äðóãèå äàííûå, íåðåäêî ñ ïåðñåâåðàöèÿìè. Ðåàãèðóåò íà êîìàíäû ìåäëåííî. Ñïîñîáåí âûïîëíèòü ýëåìåíòàðíûå çàäàíèÿ (îòêðûòü ãëàçà, ïîêàçàòü ÿçûê, ïîäíÿòü ðóêó è ò. ä.). Äëÿ ïðîäîëæåíèÿ êîíòàêòà íåîáõîäèìû ïîâòîðíûå îáðàùåíèÿ, ãðîìêèé îêëèê, ïîðîé â ñî÷åòàíèè ñ áîëåâûìè ðàçäðàæåíèÿìè. Âûðàæåíà êîîðäèíèðîâàííàÿ çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ íà áîëü. Äåçîðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ìåñòå è äð. Îðèåíòèðîâêà â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè ìîæåò áûòü ñîõðàíåíà. Êîíòðîëü çà ôóíêöèÿìè òàçîâûõ îðãàíîâ îñëàáëåí. 4. ÑÎÏÎÐ Îïðåäåëåíèå. Ãëóáîêîå óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ ñ ñîõðàííîñòüþ êîîðäèíèðîâàííûõ çàùèòíûõ ðåàêöèé è îòêðûâàíèÿ ãëàç â îòâåò íà áîëü è äðóãèå ðàçäðàæèòåëè. Âåäóùèå ïðèçíàêè: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ñîíëèâîñòü, îòêðûâàíèå ãëàç íà áîëü è äðóãèå ðàçäðàæèòåëè, ëîêàëèçàöèÿ áîëè. Îáîáùåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà: áîëüíîé ïîñòîÿííî ëåæèò ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè, ñëîâåñíûå êîìàíäû íå âûïîëíÿåò. Íåïîäâèæíîñòü èëè àâòîìàòèçèðîâàííûå ñòåðåîòèïíûå äâèæåíèÿ. Ïðè íàíåñåíèè áîëåâûõ ðàçäðàæåíèé âîçíèêàþò íàïðàâëåííûå íà èõ óñòðàíåíèå êîîðäèíèðîâàííûå çàùèòíûå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòÿìè, ïîâîðà÷èâàíèå íà äðóãîé áîê, ñòðàäàëü÷åñêèå ãðèìàñû íà ëèöå, ìîæåò ñòîíàòü. Âîçìîæåí êðàòêîâðåìåííûé âûõîä èç ïàòîëîãè÷åñêîé ñîíëèâîñòè â âèäå îòêðûâàíèÿ ãëàç íà áîëü, ðåçêèé çâóê. Çðà÷êîâûå, êîðíåàëüíûå, ãëîòàòåëüíûå è ãëóáîêèå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Êîíòðîëü íàä ñôèíêòåðàìè íàðóøåí. Æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè ñîõðàíåíû, ëèáî óìåðåííî èçìåíåíû ïî îäíîìó èç ïàðàìåòðîâ. 57. ÊÎÌÀ Îïðåäåëåíèå. Âûêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ ñ ïîëíîé óòðàòîé âîñïðèÿòèÿ îêðóæàþùåãî ìèðà, ñàìîãî ñåáÿ è äðóãèõ ïðèçíàêîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè.  çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè è ïðîäîëæèòåëüíîñòè íåâðîëîãè÷åñêèõ è âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé êîìà ïî òÿæåñòè ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà 3 ñòåïåíè: óìåðåííóþ (I), ãëóáîêóþ (II) è òåðìèíàëüíóþ (III). 65
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Âåäóùèå ïðèçíàêè óìåðåííîé êîìû (I): íåðàçáóäèìîñòü, íåîòêðûâàíèå ãëàç, íåêîîðäèíèðîâàííûå çàùèòíûå äâèæåíèÿ áåç ëîêàëèçàöèè áîëåâûõ ðàçäðàæåíèé. Îáîáùåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà óìåðåííîé êîìû (I): íåðàçáóäèìîñòü.  îòâåò íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ íåêîîðäèíèðîâàííûå çàùèòíûå äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè (îáû÷íî ïî òèïó îòäåðãèâàíèÿ êîíå÷íîñòåé). Ãëàçà íà áîëü íå îòêðûâàåò. Èíîãäà ñïîíòàííîå äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî. Çðà÷êîâûå è ðîãîâè÷íûå ðåôëåêñû îáû÷íî ñîõðàíåíû. Áðþøíûå ðåôëåêñû óãíåòåíû; ñóõîæèëüíûå âàðèàáåëüíû, ÷àùå ïîâûøåíû. Ïîÿâëÿþòñÿ ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà è ïàòîëîãè÷åñêèå ñòîïíûå. Ãëîòàíèå ðåçêî çàòðóäíåíî. Çàùèòíûå ðåôëåêñû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé îòíîñèòåëüíî ñîõðàíåíû. Êîíòðîëü çà ñôèíêòåðàìè íàðóøåí. Äûõàíèå è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåÿòåëüíîñòü ñðàâíèòåëüíî ñòàáèëüíû, áåç óãðîæàþùèõ îòêëîíåíèé. Âåäóùèå ïðèçíàêè ãëóáîêîé êîìû (II): íåðàçáóäèìîñòü, îòñóòñòâèå çàùèòíûõ äâèæåíèé íà áîëü. Îáîáùåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ãëóáîêîé êîìû (II): îòñóòñòâóþò ðåàêöèè íà âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ, ëèøü íà ñèëüíûå áîëåâûå ìîãóò âîçíèêàòü ïàòîëîãè÷åñêèå ðàçãèáàòåëüíûå, ðåæå ñãèáàòåëüíûå, äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ. Ðàçíîîáðàçíû èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà: îò ãåíåðàëèçîâàííîé ãîðìåòîíèè äî äèôôóçíîé ãèïîòîíèè (ñ äèññîöèàöèåé ïî îñè òåëà ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ èñ÷åçíîâåíèå ðèãèäíîñòè çàòûëêà ïðè îñòàþùåìñÿ ñèìïòîìå Êåðíèãà). Ìîçàè÷íûå èçìåíåíèÿ êîæíûõ, ñóõîæèëüíûõ, ðîãîâè÷íûõ, à òàêæå çðà÷êîâûõ ðåôëåêñîâ (ïðè îòñóòñòâèè ôèêñèðîâàííîãî äâóñòîðîííåãî ìèäðèàçà) ñ ïðåîáëàäàíèåì èõ óãíåòåíèÿ. Ñîõðàíåíèå ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè ïðè âûðàæåííûõ èõ íàðóøåíèÿõ. Âåäóùèå ïðèçíàêè òåðìèíàëüíîé êîìû (III): ìûøå÷íàÿ àòîíèÿ, àðåôëåêñèÿ, äâóñòîðîííèé ôèêñèðîâàííûé ìèäðèàç. Îáîáùåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà êîìû (III): äâóñòîðîííèé ôèêñèðîâàííûé ìèäðèàç, íåïîäâèæíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê. Äèôôóçíàÿ ìûøå÷íàÿ àòîíèÿ; òîòàëüíàÿ àðåôëåêñèÿ. Êðèòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé ãðóáûå ðàññòðîéñòâà ðèòìà è ÷àñòîòû äûõàíèÿ èëè àïíîý, ðåç÷àéøàÿ òàõèêàðäèÿ, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íèæå 60 ìì ðò. ñò. Èñïîëüçîâàíèå ïðåäñòàâëåííûõ ãðàäàöèé ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïîçâîëÿåò ïðàâèëüíî è îäíîçíà÷íî îöåíèâàòü ýòîò âåäóùèé ïðèçíàê îñòðîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû è àäåêâàòíî ñðàâíèâàòü ãðóïïû ïîñòðàäàâøèõ â ðàçëè÷íûõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðåäëîæåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ òîëüêî íà íåïðîäóêòèâíûå ôîðìû íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïî òèïó âûêëþ÷åíèÿ, äåôèöèòà, óãíåòåíèÿ, êîëè÷åñòâåííîãî ñíèæåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè (ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ñòðàäàíèÿ ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ 66
ñòðóêòóð). Îíà íå âêëþ÷àåò ïðîäóêòèâíûå ôîðìû íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïî òèïó ïîìðà÷åíèÿ, ñïóòàííîñòè, äåçèíòåãðàöèè (äåëèðèé, îíåéðîèä, ñóìåðå÷íûå ñîñòîÿíèÿ è äð), îáóñëîâëåííûå ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì ôóíêöèé ïîëóøàðíûõ îáðàçîâàíèé, íå îõâàòûâàåò è òàêèå îáû÷íî ïðîòÿæåííûå ïîñòêîìàòîçíûå ñîñòîÿíèÿ, êàê âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå, àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì è äð. Øêàëà êîìû Ãëàçãî Ïðèçíàíèå â ìèðîâîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè ïîëó÷èëà òàê íàçûâàåìàÿ øêàëà êîìû Ãëàçãî (ØÊÃ), ðàçðàáîòàííàÿ â 1974 ã G.Teasdale and B.Jennet [181]. ØÊà øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ×ÌÒ. Åå íåñîìíåííûå äîñòîèíñòâà ïðîñòîòà è îáùåäîñòóïíîñòü, âêëþ÷àÿ ñðåäíèé ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïî ØÊà îöåíèâàåòñÿ íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ è ÷åðåç 24 ÷àñà ïî òðåì ïàðàìåòðàì: îòêðûâàíèþ ãëàç, ñëîâåñíîìó è äâèãàòåëüíîìó îòâåòó íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè. Ñïîíòàííîå îòêðûâàíèå ãëàç îöåíèâàåòñÿ â 4 áàëëà, îòêðûâàíèå íà çâóê 3 áàëëà, íà áîëü 2 áàëëà, îòñóòñòâèå ðåàêöèè 1 áàëë. Ðàçâåðíóòàÿ ñïîíòàííàÿ ðå÷ü 5 áàëëîâ, ïðîèçíåñåíèå îòäåëüíûõ ôðàç 4 áàëëà, ïðîèçíåñåíèå îòäåëüíûõ ñëîâ â îòâåò íà áîëü èëè ñïîíòàííî 3 áàëëà, íåâíÿòíîå áîðìîòàíèå 2 áàëëà, îòñóòñòâèå ðå÷åâîãî îòâåòà íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè 1 áàëë. Äâèæåíèÿ, âûïîëíÿåìûå ïî êîìàíäå, îöåíèâàþòñÿ â 6 áàëëîâ, ëîêàëèçàöèÿ áîëè 5 áàëëîâ, îòäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòè â îòâåò íà áîëü 4 áàëëà, ïàòîëîãè÷åñêèå ñãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ 3 áàëëà, ïàòîëîãè÷åñêèå ðàçãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ 2 áàëëà, îòñóòñòâèå äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé (ñïîíòàííûõ èëè â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå) 1 áàëë. Ñóììàðíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïîñòðàäàâøåãî ïî ØÊà âàðüèðóåò îò 3 äî 15 áàëëîâ. Ïðè ýòîì ïðèíÿòî, ÷òî 37 áàëëîâ ñîîòâåòñòâóþò òÿæåëîé ×ÌÒ, 812 áàëëîâ ñðåäíåòÿæåëîé ×ÌÒ, 1315 áàëëîâ ëåãêîé ×ÌÒ. Ðàçðàáîòàííûå â ÈÍÕ êà÷åñòâåííûå îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ×ÌÒ è øêàëà êîìû Ãëàçãî õîðîøî êîððåëèðóþò ìåæäó ñîáîé (ñì. òàáëèöó). Òàáëèöà
Ñîîòíîøåíèå ãðàäàöèé ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ×ÌÒ è øêàëû êîìû Ãëàçãî Ãðàäàöèè ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ Øêàëà êîìû Ãëàçãî (áàëëû) ßñíîå
15
Îãëóøåíèå óìåðåííîå
1314
Îãëóøåíèå ãëóáîêîå
1012
Ñîïîð
89
Êîìà óìåðåííàÿ
67
Êîìà ãëóáîêàÿ
45
Êîìà òåðìèíàëüíàÿ
3
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
2.4.3. Êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî Íåîáõîäèìî ðàçëè÷àòü ïîíÿòèÿ «òÿæåñòü ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû» è «òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî». Ïîíÿòèå «òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî», õîòÿ è ÿâëÿåòñÿ âî ìíîãîì ïðîèçâîäíûì îò ïîíÿòèÿ «òÿæåñòü òðàâìû», òåì íå ìåíåå ãîðàçäî äèíàìè÷íåé ïîñëåäíåãî.  ïðåäåëàõ êàæäîé êëèíè÷åñêîé ôîðìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â çàâèñèìîñòè îò ïåðèîäà è íàïðàâëåííîñòè åå òå÷åíèÿ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ðàçëè÷íûå ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ [36]. Îöåíêà «òÿæåñòè òðàâìû» è îöåíêà «òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ» â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî ñîâïàäàåò. Íî íåðåäêî âîçìîæíû ñèòóàöèè, êîãäà ýòè îöåíêè ðàñõîäÿòñÿ. Íàïðèìåð, ïðè ïîäîñòðîì ðàçâèòèè îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìû íà ôîíå ëåãêîãî óøèáà ìîçãà, ïðè âäàâëåííûõ ïåðåëîìàõ ñ óøèáîì ìîçãà ñðåäíåé èëè äàæå òÿæåëîé ñòåïåíè, êîãäà èçáèðàòåëüíî ñòðàäàþò «íåìûå» çîíû ïîëóøàðèé è ò. ä. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ åñòü îòðàæåíèå òÿæåñòè òðàâìû â äàííûé ìîìåíò. Îäíàêî, ýòî íå ïðåäïîëàãàåò îáÿçàòåëüíîãî ñîîòâåòñòâèÿ ìîðôîëîãè÷åñêîìó ñóáñòðàòó ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Âìåñòå ñ òåì îáúåêòèâíàÿ îöåíêà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî ïðè ïîñòóïëåíèè åñòü ïåðâûé è âàæíåéøèé ýòàï äèàãíîñòèêè êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ôîðìû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ñóùåñòâåííî âëèÿþùèé íà ïðàâèëüíóþ ñîðòèðîâêó ïîñòðàäàâøèõ, òàêòèêó ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç (íå òîëüêî â îòíîøåíèè âûæèâàíèÿ, íî è âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè). Àíàëîãè÷íà ðîëü îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è ïðè äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè ïîñòðàäàâøåãî. Äëÿ ðåàëüíûõ óñëîâèé ìèðíîé æèçíè (ñîòíè ãîðîäñêèõ è öåíòðàëüíûõ ðàéîííûõ áîëüíèö, êóäà ïîñòóïàåò áîëüøèíñòâî ïîñòðàäàâøèõ) è îñîáåííî ïðè ìàññîâûõ ïîðàæåíèÿõ íåîáõîäèìû îáùåäîñòóïíûå êëèíè÷åñêèå êðèòåðèè äëÿ îäíîçíà÷íîé îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî. Ïîíÿòíî, ÷òî íà ïåðâûé ïëàí çäåñü âûõîäèò óíèôèöèðîâàííàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïîñòðàäàâøåãî. Âìåñòå ñ òåì, ýòîò êðèòåðèé äàëåêî íå âñåãäà ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê åäèíñòâåííûé è ðåøàþùèé â àäåêâàòíîì îïðåäåëåíèè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ïðîãíîñòè÷åñêèõ ñóæäåíèÿõ, îñîáåííî êàñàþùèõñÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñîïîñîáíîñòè. Îöåíêà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, âêëþ÷àÿ ïðîãíîç êàê äëÿ æèçíè, òàê è âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè, ìîæåò áûòü ïîëíîé ëèøü ïðè ó÷åòå êàê ìèíèìóì òðåõ ñëàãàåìûõ; à èìåííî: 1) ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ; 2) ñîñòîÿíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé; 3) ñîñòîÿíèÿ î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ïðåäñòàâèì ðóáðèêàöèþ ýòèõ îñíîâíûõ êàòåãîðèé ñèìïòîìîâ.
I. Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ: à) ÿñíîå, á) îãëóøåíèå óìåðåííîå, â) îãëóøåíèå ãëóáîêîå, ã) ñîïîð, ä) êîìà óìåðåííàÿ, å) êîìà ãëóáîêàÿ, æ) êîìà òåðìèíàëüíàÿ. II. Æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè: à) íåò íàðóøåíèé äûõàíèå 1220 äûõ â ìèí, ïóëüñ 6080 óä â ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ïðåäåëàõ 110/60 140/80 ìì ðò ñò, òåìïåðàòóðà òåëà íå âûøå 36,9° Ñ. á) óìåðåííûå íàðóøåíèÿ óìåðåííàÿ áðàäèêàðäèÿ (5159 óä â ìèí) èëè óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ (81100 óä â ìèí), óìåðåííîå òàõèïíîý (2130 äûõ â ìèí), óìåðåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ (â ïðåäåëàõ îò 140/80 äî 180/100 ìì ðò ñò) èëè ãèïîòîíèÿ (íèæå 110/ 60 äî 90/50 ìì ðò. ñò), ñóáôåáðèëèòåò (37,0 37,9° Ñ). â) âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ðåçêîå òàõèïíîý (3140 äûõ â ìèí) èëè áðàäèïíîý (810 äûõ â ìèí), ðåçêàÿ áðàäèêàðäèÿ (4150 óä â ìèí) èëè òàõèêàðäèÿ (101120 óä â ìèí), ðåçêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ (ñâûøå 180/100220/120 ìì ðò ñò) èëè ãèïîòîíèÿ (íèæå 90/50 äî 70/40 ìì ðò ñò), âûðàæåííàÿ ëèõîðàäêà (38,038,9° Ñ). ã) ãðóáûå íàðóøåíèÿ êðàéíÿÿ ñòåïåíü òàõèïíîý (ñâûøå 40 äûõ â ìèí) èëè áðàäèïíîý (ìåíåå 8 äûõ â ìèí), êðàéíÿÿ ñòåïåíü áðàäèêàðäèè (ìåíåå 40 óä â ìèí) èëè òàõèêàðäèè (ñâûøå 120 óä â ìèí), êðàéíÿÿ ñòåïåíü àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè (âûøå 220/120 ìì ðò ñò) èëè ãèïîòîíèè (ìàêñèìàëüíîå äàâëåíèå íèæå 70 ìì ðò ñò), ðåçêàÿ ëèõîðàäêà (39,039,9° Ñ). ä) êðèòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïåðèîäè÷åñêîå äûõàíèå èëè åãî îñòàíîâêà, ìàêñèìàëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íèæå 60 ìì ðò ñò, íåñîñ÷èòûâàåìûé ïóëüñ, ãèïåðòåðìèÿ (40°Ñ è âûøå). III. Î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ: 1) Ñ ò â î ë î â û å ï ð è ç í à ê è : à) íåò íàðóøåíèé çðà÷êè paâíû ñ æèâîé ðåàêöèåé íà ñâåò, êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, á) óìåðåííûå íàðóøåíèÿ êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû ñíèæåíû ñ îäíîé èëè ñ îáåèõ ñòîðîí, ëåãêàÿ àíèçîêîðèÿ, êëîíè÷åñêèé ñïîíòàííûé íèñòàãì, â) âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ îäíîñòîðîííåå ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, êëîíî-òîíè÷íûé íèñòàãì, ñíèæåíèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò ñ îäíîé èëè ñ îáåèõ ñòîðîí, óìåðåííî âû67
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðàæåííûé ïàðåç âçîðà ââåðõ, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè, äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ, ìûøå÷íîãî òîíóñà è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ ïî îñè òåëà, ã) ãðóáûå íàðóøåíèÿ ãðóáàÿ àíèçîêîðèÿ, ãðóáûé ïàðåç âçîðà ââåðõ, òîíè÷åñêèé ìíîæåñòâåííûé ñïîíòàííûé íèñòàãì èëè ïëàâàþùèé âçîð, ãðóáàÿ äèâåðãåíöèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ïî ãîðèçîíòàëüíîé èëè âåðòèêàëüíîé îñè, ãðóáî âûðàæåííûå äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè, ãðóáàÿ äèññîöèàöèÿ ìåíèíãèàëüíûõ ñèìïòîìîâ, ìûøå÷íîãî òîíóñà è ðåôëåêñîâ íî îñè òåëà, ä) êðèòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ äâóñòîðîííèé ìèäðèàç ñ îòñóòñòâèåì ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, apeôëeêcèÿ, ìûøå÷íàÿ àòîíèÿ. 2) Ï î ë ó ø à ð í û å è ê ð à í è î á à ç à ë ü í û å ïðèçíàêè: à) íåò íàðóøåíèé ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû íîðìàëüíûå ñ îáåèõ ñòîðîí, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ èííåðâàöèÿ è ñèëà êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíû. á) óìåðåííûå íàðóøåíèÿ îäíîñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè, óìåðåííûé ìîíî- èëè ãåìèïàðåç, óìåðåííûå ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ, óìåðåííûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ. â) âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ âûðàæåííûé ìîíî- èëè ãåìèïàðåç, âûðàæåííûå ïàðåçû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, âûðàæåííûå ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ, ïàðîêñèçìû êëîíè÷åñêèõ èëè êëîíî-òîíè÷åñêèõ ñóäîðîã â êîíå÷íîñòÿõ. ã) ãðóáûå íàðóøåíèÿ ãðóáûå ìîíî- èëè ãåìèïàðåçû èëè ïàðàëè÷è êîíå÷íîñòåé, ïàðàëè÷è ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, ãðóáûå ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ, ÷àñòî ïîâòîðÿþùèåñÿ êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè â êîíå÷íîñòÿõ. ä) êðèòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ãðóáûé òðèïàðåç, òðèïëåãèÿ, ãðóáûé òåòðàïàðåç, òåòðàïëåãèÿ, äâóñòîðîííèé ïàðàëè÷ ëèöåâîãî íåðâà, òîòàëüíàÿ àôàçèÿ, ïîñòîÿííûå ñóäîðîãè. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå 5 ãðàäàöèé ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî- ìîçãîâîé òðàâìîé [36]: 1. Óäîâëåòâîðèòåëüíîå. 2. Ñðåäíåé òÿæåñòè. 3. Òÿæåëîå. 4. Êðàéíå òÿæåëîå. 5. Òåðìèíàëüíîå. 1. Óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñîñòîÿíèå. Êðèòåðèè: 1) ñîçíàíèå ÿñíîå; 2) æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû; 3) îòñóòñòâóþò î÷àãîâûå ñèìïòîìû èëè ìÿãêàÿ âûðàæåííîñòü ïîëóøàðíûõ è êðàíèîáàçàëüíûõ ñèìïòîìîâ (íàïðèìåð, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ íå äîñòèãàþò ñòåïåíè ïàðåçà). Ïðè êâàëèôèêàöèè ñîñòîÿíèÿ êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå äîïóñòèìî ó÷èòûâàòü, íàðÿäó ñ îáúåêòèâíûìè ïî68
êàçàòåëÿìè, è æàëîáû ïîñòðàäàâøåãî. Óãðîçà äëÿ æèçíè (ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè) îòñóòñòâóåò; ïðîãíîç âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñîïñîáíîñòè îáû÷íî õîðîøèé. 2. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Êðèòåðèè (äàíû ïðåäåëû íàðóøåíèé ïî êàæäîìó ïàðàìåòðó): 1) ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå èëè óìåðåííîå îãëóøåííå; 2) æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû (âîçìîæíà ëèøü áðàäèêàðäèÿ); 3) î÷àãîâûå ñèìïòîìû ìîãóò áûòü âûðàæåíû òå èëè èíûå ïîëóøàðíûå è êðàíèîáàçàëüíûå ñèìïòîìû, âûñòóïàþùèå ÷àùå èçáèðàòåëüíî: ìîíî- èëè ãåìèïàðåçû êîíå÷íîñòåé; ïàðåçû îòäåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ; ñëåïîòà èëè ðåçêîå ñíèæåíèå çðåíèÿ íà îäèí ãëàç, ñåíñîðíàÿ èëè ìîòîðíàÿ àôàçèÿ è äð.). Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ åäèíè÷íûå ñòâîëîâûå ñèìïòîìû (ñïîíòàííûé íèñòàãì è ò. ï.). Äëÿ êîíñòàòàöèè ñîñòîÿíèÿ ñðåäíåé òÿæåñòè äîñòàòî÷íî èìåòü óêàçàííûå íàðóøåíèÿ õîòÿ áû ïî îäíîìó èç ïàðàìåòðîâ. Íàïðèìåð, âûÿâëåíèå óìåðåííîãî îãëóøåíèÿ ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîé î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè äîñòàòî÷íî äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî êàê ñðåäíåé òÿæåñòè. Àíàëîãè÷íî âûÿâëåíèå ìîíî- èëè ãåìèïàðåçà êîíå÷íîñòåé, ñåíñîðíîé èëè ìîòîðíîé àôàçèè è äð. ïðè ÿñíîì ñîçíàíèè äîñòàòî÷íî äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî êàê ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïðè êâàëèôèêàöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî êàê ñðåäíåé òÿæåñòè, íàðÿäó ñ îáúåêòèâíûìè, äîïóñòèìî ó÷èòûâàòü è âûðàæåííîñòü ñóáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ (ïðåæäå âñåãî ãîëîâíîé áîëè). Óãðîçà äëÿ æèçíè (ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè) íåçíà÷èòåëüíà; ïðîãíîç âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè ÷àùå áëàãîïðèÿòíûé. 3. Òÿæåëîå ñîñòîÿíèå. Êðèòåðèè (äàíû ïðåäåëû íàðóøåíèé ïî êàæäîìó ïàðàìåòðó): 1) ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ãëóáîêîå îãëóøåíèå èëè ñîïîð; . 2) æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè íàðóøåíû, ïðåèìóùåñòâåííî óìåðåííî ïî 12 ïîêàçàòåëÿì; 3) î÷àãîâûå ñèìïòîìû: à) ñ ò â î ë î â û å âûðàæåíû óìåðåííî (àíèçîêîðèÿ, ñíèæåíèå çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ, ãîìîëàòåðàëüíàÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïî îñè òåëà è äð.); á) ï î ë ó ø à ð í û å è ê ð à í è î á à ç à ë ü í û å âûðàæåíû ÷åòêî, êàê â âèäå ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ (ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè), òàê è âûïàäåíèÿ (äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ ìîãóò äîñòèãàòü ñòåïåíè ïëåãèè). Äëÿ êîíñòàòàöèè òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî äîïóñòèìî èìåòü óêàçàííûå íàðóøåíèÿ õîòÿ áû ïî îäíîìó èç ïàðàìåòðîâ. Íàïðèìåð, âûÿâëåíèå ñîïîðà äàæå ïðè îòñóòñòâèè èëè ìÿãêîé âûðàæåííîñòè íàðóøåíèé ïî âèòàëüíîìó è î÷àãîâîìó ïàðàìåòðàì äîñòàòî÷íî äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû áîëüíîãî êàê òÿæåëîå. Àíàëîãè÷íî âûÿâëåíèå ãåìèïëåãèè (èëè ñëåïîòû íà îáà ãëàçà, èëè òîòàëüíîé àôàçèè è äð.) äàæå ïðè óìåðåííîì îãëóøåíèè äîñòàòî÷íî äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ êàê òÿæåëîå. Àíàëîãè÷íî âûÿâëåíèå íàðóøåíèé æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé ïî 2 è áîëåå ïîêàçàòåëÿì, íåçàâèñèìî îò âûðàæåííîñòè óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè äîñòàòî÷íî äëÿ êâàëèôèêàöèè ñîñòîÿíèÿ êàê òÿæåëîå. Óãðîçà äëÿ æèçíè çíà÷èòåëüíàÿ; âî ìíîãîì çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðîãíîç âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè ïîðîé ìàëîáëàãîïðèÿòíûé. 4. Êðàéíå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå. Êðèòåðèè (äàíû ïðåäåëû íàðóøåíèé ïî êàæäîìó ïàðàìåòðó): 1) ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ óìåðåííàÿ èëè ãëóáîêàÿ êîìà; 2) æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè ãðóáûå íàðóøåíèÿ îäíîâðåìåííî ïî íåñêîëüêèì ïàðàìåòðàì; 3) î÷àãîâûå ñèìïòîìû: à) ñ ò â î ë î â û å âûðàæåíû ãðóáî (ðåôëåêòîðíûé ïàðåç èëè ïëåãèÿ âçîðà ââåðõ, ãðóáàÿ àíèçîêîðèÿ, äèâåðãåíöèÿ ãëàç ïî âåðòèêàëüíîé èëè ãîðèçîíòàëüíîé îñè, òîíè÷íûé ñïîíòàííûé íèñòàãì, ðåçêîå îñëàáëåíèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè, äåöåðåáðàöèîííàÿ ðèãèäíîñòü è äð.); á) ï î ë ó ø à ð í û å è ê ð à í è î á à ç à ë ü í û å âûðàæåíû ðåçêî âïëîòü äî äâóñòîðîííèõ è ìíîæåñòâåííûõ ïàðåçîâ). Óãðîçà äëÿ æèçíè ìàêñèìàëüíàÿ; âî ìíîãîì çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè êðàéíå òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðîãíîç âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè ÷àñòî ìàëîáëàãîïðèÿòíûé. 5. Òåðìèíàëüíîå ñîñòîÿíèå. Êðèòåðèè: 1) ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ òåðìèíàëüíàÿ êîìà; 2) æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè êðèòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ; 3) î÷àãîâûå ñèìïòîìû: à) ñ ò â î ë î â û å äâóñòîðîííèé ôèêñèðîâàííûé ìèäðèàç, îòñóòñòâèå çðà÷êîâûõ è ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ; á) ï î ë ó ø à ð í û å è ê ð à í è î á à ç à ë ü í û å ïåðåêðûòû îáùåìîçãîâûìè è ñòâîëîâûìè íàðóøåíèÿìè. Ïðîãíîç: âûæèâàíèå, êàê ïðàâèëî, íåâîçìîæíî. Ïðè ïîëüçîâàíèè ïðèâåäåííîé øêàëîé îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äëÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ è îñîáåííî ïðîãíîñòè÷åñêèõ ñóæäåíèé ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âðåìåííîé ôàêòîð äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â òîì èëè èíîì ñîñòîÿíèè. Òÿæåëîå ñîñòîÿíèå â òå÷åíèè 1560 ìèí ïîñëå òðàâìû ìîæåò îòìå÷àòüñÿ è ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ñîòðÿñåíèåì è ëåãêèì óøèáîì ìîçãà, íî ìàëî âëèÿåò íà áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç æèçíè è âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè. Åñëè ïðåáûâàíèå áîëüíîãî â òÿæåëîì è êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïðîäîëæàåòñÿ áîëåå 612 ÷, òî
ýòî îáû÷íî èñêëþ÷àåò âåäóùóþ ðîëü ìíîãèõ ïðèâõîäÿùèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ, íàïðèìåð, êàê àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå, è ñâèäåòåëüñòâóåò î òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ïðè ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî, íàðÿäó ñ ìîçãîâûì ñëàãàåìûì, âåäóùèìè ïðè÷èíàìè çàòÿíóâøåãîñÿ òÿæåëîãî è êðàéíå òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ ìîãóò áûòü è âíå÷åðåïíûå ôàêòîðû (òðàâìàòè÷åñêèé øîê, âíóòðåííåå êðîâîòå÷åíèå, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, èíòîêñèêàöèÿ è äð.).
2.5. ÂÎÇÐÀÑÒÍÛÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ 2.5.1. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé Ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà â ñòðóêòóðå âñåõ òðàâì äåòñêîãî âîçðàñòà çàíèìàþò 4050%. Ïðè ýòîì ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó ÷àñòî ïîëó÷àþò äåòè ðàííåãî è ìëàäøåãî âîçðàñòà. Íåñìîòðÿ íà ïðåîáëàäàíèå ëåãêîé ×ÌÒ ó ìíîãèõ èç íèõ, â 6080% ñëó÷àåâ îáíàðóæèâàþòñÿ ðàçëè÷íûå åå ïîñëåäñòâèÿ. Íåãàòèâíîå âëèÿíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû óñóãóáëÿåòñÿ ñ âîçðàñòîì, îáóñëîâëèâàÿ äåçîðãàíèçàöèþ èíòåãðàòèâíîé äåÿòåëüíîñòè ìîçãà, ïðîãðåññèðóþùèå âåãåòàòèâíûå, èíòåëëåêòóàëüíûå è äðóãèå íàðóøåíèÿ, ïðåïÿòñòâóþùèå ïîëíîöåííîìó ðàçâèòèþ è ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè. Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè è ñâîåîáðàçèå ðåàêöèé äåòñêîãî îðãàíèçìà íà ×ÌÒ îáîñíîâûâàþò íåîáõîäèìîñòü àäàïòàöèè êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïðèìåíèòåëüíî ê ýòîé âîçðàñòíîé êàòåãîðèè ïîñòðàäàâøèõ [38]. 2.5.1.1. Êðèòåðèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé Ïðè ×ÌÒ ó äåòåé ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ñòàäèþ ðàçâèòèÿ íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, êðîâåíîñíîé è äð. ñèñòåì, ÷òî îïðåäåëÿåò áèîëîãè÷åñêîå, áèîõèìè÷åñêîå è ôóíêöèîíàëüíîå ñâîåîáðàçèå ðåàêöèé ìîçãà è îðãàíèçìà ðåáåíêà íà òðàâìó. Îòëè÷èÿ ×ÌÒ îò òàêîâîé ó âçðîñëûõ òåì áîëåå âûðàæåíû, ÷åì ìåíüøå âîçðàñò ðåáåíêà. Îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ×ÌÒ ó äåòåé îáóñëîâëåíû ñ îäíîé ñòîðîíû ïîâûøåííîé ðàíèìîñòüþ íåçðåëîãî ìîçãà è åãî ãèäðîôèëüíîñòüþ, ñ äðóãîé, áîëüøèìè êîìïåíñàòîðíûìè è ïëàñòè÷åñêèìè âîçìîæíîñòÿìè âñëåäñòâèå íåçàâåðøåííîé äèôôåðåíöèàöèè ñòðóêòóðû íåðâíûõ öåíòðîâ è ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ ìîçãà, ìàëîé êàëüöèíàöèè è ýëàñòè÷íîñòè êîñòåé ÷åðåïà ñ îòêðûòûìè øâàìè ìåæäó íèìè. 69
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Êîãäà òðàâìå ïîäâåðãàåòñÿ òêàíü íåçðåëîãî åùå ìîçãà, ÷àñòî íàðóøàåòñÿ åãî äàëüíåéøåå ðàçâèòèå, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè â ïîñëåäóþùåì ê ðàçíîãî ðîäà óêëîíåíèÿì â íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé ñôåðå. Íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ïåðåíåñåííîé òðàâìîé, êîòîðóþ ó âçðîñëûõ ìîæíî áûëî áû òðàêòîâàòü êàê «ëåãêàÿ ×ÌÒ», è âîçíèêàþùèìè òÿæåëûìè ïîñëåäñòâèÿìè, ïðèâîäÿùèìè ê èíâàëèäèçàöèè ïîñòðàäàâøåãî ðåáåíêà. Ó äåòåé, êàê è ó âçðîñëûõ, ðàçëè÷àþò ïîíÿòèÿ «òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî» è «òÿæåñòü òðàâìû».  ñèëó àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé äåòñêîãî âîçðàñòà îíè ÷àùå, ÷åì ó âçðîñëûõ, çíà÷èòåëüíî ðàñõîäÿòñÿ ìåæäó ñîáîé. Îäíèì èç ïðèçíàííûõ ãëàâíûõ êðèòåðèåâ ñòåïåíè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ ãëóáèíà è äëèòåëüíîñòü íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ. Íî ó äåòåé ðàííåãî è ìëàäøåãî âîçðàñòà ïðè ×ÌÒ íå òîëüêî ëåãêîé, íî è ñðåäíåòÿæåëîé ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ íåðåäêî îòñóòñòâóåò. Ó íèõ ÷àùå íåçíà÷èòåëüíû êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Íåñìîòðÿ íà òÿæåñòü (èìååòñÿ â âèäó ìîðôîëîãè÷åñêèé ñóáñòðàò) ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà î÷àãîâûå ñèìïòîìû ìîãóò áûòü íåâûðàæåííûìè èëè îòñóòñòâîâàòü. Ëèøü ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ñ î÷àãîâûì èëè äèôôóçíûì ïîðàæåíèåì ìîçãà äëèòåëüíîñòü ïîòåðè ñîçíàíèÿ, âûðàæåííîñòü äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è òÿæåñòü ïîðàæåíèÿ ìîçãà êîððåëèðóþò ìåæäó ñîáîé. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ïðè ×ÌÒ îòëè÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîé äèíàìè÷íîñòüþ êàê â ïîëîæèòåëüíóþ, òàê è îòðèöàòåëüíóþ ñòîðîíó. Ïðè ýòîì â ñæàòûå ñðîêè, èíîãäà â òå÷åíèå 1 ÷àñà, âîçìîæåí ïåðåõîä èç óäîâëåòâîðèòåëüíîãî â êðàéíå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå è äàæå áûñòðûé ñìåðòåëüíûé èñõîä. Îñîáåííîñòè ñòðóêòóðû è ôóíêöèè äåòñêîãî îðãàíèçìà è èõ îòðàæåíèå â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ×ÌÒ çàñòàâëÿþò ïåðåñìîòðåòü íåêîòîðûå èç êðèòåðèåâ, ïîëîæåííûå â îñíîâó êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ ó âçðîñëûõ. Ïðåæäå âñåãî ðå÷ü äîëæíà èäòè î ïåðåñìîòðå òàêîãî êðèòåðèÿ, êàêîâûìè ÿâëÿåòñÿ ãëóáèíà è äëèòåëüíîñòü âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ.  îòëè÷èå îò âçðîñëûõ, ó äåòåé, òåì áîëåå ðàííåãî è ìëàäøåãî âîçðàñòà, ñòåïåíü óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ ÷àñòî íå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà (â òîì ÷èñëå ïî äàííûì ÊÒ). Ñîòðÿñåíèå, óøèáû ìîçãà ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè ó äåòåé ÷àñòî îáõîäÿòñÿ áåç ïîòåðè ñîçíàíèÿ. Óøèáû ìîçãà ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè ó äåòåé, îñîáåííî ðàííåãî è ìëàäøåãî âîçðàñòà, ìîãóò ïðîòåêàòü áåç î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ èëè ñ ìèíèìàëüíîé èõ âûðàæåííîñòüþ â âèäå áûñòðî ïðåõîäÿùèõ ïðèçíàêîâ îäíîñòîðîííåé ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ýòî îáóñëîâëåíî íåçàêîí÷åííîñòüþ êîðòèêàëèçàöèè ôóíêöèé, à òàêæå øèðîêèìè öèñòåðíàìè ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâ, îñîáåííîñòÿìè êðîâîîáðàùåíèÿ è äðóãèìè ïðèñóùèìè äåòñêîìó âîçðàñòó õàðàêòåðèñòèêàìè. 70
Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ òðåùèíû êîñòåé ñâîäà íà ôîíå óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà áåç íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ïðè ýòîì íà ÊÒ îáû÷íî îáíàðóæèâàþòñÿ ïðèçíàêè óøèáà ìîçãà ñîîòâåòñòâåííî ëèíèè ïåðåëîìà, à ïîðîé è ïî òèïó ïðîòèâîóäàðà.  ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ êâàëèôèêàöèÿ ×ÌÒ ïî ñòåïåíè òÿæåñòè îïðåäåëÿåòñÿ äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåòîäèê. Ê çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ó âçðîñëûõ îòíîñÿò ïîâðåæäåíèÿ, ïðè êîòîðûõ îòñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ öåëîñòè ïîêðîâîâ ãîëîâû ëèáî èìåþòñÿ ðàíû ìÿãêèõ òêàíåé áåç ïîâðåæäåíèÿ àïîíåâðîçà. Ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà, íå ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðàíåíèåì ìÿãêèõ òêàíåé è àïîíåâðîçà, îòíîñÿòñÿ ê çàêðûòûì ïîâðåæäåíèÿì. Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ëèíåéíûå ïåðåëîìû ñâîäà ÷åðåïà ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ íàðóøåíèåì öåëîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, êîòîðàÿ ïî ëèíèÿì ôîðìèðóþùèõñÿ øâîâ ñðàùåíà ñ êîñòÿìè ÷åðåïà. Ðàçðûâ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïðèâîäèò ê ýêñòðàêðàíèàëüíîìó íàãíåòàíèþ öåðåáðî-ñïèíàëüíîé æèäêîñòè è îáðàçîâàíèþ ïîäíàäêîñòíè÷íûõ ñêîïëåíèé êðîâè è ëèêâîðà. Òàêóþ ïàòîëîãè÷åñêóþ ñèòóàöèþ ñëåäóåò îáîçíà÷àòü êàê «çàêðûòóþ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó ñ ðàçðûâîì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ïîäíàäêîñòíè÷íîé ãèäðîìîé (ãåìàòîìîé)». Ïîñëåäíÿÿ äîëæíà áûòü ïîäòâåðæäåíà ïóíêöèåé. Êàê ñëåäñòâèå ýòèõ òèïè÷íûõ äëÿ äåòåé ïîâðåæäåíèé ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ òàê íàçûâàåìûå «ðàñòóùèå ïåðåëîìû ñâîäà ÷åðåïà» ñ âîçìîæíûì ïîñëåäóþùèì îáðàçîâàíèåì òðàâìàòè÷åñêèõ ãðûæ, (öèñòî- è ýíöåôàëîöåëå), êîòîðûå äîëæíû íàéòè ñâîå ìåñòî â êëàññèôèêàöèè ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. Ïðè ëèíåéíûõ èëè îñêîëü÷àòûõ ïåðåëîìàõ ñâîäà ÷åðåïà ó äåòåé âñòðå÷àåòñÿ ñî÷åòàíèå ýïèäóðàëüíîé è ëîêàëèçóþùåéñÿ íàä íåé ïîäíàäêîñòíè÷íîé ãåìàòîìû. Ãåíåç òàêèõ ñî÷åòàííûõ ãåìàòîì äâîÿêèé. Áûñòðî óâåëè÷èâàþùàÿñÿ â îáúåìå ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà, âûçûâàÿ îñòðî ïðîãðåññèðóþùåå ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ìîæåò ñìåñòèòü êíàðóæè ñëîìàííûé ó÷àñòîê êîñòè, ÷òî ïðèâîäèò ê äèàñòàçó êðàåâ ïî ëèíèè ïåðåëîìà è ðàñïðîñòðàíåíèþ êðîâè èç ýïèäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ýêñòðàêðàíèàëüíî ïîä íàäêîñòíèöó.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ïîâðåæäåííûå ïðè ïåðåëîìå êîñòè ýìèññàðíûå âåíû ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì êðîâè êàê ýïèäóðàëüíî, òàê è ïîäíàäêîñòíè÷íî. Òàêèå êîìáèíèðîâàííûå ãåìàòîìû â êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ ó äåòåé äîëæíû áûòü îòíåñåíû ê òðàâìå ñðåäíåé èëè òÿæåëîé ñòåïåíè (â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ðàçìåðîâ ãåìàòîìû è ñäàâëåíèÿ ìîçãà) è îïðåäåëåíû êàê «ýïèäóðàëüíî-ïîäíàäêîñòíè÷íûå». Ñ ó÷åòîì èçëîæåííîãî ïðèìåíèòåëüíî ê ïîñòðàäàâøèì äåòñêîãî âîçðàñòà öåëåñîîáðàçíî âíåñòè ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ è äîïîëíåíèÿ â êëàññèôèêàöèþ ×ÌÒ:
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 1) Ê ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îòíåñòè òîëüêî ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. 2) Ñ ó÷åòîì ñëîæíîñòè äèôôåðåíöèàöèè è õàðàêòåðà ïîñëåäñòâèé â ïîíÿòèå «×ÌÒ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè» âêëþ÷èòü óøèáû ìîçãà ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè. 3) Ëèíåéíûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà äàæå áåç î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè îòíåñòè ê ïðèçíàêàì óøèáà ìîçãà (îáû÷íî ëîêàëèçóþùåãîñÿ ñîîòâåòñòâåííî ìåñòó ïåðåëîìà). 4) Äîáàâèòü ê õàðàêòåðèñòèêå çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïîíÿòèå «çàêðûòàÿ ÷åðåïíîìîçãîâàÿ òðàâìà ñ ðàçðûâîì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè». 5)  ðóáðèêàöèþ òðàâìàòè÷åñêèõ ãåìàòîì ââåñòè ïîíÿòèå «ýïèäóðàëüíî-ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ ãåìàòîìà». Òàêèì îáðàçîì, ó äåòåé ñîîòíîøåíèå ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ è åå îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíî â ñëåäóþùåì âèäå. 1. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. 2. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè Óøèá ìîçãà (ëåãêàÿ è ñðåäíÿÿ ñòåïåíè). Ýïèäóðàëüíî ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ ãåìàòîìà (áåç ñäàâëåíèÿ ìîçãà). Ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ ãèãðîìà. 3. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà òÿæåëîé ñòåïåíè Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè (î÷àãîâûå ðàçìîçæåíèÿ). Âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû ñî ñäàâëåíèåì ìîçãà: à) ýïèäóðàëüíàÿ, á) ñóáäóðàëüíàÿ, â) âíóòðèìîçãîâàÿ. Âíóòðè÷åðåïíûå ãèãðîìû ñî ñäàâëåíèåì ìîçãà. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà. 2.5.1.2. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà Ó äåòåé ãðóäíîãî è ðàííåãî âîçðàñòà ÷àñòî ïðîòåêàåò áåç íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ è êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì âåãåòàòèâíîñîñóäèñòûõ è ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.  ìîìåíò òðàâìû ðåçêàÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ (ïðåæäå âñåãî ëèöà), òàõèêàðäèÿ, çàòåì âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü. Âîçíèêàþò ñðûãèâàíèÿ ïðè êîðìëåíèè, ðâîòà, îòìå÷àþòñÿ áåñïîêîéñòâî, ðàññòðîéñòâî ñíà, äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ. Âñå ñèìïòîìû ïðîõîäÿò ÷åðåç 23 ñóò. Ó äåòåé ìëàäøåãî (äîøêîëüíîãî) âîçðàñòà ñîòðÿñåíèå ìîçãà òàêæå ìîæåò ïðîòåêàòü áåç óòðàòû ñîçíàíèÿ. Íàáëþäàåòñÿ ñïîíòàííûé ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì, ñíèæåíèå êîðíåàëüíûõ ðåôëåêñîâ, èçìåíåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (÷àùå ãèïîòîíèÿ), ïîâûøåíèå èëè ïîíèæåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, ëàáèëüíîñòü ïóëüñà, èíîãäà ñóáôåáðèëüíàÿ
òåìïåðàòóðà. Îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû (â îñíîâíîì ñèìïòîì Êåðíèãà) îïðåäåëÿþòñÿ ðåäêî è âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øàåòñÿ â òå÷åíèå 23 ñóòîê. Ïðè ñîòðÿñåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà îòñóòñòâóþò. Äàâëåíèå ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè è åå ñîñòàâ íå èçìåíåíû. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ èçìåíåíèé â ñîñòîÿíèè âåùåñòâà ìîçãà è ëèêâîðîñîäåðæàùèõ ïðîñòðàíñòâ íå îáíàðóæèâàåò. Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè Ó äåòåé ãðóäíîãî è ðàííåãî âîçðàñòà óøèáû ìîçãà (êàê â ìåñòå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû, òàê è ïî òèïó ïðîòèâîóäàðà) âñòðå÷àþòñÿ ñðàâíèòåëüíî ÷àñòî âñëåäñòâèå òîíêîñòè ÷åðåïà (òîëùèíà êîñòè îò 1,75 äî 2 ìì). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñêëàäûâàåòñÿ èç îáùåìîçãîâûõ è ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ. Ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ êðàòêîâðåìåííà (íåñêîëüêî ñåêóíä, ìèíóò), íåðåäêî îòñóòñòâóåò. Íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå òðàâìû íàáëþäàþòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ; êðàòêîâðåìåííîå áåñïîêîéñòâî, ïåðåõîäÿùåå â âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü; áîëåå ðåçêî, ÷åì ïðè ñîòðÿñåíèè ìîçãà âûðàæåíû äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â âèäå àíîðåêñèè, ïîíîñà, ÷àñòûõ ñðûãèâàíèé, ðâîòû. Îòìå÷àåòñÿ äèôôóçíîå ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà ñ îæèâëåíèåì èëè ñíèæåíèåì ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, ñïîíòàííûé íèñòàãì. Âûÿâëÿåòñÿ àñèììåòðèÿ äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè â êîíå÷íîñòÿõ. Äàâëåíèå ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè è åå ñîñòàâ ÷àùå íîðìàëüíû. Ïðèìåðíî â äåñÿòîé ÷àñòè ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, êîòîðîå ïðîòåêàåò áåç âûðàæåííûõ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ. Íàëè÷èå ïåðåëîìà êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà ñâèäåòåëüñòâóåò îá óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà äàæå ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ïîñòðàäàâøåãî, îòñóòñòâèè ïîòåðè ñîçíàíèÿ â ìîìåíò òðàâìû è î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ó äåòåé äîøêîëüíîãî è øêîëüíîãî âîçðàñòîâ óøèáû ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ïðèâîäÿò ê áîëåå îò÷åòëèâûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì. Áîëåå ÷åì â 1/3 íàáëþäåíèé èìååò ìåñòî óòðàòà ñîçíàíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå, ñïîíòàííûé ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì. Áîëåå ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû â âèäå ãåìèñèíäðîìà ñ öåíòðàëüíûì ïàðåçîì VII è XII ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èçìåíåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà, ïîâûøåíèåì ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, ïàòîëîãè÷åñêèìè ðåôëåêñàìè. Òàêæå âûÿâëÿåòñÿ àñèììåòðèÿ îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà, ðàñøèðåíèå èëè ñóæåíèå àðòåðèé íà ãëàçíîì äíå. Ïðè ÊÒ óøèáû ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå î÷àãîâ ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, ÷àñòî ëîêàëèçóþùèõñÿ ñîîòâåòñòâåííî ìåñòó ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû â êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ çîíàõ. Ïðè ïåðåëîìå êîñòåé ñâîäà î÷àãè óøèáà ìîç71
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãà ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ êàê íà ñòîðîíå ïåðåëîìà, òàê è íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïî òèïó ïðîòèâîóäàðà, ïðåèìóùåñòâåííî â òåìåííûõ è ëîáíûõ äîëÿõ. Óøèáû ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ òàêæå èçáûòî÷íûì ñêîïëåíèåì æèäêîñòè â ìåæïîëóøàðíîé è áîêîâûõ ùåëÿõ, à òàêæå â ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâàõ ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, îáëàñòè ïîëþñîâ ëîáíûõ äîëåé. Ïî äàííûì ÊÒ èçìåíåíèÿ âåùåñòâà ìîçãà ïðè óøèáàõ ëåãêîé ñòåïåíè ðåãðåññèðóþò â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ×àùå îòìå÷àåòñÿ ó äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà.  85% íàáëþäåíèé óøèáà ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè èìåþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà, ïðè ýòîì áîëåå ïîëîâèíû èõ ñîñòàâëÿþò âäàâëåííûå îñêîëü÷àòûå ïåðåëîìû, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ íà îñíîâàíèå. Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ïåðâè÷íàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ êàê è ïðè ë¸ãêîì óøèáå, ðåäêà è êðàòêîâðåìåííà (íåñêîëüêî ñåêóíä, ìèíóò). Âìåñòå ñ òåì äðóãèå îáùåìîçãîâûå ïðèçíàêè îò÷åòëèâî âûðàæåíû è ïðîÿâëÿþòñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, îáùåé âÿëîñòüþ, àäèíàìèåé. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû ïðåäñòàâëåíû íåïîñòîÿííûì ãîðèçîíòàëüíûì íèñòàãìîì, ñíèæåíèåì êîðíåàëüíûõ ðåôëåêñîâ, íàðóøåíèåì êîíâåðãåíöèè, îãðàíè÷åíèåì âçîðà ââåðõ, ïðåõîäÿùåé àíèçîêîðèåé. Î÷àãîâûå ïîëóøàðíûå ñèìïòîìû ïðîÿâëÿþòñÿ àñèììåòðèåé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, ðåæå íåãðóáûìè ïàðåçàìè, ôîêàëüíûìè ñóäîðîãàìè. Îáíàðóæèâàþòñÿ ðàñøèðåíèå âåí ñåò÷àòêè, ãèïåððåôëåêñèÿ âåñòèáóëÿðíûõ ðåàêöèé ñ ïðåîáëàäàíèåì â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ, íàðóøåíèÿ îïòîíèñòàãìà. Ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè ó 1/3 áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ìåíèíãåàëüíûìè ñèìïòîìàìè è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà â òå÷åíèå 35 ñóò. Ëèêâîðíîå äàâëåíèå îáû÷íî îñòàåòñÿ íîðìàëüíûì, ðåäêî ïîâûøåíî äî 220 ìì. âîä. ñò.  äîøêîëüíîì è øêîëüíîì âîçðàñòå óòðàòà ñîçíàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ÷àùå. Îíà áîëåå äëèòåëüíà äî 1 ÷àñà. Îòìå÷àþòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîâòîðíàÿ ðâîòà. Îò÷åòëèâû î÷àãîâûå ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ïèðàìèäíûé ãåìèñèíäðîì ñ èçìåíåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà, ëåãêèì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ, öåíòðàëüíûì ïàðåçîì VIIXII ÷åðåïíûõ íåðâîâ. ßð÷å è áîëåå ñòîéêî ïðîÿâëÿþòñÿ ñòâîëîâûå ñèìïòîìû ñïîíòàííûé ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì, ñíèæåíèå ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ, íàðóøåíèå êîíâåðãåíöèè, ïðåõîäÿùàÿ àíèçîêîðèÿ, ñíèæåíèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ. Îòìå÷àþòñÿ ãèïîñìèÿ, ãèïåððåôëåêñèÿ êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà ñ ïðåîáëàäàíèåì åãî â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ, îñëàáëåíèå îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà. Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå îáíàðóæèâàåò 72
ïðèçíàêè ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ âïëîòü äî ðàçâèòèÿ çàñòîéíûõ ñîñêîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ. Ïðè óøèáàõ ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè îïèñàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå òðåõ íåäåëü. Ïî÷òè â ïîëîâèíå íàáëþäåíèé óøèáû ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ó äåòåé äîøêîëüíîãî è îñîáåííî øêîëüíîãî âîçðàñòà ñîïðîâîæäàþòñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì è ìåíèãåàëüíûìè ñèìïòîìàìè. Äàâëåíèå ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ïîâûøåíî äî 220250 ìì. âîä. ñò. ÊÒ ÷àùå âûÿâëÿåò î÷àãè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè ñ ãèïåðäåíñèâíûìè ó÷àñòêàìè êàê â îáëàñòè ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû, òàê è íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ñ êîðû íà áåëîå âåùåñòâî ìîçãà, ãðàíèöû èõ íå÷åòêèå. ×àùå óøèáû âûÿâëÿþòñÿ â êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé ìîçãà, èíîãäà ñî÷åòàþòñÿ ñ áàçàëüíûì ïîðàæåíèåì, îñîáåííî ïðè ïåðåõîäå ïåðåëîìà êîñòè íà îñíîâàíèå ÷åðåïà. ×åò÷å, ÷åì ïðè óøèáàõ ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè, îòìå÷àþòñÿ îáùèå èçìåíåíèÿ îòåê ìîçãà, ñóæåíèå æåëóäî÷êîâ, èçìåíåíèÿ ôîðìû è øèðèíû îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû (ïðèçíàêè íåãðóáîé äèñëîêàöèè). Îñîáîé ôîðìîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé ïðåèìóùåñòâåííî ðàííåãî è ìëàäøåãî âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå èøåìè÷åñêèõ î÷àãîâ â ïîäêîðêîâîé îáëàñòè. Îíè ðàçâèâàþòñÿ ïîñëå ñðàâíèòåëüíî ëåãêîé ×ÌÒ è ëîêàëèçóþòñÿ â îáëàñòè áàçàëüíûõ óçëîâ (÷àùå õâîñòàòîãî ÿäðà, áëåäíîãî øàðà), âíóòðåííåé êàïñóëû, ðåæå â îáëàñòè îãðàäû, ïîäóøêè çðèòåëüíîãî áóãðà.  ïàòîãåíåçå èøåìè÷åñêèõ î÷àãîâ â ïîäêîðêîâîé îáëàñòè âàæíà ðîëü íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â çîíå ïåðôîðèðóþùèõ âåòâåé ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì ðàçâèòèåì ñòîéêîãî ãåìèïàðåçà, íåðåäêî ñ ïðåîáëàäàíèåì â ðóêå, ïîâûøåíèåì ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, ðåôëåêñîì Áàáèíñêîãî è íèçêèì òîíóñîì ìûøö â ïîðàæåííûõ êîíå÷íîñòÿõ; èíîãäà ïðèñîåäèíÿþòñÿ öåíòðàëüíûå ïàðåçû VII è XII ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè â âèäå ãåìèàíåñòåçèè íà ëèöå è ðóêå, ïðåõîäÿùèå çàòðóäíåíèÿ ðå÷è. Íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå òðàâìû â ñðîêè îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî òðåõ ÷àñîâ, ðåæå ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé. Ó äåòåé íàáëþäàþòñÿ è ñòâîëîâûå ñèìïòîìû â âèäå ñíèæåíèÿ êîðíåàëüíûõ ðåôëåêñîâ, íèñòàãìà, ïàðåçà âçîðà ââåðõ, ãèïåððåôëåêñèè êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà, êîòîðûå ðåãðåññèðóþò íà 1012 ñóòêè. Èøåìè÷åñêèå î÷àãè ìîãóò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî, åñëè îíè ìàëåíüêîãî ðàçìåðà è â ïðîöåññ íå âîâëåêàåòñÿ âíóòðåííÿÿ êàïñóëà. Äàâëåíèå è ñîñòàâ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè îñòàþòñÿ íîðìàëüíûìè è ëèøü â îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ äî 250 ìì. âîä. ñò.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÊÒ îáíàðóæèâàåò ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ î÷àãè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè â ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé ãåìèïàðåçó. Àíàëîãè÷íóþ èíôîðìàöèþ äàåò óëüòðàñîíîãðàôèÿ ó ãðóäíûõ äåòåé. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïðåäåëÿþòñÿ ôîðìèðîâàíèåì â ìîìåíò òðàâìû ïî ìåõàíèçìó óäàðà èëè ïðîòèâîóäàðà î÷àãîâ äåñòðóêöèè, ïàðåíõèìàòîçíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé â ëîáíî-âèñî÷íî-ïîëþñíî-áàçàëüíûõ, ðåæå â êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëàõ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ïðåîáëàäàþò ìíîæåñòâåííûå êðóïíîî÷àãîâûå, ãëàâíûì îáðàçîì, äâóñòîðîííèå ïîâðåæäåíèÿ êîðû è ïðèëåæàùèõ îòäåëîâ áåëîãî âåùåñòâà. Ðåæå çîíà ïîâðåæäåíèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ îáëàñòü âíóòðåííåé êàïñóëû, ïîäêîðêîâûõ ãàíãëèåâ. Óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè íàèáîëåå òèïè÷íî ïðîÿâëÿþòñÿ ó ïîñòðàäàâøèõ äîøêîëüíîãî (46 ëåò) è øêîëüíîãî (714 ëåò) âîçðàñòà. Õàðàêòåðíà êîìà ïîñëå òðàâìû îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê; ïðè îñëîæíåííîì òå÷åíèè ×ÌÒ (äëèòåëüíàÿ ãèïîêñèÿ) êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ìîæåò äëèòüñÿ äî íåñêîëüêèõ íåäåëü. Ñîñòîÿíèå æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé ó äåòåé ÷àùå, ÷åì ó âçðîñëûõ, íå ÿâëÿåòñÿ óãðîæàþùèì, îäíàêî ïðåòåðïåâàåò çàìåòíûå èçìåíåíèÿ: íàáëþäàþòñÿ òàõèêàðäèÿ, ðåæå áðàäèêàðäèÿ, êîëåáàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è äð. Ñðåäè î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ âåäóùåå çíà÷åíèå ïðèíàäëåæèò äâèãàòåëüíûì íàðóøåíèÿì (ïèðàìèäíûé, ýêñòðàïèðàìèäíûé ñèíäðîìû), ìîãóò âîçíèêàòü ôîêàëüíûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè. Ðåæå îòìå÷àþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûå ðàññòðîéñòâà (íàèáîëåå äîñòîâåðíî óäàåòñÿ óñòàíîâèòü íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè). Àôàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ýëåìåíòîâ ìîòîðíîé àôàçèè, êàê è çðèòåëüíûå ðàññòðîéñòâà â âèäå ïîëíîé èëè êâàäðàíòíîé ãåìèàíîïñèè â ñî÷åòàíèè ñ ãåìèïàðåçîì, ãåìèàíåñòåçèåé ìîãóò áûòü óñòàíîâëåíû ëèøü ïîñëå âûõîäà ïîñòðàäàâøèõ èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ êîððåëèðóþò ñ ñîñòîÿíèåì ñîçíàíèÿ. Íà ôîíå îãëóøåíèÿ è ñîïîðà íàèáîëåå ïîñòîÿííûì ñðåäè íèõ ÿâëÿþòñÿ ñíèæåíèå êîðíåàëüíûõ ðåôëåêñîâ, äèññîöèàöèÿ ïî îñè òåëà ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, ìåíÿþùèéñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ, ñïîíòàííûé ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì. Ó ïîñòðàäàâøèõ â êîìå, ðàçâèâøåéñÿ â ìîìåíò òðàâìû èëè ïîçäíåå ïðè óãëóáëåíèè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ (íàðàñòàþùèé îòåê ìîçãà, êðîâîèçëèÿíèå â çîíå óøèáà) âûÿâëÿþòñÿ äèñëîêàöèîííûå ñòâîëîâûå ñèìïòîìû ïðåèìóùåñòâåííî òåíòîðèàëüíîãî óðîâíÿ ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê,
ïàðåç âçîðà ââåðõ, äèâåðãåíöèÿ ãëàç ïî âåðòèêàëüíîé èëè ãîðèçîíòàëüíîé îñè, ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ ñî÷åòàþùèåñÿ ñ âûïàäåíèåì èëè íàðóøåíèåì ñòðóêòóðû îêóëîöåôàëè÷åñêîãî ðåôëåêñà, èçìåíåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà â ñòîðîíó ïîâûøåíèÿ, ïðèîáðåòàþùèì â ðÿäå ñëó÷àåâ õàðàêòåð ðàçãèáàòåëüíûõ ïàðîêñèçìîâ è äð. Âåñòèáóëÿðíûé ñèíäðîì ïðîÿâëÿåòñÿ ãèïåððåôëåêñèåé êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà ñ àñèììåòðèåé è òîíè÷íîñòüþ. Ïðè ãëóáîêèõ ðàññòðîéñòâàõ ñîçíàíèÿ (ñîïîð, êîìà), íàðÿäó ñ ãèïåððåôëåêñèåé êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà, îòìå÷àåòñÿ âûïàäåíèå áûñòðîé ôàçû íèñòàãìà ïðè ñîõðàíåíèè ìåäëåííîé åãî ôàçû. Ïîëîæèòåëüíûå ñäâèãè â ñîñòîÿíèè ñîçíàíèÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ â èíòåðâàëå 4 10 ñóòîê, âîññòàíîâëåíèå ÿñíîãî ñîçíàíèÿ ïðîèñõîäèò íå ðàíåå, ÷åì ÷åðåç 23 è áîëåå íåäåëü ïîñëå òðàâìû. Î÷àãîâûå ïîëóøàðíûå ñèìïòîìû, äîñòèãíóâ ìàêñèìàëüíîé âûðàæåííîñòè êî 25 ñóòêàì, äàëåå ïîñòåïåííî ðåãðåññèðóþò áûñòðåå ïðè êîðêîâûõ ïîðàæåíèÿõ, ìåäëåííåå è ñ ôîðìèðîâàíèåì ãðóáûõ îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ ïîðàæåíèÿõ. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû ðåãðåññèðóþò â áîëüøèíñòâå ñâîåì ïàðàëëåëüíî ñ ïîëîæèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè â ñîñòîÿíèè ñîçíàíèÿ. Íà ãëàçíîì äíå ïðåîáëàäàþò èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ àíãèîïàòèè èëè ðåòèíîïàòèè (ñóæåíèå, ïàòîëîãè÷åñêàÿ èçâèòîñòü àðòåðèé, ðàñøèðåíèå âåí, ïåðèïàïèëëÿðíûé îòåê). Ó 1/3 ïîñòðàäàâøèõ îáíàðóæèâàþòñÿ çàñòîéíûå ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ îò íà÷àëüíûõ äî ðåçêî âûðàæåííûõ. Îñîáåííî ÷àñòî çàñòîéíûå ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ñîïóòñòâóþò î÷àãîâûì óøèáàì, ñî÷åòàþùèìñÿ ñ ìàññèâíûìè ïàðåíõèìàòîçíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Çàñòîéíûå ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ îáíàðóæèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà 23 ñóòêè ïîñëå òðàâìû è ïîñòåïåííî ðåãðåññèðóþò íà ïðîòÿæåíèè 1,52,5 ìåñ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ÷àñòî (â 2/3 íàáëþäåíèé) ñîïðîâîæäàþò ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà åäèíè÷íûå èëè ìíîæåñòâåííûå ëèíåéíûå ïåðåëîìû ñâîäà è îñíîâàíèÿ, ìíîãîîñêîëü÷àòûå âäàâëåííûå ïåðåëîìû ñâîäà. Ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè îáíàðóæèâàåòñÿ ìàññèâíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå; äàâëåíèå ëèêâîðà îáû÷íî ïîâûøåíî. Óøèáû ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè íà ÊÒ íàèáîëåå ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ â âèäå çîíû íåîäíîðîäíîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè â ïðåäåëàõ îäíîé-äâóõ äîëåé áîëüøèõ ïîëóøàðèé, èíîãäà â ìîçæå÷êå. Ïðè òîìîäåíñèòîìåòðèè â íèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÷åðåäîâàíèå ó÷àñòêîâ, èìåþùèõ ïîâûøåííóþ îò +64 äî +76 Í (ïëîòíîñòü ñâåæèõ ñâåðòêîâ êðîâè) è ïîíèæåííóþ ïëîòíîñòü îò +18 äî +28 Í (ïëîòíîñòü îòå÷íîé èëè ðàçìîçæåííîé òêàíè ìîçãà). Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå îïåðàöèé è âñêðûòèé, ýòîé ÊÒ êàðòèíå ñîîòâåòñòâóþò ãðóáûå ïîâðåæäåíèÿ òêàíè ìîçãà ñ ðàçðûâîì ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáî73
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëî÷åê, ðàçðóøåíèåì êîðû, ïðèëåæàùåãî áåëîãî âåùåñòâà.  íàèáîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ äåñòðóêöèÿ âåùåñòâà ìîçãà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ãëóáèíó, äîñòèãàÿ ïîäêîðêîâûõ ÿäåð è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ÊÒ êàðòèíà îòðàæàåò òàêóþ ñèòóàöèþ â çîíå óøèáà, ïðè êîòîðîé îáúåì ìîçãîâîãî äåòðèòà çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò îáúåì èçëèâøåéñÿ êðîâè).  òðåòè íàáëþäåíèé âûÿâëÿþòñÿ îêðóãëîé èëè íåïðàâèëüíîé ôîðìû î÷àãè èíòåíñèâíîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè â ïðåäåëàõ îò +64 äî +76 åä. Í, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î íàëè÷èè â çîíå òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà æèäêîé êðîâè è åå ñâåðòêîâ â ñìåñè ñ äåòðèòîì ìîçãà, îáúåì êîòîðîãî çíà÷èòåëüíî óñòóïàåò îáúåìó èçëèâøåéñÿ êðîâè. Î÷àã ðàçìîçæåíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà ìîçãà ñ òåíäåíöèåé ê åãî ðàñïðîñòðàíåíèþ íà ïîëóøàðèÿ, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò ñóæåíèå áîêîâûõ, III æåëóäî÷êà, ñíèæåíèå ïëîòíîñòè áåëîãî âåùåñòâà ìîçãà. Îáúåìíûé ýôôåêò î÷àãà óøèáà è àñèììåòðèè ñîïóòñòâóþùåãî îòåêà ìîçãà ïðèâîäÿò ê äèñëîêàöèè ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà, íå ïðåâûøàþùåé îáû÷íî 45 ìì è ëèøü â îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ äîñòèãàþùåé 911 ìì. Íàáëþäåíèå çà èíâîëþöèåé î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ ïîêàçûâàåò ïîñòåïåííîå óìåíüøåíèå ó÷àñòêîâ óïëîòíåíèÿ è ãîìîãåíèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîé çîíû. Ê êîíöó âòîðîé, íà÷àëó òðåòüåé íåäåëè ïîñëå ×ÌÒ ðåãðåññèðóåò îòåê ìîçãà, îäíàêî îáúåìíîå âîçäåéñòâèå òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà èñ÷åçàåò ìåäëåíåå, óêàçûâàÿ íà ñóùåñòâîâàíèå â î÷àãå íåðàññîñàâøèõñÿ ðàçìîçæåííîé òêàíè è ñâåðòêîâ êðîâè, êîòîðûå ñòàíîâÿòñÿ èçîäåíñèâíûìè ïî îòíîøåíèþ ê îêðóæàþùåìó âåùåñòâó ìîçãà. Èñ÷åçíîâåíèå ìàññ-ýôôåêòà ê 3035 ñóò ïîñëå òðàâìû ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàññàñûâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà ñ ôîðìèðîâàíèåì íà åãî ìåñòå î÷àãîâ àòðîôèè èëè êèñòîçíûõ ïîëîñòåé. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà ÄÀÏ ïî áèîìåõàíèêå è ïàòîãåíåçó ñâÿçàíî ñ òàê íàçûâàåìîé òðàâìîé óãëîâîãî èëè ðîòàöèîííîãî óñêîðåíèÿ çàìåäëåíèÿ (äîðîæíî-òðàíñïîðòíûå ïðîèñøåñòâèÿ, ïàäåíèå ñ áîëüøîé âûñîòû è ïð.).  îñíîâå òðàâìû ìîçãà ëåæèò íàòÿæåíèå è ðàçðûâ àêñîíîâ â áåëîì âåùåñòâå ïîëóøàðèé è ñòâîëå ìîçãà. Ïîýòîìó ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ, ëå÷åáíîäèàãíîñòè÷åñêîé òàêòèêå è èñõîäàì ÄÀÏ ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé ìîçãà. Òèïè÷íîå äëÿ ÄÀÏ òÿæåëîå è ðàñïðîñòðàíåííîå ïîðàæåíèå ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ ñ ìîìåíòà òðàâìû.  çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïåðâè÷íîé òðàâìû ìîçãà è ñîïóòñòâóþùèõ îñëîæíåíèé (ãèïîêñèÿ) ïðîäîëæèòåëüíîñòü êîìû êîëåáëåòñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 3-õ è áîëåå íåäåëü. Íà ôîíå óìåðåííîé êîìû ó áîëüíûõ ñ ìåíåå ãðóáûì ïåðâè÷íûì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà íåðåäêî âîçíèêàþò ïåðèîäû äâèãàòåëüíîãî 74
âîçáóæäåíèÿ ñïîíòàííî èëè â îòâåò íà âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ ñî ñëîæíûì íàáîðîì ñòåðåîòèïíûõ äâèæåíèé ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå êîíå÷íîñòåé, ðîòàöèÿ êîðïóñà, ãîëîâû â òó èëè èíóþ ñòîðîíó, «àâòîìàòè÷åñêàÿ õîäüáà», êðóïíîðàçìàøèñòûå äâèæåíèÿ ðóê «áðîñîâîãî òèïà» è ò.ä. Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà áîëåå õàðàêòåðíûìè ñòàíîâÿòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûå ïîçíîòîíè÷åñêèå (ïîñòóðàëüíûå) ðåàêöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñèììåòðè÷íîé, ëèáî àñèììåòðè÷íîé ñèìïòîìàòèêîé äåöåðåáðàöèè è äåêîðòèêàöèè, ãîðìåòîíè÷åñêèìè ïàðîêñèçìàìè êàê ñïîíòàííûìè, òàê è ëåãêî ïðîâîöèðóåìûìè áîëåâûìè è äðóãèìè ðàçäðàæåíèÿìè. Ó áîëåå ÷åì ïîëîâèíû áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ óãðîæàþùèå ðàññòðîéñòâà æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé íàðóøåíèÿ ÷àñòîòû è ðèòìà äûõàíèÿ, òàõèêàðäèÿ, áðàäèêàðäèÿ, ñíèæåíèå è ðåæå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Îñîáîé âûðàæåííîñòè è ÷àñòîòû äîñòèãàþò ñòâîëîâûå ñèìïòîìû. Óæå â ïåðâûå ìèíóòû ïîñëå òðàâìû ó ìíîãèõ áîëüíûõ âûÿâëÿþòñÿ îò÷åòëèâûå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà óãíåòåíèå èëè âûïàäåíèå ôîòîðåàêöèè çðà÷êîâ, îãðàíè÷åíèå èëè îòñóòñòâèå ðåôëåêòîðíîãî âçîðà ââåðõ, äèâåðãåíöèÿ ãëàç ïî âåðòèêàëüíîé è ãîðèçîíòàëüíîé îñè, àíèçîêîðèÿ. Îòìå÷àþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå ñïàçìû âçîðà, ÷àùå âíèç, ñíèæåíèå ëèáî îæèâëåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, óãíåòåíèå áðþøíûõ, êîðíåàëüíûõ, ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñîâ, èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà îò âûðàæåííîé ãèïîòîíèè äî ðåçêîãî íàðàñòàíèÿ â ðàçëè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ, âêëþ÷àÿ ìûøöû ëèöà, ïëå÷åâîãî ïîÿñà, íàðóøåíèÿ èëè âûïàäåíèå îêóëîöåôàëè÷åñêîãî ðåôëåêñà.  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé âûïàäàåò áûñòðàÿ ôàçà êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà, ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ ðåãèñòðèðóåòñÿ âåñòèáóëÿðíàÿ àðåôëåêñèÿ ñ ïðîãðåññèðóþùèì óãíåòåíèåì ñòâîëîâûõ ôóíêöèé.  çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è ïðîäîëæèòåëüíîñòè êîìû âûðàæåíû ðàññòðîéñòâà âåãåòàòèâíîé ðåãóëÿöèè: ãèïåðòåðìèÿ, èçáûòî÷íàÿ ñàëèâàöèÿ, ãèïåðãèäðîç, ÿðêèé ðàçëèòîé äåðìîãðàôèçì, íàðóøåíèå ïîòîîòäåëåíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ óãëóáëÿþùèìèñÿ íàðóøåíèÿìè ÷àñòîòû è ðèòìà äûõàíèÿ, íàðàñòàíèåì òàõèêàðäèè è ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ). Îäíîâðåìåííî îæèâëåíû ïîäêîðêîâûå ñèìïòîìû (êðóïíîðàçìàøèñòûé òðåìîð, ñëîæíûå âû÷óðíûå, õîðåîôîðìíûå äâèæåíèÿ ðóê, äâèæåíèÿ òèïà ãåìèáàëèçìà, âñåâîçìîæíûå îðàëüíûå àâòîìàòèçìû è ïð.) è ïîñòóðàëüíûå ðåàêöèè âïëîòü äî ýìáðèîíàëüíîé ïîçû. Ïðè ÄÀÏ ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ òåòðàïàðåçû; â çàâèñèìîñòè îò ïðåîáëàäàíèÿ ïîðàæåíèÿ ïèðàìèäíîé èëè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, ïàðåçû íà îäíîé ñòîðîíå ìîãóò áûòü ïðåèìóùåñòâåííî ïèðàìèäíûìè, íà äðóãîé ýêñòðàïèðàìèäíûìè. Âûñîêèé ìûøå÷íûé òîíóñ ñïîñîáñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ êîíòðàêòóð.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Îñîáåííîñòè äèíàìèêè ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ, ïîëíîòà âîññòàíîâëåíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íàõîäèòñÿ â îïðåäåëåííîì ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðè êîìå, äëèâøåéñÿ íå áîëåå 710 ñóò, ïîÿâëåíèå ýëåìåíòîâ ñîçíàíèÿ (îòêðûâàíèå ãëàç, ôèêñàöèÿ âçîðà, ñëåæåíèå, à çàòåì è âûïîëíåíèå îòäåëüíûõ ïðîñòûõ çàäàíèé) íàáëþäàåòñÿ óæå ñ ïåðâûìè ïðèçíàêàìè åå ðàçðåøåíèÿ. Ïðè áîëüøåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ, åñëè îíî ïðîèñõîäèò,òî ÷åðåç ïîñëåäîâàòåëüíûå ýòàïû: 1) îòêðûâàíèÿ ãëàç (òðàíçèòîðíîå âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå), 2) ôèêñàöèè âçîðà è ñëåæåíèÿ (àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì), 3) ðåàêöèè íà áëèçêèõ ëþäåé, 4) ïîíèìàíèÿ ñëîâåñíûõ îáðàùåíèé, 5) ïîÿâëåíèÿ ñîáñòâåííîé ðå÷åâîé àêòèâíîñòè, 6) ðåãðåññèðóþùåãî ñîñòîÿíèÿ àìíåñòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè, 7) âîññòàíîâëåíèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ îðèåíòèðîâêè. Íåðåäêî ïðè ÄÀÏ êîìà ïåðåõîäèò â ñòàöèîíàðíîå âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå. Âåäóùèì ÊÒ ïðèçíàêîì ÄÀÏ ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå îáúåìà áîëüøèõ ïîëóøàðèé, ïðîÿâëÿþùååñÿ ñóæåíèåì áîêîâûõ, III æåëóäî÷êîâ, ïîäîáîëî÷å÷íûõ êîíâåêñèòàëüíûõ è áàçàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ. Íåðåäêî ïðè ýòîì îáíàðóæèâàþòñÿ ìåëêîî÷àãîâûå ãåìîððàãèè â ñåìèîâàëüíîì öåíòðå, ìîçîëèñòîì òåëå, ïàðàâåíòðèêóëÿðíîé çîíå, ïîäêîðêîâûõ ãàíãëèÿõ, îðàëüíî-ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèÿõ (îò 0,3 äî 1 ñì â äèàìåòðå). Ðàñïðàâëåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ â ïåðâûå äâå íåäåëè ñ ðàçâèòèåì íà 34 íåä ÷åòêèõ ïðèçíàêîâ äèôôóçíîé àòðîôèè ìîçãà. Ñäàâëåíèå ìîçãà Ñäàâëåííî ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ æèçíåííî îïàñíûì íàðàñòàíèåì íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå òðàâìû èëè ñïóñòÿ êàêîé-òî ïðîìåæóòîê âðåìåíè ïîñëå íåå îáùåìîçãîâûõ (ïîÿâëåíèå èëè óãëóáëåíèå íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ, óñèëåíèå ãîëîâíîé áîëè, ïîâòîðíàÿ ðâîòà, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå è ò.ä.), î÷àãîâûõ (ïîÿâëåíèå èëè óãëóáëåíèå ãåìèïàðåçà, îäíîñòîðîííåãî ìèäðèàçà, ôîêàëüíûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ è äð.) è ñòâîëîâûõ (ïîÿâëåíèå èëè óãëóáëåíèå òàõèêàðäèè, îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ, ñíèæåíèå èëè óãíåòåíèå çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè è äð.) ñèìïòîìîâ.  çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè è âèäà ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (ñîòðÿñåíèå, óøèá ìîçãà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, ÄÀÏ), íà ôîíå êîòîðîãî ðàçâèâàåòñÿ òðàâìàòè÷åñêîå ñäàâëåíèå ìîçãà, ñâåòëûé ïðîìåæóòîê ìîæåò áûòü ðàçâåðíóòûì, ñòåðòûì, ëèáî îòñóòñòâîâàòü. Âåäóùåé ïðè÷èíîé ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ó äåòåé ÿâëÿþòñÿ îáîëî÷å÷íûå, ãëàâíûì îáðàçîì,
ýïèäóðàëüíûå, ðåæå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû, äàëåå ñëåäóþò âäàâëåííûå ïåðåëîìû, âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû, î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà ñ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì, ñóáäóðàëüíûå ãèäðîìû, ïíåâìîöåôàëèÿ. Ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû ÷àùå âûÿâëÿþòñÿ ó ïîñòðàäàâøèõ øêîëüíîãî âîçðàñòà, ñóáäóðàëüíûå íà 12 ãîäó æèçíè.  áîëüøèíñòâå ñâîåì îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû ôîðìèðóþòñÿ â çîíå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû, â 4065% íàáëþäåíèé ñî÷åòàþòñÿ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé ÷åðåïà ëèíåéíûìè, ìíîãîîñêîëü÷àòûìè, âäàâëåííûìè, à òàêæå ðàçðûâàìè ÷åðåïíûõ øâîâ. Ó 8590% áîëüíûõ îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû èìåþò òèïè÷íóþ îäíîñòîðîííþþ ëîêàëèçàöèþ, ðàñïîëàãàÿñü êîíâåêñèòàëüíîáàçàëüíî.  ðÿäå ñëó÷àåâ âûÿâëÿþòñÿ ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè (6%), ïîëþñíîëîáíîé (4,5%) èëè ïðåèìóùåñòâåííî çàòûëî÷íîé (1,5%) ëîêàëèçàöèè. Ó ïîñòðàäàâøèõ ðàííåãî âîçðàñòà ÷àùå îáíàðóæèâàþòñÿ ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû òåìåííîé ëîêàëèçàöèè, ñóáäóðàëüíûå äâóñòîðîííèå ãåìàòîìû è ãåìàòîìû ìåæïîëóøàðíîãî ðàñïîëîæåíèÿ. Èñòî÷íèêîì îáðàçîâàíèÿ ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì ÿâëÿåòñÿ âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå èç ïîâðåæäåííûõ äèïëîè÷åñêèõ, ýìèññàðíûõ âåí, à òàêæå êðîâîòå÷åíèå âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ âåòâåé è/èëè ñòâîëà ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè. Îáðàçîâàíèå ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì îáû÷íî ñâÿçàíî ñ ðàçðûâàìè òàê íàçûâàåìûõ ìîñòîâûõ âåí, âïàäàþùèõ â âåðõíèé ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ, ñ ïîâðåæäåíèÿìè âåí, äðåíèðóþùèõ êðîâü ñ êîíâåêñèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëóøàðèé â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó èëè âïàäàþùèõ â ñôåíîïàðèåòàëüíûé è ïîïåðå÷íûé ñèíóñû.  ðåäêèõ íàáëþäåíèÿõ ôîðìèðîâàíèå ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî àðòåðèàëüíûì êðîâîòå÷åíèåì â çîíå êîíòóçèîííîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà, â ðàííåì âîçðàñòå ïîâðåæäåíèÿìè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè â ðåçóëüòàòå ÷ðåçìåðíîé è áûñòðîé äåôîðìàöèè ÷åðåïà â ìîìåíò òðàâìû. Êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå ñäàâëåíèÿ ìîçãà âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ ñîïóòñòâóþùèìè î÷àãîâûìè óøèáàìè è âîçðàñòíûìè îñîáåííîñòÿìè (÷åì ìëàäøå ðåáåíîê, òåì ìåíåå âåðîÿòíû òèïè÷íûå ïðèçíàêè ïðîãðåññèðóþùåãî ñäàâëåíèÿ ìîçãà). Êëàññè÷åñêàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ðàçâèòèÿ êîìïðåññèîííîãî ñèíäðîìà «ñâåòëûé ïðîìåæóòîê», ãîìîëàòåðàëüíûé ìèäðèàç, êîíòðàëàòåðàëüíûé ãåìèïàðåç, îòìå÷àåòñÿ, ïðèìåðíî â ÷åòâåðòè íàáëþäåíèé, ïðåèìóùåñòâåííî ó ïîñòðàäàâøèõ ñòàðøå 10 ëåò. Íà ïåðâûé ïëàí ÷àñòî âûäâèãàþòñÿ ïðèçíàêè íàðàñòàþùåãî íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè, ñòâîëîâûå ñèìïòîìû, à â ðàííåì âîçðàñòå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè è îáíàðóæèâàåìûå ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ ðåòèíàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Ó ìëàäåíöåâ äîìèíèðóþùåå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò ôàêòîð îñòðîé êðîâîïîòåðè, âïëîòü äî óãðîæàþùèõ ïðîÿâëåíèé àíåìèçà75
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå öèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà, îïåðåæàþùèõ, êàê ïðàâèëî, âñå äðóãèå ïðèçíàêè íàðàñòàþùåãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè íàëè÷èè ðîäíè÷êîâ, ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ÷åðåïíûõ øâîâ, ñîçäàþùèõ óñëîâèÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî ðåçåðâíîãî ïðîñòðàíñòâà â ïîëîñòè ÷åðåïà, ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû íåðåäêî îáíàðóæèâàþò ñêëîííîñòü ê ïîäîñòðîìó òå÷åíèþ ñ ïðîäîëæèòåëüíûì ñâåòëûì ïðîìåæóòêîì. Ýòîìó æå ñïîñîáñòâóåò íàáëþäàåìîå â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè ðàçðûâàõ, ðàñõîæäåíèÿõ ÷åðåïíûõ øâîâ, ëèíåéíûõ ïåðåëîìàõ ÷åðåïà äðåíèðîâàíèå èçëèâøåéñÿ êðîâè ñóáïåðèîñòàëüíî ñ ôîðìèðîâàíèåì, íàðÿäó ñ ýïèäóðàëüíîé, ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîé (ñóáïåðèîñòàëüíîé) ãåìàòîìû. Ñðåäè ãåìàòîì «àòèïè÷íîé» ëîêàëèçàöèè íàèáîëåå ÷àñòû ãåìàòîìû çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè.  îòëè÷èå îò ñóïðàòåíòîðèàëüíûõ, îíè èìåþò íåáîëüøîé îáúåì (1530 ìë), ðàñïîëàãàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íàä îäíîé èç ãåìèñôåð ìîçæå÷êà; èõ èñòî÷íèêîì îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå. Ê íàèáîëåå ïîñòîÿííûì óñëîâèÿì èõ ðàçâèòèÿ îòíîñèòñÿ ïðèëîæåíèå òðàâìèðóþùåé ñèëû ê øåéíî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè è ïîâðåæäåíèå çàòûëî÷íîé êîñòè.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå íàèáîëåå õàðàêòåðíû ëîêàëüíûå áîëè â øåéíî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, ïîâòîðíàÿ ðâîòà, ãîëîâîêðóæåíèå â ñâÿçè ñ ïåðåìåíîé ïîëîæåíèÿ ãîëîâû è òåëà â ïðîñòðàíñòâå, îòíîñèòåëüíîå ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà íà ñòîðîíå êðîâîèçëèÿíèÿ, ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, òåíäåíöèÿ ê ïîäîñòðîìó ðàçâèòèþ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñ ðàçâåðíóòûì ñâåòëûì ïðîìåæóòêîì. Âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû îáðàçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ïîñòðàäàâøèõ øêîëüíîãî âîçðàñòà. Ñðåäè íèõ ðàçëè÷àþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå, ôîðìèðóþùèåñÿ â êîðòèêàëüíîé çîíå è ïðèëåæàùèõ ó÷àñòêàõ âåùåñòâà, è öåíòðàëüíûå èëè ïîäêîðêîâûå ïàðåíõèìàòîçíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Ïîâåðõíîñòíûå ãåìàòîìû, ïàòîãåíåòè÷åñêè ñâÿçàííûå ñ î÷àãîâûìè óøèáàìè ìîçãà (äèàïåäåçíûé èëè àíãèîíåâðîòè÷åñêèé, ýððîçèâíûé èëè àíãèîíåêðîòè÷åñêèé ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ), ëîêàëèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ëîáíûõ, âèñî÷íûõ, ðåæåòåìåííûõ îòäåëàõ áîëüøîãî ìîçãà. Ïîäêîðêîâûå ãåìàòîìû, îáóñëîâëåííûå ïîâðåæäåíèåì ëåíòèêóëî-ñòðèàðíûõ àðòåðèé (ðåêòè÷åñêèé ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ), ïðè «ñòðèãóùèõ óñèëèÿõ», âîçíèêàþùèõ â óñëîâèÿõ òðàâìû óñêîðåíèÿ â ðåçóëüòàòå âçàèìíûõ ïåðåìåùåíèé ó÷àñòêîâ ìîçãà, îáû÷íî ñîïóòñòâóþò ÄÀÏ. Ê íàèáîëåå òèïè÷íûì îñîáåííîñòÿì òå÷åíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì ó äåòåé ñëåäóåò îòíåñòè ñâåòëûé ïðîìåæóòîê (îáû÷íî ñòåðòûé), ïîñòåïåííî óãëóáëÿþùèåñÿ ïðèçíàêè êîìïðåññèîííîãî ñèíäðîìà (ïîäîñòðîå òå÷åíèå), ïðè ïîäêîðêîâîé ëîêàëèçàöèè âûðàæåííîñòü è ñòîéêîñòü ïðîÿâëåíèÿ î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ (ïèðàìèäíî-ýêñòðàïèðàìèäíûé ñèíäðîì). Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ïðè ÊÒ èññëåäîâàíèè õàðàêòåðèçóåòñÿ äâîÿêîâûïóêëîé, ðåæå ïëîñêîâû76
ïóêëîé çîíîé ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè (â ïðåäåëàõ îäíîé-äâóõ äîëåé), ïðèìûêàþùåé ê êîñòÿì ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñ îò÷åòëèâûì âíóòðåííèì êîíòóðîì, îáðàùåííûì ê ïîâåðõíîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ïðè ÊÒ ÷àùå õàðàêòåðèçóþòñÿ ñåðïîâèäíîé çîíîé èçìåíåííîé ïëîòíîñòè (ïîâûøåííîé â îñòðîé ôàçå ïðîöåññà, ïîíèæåííîéïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè), ðàñïîëîæåííîé ìåæäó êîñòÿìè ÷åðåïà è âåùåñòâîì ìîçãà.  îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ ãåìàòîìà ìîæåò èìåòü ïëîñêî-âûïóêëóþ, äâîÿêîâûïóêëóþ èëè íåïðàâèëüíóþ ôîðìó.  áîëüøåé ÷àñòè ñëó÷àåâ ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû èìåþò çíà÷èòåëüíóþ ïðîòÿæåííîñòü â ëîáíî-çàòûëî÷íîì íàïðàâëåíèè è ñâåðõó âíèç, ðàñïðîñòðàíÿÿñü íà âñå ïîëóøàðèå èëè áîëüøóþ åãî ÷àñòü. Âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû íà ÊÒ âûÿâëÿþòñÿ â âèäå îêðóãëûõ èëè âûòÿíóòûõ çîí ãîìîãåííîãî èíòåíñèâíîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè, ÷åòêî îòãðàíè÷åííûõ îò îêðóæàþùåãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé äîëæåí êîíêðåòíî îòðàæàòü âñå îñíîâíûå ñëàãàåìûå òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ÷åðåïà è ìîçãà äëÿ òîãî, ÷òîáû èìåòü ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î õàðàêòåðå ïðîöåññà è åãî âîçìîæíûõ ïîñëåäñòâèÿõ. Ýòî ïîçâîëèò ñâîåâðåìåííî ïðîâîäèòü àäåêâàòíûå ëå÷åáíûå è ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ.
2.5.2. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà Ïðîÿâëåíèå, äèàãíîñòèêà ×ÌÒ è îñîáåííî ëå÷åíèå ïîñòðàäàâøèõ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿþòñÿ èõ âîçðàñòîì. Ðåàêöèÿ îðãàíèçìà íà ×ÌÒ ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ îòëè÷àåòñÿ îò ðåàêöèè ïîñòðàäàâøèõ äåòñêîãî, ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà. Ó ïîæèëûõ è, îñîáåííî, ñòàðèêîâ ïðåîáëàäàþò ãèïîýðãè÷åñêèå ðåàêöèè è ïðåèìóùåñòâåííî ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, .â òî âðåìÿ êàê ó ìîëîäûõãèïåðýðãè÷åñêèå ðåàêöèè ñ ïðåîáëàäàíèåì íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ. Îñòàíîâèìñÿ íà õàðàêòåðèñòèêå êàæäîé èç ïðèíÿòûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ ïðèìåíèòåëüíî ê ëèöàì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà [34]. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà Ïåðâè÷íàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ ïðè ñîòðÿñåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïîñòðàäàâøèõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì ó ìîëîäûõ. Âûðàæåííàÿ äåçîðèåíòèðîâêà â ìåñòå è âðåìåíè, àñòåíèÿ, èíîãäà íàðóøåíèå ôóíêöèé òàçîâûõ îðãàíîâ íåðåäêî ïðîÿâëÿþòñÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, îñîáåííî ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ñîïóòñòâóþùèì àòåðîñêëåðîçîì ìîçãîâûõ ñîñóäîâ, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Ðåò-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ ó ïîæèëûõ âûÿâëÿåòñÿ â äâà ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ìîëîäûõ. Âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ, ðåãðåññ àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà ó ïîñòðàäàâøèõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï èäóò â áîëåå ìåäëåííîì òåìïå, ÷åì ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà. Ãîëîâíûå áîëè íåðåäêî íîñÿò ïóëüñèðóþùèé õàðàêòåð, ëîêàëèçóÿñü â çàòûëî÷íîé îáëàñòè; îíè äëÿòñÿ îò 3 äî 7 ñóòîê, îòëè÷àÿñü çíà÷èòåëüíîé èíòåíñèâíîñòüþ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. ×àñòû ãîëîâîêðóæåíèÿ, îáû÷íî ñèñòåìíûå, îáóñëîâëåííûå èçìåíåíèÿìè âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà è ïðåäøåñòâóþùåé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ â âåðòåáðîáàçèëÿðíîì áàññåéíå. Íåðåäêî îòìå÷àþòñÿ øóì â ãîëîâå è óøàõ, áîëè ïðè äâèæåíèÿõ ãëàçíûìè ÿáëîêàìè, îñëàáëåíèå àêòà êîíâåðãåíöèè, íàðóøåíèÿ ñíà.  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ íåãðóáàÿ î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà, èñ÷åçàþùàÿ â òå÷åíèå ïåðâîé íåäåëè ïîñëå òðàâìû. Ó ðÿäà ïîñòðàäàâøèõ î÷àãîâûå ñèìïòîìû ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ðàíåå ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé èëè èõ îáîñòðåíèåì ïîñëå òðàâìû (äèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ìèêðîèíñóëüòû è ò. ä.), îäíàêî ýòî íåðåäêî çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó ñîòðÿñåíèÿ ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ, ñêëîíÿÿ ê áîëåå òÿæåëîìó ïîâðåæäåíèþ ìîçãà. Âåãåòàòèâíàÿ ïàòîëîãèÿ (ïîòëèâîñòü, êîëåáàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ëàáèëüíîñòü ïóëüñà è ò. ï.) â ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ îáû÷íî ìåíåå âûðàæåíà, ÷åì ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ ÷àñòî ïðèâîäèò ê îáîñòðåíèþ öåðåáðî-âàñêóëÿðíîé è êàðäèî-âàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè, ïåðåõîäó êîìïåíñèðîâàííîé ôîðìû äèàáåòà â äåêîìïåíñèðîâàííóþ, íàðàñòàíèþ âûðàæåííîñòè ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ÷òî óäëèíÿåò ñðîêè ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà ïðè ñîòðÿñåíèè ìîçãà îòñóòñòâóþò. Ëèêâîð áåç ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé, äàâëåíèå åãî â ïðåäåëàõ íîðìû èëè ñíèæåíî (íèæå 100 ìì âîä. ñò.). Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè Âûêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ ïðè óøèáå ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íàáëþäàåòñÿ ðåæå, ÷åì ó ìîëîäûõ. Ïîñòðàäàâøèå æàëóþòñÿ íà âûðàæåííûå ãîëîâíûå áîëè, íîñÿùèå îáû÷íî «ñîñóäèñòûé õàðàêòåð», ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü è ò. ï. Õàðàêòåðíà ðåòðî-, êîí-, è àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ ñ çàìåäëåííûì âîññòàíîâëåíèåì ïàìÿòè. Ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðè óøèáå ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè , â îòëè÷èå îò ìîëîäûõ, îïðåäåëÿåòñÿ ÷åòêàÿ, õîòÿ è íåãðóáàÿ î÷àãîâàÿ ïîëóøàðíàÿ è ñòâîëîâàÿ ñèìïòîìàòèêà (ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, àíèçîêîðèÿ, íèñòàãì è ò.ï.).
Íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ òàõèêàðäèÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿè äðóãèå âåãåòàòèâíûå ÿâëåíèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ðåãðåññèðóåò îáû÷íî ê êîíöó 3 íåäåëè ïîñëå òðàâìû.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïî÷òè ó êàæäîãî òðåòüåãî áîëüíîãî ïîæèëîãî âîçðàñòà îáíàðóæèâàþòñÿ ñèìïòîìû îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêèõ èëè ñêðûòî ïðîòåêàþùèõ çàáîëåâàíèé ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì. Ýòà ñèìïòîìàòèêà íåðåäêî çàòðóäíÿåò îöåíêó âûÿâëÿåìûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, à ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ îòÿãîùàåò òå÷åíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ó ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðåâàëèðóåò (îêîëî 60%) íèçêîå ëèêâîðíîå äàâëåíèå. Ïðè óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà è ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè Õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíîé âûðàæåííîñòüþ îáùåìîçãîâîé è î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ïåðâè÷íàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 90% ëèö ïîæèëîãî è 75% ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ ïðîèñõîäèò ìåäëåííî, îíî îáû÷íî ïðîÿñíÿåòñÿ íà 34 ñóòêè ïîñëå òðàâìû, íî ýëåìåíòû ñïóòàííîñòè è àïàòèÿ äåðæàòüñÿ äëèòåëüíåå. ×àñòî âûðàæåíà ðåòðî-, êîí- è àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ íà çíà÷èòåëüíûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè. Ãîëîâíàÿ áîëü îáû÷íî äèôôóçíîãî õàðàêòåðà, íàðàñòàþùàÿ â ñâîåé èíòåíñèâíîñòè, îñîáåííî ó ëèö ñ ïîâûøåííûì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì. Ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà è ðâîòà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà âñòðå÷àåòñÿ â 2 3 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ìîëîäûõ.  ðàííèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû ó ëèö ñòàðøå 60 ëåò õàðàêòåðíû æàëîáû ñîìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà: áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, æèâîòà, ïîÿâëÿþòñÿ âåãåòî-ñîñóäèñòûå ñèìïòîìû (ïîáëåäíåíèå, ïîòëèâîñòü, îäûøêà), ÷óâñòâî ñòðàõà, íàðóøåíèÿ ôóíêöèé òàçîâûõ îðãàíîâ è äð. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû âûÿâëÿþòñÿ ïî÷òè ó 70% áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, îíè óäåðæèâàþòñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ; ïî-âèäèìîìó, íåðåäêî îíè îáóñëîâëåíû âîçðàñòíûìè ôàêòîðàìè. Ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà îáû÷íî ÷åòêî î÷åð÷åíà (ãåìèïàðåçû, ìîíîïàðåçû ñ èçìåíåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà, àôàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ è äð.). Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû âûÿâëÿþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî ó ïîæèëûõ â 60%, ó ñòàðèêîââ 70%, ïðîÿâëÿÿñü, â îñíîâíîì, àíèçîêîðèåé, ñíèæåíèåì çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, îñëàáëåíèåì êîðíåàëüíûõ ðåôëåêñîâ, íèñòàãìîì, äèññîöèèðîâàííûì ðàññòðîéñòâîì ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ è ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïî îñè òåëà. Âûðàæåííîñòü î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà îáóñëîâëåíà íå 77
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òîëüêî òðàâìàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîçãà, íî è ïðåäøåñòâóþùåé ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé. Ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ âûÿâëÿåòñÿ ó ìíîãèõ áîëüíûõ, îíà îòÿãîùàåò òå÷åíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà ïðè óøèáå ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ó ïîñòðàäàâøèõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï îáíàðóæèâàþòñÿ â ïîëîâèíå íàáëþäåíèé. Ëèêâîðíîå äàâëåíèå íîðìàëüíîå èëè ïîíèæåííîå. ×àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè Õàðàêòåðèçóåòñÿ äëèòåëüíûì âûêëþ÷åíèåì. Ñîïîð è êîìà âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå (îêîëî 60%) ó ïîñòðàäàâøèõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîëîäûìè.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå äîìèíèðóþò ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñòâîëîâûõ îòäåëîâ ìîçãà è îáîñòðåíèÿ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå òðàâìû ó áîëüøèíñòâà ïîñòðàäàâøèõ îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå ÷ðåçìåðíàÿ áëåäíîñòü èëè öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ ëèöà, âåðõíåé ïîëîâèíû òóëîâèùà. Î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ÷àñòî ïðîÿâëÿåòñÿ ãðóáûìè ñèìïòîìàìè ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ãåìèïàðåçû èëè ãåìèïëåãèÿ), ðå÷åâûìè íàðóøåíèÿìè, ñèìïòîìàìè ïîðàæåíèÿ ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé (íàðóøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà è äð). Ñòâîëîâûå íàðóøåíèÿ (ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê, äâóñòîðîííèé ìèäðèàç èëè ìèîç, êîñîãëàçèå, ãîðìåòîíèÿ, àâòîìàòèçèðîâàííàÿ æåñòèêóëÿöèÿ, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, èçìåíåíèÿ æèçíåííîâàæíûõ ôóíêöèé) âûñòóïàþò íà ïåðâûé ïëàí, ñòóøåâûâàÿ ïðîÿâëåíèÿ î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà. Íåðåäêè òàõèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ãèïåðòåðìèÿ (3940°Ñ), íàðóøåíèå äûõàíèÿ (òàõèïíîý, îäûøêà, ïàòîëîãè÷åñêèå òèïû äûõàíèÿ). Óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþòñÿ ïåðåëîìàìè êîñòåé ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ìàññèâíûìè ñóáàðàõíîèäàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. ×àñòî îòìå÷àåòñÿ íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó âûðàæåííîñòüþ ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà è ìàññèâíîñòüþ ñóáàðàõíîèäàëüíîé ãåìîððàãèè. Íåðåäêî ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì îòñóòñòâóåò èëè ñëàáî âûðàæåí ïðè çíà÷èòåëüíîì ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè. Ëèêâîðíîå äàâëåíèå ÷àùå íîðìàëüíîå, ðåæå ïîâûøåíî, â ðÿäå íàáëþäåíèé áûâàåò ïîíèæåííûì. Óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ ïåðåëîìàìè ðåáåð, êëþ÷èöû, êîñòåé êîíå÷íîñòåé, òàçà è ò.ï. Ó äàííîé ãðóïïû ïîñòðàäàâøèõ íåðåäêî âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ ïðèîáðåòàþò ðåøàþùåå çíà÷åíèå â èñõîäàõ ×ÌÒ. 78
Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿþòñÿ âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû (ýïèäóðàëüíûå, ñóáäóðàëüíûå, âíóòðèìîçãîâûå, ìíîæåñòâåííûå), ðåæå î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, âäàâëåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, ñóáäóðàëüíûå ãèäðîìû, ïíåâìîöåôàëèÿ. Ñèíäðîì ñäàâëåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì è íàðàñòàíèåì ÷åðåç òîò èëè èíîé ïðîìåæóòîê âðåìåíè ïîñëå òðàâìû îáùåìîçãîâûõ (íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå è ò. ï.), î÷àãîâûõ (óñóãóáëÿþùèéñÿ ãåìèïàðåç, îäíîñòîðîííèé ìèäðèàç, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè è äð) è ñòâîëîâûõ (áðàäèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, òîíè÷íûé ñïîíòàííûé íèñòàãì, îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû è ò. ï.) ñèìïòîìîâ. Ó ïîñòðàäàâøèõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ïðåìîðáèäíîé ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé äàæå ëåãêàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ìîæåò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ôîðìèðîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì. ×àñòî îòìå÷àåòñÿ ñî÷åòàíèå âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì ñ óøèáàìè ìîçãà è ïåðåëîìàìè êîñòåé ÷åðåïà. Ñðåäè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì ó ëèö ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ïðåâàëèðóþò ñóáäóðàëüíûå è ìíîæåñòâåííûå ãåìàòîìû. Îñòðîå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà âíóòðè÷åðåïíûìè ãåìàòîìàìè ïðîÿâëÿåòñÿ â ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïå áûñòðûì ðàçâèòèåì äèñëîêàöèîííûõ ÿâëåíèé, ñòâîëîâîé ñèìïòîìàòèêè ñ äåêîìïåíñàöèåé âèòàëüíûõ ôóíêöèé (äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè).  êëèíèêå ïîäîñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ãåìàòîìîé íà ïåðâûé ïëàí íåðåäêî âûñòóïàþò ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ê êîòîðûì ïðèñîåäèíÿþòñÿ îáùåìîçãîâûå, à çàòåì è ñòâîëîâûå ñèìïòîìû. Ñâåòëûé ïðîìåæóòîê îòëè÷àåòñÿ áîëüøîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ. Ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì â ñâÿçè ñ äîïîëíèòåëüíûìè ðåçåðâíûìè ïðîñòðàíñòâàìè âñëåäñòâèå àòðîôèè ìîçãà (èíîãäà äîñòèãàþùèõ 1520% åìêîñòè ÷åðåïà) ìîæåò îòñóòñòâîâàòü èëè áûâàåò ñëàáîâûðàæåííûì. Ïîýòîìó ó ïîæèëûõ îáúåì ãåìàòîìû íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóåò ñòåïåíè âûçûâàåìîãî ñäàâëåíèÿ ìîçãà, à ëèêâîðíîå äàâëåíèå îñòàåòñÿ íîðìàëüíûì, à èíîãäà ïîíèæåííûì. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñ ôîðìèðîâàíèåì âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì ñïîñîáñòâóåò îáîñòðåíèþ ïðåäøåñòâóþùåé ïàòîëîãèè, ïîÿâëåíèþ íîâûõ çàáîëåâàíèé (óãëóáëåíèå íåäîñòàòî÷íîñòè ìîçãîâîãî è êîðîíàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ, íàðóøåíèå òðîôèêè, èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ è ò. ï.).
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
2.6. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé ñîöèàëüíîé è ìåäèöèíñêîé ïðîáëåìîé, ëåæàùåé íà ñòûêå òðàâìàòîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè, îáùåé õèðóðãèè, ðåàíèìàòîëîãèè è äðóãèõ äèñöèïëèí. Óäåëüíûé âåñ ñî÷åòàííîé òðàâìû â ñòðóêòóðå òðàíñïîðòíîãî è íåêîòîðûõ äðóãèõ âèäîâ òðàâìàòèçìà äîñòèãàåò 50 70%. Ïî÷òè ïîñòîÿííûì åå ñëàãàåìûì ÿâëÿåòñÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà (äî 80%). Íåîáõîäèìîñòü åäèíîé òåðìèíîëîãèè è êëàññèôèêàöèè ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû î÷åâèäíà. Îíà îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî ïîñòðàäàâøèå ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ â ðàçëè÷íûå ñòàöèîíàðû, ëå÷àòñÿ ó âðà÷åé ìíîãèõ ñïåöèàëüíîñòåé. Îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è òðàâìû íå âñåãäà îäíîçíà÷íà, à áåç ýòîãî òðóäíî âûðàáîòàòü àäåêâàòíóþ òàêòèêó è îáåñïå÷èòü ïðååìñòâåííîñòü â ëå÷åíèè. Áåç åäèíîé êëàññèôèêàöèè íåâîçìîæíû ðåàëüíàÿ ñòàòèñòèêà, ýôôåêòèâíàÿ íàó÷íàÿ ðàçðàáîòêà ïðîáëåìû, ðåøåíèå îðãàíèçàöèîííûõ âîïðîñîâ. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà ýòî îäíîâðåìåííîå ïîâðåæäåíèå îäíèì âèäîì ýíåðãèè, â ÷àñòíîñòè ìåõàíè÷åñêîé, äâóõ è áîëåå îðãàíîâ èëè ÷àñòåé òåëà, òîïîãðàôè÷åñêè ðàçíûõ îáëàñòåé èëè ðàçíûõ ñèñòåì.  ñâåòå ýòîãî îáùåãî ïîíÿòèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàííîé, åñëè ìåõàíè÷åñêàÿ ýíåðãèÿ îäíîâðåìåííî âûçûâàåò âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ [17]. Òåðìèí «êîìáèíèðîâàííàÿ òðàâìà» öåëåñîîáðàçíî ñîõðàíèòü äëÿ îáîçíà÷åíèÿ îäíîâðåìåííûõ âîçäåéñòâèé íà îðãàíèçì ðàçëè÷íûõ âèäîâ ýíåðãèè (ìåõàíè÷åñêîé, òåïëîâîé, ðàäèàöèîííîé, õèìè÷åñêîé è ò.ä.). Äðóãèå òåðìèíû, èñïîëüçóåìûå íåðåäêî äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé «ìíîæåñòâåííàÿ òðàâìà» èëè «ïîëèòðàâìà» âåñüìà ðàñïëûâ÷àòû, â ýòè ïîíÿòèÿ ìîãóò âêëþ÷àòüñÿ ìíîæåñòâåííûå ïîâðåæäåíèÿ êàêîãî-ëèáî îðãàíà èëè êîíå÷íîñòè èëè îäíîâðåìåíííàÿ òðàâìà íåñêîëüêèõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Èñõîäÿ èç ýòèõ ïðåäïîñûëîê ñëåäóåò îòäàòü ïðåäïî÷òåíèå òåðìèíó «ñî÷åòàííàÿ òðàâìà». Ïîÿâëåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî ñëàãàåìîãî â ñòðóêòóðå ñî÷åòàííîé òðàâìû âñåãäà âíîñèò êà÷åñòâåííî íîâûå ÷åðòû â åå ïàòîãåíåç, êëèíèêó, äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå.  îòëè÷èå îò âñåõ äðóãèõ âàðèàíòîâ ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ è îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà áåç ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî ñëàãàåìîãî, ñî÷åòàííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà õàðàêòåðèçóåòñÿ îäíîâðåìåííûì íàðóøåíèåì âûñøåé ðåãóëÿòîðíîé (ãîëîâíîé ìîçã) è ïðåèìóùåñòâåííî èñïîëíèòåëüíîé (âíóòðåííèå îðãàíû, êîíå÷íîñòè, ñïèííîé ìîçã è ò. ä.) ñèñòåì îðãàíèçìà.  òî æå âðåìÿ â óñëîâèÿõ îòñóòñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî ñëàãàåìîãî ïðè ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèÿõ ñòðàäàþò òîëüêî èñïîëíèòåëüíûå îðãàíû, ïðè ïåðâè÷íîé ñîõðàííîñòè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû.
 îñíîâó êëàññèôèêàöèè ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû [37] ïîëîæåíû ñëåäóþùèå ïðèíöèïû: 1. Ëîêàëèçàöèÿ âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé. 2. Õàðàêòåðèñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé è âíå÷åðåïíîé òðàâìû. 3. Ñîîòíîøåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî è âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé ïî ñòåïåíè èõ òÿæåñòè. Ó÷èòûâàÿ ëîêàëèçàöèþ âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé, íàêëàäûâàþùóþ ñâîé îòïå÷àòîê íà êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó è õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó, öåëåñîîáðàçíî âûäåëåíèå ñëåäóþùèõ ñî÷åòàíèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: 1. Ñ ïîâðåæäåíèåì ëèöåâîãî ñêåëåòà. 2. Ñ ïîâðåæäåíèåì ãðóäíîé êëåòêè è åå îðãàíîâ. 3. Ñ ïîâðåæäåíèåì îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. 4. Ñ ïîâðåæäåíèåì ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà. 5. Ñ ïîâðåæäåíèåì êîíå÷íîñòåé è òàçà. 6. Ñ ìíîæåñòâåííûìè âíå÷åðåïíûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Ïîìèìî ëîêàëüíîãî ôàêòîðà, îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè, òåðàïèè, à òàêæå èñõîäû çàáîëåâàíèÿ âî ìíîãîì îïðåäåëÿþòñÿ ñîîòíîøåíèåì ïîâðåæäåíèé ïî ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýòî îáîñíîâûâàåò ïðàêòè÷åñêóþ íåîáõîäèìîñòü ðàçäåëåíèÿ êàæäîãî âèäà ñî÷åòàííîé òðàâìû íà 4 ãðóïïû: 1. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è òÿæåëûå âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ. 2. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è íåòÿæåëûå âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ. 3. Íåòÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è òÿæåëûå âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ. 4. Íåòÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è íåòÿæåëûå âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ. Ê òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îòíîñÿòñÿ óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè è ñäàâëåíèå ìîçãà, à òàêæå èìåííî â êîíòåêñòå ñî÷åòàííîé òðàâìû óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè. Ê íåòÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îòíîñÿòñÿ ñîòðÿñåíèå è óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè. Ê òÿæåëûì âíå÷åðåïíûì ïîâðåæäåíèÿì îòíîñÿòñÿ ïåðåëîìû áåäðà, òàçà, áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû êîñòåé êîíå÷íîñòåé; ïåðåëîìû âåðõíåé ÷åëþñòè òèïà ÔÎÐ2, ÔÎÐ-Ç, äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè, ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû ëèöåâîãî ñêåëåòà; îäíîè äâóñòîðîííèå ïåðåëîìû ðåáåð, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ñäàâëåíèåì ãðóäíîé êëåòêè; ïåðåëîìû è âûâèõè ïîçâîíêîâ ñ ïîâðåæäåíèåì ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ, íåñòàáèëüíûå ïåðåëîìû òåë ïîçâîíêîâ; ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòåé, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Ê íåòÿæåëûì âíå÷åðåïíûì ïîâðåæäåíèÿì îòíîñÿòñÿ çàêðûòûå ïåðåëîìû êîñòåé êèñòè, ñòîïû, ïðåäïëå÷üÿ, ìàëîáåðöîâîé êîñòè, íîñà, îäíîñòîðîííèå ïåðåëîìû 13 ðåáåð áåç ïîâðåæäåíèÿ ïëåâðû, óøèáû òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé. 79
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ê ìíîæåñòâåííûì âíå÷åðåïíûì ïîâðåæäåíèÿì îòíîñÿòñÿ ñëó÷àè, êîãäà íàðÿäó ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé, èìååòñÿ ïîâðåæäåíèå îðãàíîâ äâóõ è áîëåå ðàçëè÷íûõ ñèñòåì (íàïðèìåð, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà + ïåðåëîì áåäðà + ïîâðåæäåíèå ëåãêîãî). Äîïóñòèìî ïðèìåíÿòü òåðìèí «òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà» ê áîëüíûì I, II, III ãðóïï, ò. å. êîãäà îäíî èëè îáà ñëàãàåìûõ ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÿâëÿþòñÿ òÿæåëûìè. Îäíàêî è â ýòèõ ñëó÷àÿõ òðåáóåòñÿ ðàñøèôðîâêà õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèé. Ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé òðàâìîé äàæå ïðè íåòÿæåëûõ âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèÿõ çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò òÿæåëåå, ÷åì ïðè èçîëèðîâàííîé òðàâìå. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ãðàäàöèè òÿæåñòè ñî÷åòàííîé òðàâìû â êàêîé-òî ìåðå óñëîâíû, ïîñêîëüêó ïðè îöåíêå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü íå òîëüêî òÿæåñòü îòäåëüíî ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ è âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé, íî è âîçðàñò áîëüíîãî, ñîñòîÿíèå åãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïðåäøåñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ è ïð.  êëàññèôèêàöèîííûõ ïîñòðîåíèÿõ ñî÷åòàííîé ×ÌÒ íàäî ïðåäóñìàòðèâàòü ñâîéñòâåííóþ åé âûñîêóþ ÷àñòîòó è îñîáåííîñòè ïðîÿâëåíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà. Ïîñòðàäàâøèå 1 è II ãðóïï ïîäëåæàò ëå÷åíèþ â íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ, íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ, ïîñòðàäàâøèå III è IV ãðóïï ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ â îòäåëåíèÿ ïî ïðîôèëþ äîìèíèðóþùåãî ïîâðåæäåíèÿ.  ðàçâåðíóòîì äèàãíîçå ñî÷åòàííîé òðàâìû íà ïåðâîì ìåñòå ñëåäóåò óêàçûâàòü äîìèíèðóþùåå íà äàííûé ìîìåíò ïîâðåæäåíèå, îïðåäåëÿþùåå ïåðâîî÷åðåäíóþ íàïðàâëåííîñòü äèàãíîñòè÷åñêèõ è õèðóðãè÷åñêèõ äåéñòâèé. Âî âðåìåííîì ïðîòÿæåíèè ðàçëè÷íûå ñëàãàåìûå ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ìîãóò ìåíÿòüñÿ ìåñòàìè ïî ñâîåìó ïðåîáëàäàíèþ â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Ïðèâîäèì ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè ïåðâè÷íîãî äèàãíîçà ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. I ãðóïïà «Òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ïðàâîé ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè. Çàêðûòûé ëèíåéíûé ïåðåëîì òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñïðàâà. Çàêðûòûé ïåðåëîì 410 ðåáåð ñïðàâà ïî ñðåäíå-ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ãåìîïíåâìîòîðàêñ ñïðàâà. Òðàâìàòè÷åñêèé øîê II ñòåïåíè». «Òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ñ ëîêàëèçàöèåé â ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëÿõé ñëåâà. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Çàêðûòûé ïåðåëîì ëîííûõ è ñåäàëèùíûõ êîñòåé, ðàçðûâ âíåáðþøèííîãî îòäåëà óðåòðû. Òðàâìàòè÷åñêèé øîê 1 ñòåïåíè». II ãðóïïà «Òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, ïðåèìó80
ùåñòâåííî ëåâîé ãåìèñôåðû, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Çàêðûòûé ïåðåëîì ëó÷åâîé êîñòè â òèïè÷íîì ìåñòå ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ». «Òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ïðàâîé ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè íà ôîíå î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ ïîëþñà ïðàâîé ëîáíîé äîëè, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Ëèíåéíûé ïåðåëîì ïðàâîé ïîëîâèíû ëîáíîé êîñòè. Ïåðåëîì íîñîâîé ïåðåãîðîäêè. Óøèáû ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû, ëèöà. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå». III ãðóïïà «Òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: çàêðûòûé ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ëåâîãî áåäðà â ñðåäíåé òðåòè ñî ñìåùåíèåì, ïåðåëîì ëåâîé ïîäâçäîøíîé êîñòè áåç ñìåùåíèÿ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè. Òðàâìàòè÷åñêèé øîê I ñòåïåíè». «Òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: çàêðûòûé êîìïðåññèîííûé ïåðåëîì òåëà Ñ6 ïîçâîíêà ñ óøèáîì è ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå». IV ãðóïïà «Ñî÷åòàííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè, óøèáëåííàÿ ðàíà çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Ïåðåëîì 8 ðåáðà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè ñïðàâà». «Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: çàêðûòûé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà áåç ñìåùåíèÿ. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå». Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç ïðè âûïèñêå áîëüíîãî äîëæåí áûòü ïîäðîáíûì.  íåì óêàçûâàþòñÿ òî÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ ïîâðåæäåíèÿ, îñëîæíåíèÿ, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ è ò.ä. Íàïðèìåð: «Òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé ïðàâîé ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè, î÷àã ðàçìîçæåíèÿ áàçàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëåé ñïðàâà, ïåðåëîì ïðàâîé âèñî÷íîé êîñòè ñ ïåðåõîäîì íà îñíîâàíèå ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Äâóñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I Á ñòåïåíè».
2.7. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÕ ÐÀÍÅÍÈÉ È ÂÇÐÛÂÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ ×ÅÐÅÏÀ È ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ïåðâàÿ ïîïûòêà êëàññèôèêàöèè îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé (Î×ÌÐ) ïî îñíîâíûì ïðèçíàêàì ãëóáèíå ïðîíèêíîâåíèÿ ñíàðÿäà è òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà áûëà ñäåëàíà â 1891 ã. Î.Ì. Õîëüáåêîì (öèò. ïî À.Ñ. Òàóáåðó [87]). Îí ðàçäåëèë ðàíû ÷åðåïà íà
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñëåïûå, êàñàòåëüíûå, ñåãìåíòàðíûå è äèàìåòðàëüíûå.  äàëüíåéøåì ê íèì äîáàâèëè ðèêîøåòèðóþùèå ðàíåíèÿ. Ãëàâíûì êðèòåðèåì êëàññèôèêàöèè Î×ÌÐ ÿâëÿëîñü ïîâðåæäåíèå êîñòåé ÷åðåïà, à òàêæå ïðîíèêíîâåíèå ïóëè èëè ìåòàëëè÷åñêîãî îñêîëêà â åãî ïîëîñòü, õîòÿ ñïåöèàëüíî íàðóøåíèÿ öåëîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè íå îãîâàðèâàëèñü. H. Cushing (1916) è Í.Í. Ïåòðîâ (1917) (öèò. ïî È.Ñ. Áàá÷èíó [7, 8]) âïåðâûå ÷åòêî ðàçäåëèëè âñå ðàíåíèÿ íà íåïðîíèêàþùèå (ýêñòðàäóðàëüíûå) è ïðîíèêàþùèå (èíòðàäóðàëüíûå).  ðàçâåðíóòîì âèäå ýòà êëàññèôèêàöèÿ Î×ÌÐ ïðåäñòàâëåíà Â.È. Äîáðîòâîðñêèì (1937) (öèò. ïî È.Ñ. Áàá÷èíó [9]. Ñ íà÷àëà Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû (ÂÎÂ) áûëà ðàçðàáîòàíà è øèðîêî âíåäðåíà â ïðàêòèêó åäèíàÿ êëèíèêî-ðåíòãåíî-àíàòîìè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Î×ÌÐ [7, 8, 9, 77, 83, 88, 155]. Ñóùåñòâîâàâøåå â íà÷àëå âåêà ïðåäñòàâëåíèå î áîåâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà êàê î ïðåèìóùåñòâåííî îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ ïóëÿìè è îñêîëêàìè ñíàðÿäîâ ïðåòåðïåëî ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ [62]. Áîëüøîå âíèìàíèå óäåëèëè ìèííî-âçðûâíûì ðàíåíèÿì. ×àñòü èç íèõ îòíîñèëè ê êàòåãîðèè îãíåñòðåëüíûõ îñêîëî÷íûõ ðàíåíèé, òåðÿÿ â äèàãíîçå ñâåäåíèÿ î ìíîãîôàêòîðíîì âîçäåéñòâèè âçðûâà. Äðóãàÿ ãðóïïà ïîñòðàäàâøèõ, ïîäâåðãøèõñÿ âîçäåéñòâèþ òîëüêî âçðûâíîé âîëíû è íå èìåâøèõ îòêðûòûõ ïîâðåæäåíèé, îáîçíà÷àëèñü òåðìèíîì «êîíòóæåííûå». Íåñîâåðøåíñòâî ýòîãî òåðìèíà ÿâëÿëîñü ïðè÷èíîé âêëþ÷åíèÿ â ãðóïïó ñ äèàãíîçîì «êîíòóçèÿ» ðàçíûõ êàòåãîðèé ïîñòðàäàâøèõ ñ ðàçëè÷íûìè ïî ñòåïåíè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãà, ÷òî äåëàëî òåðìèí òðóäíî óïîòðåáèìûì äëÿ îöåíêè òÿæåñòè áîåâîé íåéðîòðàâìû è îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîçà [33, 88]. Ïóëåâûå ðàíåíèÿ, íàíîñèìûå àâòîìàòíûìè, âèíòîâî÷íûìè, ïóëåìåòíûìè, ðåâîëüâåðíûìè è øðàïíåëüíûìè ïóëÿìè, ñîñòàâëÿëè âî âðåìÿ ÂÎÂ, ïî äàííûì È.Ñ.Áàá÷èíà, 17,3% âñåõ Î×ÌÐ, à îñêîëî÷íûå ðàíåíèÿ, ïðè÷èíÿåìûå ðàçíîîáðàçíûìè àðòèëëåðèéñêèìè ñíàðÿäàìè, ìèíàìè, ãðàíàòàìè, àâèàáîìáàìè, ñàìîäåëüíûìè è âòîðè÷íûìè ñíàðÿäàìè 82,7% [9]. VII ñåññèåé Íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî ñîâåòà ñîâìåñòíî ñ Ó÷åíûì ìåäèöèíñêèì ñîâåòîì Íàðêîìçäðàâà ÑÑÑÐ (1946) íà îñíîâàíèè ãëàâíûì îáðàçîì ðàáîò Ë.È.Ñìèðíîâà áûëè ïðèíÿòû ðåêîìåíäàöèè ïî ðàçäåëó îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âûäåëåíèåì ïÿòè ïåðèîäîâ â èõ òå÷åíèè: 1) íà÷àëüíûé ïåðèîä (äî 3 ñóòîê); 2) ïåðèîä ðàííèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé (îò 3 ñóòîê äî 3 íåäåëü); 3) ïåðèîä ëèêâèäàöèè ðàííèõ îñëîæíåíèé (ñ 34 íåäåëè äî 3 ìåñÿöåâ); 4) ïåðèîä ïîçäíèõ îñëîæíåíèé (äî 23 ëåò); 5) ïåðèîä îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé [77, 82, 83]. È.Â. Äàâûäîâñêèé [18] ðàçëè÷àë ïåðâè÷íóþ è âòîðè÷íóþ êëàññèôèêàöèþ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé. Ïîä ïåðâè÷íîé êëàññèôèêàöèåé, êàê îñíîâíîé, ïîäðàçóìåâàëèñü àíàòîìè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå îñî-
áåííîñòè ðàíåíèÿ, ñëîæèâøèåñÿ â ìîìåíò åãî âîçíèêíîâåíèÿ. Âòîðè÷íàÿ êëàññèôèêàöèÿ äàåò ïðåäñòàâëåíèå î ðàçâèâøèõñÿ çàòåì îñëîæíåíèÿõ è èñõîäàõ, à òàêæå î ïðè÷èíàõ ñìåðòè, ÿâëÿåòñÿ ïî ñóòè ñâîåé êëèíè÷åñêîé, âåðíåå êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé.  åå ðàìêàõ äîïóñòèìû äîïîëíèòåëüíûå ïîäðàçäåëåíèÿ è ãðóïïèðîâêè ïî ëîêàëèçàöèè ðàíåíèÿ, ïî ðàíÿùåìó îðóæèþ, ïåðèîäàì âîéíû, âðåìåíàì ãîäà è ò.ä. Ïîñëå Î×ÌÐ ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ñòîéêèå îðãàíè÷åñêèå è ôóíêöèîíàëüíûå ñèìïòîìû ìíîãîóðîâíåâîãî ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïðèâîäÿùèå ê ñîöèàëüíî-òðóäîâîé äåçàäàïòàöèè ðàíåíûõ. ×àñòî ôîðìèðóþòñÿ îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâûå ðóáöû, î÷àãîâàÿ è äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà, ãèäðîöåôàëèÿ, ýïèëåïñèÿ è äðóãèå ïîñëåäñòâèÿ Î×ÌÐ [28]. Âî âðåìÿ è ïîñëå Âòîðîé ìèðîâîé âîéíû ïðåäïðèíèìàëèñü ìíîãî÷èñëåííûå ïîïûòêè ñèñòåìàòèçèðîâàòü îñîáåííîñòè îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà, à òàêæå èõ ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé [15, 27, 31, 89, 130, 155]. Ïðèìåíåíèå íîâûõ âèäîâ îãíåñòðåëüíîãî îðóæèÿ ñóùåñòâåííî èçìåíèëî õàðàêòåð áîåâûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé [81, 82, 167].  íà÷àëå 80-õ ãîäîâ âíîâü âîçíèêëà íåîáõîäèìîñòü ñèñòåìàòèçàöèè è îáîáùåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ âåñüìà çíà÷èòåëüíûõ ãðóïï ïîñòðàäàâøèõ ñ Î×ÌÐ. Îêàçàëîñü, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ñóùåñòâîâàâøåé êëàññèôèêàöèè áîåâûõ ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà íå â ïîëíîé ìåðå îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíóþ äèàãíîñòèêó è ïðîãíîç òðàâìû [53]. Ïðåæäå âñåãî ýòî îòíîñèëîñü ê ïîðàæåíèÿì, ïîëó÷åííûì îò ïðèìåíåíèÿ âçðûâíûõ óñòðîéñòâ è âûñîêîñêîðîñòíûõ ðàíÿùèõ ñíàðÿäîâ, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ îäíîâðåìåííûì âîçäåéñòâèåì íà ïîñòðàäàâøåãî íåñêîëüêèõ ïîðàæàþùèõ ôàêòîðîâ: âçðûâíîé âîëíû, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ðàíÿùèõ ñíàðÿäîâ, òåðìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ (ïëàìåíè âçðûâà, ãîðÿùåãî âçðûâ÷àòîãî âåùåñòâà) è ò.ä. [172]. Ñîâðåìåííóþ êëàññèôèêàöèþ ìèííî-âçðûâíûõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðåäëîæèëè Â.À. Õèëüêî è Þ.À. Øóëåâ [14, 91, 92, 98, 99]. Àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî â åå îñíîâó äîëæåí áûòü ïîëîæåí ïðèíöèï äîìèíèðóþùåãî ïîâðåæäàþùåãî âîçäåéñòâèÿ, îïðåäåëÿþùåãî êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå âçðûâíîé ïîëèòðàâìû.  ýòèõ óñëîâèÿõ, îïèðàÿñü íà äàííûå ìèðîâîé ëèòåðàòóðû ïîñëåäíèõ ëåò è îïûò Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ, ìû ïîïûòàëèñü îáúåäèíèòü ðàçëè÷íûå ïîäõîäû è êëàññèôèêàöèè Î×ÌÐ äëÿ áîëåå àäåêâàòíîãî ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà è ïðèíöèïîâ ëå÷åíèÿ ýòîé êàòåãîðèè ïîñòðàäàâøèõ [48, 49, 74, 94, 102, 128, 173].
2.7.1. Ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè Ë.È. Ñìèðíîâ [83] îáîñíîâàë âûäåëåíèå òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà.  åå îñíîâå ëå81
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå æèò ñîâîêóïíîñòü ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, âûçâàííûõ îãíåñòðåëüíîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé ñ ïåðâûõ ìîìåíòîâ åå íàíåñåíèÿ, â òå÷åíèå âñåãî ñëîæíîãî ðàçâèòèÿ âîçíèêøèõ ÿâëåíèé, âïëîòü äî ðåçèäóàëüíûõ ñîñòîÿíèé, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáùåå çàáîëåâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû, ðàçíîîáðàçèå ïðîÿâëåíèé êîòîðîãî îáúåäèíåíî ðÿäîì åäèíñòâ: 1. åäèíñòâîì ýòèîëîãèè ìåõàíè÷åñêàÿ òðàâìà; 2. åäèíñòâîì ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè; 3. åäèíñòâîì ââåäåííûõ â äåéñòâèå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ; 4. åäèíñòâîì ðàçâèòèÿ; 5. åäèíñòâîì èñõîäîâ; 6. åäèíñòâîì îñëîæíåíèé, èç êîòîðûõ ãëàâíûå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå è äèñöèðêóëÿòîðíûå.  òå÷åíèè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ðàçëè÷àþò 5 ïåðèîäîâ: 1. íà÷àëüíûé ïåðèîä (äî 3 ñóòîê); 2. ïåðèîä ðàííèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé (îò 3 ñóòîê äî 3 íåäåëü); 3. ïåðèîä ëèêâèäàöèè ðàííèõ îñëîæíåíèé (ñ 3 4 íåäåëè äî 3 ìåñÿöåâ); 4. ïåðèîä ïîçäíèõ îñëîæíåíèé (äî 23 ëåò); 5. ïåðèîä îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé (áîëåå 3 ëåò). Ëþáûå êëàññèôèêàöèè è àíàëèç Î×ÌÐ ìîãóò áûòü ïðîäóêòèâíû, êàê íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ëèøü èñõîäÿ èç îáùåãî ðàäèêàëà òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ ó÷åòîì èçìåíèâøåãîñÿ õàðàêòåðà äåéñòâèÿ âîéñê è èõ òåõíè÷åñêîé îñíàùåííîñòè, ñðåäè áîåâûõ ïîâðåæäåíèé ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü: 1) îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ; 2) âçðûâíûå ïîðàæåíèÿ; 3) áîåâûå òðàâìû. Îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ, íàíåñåííûå ïóëÿìè, ïåðâè÷íûìè è âòîðè÷íûìè ðàíÿùèìè ñíàðÿäàìè âçðûâíûõ óñòðîéñòâ. Âçðûâíîå ïîðàæåíèå ýòî ñëîæíîå ìíîãîôàêòîðíîå âîçäåéñòâèå íà ïîñòðàäàâøåãî îñíîâíûõ ïîðàæàþùèõ ôàêòîðîâ âçðûâà âçðûâíîé âîëíû, ðàíÿùèõ ñíàðÿäîâ è òåðìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Ê áîåâûì òðàâìàì îòíîñÿòñÿ îòêðûòûå è çàêðûòûå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå ðàíåíèÿ, ïîëó÷åííûå âî âðåìÿ âåäåíèÿ áîåâûõ äåéñòâèé, íî íå ñâÿçàííûå ñ ïðÿìûì òðàâìèðóþùèì âîçäåéñòâèåì íà ïîñòðàäàâøåãî ïîðàæàþùèõ ôàêòîðîâ îðóæèÿ [14].  îãíåñòðåëüíîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé ðàíå, êàê è ïðè îãíåñòðåëüíûõ ðàíàõ äðóãèõ îðãàíîâ, ðàçëè÷àþò 3 çîíû: ðàíåâîãî êàíàëà, ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî íåêðîçà è ìîëåêóëÿðíîãî ñîòðÿñåíèÿ.  çàâèñèìîñòè îò îáñòîÿòåëüñòâ ðàíåíèÿ (âèä ðàíÿùåãî ñíàðÿäà, äàëüíîñòü åãî ïîëåòà, ñòåïåíü çàùèòû ïîñòðàäàâøåãî) õàðàêòåð ðàíû áóäåò ðàçëè÷íûì [95]. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùóþ ýòàïíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ îãíåñòðåëüíîé ðàíû: 1) ïåðâè÷íûå èçìåíåíèÿ â òêàíÿõ â ìîìåíò ðàíåíèÿ è 2) âòîðè÷íûå èçìåíåíèÿ âîêðóã ðàíû. 82
Ïî âèäó ðàíÿùåãî ñíàðÿäà ðàçëè÷àþò ïóëåâûå, îñêîëî÷íûå ðàíåíèÿ, à òàêæå ñïåöèàëüíûìè ñíàðÿäàìè: øàðèêàìè, ñòðåëîâèäíûìè ýëåìåíòàìè, áàìáóêîâûìè ïàëî÷êàìè è ò.ä. Êëàññèôèêàöèÿ ïî ïðè÷èíàì òðàâìàòèçìà, èìåþùàÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå çíà÷åíèå, íàõîäèòñÿ â ñòàäèè ðàçðàáîòêè.  èññëåäîâàíèÿõ ñîòðóäíèêîâ Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì àêàä Í.Í. Áóðäåíêî âûäåëÿþò Î×ÌÐ [29], ïîëó÷åííûå â ðåçóëüòàòå: 1. âîîðóæåííîãî íàïàäåíèÿ; 2. âîîðóæåííîãî ñòîëêíîâåíèÿ, êîãäà ðàíåíûé ïîñòðàäàë: êàê ó÷àñòíèê áîåâûõ äåéñòâèé è/èëè âîåííûõ ó÷åíèé, ïðè èñïîëíåíèè ñëóæåáíûõ îáÿçàííîñòåé â ìèðíîå âðåìÿ, ìèðíàÿ æåðòâà áîåâûõ äåéñòâèé; 3. ñëó÷àéíîãî ïîïàäàíèÿ; 4. ñóèöèäà. Ñðåäè òèïîâ Î×ÌÐ ðàçëè÷àþò: 1) èçîëèðîâàííûå (åñëè íåò âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé); 2) ñî÷åòàííûå (ïðè íàëè÷èè âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé, â òîì ÷èñëå è îãíåñòðåëüíûõ); 3) êîìáèíèðîâàííûå (ïðè âîçäåéñòâèè îäíîâðåìåííî íåñêîëüêî âèäîâ ýíåðãèè ìåõàíè÷åñêîé, òåðìè÷åñêîé, ëó÷åâîé èëè õèìè÷åñêîé) òðàâìû. Ïî õàðàêòåðó ñ ó÷åòîì îïàñíîñòè èíôèöèðîâàíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî ñîäåðæèìîãî Î×ÌÐ ðàçäåëÿþò íà çàêðûòóþ è îòêðûòóþ. Ïðè çàêðûòûõ ðàíåíèÿõ èìåþòñÿ ðàíû ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû áåç ïîâðåæäåíèÿ àïîíåâðîçà èëè ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, íå ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðàíåíèåì ïðèëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé è àïîíåâðîçà (íàáëþäàåòñÿ ïðè ìèííî-âçðûâíûõ ðàíåíèÿõ ïðè ïðÿìîì è îïîñðåäîâàííîì âîçäåéñòâèè óäàðíîé âîëíû óäàðíîå, îòðàæåííîå, îòðèöàòåëüíîå, äèíàìè÷åñêîå äàâëåíèÿ, çâóêîâàÿ âîëíà, ìåòàòåëüíûé ýôôåêò, óäàðîñîòðÿñàþùåå óñêîðåíèå è ò.ä.) [91, 92, 98, 99]. Ê îòêðûòûì Î×ÌÐ îòíîñÿò ïîâðåæäåíèÿ, ïðè êîòîðûõ èìåþòñÿ ðàíû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ñ ïîâðåæäåíèåì àïîíåâðîçà, ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà ñ ðàíåíèåì ïðèëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé è àïîíåâðîçà, ëèáî ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ êðîâîòå÷åíèåì èëè ëèêâîðååé èç íîñà èëè óõà. Ïðè öåëîñòíîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îòêðûòûå ðàíåíèÿ îòíîñÿòñÿ ê íåïðîíèêàþùèì, à ïðè íàðóøåíèè åå öåëîñòíîñòè ê ïðîíèêàþùèì (ñ ïîâðåæäåíèåì ìîçãîâîãî âåùåñòâà, æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, âåíîçíûõ ñèíóñîâ) [30, 43, 53]. Ïî òÿæåñòè ìîçãîâîãî ñëàãàåìîãî Î×ÌÐ è âçðûâíûå ïîðàæåíèÿ äåëÿò íà 3 ñòåïåíè: 1) ëåãêàÿ (ñîòðÿñåíèå è óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè); 2) ñðåäíåòÿæåëàÿ (óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè, ïîäîñòðîå è õðîíè÷åñêîå ñäàâëåíèå ìîçãà); 3) òÿæåëàÿ (óøèá ðàçìîçæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (ïðè âçðûâíûõ ðàíåíèÿõ), îñòðîå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà). Óêà-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû æåì, ÷òî ïðè ðàíåíèÿõ ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ìîãóò îñòàòüñÿ öåëûìè òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà è êîñòè ÷åðåïà. Îäíàêî âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ñîòðÿñåíèÿ èëè óøèáà ãîëîâíîãî ìîçãà â ðåçóëüòàòå ïåðåäà÷è êèíåòè÷åñêîé ýíåðãèè ðàíÿùåãî ñíàðÿäà ÷åðåç íåïîâðåæäåííóþ êîñòü íà ìîçãîâîå âåùåñòâî. Ïî âàðèàíòàì ðàíåâîãî êàíàëà (ðèñ. 216) ðàçëè÷àþò: 1) êàñàòåëüíûå ïðîñòîé, ëîñêóòíûé, ñêâîçíîé, ñëåïîé (ðèñ. 217); 2) ñêâîçíûå ñåãìåíòàðíûé, åñëè ðàíåâîé êàíàë ñîâïàäàåò ñ õîðäîé îêðóæíîñòè ñâîäà ÷åðåïà; äèàìåòðàëüíûé, êîãäà ðàíåâîé êàíàë ïðîõîäèò ïî ïîïåðå÷íèêó èëè ïðîäîëüíîìó äèàìåòðó ÷åðåïà; äèàãîíàëüíûé; ñëåïîé-íåçàâåðøåííûé (ðèñ. 218); 3) ðèêîøåòèðóþùèå ïðîñòîé-îòâåñíûé, ïðîñòîé-êàñàòåëüíûé, ñëåïîé-íåçàâåðøåííûé (ðèñ. 219); 4) ñëåïûå ïðîñòîé, ðàäèàëüíûé, ñåãìåíòàðíûé, äèàìåòðàëüíûé (ðèñ. 220, 221) [7, 8]. Êàñàòåëüíûå (òàíãåíöèàëüíûå) ðàíåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîâðåæäåíèåì ìîçãîâîãî ÷åðåïà ðàíÿùèì ñíàðÿäîì ïî êàñàòåëüíîé ëèíèè ê åãî ïîâåðõíîñòè. Âñëåäñòâèå ýòîãî ðàíåâîé êàíàë íå èìååò â
áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íè âõîäíîãî, íè âûõîäíîãî îòâåðñòèÿ, à ïðåäñòàâëÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò åãî ìåñòîðàñïîëîæåíèÿ è ãëóáèíû, ëèáî â âèäå ïðîñòîé ïîâåðõíîñòíîé öàðàïèíû êîæíûõ ïîêðîâîâ, áåç ðàññå÷åíèÿ ïîäëåæàùåãî àïîíåâðîçà, ëèáî â âèäå çèÿþùåé ëèíåéíîé ðàíû, ãëóáîêîãî æåëîáà èëè áîðîçäû, äíî êîòîðûõ îáðàçóþò íàäêîñòíèöà, ðàçëè÷íûå ñëîè ïîâðåæäåííîé êîñòè, òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà, íàêîíåö, ñàìî âåùåñòâî ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîñëåäíåå, êàê ïðàâèëî, áûâàåò îáíàæåíî íà ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîì ïðîñòðàíñòâå. Ñêâîçíûå ðàíåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ íàëè÷èåì â ïîëîñòè ÷åðåïà çàìêíóòîãî ñî âñåõ ñòîðîí ðàíåâîãî êàíàëà ñ îòäåëüíûìè âõîäíûì è âûõîäíûì îòâåðñòèÿìè è îòñóòñòâèåì â ýòîì êàíàëå ðàíÿùåãî ñíàðÿäà. Ñëåïîé õàðàêòåð ðàíåíèé õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì íà ïîâåðõíîñòè ÷åðåïà òîëüêî âõîäíîãî îòâåðñòèÿ, âåäóùåãî â ñëåïîé ðàíåâîé êàíàë, îáðàçîâàííûé çàñòðÿâøåì â åãî êîíöå ðàíÿùèì ñíàðÿäîì. Ïîìèìî ïîñëåäíåãî, â ðàíåâîì êàíàëå âñåãäà ìîæíî îáíàðóæèòü ìíîãî, îáû÷íî ìåëêèõ, êîñòíûõ îòëîìêîâ, óâëåêàåìûõ âãëóáü ðàíÿùèìè ñíà-
Ðèñ. 216. Âàðèàíòû ðàíåâîãî êàíàëà ïðè Î×ÌÐ: à) êàñàòåëüíûé; á) ñêâîçíîé; â) ñëåïîé; ã) ðèêîøåòèðóþùèé.
Ðèñ. 217. Õàðàêòåð êàñàòåëüíûõ Î×ÌÐ: à) ïðîñòîé; á) ëîñêóòíûé; â) ñêâîçíîé; ã) ñëåïîé.
Ðèñ. 218. Õàðàêòåð ñêâîçíûõ Î×ÌÐ: à) ñåãìåíòàðíûé; á) äèàìåòðàëüíûé; â) äèàãîíàëüíûé; ã) ñëåïîé (íåçàâåðøåííûé).
Ðèñ. 219. Õàðàêòåð ðèêîøåòèðóþùèõ Î×ÌÐ: à) ïðîñòîé (îòâåñíîé); á) ïðîñòîé (êàñàòåëüíûé); â) ñëåïîé (íåçàâåðøåííûé).
83
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 220. Ñåãìåíòàðíîå ñëåïîå Î×ÌÐ â ïðàâîé òåìåííîé îáëàñòè. Ðàíåâîé êàíàë ïðîïèòàí êðîâüþ. Ìíîæåñòâåííûå èíîðîäíûå òåëà (êîñòíûå îòëîìêè, ìåòàëëè÷åñêèé îñêîëîê) ïî õîäó ðàíåâîãî êàíàëà.
Ðèñ. 221. ÊÒ áîëüíîãî ÷åðåç ãîä ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ñëåïîãî äèàìåòðàëüíîãî Î×ÌÐ â ëåâîé òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Âèçóàëèçèðóåòñÿ ãèïîäåíñèâíûé ðàíåâîé êàíàë.
ðÿäîì.  çàâèñèìîñòè îò æèâîé ñèëû ñíàðÿäà, ãëóáèíû è õàðàêòåðà ðàíåâîãî êàíàëà, òÿæåñòü ñëåïûõ ðàíåíèé áûâàåò ðàçëè÷íîé. Ðèêîøåòèðóþùèå ðàíåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ íàëè÷èåì â ÷åðåïå îäíîãî ðàíåâîãî îòâåðñòèÿ, êîòîðîå ÿâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííî âõîäíûì è âûõîäíûì. Ïîýòîìó, íåñìîòðÿ íà âíåøíåå ñõîäñòâî ýòîãî õàðàêòåðà ðàíåíèÿ ñî ñëåïûì èëè êàñàòåëüíûì, èíîðîäíûõ òåë ïðè ýòîì â ðàíå, êàê ïðàâèëî, íå áûâàåò íà âñåì ïðîòÿæåíèè ðàíåâîãî êàíàëà è ëèøü èíîãäà â äûð÷àòîì äåôåêòå êîñòè èëè æå â ìÿãêèõ ïîêðîâàõ ãîëîâû îíè ñëó÷àéíî çàñòðåâàþò ïðè âûëåòå. Êàæäûé èç âûøåîïèñàííûõ âèäîâ ðàíåâîãî êàíàëà êà÷åñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò äðóãîãî, íî âìåñòå ñ òåì èìååòñÿ ìíîãî ïåðåõîäíûõ ôîðì, îòëè÷àþùèõñÿ äðóã îò äðóãà ëèøü íåçíà÷èòåëüíûìè, ÷èñòî êîëè÷åñòâåííûìè ïðèçíàêàìè. Ýòà øèðîòà âçàèìîïåðåõîäîâ îäíîãî âèäà ðàíåíèé â äðóãîé íàõîäèò ñâîå îòðàæåíèå â ìíîãîîáðàçèè âèäîâ ðàíåâîãî êàíàëà. Ðàññìàòðèâàÿ ôîðìû âçðûâíûõ ïîðàæåíèé ïî äîìèíèðóþùåìó êëèíè÷åñêîìó ñèíäðîìó, âûäåëÿþò ñëåäóþùèå èç íèõ: 1. âçðûâíîå ïîðàæåíèå ñ äîìèíèðóþùèì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì áàðîòðàâìû; 2. âçðûâíîå ïîðàæåíèå ñ äîìèíèðóþùèì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì òåðìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ; 3. âçðûâíîå ïîðàæåíèå ñ äîìèíèðóþùèì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì ìåõàíè÷åñêîé ïîëèòðàâìû; 4. âçðûâíîå ïîðàæåíèå ñ äîìèíèðóþùèì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì îãíåñòðåëüíîãî ðàíåíèÿ. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî íàðÿäó ñ àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèìè êîìïîíåíòàìè Î×ÌÐ è âçðûâíûõ ïîðà-
æåíèé íåîáõîäèìî âûäåëÿòü è îáùèå èõ ôóíêöèîíàëüíûå õàðàêòåðèñòèêè.  ýòîé ñâÿçè ìû îñòàíîâèëèñü íà êîíöåïöèè ôàçíîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ Î×ÌÐ [53]. Ôàçíîñòü òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ýòî çàêîíîìåðíàÿ íàïðàâëåííîñòü èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, îáóñëîâëèâàåìàÿ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì â òåñíîé çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ñîõðàííîñòè êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ìåõàíèçìîâ è ïðîÿâëÿþùèåñÿ õàðàêòåðíîé äèíàìèêîé ñèìïòîìàòèêè [42]. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôàçû Î×ÌÐ: 1) êîìïåíñàöèè; 2) ñóáêîìïåíñàöèè; 3) óìåðåííîé äåêîìïåíñàöèè; 4) ãðóáîé äåêîìïåíñàöèè; 5) òåðìèíàëüíàÿ. 1. Ôàçà êëèíè÷åñêîé êîìïåíñàöèè. Ñîöèàëüíîòðóäîâàÿ àäàïòàöèÿ ðàíåíîãî âîññòàíîâëåíà. Îáùåìîçãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò, à î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ëèáî îòñóòñòâóåò, ëèáî ðåçèäóàëüíàÿ. Íåðåäêî êëèíè÷åñêè ëèáî èíñòðóìåíòàëüíî ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû èçìåíåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ïåðåíåñåííîì ÷åðåïíî-ìîçãîâîì ðàíåíèè. 2. Ôàçà êëèíè÷åñêîé ñóáêîìïåíñàöèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðàíåíîãî îáû÷íî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå ëèáî íàáëþäàåòñÿ óìåðåííîå îãëóøåíèå. ×àùå âûÿâëÿþòñÿ ìÿãêî âûðàæåííûå î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû. Äèñëîêàöèîííàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò. Æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû. 3. Ôàçà óìåðåííîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðàíåíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Óìåðåííîå îãëóøåíèå. Íàðàñòàþò ëèáî ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå î÷àãîâûå ñèìïòîìû êàê âûïàäåíèÿ, òàê è ðàçäðàæåíèÿ. Ìîãóò áûòü âûðàæåíû ïðèçíàêè âíóò-
84
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè, à òàêæå ïîÿâëÿòüñÿ âòîðè÷íûå ñòâîëîâûå çíàêè è òåíäåíöèÿ ê íàðóøåíèþ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé. 4. Ôàçà ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðàíåíîãî òÿæåëîå. Ñîçíàíèå íàðóøåíî îò ãëóáîêîãî îãëóøåíèÿ äî êîìû. ×åòêî âûðàæåíû ñòâîëîâûå ñèíäðîìû, à íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé ñòàíîâÿòñÿ óãðîæàþùèìè. 5. Òåðìèíàëüíàÿ ôàçà. Òåðìèíàëüíàÿ êîìà ñ ãðóáåéøèìè íàðóøåíèÿìè æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé, àðåôëåêñèåé, àòîíèåé, äâóñòîðîííèì ôèêñèðîâàííûì ìèäðèàçîì. Ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ Î×ÌÐ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé [56, 183]. Ïîñëåäñòâèÿ îòðàæàþò íåèçáåæíûå îòâåòíûå ðåàêöèè è ïðîöåññû íà ðàíåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè (ïðåèìóùåñòâåííî òêàíåâûå, ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå, ñîñóäèñòûå, íåéðîäèíàìè÷åñêèå è ò.ä. è èõ ñî÷åòàíèå) (ðèñ. 222, 223, 224, 225, 226). Ê îñëîæíåíèÿì Î×ÌÐ îòíîñÿò ïðèñîåäèíèâøèåñÿ ê ðàíåíèþ èëè
âçðûâíîìó ïîðàæåíèþ ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, âîçíèêøèå ïðè âîçäåéñòâèè ðàçëè÷íûõ äîïîëíèòåëüíûõ ýêçîãåííûõ è ýíäîãåííûõ ôàêòîðîâ (ðèñ. 227). Ïðè Î×ÌÐ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèÿõ âåäóùèìè ÿâëÿþòñÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ, äëÿ ðàçâèòèÿ êîòîðûõ èìåþòñÿ âñå ïðåäïîñûëêè, ïðåæäå âñåãî ïåðâè÷íîå èíôèöèðîâàíèå ðàíÿùåãî ñíàðÿäà, âíóòðè÷åðåïíûå èíîðîäíûå òåëà, ïåðåëîìû êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà (â îñíîâíîì âîçäóõîíîñíûõ ïàçóõ) ñ ëèêâîðååé è ò.ä. [109, 168, 170]. Èñõîäû Î×ÌÐ êîíñòàòèðóåìîå ÷åðåç 3, 6, 12 ìåñÿöåâ ïîñëå ðàíåíèÿ êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ðà-
Ðèñ. 223. ÊÒ áîëüíîãî ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå îñêîëî÷íîãî ïðîíèêàþùåãî ñëåïîãî Î×ÌÐ â ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå èíîðîäíûå òåëà ãëóáèííîé ëîêàëèçàöèè â ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè. Õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà ëåâîé çàäíåëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè.
Ðèñ. 222. ÊÒ áîëüíîãî ñ ïóëåâûì ïðîíèêàþùèì ñëåïûì Î×ÌÐ â ëåâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå êîñòíûå ôðàãìåíòû â îáëàñòè âõîäíîãî îòâåðñòèÿ. Ìíîæåñòâåííûå âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû ïî õîäó ðàíåâîãî êàíàëà. Ðàçâèòèå ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå ïîñëå óëàëåíèÿ ìåòàëëè÷åñêîãî èíîðîäíîãî òåëà â ïðàâîé çàäíåëîáíîé îáëàñòè.
Ðèñ. 224. ÊÒ. áîëüíîãî ñ ïóëåâûì ðàäèàëüíûì Î×ÌÐ â ëîáíîé îáëàñòè ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå ðàíåíèÿ. Âûñòîÿíèå êîñòíîãî ëîñêóòà âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè. Ìåòàëëè÷åñêîå èíîðîäíîå òåëî (ïóëÿ) â îáëàñòè îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû.
85
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 225. ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà ñ îìíèïàêîì áîëüíîãî ñ êðàíèîáàçàëüíûì Î×ÌÐ. Äåôåêòû êîñòåé â ëåâîé ëîáíî-îðáèòàëüíîé îáëàñòè â ìåñòå âõîäíîãî îòâåðñòèÿ. Ðàçâèòèå íàïðÿæåííîé ïíåâìîöåôàëèè íà 20-ûå ñóòêè ïîñëå ðàíåíèÿ.
íåíûõ è ñîïðÿæåííàÿ ñ íèì ñîöèàëüíàÿ àêòèâíîñòü è òðóäîñïîñîáíîñòü. Ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå èñõîäîâ Î×ÌÐ ïðè èõ ñîïîñòàâëåíèè ñ êëèíè÷åñêè-
Ðèñ. 226. Ïîñëåäñòâèå êðàíèîáàçàëüíîãî ðàíåíèÿ. À) ÊÒ. Ýêçîôòàëüì ñëåâà. Ìåòàëëè÷åñêîå èíîðîäíîå òåëî (ïóëÿ) â ïðîåêöèè III æåëóäî÷êà. Á) Àíãèîãðàììà. Âèäíî êàðîòèäíîêàâåðíîçíîå ñîóñòüå.
ìè îñîáåííîñòÿìè ïåðèîäîâ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ïîçâîëÿåò, âî-ïåðâûõ, îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è, âî-âòîðûõ, âûäåëèòü ïðîãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ÷àñîâ è ñóòîê ïîñëå ðàíåíèÿ [135, 136, 159, 174]. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà øêàëà èñõîäîâ Ãëàçãî [104, 131], êîòîðàÿ âçÿòà íà îñíîâó ðàçâåðíóòîé øêàëû èñõîäîâ Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè [21].
2.7.2. Ïàðàìåòðû äèôôåðåíöèðîâàííîãî êëàññèôèêàöèîííîãî ïîñòðîåíèÿ ÏÐÈ×ÈÍÛ Î×ÌÐ È ÂÇÐÛÂÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ Ðèñ. 227. ÊÒ áîëüíîãî ñ ïóëåâûì ïðîíèêàþùèì Î×ÌÐ ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêè. À) Âèçóàëèçèðóþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåòàëëè÷åñêèå îñêîëêè è êîñòíûå îòëîìêè ïî õîäó ðàíåâîãî êàíàëà. Á)  ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè âèäíà êàïñóëà àáñöåññà ñ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì.
86
1. Âîîðóæåííîå íàïàäåíèå. 2. Âîîðóæåííîå ñòîëêíîâåíèå: ó÷àñòíèê áîåâûõ äåéñòâèé è/èëè âîåííûõ ó÷åíèé;
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïðè èñïîëíåíèè ñëóæåáíûõ îáÿçàííîñòåé â ìèðíîå âðåìÿ ìèðíàÿ æåðòâà áîåâûõ äåéñòâèé 3. Ñëó÷àéíîå ïîïàäàíèå 4. Ñóèöèä ÏÅÐÈÎÄÛ ÒÅ×ÅÍÈß Î×ÌÐ È ÂÇÐÛÂÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ (ïî Ë.È.Ñìèðíîâó, 1943)
1. Íà÷àëüíûé ïåðèîä (äî 3 ñóòîê). 2. Ïåðèîä ðàííèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé (îò 3 ñóòîê äî 3 íåäåëü). 3. Ïåðèîä ëèêâèäàöèè ðàííèõ îñëîæíåíèé (ñ 34 íåäåëü äî 3 ìåñÿöåâ). 4. Ïåðèîä ïîçäíèõ îñëîæíåíèé (äî 23 ëåò). 5. Ïåðèîä îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé.
ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ êðîâîòå÷åíèåì èëè ëèêâîðååé èç íîñà èëè óõà. ÒßÆÅÑÒÜ ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÎÃÎ ÑËÀÃÀÅÌÎÃÎ Î×ÌÐ
1. Ëåãêàÿ
ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè 2. Ñðåäíåòÿæåëàÿ óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ïîäîñòðîå è õðîíè÷åñêîå ñäàâëåíèå ìîçãà 3. Òÿæåëàÿ óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè (ðàçìîçæåíèå) äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà îñòðîå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà
2.7.2.1. Îãíåñòðåëüíûå ÷åðåïíîìîçãîâûå ðàíåíèÿ ÒÈÏ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÎÃÎ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÃÎ ÐÀÍÅÍÈß
1. Èçîëèðîâàííûé 2. Ñî÷åòàííûé 3. Êîìáèíèðîâàííûé ÕÀÐÀÊÒÅÐ Î×ÌÐ (ïî H.Cushing, 1916; Í.Í.Ïåòðîâó, 1917; M.E.Shaffrey et al., 1992)
1. Çàêðûòûé à) íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ïîêðîâîâ ãîëîâû áåç ïîâðåæäåíèÿ àïîíåâðîçà á) ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà íå ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðàíåíèåì ïðèëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé è àïîíåâðîçà 2. Îòêðûòûé íåïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà (áåç ïîâðåæäåíèÿ ÒÌÎ) à) ðàíû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ñ ïîâðåæäåíèåì êîæíûõ ïîêðîâîâ ñ ïîâðåæäåíèåì àïîíåâðîçà ñ ïîâðåæäåíèåì íàäêîñòíèöû á) ïåðåëîì êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà ñ ðàíåíèåì ïðèëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé è àïîíåâðîçà (áåç ïîâðåæäåíèÿ ÒÌÎ) ëèíåéíûé ïåðåëîì âäàâëåííûé ïåðåëîì ðàçäðîáëåííûé ïåðåëîì äûð÷àòûé ïåðåëîì ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà (ñ ïîâðåæäåíèåì ÒÌÎ) ñ ïîâðåæäåíèåì ìîçãîâîãî âåùåñòâà ñ ïîâðåæäåíèåì âîçäóõîíîñíûõ ïàçóõ ñ ïîâðåæäåíèåì æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ñ ïîâðåæäåíèåì âåíîçíûõ ñèíóñîâ
ÂÈÄ ÐÀÍßÙÅÃÎ ÑÍÀÐßÄÀ (ïî Â.À.Õèëüêî, Þ.À.Øóëåâó, 1992)
1. Ïóëåâûå 2. Îñêîëî÷íûå ñïåöèàëüíûìè ðàíÿùèìè ñíàðÿäàìè øàðèêè, ñòðåëîâèäíûå ýëåìåíòû, áàìáóêîâûå ïàëî÷êè è ò.ä.) âòîðè÷íûìè ñíàðÿäàìè îñêîëêàìè ñêàëüíîãî ãðóíòà, ñòåêëà, êèðïè÷à, öåìåíòà è ò.ä.) ÒÈÏ ÐÀÍÅÂÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ (ïî È.Ñ.Áàá÷èíó è Í.Ñ.Êîñèíñêîé, 1950)
1. Êàñàòåëüíûå ïðîñòîé ëîñêóòíûé ñêâîçíîé ñëåïîé 2. Ñêâîçíûå ñåãìåíòàðíûé äèàìåòðàëüíûé äèàãîíàëüíûé ñëåïîé (íåçàâåðøåííûé ìåõàíèçì) 3. Ñëåïûå ïðîñòîé ðàäèàëüíûé ñåãìåíòàðíûé äèàìåòðàëüíûé 4. Ðèêîøåòèðóþùèå ïðîñòîé (êàñàòåëüíûé) ñëåïîé (íåçàâåðøåííûé) ËÎÊÀËÈÇÀÖÈß ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÌÎÇÃÀ
ëîáíàÿ äîëÿ âèñî÷íàÿ äîëÿ òåìåííàÿ äîëÿ çàòûëî÷íàÿ äîëÿ ëîáíî-âèñî÷íàÿ îáëàñòü ëîáíî-òåìåííàÿ îáëàñòü ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íàÿ îáëàñòü 87
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
òåìåííî-çàòûëî÷íî-âèñî÷íàÿ îáëàñòü òåìåííî-çàòûëî÷íàÿ îáëàñòü ïðîìåæóòî÷íûé ìîçã âàðîëèåâ ìîñò ïðîäîëãîâàòûé ìîçã ïîäêîðêîâûå óçëû ìîçæå÷îê æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà ÊÐÀÍÈÎÁÀÇÀËÜÍÛÅ ÐÀÍÅÍÈß
ïåðåäíèå (ëîáíî-îðáèòàëüíûå, âèñî÷íî-îðáèòàëüíûå) ñðåäíèå (âèñî÷íî-ìåäèàëüíûå) çàäíèå (çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè è êðàíèîñïèíàëüíûå) ñìåæíî-ðàñøèðåííûå (ñ ïîâðåæäåíèåì äâóõ èëè òðåõ êðàíèîáàçàëüíûõ îòäåëîâ) ñìåøàííûå ñâîäî-êðàíèîáàçàëüíî-ëèöåâûå ðàíåíèÿ 2.7.2.2. Âçðûâíûå ïîðàæåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ÏÎÐÀÆÀÞÙÈÅ ÔÀÊÒÎÐÛ (ïî Â.À. Õèëüêî, Þ.À. Øóëåâó, 1992)
1. Âçðûâíàÿ âîëíà à) ïðÿìîå âîçäåéñòâèå óäàðíîå äàâëåíèå îòðàæåííîå äàâëåíèå îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå äèíàìè÷åñêîå äàâëåíèå çâóêîâàÿ âîëíà á) îïîñðåäîâàííîå âîçäåéñòâèå ìåòàòåëüíûé ýôôåêò óäàðîñîòðÿñàþùèå óñêîðåíèÿ ñîìàòîãåííûå ïîðàæåíèÿ ìîçãà (ýìáîëèÿ, ãèïîïåðôóçèÿ, ãèïîêñåìèÿ, ãèïîâîëåìèÿ è ò.ä.) ïñèõî-ýìîöèîíàëüíîå âîçäåéñòâèå 2. Òåðìè÷åñêîå âîçäåéñòâèå à) ïëàìÿ âçðûâà á) êàïëè ìåòàëëà â) âòîðè÷íîå âîçãîðàíèå ÎÑÊÎËÎ×ÍÛÅ ÐÀÍÅÍÈß (ïî Â.À. Õèëüêî, Þ.À. Øóëåâó, 1992)
Âèä ðàíÿùåãî ñíàðÿäà è òèï ðàíåâîãî êàíàëà, õàðàêòåð ðàíåíèÿ, ëîêàëèçàöèÿ è êëèíè÷åñêèå ôîðìû âçðûâíûõ ïîðàæåíèé, ñîñòîÿíèå êîñòåé ÷åðåïà è âèäû ïåðåëîìîâ ñâîäà, êðàíèîáàçàëüíûå ðàíåíèÿ ñì. âûøå â ðàçäåëå 2.7.2.1. ÂÒÎÐÈ×ÍÛÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÌÎÇÃÀ
1. Èíòðàêðàíèàëüíûå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (îòåê, ãèïåðåìèÿ, âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå) 88
âîçäóøíàÿ è æèðîâàÿ ýìáîëèÿ öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ âíóòðè÷åðåïíàÿ èíôåêöèÿ 2. Ýêñòðàêðàíèàëüíûå òðîìáîýìáîëèÿ ãèïîêñåìèÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ àíåìèÿ 3. Ñìåøàííûå ïðîÿâëåíèÿ áàðîòðàâìû âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ íåâðîòè÷åñêèå ðåàêöèè, ñóäîðîæíûå ðàññòðîéñòâà è ïîðàæåíèÿ ðå÷åâîãî àïïàðàòà (ëîãîíåâðîç, áðàäèëàëèÿ, ñóðäîìóòèçì è ò.ä.) 2.7.2.3. Ïîñëåäñòâèÿ, îñëîæíåíèÿ è èñõîäû îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíîìîçãîâûõ ðàíåíèé è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé à) Ïîñëåäñòâèÿ ÒÊÀÍÅÂÛÅ
1. Ìîçãîâûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àòðîôèÿ ìîçãà (ëîêàëüíàÿ è äèôôóçíàÿ) ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ êèñòà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîé ðóáåö ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àðàõíîèäèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ïàõèìåíèíãèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ 2. ×åðåïíûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äåôåêòû ÷åðåïà ñâîäà ÷åðåïà: îñíîâàíèÿ ÷åðåïà: ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äåôîðìàöèè ÷åðåïà âíóòðè÷åðåïíûå èíîðîäíûå òåëà (êîñòíûå îòëîìêè, ïóëè, ìåòàëëè÷åñêèå îñêîëêè è ò.ä.) ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÅ
ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ õðîíè÷åñêàÿ ãåìàòîìà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àíåâðèçìû ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èøåìè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé òðîìáîç ñèíóñîâ ËÈÊÂÎÐÎÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÈÅ
ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ õðîíè÷åñêàÿ ãèãðîìà ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ëèêâîðíàÿ ôèñòóëà (íàçàëüíàÿ, óøíàÿ, ãëàçíàÿ, ðàíåâàÿ ëèêâîðåÿ) ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ïíåâìîöåôàëèÿ
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÑÎ×ÅÒÀÍÈÅ ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÔÎÐÌ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ÂÅÄÓÙÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ Î×ÌÐ È ÂÇÐÛÂÍÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ
íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé ýïèëåïòè÷åñêèé âåãåòàòèâíîé äèñôóíêöèè
á) Îñëîæíåíèÿ (ïî À.Ä.Êðàâ÷óêó, 1992)
2.
3.
×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÛÅ
1. Ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãîýíöåôàëèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé âåíòðèêóëèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ýìïèåìû ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ ìîçãà (ìåòàñòàòè÷åñêèå ãåìàòîãåííûå, èç áëèæàéøèõ ãíîéíûõ î÷àãîâ, òðàâìàòè÷åñêèå) ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ýïèäóðèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé òðîìáîôëåáèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé âàñêóëèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò êîñòåé ÷åðåïà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû (íàãíîåíèå ðàí, ïîäêîæíûå ôëåãìîíû, àáñöåññû è äð.) 2. Ïðî÷èå íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå îñòðûå ýïèäóðàëüíàÿ, ñóáäóðàëüíàÿ, âíóòðèìîçãîâàÿ è âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ ãåìàòîìû ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ïîäêîæíàÿ ýìôèçåìà ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãðàíóëåìà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå òðîìáîçû ñèíóñîâ è âåí îòñðî÷åííûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íåêðîç ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû è êîñòåé ÷åðåïà ÂÍÅ×ÅÐÅÏÍÛÅ
1. Âîñïàëèòåëüíûå ïíåâìîíèÿ, ýíäîêàðäèò, ïèåëîíåôðèò, ãåïàòèò, ñåïñèñ è ò.ä. 2. Òðîôè÷åñêèå êàõåêñèÿ, ïðîëåæíè, îòåêè è ò.ä. 3. Ïðî÷èå øîê, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, òðîìáîýìáîëèÿ, àñïèðàöèîííûé ñèíäðîì, íåéðîãåííûé îòåê ëåãêèõ, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçû è ò.ä. â) Èñõîäû (ïî B. Jennet, M. Bond, 1975; Ò.À. Äîáðîõîòîâîé, 1987) 1. Õîðîøåå âîññòàíîâëåíèå I.1: âûçäîðîâëåíèå, ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, ðàáîòàåò íà ïðåæíåì ìåñòå I.2: íåçíà÷èòåëüíûå íàðóøåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòü ñíèæåíà íåçíà÷èòåëüíî, ðàáîòàåò íà ïðåæíåì ìåñòå
4. 5.
I.3: àñòåíèÿ ñ óòîìëÿåìîñòüþ, ñíèæåíèå ïàìÿòè, ðàáîòàåò íà ïðåæíåé ðàáîòå ñ îãðàíè÷åíèåì íàãðóçêè I.4: àñòåíèÿ, ãîëîâíûå áîëè, ôèçè÷åñêàÿ è ïñèõè÷åñêàÿ èñòîùàåìîñòü, III ãðóïïà èíâàëèäíîñòè Óìåðåííàÿ èíâàëèäèçàöèÿ II.5: ãðóáûå íàðóøåíèÿ ïñèõèêè, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ, äîìà îáñëóæèâàåò ñåáÿ; II ãðóïïà èíâàëèäíîñòè Òÿæåëàÿ èíâàëèäèçàöèÿ III.6: ãðóáûå íàðóøåíèÿ ïñèõèêè, äâèãàòåëüíûõ è äðóãèõ ôóíêöèé; òðåáóåò óõîäà; I ãðóïïà èíâàëèäíîñòè Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå IV.7: îòñóòñòâèå âíåøíèõ ïðèçíàêîâ äàæå ýëåìåíòàðíîé íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè Ñìåðòü V.8: âîññòàíîâëåíèå îòñóòñòâóåò, áîëüíûå íå âûõîäÿò èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ, íàñòóïàåò ñìåðòü.
2.7.2.4. Ôîðìóëèðîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ïðè îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèÿõ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèÿõ  äèàãíîçå â ñàìîì ñæàòîì âèäå äîëæíà ñîäåðæàòüñÿ íå òîëüêî êâàëèôèêàöèÿ âñåõ ñëàãàåìûõ îãíåñòðåëüíîé òðàâìû, íî è îáîñíîâàíèå òàêòèêè õèðóðãè÷åñêîãî èëè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äåéñòâèé, à òàêæå ïðîãíîç. Âîò ïî÷åìó ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïðè Î×ÌÐ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèÿõ íå ìîãóò áûòü ïðîèçâîëüíûìè, îíè íåïðåìåííî äîëæíû áûòü óíèôèöèðîâàíû. Ïðè ýòîì ðóêîâîäñòâóþòñÿ ïðåäñòàâëåííîé âûøå ðàçâåðíóòîé êëàññèôèêàöèåé Î×ÌÐ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé è ïðèíöèïàìè ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà, èçëîæåííûìè â ðàçäåëå 2.11. Ïðè Î×ÌÐ â äèàãíîçå îáÿçàòåëüíî óêàçûâàþò îáëàñòü âõîäíîãî îòâåðñòèÿ. Ïðèâåäåì ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà â îñòðîì ïåðèîäå Î×ÌÐ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé. 1. Îãíåñòðåëüíîå ïóëåâîå ïðîíèêàþùåå ñëåïîå äèàìåòðàëüíîå ðàíåíèå ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âõîäíûì îòâåðñòèåì â ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû â âèñî÷íûõ äîëÿõ áîëüøå ñïðàâà. Ãåìîòàìïîíàäà III è IV æåëóäî÷êîâ. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Ìåòàëëè÷åñêèå èíîðîäíûå òåëà â ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Ìåëêèå êîñòíûå îòëîìêè è ìåòàëëè÷åñêîå èíîðîäíîå òåëî â îáëàñòè âõîäíîãî îòâåðñòèÿ. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè íàëîæåíèÿ íàðóæíûõ âåíòðèêóëÿðíûõ äðåíàæåé ñ îáåèõ ñòîðîí, êîñòíîïëàñòè÷åñêîé òðåïàíàöèè â ïðàâîé çàäíåëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè ñ óäàëåíèåì îñòðîé âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû è ìåòàëëè÷åñêèõ èíîðîäíûõ 89
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òåë ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè, ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé ðàíû â îáëàñòè âõîäíîãî îòâåðñòèÿ ñ óäàëåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ, ìåòàëëè÷åñêîãî èíîðîäíîãî òåëà è âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Íåñàõàðíûé äèàáåò. Ëåãî÷íûé äèñòðåññ-ñèíäðîì. Ãíîéíûé òðàõåîáðîíõèò, äâóñòîðîííÿÿ áðîíõîïíåâìîíèÿ. Òðîìáîôëåáèò ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. 2. Îãíåñòðåëüíîå ïóëåâîå ïðîíèêàþùåå ñëåïîå ðàíåíèå ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âõîäíûì îòâåðñòèåì â ëîáíîé îáëàñòè. Òÿæåëûé óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðåèìóùåñòâåííî ëîáíûõ äîëåé; ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Ìåòàëëè÷åñêîå èíîðîäíîå òåëî (ïóëÿ) â ïèíåàëüíîé îáëàñòè; îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèé: 1) ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé ðàíû (êîñòíî-ïëàñòè÷åñêàÿ òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà) â ëîáíîé îáëàñòè ñ óäàëåíèåì ìîçãîâîãî äåòðèòà è ìåëêèõ êîñòíûõ îòëîìêîâ; 2) âåíòðèêóëîïåðèòîíåîñòîìèè ñïðàâà; 3) òðàõåîñòîìèè. 3. Îãíåñòðåëüíîå ïóëåâîå ïðîíèêàþùåå äèàìåòðàëüíîå ñëåïîå ðàíåíèå ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âõîäíûì îòâåðñòèåì â ëåâîé òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â òåìåííîçàòûëî÷íîé îáëàñòè ñëåâà è ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà. Î÷àã ðàçìîçæåíèÿ â òåìåííîé äîëå ñëåâà. Èíîðîäíûå òåëà ïóëÿ â ïðàâîé ëîáíîé äîëå è êîñòíûå îòëîìêè â ëåâîé òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèé: 1) ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé ðàíû â ëåâîé òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, ñ óäàëåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ, ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû è ìîçãîâîãî äåòðèòà; 2) ðåçåêöèîííîé òðåïàíàöèè â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà ñ óäàëåíèåì ìåòàëëè÷åñêîãî èíîðîäíîãî òåëà (ïóëè) â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè, ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Âûðàæåííûé ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç ãðóáåå â ðóêå. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Êîíòðàêòóðà ïðàâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà. 4. Îãíåñòðåëüíîå ïóëåâîå ïðîíèêàþùåå ñëåïîå ðàíåíèå ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âõîäíûì îòâåðñòèåì â ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè (ïîñëå ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêè). Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ïðàâîé ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè, ìåòàëëè÷åñêîå èíîðîäíîå òåëî (ïóëÿ) â ïðàâîé òåìåííîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå ìåëêèå êîñòíûå îòëîìêè ïî õîäó ðàíåâîãî êàíàëà. Ïðîôóçíàÿ íàçàëüíàÿ ëèêâîðåÿ. Îñëîæíåíèå: ìåíèíãîýíöåôàëèò. Ïðèâåäåì òàêæå ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïðè ïîñëåäñòâèÿõ è îñëîæíåíèÿõ Î×ÌÐ è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé. 1. Ïîñëåäñòâèÿ âçðûâíîãî ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ñ òÿæåëûì óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà, ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì, ìíîæåñòâåííûìè ïðîíèêàþùèìè îñêîëî÷íûìè ðàíåíèÿìè ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà, ãðóäíîé êëåòêè. 90
Óìåðåííàÿ äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àíîôòàëüì ñïðàâà. Ìåòàëëè÷åñêîå èíîðîäíîå òåëî â ïðàâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõå; ãíîéíûé ãàéìîðèò. 2. Ïîñëåäñòâèÿ ñî÷åòàííîãî îãíåñòðåëüíîãî ïóëåâîãî ïðîíèêàþùåãî ñëåïîãî ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè, ñîñòîÿíèå ïîñëå ïåðâè÷íîå õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé ðàíû ðåçåêöèîííîé òðåïàíàöèè â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè ñ óäàëåíèåì âäàâëåííûõ êîñòíûõ îòëîìêîâ, ìîçãîâîãî äåòðèòà è âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû. Ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèé ïðîöåññ â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà, óìåðåííàÿ äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé êîñòíûé äåôåêò â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà. Íàçàëüíàÿ ëèêâîðåÿ. 3. Ðåçèäóàëüíûé ïåðèîä îãíåñòðåëüíîãî îñêîëî÷íîãî ïðîíèêàþùåãî ñêâîçíîãî ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà â çàäíåëîáíî-òåìåííî-ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè, ñîñòîÿíèå ïîñëå ðåçåêöèîííîé òðåïàíàöèè â òåìåííî-ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè ñ óäàëåíèåì âäàâëåííûõ êîñòíûõ îòëîìêîâ, âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû è ìîçãîâîãî äåòðèòà, ñîñòîÿíèå ïîñëå ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè ñëåâà. Ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèé ïðîöåññ è êîñòíûé äåôåêò â çàäíåëîáíî-òåìåííî-ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè. Íèæíÿÿ ïàðàïëåãèÿ.
2.8. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÏÐÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÈ ßÄÅÐÍÎÃÎ ÎÐÓÆÈß ßäåðíîå îðóæèå, îáëàäàÿ íåñêîëüêèìè ïîðàæàþùèìè ôàêòîðàìè, ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ìàññîâûõ ñàíèòàðíûõ ïîòåðü. Ñòðóêòóðà èõ çàâèñèò îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ: ìîùíîñòè, âèäà çàðÿäà (ïðè âîçäóøíîì âçðûâå âûñîòû îòíîñèòåëüíî çåìëè), ðåëüåôà ìåñòíîñòè, ìåòåîðîëîãè÷åñêèõ óñëîâèé, íàëè÷èÿ ñòðîåíèé, ñòåïåíè çàùèùåííîñòè ëþäåé [1, 19, 86]. Ïðè ïðèìåíåíèè ÿäåðíîãî îðóæèÿ ñëåäóåò îæèäàòü øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ðàäèàöèîííî-ìåõàíè÷åñêèõ (ÊÐÌÏ) è êîìáèíèðîâàííûõ òåðìî-ìåõàíè÷åñêèõ (ÊÒÌÏ) ïîðàæåíèé, âêëþ÷àþùèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû è ðàíåíèÿ. Îñíîâíîé èñòî÷íèê êîìáèíèðîâàííûõ ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèé ÿäåðíîå îðóæèå ñðåäíåãî êàëèáðà (2030 Êò). Ñ óâåëè÷åíèåì ìîùíîñòè âçðûâà ñëåäóåò îæèäàòü âîçðàñòàíèå ÷èñëà ÊÒÌÏ [26]. ×àñòîòà êîìáèíèðîâàííûõ ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèé ÷åðåïà è ìîçãà ìîæåò êîëåáàòüñÿ îò 5% äî 15% ñðåäè âñåõ ïîñòðàäàâøèõ îò ÿäåðíîãî îðóæèÿ [80]. Ìàññîâîñòü ïîðàæåíèé, áîëüøàÿ èõ òÿæåñòü, îòíîñèòåëüíàÿ íîâèçíà ïàòîëîãèè ïðèâåäóò ê îãðîìíûì òðóäíîñòÿì íå òîëüêî ëå÷åíèÿ, íî è äèàãíîñòèêè, ïðè÷åì óæå íà ýòàïå ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè ïîðàæåííûõ. Îòñóòñòâèå ñâîåâðåìåííîé è ïîëíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû êîìáèíèðîâàííûìè ÷åðåïíî-ìîçãîâûìè ïîâðåæäåíèÿìè ìîæåò îáóñëîâèòü âûñîêóþ ëåòàëüíîñòü. Äëÿ ïðàâèëüíîãî ðåøåíèÿ ëå÷åáíî-ýâàêóàöèîííûõ çàäà÷ íåîáõîäèìî ðàçäåëåíèå ïîñòðàäàâøèõ íà ãðóïïû ïî òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ. Ó÷èòûâàÿ îòñóòñòâèå îïûòà ëå÷åíèÿ äàííîãî âèäà ïàòîëîãèè è òðóäíîñòè åå êëèíè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ â ìèðíîå âðåìÿ, ðàçëè÷íûìè àâòîðàìè ïðîâåäåíû ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïî èçó÷åíèþ ïàòîãåíåçà, êëèíèêè, ëå÷åíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèé, â òîì ÷èñëå ÊÐÌÏ è ÊÒÌÏ, âêëþ÷àþùèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó è ðàíåíèÿ [3, 64, 100]. Îáùåïðèçíàííûì ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ ïðè êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèÿõ, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ áîëåå òÿæåëûì òå÷åíèåì äàííîãî âèäà ïàòîëîãèè ïî ñðàâíåíèþ ñ èçîëèðîâàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè, óäëèíåíèåì ñðîêîâ çàæèâëåíèÿ ðàí è îæîãîâ, ñîêðàùåíèåì ñêðûòîãî ïåðèîäà ëó÷åâîé áîëåçíè, óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé è çíà÷èòåëüíûì ïîâûøåíèåì ëåòàëüíîñòè. Ñóùåñòâóþùèå êëàññèôèêàöèè îæîãîâ, îñòðîé ëó÷åâîé áîëåçíè, ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì è ðàíåíèé ïî ñòåïåíè òÿæåñòè ìîãóò ëå÷ü â îñíîâó êëàññèôèêàöèè êîìáèíèðîâàííûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ïîâðåæäåíèé ïðè ïðèìåíåíèè ÿäåðíîãî îðóæèÿ. Êëàññèôèêàöèÿ îæîãîâ ïî ñòåïåíè òÿæåñòè [90] âûäåëÿåò: ëåãêèå ôîðìû ïîâåðõíîñòíûå îæîãè IIIIIa ñò äî 10% ïîâåðõíîñòè òåëà; ïîâåðõíîñòíûå îæîãè I ñò ëþáîé ïëîùàäè. ñðåäíåé òÿæåñòè ôîðìû ãëóáîêèå îæîãè IIIáIV ñò äî 10% ïîâåðõíîñòè òåëà; ïîâåðõíîñòíûå îæîãè IIIIIa ñò áîëåå 10% ïîâåðõíîñòè òåëà; ïîâåðõíîñòíûå îæîãè I ñò 100% ïîâåðõíîñòè òåëà. òÿæåëûå ôîðìû ãëóáîêèå îæîãè IIIáIV ñò áîëåå 10% ïîâåðõíîñòè òåëà, ãëóáîêèå îæîãè (ëþáîé ïëîùàäè) ëèöà, êèñòè, ñòîïû, øåè, îáëàñòè êðóïíûõ ñóñòàâîâ. êðàéíå òÿæåëûå ôîðìû ãëóáîêèå îæîãè IIIáIV ñò áîëåå 40% ïîâåðõíîñòè òåëà. Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîé ëó÷åâîé áîëåçíè [4] ïðåäóñìàòðèâàåò: ëåãêóþ ñòåïåíü îáëó÷åíèå â äîçå 12 Ãð; ñðåäíåé òÿæåñòè îáëó÷åíèå â äîçå 24 Ãð; òÿæåëóþ ñòåïåíü îáëó÷åíèå â äîçå 46 Ãð; êðàéíå òÿæåëóþ îáëó÷åíèå â äîçå áîëåå 6 Ãð.  êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì è ðàíåíèé ïî ñòåïåíè òÿæåñòè âûäåëÿþò: ëåãêèå ôîðìû ñîòðÿñåíèå, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè; ðàíåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, íå òðåáóþùèå õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè; ñðåäíåé òÿæåñòè óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè; ðàíåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, òðåáóþùèå ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè; íåïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ÷åðåïà; òÿæåëûå ôîðìû òÿæåëûé óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà, ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà;
ïðîñòûå ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ÷åðåïà; êðàéíå òÿæåëûå ôîðìû ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ÷åðåïà (ðàäèàðíûå, ñåãìåíòàðíûå, äèàìåòðàëüíûå, äèàãîíàëüíûå). Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè ïîðàæåííûõ ñ ÊÐÌÏ è ÊÒÌÏ, âêëþ÷àþùèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû è ðàíåíèÿ, ïðèâåäåííûå êëàññèôèêàöèè ïðèìåíèìû ëèøü îòíîñèòåëüíî, ò.ê. â íèõ íå ìîæåò áûòü ó÷òåí ñèíäðîì âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ. Ïðè ìàññîâûõ ïîðàæåíèÿõ è ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêîé ìîùíîñòè âçðûâà è ïîòîêà ïîñòóïàþùèõ ïîñòðàäàâøèõ (äåñÿòêè è ñîòíè òûñÿ÷ îäíîâðåìåííî) íåâîçìîæíî âûäåëèòü ãðóïïû ïîñòðàäàâøèõ ñ ëåãêèìè êîìáèíèðîâàííûìè ïîðàæåíèÿìè (íå íóæäàþùèõñÿ â ñðî÷íûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèÿõ) è ñ êðàéíå òÿæåëûìè êîìáèíèðîâàííûìè ïîðàæåíèÿìè (íóæäàþùèõñÿ ëèøü â ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè), ÷òî íåèçáåæíî ïðèâåäåò, â ðåçóëüòàòå íåïðàâèëüíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ñèë è ñðåäñòâ ìåäèöèíñêîé ñëóæáû, ê íåñâîåâðåìåííîìó è íåàäåêâàòíîìó îêàçàíèþ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ êîìáèíèðîâàííûìè ïîðàæåíèÿìè ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè è âûçîâåò çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ñðåäè ýòèõ îòíîñèòåëüíî ïåðñïåêòèâíûõ ãðóïï ïîðàæåííûõ. Ýòà òî÷êà çðåíèÿ ïîäòâåðäèëàñü ïðè àòîìíîé áîìáàðäèðîâêå ßïîíèè, ãäå îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, èìåÿ âûøåîïèñàííûå íåäîñòàòêè, íå îáåñïå÷èëà îïòèìàëüíîå ðàñïðåäåëåíèå ñèë è ñðåäñòâ è áîëüøèíñòâî ïîñòðàäàâøèõ ñ êîìáèíèðîâàííûìè ðàäèàöèîííûìè ïîðàæåíèÿìè ïîãèáëî â ïåðâûå ÷àñû è ñóòêè [41].  ñóùåñòâóþùåé êëàññèôèêàöèè êîìáèíèðîâàííûõ ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèé ïî ñòåïåíè òÿæåñòè íå êîíêðåòèçèðîâàíî ïîíÿòèå «ìåõàíè÷åñêàÿ òðàâìà». Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ïîðàæåííûõ ñ ÊÐÌÏ, âêëþ÷àÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó è ðàíåíèÿ, îíà ìîæåò áûòü ïðèìåíèìà ëèøü, êàê îðèåíòèðîâî÷íîå ðóêîâîäñòâî [1]. Êëàññèôèêàöèé ÊÒÌÏ, âêëþ÷àþùèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû è ðàíåíèÿ, ïîêà íå ðàçðàáîòàíî âîîáùå. Íà îñíîâàíèè êëàññèôèêàöèè êîìáèíèðîâàííûõ ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèé, ýêñïåðèìåíòàëüíî óñòàíîâëåííûõ êîýôôèöèåíòîâ îòÿãîùåíèÿ ïðè ÊÐÌÏ è ÊÒÌÏ, ñîáñòâåííûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé íàìè ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ ÊÐÌÏ è ÊÒÌÏ ñ ó÷åòîì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è ðàíåíèÿ, ïðåäñòàâëåííàÿ â òàáëèöå 21. Èç êëàññèôèêàöèè ñëåäóåò, ÷òî ëåãêèå êîìáèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ ñîñòîÿò èç äâóõ êîìïîíåíòîâ ëåãêîé ñòåïåíè. Ïîä÷åðêíåì, ÷òî ðàçâèòèå ñèíäðîìà âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ âîçìîæíî ëèøü ïðè âîçäåéñòâèè íà îðãàíèçì îïðåäåëåííûõ ïî ñèëå ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ ðàäèàöèîííîé è íåðàäèàöèîííîé ïðèðîäû, èíûìè ñëîâàìè, êîãäà õîòü îäèí èç êîìïîíåíòîâ êîìáèíèðîâàííîãî ïîðàæåíèÿ íå íèæå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè [1]. Ïîýòîìó ñèíäðîì âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ äëÿ ãðóïïû ëåãêèõ êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèé íå õàðàêòåðåí. Êîìáèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ ñðåäíåé òÿæåñòè âîçíèêà91
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå þò â òîì ñëó÷àå, êîãäà îäèí èç êîìïîíåíòîâ ñðåäíåé òÿæåñòè, âòîðîé ëåãêîé. Òÿæåëûå êîìáèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îäèí èç êîìïîíåíòîâ èìååò òÿæåëóþ ñòåïåíü, à âòîðîé ìîæåò áûòü ëåãêîé èëè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êðàéíå òÿæåëûå êîìáèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ âîçíèêàþò â ñëó÷àÿõ, êîãäà îäèí èç êîìïîíåíòîâ òÿæåëîé ñòåïåíè, à âòîðîé ñðåäíåé èëè òÿæåëîé ñòåïåíè, èëè îáà êîìïîíåíòà òÿæåëîé ñòåïåíè. Êðîìå òîãî, â ýòó ãðóïïó âõîäÿò êîìáèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ, åñëè õîòü îäèí èç êîìïîíåíòîâ èìååò êðàéíå òÿæåëóþ ñòåïåíü, íåçàâèñèìî îò òÿæåñòè âòîðîãî êîìïîíåíòà. Ñîîòâåòñòâåííî òÿæåñòè êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèé îïðåäåëåí ïðîãíîç: áëàãîïðèÿòíûé ïðè ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîðàæåíèÿõ, ñîìíèòåëüíûé ïðè òÿæåëûõ è íåáëàãîïðèÿòíûé ïðè êðàéíå òÿæåëûõ. Îäíàêî â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ íàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî èñõîäû êðàéíå òÿæåëûõ êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèé, âêëþ÷àþùèõ ðàäèàöèîííîå ïîðàæåíèå è ÷åðåïíîìîçãîâóþ òðàâìó èëè ðàíåíèå è ëó÷åâîå ïîðàæåíèå ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè, ìîãóò áûòü áëàãîïðèÿòíûìè, åñëè, êðîìå ñâîåâðåìåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî è êîìïëåêñíîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ áûë ïðèìåíåí òàáåëüíûé ðàäèîïðîòåêòîð. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåîáõîäèìî ðàçëè÷àòü òÿæåñòü îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ è ñòåïåíè òÿæåñòè êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèé. Òàê, ïðè ëåãêèõ êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèÿõ âîçìîæíî êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òàê è ñðåäíåòÿæåëîå ñîñòîÿíèå; ïðè êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèÿõ ñðåäíåé òÿæåñòè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè èëè òÿæåëîå; ïðè òÿæåëûõ êîìáèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèÿõ òÿæåëîå èëè êðàéíå òÿæåëîå. Ïðåäëîæåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ, ïî íàøåìó ìíåíèþ, îáåñïå÷èò ïðîâåäåíèå ïðàâèëüíîé ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè, ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíóþ îðãàíèçàöèþ àäåêâàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè ìàññîâîì ïîñòóïëåíèè ïîñòðàäàâøèõ ñ êîìáèíèðîâàííûìè ðàäèàöèîííûìè ïîðàæåíèÿìè è ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (ðàíåíèåì). Òàáëèöà 21
Êëàññèôèêàöèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ïîâðåæäåíèé (ðàíåíèé) Êîìáèíèðîâàííîå ïîðàæåíèå
Ëó÷åâîå ïîðàæåíèå
×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà èëè ðàíåíèå
Ëåãêîé ñòåïåíè
Ëåãêîé ñòåïåíè
Ëåãêîé ñòåïåíè
Ñðåäíåé òÿæåñòè
Ëåãêîé ñòåïåíè Ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñðåäíåé òÿæåñòè Ëåãêîé ñòåïåíè
Òÿæåëîé ñòåïåíè
Ñðåäíåé òÿæåñòè Òÿæåëîé ñòåïåíè Ëåãêîé ñòåïåíè
Ñðåäíåé òÿæåñòè Ëåãêîé ñòåïåíè Òÿæåëîé ñòåïåíè
Êðàéíå òÿæåëîå
Òÿæåëîé ñòåïåíè Òÿæåëîé ñòåïåíè Ñðåäíåé òÿæåñòè Êðàéíå òÿæåëîå Ëþáîé ñòåïåíè
Òÿæåëîé ñòåïåíè Ñðåäíåé òÿæåñòè Òÿæåëîé ñòåïåíè Ëþáîé ñòåïåíè Êðàéíå òÿæåëîå
92
2.9. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà (ÇÍ) ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé íà ñòûêå íåéðîõèðóðãèè è îôòàëüìîëîãèè. Ñ 1988 ïî 1996 ãã. â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî íàáëþäàëèñü 156 áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèåì ÇÍ ïðè ×ÌÒ è ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ÷åðåïà è îðáèòû. Èçó÷åíèå òàêîãî ìàññèâà íàáëþäåíèé ïîêàçàëî, ÷òî äëÿ óëó÷øåíèÿ äèàãíîñòèêè è âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé ÇÍ î÷åâèäíà íåîáõîäèìîñòü ñîçäàíèÿ åäèíîé êëàññèôèêàöèè, êîòîðàÿ ó÷èòûâàëà áû õàðàêòåð è ìåõàíèçì òðàâìû, ëîêàëèçàöèþ è ãåíåç ïîðàæåíèÿ, ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êëèíè÷åñêèå ôîðìû è òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ è ò.ä.  òî æå âðåìÿ èìåþòñÿ ëèøü îòäåëüíûå ñîîáùåíèÿ, ãäå ïðåäñòàâëåíû ïîïûòêè ñèñòåìàòèçàöèè ýòîé ïàòîëîãèè (84, 96; 97, 137, 184, 185). Ñ ó÷åòîì âûøåèçëîæåííîãî â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè íà ïðîòÿæåíèè ðÿäà ëåò ïðîâîäèëàñü ðàáîòà ïî ñîçäàíèþ êëàññèôèêàöèè ïîâðåæäåíèé ÇÍ (23, 24). Íà îñíîâàíèè àíàëèçà äàííûõ ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé ðàçðàáîòàíà êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé ÇÍ ïî ñëåäóþùèì ïðèíöèïàì. I. Ïî õàðàêòåðó òðàâìû: îòêðûòîå è çàêðûòîå. 1) Îòêðûòîå ïîâðåæäåíèå ïîâðåæäåíèå ÇÍ ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ÷åðåïà è/èëè îðáèòû. 2) Çàêðûòîå ïîâðåæäåíèå ïîâðåæäåíèå ÇÍ â ðåçóëüòàòå òóïîé òðàâìû ÷åðåïà è ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ï. Ïî ìåõàíèçìó òðàâìû: ïðÿìîå è íåïðÿìîå. 1) Ïðÿìîå ïîâðåæäåíèå íàñòóïàåò âñëåäñòâèå íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà òðàâìèðóþùåãî àãåíòà ñ ÇÍ. 2) Íåïðÿìîå ïîâðåæäåíèå èìååò ìåñòî â ðåçóëüòàòå óäàðíîãî èëè êîìïðåññèîííîãî âîçäåéñòâèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà íà îòäàëåííûå èëè îêðóæàþùèå ÇÍ êîñòíûå ñòðóêòóðû. Õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå çðåíèÿ ïîñëå òðàâìû ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà, êîòîðûå ìîãëè áû ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé. III. Ïî ãåíåçó ïîðàæåíèÿ: ïåðâè÷íîå è âòîðè÷íîå. 1) Ïåðâè÷íîå ïîâðåæäåíèå ïîâðåæäåíèå, ïðè êîòîðîì èìåþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âûçâàííûå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèåé, è íàñòóïèâøèå â ìîìåíò òðàâìû: 1.1. Êðîâîèçëèÿíèÿ â íåðâ, îáîëî÷êè è ìåæîáîëî÷å÷íûå ïðîñòðàíñòâà íåðâà; 1.2. Êîíòóçèîííûé íåêðîç; 1.3 Ðàçðûâ: à) àíàòîìè÷åñêèé (ïîëíûé èëè ÷àñòè÷íûé); á) àêñîíàëüíûé. Àíàòîìè÷åñêèå ðàçðûâû õàðàêòåðèçóþòñÿ ïåðåðûâîì âñåãî ïîïåðå÷íèêà íåðâà èëè åãî ÷àñòè. Ïðè ýòîì ðàçðûâ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñå ñîñòàâíûå ÷àñòè íåðâà îáîëî÷êè, ñòðîìó, çðèòåëüíûå ïó÷êè
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (àêñîíû) è ñîñóäû íåðâà, è ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí ìàêðîñêîïè÷åñêè íà îïåðàöèè èëè àóòîïñèè. Àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ÇÍ ìîæåò áûòü äèôôåðåíöèðîâàíî òîëüêî ìèêðîñêîïè÷åñêè: ïðè âíåøíå íåèçìåíåííîì âèäå îòìå÷àþòñÿ ðàçðûâû àêñîíîâ â ãëóáèíå íåðâà. 2) Âòîðè÷íîå ïîâðåæäåíèå ïîâðåæäåíèå, ïðè êîòîðîì èìåþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âûçâàííûå ñîñóäèñòîé íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ, îáóñëîâëåííîé èíòðà-, ýêñòðàêðàíèàëüíûìè ôàêòîðàìè, è ðàçâèâàþùèåñÿ â ëþáîå âðåìÿ ïîñëå òðàâìû. 2.1. Îòåê; 2.2. Íåêðîç âñëåäñòâèå ëîêàëüíîé êîìïðåññèè ñîñóäà èëè öèðêóëÿòîðíîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè; 2.3. Èíôàðöèðîâàíèå íåðâà â ñâÿçè ñ îêêëþçèåé ñîñóäîâ (ñïàçì, òðîìáîç). IV. Ïî ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ: ïåðåäíåå è çàäíåå. 1) Ïåðåäíåå ïîâðåæäåíèå ïîðàæåíèå èíòðàîêóëÿðíîãî îòäåëà (äèñêà ÇÍ) è ÷àñòè èíòðàîðáèòàëüíîãî îòäåëà äî ìåñòà âõîæäåíèÿ â íåãî öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè (ÖÀÑ), ïðè ýòîì íà ãëàçíîì äíå âñåãäà âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèÿ. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ïåðåäíèõ ïîâðåæäåíèé: 1.1. Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ÖÀÑ; 1.2. Ïåðåäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ; 1.3. Ýâóëüñèÿ (îòðûâ ÇÍ îò ãëàçíîãî ÿáëîêà); 1.4. Ðàíåíèå. 2) Çàäíåå ïîâðåæäåíèå ïîðàæåíèå ÇÍ êçàäè îò ìåñòà âõîæäåíèÿ â íåðâ ÖÀÑ, êîãäà èìååòñÿ ÿâíîå íàðóøåíèå ôóíêöèè ÇÍ ïðè îòñòàâëåííûõ èçìåíåíèÿõ (àòðîôèè äèñêà ÇÍ) íà ãëàçíîì äíå. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû çàäíèõ ïîâðåæäåíèé: 2.1. Ñîòðÿñåíèå; 2.2. Óøèá; 2.3. Ñäàâëåíèå; 2.4. Ðàíåíèå. V. Ïî òèïó ïîâðåæäåíèÿ: 1) Îäíîñòîðîííåå ïîâðåæäåíèå ÇÍ. 2) Ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî ïóòè íà îñíîâàíèè ìîçãà: 2.1. Äâóñòîðîííåå ïîâðåæäåíèå ÇÍ; 2.2. Ïîâðåæäåíèå õèàçìû; 2.3. Ñî÷åòàííîå ïîâðåæäåíèå ÇÍ è õèàçìû; 2.4. Ñî÷åòàííîå ïîâðåæäåíèå ÇÍ, õèàçìû è çðèòåëüíîãî òðàêòà. VI. Ïî íàëè÷èþ ïåðåëîìîâ êîñòíûõ ñòðóêòóð: 1) Ïîâðåæäåíèå ñ íàëè÷èåì ïåðåëîìà ñòåíîê çðèòåëüíîãî êàíàëà. 2) Ïîâðåæäåíèå ñ íàëè÷èåì ïåðåëîìîâ ñìåæíûõ êîñòíûõ ñòðóêòóð (ñòåíêè îðáèòû, ïåðåäíåãî íàêëîíåííîãî îòðîñòêà, ìàëîãî êðûëà êëèíîâèäíîé êîñòè). 3) Ïîâðåæäåíèå íà ôîíå ïåðåëîìîâ îòäàëåííûõ êîñòíûõ ñòðóêòóð ÷åðåïà è ëèöåâîãî ñêåëåòà. 4) Ïîâðåæäåíèå áåç íàëè÷èÿ ïåðåëîìîâ êîñòíûõ ñòðóêòóð ÷åðåïà è ëèöåâîãî ñêåëåòà.
VII Ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì (â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ). 1) Ïðè ïåðåäíèõ ïîâðåæäåíèÿõ: 1.1. Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ÖÀÑ; 1.2. Ïåðåäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ; 1.3. Ýâóëüñèÿ (îòðûâ ÇÍ îò ãëàçíîãî ÿáëîêà); 1.4. Ðàíåíèå. 2) Ïðè çàäíèõ ïîâðåæäåíèÿõ: 2.1. Ñîòðÿñåíèå; 2.2. Óøèá 2.3. Ñäàâëåíèå; 2.4. Ðàíåíèå. Èñõîäÿ èç åäèíñòâà àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ ÇÍ è ãîëîâíîãî ìîçãà, ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî ïîâðåæäåíèå ÇÍ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ëîêàëüíóþ òðàâìó ÖÍÑ. Ýòî äàåò îñíîâàíèå äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ êëàññèôèêàöèîííûõ ïîäðàçäåëåíèé ×ÌÒ: ñîòðÿñåíèå, óøèá, ñäàâëåíèå, ðàíåíèå. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïðèìåíèòåëüíî ê ïîâðåæäåíèþ ÇÍ ðÿä àâòîðîâ øèðîêî îïåðèðóåò ýòèìè òåðìèíàìè (25, 84, 96,97, 137, 184). Îäíàêî, ñîäåðæàíèå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ïîíÿòèé ïðè èõ ìîðôîëîãè÷åñêîé, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé òðàêòîâêàõ äàëåêî íå ñîâïàäàåò (5, 6, 83). Öåëåñîîáðàçíîñòü âûäåëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ âûòåêàåò èç ïðàêòè÷åñêèõ ñîîáðàæåíèé.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî îáóñëîâëåíî ðàçëè÷èåì ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ, â òîì ÷èñëå îïðåäåëåíèþ ïîêàçàíèé ê äåêîìïðåññèè ÇÍ.  ÷àñòíîñòè, ïðè íåïðÿìûõ çàäíèõ ïîâðåæäåíèÿõ, ïðåäñòàâëÿþùèõ íàèáîëüøóþ àêòóàëüíîñòü äëÿ íåéðîõèðóðãîâ, ðå÷ü ìîæåò èäòè, êàê ìèíèìóì, î äâóõ êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ: ñäàâëåíèè è óøèáå ÇÍ. Îäíàêî, åñëè èñõîäèòü èç àíàëîãèè ñî ñòðóêòóðîé ×ÌÒ, òî èçâåñòíî, ÷òî òÿæåëûå ôîðìû òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà óøèá, ñäàâëåíèå, âñòðå÷àþòñÿ ðåæå, ÷åì ñîòðÿñåíèå. Ýòî æå ïîëîæåíèå ìîæåò áûòü âïîëíå ïðèìåíèìî ê òðàâìå ÇÍ. Íèæå ïðåäñòàâëåíà êëèíè÷åñêàÿ òðàêòîâêà òåðìèíîâ «ñîòðÿñåíèå», «óøèá», «ñäàâëåíèå» è «ðàíåíèå» ïðèìåíèòåëüíî ê òðàâìå ÇÍ. Ñîòðÿñåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà Ñîòðÿñåíèå îïðåäåëÿåòñÿ êàê «êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ íåìåäëåííûì è ïðåõîäÿùèì íàðóøåíèåì íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé, ñâÿçàííûì ñ âîçäåéñòâèåì ìåõàíè÷åñêîãî ôàêòîðà» (129). Ïîä ñîòðÿñåíèåì ïîíèìàåòñÿ ïîâðåæäåíèå ÇÍ áåç ãðóáûõ îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé åãî òêàíåé, îáîëî÷åê è îêðóæàþùèõ ñòðóêòóð. Ñîòðÿñåíèå ÇÍ õàðàêòåðèçóåòñÿ òðàíçèòîðíûì íàðóøåíèåì çðåíèÿ â òå÷åíèå ñåêóíä èëè ìèíóò, ðåæå ÷àñîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïîëíûì åãî âîññòàíîâëåíèåì. Íàèáîëåå ÷àñòûì ïðèìåðîì ÿâëÿþòñÿ æàëîáû áîëüíîãî íà âèäåíèå «çâåçä» èëè «èñêð» ïåðåä ãëàçîì â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñåêóíä ïîñëå óäàðà â ëîáíóþ èëè âèñî÷íóþ îáëàñòè. Ïî-âèäèìîìó, ñî93
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òðÿñåíèå ÇÍ âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî, îäíàêî, â ñèëó ïðåõîäÿùåãî õàðàêòåðà çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé, íå ïðèâëåêàåò âíèìàíèÿ êàê âðà÷åé, òàê è ñàìèõ áîëüíûõ. Óøèá çðèòåëüíîãî íåðâà Óøèá ãèñòîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ êàê «ñòðóêòóðíîå ïîâðåæäåíèå òêàíè, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ýêñòðàâàçàöèåé êðîâè è ñìåðòüþ êëåòîê» (129). Êëèíè÷åñêè óøèá ÇÍ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòîéêîé ïîòåðåé çðåíèÿ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ â ìîìåíò òðàâìû (íåìåäëåííûé òèï çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé), â îñíîâå êîòîðîé ëåæàò ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.  ñòðóêòóðå ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà äîìèíèðóþò ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ. Åñëè ïîòåðÿ çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîëíîé, ñêîðåå âñåãî èìååò ìåñòî êîíòóçèîííûé íåêðîç, çíà÷èòåëüíî ðåæå ðàçðûâ. Åñëè æå ïîòåðÿ çðåíèÿ ÷àñòè÷íàÿ è/èëè èìååòñÿ âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ, òî îáëàñòü ïåðâè÷íîãî êîíòóçèîííîãî íåêðîçà èëè ðàçðûâà íå çàòðîíóëà âåñü íåðâ. Êðîìå òîãî, â îñíîâå ÷àñòè÷íîé ïîòåðè çðåíèÿ ìîãóò ëåæàòü è êðîâîèçëèÿíèÿ (èíòðàíåâðàëüíûå è îáîëî÷å÷íûå).  ýòèõ ñëó÷àÿõ óëó÷øåíèå çðåíèÿ ìîæíî îáúÿñíèòü ðåçîðáöèåé êðîâè è óìåíüøåíèåì êîìïðèìèðîâàíèÿ íåðâíûõ âîëîêîí.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåìåäëåííûé àìàâðîç íåîáðàòèì, õîòÿ ÷àñòè÷íîå èëè ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ìîæåò ïðîèñõîäèòü â òå÷åíèå ÷àñîâ èëè äíåé ïîñëå òðàâìû. Ñäàâëåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà  ñòðóêòóðå ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà äîìèíèðóþò âòîðè÷íûå (èøåìè÷åñêèå) ïîâðåæäåíèÿ âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîé êîìïðåññèè íåðâà. Ñäàâëåíèå ÇÍ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðîãðåññèðóþùèì èëè æå îòñðî÷åííûì óõóäøåíèåì çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ïîñëå òðàâìû. Ïðè îòñðî÷åííîì òèïå ïîòåðè çðåíèÿ çðèòåëüíûå ôóíêöèè ñðàçó ïîñëå òðàâìû íå èçìåíåíû, è ïåðâè÷íîå èõ óõóäøåíèå îòìå÷àåòñÿ ëèøü ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ. Ïðè ïðîãðåññèðóþùåì òèïå ïîòåðè çðåíèÿ ïåðâè÷íîå óõóäøåíèå çðèòåëüíûõ ôóíêöèé íàáëþäàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå òðàâìû, ïðè ýòîì èìååòñÿ ÷àñòè÷íûé çðèòåëüíûé äåôèöèò, êîòîðûé ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ íàðàñòàåò (âòîðè÷íîå óõóäøåíèå). Ïåðèîä âðåìåíè ñ ìîìåíòà òðàâìû äî ïåðâè÷íîãî èëè âòîðè÷íîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé («ñâåòëûé ïðîìåæóòîê») ìîæåò çàíèìàòü îò íåñêîëüêèõ ìèíóò è ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ äíåé ïîñëå òðàâìû. «Ñâåòëûé ïðîìåæóòîê» íåçàâèñèìî îò åãî äëèòåëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ óêàçàíèåì íà îòñóòñòâèå àíàòîìè÷åñêîãî ïåðåðûâà ÇÍ è íàëè÷èå ïîòåíöèàëüíî îáðàòèìûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñäàâëåíèå ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ êàê íà ôîíå óøèáà ÇÍ, òàê è áåç íåãî. Ðåçåðâíûå ïðîñòðàíñòâà îáîëî÷åê è êàíàëà ÇÍ êðàéíå îãðàíè÷åíû, ïîýòîìó óøèá ÇÍ, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ åãî îòåêîì è óâåëè÷åíèåì ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà, ìîæåò ïðèâåñòè ê êîìïðåññèè âíóòðè êàíàëà. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî â íåêî94
òîðûõ ñëó÷àÿõ ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïàðàëëåëüíî, íåìåäëåííûé òèï ïîòåðè çðåíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñäàâëåíèÿ ÇÍ, òåì áîëåå, åñëè íîñèò íå ïîëíûé, à ÷àñòè÷íûé õàðàêòåð. Ïîòåðÿ çðåíèÿ â ìîìåíò òðàâìû ìîæåò îòìå÷àòüñÿ, êîãäà ñäàâëåíèå ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ïåðåëîìà ñòåíîê êàíàëà ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ìàññèâíûå êîíòóçèîííûå î÷àãè ëîáíîé äîëè, âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, âûçûâàÿ ñìåùåíèå çàäíå-áàçàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíîé äîëè â ñðåäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó, â õèàçìàëüíóþ öèñòåðíó, ìîãóò ïðèâåñòè ê ñäàâëåíèþ èíòðàêðàíèàëüíîãî îòäåëà ÇÍ èëè õèàçìû íà îñíîâàíèè ìîçãà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ðå÷ü áóäåò èäòè î âòîðè÷íîì äèñëîêàöèîííîì ïîðàæåíèè çðèòåëüíîãî ïóòè. Íèæå îáîáùåíû îñíîâíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, îêàçûâàþùèå êîìïðåññèîííîå âîçäåéñòâèå íà ÇÍ íà âñåì åãî ïðîòÿæåíèè: I. Äåôîðìàöèÿ è ïåðåëîìû êîñòíûõ ñòðóêòóð, îêðóæàþùèõ ÇÍ: 1) Âåðõíåé ñòåíêè îðáèòû; 2) Ñòåíîê çðèòåëüíîãî êàíàëà; 3) Ïåðåäíåãî íàêëîíåííîãî îòðîñòêà. II. Ãåìàòîìû: 1) Èíòðàîðáèòàëüíûå: 1.1. Ðåòðîáóëüáàðíàÿ ãåìàòîìà; 1.2. Ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ ãåìàòîìà îðáèòû. 2) Îáîëî÷å÷íàÿ ãåìàòîìà ÇÍ. 3) Âíóòðè÷åðåïíûå: 3.1. Ëîáíî-áàçàëüíàÿ ãåìàòîìà; 3.2. Êîíâåêñèòàëüíàÿ ãåìàòîìà ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè. III. Ìàññèâíûå î÷àãè óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ ëîáíîé äîëè ìîçãà IV. Àðàõíîèäàëüíàÿ êèñòà ÇÍ. V. Îòåê ÇÍ. VI. Ðóáöîâî-ñïàå÷íûå ïðîöåññû â îòäàëåííîì ïåðèîäå: 1) Êîñòíàÿ ìîçîëü; 2) Ðóáöîâàÿ òêàíü; 3) Ñïàå÷íûé àðàõíîèäèò. VII. Òðàâìàòè÷åñêàÿ ñóïðàêëèíîèäíàÿ ëîæíàÿ àíåâðèçìà a.carotis interna. VIII. Ðàñøèðåííûé êàâåðíîçíûé ñèíóñ ïðè êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîì ñîóñòüå. Ñ ó÷åòîì ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ, íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñäàâëåíèå ÇÍ ìîæåò ïðîèñõîäèòü äâîÿêèì îáðàçîì, êàê çà ñ÷åò âíåøíèõ, òàê è çà ñ÷åò âíóòðåííèõ ôàêòîðîâ.  ïåðâîì ñëó÷àå îí ïîäâåðãàåòñÿ ñäàâëåíèþ èçâíå çà ñ÷åò ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â îðáèòå (ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ èëè ðåòðîáóëüáàðíàÿ ãåìàòîìû, ïåðåëîìû åå ñòåíîê ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ), çðèòåëüíîì êàíàëå (ïåðåëîìû ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ, ýïèäóðàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ), ïîëîñòè ÷åðåïà (ëîáíî-áàçàëüíûå èëè êîíâåêñèòàëüíûå ãåìàòîìû,
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïåðåëîì ñî ñìåùåíèåì ïåðåäíåãî íàêëîíåííîãî îòðîñòêà è ò.ä.). Âî âòîðîì ñëó÷àå îí ïîäâåðãàåòñÿ ñäàâëåíèþ «èçíóòðè», âñëåäñòâèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ðàçâèâàþùèõñÿ â åãî ïàðåíõèìå è îáîëî÷êàõ (îòåê, êðîâîèçëèÿíèÿ) è îêàçûâàþùèõ ìàññýôôåêò.  ïîäîáíîé ñèòóàöèè ôàêòè÷åñêè èìååòñÿ «òóííåëüíûé» ñèíäðîì, îáóñëîâëåííûé ñäàâëåíèåì ÇÍ â ïðåäåëàõ æåñòêîé êîíñòðóêöèè çðèòåëüíîãî êàíàëà ñ íåèçìåíåííûì ïðîñâåòîì èëè ïëîòíî îáëåãàþùåé åãî äóðàëüíîé îáîëî÷êè âíå êàíàëà. Ðàíåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà Ðàíåíèå ÇÍ ïðÿìîå ïîâðåæäåíèå ÇÍ, íàñòóïèâøåå â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ñ òðàâìèðóþùèì àãåíòîì. Ðàíåíèå ÇÍ, êàê ïðàâèëî, ïðèâîäèò ê åãî ïîëíîìó íåîáðàòèìîìó ïîâðåæäåíèþ, ñ àíàòîìè÷åñêèì ïåðåðûâîì è ðàçâèòèåì íåìåäëåííîãî àìàâðîçà. Îäíàêî âîçìîæíî è ÷àñòè÷íîå ïîâðåæäåíèå.  ýòîì ñëó÷àå, èìååòñÿ íåîáðàòèìîå ïîâðåæäåíèå ÷àñòè çðèòåëüíûõ âîëîêîí, íî íåïîâðåæäåííûå âîëîêíà ñîõðàíÿþò ïîòåíöèàëüíûå âîçìîæíîñòè äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñâîåé ôóíêöèè.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðÿìîå âîçäåéñòâèå òðàâìèðóþùåãî àãåíòà íà ÇÍ íå âåäåò ê íàðóøåíèþ åãî öåëîñòíîñòè, èìååò ìåñòî êàñàòåëüíîå ðàíåíèå. Ðàíåíèÿ ÇÍ íàáëþäàþòñÿ ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ÷åðåïà è/èëè îðáèòû. Îäíàêî ïîñëåäíèå äàëåêî íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñîïðîâîæäàþòñÿ íåïîñðåäñòâåííûì ðàíåíèåì ñàìîãî ÇÍ, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ñèìïòîìàòèêè åãî ïîâðåæäåíèÿ. Ïðè ðàñïîëîæåíèè ÇÍ â çîíå ïåðâè÷íûõ ðàçðóøåíèé, ôîðìèðóåìîé ïî ïóòè ïðîëåòà ñíàðÿäà, êëèíè÷åñêîé ôîðìîé åãî ïîâðåæäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàíåíèå. Åñëè æå ÇÍ îêàçàëñÿ â çîíå âòîðè÷íûõ ðàçðóøåíèé, îáóñëîâëåííûõ áîêîâûì ñèëîâûì âîçäåéñòâèåì ñíàðÿäà, êëèíè÷åñêîé ôîðìîé åãî ïîâðåæäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ óøèá. Òàêèì îáðàçîì, ïðè îòêðûòûõ ïîâðåæäåíèÿõ âñëåäñòâèå îãíåñòðåëüíûõ ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé ÷åðåïà è/èëè îðáèòû âîçìîæíî íå òîëüêî ïðÿìîå ïîâðåæäåíèå ðàíåíèå, íî è íåïðÿìîå ïîâðåæäåíèå óøèá ÇÍ.  ðåçóëüòàòå ïðîíèêàþùåãî îãíåñòðåëüíîãî ðàíåíèÿ êðàíèî-îðáèòàëüíîé îáëàñòè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñî÷åòàíèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì: óøèá è ñäàâëåíèå ÇÍ è ðàíåíèå åãî âòîðè÷íûìè ðàíÿùèìè ñíàðÿäàìè (êîñòíûìè îòëîìêàìè). Ïðÿìîå èëè áîêîâîå (êîíòóçèîííîå) âîçäåéñòâèå ñíàðÿäà íå òîëüêî íà ÇÍ, íî è íà a.ophthalmica è åå âåòâè, ó÷àñòâóþùèå â êðîâîñíàáæåíèè ÇÍ è ñåò÷àòêè, ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ íàðóøåíèåì êðîâîòîêà â ïîñëåäíèõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ áóäóò èìåòü ìåñòî òàêæå ñî÷åòàííûå ïðÿìûå è íåïðÿìûå, ïåðåäíèå è çàäíèå ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ. Àíàòîìè÷åñêèé ïåðåðûâ ÇÍ âñëåäñòâèå åãî ðàíåíèÿ íå âñåãäà âîçìîæíî âåðèôèöèðîâàòü ïî ÊÒ, îñîáåííî â èíòðàêðàíèàëüíîì èëè èíòðàêàíàëèêóëÿðíîì îòäåëàõ. Ïðè óøèáå ÇÍ âñëåäñòâèå ðàíåíèÿ îðáèòû ÊÒ èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü èçìå-
íåíèÿ â èíòðàîðáèòàëüíîì îòäåëå (óâåëè÷åíèå åãî äèàìåòðà, èçìåíåíèå ïëîòíîñòè), â òî âðåìÿ êàê íàëè÷èå ãåìàòîìû â ìåñòå åãî ðàíåíèÿ ìîæåò ìàñêèðîâàòü ðàçðûâ íåðâà. VØ. Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè: ëåãêîå, ñðåäíåòÿæåëîå, òÿæåëîå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì ïîâðåæäåíèé ÇÍ ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå ñëîæíîñòè.  ïðåäñòàâëåííîé õàðàêòåðèñòèêå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé î÷åíü ìíîãî îáùåãî. Âîçíèêàþò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè â èõ ðàçãðàíè÷åíèè.  òî æå âðåìÿ äëÿ ïðàêòè÷åñêèõ öåëåé (ïîêàçàíèÿ ê äåêîìïðåññèè ÇÍ, ïðîãíîç, ðåàáèëèòàöèîííûé ïîòåíöèàë, ýêñïåðòíàÿ îöåíêà, îïðåäåëåíèå ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ è äð.) íåîáõîäèìû ÷åòêèå ãðàäàöèè ïî óíèôèöèðîâàííûì êðèòåðèÿì.  êà÷åñòâå ïîñëåäíèõ ìîãóò ñëóæèòü íàðóøåíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî îíè âàðüèðóþò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ, âñå ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ ðàçäåëåíû íà òðè ñòåïåíè òÿæåñòè ñîîòâåòñòâåííî âûðàæåííîñòè çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé: ëåãêèå, ñðåäíåòÿæåëûå, òÿæåëûå (òàáë.22). Ïàðàìåòðû îñòðîòû è ïîëÿ çðåíèÿ èìåþò ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå â îïðåäåëåíèè ñòåïåíè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ. Ïîñëåäíÿÿ îöåíèâàåòñÿ ïî íàèõóäøåìó èç äâóõ ïîêàçàòåëåé: îñòðîòû çðåíèÿ èëè ïîëÿ çðåíèÿ. Ïðè íàëè÷èè öåíòðàëüíîé ñêîòîìû èëè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè îïðåäåëèòü ãðàíèöû ïîëÿ çðåíèÿ î òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ñóäÿò ïî îñòðîòå çðåíèÿ. Ïðè ñî÷åòàíèè íîðìàëüíîé îñòðîòû çðåíèÿ è äåôåêòà ïîëÿ çðåíèÿ ñòåïåíü òÿæåñòè îïðåäåëÿåòñÿ ðàçìåðàìè ïîñëåäíåãî. Òàáëèöà 22
Êðèòåðèè îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ Ñòåïåíè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ
Ëåãêàÿ Ñðåäíÿÿ Òÿæåëàÿ
Íàðóøåíèå çðèòåëüíûõ ôóíêöèé Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ
Äåôåêò ïîëÿ çðåíèÿ
> 0,4 0,40,1 < 0,1
< 1/4 ïîëÿ çðåíèÿ 1/41/2 ïîëÿ çðåíèÿ > 1/2 ïîëÿ çðåíèÿ
Ïðè íåìåäëåííîì òèïå çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé ñòåïåíü òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ îöåíèâàåòñÿ ïî íà÷àëüíîìó óðîâíþ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ñðàçó æå ïîñëå òðàâìû. Ñòåïåíü òÿæåñòè ïðè ïðîãðåññèðóþùåì èëè îòñðî÷åííîì òèïàõ çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé íåîáõîäèìî îöåíèâàòü â äèíàìèêå ïî èõ ìàêñèìàëüíîé âûðàæåííîñòè â îñòðîì ïåðèîäå òðàâìû. IX. Ãðàäàöèè íàðóøåíèé ôóíêöèè ÇÍ 1) Ïî äèíàìèêå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè: 1.1. Íåìåäëåííîå; 1.2. Ïðîãðåññèðóþùåå; 1.3. Îòñðî÷åííîå. 95
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 2) Ïî ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè âîçáóæäåíèÿ: 2.1. ×àñòè÷íûé áëîê ïðîâîäèìîñòè âîçáóæäåíèÿ; 2.2. Ïîëíûé áëîê ïðîâîäèìîñòè âîçáóæäåíèÿ. 3) Ïî îáðàòèìîñòè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè:
3.1. Îáðàòèìîå ôóíêöèîíàëüíûé ïåðåðûâ ÇÍ; 3.2. ×àñòè÷íî îáðàòèìîå ìîðôî-ôóíêöèîíàëüíûé ïåðåðûâ ÇÍ; 3.3. Íåîáðàòèìîå ìîðôîëîãè÷åñêèé ïåðåðûâ ÇÍ. Íà ðèñ. 228 ïðåäñòàâëåíû îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ ðàçðàáîòàííîé êëàññèôèêàöèè.
Òóïàÿ òðàâìà ÷åðåïà è ëèöåâîãî ñêåëåòà
Ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ÷åðåïà è îðáèòû
↓
↓
Çàêðûòîå
Îòêðûòîå
Ïî õàðàêòåðó ïîâðåæäåíèÿ
↓
Ïî ìåõàíèçìó ïîâðåæäåíèÿ
↓
↓ Ïðÿìîå
Íåïðÿìîå
Ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ
↓
↓
↓
↓
Ñîòðÿñåíèå
Óøèá
Ñäàâëåíèå
Ðàíåíèå
↓
↓
Ëåãêàÿ
↓
↓
Ñðåäíÿÿ
Òÿæåëàÿ
Ðèñ. 228. Êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé çðèòåëüíîãî íåðâà.
Ïðèìåðû ôîðìóëèðîâîê äèàãíîçà â îòíîøåíèè ïîâðåæäåíèé ÇÍ: Çàêðûòîå íåïðÿìîå ëåãêîå ïîâðåæäåíèå ïðàâîãî ÇÍ; Çàêðûòîå íåïðÿìîå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå ïðàâîãî ÇÍ è õèàçìû; Çàêðûòîå íåïðÿìîå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå ÇÍ ñ 2-õ ñòîðîí; Çàêðûòîå íåïðÿìîå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå (óøèá) èíòðàêàíàëèêóëÿðíîãî îòäåëà ïðàâîãî ÇÍ, ëèíåéíûé ïåðåëîì âåðõíåé ñòåíêè ïðàâîãî çðèòåëüíîãî êàíàëà; Çàêðûòîå íåïðÿìîå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå (óøèá è ñäàâëåíèå) èíòðàêàíàëèêóëÿðíîãî îòäåëà ïðàâîãî ÇÍ; Çàêðûòîå íåïðÿìîå òÿæåëîå äèñëîêàöèîííîå ïîâðåæäåíèå (ñäàâëåíèå) èíòðàêðàíèàëüíîãî îòäåëà ïðàâîãî ÇÍ; Îòêðûòîå ïðÿìîå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå (ðàíåíèå) èíòðàîðáèòàëúíîãî îòäåëà ïðàâîãî ÇÍ ñ ïîëíûì àíàòîìè÷åñêèì ïåðåðûâîì; Îòêðûòîå íåïðÿìîå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå (óøèá) èíòðàîðáèòàëüíîãî îòäåëà ïðàâîãî ÇÍ. Òàêèì îáðàçîì, ðàçðàáîòàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé ÇÍ ïîçâîëÿåò ó÷èòûâàòü ïðè ïîñòðîåíèè äèàãíîçà õàðàêòåð è ìåõàíèçì òðàâìû, ãåíåç è ëîêàëèçàöèþ ïðîöåññà, íàëè÷èå ïåðåëîìîâ êîñò96
íûõ ñòðóêòóð, òèïû ðàçâèòèÿ çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé, êëèíè÷åñêèå ôîðìû è òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ è òåì ñàìûì ñïîñîáñòâóåò óòî÷íåíèþ äèàãíîçà, îïðåäåëåíèþ ïðîãíîçà è äèôôåðåíöèðîâàííîìó ïîäõîäó ê ëå÷åíèþ. ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ ×ÌÒ, ÑÎÏÐÎÂÎÆÄÀÞÙÅÉÑß ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÅÌ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
Êàê èçâåñòíî, ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì, íî íå åäèíñòâåííûì ñëàãàåìûì â îïðåäåëåíèè ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ. Áåçóñëîâíî, ïîâðåæäåíèå ÇÍ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ïîâðåæäåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè è, â ÷àñòíîñòè, óøèáà ãîëîâíîãî ìîçãà. Îäíàêî, äëÿ áîëåå äåòàëüíîãî ðåøåíèÿ ïîñòàâëåííûõ çàäà÷, öåëåñîîáðàçíî âûíåñòè ïîíÿòèå «ïîâðåæäåíèå ÇÍ» çà ïðåäåëû ðàìîê óøèáà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýòî ïîçâîëÿåò ñîïîñòàâëÿòü ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ÇÍ, íî íå ñòåïåíü òÿæåñòè ×ÌÒ è ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ, òàê êàê ïîñëåäíåå ñàìî ïî ñåáå ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ñëàãàåìûì â îïðåäåëåíèè ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ. Âûøåïðèâåäåííîå ñóæäåíèå äåéñòâèòåëüíî â îòíîøåíèè çàäíèõ ïîâðåæäåíèé ÇÍ. Ïðè íàëè÷èè ïåðåäíèõ ïîâðåæäåíèé ÇÍ ðå÷ü áóäåò èäòè î ñî÷åòàííîé ñ ×ÌÒ êîíòóçèè îðáèòû.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîâðåæäåíèå ÇÍ ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ ïðè ×ÌÒ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè: ëåãêîé, ñðåäíåé è òÿæåëîé. Êâàëèôèêàöèÿ ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ïîâðåæäåíèåì ÇÍ, ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûå çàòðóäíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ òåì, ÷òî ñóùåñòâóþùàÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ íå ïðåäóñìàòðèâàåò çàâèñèìîñòè òÿæåñòè ×ÌÒ îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ, è â ÷àñòíîñòè, ÇÍ. Ìåæäó òåì, ïîâðåæäåíèÿ (çàäíèå) ÇÍ ìîãóò âíîñèòü íåêîòîðûå êîððåêòèâû â îïðåäåëåíèå ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, ñèìïòîìàòèêà ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì î÷àãîâûì ïðîÿâëåíèåì ïåðåíåñåííîé òðàâìû, à êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â îñòàëüíîì âïîëíå óêëàäûâàåòñÿ â äèàãíîç ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì êðàíèîãðàôèÿ è ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà íå âûÿâëÿþò êîñòíî-òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé è èçìåíåíèé ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè.  åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ×ÌÒ è áåç ïîòåðè ñîçíàíèÿ. Òåì íå ìåíåå, â ýòèõ ñëó÷àÿõ êëèíè÷åñêóþ ôîðìó ×ÌÒ ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ñëåäóåò îöåíèâàòü êàê óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè. Ñòåïåíü òÿæåñòè ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ïîâðåæäåíèåì ÇÍ, öåëåñîîáðàçíî îïðåäåëÿòü ñ ó÷åòîì ïðèíöèïà âçàèìíîãî îòÿãîùåíèÿ, ÷òî ïðåäñòàâëåíî íà íèæå ïðèâåäåííîé ñõåìå. ÃÐÀÄÀÖÈÈ ÒßÆÅÑÒÈ ×ÌÒ, ÑÎÏÐÎÂÎÆÄÀÞÙÅÉÑß ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÅÌ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÅ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
ÑÒÅÏÅÍÜ ÒßÆÅÑÒÈ ÓØÈÁÀ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ ËÅÃÊÀß
ÑÐÅÄÍßß
ÒßÆÅËÀß
ËÅÃÊÎÅ ËÅÃÀß ×ÌÒ
ÑÐÅÄÍÅÒßÆÅËÎÅ
ÒßÆÅËÀß ×ÌÒ ÑÐÅÄÍÅÒßÆÅËÀß ×ÌÒ
ÒßÆÅËÎÅ
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååò ìåñòî óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè è ëåãêîå ïîâðåæäåíèå ÇÍ, ñòåïåíü òÿæåñòè ×ÌÒ ñëåäóåò òðàêòîâàòü êàê ëåãêóþ. Åñëè æå âñòðå÷àåòñÿ òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå ÇÍ, òî ïî ñîâîêóïíîñòè ñëàãàåìûõ óøèáà ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè è òÿæåëîãî ïîâðåæäåíèÿ ÇÍ, ðå÷ü äîëæíà èäòè óæå î ñðåäíåòÿæåëîé ×ÌÒ. Ïðè îïðåäåëåíèè ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ ó áîëüíûõ ñ óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè è ñðåäíåòÿæåëûì ïîâðåæäåíèåì ÇÍ, à òàêæå ó áîëüíûõ ñ óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè è òÿæåëûì ïîâðåæäåíèåì ÇÍ, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü è äðóãèå ôàêòîðû (íàëè÷èå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, êîñòíî-òðàâìàòè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ëèêâîðåè, ïíåâìîöåôàëèè è äð.).
2.10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ 2.10.1. Ïîíÿòèå «ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû» Ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû «òðóäíîðàñòâîðèìûé îñàäîê», êîòîðûé íàêàïëèâàåòñÿ ãîäàìè è äåñÿòèëåòèÿìè è, ïî ñóùåñòâó, îïðåäåëÿåò çäîðîâüå íàñåëåíèÿ, ãóìàíèòàðíîå, ñîöèàëüíîå è ýêîíîìè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðîáëåìû ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà (35, 39, 58, 61). Áîëüøàÿ ÷àñòü õðîíè÷åñêèõ áîëüíûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî, ïñèõèàòðè÷åñêîãî, à òàêæå ñîìàòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ èìååò òðàâìàòè÷åñêèé àíàìíåç, ñòðàäàÿ òåìè èëè èíûìè ïîñëåäñòâèÿìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (2, 20, 22, 35, 40, 65, 66, 78, 112, 115, 117, 118, 127, 134, 138, 140, 145, 160, 175). Îäíàêî íåò áîëüøåé ïóòàíèöû, ÷åì â äèàãíîñòèêå ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ (35, 59, 138). Âïðî÷åì, ýòî âñåãäà íåèçáåæíî, êîãäà îòñóòñòâóþò îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ è åãî êëàññèôèêàöèÿ. Ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ è â îòå÷åñòâåííîé, è â çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå ÷àñòî ñìåøèâàþò ñ îñëîæíåíèÿìè, à èõ íåîáõîäèìî ðàçãðàíè÷èâàòü (35, 39, 58, 61). Íà îñíîâàíèè àíàëèçà äàííûõ ëèòåðàòóðû è îïûòà, íàêîïëåííîãî â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè, ìû äàåì ñëåäóþùåå îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ »ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ». Ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ, â îòëè÷èå îò îñëîæíåíèé, ýâîëþöèîííî ïðåäîïðåäåëåííûé è ãåíåòè÷åñêè çàêðåïëåííûé êîìïëåêñ ïðîöåññîâ â îòâåò íà ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî ïîêðîâîâ. Ê ïîñëåäñòâèÿì òàêæå îòíîñèì ñòîéêèå íàðóøåíèÿ àíàòîìè÷åñêîé öåëîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà, åãî îáîëî÷åê è êîñòåé ÷åðåïà, âîçíèêàþùèå âñëåäñòâèå îñòðîé ×ÌÒ è ñîõðàíÿþùèåñÿ â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ (12, 20, 35, 39, 59, 61, 69). Ïî îáùåîðãàíèçìåííûì çàêîíàì ïîñëå ×ÌÒ ðàçíîîáðàçíî ñî÷åòàþòñÿ ðåïàðàòèâíûå (êëåòî÷íàÿ è âíóòðèêëåòî÷íàÿ ðåãåíåðàöèÿ, ãèïåðïëàçèÿ, ãèïåðòðîôèÿ è äð) è äèñòðîôè÷åñêèå (íåêðîç, îòåê, íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, àòðîôèÿ è äð) ðåàêöèè, ïðîöåññû ðåçîðáöèè è îðãàíèçàöèè. Ïîýòîìó ïîñëåäñòâèÿ íåèçáåæíû ïðè ëþáîé ×ÌÒ, íî â êëèíè÷åñêîì ñìûñëå î íèõ ãîâîðÿò ëèøü òîãäà,êîãäà â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèé, îñîáåííîñòè ðåàêòèâíîñòè ìîçãà è îðãàíèçìà, âîçðàñòíûõ è ïðî÷èõ ôàêòîðîâ ðàçâèâàåòñÿ óñòîé÷èâîå ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, òðåáóþùåå ëå÷åíèÿ.
2.10.2. Ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè  îñíîâó ðàçðàáîòàííîé â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî êëàññèôèêàöèè ïîñëåäñòâèé ïîëîæåíû ñëåäóþùèå ïðèíöèïû: 1) ïàòîãåíåç ïîñëåäñòâèé, 2) ìîðôîëîãè÷åñêèé ñóáñòðàò, 97
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 3) êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Êàê èçâåñòíî, âíóòðè÷åðåïíîå ïðîñòðàíñòâî çàíèìàþò âåùåñòâî ìîçãà, ëèêâîð è êðîâü, íà êîòîðûå, êàê è íà òâåðäûå è ìÿãêèå ïîêðîâû ãîëîâû, è âîçäåéñòâóåò ìåõàíè÷åñêàÿ ýíåðãèÿ. Ñîîòâåòñòâåííî âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ìîðôîëîãè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ: 1) òêàíåâûå: ìîçãîâûå è ÷åðåïíûå, 2) ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå, 3) ñîñóäèñòûå. Ñ íèìè êîððåëèðóþò òðè ãðóïïû êëèíè÷åñêèõ ôîðì ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ: 1) ïðåèìóùåñòâåííî òêàíåâûå, 2) ïðåèìóùåñòâåííî ëèêâîðíûå, 3) ïðåèìóùåñòâåííî ñîñóäèñòûå. Ìû âûäåëèëè ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû òêàíåâûõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ: 1) Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àòðîôèÿ ìîçãà à) ëîêàëüíàÿ (ðèñ. 229, 230) á) äèôôóçíàÿ (ðèñ. 231) Ðèñ. 231. Äèôôóçíàÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àòðîôèÿ ñ âåíòðèêóëîìåãàëèåé, ðàñøèðåíèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ è ñêîïëåíèåì ëèêâîðà íàä ïîëóøàðèÿìè âñëåäñòâèå äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. ÌÐÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç â ðåæèìå Ò2.
2) Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àðàõíîèäèò (ðèñ. 232) 3) Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ïàõèìåíèíãèò
Ðèñ. 229. Ëîêàëüíàÿ àòðîôèÿ ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé (áîëüøå ñëåâà) ïîñëå ðåçîðáöèè è îðãàíèçàöèè î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.
Ðèñ. 232. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé êîíâåêñèòàëüíûé àðàõíîèäèò (íåðàâíîìåðíîå êèñòîçíîå ðàñøèðåíèå ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé ïî êîíâåêñó). ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.
Ðèñ. 230. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ëîêàëüíàÿ àòðîôèÿ â áàçàëüíûõ îòäåëàõ âèñî÷íîé äîëè ñïðàâà ïîñëå ðåçîðáöèè è îðãàíèçàöèè î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.
98
4) Îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâûå ðóáöû (ðèñ. 233) 5) Ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ 6) Äåôåêòû ÷åðåïà (ðèñ. 234) 7) Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ äåôîðìàöèÿ ÷åðåïà 8) Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòèò (ðèñ. 235) 9) Èíîðîäíûå òåëà (ñì. ðèñ. 224, 226, 227) 10) Ñî÷åòàííûå
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 233. Îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâûå ðóáöû â âèäå òÿæåé ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, ñôîðìèðîâàâøèåñÿ â çîíå âäàâëåííîãî ïåðåëîìà è óøèáà ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.
Ðèñ. 235. Ðàñïðîñòðàíåííûé ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòèò. Âèäíî ðåçêîå óòîëùåíèå äèïëîý êîñòåé ÷åðåïà, îñîáåííî â ïðàâîé òåìåííîé îáëàñòè. ÌÐÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç â ðåæèìå Ò2.
Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ëèêâîðíûõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ: 1) Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ (ðèñ. 236) 2) Ïîðýíöåôàëèÿ (ðèñ. 237 à, á) 3) Ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå (ðèñ. 238) 4) Õðîíè÷åñêèå ãèãðîìû (ñì. ðèñ. 223) 5) Ñîîáùàþùèåñÿ êèñòû (ðèñ. 239) 6) Ëèêâîðíûå ôèñòóëû (ðèñ. 240) 7) Ïíåâìîöåôàëèÿ (ðèñ. 241; ñì. ðèñ. 225) 8) Ñî÷åòàííûå Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ñîñóäèñòûõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ: 1) Èøåìè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ (ðèñ. 242) 2) Õðîíè÷åñêèå ãåìàòîìû (ðèñ. 243 à, á; 244) 3) Àíåâðèçìû
Ðèñ. 234. Îáøèðíûé ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé êðàíèîáàçàëüíûé äåôåêò â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ÷åðåïà, ïðåèìóùåñòâåííî ñïðàâà. ÊÒ ñ òðåõìåðíîé ðåêîíñòðóêöèåé.
Ðèñ. 236. Òèïè÷íàÿ ÊÒ-êàðòèíà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè: áàëëîíîîáðàçíîå ðàñøèðåíèå III æåëóäî÷êà, ïåðåäíèõ è çàäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ñ âûðàæåííûì ïåðèâåíòðèêóëÿðíûì îòåêîì, ñäàâëåíèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé ïî êîíâåêñó. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.
à) èñòèííûå á) ëîæíûå (ðèñ. 245) 4) Àðòåðèî-ñèíóñíîå ñîóñòüå à) êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå (ðèñ. 246, ñì. ðèñ. 226á á) äðóãèå àðòåðèî-ñèíóñíûå ñîóñòüÿ (ðèñ. 247) 5) Òðîìáîç ñèíóñîâ 6) Ñî÷åòàííûå Êîíå÷íî, â äåéñòâèòåëüíîñòè òêàíåâûå, ëèêâîðíûå è ñîñóäèñòûå ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ, îäíàêî âûäåëåíèå ãëàâíîãî èõ ñëàãàåìîãî 99
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
à
á
Ðèñ. 237. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ïîðýíöåôàëèÿ: à) ïåðåäíåãî ðîãà, á) çàäíåãî ðîãà. ÊÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû.
Ðèñ. 238. Ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå. ÊÒ, òðåõìåðíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ.
à
Ðèñ. 239. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ñîîáùàþùàÿñÿ êèñòà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç.
100
Ðèñ. 240. ÊÒ-öèñòåðíîãðàôèÿ ñ âîäîðàñòâîðèìûì êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì (óëüòðàâèñò). Äåôåêò ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíêè ñ çàòåêàíèåì êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà è âåðõíå÷åëþñòíóþ ïàçóõó ñëåâà.
á
Ðèñ. 241. ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì. Ôðîíòàëüíûå ñðåçû. Ïíåâìîâåíòðèêóëîöåôàëèÿ ïîñëåäñòâèå îòêðûòîé ïðîíèêàþùåé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñ ïåðåëîìîì êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 242. ÊÒ-îòîáðàæåíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé èøåìèè ìåäèàëüíî-çàäíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ âñëåäñòâèå ãðóáîãî äèñëîêàöèîííîãî ñèíäðîìà ñ êîìïðåññèåé ëåâîé çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè íà òåíòîðèàëüíîì óðîâíå.
à
á
Ðèñ. 243. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè ñïðàâà. ÌÐÒ. à ñåðèÿ ôðîíòàëüíûõ ñðåçîâ â ðåæèìå Ò1, á ñåðèÿ àêñèàëüíûõ ñðåçîâ â ðåæèìå Ò2.
Ðèñ. 244. Õðîíè÷åñêàÿ ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè. ÊÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû.
101
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 245. Ëîæíàÿ àíåâðèçìà âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Äèãèòàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ. Àðòåðèàëüíàÿ ôàçà.
Ðèñ. 246. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå ñïðàâà. Äèãèòàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ.
Ðèñ. 247. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå àðòåðèî-ñèíóñíîå ìåæäó ïðàâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèåé è êàìåíèñòûì ñèíóñîì ñ ïåðåäíèì îòòîêîì â âåíû îðáèòû è ëèöåâóþ âåíó. Äèãèòàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ.
102
âñåãäà ñóùåñòâåííî äëÿ òàêòèêè ëå÷åíèÿ, à òàêæå ñîöèàëüíîé çàùèòû ïàöèåíòîâ (39, 60, 75, 76). Âñå ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ, êðîìå òîãî, ñëåäóåò ðàçäåëèòü íà 1) ñîáñòâåííî òðàâìàòè÷åñêèå è 2) ÿòðîãåííûå. Ýòî ïðàêòè÷åñêè âàæíî; òàê, íàïðèìåð, äåôåêòû êîñòåé ÷åðåïà â áîëüøèíñòâå ñâîåì ÿâëÿþòñÿ ÿòðîãåííûìè. Ïîíÿòíî, ÷òî äëÿ êàæäîé êëèíè÷åñêîé ôîðìû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ õàðàêòåðíà ñâîÿ ñèìïòîìàòèêà è ñâîÿ äèíàìèêà ðàçâèòèÿ. Íî öåëåñîîáðàçíî âûäåëèòü îáùèå äëÿ âñåõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ âåäóùèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ñèíäðîìû: 1. Íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà; 2. Ïñèõè÷åñêèõ äèñôóíêöèé; 3. Âåãåòàòèâíûõ äèçðåãóëÿöèé; 4. Ýïèëåïòè÷åñêèé. Ïîñëåäíèå òðè áóäóò ðàññìîòðåíû îòäåëüíî. Äëÿ óíèôèöèðîâàííîé îöåíêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå è äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ, âûÿâëåííûå ñ ïîìîùüþ ÊÒ, â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà è ñòåïåíè òÿæåñòè ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ðàçäåëåíû íà 3 ñòåïåíè: ëåãêóþ, ñðåäíþþ è òÿæåëóþ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ íåáîëüøèìè ïî ðàçìåðàì çîíàìè ãîìîãåííîãî ïîíèæåíèÿ ïëîòíîñòè (1,52,5 ñì â äèàìåòðå), ëîêàëèçóþùèìèñÿ â êîðå è ïîäêîðêîâîì áåëîì âåùåñòâå, ÷àùå â ïîëþñíî-áàçàëüíûõ èëè êîíâåêñèòàëüíî-ïîëþñíîáàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíûõ è/èëè âèñî÷íûõ äîëåé. Ñíèæåíèå ïëîòíîñòè âàðüèðóåò îò 28 äî 20 H. Ðàâíîìåðíîñòü êîýôôèöèåíòà àáñîðáöèè â çîíàõ ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè ïðè íå÷åòêîñòè èõ ãðàíèö, à òàêæå îòñóòñòâèå îáúåìíîãî ýôôåêòà ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá óòðàòå ìîçãîâîé òêàíüþ íåêîòîðûõ åå êîìïîíåíòîâ (÷àñòè÷íàÿ äåìèåëèíèçàöèÿ, ëîêàëüíîå ðàçðåæåíèå ñîñóäèñòîé ñåòè, óìåíüøåíèå ðåãèîíàëüíîãî îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè è äð). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ëîêàëüíûìè èçìåíåíèÿìè (ðàçìåðàìè ñâûøå 2,5 äî 4,5 ñì â äèàìåòðå) ñ áîëåå ÷åòêî îãðàíè÷åííûìè ó÷àñòêàìè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè (îò 25 äî 18 Í), êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ â êîðå è ïðèëåæàùåì áåëîì âåùåñòâå ïðåèìóùåñòâåííî ïîëþñíî-áàçàëüíûõ è êîíâåêñèòàëüíî-ïîëþñíî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíîé è/èëè âèñî÷íîé äîëåé (çàíèìàÿ ÷àñòü èëè âåñü ïîëþñ äîëè, äîñòèãàÿ íåðåäêî ïåðåäíèõ èëè íèæíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû). Ïðè áîëåå äåòàëüíîì èññëåäîâàíèè ýòèõ ó÷àñòêîâ âûÿâëÿþòñÿ êîëüöåâèäíûå èëè òÿæèñòûå ñòðóêòóðû ñëàáî ïîâûøåííîé èëè îäèíàêîâîé ïî îòíîøåíèþ ê íîðìàëüíîé òêàíè ïëîòíîñòüþ, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàëè÷èè ãëèàëüíûõ èëè íåãðóáûõ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ðóáöîâûõ èçìåíåíèé è êèñòîçíûõ ïîëîñòåé íåáîëüøîãî ðàçìåðà, íàèáîëåå âûðàæåííûõ â ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèÿ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè ìîãóò îêàçûâàòü óìåðåííîå îáúåìíîå âîçäåéñòâèå íà ëèêâîðíûå ïðîñòðàíñòâà.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ îáøèðíûìè çîíàìè íåðàâíîìåðíîãî ïîíèæåíèÿ ïëîòíîñòè (ðàçìåðàìè ñâûøå 4,5 ñì â äèàìåòðå), â ïðåäåëàõ êîòîðûõ îïðåäåëÿþòñÿ âûñîêîïëîòíûå îáðàçîâàíèÿ ðàçëè÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ÷àùå èìåþùèå øàðîâèäíóþ, êîëüöåâèäíóþ èëè óäëèíåííî-òÿæèñòóþ ôîðìó. Ýòî ìîæåò óêàçûâàòü íà íàëè÷èå âûðàæåííûõ ãëèàëüíûõ ðóáöîâ, à òàêæå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ òÿæåé, ìíîæåñòâåííûõ êèñòîçíûõ ïîëîñòåé â çîíå ãðóáîãî ðóáöîâî-ñïàå÷íîãî è àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëèâàþò ãðóáóþ äåôîðìàöèþ ìîçãà ñ ïîäòÿãèâàíèåì ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ÷àùå ïðèëåãàþùåãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òàêæå ìîãóò õàðàêòåðèçîâàòüñÿ êèñòîçíûìè âíóòðèìîçãîâûìè ïîëîñòÿìè ñ ÷åòêèìè îêðóãëûìè êðàÿìè è ïëîòíîñòüþ, ñîîòâåòñòâóþùåé ÖÑÆ, ïðè íåðåäêîì ñîîáùåíèè ñ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìîé è/èëè ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ óìåðåííîé àòðîôèåé ìîçãà, ïðîÿâëÿþùåéñÿ íåçíà÷èòåëüíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ÖÂÈ Ýâàíñà îò 16,0 äî 18,0), ðàñøèðåíèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé è áîðîçä íà 12 ìì. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ çíà÷èòåëüíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ÖÂÈ Ýâàíñà îò 18,1 äî 20,0), ðàñøèðåíèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä è ùåëåé íà 34 ìì, à òàêæå ïîðîé óìåðåííûì ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè (íà 24 Í). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ãðóáûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ÖÂÈ Ýâàíñà ñâûøå 20,0), ðàñøèðåíèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä è ùåëåé ñâûøå 4 ìì, ðàñïðîñòðàíåííûì ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè íà 5 Í è áîëüøå. Ðàññìîòðèì îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ôîðìû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ.
2.10.3. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû òêàíåâûõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àòðîôèÿ ìîçãà Àòðîôèÿ ìîçãà åñòü çàïóùåííûé ×ÌÒ ïðîöåññ óìåíüøåíèÿ îáúåìà ìîçãîâîãî âåùåñòâà (êàê ñåðîãî, òàê è áåëîãî).  åå îñíîâå ëåæàò, íàðÿäó ñ ïåðâè÷íîé ãèáåëüþ êëåòîê, ïîñëåäóþùèå äåãåíåðàòèâíî-äåñòðóêòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: äåìèåëèíèçàöèÿ àêñîíîâ, èøåìèÿ, ãëèîç, óìåíüøåíèå ÷èñëà ôóíêöèîíèðóþùèõ êàïèëëÿðîâ, çàïóñòåâàíèå ïåðèâàñêóëÿðíûõ ïðîñòðàíñòâ è äð. Ðàçëè÷àþò äèô-
ôóçíóþ è ëîêàëüíóþ ïîñòòðàâìàòè÷åñêóþ àòðîôèþ. Åå ðàçâèòèå, õàðàêòåð è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè îïðåäåëÿþòñÿ áèîìåõàíèêîé è òÿæåñòüþ ×ÌÒ, âîçðàñòîì ïîñòðàäàâøåãî, åãî àíàìíåçîì, â ÷àñòíîñòè, äîòðàâìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé,êà÷åñòâîì ëå÷åíèÿ è äðóãèìè ôàêòîðàìè. Ïðè äèôôóçíîì àêñîíàëüíîì ïîâðåæäåíèè îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ âåùåñòâà ìîçãà. Ïðè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ íà ôîíå äèôôóçíîé àòðîôèè ÷àñòî äîìèíèðóåò ëîêàëüíàÿ àòðîôèÿ (â çîíå áûâøèõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ, âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì è äð.). Ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé àòðîôèè ïðîèñõîäèò ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâ ìîçãà è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ñ çàïîëíåíèåì èõ öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòüþ. Ïåðâûå ïðèçíàêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé àòðîôèè ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ óæå ñïóñòÿ 24 íåäåëè ïîñëå ×ÌÒ.  äàëüíåéøåì ýòîò ïðîöåññ ëèáî îñòàíàâëèâàåòñÿ, ëèáî ïðîãðåññèðóåò íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ðàçëè÷àþò ëåãêóþ, ñðåäíþþ è òÿæåëóþ ñòåïåíè î÷àãîâîé è äèôôóçíîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé àòðîôèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ìåæäó ìîðôîëîãè÷åñêîé âûðàæåííîñòüþ àòðîôèè è åå êëèíè÷åñêèì âûðàæåíèåì ÷àñòî íåò ïàðàëëåëèçìà. Ñèìïòîìàòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äèôôóçíîé àòðîôèè ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðàñòàþùèì âïëîòü äî äåìåíöèè îñêóäåíèåì ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Íåâðîëîãè÷åñêè â äàëåêî çàøåäøèõ ñòàäèÿõ äîìèíèðóåò äâóñòîðîííÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ è ïîäêîðêîâàÿ ñèìïòîìàòèêà, âêëþ÷àÿ ïñåâäîáóëüáàðíûå ïàðåçû. Ñî÷åòàíèå íà ÊÒ èëè ÌÐÒ îäíîâðåìåííîãî è ñèììåòðè÷íîãî óâåëè÷åíèÿ æåëóäî÷êîâ ìîçãà è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ (ïî êîíâåêñó, ìåæïîëóøàðíûõ è áîêîâûõ ùåëåé), à òàêæå îòñóòñòâèå ïåðèâåíòðèêóëÿðíîãî îòåêà îäíîçíà÷íî ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó äèôôóçíîé àòðîôèè (ñì. ðèñ. 231). Ëîêàëüíàÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àòðîôèÿ ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçíîîáðàçèåì êëèíè÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ â çàâèñèìîñòè îò òîïèêè ïðîöåññà. Âìåñòå ñ òåì î÷åâèäíàÿ ïî äàííûì ÊÒ è ÌÐÒ ëîêàëüíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà (ñì. ðèñ. 229, 230) ìîæåò äàâàòü ëèøü ìèíèìàëüíóþ ñèìïòîìàòèêó, ëèáî íåðåäêî â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè áûòü ïîëíîñòüþ êîìïåíñèðîâàííîé. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àðàõíîèäèò  îñíîâå àðàõíîèäèòà ëåæèò çàïóùåííûé ×ÌÒ õðîíè÷åñêèé ïðîäóêòèâíûé ïðîöåññ, ïðåèìóùåñòâåííî ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà ïàóòèííóþ è ìÿãêèå îáîëî÷êè ìîçãà, òàêæå ýïåíäèìàðíóþ âûñòèëêó æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Áîëüøóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àðàõíîèäèòà, îñîáåííî ïðè ïîâòîðíûõ ×ÌÒ èëè íåñîñòîÿòåëüíîñòè (ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì) êëåòî÷íûõ è ãóìîðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, èãðàþò èììóííûå ïðîöåññû è, ïðåæäå âñåãî, àóòîñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà ê 103
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìîçãó çà ñ÷åò âûðàáîòêè àíòèòåë ê àíòèãåíàì ïîâðåæäåííîé ìîçãîâîé òêàíè. Ïàóòèííàÿ îáîëî÷êà èç-çà ôèáðîçà óòîëùàåòñÿ è óïëîòíÿåòñÿ, èç ïðîçðà÷íîé ñòàíîâèòñÿ ñåðîâàòî-áåëåñîâàòîé. Ìåæäó íåé è ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé âîçíèêàþò ñïàéêè è ñðàùåíèÿ. Íàðóøàåòñÿ öèðêóëÿöèÿ öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè ñ îáðàçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ïî ðàçìåðàì êèñòîîáðàçíûõ ðàñøèðåíèé, óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû æåëóäî÷êîâ ìîçãà.  çàâèñèìîñòè îò ñîîòíîøåíèÿ ñïàå÷íûõ è êèñòîçíûõ èçìåíåíèé âûäåëÿþò ñëèï÷èâûé, êèñòîçíûé è ñëèï÷èâî-êèñòîçíûé ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àðàõíîèäèò. Õàðàêòåðíî ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå, êîãäà ýêçàöåðáàöèÿ çàáîëåâàíèÿ ñìåíÿåòñÿ ðåìèññèåé ðàçëè÷íîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè. Íà ïåðâûé ïëàí â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå âûñòóïàþò îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû: ãîëîâíàÿ áîëü,èìåþùàÿ îáîëî÷å÷íî-ñîñóäèñòóþ îêðàñêó, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà, íåïåðåíîñèìîñòü ðåçêèõ ðàçäðàæèòåëåé, îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ôèçè÷åñêàÿ è ïñèõè÷åñêàÿ èñòîùàåìîñòü è äð. Îáû÷íî âûðàæåíû àñòåíè÷åñêèå, ýìîöèîíàëüíûå è âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà. Âåäóùèìè î÷àãîâûìè ïðèçíàêàìè êîíâåêñèòàëüíîãî àðàõíîèäèòà ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ëîáíîé, òåìåííîé èëè âèñî÷íîé äîëåé, ÷àñòî â âèäå ñî÷åòàíèÿ ìÿãêèõ ñèìïòîìîâ âûïàäåíèÿ è ðàçäðàæåíèÿ, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè. Âåäóùèìè î÷àãîâûìè ïðèçíàêàìè áàçàëüíîãî àðàõíîèäèòà ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ,÷àùå çðèòåëüíûõ, îòâîäÿùèõ, òðîéíè÷íûõ è äð. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îïòîõèàçìàëüíûé àðàõíîèäèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì îñòðîòû è èçìåíåíèåì ïîëåé çðåíèÿ. Îòìå÷àþòñÿ ïàðàöåíòðàëüíûå è öåíòðàëüíûå ñêîòîìû, ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ àòðîôèÿ ñîñêîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ. Âåäóùèìè î÷àãîâûìè ïðèçíàêàìè àðàõíîèäèòà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ñëóõîâîãî íåðâà,îñîáåííî åãî âåñòèáóëÿðíîé ïîðöèè, òðîéíè÷íîãî, îòâîäÿùåãî è ðÿäà äðóãèõ ÷åðåïíûõ íåðâîâ, à òàêæå ìîçæå÷êîâûå ñèìïòîìû. Ïðè îêêëþçèðóþùèõ ôîðìàõ àðàõíîèäèòà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè íà ôîíå ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíîé ñèìïòîìàòèêè ñòàíîâÿòñÿ ãðóáûìè íàðóøåíèÿ ñòàòèêè è ïîõîäêè. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî àðàõíîèäèòà ïîäòâåðæäàåòñÿ õàðàêòåðíûìè äàííûìè ÊÒ (ñì. ðèñ. 232) èëè ÌÐÒ, îáíàðóæèâàþùèìè íåðàâíîìåðíîñòü ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé ïî êîíâåêñó ñ êèñòîçíûìè ðàñøèðåíèÿìè ëèáî èõ îòñóòñòâèå îáû÷íî íà ôîíå òîãî èëè èíîãî óâåëè÷åíèÿ æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ïàõèìåíèíãèò Ïàõèìåíèíãèò ïðåäñòàâëÿåò ðåàêòèâíîå àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè âñëåäñòâèå åå ìåõàí÷åñêîãî ðàçäðàæåíèÿ èëè ïîâðåæäåíèÿ. 104
Ðàçëè÷àþò íàðóæíûé (ýïèäóðàëüíûé), âíóòðåííèé (ñóáäóðàëüíûé) è ñìåøàííûé (ýïè-ñóáäóðàëüíûé) ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ïàõèìåíèíãèò. Õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïàõèìåíèíãèòà ÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü. Ïðè ïàðàáàçàëüíîé åãî ëîêàëèçàöèè îòìå÷àþòñÿ êðàíèîáàçàëüíûå èëè îðáèòàëüíûå áîëè. Íàáëþäàþòñÿ òîøíîòà, ðâîòà, áðàäèêàðäèÿ, ÷òî îáóñëîâëåíî ðàçäðàæåíèåì îêîí÷àíèé òðîéíè÷íîãî íåðâà â ÒÌÎ. Ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ: ãèïåðåìèÿ è ãèïåðãèäðîç ëèöà, àñèììåòðèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, áîëåçíåííîñòü øåéíûõ òî÷åê âñëåäñòâèå èððèòàöèè âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí â òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå. Ïîðîé ðàçèâàþòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè; ñóäîðîãè èìåþò î÷àãîâûé èëè ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð. ÊÒ èëè ÌÐÒ óòî÷íÿþò ëîêàëèçàöèþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïàõèìåíèíãèòà, âûÿâëÿÿ õàðàêòåðíóþ ïðîòÿæåííóþ çîíó ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, ïðèëåæàùóþ ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êîñòåé ÷åðåïà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå îáîëî÷å÷íîìîçãîâûå ðóáöû Îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâûå ðóáöû ôîðìèðóþòñÿ â ìåñòå ïîâðåæäåíèé êîñòåé ÷åðåïà, îáîëî÷åê è âåùåñòâà ìîçãà. Ïðîöåññ îðãàíèçàöèè îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâûõ ðóáöîâ íà÷èíàåòñÿ â îñòðîì, ïðîäîëæàåòñÿ â ïðîìåæóòî÷íîì è çàâåðøàåòñÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäàõ ×ÌÒ.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðè îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâûõ ðóáöàõ äîìèíèðóþò öåôàëãè÷åñêèé è ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîìû (ñóäîðîæíûå è áåññóäîðîæíûå ïàðîêñèçìû), âîçìîæíà ïñèõîïàòèçàöèÿ ëè÷íîñòè, ìåòåîïàòèçàöèÿ, à òàêæå ïðè äåôåêòàõ êîñòåé ìåñòíûå èçìåíåíèÿ ÷àñòî ñ âòÿíóòîñòüþ ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû. Äèàãíîç îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîãî ðóáöà îáúåêòèâèçèðóþò ÊÒ (ñì. ðèñ. 232) è ÌÐÒ èññëåäîâàíèÿ, âûÿâëÿþùèå ñîîòâåòñòâåííî åãî ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ ìîçàè÷íûå ïî ïëîòíîñòè ó÷àñòêè ñ ïðåîáëàäàíèåì ãèïåðäåíñèâíîãî êîìïîíåíòà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ ìîãóò èãðàòü âàæíóþ, à ïîðîé è äîìèíèðóþùóþ ðîëü â êëèíèêå ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. Ñðåäè íèõ îñîáåííî çíà÷èìî ïîðàæåíèå çðèòåëüíûõ íåðâîâ, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ñíèæåíèå çðåíèÿ (äî ñëåïîòû) è ðàçëè÷íûå íàðóøåèÿ ïîëåé çðåíèÿ. Ïðè÷èíû: ïîâðåæäåíèÿ îðáèòû è îñíîâíîé êîñòè (ïåðåëîì, ãåìàòîìà, ðàçðûâû çðèòåëüíûõ íåðâîâ, êðîâîèçëèÿíèÿ), êðàíèîáàçàëüíûå óøèáû, îñîáåííî âèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè, ðóáöîâî-ñïàå÷íûå ïðîöåññû è äð. Êëèíè÷åñêè ñóùåñòâåííû (âïëîòü äî ãëàâíîé ïðè÷èíû èíâàëèäèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ) îäíî- èëè
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû äâóñòîðîííèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïàðåçû ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (III, IV, VI), êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè ïåðåëîìàõ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà (÷àùå íà óðîâíå ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè). Îäíî- èëè äâóñòîðîííÿÿ àíîñìèÿ ÷àñòî ñîïóòñòâóåò î÷àãîâûì ïîâðåæäåíèÿì ëîáíûõ äîëåé è ïåðåëîìàì ðåøåò÷àòîé êîñòè. Ïðè ïåðåëîìàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè íàáëþäàþòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå ïàðåçû ëèöåâîãî, ñëóõîâîãî è âêóñîâîãî íåðâîâ. Ïðè ïåðåëîìàõ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòè íåðåäêî îòìå÷àþòñÿ ïîðàæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîé è äâèãàòåëüíîé ïîðöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà. Íåïîñðåäñòâåííîå ïîðàæåíèå êîðåøêîâ IX, X, XI, XII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ïîðàæåíèå ÿçûêîãëîòî÷íîãî è áëóæäàþùåãî íåðâîâ ïðîÿâëÿòñÿ íàðóøåíèÿìè ãëîòàíèÿ, ãîëîñà, ðå÷è.
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äåôåêòû ÷åðåïà Êîñòíûå äåôåêòû îáóñëîâëåíû ×ÌÒ ñ îñêîëü÷àòî-âäàâëåííûìè è âäàâëåííûìè ïåðåëîìàìè ÷åðåïà, åãî ïîâðåæäåíèÿìè õîëîäíûì îðóæèåì (òîïîð, ñàáëÿ è äð), îãíåñòðåëüíûìè ðàíåíèÿìè. Âñå æå ÷àùå îíè ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ðåçåêöèîííîé èëè äåêîìïðåññèâíîé òðåïàíàöèè ïðè âäàâëåííûõ ïåðåëîìàõ, óäàëåíèè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì è äð. Ðàçìåðû ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ äåôåêòîâ ÷åðåïà âàðüèðóþò îò ìàëûõ (320 ñì2) äî áîëüøèõ (60 80 ñì2 è áîëåå), çàõâàòûâàþùèõ 23 ñîñåäíèå êîñòè ñâîäà ÷åðåïà. Êëèíè÷åñêè êîñòíûå äåôåêòû íåðåäêî ïðîÿâëÿþòñÿ ñèíäðîìîì òðåïàíèðîâàííîãî ÷åðåïà: îáùèå ãîëîâíûå áîëè è ìåñòíûå áîëè â îáëàñòè äåôåêòà, âîçíèêàþùèå è/èëè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè èçìåíåíèè àòìîñôåðíîãî äàâëåíèÿ, òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé ñðåäû; âûïÿ÷èâàíèå ñîäåðæèìîãî ÷åðåïà â äåôåêò ïðè êàøëå, ÷èõàíèè, íàêëîíå ãîëîâû, ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè è ò.ï. Õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîÿçíü ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ÷åðåç äåôåêò, ÷óâñòâî íåïîëíîöåííîñòè, à òàêæå íà êîñìåòè÷ñêèå íåóäîáñòâà. Îñîáåííî òÿãîñòíû äëÿ ïîñòðàäàâøèõ îáåçîáðàæèâàþùèå èõ îáøèðíûå êðàíèî-îðáèòîáàçàëüíûå äåôåêòû. Äèàãíîñòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ äåôåêòîâ ÷åðåïà óòî÷íÿåòñÿ êðàíèîãðàôè÷åñêè è ÊÒ, â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì òðåõìåðíîé ðåêîíñòðóêöèè (ñì. ðèñ. 234).
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ äåôîðìàöèÿ ÷åðåïà Äåôîðìàöèÿ ÷åðåïà íåðåäêî âîçíèêàåò ïðè äëèòåëüíîì ñäàâëåíèè ãîëîâû, à òàêæå, ïðè ðîäîâîé òðàâìå. Íåâðîëîãè÷åñêîå åå ïðîÿâëåíèå çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Äèàãíîñòèêà îñíîâûâàåòñÿ íà êðàíèîãðàôèè, ÊÒ, îñîáåííî íàãëÿäíà òðåõìåðíàÿ ÊÒ ðåêîíñòðóêöèÿ.
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòèò Ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé õðîíè÷åñêèé ïðîäóêòèâíûé ïðîöåññ, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà êîñòè ÷åðåïà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûå ìåòîäû åãî äèàãíîñòèêè êðàíèîãðàôèÿ è ÌÐÒ (ñì. ðèñ. 235). Âíóòðè÷åðåïíûå èíîðîäíûå òåëà Îáû÷íî èíîðîäíûå òåëà ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì îòêðûòîé ïðîíèêàþùåé ×ÌÒ.  ìèðíîå âðåìÿ ÷àùå îáíàðóæèâàþòñÿ êîñòíûå îòëîìêè, ìåòàëëè÷åñêèå ïðåäìåòû (äðîáü, îñêîëêè, ïóëè), ðåæå êóñî÷êè ñòåêëà, ïëàñòìàññ, äåðåâà, òêàíåé è äð. Èíîðîäíûå òåëà ïðåæäå âñåãî îïàñíû, êàê ïîòåíöèàëüíûå î÷àãè èíôåêöèè. Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàþò êîñòíûå îòëîìêè, ïðåäñòàâëÿþùèå áëàãîïðèÿòíóþ ñðåäó äëÿ ðàçâèòèÿ èíôåêöèè (ìåíèíãèòà, ýíöåôàëèòà, àáñöåññà, ãðàíóëåìû è äð.). Êðîìå òîãî, êîñòíûå îòëîìêè ïîääåðæèâàþò äåãåíåðàòèâíûå è ðóáöîâî-ñïàå÷íûå ïðîöåññû â ìîçãîâîé òêàíè.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ èíîðîäíûå òåëà ìîãóò êëèíè÷åñêè ñåáÿ íè÷åì íå ïðîÿâëÿòü. Îäíàêî ÷àùå îáíàðóæèâàåòñÿ ðàçíîîáðàçíàÿ ñèìïòîìàòèêà â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè, ðàçìåðîâ, êîëè÷åñòâà èíîðîäíûõ òåë è äðóãèõ ôàêòîðîâ. Ïðè ïðèñîåäèíåíèè èíôåêöèè ëèáî ìèãðàöèè èíîðîäíûõ òåë íåâðîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà óñóãóáëÿåòñÿ, ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ÷àñòî ñìåíÿþò ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ ìîçãîâûõ ôóíêöèé. Ðåøàþùàÿ ðîëü â ðàñïîçíàâàíèè èíîðîäíûõ òåë ïðèíàäëåæèò êðàíèîãðàôèè è ÊÒ (ñì. ðèñ. 220, 222, 227).
2.10.4. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ Ãèäðîöåôàëèÿ ïðîãðåññèðóþùèé ïðîöåññ èçáûòî÷íîãî íàêîïëåíèÿ æèäêîñòè â ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâàõ è âåùåñòâå ãîëîâíîãî ìîçãà âñëåäñòâèå ×ÌÒ, îáóñëîâëåííûé íàðóøåíèÿìè öèðêóëÿöèè è ðåçîðáöèè öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè è õàðàêòåðèçóþùèéñÿ: ìîðôîëîãè÷åñêè óâåëè÷åíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ïåðèâåíòðèêóëÿðíûì îòåêîì è îáëèòåðàöèåé ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé; êëèíè÷åñêè ðàçâèòèåì îïðåäåëåííîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà ñ äîìèíèðîâàíèåì ïñèõè÷åñêèõ (èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèõ) è àòàêñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü àêòèâíóþ ïîñòòðàâìàòè÷åñêóþ ãèäðîöåôàëèþ îò ñîâåðøåííî ðàçëè÷íîãî ïî ìåõàíèçìó ïàññèâíîãî ïðîöåññà óâåëè÷åíèÿ ðàç105
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìåðîâ æåëóäî÷êîâ ìîçãà è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ, çàïîëíÿåìûõ ÖÑÆ âñëåäñòâèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé àòðîôèè ìîçãà. Ñðîêè ðàçâèòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè øèðîêî âàðüèðóþò îò îäíîãî ìåñÿöà äî ãîäà è áîëüøå. Ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ ñ î÷àãîâûìè ïîðàæåíèÿìè ìîçãà ðàçâèâàþòñÿ ðàçëè÷íûå ôîðìû ãèäðîöåôàëèè: íîðìîòåíçèâíàÿ, ãèïåðòåíçèîííàÿ è îêêëþçèîííàÿ; ïîñëå äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà íîðìîòåíçèâíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Õàðàêòåðíûì ÊÒ ïðèçíàêîì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå áîêîâûõ (ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåäíèõ ðîãîâ) è III æåëóäî÷êîâ (ñì. ðèñ. 236). Îíè ïðèîáðåòàþò «áàëëîíîîáðàçíóþ» ôîðìó çà ñ÷åò äàâëåíèÿ öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè èçíóòðè. Ïðè ýòîì îáû÷íî íå âèçóàëèçèðóþòñÿ êîíâåêñèòàëüíûå ñóáàðàõíîäàëüíûå ùåëè, à òàêæå ñóæåíû áàçàëüíûå öèñòåðíû. Ê òèïè÷íûì ñèìïòîìàì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè îòíîñÿòñÿ ïåðèâåíòðèêóëÿðíûé îòåê, âîçíèêàþùèé âíà÷àëå âîêðóã ïåðåäíèõ ðîãîâ è çàòåì ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ âäîëü äðóãèõ îòäåëîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ.  çîíàõ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè âîçíèêàþò äèâåðòèêóëû, ïîðýíöåôàëè÷åñêèå õîäû è êèñòîçíûå ïîëîñòè. Ñòåïåíü óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ èíâàëèäèçàöèè áîëüíûõ, îïðåäåëÿåìîìó è äðóãèìè ïîñëåäñòâèÿìè ïåðåíåñåííîé òÿæåëîé ×ÌÒ. Îäèíàêîâàÿ âûðàæåííîñòü âîäÿíêè ìîçãà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ó áîëüíûõ ñ óìåðåííîé è ñ ãðóáîé èíâàëèäèçàöèåé, à òàêæå íàõîäÿùèõñÿ â âåãåòàòèâíîì ñòàòóñå. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ïîðýíöåôàëèÿ Ïîðýíöåôàëèÿ íàëè÷èå êàíàëîâ, õîäîâ â ìîçãîâîé òêàíè, âîçíèêàþùèõ âñëåäñòâèå òÿæåëîé ×ÌÒ è ñîåäèíÿþùèõ æåëóäî÷êè ìîçãà èëè îáðàçîâàâøèåñÿ â íåì ïîëîñòè ñ ïîäïàóòèííûì ïðîñòðàíñòâîì, ëèáî ñ îáîëî÷å÷íûì è âíóòðèìîçãîâûìè êèñòàìè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîëèìîðôíà, ÷àñòî âêëþ÷àåò öåôàëüãè÷åñêèé è ýïèëåïòè÷ñêèé ñèíäðîìû. Äèàãíîç óòî÷íÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ÊÒ ( ñì. ðèñ. 237) èëè ÌÐÒ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå Åñëè â ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé äåôåêò ÷åðåïà è ÒÌÎ âûïÿ÷èâàåòñÿ çàïîëíåííûé öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòüþ ãðûæåâîé ìåøîê, ñîñòîÿùèé èç èçìåíåííûõ ïàóòèííîé è ìÿãêîé ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ïîêðûòûõ êîæåé, òî ðå÷ü èäåò î ìåíèíãîöåëå; ïðè íàëè÷èè â ñîäåðæèìîì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïîâðåæäåííîé ìîçãîâîé òêàíè ðå÷ü èäåò î ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå. Ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå è ìåíèíãîöåëå ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ó äåòåé â çîíå ðàñòóùèõ ïåðåëîìîâ. 106
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îïðåäåëÿåòñÿ íåâðîëîãè÷åñêìè ïîñëåäñòâèÿìè ïåðåíåñåííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ñî÷åòàíèè ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé, à òàêæå ëîêàëüíûìè èçìåíåíèÿìè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. ÊÒ è ÌÐÒ óòî÷íÿþò äèàãíîç äàííîé ïàòîëîãèè (ñì. ðèñ. 238). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà Ê ãèãðîìàì îòíîñÿò âîçíèêøåå â ðåçóëüòàòå ×ÌÒ îòãðàíè÷åííîå êàïñóëîé ñêîïëåíèå ÖÑÆ â ñóáäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, âûçûâàþùåå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãèãðîìû îáðàçóþòñÿ âñëåäñòâèå ðàçðûâà ñóáàðàõíîäëüíûõ öèñòåðí, ÷àùå íà îñíîâàíèè ìîçãà (ñóïðàñåëëÿðíîé, áîêîâîé è äð.), îòêóäà ÖÑÆ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ êîíâåêñèòàëüíî.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãèãðîì ñî÷åòàþòñÿ îáùåìîçãîâûå (ãèïåðòåíçèîííûå) è î÷àãîâûå (ðàçäðàæåíèÿ è âûïàäåíèÿ) ñèìïòîìû; òèïè÷íî ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå. ÊÒ è ÌÐÒ ñïîñîáíû îáåñïå÷èòü òî÷íûé äèàãíîç õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãèãðîìû, à òàêæå óòî÷íèòü èõ èñòî÷íèê ñ õàðàêòåðíîé äîðîæêîé îò ìåñòà ðàçðûâà áàçàëüíûõ öèñòåðí, îáåñïå÷èâàþùåé íåïîñðåäñòâåííóþ ñâÿçü êîíâåêñèòàëüíîãî ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè ñ îñíîâàíèåì ìîçãà ÷åðåç áîêîâóþ öèñòåðíó. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ëèêâîðíàÿ êèñòà Ðàçëè÷àþò ñóáàðàõíîèäàëüíûå è âíóòðèìîçãîâûå ëèêâîðíûå êèñòû. Ïåðâûå ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ó äåòåé, âòîðûå ó âçðîñëûõ. Ñóáàðàõíîèäàëüíûå êèñòû ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé è ðåàêòèâíîãî ñëèï÷èâîãî ëåïòîìåíèíãèòà. Âíóòðèìîçãîâûå êèñòû îáðàçóþòñÿ ïðè ðåçîðáöèè èíòðàöåðåáðàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé, î÷àãîâ óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, â çîíå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî èøåìè÷åñêîãî ðàçìÿã÷åíèÿ. Êëèíè÷åñêè ïîñòòðàâìàòè÷ñêèå êèñòû õàðàêòåðèçóþòñÿ äëèòåëüíûì ðåìèòòèðóþùèì òå÷åíèåì. Îäíèì èç îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ ÿâëÿþòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè, ðàçëè÷íûå ïî ñòðóêòóðå è ÷àñòîòå. Ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êèñòàõ ó äåòåé íàáëþäàåòñÿ îòñòàâàíèå â ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè, à òàêæå âûïÿ÷èâàíèå è èñòîí÷åíèå ïðèëåæàùåé êîñòè ïðè îòñóòñòâèè èçìåíåíèé è áîëåçíåííîñòè ìÿãêèõ òêàíåé, íåïîñòîÿííûé îäíîñòîðîííèé ýêçîôòàëüì è äð. Ðàçëè÷àþò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû íåñîîáùàþùèåñÿ è ñîîáùàþùèåñÿ ñ áàçàëüíûìè öèñòåðíàìè èëè æåëóäî÷êàìè ìîçãà. Äèàãíîñòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êèñò îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà, êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, âåäó-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ùèìè ñðåäè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ÊÒ ( ñì. ðèñ. 239) è ÌÐÒ (êèñòîçíàÿ ïîëîñòü), à òàêæå êðàíèîãðàôèÿ (ëîêàëüíîå èñòîí÷åíèå, âûïÿ÷èâàíèå êîñòè). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ëèêâîðíàÿ ôèñòóëà Ïåðåëîìû êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà è ðàçðûâû ìîçãîâûõ îáîëî÷åê ìîãóò îáóñëîâëèâàòü ëèêâîðåþ, êîòîðàÿ ïðèâîäèò, â êîíå÷íîì èòîãå, ê ôîðìèðîâàíèþ ôèñòóëû. ×àñòîòà ëèêâîðåé ó âçðîñëûõ è äåòåé ñîîòíîñèòñÿ êàê 10:1. Íàèáîëåå ÷àñòî ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ôèñòóëà ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè ñèòîâèäíîé ïëàñòèíêè, ðåæå â îáëàñòè ëîáíîé, ðåøåò÷àòîé è îñíîâíîé ïàçóõ. Ïåðåëîìû êàìåíèñòîé ÷àñòè ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè è îáëàñòè ÿ÷åé ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà ìîãóò îáóñëîâèòü îòîðåþ. Ïàðàäîêñàëüíàÿ ðèíîðåÿ ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ïåðåëîìå êàìåíèñòîé ÷àñòè ïèðàìèäû â îáëàñòè ñðåäíåãî óõà ïðè èíòàêòíîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêå, ïðè ýòîì ëèêâîð ñíà÷àëà áóäåò ïîñòóïàòü â ñëóõîâóþ òðóáó, à çàòåì èçëèâàòüñÿ íàðóæó ÷åðåç íîñ. «Ñêðûòàÿ» ëèêâîðåÿ ìîæåò áûòü çàïîäîçðåíà ïðè âîçíèêíîâåíèè èëè ðåöèäèâàõ ìåíèíãèòà áåç âèäèìîé ïðè÷èíû. Íàèáîëåå î÷åâèäíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ èñòå÷åíèå ÖÑÆ èç íîñà, óõà èëè ðàíû. Ïðîèçâîëüíîå âûçûâàíèå ðèíîðåè èçìåíåíèåì ïîëîæåíèÿ ãîëîâû óêàçûâàåò íà âîçìîæíîñòü íàëè÷èÿ ðåçåðâóàðà, íàïðèìåð, ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ñèíóñå. Àíîñìèÿ óêàçûâàåò íà ïîâðåæäåíèå êîñòíûõ ñòðóêòóð â îáëàñòè ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ãëóõîòà â îáëàñòè ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ëèêâîðíîé ôèñòóëû íàèáîëåå èíôîðìàòèâíà êîìïüþòåðíàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ôðîíòàëüíûõ ñðåçîâ ñ âîäîðàñòâîðèìûìè êîíòðàñòíûìè âåùåñòâàìè (àìèïàê, éîïàìèðî, îìíèïàê è äð) ñì. ðèñ. 240. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ïíåâìîöåôàëèÿ Ïíåâìîöåôàëèÿ- ïðîíèêíîâåíèå âîçäóõà â ïîëîñòü ÷åðåïà âñëåäñòâèå åãî äåãåðìåòèçàöèè. Ïðè ýòîì îòìå÷àþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà,ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, à ÷àñòî è âåùåñòâà ìîçãà. Âîçäóõ â ïîëîñòè ÷åðåïà ìîæåò ñêàïëèâàòüñÿ ýêñòðàäóðàëüíî, ñóáäóðàëüíî, ñóáàðàõíîèäàëüíî, à òàêæå â æåëóäî÷êàõ ìîçãà (÷åìó ñïîñîáñòâóåò ïîðýíöåôàëèÿ). Ïíåâìîöåôàëèÿ íåðåäêî ñî÷åòàåòñÿ ñ ëèêâîðååé. Ïíåâìîöåôàëèÿ ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ êàê â ðàííèå,òàê è ïîçäíèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû è ñòîéêî äåðæàòüñÿ. Ó äåòåé îíà îáíàðóæèâàåòñÿ ðåäêî âñëåäñòâèå ñëàáîé ïíåâìàòèçàöèè êîñòåé ÷åðåïà. Ïíåâìîöåôàëèÿ, îñîáåííî ïðè âåíòðèêóëÿðíîì ñêîïëåíèè âîçäóõà, âûçûâàåò îùóùåíèå «ïåðåëèâàíèÿ», «ïëåñêà» ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ ãîëîâû.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðîÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íîé âû-
ðàæåííîñòè îáùåìîçãîâûå è îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ñóáäóðàëüíîì ñêîïëåíèè âîçäóõà åãî ìîæíî âûÿâèòü ïåðêóññèåé ÷åðåïà (õàðàêòåðíûé ëîêàëüíûé òèìïàíèò). Îñíîâíûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ êðàíèîãðàôèÿ è ÊÒ, îäíîçíà÷íî îïðåäåëÿþùèå íàëè÷èå âîçäóõà â ïîëîñòè ÷åðåïà (ñì. ðèñ. 213, 241).
2.10.5. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ñîñóäèñòûõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ èøåìèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà Èøåìèÿ ìîçãà ìîæåò îñëîæíÿòü ëþáîé ïåðèîä ×ÌÒ, ÿâëÿÿñü íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé âòîðè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ÖÍÑ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêóþ èøåìèþ ìîãóò îáóñëîâëèâàòü êàê èíòðàêðàíèàëüíûå (âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îòåê ìîçãà, íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà è êðîâîòîêà), òàê è ýêñòðàêðàíèàëüíûå (ãèïîêñåìèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ è äð.) ôàêòîðû. Íàèáîëåå ÷àñòî èøåìè÷åñêîå ïîðàæåíèå, âïëîòü äî èíñóëüòà, íàáëþäàåòñÿ â çîíàõ ñìåæíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ êðóïíûõ öåðåáðàëüíûõ àðòåðèé, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ñíèæåíèåì ìîçãîâîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Ïðè óùåìëåíèè ñðåäíåãî ìîçãà â îòâåðñòèè ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà ìîãóò âîçíèêàòü çíà÷èòåëüíûå ïî îáúåìó î÷àãè èøåìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà â çàòûëî÷íî-òåìåííûõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé çà ñ÷åò ñäàâëåíèÿ è ñïàçìà çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé. Êëèíè÷åñêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ èøåìèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ, íàðàñòàíèåì î÷àãîâîé è îáùåìîçãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. ÊÒ ëåãêî âèçóàëèçèðóåò èøåìè÷åñêèå î÷àãè, âûÿâëÿÿ â ìåñòå èõ ðàñïîëîæåíèÿ ãèïîäåíñèâíûå çîíû (ñì. ðèñ. 242). ÌÐÒ òàêæå îáåñïå÷èâàåò òî÷íóþ äèàãíîñòèêó. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû (ÏÕÑÃ) îòëè÷àþòñÿ îò îñòðûõ è ïîäîñòðûõ íàëè÷èåì îòãðàíè÷èòåëüíîé êàïñóëû, îïðåäåëÿþùåé âñå äàëüíåéøèå îñîáåííîñòè èõ ïàòî- è ñàíîãåíåçà, êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è òàêòèêè ëå÷åíèÿ. Êàïñóëà ÏÕÑà îáû÷íî ðàçëè÷èìà è íà÷èíàåò ôóíêöèîíèðîâàòü óæå ñïóñòÿ 2 íåäåëè ïîñëå ×ÌÒ. Ýòîò ñðîê è ïðèíÿò áîëüøèíñòâîì àâòîðîâ äëÿ ðàçãðàíè÷åíèÿ õðîíè÷åñêèõ ãåìàòîì îò îñòðûõ è ïîäîñòðûõ. Âìåñòå ñ òåì, ðàçâèòèå è îðãàíèçàöèÿ êàïñóëû ÏÕÑà ïðîöåññ, ïðîäîëæàþùèéñÿ ìåñÿöû è ãîäû. Åñëè ðàíüøå ÏÕÑà âûÿâëÿëèñü ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, 107
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíè çíà÷èòåëüíî «ïîìîëîäåëè», íàáëþäàÿñü äîñòàòî÷íî ÷àñòî ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà, à òàêæå ó äåòåé. Ãëàâíîé ïðè÷èíîé ó÷àùåíèÿ ÕÑà ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò ïîñòàðåíèå íàñåëåíèÿ, ÷òî â ñâÿçè ñ âîçðàñòíîé àòðîôèåé ìîçãà, èçìåíåíèÿìè ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè ñîçäàåò äîïîëíèòåëüíûå ïðåäïîñûëêè äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ÏÕÑà äàæå ïðè ëåãêîé ×ÌÒ. Ó äåòåé â îáðàçîâàíèè ÏÕÑà èãðàþò ðîëü âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå êðàíèîöåðåáðàëüíûå äèñïðîïîðöèè. Îïðåäåëåííîå ìåñòî â ó÷àùåíèè õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì çàèìàåò àëêîãîëèçì, à òàêæå ðÿä äðóãèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé íà ãîëîâíîé ìîçã è äðóãèå îðãàíû. Êàïñóëà ÏÕÑà ñîñòîèò èç ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûõ âîëîêîí è íîâîîáðàçîâàííûõ òîíêîñòåííûõ ñîñóäîâ. Ñîäåðæèìîå ïîëîñòè ÏÕÑà îáû÷íî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èçìåíåííóþ êðîâü æèäêîñòü òåìíî-êîðè÷íåâîãî ëèáî êîðè÷íåâàòî-çåëåíîãî öâåòà ñ ìåëêèìè ñâåðòêàìè ôèáðèíà. Çàìûêàÿ ñîäåðæèìîå ÏÕÑÃ, êàïñóëà ôîðìèðóåò ñðàâíèòåëüíî àâòîíîìíîå îáðàçîâàíèå, ñîñóùåñòâóþùåå ñ äðóãèìè ñëàãàåìûìè âíóòðè÷åðåïíîãî ïðîñòðàíñòâà. Äèíàìè÷åñêîå ðàâíîâåñèå âíóòðè÷åðåïíûõ îáúåìîâ ëåãêî íàðóøàåòñÿ ïîä âëèÿíèåì ñàìûõ ðàçëè÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâ è ôàêòîðîâ. Ðàçìåðû ÏÕÑà íàèáîëåå ÷àñòî óâåëè÷èâàþòñÿ âñëåäñòâèå ïîâòîðíûõ ìèêðî- èëè ìàêðîèçëèÿíèé èç íåïîëíîöåííûõ ñîñóäîâ êàïñóëû ïîä âëèÿíèåì ãèïåðôèáðèíîëèçà, âîçíèêàþùåãî â ñîäåðæèìîì ãåìàòîìû çà ñ÷åò ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèíà. Äëÿ ÏÕÑà õàðàêòåðíî êîíâåêñèòàëüíî-ïàðàñàãèòòàëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå ñ çàõâàòîì 23 äîëåé èëè âñåãî ïîëóøàðèÿ. Ïðèìåðíî, 1/10 ÷àñòü ÏÕÑà èìååò äâóñòîðîííåå ðàñïîëîæåíèå. Îáúåì ÕÑà êîëåáëåòñÿ îò 60 ìë äî 250 ìë, ÷àùå ñîñòàâëÿåò 100200 ìë. Ñâåòëûé ïðîìåæóòîê ïðè ÏÕÑà ìîæåò äëèòüñÿ íåäåëÿìè, ìåñÿöàìè è äàæå ãîäàìè. Êëèíè÷åñêàÿ ìàíèôåñòàöèÿ ÏÕÑà èñêëþ÷èòåëüíî ïîëèìîðôíà. Íàáëþäàåòñÿ êàê ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå êîìïðåññèîííîãî ñèíäðîìà, òàê è âíåçàïíîå ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî äî ñîïîðà è êîìû ñïîíòàííî èëè ïîä âëèÿíèåì ðàçíûõ ôàêòîðîâ (ëåãêàÿ ïîâòîðíàÿ òðàâìà ãîëîâû, ïåðåãðåâàíèå íà ñîëíöå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ è äð.). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè ýòîì ìîæåò íàïîìèíàòü ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû: äîáðîêà÷åñòâåííûå è çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ìîçãà, èíñóëüò, ñïîíòàííîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, öåðåáðàëüíûé àòåðîñêëåðîç, ýíöåôàëèò, ýïèëåïñèþ, è äàæå ïñèõîçû ðàçíîé ñòðóêòóðû è äð.  ïåðèîä ðàçâåðíóòîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ÏÕÑà ÷àñòû èçìåíåíèÿ ñîçíàíèÿ â âèäå îãëóøåíèÿ èëè àìåíòèâíîé ñïóòàííîñòè ñ íàðóøåíèÿìè ïàìÿòè, îðèåíòèðîâêè. 108
Ãîëîâíàÿ áîëü èìååò îáîëî÷å÷íûé îòòåíîê. Ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä çîíîé ðàñïîëîæåíèÿ ãåìàòîìû. Ñðåäè î÷àãîâûõ ïðèçíàêîâ ÏÕÑà âåäóùàÿ ðîëü ïðèíäëåæèò ïèðàìèäíîìó ãåìèñèíäðîìó, à òàêæå íåãðóáûì ðå÷åâûì íàðóøåíèÿì è äð. Áîëüøîé óäåëüíûé âåñ â êëèíèêå ÏÕÑà èìååò ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèìïòîìàòèêà (ãèïîìèìèÿ, áðàäèêèíåçèÿ, îáùàÿ ñêîâàííîñòü, ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà ïî ïëàñòè÷åñêîìó òèïó, ïîäêîðêîâûé òðåìîð è äð); íåðåäêî âûÿâëÿþòñÿ õîáîòêîâûé è õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñû, à òàêæå íàðóøåíèÿ ñòàòèêè è ïîõîäêè.  ôàçàõ êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ âòîðè÷íàÿ äèñëîêàöèîííàÿ ñðåäíåìîçãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà (ïàðåç âçîðà ââåðõ, äâóñòîðîííèå ñòîïíûå çíàêè, àíèçîêîðèÿ, ñïîíòàííûé íèñòàãì è äð.). Ïðè ïîâîçðàñòíîì ààëèçå êëèíèêè ÏÕÑà óñòàíîâëåíû ñëåäóþùèå îñíîâíûå çàêîíîìåðíîñòè: 1) îáû÷íîå ïðåîáëàäàíèå îáùåìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêè íàä î÷àãîâîé âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ; 2) èçìåíåíèå ñòðóêòóðû îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ âîçðàñòà áîëüíûõ: îò ãèïåðòåíçèîííûõ â äåòñêîì, ìîëîäîì è ñðåäíåì âîçðàñòå äî ãèïîòåíçèîííûõ â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðåîáëàäàíèåì â ìëàäøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ îòåêà ìîçãà è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè, à â ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ åãî êîëëàïñà è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïîòåíçèè; 3) ïîâûøåíèå (ñ âîçðàñòîì áîëüíûõ) ðîëè ñîñóäèñòûõ ôàêòîðîâ â ãåíåçå ñèìïòîìîâ ïðè ÏÕÑÃ, ÷òî âìåñòå ñ èíâîëþöèîííûìè èçìåíåíèÿìè îáóñëîâëèâàåò áîëüøóþ ÷àñòîòó íàðóøåíèé ïñèõèêè ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïî ñðàâíåíèþ ñ ìëàäøèìè âîçðàñòíûìè ãðóïïàìè; 4) ïðåîáëàäàíèå äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé ñðåäè î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ, ñòåïåíü èõ âûðàæåííîñòè è óñòîé÷èâîñòè îáû÷íî óñóãóáëÿåòñÿ ñ âîçðàñòîì áîëüíîãî. Ðàñïîçíàâàíèå ÏÕÑà îñíîâûâàåòñÿ íà òùàòåëüíîì àíàëèçå àíàìíåçà (ôàêò ×ÌÒ, äàæå ëåãêîé, âíåçàïíûå óõóäøåíèÿ è âûðàæåííûå ðåìèññèè â òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ) è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Ñðåäè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ÏÕÑà çíà÷èìû ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ (âûðàæåííîå ñìåùåíèå ñðåäèííîãî ýõà) è êàðîòèäíàÿ àíãèîãðàôèÿ (õàðàêòåðíàÿ ëèíçîîáðàçíàÿ àâàñêóëÿðíàÿ çîíà, îòäåëÿþùàÿ ïî êîíâåêñó ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà). Íàèáîëåå àäåêâàòíûìè ìåòîäàìè ðàñïîçíàâàíèÿ ÏÕÑà ÿâëÿþòñÿ ÊÒ è ÌÐÒ. ÊÒ ñèíäðîì õàðàêòåðèçóåòñÿ çîíîé èçìåíåííîé ïëîòíîñòè (ãèïîäåíñèâíîé, ãèïåðäåíñèâíîé ëèáî ãåòåðîäåíñèâíîé) ìåæäó êîñòÿìè ÷åðåïà è âåùåñòâîì ìîçãà, èìåþùåé ñåðïîâèäíóþ ôîðìó è ìíîãîäîëåâîå èëè ïëàùåâîå ðàñïðîñòðàíåíèå. Òèïè÷íî îòñóòñòâèå ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé íà ñòîðîíå ðàñïîëîæåíèÿ ãåìàòîìû, ÷òî îñîáåííî âàæíî äëÿ äèàãíîñòèêè èçîäåíñèâíûõ ÏÕÑÃ. Ïðè äâóñòîðîí-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íèõ ãåìàòîìàõ êîíâåêñèòàëüíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, îòìå÷àåòñÿ ñáëèæåíèå ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, à òàêæå èçìåíåíèå èõ òàëèè è ñáëèæåíèå çàäíèõ ðîãîâ. ÊÒ ñèíäðîì ÏÕÑà ïîðîé ìîæåò äîïîëíÿòüñÿ äðóãèìè ïðÿìûìè èõ ïðèçíàêàìè: ôåíîìåíîì ñåäèìåíòàöèè, âèçóàëèçàöèåé êàïñóëû ãåìàòîìû, ìíîãîêàìåðíîñòüþ åå ñòðîåíèÿ, íàëè÷èåì èíòðàãåìàòîìíûõ òðàáåêóë. ÊÒ ïîçâîëÿò ñóäèòü î ðåàêöèÿõ ìîçãà íà ÏÕÑà (îòåê, êîëëàïñ, äèñãåìèÿ), î êðàíèîöåðåáðàëüíûõ ñîîòíîøåíèÿõ, à òàêæå ïðåìîðáèäíûõ èçìåíåíèÿõ âåùåñòâà ìîçãà è ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâ. ÌÐÒ ñèíäðîì ÏÕÑà õàðàêòåðèçóåòñÿ: à) íàëè÷èåì ãîìîãåííîé çîíû ñèãíàëà ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòè (âíå çàâèñèìîñòè îò äàâíîñòè ÏÕÑà è åå êîíñèñòåíöèè) íàä âåùåñòâîì ãîëîâíîãî ìîçãà; á) çíà÷èòåëüíûì ïðåîáëàäàíèåì ïëîùàäè ïàòîëîãè÷åñêîé çîíû íàä åå òîëùèíîé ïðè ñåðïîâèäíîé ôîðìå íà àêñèàëüíûõ ñðåçàõ è ëèíçîîáðàçíîé íà ôðîíòàëüíûõ ñðåçàõ (ñì. ðèñ 243). ÌÐÒ èìååò îñîáûå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä ÊÒ â äèàãíîñòèêå èçîäåíñèâíûõ è ïëîñêîñòíûõ ÏÕÑÃ. Ãîðàçäî ðåæå, ÷åì õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû, âñòðå÷àþòñÿ õðîíè÷åñêèå ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû, êîòîðûå ñêëîííû ê îáûçâåñòâëåíèþ. Êàê êàçóèñòèêà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è õðîíè÷åñêèå âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå àðòåðèàëüíûå àíåâðèçìû  ìåõàíèçìå ðàçâèòèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ àíåâðèçì (èñòèííûõ è ëîæíûõ) ÷àùå âñåãî ëåæèò ðàçðûâ èëè íàäðûâ îäíîãî èç ñëîåâ ñòåíêè êðîâåíîñíîãî ñîñóäà; âîçìîæíî òàêæå ïåðåðàñòÿæåíèå ñîñóäà, ïðåâûøàþùåå ïðåäåë åãî ýëàñòè÷íîñòè, è ñêâîçíîå ïîâðåæäåíèå ñòåíêè ñîñóäà.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå îáðàçóåòñÿ ëîæíàÿ àðòåðèàëüíàÿ àíåâðèçìà, ò.å. ïîëîñòü àíåâðèçìû îãðàíè÷èâàþò óæå íå ñîõðàíèâøèåñÿ îáîëî÷êè ñîñóäèñòîé ñòåíêè, êàê ïðè èñòèíîé àíåâðèçìå, à îêðóæàþùèå òêàíè. Ïî ôîðìå àíåâðèçìû äåëÿò íà ìåøîò÷àòûå è âåðåòåíîîáðàçíûå (ôóçèôîðìíûå). ×àñòûì âàðèàíòîì ïîñëåäíèõ áûâàþò ðàññëàèâàþùèå àíåâðèçìû, êîãäà êðîâü, èíîãäà íà çíà÷èòåëüíîì ó÷àñòêå àðòåðèè, ïðîíèêàåò ìåæäó ñëîÿìè åå ñòåíêè è ðàñòÿãèâàåò èõ, îäíîâðåìåííî ñóæèâàÿ ïðîñâåò ñîñóäà, ÷åì çàòðóäíÿåò àíãèîãðàôè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó ïîâðåæäåíèÿ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àíåâðèçìû îáðàçóþòñÿ îáû÷íî ïðè ïåðåëîìàõ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, â ò.÷. íà ó÷àñòêàõ ïðîõîæäåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ÷åðåç åãî êîñòíûå êàíàëû. Êëèíèêà çàâèñèò, â ïåðâóþ î÷åðåäü, îò ëîêàëèçàöèè è âåëè÷èíû àíåâðèçìû. Íàïðèìåð, íàèáîëåå ÷àñòûå àíåâðèçìû âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè â îáëàñòè êàâåðíîçíîãî ñèíóñà âûçûâàþò ýêçîôòàëüì, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè ãëàçíèöû,
íàðóøåíèå ôóíêöèè II, III, IV, V, VI ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì, ïðè÷åì áîëü íîñèò èíîãäà ïóëüñèðóþùèé õàðàêòåð. Åñëè àíåâðèçìà ïðèëåæèò ê ñëèçèñòîé îáîëî÷êå îñíîâíîé ïàçóõè, îíà ìîæåò ïðåâðàòèòüñÿ â ëîæíóþ è ïðîÿâëÿòüñÿ ïîâòîðíûìè ïðîôóçíûìè íîñîâûìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Èíòðàêðàíèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðè àíåâðèçìàõ áûâàþò ðåäêî. Àíåâðèçìû ìîãóò ñëóæèòü ïðè÷èíîé èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé â áàññåéíå íåñóùåãî èõ ñîñóäà. Òîãäà ðàçâèâàåòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèé öåðåáðàëüíûé ñèíäðîì. Èíòðàêàâåðíîçíûå àíåâðèçìû ñîííîé àðòåðèè ÷àñòî ðàçðûâàþòñÿ è ïðåâðàùàþòñÿ â êàðîòèäíî-êàâåðíîçíûå ñîóñòüÿ. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ àíãèîãðàôèÿ. Îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò ÊÒ è ÌÐÒ õñì. ðèñ. 245). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå êàðîòèäíîêàâåðíîçíîå ñîóñòüå Ñîóñòüå ìîæåò âîçíèêàòü êàê ïîñëå îòêðûòîé, òàê è çàêðûòîé ×ÌÒ. Ïîâðåæäåíèå âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè â êàâåðíîçíîì ñèíóñå ïðè îòêðûòîé òðàâìå îáóñëîâëåíî êîñòíûìè îòëîìêàìè èëè èíîðîäíûìè òåëàìè, à ïðè çàêðûòîé ÷àùå âñåãî â ðåçóëüòàòå ãèäðàâëè÷åñêîãî óäàðà. Ñëàáîå ðàçâèòèå ñðåäíåãî ìûøå÷íîãî è ýëàñòè÷åñêîãî ñëîÿ, ðåçêèå èçãèáû àðòåðèè â ïåùåðèñòîé ïàçóõå, äîòðàìàòè÷åñêèå èíôåêöèîííûå è àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ åå ðàçðûâà ïðè ×ÌÒ.  ðåçóëüòàòå çàáðîñà àðòåðèàëüíîé êðîâè ðåçêî ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå â êàâåðíîçíîì ñèíóñå (îò 1416 ìì ðò ñò äî 80100 ìì ðò ñò). Îí óâåëè÷èâàåòñÿ äî 34 ñì â äèàìåòðå, ïðîèñõîäèò ñäàâëåíèå ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïðîõîäÿùèõ â åãî ðàñòÿíóòîé ñòåíêå, ðåçêî ðàñøèðÿåòñÿ âåðõíÿÿ ãëàçíè÷íàÿ âåíà. Ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ îòòîêà è çàñòîþ â ãîëîâíîì ìîçãó, ê ðåòðîãðàäíîìó òîêó àðòåðèàëüíîé êðîâè ïî äðåíèðóþùåé ñèíóñ âåíîçíîé ñèñòåìå, à, â êîíå÷íîì èòîãå, öåðåáðàëüíîé ãèïîêñèè,ñíèæåíèþ çðåíèÿ, àòðîôè÷åñêèì ïðîöåññàì â ìîçãó è îðáèòå. Êëèíèêà êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîãî ñîóñòüÿ âêëþ÷àåò: ïåðâè÷íûå ñèìïòîìû, íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàííûå ñ îáðàçîâàíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåòîêà êðîâè è âòîðè÷íûå ñèìïòîìû, âûçâàííûå äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèìè çàñòîéíûìè ÿâëåíèÿìè. Ê ïåðâè÷íûì ñèìïòîìàì îòíîñÿòñÿ: ïóëüñèðóþùèé, ñèíõðîííûé ñ ïóëüñîì øóì, ýêçîôòàëüì, ïóëüñàöèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà, ðàñøèðåíèå è ïóëüñàöèÿ âåí ëèöà, øåè, ñâîäà ÷åðåïà, îòåê êîíúþíêòèâû, ðàñøèðåíèå åå âåí, çàñòîé êðîâè â ñîñóäàõ ðàäóæêè è ñåò÷àòêè, ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, íàðóøåíèå ïîäâèæíîñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, äèïëîïèÿ, îïóùåíèå âåðõíåãî âåêà, íàðóøåíèÿ èííåðâàöèè çðà÷êà, òðîôè÷åñêèå è ÷óâñòâèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ðîãîâèöû, çàñòîé êðîâè â âåíàõ íîñîâîé ïîëîñòè, 109
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïåðåðàñïðåäåëåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Êî âòîðè÷íûì ñèìïòîìàì îòíîñÿòñÿ: àòðîôèÿ ðåòðîáóëüáàðíîé êëåò÷àòêè è êðîâîèçëèÿíèÿ â íåå, ïîìóòíåíèå ïðîçðà÷íûõ ñðåä ãëàçà, ÿçâû ðîãîâèöû, òðîìáîôëåáèò âåí ãëàçíèöû è îñòðàÿ ãëàóêîìà, àòðîôèÿ ñîñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, ïîíèæåíèå çðåíèÿ è ñëåïîòà, êðîâîòå÷åíèå èç ñîñóäîâ ãëàçíîãî ÿáëîêà, èç íîñà, àòðîôèÿ ïðèëåæàùèõ ó÷àñòêîâ, êîñòè, îñëîæíåíèÿ, çàâèñÿùèå îò íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ïñèõîçû, äåìåíöèÿ è äð.). Äèàãíîñòèêà îñíîâûâàåòñÿ íà õàðàêòåðíûõ êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. Âàæíóþ ðîëü èãðàåò àóñêóëüòàöèÿ ãîëîâû, âûÿâëÿþùàÿ øóì, ñèíõðîííûé ñ ïóëüñîì. Øóì, êàê ïðàâèëî, èñ÷åçàåò ïðè ïåðåæàòèè ïîâðåæäåííîé ñîííîé àðòåðèè íà øåå. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â îïðåäåëåíèè ðàçìåðîâ, ëîêàëèçàöèè êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîãî ñîóñòüÿ, ñîñòîÿíèÿ öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, âåíîçíîãî îòòîêà èìååò àíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ñì. ðèñ. 246). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé òðîìáîç âíóòðè÷åðåïíûõ ñèíóñîâ Òðîìáîç âíóòðè÷åðåïíûõ ñèíóñîâ ðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïðè îòêðûòîé ïðîíèêàþùåé ×ÌÒ. Ïðè çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèÿõ îí ÿâëÿåòñÿ êàçóèñòèêîé. Íàèáîëåå ÷àñòûå ïðèçíàêè òðîìáîçà ñèíóñîâ- ïîâûøåíèå Â×Ä è íàðóøåíèå ðåçîðáöèè ÖÑÆ. Îòìå÷àþòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà, îòåê ñîñêîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ, à òàêæå íàðóøåíèÿ ïîõîäêè. Î÷àãîâûå ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ (ïàðåçû êîíå÷íîñòåé è äð.) îáû÷íî âîçíèêàþò ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè òðîìáîçà íà êîðòèêàëüíûå âåíû. Àíãèîãðàôèÿ îáíàðóæèâàåò íàðóøåíèå äðåíàæíîé ôóíêöèè öåðåáðàëüíûõ âåí è íåçàïîëíåíèå âåðõíåãî ñòðåëîâèäíîãî, ëèáî äðóãîãî ñèíóñà. Íà ÊÒ îïðåäåëÿþòñÿ ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâ ìîçãà è óñèëåíèå êîíòðàñòèðîâàíèÿ â îáëàñòè ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà. ÌÐÒ ñïîñîáíà îáåñïå÷èòü ïðÿìóþ äèàãíîñòèêó òðîìáîçà ñèíóñîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.
2.10.6. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ Åñëè ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå òðàâìû, ÿâëÿþòñÿ âåäóùèìè â êëèíèêå ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, òî èõ ïðèíÿòî ðàññìàòðèâàòü â îòäåëüíîé ðóáðèêå, êàê ïîñòòðàâìàòè÷åñêóþ ýïèëåïñèþ. Òðàâìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðèìåðíî ó 17% áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ×ÌÒ. Êðèòè÷åñêèì âðåìåíåì äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè ñ÷èòàþò ïåðâûå 18 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû. Îäíèì èç ïóñêîâûõ ìîìåíòîâ â ðàçâèòèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ î÷àãè ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ëîáíî-âèñî÷íûõ îòäåëàõ ìîçãà ñ ïîñëåäóþùèì 110
ôîðìèðîâàíèåì çäåñü ýïèëåïòîãåííîãî ôîêóñà, â êîòîðîì èçìåíåíèÿ âåùåñòâà ìîçãà î÷àãà ìîãóò âàðüèðîâàòü îò ìàêðîñêîïè÷åñêèõ äî óëüòðàñòðóêòóðíûõ. Òðàâìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçíîîáðàçèåì êëèíè÷åñêèõ ôîðì, â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñîïðÿæåííûõ ñ îñîáåííîñòÿìè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (ñîòðÿñåíèå, óøèá, ñäàâëåíèå). Ó áîëüíûõ ñ óøèáàìè ïðåîáëàäàåò ôîêàëüíûé òèï ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ, ó áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì è ñäàâëåíèåì ìîçãà ãåíåðàëèçîâàííûé è âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûé òèï ïðèïàäêîâ. Ïðè ýòîì êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ èìåþò òîïèêî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå â îïðåäåëåíèè ëîêàëèçàöèè çîíû òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíû äëÿ äèàãíîçà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè êëèíè÷åñêèé àíàëèç ñòðóêòóðû ïðèïàäêîâ è ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ, âûÿâëÿþùàÿ õàðàêòåðíûå î÷àãîâûå è îáùåìîçãîâûå èððèòàòèâíûå èçìåíåíèÿ, à òàêæå ÌÐÒ.
2.10.7. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïñèõè÷åñêèå äèñôóíêöèè Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû îòíîñÿòñÿ ê ÷èñëó íàèáîëåå ÷àñòûõ ñðåäè ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. Ïðè ÷åòêîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîé îñíîâå îíè ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê åå êëèíè÷åñêîå ïðîèçâîäíîå. Ñðåäè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïñèõè÷åñêèõ äèñôóíêöèé ïðåîáëàäàþò ñèíäðîìû ïîãðàíè÷íîãî óðîâíÿ àñòåíè÷åñêèå, íåâðîçîïîäîáíûå, ïñèõîïàòîïîäîáíûå.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ áåç ÷åòêî ìîðôîëîãè÷åñêè î÷åð÷åííûõ ïîñëåäñòâèé ïñèõè÷åñêèå äèñôóíêöèè îêàçûâàþòñÿ ðåãðåäèåíòíûìè ó áîëüíûõ, ïðåìîðáèä êîòîðûõ õàðàêòåðèçóåòñÿ ãàðìîíè÷íûì ðàçâèòèåì ëè÷íîñòè, òîãäà êàê ó àêöåíòóèðîâàííûõ ëè÷íîñòåé ãëàâíûì îáðàçîì ýïèëåïòîèäíîãî è èñòåðè÷åñêîãî êðóãà ïîäîáíàÿ äèíàìèêà íàáëþäàåòñÿ ãîðàçäî ðåæå. Ó íèõ æå â òå÷åíèå ïåðâûõ ëåò ïîñëå ×ÌÒ îòìå÷àþòñÿ òðóäíîñòè â ñîöèàëüíîé è òðóäîâîé àäàïòàöèè. Àñòåíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ óñëîæíÿþòñÿ çà ñ÷åò ýìîöèîíàëüíîé íåóñòîé÷èâîñòè, ïîâûøåííîé òðåâîæíîñòè, ÷àñòûõ àôôåêòèâíûõ ïàðîêñèçìîâ ãíåâà, çëîáû, âíóòðåííåé íàïðÿæåííîñòè, íåñäåðæàííîñòè è âçðûâ÷àòîñòè, ñïîíòàííûõ êîëåáàíèé íàñòðîåíèÿ. Áîëåå ïîäðîáíî ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïñèõè÷åñêèå äèñôóíêöèè ïðåäñòàâëåíû â ñïåöèàëüíîé ãëàâå.
2.10.8. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå âåãåòàòèâíûå äèçðåãóëÿöèè Âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà ïðåäñòàâëåíû ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè âàðèàíòàìè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ÷àñòîòîé ïîðàæåíèÿ ãèïîòàëàìóñà, ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ìîçãîâîãî ñòâîëà, íåñïåöèôè÷åñêèõ ñòðóêòóð ëîáíî-áàçàëüíûõ è âèñî÷íî-ìåäèîáàçàëü-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íûõ îòäåëîâ ìîçãà, ò.å. ðàçëè÷íûõ çâåíüåâ ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû, âêëþ÷àþùåé è íàäñåãìåíòàðíûå âåãåòàòèâíûå îáðàçîâàíèÿ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ âåãåòàòèâíûõ äèñôóíêöèé óñóãóáëÿþòñÿ åùå è ôàêòîðîì ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà, ñîïðîâîæäàþùèì òðàâìó, ñ âîçíèêíîâåíèåì áèîõèìè÷åñêèõ, íåéðîãóìîðàëüíûõ è íåéðîýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ. Âåãåòàòèâíûå äèçðåãóëÿöèè îáû÷íî îáîçíà÷àþò êàê ñèíäðîì âåãåòîäèñòîíèè, êîòîðûé ïî ñâîåé ñòðóêòóðå ÿâëÿåòñÿ ïñèõî-âåãåòàòèâíûì, òàê êàê â íåì ÷àñòû è âûðàæåííû ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå (îñîáåííî ýìîöèîíàëüíûå) íàðóøåíèÿ, îòíîñÿùèåñÿ ê ïîãðàíè÷íûì íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì. Ïîñëå ×ÌÒ ÷àùå âñåãî îòìå÷àþòñÿ âåãåòîñîñóäèñòûå è âåãåòîâèñöåðàëüíûå âàðèàíòû ñèíäðîìà âåãåòîäèñòîíèè. Õàðàêòåðíû ïðåõîäÿùàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ãèïîòîíèÿ, ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, áðàäèêàðäèÿ, àíãèîñïàçìû, (öåðåáðàëüíûå, êàðäèàëüíûå, ïåðèôåðè÷åñêèå); íàðóøåèÿ òåðìîðåãóëÿöèè (ñóáôåáðèëèòåò, òåðìîàñèììåòðèè, èçìåíåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèîííûõ ðåôëåêñîâ), ðåæå îáìåííî-ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ (äèñòèðåîç, ãèïî-àìåíîððåÿ, èìïîòåíöèÿ, èçìåíåíèå óãëåâîäíîãî, âîäíî-ñîëåâîãî è æèðîâîãî îáìåíîâ).  ñóáúåêòèâíîì ñòàòóñå äîìèíèðóþò öåôàëãèè, ïðîÿâëåíèÿ àñòåíèè, ìíîãîîáðàçíûå ñåíñîðíûå ôåíîìåíû (ïàðåñòåçèè, ñîìàòàëüãèè, ñåíåñòîïàòèè, íàðóøåíèÿ âèñöåðàëüíîé ñõåìû òåëà, ôåíîìåíû äåïåðñîíàëèçàöèè è äåðåàëèçàöèè). Îáúåêòèâíî îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà, àíèçîðåôëåêñèÿ, íàðóøåíèÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ïÿòíèñòîìîçàè÷íîìó è ïñåâäî-êîðåøêîâîìó òèïó, íàðóøåíèÿ ñåíñîðíî-áîëåâîé àäàïòàöèè. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ âåãåòàòèâíûõ äèçðåãóëÿöèé ìîæåò áûòü îòíîñèòåëüíî ïåðìàíåíòíûì èëè ïàðîêñèçìàëüíûì.  öåëîì èõ ïðîÿâëåíèÿ íåïîñòîÿííû è èçìåí÷èâû, îíè âîçíèêàþò, óñóãóáëÿþòñÿ, ëèáî òðàíñôîðìèðóþòñÿ â ñâÿçè ñ ôèçè÷åñêèìè è ýìîöèîíàëüíûìè íàãðóçêàìè, çíà÷èòåëüíûìè ìåòåîêîëåáàíèÿìè, ñóòî÷íîé ïåðèîäèêîé, èçìåíåíèåì ñåçîííûõ ðèòìîâ, òàêæå ïîä âëèÿíèåì èíòåðêóðåíòíûõ èíôåêöèîííî-ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, íàðóøåíèé ñíà, ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà è ò.ä. Ïàðîêñèçìàëüíûå (êðèçîâûå) ñîñòîÿíèÿ ìîãóò áûòü ðàçíîé íàïðàâëåííîñòè. Ïðè ñèìïàòîàäðåíàëîâûõ ïàðîêñèçìàõ ñðåäè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äîìèíèðóþò èíòåíñèâíûå ãîëîâíûå áîëè, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèÿ, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ; îòìå÷àþòñÿ ïîáëåäíåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, îçíîáîïîäîáíîå äðîæàíèå, ïîëèóðèÿ. Ïðè âàãîèíñóëÿðíîé (ïàðàñèìïàòè÷åñêîé) íàïðàâëåííîñòè ïàðîêñèçìîâ áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ÷óâñòâî òÿæåñòè â ãîëîâå, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñòðàõ; îòìå÷àþòñÿ áðàäèêàðäèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ, ãèïåðãèäðîç, äèçóðèÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïàðîêñèçìû ïðîòåêàþò ïî ñìåøàííîìó òèïó è ñî-
îòâåòñòâåííî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èõ íîñÿò êîìáèíèðîâàííûé õàðàêòåð. Îáëèãàòíûìè äëÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé âåãåòàòèâíîé äèçðåãóëÿöèè ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ âåãåòàòèâíîãî òîíóñà, âåãåòàòèâíîé ðåàêòèâíîñòè, âåãåòàòèâíîãî îáåñïå÷åíèÿ äåÿòåëüíîñòè.
2.11. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Îòñóòñòâèå åäèíîãî ïîäõîäà ê îöåíêå ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé ×ÌÒ, à òàêæå èõ ïðîèçâîëüíîå òîëêîâàíèå, ïðèâîäèò ê îïàñíîìó ñìåøåíèþ ýòèõ ïîíÿòèé. Íåñìîòðÿ íà êàæóùóþñÿ èõ áëèçîñòü, îíè èìåþò ðàçíûå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ è îïðåäåëåííûå ðàçëè÷èÿ â äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèè, ïðîôèëàêòèêå è, ÷òî âåñüìà ñóùåñòâåííî, òðåáóþò äèôôåðåíöèðîâàííûõ ñîöèàëüíî-ïðàâîâûõ îöåíîê [35, 50, 58, 61, 112, 113, 119, 121, 124, 142].  îòëè÷èå îò ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ÿâëÿþùèõñÿ ñëåäñòâèåì ðàçâèòèÿ è çàêîíîìåðíûì èòîãîì òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ê îñëîæíåíèÿì îòíîñÿò òå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, ðàçâèòèå êîòîðûõ îáóñëîâëåíî âîçäåéñòâèåì äîïîëíèòåëüíî ïðèâíîñèìûõ ýêçîãåííûõ è/èëè ýíäîãåííûõ ôàêòîðîâ. Ñðåäè îñëîæíåíèé ×ÌÒ âàæíî âûäåëÿòü ñîáñòâåííî òðàâìàòè÷åñêèå è ÿòðîãåííûå. Íà îñíîâàíèè ìíîãîëåòíåãî îïûòà Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãè èì. Í. Í. Áóðäåíêî ïðåäëàãàåòñÿ ñëåäóþùàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñëîæíåíèé ×ÌÒ [46]: ×åðåïíî-ìîçãîâûå: 1. Âîñïàëèòåëüíûå: ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãîýíöåôàëèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé âåíòðèêóëèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýìïèåìà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ôëåáèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû (íàãíîåíèå ðàí, ïîäêîæíûå ôëåãìîíû, àáñöåññû è äð.) 2. Ïðî÷èå: ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãðàíóëåìà, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå òðîìáîçû ñèíóñîâ è âåí, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå îòñðî÷åííûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé íåêðîç êîñòåé ÷åðåïà è ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû. Âíå÷åðåïíûå: 1. Âîñïàëèòåëüíûå: ïíåâìîíèÿ, ýíäîêàðäèò, ïèåëîíåôðèò,
ãåïàòèò, ñåïñèñ, äðóãèå. 111
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 2. Òðîôè÷åñêèå: êàõåêñèÿ, îòåêè, ïðîëåæíè, äðóãèå. 3. Äðóãèå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðàãíèçìà: íåéðîãåííûé îòåê ëåãêèõ, ëåãî÷íûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ, àñïèðàöèîííûé ñèíäðîì, øîê, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, òðîìáîýìáîëèè, êîàãóëîïàòèè, îñòðûå ýðîçèè è ÿçâû æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè, íåéðîãîðìîíàëüíûå îñëîæíåíèÿ (îñòðûé íåñàõàðíûé äèàáåò, ñèíäðîì íåñáàëàíñèðîâàííîé ñåêðåöèè àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà è äð), èììóíîëîãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçû, îññèôèêàòû è äð, ðåäêèå ôîðìû îñëîæíåíèé Ðàññìîòðèì áîëåå ïîäðîáíî îñíîâíûå ÷åðåïíîìîçãîâûå îñëîæíåíèÿ. 1. Âîñïàëèòåëüíûå: Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãèò (ÏÌ) âîñïàëåíèå ìîçãîâûõ îáîëî÷åê âñëåäñòâèå èíôèöèðîâàíèÿ èõ ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðîé (ñòàôèëîêîêêè, ñòðåïòîêîêêè è ò. ä.). Íà ðàçâèòèå ÏÌ âëèÿåò õàðàêòåð ×ÌÒ, ñòåïåíü èíôèöèðîâàíèÿ ðàíû, âèðóëåíòíîñòü ìèêðîáîâ, êà÷åñòâî îáðàáîòêè ðàí ãîëîâû, ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà ïîñòðàäàâøåãî è ò. ä. Íàèáîëåå ÷àñòî ÏÌ íàáëþäàåòñÿ ïîñëå îòêðûòîé ×ÌÒ, íî ìîæåò ñîïóòñòâîâàòü òàêæå çàêðûòîé òðàâìå, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ðàçëè÷àþò ÏÌ êîíâåêñèòàëüíûå, áàçàëüíûå è ðàçëèòûå. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ÏÌ õàðàêòåðèçóåòñÿ èíôèëüòðàöèåé ëèìôîöèòàìè è ìàêðîôàãàìè ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ïîìóòíåíèåì è íàáóõàíèåì ïîñëåäíèõ. Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ âûäåëÿþò îñòðûå ÏÌ, ðàçâèâàþùèåñÿ â ïåðâûå äíè ïîñëå ×ÌÒ, è õðîíè÷åñêèå ðåöèäèâèðóþùèå ñ âîëíîîáðàçíûì òå÷åíèåì ïðîöåññà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÏÌ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåíèíãåàëüíûì ñèìïòîìîêîìïëåêñîì ñ îáùåìîçãîâûìè íàðóøåíèÿìè, òåìïåðàòóðíîé è äðóãèìè âîñïàëèòåëüíûìè ðåàêöèÿìè. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ, îáíàðóæèâàþùàÿ ïðè ÏÌ ïîâûøåíèå ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ, èçìåíåíèå öâåòà è ïðîçðà÷íîñòè ÖÑÆ ñ íàëè÷èåì ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûñîêîãî ïëåîöèòîçà, ïðåèìóùåñòâåííî íåéòðîôèëüíîãî õàðàêòåðà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãîýíöåôàëèò (ÏÌÝ) âîñïàëåíèå îáîëî÷åê è âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïåðâè÷íîå ðàçâèòèå ÏÌÝ, êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåíî ïðîíèêàþùèìè ðàíåíèÿìè ÷åðåïà, íàëè÷èåì èíôèöèðîâàííûõ èíîðîäíûõ òåë è ò.ä. Âòîðè÷íûå ÏÌÝ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ êàê ïðîÿâëåíèå î÷àãîâ ñêðûòîé èíôåêöèè (àáñöåññ, ãðàíóëåìà è ò.ä.). 112
Âîâëå÷åíèå â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âåùåñòâà ìîçãà, íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ îáîëî÷åê ìîçãà, îáóñëîâëèâàåò ïîÿâëåíèå î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Äèàãíîñòèêà ÏÌÝ îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíèêå, äàííûõ ëèêâîðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, à òàêæå ÊÒ è ÌÐÒ (ñíèæåíèå ïëîòíîñòíûõ õàðàêòåðèñòèê ìîçãîâîãî âåùåñòâà â îáëàñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà) (ðèñ. 248).
Ðèñ. 248. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé î÷àãîâûé ìåíèíãîýíöåôàëèò ïðè îòêðûòîé ïðîíèêàþùåé êðàíèîáàçàëüíîé òðàâìå. à, á ÊÒ ñïóñòÿ 30 ñóò ïîñëå ×ÌÒ íà ôîíå êëèíè÷åñêîãî óõóäøåíèÿ âûÿâèëà îáùèðíóþ ãèïîäåíñèâíóþ çîíó ñ ðàçìûòûìè ãðàíèöàìè â ïðàâîé ëîáíîé äîëå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ìåäèàëüíûå îòäåëû ëåâîé ëîáíîé äîëè ñ íåáîëüøèìè ïðèçíàêàìè ìàññ-ýôôåêòà.
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé âåíòðèêóëèò (ÏÂ) âîñïàëåíèå ýïåíäèìû ìîçãîâûõ æåëóäî÷êîâ. Ïðè÷èíîé ïåðâè÷íûõ Ï ÿâëÿþòñÿ ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ, òÿæåëûå óøèáû-ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà ñ ïîâðåæäåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Âòîðè÷íûå Ï ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ âñëåäñòâèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (ìåíèíãîýíöåôàëèò, àáñöåññ) è ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè íà æåëóäî÷êè ìîçãà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà Ï ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêèì óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, íàðàñòàíèåì è óãëóáëåíèåì îáùåìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêè âïëîòü äî êîìû íà ôîíå î÷àãîâûõ è ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ, âîçíèêíîâåíèåì òîíè÷åñêèõ, ëèáî êëîíèêî-òîíè÷åñêèõ ñóäîðîã, à òàêæå âûðàæåííûìè âåãåòàòèâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè. Äèàãíîñòèêà Ï îñíîâàíà íà êëèíè÷åñêèõ è ëèêâîðîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. ÊÒ è ÌÐÒ ïðèçíàêè Ï ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå ðàñøèðåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, èçìåíåíèÿ ïëîòíîñòíûõ õàðàêòåðèñòèê åå ñîäåðæèìîãî ñ ïîÿâëåíèåì «õëîïüåâ»
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è óðîâíÿ æèäêîñòè, ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè ìîçãîâîãî âåùåñòâà ïî ïåðèìåòðó æåëóäî÷êîâ ìîçãà; â ïîçäíèå ñðîêè îáíàðóæèâàþòñÿ ãèïåðäåíñèâíûå èçìåíåíèÿ ñòåíîê æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýìïèåìà (ÏÝ) ñêîïëåíèå ãíîÿ â ñóáäóðàëüíîì èëè ýïèäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ ÷åðåïà. Êëèíèêà ÏÝ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì îáùåìîçãîâîé, ìåíèíãåàëüíîé, î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, à òàêæå îáùåîðãàíèçìåííîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé.  äèíàìèêå òå÷åíèÿ ÏÝ õàðàêòåðíî íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íà ôîíå ïðîÿâëåíèé èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè, íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêèìè è ëèêâîðîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè, ÿâëÿþòñÿ ÊÒ è ÌÐÒ, âûÿâëÿþùèå íèçêîïëîòíîñòíûå îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ â ñóáäóðàëüíîì, (ðèñ. 249) ëèáî ýïèäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ.
Ðèñ. 249. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýìïèåìà. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Îáøèðíàÿ ãèïîäåíñèâíàÿ çîíà íàä ëåâûì ïîëóøàðèåì ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü.
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ (ÏÀ) î÷àãîâîå ñêîïëåíèå ãíîÿ â ìîçãîâîì âåùåñòâå, îêðóæåííîå êàïñóëîé. Ðàçâèòèå ÏÀ ñâÿçàíî ñ ïðîíèêíîâåíèåì ïàòîãåííîé ôëîðû â ìîçãîâîå âåùåñòâî âñëåäñòâèè ×ÌÒ. Ôîðìèðîâàíèå ÏÀ ïðåäñòàâëÿåò ñëîæíûé ïðîöåññ, îáóñëîâëåííûé âçàèìîäåéñòâèåì ïàòîãåííîé ôëîðû è ìîçãîâîé òêàíè, â ìåñòå ïîðàæåíèÿ êîòîðîé íàðóøàåòñÿ çàùèòíûé è èììóíîáèîëîãè÷åñêèé áàðüåðû. Âñëåäñòâèå ýòîãî, íàèáîëåå ÷àñòî ÏÀ ðàçâèâàþòñÿ â çîíàõ äåôåêòîâ ìîçãîâîé òêàíè, ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé è ò.ä. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â íà÷àëüíîé ôàçå ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå î÷àãîâîãî ãíîéíîãî ìåíèíãîýíöåôàëèòà ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì ê ôîðìèðîâàíèþ ïîëîñòè, íàïîëíåííîé ãíîéíûì ñîäåðæèìûì è îêðóæåííîé ôèáðîçíîé êàïñóëîé.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÏÀ õàðàêòåðèçóåòñÿ îáùåìîçãîâûìè, ìåíèíãåàëüíûìè, î÷àãîâûìè, ãèïåðòåíçèîííûìè è äèñëîêàöèîííûìè ñèìïòîìàìè. Î÷àãîâûå ñèìïòîìû îáû÷íî ñâÿçàíû ñ ëîêàëèçàöèåé ÏÀ. Ïî êëèíè÷åñêîìó ïðîÿâëåíèþ è òå÷åíèþ âûäåëÿþò ÏÀ îñòðûå, ïîäîñòðûå è õðîíè÷åñêèå. Äèàãíîñòèêà ÏÀ îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà, êëèíèêè è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäàõ, âåäóùèìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ÊÒ è ÌÐÒ (çîíû ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè, ÷àñòî îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû: ïðè êîíòðàñòíîì óñèëåíèè îáû÷íî âèçóàëèçèðóåòñÿ êàïñóëà â âèäå ãèïåðäåíñèâíîãî êîëüöà âîêðóã ãèïîäåíñèâíûõ ó÷àñòêîâ; ïåðèôîêàëüíûé îòåê, ìàññ-ýôôåêò) (ðèñ 250).
Ðèñ. 250. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ. ÊÒ. Àêñèàëüíûé ñðåç. Íàä çàäíèìè îòäåëàìè ëîáíîé è òåìåííîé äîëÿìè ñëåâà ãèïîäåíñèâíàÿ ïîëîñòü, îêàéìëåííàÿ íà âñåì ïðîòÿæåíèè ãèïåðäåíñèâíîé ïîëîñêîé (êàïñóëà àáñöåññà); âûðàæåí ïåðèôîêàëüíûé îòåê.
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò (ÏÎ) âîñïàëåíèå êîñòåé ÷åðåïà. Íàèáîëåå ÷àñòî ÏÎ èìååò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ìàíèôåñòèðóåò îòåêîì, ïîêðàñíåíèåì, áîëåçíåíííîñòüþ ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû â ïðîåêöèè ïîðàæåííîé êîñòè ñ ïîñëåäóþùèì îáðàçîâàíèåì äëèòåëüíî íåçàæèâàþùåãî ãíîéíîãî ñâèùà. Äèàãíîñòèêà ÏÎ îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ çàòðóäíåíèé. Ðåøàþùèì ÿâëÿåòñÿ êðàíèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ñíèæåíèå ïëîòíîñòè êîñòè, ðàçìûòîñòü åå êðàåâ, äåñòðóêöèÿ è íàëè÷èå ñåêâåñòðîâ) (ðèñ. 251). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ÷àñòû ñðåäè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî áîëüøèíñòâî ðàí ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ÿâëÿþòñÿ ïåðâè÷íî èíôèöèðîâàííûìè. Äëÿ äèàãíîçà äîñòàòî÷íî êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. 113
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
à
á
Ðèñ. 251. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò ëîáíîé êîñòè. Êðàíèîãðàôèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ. à, á õàðàêòåðíàÿ èçúåäåííîñòü ÷åøóè ëîáíîé êîñòè ñ ñåêâåñòðàìè.
2. Ïðî÷èå: Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ãðàíóëåìû ðàçðàñòàíèå ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè âîêðóã èíôèöèðîâàííûõ èíîðîäíûõ òåë. Ôîðìèðîâàíèå ãðàíóëåìû ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïðîëèôåðàòèâíîé ðåàêöèè îðãàíèçìà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, êàê ïðàâèëî, ñîñòîèò èç îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ (íàèáîëåå ÷àñòî ïîñëå îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé) è íàðàñòàþùèõ íà èõ ôîíå îáùåìîçãîâûõ è î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòåïåííûì ðàçâèòèåì ñèìïòîìàòèêè ÷åðåç ìåñÿöû è ãîäû ïîñëå òðàâìû. Ðåøàþùàÿ ðîëü â äèàãíîñòèêå ïðèíàäëåæèò êðàíèîãðàôèè, ÊÒ è ÌÐÒ äàííûì (âûÿâëåíèå èíîðîäíûõ òåë è èçìåíåíèé îêðóæàþùåãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå òðîìáîçû âíóòðè÷åðåïíûõ âåí è ñèíóñîâ (ÏÒÂÑ) íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàþò êàê ñëåäñòâèå âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ (ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò, àáñöåññû ìîçãà è ò.ä.), 114
çíà÷èòåëüíî ðåæå â ðåçóëüòàòå ïåðâè÷íîé òðàâìû ýòèõ îáðàçîâàíèé. Âàæíåéøàÿ ðîëü â ïàòîãåíåçå ÏÒÂÑ îòâîäèòñÿ ïîâðåæäåíèþ èõ ñòåíîê âñëåäñòâèå âîñïàëåíèÿ, íàðóøåíèÿ èõ òðîôèêè, ïðîíèöàåìîñòè è ò.ä. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ÏÒÂÑ ïîñëåäîâàòåëüíî îòðàæàåò ýòè ýòàïû åäèíîãî ïðîöåññà: âîñïàëåíèåòðîìáîçâåíîçíûé çàñòîé ãèïîêñèÿ äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ òêàíåé. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÏÒÂÑ âåñüìà âàðèàáåëüíà, âêëþ÷àåò îáùåìîçãîâûå, ìåíèíãåàëüíûå, ëîêàëüíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû è îáùåñîìàòè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå ðåàêöèè. Äèàãíîñòèêà ÏÒÂÑ òðóäíà, îñîáåííî ïðè èõ ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè âíóòðè÷åðåïíûìè îñëîæíåíèÿìè. Õàðàêòåðíûìè â êëèíèêå ÏÒÂÑ ìîãóò ñ÷èòàòüñÿ äèñöèðêóëÿòîðíûå ñèìïòîìû, íàèáîëåå ÷åòêî ïðîÿâëÿþùèåñÿ ïðè òðîìáîçàõ áàçàëüíûõ ñèíóñîâ (îòåê âåê, ïàðàîðáèòàëüíîé îáëàñòè, èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ãëàçíûõ ÿáëîê, õåìîç, ýêçîôòàëüì, îòåê ìÿãêèõ òêàíåé îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è ò. ä.). Äèàãíîç ÏÒÂÑ îñíîâûâàåòñÿ íà àíàìíåçå, êëèíèêå è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäàõ îáñëåäîâàíèÿ: èíòðàêðàíèàëüíîé óëüòðàçâóêîâîé äèïïëåðîãðàôèè (èçìåíåíèå ñêîðîñòè èëè ïðåêðàùåíèå êðîâîòîêà â âåíîçíûõ êîëëåêòîðàõ); ÊÒ (âèçóàëèçàöèÿ ãèïåðäåíñèâíûõ ó÷àñòêîâ ñîîòâåòñòâåííî ïðîåêöèÿì òðîìáèðîâàííûõ ñèíóñîâ è âåí); ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé àíãèîãðàôèè.
2.12. ÏÅÐÈÎÄÈÇÀÖÈß ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ 2.12.1. Ïðèíöèïû âûäåëåíèÿ ïåðèîäîâ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ×åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñâîéñòâåííà îïðåäåëåííàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ðàçâèòèÿ è èñ÷åçíîâåíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå ðàçíûõ ïåðèîäîâ â åå òå÷åíèè. Ïåðèîäèçàöèÿ ×ÌÒ åñòü ñîäåðæàòåëüíî-âðåìåííàÿ õàðàêòåðèñòèêà äèíàìèêè åå ïðîÿâëåíèÿ îò ìîìåíòà ïîâðåæäàþùåãî âîçäåéñòâèÿ íà ìîçã ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè è äî êîíå÷íîãî ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøåãî (âûçäîðîâëåíèå, èíâàëèäèçàöèÿ, ñìåðòü). Ýòîò ðàçâåðíóòûé âî âðåìåíè ïðîöåññ âî ìíîãîì ðàçëè÷åí ïî ñâîèì ïàòî- è ñàíîãåííûì ìåõàíèçìàì, êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì, âàðèàíòàì âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé, óðîâíþ áûòîâîé è ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ðåàäàïòàöèè è ò.ä., ÷òî ëåæèò â îñíîâå âûäåëåíèÿ êàæäîãî èç ïåðèîäîâ ×ÌÒ [54]. Óíèôèöèðîâàííàÿ ïåðèîäèçàöèÿ òå÷åíèÿ ×ÌÒ íåîáõîäèìà äëÿ: 1) ñîâðåìåííîãî îáîñíîâàíèÿ êîíöåïöèè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è ïîíèìàíèÿ ñóùíîñòè ïàòîãåííûõ è ñàíîãåííûõ ìåõàíèçìîâ â ðàçíûå ñðîêè ïîñëå ×ÌÒ; 2) îáîñíîâàíèÿ äèíàìè÷íîé ïðååìñòâåííîé ñèñòåìû ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè, åå íàïðàâëåíèé è öåëåé â çàâèñèìîñòè îò äàâíîñòè ×ÌÒ; 3) ïðîãíîçèðîâàíèÿ áëèæàéøèõ è îòäàëåííûõ èñõîäîâ ×ÌÒ; 4) ñîçäàíèÿ êëàññèôèêàöèè ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé ×ÌÒ; 5) àäåêâàòíîãî ó÷åòà, íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé, ðîëè âîçðàñòíûõ, ïðåìîðáèäíûõ, èììóííûõ, ãåíåòè÷åñêèõ è ïðî÷èõ ôàêòîðîâ â òå÷åíèè è èñõîäå ×ÌÒ; 6) ñîïîñòàâèìîñòè äàííûõ ïî ×ÌÒ ðàçíûõ àâòîðîâ è ðàçíûõ ó÷ðåæäåíèé; 7) óëó÷øåíèÿ ñîöèàëüíîé è ïðàâîâîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèÿìè. Ïåðèîäèçàöèÿ òå÷åíèÿ ×ÌÒ íåîòäåëèìà îò åå êëàññèôèêàöèè, åñòü åå íåïðåìåííîå ñëàãàåìîå è íàîáîðîò. Àäåêâàòíàÿ ïåðèîäèçàöèÿ ×ÌÒ, êàê è åå êëàññèôèêàöèÿ, îáÿçàòåëüíîå óñëîâèå, ìåòîäè÷åñêàÿ îñíîâà êàê äëÿ èçó÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, çàïóùåííûõ òðàâìîé, òàê è ðàçðàáîòêè ýôôåêòèâíûõ ñïîñîáîâ ïðåäóïðåæäåíèÿ è ëå÷åíèÿ åå íåæåëàòåëüíûõ ïîñëåäñòâèé. Îñíîâîïîëîæíèê ó÷åíèÿ î òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà Ë. È. Ñìèðíîâ îïðåäåëÿë åå êàê ñîâîêóïíîñòü åäèíñòâ ýòèîëîãèè, ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, ðàçâèòèÿ, èñõîäîâ, îñëîæíåíèé. Ñëåäóþùèå ìîòèâû îáîñíîâûâàþò íåîáõîäèìîñòü óòî÷íåíèÿ ïåðèîäîâ òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà: 1) â ïåðèîäèçàöèè Ë. È. Ñìèðíîâà ïðèìàò îòäàí îòêðûòîé ïðîíèêàþùåé ×ÌÒ, åå ìîðôîëîãèè è âîñïàëèòåëüíûì îñëîæíåíèÿì; 2) ïîÿâèëèñü íîâûå çíàíèÿ ïî áèîìåõàíèêå, ìîðôîãåíåçó, ïàòîãåíåçó è ñàíîãåíåçó ×ÌÒ; 3) ïîÿâèëèñü ìåòîäû ïðèæèçíåííîé íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà; 4) ðàñêðûòà ðîëü àóòîèììóííûõ ïðîöåññîâ â òå÷åíèè ×ÌÒ; 5) ñóùåñòâåííî èçìåíèëàñü êëèíèêà ×ÌÒ; 6) ïîÿâèëèñü ïðèíöèïèàëüíî íîâûå âîçìîæíîñòè íåéðîõèðóðãèè, íåâðîëîãèè, èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ïñèõîôàðìàêîëîãèè, ðåàáèëèòàöèè; 7) ñóùåñòâóþùàÿ ïåðèîäèçàöèÿ ×ÌÒ íå ÿâëÿåòñÿ îáùåïðèíÿòîé, ÷òî èñêëþ÷àåò ñîïîñòàâèìîñòü äàííûõ ðàçíûõ àâòîðîâ. Ïðåäëàãàåìàÿ ïåðèîäèçàöèÿ òå÷åíèÿ ×ÌÒ, îòðàæàÿ ñîâðåìåííûé óðîâåíü çíàíèé, ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì ïðîäîëæåíèåì è ðàçâèòèåì ó÷åíèÿ Ë.È. Ñìèðíîâà î òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà [83]. Âûäåëåíèå ïåðèîäîâ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ñòðîèòñÿ íà ñóììå êðèòåðèåâ; 1) êëèíè÷åñêèõ (îáùåîðãàíèçìåííûå, îáùåìîçãîâûå, ñòâîëîâûå, ïîëóøàðíûå ïðèçíàêè è èõ äèíàìèêà); 2) ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ (îòåê, íàáóõàíèå, ãèïåðåìèÿ ìîçãà, ñîñóäèñòûå, íåéðîìåäèàòîðíûå, ãîðìîíàëüíûå, ôåðìåíòíûå, èììóííûå è äðóãèå ðåàêöèè è èõ äèíàìèêà); 3) ìîðôîëîãè÷åñêèõ (òðàâìàòè÷åñêèé ñóáñòðàò è äèíàìèêà åãî ñàíàöèè, îðãàíèçàöèè).
 òå÷åíèè ×ÌÒ ñëîæíî ïåðåïëåòàþòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíûå è ïàðàëëåëüíûå ôàêòîðû: áèîìåõàíèêà òðàâìû, ïåðâè÷íûå ñóáñòðàòû ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà; ïàòîëîãè÷åñêèå îðãàííûå è îðãàíèçìåííûå ðåàêöèè; âîçðàñòíûå, ïðåìîðáèäíûå, ãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè; âòîðè÷íûå âíóòðè- è âíå÷åðåïíûå îñëîæíåíèÿ; ñàíîãåííûå ðåàêöèè è êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûå ïðîöåññû; ôóíêöèîíàëüíûå è ñîöèàëüíûå èñõîäû. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ìåæäó íàïðàâëåííîñòüþ ðàçâèòèÿ, âûðàæåííîñòüþ, ñî÷åòàíèåì ðàçëè÷íûõ ñëàãàåìûõ è âðåìåííûìè õàðàêòåðèñòèêàìè òîãî èëè èíîãî ïåðèîäà òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà êîððåëÿöèè ÷àñòî îòñóòñòâóþò. Ýíåðãåòè÷åñêàÿ è ïëàñòè÷åñêàÿ ïåðåñòðîéêà ìîçãà ïîñëå ×ÌÒ äëèòñÿ äîëãî (ìåñÿöû, ãîäû è äàæå äåñÿòèëåòèÿ). ×ÌÒ çàïóñêàåò ñðåäè ìíîãèõ äðóãèõ äâà ïðîòèâîïîëîæíî íàïðàâëåííûõ ïðîöåññà, ïðè÷åì íå òîëüêî ìåñòíûõ, íî è äèñòàíòíûõ äèñòðîôè÷åñêèé-äåñòðóêòèâíûé è ðåãåíåðàòèâíîðåïàðàòèâíûé, êîòîðûå èäóò ïàðàëëåëüíî ñ ïîñòîÿííûì èëè ïåðåìåííûì ïðåîáëàäàíèåì îäíîãî èç íèõ, îïðåäåëÿÿ âî ìíîãîì íàëè÷èå .èëè îòñóòñòâèå òåõ èëè èíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â òîì èëè èíîì ïåðèîäå ×ÌÒ.  êàæäîì ïåðèîäå òå÷åíèÿ ×ÌÒ âñå ñëàãàåìûå åãî âàæíû, íî âñå æå ðåøàþùåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò êëèíèêà. Äîïóñòèìî ãîâîðèòü î êëèíè÷åñêîì âûçäîðîâëåíèè ïðè ñòàáèëüíî õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè, îòñóòñòâèè íåâðîëîãè÷åñêîé, ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé, ñîìàòè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, ïîëíîì âîññòàíîâëåíèè ïðåæíåé òðóäîñïîñîáíîñòè è àäåêâàòíîé ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè, äàæå åñëè èìåþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå.  ñîâðåìåííîé ïåðèîäèçàöèè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ó÷òåíû íîâûå çíàíèÿ ïî áèîìåõàíèêå ïîâðåæäåíèé (îñîáåííî ïðè òðàâìå óñêîðåíèÿ çàìåäëåíèÿ, îáóñëîâëèâàþùåé äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ), ïî ïàòîãåíåçó ×ÌÒ (êîíöåïöèÿ íàðóøåíèÿ ñàìîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî ìåòàáîëèçìà), ïî ïðèæèçíåííîé íåèíâàçèâíîé âåðèôèêàöèè òðàâìàòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ è ðåàêöèé ìîçãà (äàííûå êîìïüþòåðíîé è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè, ðàäèîíóêëèäíûõ èññëåäîâàíèé, ìóëüòèìîäàëüíûõ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ, ñïåêòðàëüíîãî è êîãåðåíòíîãî àíàëèçà ÝÝÃ, èììóííûõ è áèîõèìè÷åñêèõ òåñòîâ, òåïëîðàäèîâèäåíèÿ è äðóãèõ), à òàêæå ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ â êëèíèêå ×ÌÒ (ïîÿâëåíèå áîëüíûõ ñ äëèòåëüíûìè êîìàòîçíûìè ñîñòîÿíèÿìè, âåãåòàòèâíûì ñòàòóñîì, ñ ñèíäðîìàìè ðàçîáùåíèÿ ïîëóøàðèé è ñòâîëà ìîçãà è ò.ä.) è ïðèíöèïèàëüíî èíûå âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè [70]. Ïðè ×ÌÒ âûäåëÿþò òðè áàçèñíûõ ïåðèîäà â òå÷åíèè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà: 1) îñòðûé, 2) ïðîìåæóòî÷íûé, 3) îòäàëåííûé.  èõ îñíîâå ëåæàò: 1) âçàèìîäåéñòâèå òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, ðåàêöèé ïîâðåæäåíèé è ðåàê115
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå öèé çàùèòû îñòðûé ïåðèîä; 2) ðàññàñûâàíèå è îðãàíèçàöèÿ ó÷àñòêîâ ïîâðåæäåíèé è ðàçâåðòûâàíèå êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä; 3) çàâåðøåíèå èëè ñîñóùåñòâîâàíèå ìåñòíûõ è äèñòàíòíûõ äåãåíåðàòèâíûõ-äåñòðóêòèâíûõ è ðåãåíåðàòèâíî-ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ îòäàëåííûé ïåðèîä; ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè ïîëíîå èëè ïî÷òè ïîëíîå êëèíè÷åñêîå óðàâíîâåøèâàíèå îáóñëîâëåííûõ ×ÌÒ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñäâèãîâ; ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå çàïóùåííûõ òðàâìîé ñïàå÷íûõ, ðóáöîâûõ, àòðîôè÷åñêèõ, ãåìî- ëèêâîðîöèðêóëÿòîðíûõ, âåãåòî-âèñöåðàëüíûõ, àóòîèììóííûõ è äðóãèõ ïðîöåññîâ.
2.12.2. Îñòðûé ïåðèîä Îïðåäåëåíèå: ïðîìåæóòîê âðåìåíè îò ìîìåíòà ïîâðåæäàþùåãî âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè íà ãîëîâíîé ìîçã ñ âíåçàïíûì ðàññòðîéñòâîì åãî èíòåãðàòèâíî-ðåãóëÿòîðíûõ è î÷àãîâûõ ôóíêöèé äî ñòàáèëèçàöèè íà òîì èëè èíîì óðîâíå íàðóøåííûõ îáùåìîçãîâûõ è îáùåîðãàíèçìåííûõ ôóíêöèé, ëèáî ñìåðòè ïîñòðàäàâøåãî. Âðåìåííàÿ ïðîòÿæåííîñòü îñòðîãî ïåðèîäà îò 2 äî 10 íåäåëü â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû ×ÌÒ. Ïðèìåðíûå ñðîêè îñòðîãî ïåðèîäà ×ÌÒ ïðè: ñîòðÿñåíèè ìîçãà äî 2 íåä; ëåãêîì óøèáå ìîçãà äî 3 íåä; ñðåäíåòÿæåëîì óøèáå ìîçãà äî 45 íåä; òÿæåëîì óøèáå ìîçãà äî 68 íåä; äèôôóçíîì àêñîíàëüíîì ïîâðåæäåíèè äî 810 íåä; ñäàâëåíèè ìîçãà îò 3 äî 10 íåä (â çàâèñèìîñòè îò ôîíà).  ïðåäåëàõ îñòðîãî ïåðèîäà ×ÌÒ ìîæíî ðàçëè÷èòü íåñêîëüêî ïîäïåðèîäîâ: 1) ïåðâè÷íîãî ìàêñèìóìà íàðóøåíèé ôóíêöèé ìîçãà; 2) ëàáèëüíûõ âòîðè÷íûõ íàðóøåíèé ôóíêöèé ìîçãà; 3) ñòàáèëèçàöèè íà òîì èëè èíîì óðîâíå íàðóøåííûõ ôóíêöèé ìîçãà. Ïî äàííûì ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìîäåëè ×ÌÒ (ñîòðÿñåíèå ìîçãà), äëÿ îñòðîãî ïåðèîäà õàðàêòåðíà ïåðâîíà÷àëüíàÿ èíòåíñèôèêàöèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ («ïîæàð îáìåíà»), ïåðåõîäÿùàÿ â ðàçâèòèå ýíåðãåòè÷åñêîãî äåôèöèòà â íåðâíîé òêàíè è âòîðè÷íî îáóñëîâëåííûõ èçìåíåíèé. Êëèíè÷åñêè äëÿ îñòðîãî ïåðèîäà ×ÌÒ õàðàêòåðíà ñèìïòîìàòèêà äåçèíòåãðàöèè è âûïàäåíèÿ ìîçãîâûõ ôóíêöèé. Òèïè÷íû íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïî òèïó óãíåòåíèÿ è âûêëþ÷åíèÿ ñ êîëè÷åñòâåííûì ñíèæåíèåì ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè (îãëóøåíèå, ñîïîð èëè êîìà), ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ñòðàäàíèÿ ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð. Ñðåäè î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ äîìèíèðóþò ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ ôóíêöèé ìîçãà, ñòðóêòóðà è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êîòîðûõ îïðåäåëÿþòñÿ ëîêàëèçàöèåé è âèäîì òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà. Ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, îñîáåííî êîìïðåññèè ìîçãà, õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå âòîðè÷íîé äèñëîêàöèîííîé ñèìïòîìàòè116
êè, ïðåèìóùåñòâåííî ñî ñòîðîíû ñòâîëà ìîçãà, à òàêæå äèñòàíòíîé î÷àãîâîé ïàòîëîãèè ñîñóäèñòîãî ãåíåçà.  çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ×ÌÒ ïðîÿâëÿþòñÿ öåíòðàëüíûå íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà, âåãåòàòèêè è æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé îò íåçíà÷èòåëüíûõ äî óãðîæàþùèõ. Îñòðîìó ïåðèîäó ×ÌÒ ñîîòâåòñòâóåò ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ èììóíîñóïðåññèÿ è íàðàñòàíèå àóòîèììóííûõ ðåàêöèé. Ïðè ýòîì, ñóäÿ ïî íàïðàâëåííîñòè àóòîàíòèòåë ê ðàçëè÷íûì íåéðî-ñïåöèôè÷åñêèì áåëêàì, ïðè ëåãêîé ×ÌÒ îïðåäåëÿþòñÿ àóòîàíòèòåëà, â îñíîâíîì, ê ýëåìåíòàì ãëèè, ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ îïðåäåëÿþòñÿ àíòèòåëà êàê ê ãëèè, òàê è íåéðîíàì. Ïî äàííûì ÊÒ è ÌÐÒ îñòðûé ïåðèîä ×ÌÒ õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçëè÷íûìè î÷àãîâûìè è äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè ìîçãîâîé òêàíè, òåì èëè èíûì ñóæåíèåì èëè ñìåùåíèåì ëèêâîðîñîäåðæàùèõ ïðîñòðàíñòâ, îòðàæàþùèìè îñîáåííîñòè òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà (î÷àãè óøèáà, ðàçìîçæåíèÿ, ãåìàòîìû è äðóãèå) è ðåàêöèé ìîçãà íà íåãî (îòåê, íàáóõàíèå, äèñãåìèÿ). Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè îñòðûé ïåðèîä ×ÌÒ õàðàêòåðèçóåòñÿ: ïðè î÷àãîâûõ óøèáàõ è ðàçìîçæåíèÿõ äåñòðóêöèåé ìîçãîâîé òêàíè ñ îáðàçîâàíèåì äåòðèòà, êðîâîèçëèÿíèÿìè (êðóïíî èëè ìåëêîî÷àãîâûìè, ðåêòè÷åñêèìè èëè äèàïåäåçíûìè), ãåìîëèêâîðîöèðêóëÿòîðíûìè íàðóøåíèÿìè, îòåêîì è íàáóõàíèåì ìîçãà, à òàêæå ðàçâèâàþùèìèñÿ ïðîöåññàìè î÷èùåíèÿ îò ïðîäóêòîâ ðàñïàäà ìîçãîâîé òêàíè è èçëèâøåéñÿ êðîâè; ïðè ñîòðÿñåíèè ìîçãà äèôôóçíûìè óëüòðàñòðóêòóðíûìè èçìåíåíèÿìè ñèíàïñîâ, íåéðîíîâ, ãëèè; ïðè äèôôóçíîì àêñîíàëüíîì ïîâðåæäåíèè ïåðâè÷íûìè ðàçðûâàìè àêñîíîâ; ïðè ñäàâëåíèè ìîçãà íàðóøåíèÿìè ìèêðîöèðêóëÿöèè, îòå÷íûìè è èøåìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè íåéðîíîâ.
2.12.3. Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä Îïðåäåëåíèå: ïðîìåæóòîê âðåìåíè îò ñòàáèëèçàöèè íàðóøåííûõ òðàâìîé îáùåîðãàíèçìåííûõ, îáùåìîçãîâûõ, î÷àãîâûõ ôóíêöèé äî èõ ïîëíîãî èëè ÷àñòè÷íîãî âîññòàíîâëåíèÿ èëè óñòîé÷èâîé êîìïåíñàöèè. Âðåìåííàÿ ïðîòÿæåííîñòü ïðîìåæóòî÷íîãî ïåðèîäà: ïðè ëåãêîé ×ÌÒ äî 2 ìåñ, ïðè ñðåäíåòÿæåëîé ×ÌÒ äî 4 ìåñ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ äî 6 ìåñ. Êëèíè÷åñêè äëÿ ïðîìåæóòî÷íîãî ïåðèîäà õàðàêòåðíî âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèíäðîìû äåçèíòåãðàöèè ñîçíàíèÿ (ïñèõîòè÷åñêèå èëè ñóáïñèõîòè÷åñêèå). Âûðàæåíà àñòåíèçàöèÿ. Ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû âîçìîæíû âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ è àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì. Î÷àãîâûå ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ (äâèãàòåëüíûõ, ðå÷åâûõ, ÷óâñòâèòåëüíûõ, ñòàòîêîîðäèíàöèîííûõ è äðóãèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé) ðåãðåññèðóþò ïîëíîñòüþ èëè ÷àñòè÷íî. Îáû÷íî áîëåå ñòîéêî äåðæàòñÿ ïàðåçû ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Ôîðìèðóþòñÿ ðàçëè÷íûå ñèíäðîìû ðàçäðà-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû æåíèÿ: îáîëî÷å÷íî-áîëåâûå, òðèãåìèíàëüíûå, ýïèëåïòè÷åñêèå, ïîäêîðêîâûå è äðóãèå. Íà÷èíàåò ðàçâåðòûâàòüñÿ ðàçíîîáðàçíàÿ ïñèõîâåãåòàòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà.  ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå ãîìåîñòàçà ëèáî â óñòîé÷èâîì ðåæèìå, ëèáî â â ðåæèìå íàïðÿæåíèÿ è ïîñëåäóþùåãî èñòîùåíèÿ àêòèâíîñòè àäàïòàöèîííûõ ñèñòåì ñ ôîðìèðîâàíèåì çàòåì îòäàëåííûõ ïðîãðåññèðóþùèõ ïîñëåäñòâèé. Èììóíîëîãè÷åñêè â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå ÷àñòî ñîõðàíÿþòñÿ ðàçëè÷íûå èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà (â ÷àñòíîñòè, ñíèæåíû óðîâåíü Ò è  ëèìôîöèòîâ è èõ áëàñò-òðàíñôîðìèðóþùàÿ ñïîñîáíîñòü).  òî æå âðåìÿ ãóìîðàëüíûé èììóíèòåò îáû÷íî íîðìàëèçóåòñÿ. Èìåííî â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå âûÿâëÿåòñÿ äèíàìèêà èììóííûõ ïîêàçàòåëåé, îïðåäåëÿþùàÿ ôîðìèðîâàíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé ëèáî ïðîãðåññèðóþùåãî, ëèáî ðåãðåññèðóþùåãî õàðàêòåðà. Ïî äàííûì ÊÒ è ÌÐÒ ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàñïðàâëåíèåì è ðåäèñëîêàöèåé æåëóäî÷êîâ ìîçãà, áàçàëüíûõ è êîíâåêñèòàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ è ðàçâåðòûâàíèåì ðàçëè÷íûõ î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ñ ðàçíîíàïðàâëåííûìè èçìåíåíèÿìè âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ìîðôîëîãè÷åñêè â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå â îòâåò íà ×ÌÒ â ïîëíîé ìåðå ðàçâîðà÷èâàþòñÿ ðåïàðàòèâíûå è ðåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû. Ïîâðåæäåíèå íåéðîíà, ãëèè èëè íåðâíîãî âîëîêíà îáóñëîâëèâàåò âíóòðèêëåòî÷íóþ ðåãåíåðàöèþ. Äåñòðóêöèÿ îòäåëüíûõ ïîëåé, ñëîåâ êîðû ïðèâîäèò ê óñèëåííîìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ, âñëåäñòâèå ãèïåðòðîôèè èëè ãèïåðïëàçèè, êëåòîê ñîñåäíèõ ó÷àñòêîâ.  ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå ïðîäîëæàþòñÿ òàêæå è ìåñòíûå, è äèñòàíòíûå ïðîöåññû äåìèåëèíèçàöèè, ôðàãìåíòàöèÿ àêñîíîâ, ôîðìèðîâàíèå êèñò, ñïàåê è äð.
2.12.4. Îòäàëåííûé ïåðèîä Îïðåäåëåíèå: ïåðèîä êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ, ëèáî ìàêñèìàëüíî äîñòèæèìîé ðåàáèëèòàöèè íàðóøåííûõ ôóíêöèé, ëèáî âîçíèêíîâåíèÿ è/èëè ïðîãðåññèðîâàíèÿ îáóñëîâëåííûõ ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ íîâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Âðåìåííàÿ ïðîòÿæåííîñòü îòäàëåííîãî ïåðèîäà: ïðè êëèíè÷åñêîì âûçäîðîâëåíèè äî 2 ëåò, ïðè ïðîãðåäèåíòíîì òå÷åíèè íå îãðàíè÷åíà. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, åñëè îíà íå èñ÷åçàåò, ïðèîáðåòàåò óñòîé÷èâûé õàðàêòåð ðåçèäóàëüíîé, ñî÷åòàÿ ïðèçíàêè âûïàäåíèÿ, ðàçäðàæåíèÿ è ðàçîáùåíèÿ. Ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ íîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû. Èììóíîëîãè÷åñêè â îòäàëåííîì ïåðèîäå îïðåäåëÿþòñÿ àóòîàíòèòåëà ê íåéðîíàì è ãëèàëüíûì êëåòêàì â 5060% ñëó÷àåâ. Ñ ó÷åòîì ýòîãî âûäå-
ëÿþò äâå ôîðìû ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: èììóíîçàâèñèìóþ è èììóíîíåçàâèñèìóþ. Äëÿ ïåðâîé õàðàêòåðíû âòîðè÷íûå èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè. Ïî äàííûì ÊÒ è ÌÐÒ îòäàëåííûé ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè î÷àãîâûìè è äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè ìîçãîâîé òêàíè, ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ëåãêîé, ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè (â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà, òÿæåñòè, ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ìîçãà, íàëè÷èÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé è èíûõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ). Ïëàñòè÷åñêàÿ ïåðåñòðîéêà ìîçãà ïîñëå ×ÌÒ ïðîäîëæàåòñÿ è â îòäàëåííîì ïåðèîäå, ñëîæíî ñî÷åòàÿ â ðàçëè÷íûõ ñîîòíîøåíèÿõ äåñòðóêòèâíûå è ðåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû. Ïðè õàðàêòåðèñòèêå ïåðèîäîâ òå÷åíèÿ ×ÌÒ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü äîòðàâìàòè÷åñêóþ íåâðîëîãè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ, ñîïóòñòâóþùèå ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è âîçðàñòíûå ôàêòîðû. Ó ïåäèàòðè÷åñêîãî è ãåðèàòðè÷åñêîãî êîíòèíãåíòîâ ïîñòðàäàâøèõ äëÿ ñîäåðæàòåëüíî-âðåìåííîé êâàëèôèêàöèè òå÷åíèÿ ×ÌÒ âåñüìà çíà÷èìû âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè îðãàíèçìà, åãî ðåàêöèé, ïðè÷èí è áèîìåõàíèêè ïîâðåæäåíèé. Äåòñêèé âîçðàñò îòëè÷àåò îñîáàÿ ðàíèìîñòü íåçðåëîãî ìîçãà, ñêëîííîñòü ê ãåíåðàëèçàöèè îòåêà, òðîïíîñòü ê äèôôóçíûì àêñîíàëüíûì ïîâðåæäåíèÿì è â òî æå âðåìÿ âûñîêèå êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè ðàçâèâàþùåãîñÿ ìîçãà. Ïîæèëîé è ñòàð÷åñêèé âîçðàñò îòëè÷àþò òîðïèäíûå ðåàêöèè ñ ïðåîáëàäàíèåì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïîòåíçèè è ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé, äîìèíèðîâàíèå î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè, ñðàâíèòåëüíàÿ ÷àñòîòà âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì, òðîïíîñòü ê î÷àãîâûì ïîðàæåíèÿì. Ó äåòåé îñòðûé ïåðèîä ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ çíà÷èòåëüíî êîðî÷å, ÷åì ó âçðîñëûõ (ïðè ëåãêîé ×ÌÒ äî 10 ñóò, ïðè òðàâìå ñðåäíåé ñòåïåíè äî 1520 ñóò, ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ äî 2128 ñóò). Âìåñòå ñ òåì ó äåòåé ìîãóò ñóùåñòâåííî óäëèíÿòüñÿ ïðîìåæóòî÷íûé (ïðè ëåãêîé ×ÌÒ äî 6 ìåñ, ïðè òðàâìå ñðåäíåé ñòåïåíè äî 11,5 ëåò, ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ äî 2 ëåò) è îòäàëåííûé (ïðè ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè òðàâìû äî 1,5 2,5 ëåò, ïðè òÿæåëîéäî 34 ëåò) ïåðèîäû. Ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ îñòðûé ïåðèîä ×ÌÒ ÷àñòî çàòÿãèâàåòñÿ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ëèöàìè ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà, ÷òî îáóñëîâëåíî ïîÿâëåíèåì èëè îáîñòðåíèåì ñîñóäèñòîé è âèñöåðàëüíîé ïàòîëîãèè; óäëèíÿþòñÿ òàêæå ïðîìåæóòî÷íûé è îòäàëåííûé ïåðèîäû, ñìûêàÿñü ñ ÷àñòûì óñóãóáëåíèåì ïîñëå ×ÌÒ èíâîëþöèîííûõ íàðóøåíèé.  ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ, à ïîðîé óæå è â îñòðîì ôîðìèðóþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ. Âìåñòå ñ òåì ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ ÷àùå ðàçâèâàþò â 117
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îñòðîì ïåðèîäå, ðåæå â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì. Íèñêîëüêî íå ïðåóìåíüøàÿ çíà÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé, ïîä÷åðêíåì, ÷òî â îòðûâå îò êëèíèêè èõ ïðèìåíåíèå ìàëîïðîäóêòèâíî. Èìåííî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà òî÷íåå îòðàæàåò êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûå âîçìîæíîñòè îðãàíèçìà, êîãäà, íàïðèìåð, ïðè îäíîì è òîì æå ñóáñòðàòå (àòðîôè÷åñêèé, ðóáöîâî-ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ëèêâîðíûå êèñòû è ò. ä.) îòìå÷àåòñÿ ëèáî ïðàêòè÷åñêè ïîëíàÿ ñîöèàëüíî-òðóäîâàÿ ðåàäàïòàöèÿ è îòñóòñòâèå ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé è ïñèõèàòðè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, ëèáî òÿæåëàÿ èíâàëèäèçàöèÿ ïîñòðàäàâøåãî ñ âûðàæåííîé îáùåìîçãîâîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêîé.  ðàçíûå ïåðèîäû öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ñëåäóþùèå ïðèíöèïû ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïðè ×ÌÒ: 1.  îñòðîì ïåðèîäå: à) óêàçàòü íîçîëîãè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó îñòðîé ×ÌÒ; á) ïåðå÷èñëèòü âñå êîíêðåòíûå ñëàãàåìûå ×ÌÒ (ïîäðîáíåå ñì â ðàçäåëå 2.13 «Ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå è åå ïîñëåäñòâèÿõ»). 2.  ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííûõ ïåðèîäàõ: à) óêàçàòü ïåðèîä òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ñ ïåðå÷èñëåíèåì ãëàâíûõ ñëàãàåìûõ ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ; á) âûäåëèòü êîíêðåòíîå ïîñëåäñòâèå èëè îñëîæíåíèå ×ÌÒ ñ óêàçàíèåì åãî òîïèêè, âåäóùåãî ñèíäðîìà, êëèíè÷åñêîé ôàçû (ïîäðîáíåå ñì â ðàçäåëå 2.13 «Ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå è åå ïîñëåäñòâèÿõ»).
2.13. ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏÎÑÒÐÎÅÍÈß ÄÈÀÃÍÎÇÀ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ È ÅÅ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈßÕ Äèàãíîç åñòü íàèáîëåå êîíöåíòðèðîâàííîå âûðàæåíèå èñòîðèè áîëåçíè êàæäîãî áîëüíîãî.  ñàìîì ñæàòîì âèäå â íåì ñîäåðæèòñÿ íå òîëüêî êâàëèôèêàöèÿ âñåõ ñëàãàåìûõ çàáîëåâàíèÿ, íî è ïðåäñòàâëåíèå îá åãî ïàòîãåíåçå, îáîñíîâàíèå òàêòèêè ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äåéñòâèé, à òàêæå ïðîãíîç. Êðîìå òîãî, äèàãíîç ýòî îñíîâà âñåõ ñòàòèñòè÷åñêèõ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ïîýòîìó ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà, òåì áîëåå ïðè òàêîé ìàññîâîé ïàòîëîãèè, êàê ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, íå ìîãóò áûòü ïðîèçâîëüíûìè, îíè íåïðåìåííî äîëæíû áûòü óíèôèöèðîâàíû. Íàäåæíîé îñíîâîé àäåêâàòíîé ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÿâëÿþòñÿ ïðèíÿòûå â Ðîññèè êëàññèôèêàöèè êëèíè÷åñêèõ 118
ôîðì îñòðîé ×ÌÒ, åå ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé, à òàêæå ãðàäàöèè íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ è êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî. Ðàçóìååòñÿ, íà ×ÌÒ ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ âñå ñâîéñòâåííûå ëþáîé ïàòîëîãèè îñíîâíûå çàêîíîìåðíîñòè ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà, ãäå âåäóùèì ÿâëÿåòñÿ íîçîëîãè÷åñêèé ïðèíöèï, ñîäåðæàùèé ýòèîëîãè÷åñêèé, ïàòîãåíåòè÷åñêèé, ìîðôîëîãè÷åñêèé, ôóíêöèîíàëüíûé êîìïîíåíòû. Íî äåòàëüíî è òåì áîëåå óíèôèöèðîâàííî ýòè àñïåêòû ðàñïîçíàâàíèÿ ïðèìåíèòåëüíî ê ×ÌÒ äî ñèõ ïîð íå áûëè ðàçðàáîòàíû. Îïûò Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïîçâîëèë âîñïîëíèòü ýòîò ïðîáåë â ìåòîäîëîãèè è ïðàêòèêå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïðè ×ÌÒ [53].
2.13.1. Ñëàãàåìûå äèàãíîçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîëíûé ðàçâåðíóòûé äèàãíîç ×ÌÒ äîëæåí ñîñòîÿòü èç äâóõ ÷àñòåé: 1) îáùåé íîçîëîãè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè è 2) êîíêðåòíîãî ðàñêðûòèÿ âñåõ àíàòîìè÷åñêèõ è âåäóùèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñëàãàåìûõ òðàâìû. Ðàññìîòðèì ñïåêòð îáùèõ îöåíîê ×ÌÒ. Ïî ñâîåé òÿæåñòè ×ÌÒ äåëèòñÿ íà 3 ñòåïåíè: ëåãêóþ, ñðåäíåé òÿæåñòè è òÿæåëóþ. Ñ ó÷åòîì áèîìåõàíèêè âûäåëÿþò î÷àãîâûå (óäàðíî-ïðîòèâîóäàðíûå) è äèôôóçíûå (óñêîðåíèå-çàìåäëåíèå) ïîâðåæäåíèÿ. Ïî îïàñíîñòè èíôèöèðîâàíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî ñîäåðæèìîãî ×ÌÒ äåëèòñÿ íà çàêðûòóþ è îòêðûòóþ. Ïðè öåëîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îòêðûòûå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå ïîâðåæäåíèÿ îòíîñÿò ê íåïðîíèêàþùèì, à ïðè íàðóøåíèè åå öåëîñòè ê ïðîíèêàþùèì. Ïî îñîáåííîñòè ïðèëîæåíèÿ è õàðàêòåðó âîçäåéñòâóþùåé íà îðãàíèçì ýíåðãèè ×ÌÒ äåëèòñÿ íà èçîëèðîâàííóþ (åñëè îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ), ñî÷åòàííóþ (åñëè ìåõàíè÷åñêàÿ ýíåðãèÿ îäíîâðåìåííî âûçûâàåò âíå÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ) è êîìáèíèðîâàííóþ (åñëè îäíîâðåìåííî âîçäåéñòâóþò ðàçëè÷íûå âèäû ýíåðãèè ìåõàíè÷åñêàÿ è òåðìè÷åñêàÿ èëè ëó÷åâàÿ, èëè õèìè÷åñêàÿ). Ïî ìåõàíèçìó ñâîåãî âîçíèêíîâåíèÿ ×ÌÒ ìîæåò áûòü ïåðâè÷íîé (êîãäà âîçäåéñòâèå òðàâìèðóþùåé ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè íå îáóñëîâëåíî êàêîéëèáî ïðåäøåñòâóþùåé öåðåáðàëüíîé êàòàñòðîôîé) è âòîðè÷íîé (êîãäà âîçäåéñòâèå òðàâìèðóþùåé ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå öåðåáðàëüíîé êàòàñòðîôû, îáóñëîâèâøåé ïàäåíèå, íàïðèìåð, ïðè èíñóëüòå èëè ýïèëåïòè÷åñêîì ïðèïàäêå). ×ÌÒ ó îäíîãî è òîãî æå ñóáúåêòà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âïåðâûå è ïîâòîðíî (äâàæäû, òðèæäû). Êàæäàÿ èç ïðèâåäåííûõ õàðàêòåðèñòèê (áîëåå ïîäðîáíî óæå ðàñêðûòûõ â ýòîé ãëàâå) ×ÌÒ âåñüìà çíà÷èìà äëÿ òàêòèêè ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòè÷åñ-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû êèõ ìåðîïðèÿòèé è ïðîãíîçà. Ñòåïåíü òÿæåñòè ×ÌÒ, êàê è óêàçàíèÿ «çàêðûòàÿ» èëè «îòêðûòàÿ» ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà îáÿçàòåëüíî îòðàæàþòñÿ â ïåðâîé ÷àñòè äèàãíîçà. Îïðåäåëåíèÿ «èçîëèðîâàííàÿ», «ïåðâè÷íàÿ», «ïåðâàÿ» ×ÌÒ ìîæíî îïóñêàòü, îäíàêî ñîïðÿæåííûå ñ íèìè òåðìèíû «ñî÷åòàííàÿ», «âòîðè÷íàÿ», «ïîâòîðíàÿ» ×ÌÒ âñåãäà äîëæíû áûòü âïèñàíû â äèàãíîç. Âòîðàÿ ÷àñòü äèàãíîçà ñîäåðæèò åãî äåòàëüíûå àíàòîìè÷åñêèå è âåäóùèå ôóíêöèîíàëüíûå êîìïîíåíòû, êîíêðåòèçèðóþùèå îáùèå õàðàêòåðèñòèêè ×ÌÒ. Èåðàðõèþ òðàâìàòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ ðàñïîëàãàþò ïî ñòåïåíè èõ âàæíîñòè. Íà ïåðâîå ìåñòî ñòàâÿò âíóòðè÷åðåïíûå ïîâðåæäåíèÿ, ïîñêîëüêó îáû÷íî èìåííî îíè îïðåäåëÿþò òå÷åíèå, .ëå÷åáíóþ òàêòèêó è èñõîäû ×ÌÒ. Èñïîëüçóþò ïðèíÿòûå â åäèíîé êëàññèôèêàöèè êëèíè÷åñêèå ôîðìû ×ÌÒ: 1) ñîòðÿñåíèå ìîçãà, 2) óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè, 3) óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè, 4) óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, 5) äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå, 6) ñäàâëåíèå ìîçãà, 7) ñäàâëåíèå ãîëîâû. Åñëè èìååòñÿ òðàâìàòè÷åñêîå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óêàçûâàåòñÿ ôàêòîð èëè ôàêòîðû, êîòîðûå åãî îáóñëîâëèâàþò (ýïèäóðàëüíàÿ, ñóáäóðàëüíàÿ, âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà, âäàâëåííûé ïåðåëîì ÷åðåïà, î÷àã ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà, ïíåâìîöåôàëèÿ). Ïðè î÷àãîâûõ ïîðàæåíèÿõ â äèàãíîçå îáÿçàòåëüíî ïðèâîäÿò èõ ñòîðîííîñòü (ïðàâàÿ, ëåâàÿ, äâóñòîðîííÿÿ), äîëåâóþ ëîêàëèçàöèþ (ëîáíàÿ, âèñî÷íàÿ, òåìåííàÿ, çàòûëî÷íàÿ äîëè, ìîçæå÷îê è äð), à òàêæå îòíîøåíèå ê ïîâåðõíîñòè ïîëóøàðèé (ñàãèòòàëüíîå, ïàðàñàãèòòàëüíîå, êîíâåêñèòàëüíîå, áàçàëüíîå) è ãëóáèííûì ñòðóêòóðàì (êîðêîâîå, ïîäêîðêîâîå, ïàðàâåíòðèêóëÿðíîå) ìîçãà. Çàòåì âíîñÿò íàëè÷èå è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ. Äàëåå ìåñòî â ôîðìóëèðîâêå äèàãíîçà çàíèìàþò ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà ñ óêàçàíèåì õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè ïåðåëîìîâ ñâîäà è îñíîâàíèÿ (ëèíåéíûå, îñêîëü÷àòûå, äûð÷àòûå, èìïðåññèîííûå, äåïðåññèîííûå è ò.ä.). Çäåñü îòìå÷àþò è ëèêâîðåþ (íîñîâóþ, óøíóþ), åñëè îíà èìååòñÿ. Çàâåðøàþò àíàòîìè÷åñêèé äèàãíîç ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû (ðåçàíûå, ðóáëåíûå, êîëîòûå, óøèáëåííûå, ðâàíûå, óøèáëåíî-ðâàíûå, ñêàëüïèðîâàííûå è äð. ðàíû).  îïðåäåëåíèå òðàâìàòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ äîïóñòèìî âíîñèòü è òàêèå õàðàêòåðèñòèêè, êàê èõ îáúåì, ðàçìåðû è äðóãèå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèå îñîáåííîñòè. Ïðè ôîðìóëèðîâêå äèàãíîçà «ñäàâëåíèå ãîëîâû» äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçóþò ïîíÿòèå «òÿæåñòü ñèíäðîìà ñäàâëåíèÿ ãîëîâû» (ëåãêèé, ñðåäíåòÿæåëûé, òÿæåëûé), à òàêæå ó÷èòûâàþò âçàèìíîå îòÿãîùåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ïîêðîâîâ ãîëîâû. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî óðîâåíü ðàñêðûòèÿ âñåõ ñëàãàåìûõ àíàòîìè÷åñêîãî êîìïîíåíòà
äèàãíîçà ×ÌÒ íå ìîæåò ïðåâûøàòü èìåþùèéñÿ ó âðà÷à óðîâåíü èõ âåðèôèêàöèè êëèíè÷åñêèé, êðàíèîãðàôè÷åñêèé, êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêèé, õèðóðãè÷åñêèé, ñåêöèîííûé. Î÷åâèäíî, íàïðèìåð, ÷òî åñëè â ðàìêàõ ëèøü êëèíè÷åñêîé âåðèôèêàöèè îáîñíîâàíà êîíñòàòàöèÿ «óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè» ñ ïðåèìóùåñòâåííîé çàèíòåðåñîâàííîñòüþ òåõ èëè èíûõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé, òî â ðàìêàõ êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêîé âåðèôèêàöèè äèàãíîç äîëæåí çâó÷àòü ãîðàçäî òî÷íåé «î÷àã èëè î÷àãè ãåìîððàãè÷åñêîãî óøèáà», «î÷àã èëè î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ» ñ óêàçàíèåì èõ êîíêðåòíîé âíóòðèäîëåâîé ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ.  ñëó÷àå ñî÷åòàííîé ×ÌÒ â äèàãíîçå äîëæíû ôèãóðèðîâàòü âñå àíàòîìè÷åñêèå ñëàãàåìûå âíå÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé (ïåðåëîìû êîíå÷íîñòåé, òàçà, ðåáåð, ïîçâîíêîâ, óøèáû èëè ðàçðûâû âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ò.ä.).  ñëó÷àå âòîðè÷íîé ×ÌÒ óêàçûâàåòñÿ ïðè÷èíà ïåðâîíà÷àëüíîé âíóòðè÷åðåïíîé êàòàñòðîôû, ïîâëåêøàÿ çà ñîáîé ïàäåíèå (îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê, ïðèñòóï ãîëîâîêðóæåíèÿ è ò.ä.). Ôóíêöèîíàëüíûé êîìïîíåíò äèàãíîçà äîëæåí áûòü ïðåäñòàâëåí âåäóùèìè íåâðîëîãè÷åñêèìè è ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè. Óêàçûâàþòñÿ ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ (êîìà I, II, III, ñîïîð, îãëóøåíèå I, II); íàëè÷èå, âûðàæåííîñòü è óðîâåíü äèñëîêàöèîííîãî ñòâîëîâîãî ñèíäðîìà (÷åòâåðîõîëìíî-ñðåäíåìîçãîâîãî, áóëüáàðíîãî); ãëàâíûå î÷àãîâûå ñèíäðîìû (ïèðàìèäíûé, àôàòè÷åñêèé, ýêñòðàïèðàìèäíûé, ýïèëåïòè÷åñêèé, ñòàòîêèíåòè÷åñêèé, çðèòåëüíûå ðàññòðîéñòâà è äð), õàðàêòåð è âûðàæåííîñòü íàðóøåíèé ïñèõèêè (ñèíäðîìû ïñèõîòè÷åñêîãî è ñóáïñèõîòè÷åñêîãî óðîâíÿ äåëèðèé, àìåíòèâíàÿ ñïóòàííîñòü, ñóìåðå÷íîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ, êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì, ýéôîðè÷åñêàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü, òðåâîæíàÿ äåïðåññèÿ è ò.ä.).  äèàãíîçå òàêæå ìîãóò îòìå÷àòüñÿ òÿæåëûå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè â îòâåò íà òðàâìó: øîê, îòåê ìîçãà, äèñãåìèè. Åñëè òðàâìà ïðîèçîøëà íà ôîíå àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè, òî ýòî îòÿãîùàþùåå îáñòîÿòåëüñòâî âíîñèòñÿ â äèàãíîç ñ óêàçàíèåì åãî ñòåïåíè ïî áèîõèìè÷åñêèì èëè êëèíè÷åñêèì äàííûì. Ïîñëå èçëîæåíèÿ ïåðâè÷íûõ òðàâìàòè÷åñêèõ êîìïîíåíòîâ â äèàãíîçå îòìå÷àåòñÿ «ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè» (åå íàçâàíèå), åñëè òàêîâàÿ áûëà. Çàòåì óêàçûâàþòñÿ îñëîæíåíèÿ: âíóòðè÷åðåïíûå (ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò, âåíòðèêóëèò, àáñöåññ, ñóáäóðàëüíàÿ ýìïèåìà, èíôàðêò ìîçãà è äð.) è âíå÷åðåïíûå (ïíåâìîíèÿ, ïîëîñòíîå êðîâîòå÷åíèå, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, òðîìáîýìáîëèÿ, èíôàðêò ñåðäöà, òðîìáîôëåáèò, ÿçâà æåëóäêà, ãåïàòèò, ïàíêðåàòèò, íåôðèò, öèñòèò, îñòðàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïðîëåæíè, ñåïñèñ, êàõåêñèÿ è ò.ä.). Äàëåå â äèàãíîçå ñëåäóþò ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûìè ñòðàäàë áîëüíîé äî òðàâìû (ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, äèàáåò, òèðåîòîêñèêîç, 119
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, íàðêîìàíèÿ, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, øèçîôðåíèÿ è ò.ä.).
2.13.2. Ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè ðàçâåðíóòîãî äèàãíîçà â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ Ïðèâåäåì ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. «Ëåãêàÿ çàêðûòàÿ âòîðè÷íàÿ ×ÌÒ: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèáëåííàÿ ðàíà çàòûëî÷íîé îáëàñòè (ïàäåíèå âñëåäñòâèå ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà); óìåðåííîå îãëóøåíèå. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ãåíóèííàÿ ýïèëåïñèÿ». «Ñðåäíåòÿæåëàÿ îòêðûòàÿ íåïðîíèêàþùàÿ ïîâòîðíàÿ ×ÌÒ: óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïðåèìóùåñòâåííî ãëóáèííûõ è áàçàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íîé äîëè ñïðàâà, óìåðåííîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ëèíåéíûé ïåðåëîì òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñïðàâà ñ ïåðåõîäîì íà îñíîâàíèå; ðâàíàÿ ðàíà ñ ïîâðåæäåíèåì àïîíåâðîçà â òåìåííî-ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè ñïðàâà; ãëóáîêîå îãëóøåíèå; óìåðåííûé ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç. Îñëîæíåíèå: ãíîéíûé ìåíèíãèò». «Òÿæåëàÿ îòêðûòàÿ ïðîíèêàþùàÿ ñî÷åòàííàÿ ×ÌÒ: ïîëèñóáñòðàòíîå ñäàâëåíèå ìîçãà ýïèäóðàëüíîé è ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìàìè ëåâîé òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè è âäàâëåííûì ïåðåëîìîì ëåâîé òåìåííîé êîñòè ñ ïîâðåæäåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ñ êîðêîâîïîäêîðêîâûì î÷àãîì ðàçìîçæåíèÿ â ëåâîé òåìåííîé äîëå; ìàññèâíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ðâàíî-óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè ñëåâà; çàêðûòûé ïåðåëîì áåäðà ñïðàâà â íèæíåé òðåòè. Ñîïîð; óìåðåííî âûðàæåííûé ñèíäðîì äèñëîêàöèè ñòâîëà íà òåíòîðèàëüíîì óðîâíå; ãðóáûé ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç. Òðàâìàòè÷åñêèé øîê II ñòåïåíè. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå ñðåäíåé ñòåïåíè. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè ðåçåêöèîííîé òðåïàíàöèè â ëåâîé ëîáíîé òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè, óäàëåíèÿ êîñòíîãî îòëîìêà, ýïèäóðàëüíîé è ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîì è î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà. Îñëîæíåíèå: æèðîâàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: ÿçâà 12-ïåðñòíîé êèøêè». «Òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà. Óìåðåííàÿ êîìà; òåòðàïàðåç». «Îòêðûòàÿ ëåãêàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, ñêàëüïèðîâàííàÿ êîæíîàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà». «Îòêðûòàÿ òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì òåìåííîé è âèñî÷íîé äîëåé ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ìàññèâíîå ñóáàðàõ120
íîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ðâàíî-óøèáëåííàÿ êîæíîàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè». «Îòêðûòàÿ íåïðîíèêàþùàÿ ñðåäíåòÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: âäàâëåííûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ïðàâîé òåìåííîé êîñòè, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé òÿæåñòè, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ðóáëåíî-óøèáëåííàÿ êîæíî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ ðàíà ïðàâîé òåìåííîé îáëàñòè». «Îòêðûòàÿ ïðîíèêàþùàÿ òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ: âäàâëåííûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ïðàâûõ ëîáíîé è âèñî÷íîé êîñòåé, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, ðàçðûâ ïðàâîé ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè, ñäàâëåíèå ìîçãà ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ïðàâîé ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, ðâàíî-óøèáëåííàÿ êîæíî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ ðàíà â ïðàâîé ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè». «Îòêðûòàÿ ïðîíèêàþùàÿ òÿæåëàÿ ôðîíòî-áàçàëüíàÿ òðàâìà: óøèá îáåèõ ëîáíûõ äîëåé òÿæåëîé ñòåïåíè, ìàññèâíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû ÷åøóè ëîáíîé êîñòè, èäóùèå íà îñíîâàíèå, íàçàëüíàÿ ëèêâîðåÿ». Ïðèâåäåì ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ×ÌÒ ó äåòåé, îòðàæàþùèå êëèíè÷åñêîå ñâîåîáðàçèå ó íèõ ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. «Ñðåäíåòÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ëèíåéíûé ïåðåëîì òåìåííîé êîñòè ñëåâà ñ ðàçðûâîì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ïîäíàäêîñòíè÷íîé ãèäðîìîé, ãåìîððàãè÷åñêèé óøèá ëåâîé òåìåííîé äîëè». «Òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ýïèäóðàëüíàÿ è ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ëåâîé ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè, êîðêîâî-ïîäêîðêîâûé î÷àã ðàçìîçæåíèÿ â çàäíèõ îòäåëàõ ëîáíîé äîëè ñëåâà, ìàññèâíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå; ñîñòîÿíèå ïîñëå äåêîìïðåññèâíîé òðåïàíàöèè ñ óäàëåíèåì ãåìàòîì è ó÷àñòêîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà». «Òÿæåëàÿ îòêðûòàÿ ïðîíèêàþùàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: âäàâëåííûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåìåííîé êîñòè ñ íàðóøåíèåì öåëîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è î÷àãîì óøèáà òåìåííîé äîëè ñïðàâà, ðâàíî-óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè ñïðàâà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè ðåâèçèè ðàíû, âîññòàíîâëåíèÿ öåëîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ðåïîçèöèè êîñòíûõ îòëîìêîâ». «Çàêðûòàÿ ïîâòîðíàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè; ðàñõîäÿùèéñÿ ïåðåëîì ëåâîé òåìåííîé êîñòè ñ ðàçðûâîì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è îáøèðíîé ýïèäóðàëüíî-ïîäíàäêîñòíè÷íîé ãåìàòîìîé, î÷àã óøèáà â òåìåííîé äîëå ñëåâà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå êîñòíîïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè óäàëåíèÿ ýïèäóðàëüíî-ïîäíàäêîñòíè÷íîé ãåìàòîìû, óøèâàíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè». Ïðåäëîæåííûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ äîëæíû èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè çàïîëíåíèè «ìåäèöèíñêîé êàðòû ñòàöèîíàðíîãî áîëüíîãî» (ôîðìà ¹ 003/ó) è «ñòàòèñòè÷åñêîé êàðòû âûáûâøåãî èç ñòàöèîíàðà» (ôîðìà ¹ 006/ó).
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîíÿòíî, ÷òî è ñàìà ôîðìóëèðîâêà äèàãíîçà ïðîäåëûâàåò äèíàìèêó, ïîðîé âåñüìà çíà÷èòåëüíóþ: äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî â ñòàöèîíàð, äèàãíîç êëèíè÷åñêèé (èëè äîîïåðàöèîííûé), äèàãíîç âåðèôèöèðîâàííûé (âûïèñíîé, ïîñëåîïåðàöèîííûé èëè ñåêöèîííûé). Áåññïîðíî, äèàãíîç áîëüíîãî ñóãóáî èíäèâèäóàëåí, ïðåäâèäåòü âñå åãî âàðèàöèè íåâîçìîæíî, äà è íå íóæíî. Äëÿ åäèíîé ñòàòèñòèêè è àäåêâàòíîãî àíàëèçà âïîëíå äîñòàòî÷íî ñîáëþäàòü èçëîæåííûå ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà.
2.13.3. Âçàèìîäåéñòâèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ×ÌÒ ñ ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé áîëåçíåé Îäíàêî êàê áû íàñ íè óäîâëåòâîðÿëè ïðèâåäåííûå ðàçâåðíóòûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ×ÌÒ, âñå æå íåîáõîäèìî ïîêàçàòü èõ âçàèìîäåéñòâèå ñ Ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé áîëåçíåé, òðàâì è ïðè÷èí ñìåðòè (ÌÑÊÁ) 9-é (1975) è 10-é (1996) ðåâèçèè. Ýòî ïîçâîëèò áîëåå èëè ìåíåå àäåêâàòíî ñîïîñòàâëÿòü ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå, ïîëó÷åííûå ïî ×ÌÒ â íàøåé ñòðàíå è çà ðóáåæîì. Îñòðàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà â ÌÑÊÁ ïðåäñòàâëåíà â XVII ðàçäåëå: «Òðàâìû è îòðàâëåíèÿ» â äâóõ ìåñòàõ. 1)  ïîäðàçäåëå «Ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà» â ðóáðèêàõ: 800 Ïåðåëîì ñâîäà ÷åðåïà,
801 Ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, 803 Äðóãèå è íåóòî÷íåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà, 804 Ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà èëè ëèöà ñ ïåðåëîìàìè äðóãèõ êîñòåé. Ñ óêàçàííûìè ðóáðèêàìè èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå ÷åòûðåõçíà÷íûå ïîäðóáðèêè: 0. Çàêðûòûé áåç óïîìèíàíèÿ î âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìå, 1. Çàêðûòûé ñ âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìîé, 2. Îòêðûòûé áåç óïîìèíàíèÿ î âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìå, 3. Îòêðûòûé ñ âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìîé. 2)  ïîäðàçäåëå «Âíóòðè÷åðåïíûå òðàâìû», çà èñêëþ÷åíèåì òðàâì ñ ïåðåëîìîì ÷åðåïà», â ðóáðèêàõ: 850 Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, 851 Ðàçðûâ è êîíòóçèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, 852 Ñóáàðàõíîèäàëüíîå, ñóáäóðàëüíîå è ýïèäóðàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå âñëåäñòâèå òðàâìû; 853 Äðóãèå è íåóòî÷íåííûå âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ âñëåäñòâèå òðàâìû (êóäà îòíîñèòñÿ è ñäàâëåíèå ìîçãà), 854 Âíóòðè÷åðåïíûå òðàâìû äðóãîãî è íåóòî÷íåííîãî õàðàêòåðà (êóäà îòíîñèòñÿ òðàâìà ãîëîâíîãî ìîçãà áåç äîïîëíèòåëüíûõ óêàçàíèé). Ñ ðóáðèêàìè 851854 èñïîëüçóþòñÿ ÷åòûðåõçíà÷íûå ïîäðóáðèêè: 0. Áåç óïîìèíàíèÿ îá îòêðûòîé âíóòðè÷åðåïíîé ðàíå. 1. Ñ îòêðûòîé âíóòðè÷åðåïíîé ðàíîé.  ïðèâåäåííîé òàáëèöå ïðåäñòàâëåíà âîçìîæíîñòü êîäèðîâàíèÿ ñîòðÿñåíèÿ, óøèáà è ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïî èçëîæåííûì ðóáðèêàì è ïîäðóáðèêàì ÌÑÊÁ.
Òàáëèöà äëÿ êîäèðîâàíèÿ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïî ÌÑÊÁ 9-é ðåâèçèè Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû
Äîïîëíèòåëüíûå ïðèçíàêè Áåç äðóãèõ Ðàíà* ïîâðåæäåíèé
Ïåðåëîì êîñòåé ÷åðåïà
Ðàíà + ïåðåëîì êîñòåé ÷åðåïà
Âíóòðè÷åðåïíîå Âíóòðè÷åðåïíîå êðîâîòå÷åíèå êðîâîòå÷åíèå*** + ïåðåëîì êîñòåé ÷åðåïà **
Ñîòðÿñåíèå ìîçãà
850,0
850,1
852 (0, 1)
Óøèá ìîçãà
851,0
851,1
850804 (0, 1)
800804 (0, 1, 2, 3)
852 (0, 1)
800804 (0, 1, 2, 3)
Ñäàâëåíèå ìîçãà
853,0
853,1
800804 (0, 1)
800804 (0, 1, 2, 3)
853 (0, 1)
800804 (0, 1, 2, 3)
* Èìååòñÿ â âèäó ðàíà ãîëîâû ñ ïîâðåæäåíèåì àïîíåâðîçà. ** Ïðè ëþáûõ ñî÷åòàíèÿõ óêàçàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ïðèçíàêîâ. *** Êðîìå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî.
2.13.4. Ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîñòðîåíèå äèàãíîçà ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ òåñíî ñâÿçàíî è ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì è ðàçâèòèåì ïðèíöèïîâ ðàñïîçíàâàíèÿ ×ÌÒ â îñòðîì åå ïåðèîäå. Ôîðìóëèðîâêó äèàãíîçà íà÷èíàþò ñ óêàçàíèÿ âåäóùåãî êîíêðåòíîãî ïîñëåäñòâèÿ ïåðåíåñåííîé 121
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ×ÌÒ (ñîãëàñíî èõ êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè). Åñëè îäíîâðåìåííî ó îäíîãî ïîñòðàäàâøåãî èìååòñÿ ñîâîêóïíîñòü ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ òî èõ ðàñïîëàãàþò ïîñëåäîâàòåëüíî ñ ó÷åòîì âàæíîñòè èõ êëèíè÷åñêîé ðîëè. Îáÿçàòåëüíî óêàçûâàþò ñòîðîíó è äîëåâóþ ëîêàëèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, åãî ðàçìåðû, åñëè òîãî òðåáóåò åãî õàðàêòåð. Äàëåå ñëåäóåò ïåðå÷èñëåíèå ãëàâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, îáóñëîâëåííûõ ïîñëåäñòâèåì èëè ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ (àñòåíè÷åñêèé, ïèðàìèäíûé, àôàòè÷åñêèé, ìîçæå÷êîâûé, ãèïîòàëàìè÷åñêèé, çðèòåëüíûé, ñëóõîâîé, íåéðîýíäîêðèííûé, âåñòèáóëÿðíûé è äðóãèå). Ïðè î÷åâèäíîñòè ïàòîãåíåçà òîãî èëè èíîãî êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà óêàçûâàþò ëåæàùèå â åãî îñíîâå ìåõàíèçìû (íàðóøåíèÿ ãåìîèëè ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, ïîâûøåíèå èëè ïîíèæåíèå ëèêâîðíîãî è àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, âåíîçíàÿ äèñòîíèÿ, äèñëîêàöèÿ ìîçãà è ò.ä.). Ïðè íàðóøåíèÿõ ñîçíàíèÿ ïðèâîäÿòñÿ ïðèíÿòûå ãðàäàöèè åãî íàðóøåíèÿ (îãëóøåíèå, ñîïîð, êîìà, âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ, àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì è ò.ä.). Åñëè ïî ïîâîäó ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ èìåëî ìåñòî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, óêàçûâàþò åãî õàðàêòåð è ïèøóò «ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè...». Çàòåì îòìå÷àþò îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ âíóòðè÷åðåïíûå è âíå÷åðåïíûå. Äàëåå â äèàãíîçå ñëåäóåò óêàçûâàòü ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûìè ñòðàäàåò áîëüíîé. Çàâåðøàåò äèàãíîç óêàçàíèå íà ôàçó êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ (êîìïåíñàöèè, ñóáêîìïåíñàöèè, óìåðåííîé äåêîìïåíñàöèè, ãðóáîé äåêîìïåíñàöèè, òåðìèíàëüíàÿ). Êîãäà ýòî öåëåñîîáðàçíî, ñëåäóåò âêëþ÷àòü â ôîðìóëèðîâêó äèàãíîçà ïåðèîä òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ñ ïåðå÷èñëåíèåì ãëàâíûõ ñëàãàåìûõ ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ. Èñõîäÿ èç èçëîæåííîãî, ïðåäñòàâèì ïðèìåðíûå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. «Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ (â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå òÿæåëîé çàêðûòîé ×ÌÒ): ïîñëåîïåðàöèîííûé äåôåêò êîñòè â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè ñïðàâà ïîñëå óäàëåíèÿ î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ âèñî÷íîé äîëè; äåìåíöèÿ, âûðàæåííûå ñòàòîêîîðäèíàöèîííûå íàðóøåíèÿ; ôàçà ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè». «Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àðàõíîèäèò (â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ ñðåäíåé òÿæåñòè): âûðàæåííûé êðàíèîáàçàëüíûé îáîëî÷å÷íûé áîëåâîé ñèíäðîì: ôàçà óìåðåííîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè». «Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå ñïðàâà: àìàâðîç è îôòàëüìîïëåãèÿ ñïðàâà; ôàçà ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñöèè». «Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ëèêâîðíàÿ ôèñòóëà: íîñîâàÿ ëèêâîððåÿ ñëåâà; ðåöèäèâèðóþùèé ãíîéíûé ìåíèíãèò: ôàçà ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè». «Òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ãîëîâíîãî ìîçãà, îòäàëåííûé ïåðèîä òÿæåëîé ñî÷åòàííîé îòêðûòîé ×ÌÒ 122
(äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà + ïåðåëîì áåäðà ñëåâà): ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà, ãðóáûå àïàòèêî-àáóëè÷åñêèé, äèñìíåñòè÷åñêèé è äèñêîîðäèíàöèîííûé ñèíäðîìû; óìåðåííûé òåòðàïàðåç; ôàçà ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè». «Òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ãîëîâíîãî ìîçãà, îòäàëåííûé ïåðèîä óøèáà è ñäàâëåíèÿ (ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà) ëîáíîé äîëè ñëåâà; ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì ñ ÷àñòûìè âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûìè ïðèïàäêàìè; óìåðåííî âûðàæåííûé ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç; âåãåòîñîñóäèñòàÿ äèñòîíèÿ ïî ñìåøàííîìó òèïó». «Òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ãîëîâíîãî ìîçãà, îòäàëåííûé ïåðèîä òÿæåëîé çàêðûòîé ×ÌÒ (óøèá áàçàëüíûõ îòäåëîâ îáåèõ ëîáíûõ äîëåé): ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ïàðêèíñîíèçì, àïàòèêî-àáóëè÷åñêèé ñèíäðîì; âûðàæåííûå èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ». «Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà (â îòäàëåííîì ïåðèîäå ëåãêîé ×ÌÒ) â ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ñëåâà; ôàçà óìåðåííîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè». «Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ (â îòäàëåííîì ïåðèîäå óøèáà ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè): ðåäêèå ôîêàëüíûå ïðèïàäêè (ñåíñîðíûå â ïðàâîé ðóêå); ôàçà êëèíè÷åñêîé ñóáêîìïåíñàöèè». «Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ âíóòðèìîçãîâàÿ êèñòà âèñî÷íîé äîëè ñëåâà; ñóáàðàõíîèäàëüíàÿ êèñòà òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè ñëåâà; îáøèðíûé ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé äåôåêò ëîáíîé, òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñëåâà (â îòäàëåííîì ïåðèîäå òÿæåëîé ×ÌÒ): ñîñòîÿíèå ïîñëå äåêîìïðåññèâíîé òðåïàíàöèè è óäàëåíèÿ âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû âèñî÷íîé äîëè ñëåâà; ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ, ðåäêèå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè; ôàçà óìåðåííîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà â ñòàäèè ñóáêîìïåíñàöèè».
2.13.5. Ïðèíöèïû çàïèñè ïðè÷èí ñìåðòè âñëåäñòâèå ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû Ïî ñóùåñòâóþùåìó â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïîëîæåíèþ, ëèöà, ñêîí÷àâøèåñÿ îò ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå, íåçàâèñèìî îò ñðîêîâ èõ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå, ïîäâåðãàþòñÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó âñêðûòèþ. Ìåäèöèíñêîå ñâèäåòåëüñòâî î ñìåðòè çàïîëíÿåò ýêñïåðò, ïðîèçâîäèâøèé èññëåäîâàíèå. Ó÷èòûâàÿ âûñîêóþ ëåòàëüíîñòü ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå è òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî äàííûå î ïðè÷èíàõ ñìåðòè ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç âàæíûõ ïîêàçàòåëåé â îöåíêå äåÿòåëüíîñòè îðãàíîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ è â ïëàíèðîâàíèè ìåðîïðèÿòèé ïî ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè, ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì äàòü íåêîòîðûå ðàçúÿñíåíèÿ ïî èñïîëüçî-
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âàíèþ êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû [36] ïðè çàïîëíåíèè ïóíêòîâ 11 è 12 «Âðà÷åáíîãî ñâèäåòåëüñòâà î ñìåðòè» (ôîðìà ¹ 106/ó-84). Ýòî áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ïîëó÷åíèþ áîëåå íàäåæíûõ è òî÷íûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ. Ïóíêò 11 ñîñòîèò èç äâóõ ÷àñòåé: I. à) íåïîñðåäñòâåííàÿ ïðè÷èíà ñìåðòè; á) ïðîìåæóòî÷íàÿ ïðåäøåñòâîâàâøàÿ ïðè÷èíà ñìåðòè; â) ïåðâîíà÷àëüíàÿ ïðè÷èíà ñìåðòè. II. Äðóãèå âàæíûå çàáîëåâàíèÿ, ñïîñîáñòâîâàâøèå ñìåðòåëüíîìó èñõîäó, íî íå ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèåì èëè åãî îñëîæíåíèåì, ïîñëóæèâøèì íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè. Ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííàÿ ñâÿçü ìåæäó âûøåóêàçàíííûìè òðåìÿ ïóíêòàìè ïðè÷èíàìè ñìåðòè, â êàæäîì èç êîòîðûõ ôèêñèðóåòñÿ ëèøü îäíî çàáîëåâàíèå (ñîñòîÿíèå, îñëîæíåíèå), ìîæåò áûòü âûðàæåíà â ôîðìå: «â» → «á» → «à».  ñëó÷àå ñìåðòè îò ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ñòðîêå «à» îòìå÷àþò: ïåðâè÷íîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà (òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå ñòâîëà, ìàññèâíîå ðàçìîçæåíèå âåùåñòâà ìîçãà); ñäàâëåíèå ìîçãà (îòåê ìîçãà, âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, è ò.ï.), äèñëîêàöèÿ ñòâîëà ìîçãà, âòîðè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòâîë; èíôåêöèîííî-ãíîéíîå îñëîæíåíèå (ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò, ïíåâìîíèÿ è ò.ï.).  ñòðîêå «á» óêàçûâàþò îäíó èç êëèíè÷åñêèõ ôîðì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû; â ñòðîêå «â» ñòåïåíü òÿæåñòè è âèä òðàâìû. Ëîêàëèçàöèÿ è õàðàêòåð ïîâðåæäåíèÿ, íåïîñðåäñòâåííî èëè ÷åðåç îñëîæíåíèå, îáóñëîâèâøèå ïðè÷èíû ñìåðòè, íàõîäÿò ñåáå ìåñòî â ïóíêòàõ «á» è «â». Ïðèâåäåì ïðèìåð. Áîëüíîé 29 ëåò, ïîãèá íà 18 ñóòêè ïîñëå òÿæåëîé îòêðûòîé ïðîíèêàþùåé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ïîëó÷åííîé â ðåçóëüòàòå äîðîæíî-òðàíñïîðòíîãî ïðîèñøåñòâèÿ. ×åðåç òðè ÷àñà ïîñëå òðàâìû ïðè îïåðàöèè óäàëåíà ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè îáúåìîì 80 ìë. Ïîñëåîïåðàöèîííîå òå÷åíèå îñëîæíèëîñü ðàçâèòèåì ìåíèíãîýíöåôàëèòà (â àíàìíåçå ó áîëüíîãî õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé îòèò). Çàïèñü â ñâèäåòåëüñòâå î ñìåðòè: I. à) ìåíèíãîýíöåôàëèò; á) ñäàâëåíèå ìîçãà îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé; â) òÿæåëàÿ îòêðûòàÿ ïðîíèêàþùàÿ ÷åðåïíîìîçãîâàÿ òðàâìà. II. Õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé îòèò. Äðóãèå ïðèìåðû çàïèñè ïðè÷èíû ñìåðòè â ô. ¹ 106/ó-84: I. à) óùåìëåíèå ñòâîëà â òåíòîðèàëüíîì îòâåðñòèè; á) ìíîæåñòâåííîå êîíòóçèîííîå ïîðàæåíèå ìîçãà; â) òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà.
I. à) âòîðè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòâîë ìîçãà; á) î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ â ëîáíûõ äîëÿõ è äèôôóçíûé îòåê ìîçãà; â) òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. I. à) ïíåâìîíèÿ; á) ñäàâëåíèå ìîçãà ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé; â) òÿæåëàÿ îòêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà.  ïóíêòå 12 ôîðìû ¹ 106/ó-84: à) âïèñûâàåòñÿ ãîä, ìåñÿö è ÷èñëî ïîëó÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû; á) ïðè íåñ÷àñòíûõ ñëó÷àÿõ, íå ñâÿçàííûõ ñ ïðîèçâîäñòâîì, ïîä÷åðêèâàåòñÿ âèä òðàâìû (áûòîâàÿ, óëè÷íàÿ, äîðîæíî-òðàíñïîðòíàÿ, øêîëüíàÿ, ñïîðòèâíàÿ, ïðî÷àÿ); â) âïèñûâàåòñÿ ìåñòî è îáñòîÿòåëüñòâà, ïðè êîòîðûõ ïðîèçîøëà òðàâìà. Çäåñü æå óêàçûâàåòñÿ íàëè÷èå àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ. Ïðèìåð ïðàâèëüíîãî çàïîëíåíèÿ ï. 12: à) 1986, èþëü, II; á) ñïîðòèâíàÿ, â) ñïîðòçàë, ïàäåíèå ñ áðóñüåâ âî âðåìÿ îðãàíèçîâàííûõ çàíÿòèé ïî ãèìíàñòèêå. Ëèòåðàòóðà 1. Àáàêóìîâ Ì.Ì., Àðïûáóøåâ Â.È., ÁðèòóíÀ.È. è äð. Íåîòëîæíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïîìîùü ïðè òðàâìàõ. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé íåõèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Ì., 1984,ñ.233245. 2. Àêøóëàêîâ Ñ.Ê. Êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé. Àâòîðåô. äèññ.... äîêò. ìåä. íàóê, Ì., 1995, 42 ñ. 3. Àëåêñàíäðîâ Í.Í., Ðûæêîâ Ñ.Â., Ñóõîâàòûõ Ë.Ñ. è äð. Ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè îñòðîé ëó÷åâîé áîëåçíè. Ë.: Ìåäãèç, 1962, 176 ñ. 4. Àëåêñååâ Ã.È. Ðàäèàöèîííûå ïîðàæåíèÿ. Âîåííî-ïîëåâàÿ òåðàïèÿ. Ë., 1987, ñ. 29102. 5. Àðõàíãåëüñêèé Â.Â. Ïàòîãåíåç è ïàòîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìíîãîòîìíîå ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãèè. Ì., Ìåäãèç, 1963. Ò. 4, ñ.1746. 6. Àðõàíãåëüñêèé Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè. ×. 1. Ì., Ìåäèöèíà, 1978, ñ. 742. 7. Áàá÷èí È.Ñ. Êëàññèôèêàöèÿ îãíåñòðåëüíûõ íåïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé ÷åðåïà è ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå.  êí. «Îïûò ñîâåòñêîé ìåäèöèíû â Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíå 19411945 ãã». Ì., «Ìåäãèç», 1950, Ò.4, ñ. 264267. 8. Áàá÷èí È.Ñ. Êëàññèôèêàöèÿ îãíåñòðåëüíûõ ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé ÷åðåïà è ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå.  êí. «Îïûò ñîâåòñêîé ìåäèöèíû â Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíå 19411945 ãã». Ì., «Ìåäãèç», 1950, Ò.4, ñ. 326331. 9. Áàá÷èí È.Ñ., Ñàìîòîêèí Á.À. Îáùàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîåâûõ ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà è ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå.  êí. «Îïûò ñîâåòñêîé ìåäèöèíû â Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíå 19411945 ãã». Ì., «Ìåäãèç», 1950, Ò.4, ñ. 3960. 10. Áàá÷èí È.Ñ. Çàêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå, Ë., 1958.
