Современная рентгеноэндоскопическая и лучевая диагностика и лечение бронхолегочной патологии

Министерство здравоохранения Российской Федерации Казанский государственный медицинский университет Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

СОВРЕМЕННАЯ РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

Методические рекомендации для практических врачей

Казань 2001

УДК 616.23 - 075 -08 + 616.24 - 075 - 08 ББК54.12. Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: к.м.н. A.B. Бондарев, д.м.н. И.И.Камалов, к.м.н. A.B.Репейков Рецензенты: д.м.н. проф. А.А.Визель, д.м.н. проф. Р.Ф.Акберов. Современная рентгеноэндоскопическая и лучевая диагностика и лечение бронхолегочной патологии. /А.В.Бондарев. И.И.Камалов. А В. Репейков. -Казань: КГМУ. 2001. - 22 с. В методических рекомендациях представлены современные методы лучевого исследования, включая рентгеноэндоскопические, компьютено-томографическис, сонографические. бронхоскопические и бронхографические, а так же рентгенобронхологические методы лечения бронхолегочной патологии. Кроме того. в методических рекомендациях представлено длительное трансбронхиальное дренирование гнойных полостей, длительное трансбронхиальное дренирование в сочетании с временной окклюзией бронхов. Методические рекомендации рассчитаны на врачей бронхологов (бронхоскопистов, бронхографистов). рентгенологов и клиницистов-пульмонологов. Файл находится на хранении в бесплатной электронной библиотеке медицинских книг: http://www.bestmedbook.com/. Распространение файла не преследует коммерческой выгоды.

Казанский государственный медицинский университет, 2001

Введение Усовершенствование рентгенодиагностической аппаратуры и создание фиброволоконной оптики, сделавшие доступными для исследователя практически все отделы органов дыхания, позволяют наблюдать прижизненные патологические изменения в бронх-легочной системе, их характер, локализацию и динамику под влиянием лечения, а так же оказывать на них лечебное воздействие. Прижизненная верификация диагноза на клеточном уровне необходима в связи с такими достижениями современной медицины, как появление лекарственных препаратов с выраженным целенаправленным этиологическим действием. К ним . относятся новейшие антимикробные препараты, бронхолитики. химиопрепараты для лечения злокачественных опухолей. В зависимости от возможности оказания лечебной помощи заболевания органов дыхания можно разделить на несколько групп. При воспалительных заболеваниях возникает необходимость определить инфекционный агент, его чувствительность к антибактериальным препаратам, а также исключить специфическое поражение. Среди злокачественных новообразований следует выявить формы, подлежащие химиотерапии, лучевой терапии и противопоказанные для хирургического лечения. При легочной обструкции всегда следует сначала исключить органические поражения, сопровождающиеся симптомом бронхоспазма. При гранулематозных поражениях легочной ткани, перед назначением гормональной терапии, требуется также обосновать диагноз на клеточном уровне. Хотя морфологическая верификация в таких случаях значительно затруднена, необходимо по крайней мере исключить злокачественный процесс. Легкие, благодаря своей естественной воздушной контрастности, являются рентгенопозитивными. а значит и информативными для изучения при просвечивании рентгеновскими лучами. Трахеобронхиальное же дерево не задерживает рентгеновские лучи (рентгенонегативный орган), поэтому оно может быть доступно для исследования и лечения только с помощью интервенционной (инвазивной) рентгенологии. А большинство заболеваний органов дыхания связано именно с бронхиальным деревом. Например, до 95% онкологических заболеваний бронхолегочной системы являются бронхогенными раками. При правильном и своевременном использовании существующих лучевых методов исследования, распознавание легочной патологии, в частности ракового поражения, должно достигать 95-98% случаев. [М.Г.Виннер. 1981]. Актуальным представляется вопрос и о лечебном воздействии на патологический очаг легочной ткани. Известно, что адекватное дренирование гнойной полости приводит к ее санации более эффективно, чем при введении антибактериальных препаратов в сосудистое русло, в том числе и при регионарном введении в бронхиальную артерию. В практической медицине остается нерешенным вопрос и о том, кто же конкретно должен осуществлять лечебное воздействие на очаг поражения. Рентгенологическая картина легочной патологии в настоящее время изучена достаточно полно и доступна любому заинтересованному исследователю, тем более, что медицинские учреждения достаточно оснащены диагностической аппаратурой. Проведение бронхоскопических исследований также не представляет технических трудностей. Поэтому, распознавание заболеваний бронхолегочной системы на современном этапе развития медицины целесообразно поручить лучевому диагносту, овладевшему бронхологическими методиками, позволяющими ему во время диагностических исследований иметь доступ к очагу поражения и активно включаться в лечебный процесс. Участие специалиста - лучевого диагноста в лечебных мероприятиях является одним из прогрессивных и активно разрабатываемых направлений в рентгеноэндоскопической (интервенционной) диагностике. Успешное развитие рентгенопульмонологии ставит проблему не столько дальнейшего изучения диагностического процесса, сколько поиска рационального подхода к постановке обоснованного этиопатогенетического клинико-морфологического диагноза.

