Otto F. Kernberg
SEVERE PERSONALITY DISORDERS
Yale University Press New Haven and London
Îòòî Ô. Êåðíáåðã
ÒßÆÅËÛÅ ËÈ×ÍÎÑÒÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ Ñòðàòåãèè ïñèõîòåðàïèè
Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî Ì.È. Çàâàëîâà ïîä ðåäàêöèåé Ì.Í. Òèìîôååâîé
Ìîñêâà Íåçàâèñèìàÿ ôèðìà Êëàññ 2000
ÓÄÊ 615.851 ÁÁÊ 53.57 Ê 74 Êåðíáåðã Î.Ô.
Ê 74 Òÿæåëûå ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà: Ñòðàòåãèè ïñèõîòåðàïèè/ Ïåð. ñ àíãë. Ì.È. Çàâàëîâà. Ì.: Íåçàâèñèìàÿ ôèðìà Êëàññ, 2000. 464 ñ. (Áèáëèîòåêà ïñèõîëîãèè è ïñèõîòåðàïèè, âûï. 81).
ISBN 5-86375-024-3 (ÐÔ) Êàê ïîñòàâèòü äèàãíîç â ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ, êàêîé òèï ïñèõîòåðàïèè ïîêàçàí ïàöèåíòó, êàê ñïðàâëÿòüñÿ ñ òóïèêîâûìè è îñîáî ñëîæíûìè ñèòóàöèÿìè â òåðàïèè, íóæíà ëè ïàöèåíòó ãîñïèòàëèçàöèÿ è êàê íà íåãî âëèÿåò îêðóæàþùàÿ ñîöèàëüíàÿ ñèñòåìà âîò íåêîòîðûå èç ïðîáëåì, ïîäðîáíî, íà óðîâíå òåõíèêè, îïèñàííûõ â êíèãå ïðåçèäåíòà Ìåæäóíàðîäíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé àññîöèàöèè Îòòî Ô. Êåðíáåðãà. Ýòà ðàáîòà îáðàùåíà â ïåðâóþ î÷åðåäü ê ïðàêòèêàì, îñîáåííî ê òåì, êòî èìååò äåëî ñ òàê íàçûâàåìûìè ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, íàõîäÿùèìèñÿ ìåæäó ïñèõîçîì è íåâðîçîì. Ãëàâíûé ðåäàêòîð è èçäàòåëü ñåðèè Ë.Ì. Êðîëü Íàó÷íûé êîíñóëüòàíò ñåðèè Å.Ë. Ìèõàéëîâà
ISBN 0-300-05349-5 (USA) ISBN 5-86375-024-3 (ÐÔ)
© © © © © ©
1996, Otto F. Kernberg 1994, Yale University Press 2000, Íåçàâèñèìàÿ ôèðìà Êëàññ, èçäàíèå, îôîðìëåíèå 2000, Ì.È. Çàâàëîâ, ïåðåâîä íà ðóññêèé ÿçûê 2000, Ì.Í. Òèìîôåâà, ïðåäèñëîâèå 2000, Â.Ý. Êîðîëåâ, îáëîæêà
www.kroll.igisp.ru Êóïè êíèãó Ó ÊÐÎËß Èñêëþ÷èòåëüíîå ïðàâî ïóáëèêàöèè íà ðóññêîì ÿçûêå ïðèíàäëåæèò èçäàòåëüñòâó Íåçàâèñèìàÿ ôèðìà Êëàññ. Âûïóñê ïðîèçâåäåíèÿ èëè åãî ôðàãìåíòîâ áåç ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëüñòâà ñ÷èòàåòñÿ ïðîòèâîïðàâíûì è ïðåñëåäóåòñÿ ïî çàêîíó.