123
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 11. Áàá÷èí È.Ñ. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Âåñòíèê íåéðîõèðóðãèè, 1964, ¹ 9, ñ. 6170. 12. Áåàâîãè Ê., Êðàâ÷óê À.Ä., Ïîòàïîâ À.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Í. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàèÿ êîñòíûõ äåôåêòîâ âñëåäñòâèå, ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1995, ¹ 3, ñ. 710. 13. Áûñòðîâà Â.À., Îâ÷àðîâ Â.Ê. Íîìåíêëàòóðà è êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé.  êí: Áîëüøàÿ ìåäèöèíñêàÿ ýíöèêëîïåäèÿ, 3-å èçä, Ì.: Ñîâåòñêàÿ ýíöèêëîïåäèÿ, ò. 17, 1981; ñ. 165179. 14. Ãàéäàð Á. Øóëåâ Þ.À., Ïàðôåíîâ Â.Å. Áîåâûå ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1997, ¹ 4, ñ. 4649. 15. Ãåéíèñìàí ß.È. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà ïîçäíèõ ïîñëåäñòâèé îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé.  êí. «Íåâðîëîãèÿ âîåííîãî âðåìåíè». Ì., Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1949, T.I, ñ. 130139. 16. Ãèïïîêðàò. «Î ðàíàõ ãîëîâû»:  êí: Èçáðàííûå êíèãè, ïåð. ñ ãðå÷åñêîãî, Ì., Ãîñ. èçäàòåëüñòâî áèîëîãè÷åñêîé è ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðû, 1936, ñ. 569600. 17. Ãðèãîðüåâ Ì.Ã., Çâîíêîâ Í.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ôðàåðìàí À.Ï. Ñî÷åòàííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîéàÿ òðàìà. / Ïîä ðåä. Ì.Ã.Ãðèãîðüåâà. Ãîðüêèé: Âîëãî-Âÿòñêîå êí.èçä-âî, 1977; 239 ñ. 18. Äàâûäîâñêèé È.Â. Âîïðîñû êëàññèôèêàöèè è íîìåíêëàòóðû îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé.  êí. «Îãíåñòðåëüíàÿ ðàíà ÷åëîâåêà». Ì., Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1952, T.I, ñ. 6669. 19. Äåéñòâèå ÿäåðíîãî îðóæèÿ. Ì.,Âîåíèçäàò, 1965, 579 ñ., 20. Äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé çàêðûòûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì; ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ. Ìåòîä, ðåêîìåíäàöèè (Ñîñòàâ. Ï.Â.Âîëîøèé ñ ñîàâò.), 1990, 21 ñ. 21. Äîáðîõîòîâà Ò.À. Ïðîãíîç âîññòàíîâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé.  êí. «×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ». Ì., «Êíèãà ËÒÄ», 1993; ñ. 110125. 22. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Íàñðóëàåâ Ô.Ñ. Ïñèõèàòðè÷åñêèé àñïåêò ðåàáèëèòàöèè ïåðåíåñøèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó /îáçîð/. «Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà», 1990, ¹ 6, ñ. 1821. 23. Åîë÷èÿí Ñ.À. Êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé çðèòåëüíîãî íåðâà. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ñá. íàó÷è, òðóäîâ, Ì., 1992, ñ. 9096. 24. Åîë÷èÿí Ñ.À. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíîãî íåðâà. Àâòîðåô. äèññ.... êàíä. ìåä. íàóê, Ì., 1996, 38 ñ. 25. Æàáîåäîâ Ã.Ä., Ñêðèïíèêîâ Í.Ñ. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé êàíàëà çðèòåëüíîãî íåðâà è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà. «Âåñòíèê îôòàëüìîëîãèè», 1979, ¹ 1, ñ. 6063. 26. Æåðáèí Å.À., Ôàðøàòîâ Ì.Í., Êàòêîâñêèé Ã.Á. Îñíîâíûå îïðåäåëåíèÿ, òåðìèíîëîãèÿ, êëàññèôèêàöèÿ. Ðóêîâîäñòâî ïî ëå÷åíèþ êîìáèíèðîâàííûõ ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèé íà ýòàïàõ ìåäèöèíñêîé ýâàêóàöèè. Ì.,1982, ñ. 2634. 27. Çàâàäñêèé Í.À. Òðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ìîçãà. Êèðîâ, 1949; 92 ñ. 28. Çàâàäñêèé Í.À. Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé ÷åðåïà è ìîçãà. Êèðîâ, 1956, ñ. 516. 29. Çàéöåâ Î.Ñ., Óðàêîâ Ñ.Â. Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êëèíèêè îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ
124
ðàíåíèé ìèðíîãî âðåìåíè. Òåçèñû äîêëàäîâ 1 ñúåçäà íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Åêàòåðèíáóðã, 1995, ñ. 5253. 30. Çèëüáåðøòåéí Õ.Í. Îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ (ðàíåíèÿ) ÷åðåïà è åãî ñîäåðæèìîãî, îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà è êëàññèôèêàöèÿ.  êí. «Ðóêîâîäñòâî ïî ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè». Ì., Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1962, Ò.2, ñ. 336344. 31. Èâàíîâñêèé Ã.À. Ëèêâîðåÿ è áîðüáà ñ íåé ïðè îãíåñòðåëüíûõ òðàâìàõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1947, ¹ 1, ñ. 6061. 32. Êàñóìîâà Ñ.Þ. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  êí: Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïîä ðåä. À.Í.Êîíîâàëîâà, Ì., 1992, ñ. 140148. 33. Êèñèëåâñêèé Â.Ë. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïðè ðàíåíèÿõ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí. «Îïûò ñîâåòñêîé ìåäèöèíû â Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíå 19411945 ãã». Ì., «Ìåäãèç», 1953, Ò.5, ñ. 241249. 34. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. / Ñîñòàâèòåëè: Ã.À.Ïåäà÷åíêî, À.Ï.Ôðàåðìàí, Å.Ã.Ïåäà÷åíêî è äð.  êí: Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. ÈÍÕ, Ì., 1992; ñ. 6872. 35. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í.Áóðäåíêî ïîä ðåä. À.Í.Êîíîâàëîâà è äð., Ì., 1992, 175 ñ. 36. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ è ïîñòðîåíèå äèàãíîçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ. / Ñîñòàâèòåëè: À.Í.Êîíîâàëîâ, Í.ß.Âàñèí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí è äð. Ì.,1986; 55ñ. 37. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. / Ñîñòàâèòåëè: À.Ï.Ôðàåðìàí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí, Â.Â.Ëåáåäåâ., Ì., 1989; 9 ñ. 38. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé. Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ. / Ñîñòàâèòåëè: À.À.Àðòàðÿí, À.Â.Áàíèí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí è äð. Ì., 1991; 17 ñ. 39. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. / Ñîñòàâèòåëè: Ë.Á.Ëèõòåðìàí, Ò.À.Äîáðîõîòîâà, Ñ.Þ.Êàñóìîâàèäð.Ì.,1991;29ñ. 40. Êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Ïîä ðåä. À.È.Àðóòþíîâà. Ì., 1978,584 ñ. 41. Êîçëîâà À.Â. Ïîñëåäñòâèÿ âçðûâîâ àòîìíûõ áîìá â Õèðîñèìå è Íàãàñàêè è âîäîðîäíîé áîìáû íà Áèêèíè. Ì.: Ìåäãèç, 1957, 168 ñ. 42. Êîíîâàëîâ À.Í., Ñàìîòîêèí Á.À., Âàñèí Í.ß. è äð. Êëàññèôèêàöèÿ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè» 1982. ¹ 4. ñ. 36. 43. Êîíîâàëîâ A.H., Ñàìîòîêèí Á.À., Âàñèí Í.ß. è äð. Ê åäèíîé ìåæäèñöèïëèíàðíîé êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. «Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà», 1985, ¹ 5, ñ. 651658. 44. Êîíîâàëîâ A.H., Áîðîäêèí Ñ.Ì., Ëèõòåðìàí Ë.Á. è äð. Íàó÷íî-îðãàíèçàöèîííûå è ìåòîäè÷åñêèå ïðèíöèïû ñîçäàíèÿ ñîþçíîãî áàíêà äàííûõ ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1989. ¹ 2-ñ. 5355. 45. Êîðíèåíêî Â.Í., Âàñèí Í.ß., Êóçüìåíêî Â.À. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâáé òðàâìû. Ì., 1987; 288 ñ.
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 46. Êðàâ÷óê À.Ä., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñëîæíåíèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  êí. «Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû». Ì., 1992, ñ. 135139. 47. Êóçüìåíêî Â.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïîòàïîâ À.À. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå äèñëîêàöèîííûõ ñèíäðîìîâ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1988, ¹ 3, ñ. 1115. 48. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðûëîâ Â.Â., Æàðèêîâà Å.Â. Îðóæåéíûå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå ðàíåíèÿ ìèðíîãî âðåìåíè (êëàññèôèêàöèÿ, õàðàêòåðèñòèêà). «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1996, ¹ 3, ñ.1219. 49. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðûëîâ Â.Â., Ùèãîëåâ Þ.Ñ. è äð. Îðóæåéíûå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå ðàíåíèÿ. Ì., «Ðèïîë», 1996; 128 ñ. 50. Ëåîíîâ Â.Ã. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ãîëîâíîãî ìîçãà. Àâòîðåô. äèññ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1998, 30 ñ. 51. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Õèòðèí Ë.Õ. Òðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû; Ì., «Ìåäèöèíà», 1973, 294 ñ. 52. Ëèõòåðìàí Ë.Á. Àêòóàëüíûå è íåðåøåííûå ïðîáëåìû êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», ¹ 2, 1976, ñ. 37. 53. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Äîáðîõîòîâà Ò.À., Íåïîìíÿùèé Â.Ï. è äð. Ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1987, ¹3, ñ. 36. 54. Ëèõòåðìàí Ë.Á. Ïðèíöèïû ñîâðåìåííîé ïåðèîäèçàöèè òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1990, ¹ 6, ñ. 1316. 55. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À Êàñóìîâà Ñ.Þ ×àáóëîâ À. Ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ áîëüøèõ öîëóøàðèé è ñòâîëà ìîçãà ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. «Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà», 1990, ¹ 6, ñ. 7781. 56. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Äîáðîõîòîâà Ò.À Êàñóìîâà Ñ.Þ. è äð. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  êí. «Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû». Ì.,1992, ñ. 102121. 57. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Ö., Ïîòàïîâ À.À. è äð. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: Ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ. «Êíèãà ËÒÄ», Ì., 1993; 293 ñ. 58. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êðàâ÷óê À.Ä., Äîáðîõîòîâà Ò.À., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., ßðöåâ Â.Â. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ïåðâûé ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Òåçèñû äîêëàäîâ. Åêàòåðèíáóðã, 1995, ñ. 75. 59. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ëîøàêîâ Â.À. Òåðìèíîëîãèÿ è êëàññèôèêàöèÿ òðàâìàòè÷åñêèõ ãèäðîöåôàëèé. Ïåðâûé ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Òåçèñû äîêëàäîâ. Åêàòåðèíáóðã, 1995, ñ. 373. 60. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À., Êðàâ÷óê À.Ä. Êîíöåïòóàëüíûå ïîäõîäû ê ïàòîãåíåòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû. Óêðàèíñêèé âåñòíèê ïñèõîíåâðîëîãèè, 1996, Ò. 4, âûï. 3 (10), ñ. 342344. 61. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À., Êðàâ÷óê À.Ä. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1996, ¹ 1, ñ. 3537. 62. Ìàðãîðèí Å.Ì. Îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ë., «Ìåäãèç», 1957; 244 ñ. 63. Ìåæäóíàðîäíàÿ ñòàòèñòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé è ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñî çäîðîâüåì. Äåñÿòûé ïåðåñìîòð (1992), Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Æåíåâà, 1995.
64. Ìèðçàåâ Ì.À. Ñðàâíèòåëüíûå îöåíêè ëå÷åíèÿ ïðîíèêàþùåãî è êîìáèíèðîâàííîãî ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî ðàíåíèÿ â óñëîâèÿõ ýêñïåðèìåíòà: Àâòîðåô. äèññ.... êàíä. ìåä. íàóê. Ë., 1988, 22 ñ. 65. Ìîãó÷àÿ Î.Â., Ëåáåäåâ Ý.Ä. Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå. Àêòóàëüíûå âîïð. íåéðîõèðóðãèè, 1992, ñ. 2830. 66. Îñåòðîâ À.Ñ. Êëèíè÷åñêèå è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Àâòîðåô äèññ.... äîêò. ìåä. íàóê, 1989, 40 ñ. 67. Îñíîâû ïðàêòè÷åñêîé íåéðîõèðóðãèè. Ïîä ðåä. À.Ë.Ïîëåíîâà è È.Ñ.Áàá÷èíà, Ìåäãèç, Ëåíèíãðàäñêîå îòäåëåíèå, Ë., 1954, 658 ñ. 68. Îòðàñëåâàÿ íàó÷íî-òåõíè÷åñêàÿ ïðîãðàììà â îáëàñòè ìåäèöèíû: «Ðàçðàáîòàòü íîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè, êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè, ñîçäàòü íàó÷íî-îáîñíîâàííóþ ñèñòåìó îðãàíèçàöèè ïîìîùè áîëüíûì ñ òðàâìîé öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû» íà 19861990 ãã. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í.Áóðäåíêî ÀÌÍ ÑÑÑÐ, Ìîñêâà, 1985. 69. Îõëîïêîâ Â.À. Äëèòåëüíàÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ áàçàëüíàÿ ëèêâîðåÿ (êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, êàòàìíåç). Àâòîðåô. äèññ.... êàíä. ìåä. íàóê, Ì., 1996, 20 ñ. 70. Ïåðèîäèçàöèÿ òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. / Ñîñòàâèòåëè: Ë;Á.Ëèõòåðìàí, Ò.À.Äîáðîõîòîâà, Ñ.Þ.Êàñóìîâà è äð. Ì., 1991; 11 ñ. 71. Ïîòàïîâ À.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á. Î÷àãîâûå è äèôôóçíûå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Ìîñêâà, 1988, ñ. 715. 72. Ïîòàïîâ À.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êàñóìîâà Ñ.Þ. è äð. Äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, èñõîäû). «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1990, ¹2, ñ. 37. 73. Ïîòàïîâ À.À., Êîñòàíÿí Â.Æ., Ëèõòåðìàí Ë.Á. Äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû (áèîìåõàíèêà, êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå). «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1992, ¹23, ñ.512. 74. Ïîòàïîâ À.À., Øàãèíÿí Ã.Ã., Åîë÷èÿí Ñ.À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïðîíèêàþùèìè îãíåñòðåëüíûìè ÷åðåïíî-ìîçãîâûìè ðàíåíèÿìè. Òåçèñû äîêëàäîâ 1 ñúåçäà íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Åêàòåðèíáóðã, 1995, ñ. 9495. 75. Ïîòàïîâ À.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êðàâ÷óê À.Ä. Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû. Ìîñêâà. «Àíòèäîð» 1997, 232 ñ. 76. Ïîòàïîâ À.À., Îõëîïêîâ Â.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êðàâ÷óê À.Ä. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ áàçàëüíàÿëèêâîðåÿ. Ìîñêâà, «Àíòèäîð», 1997, 128 ñ. 77. Ðàïîïîðò Ì.Þ. Èçó÷åíèå ïåðèîäîâ òðàâìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïîñëå åãî ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé.  êí. «Òðóäû ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. Í.Í.Áóðäåíêî» Ì., Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1948, T.I, ñ. 161200. 78. Ðîìîäàíîâ À.Ï. Âîçìîæíîñòè ïðîãíîçèðîâàíèÿ îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  êí: Íàó÷.êîíô.íåéðîõèð. ÓÑÑÐ. 1984, ñ. 34. 79. Ðóêîâîäñòâî ïî ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé òðàâì è ïðè÷èí ñìåðòè. Äåâÿòûé ïåðåñìîòð (1975), Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Æåíåâà, 1980. 80. Ñàìîòîêèí Á.À. Êîìáèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ ÷åðåïà è ìîçãà. Àêòóàëüíûå âîïðîñû ïðàêòè÷åñêîé íåéðîõèðóðãèè. Ë,. 1966, Ñ. 3133. 81. Ñàìîòîêèí Á.À. Êðàòêèé î÷åðê ðàçâèòèÿ âîåííîïîëåâîé íåéðîõèðóðãèè.  êí. «Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè». Ì., «Ìåäãèç», 1979, Ò.2, ñ. 305308.
125
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 82. Ñàìîòîêèí Á.À. Áîåâûå ðàíåíèÿ è ïîðàæåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí. «Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè». Ì., «Ìåäãèç», 1979, Ò.2, ñ. 313359. 83. Ñìèðíîâ Ë.È. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ è ïàòîãåíåç òðàâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Ì., Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 19471949 ãã., T.I2. 84. Ñîêîëîâà Î.Í. Îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè. ×. 1. Ì., Ìåäèöèíà, 1978, ñ.,122134. 85. Ñïðàâî÷íèê ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Ñîñòàâèòåëü Ë.Á.Ëèõòåðìàí. Ì., 1994; 416 ñ. 86. Òàáàòàäçå Ê.Ã. Êîìáèíèðîâàííûå ðàäèàöèîííûå ïîðàæåíèÿ. Î÷åðêè âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, 1977, ñ. 117126. 87. Òàóáåð À.Ñ. Ðàíåíèÿ îãíåñòðåëüíûì îðóæèåì.  êí. «Õèðóðãèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà». Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1898; ñ. 186208. 88. Òýðèàí Ê.Ã. Ðàííèé ïåðèîä îãíåñòðåëüíîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â êëèíè÷åñêîé êîíöåïöèè Í.Í.Áóðäåíêî. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè», 1947, ¹ 4, ñ. 4856. 89. Óãðþìîâ Â.Ì., Ëóáåíñêèé Å.à Êàëèíåð Ñ.Ñ. è äð. Äèàãíîñòèêà è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè. Ë., «Ìåäèöèíà», 1967; 232 ñ. 90. Ôàðøàòîâ Ì.Í., Êóðåíîé Í.Â., Ðà÷êèí Ì.À. Îñîáåííîñòè ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè ïðè êîìáèíèðîâàííûõ ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèÿõ. «Âîåí.-ìåä. Æóðíàë», 1995, ¹ 12, ñ. 2327. 91. Õèëüêî Â.À., Ôàðøàòîâ Ì.Í., Ñèëüâèí Ñ.Á. Êëàññèôèêàöèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ïîâðåæäåíèé ïðè ïðèìåíåíèè ÿäåðíîãî îðóæèÿ.  êí. «Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû». Ì., 1992, ñ. 97101. 92. Õèëüêî Â.À., Øóëåâ Þ.À. Êëàññèôèêàöèÿ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé è âçðûâíûõ ïîðàæåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí. «Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû». Ì., 1992, ñ. 8489. 93. Öåëüñ À.Ê. «Î ìåäèöèíå», ïåð. ñ ëàòèíñêîãî, Ì., II ÌÌÈ èì. Í.È.Ïèðîãîâà, 1969. 94. Øàãèíÿí Ã.Ã., Àëåêñàíäðîâà È.À., Èìøåíåöêàÿ Â.Ô. Ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ ïîñëå ïðîíèêàþùèõ îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé ìèðíîãî âðåìåíè. Òåçèñû äîêëàäîâ 1 ñúåçäà íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Åêàòåðèíáóðã, 1995, ñ. 117118. 95. Øàäûìîâ À.Á.. Îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ îãíåñòðåëüíîãî âõîäíîãî ïóëåâîãî ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà ïðè âûñòðåëàõ èç íåêîòîðûõ âèäîâ íàðåçíîãî îðóæèÿ. Àâòîðåôåðàò äèññ.... êàíä. íàóê. Ì., 1988. 96. Øåðøåâñêàÿ Î.È., Ãëàçíîå äíî ïðè áîåâîé òðàâìå ãëàç è ÷åðåïà.» Íîâîñèáèðñêîå îáëàñòíîå ãîñóäàðñòâåííîå èçäàòåëüñòâî, Íîâîñèáèðñê, 1950, 269 ñ. 97. Øëûêîâ À.À., Ñîêîëîâà Î.Í., Îñèïîâà È.Ë. Î íàðóøåíèè çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå è ïîêàçàíèÿõ ê íåéðîõèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., 1969, ñ. 192205. 98. Øóëåâ Þ.À. Ïîðàæåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè âçðûâàõ (ïîâðåæäàþùèå ìåõàíèçìû, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ïðèíöèïû ñèñòåìàòèçàöèè, äèôôåðåíöèðîâàííîå ëå÷åíèå). Àâòîðåô. äèññ.... äîêò. ìåä. íàóê. Ñ.-Ï., 1993, 50 ñ. 99. Øóëåâ Þ.À., Ãóìàíåíêî Å.Ê. Ìèííî-âçðûâíûå ðàíåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí. «Õèðóðãèÿ ìèííî-âçðûâíûõ ðàíåíèé». Ñ.-Ï. «Àêðîïîëü»,.1993, ñ. 5380,149177,272283. 100. ßáëîêîâ, Â.Â. Êëèíèêà è ëå÷åíèå ýêñïåðèìåíòàëüíîé êîìáèíèðîâàííîé òðàâìû (÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ
126
òðàâìà è òåðìè÷åñêèå îæîãè). Àâòîðåô. äèññ.... êàíä. ìåä. íàóê. Ë., 1985, 26 ñ. 101. A History of Neurosurgery. In Its Scientific and professional Contexts. Samuel H.Greenblatt Ed., AANS, Park Ridge, Illinois, USA, 1997. 102. Aldrich E.F., Eisenberg H.M., Saydjari C.B.S. et al. Predictors of mortality in severaly head-injured patients with civilian gunshot wounds: a report from the NIH traumatic coma data bank. Surg.Neurol., 1992; Vol. 38; pp.418423. 103. Anderson D.W., McLaurin R.L. The National Head and Spinal Cord Injury Survay. J. Neurosurg., 53: 1543, 1980. 104. Anderson S.I., Housley A.M., Jones P.A. et al. Glasgow outcome scale: an inter-rater reliability study. Brain injury, 1993; Vol. 7; p. 309317. 105. Becker D.P., Miller J.D., Gade G.F. Pathophysiology of head injury. Neurological Surgery. Ed. Youmans J.R., Third edition, 1990, N.B.Saunders company, Philadelphia et al.: p. 19652016. 106. Becker D.P., Miller J.D., Greenberg R. Prognosis after head injury. In: Youmans J.R. (Ed), Neurological Surgery, Vol. 4. Philadelphia London Toronto Mexico city Rio de Janeiro Sydney Tokyo. Saunders: 2137 2174, 1982. 107. Becker D.P., Miller J.D., Ward J.D. et al. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J.Neurosurg. 47: 491502, 1977. 108. Berengario de Carpi G (1535): Tractatus perutilis et completus de fractura a cranei: J A de Nicalinis de Sabio. 109. Berlit P., Jaschke W., Tornow K. Schussverletzungen des Schadels. Computertomographischer Befund und klinischer Verlauf. Nervenarzt. 1987; Vol. 58; ¹ 5; p. 300304. 110. Boviel oeo. ii N.B. Courville. 111. Chauliac oeo. ii F.C.Rose: The History of Head Injuries: An Overview, J. of the History of the Neurosciences, 1997, Vol. 6, ¹ 2, pp. 154180. 112. Complications and sequelae of head injury. Neurosurgical Topics. Edit. D.L. Barrow, 1992, 201 p. 113. Cooper P. R. (Ed): HEAD INJURY, 2-nd ed. Baltimore: WILLIAMS and WILKINS, 1987. 114. Courville C.B. (1944): Some notes on the history of injury to the skull and brain. Bull LA Neurol Soc., 9, 116. 115. Edna T.H., Ceppelen J. Late postconcussional symptoms in traumatic head injury: An analysis of frequency and risk factors. Acta neurochir., 1987, Vol. 86, p. 1217. 116. Edwin Smith. Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and Commentary, ed. by J.H.Breasted, Chicago, The University of Chicago. Oriental Institute Publications, 2 Vols., 1930. 117. Elkind AH. Headache and head trauma. Clin. J. Pain, 1989, Vol. 5, ¹ 1: p. 7787. 118. Evans R.W. Postconcussion syndrome and whi plash injuries. In: Neurotrauma (Editors Raj K.Narayan, J.E. Wilberger, J.R., J. Povlishock), Mc Grow-Hill, USA, 1996, p. 593609. 119. Foulkes M.A. NEUROSURGICAL DATA BASES. J.Neurosurg., 75 (suppl): 17. November, 1991. 120. Foulkes M.A., Howard M., Eisenberg M.D. et al. The traumatic Coma Data Bank: design, methods and baseline characteristics. J.Neurosurg. (suppl): 813, November, 1991. 121. Frowein R.A. and Firshing R. Classification of Head Injury in: Handbook of Clinical Neurology / Ed. R.Braakman, Chapter 5, Vol. 13 (57): Head Injury, pp. 101122. Elsevier Science Publisher B.V., 1990. 122. Galen oeo. ii L.Bakay: An early history of craniotomy: From antiquity to the Napoleonic era. Springfield
Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû IL.: Charles C Thomas. Publisher Springfield, Illinois, USA, 1985, 168 p. 123.Gennarelli T.A.Cerebral concussion and diffuse brain injuries. In: Cooper P.R. ed. Head Injury. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 137158. 124. Gennarelli T.A. Initial Assessment and Management of Head Injury. Trauma Management, Vol. 4, 1990: 1135, Thieme Medical Publishers, Inc., Hew York. 125. Gennarelli T.A.,Spielman G., Langfitt T. et al. Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. A multicenter study using a new classification system. J. Neurosurg. 56: 2632, 1982. 126. GLOSSARY OF NEUROTRAUMATOLOGY. Edited by E.S.Gurdjian et al. Acta Neurochirurgica (Wien), Suppl. 125: 1979, 63 p. 127. Graham D.I., Gennarelli T.A. Trauma. In Greenfilds Neuropathology, 6-th Edition, Graham D.I. and Lantos (editors), Arnold Publisher, London, 1997, p. 197262. 128. Graham T.W., Williams F.C.Jr., Harrington T., Spetzler R.F. Civilian gunshot wounds to the head: a prospective study. Neurosurg., 1990; Vol. 27; ¹ 5; p. 696700. 129. Head injury nomenclature: A glossary of head injury including some definitions of injuries of the cervical spine. Prepared by of the Ad. Hoc. Committee of the Congress of the Neurological Surgeons. Clin. Neurosurg., 1966, Vol. 12, p. 388394. 130. Hughes J.R. Posttraumatic epilepsy in the military. Milit Med., 1986; 151; 8; p. 416419. 131. Jennet B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet, 1975; Vol. 1; p. 480. 132. Jennet Â., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical Scale. Lancet 1: 480484, 1975. 133. Jennett Â., Teasdale G., Galbraith S. Severe head injuries in three countries. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 40: 291298, 1977. 134. Johnston M.V., Gerring J.P. Head trauma and its sequelae. Pediatr. Ann., 1992, Vol. 21, ¹ 6:p. 362368. 135. Kaufman H.H., Levin H.S. High W.M.Jr. et al. Neurobehavioral outcome after gunshot wounds to the head in adult civilian and children. Neurosurg., 1985; Vol. 16; ¹ 6; p. 754758. 136. Kennedy F., Gonzalea P., Dang C. et al. The Glasgow Coma Scale and prognosis in gunshot wounds to the brain. J.Trauma; 1993; Vol. 35; ¹ 1; p. 7577. 137. Kline L.B., Morawets R.B., Swaid S.N. Indirect injury of the optic nerve. Neurosurgery, 1984, Vol. 14, ¹ 6, p. 756764. 138. Konovalov A.N., Likhterman L.B., Potapov A.A. I Traumi cranio-encefalici classificazione e clinica, Arcadia, Modena, (Italy), 1995; 358 p. 139. Konovalov A.N.,Vasin N.Ja., Likhterman L.B. et al. Klassifikation des Schader-Hirn-Traumas (SHT) in der UdSSR, Zent. bl. Neurochir., 47: 1720, 1986. 140. Kunishio K., Shinohara C., Tokunaga K. et al. Neuropsychological outcome after head injury. Neurotraumatology, 1992, Vol. 15, 16.15 141. Langfitt T.W., Gennarelli T.A. Can outcome from head injury be improved? J. Neurosurg. 56: 1925, 1982. 142. Langfitt T.W., Gennarelli Ò.À. A holistic view of head injury including a new clinical classification in Grossman R.G., Gildenberg P.L. (Eds): Head Injury: Basic and clinical aspects. New York, Raven Press, 1982, p. 114. 143. Lanksch W., Grumme T., Kazker E. Computer Tomography in Head Injuries. Berlin-Heidelberg-New York, Springer-Verlag (1979), 137 pp.
144. Lanksch W., Grumme T., Kazker E. Correlations between chemical symptoms and computer tomography findings in closed head injuries; in Frowein, Wilcke, Kari miNejad, Brock and Klinger. Advanced in Neurosurgery, Vol. 5, p. 2730 (Springer, Berlin, 1978). 145. Levin H.S. Head trauma. Current Opinion in Neurology 1993, Vol. 6, ¹ 6: p. 841846. 146. Likhterman L.B., Potapov A.A., Kravtchouk A.D. Classification of acute craniocerebral trauma and its sequelae in Russia. J. Anestesia 2000, 1998, Vol. 1, ¹ 1: P. 86. 147. Lindgren S.: Diagnostic terminology of head injuries related to severity. Modern Concepts in Neurotraumatology. Edited by Sten Lindgren. Acta Neurochir. 1986; (Suppl 36): 7080. Springer-Verlag, Wien New York. 148. Lobato R.,Gordobes F., Rivas J. et al. Outcome from severe head injury related to the type of intracranial lesion. A computerised tomography study. J. Neurosurgery. 59: 762774, 1983. 149. Mahapatra A.K., Tandon D.A. Optic nerve injury a prospective stady of 250 patients. In: Skull base anatomy, diagnosis and treatment. Samii. S. Karger, Basel, 1994, p. 305309. 150. Marshall L. A New, Practical Classification of Traumatic Subarachnoid Hemorrhage. In: Programme and Abstracts of Neurotrauma Symposium, Cruise Moscow-Volga River, Moscow, July 1217, 1997; p. 175176. 151. Marshall L.F., Becker D.P., Bowers S.A. et al. The National Traumatic Coma Data Bank. Part 1: design, purpose, goals and result. J. Neurosurg., 59: 276284, 1983. 152. Marshall L.F., Cayard C., Foulkes M.A. et al. The traumatic Coma Data Bank: A nursing perspective, Part 1. J.Neurosci. Nurs.,, 1988, 20: p. 253257. 153. Marshall L.F., Tool B.M., Bowers S.A. The National Traumatic Coma Data Bank. Part 2: Patients who talk and detoriorate: implications for treatment. J. Neurosurg., 59: 285288, 1983. 154. Marshall L.P., Marshall S.B., Klauber M.R.et al. A new classification of head injury based on computerised tornography. J. Neurosurg. 75 (Suppl): 1420, 1991. 155. Matson D.D. The treatment of acute craniocerebral injuries due to missiles. Charles C. Thomas: Springfield, IL. 1948. 156. McLaurin R.L., Towbin R. Diagnosis and Treatment of Head Injury in Infants and Children. Neurological Surgery Ed. Youmans J.R, Third edition, 1990: 21492193. N.B.Saunders company; Philadelphia et al. 157. Mendelow A.D. Clinical examination in traumatic brain damage. Handbook of clinical Neurology, Vol. 13 (57): Head Injury R.Braakman, editor, 1990: 123140. Elsevier Science Publisher B.V., 1990. 158. Muller G. Classification of head injuries. In: P.J.Vinken and G..W.Bruyn (Eds) Handbook of Clinical Neurology, Vol. 23: Injuries of the Brain and Skull, Part 1. Amsterdam, Noth-Holland Publishing Co (1976): 122. 159. Nagib M.G., Rochswold G.L., Sherman R.S., Lagaard M.W. Civilian gunshot wounds to the brain: prognosis and management. Neurosurg., 1986; Vol. 18; ¹ 5; p. 533537. 160. Nakamura N. Sequela following head injury. Ni ppon Rinsho, 1970, 25, 28 Suppl: 810811. 161. Obana W.G., Pitts L.H. Extracerebral Lesions. Neurosurgery Clinics of North America. April, 1991: 351372. 162. Ommaya A.K. Indices of Neural Trauma: An Overview of the Resent Status. Neurol.Trauma, 1979: 205216, New York. 163. Ommaya A.K., Gennarelli T.A. (1974): Cerebral concussion and traumatic unconsciousness: Correlation of
127
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå experimental and clinical observations on blunt head injuries, Brain 97: 633654. 164. Pare A. Les Oeuvres d?Ambroise Pare, conseiller, et premier chirurgien du Roy. Paris: Gabriel Buon, 1585. Plate CCCLXXVII. 165. Petit J-L (1774): Trait edes maladies chirurgicales et des operaions que leur con viennent. Paris: PF Didot le jeune. 166. Price D.J.: Is diagnostic severity grading for head injuries possible? Modern Concepts in Neurotraumatology. Edited by Sten Lindgren. Acta Neurochir. 1986; (Suppl 36): 6770. Springer-Verlag, WienNew York. 167. Rish B.L., Dillon J.D., Weiss G.H. Mortality following penetrating craniocerebral injuries. An analysis of the deaths in the Vietnam head injury registry population. J. Neurosurg., 1983; Vol.59; ¹ 5; p. 775780. 168. Rodiek S.O. Computortomographische Klassifikation von Kopfschubverletzungen. Fortschr. Rontgenstr.. 1984; Vol. 141; ¹ 1; p. 1117. 169. Rose F.C.: The History of Head Injuries: An Overview, J. of the History of the Neurosciences, 1997, Vol. 6, ¹ 2, pp. 154180. 170. Schumacher M., Ochmichen M., Konug H.G., Einighammern H. Intravitale und postmortale CT Untersuchungen bei Hirnschussverletzungen. Fortschr. Rontgemstr. 1983; Vol. 139; ¹ 1; p. 5862. 171. Scultetus J (1655): Armamentarium chirurgicum. Ulm: C Kuhner. 172. Shaffrey M.E., Polin R.S., Philli ps C.D. et al. Classification of civilian craniocerebral gunshot wounds: a multivariate analisis predictive of mortality. J.Neurotrauma. 1992; 9; Suppl.1; p. S279S285. 173. Shahinian G.G., Potapov A.A., Kravtchuk A.D. et al. Consequences of gunshot penetrating head injuries indications to surgery. Neurotrauma. Abstracts. Thessaloniki, Greece. 1995; p. 112113. 174. Shoung H.M., Sichez J.P., Pertuiset B. The early prognosis of craniocerebral gunshot wounds in civilian practice as an aid to the choice of treatment. A series of 56 cases studied by the computerized tomography. Acta Neurochir.; 1985; Vol. 74; ¹ 12; p. 2730.
128
175. Speed W.G. Closed head injury sequelae: changing concepts. Headache 1989, Vol. 29, ¹ 10: p. 643647. 176. Stalhammar D. Experimental Models of Head Injury. In Modern Concepts in Neurotraumatology. Edited by Sten Lindgren. Acta Neurochir. 1986; (Suppl 36): 3146. Springer-Verlag, WienNew York. 177. Stalhammar D.A. Biomechanics of Brain Injuries. Advances in Neurotraumatology, Editor in chief: R.B.Vigouroux, Vol. 3, 1991: 125. Springer-Verlag WienNew York. 178. Stein S.C. Classification of Head Injury in: Neurotrauma / Eds. Narayan R.K., Wilberger J.E., Jr., Povlishock J.T. McGraw-Hill, USA, 1996: p. 3141. 179. Strnad P. Pouziti novych shemat poruch vedomi u kraniocerebral-nich poraneni. Cs. Neurol. Neurochir., 1984, Vol. 47, ¹ 11: 2023. 180. Teasdaile G., Galbraith S. Acute Traumatic Intracranial Hematomas. Prog. Heurol. Surg., Vol. 10: 252290. Karger,Basel, 1981. 181. Teasdaile G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciouness. A practical scale. Lancet 2: 8184, 1974. 182. Vigouroux R.P., Guillermain P. Classification en traumatalogie craniocerebral grave. Le coma traumatique. Liviana Press, Padova, 1986: 764. 183. Vrankovic Dj., Glavina K. Classification of frontal fossa fractures associated with cerebrospinal fluid rhinorrhea, pneumocephalus or meningitis. Indications and time for surgical treatment. Neurochirurgia, 1993; Vol. 36; p. 4450. 184. Walsh F.B. Pathological-clinical correlations. I. Indirect trauma to the optic nerves and chiasm. II. Certain cerebral involvements associated with defective blood supply. Invest. Ophthalmol., 1966, Vol. 5, p. 433449. 185. Walsh F.B., & Hoyt W.F. Clinical neuroophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1969, p. 23752380. 186. Williams D.H., Levin H.S., Eisenberg H.M. Mild head injury classification. Neurosurgery, 1990, Vol. 27: 422428. 187. Maas A.I.R., van den Brink W.A. Classifications of head injury 1998. E. J. of Anaesthesiology, 1998, 15 (Suppl. 17), p. 35.
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé
3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЙ
3.1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОГО ТРАВМАТИЗМА Òðàâìàòèçì è, â ÷àñòíîñòè, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñòàíîâèòñÿ â êîíöå XX âåêà âñå áîëåå àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé íå òîëüêî ìåäèöèíû, íî è ëþáîé îáùåñòâåííîé ñèñòåìû â öåëîì.  ðàçâèòûõ ñòðàíàõ òðàâìàòèçì â ñòðóêòóðå ïðè÷èí ñìåðòè íàñåëåíèÿ ñëåäóåò çà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè è îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè.  Ðîññèè ñìåðòü â ðåçóëüòàòå òðàâìû çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî (15,8%), à ñðåäè òðóäîñïîñîáíîãî íàñåëåíèÿ òðàâìàòèçì ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé ïðè÷èíîé ñìåðòè [41]. Ýòîò ïîêàçàòåëü ñ 1990 ïî 1996 ãîä âûðîñ íà 157%: ñ 133,7 äî 210,3 ñëó÷àåâ íà 100000 íàñåëåíèÿ [16] (ðèñ. 31.).
Ðèñ. 31. Ñòðóêòóðà ïðè÷èí ñìåðòè íàñåëåíèÿ Ðîññèè â 1996 ã. (ïî âîçðàñòíûì ãðóïïàì).
 îáùåé ñòðóêòóðå òðàâìàòèçìà ïîâðåæäåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ñîñòàâëÿþò äî 30- 40%, à ñðåäè ïðè÷èí èíâàëèäèçàöèè íàñåëåíèÿ, íàñòóïèâ-
øèõ âñëåäñòâèå âñåõ òðàâì, îíè âûõîäÿò íà ïåðâîå ìåñòî, ñîñòàâëÿÿ 2530% [7, 18, 24]. Åñëè ó÷åñòü, ÷òî â íàèáîëüøåé ñòåïåíè îò òðàâìàòèçìà ñòðàäàþò ìîëîäûå ëþäè, òî ñòàíîâÿòñÿ ïîíÿòíûì, ïî÷åìó ïî íàíîñèìîìó îáùåñòâó ñóììàðíîìó ýêîíîìè÷åñêîìó è ìåäèêî-ñîöèàëüíîìó óùåðáó òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ è, ïðåæäå âñåãî, ÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû, çàíèìàþò ïåðâîå ìåñòî, îïåðåæàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå è îïóõîëåâûå çàáîëåâàíèÿ [8, 9, 14, 15, 20]. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà îáóñëîâëèâàåò êàê ïðÿìûå çàòðàòû íà îêàçàíèå ýêñòðåííîé, ñòàöèîíàðíîé ïîìîùè è ïîñëåäóþùåé ðåàáèëèòàöèè ïîñòðàäàâøèõ, òàê è âåñüìà çíà÷èòåëüíûå íåïðÿìûå ðàñõîäû íà àäàïòàöèþ âûæèâøèõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ. Îãðîìíû è ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè â ñâÿçè ñ âðåìåííîé è ñòîéêîé ïîòåðåé òðóäîñïîñîáíîñòè ïîñòðàäàâøèìè [7, 8, 46, 83, 98]. Ñîãëàñíî äàííûì J.F. Kraus â ÑØÀ òîëüêî ïðÿìûå ðàñõîäû íà ëå÷åíèå îäíîãî áîëüíîãî ñ ëåãêîé ×ÌÒ ñîñòàâèëè â ñðåäíåì 2700 äîëëàðîâ, à ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ âñåõ ïîñòðàäàâøèõ ñ «ëåãêîé òðàâìîé ìîçãà» ïîñòîÿííî âîçðàñòàåò è ïðåâûñèëà â 1988 ãîäó 1 ìèëëèàðä äîëëàðîâ [109, 110]. Çàòðàòû òîëüêî íà ïåðâè÷íîå ëå÷åíèå â ãîñïèòàëÿõ ÑØÀ ïîñòðàäàâøåãî ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé ïðåâûøàþò 150.000 äîëëàðîâ [77, 85]. Ñ ó÷åòîì ðåàáèëèòàöèè è äðóãèõ íåîáõîäèìûõ ñîöèàëüíûõ çàòðàò åæåãîäíûå ðàñõîäû â òå÷åíèå 510 ëåò íà îäíîãî áîëüíîãî ñ ïîñëåäñòâèÿìè òÿæåëîé ×ÌÒ äîñòèãàþò 2 ìëí. äîëë. [118].  Èòàëèè â 1984 ã. ëå÷åíèå 38964 ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìîé ãîëîâû è ñïèííîãî ìîçãà îöåíèâàëîñü â áîëåå ÷åì 100 ìèëëèîíîâ äîëëàðîâ [81]. Ñåìüè îáåñïå÷èâàþò îñíîâíóþ ïîääåðæêó ïàöèåíòîâ ïîñëå èõ âûïèñêè èç áîëüíèö [82, 91]. Ïðè èçó÷åíèè ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò ïîñëå âûïèñêè èç ãîñïèòàëÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ â Ëîñ-Àíæåëåñå [91] áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî áîëüøèíñòâî ñåìåé èñïûòûâàëî ñóùåñòâåííûå ôèíàíñîâûå çàòðóäíåíèÿ ïðè 129
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îïëàòå óñëóã ïî ìåäèöèíñêîìó îáñëóæèâàíèþ è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, âûæèâøèõ ïîñëå ×ÌÒ, ïðè÷åì ó 1/3 ñåìåé ýòè ïîòåðè ñîñòàâëÿëè â ñðåäíåì 28000 $ â ãîä. Ïîñêîëüêó ïðîáëåìû óìåíüøåíèÿ ìåäèêî-ñîöèàëüíîãî áðåìåíè ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé òåñíî ñâÿçàíû ñ óñëîâèÿìè æèçíè íàñåëåíèÿ, ñîöèàëüíîé íàïðÿæåííîñòè, êðèìèíîãåííîñòè è ïðî÷èõ ôàêòîðîâ ïîêàçàòåëè òðàâìàòèçàöèè, èíâàëèäèçàöèè è ñìåðòíîñòè îò ×ÌÒ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê âàæíåéøèå êðèòåðèè îöåíêè ñîöèàëüíîãî áëàãîïîëó÷èÿ íàñåëåíèÿ. Îöåíêà ïðèîðèòåòíûõ ïðîáëåì çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ çàäà÷åé åäâà ëè íå ïåðâîñòåïåííîé, îñîáåííî â óñëîâèÿõ íàøåé ñòðàíû, ãäå ðåñóðñû, âûäåëÿåìûå íà íóæäû ìåäèöèíû êðàéíå îãðàíè÷åíû. Çäåñü äâà âîïðîñà: âî-ïåðâûõ, êàêèå èìåííî çàáîëåâàíèÿ íàíîñÿò ñàìûé áîëüøîé óðîí îáùåñòâó, è, âî-âòîðûõ, íàñêîëüêî ìåäèöèíà ñïîñîáíà óìåíüøèòü ýòîò óðîí [9, 20]. Àíàëèç ïîòåðü òðóäîâîãî ïîòåíöèàëà íàñåëåíèÿ Ðîññèè äåìîíñòðèðóåò íåñêîëüêî èíóþ ñèñòåìó ïðèîðèòåòîâ, ÷åì îáùåèçâåñòíàÿ òðèàäà: ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ òðàâìà. Îêàçàëîñü, ÷òî â 1993 ã. ïðàêòè÷åñêè ïîëîâèíà òðóäîïîòåðü íàñåëåíèÿ Ðîññèè áûëà îáóñëîâëåíà ñìåðòíîñòüþ îò òðàâì è îòðàâëåíèé (òàáë. 31). Ïîòåðè îò áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ áûëè ìåíüøå ïîòåðü îò òðàâìàòèçìà ïî÷òè â 4,5 ðàçà. Õîòÿ îò òðàâì è îòðàâëåíèé óìèðàëî è óìèðàåò íà 70% ìåíüøå ëþäåé, ÷åì îò áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ, îäíàêî ñðåäíèé âîçðàñò óìåðøèõ îò òðàâì (44 ãîäà) ïî÷òè íà 30 ëåò ìåíüøå àíàëîãè÷íîãî ïîêàçàòåëÿ, ðàññ÷èòàííîãî äëÿ áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðèâåäåííûå â òàáë. 31 ðàíãè 8 êëàññîâ
130
ïðè÷èí ñìåðòè îáóñëîâèëè â 1993 ã. áîëåå 90% ïîòåðü òðóäîâîãî ïîòåíöèàëà Ðîññèè. Åñëè ðàññìîòðåòü ïîòåðè ïîòåíöèàëà òðóäîñïîñîáíîñòè íàñåëåíèÿ Ðîññèè â äèíàìèêå ñ 1981 ïî 1993 ãîä (ðèñ. 32), òî ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü ñíèæåíèå ïîòåðü òðóäîâîãî ïîòåíöèàëà â 80-å ãîäû, äîñòèãøåãî ìèíèìóìà â 1987 ã.; çàòåì òåíäåíöèÿ ñìåíèëàñü íà ïðîòèâîïîëîæíóþ è ê 1993 ãîäó ïîòåðè ðåçêî âîçðîñëè, ÷òî âî ìíîãîì îáóñëîâëåíî óâåëè÷åíèåì óðîâíÿ îáùåãî òðàâìàòèçìà [20, 52].
Ðèñ. 32. Äèíàìèêà ïîòåðü ïîòåíöèàëà òðóäîñïîñîáíîñòè (íà 1000) íàñåëåíèÿ Ðîññèè îò âñåõ ïðè÷èí ñìåðòè â 19811993 ãã.
Ñòàíîâèòñÿ àêòóàëüíîé íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé, íàïðàâëåííûõ íà èçó÷åíèå òðàâìàòèçìà íàñåëåíèÿ, â ò.÷. è ÷åðåïíîìîçãîâîãî, äëÿ âûÿñíåíèÿ åãî âçàèìîñâÿçè ñ ðàçëè÷íûìè ôàêòîðàìè ñðåäû, îáúåêòèâíîé îöåíêè åãî ÷àñòîòû è ñòðóêòóðû, âûáîðà ïåðâîî÷åðåäíîñòè äåéñòâèé ïðè âîïëîùåíèè òåõ èëè èíûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðîãðàìì. Ïî äàííûì øèðîêîìàñøòàáíîãî è âñåîáúåìëþùåãî ãîñóäàðñòâåííîãî èññëåäîâàíèÿ çàáîëåâàåìîñòè, îñóùåñòâëåííîãî â ÑÑÑÐ â 1970 ã. â ñâÿçè ñî Âñåñîþçíîé ïåðåïèñüþ íàñåëåíèÿ, áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî â ñðåäíåì êàæäûé 10-é æèòåëü êðóïíûõ ãîðîäîâ ïîëó÷èë òó èëè èíóþ òðàâìó. Áîëüøîé óäåëüíûé âåñ èìåëà ×ÌÒ, ê êîòîðîé áûëè îòíåñåíû ïåðåëîìû ÷åðåïà, ñîòðÿñåíèÿ è óøèáû ìîçãà, âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû.  áîëüøèíñòâå êðóïíûõ ãîðîäîâ ÷àñòîòà ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà êîëåáàëàñü îò 0,3 äî 0,6 ñëó÷àåâ íà 1000 íàñåëåíèÿ, äîñòèãàÿ 0,91,2 ñëó÷àåâ íà 1000 íàñåëåíèÿ [34]. Åùå âûøå îêàçàëàñü ÷àñòîòà âíóòðè÷åðåïíûõ òðàâì (ãåìàòîì è î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà). Âìåñòå ñ òåì, áûë âûÿâëåí è çíà÷èòåëüíûé ðàçáðîñ ïîêàçàòåëåé ïðè êàçàëîñü áû îäèíàêîâûõ óñëîâèÿõ ñðåäû. Áåññïîðíî, çäåñü ñêàçàëîñü îòñóòñòâèå åäèíûõ êðèòåðèåâ â îöåíêå êëè-
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé íè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ, è â ÷àñòíîñòè, èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ êëàññèôèêàöèé. Àíàëèç èññëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ â íàøåé ñòðàíå ïî èçó÷åíèþ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ×ÌÒ, ïîêàçàë, ÷òî îíè áàçèðîâàëèñü íà ðàçíûõ ìåòîäèêàõ è, ïðåæäå âñåãî, èçó÷àëè ðàçëè÷íûå êîíòèíãåíòû áîëüíûõ (ãëàâíûì îáðàçîì ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ñïåöèàëèçèðîâàííûå îòäåëåíèÿ ñòàöèîíàðîâ), ÷òî ïðèâîäèëî ê ó÷åòó â îñíîâíîì òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèé è íåäîó÷åòó áîëåå ëåãêèõ òðàâì, à òàêæå ñëó÷àåâ ñìåðòè îò ×ÌÒ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Âî ìíîãèõ ðàáîòàõ ïðèâîäèëèñü ðåçóëüòàòû îäíîìîìåíòíûõ, ñòàòè÷åñêèõ, íî íå äèíàìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.  áîëüøèíñòâå ïóáëèêàöèé îïèñûâàëèñü â îñíîâíîì êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ×ÌÒ; èç êîòîðûõ íåëüçÿ ïîëó÷èòü ñêîëüêî-íèáóäü îáúåêòèâíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ÷àñòîòå ×ÌÒ ñðåäè íàñåëåíèÿ. Ïðàêòè÷åñêè íå áûëî èññëåäîâàíèé, îñíîâàííûõ íà ïîïóëÿöèîííîì ïîäõîäå, ò.å. òàêèõ, â êîòîðûõ â îñíîâó íàáëþäåíèÿ áåðóòñÿ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòîÿííûõ æèòåëåé îïðåäåëåííûõ òåððèòîðèé.  ñèëó ýòîãî èñïîëüçîâàëèñü ëèøü ýêñòåíñèâíûå ïîêàçàòåëè: ðàñïðåäåëåíèå ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïî ïîëó, âîçðàñòó è ò.ï., ÷òî íå ïîçâîëÿëî ïîëó÷èòü ïðåäñòàâëåíèå îá èñòèííîé ÷àñòîòå ×ÌÒ [46, 49]. Îòñþäà î÷åâèäíà íåîáõîäèìîñòü óãëóáëåííîãî èçó÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ×ÌÒ, åå ñâÿçåé ñ âàæíåéøèìè ìåäèêî-äåìîãðàôè÷åñêèìè, ñîöèàëüíûìè è ãåîãðàôè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, ðåãèîíàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè ñîñòîÿíèÿ ìåäèöèíñêîé, â ò.÷. è ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè íàñåëåíèþ. Òîëüêî ïðè ýòîì âîçìîæíî ñîçäàíèå íàó÷íî-îáîñíîâàííîé áàçû äëÿ ïëàíîâî-íîðìàòèâíûõ ðàñ÷åòîâ îáúåìà è ñòðóêòóðû îïòèìàëüíîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè [21]. Õîòÿ òðàâìà ãîëîâû ÿâëÿåòñÿ âî âñåì ìèðå ãëàâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòíîñòè è èíâàëèäèçàöèè ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïî äàííîé ïðîáëåìå è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàþòñÿ ðåäêèìè, ÷òî îáóñëîâëåíî ñëîæíîñòüþ èõ ïðîâåäåíèÿ, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ñðîêîâ èññëåäîâàíèÿ, îáúåìíîñòüþ èññëåäîâàòåëüñêîãî ìàòåðèàëà, áîëüøèìè ìàòåðèàëüíûìè çàòðàòàìè è ò.ä. Ïåðñïåêòèâíîñòü ïîïóëÿöèîííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ×ÌÒ ïîäòâåðæäàþò çàðóáåæíûå èññëåäîâàíèÿ, âûïîëíåííûå â ëîêàëüíûõ è íàöèîíàëüíûõ ìàñøòàáàõ â ÑØÀ, Àíãëèè, Êèòàå, Ôèíëÿíäèè, Øâåöèè, ÞÀÐ è äðóãèõ ñòðàíàõ [73, 75, 80, 83, 86, 87, 95103, 114, 115, 117, 121123, 125127].
3.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 3.2.1. Методика Êîððåêòíàÿ ìåòîäîëîãèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ×ÌÒ òðåáóåò
ðåøåíèÿ ïî êðàéíåé ìåðå äâóõ îñíîâíûõ âîïðîñîâ: î ïðåäìåòå èññëåäîâàíèÿ è î ñïîñîáå èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäìåò èññëåäîâàíèÿ òðàêòóåòñÿ ìíîãèìè àâòîðàìè íåîäíîçíà÷íî. Òàê, íàïðèìåð, ïîíÿòèå «÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà» ïðèðàâíèâàåòñÿ ê ïîíÿòèþ «òðàâìà ãîëîâû», ãäå «ìîçãîâîå» ñëàãàåìîå ïîâðåæäåíèé ñòàíîâèòñÿ êàê áû íåîáÿçàòåëüíûì. Ýòîé ïîäìåíå ïîíÿòèé äàåòñÿ îïðàâäàíèå: íåîáõîäèìîñòü â öåëÿõ ïëàíèðîâàíèÿ ñëóæáû îïåðèðîâàòü áîëüøèì ÷èñëîì ñîñòîÿíèé, ñ êîòîðûìè íåéðîõèðóðãó ïðèõîäèòñÿ èìåòü äåëî íà ïðàêòèêå [44, 64]. Âñå æå ïîíÿòèå «òðàâìà ãîëîâû» ÿâëÿåòñÿ áîëåå èëè ìåíåå óòî÷íåííûì, ò.ê. çäåñü, ïî êðàéíåé ìåðå, èäåò ðå÷ü î ðàíå èëè óøèáå ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ÷åðåïà, çàñòàâëÿþùèõ õîòÿ áû ïîäîçðåâàòü âîçìîæíóþ òðàâìó ãîëîâíîãî ìîçãà. Îäíàêî äîïóñòèìî ëè âêëþ÷åíèå â ýòî ïîíÿòèå òðàâìû êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà, ãäå çà÷àñòóþ ìîæåò ôèãóðèðîâàòü ëèøü óøèá ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ëèöà? Ðàçãðàíè÷åíèå òðàâìû êîñòåé ìîçãîâîãî ÷åðåïà è ëèöåâîãî ñêåëåòà íå èìååò äîñòàòî÷íî òî÷íûõ äåôèíèöèé, ÷òî äàåò ïðîñòîð ðàñøèðèòåëüíûì òðàêòîâêàì. Âîïðîñ î ãðàíèöàõ «÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû» ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì: îò ýòîãî çàâèñèò íå òîëüêî ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ, íî è åãî êîíå÷íûå ðåçóëüòàòû [7072]. Òàê, ïî äàííûì îïðîñà Èíñòèòóòà çäîðîâüÿ ÑØÀ, çàíèìàþùåãîñÿ èçó÷åíèåì íåãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ, ñîáðàíû ñâåäåíèÿ î 1.275.000 ñëó÷àÿõ òðàâìû ãîëîâû, (÷òî ñîñòàâëÿëî 6 ïîñòðàäàâøèõ íà êàæäóþ 1000 æèòåëåé). Ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ïîäîáíûìè èññëåäîâàíèÿìè â ÑØÀ, ÷àñòîòà ×ÌÒ îêàçàëàñü çàâûøåííîé, òàê êàê â ïîíÿòèå «òðàâìà ãîëîâû» âõîäèëè íå òîëüêî òðàâìû ñ ïîâðåæäåíèåì ìîçãà, íî è ñ ïîâðåæäåíèåì òîëüêî ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû [72]. Yager J. ñ ñîàâòîðàìè â ñâîè ìàòåðèàëû âêëþ÷èëè ñëó÷àè ïåðåëîìîâ êîñòåé ëèöåâîãî ÷åðåïà áåç ñîïðîâîæäàþùåé èõ ìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêè [92]. Ïî ã. Ñ.Ïåòåðáóðãó â 1987 ã. áûëè òàêæå ïîëó÷åíû ðåçóëüòàòû, ãäå â «÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó» âêëþ÷àëèñü è âñå ñëó÷àè ðàí è óøèáîâ ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, ÷àñòîòà êîòîðûõ â ðàñ÷åòå íà 1000 íàñåëåíèÿ ñîñòàâèëà 8,65 ñëó÷àåâ, èç íèõ 36,3% ñîñòàâèëè ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû [44].  ñõîäíîì èññëåäîâàíèè ïî ã. Ñàìàðêàíäó [65] áûëè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ñîîòíîøåíèÿ: ÷àñòîòà ×ÌÒ ñîñòàâèëà 3,0%î, à âñÿ òðàâìà ãîëîâû (ÒÃ) 8,6%î. Âàæíî, ÷òî àâòîð äàåò îïðåäåëåíèå òîìó, ÷òî îí âêëàäûâàë â ïîíÿòèå ÒÃ: «Òðàâìà ãîëîâû ïîíÿòèå, êîòîðîå îáúåäèíÿåò äâà ñëàãàåìûõ: 1) ïîâðåæäåíèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèåé òîëüêî ìÿãêèõ ïîêðîâîâ â ïðåäåëàõ âîëîñèñòîé ÷àñòè è ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè (áåç ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà è âåùåñòâà ìîçãà); 2) ïîâðåæäåíèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèåé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà (êàê ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùèõ ïîâðåæäåíèé ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, òàê è áåç íèõ)». Òàêèì îáðàçîì, ýòî èññëåäîâàíèå âûñòóïàåò êàê áîëåå êîððåêòíîå, èáî âîçìîæíî 131
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îäíîçíà÷íî îöåíèâàòü âñå äèôôåðåíöèðîâàííûå äèàãíîçû. Äðóãèì, íå ìåíåå âàæíûì, îêàçàëîñü ñîäåðæàíèå ïîíÿòèé «ëåãêàÿ» è «òÿæåëàÿ» ×ÌÒ.  çàâèñèìîñòè îò îïðåäåëåíèÿ ïðåäìåòà èññëåäîâàíèÿ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå íàõîäèòñÿ è ðåøåíèå âîïðîñà î ìåòîäàõ ïîëó÷åíèÿ äîñòîâåðíîé èíôîðìàöèè î êîëè÷åñòâå ñëó÷àåâ ×ÌÒ â ïîïóëÿöèè è, êàê ñëåäñòâèå, âûáîðå êîíêðåòíûõ èññëåäîâàòåëüñêèõ ìåòîäèê. Âîïðîñ î íàëè÷èè òðàâìû ãîëîâû ìîæåò áûòü èçó÷åí è ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê ïðîâåäåíèÿ îïðîñà íàñåëåíèÿ, ò.ê. óäàð «ãîëîâîé/ïî ãîëîâå», ðàíåíèå èëè óøèá ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ìîãóò ñîõðàíÿòñÿ â ïàìÿòè ïîñòðàäàâøèõ. Òàêèì ïóòåì áûëè ïîëó÷åíû ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå â ÑØÀ è äðóãèõ ñòðàíàõ [100, 121, 127]. Íî êîððåêòíûå äàííûå î êîëè÷åñòâå òðàâì ñàìîãî ìîçãà ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû òîëüêî ñ ïîìîùüþ ìåòîäèê, ãäå êëèíè÷åñêèå ìåòîäû íàáëþäåíèÿ è èññëåäîâàíèÿ ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ â öåëÿõ ïîëó÷åíèÿ âåðèôèöèðîâàííîãî äèàãíîçà âêëþ÷åíû êàê îñíîâîïîëàãàþùèå. Îäíàêî íà ýòîì ïóòè âîçíèêàþò ñâîè ïðîáëåìû. Òàê, ðÿä èññëåäîâàòåëåé îòìå÷àþò òðóäíîñòè ñ ðåãèñòðàöèåé ×ÌÒ «ëåãêîé» ñòåïåíè. Ïîñëåäíåå îáñòîÿòåëüñòâî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿþùèì ðàçáðîñ ïîêàçàòåëåé ÷àñòîòû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû [106]. Òàêèì æå ÿâëÿåòñÿ è «ïðîòèâîïîëîæíûé» âîïðîñ âîïðîñ î òÿæåëîé, ÷àñòî íåñîâìåñòèìîé ñ æèçíüþ ×ÌÒ.  ðÿäå ñîîáùåíèé î ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ñ òðàâìàìè ãîëîâû àâòîðû îòìåòèëè, ÷òî îíè íå âêëþ÷àëè â èññëåäîâàíèå ïîñòðàäàâøèõ, óìåðøèõ íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ èëè â ðåàíèìàöèè [115]. Äðóãèå æå, íàîáîðîò, èçó÷àÿ êëèíèêîýïèäåìèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû òÿæåëîé ×ÌÒ, îãðàíè÷èâàëèñü òîëüêî ìàòåðèàëàìè ðåàíèìàöèîííûõ îòäåëåíèé èëè âêëþ÷àëè â èññëåäîâàíèå áîëüíûõ, ãäå ñòåïåíü òÿæåñòè ×ÌÒ îöåíèâàëàñü ïî øêàëå êîìû Ãëàçãî íå íèæå 9 áàëëîâ [113]. Ñ.Ñ. Baker et al. [76]; Â. Jennett, R.Mc Millan [95] è äðóãèå îòìå÷àþò, ÷òî â 5060% ëåòàëüíûõ èñõîäîâ, îáóñëîâëåííûõ òðàâìîé ãîëîâû, ïîñòðàäàâøèå ïîãèáàþò äî ïîñòóïëåíèÿ â ãîñïèòàëü è, ñëåäîâàòåëüíî, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç îñíîâûâàåòñÿ òîëüêî íà ñâåäåíèÿõ î áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â ãîñïèòàëÿõ, ò.å. ïåðåæèâøèõ òðàâìó. Äðóãèìè àâòîðàìè èç ìàòåðèàëîâ èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àëèñü ëèöà ñ òðàâìàìè ãîëîâû, íî íå ïîñòóïèâøèå â ãîñïèòàëü, èëè ëèöà, óìåðøèå â òå÷åíèå òðåõ ñóòîê â ïàëàòàõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ãîñïèòàëÿ âñëåäñòâèå òÿæåëîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Âìåñòå ñ òåì, â èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü áîëüíûå, ïîñòóïèâøèå íà ëå÷åíèå áîëåå îäíîãî ðàçà è áîëåå ÷åì â îäèí ãîñïèòàëü âñëåäñòâèå îñëîæíåíèé îò òðàâìû ãîëîâû èëè âòîðè÷íîé òðàâìû, ò.î. íà ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè îêàçûâàëî âëèÿíèå 132
êðàòíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè. Ïî ýòèì ïðè÷èíàì óðîâåíü ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ ïðè ×ÌÒ ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàòåëåé ñóùåñòâåííî âàðüèðóåò [84, 95].  öåëîì æå, ÷àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ äëÿ ãîðîäñêèõ æèòåëåé ÑØÀ ñîñòàâèëà 1,11,4 ñëó÷àÿ íà 1000 æèòåëåé [94]. Ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèè ðàâíàÿ 2%î ïîìîãàåò îïðåäåëèòü ðàñ÷åòíîå ÷èñëî ãîñïèòàëèçàöèé ïî ïîâîäó ×ÌÒ è ïîòðåáíîñòè â êîå÷íîì ôîíäå ïðè ñðåäíèõ ñðîêàõ ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ â 1012 ñóòîê. Ïðè ýòîì 1520% ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ íóæäàëèñü â ñïåöèàëèçèðîâàííîé íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè. Âàðèàáåëüíîñòü ïðèâåäåííûõ âûøå ðåçóëüòàòîâ èçó÷åíèÿ ýïèäåìèîëîãèè ×ÌÒ, ïî ìíåíèþ Vapalahti M. [120] ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçëè÷íûõ ïîäõîäàõ â îöåíêå äèàãíîçà ×ÌÒ è ðàçëè÷èé â ïðèíöèïàõ ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ.  ñòðàíàõ áûâøåãî ÑÑÑÐ â 19851990 ãã. , áûëà âûïîëíåíà îòðàñëåâàÿ íàó÷íî-òåõíè÷åñêàÿ ïðîãðàììà Ñ.09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû», ãäå ñðåäè îñíîâíûõ öåëåé êîòîðîé áûëî è èçó÷åíèå ýïèäåìèîëîãèè ×ÌÒ [26]. Ãëàâíûìè åãî çàäà÷àìè ÿâëÿëèñü: 1. Èçó÷åíèå ÷àñòîòû è ñòðóêòóðû ×ÌÒ, åå ñâÿçè ñ âàæíåéøèìè ôàêòîðàìè âíåøíåé ñðåäû (äåìîãðàôè÷åñêèìè, ñîöèàëüíûìè, ãåîãðàôè÷åñêèìè è äð.), à òàêæå ñ ðåãèîíàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè îðãàíèçàöèè è ñîñòîÿíèÿ ìåäèöèíñêîé, â ò.÷. è ñïåöèàëèçèðîâàííîé, ïîìîùè íàñåëåíèþ. 2. Èçó÷åíèå ïîêàçàòåëåé ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ. 3. Èçó÷åíèå èñõîäîâ ×ÌÒ. 4. Îïðåäåëåíèå âåäóùèõ ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà óðîâåíü ×ÌÒ.  êà÷åñòâå ìåòîäîëîãè÷åñêîé îñíîâû âûïîëíåíèÿ ýòîé ðàáîòû áûëà ïðèíÿòà êîíöåïöèÿ ïîïóëÿöèîííîãî âûáîðî÷íîãî èññëåäîâàíèÿ.  ñîîòâåòñòâèè ñ íåé Èíñòèòóòîì íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. Í.Í. Áóðäåíêî ÀÌÍ ÑÑÑÐ ñîâìåñòíî ñ ÂÍÈÈ ñîöèàëüíîé ãèãèåíû è îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ èì. Í.À. Ñåìàøêî ÌÇ ÑÑÑÐ áûëà ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà, âêëþ÷àâøàÿ: 1) èñïîëüçîâàíèå â êà÷åñòâå ðàáî÷åé êëàññèôèêàöèè êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ, ñîïðÿæåííîé ñ Ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé áîëåçíåé, òðàâì è ïðè÷èí ñìåðòè Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ 9-ãî ïåðåñìîòðà (ÌÊÁ-9) [25, 28, 29, 43]; 2) ñî÷åòàíèå ïîïóëÿöèîííîãî ïîäõîäà ñ âûáîðî÷íûì ìåòîäîì ôîðìèðîâàíèÿ ðàçìåðà èññëåäóåìîé ñîâîêóïíîñòè íàñåëåíèÿ; 3) ïðîâåäåíèÿ ñáîðà ñâåäåíèé î ñëó÷àÿõ ×ÌÒ èç âñåõ ìåäèöèíñêèõ èñòî÷íèêîâ èíôîðìàöèè è çàíåñåíèå èõ â óíèôèöèðîâàííóþ êàðòó; 4) ðàçðàáîòêà åäèíîé áàçîâîé ìåòîäèêè ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè ïîëó÷åííîãî ìàòåðèàëà è åãî èíòåðïðåòàöèè;
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé 6) ïðèâëå÷åíèå äîïîëíèòåëüíûõ äàííûõ èç îðãàíîâ ãîñóäàðñòâåííîãî ó÷åòà (äåìîãðàôè÷åñêèå äàííûå î ÷èñëåííîñòè è ñîñòàâå íàñåëåíèÿ ïî ïîëó âîçðàñòó, ïî ãðóïïàì çàíÿòîñòè è ïð.) â öåëÿõ èñïîëüçîâàíèÿ èõ äëÿ ïîñëåäóþùåãî ðàñ÷åòà íåîáõîäèìûõ àíàëèòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé; 5) âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé, ðàçâèâàþùèõ è óãëóáëÿþùèõ îñíîâíûå çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ.  1986 ã. â 7 ãîðîäàõ ñòðàíû, áûëî ïðîâåäåíî çîíäàæíîå èññëåäîâàíèå (â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà), ïîçâîëèâøåå ïîäòâåðäèòü àäåêâàòíîñòü ìåòîäè÷åñêèõ ðåøåíèé, ñêîððåêòèðîâàòü åå îòäåëüíûå ïîëîæåíèÿ è îòðàáîòàòü ñòàòèñòè÷åñêèé èíñòðóìåíòàðèé, ïîëó÷èòü ïðåäâàðèòåëüíûå îöåíêè îæèäàåìîé ÷àñòîòû ×ÌÒ â ïîïóëÿöèè, ïîäãîòîâèòü ñîèñïîëíèòåëåé äàííîãî èññëåäîâàíèÿ [37, 48]. Åäèíûé ïîäõîä âñåõ èñïîëíèòåëåé ê ýïèäåìèîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ×ÌÒ äîñòèãàëñÿ èñïîëüçîâàíèåì óíèôèöèðîâàííîé ìåòîäèêè, îñíîâíûå ìåòîäè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå ìîìåíòû êîòîðîé áûëè îôîðìëåíû â âèäå ñïåöèàëüíûõ ðåêîìåíäàöèé, óòâåðæäåííûõ Ìèíçäðàâîì ñòðàíû [21]. Îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ è ïîñòðîåíèå äèàãíîçà îñóùåñòâëÿëîñü íà îñíîâå åäèíîé êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ, òàêæå óòâåðæäåííûõ Ìèíçäðàâîì [29].  òå÷åíèå 1987 ã. â âûáîðî÷íûõ òåððèòîðèÿõ Ðîññèè, Óêðàèíû, ñòðàíàõ Áàëòèè è Ñðåäíåé Àçèè ñîòðóäíèêàìè ðÿäà íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ êëèíèê ïðîâîäèëñÿ ñáîð ìàòåðèàëà è ôèêñàöèÿ ñâåäåíèé î êàæäîì ñëó÷àå îñòðîé ×ÌÒ â ñïåöèàëüíóþ êàðòó.  19881989 ãã. îñóùåñòâëÿëñÿ öåíòðàëèçîâàííûé ñáîð, êîððåêòèðîâêà è êîìïüþòåðíàÿ îáðàáîòêà èñõîäíûõ äàííûõ. Áûëî ñîáðàíî è îáðàáîòàíî 68 òûñ. ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ êàðò.  öåëîì èññëåäîâàíèå îõâàòèëî 30 ãîðîäîâ è 27 àãðàðíî-ïðîìûøëåííûõ è ñåëüñêèõ ðàéîíîâ ñ îáùåé ÷èñëåííîñòüþ íàñåëåíèÿ, ïðîæèâàþùåãî íà èçó÷àåìîé òåððèòîðèè, áîëåå ÷åì 30 ìèëëèîíîâ ÷åëîâåê [4 6, 10, 11, 22,32, 33, 57, 6163 65, 6769].
÷àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ è åå äîëÿ îò âñåõ ïîñòðàäàâøèõ; ëåòàëüíîñòü ïðè ×ÌÒ. 3.2.2.1. Частота и структура ЧМТ Â òàáëèöå 32 ïðåäñòàâëåíû äàííûå òîëüêî â îòíîøåíèè âåðèôèöèðîâàííûõ ñëó÷àåâ ×ÌÒ ïî ðÿäó êðóïíûõ ãîðîäîâ, îòðàæàþùèå îñíîâíûå òåíäåíöèè â ÷àñòîòå, ñòðóêòóðå è ðàñïðåäåëåíèè ïîñòðàäàâøèõ ïî âåäóùèì âíåøíèì ôàêòîðàì.
3.2.2. Результаты Ñðåäè áîëüøîãî ÷èñëà ðàçíîîáðàçíûõ àíàëèòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé è èõ ÷àñòíûõ çíà÷åíèé, ïðèìåíÿåìûõ äëÿ èçìåðåíèÿ èíòåíñèâíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ ×ÌÒ è åå ïîñëåäóþùåé îöåíêè, âûäåëÿþòñÿ íàèáîëåå ñóùåñòâåííûå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: ÷àñòîòà ×ÌÒ (â ðàñ÷åòå 1000 èëè 100.000 íàñåëåíèÿ); ñòðóêòóðà ×ÌÒ ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì (â %);
Ïðèìå÷àíèå: * äàííûå âçÿòû èç ïóáëèêàöèé À.Ï. Ôðàåðìàíà, Ñ.Ñ. Ðàáèíîâè÷à, À.Ã. Êîðîëåâà [31, 63, 119]. ** äàííûå ïðåäîñòàâëåíû ãëàâíûì íåéðîõèðóðãîì ã. Ìîñêâû Â.Â. Êðûëîâûì. 133
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü, ÷òî ÷àñòîòà ×ÌÒ äëÿ ãîðîäñêèõ æèòåëåé âàðüèðóåò îò 2,18 ñëó÷àÿ íà 1000 æèòåëåé (Í. Íîâãîðîä) äî 7,2 ñëó÷àåâ (Ðèãà). Ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà ×ÌÒ ñîñòàâèëà 4 íà 1000 íàñåëåíèÿ â ãîä. Ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ ñîïîñòàâëåíèå ýòèõ äàííûõ ñ ðåçóëüòàòàìè àíàëîãè÷íûõ çàðóáåæíûõ èññëåäîâàíèé (òàáë. 33). Ïî ìàòåðèàëàì ïðîãðàììû Ñ.09 ó ìóæ÷èí ÷àñòîòà ×ÌÒ ôèêñèðîâàëàñü íà áîëåå âûñîêîì óðîâíå (îò 2,74 äî 9,71%î), ÷åì ó æåíùèí, ó êîòîðûõ ÷àñòîòà ×ÌÒ êîëåáàëàñü îò 1,0%î äî 5,0%î, ò.å., ïîâñåìåñòíî ìóæ÷èíû ïîëó÷àëè ×ÌÒ â 2 ðàçà ÷àùå, à â îòäåëüíûõ ðåãèîíàõ è â 3 ðàçà ÷àùå, ÷åì æåíùèíû (òàáë. 32). Ñõîäíûå äàííûå ïîëó÷åíû â ÑØÀ è ðÿäå äðóãèõ ñòðàí: ×ÌÒ ó ìóæ÷èí âñòðå÷àåòñÿ â 23 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí ñ ñîõðàíåíèåì ýòîé çàâèñèìîñòè âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ. Âûÿâëåíà îáùàÿ òåíäåíöèÿ ê ðîñòó ÷àñòîòû ×ÌÒ, íà÷èíàÿ ñ 5-ëåòíåãî âîçðàñòà, è áûñòðîå åå äàëüíåéøåå óâåëè÷åíèå ó ïîäðîñòêîâ 1518 ëåò. Íà ðèñ. 33 ïðåäñòàâëåíà âûáîðêà äàííûõ î ÷àñòîòå ×ÌÒ â òðåõ ãîðîäàõ Ðîññèè Íîâîñèáèðñêå, ×åðåïîâöå è Ñàðàòîâå ïî ïîëó è âîçðàñòíûì ãðóïïàì.  öåëîì, íàèáîëåå ïîäâåðæåííûìè ×ÌÒ îêàçàëèñü ìóæ÷èíû â âîçðàñòå 2039 ëåò. Áûëî òàêæå îáíàðóæåíî, ÷òî äèíàìèêà ïîâîçðàñòíûõ ïîêàçàòåëåé ÷àñòîòû ×ÌÒ ó ìóæ÷èí è æåíùèí èìååò ðàçíûé õàðàêòåð. Òàê, åñëè
Ðèñ. 33. Ñðàâíåíèå ÷àñòîòû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó ìóæ÷èí è æåíùèí (íà 1000 ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòà).
134
ó ìóæ÷èí èìåëèñü 2 âîçðàñòíûå ïèêè ÷àñòîòû ×ÌÒ, òî ó æåíùèí âîçðàñòíûå ïîêàçàòåëè ÷àñòîòû ×ÌÒ êîëåáàëèñü âîêðóã íåêîòîðîé ñðåäíåé âåëè÷èíû. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ðÿäå ãîðîäîâ (Äîíåöê, Òàøêåíò, Ñàìàðêàíä, Òàðòó, Ðèãà) ÷àñòîòà ×ÌÒ ó äåòåé ïðåâûøàëà òàêîâóþ ó âçðîñëûõ. Áëèçêóþ êàðòèíó äèíàìèêè ïîâîçðàñòíûõ ïîêàçàòåëåé ÷àñòîòû ×ÌÒ ïî ÑØÀ ïðèâîäèò J.F. Kraus [107, 108, 112] (ðèñ. 34).  ñòðóêòóðå ×ÌÒ ïîâñåìåñòíî äîìèíèðîâàëî ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (îò 81 % â Òàðòó äî 90% â Ñ.Ïåòåðáóðãå). Óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà ðàçíîé ñòåïåíè òÿæåñòè ñîñòàâëÿëè îò 5% (Äîíåöê) äî 13% (Èæåâñê) îò âñåõ ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ, â èõ ñòðóêòóðå íà óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè ïðèõîäèëîñü îò 30 (Ðèãà, Äóøàíáå, ×åðåïîâåö, Òàøêåíò) äî 50% (Äîíåöê, Êàóíàñ, Ñàðàòîâ, Èæåâñê, Ñ.Ïåòåðáóðã). Ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà â ñòðóêòóðå ×ÌÒ çàíèìàëè îò 1% (Ñ.Ïåòåðáóðã) äî 9% (Äîíåöê) (ðèñ. 35).  öåëîì, óøèáû è ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà âñòðå÷àëèñü ñ ÷àñòîòîé 3040 ñëó÷àåâ íà 100000 íàñåëåíèÿ. Ïðè ýòîì óäåëüíûé âåñ óøèáîâ è ñäàâëåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ó ìóæ÷èí áûë âûøå, ÷åì ó æåíùèí. Ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà äîëÿ áîëåå òÿæåëûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ âîçðàñòàëà êàê ó ìóæ÷èí òàê è ó æåíùèí (ðèñ. 36).
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé
Ðèñ. 35. Ñòðóêòóðà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì â Ðîññèè â 19871995 ãã. Ðèñ. 34. ×àñòîòà òðàâìû ìîçãà â ÑØÀ (ïî ìàòåðèàëàì èññëåäîâàíèé â 197886 ãã.).
Ðèñ. 37. Ñòðóêòóðà òðàâìû ìîçãà ïî òÿæåñòè â ÑØÀ è Ôðàíöèè (19651986 ãã.)
Ðèñ. 36. Ñîïîñòàâëåíèå ñòðóêòóðû êëèíè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ ó âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ã.Àëìàòû ïî ïîëó è âîçðàñòó (1991 ã.).
Íà ðèñ. 37 ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ñòðóêòóðå òðàâìû ìîçãà ïî òÿæåñòè, êîòîðûå ïîêàçûâàþò, ÷òî èìåþòñÿ ñóùåñòâåííûå îòëè÷èÿ êàê â ÑØÀ, òàê è âî Ôðàíöèè. Âìåñòå ñ òåì ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé çà÷àñòóþ çàòðóäíåíî, âñëåäñòâèå ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê èçó÷åíèÿ ÷àñòîòû ×ÌÒ, ðàçëè÷íîãî ïîíèìà-
íèÿ ÷òî òàêîå «ëåãêàÿ òðàâìû ãîëîâû» (mild brain injury) è ò.ä. Ñëåäóåò îòäåëüíî îñòàíîâèòüñÿ íà ÷àñòîòå è ñòðóêòóðå ×ÌÒ ó äåòåé, íåðåäêî îòëè÷àâøèõñÿ îò òàêîâîé ó âçðîñëûõ. Ïî ìíåíèþ À.À. Àðòàðÿí ñ ñîàâòîðàìè [3, 4] ýòî ñâÿçàíî ñ òðóäíîñòÿìè äèàãíîñòèêè ×ÌÒ â ñàìûõ ìëàäøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ (04 ãîäà) è, îñîáåííî, ó ìëàäåíöåâ (äî 1 ãîäà). Ñïåöèàëüíîå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå â ã.Ìîñêâå [3, 4, 30] ïîçâîëèëî íå òîëüêî äàòü îöåíêó ÷àñòîòå ×ÌÒ ó äåòåé, êîòîðàÿ ñîñòàâëÿëà 4,1 %î, â ò.÷. 5,1%î ó ìàëü÷èêîâ è 3,0%î ó äåâî÷åê, íî è óñòàíîâèòü, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî ×ÌÒ îòìå÷àåòñÿ â ãðóäíîì âîçðàñòå 5,4%î è ðåæå â øêîëüíîì (7 14 ëåò) 4,3%î. Ó äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè ðàííåãî âîçðàñòà (13 ãîäà) â ñòðóê135
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òóðå ×ÌÒ ïðåîáëàäàþò òÿæåëûå ôîðìû ×ÌÒ (óøèáû è ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà) 76,4% è 39,9% ñîîòâåòñòâåííî. Ó äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà â 80% ñëó÷àåâ îáíàðóæåíû ëèíåéíûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà è áîëåå ÷åì â 50% ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ.  òî æå âðåìÿ ñðåäè äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà âñòðå÷àëèñü â 47,1% ñëó÷àåâ. Îòìå÷åíî, ÷òî ó äåòåé ïåðâûõ 3-õ ëåò æèçíè è, îñîáåííî, ó ìëàäåíöåâ äàæå òùàòåëüíîå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå â óñëîâèÿõ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ íå âñåãäà ïîçâîëÿåò â îñòðîì ïåðèîäå äèôôåðåíöèðîâàòü óøèáû ìîçãà ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà êàê ó ãðóäíûõ äåòåé, òàê è ðàííåãî âîçðàñòà â 39% ñëó÷àåâ îòñóòñòâîâàëà ñêîëüêî-íèáóäü âûðàæåííàÿ î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà. Óñòàíîâëåíî òàêæå, ÷òî ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ íå ìîæåò ñëóæèòü êðèòåðèåì òÿæåñòè ×ÌÒ ó äåòåé ãðóäíîãî è ðàííåãî âîçðàñòîâ [30]. Òàêèì îáðàçîì, ìàòåðèàëû èññëåäîâàíèÿ ýïèäåìèîëîãèè ×ÌÒ ñðåäè äåòåé ã. Ìîñêâû ïîçâîëèëè âûÿâèòü îòñóòñòâèå åäèíûõ êëàññèôèêàöèîííûõ ïðèíöèïîâ ïîñòàíîâêè êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ó äåòåé ñ ×ÌÒ [4]. Îñîáîå çíà÷åíèå â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì àíàëèçå ïðèäàåòñÿ ïîêàçàòåëþ ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ, ò.ê. îí ïîçâîëÿåò îöåíèòü îáùåå ÷èñëî ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ðåãèîíå (ñòðàíå), ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ êîå÷íîãî ôîíäà, ðàñ÷èòàòü ïîòðåáíîñòü íàñåëåíèÿ â ýòîì âèäå ïîìîùè è ò.ä.  öåëîì, îòìå÷åíà çàâèñèìîñòü ìåæäó ÷àñòîòàìè ðåãèñòðèðóåìîé ×ÌÒ è ãîñïèòàëèçàöèè (ðèñ. 38).  ãîðîäàõ ñ ÷àñòîòîé ×ÌÒ â ïðåäåëàõ 35 ñëó÷àåâ íà 1000 æèòåëåé óðîâåíü ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâëÿë 22,5%î; â ãîðîäàõ ñ ÷àñòîòîé ×ÌÒ â 2,42,65%î â ïðåäåëàõ 0,91,8%î. Àíàëèç âñåõ äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ðåçóëüòàòå ðàáîòû ïî ïðîãðàììå Ñ.09, ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü î
Ðèñ. 38. Ñðàâíåíèå ÷àñòîòû ðàñïðîñòðàíåííîñòè ×ÌÒ è ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ (ïî ìàòåðèàëàì ïðîãðàììû Ñ. 09).
136
ñðåäíåé ÷àñòîòå ãîñïèòàëèçàöèè ïðè ×ÌÒ, ðàâíîé 2%î.  ãîðîäàõ, â êîòîðûõ ÷àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèè áûëà âûøå ýòîãî óðîâíÿ, ïî âèäèìîìó èìåþòñÿ áîëüøèå âîçìîæíîñòè äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè íà òðàâìó ìîçãà. Òàê, íàïðèìåð, â Ðèãå è Òàøêåíòå ðåãèñòðèðîâàëñÿ ñàìûé âûñîêèé óðîâåíü ãîñïèòàëèçàöèè 4,5%î è 3,4%î, ÷òî ãîâîðèò î ñóùåñòâîâàâøåé â ýòèõ ãîðîäàõ òåíäåíöèè ê áåçîòêàçíîé ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìîé ãîëîâû.  òî æå âðåìÿ, ïðè ñðàâíåíèè ïîêàçàòåëåé ÷àñòîòû ×ÌÒ è ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèè íåëüçÿ èñêëþ÷àòü è îøèáêè ìåòîäè÷åñêîãî ïîäõîäà: â ïåðâóþ î÷åðåäü èäåò ðå÷ü î ïîëíîòå ñáîðà èíôîðìàöèè ïî ïîâîäó ëåãêèõ (àìáóëàòîðíûõ) ñëó÷àåâ ×ÌÒ. 3.2.2.2. Частота и структура травмы мягких покровов головы Íåîáõîäèìî ïðèâëå÷ü âíèìàíèå ê ðîëè òðàâìû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû (ÒÌÏÃ) â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå [32, 65]. ÒÌÏà òðåáóåò âíèìàíèÿ ñïåöèàëèñòîâ â ñâÿçè ñ èõ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ, íåîáõîäèìîñòüþ âðåìåííûõ è ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò íà îáñëåäîâàíèå (óòî÷íåíèå õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèé, äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìîé è äðóãîé ïàòîëîãèåé) è ëå÷åíèå (îáðàáîòêà ðàí, ïåðåâÿçêè, ââåäåíèå ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íîé ñûâîðîòêè, ñòàöèîíèðîâàíèÿ è ò.ä.), à òàêæå âîçìîæíîé óãðîçå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ ìåñòíûõ, à èíîãäà ÷åðåïíûõ è âíóòðè÷åðåïíûõ îñëîæíåíèé. Ïðåäñòàâëåíèå î ñîîòíîøåíèè ÷àñòîòû ×ÌÒ è ÒÌÏà â âîçðàñòíîì àñïåêòå äàþò ìàòåðèàëû ïî Ñ.Ïåòåðáóðãó (ðèñ. 39).  îáùåì ìàññèâå íàáëþäåíèé «òðàâìû ãîëîâû» èçîëèðîâàííàÿ ÒÌÏà ñîñòàâëÿëà 38% ñëó÷àåâ, â îñíîâíîì âñòðå÷àÿñü ó äåòåé è ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà [32]. Àâòîðû ñïðàâåäëèâî ñ÷èòàþò, ÷òî íåëüçÿ íåäîîöåíèâàòü ïîâðåæ-
Ðèñ. 39. Ñðàâíåíèå ÷àñòîòû ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è òðàâìû ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû (Ñ.Ïåòåðáóðã, íà 1000 ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòà).
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé äåíèÿ ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, ò.ê., çà÷àñòóþ â òðàâìàòîëîãè÷åñêèõ ïóíêòàõ è ïðèåìíûõ îòäåëåíèÿõ áîëüíèö ñòåïåíü òÿæåñòè òðàâìû çàíèæàåòñÿ, ïðè ÿâíûõ ïðèçíàêàõ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñòàâèòñÿ äèàãíîç ÒÌÏÃ, ÷òî ÷àñòî ñâÿçàíî ñ ôîðìàëüíûì ïîäõîäîì äåæóðíîãî âðà÷à â ñëó÷àå îòêàçà ïîñòðàäàâøåãî èëè åãî ðîäñòâåííèêîâ îò ãîñïèòàëèçàöèè. Ýòî íå èñêëþ÷àåò ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèè óæå â ñðî÷íîì ïîðÿäêå â íåéðîõèðóðãè÷åñêóþ êëèíèêó. Òàê, À.Ø. Øîäèåâ [64] îòìå÷àåò, ÷òî 12% ïîñòðàäàâøèõ ñ ÒÌÏà íóæäàëèñü â ãîñïèòàëèçàöèè ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ×ÌÒ. Òàêèì îáðàçîì, ÒÌÏà çàñëóæèâàåò ñåðüåçíîãî êëèíè÷åñêîãî âíèìàíèÿ è ïîä÷åðêèâàåò çíà÷åíèå êàçàëîñü áû æèçíåííî íåîïàñíûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâû. 3.2.2.3. Ведущие факторы среды и эпидемиология черепномозговой травмы Íà ïîïóëÿöèþ íàñåëåíèÿ îäíîâðåìåííî, îòäåëüíî è â êîìïëåêñå äåéñòâóþò ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ. Ïàðàìåòðû âîçìîæíûõ ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ òðàâìû èñïûòûâàþò âî âðåìåíè âñåâîçìîæíûå èçìåíåíèÿ è êîëåáàíèÿ. Ïîäâåðæåííîñòü ýòèì ôàêòîðàì ó èíäèâèäîâ íåîäíîçíà÷íà: õðîíîñòðóêòóðà ïîïóëÿöèè, åå ïîêîëåíèé, ñîñòàâ èõ áèîëîãè÷åñêîãî è êàëåíäàðíîãî âðåìåíè èìåþò íåîäíîðîäíûé õàðàêòåð. Ôàêòîðû ðèñêà ìîãóò áûòü ýíäîãåííûìè (íàñëåäñòâåííîñòü, ïîë, âîçðàñò, áîëåçíè äðóãèõ îðãàíîâ) è ýêçîãåííûìè (ýìîöèîíàëüíûé ñòðåññ, âðåäíûå ïðèâû÷êè, ìåòåîãåëèîôàêòîðû). Îäíàêî îíè ïåðåïëåòåíû, âåäü îáðàç æèçíè èíòåãðàòèâíîå îáùåñòâåííîå ÿâëåíèå, ôóíêöèîíèðóåò è ðàçâèâàåòñÿ â íåðàçðûâíîé ñâÿçè ñ åñòåñòâåííûìè óñëîâèÿìè æèçíåäåÿòåëüíîñòè [59]. Ïðîèñõîäÿùàÿ óðáàíèçàöèÿ íàñåëåíèÿ, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà àâòîìàøèí, ñêîðîñòåé ïåðåäâèæåíèÿ, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïîñòðàäàâøèõ îò òåõíîãåííûõ êàòàñòðîô îïðåäåëÿþò ÷àñòîòó è ñòðóêòóðó êàê îáùåãî, òàê è ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî òðàâìàòèçìà. Àíàëèç âíåøíèõ ôàêòîðîâ, îòðàæàþùèõ ðîëü îáñòîÿòåëüñòâ â ïîëó÷åíèè ×ÌÒ [4, 6, 11, 17, 30, 32, 62, 63, 6567], ïîêàçàë, ÷òî äëÿ áûâøèõ ðåñïóáëèê ÑÑÑÐ õàðàêòåðíî ïðåîáëàäàíèå ×ÌÒ, ïîëó÷åííûõ â áûòîâûõ óñëîâèÿõ (4978%).  ñàìîé æå ñòðóêòóðå áûòîâîãî òðàâìàòèçìà îòìå÷àåòñÿ âûñîêèé óäåëüíûé âåñ óìûøëåííîé (êðèìèíàëüíîé) òðàâìû 2649%. Äîðîæíî-òðàíñïîðòíûé òðàâìàòèçì çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî (9,729,9%) è ïîëîâèíà åãî áûëà ñâÿçàíà ñ àâòîìîáèëüíûìè àâàðèÿìè; ïðîèçâîäñòâåííûé òðàâìàòèçì ñîñòàâëÿåò 1215% (òàáë. 34). Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå â ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû îòìå÷åíî ó 620% ïîñòðàäàâøèõ. Ïðè ÄÒÏ, â 20% êîòîðûõ ó ó÷àñòíèêîâ ïðîèñøåñòâèÿ
Ïðèìå÷àíèå: ÄÒÒ äîðîæíî-òðàíñïîðòíûé òðàâìàòèçì.
îòìå÷àëàñü àëêîãîëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, íàáëþäàþòñÿ íàèáîëåå òÿæåëûå ôîðìû ×ÌÒ è îñîáåííî âåëèêà ëåòàëüíîñòü íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ è ïðè òðàíñïîðòèðîâêå â áîëüíèöû (äî 60% îò âñåõ óìåðøèõ â ðåçóëüòàòå ×ÌÒ) [6668, 95]. Ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü è òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî íàëè÷èå àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè îïðåäåëÿëîñü äàëåêî íå â êàæäîì ñëó÷àå ×ÌÒ, à ìíîãèå ïîñòðàäàâøèå, îñîáåííî ñ ëåãêîé è ñðåäíåé òÿæåñòüþ ×ÌÒ îáðàùàþòñÿ çà ïîìîùüþ óæå ïîñëå òîãî, êàê àëêîãîëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ ïðîõîäèò. Ñîïîñòàâëåíèå äàííûõ î ñòðóêòóðå âíåøíèõ ïðè÷èí ×ÌÒ, ïîëó÷åííûõ â õîäå âûïîëíåíèÿ ïðîãðàììû Ñ.09 ñ àíàëîãè÷íûìè èññëåäîâàíèÿìè çà ðóáåæîì [108] ïîêàçàëî, ÷òî ñòðóêòóðà âíåøíèõ ïðè÷èí ×ÌÒ â ÑØÀ èìååò ðåçêèå îòëè÷èÿ îò òàêîâûõ â ÑÑÑÐ: â áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé äîðîæíî-òðàíñïîðòíàÿ òðàâìà ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé è, êàê ïðàâèëî, ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 50% âñåõ ñëó÷àåâ, 2030% ïðèõîäèòñÿ íà ïàäåíèÿ ñ âûñîòû è ñòîëüêî æå íà êðèìèíàëüíóþ òðàâìó (ðèñ. 310).
3.2.3. Применение математических методов многофакторного анализа при ЧМТ Èçó÷åíèå ïðè÷èí ×ÌÒ ó íàñåëåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ôîðìèðîâàíèå åãî óðîâíåé è ñòðóêòóðû íàõîäèòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ðàçëè÷íûõ ïî ñèëå è íàïðàâëåííîñòè ìíîãîôàêòîðíûõ ñâÿçåé, óñòàíîâëåíèå êîòîðûõ â êàæäîé êîíêðåòíîé ïîïóëÿöèè ïîçâîëÿåò öåëåíàïðàâëåííî ðàçðàáàòûâàòü îïðåäåëåííûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî ñíèæåíèþ åãî óðîâíåé. Îöåíêà âëèÿíèÿ íåêîòîðûõ íàèáîëåå âàæíûõ ôàêòîðîâ íà ÷àñòîòó ×ÌÒ è óðîâåíü ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ ïî ýòîé ïðè÷èíå áûëî ïðåäïðèíÿòî 137
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 310. Ñòðóêòóðà ïðè÷èí òðàâìû ìîçãà (ïî ìàòåðèàëàì èññëåäîâàíèé â ÑØÀ â 197481 ãã.).
â Òàøêåíòå ïîä ìåòîäè÷åñêèì ðóêîâîäñòâîì Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè ÐÀÌÍ [67]. Ïðåäâàðèòåëüíî áûëè ñîáðàíû ñâîäíûå äàííûå ïî íàèáîëåå çíà÷èìûì ôàêòîðèàëüíûì ïðèçíàêàì ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé ñèòóàöèè ïî 10 ðàéîíàì ãîðîäà. Äëÿ èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ ðÿäà ôàêòîðîâ íà ðåçóëüòèðóþùèå ïîêàçàòåëè (÷àñòîòà ×ÌÒ è ñìåðòíîñòü ïî ïðè÷èíå ×ÌÒ), áûë ïðîâåäåí êîððåëÿöèîííî-ðåãðåññèîííûé àíàëèç, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàëî óðàâíåíèå ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè. Ìåòîäîì ïîñòðîåíèÿ ïàðíûõ (ëèíåéíûõ) óðàâíåíèé ðåãðåññèè (ó=à+bõ) áûëè îòîáðàíû íàèáîëåå çíà÷èìûå ôàêòîðû, à èìåííî: ïëîòíîñòü íàñåëåíèÿ ðàéîíîâ (êîëè÷åñòâî æèòåëåé íà 1 êâ. êì), óäåëüíûé âåñ ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí òðàâìàòèçìà, ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ ïî ïðè÷èíå ×ÌÒ.  ïîñëåäóþùåì áûëè ïîñòðîåíû ñîîòâåòñòâóþùèå óðàâíåíèÿ ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè, îêîí÷àòåëüíûé îòáîð èç êîòîðûõ áûë ïðîèçâåäåí ïî ëó÷øèì ïîêàçàòåëÿì ñâÿçàííîé ðåãðåññèè (σ2), êîýôôèöèåíòó äåòåðìèíàöèè (R2), êðèòåðèþ Ôèøåðà (F) è ñòàíäàðòíîé îøèáêè óðàâíåíèÿ ðåãðåññèè.  êîíå÷íîì èòîãå áûëè îñòàâëåíû äâå öèôðîâûå ìîäåëè ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè çàâèñèìîñòè ðåçóëüòèðóþùèõ ïðèçíàêîâ îò ôàêòîðèàëüíûõ. Ïåðâàÿ ìîäåëü áûëà ïîñòðîåíà â îòíîøåíèè ÷àñòîòû ×ÌÒ (ðåçóëüòèðóþùèé ïðèçíàê), â îòíîøåíèè êîòîðîé áûëî ïîëó÷åíî ðåãðåññèîííîå óðàâíåíèå âèäà: y1= 8,7608 + 0,8159õ1 0,0242õ2 + 0,1844õ3 0,0261õ4 + 1,2316õ5, ãäå ó1 ÷àñòîòà ×ÌÒ x1 ïëîòíîñòü íàñåëåíèÿ, õ2 äîëÿ áûòîâîé íåóìûøëåííîé ×ÌÒ, õ3 äîëÿ áûòîâîé óìûøëåííîé ×ÌÒ, 138
õ4 äîëÿ ×ÌÒ, ïîëó÷åííîé ïðè äîðîæíîòðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèÿõ, õ5 ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ. Îòîáðàííûå äëÿ äàííîé ìîäåëè ôàêòîðèàëüíûå ïðèçíàêè íà 85,0% îáúÿñíÿþò èçìåíåíèå ÷àñòîòû ×ÌÒ ïî ðàéîíàì ãîðîäà ïðè óðîâíå äîñòîâåðíîñòè 95%. Âòîðàÿ ìîäåëü áûëà ïîñòðîåíà â îòíîøåíèè ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ ã. Òàøêåíòà â 1987 ã. (ðåçóëüòèðóþùèé ïðèçíàê), â îòíîøåíèè êîòîðîé áûëî ïîëó÷åíî ðåãðåññèîííîå óðàâíåíèå âèäà: y2= 9,8017 + 0,9816õ1 0,0603õ2 + 0,3058õ3 0,0299õ4, ãäå y2 ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ, x1 ïëîòíîñòü íàñåëåíèÿ íà 1 êâ.êì, õ2 äîëÿ áûòîâîé íåóìûøëåííîé ×ÌÒ, õ3 äîëÿ áûòîâîé óìûøëåííîé ×ÌÒ, õ4 äîëÿ ×ÌÒ, ïîëó÷åííîé ïðè äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèÿõ. Îòîáðàííûå äëÿ äàííîé ìîäåëè ôàêòîðèàëüíûå ïðèçíàêè íà 70,91% îáúÿñíÿþò èçìåíåíèå óðîâíÿ ñìåðòíîñòè ïî ïðè÷èíàì ×ÌÒ ïî ðàéîíàì ãîðîäà ïðè óðîâíå äîñòîâåðíîñòè 95%.
3.2.4. Резюме Ïðîâåäåííîå Èíñòèòóòîì íåéðîõèðóðãèè ÐÀÌÍ ñîâìåñòíî ñ äðóãèìè íåéðîõèðóðãè÷åñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè èññëåäîâàíèå ïîäòâåðäèëî çàêîíîìåðíîñòè ðàñïðîñòðàíåííîñòè ×ÌÒ, èçâåñòíûå ðàíåå ïî äàííûì çàðóáåæíûõ àâòîðîâ: ïðåâûøåíèå â 23 ðàçà ÷àñòîòû ×ÌÒ ó ìóæ÷èí ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè; íàèáîëüøåãî àêöåíòà ýòîãî ïîêàçàòåëÿ â âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ 2039 ëåò ó ìóæ÷èí è â âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ ñòàðøå 60 ëåò âíå çàâèñèìîñòè îò ïîëà; ïðåîáëàäàíèå â ñòðóêòóðå ×ÌÒ ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà; ñîïîñòàâèìîñòü äîëè ïîñòðàäàâøèõ ñ íàëè÷èåì àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè, ñðåäíèå ñðîêè ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå, ïîêàçàòåëè îáùåé è ãîñïèòàëüíîé ëåòàëüíîñòè.  òî æå âðåìÿ èìåëèñü è ñóùåñòâåííûå îòëè÷èÿ ìåæäó ýïèäåìèîëîãè÷åñêèìè äàííûìè â Ðîññèè, ÑØÀ, à òàêæå ðÿäå åâðîïåéñêèõ ñòðàí. Îíè êàñàþòñÿ, ãëàâíûì îáðàçîì, âíåøíèõ ïðè÷èí ×ÌÒ: ïðåîáëàäàíèå â íàøåé ñòðàíå áûòîâîé òðàâìû íàä àâòîäîðîæíîé; áîëüøèì óäåëüíûì âåñîì óìûøëåííîé (êðèìèíàëüíîé) òðàâìû (íàïàäåíèÿ, äðàêè è ò.ä.); âûñîêèì óäåëüíûì âåñîì óìåðøèõ íà ìåñòå è ïî äîðîãå â ãîñïèòàëü; áîëåå âûñîêèìè ïîêàçàòåëÿìè ÷àñòîòû ×ÌÒ ó æåíùèí, à â ðÿäå ðåãèîíîâ ñòðàíû è ó äåòåé;
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé áîëüøèì óäåëüíûì âåñîì òÿæåëîé ×ÌÒ ó äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà. Ðåàëüíàÿ ñòàòèñòèêà ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîëó÷åííàÿ íà âûáîðî÷íûõ òåððèòîðèÿõ, ìîæåò áûòü ýêñòðàïîëèðîâàíà íà âñþ ñòðàíó [46]: åñëè ïðèíÿòü ñðåäíþþ ÷àñòîòó ×ÌÒ ðàâíóþ 4 ñëó÷àÿì íà êàæäóþ 1000 íàñåëåíèÿ, òî íà îñíîâàíèè ýòèõ èñõîäíûõ äàííûõ áûëî ðàññ÷èòàíî, ÷òî êàê ìèíèìóì 1 ìèëëèîí 200 òûñÿ÷ ÷åëîâåê åæåãîäíî (â ãðàíèöàõ áûâøåãî ÑÑÑÐ) ïîëó÷àþò ×ÌÒ, èç íèõ òÿæåëóþ íå ìåíåå 100000 [37, 49].  Ðîññèè àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ ñîñòàâëÿåò, ñîîòâåòñòâåííî, íå ìåíåå 600000 ÷åëîâåê â ãîä. Íåëüçÿ òàêæå íå ó÷èòûâàòü è ïîñòðàäàâøèõ ñ ðàíàìè è óøèáàìè ïîêðîâîâ ãîëîâû, êîòîðûå ñîñòàâëÿþò íå ìåíåå 1,53 ìëí. â ãîä [68] è òðåáóþò êâàëèôèöèðîâàííîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Îòñóòñòâèå òàêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè îáðàùåíèè òðàâìèðîâàííûõ â íåñïåöèàëèçèðîâàííûå ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ (òðàâìïóíêòû, àìáóëàòîðèè è ïîëèêëèíèêè, òðàìàòîëîãè÷åñêèå è õèðóðãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ îáùåãî ïðîôèëÿ) ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ïîñòðàäàâøèõ îñòàåòñÿ ñ íåâûÿâëåííîé è, ñòàëî áûòü, íåëå÷åííîé ×ÌÒ. Ýòî ïî÷âà äëÿ ðàçâèòèÿ â ïîñëåäóþùåì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè, àðàõíîèäèòà è äðóãèõ çàáîëåâàíèé, òðåáóþùèõ äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Ê àíàëîãè÷íûì âûâîäàì ïðèøåë è èçâåñòíûé àìåðèêàíñêèé ýïèäåìèîëîã J.F. Kraus, êîòîðûé ñ÷èòàåò, ÷òî â ìèðå â ñðåäíåì ÷àñòîòà ×ÌÒ äîëæíà ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 4 ñëó÷àåâ íà êàæäóþ 1000 íàñåëåíèÿ åæåãîäíî [111]. Èìåÿ âûáîðî÷íûå äàííûå, àìåðèêàíñêèå èññëåäîâàòåëè òàêæå èñïîëüçóþò èõ äëÿ ýêñòðàïîëÿöèè âûâîäîâ íà âñþ ñòðàíó. Òàê, íà îñíîâàíèè äàííûõ íàöèîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â 197274 ãã. áûëî ïîêàçàíî, ÷òî åæåãîäíî â ÑØÀ ïî ïîâîäó òðàâìû ãîëîâû ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ íå ìåíåå 420470 òûñ. ïîñòðàäàâøèõ [98, 109]. Ïðèâåäåííûå äàííûå ïðåäñòàâëÿþòñÿ âàæíûìè, ò.ê. ïîçâîëÿþò ïðåäñêàçûâàòü åæåãîäíîå îæèäàåìîå ÷èñëî ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ è ÒÌÏà è ïëàíèðîâàòü ðàçâèòèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè äàííîìó êîíòèíãåíòó.
3.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Â ïîñëåäíåå âðåìÿ âñå áîëåå àêòóàëüíûìè ñòàíîâÿòñÿ âîïðîñû îêàçàíèÿ àäåêâàòíîé ïîìîùè, îñîáåííî ðåàáèëèòàöèîííîé, áîëüíûì ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ [1, 12, 13, 19, 39, 53, 54, 58, 59, 64]. Ýòî òåì áîëåå âàæíî, ÷òî äîñòèæåíèÿ ðåàíèìàòîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè ïîçâîëèëè çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü
ñìåðòíîñòü ïîñòðàäàâøèõ ïîñëå ×ÌÒ.  òî æå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå óäåëüíîãî âåñà ïàöèåíòîâ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ. Òàê, R.J. Holman [90] âûÿâèë, ÷òî ó òðàâìèðîâàííûõ íà ëåñîïîâàëå â 43% ñëó÷àåâ âûÿâëÿëèñü íåâðîëîãè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ. Z. Groswassåã [86] îáíàðóæèë, ÷òî ó 3,9% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ â ïîñëåäóþùåì ðàçâèâàëàñü ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.  êàòàìíåñòè÷åñêîì íàáëþäåíèè çà ïîñòðàäàâøèìè ñ ×ÌÒ [66], áûëî îòìå÷åíî, ÷òî ó 70% ïîñòðàäàâøèõ ñ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ â îòäàëåííîì ïåðèîäå îáíàðóæèâàþòñÿ ðàçëè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ öåðåáðàëüíîé ïàòîëîãèè, à ó 30% ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè è/èëè èíâàëèäèçàöèÿ. Îòìå÷àåòñÿ òàêæå ðîñò ÷èñëà áîëüíûõ ñ ãðóáûìè ïñèõè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè è ñ òàêèìè ñîñòîÿíèÿìè êàê âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ è äð. Ñðåäè õðîíè÷åñêèõ áîëüíûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî, íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî, ïñèõèàòðè÷åñêîãî, à îò÷àñòè è ñîìàòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, êîíòèíãåíò ïîëó÷èâøèõ ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ, ÷òî ïîä÷åðêèâàåò ìåäèöèíñêóþ, ñîöèàëüíóþ è ýêîíîìè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü ïðîáëåìû [38].
3.3.1. Классификация последствий ЧМТ Îäíèì èç âàæíûõ ìîìåíòîâ îöåíêè èñõîäîâ ×ÌÒ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ÿâëÿåòñÿ âûðàáîòêà îöåíî÷íîé øêàëû (êëàññèôèêàöèè).  èññëåäîâàíèÿõ ïîñëåäíåãî âðåìåíè, êàê ïðàâèëî, áðàëàñü çà îñíîâó êëàññèôèêàöèÿ èñõîäîâ îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â îòäàëåííîì ïåðèîäå, ðàçðàáîòàííàÿ â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ÒÀ. Äîáðîõîòîâîé ñ ñîàâò. [19], ãäå äàåòñÿ êîìïëåêñíàÿ îöåíêà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî íà îñíîâå òàêèõ êîìïîíåíòîâ, êàê íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå æàëîá, òðóäîñïîñîáíîñòè, íàëè÷èå îáúåêòèâíîé íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ýòà ñõåìà ïðåäëàãàåò ðàçäåëÿòü âåñü êîíòèíãåíò ïåðåíåñøèõ ×ÌÒ íà 8 ãðóïï: îò âûçäîðîâåâøèõ äî óìåðøèõ. Êàê îòìå÷àåò Ë.Á. Ëèõòåðìàí [35, 36], èññëåäîâàòåëÿìè èñïîëüçóþòñÿ è äðóãèå ïîäõîäû ê îïðåäåëåíèþ ïîíÿòèÿ «ïîñëåäñòâèå ×ÌÒ»: ìîðôîëîãè÷åñêèå (ðóáöû, ñïàéêè, àòðîôèÿ, àðàõíîèäèò, ãèäðîöåôàëèÿ è ò.ä.); ñèíäðîìîëîãè÷åñêèå (äèýíöåôàëüíûé, àñòåíè÷åñêèé, âåñòèáóëÿðíûé, ïñèõîîðãàíè÷åñêèé, ýïèëåïòè÷åñêèé, ãèïåðòåíçèîííûé è ò.ä.); ñáîðíîå ïîíÿòèå «òðàâìàòè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ»; ñâåäåíèå ðàçëè÷íûõ ïîñëåäñòâèé ê îäíîé ôîðìóëèðîâêå «ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ» ëèáî «ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ». Âñëåäñòâèå âûøåñêàçàííîãî ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ îòìå÷àåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ïðîèçâîëüíîå ðàçíîîáðàçèå ôîðìóëèðîâîê äèàãíîçà. À ìåæäó òåì îò ýòîãî çàâèñèò íå òîëüêî õàðàêòåð ëå÷åíèÿ, íî è 139
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìåðû ñîöèàëüíîé è ïðàâîâîé çàùèòû ïîñòðàäàâøèõ [36, 9395]. Íà îñíîâàíèè ìíîãîëåòíèõ êîìïëåêñíûõ èññëåäîâàíèé â ðàìêàõ îòðàñëåâîé íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé ïðîãðàììû Ñ.09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû» áûëà ðàçðàáîòàíà êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. Ïðåäëîæåíî îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ «ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ» êàê ïàòîëîãèè, ÿâëÿþùåéñÿ ñëåäñòâèåì ðàçâèòèÿ è çàêîíîìåðíûì èòîãîì òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðèâîäÿùèå ê ðàçâèòèþ ðàçëè÷íûõ óñòîé÷èâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé [23]. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ îïèðàåòñÿ íà îáúåêòèâíûå àíàòîìî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ñóáñòðàòû è ïîòîìó ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûé èíòåðåñ äëÿ íåéðîõèðóðãîâ.
3.3.2. Эпидемиологические подходы к изучению частоты и структуры последствий ЧМТ Âîïðîñû èçó÷åíèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ íå òîëüêî â êëèíè÷åñêîì, íî è â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì (ïîïóëÿöèîííîì) àñïåêòå âîçíèêëè ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî. I.F. Annegers ñ ñîàâòîðàìè ïðîâåëè ïîïóëÿöèîííîå ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìîé ãîëîâíîãî ìîçãà (äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 5 ëåò) è íàøëè êîððåëÿöèþ ìåæäó òÿæåñòüþ òðàâìû, äëèòåëüíîñòüþ íàáëþäåíèÿ è ÷àñòîòîé ïðîÿâëåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ [74]. J.F. Kraus ñ ñîàâòîðàìè â ïîïóëÿöèîííîì èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì â îêðóãå Ñàí-Äèåãî (øòàò Êàëèôîðíèÿ, 1981 ã.), ñðåäè 3358 êëèíè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûõ ñëó÷àåâ îñòðîé òðàâìû ìîçãà âûÿâèëè 7% ëèö ñ íàëè÷èåì íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ïðîâåäåííîå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ôðîíòî-áàçàëüíûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâû ïîçâîëèëî óñòàíîâèòü, ÷òî íîñîâàÿ ëèêâîðåÿ íàáëþäàëàñü ó 16% èç ýòîé êàòåãîðèè ïîñòðàäàâøèõ [99].  ðÿäå èññëåäîâàíèé ïî ýïèäåìèîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ðàìêàõ ïðîãðàììû Ñ.09 òàêæå ðàññìàòðèâàëèñü ìåòîäè÷åñêèå âîïðîñû èçó÷åíèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ: ïåðèîä íàáëþäåíèÿ, êðàòíîñòü ïðîâåäåíèÿ è ïðîòîêîë êàòàìíåñòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñõîäîâ ×ÌÒ â îòäàëåííîì ïåðèîäå òðàâìû è îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðîâåäåííîé ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè ïîñòðàäàâøèõ â Ñàìàðêàíäå [65], â Òàøêåíòå [67], â Ñ. Ïåòåðáóðãå [44]. Åäèíè÷íûå ðàáîòû êàñàëèñü ìåòîäè÷åñêèõ âîïðîñîâ ïðîâåäåíèÿ ñîâìåùåííîãî êëèíèêî-ïîïóëÿöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ [50, 116], ïîçâîëÿþùåãî îäíîâðåìåííî ïîëó÷èòü êîððåêòíóþ ýïèäåìèîëîãè÷åñêóþ ñòàòèñòèêó ÷àñòîòû Î×ÌÒ, åå ïîñëåäñòâèé, ñî÷åòàþùóþñÿ ñ êëèíè÷åñêèì, â ò.÷. è êàòàìíåñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. Òàê, À.Ø. Øîäèåâ â Ñàìàðêàíäå íà âûáîðêå ïîñòðàäàâøèõ (ï=103), ñòàòèñòè÷åñêè íàèëó÷øèì îáðàçîì îòðàæàþùóþ ñòðóêòóðó âñåõ ïîñòðàäàâøèõ 140
òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà (1745 ëåò), â îòíîøåíèè êîòîðûõ ïðîâîäèëîñü ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ×ÌÒ (ï=556), êàòàìíåñòè÷åñêè (ãëóáèíà íàáëþäåíèÿ äî 3 ëåò) ïðîñëåäèë èñõîäû ×ÌÒ, ÷òî ïîçâîëèëî åìó ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî äàæå ïðè äèàãíîçå «ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà» ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå íàáëþäàåòñÿ ëèøü ó 34,5% ñëó÷àåâ.  äðóãîì êàòàìíåñòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè (ãëóáèíà êàòàìíåçà 2 ãîäà) â îñíîâó áûëî ïîëîæåíî íàáëþäåíèå çà âñåìè ïîñòðàäàâøèìè îò ×ÌÒ â 1987 ã. âçðîñëûìè æèòåëÿìè Êèðîâñêîãî ð-íà Òàøêåíòà [67] áûëî íàéäåíî, ÷òî, åñëè óìåðåííàÿ îáúåêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà ïðè äèàãíîçå «ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà» íàáëþäàëîñü â 15,4% ñëó÷àåâ, òî óæå ïðè äèàãíîçå «óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè» óìåðåííàÿ îáúåêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà íàáëþäàëàñü ó 45,5% ïîñòðàäàâøèõ è, êðîìå òîãî, óæå â 4,5% ñëó÷àåâ ôèêñèðîâàëàñü èíâàëèäíîñòü III ãðóïïû. Èñõîäû ïðè äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèëè îò èõ òÿæåñòè. Íåëüçÿ íå ñîãëàñèòñÿ ñ ìíåíèÿìè ìíîãèõ èññëåäîâàòåëåé, èçó÷àâøèõ êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, êîòîðûå óêàçûâàëè íà âàæíîñòü â ãåíåçå ïîñëåäñòâèé, êðîìå òÿæåñòè è âèäà ×ÌÒ, òàêèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, êàê ïðåêëîííûé âîçðàñò, èçìåíåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà, íàëè÷èå ôîíîâûõ ñîìàòè÷åñêèõ èëè ïðåäøåñòâóþùèõ òðàâìàòè÷åñêèõ, èíôåêöèîííûõ, àëëåðãè÷åñêèõ, èíòîêñèêàöèîííûõ, íàñëåäñòâåííî-äåãåíåðàòèâíûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ, ïñèõèàòðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè [13, 54]. Íåïîñðåäñòâåííûé èíòåðåñ ê êëàññèôèêàöèè ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ïðîÿâëÿåìûé ñî ñòîðîíû íåéðîõèðóðãîâ, îáúÿñíÿåòñÿ äàâíî íàçðåâøåé íåîáõîäèìîñòüþ îïðåäåëèòü ïåðå÷åíü ýòîé ïàòîëîãèè, ò.ê. òîëüêî ÷àñòü åå ìîæåò ïîäëåæàòü âîçìîæíîé õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè. Åñòåñòâåííî, ÷òî â ñôåðå èíòåðåñîâ íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêè íå íàõîäèòñÿ ðÿä ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, íàïðèìåð, òàêèõ êàê ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àòðîôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïñèõè÷åñêèå è âåãåòàòèâíûå äèñôóíêöèè, èøåìè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è äðóãèå [1].  èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì â Àëìàòû (1992 ã.), áûëà ñäåëàíà ïîïûòêà ñîåäèíèòü â åäèíîì ïîïóëÿöèîííîì èññëåäîâàíèè ýïèäåìèîëîãèþ ×ÌÒ è êàòàìíåñòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, êîòîðûå ïîäëåæàò õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè [69].  òàáëèöå 35 ïðèâåäåíû ñòàòèñòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, ïðåäíàçíà÷åííûå êàê äëÿ èçìåðåíèÿ êîëè÷åñòâà «íîâûõ ñëó÷àåâ» (âïåðâûå çàðåãèñòðèðîâàííûõ â äàííîì ãîäó) ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ïîäëåæàùèõ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè (â ðàñ÷åòå íà 100000 íàñåëåíèÿ), òàê è äëÿ èçìåðåíèÿ «íàêîïëåííûõ ñëó÷àåâ», ò.å. òåõ ñëó÷àåâ, êîòîðûå ê äàííîìó ïåðèîäó «íàêîïèëèñü» â ïîïóëÿöèè. Ýòè ïîêàçàòåëè íåîáõîäèìû íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ñëóæáå äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïðåäñòàâëåíèÿ îá îæèäàåìîì êîëè÷åñòâå ïîñòðàäàâøèõ.
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé
Îïðåäåëåííûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò àíàëèç ñòðóêòóðû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ïîäëåæàùèõ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè, îñîáåííî ïðè ðàññìîòðåíèè èõ ñ ïîçèöèè àíàëèçà èñòî÷íèêîâ ïîëó÷åíèÿ èíôîðìàöèè îá ýòèõ ýïèçîäàõ. Òàê, åñëè ïðè àíàëèçå ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè âûÿâëÿëèñü â îñíîâíîì î÷åâèäíûå ôîðìû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ (ãëàâíûì îáðàçîì, äåôåêòû ÷åðåïà), òî ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ (ïëàíîâàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ è/èëè àêòèâíîå âûÿâëåíèå) îáíàðóæèâàëèñü áîëüíûå ñ áîëåå ñëîæíûìè äèàãíîçàìè, òðåáóþùèìè äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Àíàëèç èñòî÷íèêîâ âûÿâëåíèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ïîäëåæàùèõ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè, ïîêàçàë, ÷òî òàêèå áîëüíûå â îñíîâíîì íàõîäÿòñÿ ïîä íàáëþäåíèåì ó÷àñòêîâîãî âðà÷à èëè íåâðîïàòîëîãà, êîòîðûì çà÷àñòóþ òðóäíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà è ñâîåâðåìåííî íàïðàâèòü åãî íà ñïåöèàëèçèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ñëåäóåò òàêæå îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ èìåþò íå îäíó, à äâå è áîëåå êëèíè÷åñêèõ ôîðì ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ (â ñðåäíåì êðàòíîñòü êëèíè÷åñêèõ ôîðì ñîñòàâëÿëà äëÿ «íîâûõ ñëó÷àåâ» 1,44). Ïðîáëåìà ïðàâèëüíîãî êëèíèêî-ñòàòèñòè÷åñêîãî ó÷åòà è ðàçðàáîòêè ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ òðåáóåò ñâîåãî ìåòîäè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè äëÿ îôèöèàëüíîé îò÷åòíîñòè òàêèå ñëó÷àè ó÷èòûâàþòñÿ ëèøü ïî îäíîìó, âåäóùåìó â äàííûé ìîìåíò, äèàãíîçó, â òî æå âðåìÿ â ñàìîé èñòîðèè áîëåçíè îòðàæàþòñÿ âñå êëèíè÷åñêèå ôîðìû ïîñëåäñòâèé. Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åíèå àäåêâàòíûõ ïîêàçàòåëåé ÷àñòîòû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ è, â ÷àñòíîñòè, ÷àñòîòû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ïîäëåæàùèõ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè, íàòàëêèâàþòñÿ íà ñëîæíûå ìåòîäè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå âîïðîñû èõ ïîëó÷åíèÿ. Âûøå ìû ðàññìîòðåëè âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ èñ÷èñëåíèåì ïîêàçàòåëåé, êîòîðûå îòðàæàþò ëèøü òîëüêî òîò êîíòèíãåíò ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ, êîòîðûé ôîðìèðóåòñÿ èç îñòðîé òðàâìû â òå÷åíèå 1 ãîäà. Îòìåòèì, ÷òî ñàìîñòîÿòåëüíî è ïî íàïðàâëåíèåì ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé îáðàùàåòñÿ íåáîëüøîå ÷èñëî áîëüíûõ. Ïî ìíåíèþ Ñ.Ê. Àêøóëàêîâà [2] òîëüêî 16,5% ïî-
ñòðàäàâøèõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà îá îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè èìåþùåéñÿ ó íèõ òîé èëè èíîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Îñòàëüíûå ïàöèåíòû (83,5%) áûëè âûÿâëåíû ïóòåì òùàòåëüíîãî ïðîñìîòðà âñåé ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè î âñåõ âûæèâøèõ ïîñëå ×ÌÒ è àêòèâíûì âûÿâëåíèåì òàêèõ ïàöèåíòîâ (àíêåòèðîâàíèå ñ ïîñëåäóþùèì âûçîâîì è ìåäèöèíñêèì îñìîòðîì â êîíñóëüòàòèâíîé ïîëèêëèíèêå Ðåñïóáëèêàíñêîãî íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî öåíòðà Àëìàòû).  ñèëó âûøåñêàçàííîãî ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ÷òî ñðîêè îáðàùàåìîñòè áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ ñèëüíî ðàñòÿãèâàþòñÿ âî âðåìåíè ò.å., íåáëàãîïðèÿòíîå âîçäåéñòâèå ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ (ëè÷íûõ, ìåäèêî-îðãàíèçàöèîííûõ, ñîöèàëüíûõ è äð.) ïðèâîäèò ê òàê íàçûâàåìîé «îòëîæåííîé» ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, îòðàæàåò íåáëàãîïîëó÷èå â äîñòóïíîñòè äëÿ íàñåëåíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè. Òàêèì îáðàçîì, îãðàíè÷åíèå òîëüêî èçó÷åíèåì è èçìåðåíèåì ÷àñòîòû ôîðìèðîâàíèÿ åæåãîäíî íîâûõ êîíòèíãåíòîâ áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ äàííàÿ ïðîáëåìà íå ìîæåò èñ÷åðïûâàòüñÿ: íåîáõîäèìî èìåòü ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î «äâèæåíèè êîíòèíãåíòîâ» áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ.
3.3.3. Взаимосвязь клинической классификации последствий ЧМТ и Международной статистической классификации болезней Ðàçðàáîòàííàÿ Èíñòèòóòîì íåéðîõèðóðãèè ÐÀÌÍ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, â òîì ÷èñëå è òåõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì, êîòîðûå ïîäëåæàò õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè, îòðàæàåò ðåàëüíóþ ñèòóàöèþ è ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ïðè ïëàíèðîâàíèè ïîìîùè ñîîòâåòñòâóþùèì áîëüíûì. Îäíèì èç âàæíûì ìîìåíòîâ çäåñü âûñòóïàåò ó÷åò ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ â ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè, à â ïîñëåäóþùåì îòðàæåíèå ýòèõ äàííûõ â îôèöèàëüíîé îò÷åòíîñòè. Êàê èçâåñòíî, âñÿ ó÷åòíàÿ è îò÷åòíàÿ äîêóìåíòàöèÿ â îòíîøåíèè çàáîëåâàíèé è òðàâì â ñâîèõ ôèêñèðóþùèõ ìîìåíòàõ îïèðàåòñÿ íà Ìåæäóíàðîäíóþ ñòàòèñòè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ áîëåçíåé, òðàâì è ïðè÷èí ñìåðòè Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÌÊÁ 9-ãî ïåðåñìîòðà, ÂÎÇ, 1985 ã.). Âìåñòå ñ òåì, ïðåäëîæåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, áóäó÷è äîñòàòî÷íî ïîëíûì è àäåêâàòíûì ïåðå÷íåì (ðåãèñòðîì) êëèíè÷åñêèõ ôîðì ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, íå èìåëà ïðîåêöèè íà ÌÊÁ. Ñàìà ÌÊÁ 9-ãî ïåðåñìîòðà äëÿ ó÷åòà è ðàçðàáîòêè ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ ïðåäîñòàâëÿåò âñåãî ÷åòûðå 4-çíà÷íûõ ïîäðóáðèêè: 141
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 905.0 «Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ òðàâì êîñòåé ÷åðåïà è ëèöà», 907.0 «Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìû áåç óïîìèíàíèÿ î ïåðåëîìå êîñòåé ÷åðåïà», 907.1 «Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ òðàâì ÷åðåïíûõ íåðâîâ», 908.3 «Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ ïîâðåæäåíèé êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ãîëîâû, øåè è êîíå÷íîñòåé». Ò.î., â ÌÊÁ íå áûëè âûäåëåíû îòäåëüíûìè ðóáðèêàìè è ïîäðóáðèêàìè íîçîëîãè÷åñêèå ôîðìû ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. Îíè áûëè ïðèâÿçàíû ê äèàãíîçó ×ÌÒ: îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ò.ä. Òàêîå äåëåíèå íå ñîõðàíÿåò íîçîëîãè÷åñêîãî ïðèíöèïà è çàòðóäíÿåò îòíåñåíèÿ òåõ èëè èíûõ ïîñëåäñòâèé ê îïðåäåëåííîìó êîäó. Àíàëèç òåõ âîçìîæíîñòåé, êîòîðûå ïðåäîñòàâëÿåò ÌÊÁ äëÿ îòîáðàæåíèÿ âñåãî ïåðå÷íÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ó÷åòà è ðàçðàáîòêè ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, ïîêàçàë, ÷òî ïðè ñîõðàíåíèè òàêîãî äåëåíèÿ íåîáõîäèìû çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ óæå âíóòðè ñàìèõ 4-çíà÷íûõ ðóáðèê. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî, íà íàø âçãëÿä, âíåñòè â ýòè ïîäðóáðèêè ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ: 1. Äîðàáîòàòü ðóáðèôèêàòîð ïî êîäàì 905.0, 907.0 è 907.1 äî 5 çíàêà, à ïî êîäó 908.3 äî 6 çíàêà, ò.ê. íà óðîâíå 5-çíà÷íîé ïîäðóáðèêè íåîáõîäèìî ðàçäåëèòü ïîñëåäñòâèÿ ïîâðåæäåíèé ñîñóäîâ õîòÿ áû ïî èõ îñíîâíûì ëîêàëèçàöèÿì ñ òåì, ÷òîáû âûäåëèòü ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ ãîëîâû: ñîñóäû ãîëîâû 908.31, ñîñóäû øåè 908.32, ñîñóäû êîíå÷íîñòåé 908.33 è ò.ä. Çàòåì, óæå âíóòðè 5-çíà÷íîé ïîäðóáðèêè (908.31) ñ ïîìîùüþ äîïîëíèòåëüíîé 6-çíà÷íîé ïîäðóáðèêè ñòàíåò âîçìîæíîé äèôôåðåíöèðîâêà èíòåðåñóþùåé ïàòîëîãèè. 2. Èçìåíèòü èíòåðïðåòàöèþ êîäà 905.0, âûðàçèâ åå â ñëåäóþùåé ôîðìóëèðîâêå: «Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ òðàâì êîñòåé ÷åðåïà è ëèöà ñ óïîìèíàíèåì è áåç óïîìèíàíèÿ î âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìå», ò.ê. ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà, êàê ïðàâèëî, íå ìîãóò íå ñîïðîâîæäàòüñÿ òîé èëè èíîé ñòåïåíüþ òðàâìèðîâàíèÿ âåùåñòâà ìîçãà, â îòëè÷èå îò âíóòðè÷åðåïíûõ òðàâì, íå ñîïðîâîæäàåìûõ ïîâðåæäåíèÿìè êîñòåé ÷åðåïà. 3. Ñîõðàíèòü íåêîòîðûå îáùèå ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé: 4-çíà÷íàÿ ïîäðóáðèêà «8» âåçäå îçíà÷àåò «äðóãèå óòî÷íåííûå è ìíîæåñòâåííûå ñîñòîÿíèÿ», 4-çíà÷íàÿ ïîäðóáðèêà «9» «íåóòî÷íåííûå ñîñòîÿíèÿ», «áåç äðóãèõ óêàçàíèé (ÁÄÓ)». Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ÌÊÁ íåïðåðûâíî, îò ðåâèçèè ê ðåâèçèè, ñîâåðøåíñòâóåòñÿ, ó÷èòûâàåò ðàçâèâàþùèåñÿ ïîòðåáíîñòè íàóêè è ïðàêòèêè, ïîæåëàíèÿ îòäåëüíûõ ãîñóäàðñòâ, èìåþùèå ñâîè íàöè142
îíàëüíûå êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé.  ñèëó ýòîãî èçìåíåíèÿ â èíòåðïðåòàöèè ðóáðèê è ïîäðóáðèê, ðàñøèðåíèå êàê 3-çíà÷íûõ, òàê è 4-çíà÷íûõ ïîäðóáðèê, à òàêæå âêëþ÷åíèÿ 5- è 6-çíà÷íûõ ïîäðóáðèê øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ â ìèðå, åñëè îíè íå çàòðàãèâàþò ïðèíöèïèàëüíîãî ïîñòðîåíèÿ ñàìîé ÌÊÁ. Òàê, íàïðèìåð, â 1982 ãîäó Ìèíçäðàâîì ÑÑÑÐ áûë óòâåðæäåí äëÿ îáÿçàòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ â ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ V ðàçäåë («Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà») ÌÊÁ 9-ãî ïåðåñìîòðà, ðàçðàáîòàííûé âåäóùèìè ïñèõèàòðàìè è àäàïòèðîâàííûé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ñòðàíå, â êîòîðîì øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ 5-çíà÷íûå ïîäðóáðèêè [56]. Ìîãóò áûòü è èíûå ðàçðàáîòêè. Òàê, â ðàáî÷èõ ìàòåðèàëàõ ÂÎÇ ïî 10 ïåðåñìîòðó ÌÊÁ â ñîñòàâ ñìåøàííîãî êîäà (áóêâåííî-öèôðîâîãî) âêëþ÷åíû áóêâû àíãëèéñêîãî àëôàâèòà, ÷òî ïîçâîëÿåò íà îäíîì ðàçðÿäå êîäà (áóêâåííîì) áåç ñóùåñòâåííîãî óâåëè÷åíèÿ ðàçðÿäíîñòè êîäà èìåòü áîëüøå âîçìîæíîñòåé äëÿ äèôôåðåíöèàöèè êëèíè÷åñêèõ ôîðì ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ. Íèæå ïðèâîäèòñÿ ïðåäëàãàåìûé íàìè ïåðå÷åíü êëèíè÷åñêèõ ôîðì è êëèíè÷åñêèõ ãðóïï ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñ èõ ïðîåêöèåé íà ÌÊÁ-9 [2]. ÏÅÐÅ×ÅÍÜ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ è èõ êîäû ïî ÌÊÁ-9 905.0 905.01 905.02 905.03 905.04 905.05 905.06 905.07 905.08
905.09 907.0 907.00 907.01 907.02 907.03 907.04 907.05 907.06
Ïîñëåäñòâèÿ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà è ëèöà áåç óïîìèíàíèÿ è ñ óïîìèíàíèåì î âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìå: äåôåêòû êîñòåé, ìîçãîâûõ îáîëî÷åê è äåôîðìàöèè ÷åðåïà ðóáöîâî-ñïàå÷íûå ïðîöåññû, àðàõíîèäèò, ïàõèìåíèíãèò ãåìàòîìà õðîíè÷åñêàÿ ëèêâîðíàÿ ôèñòóëà ïíåâìîöåôàëèÿ âíóòðè÷åðåïíûå èíîðîäíûå òåëà àòðîôèÿ ìîçãà äðóãèå óòî÷íåííûå è ìíîæåñòâåííûå ñîñòîÿíèÿ îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà èëè ëèöà ÁÄÓ. Ïîñëåäñòâèÿ âíóòðè÷åðåïíîé òðàâìû áåç óïîìèíàíèÿ î ïåðåëîìå êîñòåé ÷åðåïà: àòðîôèÿ ìîçãà êèñòà ìîçãà ðóáöîâî-ñïàå÷íûå ïðîöåññû, àðàõíîèäèò, ïàõèìåíèíãèò ãåìàòîìà õðîíè÷åñêàÿ ëèêâîðíàÿ ôèñòóëà ïíåâìîöåôàëèÿ âíóòðè÷åðåïíûå è âíóòðèìîçãîâûå èíîðîäíûå òåëà
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé 907.07 ãèäðîöåôàëèÿ 907.08 äðóãèå óòî÷íåííûå è ìíîæåñòâåííûå ñîñòîÿíèÿ (ãèäðîìà õðîíè÷åñêàÿ, ïîðýíöåôàëèÿ, ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå) 907.09 îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ òðàâì ÁÄÓ 907.1 907.11 907.12 907.13 907.14 907.15 907.16 907.18
908.3 908.311 908.312 908.313 908.314 908.315 908.318 908.319
Ïîñëåäñòâèÿ òðàâìû ÷åðåïíûõ íåðâîâ: îáîíÿòåëüíîãî çðèòåëüíîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî òðîéíè÷íîãî ëèöåâîãî ñëóõîâîãî äðóãèõ íåðâîâ è ìíîæåñòâåííûå ïîðàæåíèÿ Ïîñëåäñòâèÿ ïîâðåæäåíèé êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ãîëîâû: êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå àðòåðèîâåíîçíàÿ ôèñòóëà ãîëîâíîãî ìîçãà àðòåðèàëüíàÿ àíåâðèçìà ãîëîâíîãî ìîçãà òðîìáîç àðòåðèé èëè âåíîçíûõ ñèíóñîâ ìîçãà ñäàâëåíèå àðòåðèé ìîçãà ñ ðàçâèòèåì èøåìèè ìîçãà äðóãèå è ìíîæåñòâåííûå ñîñòîÿíèÿ íåóòî÷íåííûå
Ëþáàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñîäåðæèò â ñåáå îãðàíè÷åííûå âîçìîæíîñòè äëÿ äèôôåðåíöèðîâàíèÿ ñëîæíûõ ñîñòîÿíèé.  îðãàíèçàöèîííî-ïðàêòè÷åñêîì ïëàíå êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ íåîáõîäèìà äëÿ òåêóùåãî îïðåäåëåíèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, óïðàâëåíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùüþ, à òàêæå äëÿ àíàëèçà ïðè÷èí èíâàëèäèçàöèè è ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ ïî ýòîé ïðè÷èíå è åå âåñå êàê â ñòðóêòóðå ïîñëåäñòâèé òðàâìàòèçìà, òàê è ñðåäè äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ôîðìèðóÿ òàê íàçûâàåìûé «ïðîôèëü ïàòîëîãèè ïîïóëÿöèè». Òàêèì îáðàçîì, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî îò ÷åòêîñòè ðàçðàáîòàííîé êëàññèôèêàöèè çàâèñèò âñÿ ìåòîäè÷åñêàÿ îñíîâà è, êàê ñëåäñòâèå, ñòàòèñòè÷åñêàÿ äîñòîâåðíîñòü ïðîâåäåííîãî êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû. Îíà îäíîâðåìåííî ïîäûòîæèâàåò ðåçóëüòàòû ïðåäøåñòâóþùåãî ðàçâèòèÿ è âìåñòå ñ òåì îòìå÷àåò íà÷àëî íîâîãî ýòàïà â åå ðàçâèòèè.
3.4. ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В НЕЙРОХИРУРГИИ Èññëåäîâàíèÿ ýïèäåìèîëîãèè ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé èìååò áîëüøîå ïðèêëàäíîå çíà÷åíèå äëÿ îðãàíèçàöèè è ïëàíèðîâàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé
íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ, ò.ê. òîëüêî â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ ìîæíî íà åäèíîé ìåòîäîëîãè÷åñêîé (ïîïóëÿöèîííîé) è ìåòîäè÷åñêîé îñíîâå ñî÷åòàòü äàííûå î ÷àñòîòå è ñòðóêòóðå ×ÌÒ ñ ýêñïåðòíîé îöåíêîé êà÷åñòâà è ýôôåêòèâíîñòè îêàçûâàåìîé ïîìîùè, ïëàíîâî-íîðìàòèâíûìè ðàñ÷åòàìè, ïîçâîëÿþùèìè îïðåäåëèòü îáúåì ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèõ.
3.4.1. Организация, качество и оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ Ïðè îöåíêå äîãîñïèòàëüíîé ïîìîùè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ðÿä òðóäíîñòåé ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà íà ýòîì ýòàïå, ñâÿçàííûõ ñ ðàçíîîáðàçèåì êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ×ÌÒ íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå òðàâìû, êîòîðàÿ ñêëàäûâàåòñÿ èç ìíîæåñòâà ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ, íåâîçìîæíîñòüþ ïîëó÷åíèÿ ïîëíîöåííûõ àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé è óñòàíîâëåíèÿ ñ áîëüíûì ðå÷åâîãî êîíòàêòà, íåîáõîäèìîãî äëÿ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íåðåäêî ñèòóàöèþ îñëîæíÿåò íàëè÷èå àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ è øîêîâîãî ñîñòîÿíèÿ [32, 40, 65, 66]. Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, îáóñëîâëèâàþùèìè òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå è, êàê ñëåäñòâèå ýòîãî, òîò èëè èíîé îáúåì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, äûõàíèÿ, ñèíäðîì øîêà, ñèíäðîì áûñòðî íàðàñòàþùåé êîìïðåññèè ãîëîâíîãî ìîçãà è äð. [2]. Îò ñâîåâðåìåííîé è ïðàâèëüíî îêàçûâàåìîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå çàâèñèò äàëüíåéøàÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ è èñõîä òðàâìû. Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ïîñòðàäàâøèì ×ÌÒ ïåðâóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü äîëæíû îêàçûâàòü âðà÷è ñêîðîé ïîìîùè. Îäíàêî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ýòî èìååò ìåñòî ëèøü â ïîëîâèíå âñåõ ñëó÷àåâ (51,8%), åùå â 5,3% ñëó÷àåâ ïåðâàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü îêàçûâàåòñÿ â òðàâìïóíêòàõ è â 7,4% â äðóãèõ ñòàöèîíàðàõ.  òî æå âðåìÿ 31,9% ïîñòðàäàâøèõ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå âîîáùå íå ïîëó÷èëè íèêàêîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.  ïðèåìíûõ îòäåëåíèÿõ ñòàöèîíàðîâ, ïî íàøèì äàííûì, óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñîñòîÿíèå áûëî îïðåäåëåíî ó ïîëîâèíû ïîñòðàäàâøèõ (55,6%), ñðåäíåé òÿæåñòè ó 29,8%, òÿæåëîå è êðàéíå òÿæåëîå ó 10,5% è òåðìèíàëüíîå ñîñòîÿíèå ó 0,8%. Ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ïîñòðàäàâøèõ â ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè íå áûëî óêàçàíèé íà ñîñòîÿíèå óðîâíÿ ñîçíàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè. Èçâåñòíî, ÷òî ãîñïèòàëèçàöèÿ ïîñòðàäàâøèõ â ñïåöèàëèçèðîâàííûå ïîäðàçäåëåíèÿ â îïòèìàëüíûå ñðîêè ñ ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû âëå÷åò çà ñîáîé áîëüøóþ âåðîÿòíîñòü áëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà òðàâìû. Àíàëèç ïîëó÷åííûõ íàìè äàííûõ ïîêàçàë, ÷òî â ïðèåìëåìûå ñðîêè (36 ÷àñîâ îò ìîìåíòà ïî143
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëó÷åíèÿ òðàâìû) â ñòàöèîíàðû äîñòàâëÿëîñü òîëüêî 41,8% ïîñòðàäàâøèõ. Ñðåäè ïðè÷èí çàïîçäàëîé ãîñïèòàëèçàöèè ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå: òðóäíîñòè è îøèáêè â îðãàíèçàöèè âûçîâà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, à òàêæå â îðãàíèçàöèè òðàíñïîðòèðîâêè ïîñòðàäàâøåãî ïî íàçíà÷åíèþ; íàëè÷èå âðà÷åáíûõ îøèáîê, çàêëþ÷àþùèõñÿ âî ôðàãìåíòàðíîì ïåðâè÷íîì îñìîòðå ïîñòðàäàâøåãî, íåäîîöåíêå íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, íåâîçìîæíîñòè ïîëíîöåííîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ, âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè, â óñëîâèÿõ òðàâìïóíêòîâ, òåððèòîðèàëüíûõ ïîëèêëèíèê, íåñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðîâ è ò.ä.; íåäîîöåíêà ñàìèìè ïîñòðàäàâøèìè òÿæåñòè ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ è, êàê ñëåäñòâèå, ïîçäíåå îáðàùåíèå çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ; íåäîîöåíêà îêðóæàþùèìè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî, îøèáî÷íî ðàñöåíèâàåìîãî òîëüêî êàê ñëåäñòâèå àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè, ïèùåâîãî îòðàâëåíèÿ, ïñèõîçà è ò.ï. Çíà÷èìîñòü äîãîñïèòàëüíîãî ýòàïà îêàçàíèÿ ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé ñ ïîçèöèè ïðåäîòâðàùåíèÿ âîçìîæíûõ ïîòåðü ïîä÷åðêèâàåòñÿ åùå è òåì, ÷òî íå ìåíåå ïîëîâèíû âñåõ óìåðøèõ â ðåçóëüòàòå ×ÌÒ ïðèõîäèòñÿ íà äîãîñïèòàëüíûé ýòàï, ò.å. íà ñìåðòü íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ è ïî äîðîãå â ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå. Àìåðèêàíñêèå èññëåäîâàòåëè J.F. Kraus, M.A. Blak, N. Hessol [105] ñ÷èòàþò, ÷òî äî 2/3 âñåõ ñìåðòåëüíûõ èñõîäîâ îò ×ÌÒ ïðèõîäèòñÿ íà äîãîñïèòàëüíûé ýòàï. Àíàëîãè÷íûå äàííûå ïîëó÷åíû è â íàøåé ñòðàíå [2, 45]. Îøèáêè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà ìåäèêî-îðãàíèçàöèîííûå (îòñóòñòâèå ñïåöèàëèçèðîâàííûõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè, íåäîîñíàùåííîñòü äèàãíîñòè÷åñêîé àïïàðàòóðîé îáùåâðà÷åáíûõ áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè), ìåäèöèíñêèå (ñâÿçàííûå ñ íèçêèì êà÷åñòâîì îêàçûâàåìîé ïîìîùè íåäîñòàòî÷íàÿ îöåíêà ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè, òðàâìïóíêòîâ, òåððèòîðèàëüíûõ ïîëèêëèíèê è íåñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðîâ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé òÿæåëûõ òðàâì, òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà, îñòðîé êîìïðåññèè ìîçãà, ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé, îòñóòñòâèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, íåçíàíèå îñíîâ ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ×ÌÒ) è ñóáúåêòèâíûå (íåêðèòè÷åñêàÿ îöåíêà ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ ñî ñòîðîíû ïîñòðàäàâøåãî èëè åãî îêðóæåíèÿ). Êà÷åñòâî îðãàíèçàöèè ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì íà ãîñïèòàëüíîì ýòàïå õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî â íàøåé ñòðàíå ëèøü 2025% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ â íåéðîõèðóðãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ, à îñòàëüíûå â íåïðîôèëüíûå îòäåëåíèÿ: õèðóðãè÷åñêèå, òðàâìàòîëîãè÷åñêèå, íåâðîëîãè÷åñ144
êèå è äðóãèå (ðèñ. 311). Ïðè÷èíû ãîñïèòàëèçàöèè â íåïðîôèëüíûå îòäåëåíèÿ çàêëþ÷àëèñü, êàê ïðàâèëî, â îøèáêàõ äîãîñïèòàëüíîãî ýòàïà, êîãäà ïîñòðàäàâøèå ñ òÿæåëîé òðàâìîé äîñòàâëÿëèñü â áëèçëåæàùèå ñòàöèîíàðû äëÿ óñêîðåííîãî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Õîòÿ êîíòèíãåíòó ïîñòóïèâøèõ â íåïðîôèëüíûå êëèíèêè îáùåâðà÷åáíàÿ ïîìîùü îêàçûâàëàñü ñâîåâðåìåííî, ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ ïîìîùü ïî÷òè âñåãäà «çàïàçäûâàëà», ÷òî íåïðåìåííî ñêàçûâàëîñü íà èñõîäå ëå÷åíèÿ.
Ðèñ. 311. Ïðîôèëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ (â %).
 ïîñëåäíåå âðåìÿ âñå áîëüøóþ îñòðîòó ïðèîáðåòàåò àíàëèç êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè íàñåëåíèþ [42].  íåêîòîðîé ìåðå î êà÷åñòâå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ìîæíî ñóäèòü ïî ðÿäó ñòàòèñòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, îòðàæàþùèõ, â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ×ÌÒ, ñðîêè ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ â ñòàöèîíàðå, ÷èñëî áîëüíûõ ñ âðåìåííîé è ñòîéêîé óòðàòîé òðóäîñïîñîáíîñòè, ëåòàëüíîñòü è äð., õîòÿ ýòè ïîêàçàòåëè áîëüøå îòíîñÿòñÿ íå ê êà÷åñòâó, à ê ýôôåêòèâíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ðÿäîì èññëåäîâàíèé, ïðèóðî÷åííûõ ê èçó÷åíèþ ýïèäåìèîëîãèè ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé, áûëè âñêðûòû ðàçëè÷íûå äåôåêòû â îðãàíèçàöèè ëå÷åáíîé ïîìîùè, îêàçàâøèå â òîé èëè èíîé ñòåïåíè íåáëàãîïðèÿòíîå âîçäåéñòâèå íà òå÷åíèå è èñõîä òðàâìû. Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûìè èç íèõ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ÿâëÿþòñÿ ÿâíî íåäîñòàòî÷íàÿ îñíàùåííîñòü ìàøèí ñêîðîé ïîìîùè îáîðóäîâàíèåì è àïïàðàòóðîé, ïîçâîëÿþùåé ïðîâîäèòü ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ íà ìåñòå è ïðè òðàíñïîðòèðîâêå ïîñòðàäàâøèõ â ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ, à òàêæå îòñóòñòâèå íåîáõîäèìûõ çíàíèé ó íàñåëåíèÿ è ñîòðóäíèêîâ ÃÀÈ î ìåðàõ ïî îêàçàíèþ ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóþò ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè: íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ ïîãèáàåò ïî÷òè ïîëîâèíà âñåõ óìåðøèõ ïî ïðè÷èíå ×ÌÒ, à ïðè ÄÒÏ áîëåå 60%; îêîëî 40% ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ è ðàíåíèÿìè ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ïîñòó-
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé ïàþò â ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ ñ ïðîäîëæàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì; îêîëî 60% ïîñòðàäàâøèõ îáðàùàþòñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñàìîñòîÿòåëüíî è òîëüêî 40% äîñòàâëÿþòñÿ ñêîðîé ïîìîùüþ. Íåáëàãîïðèÿòíûå èñõîäû ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ñ ×ÌÒ âî ìíîãî îáúÿñíÿþòñÿ ïðîôèëåì îòäåëåíèÿ ñòàöèîíàðà, â êîòîðîì ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå. Ìàòåðèàëû èññëåäîâàíèé ïîêàçûâàþò, ÷òî â îòäåëåíèÿ íåõèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ïîñòóïàåò çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ïîñòðàäàâøèõ ñî ñäàâëåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà (íå ìåíåå 20%), áîëüøàÿ ÷àñòü èç êîòîðûõ òàì è óìèðàåò.  òî æå âðåìÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêèõ è îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ ëåòàëüíîñòü òàêèõ áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò 30%, ÷òî ãîâîðèò î áîëüøåé íàñòîðîæåííîñòè è ïîäãîòîâëåííîñòè õèðóðãîâ â îòíîøåíèè äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ [2]. Ñ.Ê. Àêøóëàêîâ ïðèâîäèò äàííûå î òîì, ÷òî â íåïðîôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ íåðàñïîçíàííûìè îñòàâàëèñü ïî÷òè ïîëîâèíà âñåõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì (47,7%), òîãäà êàê â íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ ýòîò ïîêàçàòåëü áûë â 10 ðàç íèæå (4,9%). Äàæå ïðè íàëè÷èè â íåïðîôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ êðóãëîñóòî÷íîãî õèðóðãè÷åñêîãî ïîñòà, ïðåäíàçíà÷åííîãî äëÿ îêàçàíèÿ ýêñòðåííîé (óðãåíòíîé) ïîìîùè, èç-çà îòñóòñòâèÿ íåéðîõèðóðãà, äèàãíîñòè÷åñêîé àïïàðàòóðû, íåçíàíèÿ êëèíèêè òðàâìàòè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è òàêòèêè ëå÷åíèÿ îïåðèðóåòñÿ òîëüêî ïîëîâèíà ïàöèåíòîâ, òðåáóþùèõ õèðóðãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ. Àâòîð óêàçûâàåò, ÷òî äàæå åñëè îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî è ïðîâîäèòñÿ, òî ñ áîëüøèì îïîçäàíèåì.  êîíå÷íîì èòîãå, ïðîñ÷åòû â îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé è ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ ñêàçàëèñü íà íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäàõ íå òîëüêî â áëèæàéøåì ïåðèîäå (ñìåðòü, èíâàëèäèçàöèÿ). Çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ëèö, èìåâøèõ «ëåãêóþ» ×ÌÒ èëè ïîëîæèòåëüíîå çàêëþ÷åíèå ïðè âûïèñêå î ñîñòîÿíèå ñâîåãî çäîðîâüÿ, âïîñëåäñòâèè âñå æå èìåëè îãðàíè÷åíèÿ â òðóäå èëè ñòàíîâèëèñü âîîáùå íåòðóäîñïîñîáíûìè. Åùå áîëüøèì áûëî ÷èñëî ëèö, ïðåäúÿâëÿþùèõ ðàçíîîáðàçíûå æàëîáû, à ïðè óãëóáëåííîì èññëåäîâàíèè íåðâíîïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Ïðåäëîæåííàÿ Ñ.Ê. Àêøóëàêîâûì êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ [2], ïîäëåæàùèõ âîçìîæíîé õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè, ìîæåò îòðàæàòü ðåàëüíîå ñîñòîÿíèå íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû ïî âîçìîæíîñòÿì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ýòîé ïàòîëîãèè. Òàêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ìîæåò âûñòóïèòü â êà÷åñòâå íåîáõîäèìîãî áàçèñà äëÿ ïðîâåäåíèÿ êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïëàíèðîâàíèÿ è îðãàíèçàöèè ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè ýòîìó êîíòèíãåíòó áîëüíûõ. Îðèåíòèðîâàíèå íåéðîõèðóðãîâ íà äàííóþ ðàáî÷óþ êëàññèôèêàöèþ ïîçâîëÿåò èì, íà íàø âçãëÿä, êðèòè÷åñêè îöåíèòü îáúåì è êà÷åñòâî îêàçûâàåìîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè áîëüíûì ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ, íàìå÷àòü ïóòè åå ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ,
à èìåííî îáîñíîâàííî ïðîâîäèòü îòáîð áîëüíûõ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, îòñåêàÿ íà àìáóëàòîðíî-êîíñóëüòàòèâíîì óðîâíå òå ïîòîêè áîëüíûõ, êîòîðûå íå ïîäëåæàò â íàñòîÿùåå âðåìÿ õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Ýòî ïîçâîëèò, â ñâîþ î÷åðåäü, âûñâîáîæäàòü äîðîãîñòîÿùèå íåéðîõèðóðãè÷åñêèå êîéêè äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ èõ ïî íàçíà÷åíèþ. Ñïåöèôè÷íîñòü êîíòèíãåíòà áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ, îáúÿñíÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòüþ ïðèâëå÷åíèÿ ìåäèêîâ ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé, à òàêæå îðãàíèçàòîðîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ è ðàáîòíèêîâ ñîöèàëüíûõ ñëóæá äëÿ âûðàáîòêè îïòèìàëüíûõ ìåäèêî-îðãàíèçàöèîííûõ è ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ ðåøåíèé ïî îêàçàíèþ èì àäåêâàòíîé ïîìîùè: ñîñòîÿùåãî èç ñëåäóþùèõ îñíîâíûõ çâåíüåâ: ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ñòàöèîíàðíîãî, ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ðåàáèëèòàöèîííîãî, ïîëèêëèíèêî-äèñïàíñåðíîãî, ñîöèàëüíî-ðåàäàïòàöèîííîãî. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå î êîëè÷åñòâå ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè äàííûìè (êîëè÷åñòâå ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ, ñðåäíèõ ñðîêàõ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, êîëè÷åñòâå îáðàùåíèé çà íåîòëîæíîé è/èëè ïîñåùåíèé âíåáîëüíè÷íûõ ó÷ðåæäåíèé) ïîçâîëÿþò ðàññ÷èòàòü ïîòðåáíîñòü íàñåëåíèÿ â ñòàöèîíàðíîé è àìáóëàòîðíîé ïîìîùè ïðè ×ÌÒ. Òàê, â èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì â Ñ.Ïåòåðáóðãå, áûëè ðàññ÷èòàíû íîðìàòèâû ïîòðåáíîñòè íàñåëåíèÿ â íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ êîéêàõ äëÿ îêàçàíèÿ ïîìîùè ïðè ×ÌÒ (1,09 íà 10000 íàñåëåíèÿ) è êîëè÷åñòâå ïîñåùåíèé íàñåëåíèåì âíåáîëüíè÷íûõ ó÷ðåæäåíèé, êîòîðîå îíî ñîâåðøàåò ïî ïîâîäó ×ÌÒ â òå÷åíèå 1 ãîäà (19,56 ïîñåùåíèé íà 1000 íàñåëåíèÿ) [45].  äðóãîì èññëåäîâàíèè [64] áûëî ïîêàçàíî, ÷òî äëÿ îïòèìàëüíîãî ïëàíèðîâàíèÿ ðåñóðñîâ íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû êðóïíîãî ãîðîäà íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïîòîêè îáðàùàþùèõñÿ çà ïîìîùüþ èíîãîðîäíèõ æèòåëåé, äîëÿ êîòîðûõ â êðóïíûõ ãîðîäàõ ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíîé (äî 30% îò âñåãî ïîòîêà îáðàòèâøèõñÿ). Ýòè ñâåäåíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ðàñ÷åòíûìè äàííûìè î êîëè÷åñòâå ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü îáùåå êîëè÷åñòâî íåîáõîäèìîãî ñïåöèàëèçèðîâàííîãî êîå÷íîãî ôîíäà, à òàêæå îáùåå êîëè÷åñòâå ïîñåùåíèé ñïåöèàëèñòîâ è, ñîîòâåòñòâåííî, ðàññ÷èòàòü ïîòðåáíîå êîëè÷åñòâî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà íà äàííóþ ñîâîêóïíîñòü íàñåëåíèÿ.
3.4.2. Перспективы клиникоэпидемиологических исследований черепномозгового травматизма Ñîâðåìåííûå èññëåäîâàíèÿ ïî ýïèäåìèîëîãèè ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèÿì äîëæíû áûòü, êàê ïðàâèëî, êîìïëåêñíûìè è ìíîãîýòàïíûìè, êîãäà íà îä145
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íîé è òîé æå ñîâîêóïíîñòè íàñåëåíèÿ (ïîïóëÿöèè) ìîæåò ðåøàòüñÿ ðÿä âçàèìîñâÿçàííûõ çàäà÷. Ýòî îïðåäåëÿåò èõ çíà÷èìîñòü è ïåðñïåêòèâíîñòü â íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Ïðèìåðàìè òàêîãî ïîäõîäà ÿâëÿþòñÿ ðàáîòû, â êîòîðûõ àâòîðû â ñîîòâåòñòâèè ñ êîíöåïöèÿìè ñâîèõ èññëåäîâàíèé ãðóïïèðîâàëè çàäà÷è ïîñëåäíèõ ïî ñëåäóþùèì îñíîâíûì íàïðàâëåíèÿì: ìåòîäè÷åñêèì, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì, êëèíè÷åñêèì, êëèíèêî-îðãàíèçàöèîííûì è äð. [1, 2, 4, 5, 22, 31, 44, 45, 47, 60, 69]. Ïðè ýòîì ïîä êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïîíèìàëîñü òàêîå èññëåäîâàíèå, êîãäà â õîäå åãî îñóùåñòâëåíèÿ íà îäíîé è òîé æå ñîâîêóïíîñòè íàñåëåíèÿ (ïîïóëÿöèè) â êëèíè÷åñêîì àñïåêòå èçó÷àëèñü âñå âåðèôèöèðîâàííûå ñëó÷àè îñòðîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé ñ îäíîâðåìåííûì èçó÷åíèåì ðàñïðîñòðàíåííîñòè ×ÌÒ (÷àñòîòà è ñòðóêòóðà ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé) è åå âçàèìîñâÿçè ñ âàæíåéøèìè ôàêòîðàìè âíåøíåé ñðåäû. Èçó÷åíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñðåäè îïðåäåëåííîé ïîïóëÿöèè ïðîâîäèëîñü íà îñíîâå äàííûõ, ñîäåðæàùèåñÿ â ó÷åòíûõ è îïåðàòèâíûõ ìåäèöèíñêèõ äîêóìåíòàõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ (áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû) ó÷ðåæäåíèé, äîïîëíåííûõ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè â õîäå ïðîâåäåíèÿ ñïåöèàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ýêñïåðòíîé îöåíêè îáúåìà è êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè ×ÌÒ.  äàëüíåéøåì ïîñëå îòáîðà òåõ ñëó÷àåâ Î×ÌÒ, êîòîðûå ñîîòâåòñòâîâàëè èçëîæåííûì âûøå òðå-
áîâàíèÿì, íåîáõîäèìûå äàííûå î íèõ çàíîñèëèñü â ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííóþ äëÿ ýòèõ öåëåé êàðòû, êîòîðûå îòðàæàëè îñíîâíûå èññëåäîâàòåëüñêèå âîïðîñû, ðàçðàáîòàííûå â ðàìêàõ âûïîëíåíèÿ çàäàíèé îòðàñëåâîé íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé ïðîãðàììû Ñ.09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû», è áûëè àäàïòèðîâàíû àâòîðàìè ê ñâîèì çàäà÷àì. Èçó÷åíèå ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ áûëî ñïëàíèðîâàíî êàê ìíîãîýòàïíîå óãëóáëåííîå êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ âêëþ÷åíèåì ýëåìåíòîâ ñêðèíèíãà è àíêåòíîãî ìåòîäà. Âàæíåéøèì ýëåìåíòîì äàííîãî ýòàïà èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ åãî îïîðà íà êëàññèôèêàöèþ èñõîäîâ ×ÌÒ, à òàêæå íîâóþ êëèíè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, âïåðâûå àäàïòèðîâàííóþ Ñ.Ê. Àêøóëàêîâûì ê âîçìîæíîñòè åå èñïîëüçîâàíèÿ â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå è ïîçâîëèâøóþ âïåðâûå ïîëó÷èòü íå òîëüêî êîððåêòíóþ ñòàòèñòèêó ÷àñòîòû è ñòðóêòóðû òàêèõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, íî è îðãàíè÷åñêè ñâÿçàòü ýòè ïîêàçàòåëè ñ êëèíè÷åñêèì àíàëèçîì ýòîãî ìàòåðèàëà [2]. Êëèíèêî-îðãàíèçàöèîííîå è êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ áûëè íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíû ñ êëèíèêîýïèäåìèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ×ÌÒ è âûòåêàëè èç íåãî: ò.å. íà îäíîé è òîé æå ñîâîêóïíîñòè ïîñòðàäàâøèõ áûëà èçó÷åíà ýïèäåìèîëîãèÿ ×ÌÒ, äàíà îöåíêà îðãàíèçàöèè è êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì, à òàêæå õàðàêòåðèñòèêà êà÷åñòâà âðà÷åáíîé äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ (ðèñ. 312).
Ðèñ. 312. Ñõåìà êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ê èçó÷åíèþ ýïèäåìèîëîãèè ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé.
146
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà îøèáîê âðà÷åáíîé äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ áûëà ïðîâåäåíà ïî ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîìó äëÿ ýòèõ öåëåé ïðîòîêîëó. Àíàëèç îðãàíèçàöèè è êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ ïðîâîäèëñÿ ïî ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé êàðòå, â êîòîðîé äàâàëàñü êðèòè÷åñêàÿ îöåíêà êàæäîìó ñëó÷àþ ×ÌÒ çà 1991 ãîä, âêëþ÷àÿ ñëó÷àè ñìåðòè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå, ñ ïîçèöèè îïòèìàëüíîãî ïîäõîäà ê îðãàíèçàöèè ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì. Äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ íà ýòàïàõ ëå÷åíèÿ ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç âñåõ ñëó÷àåâ ãîñïèòàëèçàöèè ïî ïîâîäó îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Êà÷åñòâî îêàçûâàåìîé ïîìîùè îöåíèâàëîñü ýêñïåðòîì ïî ðàçðàáîòàííîé ñõåìå, à äàííûå çàíîñèëèñü â ñïåöèàëüíóþ êàðòó («Êàðòà ýêñïåðòíîé îöåíêè îðãàíèçàöèè è êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ Î×ÌÒ»). Îïðåäåëåíèå ãðàäàöèé òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ îñóùåñòâëÿëèñü ñîãëàñíî óíèôèöèðîâàííîé êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ, ðàçðàáîòàííîé â 1982 ãîäó [25]. Èñõîäû ×ÌÒ îöåíèâàëèñü îäíîâðåìåííî ïî äâóì îáùåïðèíÿòûì êðèòåðèÿì: ïî øêàëå èñõîäîâ Ãëàçãî è ïî øêàëå èñõîäîâ, ðàçðàáîòàííîé â ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè ÐÀÌÍ [19]. Òàêèì îáðàçîì, êîìïëåêñíûå èññëåäîâàíèÿ ïî ×ÌÒ, èçó÷àþùèå íà åäèíîé ñîâîêóïíîñòè íàñåëåíèÿ (ïîïóëÿöèè) ÷àñòîòó è ñòðóêòóðó âñåõ ôîðì ×ÌÒ â ñî÷åòàíèè ñ ýêñïåðòíîé îöåíêîé ýôôåêòèâíîñòè îðãàíèçàöèè è êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì íà âñåõ ýòàïàõ åå îêàçàíèÿ, èçó÷åíèå ïðè÷èí ëåòàëüíûõ èñõîäîâ, îøèáîê äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ äëÿ ðàçðàáîòêè äåéñòâåííûõ ìåð ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû è ñíèæåíèþ ÷èñëà íåáëàãîïðèÿòíûõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ [27]. Ðàçðàáîòàííàÿ ìåòîäîëîãèÿ èçó÷åíèÿ ×ÌÒ íà ïîïóëÿöèîííîé îñíîâå, ñî÷åòàÿ â ñåáå ïðåèìóùåñòâà ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî êëèíè÷åñêîãî è ìåäèêî-îðãàíèçàöèîííîãî ïîäõîäîâ, ïîçâîëÿåò ðàçíîñòîðîííå è îáúåêòèâíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì, à òàêæå îáîñíîâàòü êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé ïî åå óëó÷øåíèþ. Óñêîðåíèå ðåøåíèÿ ýòèõ çàäà÷ âîçìîæíî ëèøü ïðè ñèñòåìíîì ïîäõîäå ê ðåøåíèþ óçëîâûõ âîïðîñîâ îêàçàíèÿ ïîìîùè ýòîìó êîíòèíãåíòó áîëüíûõ è, ïðåæäå âñåãî, îïðåäåëåíèÿ ýòîãî êîíòèíãåíòà êàê îñîáîé ãðóïïû áîëüíûõ, òðåáóþùèõ äëÿ ñâîåãî ðåøåíèÿ, ïðåæäå âñåãî, ìåæäèñöèïëèíàðíîãî ïîäõîäà. Òîëüêî òàêîé ïîäõîä ïîçâîëèò ñîçäàòü çàâåðøåííûé öèêë ýôôåêòèâíîé ìåäèêî-ñîöèàëüíîé, â ò.÷. è íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ.
Литература 1. Àêøóëàêîâ Ñ.Ê., Íåïîìíÿùèé Â.Ï. / Àêòóàëüíûå âîïðîñû èçó÷åíèÿ ýïèäåìèîëîãèè îñòðîãî ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî òðàâìàòèçìà è åãî ïîñëåäñòâèé â Ðåñïóáëèêå Êàçàõñòàí // Æóðí. Çäðàâîîõð. Êàçàõ. 1993. ¹ 3. Ñ. 3133. 2. Àêøóëàêîâ Ñ.Ê. / Êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé â Ðåñïóáëèêå Êàçàõñòàí (íà ìîäåëè ã. Àëìàòû) // Àâòîðåô. ... äîêò.ìåä.íàóê., Ì., 1995. Ñ. 42. 3. Àðòàðÿí À.À., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Êîðîëåâ À.Ã. / Ìåòîäîëîãè÷åñêèå è ìåòîäè÷åñêèå àñïåêòû èçó÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé â óñëîâèÿõ êðóïíîãî ãîðîäà // Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîòðàâìàòîëîãèè. 1988. Ì., Ñ. 1518. 4. Àðòàðÿí À.À., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Êîðîëåâ À.Ã. / Ýïèäåìèîëîãèÿ îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé ã. Ìîñêâû // Ìàò. Âñåñ. êîíô. íåéðîõèðóðãîâ. Îäåññà. 1991. Ñ. 1314. 5. Àõìåäèåâ Ì.Ì. / Õàðàêòåðèñòèêà îñòðîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû äåòñêîãî íàñåëåíèÿ ã.Òàøêåíòà (êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå) //Àâòîðåô. ... äèññ. êàíä. ìåä.íàóê., Òàøêåíò, 1992. 22 Ñ. 6. Áàáè÷åíêî Å.È., Ãâîçäåâ Þ.Á., Êóçíåöîâ Â.Ï. / Íåéðîõèðóðãè÷åñêàÿ çàáîëåâàåìîñòü è ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â Ñàðàòîâñêîì ìåæîáëàñòíîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì öåíòðå è Ñàðàòîâå // Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 1720. 7. Áîåâà Å.Ì., Ãðèøèíà Ë.Ï. / Âðà÷åáíî-òðóäîâàÿ ýêñïåðòèçà, ñîöèàëüíî-òðóäîâàÿ ðåàáèëèòàöèÿ èíâàëèäîâ âñëåäñòâèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè äëÿ âðà÷åé ÂÒÝÊ. 1991. 22 Ñ. 8. Áîðîõîâ Ä.Ç. / Ê âîïðîñó î ìåäèöèíñêîé äåìîãðàôèè è åå ìåñòå ñðåäè äðóãèõ ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ äèñöèïëèí // Æóðí. Çäðàâîîõð. Ðîñ. Ôåä. 1978. ¹ 3. Ñ. 1215. 9. Áîðîõîâ Ä.Ç. / Ïðîãíîñòè÷åñêèé ìåäèêî-ñîöèàëüíûé ïîòåíöèàë òðóäîñïîñîáíîñòè êàê ïîêàçàòåëü çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ // Æóðí. Ñîâ.çäðàâîîõð., 1990. ¹ 9. Ñ. 3841. 10. Áðàøèíñêèé Å.Ë., Òèêê À.À. / Ñòðóêòóðà ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû â Ýñòîíñêîé ÑÑÐ // Òåç.äîêë.Ø Ñ. íåâðîëîãîâ, íåéðîõèðóðãîâ è ïñèõèàòðîâ Ýñòîíñêîé ÑÑÐ. Òàëëèíí. 1989. T.I. Ñ. 3335. 11. Âèðîçóá È.Ä., Áóáëèê Ë.À., Ìèðîíåíêî Â.È., Ìåðíÿåâ Â.À. / Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïî Äîíåöêó (çîíäàæíîå èññëåäîâàíèå) // Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 4148. 12. Âîëîøèí Ï.Â., Øîãàì È.È. / Íåâðîëîãè÷åñêèå àñïåêòû ïåðèîäèçàöèè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1990. ¹ 6. Ñ. 2528. 13. Ãîðáóíîâ Â.È., Ãàííóøêèíà È.Â. / Èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû ïåðèîäèçàöèè òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1990. ¹ 6. Ñ. 2123. 14. Ãîñóäàðñòâåííûé äîêëàä î ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â 1992 ã. //Æóðí. Çäðàâîîõð. Ðîñ. Ôåä., 1994. ¹ 3. Ñ. 38. 15. Ãîñóäàðñòâåííûé äîêëàä î ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â 1992 ã. //Æóðí. Çäðàâîîõð. Ðîñ. Ôåä., 1994. ¹ 4. Ñ. 37.
147
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 16. Äìèòðèåâà Ò.Á. / Îá èòîãàõ äåÿòåëüíîñòè îòðàñëè â 1996 ã. è çàäà÷àõ íà 1997 ã. / /Æóðí. Çäðàâîîõð. Ðîñ. Ôåä., 1997. ¹ 5. Ñ. 39. 17. Ãåðáåð Þ.Ì. / Òðàíñïîðòíàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà â Èæåâñêå (ýïèäåìèîëîãèÿ è èñõîäû) // Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 2831. 18. Ãðèøèíà Ë.Ï., Âîéòåõîâà Ä.Ä. / Îñíîâíûå ïîêàçàòåëè èíâàëèäíîñòè è äåÿòåëüíîñòè ÂÒÝÊ â ÑÑÑÐ çà 1987 ãîä // Ñá. ñòàò. ìàòåðèàëîâ. Ì., 1988. Ñ. 82. 19. Äîáðîõîòîâà Ò.À. / Ïñèõèàòðè÷åñêèé àñïåêò ñîâðåìåííîé ïåðèîäèçàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1990. ¹ 6. Ñ. 1821. 20. Åðìàêîâ Ñ. Ï., Êîìàðîâ Þ.Ì., Ñåìåíîâ Â.Ã. / Ïîòåðè òðóäîâîãî ïîòåíöèàëà è îöåíêà ïðèîðèòåòíûõ ïðîáëåì çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ Ðîññèè // Àòëàñ «Îêðóæàþùàÿ ñðåäà è çäîðîâüå íàñåëåíèÿ Ðîññèè». Ïîä ðåä. Ôåøáàõà. ÏÀÈÌÑ. Ì., 1995. Ñ. 3.353.44. 21. Èçó÷åíèå ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñðåäè íàñåëåíèÿ: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì.Í.Í.Áóðäåíêî/Ñîñò.: Ë.Á.Ëèõòåðìàí, Â.Ï.Íåïîìíÿùèé, Â.Â.ßðöåâ. Ì., 1988. Ñ. 44. 22. Êàðèåâ Ì.Õ., Óìàðîâà Õ.Ñ. /Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïîñòðàäàâøèõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé Òàøêåíòà çà 1987 ãîä // Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 5761. 23. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì.Í.Í.Áóðäåíêî/Ñîñò.: Ëèõòåðìàí Ë.Á. è äð. Ì., 1991. Ñ. 29. 24. Êîíîâàëîâ À.Í., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ëèâøèö À.Â., ßðöåâ Â.Â. / Îòðàñëåâàÿ íàó÷íî-òåõíè÷åñêàÿ ïðîãðàììà «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû» (ê óñêîðåíèþ íàó÷íî-òåõíè÷åñêîãî ïðîãðåññà â íåéðîõèðóðãèè) // Æóð. Âîïð. íåéðîõèð. 1986. ¹ 2. Ñ. 38. 25. Êîíîâàëîâ À.Í., Ñàìîòîêèí Á.À., Âàñèí Í.ß. è äð. / Ãðàäèàöèÿ òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé è óíèôèöèðîâàíèå êðèòåðèåâ äëÿ èõ îïðåäåëåíèÿ // Æ. Âîïð. íåéðîõèð. 1982., ¹ 5. Ñ. 1116. 26. Êîíîâàëîâ À.Í. / ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà êàê íàó÷íàÿ ìåäèöèíñêàÿ è ñîöèàëüíàÿ ïðîáëåìà // Âûåçä.íàó÷í.ñåññ. ÀÌÍ ÑÑÑÐ «×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà». Ì., 1983. Ñ. 34. 27. Êîíîâàëîâ À.Í., Ëèõòåðìàí Ë.Á. / Îñíîâíûå èòîãè îòðàñëåâîé íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé ïðîãðàììû Ñ. 09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû» // Ìàòåðèàëû Âñåñ. êîíô. íåéðîõèðóðãîâ. 1991. Îäåññà. Ñ. 37. 28. Êîíîâàëîâ À.Í., Ëèõòåðìàí Ë.Á.; Äîáðîõîòîâà Ò.À. ñ ñîàâò. / Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû // Ñá.íàó÷.òð. ÍÈÈ íåéðîõèð. èì. àêàä. Í.Í.Áóðäåíêî: Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ì. 1992. Ñ. 2849. 29. Êîíîâàëîâ À.Í., Âàñèí Í.ß., Ëèõòåðìàí Ë.Á. è äð. / Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ è ïîñòðîåíèå äèàãíîçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìåòîä.óêàçàíèÿ // Ì., 1986. Ñ. 35. 30. Êîðîëåâ À. Ã. / ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ó äåòåé ãðóäíîãî è ðàííåãî âîçðàñòîâ /Àâòîðåô. ... äèññ. êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1991. Ñ. 23. 31. Êîðîëåâ À.Ã. / Ýïèäåìèîëîãèÿ îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó äåòåé â ã. Êóðñêå //  ñá.: Àêòóàëüíûå ïðî148
áëåìû ïðîôåññèîíàëüíîé è ýêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè». Êóðñê, 1994. Ñ. 308309. 32. Ëåáåäåâ Ý.Ä., Ìîãó÷àÿ Î.Â., Êóëèêîâà Ò.Í. / Ýïèäåìèîëîãèÿ îñòðûõ òðàâì ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà â Ëåíèíãðàäå è Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1991. ¹ 5. Ñ. 3335. 33. Ëåéòàíå Ë.ß., Êóðìèñ Ä.À., Êèêóò Ð.Ï. / Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â Ëàòâèéñêîé ÑÑÐ çà 1987 ãîä // Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 4951. 34. Ëåîíîâ Ñ.À., Íåïîìíÿùèé Â.Ï. / Ê ýïèäåìèîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íà òåððèòîðèè ñòðàíû // Âûåçä.íàó÷í.ñåññèÿ Îòä.êëèí.ìåäèöèíû ÀÌÍ ÑÑÑÐ: ×åðåïíîìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., 1983. Ñ. 56. 35. Ëèõòåðìàí Ë.Á. / Ê ìåòîäîëîãèè äèàãíîçà ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1991. ¹ 1 C. 1519. 36. Ëèõòåðìàí Ë.Á. ñ ñîàâò. / Ïðèíöèïû ñîâðåìåííîé ïåðèîäèçàöèè òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû / / Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1990. ¹ 6. Ñ. 1316. 37. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., ßðöåâ Â.Â. / Ýïèäåìèîëîãèÿ îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ðåçóëüòàòû çîíäàæíûõ èññëåäîâàíèé // Ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå è ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.Ðåä.Â.Â.Àçîëîâ. Ãîðüêèé, 1989. Ñ. 95101. 38. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À. è äð. / Ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ äèàãíîçà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1987. ¹ 3. Ñ. 36. 39. Ëîøàêîâ Â.À. ñ ñîàâò. / Äèàãíîñòèêà è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1993. ¹ 3. Ñ. 1822. 40. Ìàíäðûãèí Â.È. / Îñîáåííîñòè ïðååìñòâåííîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå è ïðè ïîñòóïëåíèè â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð // Àâòîðô. äèññ. ... êàíä.ìåä. íàóê, Ë., 1984. Ñ. 19. 41. Ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå íàñåëåíèÿ ÐîÑ. Ôåä. â 1993 ã. / Ñòàòèñòè÷åñêèé ñáîðíèê // Ãîñêîìñòàò Ðîññèè. Ì., 1994. 42. Ìàõìóäîâà Â.À., Òõîñòîâà Â.Ò. / Ìåòîäèêà àíàëèçà êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ áîëüíûõ ïðè ïîìîùè ñõåì ýêñïåðòíîé îöåíêè // Çäðàâîîõð. Òàäæ. 1984. ¹ 6. Ñ. 6469. 43. Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé. Ðóêîâîäñòâî ïî ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé, òðàâì è ïðè÷èí ñìåðòè. 9 ïåðåñìîòð / / ÂÎÇ, Æåíåâà. 1980. 44. Ìîãó÷àÿ Î.Â., Ëåáåäåâ Ý.Ä. / Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì â Ñ.Ïåòåðáóðãå // Ñá.íàó÷.ðàáîò. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. Ïåòðîçàâîäñê. 1992. Ñ. 2830. 45. Ìîãó÷àÿ Î.Â. / Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ, âîïðîñû ïðîôèëàêòèêè è íàó÷íîå îáîñíîâàíèå îðãàíèçàöèè ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîé ïîìîùè â êðóïíîì ãîðîäå (íà ìîäåëè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà) // Àâòîðåô. ... äèññ. êàíä.-ìåä.íàóê. Ñ.Ï., 1993. Ñ. 14. 46. Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Ëèõòåðìàí Ë.Á., ßðöåâ Â.Â. / Îðãàíèçàöèîííûå è ìåòîäè÷åñêèå âîïðîñû èçó÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ÑÑÑÐ // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1988. ¹ 2. Ñ. 5355. 47. Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À., ßðöåâ Â.Â. / Ìåäèöèíñêàÿ ñòàòèñòèêà è ìåòîäè÷åñêèå
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé ïîäõîäû ê ïîñòðîåíèþ êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Ñá.íàó÷.òðóäîâ ÈÍÕ èì.àêàä.Í.Í.Áóðäåíêî: Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû». Ì. 1992. Ñ. 1120. 48. Íåïîìíÿùèé Â.Ï., ßðöåâ Â.Â. / Ýïèäåìèîëîãèÿ ×ÌÒ // Ñïðàâî÷íèê «Íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ» // Ì., 1994. Ñ. 221223. 49. Íåïîìíÿùèé Â.Ï., ßðöåâ Â.Â., Ëèõòåðìàí Ë.Á. / Ðîëü èçó÷åíèÿ ýïèäåìèîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî òðàâìàòèçìà â ñîâåðøåíñòâîâàíèè íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ. Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989 Ñ. 49. 50. Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Øîäèåâ À.Ø., Óìàðîâà Õ.Ñ. / Ìåòîäè÷åñêèå âîïðîñû êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàìû // Ìàò. Âñåñîþç. íàó÷. ïðàêò.êîíô. íåéðîõèð. Îäåññà., 1991. Ñ.7879. 51. Îâ÷àðîâ Â.Ê., Àëôåðîâà Ò.Ñ., Ñàâîñòèíà Å.À. / Ñòàòèñòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåäñòâèé áîëåçíåé â ðåàáèëèòàöèîííîé ïîìîùè íàñåëåíèþ // Ì., 1988. Ñ. 140. 52. Îêðóæàþùàÿ ñðåäà è çäîðîâüå íàñåëåíèÿ Ðîññèè. Àòëàñ. / Ïîä ðåä.Ôåøáàõà. ÏÀÈÌÑ. Ì., 1995. 53. Ïîòàïîâ À.À., Êðàâ÷óê Ô.Ä. / Îïûò êðàíèîïëàñòèêè ñ áèîïîëèìåðàìè ÁÎÏ // Ìàò. Âñåñîþç.êîíô. íåéðîõèðóðãîâ. 1991. Îäåññà. Ñ. 6263. 54. Ïîòàïîâ À.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êðàâ÷óê Ô.Ä. è äð. / Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû // Ì., Àíòèäîð. 1997. Ñ. 231. 55. Ïîòàïîâ À.À., Îõëîïêîâ Â.À, Êðàâ÷óê À.Ä., Ëèõòåðìàí Ë.Á. / Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ áàçàëüíàÿ ëèêâîðåÿ // Ì., Àíòèäîð. 1997. Ñ. 128. 56. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (ðàçäåë V «Ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé, òðàâì è ïðè÷èí ñìåðòè 9-ãî ïåðåñìîòðà», àäàïòèðîâàííûé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ÑÑÑÐ) /Ì., 1982. Ñ. 77. 57. Ðàáèíîâè÷ Ñ.Ñ., Êðèâîøàïêèí À.Ë., Ñòóïàê Â.Â., Ñèìîíîâè÷ À.Å. /Íåéðîòðàâìàòèçì â ðàéîíàõ Íîâîñèáèðñêîé îáëàñòè //  ñá.: Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 2427. 58. Ðà÷êîâ Á.Ì., Çîòîâ Þ.Â., Êîíäàêîâ Å.Í. /Ëå÷åíèå îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Âûåçä.íàó÷í.ñåññèÿ Îòä.êëèí.ìåäèöèíû ÀÌÍ ÑÑÑÐ: ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà (Òàøêåíò 1983 ã.). Ì., 1983. Ñ. 2627. 59. Ðîìîäàíîâ À.Ï. / Ïðîãðåññèðóþùèå ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1986. ¹ 1. Ñ. 1317. 60. Òðîøèí Â.Ä., Øóáèíà Ë.Ï. / Òåîðåòè÷åñêèå è ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû íåéðîïðîôèëàêòèêè // Íàóêà-Ñèá.îòä., Íîâîñèáèðñê, 1988. Ñ. 235. 61. Óìàðîâà Õ.Ñ., Êàðèåâ Ø.Ì. / Àíàëèç ïðè÷èí áîëüíè÷íîé ëåòàëüíîñòè â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ Òàøêåíòà â 1987 ãîäó // Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 6265. 62. Ôðàåðìàí À.Ï. / Ñòðóêòóðà íåéðîòðàâìû â Íèæåãîðîäñêîì ðåãèîíå è ñîâåðøåíñòâîâàíèå îðãàíèçàöèè ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè //  êí.: Âîïðîñû íåéðîòðàâìû è ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé. Ë., 1991. 63. Ôðàåðìàí À.Ï., Øåâëÿãèí Â.Ë., Ïåðëüìóòåð Î.À. / Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâì ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà â êðóïíîì ïðîìûøëåííîì öåíòðå // Ýïèäåìèîëîãèÿ òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., 1989. Ñ. 6668.
64. Õîçÿèíîâ Â.Â. / Îòäàëåííûå ïîñëåäñòâèÿ çàêðûòîé ×ÌÒ / Àâòîðåô.äèññ. ... êàíä.ìåä.íàóê, Êèåâ. 1988. Ñ. 20. 65. Øîäèåâ À.Ø., Íåïîìíÿùèé Â.Ï. / Ðàñïðîñòðàíåííîñòü òðàâì ãîëîâû â Ñàìàðêàíäñêîé îáëàñòè // Ìåä. Æóðí. Óçáåêèñòàíà. 1990. ¹ 9. Ñ. 4749. 66. Øîäèåâ À.Ø., Íåïîìíÿùèé Â.Ï. / Âëèÿíèå ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû íà ÷àñòîòó è ñòðóêòóðó òðàâìà ãîëîâû â Ñàìàðêàíäñêîé îáëàñòè // Ìàò. Âñåñîþç. íàó÷. ïðàêò. êîíô. íåéðîõèð. Îäåññà., 1991. Ñ. 104105. 67. ßðöåâ Â.Â., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Óìàðîâà Õ.Ñ., Êàðèåâ Ì.Õ. / ×åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìàòèçì ó âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ Òàøêåíòà. Êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1991. ¹ 5. Ñ. 2931. 68. ßðöåâ Â.Â., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Ëèõòåðìàí Ë.Á. / ×àñòîòà è ñòðóêòóðà îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ÑÑÑÐ // Ìàò. Âñåñîþç.íàó÷. - ïðàêò.êîíô. íåéðîõèð. Îäåññà., 1991. Ñ. 911. 69. ßðöåâ Â.Â., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Àêøóëàêîâ Ñ.Ê. / Îñíîâíûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñðåäè ãîðîäñêèõ æèòåëåé (Îòðàñëåâàÿ íàó÷íî-òåõíè÷åñêàÿ ïðîãðàììà Ñ. 09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû») // Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. 1995. ¹ 1. Ñ. 3740. 70. Andersson D.W., Kalsbeek W.D. / National Head and Spinal Cord Injury Survey: Assesment of some uncertainties affecting the findings. // J.Neurosurg. 1980. Suppl. Vol. 53. S.3234. 71. Andersson D.W., Kalsbeek W.D., Hartwell Ò.D. National Head and Spinal Cord Injury Survey: Design and methodology//J.Neurosurg. 1980. Suppl. Vol. 53. S. 1118. 72. Andersson D.W., McLaurin R.L. /Introduction.National Head and Spinal Cord Injury Survey // J.Neurosurg. 1980. Suppl. Vol. 53. S. 12. 73. Annegers J.F. et al. / The incedence, causes and secular trends of Head trauma in Olmsted County, Minnesota, 19351974 // Neurology. 1980. Vol. 30 (Sept.). P. 912919. 74. Annegers J.F., Grabow J.D. et al. / Seizures after head trauma: a population study // Neurology. 1980. Vol. 30 (Jul.). P. 683689. 75. Badcock K.A. / Head injury in South Australia: incidence of hospital attendance and desability based on a one-year sample // Community Health Stud. 1988. Vol. 12. ¹ 4. P. 428436. 76. Baker Ñ.Ñ., Oppenheimer L. et al. / Epidemiology of trauma deaths // Am.J. Surgery. 1980. Vol. 140. ¹ 1. P. 144150. 77. Bried J.M. et al. / Medical and economic parameteres og motorcycle injured trauma // Clin.Orthop., 1987. Vol. 223. P. 252256. 78. Brown D.S., Nell V. / Epidemiology of Traumatic Brain in Johannesburg. I.Metodological Issues in a Developing Country Context // Soc.Sci.Med. 1991. 33(3). P. 283287. 79. Chiu W.T., SHih Y.H. et al. / Epidemiology of head injury in Taipei City, Taiwan // Book of Abstracts. XI ICNS, New-Delhi, India, 1989. P. 189. 80. Edna Ò.Í., Cappelen J. / Head injury in road traffic accidents. A prospective Study in Trondelag, Norway, 1979 1980 // Scan.J.Soc. Med. 1985. Vol. 13. ¹ 1. P. 2327. 149
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 81. Farina M.L., Procaccia F. et al. / Clinical Epidemiology of Head Injured patients // Suppl. to Functional Neurology. 1988. Vol. III. ¹ 4 P. 1318. 82. Fearnside M., McDougall P. and Lewis W. / The Westmead Head Injury Project. Phisical and social outcomes following head injury. / /British Journel of Neurosurgery. 1993. ¹ 7. P. 643650. 83. Fearnside M.R. and Simpson D.A. / Head Injury. Epidemiology // Edited by P. Reilly and R. Bullock. London. 1997. P. 323. 84. Fife D. / Injuries and deaths among elderly persons // Am.Epidemiology. 1987. Vol. 126. ¹ 5. P. 936941. 85. Fine P. R., Stover S.L., Devivo M.I. / Injury // 1987. Vol. 24. P. 147156. 86. Friede A.M., Azzara C.V., Gallangher S.S., Guyer U. / The epidemiology of injuries to bicycle riderss // Pediatr Clin.North Am. 1985. Vol. 32. ¹.1. P. 141151. 87. Greenspan A.I., Mckenzie E.J., Christensen J., Rodel C. /Us of health and rehabilitation services following head injury // Med.J. 1989. Vol. 38. ¹ 3. P. 239245. 88. Groswasser Z., Cohen M., Reider-Groswasser I., Stern M.J. / Incidence, CT findings and rehabilitation Outcome of patients with communicative hidricephalus following severe head injury. // Brain. Inj. 1988. Vol. 2. ¹.4. P. 267272. 89. Hansson P. G. / Epidemiology of Accidents in the Field of Trafic Medicine // Acta Neurochir. 1986. Suppl. Vol. 36. P. 79. 90. Holman R.G., Olszewski A., Maier R.V. / The Epidemiology of Logging injuries in the Northwest // J.Trauma. 1987. Vol. 27. ¹ 9. P. 10441050. 91. Jacobs. / The Los Angeles Head Injury Survey: procedures and initial findings // Archives of Phisical Medicine and Rehabilitation. 1988. 69. P. 425431. 92. Jager J.F., Fife D. et al. / Incidence, severety and externa cause of pediatric brain injury // Am.J.Dis.Child. 1986. Vol. 140. ¹ 7. P. 687693. 93. Jager J., Fife D., Vernberg K., Jane J.A. / Effect of Alcohol Intoxication on the Diagnosis and Apparent Severity of Brain Injury // Neurosurgery. 1984. Vol. 15. ¹ 3. P. 303306. 94. Jager J.F., Levine J.I., Jane J.A. et al. / Epidemiologic factor of head injury in predominately rural population // J.Trauma. 1984. Vol. 24. P. 4044. 95. Jennet Â., McMillan R. / Epidemiology of Head Injuri. //Brit.Med.J. 1981. Vol. 282. ¹ 10. P. 101104. 96. Jennet B. / Epidemiology of Head Injuri // In Neurology Procedings of the XIII World Congress of Neurology. Hamburg (Sept., 1986). Editor Poeck K. SpringerVerlag, 1986. 97. Jones J.J., Jeffreys R.V. / Head Injuri Patients Admitted to General Hospitals in Merseyside // J. Injury. 1984. Vol. 14. P. 483488. 98. Kalsbeek W.D., McLaurin R.L., Harris B.S.H., Miller J.D. / The National Head and Spinal Cord Injury Survey: Major findings // J.Neurosurg. 1980. Suppl. Vol. 53. S. 1931. 99. Karlsson G.S. / Head Injury in Population Study // Acta Neurochir. 1986. Suppl. Vol. 36. P. 1315. 100. Klauber M.R., Barrett-Connor E., Marshal L.F., Bowers S.A. / The epidemiology of Head Injury: a prospectyve Study of an entire community San-Diego Cointy, 150
California, 1978 // Am.J.of Epidemiology. 1981. Vol. 113. ¹ 5. P. 500509. 101. Klauber M.R., Marshal L.F., Barrett-Connor E., Bowers S.A. / Prospectyve study of patients hospitalized with head injury in San-Diego Cointy, 1978 // Neurosurg. 1981. Vol. 9. ¹ 3. P. 236241. 102. Klonoff H. et al. / Epidemiology of Head Injuries in Adults a Pilot Study // Canad. Med.Ass.J. 1969. Vol. 100. P. 235241. 103. Kraus J.F. / A comparison of recent on the head and spinal cord Injury problem in the United States/National Head and Spinal Cord Injury Survey // J.Neurosurg. 1980. Suppl. Vol. 53. S. 3543. 104. Kraus J.F. / Injury to the Head and Spinal Cord: The epidemilogical relevance of the medical literature published from 1960 to 1978. / National Head and Spinal Cord Injury Survey // J.Neurosurg. 1980. Suppl. Vol. 53. S. 310. 105. Kraus J.F., Blak M.A., Hessol N., Ley P. , Rokaw W. et al. / The Incidence of Acute Brain Injury and Sirious Impairment in a Defined Population. / /Am.J.of Epidemiology. 1984. Vol. 119. ¹ 2. P. 186201. 106. Kraus J.F., Fife D. / Incidence, external causes, and outcom of work-related brain injuries in males // J.Occup. Med. 1985. Vol. 27. ¹ 10. P. 757760. 107. Kraus J.F., Fife D., Conroy C. /Pediatrics brain injuries: the nature, clinical course, and early outcomes in a defined United States population // Pediatrics. 1987. Vol. 79. ¹ 4. P. 501507. 108. Kraus J.F., Fife D., Cox P. et al. / Incidece, severity, and external causes of pediatric brain injury // Am.J. Dis. Child. 1986. Vol. 140. ¹ 7. P. 687693. 109. Kraus J.F., Fife D., Ramstein K. et al. / The relationships of familiy income to the incidence, external causes, and outcomes of serious brain injruy, San Diego County, California // Am.J.Public Health. 1986. Vol. 76. ¹ 11. P. 13451347. 110. Kraus J.F., Morgenstern H., Fife D., Conroy C., Nourjah P. / Blood alcohol tests, prevalence of involvement, and outcomas following brain injury // Am.J.Public Health. 1989. Vol. 79. ¹ 3. P. 294299. 111. Kraus J.F., Nourjah P. /The Epidemiology of Mild, Uncomplicated Brain Injury // J. of Trauma. 1988. Vol. 28. ¹ 12. P. 16371643. 112. Kraus J.F. / Neurotrauma. Charter 2. Epidemiology of brain injury // Ed. R. Narayan et al. McGraw HillUSA. 1996. P. 1330. 113. Levy D.I., Stephenson G.C., Harrington T.R. / Transatlantic Comparison of Severe Head Injuries: A Two Center Epidemiological Review // BNI Quarterly. Winter 1993. Vol. 9. ¹ 1. P. 1013. 114. Nygren A., Hansson P. G., Tingvall C., Gustafsson H. / Acute Injury Statistics a True Picture? // Acta Neurochir. 1986. Suppl. Vol. 36. P. 1617. 115. Nygren A., Tingvall C., Gustafsson H. / Epidemiology of Head Injury in Sweden // Acta Neurochir. 1986. Suppl. Vol. 36. P. 1012. 116. Nepomnyashy V.P. , Likhterman L.B., Jarzev V.V. / Problemi metodologici e statistici nello studio della classificazione del trauma cranio-cerebrale // Traumi cranio-encefalici. «Arcadia», Modena, Italia, 1994. P. 185196. 117. Nell V, Brown D.S. / Epidemiology of Traumatic Brain in Johannesburg. II. Morbidity, Mortality and Etiology // Soc.Sci.Med. 1991. 33(3). P. 289296. 118. Progress and Promise, 1992.
Ýïèäåìèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è åå ïîñëåäñòâèé 119. Rabinovich S.S. et al. / Epidemiology of brain injury in a large industrial center // Neurotrauma Symposium. Moscow, 1217 july, 1997. P. 4950. 120. Servadei F., Bastianelli B.S. et al. / Epidemiology end sequalae of head injury in San Marino Republic // J. Neurosurg. Sci. 1985. Vol. 29. ¹ 4. P. 297303. 121. Schoenberg B.S. / Clinical neuroepidemilogy in develipig countries: Neuroepidemilogy with fen neurologists // Neuroepidemiology. 1982. Vol. 1. P. 137142. 122.Tiret L., Hausher E., Thicoipe M.et al. / The epidemiology of head traumain Aquitane (France), 1986: a community-based study of hospital admissons and daeths Inernat // J.Epidemiol. 19(1), 1990. P. 13340. 123. Vapalahti M. / Epidemiology and prevention of Head Injury // EANS Course in Neurotraumalogy, Rostock, September 4th, 1989. P. 10.
124. Vigouroux R.P. , Guillerman P. / Prospektives in the Treatment and Rehabilitation of patients with Head Injury // Suppl. to Functional Neurology. 1988. Vol. III. ¹4. P. 911. 125. Woodward A., Dorsch M.M., Simpson P. / Head injuries in country and city: a study of hospital separations in South Australia // Med.J.Aust. 1984. 141. P. 1317. 126. Walker P.J., Cass D.T. / Paediatric trauma: urban epidemiology and an analisysis of methods for assessing the severity of trauma in 598 injured children // Australien N.Z.Surg. 1987. Vol. 57. ¹ 10. P. 715722. 127. Wang Ñ. Ñ, Shoenberg B.S., Li S.C., Yang Y.C., et al. / Brain Injury do to head trauma. Epidemiology in the urban areas of the Peoples Republic of China // Arch. Neurol. 1986. Vol. 43. ¹ 6. P. 570572.
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
4 ÁÈÎÌÅÕÀÍÈÊÀ È ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÇÂÅÍÜß ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
Âîçäåéñòâèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè ïðèâîäèò ê ïåðâè÷íûì êàê îáðàòèìûì, òàê è íåîáðàòèìûì ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûì ïîâðåæäåíèÿì ìîçãà, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, çàïóñêàþò öåëûé êàñêàä âòîðè÷íûõ ðåàêöèé íà ìîëåêóëÿðíîì, êëåòî÷íîì, òêàíåâîì, îðãàííîì è ñèñòåìíîì óðîâíÿõ. Ýòè ðåàêöèè âîâëåêàþò â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íå òîëüêî ïåðâè÷íî ïîâðåæäåííûå, íî è èíòàêòíûå ñòðóêòóðû. Ñëåäîâàòåëüíî, âîçìîæíîñòü âûæèâàíèÿ ïîñëå òðàâìû, à òàêæå ñòåïåíü ïîñëåäóþùåãî ôóíêöèîíàëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî òÿæåñòüþ ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, íî è õàðàêòåðîì âòîðè÷íûõ ðåàêöèé è ïîâðåæäåíèé, âîçíèêàþùèõ â áëèæàéøèå ìèíóòû, ÷àñû è ñóòêè ïîñëå òðàâìû, ÷òî è îïðåäåëÿåò ïàòîãåíåç ×ÌÒ (35). Õàðàêòåð è òÿæåñòü ïåðâè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ïðè ×ÌÒ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿþòñÿ îñîáåííîñòüþ âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè áèîìåõàíèêîé òðàâìû (6, 122).
4.1. ÁÈÎÌÅÕÀÍÈÊÀ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ 4.1.1. Îñíîâíûå òèïû âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè Ñîãëàñíî çàêîíàì ôèçèêè, âåëè÷èíà ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè ïðîïîðöèîíàëüíà ìàññå îáúåêòà è ñêîðîñòè åãî äâèæåíèÿ èëè óñêîðåíèÿ.  çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè âîçäåéñòâèÿ âûäåëÿþò äâà åãî îñíîâíûõ òèïà äèíàìè÷åñêîå è ñòàòè÷åñêîå (ðèñ. 41). Äèíàìè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàòêîâðåìåííûì ýôôåêòîì òðàâìèðóþùåé ñèëû (ìåíåå 200 ìñåê) è ìîæåò áûòü äâóõ âèäîâ óäàðíûì è èìïóëüñíûì. Ïðè óäàðíîì âèäå íàáëþäàåòñÿ êðàòêîâðåìåííîå (äî 50 ìñåê) âîçäåéñòâèå òðàâìèðóþùåãî àãåíòà íà ãîëîâó èëè óäàð äâèæóùåéñÿ ãîëîâû î òðàâ152
ìèðóþùèé îáúåêò. Óäàðíîå âîçäåéñòâèå âêëþ÷àåò äâà îñíîâíûõ ïîâðåæäàþùèõ ôåíîìåíà êîíòàêòíûé è èíåðöèîííûé. Êîíòàêòíûé ôåíîìåí õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòîëêíîâåíèåì òðàâìèðóþùåãî àãåíòà è ãîëîâû, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ëîêàëüíûì ïîâðåæäåíèÿì ñêàëüïà, ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì ìîãóò íàáëþäàòüñÿ òàêæå äèñòàíöèîííûå ïîâðåæäåíèÿ ïîä âëèÿíèåì óäàðíîé âîëíû, äåôîðìàöèè èëè ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà. Õàðàêòåð ïîâðåæäåíèé ñêàëüïà, ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè êîíòàêòíîì ôåíîìåíå çàâèñÿò îò ñèëû, ðàçìåðîâ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà, ïëîùàäè åãî êîíòàêòà ñ ãîëîâîé, ìàññû òåëà ïîñòðàäàâøåãî è äð. Ïðè íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà, íî çíà÷èòåëüíîé ñèëå íàáëþäàþòñÿ âäàâëåííûå ïåðåëîìû, ïðè áóëüøèõ ðàçìåðàõ ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ëèíåéíûå ïåðåëîìû ÷åðåïà. Ïðè êîíòàêòíîé òðàâìå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ êàê â ìåñòå óäàðà, òàê è íà îòäàëåíèè, â òîì ÷èñëå, â ìåñòå ïðîòèâîóäàðà (ýôôåêò ïðîòèâîóäàðà). Èíåðöèîííûé ôåíîìåí çàêëþ÷àåòñÿ â ïðèäàíèè óñêîðåíèÿ èëè çàìåäëåíèÿ ãîëîâå. Ïðè ýòîì òî÷êîé ïðèëîæåíèÿ óäàðíîãî âîçäåéñòâèÿ ìîæåò áûòü íå òîëüêî ãîëîâà, íî è ëþáàÿ äðóãàÿ ÷àñòü òåëà èëè âñå òåëî.  öåëîì, óäàðíûé ìåõàíèçì, êàê ïðàâèëî, âûçûâàåò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè î÷àãîâûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà êàê â ìåñòå óäàðà, òàê è íà îòäàëåíèè, â òîì ÷èñëå ïî ïðèíöèïó ïðîòèâîóäàðà. Î÷àãîâûå ïîâðåæäåíèÿ ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûìè, âíóòðèæåëóäî÷êîâûìè, âíóòðèìîçãîâûìè, ýïè- è ñóáäóðàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè.  çàâèñèìîñòè îò îáúåìà ïîñëåäíèõ âîçíèêàåò äîïîëíèòåëüíûé ìåõàíèçì ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà â ðåçóëüòàòå åãî ñäàâëåíèÿ è äèñëîêàöèè. Âòîðîé âèä äèíàìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ èìïóëüñíûé, ïðè êîòîðîì ãîëîâà ïîëó÷àåò óñêîðåíèå èëè çàìåäëåíèå (ïðè äëèòåëüíîñòè âîçäåéñòâèÿ îò 50 äî 200 ìñåê.). Ïðè ýòîì òèïå âîçäåéñòâèÿ
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 41. Áèîìåõàíèêà ïåðâè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ïðè ×ÌÒ.
íå íàáëþäàåòñÿ êîíòàêòà ñ òðàâìèðóþùèì àãåíòîì è îñíîâíûì ïîâðåæäàþùèì ôåíîìåíîì ÿâëÿåòñÿ èíåðöèîííûé â âèäå ëèíåéíîãî, óãëîâîãî èëè ðîòàöèîííîãî óñêîðåíèÿ çàìåäëåíèÿ. Ñòàòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøåé äëèòåëüíîñòüþ (ñâûøå 200 ìñåê) è áîëüøåé ìàññîé òðàâìèðóþùåãî àãåíòà. Òàêîé òèï âîçäåéñòâèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ñäàâëåíèè ãîëîâû òÿæåëûìè ïðåäìåòàìè èëè êàêèìèëèáî ìåõàíèçìàìè (22).
4.1.2. Îñîáåííîñòè ×ÌÒ â çàâèñèìîñòè îò åå áèîìåõàíèêè  çàâèñèìîñòè îò âèäà âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè ìÿãêèå ïîêðîâû ãîëîâû, êîñòè ÷åðåïà, ìîçãîâàÿ òêàíü è ñîñóäû, îáëàäàþùèå ðàçëè÷íû-
ìè óïðóãî-ýëàñòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ïîäâåðãàòñÿ è ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ñäàâëåíèÿ, ðàñòÿæåíèÿ, ðàçäàâëèâàíèÿ èëè ðàçðûâà.  ðåàëüíûõ óñëîâèÿõ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ äèíàìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ óäàðíîãî è èìïóëüñíîãî. Òàê, ïðè àâòîìîáèëüíîé òðàâìå, ãîëîâà ïîñòðàäàâøåãî ìîæåò ïîëó÷èòü âíåçàïíîå óñêîðåíèå èëè çàìåäëåíèå (èìïóëüñíîå âîçäåéñòâèå) ñ ïîñëåäóþùèì óäàðîì î âíóòðåííèå ÷àñòè àâòîìîáèëÿ (óäàðíîå âîçäåéñòâèå). Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñîáûòèé ìîæåò áûòü è îáðàòíîé óäàðíîå âîçäåéñòâèå ñ ïîñëåäóþùèì èìïóëüñíûì âîçäåéñòâèåì. Ïðè ýòîì ñîáñòâåííî òðàâìà ìîçãà ìîæåò õàðàêòåðèçîâàòüñÿ êàê î÷àãîâûìè, òàê è äèôôóçíûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Êëèíè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè áûëî ïîêàçàíî, ÷òî äèôôóçíûå ôîðìû ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïðåîáëàäàþò ïðè àâòîäîðîæíûõ òðàâìàõ (54). 153
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ÷èñòîì âèäå óäàðíîå âîçäåéñòâèå ñ êîíòàêòíûì ôåíîìåíîì íàáëþäàåòñÿ ïðè óäàðå ïðåäìåòîì ïî ôèêñèðîâàííîé ãîëîâå.  ýòèõ óñëîâèÿõ îòñóòñòâóåò èíåðöèîííûé ìîìåíò, ïðè÷åì ïîâðåæäåíèå ñêàëüïà, êîñòåé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ëîêàëèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ìåñòå óäàðà. Åñëè ïðè ýòîì ïëîùàäü òðàâìèðóþùåãî îáúåêòà äîñòàòî÷íî âåëèêà áóäóò ïðåîáëàäàòü ëèíåéíûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Ïðè íåáîëüøîé ïëîùàäè òðàâìèðóþùåãî îáúåêòà è äîñòàòî÷íîé ñèëå âîçíèêàþò, êàê ïðàâèëî, âäàâëåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà. Ïðè íàèáîëåå ÷àñòîì ìåõàíèçìå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (ïàäåíèå íà çàòûëîê ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà) èìååò ìåñòî óäàðíîå âîçäåéñòâèå êàê ñ êîíòàêòíûì, òàê è èíåðöèîííûì ôåíîìåíàìè. Ïîâðåæäåíèÿ ñêàëüïà, à òàêæå ëèíåéíûå ïåðåëîìû íåðåäêî ëîêàëèçóþòñÿ a çàòûëî÷íîé îáëàñòè, â òî âðåìÿ êàê ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà â âèäå î÷àãîâûõ óøèáîâ â ïîëþñíî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíûõ è
à
á
âèñî÷íûõ äîëåé ïî òèïó ïðîòèâîóäàðà. Ìåõàíèçìû ïîñëåäíèõ èíåðöèîííûé ôåíîìåí, êîòîðûé îáóñëàâëèâàåò ñìåùåíèå áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà âäîëü íåðîâíûõ êîíòóðîâ êðûëüåâ îñíîâíîé êîñòè è îñíîâàíèÿ ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, à òàêæå ðàçâèòèå îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ ñ ôåíîìåíîì êàâèòàöèè â ìåñòàõ ïðîòèâîóäàðà. Âîçìîæíû è äðóãèå âàðèàíòû ïðîòèâîóäàðíûõ ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà. Ïðèëîæåíèå óäàðíîé ñèëû â ëîáíîé îáëàñòè ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïåðåëîìó ëîáíîé êîñòè ñ ïîâðåæäåíèåì êðûøè îðáèòû è âîçíèêíîâåíèþ î÷àãà óøèáà â ìåñòå ïðîòèâîóäàðà (ðèñ. 42.). Áûëè ïîêàçàíû îñîáåííîñòè áèîìåõàíèêè ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ íåïðÿìûì ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíîãî íåðâà (8). Ìåñòîì ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû ïðè ïîäîáíîì ïîâðåæäåíèè, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ íàðóæíûå ÷àñòè íàäáðîâíîé äóãè è ïðèëåæàùèå îòäåëû ëîáíîé, âèñî÷íîé è ñêóëî-ãëàçíè÷íûõ îáëàñòåé (ðèñ. 43).
â
Ðèñ. 42. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñðåäíåé òÿæåñòè. ÊÒ, àêñèàëüíûå ñðåçû: à) ïåðåëîì ëîáíîé êîñòè ñ ïåðåõîäîì íà êðûøó îðáèòû ñïðàâà â ìåñòå óäàðà; á, â) ãåìîððàãè÷åñêèé óøèá òåìåííî-çàòûëî÷íîé ëîêàëèçàöèè ñëåâà ïî ìåõàíèçìó ïðîòèâîóäàðà.
Ðèñ. 43. Òèïè÷íîå ìåñòî ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ çàêðûòûì íåïðÿìûì ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíîãî íåðâà (Ñ.À. Åîë÷èÿí, 1996).
154
 ÷èñòîì âèäå ñòàòè÷åñêèé ìåõàíèçì òðàâìû íàáëþäàåòñÿ ó ïîñòðàäàâøèõ ïðè ðàçðóøåíèè çäàíèé â ðåçóëüòàòå çåìëåòðÿñåíèé, âçðûâîâ, âî âðåìÿ ñòðîèòåëüíûõ ðàáîò. Åñëè ñèëà ñòàòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ äîñòàòî÷íî âåëèêà, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ äåôîðìàöèè ÷åðåïà, ëèíåéíûå, ìíîãîîñêîëü÷àòûå, â òîì ÷èñëå è îáøèðíûå âäàâëåííûå ïåðåëîìû ÷åðåïà (ðèñ. 44). Òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïðè ýòîì ïðîïîðöèîíàëüíà òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà è äëèòåëüíîñòè ñòàòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, ò.å. äëèòåëüíîñòè ñäàâëåíèÿ ãîëîâû (22).  çàâèñèìîñòè îò äëèòåëüíîñòè ñäàâëåíèÿ ãîëîâû âîçíèêàþò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû: îò ëîêàëü-
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íîãî îòåêà è ïîñëåäóþùåé àòðîôèè (ðèñ. 45), âïëîòü äî îáøèðíîãî íåêðîçà (ðèñ. 46, 47, 48, 49, 410). Êðîìå òîãî, äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû, âûçûâàþùåå äåôîðìàöèþ ÷åðåïà (îñîáåííî ó ìëàäåíöåâ ïðè ýëàñòè÷íîñòè êîñòåé ÷åðåïà), ìîæåò âûçûâàòü òàêæå äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ìîçãà, âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà èç ïîëîñòè ÷åðåïà ñ ðàçâèòèåì äèôôóçíîãî íàáóõàíèÿ ìîçãà (ðèñ. 411).
Ðèñ. 45. Áîëüíîé 11 ëåò. Ôðîí-òàëüíûé òèï äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâû (òðåòüÿ íåäåëÿ ïîñëå òðàâìû): à) âèä ñïåðåäè îòåê ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè ëåâîé îðáèòû; á) âèä ñçàäè ó÷àñòîê îáëûñåíèÿ è àòðîôèè êîæè.
Ðèñ. 44. Äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû ó ðåáåíêà 1 ãîäà. ÊÒàêñèàëüíûå ñðåçû: à, á) îáøèðíûé âäàâëåííûé ïåðåëîì òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñïðàâà. Îáùèé âèä ñì. ðèñ. 49.
Ðèñ. 46. Ðåáåíîê 4 ìåñ. Ôðîíòàëüíûé òèï äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâû (âòîðàÿ íåäåëÿ ïîñëå òðàâìû): à, á) ó÷àñòêè íåêðîçà ìÿãêèõ òêàíåé â ëîáíîé è òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòÿõ ñïðàâà.
155
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 47. Ðåáåíîê 2 ëåò, 7 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. Ëàòåðàëüíûé òèï äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâû. Îáøèðíàÿ çîíà íåêðîçà ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû ëîáíî-âèñî÷íî-ñêóëîâîé îáëàñòè.
Ðèñ. 48. Ðåáåíîê 3 ëåò, òðåòüÿ íåäåëÿ ïîñëå òðàâìû. Ôðîíòàëüíûé òèï äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâû. Îáøèðíàÿ çîíà íåêðîçà ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû â ëåâîé òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè.
Ðèñ. 49. Ðåáåíîê 1 ãîäà. Äâå íåäåëè ïîñëå òðàâìû: à) îáøèðíàÿ çîíà íåêðîçà âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè; á) ýòîò æå ðåáåíîê ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû.
Ðèñ. 410. Ðåáåíîê 10 ëåò, 4 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. Îáøèðíûé îòåê ãîëîâû, øåè, ãðóäíîé êëåòêè.
156
Ðèñ. 411à. Íîâîðîæäåííûé; âòîðûå ñóòêè ïîñëå òðàâìû, ïîëó÷åííîé âî âðåìÿ ðàçðóøåíèÿ ðîäèëüíîãî äîìà ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò ïîñëå ðîæäåíèÿ.
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 411á. Ñåðèÿ ÊÒ ÷åðåç 4 ñóò ïîñëå ðîæäåíèÿ è òðàâìû.
Ðèñ. 412. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà âñëåäñòâèå âçðûâà ó ìóæ÷èíû 46 ëåò. à) ÊÒ â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ. Àêñèàëüíûå ñðåçû. Äèôôóçíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà ñ óâåëè÷åíèåì åãî îáúåìà è ìíîæåñòâåííûìè î÷àãàìè ãåìîððàãè÷åñêèõ óøèáîâ; á) ÌÐÒ â ïåðâûå ñóòêè (ôðîíòàëüíûå ñðåçû è ñàãèòòàëüíûé ñðåç). ×åòêî âèçóàëèçèðóþòñÿ ìíîæåñòâåííûå î÷àãè ãåìîððàãèé ñóïðà- è ñóáòåíòîðèàëüíî ëîêàëèçàöèè, à òàêæå ñóæåíèå æåëóäî÷êîâ ìîçãà. .
Íàèáîëåå ñëîæíîå ñî÷åòàíèå ðàçëè÷íûõ òèïîâ âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè íàáëþäàåòñÿ ïðè âçðûâàõ, â òîì ÷èñëå ìèðíîãî âðåìåíè (òåõíîãåííûå êàòàñòðîôû è àâàðèè, òåððîðèñòè÷åñêèå àêòû). Ñ òî÷êè çðåíèÿ ôèçèêè, ïîä âçðûâîì ïîíèìàþò âûñâîáîæäåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ýíåðãèè â îãðàíè÷åííîì ïðîñòðàíñòâå è â òå÷åíèå êîðîòêîãî ïåðèîäà âðåìåíè.  âîçäåéñòâèè âçðûâíîé âîëíû âûäåëÿþò íåñêîëüêî ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ (4, 18, 27). Ïåðâè÷íîå óäàðíî-ñîòðÿñàþùåå âîçäåéñòâèå âçðûâíîé âîëíû òåì áîëüøå, ÷åì áëèæå íàõîäèòñÿ ïîñòðàäàâøèé ê ìåñòó âçðûâà. Òàê, â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê ìåñòó âçðûâà áîëüøîé ñèëû ìîãóò íàáëþäàòüñÿ: ïîëíîå ðàçðóøåíèå (äåçèíòåãðàöèÿ) òåëà, îòðûâû êîíå÷íîñòåé è ýâèñöåðàöèÿ (1, 3). Ïðè âçðûâàõ ìåíüøåé ñèëû èëè íà îòäàëåíèè îò åãî ýïèöåíòðà, ìîãóò íàáëþäàòñÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè äèôôóçíûå ïîâðåæäåíèÿ (ðèñ. 412) è óøèáû ìîçãà, à òàêæå ðàçëè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ áàðîòðàâìû. Ê ïîðàæàþùèì ôàêòîðàì âçðûâíîé âîëíû îòíîñÿò òàêæå óäàðû è ðàíåíèÿ îñêîëêàìè ñíàðÿäîâ, äðóãèõ ïðåäìåòîâ, à òàêæå èìïóëüñíîå âîçäåéñòâèå âçðûâíîé âîëíû, êîòîðîå âûçûâàåò ïåðåìåùåíèå èëè îòáðàñûâàíèå òåëà ïîñòðàäàâøåãî ñ ïîñëåäóþùèì óäàðíûì âîçäåéñòâèåì â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ òåëà èëè ñîóäàðåíèÿ åãî ñ ïðåïÿòñòâèåì. Äîïîëíèòåëüíûì ïîâðåæäàþùèì ôàêòîðîì ìîæåò áûòü ñäàâëåíèå ãîëîâû è äðóãèõ ÷àñòåé òåëà òÿæåëûìè ïðåäìåòàìè a ðåçóëüòàòå ðàçðóøåíèÿ çäàíèé è ñîîðóæåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè ÷åðåïíî ìîçãîâîé òðàâìå, îáóñëîâëåííîé âçðûâîì, íàáëþäàåòñÿ ñëîæíîå, ñî÷åòàííîå âîçäåéñòâèå óäàðíîãî, èìïóëüñíîãî, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, è ñòàòè÷åñêîãî ìåõàíèçìîâ.  êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ íå âñåãäà ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì îïðåäåëèòü óäåëüíûé âåñ êàæäîãî èç ýòèõ ñëàãàåìûõ. Òåì áîëåå, ÷òî âçðûâíûå ïîðàæåíèÿ íåðåäêî ñîïðîâîæäàþòñÿ êîìáèíàöèåé êàê ìåõàíè÷åñêîãî, òàê è òåðìè÷åñêîãî ôàêòîðîâ. Àíàëèç áèîìåõàíèêè òðàâìû ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü âîçìîæíûå âàðèàíòû è òÿæåñòü ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå òåõ èëè èíûõ âòîðè÷íûõ ìåõàíèçìîâ ïîâðåæäåíèÿ. Ýòî âàæíî äëÿ ðàçðàáîòêè àäåêâàòíûõ àëãîðèòìîâ ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
4.2. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÇÂÅÍÜß ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âèçóàëüíûõ íåèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, ïðåæäå âñåãî ÊÒ è ÌÐÒ, èçó÷åíèå áèîìåõàíèêè è ïàòîãåíåçà òðàâìû â êëèíèêå, à òàêæå ðàçðàáîòêà íîâûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëåé ×ÌÒ íà ïðèìàòàõ â ïî157
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñëåäíèå ãîäû ïîçâîëèëè ñôîðìóëèðîâàòü íîâóþ êîíöåïöèþ òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ìîçãà ïðè íåïðîíèêàþùèõ ïîâðåæäåíèÿõ (20, 29, 53, 80, 86, 12, 25, 16). Ñîãëàñíî ýòîé êîíöåïöèè, âûäåëÿþò ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ðåçóëüòàò íåïîñðåäñòâåííîãî âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè è âòîðè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ, âîçíèêàþùèå âñëåäñòâèå ñëîæíûõ è ìíîãîîáðàçíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà, èíèöèèðîâàííûõ òðàâìîé (28, 77). Ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà âêëþ÷àþò: î÷àãîâûå óøèáû è ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà; äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ; ìíîæåñòâåííûå ðàñïðîñòðàíåííûå âíóòðèìîçãîâûå ãåìîððàãèè; êîíòóçèè è ðàçðûâû ñòâîëà ìîçãà (ðèñ. 413); ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Âòîðè÷íûå ìåõàíèçìû ïîðàæåíèÿ ìîçãà äåëÿòñÿ íà èíòðàêðàíèàëüíûå (ñäàâëåíèå ìîçãà âíóòðè÷åðåïíûìè ãåìàòîìàìè, íàðóøåíèÿ ãåìî- è ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, îáóñëîâëåííûå ñóáàðàõíîèäàëüíûìè è âíóòðèæåëóäî÷êîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè; íàáóõàíèå ìîçãà âñëåäñòâèå îòåêà, ãèïåðåìèè èëè âåíîçíîãî ïîëíîêðîâèÿ; ãèäðîöåôàëèÿ) (9, 10, 17) è ýêñòðàêðàíèàëüíûå (ãèïîêñåìèÿ è àíåìèÿ; àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ è ãèïåðòåíçèÿ; ãèïåðêàïíèÿ è ãèïîêàïíèÿ; ãèïåðîñìîëÿðíîñòü è ãèïîîñìîëÿðíîñòü; ãèïåðòåðìèÿ è äð.) (20, 15, 63, 123). ×åòêîé ãðàíè ìåæäó âîçíèêíîâåíèåì è çàâåðøåíèåì ïåðâè÷íûõ ïîâðåæäåíèé, à òàêæå íà÷àëîì è îêîí÷àíèåì âòîðè÷íûõ ìåõàíèçìîâ ïîâðåæäåíèÿ íå ñóùåñòâóåò. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðîöåññû, âîçíèêàþùèå ïðè ïîâðåæäåíèè àêñîíîâ, çàâåðøàþòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïðåêðàùåíèÿ àêñîïëàçìàòè÷åñêîãî òîêà, ëîêàëüíîãî íàáóõàíèÿ àêñîíà, åãî ðàçðûâà è ôîðìèðîâàíèÿ â ýòîì ìåñòå ðåòðàãèðîâàííîãî øàðà (88, 108) Êðîìå
òîãî, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ÷àñòè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ, äàëüíåéøåå ñîñòîÿíèå êîòîðûõ çàâèñèò îò ñòåïåíè ðàçâåðòûâàíèÿ âòîðè÷íûõ ðåàêöèé (53). Çíà÷èòåëüíóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò íàèáîëåå ðàííèå, âîçíèêàþùèå ñðàçó æå ïîñëå òðàâìû, ñèñòåìíûå íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè â âèäå àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè èëè ãèïåðòåíçèè, à òàêæå êðàòêîâðåìåííûå ðàñòðîéñòâà äûõàíèÿ âïëîòü äî àïíîå, êîòîðûå óñóãóáëÿþò ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ (13, 89). Ðàíåå ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ïåðâè÷íûå äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ âîçíèêàþò âñëåäñòâèå öåðåáðàëüíîé ãèïîêñèè/èøåìèè èëè îòåêà ìîçãà (103).  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ñåðèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ñ ïîìîùüþ óãëîâîãî óñêîðåíèÿ, èñêëþ÷àþùåãî óäàðíûå ìåõàíèçìû è ãèïîêñèþ, áûëà äîêàçàíà ïåðâè÷íàÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ ïðèðîäà äèôôóçíûõ àêñîíàëüíûõ ïîâðåæäåíèé (52, 108, 125). Àêñîíàëüíûå ðàçðûâû, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèå ìåëêèå ãåìîððàãèè íàáëþäàþòñÿ â áåëîì âåùåñòâå, ìîçîëèñòîì òåëå, âíóòðåííåé êàïñóëå, ïîäêîðêîâûõ è ñòâîëîâûõ ñòðóêòóðàõ (ðèñ. 414). Êðîìå òîãî ìîãóò èìåòü ìåñòî «ñêîëüçÿùèå» êîíâåêñèòàëüíûå ïàðàñàãèòòàëüíûå óøèáû (58, 55, 117, 133, 42).
Ðèñ. 414. Òèïè÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ àêñîíàëüíûõ ïîâðåæäåíèé (÷åðíûå êðóæêè) è î÷àãîâ ãåìîððàãèé (çàøòðèõîâàííûå ó÷àñòêè). K.Boström, C.G. Helander (1986) ñ ðàçðåøåíèÿ ðåäàêòîðà (35).
4.2.1. Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 413. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñ ïåðâè÷íûì ïîâðåæäåíèåì ñòâîëà ìîçãà ìîçãà. ÌÐÒ: à, â) Ðåæèì Ò1 (ñàãèòòàëüíûé ñðåç) â ïîêðûøêå ñðåäíåãî ìîçãà è â îñíîâàíèè ìîñòà âèäíû ó÷àñòêè ñèãíàëà ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòè (÷åðíûå ñòðåëêè); á, ã) Ðåæèì Ò2 (àêñèàëüíûé ñðåç) â ñðåäíåì ìîçãå âèäíû ó÷àñòêè ñèãíàëà ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòè (áåëûå ñòðåëêè).
158
Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, âîçíèêàþùèé â ìîçãå â îòâåò íà ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå, ÿâëÿåòñÿ ýâîëþöèîííî âûðàáîòàííîé òêàíåâîé ðåàêöèåé, íåñóùåé â ñâîåé ïðèðîäå âñå ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ. Íà êëåòî÷íîì óðîâíå ýòî äåñòðóêöèÿ ìåìáðàí â ðåçóëüòàòå êàê ñîáñòâåííî ìåõàíè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ, òàê è àóòîëèòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ñ ó÷àñòèåì âíóòðèêëåòî÷íûõ ôåðìåíòîâ, ñâîáîäíî ðàäèêàëüíûõ ñîåäèíåíèé (îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ) è äð. Êî-
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íå÷íûìè ñòàäèÿìè ýòèõ ïðîöåññîâ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ìîãóò áûòü íåêðîç è àïîïòîç, à ñ äðóãîé ðåãåíåðàöèÿ è ðåïàðàöèÿ (63). Èçìåíåíèÿ íà òêàíåâîì óðîâíå òàêæå íåñóò â ñåáå ïðèçíàêè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè âêëþ÷àþùèå: îòåê, íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ (â òîì ÷èñëå, íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿöèè) è ìåòàáîëèçìà (áåëêîâîãî, ýíåðãåòè÷åñêîãî, óãëåâîäíîãî, æèðîâîãî). Ñâîåîáðàçèå îòâåòîâ ìîçãà ïðè ×ÌÒ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îíè ðàçâåðòûâàþòñÿ â ìîçãîâîé òêàíè, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî âûñîêîå ñîäåðæàíèå ëèïèäîâ, âûñîêèé óðîâåíü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà. Ñàíîãåííûå ïî ñâîåé ïðèðîäå ðåàêöèè â âèäå îòåêà è ãèïåðåìèè, â ñëó÷àå ãåíåðàëèçàöèè, ìîãóò ïðèîáðåòàòü ïàòîãåííûé èëè äàæå òàíàòîãåííûé õàðàêòåð (38, 100). Îñòðûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ìîçãà ïðè åãî ïîâðåæäåíèè, ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé è âûñâîáîæäåíèåì áîëüøîãî ÷èñëà öèòîêèíîâ (âîñïàëèòåëüíîãî è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà) êàê â ñàìîì ìîçãå, òàê è â îðãàíèçìå â öåëîì. Êðîìå òîãî, âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ïðîèñõîäèò íà ôîíå àêòèâàöèè è ìîáèëèçàöèè ìåñòíûõ (ðåçèäåíòíûõ) ìàêðîôàãîâ â ìîçãå, ïðåäñòàâëåííûõ àñòðîöèòàìè è ìèêðîãëèåé, à òàêæå ìîáèëèçàöèè íåéòðîôèëîâ èç îáùåé öèðêóëÿöèè ê î÷àãó ïîâðåæäåíèÿ è â ñîñåäíèå ñ íèì îáëàñòè âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ÃÝÁ. Ñåìåéñòâî öèòîêèíîâ âêëþ÷àåò: èíòåðëåéêèíû, õåìîêèíû, ôàêòîðû íåêðîçà îïóõîëåé, èíòåðôåðîíû, ðîñòîâûå ôàêòîðû, íåéðîïîýòèíû, íåéðîòðîïèíû è ìíîãèå äðóãèå ôàêòîðû, êîòîðûå îòâåòñòâåííû çà ðàçâåðòûâàíèå ñëîæíîãî êàñêàäà âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèé (131). Ïîìèìî âîâëå÷åíèÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íåéðîíîâ, àñòðîöèòîâ è ìèêðîãëèè, âàæíîå çíà÷åíèå ïðè òðàâìå èìååò ïîâðåæäåíèå ñîñóäèñòîãî ýíäîòåëèÿ. Ïðè ýòîì âûñâîáîæäàþòñÿ ìåäèàòîðû âàçîêîíñòðèêöèè è âàçîäèëàòàöèè, à òàêæå ìîäóëÿòîðû ñîñóäèñòîãî òîíóñà (ïðîñòàãëàíäèíû, îêèñü àçîòà, ýíäîòåëèíû è ò.ä.), ìîäóëÿòîðû ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ è ïîëèìîðôíîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, ìîäóëÿòîðû âûñâîáîæäåíèÿ íåéðîòðàíñìèòòåðîâ. Êðîìå òîãî, âûñâîáîæäàþòñÿ ïåïòèäíûå ëåéêîòðèåíû, ó÷àñòâóþùèå â àäãåçèâíûõ âçàèìîäåéñòâèÿõ ìåæäó ýíäîòåëèåì è êëåòî÷íûìè ýëåìåíòàìè êðîâè. Ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ ìåìáðàí èîííûõ êàíàëîâ ýíäîòåëèÿ (48). Âàæíûì çâåíîì âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ìîçãà ïðè òðàâìå ÿâëÿåòñÿ íàêîïëåíèå ïîëèìîðôíîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ íà ýíäîòåëèè ñîñóäîâ è â îêðóæàþùåé òêàíè. Ýòîò ïðîöåññ ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 24 ÷àñîâ ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ è ïî ñâîåé âûðàæåííîñòè êîððåëèðóåò ñî ñòåïåíüþ îòåêà. Îäèí èç êëþ÷åâûõ ìåäèàòîðîâ ýòîãî ïðîöåññà ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé. Âìåñòå ñ èíòåðëåéêèíîì-1b è ëèïîïîëèñàõàðèäàìè åãî îòíîñÿò ê âîñïàëèòåëüíîé òðèàäå, êîòîðàÿ ñëóæèò êëþ÷åâûì ìîìåíòîì âîñïàëåíèÿ (34, 121).
Öèòîêèíû è ãîðìîíû èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ìåõàíèçìàõ êàê àïîïòîçà, òàê è íåêðîçà ïðè ×ÌÒ.  îòëè÷èå îò àïîïòîçà (ãåíåòè÷åñêè çàïðîãðàììèðîâàííîé ãèáåëè êëåòîê), íåêðîç ñîïðîâîæäàåòñÿ ëèçèñîì ìåìáðàí è ïîâðåæäåíèåì îêðóæàþùèõ ïåðâè÷íî èíòàêòíûõ êëåòîê. Ïðè âîñïàëèòåëüíîì îòâåòå ìîçãà íà òðàâìó ïàðàëåëüíî ïðîöåññàì àëüòåðàöèè çàïóñêàþòñÿ ìåõàíèçìû ðåãåíåðàöèè è òàêèì îáðàçîì âûñâîáîæäåíèå ìåäèàòîðîâ è ìàðêåðîâ àóòîäåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ ïðîèñõîäèò îäíîâðåìåííî ñ ñèíòåçîì ýíäîãåííûõ íåéðîïðîòåêòîðîâ (65, 134).
4.2.2. Îòåê ìîçãà Îòåê ìîçãà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ ñëàãàåìûõ óíèâåðñàëüíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ìîçãà, ýâîëþöèîííî âûðàáîòàííîé â îòâåò íà ïîâðåæäàþùèå âîçäåéñòâèå. Îñíîâíîé ïðèçíàê îòåêà óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ æèäêîñòè â òêàíè ìîçãà (âî âíóòðèêëåòî÷íîì è âíåêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâàõ) (91). Ïðè ×ÌÒ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå òèïû îòåêà ìîçãà: âàçîãåííûé, öèòîòîêñè÷åñêèé, èíòåðñòèöèàëüíûé è ñìåøàííûé (127). Âàçîãåííûé îòåê âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ãåìàòî-ýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà, ÷òî ïðèâîäèò ê âûõîäó êîëëîèäíûõ êîìïîíåíòîâ ïëàçìû êðîâè âî âíåêëåòî÷íóþ æèäêîñòü, ïîâûøåíèþ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ìåæêëåòî÷íîé æèäêîñòè è ïåðåìåùåíèþ âîäû èç âíóòðèñîñóäèñòîãî ñåêòîðà âî âíåêëåòî÷íûé (68). Öèòîòîêñè÷åñêèé îòåê ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ãèïîêñèè ìîçãà, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ôóíêöèè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, äèñáàëàíñó ýëåêòðîëèòíîãî ãîìåîñòàçà è íàêîïëåíèþ îñìîòè÷åñêè àêòèâíûõ êîìïîíåíòîâ âî âíóòðèêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê àêêóìóëÿöèè âîäû â êëåòêå (81). Èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê ÿâëÿåòñÿ, ïî ñóòè, îäíîé èç ôîðì ìåæêëåòî÷íîãî îòåêà, âîçíèêàþùåãî â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, â ÷àñòíîñòè, ïðè ðàçâèòèè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè (70). Íà êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàìàõ êàê âàçîãåííûé, òàê è öèòîòîêñè÷åñêèé îòåê ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì ðåíòãåíîâñêîé ïëîòíîñòè òêàíè. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà äèôôóçèîííîãî âçâåøèâàíèÿ, ïîçâîëÿÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ýòè äâà îñíîâíûõ òèïà îòåêà, âåðîÿòíî, óæå â áëèæàéøåì áóäóùåì äàñò âîçìîæíîñòü áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííî ñòðîèòü è ëå÷åáíóþ òàêòèêó (66). Ïî ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè ðàçëè÷àþò: ëîêàëüíûé, ïåðèôîêàëüíûé, äîëåâîé ïîëóøàðíûé è äèôôóçíûé îòåê ìîçãà. Ëîêàëüíûé îòåê ìîçãà íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïðè î÷àãîâîì óøèáå ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè. Ïåðèôîêàëüíûé îòåê âûÿâëÿåòñÿ, êàê ïðàâèëî, âîêðóã î÷àãîâ ãåìîððàãè÷åñêîãî óøèáà è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì. Ïîëàãàþò, ÷òî îí ÿâëÿ159
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå åòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî âàçîãåííûì. Ïî ìåðå ñâîåãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ îòåê ìîæåò âîâëåêàòü îòäåëüíóþ äîëþ ìîçãà, ïîëóøàðèå èëè âåñü ìîçã (74). Ïîä íàáóõàíèåì ìîçãà, â îòëè÷èå îò îòåêà, ñëåäóåò ïîíèìàòü óâåëè÷åíèå åãî îáúåìà â ðåçóëüòàòå ãèïåðåìèè ìîçãà è ðÿäà äðóãèõ ïðè÷èí. Ïðè ýòîì íà êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàììàõ íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå êîíâåêñèòàëüíûõ è áàçàëüíûõ ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâ.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íå âñåãäà ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì äîñòàòî÷íî òî÷íî äèôôåðåíöèðîâàòü ïðè÷èíó óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ìîçãà (óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ âîäû, óâåëè÷åíèå îáúåìà êðîâè èëè èõ ñî÷åòàíèÿ). Èìåþòñÿ äàííûå î òîì, ÷òî ó äåòåé è ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà â ïåðâûå ÷àñû è ñóòêè ïîñëå òðàâìû ïðè÷èíîé óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ìîçãà èëè åãî íàáóõàíèÿ ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå îáúåìíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, à â ïîñëåäóþùèå ñóòêè ðàçâèòèå îòåêà ìîçãà (37). Íàðàñòàíèå îòåêà ìîçãà ïîñëå òðàâìû îõâàòûâàåò ïåðèîä îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê, îäíàêî èìåþòñÿ ýêñïåðèìåíòàëüíûå äàííûå î òîì, ÷òî âàçîãåííûé îòåê âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ ÃÝÁ ìîæåò âîçíèêàòü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò ïîñëå òðàâìû (51). Ðàçðåøåíèå îòåêà ìîçãà ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ çà ñ÷åò ðåçîðáöèè îòå÷íîé æèäêîñòè â ëèêâîðíóþ ñèñòåìó è ñîñóäèñòîå ðóñëî. Ïðè íåáîëüøèõ ñóáêîðòèêàëüíûõ î÷àãàõ óøèáà, ïîìèìî ìåõàíèçìîâ ðåàáñîðáöèè îòå÷íîé æèäêîñòè â ñîñóäèñòîå ðóñëî, êëèðåíñ îòå÷íîé æèäêîñòè ìîæåò îñóùåñòâëÿåòñÿ òàêæå â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Íà îñíîâàíèè ÊÒ è ÌÐÒ èññëåäîâàíèé áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè îòåêà íà ãëóáèííûå ñòðóêòóðû ìîçãà âåêòîð êëèðåíñà îòå÷íîé æèäêîñòè íàïðàâëåí â ñòîðîíó áëèæàéøåé ñòåíêè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò âûÿâëåíèå íà êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàììàõ ãèïîäåíñèâíîé äîðîæêè îò çîíû ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà ê ïðèëåæàùèì îòäåëàì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ðèñ. 4 15). Ýòè äàííûå ñëóæàò ïàòîãåíåòè÷åñêîé îñíîâîé ëå÷åáíîãî ýôôåêòà äðåíèðîâàíèÿ âåíòðèêóëÿðíîãî ëèêâîðà ïðè íàëè÷èè îòåêà ìîçãà (26).
4.2.3. Ñìåùåíèÿ è äåôîðìàöèè ìîçãà Êðîâîèçëèÿíèÿ â ïîëîñòü ÷åðåïà ñ ôîðìèðîâàíèåì âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì, îòåê ìîçãà èëè åãî íàáóõàíèå âñëåäñòâèå ãèïåðåìèè, ïðèâîäÿò ê ñìåùåíèþ è äåôîðìàöèè ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóð ìîçãà.  çàâèñèìîñòè îò ýòîãî è ïî ìåðå èñ÷åðïàíèÿ ðåçåðâíûõ ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâ (ñóáàðàõíîèäàëüíûõ è æåëóäî÷êîâûõ), ìîãóò âîçíèêàòü ðàçëè÷íûå ãðàäèåíòû âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ (ìåæïîëóøàðíûé, ñóïðà- ñóáòåíòîðèàëüíûé, êðàíèîñïèíàëüíûé). Ýòî ïðèâîäèò ê ðàçëè÷íûì âèäàì ñìåùåíèÿ, äåôîðìàöèè è óùåìëåíèÿ ìîçãà (2). Òàê, ïðè ðàçâèòèè ìåæïîëóøàðíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ñìåùåíèå ïîä ôàëüêñ ïîÿñ160
Ðèñ. 415. ÊÒ. Ãèïîäåíñèâíàÿ äîðîæêà îò çîíû ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà ê ïåðåäíåìó ðîãó áîêîâîãî æåëóäî÷êà.
íîé èçâèëèíû, ïðè ýòîì â áàññåéíå ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ìîæåò ðàçâèòüñÿ èøåìèÿ (114). Íàðàñòàíèå ñóïðà- ñóáòåíòîðèàëüíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ âûçûâàåò ñìåùåíèå ãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíû ìåæäó ñâîáîäíûì êðàåì íàìåòà ìîçæå÷êà è ñòâîëîì ìîçãà. Ïðè ýòîì ñäàâëåíèå ñòâîëà ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ ñäàâëåíèåì III íåðâà è çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèåé (ðèñ. 416). Ïîñëåäíåå îáñòîÿòåëüñòâî ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîãî îòåêà èëè èíôàðêòà ìîçãà â áàññåéíå çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (ðèñ. 417). Ïðè âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîì âêëèíåíèè ìîæåò ïðîèñõîäèòü è ñäàâëåíèå âíóòðåííåé çàòûëî÷íîé âåíû ñ ðàçâèòèåì îòåêà è íåêðîçà çàòûëî÷íîé äîëè, à òàêæå íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà èç áàçàëüíîé âåíû Ðîçåíòàëÿ è âåíû Ãàëåíà ñ âîçíèêíîâåíèåì âòîðè÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé â ñòâîë ìîçãà (101, 129). Ïðè óøèáàõ ìîçæå÷êà è ãåìàòîìàõ Ç×ß ïðîèñõîäèò íàðàñòàíèå êðàíèîñïèíàëüíîãî èëè òðàíñôîðàìèíàëüíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ, êîòîðîå âûçûâàåò ñìåùåíèå ìèíäàëèí ìîçæå÷êà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå è ñîïðîâîæäàåòñÿ æèçíåóãðîæàþùèì ñäàâëåíèåì ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Íàìíîãî ðåæå ïðè îáúåìíûõ òðàâìàòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèÿõ Ç×ß íàáëþäàåòñÿ ñìåùåíèå ÷åðâÿ ìîçæå÷êà â òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå, ÷òî ïðèâîäèò ê âîñõîäÿùåé äåôîðìàöèè ìîçãà. Ðàçâèòèå êðàíèîñïèíàëüíîãî ãðàäèåíòà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïðè äèôôóçíîì íàáóõàíèè ìîçãà, âñëåäñòâèå ãèïåðåìèè èëè åãî îòåêà, ñ óùåìëåíèåì ñðåäèííî ñòâî-
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ëîâûõ ñòðóêòóð êàê íà òåíòîðèàëüíîì, òàê è íà îêöèïèòàëüíîì óðîâíÿõ (45).
Ðèñ. 416. Ñõåìà äåôîðìàöèè è ñäàâëåíèÿ ñòâîëà è ïðèëåæàùèõ ê íåìó îáðàçîâàíèé â òåíòîðèàëüíîì îòâåðñòèè â äàëåêî çàøåäøåé ñòàäèè äèñëîêàöèîííîãî ñèíäðîìà ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ (à ãåìàòîìà, Íì íàìåò ìîçæå÷êà, Ñò ñòâîë ìîçãà. Ñòðåëêîé îáîçíà÷åíî ñäàâëåíèå ÇÌÀ î ñâîáîäíûé êðàé íàìåòà ìîçæå÷êà)
à
á
â
ã
ä
å
Ðèñ. 417. Îñòðàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ñïðàâà. Ãðóáàÿ äèñëîêàöèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ñïðàâà íàëåâî (ÊÒ (à, ã) â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ. Èøåìèÿ â çîíå âàñêóëÿðèçàöèè çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ñïðàâà êàê ñëåäñòâèå âêëèíåíèÿ ñòâîëà ìîçãà â òåíòîðèàëüíîì îòâåðñòèå. ÊÒ (â, å) ñïóñòÿ 3 ìåñÿöà. Àíàëîãè÷íàÿ êàðòèíà îáíàðóæåíà íà ÌÐÒ â ðåæèìå Ò1 è Ò2 (á, ä).
4.2.4. Âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå Øèðîêîå ïðèçíàíèå ïîëó÷èëà êîíöåïöèÿ, ñîãëàñíî êîòîðîé èçìåíåíèÿ îäíîãî èç êîìïîíåíòîâ ñîäåðæèìîãî ÷åðåïà (ìîçãîâàÿ òêàíü, êðîâü, ëèêâîð) â ñèëó ïîñòîÿíñòâà åãî îáúåìà ìîæåò ïðîèñõîäèòü ëèøü çà ñ÷åò äðóãèõ êîìïîíåíòîâ. Ïîýòîìó, ââåäåíèå äîïîëíèòåëüíîãî îáúåìà â ïîëîñòü ÷åðåïà, âîçìîæíî òîëüêî çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ îáúåìà äðóãèõ êîìïîíåíòîâ, ïðè ýòîì åñëè ýòî óìåíüøåíèå äàëåå íåâîçìîæíî, âîçíèêàåò äåêîìïåíñàöèÿ è âîçðàñòàíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ (69, 92, 130). Äëÿ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ýòîé ñëîæíîé çàâèñèìîñòè áûëè ïðåäëîæåíû ðàçëè÷íûå èíäåêñû, ìàòåìàòè÷åñêèå ìîäåëè è ìåòîäû. Èíäåêñ îáúåìäàâëåíèå ïðåäíàçíà÷åí äëÿ îöåíêè ïîäàòëèâîñòè êðàíèîñïèíàëüíîé ñèñòåìû è îçíà÷àåò, êàêîé íåîáõîäèì äîïîëíèòåëüíûé îáúåì, äëÿ òîãî ÷òîáû â 10 ðàç óâåëè÷èòü âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå. Ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü ñ èñïîëüçîâàíèåì äàííîãî èíäåêñà ïîçâîëèëà îöåíèòü íå òîëüêî âçàèìîîòíîøåíèÿ êðàíèîñïèíàëüíîãî îáúåìà è äàâëåíèÿ, íî è èçó÷àòü ñîîòíîøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî è öåðåáðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, ìåõàíèçìû îòòîêà ëèêâîðà è ïðî÷åå (73). Äëÿ îöåíêè óïðóãîñòè (ýëàñòè÷íîñòè) êðàíèîñïèíàëüíîé ñèñòåìû áûë ïðåäëîæåí áîëåå ïðîñòîé òåñò òàê íàçûâàåìûé «îáúåì äàâëåíèå îòâåò», êîòîðûé îçíà÷àåò, íà ñêîëüêî âîçðàñòàåò âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå ïðè ââåäåíèè äîïîëíèòåëüíîãî îáúåìà (87). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî î÷åíü ñëîæíî ââåñòè â ìàòåìàòè÷åñêèå ðàìêè âñå ìíîãîîáðàçèå ïðîöåññîâ, ÿâëåíèé, âçàèìîäåéñòâèé, êîòîðûå ïðîèñõîäÿò ìåæäó âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì, êðàíèîöåðåáðàëüíûì îáúåìîì, ìîçãîâûì êðîâîòîêîì, ëèêâîðîöèðêóëÿöèåé â íîðìå è â ïàòîëîãèè (97, 98, 105). Âîçðàñòàíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ñâûøå 20 mmHg (âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ) ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì äëÿ òÿæåëîé ×ÌÒ è íàáëþäàåòñÿ ó 5075% áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êîìå. Âåäóùèìè ïðè÷èíàìè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿþòñÿ: âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, îòåê è íàáóõàíèå ìîçãà, íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ âíóòðè÷åðåïíûõ îáüåìíûõ ñîîòíîøåíèé, ñìåùåíèÿì è äåôîðìàöèÿì ìîçãà ñ óùåìëåíèåì ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð è ò.ä. (49, 98). Âîçíèêíîâåíèå âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, åãî ëîêàëèçàöèè, ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîâðåæäåíèÿ, íàðóøåíèÿ êðîâî- è ëèêâîðîîáðàùåíèÿ à òàêæå îò âòîðè÷íûõ ýêñòðàêðàíèàëüíûõ ôàêòîðîâ (19, 21, 47, 72, 78, 98, 106, 126). ×àùå âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ïðåèìóùåñòâåííî î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà è âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîìàõ, ðåæå ïðè äèôôóçíûõ (115, 128). Ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé â âèñî÷íîé äîëå ìîçãà è Ç×ß âåðîÿòíîñòü âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè óâåëè÷è161
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âàåòñÿ èç-çà íàðóøåíèÿ öèðêóëÿöèè öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè (72, 78, 14, 79) Ñðåäè âíå÷åðåïíûõ ôàêòîðîâ, âûçûâàþùèõ âíóòðè÷åðåïíóþ ãèïåðòåíçèþ, ìîæíî âûäåëèòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ, ãèïîêñåìèþ, ãèïîîñìèþ, ãèïî- è ãèïåðêàïíèþ, íàðóøåíèÿ îñìîòè÷åñêîãî è âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî ãîìåîñòàçà è äðóãèå (60, 72, 100, 64, 110, 104, 109, 21).
4.2.5. Ïàòîëîãèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè  íîðìå îáðàçóåòñÿ îêîëî 20 ìë/÷àñ èëè îêîëî 500 ìë/ñóòêè ëèêâîðà. Îáùèé ïîñòîÿííûé îáúåì ëèêâîðà â êðàíèîñïèíàëüíîé ñèñòåìå ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 140 ìë, èç êîòîðûõ 30 ìë ðàñïîëàãàþòñÿ â ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâàõ ñïèííîãî ìîçãà. Ñóùåñòâóþùåå äèíàìè÷íîå ðàâíîâåñèå ìåæäó ïðîäóêöèåé è ðåçîðáöèåé ëèêâîðà ÷àñòî íàðóøàåòñÿ ïðè ×ÌÒ. Èçìåíåíèÿ ïðîäóêöèè ëèêâîðà ïðè ñîõðàííîñòè åãî ðåçîðáöèè è ëèêâîðîöèðêóëÿöèè ñóùåñòâåííî íå âëèÿþò íà Â×Ä è ëåãêî êîìïåíñèðóþòñÿ.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ íàðóøåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè ÷àùå âñåãî âîçíèêàþò ïðè ñìåùåíèè è äåôîðìàöèè ìîçãà è ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå îïàñíûìè (2, 114, 129). Ëàòåðàëüíàÿ äèñëîêàöèÿ ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà ïðè îáîëî÷å÷íûõ, âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ è î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ îòòîêà ëèêâîðà â ðåçóëüòàòå áëîêàäû ìåææåëóäî÷êîâîãî îòâåðñòèÿ è/èëè ñäàâëåíèÿ òðåòüåãî æåëóäî÷êà. Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ àñèììåòðè÷íàÿ äèñëîêàöèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ, êîòîðàÿ ïî äàííûì äâóõñòîðîííåé ðåãèñòðàöèè Â×Ä ñîïðîâîæäàåòñÿ ìåæïîëóøàðíûì ãðàäèåíòîì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ (19). Ïðè áëîêàäå ëèêâîðíûõ ïóòåé ñâåðòêîì êðîâè, ïðè ïåðåãèáàõ è äåôîðìàöèÿõ âîäîïðîâîäà ìîçãà, óøèáàõ è ãåìàòîìàõ Ç×ß, àêñèàëüíîé äèñëîêàöèè ìîçãà ñ óùåìëåíèåì åãî ñòâîëà ðàçâèâàåòñÿ ñèììåòðè÷íàÿ îêêëþçèîíííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Ìàññèâíûå ÑÀÊ òàêæå ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèÿì öèðêóëÿöèè ëèêâîðà êàê ïî êîíâåêñèòàëüíûì, òàê è ïî áàçàëüíûì ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâàì (67). Ãðóáûå íàðóøåíèÿ îòòîêà ëèêâîðà èçìåíÿþò áàëàíñ ìåæäó åãî ïðîäóêöèåé è ðåçîðáöèåé. Èçáûòî÷íîå íàêîïëåíèå ÖÑÆ â æåëóäî÷êàõ ìîçãà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ èíòåðñòèöèàëüíîãî îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà è ñòàíîâèòñÿ äîïîëíèòåëüíîé èëè äàæå ãëàâíîé ïðè÷èíîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè (70, 127). Ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâðåæäåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ïðèâîäÿò ê ôîðìèðîâàíèþ ñîîáùåíèÿ ìåæäó ñóáäóðàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì è ïðèäàòî÷íûìè ïàçóõàìè ñ âîçíèêíîâåíèåì íàçàëüíîé èëè óøíîé ëèêâîðåè. Èñòå÷åíèå ÖÑÆ èç ïîëîñòè ÷åðåïà ìîæåò îáóñëîâ162
ëèâàòü ðàçâèòèå âíóòðè÷åðåïíîé ãèïîòåíçèè, à òàêæå ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè è ðàçâèòèÿ èíòðàêðàíèàëüíûõ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè èñòå÷åíèè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëèêâîðà è ôîðìèðîâàíèÿ êëàïàííîãî ìåõàíèçìà ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ íàïðÿæåííàÿ ïíåâìîöåôàëèÿ, êîòîðàÿ óãðîæàåò ðàçâèòèåì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè.  ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ ×ÌÒ, íàðÿäó ñ âîçìîæíîñòüþ ðàçëè÷íîãî ðîäà ëèêâîðîöèðêóëÿöèîííûõ íàðóøåíèé (ôîðìèðîâàíèå ëèêâîðíîé ôèñòóëû, îêêëþçèðóþùåãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà è äð.) íà ïåðâûé ïëàí âûõîäèò ïàòîëîãèÿ ðåçîðáöèè ÖÑÆ.  îñíîâå åå ïàòîãåíåçà îáû÷íî ëåæàò ìàññèâíûå ÑÀÊ, ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïåðèîäà, à òàêæå ðàñïðîñòðàíåííûå ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèå è ñïàå÷íûå ïðîöåññû. Ýòî ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ñîîáùàþùåéñÿ ñèììåòðè÷íîé ãèäðîöåôàëèè, íåðåäêî íîðìîòåíçèâíîé. Ôîðìèðîâàíèå äîïîëíèòåëüíûõ ïóòåé îòòîêà æèäêîñòè èç æåëóäî÷êîâ ìîçãà ïðèâîäèò ê ïåðèâåíòðèêóëÿðíîìó îòåêó. Íàðàñòàþùàÿ âåíòðèêóëîìåãàëèÿ íàðóøàåò ñîîòíîøåíèå òðåõ êîìïîíåíòîâ âíóòðè÷åðåïíîãî ñîäåðæèìîãî (òêàíü ìîçãà, êðîâü, ÖÑÆ), óñèëèâàÿ èëè âûçûâàÿ àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû.
4.2.6. Öåðåáðàëüíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå è ìîçãîâîé êðîâîòîê Ïîä öåðåáðàëüíûì ïåðôóçèîííûì äàâëåíèåì ñëåäóåò ïîíèìàòü ðàçíèöó ìåæäó ñðåäíèì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì è ñðåäíèì âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì. Ïðè ýòîì âçàèìîñâÿçü ìåæäó öåðåáðàëüíûì ïåðôóçèîííûì äàâëåíèåì è ñíèæåíèåì îáúåìíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà çàâèñèò îò ñòåïåíè ðàñòðîéñòâà àóòîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà (36, 40, 71). Ñíèæåíèå öåðåáðàëüíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî óâåëè÷åíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ èëè ñíèæåíèåì ñèñòåìíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ëèáî òåì è äðóãèì (111, 112). Ìåõàíèçìû àóòîðåãóëÿöèè îáåñïå÷èâàþò ïîñòîÿíñòâî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ïðè ïîääåðæàíèè öåðåáðàëüíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ âûøå 70 mmHg. Ñíèæåíèå öåðåáðàëüíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ íèæå ýòîãî êðèòè÷åñêîãî óðîâíÿ ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ îáúåìíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ðàçâèòèþ èøåìèè ìîçãà (31, 94, 113, 119, 135). Ñðåäè ïðè÷èí, âëèÿþùèõ íà öåðåáðàëüíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèÿ, îñîáåííî â óñëîâèÿõ âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè, âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò òàêèå ýêñòðàêðàíèàëüíûå ôàêòîðû, êàê ãèïîâîëåìèÿ â ðåçóëüòàòå êðîâîïîòåðè, ïîëèóðèÿ ïðè îñòðîì íåñàõàðíîì äèàáåòå èëè ïðèìåíåíèè áîëüøèõ äîç äèóðåòèêîâ è äð. (90). Íàèáîëåå ÷àñòî àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ âñêîðå ïîñëå òðàâìû íàáëþäàåòñÿ ïðè ñî÷åòàíèè ×ÌÒ ñ äðóãèìè âíå÷åðåïíûìè
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïîâðåæäåíèÿìè (104). Ïîçæå åå ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü íåàäåêâàòíîå âîññòàíîâëåíèå êðîâîïîòåðè è íàçíà÷åíèå ìî÷åãîííûõ ñðåäñòâ, ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ ñ ïåðèôåðè÷åñêèì ñîñóäîðàñøèðÿþùèì äåéñòâèåì, à òàêæå èñïîëüçîâàíèå áàðáèòóðàòîâ è ïðîïîôîëà ñ êàðäèîäåïðåññèâíûì ýôôåêòîì. Êðîìå òîãî, ãèïîòåíçèÿ ìîæåò íàáëþäàòñÿ ó ñåïòè÷åñêèõ áîëüíûõ, âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè (5, 56, 108, 110). Íàèáîëåå îïàñíû ýïèçîäû àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ïðè ñäàâëåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà; ïðè ýòîì ëåòàëüíîñòü óâåëè÷èâàåòñÿ â 23 ðàçà (5, 95, 109, 116, 124, 132). Îáúåìíûé ìîçãîâîé êðîâîòîê â íîðìå ñîñòàâëÿåò 50 ìë/100ã/ìèí, îáåñïå÷èâàÿ ïîòðåáëåíèå ìîçãîì êèñëîðîäà â ñðåäíåì 3,2 ìë/100ã/ìèí. Òàêîé óðîâåíü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è êèñëîðîäíîãî ñíàáæåíèÿ íåîáõîäèì äëÿ îáåñïå÷åíèÿ âûñîêîãî óðîâíÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà è ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ìîçãà. Ðåãóëÿöèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò ìåòàáîëè÷åñêîãî, õèìè÷åñêîãî, íåéðîãåííîãî è ìèîãåííîãî ìåõàíèçìîâ. Óñòàíîâëåíû êðèòè÷åñêèå âåëè÷èíû îáúåìíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà: ïðè åãî ñíèæåíèè äî 50% íàáëþäàþòñÿ îáðàòèìûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ìîçãà, ïðè ñòîéêîì ñíèæåíèè êðîâîòîêà íèæå 35% îò íîðìû èëè êðàòêîâðåìåííîì ñíèæåíèè íèæå 20% ýòè íàðóøåíèÿ ïðèîáðåòàþò íåîáðàòèìûé õàðàêòåð è ðàçâèâàåòñÿ èøåìè÷åñêèé èíôàðêò ìîçãà (83, 110. Íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ïðè ×ÌÒ õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçíîíàïðàâëåííûìè èçìåíåíèÿìè è îïðåäåëÿþòñÿ âèäîì è òÿæåñòüþ òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà àóòîðåãóëÿöèè è ðåàêòèâíîñòè öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñîîòâåòñòâèÿ îáúåìíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ìåòàáîëèçìó è ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ìîçãà (41, 100). Ïðè÷èíîé óìåíüøåíèÿ îáúåìíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ìîæåò áûòü ñíèæåíèå öåðåáðàëüíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ èëè ïîâûøåíèå ðåçèñòåíòíîñòè ìîçãîâûõ ñîñóäîâ, âñëåäñòâèå îòåêà ìîçãà èëè âàçîñïàçìà ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè (67), ñäàâëåíèå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ïðè äèñëîêàöèè è óùåìëåíèè ìîçãà. Ïîâûøåíèå âÿçêîñòè êðîâè â ðåçóëüòàòå ãåìîêîíöåíòðàöèè òàêæå ñïîñîáñòâóåò óõóäøåíèþ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà íà êàïèëëÿðíîì óðîâíå (70). Ïðè÷èíîé îòíîñèòåëüíîãî èëè àáñîëþòíîãî óâåëè÷åíèÿ îáúåìíîãî ÌÊ (ñèíäðîì èçáûòî÷íîé ïåðôóçèè) ïî îòíîøåíèþ ê ìåòàáîëèçìó ìîçãà ìîãóò áûòü: òêàíåâîé ëàêòàöèäîç, èçìåíåíèÿ âíóòðè- è âíåêëåòî÷íîãî èîííîãî ãîìåîñòàçà, âûçûâàþùèå ïàðåç öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ, ðàññòðîéñòâî öåíòðàëüíûõ íîðàäðåíåðãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè ÌÊ ïðè ïîâðåæäåíèè ñòâîëà ìîçãà. Ïîâûøåíèå îáúåìíîãî êðîâîòîêà áûâàåò òàêæå îáóñëîâëåíî èçìåíåíèÿìè ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè ïðè íàðóøåíèÿõ äûõàíèÿ ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (104, 109).
4.2.7. Íàðóøåíèÿ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè Ãèïîêñåìèÿ ÿâëÿåòñÿ êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì ïðè ×ÌÒ (30, 56, 85, 109, 110). Íàèáîëåå ÷àñòî ãèïîêñåìèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ ãèïåðêàïíèåé è ïðèâîäèò ê âîçðàñòàíèþ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è óñèëåíèþ îòåêà ìîçãà (64, 107). Ïðè÷èíàìè ãèïîêñèè, à òàêæå è ãèïåðêàïíèè ïðè ×ÌÒ ÿâëÿþòñÿ: íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ öåíòðàëüíîãî õàðàêòåðà, íàðóøåíèå ñâîáîäíîé ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, àñïèðàöèÿ êðîâè, ðâîòíûõ ìàññ, èíîðîäíûõ òåë, ïîâðåæäåíèÿ ãðóäíîé ñòåíêè è ëåãêèõ, íåâðîãåííûé îòåê ëåãêèõ, ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ ñèíäðîì âçðîñëûõ, ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè, ïíåâìîíèÿ è äð. (44, 110). Ãèïîêñåìèÿ, ïðèâîäÿ ê ñíèæåíèþ êîëè÷åñòâà äîñòàâëÿåìîãî êèñëîðîäà, òåñíî ñâÿçàíà ñ ìåõàíèçìîì ïåðåíîñà è îòäà÷è êèñëîðîäà, à èìåííî ñ êîëè÷åñòâîì ýðèòðîöèòîâ, âûïîëíÿþùèõ òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ êðîâè. Îñîáåííî îïàñíî ñî÷åòàíèå àíåìèè ñî ñíèæåíèåì ìîçãîâîãî êðîâîòîêà âñëåäñòâèå ñïàçìà ñîñóäîâ ìîçãà èëè óìåíüøåíèÿ öåðåáðàëüíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ (110). Èçìåíåíèÿ ÌÊ êàê â ñòîðîíó åãî óâåëè÷åíèÿ, òàê è óìåíüøåíèÿ, âïëîòü äî èøåìèè, íåðåäêî îáóñëîâëåíû èçìåíåíèÿìè ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè è ïðåæäå âñåãî ÑÎ2 (95, 96). Òàê, ãèïåðêàïíèÿ ïðè ñîõðàííîñòè õèìè÷åñêîé ðåãóëÿöèè ÌÊ, ïðèâîäèò ê åãî óâåëè÷åíèþ (óâåëè÷åíèå ðÑÎ2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè íà 1 mmHg âûçûâàåò ïðèðîñò îáúåìíîãî ÌÊ íà 23%). È íàîáîðîò, ãèïîêàïíèÿ âûçûâàåò ñóæåíèå öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ è ñîîòâåòñòâóþùåå ñíèæåíèå îáúåìíîãî ÌÊ. Äîêàçàíî, ÷òî ãëóáîêàÿ ãèïîêàïíèÿ (ðÑÎ2 íèæå 25 mmHg) ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ñóæåíèÿ ìîçãîâûõ ñîñóäîâ è ìîæåò ïðèâåñòè ê ïàäåíèþ îáúåìíîãî ÌÊ è òîòàëüíîé èøåìèè ìîçãà (60, 83, 95, 100, 110).
4.2.8. Íåéðîìåäèàòîðíûå è íåéðîõèìè÷åñêèå ìåõàíèçìû Ñóùåñòâåííûì çâåíîì â ðåàêöèè ìîçãà íà ïîâðåæäåíèå ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà íåéðîìåäèàòîðîâ è èõ ðåöåïòîðíûõ àïïàðàòîâ. Ýòî êàñàåòñÿ áîëüøèíñòâà íåéðîìåäèàòîðîâ: àöåòèëõîëèíà, êàòåõîëàìèíîâ, ìîíîàìèíîâ, âîçáóæäàþùèõ íåéðîìåäèàòîðîâ (ãëóòàìàòà è àñïàðòàòà). Ïîñëåäíèå èãðàþò îñîáóþ ðîëü â áëèæàéøåé ðåàêöèè ìîçãà íà òðàâìó, àêòèâèðóÿ ñîîòâåòñòâóþùèå ðåöåïòîðû è ñïîñîáñòâóÿ ïîñòóïëåíèþ è àêêóìóëÿöèè êàëüöèÿ â êëåòêå. Óâåëè÷åíèå âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ âûïîëíÿåò òðèããåðíóþ ôóíêöèþ â àêòèâàöèè âíóòðèêëåòî÷íûõ ýíçèìîâ (ïðîòåàç è ëèïàç), âûñâîáîæäåíèå ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ êèñëîðîäà, ïåðåêèñè ëèïèäîâ è äåñòðóêöèè êëåòîê (61, 62). 163
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Èçìåíåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà âñëåäñòâèå èøåìèè è ãèïîêñèè ìîçãà ïðè ×ÌÒ õàðàêòåðèçóþòñÿ ïðåîáëàäàíèåì àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà ñ ðàçâèòèåì ëàêòàöèäîçà ìîçãà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò äàëüíåéøèì íàðóøåíèÿì ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è íàðàñòàíèþ îòåêà ìîçãà (23). Ïðè ýòîì îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ ëàêòàòà è ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû, öåðåáðàëüíîãî èçîôåðìåíòà êðåàòèíôîñôîêèíàçà, íåéðîíñïåöèôè÷åñêîé ýíîëàçû, îñíîâíîãî áåëêà ìèåëèíà, ïåðåêèñíûõ ñîåäèíåíèé â ëèêâîðå è îòòåêàþùåé îò ìîçãà êðîâè ìîãóò ñëóæèòü áèîõèìè÷åñêèìè ìàðêåðàìè ñòåïåíè ñòðóêòóðíûõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ìîçãå (32, 93). Íåéðîõèìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ñ èñïîëüçîâàíèåì ìèêðîäèàëèçíîé òåõíèêè ïîçâîëÿåò ïðîñëåäèòü äèíàìèêó íåéðîìåäèàòîðíûõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â òêàíè ìîçãà íåïîñðåäñòâåííî â ïðîöåññå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïðè ýòîì èçìåíåíèÿ ìåòàáîëèòîâ â òêàíè ìîçãà, ïîëó÷åíûå ñ ïîìîùüþ ýòîé òåõíèêè îïåðåæàþò ïî âðåìåíè èçìåíåíèÿ â ÖÑÆ (33, 39, 57).
4.2.9. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è ñòðåññ Òÿæåëàÿ ×ÌÒ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìîùíîå ñòðåññîâîå âîçäåéñòâèå äëÿ îðãàíèçìà. È îäíî èç îñíîâíûõ åãî ïðîÿâëåíèé àêòèâèçàöèÿ ñèìïàòèêîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû, ïðè÷åì õàðàêòåð ñòðåññîâîãî îòâåòà èìååò êàê îáùèå äëÿ òðàâìû, òàê è ñïåöèôè÷åñêèå äëÿ íåéðîòðàâìû, çàêîíîìåðíîñòè.  îñòðîì ïåðèîäå íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè êàòåõîëàìèíîâ â êðîâè, ëèêâîðå, ñóòî÷íîé ìî÷å. Ýòîìó ñîïóòñòâóþò ðàçëè÷íûå âåãåòî-âèñöåðàëüíûå ðåàêöèè â âèäå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ãèïåðòåðìèè, ïîâûøåíèÿ îñíîâíîãî îáìåíà, íàðàñòàíèÿ áåëêîâîãî êàòàáîëèçìà è ïð. Ñâîåîáðàçèå ñèìïàòèêî-àäðåíàëîâîé ðåàêöèè ïðè ×ÌÒ çàâèñèò îò òÿæåñòè, ëîêàëèçàöèè è óðîâíÿ ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé òðàâìîé è ïîâðåæäåíèåì ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ìîçãà íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ àêòèâèçàöèÿ êàê ãîðìîíàëüíîãî (àäðåíàëèí), òàê è ìåäèàòîðíîãî (ÄÎÔÀ, äîôàìèí, íîðàäðåíàëèí) çâåíüåâ ñèìïàòèêî-àäðåíàëîâîé ñèñòåìû â ïåðâûå íåñêîëüêî ñóòîê ïîñëå òðàâìû. Ãèïåðåðãè÷åñêèé õàðàêòåð ðåàêöèè â ïåðâûå íåñêîëüêî ñóòîê ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîñëåäóþùèì èñòîùåíèåì. Êëèíè÷åñêè ýòîìó ñîïóòñòâóåò íåñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ïàäåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, ðàññòðîéñòâî òåðìîðåãóëÿöèè è òàê äàëåå. Ó áîëüíûõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîâðåæäåíèåì ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð ðåàêöèÿ àêòèâèçàöèè ñèìïàòèêî-àäðåíàëîâîé ñèñòåìû èìååò áîëåå äëèòåëüíûé õàðàêòåð ñ ïîñëåäóþùèì îòñðî÷åííûì èñòîùåíèåì íåéðîìåäèàòîðíîãî çâåíà (ÄÎÔÀ, äîôàìèíà, íîðàäðåíàëèí) (24). 164
4.2.10. Íàðóøåíèÿ îáùåãî îáìåíà  òå÷åíèå ïåðâûõ íåäåëü ïîñëå òðàâìû, îñîáåííî òÿæåëîé ñòåïåíè, íàáëþäàþòñÿ çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå îáùåãî ìåòàáîëèçìà, äîñòèãàþùåãî â ñðåäíåì 140% îò áàçîâîãî óðîâíÿ (60). Ýòî ñâÿçàííî ñî ñòðåññîâîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà íà òðàâìó, êàòåõîëåìèåé, ïîâûøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà, ñóäîðîãàìè, äâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì è äð. Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ âîçðîñøèé êàòàáîëèçì áåëêà, îñîáåííî ïðè íåäîñòàòî÷íîì ïèòàíèè, ìîæåò ñîïðîâîæäàòñÿ ïîòåðåé àçîòà äî 1425 ã â ñóòêè.  ýòèõ óñëîâèÿõ ïîòåðÿ ìûøå÷íîé ìàññû â òå÷åíèå ïåðâûõ íåäåëü ïîñëå òðàâìû ìîæåò äîñòèãàòü 30%.  ðåçóëüòàòå âîçíèêàþò îáùèå è ìåñòíûå òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (êàõåêñèÿ, ïðîëåæíè), ñíèæåíèå èììóíèòåòà, ïàäåíèå ñîäåðæàíèÿ áåëêà è êîëëîèäíîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè (7).
4.2.11. Íàðóøåíèÿ âîäíîýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà íåðåäêî ïðèâîäèò ê ïîâðåæäåíèþ öåíòðàëüíûõ (ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûõ) è ïåðèôåðè÷åñêèõ (ïî÷å÷íî-íàäïî÷å÷íèêîâûõ) ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî è îñìîòè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà. Ýòè íàðóøåíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ ñèíäðîìîì èçáûòî÷íîé èëè íåñáàëàíñèðîâàííîé ñåêðåöèè àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà, à òàêæå ñèíäðîìîì îñòðîãî íåñàõàðíîãî ìî÷åèçíóðåíèÿ (11, 20). Ñèíäðîì èçáûòî÷íîé èëè íåñáàëàíñèðîâàííîé ñåêðåöèè àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà çàêëþ÷àåòñÿ â ãèïîíàòðèåìèè, ãèïîîñìîëÿðíîñòè è óâåëè÷åíèè îáúåìà ïëàçìû. Ïîâûøåíèå âûáðîñà àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà ìîæåò áûòü ñâÿçàííî ñ áîëåâûìè ñòèìóëàìè, õèðóðãè÷åñêèì ñòðåññîì è ñîáñòâåíî òðàâìîé. ×àñòîòà åãî ïðè ×ÌÒ âàðüèðóåò îò 5% äî 12%, à ó äåòåé ìîæåò äîñòèãàòü 25%. Âûñîêèå öèôðû àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà ìîæíî îáíàðóæèòü â êðîâè, ëèêâîðå è â ìî÷å (102, 118). Íàáëþäàåìàÿ ïðè ñèíäðîìå íåñáàëàíñèðîâàííîé ñåêðåöèè àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà ãèïîíàòðèåìèÿ è ãèïîîñìîëÿðíîñòü ìîãóò âûçâàòü ðàçâèòèå îòñðî÷åííîãî îòåêà ìîçãà (43). Íåñàõàðíîå ìî÷åèçíóðåíèå âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïåðâè÷íîãî èëè âòîðè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ãèïîòàëàìóñà è ãèïîôèçà.  ðåçóëüòàòå âîçíèêàåò àáñîëþòíàÿ èëè îòíîñèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñåêðåöèè àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà. Ýòî ïðèâîäèò ê ÷ðåçìåðíîé ïîòåðå âîäû ïî÷å÷íûìè êàíàëüöàìè, óâåëè÷åíèþ ñîäåðæàíèÿ íàòðèÿ, àçîòà ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà è ðàçâèòèþ ãèïåðîñìîëÿðíîãî ñèíäðîìà. Ñòîéêîå ïîâûøåíèå îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû ñâûøå 310 ìîñì/ë è áîëåå íàðóøàåò ôóíêöèþ ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ, óõóäøàþò ìèêðîöèðêóëÿöèþ, ïîâûøàåò ðèñê ãíîéíî-âîñïà-
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé è ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ (11). ×àñòîòà íåñàõàðíîãî ìî÷åèçíóðåíèÿ ïðè ×ÌÒ ñîñòàâëÿåò îêîëî 2%, îäíàêî ïðè ïåðåëîìàõ â îáëàñòè òóðåöêîãî ñåäëà ñèíäðîì ìîæåò íàáëþäàòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå (46). Êðîìå ýòîãî íåñàõàðíîå ìî÷åèçíóðåíèå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ôåíèòîèíà, àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè, áàêòåðèàëüíîì ìåíèíãèòå, ñåïñèñå, ìíîæåñòâåííîé òðàâìå, èëè ãèïîàëüáóìèíåìèè. Íåêîíòðîëèðóåìàÿ âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ðàçâèòèþ ñìåðòè ìîçãà, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ íåñàõàðíûì ìî÷åèçíóðåíèåì è ãðóáûì ãèïåðîñìîëÿðíûì ñèíäðîìîì (50).
4.2.12. Íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè Íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè, ïðåèìóùåñòâåííî â âèäå ãèïåðòåðìèè, ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðè ×ÌÒ. Ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå öåíòðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ òåðìîðåãóëÿöèè ñ âûñâîáîæäåíèåì öèòîêèíîâ â òêàíè ìîçãà â îòâåò íà òðàâìó, èíòðà- è ýêñòðàêðàíèàëüíûå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ (89). Îïàñíîñòü ãèïåðòåðìèè çàêëþ÷àåòñÿ â óâåëè÷åíèè êàê îáùèõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé, òàê è ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé ìîçãà. Ïîâûøåíèå ìåòàáîëèçìà ìîçãà, ïðè îòñóòñòâèè àäåêâàòíîãî óâåëè÷åíèÿ îáúåìíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, ìîæåò óñóãóáëÿòü ðàçâèòèå îòåêà ìîçãà è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè (39).
4.2.13. Ðåçþìå  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ëåò áëàãîäàðÿ ôóíäàìåíòàëüíûì èññëåäîâàíèÿì, ââåäåíèþ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ìåòîäîâ âèçóàëèçàöèè ìîçãà, ìåòîäîâ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ëîêàëüíîãî è îáùåãî öåðåáðàëüíîãî êðîâîòîêà è ìåòàáîëèçìà, ìåòîäîâ ìîíèòîðíîãî êîíòðîëÿ îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé æèçíåîáåñïå÷åíèÿ ìîçãà, ïîëó÷åííû íîâûå äàííûå î ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ìåõàíèçìàõ â ïàòîãåíåçå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Äàëüíåéøåå ñîâåðøåíñòâîâàíèå è âíåäðåíèå ñîâðåìåííûõ ïðèíöèïîâ è ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïîçâîëèëî ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ, îäíàêî ïðè ýòîì âîçðîñëî êîëè÷åñòâî áîëüíûõ, îñòàâøèõñÿ ãëóáîêèìè èíâàëèäàìè (76, 84). Íîâûå ïåðñïåêòèâû â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ íåéðîòðàâìîé îòêðûâàþòñÿ â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ âîçäåéñòâèÿ íà ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ãåííîé èíæåíåðèè.  ýòîì îòíîøåíèè íàèáîëåå îáíàäåæèâàþùèìè ÿâëÿþòñÿ ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âîçìîæíîñòè ñòèìóëÿöèè ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â íåðâíîé êëåòêå ñ ïîìîùüþ äîñòàâêè â åå öèòîïëàçìó ôðàãìåíòà ãåíîìà îòâåòñòâåííîãî çà ñèíòåç íåéðîòðîôè÷åñêîãî ôàêòîðà (134). Ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî åñëè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ â îñíîâíîì ïðåñëåäóþò
öåëü ïðåäóïðåæäåíèÿ èëè óñòðàíåíèÿ âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé, òî óæå â áëèæàéøåì áóäóùåì îíè ìîãóò áûòü íàïðàâëåíû íà óïðàâëåíèå ïðîöåññàìè âîññòàíîâëåíèÿ ïåðâè÷íî ïîâðåæäåííûõ íåðâíûõ êëåòîê. Ëèòåðàòóðà 1. Áàá÷èí Í.Ñ. Îáùàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîåâûõ ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà è ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå // Îïûò ñîâåòñêîé ìåäèöèíû â Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé Âîéíå 19411945 ãã., Ì., Ìåäãèç. 1952. ò. 11., ñ. 39 51. 2. Áëèíêîâ Ñ.Ì., Ñìèðíîâ Í.À. Ñìåùåíèÿ è äåôîðìàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Ìîðôîëîãèÿ è êëèíèêà. «Ìåäèöèíà», Ëåíèíãðàäñêîå îòäåëåíèå, 1967; 202 ñ. 3. Áóðäåíêî Í.Í. Óçëîâûå âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1943. ¹ 3. Ñ. 321. 4. Ãàéäàð Á.Â., Øóëåâ Þ.À., Ïàðôåíîâ Â.Å. Áîåâûå ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà // Æ. Âîïð. íåéðîõèðóðãèè, 1997, ¹ 4, ñ. 4649. 5. Ãàéòóð Ý.È., Ïîòàïîâ À.À., Àì÷åñëàâñêèé Â.Ã., è äð.: Çíà÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è ãèïîêñèè íà äîãîñïèòàëüíîì ïåðèîäå äëÿ èñõîäîâ òÿæåëîé ñî÷åòàííîé è èçîëèðîâàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû íåéðîõèðóðãèè (òåçèñû äîêëàäîâ) ã. Ñûêòûâêàð, 1996. 6. Ãðîìîâ À.Ï. Áèîìåõàíèêà òðàâìû. Ì. Ìåäèöèíà, 1979, 270 ñ. 7. Äàíåëèÿ Ò.Ç. Îöåíêà è îáåñïå÷åíèå ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé ó íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ, òðåáóþùèõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Äèññåðòàöèÿ íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê, 1986, ñ.149. 8. Åîë÷èÿí Ñ.À. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíîãî íåðâà. Àâòîðåô. äèññ.
êàíä. ìåä. íàóê. Ìîñêâà, 1996, 38 ñ. 9. Çîòîâ Þ.Â., Ùåäðåíîê Â.Â., Áðîäñêàÿ Í.È. Âðåìÿ îáðàçîâàíèÿ òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. 1979. ¹3, ñ. 1418. 10. Èñàêîâ Þ.Â. Îñòðûå òðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. Ì.: Ìåäèöèíà, 1977. 262 ñ. 11. Èñõàêîâ Î.Ñ. Êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèå îñíîâû äåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè îòåêà ìîçãà â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ. Äèñ.
êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1985. 172 ñ. 12. Êîíîâàëîâ À. Í., Ñàìîòîêèí Á. À., Âàñèí Í.ß. è äð. Ê åäèíîé ìåæäèñöèïëèíàðíîé êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Ñóä.-ìåä. ýêñïåðòèçà, 1988, ¹ 1, 37. 13. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðàâ÷óê À.Ä. Îáúåì õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ // Âîïð. Íåéðîõèð. 1982. ¹ 3. Ñ. 1518. 14. Ëåáåäåâ Â.Â., Ñàðèáåêÿí À.Ñ. Âåíòðèêóëÿðíûé äðåíàæ ïðè îñòðîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé // Âîïð. íåéðîõèð. 1979. ¹ 1. Ñ. 1719. 15. Ëèõòåðìàí Ë. Á., Ïîòàïîâ À. À. Ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè ×ÌÒ.  êí.: Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìîñêâà, 1992, ñ. 2127. 16. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïîòàïîâ À.À. è äð. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ. Ìîñêâà, 1993, ñ. 2333. 17. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Õèòðèí Ë.Õ. Òðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. Ì.: Ìåäèöèíà, 1973. 295 ñ.
165
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 18. Ëîøàêîâ Â.À. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ïðè åñòåñòâåííûõ è àíòðîïîãåííûõ êàòàñòðîôàõ. Äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ. Ì. 1995, 257 ñ. 19. Ìóõàìåòæàíîâ X. Âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ â îñòðîì ïåðèîäå òÿæåëîé ×ÌÒ. Äèññåðòàöèÿ íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê, Ìîñêâà (1987), ñ. 250. 20. Ïîòàïîâ A. A. Ïàòîãåíåç è äèôôåðåíöèðîâàííîå ëå÷åíèå î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ. Ìîñêâà, 1990, 354 ñ. 21. Ïîòàïîâ À.À., Ãàéòóð Ý.È., Ìóõàìåòæàíîâ Õ., è äð.: Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ãèïîêñèåé è ãèïîòåíçèåé ó âçðîñëûõ è äåòåé.  êíèãå: Íåîòëîæíàÿ õèðóðãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà, Ìîñêâà, Ìåäèöèíà 1996. 22. Ïîòàïîâ À.À., Êîñòàíÿí Â.Æ., Çîãðàáÿí Ñ.Ã. è äð. Äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ãîëîâû // Æ. Âîïð. íåéðîõèð. 1992, ¹ 2, ñ. 610. 23. Ïðîìûñëîâ Ì.Ø. Îáìåí âåùåñòâ â ìîçãå è åãî ðåãóëÿöèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ì., 1984. 85 ñ. 24. Ïÿñåöêàÿ Ì.Â. Îñîáåííîñòè íåéðîìåäèàòîðíûõ ðåàêöèé è ïóòè èõ êîððåêöèè ïðè èíòåíñèâíîé òåðàïèè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Äèññåðòàöèÿ íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê. Ìîñêâà, 1986, ñ. 228. 25. Ñàìîòîêèí Á. À. Ïðèíöèï êëàññèôèêàöèè îñòðîé çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè, 1978, 4, 310. 26. Ñâàäîâñêèé À.È. Äèíàìèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà è íàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Äèñ.
êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1991. 120 ñ. 27. Øóëåâ Þ.À. Ïîðàæåíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè âçðûâàõ. Àâòîðåô. äèññ.
äîêò. ìåä. íàóê, Ñ.-Ïåòåðáóðã. 1993. 48 ñ. 28. Adams J.H., Graham D.I., Gennarelli T.A. Head injury in man and experimental animals-neuropathology. Acta Neurochirurg. 1983: 32 (Suppl):1530. 29. Adams J.H., Graham D.I., Gennarelli T.A. Primary brain damage in non-missile head injury. In: Mechanism of secondary brain damage (Eds. A. Baethman et al.) N.Y.: Plenum, 1986. p.113. 30. Andrews P. J. D. et al. Secondary insults during intrahospital transport of head injured patients // Lancet 335: 327330, 1990. 31. Andrews R.J., Bringas J.R.,et al.Effects of Nimodi pine and U-74389G on local brain pH and CBF during transient focal brain retraction ischemia and reperfusion. // Poster program of the 64th Annual Meeting of the American Association of Neurological Surgeons.-Minneapolis. 1996. p. 231. 32. Bakay R.A.E., Sweeney K.M., Wood J.H.: Pathophysiology of cerebrospinal fluid in head injury: I. Pathological changes in cerebrospinal fluid solute composition after traumatic head injury // Neurosurgery 18: 234 243, 1986. 33. Benveniste H., Huttemeier P.C.: Microdialysis theory and application // Prog. Neurobiol. 35: 195215, 1990. 34. Biagas K.V., Uhl M.W., Schiding J.K. et al.: Assessment of post traumatic polymorphonuclear leucocyte accumulation in rat brain using tissue mieloperoxidase assay and vinblastine treatment // J. Neurotrauma, 9, 1992, 363371. 35. Boström K., Helander C.G. Aspects on pathology and neuropathology in head injury. Acta Neurochirurgica, Suppl. 36, 5155 (1986). 36. Bouma G.J., Muizelaar J.P. Relationshi p between cardiac output and cerebral blood flow in patients with intact and with impaired autoregulation // J.Neurosurg. 73: 368374 (1990).
166
37. Bruce D.A., Alavi A., Bilaniuk L et al.: Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of malignant brain oedema // J. of Neurosurgery, 54, 1981, 170178. 38. Bullock R., Landolt H., Maxwell W.L., and Fujisawa H.: Massive astrocytic swelling in response to extracellular glutamate a possible mechanism for post traumatic brain sweling? // Acta Neurochirurgica, 60, 1994, 465467. 39. Clasen R.A., Pandolfi S., Laing I., Casey D.: Experimental study of relation of fever to cerebral oedema // J. Neurosurg. 41: 476581, 1974. 40. Cold G.E., Christensen M.S., Schmidt K: Effect of two levels of induced hypocapnia on cerebral autoregulation in the acute phase of head injury coma. Acta Anaesthesiol. Scand.25: 397401, 1981. 41. Cold G.E.: Cerebral blood flow in acute head injury. Acta Neurochir. (Suppl.49): 1821, 1990. 42. Crooks D.A.: The pathological concept of diffuse axonal injury: Its pathogenesis and the assessment of severity. J. Pathol. 165: 5, 1991. 43. Darby J.M., Nelson P.B.: Fluid, electrolyte, and acid base balance in neurosurgical intensive care, in Andrews B.T. (eds): Neurosurgical intensive care, New York: McGrawHill, 1993: 133162. 44. Demling R.,Riessen R.: Pulmonary dysfunction after cerebral injury // Crit. Care. Med. 18: 768774, 1990. 45. Diaz-Marchan P.J., Hayman L.A., Carrier D.A., Feldman D.J.: Computed tomography of closed head injury // Neurotrauma / Eds. Narayan R.K., Wilbergen J.E., Povlishock J.T., McGraw-Hill. 1996. P.137139. 46. Edwards O.M., Clark J.A.: Post-traumatic hypopituitarism // Medicine (Baltimore) 65: 281, 1986. 47. Eisenberg H.M., Frankowski R.F., Contant C.F., et al. (1988) High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury. J.Neurosurg. 69: 1523. 48. Faraci F.M. : Endothelium derived vasoactive factors and regulation of the cerebral circulation // Neurosurgery, 33, 1993, 648658. 49. Feldman Z., Narayan R.K.: Intracranial pressure monitoring: Techniques and pitfalls, in Cooper P.R. (ed): Head Injury, 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993. 50. Fiser D.H., Jiminez J.F., Wrape V., Woddy R.: Diabetes insi pidus in children with brain death // Crit. Care Med. 15: 551, 1987. 51. Fukuda K., Tanno H. Et al.: The blood-brain barrier disruption to circulating proteins in the early period after fluid percussion brain injury in rats // J. of Neurotrauma, 12, 1995, 315. 52. Gennarelli T.A., Thibault L.E., Adams J.H. et al.: Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate. Ann. Neurol. 12: 564. 1982. 53. Gennarelli T.A., Adams J.H., Graham D.I. Diffuse axonal injury a new conceptual aproach to an old problem // Mechanism of secondary brain damage (Eds. A.Baethman et al.) N.Y.: Plenum, 1986. p.1528. 54. Gennarelli T.A.: Head injury in man and experimental animals: clinical aspects. Acta Neurchir. 32 (Suppl.): 1 23. (1983). 55. Gentelman S.M., Nash M.J., Sweeting C.J. et al.: Beta amyloid precursor protein (BAPP) as a marker for axonal injury after head injury. Neurosci. Lett. 160: 139, 1993. 56. Gentleman D., Jennett B. Audit of transfer of unconscious head injured patients to a neurosurgical unit. Lancet 335: 330334,1990.
Áèîìåõàíèêà è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 57. Goodman J.C., Valadka A.B., Gopinath R.G., Robertson C.S. Arginine and citrulline levels in head injured patients measured using microdialysis. // The J. Douglas Miller memorial meeting, Scotland, United Kingdom, 1996, abstract 055. 58. Grady M.S., McLaughlin M.R., Cristman C.W. et al.: The use of antibodies targeted against the neurofilament subunits for the detection of diffuse axonal injury in humans. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 52: 143, 1993. 59. Graham D.I.et al. Ischaemic brain damage in fatal nonmissile head injuries // J. Neurol. Sci. 39: 213234, 1978. 60. Guidelines for the Management of severe head injury. Brain Trauma Foundation, 1995. 61. Hall E. Further studies on the efficacy of the cytoprotective li pid peroxidation inhibitor tirilazad // International conference on recent advances in neurotraumatology. Italy, 1996, p. 22. 62. Hall E.D., Andrus P.K., Yonkers P.A. (1993) Brain hydroxyl radical generation in acute experimental head injury. J.Neurochem. 60: 588594. 63. Hall E.D.,Traystman R.J., Secondary tissue damage after CNS injury. The Upjohn Compani, Kalamazoo, Michigan, 1993. 64. Ishige N.,Pitts L.H.,Hashimoto T.,Nishimura M.C.,Bartkowski H.M.: Effect of hi poxia on traumatic brain injury in rats: Part I and II // Neurosurgery 20: 848858,1987. 65. Islam N., Aftabuddin M., Morwaki A., Horri Y.: Detection of DNA damage induced by apoptosis in the rat brain following incomplete ischemia // Neurosience Letters, 188, 1995, 159162. 66. Ito J., Marmarou A., Barzo P. Et al.: Characterization of edema by diffusion weighted imaging in experimental traumatic brain injury // J. of Neurosurgery, 84, 1996, 97103. 67. Kakarieka A. Traumatic subarachnoid haemorrhage. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg, New York, pp.109 (1997). 68. Kaufman A.M., Cardozo E. (1992) Aggravation of vasogenic cerebral edema by multi ple dose mannitol. J.Neurosurg. 77: 584589. 69. Kellie G. An account of the apperance observed in the dissection of two of three individuals presumed to have perished in the storm of the third and whose bodies were discovered in the vicinity of Leith on the morning of the 4th, November 1821, with some reflections on the pathology of the brain. Transaction of medico-chirurgical society of Edinburg, 1, 84169, (1824). 70. Kelly D.F., Doberstein C., Becker D.P.: General princi ples of head injury management // Neurotrauma / Eds. Narayan R.K., Wilbergen J.E., Povlishock J.T., McGrawHill. 1996. P.71101. 71. Lewelt W.,et al. // Autoregulation of cerebral blood flow after experimental fluid percussion injury of the brain, J. Neurosurg. 53: 500511, 1980. 72. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D., et al.: Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J. Neurosurg.75: S59S66, 1991. 73. Marmarou A., Shulman K., La Morgese J. Compartmental analysis of compliance and outflow resistance in the cerebrospinal fluid system. J.Neurosurg., 43, p.523534, 1975. 74. Marmarou A.: Traumatic brain oedema an overview // Acta Neurochirurgica, S60, 1994, 421424. 75. Marshall L.F., Servadei F. The outcome of the international trial of tirilazad mesylate in moderate and severe head injury. // International conference on recent ad-vances in neurotraumatology. Italy, 1996, p. 25.
76. Marshall L.F., Gautille T., Klauber M.R., et al. The outcome of severe closed head injury. J.Neurosurg. 1991; 75: S28S36. 77. Marshall L.F., Marshall S.B., Klauber M.R. et al.: A new classification of head injury based on computerized tomography. J. of neurosurgery, V. 75: 1991: S14S20. 78. Marshall L.F., Marshall S.B.: Medical management of intracranial pressures, in Cooper P.R. (ed): Head Injury, 2rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. 79. Marshall L.F., Smith R.W., Shapiro H.M. (1979) The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. J.Neurosurg. 50: 26 30. 80. Mendelow A.D., Teasdale G.M. Pathophysiology of head injured // Br.J.Surg.1983. V.70. ¹11. p.641650. 81. Mendelow A.D., Crawford P.J.: Primary and secondary brain injury // Head injury (ed. Reilly P. And Bullock R.), Chapman & Hall medical, 1997, pp.7186. 82. Miller J.D et al. Computed tomography brain edema and ICP in severe head injury. In: Cervos-Navarro J., Ferzt R (eds). Brain edema.. Raven Press. New York, 1980, pp. 413418. 83. Miller J.D. Head injury and brain ischemia: implications for therapy // Br. J. Anaesth, 57: 120129, 1985. 84. Miller J.D. // Head injury, J.Neurol. Neurosurg. Psychyatry, 56: 440447, 1993. 85. Miller J.D. et al. Secondary insults to the injured brain // J. R. Coll. Surg. Edinburgh 27: 292298, 1982. 86. Miller J.D. Relevance of primary and secondary brain damage (Eds. A.Baethman et al.) N.Y.: Plenum, 1986. p.323328. 87. Miller J.D. Volume and pressure in the craniospinal axis. Clinical Neurosurgery, 22, p. 76105, 1975. 88. Miller J.D., Jones P.A., Dearden N.M., Tocher J.L.: Progress in the management of head injury // Br. J. Surg. 79: 6064, 1992. 89. Miller J.D., Pi per I.R., Jones P.A.: Pathophysology of head injury // Neurotrauma (Eds. Narayan R.K., Wilbergen J.E., Povlishock J.T.), McGraw-Hill. 1996. P.6169. 90. Miller J.D., Stanek A.E., Langfitt T.W.: Concepts of cerebral perfusion pressure and vascular compression during intracranial hypertension, in Meyer J.S., Schade J. (eds): Progress in brain research, vol.35: Cerebral blood flow. Amsterdam: Elsevier, 1972: 411432. 91. Miller J.D.: Traumatic brain swelling and edema // Head injury (ed. P.R. Cooper), Williams & Wikins, Baltimore, MD, 1993, pp. 351354. 92. Monro A. Observations on the structure and function of the nervous system // Creech & Johnston, Edinburg (1783). 93. Moss D.W., Hendrson A.R.: Enzymes, in Burtis C.A. Ashwood E.R. (eds): Tietz textbook for clinical chemistry. Philadelphia: Saunders, 1944: 735896. 94. Moss E., Price D.J. (1990) Effect of propofol on brain retraction pressure and cerebral perfusion pressure // Br. J. Anaesth. 65: 823825. 95. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al.: Adverse effects of prolonged hyperventilation in patient with severe head injury: A randomized clinical trial // J.Neurosurg. 75: 731739, 1991. 96. Muizelaar J.P., Ward J.D., Marmarou A., et al. (1989) Cerebral blood flow and metabolism in severely head injured children. Part 2: autoregulation // J. Neurosurg.71: 7276. 97. Narayan R.K., Greenberg R.P., Miller J.D. et al.: Improved confidence of outcome prediction in severe head injury: a comparative analysis of the clinical examination, multimodality evoked potential, CT scanning and intracranial pressure // J. Neurosurg.54: 751762, 1981.
167
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 98. Narayan R.K., Kishore P.R., Becker D.P. et al.: Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury // J.Neurosurg.56: 650659, 1982. 99. Nordstrom C.H., Bjartmartz H., Grande P.O., etal. Intracerebral microdialysis with bed-side biochemical analysis during neurosurgical intensive care. // International conference on recent advances in neurotraumatology. Italy, 1996, p. 163. 100. Obrist W.D., Langfitt T.W., Jaggi J.L., et al. (1984) Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury: relationshi p to intracranial hypertension // J.Neurosurg.61: 241253. 101. Osborn A.G.: Diagnosis of descending transtentorial herniation by cranial computer tomography // Radiology 123: 9396, 1977. 102. Padilla G., Leake J.A., Castro R. Et al.: Vasopressin level and pediatric head trauma // Pediatrics 83: 700, 1989. 103. Peters G., Rothemund E.: Neuropathology of the traumatic apallic syndrome, in Ore G.D., Gerstenbrand F., Lucking C.H. et al. (eds): The Apallic Syndrome. Berlin: Springer-Verlag, 1977:7887. 104. Pigula F.A. et al. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. J.of Pediatric surgery 28: 310316, 1993. 105. Pi per I.: Intracranial pressure and elastance // Head injury (ed. Reilly P. And Bullock R.), Chapman & Hall medical, 1997, pp.101117. 106. Pollay M., Fullenwider C., Roberts P.A., Stevens F.A. (1983) Effect of mannitol and furosemide on bloodbrain osmotic gradient and intracranial pressure. J.Neurosurg. 59: 945950. 107. Popp A.J., Feustel P.J., Fortune J.B. // ICU management of pulmonary dysfunction in neurosurgical patients // Clin. Neurosurg. 35: 7192, 1989. 108. Povlishock J.T.: Traumaticallly induced axonal injury: Pathogenesis and pathobiological implications. Brain Pathol 2: 1, 1992. 109. Price D.J., Murray A., The influence of hypoxia and hypotension on recovery from head injury. Injury 3: 218 224, 1972. 110. Price D.J., The intensive care of head-injured patient. In: Tinker J. and Zapol W.M.. Care of the critically ill patient. Springer-Verlag, 1992, pp.831872. 111. Robertson C.S., Contant C.F., Narayan R.K. et al. (1992) Cerebral blood flow, AVDO2, and neurologic outcome in head-injured patients // J.Neurotrauma 9: S349S358. 112. Rose J., Valtonen S., Jennett b.: Avoidable factors contributing to death after head injuy // Br.Med.J.2: 615 618, 1977. 113. Rosner M.J., Daughton S.: Cerebral perfusion pressure management in head injury // J.Trauma 30: 933941, 1990. 114. Rothfus W.E., Goldberg A.L., Tabaas J.H. et al.: Calloso marginal infarction secondary to transfalcial herniation // AJNR 8:10731076,1987. 115. Schneider G.H., Kiening K.L., Bardt T., et al. (1995) Decompressive surgery for uncontrollable intracranial hypertension. 3rd International Neurotrauma Symposium pp.463. 116. Seelig J.M., Becker D.P., Miller J.D. et al: Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in patients treated within four hours // N. Eng. J. Med. 1981: 304: 15111518.
168
117. Sherriff F.E., Bridges LR Sivaloganathan S.: Early detection of axonal injury afler human head irauma using immu-nocitochemislry for beta amyloid precursor protein // Acta Neuropathol 88: 433, 1994 (Berl). 118. Shimoda M., Yamada S., Yamamoto I. Et al.: Atrial natriuretic polypeptide in patients with subarachnoid hemorrhage due to aneurysm rupture: Correlations to hyponatriemia // Acta Neurochir (Wien) 97: 53, 1989. 119. Siesjo B.K. (1992) Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia: part 1: pathophysiology // J.Neurosurg. 77: 169184. 120. Smith H.P., Kelly D.L., McWhorter J.M. et al. (1986) Comparison of mannitol regimens in patients with severe head injury undergoing intracranial monitoring // J. Neurosurg. 65: 820824. 121. Soares H.D., Hicks R.R., Smith D.H., McIntosh T.K.: Inflammatory leukocyte recruitment and diffuse neuronal degeneration are separate pathological processes resulting from traumatic brain injury // J. Neuroscience, 15, 1995, 82238233. 122. Stalhammar D. Experimental models of head injury // Acta Neurochirurgica, Suppl. 36,3346, (1986). 123. Stein S.C. Classification of the head injury // Neurotrauma (Eds. Narayan R.K., Wilbergen J.E., Povlishock J.T.), McGraw-Hill. 1996. P.3143. 124. Stening W.A. et al. // Experience with acute subdural haematomas. In: New South. Wales. Aust. N. Z. J. Surg. 56: 549556, 1986. 125. Strich S.J.: Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury // J. Neurol. Neursurg. Psychiat. 19:163185 (1956). 126. Takanaschi Y., Shinonaga M., Koh E., Naiton M., Yamamoto I. Prediction for the enlargement of intracranial hemorrhage in head-injured patients with gadolinium enhanced magnetic resonanse image. // International conference on recent advances in neurotraumatology. Italy, 1996, p. 183. 127. Tornheim P.A., McLaurin R.L., Sawaya R. (1979) Effect of furosemide on experimental traumatic cerebral edema // Neurosurgery 4: 4851. 128. Valadka A.B., Narayan R.K. Surgical aspects of the head injured // Neurotrauma / Eds. Narayan R.K., Wilbergen J.E., Povlishock J.T., McGraw-Hill. 1996. P.203225. 129. VanDongen K.J., Braakman R., Gelpke G.J.: The prognostic value of computerized tomography in comatose head-injured patients // J. Neurosurg. 1983: 59: 951957. 130. Weed L.H. Some limitation of the Monro-Kellie hypothesis // Archives of surgery, 18,10491068, 1929. 131. Weissman C.: The metabolic response to stress: an overview and update // Anaesthesiology, 73,1990, 308327. 132. Wilberger J.E., Harris M., Diamond D.L.: Acute subdural hematoma: Morbidity and mortality related to timing of operative intervention // J. Trauma. 1990: 30: 733 736. 133. Yaghamai A., Povilshock J.T.: Traumatically induced reactive change as visualized through the use of monoclonal antibodies targeted of neurofilament subunits // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 51: 158, 1992. 134. Yang K., Clifton G., Hayes // Gene therapy for central nervous system injury: the use of cationic li posomes: an invited review // J. of Neurotrauma, v.14, N 5, 1997. 135. Yoshida A., Shima T., Okada Y., et al.: Outcome of patient with severe head injury Evaluation by cerebral perfusion pressure, in Nakamura N., Hashimoto T., Yasue M. (eds): Hong Kong: Springer-Verlag, 1993, pp.309312.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
5 ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÀÍÀÒÎÌÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
Îïóáëèêîâàííàÿ â 1949 ãîäó ìîíîãðàôèÿ Ë.È. Ñìèðíîâà «Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ è ïàòîãåíåç òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà», â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ïîñëåäóþùèõ äåñÿòèëåòèé áûëà íàñòîëüíîé êíèãîé äëÿ ìíîãèõ îòå÷åñòâåííûõ èññëåäîâàòåëåé (5, 7, 10, 17, 23).  îñíîâó ó÷åíèÿ î òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãëî ïðåäñòàâëåíèå Ë.È. Ñìèðíîâà î òîì, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, âûçûâàåìûå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé, ñîçäàþò ñëîæíûé êîìïëåêñ òêàíåâûõ è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, êîòîðûå ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà âñþ öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó, íåçàâèñèìî îò âèäà ïîâðåæäàþùåãî àãåíòà. Óæå â ìîìåíò íàíåñåíèÿ òðàâìû, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, âîçíèêàþò èçìåíåíèÿ â öåëîì, âî âñåì ìîçãå (25). Ïðè ýòîì ïîâðåæäåíèå ìîçãà ïðîèñõîäèò íå îäíîâðåìåííî. Ïîñëå ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ îòñðî÷åííûå ïîñëåäñòâèÿ ïåðâè÷íîé òðàâìû; âòîðè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà; è, íàêîíåö, ïðîöåññû ðåïàðàöèè. Ìíîãî÷èñëåííûå ðàáîòû ïî èçó÷åíèþ ìîðôîëîãèè ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà è êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèé àíàëèç ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ×ÌÒ, ïðîâåäåííûõ çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ îòå÷åñòâåííûìè è çàðóáåæíûìè èññëåäîâàòåëÿìè, ïîäòâåðäèëè îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ ó÷åíèÿ Ë.È. Ñìèðíîâà î ñóùíîñòè è òå÷åíèè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà (128).  íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùåïðèíÿòî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà â ðàçëè÷íûå ïåðèîäû ïîñëå òðàâìû ñêëàäûâàåòñÿ èç ñëåäóþùèõ îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ: à) î÷àãîâ ïåðâè÷íîãî è âòîðè÷íîãî íåêðîçîâ; á) ðàññòðîéñòâ ãåìîäèíàìèêè; â) íàðóøåíèé ëèêâîðîäèíàìèêè; ã) âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ àñåïòè÷åñêîãî èëè ñåïòè÷åñêîãî õàðàêòåðà; ä) íàëè÷èÿ èíîðîäíûõ òåë ñ ñîîòâåòñòâóþùåé òêàíåâîé ðåàêöèåé; å) ïðîöåññîâ îðãàíèçàöèè è ðóáöåâàíèÿ. Ê ïåðâè÷íûì òðàâìàòè÷åñêèì ïîâðåæäåíèÿì ìîçãà îòíîñÿòñÿ: ïåðåëîì êîñòåé ÷åðåïà, óøèáû è
ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, ïåðâè÷íûå âíóòðè÷åðåïíûå è âíóòðèìîçãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ, äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå, ðàçðûâû ñòâîëà ìîçãà.  ãðóïïå ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ âòîðè÷íûõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà îòíåñåíû: à) óâåëè÷åíèå îáúåìà ìîçãà, èëè, êàê ïðèíÿòî îáîçíà÷àòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ â àíãëîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå, íàáóõàíèå ìîçãà, âûçâàííîå îòåêîì ìîçãîâîé òêàíè, ëèáî àðòåðèàëüíîé èëè âåíîçíîé ãèïåðåìèåé; á) îòñðî÷åííûå èíòðàêðàíèàëüíûå ãåìàòîìû; â) ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ; ã) íàðóøåíèÿ ëèêâîðî-ãåìîäèíàìèêè â ðåçóëüòàòå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî è âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî êðîâîèçëèÿíèÿ (8, 12, 29). Êàê èçâåñòíî, â îáðàçîâàíèè ïîâðåæäåíèÿ ó÷àñòâóþò è ïîâðåæäàþùèé ôàêòîð è ïîâðåæäàåìàÿ ÷àñòü òåëà, è â îïðåäåëåííûõ ñèòóàöèÿõ, óñëîâèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû, à òàêæå ñâîéñòâà ïîâðåæäàåìîé ÷àñòè òåëà (17, 21). Ïðè ýòîì, õàðàêòåð ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, â ïåðâóþ î÷åðåäü, çàâèñèò îò ýíåðãèè è ôèçèêî-ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ òðàâìèðóþùåãî ïðåäìåòà. Ìíîæåñòâî ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê àëêîãîëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ïåðåîõëàæäåíèå, ñîñòîÿíèå îáùåé ñîïðîòèâëÿåìîñòè îðãàíèçìà, ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå êðîâåíîñíîé è ëèêâîðíîé ñèñòåì ìîãóò îïðåäåëÿòü ìîðôîëîãèþ òðàâìû ìîçãà (15, 158). Ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (15), ñòðàäàþùèõ öåðåáðàëüíîé ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé, â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå ÷àñòû âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû, âòîðè÷íûå ñîñóäèñòûå ðåàêöèè â ìîçãå, ñâÿçàííûå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì êðîâîèçëèÿíèé âîêðóã ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. ×åì ñòàðøå ïîñòðàäàâøèé, ñî çíà÷èòåëüíûìè ïðåìîðáèäíûìè ñîñóäèñòûìè èçìåíåíèÿìè, òåì ÷àùå òðàâìà ÿâëÿåòñÿ ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ìîçãå, âïëîòü äî èøåìè÷åñêîãî èíôàðêòà (76). ×åì ìîëîæå ïîñòðàäàâøèé, òåì ðåæå ó ïàöèåíòîâ ðàçâèâàþòñÿ âòî169
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðè÷íûå ñîñóäèñòûå ðåàêöèè, à òàêæå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. Âòîðè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ìîãóò áûòü âûçâàíû ìíîæåñòâîì ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê ïîâûøåííîå âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå, ýêñòðàêðàíèàëüíûå çàáîëåâàíèÿ, ïåðèôåðè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ, êðàòêîâðåìåííàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà, èíôåêöèè (97). Íàñòóïàþùèå ïîñëå òðàâìû ìîçãà ïðîöåññû íàñòîëüêî ñëîæíû è âçàèìîñâÿçàíû, ÷òî òðóäíî âûäåëèòü êàêèå-òî èç íèõ, êàê ñïåöèôè÷åñêèå äëÿ ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé. Çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà ñîîòíîøåíèå äèñòðîôè÷åñêèõ, äåñòðóêòèâíûõ è âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå îêàçûâàåò òàê íàçûâàåìîå «ôîíîâîå» ñîñòîÿíèå ìîçãà àòåðîñêëåðîç, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ, àëêîãîëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (16), òàê æå êàê è ãåíåòè÷åñêè çàïðîãðàììèðîâàííàÿ åñòåñòâåííàÿ ñìåðòü êëåòîê èëè òàê íàçûâàåìûé àïîïòîç êëåòîê (134). Èçâåñòíî, ÷òî ñî÷åòàþùèåñÿ ìåæäó ñîáîé äåêîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, ãèïîòåíçèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ ñïîñîáñòâóþò ôîðìèðîâàíèþ ïðîãðåññèðóþùèõ ðàñïðîñòðàíåííûõ íåêðîçîâ â ãîëîâíîì ìîçãå. Òàê, ãèïîêñè÷åñêàÿ ãèïîêñèÿ ïðèâîäèò ê âûðàæåííîìó îòåêó ìîçãà, à òàêæå ê îáðàçîâàíèþ î÷àãîâ íåïîëíîãî íåêðîçà â êîðå. Ãèïåðîñìîëÿðíûå ñîñòîÿíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ôîðìèðîâàíèåì î÷àãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé âîêðóã íåêðîòèçèðîâàííûõ ñîñóäîâ,ðàçâèòèåì î÷àãîâ ïîëíîãî íåêðîçà è ñóáàðàõíîèäàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè (16). Ê òÿæåëûì ïîâðåæäåíèÿì íåéðîíîâ, ãëèè è îòåêó ìîçãà, ìîæåò ïðèâåñòè ïðîãðåññèðóþùàÿ ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Èçáèðàòåëüíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ãðóøåâèäíûõ íåéðîíîâ ìîçæå÷êà (êëåòîê Ïóðêèíüå) ïðè ãèïîêñèè ìîçãà, õîðîøî èçâåñòíà åùå ñ ïðîøëîãî âåêà. Íàèáîëåå òÿæåëûå è ðàñïðîñòðàíåííûå èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ ïðè îñòðîé êðîâîïîòåðè íàáëþäàþòñÿ â âèñî÷íîé è çàòûëî÷íîé äîëÿõ, â ãèïïîêàìïå, âî âòîðîì è òðåòüåì ñëîÿõ êîðû. Ìåõàíèçì èçáèðàòåëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòäåëüíûõ ãðóïï íåéðîíîâ ê ãèïîêñèè ïîñëå ×ÌÒ, òàêæå êàê è îñîáàÿ èõ óÿçâèìîñòü ñ ïîñëåäóþùèì íàñòóïëåíèåì ñìåðòè êëåòêè, âñå åùå îñòàåòñÿ íå óòî÷íåííûì.  êà÷åñòâå ïðè÷èí, îáóñëàâëèâàþùèõ èëè ñïîñîáñòâóþùèõ èçáèðàòåëüíîñòè ïîâðåæäåíèÿ îòäåëüíûõ ãðóïï íåéðîíîâ, ðàññìàòðèâàþò òàêèå ñîñòîÿíèÿ, êàê èøåìèÿ, èíñóëüò, âîñïàëåíèå, ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ, à òàêæå âîçäåéñòâèå ýêçîòîêñèíîâ è äàæå ðàçíèöà â ýêñïðåññèè ãåíîâ (71). Î÷åâèäíî, ÷òî êàæóùååñÿ íåñîîòâåòñòâèå òÿæåñòè ëîêàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ïîëó÷åííîãî â ìîìåíò òðàâìû, ñ êëèíèêîé â îòäàëåííîì ïåðèîäå òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ìîæåò áûòü ñâÿçàíî, â ðÿäå ñëó÷àåâ, ñ íåäîñòàòî÷íîé îöåíêîé ïîñëåäóþùèõ ìåòàáîëè÷åñêèõ, öèðêóëÿòîðíîãèïîêñè÷åñêèõ è ñîñóäèñòî -ãåìîêîàãóëÿöèîííûõ íàðóøåíèé â òêàíè ìîçãà. Èíûìè ñëîâàìè, âòîðè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ðàçâèâàþùèåñÿ ïîñëå 170
òðàâìû, ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé áîëåå òÿæåëûõ è íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé êëåòîê, òêàíè ìîçãà. Èçó÷åíèå ðàçëè÷íûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëåé ×ÌÒ ïîêàçàëî, (86) ÷òî òðàâìà ÖÍÑ èíäóöèðóåò êàñêàä ðåàêòèâíûõ ïðîöåññîâ, êîòîðûå ïðîãðåññèðóþò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé èëè äàæå íåäåëü, ïðèâîäÿ, â êîíå÷íîì ñ÷åòå ê íåîáðàòèìûì èçìåíåíèÿì â òêàíè ìîçãà (116, 147). Ýòè îòñðî÷åííûå àóòîäåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû, îáîçíà÷àåìûå êàê âòîðè÷íîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà, ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå íàðóøåíèÿ êðîâîòîêà, èçìåíåíèÿ ìåòàáîëèçìà, à òàêæå â èììóíî-âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèÿõ (1, 97). Íàáëþäàåìûå ïðè ýòîì áèîõèìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âêëþ÷àþò â ñåáÿ ãèäðîëèç ëèïèä êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, àêòèâàöèþ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, âûðàáîòêó ìåòàáîëèòîâ àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, èçìåíåíèå â ñîäåðæàíèè è ðàñïðåäåëåíèè ìîíî- è äèâàëåíòíûõ êàòèîíîâ, èçìåíåíèå íåéðîòðàíñìèòòåðîâ è íåéðîìîäóëÿòîðîâ, èîíîâ êàëüöèÿ (127). Ïîëó÷åíû äàííûå, ïîêàçûâàþùèå, ÷òî íà ñòåïåíü ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà îêàçûâàåò âëèÿíèå óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ ýñòðîãåíîâ â êðîâè (143), à òàêæå èçìåíåíèÿ â ýêñïðåññèè ðàçëè÷íîãî êëàññà ãåíîâ, âûçâàííîé ìåõàíè÷åñêèì èëè êàêèì-ëèáî äðóãèì ïîâðåæäåíèåì êëåòî÷íîé ìåìáðàíû (34, 71, 120). Òàê, â ïåðèêîíòóçèîííîé çîíå óñèëèâàåòñÿ ýêñïðåññèÿ c-fos, c-jun, hsp70 mRNA, a òàêæå ýêñïðåññèÿ îñíîâíîãî ôàêòîðà ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ mRNA (77, 107).  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷åíî äîñòàòî÷íî ìíîãî äàííûõ î õàðàêòåðå äåñòðóêòèâíûõ è ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ, ñâîéñòâåííûõ îòäåëüíûì ýëåìåíòàì íåðâíîé òêàíè (10). È êàê ïîëàãàþò, íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ âñåãäà îïðåäåëÿþòñÿ íå òîëüêî è äàæå íå ñòîëüêî õàðàêòåðîì ïîâðåæäåíèÿ îòäåëüíûõ íåéðîíîâ, ñêîëüêî ñîîòíîøåíèåì ÷èñëà èçìåíåííûõ è íåèçìåíåííûõ íåéðîíîâ è èìåííî ýòè ñîîòíîøåíèåì îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííîñòü, ñòåðòîñòü èëè äàæå îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà (22). Íåñîìíåííî, ÷òî êëèíèêà îòäàëåííîãî ïåðèîäà ×ÌÒ çàâèñèò è îò âûðàæåííîñòè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ, ïðîäîëæàþùèõñÿ â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ äî 9 15 ëåò ïîñëå òðàâìû, è îò êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé ìîçãà, â ÷àñòíîñòè îò âíóòðèêëåòî÷íîé ðåãåíåðàöèè íåéðîíîâ, ïðèâîäÿùåé ê ãèïåðòðîôèè íåéðîíîâ, ñîçäàíèþ íîâûõ ñâÿçåé (10). Äàëüíåéøåå èçó÷åíèå ðàçëè÷íûõ àñïåêòîâ ïàòîãåíåçà âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà, àêòèâíî ïðîâîäèìîå âî ìíîãèõ êðóïíûõ íàó÷íûõ öåíòðàõ ðàçëè÷íûõ ñòðàí, íå òîëüêî ñïîñîáñòâóåò óãëóáëåíèþ è ðàñøèðåíèþ íàøåãî ïðåäñòàâëåíèÿ îá ýòîé ïàòîëîãèè, íî è îòêðûâàåò ïåðñïåêòèâó ïðåäîòâðàùåíèÿ èëè ïî êðàéíåé ìåðå, óìåíüøåíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (157).  íàñòîÿùåé ãëàâå èçëîæåíû îáîáùåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîìîðôîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû òðàâìû, îñíîâàííûå êàê íà äàííûõ ëèòåðàòóðû (êëàññè÷åñêîé è ñîâðåìåííîé), òàê è íà îïûòå èçó÷åíèÿ ×ÌÒ â èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èì.Í.Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Îáùåïðèíÿòî âûäåëåíèå îòêðûòîé è çàêðûòîé ×ÌÒ (5, 8,14, 17, 69, 112). Ê çàêðûòîé ×ÌÒ îòíîñÿò òàêèå ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è ìîçãà, ïðè êîòîðûõ öåëîñòíîñòü ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ÷åðåïà íå íàðóøåíà, ëèáî èìååòñÿ ðàíà ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû áåç ïîâðåæäåíèÿ àïîíåâðîçà. Ñëó÷àè ïåðåëîìà êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, íå ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâðåæäåíèåì ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû è àïîíåâðîçà, òàêæå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê çàêðûòàÿ ×ÌÒ. Ïîâðåæäåíèå ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû è àïîíåâðîçà, ëèáî ïåðåëîì êîñòåé ñâîäà ñ ðàíåíèåì ïðèëåæàùèõ òêàíåé, òàêæå êàê ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ êðîâîòå÷åíèåì èëè ëèêâîðååé (èç íîñà èëè óõà) ðàñöåíèâàåòñÿ êàê îòêðûòàÿ ×ÌÒ. Îòêðûòûå ×ÌÒ, â ñâîþ î÷åðåäü, äåëÿòñÿ íà íåïðîíèêàþùèå è ïðîíèêàþùèå. Êðèòåðèåì äëÿ òàêîãî ñóæäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñîñòîÿíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ïðè öåëîñòíîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îòêðûòóþ ×ÌÒ îòíîñÿò ê íåïðîíèêàþùåé; â ñëó÷àÿõ ïîâðåæäåíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îòêðûòàÿ ×ÌÒ ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïðîíèêàþùàÿ (8). Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïðèíöèïîì êëàññèôèêàöèè òðàâìû ìîçãà ÿâëÿåòñÿ äåëåíèå èõ íà ïåðâè÷íûå òðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå è î÷àãîâûå òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è âòîðè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (7, 8, 14, 57, 69, 112).
5.1. ÄÈÔÔÓÇÍÛÅ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÌÎÇÃÀ Ïàòîãåíåç äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà ðàçëè÷åí. Ïåðâè÷íîå òðàâìàòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà, â çàâèñèìîñòè îò ìåõàíèçìà òðàâìû ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ äèôôóçíûì àêñîíàëüíûì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà, ëèáî â âèäå ñî÷åòàíèÿ äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñ î÷àãîâûìè óøèáàìè ìîçãà. Ê äèôôóçíûì ïîðàæåíèÿì ìîçãà îòíîñÿò è òàê íàçûâàåìîå ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Âòîðè÷íûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå: 1)äèôôóçíîãî îòåêà ìîçãà; 2) äèôôóçíîé ãèïîêñèè ìîçãà; 3) äèôôóçíîãî íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ.
5.1.1. Ñîòðÿñåíèå ìîçãà Êëàññè÷åñêîå îïðåäåëåíèå ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà, êàê èçâåñòíî, ïðåäïîëàãàåò îòñóòñòâèå ìàêðîñêîïè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Ïîèñêè ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, ïîâðåæäåíèå êîòîðîãî äàåò êëèíèêó ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà, õàðàêòåðèçóþùóþñÿ ñ êðàòêîâðåìåííîé óòðàòîé
ñîçíàíèÿ è îòñóòñòâèåì íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ î÷àãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, âåäóòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé. Ïåðâûå íàó÷íûå ïóáëèêàöèè ñ îïèñàíèåì ïàòîìîðôîëîãèè ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà (ñì. 5) è àóòîïñèéíîãî ìàòåðèàëà êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé (25), îòíîñÿòñÿ ê ñåðåäèíå 40-õ ãîäîâ. È, òåì íå ìåíåå, äàæå â ñåðåäèíå 60-õ ãîäîâ, ìíîãèå, êàê ïîëàãàë Çèëüáåðøòåéí Õ.Í. (5), ñîãëàñÿòñÿ ñ ìíåíèåì èçâåñòíîãî íåéðîïàòîìîðôîëîãà S. Scheidegger, âûñêàçàííûì èì â 1948 ãîäó, ÷òî «ëåã÷å ñêàçàòü, ÷òî íå ÿâëÿåòñÿ ñîòðÿñåíèåì ìîçãà, ÷åì äàòü îïðåäåëåíèå ýòîìó ïîíÿòèþ». È â 90-õ ãîäàõ îñòàåòñÿ î÷åâèäíûì, ÷òî, áåç ïðèæèçíåííîé âèçóàëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ìîçãà (ÊÒ, ÌÐÒ), êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà âðÿä âî âñåõ ñëó÷àÿõ ìîæåò áûòü êîððåêòíûì. Èçâåñòíî, ÷òî ó ïàöèåíòà ñ êëèíèêîé ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà ìîãóò áûòü ðàçëè÷íîãî òèïà ïîâðåæäåíèÿ òêàíè ìîçãà: îò èçìåíåíèé, âûÿâëÿåìûõ òîëüêî íà ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîì óðîâíå äî ìàêðîñêîïè÷åñêè âèäèìûõ î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé. Òàê, T. Gennarelli (57) ó 28% ïàöèåíòîâ ñ êëèíèêîé ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà, îáíàðóæèë ìàêðîñêîïè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ â âèäå êîðêîâûõ êîíòóçèé. Íàèáîëåå ïîëíîå èññëåäîâàíèå óëüòðàñòðóêòóðû ìîçãà â ñëó÷àÿõ ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà (ÝÑÌ), ïðîâåäåíî Î. Â. Êîïüåâûì â 1988 ãîäó (9). Ïî äàííûì Î. Â. Êîïüåâà, öåíòðàëüíîå è âåäóùåå ìåñòî â ðàííèõ óëüòðàñòðóêòóðíûõ ðåàêöèÿõ (÷åðåç 5 ìèíóò è 2 ÷àñà ïîñëå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà), çàíèìàþò èçìåíåíèÿ ñèíàïòè÷åñêîãî àïïàðàòà êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà è äèýíöåôàëüíîé îáëàñòè. Èçìåíåíèé óëüòðàñòðóêòóðû êëåòîê ñòâîëà ìîçãà â ýòîò ïåðèîä âðåìåíè ïîñëå òðàâìû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âòîðûì êîìïîíåíòîì èçìåíåíèé ÿâëÿåòñÿ ïåðåðàñïðåäåëåíèå âíóòðè- è ìåæêëåòî÷íîé æèäêîñòè. ×åðåç 5 ìèíóò ïîñëå ÝÑÌ ìîæíî îáíàðóæèòü: à) àêòèâàöèþ ñèíàïòè÷åñêîãî àïïàðàòà (ðèñ. 51); á) íàáóõàíèå òîëüêî îòðîñòêîâ àñòðîöèòîâ; â) ðàñøèðåíèå ìåæêëåòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ; ðàííþþ ãèïåðõðîìèÿ íåéðîíîâ; ã) ïåðåðàñïðåäåëåíèå òêàíåâîé æèäêîñòè; ä) óïëîòíåíèå ìèòîõîíäðèé. ×åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ÝÑÌ, îòìå÷àåòñÿ: à) èñòîùåíèå ôóíêöèè ñèíàïòè÷åñêîãî àïïàðàòà (ðèñ. 52); á) íàáóõàíèå òåë ãëèàëüíûõ êëåòîê; â) ãèïåðõðîìèÿ èñòîùåíèÿ íåéðîíîâ; ã) ìèêðîâàêóîëèçàöèÿ äåíäðèòîâ; ä) íàáóõàíèå ìèòîõîíäðèé. Ä.Ñ. Ñàðêèñîâ ñ ñîàâò. (22), ðàñöåíèâàþùèé ñîòðÿñåíèå ìîçãà êàê, îäèí èç òèïîâ îñòðîãî äèôôóçíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà, òàêæå îáíàðóæèë ïåðâè÷íîå íàðóøåíèå ñèíàïòè÷åñêèõ êîíòàêòîâ èëè òàê íàçûâàåìóþ äèññèíàïñèþ. Ïåðèîä îòíîñèòåëüíîãî îäíîîáðàçèÿ óëüòðàñòðóêòóðíîé ðåàêöèè, îòìå÷åííûé Î.Â. Êîïüåâûì â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ÝÑÌ, ñìåíÿåòñÿ ðàçíîíà171
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.1. Ñåíñî-ìîòîðíàÿ êîðà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîñëå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà. Î÷àãîâàÿ äåñòðóêöèÿ àêñî-äåíäðèòíîãî ñèíàïñà, ½50.000 (ìàòåðèàë Î.Â. Êîïüåâà,).
Ðèñ. 5.3. Ñåíñî-ìîòîðíàÿ êîðà ÷åðåç 7 äíåé ïîñëå ÝÑÌ. Èíâàãèíàöèÿ ïëàçìàòè÷åñêèõ ìåìáðàí, ïðèëåæàùèõ äðóã ê äðóãó, ½38.000 (ñì. 9).
Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî ñõîäíûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîìîðôîëîãèè ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà îïèñàë R. Groat ñ ñîàâòîðàìè â 1945 ãîäó (ñì. 69).  ýêñïåðèìåíòå íà ïðèìàòàõ, èññëåäóÿ ãèñòîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû ìîçãà ÷åðåç 68 äíåé ïîñëå òðàâìû, R. Groat âûÿâèë çíà÷èòåëüíî áîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ â ñòâîëå, ÷åì â êîðå ïîëóøàðèé ìîçãà. Äàæå ÷åðåç 14 ìåñÿöà ïîñëå ÝÑÌ Î.Â. Êîïüåâ îáíàðóæèë ñòîéêèå óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ, ãëèè, íåéðîíàëüíî-ãëèàëüíûõ îòíîøåíèé â äèýíöåôàëüíîé è ìåçåíöåôàëüíîé îáëàñòÿõ ìîçãà (ðèñ. 54; 55; 56). Äàííûå îá èçìåíåíèÿõ àêñîíîâ ïðè ýêñïåðèìåíòàëüíîì ñîòðÿñåíèè ìîçãà, ò. å. ëåãêîé òðàâìå ãîëîâû ïðèâîäÿùåé ê êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðå ñîçíàíèÿ, ïðîÿâëåíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ íåâðîëîãèÐèñ. 5.2. Ãèïîòàëàìè÷åñêàÿ îáëàñòü ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ÝÑÌ. Ìîçàè÷íûé õàðàêòåð ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ãëîìåðóëà, ñîñòîÿùàÿ èç ñèíàïñîâ, îòëè÷àþùèõñÿ ïî êîëè÷åñòâó ñèíàïòè÷åñêèõ âåçèêóë è ñòåïåíè ðåäóêöèè àêòèâíûõ çîí. Ëèçèñ ìåìáðàííûõ ñòðóêòóð è íàáóõàíèå äåíäðèòíîãî îêîí÷àíèÿ, ½40.000 (ñì. 9).
ïðàâëåííûì õàðàêòåðîì ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé â êîðå ïîëóøàðèé ìîçãà, â äèýíöåôàëüíîé îáëàñòè è ñòâîëå ìîçãà.  ïîñëåäóþùèå 37 äíåé ïîñëå ÝÑÌ, ïîëíîñòüþ âîññòàíàâëèâàåòñÿ óëüòðàñòðóêòóðà êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà è ÷åðåç 14 äíåé óæå àíàëîãè÷íà êîíòðîëüíîìó ìàòåðèàëó. Òîãäà êàê, â äèýíöåôàëüíîé îáëàñòè óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ñîõðàíÿþòñÿ, à â ñòâîëå ìîçãà äàæå óñóãóáëÿþòñÿ. ×åðåç 7 äíåé íåéðîïèëü öåíòðàëüíîãî ñåðîãî âåùåñòâà ñòâîëà ìîçãà ñîîòâåòñòâóåò èçìåíåíèÿì, îáíàðóæèâàåìûì â êîðå ïîëóøàðèé ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ÝÑÌ (ðèñ. 53). 172
Ðèñ. 5.4. Öåíòðàëüíîå ñåðîå âåùåñòâî âîäîïðîâîäà ìîçãà ÷åðåç 14 äíåé ïîñëå ÝÑÌ. Äåçàãðåãàöèÿ, âûïÿ÷èâàíèå ìèåëèíà; ëèçèñ òðóáî÷åê â îñåâîì öèëèíäðå, ½22.000 (ñì. 9).
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.5. Öåíòðàëüíîå ñåðîå âåùåñòâî âîäîïðîâîäà ìîçãà ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå ÝÑÌ. Èíâàãèíàöèÿ ñëîæíîãî ìåìáðàííîãî êîìïëåêñà èç ïðåñèíàïòè÷åñêîãî îêîí÷àíèÿ â ïîñòñèíàïòè÷åñêîå, ½53.000 (ñì. 9).
Ðèñ. 5.6. Ãèïîòàëàìè÷åñêàÿ îáëàñòü ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå ÝÑÌ. Ïðÿìîé îáìåí ñëîæíûì ìåìáðàííûì êîìïëåêñîì ìåæäó àêñîííûì îêîí÷àíèåì è öèòîïëàçìîé íåéðîíà, ½30.000 (ñì. 9).
÷åñêèõ çíàêîâ è áåç ìàêðîñêîïè÷åñêè âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà, ïîäòâåðæäåíû ðàáîòàìè è äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé, òàêèõ êàê D. Katz et al. (83), P. Blumberg et al. (36, 37).  ýòèõ íåçàâèñèìûõ äðóã îò äðóãà ïóáëèêàöèÿõ 1994 ãîäà, àâòîðû ïîêàçàëè ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå òðàâìû, â âèäå õîðîøî èçâåñòíûõ àêñîíàëüíûõ øàðîâ. Ïðè ýòîì âûÿñíèëîñü, ÷òî ïîâðåæäåííûìè ìîãóò áûòü åäèíè÷íûå àêñîíû, ïó÷êè ïàðàëëåëüíî ðàñïîëîæåííûõ èëè ïåðåêðåùèâàþùèõñÿ íåðâíûõ âîëîêîí. Íàèáîëåå óÿçâèìûìè ïðè òðàâìå îêàçàëèñü àêñîíû ìîçîëèñòîãî òåëà è ñâîäà. Âñå áîëüøå ïîñëåäîâàòåëåé ïîÿâëÿåòñÿ ó T. Gennarelli, êîòîðûé íà÷èíàÿ ñ 1982 ã. è ïîñëåäóþùèå ãîäû, ñî÷åòàÿ ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, óáåæäàåò, ÷òî ñîòðÿñåíèå ìîçãà íå-
îáõîäèìî ðàññìàòðèâàòü êàê îäèí èç òèïîâ äèôôóçíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (58). È ìíîãèå èññëåäîâàòåëè ïðèõîäÿò ê ìûñëè, ÷òî ñîòðÿñåíèå ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ôàêòè÷åñêè ëåãêîé ñòåïåíüþ äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñî âñåìè âûòåêàþùèìè îòñþäà ïîñëåäñòâèÿìè (ñì. ðàçäåë ÄÀÏ). Ïðè èññëåäîâàíèè ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ îòäåëüíûõ ñëó÷àåâ ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà ïîìèìî àêñîíàëüíûõ øàðîâ, âûÿâëÿåìûõ êàê êëàññè÷åñêèìè íåéðîãèñòîëîãè÷åñêèìè, òàê è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèìè ìåòîäàìè, â íåéðîíàõ ìîãóò âûÿâèòüñÿ èçìåíåíèÿ, óêëàäûâàþùèåñÿ â êàðòèíó «ðåòðîãðàäíîé ðåàêöèè íåðâíîé êëåòêè», ò.å. öåíòðàëüíûé õðîìàòîëèç, ñäâèã ÿäðà íà ïåðèôåðèþ öèòîïëàçìû, íàáóõàíèå òåëà êëåòêè è ÿäðà. Îáîáùàÿ èçâåñòíûå â ëèòåðàòóðå ðàáîòû ïàòîìîðôîëîãîâ, ïîñâÿùåííûå èçó÷åíèþ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ìîçãà, ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òðàâìû, ïðè ñîòðÿñåíèè ìîçãà, ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò áûòü âûÿâëåíû íå òîëüêî íà óëüòðàñòðóêòóðíîì, ñâåòîîïòè÷åñêîì, íî è äàæå ìàêðîñêîïè÷åñêîì óðîâíå. Íàèáîëåå îáùèì ìîðôîëîãè÷åñêèì ñóáñòðàòîì êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñîòðÿñåíèå ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ïîâðåæäåíèå ñèíàïòè÷åñêîãî àïïàðàòà è ïåðåðàñïðåäåëåíèå òêàíåâîé æèäêîñòè.  áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ê ýòèì èçìåíåíèÿì ïðèñîåäèíÿþòñÿ íàðóøåíèÿ óëüòðàñòðóêòóðû îñåâûõ öèëèíäðîâ íåéðîíîâ, àêñîíîâ. Ðàññòðîéñòâî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè ñîòðÿñåíèè ìîæåò âîçíèêíóòü â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ ìåëêèõ ñîñóäîâ è êàïèëëÿðîâ â áåëîì âåùåñòâå ìîçãà, â ñóáýïåíäèìàðíîì ñëîå ñòåíîê ñèëüâèåâîãî âîäîïðîâîäà è ÷åòâåðòîãî æåëóäî÷êà (êðîâîèçëèÿíèÿ Äþðå).
5.1.2. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà (ÄÀÏ) Êëèíè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè óñòàíîâëåíî, ÷òî äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ïàòîëîãè÷åñêèì ñóáñòðàòîì äëèòåëüíîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êîìû â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà ÊÒ èëè ÌÐÒ îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ïîâðåæäåíèÿ èëè ñäàâëåíèÿ ìîçãà (58). Ïî÷òè 30 ëåò, êàê ïðîáëåìà ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ ïðèâëåêàåò âíèìàíèå íåéðîïàòîìîðôîëîãîâ, â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðè èññëåäîâàíèè ìîçãà óìåðøåãî ïàöèåíòà ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ îáíàðóæèâàëèñü ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ. Ïåðâûå ïóáëèêàöèè ïàòîëîãîâ, â êîòîðûõ àâòîðû àðãóìåíòèðîâàëè âîçìîæíîñòü òðàâìàòè÷åñêîãî ðàçðûâà èëè íàäðûâà àêñîíà ñ ïîñëåäóþùåé âòîðè÷íîé àêñîòîìèåé, îòíîñÿòñÿ ê ñåðåäèíå 50-õ ãîäîâ. Õîòÿ åùå Í.È. Ïèðîãîâ ïèñàë î âîçìîæíîì ïåðâè÷íîì òðàâìàòè÷åñêîì ðàçðûâå íåðâíûõ âîëîêîí 173
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãîëîâíîãî ìîçãà, íåïîñðåäñòâåííî â ìîìåíò ñàìîé òðàâìû ãîëîâû, ïðèîðèòåò â îïèñàíèè ýòîãî âèäà ×ÌÒ ïðèçíàí çà Sabina Strich (148,149).  1956 ãîäó Sabina Strich îïóáëèêîâàëà ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ìàêðîïðåïàðàòîâ ìîçãà ïàöèåíòîâ, äëèòåëüíîå âðåìÿ (äî 1,52 ëåò) íàõîäèâøèõñÿ â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì âåãåòàòèâíîì ñòàòóñå. Ýòî áûëè ó÷àñòíèêè àìåðèêàíî-êîðåéñêîé âîéíû, íàõîäèâøèåñÿ â ãîñïèòàëå ñ äèàãíîçîì «òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà». Îäíàêî íè â îäíîì èç 15 ñëó÷àåâ, íà àóòîïñèè íå áûëè îáíàðóæåíû ïðèçíàêè òðàâìû ìîçãà. Îáùèì äëÿ âñåõ ýòèõ ñëó÷àåâ áûëî ðåçêîå óìåíüøåíèå âåñà ìîçãà è âñå ïðèçíàêè àòðîôèè ìîçãà ó ìîëîäûõ ïîñòðàäàâøèõ. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì êëàññè÷åñêèõ íåéðîãèñòîëîãè÷åñêèõ ìåòîäèê âûÿâèëî äèôôóçíóþ äåãåíåðàöèþ áåëîãî âåùåñòâà. Îáíàðóæåííûå èçìåíåíèÿ, ïî ìíåíèþ S. Strich, ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ïåðâè÷íîãî ðàçðûâà àêñîíîâ, ïðîèñøåäøèõ íåïîñðåäñòâåííî âî âðåìÿ òðàâìû ãîëîâû. Îïïîíåíòû S. Strich, â ÷àñòíîñòè K. Jellinger (78), íå ñîãëàøàÿñü ñ åå òðàêòîâêîé ïðè÷èí äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé àêñîíîâ, íàñòàèâàëè, ÷òî ïðè÷èíîé äåãåíåðàöèè àêñîíîâ ÿâëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ, ÿâëÿþùèåñÿ ïîñòîÿííûì êîìïîíåíòîì ëþáîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (58). S. Strich ïîëàãàëà, ÷òî íàòÿæåíèe àêñîíîâ, íàáëþäàåìîå ïðè òðàâìå, âûçûâàåò ïåðâè÷íûé ðàçðûâ èëè ÷àñòè÷íîå ïîâðåæäåíèå íåðâíûõ âîëîêîí. Ñâîè ïðåäïîëîæåíèÿ îíà îñíîâûâàëà íà òåîðåòè÷åñêîé ðàáîòå A. Holbourn (73) è ýêñïåðèìåíòàõ R. Pudenz è C. Shelden (130). Ôèçèê A. Holbourn, èñïîëüçóÿ æåëàòèíîâóþ ìîäåëü ìîçãà äëÿ èçó÷åíèÿ ìåõàíèçìà ×ÌÒ, ïðèøåë ê îïðåäåëåííîìó çàêëþ÷åíèþ. Ïî åãî ìíåíèþ, íàèáîëüøåå ïîâðåæäåíèå òêàíè ìîçãà äîëæíî íàáëþäàòüñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ñèë íàòÿæåíèÿ, ÷åì äàâëåíèÿ. A. Holbourn äîêàçûâàë, ÷òî óãëîâîå óñêîðåíèå ãîëîâû äîëæíî ïðèâîäèòü ê ìåõàíè÷åñêîìó ïîâðåæäåíèþ òêàíè ìîçãà. ×åðåç íåñêîëüêî ëåò, â 1946 ãîäó, R. Pudenz è C. Shelden, â ýêñïåðèìåíòå íà ïðèìàòàõ, çàìåíèëè ñâîä ÷åðåïà îáåçüÿíû ïðîçðà÷íûì ïëàñòèêîì è ìîãëè íàáëþäàòü, êàê ïîñëå óäàðà ãîëîâîé (èëè óäàðà î ãîëîâó) ïîëóøàðèÿ ìîçãà ïðèîáðåòàþò âðàùàòåëüíîå äâèæåíèå. Ïðè ×ÌÒ ñèëîâîìó âîçäåéñòâèþ ïîäâåðãàþòñÿ òðè òèïà òêàíåé: êîñòè, êðîâåíîñíûå ñîñóäû è âåùåñòâî ìîçãà (íåéðîïèëü), ñèëüíî ðàçëè÷àþùèåñÿ ïî ñâîåé òîëåðàíòíîñòè ê äåôîðìàöèÿì. Âåùåñòâî ìîçãà îáëàäàåò áîëåå íèçêîé òîëåðàíòíîñòüþ ê íàòÿæåíèþ è ñðåçûâàþùåé ñèëå, ÷åì âíóòðèìîçãîâûå ñîñóäû è òåì áîëåå êîñòè ÷åðåïà. Ïîòîìó, äàæå ëåãêîå íàòÿæåíèå àêñîíîâ, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè òðàâìå ïî ìåõàíèçìó óñêîðåíèå/çàìåäëåíèå, ïðèâîäèò ê ñòðóêòóðíûì èçìåíåíèÿì â àêñîíàõ (106, 127).  1982 ãîäó T. Gennarelli ñ ñîàâò. (56) â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà 174
íà ïðèìàòàõ, ïîëó÷èëè äàííûå, àíàëîãè÷íûå ìîðôîëîãèè äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ó ëþäåé. Êðîìå òîãî, ýòèìè æå èññëåäîâàòåëÿìè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî òÿæåñòü àêñîíàëüíûõ ïîâðåæäåíèé, êàê ïðàâèëî, ïðîïîðöèîíàëüíà ñêîðîñòè óãëîâîãî óñêîðåíèÿ. Óæå ê 1982 ãîäó, êîãäà âïåðâûå áûë ïðåäëîæåí òåðìèí «äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå» (ÄÀÏ), òåîðåòè÷åñêèìè, ýêñïåðèìåíòàëüíûìè è ìîðôîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïîâðåæäåíèå àêñîíîâ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ðåçêîãî âíåçàïíîãî óãëîâîãî âðàùåíèÿ ãîëîâû è ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ èíåðöèîííûõ ñèë, à íå êîíòàêòà ñ òðàâìèðóþùèì ïðåäìåòîì.  ýòî âðåìÿ ñôîðìèðîâàëîñü ìíåíèå, àêòèâíî âûñêàçûâàåìîå T. Gennarelli è åãî ñîàâòîðàìè (56), ÷òî ïðè÷èíîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êîìû, äëÿùåéñÿ áîëåå ÷åì 6 ÷àñîâ è â ñëó÷àÿõ îòñóòñòâèÿ ïðè ýòîì ìàêðîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ÿâëÿåòñÿ äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà P. Pilz (122), èñïîëüçóÿ êëàññè÷åñêèå íåéðîãèñòîëîãè÷åñêèå ìåòîäèêè, òàêèå êàê èìïðåãíàöèÿ ñåðåáðîì ïî Áèëüøîâñêîìó, âûÿâèë ïîâðåæäåíèå àêñîíîâ â 34% ñëó÷àåâ ëåòàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è â 53% íàáëþäåíèé â ñëó÷àÿõ ïåðåæèâàíèÿ òðàâìû ìîçãà áîëåå ÷åì 12 ÷àñîâ Àíàëîãè÷íûå äàííûå áûëè ïîëó÷åíû è T. Gennarelli ñ ñîàâò. (57), J. Adams ñ ñîàâò. (30). ×åðåç òðè ãîäà, â 1986 ãîäó, ãðóïïà àâòîðîâ, âî ãëàâå ñ D. McLellan (110) ïðèâåëè äàííûå, ïîâòîðÿþùèå ðàáîòû S. Strich. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ñòðóêòóðíîé îñíîâîé âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ è äëèòåëüíîé êîìû (â ñëó÷àÿõ îòñóòñòâèÿ âèäèìûõ ïî ÊÒ è ÌÐÒ ïîâðåæäåíèé ìîçãà) ÿâëÿåòñÿ ÄÀÏ. Ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè â ðàçëè÷íûõ ñòðàíàõ, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ÄÀÏ ìîçãà ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû, ïîëó÷åííîé ïðè äîðîæíî-òðàíñïîðòíîì ïðîèñøåñòâèè è ðåæå ïðè ïàäåíèè ñ âûñîòû (20, 30, 57, 58, 64). Ýêñòðàïîëèðóÿ ïîëó÷åííûå äàííûå íà ñèòóàöèþ â óñëîâèÿõ äîðîæíî-òðàíñïîðòíîãî ïðîèñøåñòâèÿ ìîæíî áûëî óòâåðæäàòü, ÷òî ÷åì áîëüøå ñêîðîñòü äâèæåíèÿ òðàíñïîðòà, òåì áîëüøå óñëîâèÿ äëÿ òÿæåëîãî ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ. Óñîâåðøåíñòâîâàííûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ íà ïðèìàòàõ ïîêàçàëè, ÷òî â ìîìåíò ðåçêîãî çàìåäëåíèÿ ñêîðîñòè äâèæåíèÿ òåëà (ãîëîâû) âîçíèêàþò âðàùàòåëüíûå äâèæåíèÿ â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ ìîçãà (57). Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî óãëîâîå óñêîðåíèå ãîëîâû â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè ïðèâîäèò, ïðåèìóùåñòâåííî, ê ïîâðåæäåíèþ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ (21, 56). Ïðè óñêîðåíèè ãîëîâû âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè èçáèðàòåëüíî ïîâðåæäàþòñÿ àêñîíû. Íàèáîëüøåå íàòÿæåíèå âîçíèêàåò â íåðâíûõ âîëîêíàõ ìîçîëèñòîãî òåëà, íîæåê ìîçãà è íîæåê ìîçæå÷êà. Èìåííî â ýòèõ ó÷àñòêàõ è âûÿâëÿþòñÿ ìàêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàê-
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû òåðíûå äëÿ ÄÀÏ. Ýòî ìåëêîî÷àãîâûå íàäðûâû â ìîçîëèñòîì òåëå ñ ãåìîððàãèåé â ýòó çîíó (ðèñ. 57), ìåëêîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ñòâîëà ìîçãà (14, 20, 30, 57).  îäíîé òðåòè ñëó÷àåâ ÄÀÏ ìàêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå îáíàðóæèâàþòñÿ (ðèñ. 58; 59). Òîëüêî ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ, ïðåèìóùåñòâåííî, â ìîçîëèñòîì òåëå, â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ñòâîëà ìîçãà, âî âíóòðåííåé êàïñóëå (20). Àêñîíàëüíûå øàðû, îò÷åòëèâî âûÿâëÿåìûå ïðè èìïðåãíàöèè ñåðåáðîì, ìîæíî îáíàðóæèòü óæå ÷åðåç 12 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû (ðèñ. 510).  ïåðâûå òðîå ñóòîê àêñîíû èìåþò ïðèçíàêè íà÷àëüíîé äåãåíåðàöèè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ íåðîâíîñòüþ êîíòóðîâ íåðâíûõ âîëîêîí èõ íåðàâíîìåðíîé îêðàñêîé (ðèñ. 511). Àêñîíàëüíûå øàðû âèäíû è íà îáû÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòàõ, îêðàøåííûõ ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, â âèäå ýîçèíîôèëüíûõ øàðîâ ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Íà ýòèõ æå ïðåïàðàòàõ îòìå÷àåòñÿ ñëàáàÿ îêðàøèâàåìîñòü áåëîãî âåùåñòâà. Íàèáîëåå ÷àñòî ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ îáíàðóæèâàþòñÿ â êîðòèêî-ñïèíàëüíîì òðàêòå, ìåäèàëüíîé ïåòëå, ïðîäîëüíûõ ïó÷êàõ (37, 149). Íà ïðîòÿæåíèè âòîðîé íåäåëè ïîñëå òðàâìû ìîçãà, ïîìèìî óêàçàííûõ óæå èçìåíåíèé, âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè âòîðè÷íîé äåãåíåðàöèè áåëîãî âåùåñòâà ïî õîäó ïðîâîäÿùèõ òðàêòîâ ÖÍÑ (ðèñ. 512). Ïî êîíòóðàì àêñîíîâ îïðåäåëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìåëêèõ ãðàíóë äåãåíåðèðóþùåãî ìèåëèíà (ðèñ. 513; 514). Ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè íåðâíûå âîëîêíà èìåþò èçâèòîé âèä ñ âàðèêîçíûìè óòîëùåíèÿìè, ìåñòàìè ôðàãìåíòèðóþòñÿ.  ìåñòàõ ðàçðûâîâ ìîçãîâîé òêàíè, ðàçâèâàåòñÿ ìàêðîôàãàëüíàÿ ðåàêöèÿ (6, 14, 20, 30) â âèäå î÷àãîâîãî ñêîïëåíèÿ çåðíèñòûõ øàðîâ (ðèñ. 515). Íåðâíàÿ êëåòêà, ñ ïîâðåæäåííûì àêñîíîì, ïðåòåðïåâàåò ñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, èçâåñòíûå ïîä íàçâàíèåì ðåòðîãðàäíàÿ èëè àêñîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íåðâíàÿ êëåòêà ñòàíîâèòñÿ îêðóãëîé ôîðìû, îòìå÷àåòñÿ öåíòðàëüíûé õðîìàòîëèç è ýêñöåíòðè÷íîå ðàñïîëîæåíèå ÿäðà (ðèñ. 516). ×åì áëèæå ê òåëó íåéðîíà íàõîäèòñÿ ó÷àñòîê ðàçðûâà àêñîíà, òåì òÿæåëåå èçìåíåíèÿ íåéðîíà, âïëîòü äî åå ãèáåëè. Ãèáåëü íåéðîíîâ êîðû ìîæåò íàñòóïèòü òàêæå â ðåçóëüòàòå òðàíñíåéðîíàëüíîé äåãåíåðàöèè, ÷òî îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ, â ñðåäíåì, ÷åðåç òðè ìåñÿöà ïîñëå òðàâìû (2). Ïðè ïåðåæèâàíèè òðàâìû áîëåå äâóõ íåäåëü, êîëè÷åñòâî àêñîíàëüíûõ øàðîâ óìåíüøàþòñÿ, à ê êîíöó ìåñÿöà ìîãóò è íå âûÿâëÿòüñÿ. ×åðåç äâà ìåñÿöà è áîëåå ïîñëå òðàâìû ó÷àñòêè ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ âûÿâëÿþòñÿ î÷àãîâîé ìèêðîãëèàëüíîé ðåàêöèåé ñ ôîðìèðîâàíèåì òàê íàçûâàåìûõ «çâåçä» (117) (ðèñ. 517).  ýòî âðåìÿ, óîëëåðåâñêàÿ, ðåòðîãðàäíàÿ, òðàíñíåéðîíàëüíàÿ äåãåíåðàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî ïèðàìèäíîìó
òðàêòó (ðèñ. 518) ÷åðåç ñòâîë â ñïèííîé ìîçã (6, 7, 149), à òàêæå äîñòèãàåò ñóáêîðòèêàëüíîãî áåëîãî âåùåñòâà (ðèñ. 519). Óîëëåðîâñêàÿ, ðåòðîãðàäíàÿ è òðàíñíåéðîíàëüíàÿ äåãåíåðàöèÿ ïðèâîäÿò ê àòðîôèè ìîçãà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ êîìïåíñàòîðíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (âåíòðèêóëîìåãàëèåé). Êîëè÷åñòâî è ëîêàëèçàöèÿ àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòüþ òðàâìû. Êðèòè÷åñêèì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì ïîâðåæäåíèå àêñîíà, ÿâëÿåòñÿ âåëè÷èíà, äëèòåëüíîñòü è ñêîðîñòü óãëîâîãî óñêîðåíèÿ, òàêæå êàê è íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ ãîëîâû. Íàïðàâëåíèå, â êîòîðîì äâèæåòñÿ ãîëîâà, èãðàåò âàæíóþ ðîëü â êîëè÷åñòâå è ðàñïðåäåëåíèè ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ, â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Íàèáîëüøåå ïîâðåæäåíèå àêñîíîâ âûÿâëÿåòñÿ â ñëó÷àÿõ ëàòåðàëüíîãî äâèæåíèÿ ãîëîâû. Õîòÿ ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè äâèæåíèè â ëþáîì íàïðàâëåíèè, íàèáîëåå òÿæåëûå è ðàñïðîñòðàíåííûå ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ, ðàçðûâû â ìîçîëèñòîì òåëå è ñòâîëå ìîçãà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ìåëêîî÷àãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè ëàòåðàëüíîì äâèæåíèè ãîëîâû. Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèé ïîäõîä ê îöåíêå ðåçóëüòàòîâ ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà ïîçâîëèë T. Gennarelli c ñîàâò. (58) âûäåëèòü íåñêîëüêî òèïîâ ÄÀÏ.  îñíîâó òàêîãî ïîäðàçäåëåíèÿ áûëè ïîëîæåíû äàííûå î ïðÿìîé êîððåëÿöèè ìåæäó èñõîäîì òðàâìû ïî òèïó óñêîðåíèÿ/çàìåäëåíèÿ è ìîðôîëîãèåé ÄÀÏ.  ñëó÷àÿõ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ æèâîòíîãî íå áûëî îáíàðóæåíî íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ÄÀÏ. Ïðè ÷àñòè÷íîé èíâàëèäèçàöèè òîëüêî ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæåíû ïðèçíàêè ÄÀÏ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò I è II ñòåïåíè ÄÀÏ. Ïðè äëèòåëüíîé êîìå ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì èëè ïåðåõîäîì â âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå îáíàðóæèâàëèñü è ìàêðîñêîïè÷åñêèå ïðèçíàêè ÄÀÏ ðàçðûâû â ìîçîëèñòîì òåëå, êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòâîë, ÷òî ðàñöåíèâàåòñÿ àâòîðàìè êàê ÄÀÏ III ñòåïåíè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ðàçðûâ íå òîëüêî àêñîíîâ, íî è ñîñóäîâ. Åùå â 1928 ã. Ramon Cajal, îäèí èç êëàññèêîâ íåéðîìîðôîëîãèè, îïèñàë ÷òî ïðè íàðóøåíèè öåëîñòíîñòè àêñîíà âûòåêàþùàÿ àêñîïëàçìà ïðèîáðåòàåò ôîðìó øàðà.  äàëüíåéøåì, ïîñëåäóþùèìè èññëåäîâàòåëÿìè ìîðôîëîãèè ìîçãà áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî àêñîíàëüíûå øàðû ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ ïî ïåðèôåðèè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà ìîçãà, ïðèâîäÿùåãî ê ïîâðåæäåíèþ àêñîíîâ. Íàïðèìåð, â ïåðèôîêàëüíîé çîíå èøåìè÷åñêîãî èëè ãåìîððàãè÷åñêîãî èíôàðêòà, ãåìàòîìû, àáñöåññà ìîçãà, íîâîîáðàçîâàíèé è ò.ï., ìîæíî óâèäåòü àêñîíàëüíûå øàðû. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ àêñîíàëüíûå øàðû âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî íà îãðàíè÷åííîì ó÷àñòêå. S. Strich äîïóñêàëà âîçìîæíîñòü íå òîëüêî ïåðâè÷íîãî ðàçðûâà íåðâíûõ âîëîêîí â ìîìåíò ñàìîé 175
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òðàâìû ìîçãà, íî è ÷àñòè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ âî âðåìÿ òðàâìû ñ ïîñëåäóþùåé âòîðè÷íîé àêñîòîìèåé. È, êàê ïîêàçàëè âïîñëåäñòâèè ìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà (ïî òèïó óñêîðåíèÿ/çàìåäëåíèÿ), ïðîâåäåííûå óæå â 90-å ãîäû J. Povlishock, W. Maxwell, P. Blumberg, D. Graham, ïåðâè÷íûé ðàçðûâ àêñîíîâ, íàñòóïàþùèé íåïîñðåäñòâåííî âî âðåìÿ òðàâìû, âîçìîæåí òîëüêî ïðè òÿæåëîé èëè ñðåäíå-òÿæåëîé òðàâìå. Ìíîãî÷èñëåííûå ýêñïåðèìåíòû, ñîçäàþùèå ìîäåëè ÄÀÏ âûÿâèëè, ÷òî çíà÷èòåëüíî ÷àùå ðàçâèâàþòñÿ ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ àêñîíîâ, êîòîðûå ïðåòåðïåâàÿ ðÿä èçìåíåíèé, ìîãóò ïðèâåñòè ê òàê íàçûâàåìîé âòîðè÷íîé àêñîòîìèè (125, 126). È íàèáîëåå óÿçâèìûìè îêàçûâàþòñÿ ó÷àñòêè íåðâíûõ âîëîêîí, îãèáàþùèå êàïèëëÿð, ëèáî òåëî êëåòêè. Íàèáîëüøèé èíòåðåñ âûçâàëè äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ñòðóêòóðíûõ ïîâðåæäåíèÿõ àêñîíîâ è âòîðè÷íîé îòñðî÷åííîé àêñîòîìèè, îáíàðóæåííîé äàæå â ñëó÷àÿõ ëåãêîé ×ÌÒ (64). Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî â ñëó÷àÿõ ëåòàëüíîé ×ÌÒ, ïîâðåæäåíèå àêñîíîâ íàáëþäàþòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì ýòî ïðåäñòàâëÿëîñü ðàíåå è íå òîëüêî â ñëó÷àÿõ, äèàãíîñòèðóåìûõ êàê ÄÀÏ (60). Èçó÷åíèå ìîðôîëîãèè ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ÄÀÏ ïîêàçàëî, ÷òî âðåìÿ íàñòóïëåíèÿ âòîðè÷íîé àêñîòîìèè çàâèñèò îò ìîäåëè òðàâìû, èíòåíñèâíîñòè òðàâìû, âèäà ýêñïåðèìåíòàëüíîãî æèâîòíîãî. Òàê, íàïðèìåð, ó êîøåê è ñâèíåé âòîðè÷íàÿ àêñîòîìèÿ íàñòóïàåò ïîçæå, ÷åì ó êðûñ. Âòîðè÷íàÿ àêñîòîìèÿ ó ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ îáíàðóæèâàåòñÿ, â ñðåäíåì, îò 2 äî 6 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû ìîçãà.  ñëó÷àÿõ ëåòàëüíîé òðàâìû ìîçãà, âòîðè÷íàÿ àêñîòîìèÿ âûÿâëÿåòñÿ â èíòåðâàëå âðåìåíè îò 3 äî 12 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû. Ïðè ýòîì ÷åòêî óñòàíîâëåíà çàâèñèìîñòü ìåæäó êîëè÷åñòâîì ïîâðåæäåííûõ âîëîêîí â àêñîíå è ñðîêîì íàñòóïëåíèÿ ïåðâè÷íîé èëè âòîðè÷íîé àêñîòîìèè. Ïðè ïåðâè÷íîì íàòÿæåíèè áîëåå ÷åì 20% íåéðîôèëàìåíòîâ, íàñòóïàåò ïåðâè÷íàÿ àêñîòîìèÿ ìåíåå ÷åì ÷åðåç 1 ÷àñ.  ñëó÷àÿõ ïåðâè÷íîãî íàòÿæåíèÿ 1520% íåéðîôèëàìåíòîâ, íàáëþäàåòñÿ âòîðè÷íàÿ àêñîòîìèÿ ìèíèìóì ÷åðåç 4 ÷àñà. W. Maxwell ñ ñîàâò. (105) ïðåäñòàâèëè îáçîð ëèòåðàòóðû, îïóáëèêîâàííîé çà ïåðèîä ñ 1982 ïî 1997 ãîäû, ïîñâÿùåííîé ìåõàíèçìàì ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé àêñîòîìèè, âêëþ÷àÿ óëüòðàñòðóêòóðíûå è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ è íå òîëüêî ìàòåðèàëà ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà. Áîëüøîå ïðàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ìîæåò èìåòü âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèõ ìåòîäîâ, äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ íà ñâåæåçàìîðîæåííûõ èëè ïàðàôèíîâûõ ñðåçàõ, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ ñ êîðîòêèì ñðîêîì ïåðåæèâàíèÿ ïîñëå òðàâìû. Ðåàêöèÿ ñ àíòèòåëàìè ê ñóáåäèíèöàì íåéðîôèëàìåíòîâ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ïîâðåæäåíèå íåéðî176
ôèëàìåíòîâ óæå ÷åðåç 15 ìèíóò ïîñëå ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà. Íàèáîëüøèé ïðàêòè÷åñêèé èíòåðåñ ïðåäñòàâèëî ñðàâíèòåëüíîå íåéðîãèñòîëîãè÷åñêîå è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå àóòîïñèéíîãî ìàòåðèàëà, ïðîâåäåííîå F. Sherriff ñ ñîàâò. (141) ïîêàçàëî, ÷òî àíòèòåëà ê áåòà ÀÐÐ (áåëêà ïðåäøåñòâåííèêà áåòà-àìèëîèäà) ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ àêñîíà â ðàííèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû (÷åðåç 23 ÷àñà). Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå ìàðêåðû, âûÿâëÿþùèå ïîâðåæäåíèå àêñîíîâ, èñïîëüçîâàëè òàêæå P. Blumberg ñ ñîàâò. (36), S. Gultekin ñ ñîàâò. (65). Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïîñëåäîâàòåëüíûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àêñîíîâ ìîãóò ïðîãðåññèðîâàòü â òå÷åíèå äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîãî âðåìåíè, ïî ìåíüøåé ìåðå, äî 99 äíÿ ïîñëå òðàâìû (36). Îáîáùåííàÿ äèíàìèêà âíóòðèàêñîíàëüíûõ èçìåíåíèé, ïðåäñòàâëåíà â îáçîðå W. Maxwell ñ ñîàâò., (105). Òàê, ïåðâè÷íîå íàòÿæåíèå ìåíåå ÷åì 5% íåéðîôèëàìåíòîâ, ïðèâîäÿùåå ê ïðåõîäÿùåé äåïîëÿðèçàöèè ìåìáðàí, çàêàí÷èâàåòñÿ ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì ñòðóêòóðû àêñîíà. Ïðè íàòÿæåíèè (ðàñòÿæåíèè) 510% íåéðîôèëàìåíòîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ëîêàëüíûì íàðóøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí àêñîëåììû, ÷åðåç 5 15 ìèíóò ïîñëå òðàâìû, îáíàðóæèâàþòñÿ îòåê ìèòîõîíäðèé è î÷àãîâàÿ ïîòåðÿ ìèêðîòðóáî÷åê (ðèñ. 520à; 520á) èëè ëîêàëüíîå èçìåíåíèå ðàñïîëîæåíèÿ ìèêðîòðóáî÷åê, ÷òî ïðèâîäèò â ñâîþ î÷åðåäü, ê î÷àãîâîìó íàðóøåíèþ òîêà àêñîïëàçìû (106). ×åðåç 26 ÷àñîâ ïîñëå ïåðâè÷íîãî íàòÿæåíèÿ 10 15% ôèëàìåíòîâ, ðàçâèâàåòñÿ ëîêàëüíûé îòåê àêñîíà è íàðóøåíèå òðàíñïîðòà àêñîïëàçìû, ïðè ýòîì âûÿâëÿåòñÿ êîëáîîáðàçíîå ðàñøèðåíèå ó÷àñòêà àêñîíà, îäíàêî öåëîñòíîñòü åãî íå íàðóøåíà (ðèñ. 521). È, íàêîíåö, ïåðâè÷íîå íàòÿæåíèå 1520% ôèëàìåíòîâ ïðèâîäèò ê ìàêñèìàëüíîìó íàáóõàíèþ ó÷àñòêà àêñîíà ñ ïîñëåäóþùèì, ÷åðåç 4 ÷àñà èëè 99 äíåé ïîñëå òðàâìû, îòäåëåíèåì ïðîêñèìàëüíîãî ó÷àñòêà îò äèñòàëüíîãî è ôîðìèðîâàíèåì àêñîíàëüíîãî øàðà. Ýêñòðàïîëèðóÿ ýòè äàííûå íà êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îáíàðóæåííûå àêñîíàëüíûå øàðû, ñêîðåå âñåãî, ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ïðîãðåññèâíûõ èçìåíåíèé â àêñîíå, ÷åì ñëåäñòâèåì íåïîñðåäñòâåííîãî ðàçðóøåíèÿ. 5.1.2.1. Ñî÷åòàíèå äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ è î÷àãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà Ïðè ñîâïàäåíèè âî âðåìåíè óäàðíîãî è êîìïðåññèîííîãî ìåõàíèçìîâ òðàâìû ñ èìïóëüñíûì, êîòîðûé îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå ðîòàöèîííîãî óñêîðåíèÿ ìîçãà, ÷òî áîëåå âñåãî õàðàêòåðíî ×ÌÒ â óñëîâèÿõ äîðîæíî-òðàíñïîðòíîì ïðîèñøåñòâèÿ, ïðèæèçíåííî è íà àóòîïñèè ìîæíî îáíàðóæèòü
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ãîâîé) ñòàëà âîçìîæíîé ñ ïîÿâëåíèåì ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè (ÏÝÒ). Íî äàæå â óñëîâèÿõ îòñóòñòâèÿ, ïîêà íîâîãî è äîðîãîñòîÿùåãî îáîðóäîâàíèÿ, êàêèì ÿâëÿåòñÿ ÏÝÒ, íàñòîðîæåííîñòü êëèíèöèñòîâ â âîçìîæíîì ñî÷åòàíèè äâóõ òèïîâ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ïîçâîëÿåò êàê íà ÊÒ òîìîãðàôèèè, ìîçãà òàê è ïðè òùàòåëüíîì êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïîäòâåðäèòü èëè îòâåðãíóòü ñâîè ïðåäïîëîæåíèÿ. Âîçìîæíî, ÷òî òàêîé óòî÷íåííûé äèàãíîç ×ÌÒ íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ çàñòàâëÿåò ìåíÿòü òàêòèêó ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà, îäíàêî, ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, ÷òî ýòè çíàíèÿ ïîçâîëÿþò ïðàâèëüíî îöåíèòü òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî è âîçìîæíûé ïðîãíîç.
5.2. Î×ÀÃÎÂÛÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÌÎÇÃÀ
Ðèñ. 5.20. Ïîïåðå÷íûé ñðåç àêñîíà â êîíòðîëå (à) è ÷åðåç 15 ìèíóò ïîñëå òðàâìû íàòÿæåíèåì (á). Ìíîãî÷èñëåííûå (ñòðåëêà) íåéðîôèëàìåíòû â îáîèõ àêñîíàõ.  îïûòå, ïîñëå íàòÿæåíèÿ íåðâíîãî âîëîêíà, ìèêðîòðóáî÷êè îòñóòñòâóþò.
Ðèñ. 5.21. Íàáóõàíèå àêñîíà (â öåíòðå ýëåêòðîííîãðàììû) ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå òðàâìû íàòÿæåíèåì íåðâíîãî âîëîêíà è åäèíè÷íûå ìèêðîòðóáî÷êè (ñòðåëêà) â àêñîïëàçìå.
ïðèçíàêè êàê ÄÀÏ, òàê è î÷àãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (ðèñ. 522; 523; 524). Íàèáîëåå îò÷åòëèâî ïðèæèçíåííàÿ äèàãíîñòèêà ñî÷åòàíèÿ äâóõ òèïîâ ×ÌÒ (äèôôóçíîé è î÷à-
Ê î÷àãîâûì ïîâðåæäåíèÿì îòíîñÿò êîíòóçèè èëè î÷àãè ïåðâè÷íîãî íåêðîçà êîðû ìîçãà, èíòðàêðàíèàëüíûå ãåìàòîìû, à òàêæå âòîðè÷íûå î÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ è èíôàðêòû. Ïåðâè÷íûå òðàâìàòè÷åñêèå íåêðîçû ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íåïîñðåäñòâåííîãî âîçäåéñòâèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà íà âåùåñòâî ìîçãà ïðè îòêðûòûõ èëè çàêðûòûõ ×ÌÒ; ðàçâèâàþòñÿ íà ìåñòå óäàðà èëè ïðîòèâîóäàðà, íà ìåñòå âíåäðåíèÿ êîñòíûõ îñêîëêîâ, â ñòåíêàõ ðàíåâîãî êàíàëà è ò. ï. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïåðâè÷íûå êîíòóçèîííûå òðàâìàòè÷åñêèå íåêðîçû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé î÷àãè ãåìîððàãè÷åñêîãî ðàçìÿã÷åíèÿ èëè ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ êîðû ìîçãà. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå î÷àãà ïåðâè÷íîãî íåêðîçà ïîçâîëÿåò âûäåëèòü: à)çîíó íåïîñðåäñòâåííîãî òêàíåâîãî ðàçðóøåíèÿ; á)çîíó íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé; â) çîíó îáðàòèìûõ èçìåíåíèé. Âòîðè÷íûå òðàâìàòè÷åñêèå (ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå) íåêðîçû ðàçâèâàþòñÿ ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ ïîñëå òðàâìû. Ïðè÷èíîé èõ âîçíèêíîâåíèÿ ñ÷èòàþò íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ëèêâîðîäèíàìèêè, à òàêæå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû. Íà ñâåæèõ ñðåçàõ íåôèêñèðîâàííîãî ìîçãà âòîðè÷íûå íåêðîçû âûäåëÿþòñÿ â âèäå èøåìè÷åñêèõ è ãåìîððàãè÷åñêèõ î÷àãîâ ðàçìÿã÷åíèÿ â áåëîì âåùåñòâå, ÿâëÿþùèõñÿ êàê áû ïðîäîëæåíèåì î÷àãà ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî íåêðîçà Îäíîé èç ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ âòîðè÷íûõ ïåðèêîíòóçèîííûõ íåêðîçîâ, ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà â ýòîé çîíå. Òàê, Y. Êatayama ñ ñîàâò. (82), ïîêàçàëè, ÷òî â öåíòðàëüíîé ÷àñòè î÷àãà êîíòóçèè ñíèæåíèå êðîâîòîêà äî óðîâíÿ èøåìèè íàñòóïàåò òîò÷àñ ïîñëå íàíåñåíèÿ òðàâìû.  ïåðèêîíòóçèîííîé çîíå êðîâîòîê âíà÷àëå âðåìåííî óñèëèâàåòñÿ, à çàòåì â òå÷åíèå 3 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû óìåíüøàåòñÿ äî óðîâíÿ èøåìèè. ×åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû òðîìáîç ñîñóäîâ îáíàðó177
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå æèâàåòñÿ óæå íå òîëüêî â î÷àãå êîíòóçèè, íî è â ïåðèêîíòóçèîííîé çîíå, ÷òî â êîíå÷íîì ñ÷åòå âåäåò ê ðàçâèòèþ âòîðè÷íûõ íåêðîçîâ.
5.2.1. Óøèáû (êîíòóçèè) ìîçãà Óøèá ìîçãà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé è îáùåé ìàêðîñêîïè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêîé òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, îáíàðóæèâàåìîé íà ÊÒ, ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà è íà àóòîïñèè. Õîòÿ èçâåñòíî, ÷òî ëåòàëüíûõ èñõîä ÷àñòè ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ, îñîáåííî ñ ÄÀÏ, ìîæåò íàñòóïèòü ïðè ìèíèìàëüíûõ ìàêðîñêîïè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîçãà. Îäíàêî ÷àùå âñåãî, èìåííî óøèáû ìîçãà, ÿâëÿþòñÿ íåîïðîâåðæèìûì äîêàçàòåëüñòâîì ïðèæèçíåííîé èëè ïîñìåðòíîé äèàãíîñòèêè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (23). Èçó÷åíèåì ìîðôîëîãèè óøèáîâ ìîçãà çàíèìàëèñü êàê îòå÷åñòâåííûå, òàê è çàðóáåæíûå ïàòîëîãè (5, 17, 19, 23, 26, 93, 94). Ïåðâûé ïèê èññëåäîâàíèé ïðèøåëñÿ íà ïåðèîä ïîñëå Âòîðîé ìèðîâîé âîéíû. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà î÷àãà óøèáà ìîçãà, â îáùåì, íå èìååò îñîáûõ îòëè÷èé, çàâèñÿùèõ îò âîçðàñòà ïîñòðàäàâøåãî. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò òîëüêî ñëó÷àè òÿæåëîé ×ÌÒ ó íîâîðîæäåííûõ è â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå (94).  ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïå äîâîëüíî ÷àñòû ðàçðûâû áåëîãî âåùåñòâà, îñîáåííî â ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëÿõ. Ïîä óøèáîì ìîçãà ïîíèìàþò î÷àã ïåðâè÷íîãî íåêðîçà âåùåñòâà ìîçãà â ñî÷åòàíèè ñ êðîâîèçëèÿíèåì â ýòó çîíó.  î÷àãå óøèáà ìîæåò ïðåîáëàäàòü êðîâîèçëèÿíèå, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïåðâè÷íûé íåêðîç ìîæåò íå ñîïðîâîæäàòüñÿ êðîâîèçëèÿíèåì (23, 94, 95). Èçâåñòíû íàèáîëåå õàðàêòåðíûå ó÷àñòêè ëîêàëèçàöèè óøèáîâ ìîçãà ïðè ×ÌÒ (45). ×àùå âñåãî î÷àãè óøèáà ðàñïîëàãàþòñÿ íà âûñòóïàþùèõ ïîâåðõíîñòÿõ ìîçãà, íà âåðøèíå èçâèëèí, âïëîòíóþ ïðèëåãàþùèõ ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êîñòåé ÷åðåïà. Ýòî ïîëþñà è îðáèòàëüíûå ïîâåðõíîñòè ëîáíûõ äîëåé (ðèñ. 525), ëàòåðàëüíàÿ è íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòè âèñî÷íûõ äîëåé è êîðà íàä è ïîä ñèëüâèåâîé ùåëüþ. Õàðàêòåðíîé ëîêàëèçàöèåé óøèáà ìîçãà ÿâëÿåòñÿ êîðà êîíâåêñèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà (ðèñ. 526). Óøèáû òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëåé è ìîçæå÷êà, âñòðå÷àþòñÿ ïðè ïåðåëîìàõ êîñòåé ÷åðåïà. Íà îñíîâàíèè ìîçãà, â îáëàñòè áàçàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ öèñòåðí, óøèáû ìîçãà ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àþòñÿ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå íàáëþäàþòñÿ óøèáû ñòâîëà ìîçãà. Óøèá ìîçãà âîçíèêàåò êàê â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè, òàê è â ðåçóëüòàòå óäàðà î ïðîòèâîëåæàùèå ñòåíêè ÷åðåïà èëè áîëüøîé ñåðïîâèäíûé îòðîñòîê, ìîçæå÷êîâûé íàìåò. Óøèá ìîçãà ìîæåò âîçíèêíóòü êàê ïðè ïåðåëîìå êîñòåé, òàê è íåïîâðåæäåííûõ êîñòÿõ ÷åðåïà (5, 14, 93). 178
 çàâèñèìîñòè îò ìåõàíèçìà òðàâìû óøèáû ìîçãà ïðèíÿòî ðàçäåëÿòü íà íåñêîëüêî ïîäòèïîâ (69): 1) Óøèá ìîçãà íà ìåñòå ïåðåëîìà êîñòåé. Ëîêàëèçàöèÿ î÷àãîâ óøèáà â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñîâïàäàåò ñ ó÷àñòêîì ïåðåëîìà êîñòåé è ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êàê ïðè îòêðûòîé òàê è çàêðûòîé ×ÌÒ. 2) Óøèá ìîçãà íà ìåñòå ïðèëîæåíèÿ ñèëû óäàðà (Coup contusion). Óøèá ìîçãà âîçíèêàåò â ñëó÷àÿõ, êîãäà ñèëà âíåçàïíîãî è ëîêàëüíîãî âäàâëåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà ïðåâûøàåò òîëåðàíòíîñòü ïðèëåæàùèõ îòäåëîâ ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è âåùåñòâà ìîçãà. Ðàçðûâ ñîñóäîâ ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ñèëüíîãî íàòÿæåíèÿ, êîòîðîå âîçíèêàåò ïðè áûñòðîì âîçâðàùåíèè ê ñâîåé íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè ëîêàëüíî ñäàâëåííîãî ýëàñòè÷íîãî ó÷àñòêà êîñòè. Ïðè ïðåâûøåíèè ñèëû óäàðà ýëàñòè÷íîñòè êîñòåé, ïðîèñõîäèò ïåðåëîì êîñòåé ÷åðåïà è óøèá ïðèëåæàùåãî ó÷àñòêà ìîçãà. 3) Óøèá ìîçãà, ðàñïîëîæåííûé â ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå îò ìåñòà ïðèëîæåíèÿ óäàðà (Ñontrecoup contusion). Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ÿâëÿåòñÿ óøèá ïîëþñîâ ëîáíûõ äîëåé ïðè ïàäåíèè íà çàòûëîê. 4) Óøèáû ìîçãà îò âêëèíåíèÿ îáðàçóþòñÿ îò óäàðà î êðàé ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà è áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, îáíàðóæèâàþòñÿ íà ïàðàãèïïîêàìïîâûõ èçâèëèíàõ è ìèíäàëèêàõ ìîçæå÷êà. ×àùå âñåãî íàáëþäàþòñÿ ïðè îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ, íî ìîãóò âñòðåòèòüñÿ è â ñëó÷àÿõ çàêðûòîé ÷åðïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. 5) Ñêîëüçÿùèé èëè ïàðàñàãèòòàëüíûé óøèá ìîçãà èëè óøèá Lindenberga íàçâàííûé òàê ïî èìåíè àâòîðà, âïåðâûå îïèñàâøåãî ýòîò âèä óøèáà ìîçãà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ, ÷àùå âñåãî ïðè ÄÀÏ, îáíàðóæèâàþòñÿ áèëàòåðàëüíûå, íî íåñêîëüêî àñèììåòðè÷íûå î÷àãè óøèáà â êîíâåêñèòàëüíîé êîðå. Î÷àãè óøèáà ðàçëè÷íû ïî ñâîåé ôîðìå, âåëè÷èíå, ëîêàëèçàöèè ÷èñëåííîñòè. Î÷àãè óøèáà, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â êîðå èëè â êîðå è ïðèëåæàùåì ê êîðå áåëîì âåùåñòâå, â çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå îáîçíà÷àþò êàê «êîðêîâûå êîíòóçèè» (69, 93). Ë.È. Ñìèðíîâ (25) âûäåëÿë ñëåäóþùèå îñíîâíûå ôîðìû óøèáîâ ìîçãà: 1) êðóïíûå êîðòèêî-ñóáêîðòèêàëüíûå î÷àãè ãåìîððàãè÷åñêîãî ðàçìÿã÷åíèÿ ñ ðàçðûâàìè ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê; 2) ïÿòíà êîðêîâîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî ðàçìÿã÷åíèÿ ïðè öåëîñòè ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, çàõâàòûâàþùèå âñþ òîëùó êîðû; 3) ãåìîððàãè÷åñêîå ðàçìÿã÷åíèå òîëùè êîðû ïðè ñîõðàííîñòè ìîëåêóëÿðíîãî ñëîÿ; 4) âíóòðèêîðêîâûå ïëàñòèí÷àòûå (ñëîèñòûå) ðàçìÿã÷åíèÿ, ëîêàëèçóþùèåñÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â òðåòüåì-÷åòâåðòîì ñëîÿõ êîðû; 5) î÷àãè êîíòóçèîííîãî ðàçìÿã÷åíèÿ, îñëîæíåííûå íàäðûâàìè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è âíåäðåíèåì êîñòíûõ îñêîëêîâ â ìîçãîâîå âåùåñòâî. Ïðè íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ î÷àãà óøèáà è ëîêàëèçàöèè åãî íå â æèçíåííî âàæíûõ ñòðóêòóðàõ ìîç-
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ãà, âîçìîæíî ñàìîïðîèçâîëüíîå èçëå÷åíèå áîëüíîãî. Òàê, â îïóáëèêîâàííîé â 1948 ãîäó ñâîäêå E. Welte (153) î ëåòàëüíîñòè â êëèíèêå îáùåãî ïðîôèëÿ, ñðåäè 2000 óìåðøèõ îò ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ó 2,5% áûëè íàéäåíû ñëåäû ïåðåíåñåííîé ðàíåå ×ÌÒ, â âèäå ïèãìåíòèðîâàííûõ ðóáöîâ íà ìåñòå óøèáîâ ìîçãà. Äëÿ îáúåêòèâèçàöèè îöåíêè ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà â1985 ãîäó J. Adams ñ ñîàâò. (32) èñïîëüçîâàëè òàê íàçûâàåìûé êîíòóçèîííûé èíäåêñ. Äëÿ ýòîé öåëè àâòîðû èçìåðÿëè ãëóáèíó è øèðèíó î÷àãà óøèáà â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ ìîçãà. Ïðè ýòîì ãðàíèöû î÷àãà óøèáà îïðåäåëÿëèñü ìèêðîñêîïè÷åñêè, ò.ê. íå èìáèáèðîâàííàÿ êðîâüþ íåêðîòè÷åñêàÿ çîíà ïðè ìàêðîñêîïè÷åñêîì èçó÷åíèè îáû÷íî áûâàåò òðóäíî ðàçëè÷èìà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ J. Adams ñ ñîàâòîðàìè (32) ïîäòâåðäèëè, ÷òî: à) óøèáû ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ â ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëÿõ, à òàêæå âûøå è íèæå ñèëüâèåâîé ùåëè; á) óøèáû ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ÷àùå ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì âäàâëåííîãî ïåðåëîìà êîñòåé ÷åðåïà; â) íåçàâèñèìî îò òîãî, ïðèõîäèëñÿ ëè óäàð â ëîá èëè çàòûëîê, óøèá ìîçãà áîëåå òÿæåëîé ñòåïåíè ïðèõîäèòñÿ íà ëîáíóþ äîëþ; ã) â ñëó÷àÿõ íåñîîòâåòñòâèÿ êëèíèêè òÿæåëîé ×ÌÒ ìàêðîñêîïè÷åñêè íåèçìåíåííîìó ìîçãó, âûÿâëÿåìîìó íà ÊÒ èëè àóòîïñèè, íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå ïîçâîëèò âûÿâèòü ÄÀÏ.  1994 ãîäó G. Ryan ñ ñîàâòîðàìè (136), ðàçðàáîòàëè äîñòàòî÷íî îðèãèíàëüíûé ìåòîä êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ñòåïåíè óøèáà ìîçãà. Ñîãëàñíî ïðåäëîæåííîìó ïðîòîêîëó, ìîçã ïîñëå ôèêñàöèè â ôîðìàëèíå, ðàçðåçàåòñÿ íà 116 ñåêòîðîâ ïî ïðåäëîæåííîé ñõåìå. Îáíàðóæåííûå â êàæäîì ñåêòîðå ìàêðî- è ìèêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ôèêñèðóþòñÿ è íàíîñÿòñÿ íà äèàãðàììû. Ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò äåòàëèçèðîâàòü èíôîðìàöèþ î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîâðåæäåíèé â ðàçëè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèÿõ ìîçãà, ÷òî êðàéíå íåîáõîäèìî ïðè èçó÷åíèè áèîìåõàíèêè ×ÌÒ (136).  ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíÿòîé â íàøåé ñòðàíå êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé ×ÌÒ, ïðèíÿòî âûäåëÿòü òðè ñòåïåíè òÿæåñòè óøèáà ìîçãà (8). 5.2.1.1. Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè Õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì ñãðóïïèðîâàííûõ òî÷å÷íûõ êðîâîèçëèÿíèÿ â êîðå ìîçãà (ðèñ. 527), íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ îãðàíè÷åííûì ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì. Îðãàíèçàöèÿ î÷àãà íåêðîçà èëè êðîâîèçëèÿíèÿ â êîðå íà÷èíàåòñÿ óæå ÷åðåç 15 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû è çàêàí÷èâàåòñÿ ôîðìèðîâàíèåì î÷àãà êëåòî÷íîãî ãëèîçà. Ïðè îãðàíè÷åííûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ, íå ñîïðîâîæäàþùèõñÿ íàðóøåíèåì
öåëîñòíîñòè ëåïòîìåíèíãñà, â òå÷åíèå ïåðâûõ 5 7 äíåé ïðîèñõîäèò ðåçîðáöèÿ èçëèâøåéñÿ êðîâè ìàêðîôàãàìè. Êðîâîèçëèÿíèå â ïîâåðõíîñòíûå îòäåëû êîðû ïðèâîäèò ê î÷àãîâîìó ðàçðóøåíèþ êîíöåâûõ âåòâåé àïèêàëüíûõ äåíäðèòîâ íåéðîíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ãëóáîêèõ ñëîÿõ êîðû; âîçìîæíû íåêðîáèîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àññîöèàòèâíûõ è âñòàâî÷íûõ íåéðîíîâ IIIV ñëîåâ êîðû, íàèáîëåå ðàíèìûõ ïðè ãèïîêñèè, ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ íàðóøåíèÿõ. 5.2.1.2. Óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè Õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì î÷àãà ïåðâè÷íîãî íåêðîçà êîðû è ïðèëåæàùèõ îòäåëîâ áåëîãî âåùåñòâà îäíîé èëè íåñêîëüêèõ èçâèëèí ñ äèôôóçíûì ãåìîððàãè÷åñêèì ïðîïèòûâàíèåì èëè ìåëêîî÷àãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè (ðèñ. 528). Ïîñëåäîâàòåëüíûå èçìåíåíèÿ î÷àãà óøèáà ïîäðîáíî îïèñàíû â ðàáîòàõ Ë.È. Ñìèðíîâà (25), R. Lindberg (93, 94), Í.À. Ñèíãóð (23). Èçìåíåíèå òèíêòîðèàëüíûõ ñâîéñòâ òêàíåé, îòðàæàþùèõ ðàçâèòèå íåêðîáèîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïåðåõîäÿùèõ â íåêðîç, èøåìè÷åñêèå è îòå÷íûå èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ, îáíàðóæèâàþòñÿ ÷åðåç 40 ìèíóò ïîñëå òðàâìû. Õàðàêòåðíóþ êëèíîâèäíóþ ôîðìó êîíòóçèîííûé î÷àã ïðèîáðåòàåò óæå ÷åðåç 45 ÷àñîâ.  ïåðèôîêàëüíîé çîíå îòìå÷àåòñÿ ïëàçìàððàãèÿ âîêðóã êàïèëëÿðîâ è âåíóë, êðàåâîå ñòîÿíèå ëåéêîöèòîâ â ñîñóäàõ, åäèíè÷íûå ëåéêîöèòû ïðîíèêàþò â ïîâðåæäåííóþ òêàíü. ×åðåç 8 ÷àñîâ î÷àã óøèáà ïðîïèòûâàåòñÿ êðîâüþ.  ñëó÷àÿõ ïåðâè÷íûõ ìåëêîî÷àãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ ñîñóäû ñ ðàçðûâàìè ñòåíîê.  òå÷åíèå ïåðâûõ 3 äíåé çîíà óøèáà ïðåäñòàâëåíà íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíüþ ìîçãà ñ êàðèîðåêñèñîì, ïëàçìîëèçîì, î÷àãîâûì ñêîïëåíèåì ëåéêîöèòîâ.  ýòî æå âðåìÿ ïîÿâëÿþòñÿ åäèíè÷íûå çåðíèñòûå øàðû. ×åðåç 69 äíåé â î÷àã ïåðâè÷íîãî íåêðîçà àêòèâíî âðàñòàþò íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ ñðåäè çåðíèñòûõ øàðîâ. Ê êîíöó âòîðîé íåäåëè çîíà íåïîñðåäñòâåííîãî ïîâðåæäåíèÿ çàïîëíÿåòñÿ çåðíèñòûìè øàðàìè. ×åðåç 34 ìåñÿöà çîíà ïîâðåæäåíèÿ çàìåùåíà î÷àãîì âîëîêíèñòîãî ãëèîçà (ãëèàëüíûé ðóáåö) èëè ãëèîìåçîäåðìàëüíûì ðóáöîì. Ñðåäè àðãèðîôèëüíûõ è ãëèàëüíûõ âîëîêîí ñîõðàíÿþòñÿ åäèíè÷íûå ìàêðîôàãè/çåðíèñòûå øàðû. 5.2.1.3. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè Õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçðóøåíèåì ìîçãîâîé òêàíè ñ ðàçðûâàìè ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (ðèñ. 529). Ïåðâè÷íûé î÷àã òðàâìàòè÷åñêîãî íåêðîçà çàõâàòûâàåò êîðó è ñóáêîðòèêàëüíîå áåëîå âåùåñòâî. Îáøèðíûå î÷àãè ðàçðóøåíèÿ ìîçãà (ðàçìîçæåíèÿ) (ðèñ. 530), ìîãóò çàõâàòûâàòü îäíó èëè íåñêîëü179
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå êî äîëåé è ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ âãëóáü äî ïîäêîðêîâûõ óçëîâ. Ñîîòíîøåíèå ìîçãîâîãî äåòðèòà è êîëè÷åñòâà èçëèâøåéñÿ êðîâè çíà÷èòåëüíî âàðüèðóþò â ðàçíûõ ñëó÷àÿõ (ðèñ. 531; 532). Íà ïðîòÿæåíèè 3 4 ñóòîê ïîñëå òðàâìû ìîãóò âîçíèêàòü ýðîçèâíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, îáóñëîâëåííûå ôèáðèíîèäíûìè íåêðîçàìè ñòåíîê ñîñóäîâ. Ïðè îáøèðíûõ î÷àãàõ óøèáà (ðàçìîçæåíèÿ) ïðîöåññû îðãàíèçàöèè íåêðîçà çàìåäëÿþòñÿ. ×åðåç 46 íåäåëü ïîñëå òðàâìû ìîæíî îáíàðóæèòü âðàñòàíèå íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ òîëüêî â ïåðèôåðè÷åñêèå îòäåëû î÷àãà. Ïðè óøèáå ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ðàçâèâàåòñÿ îáùåå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ðèñ. 533; 534), âûðàæàþùååñÿ â ñòàçàõ êðîâè, òðîìáîçàõ ñîñóäîâ ìîçãà, äèàïåäåçíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ â ñòåíêàõ æåëóäî÷êîâ.  òå÷åíèå 45 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû è äî 1,5 ëåò íà ìåñòå î÷àãîâ òðàâìàòè÷åñêèõ íåêðîçîâ, ãåìàòîì, ôîðìèðóþòñÿ êîìïàêòíûå, ïîðèñòûå, êèñòîçíûå, ÷àñòî ïèãìåíòèðîâàííûå ðóáöû è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû,ñîäåðæàùèå êñàíòîõðîìíóþ æèäêîñòü.
êàëüíûì óøèáîì. Êàê â ñëó÷àÿõ âäàâëåííîãî ïåðåëîìà, â ìåñòå ñäàâëåíèÿ ìîçãà ðàçâèâàåòñÿ î÷àã ãåìîððàãè÷åñêîãî ðàçìÿã÷åíèÿ, òàê è ïðè óøèáå ìîçãà. Ïðè îòñóòñòâèè î÷àãîâ óøèáà ìîçãà, â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê ïîñëå ñóáäóðàëüíîãî èëè ýïèäóðàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ â âåùåñòâå ìîçãà, ïðèëåæàùåì ê îáîëî÷å÷íûì ãåìàòîìàì, ìîãóò îáíàðóæèòüñÿ ðàññåÿííûå ïåòåõèàëüíûå èëè ìåëêîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ïîëíîêðîâèå ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.  ïîñëåäóþùèå ñóòêè íàðàñòàþò íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè â êîðå ìîçãà, óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî èøåìè÷åñêè èçìåíåííûõ, òàê íàçûâàåìûõ «êðàñíûõ íåéðîíîâ». Ïðè ìåäëåííîì íàðàñòàíèè äàâëåíèÿ, ÷òî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àÿõ õðîíè÷åñêîé ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû è õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû, óâåëè÷èâàþòñÿ äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ïîäëåæàùåì ó÷àñòêå êîðû, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîñòåïåííîé ãèáåëè íåéðîíîâ è ôîðìèðîâàíèþ â êîðå ìîçãà î÷àæêîâ íåïîëíîãî íåêðîçà ñ çàìåñòèòåëüíûì ãëèîçîì.
5.2.2. Ñäàâëåíèå ìîçãà
Îòêðûòàÿ è çàêðûòàÿ òðàâìà ãîëîâû, îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Íàèáîëåå ïîâðåæäàåìàÿ ÷àñòü ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ýòî ó÷àñòîê ìåæäó èõ âíóòðèêîñòíîé è âíóòðè÷åðåïíîé ÷àñòÿìè (69). Ïðè àóòîïñèè, îáû÷íî, ÷åðåïíûå íåðâû îòñåêàþòñÿ âûøå ìåñòà èõ âõîäà â êîñòè ÷åðåïà è ïîòîìó íåò äîñòàòî÷íî ïîëíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ÷àñòîòå ïîâðåæäåíèÿ êàæäîãî ÷åðåïíîãî íåðâà, çà èñêëþ÷åíèåì îáîíÿòåëüíîãî íåðâà. Èçâåñòíî, ÷òî òðàâìà ïåðâîé ïàðû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, ÿâëÿþùàÿñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîòåðè îáîíÿíèÿ, âñòðå÷àåòñÿ, ïðèáëèçèòåëüíî, â 7% ñëó÷àåâ ×ÌÒ. Óøèá îðáèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíûõ äîëåé è ïåðåëîìû îðáèòàëüíîé ïëàñòèíêè ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ óøèáîì ëóêîâèöû îáîíÿòåëüíîãî íåðâà. Ïåðåëîì êîñòåé ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà è çðèòåëüíîãî òðàêòà. Íàèáîëåå óÿçâèìîé è, ïîòîìó, íàèáîëåå ÷àñòî òðàâìèðóåìîé ÷àñòüþ çðèòåëüíîãî íåðâà ÿâëÿåòñÿ åãî èíòðàêàíàëèêóëÿðíûé ó÷àñòîê.  ðåçóëüòàòå ×ÌÒ ìîãóò âîçíèêíóòü ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ çðèòåëüíûõ íåðâîâ. Ê ïåðâè÷íûì ïîâðåæäåíèÿì çðèòåëüíîãî íåðâà îòíîñÿòñÿ âûçâàííûå ìåõàíè÷åñêîé ñèëîé è ïðîèñøåäøèå âî âðåìÿ ×ÌÒ, ñóáäóðàëüíûå è ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, êàê â èíòðàîðáèòàëüíîì, òàê è èíòðàêðàíèàëüíîì îòðåçêàõ íåðâà, Êðîìå òîãî, ê ïåðâè÷íûì òðàâìàòè÷åñêèì ïîâðåæäåíèÿì çðèòåëüíîãî íåðâà ìîæíî îòíåñòè âûçâàííûå óäàðíîé âîëíîé êîíòóçèîííûå íåêðîçû â ïàðåíõèìå íåðâà, à òàêæå ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ.
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ìåñòíîãî (î÷àãîâîãî) ñäàâëåíèÿ ìîçãà ïðè ×ÌÒ, îêàçûâàþòñÿ ýïèäóðàëüíûå è ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû (ðèñ. 535), à òàêæå îáøèðíûå âäàâëåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà. Ïðè÷èíîé ñäàâëåíèÿ ìîçãà ìîæåò áûòü è ïíâìîöåôàëèÿ (5, 8). Ðàçóìååòñÿ, íå âñå ñëó÷àè ïîäè íàäîáîëî÷å÷íûõ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé ïðèâîäÿò ê ñäàâëåíèþ ìîçãà è ðàçâèòèþ êîìïðåññèîííîãî ñèíäðîìà. Ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñäàâëåíèÿ ìîçãà âîçíèêàåò, îáû÷íî, ïðè íàðàñòàþùåé îãðàíè÷åííîé ãåìàòîìå, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè â êîíå÷íîì èòîãå ê äèñëîêàöèè îòäåëüíûõ ÷àñòåé ìîçãà. Ïðè÷èíîé îáùåãî ñäàâëåíèÿ ìîçãà ñ äèñëîêàöèåé ñòâîëà ìîæåò áûòü äèôôóçíîå íàáóõàíèå ìîçãà, âñëåäñòâèå îòåêà èëè ãèïåðåìèè, ïîâûøåííîå âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå. Òàêèì îáðàçîì, ìåñòíîå èëè îáùåå ñäàâëåíèå ìîçãà ìîæåò áûòü îñëîæíåíèåì ðàçëè÷íûõ âèäîâ ×ÌÒ. Âðåìÿ ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñà ñäàâëåíèÿ ìîçãà çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà èçëèâøåéñÿ êðîâè è ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû. Òàê, ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà îáúåìîì îêîëî 70 ìë èçëèâøåéñÿ êðîâè, âîçíèêøàÿ âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè, âûçûâàåò êîìïðåññèîííûé è ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì â ïåðâûå ÷àñû èëè äíè ïîñëå ×ÌÒ. Òîãäà êàê ïðè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå, çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ïî îáúåìó èçëèâøåéñÿ êðîâè îêîëî 150 ìë, ñèíäðîì ñäàâëåíèÿ ìîçãà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÷åðåç äíè è íåäåëè.  ñëó÷àÿõ ñî÷åòàíèÿ ïîä- è íàäîáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ñ óøèáîì ìîçãà, äîâîëüíî ñëîæíî áûâàåò îïðåäåëèòü ñòåïåíü èçìåíåíèÿ ìîçãà, âûçâàííîãî ëî180
5.2.3. Ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Âòîðè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì îòåêà ïàðåíõèìû ñàìîãî íåðâà èëè äèôôóçíîãî îòåêà ïîëóøàðèé ìîçãà. Èíîãäà íàáëþäàåìîå ïðè îòåêå ìîçãà ñäàâëåíèå õîðèîèäàëüíîé àðòåðèè, ìîæåò ïðèâåñòè ê èíôàðêòó çðèòåëüíîãî íåðâà. Âòîðè÷íûé íåêðîç çðèòåëüíîãî íåðâà ìîæåò áûòü âûçâàí ëîêàëüíîé îêêëþçèåé ãëàçíè÷íîé àðòåðèè è åå âåòâåé. Âîçìîæíû âòîðè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ â îáîëî÷êè è ïàðåíõèìó íåðâà (3). Ïðè òÿæåëîé òðàâìå ÷åðåïà ñ ïåðåëîìîì âåðøèíû îðáèòû è ïðè ðàçðûâå ñôåíîèäàëüíîé ùåëè, ìîæåò íàñòóïèòü ïîâðåæäåíèå III, IV è VI íåðâîâ è îôòàëüìè÷åñêîé âåòâè V íåðâà (69). III, IV è V ïàðû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ìîãóò áûòü ðàçðóøåíû íå òîëüêî íåïîñðåäñòâåííî êîñòíûìè îòëîìêàìè, íî òàêæå âòîðè÷íî, ïðè òåíòîðèàëüíîì âêëèíåíèè ñòâîëà ìîçãà, òðîìáîçå êàâåðíîçíîãî ñèíóñà èëè ðàçâèòèè òðàâìàòè÷åñêîé êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîé ôèñòóëû.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ òîëüêî åäèíè÷íûå ñîîáùåíèÿ î ñëó÷àÿõ òðàâìû äðóãèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ (69, 135). Òàê, òðîéíè÷íûé íåðâ è åãî èíòðàîðáèòàëüíàÿ ÷àñòü ìîãóò áûòü òðàâìèðîâàíû ïðè ïåðåëîìå îñíîâàíèÿ ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïåðåëîì ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè ìîæåò òðàâìèðîâàòü VII è VIII íåðâîâ, ÷òî ìîæåò âñòðåòèòüñÿ ïðè ëîáíî-çàòûëî÷íîì íàïðàâëåíèè ñèëû óäàðà. Òðàâìàòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå äðóãèõ ïàð ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ îïèñàíû â ñëó÷àÿõ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé.
5.2.4. Ïîâðåæäåíèå àðòåðèé Ïðè ëþáîì âèäå ×ÌÒ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñëó÷àè ðàçðûâà, îòðûâà àðòåðèé, òðîìáîçà èõ ïðîñâåòà, îáðàçîâàíèå àðòåðèî-âåíîçíîé ôèñòóëû èíòðàêðàíèàëüíîé àðòåðèè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ àðòåðèîâåíîçíàÿ ôèñòóëà îáðàçóåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî â êàâåðíîçíîì ñèíóñå (27, 67).  ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ òðîìáîç îáùåé èëè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè, çíà÷èòåëüíî ðåæå îáíàðóæèâàåòñÿ òðîìáîç âåðòåáðàëüíîé àðòåðèè è åùå ðåæå òðîìáîç îñòàëüíûõ èíòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé. Ïðè ýòîì ïðÿìîé çàâèñèìîñòè õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ àðòåðèè îò òÿæåñòè ñàìîé òðàâìû íå çàìå÷åíî. Ê ïîâðåæäåíèþ îáùåé ñîííîé àðòåðèè èëè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè ìîæåò ïðèâåñòè òðàâìà øåè, ïåðåëîì êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, äëèòåëüíîå ëàòåðàëüíîå ñãèáàíèå èëè íàòÿæåíèå øåè. Òðîìáîç ïîâðåæäåííîé ñîííîé àðòåðèè ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, äíåé èëè äàæå íåäåëü ïîñëå òðàâìû. Îïèñàíû ñëó÷àè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî òðîìáîçà ñóïðàêëèíîèäíîé ÷àñòè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè è ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Ðåçóëüòàòîì òðîìáîçà àðòåðèé ÿâëÿåòñÿ èøåìè÷åñêèé èíôàðêò ìîçãà.
Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ âåðòåáðàëüíûõ àðòåðèé, ýòî îòðåçîê ìåæäó 5 è 6 øåéíûìè ïîçâîíêàìè. Ïåðåëîì êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà èëè ïðîíèêàþùåå ðàíåíèå êàðîòèäíîãî êàíàëà ñïîñîáñòâóþò ðàçðûâó ñòåíêè àðòåðèè è èñòå÷åíèþ êðîâè â êàâåðíîçíûé ñèíóñ, ÷òî ïðèâîäèò ê âåíîçíîìó ïîëíîêðîâèþ ãëàçà, ýêçîôòàëüìó è äðóãèì õàðàêòåðíûì ïðèçíàêàì. Ïðè äâóñòîðîííåì êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîì ñîóñòèè, èç-çà óìåíüøåíèÿ ïðèòîêà àðòåðèàëüíîé êðîâè â ìîçã, ìîæåò ðàçâèòüñÿ èøåìè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå îáíàðóæåíî ó 2% ïàöèåíòîâ, ïåðåæèâøèõ òÿæåëóþ ×ÌÒ, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ, êîãäà ñèëà óäàðà áûëà íàïðàâëåíà â ëîáíî-âèñî÷íóþ îáëàñòü. Òðàâìàòè÷åñêèå àíåâðèçìû èíòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé îáðàçóþòñÿ íà âåòâÿõ ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Áîëüøèíñòâî òðàâìàòè÷åñêèõ àíåâðèçì ÿâëÿþòñÿ ëîæíûìè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîâðåæäåííûé ó÷àñòîê ñòåíêè àðòåðèè ïðåäñòàâëåí îðãàíèçóþùåéñÿ ãåìàòîìîé, ïðèëåæàùåé ê ñîñóäó è îêðóæàþùåé åå. Àíåâðèçìàòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå îñëàáëåííîé ñòåíêè ñîñóäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â ñëó÷àÿõ ÷àñòè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäà áåç åãî ðàçðûâà (67). Îñíîâíûå îòëè÷èÿ òðàâìàòè÷åñêîé àíåâðèçìû îò àðòåðèàëüíîé àíåâðèçìû ýòî ëîêàëèçàöèÿ åå äèñòàëüíåå ìåñòà ðàçâèëêè âèëëèçèåâà êðóãà, îòñóòñòâèå øåéêè àíåâðèçìû, íåðîâíûå êîíòóðû ìåøêà.  òî æå âðåìÿ, òðàâìà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçðûâó ïðåäøåñòâóþùåé àðòåðèàëüíîé àíåâðèçìû èëè àðòåðèàëüíîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå àðòåðèè, îêðàñêà íà ýëàñòèêó.  ñëó÷àÿõ èñòèííîé àðòåðèàëüíîé àíåâðèçìû âûÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ãèñòîñòðóêòóðû ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû. Òðàâìà ìîçãà, áåç ïåðåëîìîâ è òðåùèí êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêè èçìåíåííûõ àðòåðèé îñíîâàíèÿ ìîçãà, ìîæåò ïðèâåñòè ê òðîìáîçó àðòåðèè. Ïðè÷èíîé ýòîãî ìîæåò áûòü îòðûâ ìûøå÷íîãî ñëîÿ àðòåðèè îò àäâåíòèöèè, îñîáåííî â ó÷àñòêàõ ðàñïîëîæåíèÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè è îáðàçîâàíèå ðàññëàèâàþùåéñÿ àíåâðèçìû. Êðîìå òðàâìû àðòåðèé ñ ïîñëåäóþùèì òðîìáîçîì èõ ïðîñâåòà, ïîñëå òðàâìû ãîëîâû ìîæåò ðàçâèòüñÿ òðîìáîç ñèíóñîâ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è êîðêîâûõ âåí, ÷òî òàêæå âåäåò ê î÷àãîâîìó íàðóøåíèþ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà.
5.2.5. Ïîâðåæäåíèÿ ãèïîôèçà è ãèïîòàëàìóñà Ïî äàííûì C. Harper c ñîàâò. (70), èç 100 ëåòàëüíûõ ñëó÷àåâ ×ÌÒ, ïðèáëèçèòåëüíî â 38 ñëó÷àÿõ îáíàðóæèâàåòñÿ èíôàðêò ïåðåäíåé äîëè ãèïîôèçà. 181
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïðè÷èíû ïîâðåæäåíèÿ ãèïîôèçà ðàçëè÷íû, â òîì ÷èñëå ïåðåëîì êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, çàõâàòûâàþùèé òóðåöêîå ñåäëî; ïîâûøåííîå âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå, âåäóùåå ê ñäàâëåíèþ è ðàçðóøåíèþ ñòåáëÿ ãèïîôèçà; ãèïîòåíçèâíûé øîê. Âî âðåìÿ ×ÌÒ ìîæåò îòîðâàòüñÿ íîæêà ãèïîôèçà îò ñåðîãî áóãðà, ÷òî âåäåò ê èíôàðêòó ïåðåäíåé äîëè ãèïîôèçà (151). Ïðèæèçíåííàÿ äèàãíîñòèêà ïîâðåæäåíèÿ ãèïîòàëàìóñà è ñòåáëÿ ãèïîôèçà ñòàëà âîçìîæíîé áëàãîäàðÿ ñîâðåìåííûì ìåòîäàì âèçóàëèçàöèè ìîçãà, â ÷àñòíîñòè ÌÐÒ (98).
5.2.6. Ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà Ïî÷òè 2/3 âñåõ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà ïðèõîäèòñÿ íà äîëþ çàêðûòîé ×ÌÒ. Ðàçëè÷àþò ïåðåëîìû ñâîäà, îñíîâàíèÿ ÷åðåïà è êîìáèíèðîâàííûå ïåðåëîìû ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà (5, 17). Èç êîñòåé, ñîñòàâëÿþùèõ ñâîä ÷åðåïà, íà ïåðâîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå ïåðåëîìîâ ñòîèò òåìåííàÿ êîñòü, çàòåì ëîáíàÿ, ðåæå çàòûëî÷íàÿ è âèñî÷íàÿ êîñòè. Âäàâëåííûå ïåðåëîìû ñâîäà ÷åðåïà âîçíèêàþò, êîãäà ïîâðåæäàþùàÿ ñèëà äåéñòâóåò íà îãðàíè÷åííóþ ïëîùàäü (ðèñ. 536). Îñêîëü÷àòûå ïåðåëîìû è ñêâîçíûå òðåùèíû âîçíèêàþò ïðè âîçäåéñòâèè òóïîé ñèëû íà îáøèðíûé ó÷àñòîê ÷åðåïà (ðèñ. 537). Îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ íåïîëíûå ïåðåëîìû, ïðè êîòîðîì ïîâðåæäàåòñÿ öåëîñòíîñòü âíóòðåííåé ïëàñòèíû êîñòè. Ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ÷àùå îáíàðóæèâàþòñÿ â ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå, çàòåì â ïåðåäíåé è çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìîê. Âîçìîæíû ìíîæåñòâåííûå òðåùèíû, èäóùèå ÷åðåç âñå îñíîâàíèå ÷åðåïà èëè çàõâàòûâàþùèå äâå ñìåæíûå ÷åðåïíûå ÿìêè.  çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ñëó÷àåâ ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ÿâëÿþòñÿ ïðîäîëæåíèåì ïåðåëîìà ñâîäà è èìåþò âèä òðåùèí èëè âîçíèêàþò íà îòäàëåíèè îò ìåñòà ïðèëîæåíèÿ ïîâðåæäàþùåé ñèëû. Ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè óäàðå ïî ëèöó èëè ïðè ïàäåíèè íà íîãè (17, 109). Òÿæåñòü òðàâìû îïðåäåëÿåòñÿ íå ñàìèì ïåðåëîìîì êîñòåé, à îáúåìîì è ãëóáèíîé ïîâðåæäåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè. Âîçìîæíû ñëó÷àè îáøèðíîãî ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà ïðè ñîõðàííîñòè ñîäåðæèìîãî ÷åðåïà. Äîâîëüíî ÷àñòî ïåðåëîìû ñâîäà ÷åðåïà ñîïðîâîæäàþòñÿ óøèáîì ìîçãà, ÷àùå â ìåñòàõ ïåðåëîìîâ êîñòåé è ðåæå ïî ìåõàíèçìó ïðîòèâîóäàðà. Êîñòíûå îñêîëêè ìîãóò ïîâðåäèòü öåëîñòíîñòü òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, åå ñîñóäîâ è ñèíóñîâ, ìîãóò âíåäðèòüñÿ â âåùåñòâî ìîçãà. Ïðè ïåðåëîìàõ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ðàçðûâ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ÷òî ñîçäàåò óãðîçó âîçíèêíîâåíèÿ ðàçëè÷íûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé; ñìåùåíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ ïðè ïåðåëîìàõ ñâîäà ÷åðåïà îáû÷íî íåáîëüøîå. 182
Ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ âíóòðè÷åðåïíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè è ïîâðåæäåíèåì ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ.