Современные лучевые методы исследования органов дыхания Многолетний опыт работы на стыке хирургической и терапевтической патологии органов грудной клетки с использованием рентгеноэндоскопических методов исследования и лечения позволяет нам сформировать оптимальный вариант системы лечебнодиагностических процедур, приводящих к достаточно надежным и эффективным результатам В то же время необходимо отметить, что анатомические особенности строения органов грудной клетки и клинические особенности заболеваний бронхолегочной системы (малосимптомное течение даже таких серьезных заболеваний, как рак и туберкулез) сделали методы лучевой диагностики приоритетными в этом направлении. Основным и наиболее распространенным лучевым методом исследования является рентгенография (крупнокадровая и крупноформатная флюорография) органов грудной клетки. Обзорные снимки в двух проекциях позволяют выявить патогномоничные (переломы костей, пневмоторакс, эмфизему легких, первичный туберкулезный комплекс), типичные (воспалительные инфильтраты, опухоли, плевральную жидкость) и неопределенные патологические признаки (диссеминации, округлые образования, уплотнения) и содержат почти исчерпывающую информацию об анатомических и патологических изменениях органов дыхания. Поэтому все остальные методы лучевой диагностики лишь дополняют полученные рентгенографические данные. В связи с этим и отношение к рентгенографии должно быть ответственным и адекватным. Следует четко представлять себе цель рентгенографии ОГК, как метода, сопряженного с определенной лучевой нагрузкой, но который несет весьма ценную для диагностики и лечения информацию. В практической медицине целые группы больных с экстраторакальной патологией подвергаются длительному лечению, даже не проходя в течение многих лет обычную флюорографию. В то же время больным с легочными жалобами производится огромное количество снимков по любому поводу, часто еще до осмотра врача и проведения клинического минимума анализов. Лечащий врач должен взвешено решить вопрос о необходимости в рентгенографии ОГК. так как даже при пневмониях и бронхитах тактика лечения определяется прежде всего клиническими проявлениями. Это касается и снимков, проводящихся для динамического наблюдения больных в стационарах с интервалом в 7-10 дней. В случаях ординарного клинического течения заболевания, они также никак не влияют на дальнейшую тактику лечения. Именно в освобождении от не влияющих принципиально на ход лечения лучевых исследований заложен резерв экономии лучевой нагрузки и рентгеновской пленки. К тому же это резко повышает ответственность лечащего врача, требования к его профессиональной квалификации в плане наблюдения больного и грамотного обоснования применения лучевых методов исследования. Динамическое рентгенографическое исследование целесообразно при явном ухудшении клинического течения заболевания, длительном отсутствии прогресса в лечении и, особенно, для определения остаточных изменений легочной ткани после разрешения заболевания, что особенно ценно в сопоставлении с архивными данными преморбидного рентгенографического исследования. При проведении рентгенографии ОГК исследователь ставит перед собой ряд задач: - установочная диагностика (норма или патология: определение рентгеноотрицательной патологии): - топографическая диагностика (поражение грудной стенки, легких. средостения): - количественная диагностика (распространенность поражения по сегментам), - нозологическая диагностика (выводы о характере поражения): - определение осложнений основного процесса (деструкция, ателектаз. плеврит, пневмоторакс): - динамическое наблюдение поражения при спонтанном течении или на фоне лечения: - фиксирование остаточных изменений перенесенного заболевания. Интерпретации подлежат лишь качественные снимки Критерием качества легочного снимка является четкая дифференциация структуры легочного рисунка, включающего тени сосудов и бронхиальных

стенок крупных бронхов. Структурность бронхососудистого рисунка можно получить лишь при применении лучей повышенной жесткости (от 100 до 125 kV), растра 1:7, малого фокуса рентгеновской трубки (от 0.2 до 0,6 мм), фильтрации (А1 5 мм или 2 мм латуни), фокусного расстояния до 2 метров. В связи с тем, что легкие являются парным органом, невозможно оценить состояние средостения и взаимоотношение объемов легочной ткани, производя снимок только одного легкого. Необходим системный подход к изучению патологии легочной ткани. Приходится часто наблюдать, как нерационально расходуют рентгеновскую пленку больших форматов на продольную томографию, а обзорные снимки производят на пленке малых размеров. Установка больного должна быть строго симметричной. В противном случае интерпретация таких важнейших признаков объемных изменений легочной ткани, как смещение средостения, корней, диафрагмы искажается. А именно эти симптомы помогают ранней диагностике центрального рака легких - того самого диагноза, который, "легко поставить, но трудно заподозрить". Собственные наблюдения, мировые данные и данные онкологов-пульмонологов указывают на то. что ранняя диагностика центрального рака легких стала в настоящее время одной из ведущих проблем легочной онкологии. Собственная статистика за 15 последних лет показывает, что у трети выявленных в РКБ больных с раком легких, заболевание не было даже заподозрено на предыдущих этапах лечения. Эта цифра почти не меняется из года в год, при неуклонном абсолютном росте этой патологии. Единственный выход заключается в том, чтобы каждый снимок ОГК был качественным, сохранялся в архивах в течение нескольких лет для возможного сопоставления. Каждый снимок должен рассматриваться прежде всего с позиции обнаружения центрального рака Рентгенологическая симптоматика которого известна - гиповентиляция, вентильное вздутие, ателектаз долей и сегментов легочной ткани, в зависимости от степени закупорки бронхов. Обнаружить асимметричные уплотнения или разрежения легочной ткани на снимках легких большого труда не представляет для врача любой специальности. Главной задачей лучевого диагноста общего профиля является выявление первых признаков изменений легочных объемов, что невозможно без знания долевого и сегментарного строения легких. Продольная томография органов грудной клетки является вспомогательным методом, который лишь уточняет выявленные на снимке ОГК изменения. Следует помнить, что получаемая томографическая картина хотя и отличается от рентгенографической отсутствием или смягчением эффекта суммации теней, все же остается теневой картиной. Кроме того, продольная томография может представлять и отрицательную информацию -ложные симптомы, обусловленные резким выходом деформированного исследуемого объекта из томографического слоя, перемещением патологической жидкости и внутригрудных структур при изменении положения тела пациента при исследовании. В связи с этим сохраняется необходимость в дальнейшей интерпретации рентгенологической картины. Диагноз остается далек от прижизненной верификации, а это во многих случаях делает данное исследование необязательным. При томографии исследуют а) уплотнения и разрежения в легочной ткани; б) проходимость магистральных бронхов; в) состояние средостения. В измененной легочной ткани изучают контуры и внутреннюю структуру патологических образований. Однако, не следует преувеличивать значение выявленной симптоматики: при подозрении на новообразование остается необходимость гистологической или цитологической верификации диагноза; при гнойных воспалительных заболеваниях легких блокированные участки деструкции на томограммах, как правило, не выявляются, а разблокированные (воздушные) хорошо видны и на обычном снимке, нет возможности изучить состояние бронхов, дренирующих участков деструкции легочной ткани. Только во фтизиатрии, где рентгенологическая картина патологического процесса имеет замедленную динамику и решающее значение придается определению деструкции легочной ткани и мелким очагам обсеменения, продольная томография останется одним из ведущих