ÈÍÒÅÃÐÀÒÈÂÍÛÉ ÏÑÈÕÎÀÍÀËÈÇ ÊÎÍÖÀ ÕÕ ÂÅÊÀ Ó âàñ ñëó÷àéíî íåò òàêîãî çíàêîìîãî ñ êðàñíûì ëèöîì, òðåìÿ ãëàçàìè è îæåðåëüåì èç ÷åðåïîâ? ñïðîñèë îí. Ìîæåò áûòü, è åñòü, ñêàçàë ÿ âåæëèâî, íî íå ìîãó ïîíÿòü, î êîì èìåííî âû ãîâîðèòå. Çíàåòå, î÷åíü îáùèå ÷åðòû. Êòî óãîäíî ìîæåò îêàçàòüñÿ. Âèêòîð Ïåëåâèí
Ýòà êíèãà ìîæåò áûòü íàçâàíà ïðîãðàììíûì ïðîèçâåäåíèåì è äàæå êëàññèêîé ñîâðåìåííîãî ïñèõîàíàëèçà. Åå ïðîõîäÿò âî âñåõ èíñòèòóòàõ, îíà ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòî öèòèðóåìûõ âî âñåì ìèðå. Ìíîãîå äåëàåò åå êàê áû îòðàæàþùåé äóõ âðåìåíè: ïîäõîä ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòðóêòóð; ïðåäìåò ïàòîëîãèÿ, áîëåå òÿæåëàÿ, ÷åì íåâðîòè÷åñêàÿ, ïëþñ îñîáîå âíèìàíèå ê íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì; àâòîð íûíå äåéñòâóþùèé ïðåçèäåíò Ìåæäóíàðîäíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé àññîöèàöèè; îñîáîå âíèìàíèå ê òðàíñôåðåíòíûì îòíîøåíèÿì, â ÷àñòíîñòè ê îñîáåííîñòÿì êîíòðïåðåíîñà, âîçíèêàþùåãî ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòàìè ðàçíûõ íîçîëîãèé, è åãî èñïîëüçîâàíèå â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî, åñëè íå êðèòåðèÿ, òî ïî êðàéíåé ìåðå ñðåäñòâà; è, íàêîíåö, âîçìîæíî, ñàìîå ãëàâíîå èíòåãðàòèâíîñòü òåîðåòè÷åñêîãî ïîäõîäà àâòîðà. Êîãäà â ñàìîì îáùåì âèäå ãîâîðÿò î ðàçëè÷íûõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ òåîðèÿõ, ÷àñòî ïîäðàçäåëÿþò èõ íà äâå îñíîâíûå âåòâè: òåîðèè âëå÷åíèé è òåîðèè îòíîøåíèé, êîòîðûå ÿêîáû â îñíîâíîì èñòîðè÷åñêè ðàçâèâàëèñü ïàðàëëåëüíî. Çíàìåíàòåëüíî, ÷òî Îòòî Êåðíáåðã ÿâíûì îáðàçîì èíòåãðèðóåò îáà ïîäõîäà. Îí èñõîäèò èç íàëè÷èÿ äâóõ âëå÷åíèé ëèáèäî è àãðåññèè, ëþáàÿ àêòèâàöèÿ êîòîðûõ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñîîòâåòñòâóþùåå àôôåêòèâíîå ñîñòîÿíèå, âêëþ÷àþùåå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, à èìåííî êîíêðåòíóþ ß-ðåïðåçåíòàöèþ, íàõîäÿùóþñÿ â îïðåäåëåííûõ îòíî5
øåíèÿõ ñ êîíêðåòíîé îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèåé. Äàæå ñàìè íàçâàíèÿ äâóõ áîëåå ïîçäíèõ êíèã Êåðíáåðãà, ïîñâÿùåííûõ äâóì îñíîâíûì âëå÷åíèÿì (óæå èçäàííûõ íà ðóññêîì ÿçûêå), Àãðåññèÿ [ò.å. âëå÷åíèå, äðàéâ] ïðè ðàññòðîéñòâàõ ëè÷íîñòè è Îòíîøåíèÿ ëþáâè ñâèäåòåëüñòâóþò î ïðèíöèïèàëüíîì ñèíòåçå òåîðèè âëå÷åíèé è òåîðèè îòíîøåíèé, ïðèñóùåì ìûøëåíèþ Êåðíáåðãà. (Äåðçíåì ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ñ áîëüøèì àêöåíòîì íà âëå÷åíèè â ñëó÷àå àãðåññèè è íà îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ â ñëó÷àå ëþáâè.) Êåðíáåðã ïîñòîÿííî ïðåäîñòåðåãàåò ÷èòàòåëÿ îò íåäîîöåíêè ìîòèâàöèîííûõ àñïåêòîâ àãðåññèè. Ñ åãî òî÷êè çðåíèÿ, àâòîðû (íàïðèìåð, àññîöèèðóþùèéñÿ ñ Êåðíáåðãîì â êà÷åñòâå åãî îïïîíåíòà Êîõóò), îòâåðãàþùèå êîíöåïöèþ âëå÷åíèé, ÷àñòî (îñîáåííî íå â òåîðèè, à íà ïðàêòèêå) óïðîùàþò ïñèõè÷åñêóþ æèçíü, ïîä÷åðêèâàÿ òîëüêî ïîçèòèâíûå èëè ëèáèäèíàëüíûå