5.3. ÈÍÒÐÀÊÐÀÍÈÀËÜÍÛÅ ÊÐÎÂÎÈÇËÈßÍÈß Íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì ×ÌÒ ÿâëÿþòñÿ èíòðàêðàíèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ (43, 132). Ïðèáëèçèòåëüíî â 55% ñëó÷àåâ ×ÌÒ èíòðàêðàíèàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé êëèíè÷åñêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî è ñìåðòè ïîñòðàäàâøåãî â ñëó÷àÿõ ñî «ñâåòëûì» ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì ïåðèîäîì (76). Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, â 2/3 ñëó÷àåâ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïîñëå ×ÌÒ, íà àóòîïñèè îáíàðóæèâàåòñÿ èíòðàêðàíèàëüíàÿ ãåìàòîìà. Õîòÿ ïðÿìîé çàâèñèìîñòè âîçíèêíîâåíèÿ èíòðàêðàíèàëüíîé ãåìàòîìû îò ïåðåëîìîâ ÷åðåïà íå íàõîäÿò, âñå æå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà îáíàðóæèâàåòñÿ ãåìàòîìà. Ïðè ýòîì, ïåðåëîì (òðåùèíà) êîñòåé ÷åðåïà îáû÷íî íàõîäèòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå îò ãåìàòîìû (11, 69). Èíòðàêðàíèàëüíàÿ ãåìàòîìà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé äèñëîêàöèè è âêëèíåíèÿ ìîçãà, ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ. Êàê ïîêàçûâàþò ÊÒ è ÌÐÒ èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ ëåò, èíòðàêðàíèàëüíàÿ ãåìàòîìà íåðåäêî îáíàðóæèâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, ñîñòîÿíèå êîòîðûõ íå âûçûâàåò îñîáûõ îïàñåíèé (8, 11).  ñâÿçè ñ ÷åì íà÷èíàåò ïðåîáëàäàòü ìíåíèå, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èíòðàêðàíèàëüíûå ãåìàòîìû âîçíèêàþò â ìîìåíò òðàâìû, ò.å. ÿâëÿþòñÿ ïåðâè÷íûìè. Îäíàêî êëèíè÷åñêîå èõ ïðîÿâëåíèå èìååò õàðàêòåð îñëîæíåíèÿ, òàê êàê ñóùåñòâóåò èíòåðâàë âðåìåíè ìåæäó ñàìèì êðîâîèçëèÿíèåì è âûçûâàåìûì èì ïîñòåïåííûì ïîâûøåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ. Òðàâìàòè÷åñêèå èíòðàêðàíèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ îòëè÷àþòñÿ ïî ìåõàíèçìó âîçíèêíîâåíèÿ, ïî ëîêàëèçàöèè, âðåìåíè ðàçâèòèÿ, îáúåìó èçëèâøåéñÿ êðîâè. Ðàçëè÷àþò: 1) ïåðâè÷íûå òðàâìàòè÷åñêèå êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ âî âðåìÿ íàíåñåíèÿ òðàâìû â çîíå íåïîñðåäñòâåííîãî ôèçè÷åñêîãî ðàçðóøåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè èëè íà îòäàëåíèè îò î÷àãà ïåðâè÷íîãî ïîðàæåíèÿ; 2) ïîñëåäîâàòåëüíûå òðàâìàòè÷åñêèå êðîâîèçëèÿíèÿ, ïîâòîðÿþùèåñÿ ñ íåêîòîðûì èíòåðâàëîì âðåìåíè ïîñëå òðàâìû; 3) ïîçäíèå êðîâîèçëèÿíèÿ, âîçíèêàþùèå ÷åðåç äëèòåëüíîå âðåìÿ, èíîãäà ìíîãî ëåò ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû. Ïî ìåõàíèçìó ðàçâèòèÿ òðàâìàòè÷åñêèå êðîâîèçëèÿíèÿ äåëÿòñÿ íà ñëåäóþùèå âèäû: ðåêòè÷åñêèå, äèàïåäåçíûå, àãèîíåêðîòè÷åñêèå. Òðàâìàòè÷åñêèå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò áûòü îäèíî÷íûìè,
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ìíîæåñòâåííûìè, òî÷å÷íûìè, ïëàñòèí÷àòûìè, êðóïíîî÷àãîâûìè. Ïî ëîêàëèçàöèè ðàçëè÷àþò: ýïèäóðàëüíûå, èíòðàäóðàëüíûå, ñóáäóðàëüíûå, ñóáàðàõíîèäàëüíûå, âíóòðèìîçãîâûå, èíòðàâåíòðèêóëÿðíûå.
5.3.1. Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì êðîâîèçëèÿíèÿ â ïðîñòðàíñòâî ìåæäó âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòüþ êîñòåé ÷åðåïà è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé. Ýà âñòðå÷àþòñÿ êàê ïðè îòêðûòûõ, òàê è çàêðûòûõ ×ÌÒ, ðàñïîëàãàÿñü îáû÷íî íà ñòîðîíå ïðèëîæåíèÿ òðàâìû. Îáû÷íî ðàçâèâàþòñÿ ïðè óäàðå ïðåäìåòîì ñ íåáîëüøîé ïîâåðõíîñòüþ ïî íåïîäâèæíîé èëè ìàëîïîäâèæíîé ãîëîâå èëè ïðè óäàðå ãîëîâîé î íåïîäâèæíûé ïðåäìåò (5, 8, 14, 17, 69). Ýà âñòðå÷àåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî â 2% ñëó÷àåâ ×ÌÒ.  ëåòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ×ÌÒ, Ýà âûÿâëÿåòñÿ îò 5 äî 15%.  áîëüøèíñòâå ýòèõ ñëó÷àåâ îáíàðóæèâàþòñÿ ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà, îäíàêî ó äåòåé Ýà ìîæåò áûòü íàéäåíà è ïðè öåëîñòíîñòè êîñòåé ÷åðåïà. Ïðèáëèçèòåëüíî â 50% ñëó÷àåâ Ýà ðàñïîëàãàåòñÿ ïîä ÷åøóåé âèñî÷íîé êîñòè, íàèáîëåå ëåãêî òðàâìèðóåìîé ÷àñòè ÷åðåïà.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ëîêàëèçóþòñÿ â ëîáíîé, òåìåííîé îáëàñòÿõ.  çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå îáíàðóæèâàåòñÿ îò 3 äî 7% âñåõ ñëó÷àåâ ÝÃ. Íàèáîëåå ÷àñòûì èñòî÷íèêîì Ýà ÿâëÿþòñÿ âåíû íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è âåíû, ïåðåñåêàþùèå ýïèäóðàëüíóþ ùåëü ïðè èõ ïåðåõîäå îò òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè â êîñòè ÷åðåïà. Êðîâîèçëèÿíèÿ èç ýòèõ ñîñóäîâ íèêîãäà íå äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ. Èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ìåíèíãåàëüíûå àðòåðèè è èõ âåòâè. Êðîâîèçëèÿíèÿ èç îñíîâíîãî ñòâîëà è âåòâåé ñðåäíåé ìåíèíãèàëüíîé àðòåðèè ìîãóò áûòü ìàññèâíûìè è ïðèâîäèòü ê ñäàâëåíèþ ìîçãà. Óâåëè÷èâàþùàÿñÿ â ðàçìåðàõ ãåìàòîìà ìîæåò îòñëîèòü òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó îò êîñòåé ÷åðåïà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçðûâó ïåðåñåêàþùèõ ýïèäóðàëüíóþ ùåëü âåí è âîçíèêíîâåíèþ íîâîãî èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ Ýà èìååò âèä ïëàñòèíû, äîñòèãàþùåé èíîãäà òîëùèíû äî 2,5 ñì è çàíèìàþùåé îáøèðíûå òåððèòîðèè íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (ðèñ. 538). Íà ïîâåðõíîñòè ìîçãà, ïîäëåæàùåé ãåìàòîìå, ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ áëþäöåîáðàçíîå âäàâëåíèå, ñîîòâåòñòâóþùåå ïî ãëóáèíå è äèàìåòðó ñàìîé ãåìàòîìå. ×àùå âñåãî ñâåðòîê êðîâè ôîðìèðóåòñÿ â âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè, ðåæå â ëîáíîé è çàòûëî÷íîé îáëàñòÿõ è î÷åíü ðåäêî â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå. Íåðåäêî Ýà ñî÷åòàåòñÿ ñ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé. Íàõîäÿùàÿñÿ â ýïèäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå êðîâü ïðåòåðïåâàåò èçìåíåíèÿ âî âðåìåíè.  òå÷å-
íèå ïåðâûõ ñóòîê èçëèâøàÿñÿ êðîâü ïðåèìóùåñòâåííî æèäêàÿ ñ ïðèìåñüþ íåáîëüøèõ ñâåðòêîâ. Íà 23 ñóòêè ïîëíîñòüþ ôîðìèðóåòñÿ ñâåðòîê êðîâè, âëàæíûé, ñ áëåñòÿùåé ïîâåðõíîñòüþ, òåìíî-êðàñíîãî öâåòà.  òå÷åíèå 47 äíåé ïîâåðõíîñòü ñâåðòêà ïðèîáðåòàåò âñå áîëåå ìàòîâûé âèä ñ âûðàæåííûì áóðîâàòûì îòòåíêîì; óâåëè÷èâàåòñÿ ïëîòíîñòü ñâåðòêà, óìåíüøàåòñÿ åãî ýëàñòè÷íîñòü. ×åðåç 1014 äíåé ñâåðòîê êðîâè òåìíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, êðîøèòñÿ íà ôðàãìåíòû, ÷àñòü êîòîðûõ ïëîòíî ñïàÿíà ñ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé. Áîëåå èëè ìåíåå ñôîðìèðîâàííàÿ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííàÿ êàïñóëà îáðàçóåòñÿ ÷åðåç òðè íåäåëè.  îòäàëåííîì ïåðèîäå íà ìåñòå Ýà îáíàðóæèâàþòñÿ ïèãìåíòèðîâàííûå ðóáöîâûå óòîëùåíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ñðàùåíèÿ åå ñ êîñòÿìè ÷åðåïà.
5.3.2. Âíóòðèäóðàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ Âíóòðèäóðàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ëîêàëèçóþòñÿ îáû÷íî íà ìåñòå ïðèëîæåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè, íî ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ è íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòè êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñùåïëÿþùèå âîëîêíèñòîñòü òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ðàçâèâàþòñÿ èç êàïèëëÿðîâ è ñîáñòâåííûõ ñëîåâ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ïðåèìóùåñòâåííî íåáîëüøèå, òî÷å÷íûå èëè ïîëîñ÷àòûå è, êàê ïðàâèëî, ìíîæåñòâåííûå (25). Ïðè ìàêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îáíàðóæèâàþòñÿ òî÷å÷íûå è ïîëîñ÷àòûå êðîâîèçëèÿíèÿ; ñ íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè îáîëî÷êà òóñêëàÿ, ñèíþøíàÿ. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïðîöåññû ðàññàñûâàíèÿ êðîâè ñ ïîÿâëåíèåì êëåòî÷íûõ èíôèëüòðàòîâ. Êàê ñëåäñòâèå áûâøèõ âíóòðèäóðàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé â òîëùå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè íàõîäÿò ìàëåíüêèå ïèãìåíòèðîâàííûå ðóá÷èêè.
5.3.3. Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì êðîâîèçëèÿíèÿ êðîâè ìåæäó òâåðäîé è ìÿãêîé ìîçãîâûìè îáîëî÷êàìè.  ïîäàâëÿþùåì ÷èñëå ñëó÷àåâ Ñà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì òðàâìû ÷åðåïà, çíà÷èòåëüíî ðåæå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàõèìåíèíãèòå, ðàçðûâàõ àðòåðèàëüíûõ èëè àðòåðèî-âåíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ïðè ïðîðûâå â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì ó áîëüíûõ ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì (55). Îïèñàíû ñëó÷àÿ ñî÷åòàíèÿ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû ñ äèôôóçíûì àêñîíàëüíûì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà (137). Ñóáäóðàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ êàê ïðè çàêðûòûõ, òàê è ïðè îòêðûòûõ ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà, ìîãóò áûòü èçîëèðîâàííû183
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìè èëè êîìáèíèðîâàííûìè è ñî÷åòàòüñÿ ñ ýïèäóðàëüíûì èëè ÷àùå âíóòðèìîçãîâûìè ãåìàòîìàìè. Ñà ðàñïîëàãàþòñÿ êàê íà ñòîðîíå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà, òàê è íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå, ìîãóò â âèäå ìàíòèè ïîêðûâàòü âñå ïîëóøàðèå, äîñòèãàÿ òîëùèíû äî 11,5 cì (ðèñ. 539). Ñà ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â ìîëîäîì è ñðåäíåì âîçðàñòå, çíà÷èòåëüíî ðåæå ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ, î÷åíü ðåäêî ó äåòåé. Èñòî÷íèêîì òðàâìàòè÷åñêèõ Ñà ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ïåðåõîäíûå âåíû íà ó÷àñòêå ìåæäó ïîâåðõíîñòüþ ìîçãà è ñàãèòòàëüíûì ñèíóñîì, ÷òî îáúÿñíÿåò ïðåâàëèðîâàíèå ðàñïîëîæåíèÿ Ñà íà âûïóêëîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà. Ïðè çàêðûòîé ×ÌÒ, ïðè÷èíîé ðàçðûâà ïèàëüíûõ âåí, ÿâëÿåòñÿ ðîòàöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà â âåðòèêàëüíîé èëè ãîðèçîíòàëüíîé îñè (55). Ïðè îòêðûòîé ×ÌÒ èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ìîãóò áûòü ñîñóäû òâåðäîé è ìÿãêîé ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ïîâðåæäåííûå êðàåì ïåðåëîìà êîñòåé ñâîäà èëè îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Êàê ïðè ïåðåëîìàõ êîñòåé ÷åðåïà, òàê è ïðè èõ öåëîñòíîñòè, èñòî÷íèêîì Ñà ìîãóò áûòü ïîâðåæäåíèÿ àðòåðèé è âåí ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ïîâåðõíîñòíûõ ìîçãîâûõ ñîñóäîâ â çîíå î÷àãîâîãî óøèáà ìîçãà (5, 8, 14, 17, 69). Îáúåì Ñà çàâèñèò îò õàðàêòåðà èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ (âåíîçíîå èëè àðòåðèàëüíîå), êàëèáðà è ÷èñëà ïîâðåæäåííûõ ñîñóäîâ, òåìïà è äëèòåëüíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ, íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùèõ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ñîñòîÿíèÿ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû è ò.ï. Ñâåðòûâàíèå êðîâè â îáðàçîâàâøåìñÿ ñóáäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 23 ÷àñà è â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê îáíàðóæèâàåòñÿ æèäêàÿ êðîâü ñ ðûõëûìè ñâåðòêàìè êðîâè. Ê êîíöó 23 ñóòîê îáðàçóåòñÿ õîðîøî ñôîðìèðîâàííûé ñâåðòîê òåìíîêðàñíîãî öâåòà. Ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè ñâåðòîê ïëîòíî ñïàÿí ñ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòüþ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ïðèîáðåòàåò êîðè÷íåâàòûé îòòåíîê. ×åðåç äâå-òðè íåäåëè íà÷èíàåòñÿ ôîðìèðîâàíèå êàïñóëû, êîòîðàÿ ïîñòåïåííî óòîëùàåòñÿ. Íàðóæíûé åå ëèñòîê â ýòî âðåìÿ ìîæåò áûòü òîëùèíîé â 1/2 îò òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ñîñòîÿòü èç íåñêîëüêèõ ñëîåâ ôèáðîáëàñòîâ è áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñîñóäîâ ñèíóñîèäíîãî òèïà. ×åðåç 4 íåäåëè òîëùèíà íàðóæíîãî ëèñòêà êàïñóëû ìîæåò ðàâíÿòüñÿ òîëùèíå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ê ýòîìó æå âðåìåíè îáðàçóåòñÿ è âíóòðåííèé ëèñòîê, êàê ïðàâèëî, ñëàáîâàñêóëÿðèçèðîâàííûé èëè âîîáùå áåññîñóäèñòûé. Ñà îðãàíèçóåòñÿ è ðàññàñûâàåòñÿ î÷åíü ìåäëåííî. ×åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå òðàâìû íà òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå îáíàðóæèâàþòñÿ ðûæèå ïÿòíà èëè æåëòîâàòî-áóðîâàòûå íàñëîåíèÿ (17, 69). Ó ïàöèåíòîâ, ñêîí÷àâøèõñÿ îò îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû, íåðåäêî íà àóòîïñèè îáíàðóæèâàþòñÿ èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ â êîðå ìîçãà, ïðèëåæàùåé ê ãåìàòîìå (47, 113). 184
Ïîëàãàþò, ÷òî îäíèì èç ïóñêîâûõ ìîìåíòîâ â ðàçâèòèè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ïðèëåæàùåãî ê îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå öèòîñêåëåòà íåéðîíîâ. Ìíåíèå ýòî ñôîðìèðîâàëîñü â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî M. Fitzpatric, ñ ñîàâò. (50) â 1997 ãîäó èññëåäîâàíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà ó êðûñ. Òàê, óæå ÷åðåç 30 ìèíóò ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû, áûëè îáíàðóæåíû íàðóøåíèÿ îðèåíòàöèè ìèêðîòðóáî÷åê â äåíäðèòàõ, ïîòåðÿ ìèêðîòðóáî÷åê â àêñîíàõ, íàðóøåíèå ñòðóêòóðû ìèåëèíîâûõ îáîëî÷åê è ðàñøèðåíèå ïåðèàêñîíàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, êîíöåíòðàöèÿ íåéðîôèëàìåíòîâ, óìåíüøåíèå êàëèáðà àêñîíîâ. Êàê ïîêàçàëè Ì. Fitzpatric è åãî êîëëåãè, ñ óäëèíåíèåì ñðîêà ñóùåñòâîâàíèÿ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû, óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ óãëóáëÿþòñÿ. Ïîìèìî íåéðîíîâ, êàê áûëî ïîêàçàíî íà ìîäåëÿõ ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû ìîçãà, ÷åðåç 30 ìèíóò ïîñëå îáðàçîâàíèÿ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû, îáíàðóæèâàþòñÿ èçìåíåíèÿ â àñòðîãëèè, â ïåðâóþ î÷åðåäü óìåíüøåíèåì, à çàòåì è ïîëíûì èñ÷åçíîâåíèåì ëèïîïðîòåèíà Å (àðî Å) â öèòîïëàçìå è îòðîñòêàõ àñòðîöèòîâ (74).
5.3.4. Õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà Õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàííèì (÷åðåç äâå íåäåëè) ôîðìèðîâàíèåì êàïñóëû, óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ ãåìàòîìû âñëåäñòâèå ïîâòîðíûõ êðîâîèçëèÿíèé èç ñîñóäîâ êàïñóëû, æèäêèì ñîäåðæèìûì êàïñóëû (18). Êàê ïîêàçûâàþò ÊÒ è ÌÐÒ äàííûå, áîëüøèíñòâî îñòðûõ Ñà îáû÷íî îðãàíèçóþòñÿ è íå ïðåâðàùàþòñÿ â ÕÑÃ. Ïðîöåññû îðãàíèçàöèè Ñà íà÷èíàþòñÿ â ïåðâûå 224 ÷àñà ñ âûïàäåíèåì ôèáðèíà, êîòîðûé íàâîäíÿåòñÿ ôèáðîáëàñòàìè (69). Ê êîíöó äíÿ ôîðìèðóåòñÿ ñëîé òîëùèíîé â 3 4 êëåòêè. Ìåæäó 5 è 8 ñóòêàìè ìàêðîñêîïè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ íàðóæíàÿ ìåìáðàíà (êàïñóëà), ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé ñëîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè, â êîòîðîé ïðîöåññ ñîçðåâàíèÿ çàìåäëåí. Ïîä òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé îáíàðóæèâàåòñÿ òîíêèé ñëîé ôèáðèíà, ñïàÿííûé ñ òîëñòûì ñëîåì ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè, íåïîñðåäñòâåííî ñîïðèêàñàþùåéñÿ ñ òåìíîé ëèêâîðîïîäîáíîé ãåìàòîìîé. Âíóòðåííÿÿ êàïñóëà ãåìàòîìû â ýòîò ïåðèîä íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âíóòðåííÿÿ ìåìáðàíà íà÷èíàåò ôîðìèðîâàòüñÿ ñ 13 ïî 17 äåíü ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ, à â ñðîêè 18 26 äíåé ãåìàòîìà ïîëíîñòüþ îêðóæåíà òîëñòûì íàðóæíûì è òîíêèì âíóòðåííèì ñëîÿìè (ìåìáðàíîé) (69). Îðãàíèçàöèÿ è ýâîëþöèÿ êàïñóëû ÕÑà ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, èñ÷èñëÿåìîãî ìåñÿöàìè è èíîãäà ãîäàìè. Íàðóæíàÿ êàïñóëà ãåìàòîìû îáû÷íî áîãàòà êðîâåíîñíûìè ñîñóäàìè
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è ñîäåðæèò ãèãàíòñêèå êàïèëëÿðû (ðèñ. 540), ÷åðåç îòêðûòûå ïðîñâåòû êîòîðûõ ìåæäó ýíäîòåëèàëüíûìè êëåòêàìè ëåãêî îñóùåñòâëÿåòñÿ ìèãðàöèÿ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè â ïîëîñòü ÕÑà (155, 156). Êàê ôàêòîðû, ÿâëÿþùèåñÿ ïðè÷èíîé óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ãåìàòîìû, ðàññìàòðèâàþòñÿ ìåñòíûé ãèïåðôèáðèíîëèç, óâåëè÷åííàÿ ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ, âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ è èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê ñòðîìû (18).  ýêñïåðèìåíòå äîêàçàíî, ÷òî îáðàçîâàíèå áîãàòî âàñêóëÿðèçèðîâàííîé êàïñóëû ÿâëÿåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè íà êðîâü, ôèáðèí, ïðîäóêòû ðàñïàäà ôèáðèíà.  ôîðìèðîâàíèè ïîðî÷íîãî êðóãà ñâîåîáðàçíîãî òå÷åíèÿ ÕÑà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå ñëîæíûé êîìïëåêñ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, âêëþ÷àþùèõ ïðåìîðáèäíûå îñîáåííîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà è îðãàíèçìà â öåëîì, â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè è âîçðàñò ïàöèåíòà. Ïðè èññëåäîâàíèè ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ íàðóæíîé ñòåíêè ÕÑà ìîæíî âûäåëèòü òðè òèïà êàïñóëû. Ïåðâûé òèï. Âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü êàïñóëû, îáðàùåííàÿ ê ñâåðòêó êðîâè, âûñòëàíà ñëîåì âûòÿíóòûõ, âåðåòåíîôîðìíûõ êëåòîê. Òîëùèíà ñòåíêè êàïñóëû â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå ïðåâûøàåò 500800 ìèêðîí (ðèñ. 541). Âòîðîé òèï. Ãèñòîëîãè÷åñêèõ ÷åòêèõ ãðàíèö ìåæäó âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòüþ êàïñóëû è ñâåðòêîì êðîâè íåò.  ãåìàòîìó âíåäðÿþòñÿ êîëîíêè è òÿæè ôèáðîáëàñòðîâ. Òîëùèíà ñòåíêè êàïñóëû â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò äîñòèãàòü 12 ìì (ðèñ. 542). Òðåòèé òèï. Âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü êàïñóëû ìåñòàìè èìååò âûñòèëêó èç âåðåòåíîôîðìíûõ îòðîñ÷àòûõ êëåòîê, îðèåíòèðîâàííûõ ïàðàëëåëüíî äëèííîé îñè êàïñóëû. Ìåñòàìè èç âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êàïñóëû â ãåìàòîìó âðàñòàþò ôèáðîáëàñòû. Òîëùèíà ñòåíêè êàïñóëû â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò âàðüèðîâàòü îò 800 ìèêðîí äî 1,5 ìì. Âíóòðåííÿÿ âûñòèëêà êàïñóëû, ïðåäñòàâëåííàÿ âûòÿíóòûìè âåðåòåíîôîðìíûìè îòðîñ÷àòûìè êëåòêàìè, ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ äóðàëüíî-àðàõíîèäàëüíîãî ñëîÿ êëåòîê, çàïîëíÿþùèõ â íîðìå òàê íàçûâàåìîå «ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî». Ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàíèÿìè äîêàçàíî, ÷òî ïðîñòðàíñòâî ìåæäó òâåðäîé è ìÿãêîé ìîçãîâûìè îáîëî÷êàìè îáðàçóåòñÿ òîëüêî â óñëîâèÿõ ïàòîëîãèè. Êðîâü, ãíîé, ëèêâîð, ðàçðóøàÿ íåæíûé êëåòî÷íûé ñèíòèöèé, ñâÿçûâàþùèé ìåæäó ñîáîé îáîëî÷êè ìîçãà, ôîðìèðóþò ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû ïîëîñòü ïîä òâåðäîé îáîëî÷êîé ìîçãà. Ïåðâûé òèï êàïñóëû, ñ îñòàòêàìè äóðàëüíî-àðàõíîèäàëüíîãî êëåòî÷íîãî ñëîÿ â âèäå âûñòèëêè, îáû÷íî îáíàðóæèâàåòñÿ â ñëó÷àÿõ ëèáî ïîñòåïåííîãî ñêîïëåíèÿ êðîâè ïîä òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé, ëèáî â ñëó÷àÿõ íåáîëüøîãî îáúåìà èçëèâøåéñÿ êðîâè èç ïîâðåæäåííûõ ñîñóäîâ ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè èëè âåí, âïàäàþùèõ â ñèíóñû ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè.
Ïåðâûé òèï ñòðîåíèÿ êàïñóëû ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â ñëó÷àÿõ íåòðàâìàòè÷åñêîé ÕÑÃ. Ðåæå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â ñëó÷àÿõ òðàâìàòè÷åñêîé ïðèðîäû ãåìàòîìû, ðàçâèâøåéñÿ ïîñëå òðàâìû, âñëåäñòâèå ðàçðûâà èëè íàäðûâà íåáîëüøîãî êàëèáðà âåí èëè âåíóë. Âòîðîé òèï êàïñóëû, íå èìåþùèé âíóòðåííåé âûñòèëêè, â ïîäàâëÿþùåì ÷èñëå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ(ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè èëè âåí, âïàäàþùèõ â ñèíóñû òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè). Ðåæå, âòîðîé òèï êàïñóëû ìîæåò ñôîðìèðîâàòüñÿ è â ñëó÷àÿõ íåòðàâìàòè÷åñêîé ÕÑÃ, îáðàçîâàíèþ êîòîðîé ìîæåò ïðåäøåñòâîâàòü ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Îáû÷íî, â ýòèõ ñëó÷àÿõ, ïàöèåíòû ñàìè óêàçûâàþò íà ñâîå îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.  äðóãèõ ñèòóàöèÿõ âðà÷ (ýêñïåðò) äèàãíîñòèðóåò (îáíàðóæèâàåò) ïðèçíàêè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Òðåòèé òèï êàïñóëû ìîæåò ñôîðìèðîâàòüñÿ êàê ïîñëå òðàâìàòè÷åñêîé, òàê è íå òðàâìàòè÷åñêîé ÕÑÃ. Íåñîìíåííî, ÷òî âî âñåõ ñëó÷àÿõ èññëåäîâàíèÿ êàïñóëû ÕÑà êðàéíå æåëàòåëüíî èìåòü àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå. Îáíàðóæèâàåìûé â ðÿäå ñëó÷àåâ â òîëùå êàïñóëû êîìïëåêñ àðàõíîèäàëüíûõ êëåòîê, ñâèäåòåëüñòâóåò î êîðêîâûõ êîíòóçèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ðàçðûâîì ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (ðèñ. 543). Ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó èíòåíñèâíîñòüþ âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà â êàïñóëå è äàâíîñòüþ òðàâìû. Òó÷íûå êëåòêè è ýîçèíîôèëüíûå ëåéêîöèòû íà ôîíå ãóñòûõ ëèìôîïëàçìîöèòàðíûõ èíôèëüòðàòîâ îáíàðóæèâàþòñÿ â èíòåðâàëå îò 3 íåäåëü äî 3,5 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû (ðèñ. 544).  èíòåðâàëå îò 1,5 äî 15 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû â êàïñóëå ÕÑà ìîãóò îáíàðóæèòüñÿ ýîçèíîôèëüíûå ëåéêîöèòû, íî êîëè÷åñòâî èõ óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ñðîêîâ äàâíîñòè òðàâìû.  áîëåå îòäàëåííûõ ñðîêàõ äî 3 ëåò, íà íàøåì ìàòåðèàëå, âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî ðàçëè÷íîé ñòåïåíè èíòåíñèâíîñòè òîëüêî ëèìôîïëàçìîöèòàðíûå èíôèëüòðàòû. Íàðÿäó ñî ñìåíîé ñîñòàâà èëè ïðåîáëàäàíèåì îäíîãî èç âèäà âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà, ïàðàëëåëüíî ïðîòåêàåò ïðîöåññ ñîçðåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.
5.3.5. Ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà Ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà (ãèäðîìà) ýòî ñêîïëåíèå â òàê íàçûâàåìîì ñóáäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå âîäÿíèñòîé ñåðîçíîé æèäêîñòè, ñõîäíîé ñî ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòüþ. Òðàâìàòè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà ñîñòàâëÿåò îêîëî 13% îò âñåõ ñóáäóðàëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïî äàííûì J. Stone c ñîàâòîðàìè, òðàâìàòè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà âñòðå÷àåòñÿ ó 712% ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ×ÌÒ (150).  êà÷åñòâå ñèíîíèìà ðàíåå èñïîëüçîâàëè òàêèå òåðìèíû, êàê 185
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òðàâìàòè÷åñêèé ñåðîçíûé ìåíèíãèò èëè òðàâìàòè÷åñêîå ñóáäóðàëüíîå èñòå÷åíèå. Ãèãðîìà ìîæåò ðàçâèòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî âî âðåìÿ òðàâìû èëè ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ. Ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ ñóáäóðàëüíîé ãèãðîìû ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûå âèäû òðàâìû (äîðîæíî-òðàíñïîðòíîå ïðîèñøåñòâèå, óëè÷íàÿ èëè äîìàøíÿÿ äðàêà, ïàäåíèå è ò.ä.). Ðàçðûâ àðàõíîèäýíäîòåëèÿ èëè íàðóøåíèå àáñîðáöèè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ ãèãðîìû (69). Àáñîðáöèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè, ïîïàâøåé â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, îêàçûâàåòñÿ íàðóøåííîé èëè áëîêèðîâàííîé. Ãèãðîìà ìîæåò áûòü èñõîäîì è ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Áîëüøèíñòâî ãèãðîì ôîðìèðóþòñÿ ñóïðàòåíòîðèàëüíî, îíè ìîãóò áûòü îäíîñòîðîííèìè èëè äâóñòîðîííèìû.
5.3.6. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå-ñêîïëåíèå êðîâè â ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâàõ è â ñóáïèàëüíûõ ùåëÿõ, âñëåäñòâèå òðàâìàòè÷åñêîãî ðàçðûâà ëåïòîìåíèíãñà è âíóòðèêîðêîâûõ ñîñóäîâ îäèí èç ñàìûõ ÷àñòûõ êîìïîíåíòîâ ×ÌÒ (ðèñ. 545, 546). Íàáëþäàåìûå ïðè ×ÌÒ ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ýðîçèâíîãî èëè ðàçðûâíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê (13, 14, 17). Ðàçðûâíûå ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê âñòðå÷àþòñÿ òîëüêî â ìåñòå ïåðåëîìîâ êîñòåé ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ðàçðûâàìè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ýðîçèâíûå ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê íàáëþäàþòñÿ ÷àùå ïðè òðàâìå óñêîðåíèÿ è ïðè ñäàâëåíèè ãîëîâû.  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò èìåòü õàðàêòåð ðàñïðîñòðàíåíèÿ îò îãðàíè÷åííîãî äî äèôôóçíîãî. Îãðàíè÷åííûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñïîëàãàþùèåñÿ îáû÷íî íà ìåñòå ïðèëîæåíèÿ óäàðà èëè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå, êàê ïðàâèëî, íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ. Ïðè êðîâîèçëèÿíèÿõ â ñóáàðàõíîèäàëüíûå öèñòåðíû ìîãóò íàáëþäàòüñÿ îãðàíè÷åííûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â âèäå ãåìàòîì. Ìàññèâíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå íåðåäêî ñî÷åòàåòñÿ ñ âåíòðèêóëÿðíûì êðîâîèçëèÿíèåì.  òå÷åíèå ïåðâûõ 4 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû, êîíòóðû îãðàíè÷åííîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ îñòàþòñÿ äîñòàòî÷íî ÷åòêèìè, ïîñòåïåííî ðàñïðîñòðàíÿÿñü ïî áîðîçäàì. ×àñòü êðîâè ñìåøèâàåòñÿ ñ ëèêâîðîì è ìîæåò çàïîëíèòü ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî çàòûëî÷íûõ äîëå, â òîì ÷èñëå è öèñòåðíû îñíîâàíèÿ ìîçãà.  òå÷åíèå ïåðâûõ 57 äíåé ðàçâîðà÷èâàþòñÿ ïðîöåññû ðåçîðáöèè êðîâè, óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà ìàêðîôàãîâ, ðàçìíîæåíèÿ ôèáðîáëàñòîâ. 186
Êðîâü, ïîïàâøàÿ â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, öèðêóëèðóåò ñ ëèêâîðîì è ïðîâîöèðóåò ðàçâèòèå àñåïòè÷åñêîãî ìåíèíãèòà, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà è ìåíèíãèçìîì. Îñòðàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ðàçâîðà÷èâàåòñÿ â ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè.  òå÷åíèå ïåðâûõ 24 ÷àñîâ â ëèêâîðå ïîÿâëÿþòñÿ ñåãìåíòîÿäåðíûå ëåéêîöèòû, äîñòèãàþùèå ìàêñèìóìà ñâîåé êîíöåíòðàöèè ÷åðåç 48 ÷àñîâ ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ.  ïîñëåäóþùèå äíè ëåéêîöèòû çàìåùàþòñÿ ëèìôîöèòàìè è ìàêðîôàãàìè, çàíèìàþùèìèñÿ ôàãîöèòîçîì ýðèòðîöèòîâ. Íàãðóæåííûå ïèãìåíòîì ìàêðîôàãè è ñâîáîäíî ëåæàùèå ãëûáêè ãåìîñèäåðèíà ìîãóò ñóùåñòâîâàòü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò ïîñëå ×ÌÒ (ðèñ. 547). Îáíàðóæèòü èõ óäàåòñÿ â àðàõíîèäàëüíîé îáîëî÷êå, ïðåèìóùåñòâåííî âîêðóã ñîñóäîâ.  ðåçèäóàëüíîì ñîñòîÿíèè íåáîëüøèå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðåäñòàâëÿþòñÿ â âèäå ðæàâûõ ïÿòåí íà ïîâåðõíîñòè ìîçãà. Äèôôóçíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî âñåé ïîâåðõíîñòè îáîèõ ïîëóøàðèé è ïî ïîâåðõíîñòè ìîçæå÷êà, çàïîëíÿòü êðîâüþ öèñòåðíû îñíîâàíèÿ ìîçãà. Êîðà ìîçãà ïîä ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ ìîæåò áûòü ãèñòîëîãè÷åñêè íåèçìåíåííîé ëèáî ñ ïîëíîêðîâíûìè êàïèëëÿðàìè: ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ òî÷å÷íûå èëè ìåëêîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ñëèâàòüñÿ ìåæäó ñîáîé è çàíèìàòü îáøèðíûå ïîëÿ.  îñòðîì ïåðèîäå, â ó÷àñòêàõ êîðû ìîçãà, ïîäëåæàùèõ ñóáàðàõíîèäàëüíîìó ñêîïëåíèþ êðîâè, íåðåäêî îáíàðóæèâàþòñÿ ìåëêîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ñòàç êðîâè â êàïèëëÿðíîé ñåòè, îòå÷íîå ðàçðåæåíèå ñóáêîðòèêàëüíîãî áåëîãî âåùåñòâà.  ïîçäíåì ïåðèîäå, â êîðå îáíàðóæèâàþòñÿ èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ, î÷àæêè ãàíãëèîçíî-êëåòî÷íîãî çàïóñòåíèÿ, ãëèàëüíàÿ ãèïåðïëàçèÿ. Ìàññèâíûå èëè ïîâòîðíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ íàðóøàþò àáñîðáöèþ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê ðàçâèòèþ ãèäðîöåôàëèè.
5.3.7. Âíóòðèìîçãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ Âíóòðèìîçãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ êàê ïðè îòêðûòîé, òàê è çàêðûòîé òðàâìå ìîçãà; êàê íà ñòîðîíå ïðèëîæåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé ñèëû, òàê è íà êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíå. Âíóòðèìîçãîâîå êðîâîèçëèÿíèå ýòî îáîáùàþùåå ïîíÿòèå, îáúåäèíÿþùåå êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàçëè÷íûå ïî: ìîðôîëîãèè (îò êðóïíûõ ãåìàòîì äî òî÷å÷íûõ); ïî ïàòîãåíåçó (ðåêòè÷åñêèå, äèàïåäåçíûå, àíãèîíåêðîòè÷åñêèå); ïî òîïîãðàôèè (âíóòðèïîëóøàðíûå, ñòâîëîâûå, âåíòðèêóëÿðíûå, ïàðàâåíòðèêóëÿðíûå, èëè òàê íàçûâàåìûå ãåìîððàãèè
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Äþðå); ïî óðîâíþ ëîêàëèçàöèè (ïîâåðõíîñòíûå, ãëóáîêèå, öåíòðàëüíûå) (25). Ãåìàòîìû. Âûäåëÿþò òðè îñíîâíûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòà âíóòðèìîçãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé: ãåìàòîìà, êðîâîèçëèÿíèå òèïà ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ, òî÷å÷íûå èëè ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà Âà ìîæåò âîçíèêíóòü âñëåäñòâèå çàêðûòîé èëè îòêðûòîé ×ÌÒ. Íåáîëüøèå è åäèíè÷íûå Âà îáíàðóæèâàþòñÿ ÷àùå â ñëó÷àÿõ òðàâìû ìîçãà, ñîâìåñòèìîé ñ æèçíüþ. Ìíîæåñòâåííûå Âà (èñ. 548) çíà÷èòåëüíî ÷àùå âûÿâëÿþòñÿ â ñëó÷àÿõ ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì (11). Ãåìàòîìà õàðàêòåðèçóåòñÿ îãðàíè÷åííûì ñêîïëåíèåì êðîâè, ðàçäâèãàþùèì ìîçãîâóþ òêàíü ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîëîñòè, áåç èíôèëüòðàöèè êðîâüþ îêðóæàþùåé òêàíè (ðèñ. 549; 550) Âà ñâèäåòåëüñòâóåò î òÿæåñòè ×ÌÒ è îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ îáøèðíûì ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì, î÷àãàìè óøèáà (ðèñ. 551). Âà ÷àñòî ëîêàëèçóþòñÿ â âèñî÷íîé è ëîáíîé äîëÿõ è áûâàþò ñâÿçàíû ñ î÷àãîì êîíòóçèè èëè ðàçìîçæåíèÿ.  15% ãåìàòîì íå èìååò ñâÿçè ñ ïîâåðõíîñòüþ ìîçãà (69). Èíòðàâåíòðèêóëÿðíûé ïðîðûâ êðîâè ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû â âèñî÷íîé èëè ëîáíîé äîëÿõ, ÷åì ïðè ãåìàòîìå â ãîëîâêå õâîñòàòîãî ÿäðà èëè çðèòåëüíîãî áóãðà. Ïðè òàê íàçûâàåìûõ ðàçìîçæåíèÿõ ëáà ãåìàòîìû îáíàðóæèâàåòñÿ â êðàÿõ êîíòóçèè èëè ðàçðóøåíèÿ òêàíè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ è ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà, âîçìîæíî ñî÷åòàíèå è ñ ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé. Ïðè òàê íàçûâàåìîé ñêîëüçÿùåé êîíòóçèè Lindberg, à Âà îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî ïàðàñàãèòòàëüíûì áåëûì âåùåñòâîì, ïðåèìóùåñòâåííî ëîáíîé äîëè. Ðàñïîëàãàåòñÿ ãåìàòîìà íåñêîëüêî îòñòóïÿ îò î÷àãà óøèáà èëè áûâàåò ñâÿçàííîé ñ íèì, îáû÷íî îáíàðóæèâàåòñÿ â áåëîì âåùåñòâå ëîáíûõ èëè âèñî÷íûõ äîëåé â çîíàõ óäàðíîãî èëè ïðîòèâîóäàðíîãî êîíòóçèîííîãî î÷àãà. Êðàéíå ðåäêî âîçíèêàåò â òåìåííîé äîëå è ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àåòñÿ â çàòûëî÷íîé äîëå. Èçîëèðîâàííàÿ âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà â áàçàëüíûõ ãàíãëèÿõ îáðàçóåòñÿ ïðè ÄÀÏ ìîçãà (31, 113) è ïðè÷èíà ëîêàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò âîçíèêíóòü ñëîæíîñòè íà àóòîïñèè â òðàêòîâêå ïðè÷èíû êðîâîèçëèÿíèÿ, òàê êàê èçîëèðîâàííûå ãåìàòîìû â ïîäêîðêîâûõ óçëàõ ìîãóò òàêæå áûòü ïðîÿâëåíèåì ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà èëè ðàçðûâà àðòåðèî-âåíîçíîé ìàëüôîðìàöèè.  ïåðâûå ÷àñû ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ ãåìàòîìà ñîñòîèò èç æèäêîé êðîâè, ïðèîáðåòàÿ çàòåì âèä ðûõëîãî ñâåðòêà. ×åðåç 4 ÷àñà âîêðóã ãåìàòîìû ïîÿâëÿþòñÿ òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ïðèçíàêè îòåêà ìîçãà. Êðîâîèçëèÿíèå òèïà ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé î÷àã ãåìîððàãè÷åñêî-
ãî ðàçìÿã÷åíèÿ, â êîòîðîì íå íàáëþäàåòñÿ ñêîïëåíèÿ êðîâè.  îòëè÷èå îò èñòèííîé ãåìàòîìû, î÷àã ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ ñîñòîèò èç êðîâîèçëèÿíèé ðàçíîé äàâíîñòè ñ ïðîñëîéêàìè ìîçãîâîé òêàíè. Áîëüøèå î÷àãè âíóòðèìîçãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ êàê ïðè îòêðûòîé, òàê è çàêðûòîé òðàâìå ìîçãà è ðàñïîëàãàþòñÿ â ãëóáèíå ìîçãà èëè â ëàòåðàëüíûõ åãî îòäåëàõ êàê íà ñòîðîíå ïðèëîæåíèÿ òðàâìû, òàê è íà êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíå. Òî÷å÷íûå (ïåòåõèàëüíûå) êðîâîèçëèÿíèÿ (ðèñ. 5 52) ðàçâèâàþòñÿ âîêðóã ìàëåíüêèõ àðòåðèîë è ðåæå, âîêðóã êàïèëëÿðîâ. Ðàçëè÷àþò èñòèííûå ïåòåõèàëüíûå è òàê íàçûâàåìûå êîëüöåâèäíûå êðîâîèçëèÿíèÿ.  öåíòðå êîëüöåâèäíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ðàñïîëàãàåòñÿ ñîñóä ñ íåêðîòèçèðîâàííûìè ñòåíêàìè è ÷àñòî ñ òðîìáèðîâàííûì ïðîñâåòîì. Ïðè èñòèííûõ ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ ñòåíêè ñîñóäîâ ìèêðîñêîïè÷åñêè îáû÷íî íå èçìåíåíû, ïåðèâàñêóëÿðíîå êðîâîèçëèÿíèå ïðîèñõîäèò èç ðàñøèðåííûõ ìåæýíäîòåëèàëüíûõ ùåëåé. Êðîâîèçëèÿíèÿ ïåòåõèàëüíîãî òèïà ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ â êîðå ìîçãà, ïîäëåæàùåé çîíå ñóáàðàõíîèàäüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, â ïåðèôîêàëüíîé çîíå î÷àãîâ óøèáà, ãåìàòîì, êðîâîèçëèÿíèé òèïà ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ, â ñòåíêå ðàíåâîãî êàíàëà. Êðîìå òîãî, ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò ðàçâèòüñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, âíå ñâÿçè ñ äðóãèìè ïàòîëîãè÷åñêèìè î÷àãàìè è ðàñïîëàãàòüñÿ â áåëîì âåùåñòâå ñåìèîâàëüíîãî öåíòðà, â ìîçîëèñòîì òåëå, ñòâîëå ìîçãà, â ñòåíêàõ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (òàê íàçûâàåìûå êðîâîèçëèÿíèÿ Äþðå). Ìíîæåñòâåííûå ìåëêîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ (îò òî÷å÷íûõ äî 1 ñì â äèàìåòðå), ëîêàëèçîâàííûå â ñðåäèííûõ ñòðóêòóðàõ ìîçãà èëè ïàðàñàãèòòàëüíî, ìîãóò áûòü ïðîÿâëåíèåì òÿæåëîé ôîðìû äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ. Àíàëîãè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ îïèñàíû Í.À. Ñèíãóð (23) â ñëó÷àÿõ íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè â áëèæàéøèå ÷àñû ïîñëå òðàâìû, à òàêæå â ñëó÷àÿõ ñìåðòè íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ. Ïðè÷èíû ìíîæåñòâåííûõ ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé ó ïàöèåíòîâ, ïåðåæèâøèõ íåêîòîðîå âðåìÿ ïîñëå ×ÌÒ, ìîãóò áûòü ðàçëè÷íû. Ýòî øèðîêèé ñïåêòð ðàçëè÷íûõ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ òðîìáîöèòîïåíèåé, äî âûçâàííûõ ñåïñèñîì âàñêóëèòîâ ìåëêèõ ñîñóäîâ. Âàñêóëèòû ìîãóò ðàçâèòüñÿ è êàê îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ íà ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ. Êðîìå òîãî, äèôôóçíûå ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ÿâëÿþòñÿ êëàññè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì æèðîâîé ýìáîëèè (ñì. 5.10.1). Âûÿñíåíèå ïðè÷èí äèôôóçíûõ ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé â ãîëîâíîì ìîçãå, îáíàðóæåííûõ íà àóòîïñèè, òðåáóåò òùàòåëüíîãî êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîãî àíàëèçà. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü òàêæå è âîçìîæíûå ïðåäøåñòâóþùèå ×ÌÒ ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ. 187
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Íåîáõîäèìî òàêæå èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü àñôèêñèè, ìîðôîëîãè÷åñêè âûðàæàþùåãîñÿ ìíîæåñòâåííûìè ïåòåõèàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè.  ñëó÷àÿõ íåáîëüøèõ âíóòðèìîçãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé îðãàíèçàöèÿ î÷àãîâ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ãëèàëüíûõ ýëåìåíòîâ, ÷òî ïðèâîäèò â êîíå÷íîì ñ÷åòå ê îáðàçîâàíèþ ãóá÷àòîé, ìåëêîêèñòîçíîé ïèãìåíòèðîâàííîé ãëèàëüíî-âîëîêíèñòîé ðóáöîâîé òêàíè, ñîäåðæàùåé ãåìîñèäåðîôàãè è ñâîáîäíî ëåæàùèå ãëûáêè ãåìîñèäåðèíà. Ïðè ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ, îñîáåííî ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïîâðåæäåíèåì ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, â ôîðìèðîâàíèè ðóáöà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ãëèî-ìåçîäåðìàëüíîãî ðóáöà.
5.3.8. Âåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ Âåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïî÷òè âñåãäà îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè óøèáàõ ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, ñî÷åòàþùèõñÿ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé ÷åðåïà, ðàçðûâàìè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ðàçðóøåíèåì ìîçãîâîé òêàíè, âñêðûâàþùèìñÿ â ïðîñâåò æåëóäî÷êîâ (ðèñ. 553). Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå âåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Íåïîñðåäñòâåííî âî âðåìÿ òðàâìû âîçíèêàþùåå ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ ñóáýïåíäèìàðíîé çîíû è õîðèîèäíîãî ñïëåòåíèÿ ïðèâîäèò ê ïåðâè÷íûì âåíòðèêóëÿðíûì êðîâîèçëèÿíèÿì. Âòîðè÷íûå âåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ïðîðûâà êðîâè ÷åðåç ðàçìÿã÷åííóþ âåíòðèêóëÿðíóþ ñòåíêó, ÷òî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè êðóïíûõ ãëóáèííûõ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ è îáøèðíûõ óøèáàõ ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ìàññèâíûì î÷àãîâûì êðîâîèçëèÿíèåì, ïðè êðóïíûõ ãåìàòîìàõ ïåðèâåíòðèêóëÿðíîé çîíû èëè ïðè ãëóáîêèõ ñëåïûõ ðàíåíèÿõ ìîçãà (44). Âåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ÷àùå ïðîèñõîäÿò â ïðîñâåò æåëóäî÷êîâ; íåðåäêî êðîâü ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ âî âñåé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå (ðèñ. 554). Ìàññèâíûå ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå âåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ îáû÷íî ïðèâîäÿò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó (åñëè íå îêàçûâàåòñÿ ýêñòðåííàÿ ïîìîùü).  íåïîâðåæäåííîé ñóáýïåíäèìàðíîé çîíå âûÿâëÿþòñÿ ïîëíîêðîâíûå ñîñóäû, îòå÷íîå ðàçðûõëåíèå áåëîãî âåùåñòâà.  ìåñòàõ ïîäëåæàùèõ êðóïíûì ñâåðòêàì êðîâè îáíàðóæèâàþòñÿ äåôåêòû ýïåíäèìû è ïðîêðàøèâàíèå êðîâüþ ñóáýïåíäèìàðíîé çîíû.  ñëó÷àÿõ ñàíàöèè íåáîëüøîãî âåíòðèêóëÿðíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ â öèòîïëàçìå ýïåíäèìàðíûõ êëåòîê ìîæíî îáíàðóæèòü ãðàíóëû ãåìîñèäåðèíà. 188
5.3.9. Âíóòðèñòâîëîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ Ïåðâè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòâîë ìîçãà âîçíèêàþò â ñâÿçè ñ îñîáûìè óñëîâèÿìè áèîìåõàíèêè: ðîòàöèåé ìîçãà â ìîìåíò òðàâìû, ïðîòèâîóäàðîì, âíóòðåííåé êàâèòàöèåé, ëèêâîðíûì òîë÷êîì. Ëîêàëèçóþòñÿ ïåðâè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ â âåíòðîëàòåðàëüíûõ îòäåëàõ ñòâîëà ìîçãà, â ñåðîì âåùåñòâå âîêðóã ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà, ñóáýïåíäèìàðíî âîêðóã III è IV æåëóäî÷êîâ ìîçãà (17). Ïåðâè÷íûå âíóòðèñòâîëîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïðè îòñóòñòâèè èíòðàêðàíèàëüíûõ ãåìàòîì è âèäèìûõ ïîðàæåíèé äðóãèõ îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà (ðèñ. 555). Íàïðèìåð, åäèíè÷íûå èëè ìíîæåñòâåííûå ìåëêîî÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòâîë ìîçãà, ðàñïîëîæåííûå ëàòåðàëüíî îò ñðåäíåé ëèíèè, ìîãóò áûòü ìàêðîñêîïè÷åñêèì âûðàæåíèåì òÿæåëîé ôîðìû ÄÀÏ (29, 56). Ê ïåðâè÷íûì ïîâðåæäåíèÿì ñòâîëà ìîçãà â âèäå êðîâîèçëèÿíèé, íåêðîçîâ ìîæåò ïðèâåñòè ïåðåëîì êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ïåðåìåùåíèå âåðõíèõ øåéíûõ ïîçâîíêîâ. Òàê, D. Simpson ñ ñîàâò. (144) èç 988 èññëåäîâàííûõ ëåòàëüíûõ ñëó÷àåâ ×ÌÒ, ïåðâè÷íîå ïîâðåæäåíèå ñòâîëà ìîçãà îáíàðóæèë â 36, ÷òî ñîñòàâèëî 3,6%. Àâòîðû âûÿâèëè òðè îñíîâíûå ïðè÷èíû ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ñòâîëà ìîçãà: 1) íàäðûâû ìåæäó âàðîëèåâûì ìîñòîì è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì, âûçâàííûå äèñëîêàöèåé àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ; 2) ïåðåëîì êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà; 3) îòðûâ âàðîëèåâà ìîñòà îò ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, â ñëó÷àÿõ ãèïåðýêñòåçèè ãîëîâû (38, 89). Âòîðè÷íûå âíóòðèñòâîëîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ îáû÷íî â ñðåäèííûõ îòäåëàõ ìîñòà è åãî ïîêðûøêå (ðèñ. 556). Ïðè÷èíîé âòîðè÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé ÿâëÿåòñÿ ñäàâëåíèå è óùåìëåíèå ñòâîëà ìîçãà â òåíòîðèàëüíîì îòâåðñòèè è/èëè â áîëüøîì çàòûëî÷íîì îòâåðñòèè. Ïðîãðåññèðóþùåå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, èíôàðêò, ãåìàòîìà, íàáóõàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (îòåê èëè ãèïåðåìèÿ) ïðèâîäÿò ê äèñëîêàöèîííîìó ñèíäðîìó. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ïðè ïåðâè÷íîì ïîâðåæäåíèè ñòâîëà ìîçãà êîìà íàáëþäàåòñÿ ñ ìîìåíòà ×ÌÒ, òîãäà êàê ó ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè îòìå÷àåòñÿ «ñâåòëûé» ïðîìåæóòîê ìåæäó ×ÌÒ è ðàçâèòèåì êîìû. Èçâåñòíû ñëó÷àè ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ñòâîëà ìîçãà, íå ïðèâåäøèå ê ñìåðòè â áëèæàéøåå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå âðåìÿ. Èñõîä â ýòèõ ñëó÷àÿõ çàâèñèò îò ìíîæåñòâà ôàêòîðîâ, è â ïåðâóþ î÷åðåäü îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè î÷àãà ïîðàæåíèÿ. Âîçìîæíû ñëó÷àè ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ñòâîëà ìîçãà, ñ äëèòåëüíûì ïåðèîäîì ïåðåæèâàíèÿ òðàâìû (122). Îäíàêî, â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé îòìå÷åíî, ÷òî ñðîêè ïåðåæèâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ çíà÷èòåëüíî
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû êîðî÷å ïðè ðàçâèòèè âòîðè÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé â ñòîë ìîçãà (62à). Ïîìèìî ëîêàëèçàöèè, ìîæíî îáíàðóæèòü è íåêîòîðûå ãèñòîëîãè÷åñêèå îòëè÷èÿ ïåðâè÷íûõ âíóòðèñòâîëîâûõ êðîâîèçëèÿíèé îò âòîðè÷íûõ. Äëÿ ïåðâè÷íûõ âíóòðèñòâîëîâûõ êðîâîèçëèÿíèé õàðàêòåðíû èçìåíåíèÿ òèíêòîðèàëüíûõ ñâîéñòâ ýðèòðîöèòîâ, íàëè÷èå ìàêðîôàãîâ, ëåéêîöèòîâ, ãåìîñèäåðèí è ò.ä. Âòîðè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ îáû÷íî áîëåå «ñâåæèå», ÷åì î÷àãè ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Êðîìå òîãî, â ðÿäå ñëó÷àåâ âòîðè÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé ìîæíî âûÿâèòü ôèáðèíîèäíûé íåêðîç ñòåíîê ñîñóäîâ, ïëàçìàððàãèþ, ïåðâàñêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ñòàç è ïîëíîêðîâèå ñîñóäèñòîãî ðóñëà ñòâîëà.
5.3.10. Ïîçäíèå êðîâîèçëèÿíèÿ Ïîçäíèå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò ðàçâèòüñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ, äíåé è äàæå ìåñÿöåâ ïîñëå ïîëó÷åííîé òðàâìû. Ïîçäíèå èëè îòñðî÷åííûå ãåìàòîìû âñòðå÷àþòñÿ îò 0,3 äî 8,7% âñåõ ñëó÷àåâ ×ÌÒ (49). Îäíàêî, òîëüêî â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü íåïîñðåäñòâåííóþ ïðè÷èíó ïîçäíåãî ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî êðîâîèçëèÿíèÿ. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïîçäíåãî êðîâîèçëèÿíèÿ îêàçûâàåòñÿ íàäðûâ ñòåíêè àðòåðèè. Ïîëàãàþò, ÷òî ïåðâîíà÷àëüíûé ðàçðûâ âíóòðåííèõ îáîëî÷åê, ïðîèñõîäÿùèé âî âðåìÿ òðàâìû, äîïîëíÿåòñÿ ðàçðûâîì íàðóæíûõ ñëîåâ, âîçíèêàþùèõ çíà÷èòåëüíî ïîçäíåå â ðåçóëüòàòå ïðîãðåññèðóþùèõ äèñòðîôè÷åñêèõ è íåêðîáèîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ãíîéíûé ýíöåôàëèò èëè ãíîéíûé ìåíèíãèò ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïîçäíèì êðîâîèçëèÿíèåì. Ïðè÷èíîé îòñðî÷åííîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, â ýòèõ ñëó÷àÿõ, ìîæåò áûòü ãíîéíîå ðàñïëàâëåíèå ñòåíîê àðòåðèè. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò âîçíèêíóòü âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ, èçìåíåíèÿ êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè èëè ìåìáðàííûõ ýíçèìîâ. Òðîìáîöèòîïåíèÿ, êàê èçâåñòíî, óñèëèâàåò êðîâîòå÷åíèå. Ðèñê ðàçâèòèÿ îòñðî÷åííûõ ãåìàòîì óâåëè÷èâàåò òàêæå àëêîãîëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ. Êðîìå òîãî, îòêðûòàÿ èëè çàêðûòàÿ òðàâìà ãîëîâû ìîæåò äàòü íà÷àëî ïðîöåññó äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ.
5.4.
ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÌÎÇÃÀ
Êàê èçâåñòíî, ê èøåìèè ìîçãà ïðèâîäèò ðåçêîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà èëè ïîëíàÿ åãî îñòàíîâêà. Èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ýòî îäèí èç íàèáîëåå ÷àñòûõ êîìïîíåíòîâ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà. Èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà äîâîëüíî ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ â ëåòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ×ÌÒ. Òàê,
äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå 151 ìàêðîïðåïàðàòà ìîçãà ñ ×ÌÒ, ïðîâåäåííîå J. Garsia c ñîàâò. (53), âûÿâèëî èøåìè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå â 91%. Ïðè ýòîì, íàèáîëåå ÷àñòî î÷àãè èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ áûëè îáíàðóæåíû â áàçàëüíûõ ÿäðàõ, ìîçæå÷êå, â ñðåäíåì ìîçãå. Ïðîâåäåííûé àâòîðàìè êëèíèêîàíàòîìè÷åñêèé àíàëèç ïîêàçàë ïðÿìóþ çàâèñèìîñòü ìåæäó ôàêòàìè ýêñòðà- è èíòðàêðàíèàëüíûõ «êàòàñòðîô», òàêèõ êàê îñòàíîâêà ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ýïèïðèïàäêà, ñíèæåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, ãèïîêñåìèåé è íàëè÷èåì â ìîçãå ïîñòðàäàâøåãî íàðÿäó ñ óøèáàìè ìîçãà òàêæå è èøåìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. J. Garsia ñ ñîàâò. (53) ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî èøåìèÿ ìîçãà áûâàåò ãëîáàëüíîé èëè î÷àãîâîé.  ñâîþ î÷åðåäü, ãëîáàëüíàÿ èøåìèÿ ìîæåò áûòü íåîáðàòèìîé, íàðàñòàþùåé è òðàíçèòîðíîé (ïðåõîäÿùåé). Òàê, ãëîáàëüíàÿ è íåîáðàòèìàÿ èøåìèÿ ìîçãà õàðàêòåðíà äëÿ ïîñìåðòíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà. Ãëîáàëüíàÿ íàðàñòàþùàÿ èøåìèÿ íàáëþäàåòñÿ â àãîíàëüíîì ñîñòîÿíèè.  ðåçóëüòàòå ýòèõ äâóõ òèïîâ ãëîáàëüíîé èøåìèè â ìîçãîâîé òêàíè ðàçâèâàþòñÿ àóòîëèòè÷åñêèå ïðîöåññû. Ê òðàíçèòîðíîé (ïðåõîäÿùåé) ãëîáàëüíîé èøåìèè ìîçãà îòíîñÿòñÿ ñîñòîÿíèÿ, íàáëþäàåìûå, íàïðèìåð, ïðè êëèíè÷åñêîé ñìåðòè èëè äðóãèõ ñëó÷àÿõ, â êîòîðûõ ïîñëå âðåìåííîé îñòàíîâêè ñåðäöà âíîâü âîññòàíàâëèâàåòñÿ êðîâîîáðàùåíèå. Òàêèì îáðàçîì, ãëîáàëüíàÿ òðàíçèòîðíàÿ èøåìèÿ ìîçãà ìîæåò âîçíèêíóòü â ñëó÷àÿõ ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ðåçêèì ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Êðàòêîâðåìåííîå óäóøüå òàêæå ÿâëÿåòñÿ óñëîâèåì ðàçâèòèÿ ãëîáàëüíîé òðàíçèòîðíîé èøåìèè ìîçãà.  çàâèñèìîñòè îò äëèòåëüíîñòè ãëîáàëüíîé èøåìèè, â âåùåñòâå ìîçãà ìîãóò ïðîÿâèòüñÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äèñòðîôè÷åñêèå, íåêðîáèîòè÷åñêèå ïðîöåññû âïëîòü äî ñìåðòè ìîçãà. Ìèêðîñêîïè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñìåðòè ìîçãà ýòî îòñóòñòâèå ÿäåðíîãî îêðàøèâàíèÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü íåéðîíîâ, ñëàáàÿ îêðàøèâàåìîñòü ìèåëèíîâûõ îáîëî÷åê â è îòñóòñòâèå ïðè ýòîì âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, ïîáëåäíåíèå ýðèòðîöèòîâ. Íàèáîëåå ðàííèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà íàáëþäàþòñÿ â ó÷àñòêàõ ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èøåìèè. Êàê èçâåñòíî, â ãîëîâíîì ìîçãå ñóùåñòâóþò ó÷àñòêè, â êîòîðûõ â ïåðâóþ î÷åðåäü ðàçâèâàþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ ïðè ãëîáàëüíîé èøåìèè. Êàê ïðàâèëî, ýòè èçìåíåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ â çîíå ñòûêà êîíå÷íûõ âåòâåé àðòåðèé, â òàê íàçûâàåìûõ çîíàõ ñìåæíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ. Ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ýòèõ ó÷àñòêàõ çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì â îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ìîçãà. Ïîýòîìó, äàæå êðàòêîâðåìåííàÿ îñòàíîâêà êðîâîòîêà ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ñòàçà è ñëàäæà ýðèòðîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì òðîìáà â ýòèõ ñîñóäàõ. Êàê áûëî óæå îòìå÷åíî âûøå, ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ãëîáàëüíîé èøåìèè îáëàäàþò êëåòêè ãèïïîêàìïà è êëåòêè Ïóðêèíüå ìîçæå÷êà. 189
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ñóùåñòâóåò ðàçíèöà â ÷óâñòèòåëüíîñòè ê èøåìèè äàæå ìåæäó ðàçëè÷íûìè ñëîÿìè êëåòîê êîðû ìîçãà. Òàê, êëåòêè III, IV è V ñëîåâ êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà áîëåå ÷óâñòâèòåëüíû ê èøåìèè, ÷åì êëåòêè I, II è VI ñëîåâ. Ïðè îäíèõ è òåõ æå óñëîâèÿõ èøåìèè, íåéðîíû â öåëîì, îêàçûâàþòñÿ áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûìè, ÷åì îëèãîäåíäðîãëèîöèòû è â åùå áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì àñòðîöèòû (46, 48, 115). Î÷àãîâàÿ èøåìèÿ ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â çîíå êðîâîñíàáæåíèÿ îäíîé èëè íåñêîëüêèõ àðòåðèé. Îêêëþçèÿ ïðîñâåòà àðòåðèè, àðòåðèîëû èëè âåíû ïðèâîäèò ê äëèòåëüíîé î÷àãîâîé èøåìèè ìîçãà è ðàçâèòèþ î÷àãà êîàãóëÿöèîííîãî íåêðîçà. Íåðåäêî ïðè÷èíîé î÷àãîâîé èøåìèè ìîçãà îêàçûâàåòñÿ ñïàçì (52) îäíîé, äâóõ èëè äàæå íåñêîëüêèõ àðòåðèé âèëèçèåâà êðóãà (ðèñ. 557, 558). Òàê, èíôàðêò â çîíå âàñêóëÿðèçàöèè áàçèëëÿðíîé àðòåðèè îáíàðóæèâàåòñÿ â 41,6% ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîñòèðîâàííûì äîïëåðîãðàôèåé ñïàçìîì áàçèëëÿðíîé àðòåðèè (66). Ïî äàííûì äîïëåðîãðàôèè, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé âàçîñïàçì íà÷èíàåòñÿ íà 25 äåíü ïîñëå òðàâìû è ìîæåò çàõâàòèòü îäíó, äâå èëè äàæå âñå àðòåðèè âèëëèçèåâà êðóãà. Ïðè ýòîì îòìå÷àþò, ÷òî ñïàçì àðòåðèé ìîçãà ïîñëå ×ÌÒ ðàçâèâàåòñÿ â áîëåå ðàííèå ñðîêè, ÷åì âàçîñïàçì ïîñëå ðàçðûâà àíåâðèçìû. Ïðè÷èíà ýòîé âðåìåííîé ðàçíèöû åùå íå èçâåñòíà. Ê î÷àãîâîé èøåìèè ìîçãà âåäåò òðîìáîç ñîñóäîâ. Ïðè÷èíîé òðîìáîçà ìîãóò áûòü: 1) ðåçêàÿ ãèïîòåíçèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ñòàçó ýðèòðîöèòîâ è ñëàäæôåíîìåíó, ïðåèìóùåñòâåííî â ó÷àñòêàõ çàìåäëåííîãî êðîâîòîêà (êîíöåâûå âåòâè â çîíàõ ñìåæíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ); 2) ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñòåíêè ñîñóäà; 3) ïîâûøåííàÿ ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè; 4) ÄÂÑ-ñèíäðîì. Îòåê ñòåíîê àðòåðèîë, âñëåäñòâèå èõ ïîâðåæäåíèÿ èëè èíòðàìóðàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, ñóæèâàþùèé èëè îáòóðèðóþùèé èõ ïðîñâåò ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé èøåìèè ìîçãà. Îêêëþçèè ïðîñâåòà âåíóë, êàïëëÿðîâ ñïîñîáñòâóåò òàêæå ïåðèâàñêóëÿðíûé îòåê (îòåê íîæåê àñòðîöèòîâ) èëè ïåðâàñêóëÿðíîå êðîâîèçëèÿíèå. Îêêëþçèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ó÷àñòêîâ ìîçãîâûõ àðòåðèé âûçûâàåò î÷àãîâûé äåôèöèò êðîâîîáðàùåíèÿ è î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû, êîòîðûå áûñòðî èñ÷åçàþò, åñëè î÷àãîâàÿ èøåìèÿ êîìïåíñèðóåòñÿ çà ñ÷åò êîëëàòåðàëåé ìåíåå ÷åì çà 12 ÷àñà. Ïåðîíà÷àëüíûé íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò îòðàæàåò ñóáëåòàëüíîå ïîâðåæäåíèå íåéðîíîâ ó÷àñòêà ìîçãà, âûêëþ÷åííîãî ïîëíîñòüþ èëè ÷àñòè÷íî èç êðîâîñíàáæåíèÿ îêêëþçèðîâàííîé àðòåðèåé. Íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò è ñîîòâåòñòâåííî ïîâðåæäåíèå íåéðîíîâ ñòàíîâÿòñÿ íåîáðàòèìûìè. Åñëè èøåìèÿ ìîçãà äëèòñÿ áîëåå ÷åì 60120 ìè190
íóò, â ñîîòâåòñòâóþùåì çîíå âàñêóëÿðèçàöèè îêêëþçèðîâàííîãî ñîñóäà ðàçâèâàåòñÿ èíôàðêò ìîçãà. Ìàêðîñêîïè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà èíôàðêòîâ ìîçãà. Ãðàíèöà ìåæäó ñâåæèì èøåìè÷åñêèì èíôàðêòîì è ïåðèôîêàëüíîé çîíîé ìîçãà îáû÷íî áûâàåò òðóäíî ðàçëè÷èìà íåïîñðåäñòâåííî íà àóòîïñèè. Ïðè ìàêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íà àóòîïñèè î÷àã èøåìè÷åñêîãî èíôàðêòà ñóòî÷íîé äàâíîñòè íå èìååò ÷åòêèõ ãðàíèö ñ ïåðèôîêàëüíîé çîíîé. Îòåê ñîîòâåòñòâóþùåãî ïîëóøàðèÿ è âîçìîæíî íåñêîëüêî áîëåå äðÿáëàÿ êîíñèñòåíöèÿ âåùåñòâà ìîçãà â öåíòðàëüíîé ÷àñòè î÷àãà èøåìèè ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü èíôàðêò ìîçãà. Ïî ïðîèñøåñòâèè 23 äíåé íà÷èíàþò ïðîñòóïàòü ãðàíèöû èøåìèçèðîâàííîé òêàíè. Ïåðèôîêàëüíûé îòåê îáû÷íî èñ÷åçàåò ÷åðåç äâå íåäåëè. Èøåìè÷åñêèå èíôàðêòû ñîñòàâëÿþò îñíîâíóþ ìàññó èíôàðêòîâ ìîçãà, ìîãóò ðàçâèòüñÿ â ëþáîì îòäåëå ìîçãà è áûòü ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû (ðèñ. 559). Ãåìîððàãè÷åñêèå èíôàðêòû, îáû÷íî íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ, ðàçâèâàþòñÿ â ñåðîì âåùåñòâå. Ïðè÷èíîé èõ âîçíèêíîâåíèÿ ìîæåò áûòü îêêëþçèÿ, êàê àðòåðèé, òàê è âåí. Ìàêðîñêîïè÷åñêè ãåìîððàãè÷åñêèé èíôàðêò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé î÷àã äðÿáëîé êîíñèñòåíöèè êðàñíîãî öâåòà ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè (â îòëè÷èå îò êðîâîèçëèÿíèé ãåìîððàãè÷åñêîãî òèïà). ×åòêîñòü ãðàíèö îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî êðîâîèçëèÿíèþ ïðåäøåñòâóþò íåêðîáèîòè÷åñêèå ïðîöåññû â âåùåñòâå ìîçãà. Îäíàêî, îáà ýòèõ ïðîöåññà ñáëèæåíû âî âðåìåíè â îòëè÷èå îò ñìåøàííîãî èíôàðêòà. Ñìåøàííûé èíôàðêò ýòî èøåìè÷åñêèé èíôàðêò ñ î÷àãàìè êðîâîèçëèÿíèÿ ðàçëè÷íîé äàâíîñòè, ÷òî ïðèäàåò åìó ïåñòðûé âèä. ×àùå âñåãî âîçíèêàþò â áîëüøèõ ïîëóøàðèÿõ ìîçãà, äîñòèãàÿ íåðåäêî áîëüøèõ ðàçìåðîâ. Ëàêóíàðíûå èíôàðêòû ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì îêêëþçèè ìåëêèõ ïåíåòðèðóþùèõ àðòåðèîë. Ðàçâèâàþòñÿ îíè â áàçàëüíûõ ãàíãëèÿõ, âíóòðåííåé êàïñóëå, ïîäóøêå ìîñòà, â ñóáêîðòèêàëüíîì áåëîì âåùåñòâå. Ðàçìåð ëàêóí îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 15 36 ìì â äèàìåòðå è çàâèñèò îò êàëèáðà îêêëþçèðîâàííîãî ñîñóäà (ðèñ. 560). Ñâåæèå ëàêóíàðíûå èíôàðêòû òðóäíî ðàçëè÷èìû è ìîãóò îñòàòüñÿ íåçàìå÷åííûìè íà ñðåçàõ ìîçãà, ïðîèçâîäèìûõ íåïîñðåäñòâåííî âî âðåìÿ àóòîïñèè. Ìèêðîñêîïè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà èíôàðêòîâ ìîçãà. Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ îêêëþçèÿ èíòðàêðàíèàëüíîé àðòåðèè ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ïåñòðîãî î÷àãà èøåìèè-ãèïåðåìèè, êîòîðûé ÷åðåç 23 ÷àñà ñëèâàåòñÿ â îäèí áîëüøîé ó÷àñòîê «èíôàðêòà» ìîçãà. Èçìåíåíèÿ â ñòðóêòóðàõ ìîçãà, âûçâàííûå îêêëþçèåé àðòåðèè, íàðàñòàþò ïîñòåïåííî. Íà îáçîðíûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòàõ, îêðàøåííûõ ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, ïåðâûå ïðèçíàêè ïîâðåæäåíèÿ íåéðîíîâ âûÿâëÿþòñÿ ÷åðåç 23 ÷àñà. Óæå ÷åðåç
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 3 ÷àñà ïîñëå îêêëþçèè àðòåðèè âûÿâëÿþòñÿ òðè çîíû èíôàðêòà öåíòðàëüíàÿ, ðåàêòèâíàÿ è ïåðèôîêàëüíàÿ. Íåêðîáèîòè÷åñêèå ïðîöåññû â íåéðîíàõ íàðàñòàþò â òå÷åíèå ïåðâûõ 1824 ÷àñîâ (46). Êàê ïîêàçàëè ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, íà÷àëî ãèáåëè ïåðâîé ãðóïïû íåéðîíîâ â çîíå èøåìèè, ñîâïàäàåò ñ íà÷àëîì äåçèíòåãðàöèè â îëèãîäåíäðîöèòàõ. Àñòðîöèòû, â îòëè÷èå îò íåéðîíîâ, ïðåòåðïåâàþùèõ äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ, â ïåðâûå 46 ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà èøåìèè, â ýòîò ïðîìåæóòîê âðåìåíè ïðîÿâëÿþò äàæå ïðèçíàêè àêòèâàöèè (48, 115). ×åðåç 812 ÷àñîâ ïîñëå îêêëþçèè àðòåðèè, âûÿâëÿåòñÿ ñëàáîå îêðàøèâàíèå ìèåëèíîâîé îáîëî÷êè. Äåçèíòåãðàöèÿ ìèåëèíîâîé îáîëî÷êè íàñòóïàåò ÷åðåç 23 äíÿ. Íåêðîç ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê îò÷åòëèâî âèäåí óæå ÷åðåç 2 äíÿ ïîñëå îêêëþçèè ñîñóäà. Êðàåâîå ñòîÿíèå íåéòðîôèëîâ â êàïèëëÿðàõ è âåíóëàõ ìîæíî îáíàðóæèòü óæå ÷åðåç 12 ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà èøåìèè. Âíåäðåíèå íåéòðîôèëîâ â ó÷àñòîê íåêðîçà ìîçãà íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 2436 ÷àñîâ.  ýòî âðåìÿ ïîÿâëÿþòñÿ ìîíîöèòû, êîòîðûå ÷åðåç 57 äíåé ïðåâðàùàþòñÿ â ìàêðîôàãè (ðèñ. 561) è íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû âðàñòàþò â î÷àã èíôàðêòà (ðèñ. 562).
5.4.1. Àïîïòîç Åùå â ðàáîòàõ êëàññèêîâ íåéðîìîðôîëîãèè óêàçûâàëîñü, ÷òî ÷åðåç 48 íåäåëü ïîñëå ×ÌÒ â êîðå íå òîëüêî èïñèëàòåðàëüíîãî, íî è êîíòðëàòåðàëüíîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà îáíàðóæèâàþòñÿ òàê íàçûâàåìûå «èøåìè÷åñêèå» èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ (êðàñíûå íåéðîíû). Ïîëàãàëè, ÷òî ýòè èçìåíåíèÿ íåéðîíîâ ñ ïîñëåäóþùåé èõ ãèáåëüþ, ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì äëèòåëüíîé ãèïîêñèè ìîçãà. Äåéñòâèòåëüíî, ãèñòîëîãè÷åñêèå äîêàçàòåëüñòâà ãèïîêñè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ íåéðîíîâ ãèïïîêàìïà è äðóãèõ îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà îáíàðóæåíû â 93% ñëó÷àåâ ×ÌÒ ñ äîêóìåíòèðîâàííîé ãèïîêñåìèåé (87). Èññëåäîâàíèÿ ìîðôîëîãèè ýêñïåðèìåíòàëüíîé ×ÌÒ òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî â òå÷åíèå ïåðâûõ íåäåëü ïîñëå òðàâìû ìîçãà, íàáëþäàåòñÿ îòñðî÷åííàÿ ãèáåëü íåéðîíîâ â çîíå ñìåæíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ, â ãèïïîêàìïå è â çðèòåëüíîì áóãðå. Òàê, â 84% àóòîïñèè ëåòàëüíûõ ñëó÷àåâ çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû áûëî îáíàðóæåíî «âûïàäåíèå» íåéðîíîâ èëè òÿæåëûå èõ ïîâðåæäåíèÿ â çîíå Ñ-À-1 ãèïïîêàìïà. Èç íèõ, â 44% âûÿâëåíû ïîâðåæäåíèÿ íåéðîíîâ è â çîíå Ñ-À-3 ãèïïîêàìïà, íå îáëàäàþùåãî èçáèðàòåëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ãèïîêñèè (88). Îáîáùèâ ðåçóëüòàòû ñåðèè èññëåäîâàíèé, M. Kotapka ñ ñîàâò. (87, 88) ïðèøåë ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî ãèïîêñèÿ-ãèïîêñåìèÿ, âîçíèêàþùàÿ âñëåäñòâèå ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí, òàêèõ êàê íàðóøåíèÿ äûõàòåëüíîé ôóíêöèè, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ, âîçäåéñòâèå ýêçîòîêñèíîâ, íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ò.ä., òîëüêî ÷àñòè÷íî âëèÿåò íà èçáèðàòåëüíóþ ãè-
áåëü íåéðîíîâ ãèïïîêàìïà ïîñëå ×ÌÒ. Òàêîãî ðîäà íàáëþäåíèÿ ïîêàçûâàëè, ÷òî, âåðîÿòíî, ñóùåñòâóþò êàêèå-òî äðóãèå ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíèÿ íåéðîíîâ, ïîìèìî ãèïîêñèè-èøåìèè.  ñåðåäèíå 90-õ ãîäîâ ðàáîòàìè A. Rink c cîàâò. (131) áûëî ïîëó÷åíî äîêàçàòåëüñòâî, ÷òî ïðè÷èíîé îòñðî÷åííîé ãèáåëè íåéðîíîâ, ïî êðàéíåé ìåðå, íà ìîäåëÿõ ýêñïåðèìåíòàëüíîé ×ÌÒ, ÿâëÿåòñÿ àïîïòîç ýòèõ êëåòîê. Òåðìèí «àïîïòîç» (îïàäàþùèå ëèñòüÿ), ìíîãèå èññëåäîâàòåëè èñïîëüçóþò êàê ñèíîíèì ïîíÿòèÿ «çàïðîãðàììèðîâàííîé ñìåðòè êëåòêè», òîãäà êàê ýòè òåðìèíû îçíà÷àþò ñõîäíûå, íî íå èäåíòè÷íûå ïðîöåññû. Ãåíåòè÷åñêè çàïðîãðàììèðîâàííàÿ ñìåðòü êëåòêè ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ èíâîëþöèîííûõ ïðîöåññîâ â îðãàíèçìå (íàïðèìåð, âîçðàñòíàÿ àòðîôèÿ âèëî÷êîâîé æåëåçû), â îáíîâëåíèè ïîïóëÿöèè êðîâåòâîðíûõ ýëåìåíòîâ, ýïèòåëèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ò.ä. è ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì àêòèâàöèè ãåíåòè÷åñêîé ïðîãðàììû cìåðòè, ñîîòâåòñòâåííî «áèîëîãè÷åñêèì ÷àñàì» êàæäîé êîíêðåòíîé êëåòêè. Àïîïòîç ñìåðòü êëåòêè, èíäóöèðîâàííîé èçâíå, ò.å. «ñóèöèä, ñàìîóáèéñòâî» êëåòêè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ãèáåëü êëåòêè íà÷èíàåòñÿ ñ ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ, ò.å. ðàçðóøåíèÿ åå ÿäðà. Íåêðîç êëåòêè ÿâëÿåòñÿ ïàññèâíûì ïðîöåññîì, ðåçóëüòàòîì åå «óáèéñòâà» âíåøíèìè ïî îòíîøåíèþ ê êëåòêå ôàêòîðàìè. Ãèáåëü êëåòêè ïðè íåêðîçå íà÷èíàåòñÿ ñ öèòîïëàçìû è çàâåðøàåòñÿ ôðàãìåíòàöèåé ÄÍÊ. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà íåêðîçà êëåòêè çàêëþ÷àåòñÿ â íàáóõàíèè, ïîáëåäíåíèè, óâåëè÷åíèè îáúåìà öèòîïëàçìû, ëèçèñå åå îðãàíåëë, ðàçðóøåíèè êëåòî÷íîé ìåìáðàíû (ðèñ. 563). Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà àïîïòîçà âêëþ÷àåò â ñåáÿ êîíäåíñàöèþ õðîìàòèíà (ðèñ. 564), ðàñïàä ÿäðà ñ îáðàçîâàíèåì àïîïòîòè÷åñêèõ òåëåö (êàðèîðåêñèñ), âûðàæåííóþ âíóòðèÿäåðíóþ ôðàãìåíòàöèþ ÄÍÊ, ýîçèíîôèëèþ è óìåíüøåíèå îáúåìà öèòîïëàçìû, â êîòîðîé îðãàíåëëû äëèòåëüíîå âðåìÿ îñòàþòñÿ èíòàêòíûìè.  ñâÿçè ñ âñå íàðàñòàþùèì èíòåðåñîì ê ïðîáëåìå àïîïòîçà, â 1992 ãîäó Y. Gavrielli ñ ñîàâòîðàìè (54), ïðåäëîæèëè èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèé ìåòîä âûÿâëåíèÿ in situ âíóòðèÿäåðíîé ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ, òàê íàçûâàåìûé TUNEL-ìåòîä, êîòîðûé íàðÿäó ñ ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íå òîëüêî êîíå÷íóþ ôàçó (îáíàðóæèâàåìóþ íà ðóòèííûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòàõ â âèäå êàðèîðåêñèñà), íî è íà÷àëüíûå ôàçû àïîïòîçà. Ðàáîòàìè M. Chopp ñ ñîàâòîðàìè (41), áûëî ïîêàçàíî, ÷òî â îòëè÷èå îò íåêðîçà íåéðîíà (íåîáðàòèìîãî ïðîöåññà), íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ àïîïòîçà íåéðîíà, íàðÿäó ñ ôðàãìåíòàöèåé ÄÍÊ ñîõðàíÿåòñÿ òàêæå è âîçìîæíîñòü ðåïàðàöèè. Òàê, íàïðèìåð, áûëî âûÿâëåíî ïàòîãåíåòè÷åñêîå âëèÿ191
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íèå îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ íà âîçìîæíîñòü ðåïàðàöèè ÄÍÊ. Ñïîñîáíîñòü ê ïîëíîöåííîé ðåïàðàöèè ÄÍÊ, ÿâëÿåòñÿ óñëîâèåì ñîõðàíåíèÿ íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íåéðîíà.  ñëó÷àÿõ õðîìîñîìíîé ãåííîé ìóòàöèè óâåëè÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü òîãî, ÷òî ðåïàðàöèÿ ÄÍÊ ìîæåò ïîéòè ñ îøèáêàìè. Äåôåêòíàÿ ðåïàðàöèÿ ÄÍÊ, ïðèâåäøàÿ ê íåñòàáèëüíîñòè ãåíîìà, ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ñïîñîáñòâóþùåé çàïóñêó ìåõàíèçìîâ àïîïòîçà. Ïîäòâåðæäåíèå ïîëîæåíèÿ î ðîëè àïîïòîçà â îòñðî÷åííîé ãèáåëè íåéðîíîâ ãèïïîêàìïà áûëî ïîëó÷åíî â 1997 ãîäó R. Clark ñ ñîàâò. (42), êîòîðûé èñïîëüçîâàë èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèé ìåòîä âûÿâëåíèÿ ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ (TUNEL-ìåòîä). Ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, ÷òî òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ è ñòåïåíü ðåïàðàöèè ÄÍÊ íåéðîíîâ, ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ òå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà (134). Ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, èøåìèè ìîçãà, ðàçâîðà÷èâàåòñÿ êàñêàä âíóòðè- è âíåêëåòî÷íûõ ìåõàíèçìîâ, ïðèâîäÿùèõ íåéðîíû ê àïîïòîçó (80, 95, 102, 140). Ïðè ýòîì íà÷àëî ôðàãìåíòàöèè âíóòðèÿäåðíîé ÄÍÊ îòìå÷åíî òîëüêî íà 38 äåíü ïîñëå öåðåáðàëüíîé èøåìèè (81). Ýòè äàííûå óæå ïðèîáðåòàþò è ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Èñïîëüçóåìûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ â íåâðîëîãè÷åñêèõ êëèíèêàõ òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ íàïðàâëåíû, â îñíîâíîì, íà ïðåäîòâðàùåíèå èøåìè÷åñêîãî êîàãóëÿöèîííîãî íåêðîçà è íå ó÷èòûâàþò âîçìîæíîñòü ãèáåëè íåéðîíîâ, âñëåäñòâèå àïîïòîçà. Òîãäà êàê, äîïîëíåíèå ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè, óìåíüøàþùèìè ðèñê ðàçâèòèÿ àïîïòîçà, ìîæåò îòêðûòü íîâûå âîçìîæíîñòè â ïðåäîòâðàùåíèè èëè óìåíüøåíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà.
5.5. ÎÒÅÊ ÌÎÇÃÀ Îäíîé èç ïðè÷èí âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà, ðàçâèâàþùèõñÿ ïîñëå ×ÌÒ, ÿâëÿåòñÿ îòåê. Ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íàðóøåíèÿ öèðêóëÿöèè òêàíåâîé æèäêîñòè â óñëîâèÿõ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèè, äàâíî èçâåñòíû ïàòîëîãàì. Íà÷èíàÿ ñ 1967, ïîñëå ïåðâîé ïóáëèêàöèè J. Klatzo (85), ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü âàçîãåííûé è öèòîòîêñè÷åñêèé òèïû îòåêà ìîçãà. Ñîãëàñíî V. Wahl ñ ñîàâò. (111) äëÿ ðàçâèòèÿ âàçîãåííîãî îòåêà ìîçãà íåîáõîäèìû òðè óñëîâèÿ: 1) ïîâûøåííàÿ ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ; 2) äëèòåëüíîå ïîâûøåííîå âíóòðèñîñóäèñòîå äàâëåíèå, ñïîñîáñòâóþùåå âûõîäó ïëàçìû çà ïðåäåëû êàïèëëÿðà; 3) ðàñïðîñòðàíåíèå æèäêîñòè ïî ìåæêëåòî÷íûì ïðîñòðàíñòâàì. Âñå ýòè óñëîâèÿ è ñîçäàþòñÿ ïðè ðàçðóøåíèè ñîñóäîâ â î÷àãå êîíòóçèè. Âàçîãåííûé îòåê ìîçãà âñåãäà áîëåå âûðàæåí â áåëîì âåùåñòâå, ÷åì â ñåðîì. Îáúÿñíåíèå ýòîìó 192
äàíî â 1936 ãîäó. Ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå L. Jaburek (110) ïîêàçàëî, ÷òî áåëîå âåùåñòâî ñîñòîèò èç ïàðàëëåëüíî ðàñïîëîæåííûõ ïó÷êîâ íåðâíûõ âîëîêîí ñ øèðîêèìè ìåæêëåòî÷íûìè ïðîñòðàíñòâàìè, ÷òî áëàãîïðèÿòñòâóåò âíåêëåòî÷íîìó ñêîïëåíèþ æèäêîñòè. Òîãäà êàê â ñåðîì âåùåñòâå ïðè âûñîêîé ïëîòíîñòè ðàñïîëîæåíèÿ êëåòîê è ìíîæåñòâà ìåæêëåòî÷íûõ êîíòàêòîâ, ìåæêëåòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà óçêèå. Öèòîòîêñè÷åñêèé òèï îòåêà ìîçãà, õàðàêòåðèçóåòñÿ íàáóõàíèåì âñåõ êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, ãëèè è íåéðîíîâ, ò.å. âíóòðèêëåòî÷íûì íàêîïëåíèåì èçáûòî÷íîé æèäêîñòè. Ìåæêëåòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî â ýòèõ ñëó÷àÿõ óìåíüøåíî (85). Èçâåñòíûé ïàòîôèçèîëîã R. Fishman (110), ïðåäëîæèë òåðìèí «öèòîòîêñè÷åñêèé» îòåê çàìåíèòü íà «êëåòî÷íûé», ò.ê. îáíàðóæåííûå ïðè ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè èçìåíåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè íå âñåãäà ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì òîêñè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, à ìîãóò îòðàæàòü ðàçëè÷íûå ôàçû íîðìàëüíûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Òåì íå ìåíåå, â ñèëó èçâåñòíîãî è îïðàâäàííîãî ñàìîé æèçíüþ îïðåäåëåííîãî êîíñåðâàòèçìà â ìåäèöèíå, ïðåäëîæåíèå ýòî íå íàøëî øèðîêîé ïîääåðæêè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ, ïîñëå âíåäðåíèÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ïðèæèçíåííîé âèçóàëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, â àíãëîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå òåðìèíîì íàáóõàíèå (swelling) ìîçãà íåðåäêî îáîçíà÷àþò óâåëè÷åíèå îáúåìà ìîçãà, íåçàâèñèìî îò ïðè÷èíû ïðèâåäøåé ê ýòîìó. Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îòåê ìîçãà ìîæåò áûòü: à) ëîêàëüíûì, îáû÷íî âîêðóã î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ (êîíòóçèè, ðàçìîçæåíèÿ, ãåìàòîì è ò.ä.); á) äèôôóçíûì, çàõâàòûâàþùèì öåëèêîì îäíî ïîëóøàðèå ìîçãà; â) äèôôóçíûì, ðàñïðîñòðàíÿþùèìñÿ íà îáà ïîëóøàðèÿ. Î÷àãîâîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì ìîçãà. Ïî äàííûì ÊÒ è ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïåðâûå ïðèçíàêè ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà ìîçãà îáíàðóæèâàþòñÿ ÷åðåç 2448 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû è äîñòèãàþò ìàêñèìóìà â èíòåðâàëå âðåìåíè îò ÷åòâåðòîãî äî âîñüìîãî äíÿ ïîñëå ×ÌÒ (33). Íàëè÷èå ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà âîêðóã âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû ÿâëÿåòñÿ ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì. Òàê, ïî äàííûì L. Marshall (101), ëåòàëüíûé èñõîä îòìå÷åí â 32% ïîñòðàäàâøèõ ñ âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìîé. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ íà ÊÒ îïðåäåëÿëñÿ âûðàæåííûé ïåðèôîêàëüíûé îòåê ìîçãà. Ïåðèôîêàëüíûé îòåê ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ôèçè÷åñêîãî ðàçðóøåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè, ïðè êîòîðîì íàðóøàåòñÿ öåëîñòíîñòü ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà Íàðóøåíèå ãåìàòîýíöåàëè÷åñêîãî áàðüåðà îäíî èç ñàìûõ ÷àñòûõ ïîñëåäñòâèé òÿæåëîé òðàâìû ìîçãà. Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ ×ÌÒ è óêàçûâàåò íà âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ âòî-
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà, òàêèõ êàê ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê ìîçãà, ïîñòóïëåíèå â ìîçã âåùåñòâ, îêàçûâàþùèõ òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà íåéðîíû (68). Îïèñàíû ðàçëè÷íûå ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíèÿ ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà, íàïðèìåð, ôèçè÷åñêîå ðàçðóøåíèå ñòåíîê ñîñóäîâ è íåïîñðåäñòâåííîå èñòå÷åíèÿ æèäêîñòè èç ïðîñâåòà êàïèëëÿðà â ïåðèêàïèëëÿðíîå ïðîñòðàíñòâî (51). Ïîâûøåííàÿ ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ îïèñàíà è â ñëó÷àÿõ ñîõðàíåíèÿ öåëîñòè ñòåíêè ñîñóäà. Íàïðèìåð, âàçîãåííûé îòåê, êàê ïîëàãàþò ïàòîôèçèîëîãè, ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðè àíàòîìè÷åñêîé öåëîñòè ñòåíîê ñîñóäîâ. Òàê, ïðîäîëæàþùàÿñÿ íå ìåíåå 24 ÷àñîâ ïîâûøåííàÿ ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ âàçîãåííîãî îòåêà (110).  ýòèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàëîñü ðàñøèðåíèå ìåæýíäîòåëèàëüíûõ ùåëåé, ïîâûøåííûé ïèíîöèòîç â öèòîïëàçìå ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, èçìåíåíèå ñâîéñòâ êëåòî÷íîé ìåìáðàíû (40, 46, 72, 124). Âûõîäó æèäêîñòè èç ñîñóäèñòîãî ðóñëà ñïîñîáñòâóåò òàêæå ïîâûøåííîå îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå.  î÷àãå óøèáà ìîçãà êîíöåíòðàöèÿ èîíîâ íàòðèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ áîëåå ÷åì íà 100% ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé, òîãäà êàê êîíöåíòðàöèÿ èîíîâ êàëèÿ ïàäàåò íà 70% è áîëåå. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ â íåêðîòè÷åñêîé òêàíè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ òàêæå óâåëè÷åíèåì èîíîâ õëîðà, ïðèòÿãèâàåò âîäó â ýòó çîíó (110).  ðÿäå èññëåäîâàíèé ïîêàçàíà êîððåëÿöèÿ ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà ñ íàëè÷èåì ëåéêîöèòàðíîãî èíôèëüòðàòà â ýòîé çîíå (138). Êàê ïîêàçàëè R. Vaz ñ ñîàâò., (152) â ïåðèôîêàëüíîé çîíå ìîæåò ðàçâèòüñÿ è öèòîòîêñè÷åñêèé îòåê. Íà îñíîâàíèè ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ ïåðèêîíòóçèîííîé çîíû, óäàëåííîé õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì âî âðåìÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè ó 11 ïàöèåíòîâ ñ óøèáàìè ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, àâòîðû ïðèøëè ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî ïåðâè÷íûé îòåê ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì çâåíîì â ïàòîôèçèîëîãèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà ìîçãà. Ïðè÷èíîé âíóòðèêëåòî÷íîãî îòåêà ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ ïðîíèöàåìîñòü èõ äëÿ èîíîâ è âîäû (40).  ñâîþ î÷åðåäü, ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí ÿâëÿåòñÿ èõ äåôîðìàöèÿ, âîçíèêàþùàÿ ïðè òðàâìå ìîçãà. Ïî êðàéíåé ìåðå, â ýêñïåðèìåíòå íà êóëüòóðå êëåòîê, ìåõàíè÷åñêîå íàòÿæåíèå ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, êóëüòóðû êëåòîê êàðäèîìèîöèòîâ, ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí ýòèõ êëåòîê äëÿ èîíîâ êàëüöèÿ (116, 123). Î÷àãîâûé îòåê ìîçãà, âîçíèêàþùèé ïîñëå îñòðîé îêêëþçèè àðòåðèè, ïåðâîíà÷àëüíî ðàçâèâàåòñÿ ïî öèòîòîêñè÷åñêîìó òèïó.  ýòèõ ñëó÷àÿõ, ïðè íåïîâðåæäåííûõ ñòåíêàõ êàïèëëÿðîâ, ïåðèôîêàëüíàÿ èøåìèÿ, àíîêñèÿ âåäóò ê íåäîñòàòî÷íîñòè ÀÒÔ-
çàâèñèìîãî íàòðèåâîãî íàñîñà êëåòîê. Êàê ñëåäñòâèå ýòîãî àêòèâíîå ïîñòóïëåíèå â öèòîïëàçìó êëåòêè èîíîâ íàòðèÿ âìåñòå ñ èîíàìè õëîðà. Âñëåä çà õëîðèñòûì íàòðèåì â êëåòêó ïðèòÿãèâàåòñÿ è âîäà. Ïðîäîëæàþùàÿñÿ îêêëþçèÿ àðòåðèè ïðèâîäèò ê èíôàðêòó ìîçãà, íàðóøåíèþ ãåìàòî-ýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà è âòîðè÷íîìó âàçîãåííîìó îòåêó, êîòîðûé ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè äíåé ïîñëå íà÷àëà öèòîòîêñè÷åñêîãî îòåêà (110). Äèôôóçíîå óâåëè÷åíèå îäíîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ èïñèëàòåðàëüíîé îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Îäíîçíà÷íîãî îáúÿñíåíèÿ ýòîìó ôàêòó íåò. Ïîëàãàþò, îñíîâûâàÿñü íà ýêñïåðèìåíòàëüíûõ äàííûõ, ÷òî ýòîò ïî÷òè ìîìåíòàëüíûé ïðîöåññ íå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì îòåêà ìîçãà (äëÿ ðàçâèòèÿ êîòîðîãî òðåáóåòñÿ çíà÷èòåëüíîå âðåìÿ, â ñðåäíåì, íå ìåíüøå 24 ÷àñîâ). Íàèáîëåå âåðîÿòíûì êàæåòñÿ ïåðâè÷íàÿ âàçîäèëÿòàöèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íàðóøåíèåì öåëîñòíîñòè ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà è âòîðè÷íûì ðàçâèòèåì îòåêà ìîçãà. Äèôôóçíîå óâåëè÷åíèå îáúåìà îáîèõ ïîëóøàðèé ìîçãà îáíàðóæèâàåòñÿ, ãëàâíûì îáðàçîì, ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ è êàê ïîëàãàþò, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì âàçîäèëÿòàöèè, âîçíèêàþùåé èç-çà ïîòåðè èëè ñíèæåíèÿ âàçîìîòîðíîãî òîíóñà. Ïîêàçàíî, ÷òî îäíà òîëüêî îñòðî âîçíèêøàÿ ãèïåðåìèÿ ìîæåò âåñòè ê ïåðâîíà÷àëüíîìó óâåëè÷åíèþ îáúåìà ìîçãà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì îòåêà (39). Ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèïåðåìèÿ ìîçãà íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íîé, ðàçâèâàÿñü ïîñëå âðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è, êàê ïîëàãàåò D. Lang ñ ñîàâò. (91), èìååò áîëåå òÿæåëûå ïîñëåäñòâèÿ, ÷åì ó äåòåé. Êàê ïîêàçàëè ÊÒ-èññëåäîâàíèÿ A. Marmarou (99, 100), ïðè î÷àãîâûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà óâåëè÷åíèå îáúåìà ìîçãà ÿâëÿåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ðåçóëüòàòîì ãèïåðãèäðàòàöèè, âíóòðè- è âíåêëåòî÷íîãî îòåêà. Ïðè ýòîì, â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû, êðîâåíàïîëíåíèå ìîçãà îêàçûâàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ñíèæåííîé.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïåðèôîêàëüíûé îòåê ìîçãà ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ íà âñå ïîëóøàðèå, à âîçìîæíî è íà îáà ïîëóøàðèÿ. Ïðèæèçíåííàÿ âèçóàëèçàöèÿ äèíàìèêè óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ìîçãà ñòàëà âîçìîæíîé ñ ïîìîùüþ ÊÒ è ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà. Òîãäà êàê îáíàðóæèâàåìûå íà àóòîïñèè èçìåíåíèÿ îòðàæàþò òîëüêî êîíå÷íóþ ôàçó ýòîãî ñëîæíîãî ïðîöåññà.
5.6. ÂÒÎÐÈ×ÍÛÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÌÎÇÃÀ ÂÑËÅÄÑÒÂÈÅ ÏÎÂÛØÅÍÍÈß ÂÍÓÒÐÈ×ÅÐÅÏÍÎÃÎ ÄÀÂËÅÍÈß Êàê èçâåñòíî, ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ (Â×Ä) ìîãóò áûòü èíòðàêðàíèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, îáøèðíûå î÷àãîâûå ïîâðåæäåíèÿ 193
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìîçãà, îòåê è ãèïåðåìèÿ ìîçãà. Âòîðè÷íîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà, âûçâàííîå ïîâûøåííûì Â×Ä äîâîëüíî ÷àñòîå îñëîæíåíèå ó ïàöèåíòîâ, ïåðåæèâøèõ ×ÌÒ. Òàê, D. Graham ñ ñîàâò. (62), èç 434 ñëó÷àåâ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ×ÌÒ, â 75% îáíàðóæèëè ïðèçíàêè ïîâûøåííîãî Â×Ä, òàêèå êàê èøåìè÷åñêèå íåêðîçû, êðîâîèçëèÿíèÿ â ãèïïîêàìïîâûõ èçâèëèíàõ è ìèíäàëèêàõ ìîçæå÷êà, âûçâàííûå äèñëîêàöèåé è óùåìëåíèåì ýòèõ îáðàçîâàíèé ìîçãà. Òàê, âêëèíåíèå ìèíäàëèêîâ ìîçæå÷êà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êàê ïðè ñóá-, òàê è ñóïðàòåíòîðèàëüíîì ïîðàæåíèè ìîçãà. Îäíèì èç îñíîâíûì ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, âûçâàííîãî îáøèðíûì ñóïðàòåíòîðèàëüíûì î÷àãîì ïîðàæåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ íåêðîç èëè êðîâîèçëèÿíèå îò ñäàâëåíèÿ â îäíîé èëè îáåèõ ãèïïîêàìïîâûõ èçâèëèíàõ (28). Îáøèðíîå ïîðàæåíèå â îäíîì èç ïîëóøàðèé ìîçãà ìîæåò ïðèâåñòè ê ãðûæåâèäíîìó âûïÿ÷èâàíèþ ïîÿñíîé èçâèëèíû ïîä ñâîáîäíûé êðàé ôàëüêñà èëè/è âêëèíåíèþ ïàðàãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíû ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íîé äîëè â îòâåðñòèå ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ, ïî äàííûì D. Graham ñ ñîàâò. (61), ïî÷òè â 68% ðàçâèâàåòñÿ âòîðè÷íîå êðîâîèçëèÿíèå èëè èíôàðêò â ñòâîëå ìîçãà, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ ïîðàæåíèåì êîíòðëàòåðàëüíîé íîæêè ìîçãà.  36% ñëó÷àåâ ïîâûøåííîãî Â×Ä, ñîïðîâîæäàþùåãî îáøèðíîå ñóïðàòåíòîðèàëüíîå ïîðàæåíèå ìîçãà, îáíàðóæèâàþòñÿ èøåìè÷åñêèå èíôàðêòû ìîçãà (èëè èíôàðêòû ìîçãà ñìåøàííîãî òèïà) â çîíå êðîâîñíàáæåíèÿ çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Èíôàðêòû êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà, ðàçâèâøèåñÿ â çîíå êðîâîñíàáæåíèÿ îäíîé èëè îáåèõ çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé, ìîãóò ïðèâåñòè ê êîðêîâîé ñëåïîòå, à â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ è ê ðàçâèòèþ ñèíäðîìà Anton (êîðêîâàÿ ñëåïîòà è íåïîíèìàíèå ïàöèåíòîì ýòîãî ñîñòîÿíèÿ).  12% ñëó÷àåâ ïîâûøåííîãî Â×Ä, íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ â çîíå êðîâîñíàáæåíèÿ ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è â 6% âåðõíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè. Èíôàðêò â ïåðåäíåé äîëå ãèïîôèçà áûë íàéäåí â 45% ñëó÷àåâ ïîâûøåííîãî Â×Ä.  òåõ æå ñëó÷àÿõ, êîãäà ñìåðòü íàñòóïàåò ìåíåå ÷åì ÷åðåç 20 ÷àñîâ ïîñëå ×ÌÒ, ïðè áûñòðî íàðàñòàþùåì ïîâûøåíèè âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, äèñëîêàöèè ñòâîëà ìîçãà íå ïðîèñõîäèò. Íå ðàçâèâàþòñÿ äèñëîêàöèîííûå ñèíäðîìû òàêæå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, òàê êàê äëÿ ýòîãî âèäà ×ÌÒ íå õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå Â×Ä (62à). Èç 36 ñåêöèîííûõ íàáëþäåíèé ñ ÄÀÏ è äèôôóçíûì èøåìè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîçãà, íè â îäíîì ñëó÷àå íå áûëî íàéäåíî âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ñòâîëà ìîçãà. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ïàöèåíòû ïåðåæèëè ×ÌÒ áîëåå ÷åì íà îäèí ìåñÿö. 194
5.7. ÎÃÍÅÑÒÐÅËÜÍÛÅ ÐÀÍÅÍÈß ÌÎÇÃÀ Îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è ìîçãà äåëÿòñÿ ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ íà íåîãíåñòðåëüíûå è îãíåñòðåëüíûå (ðèñ. 568). Êëàññèôèêàöèÿ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà, êàê ïîä÷åðêèâàþò Â.À. Õèëüêî è Þ.À. Øóëååâ, (ñì. 8), â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðåòåðïåëà ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðèîäîì Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû. Ñîãëàñíî ýòîé êëàññèôèêàöèè âûäåëÿþò ñêâîçíûå, ñëåïûå, êàñàòåëüíûå è ðèêîøåòèðóþøèå ðàíåíèÿ ÷åðåïà.  ñâîþ î÷åðåäü, ñëåïûå ðàíåíèÿ ïîäðàçäåëÿþò íà 4 ïîäâèäà: ïðîñòûå ðàíåíèÿ; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ðàíåâîé êàíàë è èíîðîäíîå òåëî íàõîäÿòñÿ â äîëå ìîçãà, ïðèëåæàùåé ê äåôåêòó â ÷åðåïå; ðàäèàðíîå ðàíåíèå; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïóëÿ äîñòèãàåò ñåðïîâèäíîãî îòðîñòêà è îñòàíàâëèâàåòñÿ ó íåãî; ñåãìåíòàðíîå ðàíåíèå; ðàíåâîé êàíàë, ïðè òàêîì ïîäâèäå ðàíåíèÿ, ðàñïîëàãàåòñÿ ñåãìåíòàðíî ïî îòíîøåíèþ ê îêðóæíîñòè ÷åðåïà è ìîæåò ïîðàæàòü îäíó èëè äâå äîëè ìîçãà; äèàìåòðàëüíîå ðàíåíèå; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïóëÿ ïðîõîäèò ÷åðåç âåñü äèàìåòð ìîçãà è îñòàíàâëèâàåòñÿ ó âíóòðåííåé ïëàñòèíêè êîñòè ïðîòèâîïîëîæíîé âõîäíîìó îòâåðñòèþ ñòîðîíû. Ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïðè îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ çàâèñèò îò òàêèõ ôàêòîðîâ, êàê ìàññà, ôîðìà, ñêîðîñòü ïîâðåæäàþùåãî àãåíòà è ýíåðãèè, îñâîáîæäàþùåéñÿ ïðè åãî ïðîõîæäåíèè ÷åðåç ÷åðåï.  îãíåñòðåëüíîé ðàíå ðàçëè÷àþò íåñêîëüêî çîí ïîâðåæäåíèÿ: à) çîíó ðàíåâîãî êàíàëà èëè ðàíåâîé ïîëîñòè; á) íåïîñðåäñòâåííî ïðèìûêàþùóþ ê íåé çîíó ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî íåêðîçà; â) çîíó ìîëåêóëÿðíîãî ñîòðÿñåíèÿ ñ ïîñòåïåííûì ïåðåõîäîì â îêðóæàþùóþ òêàíü (5).  ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ðàíåíèÿ ñîäåðæèìîå ðàíåâîãî êàíàëà ñîñòîèò èç ýðèòðîöèòîâ, ïëàçìû êðîâè, ôèáðèíà, îòäåëüíûõ òêàíåâûõ ýëåìåíòîâ. Íåðåäêî â ðàíåâîì êàíàëå îáíàðóæèâàþòñÿ ìåëêèå îòëîìêè êîñòåé èëè äðóãèå ðàçëè÷íûå èíîðîäíûå òåëà. Ñòåíêè ðàíåâîãî êàíàëà ïðåäñòàâëÿþòñÿ áîëåå ñóõèìè è ïëîòíûìè, ÷åì îêðóæàþùàÿ òêàíü ìîçãà. Èìáèáèöèÿ êðîâüþ ñòåíîê ðàíåâîãî êàíàëà â ýòîò ïåðèîä âðåìåíè ñëàáî âûðàæåíà. Îáðûâêè òêàíè, ñîõðàíèâøèå ñâÿçü ñ ñîñåäíèì ìîçãîâûì âåùåñòâîì, ñâîáîäíî ñâèñàþò â ïðîñâåò êàíàëà.  òå÷åíèè ïåðâûõ ÷àñîâ ïîñëå ðàíåíèÿ òåðÿþò ñïîñîáíîñòü ê îêðàøèâàíèþ íåéðîíû, à çàòåì è ãëèÿ. Ê êîíöó ïåðâûõ ñóòîê ïîñëå ðàíåíèÿ íàñòóïàåò ìàêðîñêîïè÷åñêè âèäèìîå ðàçæèæåíèå ñîäåðæèìîãî ðàíû è åå ñòåíîê. Ïðè ðàçðåçå ìîçãà íà àóòîïñèè èç ðàíû èçëèâàåòñÿ ïîëóæèäêàÿ áåññòðóêòóðíàÿ êðîâÿíèñòàÿ ìàññà (ðèñ. 569). Êîíòóçèîííûå î÷àãè â âèäå ó÷àñòêîâ ãåìîððàãè÷åñêîãî ðàçìÿã÷åíèÿ òêàíè îáíàðóæèâàþòñÿ êàê â îêðóæíîñòè ìîçãîâîé ðàíû, òàê è âäàëè îò íåå.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïðè òÿæåëûõ ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ÷åðåïà è ìîçãà âñòðå÷àþòñÿ ðàçðûâû ìîçãà èëè «ùåëè ðàññåäàíèÿ» ïî Í.Í. Áóðäåíêî, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé ùåëåâèäíûå ó÷àñòêè ðàçìÿã÷åíèÿ òêàíè ìîçãà, îòõîäÿùèå â ñòîðîíû îò ðàíåâîãî êàíàëà. Ïðîöåññû î÷èùåíèÿ ðàíåâîé ïîëîñòè îò ïðîäóêòîâ òêàíåâîãî è êðîâÿíîãî ðàñïàäà ìîãóò äëèòüñÿ 12 ìåñÿöà. ×åðåç 12 ÷àñà îòìå÷àåòñÿ êðàåâîå ñòîÿíèå ñåãìåíòî-ÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ â ñòåíêàõ ñîõðàíèâøèõñÿ ñîñóäîâ ìîçãà, à çàòåì ÷åðåç 1824 ÷àñà ïîñëå òðàâìû îíè ìèãðèðóþò èç ñîñóäîâ â îêðóæàþùóþ ìîçãîâóþ òêàíü. Ê 57 äíþ ìàêðîôàãè îêðóæàþò ðàíåâóþ ïîëîñòü è ïðîíèçûâàþò âñþ ìàññó òêàíåâîãî ðàñïàäà. ×åðåç 2 ñóòîê ïîñëå ðàíåíèÿ îòìå÷àåòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ àñòðîöèòîâ â îêðóæíîñòè ðàíåâîãî êàíàëà, ïîÿâëÿþòñÿ êðóïíûå ñ îáèëüíîé öèòîïëàçìîé, èíîãäà è ìíîãîÿäåðíûå àñòðîöèòû. Ñïóñòÿ 23 ñóòîê ïîñëå ðàíåíèÿ, â çîíå íåïîñðåäñòâåííî ïðèìûêàþùåé ê çîíå ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî íåêðîçà íåðâíûå êëåòêè ïîãèáàþò, îáíàðóæèâàþòñÿ äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ãëèè è ìíîæåñòâåííûå ìåëêèå è êðóïíûå êðîâîèõçëèÿíèÿ.  íàðóæíîì ñëîå èëè òàê íàçûâàåìîé çîíå ìîëåêóëÿðíîãî ñîòðÿñåíèÿ, îòìå÷àåòñÿ ñîõðàííîñòü ýëåìåíòîâ ãëèè, íî íåðâíûå êëåòêè ïîãèáàþò è â íàðóæíîì ñëîå. Óæå â òå÷åíèè âòîðûõ ñóòîê â ýòîì ñëîå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ãëèè, ïîÿâëÿþòñÿ çåðíèñòûå øàðû. Çà íàðóæíûì ñëîåì îáíàðóæèâàåòñÿ íåèçìåíåííàÿ ìîçãîâàÿ òêàíü ñ çàñòîéíûì ïîëíîêðîâèåì è îòåêîì.  äàëüíåéøåì â ðàíå ìîçãà íà÷èíàåòñÿ ðÿä ïðîöåññîâ, ïîñëåäîâàòåëüíî ñìåíÿþùèõ äðóã äðóãà. Ïðîëèôåðàòèâíûå ðåàêöèè ñî ñòîðîíû ñîñóäîâ âûðàæàþòñÿ â ðàçìíîæåíèè ýíäîòåëèÿ ìåëêèõ ñîñóäîâ è ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ ñîñóäîâ, âðàñòàþùèõ â ðàíó. Òèïè÷íàÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü â ìîçãó âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ðàíåâîé äåôåêò çàïîëíÿåòñÿ íå òîëüêî ìåçåíõèìíûìè íî è íåéýêòîäåðìàëüíûìè ýëåìåíòàìè, ôîðìèðóÿ â êîíå÷íîì ñ÷åòå ãëèî-ìåçîäåðìàëüíûé ðóáåö.
5.7.1. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ðóáåö Ôîðìèðóþùèåñÿ â ìîçãó ïîñëå òðàâìû ðóáöû ãëèàëüíûé, àðãèðîôèëüíûé, êîëëàãåíîâûé îòëè÷àþòñÿ ðàçëè÷íûìè ôèçè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè. Ïîñëå ôóíäàìåíòàëüíîé ðàáîòû Ï.Å. Ñíåñàðåâà (24), ïîñâÿùåííîé èçó÷åíèþ ìîçãîâûõ ðóáöîâ, ñåðüåçíûõ äîïîëíåíèé â ðàçãðàíè÷åíèå òèïîâ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ðóáöîâ íå áûëî. Ïîòîìó, îáùåïðèíÿòûì è ñåãîäíÿ îñòàåòñÿ åãî ïðåäñòàâëåíèÿ î òèïàõ ìîçãîâûõ ðóáöîâ.  ôîðìèðîâàíèè ãëèàëüíîãî ðóáöà ïðèíèìàþò ó÷àñòèå àñòðîöèòû è ïîòîìó ãëèàëüíûé ðóáåö ìàëî ñâÿçàí ñ ñîñóäàìè, îòíîñèòåëüíî ìÿãîê è íå âûçûâàåò ðàçäðàæåíèÿ ìîçãà.
Àðãèðîôèëüíûé ðóáåö, áóäó÷è ìåçåíõèìíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, òåì íå ìåíåå îòíîñèòåëüíî ìÿãîê, óïðóã, åãî âîëîêíà ëåãêî ñæèìàþòñÿ è ðàñïðàâëÿþòñÿ, íå ðàçäðàæàþò ìîçãîâóþ òêàíü. Êîëëàãåíîâûé ðóáåö íàèáîëåå ãðóáûé è ÿâëÿåòñÿ, ïî ìíåíèþ Ï.Å. Ñíåñàðåâà, èñòî÷íèêîì ðàçäðàæåíèÿ ìîçãà.  ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ðóáöå îáû÷íî áûâàþò ïðåäñòàâëåíû âñå òðè òèïà ðóáöîâ. Ñõåìàòè÷åñêè â ðóáöå, ôîðìèðóþùåìñÿ íà ìåñòå òðàâìû ÷åðåïà è ìîçãà, ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå íåñêîëüêî ñëîåâ. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûé êîìïàêòíûé ñëîé, ñîñòîÿùèé èç áåñïîðÿäî÷íî ïåðåïëåòåííûõ êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, áûâàåò òåñíî ñðàùåí ñ êðàÿìè êîñòíîãî äåôåêòà; î÷åíü ïëîòíûé, áåäíûé ñîñóäàìè. Èñòî÷íèêîì ôîðìèðîâàíèÿ ýòîãî ñëîÿ ÿâëÿþòñÿ êîëëàãåíîâûå âîëîêíà íàäêîñòíèöû è ýíäîõîíäðàëüíîãî ñëîÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Èñòî÷íèêîì ôîðìèðîâàíèÿ ñëåäóþùåãî, ïðèëåæàùåãî ê ïîâåðõíîñòíîìó ñëîþ, ÿâëÿþòñÿ âîëîêíà èç ýíäîõîíäðàëüíîãî ñëîÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ñóáýíäîòåëèàëüíîãî ñëîÿ âíóòðåííåé åå ïîâåðõíîñòè è ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Ñëîé ýòîò ìåíåå êîìïàêòåí, ìåæäó ïåðåïëåòàìè âîëîêîí îáíàðóæèâàþòñÿ ìåëêèå ÿ÷åéêè; â ýòîì ñëîå áîëüøå ñîñóäîâ. Âíóòðèìîçãîâàÿ ÷àñòü ðóáöà ñîñòîèò èç äâóõ ñëîåâ: 1) ãëèî-ìåçîäåðìàëüíîãî; 2) ãëèàëüíîãî. Ãëèîìåçîäåðìàëüíûé ñëîé ñîñòîèò èç ïåðåïëåòàþùèõñÿ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûõ âîëîêîí è ðàçðàñòàíèé ãëèàëüíûõ âîëîêîí. Èñòî÷íèêîì ôîðìèðîâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ âîëîêîí, ñðåäè êîòîðûõ ïðåîáëàäàþò àðãèðîôèëüíûå, ÿâëÿþòñÿ ñòåíêè âíóòðèìîçãîâûõ ñîñóäîâ è ÷àñòè÷íî ìÿãêèå ìîçãîâûå îáîëî÷êè. Ãëèàëüíûé ñëîé, íàõîäÿùèéñÿ íà ãðàíèöå ñ íåïîâðåæäåííûì âåùåñòâîì ìîçãà, ïðåäñòàâëåí ãóñòî ïåðåïëåòàþùèìèñÿ ãëèàëüíûìè âîëîêíàìè è ãèïåðòðîôèðîâàííûìè àñòðîöèòàìè (ðèñ. 570). Ñòðîåíèå ìîçãîâîãî ðóáöà çàâèñèò îò îáúåìà è ãëóáèíû ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ðàçìåðà êðîâîèçëèÿíèé â ðàíå, îñëîæíåííîãî èëè íå îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ çàæèâëåíèÿ ðàíû è ìíîæåñòâà äðóãèõ ôàêòîðîâ (âîçðàñò ïîñòðàäàâøåãî, ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà â öåëîì è ò.ï.). Ôîðìèðîâàíèå ðóáöà èäåò â íåîäèíàêîâîì òåìïå. Îáðàçîâàíèå íàäêîñòíè÷íî-îáîëî÷å÷íîé ÷àñòè ðóáöà îáû÷íî çàêàí÷èâàåòñÿ íà 4-é è 5-é íåäåëå, à ïîëíîå ôîðìèðîâàíèå ðóáöà â íåîñëîæíåííûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ ÷åðåç 8 íåäåëü. Ïðè îñëîæíåííîì òå÷åíèè ðàíåâîãî ïðîöåññà ôîðìèðîâàíèå âíóòðèìîçãîâîé ÷àñòè ðóáöà ìîæåò çàòÿíóòüñÿ íàäîëãî.  êîíå÷íîé ñòàäèè ðóáåö ìàêðîñêîïè÷åñêè îáû÷íî áåëîãî èëè ðæàâî-êîðè÷íåâîãî öâåòà (ðèñ. 571). Âî âíóòðèìîçãîâîé ÷àñòè ðóáöà îáíàðóæèâàþòñÿ ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû êèñòû ñ êñàíòîõðîìíûì ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì. 195
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Êàê ïîêàçàëè èññëåäîâàíèÿ Õ.Í. Çèëüáåðøòåéíà (5), íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ ðóáöà, ïðîèñõîäÿò ñëîæíûå ïðîöåññû ïåðåñòðîéêè ðóáöà, åãî îãðóáåíèÿ, ãèàëèíîçà ïîâåðõíîñòíûõ îòäåëîâ, óìåíüøåíèÿ ñîñóäîâ âî âíóòðèìîçãîâîé ÷àñòè ðóáöà è ñîîòâåòñòâåííî, íåêðîáèîòè÷åñêèå ïðîöåññû â ïåðèôîêàëüíîé ìîçãîâîé òêàíè.
5.8. ÈÍÒÐÀÊÐÀÍÈÀËÜÍÛÅ ÈÍÎÐÎÄÍÛÅ ÒÅËÀ Èíòðàêðàíèàëüíûìè èíîðîäíûìè òåëàìè ïðè îòêðûòîé ×ÌÒ ìîãóò áûòü êîñòíûå îñêîëêè, ïóëè, âîëîñû, îáðûâêè îäåæäû, êóñî÷êè ïî÷âû, êàìíåé, äåðåâà è ò.ï..Ïðè çàêðûòîé ×ÌÒ âîçìîæíî ïðîíèêíîâåíèå â âåùåñòâî ìîçãà îñêîëêîâ âíóòðåííåé ïëàñòèíêè êîñòåé ÷åðåïà (25, 69). Ê èíîðîäíûì òåëàì ÿòðîãåííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ îòíîñÿò øîâíûé ìàòåðèàë, êëèïñû, çàáûòûå òàìïîíû è ò.ï. Êîëè÷åñòâî, ðàçìåð è âèä èíîðîäíûõ òåë, ïîïàâøèõ â ïîëîñòü ÷åðåïà ïðè ×ÌÒ, ìîãóò áûòü êðàéíå ðàçíîîáðàçíûìè, òàê æå êàê è ãëóáèíà èõ çàëåãàíèÿ. Èíîðîäíûå òåëà ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ íå òîëüêî â ìîçãîâîé ðàíå, íî è íà çíà÷èòåëüíîì ðàññòîÿíèè îò íåãî. Ïî ëîêàëèçàöèè ðàçëè÷àþò: 1) ýïèäóðàëüíî è èíòðàäóðàëüíî ðàñïîëîæåííûå èíîðîäíûå òåëà; 2) âíóòðèìîçãîâûå èíîðîäíûå òåëà; 3) èíòðàâåíòðèêóëÿðíûå èíîðîäíûå òåëà. Ðåàêöèÿ òêàíåé íà èíîðîäíûå òåëà â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèò îò òàêèõ ñâîéñòâ èíîðîäíîãî òåëà êàê ðàñññàñûâàìîñòü, ïîðèñòîñòü, òîêñè÷íîñòü, à òàêæå ñòåðèëüíîñòü èëè èíôèöèðîâàííîñòü. Íåñîìíåííî, ÷òî âàæíóþ ðîëü èãðàåò è ðåàêòèâíîñòü ñàìîãî ìàêðîîðãàíèçìà. Íåèçâëå÷åííûå èíîðîäíûå òåëà ñïîñîáñòâóþò çàìåäëåíèþ èëè èçìåíåíèþ ïðîöåññîâ ðåïàðàöèè è îðãàíèçàöèè, à èíôèöèðîâàííûå èíîðîäíûå òåëà ïðèâîäÿò ê íàãíîåíèþ ìîçãîâîé ðàíû, ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèÿ ñâèùåé, ôîðìèðîâàíèþ àáñöåññîâ è ò.ä. Êàê èçâåñòíî, ýïè-èíòðàäóðàëüíî ðàñïîëîæåííîå èíîðîäíîå òåëî ïðèâîäèò ê õðîíè÷åñêîìó ïðîäóêòèâíîìó ïàõèìåíèíãèòó ñ ôîðìèðîâàíèåì ãðàíóëåì èíîðîäíîãî òåëà, ïðåäñòàâëåííûõ î÷àãîâûì ñêîïëåíèåì ëèìôîöèòîâ, ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, ìàêðîôàãîâ è ãèãàíòñêèõ ìíîãîÿäåðíûõ êëåòîê, íàðÿäó ñ äèôôóçíîé ïåðèâàñêóëÿðíîé êðóãëîêëåòî÷íîé èíôèëüòðàöèåé. Èñõîäîì ýòîãî ïðîöåññà ìîæåò áûòü ñðàùåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñ êîñòÿìè ÷åðåïà. Ñëó÷àè ãíîéíîãî îñëîæíåíèÿ ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ íåçàæèâàþùèìè èëè ïëîõî çàæèâàþùèìè ñâèùàìè.
5.8.1. Âíóòðèìîçãîâûå êîñòíûå îñêîëêè ×èñëî êîñòíûõ îñêîëêîâ, èõ âåëè÷èíà, ãëóáèíà çàëåãàíèÿ çàâèñÿò îò ìåõàíèçìà òðàâìû, ñèëû óäàðà, âèäà òðàâìû. Êîñòíûå îñêîëêè, íå óäàëåííûå ïðè ïåð196
âè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêå, íåñóò ñ ñîáîé óãðîçó èíôèöèðîâàíèÿ è õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ. ×èñëî, âåëè÷èíà êîñòíûõ îñêîëêîâ, ãëóáèíà èõ ðàñïîëîæåíèÿ î÷åíü ðàçíîîáðàçíû. ×àùå âñåãî ýòî íåáîëüøèå êîñòíûå ôðàãìåíòû, îáíàðóæèâàåìûå â êîíòóçèîííûõ î÷àãàõ. Íåðåäêî òîëüêî ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ êîñòíàÿ ïûëü èëè ìåëü÷àéøèå êîñòíûå ïëàñòèíêè. Ïðè îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ êîñòíûå îñêîëêè îáû÷íî ìíîæåñòâåííû, íåáîëüøîé âåëè÷èíû èëè ìèêðîñêîïè÷åñêèå â âèäå ïûëè. Êîñòíûå îñêîëêè ðàñïîëàãàþòñÿ íå òîëüêî â ïðîñâåòå ðàíåâîãî êàíàëà. ×àñòü êîñòíûõ îñêîëêîâ îáíàðóæèâàåòñÿ äàëåêî îò ìîçãîâîé ðàíû (ðèñ. 572). Ïðè êàñàòåëüíûõ êðàíèàëüíûõ èëè êðàíèîöåðåáðàëüíûõ ðàíåíèÿõ êîñòíî-îñêîëî÷íûå êàíàëû âñåãäà èäóò â íàïðàâëåíèè ïîëåòà ñíàðÿäà îò âõîäíîãî îòâåðñòèÿ ê âûõîäíîìó, ïåðïåíäèêóëÿðíî ê ïîâåðõíîñòè ÷åðåïà èëè ïîä íåêîòîðûì óãëîì ê íåé. Ðàäèàëüíîå ðàñõîæäåíèå êîñòíî-îñêîëî÷íûõ êàíàëîâ îò âõîäíîãî îòâåðñòèÿ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïðè ñëåïûõ ðàíåíèÿõ.  ïåðâûå òðè äíÿ ïîñëå òðàâìû êîñòíî-îñêîëî÷íûé êàíàë ïðåäñòàâëåí ùåëüþ, çàïîëíåííîé ìîçãîâûì äåòðèòîì ñ íåáîëüøîé ïðèìåñüþ êðîâè. Ñòåíêè ùåëè ïðåäñòàâëåíû óçêîé ïîëîñêîé íåêðîòèçèðîâàííîé ìîçãîâîé òêàíè ñ ïåòåõèàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè.  òå÷åíèå 1012 äíåé íà ìåñòå êîñòíî-îñêîëî÷íîãî êàíàëà ôîðìèðóåòñÿ òÿæ èç êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, ðàñïîëîæåííûé ïàðàëëåëüíî îñè áûâøåãî êàíàëà. Òàêèå òÿæè ðàñïîëàãàþòñÿ ñðåäè ãëèî-ìåçîäåðìàëüíîãî èëè ãëèàëüíîãî ðóáöà, ðåæå ñðåäè íåèçìåíåííîé ìîçãîâîé òêàíè. Âîêðóã êîñòíîãî îñêîëêà â ïåðâûå 3 äíÿ âèäíà çîíà ðàçìÿã÷åíèÿ, â êîòîðîé, íà÷èíàÿ ñî âòîðîãî äíÿ ðàçâåðòûâàþòñÿ ïðîöåññû ðàññàñûâàíèÿ è îðãàíèçàöèè. Ìåëü÷àéøèå êîñòíûå îñêîëêè ðàññàñûâàþòñÿ â òå÷åíèå 23 íåäåëü, íà íåñêîëüêî ìåñÿöåâ è ëåè ìîæåò ðàñòÿíóòüñÿ êðóïíûõ ôðàãìåíòîâ. Âîêðóã êîñòíîãî îñêîëêà ðàçâèâàåòñÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü ñ ìíîãîÿäåðíûìè ãèãàíòñêèìè êëåòêàìè èíîðîäíîãî òåëà, à òàêæå ìàêðîôàãàëüíàÿ ðåàêöèÿ, ïðåäñòàâëåííàÿ çåðíèñòûìè øàðàìè. Íà ìåñòå êîñòíîãî îñêîëêà ôîðìèðóåòñÿ ìåçîäåðìàëüíûé ðóáåö, îêðóæåííûé çîíîé ãëèàëüíîãî ðóáöà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ðàññàñûâàíèå êîñòíîãî îñêîëêà íå ïðîèñõîäèò. Íàáëþäàåòñÿ ôîðìèðîâàíèå êàïñóëû, ñîñòîÿùåé èç êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èíêàïñóëèðîâàíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçðàñòàíèåì ñîñóäèñòîé ñåòè âîêðóã êîñòíîãî îñêîëêà. ×àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ íàãíîåíèå âîêðóã êîñòíîãî îñêîëêà, ñ ôîðìèðîâàíèåì àáñöåññà èëè íàãíîåíèå ðóáöà (25).
5.8.2. Âíóòðèìîçãîâûå ìåòàëëè÷åñêèå îñêîëêè è ïóëè Ïðè ñëåïûõ êðàíèîöåðåáðàëüíûõ ðàíåíèÿõ ìåòàëëè÷åñêèå îñêîëêè è ïóëè îáû÷íî ðàñïîëàãàþòñÿ â
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû áóëàâîâèäíûõ ðàñøèðåíèÿõ ðàíåâûõ êàíàëîâ.  ïåðâûå 712 äíåé ìåòàëëè÷åñêîå òåëî êàê áû â ïîëîñòè, çàïîëíåííîé ìîçãîâûì äåòðèòîì è êðîâüþ. Íà÷èíàÿ ñ 34 äíÿ ïîñëå òðàâìû, â ñòåíêàõ ïîëîñòè ðàçâèâàþòñÿ ïðîöåññû ýëèìèíàöèè ïðîäóêòîâ ðàñïàäà ìîçãîâîé òêàíè ñ îäíîâðåìåííî ïðîòåêàþùèìè ïðîëèôåðàòèâíûìè ïðîöåññàìè, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîñòåïåííîìó ôîðìèðîâàíèþ êàïñóëû, ïëîòíî îáðàñòàþùåé ìåòàëëè÷åñêîå òåëî. Âîêðóã èíêàïñóëèðîâàííîãî ìåòàëëè÷åñêîãî òåëà ðàçâèâàåòñÿ ãëèîñêëåðîç è àòðîôèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà.  ïîãðàíè÷íîé çîíå âåùåñòâî ìîçãà ïðèîáðåòàåò ñïîíãèîçíûé âèä, ñâèäåòåëüñòâóþùèé î ïðîöåññàõ äèñòðîôèè è äåñòðóêöèè. Ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ â âèäå ñêëåðîçà è ãèàëèíîçà íàáëþäàþòñÿ â ñòåíêàõ ñîñóäîâ.  ðÿäå ñëó÷àåâ ìîæåò ðàçâèòüñÿ íåêðîç êàïñóëû ñ ðàçìÿã÷åíèåì îêðóæàþùåãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåùåíèþ èíîðîäíîãî ìåòàëëè÷åñêîãî òåëà. Íåêðîçû êàïñóëû îáû÷íî ñîïðîâîæäàþòñÿ îáùèìè íàðóøåíèÿìè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðè èíôèöèðîâàíèè ìåòàëëè÷åñêîãî îñêîëêà èëè ïóëè ìîæåò ðàçâèòüñÿ íàãíîåíèå ðàçìÿã÷åííîãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà ñ ôîðìèðîâàíèåì àáñöåññà. Èíòðàâåíòðèêóëÿðíàÿ ëîêàëèçàöèÿ êîñòíîãî èëè ìåòàëëè÷åñêîãî îñêîëêà, ïóëè ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà ëèáî ïåðâè÷íûì ïîïàäàíèåì èíîðîäíîãî òåëà â æåëóäî÷åê âî âðåìÿ ðàíåíèÿ. Íåðåäêî èíîðîäíîå òåëî ïîïàäàåò â æåëóäî÷åê âî âðåìÿ ðàíåíèÿ èëè â ïîçäíåì ïåðèîäå òðàâìàòè÷åñêîé áîëè âñëåäñòâèå ðàçìÿã÷åíèÿ îá îñêîëîê èëè ïóëþ ìîçãîâîãî âåùåñòâà è ñòåíêè æåëóäî÷êà. Èíòðàâåíòðèêóëÿðíîå ðàñïîëîæåíèÿ èíîðîäíîãî òåëà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè õðîíè÷åñêîãî ïåðèâåíòðèêóëÿðíîãî ýíöåôàëèòà ñ ãðàíóëÿöèîííûìè ðàçðàñòàíèÿìè, ôîðìèðóþùèìè êàïñóëó. Ïðè ðàíåíèÿõ ñ âíóòðè÷åðåïíûì ðèêîøåòîì, êîãäà èíîðîäíîå òåëî, ÷àùå âñåãî ïóëÿ, îòñêàêèâàåò îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ÷åðåïíîé êîðîáêè ïîä òåì èëè èíûì óãëîì, îáíàðóæèâàåòñÿ äâà êîëåíà ðàíåâîãî êàíàëà. Îäíî êîëåíî ÿâëÿåòñÿ êàíàëîì ïðîäâèæåíèÿ ïóëè îò âõîäíîãî îòâåðñòèÿ äî ìåñòà óäàðà î âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü ÷åðåïà, äðóãîå ïðîñòèðàåòñÿ ïîä óãëîì ê ïåðâîìó äî ìåñòà îñòàíîâêè èíîðîäíîãî òåëà (25, 69).
5.9. ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß Îñíîâíîå, ÷òî îòëè÷àåò ðàçâèòèå ãíîéíîãî ïðîöåññà â òå÷åíèè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà îò ãíîéíîãî ïðîöåññà èíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ýòî åãî ðàçâåðòûâàíèå íà ôîíå óæå ñóùåñòâóþùèõ òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà (4, 5, 14, 17, 25, 69). Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ïîñëå ×ÌÒ ìîãóò íîñèòü õàðàêòåð îãðàíè÷åííîãî ãíîéíîãî âîñïàëå-
íèÿ â âèäå: íàãíîåíèÿ ìîçãîâîé ðàíû, íàãíîåíèÿ ôîðìèðóþùåãîñÿ èëè ñôîðìèðîâàííîãî ðóáöà, àáñöåññû ìîçãà, íàãíîåíèå ãðàíóëåìû èíîðîäíîãî òåëà, î÷àãîâûé ìåíèíãî-ýíöíôàëèò. Îãðàíè÷åííûé ãíîéíûé ïðîöåññ ìîæåò ïåðåéòè â äèôôóçíîå ãíîéíîå âîñïàëåíèå ìîçãà è åãî îáîëî÷åê â âèäå ãíîéíîãî ëåïòîìåíèíãèòà (ìåíèíãèòà), ãíîéíîãî ýíöåôàëèòà. Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ìîãóò âîçíèêíóòü êàê ïðè îòêðûòîé, òàê è ïðè çàêðûòîé ×ÌÒ. Âîðîòàìè èíôåêöèè ïðè Ç×ÌÒ ìîãóò áûòü ïîâðåæäåííûå ÿ÷åéêè ðåøåò÷àòîé êîñòè, ïåðåëîì âèñî÷íîé êîñòè è ëîáíûõ ïàçóõ. Ïðè öåëîñòíîñòè êîñòåé ÷åðåïà îñíîâíóþ ðîëü èãðàåò ãåìàòîãåííûé ïåðåíîñ èíôåêöèè â ïîâðåæäåííóþ òêàíü èç îòäàëåííîãî î÷àãà èëè ïðè ñóùåñòâóþùåé áàêòåðèåìèè. Êðîìå òîãî, ïðè ×ÌÒ ìîãóò ðàçâèòüñÿ îñòåîìèåëèò ÷åðåïà, îãðàíè÷åííàÿ ýìïèåìà æåëóäî÷êîâ, ãíîéíûé òðîìáîôëåáèò ñèíóñîâ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè.
5.9.1. Íàðóæíûé ãíîéíûé ïàõèìåíèíãèò Íàðóæíûé ãíîéíûé ïàõèìåíèíãèò ýòî ãíîéíîå âîñïàëåíèå íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ýòîò âèä ãíîéíîãî îñëîæíåíèÿ ïîñëå ×ÌÒ âîçíèêàåò îáû÷íî ïóòåì ïåðåõîäà â ýïèäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî èíôåêöèè èç îñòåîìèåëèòè÷åñêîãî î÷àãà â êîñòÿõ ÷åðåïà èëè èç ãíîéíûõ î÷àãîâ â ìÿãêèõ òêàíÿõ ãîëîâû. Ðåàêöèÿ ñî ñòîðîíû òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè âíà÷àëå ïðîÿâëÿåòñÿ âîñïàëèòåëüíîé ãèïåðåìèåé. Çàòåì íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè îáîëî÷êè ïîÿâëÿåòñÿ ãíîé èëè ôèáðèíîçíî-ãíîéíûé ýêññóäàò è ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü. Èñõîäîì íàðóæíîãî ãíîéíîãî ïàõèìåíèíãèòà ìîæåò áûòü ñðàùåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñ êîñòÿìè ÷åðåïà.  ÷àñòè ñëó÷àåâ, ïðè íàêîïëåíèè ãíîéíîãî ýêññóäàòà è îòãðàíè÷åíèè åãî, ïàõèìåíèíãèò ïåðåõîäèò â àáñöåñc.
5.9.2. Ýïèäóðàëüíûé àáñöåññ Ýïèäóðàëüíûé àáñöåññ, îáû÷íî, îáðàçóåòñÿ ïóòåì îñóìêîâàíèÿ î÷àãà íàðóæíîãî ãíîéíîãî ïàõèìåíèíãèòà, ñðàùåíèåì ïî åãî êðàÿì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñ êîñòÿìè ÷åðåïà. Ðåæå ýïèäóðàëüíûé àáñöåññ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå íàãíîåíèÿ ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Ðàçâèòèå ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè ïðîèñõîäèò ñî ñòîðîíû òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñðåäè ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè îáíàðóæèâàþòñÿ íåñêîëüêî ïîëîñòåé ñ ãíîåì. Ýïèäóðàëüíûå àáñöåññû ìîãóò îñëîæíèòüñÿ ãíîéíûì ëåïòîìåíèíãèòîì, àáñöåññîì ìîçãà, ãíîéíûì ýíöåôàëèòîì è î÷åíü ðåäêî òðîìáîôëåáèòîì ñèíóñîâ. Ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèè ïðîèñõîäèò êàê ãåìàòîãåííûì, òàê è êîíòàêòíûì ïóòåì. 197
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïðè òðîìáîôëåáèòå ñèíóñîâ íåðåäêî ìèêðîáû èëè ÷àñòèöû èíôèöèðîâàííîãî òðîìáà ïîïàäàþò â îáùèé òîê êðîâè ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ñåïòèêîïèåìèè. Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ àáñöåññû è èíôàðêòû ëåãêèõ, ðåæå ìåòàñòàòè÷åñêèå àáñöåññû â äðóãèõ îðãàíàõ, â òîì ÷èñëå âîçìîæåí âòîðè÷íûé ãåìàòîãåííûé çàíîñ èíôåêöèè â ìîçã ñ îáðàçîâàíèåì ìåòàñòàòè÷åñêîãî àáñöåññà.
5.9.3. Íàãíîåíèå ìîçãîâîé ðàíû Íàãíîåíèå ìîçãîâîé ðàíû, â êà÷åñòâå ñàìîñòîÿòåëüíîé ôîðìû èíôåêöèîííîãî îñëîæíåíèÿ ïðè îòêðûòîé ×ÌÒ è ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ, âïåðâûå âûäåëåíî Ë.È. Ñìèðíîâûì (25). Ïàòîìîðôîëîãèÿ íàãíîåíèÿ ìîçãîâîé ðàíû õàðàêòåðèçóåòñÿ ñïëîøíîé ãíîéíîé èíôèëüòðàöèåé è ãíîéíûì ðàñïëàâëåíèåì ïîãðàíè÷íîé çîíû, òêàíè êîòîðîé îòòîðãàþòñÿ è, òàêèì îáðàçîì, óâåëè÷èâàåòñÿ ïîëîñòü ñàìîé ðàíû. Ãíîéíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà ïðîìåæóòî÷íóþ çîíó.  ïåðèôîêàëüíîé çîíå ìîçãîâîé ðàíû ðàçâåðòûâàåòñÿ êàðòèíà íåãíîéíîãî ïåðèâàñêóëÿðíîãî ýíöåôàëèòà ñ èíòåíñèâíûì âîñïàëèòåëüíûì èíôèëüòðàòîì, ñîñòîÿùèì èç ëèìôîöèòîâ è ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê. Ïðè îòòîðæåíèè ãíîéíûõ ìàññ, ãíîéíîå ðàñïëàâëåíèå ñòåíêè ðàíû ìîæåò ïðèîñòàíîâèòüñÿ. Ðàíà â òàêèõ ñëó÷àÿõ çàæèâàåò ñ ïîìîùüþ ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè ñ èñõîäîì â ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé ðóáåö. Èíêàïñóëèðîâàíèå ãíîéíûõ ìàññ ñ ôîðìèðîâàíèåì òàê íàçûâàåìîé ïèîãåííîé êàïñóëû, ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ àáñöåññà.
5.9.4. Òðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ìîçãà Àáñöåññû ìîçãà, íàáëþäàþùèåñÿ ïîñëå ×ÌÒ, ëîêàëèçóþòñÿ, â îñíîâíîì, â çîíå î÷àãà òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ. Àáñöåññ ìîçãà, êàê ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ãíîéíîå îñëîæíåíèå, ìîæåò ðàçâèòüñÿ íå òîëüêî ïîñëå îòêðûòîé ×ÌÒ. Âîðîòàìè èíôåêöèè ïðè çàêðûòîé ×ÌÒ ìîãóò áûòü òðåùèíû êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ñ ïîâðåæäåíèåì ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè, ïîâðåæäåíèå ÿ÷ååê ðåøåò÷àòîé êîñòè èëè ëîáíûõ ïàçóõ. Ïðè öåëîñòè êîñòåé ÷åðåïà, îñíîâíóþ ðîëü â ðàçâèòèè íå òîëüêî àáñöåññà ìîçãà, íî è äðóãèõ î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé èãðàåò ìåòàñòàòè÷åñêèé ïåðåíîñ èíôåêöèè â ïîâðåæäåííóþ òêàíü. Òðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ìîçãà áûâàþò îäèíî÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè. Ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ìíîæåñòâåííûõ àáñöåññîâ ìîæåò áûòü àáñöåäèðîâàíèå ìíîãî÷èñëåííûõ êîñòíî-îñêîëî÷íûõ ðàíåâûõ êàíàëîâ. Íàëè÷èå ìíîæåñòâåííûõ àáñöåññîâ íå îçíà÷àåò îäíîâðåìåííîãî èõ âîçíèêíîâå198
íèÿ.  ïîçäíèå ïåðèîäû òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ìîçãà ó îäíîãî è òîãî æå ïàöèåíòà ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû àáñöåññû ðàçíîé äàâíîñòè. Ïðîöåññ ôîðìèðîâàíèÿ êàïñóëû àáñöåññà îáû÷íî äëèòñÿ îò 3 äî 6 íåäåëü è ÷åðåç 23 ìåñÿöà çàêàí÷èâàåòñÿ ôîðìèðîâàíèåì ïëîòíîé ôèáðîçíîé êàïñóëû.  ðàçâèòèè êàïñóëû àáñöåññà âûäåëÿþò ñòàäèþ ôîðìèðóþùåéñÿ êàïñóëû è ñòàäèþ ñôîðìèðîâàâøåéñÿ êàïñóëû.  ïåðâîé ñòàäèè, â îêðóæíîñòè ôîðìèðóþùåãîñÿ àáñöåññà ðàçâèâàåòñÿ ïîÿñ ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè, ñîäåðæàùåé àðãèðîôèëüíûå âîëîêíà. Ñíàðóæè îò ïîÿñà ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè ðàñïîëàãàåòñÿ çîíà îòå÷íîãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà ñ ïåðèâàñêóëÿðíûìè ëèìôîèäíûìè èíôèëüòðàòàìè.  ñòàäèè ñôîðìèðîâàâøåéñÿ êàïñóëû ðàçëè÷àþò: ãðàíóëÿöèîííûé è ôèáðîçíûé ñëîè, ÿâëÿþùèåñÿ êàïñóëîé àáñöåññà è ïåðèôîêàëüíóþ çîíó, êîòîðàÿ âìåñòå ñ êàïñóëîé ñîñòàâëÿåò ñòåíêó àáñöåññà, îòãðàíè÷èâàþùóþ åå îò îñòàëüíîé ÷àñòè ìîçãà. Ãðàíóëÿöèîííûé ñëîé ñîäåðæèò ñåòü íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ è àðãèðîôèëüíûõ âîëîêîí, à òàêæå ëåéêîöèòû, ëèìôîöèòû, ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè, ôèáðîáëàñòû, ìàêðîôàãè (çåðíèñòûå øàðû). Âíóòðè îò ãðàíóëÿöèîííîãî ñëîÿ ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ îáðûâêè íåêðîòè÷åñêîé òêàíè, ÷òî ñîñòàâëÿåò òàê íàçûâàåìóþ íåêðîòè÷åñêóþ çîíó ïðè åùå íå âïîëíå ñôîðìèðîâàâøåéñÿ êàïñóëå. Êíàðóæè îò ãðàíóëÿöèîííîãî ñëîÿ ðàñïîëàãàåòñÿ ôèáðîçíûé ñëîé, ñîñòîÿùèé èç ïó÷êîâ êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, ðàñïîëàãàþùèõñÿ, â îñíîâíîì, ïàðàëëåëüíî ïîëîñòè àáñöåññà. Ïîìèìî çðåëûõ ôèáðîáëàñòîâ, îáíàðóæèâàåòñÿ ëèùü íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ, ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, ìàêðîôàãîâ.  ñòàðûõ àáñöåññàõ ýòîò ñëîé ìîæåò äîñòèãàòü òîëùèíû äî 56 ìì. Íåïîñðåäñòâåííî êíàðóæè îò ôèáðîçíîãî ñëîÿ ðàñïîëàãàåòñÿ äîâîëüíî øèðîêèé ñëîé èçìåíåííîãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà, êîòîðûé îáû÷íî îáîçíà÷àþò êàê ïåðèôîêàëüíàÿ èëè ýíöåôàëèòè÷åñêàÿ çîíà. Äëÿ ýòîé çîíû õàðàêòåðíû ïåðèâàñêóëÿðíûå èíôèëüòðàòû èç ëèìôîöèòîâ ñ ïðèìåñüþ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê è ñïîíãèîçíîå ñîñòîÿíèå áåëîãî âåùåñòâà. Âåëè÷èíà è ôîðìà òðàâìàòè÷åñêîãî àáñöåññà çíà÷èòåëüíî âàðüèðóþò. Îêðàñêà è êîíñèñòåíöèÿ ñîäåðæèìîãî àáñöåññà çàâèñèò îò äàâíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ àáñöåññà, âèäà âîçáóäèòåëÿ, íàëè÷èÿ ïðèìåñè êðîâè. Ãíîéíîå ñîäåðæèìîå àáñöåññîâ ìîæåò áûòü æèäêèì, êëåéêèì, ñëèâêîîáðàçíûì. Ïàòîãåííàÿ ôëîðà, îáû÷íî, âûñåâàåòñÿ èç âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êàïñóëû àáñöåññà. Ïðè ïåðåõîäå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà ïðèëåæàùóþ ìîçãîâóþ òêàíü ðàçâèâàåòñÿ äèôôóçíûé ãíîéíûé ýíöåôàëèò. Ïðîðûâ àáñöåññà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ãíîéíîãî ëåïòîìåíèíãèòà ìîæåò ïðîèçîéòè ïðè ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ àáñöåññàõ, ïðå-
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èìóùåñòâåííî â ðàííåé ñòàäèè èõ ðàçâèòèÿ. Ïðîðûâ àáñöåññà â ïîëîñòü æåëóäî÷êîâ ìîçãà, ïðèâîäèò ê ïèîöåôàëèè èëè ãíîéíîìó ïåðèâåíòðèêóëÿðíîìó ýíöåôàëèòó.
5.9.5. Ãíîéíûé ëåïòîìåíèíãèò Ãíîéíûé ëåïòîìåíèíãèò (ìåíèíãèò) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ (ðèñ. 573). Èçâåñòíû îáùèå çàêîíîìåðíîñòè â òå÷åíèå ãíîéíûõ ëåïòîìåíèíãèòîâ â âèäå ïîñëåäîâàòåëüíîé ñìåíû ñòàäèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ îïðåäåëåííûìè ñâîéñòâàìè âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà (69). Ðàçëè÷àþò ÷åòûðå îñíîâíûå ñòàäèè ãíîéíîãî ìåíèíãèòà: 1) îñòðàÿ ñòàäèÿ; 2) ïîäîñòðàÿ ñòàäèÿ; 3) ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ; 4) ðåçèäóàëüíîå ñîñòîÿíèå. Îñòðàÿ ñòàäèÿ. Íàðàñòàíèå ãíîéíîãî ýêññóäàòà îáû÷íî ïðîèñõîäèò íà ïðîòÿæåíèå ïåðâîé íåäåëè çàáîëåâàíèÿ.  ïåðâûå ñóòêè ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ãèïåðåìèåé ìîçãîâûõ îáîëî÷åê è ñåðîçíûì ýêññóäàòîì.  îòâåò íà ðàçìíîæàþùóþñÿ áàêòåðèàëüíóþ ôëîðó (ýíäîòîêñèíû äëÿ ìàêðîîðãàíèçìà) ðàçâîðà÷èâàåòñÿ ñëîæíûé êîìïëåêñ çàùèòíîé ñèñòåìû îðãàíèçìà. Áàêòåðèàëüíûé ýíäîòîêñèí, ïðÿìî èëè îïîñðåäîâàííî, ñòèìóëèðóåò õåìîòàêñèñ ñåãìåíòîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, ñåêðåöèþ ãàììà-ãëîáóëèíà Ò-ëèìôîöèòàìè, àêòèâàöèþ ìàêðîôàãîâ (69). Ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå âíåäðåíèÿ èíôåêöèè íà÷èíàåòñÿ ïðåâðàùåíèå ìèêðîãëèè è ëèìôîöèòîâ öèðêóëèðóþùåé êðîâè â ìàêðîôàãè. ×åðåç 48 ÷àñîâ ìàêðîôàãè óæå íàãðóæåíû áàêòåðèÿìè è êëåòî÷íûì äåòðèòîì. Êðîìå òîãî, ìàêðîôàãè ñ ñàìîãî íà÷àëà ñâîåãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñåêðåòèðóþò ðàçëè÷íûå ôàêòîðû, â òîì ÷èñëå è òàê íàçûâàåìûé òóìîðî-íåêðîòè÷åñêèé ôàêòîð. Èìåííî ýòè ôàêòîðû îáëåã÷àþò ëåéêîöèòàì âûõîä èç ñîñóäèñòîãî ðóñëà ÷åðåç ýíäîòåëèàëüíûå êëåòêè. Òàêèå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû îñòðîãî ìåíèíãèòà êàê âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà, ñïóòàííîå ñîçíàíèå è ò.ä., ÷àñòè÷íî ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì èçáûòî÷íîé âûðàáîòêè ìàêðîôàãàìè òóìîðî-íåêðîòè÷åñêîãî ôàêòîðà. Áîëåå òîãî, îïèñàíû ëåòàëüíûå èñõîäû ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì òóìîðî-íåêðîòè÷åñêîãî ôàêòîðà (69). Ê íà÷àëó âòîðûõ ñóòîê ýêññóäàò îáû÷íî ïðèíèìàåò óæå ñåðîçíî-ãíîéíûé èëè ôèáðèíîçíî-ãíîéíûé õàðàêòåð.  ñîñòàâå èíôèëüòðàòà îáîëî÷åê â îñòðîé ñòàäèè ïðåîáëàäàþò íåéòðîôèëüíûå ëåéêîöèòû â ñî÷åòàíèè ñ ëèìôîöèòàìè, èíîãäà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ôèáðèíà.  òå÷åíèå ïåðâûõ 24 ÷àñîâ èíôèëüòðàò ïðåäñòàâëåí ñåãìåíòîÿäåðíûìè íåéòðîôèëàìè, êîòîðûå çàòåì, â ïîñëåäóþùèå 4896 ÷àñîâ, ïîñòåïåííî çàìåíÿþòñÿ ìîíîíóêëåàðàìè. Ãóñòûå ìàññû ëåéêîöèòîâ è ôèáðèíà ðàñïîëàãàþòñÿ áîëüøåé ÷àñòüþ íà îñíîâàíèè ìîçãà â öèñòåðíàõ, ñèëüâèåâîé ùåëè. Áîëåå æèäêèé ýêññóäàò
ñîäåðæèòñÿ â êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëàõ ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà.  ó÷àñòêàõ ìàññèâíîãî ñêîïëåíèÿ ãíîÿ â ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå íàáëþäàåòñÿ îòåê ñòåíîê ñîñóäîâ, âàñêóëèòû, âîçìîæåí òðîìáîç ñîñóäîâ.  òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ äíåé ïîñëå íà÷àëà ëåïòîìåíèíãèòà, â ïðèëåæàùåé ïàðåíõèìå ìîçãà íå îáíàðóæèâàþòñÿ ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ.  áîëåå ïîçäíèå ñðîêè íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ïåðèâåíòðèêóëÿðíûé ýíöåôàëèò (ðèñ. 574), à òàêæå «êðàåâîé» ýíöåôàëèò, ïðè êîòîðîì íàáëþäàåòñÿ ðàñïðîñòðàíåíèå ïåðâàñêóëÿðíîãî ëèìôîèäíîãî èíôèëüòðàòà â ïàðåíõèìó ìîçãà.  ïðèëåæàùèõ îòäåëàõ ìîçãà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïîðàæåíèÿ íåéðîíîâ-ïèêíîç ÿäåð, ýîçèíîôèëèÿ öèòîïëàçìû. Ïîäîñòðàÿ ñòàäèÿ.  êîíöå ïåðâîé èëè â íà÷àëå âòîðîé íåäåëè âìåñòî ëåéêîöèòîâ ïîÿâëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ëèôîöèòîâ, ê êîòîðûì ïðèìåøèâàþòñÿ ìàêðîôàãè, ãèñòèîöèòû, ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè. Íà ïðîòÿæåíèè 23 íåäåëü ãíîéíûé ýêññóäàò â ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷êàõ ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ. Ïîäâåðãøèåñÿ ðàñïàäó ñåãìåíòîÿäåðíûå ëåéêîöèòû âìåñòå ñ ôèáðèíîì, ïðåâðàùàþòñÿ â áåññòðóêòóðíóþ ìàññó. Ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ. Ñ êîíöà 3-é íåäåëè óìåíüøàåòñÿ îáùåå êîëè÷åñòâî âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà, ïðåäñòàâëåííîãî ìàêðîôàãàìè, ëèìôîöèòàìè, ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè. Ïîÿâëÿþòñÿ ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ çàêàí÷èâàåòñÿ ïîëíîñòüþ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ïîñëåäóþùèõ íåäåëü. Ðåçèäóàëüíàÿ ñòàäèÿ. Ïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåàêöèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðè ãíîéíîì ëåïòîìåíèíãèòå, ìîæåò ïðèâåñòè ê ôèáðîçó ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè íà îñíîâàíèè ìîçãà, ê ÷àñòè÷íîìó èëè ïîëíîìó çàðàùåíèþ ñóáàðàõíîäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ.
5.10. ÝÌÁÎËÈÈ Íåòðîìáîòè÷åñêèÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà èçðåäêî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â ñëó÷àÿõ ñî÷åòàííîé òðàâìû, îñîáåííî ïðè ìàññèâíûõ ïåðåëîìàõ äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, èñòî÷íèêîì ýìáîëèè ìîæåò ñëóæèòü è ñàìà ðàçðóøåííàÿ ìîçãîâàÿ òêàíü, êîòîðàÿ ÷åðåç ïîâðåæäåííóþ âåíó èëè âåíîçíûé ñèíóñ ïîïàäàåò â ëåãî÷íóþ àðòåðèþ.
5.10.1. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæåò îñëîæíèòü òå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ìîçãà. Ïðè÷èíîé åãî âîçíèêíîâåíèÿ áûâàåò ïîïàäàíèå êàïåëåê æèðà èç êîñòíîãî ìîçãà â ïîâðåæäåííûå âåíû, ÷òî íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïðè ïåðåëîìå äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé. ×àùå âñåãî, êàïåëüêè æèðà, ïîïàâøèå â âåíîçíóþ ñèñòåìó, â 90% ñëó÷àåâ ïîãëîùàþòñÿ ìàêðîôàãàìè. Îäíàêî ïðè ìàññèâíîé 199
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå æèðîâîé ýìáîëèè ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ, êàïåëüêè æèðà ìîãóò ïîïàñòü è â àðòåðèàëüíóþ ñèñòåìó, à çàòåì è â ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîäðîáíîå ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà â ñëó÷àÿõ æèðîâîé ýìáîëèè, ïðîâåäåíî E. Kamenar ñ ñîàâò. (69). Ïî èõ äàííûì, â ñëó÷àÿõ ñìåðòè ïàöèåíòà â òå÷åíèå îäíîãî èëè äâóõ äíåé ïîñëå æèðîâîé ýìáîëèè, ìàêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà îáû÷íî íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Íî óæå íà òðåòèé äåíü âûÿâëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â áåëîì âåùåñòâå, õîòÿ ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè æèðîâûå ýìáîëû îáíàðóæèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ñåðîì âåùåñòâå, â êîðå ìîçãà, ãäå íàèáîëåå ðàçâèòà ñîñóäèñòàÿ ñåòü.  áåëîì âåùåñòâå îáíàðóæèâàþòñÿ åäèíè÷íûå æèðîâûå ýìáîëû, îäíàêî îáòóðàöèÿ ñîñóäîâ ïðèâîäèò ê áîëåå çíà÷èòåëüíûì ïîâðåæäåíèÿì, èç-çà ñëàáî ðàçâèòûõ êîëëàòåðàëåé. Ðàçâèâàþòñÿ ïåðèâàñêóëÿðíûå èíôàðêòû, èíôèëüòðèðîâàííûå ñåãìåíòîÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè è î÷àãè ñëàáîãî îêðàøèâàíèÿ ìèåëèíà (äåãåíåðàöèÿ ìèåëèíà). Ïðè ïåðåæèâàíèè áîëåå îäíîé íåäåëè, îáíàðóæèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå î÷àãè íåêðîçà â ãëóáîêèõ ñëîÿõ êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà è ìîçæå÷êà. ×åðåç îäèí ìåñÿö ïîñëå æèðîâîé ýìáîëèè ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæíî âèäåòü ìíîæåñòâåííûå î÷àãè ãëèîçà, ìíîæåñòâåííûå ãåìîððàãè÷åñêèå èíôàðêòû.  èçâåñòíûõ ñëó÷àÿõ ïåðåæèâàíèÿ ýìáîëèè îò 3 ìåñÿöåâ äî 7 ëåò, áûëà âûÿâëåíà àòðîôèÿ áåëîãî âåùåñòâà (69). Ïðè îáû÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ ìîçãà â ñëó÷àÿõ ñî÷åòàííîé òðàâìû, ëåãêî ïðîïóñòèòü è íå äèàãíîñòèðîâàòü ôàêò æèðîâîé ýìáîëèè ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Äëÿ âûÿâëåíèÿ æèðîâûõ ýìáîëîâ íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå îêðàøèâàíèå ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ íà æèð. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæåò áûòü íå äèàãíîñòèðîâàííîé è êëèíè÷åñêè. Ïðè ýìáîëèè ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ïàöèåíò òåðÿåò ñîçíàíèå, ó íåãî íàðóøàåòñÿ äûõàíèå, äàëåå ðàçâèâàåòñÿ îòåê ëåãêèõ, ãèïîêñåìèÿ. Ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ íà êîæíûõ ïîêðîâàõ òàêæå ìîãóò ïðîÿâèòüñÿ íå ñðàçó è íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Îáû÷íî ÷åðåç 23 äíÿ ïîñëå ýìáîëèè ïàöèåíò ïîãèáàåò ïðè ÿâëåíèÿõ íàðàñòàþùåé êîìû.
5.10.2. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ õîðîøî èçâåñòíîå îñëîæíåíèå, íàáëþäàåìîå ïðè íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Ñîãëàñíî äàííûì R. Bedford ñ ñîàâò. (69) 20 ìë âîçäóõà ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ïàðàäîêñàëüíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè. Äëÿ ïåðåõîäà âîçäóõà èç âåíîçíîé â àðòåðèàëüíóþ ñèñòåìó îäíàêî ñîâåðøåííî íå îáÿçàòåëüíî íàëè÷èå îòêðûòîãî îâàëüíîãî îêíà â ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêå. 200
Êàê ïîêàçàëè ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðèâîäèò ê îñòðîé ãèïîòåíçèè è àðèòìèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðàÿ ìîæåò ïåðåéòè â îñòàíîâêó ñåðäöà.  ñëó÷àÿõ îòñðî÷åííîé ñìåðòè ïîñëå âîçäóøíîé ýìáîëèè â ãîëîâíîì ìîçãó îáíàðóæèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ðàññåÿííûå î÷àæêè èíôàðêòà â ñåðîì è áåëîì âåùåñòâå.
5.11. ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ çàâèñÿò îò ðåçóëüòàòîâ ñî÷åòàíèÿ ìíîãèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê ïåðâè÷íîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà, ïîñëåäñòâèÿ ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ, âòîðè÷íîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà, âîçìîæíîñòè ðåïàðàöèè ìîçãà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ýêñïåðèìåíòàëüíîé ×ÌÒ ïîêàçûâàþò, ÷òî ïîñëåäñòâèå ëþáîé òðàâìû ìîçãà ñêëàäûâàåòñÿ èç îáðàòèìûõ è íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé, è ñóùíîñòü ýòèõ èçìåíåíèé ïîñëå ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà àíàëîãè÷íà òåì, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïîñëå òÿæåëîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è îòëè÷èÿ ñêîðåå êîëè÷åñòâåííûå, ÷åì êà÷åñòâåííûå (37, 117, 122). Êëèíè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ òðàâìû ìîçãà îöåíèâàþòñÿ ïî íåâðîëîãè÷åñêîìó, ïñèõè÷åñêîìó ñòàòóñó ïàöèåíòà, ïî äàííûì ÊÒ è ÌÐÒ èññëåäîâàíèé ìîçãà (91, 92). Îñîáóþ ðîëü â ïðîãíîçèðîâàíèè êà÷åñòâà æèçíè ïîñëå ×ÌÒ èìååò ïðîäîëæèòåëüíîñòü êîìû. Êàê ïîêàçàëè ìíîãîëåòíèå èññëåäîâàíèÿ Ò.À. Äîáðîõîòîâîé, ïðîâîäèìûå â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî (8), èìååòñÿ ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó äëèòåëüíîñòüþ êîìû è ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Ìîðôîëîãè÷åñêèé ñóáñòðàò ìîçãà, ïîâðåæäåíèå êîòîðîãî âûçûâàåò èçìåíåíèÿ â ïñèõî-ýìîöèîíàëüíîé è óìñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè åùå íå óñòàíîâëåí. Îäíàêî êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ýòè èçìåíåíèÿ ÷àùå ïðîÿâëÿþòñÿ ïîñëå äèôôóçíûõ è ìíîæåñòâåííûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Îòìå÷åíî, ÷òî ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ ñîïðîâîæäàåò âñå ñëó÷àè äâóñòîðîííåãî ïîâðåæäåíèÿ ãèïïîêàìïà (154). Àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû è ïðè ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìå ãîëîâû ñ äâóñòîðîííèì ïîâðåæäåíèåì ãèïîòàëàìóñà (145). Ïîñëåäñòâèåì î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ÷àùå áûâàþò òÿæåëûå íåâðîëîãè÷åñêèå äåôèöèòû, à òàêæå ýïèëåïñèÿ. Ê ïîñëåäñòâèÿì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïðè÷èñëåíû, ïî ìåíüøåé ìåðå, 23 òèïà êëèíè÷åñêèõ ôîðì (8); ìîðôîëîãèÿ íåêîòîðûõ èç íèõ óæå îïèñàíà â äðóãèõ ðàçäåëàõ. Íàïðèìåð ÕÑÃ, ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà â ðàçäåëå 5.3, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîé ðóáåö â ðàçäåëå 5.7, èíîðîäíûå òåëà â ðàçäåëå 5.8.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
5.11.1. Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå Ïåðâîå, íàèáîëåå ïîäðîáíîå îïèñàíèå ìîðôîëîãèè ìîçãà ïîñòðàäàâøèõ, äëèòåëüíîå âðåìÿ ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (äî 1,5ëåò) íàõîäèâøèõñÿ â âåãåòàòèâíîì ñòàòóñå, ïðîèçâåäåíî S. Strich (148) â 1956 ãîäó. Âî âñåõ èññëåäîâàííûõ ñëó÷àÿõ S. Strich îáíàðóæèëà àòðîôèþ ìîçãà è äèôôóçíóþ äåãåíåðàöèþ áåëîãî âåùåñòâà, â òîì ÷èñëå è ñòâîëà ìîçãà. Âòîðîé ïåðèîä ïîäúåìà èíòåðåñà ê ñòðóêòóðíûì îñíîâàì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà, îòíîñèòñÿ ê 70-ì ãîäàì.  ïóáëèêàöèÿõ ýòîãî ïåðèîäà îïèñûâàþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìîçãå ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíûì êîìàòîçíûì ñîñòîÿíèåì. Íàèáîëåå ÷àñòîé íàõîäêîé íà àóòîïñèè áûëè îáíàðóæåíû ïîâðåæäåíèÿ â îðàëüíûõ îòäåëàõ ñòâîëà ìîçãà, èíòðàêðàíèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, îòåê è íàáóõàíèå ìîçãà ñ âêëèíåíèåì è óùåìëåíèåì ñòâîëà ìîçãà, à òàêæå ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. K. Jellinger ñ ñîàâò. (78), G. Peters ñ ñîàâò. (119) ïîêàçàëè, ÷òî ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ îáóñëîâëåíà ïåðâè÷íîé ãèáåëüþ íåéðîíîâ êîðû, ïðèâîäÿùåé ê àïàëëè÷åñêîìó ñèíäðîìó. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ, ïî ìíåíèþ ýòèõ èññëåäîâàòåëåé, ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì âòîðè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ñòâîëà ìîçãà. ×åðåç 10 ëåò, óæå â 80-å ãîäû, ïðèâîäÿòñÿ äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà è äëèòåëüíîé èíâàëèäèçàöèè, ïî-êðàéíåé ìåðå, ó ïàöèåíòîâ, ïåðåæèâøèõ òðàâìó ìîçãà áîëåå îäíîãî ìåñÿöà, ÿâëÿåòñÿ äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà èëè äèôôóçíûå èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (29, 30, 57). Êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ ïîäòâåðäèëèñü ýêñïåðèìåíòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè. Ìîðôîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå ìîçãà îáåçüÿí, äëèòåëüíîå âðåìÿ íàõîäèâøèõñÿ â ñîñòîÿíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êîìû ñ ïîñëåäóþùåé òÿæåëîé èíâàëèäèçàöèåé, âûÿâèëî ïðèçíàêè ÄÀÏ (56).  1986 ãîäó D. McLellan ñ ñîàâò., (109) îïóáëèêîâàëè ðåçóëüòàòû ìîðôîëîãè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ìîçãà â 25 ñëó÷àÿõ âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ, ïåðåæèâøèõ ×ÌÒ áîëåå ÷åì îäèí ìåñÿö.  22 ñëó÷àÿõ áûëî äèàãíîñòèðîâàíî ÄÀÏ. Òàêîå ðàñõîæäåíèå ìíåíèé ìåæäó K. Jellinger, G. Peters c îäíîé ñòîðîíû è J. Adams, D. McLellan c äðóãîé, î ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèÿõ ìîçãà, îáóñëàâëèâàþùèõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêóþ ýíöåôàëîïàòèþ è äëèòåëüíûé âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ, ìîæíî áûëî áû îáúÿñíèòü ðàçëè÷íûì ïîäáîðîì êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé. Îäíàêî ìîæíî äîïóñòèòü, ÷òî è â ñëó÷àÿõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà, îïèñàííûõ K. Jellinger, G. Peters íàðÿäó ñ î÷àãîâûìè òðàâìàòè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè èìåëî ìåñòî è ÄÀÏ. Äåéñòâèòåëüíî, â íà÷àëå 70-õ ãîäîâ ëèáî ìàëî êòî åùå çíàë, ëèáî âîîáùå îòðèöàë âîçìîæíîñòü
ïåðâè÷íîãî òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ àêñîíîâ. Íàïðèìåð, K. Jellinger áûë îäíèì èç îñíîâíûõ îïïîíåíòîâ S. Strich, óòâåðæäàâøèõ, ÷òî îáíàðóæèâàåìûå íà àóòîïñèè äèôôóçíûå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ àêñîíîâ âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ãèïîêñèè.  ïîäðîáíîì îáçîðå ëèòåðàòóðû, ïîñâÿùåííîì ïàòîìîðôîëîãèè ìîçãà, â ñëó÷àÿõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà, è îïóáëèêîâàííîì óæå â 1994 ã. H. Kinney c ñîàâò., (84) ïðåâàëèðîâàëè ñëó÷àÿ äèôôóçíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Àíàëèç ëèòåðàòóðû ïîçâîëèë H. Kinney âûäåëèòü òðè îñíîâíûõ âèäà ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, íàèáîëåå ÷àñòî ïðèâîäÿùåå ê ïîñòòðàâìàòè÷åñêîìó âåãåòàòèâíîìó ñòàòóñó: 1) äèôôóçíîå äâóñòîðîííåå ïîâðåæäåíèå êîðû ìîçãà, ïîñëå ãëîáàëüíîé èøåìèè ìîçãà; 2) äèôôóçíîå ïîâðåæäåíèå áåëîãî âåùåñòâà ÄÀÏ; 3) äâóñòîðîííåå ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî áóãðà â ñëó÷àÿõ äâóñòîðîííåé ëîêàëüíîé èøåìèè ìîçãà èëè â ñëó÷àÿõ ÄÀÏ.
5.11.2. Ýïèëåïñèÿ Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè ÿâëÿþòñÿ î÷àãîâûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ñóùåñòâóåò âûñîêàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ñòåïåíüþ î÷àãîâîãî ðàçðóøåíèÿ ìîçãà è âîçìîæíîñòüþ ïðîÿâëåíèÿ ýïèëåïñèè. Êàê èçâåñòíî, ðàçëè÷àþò ðàííþþ ýïèëåïñèþ, ðàçâèâøóþñÿ â òå÷åíèå ïåðâîé íåäåëè ïîñëå ×ÌÒ, è ïîçäíþþ ýïèëåïñèþ (79). Ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ðàííÿÿ ýïèëåïñèÿ ðàçâèâàåòñÿ, îáû÷íî, ïðè íàëè÷èè âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà èëè ïðè èíòðàêðàíèàëüíûõ ãåìàòîìàõ. Ïðè òàêèõ æå î÷àãîâûõ èçìåíåíèÿõ, îñîáåííî ñîïðîâîæäàâøèõñÿ ðàííåé ýïèëåïñèåé, âîçìîæíî ðàçâèòèå è ïîçäíåé ýïèëåïñèè. Ïîçäíÿÿ ýïèëåïñèÿ â 810 ðàç ÷àùå âîçíèêàåò ïîñëå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ ìîçãà, ÷åì ïîñëå çàêðûòîé ×ÌÒ.
5.11.3. Ïðîãðåññèðóþùèå íåâðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ðàçëè÷íûå âèäû ïðîôåññèîíàëüíîãî ñïîðòà ñîïðÿæåíû ñ ÷àñòûìè èëè äàæå ïîñòîÿííûìè óäàðàìè ãîëîâîé (íàïðèìåð ôóòáîëèñòû, ïðèíèìàþùèå ìÿ÷ íà ãîëîâó),ïàäåíèÿìè, çàêàí÷èâàþùèìèñÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ñîòðÿñåíèåì ìîçãà. Äî íåäàâíåãî âðåìåíè, òî÷íåå äî øèðîêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðèæèçíåííûõ ìåòîäîâ âèçóàëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ìîçãà (ÊÒ è ÌÐÒ), åùå âûñêàçûâàëèñü ñîìíåíèÿ î çàâèñèìîñòè òÿæåëûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îò äëèòåëüíîñòè çàíÿòèÿìè ïðîôåññèîíàëüíûì ñïîðòîì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ, âî ìíîãèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ êëèíèêàõ, êàê çà ðóáåæîì, òàê è â íàøåé ñòðàíå, 201
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íàáëþäàëèñü è íàáëþäàþòñÿ âûäàþùèåñÿ â ïðîøëîì ñïîðòñìåíû ñ êëèíèêîé áîëåçíè Ïàðêèíñîíà, áîëåçíè Àëüöãåéìåðà, áîëåçíè Ïèêà, áîëåçíè Êðåéöôåëüäà-ßêîáà. ÌÐÒ òîìîãðàôèÿ, íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò ó ýòèõ ïàöèåíòîâ àòðîôèþ ìîçãà è ïðèçíàêè òÿæåëîãî äèôôóçíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Òðàâìà ìîçãà ó áîêñåðîâ.  îòëè÷èå îò äðóãèõ âèäîâ ñïîðòà, îñíîâíàÿ öåëü áîêñåðîâ ýòî íàíåñåíèå ïîâðåæäåíèÿ ñâîåìó îïïîíåíòó (ïðîòèâíèêó). Âî âðåìÿ áîÿ íà ðèíãå, áîêñåðû ïîñòîÿííî ïîëó÷àþò óäàðû ïî ãîëîâå, ÷àñòî òåðÿþò ñîçíàíèå (òàê íàçûâàåìûé íîêäàóí), íåêîòîðûå äàæå óìèðàþò íà ðèíãå. Óäàð â ãîëîâó âûçûâàåò âíåçàïíóþ ðîòàöèþ èëè óãëîâîå óñêîðåíèå ãîëîâû, ÷òî ïðèâîäèò ê ñåðüåçíîìó ïîâðåæäåíèþ ìîçãà. Ðàçðûâ âåí, âïàäàþùèõ â âåðõíèé ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ è êðîâîòå÷åíèå èç íèõ, ôîðìèðóþò ñóáäóðàëüíóþ ãåìàòîìó. Èìåííî îñòðàÿ Ñà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè áîêñåðà íà ðèíãå. Êðîâîèçëèÿíèå ìîæåò ïðîèçîéòè è â ãëóáèííûå îòäåëû áåëîãî âåùåñòâà, â ìîçîëèñòîå òåëî, íîæêè ìîçæå÷êà. Ïîñëå íîêàóòà, ò. å. ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà, áîêñåð ìîæåò óäàðèòüñÿ î êàíàò èëè ïîêðûòèå ðèíãà. Ñëåäñòâèåì ýòîãî ìîãóò áûòü êîðêîâûå óøèáû ìîçãà íà îðáèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíûõ äîëåé èëè â âèñî÷íûõ äîëÿõ. Ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâ (ãèäðîöåôàëèÿ) ñ ôåíåñòðàöèåé ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè è àòðîôèÿ ìîçãà ýòî íàèáîëåå ÷àñòûå èçìåíåíèÿ ìîçãà, îáíàðóæèâàåìûå ó áîêñåðîâ. Ó ýêñ-áîêñåðîâ ñ äåìåíöèåé, îáíàðóæèâàåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ äåãåíåðàöèÿ íåéðîíîâ, íàèáîëåå âûðàæåííàÿ â ìåäèàëüíîé âèñî÷íîé êîðå, ìèíäàëåâèäíîì ÿäðå è ãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíå. Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå è ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî èçìåíåíèÿ íåéðîôèáðèëë â íåéðîíàõ ãîëîâíîãî ìîçãà áîêñåðîâ èäåíòè÷íû èçìåíåíèÿì, îáíàðóæèâàåìûì â ìîçãå ïàöèåíòîâ ñ áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà (104). Îäíàêî â îòëè÷èå îò áîëåçíè Àëüöãåéìåðà, â ìîçãó áîêñåðîâ ëèáî íå îáíàðóæèâàþòñÿ ñåíèëüíûå áëÿøêè, ëèáî îíè î÷åíü ñêóäíû (59). Ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äåïèãìåíòàöèÿ ñóáñòàíöèè Íèãðà êîððåëèðóåò ñ ïðèæèçíåííûìè ïðèçíàêàìè ïàðêèíñîíèçìà ó ìíîãèõ ýêñ-áîêñåðîâ. Íåðåäêî äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ è â êëåòêàõ Ïóðêèíüå. Íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì äëÿ áîêñåðîâ ÿâëÿåòñÿ êîëè÷åñòâî áîåâ, ïðîâåäåííûõ íà ðèíãå, à íå êîëè÷åñòâî íîêàóòîâ (134). ßðêèì ïðèìåðîì ýòîìó ÿâëÿåòñÿ ñóäüáà âûäàþùåãîñÿ áîêñåðà-ïðîôåññèîíàëà Ìîõàììåäà Àëè.  ñâåòå èçâåñòíûõ óæå ïðåäñòàâëåíèé î ïîñëåäñòâèÿõ óãëîâîãî óñêîðåíèÿ èëè ðîòàöèè ãîëîâû, ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî áîé íà ðèíãå, ïðè êîòîðîì áîêñåðû ïîñòîÿíííî ïîëó÷àþò óäàðû ïî ãîëîâå, ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ÄÀÏ ó áîêñåðîâ. 202
5.11.4. Òðàâìàòè÷åñêèé õðîíè÷åñêèé ïðîäóêòèâíûé ëåïòîìåíèíãèò (àðàõíîèäèò) Àðàõíîèäèò, ÷àñòî ÿâëÿÿñü ðåçèäóàëüíûì ñîñòîÿíèåì îñòðîãî íåãíîéíîãî ñåðîçíîãî ìåíèíãèòà, ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â ïðîìåæóòî÷íîì è ïîçäíåì ïåðèîäàõ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñòðîãî ãîâîðÿ, òåðìèí «àðàõíîèäèò» íå òî÷åí, òàê êàê ñàìà àðàõíîèäàëüíàÿ îáîëî÷êà ëèøåíà ñîñóäîâ è â âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå âñå ýëåìåíòû ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Òàêèì îáðàçîì, â äåéñòâèòåëüíîñòè ïðè òàê íàçûâàåìîì àðàõíîèäèòå ðå÷ü èäåò î õðîíè÷åñêîì ïðîäóêòèâíîì ëåïòîìåíèíãèòå ñ èñõîäîì â ôèáðîç. Òåì íå ìåíåå, òåðìèí «àðàõíîèäèò», òàêæå êàê è äðóãèå óñòîÿâøèåñÿ â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå òåðìèíû, ôàêòè÷åñêè óçàêîíåí è èìååò ïðàâî íà ñóùåñòâîâàíèå. Àðàõíîèäèò íà àóòîïñèè, îáíàðóæèâàåòñÿ â âèäå ìóòíîé, óòîëùåííîé, ìåñòàìè øåðîõîâàòîé ïàóòèííîé îáîëî÷êè ìåñòàìè ñðàùåííîé ñ ñîñóäèñòîé îáîëî÷êîé, à èíîãäà è ñ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé.  ðåçóëüòàòå îáúåäèíåíèÿ ïàóòèííîé è ñîñóäèñòîé îáîëî÷åê ïðîèñõîäèò îáëèòåðàöèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíî-òêàííîé âîëîêíèñòîñòè. ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ïðîëèôåðàöèÿ êëåòîê àðàõíîèäýíäîòåëèÿ (ðèñ. 575) è î÷àãîâàÿ èëè äèôôóçíàÿ ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Îáðàçîâàíèå ôèáðîçà íà÷èíàåòñÿ ñ ïðîëèôåðàöèè ìåçåíõèìíûõ ýëåìåíòîâ ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè, ôîðìèðóþùèõ âîêðóã ñîñóäîâ è ïåðâàñêóëÿðíîãî ëèìôîèäíîãî èíôèëüòðàòà ñåòåâèäíûå ñòðóêòóðû. Ðàçðàñòàíèå è îãðóáåíèå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ âîëîêîí, ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ çàïîëíÿþùèõ ÿ÷åè, ñîçäàåò íåðàâíîìåðíîñòü ÿ÷åé, ñóæåíèå îäíèõ è ðàñøèðåíèå äðóãèõ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðåäïîñûëêîé ôîðìèðîâàíèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êèñò. Îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà ñóáàðàõíîèäàëüíûõ öèñòåðí âåäåò ê íàðóøåíèþ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè. Ïîìèìî äèôôóçíîãî, âñòðå÷àåòñÿ îãðàíè÷åííûé àðàõíîèäèò è êèñòîçíàÿ åãî ôîðìà. Ñîäåðæèìîå êèñò ïðîçðà÷íàÿ æèäêîñòü, à ñòåíêè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé èëè âîñïàëèòåëüíî èçìåíåííóþ èëè ôèáðîçíóþ òêàíü. Òðàâìàòè÷åñêèé õðîíè÷åñêèé ïðîäóêòèâíûé ëåïòîìåíèíãèò-àðàõíîèäèò ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâ, ðàçâèâøèìñÿ â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ðåçîðáöèè ëèêâîðà. Ïåðèâàñêóëÿðíûå ëèôîèäíûå èíôèëüòðàòû ìîãóò ïðîíèêàòü èç ìîçãîâûõ îáîëî÷åê â âåùåñòâî ìîçãà. Íåðåäêî â êðàåâîé çîíå ìîçãà îáíàðóæèâàåòñÿ îòå÷íîå ðàçðûõëåíèå è íåïîëíûå íåêðîçû â êîðå ìîçãà, ïðèëåæàùåé ê ôèáðîçèðîâàííîé ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå.
5.11.5. Ãèäðîöåôàëèÿ Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ðàííèõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ.  îñòðîé ñòàäèè ×ÌÒ
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïðè÷èíîé ãèäðîöåôàëèè ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ìàññèâíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, íàðóøàþùåå àáñîðáöèþ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïðè÷èíîé ãèäðîöåôàëèè, íàðÿäó ñ íàðóøåíèåì àáñîðáöèè ëèêâîðà, ìîãóò áûòü ïîâðåæäåíèå ïàõèîíîâûõ ãðàíóëÿöèé.  ïîçäíåé ñòàäèè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ãèäðîöåôàëèÿ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ôèáðîçà ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ïðèâåäøåé ê çàðàùåíèþ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ öèñòåðí, ò.å. ê ðàçâèòèþ àðåçîðáòèâíîé ãèäðîöåôàëèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ, íà àóòîïñèè îáíàðóæèâàþòñÿ óòîëùåííûå ìóòíûå ìÿãêèå ìîçãîâûå îáîëî÷êè è ðàñøèðåííûå æåëóäî÷êè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ñèììåòðè÷íîå èëè àñèììåòðè÷íîå ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí, òàêèõ êàê ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ðóáöû, âíóòðèìîçãîâûå êèñòû, îáðàçîâàâøèåñÿ íà ìåñòå ãåìàòîì, óøèáîâ, èíôàðêòîâ è ò.ä. Êðîìå òîãî, ñèììåòðè÷íàÿ, ðåæå àñèììåòðè÷íàÿ âåíòðèêóëîìåãàëèÿ îáíàðóæèâàåìàÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÄÀÏ, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïåðâè÷íîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåãåíåðàöèè áåëîãî âåùåñòâà, ñî âðåìåíåì ïðèâîäÿùåé ê óìåíüøåíèåì åãî îáúåìà (ðèñ. 576, 577).
5.11.6. Àòðîôèÿ ìîçãà Îäíèì èç î÷åâèäíûõ ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ àòðîôèÿ ìîçãà, ïåðâûå ïðèçíàêè êîòîðîé ìîãóò áûòü âûÿâëåíû óæå ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå òðàâìû íà ÊÒ, èëè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà ïàöèåíòîâ â âèäå äèôôóçíîé èëè î÷àãîâîé àòðîôèè ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà ìîçãà (12). Äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì äèôôóçíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (148). Î÷àãîâàÿ àòðîôèÿ ìîçãà, îáû÷íî, íàáëþäàåòñÿ íà ìåñòå ïåðâè÷íîãî î÷àãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, íåðåäêî â âèäå êèñò. Âîçíèêøèå ïîñëå ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ íåðâíîé êëåòêè è íåðâíîãî âîëîêíà äåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû óîëëåðîâñêàÿ, ðåòðîãðàäíàÿ, òðàíñíåéðîíàëüíàÿ äåãåíåðàöèè ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ïî õîäó ïðîâîäÿùèõ ïóòåé â ÖÍÑ, ÷òî áûëî õîðîøî èçâåñòíî êëàññèêàì-íåéðîãèñòîëîãàì, è ïîêàçàíî Ë.È. Ñìèðíîâûì (25), à ïîçæå S. Strich (148) è ïîñëåäóþùèìè èññëåäîâàòåëÿìè. Àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû ïðè èçó÷åíèè ìîðôîëîãèè ×ÌÒ â ýêñïåðèìåíòå (146). Òàê, ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîçãà êðûñû, ïðîèçâåäåííîå ÷åðåç 100 äíåé ïîñëå òðàâìû ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ è ñîîòâåòñòâóþùèõ ýòîìó óðîâíþ ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ, âûÿâèëî ãèáåëü íåéðîíîâ â êîðå ìîçãà, êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ, è ïðîëèôåðàöèþ àñòðîöèòîâ â ýòèõ ó÷àñòêàõ (2). Âåðîÿòíî, ÷òî ñêîðîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ äåãåíåðàöèè ïî íåðâíûì âîëîêíàì, â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå, ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé. Âî âñÿêîì ñëó÷àå, â îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ ïðîäîëæàþùèåñÿ äåñòðóê-
òèâíûå ïðîöåññû â ãîëîâíîì ìîçãå áûëè îáíàðóæåíû ÷åðåç 915 ëåò ïîñëå ðàíåíèÿ ãîëîâû (25). Èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ ëåò ïîêàçàëè, ÷òî â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ äíåé ïîñëå ýêñïåðèìåíòàëüíîé òðàâìû, îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðà î÷àãà ïåðâè÷íîé òðàâìû ìîçãà. Íî ýòî âðåìåííîå óâåëè÷åíèå îáúåìà ïîâðåæäåííîãî ó÷àñòêà, âåðîÿòíåå âñåãî âûçâàííîãî îòåêîì ìîçãà, ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ â òå÷åíèå ïîñëåäóþùåé íåäåëè (147).  èíòåðâàëå îò 1 äî 2 íåäåëü ïîñëå òðàâìû ìîçãà, íà÷èíàåòñÿ ðàçìÿã÷åíèå î÷àãà óøèáà â êîðå ìîçãà, óìåíüøåíèå îáúåìà òêàíè è ïàðàëëåëüíî ýòîìó íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ïðîñâåòà æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Ýòî óìåíüøåíèå îáúåìà òêàíè ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ðåçîðáöèè íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè è ÷åðåç 1 ãîä ïîñëå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî óøèáà, îáúåì êîðû ìîçãà êðûñû, â ñðåäíåì, íà 3540% ìåíüøå êîíòðîëüíûõ äàííûõ (146). Èçó÷åíèå ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìîäåëè ÄÀÏ (105, 125, 126) òàêæå ïîìîãëî ïðîñëåäèòü äèíàìèêó äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.  ñëó÷àÿõ ÄÀÏ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ìîìåíò ïåðâè÷íîé òðàâìû íå âñåãäà ñîâïàäàåò ñ íà÷àëîì ìèêðîñêîïè÷åñêè âèäèìûõ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ. Ïî êðàéíåé ìåðå, âòîðè÷íàÿ àêñîòîìèÿ ìîæåò íàñòóïèòü äàæå ÷åðåç 90 äíåé ïîñëå òðàâìû ìîçãà, êîòîðàÿ â ñâîþ î÷åðåäü «çàïóñòèò» äåãåíåðàöèþ íåðâíîãî âîëîêíà. Ðàáîòàìè A. Rink ñ ñîàâò. (131), D. Smith ñ ñîàâò. (146) è äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé, óæå â ñåðåäèíå 90-õ ãîäîâ ïîêàçàíî, ÷òî ïðè÷èíîé àòðîôèè ìîçãà ïîñëå ×ÌÒ ìîæåò áûòü íå òîëüêî äåãåíåðàöèÿ íåðâíûõ âîëîêîí, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïî ïðîâîäÿùèì ïóòÿì ÖÍÑ îò èñõîäíîãî ó÷àñòêà ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ãèáåëü íåéðîíîâ ìîæåò íàñòóïèòü â ðåçóëüòàòå àïîïòîçà êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ äàæå â ïðîòèâîïîëîæíîì ïîëóøàðèè.  ïåðâóþ î÷åðåäü îòìå÷àþò ãèáåëü íåéðîíîâ ãèïïîêàìïà. Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ïîñëå òðàâìû ìîçãà, äîñòàòî÷íî ïîëíî âîññòàíàâëèâàþòñÿ óòðà÷åííûå ôóíêöèè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðè ÊÒ, ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà ó ìíîãèõ èç íèõ âûÿâëÿåòñÿ àòðîôèÿ ó÷àñòêîâ ìîçãà, îòâåòñòâåííûõ çà ýòè ôóíêöèè (91). Íàïðèìåð, íàðàñòàþùåå óëó÷øåíèå çðåíèÿ, ïîñëå òðàâìû çðèòåëüíîãî íåðâà, ìîæåò èäòè ïàðàëëåëüíî óìåíüøåíèþ êëåòîê ðåòèíû. Âåðîÿòíî, ÷òî âíóòðåííèå ïëàñòè÷åñêèå àäàïòèâíûå ïðîöåññû â «âûæèâøèõ» íåéðîíàõ è èõ îòðîñòêàõ, ìîãóò ïåðåêðûâàòü ïåðâè÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ñòðóêòóðû. Ïîñòåïåííîå âûÿñíåíèå ìåõàíèçìîâ âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà è âûÿâëåííûé âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëåííûé èíòåðâàë âðåìåíè ìåæäó ïåðâè÷íûì è âòîðè÷íûì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà, ñòèìóëèðóåò èññëåäîâàòåëåé ê ïîèñêó ïóòåé, ïðåäóïðåæäàþùèõ ðàçâèòèå âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé èëè, ïî êðàéíåé ìåðå, óìåíüøàþùèõ èõ âîçìîæíûå ïîñëåäñòâèÿ (77, 157). 203
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.7. Î÷àãîâûé ðàçðûâ è êðîâîèçëèÿíèå â ìîçîëèñòîì òåëå. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà. Ñìåðòü íà 5 äåíü ïîñëå äîðîæíî-òðàíñïîðòíîãî ïðîèñøåñòâèÿ.
Ðèñ. 5.9. Ôðîíòàëüíûå ñðåçû ñòâîëà ìîçãà è ìîçæå÷êà â ñëó÷àå ÄÀÏ (ñìåðòü íà 9 äåíü ïîñëå òðàâìû). Îòñóòñòâèå ìàêðîñêîïè÷åñêè âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé â ñòâîëå ìîçãà.
Ðèñ. 5.10. Ó÷àñòêè íåðàâíîìåðíîãî íàáóõàíèÿ àêñîíîâ, äåñòðóêöèÿ íåðâíûõ âîëîêîí, àêñîíàëüíûå øàðû. Èìïðåãíàöèÿ ñåðåáðîì ïî Áèëüøîâñêîìó, ½400.
Ðèñ. 5.8. Îòñóòñòâèå ìàêðîñêîïè÷åñêè âèäèìûõ êîðêîâûõ ïîðàæåíèé ìîçãà â ñëó÷àå ÄÀÏ. Ñìåðòü íà 15 äåíü ïîñëå àâòîêàòàñòðôû.
204
Ðèñ. 5.11. Òèïè÷íûå àêñîíàëüíûå øàðû. Èìïðåãíàöèÿ ñåðåáðîì ïî Áèëüøîâñêîìó, ½400.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.14. Äåãåíåðàöèÿ ìèåëèíà, ½100 (ìåòîä Ìàðêè). Ñìåðòü íà 25 äåíü ïîñëå òðàâìû ìîçãà.
Ðèñ. 5.12. Ïîïåðå÷íûé ñðåç ñòâîëà ìîçãà è ìîçæå÷êà. Äåãåíåðàöèÿ ìèåëèíà â íîæêàõ ìîçæå÷êà (ìåòîä Ìàðêè). Ñìåðòü íà 25 äåíü ïîñëå òðàâìû ìîçãà.
Ðèñ. 5.15. Ìàêðîôàãè, íàãðóæåííûå ôðàãìåíòàìè äåãåíåðèðîâàííîãî ìèåëèíà, ½400 (ìåòîä Ìàðêè).
Ðèñ. 5.13. Ìèåëèíîâûå øàðû, ðàñïîëîæåííûå ïî õîäó íåðâíûõ âîëîêîí, ½100 (ìåòîä Ìàðêè). Ñìåðòü íà 5 äåíü ïîñëå òðàâìû ìîçãà.
Ðèñ. 5.16. Àêñîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ â íåéðîíå â âèäå öåíòðàëüíîãî õðîìàòîëèçà, ýêñöåíòðè÷íîãî ðàñïîëîæåíèÿ ÿäðà, ½200 (îêðàñêà ïî Íèññëþ).
205
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.17. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà. 101 äåíü ïîñëå òðàâìû (îêðàñêà ïî Øïèëüìàéåðó). Ìíîæåñòâåííûå î÷àæêè äåìèåëèíèçàöèè, íà ìåñòå ôîðìèðîâàíèÿ ìèêðîãëèàëüíûõ óçåëêîâ.
Ðèñ. 5.19. Äåãåíåðàöèÿ ìèåëèíà â ñóáêîðòèêàëüíîì áåëîì âåùåñòâå (ìåòîä Ìàðêè). ÄÀÏ, 101 äåíü ïîñëå òðàâìû.
Ðèñ. 5.18. Äåãåíåðàöèÿ ìèåëèíà â ïèðàìèäíîì òðàêòå â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå. ÄÀÏ, 101 äåíü ïîñëå òðàâìû.
Ðèñ. 5.22. Ñî÷åòàíèå ÄÀÏ è óøèáà ìîçãà. Ôðîíòàëüíûå ñðåçû, ïðîâåäåííûå ÷åðåç îáà ïîëóøàðèÿ ìîçãà.
206
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.23. Î÷àãîâûé ðàçðûâ è êðîâîèçëèÿíèå â ìîçîëèñòîì òåëå (ôðàãìåíò ðèñ. 5.22).
Ðèñ. 5.26. Î÷àãîâîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà. Óøèá êîíâåêñèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíûõ äîëåé.
Ðèñ. 5.24. Óøèá ìîçãà â ïðàâîé ëîáíîé äîëå (ôðàãìåíò ðèñ. 5.22).
Ðèñ. 5.25. Î÷àãîâîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà. Óøèá îðáèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíûõ äîëåé.
Ðèñ. 5.27. Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè. Ñãðóïïèðîâàííûå òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ.
207
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.28. Óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè. Ôðîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà, ïðîâåäåííûé ÷åðåç êëþâ ìîçîëèñòîãî òåëà. Êîíòóçèîííûé î÷àã ñ êðîâîèçëèÿíèåì íà îðáèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ëîáíîé äîëè.
Ðèñ. 5.30. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè. Ðàçìîçæåíèå ïîëþñîâ ëîáíûõ äîëåé, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, âòîðè÷íîå êðîâîèçëèÿíèå â ñòâîë ìîçãà. Ðèñ. 5.29. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, çàõâàòûâàþùèé ëîáíóþ è âèñî÷íóþ äîëè. Ðàçðûâ ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê.
Ðèñ. 5.31. Ìîçãîâîé äåòðèò â î÷àãå óøèáà, ½200 (èìïðåãíàöèÿ ñåðåáðîì ïî Áèëüøîâñêîìó).
208
Ðèñ. 5.32. Êðîâîèçëèÿíèå â çîíå óøèáà ìîçãà, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.33. Ïåðèêîíòóçèîííàÿ çîíà ìîçãà: íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè, ãëèàëüíàÿ ãèïåðïëàçèÿ, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.34. Òðîìáîç âåíû â ñóáýïåíäèìàðíîé çîíå, ½200 (ãåìàòîêñèëèíýîçèí).
Ðèñ. 5.36. Ïåðåëîì êîñòåé ñâîäà óäàðîì òîïîðà ïî ãîëîâå (ïðåïàðàò Ï. Î. Ðîìîäàíîâñêîãî)
Ðèñ. 5.35. Ãîðèçîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà íà óðîâíå îñòðîâêà. Äåôîðìàöèÿ ïåðåäíåãî ðîãà ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà, âûçâàííàÿ ñäàâëåíèåì ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé, ðàñïîëàãàâøåéñÿ â ïðàâîé ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè.
Ðèñ. 5.37. Ìíîæåñòâåííûé ïåðåëîì êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà (ïðåïàðàò Ï. Î. Ðîìîäàíîâñêîãî).
209
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.38. Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â îáëàñòè íèæíåé òåìåííîé äîëüêè è ïðàâîé âèñî÷íîé äîëè. Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ïðàâîé òåìåííîé âèñî÷íîé îáëàñòè.
Ðèñ. 5.41. Âíóòðåííÿÿ âûñòèëêà êàïñóëû ÕÑÃ, ïðåäñòàâëåííàÿ âûòÿíóòûìè âåðåòèíîôîðìíûìè êëåòêàìè, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.39. Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ñî÷åòàíèè ñ óøèáîì ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ïðàâîé âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè.
Ðèñ. 5.42. Âðàñòàíèå ôèáðîáëàñòîâ èç êàïñóëû ÕÑÃ â ãåìàòîìó, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.40. Ìàêðîêàïèëëÿðû â íàðóæíîé êàïñóëå ÕÑÃ, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.43. Êîìïëåêñû êëåòîê àðàõíîèäýíäîòåëèÿ, ðàñïîëîæåííûå â òîëùå íàðóæíîé êàïñóëû ÕÑÃ, ½100 (ãåìàòîêñèëèíýîçèí).
210
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.44. Ãðóïïû òó÷íûõ êëåòîê ñðåäè ëèìôî-ïëàçìàöèòàðíîãî èíôèëüòðàòà â êàïñóëå ÕÑÃ, ½200 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.45. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.47. Ãåìîñèäåðîôàãè è ñâîáîäíî ëåæàùèå ãëûáêè ãåìîñèäåðèíà â ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå, ½100 (ãåìàòîêñèëèíýîçèí).
Ðèñ. 5.46. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå â çîíå óøèáà ìîçãà. Ìàêðî-ìèêðîïðåïàðàò (îêðàñêà ïî Ìàëëîðè).
211
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.50. Ôðîíòàëüíûé ñðåç ìîçæå÷êà è ñòâîëà ìîçãà, ïðîâåäåííûé íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà â ÷åðâå è ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà.
Ðèñ. 5.48. Ãîðèçîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà, ïðîâåäåííûé íà óðîâíå îñòðîâêà âèñî÷íîé äîëè. Âíóòðèìîçãîâàÿ ìåäèî-áàçàëüíàÿ ãåìàòîìà ëîáíûõ äîëåé.
Ðèñ. 5.49. Âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà â ñóáêîðòèêàëüíîì áåëîì âåùåñòâå ìîçãà. Ìàêðî-ìèêðîïðåïàðàò (îêðàñêà ïî Ìàëëîðè).
212
Ðèñ. 5.51. Ôðîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà, ïðîâåäåííûé íà óðîâíå êîëåíà ìîçîëèñòîãî òåëà. Âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà â ïðàâîé òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.52. Ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ïåðèôîêàëüíîé çîíå óøèáà ìîçãà íà âòîðîé äåíü ïîñëå òðàâìû, ½200 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.55. Ôðîíòàëüíûé ñðåç âàðîëèåâà ìîñòà. Èçîëèðîâàííîå ïåðâè÷íîå êðîâîèçëèÿíèå â ìîñò. Ñëó÷àé äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà.
Ðèñ. 5.53. Ôðîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà, ïðîâåäåííûé íà óðîâíå êîëîíîê ñâîäà. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè è ãåìîòàìïîíàäà áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà.
Ðèñ. 5.56. Ôðîíòàëüíûå ñðåçû íîæåê ìîçãà. Âòîðè÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòâîë ìîçãà.
Ðèñ. 5.54. Ôðîíòàëüíûé ñðåç ìîçæå÷êà è ñòâîëà ìîçãà íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ãåìîòàìïîíàäà ÷åòâåðòîãî æåëóäî÷êà ìîçãà.
Ðèñ. 5.57. Ñïàçì àðòåðèè âèëëèçèåâà êðóãà, îêóòàííîé ñâåðòêîì êðîâè: èçâèëèñòûå êîíòóðû ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû, ÷àñòè÷íàÿ åå ôðàãìåíòàöèÿ; ïåðèíóêëåàðíûé îòåê â ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòêàõ, ½200 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
213
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.58. Ñïàçì àðòåðèè âèëëèçèåâà êðóãà: îòñëîåíèå àäâåíòèöèàëüíîãî ñëîÿ, ïåðíóêëåàðíûé îòåê è ðàçíàÿ ïëîòíîñòü îêðàøèâàíèÿ öèòîïëàçìû ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê, ôðàãìåíòàöèÿ, èçâèëèñòûå êîíòóðû ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû, ½200 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.61. «Çåðíèñòûå øàðû» ìàêðîôàãè â î÷àãå ëàêóíàðíîãî èíôàðêòà ìîçãà, ½300 (îêðàñêà ïî Ìàëëîðè).
Ðèñ. 5.59. Ôðîíòàëüíûé ñðåç íà óðîâíå ïåðåäíåé òðåòè ìîñòà. Î÷àã èøåìè÷åñêîãî èíôàðêòà ìîñòà, ðàçâèâøèéñÿ â ñëó÷àå óøèáà âèñî÷íîé äîëè.
Ðèñ. 5.62. Íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû â î÷àãå èíôàðêòà, ½200 (îêðàñêà ïî Øïèëüìàéåðó).
Ðèñ. 5.60. Ñëó÷àé óøèáà ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè. Ëàêóíàðíûé èíôàðêò â ãëóáèííûõ îòäåëàõ áåëîãî âåùåñòâà èïñèëàòåðàëüíîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà, ½100 (îêðàñêà ïî Øïèëüìàéåðó).
Ðèñ. 5.63. Íåêðîç íåéðîíîâ â ïåðèôåðè÷åñêèõ ó÷àñòêàõ èíôàðêòà ìîçãà. Íàáóõàíèå, âàêóîëèçàöèÿ, ëèçèñ öèòîïëàçìû íåéðîíîâ, äåñòðóêöèÿ ÿäðà, ½200 (îêðàñêà ïî Íèññëüþ).
214
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.64. Ãèïåðõðîìèÿ è óìåíüøåíèå ïëîùàäè öèòîïëàçìû, ïèêíîç ÿäðà íåéðîíîâ â ãèïïîêàìïå ïîëóøàðèÿ, êîíòëàòåðàëüíîãî î÷àãó óøèáà, ½200 (îêðàñêà ïî Íèññëüþ).
Ðèñ. 5.67. Îòåê ìîçãà è ïåðâàñêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â çîíå óùåìëåíèÿ ïàðàãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíû â òåíòîðèàëüíîì îòâåðñòèè, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.65. Õàðàêòåðíàÿ ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà îòåêà ìîçãà â âèäå ðàñøèðåíèÿ òàê íàçûâàåìûõ ïåðèâàñêóëÿðíûõ è ïåðèöåëëþëÿðíûõ «ïðîñòðàíñòâ» (ïðåäñòàâëÿþùèõ â äåéñòâèòåëüíîñòè îòåê íîæåê àñòðîöèòîâ), ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.66. Ôðîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà íà óðîâíå ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé äèôôóçíûé îòåê ìîçãà.
Ðèñ. 5.68. Ñëó÷àé îãíåñòðåëüíîãî ðàíåíèÿ, âõîäíîå îòâåðñòèå â ðàíåâîé êàíàë.
215
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 5.69. Ãîðèçîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà íà óðîâíå æåëóäî÷êîâîãî òðåóãîëüíèêà. Îãíåñòðåëüíîå ðàíåíèå. Ðàíåâîé êàíàë çàïîëíåí êðîâÿíèñòûì äåòðèòîì.
Ðèñ. 5.71. Ãëèî-ìåçîäåðìàëüíûå ðóáöû, ðæàâîå ïðîêðàøèâàíèå ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê îáåèõ ëîáíûõ äîëåé. Ëåòàëüíûé èñõîä íà 43 äåíü ïîñëå çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 5.70. Ãèïåðïëàçèÿ è ãèïåðòðîôèÿ àñòðîöèòîâ â çîíå óøèáà ìîçãà. Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ½400 (çîëîòî-ñóëåìîâûé ìåòîä Êàõàëÿ).
Ðèñ. 5.73. Ãíîéíûé ëåïòîìåíèíãèò íà ôîíå î÷àãà óøèáà îðáèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ëîáíîé äîëè.
Ðèñ. 5.72. Êîñòíûå îñêîëêè, âíåäðèâøèåñÿ â âåùåñòâî ìîçãà íà îòäàëåíèè îò ðàíåâîãî êàíàëà, ½100 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.74. Ôðîíòàëüíûé ñðåç ïîëóøàðèé ìîçãà íà óðîâíå õèàçìû çðèòåëüíûõ íåðâîâ. Ïåðèâåíòðèêóëÿðíûé ýíöåôàëèò è ãíîéíûé ëåïòîìåíèíãèò íà ôîíå ðóáöóþùèõñÿ î÷àãîâ óøèáà ìîçãà â âèñî÷íûõ äðîëÿõ îáåèõ ïîëóøàðèé.
216
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
5.12. ÑÈÑÒÅÌÀ ËÈÊÂÎÐÎÎÁÐÀÙÅÍÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ Àíàëèç èìåþùèõñÿ â íàó÷íîé ëèòåðàòóðå äàííûõïî ïàòîìîðôîëîãèè ñòðóêòóðíûõ ýëåìåíòîâ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò îá èõ çíà÷èòåëüíîé âîâëå÷åííîñòè â ñëîæíûå ìíîãîãðàííûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû ïðè ×ÌÒ.
Ðèñ. 5.75. Õðîíè÷åñêèé ïðîäóêòèâíûé ëåïòîìåíèíãèò-àðàõíîèäèò. Ñêëåðîç ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, î÷àãîâàÿ ãèïåðïëàçèÿ àðàõíîèäýíäîòåëèÿ, ½50 (ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí).
Ðèñ. 5.76. Ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà â ñëó÷àå ÄÀÏ ñî ñðîêîì ïåðåæèâàíèÿ òðàâìû 54 äíÿ.
Ðèñ. 5.77. Âåíòðèêóëîìåãàëèÿ â ñëó÷àå ÄÀÏ ñî ñðîêîì ïåðåæèâàíèÿ òðàâìû 101 äåíü. Ìàêðî-ìèêðîïðåïàðàò (îêðàñêà ïî Øïèëüìàéåðó).
5.12.1. Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ Ëèêâîðîîáðàùåíèå ýòî åäèíûé ôèçèîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, âêëþ÷àþùèé òðè îñíîâíûõ çâåíà: ëèêâîðîïðîäóêöèþ, ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ è âñàñûâàíèå (ðåçîðáöèþ) ëèêâîðà (ðèñ. 578; 579). Ïðîäóêöèÿ ëèêâîðà îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèÿõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Ëèêâîðîöèðêóëÿöèÿ ïðîèñõîäèò âíà÷àëå â ïðåäåëàõ ïàðíûõ áîêîâûõ, III-ãî æåëóäî÷êîâ, âîäîïðîâîäà ìîçãà, IV-ãî æåëóäî÷êà (æåëóäî÷êîâàÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèÿ). Äàëåå ëèêâîð ïîñòóïàåò â ïðåäåëû ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà, äèôôåðåíöèðîâàííîãî íà ñèñòåìû öèñòåðí, ëèêâîðîíîñíûõ êàíàëîâ è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ÿ÷åé, è ñïèííîãî ìîçãà (âíåæåëóäî÷êîâàÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèÿ). Îòòîê (ðåçîðáöèÿ) ëèêâîðà ïðîèñõîäèò â îñíîâíîì ÷åðåç ïàóòèííóþ îáîëî÷êó è åå äåðèâàòû (àðàõíîèäàëüíûå ãðàíóëÿöèè) â âåðõíèé ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ, îòòóäà ïî ñèñòåìå äðóãèõ ñèíóñîâ (ïîïåðå÷íîãî, ñèãìîâèäíîãî) òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ëèêâîð ïîñòóïàåò âî âíóòðåííèå ÿðåìíûå âåíû è çàòåì ïî ñèñòåìå âåí â ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Ñòðóêòóðû ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà òðè óðîâíÿ: ïîâåðõíîñòíûå, ãëóáèííûå è ñðåäèííûå. Ê ïîâåðõíîñòíûì ñòðóêòóðàì îòíîñÿòñÿ ýïèäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà, ìåæêëåòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ìåæäó òâåðäîé è ïàóòèííîé ìîçãîâûìè îáîëî÷êàìè (ñóáäóðàëüíîå), ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ñîñóäèñòàÿ (ìÿãêàÿ) îáîëî÷êà. Ê ãëóáèííûì ñòðóêòóðàì îòíîñÿòñÿ áîêîâûå æåëóäî÷êè, âûñòëàííûå ýïåíäèìîé, è èõ ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ, ðàñïîëîæåííûå â áîêîâûõ æåëóäî÷êàõ. Ñðåäèííûå ñòðóêòóðû âêëþ÷àþò III æåëóäî÷åê, âîäîïðîâîä ìîçãà, IV æåëóäî÷åê, ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ III-ãî è IV-ãî æåëóäî÷êîâ. Àðòåðèàëüíàÿ âàñêóëÿðèçàöèÿ ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé æåëóäî÷êîâ ìîçãà îñóùåñòâëÿåòñÿ ñîñóäàìè êàðîòèäíîé è âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé ñèñòåì ïåðåäíèìè âîðñèí÷àòûìè àðòåðèÿìè èç âíóòðåííèõ ñîííûõ àðòåðèé; ëàòåðàëüíûìè è ìåäèàëüíûìè çàäíèìè âîðñèí÷àòûìè àðòåðèÿìè, ïåðåäíèìè è çàäíèìè íèæíèìè ìîçæå÷êîâûìè àðòåðèÿìè èç 217
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 578. Êðóã ëèêâîðîîáðàùåíèÿ. Ïåðâîå çâåíî êðóãà ëèêâîðîîáðàùåíèÿ «ëèêâîðîïðîäóêöèÿ», ôóíêöèîíèðóþùåå â ïðåäåëàõ ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé, îáëàäàþùèõ ãåìàòî-ëèêâîðíûì áàðüåðîì (ÃËÁ). Âòîðîå çâåíî «ëèêâîðîöèðêóëÿöèÿ», ôóíêöèîíèðóþùåå â ïðåäåëàõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà (æåëóäî÷êîâàÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèÿ) è ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå (âíåæåëóäî÷êîâàÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèÿ). Æ æåëóäî÷êè ìîçãà, Ö öèñòåðíû, ËÊ ëèêâîðîíîñíûå êàíàëû, Ñß ñóáàðàõíîèäàëüíûå ÿ÷åè ëåïòîìåíèíãñà. Ñòðåëêè óêàçûâàþò íà ïîñòóïàòåëüíîå äâèæåíèå ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâ â öèñòåðíû, èç öèñòåðí â ëèêâîðîíîñíûå êàíàëû, èç êàíàëîâ â ÿ÷åè, èç ÿ÷åé â êàíàëû. ËÒÁ ëèêâîðî-òêàíåâûå áàðüåðû. Òðåòüå çâåíî «îòòîê ëèêâîðà», êîòîðûé ïðîèñõîäèò â êðîâåíîñíûå êàïèëëÿðû âíóòðåííåé êàïèëëÿðíîé ñåòè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ÷åðåç ëèêâîðî-ãåìàòè÷åñêèé áàðüåð-1 (ËÃÁ-1), â âåðõíèé ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ ÷åðåç àðàõíîèäàëüíûå (ïàõèîíîâû) ãðàíóëÿöèè (ÏÃ), â êðîâåíîñíûå êàïèëëÿðû ñîáñòâåííîé êàïèëëÿðíîé ñåòè ñîñóäèñòîé (ìÿãêîé) ìîçãîâîé îáîëî÷êè ÷åðåç ëèêâîðî-ãåìàòè÷åñêèé áàðüåð-11 (ËÃÁ-11).
Ðèñ. 579. Ïàðàöåðåáðàëüíûå áàðüåðû. Ãåìàòî-ëèêâîðíûé áàðüåð (ÃËÁ) ôóíêöèîíèðóåò â çâåíå «ëèêâîðîïðîäóêöèÿ». Ëèêâîðî-òêàíåâûå áàðüåðû (ËÒÁ) ôóíêöèîíèðóþò â çâåíå «ëèêâîðîöèðêóëÿöèÿ». Ëèêâîðîãåìàòè÷åñêèå áàðüåðû (ËÃÁ) ôóíêöèîíèðóþò â çâåíå «îòòîê ëèêâîðà»
218
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû îñíîâíîé è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé, âåòâè êîòîðûõ è ôîðìèðóþò êàïèëëÿðíûå ñåòè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé. Îòòîê æå ëèêâîðà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî ñèñòåìå âåíîçíûõ ñèíóñîâ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è âíóòðåííèì ÿðåìíûì âåíàì.  ñâÿçè ñ ýòèì ìåæäó ñèñòåìàìè ëèêâîðîîáðàùåíèÿ (â ïåðâóþ î÷åðåäü, çâåíüÿìè ëèêâîðîïðîäóêöèè è îòòîêà ëèêâîðà) è ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî) è êðîâåíîñíîé ñèñòåìîé îðãàíèçìà â öåëîì ñóùåñòâóåò ñîâåðøåííî îïðåäåëåííàÿ âçàèìîñâÿçü (ðèñ. 580582) (159161, 164168, 174177). Îáðàòèì âíèìàíèå íà ôèêñàöèþ ãîëîâíîãî ìîçãà â ïîëîñòè ÷åðåïà.  ïîëîñòè ÷åðåïíîé êîðîáêè ãîëîâíîé ìîçã ÷åëîâåêà ñî ñòîðîíû ñâîäà ÷åðåïà ôèêñèðîâàí â ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè ñëîæíûì àíñàìáëåì ñòðóêòóð, ðàñïîëîæåííûõ â íåñêîëüêî ÿðóñîâ: îáîëî÷êàìè ìîçãà (è ìåæîáîëî÷å÷íûìè ïðîñòðàíñòâàìè) è âåíîçíûìè ñîñóäàìè (âåðõíèì ñàãèòòàëüíûì ñèíóñîì è âåíàìè-ïðèòîêàìè ê íåìó). Íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü ìîçãà íà âñåì ïðîòÿæåíèè ïîêðûòà ñîñóäèñòîé (ìÿãêîé) ìîçãîâîé îáîëî÷êîé, êîòîðóþ ïåðåñåêàþò àðòåðèè, âõîäÿùèå â ìîçã, è âåíû, âûõîäÿùèå èç ìîçãà. Êíàðóæè îò ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè ðàñïîëàãàåòñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, êîòîðîå â ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè îáëàäàåò ìîùíî ðàçâèòîé ãóá÷àòîé ñóáàðàõíîèäàëüíîé òêàíüþ, ïîñòðîåííîé èç ñëîæíî-ïåðåïëåòåííûõ âîëîêíèñòûõ ñòðóêòóð è çàíèìàþùåé âåðõíèå äâå òðåòè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Àðàõíîèäàëüíûå (ïàõèîíîâû) ãðàíóëÿöèè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ðåàêòèâíûå ñòðóêòóðû ïàóòèííîé îáîëî÷êè, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ êíàðóæè îò íåå.
Ðèñ. 581. Ñõåìà äâèæåíèÿ ëèêâîðà â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî îòòîêà ÷åðåç ïàóòèííóþ îáîëî÷êó. 1 òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà, 2 ïàóòèííàÿ îáîëî÷êà, 3 ôðàãìåíò êîñòè ñâîäà ÷åðåïà, 4 ýïèäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, 5 ùåëåâèäíîå ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, 6 ëèêâîðîíîñíûå êàíàëû, 7 ñóáàðàõíîèäàëüíûå ÿ÷åè, 8 àðòåðèè â ëèêâîðîíîñíûõ êàíàëàõ. Ñòðåëêè óêàçûâàþò íà äâèæåíèå ëèêâîðà â íàïðàâëåíèè: À èç öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà â êîðíè ëèêâîðîíîñíûõ êàíàëîâ, Á èç ëèêâîðîíîñíûõ êàíàëîâ â ñóáàðàõíîèäàëüíûå ÿ÷åè,  èç ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ÿ÷åé â ëèêâîðîíîñíûå êàíàëû, à ÷åðåç êðûøó ëèêâîðîíîñíûõ êàíàëîâ â ùåëåâèäíîå ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, Ä èç ïîñëåäíåãî âî âíóòðåííþþ êàïèëëÿðíóþ ñåòü òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, Å âñàñûâàíèå ýïèäóðàëüíîé æèäêîñòè â íàðóæíóþ êàïèëëÿðíóþ ñåòü òâåðäîé îáîëî÷êè (Ì.À. Áàðîí, Í.À. Ìàéîðîâà, 1982).
Ðèñ. 580. Ñõåìà ñòðîåíèÿ ëåïòîìåíèíãñà ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà. 1 ëèêâîðîíîñíûå êàíàëû, 2 ìîçãîâûå àðòåðèè, 3 ñòàáèëèçèðóþùèå êîíñòðóêöèè ìîçãîâûõ àðòåðèé, 4 ñóáàðàõíîèäàëüíûå ÿ÷åè, 5 âåíû, 6 ñîñóäèñòàÿ (ìÿãêàÿ) îáîëî÷êà, 7 ïàóòèííàÿ îáîëî÷êà, 8 ïàóòèííàÿ îáîëî÷êà âûäåëèòåëüíîãî êàíàëà, 9 ìîçã (Ì.À. Áàðîí, Í.À. Ìàéîðîâà, 1982).
Îíè äîñòèãàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó, ýïèäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ïðîñâåò âåðõíåãî ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà, êîñòíûå ñòðóêòóðû ñâîäà ÷åðåïà (âíóòðèêîñòíûå àðàõíîèäàëüíûå (ïàõèîíîâû) ãðàíóëÿöèè). Âñå âèäû àðàõíîèäàëüíûõ (ïàõèîíîâûõ) ãðàíóëÿöèé, êðîìå ñóáäóðàëüíûõ, ó÷àñòâóþò â ôèêñàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîñëåäîâàòåëüíî ñîåäèíÿÿ ïàóòèííóþ îáîëî÷êó ñ ðàñïîëîæåííûìè êíàðóæè îò íåå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé, âåðõíèì ñàãèòòàëüíûì ñèíóñîì, ôðàãìåíòàìè ëîáíîé, òåìåííûõ, çàòûëî÷íûõ êîñòåé ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè ñâîäà ÷åðåïà (4, 5, 27). 219
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 582. Âçàèìîîòíîøåíèå ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ñ àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé ñèñòåìàìè ãîëîâíîãî ìîçãà. 1, 2, 3 ïåðåäíÿÿ, ëàòåðàëüíàÿ çàäíÿÿ, ìåäèàëüíàÿ çàäíÿÿ âîðñèí÷àòûå àðòåðèè, 4 ïåðåäíÿÿ íèæíÿÿ, 5 çàäíÿÿ íèæíÿÿ ìîçæå÷êîâûå àðòåðèè. 6 ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ (III òðåòèé, IV ÷åòâåðòûé æåëóäî÷êè) æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Äëèííûå ñòðåëêè óêàçûâàþò íà ó÷àñòèå ýòèõ àðòåðèé â âàñêóëÿðèçàöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé. Êîðîòêèå ñòðåëêè õàðàêòåðèçóþò äâèæåíèå ëèêâîðà â æåëóäî÷êàõ, öèñòåðíàõ, ëèêâîðîíîñíûõ êàíàëàõ è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ÿ÷åÿõ ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. ÏÎ ïàóòèííàÿ îáîëî÷êà, ÂÂÑ âåðõíèé ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ, ÏÑ ïîïåðå÷íûé ñèíóñ, ÑÑ ñèãìîâèäíûé ñèíóñ, Âß âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà. Ñòðåëêèïóíêòèðû îáîçíà÷àþò äâèæåíèå âåíîçíîé êðîâè â ñèíóñàõ.
Ê âåíîçíûì ñîñóäàì, ïðèíèìàþùèì òàêæå ó÷àñòèå â ôèêñàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, îòíîñÿòñÿ âåíûïðèòîêè ê âåðõíåìó ñàãèòòàëüíîìó ñèíóñó è ñàì ñèíóñ. Ê ÷èñëó âåí-ïðèòîêîâ îòíîñÿòñÿ ïàðíûå ñîñóäû íåñêîëüêèõ ãðóïï ïîâåðõíîñòíûõ âåí ìîçãà: 1. Ëîáíî-ïîëþñíàÿ, ïåðåäíÿÿ, ñðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ëîáíûå âåíû; ïðåöåíòðàëüíàÿ, öåíòðàëüíàÿ âåíû, ïðèíàäëåæàùèå ê âîñõîäÿùåé ãðóïïå ëàòåðàëüíûõ ëîáíûõ âåí. 2. Ïåðåäíå-ìåäèàëüíàÿ, öåíòðàëüíî-ìåäèàëüíàÿ, çàäíå-ìåäèàëüíàÿ ëîáíûå âåíû è ïàðàöåíòðàëüíàÿ âåíà, îòíîñÿùàÿñÿ ê âîñõîäÿùåé ãðóïïå ìåäèàëüíûõ ëîáíûõ âåí. 3. Ïåðåäíÿÿ ëîáíî-ãëàçíè÷íàÿ, ëîáíî-ïîëþñíàÿ âåíû ïåðåäíåé ãðóïïû íèæíèõ ëîáíûõ âåí. 4. Öåíòðàëüíàÿ, ïîñòöåíòðàëüíàÿ, ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ òåìåííûå âåíû, ïðèíàäëåæàùèå ê âîñõîäÿùåé ãðóïïå ëàòåðàëüíûõ òåìåííûõ âåí. 5. Ïàðàöåíòðàëüíàÿ, ïåðåäíå-ìåäèàëüíàÿ è çàäíå-ìåäèàëüíàÿ òåìåííûå âåíû âîñõîäÿùåé ãðóïïû ìåäèàëüíûõ òåìåííûõ âåí. 6. Çàòûëî÷íàÿ âåíà. 7. Âåðõíÿÿ àíàñòîìîòè÷åñêàÿ âåíà (âåíà Òðîëàðà). 220
Ñëåäîâàòåëüíî, â ïîëîñòè ÷åðåïà ãîëîâíîé ìîçã ôèêñèðóåòñÿ ìîùíîé êîíñòðóêöèåé, ïðåäñòàâëÿþøåé ñîáîé ñëîæíî ïîñòðîåííûé îáîëî÷å÷íî-ñîñóäèñòûé (âåíîçíûé) êîìïëåêñ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ñòðóêòóð. Ñòðóêòóðíûå ýëåìåíòû ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ (æåëóäî÷êè, âîäîïðîâîä ìîçãà, ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî), çàïîëíåííûå ëèêâîðîì, òàêæå èãðàþò îïðåäåëåííóþ ðîëü â ôèêñàöèè ìîçãà â ïîëîñòè ÷åðåïà, òàê êàê ïîñòîÿííîå êîëè÷åñòâî ëèêâîðà â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ îáåñïå÷èâàåòñÿ ñòðîãèì ñîîòâåòñòâèåì ïðîöåññîâ ëèêâîðîïðîäóêöèè, ëèêâîðîöèðêóëÿöèè è îòòîêà ëèêâîðà. Ê ôèêñèðóþùèì êîíñòðóêöèÿì ñî ñòîðîíû îñíîâàíèÿ ìîçãà îòíîñÿòñÿ ïàðíûå âíóòðåííèå ñîííûå àðòåðèè, ïîçâîíî÷íûå àðòåðèè, âñå 12 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ, âåíîçíûå âåíû ïðèòîêè ê ñèíóñàì îñíîâàíèÿ ìîçãà, äèïëîè÷åñêèå âåíû è âåíû ýìèññàðèè âñåõ óðîâíåé. Òàêèì îáðàçîì, ê ôèêñèðóþùåé êîíñòðóêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà ñî ñòîðîíû ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà îòíîñÿòñÿ, ïî ñóùåñòâó, âñå ïàðàöåðåáðàëüíûå îáðàçîâàíèÿ, òàê èëè èíà÷å ñâÿçûâàþùèå ìåæäó ñîáîé ñòðóêòóðû ìîçãà è ÷åðåïà (170, 171, 175, 178).
5.12.2. Ïàòîëîãèÿ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Çàáîëåâàíèÿ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ â óñëîâèÿõ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èìåþò ðàçëè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ â îñòðîì, ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ (ðèñ. 583). Ïàòîëîãèÿ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ×ÌÒ ìîæåò õàðàêòåðèçîâàòüñÿ ïî ÷åòûðåì ïàðàìåòðàì: 1. Ïî ñòåïåíè âîâëå÷åííîñòè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóðíûõ îáðàçîâàíèé äàííîé ñèñòåìû: à) ïîâåðõíîñòíûõ; á) ãëóáèííûõ; â) ñðåäèííûõ. 2. Ïî õàðàêòåðó ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà: à) êðîâîèçëèÿíèÿ â ëèêâîðîöèðêóëÿöèîííûå ïðîñòðàíñòâà; á) íåãíîéíûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ; â) ãíîéíûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ; ã) íàðóæíàÿ è âíóòðåííÿÿ ãèäðîöåôàëèè; ä) ïîñëåäñòâèÿ äåñòðóêòèâíî-ðåïàðàòèâíûõ èçìåíåíèé. 3. Ïî ñòåïåíè âîâëå÷åííîñòè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îòäåëüíûõ çâåíüåâ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ: ëèêâîðîïðîäóêöèè, æåëóäî÷êîâîé è âíåæåëóäî÷êîâîé ëèêâîðîöèðêóëÿöèè è îòòîêà (ðåçîðáöèè) ëèêâîðà. 4. Ïî ïåðèîäàì ×ÌÒ: à) îñòðîìó, á) ïðîìåæóòî÷íîìó, â) îòäàëåííîìó (ðèñ. 584). Ýïèäóðàëüíûå è ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû, â çàâèñèìîñòè îò ñâîåãî îáúåìà è ðàçìåðà â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ñäàâëèâàþò òàê íàçûâàåìîå ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ïîäëåæàùèå ó÷àñòêè ìîçãà è òå èëè èíûå îòäåëû
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 583. Ïîñëåäîâàòåëüíîå âîçäåéñòâèå óäàðíîé âîëíû íà ñòðóêòóðû ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ.
áîêîâîãî æåëóäî÷êà, ïðèâîäÿ ê íàðóøåíèþ îòòîêà ëèêâîðà è ëèêâîðîöèðêóëÿöèè. Ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðèâîäÿò ê ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé áëîêàäå öèñòåðí è ëèêâîðîíîñíûõ êàíàëîâ. Áëîêàäà ó÷àñòêîâ ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âëå÷åò çà ñîáîé íàðóøåíèå öèðêóëÿöèè ëèêâîðà â íèõ, âûðàæåííîå â òîé èëè èíîé ñòåïåíè, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ íàðàñòàþùàÿ ëèêâîðíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì èìååò ìåñòî íàðóøåíèå îòòîêà ëèêâîðà çà ïðåäåëû ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ëèêâîðà â âûäåëèòåëüíûõ êàíàëàõ. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê íàðóøåíèþ ïðîöåññà óäàëåíèÿ êîìïîíåíòîâ ñóáàðàõíîèäàëüíî èçëèâøåéñÿ êðîâè èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è ñïîñîáñòâóåò, íàðÿäó ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè, ðàçâèòèþ äëèòåëüíîãî àðòåðèàëüíîãî ñïàçìà. Âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ öåëîñòè ëèêâîðî-òêàíåâûõ áàðüåðîâ, ïðîäóêòû ðàñïàäà ñâåðòêîâ êðîâè ïðîíèêàþò â ãëóáèííûå îòäåëû ïàðàâàçàëüíûõ íåðâíûõ ñòâîëîâ, ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé è àðòåðèîë, â ïðåäåëû ìîçãà.  óñëîâèÿõ íàðóøåíèÿ öåëîñòè ëèêâîðî-ýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà è îòåêà ìîçãà èç ïîñëåäíåãî â ëèêâîð ïîñòóïàåò ñåðîòîíèí, êîòîðûé ñïîñîáñòâóåò ïîääåðæàíèþ àðòåðèàëüíîãî ñïàçìà. Âîññòàíîâëåíèå ëèêâîðîöèðêóëÿöèè ïðîèñõîäèò êàê âñëåäñòâèå ëèçèñà ñãóñòêà êðîâè, òàê è çà ñ÷åò ïîñòåïåííîãî ïîñòóïëåíèÿ ëèêâîðà â ñóáàðàõíîè-
äàëüíîå ïðîñòðàíñòâî èç ìåñò åãî ïðîäóêöèè.  ýòèõ óñëîâèÿõ ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì óäàëåíèå ñ ëèêâîðîì ïðîäóêòîâ ðàñïàäà ñãóñòêîâ êðîâè çà ïðåäåëû ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè ñîñòàâà ëèêâîðà (ñì. ðèñ. 584, 585, 586) (162163). Èíòðàâåíòðèêóëÿðíîå êðîâîèçëèÿíèå. Çàïîëíåíèå ïîëîñòåé æåëóäî÷êîâ ñâåðòêàìè êðîâè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ æåëóäî÷êîâîé ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, îòòîêó ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ðàçâèòèþ âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè. Íàáëþäàþùèåñÿ ïðè ýòîì ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ãåìàòî-ëèêâîðíîãî áàðüåðà, ò.å. ê íàðóøåíèþ ëèêâîðîïðîäóêöèè (ðèñ. 587).  ýïåíäèìíîé âûñòèëêå æåëóäî÷êîâ âûÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè èçìåíåíèÿ åå ðåëüåôà â âèäå ïîÿâëåíèÿ ñêëàä÷àòîñòè. Íåðåäêî ñêëàäêè ýïåíäèìû ïðèíèìàþò õàðàêòåð ãëóáîêèõ âïÿ÷èâàíèé («áóõò»), êîòîðûå íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè ïîãðóæàþòñÿ â âåùåñòâî ìîçãà. Öåëîñòü ýïåíäèìíîé âûñòèëêè ìîæåò áûòü íàðóøåíà â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè îò ðàçðûõëåíèÿ ïëàñòà è îòñóòñò-
Ðèñ. 584. Ñõåìà ïàòîëîãèè ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ×ÌÒ ñ ó÷åòîì ïðåèìóùåñòâåííîãî ó÷àñòèÿ òîãî èëè èíîãî çâåíà ñèñòåìû (ëèêâîðîïðîäóêöèè, ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, îòòîêà ëèêâîðà).
221
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 585. Ñõåìà «ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ñïàçì àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà».
Ðèñ. 586. Ñõåìà, õàðàêòåðèçóþùàÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû òðåõ ñòàäèé ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ âî âçàèìîñâÿçè ñ ñîïðîâîæäàþùèì åãî àðòåðèàëüíûì ñïàçìîì. ËÊ ëèêâîðîíîñíûé êàíàë, ÌÀ ìàãèñòðàëüíàÿ àðòåðèÿ, ×ÁËÊ ÷àñòè÷íàÿ áëîêàäà ëèêâîðîíîñíîãî êàíàëà, ÏÁËÊ ïîëíàÿ áëîêàäà ëèêâîðîíîñíîãî êàíàëà, ×Ë ÷àñòè÷íûé ëèçèñ, ÏË ïîëíûé ëèçèñ.
222
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âèÿ åäèíè÷íûõ êëåòîê ýïåíäèìû â ïëàñòå äî èõ îòñóòñòâèÿ íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ñóáýïåíäèìíûå ñòðóêòóðû ìîçãà îêàçûâàþòñÿ â íåïîñðåäñòâåííîì êîíòàêòå ñ æåëóäî÷êîâûì ëèêâîðîì. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ ñóáýïåíäèìíûé îòåê. Ïðè åãî çíà÷èòåëüíîé âûðàæåííîñòè, ñëîé ýïåíäèìíûõ êëåòîê, íåðåäêî â ñîñòîÿíèè äåñòðóêöèè, îòõîäèò îò ñóáýïåíäèìàðíûõ ñòðóêòóð ìîçãà â ñòîðîíó ïðîñâåòà æåëóäî÷êîâ.
Èçìåíåíèÿ ãèñòîñòðóêòóðû ýïåíäèìíîé âûñòèëêè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ëèêâîðîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ìîçãà âïëîòü äî ïðåêðàùåíèÿ ýòîãî ïðîöåññà â îïðåäåëåííûõ ó÷àñòêàõ ìîçãà (171), (ðèñ. 588, 589). Íåãíîéíûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ.  ðåçóëüòàòå ïðîëèôåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ ìåæäó ïàóòèííîé è ñîñóäèñòîé îáîëî÷êàìè âîçíèêàþò ñïàéêè è ñðàùåíèÿ, à òàêæå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êèñòû, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå è, êàê ñëåäñòâèå, ê çàòðóäíåíèþ îòòîêà ëèêâîðà çà åãî ïðåäåëû.  ñâÿçè ñ ýòèì èìååò ìåñòî è íàðóøåíèå îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ æåëóäî÷êîâ â ðàçìåðàõ, ðàçâèòèþ âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ýïåíäèìû, â äàëüíåéøåì ðàçâèâàåòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ êëåòîê ýïåíäèìû è ñóáýïåíäèìíûõ àñòðîöèòîâ ñ ïåðåõîäîì â ãðàíóëÿðíûé ýïåíäèìàòèò è ñóáýïåíäèìíûé ãëèîñêëåðîç. Íà ôîíå ýòèõ èçìåíåíèé íåðåäêî âîçíèêàåò âíóòðåííÿÿ ãèäðîöåôàëèÿ (ðèñ. 590). Ãíîéíûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ.  íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ äîñòàòî÷íî èíòåíñèâíûé òîê ëèêâîðà ïðîèñõîäèò â íàïðàâëåíèè îò ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé Ðèñ. 587. Ñîñóäèñòîå ñïëåòåíèå áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Âûðàæåííûé îòåê ñòðîìû âîðñèíû. Ïëàñò õîðèîèäàëüíîãî ýïèòåëèÿ ïðåäñòàâëåí ìåñòàìè óïëîùåííûìè ÷åðåç ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ â ñóáàðàõíîêëåòêàìè, êàê áû ðàñòÿíóòûìè èçíóòðè. ½250. èäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è çàâåðøàåòñÿ îòòîêîì ëèêâîðà ÷åðåç ïàóòèííóþ îáîëî÷êó è åå äåðèâàòû.  óñëîâèÿõ ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ ëåïòîìåíèíãñà, îñîáåííî íà áàçàëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà, ðàçûãðûâàþùåãîñÿ â ïðåäåëàõ òåõ èëè èíûõ áàçàëüíûõ öèñòåðí, âîçíèêàåò ÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ áëîêàäà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãíîéíûìè ìàññàìè, íåðåäêî çíà÷èòåëüíîé ïëîòíîñòè è ïðîòÿæåííîñòè. Ýòî ñðàçó æå ñêàçûâàåòñÿ îòðèöàòåëüíî íà ñêîðîñòè ïåðåìåùåíèÿ ëèêâîðà, âëå÷åò çà ñîáîé íàðóøåíèå îòòîêà ëèêâîðà èç IV-ãî è äðóãèõ æåëóäî÷êîâ (ðèñ. 591). Ñóììàðíûé àíàëèç ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ çâåíüåâ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ×ÌÒ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåîáëàäàíèè ïîðàæåíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ ñòðóêòóð äàííîé ñèñòåìû. Ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íà ïåðåäíèé ïëàí âûõîäÿò íàðóøåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ çâåíà «îòòîê ëèêâîðà», çà êîòîðûì ñëåäóþò çâåíüÿ «ëèêâîðîöèðêóëÿÐèñ. 588. Áîêîâîé æåëóäî÷åê ãîëîâíîãî ìîçãà. Âûðàæåííàÿ öèÿ» è «ëèêîðîïðîäóêöèÿ» (ðèñ. 592) ñêëàä÷àòîñòü ýïåíäèìíîé âûñòèëêè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ íà(162, 169, 173, 179). ðóøåíèåì åå öåëîñòè. ½250. 223
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 591. Ñõåìà ãíîéíîãî ïîðàæåíèÿ ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñ èñõîäîì â ãèäðîöåôàëèþ.
Ðèñ. 589. Ñòåíêà áîêîâîãî æåëóäî÷êà. «Áóõòà» ñ íåðàâíîìåðíûìè î÷åðòàíèÿìè.  îáëàñòè «äíà» «áóõòû» èìååòñÿ «êàðìàí», â ãëóáèíå êîòîðîãî îòñóòñòâóþò ýïåíäèìíûå êëåòêè. Ñëàáî âûðàæåííûé ïåðèöåëëþëÿðíûé îòåê áåëîãî âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà. ½250.
Ðèñ. 590. Âçàèìîñâÿçü âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ.
224
Ðèñ. 592. Âçàèìîñâÿçü çàáîëåâàíèé ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ñòðåëêè, îêðóæàþùèå íàçâàíèå çàáîëåâàíèÿ, ïîêàçûâàþò âçàèìîñâÿçü çâåíüåâ: ëèêâîðîïðîäóêöèÿ (ëï), ëèêâîðîïðîäóêöèÿ (ëö), îòòîê ëèêâîðà (îë). Ñòåïåíü çàòóøåâàííîñòè êðóæêîâ, îáîçíà÷àþùèõ òîò èëè èíîå çâåíî ñèñòåìû ëèêâîðîîáðàùåíèÿ, õàðàêòåðèçóåò ñòåïåíü åãî ó÷àñòèÿ â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Ñòðåëêè óêàçûâàþò íà âçàèìîñâÿçü çàáîëåâàíèé.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ëèòåðàòóðà 1. Ãîðáóíîâ Â. È., Ëèõòåðìàí Ë. Á., Ãàííóøêèíà È. Â. Èììóíîïàòîëîãèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà Óëüÿíîâñê, 1996, 527 ñ. 2. Äðåâàëü Î. Í. Áîëåâûå ñèíäðîìû ïðè ïîðàæåíèè ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ Äèñ. äîêòîðà ìåä. íàóê, Ìîñêâà, 1991. 3. Åîë÷èÿí Ñ. À. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíîãî íåðâà. Äèñ...êàíä. ìåä. íàóê., Ì., 1996. 4. Åðìåêîâ Æ. Ì. Èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Àâòîðåô. äèñ. äîêòîðà ìåä. íàóê, 1996. 5. Çèëüáåðøòåéí Õ.Í. Ìåõàíè÷åñêàÿ òðàâìà ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Â: «Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ íåðâíîé ñèñòåìû», Ìåäãèç, 1962, òîì 2, ñòð. 325360. 6. Êàñóìîâà Ñ.Þ., Íàóìåíêî Â.Ã., Ðîìîäàíîâñêèé Ï.Î. Äèíàìèêà ïàòîìîðôîëîãèè äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà â ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïåðèîäà. Â: «Ñîâðåìåííàÿ ïåðèîäèçàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû», Õàðüêîâ, 1989, ñ.3234. 7. Êàñóìîâà Ñ. Þ. Äèíàìèêà ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà Â: «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû», Îäåññà, 1991, ñ.5254. 8. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ ïîä ðåäàêöèåé àêàä. À. Í. Êîíîâàëîâà, Ìîñêâà, 1992. 9. Êîïüåâ Î.Â. Óëüòðàñòðóêòóðíûé è óëüòðàöèòîõèìè÷åñêèé àíàëèç ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà. Äèñ..äîêòîðà ìåä. íàóê, Ì., 1988. 10. Êðèâèöêàÿ Ã.Í., Ãåëüôàíä Â.Á., Ïîïîâà Ý.Í. Äåñòðóêòèâíûå è ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû ïðè î÷àãîâûõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ì., «Ìåäãèç»,1980. 11. Ëàíòóõ Ô. Ð. Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèðîâàííîå ëå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì Äèñ. êàíä. ìåä. íàóê, Ì.,1990. 12. Ëèõòåðìàí Ë. Á., Â. Í. Êîðíèåíêî, Ïîòàïîâ À. À. è äð. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ Ì., «Êíèãà ËÒÄ», 1993, 209 ñ. 13. Íàóìåíêî Â.Ã., Ïàíîâ È.Å. Áàçàëüíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðè òðàâìå. Ì., «Ìåäãèç», 1990. 14. Ïàøèíÿí Ã.À., Êàñóìîâà Ñ.Þ., Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô., Ðîìîäàíîâñêèé Ï.Î. Ïàòîìîðôîëîãèÿ è ýêñïåðòíàÿ îöåíêà ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ìîñêâà-Èæåâñê, 1994, 134 ñ. 15. Ïåäà÷åíêî Ã. À. Îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû ó áîëüíûõ ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Â: «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû», Âñåñîþçíàÿ êîíôåðåíöèÿ íåéðîõèðóðãîâ, Îäåññà, 1991, ñ.8283. 16. Ïåðìÿêîâ Í.Ê., Õó÷óà À.Â., Òóìàíñêèé Â.À. Ïîñòðåàíèìàöèîííàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1986. 238 ñ. 17. Ïîïîâ Â. Ë. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà Ë., «Ìåäèöèíà», 1988, 239 ñ.. 18. Ïîòàïîâ À.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êðàâ÷óê À.Ä. Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû. Ìîñêâà Àíòèäîð, 1997, 232 ñ. 19. Ðàáèíîâè÷ Ñ. Ñ., Çàéäìàí À.Ì., Ôîíèí Â. Â. Ýâîëþöèÿ êîíòóçèîííîãî î÷àãà ïîñëå ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àóòîòðàíñïëàíòàöèè ñàëüíèêà (ýêñïåðèìåíòàëüíîå
èññëåäîâàíèå) Æóðíàë âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè, 1997, 3: 3741. 20. Ðîìîäàíîâñêèé Ï.Î. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ äèàãíîñòèêà äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïðè òðàâìå ãîëîâû. Äèñ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì.,1990. 21. Ðîìîäàíîâñêèé Ï.Î. Áèîìåõàíèêà ïåðâè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ñóä.-ìåä. ýêñïåðò., 1994, 1: 69. 22. Ñàðêèñîâ Ä.Ñ., Ãåëüôàíä Â. Á., Òóìàíîâ Â. Ï. Íåðâíàÿ ñèñòåìà Â: « Ñòðóêòóðíûå îñíîâû àäàïòàöèè è êîìïåíñàöèè íàðóøåííûõ ôóíêöèé», Ì., «Ìåäèöèíà», 1987, ñ. 343364. 23. Ñèíãóð Í. À. Óøèáû ìîçãà (ìåõàíèçìû âîçíèêíîâåíèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ, ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ äèàãíîñòèêà). Ì., «Ìåäèöèíà», 1970, 222 ñ. 24. Ñíåñàðåâ Ï. Å. Îáùàÿ ãèñòîïàòîëîãèÿ ìîçãîâîé òðàâìû. Ì.,1946. 25. Ñìèðíîâ Ë.È. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ è ïàòîãåíåç òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè íåðâíîé ñèñòåìû. 1949, Ìîñêâà, 203 ñ. 26. Õèæíÿêîâà Ê. È. Äèíàìèêà ïàòîìîðôîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ì., «Ìåäãèç», 1983. 27. Aarabi B. Traumatic aneurysms of the brain due to high velocity missile wounds. Neurosurgery, 1988, 22: 10561063. 28. Adams J., Graham D. The relationshi p between ventricular fluid pressure and neuropathology of raised intracranial pressure. Neuropathol. Appl. Neurobiol., 1976, 2: 323332. 29. Adams J., Graham D., Scott G. Brain damage in non-missile head injury. J. Clin. Pathol., 1980, 33: 1132 1145. 30. Adams J., Graham D., Gennarelli T. Head injury in man and experimental animals neuropathology. Acta Neurochirurg., 1983, 32 (Suppl.): 1530. 31. Adams J., Doyle D., Graham D., et al. Deep intracerebral (basal ganglia) hematomas in fatal non-missile head injury in man. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1985, 49: 10391043. 32. Adams j., Doyle D., Graham D. The contusion index: a reappraisal in man and experimental non-missile head injury. Neuropathol. Appl. Neurobiol., 1985, 11: 299308. 33. Barzo P., Marmarou A., Fatours P. et al. Contribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusion-weighted imaging J. Neurosurg., 1997, 87: 900907. 34. Bazan M., Rodriguez de Turco E., Allan G. Mediators of injury in neurotrauma: intracellular signal transduction and gene expression. J. Neurotrauma, 1995,12: 791 814. 35. Bavetta S., Nimmon C., Britton K., et al. Brain injury without head injury after multi ple trauma. Brain injury, 1995, 9, 6: 635639. 36. Blumberg P., Scott G., Manavis J. Staining of amiloid precursor protein to study axonal damage in mild head injury. Lancet, 1994, 344: 10551056. 37. Blumberg P., Scott G., Manavis J., et al. Topography of axonal injury as defined by amyloid precursor protein and the sector scoring method in mild and severe closed head injury. J. Neurotrauma, 1995, 12: 565572. 38. Britt R., Herrick M., Mason R., Dorfman L. Traumatic lesions of the pontomedullary junction. Neurosurgery, 1980, 6: 623.
225
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 39. Bruce D., Alavi A., Bilaniuk L. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of « malignant brain edema». J. Neurosurgery, 1981, 54: 170178. 40. Bullock R., Maxwell W., Graham D. Glial swelling following human cerebral contusion: an ultrastructural study. J.Neurol. Neurusurg. Psychiatry, 1991, 54 41. Chopp M., Chan P., Chung Y. DNA damage and repair in central nervous system injury. Stroke, 1996, 27,3: 363369. 42. Clark R., Kochanek P., Dixon C., et al. Early neuropathologic effects of mild or moderate hypoxemia after controlled cortical impact injury in rats. J. Neurotrauma, 1997, 14,4: 179190. 43. Cooper P. Post-traumatic intracranial mass lesions. In: Cooper P. Ed. «Head injury» Baltimore, 1993: 275329. 44. Cordobes F., dela Fuente M., Lobato R. Intraventricular hemorrhage in severe head injury. J. Neurosurgery, 1983, 58: 217222. 45. Dawson S., Hirsch C., Lucas F. The contrecoup phenomenon: reapraisal of classic problem Human Pathol., 1980, 11: 155156. 46. Dietrich W., Alonso O., Halley M. Early microvascular and neuronal consequences to traumatic brain injury: a light and electron microscopic study in rats. J. Neurotrauma, 1994, 11: 289301. 47. Duhaime A., Gennarelli L., Brasko J. Et al. Neuronal damage underlying subdural hematoma: is the blood itself toxic? J. Neurotrauma, 1992, 9: 59. 48. Ellis E., McKinney K., Willoughby A new model for rapid stretch-induced injury of cells in culture: characterization of the model using astrocytes. J.Neurotrauma, 1995, 12, 3: 325339. 49. Elsner H., Rigamonti D., Corradino G., et al., Delayed traumatic intracerebral hematomas. J. Neurosurgery, 1990, 72: 813815. 50. Fitzpatrick M., Maxwell W.,Dewar D. et al. Alteration in the neuronal cytoskeleton following acute subdural haematoma: an immunohistochemical and ultrastructural study. J. Neurotrauma, 1997, 14, 4: 255. 51. Foda M., Marmarou A. A new model of diffuse brain injury in rats. Part II Morphological characterization. J.Neurosurgery, 1994, 80: 313313. 52. Gaidar B., Parfinov V., Svistov D. Posttraumatic cerebral vasospasm: evaluation and treatment. In: Neurotrauma Symposium, Moscow Volga River, 1997, p. 5657. 53. Garsia J., Anderson M. Circulatory disoders and their effects on the brain In: «Textbook of Neurophatology», ed. R. Davis, 1992, p. 621718. 54. Gavrieli Y., Sherman Y., Ben-Sasson S. Identification of programmed cell death in situ via specific labelling of nuclear DNA fragmentation. J. Cell Biol. 1992, 119: 493501. 55. Gennarelli T., Thibault L. Biomechanics of acute subdural hematoma J. Neurotrauma, 1992, 9: 680686. 56. Gennarelli T., Thibault L., Adams J.,et al. Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate. Ann. Neurol., 1982, 12: 564574. 57. Gennarelli T. Cerebral concussion and diffuse brain injuries In: «Head injury», Baltimore, 1982: 8397. 58. Gennarelli T. Cerebral concussion and diffuse brain injuries. In: Cooper P. Ed. «Head Injury», Baltimore, 1993: 137158.
226
59. Geddes J., Vowles G., Robinson S. Neurofibrillary tangles, but not Alzheimer-type pathology in a yang boxer. Neuropath. Appl. Neurobiol., 1996, 22: 1216. 60. Gentleman S., Roberts G., Gennarelli T. Axonal injury: a universal consequence of fatal closed head injury. Acts Neurophatologica, 1995, 89, 537543. 61. Graham D., Lawrence A., Adams J. Brain damage in non-missile head injury secondary to a high ICP. Neuropath. Appl. Neurobiol., 1987, 13: 209317. 62. Graham D., Lawrence A., Adams J. Brain damage in fatal non-missile head injury secondary to high intracranial pressure Neuropathol. Appl. Neurobiol., 1987, 13: 209317. 62.a. Graham D., Lawrence A., Adams J. Brain damage in fatal non-missile head injury without high ICP. J. Clin. Pathol. 1988, 41: 3437. 63. Graham D., Ford I., Adams J. Fatal head injury in children. J. Clin. Pathol., 1989, 42: 1822. 64.Graham D., Clark J., Adams J. Et al. Diffuse axonal injury caused by assault. J. Clin. Pathol., 1992, 45: 840841. 65. Gultekin S., Smith T. Diffuse axonal injury in craniocerebral trauma. A comparative histologic and immunohistochemical study. Arch. Pathol. Lab. Med., 1994, 118, 2: 168: 171. 66. Hadani M., Bruk B., Ram Z., et al. Transiently increased basilar artery flow velocity following severe head injury: a time course transcranial doppler study. J. Neurotrauma, 1997,14,9: 629636. 67. Haddad F., Haddad F., Taha J. Traumatic aneurysms caused by missiles: their presentation and management. Neurosurgery, 1991, 28: 1. 68. Hans V., Morganti-Kossman M., Lenzlinger P. et al. Blood-brain barrier function and disfunction in humans with severe traumatic brain injury J. Neurotrauma, 1997, 14, 4: 257. 69. Hardman J. Cerebrospinal trauma In: Davis R., ed.,»Textbook of Neuropathology», Williams and Wilkins, 1991, 9621003. 70. Harper C., Doyle D., Adams J. Analysis of abnormalities in pituitary gland in non-missile head injury: study of 100 consecutive cases. J. Clin. Pathol., 1986, 39: 769 773. 71. Hayes R., Yang K., Raghupathi R. et al. Changes in gene expression following traumatic brain injury in the rat. J. Neurotrauma, 1995,12: 779790. 72. Hekmatpanh J., Hecmatpanah C. Microvascular alterations following cerebral contusions in rats. J. Neurosurgery, 1992, 62: 888897 73. Holbourn A. Mechanics of head injuries. Lancet, 1943,2: 438-. 74. Horsbrugh K., Fitzpatrick M., Nilsen M. et al. Cellular alteration in apoli poprotein E following acute subdural hematoma in rat J. Neurotrauma, 1997, 14, 4: 256. 75.Hovda D., Lee S., Smith M. The neurochemical and metabolic cascade following brain injury: moving from animals models to man. J. Neurotrauma, 1995, 12: 903 906. 76.Igbaseimokumo U., Mendelow A., Treadwell L. Traumatic intracranial hematjma a consecutive series of 591 cases J. Neurotrauma, 1997, 14, 4: 261. 77. Iwata A.,Masago A., Yamada K. Expression of basic fibroblast growth factor mRNA after transient focal ischemia: comparison with expression of c-fos, c-jun, and hsp 70 mRNA. J. Neurotrauma, 1997,14, 4: 201210.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 78. Jellinger K. Pathology and pathogenesis of apallic syndromes following closed head injuries. In: Ore G, (ed.) «The apallic syndrome», Springer verlag, 1977, p. 88103. 79. Jennett B. Early traumatic epilepsy. Arch. Neurol., 1974, 30: 394398. 80. Johnson E., Greenlund L., Akins P. Neuronal apoptosis: current understanding of molecular mechanisms and potential role in ischemic brain injury. J. Neurotrauma, 1995, 12,5: 843852. 81. Jordan J., Galindo M., Prehn J. p53 expression induces apoptosis in hi pocampal pyramidal neuron cultures. J. Neuroscience, 1997, 17,4: 13971405. 82. Katayama Y., Kawamata T., Taubokawa T. Effects of platelet activatung factor antagonist on hemodynamic depression in cerebral peri-contusion areas J. Neurotrauma, 1997, 14, 4: 264. 83. Katz D., Alexander M., Traumatic brain injury In: Good D., ed., «Handbook of Neurorehabilitation», New York, 1994, pp. 493549. 84. Kinney H., Samuels M. Neuropathology of the persistent vegetative state. A review. J. Neuropathol. Exp. Neurol., 1994, 53: 548558. 85. Klatzo I. Cerebral edema and ischemia. in: Recent advances in neuropathology, 1979: 2739. 86. Kossmann Th., Trentz O., Kossman C. The impact of immune mediators in the development of secondary brain injury In: Neurotrauma Symposium, Moscow Volga River, 1997, p. 61. 87. Kotapka M., Graham D., Adams J., et al.. Hi pocampal damage in fatal non-missile human head injury: frequency and distribution. Acta Neuropathol (Berl.), 1992, 83: 530 88. Kotapka M., Graham D., Adams J. et al. Hi ppocampal pathology in humah fatal head injury without high inrtacranial pressure . J. Neurotrauma, 1994, 11: 317324. 89. Leestma J., Kalelkar M., Teas S. Pontomedullary avulsion associated with cervical hypertension. Acta Neurochirurg., 1983, 32 (Suppl): 6973. 90. Lang D., Teasdale G.,McPhersons P. Diffuse brain swelling after head injury: more malignant in adults than in children. Neurosurgery, 1994, 80: 675680. 91.Levin H. Neurobehavioral outcome of closed head injury: implications for clinical trials. J. Neurotrauma, 1995, 12: 601610. 92.Levin H. Prediction of recovery from traumatic brain injury. J. Neurotrauma, 1995, 10: 35313542. 93. Lindenberg R., Freytag E. Morphology of cerebral contusions Arch. Pathol., 1957, 63: 2342. 94. Lindenberg R., Freytag E. Morphology of brain lesion from blunt trauma in infancy. Arch. Pathol., 1969, 87: 298305. 95. Linnik M., Zobrist R., Hatfield M. Evidence supporting a role for programmed cell death in focal cerebral ischemia in rats. Stroke, 1993, 608: 2126. 96. Lobato R., Sarabia R., Cordobes F. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling. J. Neurusurgery, 1988, 68: 417423. 97. Maas A. Mechanisms of secondary brain damage in head injury. In: Neurotrauma Symposium, Moscow Volga River, 1997, p. 64. 98. Mark A., Phister S., Jackson D. et al. Traumatic lesions of the suprasellar region: MR imaging. Radiology, 1992, 182: 4952. 99. Marmarou A. Traumatic brain edema: an overview. Acta Neurochirurg, 1994, 60: 421424.
100. Marmarou A. The pathophysiology of traumatic brain swelling In: Neurotrauma Symposium, Moscow Volga River, 1997, p. 6667. 101. Marshall L. The presence of edema surrounding traumatic intraparenchimal hematomas in initial post-injury CT scans: a poor prognostic indicator In: Neurotrauma Symposium, Moscow Volga River, 1997, p. 6869. 102. Matsumoto K., Veda S., Hashimoto T. Ischemic neuronal injury in rat hi ppocampus following transient forebrain ischemia: evolution using in vivo microdialysis. Brain Res., 1991, 543, 23642. 103. Mayeux R., Ottman R., Maestre G. Synergistic effects of traumatic head injury and apoli poprotein -e in patients with Alzheimer^s disease. Neurology, 1995, 45: 555557. 104. Maxwell W., Watts C., Craham D. et al. Ultrastructural evidence of axonal shearing as a result of lateral acceleration of the head in non-human primates. Acta Neuropathol., 1993,86: 136144. 105. Maxwell W., Povlishok J., Graham D. -A mechanistic analysis of nondisruptive axonal injury: A Review. Journal of Neurotrauma, 1997, v.14, n.7, p. 419 440. 106. Maxwell W., Graham D. Loss of axonal microtubules and neurofilaments after strech-injury tj guinea pig optic nerve fibres. J. Neurotrauma, 1997,14,9: 603614. 107. McDermott K., Raghupathi R., Fernandez S. Et al. Delayed administration of basic fibroblast growth factor (bFGF) attenuates cognitive dysfunction following parasagittal fluid percussion brain injury in the rat. J. Neurotrauma, 1997,14,4: 191200. 108. McElhancy J., Hopper R., Nightingale R., et al. Mechanisms of basilar skull fracture J. Neurotrauma, 1995, 12: 669678. 109. McLellan D., Adams J., Graham D. Structural basis of the vegetative state and prolonged coma after nonmissile head injury. In: «Le coma traumatique,» 1986: 165 185. 110. McComb J., Davis R. Choroid plexus, cerebrospinal fluid, hydrocephalus, cerebral edema, herniation phenomen In: , ed. R. Davis, 1992, p. 175206. 111. McKeating E., Mascia L., Signorini D. et al. Transcranial cytokine gradients following acute brain injury J. Neurotrauma, 1997, 14, 4: 280. 112. Mennel H. The morphology of traumatic head injury. In: «Severe Head Injuries», Bernhard L. (ed.), Springer Verlag, 1997, p. 2028. 113. Miller J., Bullock R., Graham D. et al. Ischemic brain damage in a model of acute subdural hematoma Neurosurgery, 1990, 27: 433439. 114. Miller J. Traumatic brain swelling and edema. In Cooper P. (ed): «Head injury», 1993: 331 354. 115. Mukhin A., Ivanova S., Knoblach S., et al. New in vitro model of traumatic neuronal injury: evaluation of secondary injury and glutamate receptor-mediated neurotoxicity. J. Neurotrauma, 1997,14, 9: 651664.r 116. Naruse K., Sokabe M. Involvement of stretchactivated ion channels in Ca mobilization to mechanical stretch in endothelial cells. Am. J. Physiol., 1993,264: 10371044. 117. Oppenheimer D. Microscopic lesions in the brain following head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1968, 31: 299306. 118. Pedachenko E. G. Main pathogenic mechanisms of brain injuries: clinical and biochemical investigation
227
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå In: Neurotrauma Symposium, Moscow Volga River, 1997, p. 7273. 119. Peters G., Rothemund E. Neuropathology of the traumatic apallic syndrome. In: Ore G. (ed.), «The apallic syndrome», Springer Verlag, 1977,p. 7787. 120. Philli ps L., Belardo E. Expression of c-fos in the hi ppocampus following mild and moderate fluid percussion brain injury. J. Neurotrauma, 1992, 9: 323333. 121. Pilz P. Axonal injury in head injury. Acta Neurochirurg. 1983, 32 (Suppl.): 119123. 122. Piltz P. Survival after traumatic lesion of the pontomedullary junction: report of 4 cases. Acta Neurochir (Wien), 1983, 32 (Suppl): 77. 123. Popp R., Hoyer J., Meyer J. Stretch-activated non selective cation channels in the antiluminal membrane of porcine cerebral capillaries. J. Physiol., 1992,454: 435 449. 124. Povlishock J., Becer D., Sillivan H., Miller J. Vascular permeability alterations to horseradish peroxidase in experimental brain injury. Brain Res., 1978, 153: 223. 125. Povlishok J., Erb D., Astruc J. Axonal response to traumatic brain injury: reactive axonal change, deafferentation, and neuroplasticy. J. Neurotrauma, 1992, 9 (Suppl.1): 189200. 126. Povlishok J., Jenkins L. Are the pathobiological changes evoked by traumatic brain injury immediate and irreversible. Brain. Pathol., 1995, 5: 416425. 127. Povlishock J., Christman C. The pathobiology of traumatically induced axonal injury in animals and humans: a review of current thoughts J. Neurotrauma, 1995, 12,4: 555564. 128. Povlishock J. Past and current concepts regarding the neuropathology underlying traumatic brain injury. J. Neurotrauma, 1997, 14, 4: 255. 129. Pudenz R., Schelden C. The leucite calvarium A method for direct observation of the brain. 11. Cranial trauma and brain movement. J. Neurosurg., 1946, 3: 487 130. Raghupathi R., McIntosh T., Smith D. Cellular responses to experimental brain injury. Brain Pathol., 1995, 5: 437442. 131. Rink A., Fung K., Trojanowski J. Evidence of apoptotic cell death after experimental traumatic brain injury in the rat. Amer. J. Pathology, 1995, 147, 6: 1575 1584. 132. Rivas J., Lobato R., Sarabia R. Extradural hematoma: analysis of factors influencing the courses of 161 patients. Neurosurgery, 1988, 23, 44 51. 133. Roberts G., Allsop D., Bruton C. The occult aftermath of boxing. J. Neurol. Neurosurg. Psychist., 1990, 53: 373378. 134. Rosenblum W.-Histopathologic clues to the pathways of neuronal death following ishemia \ hypoxia Journal of Neurotrauma, 1997, 14, 5: 313 326. 135. Rovit R., Murali R. Injuries of the cranial nerves In: Cooper P. (ed): Head Injury, 1993: 183202. 136. Ryan G., McLean A., Vilenius A. Brain injury patterns in fatally injured pedestrians. J. Trauma, 1994, 36: 46976. 137. Sahuquillo-Baris J., Lamarca-Cccccciura J., Vilalta-Castan J. et al. Acute subdural hematoma and diffuse axonal injury after severe head trauma J. Neurosurgery, 1988, 68: 894900. 138. Schoettle R., Kochannek P., Magaree M. Early polymorphonuclear leukocyte accumulation correlates with the development of post-traumatic cerebral edema in rats. J. Neurotrauma, 1990, 7: 207217.
228
139. Seyfried D., Han Y., Zheng Z. Cathepsin B and middle cerebral artery occlusion in the rat. J. Neurosurgery, 1997, 87, 716723. 140. Sharov V., Jiang N., Zaloga C., et al. Ultrastructural and light microscopic evidence of apoptosis after middle cerebral artery occlusion in the rat. Amer. J. Pathol., 1995, 146, 5: 10451051. 141. Sherriff F., Bridges L., Gentleman S. Markers of axonal injury in post mortem human brain. Acta Neuropathol., 1994, 88: 433439. 142. Siesjo B., Katsura K., Zhao Q. Mechanisms of secondary brain damage in global and focal ischemia: a speculative syntesis. J. Neurotrauma, 1995, 12,5: 943: 956. 143. Simpkins J., Rajakumar G., Zhang Ju. Estrogens may reduse mortality and ischemic damage caused by middle cerebral artery occlusion in the female rat J. Neurosurgery, 1997, 87, 724730. 144. Simpson D.,Blumberg P., Cooter R., et al. Pontomedullary tears and other gross brainstem injuries after vehicular accident. J. Trauma, 1989, 29: 15191525. 145. Smith D., Lowenstein D., Gennarelli T. Persistent memory dysfunction is associated with bilateral hi ppocampal damage following experimental brain injury. Neurosci. Lett., 1994, 168: 151154. 146. Smith D., Chen X., Pierce J. et al. Progressive atrophy and neuron death for one year following brain trauma in the rat J. Neurotrauma, 1997, 14, 10: 715727. 147. Soares H., Hicks R., Smith D. Inflammatory leukocyte recruitment and diffuse neuronal degeneration are separate pathological processes resulting from traumatic brain injury. J. Neuroscience, 1995, 15: 8223 8233. 148. Strich S. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury. J. Neurol. Neurosurg., Psychiat. 1956,19: 163185. 149. Strich S. The pathology of brain damage due to blunt head injuries. In: Walker A. (ed.) «The late effects of head injury», 1969, p. 501524. 150. Stone J., Lang R., Sugar O., et al. Traumatic subdural hygroma. Neurosurgery, 1981,8: 542550. 151. Trei p C. Hypothalamic and pituitary injury. J. Clin. Pathol., 1970, 23(Suppl.): 154: 165. 152. Vaz R., Sarmentj A., Borges N. Ultrastructural study of brain microvessels in patients with traumatic cerebral contusions Acta Neurochirurgica, 1997, 139, 3: 215220. 153. Welte E. Uber die Zusammenhange zwischen anatomischen Befund und Klinischen Bild bei Rindenprellungsherden nach stumpfen Schadeltrauma. Arch. Psychiat. Nervenkrank., 1948, 179: 243315. 154. Winocur G. Anterograde and retrograde amnesia in rats with dorsal hi ppocampal or dorsomedial thalamic lesions. Behav. Brain Res., 1990, 38: 145154. 155. Yamashima T., Yamamoto S., Friede R. The role of endotelial gap junctions in the enlargement of chronic subdural hematoma. J. Neurosurgery, 1983, 59: 298303. 156. Yamashima T., Yamamoto S. How do vessels proliferate in the capsule of chronic subdural hematoma. Neurosurgery, 1984, 15: 672678. 157. Yoles E., Muller S., Schwartz M. NMDA-receptor antagonist protects neurons from secondary degeneration after partial optic nerve crush. J. Neurotrauma, 1997, 14, 9: 665675. 158. Zink I., Vink R., Faden A. Et al. Effects of alcohol in traumatic brain injury. J. Neurotrauma, 1993, 10: 275286. 159. Áàðîí Ì.À. Ðåàêòèâíûå ñòðóêòóðû âíóòðåííèõ îáîëî÷åê. Ë., Ìåäãèç, 1949, 464 ñ.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 160. Áàðîí Ì.À., Ìàéîðîâà Í.À. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ñòåðåîìîðôîëîãèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Ì., «Ìåäèöèíà», 1982, 350 ñ. 161. Áðåäáåðè Ì. Êîíöåïöèÿ ãåìàòî-ýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1983, 479 ñ. 162. Âÿëüöåâà È.Í. Ñîñòàâ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ (÷åðåïíîìîçãîâàÿ òðàâìà, àíåâðèçìû, èíñóëüòû). Àâòîðåô. äèññ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1967, 18 ñ. 163. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàò. èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà, 1979, 79, 7, 833843. 164. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Àðõèâ àíàò., ãèñòîë. è ýìáðèîë., 1980, 8, 2839. 165. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàò. èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà., 1982, 82, 7, 18. 166. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Àðõèâ. àíàò., ãèñòîë. è ýìáðèîë. 1986, 10, 100104. 167. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Àðõèâ àíàò., ãèñòîë. è ýìáðèîë., 1986, 2, 6977. 168. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Âðà÷, 1995, 1, 47. 169. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Ïåðâûé ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Åêàòåðèíáóðã, 1995, 4344. 170. Äîáðîâîëüñêèé Ã. Ô. Àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêîå è ýêñïåðèìåíòàëüíîå îáîñíîâàíèå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Ñàðàòîâ, 1996, 1415.
171. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô. Àðõèâ ïàòîë., 1997, 6, 3540. 172. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô., Ðîìîäàíîâñêèé Ï.Î. Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. èì. Í.Í. Áóðäåíêî, 1997, 2, 2529. 173. Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô., Ðîìîäàíîâñêèé Ï.Î. Âçàèìîäåéñòâèå ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ è ýêñïåðòíûõ ñòðóêòóð ïðè ðàññëåäîâàíèè òÿæêèõ ïðåñòóïëåíèé. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà. Ìàòåðèàëû ìåæâåäîìñòâåííîé ìåæðåãèîíàëüíîé íàó÷.-ïðàêò. êîíô. 2123 íîÿáðÿ 1997, 110112. 174. Êèêòåíêî À.È. Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàò. èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà, 1982, 82, 7, 811. 175. Ìàéîðîâà Í.À., Ãàáèáîâ Ã.À., Êóêëèíà À.Ñ., Äîáðîâîëüñêèé Ã.Ô., Âîðîíîâà Í.È. Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. èì. Í.Í. Áóðäåíêî, 1982, 4, 3337. 176. Ðîñèí ß.À. Ôèçèîëîãèÿ ãèñòî-ãåìàòè÷åñêèõ áàðüåðîâ. Ì., «Ìåäèöèíà», 1977, ñ. 263. 177. Dobrovolsky G.F. Neuroscience and Behavioral Physiology (Plenum Press USA), 1984, 14, 2, 100110. 178. Oka K., Rhoton A.L., Barry M. A. Neurosurgery, 1985, 17, 5, 711748. 179. Svadovsky A.I., Potapov A.I., Likhterman L.B., Moshkin A.V., Dobrovolsky G.F. Abstr. Book of 8 th International Symposium on the intracranial Pressure. Rotterdam. 1620 june.Netherlands, 1991, 148.
229
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
6 ÍÅÂÐÎËÎÃÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
 ìåäèöèíå, êàê èçâåñòíî, íà îäíó îøèáêó âñëåäñòâèå íåçíàíèÿ ïðèõîäèòñÿ 10 îøèáîê âñëåäñòâèå íåâíèìàíèÿ. Óðãåíòíàÿ ïàòîëîãèÿ, ê êîòîðîé îòíîñèòñÿ è ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, îñîáåííî «÷óâñòâèòåëüíà» ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì. Íàäåæíûì ñïîñîáîì èõ ïðåîäîëåíèÿ â êîìïüþòåðíóþ ýðó, ïî êðàéíåé ìåðå â ÷àñòè íåâíèìàíèÿ, ÿâëÿåòñÿ îáðàùåíèå ê âå÷íûì êëèíè÷åñêèì öåííîñòÿì è, ïðåæäå âñåãî, ê íåâðîëîãèè. Ïîëíîöåííîå íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå åñòü ðåàëèçàöèÿ ïðîôåññèîíàëüíîãî è ÷åëîâå÷åñêîãî âíèìàíèÿ ê ïîñòðàäàâøåìó, åñòü ëó÷øàÿ çàùèòà îò îøèáîê íåâíèìàíèÿ, äà è îò îøèáîê íåçíàíèÿ òîæå. Ïîýòîìó â êîíöå XX âåêà, êîãäà àêöåíòû â ðàñïîçíàâàíèè ×ÌÒ ÷àñòî ñìåùàþòñÿ â ñòîðîíó ìåòîäîâ íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè, ïðåäñòàâëÿåòñÿ îáîñíîâàííûì âåðíóòüñÿ ê íåâðîëîãè÷åñêèì èñòîêàì äèàãíîñòèêè è ñèñòåìàòè÷åñêè èçëîæèòü êëèíè÷åñêóþ ñåìèîòèêó ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.
6.1. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÈÌÏÒÎÌΠÍåâðîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ïî ñâîåìó õàðàêòåðó äåëÿòñÿ íà ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ è ðàçäðàæåíèÿ [17, 23, 24, 25, 32]. Èçó÷åíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, â îñîáåííîñòè äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîçâîëèëî íàì, êðîìå òîãî, âûäåëèòü ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ [16, 19, 20, 38]. Ïðåäñòàâèì êðàòêóþ õàðàêòåðèñòèêó òðåõ êëàññîâ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÂÛÏÀÄÅÍÈß êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè âðåìåííîé èëè ïîñòîÿííîé íåäîñòàòî÷íîñòè êàêèõ-ëèáî ìîçãîâûõ ôóíêöèé (öåíòðàëüíûå ïàðåçû êîíå÷íîñòåé, àôàçèÿ, àìíåçèÿ, ãèïàëãåçèÿ, ãåìèàíîïñèÿ è äð.). ×àñòî âñòðå÷àþòñÿ êàê â îñòðîì, òàê è ïðîìåæóòî÷íîì, è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà. 230
ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÐÀÇÄÐÀÆÅÍÈß êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè âðåìåííîé èëè ïîñòîÿííîé èçáûòî÷íîñòè êàêèõ-ëèáî ìîçãîâûõ ôóíêöèé (ïàðöèàëüíûå è ãåíåðàëèçîâàííûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè, ãèïåðåñòåçèÿ, ãèïåðàêóçèÿ, ãàëëþöèíàöèè, òðèãåìèíàëüíûå è îáîëî÷å÷íûå áîëè, áëåôàðîñïàçì, ãèïåðêèíåçû è äð.). ×àùå âñòðå÷àþòñÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è â îñòðîì, è â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäàõ. ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÐÀÇÎÁÙÅÍÈß êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ôóíêöèîíàëüíîãî è/èëè àíàòîìè÷åñêîãî íàðóøåíèÿ ñâÿçåé êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé. Îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàñòîðìàæèâàíèåì ïîäêîðêîâûõ, îðàëüíî-ñòâîëîâûõ, êàóäàëüíî-ñòâîëîâûõ è ñïèííîìîçãîâûõ ìåõàíèçìîâ ïðè ôóíêöèîíàëüíîì ìîë÷àíèè ïåðâè÷íî íåïîâðåæäåííîé êîðû ìîçãà. Ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ êîìïëåêñîì ïîçíûõ è ãåíåðàëèçîâàííûõ äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé, ñëîæíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, îðàëüíûõ, ãëàçîäâèãàòåëüíûõ, çðà÷êîâûõ è ñïèííîìîçãîâûõ àâòîìàòèçìîâ, ïàðîêñèçìàëüíûõ âåãåòî-âèñöåðàëüíûõ íàðóøåíèé. Ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàþòñÿ ïðè äèôôóçíîì àêñîíàëüíîì ïîâðåæäåíèè ìîçãà íà ôîíå ïåðåõîäà äëèòåëüíîé êîìû â ñòîéêîå èëè òðàíçèòîðíîå âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå. Ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ ìîãóò òàêæå íàáëþäàòüñÿ â ñòðóêòóðå äàëåêî çàøåäøèõ äèñëîêàöèîííûõ è ïîñòäèñëîêàöèîííûõ ñèíäðîìîâ, îáóñëîâëåííûõ âíóòðè÷åðåïíûìè ãåìàòîìàìè è äðóãèìè îáúåìíûìè òðàâìàòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè, à òàêæå ïîñëå ãèïîêñèè ãîëîâíîãî ìîçãà, âñëåäñòâèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è äð. Íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû, îáóñëîâëåííûå íåïîñðåäñòâåííûì ïîâðåæäåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà, îòíîñÿò ê ïåðâè÷íûì, à îáóñëîâëåííûå ðåàêöèÿìè ãîëîâíîãî ìîçãà íà ïîâðåæäåíèå (îòåê, äèñëîêàöèÿ, èøåìèÿ è äð) îòíîñÿò ê âòîðè÷íûì.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Êëàññè÷åñêîé ìîäåëüþ âòîðè÷íûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÿâëÿþòñÿ, íàïðèìåð, ñðåäíåìîçãîâûå ñèìïòîìû ïðè äèñëîêàöèè è óùåìëåíèè ñòâîëà ìîçãà â òåíòîðèàëüíîì îòâåðñòèè. Ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ ðàçëè÷àþò 4 êàòåãîðèè íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ: 1) îáùåìîçãîâûå, 2) î÷àãîâûå ïîëóøàðíûå, êðàíèîáàçàëüíûå, ìîçæå÷êîâûå, 3) ñòâîëîâûå, 4) îáîëî÷å÷íûå [1, 4, 16, 17, 20, 23, 27, 28]. ÎÁÙÅÌÎÇÃÎÂÛÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îðãàííîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ê íèì îòíîñÿò ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ, ñèìïòîìû âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è ãèïîòåíçèè, à òàêæå ñèìïòîìû, îáóñëîâëåííûå ãèïîêñèåé, èøåìèåé èëè èíòîêñèêàöèåé ìîçãà. Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîãî ïåðèîäà ×ÌÒ. Îíè òåì ïðîäîëæèòåëüíåå, ÷åì òÿæåëåå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîâûøåíèå Â×Ä îáû÷íî ñîïðîâîæäàåò ñäàâëåíèå ìîçãà, à òàêæå î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ, îñîáåííî ëîáíûõ äîëåé. Ïîíèæåíèå Â×Ä îáû÷íî ñîïðîâîæäàåò ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ñ íîñîâîé èëè óøíîé ëèêâîðååé. Ïðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ýêñòðàêðàíèàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ (øîê âñëåäñòâèå ñî÷åòàííîé ×ÌÒ, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ìîçãà, âíóòðåííåå êðîâîòå÷åíèå, îáøèðíûå èíôàðêòû ìèîêàðäà, òÿæåëûå ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ, äâóñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ èëè ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåïñèñ, ãðóáûå íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è äð.). Ãèïîêñèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå îêêëþçèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ðâîòíûìè ìàññàìè, ñëþíîé è äð. íà ôîíå âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ â ìîìåíò òðàâìû. Îáùåìîçãîâóþ ñèìïòîìàòèêó, èìåþùóþ îáîëî÷å÷íóþ îêðàñêó, ìîãóò îáóñëîâëèâàòü ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå âíóòðè÷åðåïíûå îñëîæíåíèÿ (ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ìåíèíãèòû, ýíöåôàëèòû, ñóáäóðàëüíàÿ ýìïèåìà, àáñöåññû ìîçãà è äð.). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ, âîçíèêàþùàÿ âñëåäñòâèå íàðóøåíèé ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, òàêæå ìîæåò ëåæàòü â îñíîâå îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ. Ðàçâèòèå îáùåìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêè òåñíî ñâÿçàíî ñ ðåàêöèÿìè ìîçãà íà ×ÌÒ åãî îòåêîì, íàáóõàíèåì, à èíîãäà êîëëàïñîì. Î×ÀÃÎÂÛÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ëîêàëüíîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Èõ ïðîÿâëåíèå è ñòðóêòóðà íàõîäÿòñÿ â òåñíîé çàâèñèìîñòè îò ïîâðåæäåíèé òåõ èëè èíûõ îáðàçîâàíèé ìîçãà (ëîáíîé, âèñî÷íîé, òåìåííîé, çàòûëî÷íîé äîëåé, ïîäêîðêîâûõ óçëîâ, ìîçæå÷êà, ñòâîëà è äð.). Äëèòåëüíîñòü è âûðàæåííîñòü èõ âî ìíîãîì îïðåäåëÿþòñÿ ñòåïåíüþ òðàâìàòè÷åñêîé äåñòðóêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ î÷àãîâûå ñèìïòîìû (äâèãàòåëüíûå, ÷óâñòâèòåëüíûå, ðå÷åâûå, çðèòåëüíûå, ñòàòîêîîðäèíàòîðíûå è äð.) îáû÷íî ñî÷åòàþòñÿ ñ îáùåìîçãîâûìè ñèìïòîìàìè, êîòîðûå íåðåäêî èõ çàòóøåâûâàþò.  ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ òðàâìàòè÷åñêîé
áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà îíè ÷àñòî âûñòóïàþò èçîëèðîâàííî. Î÷àãîâûå ñèìïòîìû ëåæàò â îñíîâå òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé. ÑÒÂÎËÎÂÛÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñòâîëà ìîçãà. Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íûå ñèìïòîìû ïðè ïîâðåæäåíèè ñòâîëà ìîçãà â ìîìåíò ×ÌÒ è âòîðè÷íûå âñëåäñòâèå äèñëîêàöèè ñòâîëà ìîçãà, íàðóøåíèé åãî ãåìîäèíàìèêè, ãèïîêñèè, æèðîâîé ýìáîëèè è äð.  çàâèñèìîñòè îò ïðåèìóùåñòâåííîãî óðîâíÿ ïàòîëîãèè äîìèíèðóþò êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà, ìîñòà ìîçãà èëè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. ÑÐÅÄÍÅÌÎÇÃÎÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ ÏÐÈ ×ÌÒ. Îòíîñèòåëüíî ïîäâèæíûå è ìàññèâíûå ïîëóøàðèÿ áîëüøîãî ìîçãà ñîåäèíåíû îòíîñèòåëüíî òîíêèì è ìåíåå ïîäâèæíûì ñðåäíèì ìîçãîì ñ ñóáòåíòîðèàëüíûìè îáðàçîâàíèÿìè. Ýòè òîïîãðàôè÷åñêèå óñëîâèÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû ïðè ×ÌÒ. Èíòåíñèâíîå îäíîìîìåíòíîå óñêîðåíèå ìîçãà â ìîìåíò òðàâìû, íàïðàâëåííîå ñàãèòòàëüíî, ëàòåðàëüíî èëè ïîä ëþáûì óãëîì, â ïåðâóþ î÷åðåäü âåäåò ê ïîâðåæäåíèþ ìåçåíöåôàëüíîãî îòäåëà ñòâîëà. Ýòî êàñàåòñÿ êàê íåïîñðåäñòâåííî ìîçãîâîãî âåùåñòâà, òàê è ñîñóäîâ, êðîâîñíàáæàþùèõ ñòâîë.  ðåçóëüòàòå ìîæíî íàáëþäàòü ãèáåëü êëåòî÷íûõ îáðàçîâàíèé è àêñîíîâ (àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå), îòåê ìîçãà, êðîâîèçëèÿíèÿ îò ìèêðîñêîïè÷åñêèõ ýêñòðàâàçàòîâ äî êðóïíûõ (â ìàñøòàáàõ ñòâîëà) î÷àãîâ èìáèáèöèè ìîçãîâîãî âåùåñòâà è ãåìàòîì. Òàêèì îáðàçîì ôîðìèðóåòñÿ ñðåäíåìîçãîâîé ñèíäðîì. Ãëîáàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìåçåíöåôàëüíûõ ñòðóêòóð íåñîâìåñòèìî ñ æèçíüþ. Ïîýòîìó ïðè ñðåäíåìîçãîâîì ñèíäðîìå ó ïîñòðàäàâøèõ îáû÷íî ðå÷ü èäåò ëèáî îá óìåðåííîì íàðóøåíèè ôóíêöèé âñåõ ñðåäíåìîçãîâûõ ñèñòåì, ëèáî î ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè òîãî èëè èíîãî îòäåëà ñðåäíåãî ìîçãà,  ýòîì ñëó÷àå âûäåëÿþò ÷åòâåðîõîëìíûé, òåãìåíòàðíûé, ïåäóíêóëÿðíûé ñèíäðîìû, àëüòåðíèðóþùèå ñèíäðîìû ïîðàæåíèÿ îáðàçîâàíèé îäíîé ïîëîâèíû ñòâîëà. Ê ÷åòâåðîõîëìíûì ñèìïòîìàì îòíîñÿò íàðóøåíèÿ âçîðà ââåðõ è âíèç, âåðòèêàëüíîå ðàçíîñòîÿíèå ãëàç, ðàññòðîéñòâà êîíâåðãåíöèè, äâóñòîðîííåå íàðóøåíèå çðà÷êîâîé ðåàêöèè íà ñâåò, âåðòèêàëüíûé, äèàãîíàëüíûé èëè êîíâåðãèðóþùèé ñïîíòàííûé íèñòàãì. Òåãìåíòàðíûé (»ïîêðûøå÷íûé») ñèíäðîì âêëþ÷àåò â ñåáÿ íàðóøåíèå ôóíêöèè III è IV ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïðè÷åì âîçìîæíî ïîðàæåíèå ëèøü ÷àñòè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ÿäåð, ÷òî âûðàæàåòñÿ â ïàðåçå îòäåëüíûõ ìûøö.  ýòîò æå ñèìïòîìîêîìïëåêñ âõîäÿò ïðîâîäíèêîâûå íàðóøåíèÿ âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íàðóøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ ìíîãî÷èñëåííûõ ñâÿçåé êðàñíîãî ÿäðà è ÷åðíîé ñóáñòàíöèè. Îäíîâðåìåííî ðàññòðàèâàåòñÿ è êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé, ïðè÷åì «ìîçæå÷êîâûå» ðàññòðîéñòâà â êîíå÷íîñòÿõ êîíòðëàòåðàëüíû ñòîðîíå ïàòîëîãèè ïîêðûøêè. Íàðàñòàþùåå ïîâðåæäåíèå òåãìåíòàðíûõ îáðàçîâàíèé 231
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïðèâîäèò ê ñèíäðîìó äåöåðåáðàöèîííîé ðèãèäíîñòè. Ïàðàëëåëüíî íàðóøàåòñÿ ñîçíàíèå, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ãèïåðòåðìèÿ, ïàòîëîãè÷åñêèå ðèòìû äûõàíèÿ. Îñíîâàíèå íîæåê ìîçãà ñîñòàâëÿþò ïèðàìèäíûå è êîðêîâîìîñòîâûå ïóòè. Ñîîòâåòñòâåííî ïåäóíêóëÿðíûé ñèíäðîì ïðåäñòàâëåí êîíòðëàòåðàëüíûìè íàðóøåíèÿìè äâèæåíèé, ïðè÷åì ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è ìîíîïàðåçû, òàê êàê â íîæêàõ ìîçãà ñîõðàíÿåòñÿ ñîìàòîòîïè÷åñêîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî. Ñðåäíåìîçãîâîé ñèíäðîì ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ íå òîëüêî â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî, ïåðâè÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà, íî è âòîðè÷íî, â ñëó÷àå äèñëîêàöèé îêðóæàþùèõ åãî îáðàçîâàíèé è äåôîðìàöèé ñàìîãî ñòâîëà. Ýòî ìîæåò áûòü ïðè êðóïíûõ ãåìàòîìàõ, êîíòóçèîííûõ î÷àãàõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ àáñöåññàõ, ãèäðîöåôàëèè ñ âûñîêèì óðîâíåì îêêëþçèè, ãèãðîìàõ è ò.ä. Îáÿçàòåëüíî ó÷àñòèå êîìïîíåíòîâ ñðåäíåìîçãîâîãî ñèíäðîìà â êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Äèñëîêàöèîííûé ñðåäíåìîçãîâîé ñèíäðîì ïðè ñðàâíåíèè ñ àíàëîãè÷íûì áóëüáàðíûì ñèíäðîìîì èìååò áóëüøóþ ãàììó ñèìïòîìîâ íà÷àëüíîãî, îáðàòèìîãî ïðîÿâëåíèÿ è áóëüøóþ äëèòåëüíîñòü èõ ñóùåñòâîâàíèÿ, ïðåæäå ÷åì íàñòóïÿò âèòàëüíî îïàñíûå, à çàòåì è íåîáðàòèìûå ïðîöåññû ïîâðåæäåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà. ÁÓËÜÁÀÐÍÛÉ ÑÈÍÄÐÎÌ ïðåäñòàâëåí êëèíè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ëèáî îòäåëüíûõ åãî îáðàçîâàíèé. Íåïîñðåäñòâåííîå ïîðàæåíèå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà îáóñëîâëèâàåò ïåðâè÷íûé áóëüáàðíûé ñèíäðîì: íàðóøåíèå ôóíêöèè V (ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó), IX, X, XI, XII ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïèðàìèäíûå ñèìïòîìû äî òåòðàïàðåçà âêëþ÷èòåëüíî, ðàññòðîéñòâî âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ðîòàòîðíûé íèñòàãì, íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè, ñòàòèêè, ïîõîäêè. Ãðóáîå ïîâðåæäåíèå âñåõ áóëüáàðíûõ ñòðóêòóð íåñîâìåñòèìî ñ æèçíüþ. Òðàâìàòè÷åñêîå ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, äèñëîêàöèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ïðèâîäÿò ê ôîðìèðîâàíèþ âòîðè÷íîãî áóëüáàðíîãî ñèíäðîìà â ðåçóëüòàòå âêëèíåíèÿ ìèíäàëèí ìîçæå÷êà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå è ñäàâëåíèÿ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ìåæäó íèìè (äîðçàëüíî) è ïåðåäíèì êðàåì îòâåðñòèÿ (âåíòðàëüíî). Âòîðè÷íûé áóëüáàðíûé ñèíäðîì ÷àñòî õàðàêòåðèçóåòñÿ áûñòðûì òå÷åíèåì. Âñëåä çà ïðîÿâëåíèåì íà÷àëüíûõ îáðàòèìûõ ñèìïòîìîâ ïðîèñõîäèò íàðàñòàíèå óãðîæàþùèõ æèçíè, à çàòåì è íåîáðàòèìûõ ðàññòðîéñòâ ôóíêöèé êàóäàëüíûõ îòäåëîâ ñòâîëà ìîçãà. Äèñëîêàöèîííûé áóëüáàðíûé ñèíäðîì âêëþ÷àåò: áîëè â çàòûëî÷íîé è øåéíîé îáëàñòÿõ, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ãîëîâû, ïàðåñòåçèè â êàóäàëüíûõ çîíàõ Çåëüäåðà è â çîíàõ èííåðâàöèè IIII øåéíûõ ñåãìåíòîâ, äèçàðòðèþ, äèñôàãèþ, äèñôîíèþ, ðâîòó, èêîòó, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû. Ïîçæå ïðèñîåäèíÿþòñÿ áðàäèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå ÀÄ, öèàíîç, îñòðàÿ ìû232
øå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ. Ñìåðòü ìîæåò íàñòóïèòü â ðåçóëüòàòå âíåçàïíîé îñòàíîâêè äûõàíèÿ. ÃÈÏÎÒÀËÀÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÷àñòûå ñëàãàåìûå êëèíè÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ ×ÌÒ, âûðàæàþùèåñÿ â íàðóøåíèÿõ ðåãóëÿöèè ãèïîôèçàðíîíàäïî÷å÷íèêîâîé ñèñòåìû, âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî ãîìåîñòàçà è äð. Ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ðàçâåðíóòûé ãèïîòàëàìè÷åñêèé ñèíäðîì ôîðìèðóåòñÿ â ñâÿçè ñ íåïîñðåäñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïîäáóãîðüÿ: ïðè áàçàëüíûõ óøèáàõ ìîçãà, ãëóáèííûõ ìàññèâíûõ ïîëóøàðíûõ î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ è ãåìàòîìàõ, ñêîïëåíèè êðîâè íà îñíîâàíèè ìîçãà, ãåìîòàìïîíàäå æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Ïðè ïåðåëîìàõ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ïðÿìàÿ òðàâìà íîæêè ãèïîôèçà, õèàçìû, ñåðîãî áóãðà. Ïðè ýòîì ïîðîé âîçíèêàåò ñîîáùåíèå ìåæäó ïîëîñòüþ òðåòüåãî æåëóäî÷êà è áàçàëüíûìè öèñòåðíàìè. Îáîëî÷å÷íûå è âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû, ïðèâîäÿ ê âåíòðàëüíîìó ñìåùåíèþ ãèïîòàëàìóñà, ìîãóò îáóñëîâèòü â íåì íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, à â ðåçóëüòàòå ïîÿâëåíèå î÷àæêîâ íåêðîçà. Àäåêâàòíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íà êàêîå-òî âðåìÿ ìîãóò áûòü ëèøåíû ñóïðàîïòè÷åñêèå ÿäðà, ÷òî ñïîñîáíî âûçâàòü ïðåõîäÿùèé èëè ñòîéêèé íåñàõàðíûé äèàáåò, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ öåíòðàëüíîé ãèïåðòåðìèåé, à òàêæå îïðåäåëåííûå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.  ÷àñòè ñëó÷àåâ ïðè îòñóòñòâèè ÿâíûõ ìàêðîñêîïè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðîÿâëåíèå äèýíöåôàëüíîé ïàòîëîãèè ïðîâîöèðóåòñÿ íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè, èøåìèåé ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ãèïîòàëàìóñà ó ýòîãî êîíòèíãåíòà ïîñòðàäàâøèõ ôîðìèðóþòñÿ óæå â ðàííèå ñðîêè ×ÌÒ: ñòîéêèå èëè òðàíçèòîðíûå ãèïåðîñìîëÿðíî-ãèïåðíàòðèåìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (êîòîðûå â ñëó÷àÿõ, ðåçèñòåíòíûõ ê íàïðàâëåííîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè, îñëîæíÿþòñÿ ãèïîâîëåìèåé, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ), âèñöåðàëüíî-âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ; íåóñòîé÷èâîñòü ïîêàçàòåëåé ÀÄ è òåìïåðàòóðû, äèôôóçíûå íàðóøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà. Íåïîñðåäñòâåííîå ïîðàæåíèå ãèïîòàëàìóñà ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ îñòðîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Íà ôîíå ãèïîòàëàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ôîðìèðóþòñÿ òðîôè÷åñêèå è ñåïòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ.  êëèíèêå óøèáîâ ìîçãà ñðåäíåé è ëåãêîé ñòåïåíè è äàæå ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà ïðèñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ ñíà-áîäðñòâîâàíèÿ, âèñöåðàëüíî-âåãåòàòèâíûå è ýìîöèîíàëüíî-àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ýïèçîäû ïîëèóðèè, ïðåõîäÿùåé ãèïåð-ãèïîîñìèè. Ó ïîñòðàäàâøèõ, ïåðåíåñøèõ êîìàòîçíûå ñîñòîÿíèÿ ëèáî óøèáû ìîçãà ðàçíîé ñòåïåíè òÿæåñòè áåç êîìû, íåðåäêî â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå ×ÌÒ ðàçâèâàþòñÿ îæèðåíèå àäèïîçî-ãåíèòàëüíîãî òèïà, íàðóøåíèÿ ðèòìà ñíà-áîäðñòâîâàíèÿ è äðóãèå ãèïîòàëàìè÷åñêèå ñèìïòîìû. ÎÁÎËÎ×Å×ÍÛÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê.  êëèíèêå íàèáîëåå øèðîêî èñïîëüçóþò äâà èç íèõ: ðè-
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö (òî÷íåå, çàäíåøåéíûõ ìûøö) è ñèìïòîì Êåðíèãà (òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ìûøö-ñãèáàòåëåé òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ). Êðîìå òîãî, ê ìåíèíãåàëüíûì èëè îáîëî÷å÷íûì ñèìïòîìàì îòíîñÿò: ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé), îáùóþ ãèïåðåñòåçèþ, îáîëî÷å÷íóþ îêðàñêó ãîëîâíûõ áîëåé, áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè ãîëîâû. Ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà ìíîãîîáðàçíû: 1) ðàçäðàæåíèå ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì; 2) ðàçäðàæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ýïèäóðàëüíîé èëè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé ëèáî âäàâëåííûì ïåðåëîìîì ÷åðåïà; 3) ðàçäðàæåíèå îáîëî÷åê âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ìîçãà è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè; 4) âîâëå÷åíèå ìîçãîâûõ îáîëî÷åê â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðè ãíîéíûõ îñëîæíåíèÿõ ×ÌÒ ìåíèíãèòå, ýíöåôàëèòå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì, ñóáäóðàëüíîé ýìïèåìå, àáñöåññå; 5) ïîðàæåíèå òîíîãåííûõ ìåõàíèçìîâ ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé ïðè èõ óøèáå èëè äèñëîêàöèè. ×àñòî ðàçëè÷íûå ôàêòîðû ñî÷åòàþòñÿ. Ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ìåíèíãèòàõ ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö è ñèìïòîì Êåðíèãà îáû÷íî âûðàæåíû îäèíàêîâî. Äëÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ ãåìàòîì, óøèáîâ è äèñëîêàöèé ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé áîëåå õàðàêòåðíà äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïî îñè òåëà, ñ îò÷åòëèâûì ïðåîáëàäàíèåì ñèìïòîìà Êåðíèãà íàä ðèãèäíîñòüþ çàòûëî÷íûõ ìûøö (ëèáî ïîñëåäíÿÿ âîîáùå îòñóòñòâóåò), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ïîðàæåíèåì ðàñïîëîæåííûõ çäåñü ìåõàíèçìîâ ðåãóëèðîâàíèÿ òîíè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ. Ïðè ãåìàòîìàõ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïî îñè òåëà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íàä ñèìïòîìîì Êåðíèãà, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ìåñòíûì ðàçäðàæåíèåì ðåöåïòîðîâ V, IX è Õ ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó ñóáòåíòîðèàëüíî. Àñèììåòðèÿ ñèìïòîìà Êåðíèãà èìååò îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå äëÿ ëàòåðàëèçàöèè ïîëóøàðíûõ ãåìàòîì è î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ; åãî ïðåîáëàäàíèå ÷àùå ñîîòâåòñòâóåò ñòîðîíå ðàñïîëîæåíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà.
6.2. ÂÅÄÓÙÈÅ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ È ÈÕ ÃÐÀÄÀÖÈÈ 6.2.1. Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ Ñðåäè ñèìïòîìîâ ×ÌÒ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ñîñòîÿíèþ ñîçíàíèÿ ïîñòðàäàâøåãî [10, 17, 21, 25, 26, 31, 34]. Ïåðâè÷íîå âûêëþ÷åíèå ñîçíà-
íèÿ íåñîìíåííûé ïðèçíàê ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, âíåçàïíî âûçûâàþùåé ïðåêðàùåíèå èëè óìåíüøåíèå ïîòîêà íåñïåöèôè÷åñêèõ àêòèâèðóþùèõ èìïóëüñîâ, èäóùèõ èç ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ê êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà. Äëèòåëüíîñòü è ãëóáèíà ïåðâè÷íîãî íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïî ñòâîëîâîìó òèïó âàæíåéøèé ïîêàçàòåëü òÿæåñòè ×ÌÒ. Âûäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ãðàäàöèè ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ×ÌÒ: 1) ÿñíîå, 2) îãëóøåíèå óìåðåííîå, 3) îãëóøåíèå ãëóáîêîå, 4) ñîïîð, 5) êîìà óìåðåííàÿ, 6) êîìà ãëóáîêàÿ, 7) êîìà òåðìèíàëüíàÿ. Èõ ðàçâåðíóòûå êðèòåðèè ïîäðîáíî ïðåäñòàâëåíû â ãëàâå 2. Âòîðè÷íîå âûêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ ïîñëå òàê íàçûâàåìîãî ñâåòëîãî ïðîìåæóòêà (ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ ïîñëå ïåðâè÷íîé åãî óòðàòû) õàðàêòåðíî äëÿ êëàññè÷åñêîãî âàðèàíòà êîìïðåññèè ìîçãà (÷àùå îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìîé) è áóäåò ðàññìîòðåíî â ñîîòâåòñòâóþùåé ãëàâå.
6.2.2. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè  êëèíèêå ×ÌÒ íàðóøåíèÿ ïñèõèêè òàêæå çíà÷èìû, êàê è íåâðîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè [6, 16, 20, 31]. Íåðåäêî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà äîìèíèðóåò íàä íåâðîëîãè÷åñêîé. Ïîäðîáíî ñèíäðîìû ïñèõîòè÷åñêîãî, ñóáïñèõîòè÷åñêîãî è ïîãðàíè÷íîãî óðîâíÿ, à òàêæå àìíåñòè÷åñêèå è äèñìíåñòè÷åñêèå áóäóò ðàññìîòðåíû â ãëàâå 7. Çäåñü ìû îñòàíîâèìñÿ òîëüêî íà òàêèõ âàæíåéøèõ è äîñòóïíûõ äëÿ âûÿâëåíèÿ ëþáûì âðà÷îì ïðèçíàêàõ, êàê îðèåíòèðîâêà è êîí-, ðåòðî-, àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ. Îðèåíòèðîâêà. Âûÿñíåíèå îðèåíòèðîâàí ëè áîëüíîé âî âðåìåíè, ìåñòå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè (ò.å. çíàåò ëè îí, êàêîå èäåò âðåìÿ, ãäå îí íàõîäèòñÿ è êòî îí òàêîé), ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç óïðîùåííûõ ñïîñîáîâ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ. Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, â ìåñòå è â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè îêàçûâàåòñÿ ñîõðàííîé â ðàçíîé ñòåïåíè: ÷àùå íàðóøàåòñÿ è ìåäëåííåå âîññòàíàâëèâàåòñÿ îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè; äàëåå ñëåäóåò íàðóøåíèå îðèåíòèðîâêè â ìåñòå; ðåæå íàðóøàåòñÿ è áûñòðåå âîññòàíàâëèâàåòñÿ îðèåíòèðîâêà â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ãðàäàöèè. Ïîëíàÿ îðèåíòèðîâêà. Áîëüíîé çíàåò, êòî îí, ãäå è êåì ðàáîòàåò, êàêîâ åãî âîçðàñò, ìîæåò ñîîáùèòü ñîñòàâ ñåìüè; çíàåò, ãäå îí íàõîäèòñÿ è ïî÷åìó îêàçàëñÿ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè; òî÷íî íàçûâàåò äàòó, äåíü íåäåëè, âðåìÿ ñóòîê è ò.ï. Äåçîðåíòèðîâêà òîëüêî âî âðåìåíè Ó áîëüíîãî ïðè ýòîì ñîõðàíåíà îðèåíòèðîâêà â ìåñòå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Äåçîðèåíòèðîâêà òîëüêî â ìåñòå Áîëüíîé äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå ïðè ñîõðàííîñòè îðèåíòèðîâêè âî âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Äåçîðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è ìåñòå Áîëüíîé äåçîðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ìåñòå, îäíàêî ñîõðàíåíà îðèåíòèðîâêà â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. 233
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Äåçîðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ìåñòå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè Ïîëíîå íàðóøåíèå îðèåíòèðîâêè.  êëèíèêå îñòðîé ×ÌÒ ãëàâíûìè ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå âèäû àìíåçèè: êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ ïðîáåëû ïàìÿòè (îòñóòñòâèå âîñïîìèíàíèé) íà ïåðèîä íàðóøåííîãî ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå ×ÌÒ; àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ óòðàòà âîñïîìèíàíèé î ñîáûòèÿõ, ïðîèñõîäèâøèõ ñ áîëüíûì è âîêðóã íåãî ïîñëå ïåðèîäà íàðóøåííîãî ñîçíàíèÿ; ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ ïðîáåëû ïàìÿòè (óòðàòà âîñïîìèíàíèé) î ñàìîì ñåáå è î ñîáûòèÿõ, ïðåäøåñòâîâàâøèõ íàðóøåíèþ ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå ×ÌÒ. Äëèòåëüíîñòü ïåðèîäà êîí-, ðåòðî- àíòåðîãðàäíîé àìíåçèè ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû äëÿ îöåíêè òÿæåñòè ïåðåíåñåííîé ×ÌÒ, òàê êàê ìåæäó íèìè ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü. Ïðè ëåãêîé ×ÌÒ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé àìíåçèè èñ÷èñëÿåòñÿ ìèíóòàìè èëè äåñÿòêàìè ìèíóò, ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ìîæåò äîñòèãàòü ìíîãèõ ñóòîê è äàæå ìåñÿöåâ. Ïîäðîáíî âàðèàíòû íàðóøåíèÿ ïàìÿòè ïðè ×ÌÒ îïèñàíû â ãëàâå 7.
6.2.3. Âîçáóæäåíèå Âîçáóæäåíèå (äâèãàòåëüíîå, ðå÷åâîå, ðå÷åäâèãàòåëüíîå, ïñèõîìîòîðíîå) îòíîñèòñÿ ê âàæíåéøèì ïðèçíàêàì ×ÌÒ, îñîáåííî òÿæåëîé. Âîçáóæäåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêèì ïîâûøåíèåì äâèãàòåëüíîé è/èëè ðå÷åâîé àêòèâíîñòè ïîñòðàäàâøåãî, ëèøåííîé öåëåñîîáðàçíîñòè. Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ íåâûêëþ÷åííûì ñîçíàíèåì âîçáóæäåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ íåîáóñëîâëèâàåìûìè âíåøíèìè ðàçäðàæèòåëÿìè ÷àñòûìè èçìåíåíèÿìè ïîëîæåíèÿ òåëà, êîíå÷íîñòåé, ñòðåìëåíèåì ñåñòü, âñòàòü ñ êðîâàòè, óáåæàòü èç ïàëàòû è ò.ä. Ïðè ýòîì ìîæåò îòìå÷àòüñÿ íåàäåêâàòíîñòü ðå÷åâîé ïðîäóêöèè èëè âîîáùå áåññâÿçíîñòü ðå÷è, âûêðèêè, ñòîíû. Ëèöî áîëüíûõ ÷àñòî ãèïåðåìèðîâàíî, â ãëàçàõ îò÷óæäåííîñòü, ïîðîé èñïóã. Îíè ìîãóò áûòü ãíåâëèâû, àãðåññèâíû, îêàçûâàþò ñîïðîòèâëåíèå ïåðñîíàëó. Íåêîòîðûå ïîñòðàäàâøèå îõâàòûâàþò ãîëîâó ðóêàìè, ïûòàþòñÿ ñæàòü åå. Ïåðèîäû âîçáóæäåíèÿ ñìåíÿþòñÿ âÿëîñòüþ, ñîíëèâîñòüþ, äâèãàòåëüíûì îöåïåíåíèåì. Âîçáóæäåíèå ìîæåò íåîäíîêðàòíî ïîâòîðÿòüñÿ, ñòðóêòóðà åãî òî ñòåðåîòèïíà, òî äèíàìè÷íà. Ïîðîé âîçáóæäåíèå ñòðåìèòåëüíî ïåðåõîäèò â êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ñ ïðåêðàùåíèåì äâèãàòåëüíîãî áåñïîêîéñòâà. Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ âûêëþ÷åííûì ñîçíàíèåì íàáëþäàåòñÿ òîëüêî äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå â ïðåäåëàõ ïîñòåëè. Îáû÷íî ïðåîáëàäàþò ïåðåâîðà÷èâàíèå ñ áîêó íà áîê, ðàçìàøèñòûå äâèæåíèÿ ðóê, àâòîìàòèçèðîâàííàÿ «õîäüáà», ïîâîðîòû ãîëîâû, îòòàëêèâàíèå, ñîïðîòèâëåíèå îñìîòðó, ïîðîé ðàçëè÷íûå ñòåðåîòèïíûå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòåé. Çíà÷åíèå: âîçáóæäåíèå, è ïðåæäå âñåãî ïñèõîìîòîðíîå, ïðè ×ÌÒ ÷àñòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñóáàðàõ234
íîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè è ïîâðåæäåíèè âåùåñòâà ìîçãà. Îòñðî÷åííîå ïîÿâëåíèå è òåì áîëåå íàðàñòàíèå âûðàæåííîñòè âîçáóæäåíèÿ îáû÷íî ïðèçíàê êîìïðåññèè ãîëîâíîãî ìîçãà îáîëî÷å÷íûìè ãåìàòîìàìè. Äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå, îñîáåííî ïðîâîöèðóåìîå âíåøíèìè ðàçäðàæåíèÿìè, ÷àñòî ñîïðîâîæäàåò ïåðåõîä èç äëèòåëüíîé êîìû â âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ.
6.2.4. Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè âåäóùèå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ â êëèíèêå ×ÌÒ. Äëÿ èõ òåðìèíîëîãè÷åñêîé óíèôèêàöèè öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ìåæäóíàðîäíóþ êëàññèôèêàöèþ [8]. Ãðàäàöèè. I. Ïàðöèàëüíûå (ôîêàëüíûå) ïðèïàäêè: À. Ïðîñòûå ïàðöèàëüíûå (ñîçíàíèå íå íàðóøåíî). Á. Ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå (ñîçíàíèå íàðóøåíî, ÷àñòî â íà÷àëüíîé ñòàäèè). Â. Ïàðöèàëüíûå ñî âòîðè÷íîé ãåíåðàëèçàöèåé (ãåíåðàëèçàöèÿ ìîæåò áûòü ïðè ïðîñòûõ è ñëîæíûõ ïðèïàäêàõ). II. Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè: À. Àáñàíñû: 1) òèïè÷íûå è 2) àòèïè÷íûå. Á. Ìèîêëîíè÷åñêèå. Â. Êëîíè÷åñêèå. Ã. Òîíè÷åñêèå. Ä. Òîíèêî-êëîíè÷åñêèå. Å. Àòîíè÷åñêèå. III. Íåêëàññèôèöèðóåìûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè. Ôîêàëüíûå ïðèïàäêè áåç íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ Ôîêàëüíûé êîìïîíåíò ìîæåò áûòü â âèäå ïîäåðãèâàíèÿ, îíåìåíèÿ èëè ïàðåñòåçèè â ðóêå, íîãå, ëèöå èëè â âèäå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèé: íàïðèìåð, îùóùåíèå ìíèìîãî çàïàõà (îáîíÿòåëüíàÿ ãàëëþöèíàöèÿ). Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ ñîõðàííîñòü ñîçíàíèÿ. Ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå ïðèïàäêè Òî æå, ÷òî è ïðè ïðîñòûõ ôîêàëüíûõ ïðèïàäêàõ, íî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ. Ïàðöèàëüíûå ïðèïàäêè ñî âòîðè÷íîé ãåíåðàëèçàöèåé Íà÷àâøèéñÿ, êàê ôîêàëüíûé, ïðèïàäîê ïåðåõîäèò â áîëüøîé ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèñòóï: íàñòóïàåò êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, òîíè÷åñêèå è ãåíåðàëèçîâàííûå êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè; ìîãóò áûòü ïðèêóñû ÿçûêà, ùåê, íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Àáñàíñ (òèïè÷íûé èëè ïðîñòîé è àòèïè÷íûé èëè ñëîæíûé). Àáñàíñîì íàçûâàåòñÿ ïðèñòóï îòêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ ñ ñîõðàíåíèåì ïîçû. Îêàçàâøèñü â àáñàíñå, áîëüíîé âûêëþ÷àåòñÿ èç äåÿòåëüíîñòè, â êîòîðîé áûë äî ïðèñòóïà (åñëè ãîâîðèë, òî ïåðåñòàåò ãîâîðèòü). Ñ ëèöà áîëüíîãî èñ÷åçàþò âñå ïðèçíàêè âíèìàíèÿ, âçãëÿä ñòàíîâèòñÿ íåïîäâèæíûì. Ïðèñòóï äëèòñÿ ñåêóíäû (ïðîñòîé àáñàíñ). Çàòåì ëèöî îæèâàåò, âçãëÿä ñòàíîâèòñÿ îñìûñëåííûì. Áîëüíîé ïðîäîëæàåò ïðåðâàííóþ äåÿòåëüíîñòü.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Àáñàíñ íàçûâàåòñÿ ñëîæíûì, åñëè ê îïèñàííîìó äîáàâëÿåòñÿ ðàññëàáëåíèå ìóñêóëàòóðû (àòîíè÷åñêèé àáñàíñ), èëè, íàïðîòèâ, ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (ãèïåðòîíè÷åñêèé àáñàíñ), àâòîìàòèçìû äâèãàòåëüíûå äâèæåíèÿ ãóá, ÿçûêà, ïîòèðàíèÿ ðóê, îäåðãèâàíèÿ îäåæäû (àâòîìàòè÷åñêèé àáñàíñ), ãèïåðãèäðîç, ó÷àùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ (âåãåòàòèâíûé àáñàíñ) è ò.ä. Êëîíè÷åñêèå ïðèïàäêè Õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå êëîíè÷åñêèõ ñóäîðîã â êîíå÷íîñòÿõ êðàòêîâðåìåííûõ íåïðîèçâîëüíûõ ñîêðàùåíèé è ðàññëàáëåíèé ìûøö. Òîíè÷åñêèå ïðèïàäêè Õàðàêòåðíî íàïðÿæåíèå ïðîäîëæèòåëüíîå ñîêðàùåíèå ìûøö âñåãî òåëà è êîíå÷íîñòåé èëè òîëüêî ìûøö êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå êëîíè÷åñêîé ôàçû. Êëîíèêî-òîíè÷åñêèå ïðèïàäêè îáùèå ïðèïàäêè, íà÷èíàþùèåñÿ ñ âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ è êëîíè÷åñêèõ ñóäîðîã, íå ëàòåðàëèçîâàííûõ ïî ñòîðîíå, è çàêàí÷èâàþùèåñÿ îáùèì òîíè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì. Àòîíè÷åñêèå ïðèïàäêè Õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ðàññëàáëåíèå ìóñêóëàòóðû ñ ïàäåíèåì. Îñíîâíîé ñèìïòîì ñíèæåíèå èëè ïîëíàÿ ïîòåðÿ ïîñòóðàëüíîãî òîíóñà. Çíà÷åíèå. Ïîÿâëåíèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ òðåâîæíûé ñèìïòîì, óêàçûâàþùèé, â ïåðâóþ î÷åðåäü, íà âîçìîæíîñòü êîìïðåññèè ìîçãà. Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè ïðè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîìàõ âñòðå÷àþòñÿ, ïðèìåðíî, â 10 ðàç ÷àùå, ÷åì ïðè óøèáàõ ìîçãà. Ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîæíûå ïàðîêñèçìû ñïîñîáñòâóþò ïîâûøåíèþ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, íàðàñòàíèþ îòåêà ìîçãà, âîçíèêíîâåíèþ ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ è äèñãåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Îíè ñðûâàþò êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû, óòÿæåëÿþò ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøåãî è óãðîæàþò ðàçâèòèåì äèñëîêàöèè ñòâîëà. Ïðè êëèíè÷åñêîé îöåíêå ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü: 1) ñðîêè èõ âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëå ×ÌÒ, 2) õàðàêòåð èõ äâèãàòåëüíîé ôîðìóëû, 3) ðàñïðåäåëåíèå ñóäîðîã ïî ìûøå÷íûì ãðóïïàì, 4) êîëè÷åñòâî è ÷àñòîòó ïàðîêñèçìîâ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñóäîðîæíûé ñèíäðîì ïðè ×ÌÒ ÷àñòî èìååò ÿâíóþ êîðòèêàëüíóþ îêðàñêó. Ïðåîáëàäàþò ïàðöèàëüíûå ïðèïàäêè. Íàèáîëåå ÷àñòûé èõ âàðèàíò ôàöèîáðàõèàëüíûé: òîíèêî-êëîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ìûøö ïîëîâèíû ëèöà ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà îäíîèìåííóþ ðóêó, ñ ïðåâàëèðîâàíèåì ñóäîðîã â ñãèáàòåëÿõ (òîïèêà: çàäíå-ëîáíî-âèñî÷íî-ïàðàáàçàëüíàÿ). Íåðåäêè àäâåðçèâíûå ïðèïàäêè, íà÷èíàþùèåñÿ ñ ñî÷åòàííîãî îòêëîíåíèÿ ãëàç è ãîëîâû â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ïîâðåæäåíèÿ èëè ñäàâëåíèÿ ìîçãà (òîïèêà: ëîáíîòåìåííî-êîíâåêñèòàëüíàÿ). Ïåðâè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ïðè ìåäèîáàçàëüíûõ ëîáíûõ, à òàêæå âèñî÷íûõ ïîâðåæäåíèÿõ.
Êðèòè÷åñêèì âðåìåíåì äëÿ ôîðìèðîâàíèÿÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè ñ÷èòàþò ïåðâûå 18 ìåñ ïîñëå ×ÌÒ. Ïàòîãåíåç åå ñëîæåí. Îäèí èç ïóñêîâûõ ìåõàíèçìîâ î÷àãè ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî â âèñî÷íîé è ëîáíîé äîëÿõ ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì çäåñü ýïèëåïòîãåííîãî ôîêóñà. Áîëåå ïîäðîáíî ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì âñëåäñòâèå ×ÌÒ áóäåò ðàññìîòðåí â ãëàâå 7 è äðóãèõ ðàçäåëàõ «Ðóêîâîäñòâà».
6.2.5. Ãîëîâíàÿ áîëü Ãîëîâíàÿ áîëü ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ïîñòîÿííûõ ñèìïòîìîâ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âî âñå åå ïåðèîäû. Âîçíèêíîâåíèå ãîëîâíîé áîëè ñâÿçàíî ñ ìíîãèìè ôàêòîðàìè: ñ ïîâûøåíèåì, à èíîãäà è ïîíèæåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, íàðóøåíèÿìè ãåìî- è ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, ìåõàíè÷åñêèìè, õèìè÷åñêèìè, òåðìè÷åñêèìè è èíûìè ðàçäðàæåíèÿìè ñëîæíûõ ðåöåïòîðíûõ ñèñòåì ìîçãà, åãî îáîëî÷åê, ñèíóñîâ, ñîñóäîâ, êîðåøêîâ ÷åðåïíûõ íåðâîâ âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà è ïîñëåäóþùèõ ðåàêöèé ìîçãà. Áîëåâûå èìïóëüñû ïåðåäàþòñÿ ñ ðåöåïòîðîâ V, IX, X ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó è äðóãèå èíòðàêðàíèàëüíûå îáðàçîâàíèÿ, â çðèòåëüíûé áóãîð è äàëåå â êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà, à ïî ñèìïàòè÷åñêèì âîëîêíàì è ãóìîðàëüíî â ãèïîòàëàìè÷åñêóþ îáëàñòü. Áîëüøîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå ãîëîâíîé áîëè èìååò ðåòèêóëÿðíàÿ ôîðìàöèÿ ñòâîëà. Ãîëîâíàÿ áîëü ïðè ñäàâëåíèè ìîçãà ÷àñòî èìååò ðàñïèðàþùèé õàðàêòåð. Óñèëåíèå åå îáû÷íî ïðîèñõîäèò ïðèñòóïîîáðàçíî. Ðåçêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü ìîæåò ñòàíîâèòüñÿ âåäóùèì ïðèçíàêîì êîìïðåññèè. Ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè, ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ìåíèíãèòå ãîëîâíàÿ áîëü èìååò âûðàæåííûé îáîëî÷å÷íûé õàðàêòåð. Îñîáîå çíà÷åíèå â êëèíèêå ×ÌÒ ïðèîáðåòàþò ëîêàëüíûå ãîëîâíûå áîëè, êîòîðûå ìîãóò ñîîòâåòñòâîâàòü ðàñïîëîæåíèþ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì. Âàæíî, ÷òî äàæå ïðè ãðóáûõ íàðóøåíèÿõ ñîçíàíèÿ èõ óäàåòñÿ îáúåêòèâèçèðîâàòü ïðè ïåðêóññèè ãîëîâû â îòâåò íà ïîñòóêèâàíèå ïàëüöåì â áîëåâîé çîíå âîçíèêàåò ìèìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ èëè îòñòðàíåíèå ïîñòðàäàâøèì ðàçäðàæèòåëÿ. Áîëåå ïîäðîáíî ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ãîëîâíîé áîëè ïðè ×ÌÒ áóäóò ðàññìîòðåíû â ðàçäåëàõ ïî ÷àñòíîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè.
6.2.6. Ðâîòà Ðâîòà î÷åíü ÷àñòî âîçíèêàåò ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ, ÿâëÿÿñü ñëåäñòâèåì ðàçäðàæåíèÿ ëàáèðèíòà èëè íåïîñðåäñòâåííî ðâîòíîãî öåíòðà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà â ìîìåíò òðàâìû. Ïðè êîìïðèìèðóþùèõ ôîðìàõ ×ÌÒ ðâîòà îáû÷íî îáóñëîâ235
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëåíà ñäàâëåíèåì ìîçãà, íåïîñðåäñòâåííî ïðèâîäÿùèì ê ðàçäðàæåíèþ ÿäåð áëóæäàþùåãî íåðâà, ÷òî è âûçûâàåò ðâîòíûé àêò. Âîçíèêíîâåíèå ïîâòîðíîé èëè «îòñðî÷åííîé» îò ìîìåíòà òðàâìû ìîçãîâîé ðâîòû, îñîáåííî ìíîãîêðàòíîé, ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è íà÷èíàþùåéñÿ äèñëîêàöèè ñòâîëà è äîëæíî íàñòîðàæèâàòü íà âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ñäàâëåíèÿ ìîçãà.
6.2.7. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Ïðè ×ÌÒ íàèáîëåå øèðîêî èñïîëüçóþò äâà èç íèõ: ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö (òî÷íåå, çàäíåøåéíûõ ìûøö) è ñèìïòîì Êåðíèãà ( òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ìûøö-ñãèáàòåëåé òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ). Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Äëÿ ïðîâåðêè ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö ñëåäóåò, íå ôîðñèðóÿ è áåç ïðèìåíåíèÿ îñîáîãî óñèëèÿ, ïîïûòàòüñÿ íàêëîíèòü ãîëîâó áîëüíîãî âïåðåä ñ ïðèâåäåíèåì ïîäáîðîäêà ê ãðóäè, ÷òî ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêà íåäîñòèæèìî, âñòðå÷àÿ òî èëè èíîå ñîïðîòèâëåíèå, â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ çàäíåøåéíûõ ìûøö. Äëÿ ïðîâåðêè ñèìïòîìà Êåðíèãà ó ëåæàùåãî íà ñïèíå áîëüíîãî ñãèáàþò íîãó â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ ïîä ïðÿìûì óãëîì; çàòåì ñëåäóåò ïîïûòàòüñÿ ðàçîãíóòü íîãó â êîëåííîì ñóñòàâå, ÷òî ïðè íàëè÷èè ñèìïòîìà Êåðíèãà íå óäàåòñÿ ïîëíîñòüþ èëè ÷àñòè÷íî, â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè ïðèçíàêà. Ãðàäàöèè: 1) íåò ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ: áîëüíîé äîñòàåò ïîäáîðîäêîì äî ãðóäè ( ïðè àêòèâíîì èëè ïàññèâíîì íàêëîíå ãîëîâû âïåðåä), âîçìîæíî ïîëíîå èëè ïî÷òè ïîëíîå ðàçãèáàíèå ãîëåíè èç ïîëîæåíèÿ íîãè, ñîãíóòîé íà 90 ãðàä â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ. 2) óìåðåííî âûðàæåííûå: ïðè ïàññèâíîì ñãèáàíèè ãîëîâû ðàññòîÿíèå ìåæäó ïîäáîðîäêîì è ïîâåðõíîñòüþ ãðóäè íå ïðåâûøàåò 9 ñì; ïðè èññëåäîâàíèè ñèìïòîìà Êåðíèãà óãîë ðàçãèáàíèÿ ãîëåíè â ïðåäåëàõ 120150 ãðàä. 3) ãðóáûå ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû: ðàññòîÿíèå îò ïîäáîðîäêà äî ãðóäè áîëåå 9 ñì; óãîë ðàçãèáàíèÿ ãîëåíè ìåíåå 120 ãðàä. Çíà÷åíèå. Ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà ìíîãîîáðàçíû: 1) ðàçäðàæåíèå ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì; 2) ðàçäðàæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ýïèäóðàëüíîé èëè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé ëèáî âäàâëåííûì ïåðåëîìîì ÷åðåïà; 3) ðàçäðàæåíèå îáîëî÷åê ìîçãà âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ åãî îáúåìà è 236
âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè; 4) âîâëå÷åíèå ìîçãîâûõ îáîëî÷åê â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðè ãíîéíûõ îñëîæíåíèÿõ ×ÌÒ ïðè ìåíèíãèòå, ýíöåôàëèòå, ñóáäóðàëüíîé ýìïèåìå, àáñöåññå; 5) ïîðàæåíèå òîíîãåííûõ ìåõàíèçìîâ ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé ïðè èõ óøèáå èëè äèñëîêàöèè. ×àñòî ðàçëè÷íûå ôàêòîðû ñî÷åòàþòñÿ. Ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ìåíèíãèòàõ ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö è ñèìïòîì Êåðíèãà îáû÷íî âûðàæåíû îäèíàêîâî. Äëÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ ãåìàòîì, óøèáîâ è äèñëîêàöèé ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé áîëåå õàðàêòåðíà äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïî îñè òåëà, ñ îò÷åòëèâûì ïðåîáëàäàíèåì ñèìïòîìà Êåðíèãà íàä ðèãèäíîñòüþ çàòûëî÷íûõ ìûøö ( ëèáî ïîñëåäíÿÿ âîîáùå îòñóòñòâóåò), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ïîðàæåíèåì ðàñïîëîæåííûõ çäåñü ìåõàíèçìîâ ðåãóëèðîâàíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà è ðåôëåêñîâ. Ïðè ãåìàòîìàõ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïî îñè òåëà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íàä ñèìïòîìîì Êåðíèãà, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ìåñòíûì ðàçäðàæåíèåì ðåöåïòîðîâ V, IX, è X ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó ñóáòåíòîðèàëüíî. Àñèììåòðèÿ ñèìïòîìà Êåðíèãà èìååò îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå äëÿ ëàòåðàëèçàöèè ïîëóøàðíûõ ãåìàòîì è î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ; åãî ïðåîáëàäàíèå ÷àùå ñîîòâåòñòâóåò ñòîðîíå ðàñïîëîæåíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà.
6.2.8. Çðà÷êè Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ çðà÷êîâ è èõ ðåàêöèè íà ñâåò âîçìîæíî îñóùåñòâëÿòü ïî÷òè ó ëþáîãî ïîñòðàäàâøåãî íåçàâèñèìî îò òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Àíàòîìè÷åñêàÿ áëèçîñòü çîí ñòâîëà, ñâÿçàííûõ ñ èííåðâàöèåé çðà÷êîâ, ê òåì ñòâîëîâûì ñòðóêòóðàì, êîòîðûå îòâåòñòâåííû çà âûêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ, ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü îá îïðåäåëåííîì ñîïðÿæåíèè äâóõ âàæíåéøèõ ïîêàçàòåëåé ×ÌÒ. Ïîýòîìó ðàçìåðû çðà÷êîâ, èõ ôîðìà, àñèììåòðèÿ, õàðàêòåð ôîòîðåàêöèé, ïîæàëóé, ñàìûé íàäåæíûé äèàãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê â êëèíèêå îñòðîãî ïåðèîäà ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà, îñîáåííî ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïîñòðàäàâøåãî è âûêëþ÷åíèè ñîçíàíèÿ. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ Íàáëþäàþò ðàçìåðû è ôîðìó çðà÷êîâ îáîèõ ãëàç îäíîâðåìåííî. Ïðè ýòîì âûÿâëÿþòñÿ ðàâåíñòâî èõ äèàìåòðà, ôîðìû ëèáî ðàçäè÷íûå àñèììåòðèè. Ðàçìåðû çðà÷êîâ ìîæíî èçìåðèòü ñ ïîìîùüþ ìèëëèìåòðîâîé ëèíåéêè, óäîáíåå, åñëè îíà ñäåëàíà ñïåöèàëüíî äëÿ ýòîé öåëè. Äàëåå ïîî÷åðåäíî îñâåùàþò êàæäûé ãëàç ÿðêèì ñâåòîì (ëó÷øå ôîêóñèðîâàííûì ôîíàðèêîì) è ïðîâåðÿþò ïðÿìóþ è ñîäðóæåñòâåííóþ ðåàêöèþ çðà÷êîâ.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ãðàäàöèè: Ðàçìåðû 1) íîðìàëüíûå äèàìåòð 25 ìì (çàâèñèò îò ÿðêîñòè åñòåñòâåííîãî îñâåùåíèÿ, âîçìîæíû èíäèâèäóàëüíûå êîëåáàíèÿ); 2) ñóæåíû (ìèîç) äèàìåòð ìåíåå 2 ìì âïëîòü äî òî÷å÷íûõ; 3) ðàñøèðåíû (ìèäðèàç) äèàìåòð áîëåå 5 ìì âïëîòü äî ðàçìåðîâ ðàäóæêè. Íåðàâåíñòâî çðà÷êîâ (àíèçîêîðèÿ) 1) àíèçîêîðèÿ óìåðåííàÿ óâåëè÷åíèå äèàìåòðà çðà÷êà íà ñòîðîíå ìèäðèàçà â 1,21,9 ðàçà; 2) àíèçîêîðèÿ ãðóáàÿ óâåëè÷åíèå äèàìåòðà çðà÷êà íà ñòîðîíå ìèäðèàçà â 24 ðàçà. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî òàêæå âîçìîæíà àíèçîêîðèÿ çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ äèàìåòðà çðà÷êà ïðè ìèîçå. Ôîðìà 1) íîðìàëüíàÿ êðóãëûå çðà÷êè; 2) ïàòîëîãè÷åñêàÿ âåðòèêàëüíî-îâàëüíûå, ãîðèçîíòàëüío-îâàëüíûå, íåïðàâèëüíîé ôîðìû çðà÷êè. Ðåàêöèÿ íà ñâåò 1) íîðìàëüíàÿ áûñòðîå óìåíüøåíèå äèàìåòðà çðà÷êà â 1,52 ðàçà; 2) ïîâûøåííàÿ áûñòðîå óìåíüøåíèå çðà÷êà áîëåå ÷åì â 2 ðàçà; 3) ñíèæåííàÿ çàìåäëåííîå óìåíüøåíèå äèàìåòðà çðà÷êà ìåíåå, ÷åì â 1,5 ðàçà; 4) îòñóòñòâóåò äèàìåòð çðà÷êà íå èçìåíÿåòñÿ. Çíà÷åíèå ×ÌÒ íàðóøàåò óñòàíîâèâøååñÿ ðàâíîâåñèå ñèìïàòè÷åñêîé è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåì, îáåñïå÷èâàþùåå ðàçìåðû çðà÷êîâ. Ïðè ýòîì èìååòñÿ îïðåäåëåííàÿ òîïè÷åñêàÿ ïðèâÿçêà èçìåíåíèé èõ äèàìåòðà, à òàêæå ðåàêöèé íà ñâåò. Ýòî ÷åòêî ïðåäñòàâèëè Ô. Ïëàì è Äæ. Ïîçíåð [21] (ðèñ. 61). Ïðè
íàðóøåíèÿõ ìåòàáîëèçìà çðà÷êè óçêèå è ðåàãèðóþò íà ñâåò (1); ïðè äèýíöåôàëüíîì ïîðàæåíèè óçêèå ðåàãèðóþùèå çðà÷êè (2); ïðè òåêòàëüíîì øèðîêèå ôèêñèðîâàííûå çðà÷êè (3) èëè èãðà çðà÷êîâ, (ò.í. ãèïïóñ); ïðè ïîðàæåíèè III íåðâà àíèçîêîðèÿ ñ ãîìîëàòåðàëüíûì ìèäðèàçîì (4); ïðè ïîðàæåíèè ñðåäíåãî ìîçãà ôèêñèðîâàííûå çðà÷êè ñðåäíåé âåëè÷èíû (5); ïðè ïîðàæåíèè ìîñòà òî÷å÷íûå çðà÷êè (6). Îñîáîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò îäíîñòîðîííåå ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, âûÿâëÿåìîå ïðè äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè ïîñòðàäàâøåãî. Ýòî óæå íå ñòîëüêî òîïè÷åñêèé ñèìïòîì ñàì ïî ñåáå, ñêîëüêî ïðèçíàê âêëèíåíèÿ ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íîé äîëè â îòâåðñòèå íàìåòà ìîçæå÷êà ñ óùåìëåíèåì â íåì ñðåäíåãî ìîçãà. Ïîäîáíàÿ ñèòóàöèÿ õàðàêòåðíà ïðåæäå âñåãî äëÿ êîìïðåññèè ìîçãà îñòðûìè è ïîäîñòðûìè îáîëî÷å÷íûìè ãåìàòîìàìè.
6.2.9. Âçîð ââåðõ Âçîð ââåðõ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âåðòèêàëüíîå ñîäðóæåñòâåííîå äâèæåíèå ãëàç. Àíàòîìèÿ. Ñîäðóæåñòâåííîå îòêëîíåíèå ãëàç ââåðõ îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò ñâÿçåé ìåäèàëüíûõ ïðîäîëüíûõ ïó÷êîâ ñ ÿäðàìè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ íà óðîâíå ñðåäíåãî ìîçãà. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Åñëè áîëüíîé â ñîçíàíèè, åìó ïðåäëàãàþò ñìîòðåòü ïðÿìî âïåðåä, à çàòåì çà ïåðåìåùàåìûìè ïåðåä ãëàçàìè ââåðõ âåðòèêàëüíî êèñòüþ âðà÷à èëè êàêèì-ëèáî ïðåäìåòîì. Ó ïîñòðàäàâøèõ, íåäîñòóïíûõ êîíòàêòó, âçîð ââåðõ ïðîâåðÿåòñÿ ïðè âûçûâàíèè ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ (âðà÷ óäåðæèâàåò âåêè, ÷òîáû ãëàçà îñòàâàëèñü îòêðûòûìè).
1
2 3
5 4 6 Ðèñ. 61. Âàðèàíòû ðàçìåðîâ è ðåàêöèè çðà÷êîâ ïî Ô.Ïëàìó è Äæ.Ïîçíåðó. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
237
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ãðàäàöèè Ðàçëè÷àþò âçîð ââåðõ ïðîèçâîëüíûé è ðåôëåêòîðíûé. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå èõ ãðàäàöèè [20]. Ïðîèçâîëüíûé âçîð ââåðõ 1) Ïîëíûé âçîð ââåðõ ãëàçà ïðè ñëåæåíèè çà ïåðåìåùàåìûì âåðòèêàëüíî ïðåäìåòîì îòêëîíÿþòñÿ ââåðõ íà 45 è áîëåå ãðàäóñîâ; äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì ìîæåò ñëóæèòü ïîëíîå èëè ïî÷òè ïîëíîå ñîïðèêîñíîâåíèå âåðõíåãî êðàÿ çðà÷êà ñ êðàåì âåðõíåãî âåêà, à òàêæå ïîÿâëåíèå áåëîé ïîëîñû øèðèíîé áîëåå 2 ìì ìåæäó íèæíèì êðàåì ðàäóæêè è íèæíèì âåêîì (ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü èíäèâèäóàëüíûå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ñîîòíîøåíèÿ îðáèò, ãëàçíûõ ÿáëîê è âåê ïðè ïðÿìîì âçîðå). 2) Óìåðåííûé ïàðåç âçîðà ââåðõ îòêëîíåíèå ãëàç ââåðõ â ïðåäåëàõ 2040 ãðàäóñîâ. Äîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè: ïðè âçãëÿäå ââåðõ çðà÷êè çíà÷èòåëüíî íå äîñòèãàþò êðàÿ âåðõíåãî âåêà, áåëàÿ ïîëîñà ìåæäó íèæíèì êðàåì ðàäóæêè è íèæíèì âåêîì ìåíåå 2 ìì. 3) Ãðóáûé ïàðåç âçîðà ââåðõ ãëàçà ñîâåðøàþò ëèøü íåáîëüøîå äâèæåíèå ââåðõ (ìåíåå 20 ãðàäóñîâ). 4) Ïàðàëè÷ âçîðà ââåðõ ãëàçà ïðè ñëåæåíèè çà âåðòèêàëüíî ïåðåìåùàåìûì ïðåäìåòîì îñòàþòñÿ íà ìåñòå. Ð å ô ë å ê ò î ð í û é â ç î ð â â å ð õ (âðà÷ óäåðæèâàåò ïàëüöàìè âåêè, ÷òîáû ãëàçà îñòàâàëèñü îòêðûòûìè). 1) Ïîëíûé âçîð ââåðõ ïðè ïîïûòêå çàæìóðèòü ãëàçà ïî èíñòðóêöèè èëè ïðè ðåôëåêòîðíîì çàêðûâàíèè ãëàçà â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå ðîãîâèöû (âàòêîé, ñòðóåé âîçäóõà, ïàäàþùåé êàïëåé âîäû), ÷òî ìîæíî ïðîâåðèòü äàæå ïðè êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, ãëàçíîå ÿáëîêî îòêëîíÿåòñÿ ââåðõ íàñòîëüêî, ÷òî ðàäóæêà ïîëíîñòüþ èëè ïî÷òè ïîëíîñòüþ ñêðûâàåòñÿ ïîä âåðõíèì âåêîì. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü òàêæå ñòåïåíü ñîõðàííîñòè ðîãîâè÷íîãî ðåôëåêñà. 2) Óìåðåííûé ïàðåç âçîðà ââåðõ ãëàç îòêëîíÿåòñÿ êâåðõó â çíà÷èòåëüíî ìåíüøåì îáúåìå, òàê ÷òî âèäíà íèæíÿÿ ïîëîâèíà ðàäóæêè. 3) Ãðóáûé ïàðåç âçîðà ââåðõ ãëàç íåçíà÷èòåëüíî îòêëîíÿåòñÿ êâåðõó îñòàåòñÿ âèäíà âñÿ ðàäóæêà èëè áîëüøàÿ åå ÷àñòü. 4) Ïàðàëè÷ âçîðà ââåðõ ãëàç îñòàåòñÿ íà ìåñòå. Ó áîëüíûõ, äîñòóïíûõ êîíòàêòó, ðåêîìåíäóåòñÿ îòìå÷àòü äèññîöèàöèè ìåæäó ïðîèçâîëüíûì è ðåôëåêòîðíûì âçîðîì ââåðõ. Çíà÷åíèå Ïàðåç âçîðà ââåðõ îäèí èç ãëàâíûõ ïðèçíàêîâ âòîðè÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà, îñîáåííî ïðè äèñëîêàöèîííûõ ïðîöåññàõ (áîêîâîå èëè àêñèàëüíîå âêëèíåíèå íà óðîâíå îòâåðñòèÿ ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà), îáóñëîâëåííûõ âíóòðè÷åðåïíûìè ãåìàòîìàìè è äðóãèìè òðàâìàòè÷åñêèìè ñóáñòðàòàìè, ïðèâîäÿùèìè ê ñäàâëåíèþ ãîëîâíîãî ìîçãà è ê íåêîíòðîëèðóåìîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. Ïðè ñâîåâðåìåííîì óäàëåíèè êîìïðèìèðóþùåãî ìîçã ôàêòîðà îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ èñ÷åçàåò. 238
Ïàðåç âçîðà ââåðõ â êà÷åñòâå ãíåçäíîãî ñèìïòîìà ïåðâè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ñòâîëà ìîçãà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ó ïîæèëûõ è ñòàðûõ ëþäåé îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ èíâîëþöèîííûìè ïðîöåññàìè.
6.2.10. Âçîð â ñòîðîíû  íîðìå, åñëè íåò íàðóøåíèé ãëàçîäâèãàòåëüíîé èííåðâàöèè, ãëàçà íàïðàâëåíû ïðÿìî âïåðåä èëè ñëåãêà äèâåðãèðóþò. Ïðè ñëåæåíèè çà ðóêîé âðà÷à èëè êàêèì-ëèáî ïðåäìåòîì, ïåðåìåùàåìûì ïåðåä ãëàçàìè êîíòàêòíîãî áîëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, ãëàçíûå ÿáëîêè â ïðîöåññå ñëåæåíèÿ ñîäðóæåñòâåííî îòêëîíÿþòñÿ, äîñòèãàÿ ïðè âçãëÿäå âïðàâî íàðóæíîé ñïàéêè ïðàâûì ãëàçîì (íàðóæíûì êðàåì ðàäóæêè) è âíóòðåííåé ñïàéêè ëåâûì ãëàçîì (âíóòðåííèì êðàåì ðàäóæêè); ïðè âçãëÿäå âëåâî ñîîòâåòñòâåííî íàðóæíîé ñïàéêè ëåâûì ãëàçîì è âíóòðåííåé ñïàéêè ïðàâûì ãëàçîì. Ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ íàäúÿäåðíûõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ïóòåé â îäíîì èç ïîëóøàðèé ìîçãà ïðåêðàùàþòñÿ íèñõîäÿùèå íåðâíûå âëèÿíèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ ñîäðóæåñòâåííîãî äâèæåíèÿ ãëàç â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Ïîýòîìó âçîð îòêëîíÿåòñÿ â íàïðàâëåíèè ïîâðåæäåííîãî ïîëóøàðèÿ, ãëàçà «ñìîòðÿò» íà çäîðîâûå êîíå÷íîñòè. Îñîáåííî ÷åòêî âûðàæåí ýòîò ôåíîìåí ïðè ïîâðåæäåíèÿõ êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíîé äîëè, ãäå ðàñïîëîæåí òàê íàçûâàåìûé êîðêîâûé öåíòð âçîðà. Ïðè ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêàõ çà ñ÷åò åãî èððèòàöèè âîçìîæíî êðàòêîâðåìåííîå îòêëîíåíèå ãëàç â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó. Ïðè îäíîñòîðîííèõ ïîðàæåíèÿõ ìîñòà ìîçãà, çàõâàòûâàþùèõ íàäúÿäåðíûå ãëàçîäâèãàòåëüíûå âîëîêíà íèæå èõ ïåðåêðåñòà, âîçíèêàåò ñîäðóæåñòâåííîå îòêëîíåíèå ãëàç â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Åñëè îäíîâðåìåííî âîçíèêàåò ãåìèïàðåç, òî ãëàçà «ñìîòðÿò» íà ïàðåòè÷íûå êîíå÷íîñòè. Ó áîëüíûõ â óìåðåííîé êîìå ïðè îòñóòñòâèè íàðóøåíèé ãëàçîäâèãàòåëüíîé èííåðâàöèè ÷àñòî ïîÿâëÿþòñÿ ñàìîïðîèçâîëüíûå ñîäðóæåñòâåííûå ìåäëåííûå ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàç â ñòîðîíû áåç êàêîé-ëèáî ôèêñàöèè âçîðà. Ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ìîãóò áûòü ðèòìè÷íûìè: ãëàçà äâèæóòñÿ ñîäðóæåñòâåííî ãîðèçîíòàëüíî â îäíîì íàïðàâëåíèè äî êðàéíåãî ïîëîæåíèÿ è ïîñëå ïàóçû â 23 ñåê òàêæå ñîäðóæåñòâåííî âîçâðàùàþòñÿ îáðàòíî äî ïðîòèâîïîëîæíîãî êðàéíåãî ïîëîæåíèÿ, òàê ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ ÷àñàìè è äàæå ñóòêàìè. Ïîðîé âîçíèêàþò ïëàâàþùèå íåñîäðóæåñòâåííûå äâèæåíèÿ ãëàç äâèæåíèÿ ïðàâîãî è ëåâîãî ãëàçà ïðîèñõîäÿò ñ ðàçíîé àìïëèòóäîé èëè â ðàçíûõ ïëîñêîñòÿõ áåç êàêîé-ëèáî ôèêñàöèè íà ïðåäìåòå.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû  ãëóáîêîé êîìå, êîãäà ïðåêðàùàþòñÿ ëþáûå èííåðâàöèîííûå âëèÿíèÿ íà âñå ãëàçíûå ìûøöû, ãëàçà ñòàíîâÿòñÿ íåïîäâèæíûìè (òàê íàçûâàåìûé ôèêñèðîâàííûé âçîð), âíåøíå íàïîìèíàÿ ôèçèîëîãè÷åñêîå ïîëîæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê îíè íàïðàâëåíû ïðÿìî âïåðåä èëè ñëåãêà äèâåðãèðóþò.
6.2.11. Îêóëîöåôàëè÷åñêèé ðåôëåêñ Îêóëîöåôàëè÷åñêèé ôåíîìåí îòíîñèòñÿ ê ñòâîëîâûì ðåôëåêñàì [2, 7, 41, 42]. Ñóòü åãî ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïðè ïîâîðîòå èëè íàêëîíå ãîëîâû ãëàçà ñîäðóæåñòâåííî äâèæóòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè.  åãî ðåàëèçàöèè ó÷àñòâóþò ãëàçîäâèãàòåëüíûå íåðâû è âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò. Äëÿ âûÿâëåíèÿ îêóëîöåôàëè÷åñêîãî ðåôëåêñà âðà÷ îñóùåñòâëÿåò áûñòðûå ïîâîðîòû ãîëîâû áîëüíîãî â ñòîðîíû èëè íàêëîíÿåò åå (ðèñ. 62); ïðè ýòîì âîçíèêàþò äâèæåíèÿ ãëàç â ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè (ôåíîìåí «êóêîëüíûõ ãëàç»).  íîðìå ðåôëåêñ íàáëþäàåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ, â äàëüíåéøåì èñ÷åçàåò. Ïðîâåðÿòü îêóëîöåôàëè÷åñêèé ðåôëåêñ äîïóñòèìî ëèøü ïðè îòñóòñòâèè ïîäîçðåíèé íà ïîâðåæäåíèå øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ïðè ïîâðåæäåíèè îáåèõ ëîáíûõ äîëåé, áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ èëè äèôôóçíîì ïîðàæåíèè ìîçãà îêóëîöåôàëè÷åñêèå ðåôëåêñû îáû÷íî õîðîøî âûðàæåíû. Ïðè óìåðåííîé êîìå, êîãäà êîðêîâûå âëèÿíèÿ íà ñòâîëîâûå ñòðóêòóðû óòðà÷èâàþòñÿ, è ãî-
Ðèñ. 62. Ìåòîäèêà ïðîâåðêè ãîðèçîíòàëüíûõ è âåðòèêàëüíûõ îêóëîöåôàëè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
ðèçîíòàëüíûé, è âåðòèêàëüíûé îêóëîöåôàëè÷åñêèå ðåôëåêñû âûçûâàþòñÿ ïîñòîÿííî. ×åì ãëóáæå êîìà, òåì æèâåå ñòàíîâÿòñÿ îêóëîöåôàëè÷åñêèå ðåôëåêñû, ÿâëÿÿñü äîâîëüíî íàäåæíûì òåñòîì äëÿ ñóæäåíèÿ îá îòñóòñòâèè ãðóáûõ ïîâðåæäåíèé ñòâîëà ìîçãà. Ñòðóêòóðíûå ïîâðåæäåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà è ìîñòà ïåðâè÷íûå èëè çà ñ÷åò ñäàâëåíèÿ îáóñëîâëèâàþò òå èëè èíûå íàðóøåíèÿ îêóëîöåôàëè÷åñêîãî ðåôëåêñà. Åãî ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ïðè âûêëþ÷åííîì ñîçíàíèè óêàçûâàåò íà òÿæåñòü ïîðàæåíèÿ ñòâîëà è ÿâëÿåòñÿ ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ïðè îñòðîé ×ÌÒ.
6.2.12. Ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ Ðîãîâè÷íûé èëè êîðíåàëüíûé ðåôëåêñ ïî ñóòè îòíîñèòñÿ ê ïîâåðõíîñòíûì ðåôëåêñàì êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà.  îòâåò íà ðàçäðàæåíèå ðîãîâèöû òîò÷àñ ïðîèñõîäèò ìèãàíèå, ñìûêàíèå âåê, îòêëîíåíèå ãëàç êâåðõó. Àíàòîìèÿ. Àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ðîãîâè÷íîãî ðåôëåêñà ïåðâàÿ âåòâü òðîéíè÷íîãî íåðâà; ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ëèöåâîé íåðâ. Çàìûêàåòñÿ ðåôëåêñ â ñòâîëå (ìîñò ñðåäíèé ìîçã). Ìåòîäèêà ïðîâåðêè. Ïðè ñîõðàííîñòè ñîçíàíèÿ áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ñìîòðåòü â ñòîðîíó è ââåðõ, ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû âðà÷ îñòîðîæíî ïðèêàñàåòñÿ êîí÷èêîì òîíêî ñêðó÷åííîé âàòêè ê íèæíå-íàðóæíîìó êðàþ ðîãîâèöû (ðèñ. 63). Ïðè îòñóòñòâèè êîíòàêòà ñ áîëüíûì, îñîáåííî ó ïîñòðàäàâøèõ, íàõîäÿùèõñÿ â êîìå, àäåêâàòíûì ÿâëÿåòñÿ ðàçäðàæåíèå ðîãîâèöû ñòðóéêîé âîçäóõà èëè âîäû, ëèáî ïàäàþùåé êàïëåé. Ãðàäàöèè 1) Íîðìàëüíûé ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ íåìåäëåííîå ìèãàíèå ñ êðàòêèì ñìûêàíèåì âåê. 2) Ïîâûøåííûé ñìûêàíèå âåê ïåðåõîäèò â ýíåðãè÷íîå çàæìóðèâàíèå ñ ïîâîðîòîì ãîëîâû, ãåíåðàëèçîâàííîé äâèãàòåëüíîé áîëåâîé ðåàêöèåé. 3) Ïîíèæåííûé ìèãàíèå ñ íåáîëüøîé çàäåðæêîé è ñ íåïîëíûì ñìûêàíèåì âåê. 4) Îòñóòñòâóåò.
Ðèñ. 63. Ìåòîäèêà ïðîâåðêè ðîãîâè÷íîãî ðåôëåêñà. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
239
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Çíà÷åíèå Äâóñòîðîííåå ñíèæåíèå èëè âûïàäåíèå ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ ïîêàçàòåëü òÿæåñòè ×ÌÒ è ìîæåò óêàçûâàòü íà ïåðâè÷íîå ïîâðåæäåíèå ñòâîëà ìîçãà ëèáî íà óùåìëåíèå åãî âñëåäñòâèå âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè, îòåêà ìîçãà, êîìïðåññèè îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìîé èëè èíûì òðàâìàòè÷åñêèì ñóáñòðàòîì. Øîê âñëåäñòâèå ñî÷åòàííîé èëè èçîëèðîâàííîé ×ÌÒ òàêæå ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ñíèæåíèåì èëè âûïàäåíèåì ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ. Ïîâûøåíèå ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ âñòðå÷àåòñÿ ïðè áàçàëüíûõ î÷àãàõ óøèáà-ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé â ëîáíûõ äîëÿõ. Äâóñòîðîííÿÿ èððèòàöèÿ ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ õàðàêòåðíà äëÿ ñèìïòîìîâ ðàçîáùåíèÿ áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ñòâîëà ìîçãà, âîçíèêàþùèõ ïðè ïåðåõîäå ïîñòðàäàâøèõ èç äëèòåëüíîé êîìû â âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå. Ïðè ýòîì îäíîâðåìåííî ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ êîðíåîìàíäèáóëÿðíûé è äðóãèå ðåôëåêñû, à òàêæå ñàìûå ðàçíîîáðàçíûå ïàòîëîãè÷åñêèå äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè. Îäíîñòîðîííåå ñíèæåíèå èëè âûïàäåíèå ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ íàáëþäàåòñÿ ïðè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ òåìåííîé äîëè (êîíòðëàòåðàëüíî) è ïðè êðàíèîáàçàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ I âåòâè òðîéíè÷íîãî íåðâà è ëèöåâîãî íåðâà (ãîìîëàòåðàëüíî). Ïðè îöåíêå ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü èõ ïðåìîðáèäíîãî, äîòðàâìàòè÷åñêîãî ñíèæåíèÿ èëè âûïàäåíèÿ, îñîáåííî ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.
6.2.13. Íèñòàãì Îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ñèìïòîìîâ ïðè ×ÌÒ ëþáîé òÿæåñòè ÿâëÿåòñÿ ñïîíòàííûé íèñòàãì ðèòìè÷åñêîå ïîäåðãèâàíèå ãëàç ñ ÷åðåäîâàíèåì áûñòðîé è ìåäëåííîé ôàç. Íèñòàãì âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ëèáî öåíòðàëüíîãî îòäåëà âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà. Ñïîíòàííûé íèñòàãì ÷àùå áûâàåò ãîðèçîíòàëüíûì, íî ìîæåò áûòü è âåðòèêàëüíûì, äèàãîíàëüíûì, ðîòàòîðíûì, êîíâåðãèðóþùèì. Ìåòîäèêà ïðîâåðêè: Îáû÷íî íèñòàãì îáíàðóæèâàþò ïðè ïðîâåðêå äâèæåíèé ãëàç â ñòîðîíû, ââåðõ, âíèç èëè âíóòðü (êîíâåðãåíöèÿ). Íàïðàâëåíèå íèñòàãìà îïðåäåëÿþò ïî áûñòðîé ôàçå. Èçðåäêà ñïîíòàííûé íèñòàãì âûÿâëÿåòñÿ ïðè ïðÿìîì âçîðå. Ãðàäàöèè: Êëîíè÷åñêèé ìåëêîðàçìàøèñòûå (÷àùå ãîðèçîíòàëüíûå) äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ñ ÷åðåäîâàíèåì áûñòðîé è ìåäëåííîé ôàç. Êëîíî-òîíè÷åñêèé ñî÷åòàíèå ýëåìåíòîâ êëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî íèñòàãìà. Òîíè÷åñêèé êðóïíîðàçìàøèñòûå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê áåç ÷åòêîãî ÷åðåäîâàíèÿ áûñòðîé è ìåäëåííîé ôàç (çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ïî äëèòåëüíîñòè ìåäëåííîé ôàçû). 240
Çíà÷åíèå Ïðè ëåãêîé ×ÌÒ ìåëêèé ñïîíòàííûé ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì ìîæåò áûòü åäèíñòâåííûì îáúåêòèâíûì ïðèçíàêîì ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Òîíè÷íûé ñïîíòàííûé íèñòàãì ÷àñòî ñîïðîâîæäàåò òÿæåëûå î÷àãîâûå è äèôôóçíûå ôîðìû ×ÌÒ. Ó ïîñòðàäàâøèõ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè ìåäëåííàÿ ôàçà íèñòàãìà íåðåäêî óäëèíÿåòñÿ âïëîòü äî ïîÿâëåíèÿ ïëàâàþùåãî äâèæåíèÿ ãëàç, ïðè ýòîì âûïàäàåò áûñòðàÿ ôàçà íèñòàãìà. Ñïîíòàííûé íèñòàãì òîíêèé è òî÷íûé ïîêàçàòåëü ñîñòîÿíèÿ ñòâîëîâûõ âåñòèáóëÿðíûõ ìåõàíèçìîâ. Âîçíèêíîâåíèå âåðòèêàëüíîãî íèñòàãìà ïðè âçãëÿäå ââåðõ ÷àñòî ñëóæèò ïåðâûì ñèìïòîìîì íà÷èíàþùåãîñÿ âêëèíåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà â îòâåðñòèå ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà. Óøèáû ìîçæå÷êà è ãåìàòîìû çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ïî÷òè âñåãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ ñïîíòàííûì íèñòàãìîì íåðåäêî ñ äèàãîíàëüíûì èëè ðîòàòîðíûì êîìïîíåíòîì. Ïðè ýòîì ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ èëè óñèëèâàòüñÿ òàê íàçûâàåìûé íèñòàãì ïîëîæåíèÿ. Ïðè ÄÀÏ ïîðîé ïîÿâëÿåòñÿ êîíâåðãèðóþùèé íèñòàãì. Ðåçêîå ïðåîáëàäàíèå ãîðèçîíòàëüíîãî íèñòàãìà â îäíó èç ñòîðîí âñòðå÷àåòñÿ êàê ïðè ïîðàæåíèè ëàáèðèíòà (íèñòàãì ïðè âçãëÿäå â çäîðîâóþ ñòîðîíó, íàïðèìåð, ïðè ïîïåðå÷íîé òðåùèíå ïèðàìèäíîé âèñî÷íîé êîñòè), òàê è ïðè ïîðàæåíèè ïîëóøàðíîãî ïðåäñòàâèòåëüñòâà âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà (íèñòàãì ïðåîáëàäàåò ïðè âçãëÿäå â áîëüíóþ ñòîðîíó, íàïðèìåð, ïðè ñäàâëåíèè âèñî÷íîé äîëè îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìîé). Îáû÷íî îáà ãëàçà íèñòàãìèðóþò îäèíàêîâî. Åñëè âûÿâëÿåòñÿ àñèììåòðèÿ, òî ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ íà ñòîðîíå õóæå íèñòàãìèðóþùåãî ãëàçà ëèáî î íàðóøåíèè âåñòèáóëîãëàçîäâèãàòåëüíûõ ñâÿçåé â çàäíåì ïðîäîëüíîì ïó÷êå.
6.2.14. Äèñôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ ×åðåïíûå íåðâû
Ïðèçíàêè äèñôóíêöèè
I. Îáîíÿòåëüíûé
ñíèæåíèå èëè óòðàòà îáîíÿíèÿ;
II. Çðèòåëüíûé
íàðóøåíèå îñòðîòû è ïîëåé çðåíèÿ; ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ãëàçíîì äíå;
III. Ãëàçîäâèãàòåëüíûé
îïóùåíèå âåðõíåãî âåêà (ïòîç); èçìåíåíèå äèàìåòðà çðà÷êîâ è èõ ðåàêöèé, êîñîãëàçèå (ðàñõîäÿùååñÿ);
IV. Áëîêîâûé
êîñîãëàçèå (óñèëèâàþùååñÿ ïðè âçãëÿäå âíèç);
V. Òðîéíè÷íûé
ïàðåñòåçèè íà ëèöå; áîëè; ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè; ïàðåç æåâàòåëüíûõ ìûøö;
VI. Îòâîäÿùèé
êîñîãëàçèå (ñõîäÿùååñÿ);
VII. Ëèöåâîé
ïàðåç ëèöåâîé (ìèìè÷åñêîé) ìóñêóëàòóðû;
Âêóñîâîé (XIII)
íàðóøåíèå ñëåçîîòäåëåíèÿ; íàðóøåíèå ñëþíîîòäåëåíèÿ; íàðóøåíèå âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà;
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû VIII. Ïðåääâåðíîóëèòêîâûé Âåñòèáóëÿðíûé IX. ßçûêî-ãëîòî÷íûé
ñíèæåíèå ñëóõà; íèñòàãì; íàðóøåíèå ðàâíîâåñèÿ; äèñôîíèÿ; íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ; íàðóøåíèå âêóñà íà çàäíåé 1/3 ÿçûêà; íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â âåðõíåé ÷àñòè ãëîòêè; äèñôîíèÿ; íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ; ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ, ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, ôóíêöèé äðóãèõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ;
XI. Äîáàâî÷íûé
ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé è òðàïàöèåâèäíîé ìûøö;
XII. Ïîäúÿçû÷íûé
ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìûøö ÿçûêà (îòêëîíåíèå ÿçûêà â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ); ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè íàðóøåíèÿ ðå÷è, æåâàíèÿ, ãëîòàíèÿ.
X. Áëóæäàþùèé
ïðîòèâëåíèè ðàñòÿæåíèþ ìûøö âðà÷ îùóùàåò õàðàêòåðíóþ ïðåðûâèñòîñòü (â âèäå çàäåðæåê è òîë÷êîâ). Ïðè ýêñòðàïèðàìèäíîé ãèïåðòîíèè ìûøå÷íûé òîíóñ îáû÷íî ïîâûøàåòñÿ ðàâíîìåðíî â àíòàãîíèñòè÷åñêè äåéñòâóþùèõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ. Êðàéíÿÿ ñòåïåíü ìûøå÷íîé ãèïåðòîíèè ïðèâîäèò ê êîíòðàêòóðàì, ò.å. âûíóæäåííîìó ïîëîæåíèþ êîíå÷íîñòåé, êîòîðîå íå ìîæåò áûòü ïðåîäîëåíî íå òîëüêî áîëüíûì ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ, íî è âðà÷îì ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ. Ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (ãèïîòîíèÿ) âûðàæàåòñÿ â óâåëè÷åíèè ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ (óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé, èõ àìïëèòóäà) è óìåíüøåíèè îùóòèìîãî ñîïðîòèâëåíèÿ; ðåëüåô ìûøö íå êîíòóðèðóåòñÿ. Êðàéíÿÿ ñòåïåíü ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè àòîíèÿ, ò.å. ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà. Ìåíÿþùèéñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ ÷åðåäîâàíèå âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ ïîâûøåíèÿ è ïîíèæåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà êîíå÷íîñòåé.
6.2.15. Ìûøå÷íûé òîíóñ Ìûøå÷íûé òîíóñ îáóñëîâëåí àñèíõðîííûì ñîêðàùåíèåì ìûøå÷íûõ âîëîêîí (â îòñóòñòâèè äâèãàòåëüíîãî àêòà) è ìûøå÷íûì òóðãîðîì.  åãî îñíîâå ëåæàò ìåíÿþùàÿñÿ ðåôëåêòîðíàÿ àêòèâíîñòü äâèãàòåëüíûõ åäèíèö è ýëàñòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñàìîé ìûøöû. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Ïàëüïàöèåé ìûøö ñèììåòðè÷íûõ ñåãìåíòîâ êîíå÷íîñòåé îïðåäåëÿþò ñòåïåíü èõ óïðóãîñòè. Ïî ñîïðîòèâëåíèþ ìûøö, âîçíèêàþùåìó ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ, îöåíèâàþò ñòåïåíü èõ òîíè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ. Ðóêà âðà÷à, ñîâåðøàÿ ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå èññëåäóåìîé êîíå÷íîñòè áîëüíîãî, óëàâëèâàåò ñíèæåíèå èëè ïîâûøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ìûøö [26, 42]. Ãðàäàöèè. Ïðè ïîâûøåíèè òîíóñà ìûøöû íà îùóïü áîëåå ïëîòíûå, ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îùóùàåòñÿ ñîïðîòèâëåíèå, àìïëèòóäà äâèæåíèÿ óìåíüøàåòñÿ. Ðàçëè÷àþò ñïàñòè÷åñêóþ è ïëàñòè÷åñêóþ ãèïåðòîíèþ (ðèñ. 64). Ñïàñòè÷åñêàÿ ãèïåðòîíèÿ ìûøö âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ïèðàìèäíîãî ïóòè. Ïðè ïàññèâíîì ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè êîíå÷íîñòè â èññëåäóåìûõ ñóñòàâàõ âðà÷ îùóùàåò ïðóæèíÿùåå ñîïðîòèâëåíèå. Îíî âûðàæåíî â íà÷àëå ïàññèâíîãî äâèæåíèÿ, à çàòåì èñ÷åçàåò, ò.í. ñèìïòîì «ñêëàäíîãî íîæà». Ïðè ïèðàìèäíîé ãèïåðòîíèè â ðóêàõ îáû÷íî ïðåîáëàäàåò òîíóñ ïðîíàòîðîâ è ñãèáàòåëåé ïðåäïëå÷üÿ, êèñòè, ïàëüöåâ, â íîãàõ ïðåîáëàäàåò òîíóñ ðàçãèáàòåëåé ãîëåíè è ñãèáàòåëåé ñòîïû, à òàêæå ñóïèíàòîðîâ è àääóêòîðîâ. Ïëàñòè÷åñêàÿ ìûøå÷íàÿ ãèïåðòîíèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü äåðæèòñÿ âî âñåõ ôàçàõ ðàñòÿæåíèÿ ìûøö; âûðàæåííîñòü ñîïðîòèâëåíèÿ íàðàñòàåò ïðè ïîâòîðíûõ ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ. ×àñòî ïðè ýòîì óäàåòñÿ îáíàðóæèòü ñèìïòîì «çóá÷àòîãî êîëåñà» ïðè ñî-
Ðèñ. 64. Âàðèàíòû èçìåíåíèé ìûøå÷íîãî òîíóñà: à) íîðìàëüíûé òîíóñ, á) ñïàñòè÷åñêàÿ ãèïåðòîíèÿ, â) ïëàñòè÷åñêàÿ ãèïåðòîíèÿ, ã) ôåíîìåí «çóá÷àòîãî êîëåñà», ä) ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
241
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Çíà÷åíèå Îäíîñòîðîííåå èçìåíåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà îáû÷íî ñîïóòñòâóåò ãåìèïàðåçó. Ïðè ýòîì â çàâèñèìîñòè îò åãî õàðàêòåðà îïðåäåëÿåòñÿ è ñîîòâåòñòâóþùèé òîíóñ ìûøö êîíå÷íîñòåé: ïðè ïèðàìèäíîì ãåìèïàðåçå ñïàñòè÷åñêàÿ ãèïåðòîíèÿ, ïðè ýêñòðàïèðàìèäíîì ïëàñòè÷åñêàÿ ãèïåðòîíèÿ, ïðè ìîçæå÷êîâîì ãèïîòîíèÿ.  êëèíèêå ×ÌÒ âåñüìà âàæíû äâóñòîðîííèå èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþò áèëàòåðàëüíûå î÷àãîâûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ÄÀÏ, äèñëîêàöèþ ñòâîëà è êîìàòîçíûå ñîñòîÿíèÿ. Äèôôóçíàÿ ìûøå÷íàÿ ãèïåðòîíèÿ èëè ãèïîòîíèÿ, à òàêæå ãîðìåòîíèÿ îáóñëîâëåíû äèñôóíêöèåé âîñõîäÿùèõ è íèñõîäÿùèõ ñèñòåì ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ìîçãà. Óñèëåíèå íèñõîäÿùèõ, îáëåã÷àþùèõ åå âëèÿíèé íà ñïèíàëüíûå íåâðîíû ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ìûøå÷íîãî òîíóñà. Îñëàáëåíèå àêòèâèðóþùèõ âîñõîäÿùèõ è îáëåã÷àþùèõ íèñõîäÿùèõ âëèÿíèé, íàïðîòèâ, âûçûâàåò ìûøå÷íóþ ãèïîòîíèþ. Ïðè ïîðàæåíèè îðàëüíûõ îòäåëîâ ñòâîëà ìîçãà, ñîäåðæàùèõ òîíîãåííûå è ðåôëåêñîãåííûå ìåõàíèçìû, íåðåäêî ïðîÿâëÿåòñÿ îïèñàííàÿ Þ.Â. Êîíîâàëîâûì [13] äèññîöèàöèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà ïî îñè òåëà. Íàïðèìåð, â íîãàõ îïðåäåëÿåòñÿ ìûøå÷íàÿ ãèïåðòîíèÿ, à â ðóêàõ ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ. Ãëîáàëüíàÿ àòîíèÿ ìûøö îäèí èç ãëàâíûõ ïðèçíàêîâ òåðìèíàëüíîé êîìû.
6.2.16. Äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòåé Íàðóøåíèÿ ñèëû è îáúåìà äâèæåíèé êîíå÷íîñòåé ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ â êëèíèêå ×ÌÒ è èãðàþò âàæíóþ ðîëü â òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå è îöåíêå òÿæåñòè ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðàññìîòðèì èõ ïðèìåíèòåëüíî ê ïîðàæåíèþ öåðåáðàëüíîãî îòðåçêà öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî ïóòè. Ìåòîäèêà ïðîâåðêè. Åñëè ïîñòðàäàâøèé äîñòóïåí êîíòàêòó, òî ñèëà ðóê è íîã ñ îáåèõ ñòîðîí îöåíèâàåòñÿ ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ ïî èíñòðóêöèè âðà÷à. Ñèëó êèñòåé ëó÷øå èçìåðÿòü äèíàìîìåòðîì. Ñèëó â äðóãèõ ñóñòàâàõ ðóê è íîã îïðåäåëÿþò ïî òîìó ñîïðîòèâëåíèþ, êàêîå áîëüíîé ñïîñîáåí îêàçàòü èëè ïðåîäîëåòü ïðè àêòèâíîì ïðåïÿòñòâèè âðà÷à. Íàïðèìåð, áîëüíîìó ïðåäëàãàåòñÿ ñîãíóòü ðóêó â ëîêòåâîì ñóñòàâå è óäåðæèâàòü åå ñ ïîëíîé ñèëîé, à âðà÷ ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü åå. Èëè æå, äàâ óêàçàíèå ñîãíóòü ðóêó â ëîêòåâîì ñóñòàâå, âðà÷ ïðåïÿòñòâóåò ýòîìó äâèæåíèþ, ñòàðàÿñü óäåðæàòü ïðåäïëå÷üå áîëüíîãî â èñõîäíîì ðàçîãíóòîì ñîñòîÿíèè. Ïðè òàêîé âîîáùåì-òî ñóáúåêòèâíîé îöåíêå ñèëû èññëåäóåìîãî îáÿçàòåëüíîå ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé ñèììåòðè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï ïîçâîëÿåò îáúåêòèâíî âûÿâëÿòü îäíîñòîðîííèå ïàðåçû. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñëàáîñòè êîíå÷íîñòåé èñïîëüçóþò ðÿä ïðèåìîâ, ñðåäè íèõ íàèáîëåå äåìîíñòðàòèâíû ïðîáû Áàððå: 1) âåðõíÿÿ âûòÿíóòûå âïå242
ðåä ðóêè áîëüíîãî ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ óñòàíàâëèâàþò íà îäíîì óðîâíå è ïðîñÿò óäåðæèâàòü â òå÷åíèå 12 ìèí; íà ñòîðîíå ïàðåçà ðóêà îïóñêàåòñÿ áûñòðåå, ÷åì íà çäîðîâîé ñòîðîíå. ×åòêèì ïðèçíàêîì ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìîæåò ñëóæèòü îïóñêàíèå íà åå ñòîðîíå áîëüøîãî ïàëüöà êèñòè â ïðîáå Áàððå; 2) íèæíÿÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà æèâîòå ïàññèâíî ñãèáàþò îáå íîãè â êîëåíå ïîä óãëîì 45 ãðàä è ïðîñÿò óäåðæèâàòü òàê 13 ìèí; íà ñòîðîíå ïàðåçà íîãà îïóñêàåòñÿ áûñòðåå, ÷åì íà çäîðîâîé ñòîðîíå. Ïðè íàðóøåíèÿõ ñîçíàíèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ñëàáîñòè êîíå÷íîñòåé îðèåíòèðóþòñÿ íà àñèììåòðèþ ñïîíòàííîé è ðåôëåêòîðíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ïîñòðàäàâøåãî. Íàáëþäàÿ çà áîëüíûì ìîæíî çàìåòèòü, ÷òî êàêèìè-òî êîíå÷íîñòÿìè îí äâèãàåò õóæå èëè ñîâñåì íå äâèãàåò. Ïðè ýòîì íàäî âûÿñíèòü, íå ñâÿçàíî ëè îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé ñ ïîâðåæäåíèåì ñàìîé êîíå÷íîñòè (ïåðåëîì, ðàçðûâ ñóõîæèëèé, ñâÿçîê, ïîâðåæäåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâà, ãåìàðòðîç è äð). Îáðàùàþò âíèìàíèå íà ïàññèâíîå ïîëîæåíèå íîã íà ñòîðîíå ïàðåçà ñòîïà è ãîëåíü ðîòèðîâàíû êíàðóæè. Ïîäíèìàþò ðóêè áîëüíîãî è îïóñêàþò èõ; íà ñòîðîíå ïàðåçà ðóêà ïàäàåò áûñòðåå. Ó áîëüíûõ â êîìå è ñîïîðå äëÿ îöåíêè äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé íàíîñÿò áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ: óêîëû èãëîé, íàäàâëèâàíèå ñçàäè íà âîñõîäÿùèå âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè , äàâëåíèå íà ãðóäèíó. F. Plum è J. Posner [21] ïðåäëîæèëè ìàëîòðàâìàòè÷íûé óäîáíûé áîëåâîé ïðèåì äëÿ îáñëåäîâàíèÿ òðóäíîðàçáóäèìûõ áîëüíûõ: êàðàíäàøîì èëè ðó÷êîé âðà÷ íàäàâëèâàåò íà îñíîâàíèå íîãòÿ ïàëüöà ðóêè (ðèñ. 65).  îòâåò âîçíèêàþò íîðìàëüíûå ëèáî ïàòîëîãè÷åñêèå äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè, ÷òî ïîçâîëÿåò ñóäèòü îá îòñóòñòâèè ëèáî íàëè÷èè
Ðèñ. 65. Áîëåâîé ïðèåì äëÿ âûÿâëåíèÿ äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé ó áîëüíûõ ñ ãëóáîêèì óãíåòåíèåì ñîçíàíèÿ. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïàðåçîâ, à òàêæå îá óðîâíå ïîðàæåíèÿ ïèðàìèäíîãî ïóòè. Íîðìàëüíàÿ ðåàêöèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ îòòàëêèâàíèåì ðàçäðàæèòåëÿ, áûñòðûì è íåñòåðåîòèïíûì îòäåðãèâàíèåì êîíå÷íîñòåé, îòñòðàíÿþùèìè äâèæåíèÿìè òåëà, ðóê è íîã. Ïàòîëîãè÷åñêèå äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè íîñÿò ïîñòóðàëüíûé õàðàêòåð, ñî÷åòàÿ â ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ ñãèáàòåëüíûå è ðàçãèáàòåëüíûå êîìïîíåíòû. Ãðàäàöèè Ïðèíÿòî îöåíèâàòü ñèëó â êîíå÷íîñòÿõ â áàëëàõ: 1. Íîðìàëüíàÿ ñèëà 5 áàëëîâ. 2. Íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ìûøå÷íîé ñèëû (ëåãêèé ïàðåç) 4 áàëëà. 3. Óìåðåííîå ñíèæåíèå ñèëû (óìåðåííûé ïàðåç ìûøå÷íàÿ ñèëà â ïàðåòè÷íîé êîíå÷íîñòè â 1,52 ðàçà íèæå, ÷åì â çäîðîâîé) 3 áàëëà. 45. Ãðóáîå ñíèæåíèå ìûøå÷íîé ñèëû (ãëóáîêèé ïàðåç) âîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå òîëüêî ïîñëå óñòðàíåíèÿ ñèëû òÿæåñòè 2 áàëëà, ëèáî âèäèìîå íà ãëàç ìèíèìàëüíîå àêòèâíîå äâèæåíèå áåç ïðåîäîëåíèÿ ñèëû òÿæåñòè 1 áàëë. 6. Ïîëíîå îòñóòñòâèå äâèæåíèé â êîíå÷íîñòè (ïàðàëè÷) 0 áàëëîâ. Çíà÷åíèå Âûÿâëåíèå ìîíî- èëè ãåìèïàðåçà íàäåæíûé ïîêàçàòåëü óøèáà ìîçãà. Îòñðî÷åííîå ðàçâèòèå èëè óñóãóáëåíèå îäíîñòîðîííåé ñëàáîñòè êîíå÷íîñòåé íàñòîðàæèâàåò íà âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìû. Ïèðàìèäíûå ìîíîïàðåçû, êàê è ãåìèïàðåçû, èñïîëüçóþò äëÿ ëàòåðàëèçàöèè è ëîêàëèçàöèè î÷àãà ïîëóøàðíîãî ïîâðåæäåíèÿ. Èõ ñòðóêòóðà è íåâðîëîãè÷åñêàÿ îðíàìåíòàöèÿ (õàðàêòåð ìûøå÷íîãî òîíóñà, ñîñòîÿíèå êîæíûõ ðåôëåêñîâ, äðóãèå ñîïóòñòâóþùèå ñèìïòîìû) ïîçâîëÿþò ñóäèòü î ïðåèìóùåñòâåííî êîðêîâîì èëè ïîäêîðêîâîì ãåíåçå. Ìîíîïàðåçû õàðàêòåðíåé äëÿ óøèáîâ êîðêîâûõ öåíòðîâ â ëîáíîé äîëå. Ñî÷åòàíèå ïàðåçà êîíå÷íîñòåé ñ íàðóøåíèÿìè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü ïîâðåæäåíèå êîíòðëàòåðàëüíîé òåìåííîé äîëè. Ãðóáûå ãåìèïàðåçû óêàçûâàþò íà ïîðàæåíèå âíóòðåííåé êàïñóëû. Ïèðàìèäíûå òðè- è òåòðàïàðåçû íàáëþäàþòñÿ ïðè ñàãèòòàëüíî-ïàðàñàãèòòàëüíîé ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ìîçãà, ëèáî ïðè ìíîæåñòâåííûõ äâóñòîðîííèõ óøèáàõ áîëüøèõ ïîëóùàðèé. Ãðóáûå òåòðàïàðåçû, ñî÷åòàþùèå ïèðàìèäíûå è ýêñòðàïèðàìèäíûå êîìïîíåíòû, õàðàêòåðíû äëÿ äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ ïàðåçîâ ïðè î÷àãàõ óøèáà ìîçæå÷êà ÿâëÿåòñÿ èõ ãîìîëàòåðàëüíîñòü è ñî÷åòàíèå ñ ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé è àòàêñèåé.  êëèíèêå ×ÌÒ ïàðåçû êîíå÷íîñòåé, îáóñëîâëåííûå ïîâðåæäåíèåì áîëüøèõ ïîëóøàðèé, îáû÷íî ïðîÿâëÿþòñÿ íà êîíòðëàòåðàëüíîé î÷àãó ñòîðîíå òåëà. Îäíàêî ïðè ðàçâèòèè äèñëîêàöèîííîãî ñèíäðîìà ìîãóò âîçíèêàòü ãîìîëàòåðàëüíûå ãåìèïàðåçû.
6.2.17. Ïîçíî-òîíè÷åñêèå ðåàêöèè Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ãëóáîêèìè íàðóøåíèÿìè ñîçíàíèÿ âîçíèêàþò ðàçëè÷íûå ïîçíî-òîíè÷åñêèå èëè ïîñòóðàëüíûå ðåàêöèè [19, 21]. Îíè ïðè íàðóøåíèÿõ âçàèìîäåéñòâèÿ èåðàðõè÷åñêèõ óðîâíåé ãîëîâíîãî ìîçãà îáóñëîâëåíû âëèÿíèåì èìïóëüñîâ âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà, .ïðîïðèîðåöåïòîðîâ øåéíûõ ìûøö, ñèíîêàðîòèäíûõ, ïðè ðàñòÿæåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è äðóãîé ðàçëè÷íîé ýíäîãåííîé ñòèìóëÿöèè, à òàêæå ïðè âîçäåéñòâèè âíåøíèõ áîëåâûõ ðàçäðàæåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêèå äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè è ïîçû ïðîÿâëÿþòñÿ íåñêîëüêèìè ñòåðåîòèïíûìè ïîëîæåíèÿìè òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé. Ãðàäàöèè 1. Äåêîðòèêàöèîííàÿ ðèãèäíîñòü õàðàêòåðèçóåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè ñãèáàòåëüíûìè ðåàêöèÿìè ðóê ñ ðàçãèáàíèåì íîã (ðèñ. 66). Ó ïîñòðàäàâøåãî îòìå÷àåòñÿ ïàðîêñèçìàëüíîå (â îòâåò íà âíåøíåå ðàçäðàæåíèå ëèáî ýíäîãåííóþ ñòèìóëÿöèþ) èëè ñòîéêîå ñãèáàíèå ðóê âî âñåõ òðåõ êðóïíûõ ñóñòàâàõ, ïðèâåäåíèåì èõ ê òóëîâèùó, çàïÿñòüÿ ñîãíóòû, ñæàòû â êóëàê, áîëüøîé ïàëåö ïðîòèâîïîñòàâëåí îñòàëüíûì. Íîãè ðàçîãíóòû ñ ïîäîøâåííûì ñãèáàíèåì ñòîï. Ìûøå÷íûé òîíóñ ïîâûøåí â ñãèáàòåëÿõ ðóê è ðàçãèáàòåëÿõ íîã. Êðîìå òîãî, íåðåäêî âûðàæåíû øåéíûå òîíè÷åñêèå ðåôëåêñû (íàïðèìåð, ïàññèâíûé ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó ñîãíóòîé ðóêè ïðèâîäèò ê åå ðàçãèáàíèþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå).
Ðèñ. 66. Õàðàêòåðíàÿ ïîçà ïîñòðàäàâøåãî ñ äåêîðòèêàöèîííîé ðèãèäíîñòüþ. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
2. Äåöåðåáðàöèîííàÿ ðèãèäíîñòü õàðàêòåðèçóåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè ðàçãèáàòåëüíûìè ðåàêöèÿìè ðóê è íîã (ðèñ. 67). Ó ïîñòðàäàâøèõ îòìå÷àåòñÿ ïàðîêñèçìàëüíîå (â îòâåò íà âíåøíåå ðàçäðàæåíèå 243
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëèáî ýíäîãåííóþ ñòèìóëÿöèþ) èëè ñòîéêîå ðåçêîå ðàçãèáàíèå ðóê ñ îäíîâðåìåííûì èõ ïðèâåäåíèåì è ÷ðåçìåðíûì ïðîíèðîâàíèåì, ïðè ýòîì çàïÿñòüÿ è ïàëüöû ñîãíóòû, áîëüøîé ïàëåö îòâåäåí êíèçó ïî îòíîøåíèþ ê äðóãèì; íîãè òàêæå ðàçîãíóòû ñ ïîäîøâåííûì ñãèáàíèåì ñòîï. Âûçûâàþòñÿ øåéíûå òîíè÷åñêèå ðåôëåêñû. Âûðàæåíî ãåíåðàëèçîâàííîå ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà.
êîìïåíñàöèè ïðè ñäàâëåíèè îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìîé. Äâóõñòîðîííÿÿ äåêîðòèêàöèîííàÿ ðèãèäíîñòü ñîïðîâîæäàåò áèëàòåðàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ïîëóøàðèé ìîçãà. Äåöåðåáðàöèîííàÿ ðèãèäíîñòü óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå ñðåäíåãî ìîçãà, â òîì ÷èñëå îáóñëîâëåííîå åãî óùåìëåíèåì â îòâåðñòèè ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà ïðè îáîëî÷å÷íûõ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ, î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ ñ ðàçâèòèåì îòåêà ìîçãà è íåóïðàâëÿåìîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. Ýìáðèîíàëüíàÿ ïîçà ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ïðè ãðóáûõ ïîäêîðêîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ. Ðàçíîîáðàçíûå ïîçíî-òîíè÷åñêèå ðåàêöèè îñîáåííî õàðàêòåðíû äëÿ äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà êàê â îñòðîì ïåðèîäå, òàê è ïðè ïåðåõîäå â âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ.
6.2.18. Ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ 6.2.18.1. Àôàçèè
Ðèñ. 67. Õàðàêòåðíàÿ ïîçà ïîñòðàäàâøåãî ñ äåöåðåáðàöèîííîé ðèãèäíîñòüþ. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
Ïðè êðàéíåé âûðàæåííîñòè äåöåðåáðàöèîííîé ðèãèäíîñòè ïîÿâëÿåòñÿ îïèñòîòîíóñ ñî ñòèñíóòûìè çóáàìè.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè, òÿæåñòè è äèíàìèêè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà âîçìîæíû ðàçëè÷íûå âàðèàöèè äåêîðòèêàöèîííîéé è äåöåðåáðàöèîííîé ðèãèäíîñòè. Ýòè ïîñòóðàëüíûå ðåàêöèè ìîãóò áûòü îäíîñòîðîííèìè, à òàêæå ìåíÿþùèìèñÿ, êîãäà ïàòîëîãè÷åñêèå ñãèáàòåëüíûå ðåàêöèè ñìåíÿþòñÿ ðàçãèáàòåëüíûìè è íàîáîðîò. Êðîìå òîãî, ïàòîëîãè÷åñêèå ðàçãèáàòåëüíûå ðåàêöèè ðóê ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ñãèáàòåëüíîé ðåàêöèåé íîã èëè æå àòîíèåé â íèõ. Ê ïîçíî-òîíè÷åñêèì ðåàêöèÿì îòíîñèòñÿ è òàê íàçûâàåìàÿ ýìáðèîíàëüíàÿ (èëè ñãèáàòåëüíàÿ) ïîçà ãîëîâà íàêëîíåíà, òóëîâèùå ñîãíóòî, ðóêè ïðèâåäåíû ê òóëîâèùó è ñîãíóòû â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ, íîãè ñîãíóòû â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Çíà÷åíèå Ïîçíî-òîíè÷åñêèå ðåàêöèè ñâèäåòåëüñòâóþò î ôóíêöèîíàëüíîì èëè àíàòîìè÷åñêîì ðàçîáùåíèè áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ñòâîëà ìîçãà. Îäíîñòîðîííÿÿ äåêîðòèêàöèîííàÿ ðèãèäíîñòü óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå ïðîòèâîïîëîæíîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà è ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â ôàçå ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äå244
Àôàçèÿ óòðàòà ðå÷åâûõ ñïîñîáíîñòåé êàê ñðåäñòâà âûðàæåíèÿ ìûñëåé. Àôàçèÿ åñòü â òî æå âðåìÿ íàðóøåíèå ðå÷è, âîçíèêàþùåå ïðè ëîêàëüíîì ïîðàæåíèè êîðû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà è ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé ñèñòåìíîå ðàññòðîéñòâî ðàçëè÷íûõ âèäîâ ðå÷åâîé äåÿòåëüíîñòè. Ñåíñîðíûå íàðóøåíèÿ ðå÷è. Îñíîâíûìè âèäàìè ÿâëÿþòñÿ ñåíñîðíàÿ è àêóñòèêî-ìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ. Ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàñïàäîì çâóêîâîé è ñìûñëîâîé ñòîðîí ðå÷è. Ïåðâîå ïðîÿâëÿåòñÿ â òðóäíîñòÿõ ïðîèçíîøåíèÿ è ðàçëè÷åíèÿ çâóêîâ ðå÷è, íàðóøåíèè çâóêîâîãî àíàëèçà ñëîâà, ðàñïàäå ïèñüìà. Ýòî âûðàæàåòñÿ â çàìåíàõ íóæíîãî ñëîâà, íåñïîñîáíîñòè áîëüíîãî íàçâàòü çâóêè, èç êîòîðûõ ñîñòîèò òî èëè èíîå ñëîâî, áóêâåííûõ çàìåíàõ â ïèñüìå. Ñòðàäàíèå ñìûñëîâîé ñòîðîíû âûñòóïàåò â âèäå íàðóøåíèÿ ïîíèìàíèÿ ñìûñëà ñëîâ «îò÷óæäåíèÿ» ñìûñëà ñëîâ (èç-çà óòðàòû ñâÿçè ìåæäó ñëîâîì è åãî çíà÷åíèåì áîëüíîé áûâàåò íå â ñîñòîÿíèè ïîêàçàòü íàçâàííûé ïðåäìåò, ÷àñòü ñâîåãî ëèöà è ò.ä.).  îñíîâå ñåíñîðíîé àôàçèè ëåæèò íàðóøåíèå ôîíåìàòè÷åñêîãî ñëóõà, îáåñïå÷èâàþùåãî ïðîöåññ àíàëèçà è ñèíòåçà ðå÷åâûõ çâóêîâ. Âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè âåðõíèõ îòäåëîâ ëåâîé âèñî÷íîé äîëè (ó ïðàâøåé). Àêóñòèêî-ìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ òðóäíîñòÿìè óäåðæàíèÿ ðÿäà ðå÷åâûõ ýëåìåíòîâ (çâóêîâ, ñëîãîâ, ñëîâ, êîðîòêèõ ôðàç) è çàáûâàíèåì íàçâàíèé ïðåäìåòîâ (ïðè ýòîì, êàê ïðàâèëî, ïîäñêàçêà íå ïîìîãàåò ïðèïîìèíàíèþ íóæíîãî ñëîâà). Íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ñðåäíèõ îòäåëîâ âèñî÷íîé äîëè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà (ó ïðàâøåé). Ãðàäàöèè 1) Óìåðåííûå ñåíñîðíûå íàðóøåíèÿ ðå÷è Îñíîâíûå ïðèçíàêè:
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû òðóäíîñòè ïîäáîðà ñëîâ, áåäíîñòü ðå÷è ñóùåñòâèòåëüíûìè, ïðåîáëàäàíèå â íåé ãëàãîëîâ è ìåæäîìåòèé; çàìåíà íóæíûõ ñëîâ áëèçêèìè ïî çâó÷àíèþ (ëèòåðàëüíàÿ ïàðàôàçèÿ) èëè ïî ñìûñëó (âåðáàëüíàÿ ïàðàôàçèÿ); ñíèæåíèå ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è â âèäå «îò÷óæäåíèÿ» ñìûñëà ñëîâ â ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ óñëîâèÿõ (êîãäà áîëüíîãî ïðîñÿò ïîêàçàòü íå îäèí, à íåñêîëüêî ïðåäìåòîâ, ÷àñòåé òåëà è ò. ä. â îïðåäåëåííîì ïîðÿäêå) è òðóäíîñòè ïîíèìàíèÿ ñëîæíûõ èíñòðóêöèé; îòäåëüíûå àìíåñòè÷åñêèå çàïàäåíèÿ ïðè íàçûâàíèè ïðåäìåòîâ; îòäåëüíûå îøèáêè â ïèñüìå è ÷òåíèè; ñíèæåíèå ñëóõî-ðå÷åâîé ïàìÿòè. 2) Ãðóáûå ñåíñîðíûå íàðóøåíèÿ ðå÷è Îñíîâíûå ïðèçíàêè: ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå îòñóòñòâèå ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è; âûðàæåííàÿ íåðàçáîð÷èâîñòü ðå÷è è ïðåâðàùåíèå åå â «ñëîâåñíûé ñàëàò» èç-çà áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïàðàôàçèé; ðàñïàä ïèñüìà è ÷òåíèÿ; ïîâûøåíèå ðå÷åâîé àêòèâíîñòè, ëîãîððåÿ; ïîëíûé ðàñïàä ñëóõî-ðå÷åâîé ïàìÿòè. Ìîòîðíûå íàðóøåíèÿ ðå÷è ðàññòðîéñòâà âîçìîæíîñòè àðòèêóëèðîâàòü ñëîâà è ïîëüçîâàòüñÿ ðå÷üþ. Îñíîâíûìè âèäàìè ÿâëÿþòñÿ àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Àôôåðåíòíàÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ íàðóøåíèÿ ïðîèçíîøåíèÿ ðå÷åâûõ çâóêîâ, â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò äåôåêò êèíåñòåòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà îðãàíèçàöèè äâèæåíèé ðå÷åâîãî àïïàðàòà. Îí âûðàæàåòñÿ â íåñïîñîáíîñòè áîëüíîãî íàéòè ïîëîæåíèå ãóá è ÿçûêà, íåîáõîäèìîå äëÿ àðòèêóëÿöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ çâóêîâ ðå÷è. Îò äèçàðòðèè ýòè íàðóøåíèÿ îòëè÷àþòñÿ îòñóòñòâèåì õàðàêòåðíîé äëÿ äèçàðòðèè ñìàçàííîñòè è ìîíîòîííîñòè ðå÷è, à òàêæå ñïîñîáíîñòüþ ÷åòêîãî ïðîèçíîøåíèÿ ðå÷åâûõ çâóêîâ. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè íèæíèõ îòäåëîâ ïîñòöåíòðàëüíîé îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà (ó ïðàâøåé). Ýôôåðåíòíàÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ íàðóøåíèå êèíåòèêè ðå÷è, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò èçìåíåíèå êèíåòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà îðãàíèçàöèè äâèæåíèé ðå÷åâîãî àïïàðàòà. Ïðîÿâëÿåòñÿ â òðóäíîñòÿõ ïåðåõîäà îò îäíîé àðòèêóëÿöèè ê äðóãîé, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ïàòîëîãè÷åñêîé èíåðòíîñòè ðàç âîçíèêøåé àðòèêóëåìû. Ðå÷ü áîëüíîãî òåðÿåò ïëàâíîñòü, â íåé ïîÿâëÿþòñÿ ïåðñåâåðàöèè. Ïî îïèñàííîìó òèïó ñòðàäàåò è ïèñüìî. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè íèæíèõ îòäåëîâ ïðåìîòîðíîé îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà (ó ïðàâøåé). Ãðàäàöèè 1) Óìåðåííûå ìîòîðíûå íàðóøåíèÿ ðå÷è
Îñíîâíûå ïðèçíàêè: ïîèñêè íóæíîãî ïîëîæåíèÿ àðòèêóëÿòîðíîãî àïïàðàòà ïðè ïîïûòêàõ ïðîèçíåñåíèÿ òðóäíûõ ñëîâ; çàìåíû áëèçêèõ ïî àðòèêóëÿöèè çâóêîâ â ñëîâàõ (ýòî îòëè÷àåò èõ îò óìåðåííûõ ñåíñîðíûõ íàðóøåíèé, ïðè êîòîðûõ áîëüíûå ñìåøèâàþò áëèçêèå ïî çâó÷àíèþ çâóêè); îòäåëüíûå ïåðñåâåðàöèè â ðå÷è, óòðàòà åå ïëàâíîñòè (»òåëåãðàôíûé ñòèëü»); áóêâåííûå çàìåíû è îòäåëüíûå ïåðñåâåðàöèè â ïèñüìå. 2) Ãðóáûå ìîòîðíûå íàðóøåíèÿ ðå÷è Îñíîâíûå ïðèçíàêè: ïîëíàÿ íåñïîñîáíîñòü íàõîäèòü íóæíûå äëÿ àðòèêóëÿöèè çâóêîâ ïîëîæåíèÿ èñïîëíèòåëüíîãî ðå÷åâîãî àïïàðàòà; ïðåâðàùåíèå ðå÷è â ïåðñåâàòîðíîå ïîâòîðåíèå îäíîãî çâóêà, ñëîãà, ñëîâà; ðåçêîå ñíèæåíèå ðå÷åâîé àêòèâíîñòè; ðàñïàä ïèñüìà è ÷òåíèÿ. Àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ çàáûâàíèåì íàçâàíèé ïðåäìåòîâ. Îò àêóñòèêî-ìíåñòè÷åñêîé àôàçèè îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî ïîäñêàçêà, êàê ïðàâèëî, ïîìîãàåò ïðèïîìèíàíèþ íóæíîãî ñëîâà. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ñòûêà ëåâîé òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, îäíàêî ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ è ïðè äðóãèõ ëîêàëèçàöèÿõ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ãðàäàöèè 1) Óìåðåííàÿ àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ Îñíîâíîé ïðèçíàê îòäåëüíûå àìíåñòè÷åñêèå çàïàäåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî êàñàþùèåñÿ íèçêî÷àñòîòíûõ, ìàëîóïîòðåáëÿåìûõ ñëîâ. 2) Ãðóáàÿ àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ Îñíîâíîé ïðèçíàê âûðàæåííûå àìíåñòè÷åñêèå çàïàäåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò îòíîñèòüñÿ è ê ÷àñòî óïîòðåáèìûì, ïðîñòûì ñëîâàì. Çàìåíû íàçâàíèé ðàçâåðíóòûì îïèñàíèåì ïðåäìåòîâ. Òîòàëüíàÿ àôàçèÿ. Îñíîâíîé ïðèçíàê ìàêñèìàëüíàÿ âûðàæåííîñòü ñåíñîðíûõ è ìîòîðíûõ íàðóøåíèé, ïðè êîòîðîé áîëüíîé ëèøàåòñÿ ñïîñîáíîñòè ïîíèìàòü îáðàùåííóþ ê íåìó ðå÷ü è ãîâîðèòü. 6.2.18.2. Íåàôàçè÷åñêèå ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ Ê íèì îòíîñÿòñÿ: 1) íàðóøåíèÿ ðå÷è, îáóñëîâëåííûå ïîðàæåíèåì èñïîëíèòåëüíîãî ðå÷åâîãî àïïàðàòà: 2) îòñóòñòâèå ðå÷è áåç òî÷íî óñòàíîâëåííûõ ôîðì àôàçèé. Äèçàðòðèÿ. Îñíîâíîé ïðèçíàê íå÷åòêîñòü ïðîèçíîøåíèÿ ðå÷åâûõ çâóêîâ, ñìàçàííîñòü è ìîíîòîííîñòü ðå÷è. Àíàðòðèÿ. Îñíîâíîé ïðèçíàê îòñóòñòâèå ñïîñîáíîñòè ê àðòèêóëÿöèè. 245
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Äèñôîíèÿ. Îñíîâíîé ïðèçíàê ðåçêîå ñíèæåíèå íåîáõîäèìîé ãðîìêîñòè ðå÷è; øåïîòíàÿ ðå÷ü ïðè ýòîì ìîæåò îñòàâàòüñÿ ñîõðàííîé. Àôîíèÿ. Îñíîâíîé ïðèçíàê îòñóòñòâèå ñëûøèìîé ðå÷è. Äèñôîíèÿ è àôîíèÿ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ó áîëüíûõ ïîñëå òðàõåîñòîìèè. Ìóòèçì (íåìîòà) ñ ïîíèìàíèåì îáðàùåííîé ðå÷è. Îñíîâíîé ïðèçíàê îòñóòñòâèå ñîáñòâåííîé ðå÷è áîëüíîãî ïðè ñîõðàííîì ïîíèìàíèè îáðàùåííîé ê íåìó ðå÷è. Ìóòèçì áåç ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è. Îò ïðåäûäóùåãî ïóíêòà îòëè÷àåòñÿ îòñóòñòâèåì ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è. Àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì. Îñíîâíûå ïðèçíàêè îòñóòñòâèå ñîáñòâåííîé ðå÷è (ìóòèçì) è îòñóòñòâèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé (àêèíåçèÿ). Íàðóøåíèå ïðîñîäè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ðå÷è. Îñíîâíûå ïðèçíàêè íåñïîñîáíîñòü áîëüíîãî óëàâëèâàòü ýìîöèîíàëüíûå, èíòîíàöèîííûå îòòåíêè ðå÷è äðóãèõ ëþäåé è ñíèæåíèå (èëè îòñóòñòâèå) ýìîöèîíàëüíîé îêðàñêè è èíòîíàöèîííûõ õàðàêòåðèñòèê ñîáñòâåííîé ðå÷è.
6.2.19. Ñóõîæèëüíûå è ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû Ê íèì îòíîñÿòñÿ ðåôëåêñû íà ðàñòÿæåíèå ñóõîæèëèé ìûøö (ãëóáîêèå ðåôëåêñû). Ðàññìîòðèì òå èç íèõ, êîòîðûå íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþòñÿ â êëèíèêå ×ÌÒ. Ìåòîäèêà âûçûâàíèÿ. Ðåôëåêñû íàäî èññëåäîâàòü íà îáíàæåííîé êîíå÷íîñòè è íåïðåìåííî ñðàâíèâàòü èõ âûðàæåííîñòü ñïðàâà è ñëåâà. Óäàð ìîëîòî÷êîì ïî ñóõîæèëèþ äîëæåí áûòü óìåðåííîé ñèëû è îòðûâèñòûì. Ñóùåñòâóåò ìíîãî ìîäèôèêàöèé âûçûâàíèÿ ðåôëåêñîâ. Ìû îñòàíîâèìñÿ íà íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ â êëèíèêå ×ÌÒ. Áèöåïñ-ðåôëåêñ. Ðàññëàáëåííóþ è ñîãíóòóþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ðóêó áîëüíîãî âðà÷ êëàäåò íà ñâîå ëåâîå ïðåäïëå÷üå; ëåâîé êèñòüþ îõâàòûâàåò ëîêòåâîé ñóñòàâ áîëüíîãî. Ïðè ýòîì áîëüøîé ïàëåö ôèêñèðóåòñÿ íà ñóõîæèëèè äâóãëàâîé ìûøöû â ëîêòåâîé ÿìêå. Ïðàâîé ðóêîé âðà÷ íàíîñèò óäàð ìîëîòî÷êîì ïî íîãòþ ñâîåãî áîëüøîãî ïàëüöà, ïðèæàòîãî ê ñóõîæèëèþ äâóãëàâîé ìûøöû ïàöèåíòà.  îòâåò âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå ìûøöû è áûñòðîå ñãèáàíèå ïðåäïëå÷üÿ. Ó ëåæà÷èõ áîëüíûõ èññëåäóåìàÿ ðóêà ñãèáàåòñÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå è êëàäåòñÿ íà æèâîò. Âðà÷ ôèêñèðóåò áîëüøîé ïàëåö ñâîåé ëåâîé êèñòè íà ñóõîæèëèè äâóãëàâîé ìûøöû è íàíîñèò ïî íåìó óäàð ìîëîòî÷êîì. Òðèöåïñ-ðåôëåêñ. Ðóêà èññëåäóåìîãî ñãèáàåòñÿ ïîä ïðÿìûì óãëîì â ëîêòåâîì ñóñòàâå è ñâîáîäíî ñâèñàåò âíèç, ïîääåðæèâàåìàÿ ëåâîé êèñòüþ âðà÷à, îõâàòûâàþùåé íèæíþþ òðåòü ïëå÷à. Ïðàâîé ðóêîé âðà÷ íàíîñèò óäàð ìîëîòî÷êîì ïî ñóõîæèëèþ òðåõãëàâîé ìûøöû (íàä ëîêòåâûì îòðîñòêîì).  îòâåò âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå ìûøöû è ðàçãèáàíèå ðóêè â ëîêòåâîì ñóñòàâå. 246
Êàðïî-ðàäèàëüíûé ïåðèîñòàëüíûé ðåôëåêñ. Ìîëîòî÷êîì íàíîñÿò óäàð ïî øèëîâèäíîìó îòðîñòêó ëó÷åâîé êîñòè.  îòâåò âîçíèêàåò ñãèáàíèå ðóêè â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ñãèáàíèå ïàëüöåâ è ïðîíàöèÿ ïðåäïëå÷üÿ. Êîëåííûé ðåôëåêñ. Ïðè ×ÌÒ èññëåäóåòñÿ â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè (íà ñïèíå) áîëüíîãî. Âðà÷ ïîäâîäèò ëåâóþ ðóêó ïîä êîëåííûå ñóñòàâû îáñëåäóåìîãî, äîáèâàÿñü , ÷òîáû óãîë ñãèáàíèÿ â íèõ áûë òóïûì. Ïðàâîé ðóêîé íàíîñèòñÿ óäàð ïî ñóõîæèëèþ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû íèæå êîëåííîé ÷àøå÷êè.  îòâåò âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå ìûøöû è ðàçãèáàíèå íîãè â êîëåííîì ñóñòàâå. Àõèëëîâ ðåôëåêñ. Ïîñòðàäàâøèé ëåæèò íà ñïèíå. Âðà÷ ëåâîé ðóêîé áåðåò ñòîïó, ïðèïîäíèìàåò è îñóùåñòâëÿåò åå òûëüíîå ñãèáàíèå, îäíîâðåìåííî ñãèáàÿ íîãó â êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ áëèçêî ê ïðÿìîìó óãëó. Ìîëîòî÷êîì íàíîñèòñÿ óäàð ïî àõèëëîâó ñóõîæèëèþ.  îòâåò âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå èêðîíîæíûõ ìûøö è ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ñòîïû. Ãðàäàöèè Íîðìàëüíûå â îòâåò íà óäàð ïî ñóõîæèëèÿì ìûøö êîíå÷íîñòü îòêëîíÿåòñÿ îò ïåðâîíà÷àëüíîãî ïîëîæåíèÿ íà óãîë 510 ãðàä. Âûøå ñïðàâà â îòâåò íà óäàð ïî ñóõîæèëèÿì ìûøö ïðàâûõ êîíå÷íîñòåé, ïîñëåäíèå îòêëîíÿþòñÿ îò ïåðâîíà÷àëüíîãî ïîëîæåíèÿ íà óãîë, áîëüøèé 10 ãðàä, à òàêæå ðàñøèðÿåòñÿ ðåôëåêñîãåííàÿ çîíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñëåâà íîðìàëüíûå, ëèáî ñíèæåíû. Âûøå ñëåâà â îòâåò íà óäàð ïî ñóõîæèëèÿì ìûøö ëåâûõ êîíå÷íîñòåé, ïîñëåäíèå îòêëîíÿþòñÿ îò ïåðâîíà÷àëüíîãî ïîëîæåíèÿ íà óãîë, áîëüøèé 10 ãðàä, à òàêæå ðàñøèðÿåòñÿ ðåôëåêñîãåííàÿ çîíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà íîðìàëüíûå, ëèáî ñíèæåíû. Ïîâûøåíû ñ îáåèõ ñòîðîí â îòâåò íà óäàð ïî ñóõîæèëèÿì êîíå÷íîñòåé ïðîèñõîäèò îòêëîíåíèå èõ îò ïåðâîíà÷àëüíîãî óðîâíÿ íà óãîë, áîëüøèé 10 ãðàä, à òàêæå ðàñøèðÿåòñÿ èõ ðåôëåêñîãåííàÿ çîíà è ìîæåò âîçíèêàòü êëîíóñ. Ñíèæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí â îòâåò íà óäàð ïî ñóõîæèëèÿì ìûøö êîíå÷íîñòè îòêëîíÿþòñÿ îò ïåðâîíà÷àëüíîãî ïîëîæåíèÿ íà óãîë, ìåíüøèé 5 ãðàä. Èçâðàùåííûå â îòâåò íà óäàð ïî ñóõîæèëèþ ìûøöû âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå ñîâåðøåííî äðóãîé ìûøöû. Íå âûçûâàþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí â îòâåò íà óäàð ïî ñóõîæèëèÿì îòñóòñòâóåò ðåàêöèÿ ìûøö â âèäå ñîêðàùåíèÿ. Çíà÷åíèå Àñèììåòðèÿ ñóõîæèëüíûõ è ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ óêàçûâàåò íà íàðóøåíèÿ ïèðàìèäíîãî ïóòè è ñïîñîáñòâóåò ëàòåðàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Àíèçîðåôëåêñèÿ âõîäèò ñîñòàâíîé ÷àñòüþ â ïèðàìèäíûé ãåìèñèíäðîì, à ïðè îòñóòñòâèè ïàðåòè÷åñêèõ ÿâëåíèé â êîíå÷íîñòÿõ íåðåäêî îêàçûâàåòñÿ åäèíñòâåííûì îáúåêòèâíûì ïðèçíàêîì äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè. Âûïàäåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåô-
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ëåêñîâ àðåôëåêñèÿ ñîïðîâîæäàåò ãëóáîêóþ è òåðìèíàëüíóþ êîìó. Òîòàëüíîå ïîâûøåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ è òåì áîëåå èõ èçâðàùåíèå ïðèçíàê ðàçîáùåíèÿ ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ñ âûøåëåæàùèìè îòäåëàìè ìîçãà. Ïðè îöåíêå ñóõîæèëüíûõ è ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü èõ âîçðàñòíûå è ïðåìîðáèäíûå èçìåíåíèÿ.  ÷àñòíîñòè, ïîðîé âñòðå÷àåòñÿ ðåçêîå ñíèæåíèå èëè äàæå îòñóòñòâèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, îñîáåííî êîëåííûõ è àõèëëîâûõ. Ñîïîñòàâëåíèå ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ×ÌÒ îáû÷íî ïîçâîëÿåò ïðàâèëüíî ðàçîáðàòüñÿ â ýòîé ñèòóàöèè.
6.2.20. Áðþøíûå ðåôëåêñû Îòíîñÿòñÿ ê ïîâåðõíîñòíûì êîæíûì ðåôëåêñàì. Ìåòîäèêà âûçûâàíèÿ. Âûçûâàþò áûñòðûì øòðèõîâûì ðàçäðàæåíèåì êîæè æèâîòà îò ïåðèôåðèè ê öåíòðó. Èñïîëüçóþò ñïèöó ñ çàòóïëåííûì êîíöîì èëè ñïåöèàëüíîå êîëåñèêî ñ îñòðûìè çóá÷èêàìè. Ïðèìåíåíèå äëÿ âûçûâàíèÿ áðþøíûõ ðåôëåêñîâ èãîëêè íåæåëàòåëüíî, èáî ïðè ýòîì ëåãêî âûçâàòü ðåàêöèþ íà áîëåâîå, à íå íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå; êðîìå òîãî îñòðîå ðàçäðàæåíèå ÷àñòî îñòàâëÿåò ïîñëå ñåáÿ öàðàïèíû, ÷òî êðàéíå íåæåëàòåëüíî. Âûäåëÿþò âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé áðþøíûå ðåôëåêñû. Âåðõíèé (ýïèãàñòðàëüíûé) áðþøíîé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ ïðè ðàçäðàæåíèè êîæè æèâîòà âäîëü íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè (Ä7Ä8 ñåãìåíòû); ñðåäíèé (ìåçîãàñòðàëüíûé) ïðè ðàçäðàæåíèè êîæè æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà (Ä9Ä10 ñåãìåíòû); íèæíèé (ãèïîãàñòðàëüíûé) ïðè ðàçäðàæåíèè êîæè ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñêëàäêå (Ä11Ä12 ñåãìåíòû). Ãðàäàöèè Íîðìà â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå òîò÷àñ ñîêðàùàþòñÿ ìûøöû æèâîòà íà îäíîèìåííîé ñòîðîíå. Íèæå ñïðàâà â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå ñïðàâà ïðîèñõîäèò âÿëîå ñîêðàùåíèå ìûøö æèâîòà íà ýòîé æå ñòîðîíå. Íèæå ñëåâà â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå êîæè æèâîòà ïðîèñõîäèò âÿëîå ñîêðàùåíèå ìûøö æèâîòà íà ýòîé æå ñòîðîíå. Ñíèæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå îòìå÷àåòñÿ çàìåäëåííàÿ ðåàêöèÿ ñîêðàùåíèÿ ìûøö æèâîòà ñ îáåèõ ñòîðîí. Îòñóòñòâóþò â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå îòñóòñòâóåò ñîêðàùåíèå ìûøö æèâîòà. Ïîâûøåíû ñ îäíîé èëè îáåèõ ñòîðîí â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå êîæè âîçíèêàåò áûñòðîå è ðàñïðîñòðàíåííîå ñîêðàùåíèå ìûøö æèâîòà âïëîòü äî èõ ñïàçìà. Çíà÷åíèå Îäíîñòîðîííåå ñíèæåíèå èëè âûïàäåíèå áðþøíûõ ðåôëåêñîâ ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ íà ñòîðî-
íå ãåìèïàðåçà. Îòñóòñòâèå áðþøíûõ ðåôëåêñîâ îòìå÷àåòñÿ ó ïîñòðàäàâøèõ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè ïðè âûðàæåííîé äèñëîêàöèè ñòâîëà ìîçãà, ïðè ãðóáûõ î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ îáîèõ ïîëóøàðèé. Áðþøíûå ðåôëåêñû òîíêèé èíäèêàòîð ñîñòîÿíèÿ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ïðè åå ïîðàæåíèè îíè ïåðâûìè èñ÷åçàþò è ïîñëåäíèìè âîññòàíàâëèâàþòñÿ. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî áðþøíûå ðåôëåêñû ÷àñòî ñíèæàþòñÿ èëè îòñóòñòâóþò ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ, à òàêæå ïðè îæèðåíèè è ó ìíîãîðîæàâøèõ æåíùèí. Îïèñàííûé íàìè ôåíîìåí äâóñòîðîííåé èððèòàöèè áðþøíûõ ðåôëåêñîâ [19] õàðàêòåðåí äëÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ðàçîáùåíèåì êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ îòäåëîâ ìîçãà. Îäíîñòîðîííåå ïîâûøåíèå áðþøíûõ ðåôëåêñîâ îòíîñèòñÿ ê ýêñòðàïèðàìèäíûì ñèìïòîìàì è íàáëþäàåòñÿ â êëèíèêå ×ÌÒ ïðè ïîäêîðêîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ. Îáû÷íî âîññòàíîâëåíèå ðàíåå îòñóòñòâóþùèõ áðþøíûõ ðåôëåêñîâ ÿâëÿåòñÿ áëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Îäíàêî îïåðåæàþùåå ïîÿâëåíèå ïîâûøåííûõ áðþøíûõ ðåôëåêñîâ ó ïîñòðàäàâøèõ ñ äèôôóçíûì àêñîíàëüíûì ïîâðåæäåíèåì ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàñòóïëåíèè ïîëíîãî ôóíêöèîíàëüíîãî èëè àíàòîìè÷åñêîãî ðàçîáùåíèÿ ìåæäó áîëüøèìè ïîëóøàðèÿìè è ñòâîëîì ìîçãà.