методов. Изучение проходимости бронхиального дерева с помощью продольной томографии на практике достигается не всегда и не полностью. При этом довольно часто оказывается, что заключение о стенозировании или ампутации стволовых бронхов, выявленные на томографии, не подтверждается при бронхоскопии и бронхографии. Обычно при этом деформированный бронх уходит из плоскости среза. Продольное томографическое исследование средостения информативно лишь на фоне искусственного контрастирования газом, но оно, в силу трудоемкости и обременительности для больного, не выдерживает конкуренции с рентгеновской компьютерной томографией При продольной томографии должны соблюдаться основные принципы рентгеновского исследования: - объект исследования располагается над центром соразмерной ему кассеты и в центральном пучке рентгеновского луча. - объект максимально приближается к пленке, при наибольшем фокусном расстоянии. - снимок производится при минимально возможной экспозиции. Томографические срезы выполняют в двух проекциях, с прохождением срезов через максимальный размер образования При вытянутой форме последнего, наибольший его размер должен располагаться перпендикулярно направлению размазывания и параллельно плоскости кассеты. Томографическое исследование нельзя считать выполненным, если не достигнута поставленная цель. В зависимости от цели и задач диагностического исследования, а в большей степени и от технического оснащения лечебного учреждения, можно производить продольную или рентгеновскую компьютерную томографию. Приоритет последней неоспорим в диагностике патологии средостения, в диагностике центральных форм рака легких с перибронхиальным стелющимся ростом, при периферических субплевральных раках, при раках, развивающихся на фоне грубых фиброзных изменений плевры и легочной ткани, в диагностике бронхоальвеолярного рака. Высока ценность РКТ в диагностике таких заболеваний средостения, как лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастазы легочных и внелегочных опухолей. В остальных случаях качественная рентгеновская продольная томография не уступает компьютерной. При первичном исследовании больного правильно стандартизированная программа рентгеновской компьютерной томографии любого органа, благодаря многоплоскостной реконструкции КТ-изображения позволяет изучить патологический процесс любой локализации. На практике же зачастую возникает необходимость изучение конкретного патологического объекта, например пораженного тимуса, расположения опухоли бронха по отношению к его стенке, что необходимо для выбора трансбронхиального или трансторакального подхода к ней, поэтому стандартный подход к РКТ в таких случаях часто дискредитирует метод. Необходимо выводить патологический участок в самой выгодной для него проекции (определиться с зоной интереса), а при заведомо известной зоне, уменьшить количество срезов, в связи с чем уменьшится и доза облучения. Спиральная (5 поколения) РКТ позволяет реконструировать и неинвазивно изучить строение и внутреннюю поверхность трахеи и проксимальных отделов главных и долевых бронхов. Но и она не может полностью заменить комплексное бронхологическое исследование, т.к. только последнее позволяет изучить просветы дистальных отделов со взятием биоматериала на цитологическое исследование и провести соответствующее лечение. Картина, полученная при РКТ, как и при любом рентгенологическом исследовании, остается теневой и поэтому требуется дальнейшая верификация диагноза. В этом плане особенно ценным и перспективным методом представляется трансторакальная пункция патологического очага под контролем РКТ. Рентгеноскопия органов грудной клетки сохраняет свое значение в уточнении наличия и расположения необычных тенеобразований, выявленных на снимке, а также при лечебнодиагностических манипуляциях (зондирование периферических бронхов, бронхография,