ýëåìåíòû ïðèâÿçàííîñòè: Âñòðå÷àåòñÿ òàêæå ïðÿìî íå âûðàæåííîå ñëîâàìè óáåæäåíèå, ÷òî ïî ñâîåé ïðèðîäå âñå ëþäè äîáðû è ÷òî îòêðûòîå îáùåíèå óñòðàíÿåò èñêàæåíèÿ â âîñïðèÿòèè ñåáÿ è äðóãèõ, à èìåííî ýòè èñêàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïàòîëîãè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ è ñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè ïñèõèêè. Òàêàÿ ôèëîñîôèÿ îòðèöàåò ñóùåñòâîâàíèå áåññîçíàòåëüíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ïðè÷èí àãðåññèè è íàõîäèòñÿ â ðåçêîì ïðîòèâîðå÷èè ñ òåì, ÷òî ïåðñîíàë è ñàìè ïàöèåíòû ìîãóò íàáëþäàòü ó îáèòàòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ. Ïîíÿòíî, ÷òî òåìà àãðåññèè ñòàíîâèòñÿ îñîáåííî âàæíîé ïðè îáñóæäåíèè òÿæåëûõ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé è èõ òåðàïèè. Íàïðèìåð, íåäîîöåíêà àãðåññèè è áëàãîäóøíî-íàèâíîå îòíîøåíèå ïðè òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ àíòèñîöèàëüíûì òèïîì ëè÷íîñòè ìîæåò ïðèâîäèòü ê òðàãè÷åñêèì ïîñëåäñòâèÿì. Òàê, èçâåñòíî (ñì. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), ÷òî íåñêîëüêî ñåðèéíûõ óáèéö â ÑØÀ áûëè îñâîáîæäåíû èç çàêëþ÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå íà îñíîâàíèè îò÷åòîâ èõ ïñèõîòåðàïåâòîâ, è ñîâåðøèëè ñâîè ñëåäóþùèå óáèéñòâà, íàõîäÿñü â òåðàïèè. Çàìåòèì, ÷òî Êåðíáåðã øèðîêî èñïîëüçóåò íå òîëüêî èäåè ïðàêòè÷åñêè âñåìè ïðèíèìàåìûõ òåîðåòèêîâ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, òàêèõ êàê Ôýéðíáåéðí è Âèííèêîòò, íî è ãîðàçäî òðóäíåå âîñïðèíèìàåìóþ çà ïðåäåëàìè Àíãëèè òåîðèþ Ìåëàíè Êëÿéí.  çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè èìåííî åãî çàñëóãîé ÿâëÿåòñÿ âíåäðåíèå åå èäåé â 6
íåêëÿéíèàíñêèé ïñèõîàíàëèç. Êðîìå òîãî, îí îïèðàåòñÿ è íà ðàáîòû âåäóùèõ ôðàíöóçñêèõ àâòîðîâ, òàêèõ êàê À. Ãðèí è Æ. Øàññãå-Ñìèðæåëü, âîïðåêè ðàñïðîñòðàíåííîìó ïðåäñòàâëåíèþ î ïðîòèâîñòîÿíèè àìåðèêàíñêîãî è ôðàíöóçñêîãî ïñèõîàíàëèçà. Èìåííî â äàííîé êíèãå èçëîæåíû ïî÷òè ñàìûå èçâåñòíûå ñîñòàâëÿþùèå âêëàäà Êåðíáåðãà â ðàçâèòèå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ìûñëè: ñòðóêòóðíûé ïîäõîä ê ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì; èçîáðåòåííàÿ èì ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, ïîêàçàííàÿ ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì; îïèñàíèå çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà è, íàêîíåö, çíàìåíèòîå ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ïî Êåðíáåðãó. Îíî, áåçóñëîâíî, ÿâëÿåòñÿ çàìå÷àòåëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèì èíñòðóìåíòîì äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ïàòîëîãèè ïàöèåíòà ïñèõîòè÷åñêîãî, ïîãðàíè÷íîãî èëè íåâðîòè÷åñêîãî, à ýòî îäèí èç âàæíåéøèõ ôàêòîðîâ ïðè âûáîðå âèäà ïñèõîòåðàïèè. Êñòàòè, çäåñü æå Êåðíáåðã äàåò î÷åíü ÷åòêîå îïèñàíèå ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè è åå îòëè÷èòåëüíûõ îñîáåííîñòåé. Ýòî ïðåäñòàâëÿåòñÿ î÷åíü ïîëåçíûì â ñèëó òîãî, ÷òî â ïðîôåññèîíàëüíîì æàðãîíå ýòî ñëîâîñî÷åòàíèå ïî÷òè óòðàòèëî ñâîé ñïåöèôè÷åñêèé ñìûñë è ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ íåãàòèâíîé îöåíêîé. Õî÷åòñÿ îáðàòèòü âíèìàíèå ðîññèéñêîãî ÷èòàòåëÿ åùå íà îäèí ìîìåíò, äåëàþùèé ýòó êíèãó îñîáåííî àêòóàëüíîé èìåííî äëÿ íàñ. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà íåíåâðîòè÷åñêèõ (ò.å. áîëåå íàðóøåííûõ) ïàöèåíòîâ â ïñèõîòåðàïèè è ïñèõîàíàëèçå õàðàêòåðíî äëÿ âñåãî ìèðà è èìååò ðàçëè÷íûå ïðè÷èíû, íî â íàøåé ñòðàíå ýòà òåíäåíöèÿ åùå áîëåå âûðàæåíà ïî ïðè÷èíå ïñèõîëîãè÷åñêîé íåãðàìîòíîñòè íàñåëåíèÿ. Ê ñîæàëåíèþ, ïîêà âñå åùå íå ïðèíÿòî îáðàùàòüñÿ çà ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùüþ, è ê ïñèõîòåðàïåâòàì ïðèõîäÿò òå, êòî óæå íå ìîæåò íå îáðàòèòüñÿ. Òàê ÷òî ïàöèåíòû, îïèñàííûå â êíèãå, ýòî ïðåèìóùåñòâåííî íàøè ïàöèåíòû, ñ êîòîðûìè ìû ÷àùå âñåãî è èìååì äåëî. Ïîäûòîæèâàÿ, ìîæíî ñêàçàòü: íåò ñîìíåíèé, ÷òî ïðî÷åñòü ýòó êíèãó ïðîñòî íåîáõîäèìî êàæäîìó çàíèìàþùåìóñÿ ïñèõîòåðàïèåé, è îñòàåòñÿ ñîæàëåòü, ÷òî åå ïåðåâîä ïîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ñåé÷àñ. Äî ñèõ ïîð åå îòñóòñòâèå îùóùàëîñü êàê ñâîåãî ðîäà áåëîå ïÿòíî â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ëèòåðàòóðå íà ðóññêîì ÿçûêå. Ìàðèÿ Òèìîôååâà
Ïîñâÿùàåòñÿ ìîèì ðîäèòåëÿì Ëåî è Ñîíå Êåðíáåðã è ìîåìó ó÷èòåëþ è äðóãó äîêòîðó Êàðëîñó Âèòèíãó ÄÀíäðèàíó
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ Ýòà êíèãà ïðåñëåäóåò äâå öåëè. Âî-ïåðâûõ, îíà äåìîíñòðèðóåò, íàñêîëüêî ðàçâèëèñü è êàêèå èçìåíåíèÿ ïðåòåðïåëè äîáûòûå îïûòîì çíàíèÿ è ïðåäñòàâëåíèÿ, èçëîæåííûå â ìîèõ ïðåäûäóùèõ ðàáîòàõ, ïðè÷åì òóò îñíîâíîå âíèìàíèå ÿ óäåëÿþ âîïðîñàì äèàãíîñòèêè è òåðàïèè òÿæåëûõ ñëó÷àåâ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè è íàðöèññèçìà. Âî-âòîðûõ, îíà ïîñâÿùåíà èññëåäîâàíèþ äðóãèõ, íîâûõ ïîäõîäîâ ê äàííîé òåìå, íåäàâíî ïîÿâèâøèõñÿ â êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðèè è ïñèõîàíàëèçå, è äàåò èì êðèòè÷åñêèé îáçîð â ñâåòå ìîèõ òåïåðåøíèõ ïðåäñòàâëåíèé.  ýòîé êíèãå ÿ ïîñòàðàëñÿ ïðèäàòü ñâîèì òåîðåòè÷åñêèì ôîðìóëèðîâêàì ïðàêòè÷åñêóþ öåííîñòü è âûðàáîòàòü äëÿ êëèíèöèñòîâ îïðåäåëåííóþ òåõíèêó äèàãíîñòèêè è òåðàïèè ñëîæíûõ ïàöèåíòîâ. Âîò ïî÷åìó ÿ ñ ñàìîãî íà÷àëà ïûòàþñü âíåñòè ÿñíîñòü â îäíó èç ñëîæíåéøèõ îáëàñòåé ïðåäëàãàþ ÷èòàòåëþ îïèñàíèå îñîáîãî ïîäõîäà ê äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå è òåõíèêó ïðîâåäåíèÿ òîãî, ÷òî ÿ íàçûâàþ ñòðóêòóðíûì äèàãíîñòè÷åñêèì èíòåðâüþ. Êðîìå òîãî, ÿ âûÿâëÿþ ñâÿçü ìåæäó ýòîé òåõíèêîé è êðèòåðèÿìè äëÿ ïðîãíîçà è âûáîðà îïòèìàëüíîãî âèäà ïñèõîòåðàïèè äëÿ êàæäîãî ñëó÷àÿ. Çàòåì ÿ ïîäðîáíî îïèñûâàþ ñòðàòåãèè òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, óäåëÿÿ îñîáîå âíèìàíèå íàèáîëåå òÿæåëûì ñëó÷àÿì.  