6.2.21. Ñòîïíûå ðåôëåêñû  íîðìå â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå êîæè íàðóæíîãî êðàÿ ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âîçíèêàåò ñãèáàíèå âñåõ ïàëüöåâ íîãè (ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ). Ïðè ïîðàæåíèè ïèðàìèäíîãî ïóòè â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå ïîäîøâû, ýíåðãè÷íî îñóùåñòâëÿåìîå ðóêîÿòêîé íåâðîëîãè÷åñêîãî ìîëîòî÷êà, çàòóïëåííîé ñïèöåé èëè èíûì ïîäîáíûì ïðåäìåòîì ïî íàðóæíîìó êðàþ ñ íàïðàâëåííîñòüþ îò ïÿòêè ê I ïàëüöó, âîçíèêàåò ìåäëåííîå òîíè÷åñêîå ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà, ïðè ýòîì ÷àñòî îäíîâðåìåííî âååðîîáðàçíî ðàñõîäÿòñÿ îñòàëüíûå ïàëüöû ñòîïû (ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî ðèñ. 68). Ïîäîáíûé ýôôåêò òîíè÷åñêîå ðàçãèáàíèå áîëüøîãî
Ðèñ. 68. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Áàáèíñêîãî (ñõåìà). Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
247
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïàëüöà ñòîïû ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåâðîíà ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè ñæàòèè êèñòüþ âðà÷à èêðîíîæíîé ìûøöû ïîñòðàäàâøåãî (ðåôëåêñ Ãîðäîíà), ïðè ñèëüíîì ñäàâëåíèè àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ (ðåôëåêñ Øåôôåðà), ïðè ïðîâåäåíèè ñ íàæèìîì áîëüøèì ïàëüöåì êèñòè âðà÷à ïî ãðåáíþ è âíóòðåííåìó êðàþ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñâåðõó âíèç ê ãîëåíîñòîïíîìó ñóñòàâó (ðåôëåêñ Îïïåíãåéìà) è ðÿäå äðóãèõ ïðèåìîâ. Êðîìå ðàçãèáàòåëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñòîïíûõ ðåôëåêñîâ ñóùåñòâóþò òàêæå ñãèáàòåëüíûå. Èõ ñóòü çàêëþ÷àåòñÿ â áûñòðîì êèâàòåëüíîì ïîäîøâåííîì ñãèáàíèè ïàëüöåâ ñòîïû. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò ðåôëåêñ Ðîññîëèìî êîí÷èêàìè ïàëüöåâ ðóêè âðà÷à íàíîñèòñÿ êîðîòêèé îòðûâèñòûé óäàð ïî êîí÷èêàì IIV ïàëüöåâ íîã ñ ïîäîøâåííîé ñòîðîíû; â îòâåò âîçíèêàåò áûñòðîå ñãèáàíèå âñåõ ïàëüöåâ ñòîïû.  êà÷åñòâå ðàííåãî ïðèçíàêà ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìîæíî òàêæå èñïîëüçîâàòü îïèñàííûé íàìè áîëüøåáåðöîâîñòîïíûé ðåôëåêñ: ïðè ïîñòóêèâàíèè ìîëîòî÷êîì ëèáî ñîãíóòûìè ïàëüöàìè êèñòè âðà÷à ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé è ñðåäíåé åå òðåòè, â îòâåò âîçíèêàåò ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ñòîïû. Çíà÷åíèå Âûÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñòîïíûõ ðåôëåêñîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî ïóòè. Îäíîñòîðîííèå ïèðàìèäíûå çíàêè ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â êà÷åñòâå ïðèçíàêà äëÿ ëàòåðàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå ñòîïíûå ðåôëåêñû óêàçûâàþò íà ïîðàæåíèå ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ëèáî óøèáû îáîèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ïîÿâëåíèå â êëèíèêå ×ÌÒ äâóñòîðîííèõ ðåôëåêñîâ Áàáèíñêîãî èëè äðóãèõ ñòîïíûõ ñèìïòîìîâ äîëæíî íàñòîðàæèâàòü íà ðàçâèòèå äèñëîêàöèè ñòâîëà âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ ìîçãà âíóòðè÷åðåïíûìè ãåìàòîìàìè èëè èíûìè òðàâìàòè÷åñêèìè ñóáñòðàòàìè.
6.2.22. Ïîäêîðêîâûå ðåôëåêñû Ñðåäè ìíîæåñòâà ýêñòðàïèðàìèäíûõ ðåôëåêñîâ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþò äëÿ äèàãíîñòèêè õîáîòêîâûé è õâàòàòåëüíûé. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ Õîáîòêîâûé ðåôëåêñ.  îòâåò íà ïîñòóêèâàíèå ìîëîòî÷êîì èëè ñîãíóòûì ïàëüöåì ïî âåðõíåé èëè íèæíåé ãóáå âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå êðóãîâîé ìûøöû ðòà ñ âûòÿãèâàíèåì ãóá êïåðåäè. Õîáîòêîâûé ðåôëåêñ ïîðîé âûçûâàåòñÿ äèñòàíòíî ïðè ïðèáëèæåíèè ìîëîòî÷êà êî ðòó áîëüíîãî. Õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ.  îòâåò íà ðàçäðàæåíèå ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòè ìîëîòî÷êîì, ïðèêëàäûâàíèå èëè ïðèêîñíîâåíèå ê íåé ïàëüöåâ âðà÷à âîçíèêàåò íåïðîèçâîëüíîå, ðåôëåêòîðíîå, òðóäíî248
ïðåîäîëèìîå òîíè÷åñêîå ñõâàòûâàíèå, óäåðæàíèå, ñæàòèå ïðåäìåòà. Çíà÷åíèå Õîáîòêîâûé è õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñû óêàçûâàþò íà ïîðàæåíèå êîðêîâî-ÿäåðíûõ ïóòåé íà ïîäêîðêîâîì óðîâíå. Ýòè ðåôëåêñû âõîäÿò î÷åâèäíûìè ñëàãàåìûìè ïñåâäîáóëüáàðíîãî ïàðàëè÷à. Õîáîòêîâûé è õâàòàòåëüíûé ôåíîìåíû ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè î÷àãîâûõ óøèáàõ è ðàçìîçæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé.
6.2.23. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé Ïðè ïîñòóïëåíèè ïîñòðàäàâøèõ ñ îñòðîé ×ÌÒ ñòàòèêà è ïîõîäêà îáû÷íî íå ïðîâåðÿþòñÿ, ò.ê. ïðåäïèñàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Âìåñòå ñ òåì åñëè áîëüíûå äîñòóïíû êîíòàêòó, òî îáÿçàòåëüíî èññëåäóþò êîîðäèíàöèþ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ. Ìåòîäèêà ïðîâåðêè Ïàëüöå-íîñîâàÿ ïðîáà. Áîëüíîãî ïðîñÿò ñ îòêðûòûìè, à çàòåì è ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè ïîïàñòü óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì â êîí÷èê íîñà ïîî÷åðåäíî ïðàâîé è ëåâîé ðóêàìè, âûòÿíóòûìè è îòâåäåííûìè ãîðèçîíòàëüíî íà óðîâíå ïëå÷à (ðèñ. 69à). Ñëåäÿò çà òåìïîì, ïëàâíîñòüþ äâèæåíèÿ è òî÷íîñòüþ äîñòèæåíèÿ öåëè. Ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáà. Áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà ñïèíå, ïðîñÿò ïîäíÿòü ïðàâóþ ïÿòêó íàä êîëåíêîé ëåâîé íîãè, ïîïàñòü â íàäêîëåííèê è ïðîâåñòè îò íåãî ñòðîãî ïî ãðåáíþ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè âíèç ê ñòîïå. Àíàëîãè÷íàÿ ïðîáà âûïîëíÿåòñÿ ëåâîé íîãîé ïî îòíîøåíèþ ê ïðàâîé. Îòìå÷àþò òåìï, ïëàâíîñòü äâèæåíèÿ è òî÷íîñòü äîñòèæåíèÿ öåëè. Ãðàäàöèè Êîîðäèíàòîðíûå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâóþò áûñòðîå, ïëàâíîå è òî÷íîå âûïîëíåíèå ïàëüöåíîñîâîé è ïÿòî÷íî-êîëåííîé ïðîá. Óìåðåííî âûðàæåíû êîîðäèíàòîðíûå ïðîáû âûïîëíÿþòñÿ çàìåäëåííî ñ ïðèçíàêàìè àòàêñèè ëèáî èíòåíöèè, ýëåìåíòû ìèìîïîïàäàíèÿ. Ãðóáûå ôîðìóëà êîîðäèíàòîðíûõ ïðîá îò÷åòëèâî íàðóøåíà âïëîòü äî íåâîçìîæíîñòè èõ âûïîëíåíèÿ. Âûðàæåíà àòàêñèÿ èëè èíòåíöèÿ, î÷åâèäíîå ìèìîïîïàäàíèå. Çíà÷åíèå Íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè ïðè ×ÌÒ ìíîãîãíåçäíû. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà íàáëþäàþòñÿ ãîìîëàòåðàëüíûå íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè êîíå÷íîñòåé ñ õàðàêòåðíîé èíòåíöèåé è ìèìîïîïàäàíèåì â ñîïðîâîæäåíèè ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè (ðèñ. 69á) è ñïîíòàííîãî íèñòàãìà. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé â íàðóøåíèÿõ ïàëüöåíîñîâîé è ïÿòî÷íî-êîëåííîé ïðîá ïðåîáëàäàåò êîíòðëàòåðàëüíàÿ àòàêñèÿ (ðèñ. 69, â). Ïðè î÷àãîâûõ ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ òóëîâèùíàÿ àòàêñèÿ (àñòàçèÿ-àáàçèÿ). Ïðîáà íà ñîïðîòèâëåíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ìîçæå÷êîâóþ äèñìåòðèþ (ðèñ. 610à, á, â).
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 69. Ïàëüöå-íîñîâàÿ ïðîáà (ñõåìà-âûïîëíåíèå): à) â íîðìå, á) ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà, â) ïðè ïîðàæåíèè ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé.
Ðèñ. 610. Ïðîáà íà ñîïðîòèâëåíèå (ñõåìà): à) íà÷àëüíàÿ óñòàíîâêà, á) íîðìàëüíàÿ ðåàêöèÿ, â) èçáûòî÷íîå äâèæåíèå ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà.
6.2.24. ×óâñòâèòåëüíîñòü
îòâåò íà óêîë äîëæåí ñîîáùàòü ñâîå îùóùåíèå: «îñòðî» èëè «òóïî». Ïîëíàÿ óòðàòà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè àíàëãåçèÿ (áîëü íå îòëè÷àþò îò ïðèêîñíîâåíèÿ). Ïîíèæåíèå áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ãèïàëãåçèÿ (ïðè ýòîì ñðàâíèâàþò îùóùåíèÿ áîëüíîãî â èññëåäóåìîé è â çàâåäîìî çäîðîâîé ñèììåòðè÷íîé îáëàñòè). Î ñîñòîÿíèè áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ íàðóøåíèÿìè ñîçíàíèÿ ñóäÿò îðèåíòèðîâî÷íî ïî äâèãàòåëüíûì ðåàêöèÿì íà óêîëû ïðàâûõ è ëåâûõ êîíå÷íîñòåé. Ïðè ×ÌÒ, îñîáåííî ïðè åå ïîñëåäñòâèÿõ, âñòðå÷àþòñÿ òàêæå ãèïåðåñòåçèÿ (ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü) è ãèïåðïàòèÿ (èçâðàùåííîå âîñïðèÿòèå áîëåâûõ ðàçäðàæåíèé). Âûÿâëåíèå íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñïîñîáñòâóåò òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå ×ÌÒ è åå ïîñëåäñòâèé. Ãåìèàíàëãåçèÿ óêàçûâàåò íà ïîâðåæäåíèå çàäíåãî êîëåíà âíóòðåííåé êàïñóëû; ãåìèãèïàíàë-
 êëèíèêå îñòðîé ×ÌÒ ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè óñòàíàâëèâàþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì ïàòîëîãèÿ äâèæåíèé, ïîñêîëüêó äëÿ èõ âûÿâëåíèÿ íåîáõîäèì àäåêâàòíûé êîíòàêò ñ ïîñòðàäàâøèì. Âåäóùåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò èññëåäîâàíèå áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îäíàêî, êîãäà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ïîçâîëÿåò, ñëåäóåò òàê æå ïðîâåðÿòü òàêòèëüíóþ è ãëóáîêîìûøå÷íóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Áîëåâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü èññëåäóþò ïîïåðåìåííûì íàíåñåíèåì ïîä ïðÿìûì óãëîì ëåãêèõ óêîëîâ îñòðîé èãëîé, íå äîïóñêàÿ ïðè ýòîì ïîÿâëåíèÿ êàïåëåê êðîâè. Èãîëêó íàäî îáÿçàòåëüíî ïðîòèðàòü ñïèðòîì ïîñëå êàæäîãî èññëåäîâàíèÿ. Ëó÷øå äëÿ îäíîðàçîâîãî èññëåäîâàíèÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè èñïîëüçîâàòü îñòðûé êîíåö äåðåâÿííûõ ïàëî÷åê çóáî÷èñòîê. Áîëüíîé (ãëàçà çàêðûòû) â
249
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãåçèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîâðåæäåíèè öåðåáðàëüíîãî îòðåçêà ÷óâñòâèòåëüíîãî ïóòè êîíòðëàòåðàëüíî. Ïðè ïîðàæåíèè çàäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû ÷àñòî îòìå÷àþòñÿ êîíòðëàòåðàëüíûå îãðàíè÷åííûå èçìåíåíèÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ðóêå, íîãå èëè êàêîì-ëèáî ó÷àñòêå òåëà. Ïðè î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ èëè ìåñòíîì ñäàâëåíèè òåìåííîé äîëè â ïðîòèâîïîëîæíûõ êîíå÷íîñòÿõ íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèÿ ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, à òàêæå ñëîæíûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ñòåðåîãíîçà, äâóõìåðíîïðîñòðàíñòâåííîãî ÷óâñòâà, êèíåñòåçèè êîæè). Ïðè ðàçëè÷íûõ ïîñëåäñòâèÿõ è îñëîæíåíèÿõ ×ÌÒ, êîãäà â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ çðèòåëüíûé áóãîð, ìîãóò âîçíèêàòü ðàçëè÷íûå áîëåâûå òàëàìè÷åñêèå ñèíäðîìû.
6.3. ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ È ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Î×ÀÃÎÂÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Íèæå ðàññìîòðåíû ñåìèîòèêà è äèàãíîñòèêà î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðèìåíèòåëüíî ê èõ äîëåâîé ëîêàëèçàöèè [7, 11, 28, 39, 40, 43, 46, 47]. Ðàçóìååòñÿ, òîïè÷åñêèå âàðèàíòû ðàñïîëîæåíèÿ óøèáîâ è ðàçìîçæåíèé ìîçãà, èíòðàöåðåáðàëüíûõ è îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì áîëåå ðàçíîîáðàçíû. Èõ àíàëèç áóäåò ïðåäñòàâëåí â ñïåöèàëüíûõ ðàçäåëàõ ðóêîâîäñòâà.
6.3.1. Ïîâðåæäåíèÿ ëîáíîé äîëè Äî 4050% î÷àãîâûõ óøèáîâ, ðàçìîçæåíèé è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì ãîëîâíîãî ìîçãà ëîêàëèçóåòñÿ â ëîáíûõ äîëÿõ. Òàêæå íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ âäàâëåííûå ïåðåëîìû è îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû ëîáíîé îáëàñòè. Ýòî îáóñëîâëåíî êàê çíà÷èòåëüíîé ìàññîé ëîáíûõ äîëåé, òàê è èõ îñîáîé ïîäâåðæåííîñòüþ ïîâðåæäåíèÿì è ïðè óäàðíîé è ïðè ïðîòèâîóäàðíîé òðàâìå (ïðè ïðèëîæåíèè òðàâìèðóþùåãî àãåíòà ê ëîáíîé èëè çàòûëî÷íîé îáëàñòè). Ñåìèîòèêà. Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé îáùåìîçãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà ïðåäñòàâëåíà óãíåòåíèåì ñîçíàíèÿ â ïðåäåëàõ îãëóøåíèÿ, ñîïîðà èëè êîìû (â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ). Íåðåäêî õàðàêòåðíî ðàçâèòèå âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ñ èíòåíñèâíîé ãîëîâíîé áîëüþ, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, ïñèõîìîòîðíûì âîçáóæäåíèåì, áðàäèêàðäèåé, ïîÿâëåíèåì çàñòîéíûõ ñîñêîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ. Ïðè ìàññèâíûõ î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ ñ âûðàæåííûì ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ àêñèàëüíîå ñìåùåíèå ñ ïîÿâëåíèåì âòîðè÷íûõ ñðåäíåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ (ïàðåç âçîðà ââåðõ, ñïîíòàííûé íèñòàãì, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè è äð.). Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé îñîáåííî ÷àñòû íàðóøåíèÿ ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ ñ èõ èíâåðñèåé: âîçáóæäåíèå íî÷üþ è ñîíëèâîñòü äíåì. 250
Ñðåäè î÷àãîâûõ ïðèçíàêîâ äîìèíèðóþò íàðóøåíèÿ ïñèõèêè, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ òåì ÿð÷å, ÷åì ìåíüøå óãíåòåíî ñîçíàíèå.  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé âñòðå÷àþòñÿ íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïî òèïó åãî äåçèíòåãðàöèè. Ïðè ïîðàæåíèè ëåâîé ëîáíîé äîëè âîçìîæíû ñóìåðå÷íûå ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ, ïñèõîìîòîðíûå ïðèïàäêè, àáñàíñû ñ àìíåçèåé íà íèõ. Ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé ëîáíîé äîëè îñíîâíîå ìåñòî çàíèìàþò êîíôàáóëÿöèè èëè êîíôàáóëÿòîðíàÿ ñïóòàííîñòü. ×àñòû èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíîé ñôåðå.  ðàìêàõ äåçèíòåãðàöèè ñîçíàíèÿ ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ äåçîðèåíòèðîâêà â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, ìåñòå è âðåìåíè, íåãàòèâèçì, ñîïðîòèâëåíèå îñìîòðó, îòñóòñòâèå êðèòèêè ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ, ñòåðåîòèïèè â ðå÷è, ïîâåäåíèè, ýõîëàëèÿ, ïåðñåâåðàöèÿ, áóëåìèÿ, æàæäà, íåîïðÿòíîñòü, íàðóøåíèå êîíòðîëÿ íàä ôóíêöèÿìè òàçîâûõ îðãàíîâ è ò.ï. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî â ïåðâûå äâå íåäåëè ïîñëå ×ÌÒ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ âîëíîîáðàçíîñòü óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ â ïðåäåëàõ îãëóøåíèÿ ñ ýïèçîäàìè ñïóòàííîñòè è ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ. Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ àëêîãîëüíûì àíàìíåçîì íà 25-å ñóò ïîñëå ×ÌÒ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ äåëèðèîçíîå ñîñòîÿíèå ñî çðèòåëüíûìè è òàêòèëüíûìè ãàëëþöèíàöèÿìè. Ïî ìåðå îòäàëåíèÿ îò ìîìåíòà òðàâìû è óñëîâíîãî ïðîÿñíåíèÿ ñîçíàíèÿ (âûõîä èç ãëóáîêîãî è óìåðåííîãî îãëóøåíèÿ) ÷åò÷å ïðîÿâëÿþòñÿ ìåæïîëóøàðíûå è ëîêàëüíûå îñîáåííîñòè íàðóøåíèé ïñèõèêè ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ëîáíîé äîëè. Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïðàâîé ëîáíîé äîëè ÷àùå îòìå÷àþòñÿ ïðèçíàêè ñíèæåíèÿ ëè÷íîñòè (ñòðàäàåò êðèòèêà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ, àïàòèÿ, ñêëîííîñòü ê áëàãîäóøèþ è äðóãèå ïðîÿâëåíèÿ óïðîùåíèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé), ñíèæåíèå èíèöèàòèâû, ïàìÿòè íà òåêóùèå ñîáûòèÿ. ×àñòî ïðîÿâëÿþòñÿ ýìîöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Âîçìîæíû ýéôîðèÿ ñ ðàñòîðìîæåííîñòüþ, êðàéíÿÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, íåìîòèâèðîâàííûå èëè íåàäåêâàòíûå âñïûøêè ãíåâà, çëîáû (ñèíäðîì ãíåâëèâîé ìàíèè). Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ïîðàæåíèåì äîìèíàíòíîé (ëåâîé) ëîáíîé äîëè ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ ïî òèïó ìîòîðíîé àôàçèè (ýôôåðåíòíîé ïðè ïîðàæåíèè íèæíèõ îòäåëîâ ïðåìîòîðíîé îáëàñòè), äèñìíåñòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííûõ ðàññòðîéñòâ âîñïðèÿòèÿ ïðîñòðàíñòâà è âðåìåíè (÷òî áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ ïîðàæåíèé ïðàâîé ëîáíîé äîëè). Ïðè äâóõñòîðîííåì ïîâðåæäåíèè ëîáíûõ äîëåé ê óïîìÿíóòûì íàðóøåíèÿì ïñèõèêè äîáàâëÿþòñÿ (èëè óñóãóáëÿþòñÿ) îòñóòñòâèå èíèöèàòèâû, ïîáóæäåíèé ê äåÿòåëüíîñòè, ãðóáàÿ èíåðòíîñòü ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, óòðàòà ñîöèàëüíûõ íàâûêîâ ÷àñòî íà ôîíå àáóëè÷åñêîé ýéôîðèçàöèè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ðàçâèâàåòñÿ ïñåâäîáóëüáàðíûé ñèíäðîì.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Äëÿ ëîáíî-áàçàëüíûõ ïîâðåæäåíèé òèïè÷íà îäíî èëè äâóõñòîðîííÿÿ àíîñìèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ýéôîðèåé èëè äàæå ýéôîðè÷åñêîé ðàñòîðìîæåííîñòüþ, îñîáåííî ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé ëîáíîé äîëè. Äëÿ êîíâåêñèòàëüíîé ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ëîáíûõ äîëåé õàðàêòåðíû öåíòðàëüíûå ïàðåçû ëèöåâîãî è ïîäúÿçû÷íîãî íåðâîâ, êîíòðëàòåðàëüíûå ìîíî- èëè ãåìèïàðåçû êîíå÷íîñòåé, ëèíãâîôàöèîáðàõèàëüíûå ïàðåçû â ñî÷åòàíèè ñî ñíèæåíèåì èíèöèàòèâû âïëîòü äî àñïîíòàííîñòè, îñîáåííî ïðè ïîðàæåíèè ëåâîé ëîáíîé äîëè â ïñèõîìîòîðíîé ñôåðå è ðå÷è. Äëÿ ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëîáíîé äîëè òèïè÷íà äèññîöèàöèÿ ìåæäó îòñóòñòâèåì ïàðåçà ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû ïðè âûïîëíåíèè èíñòðóêöèé («îñêàëüòå çóáû» è ò.ï) è ÿðêèì ïàðåçîì òåõ æå ìûøö â ìèìèêå (ìèìè÷åñêèé ïàðåç ëèöåâîãî íåðâà). Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ, çàõâàòûâàþùèõ ýêñòðàïèðàìèäíûå îòäåëû ëîáíûõ äîëåé, ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ñèìïòîì ïðîòèâîäåðæàíèÿ. Ïðè ïðîâåðêå âðà÷îì ïàññèâíûõ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ, ëèáî â øåå, âîçíèêàåò íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö-àíòàãîíèñòîâ, ñîçäàþùåå âïå÷àòëåíèå ñîçíàòåëüíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ áîëüíîãî. Çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ ëîáíî-ìîñòî-ìîçæå÷êîâûõ ïóòåé ïðè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ëîáíîé äîëè õàðàêòåðíà òóëîâèùíàÿ àòàêñèÿ ñ íåâîçìîæíîñòüþ ñèäåòü, ñòîÿòü è õîäèòü (àñòàçèÿ-àáàçèÿ), ïðè ýòîì òåëî îòêëîíÿåòñÿ â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ ïîðàæåíèþ. Ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ëîáíîé äîëè íåðåäêî âîçíèêàþò ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè îáùèå (ïîëþñ ëîáíîé äîëè), àäâåðçèâíûå (ïðåìîòîðíàÿ çîíà), ôîêàëüíûå ñóäîðîæíûå ïðèñòóïû ñ äàëüíåéøåé ãåíåðàëèçàöèåé (ïåðåäíÿÿ öåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà). Ïðè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé ïî÷òè âñåãäà âûÿâëÿþòñÿ õâàòàòåëüíûå ðåôëåêñû, õîáîòêîâûé ðåôëåêñ, à òàêæå äðóãèå ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà. Ïðè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ ïîëþñà ëîáíîé äîëè êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïîäîñòðûì òåìïîì ðàçâèòèÿ ñ äîìèíèðîâàíèåì ñèíäðîìà îáîëî÷å÷íîé èððèòàöèè è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ïðè ñêóäîñòè î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Óäàåòñÿ âûÿâèòü ëèøü óìåðåííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèé ëèöåâîãî íåðâà, íåçíà÷èòåëüíóþ àíèçîðåôëåêñèþ ïðè îòñóòñòâèè ïàðåçîâ êîíå÷íîñòåé, õîáîòêîâûé ðåôëåêñ, èíîãäà àíèçîêîðèþ. Ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ãèïîñìèÿ íà ñòîðîíå ãåìàòîìû. Ãîëîâíàÿ áîëü îáû÷íî âûðàæåíà ñèëüíî, èððàäèèðóåò â ãëàçíîå ÿáëîêî, ñîïðîâîæäàåòñÿ ñâåòîáîÿçíüþ è ðåçêî óñèëèâàåòñÿ ïðè ïåðêóññèè ëîáíîé îáëàñòè. Äèàãíîñòèêà ïîâðåæäåíèé ëîáíûõ äîëåé ñòðîèòñÿ íà ó÷åòå áèîìåõàíèêè òðàâìû, âûÿâëåíèè íà ôîíå âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè õàðàêòåðíûõ
íàðóøåíèé ïñèõèêè, àíîñìèè, ñèìïòîìîâ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà, ìèìè÷åñêîãî ïàðåçà ëèöåâîãî íåðâà è äð. ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ îòäåëîâ ìîçãà. Êðàíèîãðàôèÿ îáúåêòèâèçèðóåò âäàâëåííûå ïåðåëîìû è ïîâðåæäåíèÿ êîñòíûõ ñòðóêòóð ïåðåäíèõ îòäåëîâ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. ÊÒ äàåò èñ÷åðïûâàþùóþ èíôîðìàöèþ î õàðàêòåðå òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, åãî âíóòðèäîëåâîé ëîêàëèçàöèè, âûðàæåííîñòè ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, ïðèçíàêàõ àêñèàëüíîé äèñëîêàöèè ñòâîëà è ò.ä. Ïðè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé òàêæå âûñîêîèíôîðìàòèâíà ÌÐÒ, îñîáåííî ïðè èçîäåíñèâíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ.
6.3.2. Ïîâðåæäåíèÿ âèñî÷íîé äîëè Âèñî÷íàÿ äîëÿ âåñüìà óÿçâèìîå àíàòîìè÷åñêîå îáðàçîâàíèå ìîçãà ïðè ×ÌÒ. Íà âèñî÷íûå äîëè ïðèõîäèòñÿ 35%45% âñåõ ñëó÷àåâ î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ îñîáåííî ÷àñòûì ïðèëîæåíèåì òðàâìèðóþùåãî àãåíòà ê âèñî÷íîé îáëàñòè, ïîâðåæäåíèåì âèñî÷íûõ äîëåé ïî ìåõàíèçìó ïðîòèâîóäàðà ïî÷òè ïðè ëþáîé ëîêàëèçàöèè ïåðâè÷íîãî ïðèëîæåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè ê ãîëîâå, àíàòîìè÷åñêèìè óñëîâèÿìè (òîíêàÿ ÷åøóÿ âèñî÷íîé êîñòè, ðàñïîëîæåíèå îñíîâíîé ìàññû äîëè â ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìå, îãðàíè÷åííîé êîñòíî-äóðàëüíûìè âûñòóïàìè, íåïîñðåäñòâåííîå ïðèëåãàíèå ê ñòâîëó ìîçãà; ïðîõîæäåíèå â âèñî÷íîé îáëàñòè íàèáîëåå êðóïíûõ âåòâåé ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé è ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèé).  ðåçóëüòàòå èìåííî âèñî÷íûå äîëè «èçëþáëåííîå» ìåñòî ðàñïîëîæåíèÿ î÷àãîâ óøèáà, ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì; ÷àùå, ÷åì â äðóãèõ çîíàõ, çäåñü ôîðìèðóþòñÿ ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû; íåðåäêî ñþäà ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ è ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû. Ñåìèîòèêà. Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû ïðè ïîâðåæäåíèÿõ âèñî÷íûõ äîëåé ñõîæè ñ òàêîâûìè ïðè ïîâðåæäåíèÿõ äðóãèõ äîëåé ìîçãà: èçìåíåíèÿ ñîçíàíèÿ îò óìåðåííîãî îãëóøåíèÿ äî ãëóáîêîé êîìû; ãîëîâíàÿ áîëü ñ òîøíîòîé, ãîëîâîêðóæåíèåì, ðâîòîé; çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ íà ãëàçíîì äíå; ïñèõîìîòîðíûå âñïûøêè è ò.ï. Îäíàêî â ñèëó àíàòîìè÷åñêîé áëèçîñòè âèñî÷íûõ äîëåé ê îðàëüíûì îòäåëàì ñòâîëà è ãèïîòàëàìóñà ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðè èõ î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîæåò áûñòðåå è ðåç÷å îáóñëîâëèâàòü æèçíåííî îïàñíûå äèñëîêàöèè ìîçãà. «Àìîðòèçèðóþùàÿ» ðîëü çíà÷èòåëüíîãî ñëîÿ âåùåñòâà ìîçãà, ñìÿã÷àþùåãî âîçäåéñòâèå íà ñòâîë î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ëîáíûõ, òåìåííûõ èëè çàòûëî÷íûõ äîëåé çäåñü ìíîãî ìåíüøå.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì, ðàñïîëàãàþùèõñÿ íàä âèñî÷íîé äîëåé ÷åòêî âûñòóïàþò ìåñòíûå îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû â âèäå ñèëüíûõ ãîëîâíûõ áîëåé ñ ïåðêóòîðíîé ëîêàëüíîé áîëåçíåííîñòüþ íàä ãåìàòîìîé è ïðèòóïëåíèåì 251
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå çäåñü æå çâóêà, áðàäèêàðäèåé çà ñ÷åò ðàçäðàæåíèÿ êðîâüþ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ðàíî ïðîÿâëÿþòñÿ àíèçîêîðèÿ (÷àùå ãîìîëîòåðàëüíàÿ) è ãåìèïàðåç (÷àùå êîíòðëàòåðàëüíûé), îáóñëîâëèâàåìûå ðàçâèâàþùèìñÿ óùåìëåíèåì ñðåäíåãî ìîçãà â îòâåðñòèè ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà. Ïîýòîìó â êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ïîâðåæäåíèé âèñî÷íûõ äîëåé áîëüøå, ÷åì ïðè ëþáîé èíîé ëîêàëèçàöèè, âïëåòàþòñÿ âòîðè÷íûå ñòâîëîâûå ñèìïòîìû.  îñíîâíîì, ðå÷ü èäåò î ñìåùåíèÿõ îðàëüíîãî îòäåëà ñòâîëà â ñëó÷àÿõ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ïîðàæåííîé âèñî÷íîé äîëè ïðè ìàññèâíîì îòåêå, î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ, ãåìàòîìàõ, ãèãðîìàõ è ò.ä. è ïðîíèêíîâåíèÿ êðþ÷êà ãèïîêàìïà â òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå. Ïðîìåæóòî÷íûé è ñðåäíèé ìîçã ñìåùàåòñÿ êîíòðëàòåðàëüíî îò ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà, òðàâìèðóåòñÿ î ïðîòèâîïîëîæíûé êðàé ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà, ïðè ýòîì íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ âòîðè÷íûå äèñãåìèè â ñòâîëå è àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ïðîâîäíèêîâûõ ñèñòåì. Äèñëîêàöèîííûé ñðåäíåìîçãîâîé ñèíäðîì ïðè ïîâðåæäåíèè âèñî÷íîé äîëè ïðîÿâëÿåò ñåáÿ àíèçîêîðèåé, âåðòèêàëüíûì íèñòàãìîì, ïàðåçîì âçîðà ââåðõ, äâóñòîðîííèìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ñòîïíûìè çíàêàìè, ãîìîëàòåðàëüíûìè ïàðåçàìè êîíå÷íîñòåé, çà êîòîðûìè ñëåäóþò ãðóáûå äèôôóçíûå íàðóøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà è óãðîæàþùèå ðàññòðîéñòâà æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé. Îñòðûå äèñëîêàöèè è äåôîðìàöèè ñòâîëà ÷ðåçâû÷àéíî îïàñíû äëÿ æèçíè ïîñòðàäàâøåãî. Ïðè ïîäîñòðûõ èëè ìåäëåííî íàðàñòàþùèõ äèñëîêàöèÿõ èìååòñÿ áîëüøå âîçìîæíîñòåé äëÿ èõ êóïèðîâàíèÿ. Ðÿä îäíîòèïíûõ ñ ìåäèàëüíî-âèñî÷íûìè âåãåòàòèâíûõ è âèñöåðàëüíûõ ðàññòðîéñòâ âñòðå÷àåòñÿ è ïðè ñìåùåíèè äèýíöåôàëüíûõ ñòðóêòóð, ïðè ýòîì òàêæå íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèÿ ðèòìà ñíà, òåðìîðåãóëÿöèè, ñîñóäèñòîé ìèêðîöèðêóëÿöèè; ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ãîðìåòîíè÷åñêèå ñóäîðîãè. Èç âòîðè÷íûõ ñèìïòîìîâ ïðè ïîâðåæäåíèÿõ âèñî÷íîé äîëè ðåæå è ñëàáåå âûðàæåíû ñèíäðîìû ìîñòà è ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ñðåäè ëîêàëüíûõ ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèé âèñî÷íûõ äîëåé äîìèíàíòíîãî (ëåâîãî) ïîëóøàðèÿ îáðàùàþò âíèìàíèå ÿâëåíèÿ ñåíñîðíîé àôàçèè îò çàòðóäíåíèÿ ïîíèìàíèÿ ñëîæíûõ îáîðîòîâ îáðàùåííîé ðå÷è äî ïîëíîé óòðàòû àíàëèçà êàê ñëûøèìîé, òàê è ñîáñòâåííîé ðå÷è, ÷òî îáðàçíî îáîçíà÷àåòñÿ êàê «ñëîâåñíàÿ îêðîøêà».  ïðîìåæóòî÷íûõ ñòåïåíÿõ ñåíñîðíîé àôàçèè íàáëþäàþòñÿ ëèòåðàëüíûå è âåðáàëüíûå ïàðàôàçèè; äåôåêòû ñëóõî-ðå÷åâîé ïàìÿòè, îïîçíàâàíèÿ è âîñïðîèçâåäåíèÿ ñõîäíûõ ïî çâó÷àíèþ ôîíåì â ñëîãàõ è ñëîâàõ, îò÷óæäåíèå ñìûñëà ñëîâ. Ïðè ïîðàæåíèè óãëîâîé èçâèëèíû, íàõîäÿùåéñÿ íà ñòûêå ñ òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëÿìè, ò.å. çîíû, èíòåãðèðóþùåé ñëóõîâóþ, çðèòåëüíóþ è ñåíñîðíóþ àôôåðåíòàöèþ, ðàçâèâàþòñÿ àëåêñèÿ, àãðàôèÿ, àêàëüêóëèÿ. Ïîâðåæäåíèå àíàëîãè÷íûõ çîí ñóáäîìèíàíòíîãî (ïðàâîãî) 252
ïîëóøàðèÿ îáóñëîâëèâàåò íàðóøåíèå óçíàâàíèÿ è âîñïðîèçâåäåíèÿ «ïåðâîñèãíàëüíûõ» çâóêîâ áûòîâûõ, óëè÷íûõ, ïðèðîäíûõ øóìîâ, à òàêæå çíàêîìûõ ìåëîäèé, èíòîíàöèîííîãî è ýìîöèîíàëüíîãî ñòðîÿ ðå÷è, ÷òî ìîæíî ïðîâåðèòü, åñëè ïîçâîëÿåò îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøåãî. Ïîâðåæäåíèå çàäíåé òðåòè íèæíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû ñëóæèò ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àìíåñòè÷åñêîé àôàçèè, õîòÿ ýòîò ñèìïòîì ïîñëå ×ÌÒ ìîæåò âûñòóïàòü è êàê îáùåìîçãîâîé, îñîáåííî ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà. Ãëóáèííûå òðàâìàòè÷åñêèå ïðîöåññû (ãåìàòîìû, êîíòóçèîííûå î÷àãè) âûçûâàþò êîíòðëàòåðàëüíóþ ãîìîíèìíóþ ãåìèàíîïñèþ: íèæíåêâàäðàíòíóþ ïðè èçáèðàòåëüíîì ïîðàæåíèè çðèòåëüíîãî ïóòè, èäóùåãî íàä íèæíèì ðîãîì áîêîâîãî æåëóäî÷êà, è âåðõíåêâàäðàíòíóþ ïðè ïîðàæåíèè ýòîãî ïóòè ïîä íèæíèì ðîãîì. Âûðàæåííîñòü êîíòðëàòåðàëüíûõ ïàðåçîâ êîíå÷íîñòåé ïðè ïîâðåæäåíèÿõ âèñî÷íîé äîëè çàâèñèò îò òîãî, íàñêîëüêî îíè áëèçêè ê âíóòðåííåé êàïñóëå. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ ìåëêèé ñïîíòàííûé ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì, áüþùèé â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ, à òàêæå ÿâëåíèÿ âèñî÷íîé àòàêñèè. Öåëàÿ ãàììà âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ñèìïòîìîâ ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ïîðàæåíèè ìåäèàëüíîãî îòäåëà âèñî÷íîé äîëè, ïðè÷åì íå òîëüêî ïðè ïåðâè÷íîì åå ïîâðåæäåíèè, íî è âñëåäñòâèå âêëèíåíèÿ â òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå ãèïïîêàìïà ñ åãî êðþ÷êîì â ñëó÷àå îáúåìíîãî óâåëè÷åíèÿ âèñî÷íîé äîëè. Èððèòàöèÿ äðåâíåé êîðû îáóñëîâëèâàåò ñáîè â ðåãóëÿöèè âèñöåðàëüíûõ è âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé, ÷òî ðåàëèçóåòñÿ êàê ñóáúåêòèâíûìè (îùóùåíèå òÿæåñòè, äèñêîìôîðòà, ñëàáîñòè, çàìèðàíèÿ ñåðäöà, æàðà è ò.ï.), òàê è îáúåêòèâíûìè ñèìïòîìàìè (íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà, àíãèîçíûå ïðèñòóïû, ìåòåîðèçì, ãèïåðåìèÿ èëè áëåäíîñòü ïîêðîâîâ è ò.ï.). Ìåíÿåòñÿ ôîí ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî ñ ïðåîáëàäàíèåì îòðèöàòåëüíûõ ýìîöèé, ÷àùå ïî òèïó ñêîâàííîé äåïðåññèè. Íàðÿäó ñ ýòèì ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ïàðîêñèçìû ñòðàõà, òðåâîãè, òîñêè, äóðíûõ ïðåä÷óâñòâèé. Íàèáîëåå çàìåòíû äëÿ áîëüíîãî íàðóøåíèÿ âêóñà è îáîíÿíèÿ â âèäå èçâðàùåííîãî âîñïðèÿòèÿ è îáìàíîâ. Ìåäèàëüíî-âèñî÷íûå ïîâðåæäåíèÿ ïðè ×ÌÒ îñîáåííî â îòäàëåííîì ïåðèîäå íåðåäêî ïðîÿâëÿþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè èëè èõ ýêâèâàëåíòàìè.  êà÷åñòâå ïîñëåäíèõ ìîãóò âûñòóïàòü îáîíÿòåëüíûå è âêóñîâûå ãàëëþöèíàöèè, ñåíñîðíî-âèñöåðàëüíûå ïàðîêñèçìû, âåñòèáóëÿðíûå àòàêè, ñîñòîÿíèÿ «ðàíåå âèäåííîãî»; îòíîñèòåëüíî ðåäêè êëàññè÷åñêèå «ïîòîêè âîñïîìèíàíèé» ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè. Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû âîçìîæíû è ïðè ïîâðåæäåíèè êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íîé äîëè; â êà÷åñòâå ýêâèâàëåíòîâ èëè àóðû òîãäà âûñòóïàþò ïðîñòûå ëèáî ñëîæíûå (ñ ðàçâåðíóòîé ðå÷üþ) ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Äèàãíîñòèêà ïîâðåæäåíèÿ âèñî÷íîé äîëè áàçèðóåòñÿ íà àíàëèçå ìåõàíèçìà ×ÌÒ, ñî÷åòàíèÿ ïåðâè÷íûõ î÷àãîâûõ è âòîðè÷íûõ äèñëîêàöèîííûõ ñèìïòîìîâ. Ïðè ýòîì íàäî ïîìíèòü, ÷òî â óñëîâèÿõ ýêñòðåííîé äèàãíîñòèêè ×ÌÒ âðà÷ó çà÷àñòóþ íå óäàåòñÿ ðàñïîçíàòü ïîâðåæäåíèå ïðàâîé (ñóáäîìèíàíòíîé) âèñî÷íîé äîëè, à íàëè÷èå îáùåìîçãîâûõ è ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ âîîáùå ìîæåò íàïðàâèòü äèàãíîç ïî ëîæíîìó ïóòè. Íåîöåíèìóþ ïîìîùü äàåò ïðèìåíåíèå òàêèõ ñîâðåìåííûõ âèçóàëèçèðóþùèõ ìîçã ìåòîäîâ, êàê ÊÒ è MÐT; ïðè èõ îòñóòñòâèè òðàâìàòè÷åñêèé ïðîöåññ ïîìîãàåò ëàòåðàëèçîâàòü ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ. Ñîõðàíÿþò ñâîþ öåííîñòü ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà.
6.3.3. Ïîâðåæäåíèÿ òåìåííîé äîëè Íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûé îáúåì òåìåííîé äîëè, åå ïîâðåæäåíèÿ (óøèáû, ðàçìîçæåíèÿ, âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû) âñòðå÷àþòñÿ ãîðàçäî ðåæå, ÷åì âåùåñòâà ëîáíîé èëè âèñî÷íîé äîëåé. Ýòî îáóñëîâëåíî òîïîãðàôèåé, áëàãîäàðÿ êîòîðîé òåìåííûå äîëè îáû÷íî èñïûòûâàþò ëèøü óäàðíóþ òðàâìó, à ïðîòèâîóäàðíûé ìåõàíèçì èõ ïîâðåæäåíèé ïî÷òè ïîëíîñòüþ âûïàäàåò. Îäíàêî ïî ýòîé æå ïðè÷èíå çäåñü ÷àñòû âäàâëåííûå ïåðåëîìû. Îáèëèå êðóïíûõ âåí, âïàäàþùèõ â ïðîåêöèè òåìåííûõ äîëåé â âåðõíèé ñòðåëîâèäíûé ñèíóñ, ñîçäàåò ïðåäïîñûëêè äëÿ ÷àñòîãî ôîðìèðîâàíèÿ ïðè èõ ðàçðûâå âñëåäñòâèå íàòÿæåíèÿ ïðè ñìåùåíèè â ìîìåíò òðàâìû áîëüøèõ ïîëóøàðèé âäîëü ñåðïîâèäíîãî îòðîñòêà ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì ñ õàðàêòåðíîé òåìåííîïàðàñàãèòòàëüíî-êîíâåêñèòàëüíîé ëîêàëèçàöèåé. Ñåìèîòèêà. Ãåìàòîìàì òåìåííîé ëîêàëèçàöèè ïðèñóùè ñèìïòîìû îáùåé êîìïðåññèè ìîçãà, à âäàâëåííûì ïåðåëîìàì ìåñòíîé åãî êîìïðåññèè. Òåìåííàÿ äîëÿ åäèíñòâåííàÿ èç âñåõ äîëåé ìîçãà, íå èìåþùàÿ áàçàëüíîé ïîâåðõíîñòè. Ñðàâíèòåëüíàÿ åå óäàëåííîñòü îò ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé îáóñëîâëèâàåò áîëåå ìåäëåííûé òåìï è áîëåå ìÿãêîå ðàçâåðòûâàíèå ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ñóáñòðàòàõ òåìåííîé äîëè ñ îáúåìíûì ýôôåêòîì ñðåäíåìîçãîâîãî äèñëîêàöèîííîãî ñèíäðîìà. Êðàíèîáàçàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà ïðè åå ïîâðåæäåíèÿõ âñåãäà âòîðè÷íà. Ê ïåðâè÷íîãíåçäíûì ïðèçíàêàì ïîâðåæäåíèÿ òåìåííîé äîëè îòíîñÿòñÿ: êîíòðëàòåðàëüíûå íàðóøåíèÿ áîëåâîé, à òàêæå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïàðåñòåçèè, íèæíåêâàäðàíòíàÿ ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ, îäíîñòîðîííåå ñíèæåíèå èëè âûïàäåíèå ðîãîâè÷íîãî ðåôëåêñà, ïàðåçû êîíå÷íîñòåé ñ àôôåðåíòíûì ñëàãàåìûì, à òàêæå íàðóøåíèå áèíàóðàëüíîãî ñëóõà. Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ òåìåííîé äîëè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ôîêàëüíûå ñåíñèòèâíûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïàðîêñèçìû. Íàðÿäó ñ ïåðå÷èñëåííûìè ëîêàëüíûìè ïðèçíàêàìè, ñâîéñòâåííûìè è ëåâîé, è ïðàâîé òåìåííûì äîëÿì, èìåþòñÿ è ðàçëè÷èÿ â ñåìèîòèêå ïîâðåæ-
äåíèé êàæäîé èç íèõ ó ïðàâîðóêèõ. Ïðè ëåâîñòîðîííèõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, àñòåðèîãíîç, ïàëüöåâàÿ àãíîçèÿ, àïðàêñèÿ, íàðóøåíèÿ ñ÷åòà, âåðáàëüíîãî ìûøëåíèÿ, èíîãäà è íåòî÷íîñòè îðèåíòèðîâêè â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ïðè ïðàâîñòîðîííèõ ïîâðåæäåíèÿõ ïðîÿâëÿþòñÿ ðàññòðîéñòâà ýìîöèîíàëüíîé ñôåðû ñ òåíäåíöèåé ê ïðåîáëàäàíèþ áëàãîäóøíîãî ôîíà, íåîñîçíàâàíèå ñâîåãî áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ, äâèãàòåëüíûõ, çðèòåëüíûõ è èíûõ äåôåêòîâ; âîçìîæíî ðàçâèòèå ëåâîñòîðîííåé ïðîñòðàíñòâåííîé àãíîçèè, êîãäà áîëüíûå èãíîðèðóþò èëè ñëàáî âîñïðèíèìàþò ïðîèñõîäÿùåå ñëåâà îò íèõ; ýòîìó ìîæåò ñîïóòñòâîâàòü ãåìèñîìàòîàãíîçèÿ, ïñåâäîïîëèìåëèÿ (âìåñòî îäíîé ëåâîé ðóêè âîñïðèíèìàþò íåñêîëüêî, íå ðàçëè÷àÿ ñðåäè íèõ ñîáñòâåííóþ). Äèàãíîñòèêà ïîâðåæäåíèé òåìåííîé äîëè ó ïîñòðàäàâøèõ, äîñòóïíûõ êîíòàêòó, áàçèðóåòñÿ íà âûÿâëåíèè îïèñàííûõ âûøå õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ ñ ó÷åòîì ìåñòà ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà ê ãîëîâå. Ïðè ãëóáîêîì îãëóøåíèè, íå ãîâîðÿ óæå î ñîïîðå è òåì áîëåå êîìå, òåìåííûå ïðèçíàêè ïî-ñóùåñòâó íåâîçìîæíî âûÿâèòü.  ýòîé ñèòóàöèè ðåøàþùàÿ ðîëü â òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå ïðèíàäëåæèò ÊÒ èëè ÌÐÒ, à â ñëó÷àÿõ âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ êðàíèîãðàôèè.
6.3.4. Ïîâðåæäåíèÿ çàòûëî÷íîé äîëè  ñèëó íåáîëüøîãî îáúåìà çàòûëî÷íûõ äîëåé ìîçãà, à òàêæå àìîðòèçèðóþùåé ðîëè íàìåòà ìîçæå÷êà î÷àãîâûå ïîâðåæäåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ çäåñü ãîðàçäî ðåæå, ÷åì â äðóãèõ äîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðåîáëàäàþò î÷àãè óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ ïðè èìïðåññèîííîé òðàâìå çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Î÷åíü ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû ýòîé ëîêàëèçàöèè. Âìåñòå ñ òåì âíóòðèìîçãîâûå, ýïèäóðàëüíûå è ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ñîñåäíèõ äîëåé (òåìåííîé, âèñî÷íîé) è îáëàñòåé (òåìåííîé, âèñî÷íîé, çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè) äîâîëüíî ÷àñòî èìåþò çàòûëî÷íîå ðàñïðîñòðàíåíèå. Ñåìèîòèêà.  êëèíèêå ïîâðåæäåíèé çàòûëî÷íîé äîëè ïðåîáëàäàåò îáùåìîçãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà. Ïðè îäíîñòîðîííåì ïîâðåæäåíèè ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè ñðåäè î÷àãîâûõ ïðèçíàêîâ õàðàêòåðíà êîíòðàëàòåðàëüíàÿ ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíàïñèÿ, à ïðè áèëàòåðàëüíîì ïîðàæåíèè ñíèæåíèå çðåíèÿ íà îáà ãëàçà ñ êîíöåíòðè÷åñêèì ñóæåíèåì ïîëåé çðåíèÿ âïëîòü äî êîðêîâîé ñëåïîòû. Ïðè ïîðàæåíèè êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëîâ çàòûëî÷íûõ äîëåé íàáëþäàåòñÿ çðèòåëüíàÿ àãíîçèÿ íåóçíàâàíèå ïðåäìåòîâ ïî èõ çðèòåëüíûì îáðàçàì. Èíîãäà âîçíèêàþò ìåòàìîðôîïñèè èñêàæåííîå âîñïðèÿòèå ôîðìû íàáëþäàåìûõ ïðåäìåòîâ, êîòîðûå, êðîìå òîãî, ìîãóò êàçàòüñÿ èëè ñëèøêîì ìàëåíüêèìè (ìèêðîïñèÿ) èëè ñëèøêîì áîëüøèìè (ìàêðîïñèÿ). Ïðè ðàçäðàæåíèè êîðû çàòûëî÷íîé äîëè ïîñòðàäàâøèé ìîæåò îùóùàòü 253
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âñïûøêè ñâåòà, öâåòíûå èñêðû èëè áîëåå ñëîæíûå çðèòåëüíûå îáðàçû. Ïèðàìèäíûå ñèìïòîìû íåõàðàêòåðíû äëÿ ïîâðåæäåíèé çàòûëî÷íîé äîëè. Âìåñòå ñ òåì çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ ôóíêöèé çàòûëî÷íî-ìîñòî-ìîçæå÷êîâîãî ïóòè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ àòàêñèÿ â êîíòðëàòåðàëüíûõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïðè ñòðàäàíèè çàòûëî÷íîãî êîðêîâîãî öåíòðà âçîðà ðàçâèâàþòñÿ ãîðèçîíòàëüíûå ïàðåçû âçîðà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, êîòîðûå âûðàæåíû îáû÷íî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè ïîðàæåíèè ëîáíîãî êîðêîâîãî öåíòðà âçîðà. Äèàãíîñòèêà î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé çàòûëî÷íîé äîëè ñòðîèòñÿ íà ó÷åòå áèîìåõàíèêè òðàâìû, îñîáåííî ïðè óäàðå ïðåäìåòà ïî çàòûëî÷íîé îáëàñòè è âûÿâëåíèè â êà÷åñòâå âåäóùåãî ñèìïòîìà êîíòðàëàòåðàëüíîé ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè. ÊÒ è ÌÐÒ ÷àñòî âèçóàëèçèðóþò óøèáû, ðàçìîçæåíèÿ è ãåìàòîìû çàòûëî÷íîé ëîêàëèçàöèè, à êðàíèîãðàôèÿ õîðîøî âûÿâëÿåò ïåðåëîìû êîñòåé.
6.3.5. Ïîâðåæäåíèÿ ïîäêîðêîâûõ óçëîâ Ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè ïðèæèçíåííîé äèàãíîñòèêè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà ñ ïîìîùüþ ÊÒ è ÌÐÒ, îïûò êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè è íåéðîìîðôîëîãèè ðàñøèðèëè ïðåäñòàâëåíèÿ î ïîâðåæäåíèÿõ ïîäêîðêîâûõ óçëîâ. Íàèáîëåå òèïè÷íûìè ïðè÷èíàìè èõ äèñôóíêöèè ïðè ×ÌÒ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóùèå: 1) íåïîñðåäñòâåííîå ïîâðåæäåíèå ïîäêîðêîâûõ óçëîâ â ðåçóëüòàòå óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, âíóòðèìîçãîâûõ è âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ ãåìàòîì, à òàêæå âòîðè÷íûõ èøåìèé, îòåêà è äèñëîêàöèè; 2) íàðóøåíèå ôóíêöèé ïîäêîðêîâûõ óçëîâ ïðè äèôôóçíîé àêñîíàëüíîé äåãåíåðàöèè; 3) èçìåíåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïîäêîðêîâûõ óçëîâ áåç äåñòðóêöèé â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì ðåöåïòîðíûõ àïïàðàòîâ è ñèñòåì, îáåñïå÷èâàþùèõ íåéðîìåäèàòîðíóþ ðåãóëÿöèþ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé; 4) ôîðìèðîâàíèå â ïîäêîðêîâûõ óçëàõ ãåíåðàòîðîâ âîçáóæäåíèÿ è äåòåðìèíàíòíûõ î÷àãîâ. Ñåìèîòèêà. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ãåòåðîãåííîñòü ïîäêîðêîâûõ óçëîâ îáóñëîâëèâàåò íåîáû÷àéíîå ìíîãîîáðàçèå èõ êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ. Îíè õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîãî ïåðèîäà òÿæåëîé ×ÌÒ, ñîõðàíÿþòñÿ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè â ïîñòêîìàòîçíîì ïåðèîäå; ïðèñóòñòâóþò â âåãåòàòèâíîì ñòàòóñå. Íàèáîëåå òèïè÷íû: 1) ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ñòîéêèõ ïîçíî-òîíè÷åñêèõ ðåàêöèé (äåêîðòèêàöèÿ, äåöåðåáðàöèÿ, ýìáðèîíàëüíàÿ ïîçà è äð); 2) ïðåõîäÿùèå òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, 3) ãèïåðêèíåçû ñ òåíäåíöèåé ê ñòåðåîòèïíûì ðèòìè÷åñêèì äâèãàòåëüíûì àêòàì (áðîñêîâûå äâèæåíèÿ ðóê, ïîâîðîòû òóëîâèùà, àâòîìàòè÷åñêàÿ õîäüáà, ïàðàêèíåçû); 4) äèôôóçíîå, õàîòè÷åñêîå äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå. 254
Äëÿ ×ÌÒ õàðàêòåðíû ñî÷åòàííûå ïðîÿâëåíèÿ ïîäêîðêîâûõ ôåíîìåíîâ (ïîçíî-òîíè÷åñêèå ðåàêöèè ñ õîðåîàòåòîçîì, òðåìîðîì, øòîïîðîîáðàçíûìè äâèæåíèÿìè òóëîâèùà) íåðåäêî ñ âèñöåðàëüíî-âåãåòàòèâíûìè è àôôåêòèâíûìè ðåàêöèÿìè.  ïîñòêîìàòîçíîì ïåðèîäå ÷àùå îòìå÷àåòñÿ îãðàíè÷åííîñòü äâèæåíèé, àìèìèÿ, äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà, òðåìîð â ïîêîå è ïðè ñòàòè÷åñêîì íàïðÿæåíèè (ïàðêèíñîíîïîäîáíûå ñèíäðîìû). Î ïîðàæåíèè ïîäêîðêîâûõ óçëîâ ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü ÿðêèå ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà. Äèàãíîñòèêà.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ, îñîáåííî ó ïîñòðàäàâøèõ ñ íàðóøåííûì ñîçíàíèåì, â òîïè÷åñêîé êàðòèíå êîìïëåêñà ïîäêîðêîâûõ è ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ ïîçâîëÿåò îðèåíòèðîâàòüñÿ ñîïîñòàâëåíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ è ÊÒ-ÌÐÒ äàííûõ.  ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ íà îñíîâàíèè òùàòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà îáû÷íî óäàåòñÿ íå òîëüêî êîíñòàòèðîâàòü ïîðàæåíèå ïîäêîðêîâûõ óçëîâ, íî è ÷àñòî óòî÷íÿòü, êàêîãî èìåííî. Ãåìèãèïåñòåçèÿ âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (íå òîëüêî áîëåâîé, íî è ãëóáîêîé, òàêòèëüíîé, òåìïåðàòóðíîé) â ñî÷åòàíèè ñ ãèïåðïàòèåé è òåì áîëåå â ñîïðîâîæäåíèè ãåìèàíîïñèè è ãåìèàòàêñèè óêàçûâàåò íà ïàòîëîãèþ çðèòåëüíîãî áóãðà. Àêèíåòè÷åñêè-ðèãèäíûé ñèíäðîì ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè áëåäíîãî øàðà è ÷åðíîé ñóáñòàíöèè. Ãèïîòîíè÷åñêè-ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì áîëåå õàðàêòåðåí äëÿ ïîðàæåíèÿ ïîëîñàòîãî òåëà; ãåìèáàëèçì ðàçâèâàåòñÿ ïðè çàèíòåðåñîâàííîñòè â ïðîöåññå ñóáòàëàìè÷åñêîãî ÿäðà.
6.3.6. Ïîâðåæäåíèÿ ìîçæå÷êà Ïîâðåæäåíèÿ ìîçæå÷êà íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ òðàâìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñðåäè îáðàçîâàíèé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè âêëþ÷àþò ýïèäóðàëüíûå, ñóáäóðàëüíûå è âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû, î÷àãè óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ. Î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êà îáû÷íî îáóñëîâëåíû óäàðíûì ìåõàíèçìîì òðàâìû (ïðèëîæåíèå ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè ê çàòûëî÷íî-øåéíîé îáëàñòè ïðè ïàäåíèè íà çàòûëîê ëèáî óäàðå òâåðäûì ïðåäìåòîì), ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ÷àñòûìè ïåðåëîìàìè çàòûëî÷íîé êîñòè íèæå ïîïåðå÷íîãî ñèíóñà. Ñåìèîòèêà. Îáùåìîçãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà (íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, áðàäèêàðäèÿ è äð.) ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ìîçæå÷êà ÷àñòî èìååò îêêëþçèîííóþ îêðàñêó (âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ãîëîâû, ðâîòà ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà â ïðîñòðàíñòâå, ðàííåå ðàçâèòèå çàñòîéíûõ ñîñêîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ è äð.) èç-çà èõ áëèçîñòè ê ïóòÿì îòòîêà ÖÑÆ èç ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñðåäè î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ ïðè äîìèíèðóþò îäíîñòîðîííÿÿ ëèáî äâóñòîðîííÿÿ ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ, íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè, êðóïíûé òîíè-
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÷åñêèé ñïîíòàííûé íèñòàãì. Õàðàêòåðíà ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â çàòûëî÷íîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â äðóãèå îáëàñòè ãîëîâû. ×àñòî îäíîâðåìåííî ïðîÿâëÿåòñÿ òà èëè èíàÿ ñèìïòîìàòèêà ñî ñòîðîíû ñòâîëà ìîçãà è ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Ïðè òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîçæå÷êà âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ, ãîðìåòîíèÿ è äðóãèå æèçíåííî îïàñíûå ñîñòîÿíèÿ. Ïðè íàäìîçæå÷êîâûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ ïîäîñòðûé òåìï èõ òå÷åíèÿ, ÷òî îò÷àñòè ñâÿçàíî ñ äðåíèðîâàíèåì èõ â ìÿãêèå òêàíè ÷åðåç ïåðåëîìû çàòûëî÷íîé êîñòè. Âñëåäñòâèå îãðàíè÷åííîñòè ñóáòåíòîðèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðè íåáîëüøîì îáúåìå ïîâðåæäåíèé ìîçæå÷êà íåðåäêî ðàçâåðòûâàþòñÿ äèñëîêàöèîííûå ñèíäðîìû ñ óùåìëåíèåì ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ìèíäàëèíàìè ìîçæå÷êà íà óðîâíå çàòûëî÷íî-øåéíîé äóðàëüíîé âîðîíêè ëèáî óùåìëåíèåì ñðåäíåãî ìîçãà íà óðîâíå îòâåðñòèÿ ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà çà ñ÷åò ñìåùàåìûõ ñíèçó ââåðõ âåðõíèõ îòäåëîâ ìîçæå÷êà. Äèàãíîñòèêà. Âûÿâëåíèå îäíîñòîðîííèõ íàðóøåíèé êîîðäèíàöèè â êîíå÷íîñòÿõ, ãèïîòîíèÿ â íèõ, êðóïíîãî ñïîíòàííîãî íèñòàãìà, óêàçûâàþò íà ïîðàæåíèå ãîìîëàòåðàëüíîãî ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà. Àñèíåðãèÿ, òóëîâèùíàÿ àòàêñèÿ, øàòêîñòü ïðè õîäüáå, íàðóøåíèÿ ðàâíîâåñèÿ â ïîçå Ðîìáåðãà ïðè õàðàêòåðíîì øèðîêîì ðàññòàâëåíèè íîã, çàìåäëåííàÿ, ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü ñâèäåòåëüñòâóþò î çàèíòåðåñîâàííîñòè â ïðîöåññå ÷åðâÿ ìîçæå÷êà. ÊÒ èëè ÌÐÒ óòî÷íÿþò õàðàêòåð è ðàñïðîñòðàíåííîñòü òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà.
6.4. ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ È ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÄÈÔÔÓÇÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Âûäåëÿþò 5 òèïîâ äèôôóçíûõ, ðàñïðîñòðàíåííûõ èëè ìóëüòèôîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà: 1) ñîòðÿñåíèå; 2) äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ; 3) èøåìè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ; 4) äèôôóçíûé îòåê ìîçãà; 5) äèôôóçíûå âàñêóëÿðíûå ïîâðåæäåíèÿ [9, 36, 37]. Ñðåäè íèõ ñîòðÿñåíèå è äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå, áåçóñëîâíî, ÿâëÿþòñÿ ïåðâè÷íûìè, ò.å. âîçíèêàþò â ìîìåíò âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè íà ìîçã. Ê íèì ïðèìûêàþò è äèôôóçíûå âàñêóëÿðíûå ïîâðåæäåíèÿ, ÷àñòî ñî÷åòàþùèåñÿ ñ äèôôóçíûìè àêñîíàëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè. ×òî æå êàñàåòñÿ äèôôóçíîãî îòåêà è èøåìè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà, òî îíè ïî ñâîåé ñóòè ÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûìè, îòðàæàÿ ðåàêöèè îðãàíèçìà íà ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó. Ïîëàãàåì, ÷òî ê ïåðâè÷íûì äèôôóçíûì ïîâðåæäåíèÿì ìîçãà äîïóñòèìî òàêæå îòíåñòè è äâóñòîðîííèå ìíîæåñòâåííûå êîíòóçèîííûå ïîðàæåíèÿ, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ãëóáèííûõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé ñ çàèíòåðåñîâàííîñòüþ ïîäêîðêîâûõ è ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé.
6.4.1. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà íàèáîëåå ëåãêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà ×ÌÒ è íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííàÿ è îáðàòèìàÿ ñðåäè äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà [10]. Ñåìèîòèêà. Âûêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ ïðè ñîòðÿñåíèè ìîçãà êðàòêîâðåìåííî îò íåñêîëüêèõ ñåê äî íåñêîëüêèõ ìèí. Âûÿâëÿåòñÿ âûïàäåíèå ïàìÿòè íà óçêèé ïåðèîä ñîáûòèé âî âðåìÿ, äî è ïîñëå òðàâìû (êîí-, ðåòðî-, àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ). Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ òîøíîòà èëè ðâîòà. Ïî âîññòàíîâëåíèè ñîçíàíèÿ òèïè÷íû æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, øóì â óøàõ, ïðèëèâû êðîâè ê ëèöó, ïîòëèâîñòü, äðóãèå âåãåòàòèâíûå ÿâëåíèÿ è íàðóøåíèå ñíà. Îòìå÷àþòñÿ áîëè ïðè äâèæåíèÿõ ãëàç, äâîåíèå ïðè ïîïûòêå ÷òåíèÿ, âåñòèáóëÿðíàÿ ãèïåðåñòåçèÿ. Æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè áåç ñóùåñòâåííûõ îòêëîíåíèé.  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ëàáèëüíàÿ, íåãðóáàÿ àñèììåòðèÿ ñóõîæèëüíûõ è êîæíûõ ðåôëåêñîâ, ìåëêîðàçìàøèñòûé íèñòàãì, íåçíà÷èòåëüíûå îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû, èñ÷åçàþùèå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Äèàãíîñòèêà ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà îñíîâûâàåòñÿ íà îïèñàííîé âûøå êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, áûñòðîì èñ÷åçíîâåíèè ñóáúåêòèâíîé è îáúåêòèâíîé ñèìïòîìàòèêè ïðè îòñóòñòâèè êàêèõ-ëèáî íàõîäîê ïðè êðàíèîãðàôèè, ÊÒ è ÌÐÒ.
6.4.2. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ÄÀÏ îáû÷íî îáóñëîâëåíî òðàâìîé ïðè óãëîâîì èëè ðîòàöèîííîì óñêîðåíèè-çàìåäëåíèè (àâòîòðàâìà, êàòàòðàâìà, áàðîòðàâìà).  îñíîâå ÄÀÏ ëåæàò íàòÿæåíèå è ðàçðûâû àêñîíîâ â áåëîì âåùåñòâå ïîëóøàðèé è ñòâîëå ìîçãà. Ýòîò âèä ×ÌÒ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé è ìîëîäûõ ëþäåé. T. Gennarelli [36] ðàçäåëÿåò ÄÀÏ íà 3 ñòåïåíè, êëàäÿ â îñíîâó äëèòåëüíîñòü êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ, ðàñïðîñòðàíåííîñòü è âûðàæåííîñòü ìåëêîî÷àãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé. Ïðè ëåãêîé ñòåïåíè ÄÀÏ äëèòåëüíîñòü êîìû íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ 624 ÷àñîâ, äåöåðåáðàöèÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî; èìåþòñÿ ðàçðûâû àêñîíîâ â áåëîì âåùåñòâå ïîëóøàðèé è ñòâîëå ìîçãà. Ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè ÄÀÏ äëèòåëüíîñòü êîìû ïðåâûøàåò 24 ÷àñà, îäíàêî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ãðóáûìè ñòâîëîâûìè ñèìïòîìàìè; íàðÿäó ñ ðàçðûâàìè àêñîíîâ îáíàðóæèâàþòñÿ ìåëêèå êðîâîèçëèÿíèÿ â ìîçîëèñòîì òåëå. Ïðè ÄÀÏ òÿæåëîé ñòåïåíè äëèòåëüíóþ êîìó äîïîëíÿþò ãðóáûå ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ñòâîëà; ìåëêîî÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïðèñóòñòâóþò íå òîëüêî â ìîçîëèñòîì òåëå, íî è â äîðçîëàòåðàëüíûõ êâàäðàíòàõ îðàëüíûõ îòäåëîâ ñòâîëà. Ñåìèîòèêà. Õàðàêòåðíî èçíà÷àëüíîå êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, äëèòåëüíîñòü êîòîðîãî îïðåäåëÿåò255
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñÿ ñòåïåíüþ ÄÀÏ. Êîìà ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ÄÀÏ ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèììåòðè÷íîé ëèáî àñèììåòðè÷íîé äåöåðåáðàöèåé èëè äåêîðòèêàöèåé êàê ñïîíòàííûìè, òàê è ëåãêî ïðîâîöèðóåìûìè áîëåâûìè è äðóãèìè ðàçäðàæåíèÿìè. Ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíàÿ âàðèàáåëüíîñòü èçìåíåíèé ìûøå÷íîãî òîíóñà îò äèôôóçíîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè äî ãîðìåòîíèè. Îòìå÷àþòñÿ ãðóáûå ñòâîëîâûå ñèìïòîìû ïàðåç âçîðà ââåðõ, ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå êîðíåàëüíûõ ðåôëåêñîâ, äâóõñòîðîííåå óãíåòåíèå èëè âûïàäåíèå îêóëîöåôàëè÷åñêîãî ðåôëåêñà è äð. Ïî÷òè ïîñòîÿííî íàáëþäàåòñÿ ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì. Òèïè÷íû äâèãàòåëüíûå òåòðàñèíäðîìû ïèðàìèäíî-ýêñòðàïèðàìèäíîãî õàðàêòåðà, íåðåäêî ñ àñèììåòðè÷íîñòüþ ïàðåçîâ êîíå÷íîñòåé. ßðêî âûñòóïàþò âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà ãèïåðòåðìèÿ, ãèïåðãèäðîç, ãèïåðñàëèâàöèÿ. ×àñòû íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ, òðåáóþùèå ïðîâåäåíèÿ äëèòåëüíîé ÈÂË. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÄÀÏ ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûé ïåðåõîä èç êîìû â òðàíçèòîðíîå èëè ñòîéêîå âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå, î íàñòóïëåíèè êîòîðîãî ñâèäåòåëüñòâóåò îòêðûâàíèå ãëàç ñïîíòàííî èëè â îòâåò íà ðàçëè÷íûå ðàçäðàæåíèÿ (ïðè ýòîì íåò ïðèçíàêîâ ñëåæåíèÿ, ôèêñàöèè âçîðà èëè âûïîëíåíèÿ õîòÿ áû ýëåìåíòàðíûõ èíñòðóêöèé). Âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå ïðè ÄÀÏ äëèòñÿ îò íåñêîëüêèõ ñóò äî íåñêîëüêèõ ìåñ (à èíîãäà è ëåò) è îòëè÷àåòñÿ ðàçâåðòûâàíèåì íîâîãî êëàññà íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ñèìïòîìîâ ôóíêöèîíàëüíîãî è/èëè àíàòîìè÷åñêîãî ðàçîáùåíèÿ áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé ìîçãà. Ïðè îòñóòñòâèè êàêèõ-ëèáî ïðîÿâëåíèé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïåðâè÷íî ãðóáî íåïîâðåæäåííîé êîðû ðàñòîðìàæèâàþòñÿ ïîäêîðêîâûå, îðàëüíî-ñòâîëîâûå, êàóäàëüíî-ñòâîëîâûå è ñïèííîìîçãîâûå ìåõàíèçìû. Õàîòè÷íàÿ è ìîçàè÷íàÿ àâòîíîìèçàöèÿ èõ äåÿòåëüíîñòè îáóñëîâëèâàåò ïîÿâëåíèå íåîáû÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ è äèíàìè÷íûõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ, çðà÷êîâûõ, îðàëüíûõ, áóëüáàðíûõ, ïèðàìèäíûõ è ýêñòðàïèðàìèäíûõ ôåíîìåíîâ. Íà ôîíå ïèðàìèäíî-ýêñòðàïèðàìèäíîãî òåòðàñèíäðîìà ñ äâóõñòîðîííèìè èçìåíåíèÿìè ìûøå÷íîãî òîíóñà è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ (÷àùå ãèïåððåôëåêñèÿ) ñïîíòàííî èëè â îòâåò íà ðàçëè÷íûå ðàçäðàæåíèÿ, â òîì ÷èñëå ïàññèâíóþ ïåðåìåíó ïîëîæåíèÿ òåëà, íàáëþäàåòñÿ ãàììà ïîçíî-òîíè÷åñêèõ è íåêîîðäèíèðîâàííûõ çàùèòíûõ ðåàêöèé: ïðèâîäÿùèå òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè â êîíå÷íîñòÿõ, ïîâîðîòû è íàêëîíû ãîëîâû, ïàðîêñèçìàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, òðîéíîå óêîðî÷åíèå íîã, êðóïíîàìïëèòóäíûå äâèæåíèÿ è ñëîæíî-âû÷óðíûå ïîçû ðóê, äâèãàòåëüíûå ñòåðåîòèïèè è òðåìîð êèñòåé ïîäêîðêîâîãî õàðàêòåðà. Ôîðìóëà ýòèõ èíâåðòèðîâàííûõ ðåàêöèé ïðè ÄÀÏ ìíîãîêðàòíî ìåíÿåòñÿ ó îäíîãî è òîãî æå áîëüíîãî â òå÷åíèå êîðîòêîãî ïðîìåæóòêà âðåìå256
íè. Ñðåäè ìíîæåñòâà ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, îáíàðóæèâàåìûõ ïðè ÄÀÏ, âñòðå÷àþòñÿ è íå îïèñàííûå ðàíåå âàðèàíòû (íàïðèìåð, ôåíîìåí äâóõñòîðîííåé èððèòàöèè áðþøíûõ ðåôëåêñîâ íà ôîíå òåòðàñèíäðîìà ñ óãíåòåíèåì ïåðèîñòàëüíûõ è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ). ×àñòî íàáëþäàþòñÿ ëèöåâûå ñèíêèíåçèè æåâàíèå, ïðè÷ìîêèâàíèå, çåâàòåëüíûå è ãëîòàòåëüíûå àâòîìàòèçìû. Ïî ìåðå âûõîäà èç âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÄÀÏ íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà è ïîäêîðêîâîñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé ñìåíÿþòñÿ ñèìïòîìàìè âûïàäåíèÿ. Ñðåäè íèõ, îñîáåííî ïðè ÄÀÏ òÿæåëîé ñòåïåíè, äîìèíèðóþò ýêñòðàïèðàìèäíûé ñèíäðîì ñ âûðàæåííîé ñêîâàííîñòüþ, äèñêîîðäèíàöèåé, áðàäèêèíåçèåé, îëèãîôàçèåé, ìåëêèìè ãèïåðêèíåçàìè, àòàêòè÷åêîé ïîõîäêîé è äð. Çíà÷èòåëüíîå ìåñòî â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàíèìàþò ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Ãëàâíûìè çäåñü ÿâëÿþòñÿ ñèíäðîìû ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ èëè åãî ñïóòàííîñòè. Îáû÷íî ðåçêî âûðàæåíû ôèçè÷åñêàÿ è ïñèõè÷åñêàÿ èñòîùàåìîñòü, àñïîíòàííîñòü, ðàçëè÷íûå âàðèàíòû àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Äèàãíîñòèêà ÄÀÏ îñíîâûâàåòñÿ íà áèîìåõàíèêå ×ÌÒ è îïèñàííîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Äàííûå ÊÒ â îñòðîì ïåðèîäå ÄÀÏ õàðàêòåðèçóþòñÿ îáùèì óìåðåííûì èëè âûðàæåííûì óâåëè÷åíèåì îáúåìà ìîçãà, ñóæåíèåì, à â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîëíûì ñäàâëåíèåì áîêîâûõ è III æåëóäî÷êà, ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êîíâåêñèòàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ è öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà. Ïîêàçàòåëè ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè ïðè ÄÀÏ øèðîêî âàðüèðóþò: îò íîðìîäåíñèâíûõ äî ãèïåð- èëè ãèïîäåíñèâíûõ. Íåðåäêî âûÿâëÿþòñÿ ìåëêîî÷àãîâûå ãåìîððàãèè â áåëîì âåùåñòâå ïîëóøàðèé ìîçãà, ìîçîëèñòîì òåëå, à òàêæå â ïîäêîðêîâûõ è ñòâîëîâûõ ñòðóêòóðàõ ìîçãà. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè ÄÀÏ ÊÒ êàðòèíà ïîðîé ìîæåò îñòàâàòüñÿ â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Äèíàìèêà ÊÒ ó áîëüíûõ ñ ÄÀÏ õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàííèì ðàçâèòèåì (ñïóñòÿ 24 íåä ïîñëå ×ÌÒ) ïðèçíàêîâ äèôôóçíîãî àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà (âåíòðèêóëîìåãàëèÿ, ðàñøèðåíèå áàçàëüíûõ è êîíâåêñèòàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ). Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ õàðàêòåðíîå ñêîïëåíèå ÖÑÆ â ëîáíûõ îáëàñòÿõ, ìåæïîëóøàðíîé ùåëè, îñîáåííî â åå ïåðåäíèõ îòäåëàõ, êîòîðîå ìîæåò èñ÷åçàòü ïî ìåðå íîðìàëèçàöèè íåâðîëîãè÷åñêîãî è ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà. Ýòî êîñâåííî óêàçûâàåò íà âîññòàíîâëåíèå îáúåìà ìîçãà âñëåäñòâèå ðåïàðàòèâíî-ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ (÷àùå ó äåòåé). ÝÝÃ-êàðòèíà ïðè ÄÀÏ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ õàðàêòåðèçóåòñÿ óñòîé÷èâûìè èëè ïðåõîäÿùèìè èçìåíåíèÿìè ïîäêîðêîâîãî èëè ñòâîëîâîãî õàðàêòåðà. Íåðåäêî â ÝÝà ïðåîáëàäàþò ïðèçíàêè çàèíòåðåñîâàííîñòè äèýíöåôàëüíûõ îáðàçîâàíèé ìîçãà. Ñîìàòîñåíñîðíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÑÑÂÏ) ïðè ÄÀÏ êîððåëèðóþò ñ òÿæåñòüþ ñîñòî-
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÿíèÿ áîëüíûõ è èñõîäàìè. Âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðû ÑÑÂÏ ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÄÀÏ, ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â ñðîêè îò íåñêîëüêèõ ìåñ äî ãîäà è áîëåå ïîñëå ×ÌÒ, ñâèäåòåëüñòâóÿ î ïðîäîëæàþùèõñÿ ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññàõ. Îñîáåííîñòüþ ðåàêöèé íåéðîìåäèàòîðîâ ïðè ÄÀÏ ÿâëÿåòñÿ àêòèâàöèÿ ïðåèìóùåñòâåííî ãîðìîíàëüíîãî çâåíà àäðåíàëèíà ñ èñòîùåíèåì ýêñêðåêöèè äîôàìèíà è ÄÎÔÀ è äëèòåëüíûì ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ñåðîòîíèíà. Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ÄÀÏ îòìå÷àåòñÿ ñóùåñòâåííîå íàðóøåíèå îñìîòè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà â ðåçóëüòàòå ïåðâè÷íîãî èëè âòîðè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûõ è ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð. Ïî ÊÒ-êàðòèíå äîïóñòèìî ïî êðàéíåé ìåðå îðèåíòèðîâî÷íî ñóäèòü î íàëè÷èè ëèáî îòñóòñòâèè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè (Â×Ã).  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà ÊÒ III æåëóäî÷åê è öèñòåðíû îñíîâàíèÿ ìîçãà íå âèçóàëèçèðóþòñÿ ëèáî èìåþòñÿ ïðèçíàêè èõ ãðóáîãî ñäàâëåíèÿ, âåðîÿòíîñòü Â×à âûñîêà è ìîæåò áûòü îáîñíîâàíà óñòàíîâêà äàò÷èêà äëÿ èçìåðåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ (Â×Ä) è åãî êîððåêöèè. È íàîáîðîò, åñëè ÊÒ ÷åòêî ïîêàçûâàåò ñîõðàííîñòü ïóòåé îòòîêà ÖÑÆ, îñîáåííî III æåëóäî÷êà è áàçàëüíûõ öèñòåðí Â×Ä ñêîðåå íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû è ìàëîâåðîÿòíî, ÷òî ýòè ïîñòðàäàâøèå èçâëåêóò ïîëüçó îò ìåðîïðèÿòèéé, íàïðàâëåííûõ íà óìåíüøåíèå Â×Ä; öåííîñòü ìîíèòîðèíãà Â×Ä çäåñü ìîæåò áûòü ïåðåêðûòà îáóñëîâëåííûìè èì îñëîæíåíèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, äèàãíîñòèêà ÄÀÏ ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíîé, îäíàêî íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà èãðàåò â íåé ðåøàþùóþ ðîëü.
6.5. ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ èëè ñ ïîäîçðåíèåì íà íåå ëèáî ïðè âûçîâå âðà÷à íà ìåñòî ïðîèñøåñòâèÿ ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè âñòàþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå çàäà÷è: I. Îïðåäåëåíèå òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà ïîðàæåíèÿ è ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è ïðåæäå âñåãî òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî: 1) óñòàíîâèòü ôàêò ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû; 2) îïðåäåëèòü óðîâåíü óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ; 3) îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå æèçíåîáåñïå÷èâàþùèõ ôóíêöèé: àäåêâàòíîñòü âíåøíåãî äûõàíèÿ, ïàðàìåòðû ïóëüñà, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, òåìïåðàòóðó òåëà; 4) óñòàíîâèòü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ äèñëîêàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà; 5) îïðåäåëèòü íàëè÷èå, ëîêàëèçàöèþ è õàðàêòåð âíåøíèõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâû.
II. Îïðåäåëåíèå ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî: 1) âûÿâèòü íàëè÷èå î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ âûïàäåíèÿ ñî ñòîðîíû ÷åðåïíûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíîé ñôåðû (ïàðåçû), ðåôëåêñîâ, ðå÷åâîé ôóíêöèè è äð.; 2) îïðåäåëèòü íàëè÷èå ñèìïòîìîâ ìåñòíîãî ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê; 3) óòî÷íèòü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ è íàðóøåíèé ïñèõèêè. III. Îïðåäåëåíèå îáúåìíîãî õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî: 1) óñòàíîâèòü ïðîãðåäèåíòíûé õàðàêòåð ðàçâèòèÿ ñèìïòîìàòèêè; 2) âûÿâèòü íàëè÷èå ñâåòëîãî ïðîìåæóòêà; 3) îïðåäåëèòü íàðàñòàþùåå óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ ñ ïðèñîåäèíåíèåì ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ñòâîëà ìîçãà; 3) íàçíà÷èòü è îöåíèòü äàííûå Ýõî-ÝÑ, ÊÒ è äðóãèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. IV. Âûÿâëåíèå ñî÷åòàííûõ ñ ×ÌÒ ïîâðåæäåíèé äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî: 1) òùàòåëüíûé îñìîòð è ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè, êîíå÷íîñòåé, ïîçâîíî÷íèêà è äð.; 2) íàçíà÷èòü è îöåíèòü äàííûå íåîáõîäèìûõ óòî÷íÿþùèõ èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ. V. Ñîïðÿæåííàÿ îöåíêà äàííûõ êëèíè÷åñêîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ôîðìóëèðîâêà ðàçâåðíóòîãî äèàãíàçà. VI. Îïðåäåëåíèå ïëàíà ëå÷åáíîé òàêòèêè. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííîå ñîñòàâëÿåò åäèíóþ ïðîãðàììó äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà, ðàçäåëåííîãî íà öåëåâûå çàäà÷è (ýòàïû) äëÿ äèäàêòè÷åñêîãî óäîáñòâà. Ïðè ïåðâè÷íîì îñìîòðå ïîñòðàäàâøåãî íåîáõîäèìî ïî âîçìîæíîñòè ïîëíî óòî÷íèòü àíàìíåç, ðàññïðàøèâàÿ ñàìîãî ïîñòðàäàâøåãî (åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå åãî ñîçíàíèÿ), î÷åâèäöåâ ïðîèñøåäøåãî, ïåðñîíàë ñêîðîé ïîìîùè. Ýòî ïîìîãàåò îðèåíòèðîâî÷íî ñóäèòü î ïðè÷èíå è óñëîâèÿõ ×ÌÒ (ñêîðîñòü äâèæåíèÿ àâòîìàøèíû, âûñîòà ïàäåíèÿ, ïîëîæåíèå ïîñòðàäàâøåãî è ò.ä.), î áèîìåõàíèêå òðàâìû (óäàðíîé, ïðîòèâîóäàðíîé, ðîòàöèîííîé è ò.ä.), î õàðàêòåðå è ìåñòå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà ê ãîëîâå, î òÿæåñòè, ñòîðîííîñòè è äîëåâîé ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Ñëåäóåò òùàòåëüíî ó÷èòûâàòü âñå êîíêðåòíûå îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä òðàâìîé (àëêîãîëüíàÿ èëè èíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê, àôôåêòèâíîå âîçáóæäåíèå è ïðî÷.). Âàæíî óñòàíîâèòü äëèòåëüíîñòü ïîòåðè ñîçíàíèÿ, âîçíèêíîâåíèå ðâîòû èëè êàêîé-ëèáî äðóãîé ñèìïòîìàòèêè ïîñëå òðàâìû. ×àñòîå ðàçâèòèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ àìíåçèè ïîñëå ×ÌÒ âî ìíîãîì îáåäíÿåò àíàìíåñòè÷åñêèå ñâå257
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äåíèÿ è çàòðóäíÿåò èõ ñáîð. Åñëè áîëüíîé ïîñòóïàåò â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, ñëåäóåò âûÿñíèòü ó ñîïðîâîæäàþùèõ åãî ëèö, áûë ëè ñâåòëûé ïðîìåæóòîê èëè õîòÿ áû åãî ýëåìåíòû ïîñëå òðàâìû. Íåðåäêî âàæíàÿ èíôîðìàöèÿ ìîæåò áûòü ïîëó÷åíà ïî òåëåôîíó â ìåäèöèíñêèõ ïóíêòàõ, ìåäâûòðåçâèòåëÿõ è äðóãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, â êîòîðûõ ïîñòðàäàâøèé íàõîäèëñÿ äî ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð, à òàêæå ïðè áåñåäàõ ñ ðîäñòâåííèêàìè. Âñå ýòî èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå, òàê êàê ×ÌÒ, îñîáåííî òÿæåëûå åå ôîðìû, ìîæåò ìàñêèðîâàòüñÿ ïðèçíàêàìè èíòîêñèêàöèè, ïðîÿâëåíèÿìè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ñàõàðíîãî äèàáåòà è äð, è íàîáîðîò, íàëè÷èå ññàäèí êðîâîïîäòåêîâ íà ãîëîâå, ïîëó÷åííûõ ïðè ïàäåíèè â ìîìåíò óòðàòû ñîçíàíèÿ ïðè îñòðûõ íàðóøåíèÿõ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ýïèëåïòè÷åñêîì ïðèïàäêå ó ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé, ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå è ïðî÷., ìîæåò îøèáî÷íî òðàêòîâàòüñÿ êàê òÿæåëàÿ ×ÌÒ.  ñâÿçè ñ ýòèì îñîáåííî âàæíî ïîëó÷èòü äîñòîâåðíûå ñâåäåíèÿ î òîì, èìåëèñü ëè ó ïîñòðàäàâøåãî êàêèå-ëèáî çàáîëåâàíèÿ è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ. Íàêëàäûâàÿ îòïå÷àòîê íà òå÷åíèå ×ÌÒ, îíè âìåñòå ñ òåì íåðåäêî ñëóæàò êëþ÷îì ê ðàñøèôðîâêå îñîáåííîñòåé åå êëèíè÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ. Ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ âûÿñíèòü, íå áûëî ëè ó ïîñòðàäàâøåãî ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì ðàíåå, èáî ïîâòîðíûå ×ÌÒ ÷àñòî ïðîòåêàþò èíà÷å, ÷åì ïåðâàÿ òðàâìà.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ×ÌÒ ìîãóò ïðîñòóïàòü, îáîñòðÿÿñü, ïðåìîðáèäíûå ÷åðòû ëè÷íîñòè, íàïîìèíàÿ ýëåìåíòû «ëîáíîé» ïñèõèêè, êîòîðûì ìîæåò áûòü îøèáî÷íî ïðèïèñàíî î÷àãîâîå çíà÷åíèå. Ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ïîä âëèÿíèåì òðàâìû íåðåäêî ðàçâåðòûâàåòñÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, íàïîìèíàþùàÿ ïî ñâîåé ñòðóêòóðå ñå-íèëüíûå ïñèõîçû. Âñëåäñòâèå èçìåíåííîãî ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ èëè åãî óòðàòû, àìíåçèè, ïîðîé àôàòè÷åñêèõ è äèçàðòðè÷åñêèõ íàðóøåíèé, à òàêæå â ñèëó òîãî, ÷òî ìíîãèå ñóùåñòâåííûå äåòàëè (êàê è ñàì ôàêò òðàâìû) ìîãóò óñêîëüçàòü îò âíèìàíèÿ áîëüíîãî, ïðè ×ÌÒ äîëæíî áûòü ïðàâèëîì êîíòðîëèðîâàòü è ðàñøèðÿòü ñâåäåíèÿ, ïîëó÷åííûå íåïîñðåäñòâåííî ó áîëüíîãî, áåñåäàìè ñ åãî ðîäíûìè è ñâèäåòåëÿìè òðàâìû. Óòî÷íåíèå àíàìíåçà íå äîëæíî, îäíàêî, îòêëàäûâàòü ñðî÷íûé îñìîòð ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ. Îáñëåäîâàíèå íà÷èíàþò ñ îöåíêè òàêèõ èíòåãðàëüíûõ ïîêàçàòåëåé, êàê ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ è æèçíåííîâàæíûõ ôóíêöèé. Åñëè îíè íå òðåáóþò ýêñòðåííûõ ìåð (èíòóáàöèè, ÈÂË, áîðüáû ñ øîêîì, îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è ò.ä.), ïðîäîëæàåòñÿ òùàòåëüíîå ïåðâè÷íîå îáùåêëèíè÷åñêîå è íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîâðåìåííàÿ ×ÌÒ (îñîáåííî àâòîäîðîæíàÿ) ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàííîé ñ ïîâðåæäåíèÿìè äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì îáðàùàþò âíèìàíèå íà ÿâíûå è ñêðûòûå 258
ïðèçíàêè òðàâìû êîíå÷íîñòåé, ïîçâîíî÷íèêà, ëèöà, îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Ó ïîñòðàäàâøèõ, íàõîäÿùèõñÿ â ÿñíîì ñîçíàíèè èëè îãëóøåíèè, ïîëíîñòüþ ïðîâåðÿþò íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Íå îáúåêòèâèçèðóþò ëèøü ñòàòèêó è ïîõîäêó. Îòìåòèì, ÷òî íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ â ñèëó ïðåæäå âñåãî îñòðîòû ñèòóàöèè îòëè÷àåòñÿ îò êëàññè÷åñêîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà, êîãäà ïîñëåäîâàòåëüíî èññëåäóþòñÿ ïñèõèêà, ðå÷ü, îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû, ÷åðåïíûå íåðâû, äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé, ðåôëåêñû, ÷óâñòâèòåëüíîñòü, âåãåòàòèâíîòðîôè÷åñêèå ôóíêöèè. Ïðè ×ÌÒ âðà÷ ÷àñòî âûíóæäåí ïðîâåðÿòü òîëüêî òå ñèìïòîìû, êîòîðûå äîñòóïíû äëÿ âûÿâëåíèÿ (îñîáåííî ïðè âûêëþ÷åíèè ñîçíàíèÿ ïîñòðàäàâøåãî è ñî÷åòàííîé òðàâìå), ñîñðåäîòà÷èâàÿ âíèìàíèå ëèøü íà ãëàâíûõ èç íèõ, ïîðîé èìåÿ íà ýòî ìãíîâåíüÿ. Ïîýòîìó îñìîòð èìååò îïðåäåëåííóþ òîïîãðàôè÷åñêóþ ïðèâÿçêó ãîëîâà, ðóêè, íîãè, òåëî âìåñòî èññëåäîâàíèÿ íà âñåì îñåâîì ïðîòÿæåíèè ïîñëåäîâàòåëüíî äâèãàòåëüíîé, ðåôëåêòîðíîé, êîîðäèíàòîðíîé, ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåð. Íàïðèìåð, èññëåäóþòñÿ âñå, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðóêàìè äâèæåíèÿ, ìûøå÷íûé òîíóñ, ðåôëåêñû, êîîðäèíàöèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü. È ëèøü ïîòîì ïåðåõîäÿò ê àíàëîãè÷íîìó êîìïëåêñó èññëåäîâàíèé íîã. Íåðåäêî ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ (îñîáåííî åñëè ïîñòðàäàâøèé íàõîäèòñÿ íà ÈÂË èëè ïîä êàêèì-ëèáî ìåäèêàìåíòîçíûì âîçäåéñòâèåì) ïðèõîäèòñÿ âîññîçäàâàòü êàðòèíó ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïî îòäåëüíûì, âûíóæäåííî ìîçàè÷íî è èçáèðàòåëüíî èññëåäîâàííûì íåâðîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì. Ïðè ìàññîâûõ ïîñòóïëåíèÿõ ïîñòðàäàâøèõ îñìîòð ïðèõîäèòñÿ îãðàíè÷èâàòü, ïðîâåðÿÿ ëèøü âàæíåéøèå íåâðîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè. Ïðè ýòîì äëÿ îöåíêè òÿæåñòè ×ÌÒ î÷åíü óäîáíà øêàëà êîìû Ãëàçãî [48], äîñòóïíàÿ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ äàæå ñðåäíèì ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì. Ïðèâåäåì åå. Øêàëà êîìû Ãëàçãî Îòêðûâàíèå ãëàç Ïîñòðàäàâøèé íå îòêðûâàåò ãëàçà íè íà êàêèå ðàçäðàæåíèÿ 1 áàëë. Îòêðûâàåò ãëàçà íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ 2 áàëëà. Îòêðûâàåò ãëàçà íà çâóê (à íå òîëüêî íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ) 3 áàëëà. Ñïîíòàííîå îòêðûâàíèå ãëàç 4 áàëëà. Äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè Íåò íèêàêèõ äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé íè ñïîíòàííûõ, íè â îòâåò íà áîëåâîå ðàçäðàæåíèå 1 áàëë. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðàçãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ 2 áàëëà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ 3 áàëëà. Íîðìàëüíûå ñãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ 4 áàëëà. Ëîêàëèçàöèÿ áîëè äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòÿìè, íàïðàâëåííûå ê ìåñòó ðàçäðàæåíèÿ 5 áàëëîâ.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ. âûïîëíÿåìûå ïî êîìàíäå 6 áàëëîâ. Ñëîâåñíûå ðåàêöèè èëè ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü Íèêàêèõ ðå÷åâûõ çâóêîâ íè íà êàêèå ðàçäðàæåíèÿ 1 áàëë.  îòâåò íà ðàçäðàæåíèå èëè ñïîíòàííî íåïîíÿòíûå, íå÷ëåíîðàçäåëüíûå çâóêè 2 áàëëà. Îòäåëüíûå ñëîâà â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå, ñòèìóëÿöèþ èëè ñïîíòàííî 3 áàëëà. Ðå÷åâàÿ ñïóòàííîñòü 4 áàëëà. Ðå÷åâîé êîíòàêò ïîëíûé è ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ, ÷òî ïîñòðàäàâøèé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, âî âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè 5 áàëëîâ. Ïðè ñóììå áàëëîâ 8 è ìåíüøå ×ÌÒ îòíîñèòñÿ ê òÿæåëîé, ïðè ñóììå áàëëîâ 912 ê ñðåäíåòÿæåëîé, ïðè ñóììå áàëëîâ 1315 ×ÌÒ ñ÷èòàåòñÿ ëåãêîé. Î÷åâèäíî, ÷òî ïðèìåíèòåëüíîé ê ìëàäåíöàì è äåòÿì äî 5 ëåò âêëþ÷èòåëüíî øêàëà êîìû Ãëàçãî äîëæíà áûòü àäàïòèðîâàíà ñ ó÷åòîì âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé ðàçâèòèÿ ÖÍÑ [46, 47]. Ïî ðóáðèêå «îòêðûâàíèå ãëàç» îñòàþòñÿ òå æå 4 ãðàäàöèè, ÷òî è ó âçðîñëûõ (ìàêñèìóì 4 áàëëà). Ó íîâîðîæäåííûõ è ìëàäåíöåâ äî 6 ìåñ ëó÷øèé ñëîâåñíûé îòâåò êðèê (2 áàëëà), ëó÷øèé äâèãàòåëüíûé îòâåò ñãèáàíèå íà áîëü (3 áàëëà); ïîýòîìó ó íèõ â ïåäèàòðè÷åñêîé øêàëå êîìû Ãëàçãî ìàêñèìóì áàëëîâ 9. Ó ìëàäåíöåâ îò 6 äî 12 ìåñ ëó÷øèé ñëîâåñíûé îòâåò íå÷ëåíîðàçäåëüíûå èëè íåïîíÿòíûå çâóêè (3 áàëëà), ëó÷øèé äâèãàòåëüíûé îòâåò ëîêàëèçàöèÿ áîëè (4 áàëëà); ïîýòîìó ó íèõ ìàêñèìàëüíàÿ ñóììà áàëëîâ 11. Ó äåòåé îò 1 äî 2 ëåò ëó÷øèé ñëîâåñíûé îòâåò ïðîèçíåñåíèå ñëîâ (4 áàëëà), ëó÷øèé äâèãàòåëüíûé îòâåò ëîêàëèçàöèÿ áîëè (3 áàëëà); ïîýòîìó ó íèõ ìàêñèìàëüíàÿ ñóììà áàëëîâ ñîñòàâëÿåò 12. Ó äåòåé îò 2 äî 4 ëåò ëó÷øèé ñëîâåñíûé îòâåò ïðîèçíåñåíèå ñëîâ (4 áàëëà), ëó÷øèé äâèãàòåëüíûé îòâåò âûïîëíåíèå êîìàíä (5 áàëëîâ); ïîýòîìó ó íèõ ìàêñèìàëüíàÿ ñóììà áàëëîâ 13. Ó äåòåé 5 ëåò è ñòàðøå ëó÷øèé ñëîâåñíûé îòâåò ïîëíûé ðå÷åâîé êîíòàêò è îðèåíòàöèÿ (5 áàëëîâ), ëó÷øèé äâèãàòåëüíûé îòâåò âûïîëíåíèå êîìàíä (5 áàëëîâ); ïîýòîìó ó íèõ â ïåäèàòðè÷åñêîé øêàëå êîìû Ãëàçãî ìàêñèìàëüíàÿ ñóììà áàëëîâ ñîñòàâëÿåò 14. Ñîïðÿæåíèå êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé øêàëû êîìû Ãëàçãî ñ êà÷åñòâåííûìè õàðàêòåðèñòèêàìè ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïîñòðàäàâøåãî áûëî ïðåäñòàâëåíî â ãë. 2. Ó áîëüíûõ ñ ïñèõîìîòîðíûì âîçáóæäåíèåì èëè âûêëþ÷åííûì ñîçíàíèåì ïîëíîöåííîå îáñëåäîâàíèå îñóùåñòâèòü òðóäíî.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âåäóùåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò òå ñèìïòîìû, äëÿ âûÿâëåíèÿ êîòîðûõ àäåêâàòíûé êîíòàêò íåîáÿçàòåëåí. Âîññîçäàíèþ ìåõàíèçìà òðàâìû ïîìîãàåò íàïðàâëåííàÿ îöåíêà ìåñòíûõ èçìåíåíèé ìÿãêèõ òêàíåé, îñîáåííî õàðàêòåðèçóþùèõ ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ïëîõî âûÿâëÿåìûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêè. Ïðè
ýòîì òàêæå âàæíî îïðåäåëèòü «ìàñêè» ýòîãî òÿæåëîãî ïîâðåæäåíèÿ, ÷òî èìååò íå òîëüêî êëèíè÷åñêîå, íî è ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ ïåðåëîìà ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ñ÷èòàåòñÿ õàðàêòåðíûì îòñðî÷åííîå ïîÿâëåíèå ïåðèîðáèòàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé («ñèìïòîì î÷êîâ»). Áóäó÷è ÿðêèì è äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèì, ýòîò ñèìïòîì íå îñòàåòñÿ íåçàìå÷åííûì. Îòñðî÷åííîå ïðîÿâëåíèå «î÷êîâ» ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ ïðÿìîé òðàâìû îðáèòàëüíîé îáëàñòè (íåò ñóáêîíúþíêòèâàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé) íàñòîðàæèâàåò â ïëàíå ïåðåëîìà ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ñîñòàâëÿþùåé âåðõíèå ñòåíêè îðáèò. Íî äàëåêî íå âñåãäà ñâèäåòåëüñòâóåò îá ýòîì. ×àñòî «î÷êè» ñëåäñòâèå ìèãðàöèè êðîâè ïðè ãåìàòîìàõ ìÿãêèõ òêàíåé ëîáíîé îáëàñòè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîêðàøèâàíèå êîæè âåê îáû÷íî çíà÷èòåëüíîå, à èìåâøàÿñÿ ãåìàòîìà ëîáíîé îáëàñòè çíà÷èòåëüíîé óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ. Íèæíèå «ïîëóî÷êè» ÷àñòî ñâèäåòåëüñòâóþò î ïåðåëîìå êîñòåé íîñà ñ ïîäêîæíûì êðîâîòå÷åíèåì èç âåòâåé ðåøåò÷àòûõ àðòåðèé. Âåñüìà âåðîÿòåí ïåðåëîì ïåðåäíåé ÿìêè ïðè ïîÿâëåíèè îòñðî÷åííîãî ïîëóëóííîé ôîðìû êðîâîèçëèÿíèÿ â îáëàñòè âåðõíåãî âåêà (ðàñïðîñòðàíåíèþ êðîâè âíèç ïðåïÿòñòâóåò òàðçî-îðáèòàëüíàÿ ôàñöèÿ). Ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïàëüïàöèþ êîæè âåê äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîäêîæíîé ýìôèçåìû, ñâèäåòåëüñòâóþùåé î ïîâðåæäåíèè ëîáíîé ïàçóõè, ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà. Òàêèì îáðàçîì, ñðîêè ïîÿâëåíèÿ ïåðèîðáèòàëüíûõ ãåìàòîì â îòðûâå îò äðóãèõ ïðèçíàêîâ íå ÿâëÿþòñÿ îïðåäåëÿþùèìè â ïëàíå äèàãíîñòèêè ïåðåëîìà ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Íåñîìíåííûì ôàêò ïîâðåæäåíèÿ áàçàëüíûõ êîñòíûõ ñòðóêòóð ñòàíîâèòñÿ ïðè íàëè÷èè íàçàëüíîé ëèêâîðåè. Îäíàêî ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ èñòå÷åíèåì ëèêâîðà è êðîâè â íîñîãëîòêó è äàæå â æåëóäîê.  íåì êðîâü, âèäîèçìåíÿÿñü, ïðè ðâîòå âûäåëÿåòñÿ â âèäå «êîôåéíîé ãóùè».  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ñî÷åòàííóþ ×ÌÒ ñ ïîâðåæäåíèåì îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, òùàòåëüíî îöåíèòü ïðåìîðáèä, àêòèâíåå ïîäêëþ÷àòü ê îáñëåäîâàíèþ ïîñòðàäàâøåãî ñìåæíûõ ñïåöèàëèñòîâ. Íàçàëüíàÿ ëèêâîðåÿ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ïåðåëîìà íå òîëüêî ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, íî è ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè (èñòå÷åíèå ÖÑÆ â íîñîãëîòêó ïî ñëóõîâîé òðóáå). ×àùå ïåðåëîì ïèðàìèäû ñîïðîâîæäàåòñÿ óøíîé ëèêâîðååé ñ ïðèìåñüþ êðîâè. «Ìàñêîé» ÿâëÿåòñÿ çàòåêàíèå êðîâè â óøíóþ ðàêîâèíó èç îêðóæàþùèõ åå êîæíûõ ðàí ñ ïîñëåäóþùèì èñòå÷åíèåì ÷åðåç íèæíèå îòäåëû ðàêîâèíû. Îäíàêî â ïîäîáíûõ, ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñëó÷àÿõ ãëóáæåëåæàùèå ó÷àñòêè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà îñòàþòñÿ ñâîáîäíûìè îò êðîâè, ñîõðàíÿåòñÿ ñëóõ íà ñîîòâåòñòâóþùåå óõî. Äëÿ ïåðåëîìà æå ïèðàìèäû õàðàêòåðíû ðàííÿÿ ãèïàêóçèÿ, ñïîíòàííûé îäíîñòîðîííèé èëè ðàçíîàìïëèòóäíûé äâóñòîðîííèé íèñòàãì. 259
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ðàçâèâàþùååñÿ ïîñëå ×ÌÒ ïðîôóçíîå íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ïåðåëîìà êîñòåé ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ñ ïîâðåæäåíèåì âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè ïåðåä âõîæäåíèåì åå â êàâåðíîçíûé ñèíóñ ñ èçëèÿíèåì êðîâè ÷åðåç òðåùèíó â ñòåíêå êëèíîâèäíîé ïàçóõè. Êëèíè÷åñêè ÷àñòî óäàåòñÿ ðàííåå ðàñïîçíàâàíèå ïåðåëîìîâ çàòûëî÷íîé êîñòè. Òàê, ñî÷åòàíèå ñëåäîâ óøèáà ìÿãêèõ òêàíåé çàòûëî÷íîé îáëàñòè ñ êðîâîòå÷åíèåì èëè ëèêâîðååé èç ñîîòâåòñòâóþùåãî íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü ïðîõîæäåíèå ïåðåëîìà ÷åðåç ÷åøóþ çàòûëî÷íîé êîñòè âíèç ñ ïåðåõîäîì íà ñðåäíèå îòäåëû ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè. Ïðè ïåðåõîäå ïåðåëîìà â îáëàñòü ëàòåðàëüíîãî óãëà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ñ ïîâðåæäåíèå ñîñöåâèäíûõ âûïóñêíèêîâ îòìå÷àåòñÿ èçîëèðîâàííàÿ çàóøíàÿ ãåìàòîìà. Ïðè çíà÷èòåëüíîì âåíîçíîì êðîâîòå÷åíèè êðîâü ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî âëàãàëèùó ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîñîñöåâèäíîé ìûøöû âíèç, âûçûâàÿ ðàçäðàæåíèå ìûøöû è ôåíîìåí êðèâîøåè. Îòëè÷èòü çàóøíóþ ãåìàòîìó êàê ðàííèé è íàäåæíûé ïðèçíàê òÿæåëîé ×ÌÒ ïîçâîëÿåò îãðàíè÷åííîñòü ïðîêðàøèâàíèÿ êîæè, òîãäà êàê ïðè ïðÿìîì óäàðå êðîâîèçëèÿíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà êîæó óøíîé ðàêîâèíû. Èñêëþ÷èòåëüíîå çíà÷åíèå èìååò îñìîòð ãëàç (âåëè÷èíà, ðàâíîìåðíîñòü çðà÷êîâ, ñîõðàííîñòü ôîòîðåàêöèè, îáúåì âçîðà ââåðõ, ñèíõðîííûé óðîâåíü èõ ñòîÿíèÿ è äâèæåíèÿ ïî ãîðèçîíòàëè è âåðòèêàëè). Åñëè âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèÿ, òî ýòî ÷àùå ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè ñðåäíåãî ìîçãà. Îäíàêî ãðóáûé îäíîñòîðîííèé ìèäðèàç ïðè îáíàðóæåíèè äðóãèõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ïîðîé ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ ïðè íåòÿæåëîé ×ÌÒ êàê ïðîÿâëåíèå îñòðîé òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèè. Íåëüçÿ çàáûâàòü, ÷òî «ãëàçîäâèãàòåëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà» ðåãèñòðèðóåòñÿ è â ñëó÷àÿõ ïðîòåçà ãëàçíîãî ÿáëîêà, êîòîðûé îáëàäàåò îãðàíè÷åííîé ïîäâèæíîñòüþ è èìååò êîñìåòè÷åñêîå ñõîäñòâî ñ åñòåñòâåííûì àíàëîãîì. Ìèäðèàç âûçûâàþò è êîëîáîìû ðàäóæêè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (ïîñòòðàâìè÷åñêèå, îïåðàöèîííûå è äð.). Ïðè âûÿâëåíèè ïîðàæåíèÿ III íåðâà, ÿâëÿþùåãîñÿ ÷àùå ïðèçíàêîì îñòðîãî âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîãî âêëèíåíèÿ, íåîáõîäèìî îöåíèòü è äðóãèå ïðèçíàêè ýòîãî âèäà äèñëîêàöèè ìîçãà (ïàðåç âçîðà ââåðõ, ãîðìåòîíèÿ, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû è äð.). Îáíàðóæåíèå ó ïîñòðàäàâøåãî ýòîé êàòåãîðèè ñèìïòîìîâ òðåáóåò ñóùåñòâåííîãî óñêîðåíèÿ ïðîöåññà äèàãíîñòèêè è ïîäãîòîâêè áîëüíîãî ê ýêñòðåííîé êðàíèîòîìèè äëÿ óñòðàíåíèÿ êîìïðåññèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Âåñüìà îïàñíû ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ íèæíèõ îòäåëîâ ñòâîëà ìîçãà (óòðàòà êîðíåàëüíûõ ðåôëåêñîâ, íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ, ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ, îñîáåííî â îáëàñòè øåè, ïåðåõîä áðàäèêàðäèè â òàõèêàðäèþ, îäíîñòîðîííåãî ìèäðèàçà â äâóñòîðîí260
íèé è äð.). Âñå ýòî óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå íèæíåñòâîëîâîãî âêëèíåíèÿ è òðåáóåò îáÿçàòåëüíîãî ïîäêëþ÷åíèÿ ÈÂË, åñëè îíà ðàíåå íå áûëà íàëàæåíà. ×ðåçâû÷àéíî âàæíî äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ âûÿâèòü î÷àãîâûå äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ. Åñëè èìååòñÿ ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, òî ïî ñòåïåíè ó÷àñòèÿ â íåì êàæäîé êîíå÷íîñòè ìîæíî ÷åòêî óëîâèòü ãåìè- èëè ìîíîïàðåç. Ñóùåñòâåííà îöåíêà ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïî îñè òåëà. Ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå ðóêè èëè íîãè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïðåîáëàäàíèè êîìïðåññèè áàçàëüíûõ èëè êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëîâ ñîîòâåòñòâóþùåãî ïîëóøàðèÿ. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî èçáèðàòåëüíûå ïàðåçû ðóêè íåðåäêè ïðè ãåìàòîìàõ èëè âäàâëåííûõ ïåðåëîìàõ ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè, ÷òî îáóñëîâëåíî óøèáîì ìîçãà èëè âåíîçíîé äèñöèðêóëÿöèåé âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí, äðåíèðóþùèõ êðîâü èç ñðåäíèõ îòäåëîâ ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû â âåðõíèé ñòðåëîâèäíûé ñèíóñ. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îïðåäåëåíèå ñòîðîííîñòè ïàðåçà. Ðàçâèòèå ïàðåçà íà ñòîðîíå ïðåäïîëàãàåìîãî î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ èëè ñäàâëåíèÿ ìîçãà ñâèäåòåëüñòâóþò î äèñëîêàöèîííîì ïðîèñõîæäåíèè äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé çà ñ÷åò ïðèæàòèÿ íîæêè ìîçãà ê ïðîòèâîïîëîæíîìó îò î÷àãà êðàþ îòâåðñòèÿ íàìåòà ìîçæå÷êà. Òàêèì îáðàçîì, ïèðàìèäíûå çíàêè äàëåêî íå âñåãäà ìîãóò ñëóæèòü íàäåæíûì êðèòåðèåì ëàòåðàëèçàöèè òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà. Áîëåå òî÷íî ïîëóøàðíóþ ñòîðîííîñòü ïðîöåññà îòðàæàþò ïàðöèàëüíûå ýïèëåïòè÷åñêèå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè è ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ, åñëè, ðàçóìååòñÿ, îíè ïðèñóòñòâóþò â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Îïðåäåëåííîå òîïè÷åñêîå çíà÷åíèå â óòî÷íåíèè ñòîðîííîñòè ïåðåëîìà ÷åðåïà è â êàêîé-òî ìåðå ëàòåðàëèçàöèè è ëîêàëèçàöèè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ïðèîáðåòàåò ïåðêóññèÿ ÷åðåïà, êîòîðàÿ ïî èçáèðàòåëüíîé áîëåçíåííîñòè îáúåêòèâèçèðóåò ãîëîâíûå áîëè è ìåñòíûå ïîâðåæäåíèÿ ÷åðåïà è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè.  öåëîì æå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ×ÌÒ íåðåäêî ðåãèñòðèðóåòñÿ ÿâíîå íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó òÿæåñòüþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ïîâðåæäåíèé è ñäàâëåíèÿ ìîçãà è ñêóäíîñòüþ, íåâûðàæåííîñòüþ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ âûïàäåíèÿ èëè ðàçäðàæåíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì âàæíûì ìåòîäè÷åñêèì ïðèåìîì ïðè íå÷åòêîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå è îòñóòñòâèè æèçíåóãðîæàþùèõ ñèìïòîìîâ ÿâëÿåòñÿ îðãàíèçàöèÿ äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè. Óäîáíîé ôîðìîé ÿâëÿåòñÿ åæåñóòî÷íûé ëèñò ïî÷àñîâîãî íàáëþäåíèÿ, êóäà çàíîñÿòñÿ äàííûå î ñîñòîÿíèè ñîçíàíèÿ, ãåìîäèíàìèêè, äûõàíèÿ, îá èçìåíåíèÿõ îáíàðóæåííûõ ïèðàìèäíûõ, êðàíèîáàçàëüíûõ è äðóãèõ ñèìïòîìàõ. Ýòî ïîçâîëÿåò âîâðåìÿ âûÿâèòü òåíäåíöèè ðàçâèòèÿ îñòðîé ×ÌÒ è äîñòîâåðíåå ñóäèòü î ìàíèôåñòàöèè ïåðâûõ ïðèçíàêîâ êîìïðåññèè ìîçãà.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå è íàáëþäåíèå ïðîâîäÿò ïðè àêòèâíîì ïîäêëþ÷åíèè âñåõ äîñòóïíûõ ñðåäñòâ ëàáîðàòîðíîé è èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè. Âñåì áîëüíûì ñ ïîäîçðåíèåì íà ×ÌÒ äåëàþò îáçîðíóþ êðàíèîãðàôèþ â äâóõ ïðîåêöèÿõ, à ïðè ïðåäïîëîæåíèè ïåðåëîìà çàòûëî÷íîé êîñòè îáÿçàòåëüíî òàêæå â çàäíåé ïîëóàêñèàëüíîé ïðîåêöèè. Ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè íà ïåðåëîì øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà äåëàþòñÿ ñïîíäèëîãðàììû â äâóõ ïðîåêöèÿõ. Âñåì ïîñòðàäàâøèì íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ÝõîÝÑ. Ïðè îòñóòñòâèè ñìåùåíèÿ Ì-ýõà, äèñëîêàöèîííûõ ñèìïòîìîâ è ïðè íàëè÷èè ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ âìåñòå ñ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ìàññèâíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ äîïóñòèìî âûïîëíåíèå ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. Ïðè âûÿâëåíèè ñìåùåíèÿ Ì-ýõà ïðîâåäåíèå ïîÿñíè÷íîãî ïðîêîëà îïàñíî â ñâÿçè ñ óãðîçîé ðàçâåðòûâàíèÿ ñòâîëîâîé äèñëîêàöèè. Âñåì ïîñòðàäàâøèì ñ ×ÌÒ ñëåäóåò âûïîëíÿòü êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ãîëîâû. Åñëè ñòàöèîíàð íå ðàñïîëàãàåò êîìïüþòåðíûì òîìîãðàôîì èëè ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíûì òîìîãðàôîì, à ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàåòñÿ (ïî ïðèçíàêàì ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ, äèíàìèêè î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ïîÿâëåíèÿ äèñëîêàöèîííûõ çíàêîâ), è åñòü îñíîâàíèÿ ïðåäïîëàãàòü ñäàâëåíèå ìîçãà, òî îñóùåñòâëÿþò êàðîòèäíóþ àíãèîãðàôèþ. Ïðè îòñóòñòâèè â ñòàöèîíàðå êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè è àíãèîãðàôèè ìåòîäîì âûáîðà â òàêèõ ñèòóàöèÿõ ñòàíîâèòñÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ òðåôèíàöèÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îáúåì è òåìï èññëåäîâàíèé ïðè ×ÌÒ îïðåäåëÿåòñÿ: 1) ñîñòîÿíèåì ïîñòðàäàâøåãî è ñòåïåíüþ ñòàáèëüíîñòè åãî æèçíåîáåñïå÷èâàþùèõ ôóíêöèé; 2) óñëîâèÿìè, â êîòîðûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ îáñëåäîâàíèå (îñíàùåííîñòü ñòàöèîíàðà, ÷èñëî îäíîâðåìåííî ïîñòóïàþùèõ áîëüíûõ è ïð.); 3) äîñòàòî÷íîñòüþ ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè äëÿ íàäåæíîé äèàãíîñòèêè êëèíè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ. Ïîñòðàäàâøèå, ïîñòóïèâøèå â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè, íàðÿäó ñ óòî÷íåíèåì äèàãíîçà, òðåáóþò íåîòëîæíûõ ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé è èíòåíñèâíîé òåðàïèè äëÿ êîððåêöèè íàðóøåíèé æèçíåííîâàæíûõ ôóíêöèé è ãîìåîñòàçà. Åñòåñòâåííî, ÷òî èçëîæåííàÿ ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ äîñòàòî÷íî ñõåìàòè÷íà è ïðåäñòàâëåíà ëèøü â ñàìûõ îáùèõ ÷åðòàõ. Åå äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ ïðèìåíèòåëüíî ê êîíêðåòíûì ôîðìàì èçîëèðîâàííîé è ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è èõ ïîñëåäñòâèé áóäåò óäåëåíî âíèìàíèå â ðàçäåëàõ ÷àñòíîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè.  çàêëþ÷åíèå, ïîä÷åðêíåì, ÷òî äèôôåðåíöèðîâàííûå ãðàäàöèè íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ñòàíäàðòû îáñëåäîâàíèÿ ïðè ×ÌÒ [5, 16, 17, 20, 29, 31, 33, 34, 35, 40, 45, 46, 49, 50, 44] íå èñêëþ÷àþò, à, íàïðîòèâ, ëèøü óñèëèâàþò âàæíîñòü èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê êàæäîìó ïîñòðàäàâøåìó.
6.6. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Íå ïîâòîðÿÿ èçâåñòíûõ èñòèí î äèàãíîñòè÷åñêîì ïðîöåññå âîîáùå è î íåéðîõèðóðãè÷åñêîì äèàãíîçå â ÷àñòíîñòè, îñòàíîâèìñÿ ëèøü íà òåõ íåèçáåæíûõ äîïîëíåíèÿõ è èçìåíåíèÿõ, êîòîðûå ïðèìåíèòåëüíî ê ðàñïîçíàâàíèþ î÷àãîâîé ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà âíåñëè ðàçâèòèå ìåäèöèíû è íàó÷íî-òåõíè÷åñêàÿ ðåâîëþöèÿ çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ. Êîíöåïöèÿ äèàãíîçà â íåéðîõèðóðãèè äèíàìè÷íà. Êàæäûé ïåðèîä ðàçâèòèÿ äèñöèïëèíû âíîñèò â íåå ñâîè êîððåêòèâû, ïîðîé êîðåííûå. Ýòî ïîíÿòíî è åñòåñòâåííî, èáî ìåíÿþòñÿ ìåòîäîëîãèÿ äèàãíîçà, åãî âîçìîæíîñòè, åãî òåìï, ñîäåðæàíèå è öåëè.  XX âåêå ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ êðîâàâûõ è íåáåçîïàñíûõ ìåòîäîâ âèçóàëüíîé äèàãíîñòèêè (âåíòðèêóëîãðàôèè, ïíåâìîýíöåôàëîãðàôèè è çàòåì àíãèîãðàôèè) â ïîäõîäå ê íåéðîõèðóðãè÷åñêîìó äèàãíîçó íå ïåðåñòàþò êîíêóðèðîâàòü äâà íàïðàâëåíèÿ êëèíèöèçì è òåõíèöèçì. Ñòîðîííèêè êëèíèöèçìà êðèòèêóþò ñâîèõ îïïîíåíòîâ çà ñòðåìëåíèå äîáûòü òî÷íûé äèàãíîç ëþáîé öåíîé, ïîðîé íàðóøàÿ ïðèíöèï «non nocere», çà ôåòèøèçàöèþ êàðòèíîê â óùåðá òîíêîìó àíàëèçó êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, çà áåñïîìîùíîñòü â ñèòóàöèÿõ, êîãäà äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íåãàòèâíû.  ñâîþ î÷åðåäü, ñòîðîííèêè òåõíèöèçìà ñ÷èòàþò, ÷òî â îòëè÷èå îò ðàñïëûâ÷àòîé è âàðèàáåëüíîé íåâðîëîãèè âèçóàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñâîåé îäíîçíà÷íîñòüþ, à èçîáðàæåíèå ïàòîëîãèè íåñðàâíåííî öåííåé êîñâåííûõ, îïîñðåäîâàííûõ ïðåäñòàâëåíèé è, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, íåéðîõèðóðãó ïðåæäå âñåãî íóæíà èíôîðìàöèÿ àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîãî ïëàíà.  ïîëåìè÷åñêîì íàêàëå êëèíèöèçì è òåõíèöèçì íåðåäêî ïðåäñòàþò êàê ïîëÿðíûå è ìàëîïðèìèðèìûå íàïðàâëåíèÿ. Îäíàêî ñîâðåìåííîå ðàçâèòèå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáóñëîâèëî ïåðåõîä ê ïðÿìîé ýêñïðåññâèçóàëèçàöèè î÷àãîâîé ïàòîëîãèè ìîçãà ÷åðåç çàêðûòûé ÷åðåï ïðè ïîëíîé áåñêðîâíîñòè, áåçîïàñíîñòè, áåçáîëåçíåííîñòè èññëåäîâàíèÿ.  ýòîì êëþ÷å âåñüìà äåìîíñòðàòèâåí ïðîðûâ, îñóùåñòâëåííûé â íåéðîäèàãíîñòèêå ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîâñêîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè. Êàçàëîñü, äèàãíîñòè÷åñêèé ïîòîëîê êðàíèîãðàôèè äàâíî îïðåäåëåí: êîñòíàÿ ïàòîëîãèÿ, äà ðåäêî âñòðå÷àþùèåñÿ âíóòðè÷åðåïíûå îáûçâåñòâëåíèÿ. Íî ñòîèëî ïåðåéòè, íå óâåëè÷èâàÿ èíòåíñèâíîñòè ðåíòãåíîâñêèõ ëó÷åé, ê ñêàíèðîâàíèþ ãîëîâû óçêèì èõ ïó÷êîì ñ èñïîëüçîâàíèåì â êà÷åñòâå ïðèåìíèêà âìåñòî îáû÷íîé ïëåíêè ñâåðõâûñîêî÷óâñòâèòåëüíûõ êâàðöåâûõ äåòåêòîðîâ è ïîñëåäóþùåé îáðàáîòêîé 261
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äàííûõ íà ÝÂÌ, êàê áûëà ïîëó÷åíà èíôîðìàöèÿ â 100 (!) ðàç áîëüøàÿ, ÷åì ïðè ðóòèííîé êðàíèîãðàôèè. Åùå áîëåå âïå÷àòëÿþò âîçìîæíîñòè ìàãíèòíîðåçîíàíñíîé è ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè. Ýòè ìåòîäû ïðèáëèæàþòñÿ ê êðèòåðèÿì èäåàëüíîãî ìåòîäà äèàãíîñòèêè. Ñàìàÿ îñòðàÿ â ïðîøëîì ïðîáëåìà äèñòàíòíîå âèäåíèå î÷àãîâîé ïàòîëîãèè ìîçãà ÷åðåç çàêðûòûé ÷åðåï è ïðèíöèïèàëüíî, è ïðàêòè÷åñêè ðåøåíà. Ïðîòèâîáîðñòâî êëèíèöèçìà ñ òåõíèöèçìîì, êîòîðîå êàê-òî ìîæíî ïîíÿòü, êîãäà ýòî îïðàâäûâàëîñü èíòåðåñàìè áîëüíîãî (òåõíèöèçì äëèòåëüíîå âðåìÿ áûë ñèíîíèìîì àêòèâíîãî âòîðæåíèÿ â îðãàíèçì, âòîðæåíèÿ êðîâàâîãî, áîëåçíåííîãî, òðàâìàòè÷íîãî, ÷ðåâàòîãî îñëîæíåíèÿìè), òåðÿåò ïîä ñîáîé ïî÷âó è ñòàíîâèòñÿ ðåòðîãðàäñòâîì. Íîâûå ìåòîäû ñâîáîäíû îò êàêîãî áû òî íè áûëî íàðóøåíèÿ ãëàâíîãî ïðèíöèïà âðà÷åáíîé ýòèêè «âî-ïåðâûõ, íå ïîâðåäèòü áîëüíîìó». Ïðîáëåìà ïîêàçàíèé è ïðîòèâîïîêàçàíèé ïðèìåíèòåëüíî ê íèì óæå íå ìîæåò ñòîÿòü êàê ïðîáëåìà ðèñêà äëÿ ïàöèåíòà (ïóñòü äàæå îïðàâäàííîãî), ÷òî èìåëî ìåñòî ïðè ïðèìåíåíèè âåíòðèêóëîãðàôèè, ïíåâìîýíöåôàëîãðàôèè è äàæå â êàêîé-òî ìåðå àíãèîãðàôèè. Ïîêàçàíèÿ ê íîâåéøèì èíñòðóìåíòàëüíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ ïî ñóòè òàêîâû, êàê è ê íåâðîëîãè÷åñêîìó îñìîòðó, à â áóäóùåì ìîãóò ñòàòü åùå øèðå, êàê, ñêàæåì, ê ôëþîðîãðàôèè äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè, ò.å. ñíà÷àëà èíñòðóìåíòàëüíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ, à çàòåì ïðè îáíàðóæåíèè êàêèõ-ëèáî ïîäîçðåíèé âðà÷åáíûé îñìîòð. Îäíàêî îñòàåòñÿ àðãóìåíò èíîãî ðàêóðñà êëèíè÷åñêîå ìûøëåíèå. Íå ïîñòðàäàåò ëè îíî? Ìîæåò áûòü ëåãêî äîñòóïíàÿ âèçóàëèçàöèÿ î÷àãîâîé âíóòðè÷åðåïíîé ïàòîëîãèè àòðîôèðóåò èíòåëëåêòóàëüíóþ ñóùíîñòü äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Äëÿ îòâåòà îáðàòèìñÿ ê äðóãîé äèñöèïëèíå òðàâìàòîëîãèè. Êàê ïðàâèëî, ïåðåëîì êîñòåé õîðîøî âèäåí íà ðåíòãåíîãðàììàõ. Äèàãíîç îäíîçíà÷åí. Íî ðàçâå ýòî ïðèâåëî ê èñ÷åçíîâåíèþ êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ â òðàâìàòîëîãèè? Íåò, ñìåñòèëèñü ëèøü åãî àêöåíòû. Òåõíèöèçì åñòü åñòåñòâåííîå ðàçâèòèå êëèíèöèçìà, åãî íåîòúåìëèìîå ñëàãàåìîå â ñîâðåìåííîé íåéðîõèðóðãèè. Èíòåëëåêòóàëüíîå íàïðÿæåíèå, ýíåðãèÿ è âðåìÿ íåéðîõèðóðãà è íåâðîëîãà, ðàíüøå óõîäèâøèå íà äîêàçàòåëüñòâî íàëè÷èÿ ìîçãîâîé ïàòîëîãèè, âûÿñíåíèå åå òîïèêè è íîçîëîãèè, òåïåðü áëàãîäàðÿ èìåííî èíñòðóìåíòàëèçàöèè äèàãíîñòèêè ìîãóò ïåðåêëþ÷àòüñÿ íà äðóãèå àñïåêòû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà.  ýòîé ñâÿçè óìåñòíî óòî÷íèòü, ÷òî æå òàêîå åñòü êëèíè÷åñêîå ìûøëåíèå? Òåðìèí óïîòðåáëÿåòñÿ î÷åíü ÷àñòî, íî êîíêðåòíîå ñîäåðæàíèå åãî, êàê ïðàâèëî, íå ðàñêðûâàåòñÿ. Ïîäðàçóìåâàåòñÿ, ÷òî ýòî äîñòóïíàÿ è âñåìè îäèíàêîâî ïîíèìàåìàÿ àêñèîìà. Ìåæäó òåì ïîíÿòèå è ãðàíèöû êëèíè÷åñ262
êîãî ìûøëåíèÿ ìîãóò òðàêòîâàòüñÿ âåñüìà è âåñüìà ðàñòÿæèìî. Ìû ïîëàãàåì, ÷òî êëèíè÷åñêîå ìûøëåíèå åñòü ñïîñîáíîñòü âðà÷à îõâàòèòü, ïðîàíàëèçèðîâàòü è ñèíòåçèðîâàòü ìàêñèìóì äàííûõ î áîëüíîì, ïîëó÷àåìûõ ðàçëè÷íûìè ïóòÿìè, ïðè îäíîâðåìåííîì ñðàâíåíèè ñ ñîáñòâåííûì îïûòîì è êíèæíûìè çíàíèÿìè è ïðè íåïðåìåííîì ó÷åòå ëè÷íîñòíûõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòà äëÿ ïîñòàíîâêè èíäèâèäóàëüíîãî äèàãíîçà. Èç ýòîé ôîðìóëèðîâêè î÷åâèäíî, ÷òî èíñòðóìåíòàëüíûå íàõîäêè ëèøü ðàñøèðÿþò ÷èñëî ïðèçíàêîâ, à, ñòàëî áûòü, íèêàê íå äîëæíû ñóæèâàòü èëè ïîäìåíÿòü êëèíè÷åñêîå ìûøëåíèå. Îíî ìîæåò áûòü îãðàíè÷åííûì è áåç âèçóàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè. Âðà÷ âñåãäà ïðåäïî÷òåò áåçîïàñíûé è êðàò÷àéøèé (ïðåæäå âñåãî â èíòåðåñàõ áîëüíîãî) ïóòü ê äèàãíîçó, à îí ëåæèò ÷åðåç ìåòîäû ýêñïðåññ-âèçóàëèçàöèè âíóòðè÷åðåïíîé ïàòîëîãèè. Çíà÷èò ëè ýòî, ÷òî òåõíèöèçì óãðîæàåò êëèíè÷åñêîìó ìûøëåíèþ? Äà, åñëè ïîäìåíÿåò åãî êàðòèíêàìè. Íåò, åñëè îáîãàùàåò åãî êàðòèíêàìè. Ïðîáëåìà ñâîäèòñÿ íå ê çàìåíå êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ èíñòðóìåíòàëüíûìè íàõîäêàìè, à ê îñâîáîæäåíèþ êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ äëÿ îïåðèðîâàíèÿ èìè æå â èíòåðåñàõ äèàãíîçà è, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, èíòåðåñàõ áîëüíîãî. Ïîëó÷åíèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ, àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ, âèçóàëèçàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ñòàíîâèòñÿ òàêèì æå áûñòðûì è áåçîïàñíûì èññëåäîâàíèåì, êàê è îáíàðóæåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ñäâèãîâ, îáóñëîâëèâàåìûõ î÷àãîâîé ïàòîëîãèåé ìîçãà. Êîíå÷íî, ÷åòêèé àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèé äèàãíîç áîëüøå ïðèâëåêàåò ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à. È ïîýòîìó íå ïðîèçîéäåò ëè óãàñàíèå èíòåðåñà ê íåâðîëîãèè, ê ôóíêöèîíàëüíûì èññëåäîâàíèÿì? Íåñìîòðÿ íà áëåñòÿùåå ðàçâèòèå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, êëèíèêà áûëà è îñòàåòñÿ íåïðåõîäÿùåé ïåðâîîñíîâîé äèàãíîñòèêè â íåéðîõèðóðãèè. Âíåøíèé êîíòðàñò ìåæäó îïðåäåëåííîñòüþ, âèçóàëüíîé ÿðêîñòüþ, âûñîêîé òî÷íîñòüþ èíñòðóìåíòàëüíûõ íàõîäîê è ÷àñòîé àìîðôíîñòüþ, ìíîãîçíà÷íîñòüþ, ñóáúåêòèâèçìîì àíàìíåñòè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ â çíà÷èòåëüíîì ÷èñëå íàáëþäåíèé ðàçèòåëåí. È òåì íå ìåíåå âðÿä ëè êòî ðåøèòñÿ ñòàâèòü âîïðîñ î çàìåíå êëèíè÷åñêîãî ïðèìàòà äèàãíîñòèêè íà ïðèìàò ëþáîãî ñàìîãî ñîâåðøåííîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäà. Íåñîìíåííî, èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäèêè êàðäèíàëüíî óëó÷øèëè ðàñïîçíàâàíèå î÷àãîâîé ïàòîëîãèè ìîçãà, ñäåëàëè âïåðâûå äîñòóïíûìè äëÿ ñóæäåíèÿ ìàññó âàæíåéøèõ ïàðàìåòðîâ äîîïåðàöèîííîãî äèàãíîçà, îäíîâðåìåííî ðàñøèðèâ, óãëóáèâ è ìîäåðíèçèðîâàâ ìíîãèå êëèíè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ. Íî íåñîìíåííî è òî, ÷òî ïðè âñåõ âûäàþùèõñÿ äîñòèæåíèÿõ, ëþáîé èíñòðóìåíòàëüíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ íå îòðàæàåò âñåé íåîáõîäèìîé ïîëíîòû
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èíäèâèäóàëüíîãî äèàãíîçà. Íàïðèìåð, ïîëó÷èâ ñ ïîìîùüþ ÊÒ èëè ÌÐÒ íåîñïîðèìûå äîêàçàòåëüñòâà íàëè÷èÿ îáúåìíîãî ìîçãîâîãî ïðîöåññà, åãî õàðàêòåðà, îñîáåííîñòåé ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ò.ä., ìû âñå ðàâíî íå ìîæåì îáîñíîâàòü ïîêàçàíèÿ èëè ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè áåç ó÷åòà òàêèõ èñòèí, êàê âîçðàñò ïàöèåíòà, îòÿãîùåííîñòü àíàìíåçà, ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ïñèõèêè, çðåíèÿ, ðå÷è è äðóãèõ ôóíêöèé, êëèíè÷åñêàÿ ôàçà çàáîëåâàíèÿ, ðèñê óõóäøåíèÿ âñëåäñòâèå õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè è ò.ä.  îòëè÷èå îò èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäèê, óñïåøíî ðàçðåøàþùèõ ÷àñòíûå àñïåêòû äèàãíîñòèêè, êëèíèêà èìååò äåëî ñ ïàòîëîãèåé öåëîñòíîãî îðãàíèçìà, îêðàøåííîé â íåïîâòîðèìî èíäèâèäóàëüíûé òîí, ñ îñîáåííîñòÿìè åãî êîìïåíñàòîðíûõ ïðîöåññîâ, à êëèíèöèñò íå òîëüêî ñ áîëåçíüþ, íî è ÷åëîâå÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, ïî-ñâîåìó ïðåëîìëÿþùåé ýòó áîëåçíü, êîãäà íåîáõîäèìî íå ìåíåå òùàòåëüíî, ÷åì ñèìïòîìû ïàòîëîãèè, ó÷èòûâàòü õàðàêòåðîëîãè÷åñêîå, êîíñòèòóöèîíàëüíîå è ñîöèàëüíîå íà÷àëà ïàöèåíòà. Âçàèìîäåéñòâèå ëè÷íîñòè âðà÷à è ëè÷íîñòè áîëüíîãî â äèàãíîñòè÷åñêîì ïðîöåññå èñêëþ÷èòåëüíî âàæíî íå òîëüêî äëÿ åãî óñïåøíîãî çàâåðøåíèÿ, íî è äëÿ âåðû ïàöèåíòà â âûçäîðîâëåíèå, äëÿ îñîáîãî ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîíòàêòà, îïðåäåëÿþùåãî ñîãëàñèå íà îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðè ïîíèìàíèè íåèçáåæíî ñâÿçàííîãî ñ íèì ðèñêà. Åñòåñòâåííî, ÷òî íèêàêîé àïïàðàò, ïî êðàéíåé ìåðå ñåãîäíÿ, íå ñïîñîáåí àäåêâàòíî çàìåíèòü â ýòîì êëèíèöèñòà. Åñëè ïðèçíàòü, ÷òî ñîâðåìåííûé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé äèàãíîç òâîð÷åñòâî, òî î÷åâèäíà îãðàíè÷åííîñòü ëþáîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ, çàïðîãðàììèðîâàííîãî íà ïîëó÷åíèå ëèøü çàäàííîé èíôîðìàöèè. Õîòÿ ìîæåò ïîêàçàòüñÿ, ÷òî ïîñòèæåíèå êëèíèêè, îïèðàþùååñÿ íà òàêèå ðóòèííûå ïîäõîäû, êàê ðàññïðîñ áîëüíûõ è îñìîòð ñ ïîìîùüþ íåâðîëîãè÷åñêîãî ìîëîòî÷êà è èãîëêè ãîðàçäî ïðîùå, ÷åì îâëàäåíèå ñëîæíûìè ìàøèííûìè ìåòîäèêàìè, â äåéñòâèòåëüíîñòè äåëî îáñòîèò èíà÷å. Ïðè ýëåìåíòàðíîé òåõíè÷åñêîé äîñòóïíîñòè íåâðîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ òðåáóþòñÿ ìíîãèå ãîäû óïîðíîãî òðóäà ó ïîñòåëè áîëüíîãî, ÷òîáû ñòàòü âðà÷îì, â ïîëíîé ìåðå âëàäåþùèì êëèíè÷åñêèì ìûøëåíèåì. Îäíîñòîðîííåå æå óâëå÷åíèå âèçóàëüíûìè äàííûìè íåèçáåæíî îòðûâàåò îò êëèíè÷åñêîãî ìàòðèêñà, ñóæèâàåò íåéðîõèðóðãè÷åñêèé êðóãîçîð è îãðàíè÷èâàåò âðà÷åáíóþ ñîñòîÿòåëüíîñòü, îñîáåííî â äèàãíîñòè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ, íå óêëàäûâàþùèõñÿ â êàíîíû èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäèê. Êîíå÷íî, îäíîâðåìåííî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êëèíèêà, îñòàâàÿñü ôóíäàìåíòîì äèàãíîñòèêè, ïîñòîÿííî íàïîëíÿåòñÿ íîâûì ñîäåðæàíèåì, îáîãàùàÿñü ôàêòàìè, äîáûâàåìûìè èíñòðóìåíòàëüíûìè ìåòîäèêàìè è îáåñïå÷èâàþùèìè åå ðàçâèòèå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äèàãíîñòèêà íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ êîìïëåêñà ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê èññëåäîâàíèÿ êàê òðàäèöèîííûõ êëèíè÷åñêèõ, òàê è íîâåéøèõ èíñòðóìåíòàëüíûõ. Ïðîòèâîïîñòàâëåíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè êëàññè÷åñêèì ãëóáîêî íåâåðíî, òàêæå, êàê è ðàñ÷ëåíåíèå ìåòîäîâ íà êëèíè÷åñêèå è ïàðàêëèíè÷åñêèå. Èñòèííîìó êëèíèöèçìó îïàñíåé âñåãî îäíîñòîðîííîñòü, ñ êàêîé áû ñòîðîíû îíà íå èñõîäèëà. Òîëüêî ñîïîñòàâëåíèå è ñèíäðîìîëîãè÷åñêîå îáúåäèíåíèå ïðèçíàêîâ, äîáûòûõ «ñòàðûìè» è íîâûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ, ñîçäàåò òó íåîáõîäèìóþ èçáûòî÷íîñòü äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò èçáåãàòü îøèáî÷íûõ òðàêòîâîê çàáîëåâàíèÿ ìîçãà. Îáñëåäîâàíèå íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ äîëæíî ñòðîèòüñÿ íà ïðèíöèïå: îò èññëåäîâàíèé àáñîëþòíî áåçîïàñíûõ è ñóáúåêòèâíî ëåãêî ïåðåíîñèìûõ ê èññëåäîâàíèÿì (åñëè âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ), òàÿùèì îïðåäåëåííûé ðèñê. Ìåñòî êàæäîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ è øèðîòà åãî ïðèìåíåíèÿ íå åñòü ÷òî-òî ðàç è íàâñåãäà «çàñòûâøåå». Ñîâðåìåííûé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé êîìïëåêñ ïîçâîëÿåò, áîëåå òîíêî äèôôåðåíöèðóÿ ïîêàçàíèÿ è íè â êîåé ìåðå íå ïîñòóïàÿñü òî÷íîñòüþ äèàãíîçà, ÷àñòî ñîçíàòåëüíî «ïåðåøàãèâàòü» ÷åðåç ïðèìåíåíèå îòäåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå ñóáúåêòèâíî òÿãîñòíû äëÿ áîëüíûõ, à îáúåêòèâíî ïîðîé ÷ðåâàòû îïàñíûìè ðåàêöèÿìè (ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ, àíãèîãðàôèÿ è äð.). «Äèàãíîç ÷åðåç ñòðàäàíèå» áëàãîäàðÿ íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé ðåâîëþöèè óñòóïèë ìåñòî «äèàãíîçó áåç áîëè». Èíäèâèäóàëüíûé äèàãíîç çàâåðøàåò ïðîöåññ ðàñïîçíàâàíèÿ áîëåçíè, íî íå ÿâëÿåòñÿ ñàìîöåëüþ. Îí âñåãäà è òàêòèêà âåäåíèÿ è ëå÷åíèÿ áîëüíîãî, è âûáîð ñðîêîâ è ñìûñë îïåðàöèè, è ïðîãíîç, è ïóòè ðåàáèëèòàöèè è, íàêîíåö, ðåøåíèå íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ çàäà÷. Âîò ïî÷åìó äèàãíîñòè÷åñêèé ïðîöåññ íèêîãäà íå ìîæåò áûòü ñóæåí äî ïîëó÷åíèÿ êàðòèíêè ñ ÷åòêèì èçîáðàæåíèåì ïàòîëîãèè. Âèäåòü ïàòîëîãèþ åùå íå çíà÷èò îñìûñëèòü ïàòîëîãèþ Äèàãíîç ìíîãîãðàíåí, îí äîëæåí îõâàòûâàòü âñå ñòàòè÷íûå è äâèæóùèå ñèëû áîëåçíè.  ðàçíûå ïåðèîäû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî îòòåíÿþòñÿ ðàçíûå ñòîðîíû äèàãíîñòè÷åñêîé ïðîáëåìû. Òðåáîâàíèÿ ê äèàãíîçó âñå âîçðàñòàþò è óñëîæíÿþòñÿ.  êðóãó ïîíÿòèÿ «äèàãíîç» ñëåäóåò âûäåëÿòü è «òàêòè÷åñêèé äèàãíîç», ò.å. äèàãíîç, êîòîðûé ìîæåò áûòü åùå è íå âïîëíå òî÷íûì, íî êîòîðûé, ó÷èòûâàÿ íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è âåäóùèå ñèíäðîìû, îïðåäåëÿåò êîìïëåêñ äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé â äàííûé ìîìåíò ó êîíêðåòíîãî áîëüíîãî. Íå çàìå÷àÿ òîãî, ìû ñàìè ïðåæäå âñåãî èñõîäèì èç òàêòè÷åñêîãî äèàãíîçà.  óðãåíòíîé ñèòóàöèè, íàïðèìåð, íåçàâèñèìî îò òîãî, çíàåì ìû èëè åùå íå çíàåì òî÷íûé ãåíåç íàðóøåíèé äûõàíèÿ èëè ãåìîäèíàìèêè, ñòðåìèìñÿ ïðåæäå âñåãî óñò263
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðàíèòü ðàññòðîéñòâà ýòèõ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé. Ýòî è åñòü òàêòè÷åñêèé äèàãíîç. Âîçìîæíîñòè áåñêðîâíîé è áåçîïàñíîé âèçóàëèçàöèè î÷àãîâîé ïàòîëîãèè ìîçãà äåëàþò íåéðîõèðóðãè÷åñêèé äèàãíîç ðàííèì, â ïåðèîä, êîãäà ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ åùå íåâåëèêè è ñîöèàëüíî-òðóäîâàÿ àäàïòàöèÿ ïàöèåíòà ñóùåñòâåííî íå íàðóøåíà. Äèàãíîñòèêà îêàçàëàñü íàèáîëåå äèíàìè÷íûì ðàçäåëîì íåéðîõèðóðãèè. Îíà íà÷èíàåò îïåðåæàòü è ñàìó ïî ñåáå íåîáõîäèìîñòü îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, è ñåãîäíÿøíèå âîçìîæíîñòè âñåõ äðóãèõ âèäîâ òåðàïèè, ïðèìåíÿåìûõ ïðè íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ñîðàçìåðåíèå ÷òî áîëüøå ïîâðåäèò ïàöèåíòó, ÷òî îïàñíåé âûæèäàíèå, ëèáî õèðóðãè÷åñêîå äåéñòâèå ïðîáëåìà, êîòîðàÿ ïåðåñòàëà áûòü ñõîëàñòè÷åñêîé. Îäíî äåëî îïåðèðîâàòü áîëüíîãî ñ ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé, êîãäà «òåðÿòü óæå íå÷åãî, à ïðèîáðåñòè ìîæíî âñå». Äðóãîå äåëî îïåðèðîâàòü, êîãäà ðèñê, íåèçáåæíàÿ òðàâìàòèçàöèÿ ìîçãà ïðè óäàëåíèè îïóõîëè, íàïðèìåð, â ôóíêöèîíàëüíî âàæíîé çîíå ó áîëüíîãî â ôàçå êîìïåíñàöèè ìîæåò îáóñëîâèòü íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò, êîòîðîãî íå áûëî, è ïðåæäåâðåìåííî èíâàëèäèçèðîâàòü ïàöèåíòà. Ðîæäàåòñÿ íîâàÿ ïðîáëåìà, æäóùàÿ ñâîåãî êëèíè÷åñêîãî è ýòè÷åñêîãî ðåøåíèÿ. «Îïåðèðîâàòü èëè íå îïåðèðîâàòü» âîò â ÷åì âîïðîñ. Ñëîæèâøàÿñÿ â 8090-å ãîäû â íåéðîòðàâìàòîëîãèè äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ êîðåííûì îáðàçîì îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé â 6070-å ãîäû. Åå ïîðà ñïåöèàëüíî îñìûñëèòü, ÷òîáû ïîëíåé è àäåêâàòíåé èñïîëüçîâàòü íîâûå âîçìîæíîñòè ðàñïîçíàâàíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íà ïðàêòèêå. Íàìè ðàçðàáîòàíû ñëåäóþùèå ãëàâíûå êðèòåðèè èäåàëüíîãî ìåòîäà äèàãíîñòèêè î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà [15]: èíôîðìàòèâíîñòü, áåçîïàñíîñòü äëÿ áîëüíîãî, áåçâðåäíîñòü äëÿ ïåðñîíàëà, íåèíâàçèâíîñòü, áûñòðîòà ïîëó÷åíèÿ îäíîçíà÷íîé èíôîðìàöèè, îòñóòñòâèå ïðîòèâîïîêàçàíèé, ýñòåòè÷íîñòü èññëåäîâàíèÿ, òåõíè÷åñêàÿ äîñòóïíîñòü, ýêîíîìè÷åñêàÿ äîñòóïíîñòü Åñëè ïîäîéòè ñ ýòèõ ïîçèöèé ê îöåíêå ñóùåñòâóþùèõ ìåòîäîâ íåéðîõèðóðãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè, òî îêàæåòñÿ, ÷òî ïî ñóììå âñåõ ïàðàìåòðîâ áëèæå âñåãî ê èäåàëüíîìó ïî-ïðåæíåìó íåâðîëîãè÷åñêèé ìåòîä. Óòâåðæäàÿ ïðèìàò êëèíèêè â äèàãíîñòèêå, îí ïîçâîëÿåò îöåíèòü ëþáîé ñèìïòîì ïàòîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû ñî âñåõ ñòîðîí. Ïàðàìåòðû îöåíêè êàæäîãî ïðèçíàêà ñëåäóþùèå: ñòðóêòóðà, âûðàæåííîñòü, äëèòåëüíîñòü ñóùåñòâîâàíèÿ, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ, ãåíåç ïðèçíàêà, îðíàìåíòàöèÿ (êëèíè÷åñêàÿ, èíñòðóìåíòàëüíàÿ), ôîí ïðîÿâëåíèÿ, äèíàìèêà. Åñòåñòâåííî, ÷òî íåâðîëîãè÷åñêèé ìåòîä íå äîëæåí ïðîòèâîïîñòàâëÿòüñÿ èíñòðóìåíòàëüíûì, êîòîðûå åãî äîïîëíÿþò âåñüìà ñóùåñòâåííî, à ÷àñòî è ðåøàþùèì îáðàçîì. 264
Áîëåå òîãî, ñîâðåìåííûå ìåòîäû íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè ìîçãà, ãàðàíòèðóþùèå ìàêñèìóì òî÷íîñòè ïðè ìèíèìóìå îïàñíîñòè, òàêæå çíà÷èòåëüíî ïðèáëèæàþòñÿ ê èäåàëüíîìó ìåòîäó äèàãíîñòèêè. Èõ èñêëþ÷èòåëüíûå ìåòîäè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïîäíèìàþò äèàãíîñòèêó íà êà÷åñòâåííî íîâûé óðîâåíü è òåì ñàìûì íåïîñðåäñòâåííî âëèÿþò íà ìåòîäîëîãèþ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, â ÷àñòíîñòè â íåéðîòðàâìàòîëîãèè [10, 12, 14]. Íà íàø âçãëÿä, ñåãîäíÿ ìåòîäîëîãèÿ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ×ÌÒ äîëæíà áàçèðîâàòüñÿ íà ðÿäå ïðèíöèïîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ âàæåí è èìååò ñâîþ èñòîðèþ. Èõ ñîâîêóïíîñòü ñïîñîáíà îáåñïå÷èòü ïîëíîöåííûé ðàçâåðíóòûé èíäèâèäóàëüíûé äèàãíîç áîëüíîãî, ïîçâîëÿþùèé èçáèðàòü àäåêâàòíóþ òàêòèêó ëå÷åíèÿ è äàâàòü àäåêâàòíûé ïðîãíîç [18]. Ïðèíöèïû ïîñòðîåíèÿ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñëåäóþùèå: ñèíäðîìîëîãèÿ ïîðàæåíèÿ, òîïèêà ïîðàæåíèÿ, íîçîëîãèÿ ïîðàæåíèÿ, âèçóàëèçàöèÿ ïîðàæåíèÿ, âîçðàñòíîé ïîäõîä, ôàçíûé ïîäõîä, äîñòàòî÷íîñòü äàííûõ, èíòåãðàöèÿ äàííûõ, èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä. Ïðåäâàðèì áîëåå ïîäðîáíûé aíàëèç ïðèíöèïà âèçóàëèçàöèè êðàòêèì èçëîæåíèåì ñîäåðæàíèÿ äðóãèõ ïðèíöèïîâ ìåòîäîëîãèè äèàãíîçà ×ÌÒ. Ïðèíöèï ñèíäðîìîëîãèè. Ó ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ îïðåäåëÿþò âåäóùèé â êëèíèêå ñèíäðîì: îáîëî÷å÷íûé, ýïèëåïòè÷åñêèé, ïèðàìèäíûé, ïîäêîðêîâûé, ñðåäíåìîçãîâîé, ìîçæå÷êîâûé è ò.ä. Ïðèíöèï òîïèêè. Îïðåäåëÿþò ïîëóøàðíóþ èëè ìîçæå÷êîâóþ ëàòåðàëèçàöèþ, äîëåâóþ èëè ñòâîëîâóþ ëîêàëèçàöèþ ïîâðåæäåíèé, êîíâåêñèòàëüíóþ, áàçàëüíóþ èëè ïåðèâåíòðèêóëÿðíóþ òîïèêó ïîâðåæäåíèé è ò.ä. Ïðèíöèï íîçîëîãèè. Îïðåäåëÿþò êëèíè÷åñêóþ ôîðìó ×ÌÒ: ñîòðÿñåíèå ìîçãà, î÷àãîâûå óøèáû ëåãêîé, ñðåäíåé èëè òÿæåëîé ñòåïåíè, äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ, ñäàâëåíèå ìîçãà âíóòðè÷åðåïíûìè ãåìàòîìàìè, âäàâëåííûìè ïåðåëîìàìè èëè ïíåâìîöåôàëèåé è ò.ä. Ïðèíöèï âîçðàñòíîãî ïîäõîäà. Ó÷èòûâàþò àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè îðãàíèçìà, åãî ðåàêöèé, ïðè÷èí è áèîìåõàíèêè ×ÌÒ ó äåòåé, ìîëîäûõ, ëèö ñðåäíåãî, ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (îñîáàÿ ðàíèìîñòü è âìåñòå ñ òåì âûñîêàÿ ïëàñòè÷íîñòü íåçðåëîãî ìîçãà, âûðàæåííûå àòðîôè÷åñêèå è ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ èíâîëþöèîííîãî ìîçãà; â îòâåò íà òðàâìó áóðíûå ðåàêöèè ñ ïðåîáëàäàíèåì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è îòåêà ìîçãà ó äåòåé è ìîëîäûõ, òîðïèäíûå ðåàêöèè ñ ïðåîáëàäàíèåì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïîòåíçèè è ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ; ñðàâíèòåëüíàÿ ðåäêîñòü âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì ó äåòåé, èõ ñðàâíèòåëüíàÿ ÷àñòîòà ó âçðîñëûõ, îñîáåííî ñòàðèêîâ; òðîïíîñòü ê äèôôóçíûì àêñîíàëüíûì ïîâðåæäåíèÿì ó äåòåé è ìîëîäûõ, òðîïíîñòü ê î÷àãîâûì ïîâðåæäåíèÿì ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ è ò.ä.). Ïðèíöèï ôàçíîãî ïîäõîäà. Ñ ó÷åòîì óðîâíÿ êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ âîçìîæíîñòåé îð-
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ãàíèçìà (îïðåäåëÿåìûõ ïî îáùåìîçãîâûì, î÷àãîâûì, ñòâîëîâûì è ñîìàòè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì) óñòàíàâëèâàþò êëèíè÷åñêóþ ôàçó ×ÌÒ; êîìïåíñàöèè, ñóáêîìïåíñàöèè, óìåðåííîé èëè ãðóáîé äåêîìïåíñàöèè, à òàêæå òåðìèíàëüíóþ. Ôàçíîñòü êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé îïòèìèçàöèè è äèíàìè÷íîé êîððåêöèè òàêòèêè ëå÷åíèÿ ïðèìåíèòåëüíî ê êàæäîé êîíêðåòíîé ôîðìå ×ÌÒ. Ïðèíöèï äîñòàòî÷íîñòè äàííûõ. Ïðîöåññ ðàñïîçíàâàíèÿ, îñîáåííî â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ, äîëæåí áûòü ñæàò âî âðåìåíè. Ïîýòîìó èñïîëüçóþò ìåòîäû, ñïîñîáíûå ñðàçó ðàçðåøèòü åñëè íå âñå, òî ãëàâíûå äèàãíîñòè÷åñêèå çàòðóäíåíèÿ. Èññëåäîâàíèå íà÷èíàþò ñ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ èç íèõ. Îáû÷íî ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî âîïðîñîâ â ïðåäåëàõ ÷àñà ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ ïîñòðàäàâøåãî ðàçðåøàåò êîìáèíàöèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî è ÊÒìåòîäîâ. Åñëè, íàïðèìåð, íà ÊÒ ÷åòêî âûÿâëÿåòñÿ îáîëî÷å÷íàÿ ãåìàòîìà, òî, êàê ïðàâèëî, îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â êàêèõ-ëèáî äîïîëíèòåëüíûõ óòî÷íÿþùèõ äèàãíîç èññëåäîâàíèÿõ ðåàëèçóåòñÿ ïðèíöèï äîñòàòî÷íîñòè äàííûõ. Åñëè (â ñëó÷àå, íàïðèìåð, èçîäåíñèâíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì) ÊÒ íå âèçóàëèçèðóåò îáúåìíûé òðàâìàòè÷åñêèé ñóáñòðàò, à âûÿâëÿåò ëèøü êîñâåííûå ïðèçíàêè åãî âîçäåéñòâèÿ íà ìîçã, òî äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ è ò.ä. Ïðèíöèï èíòåãðàöèè äàííûõ. Âñå ïîëó÷åííûå äàííûå î áîëüíîì (àìíåñòè÷åñêèå, êëèíè÷åñêèå, èíñòðóìåíòàëüíûå, ëàáîðàòîðíûå è äð.) ñîïîñòàâëÿþòñÿ è îáîáùàþòñÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è òàêòèêè ëå÷åíèÿ. Ïðèíöèï èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà. Åñòåñòâåííî, ÷òî óíèôèêàöèÿ îòäåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé è êëàññèôèêàöèîííàÿ ñòàíäàðòèçàöèÿ ôîðì ×ÌÒ íå îòìåíÿþò èíäèâèäóàëüíîãî äèàãíîçà êîíêðåòíîãî áîëüíîãî, ó÷èòûâàþùåãî âñå òîëüêî åìó ñâîéñòâåííûå îñîáåííîñòè ïðîÿâëåíèÿ è òå÷åíèÿ ×ÌÒ. Íàïðèìåð, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå íå ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì óãðîæàþùåãî ñäàâëåíèÿ ìîçãà, òðåáóþùèì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Îäíàêî ïðè âûðàæåííîì êðàíèîñòåíîçå îíî ìîæåò ñòàòü êîìïðèìèðóþùèì ìîçã ñóáñòðàòîì. Èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê äèàãíîñòèêå ×ÌÒ, åñòåñòâåííî, âêëþ÷àåò òàêæå äåîíòîëîãè÷åñêèå àñïåêòû ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ è ëè÷íîñòè áîëüíîãî, åãî ñîöèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ, õàðàêòåðîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ðîäíûõ, áëèçêèõ è ò.ä. Ïðèíöèï âèçóàëèçàöèè. Áëàãîäàðÿ ìåòîäàì èíòðîñêîïèè íåéðîõèðóðãè ïîëó÷èëè â ñâîå ðàñïîðÿæåíèå âîçìîæíîñòü íåèíâàçèâíîãî ïðèæèçíåííîãî èçó÷åíèÿ àíàòîìèè è òîïîãðàôèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýòî ðåçêî èçìåíèëî ïîíèìàíèå ñóùíîñòè è äèíàìèêè ïàòîëîãèè, íåñîèçìåðèìî ðàñøèðèëî âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, ãëóáîêî îòðàçèëîñü íà ïñèõîëîãèè âðà÷à, çàñòàâèëî ïåðåñìîòðåòü ìíîãèå ïðèâû÷íûå ïðåäñòàâëåíèÿ. Áîëåå òîãî,
ìåòîäû íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè ïðèäàëè íåéðîõèðóðãè÷åñêîìó äèàãíîçó íîâûå ôóíêöèè èññëåäîâàòåëüñêèå è êîíòðîëüíûå.  òàáëèöå 61 ïðåäñòàâëåíû îñíîâíûå ñôåðû âëèÿíèÿ íà äèàãíîç ×ÌÒ ìåòîäîâ ïðÿìîé âèçóàëèçàöèè âíóòðè÷åðåïíîãî ñîäåðæèìîãî (ÊÒ è ÌÐÒ). Òàáëèöà 61
Âëèÿíèå ÊÒ è ÌÐÒ íà äèàãíîç ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 1. Ïðèæèçíåííàÿ îáúåêòèâèçàöèÿ ñóáñòðàòîâ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ. 2. Âûÿâëåíèå êðàíèîöåðåáðàëüíûõ ñîîòíîøåíèé è ñîñòîÿíèÿ ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâ ãîëîâíîãî ìîçãà. 3. Âèçóàëèçàöèÿ ðåàêöèé ìîçãà íà ×ÌÒ. 4. Èçó÷åíèå ýâîëþöèè è ñàíîãåíåçà î÷àãîâ óøèáà, ðàçìîçæåíèÿ, ãåìàòîì è ãèãðîì. 5. Ïðîñëåæèâàíèå äèíàìèêè òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà. ÊÒ è ÌÐÒ âíåñëè çíà÷èòåëüíóþ îïðåäåëåííîñòü â íàøè ïðåäñòàâëåíèÿ î ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñ íåîïðîâåðæèìîé î÷åâèäíîñòüþ ïîêàçàíà íåñîñòîÿòåëüíîñòü óòâåðæäåíèÿ, ÷òî âñå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû îáðàçóþòñÿ â ïåðâûå ìèíóòû èëè ÷àñû ïîñëå òðàâìû. Îêàçàëîñü, ÷òî ñóùåñòâóåò çíà÷èòåëüíàÿ ãðóïïà îáîëî÷å÷íûõ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì, ïîÿâëÿþùèõñÿ (à íå ïðîÿâëÿþùèõñÿ) â ñðîê äî 1 ñóò è áîëåå ïîñëå òðàâìû. Òîëüêî áëàãîäàðÿ ÊÒ è ÌÐÒ ìû âïåðâûå ïðèæèçíåííî è îäíîçíà÷íî ìîæåì ñóäèòü î ñî÷åòàíèè ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà, íàëè÷èè, ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðàõ ìíîæåñòâåííûõ óøèáîâ è ìíîãîì äðóãîì. ÊÒ è ÌÐÒ ðàñêðûëè îñîáåííîñòè ðåàêöèé íà òðàâìó, ïîêàçàâ, â ÷àñòíîñòè, ÷òî îñòðàÿ âîäÿíêà âñëåäñòâèå ãèïåðïðîäóêöèè ëèêâîðà ðàðèòåò; íàïðîòèâ, â ïåðâûå ÷àñû è íà ïðîòÿæåíèè ðÿäà ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ äîìèíèðóåò ñäàâëåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû îòå÷íîé òêàíüþ ìîçãà. Âìåñòå ñ òåì ïðè êîìïðåññèè ìîçãà ïîëóøàðíûìè ãåìàòîìàìè ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ îäíîñòîðîííÿÿ äèñëîêàöèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ, à ïðè êîìïðåññèè ãåìàòîìàìè çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. ÊÒ è ÌÐÒ ïîçâîëèëè èçó÷èòü ýâîëþöèþ è ñàíîãåíåç íåîïåðèðîâàííûõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, âíóòðèìîçãîâûõ, âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ êðîâîèçëèÿíèé, íåáîëüøèõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì. Ïðè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ áëàãîäàðÿ ÊÒ ïðîñëåæåíû èçìåíåíèÿ èõ ïëîòíîñòè îò ãèïåðäåíñèâíûõ äî èçîäåíñèâíûõ è ãèïîäåíñèâíûõ ïî ìåðå ðàçæèæåíèÿ ñîäåðæèìîãî è ðàñïàäà ýëåìåíòîâ êðîâè. Ñ ïîìîùüþ ÊÒ è ÌÐÒ èññëåäîâàíèé èçó÷åíû äèñëîêàöèîííûå ìåõàíèçìû ïðè ×ÌÒ [14]; óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàçëè÷íûå ýòàïû òåíòîðèàëüíîãî è çàòûëî÷íîãî âêëèíåíèÿ ñòâîëà ìîçãà èìåþò õàðàê265
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òåðíûå ïðèçíàêè â ñîïðÿæåíèè ñ ôàçíîñòüþ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Áëàãîäàðÿ ÊÒ è ÌÐÒ ïðîñëåæåíû äèíàìèêà òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ìîçãà, ðàçâèòèå ðàçëè÷íûõ åå îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé. Ìåòîäû íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè ìîçãà äèàëåêòè÷åñêè ïðèâåëè ê ñóùåñòâåííîìó èçìåíåíèþ õèðóðãè÷åñêîé êîíöåïöèè ïðè ×ÌÒ, ÷òî ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöå 62.
à
á
â
ã
Òàáëèöà 62
Âëèÿíèå ÊÒ è ÌÐÒ íà õèðóðãè÷åñêóþ êîíöåïöèþ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 1. Êaðäèíàëüíîå ïîâûøåíèå òî÷íîñòè îïðåäåëåíèÿ «ìèøåíåé» îïåðàöèè. 2. Ïåðåâîä ðÿäà õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ èç òðàâìàòè÷íûõ â ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûå (äðåíèðîâàíèå, øóíòèðîâàíèå, ñòåðåîòàêñè÷åñêàÿ àñïèðàöèÿ, ýíäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè è ò.ä.). 3. Îáîñíîâàíèå ðàñøèðåíèÿ ïîêàçàíèé ê êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïðè î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ. 4. Îòêàç îò õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè äèôôóçíîì aêñîíàëüíîì ïîâðåæäåíèè ìîçãà. 5. Îáúåêòèâíûé êîíòðîëü êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ.  êà÷åñòâå ïðèìåðà ðàññìîòðèì ñèòóàöèþ ñ õðîíè÷åñêèìè ñóáäóðàëüíûìè ãåìàòîìàìè (ÕÑÃ). Êàðîòèäíàÿ àíãèîãðàôèÿ ìíîãèå ãîäû îáåñïå÷èâàëà ïî õàðàêòåðíîé áåññîñóäèñòîé çîíå îäíîçíà÷íûé äèàãíîç íîçîëîãèè è òîïèêè ýòîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. ÊÒ è ÌÐÒ ïðèíöèïèàëüíî ðàñøèðèëè âîçìîæíîñòè èõ ðàñïîçíàâàíèÿ [30], â òîì ÷èñëå îïðåäåëåíèÿ êîíñèñòåíöèè ñîäåðæèìîãî ÕÑà (ãèïåð-, ãèïî-, èçî-, ãåòåðîäåíñèâíîñòü), âñåõ äåòàëåé ñòðîåíèÿ (òðàáåêóëû, ëèñòêè êàïñóëû, ÷èñëî êàìåð), ðàñïîëîæåíèÿ è ñîîòíîøåíèÿ ñ ìîçãîì è ëèêâîðíûìè ïðîñòðàíñòâàìè. Ýòî îáóñëîâèëî íå òîëüêî âûòåñíåíèå èíâàçèâíîé àíãèîãðàôèè, íî è êîðåííîé ïåðåñìîòð òàêòèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÕÑÃ. Îò äîìèíèðîâàíèÿ ðàäèêàëüíûõ òðàâìàòè÷íûõ âìåøàòåëüñòâ ñ èñïîëüçîâàíèåì êîñòíîïëàñòè÷åñêîé òðåïàíàöèè è òîòàëüíîãî óäàëåíèÿ ãåìàòîìû âìåñòå ñ åå íàðóæíîé è âíóòðåííåé ìåìáðàíîé ïåðåøëè ê ùàäÿùèì çàêðûòîìó íàðóæíîìó äðåíèðîâàíèþ ÕÑà ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå. Êàê ïîêàçàë ìàòåðèàë Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè, ÷àñòîòà îñëîæíåíèé ïðè ýòîì ñîêðàòèëàñü â 4 ðàçà [22]. Íî, ìîæåò áûòü, åùå âàæíåé òî, ÷òî êîíå÷íûé ýôôåêò îò ùàäÿùèõ îïåðàöèé (ñ îñòàâëåíèåì êàïñóëû ãåìàòîìû) îêàçàëñÿ ðàäèêàëüíûì è ó ìîëîäûõ, è ó ñòàðèêîâ (ðèñ. 611). ÊÒ è ÌÐÒ ïîçâîëèëè ïðîñëåäèòü è ïîíÿòü ïðîöåññ ñàíîãåíåçà ÕÑà ïðè èõ äðåíèðîâàíèè. Óñòðàíåíèå ìåñòíîãî ãèïåðôèáðèíîëèçà ïðè ïðîìûâàíèè ÕÑà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì ïðåêðàùàåò ãåìîððàãèè â ïîëîñòü ãåìàòîìû èç íåïîëíîöåííûõ 266
Ðèñ. 611. Äâóñòîðîííèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ó áîëüíîé 74 ëåò. à, á ÌÐÒ äî îïåðàöèè â ðåæèìå Ò1, â, ã ÌÐÒ ñïóñòÿ 2 ìåñ ïîñëå äâóñòîðîííåãî çàêðûòîãî íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ; ðåæèì Ò1. Ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ãåìàòîìû è åå êàïñóëû ñëåâà, íåáîëüøèå îñòàòêè ãåìàòîìû ñïðàâà.
ñîñóäîâ êàïñóëû è ñîçäàåò ïðåäïîñûëêè äëÿ ïîñòåïåííîãî ðàñïðàâëåíèÿ äëèòåëüíî ñäàâëåííîãî ìîçãà è ïîëíîé ðåçîðáöèè ñîäåðæèìîãî ãåìàòîìû ñ ðàññàñûâàíèåì åå êàïñóëû. Ýòîò ïðîöåññ, ïî íàøèì äàííûì, çàíèìàåò îò 2 íåä (ó äåòåé è ìîëîäûõ) äî 3 ìåñ (ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà). Àäåêâàòíîå èñïîëüçîâàíèå ïðèíöèïà âèçóàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ ñòðàòåãè÷åñêèé ïóòü óëó÷øåíèÿ ðàñïîçíàâàíèÿ â íåéðîòðàâìàòîëîãèè, îñíîâà ïðåäóïðåæäåíèÿ îøèáîê â êëèíèêå ×ÌÒ.  çàêëþ÷åíèå ïîä÷åðêíåì, ÷òî ïîâñåìåñòíîå ïðèáëèæåíèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè ê íàñåëåíèþ, ðàñïðîñòðàíåíèå ìåòîäîâ áåñêðîâíîé ýêñïðåññ-âèçóàëèçàöèè ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà ðåçêî óñêîðèëè òåìï äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Íà ñìåíó ïàññèâíîé (óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà ïóòåì íàáëþäåíèÿ) ïðèøëà àêòèâíàÿ, íåìåäëåííàÿ äèàãíîñòèêà. Ýôôåêòèâíîå èñïîëüçîâàíèå åå âîçìîæíîñòåé òðåáóåò ïîäõîäà ê áîëüíîìó ñ ïîçèöèé êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ, îñóùåñòâëÿþùåãî ìåòîäîëîãè÷åñêè ïðîäóêòèâíûé ñèñòåìíûé ïîäõîä ê ÿâëåíèþ ñ ïîçèöèé öåëîñòíîãî îðãàíèçìà îñíîâû äèàëåêòèêè â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì äèàãíîçå. Ïðàêòè÷åñêàÿ ðåàëèçàöèÿ oêàçàííûõ àñïåêòîâ äèàãíîçà âåñüìà àêòóàëüíà, èíà÷å ìîãóò ïðîÿâèòüñÿ è óñèëèòüñÿ íåãàòèâíûå êîìïîíåíòû âëèÿíèÿ íàó÷íî-òåõíè÷åñêîé ðåâîëþöèè íà ðàçâèòèå ìåäèöèíñêèõ äèñöèïëèí, â ÷àñòíîñòè, íåéðîòðàâìàòîëîãèè.
Íåâðîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ëèòåðàòóðà 1. Áëèíêîâ Ñ.Ì., Ñìèðíîâ Í.À. Ñìåùåíèÿ è äåôîðìàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Ìîðôîëîãèÿ è êëèíèêà. Ë., «Ìåäèöèíà», 1967; 202 ñ. 2. Âàðòåíáåðã Ðîáåðò. Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû â íåâðîëîãèè (Ïðèåìû âðà÷åáíîãî îáñëåäîâàíèÿ). Ïåð. ñ àíãë. / Ïîä ðåäàêöèåé Í.Ê.Áîãîëåïîâà. ?., «Ìåäãèç», 1961; 92 ñ. 3. Ãåñêèëë Ñàðà, Ìåðëèí Àðòóð. Òðàâìà ãîëîâû.  êí: Äåòñêàÿ íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ. / Ïåðåâîä ñ àíãë. ÀÎÇÒ «Àíòèäîð», Ì., 1996; ñ. 163174 4. Ãðèãîðüåâ Ì.Ã., Çâîíêîâ Í.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ôðàåðìàí À.Ï. Ñî÷åòàííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàìà. / Ïîä ðåä. Ì.Ã.Ãðèãîðüåâà. Ãîðüêèé: Âîëãî-Âÿòñêîå êí. èçä-âî, 1977; 239 ñ. 5. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé ïîä ðåä. Ã.À.Àêèìîâà. «Ãèïïîêðàò», Ñ-Ïåòåðáóðã, 1997. 6. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Íàñðóëàåâ Ô.Ñ. Ïñèõèàòðè÷åñêèé àñïåêò ðåàáèëèòàöèè ïåðåíåñøèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó /îáçîð/. «Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà», 1990, ¹ 6, ñ. 1821. 7. Äóóñ Ïåòåð. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç â íåâðîëîãèè. Àíàòîìèÿ, Ôèçèîëîãèÿ, Êëèíèêà. Ïåð. ñ àíãë. / Ïîä íàó÷íîé ðåäàêöèåé Ë.Á.Ëèõòåðìàíà. ÈÏÖ «Âàçàð-Ôåððî» Ì., 1997; 381 ñ. 8. Êàðëîâ Â.À. Ýïèëåïñèÿ. Ì., «Ìåäèöèíà», 1990. 9. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í.Áóðäåíêî ïîä ðåä. À.Í.Êîíîâàëîâà è äð., Ì., 1992, 175 ñ. 10. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ è ïîñòðîåíèå äèàãíîçà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ. / Ñîñòàâèòåëè: À.Í.Êîíîâàëîâ, Í.ß.Âàñèí, Ë.Á.Ëèõòåðìàí è äð. Ì., 1986; 55 ñ. 11. Êîëëèíç Ð.Ä. Äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé. Èëëþñòðèðîâàííîå ðóêîâîäñòâî. / Ïåðåâîä ñ àíãë., Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà» 1986; 238 ñ. 12. Êîíîâàëîâ À.Í., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïðîíèí È.Í. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ oîìîãðàôèÿ â íåéðîõèðóðãèè. Ì., «Âèäàð», 1997, 471 ñ. 13. Êîíîâàëîâ Þ.Â. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû â êëèíèêå î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè» 1953. ¹ 1. ñ. 1621. 14. Êóçüìåíêî Â.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïîòàïîâ À.À. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå äèñëîêàöèîííûõ ñèíäðîìîâ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè». 1988. ¹ 3. ñ. 1115. 15. Ëèõòåðìàí Ë.Á. Óëüòðàçâóêîâàÿ òîìîãðàôèÿ è òåïëîâèäåíèå â íåéðîõèðóðãèè. Ì., «Ìåäèöèíà», 1983. ¹. 422. 16. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïîòàïîâ À.À. è äð. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: Ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ. Ì., «Êíèãà ËÒÄ», 1993; 293 ñ. 17. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Õèòðèí Ë.Õ. Òðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. Ì., «Ìåäèöèíà», 1973; 294 ñ. 18. Ëèõòåðìàí Ë.Á. Ê ìåòîäîëîãèè äèàãíîçà ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè» 1991. ¹ 1. ñ. 1519. 19. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ïîòàïîâ À.À., Êàñóìîâà Ñ.Þ., ×àáóëîâ À. Ñèìïòîìû ðàçîáùåíèÿ áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ñòâîëà ìîçãà ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. «Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà», 1990, ¹ 6, ñ. 7781. 20. Íåéðîòðàìàòîëîãèÿ. Ñïðàâî÷íèê ïîä ðåä. À.Í. Êîíîâàëîâà, Ë.Á.Ëèõòåðìàíà, À.À.Ïîòàïîâà. ÈÍÖ «Âàçàð-Ôåððî», Ì., 1994; 415 ñ.
21. Ïëàì Ô., Ïîçíåð Äæ.Á. Äèàãíîñòèêà ñòóïîðà è êîìû (ïåðâîä ñ àíãë.). Èçäàíèå 3; Ì., «Ìåäèöèíà», 1986; 543 ñ. 22. Ïîòàïîâ À.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êðàâ÷óê À.Ä. Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû. Ìîñêâà, «Àíòèäîð», 1997, 232 ñ. 23. Ðàçäîëüñêèé È.ß. Îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà. Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. ?.: «Ìåäãèç», 1954; 275 ñ. 24. Ðàïîïîðò Ì.Þ. Î÷åðêè íåâðîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé. Ì., 1947; 185 ñ. 25. Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàìàòîëîãèè. ×àñòü I (÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà). / Ïîä ðåäàêöèåé À.È.Àðóòþíîâà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1978; 582 ñ. 26. Ñêîðîìåö À.À. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèéé íåðâíîé ñèñòåìû (Ðoêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé). Ëåíèíãðàä, «Ìåäèöèíà», 1989; 320 ñ. 27. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé è òðàâì íåðâíîé ñèñòåìû. Èçáðàííûå ëåêöèè. / Ïîä ðåä. Ã.À. Àêèìîâà. Ëåíèíãðàä, 1989; 220 ñ. 28. Òðèóìôîâ À.Â. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Êðàòêîå ðóêîâîäñòâî. Èçä. VII. / Ïîä ðåäàêöèåé À.È.Øâàðöà. Ëåíèíãðàä, «Ìåäèöèíà», 1974; 244 ñ. 29. Òðîøèí Â.Ì., Òðîøèí Â.Ä. Ñèíäðîìû ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Íèæíèé Íîâãîðîä, 1997, 121 ñ. 30. Òóðêèí À.Ì., Ýëü-Êàäè Õ.À., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Í. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì. «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè». 1988. ¹ 3. ñ. 610. 31. Ôîðìàëèçîâàííàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè (÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà). / Ïîä ðåäàêöèåé À.Í. Êîíîâàëîâà, Ë.Á. Ëèõòåðìàíà, À.À. Ïîòàïîâà. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì.Í.Í. Áóðäåíêî; Ì., 1986; 147 ñ. 32. Õîäîñ Õ.Ã. Íåðâíûå áîëåçíè. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Èçäàíèå II. Ì., «Ìåäèöèíà», 1974; 500 ñ. 33. Bauer B.L., Kuhn T.J. (Eds). Severe Head Injuries. Pathology, Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1997; Germany; 154 p. 34. Becker D.P., Gade G.F., Yong H.F. et al. Diagnosis and treatment of head injury in adults, in Youmans Jr. (ed): Neurologcal Surgery. 3d ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 20172048. 35. Born J.D. The Glasgow-Liege Scale. Acta Neurochir. 1988; 91: 111. 36. Gennarelli T.A. Cerebral Concussion and Diffuse Brain Injuries. In: Head Injury, Third Edition, P.R. Cooper Ed., 1993, Williams & Wilkins, USA: 137158. 37. Graham D.I., Gennarelli T.A. Trauma. In Greenfild´s Neuropathology, 6-th Edition, Graham D.I. and Lantos (editors), Arnold Publisher, London, 1997, p. 197262. 38. Konovalov A.N., Likhterman L.B., Potapov A.A. I Traumi cranio-encefalici classificazione e clinica, Arcadia, Modena, (Italy), 1995; 358 p. 39. Marks P.V., Lavy C.B.D. A Practical Guide to Head Injury Management. W.B.Saunders Company Ltd, London, 1992; 147 p. 40. Mendelow A.D. Clinical Examination in Traumatic Brain Damage. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 13 (57): Head Injury 1996; p. 123140. 41. Mumenthalar Mark. Neurologic Differential Diagnosis. Georg Thieme Verlag, Thieme Stratton Inc. StuttgartNew York, 1985; 157 p. 42. Mumenthalar Mark. Neurology. A Textbook for physicians and students with 185 Self-Testing Questions. Georg
267
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Thieme Verlag, Thieme-Stratton Inc. Stuttgart-New York, 1983; 538 p. 43. Neurosurgery. Ed. R.Wilkins, S.Rongachary, Vol II, Second edition, 1996, Mc Graw Hill, USA. 44. Neurotrauma. Editors Raj K.Narayan, J.E. Wilberger, J.R., J. Povlishock. McGrow-Hill, USA, 1996, 1558 p. 45. Raimondi A.J., Hirschauer J. Head injury in the infant and toddler. Coma scoring and outcome scale. Childs Brain 1984, 11: 1235. 46. Simpson D.A. Clinical examination and grading. In: Head Injury (Edited by Peter Reilly and Ross Bullock). Published in 1997 by Chapman & Hall, London: 145165.
268
47. Simpson D.A., Reilly P.L. Paediatric coma scale (letter). Lancet, 1982, 450 p. 48. Teasdaile G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciouness. A practical scale. Lancet 2: 8184, 1974. 49. Tomei G., Sganzerla E., Spugnoli D. et al. Posttraumatic diffuse cerebral lesions. Relationshi p between clinical course, CT findings and ICP. J. Neurosurg. Sci. 1991; 35: 6175. 50. Yen J.K., Bourke R.S., Nelson L.R. et al. Numerical grading of clinical neurological status after serious head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1978; 41: 11251130.
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
7 ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈß ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
7.1. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ×ÌÒ îòëè÷àåòñÿ íàèáîëüøåé âûðàæåííîñòüþ ñðàçó âñëåä çà òðàâìîé è òå÷åíèåì îò ìàêñèìóìà ê ìèíèìóìó, ÷àñòè÷íûì èëè ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Îò îñòðîãî ê îòäàëåííîìó ïåðèîäó ×ÌÒ âûñòóïàþò óìåíüøàþùèåñÿ íàðóøåíèÿ ïñèõèêè. Îíè âçàèìîñâÿçàíû ñ íåâðîëîãè÷åñêèìè, îòî- è îôòàëüìîíåâðîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ â íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïîÿâèëèñü íîâûå ñîñòîÿíèÿ, íàáëþäàþùèåñÿ ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû, ñòàâøåé âîçìîæíîé áëàãîäàðÿ ðàçâèòèþ íåéðîðåàíèìàòîëîãèè. Âñå áîëåå òðóäíî äîñòèæèìûì ñòàíîâèòñÿ âîññòàíîâëåíèå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíûõ. Ñòàëè îñòðî íåîáõîäèìûìè ðàçðàáîòêà ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ïîäõîäîâ ê ïðîãíîçó âîññòàíîâëåíèÿ ïñèõèêè, ðàñøèðåíèå ñóùåñòâóþùåé ñèñòåìû ïñèõèàòðè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè áîëåå ýôôåêòèâíûìè ïðèåìàìè, ñðåäñòâàìè. Ðåçêî óñëîæíèëèñü çàäà÷è ïñèõèàòðà â ñîâðåìåííîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè, âàæíåéøåé ñòàíîâèòñÿ âîññòàíîâëåíèå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíûõ. Äëÿ èõ ðåøåíèÿ âàæíû àäåêâàòíûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ôóíäàìåíòàëüíîì ñâîéñòâå ìîçãà íåðàâíîé ðîëè åãî ïîëóøàðèé â îáåñïå÷åíèè öåëîñòíîé ïñèõèêè, åãî ñîîòíîøåíèÿõ ñ ïîñëåäíåé, ãðóáî íàðóøàþùèõñÿ èëè ïðåðûâàþùèõñÿ (èñ÷åçàþùèõ) ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ êîìîé. Ñ ñåðåäèíû 19-ãî âåêà ïðèçíàâàëàñü äîìèíàíòíîñòü ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ïî ðå÷è ó ïðàâøåé. Ïîñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî äîìèíàíòíû îáå ãåìèñôåðû. Ëåâîå ïîëóøàðèå ïðåâîñõîäèò ïðàâîå â îáåñïå÷åíèè ðå÷è, îñíîâàííûõ íà íåé âåðáàëüíûõ ìûøëåíèÿ è ïàìÿòè, à òàêæå â îðãàíèçàöèè äâèæåíèé. Ïðàâîå ïîëóøàðèå äîìèíàíòíî â âîñïðèÿòèè ìèðà è ñàìîãî ñåáÿ â ýòîì ìèðå â ÷óâñòâåííûõ îáðàçàõ, ñîõðàíåíèè èíäèâèäóàëüíîãî îïûòà
ýòîãî âîñïðèÿòèÿ. Èíà÷å ãîâîðÿ, ëåâàÿ ãåìèñôåðà äîìèíàíòíà â îòíîøåíèè ïñèõîìîòîðíîé, ïðàâàÿ ïñèõîñåíñîðíîé ñôåð öåëîñòíîé ïñèõèêè. Ýòî íå ñîáëþäàåòñÿ ó íåêîòîðûõ ëåâøåé. Àñèììåòðè÷íà è ïñèõèêà (14, 21, 24): ïñèõîìîòîðíàÿ è ïñèõîñåíñîðíàÿ ñôåðû ïðîòèâîïîëîæíû äðóã äðóãó ïî çàâèñèìîñòè îò ðàçíûõ ïîëóøàðèé è ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííîé îðãàíèçàöèè. Ïîýòîìó åñòü îñíîâàíèÿ äóìàòü, ÷òî ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå áîëüíîãî âîçìîæíî ëèøü ïðè âîçîáíîâëåíèè ïðåìîðáèäíûõ àñèììåòðèé ïîëóøàðèé åãî ìîçãà è äâóõ ãëàâíûõ ñôåð åãî ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ìåæäó ìîçãîì è ïñèõèêîé ñóùåñòâóþò âçàèìîçàâèñèìûå ñîîòíîøåíèÿ. Ìîçã îáåñïå÷èâàåò ïñèõè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü, íî è çàâèñèì îò íåå â ñâîåé ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè. Ïñèõèêà âûñøåå âûðàæåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ìîçãà, íî è ñàìûé åñòåñòâåííûé åãî ñòèìóëÿòîð. Èçìåíÿÿ ñîäåðæàíèå çàäàâàåìîé áîëüíîìó ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, ìîæíî äîáèòüñÿ àêòèâèçàöèè ðàçíûõ çîí ïîëóøàðèé ìîçãà. Âñå ñêàçàííîå çàñòàâëÿåò ïðèçíàòü íåîáõîäèìîé ðàçðàáîòêó ìåòîäîâ îïðåäåëåíèÿ è èçìåðåíèÿ ñòåïåíè âûðàæåííîñòè àñèììåòðèé ìîçãà (13, 46) è ïñèõèêè. Íàïðèìåð, äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîíÿòü, êàê âîññòàíàâëèâàåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿ ïîëóøàðèé ìîçãà, íàñòóïàþò ëè ïîñëå ×ÌÒ åå èñêàæåíèÿ, ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà îïðåäåëåíèÿ ïðîôèëÿ àñèììåòðèè ïðèñóùåãî êàæäîìó äàííîìó ÷åëîâåêó ñî÷åòàíèÿ íåðàâåíñòâ ïðàâûõ èëè ëåâûõ ÷àñòåé ïàðíûõ îðãàíîâ äâèæåíèé è ÷óâñòâ (ïðàâøåñòâà-ëåâøåñòâà). Èõ óñòàíîâëåíèå ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ ðå÷åâîãî îáùåíèÿ ñ áîëüíûìè. Óòî÷íÿëîñü íàëè÷èå ëåâøåñòâà â ñåìüå. Îïðåäåëÿëèñü, èçìåðÿëèñü (âûðàæàëèñü êîëè÷åñòâåííî) ìîòîðíûå è ñåíñîðíûå àñèììåòðèè.  ÷àñòíîñòè, êîýôôèöèåíòû ïðàâîé ðóêè (Êïð) è ïðàâîãî óõà (Êïó). Âûäåëÿëèñü èõ çíàê è âåëè269
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÷èíà. Ïîëîæèòåëüíûé çíàê Êïð ãîâîðèò î ïðåâîñõîäñòâå ïðàâîé ðóêè è äîìèíèðîâàíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ â îðãàíèçàöèè äâèæåíèé. Ïîëîæèòåëüíûé Êïó ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåâîñõîäñòâå ïðàâîãî óõà â âîñïðèÿòèè, çàïîìèíàíèè è âîñïðîèçâåäåíèè äèõîòè÷åñêè ò. å. îäíîâðåìåííî íà äâà óõà ïðåäúÿâëÿåìûõ ñëîâ è äîìèíèðîâàíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà ïî ðå÷è. Îòðèöàòåëüíûå Êïð è Êïó ïîêàçàòåëè ïðåâîñõîäñòâà ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà â îðãàíèçàöèè äâèæåíèé è ðå÷è. Âåëè÷èíà Êïð è Êïó îòðàæàåò ñòåïåíü äîìèíèðîâàíèÿ ïîëóøàðèÿ ïî òåì æå ôóíêöèÿì. Äèíàìè÷åñêè ìíîãîêðàòíî îïðåäåëÿëñÿ íå òîëüêî Êïó. Âû÷èñëÿëñÿ åùå êîýôôèöèåíò ïðîäóêòèâíîñòè (Êïðîä) ïðîöåíòíîå ñîîòíîøåíèå ïðàâèëüíî âîñïðèíÿòûõ, âîñïðîèçâåäåííûõ ñëîâ. Èçìåíåíèÿ ýòèõ êîýôôèöèåíòîâ ñîïîñòàâëÿëèñü ñ ðåãðåññîì ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé.
7.2. ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÑÎÇÍÀÍÈß Íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ íàèáîëåå ÷àñòû â îñòðîì, âîçìîæíû è â ïîñëåäóþùèõ ïåðèîäàõ ×ÌÒ. Òî÷íàÿ êâàëèôèêàöèÿ õàðàêòåðà, ãëóáèíû ðàññòðîéñòâà ñîçíàíèÿ ïðèîáðåòàåò äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, â ÷àñòíîñòè, ïðè ×ÌÒ ñ âíóòðè÷åðåïíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Âñòðå÷àþùèåñÿ â ñîâðåìåííîé íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 71.
Îíè íåèçìåðèìî áîëåå ìíîãîîáðàçíû, ÷åì â 40-õ è äàæå 60-õ ãîäàõ (44). Òîãäà ðàçëè÷àëèñü ñèíäðîìû: 1) êîëè÷åñòâåííûõ íàðóøåíèé â ñòîðîíó óãíåòåíèÿ âïëîòü äî âûêëþ÷åíèÿ, «îáÿçàòåëüíûå ïðè ñòâîëîâûõ òðàâìàõ è íå îáÿçàòåëüíûå ïðè ïîðàæåíèÿõ êîðû» (10) è 2) êà÷åñòâåííûõ èçìåíåíèé äåçèíòåãðàöèè ñîçíàíèÿ «áîëåå ñëîæíûå ðàññòðîéñòâà íå êîëè÷åñòâåííîãî, à êà÷åñòâåííîãî õàðàêòåðà ñ ïàòîëîãè÷åñêîé ïðîäóêöèåé». Ïîÿâëåíèå äëèòåëüíîé êîìû è ïîñòêîìàòîçíûõ áåññîçíàòåëüíûõ ñîñòîÿíèé ñêàçàëîñü â ðàñøèðåíèè ôîðì ïàòîëîãèè ñîçíàíèÿ â õîäå åãî âîññòàíîâëåíèÿ. Ëåâûé òðåóãîëüíèê ðèñ. 71 ñõåìàòè÷åñêè ïðåäñòàâëÿåò íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, âîçìîæíûå ïðè ëåãêîé, ñðåäíå-òÿæåëîé è òÿæåëîé ×ÌÒ.  ïðàâîì òðåóãîëüíèêå ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ, âîññòàíàâëèâàþùåãîñÿ ïîñëå äîëãîãî îòñóòñòâèÿ. Äëÿ íèõ àäåêâàòíî îáîçíà÷åíèå «ñèíäðîìû ðåèíòåãðàöèè» ñîçíàíèÿ âìåñòî åãî «äåçèíòåãðàöèè», íàñòóïàþùåé íà ôîíå ÿñíîãî ñîçíàíèÿ. Òåðìèíû «äåçèíòåãðàöèÿ» è «ðåèíòåãðàöèÿ» ñîçíàíèÿ óïîòðåáëÿëèñü Ì.Î. Ãóðåâè÷åì (10): çäåñü âîçìîæíû «ÿâëåíèÿ âûïàäåíèÿ», «ïðîñòûå èçìåíåíèÿ â âèäå âîçáóæäåíèÿ, òîðìîæåíèÿ è ðàñòîðìîæåíèÿ (÷òî áîëüøå ñâîéñòâåííî ñòàðûì ãëóáèííûì ôóíêöèÿì-ýìîöèÿì, âëå÷åíèÿì, èíñòèíêòàì)»; «ëèøü äåçèíòåãðàöèÿ ïðèâîäèò ê ïàòîëîãè÷åñêîé èíòåãðàöèè è, ñëåäîâàòåëüíî, ê ñâîéñòâåííîé ïñèõîçàì ïàòîëîãè÷åñêîé ïðîäóêöèè, êîòîðàÿ íå ìîæåò áûòü îáúÿñíåíà íè âûïàäåíèåì, íè âîçáóæäåíèåì èëè òîðìîæåíèåì».  ñîâðåìåííîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè ðåèíòåãðàöèÿ ñîçíàíèÿ ïîñëå êîìû íà÷èíàåòñÿ ñ âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà.
ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÄÅÇ- è ÐÅÈÍÒÅÃÐÀÖÈÈ ÑÎÇÍÀÍÈß ÏÎÌÐÀ×ÅÍÈÅ
ÑÌÅØÀÍÍÛÅ ÔÎÐÌÛ
ÀÌÍÅÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÑÏÓÒÀÍÍÎÑÒÜ
ÑÏÓÒÀÍÍÎÑÒÜ
ÊÎÐÑÀÊÎÂÑÊÈÉ ÑÈÍÄÐÎÌ
ßÑÍÎÅ ÑÎÇÍÀÍÈÅ ÀÊÈÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÌÓÒÈÇÌ
ÎÃËÓØÅÍÈÅ ÑÎÏÎÐ ÊÎÌÀ
ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ
ßÑÍÎÅ ÑÎÑÇÍÀÍÈÅ
ÎÄÍÎÑÒÎÐÎÍÍßß ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÍÀß ÀÃÍÎÇÈß
ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÓÃÍÅÒÅÍÈß ÑÎÇÍÀÍÈß Ðèñ. 71. Ñõåìàòè÷åñêîå ïðåäñòàâëåíèå ñèíäðîìîâ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ â ñîâðåìåííîé íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå.
270
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû  íåéðîòðàâìàòîëîãèè äîëæíî áûòü ñòðîãèì ðàçëè÷åíèå ÿñíîãî è íàðóøåííîãî ñîçíàíèÿ. Ïåðåõîä èç «ñâåòëîãî ïðîìåæóòêà» ò. å. îñòàâàâøåãîñÿ ÿñíûì ñðàçó ïîñëå ×ÌÒ â èçìåíåííîå ñîçíàíèå îêàçûâàåòñÿ âàæíûì ñèìïòîìîì âåðîÿòíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé.
7.2.1. ßñíîå ñîçíàíèå Êâàëèôèöèðóåòñÿ ó ÷åëîâåêà, ñïîñîáíîãî ê: 1) áåçîøèáî÷íîìó âîñïðèÿòèþ è îöåíêå îêðóæàþùåãî ìèðà è ñàìîãî ñåáÿ â ýòîì ìèðå, 2) àäåêâàòíûì ñèòóàöèè äåéñòâèÿì è ïîñòóïêàì, öåëåñîîáðàçíûì, ïîëåçíûì äëÿ ñåáÿ è îêðóæàþùèõ ëþäåé, 3) îñîçíàâàíèþ, ïðåäâèäåíèþ áóäóùèõ ðåçóëüòàòîâ ñåé÷àñ ðåàëèçóåìûõ äåéñòâèé, âûñêàçûâàíèé. Äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ñïåöèàëèñòàìè íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè âîçìîæåí óïðîùåííûé ñïîñîá ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêè ÿñíîãî ñîçíàíèÿ. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî óòî÷íåíèå ñîñòîÿíèÿ ñëåäóþùèõ âèäîâ îðèåíòèðîâêè áîëüíîãî: 1) â ñàìîì ñåáå (áîëüíîé ïðàâèëüíî íàçûâàåò èìÿ, âîçðàñò); 2) ëè÷íîé ñèòóàöèè (áîëüíîé òî÷íî îïðåäåëÿåò ñâîé ñåìåéíûé, ñîöèàëüíûé ñòàòóñ, ðîä ñâîåé äåÿòåëüíîñòè); 3) îêðóæàþùåé ñèòóàöèè (áîëüíîé çíàåò, äîãàäûâàåòñÿ ïî îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ÷òî îí íàõîäèòñÿ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè); 4) ìåñòå (áîëüíîé ïðàâèëüíî íàçûâàåò ãîðîä è ó÷ðåæäåíèå, â êîòîðîì îêàçàëñÿ è ìîæåò âîñïðîèçâåñòè ïðåäøåñòâîâàâøèå ýòîìó ñîáûòèÿ); 5) âðåìåíè (áîëüíîé áåçîøèáî÷íî îïðåäåëÿåò ãîä, ìåñÿö, ÷èñëî, äåíü íåäåëè, âðåìÿ ñóòîê, ïðîäîëæèòåëüíîñòü îñìîòðà âðà÷à èëè áåñåäû). Î òîì, ÷òî áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ÿñíîì ñîçíàíèè, ñâèäåòåëüñòâóåò ñîõðàíåíèå âñåõ âèäîâ îðèåíòèðîâêè. Ñóùåñòâóåò çàêîíîìåðíîñòü: ïåðâîé íàðóøàåòñÿ è ïîñëåäíåé âîññòàíàâëèâàåòñÿ îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è, íàïðîòèâ, ïîñëåäíåé íàðóøàåòñÿ è ïåðâîé âîññòàíàâëèâàåòñÿ îðèåíòèðîâêà â ñàìîì ñåáå. Ïðè óãíåòåíèè ñîçíàíèÿ ïîñòåïåííî íàñòóïàåò äåçîðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, çàòåì â ìåñòå, îêðóæàþùåé ñèòóàöèè è ò.ä.
7.2.2. Ñèíäðîìû óãíåòåíèÿâûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ Ãëàâíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ýòèõ ñèíäðîìîâ êîëè÷åñòâåííûå èçìåíåíèÿ (â ñòîðîíó óãíåòåíèÿ âïëîòü äî âûêëþ÷åíèÿ) ñîçíàíèÿ. Íàçûâàëè ýòè íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ñòâîëîâûìè (64), âòîðè÷íî-êîðêîâûìè (10).  ìåõàíèçìàõ èõ âîçíèêíîâåíèÿ îñîáàÿ ðîëü ïðåäïîëàãàåòñÿ çà ôóíêöèîíàëüíûì ðàçîáùåíèåì ïîëóøàðíûõ è ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ìîçãà. Ëèøàÿñü àêòèâèðóþùèõ âëèÿíèé ñðåäèííîñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé, ïîëóøàðèÿ ìîçãà «íåñïî-
ñîáíû» îáåñïå÷èòü íîðìàëüíóþ íåðâíî-ïñèõè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü ÿñíîå ñîçíàíèå. Ðàçëè÷àþòñÿ 6 ñîñòîÿíèé ñ âîçðàñòàþùèì (îò ïåðâîãî ê øåñòîìó) óãíåòåíèåì ñîçíàíèÿ. 7.2.2.1. Îãëóøåíèå Âûäåëÿþòñÿ äâå ñòåïåíè îãëóøåíèÿ: óìåðåííîå è ãëóáîêîå. Óìåðåííîå ñàìîå ëåãêîå óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ. Áîëüíîé íåñêîëüêî çàìåäëåí â äâèæåíèÿõ, ðå÷è; ìåíåå âûðàçèòåëüíî åãî ëèöî. Ñíèæåíà ñïîñîáíîñòü ê àêòèâíîìó âíèìàíèþ. Óäëèíåíû ïàóçû ìåæäó âîïðîñîì âðà÷à è îòâåòîì áîëüíîãî. Îí îðèåíòèðîâàí â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé ñèòóàöèè, ïðàâèëüíî îïðåäåëÿåò áîëüíè÷íóþ ñèòóàöèþ; âîçìîæíû îøèáêè â îðèåíòèðîâêå â ìåñòå è âî âðåìåíè. Äëèòñÿ ìèíóòû ñðàçó ïîñëå ëåãêîé ×ÌÒ è áîëüíîé êàê áû îæèâàåò; óáûñòðÿþòñÿ ðå÷ü, äâèæåíèÿ. Íà ïåðèîä îãëóøåíèÿ ìîæåò áûòü êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ, êàê ïðàâèëî, ÷àñòè÷íàÿ; áîëüíûå ìîãóò âîñïðîèçâîäèòü íåêîòîðûå ñîáûòèÿ, ïðîèñõîäèâøèå âîêðóã íèõ, êîãäà îíè íàõîäèëèñü â îïèñàííîì ñîñòîÿíèè. Ñ óìåðåííîãî îãëóøåíèÿ íà÷èíàåòñÿ äàëüíåéøåå óãíåòåíèå âïëîòü äî âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ. Ãëóáîêîå íàðàñòàþùàÿ ñîíëèâîñòü, âÿëîñòü, äàëüíåéøåå çàìåäëåíèå ðå÷è, äâèæåíèé áîëüíîãî; ïðèíöèïèàëüíî åùå âîçìîæíî ðå÷åâîå îáùåíèå ñ áîëüíûì. Íî äëÿ ïîëó÷åíèÿ îòâåòîâ îò áîëüíîãî òðåáóþòñÿ ìíîãîêðàòíîå ïîâòîðåíèå âîïðîñîâ, äðóãèå äîïîëíèòåëüíûå ñòèìóëÿöèè: ïîõëîïûâàíèå, íàíåñåíèå áîëè. Îòâåòû áîëüíîãî îäíîñëîæíû òèïà «äà», «íåò». Îðèåíòèðîâàí â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé ñèòóàöèè. Íåòî÷íî îðèåíòèðîâàí â îêðóæàþùåé ñèòóàöèè è äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè. Ëèöî áîëüíîãî ìàëîïîäâèæíî è àìèìè÷íî. Ðåçêî çàìåäëåíû äâèæåíèÿ. Íî ðóêîé òÿíåòñÿ ê ìåñòó ðàçäðàæåíèÿ; ñîõðàíåíà êîîðäèíèðîâàííàÿ çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ íà áîëü. Êîíòðîëü çà ôóíêöèÿìè òàçîâûõ îðãàíîâ îñëàáëåí. Íà ïåðèîä ãëóáîêîãî îãëóøåíèÿ íàñòóïàåò àìíåçèÿ. Îíà ìîæåò áûòü ÷àñòè÷íîé: áîëüíîé íåñïîñîáåí ê âîñïðîèçâåäåíèþ áîëüøåãî ÷èñëà ñîáûòèé, ïðîèñõîäèâøèõ îêîëî íåãî, ïîêà îí íàõîäèëñÿ â îïèñàííîì ñîñòîÿíèè. Ñîõðàíÿþòñÿ íå÷åòêèå âîñïîìèíàíèÿ ëèøü î íåêîòîðûõ ñîáûòèÿõ. 7.2.2.2. Ñîïîð Ãëóáîêîå óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ, êîãäà óæå èñ÷åçàåò âîçìîæíîñòü ðå÷åâîãî îáùåíèÿ ñ áîëüíûì; ñîõðàíÿþòñÿ êîîðäèíèðîâàííûå çàùèòíûå ðåàêöèè, îòêðûâàíèå ãëàç íà áîëåâûå, çâóêîâûå è äðóãèå ðàçäðàæåíèÿ. Áîëüíîé ëåæèò ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè, ñîíëèâ. Âîçìîæíî åãî âûâåäåíèå èç ñîñòîÿíèÿ ñîíëèâîñòè ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ ñòèìóëÿöèé. Íî îæèâëåíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ ëèøü îòêðûâàíèåì ãëàç, ïðîÿâëåíèÿìè çàùèòíûõ ðåàêöèé. Âîçìîæíû ãè271
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïåðåìèÿ ëèöà, ó÷àùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ â îòâåò íà ãîëîñ áëèçêîãî ÷åëîâåêà. Ëîêàëèçóåò áîëü: òÿíåòñÿ ðóêîé ê ìåñòó ðàçäðàæåíèÿ. Âíå ðàçäðàæåíèé áîëüíîé íåïîäâèæåí èëè ñîâåðøàåò àâòîìàòèçèðîâàííûå ñòåðåîòèïíûå äâèæåíèÿ. Ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ ñòðàäàëü÷åñêàÿ ìèìèêà íà ëèöå â îòâåò íà íàíåñåíèå áîëè. Èíûõ áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûõ ïðîÿâëåíèé ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè íåò. Íà ïåðèîä ñîïîðà ôîðìèðóåòñÿ ïîëíàÿ êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ. Òîëüêî ó åäèíè÷íûõ áîëüíûõ âîçìîæíû îòðûâî÷íûå âîñïîìèíàíèÿ, íå ñâÿçàííûå äðóã ñ äðóãîì â íåîáõîäèìîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè. 7.2.2.3. Êîìà Ïîëíîå âûêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ; áîëüíîé íå îáíàðóæèâàåò íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ïñèõè÷åñêîé æèçíè. Õàðàêòåðíà íåðàçáóäèìîñòü; íåâîçìîæíî îòêðûâàíèå ãëàç äàæå íà ñèëüíûå ðàçäðàæåíèÿ. Ðàçëè÷íà íåâðîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà. Âûäåëÿþòñÿ òðè ñòåïåíè êîìû êîìà óìåðåííàÿ (êîìà-I), ãëóáîêàÿ (êîìà-II) è òåðìèíàëüíàÿ (êîìà-III). Ïðè êîìå I ñîõðàíåíà ðåàêöèÿ íà áîëåâîå ðàçäðàæåíèå; â îòâåò íà íåãî ìîãóò áûòü ñãèáàòåëüíûå è ðàçãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ äèñòîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà; çàùèòíûå äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè áîëüíîãî íå êîîðäèíèðîâàíû; ñîõðàíåíû çðà÷êîâûå è ðîãîâè÷íûå ðåôëåêñû, óãíåòåíû áðþøíûå, âàðèàáåëüíû ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû; ïîâûøåíû ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà è ïàòîëîãè÷åñêèå ñòîïíûå ðåàêöèè. Ïðè êîìå II: îòñóòñòâóþò ðåàêöèè íà ëþáûå âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ; ðàçíîîáðàçíû èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà (îò ãîðìåòîíèè äî äèôôóçíîé ãèïîòîíèè ñ äèññîöèàöèåé ïî îñè ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ â âèäå èñ÷åçíîâåíèÿ ðèãèäíîñòè çàòûëêà ïðè îñòàþùåìñÿ ñèìïòîìå Êåðíèãà); ñíèæåíû èëè îòñóòñòâóþò ðåôëåêñû áåç 2-ñòîðîííåãî ìèäðèàçà; ñîõðàíåíû ñïîíòàííîå äûõàíèå è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåÿòåëüíîñòü (ñ âûðàæåííûì èõ íàðóøåíèåì). Ïðè êîìå III: 2-ñòîðîííèé ôèêñèðîâàííûé ìèäðèàç, äèôôóçíàÿ ìûøå÷íàÿ àòîíèÿ, âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ âèòàëüíûõ ôóíêöèé, ðàññòðîéñòâà ðèòìà è ÷àñòîòû äûõàíèÿ, àïíîý; ðåç÷àéøàÿ òàõèêàðäèÿ; àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå êðèòè÷åñêîå èëè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îòñóòñòâèå ïñèõè÷åñêîé æèçíè ïðè êîìå îçíà÷àåò ïîëíóþ ñîöèàëüíóþ èçîëÿöèþ áîëüíîãî, ñêàçûâàþùóþñÿ íà äëèòåëüíîñòè ïîñëåäóþùèõ àìíåçèé: êîí-ðåòðîãðàäíîé èç-çà ïåðåðûâà íîðìàëüíûõ âçàèìîçàâèñèìûõ ñîîòíîøåíèé ìåæäó ìîçãîì è ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòüþ. Íåâîçìîæíî ïðîâîöèðîâàíèå äàæå ýëåìåíòàðíûõ ïñèõè÷åñêèõ ÿâëåíèé ñ öåëüþ óñèëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ìîçãà.  ïñèõèàòðè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ êîìû ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî ýòàïîâ.  40-õ ãîäàõ îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëîñü ïàòîãåíåòè÷åñêèì åå ìåõàíèç272
ìàì ðàçîáùåíèþ êîðêîâûõ è ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð. Î äëèòåëüíîñòè êîìû Ì.Î. Ãóðåâè÷ (10) ïèñàë: «Â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû äëèòåëüíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ (â òå÷åíèå 23 íåäåëü), îïèñàííûå â ëèòåðàòóðå ñëó÷àè îáûêíîâåííî îêàí÷èâàëèñü ëåòàëüíî». Óäëèíåíèå ïåðåæèâàåìîé áîëüíûìè êîìû, ÷àñòàÿ íåäîñòèæèìîñòü ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ èõ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè òðåáîâàëè ââåäåíèÿ â êîíöå 60-õ ãîäîâ ïîíÿòèÿ «äëèòåëüíàÿ êîìà» è ïîñòàíîâêè äîëãîñðî÷íûõ êëèíèêî-ÝÝà è ÝÎÃ-èññëåäîâàíèé. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé â 6080-õ ãã. áûëè âûäåëåíû ñòàäèè ïîñòêîìàòîçíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ñîçíàíèÿ ïî ïåðâîìó ïðîÿâëåíèþ êàæäîãî íîâîãî ýëåìåíòàðíîãî àêòà (1517), â 1993 ã. ýòè ñòàäèè (29) áûëè ñèíäðîìîëîãè÷åñêè êâàëèôèöèðîâàíû, ñîïîñòàâëåíû ñ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííîé â ìèðå øêàëîé êîìû Ãëàçãî, âíå êîòîðîé îñòàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè âñå èçëàãàåìûå íèæå ìíîãîîáðàçíûå ñèíäðîìû êà÷åñòâåííûõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ.  8090-õ ãîäàõ àêòóàëüíûì ñòàëî óòî÷íåíèå ñìûñëà ïîíÿòèÿ «äëèòåëüíàÿ êîìà» ñ òî÷êè çðåíèÿ ïñèõèàòðà: ýòî òà ïðåäåëüíî êðèòè÷åñêàÿ åå äëèòåëüíîñòü, êîòîðàÿ åùå ñîâìåñòèìà ñ ïîñëåäóþùèì áîëåå èëè ìåíåå ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Îíà óâåëè÷èâàåòñÿ çà 30-ëåòíèé ïåðèîä ðàçâèòèÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî êîìïëåêñà. Òàê, ñ 80-õ ïî 90-å ãîäû óäëèíèëàñü îò 11 äî 30 ñóòîê (30, 31). Ïðè ïñèõè÷åñêîì âîññòàíîâëåíèè ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû ïåðâûìè ïðîÿâëÿþòñÿ ñìåíÿþùèå äðóã äðóãà îáðàòèìûå ïîñòêîìàòîçíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ. 7.2.2.4. Ïîñòêîìàòîçíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ Óñëîâíîå íà÷àëî ýòèõ ñîñòîÿíèé ïåðâîå îòêðûâàíèå ãëàç, ñâèäåòåëüñòâóþùåå îá îêîí÷àíèè êîìû (26). Çàâåðøàþòñÿ îíè ïîýòàïíî ïåðâûìè: à) ïîïûòêîé ê ôèêñàöèè âçîðà è á) ïðèçíàêàìè ïîíèìàíèÿ ðå÷è è ñîáñòâåííîé ðå÷åâîé àêòèâíîñòè áîëüíûõ, óæå îòêðûâàþùèõ âîçìîæíîñòü ñëîâåñíîãî îáùåíèÿ òðàäèöèîííîãî ñðåäñòâà îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà. Ïñèõèàòðè÷åñêîå èçó÷åíèå ýòèõ ñîñòîÿíèé òðóäíî. Îíî äëèòåëüíî (äî 1015 ëåò). Íàáëþäåíèå êàæäîãî áîëüíîãî íà÷èíàåòñÿ òîãäà, êîãäà íåò ïðåäìåòà îïèñàíèÿ ïñèõèàòðà ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Åñòü ëèøü åå ïðåäøåñòâåííèêè. Îíè ó çäîðîâûõ ìàëîçàìåòíî èíòåãðèðîâàíû â öåëîñòíóþ ïñèõè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü. Ñîñòàâëÿþò òó áàçó, áåç êîòîðîé íåâîçìîæíà îñîçíàâàåìàÿ ïñèõè÷åñêàÿ äåÿòåëüíîñòü çäîðîâîãî ÷åëîâåêà. Îíà íåâîçìîæíà áåç íîðìàëüíûõ âèñöåðî-âåãåòàòèâíûõ ïðîöåññîâ, îòêðûòûõ ãëàç, ôèêñàöèè âçîðà, ñëåæåíèÿ è ò. ä. Äåòàëüíîå çíàíèå äèíàìèêè ýòèõ áåññîçíàòåëüíûõ ñîñòîÿíèé àáñîëþòíî íåîáõîäèìî äëÿ ïîíèìàíèÿ òîãî, â êàêîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè âîç-
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âðàùàåòñÿ íàäîëãî ïðåðûâàâøàÿñÿ ïñèõè÷åñêàÿ æèçíü, êàêèå ìîçãîâûå ìåõàíèçìû îáåñïå÷èâàþò âîçîáíîâëåíèå ïñèõèêè è êàêèìè äîëæíû áûòü ìåðû ýôôåêòèâíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, áåç êîòîðîé ìîæåò îñòàòüñÿ â ñèëå ñêàçàííîå â 1964 H. Hamlin (79): «âèä ýòèõ áîëüíûõ ñïîñîáåí âûçâàòü ëèøü âïå÷àòëåíèå òðèóìôà îæèâëåííîé ïðîòîïëàçìû, à íå óäîâëåòâîðåíèå îò âîçâðàùåíèÿ ê æèçíè Homo Sapiens».  ëèòåðàòóðå íåò ñïåöèàëüíûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ýòèõ ñîñòîÿíèé, îöåíêè ïðîãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè èõ âàðèàíòîâ. Ìîæíî âûäåëèòü äâà ñîñòîÿíèÿ: 1) ìåæäó ïåðâûì îòêðûâàíèåì ãëàç è ïåðâûìè ôèêñàöèåé âçîðà è ïîïûòêîé ê ñëåæåíèþ è 2) ìåæäó ïåðâûìè ôèêñàöèåé âçîðà, ñëåæåíèåì è ïåðâûì ïðèçíàêîì ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è âûïîëíåíèåì êîìàíäû. Ïåðâîå ñîñòîÿíèå îáîçíà÷àëîñü ðàçíûìè òåðìèíàìè: «àïàëëè÷åñêèé ñèíäðîì» (29, 48, 59, 67), «âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ» (84, 86), óïîòðåáëÿþùèìèñÿ ñîîòâåòñòâåííî â íåìåöêî- è àíãëîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïðåäïî÷òèòåëüíûì, ëó÷øå îòðàæàþùèì êëèíè÷åñêóþ ñóùíîñòü ñîñòîÿíèÿ òåðìèí «âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ».  ïîíÿòèè æå «àïàëëè÷åñêèé ñèíäðîì» çâó÷èò áîëüøå ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåõàíèçì ýòîãî ñîñòîÿíèÿ. Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ âòîðîãî ñîñòîÿíèÿ ÷àùå èñïîëüçóåòñÿ òåðìèí «àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì», ââåäåííûé Cairns H., Oldfield R.C. è äð. (74) ïðè îïèñàíèè áîëüíîé ñ ýïèäåðìîèäíîé êèñòîé 3-ãî æåëóäî÷êà. Ìóòèçì ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ñî÷åòàåòñÿ ñ ãèïåðêèíåçèåé; ïîýòîìó çäåñü àäåêâàòåí òåðìèí «ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì». Âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ. Ïîä îáðàòèìûì âåãåòàòèâíûì ñòàòóñîì (ÂÑ) ïîíèìàåòñÿ ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíîé ñòàáèëèçàöèè âèñöåðî-âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé, íà÷èíàþùååñÿ ïîñëå êîìû ñ îòêðûâàíèÿ ãëàç, âîçìîæíîñòè áîäðñòâîâàíèÿ è çàâåðøàþùååñÿ ïåðâîé ïîïûòêîé ê ôèêñàöèè âçîðà, çàòåì è ê ñëåæåíèþ. Èñêëþ÷èòåëüíîñòü ñîñòîÿíèÿ (åãî ïðîÿâëåíèå ïîñëå äîëãîãî ïåðåðûâà ñîçíàíèÿ, îòñóòñòâóþùåãî è çäåñü) çàñòàâëÿåò îòêàçàòüñÿ îò ñóùåñòâóþùèõ â ëèòåðàòóðå, ñòàâøèõ óæå òðàäèöèîííûìè ñïîñîáîâ åãî õàðàêòåðèñòèêè, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà. Îäíàêî, èõ àíàëèç ïîëåçåí.  õîäå èõ ðàçáîðîâ ëó÷øå âûðèñîâûâàåòñÿ îñîáîñòü ÂÑ. Îí ñðàâíèâàëñÿ ñ êîìîé è äåìåíöèåé. Ñ÷èòàëñÿ îòëè÷àþùèìñÿ îò êîìû (ïî Ý.ß.Øòåðíáåðãó, 67) òåì, ÷òî ïðè ÂÑ îòñóòñòâóåò «ãëóáîêîå ïîìðà÷åíèå ñîçíàíèÿ... õàðàêòåðíà ñâîåîáðàçíàÿ äèññîöèàöèÿ áåç ñîáñòâåííî ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ, ïðè îòíîñèòåëüíîé åãî ÿñíîñòè, öåëèêîì îòñóòñòâóþò ïñèõè÷åñêèå àêòû, ñîñòàâëÿþùèå ñîäåðæàíèå ñîçíàíèÿ». Òî÷íåå, ìîæåò áûòü, ïîäõîä ê ÂÑ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, ïîä÷åðêèâàþùèé, ÷òî ÂÑ (èëè àïàëëè÷åñêèé ñèíäðîì â ïðåæíèõ îáîçíà÷åíèÿõ) íàñòóïàåò íå íà ôîíå ñîçíàíèÿ, ïóñòü áû è íàðóøåí-
íîãî, à ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ îòñóòñòâèè äàæå ýëåìåíòàðíûõ åãî àêòîâ (êîìå). Ó áîëüíîãî íåò íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ïñèõè÷åñêîé æèçíè, îáÿçàòåëüíûõ äëÿ «ïîìðà÷åíèÿ» ñîçíàíèÿ. Äà è áóäóùåå âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ íà÷íåòñÿ íå ñ åãî ïîìðà÷åíèÿ, à ñ ãëóáîêîé ñïóòàííîñòè, ñòàíîâÿùåéñÿ î÷åâèäíîé ïî ìåðå óñòàíîâëåíèÿ ðå÷åâîãî êîíòàêòà ñ áîëüíûì, è, êàê íè ñòðàííî, ïîäëåæàùåé îöåíêå êàê ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíîé: â ýòî ñîñòîÿíèå ñïóòàííîñòè áîëüíîé ïðèõîäèò èç äîëãî îòñóòñòâîâàâøåãî, à íå èç ÿñíîãî ñîçíàíèÿ. Äà è «äåìåíöèÿ» ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ (ïóñòü è ðåçêî ñíèæåííûõ). Ïðè ÂÑ èõ íåò, äàæå îñëàáëåííûõ. Ñëàáîóìèå îæèäàåòñÿ â áóäóùåì ïî ìåðå ïîÿâëåíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ñîçíàíèÿ. Êàê áû íè çâó÷àëî ïàðàäîêñàëüíî, è ïðîÿâëåíèå äåìåíöèè ñëåäóåò îöåíèâàòü êàê ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê: çäåñü îíà îçíà÷àåò ýòàï íå ïðîãðåññèðóþùåãî ñíèæåíèÿ áûâøåé ñîõðàííîé, à íà÷àëî âîññòàíîâëåíèÿ íàäîëãî ïðåðûâàâøåéñÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ýòà äåìåíöèÿ íåðåäêî îêàçûâàåòñÿ ïðåõîäÿùåé. Ñêàçàííîå ñïðàâåäëèâî è îòíîñèòåëüíî âûñêàçûâàíèé îá àãíîçèè, àôàçèè, àïðàêñèè ó áîëüíûõ ñ ÂÑ.  íèõ íåâîëüíî ðàçóìååòñÿ íàëè÷èå ãíîçèñà, ïðàêñèñà, ðå÷è, ïóñòü è ñíèæåííûõ, íàðóøåííûõ. Íî â ÂÑ îíè îòñóòñòâóþò. Íàìåòÿòñÿ ëèøü ïîñëå âûõîäà áîëüíîãî èç ÂÑ. Ñàìî èõ ïîÿâëåíèå ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíî: ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàñøèðåíèè ÿâëåíèé ïñèõèêè. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëîïðîäóêòèâíîé ðàñïðîñòðàíåííàÿ â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå íåãàòèâíàÿ õàðàêòåðèñòèêà. Îñíîâàíà íà ïåðå÷èñëåíèè òîãî, ÷åãî íåò ó áîëüíîãî, íàõîäÿùåãîñÿ â ÂÑ. Äâà ïðèìåðà òàêîãî îïèñàíèÿ: 1) áîëüíîé «îêðóæàþùèõ ïðåäìåòîâ íå ôèêñèðóåò, íà îáðàùåíèÿ, çîâ, äîòðàãèâàíèÿ è îïòè÷åñêèå ðàçäðàæèòåëè íå ðåàãèðóåò, ïðèâëå÷ü âíèìàíèå áîëüíîãî íåâîçìîæíî, ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè îòñóòñòâóþò, áîëüíîé íåñïîñîáåí ãîâîðèòü èëè âûïîëíÿòü öåëåíàïðàâëåííûå äåéñòâèÿ» (67); 2) áîëüíûå «ïîëíîñòüþ áåñêîíòàêòíû, íå ôèêñèðîâàëè âçîðà, íåâîçìîæíî îáíàðóæåíèå êàêèõ-ëèáî âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ è ñîìàòè÷åñêèõ ôóíêöèé» (48). Äåéñòâèòåëüíî, áîëüíîé åùå êðàéíå äàëåê îò îáíàðóæåíèÿ ïîñëåäíèõ. Íî åñòü óæå êàêèå-òî ýëåìåíòàðíûå àêòû, îñòàþùèåñÿ âíå ïåðå÷èñëåíèÿ, ñìåíÿþùèå äðóã äðóãà, áåç êîòîðûõ íåìûñëèìî âîçîáíîâëåíèå ïñèõè÷åñêîé æèçíè (íîðìàëèçàöèÿ âèñöåðî-âåãåòàòèâíûõ ïðîöåññîâ, öèêëà ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ). Ïðåäïî÷òèòåëüíà òðóäíàÿ äëÿ ïñèõèàòðà ïîçèòèâíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ïåðå÷èñëåíèå òîëüêî òîãî, ÷òî åñòü â ìîìåíò êîíêðåòíîãî èññëåäîâàíèÿ è ðàñøèðÿåòñÿ ïðè îáðàòèìîì ÂÑ. Ýòî îñîçíàåòñÿ è íåéðîõèðóðãàìè, ðàññìàòðèâàþùèìè ÂÑ â äâèæåíèè. T. Tzubokawa et all (88) ðåãèñòðèðóþò 10 ïðèçíàêîâ, ïîÿâëåíèå êàæäîãî íîâîãî óâåëè÷èâàåò ñóììàðíóþ îöåíêó íà îäèí áàëë: 1) ñïîíòàííîå äûõàíèå, 2) îòäåðãèâà273
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íèå â îòâåò íà áîëü, 3) ñïîíòàííîå îòêðûâàíèå ãëàç, 4) ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòÿìè, 5) ñëåæåíèå (ïîèñêîâûå äâèæåíèÿ ãëàç), 6) ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè, 7) âîçìîæíîñòü êîðìëåíèÿ ÷åðåç ðîò, 8) ïðîèçíåñåíèå çâóêîâ, 9) âûïîëíåíèå êîìàíä, 10) ñëîâåñíûé êîíòàêò. 5-é, 9-é, 10-é ïðèçíàêè îçíà÷àþò ñêîðåå áîëåå âûñîêèé, ÷åì ÂÑ, óðîâåíü íà÷èíàþùåéñÿ ðåèíòåãðàöèè ïñèõèêè.  åå ïðîãíîçå âàæåí ó÷åò âñåõ íþàíñîâ êàæäîãî íîâîãî ñèìïòîìà, åãî ñìåíû äðóãèìè ÿâëåíèÿìè (ðàíåå îòñóòñòâîâàâøèìè). Ìîæíî ïîêàçàòü ýòî íà äâóõ ïðèìåðàõ. Ïåðâûé äèôôåðåíöèðîâêà äâèæåíèé îò èõ îòñóòñòâèÿ äî ïîÿâëåíèÿ ïðîèçâîëüíûõ è öåëåíàïðàâëåííûõ äâèæåíèé. Ìåæäó íèìè ïîñëåäîâàòåëüíî ïîÿâëÿþòñÿ õàîòè÷åñêèå íàïðàâëåííûå ê ìåñòó áîëè, áîëåâûì îùóùåíèåì ïîáóæäåííûå ñïîíòàííûå ïñåâäîïðîèçâîëüíûå ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ. Ïðîèçâîëüíîñòü íåèçìåðèìî áîëåå âûñîêîå, ÷åì ñïîíòàííîñòü, êà÷åñòâî äâèæåíèé ÷åëîâåêà. Îçíà÷àåò âîññòàíîâëåíèå äâèæåíèÿ êàê ïñèõîìîòîðíîãî àêòà. Ïîÿâëÿþòñÿ äîëãî îòñóòñòâîâàâøèå ïñèõè÷åñêèå êîìïîíåíòû äâèæåíèÿ: ïîáóæäåíèå ê ñîâåðøåíèþ îïðåäåëåííîãî äâèæåíèÿ, åãî ïðîãðàììèðîâàíèå, ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ðåàëèçàöèÿ, ÷åòêîå îñîçíàâàíèå öåëè, ïðåäâèäåíèå ðåçóëüòàòà äâèæåíèÿ. Âòîðîé ïðèìåð îòíîñèòñÿ ê ÿâëåíèÿì, ñëèøêîì îáùî îáîçíà÷àåìûì êàê «ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè». Èòîãîì ýòîé ëèíèè âîññòàíîâëåíèÿ äîëæíà ñòàòü äèôôåðåíöèðîâêà äâóõ ñëàãàåìûõ ýìîöèé: 1) ñîáñòâåííî ïñèõè÷åñêîãî ïåðåæèâàíèÿ;
2) âíåøíåãî åãî âûðàæåíèÿ, ãäå îñîáî çíà÷èìû èçìåíåíèÿ âçãëÿäà, ìèìèêè ëèöà. Ïåðâûìè çàìå÷àþòñÿ âíåøíèå âûðàæåíèÿ. Îíè åùå î÷åíü äàëåêè îò ìèìè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ðàçíûõ ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåæèâàíèé. Ìîæíî ëèøü äîãàäàòüñÿ î ãðèìàñå áîëè èëè î÷åíü ñëàáîì ïîäîáèè óëûáêè: øèðîêî ðàñêðûòûé ðîò ñ ìàëîïîäâèæíûì ÿçûêîì, ãóáàìè ïðè íåâûðàçèòåëüíîñòè âçãëÿäà, ëèöà.  ïîñëåäóþùåì âûðàæåíèå ëèöà âñå áîëüøå íà÷èíàåò ñîîòâåòñòâîâàòü ïåðåæèâàíèþ: âîçðàñòàþùóþ ðîëü èãðàþò âçãëÿä, äâèæåíèÿ îêîëîãëàçíûõ ìûøö, ãóá. Íóæíî ñòðîãîå îïèñàíèå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè óñëîæíÿþùèõñÿ ñîñòîÿíèé îò íà÷àëà ê êîíöó ÂÑ. Ìîæíî âûäåëèòü 3 ñòàäèè ÂÑ. Èõ íàçâàíèÿ îòðàæàþò ðåèíòåãðàöèþ (ðèñ. 72) ðàçðîçíåííûõ ðåàêöèé â áîëåå ñëîæíûå, öåëîñòíûå àêòû (26, 31). Íà ðèñ. 72 ðåèíòåãðàöèÿ ïðåäñòàâëåíà íàðàñòàþùåé ñíèçó ââåðõ. Ñòàäèÿ ðàçðîçíåííûõ ðåàêöèé. Êðàòêè ïåðèîäû áîäðñòâîâàíèÿ, êîãäà áîëüíîé ëåæèò ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè. Äëèííåå ïåðèîäû ñíà. Èõ ñìåíà íåïîëíî ñîâïàäàåò ñî âðåìåíåì ñóòîê, õîòÿ áîäðñòâîâàíèå ÷àùå íàáëþäàåòñÿ äíåì. Ãëàçà îòêðûòû, íåïîäâèæíû èëè ñîâåðøàþò ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ. Áîëüíûå ëåæàò â äåêîðòèêàöèîííîé ïîçå: ðóêè ñîãíóòû, ïðèâåäåíû ê òóëîâèùó; íîãè ðàçîãíóòû. Ðàçðîçíåííû âèñöåðàëüíûå, âåãåòàòèâíûå, ìîòîðíûå, ñåíñîðíûå ÿâëåíèÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå è äåôåêàöèÿ íàñòóïàþò â ðàçíîå âðåìÿ ñóòîê, áåç ïðåäøåñòâóþùèõ èçìåíåíèé â ñîñòîÿíèè áîëüíîãî. Áëàãîïðè-
Ðèñ. 72. Ñõåìàòè÷åñêîå ïðåäñòàâëåíèå âûäåëåííûõ â ÈÍÕ ñòàäèé âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà.
274
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÿòíû ëþáûå èçìåíåíèÿ â ñîñòîÿíèè áîëüíîãî: óñèëåíèå è ó÷àùåíèå æåâàòåëüíûõ äâèæåíèé ïðè äîòðàãèâàíèè äî áîëüíîãî, ïîÿâëåíèå â îòâåò íà áîëü õàîòè÷åñêèõ, çàòåì íàïðàâëåííûõ ê ìåñòó áîëè äâèæåíèé. Ñìåíà ïåðâûõ âòîðûìè áëàãîïðèÿòíà. Îçíà÷àåò, ÷òî áîëüíîé íà÷èíàåò îùóùàòü áîëü, åþ ïîáóæäàåòñÿ äâèæåíèå. Èç ïðîøëîãî îïûòà âîñïðèÿòèé îæèâëÿþòñÿ ïîêà ëèøü îùóùåíèÿ. Îíè èíòåãðèðóþòñÿ ñ äâèæåíèÿìè. Âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðîñòåéøèé ñåíñîìîòîðíûé àêò. Ïåðâîå åãî ïðîÿâëåíèå ìîæíî ñ÷èòàòü çàâåðøåíèåì ïåðâîé ñòàäèè ÂÑ. Ñòàäèÿ ðåèíòåãðàöèè ïðîñòåéøèõ ñåíñîðíûõ è ìîòîðíûõ ðåàêöèé. Óäëèíÿþòñÿ ïåðèîäû áîäðñòâîâàíèÿ. Óêîðà÷èâàåòñÿ ñîí ìåæäó íèìè. Áîëåå îò÷åòëèâà èõ îòíåñåííîñòü ê äíåâíîìó è íî÷íîìó âðåìåíàì ñóòîê. Äîñòóïíî ïîääåðæèâàíèå áîäðñòâîâàíèÿ áîëüíîãî â äíåâíîå âðåìÿ óõàæèâàþùèì ïåðñîíàëîì (ïîâîðà÷èâàíèÿìè, ïîõëîïûâàíèÿìè áîëüíîãî, òóàëåòîì, êîðìëåíèåì, îáðàùåíèÿìè ïî èìåíè). Ðàñøèðÿþòñÿ ïðîÿâëåíèÿ ñàìîãî áîäðñòâîâàíèÿ. Óæå ïîñòîÿííû íàïðàâëåííûå ê ìåñòó áîëè äâèæåíèÿ. Çàìåòíåå ðåàêöèè áîëüíîãî íà ïðèâû÷íûå îáðàùåíèÿ è ïîãëàæèâàþùèå äâèæåíèÿ áëèçêîãî ÷åëîâåêà, íàïðèìåð, ìàòåðè: âîçíèêàþò ãèïåðåìèÿ ëèöà, ó÷àùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ è äûõàíèÿ, óñèëåíèå æåâàòåëüíûõ, ñîñàòåëüíûõ äâèæåíèé, èíîãäà äàæå áûñòðî èñ÷åçàþùàÿ ãðèìàñà ñòðàäàíèÿ íà ëèöå, çàòåì è âîêàëèçàöèÿ èçäàíèå çâóêà â âèäå ìû÷àíèÿ. Ïîÿâëÿåòñÿ äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî ïåðåä ìî÷åèñïóñêàíèåì. Îíî ñòåðåîòèïíî ó êàæäîãî áîëüíîãî. ×àùå âûðàæàåòñÿ â ñãèáàíèè-ðàçãèáàíèè íîã, èíîãäà ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ «ìû÷àíèåì». Ïîòîì òàêîå áåñïîêîéñòâî ñòàíîâèòñÿ ïðàâèëîì è ðîäñòâåííèêè äîãàäûâàþòñÿ î íåîáõîäèìîñòè îáåñïå÷åíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ñðàçó ïîñëå íåãî áîëüíûå «óñïîêàèâàþòñÿ»: èñ÷åçàåò äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì ðàçãëàæèâàíèå ëèöà. Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ äâèãàòåëüíîãî áåñïîêîéñòâà ïðîÿâëÿþòñÿ è â îòâåò íà îùóùåíèÿ äèñêîìôîðòà â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå ñ «óñïîêîåíèåì» ïîñëå ñîñòîÿâøåãîñÿ îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà. Î÷åâèäíî ðàñøèðåíèå àêòóàëèçàöèè ïðîøëîãî ÷óâñòâåííîãî îïûòà áîëüíîãî. Îæèâëÿåòñÿ áîëüøåå ÷èñëî îùóùåíèé: áîëè, ïîçûâîâ íà ìî÷åèñïóñêàíèå è ñòóë è ò. ä. Îíè èíòåãðèðóþòñÿ ñ ìîòîðíûì áåñïîêîéñòâîì, ïîïûòêîé ê âîêàëèçàöèè. Áîëåå óáåäèòåëüíû ðåàêöèè â îòâåò íà ãîëîñ, îáðàùåíèÿ, äîòðàãèâàíèÿ áëèçêîãî ÷åëîâåêà (ïîäîáíûõ ïðîÿâëåíèé íåò ïðè îáðàùåíèè ê áîëüíîìó ïðåæäå íåçíàêîìûõ åìó ëþäåé). Âîçâðàùàþòñÿ ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ. Òàê, áîëüíîé ëàäîíüþ ëåâîé ðóêè ïðîâîäèò âíèç ïî æèâîòó. Ïîâòîðÿåò ýòî äâèæåíèå ìíîãî ðàç. Óñëîâíûì ïðèçíàêîì îêîí÷àíèÿ ýòîé ñòàäèè ìîæíî ñ÷èòàòü ïîÿâëåíèå ìèìè÷åñêèõ è äðóãèõ äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé áîëüíûõ íà ãîëîñ è òàêòèëüíûå ñòèìóëÿöèè áëèçêèõ áîëüíîìó ëþäåé è ïîÿâëåíèå ñïîíòàííûõ äâèæåíèé.
Ñòàäèÿ ðåèíòåãðàöèè ïðîñòåéøèõ ïñèõîñåíñîðíûõ è ïñèõîìîòîðíûõ ðåàêöèé. Äíåâíîå áîäðñòâîâàíèå âñå áîëåå ïðîäîëæèòåëüíî. Îæèâëåíèå ïåðåä ìî÷åèñïóñêàíèåì, ñòóëîì è óñïîêîåíèå ïîñëå íèõ ñòàíîâÿòñÿ ïðàâèëîì. Ðàçíîîáðàçíåå äâèæåíèÿ, ÷àùå ìèìèêà ñòðàäàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ çâóêàìè. Âîçìîæíî äîñòèæåíèå íóæíûõ äâèæåíèé ïðè ìàññèðîâàíèè, íàäàâëèâàíèè íà îïðåäåëåííûå ó÷àñòêè ëèöà, ðóê. Íàïðèìåð, ïîñòîÿííî îïóùåííóþ âíèç ãîëîâó áîëüíîé íà÷èíàåò ïîäíèìàòü, êîãäà ïîòèðàþò, íàäàâëèâàþò èëè ñîáèðàþò â ñêëàäêó ìûøöû â îáëàñòè ìåæäó âåðõíåé ãóáîé è íîñîì; ïîäíèìàåò è äåðæèò ãîëîâó óæå ïðÿìî, íî ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ íàäàâëèâàíèÿ ãîëîâà áîëüíîãî âíîâü îïóñêàåòñÿ. Åñòü îòêðûâàíèå ðòà ïðè ïðèêîñíîâåíèè ê ãóáàì ëîæêîé. Îíî (êàê è ãëîòàíèå) áûñòðåå ïðè êîðìëåíèè ïèùåé, ïðåäïî÷èòàâøåéñÿ áîëüíûì ðàíüøå. Ïðîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ïðèçíàêè ðàçëè÷åíèÿ çàïàõà, âêóñà åäû. Ïðè íåïðèÿòíîé íà âêóñ êèñëîé ïèùå çàìåòíîå îæèâëåíèå, ãðèìàñà, íàïîìèíàþùàÿ îòâðàùåíèå, ñî÷åòàþùèåñÿ èíîãäà ñ «ìû÷àíèåì». Áîëüíîãî óæå ìîæíî ïîáóäèòü ñîâåðøèòü íåîáõîäèìûå äëÿ åäû äâèæåíèÿ. Íàïðèìåð, âëîæèòü â ðóêó êóñîê õëåáà è ïîäâåñòè ðóêó ñ õëåáîì êî ðòó. Èíîãäà áîëüíîé óæå ñàì ñîâåðøàåò äâèæåíèÿ, ïðèáëèæàþùèå õëåá êî ðòó. Íî ýòî äâèæåíèå ÷àñòî ñîâåðøàåòñÿ ãîëîâîé: åå áîëüíîé ïðèáëèæàåò ê ðóêå ñ êóñêîì õëåáà, à íå ðóêó êî ðòó; îòêóñûâàåò è æóåò õëåá, ïîñëå ãëîòàíèÿ ïîâòîðÿåò òî æå äâèæåíèå. Ïîêà ìîæåò áûòü è íåðàçëè÷åíèå ñúåäîáíîãî è íåñúåäîáíîãî. Òàê, áîëüíîé ïðèáëèæàåò êî ðòó ðóêó ñ ôëàêîíîì, ïûòàåòñÿ îòêóñèòü. Íî òàêèå ïîïûòêè íàáëþäàþòñÿ íå ó âñåõ, îáû÷íî áûñòðî èñ÷åçàþò. Ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ðàçíîîáðàçíûìè ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ. Ïîêà îíè ñòåðåîòèïíû, ìíîãî ðàç ïîâòîðÿþòñÿ, ðàñøèðÿÿñü, ïðèîáðåòàþò âñå áîëåå áëèçêîå ê ïðîèçâîëüíîñòè ñâîéñòâî. Òàê, áîëüíîé ïîäíîñèò ðóêó ê ùåêå, íîñó è ñîâåðøàåò åþ äâèæåíèÿ, êàê áû ïîòèðàþùèå èëè ÷òî-òî ñíèìàþùèå ñ ëèöà. Çàìåòíîå ïîñëå íèõ óñïîêîåíèå áîëüíîãî âûðàæàåòñÿ â ðàçãëàæèâàíèè ëèöà. Ìèìèêà îæèâëÿåòñÿ â îòâåò íà ïîãëàæèâàíèÿ, îáðàùåíèÿ ðîäíûõ èëè êîãäà áîëüíîé âíîâü ñëûøèò ãîëîñ áëèçêîãî ÷åëîâåêà, ïîäîøåäøåãî ê íåìó ïîñëå äîëãîãî îòñóòñòâèÿ. Çàâåðøåíèåì ÂÑ ìîæíî ñ÷èòàòü ïåðâóþ ôèêñàöèþ âçîðà. Îíà ìèìîëåòíà. Âçãëÿä ôèêñèðóåòñÿ îáû÷íî íà áëèçêîì ÷åëîâåêå, êîãäà åùå íåâîçìîæíà ôèêñàöèÿ âçîðà íà îáðàùàþùåìñÿ ê áîëüíîìó íåçíàêîìîì ÷åëîâåêå. Âçãëÿä áûñòðî èñòîùàåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ íåóïðàâëÿåìûì. Íî äàëåå ó÷àùàåòñÿ ôèêñàöèÿ âçîðà, îíà óäëèíÿåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ óæå ïîñòîÿííî âîçìîæíîé. Âîññòàíàâëèâàåòñÿ ñëåæåíèå. Ê êîíöó ÂÑ åñòü: óáåäèòåëüíûå ïðèçíàêè îæèâëåíèÿ ïðîøëîãî îïûòà ÷óâñòâåííîãî âîñïðèÿòèÿ: ðàçëè÷åíèå áëèçêèõ îò íåçíàêîìûõ ëþäåé îïèñàííûìè âûøå ïðîÿâëåíèÿìè; äèôôåðåíöèðîâêà äâèæåíèé îò îòñóòñòâèÿ (â íà÷àëå 1-é ñòàäèè) äî ïîñ275
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëåäîâàòåëüíîé ñìåíû õàîòè÷åñêèõ íàïðàâëåííûõ ê ìåñòó áîëè, åþ ñïðîâîöèðîâàííûõ ñïîíòàííûõ (íà 2-é ñòàäèè) ïñåâäîïðîèçâîëüíûõ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé (ê êîíöó 3-é ñòàäèè). Áûâøèå ðàçðîçíåííûìè âèñöåðî-âåãåòàòèâíûå, ñåíñîðíûå, äâèãàòåëüíûå ðåàêöèè èíòåãðèðóþòñÿ â öåëîñòíûå ïñèõîñåíñîðíî-ïñèõîìîòîðíûå àêòû, ãäå åñòü ýëåìåíòàðíûé ñîáñòâåííî ïñèõè÷åñêèé êîìïîíåíò. Ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíû ïðîèñøåäøèå çà âðåìÿ ÂÑ èçìåíåíèÿ «áîäðñòâîâàíèÿ-ñíà» â ñòîðîíó óäëèíåíèÿ äíåâíîãî áîäðñòâîâàíèÿ, ðàñøèðåíèÿ ïðîÿâëåíèé àêòèâíîñòè è ñîâïàäåíèÿ èõ ñ äíåâíûì è íî÷íûì âðåìåíåì ñóòîê. Íî è ê êîíöó ÂÑ êà÷åñòâî ïåðâîãî åùå äàëåêî îò íîðìàëüíîãî áîäðñòâîâàíèÿ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà, íåò ïðîèçâîëüíîé êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ (77), åñòü ëèøü ïðåäïîñûëêè ê íåé, â ÷àñòíîñòè, âîçìîæíîñòü àêòèâèçèðîâàòü áîëüíîãî ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ âîçäåéñòâèé (ïîêà ãëàâíûì îáðàçîì ñåíñîðíûõ); äàëåêà îò íîðìàëüíîé è ñòðóêòóðà ñíà. Äëèòåëüíîñòü âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà. Ãëàâíûì ñòàíîâèòñÿ âîïðîñ î òîé ïðåäåëüíî êðèòè÷åñêîé äëèòåëüíîñòè ÂÑ, âñëåä çà âûõîäîì èç êîòîðîãî åùå âîçìîæíî áîëåå èëè ìåíåå ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Îñòðî íåîáõîäèìû ñïåöèàëüíûå ïñèõèàòðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, ïåðåæèâøèõ äëèòåëüíûé ÂÑ. Ïîêà áîëüøå îïèñàíèé íåéðîòðàâìàòîëîãîâ, íåéðîõèðóðãîâ. Arts V.F.M. et all (72) íàáëþäàëè 18-ëåòíþþ áîëüíóþ, ïðîáûâøóþ â ÂÑ 2,5 ãîäà ñ «íåîæèäàííûì óëó÷øåíèåì»: 5-ñóòî÷íàÿ êîìà â 5 áàëëîâ ïî øêàëå Ãëàçãî (ãëóáîêàÿ êîìà), îòêðûâàíèå ãëàç ÷åðåç 12 ñóòîê; ïîâîðà÷èâàëà ãîëîâó â ñòîðîíó çðèòåëüíûõ è ñëóõîâûõ ñòèìóëîâ; ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàç; ïðè áîëåâûõ ðàçäðàæåíèÿõ ãðèìàñà ñòðàäàíèÿ, ó÷àùåíèå äûõàíèÿ è ïóëüñà. ×åðåç 2, 5 ãîäà ñïîñîáíà äâèãàòü ëåâîé íîãîé è êèâàòü ãîëîâîé; ÷åðåç 3, 5 ãîäà ðåàêöèÿ íà áëèçêèõ ïðè îòñóòñòâèè âîêàëèçàöèè; ÷åðåç 5 ëåò «àêòèâíûé èíòåðåñ ê îêðóæàþùåìó», óçíàâàëà ðîäíûõ è áëèçêèõ, îòìå÷àëàñü «ïîâûøåííàÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü»; ïîñëå 5 ëåò îïèñûâàåòñÿ êàê íàõîäÿùàÿñÿ «â ñîçíàíèè», «ñïîñîáíàÿ êîíöåíòðèðîâàòü âíèìàíèå è âñòóïàòü â êîíòàêò», íî «âåðáàëüíàÿ ïðîäóêöèÿ» îãðàíè÷åíà èç-çà äèñôîíèè, íàðóøåíà ïàìÿòü íà ïðîøëîå. Àâòîðû ñ÷èòàþò ðåäêèì, âñòðå÷àþùèìñÿ «â âèäå èñêëþ÷åíèÿ» âîññòàíîâëåíèå áîëüíûõ ïîñëå äëèòåëüíîãî ÂÑ; à âîññòàíîâëåíèå «óìñòâåííûõ ñïîñîáíîñòåé» âîçìîæíûì ëèøü â âèäå ïåðåõîäà íà ñòàäèþ ãëóáîêîé èíâàëèäèçàöèè ïî øêàëå èñõîäîâ Ãëàçãî. R. Braakman et all (73) íàáëþäàëè ÂÑ, äëèâøèéñÿ ìåñÿö, ó 140 èç 1373 áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ; óìåð 71 ÷åë., ïðîäîëæàëñÿ è äàëüøå ÂÑ ó 15, òÿæåëàÿ èíâàëèäèçàöèÿ ó 37, «óìåðåííàÿ èíâàëèäèçàöèÿ èëè âûçäîðîâëåíèå» ó 14 (10%) è ó 3 ïîñòðàäàâøèõ ñîñòîÿíèå îñòàâàëîñü íåèçâåñòíûì. Ó 11 áîëü276
íûõ, ó êîòîðûõ ìåæäó 4-ì è 12-ì ìåñÿöàìè ÂÑ áûëî «ïîíèìàíèå êîìàíä», K.Andrews (71) îòìåòèë ðàçíûé «óðîâåíü âîññòàíîâëåíèÿ», îöåíåííûé ïî çàâèñèìîñòè-íåçàâèñèìîñòè áîëüíûõ îò óõàæèâàþùèõ çà íèìè â äíåâíîé àêòèâíîñòè; íåçàâèñèìûìè áûëè òîëüêî 2 èç 11 áîëüíûõ. Àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì. Ïîä îáðàòèìûì àêèíåòè÷åñêèì ìóòèçìîì (ÀÌ) ïîíèìàåòñÿ ïðåõîäÿùåå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ àêèíåçèåé è ìóòèçìîì ïðè âîçìîæíîñòè ôèêñàöèè âçîðà è ñëåæåíèÿ, çàâåðøàþùååñÿ âîññòàíîâëåíèåì äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ê áîëüíîìó ðå÷è è ñîáñòâåííîé ðå÷åâîé äåÿòåëüíîñòè èëè âûÿâëåíèåì àôàçèè. Òåðìèí ïåðåíåñåí â íåéðîòðàâìàòîëîãèþ èç íåéðîõèðóðãèè îïóõîëåé 3-ãî æåëóäî÷êà: îïèñàí H. Cairns et all (74) ïðè ýïèäåðìîèäíîé êèñòå ó 14ëåòíåé áîëüíîé; ó íåå ñîõðàíÿëèñü, íå ïðåðûâàëèñü âîîáùå ôèêñàöèÿ âçîðà, ñëåæåíèå çà äâèæóùèìèñÿ îáúåêòàìè, çâóêàìè; îòñóòñòâîâàëè ðå÷ü è ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ: «óïîðíî óñòðåìëåííûé âçãëÿä êàê áû îáåùàåò ðå÷ü, íî íåò òàêîãî ñòèìóëà, êîòîðûé áû ìîã ïîáóäèòü ïðîèçíåñòè çâóêè. Íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ ðåôëåêòîðíûå îòâåäåíèÿ êîíå÷íîñòåé». Ïîñëå îïîðîæíåíèÿ êèñòû äåâî÷êà âûøëà èç ÀÌ: íàçâàëà ñåáÿ, ìåñòî æèòåëüñòâà. Òðàâìàòè÷åñêèé ÀÌ ðåçêî îòëè÷àåòñÿ îò èçëîæåííîãî. Îçíà÷àåò ëèøü ñòàäèþ âîññòàíîâëåíèÿ äîëãî îòñóòñòâîâàâøåé ïñèõèêè. Ñàìî ïîÿâëåíèå ÀÌ çäåñü ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíî. Ñîñòàâëÿåò âàæíûé ýòàï ïñèõè÷åñêîãî âîññòàíîâëåíèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü åãî îòëè÷èÿ îò ÀÌ ïðè îïóõîëÿõ 3-ãî æåëóäî÷êà. Òðàâìàòè÷åñêèé ÀÌ ìåíåå äèôôåðåíöèðîâàí. Ìîæåò íå áûòü ïîëíîé àêèíåçèè èëè îíà íåäëèòåëüíà, ïðåõîäÿùà. Åé ïðåäøåñòâóåò íå îáû÷íîå äâèãàòåëüíîå ïîâåäåíèå, êàê ïðè îïóõîëÿõ 3-ãî æåëóäî÷êà, à âîññòàíàâëèâàþùèåñÿ (ïîñëå äîëãîãî îòñóòñòâèÿ) ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ. Ðåçêî îòëè÷åí è ìóòèçì. Îí çäåñü âûðàæàåò íå âíåçàïíûé ïåðåðûâ (íåâîçìîæíîñòü îçâó÷åíèÿ ñëîâ èç-çà óòðàòû èíèöèàòèâû) ïîòåíöèàëüíî ñîõðàííîé ðå÷è, à ïðîäîëæàåò ñîáîé äîëãîå åå îòñóòñòâèå, åùå íå îçíà÷àþùåå àôàçèè. Îíà ìîæåò áûòü ïðè ïîðàæåíèè ñîîòâåòñòâóþùèõ çîí äîìèíàíòíîãî ïî ðå÷è ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Îòäèôôåðåíöèðóåòñÿ ëèøü â êîíöå ÀÌ. Åäâà ëè òî÷íà îöåíêà áîëüíîãî ñ ÀÌ êàê íàõîäÿùåãîñÿ «â ñîçíàíèè» (80): ïîêà íåò ñîñòàâëÿþùèõ åãî ñîäåðæàíèå ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ðå÷ü èäåò î ïîñëåäíåì èç ïîñòêîìàòîçíûõ áåññîçíàòåëüíûõ ñîñòîÿíèé. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì. Ïîä îáðàòèìûì ãèïåðêèíåòè÷åñêèì ìóòèçìîì (ÃÌ) ïîíèìàåòñÿ ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ãèïåðêèíåçèåé (äâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì) è ìóòèçìîì, çàâåðøàþùååñÿ óñïîêîåíèåì óïîðÿäî÷åíèåì äâèãàòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, âîññòàíîâëåíèåì ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è è ñîáñòâåííîé ðå÷åâîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíîãî. Îò ãèïåðêèíåòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè, îïèñàííîé
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû À.Ñ. Øìàðüÿíîì (65), ÃÌ îòëè÷àåòñÿ îòñóòñòâèåì ñîäåðæàíèÿ ñîçíàíèÿ è ðå÷è èíñòðóìåíòà îáùåíèÿ. ×àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå ñòåðåîòèïíî. Âûðàæàåòñÿ â ïîâòîðåíèè îäíèõ è òåõ æå äâèæåíèé äåñÿòêè è ñîòíè ðàç: áîëüíîé ïðèïîäíèìàåò ãîëîâó è âåðõíþþ ÷àñòü òóëîâèùà íàä ïîäóøêîé, ïàäàåò íà íåå, ñïóñêàåò ãîëîâó âíèç ïî êðàþ êðîâàòè è ïîäíèìàåò; ïðèïîäíÿòîé ãîëîâîé ñîâåðøàåò êðóãîâûå äâèæåíèÿ. Òàêîå ñòåðåîòèïíîå äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå èçìàòûâàåò áîëüíîãî. Îáåññèëåííûé, áëåäíûé, îí ëåæèò íåêîòîðîå âðåìÿ íåïîäâèæíî. Ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû âíîâü ïîâòîðÿåò òå æå äâèæåíèÿ. Íåäîñòóïíû êîððèãèðóþùèå ðå÷åâûå âîçäåéñòâèÿ íà áîëüíîãî. Õàðàêòåðíîé îñòàåòñÿ èíâåðñèÿ öèêëà «áîäðñòâîâàíèåñîí»: âîçáóæäåíèå íàðàñòàåò ê âå÷åðó, ïðîäîëæàåòñÿ â íî÷íûå ÷àñû. Óòðîì è äíåì áîëüíûå áîëåå ñïîêîéíû.  îáîèõ ñèíäðîìàõ ìóòèçìà ìîæíî âûäåëèòü äâå ñòàäèè âîññòàíîâëåíèÿ ðå÷è. Ñòàäèÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîíèìàíèÿ ðå÷è. Áîëüíîé ëåæèò ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè, ôèêñèðóåò âçîð è ñëåäèò, ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó â ñòîðîíó çâóêà, ñâåòà. Çàâåðøåíèåì ñòàäèè ñ÷èòàåòñÿ ïåðâîå ïðîÿâëåíèå ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ê áîëüíîìó ðå÷è. Ïðèçíàêîì òîãî, ÷òî áîëüíîé ïîíÿë ñêàçàííîå, ìîãóò áûòü èçìåíåíèÿ ìèìèêè ëèöà, ñîîòâåòñòâóþùèå ñîäåðæàíèþ óñëûøàííîãî è ïîíÿòîãî; âàæíåå âûïîëíåíèå ïðîñòîé ïðîñüáû, âûðàæåííîé â ñëîâàõ, íàïðèìåð, ïîæàòèå ðóêè. Íî ïåðâîå âûïîëíåíèå äàæå òàêîé ïðîñòîé êîìàíäû ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíî áîëüíûì ïðè îáëåã÷åíèè óñëîâèé: åñëè âðà÷, ïðîñÿ áîëüíîãî ïîæàòü ðóêó, ïîäíåñåò ñâîþ ðóêó ê ðóêå áîëüíîãî è âëîæèò åå â ëàäîíü áîëüíîãî. Ïðè òàêèõ óñëîâèÿõ ïàöèåíò ïîæèìàåò ðóêó âðà÷à îäíèì ñëàáûì äâèæåíèåì, áûñòðî îòâëåêàåòñÿ, óòîìëÿåòñÿ. Äàëåå çàäàíèÿ âûïîëíÿþòñÿ âñå áîëåå áûñòðî è áåç îáëåã÷àþùèõ óñëîâèé. Ñòàíîâèòñÿ äîñòóïíûì âûïîëíåíèå âñå áîëåå ñëîæíûõ êîìàíä. Íåîáõîäèìûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ áûñòðåå. Ïîíèìàíèå ñëîâåñíûõ ïðîñüá, èõ òî÷íîå âûïîëíåíèå ñâèäåòåëüñòâóþò îá îòñóòñòâèè ñåíñîðíîé àôàçèè. Ñòàäèÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñîáñòâåííîé ðå÷è. Áîëüíîé ñîâåðøàåò âñå áîëåå ìíîãîîáðàçíûå äâèæåíèÿ. Çàâåðøàåòñÿ ñòàäèÿ ïåðâûì ïðîèçíåñåíèåì çâóêîâ ðå÷è èëè ñëîâà, êîòîðîå ñëåäóåò îáû÷íî â îòâåò íà ïðîñüáó âðà÷à è îñîáåííî áëèçêîãî ÷åëîâåêà ïðîèçíåñòè ñëîâî, ñêàæåì, ñîáñòâåííîå èìÿ áîëüíîãî. Ðåäêî áûâàåò ñïîíòàííûì. Ïåðâûå çâóêè ðå÷è åùå íå÷åòêè èç-çà ñìàçàííîñòè àðòèêóëÿöèè. Ëèøü ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì (íàïðèìåð, ïî ñìûñëó çàäàííîãî âîïðîñà) ìîæíî äîãàäàòüñÿ, êàêîé çâóê èëè ñëîâî (èìÿ) ïðîèçíåñ áîëüíîé. Ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíî ó÷àùåíèå ýïèçîäîâ ïðîèçíåñåíèÿ çâóêîâ, ñëîâ, ñëîâîñî÷åòàíèé. Äàëåå áîëüíûå íà÷èíàþò ãîâîðèòü ñïîíòàííî. Áåç ñòèìóëèðóþùèõ âîçäåéñòâèé. Ñòàíîâèòñÿ âîçìîæ-
íîé ôðàçîâàÿ ðå÷ü.  èòîãå óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ áîëüíûì ðå÷åâîé êîíòàêò, äåëàþùèé äîñòóïíîé îáúåêòèâíóþ îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ áîëüíîãî: ïîëó÷åíèå îò íåãî ñëîâåñíûõ îòâåòîâ î ñàìîì ñåáå, ìåñòå åãî ïðåáûâàíèÿ, îêðóæàþùèõ ëþäÿõ. Âìåñòå ñ âîññòàíîâëåíèåì ñîáñòâåííîé ðå÷åâîé äåÿòåëüíîñòè ðàñøèðÿþòñÿ ôîðìû ïðîèçâîëüíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Äâèãàòåëüíîå ïîâåäåíèå íà÷èíàåò ïðèáëèæàòüñÿ ê óïîðÿäî÷åííîìó. Îáû÷íî âûÿâëÿåòñÿ ãðóáî âûðàæåííàÿ ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ â èçëàãàåìûõ íèæå ôîðìàõ.  ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ ëåâîé ëîáíîé äîëè äèôôåðåíöèðóåòñÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðè ÃÌ ÷àñòî ñîâïàäàþò èëè îòäåëåíû êîðîòêèì èíòåðâàëîì íà÷àëà ïåðâîé è âòîðîé ñòàäèè. Îáû÷íî âìåñòå ñ íà÷àëîì ïîíèìàíèÿ ðå÷è ïîñòåïåííî îñëàáåâàåò è äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå ïðè ÃÌ; ïîâåäåíèå áîëüíîãî íà÷èíàåò ïðèáëèæàòüñÿ ê óïîðÿäî÷åííîìó, áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ áîëåå óïðàâëÿåìûì îêðóæàþùèìè åãî áëèçêèìè ëþäüìè. Ïîñëå ýòèõ ñòàäèé ðàñøèðÿåòñÿ è ðàçíîîáðàçèòñÿ ñëîâåñíàÿ àêòèâíîñòü â êîëè÷åñòâåííîé õàðàêòåðèñòèêå. Çàâåðøåíèå ÀÌ è ÃÌ îçíà÷àåò èñ÷åçíîâåíèå àêèíåçèè èëè ãèïåðêèíåçèè è ìóòèçìà. Âåðíåå áóäåò, åñëè ñêàçàòü: âîññòàíîâëåíèå äâèæåíèé è ðå÷è. Ðåãðåññ îáîèõ ñèìïòîìîâ ïðåäñòàâëÿåòñÿ äîñòèæåíèåì. Îíî âûðàæàåòñÿ â íàñòóïàþùåì ïðèîáðåòåíèè ñëàáîé è ðàñøèðÿþùåéñÿ äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè è ðå÷åâîãî îáùåíèÿ ñ áîëüíûì (èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ âûÿâëÿþùåéñÿ çäåñü àôàçèåé). Ïî îêîí÷àíèè ÀÌ èëè ÃÌ ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü òðàäèöèîííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Î÷åâèäíà ðåèíòåãðàöèÿ íåèçìåðèìî áîëåå ñëîæíûõ, ÷åì íà ñòàäèÿõ ÂÑ, ïñèõîñåíñîðíûõ è ïñèõîìîòîðíûõ ïðîöåññîâ â öåëîñòíóþ ïñèõè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü. Ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ðå÷åâîå îáùåíèå ñ áîëüíûì, ïðåäïîëàãàþùåå íåîáõîäèìûìè âîñïðèÿòèå çâóêîâ ðå÷è, âûäåëåíèå èõ çíà÷åíèÿ, îñóùåñòâëåíèå ñëîæíîé ïñèõîìîòîðíîé äåÿòåëüíîñòè àðòèêóëÿöèè â ìîìåíò ãîâîðåíèÿ. Ïåðâûìè ïîñëå îêîí÷àíèÿ ÀÌ è ÃÌ îáíàðóæèâàþòñÿ ñèíäðîìû ãëóáîêîé ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ, íà÷èíàþùèå ïðîöåññ åãî ðåèíòåãðàöèè.
7.2.3. Ñèíäðîìû ðåè äåçèíòåãðàöèè ñîçíàíèÿ Èìåþòñÿ â âèäó íå òîëüêî ñëåäóþùèå çà äëèòåëüíûìè áåññîçíàòåëüíûìè ñîñòîÿíèÿìè ñèíäðîìû ðåèíòåãðàöèè, íà÷èíàþùåéñÿ ñ ãëóáîêîé ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ, íî è êà÷åñòâåííûõ èçìåíåíèé (äåçèíòåãðàöèè) ñîçíàíèÿ, áûâøåãî ÿñíûì äî ëåãêîé, ñðåäíåòÿæåëîé èëè òÿæåëîé ×ÌÒ, íå ñîïðîâîæäàâøåéñÿ äëèòåëüíîé êîìîé. Ïåðâûìè èçëàãàþòñÿ ñèíäðîìû ðåèíòåãðàöèè äîëãî îòñóòñòâîâàâøåãî ñîçíàíèÿ (ïðåäñòàâëåííûå âûøå â ïðàâîì òðåóãîëüíèêå ðèñ. 71). 277
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ñèíäðîìû ðåèíòåãðàöèè ñîçíàíèÿ. Ïðîöåññ ðåèíòåãðàöèè íà÷èíàåòñÿ ñ ñîñòîÿíèé ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ. Îíè îòëè÷àþòñÿ îò îïèñàííûõ â 40-õ ãîäàõ (1012, 64), êîãäà íå áûëî äëèòåëüíîé êîìû è èçëîæåííûõ ïîñòêîìàòîçíûõ áåññîçíàòåëüíûõ ñîñòîÿíèé. «Ñïóòàííîñòü» îïèñûâàëàñü êàê îáóñëîâëåííàÿ «ïàòîëîãè÷åñêîé èíòåãðàöèåé, äàþùåé íåíîðìàëüíóþ ïðîäóêöèþ». Ñîñòîÿíèÿì æå ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû, ÂÑ, ÀÌ, ÃÌ ïðåäøåñòâóåò íå ÿñíîå ñîçíàíèå, à äîëãèé åãî ïåðåðûâ. Ïîýòîìó ñàìî ïîÿâëåíèå ñïóòàííîñòè ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíî. Ìîæåò áûòü óæå ðåàëüíûì ïîñëåäóþùåå âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ. Ïîêà íåò íèêàêîé «ïàòîëîãè÷åñêîé ïðîäóêöèè». Àäåêâàòíåå ïîýòîìó ãîâîðèòü ëèøü î íà÷èíàþùåéñÿ ðåèíòåãðàöèè îòñóòñòâîâàâøèõ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â íàìå÷àþùååñÿ ñîäåðæàíèå ñîçíàíèÿ. Îíà îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñëó÷àå áëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ.  öåëîì ýòî ñîñòîÿíèå ìîæåò êâàëèôèöèðîâàòüñÿ êàê ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ èç-çà íå «ïàòîëîãè÷åñêîé ïðîäóêöèè», à âûïàäåíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ðàçíûõ ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî è ëåâîãî ïîëóøàðèé ìîçãà.  öåëîì ýòè ñîñòîÿíèÿ ñîñòàâëÿþò ïîäãðóïïó ñàìûõ ãðóáûõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ. Äëèííåå öåïî÷êà ñìåíÿþùèõ äðóã äðóãà ñîñòîÿíèé è ÿð÷å êàðòèíà êàæäîãî ñèíäðîìà ïðè ïðåèìóùåñòâåííî ïðàâîïîëóøàðíîì ïîðàæåíèè ìîçãà. Ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû, ÂÑ, ÀÌ è ÃÌ ïðîñëåæèâàåòñÿ îïðåäåëåííàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñìåíÿþùèõ äðóã äðóãà ñèíäðîìîâ ñïóòàííîñòè è ñìåøàííûõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ.  íà÷àëå âûðèñîâûâàþòñÿ ñîñòîÿíèÿ ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ, îïðåäåëÿþùèåñÿ âûïàäåíèåì îïðåäåëåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, íàïðèìåð, ïàìÿòè íà ïðîøëîå è çàïîìèíàíèÿ òåêóùèõ ñîáûòèé. Ïðèñîåäèíåíèå ê ýòèì äåôèöèòàðíûì ñèìïòîìàì ïðîäóêòèâíûõ ÿâëåíèé (íàïðèìåð, ïîÿâëåíèå êîíôàáóëÿöèé íà ôîíå àìíåçèè) ïðîäîëæàåò âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ. Ñàìà ñìåíà ñèíäðîìîâ ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ ñìåøàííûìè (äåôèöèòàðíûìè + ïðîäóêòèâíûìè) åãî íàðóøåíèÿìè ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíà. À.Ñ. Øìàðüÿí (64) ïîä÷åðêèâàë ïðîãíîñòè÷åñêóþ áëàãîïðèÿòíîñòü ïåðåõîäà «àêèíåòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè» çàòîðìîæåííîñòè, àïàòèè, àäèíàìèè ñ «ãëóáîêîé äåçîðèåíòèðîâêîé» â «ãèïåðêèíåòè÷åñêóþ ñïóòàííîñòü», ðàçóìåâøóþñÿ èì êàê «ôàçà âûõîäà èç áåññîçíàòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ». À.Ï. Ðîìîäàíîâ, À.Ë. Àáàøåâ-Êîíñòàíòèíîâñêèé (51) ñ÷èòàëè áëàãîïðèÿòíîé ñìåíó ñòåðåîòèïíûõ äâèæåíèé ïðîèçâîëüíûìè, «áîëåå îñìûñëåííûìè» äâèæåíèÿìè ñ ïîÿâëåíèåì «ýëåìåíòîâ ýìîöèîíàëüíîé ýêñïðåññèè». 7.2.3.1. Ïðåèìóùåñòâåííîå ïðàâîïîëóøàðíîå ïîðàæåíèå ìîçãà ×àñòà ïîñëåäîâàòåëüíîñòü: êîìà âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíûé 278
ñèíäðîì. Çàâåðøàþùèìè èëè ïåðåõîäíûìè ìåæäó åùå íåïîëíî ðåèíòåãðèðîâàâøèìñÿ è ÿñíûì ñîçíàíèåì îêàçûâàþòñÿ êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì è ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ èëè èõ ñî÷åòàíèå. Àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå óæå âîññòàíîâèâøåãîñÿ ïîëíîãî ðå÷åâîãî îáùåíèÿ ñ áîëüíûì. Õàðàêòåðèçóåòñÿ âûïàäåíèåì çàïîìèíàíèÿ òåêóùèõ ñîáûòèé ôèêñàöèîííîé àìíåçèåé. Îíà êàñàåòñÿ ôîðìèðîâàíèÿ ÷óâñòâåííûõ îáðàçîâ ñîáûòèé, ïðîèñõîäÿùèõ âîêðóã áîëüíîãî è â íåì ñàìîì. Îáðàçû âîâñå íå ôîðìèðóþòñÿ ëèáî ãðóáî äåôåêòíû â ãëàâíûõ ñâîèõ õàðàêòåðèñòèêàõ. Èìè ïðåäïîëàãàþòñÿ ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííûå ìåòêè. Îíè îáîçíà÷àþò ìåñòî è âðåìÿ, â êîòîðûõ ïðîèñõîäèëî îòðàæåííîå â îáðàçå ñîáûòèå. Ïîýòîìó áîëüíîé íåñïîñîáåí ê ðàçëè÷åíèþ òîãî, ãäå (â êàêîì ïðîñòðàíñòâå) è êîãäà (â êàêîì âðåìåíè) ïðîèñõîäèëè ñîáûòèÿ, ïîäëåæàùèå çàïîìèíàíèþ. Îáðàçû áåç óïîìÿíóòûõ ìåòîê íå ôèêñèðóþòñÿ áîëüíûì. Íå ñîõðàíÿþòñÿ â åãî ñîçíàíèè. Íåôîðìèðîâàíèå ïðîñòðàíñòâåííûõ è âðåìåííûõ ìåòîê îáðàçîâ ñîáûòèé, ïî-âèäèìîìó, îïðåäåëÿåò (îáóñëîâëèâàåò) ôèêñàöèîííóþ àìíåçèþ. Íåâîçìîæíî çàïîìèíàíèå âðåìåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è ìåñòà ñîáûòèé, ïðîèñõîäÿùèõ âîêðóã áîëüíîãî. Ýòî îòíîñèòñÿ ê îáðàçàì âñåõ ìîäàëüíîñòåé çðèòåëüíûì, ñëóõîâûì, îñÿçàòåëüíûì, îáîíÿòåëüíûì, âêóñîâûì. Èíà÷å ãîâîðÿ, ýòà ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ ìîæåò áûòü îáîçíà÷åíà êàê ãëîáàëüíàÿ. Îíà è îïðåäåëÿåò ñïóòàííîñòü: àáñîëþòíóþ áåñïîìîùíîñòü áîëüíîãî â ðàçëè÷åíèè òîãî, ãäå è êîãäà ïðîèñõîäèëè ñîáûòèÿ áëèæàéøèõ ïðîøåäøèõ ñåêóíä, ìèíóò, ÷àñîâ; ãðóáåéøóþ äåçîðèåíòèðîâêó áîëüíûõ: îíè ìîãóò íàçâàòü ëèøü ñâîå èìÿ, ïóòàþò ñâîé âîçðàñò, íå ìîãóò âîñïðîèçâåñòè ëè÷íóþ è îïðåäåëèòü îêðóæàþùóþ ñèòóàöèþ, ìåñòî è âðåìÿ ñâîåãî ïðåáûâàíèÿ. Ýòî î÷åâèäíî äàæå â êîðîòêîì îáùåíèè ñ áîëüíûì. Òàê, åñëè ê áîëüíîìó ïîäîøëè òðè âðà÷à, ïîî÷åðåäíî ê íåìó îáðàùàëèñü, íî îñòàëñÿ ëèøü îäèí, à äâîå óøëè, òî ñðàçó ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ èç ïîëÿ åãî çðåíèÿ îòîøåäøèõ îò íåãî âðà÷åé áîëüíîé ìîæåò ñêàçàòü, ÷òî ñ íèì áåñåäîâàë òîëüêî òîò, êîãî âèäèò áîëüíîé. Íå îñòàþòñÿ â ñîçíàíèè áîëüíîãî îùóùåíèÿ çàïàõà, âêóñà ïèùè, åå ïðèêîñíîâåíèÿ ê ñëèçèñòîé ðòà, è âñêîðå ïîñëå îáåäà áîëüíîé ïðîñèò äàòü åìó ïîåñòü, íå ïîìíÿ ôàêòà ïðèåìà ïèùè. Çäåñü âûñòóïàåò íåðàâíîìåðíîñòü íàðóøåíèé ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Âîññòàíîâèëàñü ðå÷ü, ñòàëî âîçìîæíûì ïîëíîå ðå÷åâîå îáùåíèå, áåç êîòîðîãî íåâîçìîæíûì áûëî áû âûÿâëåíèå îïèñûâàåìîé ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ. Çäåñü ãðóáî äåôåêòíû ïñèõîñåíñîðíûå ïðîöåññû, ÷óâñòâåííîå ïîçíàíèå ñ ïîìîùüþ îáðàçîâ. Ýòà ñïóòàííîñòü ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ëåâîñòîðîííèìè ãåìè: -ïàðåçîì, -ãèïåñòåçèåé è -àíîïñèåé. Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà çàêëþ÷àåòñÿ â äàëüíåéøåé êëèíè÷åñêîé äèôôåðåíöèðîâêå. Îíà âû-
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ðàæàåòñÿ âî âñå áîëüøåé î÷åð÷åííîñòè ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè, ñâîåîáðàçíîé åå êîìïåíñàöèè â âèäå êîíôàáóëÿöèé, ïðîÿâëåíèè àíîçîãíîçèè. Àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíûé ñèíäðîì îòëè÷àåòñÿ îò èçëîæåííîãî ïðèíöèïèàëüíî íîâûì ñèìïòîìîì, êîòîðûé óñëîâíî ìîæíî îòíåñòè ê ïðîäóêòèâíûì. Ýòî êîíôàáóëÿöèè. Âåñü ñèíäðîì ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ 1) âûïàäåíèÿ (íåãàòèâíûõ, äåôèöèòàðíûõ) è 2) ïðîäóêòèâíûõ.  ýòîì ñìûñëå åãî ìîæíî íàçâàòü ñèíäðîìîì ñìåøàííûõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ. Çäåñü ïðåäñòàâëåíà áîëüøàÿ, ÷åì â ïðåäûäóùåì ñèíäðîìå, êëèíè÷åñêàÿ äèôôåðåíöèðîâêà. Î÷åâèäíû óæå ñèìïòîìû, äîïîëíèòåëüíûå ê ôèêñàöèîííîé àìíåçèè. Ñðåäè íèõ ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ. Âûðàæàåòñÿ â âûïàäåíèè âîñïîìèíàíèé î ñîáûòèÿõ, âîñïðèíèìàâøèõñÿ è ïåðåæèâàâøèõñÿ äî ×ÌÒ, êîãäà áîëüíîé áûë â ñîñòîÿíèè ÿñíîãî ñîçíàíèÿ.  öåëîì âûñòóïàåò êàê áû «ïåðåïóòûâàíèå» âðåìåí ïðîøëîãî è íàñòîÿùåãî. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ â ñîäåðæàíèè êîíôàáóëÿöèé.  íèõ òåíäåíöèÿ ê îæèâëåíèþ ðàçíûõ îòðåçêîâ ïðîøëîé æèçíè áîëüíûõ. Íàïðèìåð, íà âîïðîñ âðà÷à, ÷åì áîëüíîé áûë çàíÿò â÷åðà âå÷åðîì (â äåéñòâèòåëüíîñòè íàõîäèëñÿ â ïàëàòå), îòâå÷àåò: «áûë íà ðàáîòå», «åçäèë íà ðûáàëêó», «âñòðå÷àëñÿ ñ äðóçüÿìè» è ò. ä.  îòâåòàõ ñîáûòèÿ, áûâøèå â ðàçíûõ îòðåçêàõ ïðîøëîé æèçíè áîëüíîãî. Ïåðåæèòûå â ïðîøëîì ñîáûòèÿ èì ñäâèãàþòñÿ ñî âðåìåíè èõ ðåàëèçàöèè â ïðîøëîì íà òî âðåìÿ (áëèæàéøåå ïðîøëîå èëè íàñòîÿùåå), î êîòîðîì ñïðàøèâàåò âðà÷. Òåíäåíöèÿ ê îæèâëåíèþ ñîäåðæàíèÿ ïåðåæèòîãî â ïðîøëîì âðåìåíè ñîïóòñòâóåò ôèêñàöèîííîé àìíåçèè è îïðåäåëÿåò ãðàíèöû ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Âûðèñîâûâàåòñÿ ãðóáåéøàÿ äåçîðèåíòèðîâêà áîëüíûõ äàæå â ñàìèõ ñåáå. Îøèáî÷íî îïðåäåëÿþò ñâîé âîçðàñò, ëè÷íóþ ñèòóàöèþ. Ïîñòåïåííî î÷åð÷èâàþòñÿ äðóãèå âèäû äåçîðèåíòèðîâêè, áëàãîäóøíûé ôîí íàñòðîåíèÿ. Àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíàÿ ñïóòàííîñòü ïåðåõîäèò â ñëåäóþùèé ñèíäðîì. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì îòëè÷àåòñÿ îò ïðåäûäóùåãî ñîñòîÿíèÿ äàëüíåéøåé ñòðóêòóðíîé äèôôåðåíöèðîâêîé âèäîèçìåíåíèåì êàæäîãî èç óæå èçëîæåííûõ è ïðèñîåäèíåíèåì íîâûõ ðàññòðîéñòâ, íàïðèìåð, áîëåå ÷åòêèì î÷åð÷èâàíèåì ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè âûïàäåíèÿ âîñïîìèíàíèé î ñîáûòèÿõ, ïåðåæèòûõ áîëüíûì äî ×ÌÒ, êîãäà áîëüíîé íàõîäèëñÿ â ÿñíîì ñîçíàíèè. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî íå ó÷èòûâàåòñÿ â îïðåäåëåíèè êîðñàêîâñêîãî ñèí-
äðîìà êàê «ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè íà ñîáûòèÿ íàñòîÿùåãî ïðè ñîõðàííîñòè åå íà ñîáûòèÿ ïðîøëîãî» (54). Îí ïðåäñòàâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíî áîëåå øèðîêèì, ÷åì íàðóøåíèå ëèøü ïàìÿòè, ðàññòðîéñòâîì âñåé ïñèõèêè.* ÊÑ ïðè ×ÌÒ ìîæåò áûòü êëàññèôèöèðîâàí ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì. Ïåðâûé êëèíè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà. Ðàçëè÷àþòñÿ: 1) êëàññè÷åñêèé òèïè÷íûé è 2) íåòèïè÷íûé âàðèàíòû. Âòîðîé êðèòåðèé îáðàòèìîñòü. Ìîæåò áûòü 1) îáðàòèìûé, 2) ìàëîîáðàòèìûé è 3) íåîáðàòèìûé ÊÑ (32, 5658). Ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ êëàññè÷åñêèé ÊÑ ñðàâíèòåëüíî ðåäîê. Ïîä êëàññè÷åñêèì ïîäðàçóìåâàåòñÿ ÊÑ, èìåþùèé â ñâîåì ñîñòàâå âñå îñíîâíûå ñîñòàâëÿþùèå. Âêëþ÷àåò â ñåáÿ: 1) àìíåçèè ôèêñàöèîííóþ è ðåòðîãðàäíóþ; 2) ãðóáóþ äåçîðèåíòèðîâêó â ëè÷íîé è îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, ìåñòå, âðåìåíè; 3) êîíôàáóëÿöèè; 4) õàðàêòåðíûå ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûå èçìåíåíèÿ 5) íàðóøåíèÿ âîñïðèÿòèÿ ïðîñòðàíñòâà è âðåìåíè. Âñå ýòè ïðèçíàêè äèôôåðåíöèðóþòñÿ ïî ìåðå ðåãðåññà ïðåäûäóùåãî (àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíîãî) ñèíäðîìà. Ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ íåçàïîìèíàíèå òåêóùèõ ñîáûòèé. Áîëüíîé íå çàïîìèíàåò íè÷åãî, ÷òî ïðîèñõîäèò âîêðóã íåãî è ÷òî îí âèäèò, ñëûøèò, îñÿçàåò, îáîíÿåò. Ñîáûòèÿ íå ñîõðàíÿþòñÿ, íå ôîðìèðóþòñÿ â ñîçíàíèè áîëüíîãî â âèäå ÷óâñòâåííûõ îáðàçîâ. Òàê, âðà÷à, çàõîäèâøåãî â ïàëàòó ìèíóòû òîìó íàçàä, áîëüíîé âîñïðèíèìàåò êàê âïåðâûå ñåãîäíÿ âèäèìîãî. Ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ âûïàäåíèå èç ñîçíàíèÿ áîëüíîãî îáðàçîâ ñîáûòèé, âîñïðèíèìàâøèõñÿ èì äî ×ÌÒ, êîãäà íàõîäèëñÿ åùå â ÿñíîì ñîçíàíèè. Ñðåäè õàðàêòåðèñòèê ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè íàèáîëåå âàæíû îïèñûâàåìûå íèæå. Âî-ïåðâûõ, î÷åð÷èâàþòñÿ åå íà÷àëî è äëèòåëüíîñòü îõâà÷åííûé åþ ïåðèîä (äíè, íåäåëè, ìåñÿöû, à èíîãäà è ãîäû, ïðåäøåñòâîâàâøèå ×ÌÒ). Ýòè õàðàêòåðèñòèêè ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè îñîáî ÷åòêè ó áîëüíûõ çðåëîãî âîçðàñòà, íå î÷åð÷åíû ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ. Î äëèòåëüíîñòè è íà÷àëüíîé ãðàíèöå ýòîé àìíåçèè ìîæíî ñóäèòü ïî ñëåäóþùèì ïðèçíàêàì: ñðîêàì çíàêîìñòâà óçíàâàåìûõ áîëüíûì ëèö, îí íå óçíàåò äàæå áëèçêèõ ëþäåé, íàïðèìåð, æåíó, åñëè çíàêîìñòâî ñ íåé è æåíèòüáà ïðîèçîøëè â îòðåçêå ïðîøëîãî, îõâà÷åííîì ðåòðîãðàäíîé àìíåçèåé, íàïðèìåð, â ïðèâîäèìîì íèæå íàáëþäåíèè áîëüíîé â êà÷åñòâå íàñòîÿùåé íàçûâàë ïåðâóþ æåíó, ñ êîòîðîé ðàçîøåëñÿ 6 ëåò òîìó íàçàä è
* Ýòîò ñèìïòîìîêîìïëåêñ âïåðâûå îïèñàí ó áîëüíûõ ñ àëêîãîëüíûì ïîëèíåâðèòîì Ñ.Ñ.Êîðñàêîâûì. Âî âíåïëàíîâîì ñîîáùåíèè â 1889 ã. â Ïàðèæå íà Ìåæäóíàðîäíîì ñúåçäå âðà÷åé îí ïðåäñòàâèë äîêëàä î ïîëèíåâðèòè÷åñêîì ïñèõîçå, êîòîðûé èìåë íåîáûêíîâåííûé óñïåõ. Ïðåäñåäàòåëü ñúåçäà âåíñêèé ïðîôåññîð Áåíåäèêò ïîáëàãîäàðèë Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà çà èíòåðåñíûé äîêëàä, êîòîðûé ïî åãî ñëîâàì: «â âûñîêîé ñòåïåíè ïîäòâåðæäàåò ó÷åíèå î òîì, ÷òî âñÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ ìîæåò áûòü ñâåäåíà ê ïîâðåæäåíèþ ìîçãà è âîîáùå íåðâíîé òêà-
íè». Ñ.Ñ.Êîðñàêîâ âîçâðàòèëñÿ ñ ýòîãî ñúåçäà çíàìåíèòîñòüþ. Íà ñëåäóþùåì ìåæäóíàðîäíîì ñúåçäå â 1897 ã. ïî ïðåäëîæåíèþ áåðëèíñêîãî ïðîôåññîðà Æîëëè ïîëèíåâðèòè÷åñêèé ïñèõîç áûë íàçâàí «áîëåçíüþ Êîðñàêîâà». Óæå ïîñëå ñìåðòè Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà íà ìåæäóíàðîäíîì ñúåçäå â 1900 ã. ïðîôåññîð Ðèòòè â ðå÷è, ïîñâÿùåííîé Êîðñàêîâó, ñêàçàë, ÷òî åãî ðàáîòà «êàïèòàëüíûé òðóä, ñîñòàâèâøèé ýïîõó â íàøåé íàóêå». Ýòîò ñèìïòîìîêîìïëåêñ îïèñàí çàòåì âî ìíîæåñòâå ðàáîò ïðè ðàçíûõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîçãà è íàçâàí êîðñàêîâñêèì ñèíäðîìîì.
279
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïðèíèìàë çà «àáñîëþòíî íåçíàêîìóþ æåíùèíó» òðåòüþ æåíó, ñ êîòîðîé æèâåò ïîñëåäíèå 2 ãîäà; ñîäåðæàíèþ êîíôàáóëÿöèé; â êà÷åñòâå ñîáûòèÿ, ïðîèçîøåäøåãî â óêàçûâàåìîå âðà÷îì âðåìÿ (â÷åðà âå÷åðîì èëè ñåãîäíÿ óòðîì) áîëüíûå íàçûâàþò ïðîèçîøåäøåå â ïðîøëîì äî îòðåçêà, ñîñòàâëÿþùåãî ñåé÷àñ íà÷àëî àìíåçèè; ëîæíîé ëîêàëèçàöèè áîëüíûì âî âðåìåíè àâòîáèîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ: èíæåíåð íàçûâàåò ñåáÿ ñòóäåíòîì èíñòèòóòà, äåéñòâèòåëüíî èì çàêîí÷åííîãî, íî 9 ëåò òîìó íàçàä; íåïðàâèëüíîìó (ñ îáÿçàòåëüíûì ñäâèãîì â ïðîøëîå) âîñïðîèçâåäåíèþ ëè÷íîé ñèòóàöèè: æåíàòûé ñ÷èòàåò ñåáÿ õîëîñòûì, à èìåþùèé óæå òðåõ äåòåé áåçäåòíûì; ïåðå÷èñëåíèþ àêòóàëüíûõ îáùåñòâåííûõ è ïîëèòè÷åñêèõ ñîáûòèé (â êà÷åñòâå â÷åðà èëè ïîçàâ÷åðà ñëó÷èâøèõñÿ áîëüíîé ïåðå÷èñëÿåò ñîáûòèÿ 510-ëåòíåé äàâíîñòè); ñïîñîáíîñòè íåñïîñîáíîñòè íàçûâàíèÿ ñóùåñòâóþùèõ ñåãîäíÿ ñòîèìîñòåé òîâàðîâ øèðîêîãî ïîòðåáëåíèÿ, ïðîäóêòîâ; îòðàæåíèþ â ïîâåäåíèè áîëüíîãî íå íàñòîÿùåé åãî ëè÷íîñòíîé, òðóäîâîé ñèòóàöèè, à òîé, ÷òî áûëà çà ÷åðòîé ïðîøëîãî âðåìåíè, ñîñòàâëÿþùåé íà÷àëî ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Äëèòåëüíîñòü ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè çàâèñèìà îò òîãî, êàê äîëãî áîëüíîé áûë â óãíåòåííîì-âûêëþ÷åííîì ñîçíàíèè. Îíî, â ñâîþ î÷åðåäü, çàâèñèò îò òÿæåñòè, ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Âî-âòîðûõ, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñóùåñòâóåò çàêîíîìåðíîñòü ðåãðåññà ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Ðåäêîå èñêëþ÷åíèå èç áîëüíûõ ñðåäíåãî âîçðàñòà ñîñòàâëÿþò ëåâøè. Ýòà çàêîíîìåðíîñòü íå ñîáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è îñîáåííî ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ñóòü åå â òîì, ÷òî ðåàëèçóåòñÿ ñóæåíèå îõâà÷åííîãî ýòîé àìíåçèåé ïåðèîäà ïî åäèíûì äëÿ ðàçíûõ áîëüíûõ çàêîíàì: ïåðâûìè îæèâëÿþòñÿ, àêòóàëèçèðóþòñÿ îáðàçû ñàìûõ äàëüíèõ ñîáûòèé, ïåðåæèòûõ áîëüíûì â ïðîøëîì îòðåçêå, ñîñòàâëÿþùåì íà÷àëî àìíåçèè. Òàê, åñëè åþ îõâà÷åí 8-ëåòíèé ïåðèîä, áîëüíîé âñïîìèíàåò ïåðâûìè ñîáûòèÿ 8-ëåòíåé äàâíîñòè. Âñå ïîñëåäóþùèå ñîáûòèÿ âñïîìèíàþòñÿ â èñòèííîé èõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòè: îò äàëüíèõ ê áëèçêèì êî âðåìåíè ×ÌÒ.  òðåòüèõ, îñòàåòñÿ àìíåçèÿ íà îòðåçîê âðåìåíè, ïðåäøåñòâîâàâøèé ×ÌÒ, íåèçìåðèìî áîëåå êîðîòêèé, ÷åì â ìîìåíò ìàêñèìàëüíîé âûðàæåííîñòè êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà: ìîæåò ñîñòàâèòü îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ íåäåëü è áîëåå. Ýòîò ñèìïòîì èìååò ñóùåñòâåííî âàæíîå ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêîå çíà÷åíèå.  íà÷àëå ïðåäñòàâëåíû âñå âèäû äåçîðèåíòèðîâêè: 1) áîëüíîé íå òî÷íî îðèåíòèðîâàí â ñàìîì ñåáå, âîçðàñòå, ëè÷íîì è ñåìåéíîì ñòàòóñå. È çäåñü ïðèìå÷àòåëüíû îáùèå äëÿ ðàçíûõ áîëüíûõ îøèáêè. Áîëüíîé èäåíòèôèöèðóåò ñåáÿ íå ñ íàñòîÿùèì ñàìèì ñîáîé, à ñ òåì, êàêèì áûë â ïðîøëîì (äî íà280
÷àëà îõâà÷åííîãî àìíåçèåé ïåðèîäà ïðîøëîãî): æåíàòûé ãîâîðèò, ÷òî îí õîëîñò; ðàáîòàþùèé ïî ñïåöèàëüíîñòè â òå÷åíèå 8 ëåò ïîñëå îêîí÷àíèÿ èíñòèòóòà ãîâîðèò, ÷òî ó÷èòñÿ â èíñòèòóòå è åãî, êàê ïðàâèëî, íàçûâàåò ïðàâèëüíî; 2) îêðóæàþùåì: (íå óëàâëèâàåò îñîáåííîñòåé ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, à óïîìèíàåò ñèòóàöèþ, ïðèâû÷íóþ, ìíîãî ðàç ïîâòîðÿâøóþñÿ â åãî ïðîøëîé æèçíè; 3) ìåñòå (îøèáî÷íî îïðåäåëÿåò ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå, ãîðîä, íî âíîâü óïîìèíàþòñÿ ïðèâû÷íûå äëÿ íåãî ìåñòà); 4) âðåìåíè (íàçûâàåòñÿ îáû÷íî äàâíî èëè íåäàâíî ïðîøåäøàÿ äàòà, áîëüíûå ïóòàþò âðåìÿ ãîäà). Î÷åâèäíà è çäåñü îáùàÿ ïî÷òè äëÿ âñåõ áîëüíûõ çàêîíîìåðíîñòü. Âî-ïåðâûõ, áîëüíîé èäåíòèôèöèðóåò ñåáÿ íå ñ òåì, êàêîâ îí åñòü ñåé÷àñ â ìîìåíò äàííîãî îáñëåäîâàíèÿ (ãëóáîêî áåñïîìîùíûé, íè÷åãî íå çàïîìèíàþùèé, íå èìåþùèé ïðåäñòàâëåíèÿ î òîì, ÷òî ñ íèì ñëó÷èëîñü, ãäå îí íàõîäèòñÿ, êàêèì îáðàçîì îêàçàëñÿ çäåñü), à ñ òåì ñàìèì ñîáîé, êàêèì áûë â òîì èëè èíîì îòðåçêå ñâîåé ïðîøëîé æèçíè. Âî-âòîðûõ, ïåðâîé âîññòàíàâëèâàåòñÿ îðèåíòèðîâêà â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé ñèòóàöèè, çàòåì ïîñëåäîâàòåëüíî âîçâðàùàåòñÿ îðèåíòèðîâêà â îêðóæàþùåé ñèòóàöèè (áîëüíîé íà÷èíàåò ðàçëè÷àòü áîëüíè÷íóþ îáñòàíîâêó) è ìåñòå. Ïîñëåäíåé âîññòàíàâëèâàåòñÿ îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè; îíà äîëãî îñòàåòñÿ êîëåáëþùåéñÿ. Êîíôàáóëÿöèè îáÿçàòåëüíûé ýëåìåíò òèïè÷íîãî êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà (55).  ëèòåðàòóðå îïèñûâàþòñÿ åùå êàê «ïàðàìíåçèè», «ïñåâäîðåìèíèñöåíöèè», «ëîæíûå âîñïîìèíàíèÿ» (36). Ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ÊÑ êîíôàáóëÿöèè õàðàêòåðèçóþòñÿ ïî: âîçíèêíîâåíèþ (ñïîíòàííûå è âûíóæäåííûå, ò.å. ïðîÿâëÿþùèåñÿ â îòâåò íà ðàññïðîñû âðà÷à); ñîäåðæàíèþ: à) îáûäåííûå (ïðèâû÷íûå) ïðîøëûå ñîáûòèÿ âûäàþòñÿ áîëüíûì êàê ïðîèñõîäèâøèå â òîì âðåìåíè, î êîòîðîì ñïðàøèâàåò âðà÷ è á) ôàíòàñòè÷åñêèå èëè äàæå ðåäêèå áðåäîïîäîáíûå; êîëè÷åñòâåííîé âûðàæåííîñòè (îáèëüíûå, óìåðåííî âûðàæåííûå, ðåäêèå). Ïðè êëàññè÷åñêîì ÊÑ ÷àñòî êîíôàáóëÿöèè âîçíèêàþò â îòâåò íà ðàññïðîñû, îáèëüíû â íà÷àëå, óìåíüøàþòñÿ ïî ìåðå ðåãðåññà ôèêñàöèîííîé àìíåçèè, ñóæåíèÿ ðåòðîãðàäíîé. Ñîäåðæàíèå îáûäåííî. Î÷åâèäíà îäíà îñîáåííîñòü êîíôàáóëÿöèé. Îíè îòðàæàþò ñîäåðæàíèå ïðîøëîé æèçíè áîëüíîãî. Ðåäêè ôàíòàñòè÷åñêèå êîíôàáóëÿöèè î íåâåðîÿòíûõ, íå èìåâøèõ ìåñòà â ïðîøëîé æèçíè áîëüíîãî ñîáûòèÿõ; ïðîÿâëÿþòñÿ îáû÷íî â ðàìêàõ íåòèïè÷íûõ âàðèàíòîâ ÊÑ.  êîíôàáóëÿöèÿõ, êàê âèäíî, èëëþñòðèðóåòñÿ ñâîåîáðàçíûé «óõîä â ïðîøëîå»: â íèõ âîñïðîèçâîäÿòñÿ ñîáûòèÿ ïðîøëîé æèçíè òîëüêî äàííîãî êîíêðåòíîãî áîëüíîãî; ïðè÷åì, áîëüíîé «óõîäèò» â òåì áîëåå äàëüíåå ïðîøëîå, ÷åì äëèííåå ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ. Ñîäåðæàíèå êîíôàáóëÿöèé èçìåíÿåòñÿ ïî ìåðå óêîðî÷åíèÿ ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè.
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ãðóáûå ëè÷íîñòíûå è ýìîöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ. Ñðåäè íèõ àíîçîãíîçèÿ: íåçíàíèå, èãíîðèðîâàíèå áîëüíûì ñîáñòâåííîé áåñïîìîùíîñòè, î÷åâèäíîé äëÿ âñåõ îêðóæàþùèõ. Îòñóòñòâóåò íå ôîðìèðóåòñÿ «âíóòðåííÿÿ êàðòèíà áîëåçíè» â ñîçíàíèè ïàöèåíòà (45). Îí ðàññëàáëåí, ýéôîðè÷åí èëè áëàãîäóøåí. Ïðè îáðàòèìîì ÊÑ ïîñòîÿííî ïðîÿâëÿþùàÿñÿ ýéôîðèÿ íà÷èíàåò ïðåðûâàòüñÿ ýïèçîäàìè ðàçäðàæåíèÿ. Ýòî, êàê è ëþáûå äðóãèå èçìåíåíèÿ ýìîöèé, ïåðåñòàþùèõ âûðàæàòüñÿ òîëüêî â ýéôîðèè-áëàãîäóøèè, ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíî.  íà÷àëå ÊÑ ãðóáî íàðóøåíî âîñïðèÿòèå ïðîñòðàíñòâà è âðåìåíè: áîëüíûå íå íàõîäÿò ñâîåé ïàëàòû, ïîïàâ â íåå, ëîæàòñÿ íà ÷óæèå êðîâàòè; íå íàõîäÿò òóàëåòà, ÷àñòî íàïðàâëÿÿñü â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Íå ìîãóò îïðåäåëèòü âðåìÿ ñóòîê, äëèòåëüíîñòü ñîáûòèé, íàïðèìåð, îñìîòðà âðà÷à; è çäåñü òèïè÷íû îøèáêè â ñòîðîíó óäëèíåíèÿ. Óòðîì ìîãóò ñêàçàòü, ÷òî èäåò ïîñëåîáåäåííîå âðåìÿ; 5-ìèíóòíóþ áåñåäó îöåíèâàþò êàê ïðîäîëæàâøóþñÿ ïîë÷àñà èëè áîëüøå. Äëÿ áîëüíûõ êàê áû íå î÷åð÷åí, óòðà÷åí ñìûñë ñëîâ «òåïåðü» è «çäåñü», «òîãäà» è «òàì». Èíîãäà äîïîëíèòåëüíî ê îïèñàííûì 5 ïðèçíàêàì îòìå÷àåòñÿ çàòðóäíåíèå âîñïðèÿòèÿ è óçíàâàíèÿ ëèö, âíåøíåãî îáëèêà îêðóæàþùèõ. Íî ýòîò ôåíîìåí îòëè÷àåòñÿ îò ëèöåâîé àãíîçèè, âñòðå÷àþùåéñÿ âíå ÊÑ.  áîëüíûõ è îáñëóæèâàþùåì ïåðñîíàëå ïàöèåíò «óçíàåò» ñâîèõ çíàêîìûõ è èõ èìåíàìè îáðàùàåòñÿ ê ëþäÿì, âïåðâûå èì âèäèìûì. Çäåñü âîñïðîèçâîäèòñÿ ïðîøëûé îïûò áîëüíûõ. Ñâîèõ áëèçêèõ ëþäåé îíè ïðèíèìàþò çà íåçíàêîìûõ. Íàïðèìåð, íå óçíàþò æåíó, ïåðâàÿ âñòðå÷à ñ êîòîðîé ïðèøëàñü íà ïåðèîä âðåìåíè, îõâà÷åííûé ðåòðîãðàäíîé àìíåçèåé (ýòî áóäåò î÷åâèäíî â ïåðâîì èç ïðèâîäèìûõ íèæå íàáëþäåíèé). Íî èçâåñòíîñòü è áëèçîñòü, ïðèâû÷íîñòü (äëÿ áîëüíîãî) ëèöà áëèçêîãî ÷åëîâåêà «îòêðûâàåòñÿ» ïðè ñóæåíèè ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Ðåãðåññ âûðàæàåòñÿ â âîññòàíîâëåíèè çàïîìèíàíèÿ òåêóùèõ ñîáûòèé, ñóæåíèè ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè, âîññòàíîâëåíèè îðèåíòèðîâêè â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé è îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, â ìåñòå è âðåìåíè ñâîåãî ïðåáûâàíèÿ, óìåíüøåíèè è èñ÷åçíîâåíèè êîíôàáóëÿöèé, âîçâðàùàþùåìñÿ îñîçíàâàíèè äåôåêòà, âèäîèçìåíåíèè ýìîöèîíàëüíîãî ñòàòóñà: íà ôîíå áëàãîäóøèÿ, ýéôîðèè ïðîÿâëÿþòñÿ ïåðåæèâàíèÿ ñî ñòðàäàëü÷åñêèì îòòåíêîì. Âûøåñêàçàííîå èëëþñòðèðóåòñÿ ñëåäóþùèì íàáëþäåíèåì. Áîëüíîé Ö-â, 44 ëåò. È/á-85202/82. Ïðàâøà.  èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè ñ 21.04.82 ã. Òðèæäû æåíàò. Ñ ïåðâîé æåíîé ðàçîøåëñÿ 6 ëåò òîìó íàçàä, åñòü äî÷ü îò ýòîãî áðàêà. Ñ òðåòüåé æåíîé æèâåò 2 ãîäà. Äîëãî ðàáîòàë â êèòîáîéíîé ôëîòèëèè, óøåë 3 ãîäà òîìó íàçàä «èç-çà âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íà íîãàõ». Íàäîëãî óåçæàë â ïëàâàíèå. Âîçâðàùàÿñü íà ñóøó, âûïèâàë.  ïîñëåäíèå ãîäû îïîõìåëÿëñÿ. Ðàáîòàåò ìàøèíèñòîì äèçåëèñòîì.
 äåíü ×ÌÒ 13.04.92. ïîëó÷èë çàðïëàòó. Íà ðàáîòå «âûïèëè». Äîìîé íå âåðíóëñÿ. Íàéäåí â ïîäúåçäå äîìà ìèëèöèîíåðîì. Íàçâàë ñåáÿ, äîìàøíèé àäðåñ. Äîñòàâëåí â 36-þ ãîðîäñêóþ áîëüíèöó. ×åðåç 9 äíåé ïåðåâåäåí â ÈÍÕ. Óñòàíîâëåí äèàãíîç: òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ×ÌÒ. Òÿæåëûé óøèá ïðàâîé ëîáíî-áàçàëüíîé îáëàñòè. Ïåðåëîì ïðàâîé ëîáíîé è ëåâîé òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.  äåíü ïîñòóïëåíèÿ: áîëüíîé ëåæèò â ïîñòåëè, âîêðóã îáîèõ ãëàç êðîâîïîäòåêè, íà ïëå÷å, ðóêàõ òàòóèðîâêà. Îêîëî áîëüíîãî ñèäèò òðåòüÿ åãî æåíà. Ïðè ðàññïðîñàõ ïðàâèëüíî íàçâàë ñåáÿ; ñêàçàë, ÷òî åìó «38» ëåò (âìåñòî 44). Öèôðó 38 ïîâòîðÿåò íà âîïðîñ âðà÷à î òåêóùåì ãîäå. Î ìåñòå íàõîæäåíèÿ ãîâîðèò: â «âûòðåçâèòåëå», î ñåìüå: «æåíà Òàìàðà è äî÷ü Ëåðà». Êîãäà âðà÷ íàïîìèíàåò áîëüíîìó, ÷òî îêîëî íåãî ñèäèò åãî æåíà è åå çîâóò Àííîé Àëåêñàíäðîâíîé, ñìîòðèò íà æåíó è ãîâîðèò: «íå çíàþ òàêóþ». Íà âîïðîñ, áîëåí îí èëè çäîðîâ, áûñòðî îòâå÷àåò: «çäîðîâ»; ïðè íàâîäÿùèõ âîïðîñàõ âÿëî ïðèçíàåò: «íàâåðíîå, áîëåí», íî áûñòðî îòâëåêàåòñÿ. Ñâîáîäíûé îò ðàññïðîñîâ ãîâîðèò: «â òå÷åíèå íåäåëè íàõîäèëñÿ ãäå-òî íà òàõòå... âðà÷è ñäåëàëè íàêîëêó». Íåñêîëüêî ðàç çà âðåìÿ îñìîòðà èñêàçèë ñëîâà: «òàì áåàìåííûå íàõîäÿòñÿ», âìåñòî «áëàòíûå». Âî âðåìÿ îñìîòðà ïîâîðà÷èâàåòñÿ ñ áîêó íà áîê, òðåò ðóêàìè ãëàçà, ÷åøåò ëèöî. Íåò íèêàêîé çàèíòåðåñîâàííîñòè â òîì, ÷òîáû óÿñíèòü ñëó÷èâøååñÿ ñ íèì. Âðåìåíàìè îñîáåííî âå÷åðîì è íî÷üþ ñòàíîâèëñÿ áåñïîêîéíûì. Íåîïðÿòåí â ïîñòåëè ìî÷îé. Ìîã ïîìî÷èòüñÿ â ïîñòåëè â ïðèñóòñòâèè æåíû è ìàòåðè, íî íå ïðîñèë äàòü åìó óòêó, ëåæàë â ìîêðîé ïîñòåëè, ïîêà æåíà è ìàòü íå îáíàðóæèâàëè åãî ìîêðûì. Íà âîïðîñû î ìåñòå ïðåáûâàíèÿ ãîâîðèë ðàçëè÷íî: «â âûòðåçâèòåëå», «ïèâáàðå». Òåêóùèé ãîä îïðåäåëÿë ñ îøèáêàìè, íàçûâàë óæå ïðîøåäøèé ãîä. Íåöåíçóðíî âûðàæàëñÿ. Ê îêðóæàþùèì åãî áîëüíûì îáðàùàëñÿ èìåíàìè ñâîèõ çíàêîìûõ. Äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè. Òîëüêî ÷åðåç 2 ìåñ âïåðâûå ñêàçàë, ÷òî îêîëî íåãî ñèäèò æåíà òðåòüÿ. Ïðàâèëüíî åå íàçâàë. ×åðåç 1,5 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ: äâèãàòåëüíîå è ðå÷åâîå áåñïîêîéñòâî ðåãðåññèðîâàëî, áîëüíîé áîëåå óïîðÿäî÷åí â áûòîâûõ äåéñòâèÿõ, îïðÿòåí â ïîñòåëè. Àêêóðàòíî çàñòèëàåò ïîñòåëü, ïðèãîâàðèâàÿ: «òàê áóäåò ëó÷øå». Íåëîâêîñòü öåëåíàïðàâëåííûõ äâèæåíèé, øàòêîñòü ïîõîäêè, òåíäåíöèÿ ê 2-ñòîðîííåìó ïîâûøåíèþ ìûøå÷íîãî òîíóñà ïî ýêñòðàïèðàìèäíîìó òèïó; ñëàáîñòü â ïðàâûõ è àòàêñèÿ â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ; 2-ñòîðîííåå õâàòàíèå è ïðîòèâîäåðæàíèå.  ÝÝà íàèáîëåå îò÷åòëèâûå èçìåíåíèÿ â ïðàâîé ïåðåäíå-âèñî÷íîöåíòðàëüíîé îáëàñòè. ×åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ: óïîðÿäî÷åí â äâèãàòåëüíîì ïîâåäåíèè, îïðÿòåí â îäåæäå, òùàòåëüíî ñîâåðøàåò óòðåííèå òóàëåòû. Ïðàâèëüíî íàçûâàåò âðà÷à. Ìîæåò ñîîáùèòü î ñîáûòèÿõ, â÷åðà ïðîèçîøåäøèõ. Ïðåîáëàäàåò áëàãîäóøíûé ôîí íàñòðîåíèÿ, õîòÿ âðåìåíàìè ñòàíîâèòñÿ ðàçäðàæèòåëüíûì, äàæå ãíåâëèâûì, èíîãäà ïîäàâëåí. Ïðàâèëüíî íàçûâàåò âñåõ æåí. Òî÷íî íàçûâàåò äàòó ñìåðòè îòöà. Ñïîñîáåí ñîîáùèòü, ÷òî óøåë èç ôëîòèëèè è «óñòðîèëñÿ íà äðóãóþ ðàáîòó».
Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì ðàçâèëñÿ ó 44-ëåòíåãî áîëüíîãî, çëîóïîòðåáëÿâøåãî àëêîãîëåì, ïîñëå òÿ281
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå æåëîé ×ÌÒ ñ äâóñòîðîííèìè (áîëüøå ñïðàâà) óøèáàìè ìîçãà. Òî÷íî íå óñòàíîâëåíû ïðåäøåñòâîâàâøèå ÊÑ íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ. Ìîæíî ãîâîðèòü î áëèçêîì ê êëàññè÷åñêîìó ÊÑ. Åñòü ïðèçíàêè àòèïèè ðåäêèå åäèíè÷íûå íàðóøåíèÿ ðå÷è (ïàðàôàçèè). Îòìå÷åíû: 1) ôèêñàöèîííàÿ è ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèè, î äëèòåëüíîñòè ïîñëåäíåé ìîæíî êîñâåííî ñóäèòü ïî îøèáêå (â 6 ëåò) â îïðåäåëåíèè ñâîåãî âîçðàñòà, íåïðèçíàíèè (íåóçíàâàíèè) æåíû, ñ êîòîðîé æèâåò 2 ïîñëåäíèõ ãîäà, êîãäà íàñòîÿùåé íàçûâàë ïåðâóþ æåíó, îñòàâëåííóþ èì 6 ëåò òîìó íàçàä. Çäåñü îñîáî èíòåðåñíî òî, ÷òî ðåòðîãðàäíîé àìíåçèåé áûëè êàê áû çàêðûòû èëè íà âðåìÿ èñ÷åçàëè èç ñîçíàíèÿ áîëüíîãî, ïîòîì âîññòàíîâèëèñü ìíîãî÷èñëåííûå è ðàçíîìîäàëüíîñòíûå (çðèòåëüíûå, ñëóõîâûå, òàêòèëüíûå è äð.) îáðàçû æåíû áîëüíîãî, îòíåñåííûå ê ðàçíûì îòðåçêàì òîãî êóñêà ïðîøëîé æèçíè áîëüíîãî, êîãäà ïðîèçîøëî çíàêîìñòâî ñ áóäóùåé æåíîé è êîãäà îíè ïîòîì æèëè âìåñòå. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ñðàâíèòåëüíî áûñòðûé ðåãðåññ îáåèõ àìíåçèé; 2) âñå âèäû ãðóáîé äåçîðèåíòèðîâêè (â ñîáñòâåííîì âîçðàñòå, ëè÷íîé è ñåìåéíîé ñèòóàöèè, ìåñòå è âðåìåíè); îðèåíòèðîâêà âîññòàíàâëèâàåòñÿ ÷åðåç 2 ìåñÿöà; 3) êîíôàáóëÿöèè ñëåäîâàëè, êàê ïðàâèëî, â îòâåò íà ðàññïðîñû âðà÷à, èõ ñîäåðæàíèå ñîñòàâëÿëè ñîáûòèÿ ïðîøëîé æèçíè, ïðèâû÷íûå äëÿ ïðåæíåãî áîëüíîãî äåéñòâèÿ; êîíôàáóëÿöèè çäåñü âûðàæàëè ñîáîé ñðàâíèòåëüíî êðàòêîâðåìåííî ïðîÿâëÿâøèéñÿ ôåíîìåí «óõîäà â ïðîøëîå»); 4) ýìîöèîíàëüíîëè÷íîñòíûå íàðóøåíèÿ ñ ïðåõîäÿùèì ðàñïàäîì áûòîâîãî ïîâåäåíèÿ (àíîçîãíîçèÿ, áëàãîäóøíûé îòòåíîê â íàñòðîåíèè, àáñîëþòíîå íåïîíèìàíèå ñîáñòâåííîé áåñïîìîùíîñòè); 5) íàðóøåíèå âîñïðèÿòèÿ ïðîñòðàíñòâà è âðåìåíè; 6) ñëàáîñòü ðàçëè÷åíèÿ ëèö, âíåøíåãî îáëèêà çíàêîìûõ è íåçíàêîìûõ.  ïðèâåäåííîì íàáëþäåíèè îñòàâàëèñü íåóÿñíåííûìè âîïðîñû î íàðóøåíèÿõ ñîçíàíèÿ â íà÷àëå ñðàçó ïîñëå ×ÌÒ. Áîëüíîé îòâå÷àë íà âîïðîñû, ïðàâèëüíî íàçâàë ñåáÿ è àäðåñ â ìîìåíò åãî îáíàðóæåíèÿ â ïîäúåçäå. Âèäèìî, íå áûëî äëèòåëüíîãî ïåðåðûâà ñîçíàíèÿ, ÷òî è îïðåäåëèëî ñðàâíèòåëüíî áûñòðûé ðåãðåññ ÊÑ. ×àùå âñòðå÷àåòñÿ îáðàòèìûé è ðåæå ìàëîîáðàòèìûé èëè íåîáðàòèìûé ÊÑ. Íåîáðàòèìûé ÊÑ ïîäðàçóìåâàåò îòñóòñòâèå êàêîãî-ëèáî ðåãðåññà îñíîâíûõ ñîñòàâëÿþùèõ ÊÑ â òå÷åíèå 1 ãîäà è áîëåå. Ïðè ìàëîîáðàòèìîì ÊÑ îòìå÷åí íåïîëíûé ðåãðåññ ãëàâíûõ ÷åðò ÊÑ â òå÷åíèå 1 ãîäà è áîëåå. Êëàññè÷åñêèé ÊÑ ìîæíî ðàññìîòðåòü â èíîì, ÷åì ïðèíÿòî â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå, ðàêóðñå. Îí ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåí êàê èëëþñòðèðóþùèé ñîáîé ðàñïàä (â ìîìåíò íàèáîëüøåé âûðàæåííîñòè) è âîññòàíîâëåíèå (â õîäå áûñòðîãî ðåãðåññà) ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííîé îðãàíèçàöèè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè (14, 19, 20, 21, 58). Îäíî èç ïðîÿâëåíèé ðàñïàäà ïðîèçâîëüíûé ïåðåíîñ âîñ282
ïðèíÿòûõ áîëüíûì ðàíüøå ñîáûòèé ñî âðåìåíè èõ ðåàëèçàöèè íà òî âðåìÿ, î êîòîðîì ñïðàøèâàþò áîëüíîãî. Ïðîèñõîäèò êàê áû ïåðåìåøèâàíèå, íåðàçëè÷åíèå âðåìåí íàñòîÿùåãî è ïðîøëîãî. Åãî îòðåçêè çàïîëíåíû îáðàçàìè ñîáûòèé, ïðîèñõîäèâøèõ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Îíè áûëè íàñòîÿùèìè â ìîìåíò ðåàëèçàöèè ñîáûòèé; ñòàëè ïðîøëûìè ïîñëå îòðàæåíèÿ òåõ ñîáûòèé â ÷óâñòâåííûõ îáðàçàõ. Îíè ïîäëåæàëè îáÿçàòåëüíîìó ñîõðàíåíèþ â ñîçíàíèè ñ òî÷íûì îáîçíà÷åíèåì ìåñòà è âðåìåíè ñîáûòèé. Àòèïè÷íîñòü ÊÑ ìîæåò âûðàæàòüñÿ â íåïîëíîòå ñèìïòîìîâ, ñîñòàâëÿþùèõ ÊÑ (îòñóòñòâèå îäíîãî, äâóõ ñèìïòîìîâ) èëè â èíûõ, ÷åì â êëàññè÷åñêîì ÊÑ, èõ îñîáåííîñòÿõ. Íåòèïè÷íûé ìàëîîáðàòèìûé ÊÑ èëëþñòðèðóåòñÿ ñëåäóþùèì íàáëþäåíèåì. Á-é Ê-â, 39 ëåò. È/á-2874. Ïðàâøà.  ïîëèêëèíèêå ÈÍÕ îáñëåäîâàëñÿ ÷åðåç 3 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ. Îáùèòåëüíûé, óðàâíîâåøåííûé, âåñåëûé, çàáîòëèâûé ñåìüÿíèí, äâàæäû æåíàò; åñòü äâà ñûíà 12-ëåòíèé îò ïåðâîãî è 7-ëåòíèé îò âòîðîãî áðàêà. Íå èìåÿ ñïåöèàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ, îòëè÷àëñÿ ðàçíîñòîðîííèìè èíòåðåñàìè: ëþáèë æèâîïèñü, ÷àñòî ïîñåùàë ìóçåè, âûñòàâêè, ó÷àñòâîâàë â ðàáîòå êðóæêîâ ïëàñòèêè è äðàìû. Ïåðåä ×ÌÒ ðàáîòàë ñëóæàùèì â ôîíäå. 20.07.96 â àëêîãîëüíîì îïüÿíåíèè â àâòîàâàðèè ïîëó÷èë òÿæåëóþ ×ÌÒ. Äîñòàâëåí â èíñòèòóò èì. Ñêëèôîñîâñêîãî. Ïðè ïîñòóïëåíèè: ñîïîð; ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç. Óñòàíîâëåí äèàãíîç: òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ ×ÌÒ ñ óøèáàìè îáåèõ ëîáíûõ è çàòûëî÷íûõ äîëåé, ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì, òðàâìàòè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî çðèòåëüíîãî íåðâà (ñëåïîòà íà ýòîò ãëàç), ïåðåëîìîì êîñòåé òàçà, âåðòëóæíîé âïàäèíû ñïðàâà, 9-ãî ðåáðà ñïðàâà; ãåìîòîðàêñ. Ïåðåíåñ îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ýïèäèäèìèò, íîñîâóþ ëèêâîðåþ, ïðåêðàòèâøóþñÿ ïîñëå 3-êðàòíîé ëþìáàëüíîé ïóíêöèè.  òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ íàõîäèëñÿ â ñîñòîÿíèè ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ ñ ïñèõîìîòîðíûì âîçáóæäåíèåì: íå óçíàâàë æåíó; äåçîðèåíòèðîâàí â ëè÷íîé ñèòóàöèè; íà âîïðîñû îòâå÷àë âûìûñëàìè. Ïîñëå âûïèñêè äîìîé îñòàâàëñÿ áåçðàçëè÷íûì, áåçûíèöèàòèâíûì, íè÷åì íå èíòåðåñîâàëñÿ (õîòÿ ïðåæäå «çíàë âñå ïî äîìó... âî âñå âëåçàë»). Íå ïîìíèë î òåêóùèõ ñîáûòèÿõ. Èíîãäà áûâàë ðàçäðàæèòåëåí ñ ñûíîì. Ïåðåä îáðàùåíèåì â ÈÍÕ áûë ýïèçîä: ãîâîðèë, ÷òî ïî íåìó ïîëçàþò «ìîøêè», ñîâåðøàë äâèæåíèÿ, êàê áû ëîâÿùèå èõ. Èíîãäà ãîâîðèë, ÷òî ìîãóò ïðèäòè «áàíäèòû» è çàêðûâàë äâåðè íà âñå çàìêè, õîòÿ ãîâîðèë è äåëàë âñå ýòî âÿëî, áåç ïðèçíàêîâ îáåñïîêîåííîñòè. Èçðåäêà ãîâîðèë, áóäòî «ïðèëåòàëè ìåæïëàíåòíûå ñòàíöèè». ×åðåç 3 ìåñ ïîñëå òðàâìû ïî íàñòîÿíèþ æåíû îáñëåäîâàí è íàáëþäàëñÿ â ïîëèêëèíèêå ÈÍÕ. Ïðè îñìîòðå: ïóòàåò ñâîé âîçðàñò: ãîâîðèò, ÷òî åìó «31 ãîä» (âìåñòî 39 ëåò). Íå ìîæåò îïðåäåëèòü òåêóùèé ãîä íàçûâàåò «1993... 1987» (âìåñòî 1996), âðåìÿ ãîäà ñ÷èòàåò, ÷òî «èäåò çèìà» (íà ñàìîì äåëå îñåíü). Íè÷åãî íå ïîìíèò î ôàêòå òðàâìû, ïðåáûâàíèè â èíñòèòóòå èì. Ñêëèôîñîâñêîãî. Ïðè ðàññïðîñàõ íàçûâàåò àäðåñ ìåñòà æèòåëüñòâà, îòêóäà ïåðååõàëè â äðóãóþ êâàðòèðó 4 ãîäà òîìó íàçàä; íå ïîìíèò ñîáûòèé
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïîñëåäíèõ äíåé, íåäåëü, îòâå÷àåò âûìûñëàìè. Ñåáÿ ñ÷èòàåò çäîðîâûì, ñïîñîáíûì ïðèñòóïèòü ê ðàáîòå. Íåò îñîçíàâàíèÿ, ÷òî ïðàâûé ãëàç íå âèäèò. Ïðè ìíîãîêðàòíûõ íàïîìèíàíèÿõ íå ìîæåò çàïîìíèòü äàòó, èìÿ è îò÷åñòâî âðà÷à. Ñî ñëîâ æåíû, áîëüíîé, âûõîäÿ èç ìåòðî íà õîðîøî åìó çíàêîìóþ ïëîùàäü, íå çíàåò, êóäà èäòè. Ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî ïîä íàáëþäåíèåì ïñèõèàòðîâ ÈÍÕ. Ïîëó÷àë ïîñëåäîâàòåëüíî àìèðèäèí (â òå÷åíèå ìåñÿöà), îðîöåòàì, íàêîì (1,5 ìåñÿöà), ñåìàêñ (â òå÷åíèå íåäåëè). Áîëüíîé ñòàë áîëåå àêòèâíûì: áåç íàïîìèíàíèÿ æåíû íà÷àë ñìîòðåòü òåëåâèçèîííûå ïåðåäà÷è, îáùàòüñÿ ñ ñûíîì (áîëüøåé ÷àñòüþ ðàçäðàæàëñÿ, óãðîæàë åìó); çàïîìíèë ñîîáùåííûå æåíîé è âðà÷îì îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû. Èíîãäà ãîâîðèë, ïîêàçûâàÿ íà íåâèäÿùèé ãëàç: «â ïðàâîì ãëàçó æèâåò ìóðàâåé». Íå ìîã ñîñòàâèòü ñâîþ àâòîáèîãðàôèþ, ãðóáî èñêàæàë ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñîáûòèé, áûâøèõ 20 è áîëåå ëåò íàçàä è â ïîñëåäíèå ãîäû. Ïî õàðàêòåðèñòèêå æåíû, îñòàåòñÿ äóðàøëèâûì. Íî åãî óæå âîçìîæíî âîâëå÷ü â äîìàøíèå ðàáîòû. Âî âðåìÿ îñìîòðîâ âðà÷åé â ÈÍÕ áîëüíîé äåðæèòñÿ íåêîòîðîå âðåìÿ â àêòèâíîì ñîñòîÿíèè. Íî áûñòðî óòîìëÿåòñÿ. Ðàíåå åãî ñìîòðåâøåãî âðà÷à ïðèíèìàåò çà ÷åëîâåêà, ñ êîòîðûì âñòðå÷àëñÿ 12 ëåò òîìó íàçàä. Êîýôôèöèåíò ïðàâîãî óõà (Êïó) â õîäå 5-êðàòíîãî îïðåäåëåíèÿ (ðèñ. 73), ñíèçèëñÿ îò 54,8% (ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè) äî 25. Ýòî ìîãëî áûòü ïðîÿâëåíèåì ïîñòåïåííîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïðèñóùèõ áîëüíîìó îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè ìîçãà: Êïó ïðèáëèçèëñÿ ê ñðåäíèì (îïòèìàëüíûì) äëÿ çäîðîâûõ ìóæ÷èí â âîçðàñòå îò 18 äî 42 ëåò (îò +26 äî +40) ïåðâîíà÷àëüíî âûñîêèé (54,9%) Êïó ìîã áûòü ïðèçíàêîì ñíèæåíèÿ âíèìàíèÿ ê ñëîâàì, ñëûøèìûì ëåâûì óõîì.
60 50 40 30 20 10 0 3,5
íåò
4
4,5
àìèðèäèí +êîãèòóì
6
6,3
îðîöåòàì ñåìàêñ +íàêîì
Ðèñ. 73. Èçìåíåíèå âåëè÷èí Êïó íà ôîíå òåðàïèè.
Ýòî ñî÷åòàëîñü ñî ñëàáî ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé íà÷àâøèìñÿ ðåãðåññîì ÊÑ: ïîÿâèëèñü çàïîìèíàíèå íåêîòîðûõ ñîáûòèé, îðèåíòèðîâêà â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé ñèòóàöèè, àêòèâèçàöèÿ áîëüíîãî. Åãî óæå ìîæíî âîâëå÷ü â êàêóþ-ëèáî äåÿòåëüíîñòü, õîòÿ èíèöèàòèâíîñòü åùå ìàëà, íåòî÷íà ñàìîîöåíêà, ïðåîáëàäàþò áåçðàçëè÷èå è áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Ñòàë
æàëîâàòüñÿ íà ñëåïîòó íà ïðàâûé ãëàç. Áîëüíîé äåìîíñòðèðóåò äèôôåðåíöèðîâàííîå îòíîøåíèå ê îêðóæàþùèì. Íàïðèìåð, ïðè ïîÿâëåíèè íîâîãî âðà÷à, îáðàùàþùåãîñÿ ê áîëüíîìó ñ ðàññïðîñàìè, ñòàâøèé ê òîìó âðåìåíè óæå óñòàâøèì, áåçðàçëè÷íûì, ïàöèåíò îæèâèëñÿ, íà÷àë îòâå÷àòü áûñòðåå è áîëåå ðàçâåðíóòûìè ôðàçàìè. ×åðåç 1,5 ãîäà ïîñëå òðàâìû: îôîðìëåíà èíâàëèäíîñòü 2 ãðóïïû. Äîìà ïîëíîñòüþ ñåáÿ îáñëóæèâàåò. Ïîìîãàåò óáèðàòü ïîñóäó. Ïîñëåäíåå âðåìÿ æèâåò ñ ìàòåðüþ (ñ æåíîé ðàññòàëñÿ). Ñàìîñòîÿòåëüíî õîäèò â ìàãàçèí çà ïîêóïêàìè, íî ÷àñòî ïîêóïàåò íå òî, ÷òî íóæíî, çàáûâàåò î òîì, êóäà ïîøåë. Òàê, çàáûë î çàðàíåå íàçíà÷åííîì ìåñòå âñòðå÷è ñ ìàòåðüþ ïåðåä âèçèòîì â ÈÍÕ íåäåëþ íàçàä è,ïîãóëÿâ, âåðíóëñÿ äîìîé. Ñî ñëîâ ìàòåðè, ñòàë «î÷åíü æàäíûì, ñêóïûì». Íà óëèöàõ Ìîñêâû â öåëîì îðèåíòèðîâàí õîðîøî, ñàìîñòîÿòåëüíî ìîæåò äîáðàòüñÿ äîìîé ïðàêòè÷åñêè èç ëþáîãî ìåñòà ãîðîäà. Ïðè îñìîòðå: ÷àñòî óëûáàåòñÿ, áëàãîäóøåí, äóðàøëèâ. Óçíàåò ñîáåñåäíèêà, íî îøèáî÷íî íàçûâàåò äàâíîñòü è îáñòîÿòåëüñòâà ïîñëåäíåé âñòðå÷è (ìåñÿö íàçàä). Ïóòàåò òåêóùóþ äàòó «13 ÿíâàðÿ» (âìåñòî 23 äåêàáðÿ). Çíàåò î ôàêòå òðàâìû, î 2-îé ãðóïïå èíâàëèäíîñòè. Î ñîáûòèÿõ ïîñëåäíåé íåäåëè, â÷åðàøíåãî äíÿ ñàìîñòîÿòåëüíî íå âñïîìèíàåò, íî ñ ïîäñêàçêîé âîñïðîèçâîäèò ïðàâèëüíî (õîòÿ è óïóñêàåò äåòàëè). Ïðè óêàçàíèè íà îøèáêè íèêàê íå ðåàãèðóåò. Ñàìîñòîÿòåëüíî íè î ÷åì íå ñïðàøèâàåò, íè÷åì íå èíòåðåñóåòñÿ. Íåò îçàáî÷åííîñòè ïåðñïåêòèâàìè, íå ïðåäïðèíèìàåò íè÷åãî, ÷òîáû çàíÿòüñÿ êàêîé-ëèáî òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòüþ.
Äàííîå íàáëþäåíèå èëëþñòðèðóåò îäèí èç âàðèàíòîâ êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà, â êîòîðîì ïðè íàëè÷èè âñåõ åãî îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ èìååòñÿ ðÿä îñîáåííîñòåé.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ñàìîãî ñèíäðîìà â ìîìåíò íàèáîëüøåé âûðàæåííîñòè åñòü âñå ñëàãàåìûå: ôèêñàöèîííàÿ, ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ; âñå âèäû äåçîðèåíòèðîâêè; êîíôàáóëÿöèè; íàðóøåíèÿ âîñïðèÿòèÿ ïðîñòðàíñòâà è âðåìåíè; ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûå íàðóøåíèÿ. Íî îíè îòëè÷àëèñü îò ïðîÿâëåíèé â ðàìêàõ ÊÑ ñëåäóþùèì îáðàçîì: ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ íå îáîçíà÷åíà ÷åòêîé ãðàíèöåé è ñîîòâåòñòâóþùåé äëèòåëüíîñòüþ: áîëüíîé ìîã íå âîñïðîèçâåñòè ñîáûòèÿ ñîáñòâåííîãî ïðîøëîãî 1015-ëåòíåé äàâíîñòè; íåòèïè÷íîñòü åå â: 1) òðóäíîñòè îïðåäåëåíèÿ ãðàíèö åå íà÷àëà (â ðàìêàõ êëàññè÷åñêîãî ÊÑ îíà îïðåäåëÿåòñÿ äëèòåëüíîñòüþ êîìû, ïîñëåäóþùåãî ñîñòîÿíèÿ àìíåñòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè); 2) óñòàíîâëåíèè óêîðî÷åíèÿ ïåðèîäà, îõâà÷åííîãî ðåòðîãðàäíîé àìíåçèåé ïî ìåðå ðåãðåññà ÊÑ â öåëîì. êîíôàáóëÿöèè îòëè÷àþòñÿ îòñóòñòâèåì èëè ðåäêèìè â ðàìêàõ êëàññè÷åñêîãî ÊÑ ñïîíòàííîñòüþ è ñîäåðæàíèåì, ãäå (íàðÿäó ñ òèïè÷íûìè) åñòü ýëåìåíòû ôàíòàñòè÷íîñòè è áðåäîïîäîáíîñòè; ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûå íàðóøåíèÿ â íà÷àëå ïðîÿâëåíèÿ ÊÑ õàðàêòåðèçóþòñÿ ãðóáîé àñïîíòàííîñòüþ, áåçðàçëè÷èåì (âìåñòî òèïè÷íîé 283
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå æèâîñòè ïîâåäåíèÿ â êëàññè÷åñêîì ÊÑ); àíîçîãíîçèÿ ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå âñåãî ÊÑ. Ýòè îñîáåííîñòè ÊÑ âîçìîæíî ñâÿçàíû ñ îòñóòñòâèåì êîìû è õàðàêòåðîì ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà: ìíîæåñòâåííîñòü î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ (â ÷àñòíîñòè, óøèáû îáåèõ ëîáíûõ è çàòûëî÷íûõ äîëåé). Êàê âèäíî èç îïèñàíèÿ áîëüíîãî, ÷åðåç 1,5 ãîäà ïîñëå òðàâìû îñòàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè âñå îñíîâíûå ñèìïòîìû êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà (õîòÿ è â ìåíüøåé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè): ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ; íåòî÷íîñòü îðèåíòèðîâêè âî âðåìåíè; ëîæíûå âûñêàçûâàíèÿ, ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûå íàðóøåíèÿ. Èìåííî ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ïîçâîëÿåò êâàëèôèöèðîâàòü ÊÑ â äàííîì ñëó÷àå êàê ìàëîîáðàòèìûé. Çà ïîñëåäíèå ãîäû óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ òÿæåëóþ ×ÌÒ, ñî ñòîéêèìè ãðóáûìè ïñèõè÷åñêèìè äåôåêòàìè. Ê íèì îòíîñèòñÿ íåîáðàòèìûé ÊÑ, ïðè êîòîðîì íåò ïðàêòè÷åñêè íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ðåãðåññà ÊÑ íà ïðîòÿæåíèè áîëåå ãîäà. Ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ ñëîæíûé ñèíäðîì, íàáëþäàþùèéñÿ ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ (70), óøèáàõ, ãåìàòîìàõ, àáñöåññàõ çàäíèõ îòäåëîâ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Ñî÷åòàåòñÿ ñ ëåâîñòîðîííèìè ãåìè: -ïàðåçîì, -ãèïåñòåçèåé, -àíîïñèåé, ïàðåçîì âçîðà âëåâî. Ìîæåò áûòü â äâóõ ôîðìàõ: 1) âûðàæåííîé è 2) ðåäóöèðîâàííîé. Íåðåäêî ñî÷åòàåòñÿ ñ óæå èçëîæåííûì ÊÑ (21, 40). Ãðóáî íàðóøàþòñÿ: 1) âñå âèäû âîñïðèÿòèÿ ìèðà è ñâîåãî «ß», 2) äåéñòâèÿ, äåÿòåëüíîñòü â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè, 3) ïîâåäåíèå, ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíàÿ ñôåðà áîëüíûõ. Âî âñåõ ñåíñîðíûõ ñôåðàõ áîëüíûì èãíîðèðóåòñÿ (íå âîñïðèíèìàåòñÿ) òî, ÷òî åñòü â ëåâîé ïîëîâèíå ýêñòðàïåðñîíàëüíîãî è òåëåñíîãî ïðîñòðàíñòâà. Òàê, èç äâóõ âðà÷åé, ðàñïîëîæèâøèõñÿ ïî ðàçíûå ñòîðîíû áîëüíîãî, îí âèäèò è ñëûøèò òîëüêî òîãî, êòî ñòîèò ñïðàâà îò íåãî, îòâå÷àåò åìó, èãíîðèðóÿ âðà÷à ñëåâà îò ñåáÿ. Áîëüíûå âåäóò ñåáÿ òàê, áóäòî îíè â ïñèõè÷åñêîé æèçíè, âîñïðèÿòèè, ïîâåäåíèè îñòàëèñü, ñóùåñòâóþò òîëüêî â ïðàâîì ïðîñòðàíñòâå (81). Ëåâîå ïðîñòðàíñòâî äëÿ èõ ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îòñóòñòâóåò (ðèñ. 74). Ïî ëåâóþ ñòîðîíó áîëüíîãî áóäòî ïóñòîòà; çäåñü íåò ïðîñòðàíñòâà äëÿ äåéñòâîâàíèÿ, ÷óâñòâîâàíèÿ, ïåðåæèâàíèÿ. Íåò è òî÷íîãî âîñïðèÿòèÿ âðåìåíè. Ýòî íà ðèñ. 74 ïåðåäàíî ÷åðíûì öâåòîì ëåâîãî ïðîñòðàíñòâà è îòñóòñòâèåì ñòðåëîê íà ÷àñàõ. Ìèð, ïðîñòðàíñòâî è âðåìÿ ñîõðàíÿþòñÿ âñå æå ïðåæíèìè. Ãðóáûå íàðóøåíèÿ ïðîèçîøëè â ïñèõèêå áîëüíîãî. ×àñòíûì è, ìîæåò áûòü, ãëàâíûì ÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíîâåíèå òîãî, ÷òî ìîæíî áû óñëîâíî íàçâàòü «èçìåðèòåëåì, îïðåäåëèòåëåì èëè ïðèåìíèêîì ïðîñòðàíñòâà è âðåìåíè». «Îïîëîâèíåíèå» ïðîñòðàíñòâà îáÿçàíî ñîáîé äèñôóíêöèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Êàê áû «æèâûì, çàïîëíåííûì æèçíüþ» äëÿ áîëüíîãî îñòàåòñÿ òîëüêî ïðàâîå ïðîñòðàíñòâî. Íî âñå ýòî î÷åâèäíî âðà÷ó, èññëåäîâà284
Ðèñ. 74. Ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ. Çàòåìíåííîñòü ëåâîé ïîëîâèíû îòðàæàåò èãíîðèðîâàíèå áîëüíûìè ëåâîãî ïðîñòðàíñòâà, îòñóòñòâèå ñòðåëîê íà ÷àñàõ íàðóøåíèå èëè èñ÷åçíîâåíèå ñïîñîáíîñòè âîñïðèÿòèÿ âðåìåíè, òî÷íîñòè îïðåäåëåíèÿ äëèòåëüíîñòè ñîáûòèé.
òåëþ, äà è áëèçêèì áîëüíîãî. Áîëüíîé ýòîãî «íå çíàåò». Îí äåéñòâóåò òîëüêî â ïðàâîì ïðîñòðàíñòâå. Îïèñàíî òàê íàçûâàåìîå ñåíñîðíîå íåâíèìàíèå èãíîðèðîâàíèå òàêòèëüíûõ, áîëåâûõ, òåìïåðàòóðíûõ ñòèìóëîâ, íàíîñèìûõ íà ëåâóþ ïîëîâèíó òåëà (18). Íå îùóùàåòñÿ ëåâàÿ ïîëîâèíà òåëà: óòðà÷åíî «çíàíèå è îùóùåíèå îäíîé ïîëîâèíû ñâîåãî òåëà» (62). Íåðåäêî îò÷óæäåíèå ëåâîé ÷àñòè òåëà, ëåâûõ êîíå÷íîñòåé è îùóùåíèå èõ ïðèíàäëåæíîñòè äðóãîìó ëèöó. Î ëåâîé ðóêå èëè íîãå áîëüíûå ãîâîðÿò â òðåòüåì ëèöå. Áîëüíàÿ ïîâòîðÿëà, ÷òî ëåâàÿ åå ðóêà «íå ïîä÷èíÿåòñÿ» åé, «õóëèãàíèò», «ðàçäåâàåò» åå; äåéñòâèòåëüíî, áîëüíàÿ ÷àñòî ëåæàëà â ïîñòåëè ðàçäåòîé íàïîëîâèíó, ïðàâîé ðóêîé íàòÿãèâàëà îäåÿëî íà ëåâóþ ïîëîâèíó òåëà. Äðóãàÿ áîëüíàÿ ãîâîðèëà î ëåâîé ðóêå: «ïóñòü ïîëåæèò íåäåëüêó, äâå â ñóìêå», ïðîñèëà ìàòü: «ïîëîæè åå â ñóìêó». Áîëüíîé ñ îãíåñòðåëüíûì ðàíåíèåì, èíîðîäíûì òåëîì â ïðàâîé âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè íå îùóùàë ëåâóþ íîãó, ãîâîðèë, ÷òî îí «îäîëæèë åå ñåñòðå... îíà õîäèò íà íåé». Ðåæå íàáëþäàþòñÿ îùóùåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ êîíå÷íîñòåé ïñåâäîïîëèìåëèÿ. Âìåñòî îäíîé ëåâîé êîíå÷íîñòè, ÷àùå ðóêè, áîëüíûå îùóùàþò íåñêîëüêî ðóê, íî ñðåäè íèõ íå ìîãóò ðàçëè÷èòü ñîáñòâåííóþ ðóêó. Ïñåâäîïîëèìåëèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî íà ôîíå ðåãðåññà íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Õàðàêòåðíà àëëåñòåçèÿ îøèáî÷íîå âîñïðèÿòèå ñî ñìåùåíèåì ñòèìóëà èç ëåâîé ïîëîâèíû ïðîñòðàíñòâà â ïðàâóþ. Ñâåòîâûå, ñëóõîâûå ñòèìóëû, ðàñïîëîæåííûå ñëåâà, âîñïðèíèìàþòñÿ áîëüíûìè êàê íàõîäÿùèåñÿ ñïðàâà îò íèõ. Òàêòèëüíîå ðàçäðàæåíèå ëåâîé ïîëîâèíû òåëà îùóùàåòñÿ êàê íàíîñèìîå íà ïðàâóþ ïîëîâèíó. Í.Ì. Êðîëü (41) ïðèâîäèò ïðèìåð ñëóõîâîé àëëåñòåçèè ó áîëüíîãî, ðàíåíîãî â ïðàâóþ âèñî÷íóþ îáëàñòü: èñòî÷íèê çâó-
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû êà ñëåâà îí âîñïðèíèìàë êàê íàõîäÿùèéñÿ ñïðàâà îò íåãî; ó ýòîãî áîëüíîãî áûëè ñìåùåíèÿ è â äðóãèõ íàïðàâëåíèÿõ: ñâåðõó âíèç èëè ñíèçó ââåðõ, ñïåðåäè íàçàä èëè ñçàäè íàïåðåä. À.Ñ. Øìàðüÿí (65) ïèñàë î íàðóøåíèè ñèíòåçèðîâàííîãî ñëóõîâîãî âîñïðèÿòèÿ, êîãäà âñå âîñïðèíèìàåòñÿ êàê õàîñ çâóêîâ. Õàðàêòåðíà àíîçîãíîçèÿ, îïèñàííàÿ Ì.Ñ. Ëåáåäèíñêèì (42) ó áîëüíîãî ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì àáñöåññîì êàê «ãëîáàëüíàÿ»: áîëüíûå èãíîðèðóþò âñå îïèñàííûå íàðóøåíèÿ, ÷òî îòðàæàåòñÿ â ïîâñåäíåâíîì èõ ïîâåäåíèè: îñòàâëÿþò ïèùó íà ëåâîé ïîëîâèíå òàðåëêè è ñúåäàþò åå òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè òàðåëêó ïîâåðíóòü òàê, ÷òîáû îñòàâøàÿñÿ ïèùà îêàçàëàñü â ïðàâîé ïîëîâèíå ïîëÿ çðåíèÿ áîëüíîãî. Ïðè õîäüáå óêëîíÿþòñÿ âïðàâî, íàòûêàþòñÿ íà ïðåäìåòû, âñòðå÷àþùèåñÿ ïî ïóòè èõ ñëåäîâàíèÿ ñëåâà, è ñàìè ýòîãî íå çàìå÷àþò, ñîîáùàþò îá ýòîì îáû÷íî ðîäñòâåííèêè áîëüíîãî. Íàäåâàþò îäåæäó íà ïðàâóþ ïîëîâèíó òåëà, îáóâàþò ïðàâóþ íîãó è õîäÿò ñî ñâèñàþùèì ëåâûì ðóêàâîì è áîñîé ëåâîé íîãîé. ËÏÀ ïðîÿâëÿåòñÿ â ðàçíûõ âèäàõ äåÿòåëüíîñòè: ÷èòàþò áîëüíûå òåêñò, íà÷èíàÿ ñ ñåðåäèíû, îïóñêàÿ ëåâóþ ÷àñòü ñòðîêè, íî ïðè ýòîì íå çàìå÷àþò áåññìûñëèöû ïðî÷èòàííîãî; ñîäåðæàíèå ñþæåòíûõ êàðòèíîê îïðåäåëÿþò, çàìå÷àÿ ëèøü ïðàâûå äåòàëè, èãíîðèðóÿ ëåâûå, è íåñïîñîáíû óëîâèòü ãëàâíîå â êàðòèíå, åñëè ñìûñëîâîé åå öåíòð ðàñïîëîæåí â ëåâîé ïîëîâèíå. Íî îíè è íå îñîçíàþò òîãî, ÷òî íå çàìåòèëè îñíîâíîãî ñìûñëà êàðòèíû. Ïî òîìó æå òèïó èñêàæåíû çðèòåëüíûå ïðåäñòàâëåíèÿ ñåé÷àñ ïåðåä áîëüíûì îòñóòñòâóþùåé, íî ïðèâû÷íîé äëÿ íåãî è õîðîøî çíàêîìîé îáñòàíîâêè. Âûïàäàþò ëåâûå äåòàëè, òîãäà êàê áîëüíîé ñïîñîáåí ïåðå÷èñëèòü ïðàâûå. Íàïðèìåð, íàçûâàåò êîìíàòû, ðàñïîëîæåííûå â êâàðòèðå ñïðàâà îò âîîáðàæåííîé òî÷êè ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî, íå ñïîñîáåí ïåðå÷èñëèòü ïîìåùåíèÿ, îêàçûâàþùèåñÿ ñëåâà îò òîé òî÷êè.  èçîáðàæåíèÿõ áîëüíûõ ÷àñòû äâèãàòåëüíûå ïåðñåâåðàöèè, â âèäå ìíîãîêðàòíî ïðîâåäåííûõ ëèíèé, êàæäàÿ ñëåäóþùàÿ íå ïîâòîðÿåò ïðåäûäóùóþ, îêàçûâàåòñÿ ðàñïîëîæåííîé áëèæå ê ïðàâîìó êðàþ ëèñòà. Êîïèè áîëüíûõ ðåçêî îòëè÷àþòñÿ îò îáðàçöîâ: èãíîðèðóåòñÿ ëåâûå äåòàëè, èñêàæåííî ðèñóþòñÿ ïðàâûå ýëåìåíòû. Ðå÷åâîå îáùåíèå ñ áîëüíûìè ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå. Íî ðå÷ü ìîíîòîííà, èíòîíàöèîííî íåâûðàçèòåëüíà. Ëèöî áîëüíûõ îáû÷íî ðàçãëàæåíî. Íà íåì íåò ïðèçíàêîâ âíèìàíèÿ, îáåñïîêîåííîñòè. ×àñòî ïðåîáëàäàþùèì ÿâëÿåòñÿ áëàãîäóøíûé ôîí íàñòðîåíèÿ. Ýòîò ñèíäðîì îòìå÷åí ó 54-ëåòíåãî áîëüíîãî Áíà (è/á-3393/93), ïðàâøè ñî ñêðûòûìè ïðèçíàêàìè ëåâøåñòâà. Ðàçâèëñÿ ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ (ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ïðàâîé ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè, ãåìîððàãè÷åñêèé î÷àã ñ ðàçìîçæåíèåì â ïðàâîé
ëîáíî-âèñî÷íîé è êîíòóçèîííûé î÷àã â ëåâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè). Ñî÷åòàëñÿ ñ ÊÑ. Èì ïðåäøåñòâîâàëè êîìà, ÂÑ, àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü è àìíåñòèêîêîíôàáóëÿòîðíûé ñèíäðîì. Áîëüíîé áûë äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè. Ñðàçó ïîñëå çàâòðàêà ãîâîðèë, ÷òî îí óæå îáåäàë. Íå ïîìíèë, ÷òî åë. Íå çàïîìèíàë è ïóòàë âðà÷åé. Íàòûêàëñÿ íà ïðåäìåòû ñëåâà îò íåãî. Ïóòàë ïàëàòó. Ëîæèëñÿ íà ÷óæèå êðîâàòè. Ëåâîé ðóêîé (íåãðóáûé ãåìèïàðåç) íå ïîëüçîâàëñÿ è íà çàíÿòèÿõ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðîé áîëüíîìó íåîáõîäèìî áûëî ïîñòîÿííî íàïîìèíàòü îá ýòîì. Êîãäà îäåâàëñÿ, íàäåâàë òîëüêî ïðàâûé ðóêàâ, îáå íîãè ïûòàëñÿ çàñóíóòü â îäíó ïðàâóþ øòàíèíó. Ñèäåë ïîëóîäåòûì (íà ïðàâîé ñòîðîíå), íå îñîçíàâàÿ ýòîãî. Ïèùó ñúåäàë ñ ïðàâîé ïîëîâèíû òàðåëêè è îñòàâëÿë íà ëåâîé. ×èòàë ñ ñåðåäèíû ñòðàíèöû, íå îñîçíàâàë áåññìûñëèöû ïðî÷èòàííîãî è ïðè íàïîìèíàíèè îá ýòîì ïîõèõèêèâàë. Íà äâóõ ðèñóíêàõ ïîêàçàíû ãðóáîå èãíîðèðîâàíèå ëåâîãî ïðîñòðàíñòâà è äåéñòâîâàíèå òîëüêî íà ïðàâîé ïîëîâèíå. Íà ðèñ. 75 ïðåäñòàâëåí ðèñóíîê áîëüíîãî, ñäåëàííûé ïî ïðîñüáå: «Íàðèñóéòå, ïîæàëóéñòà, êâàäðàò è êðóã». Ïåðåä áîëüíûì íà ñòîë ïîëîæåí ÷èñòûé ëèñò áóìàãè è êàðàíäàø. Âèäíî, ÷òî áîëüíîé ðèñóåò íà ñàìîì ïðàâîì êðàþ ëèñòà, ñâîáîäíîé îñòàåòñÿ âñÿ ëåâàÿ ïîëîâèíà. Êâàäðàò (à) íàðèñîâàí ëó÷øå.
Ðèñ. 75. Ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â äåÿòåëüíîñòè ïî ðèñîâàíèþ êâàäðàòà è êðóãà. Èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî ïðàâûé êðàé ëèñòà áóìàãè. Ëó÷øå, òî÷íåå íàðèñîâàí êâàäðàò â ïðàâîé åãî ïîëîâèíå; ëåâàÿ ñòîðîíà âûïîëíåíà õóæå: ñîåäèíåíû äâå ëèíèè, óêëîíÿþùèåñÿ âïðàâî; íà ìåñòå èõ ïåðåñå÷åíèÿ «óõîäÿò» âïðàâî, îñîáåííî ïðîâåäåííàÿ ñëåâà íàïðàâî.
Îñíîâíîé äåôåêò ïðèõîäèòñÿ íà ëåâóþ åãî ñòîðîíó ñîåäèíåíèÿ äâóõ ëèíèé. Ïåðåñåêàÿñü äðóã ñ äðóãîì, îíè êàê áû «ñòðåìÿòñÿ» êîíöàìè âïðàâî (îñîáåííî èäóùàÿ ââåðõ). Êðóã íà÷àë ðèñîâàòü ñ òîãî ìåñòà, ãäå îñòàâèë åäâà çàìåòíóþ ãîðèçîíòàëüíóþ ÷åðòî÷êó, ïðàâûì êîíöîì îáðàùåííóþ âíèç. Îò íåå èäåò ðåçêî âïðàâî íåïðàâèëüíî îêðóãëàÿ ëèíèÿ. Íå çàêàí÷èâàåòñÿ è íå ñîåäèíÿåòñÿ ñ íà÷àëîì. Ïðîâîäÿòñÿ (ïåðñåâåðèðóþòñÿ) òðè ëèíèè, áëèçêèå ê êðóãîâûì. Çàêàí÷èâàåòñÿ íàïðàâëåííûì ââåðõ êîíöîì, íå ñîåäèíåííûì ñ
285
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íà÷àëüíîé òî÷êîé ðèñîâàíèÿ êðóãà. Ãðóáîå èãíîðèðîâàíèå ëåâîé ÷àñòè ñ ñîõðàíåíèåì âíèìàíèÿ ëèøü ê ïðàâîìó êðàþ ëèñòà â ïðîáå íà çà÷åðêèâàíèå òî÷åê. Íà ðèñ. 76 áîëüíîé íà÷èíàåò çà÷åðêèâàíèå ïðàâûõ òî÷åê ëèíèåé, ïðîâåäåííîé ñâåðõó âíèç. Åþ çà÷åðêèâàåò 4 êðàéíèõ òî÷êè. Ïðîâîäèò ïîëóêðóãëóþ ëèíèþ. Îíà ïðîõîäèò ìèìî äâóõ òî÷åê, êàñàÿñü èõ ñ ïðàâîé ñòîðîíû, âåðõíÿÿ èç íèõ îñòàåòñÿ âíå ëèíèè ñëåâà. Ñàìà ëèíèÿ êîíöîì óõîäèò âïðàâî. Âíóòðè ïîëó÷èâøåãîñÿ ïîëóêðóãà îñòàþòñÿ äâå íåçà÷åðêíóòûõ íå óëîâëåííûõ áîëüíûì òî÷êè.
Ðèñ. 76. Ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ â äåÿòåëüíîñòè ïî ñîåäèíåíèþ òî÷åê. Ñòðåëêîé ïîêàçàíî íà÷àëî âûïîëíåíèÿ çàäàíèÿ (ñ ïðàâîé âåðõíåé òî÷êè). Ëèíèåé, èäóùåé ñâåðõó âíèç, çà÷åðêèâàþòñÿ 4 êðàéíèõ ïðàâûõ òî÷êè. Ëèíèÿ ïðîäîëæåíà â âèäå ïîëóêðóãà, åå êîíåö «óñòðåìëåí» âïðàâî. Ëèíèÿ ëèøü êàñàåòñÿ íèæíåé òî÷êè ñïðàâà. Äðóãàÿ (âåðõíÿÿ) òî÷êà îñòàåòñÿ âíå ïîëóêðóãëîé ëèíèè. Âíóòðè ëèíèé îñòàëèñü íå çàìå÷åííûìè äâå òî÷êè. Èãíîðèðóåòñÿ áîëüøèíñòâî òî÷åê ñëåâà îò ïðîâåäåííûõ áîëüíûì ëèíèé.
Ò.È. Þäèí (70) îïèñàë ñî÷åòàíèå ËÏÀ è ÊÑ ó 17-ëåòíåãî áîëüíîãî ñî ñëåïûì ïðîíèêàþùèì ðàíåíèåì ëåâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè, íåñêîëüêèìè ìåòàëëè÷åñêèìè îñêîëêàìè â ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Äîñòàâëåí â ãîñïèòàëü áåç ñîçíàíèÿ ñ ëåâîñòîðîííèì ãåìèïàðåçîì.  ïîñëåäóþùåì ãðóáûå íàðóøåíèÿ: ìíîãîðå÷èâ, ïåðåñêàêèâàåò ñ îäíîé òåìû íà äðóãóþ; îðèåíòèðîâàí â ñàìîì ñåáå, íî ñ÷èòàë ñåáÿ çäîðîâûì, «óâåðÿë», ÷òî ëåâàÿ ðóêà ðàáîòàåò; äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè; íàñòðîåíèå áëàãîäóøíî-ýéôîðè÷åñêîå; êàê íàñòîÿùèé ëè÷íûé ñòàòóñ âîñïðîèçâîäèë áûâøóþ â ïðîøëîì ñèòóàöèþ, íå çàìå÷àë, ÷òî íàõîäèòñÿ â ãîñïèòàëå èç-çà ðàíåíèÿ. 7.2.3.2. Ïðåèìóùåñòâåííîå ëåâîïîëóøàðíîå ïîðàæåíèå ìîçãà Ñèíäðîìû ñïóòàííîñòè è ñìåøàííûõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ çäåñü îáóñëîâëåíû âûïàäåíèåì è ïîñëåäóþùèì âîññòàíîâëåíèåì ïñèõîìîòîðíûõ ïðîöåññîâ, îñîáåííî ðå÷è è îñíîâàííûõ íà íåé âåðáàëüíûõ ìûøëåíèÿ è ïàìÿòè. Çäåñü êîðî÷å öåïî÷êà ñìåíÿþùèõ äðóã äðóãà ñèíäðîìîâ. ×àñòà ïîñëåäî286
âàòåëüíîñòü: êîìàÂÑÀÌðå÷åâàÿ ñïóòàííîñòüðå÷å-äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå ñ âîññòàíàâëèâàþùåéñÿ, íî åùå íàðóøåííîé ðå÷üþïîñòåïåííîå óïîðÿäî÷åíèå ðå÷è è äâèãàòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Âîçìîæíà çäåñü àìåíòèâíàÿ ñïóòàííîñòü ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà. Ðå÷åâàÿ ñïóòàííîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ ñðàçó âñëåä çà âûõîäîì èç êðàòêîâðåìåííîé êîìû. Îáóñëîâëåíà íàðóøåíèåì ãëàâíîãî ñðåäñòâà îáùåíèÿ- ðå÷è â âèäå ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé àôàçèè ìîòîðíîé, ñåíñîðíîé èëè àìíåñòè÷åñêîé. Ïåðâàÿ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ àñïîíòàííîñòüþ. Ïðè ñåíñîðíîé àôàçèè âìåñòå ñ íåïîíèìàíèåì îáðàùåííîé ê áîëüíîìó ðå÷è âûñòóïàåò òðåâîãà, áåñïîêîéñòâî. Ñîáñòâåííàÿ ðå÷ü èçîáèëóåò ñòåðåîòèïíûì ïîâòîðåíèåì èñêàæåííûõ ñëîãîâ, ñëîâ. Ñëîâåñíîå îáùåíèå ñ áîëüíûì ìîæåò áûòü ðåçêî îãðàíè÷åíî èç-çà ïîñòîÿííî íå óäàþùèõñÿ åìó âîñïîìèíàíèé íóæíûõ ñëîâ. Ïîýòîìó íåâîçìîæíî âûÿñíåíèå òîãî, íàñêîëüêî áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ñàìîì ñåáå, îêðóæàþùåì. Èíîãäà óäàåòñÿ ïîëó÷èòü âïå÷àòëåíèå î ãðóáîé äåçîðèåíòèðîâêå áîëüíîãî â ëè÷íîé è îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, ìåñòå è âðåìåíè. Ñî÷åòàåòñÿ ÷àñòî ñ ïðàâîñòîðîííèì ãåìèïàðåçîì. Ó áîëüíûõ çðåëîãî âîçðàñòà ïðîèñõîäèò äàëüíåéøàÿ êëèíè÷åñêàÿ äèôôåðåíöèðîâêà ýòîãî ñèíäðîìà. Âûðàæàåòñÿ â ïåðåõîäå â ñïóòàííîñòü ñ ðå÷åäâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì. Äåôèöèòàðíûé ñèìïòîì-íàðóøåíèå ðå÷è äîïîëíÿåòñÿ «ïðîäóêòèâíûì» êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì â âèäå âîçáóæäåíèÿ, Îíî ìîæåò áûòü íå òîëüêî â ðàññòðîåííîé ðå÷è, íî è â äâèãàòåëüíîì ïîâåäåíèè. Ðå÷å-äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì ïîñòåïåííî ðåãðåññèðóþùèõ (íî åùå ãðóáûõ) íàðóøåíèé ðå÷è è äâèãàòåëüíîãî áåñïîêîéñòâà. Íàáëþäàåòñÿ íå òîëüêî êàê ïðîäîëæåíèå äèôôåðåíöèðóþùåéñÿ ðå÷åâîé ñïóòàííîñòè (î ÷åì ñåé÷àñ èäåò ðå÷ü), íî ìîæåò ïîÿâèòüñÿ íà ôîíå «ñâåòëîãî ïðîìåæóòêà» è íàðàñòàòü ó áîëüíûõ ñ âíóòðè÷åðåïíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Çäåñü ìîæåò íå áûòü ãðóáûõ íàðóøåíèé ðå÷è, õàðàêòåðíî äàëüíåéøåå óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ âïëîòü äî êîìû. Ðå÷åâàÿ ñïóòàííîñòü è ðå÷å-äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå ìîãóò áûòü äëèòåëüíûìè. Ó áîëüíûõ çðåëîãî âîçðàñòà õàðàêòåðíà è ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíà ñìåíà ñòàäèé. Á-é ×-â, 40 ëåò. È/á-2405/96. Ïðàâøà. Ïîñòóïèë â ÈÍÕ â ñåíòÿáðå 1996 ãîäà. Æèâåò ñ æåíîé, äî÷åðüþ, ñûíîì. Ìàëîñëîâíûé, ñäåðæàííûé, çàáîòëèâûé ñåìüÿíèí. Ñëåäèë çà ñâîèì çäîðîâüåì, çàíèìàëñÿ ñïîðòîì, èãðàë â âîëåéáîë. Çàíèìàåò îòâåòñòâåííûé ïîñò: çàìåñòèòåëü (ïî ôèíàíñîâûì è ýêîíîìè÷åñêèì âîïðîñàì) ãëàâû àäìèíèñòðàöèè ïîäìîñêîâíîãî ãîðîäà. 11.09.96 ã. äîëæåí áûë ïîñòàâèòü ìàøèíó â ãàðàæ. Äîìîé íå âåðíóëñÿ. Óòðîì îáíàðóæåí âîçëå îòêðûòîãî ãàðàæà ëåæàùèì ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè.  îòâåò íà îáðàùåíèå æåíû îòêðûë èõ íà ìãíîâåíèå, âçîð íå
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ôèêñèðîâàë. Äîñòàâëåí â ìåñòíóþ áîëüíèöó, çàòåì â ÌÎÍÈÊÈ, ãäå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ êâàëèôèöèðîâàíî êàê ñîïîð-êîìà. Óñòàíîâëåí äèàãíîç: òÿæåëàÿ ×ÌÒ (òÿæåëûé óøèá ëåâîé ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ïðàâîé ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè). Ãåìàòîìà óäàëåíà. Ïîñëå îïåðàöèè ìíîãî ãîâîðèë, íî ðå÷ü åãî áûëà íåïîíÿòíà. Äàëåå ñîñòîÿíèå äëèòåëüíîãî, ïî÷òè áåñïðåðûâíîãî ðå÷å-äâèãàòåëüíîãî âîçáóæäåíèÿ, âûíóæäàâøåãî ôèêñèðîâàòü ðóêè ïàöèåíòà ê êðîâàòè (ïûòàëñÿ âñòàòü, ãîëîâîé ñîâåðøàë ñòåðåîòèïíûå äâèæåíèÿ, ïðèïîäíèìàë åå íàä ïîäóøêîé è ðåçêî îïóñêàë). Áåñïðåðûâíî ïðîèçíîñèë èñêàæåííûå çâóêè ðå÷è è ñëîâà: «ïðèìåíêà... âðàìÿ», ãðîìêî êðè÷àë è ïîâòîðÿë öèíè÷íûå âûðàæåíèÿ (ðàíåå ïðè æåíå íèêîãäà íå èñïîëüçîâàâøèåñÿ). Íà çàäàâàåìûå âîïðîñû ðåàãèðîâàë áåç áîëüøèõ ïàóç, íî «îòâåòû» íå ñîäåðæàëè íèêàêîãî ñìûñëà: ñëîâà èñêàæàëèñü, ïóòàë èìåíà äåæóðèâøèõ îêîëî íåãî æåíû è ñåñòðû. Ãðîìêî êðè÷àë íà íèõ, ïîâòîðÿÿ îäíè è òå æå ñëîâà: «ðåêèí», «ïåâðûé», «êèøà». Áåç èñêàæåíèé ïðîèçíîñèë òîëüêî îäíè è òå æå íåöåíçóðíûå ñëîâà, îáðàùàÿ èõ ê æåíå, ñåñòðå è âðà÷àì. Íå ðàçëè÷àë îêðóæàþùèõ.  ÈÍÕ ïåðåâåäåí ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå ×ÌÒ. Ïðè ïîñòóïëåíèè íå óçíàåò æåíó, ñåñòðó, îòòàëêèâàåò èõ îò ñåáÿ. Äîñòàâëåííûé â ïàëàòó îñòàåòñÿ áåñïîêîéíûì. Íî, òèõî è ìåäëåííî ïîâòîðÿÿ âîïðîñû, ìîæíî äîáèòüñÿ íåêîòîðîãî óñïîêîåíèÿ: ïåðåñòàåò âûêðèêèâàòü íåöåíçóðíûå ñëîâà, èíîãäà ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå î òîì, ÷òî íà êîðîòêîå âðåìÿ ìîæíî ïðèâëå÷ü è óäåðæàòü âíèìàíèå áîëüíîãî; î÷åíü áûñòðî âíîâü ñòàíîâèòñÿ áåñïîêîéíûì. Îòâåòû íà âîïðîñû íàáîð èñêàæåííûõ ñëîâ («ïåðûé», «ðè÷êà»), íå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñìûñëó çàäàííîãî âîïðîñà. Ïîÿâèëîñü îòñóòñòâîâàâøåå ðàíåå áåñïðåðûâíîå ïîâòîðåíèå îäíèõ è òåõ æå ôîðìàëüíî óæå áëèçêèõ ê ïðàâèëüíî ñîñòàâëåííûì ôðàçàì, îáðàùåííûì ê îêðóæàþùèì åãî ëþäÿì: «óáåðèòå ðóêè» (õîòÿ äî íåãî ðóêàìè íèêòî íå äîòðàãèâàëñÿ). Ñòàë âèäîèçìåíÿòü ôðàçû: «óáåðèòå, ïîæàëóéñòà, ðóêè»; ïðîèçíîñèë èõ äåñÿòêè ðàç è ãðîì÷å, áîëåå çëîáíî ïðè êàæäîì ïîñëåäóþùåì ïîâòîðåíèè. Ñàì ñòàíîâèëñÿ àãðåññèâíûì, ãíåâëèâûì. Îòòàëêèâàåë îáðàùàþùèõñÿ ê íåìó æåíó, âðà÷åé. Íå ïîíèìàÿ çàäàâàåìûõ åìó âîïðîñîâ, îòâå÷àåë ñòåðåîòèïíûì íàáîðîì èñêàæåííûõ ñëîâ. ×åðåç 1,5 ìåñÿöà ïîÿâèëèñü ðåäêèå ýïèçîäû, êîãäà ñòàëî âîçìîæíûì ïðèâëå÷ü âíèìàíèå áîëüíîãî. Òàê, ïîíÿë âîïðîñ âðà÷à î òîì, êàê çîâóò åãî ñûíà; âïåðâûå ïîâòîðèë, êàê áû ðàçìûøëÿÿ: «ìîåãî ñûíà çîâóò... ìîåãî ñûíà çîâóò»; ïîíÿë ïîäñêàçêó æåíû è ñêàçàë: «ìîåãî ñûíà çîâóò Äèìîé». Íî áûñòðî èñòîùèëñÿ. Ïåðåñòàë ðàçëè÷àòü æåíó è ñåñòðó. Ïîñëåäíþþ íàçûâàåò èìåíåì æåíû. Íî äàæå óòîìëåííûé, ïîíÿë è âûïîëíèë îäíó èç ìíîãèõ çàäàííûõ åìó èíñòðóêöèé: âûòÿíóòü ïðàâóþ ðóêó è ïîêàçàòü áîëüøîé ïàëåö. Ïåðåä ýòèì îñìîòðîì áîëüíîé áûë ïåðåâåäåí èç ãîðèçîíòàëüíîãî â âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå (ïîñàæåí â ïîñòåëè), íà âðåìÿ îñìîòðà ðóêè, äî ýòîãî áûâøèå ôèêñèðîâàííûìè, îñâîáîæäåíû: áîëüíîé ëàäîíÿìè ðóê ïîòèðàë ìåñòà, íà êîòîðûå íàêëàäûâàëèñü ôèêñèðóþùèå ïîâÿçêè, ïîäíèìàë è îïóñêàë èõ. Âïåðâûå ïî ñîáñòâåííîé èíèöèàòèâå ïðàâèëüíî ïðîèçíåñ êîðîòêóþ ôðàçó, îòðàæàþùóþ ñâîå ñîñòîÿíèå:
«ãîëîâà çàáîëåëà», ïîâòîðÿë åå íåñêîëüêî ðàç ãðîìêèì êðèêîì. Îïóñòèë ãîëîâó íà ïîäóøêó, ðàñïîëîæèâøèñü íà áîêó ëèöîì ê ñòåíå, ñóíóë ðóêè ïîä ãîëîâó, çàêðûë ãëàçà. Ñïîêîéíûì îñòàâàëñÿ îêîëî 10 ìèí, äî ìîìåíòà êîðìëåíèÿ. Ïîòîì âíîâü ñòàë áåñïîêîéíûì, îòáðîñèë ëîæêó ñ åäîé, îòòîëêíóë ñåñòðó. Ïîäîøåäøåìó âðà÷ó ìíîãîêðàòíî ïîâòîðèë: «åñòü íå õî÷ó». Äàëåå ïîÿâèëèñü ïðàâèëüíûå (áåç èñêàæåíèé) ïðîèçíåñåíèÿ ïðèâû÷íûõ äëÿ íåãî â ïðîøëîì ñëîâ è ôðàç: «èçâèíèòå», «ñïàñèáî» è «ñåãîäíÿ ïðèíÿòü íå ìîãó». Ïî ìåðå ðàñøèðåíèÿ ñëîâåñíîãî îáùåíèÿ ñòàíîâèëàñü î÷åâèäíîé äåçîðèåíòèðîâêà áîëüíîãî â îêðóæàþùåé ñèòóàöèè: îí ïðåäñòàâëÿë ñåáÿ íà ïðèâû÷íîì ðàáî÷åì ìåñòå, à íå â áîëüíè÷íîé îáñòàíîâêå. Åùå íå ðàçëè÷àë âðà÷åé è ñâîèõ áëèçêèõ. Ïðàâèëüíî ïîñòðîåííûå êîðîòêèå ôðàçû ïåðåìåæàëèñü èñêàæåíèÿìè, ïàðàôàçèÿìè, çëîáíûìè öèíè÷íûìè âûêðèêàìè. Íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå óæå âîçìîæíî, íî â îãðàíè÷åííîì îáúåìå: çðà÷êè ñðåäíåé âåëè÷èíû, åñòü ôîòîðåàêöèÿ, âåäåò âçîð â îáå ñòîðîíû, åñòü ðåôëåêòîðíûé âçîð âëåâî. Ïðè ìèìèêå îòñòàåò ëåâûé óãîë ðòà. Ãîëîñ õðèïëûé, äèçàðòðèÿ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû íà íîãàõ âûøå ñïðàâà, íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå ïîçà õâàòàíèÿ.  ïîñëåäóþùåì áîëüíîé ñòàíîâèëñÿ óïîðÿäî÷åííûì â ìîìåíòû êîðìëåíèÿ (äî ýòîãî ìîìåíòà îòòàëêèâàë ëîæêó, õëåá). Ïðè îáðàùåíèè ê íåìó âðà÷åé ñòàëè ïîÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêè óñèëåíèÿ âíèìàíèÿ, õîòÿ áûñòðî îñëàáåâàâøèå: øèðå îòêðûâàåò ãëàçà, âíèìàòåëüíåå ñìîòðèò íà âðà÷à. Íà ïåðâûå âîïðîñû ñëåäîâàëè îòâåòû â ïëàíå çàäàâàåìîãî âîïðîñà, íî äàæå â ýòè îòâåòû âïëåòàëèñü íåíóæíûå ñëîâà: «ìîëîêî», «ðåêà»; èñêàæàë èõ. Ïðîèçíåñ: «ïðåêðàíî» (ïîñëåäíåå ñëîâî óïîòðåáèë â îòâåòå íà âîïðîñ âðà÷à î òîì, êàê áîëüíîé ñïàë íî÷üþ âìåñòî «ïðåêðàñíî»). Íå ñïîñîáåí òî÷íî îòâåòèòü íà âîïðîñ î ìåñòå è õàðàêòåðå ñâîåé ðàáîòû: ïîâòîðÿë ñëîâà, áûâøèå â âîïðîñå âðà÷à: «ðàáîòà... ðàáîòàþ... ñèëüíàÿ ðàáîòà». Ïðè ïðîñüáå íàçâàòü ñûíà, äî÷ü, æåíó ïóòàë èìåíà, äëÿ êàæäîãî èç íèõ íàçûâàë íåñêîëüêî èìåí. Âìåñòå ñ òåì îòìå÷àëèñü âñå áîëåå àäåêâàòíûå ïðîÿâëåíèÿ ïîâåäåíèÿ: âïåðâûå áîëüíîé óëûáíóëñÿ âðà÷ó, óõîäÿùåìó îò íåãî ñî ñëîâàìè: «Âñåãî Âàì äîáðîãî», è ñêàçàë: «ñïàñèáî». Âïåðâûå ïðàâèëüíî íàçâàë æåíó ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ. Ó÷àñòèëèñü è óäëèíèëèñü ýïèçîäû îáùåíèÿ ñ áîëüíûì: ïîíèìàë êîðîòêèå âîïðîñû, íà÷èíàë îòâåò â ïëàíå âîïðîñà; óòîìèâøèñü, èñêàæàë ñëîâà. Áîëüíîé âðåìåíàìè ïðîäîëæàë áûòü ìíîãîñëîâíûì, íî ýòà «ìíîãîñëîâíîñòü» ðåçêî îòëè÷àëàñü îò íà÷àëüíîé (êîãäà âñÿ åãî ðå÷åâàÿ ïðîäóêöèÿ ñâîäèëàñü ê ïîâòîðåíèþ öèíè÷íûõ âûðàæåíèé, âûêðèêîâ èñêàæåííûõ ñëîâ) òåì, ÷òî ÷àùå âñåãî ïðîèçíîñèëèñü óïîòðåáëÿâøèåñÿ áîëüíûì ðàíüøå â ñëóæåáíûõ åãî ðàçãîâîðàõ («íàëîãîâàÿ èíñïåêöèÿ», «äîòàöèÿ» è ò.ä.) Áîëüíîé ïîíèìàë è èç àëüòåðíàòèâíûõ îòâåòîâ âûáèðàë ïðàâèëüíûé. Íàïðèìåð, íà âîïðîñ, ëþáèò ëè îí áåëûé õëåá, îòâåòèë: «Íåò... ÷åðíûé ëþáëþ». Óïîðÿäî÷åíèå äâèãàòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, áîëüøåå ÷èñëî àäåêâàòíûõ ðå÷åâûõ îòâåòîâ ïðè óìåíüøåíèè öèíè÷íûõ âûðàæåíèé íàñòóïèëè ïîñëå òîãî, êàê áîëüíîãî ìîæíî áûëî óæå íå îãðàíè÷èâàòü â äâèæåíèÿõ, îí âñòàâàë, õîäèë. Ñàì óæå îäåâàëñÿ. Âñêîðå ñåáÿ
287
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îáñëóæèâàë ïîëíîñòüþ: áðèëñÿ, ñîâåðøàë òùàòåëüíûé óòðåííèé òóàëåò; äàæå ïîìîãàë ñîñåäó-áîëüíîìó, íàõîäèâøåìóñÿ â áîëåå òÿæåëîì (÷åì îïèñûâàåìûé áîëüíîé) ñîñòîÿíèè. Áîëüíîé ïûòàëñÿ äàæå ñîîáùàòü âðà÷àì î òîì, êàê òîò áîëüíîé âåë ñåáÿ â òå÷åíèå ñóòîê. Âûðàæàë ñî÷óâñòâèå ðîäñòâåííèêàì òîãî áîëüíîãî. Ïîêà÷èâàÿ ãîëîâîé, êàê áû ïîä÷åðêèâàÿ ñâîå âïå÷àòëåíèå î òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ òîãî áîëüíîãî, ñïðàøèâàë âðà÷åé, áóäåò ëè áîëüíîìó ëó÷øå. Ê íà÷àëó 3-ãî ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ: ôîðìàëüíî óïîðÿäî÷åí â ïîâåäåíèè, áûñòðî ðåàãèðóåò íà âñå âîïðîñû. Íà÷èíàåò îòâå÷àòü â ïëàíå âîïðîñà, Ñîõðàíÿþòñÿ, õîòÿ ñòàëè ðåæå èñêàæåíèÿ ñëîâ («ñìåëàòàíà» âìåñòî «ñìåòàíà»). Çàáûâàåò ïðîèñõîäÿùåå, íè÷åãî íå ïîìíèò èç ñëó÷èâøåãîñÿ. Íî âîññòàíîâèëàñü îðèåíòèðîâêà â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé è ñåìåéíîé ñèòóàöèè. Äîãàäûâàåòñÿ, ÷òî íàõîäèòñÿ â áîëüíè÷íîì ó÷ðåæäåíèè. Òàê, óòðîì ëåæèò â ïîñòåëè, äåðæà ëåâóþ ðóêó ñîãíóòîé è ïðèïîäíÿòîé íà ïîäóøêå, ïîÿñíÿåò: «òàê âåëåëè âðà÷è... íàäî ïîäëå÷èòü ðóêó». Óæå òî÷íî íàçûâàåò äåòåé, èõ âîçðàñò, æåíó, áðàòüåâ è ñåñòåð è òî, ÷åì îíè çàíèìàþòñÿ. Óòîìëÿåì. Óòîìèâøèñü, áîëüíîé íå ñðàçó è íå âñåãäà òî÷íî óëàâëèâàåò ñìûñë çàäàâàåìûõ âîïðîñîâ; áûâàþò ðåäêèå èñêàæåíèÿ ñëîâ, íî ïî âûðàæåíèþ ëèöà âðà÷à èëè ïî èíûì êîñâåííûì ïðèçíàêàì äîãàäûâàåòñÿ îá îøèáêå, èñïðàâëÿåò åå ñàì, èëè áûñòðî ïîäõâàòûâàåò ïîäñêàçêó. Èíòåðåñóåòñÿ «òî÷íûì» íàçâàíèåì èíñòèòóòà. Ïîäõîäèò ÷àñòî ê ñîñåäó ïî ïàëàòå, ñïðàøèâàåò, êàê îí ñåáÿ ÷óâñòâóåò, ïîìîãàåò åìó. Óòðîì òùàòåëüíî óáèðàåò êðîâàòü, ïîñëå óòðåííåãî òóàëåòà àêêóðàòíî îäåâàåòñÿ. Çðà÷êè ñðåäíåé âåëè÷èíû, åñòü ôîòîðåàêöèÿ, âçîð âåäåò â îáå ñòîðîíû, åñòü ðåôëåêòîðíûé âçîð ââåðõ. Ïðè ìèìèêå îòñòàåò ëåâûé óãîë ðòà; ãîëîñ õðèïëûé, äèçàðòðèÿ, õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé ðåôëåêñ; âïå÷àòëåíèå, ÷òî îáúåì äâèæåíèé ïîëíûé, ñèëó èññëåäîâàòü íå óäàåòñÿ; ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû âûñîêèå ñ îáåèõ ñòîðîí, çîíà èõ ðàñøèðåíà, íà íîãàõ âûøå ñïðàâà; íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå ïîçà «õâàòàíèÿ» ñòîï (2-ñòîðîííèå ïðåèìóùåñòâåííî êîðêîâûå ïîðàæåíèÿ âèñî÷íî-ëîáíûõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé; íåðåçêî âûðàæåííûé âòîðè÷íûé ñòâîëîâûé ñèíäðîì). ×åðåç 5 ìåñÿöåâ ïîñëå ×ÌÒ êîíòðîëüíîå ïîëèêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ó áîëüíîãî ïîëíàÿ àìíåçèÿ íà âåñü ïåðèîä ïðåáûâàíèÿ â ìåñòíîé áîëüíèöå, ÌÎÍÈÊÈ. Ïîìíèò ïîñëåäíèå äíè ïðåáûâàíèÿ â èíñòèòóòå. Âîñïðîèçâîäèò ïðàâèëüíî ñâîè äåéñòâèÿ â ýòè äíè: ïîäõîäèë ê ñâîåìó ñîñåäó, ïîìîãàë åìó, âûðàæàë ñî÷óâñòâèå. Ñïðàøèâàåò ó âðà÷åé î ñîñòîÿíèè òîãî áîëüíîãî. Ïî ïðîñüáå âðà÷åé ñîîáùàåò ðàñïîðÿäîê äíÿ; ðàññêàçûâàåò, ÷òî äíåì çàíèìàåòñÿ «õîçÿéñòâîì», ïåðå÷èñëÿåò ðàáîòû, êàêèå óñïåë ñîâåðøèòü («ïåðåáðàë âåùè â ñàðàå»). Çà âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ îòìå÷åíû íåñêîëüêî ýïèçîäîâ, êîãäà áîëüíîé îòâå÷àë íå â ïëàíå çàäàííîãî âîïðîñà, íå ñðàçó íàõîäèë íóæíîå ñëîâî. Âðåìåíàìè óëûáàëñÿ òîãäà, êîãäà ðàçáèðàëèñü îñòàþùèåñÿ (íî ðåçêî ðåãðåññèðîâàâøèå) çàòðóäíåíèÿ ðå÷è (ýòà óëûáêà âûãëÿäåëà êàê ïîõèõèêèâàíèå).
 ýòîì íàáëþäåíèè ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ îòìå÷åíà ïîñëå ñîïîðà-êîìû, äëèâøèõñÿ 68 ÷àñîâ. Ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî ñòàäèé. Ïåðâàÿ îïðå288
äåëÿëàñü ïî÷òè âûïàäåíèåì ðå÷è êàê ñðåäñòâà îáùåíèÿ èç-çà ìîòîðíûõ, ñåíñîðíûõ íàðóøåíèé ðå÷è; íà ýòîé ñòàäèè áûëî ðå÷åâîå âîçáóæäåíèå ïðè îòñóòñòâèè ïîëíîöåííîé ðå÷è êàê ñïîñîáà îáùåíèÿ ñ áîëüíûì; âîçáóæäåíèå âûðàæàåòñÿ â 1) áåñïðåðûâíîì ïîâòîðåíèè öèíè÷íûõ âûðàæåíèé (ïðåäñòàâëÿâøèõ â ýòîò ïåðèîä åäèíñòâåííóþ ðå÷åâóþ ïðîäóêöèþ, ïðîèçíîñèìóþ áåç èñêàæåíèé) 2) ïðîèçíåñåíèè èñêàæåííûõ ñëîãîâ, ñëîâ, ôðàç, íåïîíÿòíûõ îêðóæàþùèì, íåêîòîðûå èç êîòîðûõ ïîâòîðÿëèñü äåñÿòêè ðàç è 3) íåâîçìîæíîñòè ðå÷åâûõ âîçäåéñòâèé êîððåêöèé íà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ê âûïàäåíèþ ðå÷è êàê ôîðìû îáùåíèÿ ñ îêðóæàþùèìè ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãðóáî âûðàæåííîå, ïî÷òè ïîñòîÿííîå äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå, îñòàâàâøååñÿ âûðàæåííûì â òå÷åíèå ìåñÿöà. Ïîñòåïåííî ñòàíîâèëèñü î÷åâèäíûìè íàðóøåíèÿ ìîòîðíîé, ñåíñîðíîé ñòîðîí ðå÷è. Ïîÿâèëèñü, ó÷àùàëèñü ýïèçîäû êîððèãèðóþùèõ âëèÿíèé íà áîëüíîãî ñ ïîìîùüþ êîðîòêèõ ôðàç, ïðîèçíîñèìûõ òèõî è ìåäëåííî. Íî âñå æå îñîáîå óïîðÿäî÷åíèå ïîâåäåíèÿ íàñòóïèëî ïîñëå òîãî, êàê ñòàëî âîçìîæíûì (ïî ìåðå îñëàáëåíèÿ ðå÷å-äâèãàòåëüíîãî âîçáóæäåíèÿ) ïðåäîñòàâëåíèå áîëüíîìó ñâîáîäíûõ ôîðì äâèãàòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ.  ïîñëåäóþùåì ñðàâíèòåëüíî áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå íàâûêîâ ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Àìåíòèâíàÿ ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ (àìåíòèâíûé ñèíäðîì) õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì íàðóøåíèé ðå÷è è âåðáàëüíîãî ìûøëåíèÿ ñ òðåâîãîé, ðàñòåðÿííîñòüþ, äâèãàòåëüíûì áåñïîêîéñòâîì, ãðóáîé äåçîðèåíòèðîâêîé âî âðåìåíè, ìåñòå, îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, èíîãäà â ñàìèõ ñåáå. ×àùå îòìå÷àåòñÿ ïîñëå ×ÌÒ ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ, ñîìàòè÷åñêè îñëàáëåííûõ. Çàòðóäíåíî ðå÷åâîå îáùåíèå ñ áîëüíûìè: òèõîå íåðàçáîð÷èâîå áîðìîòàíèå, íåñïîñîáíîñòü âûðàçèòü â ñëîâàõ îòâåòû íà âîïðîñû î òîì, êòî îíè, ãäå îíè, ÷òî ñ íèìè ñëó÷èëîñü, êàê îêàçàëèñü â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè. Ìîãóò íàçâàòü ñåáÿ (ñâîå èìÿ). Ïûòàþòñÿ ÷òî-òî ñêàçàòü íåçàâèñèìî îò òîãî, îáðàùàþòñÿ ê íèì ñ âîïðîñàìè èëè íåò. Ðå÷ü ñîñòîèò èç îáðûâêîâ ôðàç, áåññâÿçíà (èíêîãåðåíöèÿ). Áûñòðî óòîìëÿþòñÿ. Îáåññèëåííûå íåêîòîðîå âðåìÿ ëåæàò ñïîêîéíî, íåïîäâèæíî, ñîõðàíÿÿ íà ëèöå ñòðàäàëü÷åñêîå âûðàæåíèå. Çàòåì âíîâü ñòàíîâÿòñÿ áåñïîêîéíûìè. Äëèòñÿ íåñêîëüêî äíåé èëè çàòÿãèâàåòñÿ íà íåäåëè. Áîëüíûå âûõîäÿò â ñîñòîÿíèå ãëóáîêîé àñòåíèè.
7.2.4. Ñèíäðîìû ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ Ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ âñòðå÷àþòñÿ ðåæå èçëîæåííûõ âûøå íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ. Âîçíèêàþò îáû÷íî ó áîëüíûõ çðåëîãî âîçðàñòà, ðåäêè ó ïîæèëûõ, îòñóòñòâóþò ó ñòàðèêîâ. Ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ ìîãóò
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû áûòü ïðè ×ÌÒ ëåãêîé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ñ óøèáîì ìîçãà, ïðè âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ, àáñöåññàõ. Èìåþò ÷àñòî ïàðîêñèçìàëüíûé õàðàêòåð. Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïðåäåëÿþòñÿ ñòîðîíîé è âíóòðèïîëóøàðíûì ðàñïîëîæåíèåì î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííî ïðàâîïîëóøàðíîì ïîðàæåíèè âîçìîæíû ñëåäóþùèå ïðèñòóïîîáðàçíûå èëè ýïèçîäè÷åñêèå ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ. Íà ïåðåæèòîå â ïðèñòóïå, êàê ïðàâèëî, íå íàñòóïàåò àìíåçèè. Áîëüíûå ñïîñîáíû ê ðåòðîñïåêòèâíîìó ñàìîîïèñàíèþ ñîäåðæàíèÿ ïðèñòóïà. Îíåéðîèä ïðè ×ÌÒ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Âîçìîæåí ïðè óøèáàõ, ãåìàòîìàõ, àáñöåññàõ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðåðûâîì âîñïðèÿòèÿ ðåàëüíîãî ìèðà è ñàìîãî ñåáÿ â ýòîì ìèðå. Íî ñîçíàíèå áîëüíîãî íå ïóñòî. Çàïîëíåíî ïåðåæèâàíèåì èíîãî íåðåàëüíîãî ìèðà. Áîëüíîé êàê áû ó÷àñòâóåò â ñîáûòèÿõ íåðåàëüíîãî ìèðà. Õàðàêòåðåí âíåøíèé âèä áîëüíûõ â ìîìåíò îíåéðîèäíûõ ïåðåæèâàíèé. Âûñòóïàåò ñåíñîìîòîðíàÿ äèññîöèàöèÿ: ïðè îáèëèè ÷óâñòâåííûõ ïðåäñòàâëåíèé áîëüíîé âíåøíå âûãëÿäèò îáåçäâèæåííûì, ëèöî çàñòûâøèì â êàêîì-ëèáî îäíîì âûðàæåíèè. Ìèìèêà ëèöà íå îòðàæàåò ñîäåðæàíèÿ ïåðåæèâàíèé. Îæèâëåíèå ëèöà áîëüíîãî íàñòóïàåò âìåñòå ñ ïðåêðàùåíèåì îíåéðîèäíîãî ñîñòîÿíèÿ, âîçâðàùåíèåì áîëüíîãî â ìèð ðåàëüíûõ ïåðåæèâàíèé. Äåðåàëèçàöèîííî-äåïåðñîíàëèçàöèîííûå ñîñòîÿíèÿ âûðàæàþòñÿ â âîñïðèÿòèè ìèðà è ñîáñòâåííîãî «ß» áîëüíîãî íå òàêèìè, êàêèå îíè åñòü â äåéñòâèòåëüíîñòè, à èçìåíåííûìè èíûìè, ÷åì ïðèâû÷íûå áîëüíîìó ïî ïðîøëîìó îïûòó.  âîñïðèÿòèè áîëüíîãî èçìåíÿþòñÿ îêðàñêà («ìèð äåëàåòñÿ áîëåå çåëåíûì»), ïðîñòðàíñòâåííûå õàðàêòåðèñòèêè (ïëîñêîå ìîæåò ïðåäñòàâëÿòüñÿ îáúåìíûì è, íàïðîòèâ, îáúåìíîå ïëîñêèì), äâèæóùèåñÿ ïðåäìåòû, ëþäè áîëüíûì âîñïðèíèìàþòñÿ îáåçäâèæåííûìè, à âåñü ìèð ìåðòâåííûì, îáåçæèçíåííûì. Èçìåíÿåòñÿ è âîñïðèÿòèå âðåìåíè. Îíî ïðåäñòàâëÿåòñÿ çàìåäëåííûì èëè óñêîðåííûì, îñòàíîâèâøèìñÿ. Ïðè ×ÌÒ îïèñàíû îò÷óæäåíèå ñâîåãî òåëà ñ îáðàçîâàíèåì äâîéíèêà, íàõîäÿùåãîñÿ ñëåâà îò áîëüíîãî (6). Âñïûøêà ïåðåæèòîãî â ïðîøëîì ñîñòîÿíèå, ãäå áîëüíîé íå âîñïðèíèìàåò ðåàëüíóþ äåéñòâèòåëüíîñòü, â åãî ñîçíàíèè îæèâëÿåòñÿ êàêîé-òî êóñîê ïðîøëîé æèçíè, áûâøèé, ñêàæåì, 15 ëåò òîìó íàçàä. Áîëüíîé èäåíòèôèöèðóåò ñåáÿ íå ñ òåì, êàêîé îí åñòü ñåé÷àñ â äåéñòâèòåëüíîñòè, à ñ òåì, êàêèì áûë âî âðåìåíè, â êîòîðîì ïðîèñõîäèëè ñîáûòèÿ, ÷óâñòâåííûå îáðàçû êîòîðûõ âäðóã îæèâèëèñü. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííî ëåâîïîëóøàðíîì ïîðàæåíèè âîçíèêàþò äðóãèå ñèíäðîìû ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ. Íà íèõ, êàê ïðàâèëî, íàñòóïàåò àìíåçèÿ. Ó áîëüíûõ íåò íèêàêèõ ñîáñòâåííûõ âîñïîìèíàíèé îá ýòèõ ñîñòîÿíèÿõ. Ñóìåðå÷íîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåçàïíûì íà÷àëîì è çàâåðøåíèåì. Áîëüíûì ñî-
âåðøàåòñÿ àêòèâíàÿ, ïîñëåäîâàòåëüíàÿ è ñëîæíàÿ ïñèõîìîòîðíàÿ äåÿòåëüíîñòü. Âîçìîæíû âàðèàíòû ýòîãî ñîñòîÿíèÿ. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â íà÷àëå òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ïîýòîìó èõ ó÷åò è àäåêâàòíàÿ îöåíêà âåñüìà çíà÷èìû. Áîëüíîé Â-é, 25 ëåò. È/á-90654. Ïðàâøà. ×ÌÒ ïîëó÷èë ïðè ïàäåíèè. Áûëà óòðàòà ñîçíàíèÿ íà íåñêîëüêî ìèíóò. Ñàì âñòàë, äîáðàëñÿ äî äîìà. Æàëîâàëñÿ íà ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèÿ. Ñî ñëîâ ìàòåðè, íî÷üþ âñòàë, íà÷àë ïåðåäâèãàòü ïðåäìåòû ìåáåëè, îïðîêèíóë òåëåâèçîð, áðîäèë ïî êâàðòèðå. Áîëüíîãî ñ òðóäîì óëîæèëè â ïîñòåëü. Óòðîì íè÷åãî èç ñâîåãî íî÷íîãî ïîâåäåíèÿ íå ïîìíèë, ñàì áûë óäèâëåí ñîäåÿííûì èì.  ÈÍÕ óñòàíîâëåí äèàãíîç: ëåãêàÿ ×ÌÒ, óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè, ïåðåëîì ëåâîé òåìåííîâèñî÷íî-çàòûëî÷íîé êîñòè. Ìèäðèàç ñïðàâà, äâóñòîðîííèé èñòîùàþùèéñÿ íèñòàãì, ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà. ÝõîÝÃ: ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ñëåâà íàïðàâî íà 1,5 ìì.
Ñóìåðå÷íîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ïðîÿâèëîñü ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå ×ÌÒ. Õàðàêòåðèçîâàëîñü àêòèâíûì äâèãàòåëüíûì ïîâåäåíèåì, ðàçðóøèòåëüíûìè äåéñòâèÿìè áîëüíîãî ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîëíîé àìíåçèè íà ýòî ñîñòîÿíèå. Âñòðå÷àåòñÿ âàðèàíò, áëèçêèé ê àìáóëàòîðíîìó àâòîìàòèçìó. Áîëüíûìè ñîâåðøàþòñÿ äåéñòâèÿ, áûâøèå â èõ ïðîãðàììå äî íà÷àëà ïðèñòóïà. Áîëüíîé Ð-â, 45 ëåò. È/á-93009. Ïðàâøà, äîöåíò îäíîãî èç ìîñêîâñêèõ âóçîâ. Âîçâðàùàÿñü ñ ðàáîòû â àâòîáóñå, «ââÿçàëñÿ â êîíôëèêò»; ïîñëå âûõîäà èç àâòîáóñà ïîëó÷èë óäàð ïî ãîëîâå. Ñàì âåðíóëñÿ äîìîé. Íî, êîãäà æåíà ïðèøëà ñ ðàáîòû ïîçæå áîëüíîãî, äîëãî çâîíèëà â äâåðü, áîëüíîé íå îòêðûâàë. Âîéäÿ â êâàðòèðó, æåíà óâèäåëà áîëüíîãî ñ ãðèìàñîé áîëè íà ëèöå. Ñêàçàë ëèøü: «ìíå ïëîõî», áîëüøå íè÷åãî íå ìîã ñîîáùèòü. Èñïûòûâàë íåïðåîäîëèìûå òðóäíîñòè â ïîäáîðå ñëîâ. Îñìîòðåâ êâàðòèðó, øêàôû, æåíà óñòàíîâèëà, ÷òî âñÿ îäåæäà áîëüíîãî, êîñòþì àêêóðàòíî ðàçâåøåíû, êàê îáû÷íî ïîñëå åãî âîçâðàùåíèÿ ñ ðàáîòû, à äåëîâûå áóìàãè ðàçëîæåíû íà ñòîëå.  ÈÍÕ óñòàíîâëåí äèàãíîç: çàêðûòàÿ ×ÌÒ, ãåìîððàãè÷åñêèé óøèá ëåâîé âèñî÷íîé äîëè, ïåðåëîì ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.  ïñèõè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ÷åðåç 9 äíåé ïîñëå ×ÌÒ: ëåæèò â ïîñòåëè, àêòèâíî ïîâîðà÷èâàåòñÿ. Îðèåíòèðîâàí, â îáùåì ïîâåäåíèè óïîðÿäî÷åí, îõîòíî áåñåäóåò ñ âðà÷îì. Ïðè ðàññïðîñàõ î íà÷àëå áîëåçíè âûÿñíÿåòñÿ, ÷òî ñîáñòâåííûå âîñïîìèíàíèÿ áîëüíîãî îáðûâàþòñÿ íà òîì, êàê îí åõàë â àâòîáóñå. Ïîñëåäóþùèå ñîáûòèÿ íå ìîæåò âîñïðîèçâåñòè. Ðå÷ü áîëüíîãî áåäíà ñóùåñòâèòåëüíûìè. Ñíèæåíî ïîíèìàíèå îáðàùåííîé ðå÷è ñ îò÷óæäåíèåì ñìûñëà ñëîâ. Ïåðñåâåðàöèè íà ðàçâåðíóòûõ ñêîðîãîâîðêàõ. Íàðóøåíî íàçûâàíèå ïðåäìåòîâ. Ýòè ðàññòðîéñòâà ðåãðåññèðîâàëè ê 24-ìó äíþ.
 ýòîì íàáëþäåíèè ìîæíî ãîâîðèòü î ñîñòîÿíèè, áëèçêîì ê àìáóëàòîðíîìó àâòîìàòèçìó: áîëüíûì ïîñëåäîâàòåëüíî ðåàëèçîâàíû âñå äåéñòâèÿ, 289
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïðèâû÷íûå äëÿ íåãî ïîñëå âîçâðàùåíèÿ ñ ðàáîòû. Íà âñå ñâîå ïîâåäåíèå ó áîëüíîãî îáíàðóæåíà ïîëíàÿ àìíåçèÿ. Äåëèðèé ïîìðà÷íåíèå ñîçíàíèÿ, õàðàêòåðèçóþùååñÿ íàïëûâàìè ïàðåéäîëè÷åñêèõ èëëþçèé (îøèáî÷íûõ çðèòåëüíûõ è ñëóõîâûõ âîñïðèÿòèé ðåàëüíûõ ñîáûòèé è ïðåäìåòîâ) è ñöåíîïîäîáíûõ çðèòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé, âîçìîæíû ñëóõîâûå è îñÿçàòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè. Îáìàíû âîñïðèÿòèÿ èìåþò ÷åòêèå ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííûå õàðàêòåðèñòèêè (áîëüíûå ìîãóò ñîîáùèòü ìåñòî ãàëëþöèíàòîðíûõ îáðàçîâ, ðàññòîÿíèå äî íèõ, à òàêæå äëèòåëüíîñòü è âðåìÿ èõ ïîÿâëåíèÿ). Îíè îïðåäåëÿþò âñå ïîâåäåíèå áîëüíîãî ýìîöèîíàëüíîå, äâèãàòåëüíîå. Ïîñòðàäàâøèå êàê áû çàùèùàþòñÿ, îáîðîíÿþòñÿ, óáåãàþò îò ìíèìîé îïàñíîñòè. Ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ×ÌÒ ëþáîé òÿæåñòè, ÷àùå ëåãêîé, ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ, äëèòåëüíî çëîóïîòðåáëÿâøèõ àëêîãîëåì èëè îáíàðóæèâàþùèõ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà. Ðàçâèâàåòñÿ çäåñü íà 23-è ñóòêè âûíóæäåííîãî âîçäåðæàíèÿ îò àëêîãîëÿ. Òðàâìàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ìîçãà ñêàçûâàåòñÿ íà ñòðóêòóðå äåëèðèÿ (áåëîé ãîðÿ÷êè). Íàáëþäàþòñÿ òÿæåëûå åãî ôîðìû: ìóññèòèðóþùèé (áîðìî÷óùèé) ïðîôåññèîíàëüíûé äåëèðèé: áîëüíûå äåçîðèåíòèðîâàíû, ïðåäñòàâëÿþò ñåáÿ íàõîäÿùèìèñÿ â ïðèâû÷íîé ðàáî÷åé îáñòàíîâêå, ñîâåðøàþòñÿ ðàáî÷èå äâèæåíèÿ (áîëüíûå êàê áû ïîäìåòàþò ïîë, ñòèðàþò è ò.ä.). Àâòîìàòèçèðîâàííîå äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî ïðåîáëàäàåò íàä ãàëëþöèíàòîðíûìè ÿâëåíèÿìè. Õàðàêòåðíû ãèïåðêèíåçû (òðåìîð), ñèìïòîì îáèðàíèÿ (ñîâåðøàþòñÿ õâàòàòåëüíûå èëè ìåëêèå äâèæåíèÿ ïàëüöåâ ðóê, ñîáèðàþùèå è ðàçãëàæèâàþùèå îäåæäó, ïðîñòûíþ). Ê ñèíäðîìàì î÷åíü êðàòêèõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ óñëîâíî ìîæåò áûòü îòíåñåí ñèìïòîìîêîìïëåêñ, îïèñûâàåìûé ïîä íàçâàíèåì òðàíçèòîðíîé ãëîáàëüíîé àìíåçèè (ÒÃÀ). Òðàíçèòîðíàÿ ãëîáàëüíàÿ àìíåçèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ âñëåä çà êðàòêîâðåìåííîé óòðàòîé ñîçíàíèÿ ïðè ëåãêîé è ñðåäíåòÿæåëîé ×ÌÒ. Âûðàæàåò ñîñòîÿíèå, íàõîäÿùååñÿ ìåæäó èçìåíåííûì è ÿñíûì ñîçíàíèåì. Îòëè÷àåòñÿ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì, áûñòðûì âîññòàíîâëåíèåì âñåõ âèäîâ ïàìÿòè.  íàçâàíèè ïîä÷åðêíóòû ïðåõîäÿùåñòü è îïèñûâàåìûå íèæå îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ñèíäðîìà. Òðàíçèòîðíîé â ëèòåðàòóðå ïðèíÿòî ñ÷èòàòü àìíåçèþ, äëèâøóþñÿ îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî 24 ÷àñîâ, îíà ìîæåò áûòü áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé (27, 83).  ìîìåíò íàèáîëüøåé âûðàæåííîñòè ýòîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûå àáñîëþòíî áåñïîìîùíû, íå ìîãóò ñîîáùèòü ñâåäåíèÿ î ñàìèõ ñåáå èìåíè, âîçðàñòå, ñîáñòâåííîì ñåìåéíîì è ñîöèàëüíîì ñòàòóñå, à òàêæå âðåìåíè ãîäà, ìåñÿöå è ò. ä. Íå èìåþò íèêàêèõ ïðåäñòàâëåíèé î òîì, ãäå îíè íàõîäÿòñÿ, êàê îêàçàëèñü â ýòîì ìåñòå, êòî èõ îêðóæàåò. Áîëüøåé ÷àñòüþ áîëüíûå áûâàþò ðàñòåðÿíû. Íåäîóìåâàþ290
ùå ïîâòîðÿþò: «×òî ñî ìíîé ñëó÷èëîñü?.. Ãäå ÿ?.. Êòî ÿ?». Ñ òàêèìè âîïðîñàìè îáðàùàþòñÿ ê òåì, êòî îêàçàëñÿ âîçëå íèõ ñðàçó ïîñëå ×ÌÒ, èëè ê âðà÷àì, âåçóùèì èõ â êàðåòå ñêîðîé ïîìîùè, à òàêæå ê ïåðñîíàëó, áîëüíûì â ñòàöèîíàðå, ãäå îíè îêàçàëèñü. Ñ ïîìîùüþ òàêèõ ðàññïðîñîâ âûÿñíÿþò, êòî îíè, ÷òî ñ íèìè ñëó÷èëîñü, êàê è ïî÷åìó îêàçàëèñü çäåñü, êàêîå èäåò âðåìÿ ãîäà. Ýòîò ñèíäðîì ïðîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ×ÌÒ. Ê ìîìåíòó ñòàöèîíèðîâàíèÿ áîëüíûõ ìîæåò äàæå ðåãðåññèðîâàòü. Ïîýòîìó ïðèõîäèòñÿ äóìàòü, ÷òî ÷àñòîòà ýòîãî ñèíäðîìà ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì âûÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêè. Îêàçûâàåòñÿ îáû÷íî ëèøü îäíèì èç áûñòðî ñìåíÿþùèõ äðóã äðóãà ñîñòîÿíèé. Ïðîèëëþñòðèðóåì íà ïðèìåðàõ. Áîëüíàÿ 24-ëåò. È/á-94754. Ïðàâøà, äîñòàâëåíà â èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè ñ ìåñòà ïðîèñøåñòâèÿ. Óñòàíîâëåí äèàãíîç ëåãêèé óøèá ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Ñáèòà ìàøèíîé. Ñðàçó ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. ×åðåç 10 ìèí îòêðûëà ãëàçà. Õîòåëà ÷òî-òî ñêàçàòü, íî ïîëó÷èëîñü «ìû÷àíèå». Ìîãëà ïðîèçíîñèòü ñëîâà ÷åðåç 710 ìèí. Íî åùå íåñêîëüêî ìèíóò èñêàæàëà ñëîâà ïðè ïðîèçíåñåíèè. Ïîñëå òîãî, êàê âîññòàíîâèëàñü ðå÷ü, ñ íåäîóìåíèåì ïðîèçíåñëà: «Êòî ÿ?.. ×òî ñî ìíîé?.. Ãäå ÿ è êòî âñå âû?» Àêòèâíî ðàññïðàøèâàëà âðà÷à ñêîðîé ïîìîùè. ×åðåç 2030 ìèí. ó áîëüíîé âîññòàíîâèëèñü âñå çíàíèÿ î ñàìîé ñåáå â ïðîøëîì è íàñòîÿùåì. Íå ïîìíèëà ìîìåíòà òðàâìû. Åå âîñïîìèíàíèÿ ïðåðûâàþòñÿ íà òîì, êàê «áåæàëà, ÷òîáû óñïåòü äîéòè äî ñåðåäèíû óëèöû». Äàëåå íå ïîìíèò ñîáûòèÿ, ïðîèñõîäèâøèå â òå÷åíèå 57 ìèí.  òå÷åíèå äâóõ ïîñëåäóþùèõ äíåé ñîñòîÿíèå áîëüíîé êâàëèôèöèðîâàëîñü êàê ãèïîìàíèàêàëüíîå: ìíîãî ãîâîðèëà, íàñòðîåíèå âåñåëîå, ìèìèêà æèâàÿ, âûðàçèòåëüíàÿ. Ýòî ñîñòîÿíèå ïðîÿâëÿëîñü íà ôîíå ñèìïòîìîâ àêòèâàöèè ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð (÷àñòûå ìèãàòåëüíûå äâèæåíèÿ, çàùèòíûé ðåôëåêñ ïðè âûçûâàíèè ðîãîâè÷íûõ ðåôëåêñîâ, óñèëåíèå îðàëüíîé àêòèâíîñòè, ìèîêëîíèè ëèöåâûõ ìûøö, äèññîöèàöèÿ ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ ïî îñè òåëà). Íà 3-è ñóòêè óòðåííèå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèÿ; âñå îò÷åòëèâåå âûñòóïàëè îáùàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ôèçè÷åñêàÿ è ïñèõè÷åñêàÿ èñòîùàåìîñòü. Âíåøíå âûãëÿäåëà óñòàëîé, çàìåäëåííîé, íà âîïðîñû îòâå÷àëà ñ ïàóçàìè.
Òðàíçèòîðíîé ãëîáàëüíîé àìíåçèè çäåñü ïðåäøåñòâîâàëè êðàòêîâðåìåííàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ, íàðóøåíèÿ ðå÷è ïî òèïó ìîòîðíîé àôàçèè. Èçëàãàåìûé ñèíäðîì âûðàæàëñÿ â óòðàòå çíàíèé î ñåáå, ñîöèàëüíîì ñòàòóñå, ðîäå äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå âîññòàíîâèëèñü â òå÷åíèå 2030 ìèíóò. Ïîñëå ýòîãî ñèíäðîìà ãèïîìàíèàêàëüíîå ñîñòîÿíèå, ñìåíèâøååñÿ àñòåíè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Ìîæíî ãîâîðèòü î ïîðàæåíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ; íî èçìåíåííûìè áûëè ñîîòíîøåíèÿ ïîëóøàðèé è ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð. Áîëüíàÿ 45 ëåò. È/á-85735. Ïðàâøà. Ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ñ ñîñòîÿíèÿìè, ðàñöåíèâàâøèìèñÿ êàê îáìîðî÷íûå, äîñòàâëåíà â èíñòèòóò íåé-
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ðîõèðóðãèè â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ïîñëå ×ÌÒ. Óñòàíîâëåí äèàãíîç óøèá ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñî ñëîâ ñîñëóæèâöåâ èçâåñòíî, ÷òî áîëüíàÿ âîëíîâàëàñü èç-çà òîãî, ÷òî ñîáèðàëàñü íà ðàáîòå îòìåòèòü ñâîé äåíü ðîæäåíèÿ; âûøëà íà ïëîùàäêó, ÷òîáû ñåñòü â ëèôò; ñêàçàëà, ÷òî åé «ñòàëî äóðíî», óïàëà. Ïðè ïîñòóïëåíèè â èíñòèòóò äåçîðèåíòèðîâàíà, íå ìîæåò íè÷åãî ñîîáùèòü î ñåáå, î ñëó÷èâøåìñÿ. Ïðè îñìîòðå ÷åðåç 26 ÷àñîâ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ ïðàâèëüíî íàçâàëà ñåáÿ, ñîñòàâ ñåìüè, ìåñòî ðàáîòû. ×àñòû ïàóçû â îòâåòàõ íà âîïðîñû. Íà âîïðîñ, êîãäà îíà ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð, óëûáàÿñü, îòâåòèëà: «Ãîâîðÿò, ÷òî â÷åðà... ÿ íè÷åãî íå ïîìíþ». Ïðè ðàññïðîñàõ ñîîáùàåò, ÷òî ïîñëåäíèå âîñïîìèíàíèÿ ïðèõîäÿòñÿ íà ïîõîðîíû ñîòðóäíèêà, ñîñòîÿâøèåñÿ çà äâà äíÿ äî ×ÌÒ; îíè îáðûâàþòñÿ íà òîì, êàê îíà ñ äðóãèìè øëà ïî êëàäáèùó îáðàòíî. Áîëüíàÿ áëàãîäóøíà, ñìååòñÿ. Õèõèêàÿ, ãîâîðèò: «Îé! Êàê èíòåðåñíî. Âû ñïðàøèâàåòå, à ÿ íè÷åãî íå ïîìíþ!».  ýòîò æå äåíü îòìå÷åí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèñèíäðîì, ïðîÿâëÿâøèéñÿ ñãëàæåííîñòüþ ïðàâîé íîñîãóáíîé ñêëàäêè, ïîâûøåíèåì ñóõîæèëüíûõ è ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ ñïðàâà. ×åðåç 4 äíÿ: ñêàçàëà, ÷òî «âñïîìíèëà âñå äíè». Íî íå ïîìíèò, êîãäà è êàê óïàëà.  ðàçãîâîðå ÷àñòû ïàóçû èç-çà íåóäàþùèõñÿ áîëüíîé âîñïîìèíàíèé íóæíûõ ñëîâ. Äîëãî íå ìîæåò èõ íàéòè, çàìåíÿåò äðóãèìè, íå ñîâñåì òî÷íûìè. Îñòàåòñÿ áëàãîäóøíîé. Ïðè âûïèñêå íà 19 äåíü áîëåå àäåêâàòíà, àêòèâíî ðàññïðàøèâàåò âðà÷à, êàê åé ñëåäóåò âåñòè ñåáÿ äîìà.
 ýòîì íàáëþäåíèè øèðå ïðîÿâëåíèÿ äîëüøå ñîõðàíÿþùåãîñÿ ñèíäðîìà: åñòü ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ, îõâàòûâàþùàÿ äâà äíÿ; äëèííåå êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ; â ïåðâûé äåíü ñðàçó ïîñëå ×ÌÒ ìîæíî ãîâîðèòü î ôèêñàöèîííîé àìíåçèè (áîëüíàÿ ïëîõî çàïîìèíàëà ïðîèñõîäÿùèå âîêðóã íåå ñîáûòèÿ). Áûëè ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ â âèäå àìíåñòè÷åñêèõ çàïàäåíèé. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå áëàãîäóøíûé ôîí íàñòðîåíèÿ â ïåðâûå äíè ïîñëå òðàâìû, â ïîñëåäóþùåì íèâåëèðîâàâøèéñÿ. Áîëüíàÿ 63 ëåò. È/á-100465. Âðà÷, ëåâøà (Êïó =51). Ñáèòà ìàøèíîé. Äîñòàâëåíà â èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè ñ ìåñòà ïðîèñøåñòâèÿ. Óñòàíîâëåí äèàãíîç: óøèá ëåâîé âèñî÷íîé è ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòåé; ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå; ïåðåëîì ÷åøóè ëåâîé âèñî÷íîé êîñòè ñ ïåðåõîäîì íà îñíîâàíèå ÷åðåïà. Ñî ñëîâ ñîïðîâîæäàâøèõ èçâåñòíî, ÷òî ñðàçó íàñòóïèëà óòðàòà ñîçíàíèÿ. Îòêðûëà ãëàçà ÷åðåç 10 ìèí. ïîñëå òîãî, êàê áûëà ñáèòà. Ïðè ïîïûòêå ãîâîðèòü îáíàðóæèëèñü çàòðóäíåíèÿ â îñìûñëåíèè îáðàùåííîé ê áîëüíîé ðå÷è, çàìåäëåíèå è ðåçêîå îáåäíåíèå ñîáñòâåííîé ðå÷è. Ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ ðåãðåññèðîâàëè â òå÷åíèå 910 äíåé. Ïðè ðàññïðîñàõ íà 12-é äåíü ïîñëå ×ÌÒ îêàçàëîñü, ÷òî áîëüíàÿ íå çàïîìèíàëà íè÷åãî, ÷òî ïðîèñõîäèëî âîêðóã íåå ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ â èíñòèòóò. Ñòàëà çàïîìèíàòü òåêóùèå ñîáûòèÿ ñ 10-ãî äíÿ. Íà âîïðîñû î ìåñòå æèòåëüñòâà, íîìåðå äîìàøíåãî òåëåôîíà íàçûâàëà òå, ÷òî áûëè 20 ëåò òîìó íàçàä; íå ìîãëà îïðåäåëèòü âîçðàñò è ñâîé íàñòîÿùèé ñåìåéíûé ñòàòóñ (íàçûâàëà òå, ÷òî áûëè ó íåå 20 ëåò òîìó íàçàä). Âûïàëè èç ïàìÿòè áîëüíîé âîçðàñò äå-
òåé è ðîæäåíèå âíó÷êè. Ïðè òàêîé áåñïîìîùíîñòè áîëüíàÿ áûëà áåçðàçëè÷íà êî âñåìó è, â ÷àñòíîñòè, ê òîìó, ÷òî íå çàïîìèíàåò, íå ïîìíèò ïðîøëîãî. Áåçðàçëè÷èå è àñïîíòàííîñòü â ïîñëåäóþùåì (íà÷èíàÿ ñ 1112-ãî äíÿ ïîñëå òðàâìû) ñòàëè ïðåðûâàòüñÿ òðåâîæíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, íåäîóìåííûì âçãëÿäîì, ïîñòåïåííî ó÷àùàâøèìèñÿ. Îòìå÷åíû òàêæå ëåãêîå íàðóøåíèå ïðàêñèñà ïîçû (áîëüøå ñëåâà), íåãðóáûå îøèáêè ïðè ïåðåíîñå ïîçû (áîëüøå ñ ëåâîé ðóêè), ñòîéêàÿ ïåðåîöåíêà ðèòìîâ (ñåðèéíûõ), ãðóáîå íàðóøåíèå çðèòåëüíîãî ãíîçèñà, óçíàåò ëèøü ðåàëèñòè÷åñêèå êàðòèíû, íî åñòü ôðàãìåíòàðíîñòü è òðóäíîñòè âûäåëåíèÿ êëþ÷åâûõ ïðèçíàêîâ èçîáðàæåíèé, ïåðñåâåðàöèè â ïèñüìå. Ê ìîìåíòó âûïèñêè (40 äíåé ïîñëå ×ÌÒ) ó áîëüíîé âîññòàíîâèëèñü â ñîçíàíèè âñå ïðîøëûå ñîáûòèÿ, îñòàëèñü íå âîñïðîèçâîäèìûìè ñîáûòèÿ ïîñëåäíèõ äâóõ ìåñÿöåâ. Ðåãðåññèðîâàëà ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ. Áîëüíàÿ ñàìà æàëîâàëàñü íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü. Áûëà ìàëîèíèöèàòèâíà; êðèòèêà áîëüíîé ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ îñòàâàëàñü îáëåã÷åííîé.