определение точки для плевральных пункций). При выполнении манипуляций под контролем просвечивания, последнее следует осуществлять на рентгеновских аппаратах с УРИ, за минимальное время. Так. например, при выполнении катетеризации периферических бронхов, рационально проведение катетеров через голосовую щель и в стволовые бронхи осуществлять под контролем фиброскопа. Пневмоконтрастные методы исследования (рентгенотомографические исследования в условиях искусственного пневмомедиастинума, пневмоперитонеума, пневмоторакса) до последнего времени имели свои определенные показания. В связи с широким внедрением рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, необходимость в них исключается. Ультразвуковое и МРТ исследования способствуют определению даже малого количества плевральной жидкости, а также жидкости в перикарде без применения просвечивания. Заканчивая обзор рентгеновских методов диагностики бронхолегочной патологии следует еще раз подчеркнуть, что даже в условиях развития новых, современных и эффективных методов лучевой диагностики, рентгенография ОГК не теряет своей ведущей роли и требует к себе самого ответственного отношения. Цель снижения лучевой нагрузки на пациента требует мотивированного назначения каждого рентгеновского снимка, безукоризненного технического качества последнего. С позиции исключения злокачественного новообразования и туберкулезного процесса следует строго относиться даже к минимальным отклонениям от типичной теневой картины легких, для чего важно хранить в архиве рентгеновские снимки каждого больного для возможного их динамического сопоставления. Бронхологические методы исследования Достижение ранней диагностики рака легких невозможно без широкого и повсеместного развития рентгено-бронхоскопической службы. Основным направлением в диагностике легочной патологии является фибробронхоскоппя со всеми разработанными для нее приемами осмотра, забора материала на верификацию, катетеризации периферических, не доступных прямому обзору патологических очагов Следует подчеркнуть при этом, что бронхоскопия как метод, связанный с осмотром возрастающего в арифметической прогрессии числа бесконечно суживающихся бронхов, невозможна без рентгенологического выявления зоны интереса. Рентгеноскопический контроль расположения инструмента по отношению к этой зоне резко повышает качество исследования. Поэтому наиболее рациональным представляется проведение бронхоскопии специально подготовленным лучевым диагностомрентгенологом, а не эндоскопистом общего профиля. Фибробронхоскопия - исследование, проводимое под местной анестезией, с меньшей частотой осложнений и минимумом противопоказаний, более применима в практической медицине, в т.ч. и амбулаторно. Основная область применения - диагностика бронхитов, новообразований бронхов и санация бронхиального дерева Бронхоскопия, выполняемая ригидным бронхоскопом, должна проводиться под наркозом, с управляемым дыханием и является стационарной, хирургической процедурой. Ее целесообразно применять в диагностике новообразований стволовых бронхов, при угрозе кровотечения, для удаления инородных тел, проведения временной обтурации бронхов. Оба метода бронхоскопии имеют права на существование: они значительно дополняют друг друга и могут использоваться в комбинации. Задачи бронхоскопии включают визуальный осмотр слизистой бронхов и внутрибронхиальных образований, получение биопсийного внутрибронхиального материала, попытки получения аспирационного материала из перибронхиальных отделов. Показаниями для проведения бронхоскопии являются: 1. Кровохарканье или легочное кровотечение (выявление внутрибронхиальных опухолей, бронхонодудярных свищей, участков гипертрофии или атрофии слизистой),

прогрессирующий интенсивный непродуктивный кашель (выявление опухолей и эндобронхита), необъяснимая одышка (выявление опухолей), выделение микобактерий туберкулеза без рентгенологической симптоматики (туберкулез бронха, бронхонодулярные свищи). 2. Рентгенологическая теневая картина ателектаза долей или сегментов легких, симптоматика блокированных внутрилегочных полостей, а также и некоторых других тенеобразований в легких. 3. Ряд заболеваний, клинические проявления которых у данного больного не дают оснований сомневаться в правильности диагноза, но требуют дополнительного бронхологического исследования, как-то: а) рак легкого - гистологическая верификация, локализация и распространенность поражения: б) хронические неспецифические заболевания легких - изучение степени поражения слизистой бронхов, выявление блокирования бронхиального дерева гноем или слизистыми пробками, определение патологической микрофлоры, а также исключение сопутствующего ракового поражения бронхолегочной ткани, в) саркоидоз - выявление характерных симптомов поражения слизистой бронхов, цитологическая верификация легочных изменений при зондировании бронхов, поражений внутригрудных лимфоузлов при транстрахеальной пункции: г) туберкулез легких - выявление туберкулеза бронхов, получение материала для бактериологического и цитологического исследования. 4. Лечебные мероприятия - санация при ХНЗЛ, местное лечение при легочных нагноениях, реканализация бронхов или трахеи при иноперабельном раке, удаление инородных тел. доброкачественных опухолей, остановка легочного кровотечения, реанимационная помощь. Диагностическая катетеризация бронхов при полипозиционном рентгеновском контроле делает доступными исследование различных отделов бронхиального дерева за пределами возможности фибробронхоскопии. Катетеризация позволяет более точно и достоверно подойти к периферическим патологическим очагам с целью получения материала для цитологического исследования. Выявление при катетеризации цитологом раковых клеток может перечеркнуть иногда все умозаключения по поводу интерпретации теневой картины на рентгенограмме и даже бронхограмме. Наиболее проста в исполнении катетеризация под местной анестезией с помощью управляемого катетера, с проведенным через него телескопическим катетером. Можно пользоваться методикой Фриделя (катетеризация бронхов при поднаркозной ригидной бронхоскопии катетерами с направителем, осуществляемая под контролем рентгеноскопии) или зондированием рентгеноконтрастными катетерами, проведенными через фибробронхоскоп. В последние годы стало распространяться мнение о том, что бронхография устарела как метод, что необходимость в ней отпала при конкуренции с рентгеновской компьютерной томографией. Даже пульмонологи, занимающиеся прежде всего обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы, не всегда рекомендуют проведение бронхографии. Можно согласиться (даже вопреки мнению торакальных хирургов), что бронхография не очень нужна для обнаружения бронхоэктазов Последние хорошо видны при рентгеновской компьютерной томографии, а их косвенные признаки легко выявляются на обзорных снимках ОГК. Причем при внимательном отношении к рентгенографии, бронхоэктазы не должны быть бронхографической находкой. Бронхография лишь подтверждает их характер. уточняет распространенность и локализацию. Можно также согласиться, что нет острой необходимости визуализации бронхиального дерева как такового и при деформирующем бронхите. Хотя выявленная картина изменений бронхов производит впечатление на лечащего врача, заставляет его более ответственно относиться к лечению бронхита, а иногда побуждает обращаться за помощью к хирургу.