ýòîò ðàçäåë êíèãè âõîäèò ñèñòåìàòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýêñïðåññèâíîé è ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, äâóõ ïîäõîäîâ, ðàçâèòûõ íà îñíîâå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ðàìêè.  íåñêîëüêèõ ãëàâàõ, ïîñâÿùåííûõ òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ÿ óäåëÿþ îñíîâíîå âíèìàíèå ðàçâèòèþ òåõíèêè, êîòîðàÿ, íà ìîé âçãëÿä, îñîáåííî ïîëåçíà ïðè ðàáîòå ñ òÿæåëûìè è ãëóáîêèìè ñîïðîòèâëåíèÿìè õàðàêòåðà. 8
Åùå îäíîé ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé ÿâëÿåòñÿ ðàáîòà ñ íå ïîääàþùèìèñÿ òåðàïèè èëè äðóãèìè ñëîæíûìè ïàöèåíòàìè: ÷òî äåëàòü ïðè ðàçâèòèè òóïèêîâîé ñèòóàöèè, êàê îáðàùàòüñÿ ñ ïàöèåíòîì, ñòðåìÿùèìñÿ ê ñàìîóáèéñòâó; êàê ïîíÿòü, ñòîèò ëè ïðèìåíÿòü òåðàïèþ ê àíòèñîöèàëüíîìó ïàöèåíòó èëè æå îí íåèçëå÷èì; êàê ðàáîòàòü ñ ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ â ïåðåíîñå äîñòèãàåò ñòåïåíè ïñèõîçà? Ïîäîáíûå âîïðîñû ðàçáèðàþòñÿ â ÷åòâåðòîé ÷àñòè. È, íàêîíåö, ÿ ïðåäëàãàþ ïîäõîä ê òåðàïèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ, îñíîâàííûé íà íåñêîëüêî âèäîèçìåíåííîé ìîäåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, êîòîðûé ïîêàçàí ïàöèåíòàì, ãîñïèòàëèçèðîâàííûì íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Ýòà êíèãà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè êëèíè÷åñêàÿ. Ìíå õîòåëîñü ïðåäëîæèòü ïñèõîòåðàïåâòàì è ïñèõîàíàëèòèêàì øèðîêèé ñïåêòð êîíêðåòíûõ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ òåõíèê.  òî æå âðåìÿ â êîíòåêñòå äîñòîâåðíûõ êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ÿ ðàçâèâàþ ñâîè ïðåæíèå òåîðèè, ìîè ïðåäñòàâëåíèÿ î òàêèõ ôîðìàõ ïñèõîïàòîëîãèè, êàê ñëàáîñòü Ýãî è äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü, äîïîëíÿþòñÿ íîâûìè ãèïîòåçàìè î òÿæåëîé ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî. Òàêèì îáðàçîì, íàñòîÿùèé òðóä îòðàæàåò íàèáîëåå ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ Ýãî-ïñèõîëîãèè è òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. * * * Ìîè òåîðåòè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ, óïîìÿíóòûå â ïðåäèñëîâèè, âî ìíîãîì îïèðàþòñÿ íà ïîçäíèå ðàáîòû Ýäèò ßêîáñîí. Åå òåîðèè, êàê è òâîð÷åñêîå èõ ïðîäîëæåíèå â òðóäàõ Ìàðãàðåò Ìàëåð, èñïîëüçîâàâøåé èäåè ßêîáñîí ïðè èçó÷åíèè äåòñêîãî ðàçâèòèÿ, ïðîäîëæàþò ìåíÿ âäîõíîâëÿòü. Íåáîëüøàÿ ãðóïïà çàìå÷àòåëüíûõ ïñèõîàíàëèòèêîâ è ìîèõ áëèçêèõ äðóçåé ïîñòîÿííî äåðæàëà ñî ìíîé îáðàòíóþ ñâÿçü, äåëàÿ êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ è îêàçûâàÿ âñåâîçìîæíóþ ïîääåðæêó, ÷òî áûëî äëÿ ìåíÿ áåñêîíå÷íî âàæíî. Îñîáåííî ÿ áëàãîäàðåí äîêòîðó Ýðíñòó Òèõî, ñ êîòîðûì ÿ ñîòðóäíè÷àþ âîò óæå 22 ãîäà, è äîêòîðàì Ìàðòèíó Áåðãìàíó, Õàðîëüäó Áëþìó, Àðíîëüäó Êóïåðó, Âèëüÿìó Ãðîññìàíó, Äîíàëüäó Êàïëàíó, Ïîëèíå Êåðíáåðã è Ðîáåðòó Ìè÷åëñó, êîòîðûå íå òîëüêî ùåäðî äàðèëè ìíå ñâîå âðåìÿ, íî è ñ÷èòàëè íóæíûì ñïîðèòü è óêàçûâàòü íà ñîìíèòåëüíûå ìåñòà â ìîèõ ôîðìóëèðîâêàõ. Ñïàñèáî äîêòîðàì Âèëüÿìó Ôðîøó è Ðè÷àðäó Ìþíèõó çà òî, ÷òî âûðàçèëè ñâîå ìíåíèå îòíîñèòåëüíî ìîèõ ïðåäñòàâëåíèé î òåðàïèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ è î òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå, è äîêòîðàì Ýíí Àïïåëüáàóì è Àðòóðó Êàððó çà áåñêîíå÷íîå òåðïåíèå, ñ êîòî9