Áîëüíàÿ îòëè÷àåòñÿ îò ïåðâûõ äâóõ ïîæèëûì âîçðàñòîì, ëåâøåñòâîì, äà åùå çíà÷èòåëüíî áîëåå òÿæåëûì 2-ñòîðîííèì ïîðàæåíèåì ìîçãà. Ïîñëå 10-ìèíóòíîé óòðàòû ñîçíàíèÿ ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ; äàëåå ôèêñàöèîííàÿ è ðåòðîãðàäíàÿ (äî 20 ëåò) àìíåçèè. Ïåðâàÿ ðåãðåññèðîâàëà, íî ñëàáîñòü çàïîìèíàíèÿ îñòàâàëàñü è íà 40-é äåíü ïîñëå òðàâìû. Âòîðàÿ ñóçèëàñü îò 20 ëåò äî 2 äíåé. Ïðè ñòðîãîì îïðåäåëåíèè îòíåñåíèå ýòîãî ñîñòîÿíèÿ ê òðàíçèòîðíîé ãëîáàëüíîé àìíåçèè ñîìíèòåëüíî. Áîëüíóþ îòëè÷àåò áåçðàçëè÷èå è îòñóòñòâèå õàðàêòåðíîé äëÿ ïåðâûõ äâóõ öåëåíàïðàâëåííîé àêòèâíîñòè â ðàññïðîñàõ î ñåáå, îêðóæåíèè. Çäåñü äîëüøå ñîõðàíÿëèñü íàðóøåíèÿ ðå÷è. Èç-çà äâóñòîðîííîñòè ïîðàæåíèÿ ìîçãà òðóäíî âûäåëèòü îñîáåííîñòè, îïðåäåëÿåìûå ëåâøåñòâîì áîëüíîé. Îñíîâûâàÿñü íà ïåðâûõ äâóõ íàáëþäåíèÿõ, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî òðàíçèòîðíàÿ ãëîáàëüíàÿ àìíåçèÿ â ñàìîì íà÷àëå åå ïðîÿâëåíèÿ áëèçêà ê ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ: áîëüíûå äåçîðèåíòèðîâàíû â ñàìèõ ñåáå, ëè÷íîé è îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, ìåñòå è âî âðåìåíè. Òàêàÿ ãëîáàëüíàÿ äåçîðèåíòèðîâêà ñîõðàíÿåòñÿ, îäíàêî, íåñêîëüêî ñåêóíä ìèíóò. Áîëüíûå áûñòðî îñîçíàþò ýòîò ôàêò. Îñîçíàâ, íà÷èíàþò öåëåíàïðàâëåííûå ðàññïðîñû, âûÿñíÿþò, êòî îíè, ÷òî ñ íèìè ñëó÷èëîñü. Äëèëàñü ýòà àìíåçèÿ äî ïîëó÷àñà ó ïåðâîé è äî ñóòîê ó âòîðîé áîëüíîé. Ó îáåèõ áîëüíûõ áûëà ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ, îõâàòûâàâøàÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ó ïåðâîé è 2 äíÿ ó âòîðîé áîëüíîé. Ôèêñàöèîííóþ àìíåçèþ îòëè÷àåò áûñòðûé è ïîëíûé ðåãðåññ.  ôîðìèðîâàíèè òðàíçèòîðíîé ãëîáàëüíîé àìíåçèè â êëèíè÷åñêîì ïëàíå ïðåäñòàâëÿåòñÿ çíà÷èìûì ïåðåðûâ ñîçíàíèÿ. Ýòî êðàòêàÿ êîìà, ïîâèäèìîìó, îáóñëîâëåííàÿ ïðîÿâëÿâøèìñÿ â òå÷åíèå òîãî âðåìåíè ðàçîáùåíèåì ïîëóøàðíûõ è ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð. Ïî-âèäèìîìó, èìåëà çíà÷åíèå äèñôóíêöèÿ è ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð. 291
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
7.3. ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÑÍÈÆÅÍÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ îáóñëîâëåíî ðåçêèì îñëàáëåíèåì âñåõ åå ñîñòàâëÿþùèõ èëè èçáèðàòåëüíûì íàðóøåíèåì îòäåëüíûõ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè âîññòàíîâëåíèè ôîðìàëüíûõ ïðèçíàêîâ ÿñíîãî ñîçíàíèÿ.
7.3.1. Äåìåíöèÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ Îñêóäåíèå è óïðîùåíèå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, õàðàêòåðèçóþùååñÿ îñëàáëåíèåì ïîçíàâàòåëüíûõ, ìíåñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, îáåäíåíèåì ýìîöèîíàëüíûõ è ëè÷íîñòíûõ îñîáåííîñòåé áîëüíîãî. Ñ÷èòàëàñü îäíèì èç èñõîäîâ ×ÌÒ (49; 60). À.Ñ. Øìàðüÿí (64) ãîâîðèë î åãî ïðåõîäÿùåñòè: «íåðåäêî òî, ÷òî êàçàëîñü ñòîéêèì îðãàíè÷åñêèì äåôåêòîì ñî ñíèæåíèåì ëè÷íîñòè... ñî âðåìåíåì âûðàâíèâàåòñÿ è èñ÷åçàåò». Îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò ñëàáîóìèå ó áîëüíûõ, ïåðåæèâøèõ äëèòåëüíóþ êîìó, âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ. Îíî âñå áîëåå î÷åâèäíî ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ ôîðìàëüíûõ ïðèçíàêîâ ÿñíîãî ñîçíàíèÿ. Âûðàæàåòñÿ â êðàéíåì ñíèæåíèè âñåõ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. ×àñòî îñîáåííî ó áîëüíûõ â âîçðàñòå 1429 ëåò, îêàçûâàåòñÿ ýòàïîì âîññòàíîâëåíèÿ: çäåñü ñëàáîóìèå òðàíçèòîðíî. Äîâîëüíî áûñòðî óëó÷øàþòñÿ ïîêàçàòåëè ïàìÿòè, èíòåëëåêòà, óïîðÿäî÷èâàåòñÿ ïîâåäåíèå, áîëüíûå íà÷èíàþò îñîçíàâàòü äåôåêòû. Êàðòèíà äåìåíöèè íåñõîäíà ïðè ïðåèìóùåñòâåííî ëåâî- è ïðàâîïîëóøàðíîì ïîâðåæäåíèè ìîçãà. Ó áîëüíûõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ëåâîãî ïîëóøàðèÿ îñîáî ñòðàäàåò âåðáàëüíàÿ (ñëóõî-ðå÷åâàÿ) ïàìÿòü, çàìåäëÿåòñÿ îñìûñëåíèå òåêóùåé ñèòóàöèè. Áîëüíûå çàáûâàþò íàçâàíèÿ ïðåäìåòîâ, íî ñïîñîáíû îïèñàòü èõ ôîðìó, íàçíà÷åíèå è ò.ä. Êàê ïðàâèëî, åñòü (â áîëüøåé èëè ìåíüøåé ñòåïåíè) îñîçíàíèå ñîáñòâåííîé áåñïîìîùíîñòè. Ïðîÿâëÿåòñÿ äàæå ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ íà ýòè íàðóøåíèÿ. Ó áîëüíûõ ìîãóò áûòü ïðèåìû êîìïåíñàöèè çàïèñè â äíåâíèêàõ î íåîáõîäèìûõ äåéñòâèÿõ è ò.ä. Ó áîëüíûõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ãðóáåå è âûðàæåííåå ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûå èçìåíåíèÿ. Äðóãóþ ñòðóêòóðó èìåþò è íàðóøåíèÿ ïàìÿòè. Ïðåîáëàäàåò áëàãîäóøèå âïëîòü äî ýéôîðèè, ñíèæåíèå êðèòèêè äî àíîçîãíîçèè. Íàðóøåíèÿ ïàìÿòè ÷àñòî îïèñûâàþòñÿ êàê êàñàþùèåñÿ çðèòåëüíîé ïàìÿòè. Îíè ïðåäñòàâëÿþòñÿ, îäíàêî, áîëåå øèðîêèìè. Äåôåêòíî ôîðìèðîâàíèå ÷óâñòâåííûõ îáðàçîâ âñåõ ìîäàëüíîñòåé, à íå òîëüêî çðèòåëüíûõ. Áîëüíûå áûñòðî çàáûâàþò òîëüêî ñåé÷àñ óâèäåííîå, óñëûøàííîå, à òàêæå îùóùåíèÿ îñÿçàòåëüíûå, âêóñîâûå, îáî292
íÿòåëüíûå è ò.ä. Ïðè ýòîì ó ýòèõ áîëüíûõ îòñóòñòâóåò èëè ðåçêî ñíèæåíà âíóòðåííÿÿ êàðòèíà áîëåçíè, â ÷àñòíîñòè, èìåþùèõñÿ íàðóøåíèé, ëó÷øå ïðåäñòàâëåííûõ ó áîëüíûõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Âûñòóïàåò àíîçîãíîçèÿ, îòñóòñòâèå àêòèâíîé óñòàíîâêè íà âîññòàíîâëåíèå ñíèæåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Íî ïðè àêòèâíûõ ëå÷åíèè, âîññòàíîâèòåëüíûõ çàíÿòèÿõ êàçàâøàÿñÿ ñòîéêîé è íåîáðàòèìîé äåìåíöèÿ ïîäâåðãàåòñÿ ðåãðåññó: óëó÷øàåòñÿ ïàìÿòü, ýôôåêòèâíåå ñòàíîâÿòñÿ ïîçíàâàòåëüíûå ïðîöåññû. Ïðèáëèæàþòñÿ ê ïðåìîðáèäíûì ýìîöèîíàëüíûå è ëè÷íîñòíûå ñâîéñòâà. Âñå æå ñîõðàíÿþòñÿ óïðîùåíèå ëè÷íîñòè, ìàëàÿ âûðàçèòåëüíîñòü è ñóæåíèå ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåæèâàíèé, íå äîñòèãàåò ïðåæíåé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè èíèöèàòèâíîå íà÷àëî ïîâåäåíèÿ. Íà ôîíå áîëåå èëè ìåíåå ïîëíî âîññòàíîâëåííîé ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè è ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà áîëüíûõ óñòîé÷èâûìè ìîãóò îñòàòüñÿ âûïàäåíèÿ ïàìÿòè íà ðàçíûå ïåðèîäû âðåìåíè.
7.3.2. Êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ Âûïàäåíèå âîñïîìèíàíèé î ñîáûòèÿõ, ïðîèñõîäèâøèõ âîêðóã áîëüíîãî è â íåì ñàìîì â òîò îòðåçîê âðåìåíè, êîãäà îí íàõîäèëñÿ â íåÿñíîì óãíåòåííîì, âûêëþ÷åííîì ñîçíàíèè. Ýòà àìíåçèÿ ìîæåò áûòü ïîëíîé (òîòàëüíîé) èëè ÷àñòè÷íîé (ïàðöèàëüíîé), êîãäà áîëüíûå ñïîñîáíû âîñïðîèçâåñòè íåêîòîðûå ñîáûòèÿ. Òîòàëüíàÿ àìíåçèÿ ïðèõîäèòñÿ îáû÷íî íà ïåðèîä êîìû è ñîïîðà. ×àñòè÷íàÿ íà òå îòðåçêè ïðîøëîãî, êîãäà áîëüíîé íàõîäèëñÿ â ñîñòîÿíèè îãëóøåíèÿ, ñïóòàííîñòè è ñìåøàííûõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ. Ýòà àìíåçèÿ ìîæåò áûòü ÷àñòè÷íîé ïîñëå äåëèðèÿ. Êîíãðàäíàÿ àìíåçèÿ îáû÷íî ñîõðàíÿåòñÿ ïîñòîÿííîé, ýòî îñîáî îòíîñèòñÿ ê ïîëíîé àìíåçèè. Îíà íå ñîêðàùàåòñÿ. Ñîáûòèÿ, ïðèøåäøèåñÿ íà ýòîò îòðåçîê, íèêîãäà íå ìîãóò áûòü îæèâëåíû â ñîçíàíèè áîëüíîãî.
7.3.3. Ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ Îòñóòñòâèå âîñïîìèíàíèé î ñîáûòèÿõ, ïðîèñõîäèâøèõ âîêðóã áîëüíîãî è â íåì ñàìîì äî ×ÌÒ è âîñïðèíèìàâøèõñÿ èì â ÿñíîì ñîçíàíèè. Îñîáî äëèòåëüíà ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàâøåéñÿ êîìîé, äëèâøåéñÿ íåñêîëüêî ñóòîê è áîëåå. Ìîæåò áûòü ó áîëüíîãî, ïåðåíåñøåãî ëåãêóþ ×ÌÒ, ïîëó÷åííóþ èì â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ.  öåëîì ýòà àìíåçèÿ ÷àùå è äëèòåëüíåå ïðè ×ÌÒ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Ê ìîìåíòó ïðîÿâëåíèÿ èçëàãàåìûõ ñåé÷àñ ñèíäðîìîâ ñíèæåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, â ÷àñòíîñòè, ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûõ íàðóøåíèé â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ, îòðåçîê ïðîøëîãî âðåìåíè, îõâà÷åííûé ðåòðîãðàäíîé àìíåçèåé, óæå
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ðåçêî ñîêðàùåí ïî ñðàâíåíèþ ñî âðåìåíåì ïåðâûõ åå ïðîÿâëåíèé. Ýòî ñîêðàùåíèå ìîæåò áûòü îò 1015 ëåò äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, íåïîñðåäñòâåííî ïðåäøåñòâîâàâøèõ ×ÌÒ. Òàêàÿ óæå îïðåäåëèâøàÿñÿ â ñâîèõ ãðàíèöàõ àìíåçèÿ îñòàåòñÿ ïîñòîÿííîé. Íî â ïðèíöèïå íå èñêëþ÷åíà âîçìîæíîñòü îæèâëåíèÿ îáðàçîâ íåêîòîðûõ ñîáûòèé, «çàêðûòûõ» ðåòðîãðàäíîé àìíåçèåé. Ýòî âîçìîæíî â îòíîøåíèè ñîáûòèé, ïåðåæèâàâøèõñÿ áîëüíûì êàê ýìîöèîíàëüíî ÿðêèõ, ëè÷íîñòíî äëÿ íåãî îñîáî çíà÷èìûõ. Âñåãäà çàòðóäíèòåëüíî óòî÷íåíèå äëèòåëüíîñòè àìíåçèé âîîáùå, â ÷àñòíîñòè, ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Âûøå óæå ãîâîðèëîñü, ÷òî âðà÷ îñíîâûâàåòñÿ íà ñàìîîò÷åòå áîëüíîãî. Ðàññïðîñû âðà÷à äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû íà óñòàíîâëåíèå òîãî ïîñëåäíåãî (ïåðåä «ïðîâàëîì» ïàìÿòè) ñîáûòèÿ, î êîòîðîì ó áîëüíîãî åñòü åãî ñîáñòâåííîå âîñïîìèíàíèå, à íå çíàíèå, ïîëó÷åííîå ñî ñëîâ ðîäíûõ è áëèçêèõ. Èíà÷å, êàê ñ ïîìîùüþ êîíêðåòíûõ âîïðîñîâ ê áîëüíîìó, íå ìîãóò áûòü óñòàíîâëåíû ñàìî íàëè÷èå ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè è åå ïðîäîëæèòåëüíîñòü.
7.3.4.4 Àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ Îòñóòñòâèå (èñ÷åçíîâåíèå) âîñïîìèíàíèé î ñîáûòèÿõ, ïðîèñõîäèâøèõ âîêðóã áîëüíîãî è â íåì ñàìîì ïîñëå òîãî, êàê óæå áûëè îòìå÷åíû ïðèçíàêè ÿñíîãî ñîçíàíèÿ: áîëüíîé îáíàðóæèë âñå âèäû îðèåíòèðîâêè, ïðàâèëüíî è ïî ñóùåñòâó îòâå÷àë íà âîïðîñû, èìåë ïðåäñòàâëåíèÿ î ñëó÷èâøåìñÿ è î ïðè÷èíàõ åãî ïðåáûâàíèÿ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè; íî áûë çàìåòíî èëè êðàéíå óòîìëÿåì ñ ÷åòêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ôèçè÷åñêîé è ïñèõè÷åñêîé èñòîùàåìîñòè. Âàæíû ïðèåìû óñòàíîâëåíèÿ ýòîé àìíåçèè. Îíî âîçìîæíî ëèøü â äèíàìè÷åñêèõ íàáëþäåíèÿõ çà áîëüíûì îäíèì è òåì æå âðà÷îì, ñîõðàíÿþùèì ñîäåðæàíèå êàæäîé èç ïðîøëûõ áåñåä. Òàê, áîëüíîé ñ àíòåðîãðàäíîé àìíåçèåé íà îñìîòð, áåñåäó, ñîñòîÿâøèåñÿ 2 íåäåëè òîìó íàçàä, çà íîâîãî, åìó íåçíàêîìîãî ÷åëîâåêà ìîæåò ïðèíÿòü áåñåäîâàâøåãî ñ íèì âðà÷à. Íåò ó íåãî íèêàêèõ âîñïîìèíàíèé î ôàêòå îñìîòðà è î ñîäåðæàíèè ðàçãîâîðà. Íî çäåñü âàæíû íàïîìèíàíèÿ âðà÷à î êàêèõ-ëèáî ÷àñòíîñòÿõ òîãî îñìîòðà è áåñåäû. Îíè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü âîñïîìèíàíèþ áîëüíûì äðóãèõ äåòàëåé. Ïîëíîå âîñïðîèçâåäåíèå âñå æå íåäîñòóïíî. Ïîýòîìó ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ýòà àìíåçèÿ âîçíèêàåò ÷àùå, ÷åì âûÿâëÿåòñÿ. Áîëüøåé ÷àñòüþ îíà áûâàåò ÷àñòè÷íîé (ïàðöèàëüíîé).
7.3.5. Ñèíäðîì àñïîíòàííîñòè Ñëàáîñòü èíèöèàòèâû, ïðîèçâîëüíîãî íà÷àëà ïîâåäåíèÿ îäíî èç ÷àñòûõ ïðîÿâëåíèé ñíèæåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, åå ýôôåêòèâíîñòè, íå âñåãäà äîñòèãàåò ñòåïåíè àñïîíòàííîñòè ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ïîáóæäåíèé ê äåÿòåëüíîñòè. Âûðàæàåòñÿ â ðåçêîì èëè óìåðåííîì èõ ñíèæåíèè, êîãäà
òðåáóåòñÿ ïîñòîÿííîå ó÷àñòèå áëèçêèõ, ïîäñêàçûâàþùèõ íåîáõîäèìîñòü ñîâåðøåíèÿ òåõ èëè èíûõ äåë, äîâåäåíèÿ íà÷àòîé äåÿòåëüíîñòè äî êîíöà, ÷òîáû ïîëó÷èòü ïðåäïîëàãàâøèåñÿ ðåçóëüòàòû. Ýòè áîëüíûå íåâûðàçèòåëüíû â îáùåì ïîâåäåíèè. Ìîãóò áûòü íåáðåæíûìè â îäåæäå. Ïàññèâíû è ìàëîîáùèòåëüíû. Ðàíåå áûâøèå ó÷àñòëèâûìè, ñîïåðåæèâàþùèìè, ïîëó÷àâøèìè óäîâîëüñòâèå è ðàäîñòü îáùåíèÿ ñ áëèçêèìè è äðóçüÿìè, ñåé÷àñ íå ïðåäïðèíèìàþò íè÷åãî, ÷òîáû âñòðåòèòüñÿ, ïîîáùàòüñÿ.  ðàçãîâîðàõ áåçðàçëè÷íû; îãðàíè÷èâàþòñÿ îäíîñëîæíûìè îòâåòàìè, ñàìè íå çàäàþò âîïðîñîâ.
7.4. ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÝÌÎÖÈÎÍÀËÜÍÛÕ È ÀÔÔÅÊÒÈÂÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ Ýìîöèîíàëüíàÿ ñôåðà íàðóøàåòñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ïî òÿæåñòè è õàðàêòåðó ×ÌÒ. Çíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå ôîðì ýìîöèîíàëüíîé ïàòîëîãèè â ñîâðåìåííîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà áîëüíûõ, ïåðåæèâàþùèõ äëèòåëüíûå êîìó è âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ. Ýìîöèîíàëüíûå (êàê è ëè÷íîñòíûå) îñîáåííîñòè ýòèõ áîëüíûõ, êàê ïðàâèëî, îêàçûâàþòñÿ îáåäíåííûìè, ñóæåííûìè, ñíèæåííûìè. Èñ÷åçàåò ïðåìîðáèäíàÿ òîíêàÿ ñîîòâåòñòâóþùàÿ ñèòóàöèè íþàíñèðîâêà ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåæèâàíèé è èõ âíåøíåãî âûðàæåíèÿ. Èñêàæàåòñÿ áèïîëÿðíîñòü. ×àñòî ïðåîáëàäàåò áëàãîäóøíûé ôîí ïðè ïî÷òè ïîëíîì èñ÷åçíîâåíèè ñòðàäàëü÷åñêèõ îòòåíêîâ èç íàñòðîåíèÿ. Ïîÿâëÿþòñÿ íå ïðèñóùèå áîëüíîìó äî ×ÌÒ àôôåêòû çëîáû, àãðåññèâíîñòè. Íî ïðîÿâëåíèå äàæå ýòèõ ðåàêöèé ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíî. Áîëüíûå óæå ïðîøëè ñîñòîÿíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ àáñîëþòíîé áåçýìîöèîíàëüíîñòüþ. Âîçìîæíà äàëåå è ïîñëåäóþùàÿ äèôôåðåíöèðîâêà ýìîöèé.
7.4.1. Ýìîöèîíàëüíûé ïàðàëè÷ â ñèíäðîìå àñïîíòàííîñòè Íàáëþäàåòñÿ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ñ îñîáûì ïîâðåæäåíèåì ëîáíûõ îòäåëîâ ìîçãà, â ÷àñòíîñòè, ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì ñïîíòàííûõ ïîáóæäåíèé ê ëþáîé ôîðìå äåÿòåëüíîñòè, õîòÿ ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû óæå âîññòàíîâëåíû â òîé ñòåïåíè, ÷òî âîçìîæíî îñóùåñòâëåíèå áîëüíûì îïðåäåëåííîé äåÿòåëüíîñòè, ïóñòü è ïîäñêàçûâàåìîé âðà÷îì. Áîëüíîé ââîäèòñÿ â äåÿòåëüíîñòü ïðè óñëîâèè áåñïðåðûâíîãî åãî ñòèìóëèðîâàíèÿ ïðîñüáàìè, âîïðîñàìè èëè äàæå ïîõëîïûâàíèÿìè. Ïî Á.Â. Çåéãàðíèê (34), àñïîíòàííîñòü «ëîáíîãî» áîëüíîãî äîõîäèò äî òîé ñòåïåíè, ÷òî ñàìè ðàçäðàæèòåëè äåéñòâóþò ÷ðåçâû÷àéíî êðàòêîâðåìåííî, îòâåòû áîëüíîãî «òåêó÷è, ìèìîëåòíû». Íà ïîñòàâëåííûé âîïðîñ áîëüíîé, ëèøåííûé ñïîíòàííîñòè, îòâå÷àåò ëþáûì ñëîâîì, ëþáûì ñóæäåíèåì ïî òèïó «êîðîòêîãî çàìûêàíèÿ»; íåâîçìîæ293
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íî îáðàçîâàíèå âíóòðåííåãî çàäàíèÿ. Áîëüíîé ìîæåò ïðåðâàòü íà÷àòóþ ôðàçó, çàìîëêàåò, íî åãî ìîæíî çàñòàâèòü äîâåñòè åå äî êîíöà, ïîâòîðÿÿ ïðîñüáó. Çäåñü åùå íå ïîëíî âîññòàíîâëåíû: 1) ïðîèçâîëüíîå íà÷àëî, èíèöèàòèâà è 2) íàèáîëåå âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûå ãíîñòè÷åñêèå è ãàïòè÷åñêèå (66) ýìîöèè, ñïîñîáñòâóþùèå ïðåîäîëåíèþ òðóäíîñòè âõîæäåíèÿ â ðàáîòó, â òîì ÷èñëå â èíòåëëåêòóàëüíóþ, à äàëåå ïîääåðæàíèþ åå íà äîñòàòî÷íîì óðîâíå, ïåðåæèâàíèþ ðàáîòû êàê ñîçèäàòåëüíîãî ïðîöåññà, èìåþùåãî öåëüþ äîñòèæåíèå îïðåäåëåííûõ ðåçóëüòàòîâ. Îòñóòñòâóþò íå òîëüêî ãíîñòè÷åñêèå è ãàïòè÷åñêèå ýìîöèè. Íåò è àäåêâàòíîãî ïåðåæèâàíèÿ ìèðà è ñàìîãî ñåáÿ â ýòîì ìèðå. Áîëüíûå áåçðàçëè÷íû ê áëèçêèì. Íå ïðîèçíåñóò ñëîâà, íå ñäåëàþò ìàëåéøåãî ïîñòóïêà ïî ñîáñòâåííîé èíèöèàòèâå. Íå îáðàùàÿñü ê ðîäñòâåííèêàì, íàõîäÿùèìñÿ îêîëî íèõ, ìî÷àòñÿ â ïîñòåëè è ëåæàò â ìîêðîé ïîñòåëè, íå ïðîñÿ áëèçêèõ ñìåíèòü èì ïîñòåëü. Íå èñïûòûâàþò ïðè ýòîì íè ñìóùåíèÿ, íè ïðèçíàêîâ íåäîâîëüñòâà ñîáîé. Ýòè ÷óâñòâà çàòåì ïîñòåïåííî î÷åð÷èâàþòñÿ. Ýòîò ñèíäðîì ïðè ×ÌÒ äåðæèòñÿ íåäåëè èëè ìåñÿöû. Ðåãðåññ íà÷èíàåòñÿ ñ òîãî, ÷òî áîëüíîãî âîçìîæíî ââåñòè â êàêóþ-ëèáî äåÿòåëüíîñòü, ïóñòü è êðàòêîâðåìåííóþ. Ñòàíîâèòñÿ äîñòóïíûì îáùåíèå ñ áîëüíûì. Îäíîñëîæíûå (â íà÷àëå) îòâåòû ñòàíîâÿòñÿ âñå áîëåå ðàçâåðíóòûìè. Ïðîÿâëÿþòñÿ ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè. Ïåðâàÿ ðàçäðàæåíèå â îòâåò íà «ïðèñòàâàíèÿ» íàñòîé÷èâûå ðàññïðîñû âðà÷à, áëèçêèõ. Ïåðâûå ýïèçîäû ðàçäðàæåíèÿ êðàòêè. Íî îíè äàëåå ó÷àùàþòñÿ, óäëèíÿþòñÿ. Ïðîÿâëÿþòñÿ äàëåå ñìóùåíèå, åñëè áîëüíîãî çàñòàþò â êðîâàòè ìîêðûì. Îí óæå ñàì îáðàùàåòñÿ ê ïåðñîíàëó, áëèçêèì ñ ïðîñüáîé äàòü óòêó (ñóäíî). Ïîÿâëÿþòñÿ ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ: ïîâîðîò â ïîñòåëè ñ íàõîæäåíèåì óäîáíîé ïîçû, âçÿòèå ñ òóìáî÷êè êðóæêè ñ âîäîé è ñàìîñòîÿòåëüíûé ïðèåì ïèùè, äàëåå ïåðâûå ïîïûòêè ê îäåâàíèþ. Ïðè ëåãêèõ ñòèìóëÿöèÿõ, ïîäñêàçêàõ áîëüíîé âêëþ÷àåòñÿ äàëåå âî âñå áîëåå ðàçíîîáðàçíûå ôîðìû äåÿòåëüíîñòè: ïðîñìîòð òåëåâèçèîííûõ ïðîãðàìì, îáùåíèå ñ äðóçüÿìè, ÷òåíèå êíèã. Ïåðèîäû àêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ ïîñòåïåííî óäëèíÿþòñÿ.  ðàñøèðÿþùèõñÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ íå òîëüêî ðàçäðàæåíèå, íî ïîÿâëÿåòñÿ è óëûáêà. Íî âñå ýìîöèîíàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ áîëüíîãî ïîêà îñòàþòñÿ òóñêëûìè, íåóñòîé÷èâûìè, ïåðåìåæàÿñü áåçðàçëè÷èåì êî âñåìó.
7.4.2. Ñèíäðîì ýéôîðèè ñ ðàñòîðìîæåííîñòüþ Ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ëîáíî-áàçàëüíûõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé ìîçãà. Ìîæåò áûòü êðàòêîâðåìåííûì ïðè óøèáàõ ýòèõ îòäåëîâ ñðåäíåé è òÿæå294
ëîé ñòåïåíè; íàáëþäàåòñÿ êàê ýòàï âîññòàíîâëåíèÿ ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû. Õàðàêòåðíû ýéôîðèÿ ñ áåñïå÷íîñòüþ, ïñèõè÷åñêàÿ è äâèãàòåëüíàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü, àíîçîãíîçèÿ: ïîâåäåíèå áîëüíûõ ñòðîèòñÿ áåç ó÷åòà äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé, âûðàæàþùèõñÿ â ïàðåçå èëè äàæå ïëåãèè. Áîëüíûå ïîäâèæíû, ìíîãîðå÷èâû, ñìåþòñÿ, øóòÿò. Íå ñîáëþäàþò ÷óâñòâà äèñòàíöèè ïðè îñìîòðàõ, áåñåäàõ ñ âðà÷àìè. Çà êàæóùåéñÿ äåëîâèòîñòüþ, ïîâûøåííîé ïñèõè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ ëåæèò ãðóáîå ñíèæåíèå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Áîëüíûå ìîãóò áûòü äåçîðèåíòèðîâàííûìè, êîíôàáóëèðóþò; ó íèõ íåò èñòèííî öåëåíàïðàâëåííîé äåÿòåëüíîñòè. Îíà îïðåäåëÿåòñÿ ñëó÷àéíûìè ïðè÷èíàìè: òåì, ÷òî åñòü âîêðóã áîëüíîãî. Ýòîò ñèíäðîì ÷àùå ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðóåò. Óìåíüøàåòñÿ ýéôîðèÿ äî áëàãîäóøèÿ è äàëåå óñòàíàâëèâàåòñÿ áîëåå àäåêâàòíûé ôîí íàñòðîåíèÿ. Íî íà ýòîì ïóòè ìîãóò áûòü ìîìåíòû ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ãíåâëèâîñòè. Áåññìûñëåííûå äåéñòâèÿ è ïîñòóïêè, îïðåäåëÿâøèåñÿ âûðàæåííîé ýéôîðèåé, ñìåíÿþòñÿ àäåêâàòíûìè, öåëåíàïðàâëåííûìè, ïðîèçâîëüíûìè: áîëüíîé óæå äåéñòâóåò, ÷òîáû äîáèòüñÿ îïðåäåëåííîãî ðåçóëüòàòà, ïëàíèðóåìîãî, ïðåäâîñõèùàåìîãî èì. Ïîñòåïåííî óõîäèò àíîçîãíîçèÿ è áîëüíîé íà÷èíàåò êîíñòàòèðîâàòü íàëè÷èå ó ñåáÿ äåôåêòîâ, à äàëåå ïåðå÷èñëÿòü è ïåðåæèâàòü èõ, ïûòàåòñÿ êîìïåíñèðîâàòü.
7.4.3. Ñèíäðîì ãíåâëèâîé ìàíèè Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì ýéôîðèè (èëè áëàãîäóøèÿ) ñ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèìè àôôåêòàìè ãíåâà, çëîáû è äàæå àãðåññèâíîñòè. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ×ÌÒ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ìåäèî-áàçàëüíûõ âèñî÷íî-ëîáíûõ îòäåëîâ îáîèõ ïîëóøàðèé. Áîëüíûå áîëüøåé ÷àñòüþ áëàãîäóøíû. Ñ÷èòàþò ñåáÿ çäîðîâûìè; íå ñîáëþäàþò ïîñòåëüíîãî ðåæèìà. Èãíîðèðóþò âñå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè, â ÷àñòíîñòè, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ è áåñïðåðûâíî ïûòàþòñÿ âñòàòü. Íà ôîíå áëàãîäóøèÿ áûñòðî âîçíèêàþò ãíåâ, çëîáà, àãðåññèâíîñòü, êîòîðûå ïðîõîäÿò îáû÷íî áûñòðî. Ïîñòåïåííî íèâåëèðóåòñÿ áëàãîäóøíûé ôîí íàñòðîåíèÿ, ðåæå ïðîÿâëÿþòñÿ è ñëàáåå âûðàæåíû ïðèñòóïû ãíåâà è çëîáû; íà÷èíàþò ïðîÿâëÿòüñÿ ýìîöèîíàëüíûå ñîñòîÿíèÿ ñî ñòðàäàëü÷åñêèì îòòåíêîì ñëåçëèâîñòü, â âûñêàçûâàíèÿõ áîëüíûõ ìîãóò áûòü óæå òåìû áîëåçíè è âûçäîðîâëåíèÿ. Ýòî ñîñòîÿíèå îáû÷íî ïðîõîäèò ÷åðåç äíè è íåäåëè. Ìîæåò áûòü çàòÿíóòûì ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ.
7.4.4. Äèñôîðè÷åñêèé ñèíäðîì Èçìåíåíèÿ íàñòðîåíèÿ, îòëè÷àþùèåñÿ ôàçíîñòüþ òå÷åíèÿ è íàïðÿæåííûì òîñêëèâî-çëîáíûì àôôåêòîì (8). Ìîãóò áûòü â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåí-
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íîì ïåðèîäàõ ×ÌÒ. Ïåðèîäû äèñôîðèè îáû÷íî êðàòêîâðåìåííû: îò îäíîãî äî íåñêîëüêèõ äíåé; âîçìîæíî âå÷åðíåå óõóäøåíèå íàñòðîåíèÿ. Äðóãîé âàðèàíò äèñôîðèè îïðåäåëÿåòñÿ óñèëåíèåì ïðåìîðáèäíûõ (÷àùå ïñèõîïàòè÷åñêèõ ÷åðò) â õàðàêòåðå áîëüíîãî ïîñëå ×ÌÒ. Äèôôåðåíöèðîâàííûå ñèíäðîìû ýìîöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé íàáëþäàþòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå ëåãêîé è â îòäàëåííîì ïåðèîäå ñðåäíåòÿæåëîé, òÿæåëîé ×ÌÒ ñ óäîâëåòâîðèòåëüíûì èëè õîðîøèì âîññòàíîâëåíèåì ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Çäåñü ðåçêî èíîå êà÷åñòâî ñàìèõ ýìîöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé è ñîïðÿæåííîãî ñ íèìè ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Ïî êëèíè÷åñêîé äèôôåðåíöèðîâàííîñòè èçëàãàåìûå äàëåå ñèíäðîìû áëèçêè ê ñâîèì àíàëîãàì â îáùåïñèõèàòðè÷åñêîé êëèíèêå, ò. å. âíå îðãàíè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ìîçãà, õîòÿ îíè íå ñîâïàäàþò ïîëíîñòüþ.
7.4.5. Ãèïîìàíèàêàëüíûé ñèíäðîì Õàðàêòåðèçóåòñÿ âåñåëûì íàñòðîåíèåì, çàìåòíûì óáûñòðåíèåì äâèãàòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ðå÷è, óñêîðåíèåì è ïîâûøåíèåì îáùåé ýôôåêòèâíîñòè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ñàìî÷óâñòâèå ñâîå áîëüíûå îïðåäåëÿþò êàê «î÷åíü ïðèÿòíîå». Ìîæåò áûòü â îñòðîì ïåðèîäå â ïåðâûå æå ÷àñû ïîñëå ëåãêîé ×ÌÒ. Ñî÷åòàåòñÿ ñ íåâðîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè àêòèâàöèè ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ïðè îòíîñèòåëüíîé ôóíêöèîíàëüíîé ñîõðàííîñòè áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà. Îáû÷íî ýòî ñîñòîÿíèå êðàòêîâðåìåííî. Åìó ïðåäøåñòâóåò êðàòêàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ, èíîãäà áûñòðî ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ðå÷è. Âñëåä çà òàêèì ñîñòîÿíèåì íàáëþäàåòñÿ îáû÷íî àñòåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè.
7.4.6. Òîñêëèâàÿ äåïðåññèÿ Õàðàêòåðèçóåòñÿ òîñêîé, çàìåäëåíèåì ðå÷è, äâèãàòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ ñ ëåãêèì èëè ñðåäíåòÿæåëûì óøèáîì âèñî÷íîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Íà ëèöå áîëüíûõ âûðàæåíèå ãðóñòè, ïå÷àëè. Çàìåäëåíû èõ âûñêàçûâàíèÿ è äåéñòâèÿ. Èíîãäà òàêîå ñîñòîÿíèå ïîâòîðÿåòñÿ íåîäíîêðàòíî. Ïî âûðàæåííîñòè òîñêè ìîæåò áûòü íåîáõîäèìîé òåðàïèÿ ñ ïîìîùüþ àíòèäåïðåññàíòîâ. ×àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ðåãðåññèðóþùèìè íàðóøåíèÿìè ïàìÿòè, âíèìàíèÿ è àñòåíèåé; áûâàþò è ñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ×ÌÒ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, âèñî÷íîãî åãî îòäåëà. Èëëþñòðàöèåé ìîæåò áûòü ñëåäóþùåå íàáëþäåíèå. Á-é Ñ-â, 44 ëåò. È/á-90788. Æóðíàëèñò.  èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè ïîñòóïèë ÷åðåç 70 äíåé ïîñëå ×ÌÒ, ïîëó÷åííîé â àâòîäîðîæíîì ïðîèñøåñòâèè. Êðàòêîâðåìåííàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ. Äîñòàâëåí â 71-þ ãîðîä-
ñêóþ áîëüíèöó. Óñòàíîâëåí äèàãíîç: çàêðûòàÿ ×ÌÒ; óøèá è ñîòðÿñåíèå ìîçãà; ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå; ïåðåëîì òåëà ãðóäèíû.  áîëüíèöå ïðîáûë ëèøü 2 äíÿ, âûïèñàí ïî íàñòîé÷èâîé ïðîñüáå áîëüíîãî. Ãîëîâíûå áîëè, ïîäúåì òåìïåðàòóðû, áîëè â ãðóäèíå çàñòàâèëè âíîâü îáðàòèòüñÿ ê âðà÷àì. Ñòàöèîíèðîâàí â áîëüíèöó èì. Áîòêèíà. Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé îïèñûâàåòñÿ êàê «äèñôîðè÷íûé». Âûÿâëÿëèñü ëåâîñòîðîííèå ãåìèïàðåç, ãåìèãèïåñòåçèÿ, ãåìèàíîïñèÿ è ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì. Îò ëþìáàëüíîé ïóíêöèè îòêàçàëñÿ.  èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè óñòàíîâëåíû: ãèïåñòåçèÿ â íîñó, áîëüøå ñëåâà, îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì îñëàáëåí âïðàâî è ââåðõ; ëåâîñòîðîííèå ãåìèïàðåç è ãèïåñòåçèÿ (áîëåâàÿ). Ïðè ÝÝÃ-èññëåäîâàíèè ìåäëåííûå ôîðìû àêòèâíîñòè â öåíòðàëüíî ëîáíûõ îáëàñòÿõ, áîëüøå ñïðàâà. Ïðè ÊÒ-èññëåäîâàíèè ïðèçíàêîâ èçìåíåíèÿ ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè íå âûÿâëåíî, æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà áåç èçìåíåíèé. Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: â òå÷åíèå âñåãî ïðåáûâàíèÿ â èíñòèòóòå (10 äíåé) âÿë, ìàëîïîäâèæåí, ëèöî çàñòûëî â ãðóñòíîì âûðàæåíèè, âðåìåíàìè ïëà÷åò. Ñ ñîñåäÿìè ïî ïàëàòå íå îáùàåòñÿ.  áåñåäàõ ñ âðà÷îì æàëóåòñÿ: «íè÷åãî íå õî÷åòñÿ äåëàòü», «íè ñ êåì è íè î ÷åì íå õî÷åòñÿ ãîâîðèòü». Íî ïðè ýòîì áîëüíîé æàëóåòñÿ íà «íåõâàòêó âîçäóõà», áåññîííèöó, ïî÷òè ïîñòîÿííûå òîøíîòó è ðâîòó. Íå åñò, ññûëàÿñü íà îòñóòñòâèå àïïåòèòà.  ëå÷åíèè èñïîëüçîâàíû àçàôåí, ôåíàçåïàì, ýòàïåðàçèí, àìèòðèïòèëèí, ñåäóêñåí, ôðåíîëîí, ïðîïàçèí. Ïåðåä âûïèñêîé áîëüíîé íà÷àë ñïàòü íî÷àìè, áûë ñîíëèâ äíåì. Íà÷àë åñòü. Âûïèñàí ñ ðåêîìåíäàöèåé ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ äîìà.
 ýòîì íàáëþäåíèè òîñêëèâàÿ äåïðåññèÿ ñî÷åòàëàñü ñ ìàëîé ïîäâèæíîñòüþ, ñîìàòè÷åñêèìè æàëîáàìè; áîëüíîé ïîòåðÿë â âåñå (20êã), îòñóòñòâîâàë àïïåòèò.  îáùåé êàðòèíå áîëåçíè íåâðîëîãè÷åñêèå è ÝÝÃ-ïðîÿâëåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà.
7.4.7. Òðåâîæíàÿ äåïðåññèÿ Õàðàêòåðèçóåòñÿ òðåâîãîé, äâèãàòåëüíûì áåñïîêîéñòâîì (èíîãäà äî ñòåïåíè âîçáóæäåíèÿ), íåòåðïåëèâîñòüþ, òðåâîæíûìè îïàñåíèÿìè, áóäòî ñ áîëüíûì èëè åãî áëèçêèìè ÷òî-òî ñëó÷èòñÿ. Ïðè âûðàæåííîé ñòåïåíè áîëüíûå ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè, âçäûõàþò, îõàþò, ðàñòåðÿííî îçèðàþòñÿ ïî ñòîðîíàì. Ýòà äåïðåññèÿ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ëåãêèìè íàðóøåíèÿìè ðå÷è, îñîáåííî åå ïîíèìàíèÿ. Ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîâðåæäåíèè âèñî÷íûõ îòäåëîâ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ.
7.4.8. Àïàòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ Îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàåò íå ñîáñòâåííî ñòðàäàëü÷åñêîå ýìîöèîíàëüíîå ïåðåæèâàíèå, à áåçðàçëè÷èå ñ îòòåíêîì ãðóñòè. Áîëüíûå ïàññèâíû, îäíîòîííû, íå îáíàðóæèâàþò èíòåðåñà ê îêðóæàþùèì, ñàìèì ñåáå, îáùåíèþ ñ âðà÷îì; 295
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðåçêî ñíèæåíû ïîáóæäåíèÿ ê ëþáîé ôîðìå äåÿòåëüíîñòè. Ïðè ñàìûõ ðàçíûõ ñèòóàöèÿõ â îêðóæåíèè áîëüíîãî îí îñòàåòñÿ îäèíàêîâûì âÿëûì, áåçðàçëè÷íûì, áåçó÷àñòíûì. Åãî ëèöî ìàëîâûðàçèòåëüíî, ãèïîìèìè÷íî. Âîçíèêàåò ïðè ×ÌÒ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ëîáíûõ èëè ëîáíî-âèñî÷íûõ ñòðóêòóð.
7.4.9. Ïåðèîäè÷åñêèå íàðóøåíèÿ íàñòðîåíèÿ Âûðàæàþòñÿ â ïîâòîðÿþùèõñÿ äåïðåññèè èëè ìàíèè «ðåöèäèâèðóþùåé ìàíèè» (75), à òàêæå â áèïîëÿðíûõ ðàññòðîéñòâàõ ñî ñìåíîé ìàíèè (ãèïîìàíèè) äåïðåññèåé (ñóáäåïðåññèåé).  ïîñëåäíåì ñëó÷àå îáà ñîñòîÿíèÿ îòëè÷àþòñÿ îò ìàíèàêàëüíîé è äåïðåññèâíîé ôàçû ïðè ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíîì ïñèõîçå íå òîëüêî ìåíüøåé êëèíè÷åñêîé äèôôåðåíöèðîâàííîñòüþ ñîáñòâåííî ýìîöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé, íî è îòñóòñòâóþùèìè ïðè íåì è âîçìîæíûìè ïîñëå ×ÌÒ íåâðîëîãè÷åñêèìè, íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè. Ãèïîìàíèÿ è äåïðåññèÿ ïðè ×ÌÒ èíîãäà ðåçêî îòëè÷àþòñÿ îò ñâîèõ àíàëîãîâ â ïñèõèàòðè÷åñêîé êëèíèêå. Ïðè ïåðâîé ìîæåò íå áûòü èäåàòîðíîãî êîìïîíåíòà, èñòèííîãî óñèëåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, âîçìîæíû ðàçäðàæèòåëüíîñòü, õàîòè÷íîå äâèãàòåëüíîå ïîâåäåíèå.  äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ ìîæåò áûòü íåìàëûé àñòåíè÷åñêèé êîìïîíåíò. Ïåðèîäè÷íîñòü ñìåíÿþùèõ äðóã äðóãà áèïîëÿðíûõ ñîñòîÿíèé íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà.
7.5. ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÏÎÃÐÀÍÈ×ÍÛÕ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ
êàõ êàæäîãî èç íèõ ãèïîñòåíè÷åñêèé è ãèïåðñòåíè÷åñêèé âàðèàíòû (37).  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ íàèáîëåå ÷àñòî ïðîÿâëÿåòñÿ ñëîæíûé àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì. Ñîáñòâåííî àñòåíè÷åñêèå ÿâëåíèÿ (îáùàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, èñòîùàåìîñòü, âÿëîñòü, äíåâíàÿ ñîíëèâîñòü, àäèíàìèÿ) ñî÷åòàþòñÿ ñ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ãîëîâîêðóæåíèåì, òîøíîòîé, ðå÷åâûìè è ìíåñòè÷åñêèìè çàòðóäíåíèÿìè (35).  áîëåå «÷èñòîì âèäå» àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì âûñòóïàåò â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ, âûðàæàÿñü â ïðîñòîé àñòåíèè, ñîñòàâëÿþùåéñÿ ñîáñòâåííî àñòåíè÷åñêèìè ÿâëåíèÿìè: ïñèõè÷åñêàÿ è ôèçè÷åñêàÿ èñòîùàåìîñòü, ðåçêîå ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, íàðóøåíèÿ ñíà. Ïîñëåäíèå ìîãóò áûòü â âèäå áåññîííèöû, ïðåðûâèñòîãî ñíà èëè òàêîãî èçìåíåíèÿ íî÷íîãî ñíà, ÷òî ðåçêî ó÷àùàþòñÿ ñíîâèäåíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ «öâåòíûå», «êîøìàðíûå» ñíû. Ìîæåò áûòü íàðóøåí öèêë ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ: ñîí (íî÷íîé è äíåâíîé) ïåðåìåæàåòñÿ ïåðèîäàìè âÿëîãî áîäðñòâîâàíèÿ. Ãèïåðñòåíè÷åñêèé âàðèàíò îòëè÷àåòñÿ îò ãèïîñòåíè÷åñêîãî ïîâûøåííîé ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ, àôôåêòèâíîé ëàáèëüíîñòüþ, ãèïåðåñòåçèåé, âûñòóïàþùèõ íà ôîíå èñòèííî àñòåíè÷åñêèõ ÿâëåíèé. Îí ïðîÿâëÿåòñÿ ÷àùå â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ ×ÌÒ. Ãèïîñòåíè÷åñêèé âàðèàíò ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ ñðàçó ïîñëå âûõîäà èç êîìû. Çäåñü ïðåîáëàäàþò îùóùåíèå ñëàáîñòè, âÿëîñòè, à òàêæå ðåçêî ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, èñòîùàåìîñòü, äíåâíàÿ ñîíëèâîñòü. Ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíà äèíàìèêà àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãäà ñìåíÿþòñÿ ñëîæíûé òèï ïðîñòûì, ãèïîñòåíè÷åñêèé âàðèàíò ãèïåðñòåíè÷åñêèì.
7.5.2. Îáñåññèâíî-ôîáè÷åñêèé ñèíäðîì
7.5.1. Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì
Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì íàâÿç÷èâîñòåé è ñòðàõà. Íàâÿç÷èâûìè ìîãóò áûòü ìûñëè, æåëàíèÿ, ÷óâñòâà, âëå÷åíèÿ, äåéñòâèÿ, ñîìíåíèÿ. Áîëüíîé ïîíèìàåò áîëåçíåííîñòü íàâÿç÷èâûõ ïîñòóïêîâ, îòíîñèòñÿ ê íèì êðèòè÷åñêè, íî íåñïîñîáåí ïî ñîáñòâåííîé âîëå îñâîáîäèòüñÿ îò íèõ è ïîâòîðÿåò èõ. Ìîãóò áûòü íàâÿç÷èâûå ñòðàõè óëèö, áîëüøèõ ïëîùàäåé, çàêðûòûõ ïîìåùåíèé è ò.ä. Íàâÿç÷èâîñòè ìîãóò áûòü ñóùåñòâåííîé ÷àñòüþ øèðîêîé è ãðóáîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè â îòäàëåííîì ïåðèîäå òÿæåëîé ×ÌÒ.
Ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòüþ è èñòîùàåìîñòüþ, îñëàáëåíèåì èëè äàæå ïðåõîäÿùåé óòðàòîé ñïîñîáíîñòè ê ïðîäîëæèòåëüíîìó óìñòâåííîìó è ôèçè÷åñêîìó íàïðÿæåíèþ. Çàíèìàåò âåäóùåå ìåñòî â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå âñåõ ïåðèîäîâ ×ÌÒ.  íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå âûäåëÿþòñÿ ïðîñòîé è ñëîæíûé ñèíäðîìû àñòåíèè, â ðàì-
Á-é Ä-â, 22 ëåò. È/á-101436. Ïðàâøà, òåõíèê àýðîïîðòà «Äîìîäåäîâî» ïåðåíåñ òÿæåëóþ ×ÌÒ ñ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ïðàâîé ëîáíî-òåìåííîâèñî÷íîé îáëàñòè; óäàëåíà â ÈÍÕ. ×åðåç ãîä ïîñëå ×ÌÒ íà ôîíå îæèðåíèÿ îáíàðóæèâàëèñü: èãíîðèðîâàíèå ëåâîé ðóêè â äåéñòâèÿõ, õîòÿ ïàðåç â íåé áûë íåçíà÷èòåëåí; íàòûêàëñÿ íà ïðåäìåòû ñëåâà îò íåãî; àïðàêñèÿ îäåâàíèÿ; à òàêæå íàâÿç÷èâûå ïîäñ÷åòû (ñ÷èòàë êîëè÷åñòâî ïðîåçæàþùèõ ìàøèí è ïîëó÷åííóþ öèôðó äåëèë
Ïðåäñòàâëÿþòñÿ ñàìûìè ÷àñòûìè, âîçìîæíûìè ïðè âñåõ ôîðìàõ ×ÌÒ. Ìîãóò áûòü åäèíñòâåííûìè, ïðîÿâëÿþùèìèñÿ â ïåðâûå æå äíè ïîñëå ëåãêîé ×ÌÒ. Äîëãî ïðîäîëæàþòñÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå äðóãèõ ×ÌÒ. Îïèñûâàþòñÿ â ëèòåðàòóðå êàê íåâðîçîïîäîáíûå èëè ïñèõîïàòîïîäîáíûå ñèíäðîìû. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ÿâëÿåòñÿ àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì.
296
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íà 3); âûõîäÿ èç òóàëåòà, 9 ðàç âûêëþ÷àë è âêëþ÷àë ñâåò â òóàëåòå è 9 ðàç ñòó÷àë ïî äâåðè â òóàëåò; åñëè, ãóëÿÿ ñ ìàòåðüþ, ïðîõîäèëè ìèìî øêîëüíûõ âîðîò, òî áîëüíîé ñîâàë ñðåäíèé ïàëåö â îäíî è òî æå îòâåðñòèå âîðîò è ñ÷èòàë äî 9. Ïîÿâèëèñü äðóãèå äåéñòâèÿ: â ñîñòîÿíèè âîëíåíèÿ âûäåðãèâàë ïóõ èç îäåÿëà, ïåðüÿ èç ïîäóøêè, âîðñ èç êîâðà, íèòêè èç ïîêðûâàë; ñíèìàë ïûëèíêè, ïóøèíêè íà ïðåäìåòàõ èëè îäåæäå ìàòåðè; îäíîé äåâóøêå îáúÿñíÿëñÿ â ëþáâè ïî òåëåôîíó â ïðèñóòñòâèè äðóãîé. Äàëåå ïðèáàâèëèñü íàâÿç÷èâûå âëå÷åíèÿ: óâèäåâ íà óëèöå äåâî÷åê, çàçûâàë èõ â ïîäúåçä è ïûòàëñÿ ðàçäåòü; ïðè çàìå÷àíèÿõ ìàòåðè îòðèöàë ñâîè äåéñòâèÿ; ïîâòîðèë ýòî äåéñòâèå äîìà, êîãäà ê íèì ïðèøëà ïîäðóãà ìàòåðè ñî ñâîåé âíó÷êîé: áîëüíîé îñòàëñÿ ðàçãîâàðèâàòü ñ äåâî÷êîé, êîãäà ìàòü è åå ïîäðóãà ïîøëè â êîìíàòó, âñêîðå ðàçäàëñÿ êðèê äåâî÷êè; âûáåæàâøàÿ èç êîìíàòû ìàòü áîëüíîãî óâèäåëà åãî óëûáàþùèìñÿ è ïîâòîðÿâøèì: «ß íè÷åãî íå äåëàë», êîãäà äåâî÷êà ñî ñëåçàìè ïûòàëàñü îïèñàòü äåéñòâèÿ áîëüíîãî.
 ïðèâåäåííîì íàáëþäåíèè íàâÿç÷èâûå ñîñòîÿíèÿ äîâîëüíî ìíîãîîáðàçíû: íàâÿç÷èâûé ñ÷åò, äåëåíèå öèôðû íà 3, äåéñòâèÿ (âêëþ÷åíèå è âûêëþ÷åíèå ñâåòà), ñòóê ïî äâåðè â òóàëåò, âûäåðãèâàíèå âîëîñ èç êîâðà, ïåðüåâ èç ïîäóøêè è ò. ä. ñëîæíûé ðèòóàë. Ïðîÿâèëèñü ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ ôîðìàëüíî ÿñíîãî ñîçíàíèÿ ó áîëüíîãî ñ òÿæåëîé ×ÌÒ ñ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé ñïðàâà, îñòàâàâøåãîñÿ â ÿñíîì ñîçíàíèè äî 2030 ìèí, âïàâøåãî â êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ïîñëå êîðîòêîãî ðå÷å-äâèãàòåëüíîãî âîçáóæäåíèÿ; êîìà äëèëàñü 6 ñóòîê. Èç êîìû âûõîäèò ÷åðåç ñòàäèè àìíåñòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè, êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà, ñî÷åòàâøåãîñÿ ñ ëåâîñòîðîííåé ïðîñòðàíñòâåííîé àãíîçèåé.  ìîìåíò îáíàðóæåíèÿ íàâÿç÷èâîñòåé áîëüíîé áëàãîäóøåí ýéôîðè÷åí, ìíîãîðå÷èâ.
7.5.3. Èñòåðîïîäîáíûå ñèíäðîìû Âîçìîæíû â îñòðîì ïåðèîäå ëåãêîé è ñðåäíåòÿæåëîé ×ÌÒ. Ìîãóò âûðàæàòüñÿ â ðàçëè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòàõ. Ïñåâäîäåìåíöèÿ êàðòèíà ñíèæåííîé èíòåëëåêòóàëüíîé äåÿòåëüíîñòè êàê ôîðìû èñòåðè÷åñêîé ðåàêöèè ñ íåëåïîñòüþ ïîâåäåíèÿ, îòâåòîâ, ñïîíòàííîé ðå÷è ïðè îòñóòñòâèè íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ. Á-é Ñ-â, 27 ëåò. È/á-3638/87. Ïðàâøà, èíñïåêòîð ìèëèöèè. Ïîñòóïèë â ÈÍÕ ÷åðåç 44 äíÿ ïîñëå ×ÌÒ, êîòîðóþ ïîëó÷èë â íåðàáî÷åå âðåìÿ îò «óäàðà â çàòûëîê», íàíåñåííîãî, êàê ñ÷èòàåò áîëüíîé, ëþäüìè, êîòîðûõ îí çàäåðæèâàë ðàíåå íà ïîñòó ÃÀÈ ñ èçúÿòèåì èç èõ ìàøèíû áóòûëîê ñî ñïèðòíûìè íàïèòêàìè. Ïîñëå ýòîãî òå ëþäè áóäòî ñëåäèëè çà íèì. Ïîñëå óäàðà â ãîëîâó ñàìîñòîÿòåëüíî äîåõàë äî êâàðòèðû áðàòà. Ñòàöèîíèðîâàí â 68-þ áîëüíèöó. ×åðåç ìåñÿö âûïèñàí ñ äèàãíîçîì: ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Îò ïðåäëîæåííîé ñïèííîìîçãîâîé ïóíêöèè îòêàçàëñÿ. Âåðíóëñÿ â Ïîäìîñêîâüå, ãäå æèë îäèí. Íî÷üþ îêàçàëñÿ íà
ïîëó áåç ñîçíàíèÿ. Íå ïîìíèò, êàê óïàë. Ñòàöèîíèðîâàí â Òóëüñêèé ãîñïèòàëü ÌÂÄ. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòàÿ òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ïîäîçðåíèå íà õðîíè÷åñêóþ ñóáäóðàëüíóþ ãåìàòîìó. Âíîâü îòêàçàëñÿ îò ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. Íàïðàâëåí â ÈÍÕ. Ïðè îáñëåäîâàíèè ïîêàçûâàë ñëàáîñòü â ðóêàõ, íî ñîçäàâàëîñü âïå÷àòëåíèå î ãîðàçäî áîëüøèõ âîçìîæíîñòÿõ áîëüíîãî, íàïðèìåð, ñóäÿ ïî ïðåêðàñíîìó âûïîëíåíèþ ïàëüöåíîñîâîé ïðîáû. Ïðè íåéðîîôòàëüìîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ëåæàë ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè, íà âîïðîñû îòâå÷àë ÷åðåç áîëüøèå ïàóçû. Ïîêàçûâàë îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé ãëàç â ñòîðîíû, ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ, ðåôëåêòîðíûé âçîð ââåðõ ñîõðàíåí. Äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ðîçîâûå, ãðàíèöû ÷åòêèå, ñîñóäû íå èçìåíåíû. Ïðè îòîíåâðîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè: ñãëàæåííîñòü ïðàâîé íîñîãóáíîé ñêëàäêè, àíîñìèÿ ñ 2 ñòîðîí, ãåìèãèïåñòåçèÿ â íîñó è íà ðîãîâèöàõ ñ 2 ñòîðîí: ìåíåå ëîâêà ïðàâàÿ ðóêà ïðè êîîðäèíàöèîííûõ ïðîáàõ, îñëàáëåí îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì âëåâî; îòîíåâðîëîãîì ïîä÷åðêíóòà ðàññåÿííîñòü ñèìïòîìàòèêè. Ïðè ÊÒ-èññëåäîâàíèè î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïëîòíîñòè òêàíè ìîçãà íåò, æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà íå èçìåíåíà, íå ñìåùåíà; íå èçìåíåíû áàçàëüíûå öèñòåðíû, ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà. Äàííûõ çà âíóòðè÷åðåïíóþ ãåìàòîìó íåò. Ïðè ÝÝÃ-èññëåäîâàíèè: ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ áàçàëüíî-äèýíöåôàëüíîãî óðîâíÿ è èððèòàöèè êîðû, áîëüøå â öåíòðàëüíî-ëîáíî-âèñî÷íûõ îòäåëàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ïðè ïåðâîì îñìîòðå ïñèõèàòðà: íà âîïðîñû îòâå÷àåò íå ñðàçó, áóäòî ïëîõî ïîíèìàåò èõ, ñ ïàóçàìè. Èíîãäà ãîâîðèò, ÷òî íå ïîíÿë âîïðîñà, èëè: «Íè÷åãî íå ïîìíþ, íè÷åãî íå ìîãó ñêàçàòü». Íåðîâåí â òå÷åíèå îñìîòðà: â íà÷àëå ñïîêîåí, ðå÷ü áåç çàòðóäíåíèé, ïî õîäó æå ðàçãîâîðà ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå áåñïîêîéíûì, ìíîãî ëèøíèõ äâèæåíèé. Çàêèäûâàåò ãîëîâó íàçàä, íà÷èíàþò äðîæàòü ðóêè, êàê áû çàèêàåòñÿ. Íî çàòåì óñïîêàèâàåòñÿ. Ïðè ðàññïðîñàõ î òðàâìå ñêàçàë, ÷òî åãî óäàðèëè, ÷òî íàõîäèëñÿ â 68-é áîëüíèöå; êîãäà æå åãî ïðîñÿò óòî÷íèòü âðåìÿ òðàâìû, äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå, ñòàíîâèòñÿ áóäòî íåñïîñîáíûì ñîîáùèòü íè÷åãî. Âûãëÿäèò áåñòîëêîâûì, äóðàøëèâûì â ïîâåäåíèè, òî ñìååòñÿ, òî êàê áû íàïðÿæåí, ðàçäðàæåí. Ïðè ïðîñüáå íàçâàòü äàòó ñóåòëèâî âñìàòðèâàåòñÿ â ÷àñû; ñìåÿñü ãîâîðèò, ÷òî íå ìîæåò âñïîìíèòü è äàëåå îòêàçûâàåòñÿ îòâå÷àòü íà âîïðîñû, ãîâîðÿ, ÷òî óñòàë. Ïðè ñîâìåñòíîì (ñ íåâðîïàòîëîãîì) îñìîòðå áîëüíîé àêòèâíåå, áûñòðåå â îòâåòàõ íà âîïðîñû. Æàëóåòñÿ, ÷òî íå ìîæåò ïîäíÿòü íîãè. Ïðè ïðîñüáå ïîäíÿòü èõ è äåðæàòü îáå íîãè íà âåñó áîëüíîé êàæäóþ íîãó áåðåò ðóêàìè, ïîî÷åðåäíî ïîäíèìàåò èõ, îõàåò, âçäûõàåò è êàê áû âåñü óæå îáåññèëåííûé îòêàçûâàåòñÿ âûïîëíÿòü èíñòðóêöèè. Íî ïîñëå îñìîòðà ñàì ïîäíèìàåòñÿ, ñàäèòñÿ. Îáóâàÿñü, áûñòðî è ëîâêî ïîäíèìàåò ñòóïíþ êàæäîé íîãè è ñóåò åå â îáóâü. Áûë íåóñòîé÷èâ â ýìîöèîíàëüíîì ïîâåäåíèè, íàñòðîåíèè. Ñìåÿëñÿ èëè íà÷èíàë âûðàæàòü íåäîâîëüñòâî ðàññïðîñàìè âðà÷à, ïîâòîðÿë, ÷òî îí óñòàë. Ñïðàøèâàë, íå îôîðìÿò ëè åìó ãðóïïó èíâàëèäíîñòè, ïðè òàêèõ ðàññïðîñàõ ãëàçà óâëàæíÿëèñü. Âûïèñàí ñ äèàãíîçîì: ñîòðÿñåíèå ìîçãà.
297
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ýòîì íàáëþäåíèè ðàçëè÷íû äèàãíîçû: îò ñîòðÿñåíèÿ ìîçãà äî òÿæåëîé ×ÌÒ ñ âíóòðè÷åðåïíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ïñåâäîäåìåíöèÿ âûðàæàëàñü â íåëåïîñòè ïîâåäåíèÿ, äóðàøëèâîñòè; ïðåäñòàâëÿëñÿ íå ïîìíÿùèì, áåñòîëêîâûì, ÷àñòî ñìåþùèìñÿ èëè ãîòîâûì çàïëàêàòü, íå ïîíèìàþùèì îáðàùåííûõ ê íåìó âîïðîñîâ; ýëåìåíòû äåìîíñòðàòèâíîãî ïîâåäåíèÿ: çàêèäûâàíèå íàçàä ãîëîâû, çàèêàíèå, äðîæàíèå ðóê, äåìîíñòðàöèÿ õóäøåãî, ÷åì åñòü, ñîñòîÿíèÿ. Èñòåðè÷åñêèé ìóòèçì âíåçàïíûé ïåðåðûâ ñïîñîáíîñòè ãîâîðèòü ïðè ïîëíîì ïîíèìàíèè ðå÷åâûõ îáðàùåíèé, æèâîé è âûðàçèòåëüíîé æåñòèêóëÿöèè.  ñîâðåìåííîé íåéðîòðàìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, âîçìîæåí â îñòðîì ïåðèîäå ëåãêîé èëè ñðåäíåòÿæåëîé ×ÌÒ. Á-é Ñ-â, 18 ëåò. È/á-24/96. Ïðàâøà ñî ñêðûòûìè ïðèçíàêàìè ëåâøåñòâà. Ïîñòóïèë â ÈÍÕ ñ ìåñòà àâòîàâàðèè (áûë çà ðóëåì). Óñòàíîâëåí äèàãíîç: çàêðûòàÿ ×ÌÒ, óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, óøèá ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè âåðõíåé ãóáû. Ïðè ïñèõèàòðè÷åñêîì îñìîòðå óòðîì ñëåäóþùåãî (ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ) äíÿ áîëüíîé áûñòðî ïîíèìàåò âîïðîñû âðà÷à è ðåàãèðóåò íà íèõ âûðàçèòåëüíûìè æåñòàìè. Ðå÷ü îòñóòñòâóåò. Íà øóòëèâîå çàìå÷àíèå: «ðàáîòàåò ãðóç÷èêîì», ñäåëàííîå ñîñåäîì ïî ïàëàòå â îòâåò íà âîïðîñ âðà÷à, êåì ðàáîòàåò áîëüíîé, ïîñëåäîâàëî ìíîæåñòâî áûñòðûõ æåñòîâ è äâèæåíèé: ïðàâóþ ðóêó ïîäíåñ êî ðòó, ïîêàçàâ íà ÿçûê, ïðèäàë ëàäîíè ôîðìó ÿçûêà è ñòàë ñîâåðøàòü åþ äâèæåíèÿ ââåðõ-âíèç, èçîáðàæàÿ òàêèì îáðàçîì ÷åëîâåêà, ãîâîðÿùåãî íåïðàâäó, «áîëòëèâîãî». Ìîìåíòàëüíî, äàæå íå äîñëóøàâ äî êîíöà, ïîíèìàåò âñå ðå÷åâûå îáðàùåíèÿ è «îòâå÷àåò» æåñòàìè ðóêè, ïàëüöåâ. Òàêèì îáðàçîì äîâåë äî ñâåäåíèÿ âðà÷åé, ÷òî åìó 18 ëåò, ó÷èëñÿ 12 ëåò, îêîí÷èë âå÷åðíþþ øêîëó, çàíèìàëñÿ ñïîðòîì è òî÷íûìè äâèæåíèÿìè ðóê è íîã, ïîêàçûâàåò âèä ñïîðòà (êèê-áîêñèíã); áûë çäîðîâûì äî ýòîé àâàðèè, ðå÷ü âñåãäà áûëà õîðîøàÿ; ïðîäîëæàë ãîâîðèòü â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ ïîñëå àâàðèè; íî çàèêàëñÿ. Íà ðèñ. 77 ïèñüìåííûå îòâåòû áîëüíîãî íà âîïðîñû
âðà÷à, ïèøåò áûñòðî, òî÷íî. Ôàìèëèÿ, èìÿ, ãîä ðîæäåíèÿ, äàòà îáñëåäîâàíèÿ, ñëîâà «÷àñòü ïèñüìåííûõ îòâåòîâ» íàïèñàíû âðà÷îì. Îòâåòû áîëüíîãî ñîîòâåòñòâîâàëè ñëåäóþùèì âîïðîñàì âðà÷à: 1) «Çîâóò Âàñ Àðêàäèåì?»; 2) «Êàêîãî ÷èñëà ñëó÷èëàñü àâàðèÿ?»; 3) «Â êàêîå âðåìÿ äíÿ ñëó÷èëàñü àâàðèÿ?» ; 4) «Äî è ïîñëå òðàâìû ãîâîðèëè íîðìàëüíî?»; 5) «×òî ïðîèçîøëî ïîòîì?»; 6) «Õî÷åòñÿ ëè çàãîâîðèòü?».  ïîñëåäíåì îòâåòå ïîñëå «Êîíå÷íî» ïîñòàâèë òðè âîñêëèöàòåëüíûõ çíàêà, æåëàÿ êàê áû óñèëèòü çíà÷èìîñòü ñâîåãî îòâåòà; ñíà÷àëà ïðîâåë ïàëî÷êè, ïîòîì ïîñòàâèë ïîä íèìè òî÷êè. Ïðè ïðîñüáå âðà÷à ïðîèçíåñòè çâóêè «ó», «äà», «à» æåñòàìè ïîêàçûâàåò, ÷òî ó íåãî íàïðÿæåíû ìûøöû ÿçûêà, ãóá. Íåîõîòíî, êàê áû ñ òðóäîì ïðîèçíîñèò çâóêè. Áûñòðî ïîíèìàåò ïðîñüáû âûñóíóòü ÿçûê, ïîâåðíóòü åãî âëåâî, âïðàâî, ââåðõ, âíèç; íî âûïîëíÿåò èõ íåîõîòíî. Ìãíîâåííî ñõâàòûâàåò öåëü çàäàíèé ïðè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Òî÷íî èõ âûïîëíÿåò, äàæå îòâëåêàÿñü: òàê, âîñïðîèçâîäÿ ïðàâèëüíî ðèòìè÷åñêèå ïîñòóêèâàíèÿ, áîëüíîé îäíîâðåìåííî îáâîäèò âçãëÿäîì êàáèíåò, îñòàíàâëèâàåòñÿ âçîðîì íà âåùàõ, êíèãàõ, âñòðå÷àþùèõñÿ íà ïóòè åãî îáîçðåíèÿ. Îêàçàëîñü âîçìîæíûì è äèõîòè÷åñêîå ïðîñëóøèâàíèå ñëîâ. Ñëûøèìûå ñëîâà áîëüíîé ïèñàë. Ïîòîì íàïèñàë, ÷òî â ïåðâîé ïðîáå îí ñëóøàë ñëîâà òî îäíèì, òî äðóãèì óõîì, êàê áû äàâàÿ ïîíÿòü, ÷òî âûïîëíèë çàäàíèå íå â ïîëíîì ñîîòâåòñòâèè ñ èíñòðóêöèåé, íî áûë çàèíòåðåñîâàí â õîðîøåì åãî âûïîëíåíèè. Ïðè ðàññïðîñàõ î òîì, ïðèãëàøàëñÿ ëè â ïðèçûâíóþ êîìèññèþ, ýíåðãè÷íî ñòàë ïèñàòü íà áóìàãå ñâîè ðàçúÿñíåíèÿ, íà ëèöå ìèìèêà, ñêîðåå âûðàæàþùàÿ îáèäó. Íàïèñàë âðà÷ó: «Âû äóìàåòå, ÷òî ÿ íå õî÷ó?», ïèñüìåííî ñîîáùèë, ÷òî îí ïîéäåò â âîåíêîìàò. Íà âîïðîñû, ÷åì îí çàíèìàåòñÿ, âíÿòíîãî îòâåòà íå ïèøåò. Ïîñëå ïðåäïîëîæåíèÿ âðà÷åé î òîì, çàíÿò ëè îí â ñïîðòå, íàïèñàë: «òîëüêî íà ñïîðòå íå ïðîæèâåøü». Çàãîâîðèë ê âå÷åðó ïîñëå îñìîòðîâ âðà÷åé è ðàçãîâîðà î òîì, ÷òî ñ íèì ìîãóò åùå áåñåäîâàòü ðàáîòíèêè ìèëèöèè. Óòðîì ñëåäóþùåãî äíÿ âðà÷à âñòðå÷àåò ñ óëûáêîé, ïðèãëàøàåò ñåñòü, ãîâîðÿ: «çäðàâñòâóéòå». ×åðåç 5 äíåé ïîñëå ïåðâîãî îñìîòðà áîëüíîé ïîäðîáíî ñîîáùèë îá îáñòîÿòåëüñòâàõ òðàâìû: â ìàøèíå åõàë îäèí, àâàðèÿ ïðîèçîøëà ïî âèíå âîäèòåëÿ äðóãîé ìàøèíû. Ïðè îáñëåäîâàíèè â ÈÍÕ: ëåãêèé ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç; çðà÷êè ðàâíû, èõ ðåàêöèÿ íà ñâåò óäîâëåòâîðèòåëüíà; îñòðîòà çðåíèÿ 1,0 íà îáà ãëàçà; äâèæåíèÿ ãëàç ñîõðàíåíû âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ, â êðàéíèõ îòâåäåíèÿõ ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì â îáå ñòîðîíû; ïîëÿ çðåíèÿ íîðìàëüíû; äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ðîçîâûå, êîíòóðû ÷åòêèå, ñîñóäû íå èçìåíåíû. ÊÒ îò 3/1: æåëóäî÷êè íå èçìåíåíû, öèñòåðíû îñíîâàíèÿ ïðîñëåæèâàþòñÿ, ñóáàðàõíîèäàëüíûå ùåëè óçêè çà ñ÷åò íåáîëüøîãî äèôôóçíîãî îòåêà. Íà êðàíèîãðàììàõ òðàâìàòè÷åñêèõ íàðóøåíèé íåò. ÝÝà ÷åðåç 9 äíåé ïîñëå ×ÌÒ: îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ â âèäå äåçîðãàíèçàöèè è ñíèæåíèÿ êîðêîâîé ðèòìèêè ñ ïðèçíàêàìè çàèíòåðåñîâàííîñòè áàçàëüíî-äèýíöåôàëüíûõ îáðàçîâàíèé ìîçãà; íåóñòîé÷èâàÿ ðåäóêöèÿ îñíîâíîãî ðèòìà â ëåâîì ïîëóøàðèè ìîçãà.
Ðèñ. 77. Ïèñüìî áîëüíîãî â ìîìåíò êðàòêîâðåìåííîãî ïðîÿâëåíèÿ ìóòèçìà ïðè ïîëíîì è áûñòðîì ïîíèìàíèè âñåõ âîïðîñîâ.
 ïðèâåäåííîì íàáëþäåíèè íàä 18-ëåòíèì ïðàâøîé ñî ñêðûòûìè ïðèçíàêàìè ëåâøåñòâà ðå÷ü èäåò
298
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû î íåâîçìîæíîñòè îçâó÷åíèÿ ñîáñòâåííîé ðå÷è ìóòèçìå, ïðîÿâèâøåìñÿ íå ñðàçó ïîñëå ×ÌÒ ñ óøèáîì ìîçãà ñðåäíåé òÿæåñòè, à ñïóñòÿ 1,52 ÷àñà, â òå÷åíèå êîòîðûõ ðå÷ü ñîõðàíÿëàñü, íî ïðîÿâèëîñü çàèêàíèå. Ìóòèçì ñî÷åòàëñÿ ñî ñïîñîáíîñòüþ ê áûñòðîìó ïîíèìàíèþ âñåõ ðå÷åâûõ îáðàùåíèé, ìîìåíòàëüíîìó âûïîëíåíèþ çàäàíèé, òî÷íîé îöåíêå ñèòóàöèè ñ óëàâëèâàíèåì âñåõ åå íþàíñîâ: áûëî âïå÷àòëåíèå îá óñòàíîâî÷íîì õàðàêòåðå ïîâåäåíèÿ áîëüíîãî: íå îòâå÷àë íà âîïðîñû î ìåñòå è õàðàêòåðå ðàáîòû, îáíàðóæèë âûðàæåííóþ ýìîöèîíàëüíóþ è ïîâåäåí÷åñêóþ ðåàêöèþ ïðè âîïðîñå î òîì, áóäåò ëè ñëóæèòü â àðìèè. Ìóòèçì áåç àêèíåçèè, à, íàïðîòèâ, ñ áûñòðûìè, òî÷íûìè äâèæåíèÿìè, ñîõðàííûì ïèñüìîì, âûðàçèòåëüíîé ìèìèêîé îêàçàëñÿ ïðåõîäÿùèì. Áîëüíîé îáíàðóæèë ýòî ñîñòîÿíèå è âûøåë èç íåãî áûñòðî. Ïñåâäîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì ïñåâäîëîãèÿ (ñêëîííîñòü êî ëæè è áëàãîäóøèå-ýéôîðèÿ). Ïñåâäîëîãè (èñêàæàþò ñâîå çíà÷åíèå äëÿ îêðóæàþùåãî ìèðà) îòëè÷àþòñÿ îò ôàíòàñòîâ (èñêàæàþò çíà÷åíèå îêðóæàþùåãî ìèðà äëÿ ñåáÿ).  ñîâðåìåííîé êëèíèêå ýòîò ñèíäðîì êðàéíå ðåäîê. Âîçìîæåí ïðè ëåãêîé èëè ñðåäíåòÿæåëîé ×ÌÒ.  ãîäû âîéíû 19411945 ãã. À.Ë. Ëåùèíñêèé (43) îïèñàë «âûðàæåííûé ïñåâäîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì íà ïî÷âå ìîçãîâîé, ãëàâíûì îáðàçîì çàêðûòîé òðàâìû». Ðàññìàòðèâàë åãî êàê îäíó èç ôîðì «èñòåðîèäíîé ïñèõîïàòèè». Ñ÷èòàë õàðàêòåðíûìè «ñâîåîáðàçíóþ ïñèõè÷åñêóþ íåçðåëîñòü» èíôàíòèëüíóþ ýìîöèîíàëüíîñòü, òèìîãåííûé õàðàêòåð ìûøëåíèÿ, ïîâûøåííóþ âíóøàåìîñòü, âûðàæåííûé ýãîöåíòðèçì» áîëüíûõ äî ×ÌÒ. Ñðåäè îïèñàííûõ 12 áîëüíûõ ñ ýòèì ñèíäðîìîì áûë 38-ëåòíèé ðàíåíûé â ïðàâóþ òåìåííî-çàòûëî÷íóþ îáëàñòü, áèîëîã, íàó÷íûé ñîòðóäíèê. Ñòàë ðàçâÿçíûì, «áåñöåðåìîííûì, íåáðåæíûì»; ïîñòîÿííî ñâîéñòâåííàÿ åìó âûñîêàÿ ñàìîîöåíêà «ïåðåðîñëà â íåïðèêðûòîå õâàñòîâñòâî: ñåãîäíÿ îí ïîëó÷èë òåëåãðàììó ñ ïðåäëîæåíèåì çàíÿòü êàôåäðó â Êàçàíè, çàâòðà óåçæàåò â Ëåíèíãðàä, åãî æäóò â Àêàäåìèè íàóê». Ñíèçèëèñü êðèòèêà è ýòè÷åñêèé óðîâåíü: çàÿâëÿë çíàêîìûì, ÷òî çàðàáàòûâàåò áîëåå 5000 ðóáëåé è òóò æå ïðîñèë âçàéìû ìåëêóþ ñóììó, «çàáûâàë âåðíóòü äåíüãè». Íà äîìó ó çíàêîìûõ âûïðàøèâàë ïðåäìåòû, íå âîçâðàùàë èõ, óíîñèë òàéêîì. ×ðåçìåðíî ðàçãîâîð÷èâ, áîëòëèâ, õâàñòëèâ. Ó âñåõ áîëüíûõ àâòîðîì îòìå÷åíû «ýìîöèîíàëüíî-âîëåâûå ðàññòðîéñòâà»: ïðèïîäíÿòîå íàñòðîåíèå ýéôîðèÿ, ïîâûøåíèå è îáíàæåíèå ýìîöèé. Ó 10 áîëüíûõ «ïñåâäîëîãè÷åñêîå ïðîøëîå», â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ àìíåçèÿ è îòäåëüíûå êîíôàáóëÿöèè. Õàðàêòåðíû: ïðåóâåëè÷åíèå ðîëè îáùåñòâåííîãî ïîëîæåíèÿ ñàìèõ áîëüíûõ è èõ ðîäíûõ, ïðèïèñûâàíèå ñåáå áîëåå âûñîêèõ, ÷åì åñòü, êà÷åñòâ îáðàçîâàíèÿ, ïðîôåññèè è íåçàñëóæåííûõ âîèíñêèõ çâàíèé è íàãðàä. Òàê, À.À.Ëåùèíñêèì (43) îïèñûâàåòñÿ 21-ëåòíèé ñîëäàò ïîñëå «âîçäóøíîé êîíòó-
çèè», 5 äíåé íå ñëûøàë, íå ìîã ãîâîðèòü; äàëåå âîçáóæäåí, ïåðåâåäåí â ïñèõèàòðè÷åñêóþ êëèíèêó; îñòàâàëñÿ «ðàçáîëòàííûì», ãîâîðèë, ÷òî åãî îòåö ãåíåðàë, êîìàíäóþùèé àðìèåé, à ìàòü ïðîôåññîð, ãåíåðàë-ìàéîð ìåäèöèíñêîé ñëóæáû, óäèâëÿëñÿ, ÷òî ñîáåñåäíèê íå çíàåò ìàòåðè, òàê êàê îíà «íàñòîëüêî èçâåñòíà, ÷òî â îñîáî îòâåòñòâåííûõ ñëó÷àÿõ åå âûçûâàþò â Ìîñêâó»; ñàì áîëüíîé, ïî åãî ñëîâàì, èìååò âûñøåå îáðàçîâàíèå, äâà îðäåíà, ïðåäñòàâëåí ê «çâàíèþ Ãåðîÿ Ñîâåòñêîãî Ñîþçà». Õàðàêòåðíûì äëÿ «òðàâìàòè÷åñêîãî ïñåâäîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà» ñ÷èòàëèñü: îòñóòñòâèå ïñåâäîëîãè÷åñêèõ òåíäåíöèé â àíàìíåçå, èõ èñ÷åçíîâåíèå ïî âûçäîðîâëåíèè; îñîáîå ñîñòîÿíèå ìûøëåíèÿ, «àññîöèàòèâíàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü» ñ ãèïåðïðîäóêöèåé, ñíèæåíèåì êðèòèêè, «ëåãêàÿ ñòåïåíü îãëóøåííîãî ñîçíàíèÿ»; ïðåâàëèðîâàíèå ãèïîìàíèàêàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ; «ìàëîîðèãèíàëüíàÿ ïñåâäîëîãè÷åñêàÿ ïðîäóêöèÿ»; ðåãðåññ ñèíäðîìà «ïàðàëëåëüíî òå÷åíèþ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ».
7.5.4. Ïàðàíîéÿëüíûé ñèíäðîì Ñèñòåìàòèçèðîâàííûé èíòåðïðåòàòèâíûé áðåä, îøèáî÷íî îáîñíîâàííîå ñóæäåíèå, îòíîñÿùååñÿ îáû÷íî ê ïðèâû÷íûì äëÿ áîëüíîãî ïðîÿâëåíèÿì åãî æèçíè è ðàáîòû. ×àùå ðàçâèâàåòñÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ëåãêîé è ñðåäíåòÿæåëîé, èíîãäà è òÿæåëîé ×ÌÒ ïðè ÿñíîì ñîçíàíèè, îòñóòñòâèè ãàëëþöèíàöèé. Áîëüíîé Ê-â, 42 ëåò. È/á-77549. Ïðàâøà ñî ñêðûòûìè ïðèçíàêàìè ëåâøåñòâà, øåô-ïîâàð îäíîãî èç ìîñêîâñêèõ ðåñòîðàíîâ. Æèâåò ñ æåíîé, äî÷åðüþ. Ïî õàðàêòåðó âñïûëü÷èâûé, íî «ëåãêî îòõîäèò».  ÈÍÕ ïîñòóïèë èç áîëüíèöû ã. Ñòóïèíî, êóäà äîñòàâëåí áåç ñîçíàíèÿ ñðàçó ïîñëå òðàâìû, ïîëó÷åííîé â àâòîäîðîæíîì ïðîèñøåñòâèè (áûë çà ðóëåì). Óñòàíîâëåí äèàãíîç: òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ×ÌÒ, óøèá ìîçãà (ïðåèìóùåñòâåííî ëîáíî-âèñî÷íûõ îòäåëîâ ñïðàâà), ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, ïåðåëîì VIVIII ðåáåð ñïðàâà. Ñðàçó ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Êîìà äëèëàñü íåñêîëüêî ÷àñîâ. Çàòåì ïåðèîäû âîçáóæäåíèÿ, ñìåíÿþùèåñÿ ñîíëèâîñòüþ. Ñ 11-ãî äíÿ îðèåíòèðîâàí â ñåáå, ëè÷íîé è îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, ìåñòå. Ãðóáû îøèáêè â îïðåäåëåíèè âðåìåíè, äëèòåëüíîñòè ñîáûòèé. Àìíåçèÿ íà íåñêîëüêî äíåé ïîñëå ×ÌÒ. Íåêðèòè÷åí. Ïåðåîöåíêà ñâîèõ âîçìîæíîñòåé, ñíèæåíèå ïîáóæäåíèé. Ëåâîñòîðîííèé ïèðàìèäíûé ãåìèïàðåç, òðóäíîñòè ïðîñòðàíñòâåííîãî è êîíñòðóêòèâíîãî ïðàêñèñà, ðèñóíêà. Âûïèñàí ïî íàñòîÿíèþ ðîäñòâåííèêîâ. Âñêîðå ïî ïðîñüáå ðóêîâîäñòâà ðåñòîðàíà ïðèñòóïèë ê ðàáîòå. Áûñòðî óñòàâàë, «ïîäâîëàêèâàë» ëåâóþ íîãó. Ïî èñòå÷åíèè 2 ëåò ïîñëå ×ÌÒ ñòàíîâèëñÿ âñå áîëåå êîíôëèêòíûì, íà÷àë ïðîâîäèòü «ýêñïåðèìåíòû», âîâëåêàÿ âåñü êîëëåêòèâ: âêëþ÷èòü â áðèãàäó ïîâàðîâ îäíîãî èç êîñìîíàâòîâ è åãî çàðïëàòó ïåðå÷èñëÿòü â ôîíä ìèðà; äîëãî äîáèâàëñÿ (ïèñàë è äîêàçûâàë â óïðàâëåíèè ðåñòîðàíîâ) òîãî, ÷òîáû ïîñåòè-
299
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òåëè îáåäàëè è ìîãëè áðàòü ñ ñîáîé òî, ÷òî ãîòîâèòñÿ â ðåñòîðàíå, ãîâîðèë î âîçìîæíûõ ïðîöåíòàõ ýêîíîìèè îò ýòîãî. «Ðàñêðûâàë» íåñïðàâåäëèâîñòè â îïëàòå ñîòðóäíèêîâ. Ñ ñîòðóäíèêàìè áûë ãðóá, çëîáåí è íåêîððåêòåí.  óïðàâëåíèå ïèñàë, ÷òî äèðåêòîð, åãî çàìåñòèòåëè è ñàì áîëüíîé íåñïðàâåäëèâî ïîëó÷àþò íà÷èñëåíèÿ ê èõ îñíîâíîé çàðïëàòå çà «ïåðåðàáîòêó îâîùåé», à ëþäè, êòî äåéñòâèòåëüíî ÷èñòèò êàðòîôåëü è äðóãèå îâîùè, «ïîëó÷àþò ãðîøè». Ïîñëå ìíîãîêðàòíûõ ïèñåì áîëüíîãî íà÷èñëåíèÿ ñíÿëè, è áîëüíîé äîêàçûâàë, ÷òî ýòèì îí ñïîñîáñòâîâàë ýêîíîìèè â äåñÿòêàõ òûñÿ÷ ðóáëåé. Çà ýòî «ðàöïðåäëîæåíèå» åìó áûëà âûäåëåíà ïðåìèÿ, íî îí îòêàçàëñÿ: «ñòàðàëñÿ íå ðàäè ïðåìèè, à ðàäè ýêîíîìèè â ñòðàíå». Ïèñàë ïèñüìà ñ ïðåäëîæåíèåì, ÷òîáû îò íàñåëåíèÿ ïðèíèìàëè ëåñíûå ãðèáû äëÿ èõ èñïîëüçîâàíèÿ â îáùåñòâåííîì ïèòàíèè.  ÊÃÁ îáðàùàëñÿ ñ òðåáîâàíèåì èçúÿòü ñ ïà÷åê ñèãàðåò «Ìàëüáîðî» ñèìâîë êó-êóêëóñêëàíîâ. ×åðåç 4, 5 ãîäà áîëüíîé áûë ïðèãëàøåí â ÈÍÕ äëÿ êîíòðîëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïðè îñìîòðå: ìíîãîðå÷èâ; ðå÷ü ñìàçàíà. Ïîäîçðåâàåò, ÷òî ïðèãëàøåíèå ñïðîâîöèðîâàíî ðóêîâîäñòâîì ðåñòîðàíà, ïûòàþùèìñÿ ïðåäñòàâèòü åãî «ñóìàñøåäøèì». Ïîâòîðÿåò, ÷òî îí (â îòëè÷èå îò ðóêîâîäñòâà) «ñìîòðèò íà 1520 ëåò âïåðåä», îçàáî÷åí âîïðîñàìè ýêîíîìèêè ñòðàíû è òåì, ÷òîáû «êîñìîñ áûë ÷èñòûì» è «íà çåìëå áûë ìèð». Ïðè ðàññïðîñàõ âðà÷à îá «ýêñïåðèìåíòàõ», âûòàñêèâàåò èç ïîðòôåëÿ ïàïêó ñ áóìàãàìè ïåðåïèñêîé ñ óïðàâëåíèåì. Ðàññêàçûâàåò, ÷òî ðóêîâîäñòâî ðåñòîðàíà ïëîõî ê íåìó îòíîñèòñÿ ïîòîìó, ÷òî äîáèëñÿ ñíÿòèÿ íà÷èñëåíèé. Ïîäîçðåâàåò, ÷òî çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà íàïèñàë «àíîíèìêó» â ÖÊ î íåñîîòâåòñòâèè áîëüíîãî çàíèìàåìîé äîëæíîñòè. Óáåæäåí, ÷òî ïðàâ òîëüêî îí è «äîáüåòñÿ ñïðàâåäëèâîñòè». Ïîâòîðÿåò, ÷òî ðóêîâîäèòåëè ðåñòîðàíà íå ïîíèìàþò âàæíîñòè åãî ýêñïåðèìåíòîâ, òîðìîçÿò èõ îñóùåñòâëåíèþ, íàñòðîåíû àíòèñîâåòñêè, èõ «íàäî ñíÿòü ñî ñâîèõ ìåñò» è îí äîáüåòñÿ ýòîãî. Âî âðåìÿ îñìîòðà ïîñòîÿííî æåñòèêóëèðóåò, ìåíÿåò ïîëîæåíèå, âñòàåò è âíîâü ñàäèòñÿ. Ðå÷ü ãðîìêàÿ, äèçàðòðè÷íàÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ àáñîëþòíî çäîðîâûì. Äàííûå êîìïëåêñíîãî êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëè îá àêòèâàöèè ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð (ãèïåððåôëåêñèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîãî íèñòàãìà, äâóñòîðîííåå ïîâûøåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ) è äèñôóíêöèè ëîáíî-âèñî÷íûõ îòäåëîâ, áîëüøå ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ.  ÝÝà îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ: èððèòàöèÿ êîðû è ïðèçíàêè çàèíòåðåñîâàííîñòè ñòâîëîâî-äèýíöåôàëüíûõ ñòðóêòóð ìîçãà, ëîêàëüíûå çíàêè ñïðàâà ïðîÿâëÿþòñÿ íåðåçêî è íåóñòîé÷èâî. ×åðåç 8 ëåò ïîñëå ×ÌÒ ïðîâåäåíî àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå èçîòèîðáàìèíîì èç êëàññà àêòîïðîòåêòîðîâ ïðîèçâîäíûì òèîáàðáèòóðîâîé êèñëîòû ñ âûñîêîé àíòèãèïîêñè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, íî áåç ñíîòâîðíîãî ýôôåêòà (ïî Î,25 2 ðàçà â äåíü). Äåðæàòñÿ ïðèâåäåííûå âûøå âûñêàçûâàíèÿ. Ñàì ãîâîðèò, ÷òî âðåìåíàìè íàñòóïàåò «ïðîñâåòëåíèå», êîãäà îí ïîíèìàåò, ÷òî âåäåò ñåáÿ «íå ñîâñåì ïðàâèëüíî». Ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ: âî âðåìÿ èññëåäîâàíèé óäåðæèâàåò ïðîãðàììó èññëåäîâàíèÿ, íå îòâëåêàåòñÿ íà ïîñòîðîííèå ðàçäðàæèòåëè, êðèòè÷åí ê îøèáêàì. Ðàáîòàåò öåëåíàïðàâëåííî ñ óñòàíîâêîé íà äîñòèæåíèå
300
íàèëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ. Âûÿâëåíû: íàðóøåíèå ïðàêñèñà ïîçû è ïåðåíîñà ïîç íà îáåèõ ðóêàõ, ãðóáåå íà ïðàâîé. Ëåãêîå èãíîðèðîâàíèå ïðàâîé ðóêè â ïðîáå Òîéáåðà, ñîñêàëüçûâàíèå ïðàâîé ðóêè â ïðîáå íà ðåöèïðîêíóþ êîîðäèíàöèþ; ãðóáûå íàðóøåíèÿ ïðîñòðàíñòâåííîãî ïðàêñèñà, êîíñòðóêòèâíîé äåÿòåëüíîñòè, ðèñóíêà; òðóäíîñòè â ïîíèìàíèè ëîãèêî-ãðàììàòè÷åñêèõ êîíñòðóêöèé, ïåðåäàþùèõ ïðîñòðàíñòâåííûå è âðåìåííûå îòíîøåíèÿ; äåôåêòû ñëóõî-ðå÷åâîé ïàìÿòè; ëåãêèå ïàðàôàçèè è ïàðàãíîçèè; äåôåêòû ñëóõî-ìîòîðíûõ êîîðäèíàöèé.  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå: ãèïåñòåçèÿ íà ëåâîé ïîëîâèíå ëèöà, ÿçûêà, òåëà (ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèãèïåñòåçèÿ), öåíòðàëüíûé ïàðåç VII è ÕII íåðâîâ; â ïîçå Áàððå îïóñêàåòñÿ ëåâàÿ ðóêà; ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû âûøå ñëåâà. Çíà÷èòåëüíîãî ýôôåêòà èçîòèîðáàìèíà íå îòìå÷åíî.
 ïðèâåäåííîì íàáëþäåíèè ïàðàíîéÿëüíûé ñèíäðîì âîçíèê ó áîëüíîãî, ñ÷èòàâøåãî ñåáÿ ïðàâøîé, ñî ñêðûòûìè ïðèçíàêàìè ëåâøåñòâà. Òÿæåëàÿ ×ÌÒ ñ äâóñòîðîííèì ïîðàæåíèåì ìîçãà, óøèáîì ëîáíî-âèñî÷íûõ îòäåëîâ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ïîñëå êîìû îòìå÷åíî ñîñòîÿíèå ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ, âñëåä çà íèì âûñòóïàëà àñïîíòàííîñòü. Çàòåì âåäóùåå ìåñòî íåêîòîðîå âðåìÿ çàíèìàëà àíîçîãíîçèÿ. Èçëîæåííûé ñèíäðîì âûðàæàëñÿ â áðåäîâûõ èäåÿõ ðåôîðìàòîðñòâà, èçîáðåòàòåëüñòâà, ñóòÿæíè÷åñòâå, ïðàâäîèñêàòåëüñòâå, èíèöèàòèâàõ ïî óñîâåðøåíñòâîâàíèþ òðóäà, ýêîíîìèè ñðåäñòâ.  êîíôëèêòå ñ ðóêîâîäñòâîì ðåñòîðàíà áîëüíîé îðèåíòèðîâàëñÿ ëèøü íà ñîáñòâåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ è îöåíêó öåëåñîîáðàçíîñòè ýêñïåðèìåíòîâ; áûë àêòèâåí, òðàòèë ìíîãî âðåìåíè è ñèë íà áåñ÷èñëåííûå ïèñüìà â ðàçëè÷íûå îðãàíèçàöèè, òùàòåëüíî ñîõðàíÿë âñþ ïåðåïèñêó.
7.5.5. Èïîõîíäðè÷åñêèé ñèíäðîì Ïîñòîÿííàÿ ôèêñèðîâàííîñòü âíèìàíèÿ áîëüíûõ íà ïðîÿâëåíèÿõ áîëåçíè, îçàáî÷åííîñòü èìè ñî ñêëîííîñòüþ ê ïðåóâåëè÷åíèþ çíà÷èìîñòè êàæäîãî èç íèõ. Ìíîãî÷èñëåííû æàëîáû è ïðîñüáû ïðîâåñòè òî èëè èíîå îáñëåäîâàíèå. Èïîõîíäðèÿ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ íàâÿç÷èâîñòèÿìè, äåïðåññèåé. Ïðîÿâëÿåòñÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ. Èçëîæåííûå ñîñòîÿíèÿ ðàçâèâàþòñÿ îáû÷íî ó ëèö, ïðåìîðáèäíî îòëè÷àâøèõñÿ ñîîòâåòñòâóþùèìè ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè. Îíè çàîñòðÿþòñÿ ïîñëå ×ÌÒ, îãðàíè÷èâàÿ àäàïòàöèþ áîëüíûõ â ñåìüå, òðóäîâîì êîëëåêòèâå, çàòðóäíÿÿ âûïîëíåíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè è ïðèâîäÿ ïîä÷àñ ê ÷àñòîé ñìåíå ìåñòà è õàðàêòåðà ðàáîòû.
7.6. ÝÏÈËÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ïðåäñòàâëÿåò îäíî èç ÷àñòíûõ ïðîÿâëåíèé ×ÌÒ, ïîðîþ ïðèâîäÿùèõ áîëüíûõ ê èíâàëèäèçàöèè. Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè ÷àùå âîçíèêàþò ó äå-
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû òåé: îòìå÷åíû ó 54 (èç 450) äåòåé â âîçðàñòå îò 3 äî 14 ëåò, ÷òî ñîñòàâëÿåò 12% (53). Íåðåäêè ïðèïàäêè ïðè ×ÌÒ ó áîëüíûõ ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà, êðàéíå ðåäêè ó ïîæèëûõ. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ, îáíàðóæèâøèõ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè âñëåäñòâèå ×ÌÒ, ñîñòàâëÿåò 30 ëåò (61). Ìîãóò áûòü ïåðâûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ×ÌÒ. Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè âîçíèêàþò ïðè ×ÌÒ ëåãêîé, ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè. ×àùå ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè òðàâìå ìîçãà ñ åãî óøèáàìè, âíóòðè÷åðåïíûìè (ñóáäóðàëüíûìè è âíóòðèìîçãîâûìè) ãåìàòîìàìè.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ðóáöîâî-ñïàå÷íûìè îáðàçîâàíèÿìè. Îòìå÷åíî áîëåå ÷àñòîå ïðîÿâëåíèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ïðè ×ÌÒ ó ëèö ñ íàñëåäñòâåííîé îòÿãîùåííîñòüþ. Îòìå÷åíî íàëè÷èå ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ áîëüíûõ ýïèëåïñèè, ìèãðåíè, äèïñîìàíèè, öèðêóëÿðíîãî ïñèõîçà, õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà (53). Îïèñàíà ðàçíîîáðàçíàÿ ñòðóêòóðà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Ó êàæäîãî áîëüíîãî îíè îäíîòèïíû è ïîâòîðÿþòñÿ ñ îäíîé è òîé æå êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé.  ìåíüøåé ÷àñòè íàáëþäåíèé ïðèïàäêè ïîëèìîðôíû. Ñòðóêòóðà ïðèïàäêà îïðåäåëÿåòñÿ ðàçíûìè ôàêòîðàìè. Âàæíûé èç íèõ ìåñòî ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Íàèáîëåå ÷àñòû ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ñ óòðàòîé ñîçíàíèÿ. Íî è ó ýòèõ ïðèïàäêîâ ìîæåò áûòü ôîêàëüíîå íà÷àëî: ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç âïðàâî-ââåðõ èëè âëåâî-ââåðõ ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ñòðàäàíèè ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëåâîãî èëè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ó äåòåé ÷àñòû àòîíè÷åñêèå ïðèïàäêè, ñíîõîæäåíèÿ, ñíîãîâîðåíèÿ. Íåðåäêè àáñàíñû, ïñèõîìîòîðíûå ïðèïàäêè, ïðèñòóïû âèñöåðî-âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé, êàòàëåïñèè. ×àñòû, îñîáåííî ó âçðîñëûõ áîëüíûõ, ïðèïàäêè ñ ðàçíîîáðàçíûìè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèìè ñëàãàåìûìè, íåñõîäíûìè ïðè ïîâðåæäåíèè ðàçíûõ ñòðóêòóð ìîçãà è ïîòîìó èìåþùèìè è äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà âîçíèêàþò ñëåäóþùèå ïðèïàäêè: Ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè, íà÷èíàþùèåñÿ ñ ïîâîðîòà ãîëîâû è ãëàç âïðàâî è ââåðõ, ïîñëåäóþùèìè òîíè÷åñêèìè è êëîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè è ïîëíîé àìíåçèåé íà ïðèñòóï. Ñóìåðå÷íûå ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ, èçëîæåííûå â ðàçäåëå ïàòîëîãèè ñîçíàíèÿ. Àáñàíñû: áîëüíîé ñîõðàíÿåò ïîçó, åñëè ãîâîðèë, òî ïåðåñòàåò ðàçãîâàðèâàòü; ñ ëèöà áîëüíîãî èñ÷åçàþò âñå ïðèçíàêè âíèìàíèÿ è ëèöî äåëàåòñÿ «êàìåííûì», âçãëÿä íåïîäâèæíûì; íà îáðàùåíèÿ áîëüíîé íå ðåàãèðóåò; äëèòñÿ ìãíîâåíèå; ïðè âûõîäå èç ïðèñòóïà ëèöî áîëüíîãî «îæèâàåò», âçãëÿä ñòàíîâèòñÿ îñìûñëåííûì, áîëüíîé ìîæåò ïðîäîëæàòü ãîâîðèòü; êàê ïðàâèëî, íàñòóïàåò àìíåçèÿ íà ïðèïàäîê. Ïñèõîìîòîðíûå ïðèïàäêè: ñ íàñòóïëåíèåì ïðèñòóïà áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ ðåçêî àêòèâíûì, ñîâåð-
øàåò ïîñëåäîâàòåëüíûå äåéñòâèÿ è ïîñòóïêè íåöåëåñîîáðàçíûå, íàïðèìåð, áîëüíîé âíåçàïíî ñäâèãàåò ìåáåëü, âûõîäÿ èç ïðèñòóïà, ñàì óäèâëÿåòñÿ ñîäåÿííîìó èì â ñîñòîÿíèè ïðèñòóïà. Ïðåõîäÿùèå ìîòîðíàÿ èëè ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ, êîãäà íåêîòîðîå âðåìÿ áîëüíûå íå ìîãóò ãîâîðèòü; ñïîñîáíîñòü ê ðå÷è áûñòðî âîññòàíàâëèâàåòñÿ. Ïðèñòóïû íàñèëüñòâåííûõ ìûñëåé èëè âîñïîìèíàíèé: â ïåðâîì ñëó÷àå âíåçàïíîå îùóùåíèå ìíîæåñòâà íåñâÿçàííûõ äðóã ñ äðóãîì ìûñëåé, ïåðåæèâàþùèõñÿ êàê íàñèëüñòâåííûå; âî âòîðîì ñëó÷àå ñîñòîÿíèå íåîáõîäèìîñòè ÷òî-òî âñïîìíèòü. Ýòî îùóùåíèå òÿãîñòíî, íåîïðåäåëåííî äàæå òî, ÷òî æå (ìûñëü, äåéñòâèå, íàìåðåíèå) ïîäëåæèò âîñïîìèíàíèþ. Îò ïðèñòóïîâ íàñèëüñòâåííûõ ìûñëåé îñòàåòñÿ ëèøü òÿãîñòíîå îùóùåíèå, ñîäåðæàíèå «ìûñëåé» ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëüíûì ïîñëå ïðèñòóïà íå÷åòêèì, íåîïðåäåëåííûì. ×àñòû ñåðèéíûå ïðèïàäêè. Íà íèõ îáû÷íî íàñòóïàåò ïîëíàÿ àìíåçèÿ. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ íàðÿäó ñ ñóäîðîæíûìè ïðèïàäêàìè (ñóäîðîãè â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ) âîçìîæíû ñëåäóþùèå ïàðîêñèçìû: Ïðèñòóïû, íà÷èíàþùèåñÿ ñ îáîíÿòåëüíûõ è âêóñîâûõ ãàëëþöèíàöèé; çàïàõè (ìíèìûå), êàê ïðàâèëî, íåçíàêîìû, íåïðèÿòíû, òÿãîñòíû. Ýòè îáìàíû ìîãóò ñîñòàâëÿòü ñàìîñòîÿòåëüíûé ïðèïàäîê, à ïîòîì îêàçûâàþòñÿ ïðåäâåñòíèêîì ãåíåðàëèçîâàííûõ ïðèïàäêîâ. Ïàðîêñèçìû äåðåàëèçàöèè, äåïåðñîíàëèçàöèè. Âûðàæàþòñÿ âî âíåçàïíî íàñòóïàþùèõ îùóùåíèÿõ èçìåíåííîñòè âíåøíåãî ìèðà è ñîáñòâåííîãî «ß» áîëüíîãî. Ìèð ìîæåò êàçàòüñÿ áîëüíîìó èçìåíèâøèìñÿ â ñâîåé ëè îêðàñêå èëè â ïðîñòðàíñòâåííûõ è âðåìåííûõ õàðàêòåðèñòèêàõ. Òàê, áîëüíîìó âäðóã âñå ïðåäñòàâëÿåòñÿ «î÷åíü äàëåêèì» èëè ïëîñêîå âîñïðèíèìàåòñÿ êàê îáúåìíîå, à îáúåìíîå êàê ïëîñêîå. Èíîãäà âíåçàïíî íàñòóïàåò ó áîëüíûõ îùóùåíèå îáåçäâèæåííîñòè ìèðà, îí ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìåðòâåííûì, îáåçæèçíåííûì. Áîëüíîé ñåáÿ âäðóã âîñïðèíèìàåò èçìåíåííûì; ÷àùå èçìåíåííîñòü êàñàåòñÿ ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, èõ ñâÿçåé ñ îêðóæàþùèì ìèðîì: áîëüíûå ãîâîðÿò, ÷òî ñòàíîâÿòñÿ áåñ÷óâñòâåííûìè, óòåðÿâøèìè êîíòàêò ñ âíåøíèì ìèðîì; âàðèàíòû äåðåàëèçàöèè ìîãóò âûðàæàòüñÿ â áûñòðî ïðåõîäÿùèõ îùóùåíèÿõ «óæå âèäåííîãî», «íèêîãäà íà âèäåííîãî». Íåðåäêè ïàðîêñèçìàëüíûå îùóùåíèÿ èçìåíåííîãî òå÷åíèÿ âðåìåíè: îíî âîñïðèíèìàåòñÿ òåêóùèì ìåäëåííî èëè, íàïðîòèâ, óñêîðåííî.  ýòîò ìîìåíò îêðóæàþùèå áîëüíîãî ëþäè íà÷èíàþò âîñïðèíèìàòüñÿ èì ñóåòëèâûìè, áûñòðåå, ÷åì â äåéñòâèòåëüíîñòè, ïåðåäâèãàþùèìèñÿ. Ðåäêè ïðèñòóïû îíåéðîèäíûõ ïåðåæèâàíèé: èãíîðèðóÿ, íå âîñïðèíèìàÿ ðåàëüíûé ìèð, áîëüíûå âäðóã îêàçûâàþòñÿ êàê áû â èíîì íåðåàëüíîì ìèðå, ãäå ïðîèñõîäÿò èíûå, ÷åì â ïðèâû÷íîì ìèðå, ñî301
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå áûòèÿ. Âûõîäÿ èç ïðèñòóïà, ïîìíÿò âñå áûâøèå ïåðåæèâàíèÿ, õîðîøî è ïîäðîáíî î íèõ ðàññêàçûâàþò. Ýòè ïåðåæèâàíèÿ ïîñòåïåííî àìíåçèðóþòñÿ ïî ìåðå îòäàëåíèÿ áîëüíîãî îò âðåìåíè ïðèïàäêà.  ìåæïàðîêñèçìàëüíîì ïåðèîäå ìîãóò áûòü ðàçíûå íàðóøåíèÿ. ×àñòû àñòåíè÷åñêèå ÿâëåíèÿ äàæå ïîñëå ëåãêîé ×ÌÒ. Âîçìîæíû ãðóáûå ìíåñòèêîèíòåëëåêòóàëüíûå íàðóøåíèÿ, àôàçèè. Ñðîêè ïîÿâëåíèÿ ïðèïàäêîâ ïîñëå ×ÌÒ ðàçëè÷íû: îò 6 ìåñÿöåâ äî îäíîãî ãîäà; â ýòè ñðîêè ïðèïàäêè âîçíèêàþò ó 72% áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì ýïèëåïòè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Ó îñòàëüíûõ ïðèïàäêè ïîÿâëÿëèñü â ñðîêè îò îäíîãî äî 9 ëåò. Âàæåí ó÷åò óêàçàííûõ ñðîêîâ íàèáîëåå ÷àñòîãî ïðîÿâëåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Îí ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü öåëåñîîáðàçíûì, äàæå îáÿçàòåëüíûì ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðîòèâîñóäîðîæíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ äåòåé è âçðîñëûõ äî 50 ëåò â òå÷åíèå ïåðâûõ 1,52 ëåò ïîñëå ×ÌÒ ëþáîé òÿæåñòè. Î÷åíü ðåäêî íàáëþäàþòñÿ ýïèëåïòîèäíûå èçìåíåíèÿ ëè÷íîñòè, ñîïóòñòâóþùèå ïðèïàäêàì, âîçíèêøèì âñëåäñòâèå ×ÌÒ. Îòìå÷àþòñÿ îáû÷íî ó ëèö, ïîëó÷èâøèõ ×ÌÒ â äåòñêîì, ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, ÷àùå ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Âûðàæàþòñÿ â ðèãèäíîñòè è îáñòîÿòåëüíîñòè ìûøëåíèÿ ñ çàñòðåâàíèÿìè íà äåòàëÿõ, òðóäíîñòè ïåðåêëþ÷åíèÿ âíèìàíèÿ ñ îäíîé äåÿòåëüíîñòè íà äðóãóþ. Ýòè áîëüíûå àêêóðàòíû, îáÿçàòåëüíû, òî÷íû â âûïîëíåíèè ðàáîòû, ïðîôåññèîíàëüíûõ îáÿçàííîñòåé. Âîçìîæíû ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå äèñôîðèè.
7.7. ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈß ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ ËÅÂØÅÉ Ïñèõîïàòîëîãèÿ ëåâøåé âîîáùå è, â ÷àñòíîñòè, ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè ×ÌÒ ïî÷òè íå èçó÷åíû. Ìíîãèå ëåâøè ñõîäíû ñ ïðàâøàìè. Îò íèõ áîëüøå îòëè÷àþòñÿ ëåâøè: 1) èç ñåìåé ëåâøåé, 2) «ïîëíûå», ò.å. èìåþùèå òîëüêî ëåâûå àñèììåòðèè ïàðíûõ îðãàíîâ äâèæåíèé è ÷óâñòâ, 3) òàêèå «÷àñòè÷íûå» ëåâøè, ó êîòîðûõ ðàñõîäÿòñÿ ìîòîðíûå è ñåíñîðíûå àñèììåòðèè è, íàïðèìåð, ïðàâîðóêîñòü ñî÷åòàåòñÿ ñ ëåâîóõîñòüþ è â äèõîòè÷åñêîì ïðîñëóøèâàíèè. Òàêîé ëåâøà ñëûøèò, âîñïðèíèìàåò è âîñïðîèçâîäèò áîëüøå ñëîâ, ïðåäúÿâëåííûõ íà ëåâîå óõî, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î äîìèíàíòíîñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ïî ðå÷è, òîãäà êàê ëåâîå äîìèíàíòíî â îðãàíèçàöèè äâèæåíèé. Ýòîìó ñîîòâåòñòâóþò ìåíüøèå, ÷åì ó ïðàâøåé, çíà÷åíèÿ ñî÷åòàííîñòè ÝÝà ñèììåòðè÷íûõ òî÷åê ïîëóøàðèé ïî âñåé ÷àñòîòíîé ïîëîñå, à òàêæå àëüôà è áåòà äèàïàçîíàì (28). Íå âñåãäà äîñòóïíî ïîëíîå îïðåäåëåíèå è êîëè÷åñòâåííîå âûðàæåíèå ëåâøåñòâà. ×àñòî ïðèõîäèòñÿ îãðàíè÷èòüñÿ àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè 302
èëè óñòàíîâëåíèåì ëåâøåñòâà â ïðîñòûõ ïðîáàõ, âûïîëíåíèå êîòîðûõ äëÿ áîëüíîãî óæå âîçìîæíî. Ðåçêèå îòëè÷èÿ îò ïðàâøåé ïðèñóùè íåçíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ëåâøåé â øèðîêîì èõ ïîíèìàíèè (24). Âî-ïåðâûõ, âîçìîæíû è íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ èíûå, ÷åì ó ïðàâøåé, ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ×ÌÒ. Âîçìîæíû ïñèõè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, îðãàíèçîâàííûå ïðîòèâîïîëîæíî (ïî ñðàâíåíèþ ñ ïñèõèêîé ïðàâøåé) â ïðîñòðàíñòâå (çåðêàëüíûå ôåíîìåíû) è âî âðåìåíè (ïðåäâîñõèùåíèå, ïðåäâèäåíèå áóäóùèõ, åùå íå ñîñòîÿâøèõñÿ ñîáûòèé). Ñ.Ì.Áëèíêîâ ñ ñîàâòîðàìè (4, 5) îïèñàë çåðêàëüíûå ÷òåíèå, ïèñüìî, ðèñîâàíèå ó 21-ëåòíåãî ëåâøè, äî 3 ëåò ïèñàâøåãî ëåâîé ðóêîé (îáû÷íî è çåðêàëüíî) ñ îãíåñòðåëüíûì ðàíåíèåì è àáñöåññîì ëåâîé öåíòðàëüíîé è íèæíå-òåìåííîé îáëàñòè. Ýòè ôåíîìåíû ñî÷åòàëèñü ñ àôàçèåé. Ñàìè íàðóøåíèÿ ðå÷è îòëè÷àëèñü îò òàêîâûõ ó ïðàâøåé. Òàê, Ñ.Ì.Áëèíêîâ íàçûâàåò «ñâîåîáðàçíûìè ïàðàôàçèÿìè» òî, ÷òî áîëüíîé ãîâîðèë âìåñòî «Ìàêåäîíñêèé» «Áàêåäîíñêèé», «Ãðåöèÿ» «Äðåöèÿ» è ò.ä. Âî-âòîðûõ, ó ëåâøåé èíûå òåìïû ðåãðåññà ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ÷àùå áîëåå áûñòðûå. Â-òðåòüèõ, âîçìîæíû íåñòàíäàðòíûå, ïîðîþ ïðîòèâîïîëîæíûå îæèäàåìûì ðåàêöèè íà ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû (22). Ýòè îòëè÷èÿ òåì âûðàæåííåå, ÷åì áîëüøå ïðèçíàêîâ ëåâøåñòâà, âûøå åãî âûðàæåííîñòü èëè åñòü ðàñõîæäåíèå ìîòîðíûõ è ñåíñîðíûõ àñèììåòðèé. Èçó÷åííûå ëåâøè îòëè÷àëèñü îò ïðàâøåé åùå äî ×ÌÒ. Òàê, 18 ëåòíÿÿ ñòóäåíòêà ìåäèöèíñêîãî ó÷èëèùà, èç ñåìüè, ãäå áûëè ëåâøè ñ óñòàíîâëåííîé â ÈÍÕ âíóòðèìîçãîâîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êèñòîé ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè (çà ãîä äî ïîñòóïëåíèÿ â ÈÍÕ óïàëà, ñîçíàíèÿ íå òåðÿëà, ïðîäîëæàëà ó÷èòüñÿ). Ïðîôèëü àñèììåòðèè ïðåèìóùåñòâåííî ïðàâûé: Êïð=+25 (íèçêèé), ïðàâàÿ àñèììåòðèÿ íîã, ñèììåòðèÿ ãëàç, Êïó=40 (âûñîêèé îòðèöàòåëüíûé). Ñâèäåòåëüñòâóåò î: 1) ðàñõîæäåíèè äîìèíàíòíîñòè ïîëóøàðèé ïî ðå÷è è äâèæåíèÿì è 2) íåðàâíîìåðíîé äîìèíàíòíîñòè ðàçíûõ ïîëóøàðèé: ñèëüíîì ïðàâîãî ïî ðå÷è è ñëàáîì ëåâîãî â îðãàíèçàöèè äâèæåíèé. Áîëüíàÿ ëåãêî äîñòóïíà êîíòàêòó. Âñåãäà áûëè ñíîâèäåíèÿ: öâåòíûå è «ïðîäîëæàþùèåñÿ» (â êàæäóþ ñëåäóþùóþ íî÷ü ñíîâèäåíèå ïðîäîëæàåòñÿ ñ òîãî ìåñòà, íà êîòîðîì ïðåðâàëîñü â ïðåäûäóùóþ íî÷ü) è «âåùèå ñíû». Îïèñûâàåò êîíêðåòíûé ïðèìåð ïîñëåäíèõ. Ïðèñíèëñÿ ñîí íàêàíóíå ýêçàìåíà: âèäåëà êîìíàòó, ñòîë ñ áèëåòàìè, ñèäÿùåãî çà ñòîëîì ýêçàìåíàòîðà; ïîäîøëà ê ñòîëó, «âûòÿíóëà» áèëåò, ïðî÷èòàëà âîïðîñû; íà ýòîì ìåñòå ïðîñíóëàñü. Ñðàçó ïîâòîðèëà îòâåòû «òîëüêî íà ïðèñíèâøèåñÿ âîïðîñû». Ïðèäÿ íà ýêçàìåí óòðîì, óçíàëà, ÷òî îí ñîñòîèòñÿ èìåííî â òîé êîìíàòå, ÷òî åé «ïðèñíèëàñü», ïðèíèìàåò ýêçàìåí «ïðèñíèâøèéñÿ ïðåïîäàâàòåëü». «Âûòÿíóëà» áèëåò èìåííî ñ òåìè âîïðîñàìè è «î÷åíü õîðîøî ñäàëà ýêçàìåí». Åñòü è äðóãîé âàðèàíò ïðåäâîñõèùåíèÿ: ðàçãîâàðèâàÿ ñ ïîäðóãîé, «òî÷íî çíàåò, ÷òî îíà ñêàæåò». Ïðè óòî÷íÿþùèõ ðàññïðîñàõ âðà÷à íåóâåðåííî ãîâîðèò: «ß áóäòî
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñëûøó, à ïîòîì îíà ïðîèçíîñèò óæå óñëûøàííûå ìíîþ ñëîâà». Î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íåò. Áîëüíàÿ óïîðÿäî÷åíà â ïîâåäåíèè. Æàëóåòñÿ íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèÿ. Íà èõ ôîíå âîçíèêàþò îùóùåíèÿ «óæå çíàêîìîãî» (ïðèäÿ â ñîñåäíþþ ïàëàòó, «ïî÷óâñòâîâàëà, áóäòî âñå ìíå çäåñü áëèçêî, äàâíî çíàêîìî»). Ïîÿâèëèñü ïðèñòóïû, â ìîìåíò êîòîðûõ ñèëüíûé íåïðèÿòíûé çàïàõ: «ïàõíåò ÷åì-òî ïîõîæèì íà òóõëûå ÿéöà».
 ïðèâåäåííîì íàáëþäåíèè ó ëåâøè èç ñåìüè ëåâøåé âñåãäà áûëè îñîáûå (ïîâòîðÿþùèåñÿ è öâåòíûå) ñíîâèäåíèÿ, ôåíîìåí ïðåäâîñõèùåíèÿ â ñíîâèäåíèè è â ñîñòîÿíèè áîäðñòâîâàíèÿ, è ïîÿâèëèñü óæå â ìîìåíò êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïðèñòóïû îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé. Ó ëåâøåé íåò ñòðîãîé çàâèñèìîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ôåíîìåíîâ îò ïîðàæåíèÿ òîëüêî îäíîãî ïîëóøàðèÿ. Íàïðèìåð, íàðóøåíèÿ ðå÷è ó ÷àñòè ëåâøåé, äåéñòâèòåëüíî, âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, íî âñå âèäû àôàçèé îòëè÷àþòñÿ îáû÷íî îò èõ àíàëîãîâ ìåíüøåé âûðàæåííîñòüþ, èíûìè êëèíè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè, áîëåå áûñòðîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Ýòî ïîëîæåíèå èëëþñòðèðóåòñÿ, â ÷àñòíîñòè, ñëåäóþùèì íàáëþäåíèåì. Á-é Ñ-â, èíæåíåð èç Òûíäû, 45 ëåò. È/á-640/96. Ëåâøà èç ñåìüè, ãäå îòåö ëåâøà; ïåðåó÷åí: ïèøåò è äåðæèò ëîæêó ïðàâîé ðóêîé, à âñå îñòàëüíûå ðàáîòû (îñîáåííî òðåáóþùèå òî÷íîñòè äâèæåíèé) âûïîëíÿåò ëåâîé ðóêîé. Îêîí÷èë Õàáàðîâñêèé èíñòèòóò æåëåçíîäîðîæíîãî òðàíñïîðòà. Ïî ñïåöèàëüíîñòè ðàáîòàë äî 1991 ãîäà, çàòåì «óøåë â áèçíåñ», îñíîâàë ôèðìó. Æåíàò, èìååò äâóõ äî÷åðåé (îáó÷åíèå ñòàðøåé â óíèâåðñèòåòå â Ëîíäîíå îïëà÷èâàåò áîëüíîé). Õàðàêòåðèçóåòñÿ æåíîé êàê «î÷åíü çàáîòëèâûé, òîëêîâûé», âåñü çàíÿòûé äåëàìè ôèðìû. 23.02.96 ìàøèíà, â êîòîðîé áîëüíîé áûë çà ðóëåì, ñáèòà äðóãèì àâòîìîáèëåì. Ñðàçó äîñòàâëåí â ìåñòíóþ áîëüíèöó â «áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè». Óñòàíîâëåíà òÿæåëàÿ ×ÌÒ, îñòðàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ïðàâîé òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè (óäàëåíà â äåíü ïîñòóïëåíèÿ); ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ.  âûïèñêå èç è/á îïèñûâàåòñÿ êàê íàõîäèâøèéñÿ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè â òå÷åíèå 18 äíåé. Íî æåíà óâèäåëà áîëüíîãî ÷åðåç äåíü ïîñëå ñëó÷èâøåãîñÿ: ëåæàë ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè (ìíîãî÷èñëåííû ññàäèíû è êðîâîïîäòåêè íà ëèöå, «òðóáêà âî ðòó»); êîãäà æåíà îáðàòèëàñü ê áîëüíîìó ïî èìåíè è âëîæèëà ñâîþ ðóêó â ïðàâóþ ëàäîíü áîëüíîãî, ó÷àñòèëîñü äûõàíèå áîëüíîãî; êîãäà æåíà óáðàëà ñâîþ ðóêó, áûëî âïå÷àòëåíèå, ÷òî ïðàâîé ðóêîé áîëüíîé «èùåò» ðóêó æåíû: ïåðåìåùàë ñâîþ ïðàâóþ ðóêó ñ ìåñòà íà ìåñòî, áûñòðî îñòàíîâèëñÿ; îäíîâðåìåííî ñîâåðøàë äâèæåíèÿ è ïðàâîé íîãîé. Ïî ñëîâàì æåíû, ïåðâîå îòêðûâàíèå ãëàç-ñ 6-ãî äíÿ ïîñëå ×ÌÒ; ïåðâûé ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó îáðàùàâøåéñÿ ê áîëüíîìó æåíû íà 12-é äåíü, íî «âçãëÿä áûë áåññìûñëåííûé»; íà 14-é äåíüýïèçîä, êîãäà â îòâåò íà ñëûøàíèå ðàçãîâîðà ïåðñîíàëà î òîì, ÷òî çàâòðà 8 ìàðòà, èç ãëàç áîëüíîãî ïîêàòèëèñü ñëåçû. Âñêîðå ïîñëå ýòîãî íåñêîëüêî ðàç ó æåíû áûëî âïå÷àòëåíèå, ÷òî áîëüíîé óæå ïîíèìàåò
îáðàùåíèÿ: íà ñîîòâåòñòâóþùóþ ïðîñüáó æåíû äâàæäû çàêðûâàë ãëàçà. Ñ 16-ãî äíÿ çåâîòà, íåñêîëüêî äíåé ìíîãîêðàòíî ïîâòîðÿâøàÿñÿ. Äëèòåëüíîå (2 ìåñÿöà) çîíäîâîå êîðìëåíèå èç-çà íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ. ×åðåç 36 äíåé áîëüíîé âïåðâûå ïî ïðîñüáå æåíû íàïèñàë öèôðû (1, 2, 3, 4...) è âîçëå êàæäîé öèôðû àíãëèéñêèå ñëîâåñíûå èõ îáîçíà÷åíèÿ. Ïðè ïåðâîì ñâèäàíèè ñ äî÷åðüþ (ïîñëå 40 äíåé ïîñëå ×ÌÒ) óçíàë è ïðàâèëüíî åå íàçâàë, íî ÷åðåç íåñêîëüêî ìèí. íå ïîìíèë î âñòðå÷å ñ äî÷åðüþ. Íà 42-é äåíü ïûòàëñÿ ÷òî-òî ñêàçàòü, íî çâóêè ïîëó÷èëèñü «íåâíÿòíûìè». Ïî÷òè 2 ìåñÿöà îñòàâàëñÿ íåîïðÿòíûì â ïîñòåëè ìî÷îé è êàëîì. Âåðíóâøèñü äîìîé, ðàäîâàëñÿ, óâèäåâ íåäàâíî (äî ×ÌÒ) êóïëåííûé ìóçûêàëüíûé êîìïëåêñ: ïîäíÿë ââåðõ áîëüøîé ïàëåö, ñêàçàë ÷òî-òî îäîáðèòåëüíîå, íî èñêàæåííî. Ïîÿâèâøèñü â ñâîåì îôèñå, ñêàçàë: «çäåñü ÿ íèêîãäà íå áûë». Íå ïîìíèë î çàòåÿííîì ðåìîíòå, çàâåðøèâøåìñÿ êî âðåìåíè åãî ïåðâîãî ïîñëå ×ÌÒ ïîÿâëåíèÿ. Ïóòàë ñëîâà: «áîëèò ìàãíèòîôîí» âìåñòî «áîëèò íîãà».  ðå÷è áîëüíîãî íåêîòîðîå âðåìÿ áûëè ëèøü ãëàãîëû (èíîãäà èõ èñêàæàë), îòñóòñòâîâàëè ñóùåñòâèòåëüíûå: «áîëèò», «íå ïðîïðîõîõîäèò», «çíàâàþ» è ò.ä.  ÈÍÕ ïîñòóïèë ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ. Óñòàíîâëåíû ãèïåñòåçèÿ â íîñó, ðîãîâèöàõ; ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç ñ êîíòðàêòóðàìè â êðóïíûõ ñóñòàâàõ ëåâîé ðóêè. Ïðè ÊÒ-èññëåäîâàíèè: î÷àãè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè â îáåèõ âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ, ñðåäèííûå ñòðóêòóðû íå ñìåùåíû; æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà óìåíüøåíà â ðàçìåðàõ. Áîëüíîé õîäèò, ñàì îäåâàåòñÿ, áðååòñÿ ïðàâîé ðóêîé. Ëåâàÿ ðóêà ïðè õîäüáå âèñèò êàê ïëåòü. Ïî ïðèãëàøåíèþ ïðèøåë â êàáèíåò, ñåë íà ñòóë.  ïðàâîé ðóêå äåðæèò íîñîâîé ïëàòîê è èì ïîñòîÿííî âûòèðàåò ãóáû, ëèöî (îáèëüíîå ñëþíîòå÷åíèå èç ðòà).  òå÷åíèå âñåãî îñìîòðà òùàòåëüíî ñëåäèò, ÷òîáû ùåêè, óãëû ðòà áûëè ñóõè è ÷èñòû. Íà âîïðîñû íà÷èíàåò îòâå÷àòü ñðàçó. Íî èõ îñìûñëÿåò ïëîõî. Ðå÷ü ñìàçàíà, íåâíÿòíà. ×åðåç áîëüøèå ïàóçû ïîñëå èíñòðóêöèé (ïîêàçàòü ÿçûê, ïàëüöû íà ðóêàõ, ëåâîå èëè ïðàâîå óõî) íà÷èíàåò èõ âûïîëíÿòü. Ïóòàåò è äîëãî íå ìîæåò îïðåäåëèòü ïðàâûå è ëåâûå ÷àñòè òåëà. Èñêàæàåò ñëîâà â óñòíîé è ïèñüìåííîé ðå÷è. Òàê, ñëîâî «êëþ÷» ïèøåò êàê «êëþ÷ü», âìåñòî «ñòàðøèé» «ñïàðøèé». Íî â òå÷åíèå âñåãî îñìîòðà è áåñåäû äåðæèò âíèìàíèå íà âîïðîñàõ âðà÷à. Íî ñàì ñïîíòàííî íèêàêèõ âîïðîñîâ íå çàäàåò. Ëèøü ïðè âîïðîñå âðà÷à î òîì, ÷òî æå åãî èíòåðåñóåò, ïðîèçíåñ: «×òî ñî ìíîé áóäåò?»,- ñàì ñîîáùèë íåêîòîðûå ñâåäåíèÿ îá èíñòèòóòå, â êîòîðîì ó÷èëñÿ. Íî íåòî÷íû åãî ñîîáùåíèÿ î íàñòîÿùåé åãî ëè÷íîé è ðàáî÷åé ñèòóàöèè: íàçûâàåò ðàáîòó, îñòàâëåííóþ èì íåñêîëüêî ëåò íàçàä, êîãäà çàíÿëñÿ áèçíåñîì. ×åðåç ÷àñ ïîñëå îñìîòðà ñèäèò â ïàëàòå è íè÷åãî íå ìîæåò âîñïðîèçâåñòè èç ðàçãîâîðà ñ âðà÷îì. Çàáûò äàæå ñàì ôàêò ïðèõîäà áîëüíîãî â êàáèíåò è ðàçãîâîðà ñ âðà÷îì. Ãîâîðèò, ÷òî âðà÷à «íå âèäåë». Íî íàìåêè, ïîäñêàçêè, íàïîìèíàíèÿ ïîìîãàþò áîëüíîìó. Îí íà÷èíàåò ãîâîðèòü, ÷òî «áûë ó âðà÷à â êàáèíåòå». Áûñòðî óñòàåò.  íà÷àëå îñìîòðà áîäð, áûñòð â îòâåòàõ, ðåäêè èñêàæåíèÿ ñëîâ, ê êîíöó îòâå÷àåò âñå áîëåå ìåäëåííî, ó÷àùàþòñÿ èñêàæåíèÿ ñëîâ, ëèöî ñòàíîâèòñÿ áåçðàçëè÷íûì.
303
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ýòîì íàáëþäåíèè ïîñëå êîìû (ñêîðåå óìåðåííîé è äëèâøåéñÿ îêîëî 6 äíåé) âûñòóïàåò ñî÷åòàíèå ðå÷åâûõ íàðóøåíèé è êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà. Îáå ñîñòàâëÿþùèå îòëè÷àþòñÿ îò èõ àíàëîãîâ ó ïðàâøåé. Ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ íàñòóïèëè ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ (óäàëåíà ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà): áûë ïåðèîä, êîãäà ðå÷ü áîëüíîãî ñîñòîÿëà òîëüêî èç ãëàãîëîâ áåç ñóùåñòâèòåëüíûõ; ÷åðåç 4 ìåñÿöà åñòü ïîíèìàíèå ðå÷è, ïîáóæäåíèÿ ê îòâåòàì, ïàóçû (íå òîëüêî èç-çà óòîìëÿåìîñòè, íî è òðóäíîñòè îñìûñëåíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è, íåâíÿòíîñòè ñîáñòâåííîé ðå÷è, ïàðàôàçèé, èñêàæåíèé); íî âàæíûì ìîìåíòîì ïðàâîïîëóøàðíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà ó ëåâøè ÿâëÿåòñÿ âñå-òàêè ïðîÿâèâøàÿñÿ (ïîñëå ñðàâíèòåëüíî áûñòðîãî âûõîäà èç êîìû) âîçìîæíîñòü (ïóñòü è îãðàíè÷åííàÿ) ðå÷åâîãî îáùåíèÿ. Çàìåòèì, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âñå âðåìÿ ïîñëå âûõîäà èç êîìû áûëî â ïðèíöèïå âîçìîæíî ðå÷åâîå îáùåíèå ñ áîëüíûì. Åñòü äåòàëè, îòëè÷àþùèå áîëüíîãî. Íàïðèìåð, åãî âîçìîæíîñòü äâîéíîãî íàïèñàíèÿ ÷èñåë: öèôðàìè è ñëîâàìè (íî àíãëèéñêèìè). Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì çäåñü ïðåäñòàâëåí ñêóïî, õîòÿ ó ïðàâøåé îí ïîëîí è òèïè÷åí èìåííî ïðè èìåâøåìñÿ ó áîëüíîãî ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè òåìåííî-âèñî÷íûõ îòäåëîâ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Ó ýòîãî æå ëåâøè îí ïðåäñòàâëåí ëèøü íåñêîëüêèìè ñèìïòîìàìè: ôèêñàöèîííîé àìíåçèåé â âèäå áûñòðîãî çàáûâàíèÿ íåêîòîðûõ ïðîèñõîäÿùèõ âîêðóã áîëüíîãî ñîáûòèé è ôåíîìåíàìè, áëèçêèìè ê êîíôàáóëÿöèÿì, ñâîèì ñîäåðæàíèåì èëëþñòðèðóþùèì êàê áû «óõîä â ïðîøëîå» èëè õðîíîëîãè÷åñêèé ðåãðåññ ñìåùåíèå ñîçíàíèÿ (âåðíåå, åãî ñîäåðæàíèÿ) èç íàñòîÿùåãî âðåìåíè â ïðîøëîå: â êà÷åñòâå âûïîëíÿåìîé ñåé÷àñ áîëüíîé íàçûâàë ðàáîòó, îñòàâëåííóþ íåñêîëüêî ëåò íàçàä. Ó áîëüíîãî íåò òèïè÷íûõ äëÿ ÊÑ ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûõ èçìåíåíèé. Ìîæíî ãîâîðèòü î áûñòðîì ðåãðåññå òåõ è äðóãèõ íàðóøåíèé íà ôîíå âñå áîëåå ÷åòêî îáîçíà÷àâøåãîñÿ àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ïîëó÷åíû äàííûå â ïîëüçó áîëåå áûñòðîãî âûõîäà ëåâøåé èç äëèòåëüíîé êîìû è óñêîðåííîãî ïðîõîæäåíèÿ ñòàäèé ïîñòêîìàòîçíîãî ÂÑ.  êëèíèêî-ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè (22) èçó÷åíû 21 áîëüíîé â âîçðàñòå îò 7 äî 51 ãîäà, 17 ïðàâøåé è 4 ëåâøè (8, 33, 35, 51 ãîäà). Êîìà äëèëàñü îò 12 äî 60 (ó îäíîé 7-ëåòíåé äåâî÷êè) ñóòîê. Ñðàâíåíû ñðîêè ïðîõîæäåíèÿ ñòàäèé âîññòàíîâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè: 1) áîëüíûõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïðàâîãî (11 ÷åë. 1 ãðóïïà), ëåâîãî (10 ÷åë. 2-ÿ ãðóïïà) ïîëóøàðèÿ ìîçãà è 2) 17-ëåòíåãî ïðàâøè À-íà, è/á-2520/89 è 3222/90 (òÿæåëàÿ îòêðûòàÿ ×ÌÒ, òÿæåëûé óøèá ïðàâîé ãåìèñôåðû ìîçãà, ýïèè ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ïðàâîì ïîëóøàðèè, ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà) è 33-ëåòíåãî ëåâøè Ê-âà, è/á-3523/89 è 427/91 (òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ ×ÌÒ, òÿæåëûé óøèá ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà, ñóáàðàõ304
íîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå; òðàâìà æèâîòà, ðàçðûâ òîíêîé è ñèãìîâèäíîé êèøêè, çàáðþøèííàÿ ãåìàòîìà, óøèá è ñäàâëåíèå ãðóäè). Îáà ëåâøè ïåðåíåñëè 15-ñóòî÷íóþ êîìó. Ñðàâíèì ñíà÷àëà ãðóïïû áîëüíûõ (òàáë. 71). Âîññòàíîâëåíèå ïîëíîãî îáúåìà ñîçíàíèÿ âñåõ áîëüíûõ (ïðè åùå êîëåáëþùåéñÿ åãî ÿñíîñòè), êàê âèäíî èç ëåâûõ ñòîëáèêîâ òàáëèöû, äîñòèãàåòñÿ â 2 ðàçà ìåäëåííåå ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåâîïîëóøàðíûì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà (171 è 87 ñóò): â 9 ðàç äîëüøå ñòàäèÿ àìíåñòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè; V ñòàäèÿ (âîññòàíîâëåíèå ñîáñòâåííîé ðå÷åâîé äåÿòåëüíîñòè) îêàçàëàñü áîëåå äëèòåëüíîé ó áîëüíûõ 1 ãðóïïû (37 è 19 ñóò).  ïîñëåäóþùåì âîññòàíîâèëèñü ôîðìàëüíûå ïðèçíàêè ÿñíîãî ñîçíàíèÿ: îðèåíòèðîâêà â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé è îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, âðåìåíè, íî âûñòóïàåò åùå ãðóáûé äåôåêò ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Òàáëèöà 71 Ñðîêè (â ñóòêàõ) ïðîõîæäåíèÿ ïåðâûõ øåñòè ñòàäèé âîññòàíîâëåíèÿ
Ñòàäèè
Áîëüíûå
âîññòàíîâëåíèÿ
1 ãðóïïà
2-ÿ ãðóïïà
ïðàâøà
ëåâøà
I II III IV V VI
8 6 10 15 37 11
15 7 12 18 19 100
40 1 10 1 50 50
4 1 5 30 20 15
ÈÒÎÃÎ
87
171
152
75
Îñîáî èíòåðåñíû ðàçëè÷èÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè 17-ëåòíåãî ïðàâøè-ñòóäåíòà 1 êóðñà èíñòèòóòà è 33-ëåòíåãî ëåâøè-âîäèòåëÿ àâòîáóñà, ïðîèñõîäÿùåãî èç ñåìüè ëåâøåé; (ëåâøà-ñûí áîëüíîãî). Ïðèâåäåííûå â ïðàâûõ ñòîëáèêàõ îòëè÷èÿ ëåâøè îò ïðàâøè òåðÿëèñü â ëåâûõ ñòîëáèêàõ. Îáà ñðàâíèâàåìûõ áîëüíûõ âî âòîðîé ãðóïïå ïî ïðèçíàêó ïðåèìóùåñòâåííî ïðàâîïîëóøàðíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Ó ëåâøè çàâåðøåíèå âñåõ ñòàäèé äîñòèãàåòñÿ â 2 ðàçà áûñòðåå (75 è 152 ñóò), õîòÿ ëåâøà ñòàðøå ïðàâøè íà 10 ñ ëèøíèì ëåò. Ó ëåâøè êîðî÷å I (ÂÑ), III, V è VI ñòàäèè, íî äëèííåå ñòàäèÿ ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è (IV), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì ó ëåâøè ñðàâíèòåëüíî áûñòðî ïðåîäîëåííûõ íàðóøåíèé ðå÷è, ñõîäíûõ ñ ñåíñîðíîé àôàçèåé ïðàâøåé ïðè ïîðàæåíèè ëåâîé ãåìèñôåðû ìîçãà. Îáà ïîëó÷èëè êóðñ ëå÷åíèÿ îðîöåòàìîì. Ñðàâíèì äèíàìèêó âîññòàíîâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðàâøà.  òå÷åíèå ïåðâûõ 55 äíåé ïîñëå òðàâìû (15 äíåé êîìû è 40 äíåé ÂÑ) íå îáíàðóæèâàë íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ïñèõè÷åñêîé æèçíè. Ïåðâàÿ ïîïûòêà ê ôèêñàöèè âçîðà ïðîÿâèëàñü íà 56-é äåíü. Îòìå÷åí ÃÌ:
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñòåðåîòèïíîå äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå, îñîáî óñèëèâàâøååñÿ ê âå÷åðó, ñîõðàíÿâøååñÿ íî÷üþ. Ñîòíè ðàç áîëüíîé ïðèïîäíèìàë ãîëîâó è âåðõíþþ ÷àñòü òóëîâèùà, ïàäàë íà ïîäóøêó è ñïîëçàë âíèç ïî êðàþ êðîâàòè. Èñòîùèâøèñü, ñòàíîâèëñÿ àäèíàìè÷íûì íà íåñêîëüêî ìèíóò è âíîâü íà÷èíàë ñîâåðøàòü òå æå äâèæåíèÿ. Ïåðâûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè íà áëèçêèõ ïðîÿâèëèñü ÷åðåç 70 ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ è âûðàæàëèñü â àôôåêòàõ çëîáû, àãðåññèâíîñòè. Äàëåå ïîÿâèëàñü óëûáêà ïðè âèäå è îáðàùåíèÿõ ìàòåðè, ïîòîì óñòàíîâèëñÿ áëàãîäóøíî-ýéôîðè÷åñêèé ôîí íàñòðîåíèÿ. Àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü ñìåíèëàñü àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíîé, çàòåì êîðñàêîâñêèì ñèíäðîìîì. Îòìå÷åíû òåíäåíöèÿ ê èãíîðèðîâàíèþ ñòèìóëîâ íà ëåâîé ðóêå, ôðàãìåíòàðíîñòü çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ, äåôåêòû îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè. Ëåâøà. Îòêðûë ãëàçà ÷åðåç 15 äíåé ïîñëå ×ÌÒ. Ê êîíöó ïåðâîãî ìåñÿöà óëûáíóëñÿ æåíå; ìèìèêîé, âçãëÿäîì âûðàæàë ðàäîñòü. Óæå â íà÷àëå 2-ãî ìåñÿöà ïîíèìàë íåêîòîðûå èç îáðàùåíèé æåíû, òîãäà êàê äðóãèå åå ðå÷åâûå âûñêàçûâàíèÿ áûëè íåäîñòóïíû áîëüíîìó. Íà 55-é äåíü ïåðâàÿ ïîïûòêà ê ñîáñòâåííîé ðå÷åâîé àêòèâíîñòè. Õîòåë ÷òî-òî ïðîèçíåñòè: ïîëó÷èëîñü ìû÷àíèå; íî óæå ÷åðåç 5 äíåé ïîñëå ýòîãî ÷åòêî ïðîèçíåñ ñëîâî «ìîëîêî» â îòâåò íà âîïðîñ æåíû: «×òî áóäåøü ïèòü ìîëîêî èëè ÷àé?». Îò÷åòëèâû òðóäíîñòè â ñîáñòâåííîé è ïîíèìàíèè ÷óæîé ðå÷è. Òàê, íà 69-é äåíü ïîñëå òðàâìû áîëüíîé èíñòðóêöèè âðà÷à âûïîëíÿåò ëèøü ïîñëå òîãî, êàê åìó ïîêàçûâàþò íåîáõîäèìûå äåéñòâèÿ: ïîæèìàåò ðóêó âðà÷à ïîñëå òîãî, êàê ñëîâåñíàÿ èíñòðóêöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîäíåñåíèåì ëàäîíè âðà÷à ê ðóêå áîëüíîãî; âðà÷ ïðîñèò áîëüíîãî çàêðûòüñÿ îäåÿëîì (ëåæèò ãîëûé), íà ïðîñüáó íå ðåàãèðóåò, ïîêà âðà÷ íå áåðåò êîíåö ëåæàùåãî ó åãî íîã îäåÿëà, îí óæå ñàì áåðåò åãî ðóêîé è òÿíåò íà ñåáÿ, çàêðûâàÿ âñå ñâîå òåëî.  íà÷àëå êóðñà ëå÷åíèÿ îðîöåòàìîì íà 72-é äåíü ïîñëå ×ÌÒ ïîÿâèëîñü è ê êîíöó 2-ãî äíÿ òåðàïèè èñ÷åçëî äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî: ÷àñòî ìåíÿë ïîëîæåíèå â ïîñòåëè, ñáðàñûâàë è íàòÿãèâàë íà ñåáÿ îäåÿëî. Íî è â ýòîò ìîìåíò, óâèäåâ â ðóêàõ æåíû ÿáëîêî, áåðåò åãî â ñâîè ðóêè è íà÷èíàåò åñòü ïðàâîé ðóêîé. Âïåðâûå (ïîñëå ×ÌÒ) íà 7-é äåíü èíúåêöèé îðîöåòàìà ïîêàçàë æåíå íà çóáû, ïûòàëñÿ îáúÿñíèòü, ÷òîáû åìó ïî÷èñòèëè çóáû. Ðàñøèðÿëèñü ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ ëåâîé ðóêè: ñáðàñûâàåò êðîøêè õëåáà ñ ãóá, ëèöà, ñíèìàåò èëè íàòÿãèâàåò íà ñåáÿ ïðîñòûíü, ïî÷åñûâàåò è ïîòèðàåò ðîò, ëèöî, ëîá. Áåðåòñÿ ïðàâîé ðóêîé çà ïîðó÷íè êðîâàòè è ïûòàåòñÿ ñåñòü. Îñòàåòñÿ çàòðóäíåííûì ïîíèìàíèå îáðàùåííîé ðå÷è: ïðè ïðîñüáå ïîêàçàòü ÿçûê îòêðûë ðîò, íî ëèøü ïîñëå òîãî, êàê âðà÷ êàñàëñÿ ïàëüöàìè ùåê, ïîäáîðîäêà áîëüíîãî. Ðîò ïîäåðæàë íåêîòîðîå âðåìÿ îòêðûòûì è çàêðûë åãî, òàê è íå ïîêàçàâ ÿçûê. Ïîñëå 90-ãî äíÿ óæå âîçìîæíî íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (òðóäíîñòè ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è îñòàþòñÿ, ñïîíòàííàÿ ðå÷ü çàñîðåíà ëèòåðàëüíûìè ïàðàôàçèÿìè, áëèçêèìè ê «ñëîâåñíîé îêðîøêå», íàðóøåíà íîìèíàöèÿ; åñòü ïåðñåâåðàöèè, ÷òåíèå äîñòóïíî, íî çàòðóäíåí áóêâåííûé ãíîçèñ).  ìîìåíòû îñìîòðîâ îòäåëüíûå ñëîâà ïðîèçíîñèò ãðîìêî è äîñòàòî÷íî ÷åòêî. Íà âîïðîñ î âîçðàñòå ñûíà îòâå÷àåò: «ïÿòü», è ïðî-
äîëæàåò ñ÷èòàòü: «øåñòü, ñåìü».  ýòè äíè ãðóñòíîå âûðàæåíèå íà ëèöå, âðåìåíàìè ïëà÷åò, ãîâîðèò æåíå: «áûñòðåå õî÷åòñÿ äîìîé». Ñ çàèíòåðåñîâàííîñòüþ çàíèìàåòñÿ ëå÷åáíîé ãèìíàñòèêîé. Ïðîÿâëÿåò çàìåòíî ðàçíîå îòíîøåíèå ê îêðóæàþùèì: óñïîêàèâàåòñÿ, óëûáàåòñÿ â ïðèñóòñòâèè æåíû, áûñòðî îòâå÷àåò åé.  îòâåòàõ ðåæå çàòðóäíåíèÿ â ïîíèìàíèè ðå÷è îêðóæàþùèõ, ïîäáîðå ñëîâ äëÿ îòâåòîâ. Íà 122-é äåíü ïîñëå ×ÌÒ ñ óëûáêîé âñòðå÷àåò âðà÷à.  15-ìèíóòíîé áåñåäå ïîíÿë è ïðàâèëüíî îòâåòèë íà ïåðâûå 10 âîïðîñîâ. Ïðè÷åì, ó áîëüíîãî óæå åñòü îòñóòñòâîâàâøèå ðàíåå ïðèåìû êîìïåíñàöèè: íå ïîíÿâ âîïðîñà «Êàê ñïàë íî÷üþ?», ñêàçàë: «Íå ñëûøó», âñå äðóãèå âîïðîñû ïîíÿë è äàë àäåêâàòíûé îòâåò. Ïîâòîðÿë ìíîãîêðàòíî âðà÷ó: «Ó ìåíÿ æåíà õîðîøàÿ... îíà ëó÷øå âñåõ æåí». Ïðàâèëüíî îïðåäåëèë òåêóùèé ãîä. Ñî ñëîâ æåíû, áîëüíîé â ñâîèõ ñïîíòàííûõ âûñêàçûâàíèÿõ íàçûâàåò åå ïðàâèëüíî, íî, êîãäà îíà ñïðîñèëà áîëüíîãî, êàê åå çîâóò, îí ñòàë ðàñòåðÿííûì, íàïðÿæåííûì, ìîðùèë ëîá è ïîâòîðÿë: «çàáûë... êàê æå òåáÿ çîâóò». Ïðîÿâèëèñü ïðèçíàêè çàòðóäíåííîãî óçíàâàíèÿ ëèö: ñâîþ ìàòü, ïðèøåäøóþ ê íåìó ñ íåîáû÷íî êîðîòêîé ïðè÷åñêîé, ïðèíÿë çà áðàòà.  ýòîò æå ïåðèîä (ïîñëå 120-ãî äíÿ) áûë ýïèçîä: â ïàëàòó ïðèøåë ñîñåä èç äðóãîé ïàëàòû ñìîòðåòü òåëåïåðåäà÷è è áîëüíîé, íàêëîíèâøèñü íàä óõîì æåíû, òèõî (÷òîáû íå ñëûøàë ñîñåä) ñêàçàë: «Ó íåãî ëîøàäèíàÿ ìîðäà... îí ìíå íåïðèÿòåí... ÷àñòî êîâûðÿåòñÿ â íîñó». Íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñ âêëþ÷åíèåì àìèðèäèíà íåñêîëüêî ðàç ïîæàëîâàëñÿ æåíå, ÷òî âðåìÿ «òå÷åò îáðàòíî... ÷òî-òî íå ïîéìó, ÷òî ñî ìíîé ïðîèñõîäèò... âñå íå òî... â òîì âåêå ÷òî ëè ìû íàõîäèìñÿ». Òàêîå ñîñòîÿíèå ïîâòîðèëîñü òðèæäû çà îäèí äåíü. Ïðîÿâèëèñü ëåãêèå ýëåìåíòû ïðàâîñòîðîííåãî ïðîñòðàíñòâåííîãî èãíîðèðîâàíèÿ: íåñêîëüêî ðàç ïîâòîðèëèñü ýïèçîäû, êîãäà áîëüíîé ðàçãîâàðèâàë ñ âðà÷îì, ñòîÿùèì ñëåâà îò íåãî, íå çàìå÷àë íàõîäÿùåãîñÿ ñïðàâà. Áûëè ñëó÷àè çåðêàëüíîãî ÷òåíèÿ.  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå: íåïîëíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ, ïðàâûé çðà÷îê øèðå ëåâîãî, ðåàêöèÿ íà ñâåò âÿëîâàòà, èñòîùàþùèéñÿ ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì â îáå ñòîðîíû, ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ ñïðàâà æèâîé (ñëåâà ñíèæåí), öåíòðàëüíûé ïàðåç ëåâîãî ëèöåâîãî íåðâà, õîáîòêîâûé ðåôëåêñ, ÿçûê óêëîíÿåòñÿ âëåâî; â ïðàâîé ðóêå îáúåì äâèæåíèé ïîëíûé, ãðóáûé ïàðåç ëåâîé ðóêè, äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà â ëåâîé ðóêå; ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé è ìûøå÷íî-ñóñòàâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëåâîé ðóêå.
Ïðàâøà èëëþñòðèðóåò îïèñàííóþ âûøå ïîñëåäîâàòåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé êîìà, ÂÑ, ÃÌ, àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü. Ëåâøà ðåçêî îòëè÷àåòñÿ îò íåãî íå òîëüêî ïðîõîæäåíèåì ñòàäèé âîññòàíîâëåíèÿ â 2 ðàçà áûñòðåå, íî è êëèíè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè. Ñðåäè ïîñëåäíèõ îñîáûå ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ. Íàïðèìåð, ñïîíòàííàÿ ðå÷ü áîëüíîãî ëó÷øå, ÷åì ñïðîâîöèðîâàííàÿ âîïðîñàìè; îí ìîæåò îïèñàòü ñâîå ñîñòîÿíèå; íî ïðè ðàññïðîñàõ, áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ ðàñòåðÿííûì, íåñïîñîáíûì íàçâàòü äàæå èìÿ æåíû, ëåãêî ïîâòîðÿåìîå èì âíå ðàññïðîñîâ. Áûñòðåå âîññòàíîâèëàñü îðèåíòèðîâêà â ñàìîì ñåáå. Çíà÷èòåëüíî áîëåå äèôôåðåíöèðîâà305
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà: áûëè ÿâëåíèÿ äåðåàëèçàöèè (èçìåíèëîñü ëèöî ñîñåäà), èçìåíåííîãî (îáðàòíîãî) òå÷åíèÿ âðåìåíè, ñâîåîáðàçíàÿ ëèöåâàÿ àãíîçèÿ, ýëåìåíòû çåðêàëüíîãî ÷òåíèÿ. Êëèíè÷åñêîìó íåñõîäñòâó ñîîòâåòñòâóþò ðàçíûå ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè ìîçãà ïî äàííûì äèíàìè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ÝÝÃ, Ïðè ïåðâîì èññëåäîâàíèè êîýôôèöèåíò ìåæïîëóøàðíîé àñèììåòðèè (Êìïà) ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà ïðàâøè ïðåâûøàåò íîðìó â 2 ñ ëèøíèì ðàçà (èç-çà ðåçêîãî ñíèæåíèÿ çíà÷åíèé êîãåðåíòíîñòè âî âñåõ ïàðàõ îòâåäåíèé ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ); ó ëåâøè áîëüøàÿ ìîçàè÷íîñòü, õîòÿ Êìïà îòëè÷àåòñÿ îò ïðèñóùåãî çäîðîâûì ëåâøàì ïðåèìóùåñòâåííûì ñíèæåíèåì çíà÷åíèé êîãåðåíòíîñòè â ïðàâîì ïîëóøàðèè.  õîäå ëå÷åíèÿ íàñòóïàåò àêòèâàöèÿ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, îñîáåííî â öåíòðàëüíî-ëîáíûõ è öåíòðàëüíî-çàòûëî÷íûõ îáëàñòÿõ, èíòåðåñíî áîëåå ðàííåå åå ïðîÿâëåíèå ó ëåâøè: àêòèâàöèÿ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ åãî ìîçãà âûðàæåíà áîëüøå (÷åì ó ïðàâøè) âèçóàëüíî è ïî õàðàêòåðó ìàòåìàòè÷åñêè îáðàáîòàííûõ ìåæïîëóøàðíûõ ñîîòíîøåíèé. Ïîêàçàòåëè àñèììåòðèè ïðèáëèæàþòñÿ ê íîðìàòèâíûì ê 20-ìó äíþ ëå÷åíèÿ ó ïðàâøè è ê 10-ìó ó ëåâøè.
7.7.1. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ Ó ëåâøåé îïèñàíà ïðè ïîâðåæäåíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà (40, 78). Îíà ëèøü ÷àñòè÷íî ïðîòèâîïîëîæíà óæå îïèñàííîé (ËÏÀ) áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé ãåìèñôåðû ìîçãà. Âûðàæàåòñÿ â èãíîðèðîâàíèè íå ëåâîãî (êàê ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ), à ïðàâîãî ïðîñòðàíñòâà; íàñòóïàåò ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì òðàâìàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Âñåãäà åñòü áîëüøèå èëè ìåíüøèå îòëè÷èÿ ÏÏÀ îò îæèäàåìîãî àíòèïîäà ËÏÀ ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì. Èëëþñòðèðóþòñÿ îíè ñëåäóþùèì íàáëþäåíèåì. Á-é Ê-í, 37 ëåò. È/á-3689/90. Ëåâøà èç ñåìüè, ãäå áûëè ëåâøè. Ðåç÷èê ïî äåðåâó. Ñ æåíîé ðàçîøåëñÿ. Æèâåò ñ îòöîì. ×ÌÒ ïîëó÷åíà â àâòîàâàðèè (áîëüíîé áûë çà ðóëåì), ñðàçó ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Äèàãíîç: òÿæåëàÿ ñî÷åòàííàÿ ×ÌÒ, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå ëåâîé ëîáíî-âèñî÷íîé, îáåèõ ëîáíî-áàçàëüíûõ îáëàñòåé; ìàññèâíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, óøèá ãðóäíîé êëåòêè è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ðâàíî-óøèáëåííûå ðàíû ëåâîãî ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà, ïðàâûõ ïëå÷à è ðåáðà. Êîìà äëèëàñü 15 ñóò., ïåðâîå îòêðûâàíèå ãëàç íà 16-é äåíü, ïîïûòêà âûïîëíåíèÿ ïðîñòåéøèõ êîìàíä íà 20-é äåíü, îòâåòû æåñòàìè íà 42-é äåíü, ïåðâûå ðå÷åâûå âûñêàçûâàíèÿ (íåöåíçóðíûå ðóãàòåëüñòâà)íà 44-é äåíü ïðè ïðîïðèîöåïòèâíûõ ðàçäðàæåíèÿõ, ôðàçîâàÿ ðå÷ü íà 100-é äåíü ïîñëå ×ÌÒ.  ÈÍÕ ïîñòóïèë íà 111-é äåíü. Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå ïëîõî îñìûñëÿåò èíñòðóêöèè, ñîïðîòèâëÿåòñÿ îñìîòðó, äâèãàòåëüíî
306
áåñïîêîåí (íàòÿãèâàåò íà ñåáÿ îäåÿëî, ñãèáàåò è ïðèâîäèò ê æèâîòó íîãè). Ëåâàÿ ãëàçíàÿ ùåëü óæå ïðàâîé, ëåâûé çðà÷îê øèðå ïðàâîãî. Âçîð âåäåò â îáå ñòîðîíû, íî âïðàâî óäåðæèâàåò õóæå; åñòü âçîð ââåðõ è âíèç. Ïðè ìèìèêå îòñòàåò ïðàâûé óãîë ðòà. Õîáîòêîâûé ðåôëåêñ. Ïîäíÿòûå ââåðõ ðóêè óäåðæèâàåò, êèñòü ïðàâîé ðóêè îïóñêàåòñÿ. Õâàòàíèå. Ïðàâîé ðóêîé ïîæèìàåò ðóêó âðà÷à ñëàáåå, ÷åì ëåâîé.  îáåèõ íîãàõ åñòü äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû íà ðóêàõ îæèâëåíû, âûøå ñïðàâà. Êëîíóñû ñòîï. Ïðè øòðèõîâîì ðàçäðàæåíèè ïîäîøâ ïîçà õâàòàíèÿ. Àãíîçèÿ ïàëüöåâ. Îòîíåâðîëîãàìè âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ôóíêöèé îïòîìîòîðíûõ ïóòåé â ãëóáèííûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ è èððèòàöèÿ ñòâîëîâûõ âåñòèáóëÿðíûõ ñòðóêòóð óðîâíÿ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Íåéðîîôòàëüìîëîãàìè îòìå÷åíû óìåðåííîå îãðàíè÷åíèå ïðîèçâîëüíîãî âçîðà ââåðõ, íåäîâåäåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê äî íàðóæíûõ ñïàåê, ïðàâîñòîðîííÿÿ ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ; äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ñâåòëî-ðîçîâûå, ñâåòëåå ñëåâà, ãðàíèöû ÷åòêèå, ñîñóäû íå èçìåíåíû. ÊÒ: â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà; â ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè î÷àã ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè ñ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì; ðàñøèðåíû áîêîâûå è òðåòèé æåëóäî÷êè; âûðàæåí ðèñóíîê ñóáàðàõíîèäàëüíûõ è ñèëüâèåâûõ ùåëåé. Íà 120-é äåíü ïîñëå ×ÌÒ: ÷àñàìè ëåæèò áåç êàêîãî-ëèáî èíòåðåñà ê îêðóæàþùåìó, íè î ÷åì ïî ñîáñòâåííîé èíèöèàòèâå íå ñïðàøèâàåò. Ìîæåò íàçâàòü ñåáÿ, ãîä è ìåñÿö ðîæäåíèÿ, äàòó çàòðóäíÿåòñÿ îïðåäåëèòü; ãîâîðèò: «Êàêîå-òî ñðåäíåå». Âèäèò, ñëûøèò, ðåàãèðóåò íà ñòèìóëÿöèþ òîëüêî òîãäà, êîãäà âðà÷ íàõîäèòñÿ ñëåâà îò áîëüíîãî. Âïå÷àòëåíèå, ÷òî ñ òðóäîì îñìûñëÿåò îáðàùåííóþ ê íåìó ðå÷ü. Èíîãäà ïîâòîðÿåò èíñòðóêöèþ âðà÷à, çàèêàåòñÿ. Èíîãäà îòâå÷àåò ìíîãîñëîâíî, íî íå ïî ñóùåñòâó, âïëåòàÿ â îòâåòû ñëó÷àéíî óñëûøàííûå, ðàçäàâøèåñÿ îêîëî íåãî ñëîâà. Íà âîïðîñ, áîëåí îí èëè çäîðîâ, îòâå÷àåò: «Àáñîëþòíî çäîðîâ» è ñëåäóåò äëèííàÿ ôðàçà, êîòîðàÿ äîâîäèòñÿ äî êîíöà ëèøü ïðè ñòèìóëÿöèè áîëüíîãî: «Òåïåðü íàîáîðîò... èçîáðàæåíèå... ÷åëîâå÷åñêîãî ëèöà». Îøèáîê ñâîèõ íå çàìå÷àåò. Åñëè ïîäñêàçàòü îøèáî÷íûå åãî èìÿ è îò÷åñòâî, ïîâòîðÿåò ïîäñêàçêó. Íå óçíàåò âðà÷åé, êîòîðûõ âèäèò åæåäíåâíî è ìíîãîêðàòíî çà äåíü; íàîáîðîò, êàê çíàêîìîå âîñïðèíèìàåò ëèöî âðà÷à, ñ êîòîðûì âñòðå÷àåòñÿ âïåðâûå.  ïåðâûå äíè ïðåáûâàíèÿ â ÈÍÕ áûë íåîïðÿòåí â ïîñòåëè ìî÷îé è êàëîì, ê ýòîìó áåçðàçëè÷åí. Êî âñåìó áåçó÷àñòåí, â ïîñòåëè äîëãî ñîõðàíÿë ïîëîæåíèå «ñâåðíóâøèñü êàëà÷èêîì». Êîðìèòñÿ ñ ðóê ïåðñîíàëà. Äîâîëüíî áûñòðî îòçûâàåòñÿ íà îáðàùåíèÿ ê íåìó, ïðè ýòîì ðàñïðÿìëÿåòñÿ. Äåçîðèåíòèðîâàí â ëè÷íîé è îêðóæàþùåé ñèòóàöèè, ìåñòå è âðåìåíè. Ïî ïðîñüáå íàçûâàåò ñåáÿ, íî íåòî÷íî îïðåäåëÿåò âîçðàñò; âìåñòî ïîñëåäíåé ðàáîòû íàçûâàåò ïðåäûäóùèå ñïåöèàëüíîñòè, îñòàâëåííûå èì çà íåñêîëüêî ëåò äî ×ÌÒ. Íà âîïðîñ, ãäå îí íàõîäèòñÿ, îòâå÷àåò ðàçëè÷íî: «â ãîñòèíèöå», «â ìåñòå, ãäå íîìåíêëàòóðà». Âðà÷à íàçûâàåò òî «êîððåñïîíäåíòîì», òî «ñîòðóäíèêîì». Ïóòàåò âðåìÿ ñóòîê. Íè÷åãî íå ìîæåò ñêàçàòü î òîì, ÷òî ñ íèì ïðîèçîøëî; íå ïîìíèò ñîáûòèé äíÿ. Ïðè êàæäîé ñëåäóþùåé áåñåäå íå óçíàåò âðà÷à, ãîâîðèò, ÷òî âèäèò âïåðâûå. Îòöà óçíàåò, ïðàâèëüíî íàçûâàåò
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû åãî èìÿ è îò÷åñòâî. Ïðè ïîêàçûâàíèè ïðåäìåòîâ ñïðàâà è ñëåâà íàçûâàåò òîëüêî îêàçàâøèåñÿ ñëåâà îò áîëüíîãî. Íå ìîæåò íàçâàòü ïðåäìåòîâ, íî èç ïîäñêàçîê âûáèðàåò ïðàâèëüíóþ. Íå ìîæåò íàçâàòü ïàëüöû íà ðóêå èëè ïîêàçàòü, êàê èñïîëüçóþòñÿ ïðåäìåòû (ëîæêà, ðó÷êà), ïûòàåòñÿ çàñóíóòü èõ â ðîò. ×àñòû ïåðñåâåðàöèè, âèòèåâàòûå ôðàçû. Íå âñåãäà óçíàåò áóêâû, íå ìîæåò èõ íàïèñàòü. Êîãäà ïðîñÿò íàïèñàòü ôàìèëèþ, ïèøåò íåðàçáîð÷èâî, ñ ïåðñåâåðàöèÿìè, çåðêàëüíûìè ýëåìåíòàìè. ×åì ñëîæíåå èíñòðóêöèÿ, òåì îíà áîëåå íåäîñòóïíà ïîíèìàíèþ áîëüíûì. Íå êîîðäèíèðîâàíû äâèæåíèÿ ðóê: êîãäà äâèãàåòñÿ îäíà, äðóãàÿ áåçäåéñòâóåò. Ê îøèáêàì íåêðèòè÷åí. Ãðóáî íàðóøåíà ïàìÿòü íà òåêóùèå ñîáûòèÿ, äåçîðèåíòèðîâàí â ñàìîì ñåáå, ëè÷íîé ñèòóàöèè, ìåñòå è âðåìåíè. Ãðóáî íàðóøåíû ïî÷òè âñå âèäû ïðàêñèñà: ïîçû, ïðåäìåòíûé è äðóãèå. Ïîëó÷èâ â ðóêè êëþ÷è ñ çàäàíèåì ïîêàçàòü, êàê èìè îòêðûâàåòñÿ äâåðü, íàäåâàåò êëþ÷ íà ïàëåö, âåðòèò åãî íà ïàëüöå, áåðåò â ðîò. Íà ïîâòîðíûé âîïðîñ, ÷òî íàäî ñäåëàòü, ÷òîáû îòêðûòü äâåðè, ãîâîðèò: «Êëþ÷ íàäî ïîäáðîñèòü». Íå ìîæåò ïîêàçàòü, êàê íàäî õëîïàòü â ëàäîøè, ïîìàõàòü ðóêîé íà ïðîùàíèå. Íå ìîæåò ñîâåðøèòü îùóïûâàþùèå äâèæåíèÿ ïðåäìåòîâ è óçíàòü èõ îñÿçàíèåì. Âïå÷àòëåíèå àïðàêñèè âçîðà, íå ïîçâîëÿþùåé áîëüíîìó ðàññìîòðåòü ïðåäúÿâëÿåìûå èçîáðàæåíèÿ. Ìîòîðíàÿ ñòîðîíà ðå÷è ñîõðàííà. Åñòü àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, àïðàêòîàãðàôèÿ, àêàëüêóëèÿ. Áîëüíîé èíîãäà íå ìîæåò îïîçíàòü ïðåäìåòû íå òîëüêî çðèòåëüíî, íî è ïî âêóñîâûì îùóùåíèÿì: òàê, ëåæèò, äåðæà â îäíîé ðóêå êóñîê áåëîãî, â äðóãîé ÷åðíîãî õëåáà, ïîî÷åðåäíî îòêóñûâàåò èõ. Íà âîïðîñ, ÷òî åñò, îòâåòèë: «Ïåëüìåíè ñ ñûðîì». Ìåæäó 4-ì è 6-ì ìåñÿöàìè ïîñëå ×ÌÒ óâåëè÷èëàñü ðå÷åâàÿ ïðîäóêöèÿ, äîëüøå óäåðæèâàåòñÿ ïàöèåíò â ðóñëå áåñåäû, íî ÷àñòû ñîñêàëüçûâàíèÿ íà ïîáî÷íûå òåìû, ïåðñåâåðàöèè, ñëó÷àéíîå óïîòðåáëåíèå ñëîâ, êîíôàáóëÿöèè; ïîÿâèëèñü ñïîíòàííûå ðåïëèêè, ÷àñòûå ïðîñüáû äàòü åìó ïîåñòü, ïîïèòü; èíîãäà âñòàâëÿåò êîììåíòàðèè â ðåïëèêè îêðóæàþùèõ. Âðåìåíàìè ãîâîðèë, ÷òî íàõîäèòñÿ â «ëå÷åáíèöå»; ïðàâèëüíî íàçûâàë âðà÷à, ïåðñîíàë, ðîäñòâåííèêîâ. Ïîÿâèëèñü ñëàáûå ïðèçíàêè îñîçíàíèÿ ñâîåé áåñïîìîùíîñòè: ìîã óæå ñêàçàòü, ÷òî ó íåãî íàðóøåíû «êîîðäèíàöèÿ», «ïñèõè÷åñêîå âîñïðèÿòèå», «ôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà». Ðàñøèðèëèñü, óïîðÿäî÷èëèñü ôîðìû äâèãàòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ: ïåðåñòàë òÿíóòü â ðîò âñå ïîïàâøèå ê íåìó ïðåäìåòû, ïðÿòàë èõ ïîä ïîäóøêó, êëàë íà òóìáî÷êó. Ñîáèðàë ïðîñòûíü â óçåë, âñêîðå ïåðåñòàë. Ñàì ñòàë ñàäèòüñÿ, çàòåì âñòàâàòü, õîäèòü. Íî ïðè êîðìëåíèè îñòàâàëñÿ íåîïðÿòíûì, ïîìîãàë ñåáå ïàëüöåì, åãî ïîòîì îáëèçûâàë; ñúåäàë ïî äâå ïîðöèè îáåäà; îæèâëÿëñÿ ïðè ðàçãîâîðå î åäå, íàçûâàë åå «ñóáñòàíöèåé». ×åðåç 1 ãîä è 8 ìåñÿöåâ êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå. Äîìà, ñî ñëîâ îòöà, õîäèò ñàì, óäàðÿåòñÿ î ïðåäìåòû ñïðàâà, ñúåäàåò ïèùó òîëüêî ñ ëåâîé ïîëîâèíû òàðåëêè. Èíîãäà óòðîì ñïðàøèâàåò, êàê ïðîéòè â òóàëåò.  ïåðâîé ïîëîâèíå äíÿ îòöà íàçûâàåò «ïàïîé», ïîòîì ïåðåñòàåò åãî óçíàâàòü, íàçûâàåò «ïîñòîðîííèì» è ïðîñèò «ïîêèíóòü ïîìåùåíèå». Ìîæåò ïîìûòü ïîñóäó, ïî÷èñòèòü è ñâàðèòü êàðòîøêó. Ãóëÿåò ñ îòöîì íà óëèöå. Ïî âå÷åðàì ìîæåò áûòü äåçîðèåíòèðîâàí: ñ÷èòàåò, ÷òî íàõîäèòñÿ â êàêîì-òî ó÷ðåæäåíèè âìåñòå ñ «ñîòðóäíèêîì».
ÏÏÀ ó áîëüíîãî âûðàæàåòñÿ â èãíîðèðîâàíèè ñîáûòèé, ïðîèñõîäÿùèõ ñïðàâà îò íåãî (ñúåäàåò åäó òîëüêî ñ ëåâîé ïîëîâèíû òàðåëêè, âèäèò òîëüêî ëåâûé èç 2 ïîêàçûâàåìûõ ïðåäìåòîâ, íàòûêàåòñÿ íà ïðàâûå ïðåäìåòû ïî ïóòè ñëåäîâàíèÿ, ìàëî ïîëüçóåòñÿ ïðàâîé ðóêîé, õîòÿ îáúåì äâèæåíèé â íåé äîñòàòî÷åí è ò.ä. ). Åñòü îòëè÷àþùèå ýòîãî ëåâøó îñîáåííîñòè: áûñòðîå ïðîõîæäåíèå ïîñòêîìàòîçíîãî áåññîçíàòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïîñëå 15-ñóòî÷íîé êîìû (íà 44-ûé äåíü âîçìîæíà ôðàçîâàÿ ðå÷ü); íî ïîñëåäóþùåå çàìåäëåíèå âîññòàíîâëåíèÿ: â êîíöå ïî÷òè 2-ëåòíåãî íàáëþäåíèÿ êîëåáëþùååñÿ ñîñòîÿíèå: óòðîì ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí, âå÷åðîì äåçîðèåíòèðîâàí, íå óçíàåò îòöà; ÏÏÀ ñî÷åòàåòñÿ ñ àïðàêñèÿìè: ïîçû, èäåîìîòîðíîé, ïðåäìåòíîé (íå ìîæåò ïîêàçàòü, êàê ïîëüçóþòñÿ ïðåäìåòîì), àôàçèÿìè è àãíîçèÿìè: ëèöåâîé (ïóòàåò èíîãäà ëèöà ìóæ÷èí è æåíùèí), âêóñîâîé (íå óçíàåò âêóñà ðàçëè÷íîé ïèùè), ïàëüöåâîé. Åñòü êîðñàêîâîïîäîáíàÿ êàðòèíà: ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ, âñå âèäû äåçîðèåíòèðîâêè, êîíôàáóëÿöèè íî áåç õàðàêòåðíûõ äëÿ èñòèííîãî ÊÑ ýéôîðèè, áëàãîäóøèÿ, ïîäâèæíîñòè. Áîëüíîé àñïîíòàíåí. Îòìå÷åíû ýëåìåíòû çåðêàëüíûõ ôåíîìåíîâ.  öåëîì ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà ÏÏÀ ñëîæíà, ìíîãîîáðàçíà; ïðîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå ïðàâîñòîðîííèõ ãåìèïàðåçà, ãåìèàíîïñèè.  íåé åñòü ñèìïòîìû, îòñóòñòâóþùèå â ðàìêàõ ËÏÀ, êàæäûé ñèìïòîì îòëè÷àåòñÿ îò ñâîåãî àíàëîãà â ËÏÀ ïðàâøåé.
7.8. ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈß È ËÎÊÀËÈÇÀÖÈß ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÌÎÇÃÀ Âîïðîñ î ëîêàëüíîì ïîðàæåíèè ïðè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìàõ íåèçìåðèìî áîëåå òðóäåí, ÷åì òîò æå âîïðîñ â îòíîøåíèè íåâðîëîãè÷åñêèõ, îòîè íåéðîîôòàëüìîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, íåñðàâíèìûõ ñ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèìè ïî ìíîãîîáðàçèþ, èíäèâèäóàëüíûì ðàçëè÷èÿì (9, 15). Òàê, ïîðàæåíèþ ïðàâîãî è ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà âñåõ áîëüíûõ (ïðàâøåé è ëåâøåé) ñîîòâåòñòâóþò ëåâî- è ïðàâîñòîðîííèå ãåìèïàðåçû, ãåìèàíîïñèè. Ïñèõè÷åñêèå æå íàðóøåíèÿ ïðè îäèíàêîâîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ ó ëåâøåé ìîãóò áûòü ñóùåñòâåííî èíûìè, ÷åì ó ïðàâøåé, èëè áëèçêèìè, íî ñ îòëè÷èÿìè â íþàíñàõ (13, 22, 24). Îíè ðàçëè÷íû ó äåòåé, ïàöèåíòîâ ñðåäíåãî âîçðàñòà è ïîæèëûõ, ñòàðèêîâ.  òî æå âðåìÿ îïðàâäàíà ïîïûòêà îáñóæäåíèÿ òîãî, î ïîðàæåíèè êàêèõ îòäåëîâ ìîçãà ñâèäåòåëüñòâóåò òîò èëè èíîé ñèíäðîì ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, è íàñêîëüêî ïðàâîìåðíî èõ èñïîëüçîâàíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ×ÌÒ, îïðåäåëåíèè õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Òàêàÿ ïîïûòêà ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 72.  íåé èìåþòñÿ â âèäó ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ×ÌÒ òîëüêî ó ïðàâøåé. 307
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Òàáëèöà 72 ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ È ÏÐÅÄÏÎËÀÃÀÅÌÛÅ ÕÀÐÀÊÒÅÐ È ËÎÊÀËÈÇÀÖÈß ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÌÎÇÃÀ ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÍÀÐÓØÅÍÈß ÑÎÇÍÀÍÈß Ñèíäðîìû óãíåòåíèÿ-âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ Îãëóøåíèå óìåðåííîå, ãëóáîêîå; Ñîïîð Êîìà óìåðåííàÿ, ãëóáîêàÿ, òåðìèíàëüíàÿ Îáðàòèìûå ïîñòêîìàòîçíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ Âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ Àêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì Ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ìóòèçì Ñèíäðîìû ðåèíòåãðàöèè ñîçíàíèÿ Àìíåñòè÷åñêàÿ ñïóòàííîñòü Àìíåñòèêî-êîíôàáóëÿòîðíûé ñèíäðîì Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì Ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ Ñïóòàííîñòü: ðå÷åâàÿ, àìåíòèâíàÿ, ðå÷å-äâèãàòåëüíàÿ Ñèíäðîìû ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ Îíåéðîèä Äåðåëèçàöèîííî-äåïåðñîíàëèçàöèîííûå ñîñòîÿíèÿ Âñïûøêà ïåðåæèòîãî â ïðîøëîì Ñóìåðå÷íîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ Äåëèðèé Òðàíçèòîðíàÿ ãëîáàëüíàÿ àìíåçèÿ ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÑÍÈÆÅÍÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ Äåìåíöèÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ ðàçíîé ñòðóêòóðû Ñèíäðîì àñïîíòàííîñòè ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÝÌÎÖÈÎÍÀËÜÍÛÕ È ÀÔÔÅÊÒÈÂÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ Ýìîöèîíàëüíûé ïàðàëè÷ â ñèíäðîìå àñïîíòàííîñòè, ñ àêèíåçèåé, àáóëèåé Ýéôîðèÿ ñ ðàñòîðìîæåííîñòüþ Ãíåâëèâàÿ ìàíèÿ Äèñôîðèÿ Ãèïîìàíèÿ Òîñêëèâàÿ äåïðåññèÿ Òðåâîæíàÿ äåïðåññèÿ Àïàòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ Ïåðèîäè÷åñêèå íàðóøåíèÿ íàñòðîåíèÿ ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÏÎÃÐÀÍÈ×ÍÛÕ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì Îáñåññèâíî-ôîáè÷åñêèé ñèíäðîì Èïîõîíäðè÷åñêèé ñèíäðîì Ïàðàíîéÿëüíûé ñèíäðîì Èñòåðîïîäîáíûå ñèíäðîìû (ïñåâäîäåìåíöèÿ, èñòåðè÷åñêèé ìóòèçì, ïñåâäîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì) ÝÏÈËÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ïñèõîñåíñîðíûå ïàðîêñèçìû áåç àìíåçèè íà ïðèñòóï Äåðåàëèçàöèîííûå, äåïåðñîíàëèçàöèîííûå ïðèñòóïû Ïðèñòóïû ñ èñêàæåíèåì ïðîñòðàíñòâà è âðåìåíè Îáîíÿòåëüíûå, âêóñîâûå, ñëóõîâûå (ìóçûêàëüíûå è ðèòìè÷åñêèå) èëëþçèè è ãàëëþöèíàöèè Îíåéðîèäíûå ïðèñòóïû, ñöåíîïîäîáíûå ãàëëþöèíàöèè Ïñèõîìîòîðíûå ïàðîêñèçìû ñ àìíåçèåé íà ïðèñòóï Àáñàíñû Ïðèñòóïû ñëóõîâûõ(âåðáàëüíûõ) ãàëëþöèíàöèé, íàñèëüñòâåííûõ ìûñëåé, àôàçèè (ìîòîðíàÿ, ñåíñîðíàÿ, àìíåñòè÷åñêàÿ) Ñóìåðå÷íîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ
308
ÏÐÅÄÏÎËÀÃÀÅÌÛÅ ÕÀÐÀÊÒÅÐ È ËÎÊÀËÈÇÀÖÈß ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Ðàçîáùåíèå ïîëóøàðíûõ è ñðåäèííîñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé Ðåãðåññ ðàçîáùåíèÿ è íà÷àëî ïðîÿâëåíèé äèñôóíêöèè ïîëóøàðèé áîëüøå ñïðàâà
Ïðàâàÿ òåìåííî-âèñî÷íàÿ îáëàñòü Ïðàâàÿ òåìåííî-çàòûëî÷íàÿ îáëàñòü Ëåâàÿ ëîáíî-âèñî÷íàÿ è âèñî÷íàÿ îáëàñòè Ïðàâàÿ âèñî÷íî-òåìåííàÿ è äèýíöåôàëüíàÿ îáëàñòè Ïðàâàÿ âèñî÷íî-òåìåííî-çàòûëî÷íàÿ îáëàñòü Ëåâàÿ ëîáíî-âèñî÷íàÿ îáëàñòü
Ðàçíûå îáëàñòè ïîëóøàðèé Ëåâàÿ ëîáíàÿ äîëÿ
Ëåâàÿ ëîáíàÿ îáëàñòü Ïðàâàÿ ëîáíàÿ îáëàñòü Ìåäèîáàçàëüíûå ëîáíî-âèñî÷íûå îòäåëû Ëîáíî-âèñî÷íûå îòäåëû Àêòèâàöèÿ ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð Ïðàâàÿ âèñî÷íàÿ îáëàñòü Ëåâàÿ âèñî÷íàÿ îáëàñòü Ëåâàÿ ëîáíî-âèñî÷íàÿ îáëàñòü Çàäíèå îòäåëû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ + äèýíöåôàëüíàÿ îáëàñòü
Ðàçíûå îáëàñòè ëåâîãî è ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ Ëåâàÿ âèñî÷íî-òåìåííàÿ îáëàñòü Ðàçíûå îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ
Âèñî÷íî-òåìåííî-çàòûëî÷íûå îòäåëû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ
Ëîáíûå, âèñî÷íûå, òåìåííûå îòäåëû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû  òàáëèöå ñèíäðîìû ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïåðå÷èñëåíû â òîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, â êàêîé ïðîÿâëÿþòñÿ â ðàçíûõ ïåðèîäàõ ×ÌÒ. Ïåðâûå ñèíäðîìû óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ ïðåäïîëàãàþòñÿ âûðàæåíèåì ðàçîáùåíèÿ ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ è ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð. «Ìîë÷àò» ïîëóøàðèÿ (îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè). Îá ýòîì ãîâîðèë åùå Ì.Î. Ãóðåâè÷: «Ñòâîëîâûå ïîðàæåíèÿ âñåãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ, ðàíåíèÿ êîðû ìîãóò íå ïðèâåñòè ê íèì» (9). Ê êîíöó ïîñòêîìàòîçíûõ áåññîçíàòåëüíûõ ñîñòîÿíèé ìîæíî áû äóìàòü î íàìå÷àþùåìñÿ âîññòàíîâëåíèè: 1) âçàèìîñâÿçåé ñðåäèííûõ è ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð, 2) ìåæïîëóøàðíîé àñèììåòðèè. Åå âûðàæåíèåì ìîæåò áûòü çàâèñèìîñòü ÃÌ îò ïîðàæåíèÿ ïðàâîé ãåìèñôåðû.  ïîñëåäóþùèõ ãðóïïàõ îäíè ñèíäðîìû ñâÿçàíû ñ ïîðàæåíèåì ïðàâîãî, äðóãèå ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. ×ðåçâû÷àéíî òðóäíî, åäâà ëè äîïóñòèìî ñâÿçûâàíèå ïåðå÷èñëåííûõ ñèíäðîìîâ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ñ ïîðàæåíèåì òîëüêî îäíîé äîëè êàêîãî-ëèáî ïîëóøàðèÿ. Ïðè ×ÌÒ òðóäíî ãîâîðèòü îá èçîëèðîâàííîì ïîðàæåíèè (âîçìîæíîì ðàçâå ïðè óøèáàõ, ãåìàòîìàõ, àáñöåññàõ) äîëè îäíîãî èç ïîëóøàðèé. Ïîíÿòèå «ëîêàëüíûé ôàêòîð» íåîäíîçíà÷íî â ðàçíûõ ïåðèîäàõ ×ÌÒ. Ìîæåò áûòü âûïàäåíèå ôóíêöèé èëè ðàçäðàæåíèå êàêîãî-òî îòäåëà ìîçãà. Èì ñîîòâåòñòâóþò ðàçíûå (äàæå ïðîòèâîïîëîæíûå) ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Íàïðèìåð, êîìà è ãèïîìàíèÿ. Çà êîìîé ïðåäïîëàãàåòñÿ ðàçîáùåíèå îòñóòñòâèå âëèÿíèé ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïîëóøàðèé. Çà ãèïîìàíèåé àêòèâèçàöèÿ ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð, ýíåðãåçèðóþùèõ, óñèëèâàþùèõ ôóíêöèè îòíîñèòåëüíî èíòàêòíûõ ïîëóøàðèé. Ýòî âëèÿíèå, ïî-âèäèìîìó, ñèëüíåå ñêàçûâàåòñÿ íà ïðàâîé ãåìèñôåðå. Êðàòêîâðåìåííàÿ ãèïîìàíèÿ íàáëþäàåòñÿ èíîãäà ïîñëå ïðîÿñíåíèÿ ñîçíàíèÿ áîëüíîãî ïðè ñîòðÿñåíèè ìîçãà. Ñìåíÿåòñÿ äàëåå äðóãèìè ñîñòîÿíèÿìè, íåðåäêî àñòåíèåé. Ðåãðåññ ñëåäóþùèõ çà êîìîé ÂÑ, ÀÌ, ñîñòîÿíèé ñïóòàííîñòè è ñìåøàííûõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ âîçìîæåí, âèäèìî, ëèøü ïðè âîçîáíîâëÿþùèõñÿ ðàáî÷èõ ñâÿçÿõ ñðåäèííûõ è ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð. Êëèíè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà êàæäîãî ñëåäóþùåãî ñèíäðîìà îïðåäåëÿåòñÿ ñêîðåå áîëüøèì ïîâðåæäåíèåì ñðåäèííûõ èëè ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð è ñîîòâåòñòâóþùèìè õàðàêòåðó ïîðàæåíèÿ èõ âçàèìîîòíîøåíèÿìè. Óæå íà ñòàäèè ñïóòàííîñòè ïðîÿâëÿþòñÿ åå ðàçëè÷èÿ ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî è ëåâîãî ïîëóøàðèé ìîçãà. Äàëåå âñå áîëåå ÷åòêî îáîçíà÷àåòñÿ ñâÿçü ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ñ ïîðàæåíèåì (äèñôóíêöèåé) îïðåäåëåííîãî îòäåëà ïîëóøàðèé. Íàïðèìåð, îäíîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè çàäíèõ îòäåëîâ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ñ åãî ïîðàæåíèåì ñâÿçûâàåòñÿ «ìàíèÿ»
(75) è ñèíäðîì, íàïîìèíàþùèé ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûé ïñèõîç. Äîâîëüíî ÷åòêà çàâèñèìîñòü ñòðóêòóðû ïîìðà÷åíèé ñîçíàíèÿ îò ñòîðîíû è âíóòðèïîëóøàðíîé ëîêàëèçàöèè î÷àãà ïîðàæåíèÿ. Òàê, îíåéðîèä íàáëþäàåòñÿ îáû÷íî ïðè ïîðàæåíèè âèñî÷íî-òåìåííîãî îòäåëà ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ è (èëè) äèýíöåôàëüíîé îáëàñòè. Äîñòàòî÷íî ÷åòêè ðàçëè÷èÿ ñòðóêòóðû òðàâìàòè÷åñêîãî ñëàáîóìèÿ (49) ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ðàçíûõ îòäåëîâ ïðàâîãî è ëåâîãî ïîëóøàðèé. Ðàçëè÷èÿ âûðàæàþòñÿ â ñíèæåíèè (âûïàäåíèè) ðàçíûõ ñëàãàåìûõ öåëîñòíîé ïñèõèêè. Ïîýòîìó òðàâìàòè÷åñêóþ äåìåíöèþ íåëüçÿ ñâÿçàòü ñ ïîðàæåíèåì òîëüêî êàêîé-ëèáî îáëàñòè îäíîé ãåìèñôåðû. Âîçìîæíû äðóãèå àñïåêòû îáñóæäåíèÿ ñîîòíîøåíèé ïñèõîïàòîëîãèè ×ÌÒ è õàðàêòåðà, ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ïåðâûé íåñõîäñòâî ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ ãåìèñôåð.  ëèòåðàòóðå ïîä÷åðêèâàëàñü îñîáàÿ ãðóáîñòü ýòèõ íàðóøåíèé ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ (7, 82) è ìåíüøàÿ èõ âûðàæåííîñòü ïðè ðàíåíèÿõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. Ñðàâíèâ 142 ðàíåíûõ â ëåâîå ïîëóøàðèå è 118 â ïðàâîå, Ì.Ñ. Ëåáåäèíñêèé ïèøåò, ÷òî «íå âèäåë íè îäíîãî ðàíåíîãî â ëåâîå ïîëóøàðèå, êîòîðûé áû ñòàíîâèëñÿ ïðåäìåòîì âûøó÷èâàíèÿ» äëÿ îêðóæàþùèõ, íî âèäåë èõ ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, ãäå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ «áîëåå ãëîáàëüíû è ôóíäàìåíòàëüíû»: ïîñëå ðàíåíèé ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, «çàäåâàþùèõ äèýíöåôàëüíóþ îáëàñòü», ãðóáû àíîçîãíîçèÿ, ëîæíûå ðåìèíèñöåíöèè, àìíåñòè÷åñêèå ñèíäðîìû, «ñõîäíûå ñ êîðñàêîâñêèì». Ïðè ïðîíèêàþùåì îñêîëî÷íîì ðàíåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ îïèñàíû îò÷óæäåíèå ñîáñòâåííîãî òåëà, îùóùåíèå ðàçäâîåíèÿ, íàðóøåíèÿ ñõåìû òåëà, ÷òî âûðàæàëîñü â áåñ÷óâñòâåííîñòè: «âñå ìåðòâî, çâóêè èñõîäÿò èç ïóñòîòû», åãî ß âíå òåëà, ñëåâà îò íåãî (Ì.Î. Ãåðöáåðã, 6). Çäåñü óæå âàæíåå íå ñòåïåíü âûðàæåííîñòè, à ðàçëè÷èÿ ñòðóêòóðû ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû. Òàê, ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè ìîãóò áûòü â ïðàâî- è ëåâîïîëóøàðíîé ïàòîëîãèè. Íî îíè ðàçëè÷íû: íàðóøàåòñÿ áîëüøå íåâåðáàëüíàÿ è âåðáàëüíàÿ ïàìÿòü; íàðóøåíèÿ ïåðâîé õóæå îñîçíàþòñÿ, ÷åì ðàññòðîéñòâà ñëîâåñíîé ïàìÿòè; àäåêâàòíåå ðàçëè÷íûå òåðìèíû: «àìíåñòè÷åñêèé ñèíäðîì» äëÿ ïåðâûõ è «äèñìíåñòè÷åñêèé ñèíäðîì» äëÿ âòîðûõ. Âòîðîé íåñõîäñòâî ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ïîðàæåíèè îäíîé îáëàñòè ðàçíûõ ïîëóøàðèé. Ýòî ìîæíî ïðîèëëþñòðèðîâàòü íà ïðèìåðå ïîðàæåíèÿ ëîáíûõ äîëåé.  3040-õ ãîäàõ âûäåëÿëèñü ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ áîëüøåé ÷àñòüþ äâóõ âèäîâ ïðè ïîðàæåíèè êîíâåêñèòàëüíûõ è áàçàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé. Ïåðâûå: àñïîíòàííîñòü îòñóòñòâèå ïîáóæäåíèé Mangel an Antrieb (82), 309
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå àïàòèÿ, àáóëèÿ (1, 50), àêèíåçèÿ, îñîáåííî âûðàæåííàÿ ïðè ïîðàæåíèè ïðåìîòîðíîé çîíû (63). Ïðè áàçàëüíîì ïîâðåæäåíèè ýéôîðèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ øóòëèâîñòü, ðàñòîðìîæåííîñòü.  8090-õ ãîäàõ ïîä÷åðêíóëèñü ðàçëè÷èÿ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, çàâèñèìûå îò ñòîðîíû ïîðàæåíèÿ (3): ïîäâèæíîñòü, ìíîãîðå÷èâîñòü, ýéôîðèÿ, íåäîîöåíêà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ, îáëåã÷åíèå òå÷åíèÿ ñëîâåñíûõ àññîöèàöèé, òîëêîâàíèå ñþæåòíûõ êàðòèí â öåëîì íà îñíîâàíèè ñëó÷àéíûõ àññîöèàöèé, ðàññåÿííîñòü, íåðÿøëèâîñòü ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè; çàòîðìîæåííîñòü, ñêîâàííîñòü, ìåäëèòåëüíîñòü, îáåäíåíèå æåñòèêóëÿöèè è ìèìèêè, àïàòèÿ è àáóëèÿ, îñëàáëåíèå âåðáàëüíîé ïàìÿòè, ñíèæåíèå óðîâíÿ îáîáùåíèé, òðóäíîñòü ïåðåêëþ÷åíèÿ âíèìàíèÿ, íàðóøåíèå äèíàìèêè ìûñëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ïðè ïîðàæåíèè ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè. Ïðè ïîðàæåíèè âèñî÷íûõ äîëåé âîçìîæíû íàðóøåíèÿ âîñïðèÿòèÿ â âèäå ãàëëþöèíàöèé. Ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé è ëåâîé âèñî÷íûõ îáëàñòåé îíè ðàçëè÷íû ïî ìîäàëüíîñòíîé ïðèíàäëåæíîñòè, ïåðåæèâàíèþ ñàìèìè áîëüíûìè. Ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè ÷àñòû îáîíÿòåëüíûå, âêóñîâûå ãàëëþöèíàöèè; âîçìîæíû è ñëóõîâûå, âûðàæàþùèåñÿ â ìíèìûõ ìóçûêàëüíûõ çâóêàõ, ðèòìàõ, «ñíîâèäíûå ñîñòîÿíèÿ». Ïðè ïîðàæåíèè ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè âûðàæàþòñÿ â ìíèìûõ çâóêàõ ðå÷è èëè öåëûõ âûñêàçûâàíèÿõ Ïðè ïîðàæåíèè âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ íàðóøàåòñÿ ñèíòåç ïðåäñòàâëåíèé î ñîáñòâåííîì òåëå, íàñòóïàþò «ñíîâèäíî-äåïåðñîíàëèçàöèîííûå è ãàëëþöèíàòîðíûå ïåðåæèâàíèÿ» (65). Ïðè ïîðàæåíèè òîé æå îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ðå÷åâûå íàðóøåíèÿ, àïðàêñèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè òåìåííûõ, òåìåííî-çàòûëî÷íûõ îòäåëîâ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ îïèñàíî èñ÷åçíîâåíèå ïðîèçâîëüíîãî äâèãàòåëüíîãî êîìïîíåíòà äëÿ âñåõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè (7), ëåâîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ ñ õàðàêòåðíûìè íàðóøåíèÿìè ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíîé ñôåðû, âñåãî ïîâåäåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè òåõ æå îòäåëîâ ëåâîãî ñåìàíòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, íàðóøåíèÿ ÷òåíèÿ, ïèñüìà, àãíîçèÿ íà áóêâû, àêàëüêóëèÿ (2, 39). Òðåòèé àñïåêò ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç îòíîøåíèÿ, ïåðåæèâàíèÿ áîëüíûìè ïðàâî- è ëåâîïîëóøàðíûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ. Áîëüíûìè èãíîðèðóþòñÿ ëåâîñòîðîííèå äâèãàòåëüíûå è ÷óâñòâèòåëüíûå íàðóøåíèÿ, ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ (47), ÷òî ðåçêî çàòðóäíÿåò ðåàáèëèòàöèþ ýòèõ áîëüíûõ. ×åòâåðòûé ðàçíîå çâó÷àíèå ëîêàëüíîãî ôàêòîðà â ïñèõîïàòîëîãèè ×ÌÒ â îòðåçêàõ îíòîãåíåçà. Ýòî â ÷àñòíîñòè, ðàçíàÿ ñòåïåíü äèôôåðåíöèðîâàííîñòè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ ïðè ïîðàæåíèè îäíèõ è òåõ æå îòäåëîâ ìîçãà ó äåòåé, ëèö çðåëîãî è ïîçäíåãî âîçðàñòà. Ó äåòåé äëÿ ïîðàæåíèÿ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ íåõàðàêòåðíû «íàðóøå310
íèÿ ðå÷è àôàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà» (52): ëèøü ó íåêîòîðûõ äåòåé (9 è 16 ëåò) ïðè ïîâðåæäåíèè ëåâîé âèñî÷íîé äîëè âûñòóïàëà ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ (íåïîíèìàíèå îáðàùåííîé ðå÷è, ðàññòðîéñòâà ôîíåìàòè÷åñêîãî ñëóõà, îò÷óæäåíèå ñìûñëà ñëîâ, ëèòåðàëüíûå ïàðàôàçèè); îáùàÿ ÷àñòîòà ñåíñîðíîé àôàçèè ñîñòàâèëà 16,6%. Íî äîñòàòî÷íà ðåäêà è «ïîëíàÿ ñîõðàííîñòü ðå÷åâûõ ôóíêöèé» ïðè ïîðàæåíèÿõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ: îòìå÷åíà â 12% ñëó÷àåâ. Íàðóøåíèÿ ðå÷è ó äåòåé ÷àñòî âîçíèêàåò â ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêàõ. Êëàññè÷åñêèé êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì ïðè ïðàâîïîëóøàðíîé ïàòîëîãèè âñòðå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ çðåëîãî âîçðàñòà, ó äåòåé íà÷èíàåò ïðîÿâëÿòüñÿ ñ 1213-ëåòíåãî âîçðàñòà è ïðàêòè÷åñêè íå íàáëþäàåòñÿ ó ñòàðèêîâ. Ó ïîñëåäíèõ òðóäíî (÷àùå íåâîçìîæíî) îïðåäåëåíèå äëèòåëüíîñòè è íà÷àëà ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Åñòü îáùåå è ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïðàâøàìè è ëåâøàìè. Îáùåå â óãíåòåíèè-âûêëþ÷åíèè ñîçíàíèÿ ïðè ôóíêöèîíàëüíîì ðàçîáùåíèè ñðåäèííûõ è ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð. Ñðåäè ðàçëè÷èé âîçíèêíîâåíèå ñõîäíûõ íàðóøåíèé (íàïðèìåð, îäíîñòîðîííåé ïðîñòðàíñòâåííîé àãíîçèè) ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ ïîëóøàðèé ïðàâîãî ó ïðàâøåé è ëåâîãî ó ëåâøåé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Àáàøåâ-Êîíñòàíòèíîâñêèé À.Ë. Ê âîïðîñó î ïñèõîïàòîëîãèè ëîáíûõ ïîðàæåíèé. // Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ. 1949. ¹ 4. ñ. 4247. 2. Áåéí Ý.Ñ. Î íàðóøåíèÿõ ïèñüìà ïðè âîåííîé òðàâìå ìîçãà. // Íåâðîëîãèÿ âîåííîãî âðåìåíè. Òåîðèÿ è ïðàêòèêà. ò. 1. Ì. 1949. ñ. 177188. 3. Áåëûé Á.È. Ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè îïóõîëÿõ ëîáíûõ äîëåé ìîçãà. Ì. Ìåäèöèíà. 1987. 140 ñ. 4. Áëèíêîâ Ñ.Ì., Çàâüÿëîâà Å.Í., Øèô Æ.È., Ìîõîâà Ò.À. Âîññòàíîâëåíèå ðå÷è â ñëó÷àå àôàçèè ñ çåðêàëüíûì ÷òåíèåì è ïèñüìîì. // Èçâåñòèÿ Àêàäåìèè ïåäàãîãè÷åñêèõ íàóê ÐÑÔÑÐ. 1945. âûï. 2. ñ. 5376. 5. Áëèíêîâ Ñ.Ì., Êàðàñåâà Ò.À. Àôàçèÿ è çåðêàëüíîå ïèñüìî ó ëåâøåé ïðè ïîðàæåíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè. 1965. ¹12. ñ. 17671772. 6. Ãåðöáåðã Ì. Î. Ê âîïðîñó î íàðóøåíèè «ß» ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Ïðîáëåìû ñîâðåìåííîé ïñèõèàòðèè. Ì. 1948. ñ. 230239. 7. Ãîëàíò Ð.ß., Ñåìåíîâ Ñ.Ô. Ê âîïðîñó î êîíñòðóêòèâíîé àïðàêñèè ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèÿõ. // Ïðîáëåìû ñîâðåìåííîé ïñèõèàòðèè. Ì. 1948. ñ. 162169. 8. Ãîðäîâà Ò.Í. Òðàâìû ãîëîâíîãî ìîçãà. // Ðóêîâîäñòâî ïî ñóäåáíîé ïñèõèàòðèè. Ì. Ìåäèöèíà. 1977. ñ. 184202. 9. Ãóðåâè÷ Ì.Î. Ê òåîðèè ëîêàëèçàöèè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. // Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ. 1945. ¹1. ñ.2227. 10. Ãóðåâè÷ Ì.Î. Íåðâíûå è ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè çàêðûòûõ òðàâìàõ ÷åðåïà. Èçä. 2-å. Ì. Ìåäèöèíà. 1948. 340ñ.
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 11. Ãóðåâè÷ Ì.Î. Ê ïðîáëåìå òðàâìàòè÷åñêèõ ïñèõîçîâ. // Ïðîáëåìû ñîâðåìåííîé ïñèõèàòðèè. Ì. 1948. ñ.148151. 12. Ãóðåâè÷ Ì.Î. Ñîòðÿñåíèå ìîçãà è âîçäóøíàÿ òðàâìà. // Íåðâíûå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ âîåííîãî âðåìåíè. Ì. Ìåäãèç. 1948. ñ.1948. 13. Ãóðîâà Å.Â. Ðîëü ëåâøåñòâà â ñåìèîòèêå ìîçãîâûõ ïîðàæåíèé. // Íåâðîëîãèÿ âîåííîãî âðåìåíè. Òåîðèÿ è ïðàêòèêà. ò.1. Ì. 1949. ñ.163176. 14. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Áðàãèíà Í.Í. Ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿ è ïñèõîïàòîëîãèÿ î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé ìîçãà. Ì. Ìåäèöèíà. 1977. 358 ñ. 15. Äîáðîõîòîâà Ò.À. Ïñèõèàòðè÷åñêèé àñïåêò èçó÷åíèÿ êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèé ïðè ×ÌÒ (îáçîð). // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè. 1986. N5. ñ.761767. 16. Dobroñhotova T. A. Stages of the recovery of consciousness after long duration coma in patients with severe craniocerebral injuries. // Supplement of Functional Neurology. 1988. Vol.3 ¹4. p.2530. 17. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Ãðèíäåëü Î.Ì., Áðàãèíà Í.Í., Ïîòàïîâ À.À. è äð. Âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè. 1985. ¹5. ñ.720726. 18. Äîáðîõîòîâà Ò.À. Ïðîãíîç âîññòàíîâëåíèå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. // «×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ». Ãëàâà 4. Ì. Êíèãà. 1993. ñ.110125. 19. Dobrokhotova T.A., Bragina N.N. Asymmetric brain asymmetric consciousness. // International Symposium «Consciousness and brain», Moscow. 1992. p.9. 20. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Áðàãèíà Í.Í. Àñèììåòðèÿ ìîçãà è àñèììåòðèÿ ñîçíàíèÿ ÷åëîâåêà. // Âîïðîñû ôèëîñîôèè. 1993. N4. ñ.125134. 21. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Áðàãèíà Í.Í. Àñèììåòðè÷íûé ìîçã àñèììåòðè÷íîå ñîçíàíèå. // Æóðíàë âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè. 1993. ¹2. ñ.256261. 22. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Æàâîðîíêîâà Ë.À., Áðàãèíà Í.Í., Ãîãèòèäçå Í.Â., Çàéöåâ Î.Ñ. Âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû ó ïðàâøåé è ëåâøåé ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. 1993. ò.3. N1. ñ.2328. 23. Dobrokhotova T.A., Zhavoronkova L.A., Bragina N.N., Gogitilze N.V., Zaitsev O.S. Recovery of consciousness in right and left-handed patients with severe craniocerebral injury resulting in prolonged coma. // 2nd International Neurotrauma Symposium. Glasgow, Scotland. 45 July. 1993. 24. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Áðàãèíà Í.Í. Ëåâøè. Ì. Êíèãà. 1994. 230ñ. 25. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Áðàãèíà Í.Í., Çàéöåâ Î.Ñ., Ãîãèòèäçå Í.Â., Óðàêîâ Ñ.Â. Îäíîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ. Ì. Êíèãà. 1996. 106 ñ. 26. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Ïîòàïîâ À.À., Çàéöåâ Î.Ñ., Ëèõòåðìàí Ë.Á. Îáðàòèìûå ïîñòêîìàòîçíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ. // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. 1996. ¹3. ñ.2636. 27. Åðîõèíà Ë.Ã., Ñòàõîâñêàÿ Ë.Â. Ê êëèíèêå è ïàòîãåíåçó òðàíçèòîðíîé ãëîáàëüíîé àìíåçèè. // YII ñúåçä íåâðîëîãîâ Ðîññèè. Íèæíèé Íîâãîðîä. 1995. ñ.385. 28. Æàâîðîíêîâà Ë.À., Áîëäûðåâà Ã.Í., Äîáðîõîòîâà Ò.À. Çàâèñèìîñòü îðãàíèçàöèè ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè
ìîçãà ÷åëîâåêà îò äîìèíàíòíîñòè ïîëóøàðèé. // Æóðíàë âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè. 1989. âûï.4. ñ.620626. 29. Çàéöåâ Î.Ñ. Âîññòàíîâëåíèå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. Äèññ. êàíä. ìåä. íàóê. Ì. 1993. 30. Zaitsev O.S., Dobrokhotova T.A., Potapov A. A. Assesment of mental recovery after prolonged traumatic coma. // The 3nd Annual Conference of the International Association for the Study of Traumatic Brain Injury. Abstracts. Tokyo. 1993. p.76. 31. Zaitsev O.S., Dobrokhotova T.A., Potapov A.A. Mental recovery after prolonged posttraumatic vegetative state. // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (Preventions, Interactions, Outcome). Programme and Abstracts. Thessaloniki, Grecee. 1995. p.5961. 32. Çàéöåâ Î.Ñ., Óðàêîâ Ñ.Â. Î âðåìåííîé äåçîðãàíèçàöèè â ïñèõîïàòîëîãèè òÿæåëîé ×ÌÒ. // Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè. Äîêëàäû íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè Íèæåãîðîäñêîãî ìåæîáëàñòíîãî íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî öåíòðà. Èâàíîâî. 1995. ñ.3134. 33. Çàéöåâ Î.Ñ., Óðàêîâ Ñ.Â. Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êëèíèêè îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé ìèðíîãî âðåìåíè. // Ïåðâûé ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Òåçèñû äîêëàäîâ. Åêàòåðèíáóðã. 1995. ñ.52. 34. Çåéãàðíèê Á.Â. Íàðóøåíèå ñïîíòàííîñòè ïðè âîåííûõ òðàâìàõ ëîáíûõ äîëåé ìîçãà. // Íåâðîëîãèÿ âîåííîãî âðåìåíè. Òåîðèÿ è ïðàêòèêà. ò.1. Ì. 1949. ñ.218229. 35. Êàëèíåð Ñ. Ñ. Ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè òðàâìàõ ìîçãà è ÷åðåïà. Ì. Ë-ä. Ìåäèöèíà. 1967. 178 ñ. 36. Êàøêàðîâà Ò.Ê. Ðàçëè÷íûå ôîðìû îáìàíîâ ïàìÿòè è èõ ñîîòíîøåíèå ñ ñèìïòîìàìè «óæå ïåðåæèòîãî» è «óæå âèäåííîãî». // Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ êëèíèêà è ïðîáëåìû ïàòîëîãèè âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè. Ë. 1959. 3. ñ.5370. 37. Êíÿçåâà Í.À. Àñòåíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. (Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè è äèôôåðåíöèðîâàííàÿ ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ). Äèññ. êàíä. Ì. 1988. 38. Êíÿçåâà Í.À., Íàñðóëëàåâ Ô. Ñ. Äèíàìèêà èçìåíåíèé ïîêàçàòåëåé ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè ãîëîâíîãî ìîçãà (ïî äàííûì äèõîòè÷åñêîãî ïðîñëóøèâàíèÿ) ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ óøèáû ìîçãà. // Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ñîâðåìåííîé ïðîáëåìû ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè ìîçãà. Ìèíñê. 1989. ñ.3031. 39. Êîê Å.Ï. Çðèòåëüíûå àãíîçèè. Ì. Ìåäèöèíà. 1967. 224ñ. 40. Êîð÷àæèíñêàÿ Â.È., Ïîïîâà Ë.Ò. Ìîçã è ïðîñòðàíñòâåííîå âîñïðèÿòèå. Ì. Èçä.ÌÃÓ. 1977. 85 ñ. 41. Êðîëü Í. Ì. Àêóñòè÷åñêàÿ àëëåñòåçèÿ è àêóñòè÷åñêàÿ äåçîðèåíòèðîâêà ñ èçâðàùåíèåì ñëóõîâîãî âîñïðèÿòèÿ íà 180 ãðàäóñîâ ñèíäðîì ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé âèñî÷íîé äîëè. // Òðóäû ýâàêîãîñïèòàëåé Âîðîíåæñêîãî âîåííîãî îêðóãà. Ì. 1946. ñ.204209. 42. Ëåáåäèíñêèé Ì.Ñ. Îá îñîáåííîñòÿõ íàðóøåíèÿ ïñèõèêè ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà. // Ïðîáëåìû ñîâðåìåííîé ïñèõèàòðèè. Ì. Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ. 1949. ñ.8595. 43. Ëåùèíñêèé À.Ë. Ïñåâäîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîçãà. // Ïðîáëåìû ñî-
311
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âðåìåííîé ïñèõèàòðèè. Ì. Èçä-âî ÀÌÍ ÑÑÑÐ. 1949. ñ.240246. 44. Ëîáîâà Ë.Ï., Ôèëèïïîâà Ë.Ì., Æó÷åíêî Ä.Ã. Äèíàìèêà íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. 1969. ñ.173184. 45. Ëóðèÿ Ð.À. Âíóòðåííÿÿ êàðòèíà áîëåçíè è ÿòðîãåííûå çàáîëåâàíèÿ. Ì.-Ë. 1935. Ì. 1941. 46. Ëóðèÿ À.Ð. Íàðóøåíèÿ ðå÷åâûõ ôóíêöèé ïîñëå âîåííîé òðàâìû ìîçãà. // Íåâðîëîãèÿ âîåííîãî âðåìåíè. Òåîðèÿ è ïðàêòèêà. ò.1. Ì. 1949. ñ.140162. 47. Ëóðèÿ À.Ð., Ñêîðîäóìîâà À.Â. Î ôåíîìåíå «ôèêñèðîâàííîé ãåìèàíîïñèè». // Âîïðîñû ôèçèîëîãèè è ïàòîëîãèè çðåíèÿ. Ì. 1950. ñ.194208. 48. Ìÿãè Ì.À. Äëèòåëüíûå áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ. Äèññ. êàíä. Òàðòó. 1969. 49. Ïîâèöêàÿ Ð.Ñ. Î òðàâìàòè÷åñêîì ñëàáîóìèè. // Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ. 1943. ¹5. ñ.306. 50. Ðîçèíñêèé Þ.Á. Èçìåíåíèÿ ïñèõèêè ïðè ïîðàæåíèè ëîáíûõ äîëåé. Ì. Ìåäãèç. 1948. 146ñ. 51. Ðîìîäàíîâ À.Ï., Àáàøåâ-Êîíñòàíòèíîâñêèé À.Ë. Î äèíàìèêå îòäåëüíûõ ôàç êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèé ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. // Êîìàòîçíûå ñîñòîÿíèÿ âñëåäñòâèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ì. 1969. ñ.1113. 52. Ñèìåðíèöêàÿ Ý.Ã. Ìîçã ÷åëîâåêà è ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû â ïðîöåññå îíòîãåíåçà. Ì. Èçä.ÌÃÓ. 1985. 88ñ. 53. Ñóìåðêèíà Ì.Ì. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì ó äåòåé ñ çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (ðîëü ãåíåòè÷åñêèõ è ñðåäîâûõ ôàêòîðîâ). // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè. 1984. N3. ñ.381385. 54. Òèãàíîâ À.Ñ. Ñèíäðîì Êîðñàêîâà (àìíåñòè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ). // Ðóêîâîäñòâî ïî ïñèõèàòðèè. ò.1. Ì. Ìåäèöèíà. 1983. ñ.5657. 55. Urakov S. Confabulations in patients with Korsakoffs posttraumatic Syndrome. // X World Congress of Psychiatry. Madrid, Spain. August, 2328. 1996. p.876. 56. Óðàêîâ Ñ.Â., Çàéöåâ Î.Ñ. Êîðñàêîâñêèé àìíåñòè÷åñêèé ñèíäðîì ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ìîçãà. // Ìàòåðèàëû 3 íàó÷íûõ ÷òåíèé èì. àêàä. ÀÌÍ Ñ.À.Ñàðêèñîâà è ñèìïîçèóìà «Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîé îðãàíèçàöèè ìîçãà». Ì. 1995. ñ.116. 57. Óðàêîâ Ñ.Â., Çàéöåâ Î.Ñ. Êîðñàêîâñêèé àìíåñòè÷åñêèé ñèíäðîì ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ. // Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè. Äîêëàäû íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè Íèæåãîðîäñêîãî ìåæîáëàñòíîãî öåíòðà. Èâàíîâî. 1995. ñ.4345. 58. Óðàêîâ Ñ.Â., Çàéöåâ Î.Ñ. Íåîáðàòèìûé êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû íåéðîõèðóðãèè. Òåçèñû äîêëàäîâ ïî ìàòåðèàëàì ìåæîáëàñòíîé êîíôåðåíöèè íåéðîõèðóðãîâ Íèæåãîðîäñêîãî ìåæîáëàñòíîãî öåíòðà. Ñûêòûâêàð. 1996. ñ.26 59. Ôèëèí Ã. À. Àïàëëè÷åñêèé ñèíäðîì â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Ì. 1988. ñ.133135. 60. Ôðèäìàí Á.Ä. Î òðàâìàòè÷åñêîì ëîáíîì ñëàáîóìèè. // Òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. ò.64. ÷.1. Ãîñìåäèçäàò. Êèåâ. 1948. Õàðüêîâ. ñ.171175. 61. ×åáûøåâà Ë.Í. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1986. ¹1. ñ.1720.
312
62. ×ëåíîâ Ë.Ã. Ñõåìà òåëà è åå íàðóøåíèÿ. // Íîâîå â ó÷åíèè îá àïðàêñèè, àãíîçèè è àôàçèè. 1934. Ì. ñ.6289. 63. Øêîëüíèê-ßððîñ Å.Ã. Íàðóøåíèå äâèæåíèé ïðè ïîðàæåíèè ïðåìîòîðíîé çîíû ïîñëå âîåííîé òðàâìû ìîçãà. // Íåâðîëîãèÿ âîåííîãî âðåìåíè. Òåîðèÿ è ïðàêòèêà. Ì. 1949. ò.1. ñ.189202. 64. Øìàðüÿí À.Ñ. Óøèáû ìîçãà. // Íåðâíûå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ âîåííîãî âðåìåíè. Ì. Ìåäãèç. 1948. ñ.49104. 65. Øìàðüÿí À.Ñ. Ìîçãîâàÿ ïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ. Ì. Ìåäãèç. 1949. 350ñ. 66. Øîãàì À.Í. Î ãíîñòè÷åñêèõ è ãàïòè÷åñêèõ ýìîöèÿõ. // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè 1961. ¹11. ñ.17411761. 67. Øòåðíáåðã Ý. ß. Àïàëëè÷åñêèé ñèíäðîì. // Áîëüøàÿ ìåäèöèíñêàÿ ýíöèêëîïåäèÿ. ò.2. Ì. 1975. ñ.267269. 68. Þäèí Ò.È. Çíà÷åíèå ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ â ðàííåé äèàãíîñòèêå òðàâìàòè÷åñêèõ àáñöåññîâ ìîçãà. // Âðà÷åáíîå äåëî. 1945. ¹1112. 69. Þäèí Ò.È. Ëîáíàÿ îáëàñòü è ïñèõîíåðâíûå ñèíäðîìû ïðè îãíåñòðåëüíûõ åå ðàíåíèÿõ. // Íåâðîïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ. 1945. ¹1. ñ.4349. 70. Þäèí Ò.È. Ðàññòðîéñòâî ïåðåðàáîòêè çðèòåëüíûõ âîñïðèÿòèé ïðè îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâíîãî ìîçãà. // Ïðîáëåìû ñîâðåìåííîé ïñèõèàòðèè. 1948. Ì. ñ.152161. 71. Andrews K. Recovery after four month in persistent vegetative state. // The 3rd Annual Conference of IASTBI. Abstracts. Tokyo. 1993. p.61. 72. Arts V.F.M., van Dongen H.R., van Hof-Van Duind, Zammens E. Unexspected improvement after prolonged posttraumatic vegetative state. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1985. 48. N.12. p.13001303. 73. Braakman R., Jennett W.B., Minderhoud J.M. Prognosis of the posttraumatic vegetative state. // Acta neurochir. 1988. 95. 112. p.4952. 74. Cairns H., Oldfield et all. Akinetic mutism with an epidermoid cysts of the 3rd ventricle. // Brain. 1941. 64. p.273290. 75. Cohen M.R., Niska R.M. Localized right hemisphere disfunction and reccurent mania. // Amer. J. Psychiatr. 1980. 137. ¹7. p.847848. 76. Critchley M. Parietal syndromes in ambidextrous and lefthanded subjects. // Zbl.Neurochir. 1954. 14. p.416. 77. Defayolle M., Jaco J., Fourcade J. Methodes dapprecation de la vigilance. // Encephale. 1978. 4. ¹1. p.1932. 78. Ettlinger G., Jackson C., Zangwill O.L. Cerebral dominance in sinistrals. // Brain. 1956. v.79. Part 4. p.569588. 79. Hamlin H. Life of Death. // JAMA. 1964. V.190. p.112. 80. Heidrich R., Schmeiger R. Zur differential diagnose des akinetischen mutism. // Psychiat. Neurol. med. Psychol. 1984. 36. 8. 458483. 81. Hecaen H. (Ýêàåí Ã). Îäíîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ è åå ñâÿçü ñ ïîðàæåíèåì ïîä÷èíåííîãî ïîëóøàðèÿ. // Íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû. Ñáîðíèê, ïîñâÿùåííûé 80-ëåòèþ Ñ.Í.Äàâèäåíêîâà. Ìåäãèç. Ë. 1960. ñ.102. 82. Êleist K. Gehirnpathologie. Lei pzig. 1934. 1408s.
Ïñèõîïàòîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 83. Miller J.W., Peterson R.C. et all. Transient global amnesia: Clinical characteristics and prognosis. // Neurology. 1987. 37. ¹5. p.733737. 84. Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a Name. // Lancet. 1972. 1. p.734737. 85. Lhermitte F., Pillon B. La prosopagnosia. Role de lhemisphere droit dans la perception visuelle. // Rev. Neurol. 1975. ¹11. p.791812.
86. Plum F., Posner J. The Diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia. 1980. 87. Salazar A.M., Grofman et all. Consciousness and amnesia after penetring head injury: Neurologia and Anatomy. // Neurology. 1986. 36. 2. p.178187. 88. Tzubokawa T. et all. Deep-brain stimulation in persistent vegetative state: follow up study and criteria for the selection of candidates. // Brain Injury. 1990. ¹4. p.315327.
313
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
8 ÍÅÉÐÎÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
8.1. ÏÐÅÄÏÎÑÛËÊÈ Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íàïðàâëåíî íà ðàçíîñòîðîííþþ îöåíêó ñîñòîÿíèÿ âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé: ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïðàêñèñà è ãíîçèñà, ðå÷è è ñ÷åòà, âíèìàíèÿ è ïàìÿòè, ïðîñòðàíñòâåííûõ ôóíêöèé è ìûøëåíèÿ. Ìåñòî íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíîì äèàãíîñòè÷åñêîì êîìïëåêñå îïðåäåëÿåòñÿ òåì, ÷òî êà÷åñòâî æèçíè è ñîöèàëüíàÿ ðåàäàïòàöèÿ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ×ÌÒ, â ðåøàþùåé ñòåïåíè çàâèñèò îò ñîõðàííîñòè ïñèõè÷åñêîé ñôåðû. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îñíîâàíî íà êîíöåïöèè À.Ð. Ëóðèÿ, ðàññìàòðèâàþùåãî ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè êàê ñëîæíûå ôóíêöèîíàëüíûå ñèñòåìû, ñîñòîÿùèå èç èåðàðõè÷åñêè ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé çâåíüåâ. Òàêàÿ ìåòîäîëîãè÷åñêàÿ ïðåäïîñûëêà ïîçâîëèëà À.Ð. Ëóðèè ñôîðìóëèðîâàòü òåîðèþ ìîçãîâîé ñèñòåìíîé äèíàìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ñîãëàñíî åé âñÿêàÿ ïñèõè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ îáåñïå÷èâàåòñÿ ñîâìåñòíîé èíòåãðàòèâíîé ðàáîòîé ðàçëè÷íûõ ìîçãîâûõ çîí, êàæäàÿ èç êîòîðûõ âíîñèò ñâîé ñïåöèôè÷åñêèé âêëàä â ðåàëèçàöèþ îïðåäåëåííîãî çâåíà â ñîñòàâå ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû. Àíîìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ ìîçãà âñëåäñòâèå åãî òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîæåò ïðèâîäèòü ê äåôèöèòó â ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, çàòðàãèâàÿ ðàçëè÷íûå óðîâíè è çâåíüÿ èõ îáåñïå÷åíèÿ. Íà ýòèõ òåîðåòè÷åñêèõ ïðåäñòàâëåíèÿõ áàçèðóåòñÿ ìåòîä ñèíäðîìíîãî àíàëèçà íàðóøåíèé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðè ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà (5, 8, 9, 14). Åùå â ãîäû Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé Âîéíû À.Ð. Ëóðèåé áûëè çàëîæåíû îñíîâû ïðèìåíåíèÿ åãî ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ×ÌÒ, ñ öåëüþ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòè ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ðàçðàáîòêè ìåòîäîâ âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé (10, 11). 314
Ïðèìåíåíèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà ïîçâîëÿåò ðåøàòü â íåéðîòðàâìàòîëîãèè ñëåäóþùèå îñíîâíûå çàäà÷è. Îäíîé èç ïåðâûõ è ãëàâíûõ çàäà÷ íåéðîïñèõîëîãèè â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå ÿâëÿëàñü òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà â êëèíèêå ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèé ìîçãà.  ýòîì ñìûñëå íåéðîïñèõîëîãèþ ìîæíî íàçâàòü «íåâðîëîãèåé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé». Ïî÷òè äâå òðåòè êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé (âòîðè÷íûå è òðåòè÷íûå çîíû) ñ òî÷êè çðåíèÿ êëàññè÷åñêîé íåâðîëîãèè, èçó÷àþùåé îòíîñèòåëüíî ýëåìåíòàðíûå ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè, ÿâëÿþòñÿ «íåìûìè», òàê êàê èõ ïîðàæåíèå íå âåäåò ê êàêèì-ëèáî íàðóøåíèÿì ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ðåôëåêòîðíîé ñôåðû, òîíóñà è äâèæåíèé.  òî æå âðåìÿ ïîðàæåíèÿ ýòèõ çîí ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèÿì ðàçëè÷íûõ ôîðì âîñïðèÿòèÿ, ïàìÿòè, ðå÷è, ìûøëåíèÿ, ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé è ò.ä. Ðàçðàáîòàííûå À.Ð. Ëóðèåé è åãî ïîñëåäîâàòåëÿìè ìåòîäû èçó÷åíèÿ ýòèõ íàðóøåíèé â êëèíèêå ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïîëó÷èëè øèðîêóþ èçâåñòíîñòü êàê «ëóðèåâñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè», âûñîêàÿ òî÷íîñòü êîòîðûõ ïîäòâåðæäåíà ìíîãîëåòíåé ïðàêòèêîé (5, 8, 9, 14, 16, 17). Âíåäðåíèå â øèðîêóþ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ äîñòèæåíèé â ñôåðå äèàãíîñòè÷åñêîé òåõíèêè, òàêèõ êàê êîìïüþòåðíàÿ è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â íåêîòîðîé ìåðå ñíèçèëî çíà÷åíèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â îïðåäåëåíèè ëîêàëèçàöèè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ. Òåì íå ìåíåå îíî ìîæåò óñïåøíî èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ öåëåé òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè è â íàøå âðåìÿ. Ñ ïîìîùüþ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ çàäà÷è òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ×ÌÒ ìîãóò áûòü ñóùåñòâåííî ðàñøèðåíû. Âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäà ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü íå òîëüêî äåôåêòû, îáóñëîâëåííûå äåñòðóêöèåé ìîçãîâîãî âåùåñòâà, íî è òîíêèå, íåãðóáî âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñî ñíèæåíèåì ôóíêöèîíàëüíî-
Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãî ñîñòîÿíèÿ ðàçíûõ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð. Ñîïîñòàâëåíèÿ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñ ðåçóëüòàòàìè ÎÔÅÊÒ ïîêàçûâàþò èõ çíà÷èòåëüíóþ âçàèìíóþ êîððåëÿöèþ: íàëè÷èå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ äèñôóíêöèè òåõ îòäåëîâ ìîçãà, â êîòîðûõ ïî äàííûì ðàäèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäèê èìåëîñü ñíèæåíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ìåòàáîëèçìà. Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî êîíå÷íîé öåëüþ âñåõ ëå÷åáíûõ è ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé â íåéðîòðàâìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ôèçè÷åñêîãî è ïñèõè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà áîëüíîãî, ãëàâíîé çàäà÷åé íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ òùàòåëüíîå è ïîäðîáíîå îïèñàíèå èìåþùèõñÿ íàðóøåíèé ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè è èõ äèíàìèêè. Îñíîâíîå çíà÷åíèå ïðè ýòîì ïðèîáðåòàåò êà÷åñòâåííûé àíàëèç îáíàðóæåííûõ íàðóøåíèé, íàïðàâëåííûé íà âûÿâëåíèå ãëàâíîãî ôàêòîðà, ëåæàùåãî â îñíîâå äåôèöèòàðíîñòè òîãî èëè èíîãî ïñèõè÷åñêîãî ïðîöåññà, ò.å. êâàëèôèêàöèþ äåôåêòîâ. Òðàâìàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ìîçãà ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ðàáîòû îòäåëüíûõ ìîçãîâûõ çîí èëè âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó íèìè, â ñâÿçè ñ ÷åì ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû ñòðàäàþò íå ãëîáàëüíî, à èçáèðàòåëüíî, â ïðåäåëàõ îòäåëüíûõ ñîñòàâëÿþùèõ. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè ýòîì îñòàþòñÿ ñîõðàííûå çâåíüÿ, îáåñïå÷èâàåìûå ðàáîòîé èíòàêòíûõ ìîçãîâûõ çîí èëè ñèñòåì. Ñëåäóÿ ïðèíöèïó êâàëèôèêàöèè äåôåêòà (ò.å. óòî÷íåíèÿ ìåõàíèçìîâ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè) è ïðèíöèïó âûäåëåíèÿ ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ñèìïòîìîâ íåéðîïñèõîëîã ïîëó÷àåò èíôîðìàöèþ î äåôåêòíûõ è ñîõðàííûõ çâåíüÿõ ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû. Ýòà èíôîðìàöèÿ ÿâëÿåòñÿ áàçîâîé äëÿ ðàçðàáîòêè ðåàáèëèòàöèîííûõ ïðîãðàìì, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå ïîñëå ×ÌÒ ñ îïîðîé íà ñîõðàííûå çâåíüÿ â ñòðóêòóðå ïîñòðàäàâøåé ôóíêöèè (5, 6, 9, 11, 16, 17, 18, 22). Äîïîëíåíèå ìåòîäà ñèíäðîìíîãî êà÷åñòâåííîãî àíàëèçà ñîâðåìåííûìè ñïîñîáàìè êîëè÷åñòâåííîé îáðàáîòêè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïîçâîëèëî ñóùåñòâåííî ðàñøèðèòü ðàìêè ïðèìåíåíèÿ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà â êëèíèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ñòàíäàðòèçèðîâàííàÿ ìåòîäèêà íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñî ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé ñèñòåìîé êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ñ óñïåõîì ñëóæèò òî÷íûì è ÷óâñòâèòåëüíûì èíñòðóìåíòîì îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ôàðìàêîòåðàïèè è ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé (1, 2, 7, 12, 15, 20, 21). Òàê, ñîïîñòàâëåíèå ðåçóëüòàòîâ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ äî è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ øóíòèðóþùèõ îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè äàåò âîçìîæíîñòü ñóäèòü îá èõ ýôôåêòå â îòíîøåíèè äåôåêòîâ ïñèõè÷åñêîé ñôåðû, ÷àñòî âûñòóïàþùèõ íà ïåðâûé ïëàí ó áîëüíûõ. Ñ ïîìîùüþ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà óñïåøíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòà (çàêðûòî-
ãî íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ïîëîñòè ãåìàòîìû) ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè ñóáäóðàëüíûìè ãåìàòîìàìè (15, 21). Îñîáåííî ïëîäîòâîðíûì îêàçûâàåòñÿ ïðèìåíåíèå êîëè÷åñòâåííîãî íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîäõîäà ê îöåíêå ñðàâíèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è íàïðàâëåííîãî ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà ïñèõè÷åñêèå äåôåêòû. Óñïåõè íåéðîïñèõîôàðìàêîëîãèè ïîñëåäíèõ ëåò ïðèâåëè ê çíà÷èòåëüíîìó ðîñòó ðîëè íåéðîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ â ñèñòåìå ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ×ÌÒ. Ðàçíîîáðàçèå èìåþùèõñÿ â íàëè÷èè ñðåäñòâ äåëàåò òðóäíîé ïðîáëåìó àäåêâàòíîãî âûáîðà. Íàêîïëåííûå ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî ðàçëè÷íûå ïðåïàðàòû ìîãóò èçáèðàòåëüíî âîçäåéñòâîâàòü íà òå èëè èíûå ñîñòàâëÿþùèå â ñòðóêòóðå è äèíàìèêå ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé è, ñîîòâåòñòâåííî, íà ðàçëè÷íûå îáðàçîâàíèÿ ìîçãà (1, 5, 6, 12, 18, 20, 23).  êëèíè÷åñêîì àñïåêòå âàæíî ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ðàçíîíàïðàâëåííîãî äåéñòâèÿ îäíîãî è òîãî æå ïðåïàðàòà íà ðàçíûå ïàðàìåòðû â ïðåäåëàõ îäíîé ôóíêöèè. Àíàëèç äåéñòâèÿ áîëåå 10 íåéðîòðîïíûõ àãåíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ìåòîäèêè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ ñèñòåìîé êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ïîêàçàë, ÷òî êàæäûé èç íèõ õàðàêòåðèçóåòñÿ îïðåäåëåííûì ñïåêòðîì âîçäåéñòâèé íà ñîñòîÿíèå ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (1, 6, 12, 18, 20). Ïî òèïó âëèÿíèÿ íà âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà ìîæíî ðàçäåëèòü íà 3 îñíîâíûå ãðóïïû: 1) íåñïåöèôè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïîëîæèòåëüíî âîçäåéñòâóþùèå íà âñå ïàðàìåòðû ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ; óêàçàííûì òèïîì äåéñòâèÿ îáëàäàåò íîîòðîïèë; 2) èçáèðàòåëüíî óëó÷øàþùèå ïðîòåêàíèå îïðåäåëåííûõ âèäîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè èëè îòäåëüíûõ èõ êîìïîíåíòîâ; â êà÷åñòâå ïðèìåðà ìîæíî ïðèâåñòè 2 ïðåïàðàòà àìèðèäèí è L-ãëóòàìèíîâóþ êèñëîòó, ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå êîòîðûõ äîñòèãàåò ìàêñèìóìà â îòíîøåíèè êîìïîíåíòîâ âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé, â îáåñïå÷åíèè êîòîðûõ âåäóùàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò ñîîòâåòñòâåííî ëåâîìó è ïðàâîìó ïîëóøàðèÿì ãîëîâíîãî ìîçãà; 3) ðàçíîíàïðàâëåííî âëèÿþùèå íà ðàçëè÷íûå ñîñòàâëÿþùèå ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé, èçáèðàòåëüíî óëó÷øàÿ ñîñòîÿíèå îäíèõ è â òî æå ñàìîå âðåìÿ óñóãóáëÿÿ äåôåêòíîñòü äðóãèõ; ïðåäñòàâèòåëåì ýòîé ãðóïïû ÿâëÿåòñÿ áåìèòèë, ñïåêòð äåéñòâèÿ êîòîðîãî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé «ìîçàè÷íûé» íàáîð ïîëîæèòåëüíûõ è îòðèöàòåëüíûõ ýôôåêòîâ, çàòðàãèâàþùèõ ëèøü îòäåëüíûå çâåíüÿ íåêîòîðûõ âèäîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ îêàçûâàåòñÿ ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíîé â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà «íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèé ñïåêòð» èñïîëüçóåìîãî ïðåïàðàòà 315
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñîîòâåòñòâóåò ñòðóêòóðå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà áîëüíîãî. Ò.î., ïðè íàçíà÷åíèè íåéðîòðîïíûõ ñðåäñòâ ñ öåëüþ êîððåêöèè äåôåêòîâ âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ ñòðóêòóðû íàðóøåíèé è âûáîðà íàèáîëåå àäåêâàòíîãî ñèíäðîìó áîëüíîãî ïðåïàðàòà (1, 6, 12, 18, 20).
8.2. ÌÅÒÎÄÈÊÀ Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò ïðè òîé ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ ñîçíàíèÿ è æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò âîçìîæíîñòü äîñòàòî÷íî ðàçâåðíóòîãî è ïðîäîëæèòåëüíîãî êîíòàêòà ñ áîëüíûì. Îïòèìàëüíûé ïðîìåæóòîê ìåæäó íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè îáñëåäîâàíèÿìè áîëüíûõ, íàáëþäàåìûõ â äèíàìèêå, 510 ñóò â îñòðîì ïåðèîäå è 36 ìåñ â îòäàëåííîì. Ñâåäåíèÿ îá îáùåì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî ïñèõîëîã ïîëó÷àåò ïðè òùàòåëüíîì îçíàêîìëåíèè ñ èñòîðèåé åãî áîëåçíè, êîòîðîìó â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå øêîëû À.Ð. Ëóðèè îòâîäèòñÿ ñïåöèàëüíîå ìåñòî. Îáúåêòèâíûå äàííûå äàþò ìíîãî èíôîðìàöèè, íåîáõîäèìîé äëÿ îðãàíèçàöèè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è âûáîðà ìåòîäèê, àäåêâàòíûõ ñîñòîÿíèþ äâèãàòåëüíûõ è ðåöåïòîðíûõ ñèñòåì. Ê òàêòè÷åñêèì çàäà÷àì ïîñòðîåíèÿ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îòíîñÿòñÿ âûáîð áîëåå èëè ìåíåå ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ïðîá èëè ñîçäàíèå ñïåöèàëüíûõ óñëîâèé. Ê ñïîñîáàì ñåíñèáèëèçàöèè óñëîâèé ýêñïåðèìåíòà îòíîñÿòñÿ óâåëè÷åíèå òåìïà ïîäà÷è ñòèìóëîâ è èíñòðóêöèé, óâåëè÷åíèå îáúåìà ñòèìóëüíîãî ìàòåðèàëà, ïðåäúÿâëåíèå åãî â çàøóìëåííûõ óñëîâèÿõ. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî äîëæíî áûòü ùàäÿùèì ïî îòíîøåíèþ ê íåìó.  ýòîì ñìûñëå íå êàæäûé áîëüíîé äîëæåí è ìîæåò ïðîõîäèòü ÷åðåç ïîëíîå è òùàòåëüíîå èçó÷åíèå âñåõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Îòáîð ìåòîäèê, âûáîð ñèìïòîìîâ íàðóøåíèé ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ äëÿ ïîñëåäóþùåé èõ ïñèõîëîãè÷åñêîé êâàëèôèêàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, ñðîêîì, ïðîøåäøèì ñ ìîìåíòà òðàâìû, äàííûìè îáúåêòèâíîãî àíàìíåçà. Òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê äîçèðîâàííîìó ïðîâåäåíèþ îáñëåäîâàíèÿ, èñïîëüçîâàíèþ ïåðåðûâîâ, ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ â òå÷åíèå äâóõ-òðåõ äíåé. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ ïðåäâàðèòåëüíîé áåñåäû ñ áîëüíûì â öåëÿõ ñîñòàâëåíèÿ îáùåé õàðàêòåðèñòèêè åãî ñîñòîÿíèÿ, ïîñëå ÷åãî ïðîâîäèòñÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè (8, 9, 13, 14, 17). Îíî âêëþ÷àåò îöåíêó óðîâíÿ àêòèâíîñòè áîëüíîãî, åãî ñïîñîáíîñòè îðèåíòèðîâàòüñÿ â ìåñòå, âðåìåíè, ëè÷íîé ñèòóàöèè, îñîáåííîñòåé ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíîãî ñòàòóñà, àäåêâàò316
íîñòè ñèòóàöèè èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííîñòè íà âûïîëíåíèå ïðåäëàãàåìûõ çàäàíèé, ñïîñîáíîñòè óñâàèâàòü è óäåðæèâàòü òåñòîâóþ ïðîãðàììó, ñòåïåíè èñòîùàåìîñòè, êðèòè÷íîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ðåçóëüòàòàì ñîáñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè âîçìîæíîñòè êîððåêöèè äîïóñêàåìûõ îøèáîê. Ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ïðîá óòî÷íÿåòñÿ ñîñòîÿíèå âûñøèõ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé (êèíåòè÷åñêîãî, äèíàìè÷åñêîãî è ïðîñòðàíñòâåííîãî ïðàêñèñà); ãíîçèñà (çðèòåëüíîãî, ñëóõîâîãî, òàêòèëüíîãî, çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî); âíèìàíèÿ; ðå÷è, ïèñüìà, ÷òåíèÿ; ñ÷åòíûõ îïåðàöèé. ðàçëè÷íûõ âèäîâ êîíñòðóêòèâíîé äåÿòåëüíîñòè (ñàìîñòîÿòåëüíîãî ðèñóíêà, êîïèðîâàíèÿ è äð.); ñàìûõ ðàçëè÷íûõ àñïåêòîâ ìíåñòè÷åñêîé ôóíêöèè; ìûøëåíèÿ (îñìûñëåíèå ñþæåòíûõ êàðòèí, ñïîñîáíîñòü ê îñóùåñòâëåíèþ îáîáùåíèé è àíàëîãèé, ðåøåíèþ çàäà÷ è äð.).  çàâèñèìîñòè îò îñíîâíîé öåëè ïðîâîäèìîãî èññëåäîâàíèÿ ïîëó÷åííûå äàííûå ïîäâåðãàþò êà÷åñòâåííîìó ñèíäðîìíîìó àíàëèçó ñ âûäåëåíèåì ôàêòîðîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå äåôèöèòàðíîñòè è ôóíêöèîíàëüíûõ ïåðåñòðîåê, è êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç ïîëó÷åííûõ äàííûõ.
8.3. ÍÅÉÐÎÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ Ìíîãîîáðàçèå ïåðâè÷íûõ, âîçíèêàþùèõ â ìîìåíò òðàâìû ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ñîïóòñòâóþùèõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, èíòðà- è ýêñòðàêðàíèàëüíûõ îñëîæíåíèé îïðåäåëÿþò ñëîæíîñòü è ÷ðåçâû÷àéíóþ âàðèàáåëüíîñòü íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå. Òåì íå ìåíåå, ìîæíî â îáùèõ ÷åðòàõ ïðåäñòàâèòü õàðàêòåð íàðóøåíèé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ó äàííîãî êîíòèíãåíòà íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè ×ÌÒ èìååò ñâîè îñîáåííîñòè.  îñòðîì ïåðèîäå òðàâìû, êàê ïðàâèëî, íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò íåñïåöèôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ íîðìàëüíîãî ïðîòåêàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ â çàìåäëåíèè òåìïà âñåõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè, ïîâûøåííîé èñòîùàåìîñòè, íåäîñòàòî÷íîñòè ìîòèâàöèîííîé ñôåðû. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ïîäîáíûõ íàðóøåíèé îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòüþ òðàâìû. Îïèñàííûå èçìåíåíèÿ ôîíîâûõ êîìïîíåíòîâ ïñèõè÷åñêîé àêòèâíîñòè áîëüíîãî ïðè ×ÌÒ ÷àñòî çàòðóäíÿþò èäåíòèôèêàöèþ äåôåêòîâ, âûçâàííûõ î÷àãîâûìè òðàâìàòè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè. Ïî ìåðå àêòèâèçàöèè êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ ìîçãà äèôôåðåíöèðóþòñÿ è ñòàíîâÿòñÿ ìàêñèìàëüíî îò÷åòëèâûìè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû î÷àãîâîãî õàðàêòåðà. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííîé çàèíòåðåñîâàííîñòè çàäíèõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé (ðàçóìååòñÿ, ñ ó÷åòîì, ïðàâîðóêèé èëè ëåâîðóêèé áîëüíîé) èìåþò ìåñòî àôàçèè,
Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå àïðàêñèè, àãíîçèè, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè ìîäàëüíîñïåöèôè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ðàññòðîéñòâà ïðîñòðàíñòâåííîãî êîìïîíåíòà ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ êàê èçîëèðîâàííî, òàê è â ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ ñî÷åòàíèÿõ äðóã ñ äðóãîì. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè ëåâîãî è ïðàâîãî ïîëóøàðèé èìååò ñâîè îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà î÷àãè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà ëîêàëèçóþòñÿ â ëåâîì (ó ïðàâøåé) ïîëóøàðèè, ÷àñòî âîçíèêàþò ñèíäðîìû ðå÷åâûõ íàðóøåíèé. Ïðè âîâëå÷åíèè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ òåìåííîé äîëè èìååò ìåñòî àôôåðåíòíàÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ, îáóñëîâëåííàÿ íàðóøåíèåì êèíåñòåòè÷åñêîé îñíîâû ðå÷åâîé ôóíêöèè. Îíà ïðîÿâëÿåòñÿ â òðóäíîñòÿõ äèôôåðåíöèàöèè çâóêîâ, áëèçêèõ ïî àðòèêóëÿöèè, ïðè ïðîèçíîøåíèè è âîñïðèÿòèè îáðàùåííîé ê áîëüíîìó ðå÷è, ÷òî îòðàæàåòñÿ íà ñàìîñòîÿòåëüíîé ðå÷è, ïèñüìå, ÷òåíèè. Ëîêàëèçàöèÿ î÷àãà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðåìîòîðíîé îáëàñòè ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ýôôåðåíòíîé ìîòîðíîé àôàçèè íàðóøåíèþ êèíåòè÷åñêîãî çâåíà îðãàíèçàöèè ðå÷åâîãî àêòà.  ðåçóëüòàòå âîçíèêàþùèõ ïðè ýòîì òðóäíîñòåé ïåðåêëþ÷åíèÿ ñ îäíîé àðòèêóëåìû (ñëîãà, ñëîâà) íà äðóãóþ íàáëþäàþòñÿ ðå÷åâûå ïåðñåâåðàöèè. Ñëåäñòâèåì ïîðàæåíèÿ âåðõíèõ îòäåëîâ âèñî÷íîé äîëè ÿâëÿåòñÿ ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ, â îñíîâå êîòîðîé ëåæèò íàðóøåíèå ôîíåìàòè÷åñêîãî ñëóõà. Öåíòðàëüíûé ñèìïòîì íàðóøåíèå ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ê áîëüíîìó ðå÷è. Ôåíîìåíîëîãèÿ ñåíñîðíîé àôàçèè âêëþ÷àåò òàêæå ðàññòðîéñòâà àêòèâíîé ñïîíòàííîé ðå÷è (â ãðóáûõ ñëó÷àÿõ ðå÷ü áîëüíîãî ïðåâðàùàåòñÿ â «ñëîâåñíûé ñàëàò»), ÷òåíèÿ, ïèñüìà. Åñëè òðàâìàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå çàõâàòûâàåò ñðåäíèå îòäåëû âèñî÷íîé äîëè, ðå÷åâîé äåôèöèò ïðèíèìàåò ôîðìó àêóñòèêî-ìíåñòè÷åñêîé àôàçèè. Îñíîâíûå ñèìïòîìû: íàðóøåíèå íàçûâàíèÿ, ñóæåíèå îáúåìà ñëóõîðå÷åâîé ïàìÿòè, òðóäíîñòè ïîäáîðà ñëîâ â ñïîíòàííîé ðå÷è, âåðáàëüíûå ïàðàôàçèè. Ñ ïîðàæåíèåì òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè ñâÿçàíû àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, ò.å. òðóäíîñòè íîìèíàöèè, è ñåìàíòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé ðàññòðîéñòâî ïîíèìàíèÿ ëîãèêîãðàììàòè÷åñêèõ ðå÷åâûõ êîíñòðóêöèé, îòðàæàþùèõ ïðîñòðàíñòâåííûå èëè «êâàçèïðîñòðàíñòâåííûå» îòíîøåíèÿ ìåæäó îáúåêòàìè. Ïðè ×ÌÒ ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ èçîëèðîâàííûå ôîðìû àôàçèé. Êàê ïðàâèëî, íàðóøåíèÿ íîñÿò êîìïëåêñíûé õàðàêòåð è âêëþ÷àþò â ñåáÿ ýëåìåíòû ðàçíûõ âèäîâ ðå÷åâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ çàâèñèò îò òÿæåñòè ×ÌÒ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ îíà ìîæåò äîñòèãàòü òîòàëüíîé àôàçèè: ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ðå÷åâîé ïðîäóêöèè â ñî÷åòàíèè ñ íåïîíèìàíèåì îáðàùåííîé ðå÷è.
Òðàâìàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ñïåöèôè÷åñêèõ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå. Ñèíäðîì îäíîñòîðîííåãî ïðîñòðàíñòâåííîãî èãíîðèðîâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çàòðóäíåíèÿ èëè ïîëíóþ íåâîçìîæíîñòü âîñïðèÿòèÿ ñòèìóëîâ, ïîñòóïàþùèõ â ëåâóþ ïîëîâèíó ïåðöåïòèâíîãî ïîëÿ. Ýòîò ôåíîìåí ìîæåò êàê îãðàíè÷èâàòüñÿ ðàìêàìè îäíîé ìîäàëüíîñòè (ñëóõîðå÷åâîé, çðèòåëüíîé, êèíåñòåòè÷åñêîé, òàêòèëüíîé), òàê è îõâàòûâàòü âñþ ñåíñîðíóþ ñôåðó. Íàðóøåíèÿ ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ ïðè ýòîì íå òîëüêî â äåôåêòàõ âîñïðèÿòèÿ, íî è ðàçëè÷íûõ âèäàõ àêòèâíîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíîãî: äâèæåíèÿõ, ðèñóíêå, êîíñòðóêòèâíîì ïðàêñèñå è ò.ä. Äðóãèì, õàðàêòåðíûì äëÿ ïîðàæåíèÿ çàäíèõ îòäåëîâ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, ñîìàòîñåíñîðíûì ðàññòðîéñòâîì ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ñõåìû òåëà äåôåêò óçíàâàíèÿ ÷àñòåé ñîáñòâåííîãî òåëà, èõ ðàñïîëîæåíèÿ ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó. Íåêîòîðûå ôîðìû çðèòåëüíûõ àãíîçèé âñòðå÷àþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïðè ðàñïîëîæåíèè î÷àãîâ òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ â ïðàâîì ïîëóøàðèè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ëèöåâàÿ àãíîçèÿ (îñîáîå íàðóøåíèå çðèòåëüíîãî ãíîçèñà, êîòîðîå ñîñòîèò â òîì, ÷òî ó áîëüíîãî òåðÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü ðàñïîçíàâàòü ðåàëüíûå ëèöà èëè èõ èçîáðàæåíèÿ) è ñèìóëüòàííàÿ àãíîçèÿ (ðåçêîå ñóæåíèå îáúåìà çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ, ïðè ãðóáîé âûðàæåííîñòè äî 1 îáúåêòà). È, íàêîíåö, õîðîøî èçâåñòíûé ôåíîìåí «àíîçîãíîçèè», ò.å. íåâîñïðèÿòèÿ, èãíîðèðîâàíèÿ ñîáñòâåííûõ äåôåêòîâ, ñïåöèôè÷åí äëÿ ïðàâîïîëóøàðíûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûì â êëèíèêå ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïåðåäíèõ îòäåëîâ îáîèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ïðîãðàììèðîâàíèÿ è êîíòðîëÿ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè â öåëîì (àñïîíòàííîñòü, èíåðòíîñòü, ñíèæåíèå êðèòèêè ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ). Õàðàêòåðíûå îñîáåííîñòè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ ïðè ×ÌÒ: èõ ìíîãîî÷àãîâîñòü, ñî÷åòàíèå íàðóøåíèé, òèïè÷íûõ äëÿ ïîðàæåíèÿ êàê ïðàâîãî, òàê è ëåâîãî ïîëóøàðèé ìîçãà, íåðåäêàÿ îáðàòèìîñòü ðàññòðîéñòâ âûñøåé ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðîâåäåííûìè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè óñòàíîâëåíî, ÷òî ñòðóêòóðà íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ èçìåíÿåòñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè è çàâèñèò îò ïåðèîäà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (1, 2, 4, 19, 22). Äëÿ íàãëÿäíîñòè äàííûõ èçìåíåíèé ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû íà òðè îñíîâíûå ãðóïïû: I ãðóïïà íåñïåöèôè÷åñêîå ñíèæåíèå ïñèõè÷åñêîé àêòèâíîñòè â öåëîì, ïðåäñòàâëåííîå ÿâëåíèÿìè àñïîíòàííîñòè, èíàêòèâíîñòè, ïàòîëîãè÷åñêîé èñòîùàåìîñòè, èíåðòíîñòè, çàòîðìîæåííîñòè èëè èìïóëüñèâíîñòè. Îíè ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå îòñóòñòâèÿ èëè óãíåòåíèÿ ñïîíòàííîé àêòèâíîñòè, 317
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òðóäíîñòè âêëþ÷åíèÿ â âûïîëíåíèå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ çàäàíèé è ïåðåêëþ÷åíèÿ ñ îäíîé ôîðìû äåÿòåëüíîñòè íà äðóãóþ, ñíèæåíèÿ ïðîäóêòèâíîñòè âñåõ âèäîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. II ãðóïïà ïðåäñòàâëåíà ðàññòðîéñòâàìè ñîçíàíèÿ ïî òèïó íàðóøåíèÿ îðèåíòèðîâêè â ìåñòå, âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, ñèòóàöèè, à òàêæå ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûìè äåôåêòàìè, âêëþ÷àÿ íàðóøåíèÿ ìîòèâàöèîííîé ñôåðû. III ãðóïïà âêëþ÷àåò ñïåöèôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé: ïåðâè÷íûå äåôåêòû âíèìàíèÿ, ïðàêñèñà, ãíîçèñà, ðå÷åâûõ ïðîöåññîâ, çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííûõ ñèíòåçîâ, ïàìÿòè, ìûøëåíèÿ.  îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñèìïòîìû íåñïåöèôè÷åñêîãî ñíèæåíèÿ îáùåé ïñèõè÷åñêîé àêòèâíîñòè, îáóñëîâëåííûå ñòâîëîâûìè è ïîäêîðêîâûìè ïîðàæåíèÿìè, êàê ïðàâèëî, âûñòóïàþò íà ïåðâûé ïëàí. Îáû÷íî îíè ñî÷åòàþòñÿ ñ ðàññòðîéñòâàìè ñîçíàíèÿ ïî òèïó äåçîðèåíòèðîâêè è àìíåñòè÷åñêîé ñïóòàííîñòè. Íàèáîëåå àêòóàëüíûìè â ýòîò ïåðèîä ÿâëÿþòñÿ íåéðîòðîïíûå ïðåïàðàòû, îáåñïå÷èâàþùèå íåñïåöèôè÷åñêóþ àêòèâàöèþ, ïîâûøàþùóþ ýíåðãåòè÷åñêèé óðîâåíü ïðîòåêàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåíüøåíèåì äîëè íàðóøåíèé ôîíîâûõ êîìïîíåíòîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè è ôîðìèðîâàíèåì íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèé êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé ñ áîëåå îò÷åòëèâûì ïðîÿâëåíèåì àôàçèé, àïðàêñèé, àãíîçèé, îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííûõ, ìíåñòè÷åñêèõ è èíòåëëåêòóàëüíûõ äåôåêòîâ.  ýòîì ïåðèîäå ìîãóò íàèáîëåå ÿðêî è îò÷åòëèâî âûñòóïàòü ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûå èçìåíåíèÿ. Êîíêðåòíàÿ ñòðóêòóðà íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòüþ òðàâìû è ëîêàëèçàöèåé îñíîâíîãî î÷àãà ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíûìè â ýòîì ïåðèîäå ñòàíîâÿòñÿ ïðåïàðàòû, îáëàäàþùèå áîëåå èçáèðàòåëüíûì äåéñòâèåì íà âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè. È, íàêîíåö, â îòäàëåííîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íåñîñòîÿòåëüíîñòü áîëüíûõ îáóñëîâëåíà ðåäóöèðîâàííûìè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè, èìåþùèìè î÷åíü ñïåöèôè÷åñêóþ ñòðóêòóðó è òðåáóþùèìè î÷åíü èçáèðàòåëüíîé êîððåêöèè. Ýòèì îïðåäåëÿåòñÿ âûáîð íåéðîòðîïíûõ àãåíòîâ ìàêñèìàëüíî èçáèðàòåëüíîãî äåéñòâèÿ. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè è êà÷åñòâåííûé õàðàêòåð íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ çàâèñèò îò âîçðàñòíûõ è èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé áîëüíûõ. Òåì íå ìåíåå, ôîðìà è ïðåèìóùåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ ïîðàæåíèÿ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îñíîâíûå ÷åðòû êàðòèíû íàðóøåíèé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé è çàêîíîìåðíîñòè åå ðàçâèòèÿ âî âðåìåíè. Ê íàèáîëåå ãðóáûì è óñòîé÷èâûì äåôåêòàì âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðèâîäÿò ïîðàæåíèÿ ìîçãà äèôôóçíîãî õàðàêòåðà. Ïðåæäå âñåãî, òàêèå áîëüíûå â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè íàõîäÿòñÿ 318
â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè â ñâÿçè ñ óòðàòîé ñîçíàíèÿ è íàðóøåíèé âèòàëüíûõ ôóíêöèé, ÷òî çíà÷èòåëüíî îòîäâèãàåò ñðîêè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îò ìîìåíòà òðàâìû.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ êîíòàêò ñ áîëüíûì íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ òàê è íå ðàñøèðÿåòñÿ íàñòîëüêî, ÷òîáû ñòàëî âîçìîæíûì ðàçâåðíóòîå îáñëåäîâàíèå. Íàèáîëåå ãðóáî è ÿðêî ïðè èññëåäîâàíèè âûñòóïàþò íåñïåöèôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïñèõè÷åñêîé àêòèâíîñòè: áîëüíûå àñïîíòàííû, èíàêòèâíû, àäèíàìè÷íû, çàìåäëåííû, äåìîíñòðèðóþò âûðàæåííóþ èíåðòíîñòü è èñòîùàåìîñòü ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Íà ýòîì ôîíå îáíàðóæèâàþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå ýìîöèîíàëüíî-ëèíîñòíûå è ìîòèâàöèîííûå èçìåíåíèÿ. Äåôåêòû âûñøèõ äâèãàòåëüíûõ, ïåðöåïòèâíûõ ôóíêöèé, ðå÷è, çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííîé ñôåðû, âíèìàíèÿ, ïàìÿòè, ìûøëåíèÿ äîëãîå âðåìÿ îñòàþòñÿ äîëãîå âðåìÿ ðàçìûòûìè, ÷òî çàòðóäíÿò èõ äèôôåðåíöèðîâàííóþ îöåíêó. Ëèøü ïðè íàëè÷èè ìàññèâíûõ íàïðàâëåííûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé îòìå÷åííûå äåôåêòû â íåêîòîðîé, ÷àñòî íåçíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ïîääàþòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Áîëüíûå ñ äàííîé ôîðìîé òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ îñòàþòñÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ãëóáîêèìè èíâàëèäàìè. Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ¹ 1. Áîëüíàÿ Ì., 16 ëåò. Äèàãíîç: Çàêðûòàÿ òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Äèôôóçíîå ïîðàæåíèå ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè /ÄÀÏ/. Êîìà ïîñëå òðàâìû äëèëàñü 4 ñóòîê, äèíàìèêà âûõîäà èç êîìû õàðàêòåðèçîâàëàñü óíäóëÿöèÿìè ñîçíàíèÿ: ãëóáîêîå îãëóøåíèå 2 ñóòîê, ñîïîð ñ ýïèçîäàìè äâèãàòåëüíîãî âîçáóæäåíèÿ 5 ñóòîê, âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå 5 ñóòîê, ýïèçîäè÷åñêîå âûïîëíåíèå ýëåìåíòàðíûõ èíñòðóêöèé 4 ñóòîê, ñîïîð ãëóáîêîå îãëóøåíèå 4 ñóòîê. Íà 25-å ñóòêè ïîÿâèëàñü ôèêñàöèÿ âçîðà, ñëåæåíèå, ïîíèìàíèå îáðàùåííîé ðå÷è, âûïîëíåíèå èíñòðóêöèé, íà 26-å ñóòêè ïîÿâèëàñü ðå÷åâàÿ ïðîäóêöèÿ. Ëèøü íà 34-å ñóòêè ïîñëå òðàâìû áîëüíàÿ ñòàëà äîñòóïíîé âåðáàëüíîìó êîíòàêòó, êîòîðûé, îäíàêî, ðåçêî îãðàíè÷åí ãðóáåéøèìè íàðóøåíèÿìè ôîíîâûõ êîìïîíåíòîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ïî òèïó àñïîíòàííîñòè, ïîâûøåííîé èñòîùàåìîñòè è ïàòîëîãè÷åñêîé èíåðòíîñòè ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïîñëåäíÿÿ îò÷åòëèâî âûñòóïàåò â ïåðñåâåðàöèÿõ â äâèãàòåëüíîé ñôåðå, ðå÷è, ïèñüìå è ãðàôè÷åñêèõ ïðîáàõ (ðèñ. 81). Ê ïåðå÷èñëåííûì äåôåêòàì ïðèñîåäèíÿþòñÿ âûðàæåííûå ìîòèâàöèîííûå èçìåíåíèÿ, âñëåäñòâèå êîòîðûõ ó áîëüíîé ïðàêòè÷åñêè íå óäàåòñÿ ñôîðìèðîâàòü íàïðàâëåííîñòü íà âûïîëíåíèå òåñòîâûõ çàäàíèé. Áîëüíàÿ ïîëíîñòüþ äåçîðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, âðåìåíè, ëè÷íîé ñèòóàöèè, âûÿâëÿþòñÿ êîíôàáóëÿöèè. Óñóãóáëÿåò êàðòèíó íåäîñòàòî÷íîñòü ðå÷åâîé ñôåðû: èìåþòñÿ ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è, ýëåìåíòû «îò÷óæäåíèÿ ñìûñëà ñëîâà», ðå÷ü áîëüíîé «çàãðÿçíåíà» ëèòåðàëüíûìè è âåðáàëüíûìè ïàðàôàçèÿìè, ýõîëàëèÿìè, ïåðñåâåðàöèÿìè. Óêàçàííûå íàðóøåíèÿ äåëàþò íåâîçìîæíûì êàê ïðîâåäåíèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, òàê è èíòåðïðåòàöèþ ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ.
Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ×åðåç 10 äíåé íà 44 ñóòêè ïîñëå òðàâìû ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ðàçâåðíóòîå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Áîëüíàÿ ïî-ïðåæíåìó ïîëíîñòüþ äåçîðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, âðåìåíè, ëè÷íîé ñèòóàöèè, îñòàþòñÿ êîíôàáóëÿöèè. Ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóåò êðèòèêà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ è ïåðåæèâàíèå áîëåçíè. Ñîõðàíÿþòñÿ, ïðàâäà, â ìåíüøåé ñòåïåíè ÿâëåíèÿ ïîâûøåííîé èñòîùàåìîñòè è èíåðòíîñòè ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Çàòðóäíåíî âêëþ÷åíèå â òåñòîâûå çàäàíèÿ, óñâîåíèå è óäåðæàíèå ïðîãðàììû, ñíèæåíà êðèòèêà ê äîïóñêàåìûì îøèáêàì. Íà ýòîì ôîíå ýêñïåðèìåíòàëüíîå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò: äâóñòîðîííþþ äèñïðàêñèþ ïîçû, íàðóøåíèÿ ïðîñòðàíñòâåííîãî ïðàêñèñà; ïðè ñîõðàííîñòè ñëîæíûõ âèäîâ òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ýëåìåíòû èãíîðèðîâàíèÿ òàêòèëüíûõ ñòèìóëîâ íà ëåâîé ðóêå; íàðóøåíèå íåâåðáàëüíîãî ñëóõîâîãî ãíîçèñà â âèäå ñòîéêîé ïåðåîöåíêè ïðîñòûõ åäèíè÷íûõ è ñåðèéíûõ ðèòìîâ, à òàêæå òðóäíîñòåé âîñïðîèçâåäåíèÿ àêöåíòèðîâàííûõ ðèòìè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïî ñëóõîâîìó îáðàçöó; íàðóøåíèå çðèòåëüíîãî ãíîçèñà, ïðîÿâëÿþùååñÿ â äåôåêòàõ óçíàâàíèÿ ïðåäìåòíûõ èçîáðàæåíèé â ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ óñëîâèÿõ, îøèáî÷íûõ òðàêòîâêàõ ñþæåòíûõ êàðòèí, êðîìå òîãî âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâàÿ òåíäåíöèÿ ê èãíîðèðîâàíèþ ëåâîé ïîëîâèíû çðèòåëüíîãî ïîëÿ; íàðóøåíèå îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííîãî ãíîçèñà: îøèáî÷íàÿ îðèåíòèðîâêà â ñõåìàòè÷åñêèõ ÷àñàõ è ãåîãðàôè÷åñêîé êàðòå, ãðàôè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè (ðèñ. 81); êîìïëåêñ ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ, âêëþ÷àþùèé íåäîñòàòî÷íîñòü ñåíñîðíîãî êîìïîíåíòà ðå÷åâîé ôóíêöèè è ýëåìåíòû ýôôåðåíòíîé ìîòîð-
Ðèñ. 81. Îáðàçöû ïèñüìà è ãðàôè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíîé Ì. À íà 34 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. Á íà 44 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.  íà 55 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.
íîé àôàçèè, è ïðîÿâëÿþùèéñÿ â óñòíîé ðå÷è, ïèñüìå è ÷òåíèè; ãðóáåéøèå íàðóøåíèÿ ñ÷åòíûõ îïåðàöèé, äîñòèãàþùèå ñòåïåíè àêàëüêóëèè; ãðóáåéøèå ìîäàëüíî-íåñïåöèôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè, íàðóøåíèå çàïå÷àòëåíèÿ òåêóùèõ ñîáûòèé, äåôèöèòàðíîñòü àêòóàëèçàöèè çíàíèé, óïðî÷åííûõ äî òðàâìû; êîìïëåêñíûå íàðóøåíèÿ âåðáàëüíîé è çðèòåëüíîé ïàìÿòè: ñóæåíèå îáúåìà êàê íåïîñðåäñòâåííîãî, òàê è îòñðî÷åííîãî âîñïðîèçâåäåíèÿ ñ íàðóøåíèåì åãî èçáèðàòåëüíîñòè; îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå êîíòàìèíàöèè è ïðèâíåñåíèÿ, à òàêæå êîíôàáóëÿòîðíûé îòòåíîê â ïåðåñêàçå ñìûñëîâîãî îòðûâêà; âûðàæåííûå äåôåêòû ðàçëè÷íûõ àñïåêòîâ èíòåëëåêòóàëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Ïî ïðîøåñòâèè åùå 10 äíåé íà 55 ñóòêè ïîñëå òðàâìû îòìå÷àåòñÿ äàëüíåéøåå âîññòàíîâëåíèå âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Äî ñèõ ïîð ñîõðàíÿþòñÿ òàêèå íàðóøåíèÿ ôîíîâûõ êîìïîíåíòîâ ïðîòåêàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, êàê ïîâûøåííàÿ èñòîùàåìîñòü è èíåðòíîñòü. Âîññòàíîâèëàñü îðèåíòèðîâêà â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, ïîÿâèëàñü íåïîëíàÿ è íåóñòîé÷èâàÿ îðèåíòèðîâêà â ìåñòå, ñèòóàöèè, âìåñòå ñ òåì, îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè îñòàåòñÿ ãðóáî íàðóøåííîé. Áîëüíàÿ ïî-ïðåæíåìó íåêðèòè÷íà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ. Ïîâåäåíèå â ñèòóàöèè èññëåäîâàíèå ñòàëî áîëåå àäåêâàòíûì, óìåíüøèëèñü òðóäíîñòè óñâîåíèÿ è óäåðæàíèÿ ïðîãðàììû, ïîÿâèëàñü íåêîòîðàÿ çàèíòåðåñîâàííîñòü â ðåçóëüòàòàõ. Çàðåãèñòðèðîâàíû ñëåäóùèå îáúåêòèâíûå èçìåíåíèÿ: â äâèãàòåëüíîé ñôåðå îñòàþòñÿ ëåãêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðàêñèñà ïîçû íà ëåâîé ðóêå è ýëåìåíòû èìïóëüñèâíîñòè è çåðêàëüíîñòè ïðè âûïîëíåíèè ïðîá íà ïðîñòðàíñòâåííûé ïðàêñèñ; óìåíüøèëàñü òåíäåíöèÿ ê èãíîðèðîâàíèþ òàêòèëüíûõ ñòèìóëîâ íà ëåâîé ðóêå; ïåðåîöåíêà ïðîñòûõ ðèòìîâ îòìå÷àåòñÿ â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ è ìîæåò áûòü îòêîððåêòèðîâàíà ïðè ïîäñêàçêå, îäíàêî, ñëåäóåò îòìåòèòü èíåðòíîñòü ïðè âîñïðîèçâåäåíèè ðèòìè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïî ñëóõîâîìó îáðàçöó; íàðóøåíèÿ çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ ñîõðàíÿþòñÿ; â íåêîòîðîé ñòåïåíè ðåãðåññèðîâàëè äåôåêòû çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî ãíîçèñà; â ðå÷åâîé ñôåðå îò÷åòëèâàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ïî÷òè íåò ïàðàôàçèé, «àìíåñòè÷åñêèõ çàïàäåíèé» ïðè íàçûâàíèè, òðóäíîñòåé ïîíèìàíèÿ îáðàùåííîé ðå÷è; âîññòàíîâèëèñü ïèñüìî (ðèñ. 81), áóêâåííûé ãíîçèñ; íàðóøåíèÿ ïàìÿòè ïî-ïðåæíåìó îñòàþòñÿ î÷åíü ãðóáûìè, ìîæíî îòìåòèòü ëèøü íåêîòîðîå âîññòàíîâëåíèå ïàìÿòè íà òåêóùèå ñîáûòèÿ è îáëåã÷åíèå àêòóàëèçàöèè óïðî÷åííûõ çíàíèé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðèâåäåííàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé íàáëþäàëàñü íà ôîíå ìàññèâíîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì íàïðàâëåííûõ íåéðîòðîïíûõ âîçäåéñòâèé. Êàòàìíåñòè÷åñêîå íàáëþäåíèå ïîêàçàëî, ÷òî îðèåíòèðîâêà ó äàííîé áîëüíîé âîññòàíîâèëàñü òîëüêî ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîñëå òðàâìû, à çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü
319
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îòìå÷åííûõ íàðóøåíèé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ñîõðàíÿëàñü è ÷åðåç ãîä ïîñëå òðàâìû.
Ìåíåå òðàâìàòè÷íûìè â îòíîøåíèè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè îêàçàëèñü î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ. Áîëüíûå ñ ïðåèìóùåñòâåííî êîðêîâîé ëîêàëèçàöèåé ëîêàëèçàöèåé î÷àãà â îòíîñèòåëüíî êîðîòêèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû äîñòèãàþò òîé ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ ñîçíàíèÿ è æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé, êîòîðàÿ äåëàåò èõ äîñòóïíûìè äëÿ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ó íèõ áûñòðî âîññòàíàâëèâàþòñÿ âñå âèäû îðèåíòèðîâêè, ôîíîâûå è íåéðîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû ïðîòåêàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûå íàðóøåíèÿ ðåäêî áûâàþò âûðàæåííûìè è ñòîéêèìè. Âûÿâëåííûå äåôåêòû, êàê ïðàâèëî, íå èìåþò îáùåãî ãëîáàëüíîãî õàðàêòåðà, à èçáèðàòåëüíî çàòðàãèâàþò îòäåëüíûå çâåíüÿ âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Óêàçàííûå ñèìïòîìû â öåëîì îáðàòèìû, è ê ìîìåíòó âûïèñêè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ðåãðåññèðóþò. Êàòàìíåñòè÷åñêîå íàáëþäåíèå (÷åðåç 1, 2 è áîëåå ëåò ïîñëå òðàâìû) ïîêàçûâàåò, ÷òî äåôåêòû âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé, âîçíèêàþùèå âñëåäñòâèå ýòîé ôîðìû òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà, õîðîøî ïîääàþòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ è ïî÷òè ïîëíîñòüþ êîìïåíñèðóþòñÿ. Îñòàþòñÿ ñòåðòûå ñëåäû èìåâøèõñÿ ðàíåå íàðóøåíèé î÷àãîâîãî õàðàêòåðà íà ôîíå ëåãêîé àñòåíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Îäíàêî, ïðè ïîäêîðêîâîì èëè êîðêîâî-ïîäêîðêîâîì ðàñïîëîæåíèè î÷àãà è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà óøèá ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ îòåêîì èëè âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìîé, óñóãóáëÿþùèìè êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, î÷àãîâàÿ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà áûâàåò áîëåå âûðàæåííîé è ìåíåå ýôôåêòèâíî ðåãðåññèðóåò â îñòðîì ïåðèîäå. Íàðóøåíèÿ ìîãóò îòëè÷àòüñÿ áîëåå óñòîé÷èâûì õàðàêòåðîì è ñîõðàíÿòü çàìåòíóþ ñòåïåíü âûðàæåíîîñòè ÷åðåç ãîä è áîëåå ïîñëå òðàâìû. Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ¹ 2. Áîëüíîé Ã., 17 ëåò. Äèàãíîç: Òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ ×ÌÒ. Òÿæ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ëîáíîáàçàëüíîé îáëàñòè ñëåâà. Ïåðåëîì âèñî÷íîé êîñòè ñ ïåðåõîäîì íà îñíîâàíèå. Ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ: Óäàëåíèå îñòðîé ÝÄà (80,0) ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíîé îáëàñòè ñëåâà. 3 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè íàõîäèëñÿ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè. Íà 4 ñóòêè âûøåë èç êîìû, â òîò æå äåíü ñòàë âûïîëíÿòü ïðîñòûå èíñòðóêöèè. Çàãîâîðèë íà 8 ñóòêè. Ïðèìåðíî íåäåëþ áûë äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, êîíôàáóëèðîâàë, íå çàïîìèíàë òåêóùèå ñîáûòèÿ, ïåðèîäè÷åñêè áûë âîçáóæäåí. Íà 15 ñóòêè ïîñëå òðàâìû áîëüíîé êîíòàêòåí, äîñòóïåí íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ â ïîëíîì îáúåìå. Îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ëè÷íîé ñèòóàöèè, âðåìåíè (îòìå÷àåòñÿ ëèøü íåçíà÷èòåëüíàÿ íåòî÷íîñòü â îöåíêå âðåìåííûõ èíòåðâàëîâ). Áåç ãðóáûõ ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûõ èçìåíåíèé. Ñëåäóåò, òåì íå ìåíåå, îòìåòèòü, ÷òî â ñèòóàöèè èññëåäîâà-
320
íèÿ íå ïîëíîñòüþ àäåêâàòåí: íå ñîáëþäàåò äèñòàíöèþ â îáùåíèè ñ âðà÷îì. Êðèòèêà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ ñíèæåíà.  ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷àåòñÿ áåç òðóäà, ïðîãðàììó óñâàèâàåò, óäåðæèâàåò, íî äîâîëüíî áûñòðî èñòîùàåòñÿ. Íà ôîíå èñòîùåíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè èíàêòèâíîñòè, èíåðòíîñòè. Ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò ñëåäóþùèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû: ëåãêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êèíåñòåòè÷åñêîãî ïðàêñèñà íà ïðàâîé ðóêå (â ïðîáàõ íà ïåðåíîñ ïîç ïî êèíåñòåòè÷åñêîìó îáðàçöó ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè), îòñòàâàíèå ïðàâîé ðóêè ïðè ðåöèïðîêíîé êîîðäèíàöèè ðóê, íåãðóáûå íàðóøåíèÿ ïðîñòðàíñòâåííîãî ïðàêñèñà; âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ òàêòèëüíîãî ãíîçèñà (÷óâñòâà Ôåðñòåðà) íà îáåèõ ðóêàõ; íåãðóáûå íàðóøåíèÿ ñëóõîâîãî ãíîçèñà ïî òèïó ïåðåîöåíêè ïðîñòûõ åäèíè÷íûõ ðèòìîâ, ñòðóêòóðû àêöåíòèðîâàííûõ ðèòìîâ ïî ñëóõîâîìó îáðàçöó; çðèòåëüíûé ãíîçèñ áåç íàðóøåíèé; â ðå÷åâîé ñôåðå åäèíè÷íûå çàòðóäíåíèÿ ïðè íîìèíàöèè, îáëåã÷àåìûå ïîäñêàçêîé; îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííûé ôóíêöèè îòíîñèòåëüíî ñîõðàííû, ìîæíî îòìåòèòü òîëüêî ëåãêóþ òåíäåíöèþ ê çåðêàëüíîñòè, ïðîÿâëÿþùóþñÿ â ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ óñëîâèÿõ è íåäîñòàòî÷íîñòü ïðîñòðàíñòâåííîãî êîìïîíåíòà ðèñóíêà (ðèñ. 82); ãðóáûå ìíåñòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿþùèåñÿ íà êëèíè÷åñêîì óðîâíå, ïðåæäå âñåãî â òðóäíîñòÿõ çàïå÷àòëåíèÿ òåêóùåé èíôîðìàöèè(â òå÷åíèå ïîëó÷àñà áîëüíîé íå ìîæåò óäåðæàòü èìåíè è îò÷åñòâà âðà÷à, íà ôîíå èñòîùåíèÿ íå çàïîìèíàåò íå òîëüêî ïðåäúÿâëåííûõ ñëîâ, íî è ñàìîãî ôàêòà èõ ïðåäúÿâëåíèÿ); ýêñïåðèìåíòàëüíî âûÿâëÿþòñÿ êîìïëåêñíûå ïîëèìîäàëüíûå ìíåñòè÷åêèå ðàññòðîéñòâà ñóæåíèå îáúåìà è ïîðÿäêà âîñïðîèçâåäåíèÿ ñòèìóëîâ ñ ãðóáûìè íàðóøåíèÿìè èçáèðàòåëüíîñòè â âèäå ïðèâíåñåíèé è êîíòàìèíàöèé, äåôåêò ïðî÷íîñòè; âûðàæåííûå äåôåêòû ìûøëåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî åãî âåðáàëüíî-ëîãè÷åñêîãî çâåíà. ×åðåç 2,5 ìåñÿöà ïîñëå òðàâìû íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â ñîñòîÿíèè áîëüíîãî. Ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðîâàëè íàðóøåíèÿ ôîíîâûõ êîìïîíåíòîâ ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè.  ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíîé ñôåðå îñòàåòñÿ íåêîòîðàÿ îáëåã÷åííîñòü â îöåíêå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà ðèñóíêå 82 ïðåäñòàâëåíû îáðàçöû ïèñüìà è ãðàôè÷åñêîå äåÿòåëüíîñòè. Ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèëèñü äâèãàòåëüíûå, ãíîñòè÷åñêèå, ðå÷åâûå è çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííûå ôóíêöèè. Ñîõðàíÿþòñÿ íåãðóáûå ìíåñòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â âèäå ñíèæåíèÿ âåðáàëüíîé ïàìÿòè â çâåíå îòñðî÷åííîãî âîñïðîèçâåäåíèÿ, à òàêæå î÷åíü ëåãêàÿ èíòåëëåêòóàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (òåíäåíöèÿ ê ñèòóàòèâíîñòè ìûøëåíèÿ).
Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì ìîçãà è ëåãêèìè óøèáàìè âûÿâèëî ó íèõ çíà÷èòåëüíóþ ñîõðàííîñòü âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ïðè ýòîì, òåì íå ìåíåå, ïî÷òè âñå áîëüíûå îáíàðóæèâàþò âñå æå äåôèöèòàðíîñòü â
Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âàíèÿ êðèòè÷åí. Óìåðåííî èñòîùàåòñÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ. Ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò: ëåãêàÿ èìïóëüñèâíîñòü â äâèãàòåëüíûõ ïðîáàõ; íåãðóáîå äâóñòîðîííåå ñíèæåíèå òàêòèëüíîãî ãíîçèñà; íåçíà÷èòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ìíåñòè÷åñêîé ôóíêöèè â âèäå íåãðóáûõ íàðóøåíèé âåðáàëüíîé ïàìÿòè â çâåíå îòñðî÷åííîãî âîñïðîèçâåäåíèÿ. Îñòàëüíûå âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè íå îáíàðóæèâàþò îòêëîíåíèé îò íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé. Îáðàçöû ïèñüìà è ãðàôè÷åñêîå äåÿòåëüíîñòè ïðåäñòàâëåíû íà ðèñóíêå 83. Óêàçàííûå íàðóøåíèÿ ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðîâàëè ê ìîìåíòó âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòàöèîíàðà.
Ðèñ. 82. Îáðàçöû ïèñüìà è ãðàôè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíîãî Ã. À íà 15 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. Á ÷åðåç 2,5 ìåñÿöà ïîñëå òðàâìû.
òîé èëè èíîé ñôåðå ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, ÷àùå âñåãî â âèäå ñíèæåíèÿ íåéðîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïðîòåêàíèÿ îòäåëüíûõ åå ñîñòàâëÿþùèõ. Íàèáîëåå óÿçâèìûìè ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ îêàçûâàþòñÿ ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû, èìåþùèå ñàìóþ ñëîæíóþ ïñèõîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó è ìîçãîâóþ îðãàíèçàöèþ îïòèêî-ïðîñòðàíñòâåííàÿ è ìíåñòè÷åñêàÿ ôóíêöèè. Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ¹ 3. Áîëüíîé Ñ., 34 ãîäà. Äèàãíîç: Ëåãêàÿ çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè. Íåïðîäîëæèòåëüíàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ ñðàçó ïîñëå òðàâìû (íåñêîëüêî ìèíóò). Íà 7 ñóòêè äîñòóïåí ïîëíîìó ðàçâåðíóòîìó íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ. Áîëüíîé êîíòàêòåí, ïîëíîñòüþ àäåêâàòåí â ñèòóàöèè èññëåäîâàíèÿ. Ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíî íå èçìåíåí. Îäíàêî, ñëåäóåò îòìåòèòü ëåãêóþ îáëåã÷åííîñòü â îöåíêå ñîáñòâåííîãî ñîñòîÿíèÿ. Âñå âèäû îðèåíòèðîâêè ñîõðàííû. Ëåãêî óñâàèâàåò è óäåðæèâàåò ïðîãðàììó, ïðîÿâëÿåò çàèíòåðåñîâàííîñòü â ðåçóëüòàòàõ, ê îøèáêàì, äîïóñêàåìûì â õîäå îáñëåäî-
Ðèñ. 83. Îáðàçöû ïèñüìà è ãðàôè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëüíîãî Ñ. íà 7 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.
Òàêèì îáðàçîì, íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñóùåñòâåííî îáîãàùàåò äèàãíîñòè÷åñêèé êîìïëåêñ, ïðèìåíÿåìûé â êëèíèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Èñïîëüçîâàíèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà äëÿ ðàçðàáîòêè ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé è îöåíêè èõ ýôôåêòèâíîñòè â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì âîññòàíîâëåíèè âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿåò ñôåðó åãî ïðèìåíåíèÿ. Ëèòåðàòóðà 1. Ãîãèòèäçå Í.Â.. Äèíàìèêà íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ íåéðîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. Êàíä. äèñ. Ì. 1990 177 ñ. 2. Ãðåáåííèêîâà Í.Â. Äèíàìèêà âîññòàíîâëåíèÿ âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðè çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëîáíûõ äîëåé. Êàíä. äèñ. Ì. 1985 194 ñ. 3. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Áðàãèíà Í.Í., Çàéöåâ Î.Ñ., Ãîãèòèäçå Í.Â., Óðàêîâ Ñ.Â. Îäíîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ. Ì., «Êíèãà». 1996. 112 ñ.
321
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 4. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Æàâîðîíêîâà Ë.À., Áðàãèíà Í.Í., Ãîãèòèäçå Í.Â., Çàéöåâ Î.Ñ. Âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû ó ïðàâøåé è ëåâøåé ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (êëèíèêî-ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå). // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. 1993. ¹ 1. C. 2328. 5. Êîðñàêîâà Í.Ê., Ë.È. Ìîñêîâè÷óòå. Êëèíè÷åñêàÿ íåéðîïñèõîëîãèÿ. Ì.: Èçä. ÌÃÓ. 1988 89 ñ. 6. Êðîòêîâà Î.À.. Âîññòàíîâëåíèå ïàìÿòè ó íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Àâòîðåô. êàíä. äèñ. Ì.: ÌÃÓ. 1982 21 ñ. 7. Êðîòêîâà Î.À., Êàðàñåâà Ò.À., Íàéäèí Â.Ë.. Êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà íàðóøåíèé ïàìÿòè ó íåâðîëîãè÷åñêèõ è íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ì. 1983 30 ñ. 8. Ëóðèÿ À.Ð.. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè ÷åëîâåêà. Ì. 1962 500 ñ. 9. Ëóðèÿ À.Ð. Îñíîâû íåéðîïñèõîëîãèè. Ì. 1973 373 ñ. 10. Ëóðèÿ À.Ð. Òðàâìàòè÷åñêàÿ àôàçèÿ. Ì.: ÌÃÓ. 1947 59 ñ. 11. Ëóðèÿ À.Ð. Âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé ìîçãà ïîñëå âîåííîé òðàâìû. Ì.: Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ. 1948 236 ñ. 12. Ïîëÿêîâ Â.Ì. Èçìåíåíèå ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïðè íàïðàâëåííûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ âîçäåéñòâèÿõ. Àâòîðåô.êàíä. äèñ. Ì. 1985 17 ñ. 13. Ñõåìà íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ó÷åáíîå ïîñîáèå). Ì.:Èçä. ÌÃÓ. 1973 59 ñ. 14. Õîìñêàÿ Å.Ä. Íåéðîïñèõîëîãèÿ. Ì.: Èçä. ÌÃÓ. 1987 288 ñ. 15. Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû. À.À.Ïîòàïîâ, Ë.Á. Ëèõòåðìàí, À.Ä. Êðàâ÷óê. Ìîñêâà. Àíòèäîð. 1997. 232 ñ.
322
16. Öâåòêîâà Ë.Ñ. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ. Ì.: Èçä. ÌÃÓ. 1985 323 ñ. 17. Christensen Anne-Lise. Lurias neuropsychological investigation.Munksgaard, 1993 227 p. 18. Gogitidze N.V., Krotkova O.A. Neuropsychological approaches to problem of mental recovery after traumatic brain injury. //The 3rd Annual Conference of the International Association for the Study of Traumatic Brain Injury. September 810, 1993. Tokyo, Japan. p. 89. 19. Natalia Gogitidze and Anatoliy Banin. Neuropsychological aspects of severe brain contusions and diffuse axonal damages in children. // Recent Advances in Neurotraumatology/N.Nakamura, T.Hashimoto, M.Yasue. SpringerVerlag Tokyo 1993. p. 403407. 20. Gogitidze N.V., Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S. Neuropsychotropic Drugs In Rehabilitation Of Patients With Severe Head Injury. // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (Preventions, Interactions, Outcome). Programme and Abstracts. Thessaloniki, Greece. 1995. P. 114116. 21. Gogitidze N.V., Kravtchuk A.D. Neurological assessment in patient with posttraumatic chronic subdural hematomas //International Conference on Recent Advantages in Neurotraumatology. Abstracts. Riccione, Italy. 1996. P. 497. 22. Dobrokhotova T.A.,.Zaitsev O.S, Gogitidze N.V. Psychostimulotherapy in treatment of patients after prolonged traumatic coma. // The 3rd Annual Conference of the International Association for the Study of Traumatic Brain Injury. September 810, 1993. Tokyo, Japan. p. 89. 23. Tenedieva V.D., Gogitidze N.V., Mickrikova L.V., Kalinina E.E. Neuroendocrine mechanisms in severe head trauma consequences // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (Preventions, Interactions, Outcome). Programme and Abstracts. Thessaloniki, Grrece. 1995. P. 116117.
Îôòàëüìîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
9 ÎÔÒÀËÜÌÎÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
Ñèìïòîìàòèêà,âûÿâëÿåìàÿ ïðè íåéðîîôòàëüìîëîãè÷åñêîì îñìîòðå ïàöèåíòîâ ñ ×ÌÒ, íàðÿäó ñ äðóãîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé è ðåçóëüòàòàìè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, óêàçûâàåò, â ïåðâóþ î÷åðåäü, íà òîïèêó î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ, à òàêæå ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã áîëüíûõ â îñòðîì è îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ. Íåéðîîôòàëüìîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ×ÌÒ èìååò îäíó îñîáåííîñòü ïàöèåíòû íåðåäêî äîëæíû áûòü îñìîòðåíû â ïàëàòå, ÷òî ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûå ñëîæíîñòè.
9.1. ÇÐÈÒÅËÜÍÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ: ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà ñ ×ÌÒ, êàê ëþáîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî, ñëåäóåò, ïî âîçìîæíîñòè, íà÷èíàòü ñ èññëåäîâàíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé, âêëþ÷àþùåãî â ñåáÿ îïðåäåëåíèå îñòðîòû çðåíèÿ è ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ. Õàðàêòåð çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé çàâèñèò îò óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà è, ñëåäîâàòåëüíî, óêàçûâàþò íà ëîêàëèçàöèþ î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ. Áîëåå òîãî, èìååòñÿ ìíåíèå, ÷òî êîððåëÿöèÿ äåôåêòîâ ïîëÿ çðåíèÿ ñ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè òåñòàìè âî ìíîãîì äàåò êëþ÷ ê èñõîäó ×ÌÒ (19). Îñòðîòà çðåíèÿ èññëåäóåòñÿ ïî òàáëèöå âäàëü ñ êîððèãèðóþùèìè ñòåêëàìè è/èëè äèàôðàãìîé (ïðè ìèäðèàçå) êàæäûì ãëàçîì â îòäåëüíîñòè. Ñëåäóåò èìåòü ââèäó, ÷òî ó äåòåé îñòðîòà çðåíèÿ äîñòèãàåò 1,0 â íîðìå îáû÷íî ê ïÿòîìó ãîäó æèçíè. Ó «ëåæà÷èõ»ïàöèåíòîâ îñòðîòà çðåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ðó÷íîé òàáëèöû. Åñëè èç-çà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî èññëåäîâàòü îñòðîòó çðåíèÿ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, ïðîèçâîäèòñÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ îöåíêà ïî òîìó, êàê áîëüíîé ôèêñèðóåò âçîð íà ïðåäúÿâëÿåìûå ïðåäìåòû èëè
èñòî÷íèê ñâåòà, ïî çðà÷êîâîé ðåàêöèè íà ñâåò (ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî çðà÷êîâîñóæèâàþùàÿ ðåàêöèÿ çàâèñèò íå òîëüêî îò îñòðîòû çðåíèÿ, íî è ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì ñîñòîÿíèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà è ñòðóêòóð ñòâîëà ìîçãà). Çðèòåëüíûå ôóíêöèè îöåíèâàþòñÿ òàêæå ñ ïîìîùüþ çðèòåëüíûõ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ. Ïîëå çðåíèÿ èññëåäóåòñÿ ìåòîäîì ñòàòè÷åñêîé è äèíàìè÷åñêîé (íà áåëûé, êðàñíûé è çåëåíûé öâåòà) ïåðèìåòðèè èëè îðèåíòèðîâî÷íî ñ ïîìîùüþ îáúåêòîâ èëè ðóêè. Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ îò 0,70,8 äî ñëåïîòû è äåôåêòû ïîëÿ çðåíèÿ: ñåêòîðàëüíûå, ãåìèàíîïè÷åñêèå, êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñî ñêîòîìàìè (ðèñ. 91), èìååò ìåñòî ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè çðèòåëüíîãî íåðâà, êîòîðîå âñòðå÷àåòñÿ îò 0,5 äî 5% ñëó÷àåâ ×ÌÒ (3, 16, 18).
Ðèñ. 91. Ñòàòè÷åñêàÿ ïåðèìåòðèÿ, âûïîëíåííàÿ íà àíàëèçàòîðå ïîëÿ çðåíèÿ Humphrey, ó ïàöèåíòà ñ ×ÌÒ è ïîâðåæäåíèåì ëåâîãî çðèòåëüíîãî íåðâà.
323
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ñëåäóåò îòìåòèòü,÷òî ïðè ïîâðåæäåíèè çðèòåëüíîãî íåðâà íåò ïðÿìîé çàâèñèìîñòè ìåæäó ñòåïåíüþ óòðàòû çðèòåëüíûõ ôóíêöèé è òÿæåñòüþ ×ÌÒ. Ðàçâèòèå ñëåïîòû âîçìîæíî äàæå ïðè ëåãêîé ×ÌÒ. Áèòåìïîðàëüíîé ãåìèàíîïñèåé êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåò ñåáÿ ïîâðåæäåíèå õèàçìû, êîòîðîå, ïî äàííûì B. Hughes (15), âñòðå÷àåòñÿ â 3,9% ñëó÷àåâ è,
êàê ïðàâèëî, áûâàåò ïðè ñðåäíåé è òÿæåëîé ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ïåðåëîìîì êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Ãåìèàíîïñèÿ ìîæåò áûòü ïîëíîé èëè íåïîëíîé, íåðåäêî àñèììåòðè÷íîé, ñî÷åòàþùåéñÿ ñ ïîíèæåíèåì îñòðîòû çðåíèÿ, ïîñêîëüêó ïîâðåæäåíèå õèàçìû ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíûõ íåðâîâ (5, 15) (ðèñ. 92à, á, â).
Ðèñ. 92à. Äèíàìè÷åñêàÿ ïåðèìåòðèÿ ó ïàöèåíòà ñ ×ÌÒ è ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî çðèòåëüíîãî íåðâà è õèàçìû.
Ðèñ. 92á. Ñòàòè÷åñêàÿ ïåðèìåòðèÿ, âûïîëíåííàÿ íà àíàëèçàòîðå ïîëÿ çðåíèÿ Humphrey, ó ïàöèåíòà ñ ×ÌÒ è ïîâðåæäåíèåì õèàçìû, âûÿâèâøàÿ áèòåìïîðàëüíóþ ãåìèàíîïñèþ.
324
Îôòàëüìîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 92â. Äèíàìè÷åñêàÿ ïåðèìåòðèÿ ó ïàöèåíòà ñ ×ÌÒ è ïîâðåæäåíèåì õèàçìû, âûÿâèâøàÿ áèòåìïîðàëüíóþ ãåìèàíîïñèþ.
Ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíûõ òðàêòîâ è â îñîáåííîñòè íàðóæíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà ïðè ×ÌÒ âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî (17). Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ äåôåêòàìè ïîëÿ çðåíèÿ ïî òèïó ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ (ñ ñîõðàíåíèåì âûñîêîé îñòðîòû çðåíèÿ) áûâàåò â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà â ïîëóøàðèÿõ ìîçãà.
Ïðè÷èíîé òîìó ìîæåò áûòü êàê íåïîñðåäñòâåííîå òðàâìàòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíûõ âîëîêîí, òàê è ñäàâëåíèå èõ ïðè äèñëîêàöèè ìîçãà, îáóñëîâëåííîé ðàçëè÷íûìè ôàêòîðàìè (îòåê ìîçãà, ãåìàòîìà è ò.ä.) (ðèñ. 93). Íèæíÿÿ àëüòèòóäèíàëüíàÿ (ãîðèçîíòàëüíàÿ) ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ïîâðåæäåíèÿ çðèòåëüíîãî ïóòè íà óðîâíå
Ðèñ. 93. Ñòàòè÷åñêàÿ ïåðèìåòðèÿ, âûïîëíåííàÿ íà àíàëèçàòîðå ïîëÿ çðåíèÿ Humphrey ó ïàöèåíòà ñ ×ÌÒ, âûÿâèâøàÿ ïîëíóþ ïðàâîñòîðîííþþ ãîìîíèìíóþ ãåìèàíîïñèþ.
325
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå çðèòåëüíîé êîðû îáåèõ çàòûëî÷íûõ äîëåé, âñòðå÷àþùàÿñÿ ÷àùå ïðè îãíåñòðåëüíîì ðàíåíèè, ïðîõîäÿùåì âûøå protuberantia occi pitalis externa (10) (ðèñ. 94). Êîðêîâàÿ ñëåïîòà ðàçâèâàåòñÿ ïðè òðàâìàòèçàöèè îáåèõ çàòûëî÷íûõ äîëåé. Ó äåòåé, ïî ìíåíèþ J.A. McCrary (17), Digre K. (12), îíà âîçìîæíà ïðè ìèíèìàëüíîé òðàâìå çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Çàñëóæèâàåò âíèìàíèå è òî, ÷òî, êàê ïîëàãàåò Digre K. (12), ïîâðåæäåíèå çàòûëî÷íîé äîëè âñòðå÷àåòñÿ ïðè òðàâìå ëáà. Êëèíè÷åñêè êîðêîâàÿ ñëåïîòà ïðîÿâëÿåòñÿ äâóñòîðîííåé ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèåé, äâóñòîðîííåé ñëåïîòîé ñ ñîõðàííîé çðà÷êîâîé ðåàêöèåé íà ñâåò(!), çðèòåëüíûìè ãàëëþöèíàöèÿìèè è ìîæåò îòðèöàòüñÿ ïàöèåíòîì (ñèíäðîì Antona). Ãëàçíîå äíî íîðìàëüíîå. Êîðêîâàÿ ñëåïîòà â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà òðàâìû ìîæåò èìåòü îáðàòíîå ðàçâèòèå. Ïàòîôèçèîëîãèÿ òðàíçèòîðíîé êîðêîâîé ñëåïîòû èìååò íåñêîëüêî àëüòåðíàòèâíûõ âàðèàíòîâ: íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ, êîíòóçèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ îòåêîì òêàíè ìîçãà. S.H. Greenblatt (öèò. ïî J.S. Glas-
ser (13) ïîäðàçäåëèë òðàíçèòîðíóþ êîðêîâóþ ñëåïîòó ïðè ×ÌÒ íà òðè êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòà: ñëåïîòà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ ñîìíîëåíöèåé, â èñõîäå èìåþùàÿ ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ; ñëåïîòà ñ îòñðî÷åííûì íà÷àëîì îò ìîìåíòà òðàâìû, äëÿùàÿñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ñ ïîñëåäóþùèì âîññòàíîâëåíèåì çðåíèÿ; ñëåïîòà ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ âûðàæåííûìè íåâðîëîãè÷åñêèìè äåôåêòàìè, ñ âàðèàáåëüíîñòüþ â ïëàíå âîññòàíîâëåíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé. Ïåðâûå äâà êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòà áîëåå ïðèñóùè ïàöèåíòàì äåòñêîãî âîçðàñòà, ïîñëåäíèé âçðîñëûì. Âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ñâåòîîùóùåíèÿ, çàòåì âîñïðèÿòèÿ äâèæåíèÿ, ïîçäíåå ôîðìû; â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü âîññòàíàâëèâàåòñÿ öâåòîîùóùåíèå (10, 12). Ïðè ðàññòðîéñòâå êðîâîîáðàùåíèÿ â ðåçóëüòàòå òðàâìû çàòûëî÷íîé äîëè áîëåå õàðàêòåðíû ñêîòîìû â ïîëå çðåíèÿ. ×åì áëèæå î÷àã ïîâðåæäåíèÿ ðàñïîëàãàåòñÿ ê ïîëþñó çàòûëî÷íîé äîëè, òåì ëîêàëèçàöèÿ ñêîòîì áëèæå ê öåíòðó.
Ðèñ. 94. Ñòàòè÷åñêàÿ ïåðèìåòðèÿ, âûïîëíåííàÿ íà àíàëèçàòîðå ïîëÿ çðåíèÿ Humphrey ó ïàöèåíòà ñ îãíåñòðåëüíûì ðàíåíèåì çàòûëî÷íîé äîëè. Âûÿâëåíà íèæíÿÿ àëüòèòóäèíàëüíàÿ ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ è íåïîëíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ.
9.2. ÍÀÐÓÆÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ Êàê áûëî îòìå÷åíî ðàíåå, èññëåäîâàíèå áîëüíûõ ñ ×ÌÒ èìååò ñâîè îñîáåííîñòè, ïîýòîìó â ðÿäå ñëó÷àåâ îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð íà÷èíàåòñÿ íå ñ èññëåäîâàíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé, à ñ íàðóæíîãî îñìîòðà, êîòîðûé ìîæåò äàòü çíà÷èòåëüíóþ èíôîðìàöèþ. Îòåê âåê, ïîäêîæíîå êðîâîèçëèÿíèå ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì ðåòðîáóëüáàðíîé ãåìàòîìû (ðèñ. 95). Îäíàêî îòåê âåê ìîæåò áûòü è ïðèçíàêîì ÊÊÑ, ïîýòîìó â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå ñëåäóåò àóñêóëü326
òàòèâíî èñêëþ÷èòü íàëè÷èå ñîñóäèñòîãî øóìà íàä ãëàçíûì ÿáëîêîì. Ïðè ïåðåëîìå íàðóæíîé, íèæíåé è â îñîáåííîñòè ìåäèàëüíîé ñòåíîê ãëàçíèöû ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïîäêîæíàÿ ýìôèçåìà âåê, õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ êðåïèòàöèÿ ïðè ïàëüïàöèè. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî èìåþùèéñÿ îòåê âåê â îñòðîì ïåðèîäå òðàâìû ìîæåò çàâóàëèðîâàòü ëàãîôòàëüì èëè ïòîç. Ëàãîôòàëüì íåïîëíîå ñìûêàíèå âåê, ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ VII ïàðû ×ÌÍ, ÷òî èìå-
Îôòàëüìîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå åò ìåñòî, êàê ïðàâèëî, ïðè ïåðåëîìå â îáëàñòè ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè. Ïòîç è ïîëóïòîç ñèìïòîì íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà ×ÌÍ), ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïîâðåæäåíèè ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà íà îñíîâàíèè ìîçãà èëè â ãëàçíèöå è ñîïðîâîæäàåòñÿ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ ýòîãî íåðâà. Ñèíäðîì Êëîä Áåðíàðà-Ãîðíåðà ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè â ñî÷åòàíèè ñ ìèîçîì ïðè ñîõðàííîé ðåàêöèè çðà÷êà íà ñâåò, íåáîëüøèì, â 12 ìì ýíîôòàëüìîì ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì óãíåòåíèÿ èëè âûïàäåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ãëàçà è åãî ïðèäàòêîâ. Ýòîò ñèìïòîìîêîìïëåêñ íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè øåéíûõ ñèìïàòè÷åñêèõ óçëîâ è ñîïðîâîæäàåò òðàâìó øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà. Îí òàêæå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïåðåëîìå îñíîâàíèÿ ÷åðåïà (7, 13, 21). Ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìû ñêëàäûâàþòñÿ èç íåáîëüøîãî ðàñøèðåíèÿ ãëàçíîé ùåëè è çðà÷êà, ïðè ýòîì âîçìîæåí íåáîëüøîé, â 1 ìì ýêçîôòàëüì. Íåðåäêî ïîâðåæäåíèå ëèöåâîãî íåðâà â îáëàñòè ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñî÷åòàåòñÿ ñ ïîðàæåíèåì òðîéíè÷íîãî íåðâà (V ïàðà ×ÌÍ), ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîãîâèöû, êîòîðàÿ èññëåäóåòñÿ ïðèêîñíîâåíèåì âîëîñêà ê ðîãîâèöå. Îäíîñòîðîííåå èëè äâóñòîðîííåå àñèììåòðè÷íîå ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñâèäåòåëüñòâóåò îá óãíåòåíèè ôóíêöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà íà îñíîâàíèè ìîçãà, â îáëàñòè âåðõíåé ãëàçíè÷íîé ùåëè èëè ãëàçíèöå. Äâóñòîðîííåå ñèììåòðè÷íîå ñíèæåíèå êîðíåàëüíîãî ðåôëåêñà óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå ñòâîëà ìîçãà: óðîâåíü ìîñòñðåäíèé ìîçã (1). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìîæåò áûòü ïîñëåäñòâèåì ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé ðîãîâèöû, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ãëàçíîì ÿáëîêå. Ýêçîôòàëüì â 23 ìì èëè ýíîôòàëüì âîçìîæíû ïðè ïåðåëîìå êîñòåé ãëàçíèöû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî íå òîëüêî âûñòîÿíèå âïåðåä èëè çàïàäåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà, íî è åãî ñìåùåíèå ïî âåðòèêàëè èëè ãîðèçîíòàëè, ÷òî îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ æàëîáîé íà äâîåíèå ïðåäìåòîâ. Íàëè÷èå ïóëüñèðóþùåãî ýêçîôòàëüìà â ñî÷åòàíèè ñ ñîñóäèñòûì øóìîì, âûñëóøèâàåìûì íàä ãëàçíûì ÿáëîêîì, çàñòîéíîé èíúåêöèè ãëàçíîãî ÿáëîêà, îòåê êîíúþíêòèâû, íàðóøåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíîé ôóíêöèè, ìèäðèàç ñ íàðóøåíèåì çðà÷êîâîé ðåàêöèè íà ñâåò ïðèçíàêè êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîãî ñîóñòüÿ (6). Ñìåøàííàÿ èíúåêöèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà (êîíúþíêòèâàëüíàÿ è ïåðèêîðíåàëüíàÿ), áîëè â ãëàçó, ñëåçîòå÷åíèå, ñâåòîáîÿçíü çàñòàâëÿþò èñêëþ÷èòü òðàâìàòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà (êîíòóçèþ èëè ðàíåíèå, â òîì ÷èñëå è ïðîíèêàþùåå). Ê àáñîëþòíûì ïðèçíàêàì, óêàçûâþùèì íà òî, ÷òî
ðàíåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà ïðîíèêàþùåå, îòíîñÿòñÿ: ðàíà, ïðîõîäÿùàÿ ÷åðåç âñå ñëîè ðîãîâèöû, ñêëåðû èëè êîðíåî-ñêëåðàëüíîé çîíû; óùåìëåíèå â ðàíå âíóòðåííèõ îáîëî÷åê ãëàçà è ñòåêëîâèäíîãî òåëà; òðàâìàòè÷åñêàÿ êîëîáîìà ðàäóæêè. Êàê ïðîíèêàþùåå ðàíåíèå, òàê è êîíòóçèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà, ñîïðîâîæäàþòñÿ, ãèïîòîíèåé ãëàçà (4).
9.3. ÌÎÒÎÐÍÎ-ÇÐÀ×ÊÎÂÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ: ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ, ðàâíî êàê è çðà÷êîâûå, ïîìèìî ñâèäåòåëüñòâà î ïîðàæåíèè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ, ÿâëÿþòñÿ òàêæå âàæíûì ïîêàçàòåëåì ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ñòâîëà ìîçãà è ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî îöåíêà âåëè÷èíû çðà÷êîâ è èõ ðåàêöèÿ íà çàñâåò èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè ïåðâè÷íîì îñìîòðå ó ïàöèåíòîâ ñ ×ÌÒ. K. Digre (12) ïðèäàåò áîëüøîå çíà÷åíèå çðà÷êîâûì íàðóøåíèÿì â ïðîãíîçå ×ÌÒ. Îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå çðà÷êîâ íåîáõîäèìî íà îáîèõ ãëàçàõ îäíîâðåìåííî ïðè äèôôóçíîì îñâåùåíèè, íàïðàâëÿÿ ñâåò ïàðàëëåëüíî ëèöó ïàöèåíòà. Ïðè ýòîì ïàöèåíò äîëæåí ñìîòðåòü âäàëü. Ðàçìåð çðà÷êà èçìåðÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïóïèëëîìåòðè÷åñêîé èëè ìèëëèìåòðîâîé ëèíåéêè. Îí ðàâåí â ñðåäíåì 3,54,5 ìì. Ðàçíèöà â âåëè÷èíå çðà÷êà îäíîãî è äðóãîãî ãëàçà áîëåå ÷åì â 0,9 ìì ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíèçîêîðèÿ (8, 13, 22). Äëÿ èññëåäîâàíèÿ çðà÷êîâîé ðåàêöèè íà çàñâåò, êîòîðîå ëó÷øå ïðîâîäèòü â òåìíîé èëè çàòåìíåííîé êîìíàòå, ïîïåðåìåííî çàñâå÷èâàåòñÿ êàæäûé ãëàç â îòäåëüíîñòè èñòî÷íèêîì ñâåòà (ôàíàðèê, ðó÷íîé îôòàëüìîñêîï). Îïðåäåëÿåòñÿ ñêîðîñòü è àìïëèòóäà ïðÿìîé (íà çàñâå÷èâàåìîì ãëàçó) è ñîäðóæåñòâåííîé (íà äðóãîì ãëàçó) ðåàêöèè çðà÷êà.  íîðìå ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò îäèíàêîâàÿ èëè íåñêîëüêî æèâåå, ÷åì ñîäðóæåñòâåííàÿ íà äðóãîì ãëàçó. Äâóñòîðîííèé ìèîç c ñîõðàííîé ðåàêöèåé íà ñâåò ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè ñòâîëà ìîçãà è ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì ñòðóêòóðàëüíîé èëè ôèçèîëîãè÷åñêîé èíàêòèâàöèè ñèìïàòè÷åñêîãî ïóòè, íèñõîäÿùåãî èç ãèïîòàëàìóñà ÷åðåç ðåòèêóëÿðíóþ ôîðìàöèþ. Ïîìèìî ýòîãî äâóñòîðîííèé ìèîç ìîæåò ïðåäïîëàãàòü ìåòàáîëè÷åñêóþ ýíöåôàëîïàòèþ èëè ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (11, 21). Äâóñòîðîííèé ìèäðèàç áåç çðà÷êîâîé ðåàêöèè íà ñâåò ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ èìååò ìåñòî ïðè èíàêòèâàöèè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå, íàïðèìåð, íåàäåêâàòíîé öåðåáðî-âàñêóëÿðíîé ïåðôóçèè, êîòîðàÿ âîçìîæíà âñëåäñòâèå âòîðè÷íîé ãèïîòåíçèè ïðè ïîòåðå êðîâè (11). Íàðóøåíèå ïðîèçâîëüíîãî âçîðà íàñòóïàåò ïðè ïîðàæåíèè êîðêîâûõ öåíòðîâ äâèæåíèÿ ãëàç, ëî327
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå êàëèçóþùèõñÿ â ëîáíîé äîëå (2 è 3-ÿ èçâèëèíû) èëè ïðè ðàçîáùåíèè ñâÿçè ýòèõ öåíòðîâ ñî ñòâîëîì ãîëîâíîãî ìîçãà. Íàðóøåíèå ðåôëåêòîðíîãî âçîðà ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè íàäúÿäåðíûõ öåíòðîâ âçîðà ââåðõ è âíèç (óðîâåíü çàäíåé ñïàéêè ìîçãà è ÷åòâåðîõîëìèÿ) è â ñòîðîíû (óðîâåíü ìîñòà ìîçãà). Ïðè ýòîì, êàê ïðàâèëî, íå áûâàåò êîñîãëàçèÿ è áîëüíûõ íå áåñïîêîèò äâîåíèå. Íåðåäêî íàðóøåíèå âçîðà ââåðõ ñî÷åòàåòñÿ ñ îñëàáëåíèåì èëè îòñóòñòâèåì ïðÿìîé è ñîäðóæåñòâåííîé çðà÷êîâîé ðåàêöèè íà ñâåò íà îáà ãëàçà. Ýòà ñèìïòîìàòèêà â ñî÷åòàíèè ñ íàðóøåíèåì êîíâåðãåíöèè ôîðìèðóåò ÷åòâåðîõîëìíûé ñèíäðîì (8). Äëÿ îöåíêè âçîðà ïàöèåíòà ïðîñÿò ñëåäèòü çà äâèæóùèìñÿ ïî ãîðèçîíòàëè è âåðòèêàëè ïðåäìåòîì.  íîðìå ïðè âçîðå â ñòîðîíû îáëàñòü ëèìáà äîëæíà ñîïðèêîñíóòüñÿ ñ âíóòðåííåé èëè íàðóæíîé ñïàéêîé âåê. Õîòÿ íîðìîé ñ÷èòàåòñÿ è ëåãêîå íåäîâåäåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê, êîãäà ìîæíî âèäåòü 12 ìì ñêëåðû (ýòî çàâèñèò îò ñòðîåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê). Áîëåå ñëîæíî îöåíèâàòü âåðòèêàëüíûé âçîð. Îòêëîíåíèå ãëàç êíèçó äîëæíî ñîñòàâëÿòü îêîëî 45°, êâåðõó îò 45 äî 20°, â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà (13). Ó ïàöèåíòîâ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè èññëåäóåòñÿ ðåôëåêòîðíûé âçîð, êîòîðûé äîñòèãàåòñÿ ëèáî ðàçäðàæåíèåì ðîãîâèöû, ëèáî ïàññèâíûì íàêëîíîì ãîëîâû âíèç, âûçûâàÿ «êóêîëüíûé ôåíîìåí» (âåñòèáóëÿðíûå ðåôëåêòîðíûå äâèæåíèÿ).  ñëó÷àå ñîõðàííîãî ðåôëåêòîðíîãî âçîðà ââåðõ ïðè ðàçäðàæåíèè ðîãîâèöû èëè ïðè íàêëîíå ãîëîâû âíèç ãëàçíûå ÿáëîêè ñîâåðøàþò ñîäðóæåñòâåííûå äâèæåíèÿ ââåðõ (9). Åùå îäíèì ñèìïòîìîì, ñâèäåòåëüñòâóþùèì î ïîðàæåíèè ñòâîëà ìîçãà, ÿâëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíîå ñòîÿíèå ãëàçíûõ ÿáëîê. Ñèìïòîì Ãåðòâèãà-Ìàæàíäè óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå çàäíåãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà. Íåðàâíîìåðíîå ñòîÿíèå ãëàçíûõ ÿáëîê ñîõðàíÿåòñÿ ïðè âçîðå ââåðõ è âíèç (9). Îäíîñòîðîííèé ìèäðèàç ñ àðåôëåêñèåé çðà÷êà íà ñâåò (ñèìïòîì êëèâóñíîãî êðàÿ) ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà, åãî ïóïèëëîìîòîðíûõ âîëîêîí íà óðîâíå ñòâîëà íåðâà, è ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îáðàçîâàíèè ãåìàòîìû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ èëè íàðàñòàþùåì îòåêå ìîçãà èëè áûòü ïðèçíàêîì äèñëîêàöèè ìîçãà äðóãîé ýòèîëîãèè. Ìèäðèàç ñ íàðóøåíèåì ïðÿìîé è ñîäðóæåñòâåííîé ðåàêöèè íà ñâåò â ñî÷åòàíèè ñ îãðàíè÷åíèåì èëè îòñóòñòâèåì ïîäâèæíîñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà ââåðõ, âíèç, êíóòðè, ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè êîðåøêà èëè ñòâîëà ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðû ×ÌÍ). Çà ñ÷åò îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà êíóòðè ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëèòè÷åñêîå ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå. Îäíàêî âñåãäà íóæíî ïîìíèòü î òîì, ÷òî ìèäðèàç è íàðóøåíèå çðà÷êîâûõ ôîòîðåàêöèé ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû òðàâìàòè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ñôèíêòåðà çðà÷êà ïðè êîíòóçèè ãëàçíîãî ÿáëîêà. 328
Ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà ñ ðàçâèòèåì àìîâðîçà èëè íèçêîé îñòðîòû çðåíèÿ òàêæå ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé îäíîñòîðîííåãî ìèäðèàçà è áûòü ïðîÿâëåíèåì ñèìïòîìà Marcus Gunna.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ îñîáåííî âàæíà îöåíêà ñîäðóæåñòâåííîé ðåàêöèè íà ñâåò çðà÷êà êàê íà ñòîðîíå ìèäðèàçà, òàê è çðà÷êà äðóãîãî ãëàçà. Òàê, ïðè ìèäðèàçå, îáóñëîâëåííîì ïîðàæåíèåì ñôèíêòåðà çðà÷êà, ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà äðóãîãî ãëàçà áóäåò ñîõðàíåíà.  òî âðåìÿ, êàê ó ïîñòðàäàâøåãî ñ ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíîãî íåðâà ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñòîðîíå ìèäðèàçà áóäåò ñîõðàíåíà ïðè íàðóøåíèè ñîäðóæåñòâåííîé ðåàêöèè äðóãîãî ãëàçà. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî òðàâìà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé, ïðèâîäÿùåé ê èçîëèðîâàííîìó ïîðàæåíèþ áëîêîâîãî íåðâà (IV ïàðû ×ÌÍ). Äèïëîïèÿ ïðè âçîðå âíèç è ëåãêèé íàêëîí ãîëîâû â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ ïîðàæåííîãî ãëàçà, ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ n. trochlearis. Ïîðàæåíèå îòâîäÿùåãî íåðâà (VI ïàðû ×ÌÍ) êëèíè÷åñêè âûðàæàåòñÿ îãðàíè÷åíèåì èëè îòñóòñòâèåì ïîäâèæíîñòè ãëàçà êíàðóæè, ïðèâîäÿ ê ñõîäÿùåìóñÿ ïàðàëèòè÷åñêîìó êîñîãëàçèþ. Ïàöèåíòû ñ ïàðàëèòè÷åñêèì êîñîãëàçèåì æàëóþòñÿ íà äâîåíèå ïðåäìåòîâ, óñèëèâàþùååñÿ ïðè äâèæåíèè ãëàçà â ñòîðîíó ïîðàæåííîé ìûøöû. Ñëåäóåò, îäíàêî, èìåòü ââèäó, ÷òî äâîåíèå âîçìîæíî òîëüêî ïðè äîñòàòî÷íî âûñîêîé îñòðîòå çðåíèÿ íà îáà ãëàçà.
9.4. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÃËÀÇÍÎÃÎ ÄÍÀ Èññëåäîâàíèåì ãëàçíîãî äíà, êàê ïðàâèëî, çàêîí÷èâàåòñÿ íåéðîîôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðîèçâîäèòñÿ ïðÿìàÿ è îáðàòíàÿ îôòàëüìîñêîïèÿ. Öåëåñîîáðàçíî íà÷èíàòü ñ îáðàòíîé îôòàëüìîñêîïèè, ïðè êîòîðîé îñóùåñòâëÿåòñÿ îáçîð ãëàçíîãî äíà, à ìåòîäîì ïðÿìîé îôòàëüìîñêîïèè óòî÷íÿþòñÿ íåîáõîäèìûå äåòàëè. Íàèáîëåå ÷àñòûå èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿåìûå ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ýòî àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè, õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ñïàçì àðòåðèé è ðàñøèðåíèå, ïîëíîêðîâèå, èçâèòîñòü âåí. Ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ (2, 13, 14, 17, 20) îñëàáëåíèå èëè èñ÷åçíîâåíèå âåííîãî ïóëüñà (â íîðìå ïðè îôòàëüìîñêîïèè îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè â ìåñòå âõîäà åå â ñîñóäèñòóþ âîðîíêó äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ðàííèõ ïðèçíàêîâ ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ.  2030% ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ âîçìîæíî ðàçâèòèå çàñòîéíîãî äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà ñèìïòîìà âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè (15), (ðèñ. 96). Ïðè÷èíû, ïðèâåäøèå ê ðàçâèòèþ çàñòîéíûõ äèñ-
Îôòàëüìîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 95. Ïîñòðàäàâøèé ñ îñòðîé ×ÌÒ. Ñïðàâà: ïîëóïòîç, îòåê âåê, ýêçîôòàëüì, õåìîç è çàñòîéíàÿ èíúåêöèÿ, êîíúþêòèâèòû ãëàçíîãî ÿáëîêà.
Ðèñ. 97. Ãëàçíîå äíî ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ. Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíûé, ãðàíèöû ÷åòêèå, ñîñóäû ñóæåíû ïåðâè÷íàÿ íèñõîäÿùàÿ àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà.
êîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ íà ðàçíûõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè, ðàçëè÷íû.  ïåðâûå íåñêîëüêî ñóòîê ïîñëå òðàâìû çàñòîéíûå äèñêè, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì äèôôóçíîãî îòåêà ìîçãà, ïðèâîäÿùåãî ê ïîâûøåíèþ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ. Çàñòîéíûå äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ, ïîÿâèâøèåñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå ×ÌÒ, ìîãóò áûòü ðåçóëüòàòîì ðàçâèâøåéñÿ ãèäðîöåôàëèè.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ çàñòîéíûå äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ èëè àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ êðîâîèçëèÿíèÿìè íà äèñêå è áëèç íåãî â ïåðèïàïèëëÿðíóþ ñåò÷àòêó. Êðîâîèçëèÿíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î áûñòðîì íàðàñòàíèè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Âîçìîæíà àñèììåòðèÿ â âûðàæåííîñòè êàê îòåêà äèñêîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ, òàê è ãåìîððàãè÷åñêîãî êîìïîíåíòà. Íàïðèìåð, áîëåå âûðàæåííûìè îíè ìîãóò áûòü íà ñòîðîíå ãåìàòîìû. Îäíàêî íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà ïðè ×ÌÒ íå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. Îí ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì îïòè÷åñêîé íåéðîïàòèè â ðåçóëüòàòå îñòðîãî íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â ñîñóäàõ, ïèòàþùèõ çðèòåëüíûé íåðâ, ïðè òðàâìàòè÷åñêîì åãî ïîâðåæäåíèè èëè ïðè íàðóøåíèè âåíîçíîãî îòòîêà, ÷òî èìååò ìåñòî ïðè ÊÊÑ. Ïîáëåäíåíèå äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì íèñõîäÿùåé àòðîôèè çðèòåëüíûõ íåðâîâ (ðèñ. 97), íàñòóïàþùåé â ðàçëè÷íûå ñðîêè ñ ìîìåíòà òðàâìû çðèòåëüíîãî ïóòè â çàâèñèìîñòè îò óäàëåííîñòè ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ çðèòåëüíûõ âîëîêîí îò çàäíåãî ïîëþñà ãëàçà. Òàê, ïðè ïîâðåæäåíèè çðèòåëüíîãî íåðâà â ãëàçíèöå èëè çðèòåëüíîì êàíàëå, ïîáëåäíåíèå äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà âûÿâëÿåòñÿ ñïóñòÿ 47 ñóòîê, à ïðè ïîâðåæäåíèè âîëîêîí íà óðîâíå õèàçìû ñðîê óäëèíÿåòñÿ äî íåñêîëüêèõ íåäåëü è äàæå ìåñÿöåâ. Ëèòåðàòóðà
Ðèñ. 96. Ãëàçíîå äíî ïðè îñòðîé ×ÌÒ. Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, êðîâîèçëèÿíèÿ áëèç íåãî, âåíû èçâèòû è ïîëíîêðîâíû çàñòîéíûé äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà.
1. Áðàãèíà Í.Í. Ðîãîâè÷íûå ðåôëåêñû.  êí. Íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ. Ñïðàâî÷íèê Ì. 1994, ñ. 157. 2. Ãîëåíêîâ À.Ê. Âåííûé ïóëüñ ñåò÷àòêè. Êàëóãà. 1992. 3. Åîë÷èÿí Ñ.À. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïîâðåæäåíèåì çðèòåëüíîãî íåðâà (àâòîðåôåðàò êàíä.äèññ) Ì. 1996 4. Ìîøåòîâà Ë.Ê. ñ ñîàâò. Àêòóàëüíûå âîïðîñû îôòàëüìîëîãèè. Áàêó. Èçä. ÀÇÅÐÍÅØÐ,1983. 5. Îñèïîâà È.Ë. Îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà è õèàçìû (àâòîðåôåðåàò êàíä.äèññ) Ì. 1968. 6. Ñåðáèíåíêî Ô.À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå àðòåðèîâåíîçíûõ ñîóñòèé â êàâåðíîçíîì ñèíóñå (àâòîðåôåðàò äîêò. äèññ.) Ì. 1975. 7. Ñîêîëîâà Î.Í. Îôòàëüìîíåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå.  êí. Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîõèðóðãèè «Ìåäèöèíà» 1968, ñ.177202.
329
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 8. Ñîêîëîâà Î.Í. Îôòàëüìîíåâðîëîãèÿ ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà. Ì. 1971. 9. Òðîí Å.Æ. Ãëàç è íåéðîõèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ «Ìåäèöèíà» 1966. 10. Òðîí Å.Æ. Çàáîëåâàíèÿ çðèòåëüíîãî ïóòè. «Ìåäèöèíà» 1968. 11. Becker D.P., Gade G.F. et. al. Diagnosis and treatment of head injury in adults. Pupils.  êí. Neurological Surgery. Ed.by Youmans J.R. 3 ed. 1990 ð. 20272028. 12. Digre K. Trauma to the brain with attention to the occi pital lobe. North american neuro-ophthalmology society meeting 1993. 13. Glaser J.S Neuro-ophthalmology Harper & Row 1978, p. 364. 14. Hayreh S., Edwards I. Ophthalmic arterial & Venous pressures. Effects acute intracranial hypertension. Brit. J. Ophthalm. 1971, ¹ 10, p. 649663.
330
15. Íughes B. Indirect injury of the optic nerves and chiasm Bull Johns Hopkins Hosp III 98126, 1962. 16. McCann J.D. Seiff S.R. Traumatic neuropathies of the optic nerve, optic chiasm, and ocular motor nerves. Current Opinion in ophthalm., 1994, 5, V. 1: 310. 17. McCrary J.A. Neurophthalmology. Â êí. Neurological surgery. Ed. by Youmans J.R. 2 ed. 1980. 18. Seiff S.R. Trauma and the optic nerve Ophthalmology clinics of North America 1991. V. 5, ¹ 3 p. 389394. 19. Uzzell B.P. et. al. Relation of visual field defects to neuropsychological outcome after closed heard injury. Acta Neurochir. 86: 1824,1987. 20. Walsh F.B. Clinical neuroophthalmologi, 1957. 21. Walsh and Hoyts Clinical neuro-ophthalmology Ed. IY by N.R. Miller Williams & Wilkins 1985 p. 524. 22. Youmans J.R. Neurological surgery. Sanders Company 1990 p. 619.
Îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
10 ÎÒÎÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
10.1. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Îòîíåâðîëîãèÿ ÿâëÿåòñÿ ñïåöèàëüíîñòüþ, ïîãðàíè÷íîé ñ îòîðèíîëàðèíãîëîãèåé, íåâðîëîãèåé è íåéðîõèðóðãèåé.  îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âõîäèò èçó÷åíèå ËÎÐ-îðãàíîâ è ñèìïòîìîâ, âîçíèêàþùèõ âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ è öåíòðàëüíûõ îòäåëîâ âåñòèáóëÿðíîãî, ñëóõîâîãî, îáîíÿòåëüíîãî, âêóñîâîãî àíàëèçàòîðîâ, ÷óâñòâèòåëüíîé è äâèãàòåëüíîé èííåðâàöèè ãëîòêè è ãîðòàíè. Èññëåäóþòñÿ íàðóøåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ ËÎÐ-îðãàíû: I, VIII, IX, XIII è îò÷àñòè V è X íåðâû. Ñîâðåìåííûé ýòàï ðàçâèòèÿ îòîíåâðîëîãèè õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåäðåíèåì ìåòîäîâ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñòðîãî äîçèðîâàòü ðàçäðàæåíèå (îòîêàëîðèìåòðû, ïîðîãîâàÿ è íàäïîðîãîâàÿ êóïóëîìåòðèÿ, ìàÿòíèêîîáðàçíî-âðàùàòåëüíûé òåñò íà âåñòèáóëÿðíûõ ñòåíäàõ ñ ýëåêòðîííûì óïðàâëåíèåì, ýëåêòðîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âêóñà, êîìïëåêñíàÿ êëèíè÷åñêàÿ àóäèîìåòðèÿ), à ñ äðóãîé îáúåêòèâíî ðåãèñòðèðîâàòü âåñòèáóëÿðíûå è ñëóõîâûå ðåôëåêñû ìåòîäîì ýëåêòðîíèñòàãìîãðàôèè, ýëåêòðîìèîãðàôèè, ðåîýíöåôàëîãðàôèè, óëüòðàçâóêîâîé òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè, ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè, èìïåäàíñîìåòðèè, îáúåêòèâíîé êîìïüþòåðíîé àóäèîìåòðèè ñ èçó÷åíèåì ñëóõîâûõ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ (1, 3, 11, 14, 19). Îòîíåâðîëîãè÷åñêèå äàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ, áîëåå òî÷íûõ ìåòîäîâ ýëåêòðîííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò âûÿâëÿòü íàðóøåíèÿ â 100% ïðè ×ÌÒ ëþáîé ñòåïåíè òÿæåñòè êàê â îñòðîì, òàê è â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäàõ. Ýòè äàííûå ñïîñîáñòâóþò îáúåêòèâíîìó óòî÷íåíèþ òÿæåñòè òðàâìû, ñòåïåíè è ãëóáèíû êîìû, ïîçâîëÿþò îöåíèòü äèíàìèêó ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ, ÷òî èìååò âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ ïðîãíîçà.  ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñóùåñòâåííî ïîìîãàåò ýêñïåðòèçå òðóäîñïîñîáíîñòè áîëüíûõ (5, 6).
10.2. ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÎÒÎÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß Íàáîð ìåòîäîâ îòîíåâðîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò 1) îò åå òÿæåñòè è ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ áîëüíîãî, 2) âðåìåíè, ïðîøåäøåãî ïîñëå òðàâìû (îñòðûé, ïîäîñòðûé, ðåçèäóàëüíûé ïåðèîä). Ïðè ëåãêîé ×ÌÒ è ó ÷àñòè áîëüíûõ ñî ñðåäíåé ñòåïåíüþ òðàâìû ïðè ñîõðàííîñòè ñîçíàíèÿ â îñòðîì ïåðèîäå ìîæíî ïðîâîäèòü ïîëíîå îòîíåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, êîòîðîå âêëþ÷àåò êàê èññëåäîâàíèå ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé áîëüíîãî (âêóñ, îáîíÿíèå, ñëóõ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â ïîëîñòè íîñà, ðòà, îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì, ãîëîâîêðóæåíèå), òàê è îáúåêòèâíûõ íàðóøåíèé âåñòèáóëÿðíûå ðåôëåêñû (êàëîðè÷åñêèé è ñïîíòàííûé íèñòàãì, ðåàêòèâíîå îòêëîíåíèå ðóê, ïîñòâðàùàòåëüíûé íèñòàãì, èññëåäîâàíèå âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíûõ ðåàêöèé). Âðàùàòåëüíàÿ ïðîáà â îñòðîì è ïîäîñòðîì ïåðèîäå òðàâìû áîëüíûì ïðîòèâîïîêàçàíà (1, 3). Åñëè æå áîëüíîé ñî ñðåäíåé è ñ òÿæåëîé òðàâìîé íàõîäèòñÿ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, òî èññëåäîâàíèå åãî î÷åíü îãðàíè÷åíî è çàêëþ÷àåòñÿ â îñìîòðå ËÎÐ-îðãàíîâ, êîòîðûå î÷åíü ÷àñòî ïîâðåæäàþòñÿ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, è ïðîâåðêå ñïîíòàííûõ äâèæåíèé ãëàç, îñîáåííî êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà. Êàëîðè÷åñêóþ ïðîáó ìîæíî âûïîëíÿòü â ëþáîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, äàæå â êîìå (5, 13). Åñëè áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ÿñíîì ñîçíàíèè, òî îòîíåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ âûÿñíåíèÿ ó áîëüíîãî æàëîá ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû ËÎÐ-îðãàíîâ (â âèäå øóìà â ãîëîâå, ñíèæåíèÿ ñëóõà, íàëè÷èÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ âðàùàòåëüíîãî õàðàêòåðà èëè â âèäå ÷óâñòâà ïàäåíèÿ, ïðîâàëèâàíèÿ, ñíèæåíèÿ èëè âûïàäåíèÿ îáîíÿíèÿ, îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé, íàðóøåíèé ãëîòàíèÿ, 331
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðå÷è, îíåìåíèÿ ïîëîñòè ðòà, ñëèçèñòîé ãëîòêè, ÿçûêà). Óòî÷íÿþò, íå áûëî ëè ó áîëüíîãî ïîñëå òðàâìû êðîâîòå÷åíèÿ èëè âûäåëåíèÿ êðîâÿíèñòîé æèäêîñòè (ëèêâîðà) èç óøåé èëè íîñà (1, 3, 14, 16, 25, 28). Çàòåì, ïðèñòóïàþò ê îñìîòðó ËÎÐ-îðãàíîâ. Ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, îñîáåííî òÿæåëîé, î÷åíü ÷àñòî ïîâðåæäàþòñÿ êîñòè è õðÿùè íîñà, îáðàçóþùèå â îñíîâàíèè ÷åðåïà âåðõíèå îêîëîíîñîâûå ïàçóõè (ëîáíàÿ, êëåòêè ðåøåò÷àòîé êîñòè, êëèíîâèäíàÿ). Ïîâðåæäàþòñÿ òàêæå êîñòè êðûøè ïîëîñòè íîñà, ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè. Î÷åíü ÷àñòî âîçíèêàþò êðîâîòå÷åíèÿ èç óøåé, íîñà, ìåëêèå ïåòåõèè íà áàðàáàííîé ïåðåïîíêå, ðàçðûâû êîæè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ëèêâîðåè èç íîñà, óõà, âûäåëåíèÿ ìîçãîâîãî äåòðèòà èç ïîëîñòè íîñà. Ñî÷åòàííûå ðàíåíèÿ îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ è ìîçãà, à òàêæå óõà è ìîçãà òðåáóþò ñîâìåñòíîãî ó÷àñòèÿ â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè áîëüíîãî âðà÷åé ðÿäà ñïåöèàëüíîñòåé (îòîðèíîëàðèíãîëîãà, îôòàëüìîëîãà, íåéðîõèðóðãà, íåâðîëîãà, ïñèõèàòðà, ñòîìàòîëîãà). Êðîìå òîãî, îòîíåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, à îñîáåííî âåñòèáóëîìåòðèÿ, ïîçâîëÿåò âûÿâèòü äèíàìèêó ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ, óòî÷íèòü äèàãíîñòèêó òðåùèí ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè (3, 9, 15, 16, 22, 23, 28, 30). ×óâñòâèòåëüíîñòü â íîñó è â ïîëîñòè ðòà èññëåäóþòñÿ ïðîâåäåíèåì ïóãîâ÷àòîãî çîíäà ïî ñëèçèñòîé íèæíèõ íîñîâûõ ðàêîâèí, âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ùåê, ÿçûêà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè íîñà èííåðâèðóåòñÿ I è îò÷àñòè II âåòêîé V íåðâà, à ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà II è III âåòâÿìè V íåðâà. Êàê è êîðíåàëüíûé ðåôëåêñ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîñó ñíèæàåòñÿ ïðè ñàìîì íà÷àëüíîì, ìèíèìàëüíîì ïîðàæåíèè òðîéíè÷íîãî íåðâà; íàðóøåíèå ýòèõ ðåôëåêñîâ ñàìûé ðàííèé ñèìïòîì ïîðàæåíèÿ V íåðâà (1, 3). Çàòåì èññëåäóþò ïîëîæåíèå ìÿãêîãî íåáà â ïîêîå, è ïðè åãî íàïðÿæåíèè, îáðàùàþò âíèìàíèå íà àñèììåòðèþ íåáà ïðè ýòèõ ïðîáàõ, à òàêæå èíòåíñèâíîñòü ñîêðàùåíèÿ ìûøö íåáà (X íåðâ, åãî äâèãàòåëüíàÿ ÷àñòü).  îñòðîé ñòàäèè òðàâìû áîëüíûå íàõîäÿòñÿ â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè è îñìîòð ãîðòàíè ïðè ïîìîùè íåïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè íå âñåãäà óäàåòñÿ (1, 3).
10.3. ÎÁÎÍßÍÈÅ. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ È ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ Îáîíÿòåëüíûé ðåöåïòîð (äèñòàíòîðåöåïòîð) ðàñïîëàãàåòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïîëîñòè íîñà.  îáîíÿòåëüíîì ýïèòåëèè èìåþòñÿ áèïîëÿðíûå âåðåòåíîîáðàçíûå îáîíÿòåëüíûå êëåòêè, à òàêæå ïîääåðæèâàþùèå èõ áàçàëüíûå êëåòêè. Öåíòðàëüíûå îòðîñòêè îáîíÿòåëüíûõ êëåòîê ñîáèðàþòñÿ â ïó÷êè îáîíÿòåëüíûå íèòè, êîòîðûå ïðîõîäÿò ÷åðåç ðåøåò÷àòóþ ïëàñòèíêó â îáîíÿòåëüíóþ ëóêîâèöó. Öåíòðàëüíûå 332
îáîíÿòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ ðàñïîëîæåíû â ìåäèîëîáíî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè (îáîíÿòåëüíàÿ ëóêîâèöà, îáîíÿòåëüíûå òðàêòû è îáîíÿòåëüíûé òðåóãîëüíèê). Êîðêîâûé îáîíÿòåëüíûé öåíòð ðàñïîëîæåí â ìåäèî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ â ãèïïîêàìïå (21). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ îáîíÿíèÿ äåëÿòñÿ íà ñóáúåêòèâíûå è îáúåêòèâíûå, à òàêæå êîëè÷åñòâåííûå è êà÷åñòâåííûå. Ó òÿæåëûõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ îñòðîé ×ÌÒ ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå îáîíÿíèÿ ïî ìåòîäó W. Borhtein. Ìåòîä ïðîñò, ìîæåò áûòü âûïîëíåí ó òÿæåëûõ áîëüíûõ, åñëè ó íèõ ñîõðàíåíî ñîçíàíèå. Íàáîð ïàõó÷èõ âåùåñòâ ñëåäóþùèé: íàñòðóãàííîå â ïðîáèðêó ñòèðàëüíîå ìûëî, ðîçîâàÿ âîäà, ãîðüêîìèíäàëüíàÿ âîäà, äåãîòü, ñêèïèäàð (îëüôàêòèâíûå âåùåñòâà), óêñóñíàÿ êèñëîòà, íàøàòûðíûé ñïèðò (âåùåñòâà, äåéñòâóþùèå íà îáîíÿòåëüíûé è òðîéíè÷íûé íåðâû), õëîðîôîðì (äåéñòâóåò íà îáîíÿòåëüíûé è ÿçûêîãëîòî÷íûé íåðâû). Ïåðåä èññëåäîâàíèåì îáîíÿíèÿ íåîáõîäèìî, ÷òîáû îáîíÿòåëüíàÿ ùåëü áûëà ïðîõîäèìà, ïðè îòåêå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà ïðîèçâîäÿò åå àíåìèçàöèþ. Îáîíÿíèå èññëåäóþò ðàçäåëüíî â êàæäîé ïîëîâèíå íîñà. Ïðè ×ÌÒ ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ êàê íåéðîãåííîå íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ, òàê è ðèíîãåííîå, âñëåäñòâèå òðàâìû íîñà ñ ïîñëåäóþùèì îòåêîì åãî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (3, 4, 7, 9). Ïîðàæåíèå öåíòðàëüíûõ îáîíÿòåëüíûõ îáðàçîâàíèé â ïåðåäíåé è ñðåäíåé ÷åðåïíûõ ÿìêàõ äàåò ðàçëè÷íóþ ñèìïòîìàòèêó. Ïðè ïàòîëîãèè â ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå âîçíèêàåò ñíèæåíèå èëè âûïàäåíèå îáîíÿíèÿ ñ îäíîé èëè ñ äâóõ ñòîðîí. Ïîðàæåíèå â ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå êîðòèêàëüíîé îáîíÿòåëüíîé êîðû â ìåäèî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì óçíàâàíèÿ çàïàõîâ è îáîíÿòåëüíûìè ãàëëþöèíàöèÿìè (1, 3). Ïðè ïàäåíèè íà çàòûëîê ó áîëüíûõ ÷àñòî âîçíèêàåò ïîòåðÿ îáîíÿíèÿ îò ïðîòèâîóäàðà âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ îáîíÿòåëüíûõ íèòåé â ëîáíî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ. Ïðè ×ÌÒ íåéðîãåííûå íàðóøåíèÿ îáîíÿíèÿ ÷åòêî çàâèñÿò îò ñòåïåíè òÿæåñòè òðàâìû: ïðè ëåãêîé íåò íàðóøåíèé îáîíÿíèÿ; ïðè ñðåäíåé îíè âñòðå÷àþòñÿ â 15%. Ïðè òÿæåëîé òðàâìå â 48% â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå íàðóøåíî îáîíÿíèå âñëåäñòâèå î÷àãîâ ïîâðåæäåíèÿ â ìåäèîëîáíî-áàçàëüíûõ è ìåäèî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ìîçãà, ãäå ðàñïîëîæåíû ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå îáîíÿòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ (3, 4). Ïðè îòêðûòûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ â îáëàñòè ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, îáîíÿíèå, êàê ïðàâèëî, âûïàäàåò. Ïî íàðóøåíèþ îáîíÿíèÿ ïðè îòêðûòîé ×ÌÒ ìîæíî, äî íåêîòîðîé ñòåïåíè, ñóäèòü î õàðàêòåðå ïîâðåæäåíèÿ: òðàâìû ëþáîé îáëàñòè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ äâóñòîðîííåé ïîòåðåé îáîíÿíèÿ â äâà ðàçà ÷àùå áûâàþò ïðîíèêàþùèìè, ò.å. ñîïðîâîæäàþòñÿ ïîâðåæäåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (2, 3, 6, 9, 17, 25, 31).
Îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
10.4. ÂÊÓÑ. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ È ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ Âêóñîâîé àíàëèçàòîð (êîíòàêòíûé õèìè÷åñêèé ðåöåïòîð) ðàñïîëîæåí íà ÿçûêå, â ìåíüøåé ñòåïåíè íà ìÿãêîì íåáå, çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè, íàäãîðòàííèêå.  ÿäðå ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå çàêàí÷èâàþòñÿ âñå âêóñîâûå âîëîêíà ñ ïåðèôåðèè. Îäíàêî, ïåðèôåðè÷åñêàÿ âêóñîâàÿ èííåðâàöèÿ ðàçëè÷íà äëÿ ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà è äëÿ çàäíåé 1/3. Îñîáî âàæíîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðè òðàâìå èìååò õîä âêóñîâûõ âîëîêîí äëÿ ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà, ò.ê. íàðóøåíèå âêóñà ïðè ïîðàæåíèè ýòèõ âîëîêîí ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðè ïåðåëîìàõ âèñî÷íîé êîñòè. Õîä âêóñîâûõ âîëîêîí äëÿ ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàí ñ âèñî÷íîé êîñòüþ (áàðàáàííàÿ ïîëîñòü, êàíàë ëèöåâîãî íåðâà, âíóòðåííèé ñëóõîâîé ïðîõîä). Äàëåå âîëîêíà äëÿ ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà èäóò â ìîñòî-ìîçæå÷êîâûé óãîë è çàêàí÷èâàþòñÿ â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå â ÿäðå IX íåðâà.  çàäíåé 1/3 ÿçûêà, êîòîðàÿ èííåðâèðóåòñÿ âîëîêíàìè ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà, âêóñ ïðè òðàâìå èçìåíÿåòñÿ ðåäêî (3, 21). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ âêóñà äåëÿòñÿ íà ñóáúåêòèâíûå è îáúåêòèâíûå.  êëèíèêå ïðèìåíÿþòñÿ â îñíîâíîì ñóáúåêòèâíûå ìåòîäû (íàäïîðîãîâûé õèìè÷åñêèé ìåòîä è ïîðîãîâûé ýëåêòðîãóñòîìåòðèÿ). Ê îáúåêòèâíûì ìåòîäàì îòíîñÿòñÿ ðåãèñòðàöèÿ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ è âûðàáîòêà óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ. Âêóñ èññëåäóþò ó áîëüíûõ ñ òðàâìîé â îñíîâíîì íàäïîðîãîâûì õèìè÷åñêèì ìåòîäîì Áåðíøòåéíà. Ïðè ýòîì âàòíè÷êîì íà çîíäå íàíîñÿò ðàñòâîðû ñàõàðà (4%, 10%, 20%) è ñîëè (2,5%, 4%, 10%) íà ïåðåäíå-áîêîâûå ïîâåðõíîñòè ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèíû ÿçûêà, à çàòåì è íà çàäíþþ 1/3 ÿçûêà. Áîëüíîé äîëæåí óêàçàòü íà òàáëî, ÷òî îí ÷óâñòâóåò (ñîëü, ñàõàð, íåò âêóñà). Õèìè÷åñêèé ìåòîä êà÷åñòâåííûé, áîëüíîé ðàçëè÷àåò âêóñîâûå âåùåñòâà, íî ïðè ýòîì ñïîñîáå âêóñîâûå ïîðîãè íå óëàâëèâàþòñÿ.  ïðîòèâîïîëîæíîñòü ýòîìó, ìåòîä ýëåêòðîãóñòîìåòðèè ïîçâîëÿåò î÷åíü áûñòðî (çà 34 ìèíóòû) îïðåäåëèòü ïîðîãè âêóñà è ïîëó÷èòü òî÷íóþ êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ïîðîãîâ âêóñà. Ïðè ýòîì, òåì íå ìåíåå, íåò êà÷åñòâåííîé îöåíêè âêóñîâûõ îùóùåíèé (âîçíèêàåò òîëüêî îùóùåíèå êèñëîãî èëè ìåòàëëè÷åñêîãî âêóñà). Ýëåêòðîãóñòîìåòðèÿ âûïîëíÿåòñÿ íà ýëåêòðîîäîíòîìåòðå ÝÎÌ3. Àíîä ïðèêëàäûâàåòñÿ ê áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ïåðåäíåé ÷àñòè ÿçûêà, à êàòîä áîëüíîé ñæèìàåò â ðóêå. Ýëåêòðîäû ïðèêëàäûâàþòñÿ íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì îò ñðåäíåé ëèíèè. Ñèëà òîêà â öåïè ïëàâíî óâåëè÷èâàåòñÿ îò 0 äî âîçíèêíîâåíèÿ âêóñîâîãî îùóùåíèÿ êèñëîãî èëè ìåòàëëè÷åñêîãî ïðèâêóñà. Íàèìåíüøàÿ ñèëà òîêà, âûçûâàþùàÿ ýòè îùóùåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîðîãîì âêóñà è ðåãèñòðèðóåòñÿ âèçóàëüíî â ìÀ íà øêàëå ïðèáîðà (äèàïàçîí îò 0 äî 200 ìÀ.)
(ðèñ. 101) Íîðìàëüíûìè ïîðîãè âêóñà ñ÷èòàþòñÿ äî 40 ìÀ, àñèììåòðèÿ âêóñà â íîðìå 15 ìÀ.
Ðèñ. 101. Ñõåìà èññëåäîâàíèÿ âêóñà ìåòîäîì ýëåêòðîãóñòîìåòðèè. Àêòèâíûé ýëåêòðîä (àíîä) ïðèêëàäûâàåòñÿ ê ÿçûêó.
Ïðè ×ÌÒ, ïðîòåêàþùåé ñ ïåðåëîìîì ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè, íàðóøåíèÿ âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íà ñòîðîíå òðåùèíû ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ëîêàëüíûì ñèìïòîìîì (ðèñ. 102). Ïðè ïðîäîëüíûõ òðåùèíàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñíèæàåòñÿ âêóñ íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ÷òî îñîáåííî ÷åòêî âûÿâëÿåòñÿ ïðè ýëåêòðîãóñòîìåòðèè (â 2 ðàçà ÷àùå, ÷åì õèìè÷åñêèì ìåòîäîì). Âêóñ ñòðàäàåò âñëåäñòâèå òðàâìû áàðàáàííîé ñòðóíû.  äàëüíåéøåì íàðóøåíèÿ âêóñà ïîñòåïåííî ðåãðåññèðóþò. Ïðè ïîïåðå÷íûõ òðåùèíàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ÷àùå îòìå÷àåòñÿ ïîëíîå íåîáðàòèìîå âûïàäåíèå âêóñîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà
Ðèñ. 102. Ïåðåëîìû ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè. À ïðîäîëüíûé; Á ïîïåðå÷íûé;  êîñîé; à ïåðåëîì âåðõóøêè.
333
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà, êîòîðîå îäèíàêîâî ÷àñòî óñòàíàâëèâàåòñÿ êàê ïðè ýëåêòðîãóñòîìåòðèè, òàê è õèìè÷åñêèì ìåòîäîì. Âêóñîâûå âîëîêíà ó ýòèõ áîëüíûõ ñòðàäàþò ÷àùå âî âíóòðåííåì ñëóõîâîì ïðîõîäå (1, 3, 22, 23, 27, 30). Ïðè òðàâìàõ áåç òðåùèí ïèðàìèä âèñî÷íûõ êîñòåé íå îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíûõ íàðóøåíèé âêóñà. Ïðè òðàâìå ëåãêîé ñòåïåíè âêóñ ñîõðàíÿåòñÿ ïîëíîñòüþ êàê â îñòðîì, òàê è â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäàõ. Ïðè ñðåäíå-òÿæåëîé ×ÌÒ ñëåãêà ïîâûøàþòñÿ ïîðîãè âêóñà ïî âñåìó ÿçûêó íà 78 ñóòêè ïîñëå òðàâìû, à ïðè òÿæåëîé è â áîëåå ïîçäíåì ïåðèîäå, îñîáåííî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðè ýëåêòðîãóñòîìåòðèè è îáóñëîâëåíî îáùèì ñíèæåíèåì ôóíêöèé â ñàìûõ ðàçíûõ àíàëèçàòîðàõ ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ.
10.5. ÑËÓÕ. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ È ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ Ñëóõîâîé ðåöåïòîð ðàñïîëîæåí â ãëóáèíå ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè, â óëèòêå. Îò ðåöåïòîðà íà÷èíàþòñÿ ñëóõîâûå âîëîêíà, êîòîðûå èäóò âî âíóòðåííåì ñëóõîâîì ïðîõîäå, âñòóïàÿ çàòåì â ìîñòî-ìîçæå÷êîâûé óãîë. Ñëóõîâûå ÿäðà ðàñïîëîæåíû â ñàìûõ ëàòåðàëüíûõ îòäåëàõ äíà IV æåëóäî÷êà. Îò ïåðèôåðèè è äî ñëóõîâûõ ÿäåð êîõëåàðíûå ïóòè èäóò íà ñâîåé ñòîðîíå. Îò ñëóõîâûõ ÿäåð íà óðîâíå ìîñòà ìîçãà ñëóõîâûå âîëîêíà ÷àñòè÷íî ïåðåêðåùèâàþòñÿ. Òàêèì îáðàçîì, â êàæäîì ñëóõîâîì íåðâíîì ïó÷êå, âîñõîäÿùåì ê ñðåäíåìó ìîçãó, èäóò âîëîêíà îò óëèòêè ñâîåé è ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû.  çàäíèõ áóãîðêàõ ÷åòâåðîõîëìèÿ è âíóòðåííåì êîëåí÷àòîì òåëå ñëóõîâûå âîëîêíà ïðåðûâàþòñÿ è çàòåì ðàñõîäÿòñÿ â âèñî÷íûå äîëè ìîçãà, ïðè÷åì, êàæäàÿ âèñî÷íàÿ äîëÿ ïîëó÷àåò èìïóëüñû îò óëèòîê èç ïðàâîãî è ëåâîãî óõà (21). Ïðè ×ÌÒ íàèáîëåå ÷àñòî ñëóõ ñíèæàåòñÿ ïðè òðåùèíàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè, ðåæå ñòðàäàþò öåíòðàëüíûå ñëóõîâûå ïóòè â îáëàñòè ÿäåð (ñëóõ íàðóøàåòñÿ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ), ëèáî â ñðåäíåì ìîçãå (ñëóõ ñíèæàåòñÿ ñ 2-õ ñòîðîí, áîëüøå íà ðàçãîâîðíóþ ðå÷ü)(1, 3). Ñëóõ èññëåäóåòñÿ øåïîòíîé ðå÷üþ, êàìåðòîíàìè, òîíàëüíîé è ðå÷åâîé àóäèîìåòðèåé (ïîðîãîâîé è íàäïîðîãîâîé). Âûïîëíÿþòñÿ îïûòû Âåáåðà è Øâàáàõà, ïðîâîäèòñÿ óëüòðà è èíôðàçâóêîâàÿ àóäèîìåòðèÿ, îáúåêòèâíàÿ àóäèîìåòðèÿ ñ èçó÷åíèåì êîðîòêî-ñðåäíèõ è äëèííîëàòåíòíûõ ñëóõîâûõ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ, èçó÷àåòñÿ ïðîñòðàíñòâåííûé è äèõîòè÷åñêèé ñëóõ. Îäíàêî ó áîëüíûõ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ èç-çà íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ ñëóõ íåâîçìîæíî îáñëåäîâàòü, ëèáî ïîñòðàäàâøèå äîñòóïíû èññëåäîâàíèþ ñëóõà êàìåðòîíàìè è øåïîòíîé ðå÷üþ.  ïîäîñòðîì è ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäàõ ïî ïîêàçàíèÿì ïðîâîäèòñÿ äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå ñëóõà àóäèîìåòðè÷åñ334
êè. Ïðè öåíòðàëüíûõ íàðóøåíèÿõ ÷àñòî òðóäíî âñëåäñòâèå ×ÌÒ óñòàíîâèòü óðîâåíü ïîðàæåíèÿ ñëóõîâûõ ïóòåé. Îí îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñîïîñòàâëåíèþ íàðóøåíèé ñëóõà ñ âåñòèáóëÿðíûìè, âêóñîâûìè è äðóãèìè îòîíåâðîëîãè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè. Ïðèìåíåíèå æå ìíîãèõ àóäèîìåòðè÷åñêèõ òåñòîâ äëÿ áîëüíûõ ñ ×ÌÒ î÷åíü óòîìèòåëüíî (3, 5, 6, 8, 9, 11, 15, 19). Ñëóõîâûå íàðóøåíèÿ ïðè òðàâìå ìîæíî ðàçäåëèòü íà ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ (øóìû ñóáúåêòèâíûå è îáúåêòèâíûå, ãèïåðàêóçèþ, ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè) è ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ (ñíèæåíèå ñëóõà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè). ×àñòî ýòè ñèìïòîìû êîìáèíèðóþòñÿ (3). Ïðè ïîâðåæäåíèè ñëóõîâîãî ðåöåïòîðà ïðè ×ÌÒ, êîãäà ïîâðåæäàåòñÿ ñðåäíåå è âíóòðåííåå óõî, ñóáúåêòèâíûå øóìû îáû÷íî âûðàæåíû ñèëüíî. Ïðè öåíòðàëüíûõ ñëóõîâûõ íàðóøåíèÿõ ñóáúåêòèâíûå øóìû îòñóòñòâóþò èëè ïðîÿâëÿþòñÿ ñëàáî è ìàëî áåñïîêîÿò áîëüíûõ, äàæå åñëè òðàâìà áûëà òÿæåëîé è ñîïðîâîæäàëàñü ìíîæåñòâåííûìè î÷àãàìè óøèáîâ â ìîçãå, ãåìàòîìàìè (2, 7, 9, 11, 14, 15, 27). Ïðè òðåùèíàõ â ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå, ïðîòåêàþùèõ ñ ðàçðûâîì âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè â êàâåðíîçíîì ñèíóñå ðàçâèâàåòñÿ êàðîòèäíî-êàâåðíîçíîå ñîóñòüå, êîòîðîå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñóáúåêòèâíûì è îáúåêòèâíî âûñëóøèâàåìûì øóìîì, îñîáåííî âîêðóã îðáèòû íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ (3). Ãèïåðàêóçèÿ, ò.å. ïîâûøåííàÿ ñëóõîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ â îñòðîì è ïîäîñòðîì ïåðèîäàõ ëåãêîé è ñðåäíåé ×ÌÒ, ÷òî òðåáóåò ëå÷åáíîãî îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà äëÿ ýòèõ áîëüíûõ. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè íàáëþäàþòñÿ ðåäêî ïðè ×ÌÒ ïðè ïîâðåæäåíèÿõ âèñî÷íîé äîëè ìîçãà â ãëóáèíå áîêîâîé áîðîçäû ìîçãà (8). Åñëè ïîâðåæäåíà óëèòêà èëè ñðåäíåå óõî, çâóê â îïûòå Âåáåðà èìååò ÷åòêóþ ëàòåðàëèçàöèþ (ïðè ïîâðåæäåíèè ïðîâîäÿùèõ ñðåä çâóê ëîêàëèçóåòñÿ â õóæå ñëûøàùåì óõå, ïðè ïîâðåæäåíèè óëèòêè â ëó÷øå ñëûøàùåì) (ðèñ. 103).  îòëè÷èå îò ýòî-
Ðèñ. 103. Îñîáåííîñòè ëàòåðàëèçàöèè çâóêà â îïûòå Âåáåðà è óëüòðàçâóêà ïðè îäíîñòîðîííåé íåéðîñåíñîðíîé òóãîóõîñòè ïðè: À óëèòêîâîì ïîðàæåíèè; Á êîðåøêîâîì ïîðàæåíèè; Â ÿäåðíîì ïîðàæåíèè
Îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãî ïîðàæåíèå ïðè òðàâìå êîðåøêà VIII íåðâà, ñëóõîâûõ ÿäåð è ñðåäíåãî ìîçãà ñî ñíèæåíèåì ñëóõà èëè ãëóõîòîé ñ îäíîé ñòîðîíû íå äàåò ëàòåðàëèçàöèþ çâóêà â îïûòå Âåáåðà (3). Åñëè ïîñëå òðàâìû èìååòñÿ áîëüøîé êîñòíûé äåôåêò â âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè, ýòî íå âëèÿåò íà ëàòåðàëèçàöèþ çâóêà â îïûòå Âåáåðà. Ñëåäîâàòåëüíî, òîëüêî ïåðèôåðè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñðåäíåãî è âíóòðåííåãî óõà ïðîòåêàåò ñ ëàòåðàëèçàöèåé çâóêà â îïûòå Âåáåðà. Ðåòðîêîõëåàðíîå îäíîñòîðîííåå ñíèæåíèå ñëóõà è äàæå ãëóõîòà ëþáîãî óðîâíÿ, à òàêæå ðåçêîå èçìåíåíèå â ïðîâîäÿùèõ ñðåäàõ ÷åðåïà (êîñòíûé äåôåêò) ìåæäó íîæêîé çâó÷àùåãî êàìåðòîíà è óõîì íå äàþò ëàòåðàëèçàöèþ çâóêà â îïûòå Âåáåðà. Óëüòðàçâóê ïðè îäíîñòîðîííåé íåéðîñåíñîðíîé òóãîóõîñòè ëþáîãî óðîâíÿ (óëèòêîâîé, êîðåøêîâîé, ÿäåðíîé, ñòâîëîâîé) âñåãäà ëàòåðàëèçóåòñÿ â ëó÷øå ñëûøàùåå óõî. Ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ êàê â îñòðîì, òàê è â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäàõ ó 25% áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ óõóäøåíèå âîñïðèÿòèÿ óëüòðàçâóêà ÷åðåç êîñòü. ×àùå âûÿâëÿëîñü óõóäøåíèå âîñïðèÿòèÿ óëüòðàçâóêà ó áîëüíûõ ñ òðåùèíàìè ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè. Óõóäøåíèå âîñïðèÿòèÿ óëüòðàçâóêà ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé êàê â îñòðîì, òàê è â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäàõ óêàçûâàåò íà íåîáðàòèìûå íàðóøåíèÿ çâóêîâîñïðèÿòèÿ âî âíóòðåííåì óõå, êîðåøêå è ÿäðàõ VIII íåðâà ïðè òÿæåëîé òðàâìå. Ñëóõîâûå íàðóøåíèÿ ïðè êîðåøêîâîì, ÿäåðíîì è ìåçýíöåôàëüíîì óðîâíÿõ ïîðàæåíèÿ ìîãóò áûòü ñõîäíûìè äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè âñåãî êîìïëåêñà ñîâðåìåííûõ àóäèîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ. Ïîýòîìó ïðè àíàëèçå àóäèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ íåîáõîäèìî ñîïîñòàâëÿòü èõ ñ âåñòèáóëÿðíûìè, âêóñîâûìè è âñåìè äðóãèìè îòîíåâðîëîãè÷åñêèìè è êëèíè÷åñêèìè äàííûìè. Àíàëèç ñëóõîâûõ ðàññòðîéñòâ â îòðûâå îò îñòàëüíîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû èãðàåò íåáîëüøóþ ðîëü â òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå óðîâíÿ öåíòðàëüíûõ ñëóõîâûõ íàðóøåíèé ïðè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî ñëóõ ñíèæàåòñÿ ïðè òðåùèíàõ ïèðàìèä âèñî÷íîé êîñòè (ñì. ðèñ. 2). Ïðè ×ÌÒ ñ òðåùèíàìè ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ïàòîãåíåç ñëóõîâûõ íàðóøåíèé î÷åíü ñëîæíûé è ìíîãîîáðàçíûé: ïîâðåæäåíû çâóêîïðîâîäÿùèå ñèñòåìû ñðåäíåãî è âíóòðåííåãî óõà, ïåðèôåðè÷åñêèé ðåöåïòîð, êîðåøîê VIII íåðâà è öåíòðàëüíûå ñëóõîâûå ÿäåðíûå è ïðîâîäíèêîâûå îáðàçîâàíèÿ â ñòâîëîâûõ è ëåæàùèõ âûøå îòäåëàõ ìîçãà. Ïðè ïîïåðå÷íûõ òðåùèíàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè íà ñòîðîíå òðåùèíû îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ãëóõîòà, à íà äðóãîé ñòîðîíå, êàê ïðàâèëî, ïðè àóäèîìåòðèè âûÿâëÿþòñÿ ñíèæåíèå ñëóõà íà âûñîêèå òîíû, íåðåäêî ïàðàäîêñàëüíîå ïàäåíèå ðàçáîð÷èâîñòè ðå÷è ïðè íàðàñòàíèè èíòåíñèâíîñòè çâóêà äî 110 Äá. Ãëóõîòà íà ñòîðîíå òðåùèíû îáû÷íî îáóñëîâëåíà òðàâìîé ðåöåïòîðíîãî ñïèðàëüíîãî îðãàíà ëèáî êîðåøêà VIII íåðâà; îíà îñòàåòñÿ ñòîéêîé è íåîáðàòèìîé (13, 15, 16, 23, 27) (ðèñ.104).
Ðèñ. 104. Òîíàëüíàÿ àóäèîãðàììà áîëüíîãî ïîñëå ×ÌÒ ñ ïîïåðå÷íûì ïåðåëîìîì ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñïðàâà. Ãëóõîòà ñïðàâà. Íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ñëóõà ñëåâà íà âûñîêèå òîíû (40008000 Ãö.) íà 10 Äá. ïî âîçäóøíîé è êîñòíîé ïðîâîäèìîñòè.
Ïðè ïðîäîëüíûõ òðåùèíàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ãëóõîòû íà ñòîðîíå òðåùèíû, êàê ïðàâèëî, íå îòìå÷àåòñÿ, à èìååòñÿ êîìáèíèðîâàííîå ñíèæåíèå ñëóõà ïî òèïó íàðóøåíèÿ çâóêîïðîâåäåíèÿ è çâóêîâîñïðèÿòèÿ (â äèàïàçîíå íèçêèõ è ñðåäíèõ ÷àñòîò âûÿâëÿåòñÿ ÷åòêèé êîñòíî-âîçäóøíûé «ðàçðûâ», â äèàïàçîíå âûñîêèõ ÷àñòîò ýòîò ðàçðûâ èñ÷åçàåò, è êðèâûå êîñòíîé è âîçäóøíîé ïðîâîäèìîñòè ñáëèæàþòñÿ; êðèâûå ðåçêî ïàäàþò â ñâÿçè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì âûñîêèõ òîíîâ) (ðèñ.105). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ëèíèÿ ïåðåëîìà ïðè ïðîäîëüíûõ òðåùèíàõ ïðîõîäèò ÷åðåç ñðåäíåå óõî, âñåãäà ïîðàæàþòñÿ îáðàçîâàíèÿ âíóòðåííåãî óõà, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ òîëüêî àóäèîìåòðè÷åñêè. Ñëóõ ïðè ïðîäîëüíûõ òðåùèíàõ â äèàïàçîíå ñðåäíèõ è íèçêèõ ÷àñòîò â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå òðàâìû îáû÷íî óëó÷øàåòñÿ èëè âîññòàíàâëèâàåòñÿ, â çîíå âûñîêèõ ÷àñòîò îñòàåòñÿ ñòîéêî ñíèæåííûì. Êàê è ïðè ïîïåðå÷íûõ òðåùèíàõ, ïðè ïðîäîëüíûõ òðå-
Ðèñ. 105. Òîíàëüíàÿ àóäèîãðàììà áîëüíîãî ïîñëå ×ÌÒ ñ ïðîäîëüíûì ïåðåëîìîì ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñïðàâà. Ñïðàâà îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ñëóõà ïî ñìåøàííîìó òèïó. Ïî âîçäóøíîé ïðîâîäèìîñòè îòìå÷àåòñÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñî ñíèæåíèå ñëóõà îò 30 äî 45 Äá. Îòìå÷àåòñÿ êîñòíîâîçäóøíûé ðàçðûâ íà ÷àñòîòû 1252000 Ãö. íà 20 Äá. Íà âûñîêèå ÷àñòîòû (40008000 Ãö.) îòìå÷àåòñÿ ïàðàëëåëüíîå ñíèæåíèå êîñòíîé è âîçäóøíîé ïðîâîäèìîñòè. Ñëåâà íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ñëóõà íà âûñîêèå òîíû (40008000 Ãö.) íà 10 Äá.
335
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ùèíàõ ïèðàìèä âèñî÷íîé êîñòè ñíèæàåòñÿ ñëóõ íà âûñîêèå òîíû íà çäîðîâîé ñòîðîíå âñëåäñòâèå ñîòðÿñåíèÿ ëàáèðèíòà êîíòðëàòåðàëüíî. Òàêèì îáðàçîì, ñíèæåíèå ñëóõà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ ñèìïòîìîâ ïðè òðåùèíàõ ïèðàìèä âèñî÷íûõ êîñòåé (1, 3, 15, 16, 23, 27).
10.6. ÂÅÑÒÈÁÓËßÐÍÛÉ ÀÍÀËÈÇÀÒÎÐ. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ È ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ Âåñòèáóëÿðíûé ðåöåïòîð ðàñïîëîæåí â ãëóáèíå ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè â 3-õ ïîëóêðóæíûõ êàíàëàõ è â 2-õ ìåøî÷êàõ. Âåñòèáóëÿðíûé ãàíãëèé ðàñïîëîæåí â ãëóáèíå âíóòðåííåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòðîñòêè èäóò ê ðåöåïòîðàì â ëàáèðèíòå, öåíòðàëüíûå îáðàçóþò âåñòèáóëÿðíûé íåðâ, èäóùèé âî âíóòðåííåì ñëóõîâîì ïðîõîäå ñî ñëóõîâîé ÷àñòüþ VIII íåðâà è VII, XIII íåðâàìè. Âîëîêíà çàêàí÷èâàþòñÿ â ÿäðàõ, ðàñïîëîæåííûõ â ëàòåðàëüíûõ îòäåëàõ äíà IV æåëóäî÷êà. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíîå îáèëèå ñâÿçåé âåñòèáóëÿðíûõ ÿäåð ñ ñàìûìè ðàçëè÷íûìè ñèñòåìàìè ÖÍÑ, áëàãîäàðÿ êîòîðûì îñóùåñòâëÿåòñÿ âëèÿíèå âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà íà âñå ôóíêöèè îðãàíèçìà (ñîìàòè÷åñêèå è âåãåòàòèâíûå) (21). Îñíîâíûå èç ýòèõ ñâÿçåé ñëåäóþùèå: 1. Ïðÿìûå è ïåðåêðåùåííûå ñâÿçè ñ ÿäðàìè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ â ñèñòåìå çàäíåãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà (ïî íèì îñóùåñòâëÿåòñÿ íèñòàãì è ñîäðóæåñòâåííûå ðåôëåêòîðíûå äâèæåíèÿ ãëàç). 2. Âåñòèáóëî-ñïèíàëüíûå ñâÿçè, âëèÿþùèå íà âñþ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòóþ ìóñêóëàòóðó òåëà è êîíå÷íîñòåé. 3. Âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíûå ñâÿçè íà óðîâíå äíà IV æåëóäî÷êà, íî â îñíîâíîì, íà óðîâíå äèýíöåôàëüíûõ îòäåëîâ ìîçãà (àíàòîìè÷åñêè ýòè ñâÿçè íå óñòàíîâëåíû, íî êëèíè÷åñêè âëèÿíèå âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íà âåãåòàòèâíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó î÷åíü ÷åòêî ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ïîðàæåíèè äèýíöåôàëüíîé îáëàñòè). 4. Ñâÿçè ñ ìîçæå÷êîì ïðÿìûå è îáðàòíûå. 5. Ñâÿçè ñ ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèåé. Ñâÿçè âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà ñ ïîëóøàðèÿìè è êîðîé ãîëîâíîãî ìîçãà äî ñèõ ïîð ÷åòêî àíàòîìè÷åñêè íå óñòàíîâëåíû. Îäíàêî, êëèíè÷åñêè îíè, ïî íàøèì äàííûì, ÷åòêî ïðîÿâëÿþòñÿ (3). Äèýíöåôàëüíàÿ îáëàñòü ñâÿçàíà ñ ðåãóëÿöèåé âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíûõ ðåôëåêñîâ. Ïîðàæåíèå ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîëíîé ïðîñòðàíñòâåííîé äåçîðèåíòèðîâêîé, ÷óâñòâîì ïðîâàëèâàíèÿ ñ ñèëüíåéøèìè êîìïåíñàòîðíûìè äâèãàòåëüíûìè ðåàêöèÿìè ïîñëå âåñòèáóëÿðíîãî ðàçäðàæåíèÿ âðàùåíèåì. Ïî íàøèì äàííûì, êîðòèêàëüíîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà ìíîãîôîêàëüíî, ñîãëàñíî ìíîãîîáðàçèþ 336
åãî ôóíêöèé è ðåôëåêñîâ. Òàê, ïðîèçâîëüíûé öåíòð âçîðà (8 ïîëå) îñîáåííî âëèÿåò íà íèñòàãì. Áîêîâûå îòäåëû ìîçãà ñòûê ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè äàþò ïðè ïîðàæåíèè ÷åòêóþ àñèììåòðèþ âåñòèáóëÿðíûõ ðåàêöèé ïî âûðàæåííîñòè ýêñïåðèìåíòàëüíîãî íèñòàãìà. Î÷åâèäíî, âåñòèáóëÿðíûé àíàëèçàòîð ñâÿçàí è ñî çðèòåëüíîé êîðîé è öåíòðàëüíûìè èçâèëèíàìè, ò.ê. â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè åãî äåÿòåëüíîñòü íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíà ñ ýòèìè ñòðóêòóðíûìè îáðàçîâàíèÿìè (1, 3, 13). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà îòëè÷àþòñÿ áîëüøèì ìíîãîîáðàçèåì, ïîñêîëüêó ïðèõîäèòñÿ èçó÷àòü ðåàêöèè ñî ñòîðîíû ìíîãèõ ñèñòåì: 1) ñåíñîðíûå îùóùåíèÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ; 2) âåñòèáóëî-ãëàçîäâèãàòåëüíûå ðåàêöèè (íèñòàãì); 3) ðåàêòèâíîå îòêëîíåíèå ðóê è òóëîâèùà ïîñëå âåñòèáóëÿðíîãî ðàçäðàæåíèÿ (âåñòèáóëî-ñïèíàëüíûå ðåôëåêñû); 4) âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè. Âåñòèáóëÿðíûå ñèìïòîìû ïîäðàçäåëÿþò íà ñïîíòàííûå (ãîëîâîêðóæåíèå, ñïîíòàííûé íèñòàãì, ñïîíòàííîå îòêëîíåíèå ðóê è òîíè÷åñêèå ðåôëåêñû), òàêæå ýêñïåðèìåíòàëüíûå, êîòîðûå âîçíèêàþò ïîñëå ðàçäðàæåíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà êàëîðèçàöèåé è âðàùåíèåì. Ïðè èçó÷åíèè âåñòèáóëÿðíîé ôóíêöèè âàæíåéøåå çíà÷åíèå äëÿ îöåíêè òÿæåñòè òðàâìû, âûðàæåííîñòè îòåêà ìîçãà, ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ è èõ äèíàìèêè èìååò ñïîíòàííûé è êàëîðè÷åñêèé íèñòàãì. Ñïîíòàííûé íèñòàãì èññëåäóþò ïðè âñåõ îòâåäåíèÿõ âçîðà, ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî è, îáÿçàòåëüíî, â äèíàìèêå, ò.ê. î÷åíü ÷àñòî ñïîíòàííûé íèñòàãì âîçíèêàåò íå ñðàçó, à ÷åðåç 34 ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ â ðåçóëüòàòå ðàçâèâàþùèõñÿ íàðóøåíèé êðîâîîáðàùåíèÿ è ëèêâîðîäèíàìèêè. Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà ïðîâîäèòñÿ 100 ìë âîäû 25° è 19°Ñ, êîòîðûå âëèâàþòñÿ â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä â òå÷åíèå 10 ñåê.  íîðìå ÷åðåç 2530 ñåê. ïîÿâëÿåòñÿ ëåãêèé êëîíè÷åñêèé íèñòàãì I ñòåïåíè äëèòåëüíîñòüþ 5060 ñåê â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ êàëîðèçóåìîìó óõó. Ðóêè áîëüíîãî îòêëîíÿþòñÿ òîíè÷íî â ñòîðîíó ðàçäðàæàåìîãî ëàáèðèíòà (ðèñ.106). Êàëîðè÷åñêóþ ïðîáó ïî íàøåé ìåòîäèêå ìîæíî ïðîâîäèòü ïî÷òè âñåì áîëüíûì ñ îñòðîé ×ÌÒ, íåçàâèñèìî îò òÿæåñòè èõ ñîñòîÿíèÿ, äàæå â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ òîëüêî ìåñòíûå èçìåíåíèÿ â óõå: òðàâìàòè÷åñêèå îòèòû ñ ðàçðûâîì áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ñóõèå ïåðôîðàòèâíûå îòèòû, õðîíè÷åñêèå ãíîéíûå ñðåäíèå îòèòû. Îñíîâíûì äîñòîèíñòâîì êàëîðè÷åñêîé ïðîáû ïî ñðàâíåíèþ ñ âðàùàòåëüíîé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî äàííûé òåñò ìîæíî ïðîâîäèòü ïðè ëþáîì îñòðîì ïîðàæåíèè ÖÍÑ, êîãäà áîëüíûå íàõîäÿòñÿ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè è âåñòèáóëÿðíûé íèñòàãì ïðîÿâëÿåòñÿ â ôàçå äåêîìïåíñàöèè áîëåçíè îñîáî ÿðêî è ñâîåîáðàçíî. Ïîýòîìó êàëîðèçàöèÿ óøåé ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì èññëåäîâàíèÿ íèñòàãìà â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ (1, 3, 5, 13).
Îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 106. Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà 100 ìë. 19 ãð. ñëåâà (À). Êàëîðè÷åñêèé íèñòàãì íàïðàâëåí â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (Á). Ðóêè êîìïåíñàòîðíî îòêëîíÿþòñÿ â ñòîðîíó ðàçäðàæàåìîãî ëàáèðèíòà (Â).
Âðàùàòåëüíóþ ïðîáó ìîæíî äåëàòü â ïîäîñòðîì, à ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ òîëüêî â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ïîñëå ×ÌÒ, êîãäà âåñòèáóëÿðíûå íàðóøåíèÿ íàõîäÿòñÿ óæå â êîìïåíñèðîâàííîé èëè ñóáêîìïåíñèðîâàííîé ôàçàõ, â êîòîðûõ ïîñëåâðàùàòåëüíûé íèñòàãì äîâîëüíî îäíîîáðàçåí ó ðàçíûõ áîëüíûõ è äàåò ìàëî èíôîðìàöèè äëÿ äèàãíîñòèêè. Íàðÿäó ñ ýòèìè ïðîáàìè, èññëåäîâàíèå ïðåäâåðíî-ìîçæå÷êîâûõ íàðóøåíèé âêëþ÷àåò èçó÷åíèå ôèñòóëüíîãî ñèìïòîìà (îñîáåííî ïðè òðåùèíàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè), ñïîíòàííîãî è ðåàêòèâíîãî îòêëîíåíèÿ ðóê è òóëîâèùà ïîñëå âåñòèáóëÿðíûõ ïðîá, ðåãèñòðàöèè ñïîíòàííîãî, ýêñïåðèìåíòàëüíîãî íèñòàãìà ìåòîäîì ýëåêòðîíèñòàãìîãðàôèè. Èçó÷àåòñÿ òàêæå âûðàæåííîñòü ãîëîâîêðóæåíèé, âåãåòàòèâíûõ ÿâëåíèé ïîñëå âåñòèáóëÿðíûõ ïðîá (2, 10, 1214, 16, 17, 22, 26). Îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì èññëåäóþò ñ ïîìîùüþ âðàùàþùåãîñÿ öèëèíäðà ñ íàíåñåííûìè íà íåãî ÷åðíûìè è áåëûìè ïîëîñêàìè. Áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ñ÷èòàòü ýòè ïîëîñêè, ïðè ýòîì âîçíèêàåò äâóõôàçíîå äâèæåíèå ãëàç ñ áûñòðîé è ìåäëåííîé ôàçàìè ñõîäíîå ñ âåñòèáóëÿðíûì íèñòàãìîì (3, 5, 13). Ýëåêòðîíèñòàãìîãðàôèÿ ñïîíòàííîãî, êàëîðè÷åñêîãî, îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà îáúåêòèâèçèðóåò è ïîçâîëÿåò áîëåå òîíêî óëîâèòü ñòâîëîâûå âåñòèáóëÿðíûå íàðóøåíèÿ. Ýëåêòðîíèñòàãìîãðàôèÿ îñíîâàíà íà ðàçíèöå ýëåêòðè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà íà ðîãîâèöå è â ñåò÷àòêå. Ðîãîâèöà çàðÿæåíà ïîëîæèòåëüíî, à ñåò÷àòêà îòðèöàòåëüíî. Ïðè äâèæåíèè ãëàç âî âðåìÿ íèñòàãìà ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå êîðíåî-ðåòèíàëüíîãî ïîòåíöèàëà. Ýòî ïåðåäàåòñÿ íà óñèëèâàþùèå ïðèáîðû è çàòåì ðåãèñòðèðóåòñÿ íà áóìàãå èëè â êîìïüþòåðå. Âåñòèáóëîìåòðè÷åñêèå äàííûå ïîçâîëÿþò î÷åíü òîíêî è, ãëàâíîå, îáúåêòèâíî ñóäèòü î ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ñòâîëîâûõ
ñèìïòîìîâ è èõ äèíàìèêå â ðàçëè÷íûå ôàçû áîëåçíè (1, 3, 13). Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà â âèäå ãîëîâîêðóæåíèé î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïîñëå ×ÌÒ âñëåäñòâèå ñîòðÿñåíèé ëàáèðèíòà, ïîâðåæäåíèÿ åãî ïðè ïåðåëîìàõ âèñî÷íîé êîñòè, òðàâìå öåíòðàëüíûõ âåñòèáóëÿðíûõ ïóòåé, ðàñïîëîæåííûõ íà äíå IV è III æåëóäî÷êîâ, âñëåäñòâèå óäàðà ãèäðîäèíàìè÷åñêîé âîëíû ëèêâîðà â ñòåíêè æåëóäî÷êîâ ìîçãà è ðàçâèòèåì òî÷å÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé â íèõ. Âåñòèáóëÿðíûå ñèñòåìíûå ãîëîâîêðóæåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ëîæíûì âðàùàòåëüíûì èëè ïðÿìîëèíåéíûì äâèæåíèåì îêðóæàþùèõ ïðåäìåòîâ. Ïðè íåñèñòåìíîì ãîëîâîêðóæåíèè âîçíèêàåò ÷óâñòâî «ïðîâàëèâàíèÿ», óòðàòà ðàâíîâåñèÿ, ïîòåðÿ ïî÷âû ïîä íîãàìè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ãîëîâîêðóæåíèÿ áûâàþò áîëåå ñèëüíûìè è ÷àùå ñèñòåìíûìè, à öåíòðàëüíûå ìåíåå èíòåíñèâíûå è îáû÷íî íåñèñòåìíûå. Èíòåíñèâíîñòü ãîëîâîêðóæåíèé âàðèàáåëüíà, îñîáåííî îíè áûâàþò âûðàæåíû â îñòðîé äåêîìïåíñèðîâàííîé ôàçå ×ÌÒ. Îäíàêî, åñëè áîëüíîé íàõîäèòñÿ äëèòåëüíî â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, òî äàæå ïðè ïîïåðå÷íîé òðåùèíå ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñ äåñòðóêöèåé ëàáèðèíòà ó áîëüíûõ, êîãäà ê íèì âîçâðàùàåòñÿ ñîçíàíèå, âåñòèáóëÿðíàÿ àòàêà óæå ïðîøëà è ãîëîâîêðóæåíèÿ îòñóòñòâóþò.  ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ×ÌÒ âåñòèáóëÿðíûå ãîëîâîêðóæåíèÿ ÷àñòûé ñèìïòîì. Ðåçêèå ãîëîâîêðóæåíèÿ ñèìïòîì ÷ðåçâû÷àéíî ìó÷èòåëüíûé äëÿ áîëüíîãî, ò.ê. îí ñîïðîâîæäàåòñÿ òÿæåëûìè âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè (òîøíîòîé, ðâîòîé, îáùåé ñëàáîñòüþ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè èçìåíåíèÿìè, ïîòëèâîñòüþ). Âîçíèêíîâåíèþ ãîëîâîêðóæåíèé ñïîñîáñòâóåò ïîâðåæäåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ðåöåïòîðà (ïåðåëîìû ïèðàìèäû), îñòðîå âîçíèêíîâåíèå ïðîöåññà, äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ôàçà çàáîëåâàíèÿ.  ïîæèëîì âîçðàñòå ãîëîâîêðóæåíèÿ ïîñëå òðàâìû âîçíèêàþò ÷àùå â ñâÿçè ñ ïðèñîåäèíåíèåì äîïîëíèòåëüíî ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé â âåðòåáðîáàçèëÿðíîé ñèñòåìå (3, 8, 1214, 16, 23, 27, 30). Íèñòàãì áûñòðî ïîâòîðÿþùèåñÿ ðèòìè÷åñêèå ïîäåðãèâàíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê. Íèñòàãì áûâàåò âåñòèáóëÿðíûé ïðè ðàçäðàæåíèè âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà, îïòîêèíåòè÷åñêèé ïðè ðàçäðàæåíèè çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà è îïòè÷åñêèé-ïðè íèçêîì çðåíèè ñ äåòñòâà. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ äèàãíîñòèêè èìååò âåñòèáóëÿðíûé íèñòàãì, ñîñòîÿùèé èç ðèòìè÷åñêè ÷åðåäóþùèõñÿ áûñòðîé è ìåäëåííîé ôàç. ÂÍ íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ, âåñòèáóëÿðíîãî óçëà, êîðåøêà VIII íåðâà, âåñòèáóëÿðíûõ ÿäåð íà äíå IV æåëóäî÷êà è èõ ñâÿçåé ñ VI è III íåðâàìè â ñèñòåìå çàäíåãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà. ÂÍ âîçíèêàåò ïðè íàðóøåíèè ýòîãî ïóòè íà ëþáîì óðîâíå. Èññëåäóþò íèñòàãì âèçóàëüíî èëè îáúåêòèâíî, ýëåêòðîíèñòàãìîãðàôè÷åñêè. ÂÍ äåëÿò íà ñïîíòàííûé (áûâàåò òîëüêî ïðè ïàòîëîãèè) è èñêóññòâåííî âûçâàííûé (êàëîðè÷åñ337
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå êèé, âðàùàòåëüíûé, ïîñëåâðàùàòåëüíûé, ïðåññîðíûé, ãàëüâàíè÷åñêèé). Íàïðàâëåíèå ñïîíòàííîãî íèñòàãìà îïðåäåëÿþò ïî åãî áûñòðîé ôàçå. Ïåðèôåðè÷åñêèé è öåíòðàëüíûé íèñòàãì ïî íàïðàâëåíèþ ìîæåò áûòü ãîðèçîíòàëüíûì è ãîðèçîíòàëüíî-ðîòàòîðíûì; öåíòðàëüíûé æå íèñòàãì êðîìå òîãî áûâàåò âåðòèêàëüíûì, äèàãîíàëüíûì, êîíâåðãèðóþùèì, ÷èñòî ðîòàòîðíûì. Ïîýòîìó ïî íàïðàâëåíèþ íèñòàãìà ìîæíî òî÷íî ðàçëè÷èòü ïåðèôåðè÷åñêîå è öåíòðàëüíîå ïðîèñõîæäåíèå åãî è óòî÷íèòü óðîâåíü ïîðàæåíèÿ ñòâîëà ìîçãà ïðè ×ÌÒ: äâóõñòîðîííèé ãîðèçîíòàëüíûé ñïîíòàííûé íèñòàãì íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ñðåäíèõ îòäåëîâ äíà IV æåëóäî÷êà; âåðòèêàëüíûé è äèàãîíàëüíûé ñïîíòàííûé íèñòàãì ïðè ïîðàæåíèÿõ âåðõíèõ îòäåëîâ ðîìáîâèäíîé ÿìêè; ðîòàòîðíûé ñïîíòàííûé íèñòàãì ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì íèæíèõ îòäåëîâ IV æåëóäî÷êà (1, 3, 13) (ðèñ.107).
ÂÍ ñîñòîèò èç ðèòìè÷åñêè áûñòðî ÷åðåäóþùèõñÿ áûñòðîé è ìåäëåííîé ôàç, äëèòåëüíîñòü êîòîðûõ ïðè êîìïåíñèðîâàííîé ïàòîëîãèè îòíîñèòñÿ êàê 1:3, 1:5 (êëîíè÷åñêèé íèñòàãì). Ðåçêîå óäëèíåíèå ìåäëåííîé ôàçû ñ ïîÿâëåíèåì òîíè÷íûõ «ïëàâàþùèõ» äâèæåíèé ãëàç ñ ñîîòíîøåíèåì äëèòåëüíîñòè ôàç íèñòàãìà 1:10, 1:20, 1:30 íàáëþäàåòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå òÿæåëîé è ñðåäíå-òÿæåëîé ×ÌÒ. Íà ýëåêòðîíèñòàãìîãðàììàõ ïðè êëîíè÷åñêîì íèñòàãìå âåðøèíû çóáöîâ îñòðîêîíå÷íûå, ïðè òîíè÷íîì ïëîñêèå (1, 3, 5, 13) (ðèñ.108).
Ðèñ. 108. Ýëåêòðîíèñòàãìîãðàììû è ñõåìû êëîíè÷åñêîãî (1) è òîíè÷íîãî (2) íèñòàãìà.
Ðèñ. 107. Íàïðàâëåíèå ñïîíòàííîãî íèñòàãìà ïðè ïîðàæåíèè ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ ðîìáîâèäíîé ÿìêè.
×åì áîëüøå àìïëèòóäà äâèæåíèé ãëàç ïðè ÂÍ, òåì ñèëüíåå ïîðàæåí âåñòèáóëÿðíûé àíàëèçàòîð. Ðåçêîå ïðåîáëàäàíèå ãîðèçîíòàëüíîãî ñïîíòàííîãî íèñòàãìà â êàêîì-íèáóäü íàïðàâëåíèè óêàçûâàåò íà ÷åòêóþ àñèììåòðèþ â ïîðàæåíèè ëàáèðèíòîâ èëè ÖÍÑ (îäíîñòîðîííÿÿ ïîïåðå÷íàÿ òðåùèíà ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûì ñïîíòàííûì íèñòàãìîì ïðè ïðÿìîì âçãëÿäå â çäîðîâóþ ñòîðîíó). Ïðè ÂÍ îáû÷íî îäèíàêîâî íèñòàãìèðóþò îáà ãëàçà. Åñëè îäèí ãëàç íèñòàãìèðóåò ìåíüøå, òî ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå ïðè òðàâìå VI èëè III íåðâîâ ñ îäíîé ñòîðîíû, ëèáî íà íàðóøåíèå âåñòèáóëî-ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ñâÿçåé â çàäíåì ïðîäîëüíîì ïó÷êå. 338
 çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ÷åðåäîâàíèÿ ôàç íèñòàãìà âûäåëÿþò ñëåäóþùèå âàðèàíòû: 1)ìàÿòíèêîîáðàçíûé íèñòàãì (â îñíîâíîì íåâåñòèáóëÿðíûé, ñâÿçàí ñ íèçêèì çðåíèåì, ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïåðâè÷íîì ñòâîëîâîì ïîðàæåíèè); 2) êëîíè÷åñêèé; 3) òîíè÷íûé; 4) íåðåãóëÿðíûé ïî ôàçàì è ðèòìó íèñòàãì; 5) âûïàäåíèå áûñòðîé ôàçû íèñòàãìà; 6) âûïàäåíèå áûñòðîé è ìåäëåííîé ôàç íèñòàãìà (1, 3, 5, 6) (ðèñ.109). Ïîñëåäíèå äâå ãðóïïû (5, 6) íàðóøåíèé ôàç íèñòàãìà õàðàêòåðíû äëÿ êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñòðå÷àþòñÿ êëîíè÷åñêèé è òîíè÷íûé ñïîíòàííûå íèñòàãìû. Ïåðèôåðè÷åñêèé íèñòàãì áûâàåò òîëüêî êëîíè÷åñêèì, öåíòðàëüíûé íèñòàãì íàðÿäó ñ êëîíè÷åñêèì ìîæåò áûòü òîíè÷íûì, íåðåãóëÿðíûì ïî ôàçàì è ðèòìó, ñ âûïàäåíèåì áûñòðîé ôàçû íèñòàãìà. Òîíè÷íûé íèñòàãì âñåãäà óêàçûâàåò íà äåêîìïåíñèðîâàííóþ ôàçó çàáîëåâàíèÿ è âñòðå÷àåòñÿ ïðè ×ÌÒ ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè â îñòðîì ïåðèîäå, ïðè îòåêå ìîçãà, äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèÿõ,
Îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 109. Ýëåêòðîíèñòàãìîãðàììû ðàçëè÷íîãî ïî ôàçàì íèñòàãìà (ïîÿñíåíèÿ â òåêñòå).
î÷àãîâûõ óøèáàõ ìîçãà è ãåìàòîìàõ. Ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå âûïàäåíèå áûñòðîé ôàçû êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà èëè æå ïîëíàÿ âåñòèáóëÿðíàÿ àðåôëåêñèÿ íà ôîíå îòñóòñòâèÿ âñåõ ðåôëåêñîâ è íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ. Ðåçêî òîíè÷íûé íèñòàãì óêàçûâàåò íà ñèìïòîìû ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è âûðàæåííûå ñòâîëîâûå ñèìïòîìû â ôàçå äåêîìïåíñàöèè. Âîïðîñ î ÷åðåäîâàíèè ôàç íèñòàãìà äàåò èñêëþ÷èòåëüíî èíôîðìàòèâíûå äàííûå î ñòåïåíè êîìïåíñàöèè öåíòðàëüíûõ âåñòèáóëÿðíûõ ìåõàíèçìîâ (êîìïåíñèðîâàííàÿ, äåêîìïåíñèðîâàííàÿ), îïðåäåëåíèè ôàçû ðàçâèòèÿ áîëåçíè (îñòðàÿ, ïîäîñòðàÿ, õðîíè÷åñêàÿ), äèôôåðåíöèàöèè ïåðèôåðè÷åñêîãî è öåíòðàëüíîãî âåñòèáóëÿðíûõ ñèíäðîìîâ, à òàêæå ïåðâè÷íîãî âíóòðèñòâîëîâîãî è âíåñòâîëîâîãî ïîðàæåíèÿ (3, 5, 6, 13). Ïðè ëåãêîé ×ÌÒ â îñòðîì ïåðèîäå ÷àñòî ïîâûøàåòñÿ äëèòåëüíîñòü êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà äî äâóõ ìèíóò è áîëüøå, íî íèñòàãì îñòàåòñÿ êëîíè÷åñêèì, íèñòàãì «áüåò» íåðåäêî íå íåïðåðûâíî, à çàëïàìè, «ìåðöàþùèé» íèñòàãì, óèëèâàåòñÿ ÷óâñòâî ãîëîâîêðóæåíèÿ, ðóêè îòêëîíÿþòñÿ ãàðìîíè÷íî. ×åðåç 1014 ñóòîê âñå ýòè íàðóøåíèÿ èñ÷åçàþò è îòìå÷àåòñÿ ñèììåòðè÷íî çàòîðìîæåííûé èëè îòñóòñòâèå êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà (3, 6, 13). Ïðè ×ÌÒ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â îñòðîì ïåðèîäå íàðÿäó ñ ãèïåððåôëåêñèåé íèñòàãìà íàðóøàåòñÿ ÷åðåäîâàíèå åãî ôàç: íèñòàãì ñòàíîâèòñÿ äèçðèòìè÷íûì, íåðàâíîìåðíîé àìïëèòóäû, òîíè÷íûì, ò.å. îí èçìåíÿåòñÿ íå òîëüêî êîëè÷åñòâåííî, íî è êà÷åñòâåííî, ÷òî óêàçûâàåò íà áîëåå ãëóáîêèå èçìåíåíèÿ â ñòâîëîâûõ îòäåëàõ ìîçãà (3, 6, 13).
Ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ïðîèñõîäÿò åùå áîëåå ãëóáîêèå èçìåíåíèÿ êà÷åñòâà íèñòàãìà è ðàñïàä åãî ðèòìà: âûïàäàåò åãî áûñòðàÿ ôàçà, è ãëàçà â îòâåò íà êàëîðè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå îòêëîíÿþòñÿ â ñòîðîíó ìåäëåííîé ôàçû íà 2 ìèíóòû è áîëåå; ëèáî æå íà ôîíå îáùåé àðåôëåêñèè ó áîëüíîãî âûïàäàþò áûñòðàÿ è ìåäëåííàÿ ôàçû íèñòàãìà. Ýòè äâà ñèíäðîìà õàðàêòåðíû äëÿ êîìû (3, 5, 6, 13). Ñëåäîâàòåëüíî, ïî îñîáåííîñòÿì êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà ìîæíî ïî îáúåêòèâíûì ïðèçíàêàì îïðåäåëèòü ñòåïåíü òÿæåñòè òðàâìû è âûðàæåííîñòü ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ îò ìèíèìàëüíûõ ïðè ëåãêîé òðàâìå äî ãðóáåéøèõ ñ ôóíêöèîíàëüíûì áëîêîì ìåæäó êîðêîâî-ïîäêîðêîâûìè è ñòâîëîâûìè ìåõàíèçìàìè (âûïàäåíèå áûñòðîé ôàçû íèñòàãìà, àðåôëåêñèÿ íèñòàãìà). Âðàùàòåëüíóþ ïðîáó â îñòðîì ïåðèîäå òðàâìû áîëüíûì ïðîâîäèòü íåëüçÿ. Ïðè ëåãêîé òðàâìå åå ïðîâîäÿò òîëüêî ÷åðåç äâå íåäåëè, ïðè ñðåäíåé ÷åðåç òðè è áîëåå íåäåëü, à ïðè òÿæåëîé ýòîò ñðîê óäëèíÿåòñÿ è áûâàåò ðàçëè÷íûì â çàâèñèìîñòè îò ãëóáèíû è äëèòåëüíîñòè êîìû. Âðàùåíèå ïðîèçâîäèòñÿ, êîãäà áîëüíîé íàõîäèòñÿ óæå â äîñòàòî÷íî êîìïåíñèðîâàííîì ñîñòîÿíèè, ïîýòîìó íàðóøåíèÿ ÷åðåäîâàíèÿ ôàç íèñòàãìà íå áûâàåò, ïîñëåâðàùàòåëüíûé íèñòàãì îáû÷íî íîðìàëüíîé äëèòåëüíîñòè 152530, ðèòì åãî ïðàâèëüíûé, íî ÷àñòî ïîâûøàþòñÿ âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè è âîçíèêàåò ñèëüíîå ãîëîâîêðóæåíèå ïîñëå âðàùåíèÿ (3, 5, 13). Îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì â îñòðîì ïåðèîäå ëåãêîé ×ÌÒ ãðóáî íå íàðóøàåòñÿ. Ïðè î÷àãàõ óøèáà è êðîâîèçëèÿíèÿõ â ïîëóøàðèÿõ ìîçãà ïðè ñðåäíåé è òÿæåëîé òðàâìå îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì âûïàäàåò èëè îñëàáåâàåò â ñòîðîíó êîíòðëàòåðàëüíóþ î÷àãó ïîðàæåíèÿ, îñîáåííî ïðè çàòûëî÷íîé ëîêàëèçàöèè. Êðîìå òîãî, îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì ÷àñòî áûâàåò îñëàáëåí âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ èëè âûïàäàåò èç-çà âûðàæåííîñòè ñòâîëîâûõ íàðóøåíèé, èçìåíåíèÿ ñîçíàíèÿ è âíèìàíèÿ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé è ñðåäíåé òðàâìîé â îñòðîì ïåðèîäå.  ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ïðè ïîëóøàðíûõ î÷àãàõ íàðóøåíèÿ îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãì íåðåäêî îñòàþòñÿ ñòîéêèìè (3, 5. 13).
10.7. ÎÒÎÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈÊÀ  ÐÅÇÈÄÓÀËÜÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ ×ÌÒ Îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ×ÌÒ ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò ñ áîëüøîé ÷àñòîòîé è îáúåêòèâíîñòüþ óñòàíîâèòü îñòàòî÷íûå îðãàíè÷åñêèå ëîêàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ÖÍÑ. Âûÿâëåíèå ëîêàëüíûõ ñëóõîâûõ, âåñòèáóëÿðíûõ, îáîíÿòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ íà 339
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ýòîé ñòàäèè èìååò âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè òðóäîñïîñîáíîñòè è ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ (3, 8).  ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå äàæå ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ îòìå÷àåòñÿ îáùàÿ òåíäåíöèÿ ê ðåãðåññó áîëüøèíñòâà ñòâîëîâûõ âåñòèáóëÿðíûõ ñèìïòîìîâ. Ýòî åùå ðàç óêàçûâàåò íà èõ âòîðè÷íîå, ôóíêöèîíàëüíîå ïðîèñõîæäåíèå. Íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ëîêàëüíûå îòîíåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ â 94% ñëó÷àåâ. Íàðóøåíèÿ ñëóõà, ïî àóäèîìåòðè÷åñêèì äàííûì îòìå÷àåòñÿ â 90%, âåñòèáóëÿðíûå ñèìïòîìû â 80%, íàðóøåíèÿ îáîíÿíèÿ â 48%, íàðóøåíèÿ âêóñà â 13% (3). Íàðóøåíèå ñëóõà Íàðóøåíèå ñëóõà
100
Âåñòèáóëÿðíûå Âåñòèáóëÿðíûå ñèìïòîìû ñèìïòîìû
90
Íàðóøåíèÿ Íàðóøåíèÿ îáîíÿíèÿ îáîíÿíèÿ
80
Íàðóøåíèå âêóñà Íàðóøåíèå âêóñà
80 60
48
40 20
13
0 Ðèñ. 1010. ×àñòîòà îòîíåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ×ÌÒ.
 ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ×ÌÒ ÷àùå âñåãî ïðîèñõîäèò êîìïåíñàöèÿ âåñòèáóëÿðíûõ íàðóøåíèé, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â ñèììåòðè÷íî çàòîðìîæåííûõ âåñòèáóëÿðíûõ ðåàêöèÿõ, äàæå ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà àíàëèçàòîðà. Íåðåäêî ïîñëå âåñòèáóëÿðíûõ ïðîá ïîâûøàþòñÿ ñåíñîðíûå è âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, ÷òî îñîáåííî âûðàæåíî ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ó êîòîðûõ ê òðàâìå ïðèñîåäèíÿþòñÿ âîçðàñòíûå ñîñóäèñòûå öåðåáðàëüíûå íàðóøåíèÿ. Ãîðèçîíòàëüíûé ñïîíòàííûé íèñòàãì íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïîñëå òðåùèí ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè, à òàêæå â ñëó÷àÿõ òÿæåëîé ×ÌÒ ïðè ëþáîé åå ëîêàëèçàöèè. (3, 5, 13, 27) Îäíèì èç ñòîéêèõ ðåçèäóàëüíûõ ïîëóøàðíûõ ñèìïòîìîâ ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà, êîòîðûé ïðè ïîäêîðêîâûõ î÷àãàõ èçìåíÿåòñÿ â ñòîðîíó, êîíòðëàòåðàëüíóþ ïîðàæåíèþ. Î÷åíü ðåäêî ïðè âûðàæåííîì ïîðàæåíèè ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì îñëàáëÿåòñÿ âî âñå ñòîðîíû â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå (3). Ãðóáûå ñëóõîâûå íàðóøåíèÿ â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ×ÌÒ îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïðè ïåðåëîìàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè. Ïðè ïîïåðå÷íûõ òðåùèíàõ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ïîëíàÿ ãëóõîòà, ïðè ïðîäîëüíûõ ïåðåëîìàõ ñíèæåíèå ñëóõà èìååò ñìåøàííûé, ëèáî 340
çâóêîïðîâîäÿùèé õàðàêòåð. Ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ñòàðøå 50 ëåò îòìå÷àåòñÿ áîëåå çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ñëóõà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ñíèæåíèþ êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé â âîññòàíîâëåíèè ñëóõà è âåñòèáóëÿðíîé ôóíêöèè ñïîñîáñòâóþò ïåðåíåñåííûå ðàíåå íåâðèòû VIII íåðâà, ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíûõ ñ ïðèñîåäèíåíèåì ó íèõ ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé, î÷åíü òÿæåëûå íåîáðàòèìûå ïîâðåæäåíèÿ ýòèõ àíàëèçàòîðîâ ïðè ×ÌÒ (3, 9,27,30). Ó áîëüíûõ ñ ïðîäîëüíûìè ïåðåëîìàìè ïèðàìèä âèñî÷íûõ êîñòåé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîâûøàëèñü ïîðîãè âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ÷òî ÷àùå îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ýëåêòðîãóñòîìåòðèè. Íàðóøåíèÿ âêóñà ïðè ïðîäîëüíûõ òðåùèíàõ ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè îáóñëîâëåíû â îñíîâíîì ïîðàæåíèåì áàðàáàííîé ñòðóíû â ïîëîñòè ñðåäíåãî óõà. Èçìåíåíèÿ âêóñà îáû÷íî ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðóþò è íå ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ëèöåâîãî íåðâà. Ïîïåðå÷íûå ïåðåëîìû ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñîïðîâîæäàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïîëíûì âûïàäåíèåì âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ.  îòëè÷èè îò ïðîäîëüíûõ ïåðåëîìîâ ïèðàìèäû ïðè ïîïåðå÷íûõ ïîâðåæäåíèÿõ âûïàäåíèå âêóñà íà ñòîðîíå òðàâìû íîñèò ñòîéêèé è íåîáðàòèìûé õàðàêòåð è ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ëèöåâîãî íåðâà. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïîâðåæäåíèå âêóñîâûõ âîëîêîí è VII íåðâà ïðîèñõîäèò âî âíóòðåííåì ñëóõîâîì ïðîõîäå èëè â êàíàëå ëèöåâîãî íåðâà, ãäå ýòè ñòðóêòóðû ðàñïîëîæåíû ðÿäîì (3). Íàðóøåíèÿ îáîíÿíèÿ â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ×ÌÒ âñòðå÷àþòñÿ â 48% ñëó÷àåâ. Îòìå÷àåòñÿ ÷åòêàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ÷àñòîòîé îáîíÿòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå è ñòåïåíüþ ×ÌÒ. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ýòèõ íàðóøåíèé ÿâëÿåòñÿ ïåðåëîìû èëè êðîâîèçëèÿíèÿ â ìåäèî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ïåðåäíåé è ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìîê, à òàêæå ïðè î÷àãàõ óøèáîâ â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëè.  ðàçâèòèè îáîíÿòåëüíûõ íàðóøåíèé â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü ðàçâèòèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî áàçàëüíîãî àðàõíîèäèòà. Ïîòåðÿ îáîíÿíèÿ ïðè òðàâìå â äâà ðàçà ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïðîíèêàþùåì õàðàêòåðå ðàíåíèÿ è ðàçâèòèè íàçàëüíîé ëèêâîðåè(4, 8, 25, 31). ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áàáèÿê Â.È., Ëàíöîâ À.À., Áàçàðîâ Â.Ã. Ëàáèðèíòíûé òðàâìàòè÷åñêèé ñèíäðîì. //  êí.: «Êëèíè÷åñêàÿ âåñòèáóëîëîãèÿ». Ñ.-Ïåòåðáóðã. Ãèïïîêðàò. 1996. 333 ñ. 2. Áèñåíêîâ Ë.Í. Ìåõàíèçì ìèííî âçðûâíûõ ðàíåíèé // Õèðóðãèÿ ìèííî âçðûâíûõ ðàíåíèé. Ñïá.: Àêðîïîëüá 1993. ñ. 920 3. Áëàãîâåùåíñêàÿ Í.Ñ. Îòîíåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû è ñèíäðîìû. Ì., Ìåäãèç, 1990. 432 ñ.
Îòîíåâðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 4. Áëàãîâåùåíñêàÿ Í.Ñ. Íîñîâàÿ ëèêâîðåÿ.// êí. «Ñî÷åòàííûå ïîðàæåíèÿ ëîáíûõ ïàçóõ è ìîçãà». ÀÌÍ ÑÑÑÐ. Ìåäèöèíà. Ìîñêâà.1972. 222236 ñ. 5.Áëàãîâåùåíñêàÿ Í.Ñ., Ìåùåðÿêîâà Â.Â. Îòîíåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ïðè äèôôóçíîì àêñîíàëüíîì ïîðàæåíèè ìîçãà â âîçðàñòíîì àñïåêòå. // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1991. ¹ 5. ñ. 1720. 6.Áëàãîâåùåíñêàÿ Í.Ñ. Êëàññèôèêàöèÿ êîõëåî-âåñòèáóëÿðíûõ íàðóøåíèé ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. //  êí. Êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ïîä ðåäàêöèåé À.Í.Êîíîâàëîâà, Ë.Á.Ëèõòåðìàíà, À.À.Ïîòàïîâà, Ì., 1992, ñ. 129134 7. Âîÿ÷åê Â.È. Âîåííàÿ îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ì.: Ìåäãèç, 1946. 383 ñ. 8. Ãîôìàí Â.Ð., ßíîâ Þ.Ê., Ãëàçíèêîâ Ë.À. Ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ïîâðåæäåíèÿõ è çàáîëåâàíèÿõ ËÎÐ-îðãàíîâ â ÑÀ è ÂÌÔ. Ë.: ÂÌåäÀ. 1990. 28 ñ. 9. Ïðåîáðàæåíñêèé Á.Ñ. Âîåííî-òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ óõà, ãîðëà è íîñà. Ì.: Ìåäãèç. 1944. 122 ñ. 10. Ïðåîáðàæåíñêèé Í.À., Ãîëüäìàí È.È. Ëèêâîðåÿ ÷åðåç ôèñòóëó â îáëàñòè îêíà óëèòêè. // Âîïð. îòîðèíîëàðèíã. 1982. ¹ 4. ñ. 4494. 11. Ðîçåíáëþì À.Ñ., Ïåòðîâà Ë.Í., Ëîåâ À.Â., Öóðèêîâà Ã.Ï., Áàðñóêîâ À.Ô. // Àóäèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàçðûâà öåïè ñëóõîâûõ êîñòî÷åê. Æóðíàë óøí., íîñ. è ãîðë. áîë., 1988, ¹ 2, ñòð. 1114. 12. Ñîëîâüåâ À.Â. Âëèÿíèå òðàâìû óøíîãî ëàáèðèíòà è óêà÷èâàíèÿ íà ïîêàçàòåëè ãîðìîíàëüíîé ôóíêöèè îðãàíèçìà. Àâòîðåô.äèñ.êàíä. Ë., 1983, 21 ñ. 13.Ñêëþò È.À., Öåìàõîâ Ñ.Ã. Íèñòàãì // Ìí.: Âûø. øê., 1990. 240 ñ. 14. Õýä Ï.Â. Ãîëîâîêðóæåíèå è áàðîòðàâìà // Ïîä ðåä. Ì.Ð.Äèêñà, Ä.Ä.Õóäà; ïåð.ñ àíãë. Ì.: Ìåäèöèíà, 1987. ñ. 205218. 15. Axelsson A., Hamernik R.P. Acute acoustic trauma. // Acta otolaryngol. 1987. ¹ 34. p. 225233. 16. Branchereau B., Hazan F., Sanson J., Peytral C., Toupet M. Evaluation des sequelles cochleo-vestibulares des traumatismes cranio-cervicaux. // Ann. Otolaryngol. Chir. cervicofac. 1988. Vol. 105, ¹ 5. 361371. 17. Brandrick J.T. Traumatic CSF fistula presenting late as a middle ear effusion // J. laryngol. Otol. 1989. Vol. 103, ¹ 1. p. 9798. 18. Duteher P.O., Hengerer A.S., Kido D.K., Nelson C.N. New imaging techniques in diagnosis of cerebrospinal
fluid fistula.//Laryngoscope. 1988.-Vol.98., ¹ 10. p. 10651068. 19. Elwany S. Auditory brain stem responses (ABR) in patients with acute sever closed head injuries. The use of a grading system. // J.Laryngol. Otol. 1988. Vol. 102, ¹ 9. p. 755759. 20. Ferrante L., Palatinsky E., Asqui M., Mastronard L. Endoaural extracranial repair cerebrospinal otorrhoea with human febrin glue:technical note.//J.of Neurologie, Neurosurgery & Psychiatry. 1988. Vol.51. p. 14381440. 21. Netter F.H. Nervouse system. Anatomy and physiology. // The ciba collection of medical illustrations. Vol.I, Part I. 1986. 22. Ghorayeb B.Y., Yeakley J.W., Hall J.W., Jones B.E. Unusual complications of temporal bone fractures. // Arch. Otolaryngol. 1987. Vol. 113, ¹ 7. p. 749753. 23. Grote W., Hoffmann B., John-Mikolajewski V. Aktueller Stand der diagnose und behandlung latero-basaler schadelfrkturen. // H.N.O. 1986. Vol. 34, ¹ 12. p. 496502. 24. Harner S.G., Laws E.R. Translabyrinthine repar for cerebrospinal fluid otorhinorrea.//J. Neurosurgery. 1982. Vol. 57. p. 258261. 25. Mattox D.E., Kennedy D.W. Endoscopie menagement of cerebroscinal fluid leaks & cephaloceles.//Laryngoscope. 1990. Vol.100., ¹ 8. p. 857862. 26. Neely J.G., Neblett C.R., Rose J.E. Diagnosis & treatment of spontancous cerebrospinal fluid otorrhea.//Laryngoscope. 1982. Vol.92, ¹ 6. p. 609612. 27. Nosan D.K., Benecke J.E., Murr A.H. Current perspective on temporal bone trauma. // Otolaryngology Head and Neck surgery. 1997. Vol. 117, ¹ 1. p. 6771 28. Oberascher G., Arrer E. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid in oto and rhinorrhea. // ORL. 1986. Vol. 48, ¹ 6. p. 320325. 29. Persky M.S., Rothstein S.G., Breda S.D., Cohen N.L., Cooper P., Ransohoff J. Extracranial repair of cerebrospinal fluid otorhinorrea. // Laryngoscope. 1991. Vol. 101, ¹ 2. p. 134136. 30. Valvassori G.E. Approach to the study of temporal bone trauma. // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1985. Vol. 106, ¹ 1. p. 6366. 31. Westmore G.A., Whittam D.E. Cerebrospinal fluid rhinorhoea and its menagement.//Br. J. Surgery. 1982. Vol. 69. p. 489492.