Ценность бронхографии неоспорима в установлении протяженности поражения бронхиального дерева, объема хирургического вмешательства, когда важно изучение состояния оставляемых при частичной резекции отделов бронхиального дерева. Бронхография с целенаправленным селективным контрастированием бронхов является существенной частью комплексного бронхологического исследования. На практике бронхография решает задачи: 1. При злокачественной патологии, визуализирует уровень и протяженность поражения бронха, которые не всегда устанавливаются при фибробронхоскопии, с учетом перибронхиального роста опухоли; при неудачных получениях соответствующего цитологического материала при бронхоскопии, она помогает при повторном исследовании более целенаправленному подходу к зоне поражения. 2. При легочных нагноениях бронхография выявляет тип бронхиального дренирования гнойных полостей в легких, что определяет прогноз и тактику местного лечения. При нагноениях с нарушением дренирующей функции бронхов, по следам контрастной массы в бронхах, дает возможность установить трансназобронхиальный микроирригатор в полость распада для длительного введения лекарственных препаратов, что является очень важным, а часто и определяющим, в процессе лечения больного. 3. Контрастирование бронхиального дерева позволяет выявить изменения, не доступные другим методам. Особенно при использовании контурной бронхографии, т.к. на ней четко контрастируется просвет бронха и изолированное поражение стенок бронхов. Для чего и используется смесь водорастворимой контрастной массы с сульфаниламидами на основе крахмала, способствующей дальнейшей, а часто и окончательной санации бронхиального дерева и не оставляющей нежелательных затеков и повреждений. 4. При врожденных аномалиях бронхолегочной системы, патологических междолевых и межсегментарных анастомозах бронхография остается вне конкуренции. Из остальных методов лучевой диагностики заболеваний органов дыхания можно перечислить ангиопульмонографию в диагностике аномалий и тромбоэмболий легочной артерии, ангиографию бронхиальных артерий в диагностике и лечении легочных кровотечений. Достаточно просто, с минимальным риском существенных осложнений, можно получить материал для цитологического исследования из патологического очага в легких при трансторакальной пункции под рентгеновским контролем. Однако наилучший визуальный контроль за введением биопсийного инструмента в патологический очаг можно проводить и с помощью РКТ Такой контроль позволяет выбрать для подхода к очагу участки облитерированной паракостальной плевры, что уменьшает вероятность плевральных осложнений. Результат можно считать достоверным только при попадании непосредственно в опухолевое образование (что особенно ценно при периферических доброкачественных опухолях). При отсутствии опухолевых клеток - сомнение в диагнозе остается. Это часто наблюдается при полостных формах рака, при параканкрозном ретростенотическом пульмоните. когда в пунктате оказываются, как правило, клетки острого или хронического воспаления и детрит. Катетеризация периферических бронхов в сочетании с фибро- или ригидной бронхоскопией под рентгеновским контролем, с использованием искусственного контрастирования позволяет визуализировать патологические изменения практически в любых отделах легкого. Такой набор методик мы условно называем комплексным бронхологическим исследованием (КБИ). Комплексное бронхологическое исследование На базе РКБ это исследование выполняется в рентгеновском кабинете, оснащенном набором бронхоскопов, инструментарием и медикаментами для наркоза и оказания неотложной помощи, бригадой специалистов. После собеседования с больным и уточнения аллергического анамнеза, врач выполняет гортанным шприцем анестезию носовых ходов, гортани верхних дыхательных путей.

Фибробронхоскоп проводится через нижний носовой ход и голосовую щель в трахею в горизонтальном положении больного на трохоскопе рентгеновского аппарата с УРИ. Это положение больного облегчает осмотр, защищает исследователя от возможного разбрызгивания мокроты, помогает удерживать больного в нужном положении. Эндоскопическая картина архитектоники бронхиального дерева при таком положении будет одинаковой как при фибробронхоскопии, так и при поднаркозной ригидной бронхоскопии. После осмотра слизистой бронхиального дерева, его санации с одновременным проведением более углубленной анестезии выполняются диагностические манипуляции под визуальным контролем. Через вторую ноздрю проводится управляемый рентгеноконтрастный катетер Прохождение последнего через голосовую щель осуществляется с помощью бронхоскопа. Это, по сравнению с рентгеноскопическим контролем, значительно сокращает время облучения Затем, с учетом уже полученных данных, выполняется дополнительная санация и диагностическая катетеризация периферических образований в легких под контролем экрана. Одновременно уточняются диагностические задачи и. при необходимости, проводится контрастирование бронхиального дерева или его определенных отделов. Для повышения пропускной способности рентгено-бронхоскопического кабинета, пока один врач выполняет местную анестезию дыхательных путей у одного больного, второй проводит фибробронхоскопию у другого или оформляет протоколы. В проведении ответственных манипуляций и контрастирования участвуют оба исследователя. Показаниями к КБИ являются выявленные при рентгенографии любые патологические уплотнения в легочной ткани, полостные образования, локальные участки деформации легочного рисунка, изменения объемов долей и сегментов легочной ткани. Исследование, проведенное под местной анестезией, практически не имеет противопоказаний и может выполняться в амбулаторных условиях. Одномоментность исследования представляет возможность экономить не только время обследования, но и трудозатраты, расходный материал щадить психику больного, позволяет получить максимальную и взаимодополняемую информацию. При эндоскопии не только оценивается состояние слизистой бронхов, проводится их санация, выполняется визуальная биопсия, но и углубляется анестезия для дальнейших манипуляций. Диагностическая катетеризация бронхов при полипозиционном рентгеновском контроле делает доступными для исследования периферические патологические очаги. Контрастирование бронхиального дерева смесью водорастворимой контрастной массы с судьфаниламидами визуализирует его архитектонику, врожденную и приобретенную патологию бронхов, что недоступно другим методам исследования. Знание уровня протяженности поражения бронха в трудных диагностических случаях помогает целенаправленному повторному бронхоскопическому и цитологическому исследованию Установление типа бронхиального дренирования полостей при подтверждении диагноза легочного нагноения, позволяет через этот же управляемый катетер установить микроирригатор для проведения местного лечения в полость распада или дренирующий ее бронх Проведено свыше 8 тыс. таких исследований без существенных осложнений, за исключением единичных случаев обострения атипично протекающего и не распознанного до исследования туберкулеза легких Обострение туберкулеза в виде появления очагов бронхогенного обсеменения возникало, как правило, при местном лечении, что, впрочем. помогало установлению правильного диагноза. Рентгено-бронхологические методики лечения бронхолегочной патологии Проблемы легочных нагноительных заболеваний не потеряли своей актуальности, несмотря на несомненные достижения антибактериальной терапии и хирургических методов лечения Растет заболеваемость, высок удельный вес случаев с тяжелым течением.