ðûì îíè ïîìîãàëè ìíå ôîðìóëèðîâàòü ìîè ïðåäñòàâëåíèÿ. Íàêîíåö, ñïàñèáî äîêòîðó Ìàëêîëìó Ïàéíñó, êîòîðûé ïîääåðæàë ìåíÿ â ìîåé êðèòèêå ìîäåëåé òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, è äîêòîðó Ðîáåðòó Âàëëåðøòåéíó çà åãî ìóäðóþ êðèòèêó ìîèõ âçãëÿäîâ íà ïîääåðæèâàþùóþ ïñèõîòåðàïèþ. Äîêòîðà Ñòèâåí Áàóýð, Àðòóð Êàðð, Õàðîëüä Êåíèãñáåðã, Äæîí Îëäõýì, Ëàðåíñ Ðîêëåíä, Äæåññè Øîìåð è Ìàéêë Ñèëçàð èç Âåñò÷åñòåðñêîãî Îòäåëåíèÿ Íüþ-Éîðêñêîãî ãîñïèòàëÿ âíåñëè ñâîé âêëàä â êëèíè÷åñêóþ ìåòîäîëîãèþ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. Ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî îíè æå, ñîâìåñòíî ñ äîêòîðàìè Ýíí Àïïåëüáàóì, Äæîíîì Êëàðêèíîì, Ãðåòõåí Õààñ, Ïîëèíîé Êåðíáåðã è Ýíäðþ Ëîòòåðìàíîì, ó÷àñòâîâàëè â ñîçäàíèè îïåðàöèîíàëüíûõ îïðåäåëåíèé, êàñàþùèõñÿ ðàçëè÷èÿ ìåæäó ýêñïðåññèâíîé è ïîääåðæèâàþùåé ìîäàëüíîñòÿìè òåðàïèè â êîíòåêñòå ïðîåêòà èññëåäîâàíèÿ ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé. ß õî÷ó âûðàçèòü âñåì ìîþ áëàãîäàðíîñòü. Êàê è ïðåæäå, ÿ îñâîáîæäàþ âñåõ ìîèõ äðóçåé, ó÷èòåëåé è êîëëåã îò îòâåòñòâåííîñòè çà ñâîè âçãëÿäû. ß ãëóáîêî áëàãîäàðåí ìèññèñ Øèðëè Ãðþíåíòàëü, ìèññ Ëóèçå Òàéò è ìèññèñ Äæåéí Êàðð çà èõ áåñêîíå÷íîå òåðïåíèå ïðè ïåðåïå÷àòêå, ñâåðêå, êîððåêòóðå è êîìïëåêòàöèè áåñ÷èñëåííûõ âåðñèé íàñòîÿùåãî òðóäà. Îñîáåííî õî÷åòñÿ îòìåòèòü ðàáîòîñïîñîáíîñòü ìèññèñ Äæåéí Êàðð, ñ êîòîðîé ìû ñîòðóäíè÷àåì íåäàâíî. Áèáëèîòåêàðü Âåñò÷åñòåðñêîãî îòäåëåíèÿ Íüþ-Éîðêñêîãî ãîñïèòàëÿ ìèññ Ëèëèàí Âàðîó è åå ñîòðóäíèöû ìèññèñ Ìýðèëèí Áîòüåð è ìèññèñ Ìàðñèÿ Ìèëëåð îêàçàëè ìíå áåñöåííóþ ïîìîùü â ïîäáîðå áèáëèîãðàôèè. Íàêîíåö, ìèññ Àííà-Ìýé Àðòèì, ìîé àäìèíèñòðàòèâíûé ïîìîùíèê, â î÷åðåäíîé ðàç ñîâåðøèëà íåâîçìîæíîå. Îíà êîîðäèíèðîâàëà èçäàòåëüñêóþ ðàáîòó è ïîäãîòîâêó ìîåãî òðóäà; îíà ïðåäóãàäûâàëà è ïðåäîòâðàùàëà áåñêîíå÷íûå ïîòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû è, äåéñòâóÿ äðóæåëþáíî, íî òâåðäî, äîáèëàñü òîãî, ÷òî ìû óëîæèëèñü â ïîñòàâëåííûå ñðîêè è ñîçäàëè ýòó êíèãó. Âïåðâûå ìíå ïîñ÷àñòëèâèëîñü ðàáîòàòü îäíîâðåìåííî âìåñòå ñ ìîèì ðåäàêòîðîì ìèññèñ Íàòàëè Àëüòìàí è ñòàðøèì ðåäàêòîðîì èçäàòåëüñòâà Éåëüñêîãî óíèâåðñèòåòà ìèññèñ Ãëýäèñ Òîïêèñ, êîòîðûå ðóêîâîäèëè ìíîé â ìîåì ñòðåìëåíèè ÿñíî âûðàæàòü ìûñëè íà ïðèåìëåìîì àíãëèéñêîì ÿçûêå.  ïðîöåññå íàøåãî ñîòðóäíè÷åñòâà ÿ íà÷àë ïîäîçðåâàòü, ÷òî îíè çíàþò î ïñèõîàíàëèçå, ïñèõèàòðèè è ïñèõîòåðàïèè ãîðàçäî áîëüøå, ÷åì ÿ. Íå ìîãó âûðàçèòü, íàñêîëüêî ÿ áëàãîäàðåí èì îáåèì.