341
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
11 ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
Èììóíîëîãèÿ êàê íàóêà î íåâîñïðèèì÷èâîñòè ê èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, áûâøàÿ ÷àñòüþ ó÷åíèÿ îá èíôåêöèÿõ, òðàíñôîðìèðîâàëàñü â ó÷åíèå î ñîõðàíåíèè ãîìåîñòàçà. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà (×ÌÒ) âûçûâàåò ðàçíîîáðàçíûå íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà: èçìåíÿþòñÿ íåéðîýíäîêðèííûå ðåàêöèè, ñòðàäàåò ìîçãîâîé êðîâîòîê, âîçíèêàþò âîäíîýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ. Ìîçã, êàê «èììóíîëîãè÷åñêè ïðèâèëåãèðîâàííûé» îðãàí ñòàíîâèòñÿ ìîùíûì àíòèãåííûì ðàçäðàæèòåëåì [11]. Òðàâìàòè÷åñêóþ áîëåçíü ãîëîâíîãî ìîçãà (ÒÁÃÌ) ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü íå êàê ìåñòíûé, îãðàíè÷åííûé ïðîöåññ, à êàê ðåàêöèþ âñåãî îðãàíèçìà íà òðàâìó ÖÍÑ, âåäóùóþ ê íàðóøåíèþ ãîìåîñòàçà. Íàðóøåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, âîçíèêàþùèå ïðè ×ÌÒ, îêàçûâàþò ãåíåðàëèçîâàííîå äåéñòâèå íà âåñü îðãàíèçì è ñîïðîâîæäàþòñÿ êîìïëåêñîì ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé íå òîëüêî â çîíå ïîâðåæäåíèÿ, íî è âî âñåì ìîçãå, à çàòåì è â äðóãèõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ [10, 63, 84. 86, 91, 94, 99]. Èììóííûå ðåàêöèè ÿâëÿþòñÿ ëèøü îäíèì èç ÷àñòíûõ ñëó÷àåâ ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííûõ îáùèõ áèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Áîëüøèíñòâî èç ýòèõ ðåàêöèé íîñèò ôóíêöèîíàëüíûé, ôèçèîëîãè÷åñêèé, ñàíîãåííûé õàðàêòåð, íàïðàâëåííûé íà î÷èùåíèå îðãàíèçìà îò «÷óæåðîäíîãî» ìîçãîâîãî áåëêà è íîðìàëèçàöèþ ãîìåîñòàçà: ïîâûøàåòñÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ ëåéêîöèòîâ ê ìîçãîâîìó àíòèãåíó (ÀÃ), èçìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå èììóíîðåãóëÿòîðíûõ êëåòîê, ïðîòèâîìîçãîâûå àíòèòåëà (ÏÌÀ) ñâÿçûâàþòñÿ ñ ìîçãîâûì ÀÃ, îáðàçóÿ öèðêóëèðóþùèå èììóííûå êîìïëåêñû (ÖÈÊ), êîòîðûå âûâîäÿòñÿ èç îðãàíèçìà. Íî â îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ, ó ðÿäà ïàöèåíòîâ èììóííûå ðåàêöèè ïðèîáðåòàþò ïàòîãåííûé, àóòîàãðåññèâíûé õàðàêòåð, ÷òî óñóãóáëÿåò è áåç òîãî òÿæåëîå òå÷åíèå ×ÌÒ, âûçûâàþò îñëîæíåíèÿ è ïîñëåäñòâèÿ, òåì ñàìûì óõóäøàÿ èñõîäû òðàâìû ìîçãà. 342
Ñ òî÷êè çðåíèÿ À.Ä. Àäî [1] â îñíîâå çàáîëåâàíèé, îáúåäèíÿåìûõ â ãðóïïó èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ, ëåæàò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, à èììóíî-ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû íå èìåþò ïðèíöèïèàëüíûõ îòëè÷èé îò àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, âûçûâàåìûõ ðàçëè÷íûìè àëëåðãåíàìè.  äîïîëíåíèå ê ýòîìó Ï.Í. Êîñÿêîâ [55] ê èììóíîïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì îòíîñèò àëëåðãèþ, àóòîèììóííûå ïðîöåññû, âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå èììóíîäåôèöèòû. Ñ. Êîåí ñ ñîàâòîðàìè [70] íàçûâàþò èììóíîïàòîëîãèåé íàðóøåíèå áèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, îáóñëîâëåííûõ èììóíîïàòîëîãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè. Ñ÷èòàþò, ÷òî ê ïàòîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì ñïîñîáíû ïðèâåñòè îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, ÷ðåçìåðíûå èëè íåàäåêâàòíûå èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè: àëëåðãèÿ, àóòîèììóíèòåò, èììóíîêîìïëåêñíûå ïîâðåæäåíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò ïðîèçîéòè äàæå òîãäà, êîãäà èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà÷èíàåòñÿ êàê ÷àñòü íîðìàëüíîé çàùèòíîé ðåàêöèè. Ì.À. Ñèëàåâ [90] ïðèõîäèò ê âûâîäó, ÷òî îäíà èììóíîïàòîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ïîðîæäàåò äðóãóþ. Íàðóøåíèÿ â ñóáïîïóëÿöèîííîì ñîñòàâå ëèìôîöèòîâ ïîñëå ×ÌÒ ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà, êîòîðûé âåäåò ê àóòîèììóííûì ðåàêöèÿì, ÿâëÿþùèìèñÿ îòðàæåíèåì íå ãèïåðôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ, à ñëåäñòâèåì èììóíîäåôèöèòà, ïðèâîäÿùåãî ê àêòèâèçàöèè çàïðåòíûõ êëîíîâ Â-êëåòîê, êîòîðûå â çäîðîâîì îðãàíèçìå ïîäàâëÿþòñÿ [75]. Òàêèì îáðàçîì, â îòâåò íà ×ÌÒ íà èììóíîëîãè÷åñêîé àðåíå ðàçâåðòûâàåòñÿ öåëàÿ ñåðèÿ ðåàêöèé, îáóñëîâëåííàÿ êàê íàðóøåíèåì öåíòðàëüíîé ðåãóëÿöèè èììóíèòåòà, òàê è âûõîäîì ìîçãîâûõ Àà â êðîâü [56]. Ýòî ñíèæàåò ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà ê áàêòåðèàëüíûì èíôåêöèÿì, âûçûâàåò ïðîöåññû íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, à â ðÿäå ñëó÷àåâ îáóñëîâëèâàåò àóòîàãðåññèâíîå ïîâðåæäåíèå ìîçãà, ÷òî âåäåò ê ïðîãðåäèåíòíîìó òå÷åíèþ ×ÌÒ, ôîðìè-
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðóÿ ðàçíîîáðàçíûå îñëîæíåíèÿ è ïîñëåäñòâèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå [34]. Ð.Â. Ïåòðîâ [75], îöåíèâàÿ òåîðèþ çàïðåùåííûõ êëîíîâ îòìå÷àåò, ÷òî áëàãîäàðÿ ýòîé êîíöåïöèè âîçíèêëî ïðåäñòàâëåíèå î çàáîëåâàíèè èììóííîé ñèñòåìû è âîçíèêëà ìûñëü î òîì, ÷òî áîëåçíè, îòíîñÿùèåñÿ ê èììóíîïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì, òðåáóþò ëå÷åíèÿ èììóííîé ñèñòåìû, à íå òêàíåé è îðãàíîâ, ïîðàæåííûõ àóòîàíòèòåëàìè. Ñòðàòåãèÿ ðàçâèòèÿ ìåäèöèíû ïðèâåëà ê ïîíèìàíèþ òîãî, ÷òî ïî÷òè ëþáàÿ ïàòîëîãèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé èëè ñëåäñòâèåì èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò õðîíèçàöèè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî îñëîæíåíèÿì [43]. Èçó÷åíèå èììóííûõ ðåàêöèé, èõ ó÷åò â ïàòîãåíåçå, ñâîåâðåìåííàÿ è ãðàìîòíàÿ êîððåêöèÿ ïîçâîëÿþò íà ñîâðåìåííîì óðîâíå ïðàâèëüíî èíòåðïðåòèðîâàòü ïðèçíàêè ÒÁÃÌ, ïðîãíîçèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé è ëå÷èòü èõ. Ïîíèìàíèå óäåëüíîãî âåñà ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèé èììóíîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ â ïàòîãåíåçå ÒÁÃÌ äàåò îñíîâàíèÿ äëÿ ðàçóìíîãî âìåøàòåëüñòâà âðà÷à. Òàêàÿ ñèòóàöèÿ òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ èììóíîêîððèãèðóþùèõ ñðåäñòâ, áåç êîòîðûõ áûñòðîå è ïîëíîå èçëå÷åíèå ïàöèåíòîâ, ïî ìåíüøåé ìåðå â ðÿäå ñëó÷àåâ, ïðåäñòàâëÿåòñÿ çàòðóäíèòåëüíûì.
11.1. ÈÌÌÓÍÍÛÉ ÊÎÌÏÎÍÅÍÒ ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ñóùíîñòü ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ×ÌÒ ðàñêðûòà â ðÿäå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ [21, 40, 123, 139, 148] è êëèíè÷åñêèõ ðàáîò [34, 37, 84, 87, 106, 108].  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñëåäóåò ñ÷èòàòü äîêàçàííûì âîâëå÷åíèå â òðàâìàòè÷åñêèé ïðîöåññ èììóíîêîìïåòåíòíîé ñèñòåìû îðãàíèçìà [21], êîòîðàÿ èçìåíÿåòñÿ â îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, õàðàêòåðèçóÿ èììóíîëîãè÷åñêóþ ïåðèîäèçàöèþ ÒÁÃÌ [30]. Áîëüøèíñòâîì èññëåäîâàòåëåé ïðèçíàåòñÿ ôàêò ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà Ò-ëèìôîöèòîâ â êðîâè â îñòðîì ïåðèîäå, âûðàæåííîñòü êîòîðîãî çàâèñèò îò òÿæåñòè ×ÌÒ [33, 80, 84, 87]. Îäíàêî ïðè ýòîì îòìå÷àþò, ÷òî ýòîò ïðîöåññ íå ñòàáèëåí. Âñå àâòîðû ïðèçíàþò íàèáîëåå âàæíûì â îöåíêå èììóííûõ íàðóøåíèé èçìåíåíèå âçàèìîîòíîøåíèé èììóíîðåãóëÿòîðíûõ êëåòîê Ò-õåëïåðîâ è Ò-ñóïðåññîðîâ, ïîñêîëüêó îíè ðåãóëèðóþò õàðàêòåð è âûðàæåííîñòü àóòîèììóííûõ ïðîöåññîâ. Â.À. Ðóäåíêî [87] ïðèõîäèò ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî ×ÌÒ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì ñîîòíîøåíèÿ Ò-õåëïåðîâ è Ò-ñóïðåññîðîâ è ôóíêöèé íåêîòîðûõ ñóáïîïóëÿöèé ñóïðåññîðíûõ êëåòîê, ñòåïåíü è õàðàêòåð êîòîðûõ çàâèñÿò îò òÿæåñòè ×ÌÒ. Ïðè óøèáàõ
ìîçãà ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè íàðóøåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ãóìîðàëüíîì è êëåòî÷íîì çâåíå èììóíèòåòà, è äèñôóíêöèÿ ðåãóëÿòîðíûõ ñóáïîïóëÿöèé ëåæàò â îñíîâå ôîðìèðîâàíèÿ âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà è âûñîêîãî óðîâíÿ íåéðîñåíñèáèëèçàöèè [26, 87, 151]. Ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ â îðãàíèçìå ðàçâèâàåòñÿ äëèòåëüíîå èììóíîäåôèöèòíîå ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ ëèìôîöèòîïåíèåé, óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà Ò-êëåòîê çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ äîëè èììóíîðåãóëèðóþùèõ êëåòîê [26, 93]. Ïðè èçó÷åíèè äèíàìèêè èììóíîðåãóëèðóþùèõ ñóáïîïóëÿöèé Ò-êëåòîê â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ïîëó÷åí èíòåðåñíûé ôåíîìåí «êðèòè÷åñêîãî ïåðèîäà» êîãäà êîëè÷åñòâî Ò-õåëïåðîâ ñòàíîâèòñÿ íèæå óðîâíÿ Ò-ñóïðåññîðîâ, ò. å. èììóíîðåãóëÿòîðíûé èíäåêñ ñòàíîâèòñÿ ìåíüøå 1 [26] (ðèñ. 111, 112). ×åì òÿæåëåå òðàâìà, òåì ýòîò «êðèòè÷åñêèé ïåðèîä» ñ ìàêñèìàëüíûìè èììóíîðåãóëÿòîðíûìè íàðóøåíèÿìè äëèííåå ïî âðåìåíè. Ïðîâåäÿ êîððåëÿöèè äëèòåëüíîñòè «êðèòè÷åñêîãî ïåðèîäà» è ÷àñòîòû ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ïîëó÷åíà îïðåäåëåííàÿ çàâèñèìîñòü. Ñëåäîâàòåëüíî, íàðàñòàíèå óðîâíÿ Ò-ñóïðåññîðîâ è îäíîâðåìåííîå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà Ò-õåëïåðîâ íà 23-é íåäåëÿõ õàðàêòåðèçóþò èñõîäíûé ìåõàíèçì èììóíîðåãóëÿòîðíûõ íàðóøåíèé, ÷òî âåäåò ê ñíèæåíèþ èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ñèë â ýòè ñðîêè è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé [26]. Íåîäíîçíà÷íà îöåíêà èçìåíåíèé ïîïóëÿöèé Â-ëèìôîöèòîâ ïðè ×ÌÒ. Ïî äàííûì Ê.È. Õàðèòîíîâîé è Å.Í. Ðîäþêîâîé [97], ÷èñëî Â-ëèìôîöèòîâ îáû÷íî ìåíÿëîñü íåçíà÷èòåëüíî è óâåëè÷èâàëîñü òîëüêî ïðè èíôèöèðîâàíèè. Íåêîòîðûå àâòîðû [39, 64, 80] îòìå÷àþò ïîíèæåíèå óðîâíÿ
Ðèñ. 111. Ïàðàëëåëüíàÿ äèíàìèêà Ò-õåëïåðîâ è Ò-ñóïðåññîðîâ ïðè óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè: à êðèâàÿ èçìåíåíèÿ Ò-õåëïåðîâ; á êðèâàÿ èçìåíåíèÿ Ò-ñóïðåññîðîâ: Òõ 41,6 óðîâåíü íîðìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ Ò-õåëïåðîâ â êðîâè (â %). Òñ 22,6 óðîâåíü íîðìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ Ò-ñóïðåññîðîâ â êðîâè (â %). Çàøòðèõîâàííàÿ ÷àñòü çäåñü è íà ðèñ. 112 «êðèòè÷åñêèé ïåðèîä», îòðàæàþùèé âîçðàñòàíèå àêòèâíîñòè Ò-ñóïðåññîðîâ è ñíèæåíèå àêòèâíîñòè Ò-õåëïåðîâ êàê ïðèçíàê ñíèæåíèÿ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà.
343
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 112. Ïàðàëëåëüíàÿ äèíàìèêà Ò-õåëïåðîâ è Ò-ñóïðåññîðîâ ïðè óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè: à êðèâàÿ èçìåíåíèÿ Ò-õåëïåðîâ; á êðèâàÿ èçìåíåíèÿ Ò-ñóïðåññîðîâ. Òõ 41,1 óðîâåíü íîðìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ Ò-õåëïåðîâ â êðîâè (â %); Òñ 22,6 óðîâåíü íîðìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ Ò-ñóïðåññîðîâ â êðîâè (â %).
B-ëèìôîöèòîâ â îñòðîì ïåðèîäå â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ ñ ïîñëåäóþùèì âîññòàíîâëåíèåì. Îäíàêî íå âñå ïðèõîäÿò ê ìíåíèþ, ÷òî ê ñðîêó îêîí÷àíèÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ óðîâåíü Â-ëèìôîöèòîâ ïîâûøàåòñÿ, à èíîãäà è ïðåâûøàåò óðîâåíü äîíîðîâ [39]. À.ß. Õîëîäíûé ñ ñîàâòîðàìè [44] ñ÷èòàþò, ÷òî ïðè ëåãêîé ×ÌÒ íà 23 íåäåëÿõ óðîâåíü Â-ëèìôîöèòîâ ïîíèæàåòñÿ. Í.È. Ëèñÿíûé ñ ñîàâòîðàìè [64] îòìå÷àþò, ÷òî íåñìîòðÿ íà êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå è âûïèñêó áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà ñîõðàíÿþòñÿ ñíèæåííûìè èììóíîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè (Â-ëèìôîöèòû, IgM, IgG). Ïðè èçó÷åíèè äèíàìèêè êëåòî÷íûõ ôàêòîðîâ èììóíèòåòà â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ è óñëîâèé ïðåäâàðèòåëüíîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè âûÿâëåíà îïðåäåëåííàÿ çàêîíîìåðíîñòü [33, 35].  ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå îòìå÷åíà ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè äîñòîâåðíàÿ Ò-ëèìôîïåíèÿ è óìåðåííûé Â-ëèìôîöèòîç. Ò-ëèìôîïåíèÿ áûëà îáóñëîâëåíà ñíèæåíèåì îáåèõ ñóáïîïóëÿöèé Ò-ëèìôîöèòîâ, íî â áîëüøåé ñòåïåíè Ò-õåëïåðîâ, ÷òî âåëî ê óìåðåííîìó ñíèæåíèþ èììóíîðåãóëÿòîðíîãî èíäåêñà. Ïðèìå÷àòåëüíî òî, ÷òî ÷åì ãðóáåå áûëè âûðàæåíû ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ, òåì áîëüøå ñòåïåíü èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, ÷òî ïîäòâåðæäàåò èõ ïðè÷èííóþ ñâÿçü. Íåñêîëüêî îòëè÷àëèñü èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà â óñëîâèÿõ ïðåäâàðèòåëüíîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè (÷àùå ïðè ïîâòîðíîé ×ÌÒ). Êàê è ïðè äðóãèõ âèäàõ òðàâìû, â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå îòìå÷åíà äîñòîâåðíàÿ Ò-ëèìôîïåíèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñíèæåíèåì òåîôèëëèíðåçèñòåíòíûõ êëåòîê (Ò-õåëïåðîâ). Ïðè ýòîì îòìå÷åíî àáñîëþòíîå è îòíîñèòåëüíîå 344
ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ Â-ëèìôîöèòîâ è òåîôèëëèí÷óâñòâèòåëüíûõ êëåòîê (Ò-ñóïðåññîðîâ) è çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå èììóíîðåãóëÿòîðíîãî èíäåêñà (0, 75+\0, 05).  îòäàëåííîì ïåðèîäå â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ïîëíîé êîìïåíñàöèåé îòìå÷àëàñü íîðìàëèçàöèÿ ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, ó áîëüíûõ ñ ïðîãðåäèåíòíûì òå÷åíèåì è íàëè÷èåì ïîñëåäñòâèé íàáëþäàëàñü ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè Òëèìôîïåíèÿ ñî ñíèæåíèåì ñóáïîïóëÿöèé è óìåðåííûé Â-ëèìôîöèòîç. Ñäâèãè â ñîñòîÿíèè èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ îáóñëîâëèâàþò è èçìåíåíèå âûðàáîòêè èììóíîãëîáóëèíîâ.  ýêñïåðèìåíòå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî â îñòðîì ïåðèîäå èììóíîãëîáóëèíû î÷åíü áûñòðî (â òå÷åíèè 610 ìèí) ìîãóò ôèêñèðîâàòüñÿ â ðàíåâîì êàíàëå âåùåñòâà ìîçãà, êîãäà òèòðû ÏÌÀ ìîãóò ðåçêî ñíèæàòüñÿ èëè äàæå ïîëíîñòüþ èñ÷åçàòü [24]. Âìåñòå ñ èçáûòî÷íîé ôèêñàöèåé èììóíîãëîáóëèíîâ â ïîâðåæäåííîé òêàíè ìîçãà íàðóøàåòñÿ íåðâíàÿ ðåãóëÿöèÿ èõ âûðàáîòêè [146]. Ýòî ïîäòâåðæäåíî â êëèíèêå. B.C. Àíòèïåíêî ñ ñîàâòîðàìè [7] îòìå÷àëè, ÷òî ïðè ëþáîé òÿæåëîé ìåõàíè÷åñêîé òðàâìå â ïåðâûé ïåðèîä íàáëþäàåòñÿ ãèïîèììóíîãëîáóëèíåìèÿ G, À, Ì. Ìíîãèå àâòîðû [78, 84, 87] îòìå÷àëè ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà IgG, IgM â îñòðîì ïåðèîäå. Óðîâåíü èììóíîãëîáóëèíîâ çàâèñåë îò ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ, ñðîêà íàáëþäåíèÿ, âîçðàñòà áîëüíûõ, íàëè÷èÿ âîñïàëèòåëüíîãî îñëîæíåíèÿ [5, 6]. Îòìå÷åíî ñíèæåíèå óðîâíÿ îäíîãî èëè âñåõ êëàññîâ èììóíîãëîáóëèíîâ â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå ó ëèö ñòàðøåãî âîçðàñòà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè ó íèõ ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà è áîëüøåé âåðîÿòíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé [16, 87]. ß.Â. Ïèøåëü, È.À. Ãðèãîðîâà [78] íàáëþäàëè, ÷òî ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ïðè ñíèæåíèè óðîâíÿ IgG, IgM ïîÿâëÿëèñü áðîíõî-ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ è ïðîèñõîäèëà àóòîñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà. Ïðè ëåãêîé ×ÌÒ â îñòðîì ïåðèîäå îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ IgÀ è IgÌ â ïåðâûå äâå íåäåëè [35]. Ïðè òÿæåëûõ âèäàõ òðàâìû ìîçãà âîçíèêàëà ñâîåîáðàçíàÿ øîêîâàÿ ðåàêöèÿ, êîãäà íåñìîòðÿ íà áîëüøîé âûáðîñ ìîçãîâîãî Àà âûðàáîòêà IgG è IgM ñíèæàëàñü. Óðîâåíü IgÀ áûë ïîâûøåí. Ýòî ãîâîðèëî î ñíèæåíèè ïðîòèâîèíôåêöèîííîãî èììóíèòåòà è íàïðÿæåíèè åñòåñòâåííîé çàùèòû îðãàíèçìà. Ïðè âîçíèêíîâåíèè áàêòåðèàëüíîãî îñëîæíåíèÿ óðîâåíü IgG ïðîäîëæàë ñíèæàòüñÿ, à IgÀ è IgÌ ïîâûøàòüñÿ. Çàìåòíî îòëè÷àëàñü äèíàìèêà èììóíîãëîáóëèíîâ â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ïîâòîðíîé ëåãêîé ×ÌÒ. Ñî âòîðîé íåäåëè îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ âñåõ èììóíîãëîáóëèíîâ, îñîáåííî IgÌ.  äàëüíåéøåì èõ óðîâåíü ñíèæàëñÿ, íî â ãðóïïå áîëüíûõ ñî ñðîêîì íàáëþäåíèÿ áîëåå 3-õ íåäåëü ñ 1521 ñóòîê íàáëþäàëñÿ âòîðîé, áîëåå çíà÷èòåëüíûé ïî-
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äúåì IgÌ, ÷òî îáúÿñíÿëîñü âòîðè÷íûì àóòîàãðåññèâíûì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà ñ ïîâòîðíûì âûõîäîì ìîçãîâûõ Àà â êðîâü (ðèñ. 113)
Ðèñ. 113. Ñðàâíèòåëüíàÿ äèíàìèêà óðîâíÿ èììóíîãëîáóëèíîâ ïðè ïåðâîì ñîòðÿñåíèè ìîçãà è ïîâòîðíîé ëåãêîé ×ÌÒ: À äèíàìèêà èììóíîãëîáóëèíà M; Á äèíàìèêà èììóíîãëîáóëèíà G;  äèíàìèêà èììóíîãëîáóëèíà A; ----- ïåðâîå ñîòðÿñåíèå ìîçãà; ïîâòîðíàÿ ìÿãêàÿ ×ÌÒ. 143,3 óðîâåíü è ïðåäåëû êîëåáàíèé íîðìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ èììóíîãëîáóëèíà Ì â (ÌÅ/ìë); 293,3 ïîäúåì óðîâíÿ ñîäåðæàíèÿ èììóíîãëîáóëèíà Ì ê 2230 ñóòêàì (â ÌÅ/ìë); 139,9 óðîâåíü è ïðåäåëû êîëåáàíèé íîðìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ èììóíîãëîáóëèíà G (â ÌÅ/ìë); 198,3 ïîäúåì óðîâíÿ ñîäåðæàíèÿ èììóíîãëîáóëèíà G ê 2230 ñóòêàì (â ÌÅ/ìë); 123,8 óðîâåíü è ïðåäåëû êîëåáàíèé íîðìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ èììóíîãëîáóëèíà À ê 2230 ñóòêàì (â ÌÅ/ìë).
 ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ íàëè÷èåì ðàçíîîáðàçíûõ ïîñëåäñòâèé îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ IgÀ è IgÌ è íåêîòîðîå ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ IgG. Ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî ïîâòîðíîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ IgÌ íà 3-é íåäåëå ìîæåò ñëóæèòü ïðîãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ×ÌÒ. Ïîÿâëåíèå â îðãàíèçìå àíòèòåë èëè ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ëèìôîöèòîâ ïðîòèâ íîðìàëüíûõ Àà ñîáñòâåííîãî òåëà íàçûâàþò àóòîèììóíèòåòîì [75]. Ðÿäîì àâòîðîâ â ýêñïåðèìåíòå [21, 73] è â êëèíèêå [37, 65, 106] ïðîñëåæåíà äèíàìèêà âîçíèêíîâåíèÿ ÏÌÀ ïðè ×ÌÒ è îòðàæåíà èõ ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ðîëü [15]. Ìíîãèå àâòîðû [34, 37, 106] îòìå÷àëè, ÷òî
ñ 37 ñóòîê â êðîâè îáíàðóæèâàþòñÿ ÏÌÀ, ïðè÷åì ÷àñòîòà èõ âûÿâëåíèÿ ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Îòìå÷åíî, ÷òî ýòè ñäâèãè äîñòèãàþò ìàêñèìóìà íà 23-é íåäåëÿõ è ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ïðèõîäÿò ê íîðìå ñïóñòÿ 34 íåäåëè [4, 34, 106]. Ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì çàòÿæíîì òå÷åíèè íà 3036 ñóòêè íàáëþäàëñÿ âòîðîé, áîëåå âûðàæåííûé ïîäúåì óðîâíÿ ÏÌÀ ñ äëèòåëüíûì ñîõðàíåíèåì èõ â êðîâè, ÷òî ïðîãíîñòè÷åñêè áûëî íåáëàãîïðèÿòíî [4]. Ïðè ïîâòîðíîé ×ÌÒ àóòîèììóííûå ïðîöåññû áûëè âûðàæåíû ñèëüíåå [34, 59, 108]. ÏÌÀ âûÿâëÿëè ñ ïåðâûõ äíåé [106], òèòð èõ áûñòðî íàðàñòàë. È.Ý. Äåòëàâ [37] ñ÷èòàåò, ÷òî àóòîèììóííûå ïðîöåññû íîñÿò çàùèòíûé õàðàêòåð. Íî ïîñëå ñòàäèè óäàëåíèÿ ïðîäóêòîâ ðàñïàäà ââèäó ñõîäñòâà ñòðóêòóð ïîâðåæäåííûõ áåëêîâ (àóòîàíòèãåíîâ) è íîðìàëüíûõ Àà ìîçãà, àíòèòåëà ñâÿçûâàþòñÿ ñî çäîðîâûì ìîçãîì è ïîâðåæäàþò åãî [20, 25, 100, 147]. Í.È. Ëèñÿíûé ñ ñîàâòîðàìè [92] ïîêàçàëè ïî äèíàìèêå àíòèòåë íà íåéðîñïåöèôè÷åñêèå áåëêè ìîçãà âîçìîæíîñòü îöåíèâàòü ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ åãî îòäåëîâ ïðè ×ÌÒ. Ñ îêîí÷àíèåì îñòðîé ôàçû àóòîèììóííûå ðåàêöèè íå çàâåðøàþòñÿ [110]. Ó ðÿäà áîëüíûõ ïðè ñîòðÿñåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà (26, 6%), ïðè óøèáàõ ìîçãà ëåãêîé (53,3%), ñðåäíåòÿæåëîé (64,7%) è òÿæåëîé (93,8%) ñòåïåíè âîçíèêàëà ïîâòîðíàÿ âîëíà ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ÏÌÀ. Áëèçêàÿ ïî õàðàêòåðó äèíàìèêà ÏÌÀ áûëà âûÿâëåíà (â 54,5%) ïðè ïîâòîðíîé ëåãêîé ×ÌÒ [34]. Ýòî âåäåò ê ïðîëîíãèðîâàíèþ ïðîöåññà è îòäàëåííûì ïîñëåäñòâèÿì. Ñ. Ô. Ñåìåíîâ, Í.Í. Ïîïîâà [88] îáíàðóæèëè ÏÌÀ ó áîëüíûõ ñ ìîçãîâûì äåôåêòîì ñïóñòÿ ìíîãî ëåò. Ð.Ê. Øàìðåé ñ ñîàâòîðàìè [104] ñ÷èòàþò, ÷òî ïîÿâëåíèå ÏÌÀ â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå ñâèäåòåëüñòâóåò îá àêòèâíîñòè äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåññà. Ïî äàííûì È.Ý. Äåòëàâà [37], ÏÌÀ âûÿâëÿþòñÿ â ïîçäíåì ïåðèîäå ïðè òðàâìàòè÷åñêîì àðàõíîèäèòå, àòðîôèè ìîçãà. Èçó÷åíèå óðîâíÿ ÏÌÀ ïðè ðàçíîîáðàçíûõ ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîêàçàëî, ÷òî íàèáîëåå âûñîêà ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ è òèòð ÏÌÀ ïðè òðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè [34]. Òàêèì îáðàçîì, ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ñåíñèáèëèçèðóþùèì îðãàíèçì ê òêàíè ìîçãà [21, 38, 88]. Ðàáîòàìè ìíîãèõ àâòîðîâ â ýêñïåðèìåíòå [23, 24, 40] ïîäòâåðæäåíî, ÷òî òå÷åíèå àóòîèììóííûõ ðåàêöèé â ñåíñèáèëèçèðîâàííîì îðãàíèçìå çíà÷èòåëüíî òÿæåëåå òàêîâûõ áåç ñåíñèáèëèçàöèè. È.Â. Ãàííóøêèíà è ñîàâòîðû [22, 23, 24] ïîêàçàëè, ÷òî èçìåíåíèÿ â âåùåñòâå ìîçãà â ïåðèôîêàëüíîé çîíå òðàâìû óæå ÷åðåç ÷àñ ó ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ æèâîòíûõ ÷ðåçâû÷àéíî èíòåíñèâíû è ðàñïðîñòðàíåíû. Ðàçâèòèå âòîðè÷íûõ èçìåíåíèé, íå ñâÿçàííûõ ïî ëîêàëèçàöèè, ïî âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ è äàæå ïî îáøèðíîñòè ïåðâè÷íûõ ïîâðåæäåíèé âåùåñòâà ìîçãà, ñâÿçûâàëè ñ èììóíîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè.  ñåíñèáèëèçèðîâàííîì îðãàíèçìå ÏÌÀ áû345
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñòðî èñ÷åçàþò èç êðîâè è ôèêñèðóþòñÿ â ìîçãå. È.Ã. Æèðíîâà [40] â ýêñïåðèìåíòå íàáëþäàëà ïîñëå ïîâòîðíîé êðèîäåñòðóêöèè ìîçãà áûñòðîå èñ÷åçíîâåíèå ÏÌÀ èç êðîâè. Ðÿä àâòîðîâ [23, 135] â ýêñïåðèìåíòå ïîêàçàëè, ÷òî ïðè ×ÌÒ ó ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ æèâîòíûõ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ÃÝÁ. Ïî äàííûì È.Â. Ãàííóøêèíîé ñ ñîàâòîðàìè [22], óæå ÷åðåç 56 ìèí â ñòåíêàõ ðàíåâîãî êàíàëà ïðîèñõîäèò ôèêñàöèÿ ÏÌÀ. ×åðåç 10 ìèí â ïåðèôîêàëüíîé çîíå ìîãóò áûòü îòìå÷åíû óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ, ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå ëàêòàòà, òêàíåâîé âîäû, ÷òî âåäåò ê öèòîòîêñè÷åñêîìó îòåêó ìîçãà. Â.Ä. Àðòåìêèí è ñîàâòîðû [71] óêàçûâàëè, ÷òî â ðàçâèòèè îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ ñïåöèôè÷åñêîå ãóìîðàëüíîå çâåíî ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â 48,4%, à êëåòî÷íûå ìåõàíèçìû â 59,7% ñëó÷àåâ. Àâòîðû ïîêàçàëè, ÷òî ÿâëåíèÿ ñïåöèôè÷åñêîé êëåòî÷íîé ñåíñèáèëèçàöèè áûâàþò ïîëîæèòåëüíû ïðè ×ÌÒ óæå íà 2-é íåäåëå, êîãäà ÏÌÀ â êðîâè åùå íå âûÿâëÿþòñÿ. È.Ý. Äåòëàâ è ñîàâòîðû [82] óñòàíîâèëè ñ ïîìîùüþ ÐÒÌË äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå êëåòî÷íîé ñåíñèáèëèçàöèè ê ìîçãîâîìó Àà ñ óâåëè÷åíèåì òÿæåñòè ×ÌÒ. Ñ íàëè÷èåì ïðåäâàðèòåëüíîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà ñâÿçûâàåòñÿ ðàçâèòèå ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ [21, 34]. Ñîãëàñíî äàííûõ íåêîòîðûõ àâòîðîâ [23] äî 15% çäîðîâûõ ëèö èìåþò ïîâûøåííûé òèòð ÏÌÀ â êðîâè. Êðîìå òîãî, ñïåöèôè÷åñêóþ íåéðîñåíñèáèëèçàöèþ âûçûâàþò ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû íåðâíîé ñèñòåìû. È.Ý. Äåòëàâ [38] ñ÷èòàåò, ÷òî ÷åì òÿæåëåå òðàâìà ìîçãà, òåì áîëüøå ñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà. Èìååòñÿ ïðåäïîëîæåíèå î ãåíåòè÷åñêîé äåòåðìèíèðîâàííîñòè ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îðãàíèçìà íà ìîçãîâîé ÀÃ.  êëèíèêå íåéðîñåíñèáèëèçàöèÿ áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ïîäòâåðæäàåòñÿ ðåàêöèÿìè ÃÇÒ (êîæíûå ïðîáû ñ ìîçãîâûì ÀÃ) [38, 83], âíóòðèêîæíûìè ïðîáàìè ñ ñîáñòâåííûì ëèêâîðîì, ðåàêöèåé áëàñòòðàíñôîðìàöèè ëåéêîöèòîâ è ïîëîæèòåëüíîé ðåàêöèåé ÐÒÌË ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ [34, 38]. Ðîñò êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè îïåðåæàë ïîÿâëåíèå ÏÌÀ. Ïðè óøèáàõ ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè íàáëþäàëñÿ òàê íàçûâàåìûé ôåíîìåí êëåòî÷íîé íåîòâå÷àåìîñòè, êîãäà ñî âòîðîé íåäåëè, íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå ïîñòóïëåíèÿ ìîçãîâîãî Àà â êðîâü (÷òî îïðåäåëÿåòñÿ ïî àíàëèçó ñîäåðæàíèÿ Ig, ÏÌÀ è ÖÈÊ), ïîêàçàòåëè êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè â ÐÒÌË ñíèæàëèñü [34]. Ýòî áûëî ïðîÿâëåíèåì ñâîåîáðàçíîãî èììóíîëîãè÷åñêîãî ïàðàëè÷à. T. Yoshida, K. Kobayashi â 1975 ã. [152] îïèñàëè ôåíîìåí äåñåíñèáèëèçàöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè çàìåäëåííîãî òèïà, êîòîðûé ðàçâèâàëñÿ ëèáî ïðè íåîäíîêðàòíîì ââåäåíèè Àà â ðàíåå ñåíñèáèëèçèðîâàííûé îðãàíèçì, ëèáî ïðè ïîïàäàíèè ìàññèâíûõ äîç ÀÃ. Íà 34 íåäåëÿõ òîæå íàáëþäàëñÿ ïðîöåññ ïîâûøåíèÿ ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîé ñåíñèáèëèçàöèè 346
ê ìîçãîâîìó ÀÃ, êàê è ÏÌÀ, ò. å. ñðàáàòûâàë ìåõàíèçì âòîðè÷íîãî àóòîèììóííîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà.  ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå îòìå÷àëñÿ ïðè âñåõ âèäàõ ×ÌÒ ïîâûøåííûé óðîâåíü êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, îñîáåííî ïîñëå ïîâòîðíîé ëåãêîé ×ÌÒ.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ òàêæå âûÿâëÿëàñü ïîâûøåííàÿ ñòåïåíü êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, ïðè ýòîì ýòîò ïîêàçàòåëü áûë âûøå â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì âåãåòàòèâíîé äèñôóíêöèè [34].  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ïðè ïîâòîðíîì ïîñòóïëåíèè Àà ÷àñòèöû áåëêà ñîåäèíÿþòñÿ â èììóííûå êîìïëåêñû è âûâîäÿòñÿ èç îðãàíèçìà [145]. Ïðè áîëüøîé êîíöåíòðàöèè ÖÈÊ îíè ñïîñîáíû ïðîíèêàòü â ìîçã, ôèêñèðîâàòüñÿ òàì è îêàçûâàòü âòîðè÷íîå ïàòîãåííîå äåéñòâèå [129]. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ÖÈÊ, âîçíèêàþùèå â óñëîâèÿõ íåáîëüøîãî èçáûòêà ÀÃ, ïðåäñòàâëÿþò íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü ââèäó äëèòåëüíîñòè èõ öèðêóëÿöèè è âûñîêîé êîìïëåìåíòàêòèâèðóþùåé ñïîñîáíîñòè [143]. Ðîëü ÖÈÊ â îðãàíèçìå åùå äî êîíöà íå èçó÷åíà [145]. Ñ íàëè÷èåì ÖÈÊ ñâÿçûâàþò ïàòîãåíåç íåêîòîðûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé [116, 122]. Ñâåäåíèÿ î ðîëè ÖÈÊ ïðè ×ÌÒ åäèíè÷íû è ðàçðîçíåíû [59, 98, 111]. Í.È.Ëèñÿíûé ñ ñîàâòîðàìè [63] îáñëåäîâàë 42 áîëüíûõ ñ ×ÌÒ è îáíàðóæèë, ÷òî â äèíàìèêå ñîäåðæàíèå ÖÈÊ â êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî íå èñêëþ÷åíî âëèÿíèå ÖÈÊ â ìåõàíèçìàõ âòîðè÷íîãî íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ÖÍÑ ïóòåì êàê íåïîñðåäñòâåííîãî âîçäåéñòâèÿ íà ñîñóäû, òàê è âëèÿíèÿ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, êîòîðûå âûäåëÿþòñÿ ïðè èõ îáðàçîâàíèè ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì âàñêóëèòà.  ýêñïåðèìåíòå ïîêàçàíî, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè Àà ìîçãà èììóííûå êîìïëåêñû ëîêàëèçóþòñÿ â öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè, â ñîñóäàõ õîðèîèäàëüíîãî ñïëåòåíèÿ è îáîëî÷åê ìîçãà, ãäå âûçûâàþò è äåñòðóêòèâíûå, è ïðîëèôåðàòèâíûå ïðîöåññû [112]. Âûðàæåííîñòü ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà èììóííûõ êîìïëåêñîâ [79, 136]. Íåêîòîðûå àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî îíè âûçûâàþò ñîñóäèñòûå ðàññòðîéñòâà ïîñëå ×ÌÒ, âåäóò ê ìèêðîàíãèîïàòèÿì [1, 101]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ÖÈÊ âûçûâàþò íå òîëüêî èçìåíåíèÿ â ñîñóäàõ, íî è ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâ ìîçãà, àòðîôèþ ìîçãîâîé òêàíè [136].  íàøåì èññëåäîâàíèè â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ äèíàìèêà ÖÈÊ áûëà ïàðàëëåëüíà äèíàìèêå ÏÌÀ. Ïðè ýòîì îòìå÷åíî, ÷òî â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè è êðàòíîñòè ×ÌÒ, óðîâåíü ÏÌÀ â ïåðâûå 2 íåäåëè îïåðåæàë ðîñò óðîâíÿ ÖÈÊ.  ãðóïïàõ áîëüíûõ ñ ïðîãðåäèåíòíûì òå÷åíèåì ×ÌÒ, ïðåæäå ÷åì ïîÿâëÿëàñü ïîâòîðíàÿ âîëíà ïîâûøåíèÿ ÏÌÀ, ïîíèæàëñÿ óðîâåíü ÖÈÊ. Ýòî ïîäòâåðæäàåò èäåþ î ïðîíèêíîâåíèè ÖÈÊ â ìîçã, ôèêñàöèè èõ òàì ñ ïîâòîðíûì ïîâðåæäåíèåì ñòðóêòóð ìîçãà [34]. Óðîâåíü ÖÈÊ â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå çàâèñèë îò íàïðàâëåííîñòè ðàçâèòèÿ ïðîöåññà: ïðè áëàãîïðè-
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÿòíîì òå÷åíèè óðîâåíü ÖÈÊ èìåë òåíäåíöèþ ê ñíèæåíèþ, ïðè ïðîãðåäèåíòíîì òå÷åíèè è ôîðìèðîâàíèè íåâðîëîãè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé íàðàñòàë.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ñðåäè áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ íàèáîëåå âûñîê óðîâåíü ÖÈÊ áûë ïðè òðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè [34]. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî íå âñÿêàÿ äåñòðóêöèÿ íåðâíîé òêàíè è íå âñÿêèé êîíòàêò Àà ìîçãîâîé òêàíè ñ èììóíîêîìïåòåíòíûìè ñèñòåìàìè âåäåò ê ðàçâèòèþ àóòîèììóííûõ ïîðàæåíèé.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îðãàíèçì óñïåøíî ñïðàâëÿåòñÿ ñî ñòèìóëÿöèÿìè ýíäî- èëè ýêçîãåííîãî õàðàêòåðà [3]. Òîëüêî ñíèæåíèå çàùèòíî-êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé, ãåíåòè÷åñêèå ïåðåñòðîéêè, íàðóøåíèå èììóíîëîãè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ àóòîñåíñèáèëèçàöèè. Äîêàçàíî ðåãóëèðóþùåå âëèÿíèå ðàçíûõ îòäåëîâ ãèïîòàëàìóñà íà àíòèòåëîîáðàçîâàíèå, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, èçìåíåíèå ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà â öåëîì [2, 3, 53, 54].  ýêñïåðèìåíòå ïîêàçàíî [54, 118, 128], ÷òî ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðåäíèõ îòäåëîâ ãèïîòàëàìóñà èíòåíñèâíîñòü èììóííûõ ðåàêöèé ñíèæàëàñü, à ïðè ðàçäðàæåíèè åãî îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå òèòðîâ àíòèòåë. Ïîâðåæäåíèå òàëàìóñà, ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè èëè ëèìáè÷åñêèõ ñòðóêòóð âûçûâàëî íàðóøåíèå ôàãîöèòîçà è çíà÷èòåëüíîå ïîäàâëåíèå êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà [142]. Ïîýòîìó ïðè ×ÌÒ îòìå÷àåòñÿ ëèìôîïåíèÿ, ëåéêîöèòîç, ýîçèíîïåíèÿ [98].  ïîñëåäíèå ãîäû ôàãîöèòàì îòâîäÿò ðîëü «èììóíîëîãè÷åñêè çíà÷èìûõ» ýëåìåíòîâ çàùèòíîé ðåàêöèè [41, 42]. Ìíîãèå àâòîðû èçó÷àëè ðåàêöèþ íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèñòåì îðãàíèçìà íà ×ÌÒ [34, 95] è îòìå÷àëè óìåíüøåíèå ôàãîöèòîçà ïðè òÿæåëîé òðàâìå ìîçãà. Ë.ß. Ëèâøèö ñ ñîàâòîðàìè [59], õàðàêòåðèçóÿ îáùóþ ðåàêòèâíîñòü ïðè ×ÌÒ, îòìå÷àþò ðåçêîå ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè è îáùåé èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ïî Èîôôå. Ñ. À. Ïàâëîâè÷åâ, Á.Ì. Ðà÷êîâ [73] ïîêàçàëè, ÷òî åñëè ó áîëüíûõ îñòàâàëèñü îðãàíè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ, òî ó áîëüøèíñòâà èç íèõ áûëè ñíèæåíû áàêòåðèöèäíàÿ àêòèâíîñòü ñûâîðîòêè è óðîâåíü áåòòà-ëèçèíîâ. Âàæíóþ îñîáåííîñòü ðåàêöèè ôàãîöèòàðíîé ñèñòåìû ïîäìåòèëè Â.À.Õèëüêî ñ ñîàâòîðàìè [41]: ïîâðåæäåíèå äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ áîëåå çíà÷èìî â ïëàíå äèñáàëàíñà ôàãîöèòàðíîé ñèñòåìû. Ýòî îïðåäåëÿåò ñêëîííîñòü ê èíôåêöèîííûì îñëîæíåíèÿì. Íàìè îòìå÷åíî â îñòðîì è ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäàõ ñíèæåíèå ÔÀË, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êîòîðîé çàâèñåëà îò òÿæåñòè ×ÌÒ è ïðèñîåäèíèâøåãîñÿ îñëîæíåíèÿ ëèáî ðàçâèâàþùåãîñÿ ïîñëåäñòâèÿ. Ýòà çàâèñèìîñòü îñîáåííî ïðîÿâëÿëàñü â îòäàëåííîì ïåðèîäå. Ïðè íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé è òðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè îáíàðóæåíî íàèáîëüøåå ñíèæåíèå ÔÀË [34]. Êàê âèäíî, ïîñëå ×ÌÒ â îðãàíèçìå âîçíèêàþò è ðàçâèâàþòñÿ âçàèìîñâÿçàííûå èììóíîëîãè÷åñêèå
ðåàêöèè, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò òÿæåñòü ×ÌÒ, ïåðèîä åå ðàçâèòèÿ, à èíîãäà è ïðîãíîç åå òå÷åíèÿ. Ìû ïðîâåëè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç èììóííûõ íàðóøåíèé â ãðóïïàõ áîëüíûõ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ëåãî÷íûõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé â îñòðîì ïåðèîäå è ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ×ÌÒ ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé â ïðîìåæóòî÷íîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ. Äîêàçàíî, ÷òî äîñòîâåðíàÿ íàðàñòàþùàÿ Ò-ëèìôîïåíèÿ ñ íàðóøåíèåì âçàèìîîòíîøåíèé èììóíîðåãóëÿòîðíûõ êëåòîê, âåäóùèì ê ñíèæåíèþ èíäåêñà ìåíüøå 1, äîñòîâåðíîå ïðîãðåññèðóþùåå ñíèæåíèå óðîâíåé IgG è ÔÀË ìîãóò ñëóæèòü êðèòåðèåì ïðîãíîçèðîâàíèÿ áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïðè ×ÌÒ. Ïîâòîðíàÿ âîëíà ïîâûøåíèÿ ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, óðîâíåé ÏÌÀ è ÖÈÊ ñëóæèò êðèòåðèåì ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ×ÌÒ.
11.2. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÈÍÒÅÐÏÐÅÒÀÖÈß ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ÈÌÌÓÍÍÛÕ ÑÄÂÈÃΠ ïîñëåäíèå òðè äåñÿòèëåòèÿ óñòàíîâëåíà îñíîâíàÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ëèìôîöèòà, åãî êëåòî÷íûõ ïîïóëÿöèé ( Ò- è Â-ëèìôîöèòû) è ñóáïîïóëÿöèé (Ò-õåëïåðû è Ò-ñóïðåññîðû). Ïðè èññëåäîâàíèè èììóííûõ ðåàêöèé óäàëîñü óñòàíîâèòü, ÷òî ìåæäó èõ íåïîñðåäñòâåííûì íà÷àëîì è ïðîÿâëåíèåì âêëþ÷àþòñÿ ìåõàíèçìû, êîòîðûå ñ èììóíîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íå ÿâëÿþòñÿ ñïåöèôè÷íûìè, íî áåç íèõ èììóííàÿ ñèñòåìà ïðàêòè÷åñêè íå ìîãëà áû ôóíêöèîíèðîâàòü. Ðå÷ü èäåò î ñèñòåìå íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ çàùèòû îðãàíèçìà: ôàãîöèòîç, ñèñòåìà êîìïëåìåíòà, êèíèíû, ïðîèçâîäíûå ôîñôîëèïèäîâ. Ïðè êîîïåðàòèâíîì âçàèìîäåéñòâèè ìàêðîôàãîöèòîâ, Ò- è Â- êëåòîê ïîä âëèÿíèåì àíòèãåííîãî ñòèìóëà ïðîèñõîäèò ïðåâðàùåíèå ïîñëåäíèõ â ïëàçìîöèòû, ñèíòåçèðóþùèå àíòèòåëà. Âñå àíòèòåëà ÿâëÿþòñÿ èììóíîãëîáóëèíàìè (Ig), îäíàêî íå âñå Ig îáëàäàþò àêòèâíîñòüþ àíòèòåë, â ñâÿçè ñ ÷åì óêàçàííûå òåðìèíû íåëüçÿ ñ÷èòàòü ñèíîíèìàìè. Èçâåñòíî 5 îñíîâíûõ êëàññîâ Ig ÷åëîâåêà: G, Ì, À, Ä, Å [74].  êëèíèêå îáû÷íî îïðåäåëÿþò ñîäåðæàíèå 3-õ ïåðâûõ. Ïðè ×ÌÒ ïîÿâëåíèå ìîçãîâûõ Àà âåäåò ê îáðàçîâàíèþ ñïåöèôè÷íûõ ÏÌÀ, êîòîðûå òîæå ÿâëÿþòñÿ Ig. Îäíîé èç áèîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé Ig ÿâëÿåòñÿ ñâÿçûâàíèå ñïåöèôè÷åñêîãî Àà ñ àíòèòåëîì è îáðàçîâàíèå ÖÈÊ ñ ïîñëåäóþùèì âûâåäåíèåì ïîñëåäíèõ èç îðãàíèçìà.  ýòîì ñóòü «ñàíèòàðíîé», ñàíîãåííîé ôóíêöèè èììóíèòåòà. Ïîÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêîãî ìîçãîâîãî Àà â êðîâè âûçûâàåò ïîâûøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ëåéêîöèòîâ ê íåìó, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ ðåàêöèåé òîðìîæåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ (ÐÒÌË) ñ ìîçãîâûì ÀÃ. 347
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Îïèñàííûå ïðîöåññû ïðîèñõîäÿò â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ïî äàííûì êîíöåïöèè Þ.À. Ìàëàøõèÿ [68] â ÖÍÑ è öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè ôóíêöèîíèðóåò îòíîñèòåëüíî àâòîíîìíûé, èçîëèðîâàííûé îò îáùåãî êðîâîîáðàùåíèÿ ìåõàíèçì, ÿâëÿþùèéñÿ ÷àñòüþ îáùåé èììóííîé ñèñòåìû îðãàíèçìà èììóííûé áàðüåð ìîçãà, îñóùåñòâëÿþùèé èììóííûé íàäçîð â ÖÍÑ, ìîðôîôóíêöèîíàëüíîé îñíîâîé êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ êîìèòèðîâàííûå ñòâîëîâûå êëåòêè-ïðåäøåñòâåííèêè (òîëåðàíòíûå ê Àà íåðâíîé òêàíè), Òè Â-ëèìôîöèòû, èõ ñóáïîïóëÿöèè, ìîíîöèòû, ìàêðîôàãè è èõ ïðîäóêòû, à òàê æå êëåòêè ìèêðîãëèè è åñòåñòâåííûå êëåòêè êèëëåðû. Ïðè âûáîðå ìåòîäèê äèàãíîñòèêè èììóííûõ èçìåíåíèé ñëåäóåò èñõîäèòü èç ðåêîìåíäàöèè Ð.Â. Ïåòðîâà è ñîàâòîðîâ [72] î íåîáõîäèìîñòè èçó÷åíèÿ èììóííîãî ñòàòóñà â 2 ýòàïà. Íà 1 ýòàïå èçó÷àþòñÿ òàê íàçûâàåìûå «ãðóáûå äåôåêòû» èììóííîãî ñòàòóñà: 1. Îïðåäåëåíèå àáñîëþòíîãî è îòíîñèòåëüíîãî ÷èñëà ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. 2. Òåñòû äëÿ îïðåäåëåíèÿ àáñîëþòíîãî è îòíîñèòåëüíîãî ÷èñëà Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ. 3. Îïðåäåëåíèå ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè ëåéêîöèòîâ. 4. Îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ñûâîðîòî÷íûõ èììóíîãëîáóëèíîâ îñíîâíûõ êëàññîâ (Ì, G, À). Äàííûå ìåòîäèêè ïðîñòû, äîñòóïíû, îïèñàíû â ëèòåðàòóðå è âûñîêîèíôîðìàòèâíû. Ïðè íàëè÷èè îòêëîíåíèé â àíàëèçàõ 1 ýòàïà âûïîëíÿþòñÿ èììóíîëîãè÷åñêèå òåñòû 2 ýòàïà. Ýòè òåñòû óæå àíàëèòè÷åñêèå, ôóíêöèîíàëüíûå ïî ñóòè, áîëåå òðóäîåìêè è âîçìîæíû ê âûïîëíåíèþ â ñïåöèàëü-
íî ñîçäàííûõ óñëîâèÿõ. Ïðè ×ÌÒ âàæíî ïðîâåäåíèå ñëåäóþùèõ ðåàêöèé: 1. Îïðåäåëåíèå àáñîëþòíîãî è îòíîñèòåëüíîãî ñîäåðæàíèÿ ñóáïîïóëÿöèé ðåãóëÿòîðíûõ Ò-ëèìôîöèòîâ (Ò-õåëïåðû, Ò-ñóïðåññîðû). 2. Ïðÿìîé òåñò îïðåäåëåíèÿ ñïîíòàííîé ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ è òåñò òîðìîæåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ (ÐÒÌË) ñ èñïîëüçîâàíèåì â êà÷åñòâå ñòèìóëÿòîðà ñïåöèôè÷åñêîãî ìîçãîâîãî Àà (ïî À.Ã. Àðòåìîâîé, 1973). 3. Îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ñïåöèôè÷åñêèõ ÏÌÀ (S. Boyden, 1978) [117]. 4. Îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ÖÈÊ (M. Digeoni, 1977) [119]. 5. Îïðåäåëåíèå íàïðàâëåííîñòè ÏÌÀ ïðîòèâ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóð ìîçãà (èììóíîôëþîðåñöåíòíûé ìåòîä Êóíñà, 1950).  îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ìîãóò òàêæå ïðîâîäèòüñÿ èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè ñ ëèêâîðîì. Èíòåðïðåòàöèÿ ëþáûõ ïîêàçàòåëåé ãîìåîñòàçà ÷åëîâåêà, èììóíîëîãè÷åñêîãî â îñîáåííîñòè, íåâîçìîæíà áåç âûðàáîòêè òàê íàçûâàåìîé íîðìû.  ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå, îñîáåííî â êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè, íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ÿâëÿåòñÿ ïðåäñòàâëåíèå î íîðìå êàê î ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêîé âåëè÷èíå îòäåëüíûõ ïîêàçàòåëåé â ãðóïïå êëèíè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö. Ïðàêòè÷åñêèé îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî äëÿ ðåàëüíîé êëèíèêè ãîðàçäî áîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò íå ñðåäíèå ïîêàçàòåëè, à âîçìîæíûå ïðåäåëû èõ ðàçáðîñîâ ó çäîðîâûõ ëèö, õîòÿ áîëüøàÿ øèðîòà ýòèõ ðàçáðîñîâ âíîñèò ñóùåñòâåííûå îãðàíè÷åíèÿ â èíôîðìàòèâíîñòü ïàðàìåòðîâ [76]. Òàáëèöà 111
Ïðåäåëû íîðìû íåêîòîðûõ ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà ÷åëîâåêà (Ð.Â. Ïåòðîâ è ñîàâò., 1984) [72] Ò-ëèìôîöèòû
Â-ëèìôîöèòû
Èììóíîãëîáóëèíû ã\ë
àáñ. â ìêë
%
àáñ. â ìêë
%
Ì
G
À
6002500
4090
100900
1030
0,52,0
7,020,0
0,75,0
Íåñîìíåííî, ÷òî íà ïîêàçàòåëè âëèÿþò âîçðàñò, êëèìàòîãåîãðàôè÷åñêèå óñëîâèÿ, ýêîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà, áèîðèòìè÷åñêèå êîëåáàíèÿ [58]. Ïîýòîìó äëÿ êàæäîé ãðóïïû èññëåäóåìûõ áîëüíûõ æåëàòåëüíî ñîïîñòàâëÿòü ïîëó÷åííûå èììóíîëîãè÷åñêèå äàííûå ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïîêàçàòåëÿìè ó äîíîðîâ îïðåäåëåííîãî ðåãèîíà. Òå ôàêòîðû, êîòîðûå âëèÿþò íà ïîêàçàòåëè èììóíîëîãè÷åñêèõ àíàëèçîâ, â êàæäîì ðåãèîíå èíäèâèäóàëüíû. Ýòî çàâèñèò è îò îñîáåííîñòåé ïèòàíèÿ, è îò íàöèîíàëüíîé ïðèíàäëåæíîñòè, è îñîáåííî îò ýêîëîãè÷åñêîãî âëèÿíèÿ.  êàæäîì ðåãèîíå æèòåëè àäàïòèðîâàíû ê îïðåäåëåííûì óñëîâèÿì. Òå ñäâèãè, êîòîðûå â îäíîé ìåñòíîñòè ìîãóò 348
ÔÀË ñ ñòàôèëîêîêêîì 4090%
ðàñöåíèâàòüñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèå, â äðóãîé ÿâëÿþòñÿ ðåãèîíàëüíîé íîðìîé. Îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå íåéðîñïåöèôè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Ïðè ×ÌÒ â ðàçíûé ïåðèîä, ïðè ðàçíîé ñòåïåíè òÿæåñòè íåîäèíàêîâà çíà÷èìîñòü êàæäîãî ïîêàçàòåëÿ èììóííîãî ñòàòóñà, îäíàêî â ëþáîé ñèòóàöèè âàæíî îöåíèâàòü íå îòäåëüíûé ïîêàçàòåëü, à ñèñòåìó èììóíèòåòà [58]. Ìíîãèå ñäâèãè â èììóíîëîãè÷åñêèõ àíàëèçàõ íå ÿâëÿþòñÿ ñïåöèôè÷åñêèìè äëÿ ÒÁÃÌ. Îíè îòðàæàþò îáùóþ ðåàêöèþ èììóííîé ñèñòåìû íà òðàâìó, õàðàêòåðèçóþò «ïîëîìêó» âçàèìîîòíîøåíèé íåðâíîé è èììóííîé ñèñòåìû, ãîâîðÿò î ñíèæåíèè ìåõàíèçìîâ çàùèòû è âåðîÿòíîñòè îñëîæíåíèé. Âñå ýòè
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Òàáëèöà 112
Ïîêàçàòåëè èììóíèòåòà ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö (1560 ëåò) â çàâèñèìîñòè îò ðåãèîíà Ïîêàçàòåëü
Åä. èçìåðåíèÿ
Ñðåäíåå çíà÷åíèå Ì +\m Ðîññèÿ, ã.Ìîñêâà Êàçàõñòàí, ã.Ñåìèïàëàòèíñê (Ê.À.Ëåáåäåâ, È.Ä.Ïîíÿêèíà (Â.È. Ãîðáóíîâ, 1990) [34] 1990) [58] 5,6±0,21 4,2 ±0,35
Ëåéêîöèòû
109 \ë
Ëèìôîöèòû Ò-ëèìôîöèòû Òî æå
% 109 \ë %
29,4 ±1,11 1,11 ±0,10 67,3 ±1,21
27,2 ±0,95 0,808 ±0,04 47,3 ±1,11
 ëèìôîöèòû Òî æå
109 \ë %
0,14± 0,01 8,2± 0,88
0,22± 0,02 12,4 ±0,61
Òåîôèëëèíðåçèñòåíòíûå Ò-ëèìôîöèòû Òåîôèëëèí÷óâñòâèòåëüíûå Ò-ëèìôîöèòû Èììóíîãëîáóëèí À
%
55,6 ±1,17
32,3 ±1,22
% ã\ë
12,7 ±0,91 1,86± 0,09
15,0 ±1,23 1,24± 0,34
Èììóíîãëîáóëèí G Èììóíîãëîáóëèí Ì
ã\ë ã\ë
9,85 ±0,26 1,00 ±0,09
13,9 ±0,29 1,43 ±0,38
Íåéðîèììóíîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè äîíîðîâ (Â.È. Ãîðáóíîâ, 1990) [34] ÐÒÌË
ÏÌÀ
ÖÈÊ åäèíèö îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè ïðåöèïèòàòà
×àñòîòà äîñòîâåðíîãî ïîäàâëåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ â %
Óðîâåíü ïîäàâëåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ â %
×àñòîòà âûÿâëåíèÿ ÏÌÀ â äèàãíîñòè÷åñêîì òèòðå 1:8 (%)
Ñðåäíÿÿ ãåîìåòðè÷åñêàÿ òèòðîâ (lg)
48,6±8,4
39,2±6,9
42,8±9,4
0,66±0,09
ïðèçíàêè âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà [84], èõ âûðàæåííîñòü çàâèñèò îò ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ. Èììóíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ñèíäðîìà âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà ìîãóò áûòü ïðåäñòàâëåíû ñíèæåíèåì êîëè÷åñòâà Ò-ëèìôîöèòîâ, â ìåíüøåé ñòåïåíè Â-ëèìôîöèòîâ, à òàêæå ñóáïîïóëÿöèé Ò-ñóïðåññîðîâ è îñîáåííî Ò-õåëïåðîâ.  îñòðîì ïåðèîäå ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî èçó÷åíèå ñîîòíîøåíèÿ ñóáïîïóëÿöèé Ò-ëèìôîöèòîâ, âûðàæàåìîå òàê íàçûâàåìûì èììóíîðåãóëÿòîðíûì èíäåêñîì.  íîðìå îí ñîñòàâëÿåò 1,62,0 äî 3,0. Ïðè ×ÌÒ îí ñíèæàåòñÿ äî 1,0 è íèæå. Ïðè âòîðè÷íîì èììóíîäåôèöèòå ïàäàåò ÔÀË, à òàê æå óðîâåíü èììóíîãëîáóëèíîâ (îñîáåííî IgG). Òàêèì îáðàçîì ïðè ×ÌÒ, îñîáåííî òÿæåëîé, íàáëþäàåòñÿ ñèíäðîì âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ñíèæåíèåì ïîêàçàòåëåé èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê, ÔÀË, óìåíüøåíèåì èììóíîðåãóëÿòîðíîãî èíäåêñà è óðîâíÿ èììóíîãëîáóëèíà G. Ïðè ýòîì ñèíäðîìå ñíèæàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà ê èíôåêöèè, âîçíèêàåò ðåàëüíàÿ óãðîçà âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíî-âîñïàëè-
Òàáëèöà 113
0,078±0,006
òåëüíîãî îñëîæíåíèÿ. Ñóùåñòâåííî, ÷òî èììóíîëîãè÷åñêèå ñäâèãè íà 23 ñóòîê ìîãóò îïåðåæàòü êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé. Ýòî ïîçâîëÿåò èõ èñïîëüçîâàòü ñ ïðîãíîñòè÷åñêîé öåëüþ. ÒÁÃÌ îäíà èç ïàòîëîãèé ÖÍÑ, ðàçðóøàþùàÿ èçîëÿöèþ «èììóíîëîãè÷åñêè ïðèâèëåãèðîâàííîãî» îðãàíà ìîçãà. Âûõîä ìîçãîâîãî Àà íà èììóíîëîãè÷åñêóþ àðåíó âûçûâàåò èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè, õàðàêòåðíûå òîëüêî äëÿ ìîçãîâûõ íàðóøåíèé: âîçíèêàåò êëåòî÷íàÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ ê ìîçãîâîìó ÀÃ, âûðàáàòûâàþòñÿ ñïåöèôè÷åñêèå ÏÌÀ, êîòîðûå, ñâÿçûâàÿñü ñ ìîçãîâûì ÀÃ, îáðàçóþò ÖÈÊ.  îñòðîì ïåðèîäå çàïóñêàåòñÿ «êîëåñî» àóòîèììóííîãî ïðîöåññà. Îáðàçîâàíèå ÏÌÀ â îòâåò íà ïîÿâëåíèå ìîçãîâîãî Àà ïðîèñõîäèò íà 37 ñóòêè. Èõ òèòð è òåìï íàðàñòàíèÿ çàâèñèò îò òÿæåñòè ×ÌÒ è óñëîâèé ïðåäâàðèòåëüíîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè. Ðåàêöèè êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè (îïðåäåëÿåìûå â ÐÒÌË è ÐÁÒË) îïåðåæàþò íàðàñòàíèå òèòðà ÏÌÀ. Ïîýòîìó îáîñíîâàíî â 13 ñóòêè ×ÌÒ 349
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïðîâåäåíèå èìåííî èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïðåäìåò âûÿâëåíèÿ íåéðîñåíñèáèëèçàöèè. Ïîÿâëåíèå ðåàêöèè êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ, íàðàñòàíèå òèòðà ÏÌÀ è óðîâíÿ ÖÈÊ â êðîâè ìîæíî íàçâàòü ñèíäðîìîì íåéðîñåíñèáèëèçàöèè ïðè ×ÌÒ. Ïðè ëåãêèõ ôîðìàõ ×ÌÒ ýòè ðåàêöèè íîñÿò ïðåèìóùåñòâåííî ñàíîãåííûé õàðàêòåð, ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ×ÌÒ (êîãäà âûñîêà êîíöåíòðàöèÿ ìîçãîâîãî Àà è âûñîê òèòð ÏÌÀ), èëè ïðè òðàâìå ìîçãà íà ôîíå ïðåäâàðèòåëüíîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè òå÷åíèå èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðèîáðåòàåò îñîáûé õàðàêòåð: ÏÌÀ îáðàçóþòñÿ ðàíüøå (â 13 ñóòêè) è â áîëüøåì êîëè÷åñòâå, áûñòðåå íàðàñòàåò óðîâåíü ÖÈÊ. Íà 23 íåäåëå îñòðîãî ïåðèîäà ÒÁÃÌ ñíèæàåòñÿ óðîâåíü êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ÏÌÀ, à çàòåì è ÖÈÊ. Ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, íî âñëåä çà ýòèì âíîâü ïîâûøàåòñÿ ïîêàçàòåëü êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, íàðàñòàåò òèòð ÏÌÀ. Ýòî ñîâïàäàåò ñ óõóäøåíèåì êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Ïîâòîðíàÿ âîëíà ïîâûøåíèÿ êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè è ðîñò òèòðà ÏÌÀ îáóñëîâëåíû àóòîèììóííûìè àóòîàãðåññèâíûì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà ñ ïîâòîðíûì âûõîäîì ìîçãîâîãî Àà â êðîâü. Ýòî âåäåò ê ïðîãðåäèåíòíîìó òå÷åíèþ ×ÌÒ, ôîðìèðîâàíèþ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé â îòäàëåííîì ïåðèîäå ÒÁÃÌ. Ýòîò èììóíîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì ïîâòîðíîé âîëíû ïîâûøåíèÿ êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, óðîâíÿ ÏÌÀ è ÖÈÊ ïî ïðàâó ìîæíî íàçâàòü âòîðè÷íûì àóòîàãðåññèâíûì ñèíäðîìîì. Åãî íåîáõîäèìî ñâîåâðåìåííî âûÿâëÿòü, ó÷èòûâàòü ïðîãíîñòè÷åñêè è êîððèãèðîâàòü. Òàêèì îáðàçîì, çíàÿ çàêîíîìåðíîñòè èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè òðàâìå «èììóíîëîãè÷åñêè ïðèâèëåãèðîâàííîãî» îðãàíà ìîçãà è ñèñòåìíî èçó÷àÿ èììóííûå ñäâèãè, âîçìîæíî âûÿâëåíèå âïîëíå îïðåäåëåííûõ èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ ×ÌÒ: âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà, íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, âòîðè÷íîãî àóòîàãðåññèâíîãî.
11.3. ÀÑÈÌÌÅÒÐÈÈ Â ÈÌÌÓÍÍÎÌ ÎÒÂÅÒÅ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ Ñî âðåìåí îòêðûòèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà (M. Duks, 1836; P. Broca, 1861 ) ìåæïîëóøàðíàÿ ëàòåðàëèçàöèÿ è âíóòðèïîëóøàðíàÿ îðãàíèçàöèÿ ìîçãà ïðåäñòàâëÿåò îäíó èç âåäóùèõ ïðîáëåì êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Íåêîòîðûå çàãàäêè àñèììåòðèè ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè íåêîòîðûõ åãî çàáîëåâàíèÿõ ïðèîòêðûòû â ðÿäå ðàáîò [13, 17, 103]. 350
Îäíàêî, åñëè âîïðîñ ëàòåðàëèçàöèè ðÿäà äâèãàòåëüíûõ, ïñèõè÷åñêèõ, ÷óâñòâèòåëüíûõ ôóíêöèé íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, òî âåðîÿòíîñòü ïîëóøàðíîé çàâèñèìîñòè ðÿäà âåãåòàòèâíûõ, ãóìîðàëüíûõ, èììóííûõ ðåàêöèé ïîðîæäàåò ìíîãî ñîìíåíèé, ñïîðîâ, äèñêóññèé. Ñî âðåìåí Ì. Äàêñà è Ï. Áðîêà ñèñòåìíîå èçó÷åíèå ìîçãà è ëîêàëèçàöèè â íåì ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé ïðèâåëî Äæîíà Äæåêñîíà (1868) ê êîíöåïöèè «äîìèíàíòíîñòè» ïîëóøàðèÿ ìîçãà. Íåðàâíîöåííîñòü ôóíêöèé áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà ÷åëîâåêà â ýòîì ñìûñëå ïðåäñòàâëÿåò ðåçóëüòàò ýâîëþöèîííîãî ðàçâèòèÿ ÖÍÑ, îáåñïå÷èâàþùåãî âûñîêèå ïðèñïîñîáèòåëüíûå âîçìîæíîñòè âèäà â öåëîì. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïîðàæåíèÿ ïðàâîãî è ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà èìåþò ñâîþ èçâåñòíóþ ñïåöèôèêó. Èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ î ñâÿçè öåíòðîãåííûõ ìîòîðíûõ àñèììåòðèé ñ ðÿäîì èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.  ÷àñòíîñòè ó ëèö ñ âåäóùåé ëåâîé ðóêîé (ëåâøà) ÷àñòîòà àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà (áîëåçíü Êðîíà, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êëåéêîâèíå çëàêîâ, ãåìîððàãè÷åñêèé ðåêòîêîëèò) è ùèòîâèäíîé æåëåçû (òèðåîèäèò òèïà Õàøèìîòî) ïî÷òè â 3 ðàçà âûøå ÷åì ó ïðàâøåé [88, 124, 125]. Êðîìå òîãî ó ëåâøåé ÷àùå âûÿâëÿþò ìèàñòåíèþ, àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ [125]. Ýêïåðèìåíòàëüíî äîñòàòî÷íî îáîñíîâàíû ïðåäñòàâëåíèÿ î ðåãóëèðóþùåì âîçäåéñòâèè íà èììóíèòåò ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-íàäïî÷å÷íèêîâîé ñèñòåìû [53, 54]. Îáëàñòüþ, îòâåòñòâåííîé çà ðåãóëÿöèþ ñèíòåçà è ñåêðåöèè àíòèòåë, ÿâëÿåòñÿ çàäíåå ãèïîòàëàìè÷åñêîå ÿäðî [54]. Ýâîëþöèîííî ìíîãèå çàùèòíûå ïðèñïîñîáèòåëüíûå ôóíêöèè îðãàíèçìà ïåðåäàþòñÿ îò ñòâîëîâûõ, ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð ìîçãà ïîä êîíòðîëü êîðû. Èìåþòñÿ äîêàçàòåëüñòâà âçàèìíîãî âëèÿíèÿ íåðâíîé è èììóííîé ñèñòåì, çàâèñÿùåãî îò ïîëóøàðíûõ âçàèìîîòíîøåíèé [113]. Ïîêàçàíî ðàçíîíàïðàâëåííîå âëèÿíèå ïîëóøàðèé íà ôóíêöèè Òçàâèñèìûõ êëåòîê [119], ïðè÷åì ñòðóêòóðû êîðû ìîçãà ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ãåíåðèðóþò ñèãíàëû, ïîâûøàþùèå àêòèâíîñòü Ò-ëèìôîöèòîâ, à ïðàâîå ïîëóøàðèå îêàçûâàåò ïðîòèâîïîëîæíîå äåéñòâèå [109, 127, 138, 140]. Ñóùåñòâóåò è àíàòîìî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè â èììóííîì îòâåòå [126, 130, 131, 150]. Âûäâèíóòî ïðåäïîëîæåíèå î íàëè÷èè ó ÷åëîâåêà ïîëóøàðíîé ëîêàëèçàöèè ñòðóêòóð, ó÷àñòâóþùèõ â èììóííîì êîíòðîëå òàêèì îáðàçîì, ÷òî ëåâîå ïîëóøàðèå ñîçäàåò îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ðåàêöèè òèìóñà, à ïðàâîå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ Â-ëèìôîöèòîâ [89, 103]. Ïî äàííûì À.Ï. ×óïðèêîâà [103] ÷àñòîòà âûðàáîòêè ÏÌÀ çàâèñèò îò ëàòåðàëèçàöèè êîðêîâûõ î÷àãîâ ýïèëåïñèè. Í.È. Ëèñÿíûé ñ ñîàâòîðàìè [36], èçó÷àÿ èììóííûå ñäâèãè ó íåéðîîíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ ëåâî- è ïðàâîñòîðîííåé ëîêàëèçàöèåé îïóõîëè ìîç-
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãà, ïîêàçàë ðàçëè÷íóþ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà. Ïî äàííûì Â.À. Õèëüêî ñ ñîàâòîðàìè ïðè ×ÌÒ âûÿâëåíà íàèáîëüøàÿ íåéðîãåííàÿ äèñôóíêöèÿ ôàãîöèòàðíîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà ïðè ïîâðåæäåíèè äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ [41].  ïîñëåäíåå âðåìÿ, â íåìíîãî÷èñëåííûõ ðàáîòàõ ïîÿâèëèñü ñâåäåíèÿ, ÷òî ÷àñòîòà ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ïðè ×ÌÒ ðàçëè÷íà ïðè ïîâðåæäåíèè ïðàâîãî è ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà [41, 48, 50, 52] è çàâèñèò îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà. Ïðè òðàâìå äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ èíôåêöèîííûå ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêàëè â 84,6% ñëó÷àåâ â ïåðâûå 4 ñóòîê, à ñóáäîìèíàíòíîãî â 66,6% íà 57 ñóòêè [41]. Âíåëåãî÷íûå èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ïî äàííûì àâòîðîâ, ÷àùå áûëè â ãðóïïå ïîâðåæäåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (59,1%), ÷åì ñóáäîìèíàíòíîãî (40,9%). Ïî äàííûì Ð.Ø. Èøìóõàìåòîâà ñ ñîàâòîðàìè [48] ïðè ëåâîñòîðîííèõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîçãà â 2,6 ðàçà ÷àùå âîçíèêàëè âíåìîçãîâûå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ, îáóñëîâëåííûå áîëüøåé âûðàæåííîñòüþ âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà. Ïðîâåäåííîå íàìè ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå èììóííîãî ñòàòóñà ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ âî âçàèìîñâÿçè ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëàòåðàëèçàöèåé î÷àãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïîêàçàëî àñèììåòðèþ â èììóííîì îòâåòå [32]. Âåðèôèêàöèÿ î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà ïðîèçâîäèëàñü ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì, ðåíòãåíîãðàôèè ÷åðåïà, ÝÕÎÝÃ, ÝÝÃ, êàðîòèäíîé àíãèîãðàôèè, ÊÒ-ìîçãà è âèçóàëüíî â ìîìåíò ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè (45,9%). Ïðèçíàêàìè ëîêàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñ÷èòàëèñü î÷àãè óøèáà, ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, ñäàâëåíèå âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìîé, âäàâëåííûé ïåðåëîì ÷åðåïà. Ó áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï íàáëþäàëèñü ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ êàê âíå-, òàê è âíóòðè÷åðåïíûå. Èç âñåõ áîëüíûõ ïðè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ îíè âñòðåòèëèñü â 50,9±6,4%, ïðè ïîâðåæäåíèè ïðàâîãî â 30,2±5,8% ñëó÷àåâ. Ïðè àíàëèçå ñòðóêòóðû ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ óøèáà ñëåâà ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ âíå÷åðåïíûå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ (4556,7% ïðîòèâ 17,5±4,8% ïðè òðàâìå ñïðàâà) â ëåãêèõ, áðîíõàõ, ïî÷êàõ, êîæå è äðóãèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ. Ïðè óøèáå ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ âíóòðè÷åðåïíûå îñëîæíåíèÿ (22,2±5,2% ïðîòèâ 5,5±3,1 ïðè òðàâìå ñëåâà) â âèäå ìåíèíãèòà, ýíöåôàëèòà, âåíòðèêóëèòà è ãðóáåå áûëè âûðàæåíû àóòîèììóííûå ïðîöåññû.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ î÷àãîâîå ïîâðåæäåíèå ñòðóêòóð ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, ÷àùå ðàçâèâàþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå ïîñëåäñòâèÿ â âèäå âåãåòàòèâíûõ è ïñèõè÷åñêèõ äèñôóíêöèé, ñóäîðîæíûõ ñèíäðîìîâ, àðàõíîèäèòîâ è ïð. Ñîïîñòàâëÿÿ êëèíè÷åñêèå è èììóíîëîãè÷åñêèå ñäâèãè ïðè ïðàâî è ëåâîñòîðîííèõ î÷àãîâûõ ïî-
âðåæäåíèÿõ íåòðóäíî çàìåòèòü, ÷òî êëèíè÷åñêàÿ ñòîðîíà ïðîÿâëÿåò ñåáÿ ôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè òîé çîíû, êîòîðàÿ ïîâðåæäåíà ïðè ×ÌÒ. Èììóíîëîãè÷åñêè æå ìû âèäèì, ÷òî â ïåðâûå äâå íåäåëè îñòðîãî ïåðèîäà, êîãäà åùå âûðàæåíî âëèÿíèå äåçèíòåãðàöèè ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð, íåò äîñòîâåðíîé ðàçíèöû â äèíàìèêå èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïðè ïîëóøàðíîé ëàòåðàëèçàöèè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà, õîòÿ óæå â ýòè ñðîêè îòìå÷åíî ïðåèìóùåñòâåííîå íàðóøåíèå ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè ëåâîñòîðîííèõ ïîðàæåíèÿõ è ïðåîáëàäàíèå àóòîèììóííûõ ïðîöåññîâ ïðè ïðàâîñòîðîííèõ. Íà 3-é íåäåëå, êîãäà âûðàæåííîñòü èììóííîãî îòâåòà ñòàíîâèòñÿ ìàêñèìàëüíîé, à ñòâîëîâûå âëèÿíèÿ óìåíüøàþòñÿ, ðàçíèöà â êëåòî÷íî-îïîñðåäîâàííîì è àóòîèììóííîì çâåíå èììóíèòåòà ñòàíîâèòñÿ ïî ìíîãèì ïàðàìåòðàì äîñòîâåðíî çàâèñèìîé îò ïîëóøàðíîé ëàòåðàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ìîçãà (ðèñ. 114) Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî íèæå óðîâåíü Ò-, Â-ëèìôîöèòîâ è òåîôèëëèí÷óâñòâèòåëüíûõ êëåòîê ïðè òðàâìå ëåâîãî ïîëóøàðèÿ, ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíà âûøå âûðàáîòêà ÏÌÀ ïðè òðàâìå ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ.
Ðèñ. 114. Ïðîôèëü êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè ïðåèìóùåñòâåííîé ïîëóøàðíîé ëàòåðàëèçàöèè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà: ïîêàçàòåëè êëåòî÷íûõ ôàêòîðîâ èììóíèòåòà íà 1521 ñóòêè ×ÌÒ ïðè î÷àãàõ óøèáà ìîçãà ñïðàâà. ïîêàçàòåëè êëåòî÷íûõ ôàêòîðîâ èììóíèòåòà íà 1521 ñóòêè ×ÌÒ ïðè î÷àãàõ óøèáà ìîçãà ñëåâà. Ë ëåéêîöèòû; Ò-ë Ò-ëèìôîöèòû; Ò-õ Ò-õåëïåðû; Ò-ñ Ò-ñóïðåññîðû; Â-ë Â-ëèìôîöèòû; S ïîêàçàòåëè ïðè óøèáàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ; D ïîêàçàòåëè ïðè óøèáàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Íà ñõåìå ñíèçó ñîîòâåòñòâèå ïðîôèëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè î÷àãàõ óøèáà ìîçãà ñïðàâà è ñëåâà. ++ ðàçíèöà â ãðóïïàõ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíà.
351
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Îäíèì ñëîâîì, íà 3-é íåäåëå òðàâìàòè÷åñêîãî ïåðèîäà ìîæíî ãîâîðèòü î èììóíîëîãè÷åñêîì ñèíäðîìå ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè â èììóííîì îòâåòå, ïî êîòîðîìó âîçìîæíî ïðîãíîçèðîâàíèå îñëîæíåíèé â îñòðîì è ïîñëåäñòâèé â îòäàëåííîì ïåðèîäå ÒÁÃÌ. Çíàíèå ýòèõ îñîáåííîñòåé î÷àãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü èììóíîêîððèãèðóþùóþ òåðàïèþ ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, íå îæèäàÿ ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé. Òàêèì îáðàçîì, ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà è ðåãóëÿöèÿ çâåíüåâ èììóííîé ñèñòåìû îòðàæàåò îäíî èç ÷àñòíûõ ïðîÿâëåíèé ëàòåðàëèçàöèè ôóíêöèé â ìîçãó ÷åëîâåêà. Îíà ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêòîì ñëîæíîé ýâîëþöèè ðåãóëÿöèè ñîìàòî-âèñöåðàëüíûõ ñèñòåì, ñîçäàâàÿ íåîáõîäèìîå ñîìàòî-âèñöåðàëüíîå îáåñïå÷åíèå ñëîæíîé íåéðî-ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåêà. Ó÷åò àñèììåòðèè â èììóííîì îòâåòå îáÿçàòåëåí â êëèíèêå, ò. ê. îíà îòðàæàåò îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ ïðîöåññà, äàåò âîçìîæíîñòü ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, ïîìîãàåò â ïðàâèëüíîì âûáîðå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Ó÷åò ôóíêöèîíàëüíîé àñèììåòðèè â èììóííîì îòâåòå îñîáåííî âàæåí ïðè î÷àãîâûõ ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýòî èíòåðåñíî êàê â îáùåáèîëîãè÷åñêîì ïëàíå, òàê è â òîì, ÷òî êàæäàÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ ñóòü î÷àãîâîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.
11.4. ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈ ÎÁÓÑËÎÂËÅÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß È ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈß ×ÌÒ È ÈÕ ÏÐÎÃÍÎÇÈÐÎÂÀÍÈÅ 11.4.1. Âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ  ãðóïïó âàæíåéøèõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ âõîäÿò ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû [9, 85, 94]. Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ×ÌÒ ÿâëÿþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå ëåãî÷íûå ïðîöåññû [14, 34, 57, 61] è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãèò [14, 50]. Èíîãäà ýòè îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ îäíîâðåìåííî èëè ñî÷åòàþòñÿ ñ îñëîæíåíèÿìè â äðóãèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ [97]. Îñîáåííîñòüþ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ íèçêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì [46, 114]. À.È. Ìåðçîí, Í.À. Çâîíêîâ [69] ïðèâîäÿò äàííûå î òîì, ÷òî ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ áûëî áåçóñïåøíûì ó 15, 7% áîëüíûõ. Ïî äàííûì Þ.Ì. Ëîïóõèíà, Ð.Â. Ïåòðîâà [67], ìíîãèå çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå êàê âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû è ïëîõî ïîääàþùèåñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèè, èìåþò â ñâîåé îñíîâå âðîæäåííûé èëè ïðèîáðåòåííûé äåôèöèò èììóííîé ñèñòåìû. Òÿæåëàÿ ×ÌÒ âåäåò ê ñîñòîÿíèþ, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåò âòîðè÷íûé èììóíîäåôèöèò [84]. C. Ne352
zeloff [137] ñ÷èòàåò, ÷òî ïîäàâëåíèå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà òèïè÷íî äëÿ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïîýòîìó ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ òàêèìè îñëîæíåíèÿìè òðåáóåò èììóíîêîððèãèðóþùåé òåðàïèè [49]. Ïî íàøèì äàííûì âîñïàëèòåëüíûå ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ âñòðåòèëèñü ó 39,5% áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ, ó 15,7% ïàöèåíòîâ îíè ñòàëè îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè [34, 47]. Òðàâìàòè÷åñêèé ìåíèíãèò âñòðåòèëñÿ â íàøåì èññëåäîâàíèè ó êàæäîãî äåñÿòîãî áîëüíîãî ñ òÿæåëîé ×ÌÒ, ÷àùå íà 114 ñóòêè [34]. Èììóíîëîãè÷åñêè ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ íà âòîðîé íåäåëå íàáëþäàëîñü ìàêñèìàëüíîå ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê, èçìåíÿëîñü âçàèìîîòíîøåíèå èììóíîðåãóëèðóþùèõ êëåòîê, ñíèæàëèñü ÔÀË è óðîâåíü IgG. Ýòîò ïåðèîä äëèëñÿ äî 2-õ íåäåëü, à êëèíè÷åñêè ñîâïàäàë ñ ðàçâèòèåì ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè ðàçäåëüíîì àíàëèçå ãðóïï áîëüíûõ ñ íàëè÷èåì ãíîéíûõ îñëîæíåíèé è áåç íèõ âûÿâëÿëàñü âûñîêàÿ ñòåïåíü çàâèñèìîñòè ñíèæåíèÿ ïîêàçàòåëåé èììóíèòåòà îò ðàçâèâàþùèõñÿ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ. Ýòî ïîäòâåðæäàåò ìûñëü, ÷òî òÿæåëàÿ ×ÌÒ îáóñëîâëèâàåò âîçíèêíîâåíèå âåäóùåãî èììóíîïàòîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà îñòðîãî ïåðèîäà âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà, ÷òî, ïî íàøåìó ìíåíèþ, äîëæíî ëåæàòü â îñíîâå ïðîãíîñòè÷åñêèõ ïîñòðîåíèé è àäåêâàòíîé èììóíîêîððèãèðóþùåé òåðàïèè. Ïðåäëîæåí ñïîñîá ïðîãíîçèðîâàíèÿ ãíîéíîâîñïàëèòåëüíîãî îñëîæíåíèÿ â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû [29].  îñíîâå ñïîñîáà ëåæèò äèíàìèêà èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé íà 17, 814 ñóòêè. Äîñòîâåðíî íàðàñòàþùàÿ Ò-ëèìôîïåíèÿ ñ íàðóøåíèåì âçàèìîîòíîøåíèé èììóíîðåãóëÿòîðíûõ êëåòîê, âåäóùèì ê ñíèæåíèþ õåëïåðíî-ñóïðåññîðíîãî èíäåêñà ìåíüøå 1, ïðîãðåññèðóþùåå ñíèæåíèå óðîâíåé IgG è ÔÀË ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè ñíèæåíèè ýòèõ ïîêàçàòåëåé íà 4050% ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåãèîíàëüíîé íîðìîé ïðîãíîç âåðîÿòíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíîãî îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ ñîñòàâëÿåò 9093%. Âûÿâëåíèå ýòèõ ñäâèãîâ âàæíî íå ñòîëüêî äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ñàìîãî ïî ñåáå, ñêîëüêî äëÿ ñâîåâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ èììóíîêîððèãèðóþùåé òåðàïèè.
11.4.2. Àóòîàãðåññèâíûå ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ, ïîëó÷åííàÿ â óñëîâèÿõ ïðåäâàðèòåëüíîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, ñ ïåðâûõ äíåé ðàçâèâàåòñÿ ñ àóòîèììóííûì êîìïîíåíòîì è âåäåò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ê àóòîàãðåññèâíûì ïðîöåññàì. Êëàññè÷åñêîé ìîäåëüþ àóòîèììóííîé ïàòîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ïîâòîðíàÿ ×ÌÒ, êîòîðàÿ âñòðå÷àåòñÿ â 22% ñëó÷àåâ [10]. Àóòîèììóííûå àãðåññèâíûå ïðîöåññû ðàçâèâàþòñÿ ó 87,5% ïîñòðàäàâøèõ ñ ëåãêîé
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ×ÌÒ. Ó 31, 2% ýòè ïðîöåññû êîìïåíñèðóþòñÿ, à ó 56,3% äàþò ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå [27, 34]. Åñëè ñóììèðîâàòü âñå âàðèàíòû ïðåäâàðèòåëüíîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè, òî ñ óâåðåííîñòüþ ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî áîëåå ïîëîâèíû ×ÌÒ ïðîèñõîäèò íà íåáëàãîïðèÿòíîì èììóíîëîãè÷åñêîì ôîíå è ÷ðåâàòû ðàçâèòèåì àóòîàãðåññèâíûõ ðåàêöèé, îáóñëîâëèâàþùèõ ðàçâèòèå ìíîãèõ ïîñëåäñòâèé òðàâìû ìîçãà (àðàõíîèäèò, àòðîôèÿ ìîçãà, ãèäðîöåôàëèè, ñóäîðîæíûå ñèíäðîìû è äð.) [60]. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç ïîçâîëèë íàì âûÿâèòü ó ðÿäà áîëüíûõ íà 3-é íåäåëå ïîâòîðíóþ âîëíó àóòîèììóííûõ ðåàêöèé. Ñíà÷àëà ñíèæàëîñü ñîäåðæàíèå ÏÌÀ, íàðàñòàëî ñîäåðæàíèå ÖÈÊ ïðè âûñîêîì óðîâíå êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè. Íî ÷åðåç 12 íåäåëè ìû íàáëþäàëè ïîâòîðíûé âñïëåñê êëåòî÷íîé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè è ðîñò òèòðîâ ÏÌÀ. Ýòî åñòü íå ÷òî èíîå, êàê ðåàêöèÿ íà ïîâòîðíîå ïîñòóïëåíèå ìîçãîâîãî Àà â êðîâü âñëåäñòâèå àóòîàãðåññèâíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà êîìïëåêñàìè. Ïîäîáíàÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà ñîîòâåòñòâîâàëà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óõóäøåíèþ êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, çàòÿæíîìó êóðñó ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, ïîâòîðíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé [34]. Ñëåäîâàòåëüíî ïðè ×ÌÒ îáîñíîâàííî ôîðìèðîâàíèå àóòîàãðåññèâíîãî ñèíäðîìà. Ïîñêîëüêó èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â êðîâè, õàðàêòåðè-
çóþùèå àóòîàãðåññèâíûé ñèíäðîì, âîçíèêàþò ðàíüøå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, òî ïî íèì ìîæíî ïðîãíîçèðîâàòü ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå ×ÌÒ è ðàçâèòèå ïîñëåäñòâèé òðàâìû ìîçãà. Íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûìè, ñïåöèôè÷íûìè è íàãëÿäíûìè èììóíîëîãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè ïðè ×ÌÒ ÿâëÿþòñÿ ÐÒÌË ñ ìîçãîâûì Àà è óðîâåíü ÏÌÀ. Ïàðàëëåëüíûì êðèòåðèåì ìîæåò áûòü óðîâåíü ÖÈÊ. Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â ãðóïïàõ áîëüíûõ ñ ïðîãðåäèåíòíûì òå÷åíèåì ×ÌÒ ïîçâîëèë îïðåäåëèòü âåðîÿòíîñòü íåâðîëîãè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé â îòäàëåííîì ïåðèîäå.  ñëó÷àå âîçðàñòàíèÿ ÐÒÌË äî 60% è óðîâíÿ ÏÌÀ äî 1:64 (1,8lg) âåðîÿòíîñòü ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ñîñòàâèëà 58%.  ñëó÷àå æå âîçðàñòàíèÿ ÐÒÌË äî 90100% è óðîâíÿ ÏÌÀ äî 1:128 (2,1lg) 1:512 (2,7lg ) ïðîãíîç ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ×ÌÒ ñîñòàâèë 97%. Îáû÷íî âîçðàñòàíèþ óðîâíåé íåéðîñåíñèáèëèçàöèè è ÏÌÀ ñîîòâåòñòâîâàëî è ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ÖÈÊ. Ñîïîñòàâëåíèå óðîâíåé âûðàæåííîñòè èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, âåðîÿòíîñòü ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé ïîçâîëèëî ïðåäëîæèòü óñëîâíóþ øêàëó ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ×ÌÒ (ðèñ. 115) [102]. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ×ÌÒ âîçíèêàþò ðàçëè÷íûå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè, êîòîðûå îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé [28, 34].
Ðèñ. 115. Óñëîâíàÿ øêàëà âåðîÿòíîñòè òå÷åíèÿ ×ÌÒ. I ñòîëáåö âåëè÷èíà óðîâíÿ ñîäåðæàíèÿ ïðîòèâîìîçãîâûõ àíòèòåë (ÏÌÀ). Öèôðû ñëåâà òèòðû ðàçâåäåíèÿ, ñïðàâà âûðàæåíèÿ ñðåäíåé ãåîìåòðè÷åñêîé òèòðà â ëîãîðèôìàõ (lg). II ñòîëáåö âåëè÷èíà óðîâíÿ öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ (ÖÈÊ) â åäèíèöàõ îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè ïðåöèïèòàòà. III ñòîëáåö âåëè÷èíà óðîâíÿ ïîäàâëåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ (â %) â ðåàêöèè òîðìîæåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ (ÐÒÌË). 58,8% âåðîÿòíîñòíàÿ ÷àñòîòà ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû; 97% âåðîÿòíîñòíàÿ ÷àñòîòà ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
11.4.3. Èììóíîêîððåãèðóþùàÿ òåðàïèÿ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ Îäíîé èç âàæíåéøèõ çàäà÷ èññëåäîâàíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ ñäâèãîâ ïðè ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ñëàáûõ çâåíüåâ â èììóííîì ãîìåîñòàçå, îöåíêà èõ ïàòîãåííîé çíà÷èìîñòè è, åñòåñòâåííî, ïðåäóï-
ðåæäåíèå è ëå÷åíèå ýòèõ íàðóøåíèé. Èçìåíåíèå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè íå òîëüêî óêàçûâàåò íà íàðóøåíèå òîãî èëè èíîãî çâåíà èììóíèòåòà, íî è êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàïðÿæåííîñòè êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé âñåé ñèñòåìû â öåëîì, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè âûÿâëåííûõ èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé [84] â êîìïëåêñå ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ. 353
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ýêñïåðèìåíòå È.Â. Ãàííóøêèíà ñ ñîàâòîðàìè [19] ïîêàçàëè ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå äåêñàçîíà íà òå÷åíèå òðàâìû ìîçãà è íà ðàçâèòèå åãî îòåêà. Ñïåöèôè÷åñêàÿ äåñåíñèáèëèçàöèÿ æèâîòíûõ ïåðåä íàíåñåíèåì èì ðåçàííîé ðàíû ìîçãà çíà÷èòåëüíî îñëàáëÿëà ôèêñàöèþ ÏÌÀ â ïåðèôîêàëüíîé îáëàñòè è ïðåäîòâðàùàëà îòåê ìîçãà. Ã.Ã. Øàõàðîâà [107] ïðè ïðîâåäåíèè êóðñà äåñåíñèáèëèçèðóþùåé òåðàïèè áîëüíûì ñ ×ÌÒ îòìå÷àëà óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ ÏÌÀ. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ïîñòóïëåíèÿ ìîçãîâîãî Àà â êðîâü íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëàãàëè áîëåå øèðîêî ïðèìåíÿòü îïåðàöèè ñ óäàëåíèåì íåêðîòè÷åñêèõ ìàññ ìîçãà [78]. Íàáëþäàÿ èììóíîëîãè÷åñêèå ñäâèãè ïðè ëåãêîé ×ÌÒ Â.À. Øàíãàé [105] ñäåëàë ïîïûòêè ëå÷åíèÿ èììóíîñóïðåññîðàìè, îòìåòèâ ïðè ýòîì óñêîðåíèå ðåãðåññà íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Þ.Ä. Ñìèðíîâ ñ ñîàâòîðàìè [81] ïðèìåíèëè ëåâàìèçîë íà ïðàêòèêå è îòìåòèëè ïîëîæèòåëüíóþ êëèíè÷åñêóþ è èììóíîëîãè÷åñêóþ äèíàìèêó. Ì.À. Ñèëàåâ [90], ïðîàíàëèçèðîâàâ ýôôåêò äåéñòâèÿ èììóíîêîððèãèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ, äàåò ðåêîìåíäàöèè äèôôåðåíöèðîâàííîé èììóíîêîððåêöèè â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè ×ÌÒ. À.Á. Êèáèðåâ [50], ïðîâåäÿ ÓÔÎ êðîâè è ëèêâîðà â ñî÷åòàíèè ñ ýíäîëèìôàòè÷åñêèì ââåäåíèåì àíòèáèîòèêîâ, ïîëó÷èë õîðîøèé ýôôåêò ïðè ëå÷åíèè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ. Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè èììóíîêîððèãèðóþùåé òåðàïèè ïðè ðàçëè÷íûõ èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ äàåò îñíîâàíèå äëÿ çàêëþ÷åíèÿ, ÷òî íàçíà÷åíèå èììóíîêîððèãèðóþùèõ ñðåäñòâ äîëæíî ïðîâîäèòñÿ ïîä êîíòðîëåì èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé îáñëåäóåìûõ, òîëüêî ïðè íàðóøåíèÿõ â ñóáïîïóëÿöèÿõ, òàê êàê ïðè íîðìàëüíîì èõ ñîñòîÿíèè îïòèìàëüíûå êîëè÷åñòâà ïðåïàðàòîâ íå îêàçûâàþò âûðàæåííîãî äåéñòâèÿ, à áîëüøèå äîçû ñïîñîáíû óãíåòàòü ðåöåïòîðíûé àïïàðàò è ïðîëèôåðàòèâíóþ àêòèâíîñòü èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê. Ïîýòîìó èììóíîêîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü äèôôåðåíöèðîâàííîé, èíäèâèäóàëüíîé ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ôàçû ïðîöåññà, äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî è îñîáåííî èììóíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ íà èììóííóþ ñèñòåìó ìîæíî ïðåäñòàâèòü â òðåõ âàðèàíòàõ: èììóíîñòèìóëÿöèÿ, èììóíîìîäóëÿöèÿ è èììóíîñóïðåññèÿ (èììóíîäåïðåññèÿ).  àðñåíàëå ìåäèöèíû èìååòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøàÿ ãðóïïà ïðåïàðàòîâ, ïî-ðàçíîìó âëèÿþùèõ íà ðàçëè÷íûå çâåíüÿ èììóíèòåòà. Ïî ìåõàíèçìó âîçäåéñòâèÿ íà èììóííóþ ñèñòåìó ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà äåëÿòñÿ íà èììóíîñòèìóëÿòîðû, èììóíîäåïðåññàíòû è êîìïëåêñíûå èììóíîêîððåêòîðû.  êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âîøëè ïðåïàðàòû òèìóñà (Ò-àêòèâèí, òèìàëèí, òèìîïòèí, òèìîãåí), èçáèðàòåëüíî äåéñòâóþùèå íà êëåòî÷íîå çâåíî èììóíèòåòà [8, 149]. Ñ óñïåõîì ïðèìåíÿåòñÿ ìèåëîïèä, ïîëó÷åííûé èç 354
êîñòíîãî ìîçãà è îêàçûâàþùèé èçáèðàòåëüíîå äåéñòâèå íà ãóìîðàëüíîå çâåíî èììóíèòåòà [77]. Äëÿ êîððåêöèè ñèñòåìû èììóíèòåòà ïðè âòîðè÷íûõ èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèÿõ èñïîëüçóþòñÿ òàêæå ñèíòåòè÷åñêèå ïðîèçâîäíûå ëåâàìèçîë, äàóöèôîí, èçîïðèíîçèí, íóêëåèíàò íàòðèÿ. Êðîìå òîãî ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþòñÿ ëèìôîêèíû, èíòåðôåðîíû, èíòåðëåéêèíû.  ïîñëåäíèå ãîäû èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû áàêòåðèàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ðèáîìóíàë, ãëþêîçîàìèíäèïåïòèä. Íåñîìíåííûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ïðåïàðàòû, âîçäåéñòâóþùèå íà ôàãîöèòàðíóþ ñèñòåìó èììóíèòåòà ìåòèëóðàöèë, àðáèäîë [12]. Íåñìîòðÿ íà ìíîæåñòâî ïðåïàðàòîâ, îáëàäàþùèõ ðàçëè÷íûì èììóíîêîððèãèðóþùèì äåéñòâèåì, â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ïðåïàðàòû, öåëåíàïðàâëåííî âëèÿþùèå íà âûÿâëåííîå ñëàáîå çâåíî èììóíèòåòà. Ïðè êëèíè÷åñêîé àïðîáàöèè ëåâàìèçîëà áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî îí óëó÷øàåò òå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ è ðåöèäèâèðóþùèõ âîñïàëèòåëüíûõ è îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, çàìåäëÿåò àóòîèììóííûå ïðîöåññû. Ðÿä àâòîðîâ [81, 93] äàþò âûñîêóþ îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè ëåâàìèçîëà ïðè ×ÌÒ. À.Ï. Ðîìîäàíîâ, Í.È. Ëèñÿíûé [84], ïðèìåíÿÿ ëåâàìèçîë ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì è ñðåäíåòÿæåëûì óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîëó÷èëè íå òîëüêî èììóíîñòèìóëèðóþùèé, íî è èììóíîêîððèãèðóþùèé ýôôåêò â çàâèñèìîñòè îò ñðîêà è äîçû ïðèìåíåíèÿ. Íàìè àïðîáèðîâàíî ïðèìåíåíèå â âèäå êîìïëåêñíîãî èììóíîìîäóëÿòîðà ó áîëüíûõ ñ ëåãêîé ×ÌÒ ëåâàìèçîëà ïî 150 ìã 2 ðàçà â íåäåëþ [34]. Ïîëó÷åíû äàííûå, ÷òî ïðèìåíåíèå ëåâàìèçîëà ñ 5-õ ñóòîê óìåíüøàåò àóòîèììóííûå ïðîöåññû, ñíèæàåò ñòåïåíü àóòîàãðåññèâíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà, óìåíüøàåò ðàçâèòèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé.  ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ëåâàìèçîë ñ 5-õ ñóòîê, òîëüêî ó îäíîãî áîëüíîãî âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå ðàçâèòèå ñèíäðîìà âåãåòàòèâíîé äèñôóíêöèè è âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè, ÷òî ïîäòâåðæäàåò ìûñëü î ïîêàçàíèÿõ ê èììóíîêîððåêöèè áîëüíûõ ñ ×ÌÒ. Ïðèìåíåíèå ëåâàìèçîëà áîëüíûì â ïðîìåæóòî÷íîì ïåðèîäå ïîçâîëÿëî íåñêîëüêî ñíèçèòü óðîâåíü ïðîöåññîâ àóòîíåéðîñåíñèáèëèçàöèè è óëó÷øèòü êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå áîëåçíè ê 1,52 ìåñÿöàì. Íàèëó÷øåå òå÷åíèå îòìå÷åíî â ãðóïïå áîëüíûõ, êîòîðûå ïîëó÷àëè ëåâàìèçîë â îñòðîì ïåðèîäå è ïðîäîëæèëè åãî ïðèåì â ïðîìåæóòî÷íîì. Ê èñõîäó 2-õ ìåñÿöåâ ìû íàáëþäàëè çàìåòíóþ ñòàáèëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé èììóíèòåòà. Èç ãðóïïû ïðåïàðàòîâ âèëî÷êîâîé æåëåçû íàèáîëåå èçó÷åíî äåéñòâèå Ò-àêòèâèíà. Èììóíîêîððèãèðóþùåå äåéñòâèå Ò-àêòèâèíà îòìå÷åíî ïðè ìíîãèõ çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïðåèìóùåñòâåííî èììóíîäåôèöèòîì, â òîì ÷èñëå ïðè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèÿõ ×ÌÒ. Ðàáîòàìè Â.ß. Àðèîíà [8] ïîêàçàíî, ÷òî Ò-àêòèâèí ïîâûøàåò òèìè÷åñêóþ ñûâîðîòî÷íóþ àêòèâíîñòü êðî-
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âè, ñïîñîáñòâóåò áîëåå äëèòåëüíîìó ñîõðàíåíèþ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè òèìóñà. Ò-àêòèâèí íå òîëüêî íîðìàëèçóåò ïîêàçàòåëè èììóííîé ñèñòåìû, íî è èãðàåò ðîëü áèîðåãóëÿòîðà [8]. Íàìè àïðîáèðîâàíî ïðèìåíåíèå èììóíîêîððèãèðóþùåãî ïðåïàðàòà Ò-àêòèâèíà â ñî÷åòàíèè ñ ìåòèëóðàöèëîì è ïðåäëîæåí «Ñïîñîá ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíîãî îñëîæíåíèÿ òÿæåëîé çàêðûòîé ×ÌÒ» [31]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî èììóíîêîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ ïðèìåíÿëàñü íà 810 ñóòêè êàê äîïîëíåíèå ê îñíîâíîé êîìïëåêñíîé òåðàïèè òÿæåëîé ×ÌÒ è åå îñëîæíåíèé. 0,1% Ò-àêòèâèíà íàçíà÷àëè ïî 1,0 âíóòðèìûøå÷íî åæåäíåâíî íà íî÷ü. Ìåòèëóðàöèë ïðèìåíÿëè ïî 0,5 ã 34 ðàçà â ñóòêè ïåðîðàëüíî. Áîëüíûì â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè ïðåïàðàò ââîäèëè â çîíä (0,7% ðàñòâîð ïî 100 ìë 23 ðàçà â ñóòêè). Êóðñ èììóíîêîððèãèðóþùåé òåðàïèè ïðîäîëæàëè 10 ñóòîê. Ðåçóëüòàòû íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî èììóíîêîððåêöèÿ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé òÿæåëîé ×ÌÒ, îáóñëîâëåííûõ âòîðè÷íûì èììóíîäåôèöèòîì, ñî÷åòàíèåì Ò-àêòèâèíà ñ ìåòèëóðàöèëîì ïðèâîäèëà ê íîðìàëèçàöèè ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî, ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà è íåñïåöèôè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ è ïîçâîëÿëà óìåíüøèòü ëåòàëüíîñòü íà 12,6%. Áëèçîê ïî ñâîèì èììóíîêîððèãèðóþùèì ñâîéñòâàì ê Ò-àêòèâèíó òèìàëèí. Åãî ïðèìåíÿþò â êà÷åñòâå èììóíîñòèìóëÿòîðà è áèîñòèìóëÿòîðà ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïîíèæåíèåì ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, â òîì ÷èñëå ïðè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ãíîéíûõ ïðîöåññàõ è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ, à òàê æå äëÿ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, óãíåòåíèè èììóíèòåòà â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå. Èçó÷åíî âëèÿíèå íà èììóííûå ñäâèãè è äðóãèõ ïðåïàðàòîâ òèìóñà òèìîçèíà [149], êîñòíîãî ìîçãà ìèåëîïèäà [77, 84], ñåëåçåíêè æèâîòíûõ ñïëåíèíà [84]. Ïðè ïîëîæèòåëüíîì ýôôåêòå âñåõ ïðåïàðàòîâ âûäåëÿåòñÿ ìèåëîïèä. Îñíîâíîå äåéñòâèå ýòîãî ïðåïàðàòà ñòèìóëÿöèÿ ñèíòåçà àíòèòåë íà ïèêå èììóííîé ðåàêöèè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îí îáëàäàåò òðîïíîñòüþ ê íåðâíîé òêàíè. Ñâÿçûâàÿñü ñ îïèàòíûìè ðåöåïòîðàìè ãîëîâíîãî ìîçãà, ìèåëîïèä îêàçûâàåò è àíàëãåçèðóþùåå äåéñòâèå [19, 51, 77, 84]. Ïîëó÷åííûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå äàííûå ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü ìèåëîïèä, êàê è Ò-àêòèâèí, äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûìè îñëîæíåíèÿìè, ðàçâèâàþùèìèñÿ â ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ïåðèîä, îñîáåííî ïðè íåýôôåêòèâíîñòè òðàäèöèîííûõ ìåòîäîâ èíòåíñèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Êðîìå òîãî, ýòè ïðåïàðàòû ìîæíî íàçíà÷èòü ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ [84]. Êàê èììóíîìîäóëèðóþùèå ñðåäñòâà ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ðàçëè÷íûå äîçû ãëþêîêîðòèêîèäîâ, ãåìîäåç, ïîëèâèòàìèíû, ïèðîãåíàë, ìèëàéô, äåðè-
íàò, ãåìîñîðáöèÿ, ïëàçìåôåðåç, àêóïóíêòóðà è äðóãèå ïðåïàðàòû, ðàçðåøåííûå ê ìåäèöèíñêîìó ïðèìåíåíèþ â Ðîññèè [96]. Ïîñëåäíèå ãîäû ïðåäëîæåí íîâûé èììóíîìîäóëèðóþùèé ïðåïàðàò ëèêîïèä. Ïðè âòîðè÷íûõ èììóíîäåôèöèòàõ â äîçàõ 110 ìã îí óâåëè÷èâàåò àêòèâíîñòü ôàãîöèòîâ (ìàêðîôàãîâ è íåéòðîôèëîâ), Â- è Ò-ëèìôîöèòîâ. Ïðè ýòîì âîçðàñòàåò ìèêîáîöèäíàÿ àêòèâíîñòü ôàãîöèòîâ, ñòèìóëèðóåòñÿ ñèíòåç ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë è öèòîêèíîâ (èíòåðëåéêèíîâ, èíòåðôåðîíîâ, êîëîíèåñòèìóëèðóþùåãî ôàêòîðà è äð.). Ïðè àóòîèììóííûõ ïðîöåññàõ â äîçàõ 1020 ìã ïðåïàðàò ñòèìóëèðóåò ñèíòåç àíòîãîíèñòîâ âîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ [62]. Íîâûì, îáíàäåæèâàþùèì íàïðàâëåíèåì â ëå÷åíèè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ×ÌÒ ñëåäóåò ñ÷èòàòü çàìåùåíèå íåäîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ñîáñòâåííûõ èììóíîãëîáóëèíîâ, êîòîðûå èãðàþò ôóíêöèîíàëüíóþ ðîëü ïîñðåäíèêà ìåæäó ñïåöèôè÷åñêèì ðàñïîçíàâàíèåì è ñâÿçûâàíèåì Àà è àêòèâàöèåé íåñïåöèôè÷åñêèõ ýôôåêòîðíûõ ìåõàíèçìîâ îðãàíèçìà. Ïðè íåäîñòàòî÷íîé âûðàáîòêå IgM ïðèìåíÿþò ïåíòàãëîáèí, Ig G-èíòðàãëîáèí Ô, ýíäîáóëèí è äð. Ðàçðàáîòêà âñå íîâûõ ïðåïàðàòîâ è ìåòîäîâ èììóíîêîððåêöèè, øèðîêîå âíåäðåíèå èõ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó, ïîïûòêè ïðèìåíåíèÿ áåç ó÷åòà èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè, áåç ó÷åòà ñòàäèè ïðîöåññà, èãíîðèðóÿ äîçû âåäåò, ê ñîæàëåíèþ, ê ïîÿâëåíèþ ïîáî÷íûõ äåéñòâèé è îñëîæíåíèé èììóíîêîððèãèðóþùåé òåðàïèè [34]. J.Symoens c cîàâòîðàìè [132] ïðè ïðèìåíåíèè ëåâàìèçîëà îòìå÷àë ó 45% áîëüíûõ îñëîæíåíèÿ. Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåâàìèçîëà ïðîÿâëÿåòñÿ íåéòðîôèëîïåíèåé, ëèõîðàäêîé, êîæíîé ýðèòåìîé, ãîëîâíîé áîëüþ [66]. Ëåâàìèçîë ìîæåò âûçâàòü àãðàíóëîöèòîç [141], òðîìáîöèòîïåíèþ è äàæå îñòðóþ ïî÷å÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü [144]. Îïèñàíû ñëó÷àè äåðìàòèòà, ÿçâåííûõ ñòîìàòèòîâ, íàðóøåíèå ïñèõèêè, êîíúþíêòèâèòû è äð. Òèìîçèí ìîæåò äåéñòâîâàòü êàê ñóïðåññîð ïðè äåôèöèòå èììóíèòåòà [121] èëè ïðè âûñîêîé àêòèâíîñòè Ò-ëèìôîöèòîâ [149]. Íàèáîëåå ïîäðîáíî èçó÷åíî îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ íà íåêîòîðûå ôóíêöèè îðãàíèçìà è èììóíîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ÷àñòíîñòè. Ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ãëþêîêîðòèêîèäû âûçûâàþò íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ëèìôî- è ýîçèíîïåíèþ. Ýòî îáóñëîâëåíî íàðóøåíèåì öèðêóëÿöèè, ñòàçîì íà óðîâíå ëèìôàòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé, ðåöèðêóëÿöèåé ëèìôîöèòîâ èç êðîâè â ëèìôîèäíûå îðãàíû è êîñòíûé ìîçã. Ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ãëþêîêîðòèêîèäîâ ïîäàâëÿåòñÿ ïðîäóêöèÿ êëåòîê â ëèìôîèäíûõ îðãàíàõ ñíèæàåòñÿ ìàññà òèìóñà, ñåëåçåíêè, ëèìôîóçëîâ. Áîëüøèå äîçû ãëþêîêîðòèêîèäíûõ ãîðìîíîâ, îñîáåííî ïðè äëèòåëüíîì èõ ïðèìåíåíèè, âûçûâàþò òîðìîæåíèå ãóìîðàëüíîãî è êëåòî÷íîãî îòâåòà è àêòèâ355
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íîñòè îòäåëüíûõ êëåòî÷íûõ ïóëîâ, ó÷àñòâóþùèõ â èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ, ïðè÷åì èíãèáèðóþùèé ýôôåêò ïðîÿâëÿåòñÿ ó âñåõ âèäîâ æèâîòíûõ è ó ÷åëîâåêà [120]. Ýòî ÷ðåâàòî èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè [134]. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî â ïåðâûå äâå íåäåëè ðåçêî ñíèæàåòñÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü ê èíôåêöèè ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, Ì.À. Ñèëàåâ [90] íå ðåêîìåíäóåò íàçíà÷àòü ãëþêîêîðòèêîèäû â ðàííåì ïåðèîäå ïîñëå ×ÌÒ.  ðÿäå ðàáîò îòðèöàåòñÿ ýôôåêò ïðèìåíåíèÿ ãëþêîêîðòèêîèäîâ ïðè ×ÌÒ, ëèáî îïèñûâàåòñÿ ïàðàäîêñàëüíîå ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ [133, 115]. Òàêèì îáðàçîì, íàçíà÷àÿ èììóíîìîäóëÿòîðû, íàäî ïîìíèòü î èõ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ è ïîáî÷íûõ äåéñòâèÿõ. Ëèòåðàòóðà 1. Àäî À.Ä. Îáùàÿ àëëåðãîëîãèÿ. Ì.: «Ìåäèöèíà», 1978. 464 ñ. 2. Àäî À.Ä., Ãîëüäøòåèí Ì.Ì. Çíà÷åíèå ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè â ïðîöåññå îáðàçîâàíèÿ àíòèòåë. // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû èììóíîëîãèè è èììóíîïàòîëîãèè. Ë., 1970. Ñ. 144153. 3. Àäî À.Ä., Öàðåãîðîäöåâà Ò. Ì. Ìåõàíèçìû àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè àóòîèììóííûõ ïîðàæåíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû. // «Æóðí. Íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà» 1968. ò. 69. Âûï. 3. Ñ. 321326. 4. Àêèìîâ Ã.À., Øàìðåé Ð.Ê., Ãîëîâêèí Â.È. Àóòîèììóííûå ïðîöåññû â ïàòîãåíåçå òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Æóðí. Íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1978. ¹ 3. Ñ. 370375. 5. Àëåêñàíäðîâ Â.Í. Ãóìîðàëüíûé èììóííûé îòâåò ïîñëå òðàâìû ðàçëè÷íîé òÿæåñòè. // Ïàòîëîã. ôèçèîëîã., 1983, ¹ 4. Ñ. 7073. 6. Àëåêñàíäðîâ Â.Í., Êóëàãèí Â.Ê. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â èììóííîé ñèñòåìå ïðè òÿæåëîé ìåõàíè÷åñêîé òðàâìå. // «Âîåí.- ìåä. æóðíàë» 1982. ¹ 8. Ñ. 2125. 7. Àíòèïåíêî Â.Ñ. , Ëåùåíêî È.Ã., Äî÷êèí È.È. Ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èììóíîãëîáóëèíîâ ïðè ãíîéíîé õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèè è òÿæåëîé ìåõàíè÷åñêîé òðàâìå. // «Ïðîáëåìû ãåìàòîëîãèè è ïåðåëèâàíèÿ êðîâè». 1978, ¹ 2. Ñ. 1519. 8. Àðèîí Â.ß. Âûäåëåíèå, ôèçèêî-õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà è áèîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü Ò-àêòèâèíà. // Èòîãè íàóêè è òåõíèêè. Ì.: «Ìåäèöèíà», 1982. Ñ. 4553. 9. Àðóòþíîâ À.È., Ëåéáçîí Í.Ä. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíîìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì.: «Ìåäèöèíà». 1969. 320 ñ. 10. Áàáè÷åíêî Å.È., Õóðèíà À.Ñ. Ïîâòîðíàÿ çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ñàðàòîâ: Èçä-âî Ñàðàòîâñê. óíèâåðñèòåòà. 1982. 140 ñ. 11. Áåðíåò Ì.Ô. Êëåòî÷íàÿ èììóíîëîãèÿ. Ì.: «Ìèð», 1971. 537 ñ. 12. Áîðèñîâà À.Ì., Àðòåìîâà Î.Ï., Çàáîëîòíèêîâà Î.Ä. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ àðáèäîëà ó áîëüíûõ âòîðè÷íûìè èììóíîäåôèöèòàìè. // «Èììóíîëîãèÿ», 1996. ¹ 2. Ñ. 58 61. 13. Áðàãèíà Í.Í., Äîáðîõîòîâà Ò. À. Ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿ ÷åëîâåêà Ì.: «Ìåäèöèíà», 1988. 239 ñ.
356
14. Áóäàøåâñêèé Á.Ã. Ïðîãíîçèðîâàíèå ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ïðè òðàâìå ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè« 1982. ¹ 2. Ñ. 3742. 15. Âàëèòîâà Ý.Ê., Öèáóëüêèí À.Ï. Òðàâìà ìîçãà è èììóíîïàòîëîãèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (I ñîîáùåíèå). // Èòîãîâàÿ íàó÷. Ñåññèÿ Êàçàíñê.ÍÈÈÒÎ, Êàçàíü, 1973. Ñ. 2426. 16. Âàñèíà Ã.Â., Ïëàõóòèíà È.È. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. // Òð. Ìîñê. ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè, 1981, ò. 47. Ñ. 4550. 17. Ââåäåíñêèé Ã.Å.Ôóíêöèîíàëüíûå àñèììåòðèè ó áîëüíûõ ýíäîãåííûìè ïñèõîçàìè (îáçîð) // «Æóðí. Íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà». 1990. Ò. 90, ¹ 5. Ñ. 129140. 18. Âçàèìîñâÿçü èììóíîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ çäîðîâûõ äîíîðîâ è ëþäåé, ÷àñòî áîëåþùèõ îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè è áðîíõèòàìè, â ñòàäèè ðåìèññèè (íîâûé ïîäõîä ê îöåíêå èììóííîãî ñòàòóñà). / Ð.Â.Ïåòðîâ, Ê.À.Ëåáåäåâ, È.Ä.Ïîíÿêèíà, È.Ê.Ïåòðóõèí // «Æóðí. Ìèêðîáèîëîãèè, ýïèäåìèîëîãèè è èììóíîáèîëîãèè», 1983, ¹ 9. Ñ. 99105. 19. Âëèÿíèå ðàçëè÷íûõ äîç äåêñàìåòàçîíà íà òå÷åíèå òðàâìû ìîçãà ó æèâîòíûõ ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ê àíòèãåíàì íåðâíîé òêàíè. / È.Â.Ãàííóøêèíà, Ë.È.Ñóõîðóêîâà, Ë.Ñ. Àíäðååâà, Ì.Â.Áàðàí÷èêîâà // «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè» 1982, ¹ 6. Ñ. 18. 20. Âèëêîâ Ã.À., Ñòåïàíåíêî Å.Ì. Õîðóæàÿ Ò. À. Âëèÿíèå ïðîòèâîìîçãîâûõ àíòèòåë íà ïðîöåññ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ â ìîçãå. // «Áþëë. ýêñïåðèì. áèîë.» 1985. ¹ 1. Ñ. 4850. 21. Ãàííóøêèíà È.Â. Èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû òðàâìû è ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ì.: «Ìåäèöèíà», 1974. 200 ñ. 22. Ãàííóøêèíà È.Â. Êíÿçåâà Ã.Ð. Î ðîëè àóòîàëëåðãèè â âîçíèêíîâåíèè òåìïåðàòóðíûõ ðåàêöèé ïðè ïîâðåæäåíèè ãåìàòî-òêàíåâîãî áàðüåðà ìîçãà òðàâìàòè÷åñêîãî è ñîñóäèñòîãî ïðîèñõîæäåíèÿ: ýêñïåðèìåíòàëüíîå è êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. // «Æóðí. Íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1968. ¹ 4. Ñ. 535541. 23. Ãàííóøêèíà È.Â., Ñóõîðóêîâà Ë.È. Îñîáåííîñòè óëüòðàñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé òêàíè ìîçãà ïðè åãî òðàâìå ó æèâîòíûõ, ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ìîçãîâûì àíòèãåíîì. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè» 1972. ¹ 5. Ñ. 3842. 24. Ãàííóøêèíà È.Â., Öàðåãîðîäöåâà Ò. Ì. Âëèÿíèå ñïåöèôè÷åñêîé ñåíñèáèëèçàöèè íà òå÷åíèå ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû â ýêñïåðèìåíòå. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè» 1968. ¹ 4. Ñ. 913. 25. Ãàñêèí Ç.Ë., Áóðáàåâà Ã.Ø. Âëèÿíèå ïðîòèâîìîçãîâûõ àíòèòåë íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Æóðí. Íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1972. ò. 72, ¹ 5. ñ. 685690. 26. Ãîðáóíîâ Â.È. Äèíàìèêà èììóííîãî ñòàòóñà è ðîëü ñóáïîïóëÿöèé Ò-ëèìôîöèòîâ â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè» 1988. ¹ 3. Ñ. 2831. 27. Ãîðáóíîâ Â.È. Èììóíîëîãè÷åñêèé àñïåêò ïðîöåññîâ àäàïòàöèè è êîìïåíñàöèè â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè» 1992. ¹ 1. Ñ. 27 29. 28. Ãîðáóíîâ Â.È. Èììóíîïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè è ñèíäðîìû òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà. // Ïîëåíîâñêèå ÷òåíèÿ. Íàó÷íûå òðóäû. Âûï. I . Ñ. Ïåòåðáóðã, 1995. Ñ. 4852.
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 29. Ãîðáóíîâ Â.È. Ñïîñîá ïðîãíîçèðîâàíèÿ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. À.Ñ. ¹ 1815610 îò 11.10.92 ã. 30. Ãîðáóíîâ Â.È., Ãàííóøêèíà È.Â. Èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû ïåðèîäèçàöèè òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè» 1990, ¹ 6. Ñ. 2325. 31. Ãîðáóíîâ Â.È., Ãàííóøêèíà È.Â., Ëèõòåðìàí Ë.Á. Ñïîñîá ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíîãî îñëîæíåíèÿ òÿæåëîé çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. À.Ñ. ¹ 1623660 îò 1.10.90 ã. 32. Ãîðáóíîâ Â.È., Ãàííóøêèíà È.Â., Ëèõòåðìàí Ë.Á. Äèíàìèêà èììóííîãî ñòàòóñà ïðè ðàçíîé ëàòåðàëèçàöèè òðàâìàòè÷åñêèõ î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè» 1994. ¹ 3. Ñ. 1316. 33. Ãîðáóíîâ Â.È., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ãàííóøêèíà È.Â. Èììóííûé êîìïîíåíò ïàòîãåíåçà ïðîãðåäèåíòíîãî òå÷åíèÿ çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // «Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1991. ¹ 6. Ñ. 6570. 34. Ãîðáóíîâ Â.È., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ãàííóøêèíà È.Â. Èììóíîïàòîëîãèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà. Óëüÿíîâñê, Ñðåäíåâîëæñêèé íàó÷íûé öåíòð, 1996. 528 ñ. 35. Ãîðáóíîâ Â.È., Ñòðåëüíèêîâà Ë.Ï. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. // Æóðí. «Çäðàâîîõðàíåíèå Êàçàõñòàíà» ¹ 11. 1989. Ñ. 3234. 36. Ãóìîðàëüíûé è êëåòî÷íûé èììóíèòåò ó áîëüíûõ ñ ëåâî- è ïðàâîñòîðîííèìè âíóòðèìîçãîâûìè îïóõîëÿìè. / Ë.È.Ëèñÿíûé, Î.Â.Ìàðêîâà, È.À.Ïðèõîä÷åíêî, Ë.È.Ïðèìóøêî // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè» 1989. ¹ 2. Ñ. 3335. 37. Äåòëàâ È.Ý. Ïðîòèâîìîçãîâûå àíòèòåëà â ñûâîðîòêå êðîâè è ñïèííî-ìîçãîâîé æèäêîñòè ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // «Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1976. ò. 76. Âûï. 3. Ñ. 344348. 38. Äåòëàâ È.Ý., Äðàêå Ð.Á., Ñêóøêà Ì.À. Î çàìåäëåííîé ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. // «Æóðí. Íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1980, ò. 80, ¹ 3. Ñ. 326329. 39. Äåòëàâ È.Ý., Òóðàóñêà À.Â. Ñîäåðæàíèå Â-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìîé. Èçâ-âî ÀÍ Ëàòâ.ÑÑÐ, 1983, ¹ 1. Ñ. 9295. 40. Æèðíîâà È.Ã. Íåêîòîðûå ïîêàçàòåëè èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ïîñëå êðèîäåñòðóêöèè ìîçãà. // «Æ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ è ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ òåðàïèÿ», 1973, ¹ 4. Ñ. 6062. 41. Çàâèñèìîñòü ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè ìîíîöèòîâ îò ëàòåðàëèçàöèè ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. / Â.À.Õèëüêî, Å.È.Óñèíîâ, À.Í.Õëóíîâñêèé, Ø.Õ.Ãèçàòóëëèí // «Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1990. ¹ 12. Ñ. 1620. 42. Çåìñêîâ Â.Ì. Ôàãîöèòîç: ôèçèîëîãè÷åñêèå è ìîëåêóëÿðíûå àñïåêòû // Óñïåõè ñîâðåì. áèîëîãèè. 1984. ò. 98, ¹ 5. Ñ. 219239. 43. Çåìñêîâ À.Ì., Êàðàóëîâ À.Ì., Çåìñêîâ Â.Ì. Êîìáèíèðîâàííàÿ èììóíîêîððåêöèÿ, «Íàóêà». 1994. 44. Èììóíîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â îñòðîì ïåðèîäå ëåãêîé çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // À.ß.Õîëîäíûé, Â.È.Ãîëîâêèí, È.Ë.Òóðáèíà, Å.Ñ. Àíõèìîâà // «Âîåí.-ìåä. æóðí.», 1985, ¹ 10. Ñ. 5455.
45. Èììóíîäèàãíîñòèêà, èììóíîêîððåêöèÿ è ïðîãíîçèðîâàíèå îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: Ìåòîä. Ðåêîìåíäàöèè ÌÇ ÑÑÑÐ. Ë.Á.Ëèõòåðìàí, È.Â.Ãàííóøêèíà, Â.È.Ãîðáóíîâ . Ì., 1989. 23 ñ. 46. Èìøåíåöêàÿ Â.Ô. Ñîâðåìåííàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ â ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå.  êí.: Âîïðîñû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ì., 1978. Ñ. 139149. 47. Èøìóõàìåòîâ Ð.Ø., Ãîðáóíîâ Â.È., Îâñÿííèêîâ Â.È. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà ó áîëüíûõ ñ âîñïàëèòåëüíûìè îñëîæíåíèÿìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Æ. «Çäðàâîîõðàíåíèå Êàçàõñòàíà», 1994, ¹ 3. Ñ. 3435. 48. Èøìóõàìåòîâ Ð.Ø., Ãîðáóíîâ Â.È., Ñòðåëüíèêîâà Ë.Ï. Ïîëóøàðíàÿ îáóñëîâëåííîñòü èçìåíåíèé ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. // Æóðí. «Çäðàâîîõðàíåíèå Êàçàõñòàíà» ¹ 7, 1992. Ñ. 2629. 49. Êàøêèí Ê.Ï., Êàðàåâ Ç.Î. Èììóííàÿ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà è àíòèáèîòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ë.: «Ìåäèöèíà», Ëåíèíãð. îòä-íèå, 1984. 200 ñ. 50. Êèáèðåâ À.Á. Âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â îñòðîì ïåðèîäå: (êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ïðîãíîçèðîâàíèå, ïðîôèëàêòèêà, ëå÷åíèå): Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1991. 16 ñ. 51. Êîíòðîëü è ðåãóëÿöèÿ èììóííîãî îòâåòà. / Ð.Â.Ïåòðîâ, Ð.Ì.Õàèòîâ, Â.Ì.Ìàíüêî, À.À.Ìèõàéëîâà // Ì.: «Ìåäèöèíà». 1981. 311 ñ. 52. Êîðîòêåâè÷ À.Ã. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ïíåâìîíèé ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå: (êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå): Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä íàóê. Ì., 1991. 22 ñ. 53. Êîðíåâà Å.À., Õàé Ë.Ì. Âëèÿíèå ðàçðóøåíèÿ ó÷àñòêîâ ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè íà ïðîöåññ èììóíîãåíåçà. // «Ôèçèîë. æóðíàë ÑÑÑл, 1963, Ò. 49, ¹ 1. Ñ. 4248. 54. Êîðíåâà Å.À., Õàé Ë.Ì. Î âëèÿíèè ðàçäðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóð ìåæóòî÷íîãî ìîçãà íà ïðîòåêàíèå èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé. // «Ôèçèîëîãè÷. æóðíàë ÑÑÑл, 1967. Ò. 53. ¹ 1. Ñ. 4247. 55. Êîñÿêîâ Ê.Ñ. Íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ ïðè òÿæåëîé òðàâìå ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí.: Òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ òðàâìà ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ë., 1974. Ñ. 66. 56. Êðûæàíîâñêèé Ã.Í., Ìàãàåâà Ñ.Â., Ìàêàðîâ Ñ.Â. Íåéðîèììóíîïàòîëîãèÿ. Ì.: 1997. 282 ñ. 57. Ëàíöìàí Þ.Â., Åðøîâ À.Ô., Çåíåâè÷ Ì.Â. Ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ ó áîëüíûõ ñ çàêðûòîé òðàâìîé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» 1980. Ò. 58, ¹ 10. Ñ. 6670. 58. Ëåáåäåâ Ê.À., Ïîíÿêèíà È.Ä. Èììóíîãðàììà â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ì.: «Íàóêà», 1990. 224 ñ. 59. Ëèâøèö Ë.ß., Øàõàðîâà Ã.Ã. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå îïðåäåëåíèÿ ïðîòèâîìîçãîâûõ àíòèòåë è Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé.  êí.: Ìàò-ëû íàó÷íî-ïðàêò. êîíô. íåéðîõèðóðãîâ. Íîâîñèáèðñê, 1974. Ò. 1. Ñ. 118130. 60. Ëèñÿíûé Í.È. Èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè â ïàòîãåíåçå îòäàëåííîãî ïåðèîäà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Ðåñïóáëèêàíñêèé ìåæâåäîìñòâåííûé ñáîðíèê «Íåéðîõèðóðãèÿ», ¹ 22, 1989, Êèåâ, «Çäîðîâüÿ» Ñ. 1317. 61. Ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è èõ ïðîôèëàêòèêà (êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå àñïåêòû) / Þ.Í. Øàíèí, Â.À. Õèëüêî, À.Í. Õëóíîâñêèé
357
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå è äð. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè» 1987. Âûï.1. Ñ. 36. 62. Ëèêîïèä (ãëþêîçàìèíèëìóðàìèëäèïåïòèä) íîâûé îòå÷åñòâåííûé âûñîêîýôôåêòèâíûé èììóíîìîäóëÿòîð äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñî âòîðè÷íîé èììóíîëîãè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Â.Ò. Èâàíîâ, Ð.Ì. Õàèòîâ, Ò. Ì. Àíäðîíîâà, Á.Â. Ïèíåãèí. // «Èììóíîëîãèÿ», 1996. ¹ 2. Ñ. 46. 63. Ëèñÿíûé Í.È., Ïðèõîä÷åíêî È.À., Ðóäåíêî Â.À. Îïðåäåëåíèå èììóííûõ êîìïëåêñîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ó áîëüíûõ ðàçëè÷íîãî âîçðàñòà ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé // «Íåéðîõèðóðãèÿ» Êèåâ, 1984. Âûï. 17. Ñ. 4851. 64. Ëèñÿíûé Í.È., Ïðèõîä÷åíêî È.À., Ðóäåíêî Â.À. Ïîêàçàòåëè Â-ñèñòåìû èììóíèòåòà ó áîëüíûõ ñ çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. // «Ôèçèîë. Æóðí.» 1984. Ò. 30, ¹ 4. Ñ. 463467. 65. Ëèñÿíûé Í.È., ×åðåíüêî Ò. Ì., Òåðëåöêàÿ ß.Ò. Äèíàìèêà âûÿâëåíèÿ àíòèòåë ê îñíîâíîìó áåëêó ìèåëèíà ó áîëüíûõ ñ çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé / / «Âðà÷åáíîå äåëî» 1987. ¹ 10. Ñ. 101104. 66. Ëîãèíîâ À.Ñ., Öàðåãîðîäöåâà Ò.Ì., Çîòèíà Ì.Ì. Èììóííàÿ ñèñòåìà è áîëåçíè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Ì., 1986. 255 ñ. 67. Ëîïóõèí Þ.Ì., Ïåòðîâ Ð.Â. Íîâàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïåðâè÷íîé èììóíîëîãè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè. // «Âåñòí. ÀÌÍ ÑÑÑл, 1974, ¹ 3. Ñ. 3542. 68. Ìàëàøõèÿ Þ.À. Èììóííûé áàðüåð ìîçãà. // Ì.: «Ìåäèöèíà».1986. 159 ñ. 69. Ìåðçîí À.È., Çâîíêîâ Í.À. Ê âîïðîñó î ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå.  êí.: Ñáîðíèê íàó÷íûõ ðàáîò ïî àêòóàëüíûì âîïðîñàì íåéðîõèðóðãèè. Ðèãà, 1972. Ñ. 9193. 70. Ìåõàíèçìû èììóíîïàòîëîãèè ïîä ðåä. Ñ. Êîåíà, Ï.À. Óîðäà, Ð.Ò. Ìàê-Êëàñêè // Ì.: «Ìåäèöèíà» 1983. 398 ñ. 71. Ìåõàíèçìû íåéðîàëëåðãèè ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà. / Â.Ä.Àðòåìêèí, Ñ. Í.Êîíäàóðîâ, È.Ë.Çèìíóõîâ è äð. //  êí.: Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå óøèáîâ è äèñëîêàöèé ìîçãà. Ì., 1974. Ñ. 175178. 72. Îöåíêà èììóííîãî ñòàòóñà ÷åëîâåêà / ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ñîñòàâèòåëè Ð.Â. Ïåòðîâ, Þ.Ì. Ëîïóõèí, À.Í. ×åðåäååâ è äð. // Ì., 1984. 25 ñ. 73. Ïàâëîâè÷åâ Ñ. À., Ðà÷êîâ Á.Ì. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà ïîñëåäñòâèé çàêðûòîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû. // «Æóðí. íåâðîïàò. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1984. Ò. 84. Ñ. 679681. 74. Ïåòðîâ Ð.Â. Òåîðåòè÷åñêèå îñíîâû, ñîñòîÿíèå è ïåðñïåêòèâû êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè. // «Âåñò. ÀÌÍ ÑÑÑл 1979. ¹ 1. Ñ. 5568. 75. Ïåòðîâ Ð.Â. Èììóíîëîãèÿ // Ì.: «Ìåäèöèíà». 1982. 368 ñ. 76. Ïåòðîâ Ð.Â., Ëåáåäåâ Ê.À. Íîâîå â êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè. // «Êëèí. Ìåäèöèíà», 1985, ¹ 3. Ñ. 513. 77. Ïåòðîâ Ð.Â., Ìèõàéëîâà À.À. Êîñòíîìîçãîâîé ñòèìóëÿòîð àíòèòåëîïðîäóöåíòîâ // Èòîãè íàóêè è òåõíèêè. Ì.: ÂÈÍÈÒÈ, 1983. Ò. 12. Ñ. 6385. 78. Ïèøåëü ß.Â., Ãðèãîðîâà È.À. Ñîñòîÿíèå ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé â îñòðîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ. // «Æóðí. íåâðîïàò. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà» 1984. Ò. 84, Âûï. 5. Ñ. 672675. 79. Ïðèìóøêî Ë.È., Ïðèõîä÷åíêî È.À., Ðóäåíêî Â.À. Èçìåíåíèÿ óðîâíÿ êëàññîâ èììóíîãëîáóëèíîâ ó áîëü-
358
íûõ â äèíàìèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. «Íåéðîõèðóðãèÿ» Âûï. 13, Êèåâ, 1980. Ñ. 9193. 80. Ïðèõîä÷åíêî È.À., Ïðèìóøêî Ë.È., Ðóäåíêî Â.À. Ïîêàçàòåëè Ò- è Â-ñèñòåìû èììóíèòåòà ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ è âîçðàñòà // Ñá. Íàó÷íàÿ êîíôåðåíöèÿ íåéðîõèðóðãîâ ÓÑÑÐ. Õàðüêîâ. 1981. Ñ. 8990. 81. Ïðèìåíåíèå ëåâàìèçîëà ïðè çàêðûòîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå â îñòðîì ïåðèîäå / Þ.Ä. Ñìèðíîâ, Ò.Â. Ìèðîíåíêî, Â.Í. Àëèñîâ, Ê.Â. Êàçàðöåâ // ÌÐÆ, ðàçäåë IX. 1987, ¹ 2. Ñ. 25. 82. Ðåàêöèÿ òîðìîæåíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé / È.Ý. Äåòëàâ, Ð.Á. Äðàêå, Ì.È. Ðîçåíáëàòå, À.Â. Òóðàóñêà //  êí.: Èììóíîäèàãíîñòèêà â ýïèäåìèîëîãèè è êëèíèêå. Òàëëèí, 1981. Ñ. 9498. 83. Ðåäüêèí Þ.Â., Ñîêîëîâà Ò. Ô. Èññëåäîâàíèå ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè çàìåäëåííîãî òèïà ê àíòèãåíàì ìîçãà ó áîëüíûõ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíüþ. // «Âåñòí. õèðóðãèè èì. Ãðåêîâà» 1984. Ò. 132. ¹ 1. Ñ. 9798. 84. Ðîìîäàíîâ À.Ï., Ëèñÿíûé Í.È. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà // Êèåâ, «Çäîðîâüÿ» 1991. 148 ñ. 85. Ðîìîäàíîâ À.Ï. Òðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ãîëîâíîãî ìîçãà //  êí.: Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè. ×. 1. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà / ïîä. ðåä. À.È. Àðóòþíîâà. Ì.: «Ìåäèöèíà», 1978. Ñ. 441452. 86. Ðîìîäàíîâ À.Ï. Ïðîãðåññèðóþùèå ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. / «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè» 1986, ¹ 1. Ñ. 1317. 87. Ðóäåíêî Â.À., Ïðèõîä÷åíêî È.À., Ïðèìóøêî Ë.È. Ñîäåðæàíèå èììóíîãëîáóëèíîâ â êðîâè ó áîëüíûõ ðàçëè÷íîãî âîçðàñòà ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. «Íåéðîõèðóðãèÿ», Êèåâ, 1984. Âûï. 17. Ñ. 5154. 88. Ñåìåíîâ Ñ. Ô., Ïîïîâà Í.Í. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñâåòå èììóíîïàòîëîãèè ìîçãà. // Ì.: «Ìåäèöèíà» 1969. 130 ñ. 89. Ñåìåíîâ Ñ. Ô., ×óïðèêîâ À.Ï. Àñèììåòðèÿ ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è èììóíîáèîëîãè÷åñêàÿ ðåàêòèâíîñòü. // «Æ. íåâðîïàò. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà», 1975, Ò. 75, Âûï. 12. Ñ. 17981806. 90. Ñèëàåâ Ì.À. Íàðóøåíèÿ èììóííîãî ñòàòóñà â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è âîçìîæíîñòè èõ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. ×åëÿáèíñê. 1989. 24 ñ. 91. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîãåíåçå çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû / È.Ã. Âàñèëüåâà, À.Í. Âàñèëüåâ, Ì.Ð. Êîñòþê è äð; Ïîä ðåä. Å.Ã. Ïåäà÷åíêî. Êèåâ.: ÒΠ«Çàäðóãà», 1996. 282 ñ. 92. Ñîäåðæàíèå íåéðîñïåöèôè÷åñêèõ àóòîàíòèãåíîâ êðîâè áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. / Í.È. Ëèñÿíûé, Ò.Ì. ×åðåíüêî, Ñ.Â. Êîìèñàðåíêî, Ã.À. Áåðåæíîé // «Èììóíîëîãèÿ» ¹ 2. 1991. Ñ. 6062. 93. Ñîêîëîâà Ò. Ô., Ðåäüêèí Þ.Â. Àóòîèììóííûå ðåàêöèè ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå è âëèÿíèå ëåâàìèçîëà íà èõ ðàçâèòèå. // Àêòóàëüíûå âîïðîñû òåðìèíàëüíûõ ñîñòîÿíèé. Îìñê, 1985. Ñ. 7579. 94. Óãðþìîâ Â.Ì., Çîòîâ Þ.Â. Çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, îñëîæíÿþùèå òðàâìó ãîëîâíîãî ìîçãà è èõ ëå÷åíèå. // B êí.: Òÿæåëàÿ çàêðûòàÿ òðàâìà ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ë., 1974. Ñ. 267278. 95. Ôàêòîðû åñòåñòâåííîé èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà / Â.Ë.Àðòåìêèí, È.Ë.Çàéíóõîâ, Ë.Í.Íèêèôîðîâà è äð. //  êí.: Õèðóð-
Èììóíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãè÷åñêîå ëå÷åíèå óøèáîâ è äèñëîêàöèé ìîçãà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1974. Ñ. 178180. 96. Õàèòîâ Ð.Ì., Ïèíåãèí Á.Â. Îñíîâíûå ïðåäñòàâëåíèÿ îá èììóíîòðîïíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ. // «Èììóíîëîãèÿ», 1996. ¹ 6. Ñ. 49. 97. Õàðèòîíîâà Ê.È., Ðîäþêîâà Å.Í. Èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îðãàíèçìà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Íîâîñèáèðñê: «Íàóêà» 1983. 125 ñ. 98. Õàðêåâè÷ Í.Ã. Î ðåàêöèè îðãàíèçìà íà ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ», 1973, ¹ 2. Ñ. 2931. 99. Õèæíÿêîâà Ê.È. Äèíàìèêà ïàòîìîðôîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ì.: «Ìåäèöèíà», 1983. 184 ñ. 100. Öèáóëüêèí À.Ï. Èììóíîëîãè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. // Ìàòåð. êîíô.: Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå òðàâì è çàáîëåâàíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Êàçàíü, 1969. Ñ. 1418. 101. ×åðíóõ À.Ì. Âîñïàëåíèå. Î÷åðêè ïàòîëîãèè è ýêñïåðèìåíòàëüíîé òåðàïèè. Ì.: «Ìåäèöèíà», 1979. 448 ñ. 102. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ / Ë.Á. Ëèõòåðìàí, Â.Í. Êîðíèåíêî, À.À. Ïîòàïîâ è äð. // Ì., «Êíèãà ËÒÄ», 1993. 299 ñ. 103. ×óïðèêîâ À.Ï. Èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêòèâíîñòü è ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Âåñòí. ÀÌÍ ÑÑÑл. 1974. ¹ 11. Ñ. 5356. 104. Øàìðåé Ð.Ê., Ãîëîâêèí Â.È., Øåâ÷åíêî Ë.À. Àóòîèììóííûå ðåàêöèè ïðè çàêðûòîé òðàâìå ãîëîâíîãî ìîçãà. // «Âîåí. ìåä. æóðíàë», 1974, ¹ 6. Ñ. 3539. 105. Øàíãàé Â.À. Ïàòîãåíåòè÷åñêèå êðèòåðèè èììóíîäåïðåññèâíîé òåðàïèè â îñòðîì ïåðèîäå «ëåãêîé» ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // «Íåâðîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ», Êèåâ. 1984, Âûï. 13. Ñ. 5254. 106. Øàõàðîâà Ã.Ã. Çíà÷åíèå àóòîèììóííûõ ðåàêöèé â îáúåêòèâíîé îöåíêå ãîëîâíîãî ìîçãà â ïîçäíåì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. //  êí.: Àêòóàëüíûå âîïðîñû ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè òðàâì è îðòîïåäè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ñàðàòîâ, 1975. Ñ. 137139. 107. Øàõàðîâà Ã.Ã. Îïûò ïðèìåíåíèÿ äåñåíñèáèëèçèðóþùåé òåðàïèè â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. // «Âîïð. íåéðîõèðóðãèè, íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè», Ñàðàòîâ, 1975. Ñ. 152153. 108. Øàõàðîâà Ã.Ã. Îñîáåííîñòè àóòîèììóííûõ ðåàêöèé ó áîëüíûõ ñ ïîâòîðíîé çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. //  êí.: Ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà ïðè òðàâìàõ è îðòîïåäè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ. Ñàðàòîâ, 1975. Ñ. 208210. 109. A balanced brain asymmetry modulates T-cell mediated wents / G.Renoux., K.Biziere., M.Renoux et al. // J.Neurimmunol. 1983. Vol.5. ¹ 3. P. 227238. 110. Auto-immunite et pathologie des traumatismes craniens / A. Capron., P. Wate., J.P. Dessaint, P. Fossati // J. Methodes d»etude Lille med. 1973. 18. 10. P. 12651270. 111. Barnett M.V. The role of immune complexes in diseases // J. of all. Clin. Immunol. 1986. ¹ 12. P. 19. 112. Bianco C., Patrick R., Nussenzveig V.A. A population of lymphocytes bearing on membrane receptor for antigen-antibody-complement complexes.1.Separation and characterisation // J. Exp. Med. 1970. Vol. 132. P. 702709. 113. Brain norepinephrine levels aftere BCG stimulation of the immune system / P. Barneound, J.M. Rivet, S. Vitiello e.a. // Immunol.letters. 1988. Vol. 18, ¹ 3. P. 201204.
114. Calandra T., Glauster M.P. Immunocompromised animal models for the study of antibiotic combinations. // Amer. J. Med., 1986, 80, 50. P. 4552. 115. Cardiovascular response to severe head injury / C.S. Robertson, K. Kuper, A.A. Taylor et al. // J. Neurosurg. 1983. Vol. 59, ¹ 3. P. 447454. 116. Cerecetarea unor autoanticorpi in scleroza in placi / St. Szabo, E. Lukacs, E. Lapohos et al. // Stud. Cercet. Neurol. 1968. 13. 1. P. 1927. 117. Boyden S.V. Natural antibodies and the immune response // Acad. Press. 1966. 5. P. 128. 118. Cross R.J., Markesbery W.R., Brooks W.H. Hypothalamic immune interactions. I. The acute effect of anterior hypothalamic lesions on the immune response. // Brain Res. 1980, Vol. 196. P. 7987. 119. Digeon M., Laver M., Riza I. // J. Immunol.Meth. 1977. Vol. 16. P. 165183. 120. Dupont E., Wybran J., Toussaint C. Glucocorticosteroids and organ transplantation // Transplantation. 1984. Vol. 37. ¹ 4. P. 331335. 121. Effect of thymosin and evidence of monocyte supression of both T and B-cells function in two cases of «comman variable immunodeficiency» / M. Arala-Chaves, J. Korn, G. Galbraigh et al. // Scand.J.Immunol. 1982. Vol. 15. P. 97104. 122. Experimental allergic encephalomyelitis. Characterization of serum factors causong demyelination and swelling of myelin. / I. Grundkelobal, C.S. Raine, A.B. Johnson et al. // J. Neurol. Sci. 1981. Vol. 50. ¹ 1. P. 6379. 123. Experimental allergic encephalomyelitis induce by basic protein with synthetic adjuvant.Role of antybodies in correlation with the clinicopathological features / E. Mitsuzava, T. Yasuda, N. Tamura, S. Ohtani. // J. Neurol. Sci. 1981. Vol. 52. ¹ 1. P. 133145. 124. Geschwind N., Behan P. Left-handedness : association with immune disease, migraine and development al Learning disorder. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1982. Vol. 79. ¹ 9. P. 5097. 125. Habib M., Ceccaldi M. Immunite et lateralisation hemispherique du cerveau. // Sem. Hap. 1989. Vol. 65, ¹ 19. P. 12071214. 126. Galaburda A.M., Sanides F., Geschwind N. Human Brain-cytoarchitectonic left-right asymmetries in temporal speech region. // Arch. Neurol. 1978. Vol. 35, ¹ 12. P. 812818. 127. Influences of bilateral neocortex ablation of the immune system. / G. Renoux, K. Biziere, M. Renoux et al. // Second Intern. Workshop on NIM. Dubrovnik. 1986. P. 37. 128. Keller S.E., Stein M., Camerino S. Suppression of lymphocyte stimulate by anterior hypothalamic lesions in the guinea pig. // Cell. Immunol. 1980. Vol. 52, ¹ 2. P. 334340. 129. Koestner A., Mador R.M., Krakowska S. Die Rolle zirkulieren der Antimyelin-Antikorper bei Entmarkung // Zbl.allg. Pathol.und Pathol. Anat. 1980. Vol. 124, ¹ 5. P. 667. 130. Le May M. Morphological cerebral asymmetries of modern mam, fossaial man, and nonhuman primate. // Ann. ¹ 4. Acad. Sci. 1976. Vol. 280. P. 349366. 131. Le May M., Culebras A. Human brain-morphological differences in the hemisphere denonstrable by carotid anteriography. // New England J. Med. 1972. Vol. 287. P. 168170. 132. Levamisole / Symoens J., De Gree, Bever W.F.M. et al. // Pharm.A.Biochemical properties of drug Substances. Washington, 1979. Vol. 2. P. 407464.
359
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 133. Megadose steroids in severe head injury: results of a prospective double-blind clinical / R. Braakman, H.J.A. Schouten, M. Blaauw-van Dichoeck, J.M. Minderhoud // J. Neurosurg. 1983. Vol. 58, ¹ 326. P. 4748. 134. Moylan J.A., Chan Ch. K. Inhalation injury an increasing problem. // Ann. Surg. 1978. Vol. 188. P. 3437. 135. Nektere immunologicke projevy experimentalni alergicke encefalomyelitidy. / O. Ryskova, Z. Naricka, O. Vejbora, I. Pekarek // Cs.epidemiol.mikrobiol.immunol. 1982. Vol. 31, ¹ 1. P. 2129. 136. Nervous tissue injury induced by immune complexes. / N. Tsukada, Ch.S. Koh, N. Yanagishawa, H. Tsukagoshi // Acta neuropathol. 1982. Vol. 56, ¹ 4. P. 279284. 137. Nezeloff C. Classification des maladies immuno-deficitares // Arch. Franc., Pediatr. 1968. 35. P. 781825. 138. Nesterenko V.G. Role of asymmetry in the immune network. // Folia biol. (CSSR). 1986. Vol. 32, ¹ 4. P. 256272. 139. Persson L. Experimental brain injury. // Goteborg. 1976. 316 p. 140. Regulation of NK activity by the Cerebral neocortex. / P. Bardos, K. Biziere, D. Degenne, G. Renoux // Natural Killer Cells. Amsterdam. 1982. P. 16. 141. Rosental M., Trabert U., Muller W. Immunotherapy with levamisole in rheumatic disease. // Scand. J. Rheumatol. 1976. ¹ 5. P. 216220. 142. Rosner M.J., Newsome H.H., Becker D.P. Mechanical brain injury: The sympathoadrenal response. J. Neurosurg., 1984, Vol. 64, ¹ 1. P. 7680. 143. Scharzer H., Ward P.A. Lung injury produced by immune complexes of varying composition. // J. Immunol. 1978. 121. P. 947952.
360
144. Shmidt M.E., Douglas S.D. Effects of levamisole on human monocyte function and immunoprotein receptors. // Clin. Immunol. Immunopath. 1976. Vol. 6. P. 299305. 145. Sedlacek H.H. Pathophysiological aspects of immune complex deseases. // Klin.Wschr., 1980. 58. P. 543550, 593605. 146. Setti pane G.A., Pudupakkam R.K., McGowan J.H. Corticosteroid effect on immunoglobulins. // J. Allergy Clin. Immunol. 1978. Vol. 62, ¹ 3. P. 162166. 147. Shark M.B. Biological effects of antibrain antibodies. Electrophysiological, immunochemical and beha vioral aspects. // Ann. NJ. Asad. Sci. 1987. 496. P. 405415. 148. Stefan J., Prochazka M., Voltnerowa M. Studies of immunologic reactions after brain injury // Int. Surg. 1971. Vol. 55, ¹ 5. P. 316321. 149. Thymosin : an immunomodulator of antibody production in man. / A. Gorski, G. Korszak-Kowalska, M. Nowaczyc et al. // Immunology. 1982. Vol. 47. P. 497501. 150. Wada J., Clark R., Hamm A. Cerebral hemispheric asymmetry in humans. // Arch. Neurol. 1975. Vol. 32. P. 239246. 151. Urbaniak S., Kay A.B. The clinical and laboratory investigation of immune deficiencies. // Allergy and clinical immunology. Eds. B.F. Lockey Bern. 1979. P. 565. 152. Yoshida T., Kobayashi K. Lymphokines. Pharmacologic modulation of their production and action. // Reticuloendothel. Syst. Compar. Treatisse. 1985. Vol. 8. P. 97114.
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
12 ÝËÅÊÒÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
12.1. ÝËÅÊÒÐÎÝÍÖÅÔÀËÎÃÐÀÔÈß Çàêîíîìåðíîñòè èçìåíåíèé â ìîçãå ïðè åãî òðàâìèðîâàíèè ïðèâëåêàëè âíèìàíèå êàê êëèíèöèñòîâ, òàê è ôèçèîëîãîâ. È.Ï. Ïàâëîâ, ðàññìàòðèâàÿ çàêîíîìåðíîñòè èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìîçãà êàê öåëîãî ïîä âëèÿíèåì òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ åãî îòäåëüíûõ çîí, ñôîðìóëèðîâàë ïîëîæåíèå î ôàçíîñòè èçìåíåíèé êîðêîâûõ ôóíêöèé â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå, âûäåëÿÿ íà÷àëüíóþ èððàäèàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî òîðìîçíîãî ïðîöåññà â êîðå, ïîñëåäóþùóþ êîíöåíòðàöèþ åãî ê çîíå ïîâðåæäåíèÿ. Í.Í. Áóðäåíêî ïîä÷åðêèâàë âàæíîñòü êîìïëåêñíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà, â ÷àñòíîñòè ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Îäíèì èç âàæíûõ çâåíüåâ èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÿâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèé ìåòîä, â ÷àñòíîñòè, ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ (5). Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ íàóêà î çàêîíîìåðíîñòÿõ ðàçâèòèÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè áèîýëåêòðè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà ÝÝà çàïèñü áèîýëåêòðè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ ñ ïîâåðõíîñòè ãîëîâû, ïðîèçâîäèìàÿ ñ ïðèìåíåíèåì ñïåöèàëüíûõ ïðèáîðîâ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôîâ, âêëþ÷àþùèõ ìîùíûå óñèëèòåëè, ïîçâîëÿþùèå â íàãëÿäíîì âèäå, íà áóìàæíîé ëåíòå â ðåàëüíîì âðåìåíè ïîëó÷èòü êàðòèíó èçìåíåíèÿ êîëåáàíèé áèîïîòåíöèàëîâ â ðàçíûõ îáëàñòÿõ êîðû. Äîñòîèíñòâîì ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè êàê äîïîëíèòåëüíîãî ê êëèíè÷åñêîìó ìåòîäó èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ÿâëÿåòñÿ åãî ïîëíàÿ áåçâðåäíîñòü, íåèíâàçèâíîñòü, áåçáîëåçíåííîñòü äëÿ ïàöèåíòà. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà òîíêî ìåíÿåòñÿ ïðè èçìåíåíèÿõ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, ÷òî ïîçâîëÿåò òî÷íî è îáúåêòèâíî îöåíèâàòü äèíàìèêó èçìåíåíèÿ åãî â ñëó÷àÿõ ïàòîëîãèè, íå çàâèñèìî îò ñîñòîÿíèÿ ñîçíàíèÿ ïàöèåíòà.
12.1.1.
Ìåòîäèêà
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ ìíîãîêàíàëüíûå ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôû, îáëàäàþùèå ìîùíûìè óñèëèòåëÿìè, ïîçâîëÿþùèå ïîëó÷èòü çàïèñü áèîýëåêòðè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ îäíîâðåìåííî îò ìíîãèõ (äî 20 è áîëåå) òî÷åê êîðû. Îòâåäåíèå áèîïîòåíöèàëîâ ïðîèçâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ýëåêòðîäîâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ íà ãîëîâå èññëåäóåìîãî. Ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðîäîâ äîëæíî ñëåäîâàòü ìåæäóíàðîäíîé ñõåìå (Ñõåìà 1020%), ïîçâîëÿþùåé ïîìåùàòü ýëåêòðîäû â çîíàõ ïðîåêöèè ðàçíûõ îáëàñòåé ìîçãà. Äëÿ íàãëÿäíîñòè ñõåìà 1020% ïðèâåäåíà íà ðèñ. 121. Íà âûïóêëîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâû èññëåäóåìîãî îïðåäåëÿþòñÿ ðàâíîóäàëåííûå òî÷êè â ïðîäîëüíîì è â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèÿõ, êîòîðûå ñëóæàò ìåñòîì ðàñïîëîæåíèÿ ýëåêòðîäîâ. Äëÿ ýòîãî ïðîèçâîäèòñÿ èçìåðåíèå ãîëîâû èññëåäóåìîãî â äâóõ íàïðàâëåíèÿõ: â ïðîäîëüíîì îò çàòûëî÷íîãî áóãðà (inion) äî ïåðåíîñèöû (nasion), è â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ìåæäó íàðóæíûìè ñëóõîâûìè ïðîõîäàìè. Ýòè äâà èçìåðåíèÿ äàþò ðàçìåðû ãîëîâû, ïðèíèìàåìûå êàæäûé
Ðèñ. 121. Ñõåìà îòâåäåíèé áèîïîòåíöèàëîâ ìîçãà.(10-20%).
361
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå çà 100% (îäíî äëÿ ïðîäîëüíîãî, äðóãîå äëÿ ïîïåðå÷íîãî íàïðàâëåíèÿ). Çàòåì ìûñëåííî ïðîâîäÿòñÿ ñâîåîáðàçíûå «ìåðèäèàíû» îò ëîáíîé ê çàòûëî÷íîé îáëàñòè è «ïàðàëëåëè» â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ÷åðåç ìàêóøêó è íà ýòèõ ëèíèÿõ îïðåäåëÿþò ðàññòîÿíèÿ â 10 è 20% îò îáùåé èçìåðåííîé âåëè÷èíû.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèìè ëèíèÿìè óñòàíàâëèâàþòñÿ ýëåêòðîäû êàê ýòî ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ. 121. Ïîëíàÿ ñõåìà ýëåêòðîäîâ, ðàñïîëîæåííûõ ïî ñèñòåìå 1020 ñîñòàâëÿåò 21 ýëåêòðîä, âêëþ÷àÿ äâà óøíûõ ýëåêòðîäà. Äîïóñêàåòñÿ â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ îòâåäåíèå ïî íåïîëíîé ñõåìå, íàïðèìåð, ïðè íàëîæåíèè òîëüêî âîñüìè ýëåêòðîäîâ ïî óïðîùåííîé ñõåìå, îäíàêî ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðîäîâ äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü òåì ïóíêòàì, êîòîðûå îïðåäåëåíû äëÿ äàííîãî îòâåäåíèÿ ñèñòåìîé 1020%. Îòâåäåíèÿ îò ðàçíûõ îáëàñòåé òàêæå èìåþò ìåæäóíàðîäíîå îáîçíà÷åíèå: çîíû îòâåäåíèÿ ÝÝà ïîä ñîîòâåòñòâóþùèì ýëåêòðîäîì îáîçíà÷àþòñÿ ëàòèíñêîé áîëüøîé áóêâîé (íà÷àëüíîé áóêâîé ëàòèíñêîãî îáîçíà÷åíèÿ îáëàñòè ìîçãà, íàä êîòîðîé ðàñïîëîæåí ýëåêòðîä) ñ öèôðîé-èíäåêñîì, óòî÷íÿþùèì ìåñòî ýëåêòðîäà íå÷åòíûå èíäåêñû ñîîòâåòñòâóþò ëåâîìó ïîëóøàðèþ, ÷åòíûå ïðàâîìó. Ñòàíäàðòíûå çîíû îòâåäåíèÿ (è ñîîòâåòñòâóþùèå îòâîäÿùèå ýëåêòðîäû) ñëåäóþùèå: çàòûëî÷íûå (occipitalis Î1 è Î2), òåìåííûå (parietalis ÐÇ è Ð4), öåíòðàëüíûå (centralis ÑÇ è Ñ4), ëîáíûå (frontalis F3 è F4), ëîáíûå ïîëþñíûå (polus Fpl è Fp2), íèæíå-ëîáíûå (F7 è F8), âèñî÷íûå (temporalis ÒÇ è Ò4), çàäíå-âèñî÷íûå (Ò5 è Ò6). Êðîìå òîãî, ïî ñàãèòòàëüíîé ëèíèè ãîëîâû ðàñïîëàãàþòñÿ ñàãèòòàëüíûå ýëåêòðîäû òåìåííîé ñàãèòòàëüíûé (PZ), öåíòðàëüíûé ñàãèòòàëüíûé (CZ) è ëîáíûé ñàãèòòàëüíûé (FZ). Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî íàêëàäûâàòü åùå äîïîëíèòåëüíûå ýëåêòðîäû â ñîîòâåòñòâèè ñ çàäà÷åé èññëåäîâàíèÿ, è ïðèñâàèâàòü èì ñâîè íàçâàíèÿ. Ýëåêòðîäû ìîãóò áûòü ðàçíîãî âèäà ìîñòèêîâûå ýëåêòðîäû, â âèäå ÷àøå÷åê ñ äèàìåòðîì â 1 ñì, çàïîëíÿåìûå ñïåöèàëüíîé ïàñòîé, èëè ïëàñòèíîê «ëåïåøåê» èç ñåðåáðà, êîòîðûì ïðèïàÿíû ïðîâîäêè, âåäóùèå êî âõîäó ýíöåôàëîãðàôà. Ó áîëüíûõ, êîòîðûì èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïðè ñîñòîÿíèè íàðêîçà (â îïåðàöèîííîé) èëè íàõîäÿùèõñÿ â ãëóáîêîì áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, èñïîëüçóþò èãîëü÷àòûå ýëåêòðîäû, êîòîðûå ïîäâîäÿòñÿ âíóòðèêîæíî èëè ïîäêîæíî â ñîîòâåòñòâóþùèå îáëàñòè íà ãîëîâå.  êà÷åñòâå ðåôåðåíòíûõ ýëåêòðîäîâ èñïîëüçóþòñÿ ÷àøå÷íûå èëè ïëàñòèí÷àòûå ýëåêòðîäû, êîòîðûå çàêðåïëÿþòñÿ íà ìî÷êàõ óøåé çàæèìàìè. Ïî ìåæäóíàðîäíîé ñèñòåìå îíè îáîçíà÷àþòñÿ êàê ýëåêòðîäû À1 è À2 (ñîîòâåòñòâåííî ëàòèíñêîìó íàçâàíèþ óõà aurikulus). Îòâåäåíèÿ ÝÝà ïðîâîäÿòñÿ äâóìÿ ñïîñîáàìè: ìîíîïîëÿðíûì è áèïîëÿðíûì. Ïðè ìîíîïîëÿðíîì ñïîñîáå îòâåäåíèÿ èçìåðÿþòñÿ ïîòåíöèàëû ìåæäó àêòèâíîé òî÷êîé íà ãîëîâå îòíîñèòåëüíî 362
íåàêòèâíîé çîíû, íå äàþùåé ñîáñòâåííûõ ðèòìè÷åñêèõ êîëåáàíèé ðåôåðåíòíîãî ýëåêòðîäà. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåí ìåòîä ìîíîïîëÿðíîãî îòâåäåíèÿ îòíîñèòåëüíî ðåôåðåíòíîãî óøíîãî ýëåêòðîäà, êîãäà ýòà çîíà ïðèðàâíèâàåòñÿ ê óñëîâíîìó íóëþ. Ìîíîïîëÿðíîå îòâåäåíèå îáîçíà÷àåòñÿ, íàïðèìåð, êàê ÎÀ, ÒÀ ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè èíäåêñàìè. Âìåñòî óøíûõ ýëåêòðîäîâ â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ íàêëàäûâàþòñÿ ýëåêòðîäû íà îáëàñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Ðåæå èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä îáúåäèíåííîãî ðåôåðåíòíîãî ýëåêòðîäà. Áèïîëÿðíûé ìåòîä ñîñòîèò â èçìåðåíèè ðàçíîñòè ïîòåíöèàëîâ äâóõ àêòèâíûõ çîí ìîçãà, íàïðèìåð, ìåæäó çàòûëî÷íûì è òåìåííûì îòâåäåíèåì (ÎÐ). Äëÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ öåëåé ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü êîìáèíàöèþ îòâåäåíèé êàê ìîíî-, òàê è áèïîëÿðíûõ. Ýëåêòðîäû çàêðåïëÿþòñÿ íà ãîëîâå ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî øëåìà èëè ïðèêëåèâàþòñÿ òàêæå ñïåöèàëüíûì êëååì. Ïåðåä íàëîæåíèåì ýëåêòðîäîâ êîæà ãîëîâû äîëæíà áûòü îáåçæèðåíà, ýëåêòðîä ëèáî îáðàáàòûâàåòñÿ ñïåöèàëüíîé ïàñòîé, ëèáî ñìà÷èâàåòñÿ ðàñòâîðîì ïîâàðåííîé ñîëè.
12.1.2. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà è ðèòìû áèîýëåêòðè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ ìîçãà Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ïðè ñîñòîÿíèè ïîêîÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ îïðåäåëåííûìè ÷åðòàìè: îò âñåõ îáëàñòåé êîðû îòâîäÿòñÿ êîëåáàíèÿ ïîòåíöèàëà ñ ÷àñòîòîé 810 Ãö ñ àìïëèòóäîé 50100 ìê íàçâàííûå àëüôà-ðèòìîì. Ïîìèìî àëüôà-ðèòìà íà ÝÝà çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ðåãèñòðèðóþòñÿ êîëåáàíèÿ êàê áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòû áåòà-ðèòìû 1330 Ãö, òàê è áîëåå íèçêîé ÷àñòîòû 0,53 Ãö äåëüòà ðèòìû è 47 Ãö òåòà ðèòìû. Ïðè ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè íà ôîíå âûðàæåííîé àëüôà-àêòèâíîñòè ýòè êîëåáàíèÿ ïðàêòè÷åñêè íå çàìåòíû, ò.ê. â íîðìå àìïëèòóäà èõ íàìíîãî íèæå ÷åì àëüôà: äîñòèãàåò ëèøü 1020 ìêÂ. Ïðè èçìåíåíèè ñîñòîÿíèè, íàïðèìåð, ïðè ðàçäðàæåíèÿõ, êîãäà àëüôà-ðèòì äåïðåññèðóåòñÿ, îíè ñòàíîâÿòñÿ îò÷åòëèâî âèäíûìè è ìîãóò óâåëè÷èâàòüñÿ ïî àìïëèòóäå. Ïðè òîðìîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ (äðåìîòà, ñîí) ñ óãíåòåíèåì àëüôàðèòìà íàðàñòàåò àìïëèòóäà íèçêî÷àñòîòíûõ ñîñòàâëÿþùèõ äåëüòà è òåòà.  êà÷åñòâå ïðèìåðà îòðàæåíèÿ íà ÝÝà èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ è ñîîòâåòñòâóþùåé ñìåíû ðèñóíêà ÝÝà íà ðèñ. 122 ïðèâåäåíû ÝÝà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ïîêîå ïðè àêòèâíîì áîäðñòâîâàíèè (À) è ïðè ñîñòîÿíèè íåãëóáîêîãî ñíà (Á). Âèäíî, ÷òî ïðè ñíå àëüôà-ðèòì îòñóòñòâóåò, è âûÿâëÿþòñÿ áîëåå íèçêî÷àñòîòíûå êîëåáàíèÿ â ñî÷åòàíèè è ÷àñòûìè êîëåáàíèÿìè ìàëîé àìïëèòóäû. Îòðåçîê Á ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè ïðåäúÿâ-
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëåíèè ñâåòîâîãî ðàçäðàæåíèÿ íà ôîíå ñíà èñïûòóåìûé ïðîñûïàåòñÿ è âî âñåõ îòäåëàõ êîðû âîçíèêàåò àëüôà-àêòèâíîñòü. Ýòîò ïðèìåð ïîêàçûâàåò, ÷òî ñîí â íîðìå ñîñòîÿíèå îáðàòèìîå, è òîðìîæåíèå âî âðåìÿ íåãî ïðîÿâëÿåòñÿ íà ÝÝà â ôîðìå ìåäëåííîé àêòèâíîñòè ñ èñ÷åçíîâåíèåì àëüôà-ðèòìà, êîòîðàÿ áûñòðî ñìåíÿåòñÿ àêòèâíîñòüþ áîäðñòâîâàíèÿ.
Ðèñ. 123. ÝÝà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ðàçëè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ. Õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ (ïî Lindsley, 1960): à ñîñòîÿíèå ïîâûøåííîãî âîçáóæäåíèÿ; á ïîêîé; â äðåìîòà: ã ñîí; ä ãëóáîêèé ñîí.
Ðèñ. 122. ÝÝà çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ïðè ñîñòîÿíèè ñïîêîéíîãî áîäðñòâîâàíèÿ (À) è â ïåðèîä äðåìîòíîãî ñîñòîÿíèÿ (Á). Ïðè äðåìîòå àëüôà-ðèòì ñìåíÿåòñÿ äèôôóçíîé ïîëèìîðôíîé äåëüòà è òåòà-àêòèâíîñòüþ. Ïðè ïðîáóæäåíèè ïîä âëèÿíèåì ñâåòîâîé ñòèìóëÿöèè âîññòàíàâëèâàåòñÿ àëüôà-ðèòì. Íèæíÿÿ ëèíèÿ îòìåòêà ðèòìè÷åñêîãî ñâåòîâîãî ðàçäðàæåíèÿ.
Ïðè ðàçíûõ ñîñòîÿíèÿõ, êàê áûëî âèäíî íà ïðèìåðå ðèñ. 122, ÝÝà èçìåíÿåòñÿ. Íà ðèñ. 123 ïðèâåäåíû òèïè÷íûå èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè ðàçíûõ ñîñòîÿíèÿõ. Ïðè ñîñòîÿíèè ñïîêîéíîãî áîäðñòâîâàíèÿ äîìèíèðîâàíèå àëüôà-ðèòìà (á); ïðè ïîâûøåííîì âîçáóæäåíèè (à) îòñóòñòâóåò àëüôà-ðèòì, ïðåîáëàäàþò ÷àñòûå êîëåáàíèÿ; ïðè òîðìîçíîì ñîñòîÿíèè â ïðîöåññå óãëóáëåíèÿ ñíà èñ÷åçíîâåíèå àëüôà-ðèòìà, ïðåîáëàäàíèå íà ïåðâîé (â) è âòîðîé (ã) ñòàäèÿõ ñíà òåòà è äåëüòà-àêòèâíîñòè ñ íàðàñòàíèåì åå; íà òðåòüåé ñòàäèè ãëóáîêèé ñîí ñ ìàêñèìàëüíûì ïðîÿâëåíèåì â ÝÝà ìåäëåííîé àêòèâíîñòè (ä). Ýòè îñîáåííîñòè ÝÝà ïðè ñíå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè èññëåäîâàíèè ÝÝà áîëüíûõ, îñîáåííî íàõîäÿùèõñÿ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ÷òîáû îòëè÷èòü èçìåíåíèÿ, âûçâàííûå îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîç-
ãà, îò ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé ÝÝà âñëåäñòâèå ïàòîëîãè÷åñêîé ñîíëèâîñòè. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà ó äåòåé îòëè÷àåòñÿ îò ÝÝà âçðîñëîãî ÷åëîâåêà.  ïðîöåññå ðàçâèòèÿ îò ìëàäåí÷åñòâà ê âçðîñëîìó ïåðèîäó ÝÝà ïðåòåðïåâàåò ýâîëþöèþ.  ìëàäåí÷åñòâå ÝÝà ïðåäñòàâëåíà ìåäëåííûìè êîëåáàíèÿìè, êîòîðûå ïîñòåïåííî ñìåíÿþòñÿ áîëåå ÷àñòûìè êîëåáàíèÿìè è ê 7 ãîäàì ôîðìèðóåòñÿ àëüôà-ðèòì. Ïîëíîñòüþ ïðîöåññ ýâîëþöèè ÝÝà çàâåðøàåòñÿ ê 1517 ãîäàì è ïðèîáðåòàåò ÷åðòû ÝÝà âçðîñëîãî ÷åëîâåêà. Íà ðèñ. 124 ïðèâåäåíà ÝÝà ðåáåíêà 4 ìåñÿöåâ: íà ÝÝà ïðåîáëàäàþò ìåäëåííûå âîëíû ðàçíîãî ïåðèîäà. Ïîäðîáíî îñîáåííîñòè ÝÝà äåòåé èçëîæåíû Í.Ê. Áëàãîñêëîíîâîé è Ë.À. Íîâèêîâîé (4). Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî â ÝÝà ïðè ñîñòîÿíèÿõ òîðìîæåíèÿ êîðû â íîðìå è, îñîáåííî, ïðè ïàòîëîãèè âîçíèêàþò òàêæå äðóãèå ôîðìû êîëåáàíèé. Òàê â ÝÝà ïðè ïàòîëîãèè (à â íîðìå â ïåðèîä ñòàäèè ìåäëåííîãî ñíà) âîçíèêàþò êîëåáàíèÿ áîëüøåãî ïåðèîäà, ÷åì äåëüòà. Ýòè êîëåáàíèÿ íàçûâà-
Ðèñ. 12-4. ÝÝÃ ðåáåíêà 4 ìåñÿöåâ. Íà ÝÝÃ ïðåîáëàäàþò ìåäëåííûå êîëåáàíèÿ äåëüòà-äèàïàçîíà.
363
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå þòñÿ, â îòëè÷èå îò äåëüòà-âîëí, ìåäëåííûìè âîëíàìè, è îíè èìåþò ïåðèîä 0,51,0 è áîëåå Ãö. Ìåäëåííûå âîëíû â îòëè÷èå îò äåëüòà-âîëí ÷àùå èìåþò áîëüøóþ àìïëèòóäó äî 150200 ìêÂ. Äåëüòà-âîëíû îòíîñÿòñÿ ê êîðêîâîé àêòèâíîñòè è íå èìåþò ïðàâèëüíîé ïåðèîäè÷íîñòè ïðîÿâëåíèÿ; èõ íàçûâàþò ïîëèìîðôíûå äåëüòà-âîëíû. Ìåäëåííûå âîëíû ÷àùå ïðîÿâëÿþòñÿ â ôîðìå ðèòìè÷åñêèõ êîëåáàíèé, ôîðìèðóþùèõñÿ âî «âñïûøêè» ñèíõðîííî âîçíèêàþùèõ âî âñåõ îáëàñòÿõ ãðóïï âîëí; ðåæå â çîíå íåïîñðåäñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Êðîìå îïèñàííûõ âûøå ðèòìîâ, ðåãèñòðèðóþùèõñÿ íà ÝÝÃ, ïðè ïàòîëîãèè ïðîÿâëÿåòñÿ òàêæå ýïèëåïòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü. Ýïèëåïòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, îïèñàííàÿ åùå â 30-å ãîäû, ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì ñóäîðîæíûõ ñîñòîÿíèé. Ýïèëåïòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü èìååò ðàçíîå âûðàæåíèå íà ÝÝÃ. 1) Îñòðûå âîëíû êîëåáàíèå ïîòåíöèàëà, èìåþùåå áûñòðîå êðóòîå íàðàñòàíèå è ñòîëü æå êðóòîé ñïàä; êàê ïðàâèëî îñòðûå âîëíû ïðåâûøàþò àìïëèòóäó ôîíîâûõ êîëåáàíèé, ñ êîòîðûìè îíè ñî÷åòàþòñÿ. Îñòðûå âîëíû ìîãóò áûòü îäèíî÷íûìè êîëåáàíèÿìè, íî ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ â ôîðìå ãðóïï âîëí â îäíîì èëè ìíîãèõ îòâåäåíèÿõ ÝÝÃ. Îñòðûå âîëíû íàçûâàþòñÿ òàêæå ïèêàìè. 2) Êîìïëåêñû ïèê-âîëíà. Ïðåäñòàâëÿþò èç ñåáÿ êîëåáàíèÿ ïîòåíöèàëà, ñîñòîÿùèå èç ïèêà áûñòðî íàðàñòàþùåãî êîëåáàíèÿ è ñîïóòñòâóþùåé åìó ìåäëåííîé âîëíû. Êîìïëåêñû ïèê-âîëíà òèïè÷íû äëÿ ïðîÿâëåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ êîìïëåêñû ñëåäóþò äðóã çà äðóãîì â âèäå ñåðèè, îäíàêî, ìîãóò îòìå÷àòüñÿ è åäèíè÷íûå êîìïëåêñû. 3) Ïàðîêñèçìàëüíûå ðèòìû. Ðèòìû êîëåáàíèé âûñîêîé àìïëèòóäû ðàçíîé ÷àñòîòû, â ïðåîáëàäàþùåì ÷èñëå íàáëþäåíèé òåòà è äåëüòà-êîëåáàíèé èëè ìåäëåííûõ âîëí 0,51,0 ãö. Îíè ïðîÿâëÿþòñÿ â ôîðìå «âñïûøåê» ïåðèîäà â íåñêîëüêî ñåêóíä îäíîâðåìåííîãî ïðîÿâëåíèÿ ãðóïï êîëåáàíèé âî âñåõ (èëè áîëüøèíñòâå) îòâåäåíèé ÝÝÃ. Ïîäðîáíî îñîáåííîñòè ýïèëåïòèôîìíîé àêòèâíîñòè è åå êëàññèôèêàöèÿ ïðèâîäÿòñÿ Ë.Ð. Çåíêîâûì (19). Íà ðèñ. 125 ïðèâåäåíû ôðàãìåíòû ÝÝà ñ ÷åòêî âûðàæåííûìè ðèòìàìè ðàçíîé ÷àñòîòû è ýïèëåïòèôîðìíûå êîëåáàíèÿ.
12.1.3. Ìåòîäû ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ÝÝà  ïîñëåäíèå ãîäû â ñâÿçè ñ ïðîíèêíîâåíèåì ìàòåìàòèêè è ýëåêòðîííîé âû÷èñëèòåëüíîé òåõíèêè âî âñå îáëàñòè çíàíèÿ â êëèíè÷åñêîé ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ìåòîäû ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà. Îíè ïîçâîëÿþò îöåíèâàòü ÝÝà êîëè÷åñòâåííî ñ ïîìîùüþ ðÿäà ïàðàìåòðîâ, ïîëó÷èòü âûðàæåíèå ÝÝà â áîëåå íàãëÿäíîé ôîðìå è, ÷òî îñîáåííî âàæíî, âûÿâèòü òå ñòîðîíû ýëåêòðè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, êîòîðûå îñòàþòñÿ ñêðûòûìè ïðè îáû÷íîé âèçóàëüíîé îöåíêå êðèâîé ÝÝà (25). 364
Ðèñ. 125. Ðàçíûå ðèòìû ÝÝà ïðè ïàòîëîãèè: àëüôà-ðèòì (íîðìà), áåòà-ðèòì, òåòà-ðèòì, ïîëèìîðôíûå äåëüòà-âîëíû, ìåäëåííûå ñèíõðîíèçèðîâàííûå âîëíû, ýïèëåïòè÷åñêèå êîìïëåêñû ïèê-âîëíà.
Íàèáîëåå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû ñòàòèñòè÷åñêèå ìåòîäû àíàëèçà ÝÝà êîððåëÿöèîííîñïåêòðàëüíûé. Âû÷èñëåíèå ñïåêòðîâ ìîùíîñòè ÝÝà ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü òîíêóþ õàðàêòåðèñòèêó ÷àñòîòíîãî ñîñòàâà ÝÝà â êîëè÷åñòâåííûõ âåëè÷èíàõ (ìêÂ/2). Íà ñïåêòðîãðàììàõ (ÑÃ) íàõîäèò îòðàæåíèå ìîùíîñòü èëè àìïëèòóäà ÷àñòîòíûõ ñîñòàâëÿþùèõ ÝÝà çà äàííûé èññëåäóåìûé îòðåçîê âðåìåíè (ýïîõó), ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü ñîîòíîøåíèå ìîùíîñòè ðàçíûõ ðèòìîâ ÝÝà è âûÿâèòü òå ÷àñòîòû, êîòîðûå íå âûÿâëÿþòñÿ ïðè ïðîñòîì ðàññìîòðåíèè êðèâîé ÝÝÃ. Íà ðèñ. 126 ïðèâåäåíà ÝÝà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà è ïîëó÷åííûå ïðè åå ñïåêòðàëüíîì àíàëèçå ñïåêòðîãðàììû ðàçíûõ îáëàñòåé êîðû (ðèñ. 126à). Âèäíî, ÷òî ðàçíûì îòäåëàì êîðû ñâîéñòâåííû ñâîè êàðòèíû ÑÃ, õîòÿ ïðè îò÷åòëèâî äîìèíèðóþùåì íà ÝÝà àëüôà-ðèòìå ìàêñèìàëüíàÿ ìîùíîñòü íà Ñà âñåõ îòâåäåíèé ïðîÿâëÿåòñÿ â äèàïàçîíå àëüôà ðèòìà (â ïîëîñå ÷àñòîò îò 8 äî 12 Ãö). Òàêæå ïðèâåäåíû äàííûå êàðòèðîâàíèÿ ñïåêòðàëüíûõ äàííûõ ïî äèàïàçîíàì ÷àñòîò. Êàðòèðîâàíèå äàííûõ ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü ìîùíîñòü êàæäîãî ðèòìà (ïî äèàïàçîíàì) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè êîðû, ÷òî âûðàæàåòñÿ â âèäå ðàçíîé îê-
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 126. Ïîêàçàòåëè ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ÝÝà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà. À Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà; Á Êàðòû ïðîñòðàíñòâåííîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ìîùíîñòè ýëåêòðè÷åñêèõ êîëåáàíèé ïî êîðå è ñïåêòðû ìîùíîñòè ðàçíûõ îòäåëîâ êîðû.
ðàøåííîñòè ñîîòâåòñòâåííî êàëèáðîâî÷íîé øêàëå, ïðèâåäåííîé âíèçó. Íà êàðòàõ âèäíî, ÷òî íàèáîëüøàÿ ìîùíîñòü àëüôà-ðèòìà êîíöåíòðèðóåòñÿ â çàòûëî÷íûõ îòäåëàõ.  îñòàëüíûõ îòäåëàõ êîðû îíà ìåíüøå. Ìåíüøàÿ ìîùíîñòü ïðåäñòàâëåíà â äèàïàçîíå äåëüòà-ðèòìà. Çäåñü âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííî âûðàæåííàÿ ìîùíîñòü ýòîãî ðèòìà äèôôóçíî ïî êîðå. Åùå ìåíüøóþ ìîùíîñòü â ÝÝà ýòîãî çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ñîñòàâëÿþò ÷àñòîòû òåòà è áåòà. Ïðè ýòîì â äèàïàçîíàõ òåòà-ðèòìà áîëüøàÿ ìîùíîñòü â ïåðåäíèõ îòäåëàõ. Áåòà-àêòèâíîñòü ðàñïðåäåëåíà áîëåå ðàâíîìåðíî, õîòÿ â çàäíèõ îòäåëàõ êîðû îíà òàêæå íèæå, ÷åì â ïåðåäíèõ. Äðóãèì ìåòîäîì àíàëèçà ÝÝÃ, èñïîëüçóåìûì â êëèíè÷åñêîé ÝÝÃ, ÿâëÿåòñÿ âû÷èñëåíèå êîìïëåêñíîé ôóíêöèè êîãåðåíòíîñòè ýëåêòðè÷åñêèõ êîëåáàíèé. Êîãåðåíòíîñòü ïîêàçûâàåò ñòåïåíü ñõîäñòâà äâóõ èññëåäóåìûõ ïðîöåññîâ ÝÝÃ, ïðè÷åì â êàæäîé èç ñîñòàâëÿþùåé åå ÷àñòîòå. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî ñõîäñòâî ïî àìïëèòóäå èëè
ìîùíîñòè êîëåáàíèé, êàê ýòî ìîæíî ñäåëàòü ïðè ñðàâíåíèè äâóõ ÑÃ, íî íåïðåìåííî ïðè åå âû÷èñëåíèè ó÷èòûâàåòñÿ îäíîâðåìåííîñòü èçìåíåíèÿ ïðîòåêàíèÿ ïðîöåññà âî âðåìåíè. Âñëåäñòâèå ýòîãî íå âñåãäà êîëåáàíèÿ îäèíàêîâîé ÷àñòîòû â äâóõ Ñà áóäóò êîãåðåíòíûìè. Åñëè ïðîòåêàíèå êîëåáàòåëüíîãî ïðîöåññà äàííîé ÷àñòîòû â äâóõ èññëåäóåìûõ ÝÝà îäèíàêîâî, ò.å. äàííûé ÷àñòîòíûé ïðîöåññ ýòèõ ÝÝà èñõîäèò èç îáùåãî èñòî÷íèêà, îáúåäèíÿþùåãî èõ, òîëüêî òîãäà ýòà ÷àñòîòà áóäåò êîãåðåíòíîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèé ñìûñë ïîêàçàòåëåé êîãåðåíòíîñòè ñîñòîèò â òîì, ÷òî ñ ïîìîùüþ èõ ìîæíî ñóäèòü î ñòåïåíè ôóíêöèîíàëüíîé ñâÿçè èññëåäóåìûõ çîí ìîçãà. Êîìïëåêñíàÿ ôóíêöèÿ êîãåðåíòíîñòè ÝÝà âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïîêàçàòåëü âåëè÷èíû ñâÿçè èëè ñõîäñòâà, îïðåäåëÿåìîå ïî âåëè÷èíå îò íóëÿ äî åäèíèöû, è ôàçîâîãî ñïåêòðà, êîòîðûé ïîêàçûâàåò ñòåïåíü ñèíõðîííîñòè êîëåáàíèé èëè âåëè÷èíó çàäåðæêè êîãåðåíòíûõ êîëåáàíèé ÝÝà â îäíîé èç èññëåäóåìûõ çîí ìîçãà. Åñëè ïðîöåññû ïîëíîñòüþ ñõîäíû, òî âåëè÷èíà êîãåðåíòíîñòè (ìîäóëü êîãåðåíòíîñòè) áóäåò ðàâåí åäèíèöå, åñëè ïðîöåññû ïîëíîñòüþ íåñõîäíû, òî êîãåðåíòíîñòü èõ áóäåò ðàâíà íóëþ.  îáùåì ïðîöåññå ÝÝà âåëè÷èíà êîãåðåíòíîñòè ðàçíûõ ðèòìîâ ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé, ïðè÷åì â íîðìå ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííàÿ îïòèìàëüíàÿ âåëè÷èíà êîãåðåíòíîñòè ðàçíûõ ðèòìîâ â äëÿ êàæäîé ïàðû îáëàñòåé, ÷òî îáåñïå÷èâàåò âçàèìîäåéñòâèå çîí ìîçãà, íåîáõîäèìîå äëÿ íîðìàëüíîé ôóíêöèè. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ è ïîðàæåíèÿõ ìîçãà, êîãåðåíòíîñòü ÝÝà ðàçíûõ îáëàñòåé êîðû èçìåíÿåòñÿ, ïðè÷åì îñîáåííî ïðè íàðóøåíèÿõ ñîçíàíèÿ. Ïðè ãëóáîêèõ êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ êîãåðåíòíîñòü ðåçêî ïàäàåò, ÷òî ÿâëÿåòñÿ óêàçàíèåì íà ôóíêöèîíàëüíûé ðàñïàä ìîçãà êàê ñèñòåìû (12). Ïðè ïàòîëîãèè ñîîòâåòñòâåííî èçìåíåíèþ ñîñòîÿíèÿ ìîçãà è ÝÝà èçìåíÿþòñÿ ïîêàçàòåëè ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè è êàðòû ðàñïðåäåëåíèÿ ìîùíîñòè êîëåáàíèé ïîòåíöèàëà êîðû, êàê ýòî áóäåò ðàññìîòðåíî íèæå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèîáðåë ðàñïðîñòðàíåíèå ìåòîä êàðòèðîâàíèÿ ñïåêòðàëüíî-êîãåðåíòíûõ ïîêàçàòåëåé ÝÝÃ. Ïóòåì ñïåöèàëüíîãî ìàòåìàòè÷åñêîãî ïðèåìà èíòåðïîëÿöèè ïîêàçàòåëè ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà âñåõ îòâåäåíèé ÝÝà ïðèâîäÿòñÿ íà êàðòàõ ïðîåêöèè ãîëîâû, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î ìîùíîñòè ðèòìîâ è êîãåðåíòíîñòè ðàçíûõ îòäåëàõ êîðû îäíîâðåìåííî. Êàê áûëî ïîêàçàíî íà ðèñóíêå 6, íà êàðòàõ âåëè÷èíû äàííûõ àíàëèçà âîñïðîèçâîäÿòñÿ â öâåòå (èëè â îñîáîé øòðèõîâêå ïðè ÷åðíî-áåëîì îòîáðàæåíèè), ïðè÷åì êàæäîé âåëè÷èíå ìîùíîñòè (êîãåðåíòíîñòè) ñîîòâåòñòâóåò ñâîé öâåò. Äàííûå êàðòèðîâàíèÿ ÝÝà ïîçâîëÿþò äàòü îáùóþ îöåíêó ïðîöåññà, âûÿâèòü îòêëîíåíèÿ îò íîðìû. Ñóùåñòâåííóþ èíôîðìàöèþ î ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà íà îñíîâå ÝÝà äàåò ìåòîä òðåõìåð365
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íîé ëîêàëèçàöèè «èñòî÷íèêîâ» ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè èëè ýïèëåïòè÷åñêèõ âîëí. Ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î ëîêàëèçàöèè ýïèëåïòîãåííîãî ôîêóñà, î÷àãà ìåäëåííîé àêòèâíîñòè ïðè îïóõîëè, ãåìàòîìå íå òîëüêî ïî ïîâåðõíîñòè ñêàëüïà, íî è ïî ãëóáèíå â ìîçãå. Ïîêàçàòåëè âû÷èñëåííîãî «èñòî÷íèêà» ïðèâîäÿòñÿ íà òðåõ ñõåìàõ ïðîåêöèè ãîëîâû èëè íà ñðåçàõ, ïîäîáíûõ ñðåçàì ïðè ÊÒ (7, 16, 22).
12.1.4. Èçìåíåíèÿ ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ èçìåíåíèÿ ÝÝà íîñÿò óñòîé÷èâûé õàðàêòåð, îòðàæàÿ èçìåíåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, âûçâàííîå ïàòîëîãèåé, â ÷àñòíîñòè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. Ïðè èññëåäîâàíèè ÝÝà ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìîé äëÿ ïðàâèëüíîé îöåíêè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé â äèíàìèêå. Èçâåñòíî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå õàðàêòåðèçóþòñÿ ôàçíûì òå÷åíèåì ôàçà äåêîìïåíñàöèè ñìåíÿåòñÿ ôàçîé ñóáêîìïåíñàöèè è ñòàáèëèçàöèè, â áëàãîïðèÿòíûõ ñëó÷àÿõ êîìïåíñàöèè ôóíêöèé.(23)  íåáëàãîïðèÿòíûõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò íåîáðàòèìàÿ äåêîìïåíñàöèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Ñîñòîÿíèå ìîçãà ïîñòðàäàâøåãî ñ ×ÌÒ îòëè÷àåòñÿ îò ñîñòîÿíèÿ â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, íàïðèìåð, áîëüíûõ ñ îïóõîëüþ ìîçãà èëè äàæå áîëüíûõ ñ îñòðûìè ñîñóäèñòûìè ïîðàæåíèÿìè, ïîñêîëüêó â ýòèõ ñëó÷àÿõ èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ íà ìîçãå, áîëåçíü êîòîðîãî ïðåäøåñòâîâàëà äàííîìó ìîìåíòó.  îòëè÷èå îò ýòîãî ïðè îñòðîé ×ÌÒ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ âíåçàïíî â çäîðîâîì ìîçãå. Èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìîçãà ó òàêèõ áîëüíûõ ìîæíî ïîëíîñòüþ îòíåñòè ê âîçäåéñòâèþ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà.  çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òðàâìû è ïîñòðàâìàòè÷åñêîãî ïåðèîäà èçìåíåíèÿ ÝÝà èìåþò ðàçíûé õàðàêòåð. 12.1.4.1. ÝÝà ïðè ëåãêîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëåãêîé ñòåïåíè, èìåþùåé ìåñòî ó ëèö ïðåèìóùåñòâåííî ñ ñîòðÿñåíèåì ìîçãà, íå âûÿâëÿåò ìàêðîñêîïè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Îäíàêî â êëåòêàõ ìîçãà íà óëüòðàñòðóêòóðíîì óðîâíå â íåéðîíàõ, ñèíàïòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèÿõ è â ãëèè âîçíèêàþò äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ. Èõ ìîæíî îáíàðóæèòü óæå ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå òðàâìû. Òàêèå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ìîçãà èìåþò ÷àñòè÷íî îáðàòèìûé õàðàêòåð, íî ìîãóò è ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå ìåñÿöåâ è áîëåå. Ìèêðîñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â 366
íåðâíûõ êëåòêàõ, âûçâàííûå òðàâìèðóþùèì äåéñòâèåì íà ìîçã â ñîâîêóïíîñòè ñî âòîðè÷íûìè èçìåíåíèÿìè ñîñóäîâ ìîçãà, îáìåííî-ýíäîêðèííûìè èçìåíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ, ïî-âèäèìîìó, îäíèì èç ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ ïðîÿâëåíèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è èçìåíåíèé ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå ëåãêîé òðàâìû. Êàðòèíà ÝÝà ïðè ëåãêîé ×ÌÒ â îñòðîì ïåðèîäå õàðàêòåðèçóåòñÿ íåðåçêèìè îòêëîíåíèÿìè îò íîðìû è áûñòðûì îáðàòèìûì ðàçâèòèåì íàðóøåíèé ðåãóëÿðíîãî íîðìàëüíîãî ðèòìà. Ïðè èññëåäîâàíèè, ïðîâîäèìîì â ðàííèå ñðîêè (ïåðèîä ïåðâûõ ñóòîê ïîñëå òðàâìû) ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ õàðàêòåðíà ïîâûøåííàÿ áåòà-àêòèâíîñòü è äèôôóçíûå îñòðûå âîëíû ïðè ñîõðàíåíèè àëüôà-ðèòìà. Îäíàêî òèïè÷íà íåðàâíîìåðíîñòü àìïëèòóäû è ïåðèîäà àëüôà-êîëåáàíèé, íàðóøåíèå õàðàêòåðíîãî äëÿ íîðìû åãî ïðîñòðàíñòâåííîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ñäâèã ìàêñèìóìà àìïëèòóäû àëüôà-êîëåáàíèé â ïåðåäíèå öåíòðàëüíî-ëîáíûå îòäåëû êîðû. Êàê ïðàâèëî, àñèììåòðèÿ ìåæäó àêòèâíîñòüþ ïîëóøàðèé è ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ ëèáî íå ïðîÿâëåòñÿ, ëèáî âûðàæåíû ìèíèìàëüíî. Òàêîé òèï èçìåíåíèé ÝÝà ïðèíÿòî îïèñûâàòü êàê «èððèòàòèâíûå èçìåíåíèÿ», îäíàêî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî îíè âîçíèêàþò ïðè ÿâëåíèÿõ çàòîðìîæåííîñòè êîðû è ïîâûøåííûõ âëèÿíèÿõ íà êîðó èç ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèñòåì ìîçãà, êîòîðûå âñëåäñòâèå òðàâìû íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè âîçáóæäåíèÿ. Ýòî áûëî ïîêàçàíî â ðÿäå êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé è ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ (20, 23). Ïðè èññëåäîâàíèè ÝÝà â äèíàìèêå â ðÿäå íàáëþäåíèé ìîæíî óñòàíîâèòü â ðàííåì ïåðèîäå ñíèæåíèå ÷àñòîòû àëüôà-ðèòìà ñ ïîñëåäóþùèì âîçðàñòàíèåì åå. Áîëåå ðåäêîé ôîðìîé íàðóøåíèÿ ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÿâëÿåòñÿ îáùåå ñíèæåíèå àêòèâíîñòè. Ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ, êàê áûëî óêàçàíî âûøå, ìèíèìàëüíû, ïðîÿâëÿþòñÿ â ôîðìå ñíèæåíèÿ è çàìåäëåíèÿ àëüôà-êîëåáàíèé â ñî÷åòàíèè ñ îòäåëüíûìè îñòðûìè âîëíàìè, êàê ïðàâèëî, â çîíå óäàðà, ãäå âîçìîæíî âîçíèêíîâåííèå ìèêðî-î÷àãîâûõ íàðóøåíèé. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü âàæíîñòü ïðèìåíåíèÿ àôôåðåíòíûõ ðàçäðàæåíèé äëÿ âûÿâëåíèÿ õàðàêòåðà èçìåíåíèé ÝÝà íà ýòîé ñòàäèè òðàâìû è îöåíêè õàðàêòåðà òå÷åíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ìîçãå (13, 28). Íà ðèñ. 127 ïðèâîäèòñÿ ÝÝà áîëüíîãî â îñòðîì ïåðèîäå ëåãêîé ×ÌÒ. Áîëüíîé Ñ. ïîëó÷èë óøèá ãîëîâû ìåòàëëè÷åñêèì ïðåäìåòîì â ïðàâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè.  ìîìåíò òðàâìû áûëà êðàòêîâðåìåííàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ (ìèíóòû). Íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ äíåé ñèñòåìíûå ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòà, ñïîíòàííûé íèñòàãì, ÷åòêîå òîðìîæåíèå êàëîðè÷åñêîãî íèñòàãìà, ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû. Íà ÝÝÃ, çàïèñàííîé ÷åðåç ñóòêè ïîñëå òðàâìû, ðåãèñòðèðóåòñÿ àëüôà-ðèòì 10 â ñåê. â ôîðìå
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 127. ÝÝà áîëüíîãî ïðè îñòðîé ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå.
ãðóïï âîëí, ÷åðåäóþùèõñÿ ñ ïåðèîäàìè ÷àñòûõ êîëåáàíèé áåòà 2024 â ñåêóíäó, ñ àìïëèòóäîé 3040 ìêÂ. Àëüôà-ðèòì ìåíåå ðåãóëÿðåí â ïðàâîì ïîëóøàðèè. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â ôîðìå íèçêî÷àñòîòíûõ âîëí íå ïðîÿâëÿþòñÿ. Ïîä âëèÿíèåì äëèòåëüíî ïîäàâàåìîãî ðèòìè÷åñêîãî ñâåòîâîãî ðàçäðàæåíèÿ â ïîñëåäåéñòâèè âûÿâëÿþòñÿ ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ â çàäíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ â ôîðìå îñòðûõ âîëí è íèçêîàìïëèòóäíûõ äåëüòàâîëí íà êîðîòêîì îòðåçêå âðåìåíè.  ïîñëåäóþùåì áûñòðûé ðåãðåññ îòìå÷åííûõ èçìåíåíèé. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ëåãêîé ×ÌÒ íå îòìå÷àåòñÿ ãðóáûõ íàðóøåíèé ýëåêòðè÷åñêèõ ïðîöåññîâ êîðû áîëüøîãî ìîçãà, ñîõðàíÿåòñÿ àëüôà-ðèòì ïðè íåðàâíîìåðíîñòè åãî àìïëèòóäû è ñíèæåíèè ÷àñòîòû, ðåãèñòðèðóåòñÿ óñèëåííàÿ ÷àñòàÿ áåòààêòèâíîñòü, íåòèïè÷íî ïðîÿâëåíèå äåëüòà-àêòèâíîñòè. Ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ ëèáî îòñóòñòâóþò, ëèáî ìèíèìàëüíû è íåñòîéêè, âîçíèêàþò â çîíå óäàðà. Õàðàêòåðåí áûñòðûé ðåãðåññ îòìå÷åííûõ íàðóøåíèé è ÷åòêèé ñäâèã â ñòîðîíó íîðìàëèçàöèè ÝÝà ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå òðàâìû. 12.1.4.2. ÝÝà ïðè ñðåäíåé è òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ê ñðåäíå-òÿæåëîé è òÿæåëîé ×ÌÒ îòíåñåíû íàáëþäåíèÿ, â êîòîðûõ, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè ÂÎÇ, èìåþòñÿ óøèáû ìîçãà è ïåðåëîìû ÷åðåïà. Ñëîæíûé êîìïëåêñ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, âêëþ÷àåò êàê ïåðâè÷íûå, òàê è âòîðè÷íûå ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò çíà÷èòåëüíûå, ÷àñòî íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ ìîðôîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ìîçãà, åãî îáîëî÷åê è ñîñóäîâ. Îòìå÷àþòñÿ âûðàæåííûå ñîñóäèñòûå ðåàêöèè â ôîðìå îñòðî ðàçâèâàþùåãîñÿ ñïàçìà ñîñóäîâ, à âñëåäñòâèå ýòîãî äèñãåìè÷åñêèå íåêðîçû, ãåìîð-
ðàãèè ñ ïîñëåäóþùåé àíîêñèåé è ãèïîêñèåé. Íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèÿ âîäíîãî è ñîëåâîãî îáìåíà, îòåê è íàáóõàíèå ìîçãà (2, 6, 21, 24, 28). Êëèíè÷åñêè ýòè ôîðìû ×ÌÒ õàðàêòåðèçóþòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîòåðåé ñîçíàíèÿ çíà÷èòåëüíîé äëèòåëüíîñòè îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ äíåé (10 è áîëåå ñóòîê) ñ ïîñëåäóþùåé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé àìíåçèåé, ñòâîëîâûìè è î÷àãîâûìè ïîëóøàðíûìè ñèìïòîìàìè ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Êàê ïðàâèëî, ðåãðåññ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íîñèò çàòÿæíîé õàðàêòåð. Ñëîæíîé êàðòèíå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ è ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñîîòâåòñòâóåò íå ìåíåå ñëîæíàÿ êàðòèíà èçìåíåíèé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà, êîòîðàÿ îïðåäåëÿåòñÿ ðàçíûìè îñîáåííîñòÿìè òðàâìèðóþùåãî àãåíòà èíòåíñèâíîñòüþ è íàïðàâëåíèåì, ìàññèâíîñòüþ ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Èçìåíåíèÿ ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå ïîñëå òðàâìû â çàâèñèìîñòè îò ìàññèâíîñòè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ âîâëå÷åíèÿ êîðû, ïîäêîðêè, ñòâîëà ìîçãà ìîãóò èìåòü ðàçëè÷íûé õàðàêòåð.  áîëåå ëåãêèõ ñëó÷àÿõ ïðè òðàâìå ñðåäíåé òÿæåñòè îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ àëüôà-ðèòìà: åãî íåðàâíîìåðíîñòü, ñíèæåíèå àìïëèòóäû, çàìåäëåíèå ÷àñòîòû êîëåáàíèé è íåðåçêî âûðàæåííàÿ äåëüòà è òåòà-àêòèâíîñòü. Ïðè áîëåå òÿæåëûõ ñîñòîÿíèÿõ îòìå÷àåòñÿ äîìèíèðîâàíèå äåëüòà-àêòèâíîñòè ðàçëè÷íîé àìïëèòóäû, ïåðèîäà è óñòîé÷èâîñòè è ãðóïïû ìåäëåííûõ âîëí íà ôîíå ðåçêîãî óãíåòåíèÿ è äàæå îòñóòñòâèÿ àëüôà-ðèòìà. Ó áîëüíûõ ïðè ñðåäíå-òÿæåëîé è òÿæåëîé ×ÌÒ íà ðàííèõ ýòàïàõ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ñòâîëà ìîçãà.  ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè îäíèì èç âàæíûõ âîïðîñîâ ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ î çàâèñèìîñòè ôîðìèðîâàíèÿ êîðêîâûõ ïîòåíöèàëîâ îò âëèÿíèé èç ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð. 367
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Äèíàìèêó èçìåíåíèé ÝÝà â õîäå ðåãðåññà êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ñòâîëà ìîçãà ðàññìîòðèì íà ïðèìåðå áîëüíîãî Ï. (ðèñ. 128) Íà ÝÝà â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå òðàâìû âî âñåõ îáëàñòÿõ êîðû íà ôîíå ïðåîáëàäàþùèõ ìåäëåííûõ âîëí â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé ïåðèîäè÷åñêè ðåãèñòðèðóþòñÿ âñïûøêè âûñîêîàìïëèòóäíûõ ìåäëåííûõ âîëí (1,52 â ñåê.) (À). Íà 4 ñóòêè óìåíüøåíèå äèôôóçíîé ìåäëåííîé àêòèâíîñòè, âñïûøêè ìåäëåííûõ âîëí â ñî÷åòàíèè ñ òåòà-ðèòìîì âîçíèêàþò ïðåèìóùåñòâåííî íà ôîíå è ïîñëå ñâåòîâîãî ðàçäðàæåíèÿ (Á). Íà 9 ñóòêè ïîñëå òðàâìû îòìå÷àåòñÿ îáùåå ñíèæåíèå àìïëèòóäû êîëåáàíèé, äåëüòà-àêòèâíîñòü íå ïðîÿâëÿåòñÿ. Âñïûøêè òåòà-ðèòìà âîçíèêàþò ïîñëå ñâåòîâîãî ðàçäðàæåíèÿ (Â). Íà 23 ñóòêè (Ã) âîññòàíîâèëñÿ àëüôà-ðèòì, îòëè÷àâøèéñÿ íåðàâíîìåðíîñòüþ ïî ÷àñòîòå è àìïëèòóäå, ïðîÿâëÿëèñü áåòà-êîëåáàíèÿ. Ìåäëåííûå âîëíû óæå ñãëàäèëèñü. Âñïûøêè òåòà-ðèòìà âîçíèêàëè ñèíõðîííî âî âñåõ îáëàñòÿõ ïîñëå àôôåðåíòíûõ ðàçäðàæåíèé. Ïðîâåäåííûå äèíàìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÝÝà áîëüíûõ, ó êîòîðûõ äîìèíèðóþùèì ïðîÿâëåíèåì ïàòîëîãèè â îñòðîì ïåðèîäå òðàâìû áûëè ñòâîëîâûå ñèìïòîìû, ïîçâîëèëî ñôîðìóëèðîâàòü ïîëîæåíèå îá îñîáåííîñòÿõ èçìåíåíèé áèîïîòåíöèàëîâ êîðû ïîä âëèÿíèåì ñòâîëîâîé ïàòîëîãèè ïðè òðàâìå. Îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ òðåìÿ îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè: 1) èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðîÿâëÿþòñÿ âñåãäà áèëàòåðàëüíî, ñèíõðîííî â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ; 2) ïàòîëîãè÷åñêàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ âîëíîîáðàçíî, ïåðèîäû óñèëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðèòìîâ ñìåíÿþòñÿ ïåðèîäàìè èõ îñëàáëåíèÿ èëè ïåðåõîäîì ê íîðìàëüíûì ðèòìàì; ïðè íàèáîëåå ãðóáûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ íà óðîâíå ñòâîëà ìîçãà ïåðèîäè÷íîñòü ñìåíû ðèòìîâ íàðóøàåòñÿ, îòìå÷àåòñÿ ñòàáèëüíîñòü êàðòèíû ìåäëåííîé ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè; 3) ÷àñòîòà è àìïëèòóäà áèëàòåðàëüíûõ âñïûøåê Ðèñ. 128. Äèíàìèêà «ñòâîëîâûõ» ïðîÿâëåíèé íà ÝÝà ó áîëüíîãî Ï. Ïîñëå ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ðàçëè÷íû â çà- ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñðåäíåé òÿæåñòè. À 1 ñóòêè; Á 4 ñóòêè;  16 âèñèìîñòè îò èñõîäíîãî ôîíà ÝÝÃ, îòðàæà- ñóòêè; à 23 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. þùåãî òÿæåñòü òðàâìû è ñòåïåíü èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìîçãà â öåëîì. Ïðè ãðóáûõ îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìàõ èçìåíåíèÿ ÝÝà âûðàæàþòñÿ â ïðåîáëàÈçó÷åíèå äèíàìèêè ÝÝà ó áîëüíûõ ñ îñòðîé äàíèè âî âñåõ îòâåäåíèÿõ ìåäëåííûõ âîëí (îò 1 äî 3 ×ÌÒ ïîçâîëèëî âûäåëèòü íåñêîëüêî ïåðèîäîâ èçâ ñåêóíäó). Íà ýòîì ôîíå ïåðèîäè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ ìåíåíèé êàðòèíû áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ðèòìè÷åñêàÿ áèëàòåðàëüíàÿ òåòà-àêòèâíîñòü (òåòàîòðàæàþùèõ ôàçíîñòü òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîðèòì 47 â ñåêóíäó) àêòèâíîñòü ëèìáè÷åñêîé ëåçíè. Ïåðâûé ïåðèîä 15 ñóòêè, à ñîãëàñíî ðÿäó ñèñòåìû. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùàÿ òåòà-àêòèâàâòîðîâ äî 10 ñóòîê. Îí õàðàêòåðèçóåòñÿ íàèáîëüøèíîñòü íàèáîëåå õàðàêòåðíà äëÿ ïðîÿâëåíèÿ ñòâîëîìè ïàòîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ÝÝÃ. Ñëåäóþùèé âîé ïàòîëîãèè íà ÝÝÃ. Îíà âîçíèêàåò êàê íà ôîíå ïåðèîä îò 10 äî 2030 ñóòîê õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîäîìèíèðîâàíèÿ ìåäëåííîé àêòèâíîñòè, òàê è â ñëóñòåïåííûì ðåãðåññîì ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, à ÷àÿõ ìåíåå òÿæåëûõ ñîñòîÿíèé íà ôîíå åùå ñîõðàïîñëåäóþùèå 13 ìåñÿöà îòíîñÿòñÿ ïðè òðàâìå ñðåäíèâøåãîñÿ àëüôà-ðèòìà (13). íåé òÿæåñòè ê ïåðèîäó íîðìàëèçàöèè. Ïîë368
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íîòà íîðìàëèçàöèè è åå ñðîêè çàâèñÿò îò òÿæåñòè òðàâìû è ñîîòâåòñòâåííî ñòåïåíè íà÷àëüíûõ èçìåíåíèé ÝÝà (1, 3, 24, 27). Ïðè ñðåäíå-òÿæåëîé ×ÌÒ îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ ÝÝà õàðàêòåðèçóþòñÿ â íà÷àëüíîì ïåðèîäå íàðóøåíèåì ðåãóëÿðíîñòè àëüôà-ðèòìà, ñî÷åòàíèåì åãî ñ äåëüòà è òåòà-àêòèâíîñòüþ íåðåäêî â ôîðìå «ñòâîëîâûõ» âñïûøåê. Çíà÷èòåëüíî áîëåå âûðàæåííûìè îáùåìîçãîâûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÝÝà íàáëþäàþòñÿ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé òðàâìîé, ïðîòåêàþùåé õîòÿ è áåç íàðóøåíèÿ âèòàëüíûõ ôóíêöèé, íî ñ áîëåå äëèòåëüíîé óòðàòîé ñîçíàíèÿ.  íà÷àëüíîé ôàçå íà ÝÝà îòñóòñòâóåò àëüôà-ðèòì, äîìèíèðóþò ìåäëåííûå ôîðìû àêòèâíîñòè ðàçíîé àìïëèòóäû è äëèòåëüíîñòè, â îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ îòìå÷àåòñÿ îáùåå ñíèæåíèå àìïëèòóäû êîëåáàíèé ïðè äîìèíèðîâàíèè äåëüòà-âîëí. Õàðàêòåðíî, ÷òî ðåàêòèâíîñòü íà ðàçäðàæåíèÿ êàê ïðè ñðåäíå-òÿæåëîé òàê è ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ îêàçûâàåòñÿ èçìåíåííîé, îñîáåííî â ïîëóøàðèè íà ñòîðîíå î÷àãîâ êîíòóçèè. Ïðîöåññ ðåãðåññà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÝÝà çàìåäëåííûé, ïîëíàÿ íîðìàëèçàöèÿ íàñòóïàåò íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç ìíîãî ìåñÿöåâ è íå áûâàåò ñîâåðøåííîé. Íàëè÷èå î÷àãîâ êîíòóçèè òàêæå ñóùåñòâåííî âëèÿåò íà õàðàêòåð èçìåíåíèé ÝÝÃ. Ìîðôîëîãè-
÷åñêèå èçìåíåíèÿ â çîíå êîíòóçèè, ðàñïðîñòðàíåííîñòü î÷àãà, åãî ëîêàëèçàöèÿ èìåþò çíà÷åíèå äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, êîòîðàÿ âûðàæåíà ïðîïîðöèîíàëüíî ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ ìîçãà.  çîíå êîíòóçèè âîçíèêàþò î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ÝÝà â ôîðìå ïðåîáëàäàíèÿ äåëüòà-âîëí è íàðóøåíèå àëüôà-ðèòìà, êîòîðûé ìîæåò åùå ñîõðàíÿòüñÿ â íåïîðàæåííîì ïîëóøàðèè. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â çîíå êîíòóçèîííîãî î÷àãà èìåþò òåíäåíöèþ óñèëèâàòüñÿ íà 67 ñóòêè ïîñëå òðàâìû ïî ñðàâíåíèþ ñ íàáëþäåíèåì â ïåðâûå ñóòêè, è ñîîòâåòñòâåííî íàñòóïàåò íàðàñòàíèå îáùåìîçãîâûõ íàðóøåíèé ÝÝÃ. Ðèñ. 129 èëëþñòðèðóåò äèíàìèêó ïðîÿâëåíèÿ î÷àãîâûõ äåëüòà-âîëí íà ÝÝà áîëüíîãî Ò. 32 ëåò ñ ×ÌÒ ñðåäíåé òÿæåñòè è î÷àãîì êîíòóçèè â ïðàâîé öåíòðàëüíî-òåìåííîé îáëàñòè. Áûëà óòðàòà ñîçíàíèÿ íà ïîë÷àñà. Ïðè ïîñòóïëåíèè â ÈÍÕ ÷åòêîå ïðåîáëàäàíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ ñëåâà.  òå÷åíèå 9 ñóòîê íàðàñòàíèå îáùåìîçãîâîé è ñòâîëîâîé ïàòîëîãèè è î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ.  äàëüíåéøåì ïîñòåïåííîå óëó÷øåíèå. Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ïðè èññëåäîâàíèè íà 1 ñóòêè ïîñëå òðàâìû îòìå÷àëàñü àëüôà-àêòèâíîñòü â çàäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé.
Ðèñ. 129. Äèíàìèêà îáùåìîçãîâûõ è î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íà ÝÝà áîëüíîãî Ò. ñ êîíòóçèîííûì î÷àãîì â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè. À 1 ñóòêè, Á 7 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.
369
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ïðàâîé òåìåííî-öåíòðàëüíî-ëîáíîé îáëàñòè äåëüòà-âîëíû íåâûñîêîé àìïëèòóäû (À). ×åðåç 7 äíåé ïîñëå òðàâìû íàñòóïèëà ôàçà óãíåòåíèÿ àêòèâíîñòè ïî÷òè èñ÷åç àëüôà-ðèòì, âûÿâèëèñü ïîëèìîðôíûå äåëüòà-âîëíû äèôôóçíîãî õàðàêòåðà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ïðàâîì ïîëóøàðèè. Î÷àã äåëüòà-âîëí â òåìåííî-ëîáíûõ îòäåëàõ ñïðàâà ñòàë áîëåå âûðàæåííûì (Á). Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé òðàâìîé è îáøèðíûìè î÷àãàìè êîíòóçèè, ðàñïðîñòðàíÿþùèìèñÿ íà áîëüøîå ïðîòÿæåíèå êîðû, à òàêæå íà ïîäêîðêîâûå ñòðóêòóðû, ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå áûëè çíà÷èòåëüíûìè íà ôîíå òàêæå ãðóáûõ îáùèõ èçìåíåíèé ÝÝÃ. Äèíàìèêà îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ÝÝà áûëà ìåäëåííîé è ìåíåå ïîëíîé. Êàðòèíà ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå õàðàêòåðèçîâàëàñü ñòîéêèìè è ãðóáûìè îáùåìîçãîâûìè íàðóøåíèÿìè ñ ïðåîáëàäàíèåì ìåäëåííûõ âîëí âûñîêîé àìïëèòóäû, îòñóòñòâèåì àëüôà-ðèòìà. Íà ýòîì ôîíå ïðîÿâëÿåòñÿ ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì â îäíîì èç ïîëóøàðèé ìåäëåííûõ âîëí, íå÷åòêî îòãðàíè÷åííûå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ áîëåå îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿþòñÿ íà ôîíå óæå óìåíüøàþùèõñÿ îáùåìîçãîâûõ èçìåíåíèé. Ïðèìåðîì òàêèõ èçìåíåíèé ìîæåò ñëóæèòü äèíàìèêà ÝÝà áîëüíîãî Ê. 33 ëåò. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñ òðåùèíîé ëåâîé âèñî÷íîé êîñòè, ïåðåõîäÿùåé íà çàòûëî÷íóþ, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, óøèá ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Áûë ñáèò ýëåêòðîïîåçäîì. Ïðè ïîñòóïëåíèè âîçáóæäåí, ðå÷åâîé êîíòàêò ñîõðàíåí. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö; çðà÷êè óçêèå. Ïàðåç ëåâûõ êîíå÷íîñòåé. Ìåäëåííûé ðåãðåññ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, óñòîé÷èâûå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ñòîéêèå ïðèçíàêè ëîêàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ â ïðàâîì ïîëóøàðèè ñ íàðàñòàíèåì èõ â òå÷åíèå 14 ñóòîê ïîñëå òðàâìû. Îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è åå äèíàìèêè, à òàêæå èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿëè ñ÷èòàòü, ÷òî èìåëî ìåñòî êîíòóçèîííîå ïîðàæåíèå íå òîëüêî êîðû, íî è ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé ïðåèìóùåñòâåííî ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Äèíàìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÝÝà ïîêàçàëî â íà÷àëüíîì ïåðèîäå ïðè èññëåäîâàíèè íà 1 ñóòêè çíà÷èòåëüíóþ âûðàæåííîñòü îáùåìîçãîâûõ íàðóøåíèé: äèôôóçíàÿ äåëüòà-àêòèâíîñòü, ïîëíîå îòñóòñòâèå àëüôàðèòìà, òåòà-ðéòì â ôîðìå ïàðîêñèçìàëüíûõ âñïûøåê, ÷òî óêàçûâàåò íà âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ñòâîëîâûõ è ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð ìîçãà. ×åòêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íà ýòîì ôîíå íå âûðàæåíû, õîòÿ ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ äîñòàòî÷íî îò÷åòëèâà, áîëüøàÿ âûðàæåííîñòü äåëüòà-âîëí â ïðàâîì ïîëóøàðèè (ðèñ. 1210, À). Íà 14 ñóòêè (Á) óâåëè÷èëàñü ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÝÝà (÷òî ñîâïàëî ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî) ðåçêî íàðîñëà àìïëèòóäà äåëüòà-âîëí, îñîáåííî â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ïðè äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè îòìå÷àëñÿ ìåäëåííûé ðåãðåññ 370
ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, îíè ñòîéêî óäåðæèâàëèñü âïëîòü äî ïîëóòîðà ìåñÿöåâ. Íà 32 ñóòêè ïîñëå òðàâìû (Â) íà ÝÝà åùå ñîõðàíÿëèñü çíà÷èòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: àëüôà-ðèòì âûÿâëÿëñÿ ëèøü â âèäå îòäåëüíûõ ãðóïï êîëåáàíèé ñíèæåííîé ÷àñòîòû, äåëüòà-âîëíû ïðîÿâëÿëèñü äèôôóçíî. Íà ýòîì ôîíå âûÿâëÿëèñü îòãðàíè÷åííûå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â çàäíå-ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà â ôîðìå äåëüòà-âîëí è îñòðûõ âîëí. ×åðåç 40 ñóòîê ïîñëå òðàâìû (Ã) õàðàêòåð ÝÝà ñòàë èíûì: íåðàâíîìåðíûé àëüôà-ðèòì ñ ÷àñòîòîé 910 â ñåêóíäó îò÷åòëèâî âûÿâèëñÿ â çàäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì â ïðàâîì ïîëóøàðèè â çîíå êîíòóçèè âîçíèêëè óñòîé÷èâûå îñòðûå âîëíû, ëîêàëüíûå êîìïëåêñû ïèê-âîëíà è óñèëåííûå áåòà-êîëåáàíèÿ. Òàêàÿ êàðòèíà ÝÝà ñâèäåòåëüñòâóåò î ñäâèãå â ñòîðîíó íîðìàëèçàöèè ÝÝà ñ ðàçâèâàþùèìèñÿ, îäíîêî, ÷åòêèìè ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ êîðû. Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ ñ îáøèðíûìè î÷àãàìè óøèáà, ðàñïðîñòðàíÿþùèìèñÿ íà ïîäêîðêîâûå îòäåëû ìîçãà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÝÝà îòëè÷àþòñÿ áîëüøîé ñòîéêîñòüþ êàê â çîíå î÷àãà, òàê è âî âñåõ îòäåëàõ ìîçãà.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ÷åðåç 2510 ëåò ïîñëå òðàâìû ó ýòèõ áîëüíûõ ÝÝà ñîõðàíÿåò ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû, íåðåäêî ñ ïðîÿâëåíèåì ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ìåòîäû ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ÝÝà ïîçâîëÿþò äàòü êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà ïðè ×ÌÒ ðàçíîé òÿæåñòè, à òàêæå âûÿâèòü òàêèå åå îñîáåííîñòè, êîòîðûå íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü ïóòåì îáû÷íîãî âèçóàëüíîãî àíàëèçà. Ñïåêòðàëüíûé àíàëèç ÝÝà ïîçâîëÿåò â íàãëÿäíîé ôîðìå ïðåäñòàâèòü ñîîòíîøåíèå ðèòìîâ, ïðîâåñòè îáúåêòèâíîå êîëè÷åñòâåííîå ñðàâíåíèå èçìåíåíèé ÝÝà â äèíàìèêå.  êà÷åñòâå ïðèìåðà ïðèâåäåì ÝÝà è åå àíàëèç áîëüíîãî Ç., èññëåäîâàííîãî â ðàçíûå ñðîêè ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (ðèñ. 1211, I). Áîëüíîé Ç. Äèàãíîç: çàêðûòàÿ ×ÌÒ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Ëèíåéíûé ïåðåëîì êîñòè â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Íà ÊÒ â çîíå ëåâîé ëîáíîé äîëè âáëèçè êîñòè ó÷àñòîê íåîäíîðîäíîé ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè çà ñ÷åò óøèáà. Ñìåùåíèå ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè âïðàâî íà 4 ìì. ÝÝà â ïåðâûå ñóòêè õàðàêòåðèçîâàëàñü îáùèì ñíèæåíèåì êîëåáàíèé, îòñóòñòâèåì àëüôà-ðèòìà, î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â çîíå êîíòóçèè â ýòîò ïåðèîä íå âûÿâèëèñü. Íà 5 ñóòêè (Á) íà ÝÝà ïðè äîìèíèðîâàíèè ïîëèìîðôíîé íèçêîàìïëèòóäíîé äåëüòààêòèâíîñòè âûÿâèëîñü ïðåîáëàäàíèå ìåäëåííûõ êîëåáàíèé â ëåâîì ïîëóøàðèè. Íà 20 ñóòêè (Â) â ôàçó âîññòàíîâëåíèÿ ïðîÿâèëñÿ íèçêîàìïëèòóäíûé àëüôà-ðèòì â ñî÷åòàíèè ñ åùå ñîõðàíèâøèìèñÿ äåëüòà-êîëåáàíèÿìè. Ñòàëè î÷åð÷åííûìè î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1210. Äèíàìèêà ãðóáûõ îáùåìîãîâûõ èçìåíåíèé ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ó áîëüíîãî À. À 5 ñóòêè, Á 13 ñóòêè,  25 ñóòêè ïîñëå òÿæåëîé òðàâìû.
â çîíå î÷àãà êîíòóçèè. Ïðè äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèÿõ (à 32 ñóòêè) íàáëþäàëàñü ïîñòåïåííàÿ íîðìàëèçàöèÿ ÝÝÃ. Êàê âèäíî íà ïðèâåäåííûõ êðèâûõ àêòèâíîñòü âåñü ïåðèîä íàáëþäåíèÿ áûëà ñíèæåííîé, ÷òî çàòðóäíÿåò àíàëèç ÝÝÃ. Äèíàìèêà èçìåíåíèé â òàêèõ ñëó÷àÿõ îò÷åòëèâî âûÿâëÿåòñÿ ïðè ñïåêòðàëüíîì àíàëèçå. Íà ðèñ. 1211, II ïðåäñòàâëåíû ñïåêòðîãðàììû (ÑÃ) ÝÝà çàïèñàííîé íà 5 è 20 ñóòêè. Íà 5 ñóòêè (òîíêèå ëèíèè íà ãðàôèêàõ) ìîùíîñòü ýëåêòðè÷åñêèõ êîëåáàíèé âî âñåì äèàïàçîíå ÷àñòîò íèæå, ÷åì â ïðàâîì, ïèê â ïîëîñå àëüôà-ðèòìà (îêîëî 10 Ãö) îòñóòñòâóåò. Íà ÑÃ, ïîëó÷åííûõ ïðè àíàëèçå íà 20 ñóòêè òîëñòûå ëèíèè íà ãðàôèêàõ âèäíî âîçíèêíîâåíèå, õîòÿ è íåâûñîêîãî ïèêà â äèàïàçîíå àëüôà-ðèòìà, áîëüøå â ïðàâîì ïîëóøàðèè. Ïîä÷åðêíóëîñü óâåëè÷åíèå äåëüòà-êîëåáàíèé íà Ñà ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ, îñîáåííî â öåíòðàëüíûõ îòäåëàõ. Òàêèì îáðàçîì, íà Ñà îòìå÷àåòñÿ âîññòàíîâëåíèå àëüôà-ðèòìà è â íàãëÿäíîé ôîðìå ïîä÷åðêèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã.
Ïðèìåíåíèå ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ñ âû÷èñëåíèåì ïàðàìåòðîâ ñïåêòðà ÝÝà ñðåäíåé ÷àñòîòû (fñð ) è ýôôåêòèâíîé ÷àñòîòíîé ïîëîñû ñïåêòðà (∆fýôô) ïîçâîëÿåò â ãðàôè÷åñêîé ôîðìå ïîëó÷èòü õàðàêòåðèñòèêó ýëåêòðè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â öåëîì.  êà÷åñòâå ïðèìåðà ïðèâåäåì äàííûå èññëåäîâàíèÿ áîëüíîé Ê. 24 ëåò ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé âñëåäñòâèå àâòîìîáèëüíîé àâàðèè. Íà ÊÒ âûÿâëåíû 3 ó÷àñòêà óøèáà ñ ãåìàòîìàìè â âèñî÷íûõ äîëÿõ, áîëüøå ñïðàâà.  ëîáíûõ äîëÿõ çîíû óøèáà ñ òî÷å÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Äèíàìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÝÝà ïîçâîëèëî ïðîñëåäèòü ôàçíîñòü òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè (ðèñ. 1212). Ïðè èññëåäîâàíèè íà 3 ñóòêè ïîñëå òðàâìû ñîñòîÿíèå òÿæåëîå, îãëóøåíèå. Íà ÝÝà (À) àëüôà-ðèòì íå âûðàæåí, ïðîÿâëÿëèñü íèçêîàìïëèòóäíûå äåëüòà-âîëíû, ãðóïïû òåòà-êîëåáàíèé. Ïðè çâóêîâîì ðàçäðàæåíèè óñèëåíèå äåëüòà è òåòààêòèâíîñòè. Íà 10 ñóòêè âîçíèêëî äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå; àìåíòèâíàÿ ñïóòàííîñòü. Òàêîå ñîñòîÿíèå íàõîäèò îòðàæåíèå íà ÝÝà â ôîðìå ðåçêîãî 371
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1211. À, Á. Äèíàìèêà ÝÝà ó áîëüíîãî 3. ñ êîíòóçèîííûì î÷àãîì â ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè è îáùåìîçãîâûìè íàðóøåíèÿìè â ôîðìå ñíèæåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè (I) è äàííûå ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ÝÝà (II). I: À 1 ñóòêè, Á 5 ñóòêè.
ïîâûøåíèÿ àìïëèòóäû êîëåáàíèé ïðè äîìèíèðîâàíèè äåëüòà è òåòà-ðèòìîâ, ÷òî óêàçûâàåò íà ñîñòîÿíèå âîçáóæäåíèÿ ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ ñèñòåì ïðè òîðìîæåíèè êîðû (Á). Îòíîñèòåëüíàÿ íîðìàëèçàöèÿ íàìåòèëàñü â òå÷åíèå ìåñÿöà ïîñëå òðàâìû. Ïðè èññëåäîâàíèè íà 26 ñóòêè âîññòàíîâèëñÿ àëüôà-ðèòì â çàäíèõ îòäåëàõ êîðû, ñíèçèëàñü ìåäëåííàÿ àêòèâíîñòü â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé (Â). Íà îñíîâàíèè àíàëèçà äèíàìèêè âû÷èñëåííûõ íà îñíîâå ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ïàðàìåòðîâ ñðåäíåé ÷àñòîòû è ýôôåêòèâíîé ÷àñòîòíîé ïîëîñû ñïåêòðà, áûëè ïîñòðîåíû ãðàôèêè, íà êîòîðûõ îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿåòñÿ ôàçíîñòü òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ýòîì íàáëþäåíèè. Íà ãðàôèêå ïîêàçàíî ñîîòíîøåíèå ýòèõ äâóõ ïàðàìåòðîâ âî âðåìåíè (ðèñ. 1213). Ïðè ïåðâîì èññëåäîâàíèè ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà è ýôôåêòèâíàÿ ÷àñòîòíàÿ ïîëîñà ñïåêòðà èìåëè ìàëîå çíà÷åíèå (îáîçíà÷åíû êâàäðàòàìè: ïðàâîå ïîëóøàðèå çà÷åðíåííûìè, ëåâîå ñ ïðîñâåòîì). Òî÷êà íà ãðàôèêå, ñîîòâåòñòâóþùàÿ çîíå ìàêñèìàëüíîãî âûðàæåííûõ èçìåíåíèé íà ÊÒÃçîíå êîíòóçèè, îáâåäåíà ïóíêòèðíûì êðóæêîì. Ïðè âòîðîì èññëåäîâàíèè íà 10 ñóòêè (îáîçíà÷åíî êðóæêàìè) õàðàêòåðèñòèêè ñïåêòðîâ âñåõ îáëàñòåé êîðû 372
îáîèõ ïîëóøàðèé, â òîì ÷èñëå è çîíû î÷àãà, ïåðåìåñòèëèñü â ïîëîñó áîëåå âûñîêèõ ÷àñòîò ìåæäó 4 è 6 Ãö. Íà ñòàäèè âîññòàíîâëåíèÿ, ÷åðåç 26 ñóòîê ïîñëå òðàâìû âûÿâèëàñü èíàÿ êàðòèíà (îáîçíà÷åíî òðåóãîëüíèêàìè). Ïàðàìåòðû ÝÝà çàòûëî÷íûõ îòäåëîâ âîññòàíîâèëèñü äî íîðìû: ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà ïîäíÿëàñü âûøå 10 Ãö.  îñòàëüíûõ îòäåëàõ êîðû õàðàêòåðèñòèêè ñïåêòðîâ óêàçûâàëè íà íåîäíîðîäíîñòü èçìåíåíèé: íàèáîëåå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûìè, ñóäÿ ïî ýòèì ïîêàçàòåëÿì, îêàçàëàñü àêòèâíîñòü îáåèõ ëîáíûõ îáëàñòåé, ãäå â îñòðîì ïåðèîäå ïî äàííûì ÊÒ áûëè ìåëêîî÷àãîâûå íàðóøåíèÿ ñòðóêòóðû êîðû. Ìåòîä ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ÝÝà ñ êàðòèðîâàíèåì äàåò èíôîðìàöèþ î ïðîñòðàíñòâåííûõ èçìåíåíèÿõ ýëåêòðè÷åñêèõ ïðîöåññîâ êîðû ïðè òðàâìå, îòðàæàåò äèíàìèêó èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìîçãà. Òàê ó áîëüíîãî Ì., ïåðåíåñøåãî òÿæåëóþ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó, íà 18 ñóòêè ïîñëå òðàâìû íà ÝÝà áûëè çíà÷èòåëüíî âûðàæåííûå äåëüòà-âîëíû íà ôîíå íà÷àëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ àëüôà-ðèòìà (ðèñ.1214, À). Ñîîòâåòñòâåííî ýòîìó ïðè ñïåêòðàëüíîì àíàëèçå ìàêñèìàëüíûé ïèê íà Ñà âûÿâèëñÿ â äèàïàçîíå äåëüòà è òåòà. Íà êàðòàõ ñïåêòðàëü-
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1211. Â, Ã.  20 ñóòêè, à 35 ñóòêè. II: òîíêèå ëèíèè íà 5 ñóòêè, òîëñòûå íà 20 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. ÏÎ îñè îðäèíàò ìîùíîñòü, ïî îñè àáñöèññ ÷àñòîòà â Ãö.
íîé ìîùíîñòè âûÿâèëàñü ìàêñèìàëüíàÿ ìîùíîñòü â äèàïàçîíå äåëüòà-ðèòìà ïðè ìàëîé ìîùíîñòè â äðóãèõ äèàïàçîíàõ ÷àñòîò (ðèñ. 1215, À). Ïðè èññëåäîâàíèè íà 28 ñóòêè ïîñëå òðàâìû çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü âûðàæåííîñòü äåëüòà-àêòèâíîñòè è ïðîÿâèëñÿ ðèòì, áëèçêèé ïî ÷àñòîòå ê àëüôà (ðèñ. 1214, Á). Íà ñïåêòðîãðàììàõ îïðåäåëÿëñÿ ìàêñèìàëüíûé ïèê íà ÷àñòîòå ìåæäó òåòà2 è àëüôà. Ñîîòâåòñòâåííî íà êàðòàõ ìîùíîñòè âûÿâèëàñü íàèáîëüøàÿ ìîùíîñòü â ïîëîñå òåòà2 è àëüôà, à ïîëîñå äåëüòà ñóùåñòâåííî óìåíüøàëàñü. (ðèñ. 1215, Á).
Îñîáî ñëåäóåò îòìåòèòü äèíàìèêó ïðîÿâëåíèÿ íà ÝÝà çîíû êîíòóçèîííîãî î÷àãà. Êàê áûëî ñêàçàíî âûøå, î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ÝÝà â çîíå êîíòóçèè èìåþò ðàçëè÷íîå âûðàæåíèå â çàâèñèìîñòè îò åå ëîêàëèçàöèè, ðàñïðîñòðàíåííîñòè â êîðå è ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ.  çàêîíîìåðíîñòÿõ ïðîÿâëåíèÿ ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé â çîíå êîíòóçèè ìîæíî íàáëþäàòü îáùóþ òåíäåíöèþ ñîîòâåòñòâåííî ñòàäèÿì òðàâìàòè÷åñêîãî î÷àãà, îïèñàííûì â ýêñïåðèìåíòàõ È.Ï. Ïàâëîâà ñíà÷àëà èððàäèàöèÿ èçìåíåíèé íà îäíî ïîëóøàðèå, à â ñëó÷àÿõ ãðóáûõ î÷àãîâ, âîâëåêà373
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1212. Äèíàìèêà èçìåíåíèé ÝÝà áîëüíîé Ê. â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. À 3 ñóòêè, Á 10 ñóòêè,  20 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.
þùèõ òàêæå ïîäêîðêîâûå îáðàçîâàíèÿ, è äðóãîå ïîëóøàðèå.  ïîñëåäóþùåì êîíöåíòðàöèÿ î÷àãîâîé ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ê çîíå íåïîñðåäñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ.  ýòîì ïðîöåññå ìîæíî íàáëþäàòü ïîñëåäîâàòåëüíîå óìåíüøåíèå ïåðèîäà äåëüòà-âîëí, âîçíèêíîâåíèå áîëåå îò÷åòëèâîãî àëüôà-ðèòìà. Óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â çîíå î÷àãà óøèáà ïðîèñõîäèò ïàðàëëåëüíî ñ óìåíüøåíèåì îáùåìîçãîâûõ èçìåíåíèé. Íà ýòîé ñòàäèè 374
îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ äåëüòà-âîëí â çîíå î÷àãà ïðîèñõîäèò ñìåíà ôîðì ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè âîçíèêàþò ëîêàëüíûå ýïèëåïòè÷åñêèå âîëíû. Ðóáöîâûé ïðîöåññ â çîíå êîíòóçèè âûçûâàåò â ïðèëåæàùèõ ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ êëåòêàõ ìîçãà ðàçäðàæåíèå, êîòîðîå è ïðîÿâëÿåòñÿ â âîçíèêíîâåíèè áûñòðûõ ïîòåíöèàëîâ â ôîðìå ýïèëåïòè÷åñêèõ âîëí îñòðûõ âîëí, êîìïëåêñîâ ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëüíûõ. Òàêîå èçìåíåíèå õàðàêòåðà ÝÝÃ
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ðèñ. 1213. Äèíàìèêà ïàðàìåòðîâ ñïåêòðîâ ìîùíîñòè ÝÝà fcp è dfýô áîëüíîé Ê. (ÝÝà íà Ðèñ. 1212). Íà ãðàôèêå: îðäèíàòà ýôôåêòèâíàÿ ÷àñòîòíàÿ ïîëîñà ñïåêòðà (dfýô) â Ãö; àáñöèññà ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà ñïåêòðà (fcp) â Ãö; 13 ñóòêè, 210 ñóòêè, 326 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.
Ðèñ. 1214. ÝÝà áîëüíîãî ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé â äèíàìèêå: À 18 ñóòêè, Á 28 ñóòêè.
Ðèñ. 1215. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé àíàëèçà ÝÝà ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå: ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà è ïðîñòðàíñòâåííîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ìîùíîñòè ïî êîðå ìåòîä êàðòèðîâàíèÿ ÝÝà (àíàëèç ÝÝÃ, ïðåäñòàâëåííîé íà Ðèñ. 1214). À 18 ñóòêè, Á 28 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.
375
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå â çîíå î÷àãà ðàçâèâàåòñÿ â ïåðâûå ïîëãîäà ïîñëå òðàâìû è ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ôàç ðàçâèòèÿ ðóáöà, ñîãëàñíî Ë.È. Ñìèðíîâó (26). Êîíòóçèîííûå î÷àãè ÿâëÿþòñÿ ñâîåîáðàçíûìè ãåíåðàòîðàìè ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, êîòîðàÿ, âçàèìîäåéñòâóÿ ñ òîé ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, êîòîðàÿ îáóñëîâëèâàåòñÿ èçìåíåíèÿìè ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, îïðåäåëÿþò îáùèé õàðàêòåð ÝÝÃ. Îñîáåííî ðåçêî ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ôîðìèðîâàíèè ýïèëåïòîãåííîãî ôîêóñà â çîíå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ðóáöà. 12.1.4.3. ÝÝà ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ Êàê èçâåñòíî, ïðè ×ÌÒ âîçíèêàåò ñëîæíûé êîìïëåêñ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ íå íàõîäÿò ïðÿìîãî îòðàæåíèÿ â êàðòèíå ÝÝà â îñòðîì ïåðèîäå.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëå òðàâìû, êîãäà êàê ïîñëåäñòâèå îñòðûõ êðîâîèçëèÿíèé â îáîëî÷êàõ ìîçãà, âîçíèêàþò ñïàå÷íûå ïðîöåññû è íàðóøåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, íàáëþäàþòñÿ çàìåòíûå èçìåíåíèÿ ÝÝà â ôîðìå ñíèæåíèÿ àìïëèòóäû êîëåáàíèé, íàðóøåíèÿ ðåãóëÿðíîñòè àëüôà-ðèòìà, óñèëåíèÿ âûðàæåííîñòè áåòà-àêòèâíîñòè. Ïðè îñòðûõ ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ îòìå÷àåòñÿ ëàâèíîîáðàçíîå íàðàñòàíèå êëèíè÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ ñ ïåðåõîäîì â ñîïîð è êîìó â òå÷åíèå ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû. Ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ ïîäîñòðîå èëè õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Òåìï òå÷åíèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì î÷åíü âàðèàáåëåí, çàâèñèò îò èõ ðàçìåðà, ëîêàëèçàöèè, âîçðàñòà ïîñòðàäàâøèõ è ò.ä. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â çîíå ãåìàòîìû ïðîÿâëÿþòñÿ íà ÝÝà ïîðàçíîìó â çàâèñèìîñòè îò ãðóáîñòè îáùåìîçãîâûõ èçìåíåíèé, îáóñëîâëåííûõ òÿæåñòüþ òðàâìû. Ó ïîñòðàäàâøèõ ñ âíóòðè÷åðåïíûìè òðàâìàòè÷åñêèìè ãåìàòîìàìè î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íà ÝÝà ïðîÿâëÿþòñÿ â ëîêàëüíîé äåëüòà-àêòèâíîñòè; â çíà÷èòåëüíîì ÷èñëå ñëó÷àåâ ÷åòêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íå îáíàðóæèâàþòñÿ è îòìå÷àåòñÿ ëèøü ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé íà ñòîðîíå ãåìàòîìû. Ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ìîãóò âîçíèêíóòü íå â îñòðîì ïåðèîäå, à â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè, Èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè ãåìàòîìå åñòü ðåçóëüòàò âîçäåéñòâèÿ åå íà ïîäëåæàùèå ñòðóêòóðû ìîçãà, ðåàêöèÿ ìîçãà íà ãåìàòîìó. Îíà îïðåäåëÿåòñÿ ñèëîé è ñêîðîñòüþ âîçäåéñòâèÿ (ñäàâëåíèÿ), ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ è ëîêàëèçàöèåé ãåìàòîìû è ðåàêòèâíîñòüþ íà íåå ìîçãîâîãî ñóáñòðàòà. Óñëîâèÿ ðàçâèòèÿ ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ãåìàòîìàõ èìåþò ñâîè îñîáåííîñòè. Ñî÷åòàíèå ðåàêöèè ìîçãà íà óäàð, íà ðàçâèâàþùóþñÿ ãåìàòîìó, ñîçäàþùóþ ñäàâëåíèå ìîçãà è äèñëîêàöèþ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, ñîïóòñòâóþùèå íàðóøåíèÿ ëèêâîðî- è ãåìîäèíàìèêè, ñêîðîñòü ýòèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé îïðåäåëÿþò õàðàêòåð êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è îñîáåííîñòè ÝÝÃ. 376
Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íà ÝÝÃ, îáóñëîâëåííûå ãåìàòîìîé, íåðåäêî ñî÷åòàþòñÿ ñ èçìåíåíèÿìè ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè âñëåäñòâèå êîíòóçèîííûõ î÷àãîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü êàê â çîíå ãåìàòîìû, òàê è íà îòäàëåíèè îò íåå. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ãåìàòîìû è êîíòóçèè ïî äàííûì ÝÝà óñòàíîâèòü â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåâîçìîæíî, îäíàêî ïðè äèíàìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìîæíî âûäåëèòü íåêîòîðîå ðàçëè÷èå â îòðàæåíèè â êàðòèíå ÝÝà ýòèõ äâóõ ôîðì ïîðàæåíèÿ: ëîêàëüíàÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â çîíå êîíòóçèè íàðàñòàåò â òå÷åíèå 415 ñóòîê, êîíöåíòðèðóÿñü ê ìåñòó íàèáîëüøåãî ïîðàæåíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â çîíå ãåìàòîìû ïðè åå îñòðîì ðàçâèòèè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìàêñèìàëüíî ïðîÿâëÿåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ ñóòîê; â äàëüíåéøåì îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå íàðàñòàíèå îáùåìîçãîâûõ èçìåíåíèé, îáóñëîâëåííûõ ðåàêöèåé ìîçãà ãëàâíûì îáðàçîì íà åãî äèñëîêàöèþ è êîìïðåññèþ (10, 11). ÝÝà ïðè ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ. Èññëåäîâàíèå ÝÝà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîèçâîäèòñÿ íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî îíè ÷àñòî òðåáóþò ñðî÷íîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ðåæå íàáëþäàþòñÿ ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû ñ ïîäîñòðûì òå÷åíèåì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ÝÝà ñëóæèò ñóùåñòâåííûì äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì èçìåíåíèé ñîñòîÿíèÿ ìîçãà è ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû. Îáû÷íî íà ÝÝà îòñóòñòâóþò ãðóáûå îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ è ïðåîáëàäàþò ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ, èìåþùèå âèä êîíöåíòðèðîâàííûõ äåëüòà-âîëí. Íà ðèñ. 1216 ïðèâåäåí ïðèìåð ÝÝà áîëüíîé À ñ ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé, íà 5 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. ×ÌÒ ñîïðîâîæäàëàñü óòðàòîé ñîçíàíèÿ äî 40 ìèíóò. Ïðè ïîñòóïëåíèè â Èíñòèòóò (2 ñóò) äåçîðèåíòèðîâàíà, âÿëà, ñîíëèâà. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïðè èññëåäîâàíèè íà 5 ñóòêè íà ÝÝà îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ íåãðóáûå, àëüôà-ðèòì â çàäíèõ îòäåëàõ
Ðèñ. 1216. Ïðîÿâëåíèå î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ÝÝà â çîíå ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû (áîëüíàÿ À, 5-å ñóòêè ïîñëå òðàâìû).
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïîëóøàðèé íåðàâíîìåðíûé ïî ÷àñòîòå è àìïëèòóäå, äåëüòà-âîëíû âûðàæåíû ëîêàëüíî â ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè â çîíå ãåìàòîìû. Óäàëåíà ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ýòîé ëîêàëèçàöèè. ÝÝà ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ. Ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ìîãóò áûòü ðàçëè÷íîãî îáúåìà è ðàñïðîñòðàíåííîñòè, è ýòî ðàçíîîáðàçèå ãåìàòîì íå íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òðàâìû. Îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ ìíîãîîáðàçíû ñîîòâåòñòâåííî ñðîêó èññëåäîâàíèÿ è òåìïà ðàçâèòèÿ ãåìàòîìû. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ, êàê ïðè äðóãèõ ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà, ïðîÿâëÿþòñÿ íà ÝÝà â âèäå ìåäëåííûõ ôîðì àêòèâíîñòè, ÷àùå äåëüòà-âîëí. Ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ â ðÿäå íàáëþäåíèé ìîæíî îò÷åòëèâî âèäåòü äèíàìèêó èçìåíåíèÿ ÝÝÃ, îòðàæàþùóþ èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà ïîä âîçäåéñòâèåì ãåìàòîìû. Íà ðèñ. 12 17 ïðèâåäåíû èññëåäîâàíèÿ ÝÝà ïîñòðàäàâøåãî â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ñ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ïî ìåðå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íà ïðîòÿæåíèè 27 ñóòîê ïîñëå òðàâìû. Íà 2 ñóòêè ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîíëèâ. Íà ÝÝà äèôôóçíàÿ äåëüòà-àêòèâíîñòü íà ôîíå çàìåäëåííîãî, íåðàâíîìåðíîãî àëüôà-ðèò-
Ðèñ. 1217. Äèíàìèêà ÝÝà áîëüíîãî Ñ. â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïðè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå â ïðîöåññå íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ.
ìà ïîâûøåííîé àìïëèòóäû íà ñòîðîíå ãåìàòîìû. Âûðàæåíû ñòâîëîâûå âñïûøêè ìåäëåííûõ âîëí. Î÷àãîâûå äåëüòà-âîëíû â ëîáíî-âèñî÷íûõ îòäåëàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Íà 7 ñóòêè íà ôîíå îò÷åòëèâîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîçíèêëî ðåçêîå óãíåòåíèå ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè; íå òîëüêî èñ÷åç àëüôàðèòì, íî è äåëüòà-âîëíû ðåçêî ñíèçèëèñü ïî àìïëèòóäå è óâåëè÷èëèñü ïî äëèòåëüíîñòè; íå ïðîÿâëÿëèñü âñïûøêè ìåäëåííûõ âîëí.  êàðòèíå ÝÝà ïðîÿâèëàñü ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ìåäëåííûõ âîëí áîëüøîãî ïåðèîäà â ïðàâîì ïîëóøàðèè áåç ÷åòêîãî î÷àãà. Íà 8 ñóòêè áûëà óäàëåíà ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ýòî íàáëþäåíèå äåìîíñòðèðóåò ôàêò, ÷òî ïðè óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ ïîäàâëÿåòñÿ íå òîëüêî íîðìàëüíàÿ àëüôà-àêòèâíîñòü, íî è êîëåáàíèÿ íèçêîé ÷àñòîòû ïàòîëîãè÷åñêèå äåëüòà-âîëíû. Èíòåðåñíà äèíàìèêà èçìåíåíèé ÝÝà ñ ïðîÿâëåíèåì ôàçû ïîäêîðêîâîãî ðàçäðàæåíèÿ ñ îáðàòíûì ðàçâèòèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé áèîýëåêðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ó áîëüíîãî 3. Çàêðûòàÿ ×ÌÒ ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà, âåðèôèöèðîâàííàÿ ïðè ÊÒ, â ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Ïðè èññëåäîâàíèè íà 4 ñóòêè ïîñëå òðàâìû ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íà ÝÝà îïðåäåëÿëèñü îòíîñèòåëüíî íåãðóáûå îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ. Ìåäëåííûå âîëíû ïðîÿâëÿëèñü ëîêàëüíî â ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ áûëà ïðèíÿòà òàêòèêà íàáëþäåíèÿ ñ óñòàíîâêîé íà ñïîíòàííîå ðàññàñûâàíèå ãåìàòîìû. Íà 9 ñóòêè óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ. Íà ÝÝà âîçíèêëè âûñîêîàìïëèòóäíûå êîëåáàíèÿ ñ ÷àñòîòîé òåòà-ðèòìà ñî ñãëàæèâàíèåì î÷àãîâûõ ìåäëåííûõ âîëí êàðòèíà, ñâèäåòåëüñòâóþùàÿ î ðåçêîì ðàçäðàæåíèè ïîäêîðêîâî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð âñëåäñòâèå äèñëîêàöèè ìîçãà. Òàêàÿ êàðòèíà ÝÝà íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àÿõ ðåçêîãî ïñèõè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ âñëåäñòâèå ×ÌÒ. Íà 10 ñóòêè áûëî ïðîèçâåäåíî îïåðàòèâíîå óäàëåíèå ãåìàòîìû. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷åðåç 20 äíåé ïîñëå îïåðàöèè ïðè íèçêîé àìïëèòóäå êîëåáàíèé ÝÝà âûÿâèëñÿ àëüôà-ðèòì, èñ÷åçëè îáùåìîçãîâûå äåëüòà-âîëíû. Äåëüòà-àêòèâíîñòü ïðîÿâëÿëàñü ëèøü ëîêàëüíî â âèñî÷íîì îòâåäåíèè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ðèñ. 1217). Äèíàìèêà èçìåíåíèé ÝÝà â äàííîì íàáëþäåíèè îò÷åòëèâî âèäíà íà ïîêàçàòåëÿõ ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà. Ñïåêòðîãðàììû (ÑÃ), ïîëó÷åííûå íà 4 ñóòêè (ïðåäñòàâëåíû íà ãðàôèêàõ òîíêèìè ëèíèÿìè) ïîêàçûâàþò ïðåîáëàäàíèå ìîùíîñòè äåëüòà÷àñòîò ïðè îòñóòñòâèè ïèêà â äèàïàçîíå àëüôàðèòìà. Íà 9 ñóòêè (íà ãðàôèêàõ ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ) ìîùíîñòü êîëåáàíèé âñåõ äèàïàçîíîâ ðåçêî âîçðîñëà, îñòàâàÿñü íèçêîé òîëüêî â çîíå î÷àãà. ×åðåç 20 äíåé ïîñëå îïåðàöèè (óäàëåíèÿ ãåìàòîìû) íà Ñà âûÿâèëñÿ ÷åòêèé ïèê ìàêñèìóìà â äèàïàçîíå àëüôà-ðèòìà, óìåíüøèëàñü ìîùíîñòü äåëüòà-àêòèâíîñòè. Íåèçìåííîé îñòàëàñü Ñà ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè çîíû ãåìàòîìû (ðèñ. 1218). 377
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1218. Äèíàìèêà ÝÝà è ñïåêòðîâ ìîùíîñòè ó áîëüíîãî 3. â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïðè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå âèñî÷íî-áàçàëüíîé îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. À ÝÝÃ: à 4 ñóòêè, á 9 ñóòêè ïîñëå òðàâìû äî îïåðàöèè, â 20 äíåé ïîñëå îïåðàöèè. Á Ñïåêòðà ìîùíîñòè: 14 ñóòêè, 29 ñóòêè, 3 ÷åðåç 20 äíåé ïîñëå îïåðàöèè. Íà Á: àáñöèññà ÷àñòîòà â Ãö, îðäèíàòà ìîùíîñòü.
378
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ñëåäóåò îòìåòèòü íåêîòîðûå îñîáåííîñòè èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ â ñèëó òîãî, ÷òî ãåìàòîìà ñóùåñòâóåò äëèòåëüíîå âðåìÿ, ïîñòåïåííî íàðàùèâàÿ ñâîå âîçäåéñòâèå íà ìîçã, ðàçâèâàþòñÿ ïðîöåññû àäàïòàöèè ìîçãà ê ïàòîëîãè÷åñêîìó àãåíòó, è âñëåäñòâèå ýòîãî íà ÝÝà íàõîäÿò îòðàæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ. Îíè ïðîÿâëÿþòñÿ â îáùåì ñíèæåíèè àìïëèòóäû êîëåáàíèé, íàðóøåíèè ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïðè îòñóòñòâèè íà ýòîì ôîíå ìåäëåííûõ âîëí è î÷àãà â çîíå ãåìàòîìû.  ðÿäå ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ äåëüòà-àêòèâíîñòü â çäîðîâîì ïîëóøàðèè ñèììåòðè÷íî ãåìàòîìå. Ýòî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì âòîðè÷íîãî âîçäåéñòâèÿ îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ è äèñëîêàöèè ìîçãà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íà ÝÝà ïðîÿâëÿþòñÿ âñïûøêè òåòà-äåëüòà-âîëí, îòðàæàþùèå ðåàêöèþ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð. Âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ êîíòóçèîííûìè î÷àãàìè, è èõ ëîêàëèçàöèÿ íà ÝÝà îïðåäåëÿåòñÿ çîíîé î÷àãà êîíòóçèè. Îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ ïðè î÷àãàõ êîíòóçèè, ñî÷åòàþùèõñÿ ñ âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìîé îáû÷íî ãðóáûå. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ âûðàæàþòñÿ â ôîðìå äåëüòà-âîëí áîëüøîé àìïëèòóäû è ïåðèîäà. 12.1.4.4. ÝÝà ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ Îñîáîãî ðàññìîòðåíèÿ çàñëóæèâàþò èññëåäîâàíèÿ ÝÝà ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ñ äëèòåëüíûì íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ, íàðóøåíèåì âèòàëüíûõ ôóíêöèé, ãðóáûìè, â ðÿäå ñëó÷àåâ íåñîâìåñòèìûìè ñ æèçíüþ ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãà. Îäíèì èç îñíîâíûõ âîïðîñîâ, ñòîÿùèõ ïåðåä ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì òàêèõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ îöåíêà ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, âûÿâëåíèå ïðîãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ýòîãî èçìåíåíèÿ, îöåíêà îáðàòèìîñòè è íåîáðàòèìîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ äëèòåëüíûì êîìàòîçíûì ñîñòîÿíèåì, ìíîãîîáðàçíû è çàâèñÿò îò òÿæåñòè òðàâìû, íàëè÷èÿ è ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ êîíòóçèè è âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì, òÿæåñòè ñòâîëîâûõ íàðóøåíèé. Êàê ïðàâèëî, èçìåíåíèÿ ÝÝà õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëüøîé ãðóáîñòüþ, îòñóòñòâèåì àëüôà-ðèòìà, ïðåîáëàäàíèåì ìåäëåííûõ ôîðì àêòèâíîñòè äåëüòà- è òåòà-ðèòìà, ìåäëåííûõ âîëí êàê äèôôóçíûõ, òàê è â ðÿäå ñëó÷àåâ â ôîðìå âñïûøåê. Îäíàêî ïðè îáðàòèìûõ è íåîáðàòèìûõ ñîñòîÿíèÿõ âûÿâëÿåòñÿ ðÿä ðàçëè÷èé â õàðàêòåðå è äèíàìèêå èçìåíåíèé ÝÝÃ. Äëÿ îáðàòèìûõ ñîñòîÿíèé ó áîëüíûõ ýòîé êàòåãîðèè áûëè õàðàêòåðíû ñëåäóþùèå îñîáåííîñòè ÝÝÃ. Ïðè îòñóòñòâèè àëüôà-ðèòìà íà ðàçíûõ ýòàïàõ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè è áîëüøîì ìíîãîîáðàçèè ìåäëåííîé äîìèíèðóþùåé àêòèâíîñòè áûëè õàðàêòåðíû ðåãèîíàðíûå ðàçëè÷èÿ ÝÝà è íàëè÷èå ìåäëåííûõ âîëí â ôîðìå âñïûøåê. Î÷àãîâûå èçìå-
íåíèÿ íà ðàííåé ñòàäèè ìîãëè íå ïðîÿâëÿòüñÿ èëè ïðîÿâëÿëèñü íåîò÷åòëèâî â ôîðìå àñèììåòðèè, ìàñêèðóÿñü îáùåìîçãîâîé ðåàêöèåé ÝÝÃ. Îòìå÷àëàñü ïîâûøåííàÿ ðèòìè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â öåíòðàëüíûõ îòäåëàõ ìîçãà, îòðàæàþùàÿ ïàòîëîãè÷åñêóþ ãèïåðàêòèâàöèþ íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèñòåì ìîçãà, ñâèäåòåëüñòâóþùàÿ îá èõ ôóíêöèîíàëüíîé ñîõðàííîñòè. Ðåàêòèâíîñòü íà àôôåðåíòíûå ðàçäðàæåíèÿ áûëà îñëàáëåíà, ÷àñòî çâóêîâûå è ñâåòîâûå ðàçäðàæåíèÿ íå âûçûâàëè ðåàêöèè â ÝÝÃ, íî áûëè ðåàêöèè íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ. Áëàãîïðèÿòíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ òàêæå ïðîÿâëåíèå â êàðòèíå ÝÝà íà ôîíå ìåäëåííûõ âîëí ãðóïï ðèòìè÷åñêèõ êîëåáàíèé ñ ÷àñòîòîé 1516 Ãö ñèãìà-ðèòìà, ðèòìà, õàðàêòåðíîãî äëÿ ÝÝà íîðìàëüíîãî ñíà, ÷òî óêàçûâàåò íà ôóíêöèîíàëüíóþ ñîõðàííîñòü ñòâîëîâûõ ðåãóëÿòîðîâ ñîñòîÿíèÿ ñîí-áîäðñòâîâàíèå (38, 55). Ðàññìîòðèì ñëåäóþùèå ïðèìåðû. Èçìåíåíèé ÝÝà ïðè îáðàòèìûõ êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ. Áîëüíàÿ Á. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Óäàëåíà íà îïåðàöèè (ðèñ. 1219). Ïðè çàïèñè ÝÝà íà 2 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè (êîìà 7 áàëëîâ ïî Øêàëå Ãëàçãî) íà ôîíå ìåäëåííûõ âîëí âî âñåõ îáëàñòÿõ ñ íåðåçêèì ïðåîáëàäàíèåì â ïðàâîì ïîëóøàðèè, ïðîÿâëÿþòñÿ êîëåáàíèÿ òåòà-àëüôà äèàïàçîíà â öåíòðàëüíî-ëîáíûõ îòâåäåíèÿõ. Âèäíî ðåãèîíàðíîå ðàçëè÷èå êàðòèí ÝÝÃ. Áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ (óêîëû) âûçâàëè óñèëåíèå ìåäëåííûõ áèëàòåðàëüíûõ êîëåáàíèÿ ïî òèïó âñïûøêè è íåïîëíîå óãíåòåíèå ðèòìèêè (À). Ò.î., ïðîäåìîíñòðèðîâàíà ñîõðàííîñòü ðåàêòèâíîñòè ÝÝÃ.  ïîñëåäóþùåì íà 6 ñóòêè (Á) âûõîä èç êîìû, íåóñòîé÷èâîå ñîñòîÿíèå ñîíëèâîñòè.  ïåðèîä äðåìîòû (à) íà ÝÝà ñíèæåíèå àêòèâíîñòè; íà ýòîì ôîíå ìîæíî âèäåòü
Ðèñ. 1219. Äèíàìèêà ÝÝà áîëüíîãî Á. (òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, êîìà 7 áàëëîâ). À 3 ñóòêè ïîñëå òðàâìû (êîìà 7 áàëîâ): Á 6 ñóòêè ïîñëå òðàâìû (à ñîìíîëåíöèÿ, á ïðîáóæäåíèå).
379
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïîÿâëåíèå ÷àñòûõ êîëåáàíèé â ôîðìå ãðóïï âîëí 15 â ñåêóíäó ñèãìà-ðèòì àêòèâíîñòü íîðìàëüíîãî ñíà. Ïðè ïðîáóæäåíèè (á) áîëåå îæèâëåííàÿ êðèâàÿ ÝÝà íî ñ ïðåîáëàäàíèåì äåëüòà-âîëí. Îäíà èç òèïè÷íûõ ôîðì èçìåíåíèé ÝÝà ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ è ñîñòîÿíèè êîìû ïðèâîäèòñÿ íà ïðèìåðå áîëüíîãî Ã. Ìíîãîî÷àãîâîå ïîðàæåíèå ìîçãà ïðåèìóùåñòâåííî ãëóáèííûõ îòäåëîâ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ â ëîáíî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ è äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð. Íà ÊÒà (10 ñóòêè) ñêîïëåíèå âîçäóõà â áàçàëüíûõ öèñòåðíàõ. Æåëóäî÷êè íå ñìåùåíû.  ëîáíûõ îáëàñòÿõ ìíîãîî÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïëîòíîñòè, ó÷àñòêè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè ñïðàâà. Ïðè èññëåäîâàíèè íà 10 ñóòêè ïîñëå òðàâìû îòìå÷àëîñü äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå, ãëàçà çàêðûòû. Ðîòàöèÿ êîðïóñà, àâòîìàòè÷åñêàÿ õîäüáà. Íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ðåàêöèÿ. Íà ÝÝà (ðèñ. 1220, À) ïðåîáëàäàíèå ìåäëåííûõ âîëí áîëüøîãî ïåðèîäà è àìïëèòóäû, îäíàêî, ñ ðåãèîíàðíûìè ðàçëè÷èÿìè. ×àñòûå êîëåáàíèÿ â ôîðìå åäèíè÷íûõ ãðóïï âîëí. Àëüôà-ðèòì íå ïðîÿâëÿëñÿ. Ïðîâåäåííûé ñïåêòðàëüíûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî ñïåêòðîãðàììû (ÑÃ) âñåõ îáëàñòåé èìåþò åäèíîîáðàçíûé øóìîâîé õàðàêòåð ñ ìàêñèìóìîì ìîùíîñòè â äåëüòàäèàïçîíå (Á). Âû÷èñëåíèå êîãåðåíòíîñòè (ÊÎÃ) ÝÝà â ïðåäåëàõ îáëàñòåé êîðû êàê ïðàâîãî, òàê è ëåâîãî ïîëóøàðèé ïîêàçàëî ñíèæåíèå ñâÿçåé âî âñåõ äèàïàçîíàõ ÷àñòîò. Îäíàêî â ìåæïîëóøàðíûõ ñâÿçÿõ çàòûëî÷íûõ è öåíòðàëüíûõ îáëàñòåé êîðû âüøâèëèñü îò÷åòëèâûå ñâÿçè ïî îòäåëüíûì ðèòìàì: ñâÿçü ïî àëüôà-ðèòìó â çàòûëî÷íûõ îòäåëàõ è â öåíòðàëüíûõ ïî ñèãìà-ðèòìó.  ðàññìàòðèâàåìîì ñëó÷àå íà ÝÝà ìåäëåííûå âîëíû áîëüøîé àìïëèòóäû ìàñêèðóþò àëüôà- è ñèãìà-ðèòìû, ïðèñóòñòâóþùèå â íåé. Ìàòåìàòè÷åñêèé àíàëèç ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ýòè ðèòìû, èìåþùèå ìàëóþ àìïëèòóäó, íî ñâèäåòåëüñòâóþùèå î íà÷àëüíîì ïðîöåññå âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíûõ ÷åðò ÝÝÃ, ÷òî ñëóæèò áëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Èçìåíåíèÿ ÝÝà ñ îòðèöàòåëüíûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïðè êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ ó áîëüíûõ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ðàçëè÷àþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò äèíàìèêè åå òå÷åíèÿ. Ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî âàðèàíòîâ: áûñòðûå, ïðîãðåññèðóþùèå íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóð ìîçãà ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì, íàñòóïèâøèì â ðàííèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû (÷àñû, ñóòêè); îòíîñèòåëüíî ìåäëåííûì ðàçâèòèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì â ñðîêè äî 20 ñóòîê ïîñëå òðàâìû; äëèòåëüíî ðàçâèâàþùèéñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ äî òðåõ íåäåëü, ïåðåõîäÿùèé èç êîìû â õðîíè÷åñêîå àïàëè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ çàêàí÷èâàþùååñÿ ëåòàëüíîñòüþ ÷åðåç áîëüøîé ïðîìåæóòîê âðåìåíè íåñêîëüêî ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò, ëèáî ñ âûõîäîì â ãëóáîêîå ñîñòîÿíèå èíâàëèäíîñòè ëèøü ñ ýëåìåíòàìè ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Êðîìå òîãî, âûäåëÿåò380
ñÿ ãðóïïà áîëüíûõ ñ äëèòåëüíûì êîìàòîçíûì ñîñòîÿíèåì, äëèòåëüíûì âåãåòàòèâíûì ñòàòóñîì â òå÷åíèå áîëüøå ìåñÿöà, íî âûæèâøèå ñ îòíîñèòåëüíûì âîññòàíîâëåíèåì âûñøèõ êîðêîâûõ ôóíêöèé. Ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ òÿæåëàÿ òðàâìà ñîïðîâîæäàëàñü êîìàòîçíûì ñîñòîÿíèåì, è ðàçâåðòûâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðîòåêàëî áûñòðî è çàêîí÷èëîñü ëåòàëüíî, ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîçãà ïîêàçàëî íåñîâìåñòèìûå ñ æèçíüþ ðàçðóøåíèÿ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð. Ó íèõ îòìå÷àëèñü âûðàæåííûå îñòðûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìîçãå, îñîáåííî â ñòâîëîâûõ îòäåëàõ, â ôîðìå ñïàçìà, ðåçêîãî ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ, òî÷å÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé (8).  ýòèõ ñëó÷àÿõ õàðàêòåðíû äëÿ
Ðèñ. 1220. ÝÝà áîëüíîãî Ã. (òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñ ìíîæåñòâåííûìè êîíòóçèîííûìè î÷àãàìè) Êîìà, 10 ñóòêè ïîñëå òðàâìû: âûõîä èç êîìû íà 11 ñóòêè. Âûñîêàÿ êîãåðåíòíîñòü ïî àëüôà-ðèòìó â çàòûëî÷íûõ îáëàñòÿõ êîðû. À ÝÝÃ; Á ñïåêòðû ìîùíîñòè;  ñïåêòðû êîãåðåíòíîñòè è ôàç. Íà Á è  àáñöèññà ÷àñòîòà â Ãö; îðäèíàòà ìîùíîñòü, âåëè÷íèíà êîãåðåíòíîñòè è îòêëîíåíèÿ ôàç.
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÝÝà èçìåíåíèÿ â ôîðìå áûñòðîãî óãàñàíèÿ ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè è ïåðåõîäà ê «èçîýëåêòðè÷åñêîé» èëè «íóëåâîé» ÝÝÃ.  äðóãèõ íàáëþäåíèÿõ ïðè áûñòðîì, òàê è ïðè áîëåå ìåäëåííîì ðàçâèòèè íåîáðàòèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ìîçãå â ïåðâûå äíè ïîñëå òðàâìû ïðè íàðóøåíèè âèòàëüíûõ ôóíêöèé íà ÝÝà ïðîÿâëÿëèñü äåëüòà-âîëíû è òåòà-ðèòì ïðè îòñóòñòâèè àëüôà-ðèòìà. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïðîÿâëÿëèñü íå÷åòêî, ñãëàæèâàëèñü â ïðîöåññå äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ, îòìå÷àëàñü àðåàêòèâíîñòü ÝÝÃ.  ïîñëåäóþùåì íàñòóïàëî îáùåå ñíèæåíèå àêòèâíîñòè äî åå ïîëíîãî óãàñàíèÿ. Äðóãèì âàðèàíòîì ÿâëÿåòñÿ ïåðåõîä îò âûñîêîàìïëèòóäíûõ ìåäëåííûõ âîëí ê ïîëíîìó óãàñàíèþ àêòèâíîñòè ÷åðåç ôàçó ñòàáèëüíûõ êàðòèí ÝÝà íà îòíîñèòåëüíî êîðîòêèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè. Èçìåíåíèÿ ÝÝà ó êîìàòîçíûõ áîëüíûõ, ïîãèáøèõ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ îáúÿñíÿåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü èìåâøèìèñÿ ó íèõ íåñîâìåñòèìûìè ñ æèçíüþ ìîðôîëîãè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãà. Íàðÿäó ñ êîíòóçèîííûìè î÷àãàìè è ãåìîððàãèÿìè â ïîëóøàðèÿõ ó íèõ èìåëèñü ãðóáûå ãåìîððàãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñòâîëå, ìîñòó, ãèïîòàëàìóñå, ìåæóòî÷íîì ìîçãå. Òàêèì îáðàçîì, ñòîéêèå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðîèñõîäÿò â ýòèõ ñëó÷àÿõ â óñëîâèÿõ ôóíêöèîíàëüíîé, à çàòåì ìîðôîëîãè÷åñêîé «ïåðåðåçêè» ìîçãà.  òàêèõ óñëîâèÿõ íà ôîíå óãíåòåíèÿ è ðàçðóøåíèÿ êîðêîâîé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè àêòèâíîñòü ñòàðûõ ñòðóêòóð, ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû âûñòóïàåò â èõ ïàòîëîãè÷åñêîé èçîëèðîâàííîñòè. Ïðè ìíîãîîáðàçèè ôîðì èçìåíåíèÿ ÝÝà ó áîëüíûõ ýòîé êàòåãîðèè, îíè îòëè÷àëèñü îáùèìè ÷åðòàìè. 1) Ñãëàæèâàíèå ðåãèîíàðíûõ ðàçëè÷èé ÝÝÃ; 2) ñòèðàíèå î÷àãîâîãî êîðêîâîãî ïðåîáëàäàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè; 3) íà ôîíå íàðóøåíèÿ ñîáñòâåííî êîðêîâîé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè òåíäåíöèÿ ê ôîðìèðîâàíèþ îáùåãî äëÿ âñåõ îòäåëîâ êîðû óñòîé÷èâîãî ðèòìà ðàçíîé ÷àñòîòû ó ðàçíûõ áîëüíûõ; íàèáîëåå õàðàêòåðíî ïðîÿâëåíèå «ãåíåðàëèçîâàííîé ðèòìè÷åñêîé òåòààêòèâíîñòè 5 Ãö» ðèòìà ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû; 4) ãëîáàëüíîå ïàäåíèå êîãåðåíòíûõ ñâÿçåé ÝÝÃ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ôóíêöèîíàëüíîì ðàñïàäå ìîçãà êàê åäèíîé ñèñòåìû (13). Ðèñ. 1221 èëëþñòðèðóåò äèíàìèêó èçìåíåíèé ÝÝà áîëüíîãî Á. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ãëóáîêàÿ êîìà (4 áàëëà); óìåð íà 6 ñóòêè. Íà ÊÒ âûÿâëåíû ìíîæåñòâåííûå î÷àãè óøèáà ìîçãà, äèôôóçíûé îòåê. Ïðè ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìíîæåñòâåííûå êîíòóçèîííûå î÷àãè â ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ è ãèïîòàëàìóñå. Îòåê ìîçãà. Ïðè èññëåäîâàíèè íà 2 ñóòêè ïîñëå òðàâìû íà ÝÝà äîìèíèðîâàëè ìåäëåííûå âîëíû áîëüøîãî ïåðèîäà, ðåàêòèâíîñòü îòñóòñòâîâàëà. Îòìå÷àëèñü îòäåëüíûå ãðóïïû ñèãìà-ðèòìà, íåðåçêàÿ ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ ÝÝÃ. Ýòè ïðèçíàêè ìîæíî áûëî ðàñöåíèâàòü êàê áëàãîïðèÿòíûå â îòíîøåíèè âûõîäà èç êîìû. Îäíàêî, íà 5 ñóòêè õàðàêòåð ÝÝÃ
Ðèñ. 1221. Âîçíèêíîâåíèå ðèòìè÷åñêîé ìåäëåííîé àêòèâíîñòè íà ÝÝà áîëüíîãî Á. (êîìà) çà ñóòêè äî ëåòàëüíîãî èñõîäà. À 2 ñóòêè, 5 ñóòêè ïîñëå òðàâìû.
èçìåíèëñÿ. Ñèãìà-ðèòì óæå íå ðåãèñòðèðîâàëñÿ. Ìåäëåííûå êîëåáàíèÿ ó÷àñòèëèñü è ïðîÿâëÿëèñü â âèäå ðèòìè÷åñêèõ âîëí âî âñåõ îáëàñòÿõ. Ò.î. âûÿâèëàñü îò÷åòëèâàÿ ñèíõðîíèçàöèÿ ðèòìîâ â äèàïàçîíå 2 â ñåêóíäó çà ñóòêè äî ëåòàëüíîãî èñõîäà. Âûðàæåííàÿ ñèíõðîíèçàöèÿ ðèòìèêè íà ÝÝà êàê ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê ìîæåò èìåòü õàðàêòåð òåòà-ðèòìà. Ýòà ðèòìèêà 5 â ñåêóíäó íàèáîëåå îò÷åòëèâûé íåáëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê èçìåíåíèÿ ÝÝà ó òÿæåëûõ êîìàòîçíûõ áîëüíûõ, íàçâàí íàìè «ãåíåðàëèçîâàííàÿ ðèòìè÷åñêàÿ òåòà-àêòèâíîñòü» (15). Ïðèìåðîì ñëóæàò èçìåíåíèÿ ÝÝà áîëüíîãî Þ., ïîëó÷èâøåãî òÿæåëóþ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó â ðåçóëüòàòå àâòîäîðîæíîãî ïðîèñøåñòâèÿ.  òå÷åíèå 5 äíåé íàõîäèëñÿ â ñîñòîÿíèè êîìû. Ñìåðòü íà 6 ñóòêè. Ïðè àíàòîìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íåñîâìåñòèìûå ñ æèçíüþ èçìåíåíèÿ ìîçãà. Íà ÝÝà â ïåðâûå ñóòêè íà ôîíå äåëüòà-âîëí âûÿâëÿëèñü âñïûøêè òåòà-ðèòìà. Íà âòîðûå ñóòêè âûðàæåííîñòü òåòà-ðèòìà óñèëèëàñü, à íà 5 ñóòêè ñòàëà ïðåîáëàäàþùåé (ðèñ. 1222). Òàêàÿ êàðòèíà ìîæåò 381
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1222. Íàðàñòàíèå ãåíåðàëèçîâàííîé ðèòìè÷åñêîé òåòà-àêòèâíîñòè (5 Ãö) íà ÝÝà áîëüíîãî Þ. ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (êîìà 4 áàëëà). À 1 ñóòêè; Á 2 ñóòêè;  5 ñóòêè ïîñëå òðàâìû çà ñóòêè äî ëåòàëüíîãî èñõîäà.
ñîçäàòü âïå÷àòëåíèå, ÷òî ïðîèñõîäèò íà ÝÝà ñäâèã â ñòîðîíó íîðìû, ò.ê. âûÿâëÿåòñÿ áîëåå ÷àñòàÿ ðèòìèêà. Îäíàêî âîçíèêíîâåíèå ñèíõðîíèçèðîâàííîãî òåòà-ðèòìà 5 â ñåêóíäó íà ÝÝà òÿæåëîãî êîìàòîçíîãî áîëüíîãî óêàçûâàåò íà òî, ÷òî êîðêîâàÿ àêòèâíîñòü ïîëíîñòüþ ïîäàâëåíà è äîìèíèðóåò àêòèâíîñòü ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû ñèñòåìû âûæèâàíèÿ, êîòîðàÿ ïðîõîäèò ñòàäèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ðèòìè÷åñêàÿ òåòààêòèâíîñòü 5 â ñåêóíäó íà ÝÝà êîìàòîçíîãî áîëüíîãî ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê.
12.1.5. Èçìåíåíèÿ ÝÝà ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ âåãåòàòèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ Íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ è äëèòåëüíîé êîìîé áûëè âûäåëåíû ñòàäèè âîññòàíîâëåíèÿ ñîçíàíèÿ (17). Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ òÿæåëóþ òðàâìó ñ äëèòåëüíîé óòðàòîé ñîçíàíèÿ, âîññòàíîâëåíèå è ñîçíàíèÿ è öåðåáðàëüíûõ ôóíêöèé ìîæåò áûòü íåïîëíûì è îñòàâàòüñÿ íà îäíîé èç ýòèõ ñòàäèé, ÷òî çàâèñèò îò ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Áîëüíûå â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì õðîíè÷åñêîì âåãåòàòèâíîì ñîñòîÿíèè ÷àñòî ïîãèáàþò ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò, áåç ñêîëüêî-íèáóäü ñóùåñòâåííîãî âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé ìîçãà.  ìåíüøåì ÷èñëå íà382
áëþäåíèé ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ è ðå÷è, îäíàêî ñîõðàíÿþòñÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.  íàáëþäåíèÿõ ñ âîññòàíîâëåíèåì ñîçíàíèÿ è ðå÷è ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû è âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîæíî îòìåòèòü, ÷òî âåãåòàòèâíûé ñòàòóñ äëèòñÿ îòíîñèòåëüíî êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè: îí ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå îêîí÷àíèÿ êîìû ñ ìîìåíòà îòêðûâàíèÿ ãëàç (íà 1015 ñóòêè) è ïðîäîëæàåòñÿ äî ìîìåíòà âîñïðèÿòèÿ ðå÷è è ñëîâåñíîé àêòèâíîñòè. Êàê ïðàâèëî, ýòî âîçíèêàåò íà 3238 ñóòêè ñ ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì ðå÷è íà 5060 ñóòêè è áîëåå ïîñëå òðàâìû.  ïåðèîä êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ ó òàêèõ áîëüíûõ ÝÝà ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àåòñÿ îò îïèñàííûõ âûøå ïîêàçàòåëåé àêòèâíîñòè áîëüíûõ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè. Õàðàêòåðíî ïðåîáëàäàíèå ìåäëåííûõ âîëí, âñïûøåê âîëí â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé ïðè îòñóòñòâèè àëüôà-ðèòìà. Ïðè îêîí÷àíèè êîìû â ïåðèîä âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ó áîëüíûõ ñ áëàãîïðèÿòíûì âûõîäîì íà ÝÝà âîçíèêàåò ðèòìè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ñ ÷àñòîòîé çàìåäëåííîãî àëüôà-ðèòìà â ñî÷åòàíèè ñ òåòà- è äåëüòà-êîëåáàíèÿìè. Õàðàêòåðíî áëèçêîå ê íîðìàëüíîìó ôîðìèðîâàíèå ïðîñòðàíñòâåííîé êàðòèíû ÝÝà ïðåîáëàäàíèå ðèòìèêè â çàäíèõ îòäåëàõ è ìåíüøàÿ âûðàæåííîñòü åå â ïåðåäíèõ îáëàñòÿõ êîðû.  ïîñëåäóþùåì ïðîèñõîäèò äàëüíåéøèé ñäâèã â ñòîðîíó íîðìàëèçàöèè ÝÝÃ, îäíàêî, ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû ÝÝà ñîõðàíÿþòñÿ. Ðèñ. 1223 èëëþñòðèðóåò ýòî ïîëîæåíèå íà ïðèìåðå áîëüíîãî Ê.  ïåðèîä êîìû (15 ñóòîê) íà ÝÝà äîìèíèðîâàëè äåëüòà-âîëíû, îñîáåííî â ëîáíûõ îòäåëàõ,âðåìåíàìè âñïûøêè ìåäëåííûõ âîëí. Ýòî ñî÷åòàëîñü ñ îòäåëüíûìè êîëåáàíèÿìè ñ ÷àñòîòîé òåòà, èçðåäêà ñ áåòà âîëíàìè. Íà ðèñóíêå À 9 ñóòêè ïîñëå òðàâìû, Á 11 ñóòêè. Ê ìîìåíòó ïîíèìàíèÿ ðå÷è ( 32 ñóòêè ïîñëå òðàâìû) íà ÝÝà âûÿâèëñÿ íåðàâíîìåðíûé, çàìåäëåííûé àëüôà-ðèòì â çàäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé, ïîëèìîðôíûå äåëüòà-âîëíû íåâûñîêîé àìïëèòóäû. Âñïûøêè ìåäëåííûõ âîëí óæå íå ðåãèñòðèðîâàëèñü.  îòäàëåííîì ïåðèîäå (à 6 ìåñÿöåâ) óäîâëåòâîðèòåëüíîå âîññòàíîâëåíèå àëüôà-ðèòìà. Ìàòåìàòè÷åñêèé àíàëèç ÝÝà ïðè èññëåäîâàíèè äèíàìèêè âûõîäà èç âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ïîêàçàë, ÷òî ïåðâûå ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíûå ïðèçíàêè ïðîÿâëÿþòñÿ â âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ ñâÿçåé â çðèòåëüíîé êîðå, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ñòàäèè ñëåæåíèÿ çà îáúåêòîì. Ïåðèîäó âîññòàíîâëåíèÿ ïîíèìàíèÿ ðå÷è è ïåðâûõ ïîïûòîê ðå÷åâîãî êîíòàêòà ñîîòâåòñòâóåò ÷åòêàÿ ñâÿçü ïî àëüôà-ðèòìà â ìîòîðíî-ðå÷åâîé çîíå ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. Ýòè ñâÿçè â ðå÷åâîé çîíå ñëóæàò êàê áû, ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì âîññòàíîâëåíèÿ ðå÷åâîé ôóíêöèè è ñîçíàíèÿ (14). Èíàÿ êàðòèíà ÝÝà ôîðìèðóåòñÿ ó áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì âåãåòàòèâíîì
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñîñòîÿíèè ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì.  ïåðèîä êîìû äî îòêðûâàíèÿ ãëàç êàðòèíà ÝÝà òàêæå ñõîäíà ñ âûøåîïèñàííîé: ïðåîáëàäàíèå ìåäëåííûõ âîëí, âñïûøåê ìåäëåííûõ âîëí, îòñóòñòâèå àëüôà-ðèòìà è ðåàêòèâíîñòè íà ðàçäðàæåíèÿ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðîÿâëåíèå î÷àãîâ â çîíå êîíòóçèé èëè ãåìàòîì.  íà÷àëüíîì ïåðèîäå âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà ìåäëåííûå âîëíû ðåçêî ñíèæàþòñÿ, î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íèâåëèðóþòñÿ, âîçíèêàåò àêòèâíîñòü ðàçíîé ÷àñòîòû. Ïðè ýòîì ðèñóíîê ÝÝÃ, õàðàêòåðíûé äëÿ ôóíêöèîíèðóþùåãî ìîçãà ðàçðóøàåòñÿ, ðàçíûå ðèòìû âîçíèêàþò â ðàçíûõ îáëàñòÿõ êîðû õàîòè÷åñêè, íå ñâÿçàííî ìåæäó ñîáîé. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîì ðàñïàäå ðåãóëèðóþùèõ ñèñòåì ìîçãà, êîòîðûå óïðàâëÿþò ýëåêòðîãåíåçîì êîðû.
Êàæäàÿ èç îáëàñòåé êîðû âûñòóïàåò ñàìîñòîÿòåëüíî, íå ñâÿçàííî ñ àêòèâíîñòüþ äðóãèõ çîí ìîçãà, ÷òî îòðàæàåò ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ïîëóøàðèé. Òàêàÿ êàðòèíà áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ñõîäíà ñ ÝÝà èçîëèðîâàííîãî ïîëóøàðèÿ, èññëåäîâàííîãî â ýêñïåðèìåíòàõ íà æèâîòíûõ (52). Ìàòåìàòè÷åñêèé àíàëèç ÝÝà ïðè âåãåòàòèâíîì ñòàòóñå (âû÷èñëåíèå êîãåðåíòíîñòè ÝÝÃ) ïîêàçûâàåò ðåçêîå ïàäåíèå óðîâíÿ êîãåðåíòíûõ ñâÿçåé ÊÎÃ, ÷òî îòðàæàåò ðàñïàä ôóíêöèîíàëüíûõ ñâÿçåé â êîðå (25).  ïåðèîä âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ â ðÿäå íàáëþäåíèé ìîæíî îòìåòèòü äèíàìèêó ÝÝà ñ ïåðèîäàìè íàðàñòàíèÿ ìåäëåííîé àêòèâíîñòè è åå óìåíüøåíèÿ â ïðîöåññå ïðèìåíÿåìîé òåðàïèè.  òàêîé ïåðèîä îòìå÷àåòñÿ ðåàêòèâíîñòü ÝÝà íà ñïåöèàëüíî
Ðèñ. 1223. Äèíàìèêà ÝÝà áîëüíîãî Ê. ïðè âûõîäå èç äëèòåëüíîãî êîìàòîçíîãî è âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ïîñëå òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. À 9 ñóòêè è Á 11 ñóòêè ïîñëå òðàâìû (êîìà);  íà÷àëüíûé ýòàï âîññòàíîâëåíèÿ ðå÷åâîãî êîíòàêòà ñ áîëüíûì; à 6 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû.
383
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âûáðàííûå ñèãíàëû (êðàñíîå ïÿòíî è äð.), ÷òî ìîæåò ñëóæèòü ïîëîæèòåëüíûì ñäâèãîì â ñîñòîÿíèè (52). Ïðè äëèòåëüíîì âåãåòàòèâíîì ñîñòîÿíèè, çàêîí÷èâøåìñÿ ëåòàëüíî â îòäàëåííûå ñðîêè, êàðòèíà ÝÝà è ïîêàçàòåëè ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà îòëè÷àþòñÿ ñòàáèëüíîñòüþ. Äëÿ ýòèõ íàáëþäåíèé õàðàêòåðíà êàðòèíà ÝÝà ñâîåîáðàçíûõ ôîðì àêòèâíîñòè â ðàçíûõ îòäåëàõ êîðû. Òàê íà ÝÝà áîëüíîãî Á., íàõîäèâøåãîñÿ â âåãåòàòèâíîì ñîñòîÿíèè â òå÷åíèå 3 ëåò, äîìèíèðîâàëè êîëåáàíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî áîëüøîãî ïåðèîäà, ðàçíîãî â ðàçíûõ îòäåëàõ êîðû (ðèñ. 1224).
çíà÷åíèå ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ïðèîáðåòàåò ÝÝà â îïðåäåëåíèè îñëîæíåíèé ðàíåíèÿ. Èññëåäîâàíèå ÝÝà ìîæåò ñóùåñòâåííî ïîìî÷ü â ðàñïîçíàâàíèè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèé.  îáëàñòè ðàçâèòèÿ ïðîöåññà âîçíèêàþò ìåäëåííûå âîëíû ëîêàëüíîãî õàðàêòåðà, êîòîðûå ñî÷åòàþòñÿ ñ ðàçíîé âûðàæåííîñòè îáùåìîçãîâûìè íàðóøåíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè àáñöåññà è ñòåïåíè ðàçâèòèÿ îáùåãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ìîçãå. Ðèñ. 1225 èëëþñòðèðóåò äèíàìèêó ÝÝà ïðè ðàçâèòèè àáñöåññà ïîñëå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ ìîçãà. Áîëüíîé Ò. ïîëó÷èë ðàíåíèå äðîáüþ â ïðàâîé ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè. Ïîñëå ðàíåíèÿ ñîñòîÿíèå òÿæåëîå. Êîìà. Óäàëåíèå èíîðîäíûõ òåë èç ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè. ×åðåç 3 ìåñÿöà ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ãíîéíûõ ñâèùåé â çîíå ðàíåíèÿ. Ñîñòîÿíèå áûëî óäîâëåòâîðèòåëüíûì. Êëèíè÷åñêè è èíñòðóìåíòàëüíî ïðèçíàêè î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà îòñóòñòâîâàëè. Íà ÝÝà â ýòîò ïåðèîä îòìå÷àëàñü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ âûðàæåííîñòü àëüôà-ðèòìà, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íå áûëî (À). ×åðåç 14 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïîñòóïèë ïîâòîðíî. Ïðè êîíòðàñòíîì èññëåäîâàíèè è íà îïåðàöèè áûë îïðåäåëåí àáñöåññ â ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè. Íà ÝÝà ãðóáûå èçìåíåíèÿ â ôîðìå ïðåîáëàäàíèÿ ìåäëåííûõ âîëí ñ î÷àãîì â ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè (Á).
12.1.7. ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 1224. ÝÝà áîëüíîãî Á. ïðè âåãåòàòèâíîì ñîñòîÿíèè â òå÷åíèå 4-õ ëåò.
Êîðîòêî ðåçþìèðóÿ ïðèâåäåííûå äàííûå îá èçìåíåíèÿõ ÝÝà áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ è ïîñëåäóþùåì âåãåòàòèâíîì ñîñòîÿíèè, ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ðàçëè÷èÿ â èçìåíåíèÿõ ÝÝà â íàáëþäåíèÿõ, çàêîí÷èâøèõñÿ ëåòàëüíî è âûõîäîì èç âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ñ îòíîñèòåëüíûì âîññòàíîâëåíèåì êîðêîâûõ ôóíêöèé.
12.1.6. ÝÝà ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ìîçãà Ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ èññëåäîâàíèå ÝÝà â ñàìîì ðàííåì ïåðèîäå, êàê ïðàâèëî, íå ïðîèçâîäèòñÿ èç-çà íåîáõîäèìîñòè ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.  áîëåå ïîçäíåì ïåðèîäå â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà èññëåäîâàíèÿ ÝÝà ïîêàçûâàþò èçìåíåíèÿ, áëèçêèå â òåì, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè çàêðûòîé òðàâìå ïðè êîíòóçèîííûõ î÷àãàõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îñîáîå 384
Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ â îòäàëåííîì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå ïðàêòè÷åñêè ÿâëÿåòñÿ ïîêà åäèíñòâåííûì íåèçâàçèâíûì ìåòîäîì, îöåíèâàþùèì ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ìîçãà è åãî äèíàìèêó, ñóùåñòâåííî äîïîëíÿþùèì êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå âàæíà äëÿ âûÿñíåíèÿ âîïðîñà î ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé è ðåàáèëèòàöèè. Îñîáåííî âàæíî îáíàðóæèòü íà ÝÝà â ýòîì ïåðèîäå ýïèëåïòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü, êîòîðàÿ ìîæåò âîçíèêíóòü â çîíàõ ðóáöîâ ïîñëå î÷àãîâ êîíòóçèé èëè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé ìîçãà. Îáùåé çàêîíîìåðíîñòüþ ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëå òðàâìû ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû íà ÝÝà ñîõðàíÿþòñÿ äîëüøå, ÷åì êëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè. Âûÿâëåíèå ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè, ïðåäøåñòâóåò êëèíè÷åñêîìó ïðîÿâëåíèþ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ êàðòèíû ÝÝà îòëè÷àþòñÿ áîëüøèì ðàçíîîáðàçèåì è âàðèàáåëüíîñòüþ ïðè äèíàìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Èçìåíåíèÿ óëàâëèâàåìûå íà ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ çàâèñÿò îò òÿæåñòè òðàâìû, ñðîêîâ ïîñëå íåå, ëîêàëèçàöèè òðàâìû, âîçðàñòà áîëüíîãî. Ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîé ÝÝà èëè åå ñòàáèëèçàöèè â çàâèñèìîñòè îò âñåõ ýòèõ ïðè÷èí ìîæåò áûòü
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1225. Äèíàìèêà ÝÝà áîëüíîãî Ò. ïðè ðàçâèòèè àáñöåññà â çîíå ìåòàëëè÷åñêèõ èíîðîäíûõ òåë ïîñëå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè. À ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîñëå ðàíåíèÿ è îïåðàöèè; Á ÷åðåç 14 ìåñÿöåâ ïîñëå ðàíåíèÿ (ðàçâèòèå àáñöåññà).
îò ìåñÿöà äî íåñêîëüêèõ (23) ëåò. Íà ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëå ×ÌÒ ìîãóò íàéòè îòðàæåíèå èçìåíåíèÿ âñëåäñòâèå óæå âòîðè÷íûõ ïðîöåññîâ â ìîçãå ðàçâèòèå ðóáöîâûõ è àòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ãèäðîöåôàëèè. Ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ ÝÝà ïðîòåêàåò â îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè: âîññòàíîâëåíèå àëüôà-ðèòìà, óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè äåëüòà-àêòèâíîñòè êàê ëîêàëüíîé, òàê è îáùåìîçãîâîé. Õàðàêòåðíà äëÿ ñòàäèè âîññòàíîâëåíèÿ ÝÝà ïîâûøåííàÿ âûðàæåííîñòü ÷àñòûõ êîëåáàíèé. Íàèáîëåå âàæíûì äëÿ ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îñòàåòñÿ âîïðîñ âûÿâëåíèÿ ýïèëåïè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ïîêà íè îäèí èç ìåòîäîâ êðîìå ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè íå ìîæåò îïðåäåëèòü è ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè, à ñëåäîâàòåëüíî è ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàçâèòèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî âîçíèêíîâåíèå ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè íà ÝÝà â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå íàìíîãî, â ñðåäíåì íà ïîëãîäà, îïåðåæàåò ôîðìèðîâàíèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ. Ðàçâèòèå ýïèëåïòè÷åñêîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîæíî íàãëÿäíî ïðîñëåäèòü íà ÝÝà ïðè êîíòóçèîííûõ î÷àãàõ. Ïðè î÷àãàõ êîíòóçèè â èõ çîíå íà ÝÝà â ïåðâûå ìåñÿöû ïîñëå òðàâìû ôîðìèðóåòñÿ ëîêàëüíàÿ î÷àãîâàÿ
äåëüòà-àêòèâíîñòü, êîòîðàÿ â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 34 ìåñÿöåâ ñíèæàåòñÿ ïî àìïëèòóäå è êîíöåíòðèðóåòñÿ ê ìåñòó ïîðàæåíèÿ. Ê ïåðèîäó îêîëî 6 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû â ýòîé çîíå âîçíèêàþò îñòðûå âîëíû, ñíà÷àëà ìàëîé àìïëèòóäû, çàòåì âîçðàñòàþùèå. Ëîêàëüíàÿ ýïèëåïòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü âïîñëåäñòâèè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïðèëåæàíèå îòäåëû ìîçãà, â ðÿäå ñëó÷àåâ íà äðóãèå îòäåëû êîðû. Òàêàÿ ôîðìà ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ áåç êëèíè÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ ïðèïàäêîâ, íîñèò íàçâàíèå ýïèëåïòè÷åñêîé ãîòîâíîñòè. Åå ñâîåâðåìåííîå âûÿâëåíèå âàæíî äëÿ ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîé ïðåäóïðåäèòåëüíîé òåðàïèè.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýòî íå äåëàåòñÿ, ýïèëåïòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â ïîñëåäóþùèé ïåðèîä ìîæåò óñèëèòüñÿ, è â ïðåäåëàõ 612 ìåñÿöåâ ìîãóò âîçíèêíóòü ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè. Ò.î. íà îñíîâàíèè ÝÝà ìîæíî ïðåäâèäåòü âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ïðèïàäêîâ ïðèìåðíî çà ïîëãîäà äî èõ ïðîÿâëåíèÿ. Äèíàìèêà èçìåíåíèé ÝÝà ñ ðàçâèòèåì â îòäàëåííûì ïåðèîäå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ïðèâîäèòñÿ íà ðèñ. 1226. Áîëüíîé Ê. ïåðåíåñ òÿæåëóþ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó ñ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ïðàâîé ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè.  çîíå ãåìàòîìû íà îïåðàöèè îáíàðóæåíû ìíîæåñòâåííûå êîð385
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1226. Äèíàìèêà î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íà ÝÝà áîëüíîãî Ê. â çîíå ãåìàòîìû è î÷àãîâ êîíòóçèè â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû; ôîðìèðîâàíèå â çîíå î÷àãà ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè â îòäàëåííîì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå. À 1 ñóòêè ïîñëå òðàâìû (äî îïåðàöèè); Á 6 ñóòêè ïîñëå óäàëåíèÿ ãåìàòîìû;  6 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû; à 7 ëåò ïîñëå òðàâìû.
êîâûå êîíòóçèîííûå î÷àãè. Ïðè èññëåäîâàíèè ÝÝà íà 2 ñóòêè ïîñëå òðàâìû (äî îïåðàöèè) âûÿâëÿëèñü îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ìåäëåííîé àêòèâíîñòè â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ (À). Ïîñëå îïåðàöèè, íà 6 ñóòêè, âûðàæåííûå î÷àãîâûå ìåäëåííûå âîëíû â çîíå óäàëåííîé ãåìàòîìû (Á). ×åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû (Â) â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè âûÿâèëèñü îñòðûå âîëíû è ÷àñòûå êîëåáàíèÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ðàçâèòèè ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ïðè ýòîì â çàäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé îòìå÷àëîñü íà÷àëî âîññòàíîâëåíèÿ àëüôà-ðèòìà. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷åðåç 7 ëåò íà ôîíå ðàçâèâøåéñÿ ýïèëåïñèè èññëåäîâàíèå ÝÝà ïîêàçàëî ÷åòêî âûðàæåííóþ ýïèëåïòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè. Ïðèìå÷àòåëüíî, ÷òî íà÷èíàâøååñÿ ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ âîññòàíîâëåíèå àëüôà-ðèòìà ïðè ðàçâèòèè ýïèëåïñèè íàðóøèëîñü, âûÿâèëèñü îáùåìîçãîâûå èçìåíåíèÿ â ôîðìå óãíåòåíèÿ êîðêîâîé àëüôà-àêòèâíîñòè (Ã). Ýïèëåïòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â ÝÝà â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ êàê íà ôîíå çíà÷èòåëüíûõ îáùåìîçãîâûõ íàðóøåíèé, òàê è íà ôîíå âûðàæåííîãî àëüôà-ðèòìà. Õàðàêòåð ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè òàêæå ìîæåò áûòü ðàçíûì: â âèäå ëîêàëüíûõ îòäåëüíûõ îñòðûõ 386
âîëí èëè êîìïëåêñîâ, â âèäå ïàðîêñèçìîâ âûñîêîàìïëèòóäíûõ âîëí èëè êîìïëåêñîâ ïèê-âîëíà.  çàêëþ÷åíèå ýòîãî ðàçäåëà èíòåðåñíî ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòè ìåòîäà òðåõìåðíîé ëîêàëèçàöèè «èñòî÷íèêîâ» ýïèëåïòè÷åñêèõ âîëí äëÿ âûÿâëåíèÿ ôîêóñà ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè íà îñíîâàíèè ÝÝà (22). Íà ñõåìàõ ãîëîâû, ïðåäñòàâëåííûõ â òðåõ ïðîåêöèÿõ, îïðåäåëÿåòñÿ ôîêóñ ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êàê ïî ïîâåðõíîñòè ãîëîâû, òàê è ïî ãëóáèíå. Ðèñ. 1227 èëëþñòðèðóåò òàêèå ãðàôèêè ëîêàëèçàöèè «èñòî÷íèêà» ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ó áîëüíîãî ïîñëå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ îáåèõ ëîáíûõ îáëàñòåé. Íà ÝÝà íà ôîíå óäîâëåòâîðèòåëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ àëüôà-ðèòìà âûÿâëÿþòñÿ îñòðûå ýïèëåïòè÷åñêèå âîëíû â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé. Íà êàðòàõ òðåõìåðíîé ëîêàëèçàöèè «èñòî÷íèêà» îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ çîíû ýïèëåïòè÷åñêèõ âîëí â ôîðìå òî÷åê. Âñå èçëîæåííîå âûøå ïîêàçûâàåò, ÷òî èññëåäîâàíèå ÝÝà ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ìîçãà è ïðè ðàçíîé òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, åãî äèíàìèêè, ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà â çîíå êîíòóçèè èëè ãåìàòîìû è äëÿ âûÿâëåíèÿ è ëîêàëèçàöèè ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè.
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
12.2. ÂÛÇÂÀÍÍÛÅ ÏÎÒÅÍÖÈÀËÛ Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â îïðåäåëåíèè òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è ïðîãíîçèðîâàíèè èñõîäîâ ïðè òðàâìå ãîëîâû øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ êîðîòêîëàòåíòíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (30, 31, 34, 37, 39, 40, 41, 43, 44, 50). Ñóùåñòâåííûìè èõ ïðåèìóùåñòâàìè ïî ñðàâíåíèþ ñ ÝÝà ÿâëÿþòñÿ âîçìîæíîñòü îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ïîäêîðêîâûõ è ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ìîçãà, ïðîñòîòà èíòåðïðåòàöèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ. Íàèáîëåå ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèìåíÿþò àêóñòè÷åñêèå ñòâîëîâûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÀÑÂÏ) è êîðîòêîëàòåíòíûå ñîìàòîñåíñîðíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÑÑÂÏ). Çíà÷èòåëüíî ðåæå ýòè îòâåòû èñïîëüçóþò â äèíàìè÷åñêîé îöåíêå ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (31, 37, 43, 47). Êðîìå òîãî âàæíî ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ äàííûõ ìîäàëüíîñòåé.
12.2.1. Ìåòîäèêà
Ðèñ. 1227. Âûÿâëåíèå ëîêàëüíîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî ôîêóñà ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäà òðåõìåðíîé ëîêàëèçàöèè «èñòî÷íèêà» ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ó áîëüíîãî ïîñëå ðàíåíèÿ ìîçãà â îáëàñòè ëîáíûõ äîëåé. À ÝÝÃ; Á ñõåìû ãîëîâû â òðåõ ïîçèöèÿõ ñ ëîêàëèçàöèåé «èñòî÷íèêà» ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè, îáîçíà÷åííîãî â ôîðìå òî÷åê íà ñõåìàõ.
Èññëåäîâàíèÿ êîðîòêîëàòåíòíûõ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ ïðîâîäÿò ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïðèáîðîâ óñðåäíèòåëåé. Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ðåæèì óäàëåíèÿ àðòåôàêòíûõ ýïîõ, äóáëèðóÿ ïðîöåäóðó óñðåäíåíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ïðèåìëåìûå ïî êà÷åñòâó îòâåòû. ÀÑÂÏ â îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ êàæäîãî óõà ðåãèñòðèðóþò ñ âåðòåêñà îòíîñèòåëüíî óõà èïñèëàòåðàëüíîãî ñòèìóëó. Èíòåíñèâíîñòü ñòèìóëà îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 80100 äÁ (íÏÑ) ùåë÷êè ïåðåìåííîé ïîëÿðíîñòè, ÷àñòîòîé 11/ñ. Ïîëîñà ïðîïóñêàíèÿ óñèëèòåëÿ îò 53 äî 2000 Ãö. Ïðè àíàëèçå ÀÑÂÏ èçìåðÿþò ëàòåíòíîñòü I ïèêà è ìåæïèêîâûå ëàòåíòíîñòè îòâåòà. ÑÑÂÏ ïðè ñòèìóëÿöèè ñðåäèííîãî íåðâà êàæäîé ðóêè ðåãèñòðèðóþò ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ïðîåêöèîííîé çîíû îòíîñèòåëüíî ïåðåäíåëîáíîãî ýëåêòðîäà. Êðîìå òîãî, ÷àñòî èñïîëüçóþò îòâåäåíèå îò ïðîåêöèîííîé çîíû ðóêè îòíîñèòåëüíî íåöåôàëè÷åñêîãî ýëåêòðîäà, ëèáî îò ýëåêòðîäà ðàñïîëîæåííîãî íà øåå îòíîñèòåëüíî ïåðåäíåëîáíîãî ýëåêòðîäà. Ýòî íåîáõîäèìî äëÿ îïðåäåëåíèÿ öåíòðàëüíîãî âðåìåíè ïðîâåäåíèÿ (ÖÂÏ). Ñòèìóëÿöèþ îñóùåñòâëÿþò ýëåêòðè÷åñêèì èìïóëüñîì, äëèòåëüíîñòüþ 0,1 ìñ è ÷àñòîòîé 35/ñ. Èíòåíñèâíîñòü ñòèìóëà ïîäáèðàåòñÿ òàê, ÷òîáû âûçâàòü ìèíèìàëüíûå äâèæåíèÿ 387
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå áîëüøîãî ïàëüöà. Ïîëîñà ïðîïóñêàíèÿ óñèëèòåëÿ îáû÷íî íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ îò 20 äî 1000 Ãö, ìû èñïîëüçóåì ñóæåííóþ ïîëîñó ïðîïóñêàíèÿ (50 1000 Ãö) ñ òåì, ÷òîáû ñíèçèòü óðîâåíü ïîìåõ. Ýïîõà àíàëèçà ñîñòàâëÿåò 50 ìñ. Îöåíèâàþò ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè ÑÑÂÏ: àìïëèòóäó îòâåòà îò ïèêà Í20 äî íàèáîëüøåãî ïèêà â ïåðâîì ïîëîæèòåëüíîì êîðêîâîì êîìïëåêñå Ï23Ï28 (À), ïëîùàäü ýòîãî êîìïëåêñà (S). Êðîìå òîãî ÷àñòî èçìåðÿþò ÖÂÏ. Âåðõíèìè ãðàíèöàìè íîðìû ïàðàìåòðîâ ÀÑÂÏ ïðèíÿòî ñ÷èòàòü ñëåäóþùèå çíà÷åíèÿ: äëÿ ëàòåíòíîñòè I ïèêà 2,0 ìñ (ïðè èíòåíñèâíîñòè ñòèìóëà 80 äÁ íÏÑ), äëÿ ìåæïèêîâîãî èíòåðâàëà IIII 2,7 ìñ, äëÿ IIIV 2,4 ìñ è äëÿ IV 4,6 ìñ (Ð<0,01). Íèæíåé ãðàíèöåé íîðìû äëÿ àìïëèòóäû ïåðâîãî ïîëîæèòåëüíîãî êîìïëåêñà ÑÑÂÏ ÿâëÿåòñÿ çíà÷åíèå 1,2 ìêÂ, à äëÿ åãî ïëîùàäè 8,3 ìê 5,0 ìñ, âåðõíåé ãðàíèöåé íîðìû ÖÂÏ ÿâëÿåòñÿ çíà÷åíèå 6,2 ìñ (Ð<0,01). Ïðèìåíÿåìûå ïàðàìåòðû ÑÑÂÏ è ÀÑÂÏ ñ îáîçíà÷åíèåì îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ îòâåòîâ óêàçàíû íà ðèñ. 1228.
Ðèñ. 1228. Êîíôèãóðàöèÿ è êîìïîíåíòû ÑÑÂÏ (Îòâåäåíèÿ ÑÇ 4, 04-Fpz; ÑÇ 4, 04-Ñlñ) è ÀÑÂÏ (Îòâåäåíèå Cz 4 Î-Ai) â íîðìå, à òàêæå èñïîëüçîâàííûå ïàðàìåòðû äëÿ èõ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè.
388
12.2.2.Äèíàìèêà âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî îïèñàííàÿ ìåòîäèêà êîðîòêîëàòåíòíûõ ÂÏ áûëà èñïîëüçîâàíà â äèíàìèêå ó 104 áîëüíûõ ñòÿæåëîé ×ÌÒ. Ïðåäñòàâèì ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñ îáñóæäåíèåì äàííûõ ëèòåðàòóðû. ÀÑÂÏ. Àíàëèç ÀÑÂÏ, ïîëó÷åííûõ ïðè ïåðâîé ðåãèñòðàöèè âûÿâèë, ÷òî áîëåå ÷åì â ïîëîâèíå íàáëþäåíèé èìåëèñü ïðèçíàêè ïåðèôåðè÷åñêîãî íàðóøåíèÿ ñëóõà ëèáî â âèäå îòñóòñòâèÿ ýòîãî îòâåòà, ëèáî óâåëè÷åíèÿ åãî îáùåé ëàòåíòíîñòè. Ýòè ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ÀÑÂÏ áûëè êàê îäíîñòîðîííèìè, òàê è äâóõñòîðîííèìè è â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ñî÷åòàëèñü ñ êëèíè÷åñêèìè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïåðåëîìà ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè. Ïðè àíàëèçå ìåæïèêîâûõ ëàòåíòíîñòåé áûëî âûÿâëåíî íåáîëüøîå ÷èñëî ïàòîëîãè÷åñêèõ îòâåòîâ (26 èç òåõ 150 â êîòîðûõ îíè ìîãëè áûòü èçìåðåíû). 18 èç ýòèõ 26 îòâåòîâ áûëè èçìåíåíû óìåðåííî, ò.å. ìåæïèêîâàÿ ëàòåíòíîñòü IV íå ïðåâûøàëà 5 ìñ. Âû÷èñëåíèå ðàíãîâîé êîððåëÿöèè ïî Ñïèðìåíó ìåæäó ñòåïåíüþ èçìåíåíèÿ ÀÑÂÏ è áàëëàìè ïî øêàëàì êîìû è èñõîäîâ Ãëàçãî âûÿâèëî èõ óìåðåííóþ çàâèñèìîñòü äëÿ ìåæïèêîâîãî èíòåðâàëà IIIV. Ñîîòâåòñòâóþùèå çíà÷åíèÿ êîýôôèöèåíòîâ êîððåëÿöèè ðàâíÿëèñü 0,42 è 0,45 (Ð<0,01, ï=68). Äëÿ èíòåðâàëà IIII ñîîòâåòñòâóþùèå çíà÷åíèÿ êîýôôèöèåíòîâ êîððåëÿöèè áëèçêè ê íóëþ. Íå áûëî âûÿâëåíî çíà÷èìîé êîððåëÿöèîííîé ñâÿçè òàêæå ìåæäó ñòåïåíüþ èçìåíåíèÿ ÀÑÂÏ è íàëè÷èåì èëè îòñóòñòâèåì òàêèõ ñòâîëîâûõ ïðîÿâëåíèé êàê îêóëîöåôàëè÷åñêèé ðåôëåêñ, ôîòîðåàêöèÿ ñ äâóõ ñòîðîí, îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ è ðàçíîñòîÿíèå ãëàçíûõ ÿáëîê. Îáùåé çàêîíîìåðíîñòüþ ïðè äèíàìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ ÀÑÂÏ áûëî óìåðåííîå èçìåíåíèå ìåæïèêîâûõ ëàòåíòíîñòåé â ïðåäåëàõ 0,4 ìñ äëÿ èíòåðâàëà IV è â ïðåäåëàõ 0,3 ìñ äëÿ èíòåðâàëîâ IIII è IIIV.  öåëîì äèíàìèêà ýòèõ ïîêàçàòåëåé íå ñîâïàäàëà ñ ðåãðåññîì èëè óñèëåíèåì ñòâîëîâîé ñèìïòîìàòèêè è îáùåé òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ èëè âîîáùå îòñóòñòâîâàëà. Íà ðèñ. 1229 ïðèâåäåíà äèíàìèêà ÀÑÂÏ â ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå ó äâóõ áîëüíûõ. Îáðàùàåò âíèìàíèå òî, ÷òî èìåþùèåñÿ èçìåíåíèÿ ìåæïèêîâûõ ëàòåíòíîñòåé îòâåòîâ íå ñîîòâåòñòâóþò èçìåíåíèÿì ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Ïðè ýòîì âûÿâëåííûå êîëåáàíèÿ ìåæïèêîâûõ ëàòåíòíîñòåé I III è IIIV íåâåëèêè, à èõ çíà÷åíèÿ â ñóììå íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íîðìû äëÿ èíòåðâàëà IV. Òîëüêî ó 3 áîëüíûõ âûÿâëåíà âûðàæåííàÿ äèíàìèêà ÀÑÂÏ ó 2 â âèäå íàðàñòàþùåãî óõóäøåíèÿ âñåõ ïîêàçàòåëåé îòâåòîâ âïëîòü äî èñ÷åçíîâåíèÿ âñåõ ïèêîâ, êðîìå I êàê ñïðàâà, òàê è ñëåâà. Èçìåíåíèÿ ýòèõ îòâåòîâ áûëè ñâÿçàíû ñ íåóïðàâ-
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1229. Äèíàìèêà ÀÑÂÏ íà ñòîðîíå áîëåå èçìåíåííîãî îòâåòà ó áîëüíûõ Ê.Í.Ä. è Ñ.Ä.Ê. â ñîîòíîøåíèè ñ äèíàìèêîé èõ ñîñòîÿíèÿ ïî øêàëå êîìû Ãëàçãî. Ñëåâà îò êðèâûõ ÂÏ ïðèâåäåíû ñóòêè ïîñëå òðàâìû, à ñïðàâà áàëëû ïî øêàëå êîìû Ãëàçãî. Âíèçó ïðèâåäåíî âåðõíåå çíà÷åíèå ìåæïèêîâîãî èíòåðâàëà IV äëÿ íîðìû.
ëÿåìûì íàðàñòàíèåì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ñ ïîñëåäóþùåé äèñëîêàöèåé è óùåìëåíèåì ñòâîëà ìîçãà. Ó îäíîãî áîëüíîãî áûëà âûÿâëåíà âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â òå÷åíèå 3 ñóòîê â âèäå óìåíüøåíèÿ ìåæïèêîâîãî èíòåðâàëà IIII íà 0,8 ìñ è IIIV íà 0,5 ìñ, ÷òî áûëî ñâÿçàíî ñî çíà÷èòåëüíûì óìåíüøåíèåì îòåêà ñòâîëà ìîçãà (ïî äàííûì ÊÒ) â ïðîöåññå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. ÑÑÂÏ. Èç 73 áîëüíûõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì îäíîãî èç ïîëóøàðèé ïî äàííûì ÊÒ, â 3 íàáëþäåíèÿõ ñòîðîíà áîëüøåãî íàðóøåíèÿ ÑÑÂÏ íå ñîâïàäàëà ñî ñòîðîíîé áîëåå ïîâðåæäåííîãî ïîëóøàðèÿ. Ó îäíîãî áîëüíîãî ýòî, ïîâèäèìîìó, áûëî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â ëåâîì ïîëóøàðèè, ãäå îòâåò èìåë áëèçêèå ê íîðìå ïîêàçàòåëè, ïîâðåæäåíèÿ (ýïè- è ñóá-äóðàëüíàÿ ãåìàòîìû è êîíòóçèîííûé î÷àã) íàõîäèëèñü â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíîé îáëàñòè, à â ïðàâîì ïîëóøàðèè, ãäå îòâåò áûë çíà÷èòåëüíî ñíèæåí ïî àìïëèòóäå è ïëîùàäè è ðåçêî èçìåíåí ïî êîíôèãóðàöèè, íà ÊÒ âûÿâëÿëñÿ íåáîëüøîé î÷àã óøèáà â òåìåííîé îáëàñòè, áëèçêèé ê ïðîåêöèîííîé çîíå ðóêè. Ïðè îïðåäåëåíèè ðàíãîâîé êîððåëÿöèè (ïî Ñïèðìåíó) ìåæäó S ïàðàìåòðîì ÑÑÂÏ íà ñòîðî-
íå õóäøåãî îòâåòà è áàëëàìè ïî øêàëàì êîìû è èñõîäîâ Ãëàçãî (íà ìîìåíò ïåðâè÷íîé ðåãèñòðàöèè îòâåòîâ) ïîëó÷åíû ñîîòâåòñòâóþùèå çíà÷åíèÿ 0,69 è 0,62 (Ð<0,01). Äëÿ ïàðàìåòðà àìïëèòóäà îòâåòà ñîîòâåòñòâóþùèå çíà÷åíèÿ ðàâíÿþòñÿ 0,65 è 0,59 (Ð<0,01). Ïðè ýòîì âåëè÷èíà êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè ìåæäó áàëëàìè ïî øêàëàì êîìû è èñõîäîâ ñóùåñòâåííî ìåíüøå è ðàâíÿåòñÿ 0,5.  òàáëèöå 121 ïðåäñòàâëåíî ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ â çàâèñèìîñòè îò çíà÷åíèÿ ïàðàìåòðà S äëÿ ÑÑÂÏ â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ. Îáðàùàåò âíèìàíèå òî, ÷òî ïðè íîðìàëüíûõ ÑÑÂÏ ñ îáåèõ ñòîðîí (S>8 ìê ìñ) áîëüøèíñòâî èñõîäîâ áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûìè.  òîæå âðåìÿ èç 28 áîëüíûõ ñ îäíî èëè äâóñòîðîííèì îòñóòñòâèåì ÑÑÂÏ áëàãîïðèÿòíûé èñõîä (4, 5 áàëëîâ ïî ØÊÃ) èìåëè òîëüêî äâîå. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïðè äèôôóçíûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ îòâåòîâ âûÿâëÿåòñÿ â åäèíè÷íûõ íàáëþäåíèÿõ è íåáîëüøîé âûðàæåííîñòè (â ïðåäåëàõ ñîñåäíèõ êëåòîê òàáëèöû). Ïðè âû÷èñëåíèè ðàíãîâûõ êîýôôèöèåíòîâ êîððåëÿöèè ìåæäó ïàðàìåòðàìè ÑÑÂÏ íà ñòîðîíå õóäøåãî îòâåòà è íàëè÷èåì èëè îòñóòñòâèåì òàêèõ ñòâîëîâûõ ïðîÿâëåíèé êàê îêóëîöåôàëè÷åñêèé ðåôëåêñ, ôîòîðåàêöèÿ ñ äâóõ ñòîðîí, îãðàíè÷åíèå âçîðà ââåðõ è ðàçíîñòîÿíèå ãëàçíûõ ÿáëîê áûëà íàéäåíà äîñòîâåðíàÿ ñâÿçü òîëüêî ñ óãíåòåíèåì îêóëîöåôàëè÷åñêîãî ðåôëåêñà (ã=0,43, Ð<0,01 è ã=0,4, Ð<0,01 ñîîòâåòñòâåííî äëÿ ïëîùàäè è àìïëèòóäû îòâåòà). Íåîáõîäèìî Òàáëèöà 121 Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé â çàâèñèìîñòè îò ïàðàìåòðà S (ìê ìñ) ÑÑÂÏ ëåâîãî (Ë) è ïðàâîãî (Ï) ïîëóøàðèé Ë\Ï >8
>8
48
555555
555
555555
444
554444
331
24
<2
1
1
0 3
1
4331 555 431
<2
555
4444
48
24
55555
1111
4111
441
444
544
11
43
4
5
41 541
1 3
1 42111
0
5
11
3
31
11111 1111
Öèôðàìè îáîçíà÷åíû áàëëû ïî øêàëå èñõîäîâ Ãëàçãî äëÿ êàæäîãî áîëüíîãî: 5 õîðîøåå âîññòàíîâëåíèå, 4 óìåðåííàÿ èíâàëèäèçàöèÿ, 3 ãëóáîêàÿ èíâàëèäèçàöèÿ, 2 âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå, 1 ëåòàëüíûé èñõîä. Îáâåäåíû êðóæêîì áàëëû áîëüíûõ, ó êîòîðûõ áûëî âûÿâëåíî âîññòàíîâëåíèå ÑÑÂÏ â ïðåäåëàõ òðåõ ñóòîê.
389
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îòìåòèòü, ÷òî ïðè âû÷èñëåíèè êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè ìåæäó ïàðàìåòðàìè áîëåå ñîõðàííîãî îòâåòà è êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè, èñïîëüçîâàííûìè çäåñü, äîñòîâåðíîé çàâèñèìîñòè íå áûëî âûÿâëåíî íè â îäíîì ñî÷åòàíèè. Íåîæèäàííûì ðåçóëüòàòîì ÿâèëîñü îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîå ÷èñëî îòâåòîâ, ãäå áûëî ìîæíî îïðåäåëèòü öåíòðàëüíîå âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ (38 èç 106). Ýòî îáóñëîâëåíî îòñóòñòâèåì êîðêîâîãî îòâåòà ñ îäíîé ñòîðîíû 8 áîëüíûõ è ñ äâóõ ñòîðîí ó 8 áîëüíûõ, çàòðóäíåíèåì â îïðåäåëåíèè ëàòåíòíîñòåé ïèêîâ Í20 è Ï14 â 14 çàïèñÿõ èç-çà íàëè÷èåì ìûøå÷íûõ èëè èíûõ àðòåôàêòîâ. Íà ðèñ. 1230 ïðèâåäåíî âçàèìíîå ðàñïðåäåëåíèå ïàðàìåòðîâ ÑÑÂÏ ó 41 áîëüíîãî. Ïðèìåíåíèå ëîãàðèôìè÷åñêèõ øêàë ïîçâîëèëî ïîëó÷èòü ðàñïðåäåëåíèå âåëè÷èí, áëèçêîå ê íîðìàëüíîìó. Âèäíî, ÷òî âî âñåõ çàïèñÿõ ñ óâåëè÷åííûì ÖÂÏ âûÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ïëîùàäè îòâåòà. È íàîáîðîò, íè ó îäíîãî îòâåòà ñ íîðìàëüíûìè àìïëèòóäíûìè ïàðàìåòðàìè íå âûÿâëåíî ïàòîëîãè÷åñêîãî óâåëè÷åíèÿ âðåìåíè ïðîâåäåíèÿ. Ó âûæèâøèõ áîëüíûõ â äèíàìèêå îñòðîãî ïåðèîäà ÑÑÂÏ, êàê ïðàâèëî, âàðüèðîâàëè ñ óìåðåííîé òåíäåíöèåé ê íîðìàëèçàöèè (óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû è ïëîùàäè îòâåòà â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ).
Ðèñ. 1230. Ðàñïðåäåëåíèå òî÷åê ïî ïàðàìåòðàì àìïëèòóäû (À) è ïëîùàäè (S) ïåðâîãî ïîëîæèòåëüíîãî êîìïëåêñà ÑÑÂÏ ïðè óñëîâèè èõ èäåíòèôèêàöèè âî âðåìÿ ïåðâîé ðåãèñòðàöèè. Áèâàðèàíòíûé ýëëèïñ óêàçûâàåò 99% ãðàíèöó, ðàññ÷èòàííóþ ïî çàïèñÿì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Êðóãàìè îáâåäåíû òî÷êè, ñîîòâåòñòâóþùèå îòâåòàì ñ óâåëè÷åííûì ÖÂÏ.
390
Ëèøü ó 16 áîëüíûõ ñ ïåðâîíà÷àëüíî çíà÷èòåëüíî èçìåíåííûìè îòâåòàìè âûÿâèëè âûðàæåííóþ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó, ëèáî â âèäå ïîÿâëåíèÿ îòñóòñòâîâàâøèõ ðàíåå ÑÑÂÏ, ëèáî ïðîãðåññèðóþùóþ èõ íîðìàëèçàöèþ (â ðÿäå íàáëþäåíèé äàæå â ïðåäåëàõ 34 ñóòîê), ÷òî âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ñîâïàäàëî ñî çíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà, à ÷àñòî è îïåðåæàëî ýòî óëó÷øåíèå â ïðåäåëàõ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî îäíîãî äíÿ. Ïðè ýòîì èç 5 áîëüíûõ ñ îäíî èëè äâóñòîðîííèì ïåðâîíà÷àëüíûì îòñóòñòâèåì êîðêîâûõ îòâåòîâ è èìåâøèõ èñõîä îò 3 äî 5 áàëëîâ ó òðåõ áûëî âûÿâëåíî âîññòàíîâëåíèå îòâåòîâ â ïðåäåëàõ 13 ñóòîê. Ó îäíîãî èç íèõ íàáëþäàëàñü è âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÀÑÂÏ, îïèñàííàÿ âûøå. Ó 5 áîëüíûõ ñ èñõîäíîé âûðàæåííîé ìåæïîëóøàðíîé àñèììåòðèåé ÑÑÂÏ â äèíàìèêå áûëî âûÿâëåíî ñíèæåíèå àìïëèòóäû áîëåå ñîõðàííîãî îòâåòà. Èíòåðåñíî, ÷òî ó áîëüíûõ íàõîäèâøèõñÿ â êîìå, âîññòàíîâëåíèå êîìïîíåíòà Ï40 êîðêîâîãî îòâåòà ñîâïàäàëî ñ îòêðûâàíèåì ãëàç íà çâóê èëè áîëü, à ó ïîëîâèíû áîëüíûõ îïåðåæàëî ýòè êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ.  ðÿäå íàáëþäåíèé âûÿâëåíî, ÷òî ïðè ôîðìèðîâàíèè ó áîëüíîãî ñòàäèè ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ ïðè âûõîäå èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå àìïëèòóäû ÑÑÂÏ, îáû÷íî â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ. Ýòî íå áûëî ñâÿçàíî ñ óõóäøåíèåì êà÷åñòâà âûäåëåíèÿ îòâåòîâ, îáóñëîâëåííûì ïîâûøåííûì óðîâíåì øóìà îò ìûøå÷íîé àêòèâíîñòè. Ó âñåõ áîëüíûõ ñ íåáëàãîïðèÿòíûìè èñõîäàìè, ïðè îòñóòñòâèè âòîðè÷íûõ öåðåáðàëüíûõ îñëîæíåíèé, â äèíàìèêå áûëà âûÿâëåíà ñòàáèëüíîñòü ïîêàçàòåëåé ÑÑÂÏ íà íèçêîì óðîâíå. Ó îäíîãî áîëüíîãî ïðè ðàçâèòèè íåóïðàâëÿåìîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè, îòåêå è äèñëîêàöèè ñòâîëà ìîçãà íàáëþäàëîñü ïðîãðåññèðóþùåå íà ïðîòÿæåíèè 3 ñóòîê ñíèæåíèå àìïëèòóäû ÑÑÂÏ âïëîòü äî èõ èñ÷åçíîâåíèÿ â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ. Íà ðèñ. 1231 ïðèâåäåíà äèíàìèêà ÑÑÂÏ ó áîëüíûõ ñ áëàãîïðèÿòíûì è íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäàìè.  ïåðâîì íàáëþäåíèè ïðè íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ ÂÏ â ëåâîì ïîëóøàðèè íàáëþäàåòñÿ áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå àìïëèòóäû îòâåòà ñïðàâà. Âî âòîðîì íàáëþäåíèè ïðè èñõîäíî ñíèæåííûõ ïî àìïëèòóäå ÂÏ â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ äèíàìèêà îòâåòîâ ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò. Ïðè ýòîì èìååòñÿ ñîîòâåòñòâèå äèíàìèêè ôèçèîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ çíà÷èìîñòè èçìåíåíèé ÑÑÂÏ â äèíàìèêå äëÿ èñõîäà òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè áûëè âû÷èñëåíû êîýôôèöèåíòû êîððåëÿöèè (ïî Ñïèðìåíó) ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè áîëåå èçìåíåííûõ îòâåòîâ, çàðåãèñòðèðîâàííûõ íà 35 ñóòêè ïîñëå ïåðâè÷íîé ðåãèñòðàöèè è áàëëàìè ïî øêàëå èñõîäîâ. Áûëè ïîëó÷åíû çíà÷åíèÿ 0,76 è 0,73 (n=94), ñîîòâåòñòâåííî äëÿ ïëîùàäè è àìïëèòóäû ÑÑÂÏ. Ýòè çíà÷åíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûìè äëÿ ïåðâè÷íîé ðåãèñòðàöèè îòëè÷àþòñÿ â áîëüøóþ ñòîðîíó ñ âûñîêèì óðîâíåì äîñòîâåðíîñòè (Ð<0,001).
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1231. Äèíàìèêà ÑÑÂÏ äâóõ áîëüíûõ â ïðàâîì (Ñ4-Fpz) è ëåâîì (ÑÇ-Fpz) ïîëóøàðèÿõ â ðàííåì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå: ó áîëüíîãî ñ ïîñëåäóþùèì õîðîøèì âîññòàíîâëåíèåì (Ê.Ä.Ì.) è ó áîëüíîé ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì (Á.Í.Â.).
Îòìåòèì, ÷òî Aguilar et al., (33) íå íàøëè ñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó ÊÒ è êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïîâðåæäåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî îðãàíà ñëóõà ñ îäíîé ñòîðîíû è äàííûìè ÀÑÂÏ ñ äðóãîé, ÷òî ïðèâåëî èõ ê âûâîäó î òîì, ÷òî ýòè ìåòîäû äàþò âçàèìîäîïîëíÿþùóþ èíôîðìàöèþ î ñòðóêòóðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèÿõ â îòîíåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå áîëüíûõ ñ ×ÌÒ. Ñîáñòâåííûå äàííûå íå âïîëíå ñîîòâåòñòâóþò äàííûì ëèòåðàòóðû, ïîñêîëüêó ó âñåõ íàøèõ áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ïåðåëîìà ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè íàáëþäàëîñü íàðóøåíèå ÀÑÂÏ, íî íå ó âñåõ áîëüíûõ ñ íàðóøåíèÿìè îòâåòîâ ïî ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó (óâåëè÷åíèå ëàòåíòíîñòè âñåãî îòâåòà èëè åãî îòñóòñòâèå) áûëè âûÿâëåíû êëèíè÷åñêèå èëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ýòîãî ïåðåëîìà. Ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü äâóìÿ ôàêòîðàìè ÷àñòü ïåðåëîìîâ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ íå ðàñïîçíàåòñÿ, íàðóøåíèÿ ÀÑÂÏ â ÷àñòè íàáëþäåíèé îáóñëîâëåíû ïåðâè÷íûì êîõëåàðíûì ïîðàæåíèåì. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè íàðóøåíèé ÀÑÂÏ ïî ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó ñâèäåòåëüñòâóåò î âàæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ìåòîäà ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ èíôîðìàöèè îá îòîíåâðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ.  ðÿäå ðàáîò ïîêàçàíî, ÷òî â áîëüøîì ïðîöåíòå íàáëþäåíèé ïðè òðàâìå ãîëîâû âûÿâëÿëèñü ÀÑÂÏ ñ íîðìàëüíûìè ìåæïèêîâûìè ëàòåíòíîñòÿìè (31, 33, 34, 39, 43, 44), ÷òî óêàçûâàåò íà ñðàâíèòåëüíî íåâûñîêóþ èíôîðìàòèâíîñòü ýòèõ îòâåòîâ â îöåíêå òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ñõîäíûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû è â äàííîì èññëåäîâàíèè, ãäå, êðîìå òîãî, âûÿâëåíû íåáîëüøèå èçìåíåíèÿ ÀÑÂÏ â äèíàìèêå, êîòîðûå â öåëîì íå ñîâïàäàëè ñ äèíàìèêîé íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà.
Îäíàêî, ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè ïîêàçàíî, ÷òî òÿæåëàÿ ×ÌÒ ÷àñòî ïðèâîäèò êàê ê ïåðâè÷íûì, òàê è âòîðè÷íûì íàðóøåíèÿì ñòâîëà ìîçãà ìåçýíöåôàëüíîãî óðîâíÿ (51). Íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ðåäêèì íàðóøåíèåì ìåæïèêîâûõ ëàòåíòíîñòåé ÀÑÂÏ è ÷àñòûì ïîâðåæäåíèåì ñòâîëà ìîçãà ïðè ×ÌÒ òðóäíî îáúÿñíèìî â ðàìêàõ òðàäèöèîííîãî ïðåäñòàâëåíèÿ îá ó÷àñòèè çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð (îò êîõëåàðíûõ ÿäåð äî ÿäåð íèæíåãî äâóõîëìèÿ) â ãåíåðàöèè ýòèõ îòâåòîâ. Kevanishvili (42) íà îñíîâàíèè ñîáñòâåííûõ èññëåäîâàíèé è äàííûõ ëèòåðàòóðû áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå î ñóáëåìíèñêîâîì ðàñïîëîæåíèè ãåíåðàòîðîâ IV ïèêîâ ÀÑÂÏ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ýòà ãèïîòåçà íàøëà ïîäòâåðæäåíèå â ðàáîòàõ, ïîñâÿùåííûõ ðåãèñòðàöèè ÀÑÂÏ îò ñëóõîâûõ ñòðóêòóð âî âðåìÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé (36, 45) è ïðèìåíåíèþ ìåòîäà äèïîëüíîé ëîêàëèçàöèè â ïîèñêàõ èñòî÷íèêîâ ýòèõ îòâåòîâ ïî äàííûì ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííûõ èññëåäîâàíèé (32, 53). Íà îñíîâàíèè äàííûõ îá óçêîëîêàëèçîâàííîì ðàñïîëîæåíèè ãåíåðàòîðîâ IV êîìïîíåíòîâ â ïðåäåëàõ îò VIII íåðâà äî ñëóõîâûõ ñòðóêòóð âàðîëèåâà ìîñòà ìîæíî îáüÿñíèòü ïëîõîå ñîîòâåòñòâèå äàííûõ ÀÑÂÏ è ïàòîìîðôîëîãèè îòíîñèòåëüíî ìàëîé âåðîÿòíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ãåíåðàòîðîâ ýòèõ îòâåòîâ ïðè ×ÌÒ. Cant et al. (34) òàêæå îáúÿñíÿþò ñóùåñòâåííî ìåíüøóþ èíôîðìàòèâíîñòü ÀÑÂÏ ïî ñðàâíåíèþ ñ ÑÑÂÏ â îöåíêå òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïðè òðàâìå ãîëîâû çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ïðîòÿæåííîñòüþ ñîìàòîñåíñîðíîãî ïóòè.  îòëè÷èè îò ÀÑÂÏ ñîìàòîñåíñîðíûå îòâåòû ïðè ïåðâè÷íîé ðåãèñòðàöèè èìåþò çíà÷èòåëüíî áîëüøóþ êîððåëÿöèþ ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è èñõîäàìè. Ïðè ýòîì äîñòîâåðíàÿ ñâÿçü ïàðàìåòðîâ ÑÑÂÏ ñ êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè âûÿâëåíà òîëüêî äëÿ áîëåå èçìåíåííîãî îòâåòà. Ñõîäíûå äàííûå ïîëó÷åíû è äðóãèìè àâòîðàìè (31, 34, 37, 39, 40, 41, 44, 50). Ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå êàê è â ïðèâåäåííûõ âûøå ðàáîòàõ, äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ èìåëî îòñóòñòâèå êîðêîâûõ ÑÑÂÏ. Hutchinson et al. (40) îïðåäåëèëè ïðîãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ïàðàìåòðîâ ÑÑÂÏ è ÝÝà ó 90 áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ è ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíî áîëüøóþ ïðîãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü ïàðàìåòðîâ ðàííèõ êîðêîâûõ êîìïîíåíòîâ îòâåòà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîêàçàòåëÿìè ñïîíòàííîé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Îäíàêî ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì íàìè ðåçóëüòàòàì ïðè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè âîçìîæåí áëàãîïðèÿòíûé èñõîä è ó áîëüíûõ ñ ïåðâîíà÷àëüíûì îòñóòñòâèåì îäíîãî èëè äàæå îáîèõ îòâåòîâ, åñëè ÂÏ âîññòàíàâëèâàëèñü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñóòîê.  ëèòåðàòóðå ïðèâîäèòñÿ ñõîäíîå íàáëþäåíèå (43). Ýòè äàííûå ïîêàçûâàþò âñþ âàæíîñòü äèíàìè÷åñêîé ðåãèñòðàöèè ÑÑÂÏ äëÿ íàäåæíîãî ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ ïðè òðàâìå ãîëîâû. 391
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî èìååòñÿ ñî÷åòàííîñòü â äèíàìèêå ïîêàçàòåëåé ÑÑÂÏ è êëèíè÷åñêîãî ñòàòóñà ó áîëüíûõ ñ áëàãîïðèÿòíûìè èñõîäàìè. Îñîáåííî âàæíî òî, ÷òî ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ îïåðåæåíèå óëó÷øåíèÿ ÑÑÂÏ ïî ñðàâíåíèþ ñ êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè. Èíòåðåñíî è òî, ÷òî ÑÑÂÏ ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ïðåäñêàçàòåëåì ïîÿâëåíèÿ ñîçíàíèÿ ó êîìàòîçíîãî áîëüíîãî. Âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì â äèíàìèêå áûëà âûÿâëåíà ñòàáèëüíîñòü ïîêàçàòåëåé ÑÑÂÏ èëè ïðîãðåññèðóþùåå èõ óõóäøåíèå (êàê èñêëþ÷åíèå). Òàêèì îáðàçîì ïàðàìåòðû ÑÑÂÏ ÿâëÿþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì â îöåíêå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è ïðîãíîçèðîâàíèè èñõîäîâ. Âûÿâëåíî, ÷òî áàëëû ïî øêàëå èñõîäîâ çíà÷èìî áîëüøå êîððåëèðóþò ñ ïëîùàäüþ êîðêîâîãî êîìïëåêñà ÑÑÂÏ, ÷åì ñ áàëëàìè øêàëû êîìû. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî èññëåäîâàíèå ÑÑÂÏ ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííî óâåëè÷èòü òî÷íîñòü â îïðåäåëåíèè ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïðè ×ÌÒ è, îñîáåííî, ïðè äèíàìè÷åñêîé ðåãèñòðàöèè, ÷òî îòìå÷åíî íàìè è ðàíåå (31). Dauch (37) ó íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ êîìàòîçíûìè ñîñòîÿíèÿìè îïðåäåëèë çíà÷åíèå äèíàìè÷åñêîé ðåãèñòðàöèè ìóëüòèìîäàëüíûõ ÂÏ â ïðîãíîçèðîâàíèè âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé. Ïî åãî äàííûì óìåíüøåíèå àìïëèòóäû ïåðâè÷íîãî êîðêîâîãî êîìïëåêñà ÑÑÂÏ ÿâëÿåòñÿ âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûì ïðåäñêàçàòåëåì óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Èíòåðåñíî, ÷òî äîáàâëåíèå ê ýòîìó ïîêàçàòåëþ âðåìåííûõ ïàðàìåòðîâ ÑÑÂÏ èëè ëþáûõ ïîêàçàòåëåé ÀÑÂÏ è çðèòåëüíûõ ÂÏ íå óâåëè÷èëî ïðîãíîñòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ÑÑÂÏ. Ýòî ñîîòâåòñòâóåò íàøèì ðåçóëüòàòàì î òîì, ÷òî öåíòðàëüíîå âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ íå äàåò äîïîëíèòåëüíîé çíà÷èìîé èíôîðìàöèè î ïàòîëîãè÷åñêèõ ñäâèãàõ ÑÑÂÏ è ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü äàííûé ïàðàìåòð ïðè ìîíèòîðèíãå ýòèõ îòâåòîâ, ÷òî ñóùåñòâåííî óïðîùàåò ïðîöåäóðó ðåãèñòðàöèè. Âàæíîñòü äèíàìè÷åñêîé ðåãèñòðàöèè âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ â ïðîãíîçèðîâàíèè èñõîäîâ è âîçìîæíîñòè èõ ïðèìåíåíèÿ â êîððåêöèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ïîä÷åðêèâàåò Newlon (47). Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîêàçàíî, ÷òî â äèíàìèêå âîññòàíîâëåíèÿ îòâåòà â ïîðàæåííîì ïîëóøàðèè ìîæåò ïðîèñõîäèòü ñíèæåíèå àìïëèòóäû ÑÑÂÏ â áîëåå ñîõðàííîì. Ýòî ÿâëåíèå, ïî âèäèìîìó, îáóñëîâëåíî ðåöèïðîêíûìè îòíîøåíèÿìè áîëüøèõ ïîëóøàðèé (46) è ìîæåò çàòðóäíÿòü èíòåðïðåòàöèþ ðåçóëüòàòîâ äèíàìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êîðêîâûõ ÂÏ.  ðÿäå íàáëþäåíèé âûÿâëåíî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé íà âûõîäå èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì ñîñòîÿíèÿ äâèãàòåëüíîãî âîçáóæäåíèÿ âûÿâëÿåòñÿ ïàðàäîêñàëüíîå ñíèæåíèå àìïëèòóäû ÑÑÂÏ â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ. Òàêîå ÿâëåíèå, âåðîÿòíî, îáóñëîâëåíî ïîâûøåííîé ïðîïðèîöåïòèâíîé èìïóëüñàöèåé è ñâÿçàííûì ñ íèì îãðàíè÷åíèåì ñåíñîðíîãî 392
ïîòîêà íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ ÖÍÑ (35, 49). Ñóùåñòâîâàíèå ýòèõ ôåíîìåíîâ, ðåàëèçóþùèõñÿ ÷åðåç íåñïåöèôè÷åñêèå ñèñòåìû ìîçãà ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî õîòÿ êîðîòêîëàòåíòíûå ÂÏ ÿâëÿþòñÿ èíôîðìàòèâíûìè â îöåíêå ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû, èíòåðïðåòàöèþ ðåçóëüòàòîâ èõ èñëåäîâàíèÿ ñëåäóåò ïðîâîäèòü â êîíòåêñòå êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. Ñîïîñòàâëåíèå ñîáñòâåííûõ äàííûõ è äàííûõ ëèòåðàòóðû ïîçâîëÿþò ñôîðìóëèðîâàòü çàêëþ÷åíèå îá èíôîðìàòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ êîðîòêîëàòåíò-íûõ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ â äèíàìè÷åñêîé îöåíêå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ñ òðàâìîé ãîëîâû. ÀÑÂÏ ÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì ïåðèôåðè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ îðãàíà ñëóõà, à ïðèìåíåíèå åãî àêòóàëüíî ñ öåëüþ ðàííåé äèàãíîñòèêè îòîíåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Îäíàêî, ýòè îòâåòû íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíû â îïðåäåëåíèè äèñôóíêöèè ñòâîëîâûõ îáðàçîâàíèé ìîçãà ïðè ×ÌÒ è èìåþò íåáîëüøîå çíà÷åíèå â äèíàìè÷åñêîé îöåíêå òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ó ýòèõ áîëüíûõ.  òîæå âðåìÿ àìïëèòóäíûå ïàðàìåòðû ÑÑÂÏ íà ñòîðîíå áîëåå èçìåíåííîãî îòâåòà òåñíî êîððåëèðóþò ñî ñòåïåíüþ óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ è èñõîäàìè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè. Öåíòðàëüíîå âðåìÿ ñîìàòîñåíñîð-íîãî ïðîâåäåíèÿ íå äàåò çíà÷èìîé äîïîëíèòåëüíîé èíôîðìàöèè â îöåíêå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ñ ×ÌÒ. Äèíàìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÑÑÂÏ ïîçâîëÿþò ñóùåñòâåííî óâåëè÷èòü ïðîãíîñòè÷åñêóþ òî÷íîñòü ìåòîäà. Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà àìïëèòóäíûõ ïîêàçàòåëåé ýòîãî îòâåòà â ðàííèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ïðåäñêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíûé èñõîä. Îòñóòñòâèå äèíàìèêè ñíèæåííûõ ïî àìïëèòóäå êîðêîâûõ îòâåòîâ â ýòè ñðîêè ïðîãíîçèðóåò äëèòåëüíîå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è âåðîÿòíûé íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä. Îòñóòñòâèå ÑÑÂÏ õîòÿ áû â îäíîì ïîëóøàðèè íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñóòîê ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ïðåäñêàçûâàåò íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä. Ëèòåðàòóðà 1. Àëåêñååâà B.C., Ãðèíäåëü Î.Ì., Ùåðáàêîâà Å.ß. Êëèíèêî-ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîñëå òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ êîíòóçèîííûìè î÷àãàìè. // Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., Ìåäèöèíà, 1969. Ñ. 249. 2. Àðõàíãåëüñêèé Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîò-ðàâìàòîëîãèè. ×. I. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., Ìåäèöèíà. 1978. Ñ. 742. 3. Áåõòåðåâà Í.Ï., Äóáèêàéòèñ Þ.Â., Çèìêèí Í.Â. Î íåêîòîðûõ îñîáåííîñòÿõ äèíàìèêè áèîýëåêòðè÷åñêèõ ïîòåíöèàëîâ ïðè òðàâìå ãîëîâíîãî ìîçãà. // Òðàâìà íåðâíîé ñèñòåìû. Ë., ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1960, Ñ. 258. 4. Áëàãîñêëîíîâà Í.Ê., Íîâèêîâà Ë.À. Äåòñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ. // Ì., Ìåäèöèíà, 1994. 202 ñ. 5. Áóðäåíêî Í.Í. Ñîáð. ñî÷. // Ì., ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1950, Ò. 4. 350 ñ.
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 6. Âàñèí Í.ß., Ãðèíäåëü Î.Ì., Øåâåëåâ È.Í. Ñóïðàòåíòîðèàëüíûé êðîâîòîê, ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà ìîçãîì è ÝÝà ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èñõîäàìè ïîñëå òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ êîìàòîçíûì ñîñòîÿíèåì. // Â: Âîïðîñû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ, Ìîñêâà, 1978. Ñ. 1927. 7. Ãíåçäèöêèé Â.Â. Âûçâàííûå ïîòåíöèàëû ìîçãà â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Èçä. Òàãàíðîãñêîãî Ãîñ. ðàäèîòåõíè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà, 1997. 252 ñ. 8. Ãðåõîâ Â.Â., Ãðèíäåëü Î.Ì., Ùåðáàêîâà Å.ß. Êëèíèêî-àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. // Îïóõîëè ãèïîôèçà. Íàðóøåíèÿ âèòàëüíûõ ôóíêöèé. Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ îïóõîëåé ìîçãà. Ì., ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1964. Ñ. 269274. 9. Ãðèíäåëü Î.Ì. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ ïðè çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. //  êí. Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Ì., Ìåäèöèíà, 1978. ×. I, ñ. 156177. 10. Ãðèíäåëü Î.Ì., Øëûêîâ À.À., Ùåðáàêîâà Å.ß. Çíà÷åíèå ÝÝà â òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. 1962. Âûï. 6. Ñ. 16. 11. Ãðèíäåëü Î.Ì., Ùåðáàêîâà Å.ß. Êëèíèêî-ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ëîêàëüíûõ è îáùåìîçãîâûõ íàðóøåíèé ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ãåìàòîìàõ // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. 1965. Âûï. 2. Ñ. 610, 12. Ãðèíäåëü Î.Ì. Îïòèìàëüíûé óðîâåíü êîãåðåíòíîñòè ÝÝà è åãî çíà÷åíèå â îöåíêå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà ÷åëîâåêà. // Æóðí. âûñø. íåðâí. äåÿòåëüíîñòè. 1980, Ò. 30, ¹ 1. Ñ. 6270, 13. Ãðèíäåëü Î.Ì. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà ÷åëîâåêà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Ì. Íàóêà. 1988. 200 ñ. 14. Ãðèíäåëü Î.Ì. Ìåæöåíòðàëüíûå îòíîøåíèÿ â êîðå áîëüøîãî ìîçãà ïî ïîêàçàòåëþ êîãåðåíòíîñòè ÝÝà ïðè âîññòàíîâëåíèè ñîçíàíèÿ è ðå÷è ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû // Æóðí. âûñø. íåðâí äåÿò. 1985. Ò. 35. ¹ 1. Ñ. 6067. 15. Ãðèíäåëü Î.Ì., Äîáðîíðàâîâà È.Ñ., Áðàãèíà Í.Í., Äîáðîõîòîâà Ò.À. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ðèòìè÷åñêàÿ òåòà-àêòèâíîñòü ïðè ïîðàæåíèÿõ ñðåäèííî-áàçàëüíûõ ñòðóêòóð ìîçãà.  êí. «Îñíîâíûå ïðîáëåìû ýëåêòðîôèçèîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà». Ì., Íàóêà. 1974. Ñ. 263. 16. Ãðèíäåëü Î.Ì., Êîïòåëîâ Þ.Ì., Ìàøåðîâ Å.Ë. è äð. Àíàëèç ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè â ÝÝà áîëüíûõ ñ îïóõîëüþ ìîçãà ìåòîäîì òðåõìåðíîé ëîêàëèçàöèè «èñòî÷íèêîâ». Ôèçèîëîãèÿ ÷åëîâåêà. 1997. Ò. 23. ¹ 4. Ñ. 3645. 17. Äîáðîõîòîâà Ò.À., Ãðèíäåëü Î.Ì., Áðàãèíà Í.Í., Ïîòàïîâ À.À., Øàðîâà Å.Â. Âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ ïîñëå äëèòåëüíîé êîìû ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìîé. // Æóðí. Íåâðîïàò. è ïñèõèàòðèè. 1985. Ò. 85. ¹5. Ñ. 720726. 18. Äóáèêàéòèñ Þ.Â., Ïîëÿêîâà Â.Á. Çíà÷åíèå ÝÝà â ïðîãíîçèðîâàíèè èñõîäà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. 1986. Âûï. 3. Ñ. 1418. 19. Çåíêîâ Ë.Ð. Êëèíè÷åñêàÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ ñ ýëåìåíòàìè ýïèëåïòîëîãèè. Òàãàíðîã. Èçä. Òàãàíðîãñêîãî ðàäèîòåõíè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà. 1996. 357 ñ. 20. Êëóìáèñ Ë.À. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îñíîâû ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû. Âèëüíþñ. Ìîêëàñ. 1976. 264 ñ. 21. Êîíîâàëîâ À.Í., Ñàìîòîêèí Á.À., Âàñèí Í.ß. è äð. Ê åäèíîé ìåæäèñöèïëèíàðíîé êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû // Æóðí. íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè. 1985. Ò. 85. ¹ 5. Ñ. 651658.
22. Êîïòåëîâ Þ.Ì., Ãíåçäèöêèé Â.Â. Àíàëèç «ñêàëüïîâûõ ïîòåíöèàëüíûõ ïîëåé» è òðåõìåðíàÿ ëîêàëèçàöèÿ èñòî÷íèêîâ ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà ÷åëîâåêà. // Æóðí. íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè. 1989. Ò. 89. ¹ 6. Ñ. 1117. 23.Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ôðàåðìàí À.Ï., Õèòðèí Ë.Ê. Ôàçîâî-íåéðîäèàìè÷åñêèå êîððåëÿòû ïðè òðàâìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè ìîçãà. // Íåéðîäèíàìèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ãîðüêèé. Ìèíçäð. ÐÑÔÑÐ. 1984. Ñ. 144190. 24. Ìàéîð÷èê Â.Å., Ëåéáçîí Í.Ä., Ãàáèáîâ Ã.À., Ãàñàíîâ ß.Ê. Äèíàìèêà êîðêîâûõ è âåãåòàòèâíûõ ðåàêöèé ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé // Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., Ìåäèöèíà. 1973. Ñ. 14. 25. Ðóñèíîâ B.C., Ãðèíäåëü Î.Ì., Áîëäûðåâà Ã.Í., Âàêàð Å.Ì. Áèîïîòåíöèàëû ìîçãà ÷åëîâåêà. Ìàòåìàòè÷åñêèé àíàëèç. Ì. Ìåäèöèíà 1987. 254 ñ. 26. Ñìèðíîâ Ë.È. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ è ïàòîãåíåç òðàâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Ì. Èçä. ÀÌÍ ÑÑÑÐ. 19471949. Ò. 1, 2, 185 ñ. 27. Ñóìñêèé Ë.È., Ñîëîâñêàÿ Ì.Ë., Àéäå Õ.Á. Íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ñïåöèôè÷åñêèõ è íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèñòåì ìîçãà ïðè ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Æóðí. íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè 1980, Ò. 80, ¹ 3. Ñ. 333338. 28. Óãðþìîâ Â.Ì., Áîðùàãîâñêèé È.Â., Ââåäåíñêàÿ È.Â. è äð. Êëèíèêî-ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ î çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå è åå ëå÷åíèè. // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. 1965. Âûï. 3. Ñ. 1. 29. Õàíàíàøâèëè Ì.Ì. Íåéðîíàëüíî-èçîëèðîâàííàÿ êîðà. Ë., Ìåäèöèíà. 1971, 120 ñ. 30. Dumermuth G., Scollo-Lavizzari. Spectral analysis of sleep EEG in normal adults. // Sleep: Physiology, biohemistry, psychology, pharmacology, clinical implication. 1 Europ.Congr. Sleep Res. Basel. 1972. P. 246249. 31.Tomka I., Nagypal T., Si pos K., Bodo M. The role of frequency generators and pover dencity spectrum of cerebral electrical activity in different stages of consciousness // Acta physiol. Acad. sci. Hung. 1976. V. 48. ¹ 4. P. 91397. 32. Sharova E.V., Zaitsev O.S. EEG and EOG of vegetative patients in sensory stimulation. // 3-rd International Neurotrauma Symposium. 1995. P. 174. 33. Steinmann H., Tonnis W. Elektrenkephalographische «Langschnittuntersuchungen» bei frischen gedecten Hirnschedigungen. // Zentr.-bl. Neirochir. 1951. Bd. 11. S. 65. 34. Òîìàñ Äæ., Ïîòàïîâ À.À., Ùåêóòüåâ Ã.À., Áðàãèíà Í.Í., Ìàíåâè÷ À.Ç. Êîðîòêîëàòåíòíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû â îöåíêå òÿæåñòè è ëîêàëèçàöèè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. // Æóðí. âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè, 1985, ¹ 5, ñ. 3642. 35. Ùåêóòüåâ Ã.À. Êîðîòêîëàòåíòíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû â îöåíêå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. //  ñá. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîòðàâìàòîëîãèè. Ì., 1988, ñ. 4955. 36. Ùåêóòüåâ Ã.À., Êîïòåëîâ Þ.Ì. Ìåòîä äèïîëüíîé ëîêàëèçàöèè â àíàëèçå àêóñòè÷åñêîãî ñòâîëîâîãî âûçâàííîãî ïîòåíöèàëà. // Æóðí. âûñø. íåðâí. äåÿò., 1992, ò. 42, ¹ 1, ñ. 176185. 37. Aguilar E.A., Hall J.W., Mackey-Hargadine J. Neurootologic evaluation of the patient with acute, severe head injures: Correlations among physicel findings, auditory evoked responses and computerized tomography. // Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 1986, V. 94, ¹ 2, 211219. 38. Cant B.R., Hume A. L., Judson J.A., Shaw N.A. The assesment of severe head injury by short-latency
393
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå somatosensory and brain-stem auditory evoked potentials. / / Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1986, V. 65, ¹ 3, 188195. 39. Cheron G. and Borenstein S. Gating of the early components of the frontal and parietal somatosensory evoked potentials in different sensory-motor interference modalities. // Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1991, V. 80, ¹ 5, p. 522530, 40. Curio G. and Oppel F. Intraparenchymatous pontomesencephalic field distribution of brainstem auditory evoked potenials in man. // Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1988, V. 69, ¹ 3, p. 259265. 41. Dauch W.A. Prediction of secondary deterioration in comatose neurosurgical patients by serial recording of multimodality evoked potentials. // Acta Neurochirurgica, 1991, V. 111, p. 8491. 42. Greenberg R.P., Mayer D.J., Becker D.P. et al. Evaluation of brain function in severe head trauma with multimo-dality evoked potentials. // J. Neurosurg., 1977, V. 47, ¹ 1, p. 150177. 43. Hutchinson D.O., Frith R.W., Shaw N.A., Judson J.A., Cant B.R. A comparison between electroencephalography and somatosensory evoked potentials for outcome prediction following severe head injury. // Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1991, V. 78, ¹ 2, p. 228233. 44. Imhof H.G., Gutling E., Ruttner Â., Dolder E., Zollinger A., Walser H. Prognostishce bedeutung der fruh abgeleiteten somatosensorishcen evozierten potentiale bei neurologisch nicht beurteilbaren patienten nach schadel-hirntraumen. // Akt. Traumatol, 1993, V. 23, p. 711. 45. Kevanishvili Z. Sh. Sources of the human brainstem auditory evoked potential. // Scand. Audiol., 1980, V. 9, p. 7582. 46. Lindsay K.W., Carlin J., Kennedy I. et al. Evoked potentials in severe head injury analysis and relation to outcome. // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatr., 1981, V. 44, p. 796802. 47. Lutschg J., Pfenniger J., Ludin H.P., Vasella F. Brainstem auditory evoked potentials and early somatosensory
394
evoked potentials in neurointensively treated comatose children. // Am. J. Dis., 1983, V. 137, p. 421426. 48. Moller A.R., Janetta P.J. and Sekhar L.N. Contributions from the auditory nerve to the brain-stem auditory evoked potentials (BAEPs): results of intracranial recording in man. // Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1988, V. 71, ¹ 3, p. 198211. 49. Nakashima K., Kanda M., Fujimoto K., et al., Somatosensory evoked potentials over the nonaffected hemisphere in patients with unilataral cerebrovascular lesions. // J. Neurol. Sci., 1985, V. 70, p. 117127. 50. Newlon P.G. Electrophysiological monitoring in head injury. // In: R.K.Narayan, J.E.Wilberger and J.T.Povlishock (Eds) Neurotrauma, McGraw-Hill, 1996, p. 563575. 51. Noel P., Desmedt J.E. Cerebral and far-field somatosensory evoked potentials in neurological disorders involving the cervical, spinal cord, brainstem thalamus and cortex. // In J.E.Desmedt (Ed) Clinical Uses of Cerebral, Brainstem and Spinal Somatosensory Evoked Potentials. Pros. Clin. Neurophysiol. V. 7, Karger, Basel, 1980, p. 205230, 52. Sherg M., Von Cramon D. A new interpretation of the generators of BAEP waves IV: results of spatio-temporal di pole model. // Electroenceph. clin. Neurophys., 1985, V. 62, N.4, p. 290299. 53. Rauch R., Angel R.W., Boylls C.C. Velocitydependent supression of somatosensory evoked potentials during movement. // Electroencephalogr. clin. Neurophysiol., 1985, V. 62, ¹ 4, p. 421425. 54. Riffel Â., Stohr M., Graser W., Trost E., Baumgartner H. Early outcome prediction in patients with severe head injury by Glasgow Coma Score and evoked potentials. // Anaesthesist, 1989, V. 38, p. 5158. 55. Rosenblum W.L., Greenberg R.P., Seelig J.M., Becker D.P. Midbrain Lesions: Frequent and Significant Prognostic Feature in Closed Head Injury. // Neurosurgery, 1981, V. 9, ¹ 6, p. 613620, 56. Walser H., Emre M., Jancer R. Somatosensory evoked potentials in comatose patients. // J. Neurology, 1986, V. 233, ¹ 1, p. 3440,
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
13 ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
13.1. ÓËÜÒÐÀÑÎÍÎÃÐÀÔÈß 13.1.1. Ââåäåíèå Äëÿ óëó÷øåíèÿ èñõîäîâ ×ÌÒ íåîáõîäèìî êàê ìîæíî áîëåå ðàííåå, æåëàòåëüíî äîêëèíè÷åñêîå âûÿâëåíèå ó ïîñòðàäàâøèõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ìîçãà è îöåíêà èõ äèíàìèêè. Èìåííî ïîýòîìó â íåéðîòðàâìàòîëîãèè îñîáîå çíà÷åíèå èìååò ïîèñê ò.í. «èäåàëüíîãî» ìåòîäà äèàãíîñòèêè, ñî÷åòàþùåãî â ñåáå âûñîêóþ èíôîðìàòèâíîñòü, áåçâðåäíîñòü, áåñêðîâíîñòü, áåçáîëåçíåííîñòü, îòñóòñòâèå ïðîòèâîïîêàçàíèé è íåîáõîäèìîñòè ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè ïàöèåíòà, ïðîñòîòó è áûñòðîòó ïîëó÷åíèÿ èíôîðìàöèè, äîñòóïíîñòü, âîçìîæíîñòü ìîíèòîðèíãà è ïîðòàòèâíîñòü àïïàðàòóðû [7]. Îäíàêî òàêîãî ìåòîäà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò è åãî ðàçðàáîòêà çàäà÷à áóäóùåãî.  ýòèõ óñëîâèÿõ îïðàâäàííûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïîèñê «èäåàëüíîé» äèàãíîñòè÷åñêîé òàêòèêè, ïîçâîëÿþùåé ïîëó÷èòü ýôôåêò áëèçêèé ê âîçìîæíîñòÿì «èäåàëüíîãî» ìåòîäà ïóòåì ïðèìåíåíèÿ ìèíèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà âçàèìîäîïîëíÿþùèõ óæå ñóùåñòâóþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ñðåäñòâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåòîäîì âûáîðà â äèàãíîñòèêå ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, à ñòðàòåãè÷åñêèì íàïðàâëåíèåì ñòàíîâèòñÿ ñòðåìëåíèå ëå÷èòü ïàöèåíòîâ ñ ×ÌÒ â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ìåäèöèíñêèõ öåíòðàõ, îñíàùåííûõ ÊÒ [3, 6, 9]. Îäíàêî ìíîãîëåòíèé îïûò ïðèìåíåíèÿ ïîäîáíîé òàêòèêè âûÿâèë ðÿä ñåðüåçíûõ åå îãðàíè÷åíèé. Îñíîâíûì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ íåâîçìîæíîñòü ðåàëèçîâàòü â øèðîêîé ïðàêòèêå äîêëèíè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó âíóòðè÷åðåïíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ïîñêîëüêó ÊÒ ïðîèçâîäÿò äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðè÷èíû óæå âîçíèêøèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ïîñëåäíèå íåðåäêî âîçíèêàþò î÷åíü ïîçäíî. Îñòàþòñÿ íåðåøåííûìè òàêæå âîïðîñû ìîíèòîðèíãà ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ìîçãà è èíòðàîïåðàöèîí-
íîé èõ äèàãíîñòèêè. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÊÒ (íàïðèìåð, ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøåãî â íåñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð), âîçíèêàþò äîïîëíèòåëüíûå òðóäíîñòè, íåðåäêî èñêëþ÷àþùèå ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííîé èíäèâèäóàëüíîé ëå÷åáíîé òàêòèêè. Âîçìîæíîñòè óëüòðàçâóêà äëÿ ÷ðåçêîñòíîé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà èçó÷àëèñü íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò. Ïèê ýòèõ èññëåäîâàíèé ïðèõîäèòñÿ íà 80-ûå íà÷àëî 90-õ ãîäîâ íàøåãî ñòîëåòèÿ. Èòîãîì, îáîáùàþùèì âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ óëüòðàçâóêà â íåéðîõèðóðãèè, ÿâèëèñü ìîíîãðàôèè Â.À. Êàðëîâà, Â.Á. Êàðàõàíà [5] è Ë.Á. Ëèõòåðìàíà [7]. Îäíàêî, ñòðåìèòåëüíîå ðàçâèòèå âûñîêîðàçðåøàþùèõ ìåòîäîâ íåéðîèçîáðàæåíèÿ (ÊÒ è ÌÐÒ), íåñîâåðøåíñòâî óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòè÷åñêîé òåõíèêè ïåðâûõ ïîêîëåíèé ïðèâåëî ê ïðåêðàùåíèþ ðàáîò ïî ÷ðåçêîñòíîé óëüòðàñîíîãðàôèè (ÓÑ). Äî ñàìîãî ïîñëåäíåãî âðåìåíè áåññïîðíûì ñ÷èòàëîñü, ÷òî ÓÑ ýôôåêòèâíà òîëüêî äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ìîçãà ó ìëàäåíöåâ äî çàêðûòèÿ ðîäíè÷êîâ ÷åðåïà (÷ðåçðîäíè÷êîâàÿ ÓÑ) èëè ïðè èññëåäîâàíèè ìîçãà ÷åðåç êîñòíûå äåôåêòû [2, 3, 8, 10, 11]. Âìåñòå ñ òåì, áåññïîðíûå äîñòîèíñòâà ÓÑ ïî êðèòåðèÿì èäåàëüíîãî ìåòîäà è ïîÿâëåíèå íîâîãî ïîêîëåíèÿ ÓÑ-ïðèáîðîâ ïîçâîëèëè âåðíóòüñÿ ê èçó÷åíèþ âîçìîæíîñòåé òðàíñêðàíèàëüíîé óëüòðàçâóêîâîé òîìîãðàôèè ãîëîâíîãî ìîçãà.  1997 ãîäó âûøëà â ñâåò ìîíîãðàôèÿ À.Ñ. Èîâà, Þ.À. Ãàðìàøîâà ñ ñîàâò. [4] â êîòîðîé ïîäðîáíî îïèñàíû íîâûå ìåòîäèêè ÓÑ â íåéðîïåäèàòðèè, â òîì ÷èñëå è «òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ» (ÒÓÑ). Íà îñíîâàíèè 10-ëåòíåãî îïûòà ïðèìåíåíèÿ ÓÑ è àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ áîëåå ÷åì 17 òûñÿ÷ èññëåäîâàíèé ïîêàçàíî, ÷òî âçàèìîäîïîëíÿþùåå ïðèìåíåíèå ÒÓÑ è ÊÒ ó äåòåé â âîçðàñòå äî 15 ëåò îòâå÷àåò ïðàêòè÷åñêè âñåì òðåáîâàíèÿì «èäåàëüíîé» äèàãíîñòè÷åñêîé òàêòèêè. Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÊÒ, ÒÓÑ ìîæåò îáåñïå395
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÷èòü äîñòàòî÷íûé óðîâåíü äèàãíîñòèêè äëÿ âûáîðà õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè, âïîëíå óäîâëåòâîðÿþùåé ñîâðåìåííûì òðåáîâàíèÿì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷åíû ïðåäâàðèòåëüíûå äàííûå, äîêàçûâàþùèå ïåðñïåêòèâíîñòü ýòîé ìåòîäèêè ïðè îáñëåäîâàíèè è âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ. Ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíî îçíàêîìèòü øèðîêèé êðóã ñïåöèàëèñòîâ ñ âîçìîæíîñòÿìè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê ÓÑ â íåéðîòðàâìàòîëîãèè, ãëàâíîå æå âíèìàíèå â ýòîì ðàçäåëå óäåëåíî îïèñàíèþ ìåòîäèêè ïðîâåäåíèÿ ÒÓÑ è îöåíêå åå äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ.
13.1.2. Ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ, àïïàðàòóðà è ïðèíöèïû îöåíêè èçîáðàæåíèÿ Ïðîâåäåíèå ÓÑ íå òðåáóåò êàêîé-ëèáî ñïåöèàëüíîé ìåäèêàìåíòîçíîé ïîäãîòîâêè. Ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ðåáåíêà èññëåäîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ó ïîñòåëè áîëüíîãî è ìîæåò ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðÿòüñÿ ìíîãîêðàòíî. Ìåòîäèêè ÓÑ-èññëåäîâàíèÿ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà ðàñïðåäåëåíû íàìè íà äâå ãðóïïû: ñòàíäàðòíûå è ñïåöèàëüíûå. Ê ñòàíäàðòíûì îòíåñåíû «òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ» (ÒÓÑ) è «ÓÑ ãîëîâû ìëàäåíöà». Ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêè âêëþ÷àþò ÓÑ-êðàíèîãðàôèþ, èíòðàîïåðàöèîííóþ ÓÑ (òðàíñäóðàëüíóþ, òðàíñêîðòèêàëüíóþ), òðàíñêóòàííóþ ÓÑ ÷åðåç ïîñëåîïåðàöèîííûå «óëüòðàçâóêîâûå îêíà» (ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ, òðåïàíàöèîííûå äåôåêòû), à òàêæå «ïàíñîíîãðàôèþ». Äëÿ ïðîâåäåíèÿ òðàíñäóðàëüíîãî òðàíñêîðòèêàëüíîãî è òðàíñêóòàííîãî (â ò.÷. ÷ðåçðîäíè÷êîâîãî) ÓÑ-èññëåäîâàíèé ñ îäèíàêîâûì óñïåõîì ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ ÓÑ-àïïàðàòîâ. Îäíàêî äëÿ ÒÓÑ íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàíèå àäàïòèðîâàííûõ ÓÑ-ñèñòåì, îáåñïå÷èâàþùèõ âîçìîæíîñòü: à) ñåêòîðíîãî è ëèíåéíîãî ñêàíèðîâàíèÿ äàò÷èêàìè ñ ðàáî÷èìè ÷àñòîòàìè îò 2 äî 5 ÌÃö; á) êà÷åñòâåííîé âèçóàëèçàöèè âíóòðè÷åðåïíûõ îáúåêòîâ íåçàâèñèìî îò èõ ëîêàëèçàöèè, âîçðàñòà ïàöèåíòà è íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ «óëüòðàçâóêîâûõ» îêîí (ðîäíè÷êîâ, ôðåçåâûõ è òðåïàíàöèîííûõ îòâåðñòèé ò.ï.), â) îäèíàêîâî ýôôåêòèâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ (ïåðâè÷íàÿ äèàãíîñòèêà, èíòðàîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà è íàâèãàöèÿ, ïðåä- è ïîñëåîïåðàöèîííûé ìîíèòîðèíã); ã) ïðîâåäåíèÿ íå òîëüêî êðàíèàëüíûõ, íî è ýêñòðàêðàíèàëüíûõ (ñïèíàëüíûõ, àáäîìèíàëüíûõ, òîðàêàëüíûõ è ïð.) ÓÑ-èññëåäîâàíèé ïðè ñî÷åòàííîé ×ÌÒ. Âàæíûì êðèòåðèåì îïòèìàëüíîñòè ÓÑ-ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ åå ïîðòàòèâíîñòü. Êîëè÷åñòâî è êà÷åñòâî âèçóàëèçèðóåìûõ ýëåìåíòîâ ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ ìîçãà, à òàêæå îñîáåííîñòè ïðîñòðàíñòâåííûõ âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó îòäåëüíûìè âíóòðè÷åðåïíûìè îáúåêòàìè ïîëíîñòüþ çà396
âèñÿò îò ðÿäà óñëîâèé, à èìåííî âèäà è ÷àñòîòû èñïîëüçóåìîãî äàò÷èêà, îáëàñòè åãî ðàñïîëîæåíèÿ íà ãîëîâå ïàöèåíòà (òî÷êè ñêàíèðîâàíèÿ) è ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè ïëîñêîñòè ÓÑ-ñðåçà (ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ). Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ êîíêðåòíîãî âàðèàíòà ñî÷åòàíèÿ ïðèâåäåííûõ ôàêòîðîâ èñïîëüçóåòñÿ òåðìèí «ðåæèì ñêàíèðîâàíèÿ». Îäíîé èç îñîáåííîñòåé ÓÑ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî íàèëó÷øåå êà÷åñòâî èçîáðàæåíèÿ äîñòèãàåòñÿ ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ â óñëîâèÿõ ðåàëüíîãî âðåìåíè ïðè îöåíêå «äèíàìè÷åñêîãî èçîáðàæåíèÿ» ñ ýêðàíà. Ïðè «çàìîðàæèâàíèè» èçîáðàæåíèÿ íà äèñïëåå ñîíîãðàôà (ñòàòè÷åñêîå ÓÑ-èçîáðàæåíèå), à òåì áîëåå ïðè èçãîòîâëåíèè òåðìîêîïèé çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü èíôîðìàöèè òåðÿåòñÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî íà îäíîé òåðìîêîïèè íåëüçÿ îäèíàêîâî õîðîøî çàïå÷àòëåòü âñå îáúåêòû, êîòîðûå ìîãóò áûòü âûÿâëåíû â êàæäîì èç ðåæèìîâ ñêàíèðîâàíèÿ. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ êà÷åñòâåííîãî èçîáðàæåíèÿ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñêàíèðîâàíèå ñ îïòèìàëüíûì óãëîì ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêà (ïåðïåíäèêóëÿðíî ê ïëîñêîñòè èçó÷àåìîãî îáúåêòà). Ïîñêîëüêó âíóòðè÷åðåïíûå ñòðóêòóðû íàõîäÿòñÿ ïîä ðàçíûìè óãëàìè, äëÿ èõ âûÿâëåíèÿ íåîáõîäèìû ëåãêèå ïåðåìåùåíèÿ äàò÷èêà â çîíå òî÷êè ñêàíèðîâàíèÿ è íåçíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ ïëîñêîñòè èññëåäîâàíèÿ. Ýòî äîñòèãàåòñÿ ïðè ñêàíèðîâàíèè â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè ñ îöåíêîé èçîáðàæåíèÿ íà ýêðàíå äèñïëåÿ. Òåðìîêîïèÿ, ÿâëÿåòñÿ ëèøü áîëåå èëè ìåíåå ïîëíûì îòîáðàæåíèåì âûÿâëåííîé ÓÑêàðòèíû äàííîãî ñðåçà. Ïîýòîìó äëÿ êàæäîãî èñïîëüçóåìîãî ðåæèìà ñêàíèðîâàíèÿ ñîñòàâëåíû êàðòû ðåêîíñòðóêöèè ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ, îáúåäèíÿþùèå îñíîâíûå îáúåêòû, êîòîðûå ìîãóò ïîñëåäîâàòåëüíî âîñïðîèçâîäèòüñÿ â äàííîé ïëîñêîñòè èññëåäîâàíèÿ (ýòàëîííûå êàðòû ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ ìîçãà) ïðè ïîñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèÿõ. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ àíàëèçà ÓÑ-äàííûõ â ïðàâîì âåðõíåì óãëó òåðìîêîïèé ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ íàíîñÿòñÿ ñòðåëêè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ó÷èòûâàòü âçàèìîîòíîøåíèå ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ è ãîëîâû ïàöèåíòà. Ïðè ýòîì íàïðàâëåíèÿ âïåðåä, íàçàä, âïðàâî è âëåâî îáîçíà÷àëè ñîîòâåòñòâåííî áóêâàìè «À», «Ð», «D» è «S» (anterior, posterior, dexter, sinister) (ðèñ. 131). Ïðè îïèñàíèè íîðìàëüíîé è ïàòîëîãè÷åñêîé ýõî-àðõèòåêòîíèêè ïðèìåíÿþòñÿ îáùåïðèíÿòûå òåðìèíû: ãèïåð-, èçî-, ãèïî-, è àíèçîýõîãåííîñòü (îáúåêòû ñîîòâåòñòâåííî ïîâûøåííîé, íåèçìåíåííîé, ïîíèæåííîé è íåðàâíîìåðíîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòè ïî îòíîøåíèþ ê íåèçìåíåííîé òêàíè ìîçãà). Îáðàçîâàíèÿ ñ óëüòðàçâóêîâîé ïëîòíîñòüþ ðàâíîé ïëîòíîñòè æèäêîñòè îáîçíà÷åíû êàê àíýõîãåííûå. Îòäåëüíûå ýëåìåíòû ÓÑ-àðõèòåêòîíèêè ìîçãà ðàñïðåäåëÿþòñÿ â äèàïàçîíå îò ãèïåðýõîãåííûõ îáúåêòîâ èíòåíñèâíî áåëîãî öâåòà (êîñòü), äî àíýõîãåííûõ çîí íàñûùåíî ÷åðíîãî öâåòà (æèäêîñòü). Èñêëþ÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ ôåíîìåí ãèïåðýõî-
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 131. ÒÓÑ â ðåæèìå TÍo (2,03,5S). À ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêà. Á îðèåíòàöèÿ ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ.  ñõåìà ðåêîíñòðóêöè ÓÑ-àðõèòåêòîíèêè ìîçãà. 1 âîäîïðîâîä ñðåäíåãî ìîçãà; 2 ïëàñòèíêà ÷åòâåðîõîëìèÿ; 3 ëèêâîð ìåæäó çàòûëî÷íîé äîëåé è íàìåòîì ìîçæå÷êà; 4 çàäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; 5 îõâàòûâàþùàÿ öèñòåðíà; 6 ïàðàãèïïîêàìïàëüíàÿ èçâèëèíà; 7 ñîñóäèñòàÿ ùåëü; 8 êðþ÷îê; 9 íîæêà ìîçãà; 10 öèñòåðíà ëàòåðàëüíîé ÿìêè áîëüøîãî ìîçãà; 11 ìåæíîæêîâàÿ öèñòåðíà; 12 ïåðåêðåñò çðèòåëüíûõ íåðâîâ; 13 îëüôàêòîðíàÿ áîðîçäà; 14 ïðîäîëüíàÿ ùåëü áîëüøîãî ìîçãà; 15 ïåðåäíèå îòäåëû ñåðïà áîëüøîãî ìîçãà; 16 áîðîçäû îðáèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà; 17 èíôóíäèáóëÿðíûé êàðìàí òðåòüåãî æåëóäî÷êà; 18 âîðîíêà ãèïîôèçà; 19 öèñòåðíà ïåðåêðåñòà çðèòåëüíûõ íåðâîâ; 20 âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 21 îñíîâíàÿ àðòåðèÿ; 22 áîêîâàÿ ùåëü ìîçãà; 23 ÷åðíîå âåùåñòâî; 24 âèñî÷íàÿ äîëÿ; 25 íèæíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 26 ñîñóäèñòîå ñïëåòåíèå íèæíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 27 ÷åòâåðîõîëìíàÿ öèñòåðíà; 28 âûðåçêà íàìåòà ìîçæå÷êà; 29 âåðõíèå îòäåëû ÷åðâÿ ìîçæå÷êà; 30 çàäíèå îòäåëû ñåðïà áîëüøîãî ìîçãà; 31 êîñòè ÷åðåïà; 32 ïàðàñåëëÿðíàÿ öèñòåðíà.
ãåííîñòè ðèñóíêà áàçàëüíûõ öèñòåðí ïðè ñêàíèðîâàíèè ÷åðåç âèñî÷íóþ êîñòü. Îí, ïî-íàøåìó ìíåíèþ, ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ äâóìÿ ôàêòîðàìè. Âîïåðâûõ, íàëè÷èåì â ïðîñâåòà öèñòåðí êðóïíûõ öåðåáðàëüíûõ àðòåðèé, ïóëüñàöèÿ êîòîðûõ ïðèâîäèò ê ïîñòîÿííîìó ïóëüñîâîìó äâèæåíèþ ëèêâîðà â ýòèõ öèñòåðíàõ, à áûñòðî äâèæóùàÿñÿ æèäêîñòü ïðè ÓÑ âñåãäà ñòàíîâèòñÿ ãèïåðýõîãåííîé. Âî-âòîðûõ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî àðàõíîèäàëüíûõ òðàáåêóë â öèñòåðíàõ ôîðìèðóåò ìíîæåñòâî ãðàíèö «æèäêîñòü-ïëîòíîå âåùåñòâî», îòðàæåíèå óëüòðàçâóêà îò êîòîðûõ è ôîðìèðóåò ñâîåîáðàçèå èçîáðàæåíèÿ öèñòåðí. Îáùèé àëãîðèòì ôîðìèðîâàíèÿ ÓÑ-äèàãíîçà ñîñòîèò èç ïîñëåäîâàòåëüíîãî ðåøåíèÿ ðÿäà âîïðîñîâ. Ïåðâûé åñòü ëè ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà? Ýòî îñíîâíàÿ çàäà÷à ÓÑ êàê ìåòîäà ñêðèíèíã-äèàãíîñòèêè. Îíà ðåøàåòñÿ ïðè ñðàâíåíèè ÓÑ-èçîáðàæåíèé, ïîëó÷åííûõ ïðè îáñëåäîâàíèè äàííîãî ðåáåíêà ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè èì ýòàëîííûìè êàðòàìè íîðìû. Ïðè ýòîì âàæíî ñòðîãîå èñïîëüçîâàíèå ïðåäëîæåííûõ ñòàíäàðòíûõ ïëîñêîñòåé ñêàíèðîâàíèÿ, ïîñêîëüêó èìåííî äëÿ íèõ ðàçðàáîòàíû ýòè ýòàëîííûå êàðòû. Ïðè âûÿâëåíèè î÷àãîâûõ èçìåíåíèé è ñðàâíåíèè èõ ñ èçâåñòíûìè îñîáåííîñòÿìè ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ
îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè ìîçãà óñòàíàâëèâàåòñÿ íîçîëîãè÷åñêèé äèàãíîç. Âûäåëÿþòñÿ ïðÿìûå è êîñâåííûå ïðèçíàêè ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ìîçãà, à òàêæå îöåíèâàåòñÿ èõ ðàñïðîñòðàíåííîñòü (ëîêàëüíûå è äèôôóçíûå). Ê ïðÿìûì ïðèçíàêàì îòíîñÿòñÿ èçìåíåíèÿ ÓÑ-ïëîòíîñòè (ýõîãåííîñòè) îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ èçîáðàæåíèÿ. Êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ âåëè÷èíû, ôîðìû è/èëè ïîëîæåíèÿ îòäåëüíûõ ýëåìåíòîâ ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ. Ñ óâåëè÷åíèåì ïëîòíîñòè êîñòåé ÷åðåïà ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî âûÿâëÿåìûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ñòðóêòóð. Îäíàêî, â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, èõ êîëè÷åñòâî îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íûì, äëÿ òîãî, ÷òîáû âûÿâèòü õèðóðãè÷åñêè çíà÷èìûå òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ìîçãà, à òàêæå õàðàêòåð è âûðàæåííîñòü äèñëîêàöèîííûõ ÿâëåíèé.
13.1.3. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ Òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ (ÒÓÑ) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñïîñîá îöåíêè ñòðóêòóðíîãî ñîñòîÿíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïóòåì óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâîäèìîãî ÷åðåç êîñòè ÷åðåïà 397
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïàöèåíòà. Åå îñîáåííîñòÿìè ÿâëÿþòñÿ: à) èñïîëüçîâàíèå êàê ñåêòîðíîãî (ñ äèàïàçîíîì ÷àñòîò îò 2,0 äî 3,5 ÌÃö), òàê è ëèíåéíîãî äàò÷èêîâ (5 ÌÃö), ïîëó÷àåìûé âçàèìîäîïîëíÿþùèé ýôôåêò çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿåò çîíó èññëåäîâàíèÿ; á) ñêàíèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ðÿä òî÷åê ÷åðåïà, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ íàèáîëüøåé «óëüòðàçâóêîâîé ïðîíèöàåìîñòüþ», ÷òî îáåñïå÷èâàåò ïîâûøåíèå êà÷åñòâà âèçóàëèçàöèè; â) ïðèìåíåíèå ñòàíäàðòíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ìàðêåðîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ âîçìîæíîñòü íàäåæíîé èäåíòèôèêàöèè êàæäîé ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ äëÿ ñòàíäàðòèçàöèè èññëåäîâàíèÿ è îáåñïå÷åíèÿ âîçìîæíîñòè âûÿâëåíèÿ èçìåíåíèé ïðè ñðàâíåíèè ïåðâè÷íî ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñ ðåçóëüòàòàìè ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèé; ã) èñïîëüçîâàíèå ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ÓÑ-äàò÷èêîâ è ïëîñêîñòåé ñêàíèðîâàíèÿ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äîñòóïíîñòè èññëåäîâàíèÿ è ñîêðàùåíèÿ âðåìåíè åãî ïðîâåäåíèÿ; ä) ïðèìåíåíèå ýòàëîííûõ êàðò ðåêîíñòðóêöèè ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ðåæèìàõ ñêàíèðîâàíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò óñòàíàâëèâàòü äèàãíîç ïóòåì ñðàâíåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ìîçãà äàííîãî áîëüíîãî ñ ðàçðàáîòàííûìè ÓÑýòàëîíàìè èçîáðàæåíèÿ ìîçãà â íîðìå è ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïàòîëîãèè. ÒÓÑ îñóùåñòâëÿåòñÿ èç 5 îñíîâíûõ òî÷åê ñêàíèðîâàíèÿ, êîòîðûå îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: à) âèñî÷íûå íà 2 ñì âûøå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà (ñ îäíîé è äðóãîé ñòîðîíû ãîëîâû); á) âåðõíèå çàòûëî÷íûå íà 12 ñì íèæå çàòûëî÷íîãî áóãðà è íà 23 ñì ëàòåðàëüíåå ñðåäíåé ëèíèè (ñ îäíîé è äðóãîé ñòîðîíû ãîëîâû); â) íèæíÿÿ çàòûëî÷íàÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè íà 23 ñì íèæå çàòûëî÷íîãî áóãðà. Ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ, ïîëó÷àåìûå ïðè ðàñïîëîæåíèè ëèíèè ïåðåìåùåíèÿ ëó÷à äàò÷èêà ïåðïåíäèêóëÿðíî ïðîäîëüíîé îñè òåëà ïàöèåíòà îáîçíà÷àþòñÿ êàê ãîðèçîíòàëüíûå. Ïðè ðàçâîðîòå äàò÷èêà íà 90°, ïîëó÷àþòñÿ âåðòèêàëüíûå ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ. Èñïîëüçóþòñÿ 10 îñíîâíûõ âçàèìîäîïîëíÿþùèõ ïëîñêîñòåé ñêàíèðîâàíèÿ (4 ïàðíûõ è äâå íåïàðíûå): à) èç âèñî÷íîé òî÷êè 3 ãîðèçîíòàëüíûå ñ êàæäîé ñòîðîíû (âñåãî 6); á) èç âåðõíåé çàòûëî÷íîé òî÷êè ïî 1 ãîðèçîíòàëüíîé (âñåãî 2); â) èç íèæíåé çàòûëî÷íîé òî÷êè 1 ãîðèçîíòàëüíàÿ è 1 âåðòèêàëüíàÿ ïëîñêîñòè (âñåãî 2). Äëÿ êðàòêîãî îáîçíà÷åíèÿ ðåæèìîâ ñêàíèðîâàíèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ñëåäóþùèé ïðèíöèï. Ïåðâàÿ áóêâà îáîçíà÷àåò îáëàñòü ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêà (òî÷êà ñêàíèðîâàíèÿ): T (temporalis) âèñî÷íàÿ òî÷êà; O (occi pitalis) çàòûëî÷íàÿ òî÷êà; So (subocci pitalis) íèæíÿÿ çàòûëî÷íàÿ òî÷êà. Ñëåäóþùàÿ áóêâà îáîçíà÷àåò îðèåíòàöèþ îñè äàò÷èêà ïî îòíîøåíèþ ê ïðîäîëüíîé îñè òåëà: Í (horisontalis) ãîðèçîíòàëüíûå è V (verticalis) âåðòèêàëüíûå ïëîñêîñòè. Ïîñëåäóþùàÿ öèôðà óêàçûâàåò íîìåð ñòàíäàðòíîé ïëîñêîñòè (ñì. íèæå). Èñïîëüçóþòñÿ ñåêòîðíûé (2,03,5 ÌÃö) è ëèíåéíûé 5 ÌÃö äàò÷èêè, êîòî398
ðûå îáîçíà÷àëèñü ñîîòâåòñòâåííî êàê «2,0S»«3,5S» èëè «5L». Íàïðèìåð, ðåæèì ñêàíèðîâàíèÿ «TÍ2(2,0S)» îáîçíà÷àåò, ÷òî äàííîå èçîáðàæåíèå ïîëó÷åíî ïðè ðàñïîëîæåíèè äàò÷èêà â âèñî÷íîé òî÷êå (Ò), èñïîëüçîâàíû ñòàíäàðòíàÿ ãîðèçîíòàëüíàÿ âòîðàÿ ïëîñêîñòü (Í2), äàò÷èê ñ ÷àñòîòîé 2,0 ÌÃö (2,0), ñåêòîðíûé (S). Êàæäûé èç îïèñàííûõ ðåæèìîâ ñêàíèðîâàíèÿ èìååò ñâîé ñïåöèôè÷åñêèé ìàðêåð è õàðàêòåðíûé ýõî-àðõèòåêòîíè÷åñêèé ðèñóíîê. Àíàòîìè÷åñêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ìàðêåðîâ è ýëåìåíòîâ ýõî-àðõèòåêòîíè÷åñêîãî ðèñóíêà îñóùåñòâëåíû íà ïðåäâàðèòåëüíîì ýòàïå èññëåäîâàíèÿ ïóòåì ñîïîñòàâëåíèÿ ÓÑ-èçîáðàæåíèé ñ äàííûìè ñòåðåîòàêñè÷åñêèõ àòëàñîâ ãîëîâíîãî ìîçãà [12, 13], ðåçóëüòàòàìè ÊÒ è ÌÐÒ èññëåäîâàíèé. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ðåæèìîâ ñêàíèðîâàíèÿ ñòàíäàðòíîé ÒÓÑ, ìàðêåðû è îñíîâíûå âûÿâëÿåìûå âíóòðè÷åðåïíûå îáúåêòû ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 131. Ó÷èòûâàÿ îáúåì, öåëè è çàäà÷è íàñòîÿùåãî ðàçäåëà â äàëüíåéøåì ïîäðîáíî îïèñàíû òå ðåæèìû ÒÓÑ, êîòîðûå èìåþò îñíîâíîå çíà÷åíèå ïðè îáñëåäîâàíèè ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ. Òàêîé ñîêðàùåííûé âàðèàíò âêëþ÷àåò â ñåáÿ èññëåäîâàíèå ñåêòîðíûì äàò÷èêîì (÷àñòîòîé îò 2.0 äî 3,5ÌÃö) â ïëîñêîñòÿõ ÒÍî, ÒÍ1 è ÒÍ2 ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýòî ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ (äî 57 ìèí) è óâåëè÷èòü ïåðå÷åíü ýôôåêòèâíûõ ÓÑ àïïàðàòîâ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ÷åì ìåíüøå ÷àñòîòà äàò÷èêà, òåì ýôôåêòèâíåå ÓÑ-èññëåäîâàíèå äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà è âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ. Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêà, îðèåíòàöèÿ ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ è ðåêîíñòðóêöèÿ ÓÑ-àðõèòåêòîíèêè ìîçãà ïðè ñêàíèðîâàíèè â ðåæèìå THo (2,0 3,5S) ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 131.  êà÷åñòâå ïðèìåðà èäåíòèôèêàöèè ýëåìåíòîâ ýõî-àðõèòåêòîíèêè ìîçãà ïðè ñòàíäàðòíûõ ðåæèìàõ ñêàíèðîâàíèÿ íà ðèñ. 132. ïðåäñòàâëåíî ñîïîñòàâëåíèå èçîáðàæåíèÿ ÒÓÑ â ðåæèìå TÍî (2,03,5S) ñ äàííûìè ÌÐÒ, ïîëó÷åííûìè ïðè ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè èññëåäîâàíèÿ, ïðîõîäÿùåé ÷åðåç ñðåäíèé ìîçã. Îáîçíà÷åíèÿ ýëåìåíòîâ ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 131. Îñîáî ñëåäóåò ïîä÷åðêíóò êà÷åñòâî âèçóàëèçàöèè ñðåäíåãî ìîçãà è áàçàëüíûõ öèñòåðí. Ýòà óäèâèòåëüíàÿ âîçìîæíîñòü ÒÓÑ èñïîëüçóåòñÿ íàìè äëÿ äèàãíîñòèêè è ìîíèòîðèíãà äèñëîêàöèîííûõ ñèíäðîìîâ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ êîìïðåññèåé ñðåäíåãî ìîçãà (ñì. íèæå). Àíàëîãè÷íûì ïóòåì èäåíòèôèöèðîâàíû îñíîâíûå ýëåìåíòû ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ è äðóãèõ ñòàíäàðòíûõ ðåæèìîâ ñêàíèðîâàíèÿ. Íà ðèñ. 133 è ðèñ. 134 ïðèâåäåíû ñõåìû ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêîâ, îðèåíòàöèè ïëîñêîñòåé ñêàíèðîâàíèÿ è ðåêîíñòðóêöèè ÓÑ-àðõèòåêòîíèêè ìîçãà ïðè ñêàíèðîâàíèè â ðåæèìàõ TH1(2,03,5S) è TH2(2,03,5S). Îòåê ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî äèñëîêàöèè îòíîñÿòñÿ ê íàèáîëåå ãðîçíûì ñîñòîÿíèÿì ïðè ×ÌÒ è íåñâîåâðåìåííàÿ èõ äèàãíîñòèêà ÿâëÿåòñÿ îñíîâ-
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Òàáëèöà 131
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ðåæèìîâ ñêàíèðîâàíèÿ ïðè ñòàíäàðòíîé ÒÓÑ Òî÷êà ÓÑ
Ïëîñêîñòü ÓÑ
Äàò÷èê
Îñíîâíûå ýëåìåíòû ÓÑ èçîáðàæåíèÿ â íîðìå
Hî
2,0S3,5S
Ñðåäíèé ìîçã*, öèñòåðíû îñíîâàíèÿ ìîçãà*, çàäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ, ìåäèîáàçàëüíûå îòäåëû ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëåé, áîêîâàÿ ùåëü ìîçãà
5L
Ãîìîëàòåðàëüíûé âèñî÷íûé ðîã*, êîíâåêñèòàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü êîðû âèñî÷íîé äîëè,ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ, öèñòåðíû îñíîâàíèÿ ìîçãà, ñðåäíèé ìîçã
H1
2,0S3,5S
Çðèòåëüíûå áóãðû*, òðåòèé æåëóäî÷åê*, ïåðåäíèå ðîãà áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, ìåæïîëóøàðíàÿ ùåëü, îñòðîâîê, áîêîâàÿ ùåëü ìîçãà, ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ, ðåòðîòàëàìè÷åñêàÿ öèñòåðíà, øèøêîâèäíîå òåëî
H2
2,0S3,5S
Òåëà áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ*, ñîñóäèñòûå cïëåòåíèÿ, ïðîçðà÷íàÿ ïåðåãîðîäêà, ãîëîâêà õâîñòàòîãî ÿäðà
O
H
5L
Mÿãêèå òêàíè çàòûëî÷íîé îáëàñòè è ÷åøóÿ çàòûëî÷íîé êîñòè, òèïè÷íîå ÓÑ-èçîáðàæåíèå òêàíè ìîçæå÷êà
So
H
2,0S3,5S
Âåðøèíû ïèðàìèä âèñî÷íûõ êîñòåé *, ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà, ïðîäîëãîâàòûé ìîçã, ñêàò, ëîáíàÿ êîñòü, ñïèíêà òóðåöêîãî ñåäëà, ìîñò
2,0S3,5S
Ìîñò*, ïðîäîëãîâàòûé ìîçã, ÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê, ïåðåäíÿÿ öèñòåðíà ìîñòà
T
V
* ìàðêåð äàííîé ñòàíäàðòíîé ïëîñêîñòè.
íîé ïðè÷èíîé ôàòàëüíûõ èñõîäîâ. Ýòè ïðîÿâëåíèÿ äîëæíû áûòü âûÿâëåíû â ïåðâóþ î÷åðåäü. Ïðè îòåêå ãîëîâíîãî ìîçãà, ïî ìåðå åãî íàðàñòàíèÿ îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ñóæåíèå è èñ÷åçíîâåíèå èçîáðàæåíèÿ æåëóäî÷êîâ ìîçãà, ðèñóíêà áàçàëüíûõ öèñòåðí, ïîâûøåíèå ýõî-ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè, íå÷åòêîñòü ýõî-àðõèòåêòîíèêè è ñíèæåíèå àìïëèòóäû ïóëüñàöèè öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ.  íîðìå øèðèíà òðåòüåãî æåëóäî÷êà ñîñòàâëÿåò îò 1 äî 5 ìì, à áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ 1416 ìì. Êðàéíÿÿ ñòåïåíü âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ïðîÿâëÿåòñÿ ÓÑ-ôåíîìåíîì «ñìåðòè ãîëîâíîãî ìîçãà», õàðàêòåðèçóþùèìñÿ îòñóòñòâèåì ïóëüñàöèè ìîçãà è åãî ñîñóäîâ.
 çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ïðèçíàêè îòäåëüíûõ âàðèàíòîâ ëàòåðàëüíîé è àêñèàëüíîé äèñëîêàöèè ìîçãà [1]. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíîé ÿâëÿåòñÿ ÓÑ-äèàãíîñòèêà äèñëîêàöèîííûõ ñèíäðîìîâ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ñìåùåíèåì ñðåäèííûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ñòðóêòóð è/èëè ñäàâëåíèåì ñðåäíåãî ìîçãà. Íà ðèñ. 135 äåìîíñòðèðóþòñÿ ÓÑ-ïðèçíàêè äåôîðìàöèè ðèñóíêà áàçàëüíûõ öèñòåðí è êîìïðåññèè ñðåäíåãî ìîçãà, à òàêæå âîçìîæíîñòè ÓÑ â îöåíêå äèíàìèêè äèñëîêàöèîííûõ ïðîÿâëåíèé (íîðìàëüíîå ÓÑ-èçîáðàæåíèå â äàííîì ðåæèìå ñêàíèðîâàíèÿ ïðèâåäåíî íà ðèñ. 132, À).
Ðèñ. 132. Èçîáðàæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè èññëåäîâàíèè â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, ïðîõîäÿùåé ÷åðåç ñðåäíèé ìîçã ó ìàëü÷èêà 12 ëåò. À ôðàãìåíò òðàíñêðàíèàëüíîé ÓÑ â ðåæèìå THo (2,03,5S). Á ìàãíèòíî ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ.
399
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 133. ÒÓÑ â ðåæèìå TH1 (2,03,5S). À ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêà. Á îðèåíòàöèÿ ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ.  ñõåìà çîíû ñêàíèðîâàíèÿ è ðåêîíñòðóêöèè ÓÑ àðõèòåêòîíèêè ìîçãà. 1 çðèòåëüíûé áóãîð; 2 òðåòèé æåëóäî÷åê; 3 ïåðåäíèé ðîã ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà (ëåâîãî); 4 ïåðåäíèå îòäåëû ïðîäîëüíîé ùåëè áîëüøîãî ìîçãà; 5 ëîáíàÿ êîñòü; 6 ïåðåäíèé ðîã êîíòðëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà(ïðàâîãî); 7 êîëåíî ìîçîëèñòîãî òåëà; 8 ëèêâîðíûå ïðîñòðàíñòâà âîêðóã îñòðîâêà; 9 îñòðîâîê; 10 êðûëî îñíîâíîé êîñòè; 11 áîêîâàÿ ùåëü ìîçãà; 12 âåòâü ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè; 13 âèñî÷íàÿ êîñòü; 14 çàäíèå îòäåëû âèñî÷íîãî ðîãà êîíòðàëàòåðàëüíîãî (ïðàâîãî) áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 15 ñîñóäèñòîå ñïëåòåíèå â îáëàñòè ãëîìóñà; 16 êîíòðàëàòåðàëüíàÿ ðåòðîòàëàìè÷åñêàÿ öèñòåðíà (ñïðàâà); 17 òåìåííàÿ êîñòü; 18 çàäíèå îòäåëû áîëüøîé ùåëè ãîëîâíîãî ìîçãà; 19 âàëèê ìîçîëèñòîãî òåëà; 20 øèøêîâèäíîå òåëî; 21 ãîìîëàòåðàëüíàÿ ðåòðîòàëàìè÷åñêàÿ öèñòåðíà (ñëåâà).
Ðèñ. 134. ÒÓÑ â ðåæèìå TH2. (2,03,5S). À ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêà. Á îðèåíòàöèÿ ïëîñêîñòè ñêàíèðîâàíèÿ.  ñõåìà çîíû ñêàíèðîâàíèÿ è ðåêîíñòðóêöèÿ ÓÑ àðõèòåêòîíèêè ìîçãà. 1 òåëî ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà â íèæíåé (óçêîé) åãî ÷àñòè (ñì. ñõåìó); 2 ïðîçðà÷íàÿ ïåðåãîðîäêà; 3 ïåðåäíèé ðîã ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 4 ïåðåäíèå îòäåëû ïðîäîëüíîé ùåëè áîëüøîãî ìîçãà; 5 ëîáíàÿ êîñòü; 6 òåëî êîíòðàëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà â ñðåäíå âåðõíåé (íàèáîëåå øèðîêîé) åãî ÷àñòè (ñì. ñõåìó Á); 7 ãîëîâêà õâîñòàòîãî ÿäðà; 8 ýïåíäèìà âåðõíå-áîêîâûõ îòäåëîâ êîíòðàëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 9 áîðîçäû ìîçãà; 10 îáëàñòü çàäíèõ îòäåëîâ ìåææåëóäî÷êîâîãî îòâåðñòèÿ (òî÷êà ñîåäèíåíèÿ ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé îáîèõ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ); 11 òåìåííàÿ êîñòü; 12 ñîñóäèñòîå ñïëåòåíèå êîíòðàëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 13 çàäíèå îòäåëû ñåðïà áîëüøîãî ìîçãà; 14 ñîñóäèñòîå ñïëåòåíèå ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà.
400
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïîêàçàíî (ðèñ. 135, À) ïåðâîíà÷àëüíîå ðàâíîìåðíîå ñäàâëåíèå áàçàëüíûõ öèñòåðí, ëèêâîð â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå îñòàåòñÿ òîëüêî â öèñòåðíå ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ (3). Îïèñàííûå ïðèçíàêè õàðàêòåðíû äëÿ âûðàæåííîãî äèôôóçíîãî îòåêà ìîçãà. Íà ýòîì ôîíå îòìå÷àåòñÿ ñäàâëåíèå ïðàâîé ïîëîâèíû ñðåäíåãî ìîçãà (2), îíà ïî÷òè â 2 ðàçà óæå ëåâîé (1).  äàëüíåéøåì (ðèñ. 135, Á) íàðàñòàåò ñóæåíèå öèñòåðíû ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ (3), åùå áîëüøå ñäàâëèâàåòñÿ ïðàâàÿ (2), ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êîìïðåññèè è ëåâîé (1) ïîëîâèíû ñðåäíåãî ìîçãà. Ïðè ðåçêî âûðàæåííîé äâó-
ñòîðîííåé ïîëóëóííîé âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîé äèñëîêàöèè ìîçãà âîçíèêàåò ÓÑ-ôåíîìåí «ñòðåëà», ïðè êîòîðîì ïåðåäíèå îòäåëû ìåæïîëóøàðíîé ùåëè, ìåæíîæêîâàÿ öèñòåðíà, îõâàòûâàþùàÿ öèñòåðíû è öèñòåðíà ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ ôîðìèðóþò ãèïåðýõîãåííûé êîíòóð (áåëîãî öâåòà), íàïîìèíàþùèé èçîáðàæåíèå íàêîíå÷íèêà ñòðåëû (ðèñ. 135, Â). Ïîÿâëåíèå ÓÑ ôåíîìåíà «ñòðåëà» îòíîñèòñÿ ê êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûì ïðèçíàêàì. Íàëè÷èå è âûðàæåííîñòü ëàòåðàëüíîé äèñëîêàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ïðè ñêàíèðîâàíèè â ðåæèìå TH1(23,5S). Ïðè ýòîì ïðèìåíÿåòñÿ îáùåèçâåñò-
Ðèñ. 135. ÓÑ-êàðòèíà íàðàñòàþùåãî äèôôóçíîãî îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà è êîìïðåññèè ñðåäíåãî ìîçãà ó äåâî÷êè 11 ëåò. Ñêàíèðîâàíèå â ðåæèìå TÍo(3,5S). À óìåðåííî âûðàæåííîå ñäàâëåíèå ñðåäíåãî ìîçãà ñïðàâà. Á âûðàæåííîå äâóñòîðîííåå ïîëóëóííîå ñäàâëåíèå ñðåäíåãî ìîçãà.  ðåçêî âûðàæåííîå äâóñòîðîííåå ïîëóëóííîå ñäàâëåíèå ñðåäíåãî ìîçãà (ÓÑ ôåíîìåí «ñòðåëà»). 1 ëåâàÿ ïîëîâèíà ñðåäíåãî ìîçãà; 2 ïðàâàÿ ïîëîâèíà ñðåäíåãî ìîçãà; 3 öèñòåðíà ïëàñòèíêè ÷åòâåðîõîëìèÿ.
íàÿ ìåòîäèêà ðàñ÷åòà ñìåùåíèÿ îáðàçîâàíèé ñðåäíåé ëèíèè àíàëîãè÷íàÿ òîé, êîòîðóþ èñïîëüçóþò ïðè Ýõî-Ýà [4]. ÓÑ-ñèíäðîì ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû (ÝÄÃ) âêëþ÷àåò íàëè÷èå çîíû èçìåíåííîé ýõîãåííîñòè, ðàñïîëîæåííîé â îáëàñòè, ïðèëåæàùåé ê êîñòÿì ñâîäà ÷åðåïà è èìåþùåé ôîðìó äâîÿêîâûïóêëîé èëè ïëîñêîâûïóêëîé ëèíçû (ðèñ. 136). Ïî âíóòðåííåé ãðàíèöå ãåìàòîìû âûÿâëÿåòñÿ àêóñòè÷åñêèé ôåíîìåí «ïîãðàíè÷íîãî óñèëåíèÿ»
(1) â âèäå ãèïåðýõîãåííîé ïîëîñêè, ÿðêîñòü êîòîðîé óâåëè÷èâàåòñÿ ïî ìåðå òîãî, êàê ãåìàòîìà ñòàíîâèòñÿ æèäêîé. Ê êîñâåííûì ïðèçíàêàì ÝÄà îòíîñÿòñÿ ÿâëåíèÿ îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà, ñäàâëåíèÿ ìîçãà è åãî äèñëîêàöèè. Âûäåëåíû ñëåäóþùèå ýòàïû åñòåñòâåííîé ÓÑýâîëþöèè ýòèõ ãåìàòîì: 1) èçî-ãèïîýõîãåííàÿ ñòàäèÿ (äî 10 äíÿ ïîñëå ×ÌÒ); 2) àíýõîãåííàÿ ñòàäèÿ ñ ïîñòîÿííûì îáúåìîì ãåìàòîìû (îò 10 äíÿ äî 1 ìåñ. ïîñëå ×ÌÒ); 3) àíýõîãåííàÿ ñòàäèÿ ñ óìåíü-
Ðèñ. 136. ÓÑ-èçîáðàæåíèå (À) è ÊÒ äàííûå (Á) ïðè ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìå ó ìàëü÷èêà 15 ëåò. 1 àêóñòè÷åñêèé ôåíîìåí «ïîãðàíè÷íîãî óñèëåíèÿ»; 2 ïîëîñòü ãåìàòîìû.
401
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå øåíèåì îáúåìà ãåìàòîìû (12 ìåñ.); 4) ñòàäèÿ èñõîäà (ðàññàñûâàíèå ãåìàòîìû, ëîêàëüíûå àòðîôèè è ïð.). ÝÄà ìîæåò ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ èñ÷åçíóòü ÷åðåç 23 ìåñ. ïîñëå ×ÌÒ Ïðè îñòðûõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ (ÑÃ) èëè ãèãðîìàõ (ðèñ. 137) âûÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì òåìè æå ÓÑ-ïðèçíàêè, ÷òî è ïðè ÝÄÃ. Îäíàêî õàðàêòåðíà çîíà èçìåíåííîé ïëîòíîñòè ñåðïîâèäíàÿ èëè ïëîñêîâûïóêëàÿ. ÓÑ-èçîáðàæåíèå ïðè õðîíè÷åñêèõ ÑÄà îòëè÷àëîñü îò îñòðûõ ëèøü àíýõîãåííîñòüþ èõ ñîäåðæèìîãî è áîëåå ÷åòêèì ðåôëåêñîì «ïîãðàíè÷íîãî óñèëåíèÿ».
Èíîãäà âîçíèêàþò ñëîæíîñòè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïî ÓÑ-äàííûì ìåæäó ýïè- è ñóáäóðàëüíûìè ãåìàòîìàìè, à òàêæå ãèãðîìàìè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ìû ñ÷èòàåì äîïóñòèìûì ïðèìåíåíèå òåðìèíà «îáîëî÷å÷íîå ñêîïëåíèå».  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì íå âûÿâëÿþòñÿ ïðÿìûå ÓÑ-ïðèçíàêè îáîëî÷å÷íîãî ñêîïëåíèÿ, íà èõ íàëè÷èå ìîãóò óêàçûâàòü êîñâåííûå ïðîÿâëåíèÿ ìàññ-ýôôåêòà. Âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû (ÂÌÃ) ïðîÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèì ÓÑ-ñèíäðîìîì: à) ëîêàëüíûå íàðóøåíèÿ ýõî-àðõèòåêòîíèêè ìîçãà â âèäå íàëè÷èÿ ãî-
Ðèñ. 137. ÓÑ-èçîáðàæåíèå (À) è ÊÒ äàííûå (Á) ïðè ñóáäóðàëüíîé ãèãðîìå ó äåâî÷êè 3 ëåò. 1 àêóñòè÷åñêèé ôåíîìåí «ïîãðàíè÷íîãî óñèëåíèÿ»; 2 ïîëîñòü ãèãðîìû.