Диагностические ошибки среди полостных образований в легких достигают 10-35%. На протяжении 17 лет в рентгено-бронхологическом кабинете РКБ проводится местное лечение гнойно-деструктивных процессов легких. Проведено лечение нескольких тысяч больных. В первые годы применялась санационная поднаркозная бронхоскопия по общепринятым методикам в лечении более 400 больных деформирующим бронхитом, бронхоэктатической болезнью при обострениях и при подготовке к хирургическому вмешательству. Направленная лечебная катетеризация периферических бронхов под местной анестезией применялась широко в лечении острых и хронических абсцессов легких. Для этого использовались самодельные управляемые катетеры различных типов. Техника проведения такой процедуры известна. При двусторонних острых абсцессах легких, с целью скорейшего достижения клинического эффекта, применялась одновременная катетеризация полостей абсцессов в обоих легких двумя управляемыми катетерами, проведенными через оба носовых хода. Блокирование катетером дренирующих бронхов одной полости, позволяло без затруднений заняться санированием другой полости. Процедура заканчивалась вливанием лекарственных препаратов в обе полости одновременно. При лечении абсцессов больших размеров, дренируемых бронхами крупных калибров для того. чтобы не вызвать затекания промывных вод из полости абсцесса в нижележащие отделы легкого, при проведении лаважа применялись два управляемых катетера одновременно. Катетер небольшого диаметра проводился в просвет полости распада. Второй, большого диаметра. через вторую ноздрю устанавливался в устье дренирующего полость бронха и через него отсасывались промывные воды из полости. Аспирирование содержимого бронхов проводилось с промыванием гнойных полостей или дренирующих их бронхов антисептическими и антибактериальными растворами, вливанием растворов антибиотиков, ферментов, гормонов, бронхолитиков в полости. Особенно хорошо такая катетеризация зарекомендовала себя у больных с легочными нагноениями, осложненными наличием междолевого патологического анастомоза бронхов, который затруднял возможности хирургического лечения. Эти методики позволили добиться положительного клинического эффекта почти у всех пролеченных больных, в том числе при тяжелом течении нагноения, при двусторонних поражениях, после неэффективных длительных курсов антибактериальной терапии. Основной их недостаток заключался в трудоемкости и необходимости повторных процедур. Это же относится к лечебной фибробронхоскопии, которая широко применяется в РКБ с 1990 года. Она доказала свою целесообразность и высокие возможности при лечении гнойных эндобронхитов, обострений бронхоэктатической болезни. С момента появления фибробронхоскопов появилась возможность проводить дренирование гнойных полостей в легких под визуальным контролем дополнительно введенным управляемым катетером, через который вводятся антисептические растворы в полости. Вытекающая из дренирующих бронхов жидкость аспирируется через канал фибробронхоскопа. При локальных полостях деструкции легочной ткани, особенно расположенных субплеврально, целесообразно проведение микроирригатора трансторакально. При этом место пункции выбирают после селективной рентгеновской компьютерной томографии, которая определяет участок облитерации плевральных листков, что невозможно определить при обычном рентгенологическом контроле. Длительное трансбронхнальное дренирование гнойных полостей Идея трансбронхиального дренирования внутрилегочных полостей осуществилась, когда вместо широкого и грубого сосудистого зонда стали использовать одноразовые мочеточниковые катетеры N4 и N5 Впервые эту методику мы использовали в 1984 году в лечении больного с гигантским гангренозным абсцессом и установили ее преимущества по сравнению с направленными