×àñòü I
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
1. ÑÒÐÓÊÒÓÐÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ Îäíà èç ñàìûõ òðóäíûõ ïðîáëåì ïñèõèàòðèè ýòî ïðîáëåìà äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìîæíî ïîäîçðåâàòü ïîãðàíè÷íîå ðàññòðîéñòâî õàðàêòåðà. Ïîãðàíè÷íûå ñîñòîÿíèÿ ñëåäóåò îòëè÷àòü, ñ îäíîé ñòîðîíû, îò íåâðîçîâ è íåâðîòè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, ñ äðóãîé îò ïñèõîçîâ, îñîáåííî îò øèçîôðåíèè è îñíîâíûõ àôôåêòèâíûõ ïñèõîçîâ. Ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà âàæíû êàê îïèñàòåëüíûé ïîäõîä, îïèðàþùèéñÿ íà ñèìïòîìû è íàáëþäàåìîå ïîâåäåíèå, òàê è ïîäõîä ãåíåòè÷åñêèé, ñîñðåäîòî÷èâàþùèé âíèìàíèå íà ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ ó áèîëîãè÷åñêèõ ðîäñòâåííèêîâ ïàöèåíòà, îñîáåííî â ñëó÷àå øèçîôðåíèè èëè ïðè îñíîâíûõ àôôåêòèâíûõ ïñèõîçàõ. Íî è òîò, è äðóãîé, âçÿòûå âìåñòå èëè ïî îòäåëüíîñòè, íå äàþò íàì äîñòàòî÷íî ÿñíîé êàðòèíû â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìû ñòàëêèâàåìñÿ ñ ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ïîíèìàíèå ñòðóêòóðíûõ îñîáåííîñòåé ïñèõèêè ïàöèåíòà ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðèåíòàöèåé â ñî÷åòàíèè ñ êðèòåðèÿìè, èñõîäÿùèìè èç îïèñàòåëüíîãî äèàãíîçà, ìîæåò ñäåëàòü äèàãíîñòèêó ãîðàçäî áîëåå òî÷íîé. Õîòÿ ñòðóêòóðíûé äèàãíîç áîëåå ñëîæåí, òðåáóåò îò êëèíèöèñòà áîëüøèõ óñèëèé è îïûòíîñòè è íåñåò â ñåáå îïðåäåëåííûå ìåòîäîëîãè÷åñêèå òðóäíîñòè, îí èìååò ÿâíûå ïðåèìóùåñòâà, îñîáåííî ïðè îáñëåäîâàíèè òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûõ ñëîæíî îòíåñòè ê îäíîé èç îñíîâíûõ êàòåãîðèé íåâðîçîâ èëè ïñèõîçîâ. Îïèñàòåëüíûé ïîäõîä ê ïàöèåíòàì ñ ïîãðàíè÷íûìè ðàññòðîéñòâàìè ìîæåò çàâåñòè â òóïèê. Òàê, íàïðèìåð, íåêîòîðûå àâòîðû (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) ïèøóò, ÷òî èíòåíñèâíûå àôôåêòû, îñîáåííî ãíåâ è äåïðåññèÿ, ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûìè ÷åðòàìè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íûìè íàðóøåíèÿìè. Ìåæäó òåì òèïè÷íûé øèçîèäíûé ïàöèåíò ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ìîæåò ñîâñåì íå ïðîÿâëÿòü ãíåâà èëè äåïðåññèè. Òî æå ñàìîå îòíîñèòñÿ ê íàðöèññè÷åñêèì ïàöèåíòàì ñ òèïè÷íîé ïîãðàíè÷íîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè. Èìïóëüñèâíîå ïîâåäåíèå òàêæå ñ÷èòàåòñÿ 13
õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì, îáúåäèíÿþùèì âñåõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, íî ìíîãèå òèïè÷íûå èñòåðè÷åñêèå ïàöèåíòû ñ íåâðîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè òàêæå ñêëîííû ê èìïóëüñèâíîìó ïîâåäåíèþ. Ñëåäîâàòåëüíî, ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî, ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, ïðè íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâ îäíîãî îïèñàòåëüíîãî ïîäõîäà áûâàåò íåäîñòàòî÷íî. Òî æå ñàìîå ìîæíî ñêàçàòü è î ÷èñòî ãåíåòè÷åñêîì ïîäõîäå. Èçó÷åíèå ãåíåòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó òÿæåëûìè ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ïðîÿâëåíèÿìè øèçîôðåíèè èëè îñíîâíûõ àôôåêòèâíûõ ïñèõîçîâ ïîêà åùå íàõîäèòñÿ â ñàìîé íà÷àëüíîé ñòàäèè; âîçìîæíî, â ýòîé îáëàñòè íàñ åùå æäóò âàæíûå îòêðûòèÿ.  