ìîãåííîãî î÷àãà âûñîêîé ïëîòíîñòè; á) ìàññ-ýôôåêò, ïî âûðàæåííîñòè ñîîòâåòñòâóþùèé ðàçìåðàì î÷àãà; â) òèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ÓÑ-ýâîëþöèè âíóòðèìîçãîâîãî ñãóñòêà êðîâè. Îñîáåííîñòè ÓÑèçîáðàæåíèÿ ÂÌà ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 138. ÓÑ-ìîíèòîðèíã ïîçâîëÿåò âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñòàäèè ýâîëþöèè ÂÌÃ: à) ñòàäèÿ ãèïåðýõîãåííîñòè íàëè÷èå ðàâíîìåðíîé ãèïåðýõîãåííîé çîíû, ÷àùå ñ ÷åòêîé ãðàíèöåé «ãåìàòîìà-ìîçã», äëèòåëü-
íîñòü äî 810 äíåé; á) ñòàäèÿ àíèçîýõîãåííîñòè â öåíòðå î÷àãà ïîÿâëÿåòñÿ èçîýõîãåííàÿ, à çàòåì àíýõîãåííàÿ çîíà, êîòîðàÿ ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ; ïðè ýòîì ïî ïåðèôåðèè ñãóñòêà îñòàåòñÿ óìåíüøàþùèéñÿ â òîëùèíå ãèïåðýõîãåííûé îáîäîê (ôåíîìåí «êîëüöà»), äëèòåëüíîñòü äî 30 äíÿ ïîñëå ãåìîððàãèè; â) àíýõîãåííàÿ ñòàäèÿ ñïóñòÿ 12 ìåñ. ïîñëå ãåìîððàãèè âñÿ çîíà ÂÌà ñòàíîâèòñÿ àíýõîãåííîé; ã) ñòàäèÿ ðåçèäóàëü-
Ðèñ. 138. ÓÑ-èçîáðàæåíèå (À) è ÊÒ äàííûå (Á) ïðè âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìå ó ìàëü÷èêà 10 ëåò. 1 âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà; 2 êîñòü ÷åðåïà ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû.
402
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íûõ èçìåíåíèé ôîðìèðîâàíèå ëîêàëüíûõ è/èëè äèôôóçíûõ äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèé (êèñòû, àòðîôèè è ïð.). Íà ðèñ. 139 ïðåäñòàâëåíû îñîáåííîñòè ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ êðîâîèçëèÿíèé (ÂÆÊ). Ê ÓÑ-ïðèçíàêàì ÂÆÊ îòíîñÿòñÿ: à) íàëè÷èå â ïîëîñòè æåëóäî÷êà êðîìå ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé äîïîëíèòåëüíîé ãèïåðýõîãåííîé çîíû; á) äåôîðìàöèÿ ðèñóíêà ñîñóäèñòîãî ñïëåòåíèÿ; â) âåíòðèêóëîìåãàëèÿ; ã) ïîâûøåííàÿ ýõîãåííîñòü æåëóäî÷êà; ä) èñ÷åçíîâåíèå ðèñóíêà ýïåíäèìû çà èíòðàâåíòðèêóëÿðíûì ñãóñòêîì êðîâè. Âûäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñòàäèè ÓÑ-ýâîëþöèè ÂÆÊ: à) ñòàäèÿ ãèïåðýõîãåííîãî òðîìáà (äî 35 äíåé); á) ñòàäèÿ àíèçîýõîãåííîãî òðîìáà (412 äåíü); â) ñòàäèÿ ãèïîýõîãåííîãî òðîìáà (ê 20 äíþ); ã) ñòàäèÿ ðåçèäóàëüíûõ èçìåíåíèé ñ ôîðìèðîâàíèåì â òå÷åíèå 23 ìåñ. âåíòðèêóëîìåãàëèè, âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ ñïàåê è ïð. Êðîìå ýòîãî óäàåòñÿ âûÿâèòü ïðèçíàêè ôðàãìåíòàöèÿ òðîìáà (815 äåíü) è ëèçèñ îòäåëüíûõ åãî ôðàãìåíòîâ (1620 äíè). Ðàçëè÷àþòñÿ íåñêîëüêî ÓÑ-âàðèàíòîâ óøèáîâ ãîëîâíîãî ìîçãà: à) ïåðâîãî òèïà èçîýõîãåííûå, êîòîðûå âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî ïî ìàññ-ýôôåêòó; á) âòîðîãî òèïà î÷àãè íåçíà÷èòåëüíîé ãèïåðýõîãåííîñòè ñ íå÷åòêîé ãðàíèöåé è íåçíà÷èòåëüíûì ìàññ-ýôôåêòîì; â) òðåòüåãî òèïà î÷àãè ñ ìåëêèìè çîíàìè âûñîêîé ýõîãåííîñòè è ìàññ-ýôôåêòîì; ã) ÷åòâåðòîãî òèïà ãèïåðýõîãåííûå î÷àãè (ïî ïëîòíîñòè áëèçêèå ê ñîñóäèñòûì ñïëåòåíèÿì) è ñ ÷åòêèì ìàññ-ýôôåêòîì (ðèñ. 1310). Îöåíêà äèíàìèêè ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ïîçâîëÿåò âûäåëèòü 5 ñòàäèé ÓÑ-ýâîëþöèè î÷àãîâ óøèáà: à) íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ îñîáåííîñòè èçîáðàæåíèÿ çàâèñÿò îò òèïà óøèáà (14 äíÿ); á) ñòàäèÿ íàðàñòàþùåé ýõîãåííîñòè ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ ýõîãåííîñòü çîíû è åå ðàçìåðû â òå÷åíèå 28 äíåé ïîñëå ×ÌÒ; ã) ñòàäèÿ ìàêñèìàëüíîé ãèïåðýõîãåííîñòè äëèòñÿ îò 2 äî 6 äíåé; ä) ñòàäèÿ ñíèæåíèÿ ýõîãåííîñòè; å) ñòàäèÿ ôîðìèðîâàíèÿ ðåçèäóàëüíûõ èç-
Ðèñ. 139. ÓÑ-ïðèçíàêè âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ó äåâî÷êè 4 ëåò. Ôðàãìåíòû ÓÑ èññëåäîâàíèÿ â ðåæèìå TH2 (2.0). 1 ïåðåäíèé ðîã ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 2 ïåðåäíèé ðîã ëåâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 3 ïðîçðà÷íàÿ ïåðåãîðîäêà; 4 ñîñóäèñòîå ñïëåòåíèå; 5 ïðîäîëüíàÿ ùåëü áîëüøîãî ìîçãà; 6 ñãóñòîê êðîâè â çàäíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà.
ìåíåíèé (24 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ).  ñòàäèè ñíèæåíèÿ ýõîãåííîñòè ñíà÷àëà óìåíüøàåòñÿ ïëîòíîñòü â ïåðèôåðè÷åñêèõ çîíàõ î÷àãà óøèáà. Îöåíêà äèíàìèêè ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ è ó÷åò ýòàïîâ åñòåñòâåííîé ýâîëþöèè î÷àãîâ óøèáà ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü çîíû óøèáà îò âòîðè÷íûõ èíôàðêòîâ ìîçãà ó ïàöèåíòîâ ñ ×ÌÒ, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò áîëåå îòñðî÷åííîå ïîÿâëåíèå ãèïåðýõîãåííûõ çîí. Ïî ÓÑ íåðåäêî ñëîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü î÷àãè óøèáà 4ãî òèïà è âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû. Îòëè÷èòåëüíûìè ïðèçíàêàìè ÂÌà ÿâëÿåòñÿ áîëåå ÷åòêàÿ ãðàíèöà è âûðàæåííîñòü ìàññ-ýôôåêòà. Ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîæíî âûÿâèòü òîëüêî ïðè ñêàíèðîâàíèè ÷åðåç óëüòðàçâóêîâûå «îêíà». Ê èõ ïðîÿâëåíèÿì îòíîñÿòñÿ ãèïåðýõîãåííûé êîíòóð ïðèëåæàùåé ê î÷àãó óøèáà êîíâåêñèòàëüíîé êîðû, ãèïåðýõîãåííîñòü áîðîçä è/èëè ïåðèèíñóëÿðíîãî ïðîñòðàíñòâà. Ïðè ÒÓÑ ýòè ïðèçíàêè âûÿâèòü íå óäàâàëîñü. Íå ìåíüøåå çíà÷åíèå èìååò ÒÓÑ è â äèàãíîñòèêå ðåçèäóàëüíûõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ìîçãà. Èõ ÓÑ-ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ
Ðèñ. 1310. ÓÑ-èçîáðàæåíèå ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà. À îáøèðíûé î÷àã óøèáà ìîçãà âòîðîãî òèïà â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè ñïðàâà ó äåâî÷êè 10 ëåò. Á ìíîæåñòâåííûå î÷àãè óøèáà ìîçãà òðåòüåãî òèïà â âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè ñïðàâà ó ìàëü÷èêà 8 ëåò.  ìíîæåñòâåííûå î÷àãè óøèáà ÷åòâåðòîãî òèïà ëîáíî-áàçàëüíûõ îòäåëîâ ñ îáåèõ ñòîðîí ó ìàëü÷èêà 4 ëåò. Ðåæèì ñêàíèðîâàíèÿ TH2(3,5S). 1 çîíà óøèáà ìîçãà; 2 êîñòè ÷åðåïà; 3 ìåæïîëóøàðíàÿ ùåëü.
403
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïîÿâëåíèå âòîðè÷íûõ î÷àãîâ óïëîòíåíèÿ ìîçãà (ãëèîç), àíýõîãåííûõ çîí (êèñòû) ñ ëîêàëüíîé âåíòðèêóëîìåãàëèåé èëè ïîðýíöåôàëèåé. Íàðóøåíèÿ ðåçîðáöèè ëèêâîðà ïðîÿâëÿþòñÿ ðàâíîìåðíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Âûðàæåííûå ðåçèäóàëüíûå ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü óæå ê 3040 äíþ ïîñëå òðàâìû. Íà ðèñ. 1311 ïðåäñòàâëåíû ÓÑ-ïðèçíàêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè. Âîçíèêíîâåíèå íàðàñòàþùåé âåíòðèêóëîìåãàëèè â ðàííåì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå ìîæåò ÿâëÿòüñÿ êîñâåííûì ïðèçíàêîì íàëè÷èÿ ãåìàòîìû â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íåðåäêî ýôôåêòèâíûì îêàçûâàåòñÿ ñêàíèðîâàíèå â ðåæèìå ÎÍ(5L) (ðèñ. 1312). Îäíàêî, ó ïàöèåíòîâ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï èññëåäîâàíèå â ýòîì ðåæèìå íå âñåãäà ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü ñóïðàòåíòîðèàëüíûå îòäåëû ìîçãà. Îïûò ïðèìåíåíèÿ ÒÓÑ ñîñòàâëÿåò áîëåå 17 òûñÿ÷ èññëåäîâàíèé ïàöèåíòàì â âîçðàñòå îò ïåðâûõ äíåé æèçíè äî 62 ëåò. Äàííûå ÒÓÑ âåðèôèöèðîâàëè ïðè KÒ, ÌÐÒ, âåíòðèêóëîïóíêöèè, ñóáäóðîãðàôèè, îïåðàöèè è àóòîïñèè. Îáîáùåííûå äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ÒÓÑ îöåíèâàëèñü ñ ïîìîùüþ äâóõ èíäåêñîâ èíäåêñà ÷óâñòâèòåëüíîñòè (È×) è èíäåêñà ñïåöèôè÷íîñòè (ÈÑ). È× îïðåäåëÿë îòíîøåíèå ìåæäó êîëè÷åñòâîì ïàöèåíòîâ ñ âûÿâëåííûìè ÓÑ-ïðèçíàêàìè ñòðóêòóðíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ èçìåíåíèé (À) è òåìè, ó êîòîðûõ â äàëüíåéøåì ÓÑ-äàííûå áûëè ïîäòâåðæäåíû òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè (Á) (È× = Á/À ½ 100%). Ñïîñîáíîñòü ìåòîäà îïðåäåëèòü íå òîëüêî íàëè÷èå è ëîêàëèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî îáúåêòà, íî è åãî õàðàêòåð îáîçíà÷àëàñü èíäåêñîì ñïåöèôè÷íîñòè (ÈÑ). Îí ðàññ÷è-
Ðèñ. 1311. ÓÑ-ïðèçíàêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè ó äåâî÷êè 4 ëåò. Ôðàãìåíò ÒÓÑ â ðåæèìå ñêàíèðîâàíèÿ TH2(3,5S). 1 òåìåííàÿ êîñòü; 2 ðàñøèðåííûå ó÷àñòêè áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà; 3 ðàñøèðåííûé òðåòèé æåëóäî÷åê; 4 ìåæïîëóøàðíàÿ ùåëü
òûâàëñÿ àíàëîãè÷íî È×. Ó äåòåé â âîçðàñòå äî 15 ëåò È× ñîñòàâëÿåò 93,3%, à èíäåêñ ñïåöèôè÷íîñòè 68%.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäÿòñÿ ðàáîòû ïî óòî÷íåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè ÒÓÑ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ K îñíîâíûì íåäîñòàòêàì ÒÓÑ ñëåäóåò îòíåñòè: à) ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè ñêàíèðîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï; á) íàëè÷èå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà àðòåôàêòîâ; â) îãðàíè÷åíèå âîçìîæíîñòè äîêóìåíòèðîâàíèÿ ðåçóëüòàòîâ äèàãíîñòèêè (äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ñêàíèðîâàíèè â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè ó ýêðàíà ÓÑ-ïðèáîðà, êîïèÿ îòäåëüíûõ ôðàãìåíòîâ ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ îòðàæàåò ëèøü ÷àñòü ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè); ã) áîëüøîå çíà÷åíèå îïûòà âðà÷à â òðàêòîâêå ÓÑ-èçîáðàæåíèÿ.
Ðèñ. 1312. Âîçìîæíîñòè ÒÓÑ â äèàãíîñòèêå òðàâìàòè÷åñêèõ ãåìàòîì â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå. À ÓÑ-èçîáðàæåíèå â íîðìåó äåâî÷êè 11 ëåò, ðåæèì ñêàíèðîâàíèÿ ÎÍ (5L). Á è  ÓÑ-èçîáðàæåíèå âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû â ïðàâîì ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà ó ìàëü÷èêà 1 ãîäà (ðåæèì ñêàíèðîâàíèÿ òîò æå) è ÊÒ-âåðèôèêàöèÿ äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè ÒÓÑ. 1 ñãóñòîê êðîâè; 2 òêàíü ìîçæå÷êà.
404
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Îäíàêî, íåîñïîðèìûå äîñòîèíñòâà ÒÓÑ îïðåäåëÿþò øèðîêèå ïåðñïåêòèâû ýòîãî ìåòîäà, äàæå íåñìîòðÿ íà óêàçàííûå åãî íåäîñòàòêè. Íàø 10-ëåòíèé îïûò ïðèìåíåíèÿ ÓÑ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ìëàäåíöåâ ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî òðàäèöèîííîå ÷ðåçðîäíè÷êîâîå èññëåäîâàíèå îáÿçàòåëüíî äîëæíî áûòü äîïîëíåíî ÒÓÑ â ðåæèìàõ ÒÍî-ÒÍ2 (3,5S), à òàêæå ÷ðåçðîäíè÷êîâûì èññëåäîâàíèåì ëèíåéíûì äàò÷èêîì ÷àñòîòîé 5 ÌÃö. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðèíöèïèàëüíî ïîâûñèòü çíà÷èìîñòü ÓÑ-èññëåäîâàíèÿ, îáåñïå÷èâàÿ ñëåäóþùèå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä òðàäèöèîííûìè ìåòîäèêàìè ÷ðåçðîäíè÷êîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ: à) âîçìîæíîñòü îöåíêè âíóòðè÷åðåïíîãî ñîñòîÿíèÿ â çîíàõ, ðàñïîëîæåííûõ íåïîñðåäñòâåííî ïîä êîñòÿìè ñâîäà ÷åðåïà; á) òî÷íîñòü îïðåäåëåíèÿ ïîëîæåíèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà; â) êà÷åñòâåííàÿ îöåíêà òîïîãðàôèè ìîçãà â ìåæïîëóøàðíî-ïàðàñàãèòòàëüíî-êîíâåêñèòàëüíîé çîíå (äèàãíîñòèêà îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì, àòðîôèè è íàðóæíîé ãèäðîöåôàëèè); ã) òî÷íîñòü èäåíòèôèêàöèè è âîñïðîèçâåäåíèÿ ïëîñêîñòåé ñêàíèðîâàíèÿ ïðè ïåðâè÷íîé äèàãíîñòèêå è ìîíèòîðèíãå; å) íàëè÷èå íàäåæíûõ ÓÑ-êðèòåðèåâ âûÿâëåíèÿ è îöåíêè äèíàìèêè äèñëîêàöèîííûõ ñèíäðîìîâ ñ êîìïðåññèåé ñðåäíåãî ìîçãà [4].
13.1.4. Ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêè óëüòðàñîíîãðàôèè Èñïîëüçîâàíèå ÓÑ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà îáîçíà÷àåòñÿ ïîíÿòèåì «ÓÑ-êðàíèîãðàôèÿ». Ïðè ýòîì ïðèìåíÿåòñÿ ëèíåéíûé äàò÷èê ÷àñòîòîé 5 Ìãö, à ñêàíèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç âîäíûé áîëþñ, êîòîðûé ðàñïîëàãàåòñÿ ìåæäó äàò÷èêîì è èññëåäóåìûì ó÷àñòêîì ãîëîâû. Ïðèçíàêàìè âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà ÿâëÿþòñÿ: à) ïðåðûâàíèå ðèñóíêà íàðóæíîé êîñòíîé ïëàñòèíû; á) ôåíîìåí «ñíèæåíèÿ ÓÑïëîòíîñòè» è óâåëè÷åíèÿ «ÓÑ-ïëîòíîñòè» êîñòè
ïðè ñìåùåíèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ; â) ôåíîìåí «ñìåùåíèÿ è óñèëåíèÿ ðåâåðáåðàöèè» ïîÿâëåíèå óñèëåííîãî ðèñóíêà ðåâåðáåðàöèè ïîä âäàâëåííûì êîñòíûì ôðàãìåíòîì. Íà ðèñ. 1313 ïðåäñòàâëåíû íîðìàëüíîå èçîáðàæåíèå ñêàëüïà è êîñòåé ÷åðåïà (À) è íåêîòîðûå ÓÑ-ïðèçíàêè âäàâëåííîãî ïåðåëîìà (Á). Äëÿ ëèíåéíûõ ïåðåëîìîâ õàðàêòåðíî ïðåðûâàíèå ãèïåðýõîãåííîãî ðèñóíêà êîñòè, à òàêæå íàëè÷èå ãèïîýõîãåííîé «äîðîæêè», ðàñïðîñòðàíÿþùåéñÿ îò çîíû ïåðåëîìà âãëóáü. Ïðè ÓÑ-êðàíèîãðàôèè óäàåòñÿ óòî÷íèòü ëîêàëèçàöèþ âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ, èõ ïëîùàäü è ãëóáèíó âäàâëåíèÿ, à òàêæå âèä ïåðåëîìà (èìïðåññèîííûé, äåïðåññèîííûé è ïð.). ÓÑ ïîçâîëÿåò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èñêëþ÷èòü íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ïîâòîðíûõ ïðèöåëüíûõ ðåíòãåíîãðàìì ÷åðåïà äëÿ óòî÷íåíèÿ ãëóáèíû âäàâëåíèÿ êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ. Êðîìå ýòîãî ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêè äèàãíîñòèðîâàííîì ëèíåéíîì ïåðåëîìå ïîâòîðíûå èçìåðåíèÿ øèðèíû òðåùèíû îáåñïå÷èâàþò ðàííþþ äèàãíîñòèêó «ðàñòóùèõ» ïåðåëîìîâ ó äåòåé. Íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ äåôåêòîâ êîñòåé ÷åðåïà ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî äîïîëíèòü äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè ÒÓÑ. Ýôôåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ «óëüòðàçâóêîâûå îêíà» áîëåå 2 ñì â äèàìåòðå. Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ãëóáèííûõ îòäåëîâ ìîçãà èñïîëüçóåòñÿ ñåêòîðíûé äàò÷èê (÷àñòîòîé 2,03,5ÌÃö), à ëèíåéíûé (5 ÌÃö) ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ èçó÷åíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ çîí, ïðèëåæàùèõ ê äàò÷èêó. Ïðîâåäåíèå ÓÑ ÷åðåç êîñòíûå äåôåêòû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü âíóòðè÷åðåïíûå îáúåêòû ñ êà÷åñòâîì, ïðèáëèæàþùèìñÿ ê òàêîâîìó ïðè ÷ðåçðîäíè÷êîâîì èññëåäîâàíèè. Ïðèìåíåíèå ÒÓÑ â êà÷åñòâå ìîíèòîðèíãà (â òîì ÷èñëå è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå) îáåñïå÷èâàåò âîçìîæíîñòü ðàííåé è äîêëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé, êîòîðûå ìîãóò
Ðèñ 1313. ÓÑ-êðàíèîãðàôèÿ. Ñêàíèðîâàíèå ëèíåéíûì äàò÷èêîì 5ÌÃö ÷åðåç âîäíûé áîëþñ. À èçîáðàæåíèå â íîðìå ó äåâî÷êè 10 ëåò. Á âäàâëåííûé èìïðåññèîííûé ïåðåëîì ó ìàëü÷èêà 14 ëåò. 1 æèäêîñòü â áàëëîíå; 2 êîæà; 3 àïîíåâðîç; 4 âèñî÷íàÿ ìûøöà; 5 íàðóæíàÿ êîñòíàÿ ïëàñòèíêà êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà; 6 âíóòðè÷åðåïíîå ïðîñòðàíñòâî.
405
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âîçíèêíóòü â ðàçëè÷íûå ïåðèîäû òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, à çíà÷èò âûáðàòü îïòèìàëüíûå ñðîêè èõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ê ñïåöèàëüíûì ìåòîäèêàì îòíîñèòñÿ èíòðàîïåðàöèîííàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ, êîòîðàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ, òðåïàíàöèîííûå äåôåêòû, ðîäíè÷êè è êîñòè ÷åðåïà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÓÑ ñëåäóåò îòíåñòè ê îïòèìàëüíûì ìåòîäàì èíòðàîïåðàöèîííîé îöåíêè ñòðóêòóðíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, îäíîâðåìåííî îáåñïå÷èâàþùèì óòî÷íåíèå äèàãíîçà, òî÷íóþ íàâèãàöèþ íà õèðóðãè÷åñêóþ ìèøåíü è êîíòðîëü ïðîèñõîäÿùèõ âíóòðè÷åðåïíûõ èçìåíåíèé â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè. Ïðè îòñóòñòâèè ÊÒ èíòðàîïåðàöèîííàÿ ÓÑ èñêëþ÷àåò íåîáõîäèìîñòü íàíåñåíèÿ ìíîæåñòâåííûõ ôðåçåâûõ îòâåðñòèé è ïîèñêîâûõ ïóíêöèé ìîçãà. Îäíîýòàïíîå èññëåäîâàíèå ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêà íå òîëüêî ãîëîâû, íî è ïîçâîíî÷íèêà (ñïèíàëüíàÿ ÓÑ), îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (òîðàêàëüíàÿ ÓÑ), áðþøíîé ïîëîñòè è ïîëîñòè ìàëîãî òàçà (àáäîìèíàëüíàÿ ÓÑ), à òàêæå äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé (ñêåëåòíàÿ ÓÑ) îáîçíà÷àåòñÿ òåðìèíîì »ïàíñîíîãðàôèÿ». Îíà âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñòàíäàðòíóþ ñõåìó îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà ñ ñî÷åòàííîé ×ÌÒ äëÿ ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêè êðàíèàëüíûõ è ýêñòðàêðàíèàëüíûõ êîìïîíåíòîâ ïîâðåæäåíèÿ. Ïðèìåíåíèå ìåòîäà ïàíñîíîãðàôèè ïîçâîëÿåò áûñòðî âûÿâèòü îáëàñòè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé è èíäèâèäóàëèçèðîâàòü äàëüíåéøóþ òàêòèêó äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ.
13.1.5. Çàêëþ÷åíèå Òàêèì îáðàçîì, óëüòðàñîíîãðàôèþ ñëåäóåò ñ÷èòàòü âïîëíå ñàìîñòîÿòåëüíûì ìåòîäîì íåéðîèçîáðàæåíèÿ. Îòëè÷èòåëüíàÿ îñîáåííîñòü åå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî êàæäîìó âðà÷ó, âëàäåþùåìó ýòîé ìåòîäèêîé îáåñïå÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü óòî÷íèòü ñòðóêòóðíîå ñîñòîÿíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ïàöèåíòà â ëþáîé íåîáõîäèìûé ìîìåíò, áóäü-òî ó ïîñòåëè áîëüíîãî èëè â îïåðàöèîííîé. Îñîáåííî âàæíûì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïîòåíöèàëüíî îïàñíûå èçìåíåíèÿ ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû äî âîçíèêíîâåíèÿ ãðîçíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Îïòèìàëüíîé òàêòèêîé íåéðîèçîáðàæåíèÿ ïðè ×ÌÒ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñëåäóåò ïðèçíàòü ïîñëåäîâàòåëüíîå è âçàèìîäîïîëíÿþùåå èñïîëüçîâàíèå ÓÑ è ÊÒ (ïîýòàïíîå íåéðîèçîáðàæåíèå). Ïðè ýòîì îáåñïå÷èâàåòñÿ äîêëèíè÷åñêàÿ è ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà (ÓÑ-ñêðèíèíã), ñâîåâðåìåííàÿ, âûñîêî êà÷åñòâåííàÿ âåðèôèêàöèÿ õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà (ÊÒ), à òàêæå âîçìîæíîñòü îòñëåæèâàíèÿ äèíàìèêè ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé â ïîëîñòè ÷åðåïà ñ ëþáûì íåîáõîäèìûì ðèòìîì ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ÓÑ-ìîíèòîðèíã). Ñîïîñòàâëåíèå êëèíè÷åñêèõ è ÓÑ äàííûõ â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè (êëèíèêî-ñîíîãðàôè÷åñ406
êèé ìîíèòîðèíã) äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ìîçãà ïàöèåíòà â äèíàìèêå. Ïðè ýòîì ïîêàçàíèÿ ê ÊÒ îïðåäåëÿþòñÿ íå êëèíèêîé, à äîêëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè âíóòðè÷åðåïíûõ èçìåíåíèé, âûÿâëåííûìè ïðè ÓÑñêðèíèíãå èëè âî âðåìÿ ÓÑ-ìîíèòîðèíãà (â ò.÷. è ïîñëåîïåðàöèîííîãî). Òàêèì îáðàçîì îáåñïå÷èâàåòñÿ ñâîåâðåìåííîñòü èçìåíåíèÿ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé è ñîçäàþòñÿ ïðåäïîñûëêè äëÿ âûáîðà îïòèìàëüíîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ îáúåêòèâíûì êîíòðîëåì åãî ýôôåêòèâíîñòè â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ÒÓÑ êà÷åñòâî ðàííåé äèàãíîñòèêè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðàêòè÷åñêè íå çàâèñèò îò íåâðîëîãè÷åñêîãî îïûòà âðà÷à.  óñëîâèÿõ íåäîñòóïíîñòè ÊÒ è ÌÐÒ ýòîò ìåòîä ñëåäóåò ïðèçíàòü íà ñåãîäíÿøíèé äåíü áåçàëüòåðíàòèâíûì. Âçàèìîäîïîëíÿþùèé ýôôåêò èñïîëüçîâàíèÿ ÒÓÑ è ÊÒ ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü î ðåàëüíîñòè ñóùåñòâîâàíèÿ âàðèàíòà, îòâå÷àþùåãî òðåáîâàíèÿì «èäåàëüíîé» äèàãíîñòè÷åñêîé òàêòèêè ïðè ×ÌÒ. Ïðèâåäåííûå òåõíîëîãèè, îñíîâàííûå íà ïðèìåíåíèè óëüòðàñîíîãðàôèè (ÒÓÑ, ïîýòàïíîå íåéðîèçîáðàæåíèå, êëèíèêî-ñîíîãðàôè÷åñêèé ìîíèòîðèíã) ïðåâðàùàþò íåéðîòðàâìàòîëîãèþ èç òðàäèöèîííî «ÊÒ-îðèåíòèðîâàííîé» â áîëåå ýôôåêòèâíóþ è äîñòóïíóþ «ÓÑ-îðèåíòèðîâàííóþ» íåéðîòðàâìàòîëîãèþ.
13.2. ÒÐÀÍÑÊÐÀÍÈÀËÜÍÀß ÄÎÏÏËÅÐÎÃÐÀÔÈß Àâñòðèéñêèé ôèçèê Õðèñòèàí Äîïïëåð â 1843ã. ñôîðìóëèðîâàë ïðèíöèï, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îöåíèâàòü íàïðàâëåíèå è ñêîðîñòü äâèæåíèÿ ëþáîãî îáúåêòà ïî èçìåíåíèÿì îòðàæåííîãî îò íåãî ÝÕÎñèãíàëà. Åñëè ýòîò îáúåêò íåïîäâèæåí, òî îòðàæåííûé îò îáúåêòà ÝÕÎ-ñèãíàë âîçâðàùàåòñÿ ê èñòî÷íèêó èçëó÷åíèÿ ÷åðåç âðåìÿ Ò, ðàâíîå óäâîåííîìó ïóòè îò èñòî÷íèêà èçëó÷åíèÿ äî îáúåêòà (2L), äåëåííîìó íà ñêîðîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ äàííîãî âèäà èçëó÷åíèÿ Ñ, ò.å. T=2L/C. Åñëè æå îáúåêò ïåðåìåùàåòñÿ ñ îïðåäåëåííîé ñêîðîñòüþ, òî âðåìÿ, ÷åðåç êîòîðîå ÝÕÎ-ñèãíàë âîçâðàùàåòñÿ ê èñòî÷íèêó èçëó÷åíèÿ, èçìåíÿåòñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñêîðîñòü è íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ îáúåêòà.  ìåäèöèíå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëî èñïîëüçîâàíèå óëüòðàçâóêîâîãî èçëó÷åíèÿ äëÿ îöåíêè ñêîðîñòè è íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ ýðèòðîöèòîâ â êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ. Íåèíâàçèâíîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå âíå÷åðåïíûõ ñîñóäîâ ïîëó÷èëî øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå (11). Îäíàêî òîëüêî â 1982 ã. Aaslid è äð. (25) ïðåäëîæèëè ìåòîä òðàíñêðàíèàëüíîé óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè (ÒÊÓÇÄÃ), ïîçâîëÿþùèé îöåíèâàòü
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû êðîâîòîê â ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäàõ ìîçãà, ðàñïîëîæåííûõ èíòðàêðàíèàëüíî.
13.2.1. Ìåòîäèêà Ïðèìåíåíèå ìåòîäà ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ óëüòðàçâóêîâîãî çîíäà, ÿâëÿþùåãîñÿ èñòî÷íèêîì ïóëüñèðóþùåãî óëüòðàçâóêîâîãî ñèãíàëà ñ ÷àñòîòîé 2 ìÃö, êîòîðûé ïðîíèêàåò â èíòðàêðàíèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ÷åðåç îïðåäåëåííûå ó÷àñòêè ÷åðåïà «îêíà». Ïðè èññëåäîâàíèè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ìåòîäîì ÒÊÓÇÄà ñïåêòð ÷àñòîò äîïïëåðîâñêîãî ñèãíàëà ïðåäñòàâëÿåò äèàïàçîí ëèíåéíîé ñêîðîñòè ýðèòðîöèòîâ â èçìåðÿåìîì îáúåìå è îòîáðàæàåòñÿ â âèäå ñïåêòðîãðàììû â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè íà äâóõíàïðàâëåííîì àíàëèçàòîðå ÷àñòîò. Îöåíêà ñèãíàëà ïðîâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ áûñòðîãî ïðåîáðàçîâàòåëÿ Ôóðüå, ìàêñèìàëüíàÿ ÷àñòîòà îòêëàäûâàåòñÿ ïî âåðòèêàëüíîé îñè â ñì/ñ èëè êèëîãåðöàõ, âðåìÿ ëèáî íåïðåðûâíî, ëèáî â ðåæèìå ñòîï-êàäðà ïî ãîðèçîíòàëè. Ìåòîä ïîçâîëÿåò îäíîìîìåíòíî èçìåðÿòü ìàêñèìàëüíóþ ëèíåéíóþ ñêîðîñòü (ñèñòîëè÷åñêóþ), ìèíèìàëüíóþ ëèíåéíóþ ñêîðîñòü (äèàñòîëè÷åñêóþ), ñðåäíþþ ñêîðîñòü êðîâîòîêà è èíäåêñ ïóëüñàöèè (îòíîøåíèå ðàçíîñòè âåëè÷èí ñèñòîëè÷åñêîé è äèàñòîëè÷åñêîé ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà ê ñðåäíåé ñêîðîñòè). Ïðè ÒÊÓÇÄà èññëåäîâàíèè íàèáîëåå óäîáíûì ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå, æåëàòåëüíî áåç ïîäóøêè. Èññëåäîâàíèå óäîáíåå ïðîâîäèòü, ðàñïîëàãàÿñü âûøå ãîëîâû áîëüíîãî, ïðè ýòîì âîçìîæíà ïàëüïàöèÿ ýêñòðàêðàíèàëüíûõ ñîñóäîâ øåè. Èññëåäîâàíèå èíòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîèçâîäèòñÿ ÷åðåç îñíîâíûå êðàíèàëüíûå «îêíà»: îðáèòàëüíîå, âèñî÷íîå, è «îêíî» áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ (â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå âàðèàáåëüíîñòü çîí èññëåäîâàíèÿ áîëüøå çà ñ÷åò òîíêèõ êîñòåé ÷åðåïà è íàëè÷èÿ ðîäíè÷êîâ). Äëÿ èññëåäîâàíèÿ êðîâîòîêà â ïðÿìîì âåíîçíîì ñèíóñå ìîçãà èñïîëüçóåòñÿ çàòûëî÷íîå îêíî â îáëàñòè íàðóæíîé çàòûëî÷íîé áóãðèñòîñòè, à äëÿ îöåíêè êðîâîòîêà â íàðóæíîé ñîííîé àðòåðèè âíå ÷åðåïà ñóáìàíäèáóëÿðíûé äîñòóï. Èññëåäîâàíèå êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (ÑÌÀ) íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç ñðåäíåå âèñî÷íîå «îêíî» (ðèñ. 1314). Ïîä âèñî÷íûì «îêíîì» ïîíèìàåòñÿ óëüòðàçâóêîâîå «îêíî», ãäå åñòü íàèáîëüøåå èñòîí÷åíèå ÷åøóè âèñî÷íîé êîñòè, êîòîðîå, êàê ïðàâèëî, ðàñïîëàãàåòñÿ ìåæäó íàðóæíûì êðàåì îðáèòû è óøíîé ðàêîâèíîé. Ðàçìåðû ýòîãî «îêíà» âåñüìà âàðèàáåëüíû, íåðåäêî åãî ïîèñê ïðåäñòàâëÿåò íåìàëûå òðóäíîñòè.  ðÿäå ñëó÷àåâ, ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ýòî «îêíî» ìîæåò îòñóòñòâîâàòü. Äëÿ óäîáñòâà ëîêàöèè ðàçëè÷íûõ ìîçãîâûõ àðòåðèé
«îêíî» ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ïåðåäíåå âèñî÷íîå «îêíî» (ïîçàäè ïåðåäíåé ÷àñòè ñêóëîâîé äóãè), çàäíåå âèñî÷íîå «îêíî» (ïåðåä óõîì), ñðåäíåå âèñî÷íîå «îêíî» (ìåæäó ïåðåäíèì è çàäíèì âèñî÷íûìè «îêíàìè»).
Ðèñ. 1314. Ëîêàöèÿ ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (ÑÌÀ) ÷åðåç âèñî÷íîå îêíî (Fujioka et al., 1992).
Íà äàò÷èê (óëüòðàçâóêîâîé çîíä) íàíîñèòñÿ çâóêîïðîâîäÿùèé ãåëü, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò ïëîòíîå ñîïðèêîñíîâåíèå ðàáî÷åé ïîâåðõíîñòè äàò÷èêà ñ êîæåé. Ëîêàöèÿ áèôóðêàöèè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè (ÂÑÀ) èç ñðåäíåãî âèñî÷íîãî «îêíà» áîëåå ïðÿìàÿ, è äîïïëåðîâñêàÿ ñïåêòðîãðàììà ïîëó÷àåòñÿ ñ ìåíüøèìè ïîãðåøíîñòÿìè. Ïðè çàòðóäíåíèè ëîêàöèè áèôóðêàöèè ÂÑÀ èç ñðåäíåãî âèñî÷íîãî «îêíà» äàò÷èê ïåðåìåùàåòñÿ áëèæå ê óøíîé ðàêîâèíå, ãäå ÷åøóÿ âèñî÷íîé êîñòè íàèáîëåå òîíêàÿ (çàäíåå âèñî÷íîå «îêíî»). Åñëè ëîêàöèÿ àðòåðèè çàòðóäíåíà è èç ýòîãî «îêíà», òî äàò÷èê ïåðåâîäèòñÿ â ïðîåêöèîííîå ìåñòî ïåðåäíåãî âèñî÷íîãî «îêíà» è âñÿ ìàíèïóëÿöèÿ ïîâòîðÿåòñÿ çàíîâî. Ïðè ïðàâèëüíîé ôîêóñèðîâêå àðòåðèè (ïîëó÷åíèè çâóêîâîãî ñèãíàëà è õîðîøåé íàñûùàåìîñòè ñïåêòðàëüíîé ñîñòàâëÿþùåé) íà ãëóáèíå 60 65 ìì ëîöèðóåòñÿ îáëàñòü áèôóðêàöèè ÂÑÀ. Ïðè ëîêàöèè áèôóðêàöèè ÂÑÀ ïîëó÷àåòñÿ áèíàïðàâëåííûé ñèãíàë. Âûøå èçîëèíèè ëîöèðóåòñÿ ïðîêñèìàëüíûé ó÷àñòîê Ì1 ÑÌÀ (íàïðàâëåíèå êðîâîòîêà ê çîíäó), íèæå èçîëèíèè ëîöèðóåòñÿ êðîâîòîê îò îòðåçêà À1 ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (ÏÌÀ) â íàïðàâëåíèè îò çîíäà. 407
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ñëó÷àå ãèïîïëàçèè èëè àïëàçèè îòðåçêà À1 ñèãíàë ñïåêòðà ðåãèñòðèðóåòñÿ òîëüêî âûøå èçîëèíèè (îò îòðåçêà Ì1 ÑÌÀ). Èäåíòèôèêàöèÿ îáëàñòè áèôóðêàöèè ÂÑÀ, êðîìå íàëè÷èÿ õàðàêòåðíîé êàðòèíû áèíàïðàâëåííîãî êðîâîòîêà, ïðîèçâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ êîìïðåññèîííûõ ïðîá. Ïðè êîìïðåññèè ãîìîëàòåðàëüíîé îáùåé ñîííîé àðòåðèè (ÎÑÀ) íà øåå êðîâîòîê ïî îòðåçêó À1 ÏÌÀ, êîòîðûé äî êîìïðåññèè áûë íàïðàâëåí îò çîíäà, ìåíÿåò ñâîå íàïðàâëåíèå íà îáðàòíîå, ò.å. íàïðàâëåí ê çîíäó. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ñìåùåíèåì çîíû ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ èç ïåðåäíåé ñîåäèíèòåëüíîé àðòåðèè (ÏÑÀ) â áàññåéí ÂÑÀ íà ñòîðîíå êîìïðåññèè (ïðè àíàòîìè÷åñêîé è ôóíêöèîíàëüíîé ñîñòîÿòåëüíîñòè âèëëèçèåâà êðóãà). Ïðè ðàçîáùåííîñòè ïåðåäíèõ îòäåëîâ âèëëèçèåâà êðóãà â óñëîâèÿõ êîìïðåññèè ãîìîëàòåðàëüíîé ÎÑÀ êðîâîòîê â îáëàñòè áèôóðêàöèè ÂÑÀ áûñòðî óìåíüøàåòñÿ, à ïðè âêëþ÷åíèè çàäíèõ îòäåëîâ âèëëèçèåâà êðóãà è ãëàçíè÷íîãî àíàñòîìîçà ïîñòåïåííî íà÷èíàåò óâåëè÷èâàòüñÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïåðåæàòèè ÎÑÀ îöåíèâàåòñÿ ñîñòîÿòåëüíîñòü ïåðåäíèõ îòäåëîâ âèëëèçèåâà êðóãà. Ýòó ïðîáó îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòü ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðåæàòèè æå ïðîòèâîïîëîæíîé ÎÑÀ íà øåå êðîâîòîê â îáëàñòè À1 ÏÌÀ êîìïåíñàòîðíî óâåëè÷èâàåòñÿ. Ëîêàöèÿ ÑÌÀ ñ ìèíèìàëüíîé ïîãðåøíîñòüþ ïðîèçâîäèòñÿ ÷åðåç ñðåäíåå âèñî÷íîå «îêíî» íà ãëóáèíå 6058 ìì, ïðè ýòîì íà÷èíàòü ëîêàöèþ ñëåäóåò îò áèôóðêàöèè ÂÑÀ. Íà ãëóáèíå 6058 ìì êðîâîòîê ðåãèñòðèðóåòñÿ ñ ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè îòðåçêà Ì1 ÑÌÀ. Çàòåì ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ ãëóáèíà ëîêàöèè. Íà ãëóáèíå 50 ìì ëîöèðóåòñÿ ñðåäíÿÿ òðåòü îòðåçêà Ì1 ÑÌÀ (ðèñ. 1315), íà ãëóáèíå 45 ìì äèñòàëüíàÿ ÷àñòü îòðåçêà Ì1 ÑÌÀ, íà ãëóáèíå 40 ìì íà÷àëüíûå îòäåëû âåòâåé Ì2 ÑÌÀ (ðèñ. 1315). Óìåíüøàÿ ãëóáèíó äî 30 ìì èëè ìåíåå, ïðîèçâåñòè ëîêàöèþ âåòâåé òðåòüåãî÷åòâåðòîãî ïîðÿäêà ÑÌÀ íå âñåãäà âîçìîæíî èç-çà òîãî, ÷òî ýòè ñîñóäû çà÷àñòóþ ïðîõîäÿò ïðàêòè÷åñêè ïîä ïðÿìûì óãëîì ïî îòíîøåíèþ ê íàïðàâëåíèþ óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à. Èññëåäîâàíèå ÑÌÀ ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî êðîâîòîê íàïðàâëåí ê äàò÷èêó. Ïðè ýòîì íà âñåì ïðîòÿæåíèè ëîêàöèè ÑÌÀ, èçìåíåíèåì óãëà íàêëîíà äàò÷èêà è ãëóáèíû ñêàíèðîâàíèÿ ïî íåáîëüøîìó øàãó (12 ìì), íàõîäÿòñÿ ìàêñèìàëüíûå ïîêàçàòåëè çâóêîâîãî ñèãíàëà ïðè ÷èñòîì åãî âîñïðîèçâåäåíèè (îòñóòñòâèå äîïîëíèòåëüíûõ øóìîâ îò äðóãèõ àðòåðèé è âåí), ìàêñèìàëüíàÿ ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà (ËÑÊ) ñ ðàñ÷åòîì ñðåäíåé ñêîðîñòè, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò áîëåå òî÷íîé îöåíêå ËÑÊ â ïðîêñèìàëüíûõ, à òàêæå äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ÑÌÀ. Ïðè ïåðåæàòèè ãîìîëàòåðàëüíîé ÎÑÀ íà øåå êðîâîòîê â ÑÌÀ áûñòðî óìåíüøàåòñÿ, à çàòåì íà÷èíàåò ïîñòåïåííî âîññòàíàâëèâàòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè âêëþ÷åíèÿ ïóòåé åñòåñòâåííîãî êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ðèñ. 1316). 408
Ðèñ. 1315. Äîïïëåðîãðàììû êðîâîòîê â ÑÌÀ: âåðõó: â ñåãìåíòå Ì1 (ãëóáèíà 50 ìì) âíèçó: â ñåãìåíòå Ì2 (ãëóáèíà 40 ìì)
Ðèñ. 1316. Äîïïëåðîãðàììà êðîâîòîêà â ñåãìåíòå Ì2 ÑÌÀ ïðè ãîìîëàòåðàëüíîì ïåðåæàòèè îáùåé ñîííîé àðòåðèè (ÎÑÀ).
Ëîêàöèþ îòðåçêà À1 ÏÌÀ ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ áèôóðêàöèè ÂÑÀ, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàÿ ãëóáèíó ñêàíèðîâàíèÿ. Îòðåçîê À1 ÏÌÀ îáû÷íî ëîöèðó-
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû åòñÿ íà ãëóáèíå 65 75 ìì, à êðîâîòîê â íåì âñåãäà íàïðàâëåí â ïðîòèâîïîëîæíóþ îò äàò÷èêà ñòîðîíó. Ïðè ôóíêöèîíàëüíîé ñîñòîÿòåëüíîñòè ïåðåäíèõ îòäåëîâ âèëëèçèåâà êðóãà ïåðåæàòèå ÎÑÀ íà ñòîðîíå èññëåäîâàíèÿ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ íàïðàâëåíèÿ êðîâîòîêà â îòðåçêå À1 ÏÌÀ íà îáðàòíîå (ò.å. ê äàò÷èêó), à ïðè ïåðåæàòèè ÎÑÀ ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ÏÌÀ ñòîðîíû ËÑÊ â åå îòðåçêå À1 êðîâîòîê çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ (ðèñ. 1317).
òîé 10Ãö â òå÷åíèå 10 ñåê.  íîðìå ñâåòîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó óâåëè÷åíèþ ËÑÊ â ÇÌÀ â ñðåäíåì íà 26,3% (19, 24). Ýòîò ïðèåì òàêæå ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñèãíàë ÇÌÀ îò âåðõíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè, ËÑÊ â êîòîðîé íå èçìåíÿåòñÿ ïðè çðèòåëüíîì ðàçäðàæåíèè (ðèñ. 1318).
Ðèñ. 1318. Äîïïëåðîãðàììà êðîâîòîêà â çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (ÇÌÀ) ïðè ñâåòîâîé ñòèìóëÿöèè. Âåðòèêàëüíàÿ îòìåòêà íà÷àëî ñâåòîâîé ñòèìóëÿöèè.
Ðèñ. 1317. Äîïïëåðîãðàììû êðîâîòîêà â ÏÌÀ. Ââåðõó â óñëîâèÿõ ïîêîÿ, âíèçó ïðè ãîìîëàòåðàëüíîì ïåðåæàòèè ÎÑÀ.
Ëîêàöèÿ çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (ÇÌÀ) ïðîèçâîäèòñÿ ÷åðåç çàäíåå âèñî÷íîå «îêíî» íà ãëóáèíå 65 ìì. Äàò÷èê ñìåùàåòñÿ êàê ìîæíî áëèæå ê ïåðåäíåâåðõíåìó êðàþ óøíîé ðàêîâèíû, ïðè ýòîì ìåíÿåòñÿ ãëóáèíà ñêàíèðîâàíèÿ ñ íåáîëüøèì øàãîì, ñ ïîñòåïåííûì ïåðåìåùåíèåì ãëóáèíû ñêàíèðîâàíèÿ ìåäèàëüíî. Ïðè îáíàðóæåííîì ñèãíàëå â ÇÌÀ ïðîèçâîäèòñÿ åå èäåíòèôèêàöèÿ. Äëÿ ýòîãî îïðåäåëÿåòñÿ âîçìîæíàÿ ãëóáèíà ëîêàöèè. Òàê, â îòëè÷èå îò ÑÌÀ, ÇÌÀ íå ïðîñëåæèâàåòñÿ íà ìàëåíüêîé ãëóáèíå è, êàê ïðàâèëî, åå ëîêàöèÿ çàêàí÷èâàåòñÿ íà ãëóáèíå íå ìåíåå ÷åì 55 ìì. Êðîâîòîê â ïðîêñèìàëüíûõ ó÷àñòêàõ ÇÌÀ (îòðåçîê Ð1) íàïðàâëåí ê äàò÷èêó, à â áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëàõ (îòðåçîê Ð2) íàïðàâëåí îò äàò÷èêà. Ïåðåæàòèå ÎÑÀ ìîæåò ïðèâîäèòü ê óñèëåíèþ ËÑÊ â ÇÌÀ çà ñ÷åò âêëþ÷åíèÿ êîðêîâûõ êîëëàòåðàëåé, íî îñíîâíûì ñïîñîáîì äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ ÇÌÀ ÿâëÿåòñÿ ïðîáà ðàçäðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà ñâåòîì. Ïðè ýòîì ñâåòîâîé ñòèìóëÿòîð ðàñïîëàãàåòñÿ íà ðàññòîÿíèè 10 ñì îò ãëàç. Ñâåòîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ ïîäàåòñÿ â âèäå ïðÿìîóãîëüíûõ ñâåòîâûõ èìïóëüñîâ ÷àñòî-
Èññëåäîâàíèå îñíîâíîé àðòåðèè (ÎÀ) ïðîèçâîäèòñÿ ÷åðåç «îêíî» áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ. Äëÿ ýòîãî áîëüíîãî ñëåäóåò ïîëîæèòü íà áîê è ïîäâåñòè ïîäáîðîäîê ê ãðóäè. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü ñîçäàòü ïðîìåæóòîê ìåæäó ÷åðåïîì è ïåðâûì ïîçâîíêîì, ÷òî îáëåã÷àåò äàëüíåéøåå èññëåäîâàíèå. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî íà÷àëüíûé ïîèñê ñèãíàëîâ óäîáíåå ïðîèçâîäèòü ñ ãëóáèíû 8090 ìì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ïðîêñèìàëüíîìó îòäåëó ÎÀ. Äàò÷èê óñòàíàâëèâàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè, ïðè ýòîì ëó÷ íàïðàâëåí ïàðàëëåëüíî ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Äëÿ ëó÷øåé ëîêàöèè è ïîëó÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîé ËÑÊ äàò÷èê ïåðåìåùàåòñÿ ïî êîñîé ëèíèè. Òàêèì îáðàçîì, óëüòðàçâóêîâîé ëó÷ íàïðàâëÿåòñÿ âïåðåä è êâåðõó, ïðîíèêàÿ ÷åðåç áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå. Ïðè ýòîì âåëè÷èíà óãëà ìåæäó íàïðàâëåíèåì ëó÷à è êðîâîòîêîì â íà÷àëüíîì îòäåëå ÎÀ ñîñòàâëÿåò 30°, à óãîë ìåæäó íàïðàâëåíèåì óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à è ïîòîêîì êðîâè â îáëàñòè áèôóðêàöèè ÎÀ ñîñòàâëÿåò 20°. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ïîãðåøíîñòü ïðè îïðåäåëåíèè ËÑÊ â íà÷àëüíîì îòðåçêå ÎÀ áîëüøå, ÷åì â îáëàñòè åå áèôóðêàöèè. Äëÿ áîëüøåé òî÷íîñòè èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî ëîöèðîâàòü ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü ÎÀ, ñðåäíþþ åå òðåòü è äèñòàëüíóþ ÷àñòü, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ãëóáèíå ëîêàöèè 8090ìì, 100110 ìì è 120130 ìì. Êðîâîòîê ïî ÎÀ íàïðàâëåí îò äàò÷èêà. Ó÷èòûâàÿ âàðèàáåëüíîñòü ìåñòà ñëèÿíèÿ îáåèõ ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé (ÏÀ) â ÎÀ, àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè õîäà ÎÀ, ðàçëè÷íóþ åå äëèíó (ñðåäíÿÿ äëèíà ÎÀ ñîñòàâëÿåò 3340 ìì.), ðàçëè÷èÿ â ðàññòîÿíèè îò ìåñòà ëîêàöèè íà÷àëà ÎÀ äî áëþìåíáàõîâà ñêàòà, ãëóáèíà ëîêàöèè ÎÀ, êàê ïðàâèëî, êîëåáëåòñÿ îò 80 äî 130 ìì. Òàêæå íóæíî ó÷èòûâàòü äîïîëíèòåëüíûå ñèãíàëû îò ìîçæå÷êîâûõ àðòåðèé íà ãëóáèíå îò 100 äî 120 ìì, êîòîðûå îò409
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëè÷àþòñÿ îò ñèãíàëîâ ÎÀ íàïðàâëåíèåì êðîâîòîêà ê çîíäó. Îò áèôóðêàöèè ÎÀ, óâåëè÷èâàÿ ãëóáèíó ñêàíèðîâàíèÿ, ìîæíî ïåðåéòè ê èçìåðåíèþ ËÑÊ â ÇÌÀ. Äëÿ ëîêàöèè ìîçæå÷êîâûõ àðòåðèé äàò÷èê ñîîòâåòñòâåííî ñìåùàåòñÿ ëàòåðàëüíî â ëåâóþ èëè â ïðàâóþ ñòîðîíó. Ïðè ýòîì ïîëó÷àåòñÿ áèíàïðàâëåííûé ñèãíàë, âûøå èçîëèíèè ëîöèðóåòñÿ ìîçæå÷êîâàÿ àðòåðèÿ (íàïðàâëåíèå êðîâîòîêà ê çîíäó), íèæå èçîëèíèè ëîöèðóåòñÿ êðîâîòîê îò ÎÀ (íàïðàâëåíèå êðîâîòîêà îò çîíäà). Èññëåäîâàíèå êðîâîòîêà â ÏÀ ìîæíî ïðîèçâîäèòü ïðè èñïîëüçîâàíèè ÒÊÓÇÄà ÷åðåç «îêíî» áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, à òàêæå ïðè ýêñòðàêðàíèàëüíîé ëîêàöèè. Ïðè ÷ðåçêîæíîé ëîêàöèè äàò÷èê óñòàíàâëèâàåòñÿ â îáëàñòè, îãðàíè÷åííîé ñâåðõó è ñçàäè ñîñöåâèäíûì îòðîñòêîì, ñïåðåäè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöåé. Îñü äàò÷èêà íàïðàâëÿåòñÿ ê ïðîòèâîïîëîæíîé ãëàçíèöå. Ïîñëå íàõîæäåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ñèãíàëà (ìåñòî ïðîåêöèè ÏÀ, êîòîðàÿ âûõîäèò èç ñâîåãî êàíàëà, è, îòêëîíÿÿñü íàçàä è íàðóæó, âõîäèò â ïîïåðå÷íîå îòâåðñòèå àòëàíòà) ïðîèçâîäèòñÿ èäåíòèôèêàöèÿ óëüòðàçâóêîâîãî ñèãíàëà ïóòåì ïîñëåäîâàòåëüíîé êîìïðåññèè ãîìîëàòåðàëüíîé ñîííîé àðòåðèè (ñèãíàë íå äîëæåí óìåíüøàòüñÿ) è ïîñëåäóþùåé êîìïðåññèè ïðîòèâîïîëîæíîé ÏÀ (ïðèæàòèå àðòåðèè ïðîèçâîäèòñÿ â îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû). Ïðè ýòîì â íîðìå ïðîèñõîäèò óñèëåíèå ËÑÊ â ëîöèðóåìîé àðòåðèè. Ãëóáèíà ëîêàöèè, êàê ïðàâèëî, 5080 ìì (â çàâèñèìîñòè îò òîëùèíû øåè). Ïðè ëîêàöèè ýêñòðàêðàíèàëüíîãî îòäåëà ÏÀ âîçìîæíà ðåãèñòðàöèÿ ñðàçó äâóõ êðèâûõ, òàê êàê çà÷àñòóþ óëüòðàçâóêîâîé ëó÷ ïîïàäàåò â çîíó ïåòëè ÏÀ è êðîâîòîê êàê áû ðàçäåëÿåòñÿ íà äâå ñîñòàâëÿþùèå îäèí ïî íàïðàâëåíèþ ê äàò÷èêó è âòîðîé îò äàò÷èêà. Íà ãëóáèíå 6065 ìì òàê æå ÷àñòî âîçíèêàåò äâóíàïðàâëåíûé ñèãíàë: ê äàò÷èêó çàäíÿÿ íèæíÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ àðòåðèÿ è îò äàò÷èêà ÏÀ. Íàäî îòìåòèòü, ÷òî ïðè èññëåäîâàíèè êðîâîòîêà â ãëàçíè÷íîé àðòåðèè (ÃÀ) ìåòîäîì ÒÊÓÇÄà ìîùíîñòü óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à íå äîëæíà ïðåâûøàòü 10%, òàê êàê ïîâûøåííàÿ ýíåðãèÿ óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçâèòèþ êàòàðàêòû õðóñòàëèêà ãëàçà. ÃÀ ýòî âåòâü ÂÑÀ, êîòîðàÿ îòõîäèò îò êîëåíà ñèôîíà ÂÑÀ, ïðîíèêàåò ÷åðåç êàíàë çðèòåëüíîãî íåðâà â ïîëîñòü ãëàçíèöû, íàïðàâëÿåòñÿ ê åå âåðõíåìó ìåäèàëüíîìó îòäåëó è äåëèòñÿ òàì íà êîíå÷íûå âåòâè, àíàñòîìîçèðóþùèå ñ âåòâÿìè íàðóæíîé ñîííîé àðòåðèè (ÍÑÀ).  íîðìå êðîâîòîê ïî ÃÀ íàïðàâëåí èç ñèñòåìû ÂÑÀ â ñèñòåìó ÍÑÀ (èíòðà- è ýêñòðàêðàíèàëüíûé êðîâîòîê). Ïî âåëè÷èíå è íàïðàâëåíèþ ýòîãî êðîâîòîêà ìîæíî ñóäèòü î ñîîòíîøåíèè ìåæäó äâóìÿ ñèñòåìàìè (ÂÑÀ è ÍÑÀ) ïðè ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè ëîêàöèè ÃÀ äàò÷èê ïåðåìåùàåòñÿ íà çàêðûòîì âåêå áåç îñîáîãî íàæèìà (ðèñ. 1319). 410
Ðèñ. 1319. Ëîêàöèÿ êðîâîòîêà â ãëàçíè÷íîé àðòåðèè (ÃÀ) (4 êðîâîòîê íàïðàâëåí ê äàò÷èêó), à òàê æå â îáëàñòè ñèôîíà ÂÑÀ (1 ïàðàñåëëÿðíàÿ ÷àñòü ñèôîíà, êðîâîòîê íàïðàâëåí ê äàò÷èêó, 2 êîëåíî ñèôîíà äâóíàïðàâëåííûé êðîâîòîê, 3 ñóïðàêëèíîèäàëüíàÿ ÷àñòü ñèôîíà, êðîâîòîê íàïðàâëåí îò äàò÷èêà) ÷åðåç ãëàçíèöó (Fujioka et al., 1992).
Ïðåèìóùåñòâîì ÒÊÓÇÄà ïåðåä ýêñòðàêðàíèàëüíîé óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèåé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî, íà÷èíàÿ ñ íàäáëîêîâîé àðòåðèè, èññëåäîâàòåëü ìîæåò ïîñëåäîâàòåëüíî ïîëó÷èòü ñèãíàë îò âñåõ àíàñòîìîçèðóþùèõ àðòåðèé è çàêîí÷èòü èññëåäîâàíèå ïîñëåäîâàòåëüíî íà ÃÀ èëè åå óñòüå, ñêàíèðóÿ äî ãëóáèíû 4550 ìì (ðèñ. 1320). Óâåëè÷èâàÿ ãëóáèíó ëîêàöèè äî 6070 ìì., ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü êðîâîòîê â îáëàñòè ñèôîíà âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Âíå÷åðåïíîé ó÷àñòîê ÂÑÀ ìîæåò áûòü ëîöèðîâàí ÷åðåç ñóáìàíäèáóëÿðíîå «îêíî» (102). Óëüòðàçâóêîâîé äàò÷èê ðàñïîëàãàåòñÿ íà øåå ïîä óãëîì ê íèæíåé ÷åëþñòè. Ïðè ýòîì ëîöèðóþòñÿ ðåòðîìàíäèáóëÿðíûå è ýêñòðàêðàíèàëüíûå ó÷àñòêè ÂÑÀ. Ãëóáèíà ëîêàöèè ÂÑÀ ÷åðåç ñóáìàíäèáóëÿðíîå îêíî 5075 ìì. Óëüòðàçâóêîâîé çîíä ðàñïîëàãàåòñÿ â îáëàñòè çàòûëî÷íîãî «îêíà», ñîîòâåòñòâóþùåãî íàðóæíîé çàòûëî÷íîé áóãðèñòîñòè. Íàïðàâëÿÿ çîíä ê ïåðåíîñèöå, ìîæíî ëîöèðîâàòü âåíîçíûé êðîâîòîê â ïðÿìîì ñèíóñå, êîòîðûé íàïðàâëåí ê çîíäó. Âå-
Ðèñ. 1320. Äîïïëåðîãðàììà êðîâîòîêà â ÃÀ.
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íîçíûé êðîâîòîê õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñêîðîñòüþ è ïóëüñàòèâíîñòüþ, ÷åì àðòåðèàëüíûé. Âåíîçíûé êðîâîòîê ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü òàêæå â áàçàëüíîé âåíå Ðîçåíòàëÿ, íàïðàâëÿÿ óëüòðàçâóêîâîé ëó÷ ê ÇÌÀ ÷åðåç âèñî÷íîå «îêíî» íà ãëóáèíó 70 ìì. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ âèçóàëèçèðîâàòü âíóòðè÷åðåïíûå ñîñóäû, îöåíèâàÿ èõ ðàñïîëîæåíèå â òðåõìåðíîì ïðîñòðàíñòâå (93). Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ ëó÷øåé ëîêàöèè ñîñóäîâ ìîçãà èìååò èñïîëüçîâàíèå êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ, óñèëèâàþùèõ ñèãíàë.
ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà â íîðìå â äàííîé âîçðàñòíîé ãðóïïå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå äåòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ (âêëþ÷àÿ íîâîðîæäåííûõ äåòåé) ïðîèçâåäåíû â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (ðèñ. 1321). ñì/ñåê. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0
13.2.2. Âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè Êàêèå-ëèáî âûâîäû î ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ìîãóò áûòü ñäåëàíû òîëüêî íà îñíîâàíèè ñîïîñòàâëåíèÿ ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñ ðåçóëüòàòàìè îáñëåäîâàíèÿ äîñòàòî÷íî áîëüøîãî êîëè÷åñòâà çäîðîâûõ ëþäåé. Èññëåäîâàíèÿ âàðèàáåëüíîñòè êîëè÷åñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèê ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ïî äàííûì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè ïðîèçâîäèëèñü ìíîãèìè. Âàðèàáåëüíîñòü êîëè÷åñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèê ìîçãîâîãî êðîâîòîêà â íîðìå ìîæåò çàâèñåòü îò ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ, ñðåäè êîòîðûõ ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò óãîë èíñîíàöèè ìîçãîâîãî ñîñóäà, îñîáåííîñòè åãî àíàòîìè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ è âîçðàñò îáñëåäóåìîãî. Îñíîâíîé êîëè÷åñòâåííîé õàðàêòåðèñòèêîé ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ÿâëÿåòñÿ åãî ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü, ïðè÷åì íàèìåíåå âàðèàáåëüíà ñèñòîëè÷åñêàÿ (ïèêîâàÿ) ñêîðîñòü.  òî æå âðåìÿ äèàñòîëè÷åñêàÿ è ñðåäíÿÿ ñêîðîñòü ìîæåò çàâèñåòü îò ðÿäà äîïîëíèòåëüíûõ ôàêòîðîâ, ñðåäè êîòîðûõ ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìåþò êîëåáàíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ. Ïðåäñòàâëåíû îáîáùåííûå äàííûå î ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà, ïîëó÷åííûå ðàçíûìè àâòîðàìè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè ïðè èññëåäîâàíèè îñíîâíûõ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ ìîçãà (ñðåäíåé, ïåðåäíåé, çàäíåé, îñíîâíîé è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé) â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ. Íà ðèñóíêàõ ïðåäñòàâëåíû óñðåäíåííûå äàííûå î ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ ïðåäñòàâëåíû â âèäå òîëñòîé ëèíèè.  òî æå âðåìÿ êàæäàÿ èç òîíêèõ ëèíèé êâåðõó è êíèçó îò òîëñòîé ëèíèè õàðàêòåðèçóåò 2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ îò ñðåäíèõ çíà÷åíèé.  ñîîòâåòñòâèè ñ çàêîíàìè ñòàòèñòèêè âåñü èíòåðâàë ìåæäó äâóìÿ òîíêèìè ëèíèÿìè (±2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ îò ñðåäíèõ çíà÷åíèé), õàðàêòåðèçóåò ïî÷òè âåñü äèàïàçîí (95%) âàðèàáåëüíîñòè
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Âîçðàñò (â ãîäàõ) Òîëñòàÿ ëèíèÿ ñðåäíåå çíà÷åíèå Òîíêèå ëèíèè ±2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ îò ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ
Ðèñ. 1321. Çàâèñèìîñòü ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà îò âîçðàñòà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â íîðìå.
Êàê âèäíî íà ðèñ. 1321, 22, 23, 24 èìååò ìåñòî ÷åòêîå íàðàñòàíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â âîçðàñòå 67 ëåò ñ ïîñëåäóþùèì åå ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì. Èìåííî â ýòîì âîçðàñòå ìîçã ïîòðåáëÿåò ïî÷òè ïîëîâèíó êèñëîðîäà, ïîñòóïàþùåãî â îðãàíèçì, â òî âðåìÿ êàê ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ìîçã ïîòðåáëÿåò òîëüêî 20% êèñëîðîäà. Ñêîðîñòü ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì ó âçðîñëûõ. ñì/ñåê. 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
Âîçðàñò (â ãîäàõ)
Òîëñòàÿ ëèíèÿ ñðåäíåå çíà÷åíèå Òîíêèå ëèíèè ±2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ îò ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ
Ðèñ. 1322. Çàâèñèìîñòü ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà îò âîçðàñòà â ïåðåäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ â íîðìå.
ñì/ñåê. 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
30
45
60
70
Âîçðàñò (â ãîäàõ)
Òîëñòàÿ ëèíèÿ ñðåäíåå çíà÷åíèå Òîíêèå ëèíèè ±2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ îò ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ
Ðèñ. 1323. Çàâèñèìîñòü ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà îò âîçðàñòà â çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ â íîðìå.
411
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ×åòêàÿ òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñ âîçðàñòîì âûÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, â äðóãèõ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäàõ ìîçãà, ïðè÷åì îñîáåííî ÷åòêî â îñíîâíîé àðòåðèè (ðèñ. 1324). ñì/ñåê. 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Âîçðàñò (â ãîäàõ)
Òîëñòàÿ ëèíèÿ ñðåäíåå çíà÷åíèå Òîíêèå ëèíèè ±2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ îò ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ
Ðèñ. 1324. Çàâèñèìîñòü ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà îò âîçðàñòà â îñíîâíîé àðòåðèè â íîðìå.
Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî àáñîëþòíîå çíà÷åíèå ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíîé
âàðèàáåëüíîñòüþ. Ïîýòîìó î ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ñêîðîñòè êðîâîòîêà ìîæíî ãîâîðèòü òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà âûõîäÿò çà ãðàíèöû âñåõ âîçìîæíûõ èçìåíåíèé â íîðìå â äàííîé âîçðàñòíîé ãðóïïå. Òàêàÿ âàðèàáåëüíîñòü ñêîðîñòè êðîâîòîêà â íîðìå ìîæåò çàâèñèòü îò ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí, ñðåäè êîòîðûõ ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìåþò èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà, åãî ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå, ñòåïåíü óòîìëåíèÿ è ò.ä. Çíà÷èòåëüíî áîëåå ñòàáèëüíûìè êîëè÷åñòâåííûìè õàðàêòåðèñòèêàìè ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà â íîðìå ÿâëÿþòñÿ èíäåêñû, õàðàêòåðèçóþùèå ñîîòíîøåíèå ñêîðîñòåé â ðàçíûõ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäàõ ìîçãà (òàáë. 132). Íàïðèìåð, ðàçíèöà â àáñîëþòíûõ çíà÷åíèÿõ ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ â îäíîé è òîé æå âîçðàñòíîé ãðóïïå ó çäîðîâûõ ëþäåé ìîæåò äîñòèãàòü 60 %.  òî æå âðåìÿ àñèììåòðèÿ àáñîëþòíûõ çíà÷åíèé ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ â íîðìå íå ïðåâûøàåò 15% (òàáë.132). Òàáëèöà 132.
Èíäåêñû, õàðàêòåðèçóþùèå ñîîòíîøåíèå ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ðàçëè÷íûõ ñîñóäàõ ìîçãà â íîðìå
Ñðåäíåå çíà÷åíèå ± ñòàäàðòíîå îòêëîíåíèå
Ðàçíèöà â ñîîòíîøåíèè êðîâîòîêà â îáåèõ ÑÌÀ (%)
ÑÌÀ
ÑÌÀ
ÑÌÀ
ÑÌÀ
ÏÌÀ
ÇÌÀ
ÎÀ
ÂÑÀ
11±3,25
1,27±0,1
1,52±0,1
1,37±0,0
1,76±0,1
ÑÌÀ ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; ÏÌÀ ïåðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; ÇÌÀ çàäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; ÎÀ îñíîâíàÿ àðòåðèÿ; ÂÑÀ âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ (èññëåäîâàíèå ñóáìàíäèáóëÿðíûì äîñòóïîì)
Ìåòîä òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè ïîçâîëÿåò îöåíèâàòü öåðåáðàëüíóþ ãåìîäèíàìèêó íå òîëüêî â àðòåðèÿõ, íî è â âåíîçíîé ñèñòåìå ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðè÷åì ñêîðîñòü âåíîçíîãî êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå è áàçàëüíîé âåíå Ðîçåíòàëÿ â íîðìå â íåñêîëüêî ðàç ìåíüøå, ÷åì â àðòåðèÿõ ìîçãà. Íà ðèñ. 1321, 22, 23, 24 ïðåäñòàâëåíû îáîáùåííûå äàííûå, õàðàêòåðèçóþùèå íàèáîëåå ñòàáèëüíóþ õàðàêòåðèñòèêó öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ñèñòîëè÷åñêóþ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â íîðìå. Îäíàêî äëÿ áîëåå ïîëíîé õàðàêòåðèñòèêè öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ñèñòåìû ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà íå òîëüêî ñèñòîëè÷åñêîé, íî è äèàñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà, à òàê æå ðÿä äðóãèõ ïàðàìåòðîâ, õàðàêòåðèçóþùèõ îñîáåííîñòè ïóëüñîâîé âîëíû. Ñ ýòîé öåëüþ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå èíäåêñû, êîòîðûå óñëîâíî ìîæíî ðàçäåëèòü íà àìï412
ëèòóäíûå (ðèñ. 1325) è âðåìåííûå (ðèñ. 1326).  áîëüøèíñòâå ñóùåñòâóþùèõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèáîðîâ äëÿ òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè ïðîèçâîäèòñÿ àâòîìàòè÷åñêàÿ îöåíêà íå òîëüêî ñèñòîëè÷åñêîé, äèàñòîëè÷åñêîé, ñðåäíåé ñêîðîñòè êðîâîòîêà, íî òàêæå ïóëüñàòèâíîãî èíäåêñà Pi (ðèñ. 1327). Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îöåíêà ïóëüñàòèâíîãî èíäåêñà â ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ â íîðìå, ïðîèçâåäåííàÿ ðàçíûìè àâòîðàìè (31, 38, 69, 104, 119, 120, 124, 126), â òîì ÷èñëå è â íàøèõ èññëåäîâàíèÿõ íå âûÿâèëà êàêîé-ëèáî çàâèñèìîñòè ýòîãî èíäåêñà îò âîçðàñòà (ðèñ. 1327), ÷òî ñóùåñòâåííî îòëè÷àåò åãî îò ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà (ðèñ. 1321). Äðóãîé âàæíîé îñîáåííîñòüþ ïóëüñàòèâíîãî èíäåêñà ÿâëÿåòñÿ åãî çíà÷èòåëüíî ìåíüøàÿ âåëè÷èíà â âåíîçíîé ñèñòåìå, ÷åì â àðòåðèÿõ. Êîëè÷åñòâåííûå õàðàêòåðèñòèêè âðåìåííûõ èíäåêñîâ ïóëüñîâîé âîëíû (A/T è SA) â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ó âçðîñëûõ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 133.
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Pi
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Âîçðàñò (â ãîäàõ)
Òîëñòàÿ ëèíèÿ ñðåäíåå çíà÷åíèå Òîíêèå ëèíèè ±2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ îò ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ
Ðèñ. 1327. Çàâèñèìîñòü ïóëüñîâîãî èíäåêñà (Pi) â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè îò âîçðàñòà â íîðìå. Ðèñ. 1325. Èíäåêñû àìïëèòóäíûõ õàðàêòåðèñòèê ïóëüñîâûõ êîëåáàíèé. Ïóëüñîâîé èíäåêñ (60,61) PI=(VsVd)/Vm, Vm=(Vs+Vd)/2. Èíäåêñ ñîïðîòèâëåíèÿ (99) RI=(VsVd)/Vs. Vs ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà. Vd äèàñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà. Vm ñðåäíÿÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà.
Îöåíêà ãðàíèö âàðèàáèëüíîñòè öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè â íîðìå ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ âûÿâëåíèÿ ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Äàííûå î ãðàíèöàõ âàðèàáåëüíîñòè ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà âêëþ÷åíû â ðàçðàáîòàííûé íàìè ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ìåòîäîì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè.  ýòîì ïðîòîêîëå ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ñêîðîñòè êðîâîòîêà â íîðìå ó âçðîñëûõ (ñòàðøå 18 ëåò). Äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ýòîãî ïðîòîêîëà ïðè îáñëåäîâàíèè äåòåé íåîáõîäèìî ââåñòè êîðåêöèþ â ñîîòâåòñòâèè ñ ðèñóíêàìè 1321, 22, 23, 24, 27.
13.2.3. Äîïïëåðîãðàôè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 1326. Èíäåêñû âðåìåííûõ õàðàêòåðèñòèê ïóëüñîâûõ êîëåáàíèé. À/Ò èíäåêñ À/Ò=îòíîøåíèþ âðåìåíè âîñõîäÿùåé (ascending) ÷àñòè ïóëüñîâîé âîëíû (À) ê åå ïîëíîé (total Ò) ïðîäîëæèòåëüíîñòè (108) ). SA èíäåêñ èíäåêñ ñèñòîëè÷åñêîãî óñêîðåíèÿ (systolic acceleration) (VsVd) / À (ñì/ñåê2 (15). TL èíäåêñ îòñòàâàíèå ïî âðåìåíè (time lag) ñèñòîëè÷åñêîé (ïèêîâîé) ñêîðîñòè îäíîãî ñîñóäà îò ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè äðóãîãî ñîñóäà â ìñåê. ïðè äâóõêàíàëüíîé ðåãèñòðàöèè (108).
Îöåíêà ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïîñëå ×ÌÒ èìååò âàæíîå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå. Íàðóøåíèÿ ìîãóò çàêëþ÷àòüñÿ â èçìåíåíèÿõ àóòîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, îñëàáëåíèè ðåàêòèâíîñòè ìîçãîâûõ ñîñóäîâ ê óãëåêèñëîòå, óñèëåíèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà (ãèïåðåìèÿ), ñíèæåíèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, âîçíèêíîâåíèè âàçîñïàçìà (49). Íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè ×ÌÒ ìîãóò ïðèâåñòè ê îòåêó è íàáóõàíèþ ìîçãà, ðàçâèòèþ âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è âîçíèêíîâåíèþ âòîðè÷íûõ ñîñóäèñòûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Îáû÷íî äëÿ îöåíêè öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ïðè ×ÌÒ èñïîëüçîâàëèñü ðàäèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû (êëèðåíñ-êñåíîíà-133, Spect è ò.ä.). Ïðåèìóùåñòâîì òðàíñêðàíèàëüíîé óëüòðàçâóêîâîé äîïïëå-
Òàáëèöà 133
Âðåìåííûå èíäåêñû ïóëüñîâîé âîëíû (A/T è SA) â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ó âçðîñëûõ À/Ò
Ñðåäíåå çíà÷åíèå ± ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå
SA ñì/ñåê22
÷èñëî íàáëþäåíèé
âîçðàñò â ãîäàõ
À/Ò
÷èñëî íàáëþäåíèé
âîçðàñò â ãîäàõ
SA ñì/ñåê22
95
2040
0.11 (0.070.13)
95
2040
580200
413
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðîãðàôèè ÿâëÿåòñÿ ïðîñòîòà ýòîãî ìåòîäà, âîçìîæíîñòü äëèòåëüíîé ìîíèòîðèçàöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü âàçîñïàçìà ïîñëå ×ÌÒ (77). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàäèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ äëÿ îöåíêè öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ïðè ×ÌÒ áûëî óñòàíîâëåíî (94), ÷òî ìîçãîâîé êðîâîòîê ìîæåò áûòü íîðìàëüíûì, óâåëè÷åííûì, ñíèæåííûì. Åñëè óñèëåíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà íå ñîïðîâîæäàåòñÿ óñêîðåíèåì ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ìîçãîâîé òêàíè, òî òàêîå ñîñòîÿíèå îöåíèâàåòñÿ, êàê «ãèïåðåìèÿ», êîòîðàÿ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ óâåëè÷åíèåì îáúåìà êðîâè â ìîçãå, ïîâûøåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è âîçíèêíîâåíèåì âòîðè÷íûõ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé (94, 117).  òî æå âðåìÿ ñíèæåíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ïîâûøåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ èëè ñíèæåíèåì ìåòàáîëè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè ìîçãîâîé òêàíè. Ïðè ×ÌÒ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ òàêæå íàðóøåíèå àóòîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà. Ïðè ýòîì âîçíèêàþò ïàññèâíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ìîçãîâûì êðîâîòîêîì è ñèñòåìíûì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì, â òî âðåìÿ êàê â íîðìå â îïðåäåëåííîì äèàïàçîíå èçìåíåíèé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ìîçãîâîé êðîâîòîê îñòàåòñÿ ñòàáèëüíûì.  ðåçóëüòàòå íàðóøåíèé àóòîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ èøåìèè ìîçãà, à ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ê âîçíèêíîâåíèþ âàçîãåííîãî îòåêà ìîçãà (117). Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò îöåíèòü àóòîðåãóëÿöèþ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, åãî ðåàêòèâíîñòü ê óãëåêèñëîòå, à ïðè äëèòåëüíîé ìîíèòîðèçàöèè ìîæíî èçó÷àòü ýôôåêòèâíîñòü äåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (29, 59, 79). Îäíîé èç íàèáîëåå âàæíûõ çàäà÷ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ÿâëÿåòñÿ ïðåäîòâðàùåíèå âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà, îáóñëîâëåííûõ èøåìèåé, êîòîðàÿ ìîæåò âîçíèêíóòü â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ. Íåéðîõèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî óäàëåíèå ýïèäóðàëüíûõ, ñóáäóðàëüíûõ èëè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðåäîòâðàùåíèþ âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà ïîñëå ×ÌÒ. Âî âðåìÿ ýòèõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, à òàêæå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, ïðè÷åì íàèáîëåå àäåêâàòíûì ìåòîäîì ìîíèòîðèçàöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ÿâëÿåòñÿ ÒÊÓÇÃÄ (77, 79). Òàêàÿ ìîíèòîðèçàöèÿ îáû÷íî ïðîèçâîäèòñÿ ïðè íàïðàâëåíèè óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à íà ñðåäíèå îòäåëû (ãëóáèíà 5055 ìì îò ïîâåðõíîñòè ÷åðåïà) ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ëèíåéíîé ñêîðîñòüþ êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è îáúåìíîé ñêîðîñòü êðîâîòîêà âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè (77) ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì, ÷òî äèàìåòð ñðåäíåé ìîçãîâîé 414
àðòåðèè ñóùåñòâåííî íå èçìåíÿåòñÿ.  ïðîöåññå ìîíèòîðèçàöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà çíà÷åíèå èìååò íå òîëüêî äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, íî òàêæå èñïîëüçîâàíèå ñïåöèàëüíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ íàãðóçîê, ïîçâîëÿþùèõ îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå àóòîðåãóëÿöèè è ðåàêòèâíîñòü ìîçãîâûõ ñîñóäîâ ê óãëåêèñëîòå è äåéñòâèþ áàðáèòóðàòîâ. Äëÿ îöåíêè àóòîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä (29), îñíîâàííûé íà îäíîâðåìåííîé ðåãèñòðàöèè ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Íà áåäðà ïàöèåíòîâ íàêëàäûâàþòñÿ áîëüøèå ìàíæåòû, â êîòîðûõ ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå âûøå óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî. Áûñòðîå ñíèæåíèå äàâëåíèÿ â ìàíæåòàõ ïðèâîäèò ê ïåðåìåùåíèþ êðîâè â äåïî íèæíèå êîíå÷íîñòè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò òàêæå áûñòðîå ïàäåíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ÷òî ïîçâîëÿåò îöåíèòü èçìåíåíèå öåðåáðîâàñêóëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è ýôôåêòèâíîñòü àóòîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà. Äëÿ îöåíêè öåðåáðîâàñêóëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â êàæäûé îòäåëüíûé ìîìåíò âðåìåíè äåëèòñÿ íà âåëè÷èíó àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Èçìåíåíèå öåðåáðîâàñêóëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ îöåíèâàåòñÿ â òå÷åíèè ïÿòè ñåêóíä ïîñëå íà÷àëà ïàäåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.  òå÷åíèå ýòîãî ïåðèîäà âðåìåíè îöåíèâàåòñÿ ñêîðîñòü èçìåíåíèÿ öåðåáðîâàñêóëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Ñêîðîñòü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà âîçâðàùàåòñÿ ê ïåðâîíà÷àëüíîìó óðîâíþ, åñëè èçìåíåíèÿ öåðåáðîâàñêóëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïîëíîñòüþ êîìïåíñèðóþò ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Èíäåêñ ñêîðîñòè àóòîðåãóëÿöèè (RoR) îïðåäåëÿåòñÿ, êàê èçìåíåíèÿ öåðåáðîâàñêóëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ âî âðåìåíè â ïåðèîä ñíèæåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.  êîíå÷íîì èòîãå, ýòîò èíäåêñ (RoR) õàðàêòåðèçóåò ñòåïåíü (â %) íîðìàëèçàöèè êðîâîòîêà çà 1 ñåê ïî îòíîøåíèþ ê åãî èñõîäíîìó óðîâíþ, êîòîðûé ïðèíèìàåòñÿ çà 100% â óñëîâèÿõ ñíèæåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, êîòîðîå íîðìàëèçóåòñÿ ñóùåñòâåííî ïîçæå. Ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû RoR êîëåáëåòñÿ â áîëüøèõ ïðåäåëàõ îò 0 äî 30%. Ïðè çíà÷åíèÿõ RoR, ïðåâûøàþùèõ 15%, ñïîíòàííûå êîëåáàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íå ñîïðîâîæäàþòñÿ èçìåíåíèÿìè ñêîðîñòè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè.  òî æå âðåìÿ ïðè íèçêèõ çíà÷åíèÿõ RoR (ìåíüøå 5%) ñïîíòàííûå êîëåáàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèíõðîííûìè èçìåíåíèÿìè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, òî åñòü âîçíèêàþò ïàññèâíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì è ìîçãîâûì êðîâîòîêîì, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãðóáîì íàðóøåíèè åãî àóòîðåãóëÿöèè (58, 59). Ðåàêòèâíîñòü ìîçãîâûõ ñîñóäîâ ê óãëåêèñëîòå ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé òàêæå èçìå-
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íÿåòñÿ â áîëüøèõ ïðåäåëàõ (îò 0 äî 4% íà 1 ìì. ðò. ñò.). Ïðè ýòîì íàèáîëåå âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ðåàêòèâíîñòè ê óãëåêèñëîòå íàáëþäàåòñÿ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ (63). Öåðåáðîâàñêóëÿðíîå ñîïðîòèâëåíèå è ìîçãîâîé êðîâîòîê çàâèñÿò íå òîëüêî îò àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íî òàêæå îò ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, âåëè÷èíà êîòîðîãî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåòñÿ ðàçíèöåé ìåæäó àðòåðèàëüíûì è âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì. Ïîýòîìó óìåíüøåíèå ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ìîæåò çàâèñåòü íå òîëüêî îò ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íî òàêæå îò ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ.  ïðîöåññå ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðîèñõîäÿò ïîñòåïåííûå èçìåíåíèÿ ôîðìû êðèâîé, ðåãèñòðèðóåìîé â áàçàëüíûõ àðòåðèÿõ ìîçãà ïðè òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè (ðèñ. 13 28, 29). Ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî ñòàáèëüíîé, à îñíîâíûå èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò âî âðåìÿ ôàçû äèàñòîëû ñåðäå÷íîãî öèêëà. Ïðåæäå âñåãî ñíèæàåòñÿ äèàñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà. Êîãäà âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå äîñòèãàåò äèàñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëü-
Ðèñ. 1328. Ïîñòåïåííîå èçìåíåíèå ôîðìû êðèâîé, çàðåãèñòðèðîâàííîé ïðè ëîêàöèè ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ìåòîäîì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè â ïðîöåññå íàðàñòàíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. (Hassler et al., 1988).
Ðèñ. 1329. Çàâèñèìîñòü èçìåíåíèÿ ôîðìû êðèâîé ïðè òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè êðîâîòîêà â áàçàëüíûõ ñîñóäàõ ìîçãà îò ñíèæåíèÿ öåðåáðàëüíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ (ÑÐÐ). (Hassler et al., 1988).
íîãî äàâëåíèÿ êðîâîòîê âî âðåìÿ äèàñòîëû ïîëíîñòüþ ïðåêðàùàåòñÿ è ñîõðàíÿåòñÿ òîëüêî âî âðåìÿ ôàçû ñèñòîëû. Ïðè äàëüíåéøåì ïîâûøåíèè âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ôàçû äèàñòîëû âîçíèêàåò êðîâîòîê, íàïðàâëåííûé ðåòðîãðàäíî.  ýòèõ óñëîâèÿõ ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóåò êðîâîòîê ÷åðåç àðòåðèîëû è êàïèëëÿðíóþ ñåòü. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ýôôåêò Âèíäêåññåëÿ: ïðè ñèñòîëå âîçíèêàåò ðàñøèðåíèå àðòåðèé, ñîêðàùåíèå êîòîðûõ âî âðåìÿ äèàñòîëû ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ â íèõ îáðàòíîãî êðîâîòîêà. Äàëüíåéøåå ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðèâîäèò ê ïîñòåïåííîìó ñíèæåíèþ ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà. Êîãäà âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå íà÷èíàåò ïðåâûøàòü ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå ïðîèñõîäèò ïîëíàÿ îñòàíîâêà ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ñìåðòè ìîçãà (45, 52, 67, 68, 83, 86, 87, 89, 91, 94, 101, 103, 127, 129, 132). Îñòàíîâêà êðîâîòîêà ïðèâîäèò òàêæå ê îñòàíîâêå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ïðè àíãèîãðàôèè íà óðîâíå âíóòðåííèõ ñîííûõ àðòåðèé, ÷òî äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè ðàññìàòðèâàëîñü êàê îñíîâíîé êðèòåðèé ñìåðòè ìîçãà (67). Íàëè÷èå ïðÿìîãî è îáðàòíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà èëè åãî ïîëíîå îòñóòñòâèå ïî êðàéíåé ìåðå â 2-õ áàçàëüíûõ ìîçãîâûõ ñîñóäàõ ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíî äîñòîâåðíûì äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ñìåðòè ìîçãà, èìåþùèì ñïåöèôè÷íîñòü 100% (95). Îäíàêî êðàòêîâðåìåííîå âîçíèêíîâåíèå ðàçíîíàïðàâëåííîãî êðîâîòîêà (äî 2-õ ìèíóò) ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ âûçäîðîâëåíèåì áîëüíîãî.  ïðîöåññå óâåëè÷åíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ ïóëüñàòèâíûé èíäåêñ, ïðè÷åì âûÿâëåíà ÷åòêàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ýòèì èíäåêñîì è èñõîäàìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, îöåíèâàåìûìè ïî øêàëå èñõîäîâ Ãëàçãî (83) (ðèñ. 1330). Çàâèñèìîñòü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà îò âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè âûÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ïðè ïîâûøåíèè, íî è ïðè ïîíèæåíèè âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ. Îïåðàöèÿ äðåíèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì ïðèâîäèëà ê ñóùåñòâåííîìó óâåëè÷åíèþ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà îáû÷íî ó òåõ áîëüíûõ, ó êîòîðûõ äî îïåðàöèè âûÿâëÿëàñü âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (çàñòîéíûå ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ) (ðèñ. 1331) (17, 109, 115). Ïðè íàëè÷èè äåôåêòà â êîñòÿõ ÷åðåïà ïîñëå ×ÌÒ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè íà ñòîðîíå äåôåêòà îáû÷íî íèæå, ÷åì íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå, îñòàâàÿñü â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû. Òàêîå ñíèæåíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà íà ñòîðîíå êîñòíîãî äåôåêòà ìîæíî îáúÿñíèòü çàòðóäíåíèåì âåíîçíîãî îòòîêà â ñâÿçè ñ âëèÿíèåì àòìîñôåðíîãî äàâëåíèÿ ÷åðåç äåôåêò â êîñòÿõ ñâîäà ÷åðåïà. Ïîñëå îïåðàöèè çàêðûòèÿ äåôåêòà àñèììåòðèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ îáû÷íî èñ÷åçàåò (ðèñ. 1332). Ñðåäè ôàêòîðîâ, êîòîðûå ìîãóò îêàçûâàòü âëèÿíèå íà ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäàõ ìîçãà ïîñëå ×ÌÒ, ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò 415
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1330. Çàâèñèìîñòü èñõîäîâ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû îò ïóëüñàòèâíîãî èíäåêñà. (Medhorn, Hoffmann, 1992).
Ðèñ. 1332. Íîðìàëèçàöèÿ ËÑÊ íà ñòîðîíå êîñòíîãî äåôåêòà ÷åðåç 7 ñóòîê ïîñëå êðàíèîïëàñòèêè. Ââåðõó äî îïåðàöèè, âíèçó ïîñëå îïåðàöèè.
Ðèñ. 1331. Íîðìàëèçàöèÿ ËÑÊ íà ñòîðîíå ãåìàòîìû ÷åðåç 7 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè çàêðûòîãî íàðóæíåãî äðåíèðîâàíèÿ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Ââåðõó äî îïåðàöèè, âíèçó ïîñëå îïåðàöèè.
àíãèîñïàçì, îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ âîçíèêíîâåíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âíóòðè÷åðåïíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ (44, 75, 76, 77, 105, 128). Âîçíèêíîâåíèå àíãèîñïàçìà ïîñëå ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû ïîäòâåðæäåíî öåðåáðàëüíîé àíãèîãðàôèåé (128). Ïðåèìóùåñòâîì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü äëèòåëüíûõ äèíàìè÷åñêèõ 416
åæåäíåâíûõ èññëåäîâàíèé, ïîçâîëÿþùèõ îöåíèòü äèíàìèêó ðàçâèòèÿ öåðåáðàëüíîãî àíãèîñïàçìà (44). Îäíàêî óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â áàçàëüíûõ àðòåðèÿõ ìîçãà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî íå òîëüêî ñóæåíèåì ïðîñâåòà ýòèõ ñîñóäîâ â ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ àíãèîñïàçìà, íî òàêæå íàëè÷èåì ãèïåðåìèè, îáóñëîâëåííîé ïàäåíèåì ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì ðóñëå. Ïðè÷èíîé òàêîé ãèïåðåìèè ìîæåò ÿâèòüñÿ ïàðàëè÷ àðòåðèîë âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ àöèäîçà ìåæêëåòî÷íîé æèäêîñòè è ëèêâîðà, êîòîðûé îáû÷íî âîçíèêàåò ïîñëå ×ÌÒ. Äëÿ òîãî ÷òîáû îòëè÷èòü âàçîñïàçì îò ãèïåðåìèè, íåîáõîäèìî ñîïîñòàâèòü ñêîðîñòü êðîâîòîêà âî âíóòðè÷åðåïíûõ è âíå÷åðåïíûõ ñîñóäàõ. Ïðè ãèïåðåìèè âîçíèêàåò óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ýòèõ îáîèõ îòäåëàõ ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ìîçãà, â òî âðåìÿ êàê ïðè âàçîñïàçìå òîëüêî âî âíóòðè÷åðåïíûõ ñîñóäàõ. Ó÷èòûâàÿ ýòî îáñòîÿòåëüñòâî, âåñüìà èíôîðìàòèâíûì îêàçàëñÿ èíäåêñ Ëèíäåíãàðòåíà (76), êîòîðûé õàðàêòåðèçóåò îòíîøåíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è ñêîðîñòè êðîâîòîêà âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè íà òîé æå ñòîðîíå. Ïî äàííûì Ëèíäåíãàðòåíà ýòî îòíîøåíèå â íîðìå ðàâíî 1,7±0,4. Ïðè âàçîñïàçìå èíäåêñ Ëèíäåíãàðòåíà áîëüøå 3, à ïðè âûðàæåííîì ñïàçìå ýòîò æå èíäåêñ áîëüøå 6. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè âàçîñïàçìà íåñîìíåííî çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà êðîâè, èçëèâøåéñÿ ïðè ×ÌÒ âî âíóòðè÷åðåïíîå ïðîñòðàíñòâî, êîòîðîå îöåíèâàåòñÿ ïî äàííûì ÊÒÃ.
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Âàçîñïàçì îáû÷íî íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ ÷åðåç äâîå ñóòîê ïîñëå òðàâìû è äîñòèãàåò íàèáîëüøåé âûðàæåííîñòè ñïóñòÿ íåäåëþ (ðèñ. 1333).
Ðèñ. 1333. Äèíàìèêà èíäåêñà Ëèíäåðãàðòåíà (îòíîøåíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ê ñêîðîñòè êðîâîòîêà âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè) â îñòðîì ïåðèîäå ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. (Weber et al., 1990)
Âàçîñïàçì íàáëþäàåòñÿ íå òîëüêî ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ ïîäîáîëî÷å÷íûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ, íî òàêæå ïðè îãðàíè÷åííûõ õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ. Ïðåäñòàâëåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ×ÌÒ ñîïðîâîæäàåòñÿ âåñüìà ðàçíîîáðàçíûìè íàðóøåíèÿìè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (èøåìèÿ, ãèïåðåìèÿ, âàçîñïàçì è ò.ä.), êîòîðûå ìîãóò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé îòñðî÷åííûõ, âòîðè÷íûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíûì ìåòîäîì äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ýòèõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñïîñîáñòâóÿ âûÿñíåíèþ èõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, ÷òî ìîæåò èìåòü ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ âûáîðà íàèáîëåå àäåêâàòíûõ ìåòîäîâ òåðàïèè.
13.2.4. Âåíîçíûé êðîâîòîê è âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ Âåíîçíûé îòòîê èç ïîëîñòè ÷åðåïà âîçìîæåí òîëüêî ïðè óñëîâèè, åñëè äàâëåíèå â öåðåáðàëüíûõ âåíàõ âûøå, ÷åì âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå (Â×Ä). Ïîâûøåíèå Â×Ä ïðèâîäèò ê «ìàíæåòî÷íîìó ñäàâëå-
íèþ» ìîñòèêîâûõ âåí â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì äàâëåíèÿ â öåðåáðàëüíûõ âåíàõ.  ñâîþ î÷åðåäü ïàòîëîãèÿ âåíîçíîé ñèñòåìû ìîçãà ìîæåò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ Â×Ä. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî èìåþòñÿ äâà îñíîâíûõ ïóòè îòòîêà âåíîçíîé êðîâè èç ïîëîñòè ÷åðåïà: 1) âåíîçíûé îòòîê ñ ïîâåðõíîñòè ìîçãà â ìîñòèêîâûå âåíû, êîòîðûå ïðîõîäÿò â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå è âïàäàþò â âåíîçíûå ëàêóíû, ðàñïîëîæåííûå â ñòåíêå âåðõíåãî ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà; 2) âåíîçíûé îòòîê èç ãëóáèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà â âåíó Ãàëåíà è ïðÿìîé ñèíóñ. Âåíîçíûé îòòîê èç ãëóáèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà èìååò çíà÷èòåëüíî ìåíüøèé êîíòàêò ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì (òîëüêî â îïîÿñûâàþùåé öèñòåðíå), ÷åì âåíîçíûé îòòîê ñ ïîâåðõíîñòè ìîçãà. Âåíîçíûé îòòîê ñ ïîâåðõíîñòè ìîçãà áûâàåò íàðóøåí ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå (íàèáîëåå ÷àñòî ïðè àðàõíîèäèòàõ.  òî æå âðåìÿ âåíîçíûé îòòîê èç ãëóáèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà ìîæåò áûòü íàðóøåí ïðè ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà â îáëàñòè îïîÿñûâàþùåé öèñòåðíû ìîçãà è ñäàâëåíèé îðàëüíûõ îòäåëîâ ïðÿìîãî ñèíóñà. Àäåêâàòíûì ìåòîäîì èññëåäîâàíèÿ íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà èç ïîëîñòè ÷åðåïà ÿâëÿåòñÿ òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ. Ñ èñïîëüçîâàíèåì ýòîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèå ïðîâåäåíî ó 30 çäîðîâûõ âçðîñëûõ â âîçðàñòå îò 19 äî 40 ëåò è 30 áîëüíûõ ñ ïñåâäîòóìîðîçíûì ñèíäðîìîì (ÏÒÑ) â âîçðàñòå îò 20 äî 42 ëåò (â ýòîé ãðóïïå 16 ïàöèåíòàì áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àðàõíîèäèò) (21, 116, 113, 114, 110, 111). ÏÒÑ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì èçìåíåíèé íà ãëàçíîì äíå çàñòîéíîãî õàðàêòåðà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, ïîâûøåíèåì Â×Ä ïðè îòñóòñòâèè íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ñðåäè êîòîðûõ âåäóùèì ÿâèëèñü îáîëî÷å÷íûå ãîëîâíûå áîëè è áîëåçíåííîñòü ïðè äâèæåíèè ãäàçíûõ ÿáëîê, çà èñêëþ÷åíèåì êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ïîâûøåíèÿ Â×Ä. Ïðè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè ãîëîâû æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà áûëà óìåíüøåíà â ðàçìåðàõ, à äåíñèòîìåòðè÷åñêàÿ ïëîòíîñòü ìîçãîâîãî âåùåñòâà áûëà íîðìàëüíîé èëè ïîâûøåííîé (äàííûõ çà íàëè÷èå îáúåìíîãî ïðîöåññà íå áûëî). Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ áûëà èñïîëüçîâàíà äëÿ ðåãèñòðàöèè êðîâîòîêà íå òîëüêî â àðòåðèÿõ, íî è â âåíîçíîé ñèñòåìå ãîëîâíîãî ìîçãà (21, 30, 34, 116, 113, 114, 110, 111, 125). Áàçàëüíàÿ âåíà Ðîçåíòàëÿ (ÁÂ) ëîöèðîâàëàñü ÷åðåç çàäíåå âèñî÷íîå îêíî, à ïðÿìîé ñèíóñ (ÏÑ) ÷åðåç çàòûëî÷íîå îêíî (â îáëàñòè íàðóæíîé çàòûëî÷íîé áóãðèñòîñòè). ×åòêîå îòëè÷èå êðîâîîáðàùåíèÿ â àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé ñèñòåìå ãîëîâíîãî ìîçãà âûÿâëÿåòñÿ ïðè îäíîâðåìåííîé äîïïëåðîãðàôè÷åñêîé ðåãèñòðàöèè êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è ïðÿìîì ñèíóñå ìîçãà (ðèñ. 1334). 417
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Êàê âèäíî íà ðèñóíêå 1334, âåíîçíûé êðîâîòîê õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñêîðîñòüþ è ïóëüñàòèâíîñòüþ, ÷åì àðòåðèàëüíûé. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå ó çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 1335. Âàæíîé îñîáåííîñòüþ ïóëüñàòèâíîãî èíäåêñà ÿâëÿåòñÿ åãî çíà÷èòåëüíî ìåíüøàÿ âåëè÷èíà â âåíîçíîé ñèñòåìå, ÷åì â àðòåðèÿõ (ðèñ. 1334; òàáë. 135).
Ñóùåñòâåííîå îòëè÷èå âûÿâëÿåòñÿ ïðè êîëè÷åñòâåííîé îöåíêå íå òîëüêî àìïëèòóäíûõ, íî è âðåìåííûõ õàðàêòåðèñòèê àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî êðîâîòîêà, ÷òî ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöàõ 134, 5.  âåíîçíîé ñèñòåìå âî âðåìÿ ñèñòîëû óñêîðåíèå êðîâîòîêà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì â àðòåðèÿõ, ÷òî è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ çàäåðæêè ìàê-
Ðèñ.1334. Îäíîâðåìåííàÿ ðåãèñòðàöèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ìåòîäîì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (à) è â ïðÿìîì ñèíóñå (á).
Ðèñ.1335. Âåíîçíûé êðîâîòîê â ïðÿìîì ñèíóñå ìîçãà ó çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà.
Òàáëèöà 134
Ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â âåíîçíîé ñèñòåìå ìîçãà Áàçàëüíàÿ âåíà Ðîçåíòàëÿ
Ñðåäíÿÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ± ìàêñèìàëüíûé äèàïàçîí êîëåáàíèé
Ïðÿìîé ñèíóñ
×èñëî íàáëþäåíèé
Âîçðàñò â ãîäàõ
Ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ñì/ñ
×èñëî íàáëþäåíèé
Âîçðàñò â ãîäàõ
Ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ñì/ñ
30
2040
16 (1022)
68
2040
20 (1428)
Òàáëèöà 135
Ïóëüñîâîé èíäåêñ (Pi) â âåíîçíîé ñèñòåìå ìîçãà â íîðìå Áàçàëüíàÿ âåíà Ðîçåíòàëÿ
Ñðåäíÿÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ± ìàêñèìàëüíûé äèàïàçîí êîëåáàíèé
418
Ïðÿìîé ñèíóñ
×èñëî íàáëþäåíèé
Âîçðàñò â ãîäàõ
Ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ñì/ñ
×èñëî íàáëþäåíèé
Âîçðàñò â ãîäàõ
Ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ñì/ñ
30
2040
0.4 (0.20.6)
45
2040
0.4 (0.220.55)
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû äèëà çà ïðåäåëû íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ (ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ è äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ, à òàêæå øóíòèðóþùèå îïåðàöèè ïðè íàðàñòàþùåì ñíèæåíèè Ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ Ïðÿìîé ñèíóñ çðåíèÿ) ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå è Áàçàëüíîé âåíå ÷èñëî âîçðàñò ÷èñëî âîçðàñò À/Ò À/Ò Ðîçåíòàëÿ îáû÷íî íîðìàëèçîâûâàëàñü. íàáëþäåíèé â ãîäàõ íàáëþäåíèé â ãîäàõ Óâåëè÷åíèå ÑÑÊ â ÏÑ è Á ìîæåò áûòü 0.11 0.32 95 2040 25 2040 îáóñëîâëåíî óñèëåíèåì êîëëàòåðàëüíî(0.070.13) (0.160.7) ãî âåíîçíîãî îòòîêà ÷åðåç ãëóáîêèå âåíû ìîçãà è ÏÑ ïðè íàðóøåíèè âåíîçíîãî îòòîêà ñ ïîâåðõíîñòè ìîçãà â âåðõíèé Òàáëèöà 137 ñàãèòòàëüíûé è ïîïåðå÷íûé ñèíóñû ïî ìîñòèêîâûì âåíàì, ïðîõîäÿùèì â ñóáÑèñòîëè÷åñêîå óñêîðåíèå (SA) â ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ àðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. è ïðÿìîì ñèíóñå â íîðìå Òàêîå íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà ïî ìîñòèêîâûì âåíàì ìîæåò áûòü îáóñëîâÑðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ Ïðÿìîé ñèíóñ ëåíî êàê èõ âòîðè÷íûì «ìàíæåòî÷íûì ÷èñëî âîçðàñò SÀ ÷èñëî âîçðàñò SÀ ñäàâëåíèåì» â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì íàáëþäåíèé â ãîäàõ cì/ñåê íàáëþäåíèé â ãîäàõ ñì/ñåê Â×Ä, òàê è ïåðâè÷íûì ïîðàæåíèåì 95 2040 180±20 25 2040 22±4 ìîñòèêîâûõ âåí è âåíîçíûõ ëàêóí â ñòåíêå äóðàëüíûõ ñèíóñîâ. Óñèëåíèå âåíîçíîãî îòòîêà ÷åðåç SA ÷àñòíîå îò äåëåíèÿ ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà âî âðåìÿ ñèñïðÿìîé ñèíóñ ó áîëüíîãî ñ òðîìáîçîì òîëû íà âðåìÿ âîñõîäÿùåé ÷àñòè ïóëüñîâîé âîëíû. âåðõíåãî ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ. 1336. Âåíîçíûé îòòîê èç ïîëîñòè ÷åðåïà çàâèñèò îò ñèìàëüíîé ñèñòîëè÷åñêîé ñêîðîñòè âåíîçíîãî êðîïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî, ïðè÷åì ïðè àíòèîðòîâîòîêà ïî ñðàâíåíèþ ñ àðòåðèàëüíûì (30, 34, 116). ñòàòè÷åñêîé íàãðóçêå (íàêëîí ãîëîâíîãî êîíöà òóÎöåíêà ãðàíèö âàðèàáåëüíîñòè öåðåáðàëüíîé ëîâèùà êíèçó) ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóãåìîäèíàìèêè â íîðìå ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ âûñå óâåëè÷èâàåòñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãîðèçîíòàëüíûì ÿâëåíèÿ ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà. ïîëîæåíèåì òåëà. Ïðè÷èíîé òàêîãî óâåëè÷åíèÿ Íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ çäîðîâûõ ëþäåé ñêîðîñòè âåíîçíîãî îòòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå ìîæåò âûÿâëåíû îñíîâíûå äîïïëåðîãðàôè÷åñêèå õàðàêÿâèòüñÿ íàðóøåíèå îòòîêà ëèêâîðà â ñîñòîÿíèè òåðèñòèêè âåíîçíîé ñèñòåìû ãîëîâíîãî ìîçãà: àíòèîðòîñòàçà, ïîâûøåíèå ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ, íèçêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà; ñäàâëåíèå ìîñòèêîâûõ âåí â ñóáàðàõíîèäàëüíîì íèçêàÿ ïóëüñàòèâíîñòü; ìåäëåííîå óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà âî âðåìÿ ñèñòîëû; õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ âî âðåìÿ ïðîáû Âàëüñàëüâà.  íåêîòîðûõ íàáëþäåíèÿõ, ó áîëüíûõ ñ ïñåâäîòóìîðîçíûì ñèíäðîìîì, ïóëüñàòèâíîñòü â âåíàõ ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàëà èëè áûëà åäâà ðàçëè÷èìà.  òî æå âðåìÿ â ðÿäå íàáëþäåíèé îòìå÷àëîñü ñóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå, îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèåì âåíîçíîãî îòòîêà ÷åðåç âåðõíèé ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ.  ãðóïïå çäîðîâûõ ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà (ÑÑÊ) â ïðÿìîì ñèíóñå èçìåíÿëàñü â äèàïàçîíå îò 14 äî 28 ñì/ñåê (â ñðåäíåì 21 ñì/ñåê), à â Áàçàëüíîé âåíå Ðîçåíòàëÿ îò 13 äî 22 ñì/ñåê (â ñðåäíåì 18 ñì/ñåê). Ó áîëüíûõ ñ ÏÒÑ ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå îáû÷íî áûëà óâåëè÷åíà ñóùåñòâåííî (äî 70 ñì/ñåê), à â Áàçàëüíîé âåíå Ðîçåíòàëÿ äî 58 ñì/ñåê. Òîëüêî Ðèñ.1336. Óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè âåíîçíîãî êðîâîòîêà â ïðÿó äâóõ áîëüíûõ ñ ÏÒÑ ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü â ìîì ñèíóñå ìîçãà ó áîëüíîãî ñ òðîìáîçîì âåðõíåãî ñàãèòòàëüïðÿìîì ñèíóñå è Áàçàëüíîé âåíå Ðîçåíòàëÿ íå âûõîíîãî ñèíóñà. Òàáëèöà 136
Îòíîñèòåëüíîå âðåìÿ âîñõîäÿùåé ÷àñòè ïóëüñîâîé âîëíû âî âðåìÿ ñèñòîëû ê åå ïîëíîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè (À/Ò) â ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ è ïðÿìîì ñèíóñå â íîðìå
419
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïðîñòðàíñòâå.  ýòèõ óñëîâèÿõ âêëþ÷àþòñÿ ïóòè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ÷åðåç ãëóáîêèå âåíû ìîçãà è ïðÿìîé ñèíóñ.  òî æå âðåìÿ ïðè îðòîñòàòè÷åñêîé íàãðóçêå (ïîäúåì ãîëîâíîãî êîíöà òóëîâèùà ââåðõ íà 70%) ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå îáû÷íî óìåíüøàëàñü ïî÷òè âäâîå. Ó ñåìè áîëüíûõ ñ ÏÒÑ (ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àðàõíîèäèòû) ðåãèñòðèðîâàëñÿ ïåðèîäè÷åñêèé êðîâîòîê â ïðÿìîì ñèíóñå, êîòîðûé õàðàêòåðèçîâàëñÿ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ îòñóòñòâèÿ è íàëè÷èÿ çàìåäëåííîãî ñòàáèëüíîãî êðîâîòîêà (äî 20 ñì/ñåê). Ïåðèîäû îòñóòñòâèÿ êðîâîòîêà äîñòèãàëè 30% ïðîäîëæèòåëüíîñòè ñåðäå÷íîãî öèêëà. Ïîñëå øóíòèðóþùèõ îïåðàöèé (âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîå øóíòèðîâàíèå) âîññòàíàâëèâàëñÿ íîðìàëüíûé êðîâîòîê â ïðÿìîì ñèíóñå (ðèñ. 1337).
Òàêèì îáðàçîì, âåíîçíûé îòòîê â ïðÿìîì ñèíóñå è Áàçàëüíîé âåíå Ðîçåíòàëÿ ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò êðîâîòîêà â àðòåðèÿõ ìîçãà, õàðàêòåðèçóÿñü ìåíüøåé ïóëüñàòèâíîñòüþ, ìåäëåííûì íàðàñòàíèåì ñêîðîñòè âî âðåìÿ ñèñòîëû è ïîëîæèòåëüíîé ðåàêöèåé íà ïðîáó Âàëüñàëüâà, ïðè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè (ïñåâäîòóìîðîçíûé ñèíäðîì) íàáëþäàåòñÿ ñóùåñòâåííîå óñêîðåíèå êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå è Áàçàëüíîé âåíå Ðîçåíòàëÿ, êîòîðîå îáóñëîâëåíî óñèëåíèåì êîëëàòåðàëüíîãî âåíîçíîãî îòòîêà ÷åðåç ãëóáîêèå âåíû ìîçãà è ïðÿìîé ñèíóñ â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà ñ ïîâåðõíîñòè ìîçãà ïî ìîñòèêîâûì âåíàì â âåðõíèé ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ. Ïðè ïñåâäîòóìîðîçíîì ñèíäðîìå ïîâûøåíèå Â×Ä ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî íàðóøåíèÿìè îòòîêà êàê ëèêâîðà, òàê è âåíîçíîé êðîâè. Ïðè ýòîì
Ðèñ. 1337. Óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè âåíîçíîãî îòòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå (à) ó áîëüíîãî ñ öåðåáðàëüíûì ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì àðàõíîèäèòîì è ãèäðîöåôàëèåé è íîðìàëèçàöèÿ âåíîçíîãî îòòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå (á) ó ýòîãî æå áîëüíîãî ïîñëå âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîãî øóíòèðîâàíèÿ.
ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò âûÿñíåíèå îòíîñèòåëüíîé ðîëè êàæäîãî èç ýòèõ ôàêòîðîâ â ãåíåçå ïñåâäîòóìîðîçíîãî ñèíäðîìà. ×óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì íàðóøåíèé âåíîçíîãî îòòîêà îò ïîâåðõíîñòè ìîçãà ïî ìîñòèêîâûì âåíàì â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå è â âåðõíåì ñàãèòòàëüíîì ñèíóñå ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå ìîçãà è áàçàëüíûõ âåíàõ Ðîçåíòàëÿ. Òàêîå óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â áàçàëüíûõ âåíàõ è ïðÿìîì ñèíóñå õàðàêòåðèçóåò âêëþ÷åíèå ïóòåé êîëëàòåðàëüíîãî âåíîçíîãî îòòîêà.  òî æå âðåìÿ íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì íàðóøåíèé îòòîêà ëèêâîðà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ðåçîðáöèè ëèêâîðà (R) (98). Òàêèå ïåðâè÷íûå íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà ìîãëè áûòü îáóñëîâëåíû òàêæå ñòåíîçèðóþùèì ïðîöåññîì â çîíå ñîåäèíåíèÿ âåíîçíûõ ëàêóí è äóðàëüíûõ ñèíóñîâ, êîòîðûé áûë îáíàðóæåí ïðè ìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ ó áîëüíûõ ñ ïñåâäîòóìîðîçíûì ñèíäðîìîì. 420
Ïîâûøåíèå Â×Ä ïðèâîäèëî òàêæå ê âòîðè÷íîìó «ìàíæåòî÷íîìó ñäàâëåíèþ» ìîñòèêîâûõ âåí. Îäíàêî ðîëü òàêèõ âòîðè÷íûõ íàðóøåíèé âåíîçíîãî îòòîêà, ïî-âèäèìîìó, áûëà íåñóùåñòâåííà, òàê êàê ïîñëå øóíòèðóþùèõ îïåðàöèé FVss ñíèæàëàñü íåçíà÷èòåëüíî è íå äîñòèãàëà íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé (ðèñ. 1338). Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåíî äâà îñíîâíûõ òèïà âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ó áîëüíûõ ñ ïñåâäîòóìîðîçíûì ñèíäðîìîì: 1) Âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, êîòîðàÿ îáóñëîâëåíà ãëàâíûì îáðàçîì íàðóøåíèÿìè ðåçîðáöèè ëèêâîðà, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò ñóùåñòâåííîå ïîâûøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ðåçîðáöèè ëèêâîðà (R). Øóíòèðóþùèå îïåðàöèè ïðèâîäÿò ê íîðìàëèçàöèè âåíîçíîãî îòòîêà, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü íà âòîðè÷íûé õàðàêòåð íàðóøåíèé âåíîçíîãî îòòîêà («ìàíæåòî÷íîå ñäàâëåíèå» ìîñòèêîâûõ âåí â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ Â×Ä). 2) Âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, êîòîðàÿ îáóñëîâëåíà ãëàâíûì îáðàçîì íàðóøåíèÿìè âåíîçíîãî
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âåùåñòâî,êðîâü, öåðåáðîñïèíàëüíàÿ æèäêîñòü). Óëüòðàçâóê ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåõàíè÷åñêè ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ êîëåáàíèÿ ñðåäû ñ ÷àñòîòîé âûøå ñëûøèìîãî çâóêà (18 êÃö).  îäíîðîäíîé ñðåäå ñêîðîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ óëüòðàçâóêà ïîñòîÿííà. Äëÿ òêàíåé ìîçãà ÷åëîâåêà ýòà ñêîðîñòü áëèçêà ê ñêîðîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ óëüòðàçâóêà â âîäå è ñîñòàâëÿåò 1500 ì/ñ. Äëÿ èçëó÷åíèÿ è ïðèåìà óëüòðàçâóêà ïðè ýõîýíöåôàëîñêîïèè ïðèìåíÿþò êåðàìè÷åñêèå ïüåçîýëåêòðè÷åñêèå ýëåìåíòû,ïðåîáðàçóþùèå ýëåêòðè÷åñêèå êîëåáàíèÿ â óëüòðàçâóêîâûå è îáðàòíî.Ðàññòîÿíèå äî îòðàæàþùåãî îáúåêòà îïðåäåëÿþò ïî âðåìåíè ñ ìîìåíòà ïîñûëêè óëüòðàçâóêîâîãî ñèãíàëà äî ìîìåíòà åãî ïîñòóïëåíèÿ â ïðèåìíèê.  îòíîñèòåëüíî ïðîñòûõ ïðèáîðàõ äëÿ îäíîìåðíîé ýõîýíöåôàëîñêîïèè íà ýêðàíå îñöèëëîñêîïà ïðåäñòàâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ ñêîðîñòåé ðàñïðîñòðàíåíèÿ íåïîäâèæíîãî îäíîíàïðàâëåííîãî óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à â ñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà.
13.3.1. Ôèçèêà óëüòðàçâóêà è òðåáîâàíèÿ ê óëüòðàçâóêîâîé àïïàðàòóðå
Ðèñ.1338. Êîððåëÿöèÿ ìåæäó ñîïðîòèâëåíèåì ðåçîðáöèè ëèêâîðà (R) è ñêîðîñòüþ âåíîçíîãî îòòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå (FV) (ââåðõó), à òàêæå ìåæäó ñîïðîòèâëåíèåì ðåçîðáöèè ëèêâîðà (R) è èçìåíåíèÿìè FV ïîñëå øóíòèðóþùèõ îïåðàöèé ëþìáîïåðèòîíåàëüíûõ àíàñòîìîçîâ (âíèçó). Ïóíêòèðíûå ëèíèè ãðàíèöû íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé.
îòòîêà èç ïîëîñòè ÷åðåïà. Ñîïðîòèâëåíèå ðåçîðáöèè ëèêâîðà (R) ó áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû áûâàåò íîðìàëüíûì èëè ïîâûøåíî íåçíà÷èòåëüíî. Ïîñëå øóíòèðóþùèõ îïåðàöèé ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ïðÿìîì ñèíóñå (Fvss) ñíèæàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, íå äîñòèãàÿ íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé. Ó ýòèõ áîëüíûõ ïðåîáëàäàþò ïåðâè÷íûå íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà èç ïîëîñòè ÷åðåïà, à ðîëü âòîðè÷íûõ íàðóøåíèé (ïî òèïó «ìàíæåòî÷íîãî ñäàâëåíèÿ» ìîñòèêîâûõ âåí â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ Â×Ä) íåçíà÷èòåëüíà.
13.3. ÝÕÎÝÍÖÅÔÀËÎÑÊÎÏÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ (ÝõîÝÑ)-ìåòîä íåèíâàçèâíîé óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè, îñíîâàííûé íà ðåãèñòðàöèè óëüòðàçâóêà, îòðàæåííîãî îò ãðàíèö âíóòðè÷åðåïíûõ îáðàçîâàíèé è ñðåä ñ ðàçëè÷íûì àêóñòè÷åñêèì ñîïðîòèâëåíèåì (êîñòè ÷åðåïà,ìîçãîâîå
Ðàñïðîñòðàíåíèå óëüòðàçâóêà â ïîëîñòè ÷åðåïà ïðîèñõîäèò ñîãëàñíî çàêîíàì ãåîìåòðè÷åñêîé îïòèêè.  ñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî.ìîçãà ïðîèñõîäèò ÷àñòè÷íîå ïîãëîùåíèå è îòðàæåíèå óëüòðàçâóêà, îáóñëîâëåííîå íàïðàâëåíèåì óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à, àêóñòè÷åñêèì ñîïðîòèâëåíèåì è îòðàæàòåëüíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè åãî ñðåä. Ïîìèìî êîýôôèöèåíòîâ îòðàæåíèÿ íà âåëè÷èíó îòðàæåííîãî ñèãíàëà ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå îêàçûâàåò ôîðìà îòðàæàþùåé ïîâåðõíîñòè (âûïóêëàÿ èëè âîãíóòàÿ). Ïîä àêóñòè÷åñêèì ñîïðîòèâëåíèåì ñðåäû ïîäðàçóìåâàþò åå ñïîñîáíîñòü ïðîâîäèòü óëüòðàçâóêîâóþ ýíåðãèþ. Íàèáîëåå ñèñòåìàòèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ àêóñòè÷åñêîãî èìïåäàíñà ìîçãà ó íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ áûëè ïðîâåäåíû Ã.Ñ. Ñòðþêîâûì (2). Ïðè îòåêå ãîëîâíîãî ìîçãà åãî àêóñòè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå ñíèæàåòñÿ, ïðèáëèæàÿñü ê àêóñòè÷åñêîìó èìïåäàíñó öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè. Îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ ê àïïàðàòóðå äëÿ îäíîìåðíîé ýõîýíöåôàëîãðàôèè ñâîäÿòñÿ ê ñëåäóþùèì ïÿòè õàðàêòåðèñòèêàì: 1) ãëóáèíà ïðîíèêíîâåíèÿ óëüòðàçâóêà; 2) äëèíà áëèæíåãî ïîëÿ; 3) ðàçðåøàþùàÿ ñïîñîáíîñòü; 4) èíòåíñèâíîñòü óëüòðàçâóêà; 5) ïðîòÿæåííîñòü «ìåðòâîé»çîíû. Ãëóáèíà ïðîíèêíîâåíèÿ óëüòðàçâóêà äîëæíà ïîçâîëÿòü ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé ïî ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîìó äèàìåòðó ãîëîâû (äî 200 ìì). Äëèíà «áëèæíåãî ïîëÿ», â ïðåäåëàõ êîòîðîãî óëüòðàçâóêîâîé ëó÷ ñîõðàíÿåò ñâîþ ïðÿìîëèíåéíîñòü, â ïðèáîðå «Ýxo-11» äëÿ çîíäà ñ ÷àñòîòîé 1,76 Ìãö ñîîòâåòñòâóåò 198 ìì, à äëÿ çîíäà 0,88 Ìãö 99 ìì. Ðàçðåøàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ìèíèìàëüíîå ðàññòîÿíèå ìåæäó îáúåêòàìè, ïðè 421
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå êîòîðîì ýòè ñèãíàëû ðàçëè÷èìû, òàêæå çàâèñèò îò èñïîëüçóåìîé ÷àñòîòû è ñîñòàâëÿåò îêîëî 5 ìì äëÿ çîíäîâ 0,88 Ìãö è îêîëî 3 ìì äëÿ çîíäà 1,76 ìãö. Áåçîïàñíàÿ äëÿ ïàöèåíòà èíòåíñèâíîñòü óëüòðàçâóêà, ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé êîëè÷åñòâî ýíåðãèè, ïðîõîäÿùåé çà 1 ñ ÷åðåç 1 ñì2 ïëîùàäè, íå äîëæíà ïðåâûøàòü 0,05 Âò/ñì2. Âåëè÷èíà «ìåðòâîé» çîíû íå äîëæíà ïåðåêðûâàòü èññëåäóåìóþ îáëàñòü. Î ñïîñîáàõ óñòðàíåíèÿ «ìåðòâîé» çîíû áóäåò ðàññêàçàíî íèæå. Ïðè èññëåäîâàíèè ìîçãà â ðåæèìå ýõîëîêàöèè (ýìèññèîííûé ìåòîä) èñïîëüçóåòñÿ îäèí è òîò æå ïüåçîäàò÷èê äëÿ èçëó÷åíèÿ è ïðèåìà îòðàæåííîãî îò ìîçãîâûõ ñòðóêòóð óëüòðàçâóêà. Ïðè òðàíñìèññèîííîì ðåæèìå ëîêàöèè ñèãíàë, èçëó÷àåìûé îäíèì èç ïüåçîýëåìåíòîâ, ïðèíèìàåòñÿ äðóãèì äàò÷èêîì.
13.3.2. Ìåòîäèêà ýõîýíöåôàëîñêîïèè Ìåòîä ÝõîÝÑ ïîëó÷èë ïðèçíàíèå â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå ïîñëå ðàáîò øâåäñêîãî ó÷åíîãî L.Leksell (3),çàëîæèâøèõ îñíîâíûå ïðèíöèïû ýõîëîêàöèè âíóòðè÷åðåïíûõ îáðàçîâàíèé ÷åðåç íåïîâðåæäåííûå ïîêðîâû ãîëîâû. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ÝõîÝÑ îñòàåòñÿ íåîòúåìëåìîé ÷àñòüþ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé (4). Âàæíåéøèé äèàãíîñòè÷åñêèé ïîêàçàòåëü ïðè ÝxoÝC -ïîëîæåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà (Ìýõî). Ñèãíàë îò ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà (ïåðâûé äèàãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé Ëåêñåëëà) îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé àìïëèòóäîé è óñòîé÷èâîñòüþ, åãî èñòî÷íèêîì ÿâëÿþòñÿ 3-é æåëóäî÷åê, ýïèôèç, ïðîçðà÷íàÿ ïåðåãîðîäêà è,â îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ, ñåðïîâèäíûé îòðîñòîê è ìåæïîëóøàðíàÿ ùåëü. Ïðè ñòàíäàðòíîì ðàñïîëîæåíèè ïüåçîäàò÷èêà íà óøíîé âåðòèêàëè íà 56 ñì âûøå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà â íà÷àëå îòñ÷åòà íà ýêðàíå ïðèáîðà (ðèñ. 1339) ðåãèñòðèðóåòñÿ íà÷àëüíûé êîìïëåêñ èëè «ìåðòâàÿ» çîíà ìîùíûé ñëèòíûé ñèãíàë, â ïðåäåëàõ êîòîðîãî ïîëó÷åíèå èíôîðìàöèè î âíóòðè÷åðåïíûõ ñòðóêòóðàõ íåâîçìîæíî. Ñ óâåëè÷åíèåì ìîùíîñòè èëè óìåíüøåíèåì ÷àñòîòû óëüòðàçâóêà ïðîòÿæåííîñòü íà÷àëüíîãî êîìïëåêñà âîçðàñòàåò.  êîíöå ðàçâåðòêè íà ýêðàíå ðåãèñòðèðóåòñÿ ìîùíûé ñèãíàë,íàçûâàåìûé êîíå÷íûì êîìïëåêñîì. Îí ñôîðìèðîâàí ýõî-ñèãíàëàìè, îòðàæåííûìè îò âíóòðåííåé è íàðóæíîé ïëàñòèíîê êîñòè ÷åðåïà è ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïî îòíîøåíèþ ê çîíäó ñòîðîíå. Ìåæäó íà÷àëüíûì è êîíå÷íûì êîìïëåêñàìè ðåãèñòðèðóþòñÿ ýõî-ñèãíàëû, îòðàæåííûå îò ñðåäèííûõ ñòðóêòóð (Ì-ýõî),áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ(âòîðîé äèàãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé Ëåêñåëëà), ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, êðóïíûõ ñîñóäîâ è ïàòîëîãè÷åñêèõ 422
Ðèñ. 1339. Ñòðóêòóðû ìîçãà, õàðàêòåðíûå äëÿ íîðìàëüíîé ýõîýíöåôàëîãðàììû. Ñïðàâà îò íà÷àëüíîãî êîìïëåêñà (ÍÊ) íà ÝxoÝà ïðåäñòàâëåíû ñèãíàëû îò ìåäèàëüíîé (1) è ëàòåðàëüíîé (2) ñòåíîê òåëà áîêîâîãî æåëóäî÷êà íà ñòîðîíå ýõîçîíäà,ñèãíàë îò Ø æåëóäî÷êà (3),ñèãíàëû îò ìåäèàëüíîé (4) è ëàòåðàëüíîé (5) ñòåíîê òåëà áîêîâîãî æåëóäî÷êà è îò ìåäèàëüíîé (6) è ëàòåðàëüíîé (7) ñòåíîê åãî íèæíåãî ðîãà íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé ýõî-çîíäó; ñèãíàë îò ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà (8) è êîíå÷íûé êîìïëåêñ (9).
îáðàçîâàíèé (ãåìàòîìû, êèñòû, î÷àãè óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ). Ïðè îòåêå ìîçãà íà èçîáðàæåíèå íàêëàäûâàåòñÿ ìíîæåñòâî ïèêîîáðàçíûõ ñèãíàëîâ, çàòðóäíÿþùèõ èõ èíòåðïðåòàöèþ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ èññëåäîâàíèå ïîâòîðÿþò ïîñëå ïðîâåäåíèÿ äåãèäðàòàöèè. Ñèãíàëû îò ïàòîëîãè÷åñêèõ ñòðóêòóð (òðåòèé äèàãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé Ëåêñåëëà) ïðè ñòàíäàðòíîé àïïàðàòóðå ðåãèñòðèðóþòñÿ ñ ìåíüøèì ïîñòîÿíñòâîì,÷åì Ì-ýõî è ñèãíàëû îò æåëóäî÷êîâ ìîçãà. Åñëè ïåðâûå äâà äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèÿ îòíîñÿò ê êîñâåííûì ïðèçíàêàì, òî òðåòèé ÿâëÿåòñÿ êðèòåðèåì ïðÿìîé ýõîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîé äèàãíîñòèêè, íî òðåáóåò ïðèáîðîâ, âûÿâëÿþùèõ ìèíèìàëüíûå ðàçëè÷èÿ àêóñòè÷åñêèõ èìïåäàíñîâ. Îáû÷íàÿ ñõåìà ýõîëîêàöèè ïðåäïîëàãàåò èññëåäîâàíèå ñ 3-x òî÷åê, ðàñïîëîæåííûõ íà áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâû. Ïðè ýòîì äëÿ ëîêàöèè ëîáíûõ îáëàñòåé ýõîçîíä ñìåùàþò îò îñíîâíîé òî÷êè, ðàñïîëîæåííîé íà óøíîé âåðòèêàëè, êïåðåäè íà 56 ñì. Ýõîëîêàöèÿ òåìåííî-çàòûëî÷íûõ îáëàñòåé äîñòèãàåòñÿ ïðèëîæåíèåì çîíäà íà 45 ñì êçàäè îò îñíîâíîé òî÷êè. Íàïðàâëåíèå óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à âî âñåõ ñëó÷àÿõ äîëæíî áûòü ïåðïåíäèêóëÿðíûì ê ñðåäèííîé ïëîñêîñòè. Äëÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíîãî ýõîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ýõî-ëîêàöèÿõ ñïðàâà è ñëåâà â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò äîáèòüñÿ â îáîèõ îòâåäåíèÿõ ìèíèìàëüíûõ è ðàâíûõ çíà÷åíèé ðàññòîÿíèé
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû äî êîíå÷íûõ êîìïëåêñîâ, ÷òî âîçìîæíî ïðè ìàêñèìàëüíîì ïðèáëèæåíèè ê ïðÿìîìó óãëà èíñîíàöèè ïî îòíîøåíèþ ê âíóòðåííåé êîñòíîé ïëàñòèíêå ïðîòèâîïîëîæíîé âèñî÷íîé êîñòè. Ýõîëîêàöèÿ ñòðóêòóð, ðàñïîëîæåííûõ â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå, ïðîâîäèòñÿ ïî ëèíèè, íàïðàâëåííîé îò çàäíå-áîêîâîé òî÷êè ê âåðøèíå ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà (7). Ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ èíôîðìàöèè î êîíôèãóðàöèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè êîíâåêñèòàëüíî è áàçàëüíî ðàñïîëîæåííûõ ãåìàòîì È.À. Çàãðåêîâ (6) ïðåäëîæèë äîïîëíèòåëüíî ëîöèðîâàòü åùå ÷åòûðå òî÷êè, ðàñïîëîæåííûå ïàðàñàãèòòàëüíî. Îáëàñòü ïåðåäíèõ ðîãîâ ëîöèðóþò ñ äâóõ òî÷åê, ðàñïîëîæåííûõ íà 2 ñì êíàðóæè îò ñàãèòòàëüíîãî øâà â íàäáðîâíîé îáëàñòè è íà 2 ñì êïåðåäè îò êîðîíàðíîãî øâà.  ïðîåêöèè òåëà áîêîâîãî æåëóäî÷êà òî÷êà èññëåäîâàíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ïî÷òè âïëîòíóþ ê ñàãèòòàëüíîìó øâó.  ïðîåêöèè ìåææåëóäî÷êîâîãî òðåóãîëüíèêà òî÷êè èññëåäîâàíèÿ îòñòîÿò îò ñðåäèííîé ïëîñêîñòè íà 34 ñì. Íàèáîëåå ðàçðàáîòàííûì è èíôîðìàòèâíûì äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè âíóòðè÷åðåïíîé ïàòîëîãèè ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âàðèàíòîì îäíîìåðíîé ÝõîÝÑ ÿâëÿåòñÿ ìåòîä ìíîãîîñåâîé ýõîýíöåôàëîãðàôèè (8), ïðè êîòîðîì îçâó÷èâàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ 34 òî÷åê íà ïîâåðõíîñòè ãîëîâû â òðåõ âçàèìíîïåðïåíäèêóëÿðíûõ ïëîñêîñòÿõ. Âîçìîæíîñòü ïðîèçâîëüíîãî èçìåíåíèÿ óãëà ââîäà óëüòðàçâóêà â ïîëîñòü ÷åðåïà ðåàëèçîâàíà ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ íàñàäîê ê çîíäó, ïîçâîëÿþùèõ ê òîìó æå ïðîâîäèòü ýõîëîêàöèè ñòðóêòóð ìîçãà â áëèæíåì ïîëå íà ñòîðîíå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ïîëíîì èñêëþ÷åíèè «ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà», äèàãíîñòèðîâàòü äåôîðìàöèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è îïðåäåëÿòü ðàçìåðû âíóòðè÷åðåïíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ. Âûÿâëåíèå ãåìàòîì è î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà ïðè ýòîì ìåòîäå îêàçûâàåòñÿ âîçìîæíûì ñîîòâåòñòâåííî â 9095% è 8086% ñëó÷àåâ.  ïîñëåäíèå ãîäû ïîëó÷èëà ðàçâèòèå è äðóãàÿ ìîäèôèêàöèÿ îäíîìåðíîé ÝõîÝÑ ýõîïóëüñîãðàôèÿ (10, 11), ïîçâîëÿþùàÿ îöåíèâàòü ôîðìó è àìïëèòóäó ïóëüñèðóþùèõ ýõî-ñèãíàëîâ îò ñîñóäîâ è ñòåíîê æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, îïðåäåëÿòü ñòåïåíü äèñëîêàöèè ñîñóäîâ è ñóäèòü î âûðàæåííîñòè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè.
äîïîëíèòåëüíûõ «òêàíåâûõ» ýõî-ñèãíàëîâ, íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå àêóñòè÷åñêîãî èìïåäàíñà, âîçìîæíî è îäíîñòîðîííåãî õàðàêòåðà. Ïðè î÷àãîâûõ óøèáàõ ìîçãà âñëåäñòâèå îòåêà ìîçãîâîé òêàíè ñìåùåíèå Ì- ýõî ñèãíàëà â ñòîðîíó èíòàêòíîãî ïîëóøàðèÿ ìîæåò äîñòèãàòü 25 ìì ñ ïîñòåïåííûì íàðàñòàíèåì ê 4 ñóòêàì è ðåãðåññîì â òå÷åíèå 13 íåäåëü. Àìïëèòóäû ýõî-ïóëüñàöèé âîçðàñòàþò äî 6080%, çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî «òêàíåâûõ» ýõî-ñèãíàëîâ.  çîíå óøèáà ìîçãà (ðèñ. 1340) ðåãèñòðèðóþò ãðóïïû ïèëîîáðàçíûõ ñèãíàëîâ, îáóñëîâëåííûõ îòðàæåíèåì óëüòðàçâóêà îò ìåëêèõ î÷àãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé. Ïðè óøèáàõ ñ ðàçìîçæåíèåì ìîçãà ýõî-êîìïëåêñû â çîíå ïîðàæåíèÿ ñîñòîÿò èç ìíîæåñòâà âûñîêîàìïëèòóäíûõ ðàçíîâåëèêèõ èìïóëüñîâ (ðèñ. 1341).
Ðèñ. 1340. ÝõîÝÑ â çîíå óøèáà ìîçãà. Ãðóïïà òèïè÷íûõ ïèëîîáðàçíûõ ñèãíàëîâ â êîíòóçèîííîì î÷àãå (ê). Ì Ìýõî. Ct êîíå÷íûé êîìïëåêñ.
13.3.3. Ñåìèîòèêà Ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ ìåòîäîì îäíîìåðíîé ÝõîÝÑ, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íå òîëüêî âåëè÷èíû è õàðàêòåð âûÿâëåííûõ ïðèçíàêîâ, íî è äèíàìèêó èõ ðàçâèòèÿ. Ïðè ñîòðÿñåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ñìåùåíèå åãî ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóåò èëè íå ïðåâûøàåò 2 ìì.  ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè óâåëè÷èâàåòñÿ àìïëèòóäà ýõîïóëüñàöèé (äî 40%),èíîãäà îòìå÷àåòñÿ ïîÿâëåíèå
Ðèñ. 1341. ÝõîÝÑ â çîíå î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà (ð) ïðîÿâëÿåòñÿ ðàçíîâåëèêèìè âûñîêîàìïëèòóäíûìè èìïóëüñàìè áîëüøîãî ïåðèîäà. Ct êîíå÷íûé êîìïëåêñ.
423
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Îñîáîå çíà÷åíèå ÝõîÝÑ ïðèîáðåòàåò ïðè ñäàâëåíèè ìîçãà äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ýïè- è ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì, ïðè êîòîðûõ ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð â ñòîðîíó çäîðîâîãî ïîëóøàðèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ óæå â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû è èìååò òåíäåíöèþ ê íàðàñòàíèþ, äîñòèãàÿ 615 ìì. Íåïîñðåäñòâåííîå îòðàæåíèå óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à îò ãåìàòîìû (Í-ýõî) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âûñîêîàìïëèòóäíûé, íåïóëüñèðóþùèé ñèãíàë, ðàñïîëîæåííûé ìåæäó êîíå÷íûì êîìïëåêñîì è ïóëüñèðóþøèìè íèçêîàìïëèòóäíûìè ñèãíàëàìè îò ñòåíîê áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ (ðèñ. 1342). Èñïîëüçóÿ íàñàäêè Ä.Ì. Ìèõåëàøâèëè (8), èçìåðåíèÿ âñåõ ðàçìåðîâ ãåìàòîìû ìîãóò áûòü ïðîâåäåíû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ â áëèæíåì ïîëå ïðè ÷àñòîòå, îáåñïå÷èâàþùåé íàèëó÷øóþ ðàçðåøàþùóþ ñïîñîáíîñòü çîíäà.
äåòåëüñòâóþùèì îá îñòàíîâêå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñëó÷àÿõ òåðìèíàëüíîé êîìû. Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó, â ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå íåðåäêî èìåþò ìåñòî ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ïðè êîòîðûõ ÝõîÝÑ îáû÷íî âûÿâëÿåò ðàçëè÷íûå ñòåïåíè ðàñøèðåíèÿ òðåòüåãî è áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ìîçãà, óâåëè÷åíèå (íà 4060%) ïóëüñàöèé ñòåíîê æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ðàñøèðåíèå ñóáäóðàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ. Ïðè ðàçâèòèè ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà íà ñòîðîíå òðàâìèðîâàííîãî ïîëóøàðèÿ îáû÷íî îáíàðóæèâàþò îäíîñòîðîííåå ðàñøèðåíèå ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà (äî 58 ìì) ïðè íåáîëüøîì (íà 25 ìì) ñìåùåíèè ñðåäèííûõ ñòðóêòóð â ñâîþ ñòîðîíó. Ïðîñòîòà èññëåäîâàíèÿ, ýêîíîìè÷åñêàÿ äîñòóïíîñòü àïïàðàòóðû, åå ïîðòàòèâíîñòü, ïîìåõîóñòîé÷èâîñòü, âîçìîæíîñòü èññëåäîâàíèé â ëþáûõ,â òîì ÷èñëå ïîëåâûõ, óñëîâèÿõ ïðè äîñòàòî÷íî âûñîêîé èíôîðìàòèâíîñòè ïîä÷åðêèâàþò öåííîñòü ìåòîäà ýõîýíöåôàëîñêîïèè ïðè îáñëåäîâàíèÿõ áîëüíûõ ñ ×ÌÒ íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ìîçãà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ââîäÿòñÿ äâóëó÷åâûå îäíîìåðíûå ýõîýíöåôàëîñêîïû (ÝÝÑ-13, ÝÝÑ-15, ÑÎÍÎÌÅÄ-315) ñ êîìïüþòåðíîé îáðàáîòêîé ðåçóëüòàòîâ, ÷òî ñóùåñòâåííî îáëåã÷àåò ðàáîòó âðà÷à. Ëèòåðàòóðà ê ðàçäåëó 13.1.
Ðèñ. 1342. ÝõîÝÑ ïðè âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìå. Ì Ìýõî; Í ãåìàòîìíîå ýõî.
Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè ïîâðåæäåíèè è îòåêå ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ÷åðåïà èëè îáðàçîâàíèè ñóáàïîíåâðîòè÷åñêîé ãåìàòîìû, ýõîëîêàöèÿ ìîæåò îáíàðóæèòü çíà÷èòåëüíóþ àñèììåòðèþ ðàññòîÿíèé äî êîíå÷íûõ êîìïëåêñîâ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê îøèáêàì â òðàêòîâêå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ðàññòîÿíèå äî ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ñëåäóåò ðàñ÷èòûâàòü îò êîíå÷íîãî êîìïëåêñà, êîòîðûé áåðåòñÿ çà íà÷àëüíóþ òî÷êó îòñ÷åòà. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ïðîâîäÿòñÿ ðàñ÷åòû ïðè íàëè÷èè áîëüøèõ äåôåêòîâ ÷åðåïà. Ïðè íàáëþäåíèè çà äèíàìèêîé òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ìîçãà êîíòðîëèðóþò èçìåíåíèÿ ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è âåëè÷èíû åå ïóëüñàöèè (â ïðîöåíòàõ ïî îòíîøåíèþ ê Ì-ýõî-ñèãíàëó). Óñèëåíèå ïóëüñàöèè îáû÷íî êîððåëèðóåò ñ íàðàñòàíèåì âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. Íîðìàëèçàöèÿ ïóëüñàöèé è ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì íîðìàëüíîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïîëíîå îòñóòñòâèå ïóëüñàöèé öåðåáðàëüíûõ àðòåðèé ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì, ñâè424
1. Áëèíêîâ Ñ.Ì., Ñìèðíîâ Í.À. Ñìåùåíèÿ è äåôîðìàöèè ìîçãà. Ì., 1967. 204 ñ. 2. Ãàâðþøîâ Â.Â., Çóáàðåâà Å.À., Åôèìîâ Ì.Ñ. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü íåéðîñîíîãðàôèè ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé // Âîïð.îõðàíû ìàòåðèíñòâà è äåòñòâà. 1990. ¹ 1. Ñ. 711. 3. Ãàåâûé Î.Â., Àðòàðÿí À.À., Kîðîëåâ À.Ã. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ó äåòåé ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Âîïð.íåéðîõèð. 1991, ¹4. Ñ. 1619. 4. Èîâà À.Ñ., Ãàðìàøîâ Þ.À., Àíäðóùåíêî Í.Â., Ïàóòíèöêàÿ Ò.Ñ. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ â íåéðîïåäèàòðèè (íîâûå âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû). Óëüòðàñîíîãðàôè÷åñêèé àòëàñ. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1997. 160 ñ. 5. Kàðëîâ Â.À., Kàðàõàí Â.Á. Óëüòðàçâóêîâàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ïîçâîíî÷íèêà. Kèåâ, 1980. 136 ñ. 6. Kîðíèåíêî Â.Í., Îçåðîâà Â.È. Äåòñêàÿ íåéðîðåíòãåíîëîãèÿ. Ì.: Ìåäèöèíà, 1993. 448 ñ. 7. Ëèõòåðìàí Ë.Á. Óëüòðàçâóêîâàÿ òîìîãðàôèÿ è òåïëîâèäåíèå â íåéðîõèðóðãèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1983. 144 c. 8. Advanced Intraoperative Technologies in Neurosurgery / V.A.Fasano (ed). Springer-Verlag, Wien-New York, 1986. 308 ð. 9. Auer L.M., Velthoven V.V. Imaging in Neurosurgery. Comparison with CT and MRI. Springer-Verlag, 1993. 175 p. 10. Ñhandler W.F., Rubin J.M. Operative Ultrasound During Brain and Spinal Cord Procedures // Sigel B (ed). Operative Ultrasonography. Raven Press, New York, 1988. P. 175201.
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 11. Neurosonography of the Pre-Term Neonate/ Grant E.G. (ed). Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. 1986. 116 p. 12. Talairach J., David M., Tournoux P. et.al. Atlas danatomie stereotaxique. Paris, 1957. 202 p. 13. Schaltenbrand G., Bailey P. Atlas for stereotaxy of the human brain. Stuttgart: G.Thieme, 1977. 302 p.
Ëèòåðàòóðà ê ðàçäåëó 13.2. 1. Áåëîêóðîâ Ì. Þ. è äð. Ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ â êîìïëåêñíîé òåðàïèè êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèé ó äåòåé. Ïåäèàòðèÿ, 1988, 2, ñ. 8488. 2. Áåëîêóðîâ Ì. Þ. è äð. Ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ ïðè ãèïîêñè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Õèðóðãèÿ, 1988, 8, ñ. 104106. 3. Áèàâîãè Êåçèëè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äåôåêòû ÷åðåïà (êðàíèîïëàñòèêà è öåðåáðàëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà). Äèññ. 1994. 4. Âåðåùàãèí Í. Â. è äð.  êí. «Ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè». Ìîñêâà, 1993. 5. Ãàéäàð Á. Â., Äóäàíîâ È. Ï. è äð. Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèé âåòâåé äóãè àîðòû, ñ. 71, Ïåòðîçàâîäñê, 1994. 6. Êîíîâàëîâ À. Í. è äð. Ãðàäàöèè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé è óíèôèöèðîâàííûå êðèòåðèè äëÿ èõ îïðåäåëåíèÿ. Æóðí. Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1982, ¹ 5, ñ. 1116. 7. Êîíîâàëîâ À. Í. è äð. Ê åäèíîé ìåæäèñöèïëèíàðíîé êëàññèôèêàöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Æóðí. Íåâð. ïñèõèàòð. 1985, ¹ 5, ñ. 651658. 8. Êîíîâàëîâ À. Í. è äð. Êëàññèôèêàöèÿ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Æóðí. Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1982, ¹ 4, ñ. 36. 9. Ëèõòåðìàí Ë. Á. Êîðíèåíêî ÂÍ, Ïîòàïîâ ÀÀ. è äð. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ. Ìîñêâà, 1993. 10. Ìîëîòèëîâ À. Ì. Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ â îöåíêå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ýêñòðà- è èíòðàêðàíèàëüíûõ ìèêðîñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ.  êí.: XVI Ðåñïóáëèêàíñêàÿ íàó÷íàÿ êîíôåðåíöèÿ ìîëîäûõ ìåäèêîâ Ãðóçèè. Ìàòåðèàëû äîêëàäîâ (òåçèñû), ñ. 186187, Òáèëèñè. 1987. 11. Íèêèòèí Þ. Ì. Ìåòîä óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè â äèàãíîñòèêå îêêëþçèðóþùèõ ïîðàæåíèé àðòåðèé îñíîâàíèÿ ìîçãà (äîïïëåðîàíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå). Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Êîðñàêîâà. 1982. Ò. 8. Ñ. 3639. 12. Îêóòîâ Â. Ä. è äð. Êëèíèêî-èììóíî-áèîõèìè÷åñêèå ïàðàëåëè ïðè èçîëèðîâàííûõ ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí: Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû âîåííîé íåéðîõèðóðãèè. ðåä. Á. Â. Ãàéäàð, 1996, ñ. 157158. 13. Îêóòîâ Â. Ä., Àíåâàëîâ Ñ. È. Èñïîëüçîâàíèå èììóíîáèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â äèàãíîñòè÷åñêîì àëãîðèòìå ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ëåãêîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé.  êí: Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû âîåííîé íåéðîõèðóðãèè. ðåä. Á. Â. Ãàéäàð, 1996, ñ. 154156. 14. Ïëàì Ô., Ïîçíåð Äæ. Äèàãíîñòèêà ñòóïîðà è êîìû. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1986, ïåð. ñ àíãë. 15. Ïîòàïîâ À. À. è äð. Âçàèìîñâÿçü âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ñ êëèíè÷åñêèìè è êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêèìè äàííûìè â îñòðîì ïåðèîäå òÿæåëîé ÷åðåï-
íî-ìîçãîâîé òðàâìû. àêòóàëüíûå âîïð. íåâðîëîãèè, ïñèõèàòðèè è íåéðîõèðóðãèè: Òåç. II ñúåçäà íåâðîïàòîë., ïñèõèàòð. è íåéðîõèðóðãîâ Ëàòâ. ÑÑÐ. Ðèãà, 1985, ò. 3, ñ. 208210. 16. Ïîòàïîâ À. À. ïàòîãåíåç è äèôôåðåíöèðîâàííîå ëå÷åíèå î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Äèññ. Ì., 1989. 17. Õäåð Ðàäóàí. Öåðåáðàëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè ñóáäóðàëüíûìè ãåìàòîìàìè. Äèññ. 1995. 18. Õèëüêî Â. À. è äð. Èñïîëüçîâàíèå áàëëüíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Æóðí. âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè, 1988, 3, ñ. 1924. 19. Øàõíîâè÷ À. Ð., Ãàéòóð Å. È. Âëèÿíèå çðèòåëüíîé äåàôôåðåíòàöèè íà èçìåíåíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ïðè ñâåòîâîé ñòèìóëÿöèè. Ôèçèîë. æóðí., 1990, ¹ 11, ñ. 15631566. 20. Øàõíîâè÷ À. Ð., Çîëîòóõèí Ñ. Ï. Âçàèìîäåéñòâèå ãóìîðàëüíîé, ìåòàáîëè÷åñêîé è ìèîãåííîé ðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè îäíîñòîðîííåé îêêëþçèè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Ôèçèîë. æóðí. 1989, ¹ 11, ñ. 15211527. 21. Øàõíîâè÷ Â. À. Âåíîçíîå êðîâîîáðàùåíèå ìîçãà ïðè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè.  êí. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû óëüòðàçâóêàâîé äèàãíîñòèêè. Ðåä. Â. Ä. Ôåäîðîâ. Ìîñêâà, 1996. Ñ. 100102. 22. Øàõíîâè÷ Â. À. Ðàçâèòèå ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð â ïðîöåññå ïîñòíàòàëüíîãî îíòîãåíåçà 1988, 9899, Åðåâàí, Àðìåíèÿ. 23. Aaslid R, Nornes H. Musical murmurs in human cerebral arteries after subarahnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 60:3236, 1984. 24. Aaslid R, et al. Estimation of cerebral perfusion pressure from arterial blood pressure and transcranial Doppler recordings. In: Miller JD, et al, eds. Intracranial pressure VI. Berlin: Springer-Verlag, 1986; 226229. 25. Aaslid R, Markwalder T, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocities in basal cerebral arteries. J. Neurosurg 57:769774, 1982. 26. Aaslid R. Transcranial Doppler Sonography. Springer-Verlag. Wien, New York. 1986. 27. Aaslid R. Visually evoked dynamic blood flow response of the human cerebral circulation, Stroke 18: 771 775, 1987. 28. Aaslid R., Huber P., Nornes H. Evaluation of Cerebrovascular Spasm with Transcranial Doppler Ultrasound. Journal of Neurosurgery 1984; 60: 3741. 29.Aaslid R., Lindergaard K-F., et al.Cerebral autoregulation dynamics in humans, Stroke 20: 4552, 1989. 30. Aaslid R., Newell D. W., è äð. Assessment of cerebral autoregulation dynamics by simultaneous arterial and venous transcranial Doppler, Stroke 22: 11481154, 1991. 31. Adams R. J., Nichols F. T., et al. Transcranil Doppler: The Influence of Age and Hematocrit in Normal Children. J. of Cardiovascular Ultrasonography 1988; 7(3): 201205. 32. Alexander MJ, et al. Determination of cerebral vasospasm in unruptured aneurysms. Stroke 24: 520, 1993. 33. Arnolds BJ, von Reutern GM. Transcranial Doppler sonography. Examination technique and normal reference. Ultrasound Med Biol 1986; 12: 115123. 34. Becker G, è äð. Examination of Intracerebral venous system by Transcranial color-coder Real-time sonography: normal values of venous blood flow velocities and sonogra-
425
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå phyc findings in superior sagittal sinus thrombosis. Cerebrovascular diseases. 4 (suppl 3), 1994, 5. 35. Bode H. Pediatric Applications of Transcranil Doppler Sonography. Springer-Verlag 1988, Vienna. 36. Bode H., Sauer M., Pringsheim W. Diagnosis of Brain Death by Transcranial Doppler Sonography. Archives of Disease in Childhood 1988; 63: 14741478. 37. Bode H., Wais U. Age Dependence of Flow Velocities in Basal Cerebral Arteries. Archives of Disease in Childhood 1988; 63: 606611. 38. Brouwers P, et al. Transcranial pulsed Doppler measurements of blood flow velocity in the middle cerebral artery: reference values at rest and during hyperventilation in healthy children and adolescents in relation to age and sex. Ultrasound Med Biol 1990: 16: 18. 39. Budingen H. J., Hoffmann C, et al. Transcranial doppler flow monitoring in the middle cerebral artery during carotid operations. Zuckschwerd, Munich 1986 (p. 290). 40. Budingen HJ, Th. Staudacher. Die Identifizierung der Arteria basilaris mit der transkraniellen Doppler-Soographie. Ultraschall 8 (1987) 95101. 41. Caplan L. R., Brass L. M., DeWitt L. D., et al. Transcranial Doppler Ultrasound: Present Status. Neurology 1990;40:696700. 42. Chan K-H, et al. Intracranial blood flow velocity after head injury: relationshi p to severity of injury, time, neurological status and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: 787791, 1992. 43. Chan K-H, et al. The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular buld venous oxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg 77: 5561, 1992. 44. Compton JS, Teddy PJ. Cerebral arterial vasospasm following severe head injury: a transcranial Doppler study. Br J Neurosurg. 1987; 1: 435439. 45. Davalos A, et al. Value of the transcranial Doppler examination in the diagnosis of brain death, Med Clin (Barc) 100: 249252, 1993. 46. Ducroc X, et al. Value of transcranial doppler ultrasonography in patients with suspected brain death, Ann Fr Anesth Reanim 11: 415423, 1992. 47. Edelman R. R., Mattle H. P., et al. Magnetic Resonance Imaging of Flow Dynamics in the Circle of Willis. Stroke 1990; 21: 5665. 48. Ehg CC, Lam A, et al. The diagnosis and management of a perianesthetic cerebral aneurysmal rupture aided with transcranial Doppler ultrasonography. Anesthesiology 78: 191194. 1993. 49. Endvoldsen E. CBF in head injury. Acta Neurochir 1986; 36: 133136. 50. Fein JM. Focal autoregulatory disturbances in middle cerebral artery vasospasm. Stroke 4: 333334, 1973. 51. Fenske A., Hey O., Theiss R., Reulen H. J., Schurmann K. (1975) Regional cortical blood flow in the early stage of brain stem edema. In: Blood Flow and Metabolism in the Brain (ed. by A. M. Harper, B. Jenett, D. Miller, J. Rowan), pp. 1. 121. 15. 52. Feri M, et al. Transcranial doppler in the diagnosis of brain death. Minerva Anestesiol 59: 1118, 1993. 53. Fujioka KA, Douville CM. Anatomy and Freehand Examination Techniques. Transcranial doppler, ed. DW Newell and R Aaslid. Raven Press, Ltd., New York, 1992, 931. 54. Fujioka Ê, Kendra Kuehn, et al. Transcranial Pulsed Doppler for Evaluation of Cerebral Arterial Hemodynamics. The Journal of Vascular Technology 13:1989; 9699.
426
55. Georg W. P., David O. W., Irene M. Subspecialty Clinics: Neurology Transcranial Doppler Ultrasonography: Clinical Applications in Cerebrovascular Disease.Mayo Clinic Proceedings 65:13501364, 1990. 56. Giller C. A. Transcranial Doppler Monitoring of Cerebral Blood Velocity During Craniotomy. Neurosurgery 1989; 25: 776. 57.Giller CA, et al.Cerebral artery diametrs during changes in blood pressure and carbon dioxide during craniotomy. Neurosurgery 32: 737742, 1993. 58. Giller CA. A bedside test for cerebral autoregulation using transcrnial doppler ultrasound. Acta Neurochir (Wien) 108: 714, 1991. 59. Giller CA. The frequency-dependent behavior of cerebral autoregulation. Neurosurger. 1990; 27: 362368. 60. Gosling RG, et al. The Quantitative analysis of occlusive peri pheral arterial disease by a noninvasive ultrasonic technique/ Angiology 1971; 22:5255. 61. Gosling RG, King DH. Arterial assessment by Doppler shift ultrasound. Proc R Soc Med 1974; 67: 447449. 62. Grolimund P, Seiler RW. Age dependence of the flow velocity in the basal cerebral arteries a transcranial Doppler ultrasound study. Ultrasound Med Biol 1988; 14: 191198. 63. Grosset DG, et al. Impaired carbon dioxode reactivity predicts poor outcome in severe head injury: a transcranial doppler study. In Avezaat CJJ, van Eijndhoven JHM, Maas AIR, et al. editors: Intracranial pressure 8, Berlin and Heidelberg, 1993. Springer Verlag. 64. Grosset DG, et al. Use of transcranial doppler sonography to predict development of a delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 78: 183187, 1993. 65. Harders A. Monitoring hemodynamic changes related to vasospasm in the circle of Willis after aneurysm surgery. In Aaslid R, editor: Transcranial Doppler ultrasonography. Vienna, 1986, Springer-Verlag. 66. Harders A. Neurosurgical applications of transcranial Doppler sonography. Vienna, 1987, Springer-Verlag. 67. Hassler W., Steinmetz H., et al. Transcranial Doppler Study of Intracranial Circulatory Arrest. J. of Neurosurgery 1989; 71: 195201. 68. Hassler W., Steinmetz H., Gawlowski J. Transcranial Doppler Ultrasonography in Raised Intracranial Pressure and in Intracranial Circulatory Arrest. J. of Neurosurgery 1988; 68: 745751. 69. Hennerici H, et al. Transcranial Doppler ultrasound for the assessment of intracranial arterial flow velocity Part I: Examination of technique and normal values. Surg. Neurol 1987; 27: 439448. 70. Kelley RE, Nemon RA, et al. Transcranial doppler ultrasonography of the middle cerebral artery in the hemodynamic assessment of internal carotid artery stenosis. Arch. Neurol. 49, 960964, 1990. 71. Kelly PF, et al. Cerebral perfusion, vascular spasm, and outcome in patients with ruptured intracranial aneurysms. J. Neurosurg 47: 4449, 1977. 72. Kirkham F., Levin S., et al. Transcranial Pulsed Doppler Ultrasound Findings in Brainstem Death. J. of Neurosurgery Psychiatry 1987; 50: 15041514. 73. Kirkham FJ, et al: Transcranial measurement of blood velocities in the basal cerebral arteries using pulsed Doppler ultrasound: velocity as an index of flow. Ultrasound Med Biol 12: 1521, 1986. 74. Lewis DH, et al. Brain SPECT and the effect of cerebral angioplasty in delayed ischemia due to vasospasm. J. Nucl Med 33: 17891796, 1992.
Óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 75. Lewis DH, et al. Single-photon emission computed tomography, transcranial doppler ultrasound, and cerebral angioplasty for posttraumatic vasospasm. J Neuroimaging 3: 252254, 1993. 76. Lindegaard K-F, et al. Cerebral vasospasm diagnosis by means of angiography and blood velocity measurements. Acta Neurochir (Wien) 100: 1224, 1989. 77. Lindegaard KF, et al. Variations in middle cerebral artery blood flow investigated with noninvasive transcranial blood velocity measurements. Stroke 1987; 18: 10251030. 78. Lou H. C. Edvinsson L., MacKenzie E. T. The concept of coupling blood flow to brain function: revision required? Ann Neurol 22:289297, 1987. 79. Lundar T, et al. Continuous recording of middle cerebral artery blood velocity in clinical neurosurgery. Acta Neurochir 1990; 102: 8590. 80. Markwalder TM, et al. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on the and-tidal carbon dioxide partial pressure: a transcranial Doppler study. J Cereb Blood Flow Metab 4: 368372, 1984. 81. Martin N, et al. Posttraumatic vasospasm: transcranial doppler ultrasound, cerebral blood flow and angiographyc findings. J Neurosurg 77: 575583, 1992. 82. Martin P. J., Naylor A. R., Bell P. R. F. Determination of blood flow velocity in the basal cerebral arteries. The Role of transcranial colour coded Sonography. Fifth meeting of the Neurosonology Research Group. Toronto, Canada, 1993, A53. 83. Mehdorn H. M., Hoffmann C. H. Transcranial doppler sonography in the head-injured patients. In Recent advances in neurosonology ed. Oka M. 1992, 167173, Amsterdam. 84. Messer J, et al. Contribution of transcranial doppler sonography to the diagnosis of brain death in children. Arch Fr Pediatr 47: 647651, 1990. 85. Mira L. K., Karl J. S., Anthony J. C. Transcranial Doppler: Evaluation of Hand-Held vs. Mapping Technique. The Journal of Vascular Technology 14(2): 6971, 1990. 86. Nelson RJ, et al. Experimental aspects of cerebrospinal hemodynamics: the relationshi p between blood flow velocity waveform and cerebral autoregulation. Neurosurgery 31: 705710, 1992. 87. Nevel D. W., Seiler R. W., Aaslid R. Head Injury and cerebral circulatory arrest in Transcranial Doppler. ed D. Newel. Raven Press, 109121, 1992. 88. Newell D. W., Grady M. S., et al. Evaluation of Brain Death Using Transcranial Doppler. Neurosurgery 1989; 24: 509513. 89. Newell DW, et al. Comparison of flow and velocity during dynamic autoregulation testing in humans. Stroke 25: 793797, 1994. 90. Newell DW, et al. Head injury and cerebral circulation arrest. In Newell DW, Aaslid R, editors: Transcranial Doppler, New York, 1992, Raven Press. 91. Newell DW, et al. The relationshi p of blood flow velocity fluctuations to intracranial pressure B wawes. J Neurosurg 76: 415421, 1992. 92. Newell DW. Trauma and Brain Death in neurosonology, ed. Tegeler C. H., Gomes C. R., Babikian V. L. 1996, 189199, Mosby. 93. Niederkorn K., Myers L. G., et al. Three Dimensional Transcranial Doppler Blood Flow Mapping in Patients With Cerebrovascular Disorders. Stroke 1988; 19. 94. Obrist WD, at al. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. Relation-
shi p to intracranial hypertension. J. Neurosurg. 1984; 61: 241253. 95. Petty GW, et al. The role of transcranial Doppler in confirming brain death: sensitivity, specificity, and suggestions for performance and interpretation. Neurology 1990; 40: 300303. 96. Plum F., Caronna J. In: Outcome of Severe Damage to the Central Nervous System. Amsterdam, 1975, p. 121139 97. Plum F., Posner J. The Diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia, 1980 98. Portnoy H. D., Croissant P. D. A practical method for measuring hydrodynamics of cerebral fluid. Surg. Neurol. 5,5: 273277, 1976 99. Pourcelot L. Applications cliniques de lexamen Doppler transcutane. Coloques de lInstitut Nationale de la Sante et de la Recherche Medicale. 1974; 34; 213240. 100. Reutern G. -M., Arnolds B. J. Transcranial doppler sonography in cerebrovascular disease. Stroke 16 (1985) A16. 101. Richard KE. Traumatic brain swelling and brain edema. Advances in neurotraumatology, Vol. 3: cerebral contusions, lacerations and hematomas. Ed. R. A. Frowein. Springer-Verlag Wien New York, 1991, 102132. 102. Ringelstein EB. A practical guide to transcranial doppler sonography in noninvasive imaging of cerebrovascular disease, Alan R, Liss. inc, 1989, 75121. 103. Roper A. H., Kehne S. M., Wechsler L. Transcranial Doppler in Brain Death. Neurology 1987; Nov. 104. Rosenkranz V., et al. Transcranielle Dopplersonographie normwerte und physiologische veranderungen. Forschr Rontgenstr 1990; 152: 321326. 105. Rossen R., Kabat H., Anderson I. P. Acute arrest of cerebral circulation in man. Arch. Neurol. Psychiat., 1943, 50, 510529. 106. Schneider P. A., Rossmn M. E., et al. Nonenvasive Assessment of Cerebral Collateral Blood Supply Through the Ophthalmic Artery. Stroke 1991; 22: 3136. 107. Seiler RW, Newell DW. Subarachnoid hemorrhage and vasospasm. In Newell DW, Aaslid R, editors: Transcranial Doppler, New York, 1992, Raven Press. 108. Shakhnovich AR Cerebrovascular resistance waves. Cerebrovascular diseases, suppl.4, 16, 1994. 109. Shakhnovich V., A. Potapov, L. Lichterman, A. Kravchuk, Raduan Kh der: Dynamic of FV in MCAs in patients with chronic subdural hematoma. Fifth Neeting of the Neurosonology Researth group. World Federation of Neurology. Toronto. Canada, A47, 1993. 110. Shakhnovich V. A. Cerebral venous collateral circulation. Stroke 1996, V. 27, N4, 796. 111. Shakhnovich V. A. Cerebral venous outflow (CVO) in patients with intracranial hypertension (IH) and tentorial herniation (TH). Cerebrovascular diseases, 1996, ¹ 6, S3, 7. 112. Shakhnovich V. A. Mielinization of acoustic pathways during postnatal ontogenesis. ERA. symposium. Petch. Hyngary, 20, 1987. 113. Shakhnovich V. A. Periodic venous outflow in straight sinus in patients with intracranial hypertension. Stroke 3, 1994. 114. Shakhnovich V. A. TCD evaluation of cerebral venous circulation in patients with intracranial hypertension. Stroke 1995, 4, 722. 115. Shakhnovich V. A., R. Khder, A. A. Potapov, A. D. Kravchuk. Cerebral hemodynamics in patients with chronic subdural hematomas. Stroke 3, 1994. 116. Shakhnovich V. A. . Valve effect which determines periodic venous outflow in straight sinus in patients with
427
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå intracranial hypertension. In Ninth International symposium in intracranial pressure ICP and its related problems. Nagoya, Japan, P-II, III, 1994. 117. Simard JM, Bellefleur M. Systemic arterial hypertension in head trauma. Am J Cardiol 1989; 63: 3235. 118. Si pos C, et al. Assessment of blood flow velocity in intracranial cerebral arteries by transcranial Doppler ultrasound. Rev Roum Med Neurol Psychiatr 1988; 26: 209 221. 119. Sokoloff L. Metabolism of the central nervous system in vivo. Hanbook of Physiology, section I. Neurophysiology ed. J. Fild et al. 1960, VIII. p. 18431864. 120. Sorteberg W, et al. Side-to-side differences and dayto-day variations of transcranial doppler parameters in normal subjects. J Ultrasound Med 1990; 9: 403409. 121. Sorteberg W. Cerebral blood velocity and cerebral blood flow. In Newell DW, Aaslid R, editors: Transcranial Doppler, New York, 1992, Raven Prees. 122. Spenser M. P., Whisler D., et al. Transorbital Doppler Diagnosis of Intracranial Arterial Stenosis. Stroke 1986; 17. 123. Teasdale G, Gennett B. Assessment of impaired consciousness and coma: a practical scale. Lancet, 1974, 2, 8184. 124. Thie A, et al. Transcranial Doppler evaluation of common and classic migraine. Part I. Ultrasonic features during the Headache-free period. Headache 1990; 30: 201 208. 125. Valdueza J. M., Schultz M., Harms L. Venous transcranial doppler ultrasound monitoring in Acute Dural Sinus Thrombosis. Stroke, 26, 7, 11961199, 1995. 126. Vriens EM, et al. Transcranial pulsed Doppler measurements of blood velocity in the middle cerebral artery: reference values at rest and during hyperventilation in healthy volunteers in relation to age and sex. Ultrasound Med Biol 1989; 15: 18. 127. Werner C., Kochs E., et al. Transcranial Doppler Sonography as a Supplement in the Detection of Cerebral Circulatory Arrest. J. of Neurosurgical Anesthesiology 1990; 2:3: 159165. 128. Wilkins RH. Trauma-induced cerebral vasospasm. In: Wilkins RH, ed. Cerebral arterial spasm. Baltimore: Wilkins &Wilkins, 1980; 472475.
428
129. Yokota H, et al. Hypothalamic and pituitary function in brain death. Neurol Med Chir (Tokyo) 31: 881886, 1991. 130. Zanette EM, et al. Comparison of cerebral angiography and transcranial Doppler sonography in acute stroke. Stroke 1989; 20: 899903. 131. Zurynski Y, et al. Transcranial doppler ultrasound in brain death: experience in 140 patients. Neurol Res 13: 248252, 1991.
Ëèòåðàòóðà ê ðàçäåëó 13.3 1. Ë. Á. Ëèõòåðìàí Óëüòðàçâóêîâàÿ òîìîãðàôèÿ è òåïëîâèäåíèå â íåéðîõèðóðãèè. Ìîñêâà. «Ìåäèöèíà»,1983. 2. Ã. Ñ. Ñòðþêîâ. Èññëåäîâàíèå îáúåìíûõ ñóïðàòåíòîðèàëüíûõ ïðîöåññîâ ìåòîäîì óëüòðàçâóêîâîé èìïóëüñíîé áèîëîêàöèè. Àâòîðåô. äèññ. êàíä. Ðîñòîâ-íà-Äîíó,1974. 3. Leksell. L. Echo-encephalography. Detection of intracranial complications following head injury. Acta chiã. scand. 195556, v 110, ð. 301315. 4. Í. Ê. Áîãîëåïîâ, È. Ì Èðãåð è äð. Êëèíè÷åñêàÿ ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ. Ì., «Ìåäèöèíà»,1973. 5. È. À. Çàãðåêîâ. Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû è îñòðûõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Äèññ. êàíä., Ì., 1972. 6. È. À. Çàãðåêîâ. Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ â íåîòëîæíîé õèðóðãèè. 1 ÌÌÈ ÌÇ ÑÑÑÐ, Ìîñêâà, 1978. 7. Â. À. Ìîëäîâàíîâ. Ìåòîä îäíîìåðíîé ýõîëîêàöèè âîäîïðîâîäà ìîçãà è âåðõíèõ îòäåëîâ IÓ æåëóäî÷êà â íîðìå è ïàòîëîãèè. Àâòîðåô. äèññ. êàíä., Ðîñòîâ-íàÄîíó, 1981. 8. Ä. Ì. Ìèõåëàøâèëè. Ìíîãîîñåâàÿ ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Äèññ. êàíä. Ëåíèíãðàä, 1981. 9. Ä. Ì. Ìèõåëàøâèëè. Ìíîãîîñåâàÿ ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ëåíèíãðàä, 1981. 10. Â. Õ. Ðîáóëå Ýõîïóëüñîãðàôèÿ ìîçãîâûõ àðòåðèé. Àâòîðåô. äèññ. êàíä., Ðèãà, 1980. 11. Ã. È. Ýíèíÿ, Â. Õ Ðîáóëå. Ýõîïóëüñîãðàôèÿ ìîçãîâûõ ñîñóäîâ. Ðèãà. «Çèíàòíå», 1982.
Òåïëîâèäåíèå è ðàäèîòåðìîìåòðèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
14 ÒÅÏËÎÂÈÄÅÍÈÅ È ÐÀÄÈÎÒÅÐÌÎÌÅÒÐÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
Ëþáîå íàãðåòîå òåëî, èìåþùåå òåìïåðàòóðó âûøå àáñîëþòíîãî íóëÿ (273°Ê), â òîì ÷èñëå îðãàíèçì ÷åëîâåêà, èçëó÷àåò ýëåêòðîìàãíèòíûå âîëíû â øèðîêîì ñïåêòðå ÷àñòîò. Ôèçè÷åñêàÿ ñóùíîñòü òåïëîâîãî ðàäèîèçëó÷åíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàëè÷èè çàðÿæåííûõ ÷àñòèö (ýëåêòðîíû, èîíû), êîòîðûå íàõîäÿòñÿ â õàîòè÷åñêîì äâèæåíèè è îáëàäàþò ñâîéñòâàìè ýëåêòðè÷åñêîé èëè ìàãíèòíîé ïîëÿðíîñòè. Ýëåêòðîìàãíèòíûå âîëíû ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ïî âñåìó îáúåìó òåëà, äîñòèãàþò ïîâåðõíîñòè è, ïðîéäÿ ÷åðåç êîæó, ÷àñòè÷íî èçëó÷àþòñÿ â îêðóæàþùóþ ñðåäó. Èíòåíñèâíîñòü ýòèõ ïðîöåññîâ ïðîïîðöèîíàëüíà òåìïåðàòóðå òåëà è åãî èçëó÷àòåëüíîé ñïîñîáíîñòè. Ïîñêîëüêó äâèæåíèå ÷àñòèö õàîòè÷åñêîå, îíè èñïóñêàþò ðàäèîâîëíû ðàçëè÷íîé äëèíû. Ãëóáèíà ýôôåêòèâíîãî èçìåðåíèÿ òåìïåðàòóðû ðàâíà òîëùèíå èçëó÷àþùåãî ñëîÿ (ñêèíí-ñëîé) è îïðåäåëÿåòñÿ êàê ðàññòîÿíèå, íà êîòîðîå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ýëåêòðîìàãíèòíàÿ âîëíà îò ïîâåðõíîñòè îáúåêòà äî òîãî ñëîÿ, â êîòîðîì åå èíòåíñèâíîñòü óìåíüøàåòñÿ â 2,73 ðàçà [4]. Ïðè ïðî÷èõ ðàâíûõ óñëîâèÿõ ÷åì áîëüøå äëèíà âîëíû, òåì áîëüøå ãëóáèíà, ñ êîòîðîé ìîæíî ðåãèñòðèðîâàòü òåìïåðàòóðíûå âîçìóùåíèÿ. Ìàêñèìóì èíòåíñèâíîñòè òåïëîâîãî ðàäèîèçëó÷åíèÿ ïðè îáû÷íîé òåìïåðàòóðå îêðóæàþùåé ñðåäû ëåæèò â èíôðàêðàñíîé (ÈÊ) îáëàñòè ñïåêòðà (íà äëèíå âîëíû îêîëî 10 ìêì). Ýòî îáóñëîâèëî öåëåñîîáðàçíîñòü ñîçäàíèÿ ÈÊ òåïëîâèäåíèÿ (òåðìîãðàôèè) äëÿ èññëåäîâàíèÿ òåìïåðàòóðíûõ àíîìàëèé. Îäíàêî èçìåðåíèå òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ òåëà ÷åëîâåêà â ÈÊ äèàïàçîíå äàåò èñòèííóþ òåìïåðàòóðó òîëüêî ñàìîãî âåðõíåãî ñëîÿ êîæè òîëùèíîé â äîëè ìèëëèìåòðà. Î òåìïåðàòóðå ïîäëåæàùèõ òêàíåé è îðãàíîâ ìîæíî ñóäèòü îïîñðåäîâàííî è òîëüêî êîãäà òåìïåðàòóðíûå èçìåíåíèÿ «ïðîåöèðóþòñÿ» íà êîæíûå ïîêðîâû. Èíòåíñèâíîñòü òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ òåëà ÷åëîâåêà â ñâåðõâûñîêî÷àñòîòíîì (ÑÂ×) äèàïàçîíå íà
íåñêîëüêî ïîðÿäêîâ ìåíüøå, ÷åì â ÈÊ ÷àñòè ñïåêòðà.  ÷àñòíîñòè, íà äëèíå âîëíû 17 ñì îíà ìåíüøå â 10 ðàç. Èìåííî ïîýòîìó äëÿ ðåãèñòðàöèè òåïëîâûõ ñèãíàëîâ â ýòîì äèàïàçîíå òðåáóåòñÿ àïïàðàòóðà ñ áîëåå âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Ïðåèìóùåñòâîì äàííîãî äèàïàçîíà èçìåðåíèé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ãëóáèíà ïðîíèêíîâåíèÿ èçëó÷åíèÿ ãîðàçäî áîëüøå, è ìîæíî ïîëó÷àòü äàííûå î òåìïåðàòóðíûõ ïàðàìåòðàõ îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ñòðóêòóð òåëà ÷åëîâåêà, îäíàêî çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ ðàçðåøàþùàÿ ñïîñîáíîñòü, âñëåäñòâèå ÷åãî íåëüçÿ ïîëó÷èòü òåïëîâîé ïîðòðåò èññëåäóåìîé îáëàñòè. Òåïëîâèäåíèå ýòî ìåòîä äèñòàíòíîé âèçóàëèçàöèè ÈÊ èçëó÷åíèÿ òêàíåé, îñóùåñòâëÿåìûé ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ îïòèêî-ýëåêòðîííûõ ïðèáîðîâ òåïëîâèçîðîâ. Äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè òåïëîâèäåíèÿ îñíîâàíû íà îöåíêå îñîáåííîñòåé ðàñïðåäåëåíèÿ íà ïîâåðõíîñòè òåëà çîí èçëó÷åíèÿ ÈÊ (35 è 813 ìêì) äèàïàçîíà.  çàâèñèìîñòè îò ïîâûøåíèÿ èëè ïîíèæåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé òåìïåðàòóðû íà ôîíå ñòàíäàðòíûõ (ôèçèîëîãè÷åñêè íîðìàëüíûõ) î÷åðòàíèé îðãàíà èëè êîíå÷íîñòè óñèëèâàåòñÿ èëè, íàîáîðîò, îñëàáåâàåò èíòåíñèâíîñòü «ñâå÷åíèÿ» ýòîé îáëàñòè. Ìåòîä áåñêðîâåí, áåçâðåäåí äëÿ áîëüíîãî è îáñëóæèâàþùåãî ïåðñîíàëà, ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ ìíîãîêðàòíî è ïðè ëþáîé òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìîæíî âûäåëèòü äâà íàïðàâëåíèÿ òåïëîâèçèîííûõ èññëåäîâàíèé: íàòèâíîå è ôóíêöèîíàëüíîå òåïëîâèäåíèå. Íàòèâíîå òåïëîâèäåíèå áàçèðóåòñÿ íà ðåãèñòðàöèè ñïîíòàííîãî òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ, ïîñòîÿííî ïðîäóöèðóåìîãî òåëîì ÷åëîâåêà. Ôóíêöèîíàëüíîå òåïëîâèäåíèå ðåãèñòðàöèÿ èçìåíåíèé òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ â îòâåò íà ðàçëè÷íûå ïðîâîöèðóþùèå ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû (ôèçè÷åñêèå, ôàðìàêîëîãè÷åñêèå è ò.ä.). Îñíîâîïîëàãàþùèå ðàáîòû R. Lawson [26] ïî òåðìîãðàôèè ïðè ðàêå ìîëî÷íûõ æåëåç ïîñëóæèëè 429
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òîë÷êîì ê øèðîêîìó èçó÷åíèþ äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé òåïëîâèäåíèÿ â ðàçëè÷íûõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû, â òîì ÷èñëå ïðè ïîðàæåíèÿõ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. Àíàëèç ìèðîâîé ëèòåðàòóðû ïî èñïîëüçîâàíèþ òåïëîâèçèîííîãî ìåòîäà ïðè ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà ïîêàçàë, ÷òî íàèáîëüøåå ÷èñëî ïóáëèêàöèé ïîñâÿùåíî åãî äèàãíîñòè÷åñêèì âîçìîæíîñòÿì ïðè öåðåáðîâàñêóëÿðíîì ñèíäðîìå, îáóñëîâëåííîì ñòåíîçîì èëè òðîìáîçîì ñîííîé àðòåðèè. E. Wood [30] âïåðâûå îáíàðóæèë, ÷òî ïðè ñíèæåíèè îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè (ÂÑÀ) áîëåå, ÷åì íà 50%, â ñóïðàîðáèòàëüíîé îáëàñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ âûÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû.  ïîñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèÿõ áûë óòî÷íåí õàðàêòåð òåðìîãðàôè÷åñêîé êàðòèíû ïðè ðàçëè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ êîíå÷íûõ âåòâåé ÂÑÀ è ñîñòîÿíèÿ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Òåðìîàñèììåòðèÿ 0,7°Ñ è áîëüøå äîñòîâåðíî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå ñòåíîçà èëè òðîìáîçà ÂÑÀ [5, 15, 27, 28 è äð.] Äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè òåïëîâèäåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äî íåäàâíåãî âðåìåíè áûëè ïðàêòè÷åñêè íå èçó÷åíû.  ïóáëèêàöèÿõ E. Backlund [21, 22] âïåðâûå áûëè ïðèâåäåíû äàííûå î ïðèíöèïèàëüíîé âîçìîæíîñòè òåðìîðàñïîçíàâàíèÿ îñòðûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì. Íà ñòîðîíå âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìû àâòîð îáíàðóæèë ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ. Îäíàêî â ïîñëåäóþùèå ãîäû ýòî íàïðàâëåíèå â çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ íå ïîëó÷èëî. Ñëîæèâøàÿñÿ ñèòóàöèÿ èìåëà ëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå. Ñêîðåå âñåãî, ýòî áûëî îáóñëîâëåíî âíåäðåíèåì â ýòè ãîäû â âåäóùèõ çàðóáåæíûõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ ìåòîäîâ ïðÿìîé âèçóàëèçàöèè ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà, òàêèõ êàê êîìïüþòåðíàÿ è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ. Êðîìå òîãî, ãëóáîêîå ðàñïîëîæåíèå ìîçãà è åãî îáîëî÷åê ïîä òîëñòûì ôóòëÿðîì êîæíûõ ïîêðîâîâ è êîñòåé ÷åðåïà áûëî ïðè÷èíîé ñêåïñèñà îòíîñèòåëüíî âîçìîæíîñòè ïîëó÷åíèÿ çíà÷èìîé òåïëîâîé èíôîðìàöèè â ÈÊ-äèàïàçîíå îò âíóòðè÷åðåïíîé ïàòîëîãèè.
14.1. ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÍÅÉÐÎÒÅÏËÎÂÈÄÅÍÈß Èññëåäîâàíèÿ, âûïîëíåííûå â Íèæåãîðîäñêîì Öåíòðå ìåäèöèíñêîãî òåïëîðàäèîâèäåíèÿ â 1979 1985 ãã. [68, 13, 14, 18, 24], ðàçâèëè íîâîå íàïðàâëåíèå íåéðîòåïëîâèäåíèå, îñíîâàííîå íà òåðìîâèçóàëèçàöèè òåìïåðàòóðíûõ èçìåíåíèé ïðè ïàòîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû, â òîì ÷èñëå ïðè ðàçëè÷íûõ êîìïðèìèðóþùèõ ôîðìàõ ×ÌÒ. Ðàçðàáîòàíû ìåòîäèêè è îïèñàíà ñèíäðîìîëîãèÿ ðàçëè÷íûõ ïî ðàñïîëîæåíèþ è ñðîêàì ôîðìèðîâàíèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ òðàâìàòè÷åñêèõ ãåìàòîì, î÷àãîâ 430
óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà [6, 9, 13]. Èçó÷åíû îñîáåííîñòè òåïëîâèçèîííîé êàðòèíû â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà î÷àãà ñäàâëåíèÿ, îòíîøåíèÿ åãî ê îáîëî÷êàì è âåùåñòâó ìîçãà, â òîì ÷èñëå ïðè ïîëèñóáñòðàòíûõ ôîðìàõ êîìïðåññèè. Ýòî íàïðàâëåíèå áûëî óãëóáëåíî â áîëåå ïîçäíèõ ïóáëèêàöèÿõ äðóãèõ àâòîðîâ [12, 16]. Òåïëîâèçèîííûå èññëåäîâàíèÿ ìîæíî ïðîâîäèòü íà ëþáûõ ñåðèéíûõ òåïëîâèçîðàõ. Ïðåèìóùåñòâîì áûñòðîäåéñòâóþùèõ òåïëîâèçîðîâ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïîëó÷àòü èíôîðìàöèþ â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè, ÷òî îñîáåííî öåííî ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Áîëüøèìè ñåðâèñíûìè âîçìîæíîñòÿìè îáëàäàåò êîìïüþòåðíûå òåïëîâèçèîííûå ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè îòå÷åñòâåííûé ìàëîãàáàðèòíûé òåïëîâèçîð ÒÂ-04 íà áàçå IBM/PC-XT è ïðèáîðû øâåäñêîé ôèðìû AGEMA. Äàííûå ñèñòåìû ðåãèñòðèðóþò òåðìîãðàììû â ÷åðíî-áåëîì è öâåòíîì èçîîáðàæåíèè, îñóùåñòâëÿþò ðàçëè÷íûå âàðèàíòû îáðàáîòêè èíôîðìàöèè (îöåíêà ïëîùàäåé, ðàçíèöû òåìïåðàòóðû â öèôðîâûõ çíà÷åíèÿõ, ïîñòðîåíèå ãèñòîãðàìì, òåðìîïðîôèëåé è ò.ä.), çàïèñü è õðàíåíèå åå íà æåñòêèõ è ãèáêèõ íîñèòåëÿõ. Íåçàâèñèìî îò ñïîñîáà ðåãèñòðàöèè òåïëîâèçèîííîé èíôîðìàöèè (òåïëîâèçîð èëè àâòîìàòèçèðîâàííûé êîìïëåêñ) òåðìîãðàììû îöåíèâàþòñÿ ïî îáùèì ïðèíöèïàì. Ïðè êà÷åñòâåííîé îöåíêå î÷àãîâûõ èçìåíåíèé òåïëîâèçèîííîé êàðòèíû îïðåäåëÿþò: âàðèàíòû (ãèïî-, ãèïåð- èëè èçîòåðìèÿ) çîí ïàòîëîãè÷åñêîãî ñâå÷åíèÿ, ëîêàëèçàöèþ (ïî îòíîøåíèþ ê àíàòîìè÷åñêèì ñòðóêòóðàì), õàðàêòåð êîíòóðîâ (÷åòêèå, äèôôóçíûå), ñòðóêòóðó (ãåòåðî- èëè ãîìîãåííàÿ), ôîðìó è ïëîùàäü òåìïåðàòóðíûõ ïîëåé. Ïðè êîëè÷åñòâåííîé îöåíêå âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: òåìïåðàòóðà ôîíà, òåìïåðàòóðà çîí ãèïåðòåðìèè è (èëè) ãèïîòåðìèè, âåëè÷èíû ãðàäèåíòîâ òåìïåðàòóðû è òåðìîàñèììåòðèè. Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïîñëå áðèòüÿ âîëîñ. Áîëüíûå â ÿñíîì ñîçíàíèè, áåç ãðóáûõ äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé îáñëåäóþòñÿ ñèäÿ, ïðè ýòîì êàìåðà òåïëîâèçîðà íåïîñðåäñòâåííî íàâîäèòñÿ íà êîæíûå ïîêðîâû ãîëîâû; ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ â òÿæåëîì èëè áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå, à ðåãèñòðàöèÿ èíôîðìàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îòðàæàþùåãî íàêëîííîãî çåðêàëà. Èñïîëüçóþò ïÿòü îñíîâíûõ ïîçèöèé äëÿ îáñëåäîâàíèÿ: ïåðåäíÿÿ ïðÿìàÿ, «ñãèáàíèå ãîëîâû ïîä óãëîì 45°», òåìåííàÿ è äâå áîêîâûå (ëåâàÿ è ïðàâàÿ) ïîçèöèè. Íàèáîëåå äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûìè äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ êîíâåêñèòàëüíî ðàñïîëîæåííûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì, î÷àãîâ óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿþòñÿ: òåìåííàÿ è ïîçèöèÿ «ñãèáàíèå ãîëîâû ïîä óãëîì 45°»; äëÿ áàçàëüíîé ëîêàëèçàöèè áîêîâûå ïîçèöèè. Èññëåäîâàíèÿ â íåñêîëüêèõ ïîçèöèÿõ ïîçâîëÿåò ðàñïîçíàòü íåñêîëüêî âèäîâ êîìïðåññèè ãîëîâíîãî ìîçãà è óòî÷íèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü î÷àãà ïîðàæåíèÿ.
Òåïëîâèäåíèå è ðàäèîòåðìîìåòðèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
14.2.
ÒÅÏËÎÂÈÇÈÎÍÍÀß ÑÈÍÄÐÎÌÎËÎÃÈß Î×ÀÃÎÂÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Íà îñíîâàíèè ðåãèñòðàöèè ñïîíòàííîãî òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ïðåäñòàâëåíà òåïëîâèçèîííàÿ ñèíäðîìîëîãèÿ îñíîâíûõ ôîðì ×ÌÒ [6, 13]. Òåïëîâèçèîííûé ñèíäðîì îñòðîé âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìû õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû â ïðîåêöèè äîëåâîé ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû ñ àñèììåòðèåé òåìïåðàòóðû ìåæäó çäîðîâîé è ïîðàæåííîé ñòîðîíàìè âûøå 0,75°Ñ.  çàâèñèìîñòè îò îòíîøåíèÿ ãåìàòîìû ê îáîëî÷êàì ìîçãà êàðòèíà èìååò íåêîòîðûå îñîáåííîñòè. Ïðè ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ çîíà ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû ðåãèñòðèðóåòñÿ ÷àùå ïî õîäó òðåùèí è ïåðåëîìîâ êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, èìååò ÷åòêî î÷åð÷åííûå ãðàíèöû è ïåðåïàä òåìïåðàòóðû 1°Ñ è âûøå (ðèñ. 141). Ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé çîíîé ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ, çàíèìàþùåé âñþ ïîëîâèíó ãîëîâû èëè áîëüøóþ åå ÷àñòü. Íàèáîëü-
Ðèñ. 142. Òåðìîêðàíèîãðàììà áîëüíîãî ñ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé. Òåìåííàÿ ïðîåêöèÿ. Ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â ïðîåêöèè ãåìàòîìû â ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè ñïðàâà.
ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû äî òåïëîâèçèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì ïðÿìûõ è êîñâåííûõ ïðèçíàêîâ. Ïðè èññëåäîâàíèè â òåìåííîé ïîçèöèè â ïðîåêöèè ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû âûÿâëÿåòñÿ çîíà ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ, çàíèìàþùàÿ ëàòåðàëüíûå îòäåëû ãîëîâû, ÷àùå ñåðïîâèäíîé ôîðìû, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè. Ïåðåïàä òåìïåðàòóðû ìåæäó çäîðîâîé è ïîðàæåííîé ñòîðîíàìè 11,3°Ñ (ðèñ. 143). Ðåæå ðåãèñòðèðóåòñÿ çîíà ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ñ òåìè æå êà÷åñòâåííûìè è êîëè÷åñòâåííûìè
Ðèñ. 141. Òåðìîêðàíèîãðàììà áîëüíîãî ñ çàêðûòûì ïåðåëîìîì ïðàâîé ëîáíîé è òåìåííîé êîñòåé è ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ïðîåêöèè ïåðåëîìà. Áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ ñïðàâà. Ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â âèäå ïîëîñû ïî õîäó ïåðåëîìà.
øåå ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ðåãèñòðèðóåòñÿ â ïðîåêöèè åå ìàêñèìàëüíîé òîëùèíû (ðèñ. 142). Ïðè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ ýòà çîíà ÷àùå îêðóãëîé ôîðìû ñ ðàçìûòûìè ãðàíèöàìè, à ïåðåïàä òåìïåðàòóðû çàâèñèò îò ãëóáèíû çàëåãàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, íî íå ïðåâûøàåò 0,75°Ñ. Òåïëîâèçèîííûé ñèíäðîì õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû â ñðîêè îò 15 ñóòîê äî 3 ìåñÿöåâ îò
Ðèñ. 143. Òåðìîêðàíèîãðàììà áîëüíîãî ñ õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ëåâîé òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè. Òåìåííàÿ ïðîåêöèÿ. Çîíà ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ñîîòâåòñòâóåò ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû.
431
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå õàðàêòåðèñòèêàìè. Ïðè èññëåäîâàíèè â áîêîâûõ ïðîåêöèÿõ íà ñòîðîíå õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû íà ôîíå îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîãî ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ îáùåãî ôîíà âûÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå óñèëåíèå èçëó÷åíèÿ â âèäå ÷åòêî î÷åð÷åííûõ ðåëüåôíûõ ïîëîñ ïî õîäó âåòâåé íàðóæíîé ñîííîé àðòåðèè, ÷àùå ïîâåðõíîñòíîé âèñî÷íîé, ðåæå ëîáíîé àðòåðèé. Ðåãèñòðàöèÿ ïîäîáíîé òåïëîâèçèîííîé êàðòèíû ïîçâîëÿåò â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óòî÷íèòü íå òîëüêî ñòîðîííîñòü ïîðàæåíèÿ, íî è ëîêàëèçàöèþ ãåìàòîìû ïî îòíîøåíèþ ê äîëÿì ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà, åå ðàçìåðû è îáëàñòü íàèáîëüøåãî îòòåñíåíèÿ êîðû ìîçãà ñîäåðæèìûì ãåìàòîìû. Ðåæå òåïëîâèçèîííàÿ êàðòèíà ïðè õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ ïðîÿâëÿåòñÿ òîëüêî êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè: óñèëåíèåì èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ïî õîäó âåòâåé ïîâåðõíîñòíîé âèñî÷íîé èëè ëîáíîé àðòåðèé íà ñòîðîíå ëîêàëèçàöèè î÷àãà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ìåòîä ïîçâîëÿåò â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òîëüêî ïîäòâåðäèòü íàëè÷èå âíóòðè÷åðåïíîãî îáúåìíîãî ïðîöåññà áåç óòî÷íåíèÿ åãî ãåíåçà, òàê êàê ïîäîáíûé âàðèàíò òåïëîâèçèîííîé êàðòèíû ìîæåò áûòü çàðåãèñòðèðîâàí è ïðè äðóãèõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðìàõ, íàïðèìåð ïðè ìåíèíãèîìàõ êîíâåêñèòàëüíîé ëîêàëèçàöèè. Òåïëîâèçèîííûé ñèíäðîì êîðòèêàëüíî-ñóáêîðòèêàëüíûõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ çîíîé ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â ïðîåêöèè åãî äîëåâîé ëîêàëèçàöèè. Ýòà çîíà íà êîæå ãîëîâû ïðåâûøàåò èñòèííûå ðàçìåðû ó÷àñòêà òðàâìàòè÷åñêîé äåñòðóêöèè ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Ïåðåïàä òåìïåðàòóðû îò 1,0°Ñ è âûøå (ðèñ. 144). Èíòåíñèâíîñòü ñâå÷åíèÿ âàðüèðóåò â
Ðèñ. 144. Òåðìîêðàíèîãðàììà áîêîâîé ïðîåêöèè ñëåâà áîëüíîãî ñ ïàðàáàçàëüíûì î÷àãîì ðàçìîçæåíèÿ ëåâîé ëîáíîé äîëè. Çîíà ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ îêðóãëîé ôîðìû â ïðîåêöèè î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ.
432
çàâèñèìîñòè îò ïëîùàäè ó÷àñòêà ïîâðåæäåíèÿ è ñðîêîâ ñ ìîìåíòà òðàâìû. Ìàêñèìóì òåïëîèçëó÷åíèÿ ÷àùå ïðèõîäèòñÿ íà 34 ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ, ÷òî îáóñëîâëåíî ðàçâèòèåì êîìïëåêñà îáìåííîñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé. Òåïëîâèçèîííûé ñèíäðîì ïîëèñóáñòðàòíîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (÷àùå îñòðàÿ ãåìàòîìà è î÷àã ðàçìîçæåíèÿ) ãîëîâíîãî ìîçãà âàðèàáèëåí.  ñëó÷àå ðàñïîëîæåíèÿ î÷àãîâ ïàòîëîãèè íà ïðîòèâîïîëîæíûõ ñòîðîíàõ èëè íà îäíîé, íî ñ íåêîòîðûì îòñòîÿíèåì èõ äðóã îò äðóãà òåïëîâèçèîííàÿ êàðòèíà ìàëî îòëè÷àåòñÿ îò òèïè÷íîãî òåïëîâèçèîííîãî ñèíäðîìà ïðè èçîëèðîâàííûõ ôîðìàõ è õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â ïðîåêöèè äîëåâîé ëîêàëèçàöèè îñòðîé ãåìàòîìû è ïîâûøåíèåì íàä î÷àãîì ðàçìîçæåíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Ïðè ïîýòàæíîì ðàñïîëîæåíèè î÷àãîâ ñäàâëåíèÿ ìîçãà òåïëîâèçèîííàÿ êàðòèíà, â îñíîâíîì, çàâèñèò îò ñîîòíîøåíèÿ èõ îáúåìîâ. Ïðè áîëüøîé îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìå è íåáîëüøèõ ïî ïëîùàäè î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ íà òåðìîãðàììàõ ÷àùå âûÿâëÿåòñÿ òîëüêî ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ (ðàçíèöà òåìïåðàòóð íå ïðåâûøàåò 0,75°Ñ), çîíà ïàòîëîãè÷åñêîãî ñâå÷åíèÿ, êàê ïðàâèëî, íåãîìîãåííàÿ. Ïðè çíà÷èòåëüíûõ äåñòðóêöèÿõ ìîçãîâîãî âåùåñòâà è íåáîëüøîé ïëàñòèí÷àòîé ãåìàòîìå òåïëîâèçèîííàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ çîíîé ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ñ ïåðåïàäîì òåìïåðàòóðû äî 1°Ñ ïðè ñíèæåíèè îáùåãî ôîíà ñâå÷åíèÿ îêðóæàþùèõ ó÷àñòêîâ ãîëîâû, ëèáî ìîçàè÷íîé êàðòèíîé â âèäå ÷åðåäîâàíèÿ «ñâåòëûõ» è «òåìíûõ» ïÿòåí ðàçëè÷íîé ïëîùàäè. Óðîâåíü èíôîðìàòèâíîñòè íàòèâíîãî òåïëîâèäåíèÿ ïðè êîìïðèìèðóþùèõ ôîðìàõ ×ÌÒ ñîñòàâëÿåò 66%, ïðè îñòðûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ âûøå. Èìåþòñÿ ïóáëèêàöèè î ïðèìåíåíèè òåïëîâèäåíèÿ äëÿ îöåíêè ×ÌÒ â îñòðîì è îòäàëåííîì ïåðèîäàõ íà îñíîâàíèè îáñëåäîâàíèÿ îòêðûòûõ ó÷àñòêîâ ãîëîâû è ëèöà [18, 19]. Àâòîðû ðåãèñòðèðîâàëè ïðè ñîòðÿñåíèè è óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè íàðóøåíèå òåïëîâèçèîííîé êàðòèíû ëèöà çà ñ÷åò ãèïåðòåðìèè â îáëàñòè ãëàçíèö, íîñà è èçìåíåíèå ïðîêñèìàëüíî-äèñòàëüíîãî òåìïåðàòóðíîãî ãðàäèåíòà íà êîíå÷íîñòÿõ. Ïîâûøåíèþ èíôîðìàòèâíîñòè ìåòîäà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ñîçäàíèå ìåòîäèê ôóíêöèîíàëüíîãî òåïëîâèäåíèÿ, à òàêæå êîìïüþòåðèçîâàííîé ðåãèñòðàöèè è îáðàáîòêè òåïëîâèçèîííûõ äàííûõ, ÷òî ïîçâîëèò îáúåêòèâèçèðîâàòü äàæå íåçíà÷èòåëüíûå òåìïåðàòóðíûå èçìåíåíèÿ. Îáîñíîâàííîñòü ïîäîáíûõ ïðåäïîëîæåíèé ïîäòâåðæäàþò ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ íà æèâîòíûõ, âûïîëíåííûå â 19841990 ãã. â Èíñòèòóòå âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè è íåéðîôèçèîëîãèè [17]. Îêàçàëîñü, ÷òî ïðè ñïåöèàëüíîé êîìïüþòåðíîé îáðàáîòêå ìîæíî ðåãèñòðèðîâàòü íå òîëüêî ñòàöèîíàðíûå òåïëîâûå âîçìóùåíèÿ, íî è áûñòðîòåêóùèå òåïëîâûå ïðî-
Òåïëîâèäåíèå è ðàäèîòåðìîìåòðèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå öåññû ñ ïåðåïàäàìè òåìïåðàòóð â ïðåäåëàõ ñîòûõ äîëåé ãðàäóñà [2]. ×åðåç êîñòè ÷åðåïà íàáëþäàþòñÿ òàêèå àâòîâîëíîâûå ïðîöåññû, êàê âîëíà ðàñïðîñòðàíÿþùåéñÿ äåïðåññèè, äèíàìèêà òåïëîâûõ ïîëåé ïðè ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîçãà êðèîäåñòðóêöèè, òåðìîêîàãóëÿöèè è ïðÿìûõ ìåõàíè÷åñêèõ ðàçäðàæåíèõ êîðû [3]. Çàêîíîìåðíî óäàåòñÿ óëàâëèâàòü òåìïåðàòóðíûå ñäâèãè ïðè ñåíñîðíûõ ðåàêöèÿõ [20]. Àêòóàëüíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ êîíòðîëü àäåêâàòíîñòè àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ áîëüíîìó ñ ×ÌÒ íà ýòàïàõ ââîäíîãî íàðêîçà è ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ. Äîñòîâåðíàÿ îöåíêà ðåàêöèé ìîçãà íà ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû, èíòóáàöèþ òðàõåè è ãèïåðâåíòèëÿöèþ õàðàêòåðèçóåò åãî ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå è ìîæåò ñëóæèòü êîíòðîëåì êà÷åñòâà ââîäíîãî íàðêîçà. Èñïîëüçîâàíèå ñ ýòîé öåëüþ òåïëîâèäåíèÿ [24] ïîçâîëèëî äîêàçàòü, ÷òî ÷åì ìåíüøå êîëåáàíèÿ òåìïåðàòóðû êîæíûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, òåì áîëåå àäåêâàòíî àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå. Êðîìå òîãî, òåïëîâèçèîííûé êîíòðîëü íà ýòàïàõ ââîäíîãî íàðêîçà, âûÿâëÿÿ ðàçíûé òåìïåðàòóðíûé îòâåò â ïðîåêöèè î÷àãà ïàòîëîãèè è îêðóæàþùèõ òêàíåé íà ðàçëè÷íûå àíåñòåòèêè, ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, ìîæåò ïîçâîëèòü âûðàáîòàòü îïòèìàëüíóþ êîìáèíàöèþ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ è èõ äîçèðîâêè.
14.3. ÈÍÒÐÀÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÒÅÏËÎÂÈÄÅÍÈÅ Èñïîëüçîâàíèå òåïëîâèçèîííîãî ìåòîäà ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ â Íèæåãîðîäñêîì ìåæîáëàñòíîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì öåíòðå íà÷àòî â 1980 ã. Ïðåäïîñûëêîé äëÿ ïðèìåíåíèÿ òåïëîâèäåíèÿ â óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîé ïîñëóæèëè åäèíè÷íûå ïóáëèêàöèè îá èíôîðìàòèâíîñòè ìåòîäà â îöåíêå ðåàêöèé ãîëîâíîãî ìîçãà æèâîòíûõ â ýêñïåðèìåíòå. M. Brock et al. [23] âïåðâûå â îïûòå íà îòêðûòîì ìîçãå êîøêè íàáëþäàëè â îòâåò íà äîçèðîâàííîå ìåõàíè÷åñêîå è õèìè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå êîðû ïîâûøåíèå ëîêàëüíîãî êðîâîòîêà â 2 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìàëüíûì, ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü ïîâûøåíèåì èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â ïåðèôîêàëüíîé çîíå î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ. Êðîìå òîãî, èìåëèñü ïóáëèêàöèè ïî òåïëîâèçèîííîé îöåíêå èíòðàöåðåáðàëüíîé öèðêóëÿöèè [25] è âëèÿíèþ íà íåå èçìåíåíèé âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ [29]. Òåîðåòè÷åñêèì îáîñíîâàíèåì ïåðñïåêòèâíîñòè ýòèõ èññëåäîâàíèé ñëóæàò è îñîáåííîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Òîëüêî ýòîò îðãàí îáëàäàåò àðòåðèàëüíîé ñèñòåìîé, âåòâëåíèÿ êîòîðîé ëåæàò íà åãî ïîâåðõíîñòè. Ñîñóäû, îáðàçóþùèåñÿ èç âåòâåé ïåðåäíåé, ñðåäíåé è çàäíåé ìîçãîâûõ àðòåðèé âïëîòü äî ìåëü÷àéøèõ ñòâîëîâ (äèàìåòðîì 2050 ìêì), íàõîäÿòñÿ íà ïîâåðõíîñòè áîëüøèõ ïîëóøàðèé. Àðòåðèàëüíûå âåòâëåíèÿ äðóãèõ
îðãàíîâ, êàê ïðàâèëî, ðàñïîëîæåíû âíóòðè. Ýòî îïðåäåëÿåò àäåêâàòíîñòü òåïëîâèäåíèÿ â îöåíêå õàðàêòåðà ñîñóäèñòûõ ðåàêöèé «îòêðûòîãî» ìîçãà ïðè ðàçëè÷íîé íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Îñîáåííîñòè ïðîñòðàíñòâåííîé îðãàíèçàöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ñ ðàçâèòîé ïèàëüíîé ñîñóäèñòîé ñåòüþ ïðåäîïðåäåëÿþò åå íåìèíóåìóþ òðàâìó ïðè ëþáûõ ïîâðåæäåíèÿõ êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé. Ñ ó÷åòîì óæå èçíà÷àëüíî èìåþùèõñÿ íàðóøåíèé öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè âî âðåìÿ îïåðàöèè âàæíî îöåíèòü íå òîëüêî èõ èñõîäíûå ïàðàìåòðû, íî è ðåàêöèè êðîâîòîêà íà ìàíèïóëÿöèè õèðóðãîâ ïðè óäàëåíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà. Ìíîãîëåòíèé îïûò ïîçâîëèë âûäåëèòü íåñêîëüêî íàïðàâëåíèé èñïîëüçîâàíèÿ òåïëîâèäåíèÿ â õîäå õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ïåðâîå óòî÷íåíèå òîïèêè è õàðàêòåðà ïàòîëîãèè ïðè èçîëèðîâàííûõ ôîðìàõ ñäàâëåíèÿ (âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû, î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ è óøèáà ìîçãà) è îöåíêà äèíàìèêè òåïëîâûõ ïîëåé ïîñëå óäàëåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ïðè ïîëèñóáñòðàòíîé ×ÌÒ ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Âòîðîå êà÷åñòâåííàÿ è êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà õàðàêòåðà ñîñóäèñòûõ ðåàêöèé íàä î÷àãîì ïàòîëîãèè, â ïåðèôîêàëüíîé çîíå è êëèíè÷åñêè èíòàêòíûõ ó÷àñòêàõ êîðû. Òðåòüå îöåíêà îáðàòèìîñòè âîçíèêøåãî êîìïëåêñà îáìåííî-ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ òå÷åíèÿ áëèæàéøåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Äëÿ óòî÷íåíèÿ òîïèêè î÷àãà ïàòîëîãèè è åãî õàðàêòåðà òåïëîâèçèîííûå èññëåäîâàíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ïîýòàïíî (ñ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÒÌÎ, êîðû ìîçãà) ñ ïîêàäðîâîé ñú¸ìêîé è îöåíêîé òåïëîâûõ ïàðàìåòðîâ. Ïðè îáíàæåíèè òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ðåãèñòðèðóåòñÿ çíà÷èìàÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èíôîðìàöèÿ. Çîíû ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ñóáäóðàëüíûõ èëè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì, ïîâûøåíèÿ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà, à òàêæå èõ ëîêàëèçàöèè. Îáñëåäîâàíèå êîðû ìîçãà ïîñëå óäàëåíèÿ îñòðûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ÿâëÿåòñÿ êîíòðîëüíûì è îáÿçàòåëüíûì äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èëè ðàñïîçíàâàíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ î÷àãîâ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè. Öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü òåïëîâèäåíèå è ïðè õðîíè÷åñêèõ ãåìàòîì â ñëó÷àå óäàëåíèÿ èõ êîñòíîïëàñòè÷åñêèì äîñòóïîì äëÿ îöåíêè ðåàêöèé ïîäëåæàùåé êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà.  ëîæå ãåìàòîìû èìååòñÿ âûðàæåííîå ïîâûøåíèå èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ñ ðàçíèöåé òåìïåðàòóðû ñ îêðóæàþùèìè ó÷àñòêàìè êîðû 2,5°Ñ. Ïðè òåíäåíöèè ê ðàñïðàâëåíèþ ãîëîâíîãî ìîçãà â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 3 5 ìèíóò îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå îñòûâàíèå ýòîé îáëàñòè è ïîÿâëåíèå íîðìàëüíîãî òåïëîâîãî ðèñóíêà èçâèëèí è áîðîçä. Ïðè èññëåäîâàíèè êîðû ìîçãà â ïðîåêöèè âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû ðåãèñòðèðóåòñÿ íåãîìîãåí433
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ. Ïåðåïàä òåìïåðàòóðû êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 0,61,4°Ñ è èìååò ïðÿìóþ çàâèñèìîñòü îò ãëóáèíû çàëåãàíèÿ è îáúåìà ãåìàòîìû. Ïðè ãåìàòîìàõ, ðàñïîëîæåííûõ íà ãëóáèíå áîëåå 3 ñì, òåïëîâèçèîííûé ìåòîä íå äàåò èíôîðìàöèè. Òåïëîâîé ðèñóíîê îêðóæàþùèõ ó÷àñòêîâ ÷àùå èìååò âèä «òåìíûõ» è «ñâåòëûõ» ìåëêèõ ïÿòåí (ìîçàè÷íîñòü ôîíà), òàêæå îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå ñâå÷åíèÿ ïî õîäó êîðêîâûõ ñîñóäîâ. Òåïëîâèçèîííûå èññëåäîâàíèÿ êîðû ìîçãà ïîçâîëÿþò óòî÷íèòü òîïîãðàôèþ êîíòóçèîííûõ î÷àãîâ, ÷òî îñîáåííî öåííî ïðè ìàññèâíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ.  ïðîåêöèè î÷àãà óøèáà èëè ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ ìîçãà ðåãèñòðèðóåòñÿ çîíà ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ, ðàçíèöà òåìïåðàòóðû ñ íåèçìåíåííûìè ó÷àñòêàìè êîðû â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 0,81°Ñ. Âûðàæåííîñòü ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû îòðàæàåò ñòåïåíü èøåìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, íàèáîëåå îò÷åòëèâî ýòî ðåãèñòðèðóåòñÿ íà 46 ñóòêè ïîñëå òðàâìû. Çíà÷èòåëüíûå ãðàäèåíòû òåìïåðàòóð îáóñëîâëèâàþò íàçíà÷åíèå èíòåíñèâíîé ñîñóäèñòîé òåðàïèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà òåìïåðàòóðà î÷àãîâ óøèáà îñîáåííî ñíèæåíà, íåîáõîäèìî èñêëþ÷àòü âíóòðèìîçãîâóþ ãåìàòîìó, îáðàçîâàâøóþñÿ â ðåçóëüòàòå âòîðè÷íîãî àíãèîíåêðîçà.  ïðîåêöèè î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà (î÷àãè óøèáà III òèïà) ðåãèñòðèðóåòñÿ çîíà ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ, êîíòóðû êîòîðîé ïîâòîðÿþò ãðàíèöû î÷àãîâ äåñòðóêöèè (ðèñ. 145). Ðàçíèöà òåìïåðàòóðû ïî ñðàâíåíèþ ñ èíòàêòíûìè îáëàñòÿìè êîðû ñîñòàâëÿåò îò 1 äî 2°Ñ. Íàèìåíüøèå çíà÷åíèÿ òåìïåðàòóðû â î÷àãå ïàòîëîãèè ñîîòâåòñòâóþò äåòðèòó, íàèáîëüøèå ñòðóêòóðíî ñîõðàíåííîìó ó÷àñòêó ïåðèôîêàëüíîé çîíû. Èìååò-
Ðèñ. 145. Òåðìîãðàììà êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà áîëüíîãî ñ î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿ ïîëþñà âèñî÷íîé è çàäíèõ îòäåëîâ ëîáíîé äîëåé.  ïðîåêöèè î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ çîíû ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ (ñòðåëêè). Íàä íèìè çîíà ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ âûòÿíóòîé ôîðìû, ñîîòâåòñòâóþùàÿ î÷àãó óøèáà ìîçãà.
434
ñÿ ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ñòåïåíè ëîêàëüíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû îò âûðàæåííîñòè è èíòåíñèâíîñòè ïðîöåññîâ äåñòðóêöèè. Íàëè÷èå ïîäîáíîé òåïëîâèçèîííîé êàðòèíû îäíîçíà÷íî ñâèäåòåëüñòâóåò î öåëåñîîáðàçíîñòè òùàòåëüíîãî îòìûâàíèÿ äåòðèòà â õîäå îïåðàöèè, à â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷åíèÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç è äðóãèõ öåðåáðîïðîòåêòîðîâ. Íàëè÷èå íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (ñî÷åòàíèå îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ñ î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿ è óøèáà ìîçãà, ëèáî ñ âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìîé) óñëîæíÿåò òðàêòîâêó òåïëîâèçèîíííîé êàðòèíû. Òîëüêî ïðè ñî÷åòàíèè î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ ñ âäàâëåííûìè ïåðåëîìàìè âûÿâëÿåòñÿ òèïè÷íàÿ òåïëîâèçèîííàÿ êàðòèíà ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ, õàðàêòåðíàÿ äëÿ èçîëèðîâàííûõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ.  ñëó÷àÿõ, êîãäà ñ ÒÌÎ íà ôîíå îáùåãî ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ðåãèñòðèðóþòñÿ ÷åòêèå çîíû ïîâûøåíèÿ òåïëîïðîäóêöèè (ïåðåïàä òåìïåðàòóðû ñ ôîíîì 0,50,75°Ñ), ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ, ðàñïîëîæåííûõ ïîä ãåìàòîìîé. Ïðîâåäåíèå òåïëîâèçèîííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñëå óäàëåíèÿ ãåìàòîì ïîçâîëÿåò óòî÷íèòü íàëè÷èå î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ è óøèáà ìîçãà è èõ ëîêàëèçàöèþ (ðèñ. 146à, á). Áîëüøèå âîçìîæíîñòè ìåòîä ïðåäîñòàâëÿåò íåéðîõèðóðãàì äëÿ îöåíêè ñîñóäèñòûõ ðåàêöèé ìîçãà â õîäå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Îáúåêòèâíîñòü òåïëîâèçèîííûõ äàííûõ, îòðàæàþùèõ ñîñòîÿíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, ïîäòâåðæäåíà êîìïëåêñíûìè èíòðàîïåðàöèîííûìè èññëåäîâàíèÿìè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè è ìèêðîâàñêóëÿðíîé äîïïëåðîãðàôèè [3, 11]. Âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå íåñêîëüêèõ âàðèàíòîâ òåðìîïàòòåðíîâ, õàðàêòåðèçóþùèõ ðàçëè÷íûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà. Ïðè ýòîì òåïëîâèçèîííûé ìåòîä ïîçâîëÿåò îöåíèòü êàê ëîêàëüíûå òåìïåðàòóðíûå èçìåíåíèÿ, òàê è èíòåãðàëüíûå çíà÷åíèÿ òåìïåðàòóðû ïî âñåìó òðåïàíàöèîííîìó îêíó. Çîíû ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î âûðàæåííîé ðåàêòèâíîé ãèïåðåìèè â ëîæå ïîäîñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé ãåìàòîìû, ïåðèôîêàëüíûõ ó÷àñòêàõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ, à òàêæå â ïðîåêöèè íåïîâðåæäåííûõ ó÷àñòêîâ êîðû ïðè îòåêå ìîçãà. Ðåãèîíàëüíûé ìîçãîâîé êðîâîòîê, ïî äàííûì ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè, ñîñòàâëÿåò áîëåå 45 ìÂ. Ðåãèñòðàöèÿ çîí ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ íà êîðå ìîçãà ïîñëå óäàëåíèÿ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì èëè ñíèæåíèÿ èíòåãðàëüíîé òåìïåðàòóðû íà âñåé ïëîùàäè òðåïàíàöèîííîãî îêíà ñâèäåòåëüñòâóåò î ãëóáîêèõ íàðóøåíèÿõ öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè â ðåçóëüòàòå óùåìëåíèÿ ñòâîëà ìîçãà; ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â ëîæå õðîíè÷åñêîé ãåìàòîìû óêàçûâàåò íà êîëëàïñ ìîçãà.
Òåïëîâèäåíèå è ðàäèîòåðìîìåòðèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
à
á
Ðèñ. 146. Òåðìîãðàììû èíòðàîïåðàöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ ïîëèñóáñòðàòíîé ôîðìîé ×ÌÒ (îñòðîé ãåìàòîìîé è î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿìîçãà): à Èññëåäîâàíèå ñ ÒÌÎ. Çîíà ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â ïðîåêöèè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû, çàíèìàþùåé ïðàêòè÷åñêè âñå òðåïàíàöèîííîå îêíî; á Èññëåäîâàíèå ïîñëå âñêðûòèÿ ÒÌÎ è ÷àñòè÷íîãî óäàëåíèÿ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Ñîõðàíÿåòñÿ çîíà ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ â íèæíèõ îòäåëàõ òðåïàíàöèîííîãî îêíà íàä íåóäàëåííûìè ñâåðòêàìè êðîâè; â âåðõíèõ åãî îòäåëàõ íà ôîíå ñâå÷åíèÿ êîðû ó÷àñòêè ëîêàëüíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû â ïðîåêöèè î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ.
Ïðè ýòîì ìîçãîâîé êðîâîòîê õàðàêòåðèçóåòñÿ íèçêèìè çíà÷åíèÿìè (ìåíåå 20 ìÂ). Äëÿ ðåøåíèÿ çàäà÷ êà÷åñòâåííî-êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ñîñóäèñòûõ ðåàêöèé ìîçãà è îáðàòèìîñòè âûÿâëåííûõ îáìåííî-ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé ñîâðåìåííûå òåïëîâèçèîííûå ñèñòåìû ïîçâîëÿþò îñóùåñòâëÿòü êàê ðåãèñòðàöèþ ñåðèé òåðìîãðàìì ñ çàäàííûìè âðåìåííûìè èíòåðâàëàìè, òàê è ìîíèòîðèíã â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íàãëÿäíîñòü èçìåíåíèé â îòâåò íà ëþáûå äåéñòâèÿ õèðóðãîâ. Äèíàìè÷íîñòü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà äåìîíñòðèðóåòñÿ âûðàâíèâàíèåì òåìïåðàòóðíûõ ãðàäèåíòîâ ñ íèâåëèðîâàíèåì àíîìàëüíûõ ïî òåìïåðàòóðå ó÷àñòêîâ êîðû, â çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîé òåïëîâèçèîííîé êàðòèíû, ñâîéñòâåííîé êîíêðåòíîé ôîðìå ×ÌÒ. Áëàãîïðèÿòíûì ïîêàçàòåëåì ïðè îñò-
ðûõ îáîëî÷å÷íûõ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ ê êîíöó îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ñãëàæèâàíèå çîí ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû ñ ðàçâèòèåì óìåðåííî âûðàæåííîé ðåàêòèâíîé ãèïåðåìèè; ïðè õðîíè÷åñêèõ ãåìàòîìàõ ñíèæåíèå èíòåãðàëüíîé òåìïåðàòóðû ëîæà ãåìàòîìû ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò ïîñëå óäàëåíèÿ ñóáñòðàòà ñäàâëåíèÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáùåì ìåõàíèçìå ðåàêöèè ñîñóäèñòîãî ìîçãîâîãî ðóñëà íà óäàëåíèå êîìïðèìèðóþùåãî ñóáñòðàòà Ñòîéêîå ñîõðàíåíèå èëè íàðàñòàíèå ïëîùàäè çîí ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ è ïåðåïàäà òåìïåðàòóð ïîñëå óäàëåíèÿ êîìïðèìèðóþùåãî ñóáñòðàòà ñâèäåòåëüñòâóåò î ãðóáîì íàðóøåíèè öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè è ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå áëèæàéøåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà (ðèñ. 147à, á, â). Öåííîñòü èíòðàîïåðàöèîííîãî òåïëîâèäåíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â âîçìîæíîñòè îöåíèòü íå òîëüêî ñòàòè÷åñêîå ðàñïðåäåëåíèå òåïëîâûõ ïîëåé ìîçãà ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ ×ÌÒ, íî è äèíàìèêó ïðîñòðàíñòâåííûõ è òåìïåðàòóðíûõ ïàðàìåòðîâ â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè. Èç ìåòîäîâ èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè òîëüêî òåïëîâèäåíèå äàåò ïàíîðàìíûé îáçîð èññëåäóåìîé îáëàñòè.  ñî÷åòàíèè ñ áûñòðîòîé, íåèíâàçèâíîñòüþ, äèñòàíòíîñòüþ ýòî äåëàåò òåïëîâèäåíèå â ðÿäå ñëó÷àåâ íåçàìåíèìûì ìåòîäîì äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè.
14.4. ÏÎËÈÄÈÀÏÀÇÎÍÍÀß ÐÀÄÈÎÒÅÐÌÎÌÅÒÐÈß Íîâûå âîçìîæíîñòè â èçó÷åíèè òåìïåðàòóðíûõ ãðàäèåíòîâ îòêðûâàåò ìèëëèìåòðîâàÿ è ñâåðõâûñîêî÷àñòîòíàÿ (ÑÂ×) ðàäèîòåðìîìåòðèÿ, ñïîñîáíàÿ ïðåîäîëåòü ýêðàíèðóþùèé ýôôåêò âîëîñÿíîãî ïîêðîâà è íåñòè ïðÿìóþ èíôîðìàöèþ î âíóòðè÷åðåïíîé òåìïåðàòóðå. Öèêë ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, âûïîëíåííûõ â Íèæåãîðîäñêîì Öåíòðå ìåäèöèíñêîãî òåïëîðàäèîâèäåíèÿ [6], ïîçâîëèë äîêàçàòü, ÷òî â ìèëëèìåòðîâîì äèàïàçîíå äëèí âîëí èçëó÷åíèå ïðåòåðïåâàåò ìåíüøåå ïîãëîùåíèå, ÷åì â èíôðàêðàñíîì, è ðàäèîòåðìîìåòðû ñ äëèíîé âîëíû áîëåå 8 ìì ñïîñîáíû ðåãèñòðèðîâàòü íå ìåíåå 85% ðàäèîèçëó÷åíèÿ ÷åðåç ëþáîé âîëîñÿíîé ïîêðîâ. Ñàíòèìåòðîâûé äèàïàçîí äëèí âîëí ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåò ýòè ýôôåêòû, ïîçâîëÿÿ ðåãèñòðèðîâàòü èíôîðìàöèþ îò ãëóáèííûõ î÷àãîâ ïàòîëîãèè. Îòñóòñòâèå äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè ñåðèéíûõ ìåäèöèíñêèõ ðàäèîòåðìîìåòðîâ èñêëþ÷àëî âîçìîæíîñòü øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ïðèáîðîâ â íåéðîõèðóðãè÷åñêèõêëèíèêàõ.  1993 ã. Êîìèòåòîì ïî íîâîé òåõíèêå ÌÇ ÐÔ áûë çàðåãèñòðèðîâàí â êà÷åñòâå ìåäèöèíñêîãî ïðèáîðà ðàäèîòåðìîìåòð íà äëèíó âîëíû 17,5 ñì ÐÒ-17, ñîçäàííûé ïðè ó÷àñòèè Íèæåãîðîäñêîãî Öåíòðà òåïëîðàäèîâèäåíèÿ. Ýòî îïðåäåëÿåò ïåðñïåêòèâû âíåäðåíèÿ ìå435
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
à
äèöèíñêèõ ðàäèîòåðìîìåòðîâ â ïîâñåäíåâíóþ ïðàêòèêó íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèé, è ïîòîìó öåëåñîîáðàçíî ïðåäñòàâèòü íåêîòîðûå ðåçóëüòàòû ïî èíôîðìàòèâíîñòè ýòèõ ïðèáîðîâ ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà.
14.4.1. Ìåòîäèêè ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ
á
â
Ðèñ. 147. Òåðìîãðàììû áîëüíîãî ñ îñòðîé òðàâìàòè÷åñêîé âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìîé îáúåìîì 30 ìë íà ãëóáèíå 1 ñì: à Èññëåäîâàíèå ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ÒÌÎ.  ïðîåêöèè ãåìàòîìû (ñòðåëêà) çîíà ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ íåïðàâèëüíîé ôîðìû, íåãîìîãåííàÿ. Î÷àãè ãèïîïåðôóçèè (13) â ñîñåäíèõ îáëàñòÿõ èíòàêòíîé êîðû; á Èññëåäîâàíèå ñ óâåëè÷åíèåì â 2 ðàçà ïîñëå ýíöåôàëîïóíêöèè è ÷àñòè÷íîãî óäàëåíèÿ æèäêîé ÷àñòè ãåìàòîìû. Îòìå÷àåòñÿ íàðàñòàíèå ãðàäèåíòà è ïëîùàäè çîíû ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû â ïðîåêöèè ãåìàòîìû, ñîõðàíåíèå ó÷àñòêîâ ãèïîïåðôóçèè (13) ñ ïðåæíèìè çíà÷åíèÿìè òåìïåðàòóðû è ïîÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíîãî î÷àãà (4) íà óäàëåíèè îò ãåìàòîìû; â Èññëåäîâàíèå ïîñëå ðàññå÷åíèÿ êîðû è ïîëíîãî óäàëåíèÿ æèäêîé ÷àñòè è ñãóñòêîâ êðîâè. Äîïîëíèòåëüíîå íàðàñòàíèå ïëîùàäè çîíû ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ è ïåðåïàäà òåìïåðàòóð êàê â ïðîåêöèè óäàëåííîé ãåìàòîìû (ñòðåëêà), òàê è â î÷àãàõ ãèïîïåðôóçèè (13) â ñîñåäíèõ ó÷àñòêàõ êîðû.
436
Ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ×ÌÒ ïðîâîäÿòñÿ íà êàòàëêå â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå. Èçìåðåíèÿ ðàäèîÿðêîñòíîé òåìïåðàòóðû îñóùåñòâëÿåòñÿ â 8 ïàðàõ ñèììåòðè÷íûõ òî÷åê, ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðîåêöèÿì äîëåé è ïîãðàíè÷íûõ îáëàñòåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè òî÷å÷íîì ñúåìå èíôîðìàöèè îöåíèâàþòñÿ àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ ðàäèîÿðêîñòíîé òåìïåðàòóðû íà ïëîùàäè äèàìåòðîì 15 ìì, ñîîòâåòñòâóþùåé ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòè àíòåííîé ñèñòåìû. Ðóïîð àíòåííû íàâîäèòñÿ íà îáëàñòü îáñëåäîâàíèÿ ñ ðàññòîÿíèÿ 30 ñì (ðèñ. 148). Íàèáîëåå ïîêàçàòåëüíû ðåçóëüòàòû èçìåðåíèé íà ñêàíèðóþùåé ñèñòåìå, êîãäà ïðè íàëè÷èè ïîëóøàðíîãî ïðîöåññà áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè (îáîëî÷å÷íàÿ ãåìàòîìà) ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ðàçíèöà òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ ïðè ñìåùåíèè ïðèáîðà çà ñðåäíþþ ëèíèþ íà ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ. Ïðè ýòîé ìåòîäèêå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïî 4 ñêàíàì âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè (ïî ëèíèè ëîáíûõ áóãðîâ, íà ãðàíèöå ëîáíîé è òåìåííîé äîëåé, ÷åðåç ñåðåäèíó òåìåííîé äîëè è íà ãðàíèöå òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëåé). Èññëåäîâàíèÿ â ÑÂ× äèàïàçîíå îñóùåñòâëÿþòñÿ êîíòàêòíûì ñïîñîáîì, àíòåííà-àïïëèêàòîð ïëîòíî ïðèêëàäûâàåòñÿ ê êîæíûì ïîêðîâàì ãîëîâû ïîñëå ðàçâåäåíèÿ âîëîñ íà ïðîáîð. Îöåíèâàåòñÿ ðàäèîÿðêîñòíàÿ òåìïåðàòóðà íà ïëîùàäè, ñîîòâåòñòâóþùåé ðàñêðûâó àíòåííîé ñèñòåìû (äëÿ äëèíû âîëíû 17,5 ñì1,5 ñì).
Ðèñ. 148. Èññëåäîâàíèå áîëüíîãî ñ ×ÌÒ íà 8-ìì ðàäèîòåðìîìåòðå.
Òåïëîâèäåíèå è ðàäèîòåðìîìåòðèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
14.4.2. Ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêàÿ ñèíäðîìîëîãèÿ Ïðè èññëåäîâàíèè ãîëîâû äî ñíÿòèÿ âîëîñ íà ñòîðîíå îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû ðåãèñòðèðóåòñÿ ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ. Òåðìîàñèììåòðèÿ ìåæäó îáëàñòüþ ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû è ñèììåòðè÷íûì ó÷àñòêîì èíòàêòíîãî ïîëóøàðèÿ êîëåáëåòñÿ îò 2,5 äî 4,0°Ñ è èìååò ïðÿìóþ çàâèñèìîñòü îò òîëùèíû ãåìàòîìû (ðèñ. 149). Ýòè ðåçóëüòàòû ñîïîñòàâèìû ñ òåïëîâèçèîííûìè äàííûìè ïî íàïðàâëåííîñòè ëîêàëüíûõ òåìïåðàòóðíûõ èçìåíåíèé.
Ðèñ. 149. Ðåçóëüòàòû ìèëëèìåòðîâîé ðàäèîòåðìîìåòðèè ó áîëüíîãî ñ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé â ïðàâîé ëîáíîòåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè. ×åòêàÿ òåðìîàñèììåòðèÿ çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ çíà÷åíèé ðàäèîÿðêîñòíîé òåìïåðàòóðû â ïðîåêöèè ãåìàòîìû íà 0,5°Ñ ïî ïåðâîìó, 2,5 è 4,0°Ñ ïî âòîðîìó è òðåòüåìó ñêàíó.
Áîëåå ïåðñïåêòèâíî ïðèìåíåíèå ðàäîòåðìîìåòðèè â îöåíêå ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé ïðè ëåãêîé ×ÌÒ ñîòðÿñåíèè è óøèáå ìîçãà I ñòåïåíè. Ïåðâîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ â 13 ñóòêè ñ ìîìåíòà òðàâìû, âòîðîå íà 46 ñóòêè, òðåòüå íà 910 ñóòêè ñ ìîìåíòà òðàâìû. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ â ìèëëèìåòðîâîì äèàïàçîíå ó áîëüíûõ ñ ëåãêîé ×ÌÒ îñíîâûâàåòñÿ íà äâóõ ïðèçíàêàõ: îòñóòñòâèè òåðìîàñèììåòðèè âûøå 1,1°Ñ (ôèçèîëîãè÷åñêàÿ òåðìîàñèììåòðèÿ äëÿ ãîëîâû â äàííîì äèàïàçîíå äëèí âîëí) õîòÿ áû â îäíîé èç ïàð òî÷åê è îïðåäåëåííîì ïðîöåíòíîì ñîîòíîøåíèè ìåæäó ãðóïïàìè ïàð òî÷åê ñ òåðìîàñèììåòðèåé â èíòåðâàëàõ äî 0,5°Ñ, îò 0,5 äî 1,0°Ñ è ñâûøå 1,1°Ñ. Ó 90% áîëüíûõ ñ ëåãêîé ×ÌÒ óæå ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè ðåãèñòðèðóþòñÿ ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ â òåðìîòîïîãðàôèè, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ íåñêîëüêèìè âàðèàíòàìè: 1. Ïîÿâëåíèå òåðìîàñèììåòðèè âûøå 2°Ñ â îäíîé èëè íåñêîëüêèõ ïàðàõ òî÷åê. 2. Âîçðàñòàíèå ïðîöåíòà òî÷åê ñ òåðìîàñèììåòðèåé âûøå 0,5°Ñ.
3. Âîçðàñòàíèå ïðîöåíòà ïàð òî÷åê ñ òåðìîàñèììåòðèåé äî 0,5°Ñ è ïîÿâëåíèå òåðìîàñèììåòðèè âûøå 2°Ñ. Îñîáåííîñòè ðàñïðåäåëåíèÿ òåìïåðàòóðû ïðè êîíêðåòíîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå ×ÌÒ íå ïîçâîëèëè âûäåëèòü ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ïî îäíîêðàòíîìó ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ â ïåðâûå òðîå ñóòîê ïîñëå òðàâìû ìîæíî áûëî áû äîñòîâåðíî âûñêàçàòüñÿ â ïîëüçó ñîòðÿñåíèÿ èëè óøèáà ãîëîâíîãî ìîçãà I ñòåïåíè ó êîíêðåòíîãî áîëüíîãî.  òî æå âðåìÿ, îöåíêà âñåãî ìàññèâà íàáëþäåíèé äàåò îñíîâàíèå ñäåëàòü âûâîä, ÷òî äëÿ áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà áîëåå õàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà òî÷åê ñ òåðìîàñèììåòðèåé îò 0,5 äî 2°Ñ è ðåæå âûÿâëÿëèñü 12 ïàðû òî÷åê ñ òåðìîàñèììåòðèåé âûøå 2°Ñ. Ïðè óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè âîçðàñòàåò ïðîöåíò ìàêñèìàëüíûõ çíà÷åíèé òåðìîàñèììåòðèè. Ïîâòîðíûå îáñëåäîâàíèÿ â ðàçíûå ñðîêè ñ ìîìåíòà òðàâìû ïîêàçàëè, ÷òî ïðè ñîòðÿñåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà íàáëþäàåòñÿ áîëåå âûðàæåííàÿ äèíàìèêà, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ëèáî â óìåíüøåíèè çíà÷åíèé òåðìîàñèììåòðèè ïî âñåì, ëèáî ïî áîëüøåìó ÷èñëó ïàð òî÷åê, èëè â èñ÷åçíîâåíèè òåðìîàñèììåòðèè áîëåå 2°Ñ. Åñëè äàæå ïðè ïîâòîðíûõ îáñëåäîâàíèÿõ âûñîêèå çíà÷åíèÿ òåðìîàñèììåòðèè è ïîÿâëÿþòñÿ, òî, êàê ïðàâèëî, â äðóãèõ ïàðàõ òî÷åê. Ó áîëüíûõ ñ óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè êàðòèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ðàäèîÿðêîñòíîé òåìïåðàòóðû áîëåå ñòàáèëüíà ïðè ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ, ñ ñîõðàíåíèåì êàê êîëè÷åñòâà òî÷åê ñ ìàêñèìàëüíîé òåðìîàñèììåòðèåé, òàê è õàðàêòåðà èõ ðàñïðåäåëåíèÿ. Äàííûå ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé â ñðîêè ñâûøå 10 ñóòîê ïîñëå òðàâìû ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ ñ óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè îòìå÷àåòñÿ òîëüêî òåíäåíöèÿ ê íîðìàëèçàöèè òåðìîòîïîãðàôèè. Ó áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà îíà ïðîÿâëÿåòñÿ ê 57 ñóòêàì. Ñóùåñòâåííîå ðàçëè÷èå â ãðóïïàõ áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì è óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè èìååò äèñïåðñèÿ òåìïåðàòóðû. Ó áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà åå çíà÷åíèÿ íàõîäÿòñÿ â ïðåäåëàõ 0,10,2 â ïåðâûå òðîå ñóòîê ñ ìîìåíòà òðàâìû. Ïðè ïîñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèÿõ îíà óìåíüøàåòñÿ. Äëÿ áîëüíûõ ñ óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè äèñïåðñèÿ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 0,35. Ýòà âåëè÷èíà íå ïðåòåðïåâàåò èçìåíåíèé è ïðè ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ, â òîì ÷èñëå ê 1012 ñóòêàì ïîñëå òðàâìû. Îïèñàííûå îñîáåííîñòè äèíàìèêè òåìïåðàòóðíûõ ðåàêöèé ïðè êîíêðåòíûõ ôîðìàõ ×ÌÒ ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî ñîïîñòàâëåíèå ðåçóëüòàòîâ äâóõ ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñîòðÿñåíèÿ è óøèáà ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè. Äëÿ áîëüíûõ ñ ñîòðÿñå437
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íèåì ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè âòîðîì îáñëåäîâàíèè (4 6 ñóòêè) ñ ìîìåíòà òðàâìû ïîâòîðÿåòñÿ òîëüêî îäíà, ðåæå äâå ïàðû òî÷åê ñ ìàêñèìàëüíûìè çíà÷åíèÿìè (âûøå 1,1°Ñ) òåðìîàñèììåòðèè, âûÿâëåííûìè ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè. Ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè ðàñïðåäåëåíèå òåìïåðàòóðíîãî ðåëüåôà îñòàåòñÿ ñòàáèëüíûì è ïîâòîðÿåòñÿ íå ìåíåå 3 ïàð òî÷åê ñ ðàçíèöåé âûøå 1,1°Ñ. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé íà äëèíå âîëíû 17,5 ñì ïîêàçàë, ÷òî ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè ó 90% áîëüíûõ ñ ëåãêîé ×ÌÒ â äâóõ è áîëåå ïàðàõ òî÷åê âûÿâëÿåòñÿ ïåðåïàä òåìïåðàòóðû âûøå 0,4°Ñ (êðèòåðèé ôèçèîëîãè÷åñêîé òåðìîàñèììåòðèè äëÿ äàííîãî äèàïàçîíà). Ïðè ïîâòîðíîì îáñëåäîâàíèè (46 ñóòêè) ïåðåïàä òåìïåðàòóðû âûøå 0,4°Ñ ñîõðàíÿåòñÿ íå áîëåå, ÷åì â 12 ïàðàõ òî÷åê, ïðè ýòîì òàê æå, êàê è â ìèëëèìåòðîâîì äèàïàçîíå, ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ òåðìîàñèììåòðèè íå îáÿçàòåëüíî ðåãèñòðèðóþòñÿ â òåõ æå òî÷êàõ, ÷òî è ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè. Èçó÷åíèå äèíàìèêè ðàäèîÿðêîñòíîé òåìïåðàòóðû íà ôîíå ñîñóäèñòîé òåðàïèè ïîçâîëÿåò âûÿâèòü èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû â ñòîðîíó åå óâåëè÷åíèÿ, ïðè ÷åì ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ òåðìîàñèììåòðèè èìåþòñÿ â ïåðèîä ïèêà ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ. Áîëåå òîãî, â ãðóïïå áîëüíûõ ñ óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà òåìïåðàòóðíûå èçìåíåíèÿ áîëåå âûðàæåíû, îñîáåííî â îòâåò íà ïåðâîå ââåäåíèå ïðåïàðàòà. Ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ áîëüíûõ ñ ñîòðÿñåíèåì è óøèáîì ãîëîâíîãî ìîçãà â îòâåò íà ôóíêöèîíàëüíóþ íàãðóçêó (ïðèåì òàáëåòêè öèííàðèçèíà) ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü èõ äëÿ ðàçãðàíè÷åíèÿ ýòèõ ôîðì ×ÌÒ â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå òðàâìû, à ðàäèîòåðìîìåòðè÷åñêèé ìåòîä äëÿ ïîäáîðà îïòèìàëüíîãî âèäà ñîñóäèñòîé òåðàïèè.
Ëèòåðàòóðà 1. Ì.Ã. Âîëîâèê. Òåïëîâûå ïîëÿ ìîçãà êðûñû â ýêñïåðèìåíòå // Òåïëîâèäåíèå â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè: Ñá. íàó÷. òð. Ãîðüêèé, 1988. Ñ. 121129. 2. Ì.Ã. Âîëîâèê. Òåðìîýíöåôàëîñêîïè÷åñêèå ðåàêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà íà ñåíñîðíûå è ïðÿìûå òåðìè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ íà êîðó. Àâòîðåô. äèñ....êàíä. áèîë. íàóê. Ì., 1989. 23 ñ. 3. Ì.Ã. Âîëîâèê, Ë.ß. Êðàâåö, Ñ.Í. Êîëåñîâ. Õàðàêòåð ðàñïðåäåëåíèÿ òåìïåðàòóð îïåðàöèîííîãî ïîëÿ è åå äèíàìèêà íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè âíóòðè÷åðåïíîé ïàòîëîãèè. // Òåç. äîêë. Âñåðîññèéñê. êîíô. «ÒåÌÏ-94». Ñ.Ïá, 1994. Ñ. 3941. 4. Ãàé Ï., Ëåìàíí Ð. Ïðèìåíåíèå ýëåêòðîìàãíèòíîé ýíåðãèè â òåðàïèè // ÒÈÈÝÐ,1980. Ò. 68, ¹ 1. Ñ. 6693. 5. Êàðëîâ Â.À., Ñòóëèí È.Ä., Áîãèí Þ.Í. Óëüòðàçâóêîâàÿ è òåïëîâèçèîííàÿ äèàãíîñòèêà ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Ì.: Ìåäèöèíà, 1986. 174 ñ.
438
6. Êîëåñîâ Ñ.Í. Ïîëèäèàïàçîííàÿ ïàññèâíàÿ ëîêàöèÿ òåïëîâîãî èçëó÷åíèÿ ÷åëîâåêà â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèé öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû: Àâòîðåô. äèñ... äîêò. ìåä. íàóê. Ì., 1993. 35 ñ. 7. Ñ.Í. Êîëåñîâ, Ì.Ã. Âîëîâèê, Ò.Ñ. Ôåäîñåíêî, Æ.Â. Ïðàõîâà, Ì.Å. Îðëîâà. Íåéðîòåïëîâèäåíèå è ïîëèäèàïàçîííàÿ ðàäèîòåðìîìåòðèÿ â äèàãíîñòèêå ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà // Âñåñîþç. íàó÷. ïðàêò. êîíô. ... îòðàñëåâîé íàó÷. òåõíè÷. ïðîãðàììû Ñ-09 «Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû». Îäåññà, 1991. Ñ. 5759. 8. Ñ.Í. Êîëåñîâ, Ë.ß. Êðàâåö, Ì.Ã. Âîëîâèê. Òåïëîâèäåíèå è ðàäèîìåòðèÿ.  êí.: Õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû (À.À. Ïîòàïîâ, Ë.Á. Ëèõòåðìàí, À.Ä. Êðàâ÷óê). Ì.: Àíòèäîð, 1997. Ñ. 153164. 9. Êîëåñîâ Ñ.Í., Ëèõòåðìàí Ë.Á., Ôðàåðìàí À.Ï. Î ìåõàíèçìàõ òåìïåðàòóðíûõ àñèììåòðèé êîæè ãîëîâû ïðè î÷àãîâûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1985. ¹ 1. Ñ. 3338. 10. Êðàâåö Ë.ß. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ñäàâëåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà: Àâòîðåô. äèñ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1987. 21 ñ. 11. Êðàâåö Ë.ß. Ìîçãîâîé êðîâîòîê è âÿçêî-óïðóãèå ñâîéñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ ïî ïîâîäó åãî òðàâì è çàáîëåâàíèé: Àâòîðåô. äèñ... äîêò. ìåä. íàóê. Ì., 1997. 40 ñ. 12. Êóðàêî Þ.Ë., Ãîðàíñêèé Þ.È. Òåïëîâèçèîííûå èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ â îñòðûé ïåðèîä ëåãêîé çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Òåïëîâèäåíèå â ìåäèöèíå: Òåç. äîêë. Ðåñï. êîíô. Êèåâ, 1984. Ñ. 3334. 13. Ëèõòåðìàí Ë.Á. Óëüòðàçâóêîâàÿ òîìîãðàôèÿ è òåïëîâèäåíèå â íåéðîõèðóðãèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1983. 143 ñ. 14. Ë.Á. Ëèõòåðìàí, Ñ.Í. Êîëåñîâ, À.Ã. Êèñëÿêîâ, Ë.È. Ôåäîñååâ, Þ.Â. Ëåáñêèé, Í.Í. Õîëîäèëîâ, Â.Í. Êàëèíè÷åíêî, Ò.Â. Òèìîôååâà, Ì.Å. Îðëîâà, È.Â. Áîðîâèêîâà, Æ.Â. Ïðàõîâà, Ì.Ã. Âîëîâèê. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ òåïëîðàäèîëîêàöèÿ â íåéðîõèðóðãèè // Âîïð. íåéðîõèð. 1986. ¹ 4. Ñ. 1925. 15. Ñòóëèí È.Ä. Óëüòðàçâóêîâûå è òåïëîâèçèîííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû: Àâòîðåô. äèñ... äîêòîðà ìåä. íàóê. Ì., 1991. Ñ. 43. 16. Òåïëîâèäåíèå â äèàãíîñòèêå ïîâðåæäåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè åãî ñîòðÿñåíèè è óøèáàõ / Å.Î. ßí÷åíêî, Â.Ï. Ìåëüíèêîâà, Ò.Ã. Âàñèëüåâà è äð. // Òåç. äîêë. Âñåñîþç. êîíô. «ÒåÌÏ-91». Êðàñíîãîðñê, 1991. Ñ. 105106. 17. Òåðìîýíöåôàëîñêîïèÿ: íîâûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ìîçãà (È.À. Øåâåëåâ, Ã.Ä. Êóçíåöîâà, Å.Í. Öûêàëîâ, À.Ì. Ãîðáà÷, Ê.Ï. Áóäêî, Ã.À. Øàðàåâ). Ì.: Íàóêà, 1989. 224 ñ. 18. Ôðàåðìàí À.Ï., Êîëåñîâ Ñ.Í., Ëèõòåðìàí Ë.Á. Äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ òåïëîâèäåíèÿ â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå. // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1978. ¹ 2. Ñ. 2735. 19. Õîäîñîâñêàÿ Â.Ì., Þøêîâà Ë.À., Ëóãîâñêèé Â.Ê. Òåïëîâèçèîííîå îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé // Òåç. äîêë. Âñåñîþç. êîíô. «ÒåÌÏ-91». Êðàñíîãîðñê, 1991. Ñ. 98. 20. È.À. Øåâåëåâ, Å.Í. Öûêàëîâ, Ì.Ã. Âîëîâèê, Ê.Ï. Áóäêî, Ã.À. Øàðàåâ, À.Ì. Ãîðáà÷. Ñåíñîðíîå êàðòèðîâàíèå êîðû ìîçãà êðûñû ìåòîäàìè òåðìîâèäåíèÿ // ÆÝÁÔ. 1985. Ò. 21, ¹ 5. Ñ. 522527. 21. Backlund E.O. Thermography in neurosurgical diagnosis // Proc. of the International Congr. of neurological
Òåïëîâèäåíèå è ðàäèîòåðìîìåòðèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå surgery of the world federation of neurosurgical societies. Amsterdam N.Y. London. 1965. P. 569572. 22. Backlund E.O. Thermography in intracranial lesions // J. de Radiol. dElectrol. et Med. Nucl. 1967. V. 48, ¹ 12. P. 3941. 23. Brock M., Risberg L., Ingvar D.H. Effects of local trauma on the cortical cerebral blood flow: studies by infrared thermography // Brain Res. 1969. V. 12, ¹ 1. P. 238242. 24. A.V. Gribkov, M.G. Volovik, N.Y. Rufova, L.M. Bakunin. Thermographic control of the initial narcosis adequacy for the patients with space-occupying brain lesions // Proceedings of SPIE (Bellingham, USA). 1992. V. 21 106. Ð. 115123. 25. Ifrared thermographic studies of cortical circulation: evaluation of the method / R. Melzack, G. Stuart, R. Bambridge et al. // EEG clin. Neurophysiol. 1966. V. 20. P. 614617.
26. Lawson R.N. Thermography a new tool in the investigation of breast lesions // Canad. Ser. med. J. 1957. V. 13. P. 517. 27. Planiol P.Th. Radioisotops, ultrasonics and thermography in the diagnosis of cerebral circulatory disorders// Rev. EEG Clin. Neurophysiol. 1974. V. 4, ¹ 2. P. 221236. 28. Samson M. Value of forehead thermometric measure in carotid pathology // Rev. otoneurooftalmol. 1973. V. 45. P. 169183. 29. Thermography of the rat brain under massive increases in the intracranial pressure / B. Kremer, K. Meinen, F. Weller et al. // J. Neurosurg. Sci. 1974. V. 18, ¹ 4. P. 250254. 30. Wood E. Thermography in the diagnosis of cerebrovascular disease // Radiology. 1965. V. 85, ¹ 2. P. 270283.
439
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
15 ÐÀÄÈÎÍÓÊËÈÄÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Â ÍÅÉÐÎÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ
Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â ñîâðåìåííîé íåéðîòðàâìàòîëîãèè ïðåäñòàâëåíà ñëåäóþùèìè èññëåäîâàíèÿìè: ñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (äëÿ âûÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì, àáñöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà èëè î÷àãîâîãî ìåíèíãî-ýíöåôàëèòà è äð.); ðàäèîíóêëèäíàÿ âåíòðèêóëî-öèñòåðíî-ìèåëîãðàôèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ëèêâîðíîé ñèñòåìå ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà; ðàäèîíóêëèäíàÿ öåðåáðàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ (êàðîòèäíàÿ è âåðòåáðàëüíàÿ àíãèîñöèíòèãðàôèÿ, à òàêæå ñèíóñîñöèíòèãðàôèÿ) äëÿ âûÿâëåíèÿ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è âåíîçíîãî îòòîêà êðîâè; îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ î÷àãîâ èøåìèè â áàññåéíàõ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèàëüíûõ ñòâîëîâ, à òàêæå ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ, ðàññìàòðèâàåìàÿ â îòäåëüíîé ãëàâå. Ðàäèîíóêëèäíàÿ ñåìèîòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ îñíîâûâàåòñÿ êàê íà âèçóàëüíîé îöåíêå êà÷åñòâåííûõ ïðèçíàêîâ, òàê è íà êîëè÷åñòâåííûõ êðèòåðèÿõ âûÿâëÿåìûõ ñèìïòîìîâ. Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà ïðèìåíÿåòñÿ íà âñåõ ýòàïàõ òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì êîíòðîëÿ çà ýôôåêòèâíîñòüþ ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ è èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.
15.1. ÑÖÈÍÒÈÃÐÀÔÈß ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (ÑÃÌ) ñïîñîáñòâóåò óòî÷íåíèþ ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè î÷àãà ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ðàäèîôàðìïðåïàðàòà (ÐÔÏ) â ìîçãîâîé òêàíè, à òàêæå âûÿñíåíèþ åãî ïðèðîäû. Ìåòîä ÑÃÌ îñíîâàí íà ñïîñîáíîñòè ÐÔÏ êîíöåíòðèðîâàòüñÿ â ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè ìîçãà â áîëüøåì êîëè÷åñòâå, ÷åì â íåèçìåíåí440
íîé ìîçãîâîé òêàíè. ÐÔÏ ïðîíèêàåò â ýíäîòåëèé èçìåíåííîé ñîñóäèñòîé ñòåíêè, çàòåì â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî î÷àãà ïîðàæåíèÿ, è íàêîíåö, èäåò âíóòðèêëåòî÷íîå íàêîïëåíèå åãî ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíüþ (3, 5, 7). Ìåòîä ÑÃÌ ïðîñò â ïðèìåíåíèè, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ îñëîæíåíèÿìè è ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåí ó òÿæåëûõ è ïîæèëûõ áîëüíûõ, à òàêæå ïðè íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó äåòåé, ïîñêîëüêó ëó÷åâàÿ íàãðóçêà íåâåëèêà.  êà÷åñòâå ÐÔÏ ïðèìåíÿåòñÿ 99mÒñ-ïåðòåõíåòàò. Îí ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî â ðàñòâîðå îáúåìîì 25 ìë ñ àêòèâíîñòüþ 500700 ÌÁê íà 70 êã âåñà áîëüíîãî â âîçðàñòå 2060 ëåò çà 1 ÷àñ äî ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ. Óðîâåíü îáëó÷åíèÿ êðèòè÷åñêîãî îðãàíà (ùèòîâèäíîé æåëåçû) 0,092 ìÇâ/ ÌÁê. Èññëåäîâàíèå ïðîèçâîäèòñÿ íà ïëàíàðíîé ãàììàêàìåðå â ïÿòè ñòàíäàðòíûõ ïðîåêöèÿõ: ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ïðÿìûå ïðîåêöèè, ëåâàÿ è ïðàâàÿ áîêîâûå è òåìåííàÿ ïðîåêöèÿ. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ õîðîøåãî ñòàòè÷åñêîãî èçîáðàæåíèÿ íåîáõîäèìî ñîáèðàòü 3,54,0 ìèëëèîíîâ èìïóëüñîâ äëÿ êàæäîé ïðîåêöèè. Ýòî ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü «ãîðÿ÷èå» î÷àãè ðàçìåðîì 1,52,0 ñì â äèàìåòðå. Îøèáêà â äèàãíîñòèêå âîçìîæíà, åñëè î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â ãëóáèíå ìîçãîâîé òêàíè è åãî äèàìåòð ìåíåå 1 ñì. Îñíîâîé äëÿ èíòåðïðåòàöèè ðàäèîíóêëèäíîé èíôîðìàöèè ÿâëÿåòñÿ ñöèíòèãðàììà, îòîáðàæàþùàÿ ðàñïðåäåëåíèå ÐÔÏ â ìîçãîâîé òêàíè. Ïðè ýòîì ëåãêî îïðåäåëÿåòñÿ ñâîä ÷åðåïà; îñíîâàíèå åãî èìååò ñëîæíûé, èçîãíóòûé êîíòóð íà áîêîâûõ ïðîåêöèÿõ ÷åòêî âûÿâëÿþòñÿ ïåðåäíÿÿ, ñðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ÷åðåïíûå ÿìêè. Ïîêðîâû ÷åðåïà è ìîçãîâûå îáîëî÷êè (âêëþ÷àÿ ñåðïîâèäíûé îòðîñòîê è òåíòîðèóì) íàêàïëèâàþò ÐÔÏ è âèçóàëèçèðóþòñÿ íà âñåõ ïðîåêöèÿõ. Íà ñöèíòèãðàììàõ ïðè ïîëèïîçèöèîííîì èññëåäîâàíèè ìîæíî ïðåäñòàâèòü ïðîåêöèè îáëàñòåé áîëüøèõ ïîëóøàðèé è çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Âûÿâëåíèå î÷àãà ïàòîëîãè÷åñ-
Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè êîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ èëè ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ äèôôóçíîãî õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ ïîñòðîåíèÿ çàêëþ÷åíèÿ ïî ðàäèîíóêëèäíîìó èññëåäîâàíèþ. Î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ èìååò ðÿä ïðèçíàêîâ: èíòåíñèâíîñòü íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ (çíà÷èòåëüíàÿ, ñðåäíÿÿ èëè ìàëàÿ), ðàâíîìåðíîñòü ðàñïðåäåëåíèÿ åãî â î÷àãå (ãîìîãåííîå èëè íåãîìîãåííîå), ñîñòîÿíèå êîíòóðîâ î÷àãà (÷åòêèå èëè íå÷åòêèå), åãî ðàçìåðû è ôîðìà.  ðàäèîíóêëèäíîì çàêëþ÷åíèè îáÿçàòåëüíî îòìå÷àåòñÿ è àíàòîìîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà î÷àãà: åãî ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü, à òàêæå îòíîøåíèå ê áàçàëüíûì, êîíâåêñèòàëüíûì èëè ìåäèàëüíûì îòäåëàì áîëüøèõ ïîëóøàðèé. Ñî÷åòàíèå ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà è åãî àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ëåæèò â îñíîâå ðàçãðàíè÷åíèÿ îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé îïóõîëåâîãî è íåîïóõîëåâîãî ãåíåçà. Îáû÷íî ñ ïîìîùüþ ÑÃÌ óäàåòñÿ ðàçëè÷àòü àáñöåññû ãîëîâíîãî ìîçãà è î÷àãîâûå ìåíèíãîýíöåôàëèòû (ðèñ. 151À, Á). Îäíàêî äèôôåðåíöèàöèÿ ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèé îò âîñïàëèòåëüíûõ, ãëèîçà èëè îñòàòî÷íûõ èçìåíåíèé ïîñëå ×ÌÒ ïî÷òè íåâîçìîæíà. Çàìåòèì òàêæå, ÷òî ïðîöåññû íåîïóõîëåâîãî ãåíåçà íå îòëè÷àþòñÿ ïî õàðàêòåðó íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ îò ãëèîì íèçêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè, êîòîðûå íå äèàãíîñòèðóþòñÿ â 2% ñëó÷àåâ (7).
Àíãèîñöèíòèãðàôèÿ ïðîâîäèòñÿ êàê äèàãíîñòè÷åñêèé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ íà âñåõ ýòàïàõ îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî äëÿ ñóæäåíèÿ î ñîñòîÿíèè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (2, 3, 6, 23). Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ïðîñò â ïðèìåíåíèè, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ îñëîæíåíèÿìè è ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåí ó ëþáîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå, è ïðè íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè â ïåäèàòðèè.  êà÷åñòâå ÐÔÏ ïðèìåíÿþò 99mÒñ-ïåðòåõíåòàò èëè 99mÒñ-ÄÒÏÊ. Àíãèîñöèíòèãðàôèÿ ïðîèçâîäèòñÿ íà ïëàíàðíîé ãàììà-êàìåðå ñ âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûì êîëëèìàòîðîì, îñíàùåííîé ïåðñîíàëüíûì êîìïüþòåðîì. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïåðåäíåé ïðÿìîé ïðîåêöèè ïðè èññëåäîâàíèè êàðîòèäíîé ñèñòåìû äåòåêòîð ãàììà-êàìåðû óñòàíàâëèâàþò ãîðèçîíòàëüíî, ïàðàëëåëüíî îñè òåëà áîëüíîãî. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ çàäíåé ïðÿìîé ïðîåêöèè ïðè èññëåäîâàíèè âåðòåáðàëüíîé ñèñòåìû è âåíîçíûõ êîëëåêòîðîâ äåòåêòîð óñòàíàâëèâàåòñÿ ïîä óãëîì 1520 ãðàäóñîâ ê ëîæó, à ãîëîâà áîëüíîãî óêëàäûâàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà êîëëèìàòîð ãàììà-êàìåðû. ÐÔÏ ââîäèòñÿ â êóáèòàëüíóþ âåíó ïî ìåòîäèêå Oldendorf (23): ïîñëå èçìåðåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ìàíæåòîé òîíîìåòðà ïåðåêðûâàåòñÿ äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå íà 1015 ìì ðò. ñò.; âíóòðèâåííî áîëþñíî ââîäèòñÿ 8001000 ÌÁê 99mÒñ-ïåðòåõíåòàòà èëè 99mÒñ-ÄÒÏÊ â 1,01,5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà; ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ äàâëåíèå â ìàíæåòå ñáðàñûâàåòñÿ, à ðóêà áîëüíîãî ïîäíèìàåòñÿ âåðòèêàëüíî ââåðõ. Çàïèñü äèíàìè÷åñêèõ àíãèîñöèíòèãðàìì îñóùåñòâëÿþò â òå÷åíèå 40 ñåê ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ ñî ñêîðîñòüþ 1 êàäð â ñåêóíäó. Îáðàáîòêà ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè íà÷èíàåòñÿ ñ âûäåëåíèÿ àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé ôàç èññëåäîâàíèÿ: àðòåðèàëüíàÿ ôàçà äëèòñÿ 35 ñåê ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèàëüíûõ ñòâîëîâ íà øåå, à âåíîçíàÿ ôàçà íà÷èíàåòñÿ ñ ïîÿâëåíèÿ âåðõíåãî ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà. Ïåðâûé ýòàï îáðàáîòêè àíãèîñöèíòèãðàìì êà÷åñòâåííàÿ (âèçóàëüíàÿ) îöåíêà ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàÐèñ. 151. Ñöèíòèãðàììû ãîëîâíîãî ìîçãà â ïÿòè ñòàíäàðòíûõ ïîçèêîâ; îñíîâó èõ ñîñòàâëÿåò ïðîñòðàíñòâåííîöèÿõ äâóõ áîëüíûõ: à êðóïíûé î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ íåãîìîãåííîãî õàðàêòåðà, áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ â òåìåííî-ïàðàñà- âðåìåííîå ðàñïðåäåëåíèå ÐÔÏ ïî ìàãèãèòòàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ; âåðèôèöèðîâàííûé äèàãíîç ñòðàëüíûì àðòåðèàëüíûì ñòâîëàì è âåíîçíûì ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ãíîéíûé ìåíèíãîýíöåôàëèò; á î÷àã ïàòîëîãè- êîëëåêòîðàì. Ïðîãðàììà èññëåäîâàíèÿ ïîçâî÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ â ëîáíîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ñ ïîëÿåò òàêæå, äëÿ îáúåêòèâèçàöèè êà÷åñòâåííûõ âûøåííûì íàêîïëåíèåì ÐÔÏ ïî ïåðèôåðèè; âåðèôèöèðîâàííûé äèàïðèçíàêîâ, ïðîèçâîäèòü è êîëè÷åñòâåííûå ãíîç ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ. ðàñ÷åòû ïàðàìåòðîâ ïàðíûõ äèíàìè÷åñêèõ êðèâûõ àêòèâíîñòü-âðåìÿ ñ âûáðàííûõ çîí 15.2. ÐÀÄÈÎÍÓÊËÈÄÍÀß èíòåðåñà. Äëÿ âûäåëåíèÿ çîí èíòåðåñà âûáèðàåòñÿ êàäð ñ íàèáîëüøåé àêòèâíîñòüþ â áàññåéíå âíóòÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÀß ÀÍÃÈÎÃÐÀÔÈß ðåííèõ ñîííûõ, ïåðåäíèõ è ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àðÌåòîä ÐÖÀ îñíîâàí íà ñïîñîáíîñòè ðåãèñòðàöèè òåðèé ïðè êàðîòèäíîé àíãèîñöèíòèãðàôèè; äëÿ ÐÔÏ ïðè ïåðâîì åãî ïàññàæå â ìàãèñòðàëüíûõ àðâåðòåáðî-áàçèëëÿðíîé ñèñòåìû â áàññåéíå ïîòåðèàëüíûõ ñòâîëàõ ãîëîâû è øåè, âåíîçíûõ ñèíóçâîíî÷íûõ è çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé; ïðè ñèíóñàõ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ÿðåìíûõ âåíàõ. ñîñöèíòèãðàôèè â îáëàñòè ïîïåðå÷íûõ è ñèã441
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìîâèäíûõ ñèíóñîâ è âíóòðåííèõ ÿðåìíûõ âåí. Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ðåãóëÿðíûå çîíû èíòåðåñà. Ââåäåíèå êîëè÷åñòâåííûõ ïàðàìåòðîâ ïîçâîëÿåò õàðàêòåðèçîâàòü ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ïî ìàãèñòðàëüíûì àðòåðèàëüíûì ñòâîëàì, à òàêæå çàòðóäíåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà êðîâè ïî îñíîâíûì âåíîçíûì êîëëåêòîðàì. Êàðîòèäíàÿ àíãèîñöèíòèãðàôèÿ âûÿâëÿåò ïàòîëîãèþ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ âèëëèçèåâà êðóãà (ïåðåäíèå è ñðåäíèå ìîçãîâûå àðòåðèè), à òàêæå âî âíóòðåííèõ ñîííûõ àðòåðèÿõ. Íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà îöåíèâàþòñÿ ïî ïðèçíàêàì àñèììåòðè÷íîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ÐÔÏ ïî ïàðíûì ìàãèñòðàëüíûì àðòåðèÿì. ÐÖÀ ïîçâîëÿåò òàêæå âûÿâëÿòü ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êàðîòèäíî-êàâåðíîçíûå è àðòåðèî-ñèíóñíûå ñîóñòüÿ (ðèñ. 152).
ðàæåíèÿ. Íàðÿäó ñ ýòèì, èíîãäà îòìå÷àåòñÿ î÷àãîâîå ïàòîëîãè÷åñêîå íàêîïëåíèå ÐÔÏ â îáëàñòè ñèíóñîâ èëè ÿðåìíûõ âåí ïðè àðòåðèî-ñèíóñíûõ ñîóñòüÿõ, âðîæäåííûõ óðîäñòâàõ ðàçâèòèÿ èëè âàðèêîçíîì èõ ðàñøèðåíèè (2).
15.3. ÎÄÍÎÔÎÒÎÍÍÀß ÝÌÈÑÑÈÎÍÍÀß ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß
 ðàäèîäèàãíîñòè÷åñêîé ïðàêòèêå îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÎÔÝÊÒ) çàíÿëà â ïîñëåäíåå âðåìÿ çíà÷èòåëüíîå ìåñòî â ñâÿçè ñ áîëüøîé êëèíè÷åñêîé èíôîðìàòèâíîñòüþ. Îíà âíîñèò êà÷åñòâåííî íîâûå âîçìîæíîñòè â âûÿâëåíèå ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàíàðíîé ñöèíòèãðàôèåé. Ìåòîä îñíîâàí íà ïîñëîéíîé âèçóàëèçàöèè ðàñïðåäåëåíèÿ ÐÔÏ, ïîçâîëÿþùåé ïîñëå êîìïüþòåðíîé ðåêîíñòðóêöèè ïîëó÷àòü òðåõìåðíîå èçîáðàæåíèå èññëåäóåìîãî îáúåêòà. Îñîáóþ ðîëü ÎÔÝÊÒ èãðàåò â èññëåäîâàíèè êðîâîñíàáæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ, íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõèàòðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ (6, 8, 22, 24). ÎÔÝÊÒ ñ 99mÒñ-ÃÌ ÏÀÎ ïðèìåíÿåòñÿ ñ öåëüþ îöåíêè ðåãèîíàëüíîãî ìîçãîâîãî êðîâîñíàáæåíèÿ ïî èçìåíåíèþ âåëè÷èíû ïåðôóçèè ÐÔÏ â òêàíü ìîçãà. Ïðèíöèï ìåòîäà îñíîâàí íà òîì, ÷òî ââåäåííûé âíóòðèâåííî ìå÷åííûé ðàäèîàêòèâíûì 99mÒñ ãåêñàìåòèë ïðîïèëåíàìèíîêñèì (ÃÌ ÏÀÎ) ïðè ïåðâîì ïàññàæå ïî ñîñóäàì ãîëîâíîãî ìîçãà ñâîáîäíî ïðîíèêàåò ÷åðåç ãåìàòî-ýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð, áûñòðî ýêñòðàãèðóåòñÿ èç êðîâåíîñÐèñ. 152. Ðàäèîíóêëèäíûå öåðåáðàëüíûå àíãèîãðàììû áîëüíîãî ñ íîãî ðóñëà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ìîçãîâîé êàðîòèäíî-êàâåðíîçíûì ñîóñòüåì ñïðàâà: à êàðîòèäíàÿ àíãèîñöèí- òêàíè ïðîïîðöèîíàëüíî ðåãèîíàëüíîìó ðàñòèãðàôèÿ î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ èíòðàêðàíèàëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ â îáëàñòè ïðàâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè (ñòðåë- ïðåäåëåíèþ êðîâè, ñâÿçûâàÿñü ñ ëèïèäàìè êà); á âåðòåáðàëüíàÿ àíãèîñöèíòèãðàôèÿ î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãî òêàíè ìîçãà. íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ (ñòðåëêà); â ñèíóñîñöèíòèãðàôèÿ îòìå÷åíî íåÓ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïîêàçàçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå âåíîçíîãî îòòîêà êðîâè ïî ëåâûì ïîïåðå÷íîìó íèÿìè ê ïðîâåäåíèþ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ è ñèãìîâèäíîìó ñèíóñàì, îáå âíóòðåííèå ÿðåìíûå âåíû ñîäåðæàò íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ÐÔÏ çà ñ÷åò óñêîðåíèÿ â íèõ êðîâîòîêà (ñðåäíåå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ îòäåëüíûõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà âðåìÿ òðàíçèòà ÐÔÏ ñíèæåíî). ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ, ïðîöåññàõ ñîñóäèñòîãî ãåíåÂåðòåáðàëüíàÿ àíãèîñöèíòèãðàôèÿ âûÿâëÿåò çà è îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà êàê â äî-, òàê è â ïàòîëîãèþ â çàäíèõ îòäåëàõ âèëëèçèåâà êðóãà. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. ýòîì íà çàäíåé ïðÿìîé ïðîåêöèè, ïîìèìî ïîçâî êà÷åñòâå ÐÔÏ ïðèìåíÿåòñÿ êîìïëåêñ 99mÒñíî÷íûõ, îñíîâíîé è çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé, ÃÌ ÏÀÎ («Ceretec» ôèðìû Amersham, UK), êîòîâûÿâëÿþòñÿ è ñðåäíèå ìîçãîâûå àðòåðèè. Íàðóøåðûé ãîòîâèòñÿ ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå çà 1015 íèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà îöåíèâàþòñÿ êà÷åñòâåíìèí äî åãî ââåäåíèÿ. Ïðåïàðàò àêòèâíîñòüþ 800 íî è êîëè÷åñòâåííî ïî àñèììåòðèè íàêîïëåíèÿ ÌÁê â 3 ìë ðàñòâîðà ââîäèòñÿ áîëüíîìó âíóòðèÐÔÏ â ïàðíûõ àðòåðèàëüíûõ ñòâîëàõ. âåííî. Óðîâåíü îáëó÷åíèÿ êðèòè÷åñêîãî îðãàíà Ïðè ñèíóñîñöèíòèãðàôèè âûÿâëåíèå àñèììåò(ñëåçíûå æåëåçû) 34,7 Ãð íà 500 ÌÁê. ÎÔÝÊÒ ðèè ðàñïðåäåëåíèÿ ÐÔÏ â ïàðíûõ âåíîçíûõ êîëìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ êàê íà ðîòàöèîííûõ ãàììàëåêòîðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà òàêæå ñëóæèò îñíîâîé äëÿ êàìåðàõ, òàê è íà ìíîãîäåòåêòîðíûõ ñïåöèàëèçèôîðìèðîâàíèÿ ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ èõ ïîðîâàííûõ òîìîãðàôàõ îòå÷åñòâåííîãî èëè çàðóáåæ442
Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè íîãî ïðîèçâîäñòâà. Ïåðâûé òîìîãðàôè÷åñêèé ñðåç ïðîâîäèòñÿ â îðáèòî-ìåàòàëüíîé ïëîñêîñòè (ïî ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñ íèæíèì êðàåì ãëàçíèöû). Îáðàáîòêà ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè ïðîèçâîäèòñÿ êàê ïî êà÷åñòâåííûì ïðèçíàêàì (íàëè÷èå î÷àãîâ ãèïî- èëè ãèïåðïåðôóçèè, èõ ëîêàëèçàöèÿ è ðàçìåðû), òàê è ïî êîëè÷åñòâåííûì êðèòåðèÿì ñ ðàñ÷åòîì ðàçíîîáðàçíûõ èíäåêñîâ àñèììåòðèè. Ðàäèîíóêëèäíîå çàêëþ÷åíèå îñíîâûâàåòñÿ íà íàëè÷èè ðåãèîíàëüíûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé ïåðôóçèè, à òàêæå ïðèçíàêîâ ðàñøèðåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ãîëîâíîãî ìîçãà.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ïî õàðàêòåðó (î÷àãè óøèáà, ðàçìîçæåíèÿ èëè âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû) è ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà íà òîìîñöèíòèãðàììàõ ïðè îïðåäåëåííîé âàðèàáåëüíîñòè ðàäèîëîãè÷åñêîé êàðòèíû âûÿâëþòñÿ êàê î÷àãè èøåìèè (ãèïîïåðôóçèè), òàê è ãèïåðåìèè (ãèïåðïåðôóçèè) ìîçãîâîé òêàíè. Ïîâòîðíûå èññëåäîâàíèÿ îòðàæàþò ýâîëþöèþ î÷àãà èøåìèè â çîíå óøèáà ëèáî íà îòäàëåíèè (îò ìåñòà ïðèëîæåíèÿ òðàâìû). Íà ðèñ. 153 ïðèâåäåíû äàííûå ÎÔÝÊÒ áîëüíîãî â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ñ î÷àãîì óøèáà ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ: íà 567 ñðåçàõ âèçóàëèçèðóåòñÿ î÷àã ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêà).  îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ ïàòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ äåôèöèòîì ìîçãîâîé òêàíè, íàëè÷èåì îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîãî ðóáöà, à òàêæå ãèäðîöåôàëèåé, ïîðýíöåôàëèåé è àðàõíîèäàëüíû-
ìè êèñòàìè. Íà ðèñ. 154à, á, â ïðåäñòàâëåíû äàííûå ÎÔÝÊÒ áîëüíîãî ÷åðåç 2 ãîäà ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ (â îñòðîì ïåðèîäå ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, óøèá ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëîâ îáîèõ ïîëóøàðèé), ó êîòîðîãî íà ÊÒ âûÿâëåíà âûðàæåííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, ïåðèâåíòðèêóëÿðíûé îòåê è óìåðåííîå ðàñøèðåíèå áàçàëüíûõ öèñòåðí. Íà ñåðèè òîìîñöèíòèãðàìì â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè (ðèñ. 154à) âûÿâëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå î÷àãè ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêà) è â çàòûëî÷íî-òåìåííûõ îòäåëàõ îáîèõ ïîëóøàðèé íà ôîíå âûðàæåííîé ãèäðîöåôàëèè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ðàñøèðåíèåì çàäíåãî ðîãà ëåâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà (ïîðýíöåôàëèÿ), íåáîëüøîé î÷àã ãèïåðïåðôóçèè ðàñïîëàãàåòñÿ â ëåâîé ãåìèñôåðå ìîçæå÷êà. Íà ñåðèè òîìîñöèíòèãðàìì â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè (ðèñ. 154á) óòî÷íÿåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü î÷àãîâ ãèïîïåðôóçèè ñ ïðåèìóùåñòâåííîé çàèíòåðåñîâàííîñòüþ çàòûëî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêà). Ïðè âòîðè÷íîé ðåêîíñòðóêöèè âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè (ðèñ. 154â), ïîìèìî íàëè÷èÿ î÷àãîâ ãèïîïåðôóçèè â òåìåííî-çàòûëî÷íûõ îòäåëàõ îáîèõ ïîëóøàðèé ñ ïîðýíöåôàëè÷åñêèì õîäîì â çàòûëî÷íîé îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ, óòî÷íÿåòñÿ íàëè÷èå è ðàñïðîñòðàíåííîñòü î÷àãà ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. Ïîäîáíîå òðåõìåðíîå ïðåäñòàâëåíèå íåéðîèçîáðàæåíèé áîëåå ïîëíî îòðàæàåò íàðóøåíèÿ êðîâî-
Ðèñ. 153. Òîìîñöèíòèãðàììû â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè áîëüíîãî â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: î÷àãè ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêè).
443
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 154. Òîìîñöèíòèãðàììû áîëüíîãî ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèåé: à â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè; á ñàãèòòàëüíîé; â ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ìíîæåñòâåííûå î÷àãè ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ è â çàòûëî÷íî-òåìåííûõ îòäåëàõ îáîèõ ïîëóøàðèé (ñòðåëêè).
ñíàáæåíèÿ êîðû, äåôèöèòû ìîçãîâîé òêàíè è äåôîðìàöèþ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Îáíàðóæåíèå âûðàæåííîé ãèäðîöåôàëèè ñ î÷àãàìè ãèïîè ãèïåðïåðôóçèè ìîæåò îáîñíîâûâàòü ïîêàçàíèÿ ê øóíòèðóþùèì îïåðàöèÿì íà ëèêâîðíûõ ïóòÿõ, à âûÿâëåíèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ êîðû è äðóãèõ îòäåëîâ ìîçãà ñëóæèò êðèòåðèåì äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè øóíòèðóþùåé îïåðàöèè.
15.4. ÐÀÄÈÎÍÓÊËÈÄÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ËÈÊÂÎÐÍÛÕ ÏÓÒÅÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ È ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Äàííûå ðàäèîíóêëèäíûõ èññëåäîâàíèé âûÿâëÿþò ïàòîëîãèþ ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèìè è ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðåäñòàâëåíû ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ãèäðîöåôàëèè (íàðóæíîé, âíóòðåííåé, îòêðûòîé è îêêëþçèîííîé), ïîðýíöåôàëèåé, âðîæäåííûìè óðîäñòâàìè ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, àðàõíîèäàëüíûìè (ëèêâîðíûìè) êèñòàìè ïðèîáðåòåííîãî è âðîæäåííîãî õàðàêòåðà, «áëîêîì» ïîäîáîëî÷å÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî èëè ñïèííîãî ìîçãà, à òàêæå áàçàëüíûìè ëèêâîððåÿìè (íîñîâîé, íîñî-ãëîòî÷íîé è óøíîé). Ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ444
ìè öèðêóëÿöèè ëèêâîðà (áîêîâîãî è öåíòðàëüíîãî òîêà), åãî ðåçîðáöèè, à òàêæå ðàçâèòèåì äîïîëíèòåëüíîãî îòòîêà ÖÑÆ çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïóòåé â âèäå áàçàëüíûõ ëèêâîððåé, ñïèíàëüíûõ ôèñòóë èëè îòòîêà åãî ÷åðåç àðàõíîèäàëüíûå îêíà â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî (1, 4, 9, 16, 19). Ëèêâîðíûå ïðîñòðàíñòâà ñïèííîãî ìîçãà, â ÷àñòíîñòè, êîíå÷íàÿ öèñòåðíà, óâåëè÷èâàÿ ñâîé îáúåì ïðè ïàòîëîãèè âûïîëíÿþò ðîëü «ðåçåðâíûõ» ïðîñòðàíñòâ. Äàííûé ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä îñíîâàí íà ðåãèñòðàöèè ÐÔÏ â ëèêâîðíûõ ïóòÿõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà ïîñëå ýíäîëþìáàëüíîãî èëè âåíòðèêóëÿðíîãî åãî ââåäåíèÿ è ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà, öèñòåðíû è ïîäîáîëî÷å÷íîå ïðîñòðàíñòâî ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Âûâåäåíèå ÐÔÏ èç îðãàíèçìà ñêëàäûâàåòñÿ èç äâóõ ïðîöåññîâ àáñîðáöèè åãî èç ëèêâîðà â êðîâü è ïî÷å÷íîé ôèëüòðàöèè. Ïðåïàðàò âûâîäèòñÿ ñ ìî÷îé â íåèçìåíåííîì âèäå è íå àáñîðáèðóåòñÿ òêàíüþ ìîçãà èëè åãî îáîëî÷êàìè.  êà÷åñòâå ÐÔÏ èñïîëüçóþò 99mÒñ-ÄÒÏÊ, êîòîðûé ââîäèòñÿ ýíäîëþìáàëüíî èëè âåíòðèêóëÿðíî â 1 ìë ðàñòâîðà àêòèâíîñòüþ 200 ÌÁê íà 70 êã âåñà áîëüíîãî â âîçðàñòå 2060 ëåò. Óðîâåíü îáëó÷åíèÿ êðèòè÷åñêîãî îðãàíà (îáîëî÷êè ñïèííîãî ìîçãà) 21,6 ìÇâ. Íà ïëàíàðíîé ãàììà-êàìåðå ñ êîëëèìàòîðîì âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîâîäèòñÿ ïîëèïîçèöèîííîå èññëåäîâàíèå: 5 ñòàíäàðòíûõ
Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè ïîçèöèé äëÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è 3 (ìåñòî ââåäåíèÿ, ãðóäíîé è øåéíûé îòäåëû) äëÿ ñïèííîãî ìîçãà. Âðåìÿ ñáîðà èíôîðìàöèè äëÿ êàæäîé ïîçèöèè ñîñòàâëÿåò 36 ìèí; âðåìåííîé èíòåðâàë èññëåäîâàíèé 10 ìèí13624 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ñðàâíèòåëüíóþ õàðàêòåðèñòèêó ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ è ðàçðàáàòûâàòü ðàäèîíóêëèäíóþ ñåìèîòèêó ãèäðîöåôàëèé, êèñò è äðóãèõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëèêâîðíûõ ïóòåé. Íàðÿäó ñ ýòèì îöåíèâàþòñÿ è ïðèçíàêè, õàðàêòåðèçóþùèå ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ: èçìåíåíèÿ öèðêóëÿöèè è ðåçîðáöèè ëèêâîðà, à òàêæå ïðèçíàêè äîïîëíèòåëüíîãî îòòîêà ëèêâîðà çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïóòåé â âèäå ëèêâîððåé è ñïèíàëüíûõ ôèñòóë. Ðàäèîíóêëèäíîå èññëåäîâàíèå ïðåäñòàâëåíî ðÿäîì ìåòîäèê, êîòîðûå îïðåäåëÿþòñÿ, â îñíîâíîì, ñïîñîáîì ââåäåíèÿ ÐÔÏ: Ðàäèîíóêëèäíàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ (ÐÖÃ) ÐÔÏ ââîäèòñÿ ýíäîëþìáàëüíî (ïóíêöèÿ áîëüøîé öèñòåðíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðîèçâîäèòñÿ). Äàííîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, ñîñóäèñòûõ è âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ, à òàêæå ïðè ïðîöåññàõ îïóõîëåâîãî ãåíåçà. ÐÖà âûÿâëÿåò ðàçëè÷íûå âèäû ãèäðîöåôàëèè, ïîðýíöåôàëèþ, àðàõíîèäàëüíûå êèñòû è áàçàëüíûå ëèêâîððåè, à òàêæå íàðóøåíèÿ ëèêâîðîäèíàìèêè. Ðàäèîíóêëèäíàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ ïîñòîÿííî ñî÷åòàåòñÿ ñ ìèåëîãðàôèåé ðàäèîíóêëèäíàÿ öèñòåðíî-ìèåëîãðàôèÿ (ÐÖÌÃ) (11, 13, 15). Ðàäèîíóêëèäíàÿ ìèåëîãðàôèÿ (ÐÌÃ) ÐÔÏ òàêæå ââîäèòñÿ ýíäîëþìáàëüíî. Èññëåäîâàíèå ïðîèçâîäèòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ «áëîêà» ëèêâîðíûõ ïðîñòðàíñòâ ïðè ñïèíàëüíîé è ñî÷åòàííîé òðàâìå, âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ, ñèðèíãîìèåëèè, äåòñêîì öåðåáðàëüíîì ïàðàëè÷å, à òàêæå ïðè îïóõîëÿõ ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà. ÐÖÌà äàåò èíôîðìàöèþ î ïîðàæåíèè ëèêâîðíûõ ïóòåé íà êðàíèîâåðòåáðàëüíîì óðîâíå è â îáëàñòè çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, îòðàæàåò îáúåì êîíå÷íîé öèñòåðíû ñïèííîãî ìîçãà (9, 12, 16, 17). Ðàäèîíóêëèäíàÿ ïëåêñîãðàôèÿ (ÐÏÃ) ââîäÿòñÿ äâà ðàçëè÷íûõ ÐÔÏ (99mÒñ-ïåðòåõíåòàò è 99mÒñÄÒÏÊ) ÷åðåç îïðåäåëåííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè. Äàííîå èññëåäîâàíèå äàåò èíôîðìàöèþ îá àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé áîêîâûõ, III è IV æåëóäî÷êîâ; ïîçâîëÿåò êîñâåííî ñóäèòü î ïðîäóêöèè ëèêâîðà. Ðàäèîíóêëèäíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè ×ÌÒ ñïîñîáíû äèàãíîñòèðîâàòü îòêðûòóþ ãèäðîöåôàëèþ ñ ëèêâîððååé, êîãäà åå èñòî÷íèêîì ÿâëÿåòñÿ ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; ãèäðîöåôàëèþ ñ ïîðýíöåôàëèåé èëè àðàõíîèäàëüíîé êèñòîé; áàçàëüíóþ ëèêâîððåþ èç öèñòåðí îñíîâàíèÿ (íîñîâóþ, íîñî-ãëîòî÷íóþ èëè óøíóþ); âûÿâëÿþò «áëîê» ïîäîáîëî÷å÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà è ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ; îòðàæàåò ñîñòîÿíèå ëèêâîðíûõ ïóòåé ñïèííîãî ìîçãà (13, 15, 19, 20, 21).
Ðàäèîíóêëèäíàÿ ñåìèîòèêà ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ ñêëàäûâàåòñÿ èç îêêëþçèîííîé è âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè, àðàõíîèäàëüíûõ êèñò è áàçàëüíûõ ëèêâîððåé, à òàêæå «áëîêà» ïîäîáîëî÷å÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà (10, 15). Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ äðåíàæíûõ (øóíòèðóþùèõ) ñèñòåì ïîñëå îïåðàöèé âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè, âåíòðèêóëîïåðèòîíåîñòîìèè, âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè è ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè (11, 15, 19). Ðàäèîìåòðèÿ òàìïîíîâ äëÿ äèàãíîñòèêè áàçàëüíûõ ëèêâîðåé. Äîïîëíèòåëüíûì ìåòîäîì, óòî÷íÿþùèì äàííûå ðàäèîíóêëèäíîãî èññëåäîâàíèÿ ïàòîëîãèè ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ÿâëÿåòñÿ ðàäèîìåòðèÿ òàìïîíîâ, ïîìåùåííûõ â îáëàñòü ïðåäïîëàãàåìîãî èñòå÷åíèÿ ëèêâîðà (14).  íîðìå ó áîëüíûõ áåç ëèêâîðåè ñëèçèñòûå íîñà, ðòà è íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ìîãóò íàêàïëèâàòü ÐÔÏ ñ àêòèâíîñòüþ, íåñêîëüêî ïðåâûøàþùåé âåëè÷èíó åñòåñòâåííîãî ðàäèîàêòèâíîãî ôîíà. Åñëè ðàäèîàêòèâíîñòü òàìïîíîâ, óäàëåííûõ èç ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîëîñòåé, ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ ïðåâûøàåò óðîâåíü ôîíà â 23 ðàçà, äèàãíîñòèðóþò ñêðûòóþ ëèêâîðåþ; ïðè ïðåâûøåíèè â 47 ðàç ãîâîðÿò î ÿâíîé ëèêâîðåå; åñëè ðàäèîàêòèâíîñòü òàìïîíîâ â 810 ðàç ïðåâûøàåò óðîâåíü ôîíà êîíñòàòèðóþò ïðîôóçíóþ ëèêâîðåþ. Ýòè äàííûå ïîçâîëÿþò ñóäèòü î ñòåïåíè èñòå÷åíèÿ ëèêâîðà çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïóòåé. Ñðàâíèâàÿ âåëè÷èíû àêòèâíîñòåé òàìïîíîâ, óäàëåííûõ èç èññëåäóåìûõ ïîëîñòåé, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü ïðåèìóùåñòâåííî îäíî- èëè äâóñòîðîííåå èñòå÷åíèå ëèêâîðà. Òàêèì îáðàçîì, ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä âûÿâëÿåò âèä ëèêâîðåè (íîñîâàÿ, íîñî-ãëîòî÷íàÿ èëè óøíàÿ), ñòåïåíü èñòå÷åíèÿ ëèêâîðà (ñêðûòàÿ, ÿâíàÿ èëè ïðîôóçíàÿ) è îäíî- èëè äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Íåäîñòàòêîì ìåòîäà ðàäèîìåòðèè òàìïîíîâ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îí íå äàåò ïðåäñòàâëåíèÿ î ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ. Ïîýòîìó åãî äàííûå âñåãäà äîëæíû ñîïîñòàâëÿòüñÿ ñ äàííûìè ÐÖÌÃ, ÷òî óâåëè÷èâàåò íàäåæíîñòü è èíôîðìàòèâíîñòü ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ áàçàëüíûõ ëèêâîðåé. Êàê óæå îòìå÷àëîñü âûøå, ïðè ×ÌÒ íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îñíîâíûì åå ðàäèîíóêëèäíûì ïðèçíàêîì ïðè ÐÖÌà ÿâëÿåòñÿ «çàáðîñ» ÐÔÏ â áîêîâûå æåëóäî÷êè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà ðèñ. 155 ïðåäñòàâëåíà ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà îòêðûòîé ãèäðîöåôàëèè ñ íàëè÷èåì ïîðýíöåôàëèè (ñòðåëêà) ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ïðè «ïîëíîì áëîêå» ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà (÷åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ). ×åðåç 24 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ íå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ïàðàñèíóñíûõ îáëàñòÿõ, ÷òî óêàçûâàåò íà ðåçêîå ñíèæåíèå ðåçîðáöèè ëèêâîðà. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà íà 1 è 6 ÷àñîâ îñòàåòñÿ áåç èçìåíåíèé, ÷òî óêàçûâàåò íà çíà÷èòåëüíûé ñòàç ëèêâîðà. 445
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå  ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñëå ×ÌÒ ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ áàçàëüíûå ëèêâîððåè èñòå÷åíèå ëèêâîðà çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïóòåé. Áàçàëüíûå ëèêâîðåè ïîäðàçäåëÿþòñÿ ïî âèäó (íîñîâûå, íîñîãëîòî÷íûå è óøíûå) è ñòåïåíè èñòå÷åíèÿ ëèêâîðà (ñêðûòàÿ, ÿâíàÿ è ïðîôóçíàÿ). Â.Ñ. Ñíèãèðåâ (14) ðàçðàáîòàë èññëåäîâàíèå áàçàëüíûõ ëèêâîðåé ñ 32Ð è 99mÒñ-ÄÒÏÊ; ââåäåíèå ðàäèîìåòðèè òàìïîíîâ ñ 99mÒñÄÒÏÊ ïîçâîëèëî îäíîâðåìåííî ïðîâîäèòü ÐÖÌà è ðàäèîìåòðèþ òàìïîíîâ. Ïðè ñêðûòîé íîñîâîé ëèêâîðåå âûÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ÐÔÏ çà ïðåäåëàìè ëèêâîðíûõ ïóòåé, â ò.÷. â îáëàñòè æåëóäêà. Ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ øóíòèðóþùèõ îïåðàöèé íà ëèêâîðíûõ ïóòÿõ (âåíòðèêóëîïåðèòîíåîñòîìèè, âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè è ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè) âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåðêè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ äðåíàæíîé ñèñòåìû. Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿåò óæå íà ïîëèêëèíè÷åñêîì óðîâíå îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ðåøàòü âîïðîñ î ñîñòîÿíèè äðåíàæíîé ñèñòåìû (15, 18). Íà ðèñ. 157 ïðèâåäåíà ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà íåôóíêöèîíèðóþùåãî âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà, óñòàíîâëåííîãî ïðè îòêðûòîé ãèäðîöåôàëèè: ÐÔÏ ïîñëå ââåäåíèÿ â ïîìïó ðàñïîëàãàåòñÿ â öåíòðàëüíîì êîíöå Ðèñ. 155. Ñöèíòèãðàììû ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðàäèîëî- äðåíàæà è â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå (ñòðåëãè÷åñêàÿ êàðòèíà îòêðûòîé âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè. êà), â ïåðèôåðè÷åñêîì êîíöå äðåíàæíîé ñèñòåìû è â áðþøíîé ïîëîñòè ÐÔÏ íå âûÿâëåí (äâå ñòðåëêè). Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿÄîñòàòî÷íî ÷àñòûì ñëàãàåìûì â ïàòîëîãè÷åñêîé åò óòî÷íÿòü ïîêàçàíèÿ è âèä øóíòèðóþùåé îïåðàêàðòèíå ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå àðàõíîèäàëüíûõ êèñò. ÐÖÌà âûÿâëÿåò êèñòû ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, èõ ôîðìó è ðàçìåðû, à òàêæå ñòåïåíü êîììóíèêàöèè ñ ëèêâîðíûìè ïóòÿìè. Ïîñëåäíåå ÿâëÿåòñÿ íàäåæíûì êðèòåðèåì äëÿ âûáîðà õàðàêòåðà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Íà ïðåäñòàâëåííûõ ñöèíòèãðàììàõ (ðèñ. 156) âûÿâëåíî î÷àãîâîå íàêîïëåíèå ÐÔÏ â îáëàñòè áîêîâîé öèñòåðíû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêà), êîòîðàÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðèçíàêîì áàçàëüíîé ëèêâîðåè (äâå ñòðåëêè). Âèçóàëèçàöèÿ êèñòû óæå íà 1 ÷àñ èññëåäîâàíèÿ ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ óêàçûâàåò íà õîðîøóþ åå êîììóíèêàöèþ ñ ëèêâîðíûìè ïóòÿìè. ÐÔÏ íå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ïàðàñèíóñíûõ îáëàñòÿõ. Ñëåäóåò îñîáî îòìåòèòü, ÷òî àðàõíîèäàëüíàÿ êèñòà ñî÷åòàåòñÿ ñ áàçàëüíîé ëèêâîðååé íà ôîíå ñíèæåíèÿ öèðêóëÿöèè ëèêâîðà ïî êîíâåêñèòàëüíûì è ïàðàñèíóñíûì îáëàñòÿì ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà. Îòìå÷åííàÿ âûøå ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà îïðåäåëÿëà îñîáåííîñòü øóíòèðóþÐèñ. 156. Ñöèíòèãðàììû ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðàäèîëîùåé îïåðàöèè íà ëèêâîðíûõ ïóòÿõ íàëî- ãè÷åñêàÿ êàðòèíà àðàõíîèäàëüíîé êèñòû áîêîâîé öèñòåðíû ëåâîãî ïîæåíèÿ ëþìáîïåðèòîíåàëüíîãî àíàñòîìîçà. ëóøàðèÿ è íàçàëüíîé ëèêâîðåè. 446
Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè
Ðèñ. 157. Ñöèíòèãðàììû ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà íåôóíêöèîíèðóþùåãî âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà.
öèè íà ëèêâîðíûõ ïóòÿõ, îöåíèâàòü èõ ýôôåêòèâíîñòü è âûÿâëÿòü âòîðè÷íûå îñëîæíåíèÿ èíòðà- è ýêñòðàêðàíèàëüíîãî õàðàêòåðà.
Ëèòåðàòóðà 1. Áàðîí Ì.À., Ìàéîðîâà Í.À. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ñòåðåîìåòðèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Ì., Ìåäèöèíà, 1982. 2. Ãàñïàðÿí Ñ.Ñ., Ùåðáàêîâà Å.ß., Êóëàêîâà Ñ.Â. è ñîàâò. Ñèíóñîñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Æ. Ìåäèöèíñêàÿ ðàäèîë. è ðàäèàö. áåçîïàñíîñòü, 1996, 5, ñ. 2731. 3. Çóáîâñêèé Ã.À. Ãàììà-ñöèíòèãðàôèÿ. Ì., Ìåäèöèíà, 1978. 4. Èâàêèíà Í.È. Èíòðàêðàíèàëüíûå êèñòû ó äåòåé è èõ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1987. 5. Êàðíàóõîâ Â.Â. Ðàäèîèçîòîïíàÿ ãàììà-ýíöåôàëîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1975. 6. Êðîòêîâ Ô.Ô., Ïåòóíèíà È.Â. 99mÒñ-ÃÌ ÏÀÎ äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè äëÿ îöåíêè öåðåáðàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ. Ìåä. ðàäèîë., 1989, 11, ñ. 2935. 7. Ëÿññ Ô.Ì. Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà. Ì., Ìåäèöèíà, 1983. 8. Ëÿññ Ô.Ì., Êàëàíòàðîâ Ê.Ä. è ñîàâò. Ðàäèîàíàòîìèÿ ìîçãîâîé ïåðôóçèè ïðè ÎÔÝÊÒ ñ ìå÷åííûìè 99mÒñàìèíàìè. Ìåä. ðàäèîë., 1989, 12, ñ. 37.
9. Ìåðçëÿêîâ À.À. Äèôôåðåíöèðîâàííîå ìèêðîõèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëåâûõ ñèíäðîìîâ ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1995. 10. Ìóõàìåäæàíîâ Í.Ç. Ðèíîñèíóñîãåííûå âíóòðè÷åðåïíûå îñëîæíåíèÿ. Àâòîðåô. äîêò. äèññ., Ì., 1989. 11. Îçåðîâà Â.È., Ùåðáàêîâà Å.ß. Ðåíòãåíî-ðàäèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îñëîæíåíèé øóíòèðóþùèõ îïåðàöèé ïðè ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé. Âåñòíèê ðåíò.-ðàäèîë., 1990, 56, ñ. 190196. 12. Ðàæóêàñ Ð.Ê. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïðåãàíãëèîíàðíûõ ïîâðåæäåíèé ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1985. 13. Ñààäè Þ.Ý. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè ñ èñïîëüçîâàíèåì øóíòèðóþùèõ ñèñòåì. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1989. 14. Ñíèãèðåâ Â.Ñ. Îïðåäåëåíèå ñêðûòîé ëèêâîððåè ñ ïîìîùüþ 32Ð.  ñá.: Èíñòðóêòèâíî-ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ïî ðàäèîèçîòîïíîé äèàãíîñòèêå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé. Ì., 1974, ñ. 9093. 15. Ôðàéæè À.Ì. Ïàòîëîãèÿ ëèêâîðíûõ ïóòåé â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ìèíñê, 1990. 16. Øåâåëåâ È.Í. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Àâòîðåô. äîêò. äèññ., Ì., 1990. 17. Øåâåëåâ È.Í., Òèññåí Ò.Ï., Ùåðáàêîâà Å.ß. è ñîàâò. Ðåíòãåíîðàäèîëîãè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Æ. Âîïð. íåéðîõèð., 1996, 2, ñ. 2528.
447
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 18. Ùåðáàêîâà Å.ß. Ðàäèîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè â îöåíêå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ øóíòèðóþùèõ ñèñòåì è âûÿâëåíèè âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé.  êí.: Ãèäðîöåôàëèÿ. Ðèãà, 1987, ñ. 6163. 19. Ùåðáàêîâà Å.ß., Íàóìåíêî Â.È., Ëîøàêîâ Â.À. è ñîàâò. Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà ïàòîëîãèè ëèêâîðíûõ ñèñòåì ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Æ. Âîïð. íåéðîõèð., 1987, 4, ñ. 3539. 20. Ùåðáàêîâà Å.ß., Ñíèãèðåâ Â.Ñ. è ñîàâò. Âíóòðåííÿÿ ãèäðîöåôàëèÿ è áàçàëüíàÿ ëèêâîððåÿ. Æ. Âîïð. íåéðîõèð., 1993, 3, ñ. 1823. 21. Ùåðáàêîâà Å.ß., Ñíèãèðåâ Â.Ñ. è ñîàâò. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà áàçàëüíûõ ëèêâîððåé ðàçëè÷íîãî ãåíåçà. Æ. Âîïð. íåéðîõèð., 1994, 4, ñ. 1725.
448
22. Nedd K., Sfakianakis G., Ganz W. et al. 99mÒñ-HM PAO SPECT of the brain in mild to moderate traumatic brain injury patients: compared with CT a prospective study. Brain injury, 1993, v. 7, pp. 469479. 23. Oldendorf W.H., Crandall P.H. Bilateral cerebral circulation curves obtained by intravenous injection of radioisotopes. J. Neurosurgery, 1961, v. 18, pp. 195200. 24. Ter-Pogossian M.M. PET, SPECT and NMRI: completing or complementary disci plines? J. Nucl. Med., 1985, v. 26, pp. 14871498.
Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
16 ÏÎÇÈÒÐÎÍÍÎ-ÝÌÈÑÑÈÎÍÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
 ïîñëåäíèå ãîäû â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ñòàë èñïîëüçîâàòüñÿ ìåòîä ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè (ÏÝÒ), îñîáåííî ýôôåêòèâíûé ïðè äèàãíîñòè÷åñêèõ çàòðóäíåíèÿõ, îáóñëîâëåííûõ îòñóòñòâèåì êîððåëÿöèè ìåæäó àíàòîìè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè è íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Âîçìîæíîñòè ÏÝÒ ïîçâîëÿþò îäíîâðåìåííî ïîëó÷àòü äàííûå î ìîðôîëîãèè è ôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, â îòëè÷èå îò ÊÒ è ÌÐÒ èññëåäîâàíèé, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ìîæíî ñóäèòü ëèøü îá àíàòîìè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ áåç îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà êàê â öåëîì, òàê è â îòäåëüíûõ åãî îáëàñòÿõ. Âìåñòå ñ òåì õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî äàæå ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííûé àíàòîìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé â ìîçãå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ çíà÷èòåëüíûå ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íàèëó÷øèì îáðàçîì ôóíêöèÿ ìîçãà îöåíèâàåòñÿ ìåòîäîì ÏÝÒ. Ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ îöåíêà ìåòàáîëèçìà ãëþêîçû (óðîâíÿ ïîòðåáëåíèÿ ãëþêîçû ÓÏÃ) è ìîçãîâîãî êðîâîòîêà (ÌÊ) ìåòîäàìè ÏÝÒ è ÎÔÝÊÒ èãðàþò âàæíóþ ðîëü äëÿ îáíàðóæåíèÿ äèñôóíêöèè ìîçãà, â òîì ÷èñëå, è â ìîðôîëîãè÷åñêè èíòàêòíûõ îáëàñòÿõ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò îáúåêòèâíûå äîêàçàòåëüñòâà íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ òîìîãðàôè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ñòðóêòóðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ, íå ïîäìåíÿþùèõ, à äîïîëíÿþùèõ äðóã äðóãà, óëó÷øàåò òîïè÷åñêóþ è ôóíêöèîíàëüíóþ äèàãíîñòèêó è ïàòîãåíåòè÷åñêè (íà ìîëåêóëÿðíîì óðîâíå) îáîñíîâàííóþ òåðàïèþ íåâðîëîãè÷åñêèõ, íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ è ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ.
16.1. ÌÅÒÎÄ ÏÎÇÈÒÐÎÍÍÎÝÌÈÑÑÈÎÍÍÎÉ ÒÎÌÎÃÐÀÔÈÈ Ñóòü ìåòîäà ÏÝÒ çàêëþ÷àåòñÿ â âûñîêîýôôåêòèâíîì ñïîñîáå ñëåæåíèÿ çà ÷ðåçâû÷àéíî ìàëûìè êîí-
öåíòðàöèÿìè óëüòðàêîðîòêîæèâóùèõ ðàäèîíóêëèäîâ (ÓÊÆÐ), êîòîðûìè ïîìå÷åíû ôèçèîëîãè÷åñêè çíà÷èìûå ñîåäèíåíèÿ, ìåòàáîëèçì êîòîðûõ èññëåäóåòñÿ. Ìåòîä ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè îñíîâàí íà èñïîëüçîâàíèè ñâîéñòâà íåóñòîé÷èâîñòè ÿäåð ÓÊÆÐ, â êîòîðûõ êîëè÷åñòâî ïðîòîíîâ ïðåâûøàåò êîëè÷åñòâî íåéòðîíîâ. Ïðè ïåðåõîäå ÿäðà â óñòîé÷èâîå ñîñòîÿíèå îíî èçëó÷àåò ïîçèòðîí, ñâîáîäíûé ïðîáåã êîòîðîãî (îêîëî 1 ìì) çàêàí÷èâàåòñÿ ñòîëêíîâåíèåì ñ ýëåêòðîíîì è èõ àííèãèëÿöèåé. Àííèãèëÿöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ âûäåëåíèåì äâóõ ïðîòèâîïîëîæíî íàïðàâëåííûõ ôîòîíîâ ñ ýíåðãèåé 511 êýÂ, êîòîðûå ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû äåòåêòîðîâ. Åñëè äâà ïðîòèâîïîëîæíî óñòàíîâëåííûõ äåòåêòîðà îäíîâðåìåííî çàðåãèñòðèðóþò ñèãíàë, ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî òî÷êà àííèãèëÿöèè íàõîäèòñÿ íà ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé äåòåêòîðû. Åñëè ðàñïîëîæèòü äåòåêòîðû â âèäå êîëüöà âîêðóã èññëåäóåìîãî îáúåêòà, òî ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü âñå àêòû àííèãèëÿöèè â ýòîé ïëîñêîñòè, à ïðè ïðèñîåäèíåíèè ê ñèñòåìå ýëåêòðîííî-âû÷èñëèòåëüíîãî êîìïëåêñà, èñïîëüçóÿ ñïåöèàëüíûå ïðîãðàììû ðåêîíñòðóêöèè, ìîæíî ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå ýòîãî îáúåêòà. Îñíîâíûì äîâîäîì â ïîëüçó ïðèìåíåíèÿ ÓÊÆÐ, à ñëåäîâàòåëüíî, â ïîëüçó ïðèìåíåíèÿ ÏÝÒ, ÿâèëîñü òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî ìíîãèå õèìè÷åñêèå ýëåìåíòû, èìåþùèå ïîçèòðîí-èçëó÷àþùèå ÓÊÆÐ, òàêèå êàê 11C, 13N, 15O è 18F, ïðèíèìàþò ñàìîå àêòèâíîå ó÷àñòèå â áîëüøèíñòâå áèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà. Ðàäèîôàðìïðåïàðàò (ÐÔÏ), ìå÷åííûé ïîçèòðîí-èçëó÷àþùèì ðàäèîíóêëèäîì, âûáðàííûì èç ðÿäà «ôèçèîëîãè÷íûõ» ÓÊÆÐ, ìîæåò áûòü ìåòàáîëè÷åñêèì ñóáñòðàòîì èëè îäíîé èç æèçíåííî âàæíûõ â áèîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè ìîëåêóë. Êðîìå òîãî, èõ ïðèìåíåíèå ïîçâîëÿåò ìèíèìèçèðîâàòü âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ è ðàäèàöèîííóþ íàãðóçêó íà áîëüíîãî, ò.ê. õîòÿ è ââîäèòñÿ îòíîñèòåëüíî áîëüøàÿ àêòèâíîñòü, îíà ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ðàñïàäàåòñÿ óæå âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì 449
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå «êïä» ââåäåííîé àêòèâíîñòè ìàêñèìàëåí, à ñóììàðíàÿ äîçà ìèíèìèçèðîâàíà. Ýòà òåõíîëîãèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ÐÔÏ è ìîäåëåé, îïèñûâàþùèõ ðàñïðåäåëåíèå è ìåòàáîëèçì ïðåïàðàòà â òêàíÿõ, êðîâÿíîì ðóñëå è ìåæòêàíåâîì ïðîñòðàíñòâå, ïîçâîëÿåò íåèíâàçèâíî è êîëè÷åñòâåííî êàðòèðîâàòü ÌÊ, ÓÏÃ, ÓÏÊ (óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà), ñêîðîñòü ñèíòåçà áåëêà, ÎÊÌ (îáúåì êðîâè â ìîçãå), ÔÈÊ (ôðàêöèÿ èçâëå÷åíèÿ êèñëîðîäà), íåéðîðåöåïòîðíûå è íåéðîòðàíñìèòòåðíûå ñèñòåìû. Îäíàêî ÏÝÒ èìååò îòíîñèòåëüíî íèçêîå ïðîñòðàíñòâåííîå ðàçðåøåíèå è äàåò îãðàíè÷åííóþ àíàòîìè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ, ò.ê. âèçóàëèçàöèÿ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð çàâèñèò îò èõ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ, ñëåäîâàòåëüíî, ýòîò ìåòîä íåîáõîäèìî êîìáèíèðîâàòü ñ äðóãèìè, äàþùèìè áîëåå òî÷íóþ àíàòîìè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ, òàêèìè êàê ÊÒ èëè ÌÐÒ. Áîëüøèíñòâî ÓÊÆÐ èìåþò ïåðèîä ïîëóðàñïàäà îò 2 äî 110 ìèíóò è, ñëåäîâàòåëüíî, íå ìîãóò òðàíñïîðòèðîâàòüñÿ íà ñêîëüêî-íèáóäü çíà÷èòåëüíîå ðàññòîÿíèå. Ïîýòîìó äëÿ òàêîãî ðîäà ðàäèîíóêëèäíîé äèàãíîñòèêè ñîçäàþòñÿ êîìïëåêñû, âêëþ÷àþùèå öèêëîòðîí è òåõíîëîãè÷åñêèå ëèíèè ïî ïîëó÷åíèþ ÓÊÆÐ, ðàäèîõèìè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ ïî ïðîèçâîäñòâó ÐÔÏ íà èõ îñíîâå è ÏÝÒ êàìåðó. Ïðè èññëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ÷àùå âñåãî îïðåäåëÿþò äâà ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðà: ÓÏà (ìã íà 100 ã ìîçãîâîãî âåùåñòâà â ìèíóòó) è ÌÊ (ìë íà 100 ã ìîçãîâîãî âåùåñòâà â ìèíóòó). Ãëþêîçà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè êëåòîê ìîçãà, ïîýòîìó èçìåðåíèå ëîêàëüíîãî ÓÏà èìååò î÷åíü âàæíîå çíà÷åíèå êàê äëÿ ïîíèìàíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ â íîðìàëüíîì è ïàòîëîãè÷åñêîì ìîçãå, òàê è äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ìîçãîâîé òêàíè. Äëÿ ýòèõ èçìåðåíèé áûëà ðàçðàáîòàíà ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü [22], êîòîðàÿ îïèñûâàåò ïðîöåññ ïîòðåáëåíèÿ ãëþêîçû êëåòêàìè ìîçãà è ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñêîðîñòü ýòîãî ïðîöåññà íà îñíîâàíèè íàáëþäåíèÿ çà êîíöåíòðàöèåé 18F (ïåðèîä ïîëóðàñïàäà 110 ìèí), êîòîðûì ïîìå÷åí àíàëîã ãëþêîçû 18F-äåîêñèãëþêîçà, ïîñëå åå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ, à íà îñíîâå ýòîé ìîäåëè ñîçäàíà êîìïüþòåðíàÿ ïðîãðàììà äëÿ ïîëó÷åíèÿ èçîáðàæåíèé è êîëè÷åñòâåííûõ çíà÷åíèé ÓÏÃ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ÌÊ ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþò âîäó, ìå÷åííóþ 15O ñ ïåðèîäîì ïîëóðàñïàäà 2 ìèí, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ñâîáîäíîäèôôóíäèðóþùèì èíäèêàòîðîì, åå ðàñïðåäåëåíèå â îðãàíèçìå îòðàæàåò ðåàëüíûé ÌÊ. Äëÿ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà èñïîëüçóåòñÿ ò.í. «àóòîðàäèîãðàôè÷åñêèé» ìåòîä îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ êðîâîòîêà íà îñíîâàíèè èçìåðåíèÿ êîíöåíòðàöèè ÐÔÏ â êëåòêàõ ìîçãà è ñîäåðæàíèè ðàäèîàêòèâíîñòè â àðòåðèàëüíîé êðîâè [13, 14]. 450
16.2. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÏÝÒ-ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Êîëè÷åñòâî ðàáîò ïî èññëåäîâàíèÿì áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ìåòîäîì ÏÝÒ îãðàíè÷åíî, è â êàæäîé èç íèõ îïèñàíî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ, â ïðåäåëàõ 10 15, èíîãäà ìåíüøå, ÷òî îáû÷íî äëÿ ýòîãî ìåòîäà. Ïðè èññëåäîâàíèè ÓÏà íà ÏÝÒ íåëüçÿ îòäèôôåðåíöèðîâàòü ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ îò ïàðåíõèìàòîçíîé äèñôóíêöèè, ò.ê. òî è äðóãîå ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ñíèæåíèÿ ìåòàáîëèçìà [16]. Âûÿâëåííûå ïðè ÏÝÒ èçìåíåíèÿ ïðè î÷àãîâûõ è äèôôóçíûõ ïîâðåæäåíèÿõ ìîçãà çà÷àñòóþ ìîãóò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ çà ïðåäåëû ñòðóêòóðíûõ àíîìàëèé ïî äàííûì ÊÒ èëè ÌÐÒ, à òàêæå èíîãäà îáíàðóæèâàþòñÿ ðàíüøå ìîðôîëîãè÷åñêèõ óêëîíåíèé èëè ïðè èõ îòñóòñòâèè [4, 5, 25, 29]. ÊÒ íå îïðåäåëÿåò èçìåíåíèÿ, âûçâàííûå äèôôóçíûì ñíèæåíèåì ÌÊ, èçìåíåíèÿ ñîîòíîøåíèé ÌÊ â ëîáíûõ è çàòûëî÷íûõ äîëÿõ (â íîðìå ëîáíûå äîëè èìåþò ðàâíûé èëè áîëåå âûñîêèé ÌÊ, ÷åì çàòûëî÷íûå), àñèììåòðèþ àðòåðèàëüíîé ïåðôóçèè ïî ïîëóøàðèÿì. Òîëüêî ïî äàííûì ÊÒ íå âñåãäà âîçìîæíî îöåíèòü ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ è íîæåê ìîçãà. Îáëàñòè èçìåíåíèÿ ïëîòíîñòè, âèäèìûå íà ÊÒ, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ èìåþò ìåíüøóþ ïëîùàäü, ÷åì ñîîòâåòñòâóþùèå èì çîíû ñíèæåíèÿ ÌÊ èëè ÓÏÃ. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ïîâðåæäåíèå ìîçãîâîé òêàíè ìîæåò áûòü îêðóæåíî çîíîé îòåêà ñî ñíèæåííûì ÌÊ, êîòîðûé äîñòàòî÷åí, ÷òîáû ïîääåðæèâàòü æèçíåñïîñîáíîñòü òêàíåé, íî íåäîñòàòî÷åí äëÿ íîðìàëüíîé äåÿòåëüíîñòè ìîçãà. Íåñîìíåííî, ãëóáîêèå ôóíêöèîíàëüíûå è ñòðóêòóðíûå íàðóøåíèÿ, âûçâàííûå ÄÀÏ, ïðèâîäÿò ê áîëåå âûðàæåííîìó äèôôóçíîìó ïîâðåæäåíèþ ìîçãà [20]. Èìåþòñÿ íåéðîïàòîëîãè÷åñêèå äîêàçàòåëüñòâà äåãåíåðàöèè òàëàìè÷åñêèõ ÿäåð ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì ÄÀÏ [3, 27]. Ôóíêöèîíàëüíàÿ çàâèñèìîñòü îò ìíîæåñòâà êîðòèêàëüíûõ è ñóáêîðòèêàëüíûõ ñâÿçåé ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü âåëè÷èíû ÌÊ â òàëàìóñàõ êàê ïîòåíöèàëüíûé ïîêàçàòåëü ñòåïåíè òÿæåñòè äèôôóçíîãî ìîçãîâîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðè ×ÌÒ. Êîððåëÿöèè, óñòàíîâëåííûå ìåæäó òÿæåñòüþ íåéðîïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è òàëàìè÷åñêîé ãèïîïåðôóçèåé, ïîäòâåðæäàþò, ÷òî òÿæåñòü ÄÀÏ ìîæíî ñâÿçàòü ñ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèì äåôèöèòîì [17]. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ìîæåò âåñòè ê îáøèðíîìó êîðòèêàëüíîìó ãèïîìåòàáîëèçìó, è àâòîðû îòìå÷àþò ÷àñòîå âîâëå÷åíèå çðèòåëüíîé êîðû, â íîðìå îäíîãî èç íàèáîëåå ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíûõ ó÷àñòêîâ ìîçãà [4]. Ìíîãèå àâòîðû [8, 12, 18] îòìå÷àþò, ÷òî ñóïðàòåíòîðèàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ îòíîñèòåëüíî ÷àñòî âûçûâàþò è ìîçæå÷êîâûé ãèïîìåòàáîëèçì êàê èïñè-, òàê è êîíòðëàòåðàëüíî. Ïåðåêðåñòíûé ìîçæå÷êîâûé äèàøèç ñíèæåíèå ÌÊ â ïðîòèâîïîëîæíîì ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà, îïèñàííûé âïåðâûå ïðè íàðóøåíèÿõ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ [6] è
Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïðè îïóõîëÿõ [7] è ñâÿçàíííûé ñ òðàíñíåéðîíàëüíîé ôóíêöèîíàëüíîé äåïðåññèåé è ïîðàæåíèåì íèñõîäÿùèõ âîëîêîí êîðêîâî-ìîñòî-ìîçæå÷êîâîãî ïóòè, âûÿâëåí è ïðè ×ÌÒ. Ïî äàííûì E. Levy et al [18] ýòîò ïðèçíàê óêàçûâàåò íà íåáëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç ïî îòíîøåíèþ ê ïîëíîìó âîññòàíîâëåíèþ ìîòîðíûõ ôóíêöèé. Âìåñòå ñ òåì âûðàæåííàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà îñíîâíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìàñêèðóåò âîçìîæíûå óìåðåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýòîãî ôåíîìåíà. Îòìå÷àþòñÿ êîððåëÿöèè ìåæäó ñòåïåíüþ òÿæåñòè òðàâìû, øêàëîé êîìû Ãëàçãî è ñòåïåíüþ ïðîòÿæåííîñòè ìîçãîâîãî ãèïîìåòàáîëèçìà [4]. Ñíèæåííûé ëîêàëüíûé è ðåãèîíàëüíûé ÓÏà èìååò òåíäåíöèþ ê âîññòàíîâëåíèþ ïî ìåðå êëèíè÷åñêîãî óëó÷øåíèÿ [4, 8]. Êîðòèêàëüíûé ãèïîìåòàáîëèçì, âûçâàííûé äèôôóçíûì àêñîíàëüíûì ïîâðåæäåíèåì, èìåë òåíäåíöèþ ê âîññòàíîâëåíèþ â òå÷åíèå òðåõ íåäåëü ïðè ñåðèéíûõ èññëåäîâàíèÿõ áîëüíûõ ñ ðåãðåññîì íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè è îñòàâàëñÿ íåèçìåííûì ïðè òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèÿõ ó áîëüíûõ ñ ñîõðàíÿþùèìñÿ íåâðîëîãè÷åñêèì äåôèöèòîì [8]. Óøèáû ìîçãà, âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû è ýíöåôàëîìàëÿöèÿ, êàê èõ èñõîä, ïðîÿâëÿþòñÿ îäèíàêîâûì ãëóáîêèì ñíèæåíèåì ìåòàáîëèçìà, ïîäòâåðæäàÿ ëîêàëèçàöèþ è ïðîòÿæåííîñòü àíàòîìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé, îòìå÷åííûõ íà ÊÒ èëè ÌÐÒ [4, 16]. Îäíàêî ñóáäóðàëüíûå è ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ðàñïðîñòðàíåííîãî ãèïîìåòàáîëèçìà, ÷àñòî çàõâàòûâàþùåãî íå òîëüêî ïðèëåæàùèå ó÷àñòêè êîðû, íî è ïðîòèâîïîëîæíîå ïîëóøàðèå, âûãëÿäÿùåå àíàòîìè÷åñêè èíòàêòíûì [8]. Ó äâóõ îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì [8] èçìåíåíèé ÓÏà îòìå÷åíî íå áûëî. Ïðè ñî÷åòàííîì èññëåäîâàíèè ÌÊ è ÓÏà ó òðåõ áîëüíûõ ñ óøèáàìè ìîçãà â îñòðîé ñòàäèè T. Langfitt et al [16] âûÿâèëè ñíèæåíèå ìåòàáîëèçìà, âî âñåõ òðåõ ñëó÷àÿõ ïðåâîñõîäÿùåå ïî ïðîòÿæåííîñòè èçìåíåíèÿ, îïðåäåëÿåìûå íà ÊÒ è ÌÐÒ; ó âñåõ òðåõ áîëüíûõ áûëè âîâëå÷åíû ïåðåäíèå îòäåëû âèñî÷íîé äîëè, òîãäà êàê çíà÷åíèÿ ÌÊ áûëè áëèæå ê íîðìàëüíûì èíîãäà äàæå â çîíàõ ñòðóêòóðíûõ ïîâðåæäåíèé. Äðóãèì âàæíûì âîïðîñîì èññëåäîâàíèé ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ñîîòíîøåíèé ìåæäó êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé ó áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ è ôóíêöèîíàëüíûì ñòàòóñîì ìîçãà. Îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ ÿâëÿþòñÿ ñëîæíîé êîìáèíàöèåé ìåíòàëüíûõ, ïîâåäåí÷åñêèõ, àôôåêòèâíûõ, íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Èíôîðìàöèÿ î êîððåëÿöèè èçìåíåíèÿ ìîçãîâîé ôóíêöèè, âûÿâëÿåìîé ïðè ÏÝÒ, è íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè ó áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ îãðàíè÷åíà. R. Ruff et al [25] îáñëåäîâàëè 9 áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ëåãêóþ òðàâìó ãîëîâíîãî ìîçãà è ïðåäúÿâëÿþùèõ ðàçíîîáðàçíûå æàëîáû è èìåþùèõ ðàçëè÷íûå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû ïðè îòñóòñòâèè èëè ìèíèìàëüíûõ ñòðóêòóðíûõ ïîâðåæäåíèÿõ. Ó âñåõ ýòèõ áîëüíûõ êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòî-
ìàòèêà ïîäòâåðæäàëàñü âûÿâëåííûìè íà ÏÝÒ ñíèæåíèÿìè óðîâíåé ÌÊ, âîâëåêàþùèìè â îñíîâíîì ëîáíûå è ïåðåäíå-âèñî÷íûå îáëàñòè. M. Humayun et al [10] îïèñûâàþò äàííûå ÏÝÒ èññëåäîâàíèé òðåõ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ çàêðûòóþ òðàâìó ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè è ñòðàäàþùèõ íàðóøåíèåì âíèìàíèÿ è êðàòêîñðî÷íîé ïàìÿòè, ïîäòâåðæäåííûå ñîîòâåòñòâóþùèìè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè òåñòàìè. Äàííûå ÊÒ, ÌÐÒ, ÝÝà ó âñåõ áûëè â ïðåäåëàõ íîðìû, òîãäà êàê ïðè èññëåäîâàíèè ìåòàáîëèçìà âûÿâëÿëîñü çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÓÏà â ñðåäíèõ è çàäíåâèñî÷íûõ, çàäíå-ëîáíûõ îòäåëàõ êîðû è õâîñòàòûõ ÿäðàõ è çàìåòíîå ïîâûøåíèå ÓÏà â ïåðåäíèõ âèñî÷íûõ è ïåðåäíèõ ëîáíûõ îáëàñòÿõ êîðû. N. Rao et al [23] èññëåäîâàëè ÌÊ ó 5 áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè òÿæåëîé ×ÌÒ, ñîïðîâîæäàâøåéñÿ êîìîé äëèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 24 ÷. Àâòîðû ïîêàçàëè, ÷òî äàííûå ÏÝÒ, à íå ÊÒ, ñ áîëüøåé äîñòîâåðíîñòüþ êîððåëèðîâàëè ñ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèìè è ðå÷åâûìè òåñòàìè â îöåíêå ëîêàëèçàöèè è ïðîòÿæåííîñòè ìîçãîâîé äèñôóíêöèè.  ðàáîòå G. Worley et al [30] ïîêàçàíî, ÷òî äàííûå ÏÝÒ, ïðîâåäåííîé âî âðåìÿ ðåàáèëèòàöèè ó äåòåé ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ, êîððåëèðîâàëè ñ èñõîäîì, îäíàêî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÏÝÒ íå èìåëà ïðåèìóùåñòâà â ïðåäñêàçàíèè èñõîäà ïî ñðàâíåíèþ ñ ÊÒ èëè ÌÐÒ. Îäíàêî ðåçóëüòàòû ÏÝÒ â òå÷åíèå ïåðâûõ 12 íåäåëü êîððåëèðîâàëè ñ èñõîäîì: ïðè íàëè÷èè ðåãèîíàëüíîãî ãèïîìåòàáîëèçìà ðàçâèâàëàñü ðåãèîíàëüíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà, à íîðìàëüíûé ðåãèîíàëüíûé ìåòàáîëèçì ñîîòâåòñòâîâàë äàëüíåéøåìó íåâðîëîãè÷åñêîìó âûçäîðîâëåíèþ. Çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ äàííûå, ïîëó÷åííûå E. Levy et al [18], ïðîâîäèâøèõ äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âåãåòàòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ è ñèíäðîìà èçîëÿöèè (loked-in), êîòîðûå èìåþò ïîâåðõíîñòíîå ñõîäñòâî ó áîëüíûõ ïîñëå òÿæåëîé ×ÌÒ. Îíè âèäåëè ñíèæåíèå ÓÏà â ñðåäíåì â òðè ðàçà â êîðå, áàçàëüíûõ ÿäðàõ è ìîçæå÷êå ó áîëüíûõ â âåãåòàòèâíîì ñîñòîÿíèè, òîãäà êàê ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì èçîëÿöèè ýòî ñíèæåíèå ñîñòàâëÿëî 25%. ÌÊ áûë ñíèæåí â ñðåäíåì íà 50% ó áîëüíûõ â âåãåòàòèâíîì ñîñòîÿíèè, à ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì èçîëÿöèè îñòàâàëñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Òàêèì îáðàçîì, ÏÝÒ ïîçâîëèë ïîëó÷èòü îáúåêòèâíûå äîêàçàòåëüñòâà ðàçëè÷íîãî ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà ó ýòèõ áîëüíûõ, ÷òî ïîâëèÿëî íà òàêòèêó ëå÷åíèÿ è äàëî âîçìîæíîñòü ïðè óñèëåííûõ çàíÿòèÿõ ñ áîëüíûìè ñ ñèíäðîìîì èçîëÿöèè äîáèòüñÿ âîçìîæíîñòè îáùåíèÿ ñ íèìè ïóòåì ðàçëè÷íûõ ñèìâîëîâ è çíàêîâ. Àíàëîãè÷íûå äàííûå ïðèâîäÿò G. Worley et al [30]. Âîîáùå íàäî çàìåòèòü, ÷òî ïîäîáíûå ñîïîñòàâëåíèÿ íîñÿò ïðåäâàðèòåëüíûé õàðàêòåð, ò.ê. ïðîâîäèëèñü íà íåáîëüøèõ, íåîäíîðîäíûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ìåòîäîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäîâ. Îíè ïîäòâåðæäàþò âàæíîñòü ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà â ôîðìèðîâàíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è 451
Ðèñ. 161. ÏÝÒ èçîáðàæåíèå íîðìàëüíîé êàðòèíû ÌÊ ïðè âûïîëíåíèè òåñòà íà ñëóõîâîå âíèìàíèå.  êà÷åñòâå ïðèìåðà ïðåäñòàâëåíû øåñòü àêñèàëüíûõ ñðåçîâ.
Ðèñ. 162. ÏÝÒ èññëåäîâàíèÿ Î×ÌÒ: 1, 4 ìíîæåñòâåííûå äâóõñòîðîííèå çîíû ñíèæåíèÿ ÌÊ, ñîîòâåòñòâóþùèå êîíòóçèîííûì î÷àãàì ó ðàçíûõ áîëüíûõ; 2 ñóáäóðàëüíàÿ ãèãðîìà (ñòðåëêà) ñî ñíèæåíèåì ÌÊ â çîíå ïîä ãèãðîìîé; 3 êîíòóçèîííûé î÷àã â îñíîâàíèè ëåâîé âèñî÷íîé äîëè, ïåðåêðåñòíûé ìîçæå÷êîâûé äèàøèç (ñòðåëêà).
Ðèñ. 163. Ïîðàæåíèå ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð ó áîëüíûõ â ðàçíûå ñðîêè ïîñëå ×ÌÒ: 12 èññëåäîâàíèå ÓÏà ó áîëüíîé ñ óøèáîì ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè; 3 äèôôóçíîå ñíèæåíèå ÓÏà ëîáíûõ äîëåé, ñíèæåíèå ÓÏà (26%) â ïðàâîì òàëàìóñå (ñòðåëêà); 4 ñíèæåíèå ÌÊ â ëîáíîé äîëå ñëåâà, ëåâûõ òàëàìóñå (21%) è ãîëîâêå õâîñòàòîãî ÿäðà (26%) (ñòðåëêè).
Ðèñ. 164. ÏÝÒ èññëåäîâàíèå ÌÊ ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà: 12 ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå îòñóòñòâèå ÌÊ â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîé âèñî÷íîé äîëè, ìåíåå âûðàæåííîå ñíèæåíèå åãî â ïðàâîé âèñî÷íîé äîëå êàê ïðîÿâëåíèå êîíòóçèîííûõ î÷àãîâ, ñíèæåíèå ÌÊ â ñòâîëå, ïåðåêðåñòíûé ìîçæå÷êîâûé äèàøèç (ñòðåëêà); 34 ìíîæåñòâåííûå äâóñòîðîííèå çîíû ñíèæåíèÿ ÌÊ â êîðå, ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ (ñòðåëêè) è ñòâîëå êàê ïðîÿâëåíèÿ êîíòóçèîííûõ î÷àãîâ.
Ðèñ. 166. ÏÝÒ èññëåäîâàíèå ÌÊ ó áîëüíîãî ñ óøèáîì òÿæåëîé ñòåïåíè, îïèñàíèå â òåêñòå.
Ðèñ. 167. Èññëåäîâàíèå ÌÊ ó áîëüíîãî ñ Î×ÌÒ: 1 âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà (ñòðåëêà); 23 äâóñòîðîííèå ñóáäóðàëüíûå ãèãðîìû (ñòðåëêè), ñíèæåíèå ÌÊ â ëîáíîâèñî÷íûõ îáëàñòÿõ ñ îáåèõ ñòîðîí, áîëåå âûðàæåííîå â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ñëåâà êàê ïðîÿâëåíèå óøèáà ìîçãà, ðåçêàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîé âèñî÷íîé äîëè.
Ðèñ. 168. Èññëåäîâàíèå ÌÊ ó áîëüíîãî ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèåé: àòðîôèÿ êîðû, ãîëîâêà ïðàâîãî õâîñòàòîãî ÿäðà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ (ñòðåëêà).
Ðèñ. 169. ÏÝÒ èññëåäîâàíèå ÓÏÃ: àïåðôóçèîííàÿ çîíà â ïðîåêöèè êèñòû, ñíèæåíèå ÓÏÃ âî âñåì ïðàâîì ïîëóøàðèè (20%), ñíèæåíèå ÓÏÃ â ïðàâîì òàëàìóñå (ñòðåëêà) íà 54%. Õâîñòàòîå ÿäðî ñïðàâà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ðèñ. 1610. Èññëåäîâàíèå ÌÊ ó áîëüíîé ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êèñòîé, îïèñàíèå â òåêñòå.
Ðèñ. 1611. ÏÝÒ èññëåäîâàíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè êèñòàìè êàëüíûìè èçìåíåíèÿìè: 12 íèå ÓÏÃ; 34 èññëåäîâàíèÿ íûõ áîëüíûõ.
áîëüíûõ ñ ñ ïåðèôîèññëåäîâàÌÊ ó ðàç-
Ðèñ. 1612. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ êèñòà ëåâîé ëîáíîé îáëàñòè ñ ïåðèôîêàëüíûì ñíèæåíèåì ÓÏà è ÌÊ îäèíàêîâîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè.
Ðèñ. 1613. Ñî÷åòàííîå ÏÝÒ èññëåäîâàíèå ó áîëüíîãî ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êèñòîé: 1 2 èññëåäîâàíèå ÓÏÃ; 34 èññëåäîâàíèå ÌÊ. Îòñóòñòâèå ìåòàáîëèçìà è êðîâîòîêà â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîé âèñî÷íîé äîëè â ïðîåêöèè êèñòû, ïåðèôîêàëüíûå ñíèæåíèÿ ÌÊ è ÓÏÃ, ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðåâàëèðóþò íàä ñíèæåíèåì ÌÊ.
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 1614. Ñî÷åòàííîå ÏÝÒ èññëåäîâàíèå ó áîëüíîãî ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé êèñòîé: 12 èññëåäîâàíèå ÓÏÃ; 34 èññëåäîâàíèå ÌÊ. Âûÿâëÿåòñÿ çîíà ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ìåòàáîëèçìà è êðîâîòîêà êèñòà. Ñíèæåíèå ÌÊ (â ïðåäåëàõ 20%) è ÓÏà äî 45% âî âñåì ïðàâîì ïîëóøàðèè, íî èçìåíåíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà ìåíåå îáøèðíû ïî ïðîòÿæåííîñòè è âûðàæåííîñòè, ÷åì ìåòàáîëè÷åñêèå.
Ðèñ. 1615. ÏÝÒ èññëåäîâàíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ó áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ: 12 îïèñàíèå â òåêñòå; 3 êèñòà áåç ïåðèôîêàëüíûõ èçìåíåíèé, ñîâïàäåíèå äàííûõ ÊÒ è èññëåäîâàíèÿ ÌÊ.
ïîêàçûâàþò íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé â ýòîì íàïðàâëåíèè.
èññëåäîâàíèÿ (îêîëî äâóõ ÷àñîâ), òîãäà êàê èññëåäîâàíèå ÌÊ çàíèìàåò 1520 ìèíóò. Ìû èñïîëüçîâàëè êîëè÷åñòâåííûé, âèçóàëüíûé è ïîëóêîëè÷åñòâåííûé àíàëèç ÌÊ è ÓÏÃ. Êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç òðåáóåò çàáîðà ïðîá êðîâè èç ëó÷åâîé àðòåðèè, ÷òî óäëèíÿåò âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ è íå âñåãäà òåõíè÷åñêè âîçìîæíî è öåëåñîîáðàçíî èç-çà òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ.  ýòîì ñëó÷àå êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà íå ïðîâîäèëàñü è ìû ìîãëè ãîâîðèòü îá îòíîñèòåëüíîì ðåãèîíàðíîì èçìåíåíèè ÌÊ è ÓÏÃ. Äëÿ áîëåå áëèçêîé ê îïòèìàëüíîé îöåíêå ðåçóëüòàòîâ âñå ÏÝÒ èçîáðàæåíèÿ ñðàâíèâàëèñü ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè íà 15 çäîðîâûõ äîáðîâîëüöàõ â âîçðàñòå 1845 ëåò, íå èìåâøèõ â àíàìíåçå óêàçàíèé íà ×ÌÒ è çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. «Íîðìàëüíîå» èçîáðàæåíèå ðàñïðåäåëåíèÿ âîäû, ìå÷åííîé 15O, îòðàæàþùåå êàðòèíó ñêîðîñòè êðîâîòîêà, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèììåòðè÷íûì ðàñïðåäåëåíèåì ðàäèîôàðìïðåïàðàòà ñ íàèáîëüøåé àêòèâíîñòüþ â êîðå, ìîçæå÷êå è áàçàëüíûõ ãàíãëèÿõ (ðèñ. 161). Àíàëîãè÷íî âûãëÿäÿò è èçîáðàæåíèÿ, ïîëó÷åííûå ïðè èññëåäîâàíèè ÓÏÃ.
16.3. ÏÝÒ-ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ*  äàííóþ ðàáîòó âêëþ÷åíû ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèé 40 áîëüíûõ ñ ×ÌÒ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â êëèíèêå íåéðîõèðóðãèè Èíñòèòóòà ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ. ÏÝÒ èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü â ëàáîðàòîðèè ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè Èíñòèòóòà, ÊÒ â ãîðîäñêîì äèàãíîñòè÷åñêîì öåíòðå ¹1. Êàæäûé âèä òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà îïèñûâàåòñÿ íàìè íà îòíîñèòåëüíî îãðàíè÷åííîì êîëè÷åñòâå áîëüíûõ, êîòîðîå òåì íå ìåíåå ÷àñòî áîëüøå, ÷åì â ïðèâåäåííûõ âûøå ðàáîòàõ. Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííóþ òîìîãðàôèþ ïðîâîäèëè íà 8-êîëüöåâîì òîìîãðàôå ôèðìû «Scanditronix» (Øâåöèÿ), ïîçâîëÿþùåì îäíîâðåìåííî ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèÿ 15 àêñèàëüíûõ ñðåçîâ òîëùèíîé 6,5 ìì êàæäûé. Ïðîñòðàíñòâåííîå ðàçðåøåíèå êàìåðû ñîñòàâëÿëî 6,5 ìì. Ïàðàìåòðû êàìåðû îïèñàíû ïîäðîáíî S. Holte et al [9]. Îáðàáîòêó äàííûõ îñóùåñòâëÿëè íà áàçå âû÷èñëèòåëüíîãî êîìïëåêñà ñåðèè VAX ôèðìû DEC (ÑØÀ).  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ èññëåäîâàíèþ íà ÏÝÒ áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé, ìàëî, íàì áûëî äî íå êîíöà ÿñíî, êàêîé ôèçèîëîãè÷åñêèé ïàðàìåòð è â êàêèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû áîëåå èíôîðìàòèâåí: ÌÊ èëè ÓÏÃ. Ó 23 áîëüíûõ ìû îïðåäåëÿëè ÌÊ, ó 11 ÓÏÃ, â 6 ñëó÷àÿõ ïðîâîäèëè ñî÷åòàííûå èññëåäîâàíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ îñòðîé òðàâìîé, íàõîäÿùèõñÿ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, îïðåäåëåíèå ÓÏà ÷àñòî çàòðóäíåíî èç-çà ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè * Àâòîðû âûðàæàþò áëàãîäàðíîñòü ê.ì.í. Í.À. Êîñòåííèêîâó çà ïîìîùü â íà÷àëå ðàáîòû.
452
16.3.1. Îñòðàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà 16.3.1.1. Óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà ÏÝÒ-èñëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü â ñðîêè îò 5 ñóò äî 3 ìåñ ïîñëå ×ÌÒ, êîãäà êîíòóçèîííûå î÷àãè âûãëÿäÿò êàê çîíû ñíèæåííîãî ÌÊ è ÓÏÃ. Èç 4 áîëüíûõ ñ óøèáàìè ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì èçìåíåíèé íà ÏÝÒ, èìåþùèõ îòíîøåíèå ê òðàâìå, íå áûëî âûÿâëåíî òîëüêî ó îäíîãî áîëüíîãî ñ íîðìàëüíîé ÊÒ êàðòèíîé. Ó ýòîãî áîëüíîãî ñ ãåíóèííîé ýïèëåïñèåé â àíàìíåçå, íà ÏÝÒ áûë âûÿâëåí î÷àã ñíèæåíèÿ ÓÏà ðàçìåðàìè 16½13 ìì â ïîëþñå ïðàâîé
Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âèñî÷íîé äîëè, ÷òî ìû òðàêòóåì êàê ýïèìèòè÷åñêèé ôîêóñ, ïî ëîêàëèçàöèè ñîâïàäàþùèé ñ ÝÝÃäàííûìè. Ó îñòàëüíûõ ïîñòðàäàâøèõ áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ íà ÏÝÒ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè (ðèñ. 162, 163, 1, 2). Ó âñåõ 10 áîëüíûõ ñ óøèáàìè ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè áûëè îáíàðóæåíû áîëüøèå ïî ïðîòÿæåííîñòè, ìíîæåñòâåííûå çîíû ñíèæåíèÿ ÌÊ â êîðå. Ïðèâåäåì íàáëþäåíèå: áîëüíîé Ê. 57 ëåò ïîñòóïèë íà 7 ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ (èçáèò). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäñòàâëåíà âûðàæåííûìè ïñèõè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, íàðóøåíèåì êîíâåðãåíöèè, íèñòàãìîì, ïàðåçîì âçîðà ââåðõ, ïàòîëîãè÷åñêèìè ñòîïíûìè è êèñòåâûìè ðåôëåêñàìè. Íà êðàíèîãðàììàõ òðàâìàòè÷åñêîå ðàñõîæäåíèå ëÿìáäîâèäíîãî è ÷åøóé÷àòîãî øâîâ ñëåâà. Ëåâîñòîðîííÿÿ ÊÀà áåç ïàòîëîãèè. Íà ÏÝÒ ÷åðåç 10 äíåé ïîñëå òðàâìû: (ðèñ. 164) ñíèæåíèå ÌÊ â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîé âèñî÷íîé äîëè è â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ëîáíîé, êðîìå òîãî ïåðåêðåñòíûé ìîçæå÷êîâûé äèàøèç (ñòðåëêà). Íà ôîíå ïðîâåäåííîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, ñîõðàíÿëèñü ýëåìåíòû èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèõ íàðóøåíèé.
Ó 4 áîëüíûõ âûÿâëÿëîñü ñíèæåíèå ÌÊ â ñòâî-ëå ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðè÷åì 3 èç íèõ íàõîäèëèñü â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè. Ó äâîèõ áîëüíûõ äîïîëíèòåëüíî âûÿâëÿëèñü èçìåíåíèÿ â áàçàëüíûõ ÿäðàõ. Îñîáåííîñòüþ ÏÝÒ êàðòèíû ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ñòåïåíÿìè íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ áûëî íàëè÷èå ìíîæåñòâåííûõ çîí ðåçêîãî ñíèæåíèÿ êðîâîòîêà, ðàñïðîñòðàíÿâøèõñÿ íà íåñêîëüêî äîëåé, èëè âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìû. Òîëüêî ó 4 èç ýòèõ áîëüíûõ áûëà âîçìîæíîñòü ïðîâåñòè ÊÒ èññëåäîâàíèå, ñîîòâåòñòâóþùåå ïî ñðîêàì ÏÝÒ, âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáúåì ïîðàæåíèÿ, âûÿâëåííûé ïðè ÏÝÒ, áûë âûøå. Ïðèâåäåì íàáëþäåíèå: áîëüíîé È., 18 ëåò, ïåðåâåäåí èç áîëüíèöû ã. Ñî÷è, ãäå áûë îïåðèðîâàí ïî ïîâîäó òÿæåëîé ×ÌÒ, âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, óäàëåíà ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ñëåâà.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êîìà III, áóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè: ñîïîð, äûõàíèå ÷åðåç òðàõåîñòîìó, òåòðàïàðåç ñ ïðåîáëàäàíèåì ñïàñòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñãèáàòåëüíîãî òèïà â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ, êëîíóñ îáåõ ñòîï, ñ. Áàáèíñêîãî ñïðàâà, àêöåíò ðåôëåêñîâ ñïðàâà. Ñïîíòàííàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü îòñóòñòâîâàëà, íàñèëüñòâåííûé ïëà÷ ïðè ëþáîì ðàçäðàæåíèè. Ãëîòàíèå íàðóøåíî. ÝÝÃ: ãðóáûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ, íà èõ ôîíå ïðåîáëàäàíèå ìåäëåííûõ âîëí ñïðàâà è î÷àã ðàçäðàæåíèÿ â ëåâîé ëîáíîâèñî÷íîé îáëàñòè. Ïðèçíàêè âûðàæåííîé ãèïåðòåíçèè è ïðåîáëàäàíèÿ òîðìîçíûõ ïðîöåññîâ â êîðå áîëüøèõ ïîëóøàðèé. ÊÒ: ãèïîäåíñíûå çîíû êîíòóçèè â îáåèõ ëîáíûõ è ëåâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòÿõ, êîíòóçèîííûå î÷àãè â îáëàñòè ïîäêîðêîâûõ ÿäåð ñ îáåèõ ñòîðîí, àñèììåòðè÷íàÿ âíóòðåííÿÿ ãèäðîöåôàëèÿ (ðèñ. 165à, á). ÏÝÒ: ðåçêîå ñíèæåíèå (äî 50%) ÌÊ â íèæíå-ñðåäíèõ îòäåëàõ âèñî÷íîé è ëîáíîé äîëåé è öåëèêîì çàòûëî÷íîé äîëå ñëåâà è áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíîé äîëè ñïðàâà ñ íàëè÷èåì çîí ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ êðîâîòîêà (ñòðåëêè), âûðàæåííîå íåðàâíîìåðíîå ñíèæåíèå ÌÊ â áàçàëüíûõ ÿäðàõ ñ îáåèõ ñòîðîí (ðèñ. 166).
 ïðîöåññå ëå÷åíèÿ áûëà óäàëåíà òðàõåîñòîìà, ïîÿâèëèñü ñîçíàòåëüíûå ðåàêöèè, âîññòàíîâèëèñü äûõàíèå è ãëîòàíèå, ïîÿâèëèñü àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâûõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñîõðàíÿëèñü ñïàñòè÷åñêèé òåòðàïàðåç, ìîòîðíàÿ è ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ.  äàííîì ñëó÷àå ìîæíî òàêæå êîíñòàòèðîâàòü çíà÷èòåëüíî áóëüøèé îáúåì ïîðàæåíèÿ ïî äàííûì ÏÝÒ, ÷åì îïðåäåëÿåìûé íà ÊÒ, â ñâÿçè ñ ÷åì ñòàíîâèòñÿ áîëåå ïîíÿòíîé íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà è ïîÿâëÿþòñÿ îñíîâàíèÿ äëÿ áîëåå àäåêâàòíîãî âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ.
16.3.1.2. Âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû  ëèòåðàòóðå ìû âñòðåòèëè îïèñàíèå äâóõ èññëåäîâàíèé ÌÊ ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè ñóáäóðàëüíûìè ãåìàòîìàìè ñ òåìè æå ÏÝÒ ñèìïòîìàìè, ÷òî íàáëþäàëè è ìû â 3 ñëó÷àÿõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì, êîòîðûå îòíîñèëèñü ê ïîäîñòðûì è õðîíè÷åñêèì (îò 4 äî 45 ñóò ïîñëå òðàâìû). Èç-çà ìíîæåñòâåííîñòè ìîçãîâûõ ïîðàæåíèé äèàãíîç íå áûë ïîñòàâëåí ñðàçó â ñòàöèîíàðå, ãäå îêàçûâàëàñü íåîòëîæíàÿ ïîìîùü, à îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íà ÏÝÒ ïðè óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ. Ó âñåõ òðåõ áîëüíûõ â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ èìåëèñü íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ îò ñîïîðà äî êîìû è ðàçíîîáðàçíàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, îáóñëîâëåííàÿ óøèáàìè ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè è
à
á
Ðèñ. 165. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè, îïèñàíèå â òåêñòå.
453
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñäàâëåíèåì ìîçãà. Áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ ÌÊ è ó âñåõ áîëüíûõ âûÿâëåíû ñõîäíûå ÏÝÒ ïðèçíàêè, ïðîÿâëÿâøèåñÿ â âèäå êîìïðåññèè ãîëîâíîãî ìîçãà ñ èçìåíåíèåì êîíòóðà ìîçãà, îáðàçîâàíèåì êðàåâîé àïåðôóçèîííîé çîíû è äèñëîêàöèåé ñðåäèííûõ ñòðóêòóð. Ïðåäïîëîæåíû îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû. Áîëüíûå áûëè ýêñòðåííî îïåðèðîâàíû; â îäíîì ñëó÷àå îáíàðóæåíû äâóñòîðîííèå ãèãðîìû (ðèñ. 16 7, 23) è âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà (ðèñ. 167, 1), âî âòîðîì ãèãðîìà (ñì. ðèñ. 162, 2) è â òðåòüåì ñëó÷àå ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà. Îáúåìû óäàëåííûõ æèäêîñòåé îò 50 äî 100 ìë. Òàêæå ìîæåì îòìåòèòü è àíàëîãè÷íûé ñëó÷àé ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêè ïî ðåçóëüòàòàì ÏÝÒ èññëåäîâàíèÿ îñòðîé ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû êàê îñëîæíåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó óäàëåíèÿ êîíâåêñèòàëüíîé ìåíèíãèîìû. Ìû â íàñòîÿùèé ìîìåíò íå ìîæåì äèôôåðåíöèðîâàòü ýïèäóðàëüíóþ ãåìàòîìó îò ñóáäóðàëüíîé è îò ãèãðîìû è ñ÷èòàåì, ÷òî ýòî ïðåäåë ìåòîäà ïðè èñïîëüçîâàíèè ÐÔÏ, êîòîðûìè ìû ðàñïîëàãàåì, ò.ê. ÏÝÒ èçîáðàæåíèÿ ðàñïðåäåëåíèÿ ÌÊ è ÓÏà íå äàþò âîçìîæíîñòè ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå ñîáñòâåííî ãåìàòîìû (ãèãðîìû) â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì â ýòîé çîíå ÌÊ èëè ìåòàáîëèçìà, à òàêæå íå äàþò èçîáðàæåíèÿ êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ïîýòîìó íàèáîëåå âåðíûì íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìû ìåòîäîì ÏÝÒ, à ïðåäïîëîæåíèå î åå íàëè÷èè. Ïðè âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìå ÏÝÒ èññëåäîâàíèå áûëî ïðîâåäåíî ÷åðåç 21 äåíü ïîñëå òðàâìû, è â ýòîì ñëó÷àå àïåðôóçèîííàÿ çîíà, ñäàâëèâàþùàÿ ñîñåäíèå ñòðóêòóðû, áûëà òàê æå ïðåäïîëîæèòåëüíî ðàñöåíåíà, êàê âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà, îêðóæåííàÿ çîíîé îòåêà ñî ñíèæåííûì ÌÊ (ðèñ. 16 7, 1), íî òâåðäî âûñêàçàòüñÿ â ïîëüçó èìåííî ãåìàòîìû íå ìîãëè, ò.ê. ýòî ìîã îêàçàòüñÿ è î÷àã ðàçìîçæåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè.  çàêëþ÷åíèå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî äèàãíîñòèêà âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì íà ÏÝÒ íå ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà, â ýòîì ñëó÷àå ÊÒ èìååò âñå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä ÏÝÒ áëàãîäàðÿ âîçìîæíîñòè òîìîäåíñèòîìåòðèè. Òàêèì îáðàçîì, ïðè îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îáúåì ïîðàæåíèÿ, âûÿâëÿåìîãî ïðè ÏÝÒ, êàê ïðàâèëî, ïðåâîñõîäèë òàêîâîé ïðè ÊÒ è â áîëüøåé ñòåïåíè êîððåëèðîâàë ñ êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè. Ó âñåõ áîëüíûõ ñ óøèáàìè òÿæåëîé ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ áûëè áîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè, ÷åì ïðè óøèáàõ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ìàêñèìàëüíî âûðàæåíû â ñîñòîÿíèè êîìû ïðè âîâëå÷åíèè ñòâîëà è ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð. Îäíàêî èçìåíåíèÿ â áàçàëüíûõ ÿäðàõ èìåëè ìåñòî è ïðè óøèáàõ ñðåäíåé ñòåïåíè, è ìû ïîêà íå ìîæåì ñêàçàòü, ïîðàæåíèå êàêèõ ñòðóêòóð, êðîìå ñòâîëà, íàèáîëåå ñèëüíî âëèÿåò íà èñõîä è ïðîãíîç. Áîëüøèé îáúåì ïîðàæåíèÿ êîððåëèðîâàë ñ ïëîõèì íåâðîëîãè÷åñêèì âîññòàíîâëåíèåì, íî è íå âñåãäà ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå íàáëþäàëîñü ïðè îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîì ïîðàæåíèè. Ôåíîìåí ïåðåêðåñòíîãî ìîçæå÷êîâîãî äèàøèçà íàáëþäàëñÿ ó òðåõ áîëüíûõ ñ íåâðîëîãè454
÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, áåç ÷åòêîé ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ òðàâìû è èñõîäîì.
16.3.2. Ïîñëåäñòâèÿ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû Êàê ïîêàçûâàåò íàø îïûò, ÏÝÒ èññëåäîâàíèÿ äàþò äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ, êàñàþùóþñÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êèñòîçíûõ ïðîöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ñîñòîÿíèÿ ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð. Âèçóàëüíî ïî äàííûì ÏÝÒ íåëüçÿ, îäíàêî, ïðÿìî ñóäèòü î òàêèõ ïîñëåäñòâèÿõ, êàê ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ èëè íà÷àëüíûå ñèììåòðè÷íûå àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû. Òðóäíîñòè ïðè îïðåäåëåíèè ãèäðîöåôàëèè ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî çíà÷åíèÿ ÌÊ è ÓÏà â áåëîì âåùåñòâå ìîçãà áëèæå ê æåëóäî÷êàì, ÷åì ê ñåðîìó âåùåñòâó, è íà èçîáðàæåíèÿõ âèçóàëüíî òðóäíî îòäèôôåðåíöèðîâàòü áåëîå âåùåñòâî îò æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ÷òî â ñî÷åòàíèè ñ îòíîñèòåëüíî íèçêîé ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòüþ äåëà-åò íåâîçìîæíûì òî÷íîå îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâ. Ïîýòîìó ìû ìîæåì ãîâîðèòü òîëüêî î âûðàæåííîé ãèäðîöåôàëèè ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì, êîãäà óæå èìååòñÿ çàìåòíàÿ àòðîôèÿ êîðû (ðèñ. 168). Î íàëè÷èè äèôôóçíîé àòðîôèè ìîçãà ìîæíî ñóäèòü ïî îáùåìó ñíèæåíèþ ÌÊ è/èëè ÓÏÃ, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ýòè ïîêàçàòåëè ñíèæàþòñÿ è ïðè íîðìàëüíîì ñòàðåíèè [15, 19]. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ðóáöîâî-ñïàå÷íûå ïðîöåññû ãîëîâíîãî ìîçãà è ñâÿçàííûå ñ íèìè àòðîôè÷åñêèå ÿâëÿþòñÿ çàêîíîìåðíûìè ïîçäíèìè èñõîäàìè êîíòóçèîííûõ ïîðàæåíèé, âêëþ÷àÿ ãåìîððàãè÷åñêèå óøèáû è ðàçìîæåíèÿ ìîçãà.  çîíå ïîðàæåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ãëèîçíûå ðóáöû, ëîêàëüíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà, âîçìîæíî îáðàçîâàíèå êèñòîçíûõ ïîëîñòåé. ÏÝÒ èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò âèçóàëèçèðîâàòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ëîêàëèçàöèþ ýòèõ ïðîöåññîâ, êîòîðûå âûÿâëÿþòñÿ â âèäå çîí çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ÌÊ è ÓÏÃ. Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè êèñòàìè ãîëîâíîãî ìîçãà ÏÝÒ, êîíå÷íî æå, ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ è ðàçìåðû êèñò, íî ÷òî çíà÷èòåëüíî âàæíåå, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïåðèôîêàëüíûõ èçìåíåíèé, à èìåííî ñíèæåíèå ÌÊ è/èëè ÓÏà âîêðóã êèñòû â ñòðóêòóðíî íåèçìåíåííîé òêàíè, ÷åì ìîæíî îáúÿñíèòü êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó, íå óêëàäûâàþùóþñÿ â îáúåì ïîðàæåíèÿ, âûÿâëåííûé íà ÊÒ. Ìû îáñëåäîâàëè 13 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðè ÊÒ áûëè îáíàðóæåíû ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû ðàçëè÷íûõ ëîêàëèçàöèé, â 4 ñëó÷àÿõ ïðèñóòñòâîâàëè è óìåðåííî âûðàæåííûå, ôîêàëüíûå ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âîêðóã êèñòû. Ñðîêè ïðîâåäåíèÿ ÊÒ è ÏÝÒ èññëåäîâàíèé îò 6 ìåñÿöåâ äî 18 ëåò ïîñëå òðàâìû. Íà ÏÝÒ âûÿâëÿëèñü êèñòû òåõ æå ðàçìåðîâ è ëîêàëèçàöèé, ÷òî è íà ÊÒ, íî â òðåõ ñëó÷àÿõ èç ÷åòûðåõ èìåëî ìåñòî ñíèæåíèå ÌÊ è/èëè ÓÏà â çîíå ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ÊÒ è äîïîëíèòåëüíî, â äâóõ èç ÷åòûðåõ, â ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ (ãîëîâêè õâîñòàòûõ ÿäåð, òàëàìó-
Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñû) êàê ñëåäñòâèå äèôôóçíîãî àêñîíàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (ðèñ. 168, 169). Ó ÷åòâåðòîé áîëüíîé ïðè íàëè÷èè íà ÊÒ ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ëåâûõ ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëÿõ ñ ôîðìèðîâàíèåì êèñò íàáëþäàëîñü ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå îòñóòñòâèå ÌÊ òîé æå ëîêàëèçàöèè è ñíèæåíèå åãî íà 43% âî âñåì òðàâìèðîâàííîì ïîëóøàðèè êàê ðåçóëüòàò åãî àòðîôèè (ðèñ. 1610). Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå è ñîõðàíèâøèéñÿ â òå÷åíèå 18 ëåò ïîñëå òðàâìû ïåðåêðåñòíûé ìîçæå÷êîâûé äèàøèç (ñòðåëêà).  êëèíèêå èìåëè ìåñòî ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì è ÷àñòè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ. Ó 9 áîëüíûõ íà ÊÒ îïðåäåëÿëàñü òîëüêî êèñòà áåç ïåðèôîêàëüíûõ èëè àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïðè ÏÝÒ æå èññëåäîâàíèè íàðÿäó ñ êèñòàìè ó 6 èç íèõ âûÿâëÿëîñü ïåðèôîêàëüíîå ñíèæåíèå ÌÊ è/èëè ÓÏà (ðèñ. 1611, 14, 1612, 1613, 16 14), à ó îäíîãî èç íèõ ïîðàæåíèå ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð. Ó 3 áîëüíûõ äàííûå ÏÝÒ ñîâïàäàëè ñ äàííûìè ÊÒ (ðèñ. 1615, 3). Òàêèì îáðàçîì, â 10 ñëó÷àÿõ ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ ïðåâîñõîäèëè ñòðóêòóðíûå, ñîâïàäåíèå äàííûõ ÏÝÒ è ÊÒ ìû íàáëþäàëè â 3 ñëó÷àÿõ. Ó 7 áîëüíûõ ïðè ÊÒ èññëåäîâàíèè âûÿâëÿëèñü ðàâíîìåðíûå èëè íåðàâíîìåðíûå ðàñøèðåíèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, ó äâîèõ èç íèõ áûëà îòìå÷åíà óìåðåííî âûðàæåííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ó ýòèõ áîëüíûõ áûëè ðàçíîîáðàçíû è íå óêëàäûâàëèñü òîëüêî â êàðòèíó ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî àðàõíîèäèòà. ÏÝÒ ñèìïòîìàòèêà òîæå áûëà ðàçëè÷íà: ó äâîèõ ìû íå âûÿâèëè èçìåíåíèé ÓÏÃ, ó 5 íàáëþäàëè ñíèæåíèÿ ÌÊ èëè ÓÏà â êîðå èëè ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ, àíàòîìè÷åñêè íå èçìåíåííûõ (ðèñ. 163, 4). Òàê, ê ïðèìåðó, ó îäíîãî èç áîëüíûõ ñ êèñòîçíî-ñëèï÷èâûì àðàõíîèäèòîì è ãèïåðêèíåçîì äðîæàòåëüíîãî òèïà â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ, ïåðåíåñøèì óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè çà 3 ãîäà äî èññëåäîâàíèÿ, íà ÊÒ áûëî âûÿâëåíî ñî÷åòàíèå âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè ñ íåðàâíîìåðíûì ðàñøèðåíèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé ëîáíûõ äîëåé, ïðè ÏÝÒ èññëåäîâàíèè (ðèñ. 163, 3) îòìå÷åíî ñíèæåíèå ÓÏà â ïðàâîì òàëàìóñå (ñòðåëêà).  äàííîì ñëó÷àå ÏÝÒ êàðòèíà áîëåå ïîëíî ñîîòâåñòâóåò êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêå. Ó äâîèõ áîëüíûõ ñ ôîêàëüíûìè èçìåíåíèÿìè ïëîòíîñòè íà ÊÒ ïðè ÏÝÒ èññëåäîâàíèè ìû âèäåëè ðàñïðîñòðàíåííûå èçìåíåíèÿ ÌÊ: äèôôóçíîå ñíèæåíèå ÌÊ âî âñåì òðàâìèðîâàííîì ïîëóøàðèè. Ïðèâåäåì íàáëþäåíèå: áîëüíàÿ Ã, 19 ëåò, â ðåçóëüòàòå àâòîàâàðèè ïîëó÷èëà òÿæåëóþ ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó. Îïåðèðîâàíà â ãîðîäñêîé áîëüíèöå: ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà âäàâëåííîãî ïåðåëîìà ïðàâîé ëîáíîé êîñòè, õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà êîíòóçèîííûõ î÷àãîâ ïðàâîé ëîáíîé äîëè, äåêîìïðåññèÿ.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëñÿ àïàëëè÷åñêèé ñèíäðîì. Ïîñòóïèëà â Èíñòèòóò ÷åðåç ïÿòü ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.  ñîçíàíèè, ðåàãèðóåò íà áîëåâûå è ñâåòîâûå ðàçäðàæèòåëè, â ðå÷åâîé
êîíòàêò íå âñòóïàåò, âçãëÿä íå ôèêñèðóåò, ñîñòîÿíèå ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïðîÿâëåíèÿ àêèíåòè÷åñêîãî ìóòèçìà. Íàáëþäàåòñÿ ïðåõîäÿùèé ãîðèçîíòàëüíûé è âåðòèêàëüíûé íèñòàãì. Ìûøå÷íûé òîíóñ ïîâûøåí ïî ñïàñòè÷åñêîìó òèïó, ñïîíòàííîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè íåò, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû âûñîêèå, áîëüøå ñïðàâà; ñïàñòè÷åñêèé òåòðàïàðåç ñ ïðåèìóùåñòâåííîé âûðàæåííîñòüþ ñïðàâà, ñèìïòîìû Áàáèíñêîãî, Ìàðèíåñêó ñ äâóõ ñòîðîí. Êîðìëåíèå ÷åðåç çîíä. ÝÝÃ: ãðóáûå äèôôóçíûå ìåäëåííûå âîëíû, êîìïëåêñû ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè; â ëîáíûõ îòâåäåíèÿõ ãðóáûå ìåäëåííûå âîëíû òåòà äèàïàçîíà, ñïðàâà àëüôà àêòèâíîñòü ñ âûñîêîàìïëèòóäíûìè êîìïëåêñàìè. Ïàðîêñèçìàëüíàÿ àêòèâíîñòü ñîñòîèò èç êîìïëåêñîâ ýïèàêòèâíîñòè è çàõâàòûâàåò âñå îòâåäåíèÿ. Íà ÊÒ â ïðàâîé ëîáíîé êîñòè ñëåäû êîñòíî-ïëàñòè÷åñêîé òðåïàíàöèè. Íåáîëüøèå ó÷àñòêè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè â ëîáíûõ äîëÿõ â ñî÷åòàíèè ñ ìåëêèìè ó÷àñòêàìè ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, àíàëîãè÷íûå èçìåíåíèÿ â ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ, ðàñøèðåíèå âñåõ îòäåëîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, íåðàâíîìåðíîå ðàñøèðåíèå ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé. ÏÝÒ ÷åðåç 11 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû: (ðèñ. 1615,12) àïåðôóçèîííàÿ çîíà â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ëîáíîé äîëè â çîíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, äèôôóçíîå óìåðåííîå ñíèæåíèå ÌÊ â îáåèõ ëîáíûõ äîëÿõ, ñíèæåíèå ÌÊ íà 50% â ïðàâîì òàëàìóñå (ñòðåëêà). Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ îò÷åòëèâàÿ àêòèâèçàöèÿ áîëüíîé: ðåàãèðóåò íà îáðàùåííóþ ðå÷ü, âûïîëíÿåò ïðîñòûå çàäàíèÿ, ôèêñèðóåò âçãëÿä, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè âûðîñ îáúåì äâèæåíèé â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ, âîññòàíîâèëàñü ôóíêöèÿ ãëîòàíèÿ, ïîÿâèëèñü ïîïûòêè àðòèêóëÿöèè ïðîñòûõ ãëàñíûõ çâóêîâ. Âîçìîæíî îáùåíèå ñ áîëüíîé: àêòèâíî äàåò óòâåðäèòåëüíûå, îòðèöàòåëüíûå îòâåòû æåñòàìè, êèâêàìè ãîëîâû, ìèìè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè, îò÷åòëèâî óäàåòñÿ ïîëó÷èòü ãîëîñîâóþ ðåàêöèþ ïðè ñîïðÿæåííîì ïåíèè.
Òàêèì îáðàçîì, èç 9 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû ñîâïàäåíèå ÊÒ è ÏÝÒ äàííûõ ìû íàáëþäàëè â îäíîì ñëó÷àå, â 6 ñëó÷àÿõ íà ÏÝÒ áûëè îòìå÷åíû èçìåíåíèÿ â ñòðóêòóðíî èíòàêòíûõ çîíàõ, ó äâóõ áîëüíûõ ñ ÊÒ êàðòèíîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî àðàõíîèäèòà èçìåíåíèé ÓÏà îòìå÷åíî íå áûëî. * * *  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìû íå ìîæåì îäíîçíà÷íî âûñêàçûâàòüñÿ â ïîëüçó êàêîãî-ëèáî ÐÔÏ, õîòÿ ìû îòìåòèëè òåíäåíöèþ ê ïðåîáëàäàíèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé íàä èçìåíåíèÿìè ÌÊ ó áîëüíûõ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ëèòåðàòóðíûì äàííûì. Åñëè ñðàâíèâàòü èçìåíåíèÿ ÌÊ è ÓÏà ó îäíèõ è òåõ æå áîëüíûõ, òî èç 6 ñëó÷àåâ ñî÷åòàííûõ èññëåäîâàíèé â 4 èçìåíåíèÿ ÌÊ ñîâïàäàëè ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè (ðèñ. 1612), à â 2 íàáëþäàëîñü ïðåîáëàäàíèå ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé (ðèñ. 1613, 1614), ÷òî ìîæíî îáúÿñíèòü áîëüøèì äèàïàçîíîì ìåòàáîëè÷åñêèõ èçìåíåíèé, à òàêæå âîññòàíîâëåíèåì êðîâîòîêà ïîñëå ãèáåëè íåéðîíîâ â èøåìèçèðîâàííîé âñëåäñòâèå òðàâìû çîíå. Ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî èññëåäîâàíèå ìåòàáîëèçìà ãëþêîçû ó òàêèõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ áîëåå èíôîðìàòèâíûì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîðàæåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò è ëèòåðàòóðíûì äàííûì. 455
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ñóììèðóÿ âûøåñêàçàííîå, ìîæíî îòìåòèòü, ÷òî â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ ìåòîä ÏÝÒ âûñîêî÷óâñòâèòåëåí â óñòàíîâëåíèè ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà. Ó 73% áîëüíûõ, ó êîòîðûõ áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ íà ÊÒ, îáúåì ïîðàæåíèÿ ìîçãà ïî äàííûì ÏÝÒ èëè ïðåâûøàë ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ, èëè âûÿâëÿëèñü çîíû ñíèæåíèÿ ÌÊ è/èëè ÓÏà â êîðå èëè ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóðàõ òîãäà êàê íà ÊÒ îòìå÷àëèñü ëèøü ðàñøèðåíèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé, èíîãäà â ñî÷åòàíèè ñ óìåðåííîé ãèäðîöåôàëèåé. Ó 18% áîëüíûõ íàáëþäàëîñü ñîâïàäåíèå äàííûõ ÊÒ è ÏÝÒ. Ó 9% áîëüíûõ ïðè àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ìîçãà ïî äàííûì ÊÒ èçìåíåíèÿ ÓÏà âûÿâëåíî íå áûëî. Ñëåäóåò îòìåòèòü è òîò ôàêò, ÷òî ñèìïòîì ïåðåêðåñòíîãî ìîçæå÷êîâîãî äèàøèçà ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ è â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ (÷åðåç 4 è 18 ëåò ïîñëå òðàâìû). Òàêèì îáðàçîì, ÏÝÒ èññëåäîâàíèå ÌÊ è/èëè ÓÏà êàê ìåòîä, êîìïëåìåíòàðíûé ÊÒ è ÌÐÒ, èãðàåò âàæíóþ ðîëü â îöåíêå áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ×ÌÒ, ïîêàçûâàÿ äèñôóíêöèþ ìîçãà â àíàòîìè÷åñêè íåèçìåíåííûõ îáëàñòÿõ, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïîçâîëÿåò ïîíÿòü êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó è íàçíà÷èòü àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.
Ëèòåðàòóðà 1. Âåðåùàãèí Í.Â., Áîðèñåíêî Â.Â., Âëàñåíêî À.Ã. Ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè, Ìîñêâà, 1993. 2. Êîðíèåíêî Â.Í., Âàñèí Í.ß., Êóçüìåíêî Â.À. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, «Ìåäèöèíà», Ìîñêâà, 1987. 3. Adams J.H., Graham D.I., Murray L.S., Scott G. Diffuse axonal injury due to non-missile injury in humans: an analysis of 45 cases. Ann Neurol 1982; 12: 557563. 4. Alavi A., Fazekas T., Alves W., et al. Positron emission tomography in the evaluation of head injury. J Cereb Blood Flow Metabolism 1987; 7: S646. 5. Alavi A. Functional and anatomical studies of head injury. J Neuropsych 1989; 1: S45. 6. Baron J.C., Bousser M.G., Comar D., Castaigne P. Crossed cerebellar diaschisis in human supratentorial brain infarction. Trans Am Neurol Assoc 1981; 105: 459461. 7. Di Chiro G. Positron emission tomography using [18F]fluorodeoxyglucose in brain tumors. Ivest Radiol 1987; 22: 360371. 8. George J.K., Alavi A., Zimmerman R.A., et al. Metabolic (PET) correlates of anatomic lesions (CT/MRI) produced by head trauma (Abstract). J Nucl Med 1989; 30: 802. 9. Holte S., Eriksson L., Dahlbom M. A preliminary evaluation of the Scanditronix PC2048-15B brain scanner. European Journal of Nuclear Medicine 1989; 15: 719721. 10. Humayun M.S., Presty S.K., Lafrance N.D., et al. Local cerebral glucose abnormalities in mild closed head injured patients witn cognitive impairments. Nuclear Medicine Communications 1989; 10: 335344. 11. Ishikawa T, Kawamura S, Hadeishi H, et al. Uncoupling between CBF and oxygen metabolism in a patient with chronic subdural hematoma: case report. J Neurol Neurosurg Psych 1992; 55: 401403.
456
12. Jolles P.R., Chapman P.R., Alavi A. PET, CT and MRI in the evaluation of neuropsychiatric disorders: current applications. J Nucl Med 1989; 30: 15891606. 13. Kanno I., Iida S., Miura S., et al. A system for cerebral blood flow measurement using an H215O autoradiographic method and positron emission tomography. J. Cerebral Blood Flow Metabolism 1987; 7: 143153. 14. Kety S.S. The theory and application of exchange of inert gas at the lungs and tissues. Pharmacol Res 1951; 3: 141. 15. Kuhl D.E., Metter E.J., Rieger W.H., Phelps M.E. Effects of human aging on patterns of local cerebral glucose utilisation determined by the [18F]fluorodeoxyglucose method. J Cerebral Blood Flow Metabolism 1982; 2: 163171. 16. Langfitt T.W., Obrist W.D., Alavi A. Computerized tomography, magnetic resonance imaging and positron emission tomography in the study of brain trauma. J. Neurosurg 1986; 64: 760767. 17. Levin H.S., Williams D., Crofford M.J., et al. Relationship of depth of brain lesions to consciousness and outcome after closed head injury. J. Neurosurg 1988; 69: 861866. 18. Levy E.D., Sidtis J.J., Rottenberg D.A., et al. Differences in cerebral blood flow and glucose utilisation in vegetative versus locked-in patients. Ann Neurology 1987; 22: 673682. 19. Martin A.J., Friston K.J., Colebatch J.G., Frackowiak R.S.J. Decreases in regional cerebral blood flow with normal aging. J. Cerebral Blood Flow Metabolism 1991; 11: 684689. 20. Ommaya A.K.,Gennarelli T.A. Cerebral concussions and traumatic unconsciousness. Correlation of experimental and clinical observations on blunt head injuries. Brain 1974; 97: 633654. 21. Pacard R.C., Ham L.P. Promising techniques in the assesment of mild head injury. Seminars in Neurology 1994; 14: 7483. 22. Phelps M.E., Huang S.C., Hoffman E.J., et al. Tomographic measurement of local cerebral glucose metabolic rate in humans with [18F]2-fluoro-d-glucose: validation of method. Ann Neurol 1979; 6: 371388. 23. Rao N, Turski PA, Polcyn RE, et al. 18F positron emission computed tomography in closed head injury. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 780785. 24. Roberts M.A., Manshadi F.F., Bushnell D.L., Hines M.E. Neurobehavioural dysfunction following mild traumatic brain injury in childhood a case report with positive findigs on positron emission tomography. Brain Injury 1995; 9: 427436. 25. Ruff R.M., Crouch J.A., Troster A.I., et al. Selected cases of poor outcome following a minor brain trauma: comparing neuropsychological and positron emission tomography assesment. Brain Injury 1994; 8: 297308. 26. Souder E, Alavi A, Uzzell B, et al. Correlations of FDGPET and neuropsychological findings in head injured patients: preliminary data (Abstract). J Nucl Med 1990; 31: 876. 27. Strich S. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury. J. Neurol Neurosurg Psych 1956; 19: 163185. 28. Tommasino C., Grana C., Lucignani G., et al. Regional cerebral metabolism of glucose in comatose and vegetative patients. J. Neurosurgical Anesthesiology 1995; 7: 109116. 29. Wegener W.A., Alavi A. Positron emission tomography in the investigation of neuropsychiatric disorders: update and comparison with magnetic resonance imaging and computerized tomography. International J. of Radiation Applications and Instrumentation Part B, Nuclear Medicine and Biology 1991; 18: 569582. 30. Worley G., Hoffman J.M., Paine S.S., et al. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in children and adolescents with traumatic brain injury. Developmental Medicine and Child Neurology 1995; 37: 213220.
Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
17 ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
17.1. ÁÈÎÕÈÌÈß È ÔÈÇÈÎËÎÃÈß ÖÅÐÅÁÐÎÑÏÈÍÀËÜÍÎÉ ÆÈÄÊÎÑÒÈ Ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè (ÖÑÆ) âêëþ÷àþò: ìåõàíè÷åñêóþ ïîääåðæêó ìîçãà, èíòðàöåðåáðàëüíûé òðàíñïîðò âåùåñòâ, óäàëåíèå èç öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (ÖÍÑ) ìåòàáîëèòîâ, òàêèõ, êàê ëàêòàò è ÑÎ2, ïîääåðæàíèå ïîñòîÿííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, çàùèòà ÖÍÑ îò ïàòîãåííûõ âîçäåéñòâèé. Îêîëî 70% ÖÑÆ îáðàçóåòñÿ â õîðèîèäàëüíîì ñïëåòåíèè, à òàêæå â ýïèòåëèàëüíûõ êëåòêàõ è â êëåòêàõ èíòåðñòèöèàëüíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íàõîäÿùèõñÿ â áîêîâûõ òðåòüåì è ÷åòâåðòîì æåëóäî÷êàõ ìîçãà. ÖÑÆ öèðêóëèðóåò èç áîêîâûõ ìîçãîâûõ æåëóäî÷êîâ â òðåòèé è ÷åòâåðòûé æåëóäî÷êè, ïîñòóïàåò â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, òå÷åò ïîçàäè ìîçãîâîé ãåìèñôåðû â ïàðàñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè, ãäå ïðîèñõîäèò åãî ðåàáñîðáöèÿ. Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ÖÑÆ òå÷åò ïðÿìî âíèç â ìîçãîâîé ñòâîë è ñïèííîé ìîçã, à çàòåì âîçâðàùàåòñÿ â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî (ðèñ. 171). Áîëåå äåòàëüíî îáðàçîâàíèå è öèðêóëÿöèÿ ÖÑÆ ðàññìîòðåíû â ñïåöèàëüíûõ îáçîðàõ (13, 17, 19, 27, 29). Ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, ìåíèíãèòàõ, îïóõîëÿõ, âíóòðèìîçãîâûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ öèðêóëÿöèÿ ëèêâîðà ìîæåò áûòü íàðóøåíà èç-çà îáñòðóêöèè, ïîýòîìó êîíöåíòðàöèÿ àíàëèòîâ â îáðàçöàõ ëþìáàëüíîãî è âåíòðèêóëÿðíîãî ëèêâîðà ìîæåò ñóùåñòâåííî îòëè÷àòüñÿ.  íîðìå âðåìÿ ïåðåìåùåíèÿ ëèêâîðà îò ëþìáàëüíîãî îòäåëà ê ãîëîâíîìó ìîçãó ñîñòàâëÿåò îêîëî 1 ÷àñà; åãî òå÷åíèå â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè âîçìîæíî íåñêîëüêî áûñòðåå; îáùèé îáúåì ëèêâîðà ó çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà îêîëî 140 ìë; ñêîðîñòü ïðîäóêöèè 0,35 ìë/ìèí èëè 500 ìë/ñóò; âðåìÿ ïîëíîé çàìåíû 57 ÷àñ (17). ÖÑÆ â íîðìå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êðèñòàëüíî÷èñòóþ æèäêîñòü. Ìóòíûé, ãíîéíûé, âÿçêèé, êðî-
Âåíòðèêóëÿðíàÿ ïóíêöèÿ (÷åðåç øóíò)
Âîçâðàò â âåíû
Àðàõíîèäàëüíûå âîðñèíû
Õîðèîèäàëüíîå ñïëåòåíèå: áîêîâîãî æåëóäî÷êà 3-ãî æåëóäî÷êà 4-ãî æåëóäî÷êà
Ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî
Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ
Ðèñ. 171. Îáðàçîâàíèå è öèðêóëÿöèÿ ÖÑÆ
âàâûé èëè ïèãìåíòèðîâàííûé ëèêâîð ñîïóòñòâóåò ìíîãèì çàáîëåâàíèÿì. Åñëè êîíöåíòðàöèÿ áåëêà ïðåâûøàåò 15 ã/ë, òî âîçìîæíî îáðàçîâàíèå â ïðîáå ëèêâîðà ñãóñòêà èëè ïëåíêè. Êñàíòîõðîìèÿ èëè ïèãìåíòàöèÿ, íàáëþäàåòñÿ ïðè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèÿõ. Ðîçîâàÿ èëè îðàíæåâàÿ ïèãìåíòàöèÿ ÷àñòî ñâÿçàíà ñ îêñèãåìîãëîáèíîì, êîòîðûé ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ èç ñâåæåé êðîâè â òå÷åíèå 236 ÷àñîâ ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ â ìîçã. Æåëòàÿ ïèãìåíòàöèÿ îáû÷íî ñâÿçàíà ñ ïðèñóòñòâèåì â ÖÑÆ áèëèðóáèíà, îáðàçîâàííîãî èç ãåìîãëîáèíà, ó ïàöèåíòîâ â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ (îáû÷íî îò 1048 ÷àñîâ è äî 4 íåäåëü). Ïîäîá457
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íàÿ îêðàñêà ëèêâîðà âîçìîæíà è â òîì ñëó÷àå, åñëè ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå ïðåâûøàåò 170 ìêìîëü/ë. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êñàíòîõðîìèÿ ìîæåò ïîÿâèòüñÿ in vitro èç-çà ïîïàäàíèÿ âî âðåìÿ âçÿòèÿ â ïðîáó ÖÑÆ ýðèòðîöèòîâ â òîì ñëó÷àå, åñëè â òå÷åíèå äâóõ ÷àñîâ ïîñëå âçÿòèÿ îáðàçöû ëèêâîðà íå îòöåíòðèôóãèðîâàòü è íå îòäåëèòü îò îñàäêà. Ëèêâîð íà 99% ñîñòîèò èç âîäû (ïëàçìà êðîâè íà 93%). Îñìîëÿðíîñòü ëèêâîðà è êðîâè î÷åíü ñõîæè, äðóãèå ïîêàçàòåëè èìåþò íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ (17). Îêîëî 80% áåëêà ïîñòóïàåò â ëèêâîð èç êðîâè è 20% ïðîäóöèðóåòñÿ êëåòêàìè ÖÍÑ. Òàê êàê áåëêè â ÖÑÆ ïîïàäàþò â îñíîâíîì óëüòðàôèëüòðàöèåé ïëàçìû êðîâè, òî â ÖÑÆ ïðèñóòñòâóþò òàêèå áåëêè, êàê àëüáóìèí, ïðåàëüáóìèí è òðàíñôåððèí, íàõîäÿùèåñÿ â ïëàçìå â îòíîñèòåëüíî áîëüøîì êîëè÷åñòâå. Ñïåöèôè÷åñêèå äëÿ ÖÍÑ áåëêè (îñíîâíîé áåëîê ìèåëèíà, êèñëûé ãëèàëüíûé ôèáðèëëÿðíûé áåëîê è -áåëîê) â íîðìå ñîñòàâëÿþò òîëüêî 12% îò êîíöåíòðàöèè îáùåãî áåëêà â ëèêâîðå. Íåêîòîðûå ñïåöèôè÷åñêèå áåëêè íåéðîíñïåöèôè÷åñêàÿ åíîëàçà (ÍÑÅ), áåëîê S-100, îñíîâíîé áåëîê ìèåëèíà ïîÿâëÿþòñÿ â ëèêâîðå ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ. Áîëüøèíñòâî èç áåëêîâ ëèêâîðà, âêëþ÷àÿ îáùèé áåëîê, èìåþò î÷åíü øèðîêèå ãðàíèöû, îáîçíà÷åííûå êàê «íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ». ×àñòè÷íî ýòà âàðèàáåëüíîñòü ñâÿçàíà ñ îñîáåííîñòÿìè òåõíîëîãèè òîãî èëè èíîãî ìåòîäà, íî êîíöåíòðàöèÿ îòäåëüíûõ àíàëèòîâ ÖÑÆ ìîæåò çàâèñåòü îò âîçðàñòà ïàöèåíòîâ, èììóíîëîãè÷åñêîé
àêòèâíîñòè, àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, êîëè÷åñòâîì ãèáíóùèõ êëåòîê ìîçãà è îò ñîñòîÿíèÿ îáðàçöà ëèêâîðà (17, 29, 30). Ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè èçìåðåíèè íåêîòîðûõ àíàëèòîâ â ÖÑÆ, âñå ýòî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü.
17.2. ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÖÑÆ Â ÎÑÒÐÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Îñíîâà áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè â äèíàìèêå. Ëàáîðàòîðíûå òåñòû èìåþò äâà ïîòåíöèàëüíûõ ïðåèìóùåñòâà ïåðåä äðóãèìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè. Âî-ïåðâûõ, ïðîãíîçèðîâàíèå èñõîäà íà îñíîâå êëèíè÷åñêèõ äàííûõ î÷åíü ñóáúåêòèâíî è ÷àñòî íåðåàëüíî. Êëèíèöèñò, îöåíèâàÿ íåâðîëîãè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ìîçãà è èñïîëüçóÿ èçâåñòíóþ øêàëó êîìû Ãëàçãî, ìîæåò ñîñòàâèòü ïðîãíîç íå áîëåå, ÷åì ó 60% áîëüíûõ (11). Âî-âòîðûõ, õîòÿ ñîâðåìåííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ è ÿäåðíî-ìàãíèòíûé ðåçîíàíñ òåõíè÷åñêè ïîçâîëÿþò îïðåäåëÿòü ìàëûå ïî îáúåìó ïîâðåæäåíèÿ ÖÍÑ, îíè íå ìîãóò äèôôåðåíöèðîâàòü ýòè ïîâðåæäåíèÿ è ñóäèòü îáðàòèìû îíè èëè íåò (11). Îñíîâíûå àíàëèòû ÖÑÆ, ðåêîìåíäóåìûå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ó áîëüíûõ ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 171. Òàáë. 171
Ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè ÖÑÆ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ïîêàçàòåëü
458
Õàðàêòåðèñòèêà
Ïðåèìóùåñòâà
Íåäîñòàòêè
Ëàêòàò
Íå çàâèñèò îò êîíöåíòðàöèè â ñûâîðîòêå
Ïðîñòîé ìåòîä. Èìååò ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå
Íå ìîæåò äèàãíîñòèðîâàòü îáðàòèìûå èëè íåîáðàòèìûå íàðóøåíèÿ
ËÄÃ
Õîðîøî èçó÷åííûé âíóòðèêëåòî÷íûé ôåðìåíò
Èçâåñòíûé ìåòîä. ×óâñòâèòåëüíûé òåñò äëÿ èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ïîÿâëÿåòñÿ ïîçäíåå äðóãèõ ìàðêåðîâ
Íåñïåöèôè÷åí, èçîôåðìåíòû òàêæå íåñïåöèôè÷íû
Êðåàòèíêèíàçà-ÂÂ (ÊÊ-ÂÂ)
Èçîôåðìåíò ÊÊ-ÂÂ ñîñòàâëÿåò 95% îò îáùåé àêòèâíîñòè ÊÊ â ÖÍÑ
Èçâåñòíûé ìåòîä, ñïåöèôè÷åí äëÿ ÖÍÑ
Àêòèâíîñòü ÊÊ-ÂÂ áûñòðî ïàäàåò in vivo è in vitro
ÍÑÅ (íîðìà: îêîëî 6,5 ìêã/ë)
Äèìåð
Íåéðîñïåöèôè÷åñêèé áåëîê, ñîäåðæàíèå â ëèêâîðå çàâèñèò îò ðàçìåðîâ è ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ
Íåò ïðÿìîãî îïðåäåëåíèÿ, ñîäåðæàíèå â ëèêâîðå íå ñâÿçàíî ñ èñõîäîì, ìàëî èññëåäîâàí
S-100 ïðîòåèí (íîðìà: îêîëî 406 ïìîëü/ë)
 ÖÍÑ â áîëüøîì êîëè÷åñòâå, ñâÿçàí ñ êàëüöèåì
Ñïåöèôè÷åí äëÿ ÖÍÑ, ñîäåðæàíèå â ëèêâîðå ñâÿçàíî ñ ðàçìåðîì ïîâðåæäåíèÿ
Íåò ïðÿìîãî ìåòîäà îïðåäåëåíèÿ, ìàëî èññëåäîâàí
Îñíîâíîé áåëîê ìèåëèíà (íîðìà: îêîëî 4 ìã/ë)
Ñïåöèôè÷åí äëÿ ìîçãà, àññîöèèðóåòñÿ ñ äåñòðóêöèåé áåëîãî âåùåñòâà ìîçãà
Ñïåöèôè÷åí äëÿ ÖÍÑ, áîëüøå ñïåöèôè÷åí äëÿ äåñòðóêöèè, ÷åì äëÿ âîñïàëåíèÿ
Íåò ïðÿìîãî ìåòîäà îïðåäåëåíèÿ, ìåíåå ÷óâñòâèòåëüíûé, ÷åì ËÄà è ÊÊ-ÂÂ, ìàëî èññëåäîâàí
Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
ëàêòàò: ììîëü/ë
ôåðìåíòû: Åä/ë
ôåðìåíòû: Åä/ë
Ëàêòàò. Ðåôåðåíòíûå ïðåäåëû: 1,22,1 ììîëü/ë. ÖÑÆ äëÿ îöåíêè ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ïîñÊîíöåíòðàöèÿ ëàêòàòà â ÖÑÆ íå çàâèñèò îò ëå ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèé (òðàâìà, èíñóëüòû, ãèêîíöåíòðàöèè ëàêòàòà â ñûâîðîòêå. DeSalles ñ ñîïîêñèÿ) ïî àíàëîãèè ñ øèðîêèì èñïîëüçîâàíèåì àâò. (15) íà íåáîëüøîé ãðóïïå áîëüíûõ ïîêàçàíà ñûâîðîòî÷íûõ ìàðêåðîâ ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà, íàâîçìîæíîñòü ïðîãíîçà êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàïðèìåð, â êàðäèîëîãèè (11): áîëåâàíèÿ íà îñíîâå ñåðèéíûõ èçìåðåíèé êîíöåíò1. Âîçìîæíîå íåñîîòâåòñòâèå ðàçìåðîâ ïîâðåæäåðàöèè ëàêòàòà â îáðàçöàõ ÖÑÆ èç æåëóäî÷êîâ ìîçãà. íèÿ ìîçãîâîé òêàíè («ãèáåëü êëåòîê») ñ ïîñëåäóþÓ 11 áîëüíûõ ñ îñòàòî÷íûìè íåâðîëîãè÷åñêèìè ùèìè íåâðîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ó ïàöèåíòà. ÿâëåíèÿìè êîíöåíòðàöèÿ ëàêòàòà ñîõðàíÿëàñü ïî2. Ëèøü ó áîëüíûõ ñ óñòàíîâëåííûì âåíòðèêóñòîÿííî ïîâûøåííîé â òå÷åíèå 18-48 ÷àñîâ ïîñëå ëÿðíûì äðåíàæîì â ñàìûå ðàííèå ÷àñû ïîñëå ïîòðàâìû, òîãäà êàê ó 8 ïàöèåíòîâ ñ ïîëíûì âûçäîâðåæäåíèÿ ìîçãà ëþáîé ôîðìû âîçìîæíî îðãàíèçîðîâëåíèåì êîíöåíòðàöèÿ ëàêòàòà ïîñòåïåííî íîðâàòü ñåðèéíûå áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÖÑÆ. ìàëèçîâàëàñü çà ýòîò æå ïðîìåæóòîê âðåìåíè. Ïî 3. Ïîèñê íàèëó÷øåãî ìàðêåðà ïîâðåæäåíèÿ ìîçìíåíèþ íåêîòîðûõ àâòîðîâ óðîâåíü ëàêòàòà â ÖÑÆ ãîâîé òêàíè íå çàâåðøåí. Íàïðèìåð, êëèíè÷åñêîå âûøå 5,56,0 ììîëü/ë â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå òðàâïðèìåíåíèå òàêèõ ïîòåíöèàëüíî èíòåðåñíûõ ìàðìû ñëåäóåò ñ÷èòàòü êðèòè÷åñêèì è êðàéíå íåáëàêåðîâ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè, êàê ÍÑÅ, áåãîïðèÿòíûì äëÿ èñõîäà (28). ëîê S-100, îñíîâíîé áåëîê ìèåëèíà ïîêà çàòðóäÊðåàòèíêèíàçà- (ÊÊ-ÂÂ). Ðåôåðåíòíûå ïðåíåíî èç-çà îòñóòñòâèÿ ñòàíäàðòèçîâàííûõ ìåòîäîâ äåëû: äî 5 Åä/ë, ïðè 37°Ñ. èõ èçìåðåíèÿ è, êàê ñëåäñòâèå ýòîãî, íå òîëüêî Ýòîò èçîôåðìåíò ñïåöèôè÷åí äëÿ ìîçãîâîé òêàçíà÷èòåëüíûé ðàçáðîñ ðåçóëüòàòîâ îò èññëåäîâàíèÿ íè è ñîñòàâëÿåò äî 95% îò îáùåé àêòèâíîñòè êðåàê èññëåäîâàíèþ, íî è äîñòàòî÷íî øèðîêèå ãðàíèòèíêèíàçû. Ê ñîæàëåíèþ, ÊÊ- áûñòðî èíàêòèöû íîðìû äëÿ ýòèõ àíàëèòîâ (31). âèðóåòñÿ â ÖÑÆ. Ïîýòîìó ïåðåä îïðåäåëåíèåì 4.  êà÷åñòâå ïðåäâàðèòåëüíûõ ìàðêåðîâ ïðîàêòèâíîñòè èçîôåðìåíòà åãî íåîáõîäèìî ëèáî ðåãíîçà ïîñëåäñòâèé ïîâðåæäåíèé ìîçãà ïðåäëàãàåòàêòèâèðîâàòü (6), ëèáî èñïîëüçîâàòü ìàëî äîñòóïñÿ ïðèìåíÿòü ñåðèéíûå èçìåðåíèÿ ëàêòàòà, ÊÊíûå ìåòîäû èçìåðåíèÿ åãî êîíöåíòðàöèè (ýíçè è ËÄà â âåíòðèêóëÿðíîì ëèêâîðå (ðèñ. 172). ìî- èëè ðàäèîèììóííûå). Îñíîâíîé èñòî÷íèê ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè õîðîøèé ïðîãíîç (ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå) ÊÊ- â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû ïîâðåæäåííûå êëåòêè ìîçãîâîé ïàðåíõèìû (äåñòðóê100 6.0 öèÿ êëåòîê èëè ôóíêöèîíàëüíîå ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè êëåòî÷íîé ìåìáðàíû). 4.5  ñòàâøåì êëàññè÷åñêèì èññëåäîâàíèè Rabow è ñîàâò. (25) óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî, ÷òî ñî50 3.0 ñòàâèòü ïðîãíîç èñõîäà òðàâìû ìîæíî òîëüêî èñïîëüçóÿ ñåðèéíûå èçìåðåíèÿ àêòèâíîñòè ÊÊ â âåíòðèêóëÿðíîì ëèêâîðå, íà÷èíàÿ ñ ïåð1.5 âûõ ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû, ñ èíòåðâàëîì 812 ÷àñîâ, â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ ñóòîê. Ïèê àêòèâ0 0.0 íîñòè ïðèõîäèòñÿ íà 812 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû. 24 48 72 Ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà (ËÄÃ). Ðåôåðåíòíûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû ïðåäåëû: äî 56 Åä/ë, ïðè 37°Ñ. ÊÊ- ïëîõîé ïðîãíîç (ñìåðòü) Îñíîâíîé èñòî÷íèê àêòèâíîñòè ËÄà â ËÄà Ëàêòàò ëèêâîðå òîò æå, ÷òî è äëÿ ÊÊ-ÂÂ. Îäíàêî ïî íåêîòîðûì äàííûì (15, 22) ýòîò ìàðêåð áî150 7.5 ëåå íàäåæåí, ÷åì ÊÊ-ÂÂ. Äåëî â òîì, ÷òî ïèê 6.0 åãî àêòèâíîñòè â ëèêâîðå ñäâèíóò ê 2436 100 4.5 ÷àñàì ïîñëå òðàâìû, à èíàêòèâàöèÿ â ÖÑÆ ïðîèñõîäèò î÷åíü ìåäëåííî, ò.î. àêòèâíîñòü 3.0 50 ñîõðàíÿåòñÿ ïîâûøåííîé â òå÷åíèå íåñêîëü1.5 êèõ ñóòîê ïîñëå ïðîèñøåñòâèÿ. 0 0.0 Ê ïðàêòè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ îäíîêðàò24 48 72 ÷àñû ïîñëå òðàâìû íûõ èçìåðåíèé ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ ãèáåëè êëåòîê ñëåäóåò îòíîñèòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ (12). Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî íåðåøåííûõ ïðîáëåì, ïðåïÿòñòâóþùèõ øèðî- Ðèñ. 172. Ñåðèéíûå èçìåðåíèÿ ëàêòàòà, ÊÊ- è ËÄà â îáðàçöàõ êî èñïîëüçîâàòü áèîõèìè÷åñêèå ìàðêåðû âåíòðèêóëÿðíîãî ëèêâîðà â ñëó÷àå õîðîøåãî è ïëîõîãî èñõîäà 459
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Îäíàêî, ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ëþìáàëüíûå ïóíêöèè äëÿ âçÿòèÿ ÖÑÆ â îñòðîì ïåðèîäå ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ìîãóò íàíåñòè ïàöèåíòó íåïîïðàâèìûé âðåä.
17.3. ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÀÐÊÅÐÛ ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäîçðåíèåì íà ïðèñîåäèíåíèå áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè ÖÍÑ ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (âåíòðèêóëèò, ìåíèíãèò) êëèíèöèñò, ïðåæäå âñåãî, äîëæåí òùàòåëüíî ïðîàíàëèçèðîâàòü êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó è, êàê äîïîëíåíèå, öèòîëîãèþ (êîëè÷åñòâî è äèôôåðåíöèðîâêó ëåéêîöèòîâ) è ðåçóëüòàòû ïîñåâà ëèêâîðà. Êðîìå ýòîãî, ðåêîìåíäóþò èçìåðÿòü ñîîòíîøåíèå ãëþêîçû ëèêâîð/ êðîâü, à òàêæå êîíöåíòðàöèþ ëàêòàòà. Òðàäèöèîííî â ýòèõ ñëó÷àÿõ èçìåðÿþò êîíöåíòðàöèþ îáùåãî áåëêà â ÖÑÆ (5). Ãëþêîçà. Ðåôåðåíòíûå ïðåäåëû: 2,614,18 ììîëü/ë. Êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû â ëèêâîðå çàâèñèò îò åå êîíöåíòðàöèè â êðîâè, ïîýòîìó îïðåäåëåíèå åå òîëüêî â ÖÑÆ áåç îäíîâðåìåííîãî îïðåäåëåíèÿ ãëþêîçû ñûâîðîòêè êðîâè çàòðóäíÿåò èëè äåëàåò íåâîçìîæíûì èíòåðïðåòàöèþ ðåçóëüòàòîâ (23). Ó ïàöèåíòîâ ñ ãèïîãëèêåìèåé ñíèæåíèå ãëþêîçû ÖÑÆ íîðìàëüíîå ÿâëåíèå, òîãäà êàê ãèïåðãëèêåìèÿ ìîæåò ìàñêèðîâàòü ÿâíîå ñíèæåíèå ãëþêîçû ëèêâîðà.  ñëó÷àå íåêîìïåíñèðîâàííîãî ñàõàðíîãî äèàáåòà ãëþêîçà êðîâè áîëåå 39 ììîëü/ë ìîæåò íàñûòèòü òðàíñïîðòíóþ ñèñòåìó ãëþêîçû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ñîîòíîøåíèå ãëþêîçû ÖÑÆ/êðîâü ìîæåò çíà÷èòåëüíî ìåíÿòüñÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ðàâíîâåñèå ìåæäó ãëþêîçîé ñûâîðîòêè è ÖÑÆ óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðèìåðíî çà 4 ÷àñà, ïîýòîìó ïðè ñîïîñòàâëåíèè ãëþêîçû â êðîâè è ëèêâîðå íå äîëæíî ïðîõîäèòü ìíîãî âðåìåíè ìåæäó âçÿòèåì ïðîá êðîâè è ëèêâîðà, îñîáåííî ó ëèõîðàäÿùèõ áîëüíûõ. Ìû ÷àñòî ïîëó÷àåì îò êëèíèöèñòîâ çàïðîñû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ãëþêîçû òîëüêî â ëèêâîðå. Ýòî çíà÷èò, ÷òî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ñîîòíîøåíèå ãëþêîçû ÖÑÆ/êðîâü èñïîëüçóåòñÿ ðåäêî èëè ðàññ÷èòûâàåòñÿ áåç ó÷åòà âðåìåíè âçÿòèÿ ïðîá. Êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû ëèêâîðà ìåíåå 5560% îò êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû â ñûâîðîòêå êðîâè çàñòàâëÿåò äóìàòü î áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè ÖÍÑ (13).  ýòîì ñëó÷àå ñíèæåíèå ãëþêîçû ÖÑÆ ðåçóëüòàò èçìåíåíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè õîðèîèäàëüíîãî ýïèòåëèÿ, à òàêæå ñëåäñòâèå åå ïîòðåáëåíèÿ áàêòåðèÿìè è ëåéêîöèòàìè.  ñëó÷àÿõ îòíîøåíèÿ ãëþêîçà ëèêâîðà/ãëþêîçà ñûâîðîòêè êðîâè ìåíåå 0,40 ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèàãíîñòèêè áàêòåðèàëüíîãî ìåíèíãèòà äîñòàòî÷íî âûñîêà è ñîñòàâëÿ460
åò 8091%, äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü 96 98% (16, 18). Òåì íå ìåíåå ðåçóëüòàò çàâèñèò îò âîçðàñòà ïàöèåíòà è îò âèäà èíôåêöèè (13, 20). Ðàçóìååòñÿ, èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû â ëèêâîðå ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû íå òîëüêî ó áîëüíûõ ñ ñåïòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè â ÖÍÑ, íî è ó ïîæèëûõ çäîðîâûõ ëþäåé, ó ïàöèåíòîâ ñ ìåíèíãèàëüíîé íåîïëàçèåé, ïðè, òàê íàçûâàåìîì, õèìè÷åñêîì ìåíèíãèòå (ïîñëå èíòðàòåêàëüíîé õèìèîòåðàïèè) è ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè (17).  îáùåì, ñîîòíîøåíèå ãëþêîçû ëèêâîð/êðîâü ñ÷èòàåòñÿ äîñòàòî÷íî ÷óâñòâèòåëüíûì è ñïåöèôè÷íûì ó ïàöèåíòîâ ñ êëèíèêîé ñåïòè÷åñêîãî ìåíèíãèòà. Åùå îäíî ïðåèìóùåñòâî ýòîãî òåñòà ïàòîëîãè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÷àñòî è äîñòàòî÷íî áûñòðî âîçâðàùàþòñÿ ê íîðìå íà ôîíå ýôôåêòèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè òàê, ÷òî ñåðèéíûå èçìåðåíèÿ ýòîãî ñîîòíîøåíèÿ ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ñëåæåíèÿ çà õîäîì çàáîëåâàíèÿ (13). Ìíîãèå àâòîðû ïîëàãàþò, ÷òî ëàêòàò ëèêâîðà ÿâëÿåòñÿ áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì áàêòåðèàëüíîãî ìåíèíãèòà, ÷åì ñîîòíîøåíèå ãëþêîçû. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èñòî÷íèêîâ ïîâûøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà â ÖÑÆ íåñêîëüêî (ãèïîêñèÿ ìîçãà, íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè îòåêå ìîçãà, íåêðîç ïîâðåæäåííîé ìîçãîâîé òêàíè), îñíîâíûì æå èñòî÷íèêîì â îòäàëåííîì ïåðèîäå, â ñëó÷àå ïðèñîåäèíåíèÿ áàêòåðèàëüíîãî ìåíèíãèòà èëè âåíòðèêóëèòà, ñ÷èòàþò ïðîäóêöèþ ëàêòàòà ëåéêîöèòàìè (21). Íàïðèìåð, ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííûì ãðàììïîëîæèòåëüíûì áàêòåðèàëüíûì ìåíèíãèòîì êîíöåíòðàöèÿ ëàêòàòà â ëèêâîðå áûâàåò âûøå 4,2 ììîëü/ë. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ýòîãî òåñòà ïðè áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè ÖÍÑ ïðè çíà÷åíèÿõ ëàêòàòà âûøå óêàçàííîãî ñîñòàâèëà 96% (18).  äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîé èñïîëüçîâàëè êîíöåíòðàöèþ ëàêòàòà â ÑÌÆ áîëåå 3,0 ììîëü/ë. Çäåñü â 30 èç 32 ñëó÷àåâ ó ïàöèåíòîâ áûë ïîäòâåðæäåí ñåïòè÷åñêèé ìåíèíãèò ïðè äâóõ ëîæíî-ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ (26). Ëàêòàò, êàê áèîõèìè÷åñêèé ìàðêåð, èìååò íåñîìíåííûå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä îïðåäåëåíèåì ãëþêîçû è áåëêà åãî êîíöåíòðàöèÿ â ÖÑÆ íå çàâèñèò îò êîíöåíòðàöèè â êðîâè, êðîìå òîãî ëàêòàò ÖÑÆ ìîæåò îñòàâàòüñÿ äîëãîå âðåìÿ ïîâûøåííûì ïîñëå íà÷àëà äàæå ïðàâèëüíî âûáðàííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè.  òî æå âðåìÿ òåñò ìàëî ïðèåìëåì äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíûõ ìåíèíãèòîâ è âåíòðèêóëèòîâ, çàòî åãî ìîæíî äîñòàòî÷íî óñïåøíî ïðèìåíÿòü ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ àíòèáèîòèêè äî âçÿòèÿ ëèêâîðà (13, 14).
Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
17.4. ÝÍÅÐÃÅÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÎÁÌÅÍ ÌÎÇÃÀ È ÅÃÎ ÐÅÃÓËßÖÈß ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ Ïî÷òè ñòî ëåò òîìó íàçàä Êàõàë çàÿâèë, ÷òî ïîíèìàíèå ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ïàìÿòè, ýìîöèé è ðàçóìà ñäåëàåò ÷åëîâåêà íàñòîÿùèì òâîðöîì è ÷òî ñàìûì âûäàþùèìñÿ äîñòèæåíèåì ÷åëîâåêà áóäåò ïîêîðåíèå ñâîåãî ñîáñòâåííîãî ìîçãà. Ýòî çàÿâëåíèå è ñåãîäíÿ îñòàåòñÿ àêòóàëüíûì, êîãäà íåéðîõèìèÿ ñòàëà ñàìîñòîÿòåëüíûì íàó÷íûì íàïðàâëåíèåì î ìîëåêóëÿðíûõ îñíîâàõ âñåõ íàïðàâëåíèé íåéðîáèîëîãèè. Ðàçâèòèå íàóêè ïîøëî ïî ýòîìó ïóòè. Êëþ÷åâûì ìîìåíòîì ýòîãî íàïðàâëåíèÿ ñòàëî îòêðûòèå õèìè÷åñêîé ïåðåäà÷è èíôîðìàöèè â íåðâíîé ñèñòåìå. Íàêîïëåííûé ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ìàòåðèàë ïðèâîäèò ê âûâîäó î òîì, ÷òî â ýâîëþöèè æèâîòíîãî ìèðà áèîõèìè÷åñêèå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â íåðâíîé ñèñòåìå, ñòàëè âàæíåéøèì ôàêòîðîì ñóùåñòâîâàíèÿ ñëîæíîãî îðãàíèçìà, à èõ íàðóøåíèå ïåðâè÷íûì ìîìåíòîì ïðîèñõîæäåíèÿ ðàçëè÷íûõ ôîðì ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Áîëåçíè, âîçíèêàþò ëè îíè ñïîíòàííî èëè âûçûâàþòñÿ âíåøíèìè ôàêòîðàìè, â ñâîåì ïàòîãåíåçå ñâÿçàíû ñî ñâîéñòâàìè æèâîé ìàòåðèè è ñâîäÿòñÿ ê ìîëåêóëÿðíûì íàðóøåíèÿì. Çíàíèå èõ îòêðûâàåò ïóòè ðàöèîíàëüíîé íàïðàâëåííîé òåðàïèè.  ýòîì ïëàíå øèðîêîå èññëåäîâàíèå áèîõèìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå ôóíêöèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè íåðâíîé ñèñòåìû, óæå â íàñòîÿùåå âðåìÿ âî ìíîãîì îòêðûëî ïóòè íàïðàâëåííîé åå ðåãóëÿöèè â óñëîâèÿõ íîðìû è ïàòîëîãèè [10]. Îäíàêî, íàéòè â îáùåé öåïè íàðóøåííûõ ïðîöåññîâ îáìåíà òî çâåíî, êîòîðîå ñïåöèôè÷åñêè ñâÿçàíî ñ èçó÷àåìîé ïàòîëîãèåé è ôîðìèðóåò åå, òðóäíî. Òàêèå ïîèñêè äîëæíû îñíîâûâàòüñÿ íà àíàëèçå îñîáåííîñòåé îáìåííûõ ïðîöåññîâ ìîçãà. Îäíîé èç òàêèõ îñîáåííîñòåé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ìîçã âûñøèõ ìëåêîïèòàþùèõ èìååò î÷åíü íàïðÿæåííûé ýíåðãåòè÷åñêèé îáìåí, íàõîäÿùèéñÿ â ïîëíîé çàâèñèìîñòè îò êðîâîòîêà. Èìåííî ïîýòîìó ìû îñòàíîâèëèñü íà èññëåäîâàíèè ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà ìîçãà ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå, òàê êàê îäíèì èç âàæíåéøèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ òðàâìû ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ è ãàçîîáìåíà ñ ðàçâèòèåì òêàíåâîé ãèïîêñèè, ÷òî íåðåäêî ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìûì èçìåíåíèÿì ìîçãîâîé òêàíè [4]. Ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå óñòàíîâëåíî íàðóøåíèå äûõàíèÿ ìîçãà, åãî ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà è îáìåíà ðÿäà ñïåöèôè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ.  ýòèõ óñëîâèÿõ ïåðâè÷íûì ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå èìåííî ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà ìîçãà [7]. Êàêîâ æå ìåõàíèçì ýòèõ íàðóøåíèé?
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îáùåé ðåàêöèåé ìîçãà íà ïîâðåæäåíèå ÿâëÿåòñÿ àêòèâàöèÿ ïðîöåññà ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ, êîòîðûé ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ (ÏÎË) â íåì [2]. Îáðàçóþùèåñÿ â ýòèõ óñëîâèÿõ êðàéíå òîêñè÷íûå ïðîäóêòû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ âûçûâàþò ðàçðóøåíèå áèîëîãè÷åñêèõ ìåìáðàí è íàðóøåíèå èõ ôóíêöèé.  ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè ýòîì ñòðàäàþò ìåìáðàíû ìèòîõîíäðèé ìîçãîâûõ êëåòîê (ðèñ. 173, 174). Ïîâðåæäåíèÿ óëüòðàñòðóêòóðû ìèòîõîíäðèé ïðèâîäÿò ê èõ ôóíêöèîíàëüíîé íåïîëíîöåííîñòè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, îáóñëîâëèâàåò íàðóøåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà ìîçãîâûõ êëåòîê.
Ðèñ. 173. Ìèòîõîíäðèè ìîçãà êðîëèêà â íîðìå.
Ðèñ. 174. Ìèòîõîíäðèè ìîçãà êðîëèêà ïîñëå íàíåñåíèÿ åìó ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.
Àíàëèçèðóÿ íà÷àëüíóþ ôàçó ðàññòðîéñòâ ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà ìîçãà ïðè ×ÌÒ, ìû óáåäèëèñü â òîì, ÷òî äûõàíèå åãî ïðè ýòîì â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè èäåò âõîëîñòóþ, òàê êàê êîëè÷åñòâî êèñëîðîäà, ïîãëîùåííîãî ìîçãîì, áîëüøå, ÷åì êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé èì óãëåêèñëîòû.  íîðìàëüíîì 461
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå çäîðîâîì ìîçãå, êàê õîðîøî èçâåñòíî, ýòè çíà÷åíèÿ ïîëíîñòüþ ýêâèâàëåíòíû [8]. Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî â ýòèõ óñëîâèÿõ íàðàñòàåò ñêîðîñòü ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ íåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò è ëèïèäîâ, â ñîñòàâ êîòîðûõ ýòè êèñëîòû âõîäÿò. Îáðàçóþùèåñÿ ïðè ýòîì ñâîáîäíûå ðàäèêàëû è ïåðåêèñíûå ñîåäèíåíèÿ ëèïèäîâ, èññëåäîâàëè â ìîçãå ïðè ×ÌÒ ïàðàëëåëüíî ñ çàùèòíîé àíòèîêñèäàíòíîé àêòèâíîñòüþ ìîçãà (ÀÎÀ), êîòîðàÿ ïðåäîõðàíÿåò åãî îò êèñëîðîäíîé àãðåññèè. Èññëåäîâàíèþ ïîäâåðãàëñÿ ìîçã êðîëèêîâ ïîñëå íàíåñåíèÿ èì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (òàáëèöà 172).