катетеризациями. Контингент наших больных относится к группе наиболее тяжелых. До проведения направленного местного лечения больным проводилась неэффективная и малоэффективная консервативная антибактериальная терапия длительностью 2-4 недели. Проведено лечение до 1999 года 1144 больным (91% мужчин), 12% в возрасте до 30 лет, 45% старше 50-ти. По формам: абсцедирующая пневмония - 40%, острые абсцессы - 13%. гангренозные абсцессы - 7%, множественные и двусторонние абсцессы - 8%, хронические абсцессы - 24%, нагноившиеся кисты - 8%. В 83% случаев имелось нарушение дренирующей функции бронхов. При гангренозных абсцессах во всех случаях в полости деструкции имелись секвестры легочной ткани. Методика лечения Управляемый бронхиальный катетер устанавливается в сегментарный бронх, дренирующий патологическую зону. После санации бронха и взятия материала на цитологическое исследование, через этот катетер проводится микроирригатор (одноразовый мочеточниковый катетер), который благодаря мандрену сохраняет упругость и твердость при давлении по оси. Это позволяет проводить его через суженные участки бронхов, даже перфорировать стенку полости распада через узкий бронх Дистальный конец микроирригатора S-образно изгибали на мандрене, что позволяло, вращая микроирригатор вокруг оси. выискивать устье дренирующего полость субсегментарного бронха После проникновения его в просвет полости, дальнейшее продвижение сочеталось с постепенным удалением мандрена. При этом микроирригатор, упираясь в противоположную стенку полости, спиралевидно закручивается. Это предохраняло ирригатор от выпадения при неосторожном движении головы больного, при захватывании его с комком пищи во время глотания. Кроме того, необходимо, чтобы дистальный его конец опустился на дно полости. Тогда появляется возможность активно отсасывать ее содержимое. Если конец микроирригатора попадает на дно полости, то после аспирации содержимого, чередуя вливание и отсасывание антисептических растворов, полость отмывается до чистых вод. Если микроирригатор не ложится на дно полости, а сохраняется проходимость части бронхов, такое промывание становится невозможным из-за попадания промывных вод в другие отделы легкого. Тогда прибегают к ирригации полости, т.е. к постоянному орошению ее просвета дробными порциями лекарственных растворов. После введения 1-5 мл раствора больной принимает дренажное положение и откашливает содержимое. Вливания продолжаются до появления чистых вод. В лечении ихорозных абсцессов наблюдается выраженный положительный эффект от внутриполостного вдувания кислорода, которое проводится очень осторожно шприцем, под контролем рентгеновского экрана. Трансбронхиальный катетер обычно беспокоит больного в первые 1-3 дня, затем больной к нему привыкает Рекомендуется больным при еде аккуратно глотать пищу. которая должна быть измельчена. Для предотвращения попадания катетера в желудок при возможном его случайном заглатывании, он фиксируется лейкопластырем к кожной поверхности носа и лба. Срок нахождения катетера в полости определяется клиническими (нормализация самочувствия, прекращение выделения мокроты с запахом. уменьшение кашля) и рентгенологическими (опорожнение полости, уменьшение ее размеров, очищение внутренних стенок, их истончение) критериями, не дожидаясь полного рассасывания перифокальной инфильтрации. У большинства больных срок дренирования составляет 5-8 дней, максимально достигает 28-ми. Клинический эффект в виде нормализации температуры тела, устранения запаха наступает в течение 2-3 дней Опорожнение и очищение полостей распада наступает за редким исключением к моменту динамического рентгенографического наблюдения, на 7-10 день. Очевидно, что значительное сокращение размеров полости на коротких сроках лечения обусловливается ликвидацией феномена раздувания полости при восстановлении нормальной проходимости дренирующего бронха. Во всех других случаях для заживления полости

требуется определенное время. поэтому не ставятся задачи лечения до закрытия полости распада на койке республиканского стационара, а после достижения указанных критериев больных переводят для продолжения лечения по месту жительства обычными методами. Контроль за лечением осуществляется при явке больного с интервалом 1-3-6-12 месяцев. Таким образом, больной находится под наблюдением в течение 2-х лет Динамическое изменение полости в большинстве случаев проявляется постепенным уменьшением в размерах, истончением ее стенки, деформацией, развитием рубцов. Закрытие полости распада зависит от се исходных размеров Поэтому больным на время контрольного наблюдения рекомендуется, в случае обострения, незамедлительно обратиться в стационар. Закрытие полостей распада среди больных с острыми нагноениями наблюдается в 95% на сроках от 1 месяца до 1 года. среди больных с нагноением хронических полостей в 60%. Сформированные остаточные полости оцениваются как ложные кисты. При сохранении санированной полости свыше 6 месяцев больной консультируется торакальным хирургом. Критерием восстановления трудоспособности предлагается считать восстановление функционального состояния больного, а не факт наличия или отсутствия внутрилегочной полости Отсутствие выраженного клинического эффекта в течение 2-3 дней лечения свидетельствует либо о неправильном положении микроирригатора. либо о наличии нераспознанного туберкулезного процесса Контрольный рентгеновский снимок, выполненный в таких случаях на 3-4-й день. позволяет выявить очаги бронхогенного обсеменения. Рецидивы. Повторное нагноение остаточных полостей наблюдалось в 25 случаях. Обращаем внимание на возможность развития повторного нагноения в ранее интактных отделах легких. Длительное трансбронхиальное дренирование в сочетании с временной окклюзией бронхов Временная окклюзии бронхов осуществляется с помощью ригидного бронхоскопа при лечении больных с легочными нагноениями, осложненными пиопневмотораксом и бронхоплевральным сообщением. Окклюзия позволяет герметизировать эмпиемную плевральную полость и проводить активную вакуумаспирацию ее содержимого Мы дополняли ее длительным дренированием внутрилегочного гнойника с помощью трансбронхиального микроирригатора, установленного перед окклюзией Это позволяет ликвидировать при активной плевральной аспирации эмпиемную полость и санировать внутрилегочную полость. Заключение Успешное развитие рентгенопульмонологии, включая РКТ, ставит проблему не столько дальнейшего изучения диагностического процесса, сколько поиска рационального подхода к постановке обоснованного этиопатогенетического клинико-морфологического диагноза. До сих пор основным и наиболее распространенным методом исследования остается рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет выявить патогномоничные, типичные и неопределенные патологические признаки и содержит исчерпывающую информацию об анатомических и патологических изменениях органов дыхания. Динамическое рентгенографическое исследование целесообразно только для уточнения поражений легочной ткани после разрешения заболевания и особенно ценно при сопоставлении с архивными данными рентгенографического исследования. Продольная томография является вспомогательным методом, уточняющим выявленные на рентгеновском снимке патологические изменения и то не во всех случаях, т.к. иногда представляют отрицательную информацию (ложные симптомы ампутации бронха или внутрибронхиальной опухоли, что обусловлено резким выходом деформированного бронха из томографического слоя, отсутствие признаков деструкции легочной ткани при блокированном бронхе). В связи с этим продольная томография нередко нуждается в дальнейшей правильной интерпретации, а диагноз в прижизненной верификации. При любом отклонении от нормы