Êàê ñëåäóåò èç ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ, ÷åðåç ñóòêè ïîñëå íàíåñåíèÿ æèâîòíûì òðàâìû êîëè÷åñòâî ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ è ïåðåêèñíûõ ñîåäèíåíèé ëèïèäîâ íàðàñòàåò âî âñåõ èññëåäîâàííûõ ó÷àñòêàõ ìîçãà, ïðè ýòîì ðåçêî ïîäàâëåíà îäíà èç âàæíåéøèõ çàùèòíûõ ðåàêöèé ìîçãà åãî àíòèîêñèäàíòíàÿ àêòèâíîñòü [9]. Ýòî, ñîáñòâåííî, è åñòü ïåðâàÿ ñòóïåíü íàðóøåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà ìîçãà ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå,êàê è ïðè ëþáîé äðóãîé ïðè÷èíå ãèïîêñèè åãî. Îáùàÿ ñõåìà íàðóøåíèé ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà â ìîçãå ïðè ×ÌÒ ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 175. Òàáëèöà 17-2
Ðàäèêàëîîáðàçîâàíèå (ìàêñ. ÕË) è ðîñò ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ (ÌÄÀ) â ìîçãå êðîëèêàïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (M±m) Ïîëóøàðèå
Ìîçæå÷îê
Òðàâìà
Êîíòðîëü
Òðàâìà
Êîíòðîëü
Òðàâìà
ìàêñ. ÕË (ìÂ)
7,3±0,7 n=6
15,8±1,1 n=6 p < 0,001
10,4±0,9 n=6
24,2± 3,3 n=6 p < 0,001
8,7± 0,7 n=5
17,1± 0,25 n=6 p < 0,01
ÌÄÀ (íìîëü/100 ìã ñûðîé òêàíè)
5,6± 0,8 n=7
8,3± 0,6 n=13 p < 0,05
8,4± 0,8 n=7
8,7± 0,7 n=7 p < 0,05
4,1± 0,7 n=7
6,1± 0,6 n=13 p < 0,05
50,2± 14 n=5
0 n=5 p < 0,01
60,3± 13 n=5
20,3± 16 n=6 p > 0,05
58,4± 14.8 n=5
0 n=6 p < 0,01
AOA, %
Ðèñ. 175. Ìåõàíèçìû íàðóøåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå.
Íàðóøåíèå äûõàíèÿ ìîçãà ñâÿçàíî ñ ðîñòîì ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, ïåðåêèñíûõ ñîåäèíåíèé ëèïèäîâ, íàðóøåíèåì óëüòðàñòðóêòóðû ìèòîõîíäðèé, ðåçêèì ïîäàâëåíèåì ïðîöåññà îêèñëèòåëüíîãî ôîñôîðèëèðîâàíèÿ, ïîäàâëåíèåì ñèíòåçà ìàêðîýðãè462
Ñòâîë ìîçãà
Êîíòðîëü
÷åñêèõ ôîñôîðíûõ ñîåäèíåíèé. Ìîçã ïåðåêëþ÷àåòñÿ íà ïóòü àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà, ïðè ýòîì çíà÷èòåëüíî íàðàñòàåò êîëè÷åñòâî ëàêòàòà â ìîçãå, íàñòóïàåò åãî àöèäîç, îòåê è ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ, íåñîâìåñòèìûå ñ æèçíüþ [7]. Êàê îñòàíîâèòü ýòîò êðàéíå íåýôôåêòèâíûé è ãóáèòåëüíûé ïðîöåññ ïðåâðàùåíèÿ ãëþêîçû? Äëÿ îòâåòà íà ýòîò âîïðîñ íåîáõîäèì àíàëèç òåõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå õàðàêòåðíû èìåííî äëÿ ìîçãà åäèíñòâî êîòîðûõ îáåñïå÷èâàåò åãî ñïåöèôè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü åãî ñòðóêòóðà, õèìèçì è ôóíêöèÿ. Òàê êàê íåðâíàÿ ñèñòåìà íà âñÿêîå ïàòîëîãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå îòâå÷àåò, êàê ïðàâèëî, íàðóøåíèåì íîðìàëüíûõ ñîîòíîøåíèé ìåæäó âîçáóäèòåëüíûì è òîðìîçíûì ïðîöåññàìè, òî, ñëåäîâàòåëüíî, íåèçáåæíî ïðè ýòîì íàðóøåíèå õèìèçìà ñòðóêòóð ìîçãà. Îòñþäà âûòåêàþò îïðåäåëåííûå âûâîäû â ïëàíå ðàçëè÷íûõ ôîðì âîçäåéñòâèÿ íà íåéðîäèíàìè÷åñêèå ïðîöåññû ãîëîâíîãî ìîçãà â ñâÿçè ñ òåìè èëè èíûìè åãî ïîðàæåíèÿìè. Ï.Ê. Àíîõèí ñ÷èòàë, ÷òî îñòðàÿ òðàâìàòèçàöèÿ ñòâîëîâûõ îòäåëîâ ìîçãà âåäåò ê íàðóøåíèþ ôóíêöèè ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ìîçãà, íàðóøåíèþ åå ñòèìóëèðóþùåãî âëèÿíèÿ íà êîðó áîëüøèõ ïîëóøàðèé [1]. Ë.À. Êëóìáèñ [3] òàêæå ïðèõîäèò ê âûâîäó î òîì, ÷òî ïîäàâëåíèå ðåàêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà íå ñíèæàåò òÿæåñòè îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãî-
Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âîé òðàâìû, à ñêîðåå, íàïðîòèâ, óñëîæíÿåò è óñóãóáëÿåò åå. Ó÷èòûâàÿ ïðèâåäåííûå âûøå äàííûå, áûëî ïðèçíàíî öåëåñîîáðàçíûì ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû íà ïðîöåññû ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ â ìîçãå òðàâìèðîâàííûõ æèâîòíûõ, êàê ïåðâîé ôàçû íàñòóïàþùèõ çàòåì íàðóøåíèé ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà â íåì. Èç äàííûõ òàáëèöû 172 ñëåäóåò âñÿ ãàììà íàðóøåíèé ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ â òêàíè ãîëîâíîãî ìîçãà æèâîòíûõ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå.  òåõ æå óñëîâèÿõ îïûòà áûëè èññëåäîâàíû âëèÿíèå ñòèìóëÿöèè è òîðìîæåíèÿ íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè òðàâìèðîâàííûõ æèâîòíûõ íà ïðîöåññû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ è àíòèîêñèäàíòíóþ àêòèâíîñòü ó íèõ â ìîçãå.
 êà÷åñòâå ñòèìóëÿòîðîâ ÖÍÑ áûëè èñïîëüçîâàíû àìôåòàìèí è ïèðàöåòàì, äëÿ òîðìîæåíèÿ íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè ôåíîáàðáèòàë. Ïðåïàðàòû ââîäèëè æèâîòíûì íà 5-é ìèíóòå ïîñëå íàíåñåíèÿ òðàâìû. Æèâîòíûõ çàáèâàëè ÷åðåç ñóòêè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ìàêñèìàëüíûìè íàðóøåíèÿìè ïðîöåññîâ äûõàíèÿ è îêèñëèòåëüíîãî ôîñôîðèëèðîâàíèÿ â ìîçãå ïîñëå òðàâìû. Êàê ñëåäóåò èç ïîëó÷åííûõ íàìè äàííûõ (òàáë. 173), ó æèâîòíûõ, ïîëó÷èâøèõ ïîñëå òðàâìû àìôåòàìèí, îòìå÷àåòñÿ äîñòîâåðíîå, äî óðîâíÿ íîðìû, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ïðîäóêòîâ ÏÎË âî âñåõ èññëåäîâàííûõ îòäåëàõ ìîçãà. Ïðè ýòîì àíòèîêñèäàíòíàÿ àêòèâíîñòü âàæíåéøàÿ çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ ìîçãà âîññòàíàâëèâàåòñÿ âî âñåõ èññëåäîâàííûõ îòäåëàõ åãî äî êîíòðîëüíûõ çíà÷åíèé. Òàáëèöà 17-3
Âëèÿíèå àìôåòàìèíà íà ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ â ìîçãå êðîëèêà ïîñëå ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû (̱m) Òðàâìà (1) ÌÄÀ (íìîëü/100 ìã ñûðîé òêàíè) AOA, %
Òðàâìà ñ àìôåòàìèíîì (2)
Ïîëóø.
Ñòâîë
Ìîçæ.
8,3±0,6 n=13
8,7±0,8 n=13
6,1±0,6 n=13
0 n=6
20,3±16,9 n=6
0 n=6
Ïîëóø.
Ïîëóø.
Ñòâîë
Ìîçæ.
3,0±0,5 4,9±1,4 2,9±0,5 n=5 n=5 n=5 p1< 0,001 p1< 0,001 p1< 0,001
3,1±0,4 n=5 p2< 0,05
4,4±0,3 n=5 p2< 0,05
2,8±0,2 n=5 p2< 0,05
63,0±5,1 n=5 p1< 0,001
80,0±2,6 n=5 p2< 0,05
81,9±4,3 n=5 p2< 0,05
79,2±2,1 n=5 p2< 0,05
Òàêèì îáðàçîì, ñòèìóëÿöèÿ íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè òðàâìèðîâàííûõ æèâîòíûõ àìôåòàìèíîì îêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíîå âîçäåéñòâèå íà òå÷åíèå ïðîöåññîâ ÏÎË â òêàíè ìîçãà è âîññòàíàâëèâàåò åãî ðåçêî ïîäàâëåííóþ ÀÎÀ, ò.å. íîðìàëèçóåò òå ðåàêöèè, êîòîðûå â äàëüíåéøåì çàïóñêàþò âñþ öåïü íàðóøåíèé ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà ìîçãà ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè. Äëÿ âûÿñíåíèÿ âîïðîñà î òîì, íå ÿâëÿåòñÿ ëè äåéñòâèå àìôåòàìèíà ïðÿìûì íà ïðîöåññû ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ, ò.å. íåò ëè â ýòîì ñëó÷àå êàêîãî-òî õàðàêòåðíîãî âîçäåéñòâèÿ ýòîãî ïðåïàðàòà, êàê õèìè÷åñêîãî ðåàãåíòà, íà èçó÷àåìûå ïðîöåññû, èññëåäîâàëè âëèÿíèå äðóãîãî ñòèìóëÿ-
Ñòâîë
64,1±2,5 n=5 p1> 0,05
Ìîçæ.
Êîíòðîëü ñ àìôåòàìèíîì (2)
59,9±5,2 n=5 p1< 0,01
òîðà íåðâíîé ñèñòåìû ïèðàöåòàìà, â òåõ óñëîâèÿõ îïûòà (òàáë. 174).  ïðåäñòàâëåííîé òàáëèöå íàìè óñòàíîâëåíà òà æå çàêîíîìåðíîñòü, êàêóþ ìû íàáëþäàëè â îïûòàõ ñ àìôåòàìèíîì (òàáë. 173). Ýòè äàííûå ïîäòâåðäèëè ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî íà íàðóøåííûé ïðè ×ÌÒ îáìåí â ìîçãå àêòèâíîå ðåãóëèðóþùåå âëèÿíèå îêàçûâàåò ñòèìóëÿöèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Ìîã åùå âîçíèêíóòü âîïðîñ î òîì, íå ÿâëÿþòñÿ ëè àìôåòàìèí è ïèðàöåòàì àêòèâíûìè àíòèîêñèäàíòàìè, ñïîñîáíûìè ïîäàâëÿòü ïðîöåññ ÏÎË ìîçãà? Ñ öåëüþ âûÿñíåíèÿ ýòîãî áûëà ïðîâåäåíà ñåðèÿ îïûòîâ, â êîòîðûõ îïðåäåëÿëàñü àíòèîêñèäàíòíàÿ àêòèâíîñòü àìôåòàìèíà è ïèðàöåòàìà â ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé ìîäåëüíîé Òàáëèöà 17-4
Âëèÿíèå ïèðàöåòàìà íà ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ â ìîçãå êðîëèêà ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (̱m) (9) Òðàâìà (1) ÌÄÀ (íìîëü/100 ìã ñûðîé òêàíè) AOA, %
Òðàâìà ñ ïåðàöèòàìîì (2)
Ïîëóø.
Ñòâîë
Ìîçæ.
8,3±0,6 n=13
8,7±0,8 n=13
6,1±0,6 n=13
0 n=6
20,3±16,9 n=6
0 n=6
Ïîëóø.
Ñòâîë
Êîíòðîëü ñ ïåðàöèòàìîì (2) Ïîëóø.
Ñòâîë
Ìîçæ.
2,2±0,8 2,5±0,5 2,9±0,5 n=5 n=5 n=5 p1< 0,001 p1< 0,001 p1< 0,001
3,1±0,8 n=5 p2< 0,05
3,6±0,6 n=5 p2< 0,05
3,4±0,7 n=5 p2< 0,05
77,2±8,4 n=5 p1< 0,01
74,8±5,8 n=5 p2< 0,05
74,4±3,0 n=5 p2< 0,05
69,8±5,2 n=5 p2< 0,05
78,3±8,5 n=5 p1> 0,05
Ìîçæ.
87,5±5,4 n=5 p1< 0,001
463
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñèñòåìå. Ïðè ýòîì óñòàíîâëåíî, ÷òî îáà ýòè ïðåïàðàòà îáëàäàþò íóëåâîé àíòèîêñèäàíòíîé àêòèâíîñòüþ. Ýòî ïîäòâåðäèëî ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî ìåõàíèçì äåéñòâèÿ àìôåòàìèíà è ïèðàöåòàìà â ðåãóëÿöèè ÏÎË ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå çàêëþ÷àåòñÿ â àêòèâèçàöèè äåÿòåëüíîñòè ÖÍÑ òðàâìèðîâàííûõ æèâîòíûõ. Äàëåå èññëåäîâàëè âëèÿíèå òîðìîæåíèÿ äåÿòåëüíîñòè ÖÍÑ â òåõ æå óñëîâèÿõ îïûòà. Äëÿ ýòîãî íàäî áûëî ïîäîáðàòü òàêîé ïðåïàðàò, êîòîðûé íå îáëàäàë áû ñîáñòâåííîé âûñîêîé ÀÎÀ. Íàèáîëåå ïîäõîäÿùèì â ýòîì îòíîøåíèè îêàçàëñÿ ôåíîáàðáèòàë, ñîáñòâåííàÿ ÀÎÀ êîòîðîãî íå ïðåâûøàëà 10 %. Êàê ñëåäóåò èç òàáëèöû 175, ïðîäóêòû ÏÎË ìîçãà îïûòíûõ æèâîòíûõ îñòàþòñÿ íà âûñîêîì óðîâíå è êîëè÷åñòâî èõ íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîãî ïðè òðàâìå áåç êàêèõ ëèáî äîïîëíèòåëüíûõ âìå-
øàòåëüñòâ. Îáùàÿ ÀÎÀ ìîçãà òàêæå íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé ó òðàâìèðîâàííûõ æèâîòíûõ. Èòàê, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî íàìè èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî àêòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè îáìåíà âåùåñòâ ìîçãà è âîññòàíîâëåíèþ íàðóøåííîãî åäèíñòâà õèìèçìà, ñòðóêòóðû è ôóíêöèè åãî, ÷òî ñóùåñòâåííî â ïîèñêå íîâûõ ëå÷åáíûõ ïîäõîäîâ. Ýòî â áîëüøåé ñòåïåíè ñâÿçàíî åùå è ñ òåì, ÷òî â àêòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìå, ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ýíåðãåòè÷åñêèé îáìåí ìîçãà, îáåñïå÷èâàþùèé âûïîëíåíèå èì åãî ñïåöèôè÷åñêèõ ôóíêöèé, ñîõðàíÿåòñÿ íà âûñîêîì óðîâíå, ÷òî äîëæíî, â ñâîþ î÷åðåäü, ñïîñîáñòâîâàòü âêëþ÷åíèþ êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ äëÿ áîðüáû ñ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì â öåëîì. Òàáëèöà 17-5
Âëèÿíèå ôåíîáàðáèòàëà íà ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ â ìîçãå êðîëèêà ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (̱m) (9) Òðàâìà (1) ÌÄÀ (íìîëü/100 ìã ñûðîé òêàíè) AOA, %
Òðàâìà ñ ôåíîáàðáèòàëîì (2)
Ïîëóø.
Ñòâîë
Ìîçæ.
Ïîëóø.
Ñòâîë
Ìîçæ.
8,3±0,6 n=13
8,7±0,8 n=13
6,1±0,6 n=13
7,5±0,5 n=5 p1< 0,05
9,6±0,2 n=5 p1< 0,05
7,1±0,5 n=5 p1< 0,05
3,4±0,4 6,3±0,8 3,3±0,2 n=5 n=5 n=5 p2< 0,001 p2< 0,001 p2< 0,001
0 n=6
20,3±16,9 n=6
0 n=6
12,3±0,5 n=5 p1< 0,05
24,8±9,8 n=5 p1> 0,05
10,0±4,1 n=5 p1< 0,05
51,2±6,4 65,2±3,2 54,2±3,7 n=5 n=5 n=5 p2< 0,001 p2< 0,02 p2< 0,001
Ëèòåðàòóðà 1. Àíîõèí Ï.Ê. Îá îñîáåííîñòÿõ áîëåâûõ ðåàêöèé ïðè òðàâìå  êí.: Ïðîáëåìû òðàâìû. Ì., Ìåäãèç, 1960 ã., ñ. 1619. 2. Åðèí À.Ê., Ãóëÿåâà Í.Â., Íèêóøêèí Å.Â. Ñâîáîäíîðàäèêàëüíûå ìåõàíèçìû â öåðåáðàëüíûõ ïàòîëîãèÿõ. Áþëë. Ýêñï. Áèîë. Ìåä. 1994, ¹ 10, ñ. 343348. 3. Êëóìáèñ Ë.À. Íåéðîôèçèîëîãèÿ îñòðîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû. Âèëüíþñ, Ìîêîëàñ, 1976 ã. 4. Êîíîâàëîâ À.Í., Âàñèí Í.ß., Øàõíîâè÷ À.Ð., Ïðîìûñëîâ Ì.Ø. Êîððåëÿöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ìåòàáîëèçìà è ôóíêöèè ìîçãà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé  ñáîðíèêå: Âîïðîñû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ì., 1978 ã. ñ. 310. 5. Ìîøêèí À.Â., Áóðìàêîâà Ë.Ì. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñïèíîìîçãîâîé æèäêîñòè. Ëàáîðàòîðèÿ, 1997, ¹7, ñ. 36. 6. Ìîøêèí À.Â. Ñòàáèëèçàöèÿ èçîôåðìåíòîâ êðåàòèíêèíàçû öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå. Ëàá.äåëî, 1989, ¹ 2, ñ. 4852. 7. Ïðîìûñëîâ Ì.Ø. Îáìåí âåùåñòâ â ìîçãå è åãî ðåãóëÿöèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Ì., 1984 ã. 8. Ïðîìûñëîâ Ì.Ø., Âîðîáüåâ Þ.Â., Ìàêñàêîâà Î.À. Îñîáåííîñòè íàðóøåíèé êîððåëÿöèè ìåæäó ìåòàáîëèçìîì è êðîâîîáðàùåíèåì ìîçãà ó íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. II âñåñîþçíûé ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ìîñêâà, 1976 ã. Òåçèñû äîêëàäîâ, ñ. 135136.
464
Êîíòðîëü ñ ôåíîáàðáèòàëîì (2) Ïîëóø.
Ñòâîë
Ìîçæ.
9. Ïðîìûñëîâ Ì.Ø., Äåì÷óê Ì.Ë., Ïîðÿäèíà Ë.Â., Âîðîíîâ Â.Ã. Âîïð. Ìåä. Õèìèè, 1970, ò. 43, ¹ 4, ñ. 208211. 10. Ôóíäàìåíòàëüíûå äîñòèæåíèÿ íåéðîõèìèè ìåäèöèíå». Õ Âñåñîþçíàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî áèîõèìèè íåðâíîé ñèñòåìû, Ãîðüêèé, 1517 ñåíòÿáðÿ, 1987 ã. Òåçèñû äîêëàäîâ. 11. Bakay R.A., Sweeney K.M., Wood J.H. Pathophysiology of Cerebrospinal Fluid in Head Injury: Part 2. Biochemical Markers for Central Nervous System Trauma [Review]. Neurosurgery 1986; 18: 37682. 12. Bodvarsson A., Franzson I., Briem H. Creatine Kinase Isoenzyme BB in the Cerebrospinal Fluid of Patients with Acute Neurological Diseases. J. Intern Med 1990; 227: 59. 13. Bonadio W.A. The Cerebrospinal Fluid; Physiologic Aspects and Alterations Associated with Bacterial Meningitis. Pediatr Infect Dis J, 1992; 11: 42332. 14. Cameron P.D., Boyce J.M.H., Ansari B.M. Cerebrospinal Fluid Lactate in Meningitis and Meningococcaemia. J. Infect 1993; 26: 24552. 15. DeSalles A.A., Kontos H.A., Becker D.P., Yang M.S., Ward J.D., Moulton R. et al. Prognostic Significance of Ventricular CSF Lactic Acidosis in Severe Head Injury. J. Neurosurg 1986; 65: 61524. 16. Donald P.R., Malan H.C., van der Walt A. Simultaneous Determination of Cerebrospinal Fluid Glucose and Blood Glucose Concentrations in the Diagnosis of Bacterial Meningitis. J. Pediatr 1983;103: 4135.
Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 17. Fishman R.A. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. 2nd ed. Philadelphia: WB Sanders, 1992: 742, 183344. 18. Genton B., Berger J.P. Cerebrospinal Fluid Lactate in 78 Cases of Adult Meningitis. Intensive Care Med 1990; 16: 196200. 19. Kjeldsberg C.R., Knight J.A., Body Fluids. 2nd ed. Chicago: American Society of Clinical Pathologist Press, 1986: 23174. 20. Knight J.A., Dudek S.M., Haymond R.E. Early (chemical) Diagnosis of Bacterial Meningitis of Cerebrospinal Fluid Glucose, Lactate and Lactate Dehydrogenase Compared. Clin Chem. 1981; 27: 14314. 21. Kolmel H.W., von Maravic M. Corralation of Lactic Acid Level, Cell Count and Cytology in Cerebrospinal Fluid of Patients with Bacterial and Non-Bacterial Meningitis. Acta Neurol Scand 1988; 78: 69. 22. Lampl Y., Paniri Y., Eshel Y., Sarova-Pinhas I. Cerebrospinal Fluid Lactate Dehydrogenase Levels in Early Stroke and Transient Ischemic Attacks. Stroke 1990; 21: 8547. 23. Powers W.J. Cerebrospinal Fluid to Serum Glucose Ratios in Diabetes Mellitus and Bacterial Meningitis. Am J. Med. 1981; 71: 21720. 24. Promyslov M.Sh., Demchuk M.L. Molecular and Chemical Neuropathology, 1995, Vol. 25, p. 6979.
25. Rabow L. et al. CSF Brain Creatine Kinase Levels and Lactic Acidosis in severe Head Injury, J. Neurosurg 1986; 65: 6259. 26. Ruuskanen O., Stahlberg M-L., Korvenranta H., Nikoskelainen J., Irjala K. CSF Lactate in Bacterial Meningitis with Minimal CSF Abnormalities. Acta Paediatr Scand 1985; 74: 2923. 27. Shapiro W.R. Cerebrospinal Fluid Circulation and the Blood-Brain Barrier. Ann N Y Acad Sci, 1988; 531: 914. 28. Sood S.C., Gulati S.C., Kumar M., Kak V.K. Methabolism of Brain after Brain Injury, Acta Neurochirurgica 1980; 53: 4751. 29. Thompson E.J., Keir G. Laboratory Investigation of Cerebrospinal Fluid Proteins. Ann Clin Biochem 1990; 37: 1047. 30. van Engelen B.G., Lamers K.J., Gabreels F.J., Wevers R.A., van Gell W.J., Borm G.F. Age-related Changes of Neuron-specific Enolase, S100 Protein and Myelin Basic Protein Concentracions in Cerebrospinal Fluid. Clin Chem 1992; 38: 136. 31. Watson M.A., Scott M.G. Clinical Utility of Biochemical Analysis of Cerebrospinal Fluid. Clin Chem 1995; 4: 34360.
465
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
18 ÁÀÊÒÅÐÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÏÐÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
Äëèòåëüíûé ïåðèîä ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïîêàçàë, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü èõ äåéñòâèÿ îïðåäåëÿåòñÿ íå ñòîëüêî õàðàêòåðîì è ëîêàëèçàöèåé ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé, ñêîëüêî îñîáåííîñòÿìè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè. Îäíàêî ñîîáùåíèÿ, êàñàþùèåñÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ãíîéíûõ ïðîöåññîâ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé ëîêàëèçàöèè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî (8, 9), ñâåäåíèÿ îáû÷íî ôðàãìåíòàðíû, à èíôîðìàöèÿ, îñîáåííî â îòíîøåíèè àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé, áûñòðî óñòàðåâàåò (16). Èçâåñòíî, ÷òî â êà÷åñòâåííîì è êîëè÷åñòâåííîì îòíîøåíèè âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîîðãàíèçìîâ íåïîñòîÿíåí; îí èñïûòûâàåò â äèíàìèêå îïðåäåëåííûå ÷åòêî ôèêñèðîâàííûå áàêòåðèîëîãè÷åñêèì ìîíèòîðèíãîì âðåìåííûå èçìåíåíèÿ. Ñ êîíöà 70-õ ãîäîâ íàìåòèëàñü òåíäåíöèÿ óâåëè÷åíèÿ ðîëè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàòîãåíîâ, à â 80-õ ïîÿâèëàñü ðåçèñòåíòíîñòü èõ ê öåôàëîñïîðèíàì 3 ãåíåðàöèè, êàðáàïåíåìàì è õèíîëîíàì. Ñ ñåðåäèíû 80-õ ãîäîâ ñðåäè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ âîçðàñòàåò óñòîé÷èâîñòü ñòðåïòîêîêêîâ ê ïåíèöèëëèíó, óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ìåòèöèëëèíðåçèñòåíòíûõ ñòàôèëîêîêêîâ (MRS) è âàíêîìèöèíðåçèñòåíòíûõ ýíòåðîêîêêîâ.  ïîñëåäíèå ãîäû ïîëó÷èëî ðàñïðîñòðàíåíèå íåîáîñíîâàííî áîëüøîå èñïîëüçîâàíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ è, êàê ñëåäñòâèå, âîçðîñëî ÷èñëî ìóëüòèëåêàðñòâåííûõ ìåõàíèçìîâ óñòîé÷èâîñòè ïðîáëåìíûõ ïàòîãåíîâ. Íåóäîâëåòâîðåííîñòü êëèíèöèñòîâ ðåçóëüòàòàìè ïðèìåíåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ïîáóæäàåò èõ èñïîëüçîâàòü êîìáèíàöèè àíòèáèîòèêîâ ñóïåðøèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, îäíàêî òàêàÿ ïîëèòèêà ïðèâîäèò ëèøü ê ñåëåêöèè ïîëèðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ è óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è îñëîæíåíèé çàâèñèò îò ñâîåâðåìåííîé ïîñòàíîâêè òî÷íîãî áàêòåðèî466
ëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà è àäåêâàòíîãî âûáîðà àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà. Ïîýòîìó â ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ãëàâíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé ñëóæáå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Îñíîâíûìè çàäà÷àìè ñîâðåìåííûõ ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèé ÿâëÿþòñÿ: âûäåëåíèå è èäåíòèôèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà; îïðåäåëåíèå àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ; âíåäðåíèå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ ïîäáîðà èíäèâèäóàëüíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè; ïðîâåäåíèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà âíóòðèáîëüíè÷íîé èíôåêöèè ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè è ñîêðàùåíèÿ ãîñïèòàëèçìà. Èäåíòèôèêàöèÿ âîçáóäèòåëåé îïðåäåëåíèå ðîäîâîé, âèäîâîé è òèïîâîé ïðèíàäëåæíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ êîìïëåêñà ìîðôîëîãè÷åñêèõ, òèíêòîðèàëüíûõ, êóëüòóðàëüíûõ, ôåðìåíòàòèâíûõ è àíòèãåííûõ ñâîéñòâ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ñîâðåìåííûå ìåòîäè÷åñêèå ïðèåìû äîñòîâåðíîé áàêòåðèîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè âûäåëÿåìûõ â êëèíèêå ìèêðîîðãàíèçìîâ èçëîæåíû â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå (12). Íàèáîëåå âàæíûì äëÿ êëèíèöèñòîâ ðåçóëüòàòîì áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå óñòîé÷èâîñòè âûäåëåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáèîòèêàì, ïîñêîëüêó òîëüêî ýòîò òåñò îïðåäåëÿåò âûáîð ïðåïàðàòà äëÿ ýôôåêòèâíîé õèìèîòåðàïèè. Àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòü, â çàâèñèìîñòè îò ïðèìåíÿåìûõ ìåòîäîâ, îïðåäåëÿåòñÿ âåëè÷èíîé ìèíèìàëüíîé ïîäàâëÿþùåé ðîñò ìèêðîîðãàíèçìà êîíöåíòðàöèåé àíòèáèîòèêîâ (ÌÏÊ), âûðàæåííîé â ìêã/ìë èëè ðàçìåðîì äèàìåòðà çîíû çàäåðæêè ðîñòà â ìì. Ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ êëèíèöèñòàì â òðåõ
Áàêòåðèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå êà÷åñòâåííûõ îöåíêàõ: ÷óâñòâèòåëüíûé (S), ïðîìåæóòî÷íûé (I), ðåçèñòåíòíûé (R). Åñëè âûäåëåííàÿ êóëüòóðà ÿâëÿåòñÿ «÷óâñòâèòåëüíîé», òî ïðèìåíåíèå ñîîòâåòñòâóþùåãî àíòèáèîòèêà â îáû÷íûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ áóäåò ýôôåêòèâíûì. Åñëè øòàìì âîçáóäèòåëÿ «ïðîìåæóòî÷íûé», òî ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ ñëåäóåò îæèäàòü ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàêñèìàëüíûõ äîç è îïòèìàëüíîãî ìåñòíîãî ââåäåíèÿ äëÿ ñîçäàíèÿ íåîáõîäèìûõ êîíöåíòðàöèé ïðåïàðàòà â ìåñòå ëîêàëèçàöèè èíôåêöèè. Åñëè øòàìì «ðåçèñòåíòíûé» ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùèì àíòèáèîòèêîì íåçàâèñèìî îò ìåòîäà è äîçû ââåäåíèÿ, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, áóäåò áåçóñïåøíûì (12). Ïðîáëåìà ðåçèñòåíòíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ðàññìàòðèâàåòñÿ â ïîñëåäíåå âðåìÿ íà ñóáêëåòî÷íîì óðîâíå è óæå âûÿâëåíû ãëàâíûå ïðè÷èíû ýòîãî ôåíîìåíà. Îñíîâíûì ìåõàíèçìîì àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ âîçáóäèòåëåé ãíîéíûõ ïðîöåññîâ ÿâëÿåòñÿ èõ ñïîñîáíîñòü ïðîäóöèðîâàòü îñîáûé òèï ýêçîôåðìåíòîâ áåòà-ëàêòàìàç (ïåíèöèëëèíàç, öåôàëîñïîðèíàç). Äëÿ ýêçîôåðìåíòîâ áåòà-ëàêòàìíîå êîëüöî àíòèáèîòèêà ÿâëÿåòñÿ ìèøåíüþ, ïîñëå ðàñïàäà êîòîðîãî ïðåïàðàò òåðÿåò àíòèìèêðîáíóþ àêòèâíîñòü. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îäíà ìîëåêóëà áåòà-ëàêòàìàçû ðàçðóøàåò ñîòíè òûñÿ÷ ìîëåêóë àíòèáèîòèêà (19).  êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììå ñîâðåìåííûõ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ àíàëèçàòîðîâ äëÿ èäåíòèôèêàöèè è îïðåäåëåíèÿ àíòèáèîòèêîãðàìì çàëîæåíà ôóíêöèÿ îïðåäåëåíèÿ áåòà-ëàêòàìàç âûäåëåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ (27). Èëëþñòðàöèÿ àíòèáèîòèêîãðàììû, âûïîëíåííîé àíàëèçàòîðîì VITEK-60 (BioMerieux) ñ îïðåäåëåíèåì áåòà-ëàêòàìàçû âîçáóäèòåëÿ ïðåäñòàâëåíà íà êîíêðåòíîì ïðèìåðå. Äàòà: 18.02.98 18 : 39 : 41 Âðåìÿ îïðåäåëåíèÿ : 6 ÷àñîâ Ìèêðîîðãàíèçì : Staphylococcus epidermidis Èñòî÷íèê âûäåëåíèÿ : ëèêâîð ëþìáàëüíûé Ïàöèåíò : Ç., èñò. áîë. ¹ 119/98, 6 îòä. Ampicillin / sulbactam Cephalothin Ci profloxacin Clindamycin Erythromycin Gentamicin Imi penem Oxacillin Penicillin-G Trimeth-sulfa Vancomycin Beta-lactamase
MÏÊ > = 32 > = 32 >=4 >=8 >=8 8 > = 16 >=8 > = 16 > = 32 0,5
Îöåíêà R R R R R I R R R R S Positive
Äàííàÿ àíòèáèîòèêîãðàììà ñîäåðæèò êà÷åñòâåííóþ è êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííîãî ìèêðîîðãàíèçìà: êà÷åñòâåííàÿ S; I; R; êîëè÷åñòâåííàÿ ìèíèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà, ïîäàâëÿþùàÿ ðîñò ìèêðîáà, â ìêã/ìë. Çíà÷åíèå MÏÊ îïðåäåëÿåòñÿ ìàêñèìàëüíîé êîíöåíòðàöèåé àíòèáèîòèêà, ñîçäàþùåéñÿ â ñûâîðîòêå êðîâè ÷åëîâåêà ïðè åãî ââåäåíèè â òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå. Îïðåäåëåíèå áåòà-ëàêòàìàçû âûïîëíÿåòñÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêèì àíàëèçàòîðîì àâòîìàòè÷åñêè íà îñíîâàíèè ìåæäóíàðîäíûõ ñòàíäàðòîâ Íàöèîíàëüíîãî êîìèòåòà êëèíè÷åñêèõ ëàáîðàòîðíûõ ñòàíäàðòîâ (NCCLS). Èíòåðïðåòàöèÿ ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî âûäåëåííûé èç ëèêâîðà ïðîäóöèðóþùèé áåòà-ëàêòàìàçó Staphylococcus epidermidis ÿâëÿåòñÿ îêñàöèëëèí-ðåçèñòåíòíûì (ìåòèöèëëèí-ðåçèñòåíòíûì MRSÅ) è ïðèìåíåíèå áåòà-ëàêòàìíûõ àíòèáèîòèêîâ äëÿ òåðàïèè ìåíèíãèòà ó áîëüíîãî Ç. ÿâëÿåòñÿ íåöåëåñîîáðàçíûì. Ó ýòîãî ïàöèåíòà ýôôåêòèâíóþ àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ñëåäóåò îæèäàòü ïðè íàçíà÷åíèè âàíêîìèöèíà. Îïðåäåëåíèå MRS ìîæíî âûïîëíÿòü â ëþáîé áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè, èñïîëüçóÿ íå òîëüêî àíàëèçàòîðû, íî è òðàäèöèîííûé äèñê äèôôóçèîííûé ìåòîä áóìàæíûõ äèñêîâ.  ïîñëåäíèå ãîäû â ñòàöèîíàðàõ õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ íàáëþäàåòñÿ òåíäåíöèÿ øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìåòèöèëëèíðåçèñòåíòíûõ Staphylococcus aureus è Staphylococcus epidermidis (MRSA è MRSE). Ïî íàøèì äàííûì ñðåäè âîçáóäèòåëåé ïîñëåîïåðàöèîííûõ ìåíèíãèòîâ â 1996 ã. ïî ñðàâíåíèþ ñ 199395 ãã. ÷èñëî MRS óâåëè÷èëîñü â 1,5 ðàçà è äîñòèãëî 70% (14, 25). Óñòàíîâëåíî, ÷òî MRS ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç ïðè÷èí òÿæåëûõ âíóòðèáîëüíè÷íûõ îñëîæíåíèé, âîçíèêàþùèõ, â îñíîâíîì, ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè íåýôôåêòèâíîì ýìïèðè÷åñêîì èñïîëüçîâàíèè àíòèáèîòèêîâ. Ýòî ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòíîñòè áîëüíûõ èç-çà âûñîêîé òîêñèãåííîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ è èõ ìóëüòèðåçèñòåíòíîñòè ê ïîäàâëÿþùåìó áîëüøèíñòâó ïðèìåíÿåìûõ â êëèíèêå àíòèáèîòèêîâ (18, 23). Ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð ñîâðåìåííûõ ãíîéíûõ ïðîöåññîâ â íåéðîõèðóðãèè ïðåäñòàâëåí øèðîêèì ñïåêòðîì ìèêðîîðãàíèçìîâ, è åãî ñòðóêòóðà ïðàêòè÷åñêè íå çàâèñèò îò õàðàêòåðà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Staphylococcus, Enterobacteriaceae è íåôåðìåíòèðóþùèõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàòîãåíîâ. Ïðåèìóùåñòâåííûé ñîñòàâ âîçáóäèòåëåé ãíîéíûõ îñëîæíåíèé îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëèçàöèåé ïðîöåññà è ìèêðîáíûì ïåéçàæåì ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè êëèíèêè. Ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ àíàëèçîâ, âûïîëíåííûõ â ÍÈÈ Íåéðîõèðóðãèè èì. Í.Í. Áóð467
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äåíêî â 1993-1996 ãã. óñòàíîâèëè, ÷òî ñòðóêòóðà ìèêðîáíîãî ôàêòîðà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðè ïðîíèêàþùèõ îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèÿõ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ïðåäñòàâëåíà øèðîêèì ñïåêòðîì êàê ãðàìïîëîæèòåëüíûõ (48,2%), òàê è ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàòîãåíîâ (45,9%). Ñîñòàâ âûäåëåííûõ ïàòîãåíîâ ïðè ïðîíèêàþùèõ Î×ÌÐ ïðåäñòàâëåí â òàáëèöå 181. Òàáëèöà 181
Ñîñòàâ âîçáóäèòåëåé ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå ïðîíèêàþùèõ Î×ÌÐ àáñ.
%
Staphylococcus spp. Streptococcus pyogenes Enterococcus spp.
ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÜ
32 2 15
25,8
Arizona Enterobacter spp. Escherichia coli Citrobacter freundii Klebsiella spp. Salmonella spp. Serratia spp. Proteus spp. Provident alcàlifaciens Yersinia pseudotuberculosis
2 11 1 1 18 3 4 5 2 2
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.
10 2
8,0
Candida albicans Íåèäåíòèôèöèðîâàííàÿ ôîðìà
9 5
7,2
124
100
ÂÑÅÃÎ
12,0 8,8 14,5
Êàê âèäíî èç ïðèâåäåííîé òàáëèöû, ïðè ãíîéíûõ ïðîöåññàõ ïîñëå Î×ÌÐ íàèáîëåå ÷àñòî âûäåëÿëèñü Staphylococcus spp. (25,8%), Klebsiella spp. (14,5%), Enterococcus spp. (12,0%), Enterobacter spp. (8,8%), øòàììû Pseudomonas aeruginosa (8,0%) è Candida albicans (7,2%). Ãëàâíûìè âîçáóäèòåëÿìè ïðè ìåíèíãèòàõ, ìåíèíãîýíöåôàëèòàõ, âåíòðèêóëèòàõ ÿâëÿëèñü Staphylococcus spp. (45%), à ïðè íàãíîåíèè ðàí â 67% íàáëþäåíèé Enterobacteriaceae è Pseudomonas.  ðåçèäóàëüíîì ïåðèîäå îñòåîìèåëèòû è ñâèùè â 82% ñëó÷àåâ îáóñëîâëåíû Staphylococcus (13). Êàê ïðàâèëî, âîçáóäèòåëè ìåíèíãîýíöåôàëèòà è ñåïñèñà âûäåëÿëèñü â ìîíîêóëüòóðå. Èçó÷åíèå ñîñòàâà è ñâîéñòâ ìèêðîáíîãî ôàêòîðà ãíîéíîãî ñîäåðæèìîãî ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ àáñöåññîâ òàêæå âûÿâèëî, ÷òî ñòàôèëîêîêêè, (êàê êîàãóëàçîïîëîæèòåëüíûå, òàê è êîàãóëàçîîòðèöàòåëüíûå) ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè âîçáóäèòåëÿìè ýòèõ îñëîæíåíèé, à âûäåëåííûå èç ðàí ïðè àáñöåññàõ ãðàìîòðèöàòåëüíûå ìèêðîîðãàíèçìû ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae è Pseudomonas ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì âòîðè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ (5). Èçó÷åíèå àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè øòàììîâ Staphylococcus ïîêàçàëî, ÷òî íàèìåíüøåå ÷èñëî ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ îïðåäåëÿëîñü ê ïåôëîêñàöèíó (3,5%), öåôàìàíäîëó è ðèôàìïèöèíó (2728%), 468
MRS 28%, ê âàíêîìèöèíó è èìèïåíåìó óñòîé÷èâûõ øòàììîâ íå îáíàðóæåíî. Ïîêà íåò óñòîé÷èâûõ ê àìèêàöèíó øòàììîâ Klebsiella è Enterobacter. Ó ìèêðîîðãàíèçìîâ ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae íàèìåíüøèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè îïðåäåëÿëñÿ ê öåôòðèàêñîíó è öåôòàçèäèìó.  òî æå âðåìÿ íåôåðìåíòèðóþùèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàòîãåíû, â ÷àñòíîñòè Pseudomonas spp., áûëè óñòîé÷èâû ê àìèêàöèíó, öåôïèðàçîíó è êîëèñòèíó â 16,640% ñëó÷àåâ. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâèëè, ÷òî ñòðóêòóðà ìèêðîáíîãî ôàêòîðà èíòðàêðàíèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïðè ×ÌÒ, âêëþ÷àÿ è îòêðûòóþ òðàâìó, ëå÷åíèå êîòîðîé ïðîâîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå, ïðåäñòàâëåíà, â îñíîâíîì, ìèêðîîðãàíèçìàìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ äàííîãî ñòàöèîíàðà (15). Îäíàêî àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûäåëåííûõ ó áîëüíûõ ñ ïðîíèêàþùèìè Î×ÌÐ, èìååò, â ñðåäíåì, áîëåå íèçêèé óðîâåíü ïî ñðàâíåíèþ ñ ãîñïèòàëüíûìè ïîëèðåçèñòåíòíûìè âîçáóäèòåëÿìè ìåíèíãèòîâ, âîçíèêàþùèìè ïîñëå íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé óäàëåíèÿ îïóõîëè èëè ñîñóäèñòîé ìàëüôîðìàöèè. Ýêñòðàêðàíèàëüíûå îñëîæíåíèÿ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ ÷àùå ïðåäñòàâëåíû ïíåâìîíèÿìè, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåíû àññîöèàöèÿìè èç 2, 3 è áîëåå ïàòîãåíîâ. Ñðåäè íèõ ïðåîáëàäàþò Pseudomonas aeruginosa 20%, Klebsiella pneumoniae 22%, Staphylococcus aureus è epidermidis 18%. Ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Streptococcus âûñåâàþòñÿ â 11% ñëó÷àåâ, íàèáîëåå ÷àñòî Streptococcus pyogenes è Enterococcus faecalis. Ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ñåïñèñà â 55% ÿâëÿþòñÿ Staphylococcus åpidermidis è â 15% Klebsiella pneumoniae.  îñòàëüíîì áàêòåðèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ñåïòèöåìèè ñõîæà ñî ñòðóêòóðîé ìèêðîáíîãî ôàêòîðà ìåíèíãèòîâ. Âîçáóäèòåëè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ óðîèíôåêöèé ïðåäñòàâëåíû ñàìûì øèðîêèì ñïåêòðîì ìèêðîîðãàíèçìîâ: óñòàíîâëåíî 18 ðàçëè÷íûõ âèäîâ. ×àùå äðóãèõ âûñåèâàþòñÿ Pseudomonas aeruginosa è Klebsiella pneumoniae (22%), Enterococcus faecalis (17%) è Staphylococcus åpidermidis (15%).  ïîñëåäíèå ãîäû ïðè ýêñòðàêðàíèàëüíûõ îñëîæíåíèÿõ óâåëè÷èëàñü ÷àñòîòà âûäåëåíèÿ Candida albicans, ÷òî èìååò íåáëàãîïðèÿòíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå (21). Ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ ìèêðîáíîãî ôàêòîðà èìåþò îñîáîå çíà÷åíèå â òàêòèêå îêàçàíèÿ ñðî÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüøîìó ÷èñëó ïîñòðàäàâøèõ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âñïûøêè òÿæåëûõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé. Îäèí èç àâòîðîâ íàñòîÿùåãî ñîîáùåíèÿ èìåë ðåäêóþ âîçìîæíîñòü èçó÷èòü ýòèîëîãèþ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ â ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèÿõ. Áûëè ïðîâåäåíû áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ðàí ïîñòðàäàâøèõ â ðåçóëüòàòå âçðûâà íà ñòàíöèè Àðçàìàñ-1 (èþíü 1988 ã.), ó äåòåé ïåðåâåäåííûõ èç êëèíèê Åðåâàíà â Èíñòèòóò íåéðîõè-
Áàêòåðèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðóðãèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî íà 15-é äåíü ïîñëå çåìëåòðÿñåíèÿ (äåêàáðü 1988 ã.), à òàêæå (äëÿ ñðàâíåíèÿ) îò áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ â ÈÍÕ â òå÷åíèå 1988 ã. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ìèêðîáíûõ ôàêòîð ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïîñòðàäàâøèõ çàâèñèò, â îñíîâíîì, îò õàðàêòåðà ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. Ñîñòàâ âîçáóäèòåëåé êîëîòî-ðåçàíûõ ðàí íà 23 äåíü ïîñëå âçðûâà áûë ïðåäñòàâëåí 8 òàêñîíàìè; ïðåèìóùåñòâåííî ìîíîêóëüòóðîé Staphylococcus è Pseudomonas aeruginosa. Ìèêðîáíûé ôàêòîð ó ïîñòðàäàâøèõ âî âðåìÿ çåìëåòðÿñåíèÿ èìåë áîëåå øèðîêèé ñïåêòð âîçáóäèòåëåé 11 ðàçëè÷íûõ òàêñîíîâ, âûñåâàåìûõ â ñîñòàâå àññîöèàöèé èç 45 ïàòîãåíîâ. Ñðåäè íèõ Staphylococcus ñîñòàâëÿëè òîëüêî òðåòü, à Enterobacteriaceae è Pseudomonas aeruginosa äâå òðåòè âñåãî ÷èñëà ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïðè êàòàñòðîôàõ îïðåäåëÿëàñü îáùèì óðîâíåì ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ðåãèîíà, ãäå áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü ïîñòðàäàâøèì. Ïàòîãåíû ó äåòåé èç Àðìåíèè áûëè ìåíåå óñòîé÷èâû ê ñîâðåìåííûì àíòèáèîòèêàì ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûìè ïî ã. Àðçàìàñó è ÈÍÕ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè îêàçàíèè ýêñòðåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ, íàðÿäó ñ îðãàíèçàöèåé ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ñëóæáå ñ öåëüþ íå òîëüêî êîíòðîëÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé îáñòàíîâêè â î÷àãå ïîðàæåíèÿ, íî è âíåñåíèÿ êîððåêòèâ â òàêòèêó àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïîñòðàäàâøèõ (4).  ðàáîòå ñîâðåìåííûõ ëàáîðàòîðèé êëèíè÷åñêîé ìèêðîáèîëîãèè ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå â ïîñòàíîâêå ýòèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðèîáðåòàåò ôàêòîð âðåìåíè (íåñêîëüêî ÷àñîâ âìåñòî 23 ñóò ïðè ðóòèííûõ ìåòîäàõ). Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ÿâëÿåòñÿ ðåøàþùèì â ýôôåêòèâíîñòè ýòèîòðîïíîé òåðàïèè è ðåàëèçóåòñÿ â ñíèæåíèè òÿæåñòè çàáîëåâàíèé, âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ öåëåíàïðàâëåííîé ìîíîòåðàïèè, óêîðî÷åíèÿ ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè, óìåíüøåíèè ÷àñòîòû ïîáî÷íûõ ðåàêöèé (6). Ëàáîðàòîðèè êëèíè÷åñêîé ìèêðîáèîëîãèè äëÿ âûïîëíåíèÿ îñíîâíûõ çàäà÷ ïî äèàãíîñòèêå âîçáóäèòåëåé è îïðåäåëåíèþ èõ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè îñíàùàþòñÿ àâòîìàòèçèðîâàííûìè ñèñòåìàìè è êîìïüþòåðíûìè ïðîãðàììàìè. Èñïîëüçîâàíèå àâòîìàòèçèðîâàííûõ àíàëèçàòîðîâ ïîçâîëÿåò ðåçóëüòàòû èäåíòèôèêàöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ è àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâîñòü ê ðàçëè÷íûì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ïîëó÷àòü â òå÷åíèå 45 ÷.  ïîñëåäíåå âðåìÿ êðóïíåéøèå ìåæäóíàðîäíûå ôèðìû ïðîèçâîäèòåëè ìèêðîáèîëîãè÷åñêîé ïðîäóêöèè (BioMerieux, Becton Dickinson è äð.) âûïóñêàþò ðàçëè÷íûå ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå àíàëèçàòîðû è íàäåæíûå òåñò-ñèñòåìû, êîòîðûå èäåíòèôèêàöèþ ìèêðîîðãàíèçìîâ îñóùåñòâëÿþò íà îñíîâàíèè
áîëüøîãî ÷èñëà áèîõèìè÷åñêèõ òåñòîâ è ó÷èòûâàþò ñ ïîìîùüþ êîäîâ èëè êîìïüþòåðíûõ ïðîãðàìì, à àíòèáèîòèêîãðàììû ïî âåëè÷èíå ÌÏÊ, âû÷èñëÿåìîé ïî êðèâîé ðîñòà ìèêðîîðãàíèçìîâ. Îñîáîå âíèìàíèå ñðåäè àâòîìàòè÷åñêèõ àíàëèçàòîðîâ çàñëóæèâàþò ïðèáîðû, ïîçâîëÿþùèå îïðåäåëÿòü ìåòîäîì ôëþîðåñöåíöèè ðîñò áàêòåðèé â ãåìîêóëüòóðå çà 6 ÷. Äðóãèì èõ ïðåèìóùåñòâîì ïåðåä îáû÷íûìè òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè ïîñåâà êðîâè ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò íà ôîíå ïðîâîäèìîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè, ò.ê. â ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ ïðåäóñìîòðåíà àäñîðáöèÿ àíòèáèîòèêà, ïðèñóòñòâóþùåãî â ïðîáå êðîâè. Âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ â áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè àâòîìàòîâ òèïà Bactec 9000 (Becton Dickinson ) èëè Vital (BioMerieux) ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü ïîñòîÿííûé ìîíèòîðèíã ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ñåïòè÷åñêèõ áîëüíûõ (17). Îñíàùåíèå êëèíè÷åñêèõ ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèé áàêòåðèîëîãè÷åñêèìè àíàëèçàòîðàìè ñ êîìïüþòåðíûìè ïðîãðàììàìè ïðèíöèïèàëüíî óëó÷øàåò êà÷åñòâî èññëåäîâàíèé, ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ñòàíäàðòíûå, äîñòîâåðíûå ðåçóëüòàòû è ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü òðóäà ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâîâàíèè ðàçëè÷íûõ ñîâðåìåííûõ àíàëèçàòîðîâ, áîëüøèíñòâî ëàáîðàòîðèé áàêòåðèîëîãè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó îñóùåñòâëÿþò ìèêðîìåòîäàìè ñ èñïîëüçîâàíèåì îòå÷åñòâåííûõ è èìïîðòíûõ êîììåð÷åñêèõ ñëàéä-òåñòîâ èëè òåñò-ñèñòåì (ÌÌÒ-Å1, ÌÌÒ-Å2, ôèðìû «Àëëåðãåí», äèàãíîñòè÷åñêèå ñèñòåìû BioMerieux (API), ÀÎ «Lachema» è äð.), à îòíîøåíèå ê àíòèáèîòèêàì äèñê äèôôóçèîííûì ìåòîäîì (12). Ñîãëàñíî ïðèêàçà Ìèíçäðàâà Ðîññèè (¹ 8 îò 19.01.1995) ïðåäóñìîòðåíî îñíàùåíèå ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ñëóæá ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ñîâðåìåííîé âû÷èñëèòåëüíîé òåõíèêîé â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà âûïîëíÿåìûõ èññëåäîâàíèé è ïîòðåáíîñòÿìè êàæäîé êîíêðåòíîé ëàáîðàòîðèè. Ðåêîìåíäàöèè ñïåöèàëèñòîâ ïðåäóñìàòðèâàþò ïî îñíàùåííîñòè 3 óðîâíÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ïîçâîëÿþùèõ ïðîâîäèòü ñòàíäàðòíóþ èäåíòèôèêàöèþ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì, à òàêæå ñîçäàíèå áàçû äàííûõ ñ ïîñëåäóþùåé ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêîé ðåçóëüòàòîâ àíàëèçîâ â êîíêðåòíîé áîëüíèöå, â ðåãèîíå è â ñòðàíå (12). Ñîâðåìåííàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ òåõíèêà ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü ìîíèòîðèíã ÷àñòîòû âûäåëåíèÿ è àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ áàçîâîé èíôîðìàöèåé äëÿ ðåøåíèÿ ïðàêòè÷åñêèõ è íàó÷íûõ çàäà÷ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.  òîì ÷èñëå: îáîñíîâûâàòü íàçíà÷åíèå îïòèìàëüíîé èíäèâèäóàëüíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè ó áîëüíîãî; ðàçðàáàòûâàòü ïîëèòèêó ýôôåêòèâíîãî è ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè; 469
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îñóùåñòâëÿòü ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç è êîíòðîëü ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè è ñîêðàùåíèÿ ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè â ñòàöèîíàðå (2). Íàçíà÷åíèå èíäèâèäóàëüíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè îñóùåñòâëÿåòñÿ êëèíèöèñòîì ïðè àêòèâíîì ó÷àñòèè ñîòðóäíèêîâ áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè, êîòîðûå èíòåðïðåòèðóþò ðåçóëüòàòû àíòèáèîòèêîãðàììû êîíêðåòíîãî âîçáóäèòåëÿ, ó÷èòûâàÿ ôàðìàêîêèíåòèêó è ôàðìàêîýêîíîìèêó ïðåïàðàòà. Ðàöèîíàëüíîå èñïîëüçîâàíèå àíòèáèîòèêîâ â ñòàöèîíàðå îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè äàííûõ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà äëÿ ýìïèðè÷åñêîãî (äî ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ àíòèáèîòèêîãðàìì), öåëåíàïðàâëåííîãî (ïðè ïîëó÷åíèè ðåçóëüòàòîâ àíòèáèîòèêîãðàìì) è ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ. Ïåðâîíà÷àëüíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ×ÌÒ íàçíà÷àåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ýìïèðè÷åñêè, ò.ê. äëÿ ïðîâåäåíèÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ ïî äàííûì àíòèáèîòèêîãðàìì òðåáóåòñÿ íå ìåíåå 48 ÷àñîâ, à ïðèìåíåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ íå ìîæåò áûòü îòñðî÷åíî.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ýìïèðè÷åñêèé âûáîð îïòèìàëüíîãî ïðåïàðàòà îáîñíîâûâàåòñÿ äàííûìè ïîñòîÿííîãî íàáëþäåíèÿ çà ðåçèñòåíòíîñòüþ ãîñïèòàëüíûõ ïàòîãåíîâ êîíêðåòíîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ (11). Öåëåíàïðàâëåííàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî ïîñëå èäåíòèôèêàöèè âîçáóäèòåëÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà è îïðåäåëåíèÿ åãî ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ðàçëè÷íûì ïðåïàðàòàì. Ïî äàííûì àíòèáèîòèêîãðàììû ïðîâîäèòñÿ, åñëè â ýòîì åñòü íåîáõîäèìîñòü, êîððåêöèÿ ýìïèðè÷åñêîãî íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ. Ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðè ×ÌÒ, âêëþ÷àÿ çàêðûòóþ, ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ìíîãî÷èñëåííûå, õîðîøî ñïëàíèðîâàííûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ äîêàçàëè öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîâåäåíèÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè ïðè ÷èñòûõ, ÷èñòî- êîíòàìèíèðîâàííûõ è «ãðÿçíûõ» îïåðàöèÿõ (20, 22). Óñòàíîâëåíî, ÷òî óñïåøíàÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà çàâèñèò îò äâóõ ãëàâíûõ óñëîâèé ïðàâèëüíîãî âûáîðà ïðåïàðàòà è îïòèìàëüíîãî âðåìåíè åå ïðîâåäåíèÿ. Âûáîð àíòèáèîòèêà îïðåäåëÿåò ñëîæèâøàÿñÿ ñòðóêòóðà âîçáóäèòåëåé èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, ëîêàëüíûé óðîâåíü èõ ðåçèñòåíòíîñòè è ñòîèìîñòü ïðåïàðàòà.  ñîâðåìåííûõ ñòàöèîíàðàõ ðàäèêàëüíûìè ñïîñîáàìè ïðîôèëàêòèêè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ îñóùåñòâëåíèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïî íàäçîðó è áîðüáå ñ âíóòðèáîëüíè÷íûìè èíôåêöèÿìè (ÂÁÈ).  ïîñëåäíèå ãîäû ãîñïèòàëüíàÿ èíôåêöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñëîæíûõ, òðóäíî ðåøàåìûõ çàäà÷ ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû è ñåðüåçíîé ñîöèàëüíîýêîíîìè÷åñêîé ïðîáëåìîé. ÂÁÈ ðàñïðîñòðàíåíà 470
âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà íåçàâèñèìî îò ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîãî óðîâíÿ ðåãèîíà è ðàçâèòèÿ ìåäèöèíñêîé íàóêè (1, 26).  Ãåðìàíèè ÷àñòîòà ÂÁÈ ó ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿåò 3,66,3% , â Èñïàíèè 3,99,9%, âî Ôðàíöèè â ñðåäíåì 6,7%, â Íîðâåãèè 6,3%, â ÑØÀ 5,7%, â Ðîññèè 7% çàðåãèñòðèðîâàííûõ ñëó÷àåâ. Îñîáåííî âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÂÁÈ îòìå÷àþòñÿ â îòäåëåíèÿõ ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÎÈÒ). Ïî ìàòåðèàëàì 1500 îòäåëåíèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè 17 ñòðàí Çàïàäíîé Åâðîïû ÂÁÈ ðàçâèâàåòñÿ ó 20,6% áîëüíûõ (10). ÂÁÈ, êàê ïðàâèëî, âûçûâàþòñÿ ãîñïèòàëüíûìè øòàììàìè, îáëàäàþùèìè ìóëüòèðåçèñòåíòíîñòüþ, âûñîêîé óñòîé÷èâîñòüþ ê âîçäåéñòâèþ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû, ê âûñóøèâàíèþ, äåéñòâèþ ÓÔ-ëó÷åé, äåçèíôèöèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ, â êîòîðûõ ïðè íåäîñòàòî÷íîé êîíöåíòðàöèè îíè ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ è ðàçìíîæàòüñÿ. Ïîëèýòèîëîãè÷íîñòü ÂÁÈ, ìíîæåñòâåííîñòü èñòî÷íèêîâ èíôèöèðîâàíèÿ ïðåäîïðåäåëÿþò äåéñòâèå ìíîãîîáðàçíûõ ïóòåé è ôàêòîðîâ ïåðåäà÷è ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè, èìåþùèõ ñâîþ ñïåöèôèêó â ñòàöèîíàðàõ ðàçëè÷íîãî ïðîôèëÿ (24). Íàðÿäó ñ åñòåñòâåííûìè ìåõàíèçìàìè ïåðåäà÷è ÂÁÈ (â îñíîâíîì êîíòàêòíûé, âîçäóøíî-êàïåëüíûé) ñôîðìèðîâàëèñü íîâûå àðòèôèöèàëüíûå, èñêóññòâåííî ñîçäàííûå ôàêòîðû, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì â ìåäèöèíå âûñîêèõ òåõíîëîãèé. Àðòèôèöèàëüíûé ìåõàíèçì ïåðåäà÷è âêëþ÷àåò øèðîêèé ñïåêòð âàðèàíòîâ, áîëüøåé ÷àñòüþ îáóñëîâëåííûõ èíâàçèâíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè è ëå÷åáíûìè ïðîöåäóðàìè (êàòåòåðèçàöèÿ ñîñóäîâ, áðîíõîñêîïèÿ, èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ, ãåìîäèàëèç, ïëàçìîôåðåç è äð.). Ëå÷åíèå ïîñòðàäàâøèõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ ñîïðîâîæäàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïðèìåíåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êðîâåçàìåíèòåëåé, ãîðìîíîâ, àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ è äðóãèõ ïðîöåäóð, ñîçäàþùèõ óñëîâèÿ äëÿ àðòèôèöèàëüíîãî ìåõàíèçìà ïåðåäà÷è ÂÁÈ. Òÿæåëàÿ ×ÌÒ ðåçêî óãíåòàåò èììóííûé ñòàòóñ ïîñòðàäàâøåãî è, êàê ñëåäñòâèå, ñîïðîâîæäàåòñÿ èçìåíåíèåì ñîñòàâà íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû, ñíèæàÿ åñòåñòâåííûé ýêîëîãè÷åñêèé çàùèòíûé áàðüåð äëÿ êîëîíèçàöèè íîçîêîìèàëüíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè. Îñîáåííî ñåðüåçíûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ó áîëüíûõ â ÎÈÒ ïðè çàñåëåíèè ïîëîñòè ðòà, æåëóäêà è êèøå÷íèêà ãîñïèòàëüíûìè, ïðåèìóùåñòâåííî, ãðàìîòðèöàòåëüíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè.  äàëüíåéøåì ó òàêèõ áîëüíûõ, äëèòåëüíîå âðåìÿ íàõîäÿùèõñÿ â ÎÈÒ íà ÈÂË, ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ òÿæåëûå ïíåâìîíèè, îáóñëîâëåííûå íîçîêîìèàëüíûìè ïîëèðåçèñòåíòíûìè Enterobacteriaceae è Pseudomonas, ñ âûñîêèì ïðîöåíòîì ëåòàëüíîñòè (3, 7). Äàííûå áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà ïî ñòðóêòóðå è óðîâíþ àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâîñòè ïðîáëåìíûõ âîçáóäèòåëåé íîçîêîìèàëüíûõ èíôåêöèé
Áàêòåðèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ îáúåêòèâíûõ îöåíîê ýôôåêòèâíîñòè ñèñòåìû ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè. Òàêèì îáðàçîì, íà ðóáåæå äâóõ ñòîëåòèé ïðîáëåìà ýôôåêòèâíîñòè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ðåøàåòñÿ ðÿäîì ïðèîðèòåòíûõ çàäà÷, ñðåäè êîòîðûõ ïîñòàíîâêà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà, êîíòðîëü ñîñòàâà âîçáóäèòåëåé, ñòðóêòóðà àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè è ñèñòåìà ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà èìåþò ñòðàòåãè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ëèòåðàòóðà 1. Àëåêñàíäðîâà È.À., Èìøåíåöêàÿ Â.Ô., Öóêàíîâà Ò.Â., Øèôðèí Ì.À. Íîçîêîìèàëüíàÿ èíôåêöèÿ â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì ñòàöèîíàðå. // Òðóäû III Ìåæäóíàðîäíîãî Êîíãðåññà «×åëîâåê è ëåêàðñòâî» Ì., 1996. Ñ. 63. 2. Àëåêñàíäðîâà È.À., Öóêàíîâà Ò.Â., Øèôðèí Ì.À., Èìøåíåöêàÿ Â.Ô. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ïðè èñïîëüçîâàíèè àâòîìàòèçèðîâàííîé ñèñòåìû. // Æóðí. Êëèíè÷. ëàá. äèàãíîñòèêè Ì.,1997. ¹ 6. Ñ. 59. 3. Âëîäàâåö Â.Â., Ãàâðèëîâ Í.Â. Îñîáåííîñòè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé â ñòàöèîíàðàõ ðàçëè÷íîãî ïðîôèëÿ. Îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè. //  êí. Ïðîôèëàêòèêà âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé. Ì., 1997. Ñ. 116117. 4. Èìøåíåöêàÿ Â.Ô., Áëàòóí Ë.À. Ýòèîëîãèÿ è àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ó ïîñòðàäàâøèõ â ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèÿõ. // Ìåäèöèíà êàòàñòðîô. 1998.  ïå÷àòè. 5. Ëåîíîâ Â.Ã. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ãîëîâíîãî ìîçãà (äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, êàòàìíåç). Êàíä. äèññ. // Ì., 1998. Ñ. 98103. 6. Íàâàøèí Ñ.Ì. Íàóêà îá àíòèáèîòèêàõ: ðåòðîñïåêòèâà è âçãëÿä â áóäóùåå. // Àíòèá. Õèìèîòåðàïèÿ. Ì., 1998 ò. 42, ¹ 5. Ñ. 39. 7. Ïåòðàêîâ À.À. Îñîáåííîñòè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé â ñòàöèîíàðàõ ðàçëè÷íîãî ïðîôèëÿ. Òðàâìàòîëîãî îðòîïåäè÷åñêèå ñòàöèîíàðû. //  êí. Ïðîôèëàêòèêà âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé Ì., 1997 Ñ. 113115. 8. Ïîïîâ Â.Ñ. Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ îãíåñòðåëüíûõ ðàí ÷åðåïà è èõ ëå÷åíèå. // Îïûò ñîâåòñêîé ìåäèöèíû â Àôãàíèñòàíå Ì., 1992. Ñ. 4243. 9. Ïûõîíèí Ñ.Í. Ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà. Êàíä. äèññ. // Ë., 1992. 10. Ñåìèíà Í.À., Êîâàëåâà Å.Ï., Ãåí÷èêîâ Ë.À. Ýïèäåìèîëîãèÿ è ïðîôèëàêòèêà âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé. // Íîâîå â ïðîôèëàêòèêå ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè. Ì.,1997. ¹ 1. Ñ. 39. 11. Ñèäîðåíêî Ñ.Â. Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ýìïèðè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ öåôàëîñïîðèíîâ ïðè
òÿæåëûõ áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèÿõ.  êí. Ñîâðåìåííàÿ òàêòèêà àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè òÿæåëûõ èíôåêöèé. // Ñ.-Ïåòåðáóðã, 1997. Ñ. 25. 12. Ñêàëà Ë.Ç., Ñèäîðåíêî Ñ.Â., Íåõîðîøåâà À.Ã. è äð. Ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû ñîâðåìåííîé êëèíè÷åñêîé ìèêðîáèîëîãèè. // Ëàáèíôîðì, Ì.,1997. Ñ. 124. 13. Øàãèíÿí Ã.Ã., Àëåêñàíäðîâà È.À., Ïàðôåíîâ À.Ë. Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ïðè ïðîíèêàþùèõ îãíåñòðåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ðàíåíèÿõ. // Âåñòíèê ïðàêò. íåâðîëîãèè. Ì.,1997. ¹ 3. Ñ. 169172. 14. Alexandrova I.A., Imshenetskaya V.F. Postoperative meningitis the Structure and Antibiotic Resistance of Pathogens. // J. Clin. Microbiology and Infection. 1997, Vol. 3, suppl. 2 P. 118. 15. Alexandrova I.A., Shahinian G.G., Imshenetskaya V.F. Bacterial monitoring of purulent complications in patients with penetrating craniocerebral gunshot injuries .//International Neurotrauma Symposium cruise Moscow-Volga river. Moscow, Russia, 1997. P. 114115. 16. Carey M.E., Young H.M., Mathis J.L., Forsythe J. A bacterial study of craniocerebral missile wounds from Vietnam. // J. Neurosurgery. 1971, Vol. 34. P. 145154. 17. Lelievre H., Gimenez A.M., Vandenesch F. et al. European multicentered clinical evaluation of the BACTEC 9240 and the VITAL blood culture automated systems / Intermediate results. // 4 National Congress French Soc. Microbiology. Tours, France, 1995. A. 2628. 18. Lencostre H., Severina E., Milch H. et al. Wide geographic distribution of unique methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone in Hungarian. // J. Clin. Microbiology and Infection. 1997, Vol. 3, ¹ 3. P. 289291. 19. Livermore D.M. B-lactamases: quantity and resistance. // J. Clin. Microbiology & Infection. 1997, Vol. 3, suppl. 4 P. 4S114S19. 20. Nicols R.L. Surgical antibiotic prophylaxis. // Med. Clin. of North America, 1995, Vol.79, ¹ 3 P. 509522. 21. Nguyen M.H., Ta A.C., Yu V.L. Post neurosurgical Candida meningitis. // J. Clin. Infect. Diseases. 1994, Vol. 19, ¹ 13. P. 588. 22. Redondo A.,Tessier C., Branger C., Rey A. Pharmacocinetique comparee d antibiotiques dans le sang, le L.C.R et le serveau. // J. Neurochirurgie. 1993, Vol. 39 P. 380384. 23. Roman R. S., Smith J., Walker M. et al. Rapid geographic spread of MRSA strain. // J. Clin. Infect. Diseases. 1994, Vol. 19, ¹ 3. P. 4349. 24. Spencery R.C., Bristol U.K. Evolving antibiotic susceptibility of nosocomial pathogens. // J. Clin. Microbiology & Infection. 1997, suppl. 2. Vol. 3. P. 17. 25. Stratchounski L.S. Antibiotic Resistance in RUSSIA. // Antib. Chemoth.. 1997, Vol. 1. ¹ 4. P. 89. 26. Swartz M.N. Hospital acquired infections. Diseases with increasingly limited therapics. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1994, Vol. 91. ¹ 7. P. 24202427. 27. VITEK Bacteriology Training Document. Reference: 2107 D021 A Revision 09/09/96.
471
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
19 ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
19.1. ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Ïîÿâèâøàÿñÿ â íà÷àëå 70-õ ãîäîâ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ êîðåííûì îáðàçîì èçìåíèëà äèàãíîñòèêó ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Íåèíâàçèâíàÿ ïðèæèçíåííàÿ àíàòîìèÿ è òîïîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïîçâîëèëà âìåñòî ïðåäïîëîæåíèé è êîñâåííûõ îïîñðåäîâàííûõ ïðåäñòàâëåíèé ïîëó÷àòü òî÷íûå êàðòèíû ñðåçîâ ìîçãà. Âîïðîñ ÷òî æå â äåéñòâèòåëüíîñòè òâîðèòñÿ âî âíóòðè÷åðåïíîì ïðîñòðàíñòâå ïîñëå âîçäåéñòâèÿ íà ìîçã ìåõàíè÷åñêîé ýíåðãèè áûë ðàçðåøåí ñ ïîìîùüþ ÊÒ.  íåéðîòðàâìàòîëîãèè íàñòóïèë íîâûé ýòàï, êîòîðûé ðåçêî ìåíÿåò ìíîãèå ïðèâû÷íûå, ãëóáîêî óêîðåíèâøèåñÿ âçãëÿäû, ïñèõîëîãèþ âðà÷à, êîíöåïòóàëüíûå è ïðàêòè÷åñêèå ïîäõîäû ê ïîíèìàíèþ è ðàñïîçíàâàíèþ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, òàêæå êàê è ê òàêòèêå ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ. Äèàãíîñòè÷åñêèì âîçìîæíîñòÿì ÊÒ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïîñâÿùåíî ìíîãî ôóíäàìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé [1, 2, 3, 4, 19, 33]. Ñîâðåìåííàÿ íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ îáÿçàíà ñâîèì ñòàíîâëåíèåì ïðåæäå âñåãî êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè. Ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà ïðèæèçíåííîé íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà áûñòðî ïðèâåëà ê åãî ìèðîâîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ. Ñåãîäíÿ ÊÒ íåîòúåìëåìîå ñëàãàåìîå äèàãíîñòè÷åñêîãî êîìïëåêñà â íåéðîòðàìàòîëîãèè, èíñòðóìåíòàëüíûé ìåòîä, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì è âåäóùèì ïðè îáñëåäîâàíèè ïîñòðàäàâøèõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé, à òàêæå ñ åå ïîñëåäñòâèÿìè è îñëîæåíåíèÿìè [7, 28]. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè ÊÒ åäèíñòâåííûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ òêàíè ÿâëÿåòñÿ åå ýëåêòðîííàÿ ïëîòíîñòü. Ñóùåñòâóåò ëèíåéíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ñòåïåíüþ ïîãëîùåíèÿ ðåíòãåíîâñêèõ ëó÷åé è ãåìàòîêðèòîì, êîíöåíòðàöèåé áåëêîâ è ãåìîãëîáèíà, ÷òî îïðåäåëÿåò âûñîêóþ ïëîòíîñòü îñòðûõ ãåìàòîì [9]. Ïðè ýòîì âêëàä â ðåíòãåíîâñêóþ ïëîòíîñòü ãåìàòîì 472
êàëüöèÿ êðîâè, ïðîòîïîðôèíîâ âåñüìà íåçíà÷èòåëåí. Àòîì æåëåçà, âõîäÿùèé â ñîñòàâ ãåìîãëîáèíà, òàêæå íå èãðàåò ñóùåñòâåííîé ðîëè, òàê êàê ñîñòàâëÿåò âñåãî 0,5% îò âåñà ìîëåêóëû [10]. Íà ÊÒ õàðàêòåð èçîáðàæåíèÿ ãåìàòîìû ÿâëÿåòñÿ ôóíêöèåé åå ïëîòíîñòè, îáúåìà, ëîêàëèçàöèè è íåêîòîðûõ ìàøèííûõ ïàðàìåòðîâ, òàêèõ êàê òîëùèíà ñðåçà, óðîâåíü è øèðèíà îêíà, óãîë ñêàíèðîâàíèÿ [10]. Îñòðûå ýïèäóðàëüíûå è ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû, âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû è ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðàêòè÷åñêè âñåãäà îòëè÷àþòñÿ ïîâûøåííîé ïëîòíîñòüþ íà ÊÒ. Ó÷àñòêè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè â îñòðûõ ãåìàòîìàõ ìîãóò îòðàæàòü íàëè÷èå æèäêîé íåñâåðíóâøåéñÿ êðîâè, ÷òî ìîæíî íàáëþäàòü ïðè î÷åíü áûñòðîì êðîâîèçëèÿíèè. Îïðåäåëåííûå ñëîæíîñòè ìîãóò âîçíèêíóòü â âûÿâëåíèè íåáîëüøèõ ïî îáúåìó ïëîñêîñòíûõ ãåìàòîì, ëîêàëèçóþùèõñÿ íà îñíîâàíèè ìîçãà èëè êîíâåêñèòàëüíî, íî èçìåíåíèå îêíà îáû÷íî ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü èõ îò êîñòåé ñâîäà èëè îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Àòèïè÷íî íèçêóþ ïëîòíîñòü ÊÒ ìîãóò èìåòü îñòðûå ãåìàòîìû ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé àíåìèåé èç-çà íèçêîé êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà è ó áîëüíûõ ñ êîàãóëîïàòèÿìè, êîãäà ïðîèñõîäèò íåïîëíîöåííîå ôîðìèðîâàíèå êðîâÿíîãî ñãóñòêà [32].  ïîñëåäíåì ñëó÷àå â ãåìàòîìàõ î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ôåíîìåí ñåäèìåíòàöèè. Ñî âðåìåíåì ïëîòíîñòü ãåìàòîìû íà÷èíàåò óìåíüøàòüñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ïî 1.5 ÅÄ.Í â äåíü [10]. Ðåçîðáöèÿ ñãóñòêà íà÷èíàåòñÿ ñ ïåðèôåðèè è äîñòèãàåò öåíòðà [3]. Ïðèáëèçèòåëüíî ìåæäó 1 è 6 íåäåëÿìè âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû ïðîõîäÿò ñòàäèþ èçîäåíñèâíîñòè ñ âåùåñòâîì ãîëîâíîãî ìîçãà íà ÊÒ (ðèñ. 191). Ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ìîæíî íàáëþäàòü ïîâûøåíèå ïëîòíîñòè êàïñóëû ãåìàòîìû çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà â íîâîáðàçîâàííûõ ñîñóäàõ [32], êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ îò äâóõ äî 6 ìåñÿöåâ. Ïîÿâëåíèå ó÷àñòêà ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè â õðîíè÷åñ-
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû À
êîé ãåìàòîìå ÷àùå âñåãî ñâÿçàíî ñ ïîâòîðíûì êðîâîòå÷åíèåì è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì íåñêîëüêèõ óðîâíåé æèäêîñòè [6]; ïîâòîðíîå êðîâîèçëèÿíèå â îðãàíèçîâàâøóþñÿ ãåìàòîìó ìîæåò íàïîìèíàòü êðîâîèçëèÿíèå â îïóõîëü.
19.1.1. Ìåòîäèêà
Á
Â
Ïðèæèçíåííàÿ âèçóàëèçàöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, âíóòðè÷åðåïíûõ ïðîñòðàíñòâ, à òàêæå êîñòåé è ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ïðè ÊÒ îñíîâàíà íà ïîëó÷åíèè «ñðåçîâ» ãîëîâû áîëüíîãî ïóòåì îáðàáîòêè ñ ïîìîùüþ ÝÂÌ äàííûõ î ïîãëîùàþùåé ñïîñîáíîñòè òêàíåé ïðè ïðîõîæäåíèè ÷åðåç íèõ ñêàíèðóþùåãî êîëëèìèðîâàííîãî ïó÷êà ðåíòãåíîâñêèõ ëó÷åé. ÝÂÌ âûïîëíÿåò ìàòåìàòè÷åñêóþ ðåêîíñòðóêöèþ âû÷èñëåííûõ êîýôôèöèåíòîâ àáñîðáöèè (ÊÀ) ðåíòãåíîâñêèõ ëó÷åé è èõ ïðîñòðàíñòâåííîå ðàñïðåäåëåíèå íà ìíîãîêëåòî÷íîé ìàòðèöå ñ ïîñëåäóþùåé òðàíñôîðìàöèåé â âèäå ÷åðíî-áåëîãî èëè öâåòíîãî èçîáðàæåíèÿ íà ýêðàíå äèñïëåÿ. Èçîáðàæåíèå ñðåçà èìååò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîëóòîíîâ, çàâèñÿùèõ îò ðàçëè÷èé ÊÀ. Êàðòèíà âîñïðîèçâîäèòñÿ íà ìàòðèöå, ðàçìåðû êîòîðîé çàâèñÿò îò êîíñòðóêöèè àïïàðàòà è ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà äèñêðåòíîãî ìèíèìàëüíîãî ýëåìåíòà îòöèôðîâàííîãî èçîáðàæåíèÿ (pixel). Óâåëè÷åíèå ìàòðèöû èçîáðàæåíèÿ íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà äåòåêòîðîâ è ïëîòíîñòè èõ ðàññòàíîâêè ïîâûøàåò ðàçðåøàþùóþ ñïîñîáíîñòü òîìîãðàôà. Ìåòîä ïîñòîÿííî ìîäåðíèçèðóåòñÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîÿâèëàñü âûñîêîèíôîðìàòèâíàÿ ñïèðàëüíàÿ ÊÒ. ÊÀ îáîçíà÷àåòñÿ îòíîñèòåëüíûìè åäèíèöàìè ïî øêàëå (åäèíèöû Õàóíñôèëäà Í). Øêàëà ñîñòàâëåíà íå â ñîîòâåòñòâèè ñ ôèçè÷åñêèìè çàìåðàìè ÊÀ, à ñðàâíèâàåò ÊÀ ðàçëè÷íûõ òêàíåé ñ ïîãëîùàþùåé ñïîñîáíîñòüþ âîäû. Äèàïàçîí øêàëû ïëîòíîñòåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò îò 1000 äî + 1000 Í (çà 0 ïðèíÿò ÊÀ âîäû). ÊÒ íå èìååò êàêèõ-ëèáî ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ, êàê ïðàâèëî, îñóùåñòâëÿþò áåç êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ. Ïðè äâèãàòåëüíîì âîçáóæäåíèè, ó ïîñòðàäàâøèõ ñ íàðóøåíèåì ïñèõèêè, ó ìàëåíüêèõ äåòåé ïðè ÊÒ, ÷òîáû îáåñïå÷èòü ñòàíäàðòíîå ïîëîæåíèå è êà÷åñòâåííûå ñíèìêè, ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê êðàòêîâðåìåííîìó âíóòðèâåííîìó íàðêîçó. Åñëè áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ÈÂË, òî íà âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçóþò ïðîñòåéøèå ìåòîäû âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.
19.1.2. ÊÒ-ñåìèîòèêà* Ðèñ. 191. Îñòðàÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà òåìåííîé äîëè ñëåâà. ÊÒ äèíàìèêà: À ïðè ïîñòóïëåíèè. Ãèïåðäåíñèâíàÿ ñòàäèÿ ãåìàòîìû. Á ÷åðåç 1 íåäåëþ. Ïëîòíîñòü ãåìàòîìû ñóùåñòâåííî óìåíüøèëàñü.  ÊÒ ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå ×ÌÒ. Ãåìàòîìà ïåðåøëà â èçîäåíñèâíóþ ñòàäèþ.
Óøèáû ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû íà ÊÒ õàðàêòåðèçóþòñÿ ìåñòíûì óòîëùåíèåì èõ ñ óìåðåííûì î÷àãîâûì * ÊÒ-èëëþñòðàöèè ðàçëè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ×ÌÒ, ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé ïðåäñòàâëåíû â ãë. 2 (ðèñ. ñ 21 ïî 251).
473
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïîâûøåíèåì ïëîòíîñòè, óêàçûâàþùèì íà ïðîïèòûâàíèå ïîâðåæäåííûõ òêàíåé êðîâüþ (ðèñ. 196). Åñëè ñðåç ñêàíèðîâàíèÿ ñîâïàäàåò ñ ïðîñâåòîì ðàíåâîé ïîëîñòè èëè ïåðåñåêàåò ðàíåâîé êàíàë ïîä óãëîì, òî èìååòñÿ âîçìîæíîñòü óòî÷íèòü ãëóáèíó ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, îïðåäåëèòü ñòåïåíü èõ èìáèáèöèè êðîâüþ è óñòàíîâèòü ïðîåêöèîííûå ñîîòíîøåíèÿ ñ ïåðåëîìîì êîñòåé ÷åðåïà. Ïîäàïîíåâðîòè÷åñêèå ãåìàòîìû ëåãêî îòëè÷àþòñÿ îò óøèáîâ ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû è ïîäêîæíûõ ñêîïëåíèé ÖÑÆ èëè ãíîÿ, ò.ê. èìåþò áîëåå âûñîêèé ÊÀ â îñòðîé ñòàäèè (ðèñ. 222). Ëèíåéíûå ïåðåëîìû ÷åðåïà ÷åòêî âèçóàëèçèðóþòñÿ íà ÊÒ ëèøü òîãäà, êîãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ ñìåùåíèåì êðàåâ ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó (ðèñ. 1918à). Èñïîëüçóþò øèðèíó è óðîâåíü îêíà, ïîçâîëÿþùåãî âèçóàëèçèðîâàòü ëèøü êîñòíûå ñòðóêòóðû. Ïðè ýòîì âîçìîæíà äèàãíîñòèêà êàê ëèíåéíûõ ïåðåëîìîâ, òàê è ïåðåëîìîâ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, â òîì ÷èñëå ïåðåõîäÿùèõ íà ïèðàìèäêè âèñî÷íûõ êîñòåé. Êîñòíûå ôðàãìåíòû âäàâëåííîãî ïåðåëîìà îïðåäåëÿþòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà îíè ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä óãëîì ê ïëîñêîñòè ñðåçà. Èìååòñÿ âîçìîæíîñòü îöåíèâàòü ñòåïåíü âäàâëåíèÿ è ðàçìåð âäàâëåííîãî ïåðåëîìà (ðèñ. 212, 215) Îïòèìàëüíî âûáðàííûå óðîâåíü è øèðèíà «îêíà» ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü ãëóáèíó è íàïðàâëåíèå ðàíåâîãî êàíàëà, òîïîãðàôè÷åñêèå ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó ðàíàìè ìÿãêèõ ïîêðîâîâ ãîëîâû è âäàâëåííûìè ïåðåëîìàìè ÷åðåïà.  ïîëîñòè ðàíåâîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ öåëåíàïðàâëåííîãî ñêàíèðîâàíèÿ âûÿâëÿþò èíîðîäíûå òåëà, êîñòíûå îòëîìêè, âîçäóõ, à òàêæå ñêîïëåíèå êðîâè è ÖÑÆ [17, 19, 22]. Îñòðûå ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû (ÝÃ) ÷àùå õàðàêòåðèçóþòñÿ äâîÿêîâûïóêëîé çîíîé ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, ïðèëåãàþùåé ê ñâîäó ÷åðåïà (ðèñ. 27, 28). Âîçìîæíû è äðóãèå ôîðìû ÝÃ: ñåðïîâèäíàÿ, äâîéíàÿ ëèíçîîáðàçíàÿ, íåïðàâèëüíàÿ, ñëèâíàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ, ÷òî çàâèñèò îò õàðàêòåðà è ìåñòà êðîâîòå÷åíèÿ, îáúåìà èçëèâøåéñÿ êðîâè. ÝÃ, êàê ïðàâèëî, íå ïåðåñåêàþò êîðîíàðíûå è ëÿìáîâèäíûå øâû. Ýà ñðîêîì áîëåå 2 íåä èëè ÝÃ, ñîäåðæàùèå ñâåæóþ íåñâåðíóâøóþñÿ êðîâü, ìîãóò èìåòü îäèíàêîâóþ ñ ìîçãîì ïëîòíîñòü.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ ñìåùåííàÿ òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà, èíîãäà òîëüêî ïîñëå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Òîëùèíà Ýà çàâèñèò îò ýëàñòè÷íîñòè ÒÌÎ, êîíôèãóðàöèè êîñòåé ÷åðåïà. Ýòî îáúÿñíÿåò òîò ôàêò, ÷òî ëîáíûå, âèñî÷íûå è òåìåííî-çàòûëî÷íûå Ýà èìåþò íàèáîëüøóþ òîëùèíó [6, 14, 23]. Îñòðûå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû (ÑÃ) îáû÷íî õàðàêòåðèçóþòñÿ ñåðïîâèäíîé çîíîé ãîìîãåííîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè (ðèñ. 29).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ Ñà ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà âñ¸ ïîëóøàðèå èëè áîëüøóþ åãî ÷àñòü. Íåðåäêî Ñà ìîãóò áûòü äâóñòîðîííèìè, à òàêæå ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü è íà íàì¸ò ìîçæå÷êà. ÊÀ îñòðîé 474
Ýà âûøå ïëîòíîñòè Ñà âñëåäñòâèå ñìåøèâàíèÿ ïîñëåäíèõ ñ ÖÑÆ è/èëè äåòðèòîì. Ïî ýòîé ïðè÷èíå âíóòðåííèé êðàé îñòðîé èëè ïîäîñòðîé ÑÃ, ïîâòîðÿÿ ðåëüåô ïîâåðõíîñòè ïðèëåãàþùåãî ìîçãà, ìîæåò èìåòü íå÷åòêèé êîíòóð. Ðåäêî Ñà èìåþò àòèïè÷íóþ ëîêàëèçàöèþ â ìåæïîëóøàðíîé ùåëè, ïîä-íàä íàìåòîì, íà îñíîâàíèè ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè [8]. Ñî âðåìåíåì â ðåçóëüòàòå ðàçæèæåíèÿ ñîäåðæèìîãî, ðàñïàäà ïèãìåíòîâ êðîâè ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå åå ïëîòíîñòè, çàòðóäíÿþùåå äèàãíîñòèêó, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ÊÀ èçìåíåííîé êðîâè è îêðóæàþùåãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà ñòàíîâÿòñÿ îäèíàêîâûìè. Èçîäåíñèâíûìè Ñà ñòàíîâÿòñÿ â òå÷åíèå 16 íåä. Äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà âòîðè÷íûõ ïðèçíàêàõ, ê êîòîðûì îòíîñÿò ñäàâëåíèå èëè ìåäèàëüíîå ñìåùåíèå êîíâåêñèòàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä, ñóæåíèå ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà è äèñëîêàöèþ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð. Ïîñëå èçîäåíñèâíîé ôàçû ñëåäóåò ôàçà ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, â êîòîðîé ÊÀ èçëèâøåéñÿ êðîâè ïðèáëèæàåòñÿ ê ïëîòíîñòè ÖÑÆ. Ïðè Ñà âñòðå÷àåòñÿ ôåíîìåí ñåäèìåíòàöèè: íèæíÿÿ ÷àñòü ãåìàòîìû â ðåçóëüòàòå îñàæäåíèÿ âûñîêîïëîòíûõ ýëåìåíòîâ êðîâè ãèïåðäåíñèâíàÿ, à âåðõíÿÿ èçîäåíñèâíàÿ èëè ãèïîäåíñèâíàÿ [6, 15].  çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, åå îòåêà, à òàêæå êîëè÷åñòâà èçëèâøåéñÿ êðîâè âûäåëÿþò 4 âèäà î÷àãîâ óøèáà ìîçãà [2, 3]. Óøèáû 1-ãî âèäà (óøèáû ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè èëè îòå÷íûå óøèáû) íà ÊÒ ïðåäñòàâëåíû îãðàíè÷åííûìè çîíàìè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè âåùåñòâà ìîçãà, ñðåäíèå âåëè÷èíû êîòîðîé áëèçêè ê òîìîäåíñèòîìåòðè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì îòåêà ìîçãà è âàðüèðóþò îò 18 äî 25 Í (ðèñ. 21). Ýòî íå èñêëþ÷àåò íàëè÷èÿ â ìîçãîâîé òêàíè òî÷å÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé, äëÿ âèçóàëèçàöèè êîòîðûõ ðàçðåøàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ÊÒ íåäîñòàòî÷íà. Óøèáû ìîçãà áûñòðî ïîäâåðãàþòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Ëîêàëüíûé îòåê ïðè óøèáå ëåãêîé ñòåïåíè ìîæåò áûòü òàêæå èçîäåíñèâíûì, è òîãäà äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà îáúåìíîì ýôôåêòå, à òàêæå ðåçóëüòàòàõ äèíàìè÷åñêîãî ÊÒ-èññëåäîâàíèÿ. Ê óøèáàì 2-ãî âèäà (óøèáû ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè èëè ãåìîððàãè÷åñêèå óøèáû) îòíîñÿò î÷àãè êîíòóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà â âèäå íåêîìïàêòíî ðàñïîëîæåííûõ íà ÊÒ âûñîêîïëîòíûõ âêëþ÷åíèé â çîíå ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè (ðèñ. 22) ëèáî óìåðåííîãî ãîìîãåííîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè â î÷àãå óøèáà äî 60 Í (ðèñ. 194). Îòìå÷åííûå èçìåíåíèÿ îáû÷íî ïîäâåðãàþòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Ìîðôîëîãè÷åñêè îíè ñîîòâåòñòâóþò ìåëêîî÷àãîâûì êðîâîèçëèÿíèÿì â çîíå óøèáà èëè óìåðåííîìó ãåìîððàãè÷åñêîìó ïðîïèòûâàíèþ ìîçãîâîé òêàíè áåç ãðóáîé åå äåñòðóêöèè [24]. Óøèáû 3-ãî âèäà (óøèáû ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè èëè î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ) íà ÊÒ ïðåäñòàâëåíû (ðèñ. 23, 24, 25) çîíàìè íåîäíîðîäíîãî ïî-
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âûøåíèÿ ïëîòíîñòè ìîçãîâîãî âåùåñòâà îò 64 äî 76 Í (ïëîòíîñòü ñâåæèõ ñãóñòêîâ êðîâè), ÷åðåäóþùèìèñÿ ñ ó÷àñòêàìè ïëîòíîñòüþ îò 18 äî 25 Í (ïëîòíîñòü îòå÷íîé èëè ðàçìîçæåííîé òêàíè). Ïðèçíàêè êîíòóçèîííîãî ïîðàæåíèÿ ýòîãî âèäà ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ðàçìîçæåííîé òêàíè â çîíå óøèáà, â êîòîðîé îáúåì ìîçãîâîãî äåòðèòà çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò êîëè÷åñòâî èçëèâøåéñÿ êðîâè. Óøèáû 4-ãî âèäà (âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû) õàðàêòåðèçóþòñÿ íà ÊÒ åäèíè÷íûìè èëè ìíîæåñòâåííûìè, ÷àùå ìàññèâíûìè î÷àãàìè îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû èíòåíñèâíîãî ãîìîãåííîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè (6476 Í) (ðèñ. 210, 211), ÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå â çîíå êîíòóçèîííîãî ïîðàæåíèÿ ñìåñè æèäêîé êðîâè è åå ñâåðòêîâ ñ äåòðèòîì ìîçãà, îáúåì êîòîðîãî çíà÷èòåëüíî óñòóïàåò êîëè÷åñòâó èçëèâøåéñÿ êðîâè [29]. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ïðåäñòàâëåíî íà ÊÒ îáùèì óâåëè÷åíèåì îáúåìà ìîçãà âñëåäñòâèå íàáóõàíèÿ (ãèïåðåìèè) èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî îòåêà, à òàêæå íåðåäêî ìåëêîî÷àãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â ìîçîëèñòîì òåëå, ñòâîëîâûõ è ïåðèâåíòðèêóëÿðíûõ ñòðóêòóðàõ [5, 21, 27, 29] (ðèñ. 26). ÊÒ ïîçâîëÿåò ñóäèòü î ðåàêöèÿõ ìîçãà íà ×ÌÒ âûðàæåííîñòè îòåêà, íàáóõàíèÿ, äèñëîêàöèîííûõ ïðîöåññîâ, âåëè÷èíå è ñòåïåíè äåôîðìàöèè ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé, áàçàëüíûõ öèñòåðí è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû [5]. Ïðè íà÷àëüíîé äåôîðìàöèè ñóïðàñåëëÿðíîé öèñòåðíû â ðåçóëüòàòå ñìåùåíèÿ êðþ÷êà ãèïïîêàìïà èëè ïðÿìûõ èçâèëèí â åå ïîëîñòè ïðè ÊÒ âûÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå âûïÿ÷èâàíèå. Ïðè ãðóáîé äåôîðìàöèè ýòîé öèñòåðíû âñëåäñòâèå êàóäàëüíîé äèñëîêàöèè è/èëè ñìåùåíèÿ îäíîé èëè îáåèõ ïðÿìûõ èçâèëèí è ãèïïîêàìïà â åå ïîëîñòü ïðè ÊÒ îïðåäåëÿþòñÿ ëèøü îòäåëüíûå ôðàãìåíòû öèñòåðíû; åñëè óêàçàííûå îáðàçîâàíèÿ ïîëíîñòüþ òàìïîíèðóþò ïðîñâåò ñóïðàñåëëÿðíîé öèñòåðíû, îíà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Ïðè íà÷àëüíîé äåôîðìàöèè îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû îòìå÷àåòñÿ åå ñóæåíèå. Ïðè âûðàæåííîé äåôîðìàöèè öèñòåðíû â ðåçóëüòàòå âûïÿ÷èâàíèÿ èçâèëèíû ãèïïîêàìïà â òåíòîðèàëüíóþ âûðåçêó è ñìåùåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà, ìîñòà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ñ ïðèæàòèåì íîæêè ìîçãà ê íàìåòó ìîçæå÷êà ïðîèñõîäèò èñ÷åçíîâåíèå ëàòåðàëüíîãî îòäåëà îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû è áîêîâîé öèñòåðíû ìîñòà ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû; ãîìîëàòåðàëüíàÿ ÷àñòü îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû, à òàêæå áîêîâàÿ öèñòåðíà ìîñòà ìîãóò ïðè ýòîì íå èçìåíÿòüñÿ. Ïðè ïîëíîì òàìïîíèðîâàíèè ïîëîñòè îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû ñìåùåííûìè ãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíîé è âàëèêîì ìîçîëèñòîãî òåëà îíà íà ÊÒ íå îïðåäåëÿòñÿ [20]. Íåðåäêî ïðè âûðàæåííûõ íàðóøåíèÿõ âíóòðè÷åðåïíûõ îáúåìíûõ ñîîòíîøåíèé ðàçâèâàåòñÿ äèñ-
ëîêàöèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ âñëåäñòâèå ïåðåãèáà âîäîïðîâîäà ìîçãà, ñäàâëåíèÿ êàóäàëüíîãî îòäåëà III æåëóäî÷êà èëè ìåææåëóäî÷êîâîãî îòâåðñòèÿ. Ðîëü ÊÒ â äèàãíîñòèêå ×ÌÒ èñêëþ÷èòåëüíî âåëèêà, îäíàêî íå ìåíåå îíà çíà÷èìà è ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ.  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà è ñòåïåíè òÿæåñòè ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå è äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ, âûÿâëåííûå ñ ïîìîùüþ ÊÒ, ðàçäåëåíû íà 3 ñòåïåíè: ëåãêóþ, ñðåäíþþ, òÿæåëóþ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ îãðàíè÷åííûìè çîíàìè îäíîðîäíîãî ïîíèæåíèÿ ïëîòíîñòè (2028 Í) â êîðå è ïîäêîðêîâîì áåëîì âåùåñòâå áåç ÷åòêèõ ãðàíèö, ÷àùå â ïîëþñíî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíûõ è âèñî÷íûõ äîëåé. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ëîêàëüíîì ðàçðåæåíèè ñîñóäèñòîé ñåòè, ÷àñòè÷íîé äåìèåëèíèçàöèè è èñêëþ÷àåò íàëè÷èå â ýòèõ çîíàõ ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ èçìåíåíèéé, êèñòîçíûõ ïîëîñòåé, ãðóáîé àòðîôèè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ëîêàëüíûìè èçìåíåíèÿìè (îò 2,5 äî 4,5 ñì â äèàìåòðå) ñ áîëåå ÷åòêî îãðàíè÷åííûìè ó÷àñòêàìè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè (ÊÀ 1825 Í) â êîðå è ïðèëåæàùåì áåëîì âåùåñòâå ÷àùå ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëåé, äîñòèãàÿ íåðåäêî ïåðåäíèõ èëè íèæíèõ ðîãîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Áîëåå äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò êîëüöåâèäíûå òåíè èëè òÿæèñòûå ñòðóêòóðû íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè èëè îäèíàêîâûå ñ íîðìàëüíîé òêàíüþ ìîçãà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ãëèàëüíûõ èëè íåãðóáûõ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ðóáöîâûõ èçìåíåíèé è êèñòîçíûõ ïîëîñòåé íåáîëüøîãî ðàçìåðà, íàèáîëåå âûðàæåííûõ â ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè ìîãóò îêàçûâàòü óìåðåííîå âîçäåéñòâèå íà ëèêâîðíûå ïðîñòðàíñòâà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ îáøèðíûìè çîíàìè (ñâûøå 4,5 ñì â äèàìåòðå) íåðàâíîìåðíîãî ïîíèæåíèÿ ïëîòíîñòè, â êîòîðûõ îïðåäåëÿþòñÿ âûñîêîïëîòíûå îáðàçîâàíèÿ ðàçëè÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ÷àùå øàðîâèäíîé, êîëüöåâèäíîé, óäëèíåííî òÿæèñòîé ôîðìû. Ýòî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå âûðàæåííûõ ãëèàëüíûõ ðóáöîâ, à òàêæå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ïîëîñòåé â çîíå ðóáöîâî-ñïàå÷íîãî è àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëèâàþò äåôîðìàöèþ ìîçãà ñ ïîäòÿãèâàíèåì ïðèëåãàþùåãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà; âîçìîæíû êèñòîçíûå âíóòðèìîçãîâûå ïîëîñòè ñ ÷åòêèìè êðàÿìè è ñîäåðæèìûì ñ ïëîòíîñòüþ ÖÑÆ ïðè íåðåäêîì ñîîáùåíèè èõ ñ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìîé è/èëè ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì. Ðàçìåðû ïîðýíöåôàëèé ìîãóò âàðüèðîâàòü îò 2,5 äî 15 ñì â äèàìåòðå. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé 475
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå óìåðåííîé àòðîôèåé ìîçãà ñ íåçíà÷èòåëüíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû [öåðåáðî-âåíòðèêóëÿðíûé èíäåêñ (ÖÂÈ) 16,018,0] è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä è ùåëåé íà 12 ìì. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ çíà÷èòåëüíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ÖÂÈ îò 18,1 äî 20,0), ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä è ùåëåé íà 34 ìì, à òàêæå ïîðîé íåáîëüøèì ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè (íà 24 Í). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ãðóáûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ÖÂÈ ñâûøå 20,0), ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä è ùåëåé ñâûøå 4 ìì, ãåíåðàëèçîâàííûì ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè ìîçãîâîé òêàíè íà 5 Í è áîëåå. Öåðåáðàëüíûé àðàõíîèäèò íà ÊÒ ïðîÿâëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíûì ðàñøèðåíèåì ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä è ùåëåé ñ îáðàçîâàíèåì ðàçëè÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû êèñòîçíûõ ïîëîñòåé èëè íå÷åòêîé âèçóàëèçàöèåé èõ íà îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ (ðèñ. 232). Îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå è äåôîðìàöèÿ öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà.  õèàçìàëüíîé îáëàñòè ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ èçîëèðîâàííûå èëè ñîîáùàþùèåñÿ ñ ëèêâîðíûìè ïðîñòðàíñòâàìè êèñòîçíûå ïîëîñòè. Ñóáàðàõíîèäàëüíûå êèñòû õàðàêòåðèçóþòñÿ ÷åòêî î÷åð÷åííîé çîíîé ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè. ×àùå âñåãî òàêèå êèñòû ðàñïîëàãàþòñÿ â áîêîâîé ùåëè (ðèñ. 239), ðåæå íà êîíâåêñèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëóøàðèé è â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êèñòû èìåþò âîðîíêîîáðàçíóþ ôîðìó ñ âåðøèíîé, îáðàùåííîé â ñòîðîíó ìîçãà. Îáû÷íî ñòåíêè êèñòû îáðàçîâàíû àòðîôèðîâàííîé êîðîé, áåëûì âåùåñòâîì ìîçãà è åãî îáîëî÷êàìè. Õðîíè÷åñêèå ãåìàòîìû ïðîÿâëÿþòñÿ íà ÊÒ ñåðïîâèäíûìè ëèáî ëèíçîîáðàçíûìè çîíàìè èçìåíåííîé ïëîòíîñòè, ïðèëåãàþùåé ê êîíâåêñèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëóøàðèé (ðèñ. 243, 244). Âûäåëåíû ÷åòûðå òèïà ãåìàòîì: ïîíèæåííîé, îäèíàêîâîé ñ ìîçãîì, ïîâûøåííîé è ñìåøàííîé ïëîòíîñòè. Çíà÷åíèå ÊÀ ãåìàòîì âàðüèðóþò îò 15 äî 58 Í. Ïðîòÿæåííîñòü ãåìàòîì êîëåáëåòñÿ îò 5 äî 20 ñì. Ïîðîé ïðè ÊÒ âèçóàëèçèðóþòñÿ íàðóæíûé è âíóòðåííèé ëèñòêè êàïñóëû ãåìàòîìû, à òàêæå âíóòðèãåìàòîìíûå òðàáåêóëû, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ îíè ìîãóò îáûçâåñòâëÿòüñÿ [30]. Ñóáäóðàëüíûå ãèãðîìû ïðîÿâëÿþòñÿ íà ÊÒ êàê çîíû íèçêîé ïëîòíîñòè, ðàñïîëîæåííûå êîíâåêñèòàëüíî â ñóáäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ áàëëîíîîáðàçíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåäíèõ ðîãîâ, ÷àñòî ñ ïåðèâåíòðèêóëÿðíûì îòåêîì (ðèñ. 236). Ïðè ýòîì êîíâåêñèòàëüíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé èíôàðêò, ïî äàííûì ÊÒ, õàðàêòåðèçóåòñÿ çîíîé ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, êîòîðàÿ, â îòëè÷èå îò ëîêàëüíîãî îòåêà, èìååò áî476
ëåå ÷åòêèå ãðàíèöû è ôîðìèðóåòñÿ â îáëàñòÿõ àâòîíîìíîé âàñêóëÿðèçàöèè áàññåéíîâ êðîâîñíàáæåíèÿ êîìïðèìèðîâàííûõ öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ. (ðèñ. 242). Ïðè ïíåâìîöåôàëèè íà ÊÒ îáíàðóæèâàþòñÿ ÷åòêî î÷åð÷åííûå ó÷àñòêè íèçêîé ïëîòíîñòè ñ êîýôôèöèåíòîì àáñîðáöèè, ðàâíûì ïëîòíîñòè âîçäóõà (ðèñ. 213, 241). Áîëüøîå çíà÷åíèå ÊÒ èìååò â äèàãíîñòèêå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè ýíöåôàëèòå íà ÊÒ âûÿâëÿþòñÿ ãèïîäåíñèâíûå ó÷àñòêè, ÊÀ êîòîðûõ ñîîòâåòñòâóåò ïëîòíîñòè îòå÷íîé ìîçãîâîé òêàíè (ðèñ. 248). Çîíà ýíöåôàëèòà ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ; â íåé ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ó÷àñòêè áîëåå ñíèæåííîé ïëîòíîñòè êàê â öåíòðå, òàê è íà ïåðèôåðèè. Íåðåäêî î÷àã ýíöåôàëèòà îêàéìëÿåòñÿ ïîëîñêîé óìåðåííîãî ïîâûøåíèÿ ïëîòíîñòè. Íà ýòîé ñòàäèè îíà ñîîòâåòñòâóåò çîíå ïåðèôîêàëüíîé ãèïåðåìèè.  ïîñëåäóþùåì ðÿäîì ñ íåé ïðè ôîðìèðîâàíèè àáñöåññà ïîÿâëÿþòñÿ âíåøíèå êîíòóðû.  íà÷àëå îíà ñëàáî âûðàæåíà è, õàðàêòåðèçóÿñü íåïîñòîÿíñòâîì è íåçàìêíóòîñòüþ êîíòóðà, âèçóàëèçèðóåòñÿ òîëüêî ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Íàèáîëåå äåìîíñòðàòèâåí àáñöåññ â ñòàäèè ñôîðìèðîâàâøåéñÿ êàïñóëû.  ýòîò ïåðèîä íà ÊÒ îí õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷åòêî î÷åð÷åííîé çîíîé ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, èìåþùåé êîëüöåâèäíóþ ôîðìó (ðèñ. 250). Ââåäåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ðàâíîìåðíî óñèëèâàþùåãî ïëîòíîñòü êàïñóëû, ñïîñîáñòâóåò õîðîøåé âèçóàëèçàöèè àáñöåññà â çîíå îêðóæàþùåãî åãî îòå÷íîãî âåùåñòâà. Ñóáäóðàëüíûå ýìïèåìû õàðàêòåðèçóþòñÿ ñåðïîâèäíîé çîíîé ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè (ðèñ. 249). Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå ïëîòíîñòè êðàÿ ñäàâëåííîãî ïîëóøàðèÿ, íàðóæíûé êîíòóð êîòîðîãî ïîä÷åðêèâàåò âíóòðåííèé êðàé ýìïèåìû. Èíîãäà ãíîéíîå ñîäåðæèìîå ìîæåò èìåòü îäèíàêîâóþ ñ ìîçãîì ïëîòíîñòü. Ýïèäóðàëüíûå ýìïèåìû õàðàêòåðèçóþòñÿ òîëñòîñòåííûì ÷å÷åâèöåâèäíûì îáðàçîâàíèåì, êîòîðîå îáû÷íî âèçóàëèçèðóåòñÿ ïîñëå âíóòðèâåííîãî êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ. Ó÷èòûâàÿ ÷àñòîå ñî÷åòàíèå ýïèäóðàëüíîãî è ñóáäóðàëüíîãî ñêîïëåíèÿ ãíîÿ, ïîëàãàþò, ÷òî ëþáîé íåñîîòâåòñòâóþùèé ýïèäóðàëüíîé ýìïèåìå îáúåìíûé ýôôåêò óêàçûâàåò íà òàêóþ êîìáèíàöèþ.
19.1.3. ÊÒ-äèíàìèêà Îòå÷íûå óøèáû ìîçãà Ïðè èññëåäîâàíèè óøèáîâ ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè â ïåðèîä äî 12 ãîäà ïîñëå ×ÌÒ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îáíàðóæåíà íîðìàëüíàÿ ÊÒ êàðòèíà ëèáî æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà è ïîäîáîëî÷å÷íûå ïðîñòðàíñòâà ñëåãêà ðàñøèðåíû (ðèñ. 192). Óìåðåííîå ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâîé
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû À
Á
ñòðàäàâøèõ áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû åùå â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ â òàêîé æå, ëèáî ìåíüøåé ñòåïåíè. Ãåìîððàãè÷åñêèå óøèáû. Ïðè äèíàìè÷åñêîì ÊÒ-èññëåäîâàíèè óøèáîâ ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè â ñðîêè îò 3 äî 5 ñóò íà ôîíå ïîñòåïåííîãî ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè î÷àæêîâ ãåìîððàãèé (âíà÷àëå èñ÷åçàëè áîëåå ãëóáèííûå êðîâîèçëèÿíèÿ, çàòåì ñóáïèàëüíûå è êîðòèêàëüíûå) âûÿâëÿëîñü íàðàñòàíèå ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, êîòîðûé â îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ òðàíñôîðìèðîâàëñÿ â äîëåâîé. Óñèëåíèå îòåêà ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì äåôîðìàöèè áëèçëåæàùèõ îòäåëîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ, à òàêæå â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñìåùåíèåì ñðåäèííûõ ñòðóêòóð äî 5 ìì [11]. ÊÒ-èññëåäîâàíèå â ñðîêè 1530 ñóò óêàÐèñ. 192. Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè (îòå÷íûé óøèá). ÊÒ äèíàìèêà: À ïðè ïîñòóïëåíèè. Çîíà ëîêàëüíîãî ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè â ëåâîé ëîáíîé çûâàåò íà ïîëíîå èëè ïî÷òè ïîëíîå èñ÷åçäîëå. ñïóñòÿ 2 ìåñ. Ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâ ëåãêîé ñòåïåíè. Ëîêàëüíûõ íîâåíèå ó÷àñòêîâ ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè èçìåíåíèé ïëîòíîñòè âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà íå îïðåäåëÿåòñÿ. (ðèñ. 193) è îáóñëîâëèâàåìîãî èìè îáúåìíîãî ýôôåêòà (ðåãðåññ ïîñëåäíåãî çàâåðñèñòåìû êîíâåêñèòàëüíûõ è áàçàëüíûõ ïîäîáîëî÷å÷øàåòñÿ ê 1420 ñóò ïîñëå ×ÌÒ). Åñëè î÷àæêè êðîíûõ ïðîñòðàíñòâ ïîñëå îòå÷íûõ óøèáîâ âñòðå÷àþòñÿ âîèçëèÿíèÿ âòîðîãî òèïà ìîãëè ðàññàñûâàòüñÿ íà 35 ãëàâíûì îáðàçîì ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, à ñóò, òî ñóáïèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ÷àñòî èñ÷åçàëè òàêæå ó ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì. íà 1015 ñóò ïîñëå ×ÌÒ. Ïðèìåðíî â ýòîò æå ïåðèÑëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî îòìå÷àåìûå â îòäàëåíîä ñòàíîâèëèñü èçîïëîòíûìè íåáîëüøèå ñîëèòàðíûå íîì ïåðèîäå äèôôóçíûå ÊÒ èçìåíåíèÿ ó ðÿäà ïîâíóòðèìîçãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Îá èõ ðàññàñûâàíèè À
Á
Ðèñ. 193. Êîíòóçèîííûå íåáîëüøèå êîðòèêàëüíî-ñóáêîðòèêàëüíûå î÷àãè ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ïðîïèòûâàíèåì â ïðàâîé ëîáíîé äîëå. ÊÒ äèíàìèêà: À ïðè ïîñòóïëåíèè (íà 2-å ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ). Á ñïóñòÿ 2 íåäåëè ïîñëå ×ÌÒ. Íîðìàëèçàöèÿ ÊÒ êàðòèíû.
ìîã êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâîâàòü ïîëíûé ðåãðåññ îáúåìíîãî ýôôåêòà ê 2025 ñóò (ðèñ. 194). Èñ÷åçíîâåíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî óøèáà è ðåàêöèè ìîçãà íà íåãî ïîðîé ìîãëè çàäåðæèâàòüñÿ ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ è ïðåìîðáèäíûõ ôàêòîðîâ.  çîíå ãåìîððàãè÷åñêèõ óøèáîâ, âêëþ÷àÿ íåáîëüøèå ñîëèòàðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, â ñðîêè îò
1,5 äî 2 ìåñ âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, êîòîðûå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â äàëüíåéøåì èñ÷åçàþò. Ïî ìåðå ðàññàñûâàíèÿ êðîâîèçëèÿíèé, ðåãðåññà ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà è ïîäîáîëî÷å÷íûå ïðîñòðàíñòâà ðàñïðàâëÿþòñÿ (ðèñ. 195), ìîãëè ïîÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêè äèôôóçíîé àòðîôèè ìîç477
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 194. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè (ãåìîððàãè÷åñêèé óøèá). Îáúÿñíåíèå â òåêñòå. ÊÒ äèíàìèêà: À â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ. Á ÷åðåç 5 ñóò.  ÷åðåç 14 ñóò. à ÷åðåç 22 ñóò.
ãà ëåãêîé èëè ñðåäíåé ñòåïåíè.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ íà ìåñòå óøèáîâ ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ôîðìèðóþòñÿ ñòîéêèå î÷åð÷åííûå ãèïîäåíñèâíûå ãîìîãåííûå çîíû, âåëè÷èíà êîòîðûõ çíà÷èòåëüíî óñòóïàåò ïåðâîíà÷àëüíîìó îáúåìó ãåìîððàãè÷åñêîãî óøèáà, êîððåëèðóÿ ñ èñòèííûìè ðàçìåðàìè î÷àãà äåñòðóêöèè. Ó áîëüøèíñòâà ïîñòðàäàâøèõ, ïåðåíåñøèõ ãåìîððàãè÷åñêèå óøèáû, æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà èìååò íîðìàëüíûå ðàçìåðû, øèðèíà öèñòåðí, áîðîçä è ùåëåé êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.  çîíå áûâøèõ ãåìîððàãè÷åñêèõ óøèáîâ ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ îãðàíè÷åííûå ó÷àñòêè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, ñî÷åòàþùèåñÿ ñ ëåãêèì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ. Èíîãäà ïîñëå ãåìîððàãè÷åñêèõ óøèáîâ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ, íàðÿäó ñ î÷àãîâûìè ÊÒ-ïðèçíàêàìè ñðåäíåé ñòåïåíè, âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííàÿ èëè âûðàæåííàÿ âåíòðèêóëîìåãàëèÿ. Îíà ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàñøèðåíèåì êîíâåêñèòàëüíûõ áîðîçä è 478
ùåëåé, ÷òî ïîäòâåðæäàëî íàëè÷èå äèôôóçíîãî àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà. Î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû. Óæå â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ×ÌÒ âîêðóã îáøèðíûõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì ïîÿâëÿåòñÿ ïåðèôîêàëüíûé îòåê. Îí ìîæåò áûñòðî ïðåâðàùàòüñÿ â äîëåâîé è çàòåì, íåðåäêî èìåÿ ÷åòêóþ òåíäåíöèþ ê ãåíåðàëèçàöèè, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå äîëè ãîìîëàòåðàëüíîãî, à çàòåì è ïðîòèâîïîëîæíîãî ïîëóøàðèÿ [25].  òàêèõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå ñäàâëåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Ñëåäóåò îòìåòèòü çíà÷èòåëüíóþ àñèììåòðèþ â ðàñïðîñòðàíåíèè îòåêà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïðîãðåññèðóþùåìó ñìåùåíèþ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð.  êîíå÷íîì èòîãå ðàçâèâàåòñÿ äèñëîêàöèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ, îñîáåííîñòüþ êîòîðîé ïîðîé ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííîå ðàñøèðåíèå çàäíåãî ðîãà êîíòðëàòåðàëüíîãî æåëóäî÷êà. Íàðàñòàíèå ïîëóøàðíîãî îòåêà îáóñëîâëèâàåò áîêîâîå ñäàâëåíèå íèæíåâè-
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïðè ìåíåå ìàññèâíûõ î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ ëîáíûõ äîëåé ïîâðåæäåíèå ìîçãà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà êîðó è ïîäêîðêîâîå áåëîå âåùåñòâî íà ãëóáèíó íå áîëåå 23 ñì è ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ðàçðûâîì ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê (íà ÷òî óêàçûâàþò ïðèçíàêè îáîëî÷å÷íûõ ïëîñêîñòíûõ êðîâîèçëèÿíèé íàä î÷àãîì ðàçìîçæåíèÿ). Ïåðèôîêàëüíûé îòåê îáû÷íî â ïåðâûå ñóòêè ïðåâðàùàåòñÿ â äîëåâîé, à òàêæå ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà îáå ëîáíûå äîëè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì îáúåìíîãî ýôôåêòà è ðàçâèòèåì äèñëîêàöèîííîãî ÊÒ-ñèíäðîìà ñðåäíåé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Åãî îñîáåííîñòüþ. ÿâëÿåòñÿ ñìåùåíèå êçàäè ñóæåííûõ ïåðåäíèõ ðîãîâ æåëóäî÷êîâ, ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, íå ïðåâûøàþùåå â îáëàñòè ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè 5, èíîãäà 7 ìì, óìåðåííàÿ èëè âûðàæåííàÿ äåôîðìàöèÿ öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà Ïðè ÊÒ íà 34 ñóò ïîñëå ×ÌÒ îòìå÷àåòñÿ ñòàáèëèçàöèÿ èëè óâåëè÷åíèå îòåêà ìîçãà ñ òåíäåíöèåé ê ðàñïðîñòðàíåíèþ íà ìîçãîâîå âåùåñòâî âèñî÷íûõ è òåìåííûõ äîëåé ñ íàðàñòàíèåì îáúåìíîãî ýôôåêòà (äàëüíåéøåå ñóæåíèå ïðîñâåòà æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ, óâåëè÷åíèå ñìåùåíèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð). Ðèñ. 195. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè (ãåìîððàãè÷åñêèé óøèá). Äèíàìèêà î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ õàðàêÊÒ äèíàìèêà: Âåðõíèé ðÿä: ïðè ïîñòóïëåíèè.  âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëÿõ òåðèçóåòñÿ ïîñòåïåííûì óìåíüøåíèåì ñëåâà êîðòèêàëüíî-ñóáêîðòèêàëüíî íåêîìïàêòíî ðàñïîëîæåíû ó÷àñòêè ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ, îêðóæåííûå ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì ñ óìåðåííûì åãî îáúåìà íà ôîíå ñëèÿíèÿ îòäåëüíûõ îáúåìíûì ýôôåêòîì. Ñðåäíèé ðÿä: 9 ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ. Ñíèæåíèå ïëîòíîñòè ó÷àñòêîâ è ïðåâðàùåíèÿ èõ â ðåçóëüòàî÷àãîâ ãåìîððàãèè, áîëüøå â ãëóáèííûõ îòäåëàõ. Ñîõðàíÿåòñÿ ïåðèôîêàëüíûé òå íåêðîçà ëåæàùåé ìåæäó êðîâîèçëèÿîòåê. Íèæíèé ðÿä: ñïóñòÿ 1 ìåñÿö ïîñëå ×ÌÒ.  çîíå ãåìîððàãè÷åñêîãî óøèáà íèÿìè íåïîâðåæäåííîé ìîçãîâîé òêàîïðåäåëÿþòñÿ óìåðåííûå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ (ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê). Ïðèíè â áîëåå ãîìîãåííóþ ìàññó, êîòîðàÿ çíàêè äèôôóçíîãî àòðîôè÷åñêîãî.ïðîöåññà. ÷åðåç äâå íåä ïîñëå ×ÌÒ ìîãëà óæå íå âèçóàëèçèðîâàòüñÿ. Íåñìîòðÿ íà ýòî, ñî÷íîé èçâèëèíû è ñòâîëà íà óðîâíå òåíòîðèàëüîáúåìíûé ýôôåêò î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ ñîõðàíÿåòñÿ íîãî îòâåðñòèÿ (ðèñ. 196). èëè î÷åíü ìåäëåííî ðåãðåññèðóåò, óêàçûâàÿ íà ñóÏðè äâóñòîðîííåì îòåêå ëîáíûõ äîëåé íàáëþäàùåñòâîâàíèå â ýòîì î÷àãå íå ðàññîñàâøåéñÿ ðàçìîåòñÿ çàïîëíåíèå õèàçìàëüíûõ öèñòåðí ñìåùåííûìè æåííîé òêàíè è ñãóñòêîâ êðîâè, ñòàâøèõ ê ýòîìó çàäíèìè îòäåëàìè ïðÿìûõ èçâèëèí, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âðåìåíè èçîïëîòíûìè ïî îòíîøåíèþ ê îêðóæàþîíè ïåðâûìè ïåðåñòàþò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ. Äèôùåìó îòå÷íîìó ìîçãó. Ðàññàñûâàíèå ïàòîëîãè÷åñôóçíûé îòåê ìîçãà, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà îáà êîãî ñóáñòðàòà îòìå÷àåòñÿ ïîçäíåå ê 3040 ñóò, ïîëóøàðèÿ, âûçûâàåò ñäàâëåíèå îáîèõ æåëóäî÷êîâ î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâóåò èñ÷åçíîâåíèå îáúåìíîãî è ïðè ïîëíîì èñòîùåíèè ðåçåðâíûõ ïîäîáîëîýôôåêòà è îòå÷íîé ðåàêöèè ìîçãà (ðèñ. 197). ÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ îñëîæíÿåòñÿ àêñèàëüíûì Íàáëþäåíèå çà èíâîëþöèåé âíóòðèìîçãîâûõ âêëèíåíèåì ñòâîëà ìîçãà íà óðîâíå òåíòîðèàëüíîãî ãåìàòîì ïîêàçûâàåò ñíèæåíèå êîýôôèöèåíòà àáè/èëè áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèé. Ñî÷åòàñîðáöèè êðîâîèçëèÿíèÿ äî 4050 Í è óìåíüøåíèå ïîëóøàðíîãî è ãåíåðàëèçîâàííîãî îòåêà ïðèíèå îáúåìà êðîâîèçëèÿíèÿ íà 1520 ñóò ïîñëå âîäèò ê ðàçëè÷íûì êîìáèíàöèÿì áîêîâîãî è àêñè×ÌÒ. Ïî ìåðå ðàññàñûâàíèÿ êðóïíîî÷àãîâîé ãåìîðàëüíîãî âêëèíåíèÿ ñ íàðàñòàíèåì äåôîðìàöèè è ðàãèè îáúåìíîå âîçäåéñòâèå ãåìàòîìû íà æåëóäî÷ñóæåíèÿ öèñòåðí îñíîâàíèÿ âïëîòü äî ïîëíîãî èõ êîâóþ ñèñòåìó è ïîäîáîëî÷å÷íûå ïðîñòðàíñòâà èñ÷åçíîâåíèÿ. óìåíüøàåòñÿ. Ê ìîìåíòó èñ÷åçíîâåíèÿ âèçóàëèçà479
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå À
Á
Ðèñ. 196. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè. ÊÒ ñïóñòÿ 6 ÷ ïîñëå ×ÌÒ: Îáøèðíûé î÷àã ðàçìîçæåíèÿ â ëåâîé âèñî÷íîé äîëå, êðîâü â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå, âäàâëåííûé ìíîãîîñêîëü÷àòûé ïåðåëîì âèñî÷íîé è òåìåííîé êîñòåé ñëåâà; óøèá è îòåê ìÿãêèõ òêàíåé â ìåñòå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåãî àãåíòà. Äèôôóçíûé îòåê ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðåèìóùåñòâåííî ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ñ ãðóáîé äåôîðìàöèåé îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû (À), ñäàâëåíèåì ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà è ñìåùåíèåì ñðåäèííûõ ñòðóêòóð âïðàâî íà 23 ìì (Á).
öèè âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû ïîëîæåíèå è êîíòóðû äåôîðìèðîâàííîé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ïðèõîäÿò ê íîðìå. Ïîëíîå ðàññàñûâàíèå ãåìàòîì ïðîèñõîäèò ÷åðåç 12 ìåñ. Ïðè ýòîì ïðîÿâëÿëñÿ ñâîåîáðàçíûé ôåíîìåí íåóêëîííîãî óìåíüøåíèÿ ãèïîäåíñèâíîé çîíû îòåêà è ÷åòêîãî î÷åð÷èâàíèÿ ïëîùàäè äåôåêòà ìîçãîâîé òêàíè [12, 13]. Ïðè ÊÒ-èññëåäîâàíèÿõ ÷åðåç 1,53 ìåñ ïîñëå ×ÌÒ â î÷àãå ðàçìîçæåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ â âèäå çîíû ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè êîðêîâî-ïîäêîðêîâîé ëîêàëèçàöèè. Ãðàíèöû ãèïîäåíñèâíîé çîíû íå÷åòêèå è ïîñòåïåííî ïåðåõîäÿò â îêðóæàþùóþ íîðìàëüíóþ ìîçãîâóþ òêàíü (ðèñ. 198). Îáúåìíûé ýôôåêò îòñóòñòâóåò, êàê è äåôîðìàöèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ.  ýòè ñðîêè îáû÷íî åùå íåò ñðà480
ùåíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà ñ îáîëî÷êàìè è ýïåíäèìàðíîé âûñòèëêîé æåëóäî÷êîâ.  îäíèõ ñëó÷àÿõ óêàçàííûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ äëèòåëüíî ñîõðàíÿþòñÿ, â äðóãèõ ïîñòåïåííî òðàíñôîðìèðóþòñÿ â çîíû íåðàâíîìåðíîãî ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè, â ïðîåêöèè êîòîðûõ íà÷èíàþò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ êîëüöåâûå èëè óäëèíåííûå ñòðóêòóðû ñëàáî ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè; îáðàçóþòñÿ ìåëêèå îäèíî÷íûå èëè ìíîæåñòâåííûå êèñòû. Ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ïðèçíàêè ñðàùåíèÿ ñ îáîëî÷êàìè ìîçãà â âèäå óìåðåííîé äåôîðìàöèè ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ è ïðèëåæàùèõ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð. Íà òàêîì î÷àãîâîì ôîíå óëàâëèâàåòñÿ òåíäåíöèÿ ê ðàçâèòèþ äèôôóçíîé àòðîôèè ìîçãà; îíà òåì îò÷åòëèâåé, ÷åì âûðàæåííåé î÷àãîâûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ. Íåðåäêî î÷åíü áûñòðî, îñîáåííî ó îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ôîðìèðóþòñÿ îáøèðíûå äåôåêòû ìîçãîâîé òêàíè. Î÷àãîâûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè íà ÊÒ ïðîÿâëÿþòñÿ ïîíèæåíèåì ïëîòíîñòè â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíîé äîëè. Îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ òàêæå ñðàùåíèå êîðû ñ îáîëî÷êàìè ãîëîâíîãî ìîçãà, à ïðè íàëè÷èè êîñòíîãî äåôåêòà è ñ ìÿãêèìè òêàíÿìè. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè íåðåäêî ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçâèòèåì óìåðåííîãî äèôôóçíîãî àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà [26]. Î÷àãîâûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ÊÒ-èçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé â îäíèõ ñëó÷àÿõ ïðåäñòàâëÿþò êèñòîçíûå âíóòðèìîçãîâûå ïîëîñòè ñ ÷åòêèìè îêðóãëûìè êðàÿìè; ïëîòíîñòü èõ ñîäåðæèìîãî ñîîòâåòñòâîâóåò ïëîòíîñòè ÖÑÆ. Ïîëîñòè íåðåäêî ñîîáùàëèñü ñ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìîé è/èëè ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ î÷àãîâûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè ïðîÿâëÿþòñÿ îáøèðíûìè çîíàìè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè áåç ÷åòêèõ ãðàíèö, â ïðîåêöèè êîòîðûõ íà ôîíå ãðóáîé òÿæèñòîñòè, îïðåäåëÿþòñÿ êîëüöåîáðàçíûå è âûòÿíóòûå òåíè ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, ÷òî îòðàæàëî íàëè÷å ãðóáûõ ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ è àòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïðè î÷àãîâûõ èçìåíåíèÿõ òÿæåëîé ñòåïåíè îáû÷íî âûÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå ðàñøèðåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ïðåîáëàäàâøåå â ìåñòå ñâÿçè ñ ïîðýíöåôàëè÷åñêîé êèñòîé çîíå ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ èëè êèñòîçíî-ñïàå÷íûõ ïðîöåññîâ. Ïîðýíöåôàëè÷åñêèå êèñòû ñîîáùàëèñü ñ ïåðåäíèì ðîãîì è/èëè òåëîì áîêîâîãî æåëóäî÷êà, âîâëåêàÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ãîëîâêó õâîñòàòîãî ÿäðà, çðèòåëüíûé áóãîð, âíóòðåííþþ è íàðóæíóþ êàïñóëû. Ïðè î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ âèñî÷íîé äîëè ïî äàííûì ÊÒ â äèíàìèêå ÷àñòî áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ ïåðèôîêàëüíûé îòåê ñî ñêëîííîñòüþ ê ïîëóøàðíîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ, ÷òî ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ñìåùåíèþ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, ê äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè è, â êîíå÷íîì èòîãå, ê âêëèíåíèþ ãèïïîêàìïà â îõâàòûâàþùóþ öèñòåðíó ñ åå òàìïîíèðîâàíèåì è óùåìëåíèåì ñòâîëà â òåíòîðèàëüíîì îòâåðñòèè. Ïðè ÊÒ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ïîÿâëåíèå ïîâòîð-
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íûõ êðîâîèçëèÿíèé è èõ ñëèÿíèå ìåæäó ñîáîé; êîëè÷åñòâî è ñóììàðíàÿ ïëîùàäü ãåìîððàãèé óâåëè÷èâàåòñÿ. Âñëåäñòâèå íåêðîçà îòäåëåííûå äðóã îò äðóãà ó÷àñòêè ìîçãîâîé òêàíè ïðîïèòûâàþòñÿ
êðîâüþ, î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ãîìîãåííûìè è îáúåì èõ âîçðàñòàåò. Íà ýòîì ôîíå âîçíèêàþò ïîâòîðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ íà îòäàëåíèè êàê â î÷àãàõ ïîâðåæäåíèé, òàê è â ïðàêòè-
Ðèñ. 197. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñ î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿ â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëîáíûõ äîëåé, áîëüøå ñïðàâà. ÊÒ äèíàìèêà: Âåðõíèé ðÿä: ïðè ïîñòóïëåíèè. Ìíîæåñòâåííûå ó÷àñòêè ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ, îêðóæåííûå âûðàæåííûì ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì, ïåðåõîäÿùèì â äîëåâîé è äîñòèãàþùèì áîêîâûå æåëóäî÷êè. Ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð âëåâî íà 7 ìì. Ïðèçíàêè äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè. Ñðåäíèé ðÿä: ñïóñòÿ 14 ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ çîíà ñòàëà áîëåå ãîìîãåííîé, äîëåâîé îòåê óìåíüøèëñÿ, ðàñïðàâèëàñü îõâàòûâàþùàÿ öèñòåðíà. Íèæíèé ðÿä: ñïóñòÿ 28 ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ. Ïîëíàÿ ðåäèñëîêàöèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Ãèïîäåíñèâíûå ó÷àñòêè íà ìåñòå áûâøåãî î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ.
481
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå À
Á
Â
Ðèñ. 198. ÊÒ äèíàìèêà î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ ëîáíîé äîëè ñëåâà è ïíåâìîöåôàëèè ñ ïåðåõîäîì â î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè. À âòîðûå ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ. Á ÷åðåç 7 ñóò.  ÷åðåç 2,5 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ.
÷åñêè íåèçìåíåííîé ìîçãîâîé òêàíè. Ïî äàííûì ÊÒ ÷åðåç 12 ìåñ çàâåðøàþòñÿ ïðîöåññû ðàññàñûâàíèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè è èçëèâøåéñÿ êðîâè â âèñî÷íîé äîëå. 482
Ïîñëå õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ñ óäàëåíèåì òðàâìàòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà íà ÊÒ ÷åðåç 11,5 ìåñ îïðåäåëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíûå äåôåêòû ìîçãîâîé òêàíè, çàïîëíåííûå ÖÑÆ è íåðåäêî ñâÿçàííûå ñ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìîé. Ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè íà ìåñòå âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû èëè î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ âèñî÷íîé äîëè ïî ìåðå ðàññàñûâàíèÿ íà÷èíàåò îïðåäåëÿòüñÿ ïîëîñòü ñ ÷åòêèìè êðàÿìè ñ ñîäåðæèìûì âíà÷àëå ñëåãêà ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, çàòåì ê èñõîäó âòîðîãî ìåñÿöà ïðèáëèæàþùèåñÿ ê ïëîòíîñòè ÖÑÆ (ðèñ. 199). Ïðè ñî÷åòàíèè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì è î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ (ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè) â ïðîöåññå èõ èíâîëþöèè ôîðìèðóþòñÿ êèñòîçíûå ïîëîñòè è ðóáöîâîñïàå÷íûå óïëîòíåíèÿ. Ïàðàëëåëüíî ñ ýòèì â ñðîêè 12 ìåñ íà ÊÒ íåðåäêî ïðîÿâëÿåòñÿ è äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ ìîçãîâîé òêàíè (ðèñ. 1910). Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîâòîðíûå ÊÒ èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå ó áîëüíûõ ñ ÄÀÏ, âûÿâèëè äîâîëüíî õàðàêòåðíóþ äèíàìèêó ÊÒ äàííûõ. Ñïóñòÿ 24 íåä ïîñëå òðàâìû ÿâëåíèÿ îòåêà è íàáóõàíèÿ ìîçãà ðåãðåññèðóþò, ìåëêîî÷àãîâûå ãåìîððàãèè ëèáî íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, ëèáî ñòàíîâÿòñÿ ãèïîäåíñèâíûìè. Âìåñòå ñ òåì íà÷èíàþò îò÷åòëèâî âûðèñîâûâàòüñÿ áàçàëüíûå öèñòåðíû è êîíâåêñèòàëüíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå ùåëè íà ôîíå áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííîé òåíäåíöèè ê ðàñøèðåíèþ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû [21]. Âåíòðèêóëîìåãàëèÿ è äðóãèå ïðèçíàêè äèôôóçíîãî àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà ÷àñòî â äàëüíåéøåì íàðàñòàþò (ðèñ. 1911). Íàìè âûÿâëåí îäèí èç õàðàêòåðíûõ ÊÒ-ïðèçíàêîâ ÄÀÏ, ÷àùå âñòðå÷àþùèéñÿ ÷åðåç 13 ìåñ ïîñëå òðàâìû, à èíîãäà è ãîðàçäî ðàíüøå ñêîïëåíèå ëèêâîðà â ëîáíûõ îáëàñòÿõ è â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìåæïîëóøàðíîé ùåëè íà ôîíå äèôôóçíîãî àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà (ðèñ. 1912). Ïî-âèäèìîìó, ïðåîáëàäàíèå àòðîôèè â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìîçãà è îáóñëîâëèâàåò ñêîïëåíèå çäåñü ÖÑÆ. Ýòîò ôåíîìåí ïîêàçàòåëåí åùå è òåì, ÷òî â ñëó÷àÿõ, êîãäà êëèíè÷åñêè â äèíàìèêå îòìå÷àåòñÿ ðåãðåññ ãðóáûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ âûïàäåíèé è óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, íà ÊÒ íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè â ëîáíûõ îáëàñòÿõ è ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìåæïîëóøàðíîé ùåëè (ðèñ. 1912). Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ ïðåäñòàâëåíèÿìè î âîçìîæíîñòè ðåãåíåðàöèè ðàíåå ïîâðåæäåííûõ àêñîíîâ ñ âîññòàíîâëåíèåì èõ ôóíêöèè, ÷òî áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ äåòåé è ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà.  îòäàëåííîì ïåðèîäå (6 ìåñ 4 ãîäà ïîñëå ×ÌÒ) ÊÒ îòðàæàåò äèíàìèêó ëèáî ñòàáèëèçàöèþ ïðîöåññîâ ïîñëå ÄÀÏ äåãåíåðàòèâíî-äåñòðóêòèâíûõ (÷òî âûðàæàåòñÿ â óìåíüøåíèè îáúåìà ìîçãà, ðàñøèðåíèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ, ñêîïëåíèè ÖÑÆ íàä ëîáíûìè
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 199. ÊÒ äèíàìèêà ðàçðåøåíèÿ î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ â âèñî÷íîé äîëå ñïðàâà è ìåëêîî÷àãîâûõ ãåìîððàãèé ñ èñõîäîì â êèñòîçíóþ ïîëîñòü è óìåðåííóþ äèôôóçíóþ àòðîôèþ. Ïåðâûé ðÿä (âåðõíèé): ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ. Âòîðîé ðÿä: ïÿòûå ñóòêè. Òðåòèé ðÿä: äâàäöàòûå ñóòêè. ×åòâåðòûé (íèæíèé) ðÿä: 2 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ.
483
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå À
Á
Â
Ã
Ä
Å
Æ
Ç
Ðèñ. 1910. ÊÒ äèíàìèêà ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñ âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìîé ëåâîé âèñî÷íîé äîëè è î÷àãîì ðàçìîçæåíèÿ ïðàâîé ëîáíîé äîëè ñ èñõîäîì ïåðâîé â êèñòîçíóþ ïîëîñòü, à âòîðîãî â ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèé ïðîöåññ. À 3 ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ. Á 7 ñóòêè.  14 ñóòêè. à 21 ñóòêè. Ä 29 ñóòêè. Å 36 ñóòêè. Æ 44 ñóòêè. Ç 78 ñóòêè ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
484
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 1911. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. À 1 ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ ìåëêîî÷àãîâûå ãåìîððàãèè â ìîçîëèñòîì. òåëå, ñåìèîâàëüíîì öåíòðå, ñóáýïåíäèìàðíî. Á 7 ñóòêè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ è ïëîòíîñòè ìåëêîî÷àãîâûõ ãåìîððàãèé.  25 ñóòêè. Ðàññàñûâàíèå êðîâîèçëèÿíèé, ðàñïðàâëåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ñ ïðèçíàêàìè àòðîôèè ìîçãà. à ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ. Óìåðåííàÿ äèôôóçíàÿ àòðîôèÿ ìîçãà.
äîëÿìè, â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìåæïîëóøàðíîé ùåëè è äð) è ðåïàðàòèâíî-ðåãåíåðàòèâíûõ (÷òî âûðàæàåòñÿ â óâåëè÷åíèè îáúåìà ìîçãà, âûòåñíåíèè èçáûòî÷íîé æèäêîñòè èç ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ è ò.ä). Îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû. Ïðè ýïèäóðàëüíûõ è ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ íà ÊÒ ïðåîáëàäàþò ïðèçíàêè óìåíüøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ ðåçåðâíûõ ïðîñòðàíñòâ ñóæåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñäàâëåíèå êîíâåêñèòàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé, óìåðåííàÿ èëè âûðàæåííàÿ äåôîðìàöèÿ õèàçìàëü-
íîé è îõâàòûâàþùåé öèñòåðí (ðèñ. 1913). Çíà÷èòåëüíîå ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè, ñî÷åòàþùåéñÿ ñ êîìïðåññèåé ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ (ðèñ. 1914). Ïðè ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû â îáëàñòè çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ðàçâèâàåòñÿ îñòðàÿ îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ (ðèñ. 1915). Ïðè ñäàâëåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà âñëåäñòâèå âäàâëåííûõ ïåðåëîìîâ âíóòðè÷åðåïíàÿ ñèòóàöèÿ âî ìíîãîì çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ãåìà485
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå À
Á
Â
Ðèñ. 1912. Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ó 10-ëåòíåé äåâî÷êè. À ÊÒ ñïóñòÿ ìåñÿö ïîñëå ×ÌÒ. Âûðàæåííàÿ àòðîôèÿ ìîçãà ñî ñêîïëåíèåì ÖÑÆ ïðåèìóùåñòâåííî â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ïîëóøàðèé. Á ÊÒ ñïóñòÿ 6 ìåñ ïîñëå ×ÌÒ. Óìåíüøåíèå ñóáäóðàëüíîãî ñêîïëåíèÿ ÖÑÆ.  ÊÒ ÷åðåç 1 ãîä ïîñëå ×ÌÒ. Ìîçã ðàñïðàâèëñÿ, ñóáäóðàëüíîå ñêîïëåíèå æèäêîñòè èñ÷åçëî; çíà÷èòåëüíîå êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå.
À
Á
Ðèñ. 1913. Îñòðàÿ ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè. ÊÒ äèíàìèêà: À äî îïåðàöèè. Ëèíçîîáðàçíàÿ ãèïåðäåíñèâíàÿ çîíà ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè. Äèñëîêàöèÿ è ñäàâëåíèå ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà, ñìåùåíèå ïåðåäíèõ îòäåëîâ ñåðïîâèäíîãî îòðîñòêà, ñðåäèííûõ ñòðóêòóð âëåâî. Ïðèçíàêè äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè ñ ðàñøèðåíèåì çàäíåãî ðîãà êîíòðëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Îòåê ìîçãà. Á ÷åðåç íåäåëþ ïîñëå ýêñòðåííîé îïåðàöèè êîñòíîïëàñòè÷åñêîé òðåïàíàöèè è óäàëåíèÿ ãåìàòîìû.  ìåñòå ðàñïîëîæåíèÿ óäàëåííîé ãåìàòîìû íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâÿíûõ ñâåðòêîâ. Ðåäèñëîêàöèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, íîðìàëèçàöèÿ ðàçìåðîâ êîíòðëàòåðàëüíîãî ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Ðåãðåññ îòåêà ìîçãà ñ âèçóàëèçàöèåé ðàíåå îòñóòñòâóþùèõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé.
òîìû. Ïðè ñîïóòñòâóþùèõ âäàâëåííîìó ïåðåëîìó óøèáàõ ëåãêîé èëè ñðåäíåé ñòåïåíè æåëóäî÷êè ìîçãà ìàëî èçìåíÿþò ñâîè ðàçìåðû, ôîðìó, ïîëîæåíèå (ðèñ. 1916). Ïîñëå óäàëåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì îòìå÷àåòñÿ íîðìàëèçàöèÿ ïîëîæåíèÿ è ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé (ðèñ. 1913, 1914, 1915).  òå÷åíèå íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè èñ÷åçàþò âûñîêîïëîòíûå èçìåíåíèÿ â ñîïóòñòâóþùèõ î÷àãàõ ðàç486
ìîçæåíèÿ (îáúåìíûé ýôôåêò îòå÷íîé òêàíè â ýòèõ íàáëþäåíèÿõ ñîõðàíÿåòñÿ äî 23 íåä). Ïðè êàòàìíåñòè÷åñêèõ ÊÒ-èññëåäîâàíèÿõ (â ñðîêè äî 2 ëåò ïîñëå óäàëåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì) ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ î÷àãîâûå è äèôôóçíûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè, æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèìè ïî âåëè÷èíå î÷àãàìè
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 1914. Îñòðàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà. ÊÒ äèíàìèêà: À äî îïåðàöèè, ñåðïîâèäíàÿ çîíà ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè ëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè ñïðàâà (÷åðíûå ñòðåëêè), ðåçêîå ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð âëåâî (áåëàÿ ñòðåëêà). Êîíòðëàòåðàëüíàÿ äèñëîêàöèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Á ÷åðåç 8 ñóò ïîñëå îïåðàöèè êîñòíî-ïëàñòè÷åñêîé òðåïàíàöèè ñ óäàëåíèåì ãåìàòîìû. Åäèíè÷íûå ñâåðòêè êðîâè è íåáîëüøîå ñêîïëåíèå ÖÑÆ â çîíå óäàëåííîé ãåìàòîìû. Ïî÷òè ïîëíàÿ ðåäèñëîêàöèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð (áåëàÿ ñòðåëêà) ñ ðàñïðàâëåíèåì áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è íîðìàëèçàöèåé èõ ðàçìåðîâ. Ïîÿâëåíèå ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé íà ôîíå ðåãðåññà îòåêà ìîçãà.
Ðèñ. 1915. Îñòðàÿ ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ñ ñóïðàòåíòîðèàëüíûì ðàñïðîñòðàíåíèåì. ÊÒ äèíàìèêà: À, Á äî îïåðàöèè. Ëèíçîîáðàçíàÿ äâîÿêîâîãíóòàÿ ãèïåðäåíñèâíàÿ çîíà, ïðèìûêàþùàÿ ê ÷åøóå çàòûëî÷íîé êîñòè ñëåâà ãîìîãåííîé ñòðóêòóðû è ÷åòêèìè êîíòóðàìè. Ñäàâëåíèå IV æåëóäî÷êà. Îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ñ ðàñøèðåíèåì III è áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ (Á). Â, à ÷åðåç 10 ñóò ïîñëå óäàëåíèÿ ãåìàòîìû. Ïîëíîå ðàñïðàâëåíèå ðàíåå ñäàâëåííîãî ëåâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà è âèçóàëèçàöèÿ IV æåëóäî÷êà (Â); ðåãðåññ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè (Ã).
ãîìîãåííîãî ïîíèæåíèÿ ïëîòíîñòè, ëîêàëèçîâàâøèìèñÿ â êîðå è ïîäêîðêîâîì áåëîì âåùåñòâå ïîëþñíî-áàçàëüíûõ è êîíâåêñèòàëüíî-ïîëþñíûõ îòäåëîâ ëîáíûõ è/èëè âèñî÷íûõ äîëåé, à òàêæå â ìîçãîâîé òêàíè, ïðèëåãàâøåé ê óäàëåííîé îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìå. Íå÷åòêîñòü ãðàíèö, ðàâíîìåðíîñòü êîýôôèöèåíòà àáñîðáöèè â î÷àãàõ ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè, à òàêæå îòñóòñòâèå îáúåìíûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîãî âåùåñòâà èñêëþ÷àþò íàëè÷èå â íèõ êèñòîçíûõ ïîëîñòåé, ãðóáûõ ðóáöîâîñïàå÷íûõ è àòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Âåðîÿòíåå âñåãî ìîçãîâàÿ òêàíü óòðà÷èâàåò çäåñü ðÿä êîìïîíåíòîâ, îáóñëîâëèâàþùèõ åå íîðìàëüíóþ ïëîòíîñòü; ñðåäè íèõ ìîæíî óêàçàòü íà ëîêàëüíîå ðàçðÿæåíèå ñîñóäèñòîé ñåòè, óìåíüøåíèå ðåãèîíàëüíîãî îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ÷òî, êàê èçâåñòíî, ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ñëàãàåìûõ ñóììàðíîé ïëîòíîñòè ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Îïèñàííûå ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå óäàëåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì íå âûçûâàþò çàìåòíûõ äåôîðìàöèé áëèçëåæàùèõ ñòðóêòóð ìîçãà, îòäåëîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ. Íåðåäêî î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè ñî÷åòàþòñÿ ñ ëåãêèìè äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè â âèäå íåçíà÷èòåëüíîãî ðàâíîìåðíîãî ðàñøèðåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñðåäèííîé è áîêîâûõ ùåëåé, à òàêæå ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êîíâåêñèòàëüíûõ è áàçàëüíûõ áîðîçä. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè â îñíîâíîì ôîðìèðóþòñÿ â ìåñòàõ ðàñïîëîæåíèÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ óøèáîâ, à òàêæå â çîíå ìàíèïóëèðîâàíèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì óäàëåíèè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ÊÒ-èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè ïîñëå óäàëåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëåå ÷åòêî îòãðàíè÷åííûìè ó÷àñòêàìè ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè â êîðå è ïðèëåæàùåì áåëîì âåùåñòâå ïîëþñ487
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðóæèâàåòñÿ óçêàÿ çîíà ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, óêàçûâàþùàÿ íà óïëîòíåíèå ìîçãîâûõ îáîëî÷åê ñ ôîðìèðîâàíèåì îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîãî ðóáöà. Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè ÷àùå ñî÷åòàþòñÿ ñ ïðèçíàêàìè äèôôóçíûõ èçìåíåíèé òàêæå ñðåäíåé ñòåïåíè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå ÊÒ-èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè îòìå÷àëèñü, ãëàâíûì îáðàçîì, ó ïîñòðàäàâøèõ, ó êîòîðûõ îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû ñî÷åòàëèñü ñ îãðàíè÷åííûìè î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿ. Ïðè ñî÷åòàíèè êðóïíûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ñ î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿ èëè âíóòðèìîçãîâûìè ãåìàòîìàìè, â 75% ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííîå ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð (íà óðîâíå ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè îò 10 äî 22 ìì), ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðàçâèòèåì äèñëîêàöèîííîé ãèäðîöåôàëèè.  25% íàáëþäåíèé, ÷àùå ïðè äâóñòîðîííèõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ, îáíàðóæèâàåòñÿ ðåçêîå íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. ×àñòî âñòðå÷àåòñÿ ãðóáàÿ äåôîðìàöèÿ èëè ðåçêîå ñóæåíèå âïëîòü äî èñ÷åçíîâåíèÿ õèàçìàëüíîé è îõâàòûâàþùåé öèñòåðí, ÷òî óêàçûâàåò íà äèñëîêàöèþ è ñäàâëåíèå ñòâîëà ìîçãà (ðèñ. 197).  ïåðâûå ñóòêè ïîñëå óäàëåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì, à òàêæå î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì, íà ÊÒ â èõ ëîæå âûÿâëÿëèñü íåáîëüøèå ñâåðòêè êðîâè è íåçíà÷èòåëüíûå ñêîïëåíèÿ âîçäóõà (ðèñ. 1917). Îäíàêî ðåãðåññ äèñëîêàöèîííûõ ÿâëåíèé íåðåäêî ïðîèñõîäèò çàìåäëåííî, ÷òî, ïîâè à äèìîìó, ñâÿçàíî ñ ïîñëåîïåðàöèîííûì ïðîÐèñ. 1916. Âäàâëåííûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì âèñî÷íîé è òåìåííîé ãðåññèðîâàíèåì ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, à òàêêîñòåé ñïðàâà. ÊÒ äèíàìèêà: À, Á äî îïåðàöèè. Ãðóáîå âäàâëåíèå æå ïîâòîðíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè êàê â ëîæå êîñòíûõ îòëîìêîâ â ïîëîñòü ÷åðåïà ñîïðîâîæäàåòñÿ ôîðìèðîâàíèåì óäàëåííûõ ãåìàòîì, òàê è â îòíîñèòåëüíî ñàòòåëèòíûõ.ãåìîððàãè÷åñêèõ óøèáîâ ñðåäíåé ñòåïåíè. Íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Â, à 11 ñóòêè ïîñëå.ïîçèöè- íåïîâðåæäåííîå ìîçãîâîå âåùåñòâî è æåëóäî÷è.êîñòíûõ îòëîìêîâ. Íîðìàëèçàöèÿ ôîðìû ÷åðåïà, æåëóäî÷êîâîé ñèñ- êîâóþ ñèñòåìó. Îáû÷íî ýòî ïðîèñõîäèò â ïåðòåìû. Íåáîëüøîé ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê â çîíå âìåøàòåëüñòâà. âûå 2472 ÷ ïîñëå îïåðàöèè. Çàäåðæêà ðåäèñëîêàöèè ñðåäèííûõ ñòðóêòóð è íîðìàëèçàöèè íî-áàçàëüíûõ è êîíâåêñèòàëüíî-ïîëþñíî-áàçàëüâíóòðè÷ðåïíûõ îáúåìíûõ ñîîòíîøåíèé íàáëþäàåòíûõ îòäåëîâ ëîáíîé è/èëè âèñî÷íîé äîëåé (çàíèñÿ òàêæå â ñëó÷àÿõ íåóäàëåííûõ âî âðåìÿ îïåðàöèè ìàÿ ÷àñòü èëè âåñü ïîëþñ è äîñòèãàÿ â îòäåëüíûõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ è íåáîëüøèõ âíóòðèìîçãîâûõ ãåíàáëþäåíèÿõ ïåðåäíèõ èëè íèæíèõ ðîãîâ æåëóäî÷ìàòîì. Íåñìîòðÿ íà èñ÷åçíîâåíèå âûñîêîïëîòíûõ îáêîâ). Ïðè áîëåå äåòàëüíîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿðàçîâàíèé â î÷àãå ðàçìîçæåíèÿ, îáúåìíûé ýôôåêò þòñÿ îêðóãëûå, êîëüöåâèäíûå èëè òÿæèñòûå ñòðóêíå óìåíüøàåòñÿ, à â íåêîòîðûõ íàáëþäåíèÿõ äàæå òóðû ñëàáî ïîâûøåííîé èëè îäèíàêîâîé ñ ìîçãîâîé óâåëè÷èâàåòñÿ, ÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå íåðàññîòêàíüþ ïëîòíîñòè, ÷òî ìîæåò óêàçâàòü íà ãëèàëüñàâøèõñÿ îáøèðíûõ ó÷àñòêîâ ðàçìîçæåíèÿ ìîçãîâîé íûå èëè íåãðóáûå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå ðóáöîòêàíè, ñòàâøèõ èçîïëîòíûìè íà îïðåäåëåííîì ýòàâûå èçìåíåíèÿ è êèñòîçíûå ïîëîñòè íåáîëüøîãî ïå ðàñïàäà ýëåìåíòîâ èçëèâøåéñÿ êðîâè. îáúåìà. Íàðÿäó ñ ýòèì íà áàçàëüíîé ïîâåðõíîñòè Ó âûæèâøèõ áîëüíûõ ïî ìåðå ñàíàöèè î÷àãîâ ëîáíûõ è âèñî÷íûõ äîëåé ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ãèïîðàçìîçæåíèÿ, ðåãðåññà ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà îòäåíñèâíûå ïðîäîëüíûå òåíè â ïðîåêöèè áîðîçä ìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ðàñïðàâëåíèå êîíâåêñèòàëüìîçãà, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ðàñøèðåíèè è ïåðåíûõ áîðîçä, ñðåäèííîé è áîêîâûõ ùåëåé, à òàêæå ïîëíåíèè èõ ïîëîñòåé ÖÑÆ, ïðèçíàêè êèñòîçíî öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà. ñïàå÷íîãî áàçàëüíîãî àðàõíîèäèòà. Èíîãäà â îáëàñÓëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïîðîé ìîæåò òè êîñòíîãî äåôåêòà íàä êîðîé ãîëîâíîãî ìîçãà îáíàçàìåòíî îòñòàâàòü îò òåìïà ïîëîæèòåëüíîé ÊÒÀ
488
Á
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 1917. Âíóòðèìîçãîâàÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ ãåìàòîìà òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íîé ëîêàëèçàöèè ñïðàâà. ÊÒ äèíàìèêà: Âåðõíèé ðÿä: äî îïåðàöèè. Âûÿâëÿþòñÿ íåïðàâèëüíîé ôîðìû ãîìîãåííûå âûñîêîïëîòíûå îáðàçîâàíèÿ, îêðóæåííûå çîíîé îòåêà ñî ñìåùåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ãðóáîé äåôîðìàöèåé ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Ñðåäíèé ðÿä: ÷åðåç ñóòêè ïîñëå îïåðàòèâíîãî óäàëåíèÿ ãåìàòîìû.  çîíå áûâøåé ãåìàòîìû íåçíà÷èòåëüíîå ñêîïëåíèå âîçäóõà è ìåëêèå ñâåðòêè êðîâè, âèäíà äðåíàæíàÿ òðóáêà. Ñêîïëåíèå âîçäóõà íàä ëîáíîé äîëåé ãîìîëàòåðàëüíîãî ïîëóøàðèÿ. Âîçäóõ â ïåðåäíåì ðîãå ñïðàâà. Íåïîëíàÿ ðåäèñëîêàöèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, íà÷àâøååñÿ ðàñïðàâëåíèå ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Íèæíèé ðÿä: 4 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Êîëè÷åñòâî âîçäóõà ðåçêî óìåíüøèëîñü, äðåíàæ óäàëåí. Ïðîäîëæàåòñÿ ðåäèñëîêàöèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.
489
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äèíàìèêè. Îïåðåæàþùàÿ íîðìàëèçàöèÿ ïîëîæåíèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, ðàñïðàâëåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ, âêëþ÷àÿ è öèñòåðíû îñíîâàíèÿ ìîçãà íà ôîíå ãëóáîêîé êîìû è ãðóáûõ íàðóøåíèé æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé îòíîñÿòñÿ ê ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì ïðèçíàêàì. Ïðè ÊÒ â ñðîêè îò 2 äî 6 ìåñ ìîæíî íàáëþäàòü, êàê ïî ìåðå ñàíàöèè èçëèâøåéñÿ êðîâè è çîí íåêðîòè÷åñêîãî ðàñïàäà ìîçãîâîãî âåùåñòâà ñîäåðæèìîå âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû èëè ó÷àñòêè íåêðîçà ïîñòåïåííî çàìåùàëèñü òðàíññóäàòîì, ïîñòóïàþùèì èç îêðóæàþùåé òêàíè â äåôåêò ìîçãà. Íà ìåñòå î÷àãîâ ðàçíîðîäíîé ïëîòíîñòè ïîÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè áîëåå çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè, ïðèáëèæàþùèåñÿ ïî ýòîìó ïàðàìåòðó ê ÖÑÆ. Çàìåòíî óìåíüøàåòñÿ ïëîùàäü îòåêà, ÷åò÷å î÷åð÷èâàåòñÿ çîíà äåñòðóêöèè ìîçãîâîé òêàíè, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü óòî÷íèòü îáúåì åå äåôåêòà èëè ôîìèðóþùåéñÿ êèñòîçíîé ïëîòíîñòè. Ïðè îáøèðíûõ î÷àãàõ ðàçìîçæåíèÿ, çàõâàòûâàþùèõ âñþ òîëùó ïîëóøàðèÿ, íà ýòîì ýòàïå îáðàçóþòñÿ ïîðýíöåôàëè÷åñêèå ïîëîñòè, ñîîáùàþùèåñÿ ñ æåëóäî÷êàìè ìîçãà è ïîäîáîëî÷å÷íûìè ïðîñòðàíñòâàìè. Îäíîâðåìåííî ïðîãðåññèðóþò àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû ñ èõ ïðåîáëàäàíèåì â ïîðàæåííîì ïîëóøàðèè. Èíîãäà, âñëåäñòâèå íàðàñòàþùåé àòðîôèè è ðóáöîâî-ñìîðùèâàþùèõ ïðîöåññîâ, ïåðâîíà÷àëüíî èçîëèðîâàííûå âíóòðèìîçãîâûå êèñòû îáúåäèíÿþòñÿ ñ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìîé è ïîäîáîëî÷å÷íûìè ïðîñòðàíñòâàìè. Îñîáóþ ôîðìó î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ñîñòàâëÿþò ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êèñòû, âñòðå÷àþùèåñÿ ó áîëüíûõ ëþáîãî âîçðàñòà, êîòîðûå ÷àùå ðàñïîëàãàþòñÿ íà ñòîðîíå óäàëåííîé îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìû. Îáû÷íî òàêèå êèñòû ôîðìèðóþòñÿ â ñèëüâèåâîé ùåëè, ðåæå êîíâåêñèòàëüíî è â îáëàñòè çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ñòåíêè êèñò îáðàçîâàíû àòðîôèðîâàííîé êîðîé, áåëûì âåùåñòâîì è îáîëî÷êàìè ìîçãà. Êèñòû îáðàçóþòñÿ â ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñëå ×ÌÒ, ÷àùå â òå÷åíèå ïåðâûõ 612 ìåñ. Îäíàêî ýòîò ïðîöåññ ìîæåò çàòÿãèâàòüñÿ è íà áîëåå äëèòåëüíîå âðåìÿ. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ äèôôóçíîé àòðîôèè ìîçãà îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ëèáî ðàâíîìåðíîå, ëèáî ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ðàñøèðåíèåì íà ñòîðîíå âåäóùåãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, íåðåäêî ñî ñìåùåíèåì ïðèëåãàþùèõ îòäåëîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â åãî ñòîðîíó. Ïðè ÊÒ-èññëåäîâàíèè îò 1 ãîäà äî 2 ëåò ó ïîñòðàäàâøèõ, ó êîòîðûõ îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû ñî÷åòàëèñü ñ êðóïíûìè î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûìè ãåìàòîìàìè, âûÿâëåíû î÷àãîâûå è äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé èëè òÿæåëîé ñòåïåíè. Î÷àãîâûå ïðèçíàêè ïðîÿâëÿëèñü ðóáöîâî-ñïàå÷íûìè è ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â îäíîì èç ïîëóøàðèé, îáû÷íî íà ñòîðîíå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ñ ïðåèìóùåñòâåííûì âîâëå÷åíèåì ïîëþñíî-áàçàëüíûõ è êîíâåêñèòàëüíî490
ïîëþñíî-áàçàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíîé, âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëåé. Îòìå÷àëîñü äèôôóçíîå èëè ïîëóøàðíîå ïîíèæåíèå ïëîòíîñòè ñ ó÷àñòêàìè îêðóãëîé èëè íåïðàâèëüíîé ôîðìû èëè òÿæèñòûìè ñòðóêòóðàìè ñî ñëàáî ïîâûøåííîé ïëîòíîñòüþ, ëîêàëèçîâàâøèìèñÿ â êîðå è â áåëîì âåùåñòâå ëîáíîé, âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëåé è âîâëåêàâøèõ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íàðóæíóþ êàïñóëó è îñòðîâîê. Ïðè ýòîì îáíàðóæèëàñü ãåìèàòðîôèÿ, ïðèçíàêàìè êîòîðîé áûëî ïðåèìóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå áîêîâîãî æåëóäî÷êà ñ áàëëîíîîáðàçíûì ðàñøèðåíèåì åãî ðîãîâ, à òàêæå áîêîâîé ùåëè è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä íà ñòîðîíå ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ. Î÷ÿàãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè ñî÷åòàëèñü ñ äèôôóçíûìè â âèäå óìåðåííîé àñèììåòðè÷íîé âåíòðèêóëîìåãàëèè, ðàñøèðåíèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ áîðîçä è ùåëåé, à òàêæå öèñòåðí îñíîâàíèÿ ìîçãà. Î÷àãîâûå è äèôôóçíûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ÊÒèçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàñïðîñòðàíåííûìè ðóáöîâî-ñïàå÷íûìè è àòðîôè÷åñêèìè ïðîöåññàìè, çàõâàòûâàþùèìè ëîáíî-âèñî÷íî-òåìåííûå îòäåëû îäíîãî èç ïîëóøàðèé. Ìîçãîâàÿ òêàíü â çîíå ïàòîëîãèè èìååò íåðàâíîìåðíî ïîíèæåííóþ ïëîòíîñòü, â ïðåäåëàõ êîòîðîé îïðåäåëÿþòñÿ âûñîêîïëîòíûå îáðàçîâàíèÿ ðàçëè÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ÷àùå èìåâøèå øàðîâèäíóþ, êîëüöåâèäíóþ è óäëèíåííóþ ôîðìó. Îíè (êàê ïîêàçàëè ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïî ïîâîäó ïëàñòè÷åñêîãî çàêðûòèÿ äåôåêòîâ ÷åðåïà) óêàçûâàþò íà íàëè÷èå âûðàæåííûõ ãëèàëüíûõ ðóáöîâ, à òàêæå ãðóáûõ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ òÿæåé, ìíîæåñòâåííûõ êèñòîçíûõ ïîëîñòåé, íàõîäèâøèõñÿ â î÷àãå ðóáöîâî-ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. Ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëèâàþò ãðóáóþ äåôîðìàöèþ ìîçãîâîé òêàíè, ïîäòÿãèâàíèå ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ÷àùå ïåðåäíåãî ðîãà è òåëà áîêîâîãî æåëóäî÷êà, ê êîñòíîìó äåôåêòó è ðóáöîâî-ñïàå÷íîìó êîíãëîìåðàòó. Îáû÷íî ýòè ïîñëåäñòâèÿ îòìå÷àëèñü â çîíå óäàëåííîé îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìû, òàì, ãäå ïî äàííûì ÊÒ èëè âî âðåìÿ îïåðàöèè ðàñïîëàãàëèñü î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èìååòñÿ îïðåäåëåííîå ðàçëè÷èå ìåæäó ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, ðàçâèâàþùèìèñÿ â çîíå ñîïóòñòâóþùèõ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ èëè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì ïðè èõ êîíñåðâàòèâíîì è îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè. Ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè ïðåâàëèðîâàëè îïèñàííûå âûøå ðóáöîâî-ñïàå÷íûå è àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Çîíà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå èìåëà ÷åòêèõ ãðàíèö, â åå ïðîåêöèè, åñëè è âûÿâëÿëèñü ïîëîñòè, òî îíè õàðàêòåðèçîâàëèñü íåáîëüøèìè ðàçìåðàìè, áûëè ìíîæåñòâåííûìè è ñîñòàâëÿëè, íàðÿäó ñ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûì è ãëèàëüíûì ñëàãàåìûì, åäèíûé êèñòîçíî-ñïàå÷íûé êîíãëîìåðàò.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïðè õèðóðãè÷åñêîì óäàëåíèè ñîïóòñòâóþùèõ îáîëî÷å÷íûì ãåìàòîìàì î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì â îòäàëåííîì ïåðèîäå, íàðÿäó ñ ðóáöîâî-ñïàå÷íûìè è àòðîôè÷åñêèìè ïðîöåññàìè, âûÿâëÿëèñü îáøèðíûå äåôåêòû ìîçãîâîé òêàíè â âèäå ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, êîòîðûå íåðåäêî ñîîáùàëèñü ñ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìîé è ïîäîáîëî÷å÷íûìè ïðîñòðàíñòâàìè. Îíè, êàê ïîêàçàëè õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, ñîîòâåòñòâîâàëè ïîðýíöåôàëè÷åñêèì ïîëîñòÿì, â êîòîðûõ âûÿâëÿëèñü ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå ïåðåòÿæêè, à òàêæå êèñòîîáðàçíûå ñòðóêòóðû. Âàæíîé îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé êàê ðóáöîâîñïàå÷íûõ è àòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, òàê è äåôåêòîâ ìîçãîâîãî âåùåñòâà, íå ãîâîðÿ óæå è î ïîðýíöåôàëè÷åñêèõ êèñòàõ, ó ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ ÿâëÿëîñü èõ ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáèííûå îòäåëû ïîëóøàðèÿ è âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ñåìèîâàëüíîãî öåíòðà, ïîäêîðêîâûõ ÿäåð (÷å÷åâèöåîáðàçíîãî, õâîñòàòîãî, çðèòåëüíîãî áóãðà), íàðóæíîé è âíóòðåííåé êàïñóë, à òàêæå îñòðîâêà. Îáúåì èçìåíåííîé òêàíè âàðüèðîâàë îò 40 äî 200 êóá. ñì. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ î÷àãîâûå ïîñëåäñòâèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè ñî÷åòàëèñü ñ âûðàæåííûìè äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè ìîçãîâîé òêàíè. Îíè õàðàêòåðèçîâàëèñü ãðóáîé àòðîôèåé ñ ðàçâèòèåì âåíòðèêóëîìåãàëèè, ÷àñòî àñèììåòðè÷íîé, è ðåçêîãî ðàñøèðåíèÿ ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ.  íàèáîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íà ÊÒ îáíàðóæèâàëèñü ÷åòêèå ïðèçíàêè ãðóáîé àòðîôèè ñòâîëà ìîçãà, êîòîðûé áûë óòîí÷åí íà ôîíå ðàñøèðåíèÿ îêðóæàþùèõ åãî öèñòåðí. ×àñòî ìîæíî áûëî êîíñòàòèðîâàòü äèôôóçíîå ñíèæåíèå ïëîòíîñòè âåùåñòâà ìîçãà, âûÿâëÿåìîå îäíîâðåìåííî ñ óòðàòîé åãî îäíîðîäíîñòè è ïîÿâëåíèåì ìåëêîé ÿ÷åèñòîñòè. Ïîâèäèìîìó, ýòî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ðàñïðîñòðàíåííîì çàìåùåíèè ìîçãîâîé òêàíè ãëèàëüíîé, îáðàçîâàíèè ìåëêèõ êèñò, à òàêæå çàïóñòåâàíèè ñîñóäèñòîé ñåòè. À
Ó áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè ÊÒ-èçìåíåíèÿìè òÿæåëîé ñòåïåíè äåôåêòû ìîçãîâîé òêàíè íåðåäêî ôîðìèðîâàëèñü â áàññåéíàõ êðîâîñíàáæåíèÿ îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ìàãèñòðàëüíûõ öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ (çàäíåé ìîçãîâîé èëè ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè), ñîîòâåòñòâóÿ îáøèðíîé çîíå ïîñòèíôàðêòíîãî ðàññàñûâàíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà â çîíå èõ âàñêóëÿðèçàöèè.  ïîëüçó ýòîãî ñâèäåòåëüñòâîâàëî òàêæå ðàñïîëîæåíèå äåôåêòîâ ìîçãîâîé òêàíè íà îòäàëåíèè îò òðåïàíàöèîííîãî îêíà â çîíå íåòèïè÷íîé äëÿ îáðàçîâàíèÿ î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ èëè ãåìîððàãè÷åñêèõ óøèáîâ. Ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè íåáîëüøèõ ïî îáúåìó ýïèäóðàëüíûõ è ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì (äî 30 ìë) ÊÒ ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü èõ èíâîëþöèþ (ðèñ. 1918). Îáû÷íî ïîëíîå ðàññàñûâàíèå íàñòóïàåò â ïðåäåëàõ 34 íåä. Çîíà èõ áûâøåãî ðàñïîëîæåíèÿ íå ñîäåðæèò âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü îòñóòñòâèå êàê î÷àãîâûõ, òàê è äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ìîçãà ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè íåáîëüøèõ îáîëî÷í÷íûõ ãåìàòîì.
19.1.4. Ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ ÊÒ äèíàìèêà ÿâëÿåòñÿ íàäåæíûì ìåòîäîì îáúåêòèâíîãî êîíòðîëÿ êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ïîñëåäñòâèÿõ è îñëîæíåíèÿõ ×ÌÒ. Èìåííî êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ äîêàçàëà ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå õðîíè÷åñêèõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì ïðè ìèíèìàëüíî èíâàçèâíîé õèðóðãèè (ðèñ. 1919). ÊÒ íàãëÿäíî ïîäòâåðæäàåò ýôôåêòèâíîñòü øóíòèðîâàíèÿ ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé íîðìîòåíçèâíîé ãèäðîöåôàëèè (ðèñ. 1920). ÊÒ ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü èçìåíåíèÿ, íàñòóïàþùèå ïðè îïåðàöèÿõ, íàïðàâëåííûõ íà ïîñÁ
Â
Ðèñ. 1918. Ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. ÊÒ äèíàìèêà: À, Á ïðè ïîñòóïëåíèè.  êîñòíîì ðåæèìå âûÿâëÿåòñÿ ïåðåëîì çàòûëî÷íîé êîñòè. Íåáîëüøàÿ ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà íàä ïðàâûì ïîëóøàðèåì ìîçæå÷êà.  ÷åðåç 3 íåä íà ôîíå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîëíàÿ ðåçîðáöèÿ ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû ñ ðàñïðàâëåíèåì ðàíåå ñäàâëåííîãî ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà.
491
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 1919. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ õðîíè÷åñêàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ñëåâà. ÊÒ äèíàìèêà: À, Á äî îïåðàöèè. Ãèïîòåíçèâíàÿ ïðîòÿæåííàÿ çîíà. Êîíâåêñèòàëüíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå ùåëè íà ñòîðîíå ãåìàòîìû íå ïðîñìàòðèâàþòñÿ. Óìåðåííîå ñäàâëåíèå ãîìîëàòåðàëüíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Â, à ÷åðåç 10 äíåé ïîñëå çàêðûòîãî íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ. Ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ãåìàòîìû. Âèçóàëèçàöèÿ êîíâåêñèòàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ñëåâà. Ðàñïðàâëåíèå ðàíåå ñäàâëåííîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà.
ëåäîâàòåëüíîå âîññòàíîâëåíèå ëèêâîðîîòòîêà è ãåðìåòèçàöèè ïîëîñòè ÷åðåïà â ñëó÷àå ñî÷åòàíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå è ãèäðîöåôàëèè (ðèñ. 1921). Áëàãîäàðÿ ÊÒ âîçìîæíà äèàãíîñòèêà òàêèõ ðåäêèõ ôîðì ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ, êàê ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ëîêàëüíûé îñòèò (ðèñ. 1922).
492
ÊÒ ïîçâîëÿåò ïðîñëåäèòü ôîðìèðîâàíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ àáñöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è èõ äèíàìèêó ïðè êîíñåðâàòèâíîì è îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè (ðèñ. 1923).
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû À
Á
Â
Ã
Ä
Å
Ðèñ. 1920. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ íîðìîòåíçèâíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. ÊÒ äèíàìèêà: À, Á äî îïåðàöèè. Âåíòðèêóëîìåãàëèÿ ñ ïåðèâåíòðèêóëÿðíûì îòåêîì ïðåèìóùåñòâåííî âîêðóã ïåðåäíèõ ðîãîâ. Â, à ÷åðåç 14 ñóò ïîñëå âåíòðèêóëîïåðèòîíàëüíîãî øóíòèðîâàíèÿ. Øóíò â çàäíèõ îòäåëàõ ëåâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâ è âûðàæåííîñòè ïåðèâåíòðèêóëÿðíîãî îòåêà. Ä, Å ÷åðåç 4 ìåñ. Íîðìàëèçàöèÿ è äàëåå óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ïåðèâåíòðèêóëÿðíîãî îòåêà.
493
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
À
Á
Â
Ã
Ä
Ðèñ. 1922. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ëîêàëüíûé îñòèò ëîáíîé êîñòè ñïðàâà. ÊÒ â êîñòíîì ðåæèìå âûÿâëÿåò óòîëùåíèå ÷åøóè ïðàâîé ïîëîâèíû ëîáíîé êîñòè äî 15 ìì ñ èçìåíåíèåì ñòðóêòóðû.äèïëîè÷åñêîãî.ñëîÿ.
494
Å
Ðèñ. 1921. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ è ìåíèíãîýíöåôàëîöåëå. ÊÒ äèíàìèêà: À, Á äî îïåðàöèè. Íà ôîíå îáøèðíîãî êîñòíîãî äåôåêòà â ïðàâîé ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè è ïðîëàáèðîâàíèÿ â íåãî ðóáöîâîêèñòîçíîèçìåíåííîãî ìîçãîâîãî âåùåñòâà îïðåäåëÿåòñÿ àñèììåòðè÷íàÿ ãîìîëàòåðàëüíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ñî ñìåùåíèåì ñðåäèííûõ ñ÷òðóêòóð â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ. Â, à ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ âåíòðèêóëî-ïåðèòîíèàëüíîãî øóíòà. Ïîÿâèëîñü çàïàäåíèå â îáëàñòè êîñòíîãî äåôåêòà. Ä, Å ÷åðåç 3 ìåñ ïîñëå ïëàñòèêè êîñòíîãî äåôåêòà. Îòìå÷àåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ íîðìàëèçàöèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ âçàèìîîòíîøåíèé, óìåíüøåíèå àñèììåòðè÷íîé âîäÿíêè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
À
Á
Â
Ã
Ä
Å
Ðèñ. 1923. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ ãîëîâíîãî ìîçãà. ÊÒ äèíàìèêà: À 12 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ðåçåêöèîííîé òðåïàíàöèè ñ óäàëåíèåì âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû.  ïðàâîé ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè ó÷àñòîê ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè, îêðóæåííûé çîíîé ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè áåç ÷åòêèõ ãðàíèö. Ïðîëàáèðîâàíèå ìîçãîâîãî âåùåñòâà â êîñòíûé äåôåêò. Á ñïóñòÿ 30 ñóò ïîñëå îïåðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ õîðîøî ñôîðìèðîâàííûé êðóãëîé ôîðìû ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê, êàïñóëà êîòîðîãî íàêàïëèâàåò êîíòðàñòíîå âåùåñòâî. Îáøèðíûé ïåðèôîêàëüíûé îòåê. Óñèëèëîñü ïðîëàáèðîâàíèå ìîçãîâîãî âåùåñòâà.  ñïóñòÿ 36 ñóòîê, óâåëè÷åíèå ïðîëàïñà è ïîëóøàðíîãî îòåêà. Îòìå÷àåòñÿ ïåðåìåùåíèå ñôîðìèðîâàííîãî ó÷àñòêà àáñöåññà áëèæå ê êðàþ äåôåêòà. Èçìåíåíèå ïëîòíîñòè ñîäåðæèìîãî àáñöåññà. à 4 ñóòêè ïîñëå äðåíèðîâàíèÿ àáñöåññà â ïðàâîé ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòè (45 äíåé ïîñëå ïåðâè÷íîé îïåðàöèè). Çîíà ëîêàëèçàöèè áûâøåãî àáñöåññà ïðåäñòàâëåíà íåîäíîðîäíîé ïëîòíîñòüþ, ñâåðòêàìè êðîâè, âîçäóõîì. Ïðîëàáèðîâàíèå ìîçãà óìåíüøèëîñü. Ä, Å êîíòðîëüíàÿ ÊÒ ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå äðåíèðîâàíèÿ àáñöåññà.  çîíå ðàñïîëîæåíèÿ áûâøåãî àáñöåññà ãèïîäåíñèâíàÿ çîíà áåç ïðèçíàêîâ êàïñóëû è ïåðèôîêàëüíîãî æåëóäî÷êîâîãî îòåêà.
19.2. ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÎÒÎÌÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÖÈÑÒÅÐÍÎÃÐÀÔÈß Êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ (ÊÒÖÃ)-ïðåäñòàâëÿåò ñî÷åòàíèå ïîçèòèâíîé öèñòåðíîãðàôèè è êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè. Øèðîêîå ïðèìåíåíèå ÊÒÖà ïîëó÷èëà ïîñëå ñîçäàíèÿ íåèîííûõ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ âåùåñòâ òàêèõ, êàê Îìíèïàê, Èîïàìèðî, Óëüòðàâèñò. Ýòî ïîçâîëèëî ðåçêî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, íå ïðåâûøàÿ óðîâåíü òàêîâûõ ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè (6). ÊÒÖà ýôôåêòèâíà äëÿ äèàãíîñòèêè ëèêâîðåè, êèñò ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè è ýòèîëîãèè, ãèäðîöåôàëèè. ÊÒÖà ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà â ðàñïîçíàâàíèè ëèêâîðíûõ ôèñòóë è èõ òîïèêè, çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäÿ â ýòîì ÌÐÒ (5), ò.ê. óäà÷íî ñîåäèíÿåò âîçìîæíîñòè âèçóàëèçàöèè êîñòíûõ ñòðóêòóð è äâèæåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ÊÒÖà ÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà èñïîëüçóåìûé êîíòðàñòíûé àãåíò è áëîê ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ñïèííîãî ìîçãà âûøå óðîâíÿ ïóíêöèè. Ñóùåñòâóþùåå ìíåíèå î òîì, ÷òî ÊÒÖà íå ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïðè ðàçâèâøåìñÿ ìåíèíãèòå îøèáî÷íî, òàê êàê ïðèìåíÿåìûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ êîíòðàñòíûå âåùåñòâà îáëàäàþò âûñîêîé àíòèîêñèäàíòíîé àêòèâíîñòüþ è ïîäàâëÿþò ïðîöåññû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ â ëèêâîðå (7).  ñðåäíåì çà ãîä â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèèè èì. Í.Í. Áóðäåíêî ïðîâîäèòñÿ îêîëî 50 ÊÒÖÃ. Òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé (àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê, êîëëàïñ, ïëåãèÿ), îïèñàííûõ çàðóáåæíûìè àâòîðàìè (3), íå íàáëþäàëîñü. Ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ñëàáûõ êîðåøêîâûõ áîëåé. Âî âðåìÿ îïóñêàíèÿ ãîëîâû èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, èñ÷åçàþùàÿ â òå÷åíèå 1015 ìèí ïî ìåðå ïðîõîæäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ãîëîâíîãî ìîçãà. Åñëè èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ íàòîùàê, òîøíîòà è ðâîòà ïðàêòè÷åñêè íå âîçíèêàþò.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ïðåõîäÿùåãî ìåíèíãèçìà.
19.2.1. Ìåòîäèêà Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ íàòîùàê è îáû÷íî íå òðåáóåò ïðåìåäèêàöèè. Îäíàêî íåîáõîäèìî èìåòü ïîä ðóêîé àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (ñóïðàñòèí, äèìåäðîë), ïðîòèâîðâîòíûå (öåðóêàë) è òðàíêâèëèçàòîðû (ðåëàíèóì). 495
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå Ó ïàöèåíòîâ ñ ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê éîäó è àëëåðãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè â àíàìíåçå íåîáõîäèìî ïåðåä èññëåäîâàíèåì âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå 1.0 ìë ñóïðàñòèíà, à ïðè âîçíèêíîâåíèè òîøíîòû èëè ðâîòû 2.0 ìë öåðóêàëà. Ïðè ñèëüíîì âîçáóæäåíèè öåëåñîîáðàçíà èíúåêöèÿ 2 ìë ðåëàíèóìà. Ïóíêöèþ ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ñëåäóåò ïðîâîäèòü òîíêîé èãëîé (íå áîëåå ¹ 22) òèïà Curnand íà óðîâíå L3L4 èëè L4L5 ïîçâîíêîâ ïîä ìåñòíîé íîâîêàèíîâîé àíåñòåçèåé (5 ìë 2% ð-ðà). Îïòèìàëüíîå êîëè÷åñòâî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ðàññ÷èòûâàåòñÿ èñõîäÿ èç âåñà áîëüíîãî è ñîñòàâëÿåò 0.15 ìë íà êã. Êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ââîäèòñÿ ìåäëåííî ñî ñêîðîñòüþ 12 ìë â ñåêóíäó. Çàòåì áîëüíîé ïåðåâîäèòñÿ â ìîäèôèöèðîâàííîå ïîëîæåíèå Òðàíäëåíáóðãà íà æèâîòå, ñ ïðèâåäåííûì ê ãðóäè ïîäáîðîäêîì. ÊÒ èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç 2040 ìèíóò ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Öåëåñîîáðàçíî âûïîëíÿòü ïðèöåëüíóþ áîêîâóþ òîïîãðàììó, ïî êîòîðîé ïëàíèðóþòñÿ ôðîíòàëüíûå ñðåçû, òîëùèíà è ðàññòîÿíèå ìåæäó êîòîðûìè íå äîëæíî ïðåâûøàòü 5 ìì (îáû÷íî îò ñïèíêè òóðåöêîãî ñåäëà äî ëîáíîé ïàçóõè ïåðïåíäèêóëÿðíî äíó ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè). Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíîé ÿâëÿåòñÿ ôðîíòàëüíàÿ ïðîåêöèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ â ñîâîêóïíîñòè âûÿâëÿòü ïàòîëîãèþ êîñòíûõ ñòðóêòóð ÷åðåïà, îáîëî÷åê ìîçãà, ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ è öèñòåðí, æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, à òàêæå ìîçãîâîãî âåùåñòâà (1).
Ïîñëå èññëåäîâàíèÿ áîëüíîìó ñëåäóåò ñîáëþäàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì â òå÷åíèå ñóòîê, óïîòðåáëÿòü áîëüøå æèäêîñòè.
Ðèñ. 1924. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ áàçàëüíàÿ ëèêâîðåÿ. Ôðîíòàëüíàÿ ÊÒ-öèñòåðíîãðàììà äåìîíñòðèðóåò ñêîïëåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â êëåòêàõ ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñïðàâà ïîä îáðàçîâàâøèìñÿ êîñòíûì äåôåêòîì â ìåñòå ïåðåõîäà ñèòîâèäíîé ïëàñòèíêè â ïëîùàäêó îñíîâíîé êîñòè (òèïè÷íîå ìåñòî).
Ðèñ. 1925. «Ëèêâîðíàÿ äîðîæêà». ×åòêî âèçóàëèçèðóåòñÿ êîñòíûé äåôåêò â ïëîùàäêå îñíîâíîé êîñòè ïî ñðåäíåé ëèíèè, â êîòîðîì ñêîïèëîñü êîíòðàñòíîå âåùåñòâî, è òîíêàÿ «ëèêâîðíàÿ äîðîæêà» âåäóùàÿ â ïîëîñòü îñíîâíîé ïàçóõè, ãäå ñêîïèëñÿ êîíòðàñò.
496
19.2.2. Ñåìèîòèêà Ïðè ëèêâîðíûõ ôèñòóëàõ, êîòîðûå îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ â ñèòîâèäíîé ïëàñòèíêå, â ìåñòå åå ïåðåõîäà â ïëîùàäêó îñíîâíîé êîñòè, â ñòåíêàõ ëîáíîé è îñíîâíîé ïàçóõ (2), ÊÒÖà îáíàðóæèâàåò ñêîïëåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â êëåòêàõ ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, çàòåêàíèå åãî â ïîëîñòè îñíîâíîé, ëîáíîé è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ âåðõíåé ÷åëþñòè, ÷àñòî ñ óðîâíåì æèäêîñòè (ðèñ. 1924).  ðÿäå ñëó÷àåâ âûÿâëÿåòñÿ ëèêâîðíàÿ äîðîæêà (ðèñ. 1925). Ïðè êîñòíîì äåôåêòå áîëåå 3 ìì íàáëþäàåòñÿ ïðîëàáèðîâàíèå â îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò îáîëî÷åê ìîçãà (ìåíèíãîöåëå) (ðèñ. 1926). Òÿæåëàÿ ×ÌÒ ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ îáøèðíûìè ïåðåëîìàìè îñíîâàíèÿ ñâîäà ÷åðåïà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ãèäðîöåôàëèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ÊÒÖà âûÿâëÿåò çàïîëíåíèå êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì ðàñøèðåííûõ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è èõ ïðîëàïñ â îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò (âåíòðèêóëîöåëå) (ðèñ. 1927). Êîñòíûå äåôåêòû áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè, ñî÷åòàþùèåñÿ ñ ãèäðîöåôàëèåé è ïîëîñòÿìè, îáðàçîâàâøèìèñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì è êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ, ïîìèìî ëèêâîðåè ïðèâîäÿò ê ïíåâìîöåôàëèè (ðèñ. 1928).
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 1926. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ìåíèíãîöåëå. Íà ôðîíòàëüíîé ÊÒÖà âèäåí êîñòíûé äåôåêò â ñèòîâèäíîé ïëàñòèíêå (ñëåâà îò ïåòóøèíîãî ãðåáíÿ), â êîòîðûé ïðîëàáèðóþò îáîëî÷êè ìîçãà (âäîëü âíóòðåííåé ñòåíêè ëåâîé îðáèòû), ìåäèàëüíåå êîòîðûõ âèçóàëèçèðóåòñÿ «ëèêâîðíàÿ (êîíòðàñòíàÿ) äîðîæêà» âåäóùàÿ ê ðàçðóøåííîé âåðõíåé ñòåíêå ëåâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè, â ïîëîñòè êîòîðîé îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà.
À
Ðèñ 1927. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå âåíòðèêóëîöåëå. Ïðè ïðîâåäåíèè ÊÒÖà êîíòðàñòíîå âåùåñòâî çàïîëíèëî ãèäðîöåôàëüíî ðàñøèðåííûå áîêîâûå æåëóäî÷êè. Èññëåäîâàíèå äåìîíñòðèðóåò ïåðåëîìû ñèòîâèäíîé ïëàñòèíêè ñ äâóõ ñòîðîí (áîëüøå ñëåâà), ìåäèàëüíûõ ñòåíîê îáåèõ îðáèò, «ëèêâîðíóþ äîðîæêó» ñïðàâà, âåäóùóþ â ïîëîñòü íîñà, è ïðîëàáèðîâàíèå ðàñøèðåííîãî ïåðåäíåãî ðîãà ëåâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà â îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò.
Á
Ðèñ 1928. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ïíåâìîöåôàëèÿ. À Íà áîêîâîé ïðèöåëüíîé òîïîãðàììå (ïîêàçàíî ïëàíèðîâàíèå ôðîíòàëüíûõ ñðåçîâ) îïðåäåëÿåòñÿ ñêîïëåíèå âîçäóõà è êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ðàñøèðåííûõ æåëóäî÷êàõ è ïîëîñòè, îáðàçîâàâøèõñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ è âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû. Á ÊÒÖà äåìîíñòðèðóåò áîëüøèõ ðàçìåðîâ è ïðîòÿæåííîñòè êîñòíûé äåôåêò, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ îò ïåðåäíèõ îòäåëîâ ñèòîâèäíîé ïëàñòèíêè ñïðàâà äî ïëîùàäêè îñíîâíîé êîñòè, ïåðåëîìû âíóòðåííèõ ñòåíîê îáåèõ îðáèò, çàïîëíåíèå êîíòðàñòîì è âîçäóõîì äåôîðìèðîâàííûõ ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è ñêîïëåíèå âîçäóõà íàä ïðàâîé îðáèòîé.
19.3. ÒÐÅÕÌÅÐÍÀß ÊÒ-ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß Òðåõìåðíàÿ êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ (ÒÊÒÐ) îäíî èç ïîñëåäíèõ äîñòèæåíèé ðåíòãåíîâñêîé ÊÒ, ïîçâîëÿþùåå ïîëó÷àòü îáúåìíûå èçîáðàæåíèÿ êîñòåé, ìÿãêèõ òêàíåé è ñîñóäîâ â ðàçëè÷íûõ ïëîñêîñòÿõ è ïîä ðàçëè÷íûìè óãëàìè. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ýòîãî ñëîæíîãî è òðóäîåìêîãî èññëåäîâàíèÿ íà ïåðâûõ òîìîãðàôàõ òðåáîâàëèñü
áîëüøèå âðåìåííûå çàòðàòû, à ëó÷åâàÿ íàãðóçêà â 46 ðàç ïðåâûøàëà òàêîâóþ ïðè ñòàíäàðòíîé ÊÒ, ÷òî îïðåäåëÿëî íåîáõîäèìîñòü ÷åòêèõ ïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ ÒÊÒÐ. Ñïèðàëüíûå ðåíòãåíîâñêèå òîìîãðàôû ïîñëåäíåãî ïîêîëåíèÿ ïîçâîëÿþò ïîëó÷àòü ðåêîíñòðóèðîâàííûå èçîáðàæåíèÿ çà íåñêîëüêî ìèíóò è çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ëó÷åâóþ íàãðóçêó (2). ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà â 515% ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ñëîæíûõ ñî÷åòàííûõ êðàíèî-îðáè497
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òî-áàçàëüíûõ ïîâðåæäåíèé. (M. Grinberg 1997)  ðåçóëüòàòå ôîðìèðóþòñÿ ãðóáûå äåôîðìàöèè è îáøèðíûå êîñòíûå äåôåêòû, îáóñëàâëèâàþùèå êàê êîñìåòè÷åêèé, òàê è ôóíêöèîíàëüíûé äåôèöèò ó ïîñòðàäàâøèõ. Òðóäíîñòè ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé âî ìíîãîì ñâÿçàíû ñî ñëîæíîé îáüåìíîé êîíôèãóðàöèåé äåôåêòîâ â ìîçãîâîì ÷åðåïå, ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ íà ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè è îðáèòó. Èìåííî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ÒÊÒÐ (3, 4, 5). Ìåòîäèêà. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè íà àïïàðàòå TOMOSCAN LX (ÔÈËÈÏÑ, Ãîëëàíäèÿ). Äëÿ åãî òî÷íîãî âûïîëíåíèÿ ñëåäóåò ñäåëàòü âíà÷àëå ïðèöåëüíóþ òîïîãðàììó, ïî êîòîðîé ïëàíèðóþòñÿ àêñèàëüíûå ñðåçû. Ïðåäïî÷òèòåëüíàÿ òîëùèíà ñðåçà 3 ìì, à ðàññòîÿíèå ìåæäó íèìè 2 ìì. Âûáèðàåòñÿ áàçîâûé ñðåç (îáû÷íî ñðåäíèé), íà êîòîðîì è îïðåäåëÿåòñÿ çîíà èíòåðåñà. Äëÿ êîñòíîé ðåêîíñòðóêöèè èñïîëüçóþò îêíà +2500/+250, äëÿ òêàíåâîé +1500/150. Îáñ÷åò èçîáðàæåíèé ïðîâîäèòñÿ â 512 ìàòðèöå âûñîêîãî ðàçðåøåíèÿ. Çàòåì âûáèðàåòñÿ íåîáõîäèìàÿ îêðàñêà è îñâåùåííîñòü èçîáðàæåíèÿ, ñòðîÿòñÿ ðàçëè÷íûå ïðîåêöèè ïîä ðàçëè÷íûìè óãëàìè.  çàâèñèìîñòè îò ïëîùàäè äåôåêòà è åãî ñëîæíîñòè âûáèðàþò îò 3 äî 6 ðàçëè÷íûõ ïðîåêöèé è óãëîâ îáçîðà.  ñëó÷àÿõ íåáîëüøèõ è íåñëîæíûõ äåôåêòîâ ñëåäóåò îãðàíè÷èâàòü ÷èñëî ñðåçîâ äëÿ ïîñòðîåíèÿ ÒÊÒÐ, òàê êàê ýòî çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ëó÷åâóþ íàãðóçêó.  äàëüíåéøåì, ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ ìàòåðèàëà, ìû îòêàçàëèñü îò ñêàíèðîâàíèÿ ñâîäà ÷åðåïà äàæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà íåãî ðàñïðîñòðàíÿëñÿ äåôåêò, îãðàíè÷èâàÿñü îáëàñòüþ îðáèò (êàê íàèáîëåå ñëîæíîé). Ñåìèîòèêà.  ñëó÷àÿõ îáøèðíûõ ïîâðåæäåíèé ñ áîëüøîé ïëîùàäüþ, ñëîæíîé êîíôèãóðàöèåé êðàåâ è ðàñïðîñòðàíåíèåì íà îðáèòó ñëåäóåò ñòðîèòü ïðîåêöèè ïîä óãëàìè, ïîçâîëÿþùèìè ñ ðàçíûõ ñòîðîí îáîçðåâàòü ìåñòî äåôåêòà (ðèñ. 1929).  ýòèõ ñëó÷àÿõ âàæíî îöåíèòü ñòåïåíü è õàðàêòåð ðàçðóøåíèÿ ñòåíîê è êðûøè îðáèòû, êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ïðîåêöèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ âèçóàëèçèðîâàòü ñòåïåíü äåôîðìàöèè è õàðàêòåð ïîâðåæäåíèÿ ñòåíîê îðáèòû, ñòðîèòñÿ âäîëü õîäà çðèòåëüíîãî íåðâà. Íàêëîíÿÿ ðåêîíñòðóèðîâàííîå èçîáðàæåíèå âäîëü âåðòèêàëüíîé îñè (îò 20 äî 40 ãðàäóñîâ) ïîÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíàÿ âîçìîæíîñòü îöåíèòü ñîñòîÿíèå äíà ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè è êðûøó îðáèò. Ïðè íåáîëüøèõ è íåñëîæíûõ äåôåêòàõ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â êîñòÿõ ñâîäà ÷åðåïà, äîñòàòî÷íî ïîñòðîåíèÿ îäíîé èëè äâóõ ïðîåêöèé ïîä ïðÿìûì óãëîì ê ìåñòó äåôåêòà (âèä ñíàðóæè è èçíóòðè ðèñ. 1930). Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïðîåêöèè èçíóòðè ïîëîñòè ÷åðåïà íå ñëåäóåò ââîäèòü â îáñ÷åò òðåõìåðíîãî èçîáðàæåíèÿ âåðõíèå ñðåçû, ò.ê. â ýòîì ñëó÷àå èçîáðàæåíèå ñâîäà ÷åðåïà ìåøàåò íóæíîìó îáçîðó (ðèñ. 1931). 498
À
Á
Â
Ðèñ. 1929. Íà òðåõìåðíîé òêàíåâîé ðåêîíñòðóêöèè (À) îïðåäåëÿåòñÿ ãèãàíñêèé ëèêâîðíûé ìåøîê, îáðàçîâàâøèéñÿ âñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ ëèêâîðà ïîä êîæåé â ìåñòå áîëüøîãî êîñòíîãî äåôåêòà. Ïðè êîñòíîé ÒÊÒÐ (Á) âèçóàëèçèðóåòñÿ ìàññèâíûé äåôåêò â ïðàâîé çàäíåëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, ïåðåõîäÿùèé íà êðûøó ïðàâîé îðáèòû, ñêóëîâîé îòðîñòîê ëîáíîé êîñòè è ñêóëîâóþ êîñòü. Íàêëîí èçîáðàæåíèÿ ïî âåðòèêàëüíîé îñè (Â) ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî îïðåäåëèòü ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ êðûøè îðáèòû è ñêóëîâîé êîñòè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 1930. Íåáîëüøîé êîñòíûé äåôåêò â çàäíåëîáíîé îáëàñòè ïðè ÒÊÒÐ.
À
Â
Ðèñ. 1931. ÒÊÒÐ äåìîíñòðèðóåò áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè äåôåêò â ïðàâîé ëîáíîé îáëàñòè (À) ñ ðàçðóøåíèåì ñòåíîê ëîáíîé ïàçóõè, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà ãëàçíè÷íóþ ÷àñòü ëîáíîé êîñòè ñïðàâà (Â) è êðûøó ïðàâîé îðáèòû (Â).
Á
19.4. ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÀß ÀÍÃÈÎÃÐÀÔÈß Àíãèîãðàôèÿ (ÀÃ) ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðåäëîæåííàÿ E. Möniz â 1927 ã., âïåðâûå áûëà èñïîëüçîâàíà äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìû W. Löhr â 1936 ãîäó. Áóäó÷è ãîðàçäî áîëåå äåìîíñòðàòèâíîé è ìåíåå îïàñíîé, ÷åì ïíåâìîýíöåôàëîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ, îñîáåííî ñ ïîÿâëåíèåì àðåàêòèâíûõ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ, áûñòðî âûäâèíóëàñü íà ïåðâîå ìåñòî ñðåäè ìåòîäîâ èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå.  5060 ãîäû öåðåáðàëüíàÿ Àà áûëà âåäóùèì èíñòðóìåíòàëüíûì ìåòîäîì äëÿ óðãåíòíîé è ïëàíîâîé òîïè÷åñêîé, íîçîëîãè÷åñêîé è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì [112]. Îäíàêî â 70-å ãîäû ìåòîäû ïðÿìîé íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà ðåçêî îãðàíè÷èëè ïðèìåíåíèå öåðåáðàëüíîé Àà â êëèíèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. ßâëÿÿñü èíâàçèâíûì ìåòîäîì, öåðåáðàëüíàÿ Àà ñïîñîáíà îáíàðóæèòü ëèøü êîñâåííûå ïðèçíàêè î÷àãîâûõ óøèáîâ ìîçãà, âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì à òàêæå áîëüøèíñòâà ïîñëåäñòâèé è îñ499
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëîæíåíèé òðàâìû. Âìåñòå ñ òåì öåðåáðàëüíàÿ Àà îñòàëàñü â àðñåíàëå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ïðè ×ÌÒ, îñîáåííî êîãäà íàäî ðåøàòü âîïðîñû äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ ñîñóäèñòûìè ïîðàæåíèÿìè, ëèáî âûÿâëÿòü âàñêóëÿðíûå ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ìåòîäèêà. Îáû÷íî èñïîëüçóþò ïðÿìûå ïóíêöèîííûå ìåòîäû ââåäåíèÿ âî âíóòðåííþþ ñîííóþ àðòåðèþ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ëèáî ðåòðîãðàäíûå êàòåòåðèçàöèîííûå (÷åðåç áåäðåííóþ àðòåðèþ ïî Ñåëüäèíãåðó). Çà 1520 ìèí äî Àà áîëüíîìó ââîäÿòñÿ 2 ìë ïàïàâåðèíà (íî-øïû), 2 ìë ñóïðàñòèíà (äèìåäðîëà), 0.5 ìë àòðîïèíà, äåòÿì äîçû ñîîòâåòñòâåííî ñíèæàþòñÿ. Ïðè ëþáîì ñîñòîÿíèè ïîñòðàäàâøåãî ïðîèçâîäèòñÿ òùàòåëüíàÿ àíåñòåçèÿ 2% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà ìåñòà ïóíêöèè ñîñóäà. Ó äåòåé äî 7 ëåò è ó âçðîñëûõ ñ ïñèõîìîòîðíûì âîçáóæäåíèåì, ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè, íàðóøåíèÿìè ñîçíàíèÿ ïðè âûïîëíåíèè Àà ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå äîïîëíÿþò âíóòðèâåííûì íàðêîçîì. Ïóíêöèþ àðòåðèé îñóùåñòâëÿþò òîíêîñòåííûìè èãëàìè äëèíîé 68 ñì ñ ìàíäðåíîì è ñ íàðóæíûì äèàìåòðîì äëÿ âçðîñëûõ 1,42,0 ìì; äëÿ äåòåé 0,81,0 ìì. Óãîë ñêîñà èãëû 4050°. Äëÿ êàòåòåðèçàöèîííîé Àà èñïîëüçóþò èãëû òèïà òðîàêàðà ñ îñòðûì ìàíäðåíîì èëè ëþåðîâñêèå ïóíêöèîííûå. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ àíãèîãðàìì ïðèìåíÿþò 5060% ðàñòâîðû òðèéîäèñòûõ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ (âåðîãðàôèí, óðîãðàôèí è äð), à òàêæå ñîâðåìåííûå íåèîííûå ðåíòãåíîêîíñòðàñòíûå âåùåñòâà (îìíèïàê, óëüòðàâèñò è äð.). Òåõíèêà ïóíêöèîííîé êàðîòèäíîé ÀÃ. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñòîëå ñî ñëåãêà çàïðîêèíóòîé ãîëîâîé. Øèðîêî îáðàáàòûâàþò êîæó øåè ðàñòâîðîì éîäà. Ãðóäü çàêðûâàþò ñòåðèëüíûì áåëüåì. Âðà÷ 24 ïàëüöàìè ëåâîé ðóêè ïàëüïèðóåò àðòåðèþ, ÷àùå âñåãî íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ùèòîâèäíîãî õðÿùà. Ïîñëå àíåñòåçèè 2% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà (5 ìë) àíãèîãðàôè÷åñêîé èãëîé ïðîêàëûâàþò êîæó. Îáùóþ ñîííóþ àðòåðèþ ôèêñèðóþò ïàëüöàìè è, ñëåãêà ïðîäîëüíî ïðèæèìàÿ ê ïîïåðå÷íûì îòðîñòêàì øåéíûõ ïîçâîíêîâ, èãëó îñòîðîæíî íàïðàâëÿþò ê ñîííîé àðòåðèè. Âðà÷ íà÷èíàåò îùóùàòü ÷åðåç èãëó ïóëüñàöèþ àðòåðèè, êàê òîëüêî èãëà äîñòèãàåò åå ñòåíêè. Ëåãêèì êîëþùèì äâèæåíèåì ïîä óãëîì 6070° ïóíêòèðóþò àðòåðèþ. Ïðè äîñòàòî÷íîì îïûòå è õîðîøî çàòî÷åííîé îñòðîé èãëå âîçìîæíà ïóíêöèÿ òîëüêî ïåðåäíåé ñòåíêè. ×àñòî ïðîêàëûâàþò ïåðåäíþþ è çàäíþþ ñòåíêè àðòåðèè. Èãëó íåñêîëüêî íàêëîíÿþò, óìåíüøàÿ óãîë ïî îòíîøåíèþ ê ñòåíêàì àðòåðèè, è â òàêîì ïîëîæåíèè íà÷èíàþò âûâîäèòü. Ïðè âûõîäå èç çàäíåé ñòåíêè êîí÷èêà èãëû ïîÿâëÿåòñÿ ïóëüñèðóþùàÿ ñòðóÿ êðîâè. Ââîäèòñÿ ìàíäðåí, èãëà åùå áîëüøå íàêëîíÿ500
åòñÿ è ïðîâîäèòñÿ ïî õîäó àðòåðèè ñëåãêà êíàðóæè íà 12 ñì. Óäàëÿþò ìàíäðåí, èãëó ñîåäèíÿþò ñ ïåðåõîäíîé òðóáêîé. Âîçäóõ èç ïîñëåäíåé âûòåñíÿåòñÿ ëèáî êðîâüþ èç èãëû, ëèáî åå ïðåäâàðèòåëüíî çàïîëíÿþò êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì è ñîåäèíÿþò ñî øïðèöåì. Ó äåòåé, îñîáåííî î÷åíü ìàëåíüêèõ è ñ êîðîòêîé øååé, ïóíêòèðîâàòü îáùóþ ñîííóþ àðòåðèþ íåîáõîäèìî â íàèáîëåå íèçêîé òî÷êå, ãäå îíà íà÷èíàåò ïàëüïèðîâàòüñÿ. Îáû÷íî äåëàþò ïî 45 ñíèìêîâ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ. Íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ê òîìó, ÷òîáû íà àíãèîãðàììàõ ïîëó÷àëîñü èçîáðàæåíèå ñîñóäîâ â àðòåðèàëüíîé, êàïèëëÿðíîé è âåíîçíîé ôàçàõ. Äëÿ ýòîãî ó÷èòûâàåòñÿ ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü ìîçãîâîãî êðîâîòîêà.  íîðìå îíà ñîñòàâëÿåò 58 ñåê, ïðè âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè çàìåäëÿåòñÿ äî 1015 ñåê. Îáû÷íî äëÿ çàïîëíåíèÿ áàññåéíà îáùåé ñîííîé àðòåðèè ââîäÿò 810 ìë êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà çà 12 ñåê. Ïî îêîí÷àíèè Àà èãëó îñòîðîæíî óäàëÿþò, ìåñòî ïóíêöèè ïðèæèìàþò íà 1015 ìèíóò ìàðëåâûì òàìïîíîì. Çàòåì íà ýòî ìåñòî êëàäóò ãðóç (ìåøî÷åê ñ ïåñêîì) íà 11,5 ÷àñà. Ï ð î ò è â î ï î ê à ç à í è ÿ : àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ Àà ïðè ×ÌÒ ïî ñóùåñòâó íåò. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ êðîâè îò ïðèìåíåíèÿ àíãèîãðàôèè îáû÷íî ñëåäóåò âîçäåðæèâàòüñÿ. Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ âîçíèêàþò ó áîëüíûõ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà è ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Î ñ ë î æ í å í è ÿ : ïðè Àà èíîãäà ìîãóò âîçíèêàòü ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ â ñâÿçè ñ çàòÿíóâøèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì èç ïóíêöèîííîãî îòâåðñòèÿ â îêðóæàþùèå òêàíè.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû öåðåáðàëüíûå ðåàêöèè íà Àà âñëåäñòâèå ñîñóäèñòîãî ñïàçìà, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè. Àäåêâàòíàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíîãî ñ ó÷åòîì èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé, êâàëèôèöèðîâàííîå è ñêðóïóëåçíîå âûïîëíåíèå ìàíèïóëÿöèé âî âðåìÿ ÀÃ, êàê ïðàâèëî, äîñòàòî÷íû äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ êàêèõ-ëèáî îñëîæíåíèé. Àíãèîãðàôè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà. Ðàñïîçíàâàíèå âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì îñíîâûâàåòñÿ íà èçìåíåíèè ëèíèè ïðîáåãà è ñìåùåíèè ìàãèñòðàëüíûõ ìîçãîâûõ ñîñóäîâ è èõ âåòâåé, õàðàêòåðíîì îòòåñíåíèè ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà ïîëóøàðèé îò êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, äåôîðìàöèè ñèôîíà âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè, âûõîæäåíèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà çà ïðåäåëû ñîñóäèñòîãî ðóñëà (êðàéíå ðåäêî). Ñâîåîáðàçèå àíãèîãðàôè÷åñêîé êàðòèíû çàâèñèò îò âåëè÷èíû è ëîêàëèçàöèè âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìû, à òàêæå îò ñðîêîâ åå ôîðìèðîâàíèÿ. Ïðè òèïè÷íîì âèñî÷íîì è òåìåííîì ðàñïîëîæåíèè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì àíãèîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà, êàê ïðàâèëî, ñîäåðæèò äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíûå è õàðàêòåðíûå äàííûå äëÿ òîïè÷åñêîé è íîçîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Âåäóùåå çíà÷åíèå îáû÷íî ïðèîáðåòàþò ïðÿìûå ñíèìêè; ïðè ýòîì èçìåíåíèå ïîëîæåíèÿ ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ïðåèìóùåñòâåííî îòðàæàåò ñäàâëåíèå êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëîâ ìîçãà, à èçìåíåíèå ïîëîæåíèÿ ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð. Áîêîâûå àíãèîãðàììû ïðè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîìàõ ÷àñòî ìåíåå õàðàêòåðíû. Ïîðîé ïðè ïëîñêîñòíûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ èçìåíåíèå ëèíèè ïðîáåãà ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ íà áîêîâûõ ñíèìêàõ íàñòîëüêî íåçíà÷èòåëüíî, ÷òî íå äàåò îñíîâàíèé äëÿ äèàãíîñòèêè. Íà ïðÿìûõ àíãèîãðàììàõ â ýòèõ æå ñëó÷àÿõ ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ íå òîëüêî ëîêàëüíûå, íî è íîçîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè. Îäíàêî ïðè àòèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì (ïîëþñ ëîáíîé äîëè, ïàðàñàãèòòàëüíî) áîêîâûå ñíèìêè ìîãóò èãðàòü îñíîâíóþ ðîëü â äèàãíîñòèêå.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ ãåìàòîì ëîáíîé è çàòûëî÷íîé îáëàñòåé òðåáóåòñÿ âûïîëíåíèå àíãèîãðàìì â ñïåöèàëüíûõ êîñûõ ïðîåêöèÿõ. Äëÿ áîëåå òî÷íîãî ñâåäåíèÿ îá îòíîøåíèè ãåìàòîìû ê îáîëî÷êàì, âåùåñòâó ìîçãà, åå ðàçìåðàõ, îò÷àñòè è î ñðîêàõ îáðàçîâàíèÿ âàæíî ñîïîñòàâëåíèå àíãèîãðàìì àðòåðèàëüíîé ôàçû ñ àíãèîãðàììàìè êàïèëëÿðíîé è âåíîçíîé ôàç. Àíãèîãðàôè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà îñòðûõ è ïîäîñòðûõ ýïè- è ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì, à òàêæå ñóáäóðàëüíûõ ãèãðîì â îñíîâíîì ñõîäíà. Íà ïðÿìûõ àíãèîãðàììàõ íàðÿäó ñî ñìåùåíèåì ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â ñòîðîíó íåïîâðåæäåííîãî ïîëóøàðèÿ ÷àñòî õàðàêòåðåí äëÿ íèõ ñèìïòîì «êàéìû» àâàñêóëÿðíàÿ çîíà â âèäå ïîëîñû ðàçëè÷íîé øèðèíû (ðèñ. 1932). «Êàéìà» áîëåå èëè ìåíåå ðàâíîìåðíî îòòåñíÿåò ïî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè îò ñàãèòòàëüíîãî øâà äî îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà.  ðÿäå ñëó÷àåâ ôîðìà îòòåñíåíèé ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà ïðè îñòðûõ
Ðèñ. 1932. Êàðîòèäíàÿ àíãèîãðàììà, ïðÿìàÿ ïðîåêöèÿ. Ñìåùåíèå ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè âïðàâî, îòäàâëèâàíèå îòðåçêà Ì2 ìåäèàëüíî, ñèëüâèåâà òî÷êà îïóùåíà; ñèìïòîì «êàéìû» áåññîñóäèñòàÿ çîíà ñ ðîâíûì âíóòðåííèì êîíòóðîì, çàíèìàåìàÿ îñòðîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé çàäíåëîáíî-òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè.
è ïîäîñòðûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ íàïîìèíàåò âûïóêëóþ ëèíçó. Êîíòóð ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì èçðåäêà ìîãóò î÷åð÷èâàòü ñîñóäû ñìåùåííîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, à íå êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà. Ïðè ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ çîíà îòòåñíåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà îò êîñòåé ÷åðåïà îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ âáëèçè ñàãèòòàëüíîé ëèíèè è ÿâëÿåòñÿ áîëåå îáøèðíîé, ÷åì ïðè ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ. Ïðè ïîñëåäíèõ «êàéìà» ÷àñòî íå âûõîäèò çà ïðåäåëû îäíîé, îáû÷íî âèñî÷íîé îáëàñòè. Åñëè ëîêàëèçàöèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà ïî ñìåùåíèþ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ â àðòåðèàëüíîé ôàçå, òî ñèìïòîìû «êàéìû» èëè «ëèíçû», óòî÷íÿþùèå èõ íîçîëîãèþ, ïðîòÿæåííîñòü è ôîðìó, íåðåäêî áîëåå ÷åòêî âûðàæåíû â êàïèëëÿðíîé èëè âåíîçíîé ôàçàõ. Âûÿâëåíèå áåññîñóäèñòîé çîíû ïðèîáðåòàåò îñîáåííî áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè îòñóòñòâèè áîêîâîãî ñìåùåíèÿ ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ÷òî èíîãäà îòìå÷àåòñÿ ïðè íåáîëüøèõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ. Ïðè îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìå ïðåèìóùåñòâåííî âèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè íà ïðÿìûõ ñíèìêàõ âûÿâëÿåòñÿ ñìåùåíèå àíãèîãðàôè÷åñêîé ñèëüâèåâîé òî÷êè ââåðõ è ìåäèàëüíî, à íà áîêîâûõ ñíèìêàõ äèñëîêàöèÿ ïðîáåãà ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ââåðõ è âïåðåä ñ îäíîâðåìåííîé ðàçâåðíóòîñòüþ ñèôîíà âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííî ëîáíî-òåìåííîé ëîêàëèçàöèè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì íà ïðÿìûõ ñíèìêàõ, ïîìèìî ñìåùåíèÿ ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, èìååò ìåñòî îïóñêàíèå àíãèîãðàôè÷åñêîé ñèëüâèåâîé òî÷êè âíèç, à íà áîêîâûõ àíãèîãðàììàõ îòäàâëèâàíèå êíèçó ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ïðè íåêîòîðîì óïëîùåíèè ñèôîíà âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Ïðè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîìàõ â îáëàñòè ïîëþñà ëîáíîé äîëè íà áîêîâûõ àíãèîãðàììàõ âûÿâëÿåòñÿ áåññîñóäèñòàÿ çîíà êïåðåäè îò êîðîíàðíîãî øâà è äåôîðìàöèÿ âîñõîäÿùåé ÷àñòè ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, à íà ïðÿìûõ ñíèìêàõ íåçíà÷èòåëüíîå ñìåùåíèå â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó îãðàíè÷åííîãî îòðåçêà ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè âáëèçè îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Ïðè ëîêàëèçàöèè îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì íà îñíîâàíèè ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè íà ïðÿìûõ àíãèîãðàììàõ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñìåùåíèå êâåðõó è ìåäèàëüíî ãîðèçîíòàëüíîé ÷àñòè ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, à íà áîêîâûõ åå äóãîîáðàçíûé ïðîáåã. Îáîëî÷å÷íûå ãåìàòîìû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïàðàñàãèòòàëüíî è ñàãèòòàëüíî, íà áîêîâûõ è íà ïðÿìûõ ñíèìêàõ õàðàêòåðèçóþòñÿ îòòåñíåíèåì ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà ïîëóøàðèé âíèç, îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà. Ïðè ýòîì ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ìîæåò îòñóòñòâîâàòü. Äëÿ ýïèäóðàëüíûõ ñàãèòòàëüíûõ ãåìàòîì òèïè÷íî îòòåñíåíèå âåðõíåãî ïðîäîëüíîãî ñèíóñà îò ñâîäà ÷åðåïà, ÷òî ñ óáåäèòåëüíîñòüþ ìîæåò áûòü âûÿâëåíî òîëüêî íà áîêîâûõ àíãèîãðàììàõ â âåíîçíîé ôàçå. Ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû, ðàñïîëîæåííûå â ìåæïîëóøàðíîé ùåëè, ìî501
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ãóò âûçûâàòü îòäàâëèâàíèå êíèçó ïåðèêàëëåçíîé àðòåðèè, òàê æå çàìåòíîå íà áîêîâûõ ñíèìêàõ. Ïðè ðàñïîëîæåíèè îáîëî÷å÷íîé ãåìàòîìû â îáëàñòè ïîëþñà çàòûëî÷íîé äîëè íà ïðÿìûõ àíãèîãðàììàõ íàõîäêè ÷àñòî íåãàòèâíû èëè æå èìååòñÿ ìèíèìàëüíîå ñìåùåíèå ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Íà áîêîâûõ æå ñíèìêàõ îòìå÷àåòñÿ áåññîñóäèñòàÿ çîíà êçàäè îò ïðîåêöèè òåìåííî-çàòûëî÷íîãî øâà è ñìåùåíèå êïåðåäè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ, îñîáåííî ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Ïðè ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè êàðîòèäíàÿ èëè âåðòåáðàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ ìîæåò âûÿâèòü õàðàêòåðíîå îòòåñíåíèå ìåñòà ñëèÿíèÿ ïðÿìîãî è ïîïåðå÷íîãî ñèíóñîâ îò çàòûëî÷íîé êîñòè. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ íà ïðÿìûõ àíãèîãðàììàõ íàðÿäó ñî çíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â ñòîðîíó íåïîâðåæäåííîãî ïîëóøàðèÿ ìîæíî âèäåòü õàðàêòåðíóþ àâàñêóëÿðíóþ çîíó â âèäå äâîÿêîâûïóêëîé, íåðåäêî ïî÷òè îêðóãëîé, ëèíçû, îòäåëÿþùåé ïî êîíâåêñó ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà. Êàê ïðàâèëî, «ëèíçà» ðàñïîëàãàåòñÿ èìåííî êîíâåêñèòàëüíî, íàä ëîáíî-òåìåííîé îáëàñòüþ áëèæå ê ñàãèòòàëüíîé ëèíèè. ×åò÷å âñåãî îíà êîíñòðóèðóåòñÿ â âåíîçíîé ôàçå è ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíîì îáúåìå ãåìàòîìû. Ãîðàçäî ðåæå ñèìïòîìà «ëèíçû» ïðè õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ âñòðå÷àåòñÿ ñèìïòîì «êàéìû», êîòîðûé ñâèäåòåëüñòâóåò î ïëîñêîñòíîé ôîðìå êðîâîèçëèÿíèÿ è åãî ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîì îáúåìå. Ïðè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ àíãèîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà ìåíåå õàðàêòåðíà, ÷åì ïðè îáîëî÷å÷íûõ. Íà àíãèîãðàììàõ èç-çà èõ ãëóáèííîãî ðàñïîëîæåíèÿ ãîðàçäî ðåæå óäàåòñÿ óëîâèòü áåññîñóäèñòóþ çîíó. Ñìåùåíèå ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ îáû÷íî îïðåäåëÿåòñÿ òîïèêîé ãåìàòîìû. Ïðè èõ òèïè÷íîì ðàñïîëîæåíèè â ãëóáèíå ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëåé íà ïðÿìîì èëè áîêîâîì ñíèìêå ÷àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñèìïòîì «ñîñóäèñòîãî ïèíöåòà», èëè «÷àøè» óâåëè÷åíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïåðåäíåé ìîçãîâîé è ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèÿìè. Îäíîâðåìåííî ìîæåò îòìå÷àòüñÿ óïëîùåíèå ðàçâèëêè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè è ïàðöèàëüíîå ñìåùåíèå ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó íà ïðÿìîé àíãèîãðàììå. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ãåìàòîìàõ àíãèîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà îòðàæàåò âûøåïåðå÷èñëåííûå îñîáåííîñòè îòäåëüíûõ âèäîâ, îäíàêî äèôôåðåíöèàöèÿ èõ ÷àñòî çàòðóäíåíà âñëåäñòâèå ðàçëè÷íûõ ñî÷åòàíèé ñìåùàþùèõ âîçäåéñòâèé. Ïðè îäíîïîëóøàðíîì ñîâìåùåíèè ýïèäóðàëüíîé è ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì ðàçãðàíè÷åíèå èõ íà àíãèîãðàììàõ íå âñåãäà âîçìîæíî. Ðàçíîïîëóøàðíîå ðàñïîëîæåíèå ãåìàòîì çíà÷èòåëüíî íèâåëèðóåò áîêîâîå ñìåùåíèå ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Ïðè ñî÷åòàíèè êîíâåêñèòàëüíîé è ìåæïîëóøàðíîé ãåìàòîì ëàòåðàëüíàÿ äèñëîêàöèÿ ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ìàñêèðóåò ñðåäèííîå ïîðàæåíèå. 502
Âûõîæäåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èç ñîñóäèñòîãî ðóñëà ìîæåò ñëóæèòü óíèâåðñàëüíûì ïðèçíàêîì âñåõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì, îñîáåííî åñëè îäíîâðåìåííî èìåþòñÿ ñìåùåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ. Îäíàêî ýòîò ôåíîìåí âûÿâëÿåòñÿ ðåäêî, ëèøü ïðè àíãèîãðàôèè, ïðîèçâåäåííîé â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû â óñëîâèÿõ ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Àà ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ìåòîäîì òîïè÷åñêîé è íîçîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì, íî è îáúåêòèâèçèðóåò òå èëè èíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè ìîçãà íà òðàâìó: íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (òîíóñ è êàëèáð ñîñóäîâ, ñêîðîñòü êðîâîòîêà, ïóòè øóíòèðîâàíèÿ è êîìïåíñàòîðíîãî ïåðåòîêà), îòåê ìîçãà, ñòîéêîñòü ñìåùåíèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð è äð. Ïðè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîìàõ, îñîáåííî ïðè îñòðîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è îòåêå, êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî çíà÷èòåëüíî çàìåäëÿåòñÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà, ÷òî íà àíãèîãðàììàõ ïðîÿâëÿåòñÿ óäëèíåíèåì àðòåðèàëüíîé ôàçû, ïîðîé ñ óâåëè÷åíèåì êàëèáðà ñîñóäîâ. Ó ïîñòðàäàâøèõ â òåðìèíàëüíîé êîìå âñëåäñòâèå ïî÷òè ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ îñòàíîâêà êîíòðàñòà íà óðîâíå èíòðàêðàíèàëüíîé ÷àñòè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè ïðè àíàòîìè÷åñêè ñîõðàíÿåìîé åå ïðîõîäèìîñòè òàê íàçûâàåìûé ïñåâäîêàðîòè-äîòðîìáîç. Àà ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðåöèäèâà ãåìàòîìû ó îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ñìåùåíèå ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè ðÿäà ñóòîê, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì îòåêà ïîëóøàðèÿ ìîçãà íà ñòîðîíå ðàíåå óäàëåííîé ãåìàòîìû. Êàðîòèäíàÿ Àà ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì, êîòîðûé ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ñóïðàòåíòîðèàëüíûõ ãåìàòîì (çà èñêëþ÷åíèåì âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ). Íî íå ñëåäóåò ïåðåîöåíèâàòü åå âîçìîæíîñòè â óùåðá äðóãèì ìåòîäàì äèàãíîñòèêè. Ïðè î÷àãàõ óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ ìîçãà ÀÃ, õîðîøî âûÿâëÿÿ îáúåìíûå ýôôåêòû ïî ñìåùåíèþ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ, ïîçâîëÿåò ëèøü êîñâåííî ïðåäïîëàãàòü èõ íàëè÷èå è ëîêàëèçàöèþ ïî èçìåíåíèÿì ïðîáåãà (÷àùå óãëîîáðàçíîìó) âåòâåé ïåðåäíåé, ñðåäíåé èëè çàäíåé ìîçãîâûõ àðòåðèé, Àà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàñïîçíàâàíèþ ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé ×ÌÒ (ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû, àáñöåññû, âîäÿíêà è äð). Àà íåçàìåíèìà äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ èñòèííûõ è ëîæíûõ àðòåðèàëüíûõ àíåâðèçì, àðòåðèî-ñèíóñíûõ ñîóñòèé, îñîáåííî êàðîòèäíî-êàâåðíîçíûõ, òðîìáîçà ñèíóñîâ è êðóïíûõ âåí è äð. Ïðè ýòîì óäàåòñÿ íå òîëüêî ëîêàëèçîâàòü ñîñóäèñòóþ ïàòîëîãèþ, óâèäåòü åå îáúåì, îñîáåííîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ, íî è ñóäèòü îá îñîáåííîñòÿõ âåíîçíîãî ñòîêà, êîëëàòåðàëüíîì êðîâîîáðàùåíèè è ò. ä., à òàêæå êîíòðîëèðîâàòü ðåçóëüòàòû ýíäîâàñêóëÿðíûõ è èíòðàêðàíèàëüíûõ îïåðàöèé (ðèñ. 1933).
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 1933. Äèãèòàëüíàÿ êàðîòèäíàÿ àíãèîãðàôèÿ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå àðòåðèî-ñèíóñíîå ñîóñòüå ìåæäó ïðàâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèåé è êàìåíèñòûì ñèíóñîì ñ ïåðåäíèì îòòîêîì â âåíû îðáèòû è ëèöåâóþ âåíó. À, Á äî îïåðàöèè ïðÿìàÿ è áîêîâàÿ ïðîåêöèè. Â, à ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíîé ýíäîâàñêóëÿðíîé îïåðàöèè ïðÿìàÿ è áîêîâàÿ ïðîåêöèè. Ñîóñòüå íå ôóíêöèîíèðóåò.
19.5. ÊÐÀÍÈÎÃÐÀÔÈß Ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ÷àñòàÿ íàõîäêà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. Êðàíèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíûì ìåòîäîì äëÿ èõ îáíàðóæåíèÿ è â ýòîì àñïåêòå ñîõðàíÿåò ñâîå çíà÷åíèå â ïåðèîä ðàñïðîñòðàíåíèÿ êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè. Ñòîëåòíÿÿ èñòîðèÿ êðàíèîãðàôèè ïîëó÷èëà îòðàæåíèå âî ìíîãèõ ôóíäàìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Ïðèìåíèòåëüíî ê ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå âîçìîæíîñòè ìåòîäà äåòàëüíî ðàñêðûòû Ì.Á. Êîïûëîâûì, Â.Â. Ëåáåäåâûì è Þ.È. Êîðîëüêîâûì, À.Í. Ëåáåäåâûì è äð. [1, 2, 3, 4, 5].  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ïðè ïîñòóïëåíèè ïîñòðàäàâøèì äåëàþò îáçîðíûå ñíèìêè â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ, íå èçìåíÿÿ ïîëîæåíèÿ ãîëîâû, à ìàíèïóëèðóÿ òîëüêî êàññåòîé è ðåíòãåíîâñêîé òðóáêîé. Ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ïðè ïåðâè÷íîì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îáçîðíûå êðàíèîãðàììû äîïîëíÿþò ñíèìêàìè â çàä-
íåé ïîëóàêñèàëüíîé ïðîåêöèè, òàíãåíöèàëüíûìè ê ìåñòó ïîâðåæäåíèÿ, êîíòàêòíûìè è óâåëè÷åííûìè, à òàêæå èññëåäóåòñÿ ëèöåâîé ñêåëåò. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî ñóòîê, åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøåãî, ïðè äèàãíîñòè÷åñêîé íåîáõîäèìîñòè, ïðîèçâîäÿò ïðèöåëüíûå ñíèìêè îðáèò ïî Ðåçå, âèñî÷íûõ êîñòåé (ïî Øþëëåðó, Ìàéåðó, Ñòåíâåðñó), çàòûëî÷íîé êîñòè â çàäíåé ïîëóàêñèàëüíîé ïðîåêöèè, ïðèöåëüíûå ñíèìêè íîñà, íèæíåé ÷åëþñòè, ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà, âåðõíèõ øåéíûõ ïîçâîíêîâ. Ïðèíÿòî ðàññìàòðèâàòü íåïîëíûå è ïîëíûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà. Ïðè íåïîëíûõ ïåðåëîìàõ ïðîèñõîäèò èçîëèðîâàííîå ïîâðåæäåíèå íàðóæíîé èëè âíóòðåííåé êîñòíûõ ïëàñòèíîê. Ïðîèçâîäèòñÿ îáû÷íî íåñêîëüêî êàñàòåëüíûõ ñíèìêîâ ñ íåáîëüøèì ïîâîðîòîì ãîëîâû äëÿ ïðîõîæäåíèÿ öåíòðàëüíîãî ëó÷à ÷åðåç êðîâîèçëèÿíèå â ìÿãêèå òêàíè, ðàíó, âûðàæåííóþ ïðèïóõëîñòü èëè îáëàñòü ìåñòíîé áîëåçíåííîñòè.  ìåñòå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû ìîæíî âûÿâèòü ôðàãìåí503
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òàðíûé îòðûâ âíóòðåííåé êîñòíîé ïëàñòèíêè è î÷åíü ðåäêî ïîâðåæäåíèå íàðóæíîé êîñòíîé ïëàñòèíêè. Íà ðåíòãåíîãðàììå íåïîëíûé ïåðåëîì âèäåí òîëüêî ïðè ñîâïàäåíèè ïëîñêîñòè ïåðåëîìà êîñòè ñ íàïðàâëåíèåì öåíòðàëüíîãî ïó÷êà ðåíòãåíîâñêèõ ëó÷åé. Ïðè ïîëíûõ ïåðåëîìàõ ïîâðåæäàþòñÿ âñå ñëîè êîñòè. Âûäåëÿþò ëèíåéíûå, îñêîëü÷àòûå, äûð÷àòûå ïåðåëîìû è èõ ñî÷åòàíèÿ. Ëèíåéíûé ïåðåëîì (ðèñ. 1934 à, á) ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ êàê â ìåñòå ïðèëîæåíèÿ òðàâìèðóþùåé ñèëû (ïðÿìîé ïåðåëîì), òàê è íà ðàññòîÿíèè îò ýòîé çîíû (íåïðÿìûå ïåðåëîìû, êîòîðûå ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ïðîäîëæåííûå è îòäàëåííûå). Ñðåäè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ëèíåéíîãî ïåðåëîìà êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà íàèáîëåå çíà÷èìû: 1) óâåëè÷åíèå ïðîçðà÷íîñòè; 2) ñèìïòîì ðàçäâîåíèÿ, ôðàãìåíòàöèè ïî êðàþ («ñèìïòîì âåðåâî÷êè»); 3) çèãçàãîîáðàçíîñòü ïðîáåãà; 4) óçîñòü ïðîñâåòà (ðèñ. 1934 à, á). Äëèíà ëèíåéíîãî ïåðåëîìà íà êðàíèîãðàììàõ ìåíüøå èõ àíàòîìè÷åñêîé ïðîòÿæåííîñòè, òàê êàê ïåðåëîì ÷àñòî ïðîõîäèò íå òîëüêî ÷åðåç öåíòðàëüíûå îòäåëû ðåíòãåíîãðàììû, íî è ÷åðåç ïðîìåæóòî÷íûå è êðàåîáðàçóþùèå, ãäå ïåðåëîì íå äèôôåðåíöèðóåòñÿ. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà ïåðåñå÷åíèå ëèíèåé ïåðåëîìà áîðîçä îáîëî÷å÷íûõ àðòåðèé (ïðåèìóùåñòâåííî âåòâåé ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè), ò.ê. îíè ñîïðîâîæäàþòñÿ òîíêîñòåííîé âåíîé, ïðèêðåïëÿþòñÿ ê òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå, è ïîâðåæäåíèå ýòèõ ñîñóäîâ íåðåäêî âåäåò ê îáðàçîâàíèþ ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì. Ïðîõîæäåíèå ëèíåéíîãî ïåðåëîìà ÷åðåç ìåñòî ïðîåêöèè ñèíóñîâ ÒÌÎ äîëæíî íàñòîðàæèâàòü íà âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ýïè- èëè ñóáäóðàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ.  òå÷åíèå 36 ìåñ ïîñëå òðàâìû ïðîèñõîäèò ðåçîðáöèÿ íåæèçíåñïîñîáíûõ ìåëêèõ è ìåëü÷àéøèõ îòëîìêîâ ïî äëèíå ëèíåéíîãî ïåðåëîìà ñ ðàñøèðåíèåì çîíû ïðîñâåòëåíèÿ, ïðè ýòîì êðàÿ åå ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ðîâíûìè, ÷òî ïîçâîëÿåò îòëè÷àòü ñòàðûå ïåðåëîìû îò ñâåæèõ. Ïðîöåññ çàæèâëåíèÿ ëèíåéíûõ ïåðåëîìîâ çàâåðøàåòñÿ ðàçâèòèåì çàìûêàþùåé ïëàñòèíêè, ñîåäèíÿþùåé âíóòðåííþþ êîñòíóþ ïëàñòèíêó ñ íàðóæíîé ïðè çàêðûòèè äèïëîè÷åñêîãî ñëîÿ êîñòè. Âðåìÿ çàæèâëåíèÿ çàâèñèò îò âîçðàñòà, èììóíîëîãè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè áîëüíîãî è ñîõðàííîñòè êàìáèàëüíîãî ñëîÿ ïåðèêðàíèóìà è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Íåïîëíûå ïåðåëîìû îáû÷íî çàêðûâàþòñÿ â òå÷åíèå 23 ìåñ.  ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå ëèíåéíûé ïåðåëîì çàæèâàåò çà 48 ìåñ, â 512 ëåò â ñðåäíåì çà 1,5 2 ãîäà. Ó âçðîñëûõ ëèíèÿ ïåðåëîìà îò÷åòëèâî âèäíà íåîïðåäåëåííî äîëãî, íåðåäêî íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè. Òðóäíîñòè ïðåäñòàâëÿåò äèàãíîñòèêà ëèíåéíîãî ïåðåëîìà ïî øâó: ó âçðîñëûõ îñíîâíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå çóá÷àòîñòè íà îïðåäåëåííîì ïðîìåæóòêå; ó äåòåé ïðè îòñóòñòâèè ñèíîñòîçà 504
À
Â
Ðèñ. 1934. Êðàíèîãðàììà. Êîñîé ëèíåéíûé ïåðåëîì òåìåííîé è çàòûëî÷íîé êîñòåé ñ ïåðåõîäîì íà îñíîâàíèå: À) íà ïåðåäíåì ïðÿìîì ñíèìêå. Á) íà çàäíåì ïîëóàêñèàëüíîì ñíèìêå.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â îáëàñòè øâà îïðåäåëåíèå ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïåðåëîìà âäîëü íåãî äîêàçàòü î÷åíü òðóäíî. Ó äåòåé íà 23-è ñóòêè ìîæíî îòìåòèòü ðàñøèðåíèå ëèíèè ïåðåëîìà, êàê ñëàãàåìîãî ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèè è âûñîêîé ýëàñòè÷íîñòè êîñòåé äåòñêîãî ÷åðåïà. Ëèíåéíûå ïåðåëîìû ìîãóò ïåðåõîäèòü ñ îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ êîíâåêñèòàëüíî ÷åðåç ñðåäíþþ ëèíèþ ãîëîâû, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ îíè ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà îñíîâàíèå ÷åðåïà. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñèëüíîå êðàòêîâðåìåííîå èëè äëèòåëüíîå ñäàâëåíèå ÷åðåïà ïðèâîäèò ê ñî÷åòàíèþ ïåðåëîìîâ ìîçãîâîãî è ëèöåâîãî ñêåëåòà ñ ïîâðåæäåíèåì îðáèò è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà (ãåìàòîñèíóñû). Òèïè÷íî íàïðàâëåíèå ïåðåëîìà ïî ëîáíî-ñêóëîâîìó øâó ê íàðóæíîé ñòåíêå îðáèòû è ïî íåé ÷åðåç íèæíþþ ÷åëþñòü. Êðîìå òîãî, âñåãäà èìååòñÿ êîñî-ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì íà÷àëüíîãî îòäåëà ñêóëîâîé äóãè íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ, ÷òî äèàãíîñòèðóåòñÿ íà ïåðåäíåé ïîëóàêñèàëüíîé (ïîäáîðîäî÷íîé) è áîêîâîé ðåíòãåíîãðàììå ÷åðåïà. Ïðè ëèíåéíîì ïåðåëîìå íîñîâûõ êîñòåé ðàçëè÷àþò îäíî- è äâóñòîðîííèå ïåðåëîìû, îòìå÷àÿ, èìååòñÿ èëè îòñóòñòâóåò ñìåùåíèå îòëîìêîâ. Íà ïðèöåëüíûõ ðåíòãåíîãðàììàõ íîñà êëàññè÷åñêàÿ ëèíèÿ (ïðîñâåò) ïåðåëîìà íå îïðåäåëÿåòñÿ, à èìååòñÿ óãëîîáðàçíàÿ (âàëèêîîáðàçíàÿ, ñòóïåíåîáðàçíàÿ) äåôîðìàöèÿ è âûðàæåííîå óòîëùåíèå è óïëîòíåíèå ìÿãêèõ òêàíåé, îáóñëîâëåííîå îòåêîì è ãåìàòîìîé. Ïåðåëîìû âåðõíåé ÷åëþñòè êëàññèôèöèðîâàíû Ëå Ôîð íà 3 òèïà. Ïðè íèæíåì ïåðåëîìå (òèï Ëå Ôîð I) ãîðèçîíòàëüíàÿ åãî ïëîñêîñòü ïðîõîäèò îò êðàÿ ãðóøåâèäíîãî îòâåðñòèÿ âäîëü ëèöåâûõ ñòåíîê âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ è íàïðàâëÿåòñÿ êçàäè ê áóãðàì âåðõíåé ÷åëþñòè è íèæíèì îòäåëàì êðûëîâèäíûõ îòðîñòêîâ êëèíîâèäíîé êîñòè. Ïðè ýòîì ìîãóò ïîâðåæäàòüñÿ àëüâåîëÿðíûå îòðîñòêè è òâåðäîå í¸áî.  ïîäáîðîäî÷íî-íîñîâîé, ïîëóàêñèàëüíîé èëè àêñèàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ çàòåìíåíèå îäíîé èëè îáåèõ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ (ãåìàòîñèíóñû), èçìåíÿåòñÿ ïðèêóñ è íåðåäêî âèäåí âîçäóõ â ìÿãêèõ òêàíÿõ ëèöà è øåè (òðàâìàòè÷åñêàÿ ýìôèçåìà). Ñðåäíèé ïåðåëîì (òèï Ëå Ôîð II) õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîòåðåé æåñòêîé ñâÿçè âåðõíåé ÷åëþñòè ñ äðóãèìè êîñòÿìè ëèöà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà (ýòè ïåðåëîìû èíà÷å íàçûâàþò ïèðàìèäàëüíûìè ïåðåëîìàìè ëèöåâîãî ñêåëåòà). Ëèíèÿ ïåðåëîìà ïðîõîäèò ÷åðåç íîñîâûå è ñë¸çíûå êîñòè, âíóòðåííèå ñòåíêè è äíî ãëàçíèö è ÷åëþñòíî-ñêóëîâîé øîâ. Ñçàäè îíà ïåðåñåêàåò êðûëîâèäíûå îòðîñòêè. Ïðè âåðõíåì ïåðåëîìå (òèï Ëå Ôîð III) âìåñòå ñ âåðõíåé ÷åëþñòüþ îòëàìûâàþòñÿ ñêóëîâûå êîñòè, ò.å. ïðîèñõîäèò ðàçúåäèíåíèå ëèöåâîãî ñêåëåòà îò îñíîâàíèÿ ìîçãîâîãî ÷åðåïà. Ëèíèÿ ïåðåëîìà ïðîõîäèò ÷åðåç ïåðåíîñèöó, ñëåçíûå êîñòè, îò âíóòðåííåé ñòåíêè ãëàçíèöû ÷åðåç åå äíî ê íàðóæíîé ñòåíêå è ê êðûëîâèäíîìó îòðîñòêó îñíîâíîé êîñòè.
Îñêîëü÷àòûå ïåðåëîìû (ðèñ. 1935, 1936), êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûìè ëèíåéíûìè ïåðåëîìàìè, ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ð à ç ä ð î á ë å í í û å (çîíà ðàçðóøåíèÿ êîñòè áåç ñìåùåíèÿ êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ) è â ä à â ë å í í û å ïåðåëîìû ÷åðåïà. Âäàâëåííûå ïåðåëîìû íàçûâàþò åùå ýêâàòîðèàëüíûìè, ò.ê. ëèíèè ïåðåëîìà ðàñïîëàãàþòñÿ êîíöåíòðè÷åñêè âîêðóã öåíòðà ïðèëîæåíèÿ óäàðíîé ñèëû. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò âäàâëåíèå îïðåäåëåííîãî ó÷àñòêà êîñòè (èìïðåññèîííûå è äåïðåññèîííûå ïåðåëîìû) â ïîëîñòü ÷åðåïà (ðèñ. 3).
Ðèñ. 1935. Êðàíèîãðàììà, áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ. Îñêîëü÷àòûé (ðàçäðîáëåííûé) ïåðåëîì ñòûêà ëîáíîé è òåìåííîé êîñòåé.
Ðèñ. 1936. Êðàíèîãðàììà, áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ. Èìïðåññèîííûé ïåðåëîì òåìåííîé êîñòè.
Äûð÷àòûå ïåðåëîìû õàðàêòåðèçóþòñÿ íåáîëüøèìè ðàçìåðàìè (23 ñì) â äèàìåòðå è íåðîâíûìè êðàÿìè; îíè ïðåèìóùåñòâåííî èìåþò îãíåñòðåëüíîå ïðîèñõîæäåíèå. Ïî ìåõàíèçìó ðàíåíèÿ ðàçëè÷àþò 3 îñíîâíûõ òèïà: 1) ä û ð ÷ à ò û é î ò â å ñ í û é ïåðåëîì ñîïðîâîæäàåòñÿ êîñòíûì äåôåêòîì, 505
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå îêîëî êîòîðîãî íà ðåíòãåíîãðàììàõ âèäíû ðàçíîé âåëè÷èíû êîñòíûå îòëîìêè (âòîðè÷íûå ñíàðÿäû). Ìåòàëëè÷åñêîãî ðàíÿùåãî ñíàðÿäà â ïîëîñòè ÷åðåïà íå âûÿâëÿåòñÿ; 2) ä û ð ÷ à ò û é ñ ë å ï î é ïåðåëîì ïî õîäó ðàíåâîãî êàíàëà íà êðàíèîãðàììàõ âèäíû «ìåòàëëè÷åñêàÿ ïûëü», êîñòíûå îòëîìêè, ìåòàëëè÷åñêèé ðàíÿùèé ñíàðÿä; 3) ä û ð ÷ à ò û é ñ ê â î ç í î é ïåðåëîì õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì íå ìåíåå 2 îòâåðñòèé, êîòîðûå ÷àñòî ñîåäèíÿþòñÿ ìåæäó ñîáîé ëèíåéíûì ïåðåëîìîì. Îêîëî âõîäíîãî îòâåðñòèÿ âèäíû êîñòíûå îòëîìêè, ìåòàëëè÷åñêèå òåëà. Ïðè âñåõ òèïàõ äûð÷àòûõ ïåðåëîìîâ êîñòíûé äåôåêò ïðåâûøàåò ïî âåëè÷èíå êîæíóþ ðàíó. Ïåðåëîìû êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ ïðîäîëæåííûìè ïåðåëîìàìè êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà è èçðåäêà áûâàþò èçîëèðîâàííûìè (÷àùå ïðè ïàðàáàçàëüíîé òðàâìå). Îñêîëü÷àòûå ïåðåëîìû ïèðàìèä âèñî÷íûõ êîñòåé ÷àùå ïðåäñòàâëåíû â âèäå îòäåëüíûõ êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ, âåëè÷èíà êîòîðûõ íàðàñòàåò îò âåðõóøêè ïèðàìèäû ê áîêîâîìó óãëó çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïåðåëîìû îñíîâàíèÿ ÷åðåïà îáû÷íî ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçðûâîì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ôîðìèðóÿ ñîîáùåíèå ñ âíåøíåé ñðåäîé ÷åðåç íîñîâóþ, óøíóþ, ðîòîâóþ ïîëîñòè, îðáèòó, ðåøåò÷àòûå êëåòêè èëè ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ïîÿâëåíèå íàçàëüíîé, óøíîé ëèêâîðåè è ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïíåâìîöåôàëèè. Ïðèíÿòî ðàññìàòðèâàòü ïîâðåæäåíèå êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ðàçäåëüíî ïî ÷åðåïíûì ÿìêàì, õîòÿ íà ïðàêòèêå ÷àñòî èìååòñÿ ðàñïðîñòðàíåíèå ïåðåëîìà èç ïåðåäíåé â ñðåäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó, èç çàäíåé â ñðåäíþþ è ò.ä. Ëèíåéíûé ïåðåëîì ÷åøóè ëîáíîé êîñòè, ðàñïðîñòðàíÿÿñü íà äíî ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ïðîõîäèò ÷åðåç âåðõíèé îðáèòàëüíûé êðàé è êðûøó îðáèòû è äàëåå ïåðåñåêàåò áîëüøîå èëè ìàëîå êðûëî êëèíîâèäíîé êîñòè, ïðîõîäÿ âáëèçè èëè ÷åðåç çðèòåëüíîå îòâåðñòèå. Ïåðåëîì ìîæåò ïðîõîäèòü è ïîïåðå÷íî ÷åðåç ðåøåò÷àòóþ ïëàñòèíêó, ïåòóøèíûé ãðåáåíü è äàëåå íà äðóãóþ ñòîðîíó ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Íà îáû÷íûõ êðàíèîãðàììàõ ïåðåëîì ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíêè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà è ñàãèòòàëüíûõ òîìîãðàììàõ âèäíî çàòåìíåíèå ëîáíîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âñëåäñòâèå êðîâîèçëèÿíèÿ, à òàêæå ìîãóò áûòü âûÿâëåíû îñêîëü÷àòûå ïåðåëîìû ãëàçíèöû è äíà ïåðåäíåé ÿìêè. Íà ôðîíòàëüíûõ òîìîãðàììàõ îïðåäåëÿåòñÿ äåñòðóêöèÿ ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíêè, ÷òî ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàçàëüíîé ëèêâîðååé. Ëèíåéíûå ïåðåëîìû òåìåííîé êîñòè è ÷åøóè âèñî÷íîé êîñòè ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà äíî ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ïðîäîëæåíèÿ ïåðåëîìà ïî äíó ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ê îòâåðñòèÿì ÷åðåïíûõ íåðâîâ è ïåðåäíåìó îòäåëó ðâàíîãî îòâåðñòèÿ. Íåðåäêî ëèíèÿ ïåðåëîìà ïðîõîäèò 506
ïðîäîëüíî ïî ïèðàìèäå âèñî÷íîé êîñòè, íå ïîâðåæäàÿ êàïñóëû ëàáèðèíòà, ò.å. îòñóòñòâóåò ïîòåðÿ ñëóõà è ïàðàëè÷ ëèöåâûõ ìûøö.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïåðåëîì ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà âèñî÷íîíèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ. Ïîâðåæäåíèå óòî÷íÿþò ïðè ñíèìêàõ âèñî÷íûõ êîñòåé ïî Øþëëåðó è Ìàéåðó è ïðèöåëüíûõ ñíèìêàõ íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà. Âñòðå÷àåòñÿ âàðèàíò ïîâðåæäåíèÿ ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, êîãäà ïåðåëîì ïðîõîäèò ïàðàëëåëüíî ïèðàìèäå âèñî÷íîé êîñòè, ïåðåõîäèò â çàäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó, ðàñïðîñòðàíÿÿñü â îäíîì èç äâóõ íàïðàâëåíèé: ëèáî ïåðåëîì çàêàí÷èâàåòñÿ ïåðåñå÷åíèåì êðàÿ áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, ëèáî ïðîèñõîäèò ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñ ïîâðåæäåíèåì ïðåääâåðüÿ ëàáèðèíòà, ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ è óëèòêè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîòåðåé ñëóõà è ïåðèôåðè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ëèöåâîãî íåðâà. Äîïîëíèòåëüíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò è çàäíþþ ïîëóàêñèàëüíóþ êðàíèîãðàììó, è ñíèìêè âèñî÷íûõ êîñòåé ïî Ñòåíâåðñó. Òîïîãðàôèþ ïåðåëîìà óòî÷íÿþò ïðè òîìî- è çîíîãðàôèè âèñî÷íûõ êîñòåé.  îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ãåìàòîìû, óøèáû ìîçãà ñîïðîâîæäàþòñÿ îñòðûì îòåêîì è íàáóõàíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà, ÷òî ïðèâîäèò ê áîêîâîìó èëè îñåâîìó ñìåùåíèþ îáûçâåñòâëåííîãî øèøêîâèäíîãî òåëà. Íà ïåðåäíèõ ñíèìêàõ íîðìàëüíîå ðàñïîëîæåíèå øèøêîâèäíîãî òåëà ÷àùå îïðåäåëÿþò ïî ñõåìå: ïðÿìîé ëèíèåé ñîåäèíÿþò áóãîðîê òóðåöêîãî ñåäëà ñ ïåðåäíèì êðàåì áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ. Ê ýòîé ëèíèè âîññòàíàâëèâàþò ïåðïåíäèêóëÿð â òî÷êå íà 1 ñì êçàäè îò áóãîðêà òóðåöêîãî ñåäëà. Îáûçâåñòâëåííîå øèøêîâèäíîå òåëî íàõîäèòñÿ â 5 ñì ïî ïåðïåíäèêóëÿðó. Ïîâðåæäåíèÿ ïíåâìàòèçèðîâàííûõ îòäåëîâ ÷åðåïà (ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà è âèñî÷íûå êîñòè) ïðè íàäðûâå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñîçäàþò êëàïàííûé ïóòü èíòðàêðàíèàëüíîãî ïðîíèêíîâåíèÿ âîçäóõà; ìåñòî ïåðåëîìà îïðåäåëÿåòñÿ ðåäêî. Ïíåâìîöåôàëèÿ ôîðìèðóåòñÿ êàê ïðè îòêðûòîé, òàê è ïðè çàêðûòîé ×ÌÒ. Ñêîïëåíèå âîçäóõà ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ ýïèäóðàëüíî, ñóáäóðàëüíî, ñóáàðàõíîèäàëüíî, èíòðàöåðåáðàëüíî èëè èíòðàâåíòðèêóëÿðíî (ñïîíòàííàÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ).  äèíàìèêå ñ ïðîìåæóòêàìè â íåñêîëüêî ÷àñîâ îòìå÷àåòñÿ ëèáî íàðàñòàíèå ïíåâìîöåôàëèè, âïëîòü äî ïíåâìîâåíòðèêóëèè, ëèáî ïîñòåïåííîå åå ðàçðåøåíèå â ïðåäåëàõ 35 íåä. Ó äåòåé ñëàáî âûðàæåíà ïíåâìàòèçàöèÿ êîñòåé, ïîýòîìó ïíåâìîöåôàëèÿ âîçíèêàåò ðåäêî. Ïîäàïîíåâðîòè÷åñêèå è ïîäíàäêîñòíè÷íûå ãåìàòîìû â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîëíîñòüþ íå ðàññàñûâàþòñÿ, à îðãàíèçóþòñÿ ñ ïîñëåäóþùèì îáûçâåñòâëåíèåì. Êîñòè ñâîäà, ïðèëåæàùèå ê ýòèì ãåìàòîìàì, ìîãóò õàðàêòåðèçîâàòüñÿ ëîêàëüíûì îñòåîïîðîçîì èëè óòîëùåíèåì íàðóæíîé êîñòíîé ïëàñòèíêè (òðàâìàòè÷åñêèé îñòèò). Ó äåòåé âîçìîæíî ôèá-
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ðîçíîå ïåðåðîæäåíèå êîñòè (ôèáðîçíûé îñòèò) ñ ïîñòåïåííî íàðàñòàþùèì ëîêàëüíûì âûïÿ÷èâàíèåì êîñòè. Ïðè êðàíèîãðàôèè ïðîèçâåäåííîé â îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ îáûçâåñòâëåíèÿ àìîðôíîãî, ñëèâíîãî, òî÷å÷íîãî õàðàêòåðà èëè â âèäå ïëîòíîãî êîíãëîìåðàòà ïåòðèôèêàòîâ. ×àùå âñåãî îáûçâåñòâëÿþòñÿ ìåñòà îðãàíèçîâàííûõ êðîâîèçëèÿíèé, êîíòóçèé ìîçãà, ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàõèìåíèíãèòà, êàïñóëû àáñöåññà, òðàâìàòè÷åñêèõ ãðàíóëåì, ñòåíêè êèñò ñóáàðàõíîèäàëüíûõ è â îáëàñòè îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîãî ðóáöà.  äåòñêîì âîçðàñòå ïðè ñëàáûõ è ÷àñòûõ óäàðàõ ïî ãîëîâå ïîâðåæäàþòñÿ ìåëêèå ñîñóäû ýïèêðàíèóìà è êàìáèàëüíîãî ñëîÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò òðîôèêó êîñòè. Ýòî ïðèâîäèò ê ôèáðîçíîìó ïåðåðîæäåíèþ êîñòè. Íà êðàíèîãðàììàõ âèäåí îáøèðíûé äåôåêò â ïðåäåëàõ îäíîé êîñòè ñ íåðîâíûìè óïëîòíåííûìè èëè óçóðèðîâàííûìè êðàÿìè. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå «ðàññàñûâàíèå» ëîêàëèçóåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî â òåìåííîé è ÷åøóå ëîáíîé êîñòè. Êàê ñëåäñòâèå ðîäîâîé òðàâìû ó ðåáåíêà ôîðìèðóåòñÿ íàðóæíàÿ (îäíî-, äâóñòîðîííÿÿ) êåôàëîãåìàòîìà. Îíà îòñëàèâàåò íàäêîñòíèöó è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàññàñûâàåòñÿ â òå÷åíèå 12 ìåñ, ðåæå îðãàíèçóåòñÿ.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå îïðåäåëÿþò îêàéìëÿþùóþ êåôàëîãåìàòîìó óçêóþ ïîëîñêó èçâåñòè (ñòàäèÿ «ÿè÷íîé ñêîðëóïû»); â äàëüíåéøåì ïîÿâëÿþòñÿ èçâåñòêîâûå âêëþ÷åíèÿ è â ñàìîé ãåìàòîìå. Ó äåòåé â ïðîñâåòå òðàâìàòè÷åñêîãî äåôåêòà ÷åðåïà èíîãäà óùåìëÿåòñÿ òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà, ÷òî ïðèâîäèò ê êðàåâîìó ðàññàñûâàíèþ êîñòè ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì òàê íàçûâàåìîé îáîëî÷í÷íîé èëè îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîé ãðûæè. Ïðè îñòåîìèåëèòå êîñòíîãî ëîñêóòà è êðàÿ äåôåêòà èíôåêöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â êîñòè ïî äèïëîè÷åñêèì êàíàëàì. Ïîýòîìó óâåëè÷åíèå ÷èñëà è âûðàæåííîñòè íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåííûõ äèïëîè÷åñêèõ âåí ñ áóõòîîáðàçíûìè êðàÿìè â ïðåäåëàõ îäíîé êîñòè ñëóæèò ïðÿìûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì îñòåîìèåëèòà. Ïðè âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â êîñòíîì ëîñêóòå èëè îòëîìêå êîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå ïîÿâëÿåòñÿ ïÿòíèñòàÿ ðàçðåæåííîñòü, ãäå ó÷àñòêè óïëîòíåíèÿ ÷åðåäóþòñÿ ñ ó÷àñòêàìè ïðîñâåòëåíèÿ. Ïðè îñòåîìèåëèòå êðàÿ êîñòíîãî äåôåêòà ïîÿâëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíîå èñòîí÷åíèå, êàðòèíà «òàþùåãî êóñî÷êà ñàõàðà», ïðè÷åì íà íåêîòîðîì ðàññòîÿíèè îò âîñïàëåííîãî êðàÿ êîñòíîãî äåôåêòà èìååòñÿ çîíà óïëîòíåíèÿ êîñòè ïî äåìàðêàöèîííîé ëèíèè. Ïðè õðîíè÷åñêîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå èëè ãèãðîìå ó äåòåé íà êðàíèîãðàììàõ ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ëîêàëüíîå èñòîí÷åíèå ñ âûáóõàíèåì ó÷àñòêà êîñòåé ñâîäà (÷àùå âèñî÷íîé îáëàñòè) ïî òèïó «÷àñîâîãî ñòåêëà» (ðèñ. 1937).
Ðèñ. 1937. Êðàíèîãðàììà, áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ. Ëîêàëüíîå èñòîí÷åíèå â îáëàñòè ñòûêà ëîáíîé, òåìåííîé è âèñî÷íîé êîñòåé ñ êðàåâûì óïëîòíåíèåì ïðè õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå ó ðåáåíêà 9 ëåò.
Ëèòåðàòóðà Ê ðàçäåëó 19.1 1. Êîíîâàëîâ À.Í., Êîðíèåíêî Â.Í. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ â íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå. Ì.: Ìåäèöèíà, 1985 290 ñ. 2. Êîðíèåíêî Â.Í., Âàñèí Â.À., Êóçüìåíêî Â.À. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà» 1987, 288 ñ. 3. Êóçìåíêî Â.À. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: Àâòîðåô. äèñ. êàíä. Ì., 1984. 16 ñ. 4. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïîòàïîâ À.À. è ñîàâò. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîäîâ. «Êíèãà ËÒÄ» Ìîñêâà 1993, 298 ñ. 5. Aoki N., Oikawa A., Sakai T. Symptomatic subacute subdural hematoma associated with cerebral hemispheric swelling and ischemia. Neurol Res, 18:1459, 1996. 6. Bergstrom M., Erikson K., Levander B.: Computed tomography of cranial subdural and epidural hematoma, J. Comp Asst Tomogr 449455, 1977. 7. Borczuk P. Predictors of intracranial inJury in patients with mild head trauma. Ann Emerg Med, 25:7316, 1995. 8. Borzone M., Altomonte M., Baldini M., Rivano C. Typical interhemispheric subdural haematomas and falx syndrome: four cases and a review of the literature. Zentralbl Neurochir, 56:5160, 1995. 9. Brooks R.A., De Chiro G., Patronas N. MR-imaging of cerebral hematoma at different field strength: theory and applications, J. Comp Asst Tomogr 13: 194206, 1988. 10. Cohen W.A., Wayman L.A. Computed tomography of intracranial hemorrage, Neuroimaging Clinics N Amer 2:7587, 1992. 11.Cunitz G. Early management of head inJury. Acta Anaesthesiol Scand Suppl, 111:467, 1997. 12. Franke C.L., van Swieten J.C., Algra A. Prognostic factors in patiens with intracerebral hematoma, J. Neurol Neuroserg Psychiat 55: 653657, 1992.
507
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå 13. Kreel L., Kay R., Woo J. et al. The radiological (CT) and clinical sequelae of primary intrcerebral hemorrage, Br J Radiol 64: 10961100, 1991. 14. Kunz U., Mauer U.M., Waldbaur H., Dietz H. Midline and vertex epidural hematomas: clinical aspects surgical indications and therapy. Unfallchirurg, 99:62832, 1996. 15. Kuchiwaki H., Inao S., Furuse M. Computerized tomography in the assessment of brain shifts in acute subdural hematoma. Zentralbl Neurochir, 56:511, 1995. 16. Lanksch W., Grumme T., Kazner E. Computed tomography in head injuries. Berlin etc.: Springer, 1979. 137 p. 17. Lee T.T., Aldana P.R., Kirton O.C., Green B.A. Follow-up computerized tomography (CT) scans in moderate and severe headin Juries: correlation with Glasgow Coma Scores (GCS) and complication rate. Acta Neurochir (Wien), 139:10427; discussion 10478, 1997. 18. Lee Y-Y., Moser R., Brunor J.M. et al. Organized intracerebral hematoma with acute hemorrage: CT patterns and pathologic correlations AJNR 7:409416. 1986. 19. Lehmann U., Regel G., Ellendorf B., Rickels E. Initial cranial CT for evaluating the prognosis of craniocerebral trauma. Unfallchirurg, 100:70510, 1997. 20. Liu H.M., Tu Y.K., Su C.T. Changes of brainstem and perimesencephalic cistern: dynamic predictor of outcome in severe head inJury. J. Trauma, 38:3303, 1995. 21. Masuzawa H., Kubo T., Nakamura N. Diffuse ventricular enlargement outlines the late outcome of diffuse axonal brain inJury No Shinkei Geka, 24:22733, 1996. 22. Marruecos-Sant L., P]erez-M]arquez M., Betbes]e A.J. Cranioencephalic trauma in adults: clinical and radiologic features Med Clin (Barc), 107:4059, 1996. 23. Miyagi Y., Morioka T., Kimura Y., Fukui M. Calcified convexity dura mater and acute epidural haematoma mimicking calcified chronic subdural haematoma. Neuroradiology, 37:5512, 1995. 24. Onuma T., Shimosegawa Y., Kameyama M. Clinicopathological investigation of gyral high density on computerized tomography following severe head inJury in children. J. Neurosurg, 82:9951001, 1995. 25. Paut O., Jouglet T., Camboulives J. Severe trauma in children. Arch Pediatr, 4:44359, 1997. 26. Stein S.C., Spettell C.M. Delayed and progressive brain inJury in children and adolescents with head trauma. Pediatr Neurosurg, 23:299304, 1995. 27. Reider-Groswasser I., Costeff H., Sazbon L., Groswasser Z. CT findings in persistent vegetative state following blunt traumatic brain inJury. Brain InJ, 11:86570, 1997. 28. Rothrock S.G., Buchanan C., Green S.M. Cranial computed tomography in the emergency evaluation of adult patients without a recent history of head trauma: a prospective analysis Acad Emerg Med, 4:65461, 1997. 29. Servadei F., Nanni A., Nasi M.T. Evolving brain lesions in the first 12 hours after head inJury: analysis of 37 comatose patients. Neurosurgery, 37:899906; discussion 9067, 1995. 30. Stroobandt G., Fransen P., Thauvoy C., Menard E. Pathogenetic factors in chronic subdural haematoma and causes of recurrence after drainage. Acta Neurochir (Wien), 137:614, 1995. 31. Triulzi F. Cerebral hemorrhage: CT and MR, Riv di Neuroradiol 3(suppl2): 3944, 1990. 32. Wallenga J.M., Marmon J.F. Coagulopatias associated with intracranial hemorrage, Neuroimaging Clin N Amer 2:137152, 1992.
508
33. Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T. Computed tomography in pediatric head trauma. J. Neurosurgery. Baltimore, 1981, vol. 8, p. 257271. Ê ðàçäåëó 19.2
1. Àðóòþíîâ Í.Â., Ãðèíäåëü Î.Ì., Äåì÷óê Ì.Ë., Îõëîïêîâ Â.À. è äð. Êîìïüþòåðíîòîìîãðàôè÷åñêàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ ñ ñîâðåìåííûìè íåèîííûìè ðåíòãåíîêîíòðàñòíûìè ïðåïàðàòàìè â äèàãíîñòèêå ëèêâîðåé ðàçëè÷íîãî ãåíåçà. Æóðí. Âîïð. íåéðîõèð. èì. Í.Í. Áóðäåíêî 4:2729. 1994. 2. Ëèõòåðìàí Ë.Á. Íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ, ñïðàâî÷íèê. 101104. Ìîñêâà, 1994. 3. Bain P.G., Colchester A.C., Nadarajah D. Paraplegia after iopamidol myelography. Lancet 338:252 253. 1991. 4. Colquhoun I.R. CT cisternography in the investigation of cerebrospinal fluid rhinorhea. Clin. Radoil. 47:403408. 1993. 5. Elverland H.H., Hennig R., Ulvestad E., Anke I.M., Lettrem I. Leakage of cerebrospinal fluid. Diagnosis and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 116:30983101. 1996. 6. Nestvold K., Sortland O. Lumbar myelography with iohexol. Advers effects compared with spinal puncture. Acta Radiol. 29:637640. 1988. 7. Promyslov M.Sh., Demchuk M.L. Interreiationshi p between the functional state of the central nervous system and li pid peroxidation level in brain following craniocerebral trauma. Molecular and Chemical Neuropat. 25. 1995. Ê ðàçäåëó 19.3 1. Fox L.A., Vannier M.W., West O.C., Wilson A.J., Baran G.A., Pilgram T.K. Diagnostic performance of CTMPR and 3DCT imaging in maxillofacial trauma. Comput. Med. Imaging Graph. 19(5):385395,1995. 2. Mevio E., Calabaro P., Preda L., Di Maggio E.M., Caprotti A. Spiral computerized tomography with tridimensional reconstruction (spiral 3D CT) in the study of maxillofacial pathology. Acta Otorhinolaringol. Ital. 15(6): 443448, 1995. 3. Ohkava M., Tanabe M., Toyama Y., Kimura N., Uematsu K., Satoh G. The role of three-dimensional computed tomography in the management of maxillofacial bone fractures. Acta Med. Okayama. 51(4): 219225, 1997. 4. Potapov A.A., Eropkin S.V., Kornienko V.N., Arutiounov N.V., Yeolchiyan S.A., Serova N.K. et all. Late diagnosis and removal of a lage foreign body in the cranioorbital region. The journ.of craniofac.surg. 7: 311314, 1996. 5. Potapov A.A., Yeolchiyan S.A., Tcherekaev V.A., Kornienko V.N., Arutiounov N.V., Kravchuk A.D., Lihterman L.B. et. all. Removal of a cranio-orbital foreign body by a supraorbital-pterion approach. The journ. of craniofac. Surg. 7: 224227, 1996. Ê ðàçäåëó 19.4 1. Àéäå Õ. Á. Àíãèîãðàôèÿ ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå. // Àâòîðåôåðàò äèññ.
êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1972.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 2. Èðãåð È. Ì. Âíóòðèìîçãîâûå ãåìîððàãèè è ãåìàòîìû.  êí.: Ìíîãîòîìíîå ðóêîâîäñòâî ïî íåâðîëîãèè. Ò. 8. Ìåäãèç, 1962, 272 ñ. 3. Èñàêîâ Þ. Â. Îñòðûå òðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. // Àâòîðåôåðàò äèññ.
äîêòîðà ìåä. íàóê, Ì., 1967. 4. Êîïûëîâ Ì. Á. Îñíîâû ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1968, 516 ñ. 5. Êîðîëüêîâ Þ. È. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì ñóïðàòåíòîðèàëüíîé ëîêàëèçàöèè â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Àâòîðåôåðàò äèññ.
êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1970. 6. Ëåáåäåâ À.Í. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí.: Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè (ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÀÌÍ ÑÑÑÐ, ïðîôåññîðà À.È.Àðóòþíîâà). ×àñòü I. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1978, ñ. 177250. 7. Ëèõòåðìàí Ë. Á., Õèòðèí Ë. Õ. Òðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. Ì., «Ìåäèöèíà», 1973, 296 ñ. 8. Íèêîëüñêèé Â. À., Òåìèðîâ Ý. Ñ. Î õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ. // «Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè». 1960. ¹ 4. Ñ. 10. 9. Ùåðáàêîâà Å. ß. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì îñòðîãî ïåðèîäà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. // Àâòîðåôåðàò äèññ.
êàíä. ìåä. íàóê, Ì., 1962.
10. Huber P. Zerebrale Angiographic beim frischen Schädel-Hirn-Trauma. Stuttgart, 1964. 11. Klinger M. Das Schädelhirntrauma. Stuttgart, 1961. 12. Tönnis W., Schiefer W. Zirkulationsstorungen des Gehirn in Serienangiogramm. Berlin, 1959. Ê ðàçäåëó 19.5 1. Êîïûëîâ Ì.Á. Îñíîâû ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1968, 516 ñ. 2. Êîïûëîâ Ì.Á. Íåéðîðåíòãåíîäèàãíîñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  êí.: Ìíîãîòîìíîå ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãèè. Ò. 4. Ì., Ìåäãèç, 1963, 47 ñ. 3. Ëåáåäåâ À.Í. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí.: Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè (ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÀÌÍ ÑÑÑÐ, ïðîôåññîðà À.È.Àðóòþíîâà). ×àñòü I. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1978, ñ. 177250. 4. Ëåáåäåâ À.Í. Êðàíèîãðàôèÿ. Íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ. Ñïðîâî÷íèê ïîä ðåä. À.Í. Êîíîâàëîâà, Ë.Á. Ëèõòåðìàíà, À.À. Ïîòàïîâà. ÈÏÖ «Âàçàð-Ôåððî», Ì., 1994, ñ. 355359. 5. Ëåáåäåâ Â.Â., Êîðîëüêîâ Þ.È. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà îñòðûõ òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ÷åðåïà è ìîçãà. Ì., 1973, 37 ñ.
509
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
20 ÌÀÃÍÈÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
20.1. ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÅÄÏÎÑÛËÊÈ Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) ñîâðåìåííûé ìåòîä íåèíâàçèâíîé âèçóàëèçàöèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ, â òîì ÷èñëå ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà (46). ÌÐÒ îñíîâàíà íà òîì, ÷òî ïðîòîíû, âõîäÿùèå â ñîñòàâ ìîëåêóë âîäû, â ìàãíèòíîì ïîëå íà÷èíàþò ïðîÿâëÿòü ìàãíèòíûå ñâîéñòâà. Ïðè âîçäåéñòâèè íà áèîëîãè÷åñêèé îáúåêò, ïîìåùåííûé â ìàãíèòíîå ïîëå, ðàäèî÷àñòîòíûìè èìïóëüñàìè ïðîèñõîäèò ïîãëîùåíèå èõ ýíåðãèè ñ ïîñëåäóþùèì âûñâîáîæäåíèåì â ôîðìå îòâåòíûõ ñèãíàëîâ. Ýôôåêò ìàãíèòíîãî ðåçîíàíñà íàáëþäàåòñÿ ïðè ñîîòâåòñòâèè ÷àñòîòû îáëó÷àþùèõ ðàäèî÷àñòîòíûõ èìïóëüñîâ åñòåñòâåííîé ÷àñòîòå êîëåáàíèÿ ïðîòîíîâ â ìàãíèòíîì ïîëå. ×àñòîòà êîëåáàíèÿ ïðîòîíîâ è íàïðÿæåííîñòü ìàãíèòíîãî ïîëÿ âçàèìîñâÿçàíû. Äëÿ ïðîñòðàíñòâåííîé êîäèðîâêè îòâåòíûõ ñèãíàëîâ èñïîëüçóþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå ïåðåìåííûå ìàãíèòíûå ïîëÿ, êîòîðûå íàçûâàþòñÿ ãðàäèåíòíûìè. Ìåòîä ïîçâîëÿåò ïîëó÷àòü çà îäíî ñêàíèðîâàíèå òîìîãðàììû â ïðîèçâîëüíî îðèåíòèðîâàííîé ïëîñêîñòè áåç èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ ïàöèåíòà.  ÌÐÒ èñïîëüçóþòñÿ àíàëîãè÷íûå ÊÒ ïðèíöèïû ïðîñòðàíñòâåííîãî êîäèðîâàíèÿ èíôîðìàöèè è îáðàáîòêè äàííûõ. Çà îäíî ñêàíèðîâàíèå ñáîð äàííûõ ïðîèçâîäèòñÿ îò íåñêîëüêèõ (îáû÷íî íå áîëåå 20) óðîâíåé îáû÷íî ñ òîëùèíîé ñðåçà 45ìì. Âðåìÿ ñêàíèðîâàíèÿ çàâèñèò îò âûáðàííîé èìïóëüñíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, êîëè÷åñòâà ñðåçîâ è äðóãèõ ìàøèííûõ ïàðàìåòðîâ è â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ íà ñîâðåìåííûõ ìàãíèòàõ ñîñòàâëÿåò 27 ìèí. Ïðîñòðàíñòâåííîå ðàçðåøåíèå îáóñëîâëåíî ìíîãèìè ïîêàçàòåëÿìè, ñîñòàâëÿÿ äëÿ òîìîãðàôîâ ñî ñâåðõïðîâîäÿùèìè ìàãíèòàìè 0,51ìì. Êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ òêàíåé íà ÌÐ-òîìîðàììàõ îïðåäåëÿåòñÿ ìàøèííûìè (òèïîì èì510
ïóëüñíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è åå õàðàêòåðèñòèêàìè) è òêàíåâûìè (ïðîòîííîé ïëîòíîñòüþ è âðåìåíàìè ðåëàêñàöèè Ò1 è Ò2) ïàðàìåòðàìè. Ò2 âðåìÿ ñïèí-ñïèíîâîé ðåëàêñàöèè îòðàæàåò äëèòåëüíîñòü ìàãíèòíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ âîçáóæäåííûõ ïðîòîíîâ ìåæäó ñîáîé è äëèòåëüíîñòüþ çàòóõàíèÿ ÌÐ-ñèãíàëà. Âðåìÿ Ò1 âðåìÿ ñïèí-ðåøåòî÷íîé ðåëàêñàöèè íåîáõîäèìîå äëÿ òîãî, ÷òîáû âîññòàíîâèëàñü èñõîäíàÿ íàìàãíè÷åííîñòü òêàíè. Çíà÷åíèÿ Ò1 ïðåâûøàþò çíà÷åíèÿ Ò2 è çàâèñÿò îò íàïðÿæåííîñòè ìàãíèòíîãî ïîëÿ. Òàê, äëÿ ïîëÿ 1,0 Òåñëà ñåðîå âåùåñòâî èìååò Ò1 ïîðÿäêà 800 ìñåê, Ò2 100 ìñåê, áåëîå âåùåñòâî Ò1 680, Ò2 92 ìñåê, ëèêâîð Ò1 2200 è Ò2 900 ìñåê (1).  ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ òêàíÿõ Ò1 è Ò2 ÷àùå ìåíÿþòñÿ â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ. Íà õàðàêòåð èçìåíåíèÿ ðåëàêñàöèîííûõ âðåìåí îêàçûâàåò ñèëüíîå âëèÿíèå íàëè÷èå âåùåñòâ ñ ïàðàìàãíèòíûìè ñâîéñòâàìè (ïðîäóêòû îêèñëåíèÿ ãåìîãëîáèíà, îñîáåííî ìåòãåìîãëîáèí è äð), êîòîðûå âûçûâàþò óäëèíåíèå Ò2 è óêîðî÷åíèå Ò1. Ïðè ñòàíäàðòíûõ ñêàíèðîâàíèÿõ â ÌÐ-òîìîãðàôèè èñïîëüçóþòñÿ ïðîãðàììû, ïîçâîëÿþùèå ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèÿ, êîíòðàñòíîñòü êîòîðûõ â îñíîâíîì îïðåäåëÿåòñÿ Ò1 èëè Ò2 ðåëàêñàöèîííûì âðåìåíåì. Íà Ò2 èçîáðàæåíèÿõ âåùåñòâî ìîçãà âûãëÿäèò áîëåå òåìíûì, ÷åì íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1. Ëèêâîð âûãëÿäèò òåìíûì íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è ÿðêèì íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2. Èíòåíñèâíîñòü ñèãíàëà îò ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ òêàíåé çàâèñèò îò ðåëàêñàöèîííûõ âðåìåí Ò1 è Ò2. Ïîêàçàíèÿìè ê ÌÐÒ ó ïàöèåíòîâ ñ ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìîé ÿâëÿþòñÿ ïîäîçðåíèå íà âíóòðè÷åðåïíóþ ãåìàòîìó, î÷àãè óøèáà è ðàçìîçæåíèÿ, äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå. ÌÐÒ öåëåñîîáðàçíà äëÿ óòî÷íåíèÿ ðàçìåðîâ è ðàñïîëîæåíèÿ êðîâîèçëèÿíèé è ñêîïëåíèé ÖÑÆ, õàðàêòåðà èçìåíåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ïåðèâåíòðèêóëÿðíîãî îòåêà è äðóãèõ ðåàêöèé ìîçãà íà ×ÌÒ. ÌÐÒ
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ýôôåêòèâíà äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ïîñëåäñòâèé è îñëîæíåíèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðâìû. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ÌÐÒ ñâÿçàíû â îñíîâíîì ñ îðãàíèçàöèîííûìè òðóäíîñòÿìè â îáåñïå÷åíèè êîíòðîëÿ çà ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà è ÈÂË ïðè ãðóáîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñîçäàíû ñïåöèàëüíûå àïïàðàòû ÈÂË è ìîíèòîðèíãà ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ïðîñâåòå ìàãíèòà. ÌÐÒ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè íàëè÷èè èíîðîäíûõ ìåòàëëè÷åñêèõ òåë â ïîëîñòè ÷åðåïà, ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü èõ ñìåùåíèÿ ïîä äåéñòâèåì ìàãíèòíîãî ïîëÿ è, ñòàëî áûòü, ïîâðåæäåíèÿ áëèçëåæàùèõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà.
20.2. ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÈÇÎÁÐÀÆÅÍÈß ÂÍÓÒÐÈÌÎÇÃÎÂÛÕ ÃÅÌÀÒÎÌ ÍÀ ÌÐ-ÒÎÌÎÃÐÀÌÌÀÕ Îñîáîå ìåñòî ÌÐÒ â äèàãíîñòèêå ïîâðåæäåíèé ÖÍÑ ñâÿçàíî ñ åå âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ â îáíàðóæåíèè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ òêàíåé, îòåêà âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà, âûÿâëåíèè ïëîñêîñòíûõ áàçàëüíî èëè êîíâåêñèòàëüíî ðàñïîëîæåííûõ ãåìàòîì, à òàêæå âûñîêîé êîíòðàñòíîñòüþ èçîáðàæåíèÿ êðîâîèçëèÿíèé, èçîäåíñèâíûõ íà ÊÒ. ÌÐÒ ïîçâîëÿåò èíòåðïðåòèðîâàòü ïîëó÷àåìûå ðåçóëüòàòû ïðè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîìàõ, èñõîäÿ èç áèîõèìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïðîäóêòàìè îêèñëåíèÿ ìåòãåìîãëîáèíà. Äëÿ ïðàâèëüíîé òðàêòîâêè èíôîðìàöèè, âûÿâëÿåìîé ñ ïîìîùüþ ÌÐÒ, íåîáõîäèìî èñõîäèòü èç ïàòîôèçèîëîãèè îáðàçîâàíèÿ è ðàçðåøåíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ è îáîëî÷å÷íûõ êðîâÿíûõ ñâåðòêîâ. Òàêèå ïðîöåññû, êàê ðåòðàêöèÿ êðîâÿíîãî ñâåðòêà, ôèáðèíîëèçèñ è ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êëåòîê êðîâè, îñîáåííî ýðèòðîöèòîâ, ïðîäóêòû ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, îïðåäåëÿþùèìè õàðàêòåð èçîáðàæåíèÿ ãåìàòîì íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ. Ñðàçó ïîñëå îáðàçîâàíèÿ âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà ïðåäñòàâëÿåò èç ñåáÿ æèäêóþ êðîâü, ñîäåðæàùóþ 9598% îêñèãåìîãëîáèíà (810). Óæå ÷åðåç íåñêîëüêî ñåêóíä ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðîèñõîäèò àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ è ýðèòðîöèòîâ ñ îáðàçîâàíèåì ïåðâè÷íîãî òðîìáà. Ïîä âëèÿíèåì ñâåðòûâàþùèõ ñèñòåì ïëàçìû êðîâè ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå èç ðàñòâîðåííûõ áåëêîâ ãåëåîáðàçíîé ìàññû. Îíà äîñòàòî÷íî ãåòåðîãåííà è ñîäåðæèò ôîðìåííûå ýëåìåíòû êðîâè, íèòè ôèáðèíà, ó÷àñòêè ñ ïëàçìîé, ñîäåðæàùåé áîëüøîå êîëè÷åñòâî áåëêîâ. Ñ èçâåñòíîé óñëîâíîñòüþ âûäåëÿþò íåñêîëüêî ñòàäèé ðàçâèòèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì.  îñòðîé ñòàäèè â òå÷åíèå ïåðâûõ 46 ÷àñîâ âîêðóã âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû ôîðìèðóåòñÿ çîíà ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà è ïðîèñõîäèò ðåòðàêöèÿ
êðîâÿíîãî ñãóñòêà ñ ïîâûøåíèåì ãåìàòîêðèòà äî 7090% (7, 10).  äàëüíåéøåì ýðèòðîöèòû ìåíÿþò ñâîþ ôîðìó íà ñôåðè÷åñêóþ è ïðîèñõîäèò äàëüíåéøåå óìåíüøåíèå ñâîáîäíîé âîäû.  ïåðèîä 12 48 ÷àñîâ, â ñâÿçè ñ äåãèäðàòàöèåé ýðèòðîöèòîâ, îíè òåðÿþò ñôåðè÷åñêóþ ôîðìó è ïîäâåðãàþòñÿ ñìîðùèâàíèþ (11). Îêñèãåìîãëîáèí ïðåâðàùàåòñÿ â äèîêñèãåìîãëîáèí, íî îñòàåòñÿ âíóòðè ýðèòðîöèòîâ. Ïåðèôîêàëüíûé îòåê ñòàíîâèòñÿ íàèáîëåå âûðàæåííûì â èíòåðâàëå 2472 ÷àñà. ×åðåç íåñêîëüêî ñóòîê (îáû÷íî äâóõ) ïîñëå îáðàçîâàíèÿ âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû îíà ñ÷èòàåòñÿ ïîäîñòðîé. Ýòîò ýòàï ñîïðîâîæäàåòñÿ äàëüíåéøèì îêèñëåíèåì äèîêñèãåìîãëîáèíà äî ìåòãåìîãëîáèíà, ïðè÷åì ýòîò ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ ñ ïåðèôåðèè ãåìàòîìû. Ñïóñòÿ íåäåëþ ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ ãåìàòîìà ñ÷èòàåòñÿ ïîçäíåé ïîäîñòðîé. Ýòà ñòàäèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ îêèñëåíèåì ìåòãåìîãëîáèíà â áîëåå öåíòðàëüíûõ ó÷àñòêàõ ãåìàòîìû, ëèçèñîì ýðèòðîöèòîâ ïî ïåðèôåðèè ñãóñòêà è îáðàçîâàíèåì ñâîáîäíî ðàñòâîðåííîãî ìåòãåìîãëîáèíà. Ïðîèñõîäèò òàêæå óìåíüøåíèå ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà è âûðàæåííîñòè ìàññ-ýôôåêòà. Ðåàêöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà çàêëþ÷àåòñÿ è â èíôèëüòðàöèè ìàêðîôàãàìè âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîãðàíè÷íîãî ñ ãåìàòîìîé, ÷òî õîðîøî âûÿâëÿåòñÿ íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ.  ðàííåé õðîíè÷åñêîé ñòàäèè (ïîñëå äâóõ íåäåëü) ãåìàòîìà óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ, ðåãðåññèðóåò îòåê, ñòàíîâèòñÿ âûðàæåííûì ðåàêòèâíûé ãëèîç â ñòåíêàõ ãåìàòîìû. Ñîäåðæèìîå ãåìàòîìû ñòàíîâèòñÿ æèäêèì è ñîäåðæèò ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåííûé ìåòãåìîãëîáèí. Ìàêðîôàãàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñòåíîê ãåìàòîìû äîñòàòî÷íî âûðàæåííàÿ, ïðè ýòîì ìàêðîôàãè ñîäåðæàò ïðîäóêòû äàëüíåéøåãî îêèñëåíèÿ ìåòãåìîãëîáèíà ãåìîñèäåðèí è ôåððèòèí (12, 16).  ïîçäíåé õðîíè÷åñêîé ñòàäèè âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîëîñòè ñ æèäêèì ñîäåðæèìûì è óïëîòíåííîé ñòåíêîé. Ñòåíêè êèñò ñîäåðæàò ìíîãî íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ, ñîäåðæèìîå êèñò ñòàíîâèòñÿ áëèçêèì ê ëèêâîðó. Ìàêðîôàãè, íàãðóæåííûå ãëûáêàìè ãåìîñèäåðèíà, îñòàþòñÿ â ñòåíêàõ êèñòû íà ìíîãèå ãîäû, íî â äåòñêîì âîçðàñòå îòìå÷àåòñÿ èõ áîëåå áûñòðîå èñ÷åçíîâåíèå. Òðàêòîâêà èçìåíåíèé ÌÐ-ñèãíàëà â ïðîöåññå ýâîëþöèè ãåìàòîì ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíîé, èíîãäà íåîäíîçíà÷íîé. Òåì íå ìåíåå â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìîæíî âûäåëèòü îïðåäåëåííûå ÌÐ-ïðèçíàêè, õàðàêòåðíûå äëÿ êàæäîé ñòàäèè êðîâîèçëèÿíèÿ, ÷òî îñíîâàíî íà êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèÿõ, òåîðåòè÷åñêèõ âûêëàäêàõ, èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ, ëàáîðàòîðíûõ îïûòàõ (13). Äîìèíàíòíóþ ðîëü â îñîáåííîñòÿõ èçîáðàæåíèÿ ãåìàòîì èãðàþò èçìåíåíèå åå ñòðóêòóðû è ïîñëåäîâàòåëüíîå îêèñëåíèå ìîëåêóë ãåìîãëîáèíà (14). Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èìåþò òàêæå êîíöåíòðà511
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå öèÿ áåëêà (15), ñòåïåíü ãèäðàòàöèè ýðèòðîöèòîâ, èõ ðàçìåð è ôîðìà, ãåìàòîêðèò (11), ñòåïåíü ðåòðàêöèè êðîâÿíîãî ñãóñòêà (7, 8). Õàðàêòåð ÌÐ-èçîáðàæåíèÿ ãåìàòîì òàêæå çàâèñèò îò ìàøèííûõ ïàðàìåòðîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, îò íàïðÿæåííîñòè ïîëÿ è èñïîëüçóåìûõ èìïóëüñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé.  îñòðîé ñòàäèè ôîðìèðîâàíèÿ ãåìàòîìû (îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ) îáðàçóþùèéñÿ êðîâÿíîé ñâåðòîê ñîäåðæèò ïðåèìóùåñòâåííî îêñèãåìîãëîáèí. Îêñèãåìîãëîáèí èìååò äâóõâàëåíòíîå æåëåçî, ãäå íåò íåñïàðåííûõ ýëåêòðîíîâ, ÿâëÿåòñÿ äèàìàãíåòèêîì è, ñëåäîâàòåëüíî, íå èçìåíÿåò ðåëàêñàöèîííûå âðåìåíà ïðîòîíîâ (16). Ïîýòîìó ÌÐ-ñèãíàë îò îñòðûõ êðîâîèçëèÿíèé â ïåðâûå ÷àñû îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñîäåðæàíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âîäû è ïðîòåèíîâ, è ãåìàòîìû âèäíû èçîèíòåíñèâíûìè íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è ãèïåðèíòåíñèâíûìè íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2. ×åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ îêñèãåìîãëîáèí ïðåâðàùàåòñÿ â äèîêñèãåìîãëîáèí, àòîì æåëåçà â êîòîðîì ñîäåðæèò ÷åòûðå íåñïàðåííûõ ýëåêòðîíà, ÷òî îïðåäåëÿåò åãî âûðàæåííûå ïàðàìàãíèòíûå ñâîéñòâà (9). Êîíôèãóðàöèÿ ìîëåêóëû ìåíÿåòñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òî àòîì æåëåçà ñòàíîâèòñÿ íåäîñÿãàåì äëÿ ìîëåêóë âîäû (16). Ïî ýòîé ïðè÷èíå äèîêñèãåìîãëîáèí íå âûçûâàåò ïðîòîí-ýëåêòðîí-äèïîëü-äèïîëü (ÏÝÄÄ) âçàèìîäåéñòâèÿ è íå óêîðà÷èâàåò Ò1 ðåëàêñàöèîííîå âðåìÿ ïðîòîíîâ. Òàêèì îáðàçîì ÷àñòü ãåìàòîìû, ñîäåðæàùàÿ äèîêñèãåìîãëîáèí, âûãëÿäèò èçîèíòåíñèâíîé ñ âåùåñòâîì ãîëîâíîãî ìîçãà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 íåçàâèñèìî îò âíå- èëè âíóòðèêëåòî÷íîãî ðàñïîëîæåíèÿ äèîêñèãåìîãëîáèíà.  òî æå âðåìÿ âëèÿíèå âíóòðèêëåòî÷íî ðàñïîëîæåííîãî äèîêñèãåìîãëîáèíà íà ïðîöåññ Ò2 ðåëàêñàöèè âåñüìà âåëèêî. Âåðîÿòíàÿ ïðè÷èíà ýòîãî çàêëþ÷àåòñÿ â âîçìîæíîñòè äëÿ ìîëåêóë âîäû ñâîáîäíî äèôôóíäèðîâàòü ÷åðåç ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ, èñïûòûâàÿ íà ñåáå ýôôåêò íåîäíîðîäíîñòè ìàãíèòíîãî ïîëÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ôàçîâûì èçìåíåíèÿì è âûðàæåííîì óêîðî÷åíèè Ò2-ðåëàêñàöèè. Ïîýòîìó íà òîìîãðàììàõ ñ ñèëüíîé çàâèñèìîñòüþ îò Ò2 ðåëàêñàöèîííîãî âðåìåíè â ýòîé ñòàäèè ãåìàòîìà âûãëÿäèò ãèïîèíòåíñèâíîé (7, 16). Ïðåäñòàâèì õàðàêòåðíóþ äèíàìèêó òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì (ðèñ. 201, 202, 203). Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè â ýðèòðîöèòàõ èñòîùàþòñÿ ôåðìåíòíûå ñèñòåìû, îòâåòñòâåííûå çà ïîääåðæàíèå àòîìà æåëåçà ãåìîãëîáèíà â åãî äâóõâàëåíòíîì ñîñòîÿíèè. Ýòî ïðèâîäèò ê äàëüíåéøåìó îêèñëåíèþ äèîêñèãåìîãëîáèíà ñ ïðåâðàùåíèåì åãî â ìåòãåìîãëîáèí (16). Ìåòãåìîãëîáèí îáóñëîâëèâàåò ÌÐ-õàðàêòåðèñòèêè ãåìàòîì â ïîäîñòðîé è õðîíè÷åñêîé ñòàäèÿõ; îí íà÷èíàåò îáðàçîâûâàòüñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ è ñîõðàíÿåòñÿ äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ. Æåëåçî â ìåòãåìîãëîáèíå èìååò ïÿòü íåñïàðåííûõ ýëåêòðîíîâ, ÷òî îïðåäåëÿåò åãî ñèëüíûå ïàðàìàãíèòíûå ñâîéñòâà. 512
Ñòðóêòóðà ìîëåêóëû ìåòãåìîãëîáèíà òàêîâà, ÷òî âîêðóã àòîìà æåëåçà îáðàçóåòñÿ ãèäðîôèëüíûé ñëîé, ÷òî âûçûâàåò óêîðî÷åíèå Ò1 ðåëàêñàöèîííîãî âðåìåíè ïóòåì ÏÝÄÄ âçàèìîäåéñòâèÿ. Ïîñêîëüêó ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ìåòãåìîãëîáèíà íà÷èíàåòñÿ ñ ïåðèôåðèè ãåìàòîìû, íà ðàííåé ïîäîñòðîé ñòàäèè ãåìàòîìû íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå ñèãíàëà ïî åå êîíòóðàì. Ïðè ýòîì íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 ãåìàòîìû âûãëÿäÿò òåìíûìè, ÷òî ìîæíî îáúÿñíèòü âíóòðèêëåòî÷íûì ðàñïîëîæåíèåì ìåòãåìîãëîáèíà, ÷òî âûçûâàåò ëîêàëüíûå ãåòåðîãåííîñòè ìàãíèòíîãî ïîëÿ.  ïîçäíåé ïîäîñòðîé ñòàäèè ëèçèñ ýðèòðîöèòîâ ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ìåòãåìîãëîáèí ðàñòâîðÿåòñÿ â ñîäåðæèìîì ãåìàòîìû (16). Ñâîáîäíîðàñòâîðåííûé ìåòãåìîãëîáèí îáåñïå÷èâàåò ÿðêèé ñèãíàë îò ãåìàòîìû â ðåæèìàõ ñêàíèðîâàíèÿ ïî Ò1 è Ò2. Ðàííÿÿ õðîíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì õàðàêòåðèçóåòñÿ íà÷àëîì îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà â ìàêðîôàãàõ, èíôèëüòðèðóþùèõ ïåðèôîêàëüíîå ìîçãîâîå âåùåñòâî ñ íîâîîáðàçîâàííûìè ñîñóäàìè. Íàëè÷èå ãåìîñèäåðèíà âûçûâàåò çíà÷èòåëüíîå óêîðî÷åíèå Ò2, ÷òî ïðîÿâëÿåò ñåáÿ êîëüöåâèäíûì ïîíèæåíèåì ñèãíàëà ïî ïåðèôåðèè ãåìàòîìû (12).  ïîñëåäóþùåì ïðîèñõîäèò èñ÷åçíîâåíèå îòåêà ìîçãîâîãî âåùåñòâà âîêðóã ãåìàòîìû è ñîîòâåòñòâåííî óìåíüøàþòñÿ äèñëîêàöèîííûå èçìåíåíèÿ. Òåìíûé âåí÷èê âîêðóã õðîíè÷åñêîé ãåìàòîìû, îáóñëîâëåííûé îòëîæåíèåì ãåìîñèäåðèíà è ôåððèòèíà, ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 â òå÷åíèè ìíîãèõ ëåò. Ãåìîñèäåðèí è ôåððèòèí ïðàêòè÷åñêèé íå âëèÿþò íà ïðîöåññ Ò1 ðåëàêñàöèè, è ïîýòîìó ýôôåêò èõ ïðèñóòñòâèÿ íå âûÿâëÿåòñÿ íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 (ñì ðèñ. 203, 204). Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ ïðîäóêòîâ îêèñëåíèÿ ãåìîãëîáèíà, íà õàðàêòåð èçîáðàæåíèÿ ãåìàòîì âëèÿíèå îêàçûâàþò è äðóãèå ôàêòîðû. Ýòî êîíöåíòðàöèÿ áåëêîâûõ ìîëåêóë, ñòåïåíü ðåòðàêöèè è ãåòåðîãåííîñòü êðîâÿíîãî ñãóñòêà, ñòåïåíü åãî äåãèäðàòàöèè âñå îíè â áîëüøåé èëè ìåíüøåé ñòåïåíè âûçûâàþò óêîðî÷åíèå Ò2 ðåëàêñàöèîííîãî âðåìåíè (7, 8). Êîíå÷íî, ñòàäèéíîñòü ðàçðåøåíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì çàâèñèò òàêæå îò èõ ëîêàëèçàöèè è, â ÷àñòíîñòè, îò áëèçîñòè ê ëèêâîðíûì ïðîñòðàíñòâàì; â òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò íå ïðîèñõîäèòü îáðàçîâàíèå äèîêñèãåìîãëîáèíà. Ïðè÷èíîé ýòîìó íàõîäÿò âûñîêîå ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà â ëèêâîðå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàðåíõèìîé ãîëîâíîãî ìîçãà (16).  òàêèõ ñëó÷àÿõ íå íàáëþäàåòñÿ è îòëîæåíèå â ìàêðîôàãàõ ãëûáîê ãåìîñèäåðèíà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âíóòðèìîçãîâûå ãåìàòîìû, îñîáåííî ïðè èõ êîðòèêàëüíî-ñóáêîðòèêàëüíîé ëîêàëèçàöèè, ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ íå òîëüêî ñ óøèáàìè ìîçãà, íî è îáîëî÷å÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè (ðèñ. 205, 206). Ñòàäèéíîñòü ðàçðåøåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì (ýïèäóðàëüíûõ è ñóáäóðàëüíûõ) â êàêîé-òî ìåðå ñõîäíà ñ òàêîâîé ïðè âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîìàõ. Îäíàêî
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñëåäóåò ó÷èòûâàòü èõ èçîëèðîâàííîñòü îò ìîçãîâîé òêàíè çà ñ÷åò ìÿãêèõ è òâåðäîé ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, à òàêæå ñêëîííîñòü ê îáðàçîâàíèþ îòãðàíè÷èòåëüíîé êàïñóëû, îñîáåííî ó ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì. Ãîâîðÿ î âëèÿíèè ìàøèííûõ ïàðàìåòðîâ íà õàðàêòåð èçîáðàæåíèÿ ãåìàòîì íàäî îòìåòèòü, ÷òî îïèñàííûå âðåìåííûå èçìåíåíèÿ ÌÐ-ñèãíàëà ëó÷-
øå âûÿâëÿþòñÿ â ïîëÿõ ñðåäíåé è âûñîêîé íàïðÿæåííîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ðóòèííûõ ñïèí-ýõî ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé, ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé ñ ðåôîêóñèðîâêîé ãðàäèåíòîâ è ãðàäèåíòíîãî ýõî. Â ïîëÿõ íèçêîé íàïðÿæåííîñòè ýòè èçìåíåíèÿ ÌÐ-âûðàæåíû â ãîðàçäî ìåíüøåé ñòåïåíè.
À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 201. Îñòðàÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà ëîáíîé äîëè ñëåâà. À, Á â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå òðàâìû ãåìàòîìà ãèïîèíòåíñèâíà â ðåæèìå Ò2 è ïðàêòè÷åñêè íå îïðåäåëÿåòñÿ â ðåæèìå Ò1. Â, à íà 7 ñóòêè ãåìàòîìà ãèïåðèíòåíñèâíà â ðåæèìàõ Ò1 è Ò2.
513
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 202. Òðàâìàòè÷åñêàÿ ãåìàòîìà ïðàâîé ãåìèñôåðû ìîçæå÷êà. Àêñèàëüíûå ÌÐ-òîìîãðàììû. Íà 6 ñóòêè öåíòðàëüíàÿ ÷àñòü ãåìàòîìû âûãëÿäèò òåìíîé íà òîìîãðàììå ïî Ò2 çà ñ÷åò äåîêñèãåìîãëîáèíà (À). Íà òîìîãðàììå ïî Ò1 âèäíî ÿðêîå êîëüöî ïî ïåðèôåðèè ãåìàòîìû çà ñ÷åò áîëåå èíòåíñèâíîãî îêèñëåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ìåòãåìîãëîáèíà (Á). Íà 21 ñóòêè (Â, Ã) ãåìàòîìà èìååò ïîâûøåííûé ñèãíàë âî âñåõ ðåæèìàõ è îáîäîê ïîíèæåííîãî ñèãíàëà ïî ïåðèôåðèè íà òîìîãðàììå ïî Ò2 çà ñ÷åò îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà (Â).
514
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 203. Îòêðûòàÿ ïðîíèêàþùàÿ òÿæåëàÿ ×ÌÒ, âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà â âèñî÷íî-òåìåííîé äîëå ñëåâà, êðóïíûé î÷àã ðàçìîçæåíèÿ â ïðàâîé ëîáíîé äîëå, íåáîëüøîé î÷àã ðàçìîçæåíèÿ â ëåâîé ëîáíîé äîëå. ÌÐÒ â ðåæèìå Ò2 è Ò1 (À, Á) (3-è ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ). Ãåìàòîìà è î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïîíèæåííîé èíòåíñèâíîñòüþ ñèãíàëà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 â öåíòðàëüíûõ îòäåëàõ è îêðóæåíû âûðàæåííûì ãèïåðèíòåíñèâíûì ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì. Íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 î÷àãè ïîâðåæäåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ãåòåðîãåííî èçìåíåííûì ñèãíàëîì. ×åðåç 10 ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ (Â, Ã). Èíòåíñèâíîñòü ñèãíàëà ãåìàòîìû è î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ çíà÷èòåëüíî âîçðîñëà è ñòàëà ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâîé â
515
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ä
Å
Æ
Ç
ðåæèìàõ ñêàíèðîâàíèÿ ïî Ò2 è Ò1, ñîõðàíÿåòñÿ ïåðèôîêàëüíûé îòåê, äåôîðìàöèÿ è ñìåùåíèå áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ñëåâà íàïðàâî. Ñïóñòÿ 40 ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ (Ä, Å). Íà ôîíå èñ÷åçíîâåíèÿ ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, ðàñïðàâëåíèÿ æåäóäî÷êîâ è ïîëíîé ðåäèñëîêàöèè ñðåäèííûõ ñòðóêòóð îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ òðàâìàòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ. Íà òîìîãðàììå ïî Ò2 âûÿâëÿåòñÿ ãèïîèíòåíñèâíûé âåí÷èê, îêðóæàþùèé âíóòðèìîçãîâóþ ãåìàòîìó è î÷àã ðàçìîçæåíèÿ. Ñïóñòÿ 74 ñóòîê ïîñëå ×ÌÒ (Æ, Ç).  ëåâîé âèñî÷íîé äîëå íà ìåñòå ãåìàòîìû ñôîðìèðîâàíà êèñòîçíàÿ ïîëîñòü, êîòîðàÿ ãèïåðèíòåíñèâíà íà òîìîãðàììå ïî Ò2 è èçîèíòåíñèâíà íà òîìîãðàììå ïî Ò1. Ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèé ïðîöåññ â çîíå î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ â ëîáíîé äîëå ñëåâà. Óìåðåííîå íàðàñòàíèå äèôôóçíîé àòðîôèè ãîëîâíîãî ìîçãà.
516
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 204. Òðàâìàòè÷åñêàÿ êîðòèêàëüíî-ñóáêîðòèêàëüíàÿ ãåìàòîìà ëîáíîé äîëè ñïðàâà. ÌÐÒ â ðåæèìàõ Ò1 è Ò2. À, Á â ïîäîñòðîé ñòàäèè ãåìàòîìà ãîìîãåííî ãèïåðèíòåíñèâíà â îáîèõ ðåæèìàõ ñêàíèðîâàíèÿ, îêðóæåíà ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì (Ò2). Â, à â ðàííåé õðîíè÷åñêîé ñòàäèè ïîÿâëÿåòñÿ òåìíûé âåí÷èê íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 íà ôîíå ñîõðàíÿþùåãîñÿ îòåêà.
517
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ä
Å
Ä, Å ïðè ïåðåõîäå â ïîçäíþþ õðîíè÷åñêóþ ñòàäèþ îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ãåìàòîìû, îíà ñòàëà èçîèíòåíñèâíà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è ãåòåðîèíòåíñèâíà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2, ãäå ñîõðàíÿåòñÿ òåìíûé âåí÷èê âîêðóã íåå.
À
Á
Ðèñ. 205. Òÿæåëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. À àêñèàëüíûå ÌÐ-òîìîãðàììû ïî Ò2. Á àêñèàëüíûå ÌÐ-òîìîãðàììû ïî Ò1.
518
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Â
 êîðîíàðíûå òîìîãðàììû ïî Ò1. Êðóïíàÿ âíóòðèìîçãîâàÿ ïîäîñòðàÿ ãåìàòîìà ëåâîé ëîáíîé äîëè ñî÷åòàåòñÿ ñ ïëîñêîñòíîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé íàä ëåâûì ïîëóøàðèåì è âäàâëåííûì ïåðåëîìîì êîñòåé ñâîäà â òåìåííî-ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòè.
À
Á
Ðèñ. 206. Ñî÷åòàíèå âíóòðèìîçãîâîé è ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîì. À Ò1- è Á Ò2-òîìîãðàììû. Êîðòèêàëüíûå îòäåëû âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû ïðàâîé ëîáíîé äîëè ñîïðèêàñàþòñÿ ñ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìîé, ðàñïðîñòðàíÿþùåéñÿ íàä ïðàâûì ïîëóøàðèåì.
519
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
20.3. ÑÅÌÈÎÒÈÊÀ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû. Íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû îïðåäåëÿþòñÿ êàê îáúåìíûå ñôåðè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ, îòñëàèâàþùèå òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó, êîòîðàÿ âûãëÿäèò êàê òîíêàÿ ïîëîñêà ïîíèæåííîé èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà ìåæäó ãåìàòîìîé è ìîçãîâûì âåùåñòâîì. Äëÿ ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì õàðàêòåðíà ëèíçîîáðàçíàÿ ôîðìà, áóëüøàÿ òîëùèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ñóáäóðàëüíûìè ãåìàòîìàìè, è êðàÿ ãåìàòîìû îáû÷íî íå ïåðåñåêàþò ëÿìäîâèäíûé è êîðîíàðíûé øâû (ðèñ. 207). Îñòðûå ýïèäóðàëüíûå ãåìàòîìû âûãëÿäÿò ïðàêòè÷åñêè èçîèíòåíñèâíûìè íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è ãèïåðèíòåíñèâíûìè íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2, â ïîäîñòðîé è õðîíè÷åñêîé ñòàäèÿõ îíè ñòàíîâÿòñÿ ãèïåðèíòåíñèâíûìè â îáîèõ ðåæèìàõ ñêàíèðîâàíèÿ.  äàëüíåéøåì êîíòðàñòíîñòü ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì ïðàêòè÷åñêè íå ìåíÿåòñÿ. Ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû.  öåëîì ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ïîâòîðÿþò ýòàïû ðàçðåøåíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì (ñì. ðàçäåë 20.2).  îñòðîé ñòàäèè âîçìîæíà íèçêàÿ êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ çà ñ÷åò îòñóòñòâèÿ ìåòãåìîãëîáèíà (ðèñ. 208). Äî 30% õðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì âûãëÿäÿò ãèïî- èëè èçîèíòåíñèâíûìè íà
À
òîìîãðàììàõ ïî Ò1, íî ïðàêòè÷åñêè âñå îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòüþ ñèãíàëà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2.  ñëó÷àÿõ ïîâòîðíûõ êðîâîèçëèÿíèé â ïîäîñòðûå èëè õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû îòìå÷àåòññÿ ãåòåðîãåííîñòü èõ ñòðóêòóðû (ðèñ. 209). Êàïñóëà õðîíè÷åñêèõ ãåìàòîì, êàê ïðàâèëî, èíòåíñèâíî íàêàïëèâàåò êîíòðàñòíîå âåùåñòâî, ÷òî ïîçâîëÿåò èõ äèôôåðåíöèðîâàòü îò ãèãðîì è àðàõíîèäàëüíûõ êèñò (18). ÌÐÒ ïîçâîëÿåò õîðîøî âûÿâëÿòü ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû èçîèíòåíñèâíûå ïðè ÊÒ-èññëåäîâàíèè (17) (ðèñ. 2010). ÌÐÒ òàêæå èìååò ïðåèìóùåñòâà ïðè ïëîñêîñòíûõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîìàõ, êîòîðûå çàõîäÿò â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü èëè ñòåëÿòñÿ áàçàëüíî (ðèñ. 2011). Ñóáäóðàëüíûå ãèãðîìû. Ïóòåì èçìåðåíèÿ ïëîòíîñòè æèäêîñòíîãî ñîäåðæèìîãî ïðè ÊÒ î÷åíü òðóäíî îòäèôôåðåíöèðîâàòü ãèãðîìó îò õðîíè÷åñêîé ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Ñ ïîìîùüþ ÌÐÒ ìîæíî áîëåå òî÷íî îïðåäåëèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü ãèãðîìû, îñîáåííî áàçàëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ. Àíàëèçèðóÿ êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ æèäêîé ñðåäû íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è Ò2 ñ áîëüøåé äîñòîâåðíîñòüþ, ÷åì ïî äàííûì ÊÒ, äîïóñòèìî ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå â íåé ãåìîððàãè÷åñêîãî ñëàãàåìîãî è ïîâûøåííîé êîíöåíòðàöèè áåëêà. Ãèãðîìû íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è Ò2 ïî êîíòðàñòíîñòè èçîáðàæåíèÿ ïðàêòè÷åñêè íå
Á
Ðèñ. 207. Ïîäîñòðàÿ ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè è ïëàñòèí÷àòàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà íàä ïðàâûì ïîëóøàðèåì è ïåðåäíèìè îòäåëàìè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. À Ò2- è Á Ò1 òîìîãðàììû.  ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðèíòåíñèâíîå îáðàçîâàíèå ëèíçîîáðàçíîé ôîðìû.  ðåæèìå Ò2 åãî âíóòðåííèé êîíòóð ïîä÷åðêíóò îáîäêîì ãèïîèíòåíñèâíîãî ñèãíàëà (óïëîòíåííîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé) ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà. Óçêàÿ ïðîòÿæåííàÿ çîíà ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íàä çàòûëî÷íîé, òåìåííîé è ëîáíûìè äîëÿìè ñïðàâà ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà.
520
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
À
Á
Ðèñ. 208. Îñòðàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â ëåâîé òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè. À íà òîìîãðàììå Ò2 ãåìàòîìà âèäíà êàê çîíà ãåòåðîãåííîãî ïîíèæåíèÿ ñèãíàëà, âîçìîæíî çà ñ÷åò íàëè÷èÿ äèîêñèãåìîãëîáèíà. Âûÿâëÿåòñÿ íåáîëüøîé êîíòóçèîííûé î÷àã â ïðàâîé âèñî÷íîé äîëå ïî ìåõàíèçìó ïðîòèâîóäàðà. Á òîìîãðàììà ïî Ò1 âûÿâëÿåò ñóáäóðàëüíóþ ãåìàòîìó, êîòîðàÿ ïî êîíòðàñòíîñòè èçîáðàæåíèÿ ñëàáî îòëè÷àåòñÿ îò âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà ñ óìåðåííîé êîìïðåññèåé ãîìîëàòåðàëüíîãî æåëóäî÷êà.
À
Á
Ðèñ. 209. Õðîíè÷åñêàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ãåìàòîìà. À, Á,  ÌÐÒ äî îïåðàöèè. À ôðîíòàëüíûé ñðåç â ðåæèìå Ò1. Á àêñèàëüíûé ñðåç â ðåæèìå Ò1.
521
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Â
Ã
Ä
Å
 àêñèàëüíûé ñðåç â ðåæèìå Ò2. Âèäíà ãåòåðîãåííîñòü ñòðîåíèÿ ãåìàòîìû. Ã, Ä, Å êîíòðîëü ñïóñòÿ 2 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè çàêðûòîãî íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ ðàñïðàâëåíèå ïîëóøàðèé, õîðîøî ïðîñëåæèâàþòñÿ êîíâåêñèòàëüíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå ùåëè. Îñòàòêè ãåìàòîìû íàä ïðàâûì ïîëóøàðèåì.
522
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 2010. Ïîäîñòðàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ñïðàâà. À ÊÒ, îòñóòñòâèå ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé ïî êîíâåêñó ñïðàâà, ãðóáàÿ äèñëîêàöèÿ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ñïðàâà íàëåâî, ãåìàòîìà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èçîäåíñèâíàÿ. Á ÌÐ-òîìîãðàììà â ðåæèìå Ò2, Â, à àêñèàëüíàÿ è ôðîíòàëüíàÿ ÌÐ òîìîãðàììû â ðåæèìå Ò1 ðàñïðîñòðàíåííàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà âèäíà êîíòðàñòíî.
523
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
À
Â
Á
Ã
Ðèñ. 2011. Ïëîñêîñòíàÿ ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà ñëåâà. À (Ò2), Á (Ò1) àêñèàëüíûå ñðåçû âûÿâëÿþò ïëîñêîñòíóþ ñóáäóðàëüíóþ ãåìàòîìó ñ ðåçêèì åå «ðàñøèðåíèåì» â çàäíèõ îòäåëàõ. Âèäíà äåôîðìàöèÿ îõâàòûâàþùåé öèñòåðíû.  (Ò1), à (Ò1) ôðîíòàëüíûå ñðåçû äîïîëíÿþò ïðåäñòàâëåíèå î ðàñïðîñòðàíåíèè ãåìàòîìû ïî îñíîâàíèþ ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, âäîëü íàìåòà ìîçæå÷êà è â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü. Âèäíî ðåçêîå ñìåùåíèå òðåòüåãî è áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ñëåâà íàïðàâî è îòñóòñòâèå êîíâåêñèòàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé íà ñòîðîíå ãåìàòîìû.
524
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû îòëè÷àþòñÿ îò ëèêâîðà èëè æå ÷óòü ÿð÷å íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèÿ áåëêà. Ñðåäíåå ïî ñòåïåíè ïîâûøåíèå ñèãíàëà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 ìîãóò çàíèìàòü ãèãðîìû ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì (ðèñ. 2012).  îòëè÷èå îò ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì ó ãèãðîì íåò
À
Â
Ðèñ. 2012. Äâóõñòîðîííèå òðàâìàòè÷åñêèå ãèãðîìû â ïåðåäíèõ îòäåëàõ îáîèõ ïîëóøàðèé. À ÌÐ-òîìîãðàììà ïî Ò2 ãèãðîìû èìåþò èíòåíñèâíîñòü ñèãíàëà, èäåíòè÷íóþ ëèêâîðó. Á ÌÐ-òîìîãðàììà â ðåæèìå Ò1 âèäíû ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé â ïðàâîé òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè, ñëåâà ãèãðîìà îòëè÷àåòñÿ ïî êîíòðàñòíîñòè îò ëèêâîðà çà ñ÷åò ãåìîððàãè÷åñêîãî êîìïîíåíòà.
áîãàòî âàñêóëÿðèçèðîâàííîé êàïñóëû è, ñîîòâåòñòâåííî, íå îòìå÷àåòñÿ íàêîïëåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ïî êîíòóðàì ïîñëå åãî âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ. Äèôôåðåíöèðîâàòü ñóáäóðàëüíûå ãèãðîìû íóæíî òàêæå ñ íàðóæíîé âîäÿíêîé âñëåäñòâèå êîìïåíñàòîðíîãî ðàñøèðåíèÿ êîíâåêñèòàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ùåëåé íà ôîíå àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà è ëîêàëüíûìè ó÷àñòêàìè àòðîôèè âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà âñëåäñòâèå ïåðåíåñåííûõ èíñóëüòîâ èëè íà ìåñòå ñòàðûõ êîíòóçèîííûõ î÷àãîâ.  ïåðâîì ñëó÷àå îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó êîñòÿìè ñâîäà ÷åðåïà è âñåé êîíâåêñèòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ áîëüøèõ ïîëóøàðèé, ðàñøèðåíèå áîðîçä, ìåæïîëóøàðíîé ùåëè, ñèëüâèåâûõ ùåëåé ñ äâóõ ñòîðîí, îáû÷íî â ñî÷åòàíèè ñ óìåðåííîé âíóòðåííåé âîäÿíêîé. Âî âòîðîì ó÷àñòêè àòðîôèè èìåþò íåïðàâèëüíóþ ôîðìó è ñî÷åòàþòñÿ ñ ëîêàëüíûì ðàñøèðåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ïîäòÿíóòîñòüþ áëèçëåæàùåãî îòäåëà æåëóäî÷êà ê î÷àãó àòðîôèè. Ãèãðîìû òàêæå íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò âðîæäåííûõ àíîìàëèé è ãåìèàòðîôèé, àðàõíîèäàëüíûõ êèñò. Áîëüøîé äàâíîñòè õðîíè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ìîãóò ñèìóëèðîâàòü íà ÌÐòîìîãðàììàõ ñóáäóðàëüíûå ãèãðîìû. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ñ òå÷åíèåì âðåìåíè êîëè÷åñòâî ðàñòâîðåííîãî â íèõ ìåòãåìîãëîáèíà ìîæåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøàòüñÿ âñëåäñòâèè åãî ðàçâåäåíèÿ, àáñîðáöèè è äàëüíåéøåãî ðàñïàäà (3). Ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Ìíåíèå îá ýôôåêòèâíîñòè ÌÐÒ â äèàãíîñòèêå îñòðûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé íåîäíîçíà÷íî, îäíè ñ÷èòàþò åãî î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûì, ñïåöèôè÷íûì è òî÷íûì (19), äðóãèå íàõîäÿò îïðåäåëåííûå îãðàíè÷åíèÿ (20). Äåëî â òîì, ÷òî ñâåæàÿ êðîâü, ñìåøàííàÿ ñ ëèêâîðîì, î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ñèãíàë íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è ìèíèìàëüíî ïîíèæàåò íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2. Îäíàêî îäíîçíà÷íî, ÷òî ÌÐÒ ãîðàçäî òî÷íåå ÊÒ âûÿâëÿåò ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ïîäîñòðîé è õðîíè÷åñêîé ñòàäèÿõ, êîãäà êðîâü èëè äàæå åå ñëåäû çà ñ÷åò íàëè÷èÿ ìåòãåìîãëîáèíà, èãðàþò ðîëü åñòåñòâåííîãî êîíòðàñòà è îáåñïå÷èâàþò âûñîêèé ñèãíàë íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è Ò2. Ïîñëå íåñêîëüêèõ ïåðåíåñåííûõ âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ èëè ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé ìîæíî íàáëþäàòü îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà â ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ìîçæå÷êà, âîêðóã ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà è â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå, ÷òî íàõîäèò ñâîå îòðàæåíèå íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 â âèäå òåìíîé êàéìû, îòäåëÿþùåé ïîâåðõíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà îò ëèêâîðíûõ öèñòåðí.  ëèòåðàòóðå ýòî ïîçäíåå ïðîÿâëåíèå ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé ïîëó÷èëî íàçâàíèå ïîâåðõíîñòíûé ñèäåðîç (21). Èíòðàâåíòðèêóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. ÌÐÒ ïðè âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ âûÿâëÿåò êðîâü, ïðè ýòîì ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ ðàçãðàíè÷èòåëüíûé óðîâåíü ñ ëèêâîðîì. Îäíîâðåìåííî ÷àñ525
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå òî íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ âñòðå÷àþòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèå ó÷àñòêè â áàçàëüíûõ ãàíãëèÿõ è áåëîì âåùåñòâå áîëüøèõ ïîëóøàðèé, à òàêæå ïðèçíàêè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ. Äèôôóçíûå àêñîíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ. Èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿåìûå íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ ïðè äèôôóçíûõ àêñîíàëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ, çàâèñÿò îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ êðîâîèçëèÿíèé è èõ äàâíîñòè (22). Èçîáðàæåíèÿ ïî Ò1 ÷àñòî ìàëîèíôîðìàòèâíû. Íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 íàèáîëåå ÷àñòîé íàõîäêîé ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ìåëêîî÷àãîâûõ ãèïåðèíòåíñèâíûõ î÷àãîâ íà ãðàíèöå ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâà è ìîçîëèñòîì òåëå. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè èíòåíñèâíîñòü èçîáðàæåíèÿ ýòèõ î÷àãîâ ïîíèæàåòñÿ. Ïðè ìèêðîêðîâîèçëèÿíèÿõ â ìåñòàõ ïîðàæåíèÿ àêñîíîâ íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè íàëè÷èÿ äåðèâàòîâ îêèñëåíèÿ ãåìîãëîáèíà. Ìíîæåñòâåííûå ó÷àñòêè ïîíèæåíèÿ ñèãíàëà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 è ñ èñïîëüçîâàíèåì ãðàäèåíòíîãî ýõî ìîãóò íàáëþäàòüñÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ïîñëå òðàâìû. Óøèáû ãîëîâíîãî ìîçãà. ÌÐÒ ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûì ìåòîäîì â âûÿâëåíèè êîðêîâûõ êîíòóçèîííûõ î÷àãîâ, îñîáåííî â ïîäîñòðîé ñòàäèè (24, 25). Íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 âèäíû ó÷àñòêè ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Êîíòóçèîííûå î÷àãè îáû÷íî õàðàêòåðèçóþòñÿ ãåòåðîãåííî èçìåíåííîé èíòåíñèâíîñòüþ ñèãíàëà íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 è íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 çà ñ÷åò íàëè÷èÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ ó÷àñòêîâ (ðèñ. 2013).  çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé, ïðèçíàêîâ îòåêà ìîçãà, à òàêæå êîëè÷åñòâà èçëèâøåéñÿ êðîâè âûäåëÿþò òðè âèäà î÷àãîâ óøèáà ìîçãà (2).
Á
Â
À
Ðèñ. 2013. Êîíòóçèîííûå î÷àãè ñïðàâà ïî ìåõàíèçìó óäàðà, ñëåâà ïî ìåõàíèçìó ïðîòèâîóäàðà. À àêñèàëüíàÿ ÌÐòîìîãðàììà â ðåæèìå Ò2, â ïðàâîé âèñî÷íîé äîëå íàä ïèðàìèäêîé îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé ó÷àñòîê ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè ãåòåðîãåííîé ñòðóêòóðû, ñëåâà íåáîëüøîé êîðòèêàëüíî-ñóáêîðòèêàëüíûé î÷àã óøèáà. Á,  îïèñàííûå êîíòóçèîííûå î÷àãè íà àêñèàëüíîé è ôðîíòàëüíîé òîìîãðàììàõ ïî Ò1.
526
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ïðè óøèáå ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé ó÷àñòîê â âèäå îãðàíè÷åííîé çîíû îòåêà, êîòîðûé áûñòðî ïîäâåðãàåòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ áåç îñòàòî÷íûõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé. Óøèáû ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè ïðè ÌÐÒ âûÿâëÿþòñÿ â âèäå î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ãåòåðîãåííîé èëè ãîìîãåííîé ñòðóêòóðû, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ îñîáåí-
íîñòÿìè êðîâîèçëèÿíèé â çîíå óøèáà è èõ äàâíîñòüþ, è îòðàæàåò ñèòóàöèþ ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ ìîçãîâîé òêàíè áåç ãðóáîé åå äåñòðóêöèè (ðèñ. 2014). Óøèáû ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ñîäåðæàò ìîçãîâîé äåòðèò, èçëèâøóþñÿ êðîâü è îòå÷íóþ æèäêîñòü, è âûãëÿäÿò íà ÌÐÒ çíà÷èòåëüíî áîëåå ãåòåðîãåííûìè (ðèñ. 2015).  äèíàìèêå ñòðóêòóðà èõ ñòàíî-
À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 2014. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè. À, Á (Ò2) â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ïðàâîé ëîáíîé äîëè îïðåäåëÿåòñÿ ó÷àñòîê ãåòåðîãåííîãî ïîâûøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Â, à (Ò1) áîëåå ëîêàëüíûå ãèïåðèíòåíñèâíûå ó÷àñòêè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ.
527
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
À
Â
Á
âèòñÿ áîëåå îäíîðîäíîé. Îáúåìíûé ýôôåêò ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà ðåãðåññèðóåò ìåäëåííåå, óêàçûâàÿ íà ñóùåñòâîâàíèå â î÷àãå óøèáà íåðàññîñàâøåéñÿ ðàçìîçæåííîé òêàíè è ñãóñòêîâ êðîâè. Èñ÷åçíîâåíèå îáúåìíîãî ýôôåêòà ê 3040 ñóò ïîñëå òðàâìû ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàññàñûâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà è ôîðìèðîâàíèè íà åãî ìåñòå çîí àòðîôèè è êèñòîçíûõ ïîëîñòåé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ðàçðåøåíèè î÷àãîâ óøèáà è âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì èçìåíåíèÿ íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ íàáëþäàþòñÿ ãîðàçäî äîëüøå, ÷åì ïðè ÊÒ (23).
20.4. ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈß È ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
Ðèñ. 2015. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè ñî ìíîæåñòâåííûìè î÷àãàìè ðàçìîçæåíèÿ. À àêñèàëüíàÿ ÌÐ òîìîãðàììà ïî Ò2, Á àêñèàëüíàÿ ïî Ò1 è  ôðîíòàëüíûå ïî Ò1. Âèäíû êðóïíûå î÷àãè ðàçìîçæåíèÿ â ïðàâîé ëîáíîé äîëå, òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëÿõ ñ äâóõ ñòîðîí. Íà òîìîãðàììå ïî Ò2 öåíòðàëüíûå ó÷àñòêè î÷àãîâ ðàçìîçæåíèÿ âèäíû ãèïîèíòåíñèâíûìè, ÷òî îáóñëîâëåíî ïðèñóòñòâèåì äèîêñèãåìîãëîáèíà. Íà òîìîãðàììàõ ïî Ò1 òå æå ó÷àñòêè âèäíû ãèïåðèíòåíñèâíûìè çà ñ÷åò îäíîâðåìåííîãî ïðèñóòñòâèÿ ìåòãåìîãëîáèíà. Íà ôðîíòàëüíîé òîìîãðàììå îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåëîì òåìåííîé êîñòè.
528
Ðîëü ÌÐÒ â äèàãíîñòèêå îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èñêëþ÷èòåëüíî âåëèêà, îäíàêî îíà íå ìåíåå çíà÷èìà è ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ×ÌÒ.  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà è ñòåïåíè òÿæåñòè ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû âûÿâëÿþò äèôôóçíûå è î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè íà ÌÐÒ ïðåäñòàâëåíû íåáîëüøèìè çîíàìè èçìåíåíèÿ ÌÐ-ñèãíàëà â êîðå èëè ïðèëåæàùåì áåëîì âåùåñòâå, ÷àùå ëîáíî-áàçàëüíî-âèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè, îòðàæàÿ ëîêàëüíîå ðàçðåæåíèå ñîñóäèñòîé ñåòè è ÷àñòè÷íóþ äåìèåëèíèçàöèþ ó÷àñòêà ìîçãà. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ëîêàëüíûìè èçìåíåíèÿìè
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû (îò 2,5 äî 4,5 ñì â äèàìåòðå) ñ äîñòàòî÷íî ÷åòêèìè êîíòóðàìè, ïîâûøåííûì ñèãíàëîì íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 è ïîíèæåííûì èëè ñëàáîèçìåíåííûì íà Ò1 â êîðå è ïðèëåæàùåì áåëîì âåùåñòâå ëîáíîé, âèñî÷íîé äîëè, çàíèìàÿ ÷àñòü èëè âåñü åå ïîëþñ, äîñòèãàÿ íåðåäêî ïåðåäíèõ èëè íèæíèõ ðîãîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (ðèñ. 2016). Îíè îòðàæàþò íàëè÷èå ãëèàëüíûõ èëè íåãðóáûõ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûõ èçìåíåíèé è êèñòîçíûõ ïîëîñòåé. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóþòñÿ îáøèðíûìè çîíàìè (ñâûøå 4,5 ñì â äèàìåòðå) íåðàâíîìåðíîãî ïîíèæåíèÿ ïëîòíîñòè è èçìåíåíèÿ ÌÐ ñèãíàëà çà ñ÷åò íàëè÷èÿ âûðàæåííûõ ãëèàëüíûõ ðóáöîâ è ïîëîñòåé ñ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûìè ñòåíêàìè â çîíå àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà (ðèñ. 2017). Ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëèâàþò äåôîðìàöèþ ìîçãà ñ ïîäòÿãèâàíèåì ïðèëåãàþùåãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Âîçìîæíû âíóòðèìîçãîâûå êèñòû ñ ïëîòíîñòüþ è ÌÐ-õàðàêòåðèñòèêàìè ëèêâîðà, îñîáåííî ïðè ñîîáùåíèè èõ ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì èëè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìîé. Ðàçìåðû ïîðýíöåôàëèé ìîãóò âàðüèðîâàòü â øèðîêèõ ïðåäåëàõ. Àòðîôè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Àòðîôè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ õàðàêòåðèçóåòñÿ îäíîâðåìåííûì è îáû÷íî ñèììåòðè÷íûì óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâ ìîçãà, êîíâåêñèòàëüíûõ
À
ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ, à òàêæå áàçàëüíûõ öèñòåðí ïðè îòñóòñòâèè ïåðèâåíòðèêóëÿðíîãî îòåêà. Âûðàæåííîñòü ìîæåò âàðüèðîâàòü îò ëåãêîé äî î÷åíü çíà÷èòåëüíîé. Àêòèâíàÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ãèäðîöåôàëèÿ. ÌÐ-òîìîãðàôèÿ âåñüìà äåìîíñòðàòèâíà â ðàñïîçíàâàíèè òàêîãî ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ êàê íîðìîòåíçèâíàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.  ðåæèìàõ ñêàíèðîâàíèÿ ïî Ò1 è Ò2 îáíàðóæèâàåòñÿ âåíòðèêóëîìåãàëèÿ ñî ñãëàæåííûìè êîíòóðàìè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Ïðè ýòîì õàðàêòåðíî áàëëîíîîáðàçíîå ðàñøèðåíèå`ïåðåäíèõ ðîãîâ è øàðîîáðàçíîå òðåòüåãî æåëóäî÷êà. Êîíâåêñèòàëüíûå ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà ñäàâëåíû. Áåññïîðíûì ïðèçíàêîì íîðìîòåíçèâíîé ãèäðîöåôàëèè â àêòèâíîé ôàçå ÿâëÿåòñÿ ïåðèUâåíòðèUêóëÿðíûé îòåêl êîUòîðûé ëó÷øå âûÿâUëÿåòñÿ íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2 (ðèñ. 2018). Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû îáû÷íî õîðîøî âèçóàëèçèðóþòñÿ íà ÌÐÒ. Îäíàêî äëÿ èõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ äðóãîé ñõîäíîé ïàòîëîãèåé ïîðîé òðåáóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ (îìíèñêàí, ìàãíåâèñò), êîòîðîå âûÿâëÿåò õàðàêòåðíûé ñèìïòîì îòãðàíè÷åííîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà âûðàæåííîå íàêîïëåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â êàïñóëå â âèäå îêðóãëîé ïîëîñêè ãèïåðèíòåíñèâíîãî ñèãíàëà, îêðóæàþùåé ãèïîèíòåíñèâíóþ öåíòðàëüíóþ çîíó (ðèñ. 2019).
Á
Ðèñ. 2016. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ñïàå÷íî-àòðîôè÷åñêèé ïðîöåññ. Àêñèàëüíûå ÌÐ-òîìîãðàììû À (Ò2), Á (Ò1).  ïîëþñå ëåâîé ëîáíîé äîëè íà ìåñòå î÷àãà óøèáà èìååòñÿ ëîêàëüíûé ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêèé ïðîöåññ ñ ïîäòÿãèâàíèåì ãîìîëàòåðàëüíîãî ïåðåäíåãî ðîãà.
529
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
Ðèñ. 2017. Äèíàìèêà ôîðìèðîâàíèÿ î÷àãîâûõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ èçìåíåíèé òÿæåëîé ñòåïåíè ó ïîñòðàäàâøåãî, îïåðèðîâàííîãî ïî ïîâîäó îáøèðíîãî î÷àãà ðàçìîçæåíèÿ â ïðàâîé ëîáíîé äîëå. Ñåðèè àêñèàëüíûõ òîìîãðàìì â ðåæèìå Ò1. Âåðõíèé ðÿä ñïóñòÿ 25 äíåé ïîñëå ×ÌÒ è 21 äåíü ïîñëå îïåðàöèè. Ñðåäíèé ðÿä ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå ×ÌÒ. Íèæíèé ðÿä ÷åðåç 4,5 ìåñ ïîñëå ×ÌÒ.  ïðàâîé ëîáíîé äîëå îáøèðíàÿ çîíà ðóáöîâî-àòðîôè÷åñêîãî è êèñòîçíîãî ïðîöåññà íà ôîíå äèôôóçíîé àòðîôèè ãîëîâíîãî ìîçãà.
530
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
À
Á
Â
Ã
Ðèñ. 2018. Òèïè÷íàÿ êàðòèíà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé íîðìîòåíçèâíîé ãèäðîöåôàëèè. À, Á (Ò1), Â, à (Ò2). Ïåðèâåíòðèêóëÿðíûé îòåê ãîðàçäî ÿð÷å ïðîÿâëÿåòñÿ íà òîìîãðàììàõ ïî Ò2.
531
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
À
Á
 Ëèòåðàòóðà
Ðèñ. 2019. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ ïðàâîé ëîáíîé äîëè. Íà àêñèàëüíûõ ÌÐ-òîìîãðàììàõ â ðåæèìå Ò2 (À), Ò1 (Á) è Ò1 ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì (Â) âèäíî îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ñ îáøèðíîé çîíîé ïåðèôåðè÷åñêîãî îòåêà. Èíòåíñèâíîå êîíòðàñòèðîâàíèå êàïñóëû ïîñëå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ Îìíèñêàíà õàðàêòåðíûé ïðèçíàê àáñöåññà.
532
1. Êîíîâàëîâ À.Í., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïðîíèí È.Í. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â íåéðîõèðóðãèè. Âèäàð, Ìîñêâà, 1997. 2. Êîíîâàëîâ À.Í.. Ëèõòåðìàí Ë.Á.. Ïîòàïîâ À. Íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ, ñïðàâî÷íèê. ÈÏÖ «ÂÀÇÀÐ-ÔÅÐÐλ, Ìîñêâà, 1994. 3. Áàá÷èí À.È., Êîíäàêîâ Å.Í., Çîòîâ Þ.Â. Òðàâìàòè÷åñêèå ñóáäóðàëüíûå ãèäðîìû. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1995. 4. Osborn A. Neuroradiology, Mosby, 1994. 5. Yock D. Vfgnetic reonance imaging of CNS diseases, Mosby, 1995. 6. Stark D., Bradley W. Magnetic resonance imaging, Mosby, 1992. 7. Hayman L.A., Pagani J.J., Kirkpartric J.B.: Pathophysiology of acute intracerebral and subarahnoid hemorrage: applications to MR imaging, AJNR 10: 457461, 1989. 8. Blackmore C.C., Francis C.W., Bryant R.G. et al: Magnetic resonance imaging of blood and cells in vitro, Invest. Radiol 25: 13161324, 1990. 9. Williams K.D., Drayar B.P., Bird CR: Magnetic resonance: the diagnosis of intracerebral hematoma, BNI Quarterly 5: 1627, 1989. 10. Hayman L.A., Taber K.H., Ford J.J.: Mechanisms of MR signal alteration by acute intracerebral blood: old concepts and new theories AJNR 12: 899907, 1991. 11. Chin H.Y., Taber K.H., Hayman L.A. et al: Temporal changes in red blood cell hydration: application to MRI of hemorrage, Neuroradiology 33: 7981, 1991. 12. Thulborn K.R., Sorensen A.G., Kowall N.W. et al: The role of ferritin and hemosidrin in the MR appearence of cerebral hemorrage: a histopathologic biochemical study in rats, AJNR 11: 291297, 1990. 13. Zyed A., Hayman L.A., Brryan R.N.: MR imaging of intracerebral blood: diversity of the temporal pattern at 0.5 and 1.0t, AJNR 12: 469474, 1991.
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû 14. Gomori J.M., Grossman R.I.: Mechanisms responsible for the MR appiarence and evolution of intracranial hemorrage, Radiographics 8: 427440, 1988. 15. Janric P.A., Hackney D.B., Grossman R.I., Asacura T.: MR imaging of various oxidation states of intracellular and extracellular hemoglobin, AJNR 12: 891897, 1991. 16. Thulborn K.R., Atlas S.W.: intracranial hemorrhage. In SW Atlas, editor: Magnetic resonance imaging of the brain and spine, pp 175222, New York, Raven Press, 1991. 17. Wilms G., Marshal G., Geusens E.: Isodense subdural hematomas on CT: MR findings Neuroradiol 34: 497 499, 1992. 18. Fobben E.S., Grossman R., Atlas S.W.: MR characteristics of subdural hematoma and hygroma at 1.5 T, AJNR 10: 687693, 1989. 19. Ogawa T., Inugami A., Shimosegawa E. et al: Subarahnid hemorrage: evaluation with MR imaging, Radiol 186: 345351, 1993.
20. Atlas S.W.: MR imaging is highly sensetive for acute subarahnoid hemorrhage...Not! Radiol 186: 319332, 1993. 21. Bracchi M., Savoiardo M., Triulzi F. et al: Superficial siderosis of the CNS: MR diagnosis and clinical findings, AJNR 14: 227236, 1993. 22. Gentry L.R., Head trauma In S.W. Atlas, editor; Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine, pp 439466Raven Press/New York 1991. 23. Hesselink J.R., Dowd C.F., Healy M.E. et al MR imaging of brain contusions: a comparative studu with CT AJNR 9: 269278, 1988. 24. Gentry L.R., Gordersky J.C., Thompson B., Dunn V.D.: Prospective comparative study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma, AJNR 9: 91100, 1988. 25. Kelly A.B., Zimmerman R.D., Snow R.B. et al: Head trauma: comparision of MR and CT experience in 100 patients, AJNR 9: 699708, 1988.
533
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå
21 ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
Ñîâðåìåííûå ìåòîäû âèçóàëèçàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà (ÊÒ, ÌÐÒ) îñíîâà äèàãíîñòèêè ×ÌÒ. Îäíàêî ýòî íå îòìåíÿåò ïîðîé âîçíèêàþùóþ íåîáõîäèìîñòü â öåëÿõ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è îáúåìà ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé èñïîëüçîâàíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ó ïîñòðàäàâøèõ ñ íåéðîòðàâìîé, â òîì ÷èñëå õèðóðãè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé. Èõ ðàçóìíîå è öåëåíàïðàâëåííîå ïðîâåäåíèå ÷àñòî ïîçâîëÿåò áûñòðî ïîëó÷èòü äîñòîâåðíóþ èíôîðìàöèþ î îñîáåííîñòÿõ ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ïðè íåîáõîäèìîñòè ðåøèòü âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, åãî îáúåìå è õàðàêòåðå. Îäíàêî ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ìîãóò ïîðîé ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçëè÷íûìè îñëîæíåíèÿìè. Ïîýòîìó ïðè ðåøåíèè îá èõ èñïîëüçîâàíèè íå ñëåäóåò çàáûâàòü ïîëîæåíèå Í.Í. Áóðäåíêî «íåäîïóñòèìî, ÷òîáû äèàãíîñòè÷åñêîå ìåðîïðèÿòèå áûëî îïàñíåå ñàìîãî çàáîëåâàíèÿ». Ó÷èòûâàÿ èíâàçèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè, îíà äîëæíà ïðîâîäèòñÿ ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè è ïåäàíòè÷íûì âûïîëíåíèåì âñåõ òåõíè÷åñêèõ äåòàëåé ìàíèïóëÿöèé.
21.1. ËÞÌÁÀËÜÍÀß ÏÓÍÊÖÈß Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ èëè ïîÿñíè÷íûé ïðîêîë (ËÏ) íàèáîëåå ÷àñòàÿ âðà÷åáíàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ, ïðåäíàçíà÷åííàÿ äëÿ èçâëå÷åíèÿ ÖÑÆ è/èëè ââåäåíèÿ â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ñïèííîãî ìîçãà ëåêàðñòâåííûõ, à òàêæå êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ. Ïîêàçàíèÿ: ñ äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ ËÏ ïðîâîäÿò äëÿ èçìåðåíèÿ ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ, èññëåäîâàíèÿ ïðîõîäèìîñòè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ñïèííîãî ìîçãà, îïðåäåëåíèÿ öâåòà, ïðîçðà÷íîñòè è ñîñòàâà ÖÑÆ. ËÏ ïîçâîëÿåò íàèáîëåå òî÷íî, ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè, 534
ðàñïîçíàòü òðàâìàòè÷åñêîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå è ñòåïåíü åãî âûðàæåííîñòè, âûÿâëÿòü ðåàêöèè îáîëî÷åê ìîçãà íà ×ÌÒ, îáíàðóæèâàòü âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ×ÌÒ. Ïî âåëè÷èíå äàâëåíèÿ ÖÑÆ â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå ñïèííîãî ìîçãà ìîæíî ïðåäïîëîæèòåëüíî ñóäèòü î Â×Ä (íîðìà 100200 ìì âîä. ñò). Ïî èçìåíåíèþ äàâëåíèÿ ïðè ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ ïðîáàõ îïðåäåëÿþò ñòåïåíü ïðîõîäèìîñòè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ñïèííîãî ìîçãà (ïîëíàÿ ïðîõîäèìîñòü, ÷àñòè÷íàÿ áëîêàäà, ïîëíàÿ áëîêàäà). Ïðè íåéðîòðàâìå ïîêàçàíèÿìè ê ïðîâåäåíèþ ËÏ ÿâëÿþòñÿ: ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ïðè óøèáàõ ãîëîâíîãî ìîçãà, ìåíèíãèòû, ìåíèíãîýíöåôàëèòû, ìèåëèòû, äðóãèå âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ èëè ïîäîçðåíèå íà íèõ, ëèêâîðåÿ, îòêðûòàÿ ãèäðîöåôàëèÿ, àðàõíîèäèò è äð., à òàêæå íåîáõîäèìîñòü ïðîâåðêè ïðîõîäèìîñòè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ñïèííîãî ìîçãà. Ê ËÏ ïðèáåãàþò, åñëè òðåáóåòñÿ ýíäîëþìáàëüíîå ââåäåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, àíòèáèîòèêîâ ïðè ãíîéíîì ìåíèíãîýíöåôàëèòå è äð.), êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ (äëÿ ìèåëî- è ýíöåôàëîãðàôèè). ËÏ ïðèìåíÿþò äëÿ óñêîðåííîé ñàíàöèè ÖÑÆ, âîññòàíîâëåíèÿ ëèêâîðîòîêà, â òîì ÷èñëå ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Îáû÷íî ïðè äèàãíîñòè÷åñêîé ËÏ èçâëåêàþò íå áîëåå 1,03,0 ìë ÖÑÆ. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Ïðè íàëè÷èè èëè ïîäîçðåíèè íà âíóòðè÷åðåïíûå òðàâìàòè÷åñêèå îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ (ãåìàòîìû, î÷àãè óøèáà ðàçìîçæåíèÿ, àáñöåññû ìîçãà è äð.) ËÏ ïðîòèâîïîêàçàíà. Ó êîìàòîçíûõ áîëüíûõ ËÏ äîïóñòèìà ëèøü â ñëó÷àå ïðåäâàðèòåëüíîãî èñêëþ÷åíèÿ äàííûõ âèäîâ òðàâìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, äëÿ ïîñëåäóþùåãî óòî÷íåíèÿ ýòèîëîãèè êîìû è åå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà (àëêîãîëüíàÿ, òðàâìàòè÷åñêàÿ, ñîñóäèñòàÿ, èíòîêñèêàöèîííàÿ, äèàáåòè÷åñêàÿ è ò.ä.). ËÏ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè íàëè÷èè ëþáûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé óùåìëåíèÿ ñòâîëà ìîçãà â òåíòîðèàëü-
Õèðóðãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû íîì èëè áîëüøîì çàòûëî÷íîì îòâåðñòèè. Ïðè ñî÷åòàííîé ×ÌÒ íåðåäêî âîçíèêàþò äîïîëíèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ËÏ: òðàâìàòè÷åñêèé øîê, ìàññèâíàÿ ïîòåðÿ êðîâè, îáøèðíûå ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ñïèíû. ËÏ íåëüçÿ äåëàòü ïðè ïðîëåæíÿõ è íàãíîèòåëüíûõ ïðîöåññàõ â ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîé îáëàñòè. Íàëè÷èå êîàãóëîïàòèè (ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ ìåíåå 50.000/mm3-<50½103 ìêë) òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ËÏ. Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ ËÏ. Íàèáîëåå ÷àñòî ËÏ ïðîâîäèòñÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà áîêó ñ íàêëîíåííîé âïåðåä ãîëîâîé, ñ ñîãíóòûìè â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ íîãàìè, ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó. Îáû÷íî ËÏ ïðîèçâîäÿò â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè L3-L4, L4-L5 è L5-S1. Îðèåíòèðóþòñÿ ïðè ýòîì íà îñòèñòûé îòðîñòîê L4, êîòîðûé ðàñïîëàãàåòñÿ íà ñåðåäèíå ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé âåðøèíû ãðåáíåé ïîäâçäîøíûõ êîñòåé. Ñòðîãî ñîáëþäàþò âñå ïðàâèëà àñåïòèêè. Ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿþò ìåñòî ïðåäïîëàãàåìîãî ïðîêîëà. Ïðåäâàðèòåëüíî, ïåðåä ïðîêîëîì, íåîáõîäèìà îáðàáîòêà êîæíûõ ïîêðîâîâ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ (èñêëþ÷àþòñÿ éîäîñîäåðæàùèå; âî èçáåæàíèå çàíîñà âìåñòå ñ èãëîé ÷àñòèö éîäà â ñóáðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî).  ìåñòå ïóíêöèè òîíêîé èãëîé ââîäÿò âíóòðèêîæíî, à çàòåì è ïîäêîæíî 35 ìë 2% ðàñòâîðà íîâîêàèíà. Íåîáõîäèìî âñåãäà ñòðåìèòñÿ óòî÷íèòü, íåò ëè ó áîëüíîãî ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíåñòåòèêó. Çàòåì ñïåöèàëüíîé èãëîé ñ ìàíäðåíîì (òîëùèíà èãëû äî 1 ìì, äëèíà 10 ñì, óãîë ñêîñà åå êîíöà 45°) ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Èãëó íàïðàâëÿþò â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè è íåñêîëüêî êâåðõó. Ïðîõîäÿò êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, æåëòóþ ñâÿçêó, ýïèäóðàëüíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó, òâåðäóþ è ïàóòèííóþ ìîçãîâûå îáîëî÷êè. Ïîñëå îùóùåíèÿ «ïðîâàëèâàíèÿ» èãëû (ïðè ïðîêîëå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè) èçâëåêàþò ìàíäðåí. Óáåäèâøèñü â ïîñòóïëåíèè ÖÑÆ, ê ïàâèëüîíó èãëû ïîäêëþ÷àþò ãðàäóèðîâàííóþ ñòåêëÿííóþ òðóáêó ñ âíóòðåííèì äèàìåòðîì 12 ìì äëÿ öèôðîâîãî èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ ÖÑÆ (ðèñ. 211). Âûâîäÿò ÖÑÆ ìåäëåííî ñ ó÷åòîì âåëè÷èíû ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ; ñêîðîñòü èñòå÷åíèÿ ëåãêî ðåãóëèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ìàíäðåíà, âñòàâëÿåìîãî â ïðîñâåò èãëû. Îñëîæíåíèÿ: ïðè ËÏ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ìåíèíãèçì, ïîçèöèîííûå ãîëîâíûå áîëè, êîðåøêîâûå áîëè, ëîêàëüíûå áîëåçíåííûå ïðîÿâëåíèÿ è ò.ä. Íàèáîëåå ãðîçíûì îñëîæíåíèåì ËÏ, ïðè âûïîëíåíèè åå ïðè ñâîåâðåìåííî íåðàñïîçíàííûõ îáúåìíûõ òðàâìàòè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, ÿâëÿåòñÿ óãðîæàþùåå äëÿ æèçíè îñòðîå ðàçâèòèå äèñëîêàöèîííîãî ñèíäðîìà, îáóñëîâëåííîå âêëèíåíèåì ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé ËÏ: 1) ñòðîãîå ñîáëþäåíèå ïîêàçàíèé è ïðîòèâîïîêàçàíèé ê åå âû
Ðèñ. 211. Ñõåìà ëþìáàëüíîé ïóíêöèè: À ïîëîæåíèå áîëüíîãî. Á ïîëîæåíèå èãëû â ëþìáàëüíîì ñàêå.
ïîëíåíèþ; 2) â äèàãíîñòè÷åñêè íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî è ïîâûøåíèè ëþìáàëüíîãî äàâëåíèÿ äëÿ àíàëèçà äîëæíî ïîñòåïåííî (ïîä ìàíäðåíîì) èçâëåêàòüñÿ ëèøü ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè (12 ìë); 3) äëÿ ËÏ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíûå èãëû ñ õîðîøî çàòî÷åííûì êîíöîì, êîíãðóýíòíûì ñ ïëîòíî ïðèëåãàþùèì ê íåìó ìàíäðåíîì. Ïîñëå ËÏ áîëüíûì îáÿçàòåëüíî íàçíà÷àþò ïîñòåëüíûé ðåæèì äî 1 ñóòîê.
21.2. ÂÅÍÒÐÈÊÓËÎÏÓÍÊÖÈß Âåíòðèêóëîïóíêöèÿ (ÂÏ) ïðîêîë áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ñ äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé öåëüþ. Ïîêàçàíèÿ: 1) äðåíèðîâàíèå ëèêâîðà è ìîíèòîðèðîâàíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðè òÿæåëîé ×ÌÒ; 2) îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ; 3) âíóòðèæåëóäî÷êîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ; 4) ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ (âåíòðèêóëèò) èññëåäîâàíèå ÖÑÆ, äðåíèðîâàíèå, ââåäåíèå íåéðîòðîïíûõ àíòèáèîòèêîâ; 5) óñòàíîâêà øóíòèðóþùèõ ñèñòåì. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: 1) Ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ñî ñäàâëåíèåì æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû («ùåëåâèäíûå» æåëóäî÷êè ïðè îòåêå ãîëîâíîãî ìîçãà); 2) íàëè÷èå îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé (âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû, î÷àãè óøèáà ðàçìîçæåíèÿ, ñîñóäèñòûå ìàëüôîðìàöèè) íà ïóòè ïðåäïîëàãàåìîãî ââåäåíèÿ êàòåòåðà; 3) êîàãóëîïàòèè (ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ ìåíåå 50.000/mm3-<50½103 ìêë). Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ ÂÏ: âàæíûì ýòàïîì ÿâëÿåòñÿ âûáîð ìåñòà ïðîâåäåíèÿ ïóíêöèè áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ. Äëÿ äëèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ ëèêâîðà, ìîíèòîðèíãà âíóòðèæåëóäî÷êîãî äàâëåíèÿ öåëåñîîáðàçíà ïóíêöèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ, ïðè óñòàíîâêå øóíòèðóþùèõ ñèñòåì íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþòñÿ çàäíèå è íèæíèå ðîãà áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ. Ïðàâàÿ ñòîðîíà ïðîâåäåíèÿ âåíòðèêóëîïóíêöèè ïðåäïî÷òèòåëüíà. Ïðîöåäóðà ïðîâîäèòñÿ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé (â ìåñòå ïðîåêöèè êîæíîãî ðàçðåçà âûïîëíÿåòñÿ ïîñëîéíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ðàñòâîðàìè 535
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ 0,52,0% ð-ð íîâîêàèíà, 1% ð-ð ëèäîêàèíà è äð). Öåëåñîîáðàçíî äîïîëíåíèå ìåñòíîé àíåñòåçèè ïîòåíöèðîâàííûì îáåçáîëèâàíèåì (âíóòðèâåííûå àíåñòåòèêè êðàòêîâðåìåííîãî äåéñòâèÿ êåòàëàð 4,08,0 ìã/êã, äèïðèâàí 2,02,5 ìã/ìë) â ñëó÷àÿõ âîçáóæäåíèÿ è äâèãàòåëüíîãî áåñïîêîéñòâà. Îáùåå îáåçáîëèâàíèå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî ó äåòåé, ó áîëüíûõ ñ ïñèõè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, ÷àñòûìè ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè, ðÿäå ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå ïðè ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ìåñòíûì àíåñòåòèêàì è íåêîòîðûõ äðóãèõ ñèòóàöèÿõ. ÂÏ ïåðåäíèõ ðîãîâ ïðîâîäèòñÿ â òî÷êå Êîõåðà (1,02,0 ñì. êïåðåäè îò êîðîíàðíîãî øâà è 3,5 4,0 ñì îò ñðåäíåé ëèíèè) ïðîèçâîäÿò ëèíåéíûé ðàçðåç ìÿãêèõ òêàíåé ïàðàëëåëüíî ñðåäíåé ëèíèè 2,03,0 ñì., â ïðîåêöèîííîé òî÷êå íàêëàäûâàþò ôðåçåâîå îòâåðñòèå, óäàëÿþòñÿ îñòàòêè âíóòðåííåé êîñòíîé ïëàñòèíêè, ãåìîñòàç ñ èñïîëüçîâàíèåì âîñêà, òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé êîàãóëÿöèè âñêðûâàåòñÿ êðåñòîîáðàçíî, ïîäëåæàùèå ìÿãêàÿ è ïàóòèííàÿ îáîëî÷êè êîàãóëèðóþòñÿ (ðèñ. 212). À
Á
Ðèñ. 212. Ñõåìà ïóíêöèè ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà: À òî÷êà Êîõåðà; Á ïîëîæåíèå êàíþëè â ïåðåäíåì ðîãå.
Äëÿ âåíòðèêóëîïóíêöèè ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ìÿãêèå êàòåòåðû èç ñèëèêîíà ñ ìàíäðåíîì. Âåíòðèêóëÿðíûé êàòåòåð ââîäèòñÿ âðàùàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ïåðïåíäèêóëÿðíî ïîâåðõíîñòè ìîçãà â íàïðàâëåíèè âîîáðàæàåìîé ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íàðóæíûå ñëóõîâûå ïðîõîäû. Îùóùåíèå «ïðîâàëèâàíèÿ» ïðè ïîïàäàíèè â æåëóäî÷åê îáû÷íî äîñòèãàåòñÿ íà ãëóáèíå 4,55,5 ñì (ïðè íåóäà÷íîé ïóíêöèè äîïóñêàåòñÿ íå áîëåå òðåõ ïîïûòîê). Ïðè íåîáõîäèìîñòè âåíòðèêóëîñòîìèè êàòåòåð äîïîëíèòåëüíî ââîäèòñÿ â ïðîñâåò æåëóäî÷êà íà 3,0 5,0 ñì. Äèñòàëüíàÿ åãî ÷àñòü ïðîâîäèòñÿ â ïîäêîæíîì òîííåëå è âûâîäèòñÿ ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó íà îòäàëåíèè 1015 ñì îò ðàíû. Ýòî çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ðèñê âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé, îñîáåííî ïðè äëèòåëüíîì äðåíèðîâàíèè ëèêâîðà è ìîíèòîðèðîâàíèè åãî äàâëåíèÿ. 536
ÂÏ çàäíèõ ðîãîâ ïðîâîäèòñÿ èç ôðåçåâîãî îòâåðñòèÿ â òî÷êå Äåíäè (3,04,0 ñì âûøå çàòûëî÷íîãî áóãðà è 2,03,0 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåé ëèíèè) (ðèñ. 213). Êàíþëþ îðèåíòèðóþò íà íàðóæíûé óãîë ãëàçíèöû ýòîé æå ñòîðîíû. Ãëóáèíà ïóíêöèè îáû÷íî 5,06,0 ñì. À
Á
Ðèñ. 213. Ñõåìà ïóíêöèè çàäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà: À òî÷êà Äåíäè; Á ïîëîæåíèå êàíþëè â çàäíåì ðîãå.
ÂÏ íèæíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà ïðîâîäÿò èç òî÷êè (2,53,0 ñì âûøå è 2,53,0 ñì êçàäè îò íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Äâèæåíèå êàòåòåðà ñòðîãî ïåðïåíäèêóëÿðíî ïîâåðõíîñòè ìîçãà. Ãëóáèíà ïóíêöèè îáû÷íî äî 4,04,5 ñì. Ê âîçìîæíûì îñëîæíåíèÿì ÂÏ (òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè, êîàãóëîïàòèÿ è äð.) ñëåäóåò îòíåñòè: ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ñ ôîðìèðîâàíèåì îáîëî÷å÷íûõ, âíóòðèìîçãîâûõ è âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ êðîâîèçëèÿíèé.
21.3. ÔÐÅÇÅÂÛÅ ÎÒÂÅÐÑÒÈß Íàëîæåíèå ïîèñêîâûõ ôðåçåâûõ îòâåðñòèé (ÔÎ) ìåòîä õèðóðãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì áûë ïðåäëîæåí Krönlein â 1895 ãîäó. Îí ðåêîìåíäîâàë äåëàòü îòâåðñòèÿ äëÿ îáíàðóæåíèÿ ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì â ìåñòàõ íàèáîëåå ÷àñòîãî èõ ðàñïîëîæåíèÿ ñîîòâåòñòâåííî ïðîåêöèÿì âåòâåé ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè.  ïîñëåäóþùåì ìíîãèå àâòîðû ïðåäëîæèëè ñâîè ñõåìû íàëîæåíèÿ ÔÎ äëÿ âûÿâëåíèÿ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì (3, 4, 79, 1114, 16, 17). Îíè ïðåäóñìàòðèâàþò âîçìîæíîñòü ðåâèçèè íàä- è ïîäîáîëî÷å÷íîãî ïðîñòðàíñòâà íå òîëüêî â âèñî÷íîé, íî è â òåìåííîé, ëîáíîé è ïàðàñàãèòòàëüíîé îáëàñòÿõ, â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðåäëàãàåò íàêëàäûâàòü ïî 35 ÔÎ, ñíà÷àëà ñ îäíîé ñòîðîíû, à çàòåì, ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ, ñ äðóãîé. Ïîêàçàíèÿ: ÔÎ â äèàãíîñòè÷åñêèõ öåëÿõ ïîêàçàíû ïðè íåâîçìîæíîñòè äîîïåðàöèîííîé âåðè-
Õèðóðãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ôèêàöèè ïðè÷èí ïðåäïîëàãàåìîãî òðàâìàòè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà äðóãèìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ (êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, êàðîòèäíàÿ àíãèîãðàôèÿ è äð). Íàëîæåíèå äèàãíîñòè÷åñêèõ ÔÎ ïðîèçâîäÿò ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, óêàçûâàþùèõ íà õàðàêòåð è ëîêàëèçàöèþ êîìïðèìèðóþùèõ ìîçã ñóáñòðàòîâ. Ïðè îòñóòñòâèè ÷åòêèõ óêàçàíèé íà ëàòåðàëèçàöèþ è äîëåâîå ðàñïîëîæåíèå ïðåäïîëàãàåìûõ îáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì ïîèñêîâûå îòâåðñòèÿ íàêëàäûâàþò ïîñëåäîâàòåëüíî â òèïè÷íûõ ìåñòàõ èõ ëîêàëèçàöèè (âèñî÷íàÿ, ëîáíî-âèñî÷íàÿ è òåìåííî-âèñî÷íàÿ îáëàñòè) ñíà÷àëà ñ îäíîé ñòîðîíû, à ïðè íåãàòèâíûõ ðåçóëüòàòàõ è ñîîòâåòñòâóþùèõ êëèíè÷åñêèõ è èíòðàîïåðàöèîííûõ ïîêàçàòåëÿõ è ñ äðóãîé ñòîðîíû. Ýëåìåíòû àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ïðè ýòîì àíàëîãè÷íû ïðåäñòàâëåííûì â ðàçäåëå âåíòðèêóëîïóíêöèé. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ: ïåðâîíà÷àëüíî îáû÷íî íàêëàäûâàåòñÿ ÔÎ â îáëàñòè ÷åøóè âèñî÷íîé êîñòè (â îáëàñòè ïðîåêöèè ñðåäíåé îáîëî÷å÷íîé àðòåðèè), ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ìåñòó íàèáîëåå ÷àñòîé ëîêàëèçàöèèè âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì. Íà÷àëî ðàçðåçà ìÿãêèõ òêàíåé ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïåðïåíäèêóëÿðíî ñêóëîâîé äóãå íà ðàññòîÿíèè 1,01,5 ñì êïåðåäè îò óøíîé ðàêîâèíû, ñ ïîñëåäóþùèì äóãîîáðàçíûì ïîâîðîòîì åãî ê òåìåííîìó áóãðó. Ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ ðèñê ïîâðåæäåíèÿ âåòâåé ëèöåâîãî íåðâà è ïåðåäíåé âåòâè ïîâåðõíîñòíîé âèñî÷íîé àðòåðèè. Äëèíà ðàçðåçà 3,04,0 ñì (ðèñ. 214, 215).
Ðèñ. 214. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü íàëîæåíèÿ ôðåçåâûõ îòâåðñòèé.
 ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè äàëåå íàêëàäûâàåòñÿ ÔÎ â ëîáíîé è òåìåííîé îáëàñòÿõ.  öåëÿõ ýêîíîìèè âðåìåíè äîïóñòèìî ïðîâåäåíèå ðàçðåçà ìÿãêèõ òêàíåé ÷åðåç âñå ñëîè äî êîñòè, ñ îòñåïàðîâêîé ìÿãêèõ òêàíåé ðàñïàòîðîì, óñòàíîâêîé ðàíîðàñøèðèòåëÿ è íàëîæåíèåì ÔÎ. Ïðè íàëîæåíèè ÔÎ îñîáî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàïðàâëåíèå êîæíûõ ðàçðåçîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïðè íåîáõîäèìîñòè ñôîðìèðîâàòü êîæíî-ìûøå÷íîàïîíåâðîòè÷åñêèé ëîñêóò äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîñòíîïëàñòè÷åñêîé òðåïàíàöèè â ñëó÷àå åå íåîáõîäèìîñòè (ðèñ. 214).
Ðèñ. 215. Ôðåçåâîå îòâåðñòèå.
Ïðè êëèíè÷åñêè îáîñíîâàííûõ ïîäîçðåíèÿõ íà ãåìàòîìó çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ÔÎ íàêëàäûâàþò â îáëàñòè çàòûëî÷íîé êîñòè íèæå ïîïåðå÷íîãî ñèíóñà, îòñòóïÿ 23 ñì êíèçó îò âåðõíåé âûéíîé ëèíèè è â ñòîðîíó îò ñðåäíåé ëèíèè 1,02,0 ñì ñ îäíîé èëè ñ äâóõ ñòîðîí. Ïðè îñìîòðå ÷åðåç ÔÎ îáðàùàþò âíèìàíèå íà öåëîñòíîñòü ÒÌÎ, åå öâåò, íàïðÿæåííîñòü, ïåðåäà÷ó ïóëüñàöèè ìîçãà. Ïðè îáíàðóæåíèè ýïèäóðàëüíîãî ñêîïëåíèÿ ñãóñòêîâ êðîâè îñóùåñòâëÿþò ðåâèçèþ äëÿ óòî÷íåíèÿ ðàçìåðîâ êðîâîèçëèÿíèÿ, âûáîðà ìåòîäà è ìåñòà òðåïàíàöèè ÷åðåïà. Äëÿ ýòîãî äîïóñòèìî ðàñøèðåíèå ÔÎ êóñà÷êàìè äî 2,03,0 ñì â äèàìåòðå. Ïðè îòñóòñòâèè êðîâè íàä òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé è íåâûÿâëåíèè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû ðåâèçóþò ïðèëåæàùèå ó÷àñòêè ýïèäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, îñîáåííî òùàòåëüíî âáëèçè êîñòíûõ òðåùèí, ïåðåñåêàþùèõ ïðîåêöèè ñîñóäèñòûõ áîðîçä ÷åðåïà. Ïðåäïîëîæåíèå î íàëè÷èè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû îñíîâûâàåòñÿ ïî ñèíþøíîìó îòòåíêó ÒÌÎ, âûïÿ÷èâàíèþ åå â ÔÎ, îòñóòñòâèþ ïóëüñàöèè îáîëî÷êè. Èñòå÷åíèå òåìíîé êðîâè ïîñëå âñêðûòèÿ ÒÌÎ, îáû÷íî ïîä ïîâûøåííûì äàâëåíèåì, ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç è îáåñïå÷èâàåò ñíèæåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå ÷àñòè÷íîãî îïîðîæíåíèÿ ãåìàòîìû. Ïîêàçàíèÿ ê äèàãíîñòè÷åñêîìó âñêðûòèþ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñîõðàíÿþòñÿ äàæå ïðè îòñóòñòâèè èçìåíåíèÿ öâåòà åå ïîâåðõíîñòè, ò.ê. ãåìàòîìà ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ çà ïðåäåëàìè ÔÎ è äëÿ åå âûÿâëåíèÿ íåîáõîäèìà ðåâèçèÿ äîñòóïíûõ îòäåëîâ ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Âñêðûòèå ÒÌÎ íà ó÷àñòêå ÔÎ òàêæå ñïîñîáñòâóåò îáíàðóæåíèþ ñóáäóðàëüíûõ ãèãðîì, ìàëî èçìåíÿþùèõ âíåøíå ïîâåðõíîñòü ÒÌÎ. Ðåçêàÿ íàïðÿæåííîñòü îáîëî÷êè â çîíå ÔÎ, ïðîëàáèðîâàíèå êîðû ìîçãà íà ó÷àñòêå åå ðàññå÷åíèÿ, îòñóòñòâèå ïóëüñàöèè ìîçãà, ïîâûøåííàÿ áëåäíîñòü åãî âåùåñòâà çàñòàâëÿþò ïîäîçðåâàòü íàëè÷èå åãî êîìïðåññèè è äèñëîêàöèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ðåâèçèÿ ïðèëåæàùèõ ó÷àñòêîâ ïîäîáîëî÷å÷íîãî ïðîñòðàíñòâà òðóäíî îñóùåñòâèìà.  ñâÿçè ñ íåîá537
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå õîäèìîñòüþ íåîòëîæíîãî âûÿâëåíèÿ è óñòðàíåíèÿ ñóáñòðàòîâ êîìïðåññèè ìîçãà ïîñëåäîâàòåëüíî íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå ÔÎ íàä äðóãèìè ó÷àñòêàìè ìîçãà èëè, ñ ó÷åòîì êëèíèêè äàííûõ äîîïåðàöèîííûõ è èíòðàîïåðàöèîííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, ïðîâîäÿò ýíöåôàëîïóíêöèþ è/èëè îñóùåñòâëÿþò øèðîêóþ òðåïàíàöèþ ñ ðåâèçèåé äîñòóïíûõ îòäåëîâ âíóòðè÷åðåïíîãî ïðîñòðàíñòâà è ìîçãà. Àäåêâàòíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ìîçãà è åãî îáîëî÷åê ÷åðåç ÔÎ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âåðèôèêàöèè íå òîëüêî òðàâìàòè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ×ÌÒ, íî è â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ, ìîçãîâîé ïàòîëîãèè èíîãî, ÷àùå íåóòî÷íåííîãî äî îïåðàöèè ãåíåçà (ýìïèåìû, ìåíèíãîýíöåôàëèòû, íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ è äð.). Íåñîìíåííî âàæíûì è íàñòîÿòåëüíî íåîáõîäèìûì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ ÷åðåç ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ, ïîçâîëÿþùåãî â ïðîöåññå õèðóðãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè óòî÷íÿòü ëîêàëèçàöèþ òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé, öåëåíàïðàâëåííî ïðîâîäèòü ìàíèïóëÿöèè, ñâÿçàííûå ñ ïóíêöèåé è óäàëåíèåì âíóòðèìîçãîâûõ ãåìàòîì, àáñöåññîâ è ò.ä. (1, 2, 10).
21.4. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÀß ÝÍÄÎÊÐÀÍÈÎÑÊÎÏÈß 21.4.1. Ìåòîäè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè Ýíäîêðàíèîñêîïèÿ (ÝÊÑ) ñïîñîá äîñòóïà â ïîëîñòü ÷åðåïà è îáçîðà èíòðàêðàíèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà çà ïðåäåëàìè ïðÿìîé âèäèìîñòè ÷åðåç òðåôèíàöèîííîå îòâåðñòèå ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïîâ. Íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå è ðàñïðîñòðàíåíèå ìåòîäîâ êîìïüþòåðèçèðîâàííîé íåéðîâèçóàëèçàöèè, çíà÷èìîñòü èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ñîõðàíÿåò ñâîþ àêòóàëüíîñòü. Âî-ïåðâûõ, ìíîãèå áîëüíûå ïîñòóïàþò â «íåïðîôèëüíûå» ñòàöèîíàðû, ãäå íåò àïïàðàòóðû äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ âûñîêîèíôîðìàòèâíûõ ìåòîäîâ ïðåäîïåðàöèîííîé íåéðîõèðóðãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè; âî- âòîðûõ, ýêñòðåííîñòü ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ îá îïåðàöèè â óñëîâèÿõ îñòðî íàðàñòàþùåé ñòâîëîâîé äèñëîêàöèè íåðåäêî èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ìåòîäîâ; â-òðåòüèõ, âàæåí íàäåæíûé êîíòðîëü ðàäèêàëüíîñòè óñòðàíåíèÿ êîìïðåññèè ìîçãà, îñîáåííî ïðè ìíîæåñòâåííûõ î÷àãàõ. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ìåòîä ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè íåïîñðåäñòâåííûé îñìîòð ó÷àñòêîâ ïîëîñòè ÷åðåïà 538
çà ïðåäåëàìè ïðÿìîé âèäèìîñòè ÷åðåç îïåðàöèîííóþ ðàíó ïîä îïòè÷åñêèì óâåëè÷åíèåì, ÷òî ïðåäïîëàãàåò ñóùåñòâåííîå ïîâûøåíèå èíôîðìàòèâíîñòè, ñíèæåíèå òðàâìàòè÷íîñòè è äëèòåëüíîñòè èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè, ïðîâîäèìîé ïîñðåäñòâîì íàëîæåíèÿ òðåôèíàöèîííûõ îòâåðñòèé â ÷åðåïå. Îäíàêî îòñóòñòâèå àäàïòèðîâàíûõ ýíäîñêîïîâ, òðóäíîñòè òîïîãðàôè÷åñêîé îðèåíòàöèè â ïðåäåëàõ ðàñïðîñòðàíåííîãî ïî ïëîùàäè ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, ïåðåêðûâàíèå ïîëÿ çðåíèÿ ïðè íàëè÷èè â èññëåäóåìîé ïîëîñòè êðîâè íå ïîçâîëÿëè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè èñïîëüçîâàòü ñóáäóðàëüíóþ ýíäîñêîïèþ äëÿ öåëåé èíòðàîïåðàöèîííîé ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêè è ùàäÿùåãî óäàëåíèÿ òðàâìàòè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì. Òå æå ôàêòîðû ñóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàþò èñïîëüçîâàíèå âåíòðèêóëîñêîïèè ïðè âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ êðîâîèçëèÿíèÿõ. Äëÿ ïîäõîäà ê ðåøåíèþ âîïðîñà ýíäîñêîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè âíóòðè÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé, êðîâîèçëèÿíèé è äèñëîêàöèé èñïîëüçîâàíû òîëüêî ãèáêèå ýíäîñêîïû ñ äèàìåòðîì òðóáêè äî 6 ìì, ñ óïðàâëÿåìûì ïîäâèæíûì äèñòàëüíûì ñåãìåíòîì, òîðöåâûì ðàñïîëîæåíèåì îáúåêòèâà. Ýòî ïîçâîëÿåò îñìîòðåòü ðàçëè÷íûå ó÷àñòêè ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñòåíêè êîòîðûõ èìåþò ñëîæíûé ðåëüåô, îáåñïå÷èâàþò îáçîð çà ïðåäåëàìè ïðÿìîé âèäèìîñòè ÷åðåç òðåôèíàöèîííîå îòâåðñòèå áåç îòòåñíåíèÿ ïîâåðõíîñòè êîðû, ïàðàâåíòðèêóëÿðíûõ ñòðóêòóð. Íàøà ðàçðàáîòêà ñèñòåìû ýíäîñêîïè÷åñêîé âíóòðè÷åðåïíîé ñòåðåîîðèåíòàöèè â óñëîâèÿõ ìàëîãî ïîëÿ, îäíîìîìåíòíîãî îáçîðà è øèðîêîêàíàëüíîé äðåíàæíîé ñèñòåìû ñîîñíî ñ òðóáêîé ýíäîñêîïà ïîçâîëèëè âïåðâûå èñïîëüçîâàòü ÝÊÑ â íåéðîòðàâìàòîëîãèè [5, 15]. Ýôôåêòèâíûé ýíäîñêîïè÷åñêèé îáçîð âîçìîæåí ïðè íàëè÷èè çàçîðà ìåæäó îáúåêòèâîì ýíäîñêîïà è îñìàòðèâàåìûìè ñòðóêòóðàìè.  ñâÿçè ñ ýòèì èìåííî ïðè òîðöåâîì ðàñïîëîæåíèè îáúåêòèâà ìîæíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïîâåðõíîñòåé êîðû, òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ñòåíîê àðàõíîèäàëüíûõ öèñòåðí è æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ò.å. òåõ îáðàçîâàíèé, ìåæäó êîòîðûìè íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàþò êðîâîèçëèÿíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà, ôîðìèðóþòñÿ ïðîöåññû âíóòðè÷åðåïíîé äèñëîêàöèè.  íàñòîÿùåé ãëàâå ðàññìîòðåíû âîçìîæíîñòè ñóáäóðàëüíîé, âåíòðèêóëÿðíîé ýíäîñêîïèè äëÿ äèàãíîñòèêè ýïèäóðàëüíûõ, ñóáäóðàëüíûõ è âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ êðîâîèçëèÿíèé, à òàêæå ñóáòåíòîðèàëüíîé öèñòåðíîñêîïèè äëÿ îöåíêè íàUëè÷èÿ è ôîðìû îñòðîãî âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîãî âêëèíåíèÿ è öèñòåðíàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé. Òåõíè÷åñêîå îñíàùåíèå: èñïîëüçîâàíû`òîíêèå ãèáêèå ýíäîñêîïû ñ ïîäâèæíûì äèñòàëüíûì`ñåãUìåíUòîì, òîðöåâûì ðàñïîëîæåíèåì îáúåêòèâà, ñ äèàìåòðîì òðóáêè îò 3,7 äî 6,0 ìì. Îïèòèìàëüíûì èç èìåþùåãîñÿ ïàðêà ýíäîôèáðîñêîïîâ ÿâëÿåòñÿ ïðèáîð CHF-P 20 (Olympus ßïîíèÿ). Ñòåðèëèçàöèþ
Õèðóðãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ýíäîñêîïîâ ïðîâîäÿò â ïàðàõ ôîðìàëüäåãèäà ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå â ãåðìåòè÷íîé êàìåðå 16 ÷àñîâ è áîëåå, äåçèíôåêöèþ 0,5% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì ãèáèòàíà. Ðåçóëüòàòû êàæäîãî èññëåäîâàíèÿ ôèêñèðóþò â ñïåöèàëüíîé ñõåìå-ïðîòîêîëå (ñì. ðèñ. 216), ãäå íàíîñÿò òðàåêòîðèè îñìîòðà è ïðîïèñûâàþò êîíòóðû âûÿâëåííûõ î÷àãîâ òðàâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ. Ìåòîäèêè ïðîâåäåíèÿ ÝÊÑ: Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ òî÷íîãî àòðàâìàòè÷íîãî îñìîòðà è ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïîëîñòè ÷åðåïà èçáðàí ñòåðåîòîïîãðàôè÷åñêèé ïîäõîä. Âûäåëåíû ýíäîñêîïè÷åñêè èäåíòèôèöèðóåìûå êëþ÷åâûå
ñòðóêòóðû â ñóáäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå ñóïðàòåíòîðèàëüíîãî óðîâíÿ, íà óðîâíå òåíòîðèàëüíîãî êîëüöà, â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå ñ èçâåñòíûì ïðîñòðàíñòâåííûì ðàñïîëîæåíèåì (ìàëîå êðûëî êëèíîâèäíîé êîñòè, ìåææåëóäî÷êîâîå îòâåðñòèå, âíóòðåííèé ñëóõîâîé ïðîõîä è äð.), ïî âçàèìîðàñïîëîæåíèþ ñ êîòîðûìè äðóãèõ ñòðóêòóð îïðåäåëÿåòñÿ ñòåðåîòîïîãðàôèÿ âñåé îñìàòðèâàåìîé îáëàñòè è ñòðîÿòñÿ òðàåêòîðèè ýíäîñêîïè÷åñêîãî îñìîòðà ðàçëè÷íûõ ïîëîñòíûõ ó÷àñòêîâ (ïðîñòðàíñòâ) â ïðåäåëàõ ïîëîñòè ÷åðåïà. Êàê ñðåäñòâî óòî÷íÿþùåé õèðóðãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè âíóòðè÷åðåïíûõ ïîâðåæäåíèé, êðîâîèç-
Ðèñ. 216. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàíîðàìà îáçîðà ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è íàâèãàöèîííûå òðàåêòîðèè íàïðàâëåíèÿ äîñòóïà ÷åðåç òðåôèíàöèîííîå îòâåðñòèå â ïðàâîé âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè. Çîíàëüíûå ýíäîôîòîãðàôèè àâ è ñõåìû: à êëèíîâèäíàÿ çîíà. Îïðåäåëÿåòñÿ ìàëîå êðûëî êëèíîâèäíîé êîñòè, ðàçäåëÿþùåå ëîáíóþ è âèñî÷íûå äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, ïåðåäíþþ (ñâåðõó) è ñðåäíþþ (ñíèçó) ÷åðåïíûå ÿìêè; â òåìåííî-ïàðàñàãèòòàëüíàÿ çîíà. Îïðåäåëÿåòñÿ ïèðàìèäîîáðàçíîå ïîäòÿãèâàíèå êîðû ïèàëüíîäóðàëüíîé àðòåðèåé, èäóùåé ê òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå. Front, temp ëîáíàÿ, âèñî÷íàÿ äîëè ìîçãà; ala ìàëîå êðûëî êëèíîâèäíîé êîñòè. Íà ïðîôèëüíîì è ãîðèçîíòàëüíîì ïëàíàõ îòìå÷åíà òîïîãðàôèÿ íàâèãàöèîííûõ òðàåêòîðèé (íàïðàâëåíèÿ 17) è çîí ýíäîñêîïè÷åñêîãî îáçîðà (à, á, â).
539
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ëèÿíèé è äèñëîêàöèé ÝÊÑ ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè øèðîêèé îáçîð ÷åðåç ìàëîå îòâåðñòèå â ÷åðåïå áåç îòòåñíåíèÿ êîðû, ñòåíîê æåëóäî÷êîâ. Ïðè ýòîì ïðåäåëû îáçîðà îïðåäåëÿþòñÿ êàê èíäèâèäóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè (ñîîòíîøåíèå îáúåìîâ ïîëîñòè ÷åðåïà è îáúåìà ìîçãà), òàê è ñïåöèôèêîé ïàòîëîãèè (îòåê ìîçãà, ãèäðîöåôàëèÿ, öåðåáðàëüíàÿ àòðîôèÿ, ñïàå÷íûé ïðîöåññ è ò.ä.). Èñïîëüçîâàíèå ÝÊÑ ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü çíà÷èìîñòü òðåôèíàöèîííîé äèàãíîñòèêè ãåìàòîì, òàê êàê èç îäíîãî îòâåðñòèÿ ìîæíî íàäåæíî îñìîòðåòü áîëüøóþ ÷àñòü ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà íàä ñîîòâåòñòâóþùèì ïîëóøàðèåì ñ äèàãíîñòèêîé è ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì, è ñìåæíûõ âíóòðèìîçãîâûõ.
21.4.2. Ñóáäóðàëüíàÿ ýíäîñêîïèÿ ñóïðàòåíòîðèàëüíîãî óðîâíÿ Äèàãíîñòèêà âíóòðè÷åðåïíûõ ñóáäóðàëüíûõ ïîâðåæäåíèé. Âèçóàëüíûé äîñòóï ê îáñëåäóåìîìó ñóáäóðàëüíîìó ïðîñòðàíñòâó îáåñïå÷èâàþò ïóòåì âûïîëíåíèÿ òðåôèíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî â âèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè ñ ðàññå÷åíèåì òâåðäîé îáîëî÷êè ìîçãà, ðåãèñòðèðóþò è îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå ñòåíîê è ïîëîñòè ýòîãî ïðîñòðàíñòâà çà ïðåäåëàìè íåïîñðåäñòâåííîé âèäèìîñòè ÷åðåç òðåôèíàöèîííîå îòâåðñòèå, îáñëåäîâàíèå âåäóò íàïðàâëåííî è ïîñëåäîâàòåëüíî êàê â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ïîëîñòè ÷åðåïà, òàê è â êîíâåêñèòàëüíûõ åå îòäåëàõ, â ðàäèàëüíûõ íàïðàâëåíèÿõ îò ìåñòà îáðàçîâàíèÿ òðåôèíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ ñ òàíãåíöèàëüíûì ñêàíèðîâàíèåì, èñïîëüçóÿ ïðè ýòîì â êà÷åñòâå íàâèãàöèîííûõ îðèåíòèðîâ êëþ÷åâûå îáðàçîâàíèÿ êîñòíî-äóðàëüíîãî ðåëüåôà ÷åðåïà è ìîçãà â ñî÷åòàíèè ñ êîîðäèíàòàìè ìåñòîïîëîæåíèÿ îáñëåäóåìîé çîíû, îïðåäåëÿåìûìè ïî ðàññòîÿíèþ è àçèìóòó îòíîñèòåëüíî òðåôèíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ, à îáñëåäîâàíèå ïðîèçâîäÿò ñ ïîìîùüþ òîíêîãî ãèáêîãî ýíäîñêîïà. Âûäåëåíû äâå ãðóïïû íàâèãàöèîííûõ îðèåíòèðîâ: 1) âíóòðè÷åðåïíûå: âèäèìûå è îïîçíàâàåìûå ÷åðåç ýíäîñêîï ïîñòîÿííûå íåñìåùàåìûå îáðàçîâàíèÿ êîñòíî-äóðàëüíîãî ðåëüåôà (ìàëîå êðûëî êëèíîâèäíîé êîñòè, ðåëüåô ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ïîâåðõíîñòè áîëüøîãî ñåðïà ìîçãà, íàì¸ò ìîçæå÷êà è ïîâåðõíîñòü êîðû áîëüøîãî ìîçãà); 2) âíåøíèå îðèåíòèðû: îïðåäåëÿåìûå èçâíå óêàçàòåëè ìåñòîïîëîæåíèÿ äèñòàëüíîãî êîíöà ýíäîñêîïà (íàïðàâëåíèå è ïðîòÿæåííîñòü âòîðæåíèÿ ðàáî÷åé ÷àñòè ýíäîñêîïà â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ìåñòîïîëîæåíèå çîíû âûñâå÷èâàíèÿ ñêàëüïà çà ñ÷åò òðàíñèëëþìèíàöèè ÷àñòè ñâåòîâîãî ïîòîêà, ïðîõîäÿùåãî ÷åðåç òîðåö ýíäîñêîïà). Ðåãèñòðàöèÿ êëþ÷åâûõ âíóòðè÷åðåïíûõ íàâèãàöèîííûõ îðèåíòèðîâ ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü ìåæäîëåâóþ è âíóòðèäîëåâóþ òîïîãðàôèþ îñìàòðèâàåìûõ çîí è îñóùåñòâëÿòü îðèåíòàöèþ â ñèñòåìå 3 ïëîñêîñòåé ãîëîâû, ÷òî âàæíî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ êîð540
ðåêòèðîâàíèÿ ïðîäâèæåíèÿ ýíäîñêîïà è àòðàâìàòè÷íîñòè ïîèñêîâîãî îñìîòðà. Ñî÷åòàííîå èñïîëüçîâàíèå ñîâîêóïíîñòè âíóòðè÷åðåïíûõ è âíåøíèõ íàâèãàöèîííûõ îðèåíòèðîâ ïîçâîëÿåò áåçîïàñíî ïðîâîäèòü ïîëíîå èññëåäîâàíèå áàçàëüíûõ è êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëîâ ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Ñïîñîá ïðàêòè÷åñêè îñóùåñòâëÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé è ñêåëåòèçàöèè ó÷àñòêà ÷åðåïà â âèñî÷íîòåìåííîé îáëàñòè, íàíîñÿò òðåôèíàöèîííîå îòâåðñòèå, ïðåèìóùåñòâåííî êîðîí÷àòîé ôðåçîé. Ðàññåêàþò òâåðäóþ îáîëî÷êó ìîçãà Ó-îáðàçíûì ðàçðåçîì è â çàçîð ìåæäó îáîëî÷êîé è ïîâåðõíîñòüþ ìîçãà ââîäÿò òîíêèé ãèáêèé ýíäîñêîï. Ïðè âòîðæåíèè ýíäîñêîïà åãî äèñòàëüíûé ïîäâèæíûé ñåãìåíò èçãèáàþò òàê, ÷òîáû â ïîëå çðåíèÿ ïîñòîÿííî íàõîäèëèñü ïîâåðõíîñòè òâåðäîé îáîëî÷êè è êîðû ìîçãà. Ýòî ïîçâîëÿåò òî÷íî è áåñïðåïÿòñòâåííî ïðîâîäèòü ýíäîñêîï â ïðåäåëàõ ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, íå òðàâìèðóÿ îêðóæàþùèå ñòðóêòóðû. Âòîðæåíèþ ïðåäøåñòâóåò îòòåñíåíèå øïàòåëåì ìîçãà íà ãëóáèíó, ðàâíóþ äèàìåòðó ðàáî÷åé ÷àñòè ýíäîñêîïà, òî åñòü, íå áîëåå, ÷åì íà 6 ìì. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðîâåäåíèÿ îñìîòðà îïðåäåëÿþò â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè. Íàïðàâëåííîñòü îñìîòðà îáåñïå÷èâàþò ñëåäóþùèìè ïðèåìàìè (ðèñ. 216). Íàïðàâëåíèå 1. Ðàáî÷óþ ÷àñòü ýíäîñêîïà ââîäÿò â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ÷åðåç ïåðåäíþþ ïîëóîêðóæíîñòü òðåôèíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ, îðèåíòèðóÿ ïðèáîð òàê, ÷òîáû äèñòàëüíûé åãî ñåãìåíò ìîã ïåðåìåùàòüñÿ â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè ãîëîâû. Ïîñëå ýòîãî ýíäîñêîï ïðîâîäÿò âïåðåä, îáåñïå÷èâàÿ ñàãèòòàëüíóþ íàïðàâëåííîñòü îñè ââîäèìîé ÷àñòè ïðèáîðà. Ïðè ýòîì ÷åðåç îêóëÿð ðåãèñòðèðóþò ïîâåðõíîñòè îáîëî÷êè è êîðû ïîëóøàðèÿ áîëüøîãî ìîçãà. Îðèåíòàöèÿ ýòèõ ïîâåðõíîñòåé áëèçêà ê ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Êðèòåðèè îòëè÷èÿ óêàçàííûõ ïîâåðõíîñòåé â óñëîâèÿõ ìàëîé âåëè÷èíû ïîëÿ çðåíèÿ ñëåäóþùèå: òâåðäóþ îáîëî÷êó îïîçíàþò ïî æåëòî-ñåðîìó öâåòó, íåðàâíîìåðíîé ëèíåéíîé èñ÷åð÷åííîñòè; ïîâåðõíîñòü ìîçãà ïî õàðàêòåðíîìó âåòâèñòîìó ñîñóäèñòîìó ðèñóíêó êðàñíîãî öâåòà íà âûñòóïàþùèõ èçâèëèíàõ ñ ðîçîâûì îòòåíêîì îêðàñêè, à òàêæå ïî êîëåáàòåëüíûì ïåðåìåùåíèÿì îòíîñèòåëüíî ïîâåðõíîñòè òâåðäîé îáîëî÷êè ñèíõðîííî ñ ïóëüñîì. Ïðîäâèæåíèå ýíäîñêîïà âïåðåä îñóùåñòâëÿþò ïîä êîíòðîëåì: 1) èçíóòðè çà ñ÷åò ïîääåðæàíèÿ îäíîâðåìåííîãî âèäåíèÿ ÷åðåç îêóëÿð ýíäîñêîïà ïîâåðõíîñòè êîðû ìîçãà è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè; 2) èçâíå ïî âåëè÷èíå âòîðæåíèÿ ýíäîñêîïà â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ïðè ïîääåðæàíèè ñàãèòòàëüíîé íàïðàâëåííîñòè âòîðæåíèÿ. Ñìåùàÿ äèñòàëüíûé ñåãìåíò, íàõîäÿò êëþ÷åâîé âíóòðè÷åðåïíîé íàâèãàöèîííûé îðèåíòèð ìàëîå êðûëî êëèíîâèäíîé êîñòè â âèäå âûñòóïàþùåãî êëèíîâèäíîãî ó÷àñòêà, ïîêðûòîãî òâåðäîé îáîëî÷êîé, ðàçäåëÿþùåãî ìîçãîâóþ ïîâåðõíîñòü ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëåé.
Õèðóðãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Ñâîáîäíûé êðàé êðûëà îðèåíòèðîâàí âäîëü ôðîíòàëüíîé îñè ãîëîâû. Ìàëîå êðûëî ñâåðõó è ñíèçó îòãðàíè÷åíî ùåëåâèäíûìè ïðîñòðàíñòâàìè, âåäóùèìè â ïåðåäíþþ è ñðåäíþþ ÷åðåïíûå ÿìêè (ðèñ. 216à). Äëÿ îñìîòðà ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè è ïîâåðõíîñòè ëîáíîé äîëè äèñòàëüíûé êîíåö ýíäîñêîïà ñìåùàþò ââåðõ îò êðàÿ ìàëîãî êðûëà ñ âòîðæåíèåì â ùåëåâèäíîå ïðîñòðàíñòâî íàä íèì. Ïðè ýòîì íàõîäÿò ãîðèçîíòàëüíî îðèåíòèðîâàííóþ ïîâåðõíîñòü ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ïî âîëíèñòîìó åå ðåëüåôó, ÷òî ñëóæèò î÷åðåäíûì âíóòðè÷åðåïíûì íàâèãàöèîííûì îðèåíòèðîì, è ëàòåðîáàçàëüíûå îòäåëû ëîáíîé äîëè. Ïðè äàëüíåéøåì ïðîäâèæåíèè ýíäîñêîï ðàçâîðà÷èâàþò ïî îñè íà 90 ãðàä, à äèñòàëüíûé åãî ñåãìåíò, îáðåòàþùèé ïðè ýòîì óñëîâèè ïåðåìåùàåìîñòü â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, ñìåùàþò ìåäèàëüíî, îáåñïå÷èâàÿ ïðè ïðîäâèæåíèè ÷åòêîå âèäåíèå ïîâåðõíîñòåé òâåðäîé îáîëî÷êè è êîðû. Ýòèìè ïðèåìàìè äîñòèãàþò ñîîòâåòñòâèå èçãèáà ââåäåííîé ÷àñòè ýíäîñêîïà êðèâèçíå óêàçàííûõ ïîâåðõíîñòåé è ñâîáîäíîå ïðîõîæäåíèå äèñòàëüíîãî êîíöà ïðèáîðà ê ïîëþñó ëîáíîé äîëè (íàïðàâëåíèå 1). Èçâíå òîïîãðàôèþ äèñòàëüíîãî êîíöà ïðèáîðà îïðåäåëÿþò ïî ñîâîêóïíîñòè èçìåðåíèÿ è ïðîòÿæåííîñòè âòîðæåíèÿ ýíäîñêîïà (ïî ãðàäóèðîâî÷íûì ìåòêàì íà åãî îáøèâêå) è îïðåäåëåíèÿ çîíû âûñâå÷èâàíèÿ ñêàëüïà (ðèñ. 217). Ýòó çîíó â âèäå îãðàíè÷åííîãî ó÷àñòêà ðîçîâîãî ñâå÷åíèÿ (òðàíñèëëþìèíàöèÿ) ðåãèñòðèðóþò ïîñëå âðåìåííîãî îòêèäûâàíèÿ ôðàãìåíòà îïåðàöèîííîãî áåëüÿ, ïîêðûâàþùåãî ó÷àñòîê êîæè ãîëîâû êïåðåäè îò îïåðàöèîííîé ðàíû è óìåíüøåíèÿ âíåøíåãî îñâåùåíèÿ îïåðàöèîííîé.
Ðèñ. 217. Âíóòðè÷åðåïíàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ òðàíñèëëþìèíàöèÿ: ìîäåëèðîâàíèå ñâå÷åíèÿ ñêàëüïà â ëîáíîïîëþñíîé çîíå.
 íàïðàâëåíèè 2 îñóùåñòâëÿåò îñìîòð áàçàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíîé äîëè. Äëÿ ýòîãî ðàáî÷óþ ÷àñòü ýíäîñêîïà âûâîäÿò äî ïîÿâëåíèÿ â ïîëå çðåíèÿ ìàëîãî êðûëà , ïîñëå ÷åãî ñìåùàþò äèñòàëüíûé ñåãìåíò ïðèáîðà ìåäèàëüíî âäîëü êðàÿ êðûëà ñ ïîñëåäóþ-
ùèì ïðîäâèæåíèåì âïåðåä íàä íèì ïîä îñíîâàíèå ëîáíîé äîëè (ðèñ. 216á). Ïðè ýòîì ñâå÷åíèå ñêàëüïà íå ïðîèñõîäèò. Òàêèì îáðàçîì, â íàïðàâëåíèÿõ 1 è 2 ïðîâîäÿò îñìîòð áàçàëüíûõ îòäåëîâ, ïîëþñà ëîáíîé äîëè è ïðèëåæàùåé òâåðäîé îáîëî÷êè ìîçãà. Îñìîòð âèñî÷íîé äîëè îñóùåñòâëÿþò â íàïðàâëåíèè 3. Ýíäîñêîï âûâîäÿò äî óðîâíÿ ìàëîãî êðûëà, ðàçâîðà÷èâàþò ïî îñè íà 90 ãðàä, ïðè ýòîì äèñòàëüíûé ñåãìåíò âíîâü ìîæåò ñìåùàòüñÿ â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè ãîëîâû. Ñìåùàÿ äèñòàëüíûé ñåãìåíò âíèç, åãî ïîäâîäÿò ïîä êðàé ìàëîãî êðûëà è îñìàòðèâàþò ëàòåðîáàçàëüíûå îòäåëû, ïîëþñ âèñî÷íîé äîëè è ïðèëåæàùóþ òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó ñ êîíòðîëåì ïðîòÿæåííîñòè âòîðæåíèÿ ýíäîñêîïà â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.  íàïðàâëåíèè 4 îñìàòðèâàþò çàäíåâèñî÷íî-çàòûëî÷íûå îòäåëû ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, ïðè ýòîì ýíäîñêîï èçâëåêàþò èç ïîëîñòè ÷åðåïà è ââîäÿò âíîâü ÷åðåç çàäíþþ ïîëóîêðóæíîñòü òðåôèíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ â íàïðàâëåíèè íàçàä òàê, ÷òîáû äèñòàëüíûé ñåãìåíò ìîã ïåðåìåùàòüñÿ â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè ãîëîâû. Ðåãèñòðèðóþò ïîâåðõíîñòü êîðû ìîçãà è òâåðäîé îáîëî÷êè. Äëÿ îñìîòðà êîíâåêñèòàëüíûõ è ïàðàñàãèòòàëüíûõ îòäåëîâ ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ýíäîñêîï ïðîâîäÿò ÷åðåç âåðõíèé êðàé òðåôèíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ, îáåñïå÷èâàÿ âîçìîæíîñòü ïåðåìåùåíèÿ äèñòàëüíîãî ñåãìåíòà ïðèáîðà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ìåíÿÿ íàïðàâëåíèå âòîðæåíèÿ ýíäîñêîïà, ïîñëåäîâàòåëüíî îñìàòðèâàþò ïåðåäíèå (â íàïðàâëåíèè 5), ñðåäíèå (â íàïðàâëåíèè 6) è çàäíèè îòäåëû (â íàïðàâëåíèè 7) êîíâåêñèòàëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (ðèñ. 216â). Êîíòðîëü ýíäîñêîïè÷åñêîé íàâèãàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ðåãèñòðàöèè ïðîòÿæåííîñòè âòîðæåíèÿ ýíäîñêîïà è ðàñïîëîæåíèÿ çîíû âûñâå÷èâàíèÿ ñêàëüïà. Ñïîñîá ïîçâîëÿåò: 1. Ïîâûñèòü òî÷íîñòü è íàäåæíîñòü îñìîòðà ïðè ñîêðàùåíèè äëèòåëüíîñòè ïðîöåäóðû. 2. Ìíîãîêðàòíî ðàñøèðèòü çîíó îñìîòðà ïðè óìåíüøåíèè òðàâìàòè÷íîñòè âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ýòîì ñóùåñòâåííî òî, ÷òî ïðåäåëû îñìîòðà íå çàâèñÿò îò ðàçìåðîâ îòâåðñòèÿ â ÷åðåïå. Ïðåäëàãàåìàÿ ñîâîêóïíîñòü è ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü òî÷íîñòü, ïîëíîòó (íàäåæíîñòü), òåìï äèàãíîñòèêè, ñíèçèòü òðàâìàòè÷íîñòü âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû. Àòðàâìàòè÷íîñòü è áåñïðåïÿòñòâåííîñòü îñóùåñòâëåíèÿ îñìîòðà îáåñïå÷èâàþò ïðèåìîì ïîääåðæàíèÿ â ïîëå çðåíèÿ ïîâåðõíîñòåé, îãðàíè÷èâàþùèõ ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ñ îãèáàíèåì ñôåðîèäíîé ïîâåðõíîñòè ïîëóøàðèé áåç èõ îòäàâëèâàíèÿ. Ïðè ýòîì èñêëþ÷àåòñÿ ðàçðûâ ïèàëüíî-äóðàëüíûõ ñîñóäîâ, ïðîõîäÿùèõ ÷åðåç ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî (ðèñ. 216â) â ïðîöåññå ýíäîñêîïè÷åñêîé íàâèãàöèè â ñâÿçè ñ âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ âîñïðèÿòèÿ çà ïðåäåëàìè îòâåðñòèÿ è âîçìîæíîñòüþ 541
Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå àòðàâìàòè÷íî îáîéòè óêàçàííûå ðàíèìûå îáðàçîâàíèÿ. Âàæíûì ÿâëÿåòñÿ òîò ôàêò, ÷òî îáúåì ââîäèìîãî â ïîëîñòü ÷åðåïà ñåãìåíòà òðóáêè ýíäîñêîïà, äàæå íà ðàññòîÿíèå 10 ñì íå ïðåâûøàåò 3 ìë, ÷òî ïîçâîëÿåò áåñïðåïÿòñòâåííî ïðîâîäèòü ïðîöåäóðó ïðè íàëè÷èè îòåêà ìîçãà. Äîêàçàòåëüñòâîì ìàëîé òðàâìàòè÷íîñòè ïðîöåäóðû ÿâëÿåòñÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, êîòîðûì âìåøàòåëüñòâî âûïîëíåíî ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì íè â îäíîì ñëó÷àå íå îòìå÷åíî íåáëàãîïðèÿòíîãî âëèÿíèÿ ïðîöåäóðû íà ñîñòîÿíèå âèòàëüíûõ ôóíêöèé èëè íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà áîëüíûõ. Óñêîðåíèå ïðîâåäåíèÿ îñìîòðà äîñòèãàþò òåì, ÷òî ÷åðåç îäíî íåáîëüøîå îòâåðñòèå ñìåëî ïðîâîäÿò ìíîãîíàïðàâëåííóþ íàâèãàöèþ ïðè ïîääåðæàíèè âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ âòîðæåíèÿ ðàáî÷åé ÷àñòè ýíäîñêîïà â ïîëîñòü ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Îñóùåñòâëåíèå ñïîñîáà àíàòîìè÷åñêè îáîñíîâàíî íàëè÷èåì ãðàäèåíòîâ îáúåìîâ ïîëîñòè ÷åðåïà è ìîçãà, ÷òî îïðåäåëÿåò ïîäàòëèâîñòü ïîñëåäíåãî, ôèçèîëîãè÷åñêè äîçâîëåíî â ñâÿçè ñ ìèíèìàëüíûì îòòåñíåíèåì ïîâåðõíîñòè ìîçãà ýíäîñêîïîì. Ïàðàáîëè÷åñêèé êîíòóð òðàåêòîðèé íàâèãàöèè (ñì. ðèñ. 216) îäíîçíà÷íî óêàçûâàåò, ÷òî òåõíè÷åñêóþ âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû ìîãóò îáåñïå÷èòü òîëüêî ãèáêèå ýíäîñêîïû, ïðè÷åì äëÿ îáåñïå÷åíèÿ áûñòðûõ àòðàâìàòè÷íûõ ðîòàöèîííûõ ìàíåâðîâ ýíäîñêîï äîëæåí èìåòü êðóãëîå ñå÷åíèå. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì. Ïðè íàíåñåíèè òðåôèíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ (â òàê íàçûâàåìîì òèïè÷íîì ìåñòå íà â ïåðåñå÷åíèè ãîðèçîíòàëüíîãî è âûñîòíîãî ïîëóïåðèìåòðîâ ñâîäà ÷åðåïà) âíå ïðîåêöèè ðàñïîëîæåíèÿ ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû ÝÊÑ ïîçâîëÿåò åå îáíàðóæèòü ïóòåì ìíîãîíàïðàâëåííîãî îñìîòðà â ðàäèàëüíûõ íàïðàâëåíèÿõ ïîä óãëîì 60 ãðàä äðóã ê äðóãó ñ óãëîâûì ñìåùåíèåì äèñòàëüíîãî ñåãìåíòà ýíäîñêîïà íà 2030 ãðàä. Òàêèì îáðàçîì çîíà îñìîòðà âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðàêòè÷åñêè âñå ìåñòà âîçìîæíîãî àòèïè÷íîãî ðàñïîëîæåíèÿ ýïèäóðàëüíûõ ãåìàòîì. Çàäà÷à îñìîòðà îáíàðóæåíèå ó÷àñòêà âûáóõàíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Ýòîò ó÷àñòîê îòëè÷àåòñÿ óñèëåííûì ðåëüåôîì ïîâåðõíîñòè îáîëî÷êè, ÷òî çàòðóäíÿåò äàëüíåéøåå ïðîäâèæåíèå ýíäîñêîïà. Ïî÷òè ïåðïåíäèêóëÿðíîå ðàñïîëîæåíèå âûáóõàþùåãî ó÷àñòêà îáîëî÷êè õîäó ñâåòîâîãî ïó÷êà ïðèáîðà óñòàíàâëèâàþò ïî óñèëåíèþ ðåôëåêñèðóþùåãî áëåñêà ïîâåðõíîñòè îáîëî÷êè. Îäíàêî âñå ýòè âèçóàëüíûå ïðèçíàêè îòñòîÿíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè îò ñâîäà ÷åðåïà íå ÿâëÿþòñÿ èñ÷åðïûâàþùèìè äëÿ îêîí÷àòåëüíîé äèàãíîñòèêè íàëè÷èÿ ãåìàòîìû. Âîçìîæíîå ñèíåå îêðàøèâàíèå âûáóõàþùåãî ó÷àñòêà òàêæå íåíàäåæíî, òàê êàê ðåãèñòðèðóåìîñòü è âûðàæåííîñòü ýòîãî ïðèçíàêà çàâèñÿò îò òîëùèíû îòñëîåííîé îáîëî÷êè. Ïîýòîìó äîñòîâåðíîå ðàñïîçíà542
âàíèå îáåñïå÷èâàþò íåïîñðåäñòâåííîé îöåíêîé íàëè÷èÿ, öâåòà è êîíñèñòåíöèè êðîâè, îòãðàíè÷åííîé òâåðäîé îáîëî÷êîé. Äëÿ äîñòóïà ê êðîâÿíûì ñêîïëåíèÿì îñóùåñòâëÿþò ïåðôîðàöèþ òâåðäîé îáîëî÷êè íà âûáóõàþùåì åå ó÷àñòêå ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ìèêðîêîàãóëÿòîðà ñ ïîñëåäóþùèì åãî èçâëå÷åíèåì. Ðàçìåðû îáíàðóæåííîé ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû îðèåíòèðîâî÷íî îïðåäåëÿþò ïî ïðîòÿæåííîñòè áåñïðåïÿòñòâåííîãî âòîðæåíèÿ ìèêðîêîàãóëÿòîðà çà ïðåäåëû ïåðôîðàöèîííîãî îòâåðñòèÿ. Ïóëüñîâûå ïåðåìåùåíèÿ ïîâåðõíîñòè êîðû ïîçâîëÿþò áûñòðî îòëè÷èòü êîðòèêàëüíóþ îò äóðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïðè íàëè÷èè êðîâÿíûõ íàñëîåíèé íà îáåèõ ïîâåðõíîñòÿõ. Òîïîãðàôèþ êðîâîèçëèÿíèé è óøèáîâ ìîçãà óòî÷íÿþò ïî èõ âçàèìîðàñïîëîæåíèþ ñ êëþ÷åâûìè âíóòðè÷åðåïíûìè ñòðóêòóðàìè è ïðè âíåøíåì îðèåíòèðîâàíèè. Âåíòðèêóëîñêîïèÿ, ñòåðåîòîïîãðàôè÷åñêèå êðèòåðèè êîòîðîé õîðîøî èçó÷åíû [6], ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ôèêñèðîâàííóþ êðîâü âîêðóã ìåææåëóäî÷êîâîãî îòâåðñòèÿ, ó âõîäà â âîäîïðîâîä ìîçãà, ñóáýïåíäèìàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â áîêîâûõ è III æåëóäî÷êàõ ìîçãà.
21.4.3. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîé âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíîé äèñëîêàöèè Ïðè ñóáòåíòîðèàëüíîì ïðîâåäåíèè ýíäîñêîïà ÷åðåç çàñîñöåâèäíûé äîñòóï îñìîòðó äîñòóïíû ñòðóêòóðû, ïðèëåæàùèå ê ñîîòâåòñòâóþùåìó êðàþ ïëàñòèíêè íàìåòà ìîçæå÷êà. Ïðè ýòîì óñòàíîâëåíû îäíîçíà÷íûå êðèòåðèè âêëèíåíèÿ ãèïïîêàìïà â òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå. Ýòè êðèòåðèè ñëåäóþùèå: èñ÷åçíîâåíèå çàçîðà ìåæäó ïåðåäíèì ïîëþñîì âèäèìîé ÷àñòè ãèïïîêàìïà è çàäíåé ïåòðîêëèâàëüíîé ñêëàäêîé â âèäå êîëáîîáðàçíîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ãèïïîêàìïà â ïåðåäíåå, ñðåäíåå è çàäíåå èíöèçóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî (ñîîòâåòñòâåííî ïåðåäíåå, êàïëåâèäíîå, ïîëóêîëüöåâèäíîå èëè çàäíåå êàïëåâèäíîå âêëèíåíèå); ïðèìûêàíèå ãèïïîêàìïà ê ìîñòó ìîçãà; äóãîîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ áëîêîâîãî íåðâà, ïîâòîðÿþùåãî êîíòóðû âêëèíèâøåéñÿ ÷àñòè ãèïïîêàìïà (ðèñ. 218). Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà äèñëîêàöèè ãèïïîêàìïà ïðèîáðåòàåò ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå â ñâÿçè ñ ðàçðàáîòêîé ýíäîñêîïè÷åñêîãî ìåòîäà âïðàâëåíèÿ âêëèíèâøåãîñÿ êðþ÷êà ãèïïîêàìïà ñ ïîìîùüþ êðàòêîâðåìåííîé åãî ãèäðîêîìïðåññèè. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÝÊÑ íåïîñðåäñòâåííî ìîæåò áûòü ïåðåâåäåíà â ëå÷åáíóþ, â òîì ÷èñëå áåç ðàñøèðåíèÿ òðåôèíàöèîííîãî äîñòóïà.
Õèðóðãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ðèñ. 218. Âèñî÷íî-òåíòîðèàëüíàÿ äèñëîêàöèÿ â ýíäîñêîïè÷åñêîì îòîáðàæåíèè: (ýíäîôîòîãðàôèÿ ÷åðåç çàñîñöåâèäíûé ñóáòåíòîðèàëüíûé äîñòóï ñïðàâà è òîïîãðàôè÷åñêàÿ ñõåìà). Íèñõîäÿùåå âêëèíåíèå êðþ÷êà ãèïïîêàìïà âèñî÷íîé äîëè ïîä êðàé íàìåòà ìîçæå÷êà, ãðûæåâèäíîå âûïÿ÷èâàíèå ãèïïîêàìïà ñî ñäàâëåíèåì íîæêè ìîçãà è ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà; ïðèìûêàíèå ãèïïîêàìïà ê ìîñòó ìîçãà, äåôîðìàöèÿ áëîêîâîãî íåðâà, ïîâòîðÿþùåãî íèæíèé êîíòóð âêëèíåíèÿ. Êðóãîâîé êîíòóð íà ïðîôèëüíîì ïëàíå îòðàæàåò òîïîãðàôèþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî îáçîðà: âåðõíèé óðîâåíü íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïëàñòèíêè íàìåòà ìîçæå÷êà è ñâîáîäíûé åãî êðàé; ñðåäíèé óðîâåíü ãðûæåâèäíîå âêëèíåíèå ãèïïîêàìïà, îêàéìëÿåìîå ñíèçó äåôîðìèðîâàííûì IV íåðâîì; íèæíèé óðîâåíü ïåðåäíå-âåðõíÿÿ ïîâåðõíîñòü ìîñòà ìîçãà.
Ëèòåðàòóðà 1. Èîâà À.Ñ. Ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ó äåòåé. Àâòîðåôåðàò äèññ. äîêòîðà ìåä. íàóê. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1996, ñ. 28. 2. Èîâà À.Ñ., Ãàðìàøîâ Þ.À., Àíäðóùåíêî Í.Â., Ïàóòíèöêàÿ Ò.Ñ. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ â íåéðîïåäèàòðèè. Íîâûå âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû. Óëüòðàñîíîãðàôè÷åñêèé àòëàñ. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1997, 160 ñ. 3. Çîãðàáÿí Ñ.Ã. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1965. 4. Èðãåð È.Ì. Íåéðîõèðóðãèÿ. Ì., «Ìåäèöèíà», 1971. 5. Êàðàõàí Â.Á. Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ âíóòðè÷åðåïíîé ýíäîñêîïèè â íåéðîòðàâìàòîëîãèè. «Âåñòíèê õèðóðãèè», 1988. 6. Êîíîâàëîâ À.Í., Ìæàâàíàäçå Ã.Î., Îâ÷èííèêîâ À.À. Ýíöåôàëîñêîïèÿ.  êí.: Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé ýíäîñêîïèè. Ì., «Ìåäèöèíà», 1985. ñ. 524-533. 7. Ëåáåäåâ È.È., Áûêîâíèêîâ Ë.Ä. Ðóêîâîäñòâî ïî íåîòëîæíîé íåéðîõèðóðãèè. Ì., «Ìåäèöèíà», 1987, 335 ñ. 8. Ëèõòåðìàí Ë.Á., Õèòðèí Ë.Õ. Òðàâìàòè÷åñêèå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû. Ì., «Ìåäèöèíà», 1973. 9. Íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ. Ñïðàâî÷íèê. Ïîä ðåä. Êîíîâàëîâà À.Í., Ëèõòåðìàíà Ë.Á., Ïîòàïîâà À.À. ÈÏÖ «Âàçàð-Ôåððî», Ìîñêâà, 1994, 415 ñ. 10. Íèêîëàåâ À.Ã. Óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà â íåîòëîæíîé íåéðîõèðóðãèè. Àâòîðåô. äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1997, 51 ñ. 11. Ðóêîâîäñòâî ïî íåéðîòðàâìàòîëîãèè. ×àñòü I. «×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà». Ïîä ðåä. àêàäåìèêà ÀÌÍ ÑÑÑÐ, ïðîôåññîðà À.È. Àðóòþíîâà. Ì., «Ìåäèöèíà», 1978. 583 ñ. 12. Øëûêîâ À.À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû.  êí.: Ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãèè. Ì., «Ìåäèöèíà», 1963, ò. 4. ñ. 69. 13. Browder B, J.: A resume of the princi pal diagnostic features of siibdurai hematoma. Bull. N.Y. Acad. Med., 79: 168176, 1943. 14. Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery. Fourth edit., Vol. I., Greenberg Graphics, Inc. Lakeland, Florida. 1997. 459 p. 15. Karakhan V.B. Endofiberoscopic intracranial stereotopography and endofiberoscopic neurosurgery. Acta Neurochir., 1992. Suppl. 54. P. 1125. 16. Lewin W. Changing attitudes to the management of severe head injuries. Br. Mod. J., 1976. ¹ 3: 12341239. 17. Youmans J. Neurological Surgery. Diagnostic and treatment of head injury in adults. 1990, p. 20172148.
543