необходимо начинать обследование больных с подозрением на патологию органов дыхания с бронхоскопии, тем более, что довольно часто заключение о стенозировании или ампутации стволовых бронхов, выявленные на продольной томографии, не подтверждаются при бронхоскопии и бронхографии. В зависимости от цели и задач исследования необходимо производить продольную или рентгеновскую компьютерную томографию. Приоритет рентгеновской компьютерной томографии неоспорим в диагностике патологии средостения, в распознавании центральных форм рака легких с перибронхиальным стелющимся ростом, при субплевральных раках, при злокачественных новообразованиях, развивающихся на фоне грубых фиброзных изменений плевры и легочной ткани, в диагностике бронхоальвеолярного рака и в определении количества очаговых изменений в легочной ткани. В остальных случаях качественная продольная томография не уступает компьютерной. Во фтизиатрии, где теневая рентгенологическая картина патологического процесса имеет замедленную динамику, продольная томография считается одним из ведущих методов. Спиральная РКТ позволяет неинвазивно изучить внутреннюю поверхность трахеи и проксимальных отделов главных и долевых бронхов (неинвазивная бронхоскопия) и в то же время не может полностью заменить комплексное бронхологическое исследование, т.к. только последнее позволяет изучить просветы дистальных отделов бронхиального дерева со взятием биоматериала на цитологическое исследование и провести соответствующее лечение Для прижизненной верификации диагноза рекомендуется доступ к патологическому очагу. Он может быть осуществлен трансторакальным и трансбронхиальным доступом. В этом плане трансторакальная пункция под контролем РКТ представляется наиболее ценным и перспективным методом. Рентгеноскопия органов грудной клетки как функциональный метод исследования не конкурирует с ФВД и эхокардиоскопией. Полипозиционная рентгеноскопия имеет значение в определении расположения необычных образований, выявленных на снимке и при лечебнодиагностических манипуляциях. Пневмоконтрастные методы исследования (пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневмоторакс) в редких случаях имеют свои показания. Однако в дальнейшем они будут заменены РКТ. Ультразвук и МРТ исследование способствуют определению малого количества плевральной и перикардиальной жидкости. В настоящее время одним из основных направлений в диагностике бронхолегочной патологии является фибробронхоскопия со всеми разработанными для нее приемами осмотра, забора материала для верификации, катетеризации периферических, не доступных прямому обзору участков легочной ткани. Бронхоскопия включает в себя визуальный осмотр слизистой бронхов и внутрибронхиальных образований, получение биопсийного внутрибронхиального материала, получения аспирационного материала и в перибронхиальных отделах Диагностическая катетеризация бронхов при полипозиционном рентгеновском контроле делают доступным исследование различных отделов бронхиального дерева за пределами возможности фибробронхоскопии. Катетеризация позволяет более точно и достоверно подойти к периферическим патологическим очагам с целью получения материала для цитологического исследования. Ценность бронхографии по сравнению с РКТ неоспорима в установлении протяженности поражения бронхиального дерева, объема хирургического вмешательства, а главное, как часть комплексного бронхологического исследования. Причем имеет смысл только целенаправленное селективное контурное контрастирование бронхов, т к. на нем четко контрастируется просвет бронха и изолированное поражение стенок бронхов. Получить материал из патологических очагов в легких можно при трансторакальной пункции под рентгеновским контролем Катетеризация периферических бронхов в сочетании с фибро- или ригидной бронхоскопией под рентгеновским контролем, с

использованием искусственного контрастирования позволяет визуализировать патологические изменения практически в любом отделе легкого (комплексное бронхологическое исследование - КБИ) Актуальным представляется вопрос и о лечебном воздействии на патологический очаг легочной ткани. С этой целью применение рентгенобронхологических методов лечения бронхолегочной патологии, а именно длительное трансбронхиальное дренирование в сочетании с временной окклюзией бронхов, что позволяет эффективно санировать бронхиальное дерево и внутрилегочные полости.

Литература 1. Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии. - М.: Медицина: 1977.-236 с. 2.Болезни органов дыхания. /Под ред. Н.В.Путова. Общая пульмонология. Tl. -М.: Медицина; 1989. - С. 247-460. 3. Бронхологические методы в диагностике и лечении заболеваний легких. /Сборник научных трудов под ред. В.А. Герасина. Л.: 1984.- 103 с. 4. Лукомский Г.И.. Шулутко М.М„ Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. - М.: Медицина: 1982.- 398 с. 5. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И.. Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина: 1978. - 639 с.