íàñòîÿùåå æå âðåìÿ ãåíåòè÷åñêàÿ èñòîðèÿ ïàöèåíòà ìàëî ïîìîãàåò íàì ðåøèòü êëèíè÷åñêóþ ïðîáëåìó, êîãäà ìû ïûòàåìñÿ ðàçëè÷èòü íåâðîòè÷åñêóþ, ïîãðàíè÷íóþ èëè ïñèõîòè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ñòðóêòóðíûé ïîäõîä ïîìîæåò ëó÷øå ïîíÿòü ñîîòíîøåíèå ìåæäó ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê òàêîìó-òî ðàññòðîéñòâó è åãî êîíêðåòíûìè ïðîÿâëåíèÿìè. Ñòðóêòóðíûé ïîäõîä òàêæå ïîìîãàåò ÿñíåå ïîíÿòü âçàèìîñâÿçü ðàçëè÷íûõ ñèìïòîìîâ ïðè ïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâàõ, â ÷àñòíîñòè, ñòîëü òèïè÷íîå äëÿ ýòîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñî÷åòàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà. ß óæå óêàçûâàë â ñâîèõ ðàííèõ ðàáîòàõ (1975, 1976), ÷òî ñòðóêòóðíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïðè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè âàæíà êàê äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ, òàê è äëÿ îïðåäåëåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ïîäõîäà. Êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è ñòåïåíü èíòåãðèðîâàííîñòè Ñóïåð-Ýãî ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè ïðîãíîçà ïðè èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé. Ïðèðîäà ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà, êîòîðûé ðàçâèâàþò ýòè ïàöèåíòû â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè, è òåõíèêà ðàáîòû ñ ýòèì ïåðåíîñîì íàïðÿìóþ ñâÿçàíû ñî ñòðóêòóðíûìè îñîáåííîñòÿìè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó òàêèõ ïàöèåíòîâ. Åùå ðàíüøå (Kernberg et al., 1972) ìû îáíàðóæèëè, ÷òî ïàöèåíòàì-íåïñèõîòèêàì ñî ñëàáîñòüþ Ýãî ïîêàçàíà ýêñïðåññèâíàÿ ôîðìà ïñèõîòåðàïèè, íî îíè ïëîõî ïîääàþòñÿ îáû÷íîìó ïñèõîàíàëèçó èëè ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè. Èòàê, ñòðóêòóðíûé ïîäõîä îáîãàùàåò ïñèõèàòðè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó, îñîáåííî ó òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûõ íåïðîñòî îòíåñòè ê òîé èëè èíîé êàòåãîðèè, à òàêæå ïîìîãàåò äåëàòü ïðîãíîç è ïëàíèðîâàòü îïòèìàëüíóþ ôîðìó òåðàïèè. 14
Ïñèõè÷åñêèå ñòðóêòóðû è ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ Ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ êîíöåïöèÿ ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, âïåðâûå ñôîðìóëèðîâàííàÿ Ôðåéäîì â 1923, ñâÿçàíà ñ ðàçäåëåíèåì ïñèõèêè íà Ýãî, Ñóïåð-Ýãî è Èä. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé Ýãî-ïñèõîëîãèè ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ñòðóêòóðíûé àíàëèç îñíîâàí íà êîíöåïöèè Ýãî (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), êîòîðóþ ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñåáå êàê (1) ìåäëåííî èçìåíÿþùèåñÿ ñòðóêòóðû èëè êîíôèãóðàöèè, îïðåäåëÿþùèå òå÷åíèå ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, êàê (2) ñàìè ýòè ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû èëè ôóíêöèè è (3) êàê ïîðîãè àêòèâèçàöèè ýòèõ ôóíêöèé è êîíôèãóðàöèé. Ñòðóêòóðû, ñîãëàñíî òàêîé òåîðèè, åñòü îòíîñèòåëüíî óñòîé÷èâûå êîíôèãóðàöèè ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ; Ñóïåð-Ýãî, Ýãî è Èä ÿâëÿþòñÿ ñòðóêòóðàìè, êîòîðûå äèíàìè÷åñêè èíòåãðèðóþò ïîäñòðóêòóðû, òàêèå êàê êîãíèòèâíûå è çàùèòíûå êîíôèãóðàöèè Ýãî.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ÿ ñòàë ïîëüçîâàòüñÿ òåðìèíîì ñòðóêòóðíûé àíàëèç äëÿ îïèñàíèÿ âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó ñòðóêòóðíûìè ïðîèçâîäíûìè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (Kernberg, 1976) è ðàçëè÷íûìè óðîâíÿìè îðãàíèçàöèè ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. ß ïîëàãàþ, ÷òî èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ îáðàçóþò ïîäñòðóêòóðû Ýãî, è ýòè ïîäñòðóêòóðû, â ñâîþ î÷åðåäü, òàêæå èìåþò èåðàðõè÷åñêîå ñòðîåíèå (ñì. ãëàâó 14). È, íàêîíåö, äëÿ ñîâðåìåííîãî ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî îáðàçà ìûñëè ñòðóêòóðíûé àíàëèç åñòü òàêæå àíàëèç ïîñòîÿííîé îðãàíèçàöèè ñîäåðæàíèÿ áåññîçíàòåëüíûõ êîíôëèêòîâ, â ÷àñòíîñòè ýäèïîâà êîìïëåêñà êàê îðãàíèçóþùåãî íà÷àëà ïñèõèêè, èìåþùåãî ñâîþ èñòîðèþ ðàçâèòèÿ. Ýòî îðãàíèçóþùåå íà÷àëî äèíàìè÷åñêè îðãàíèçîâàíî òî åñòü íå ñâîäèòñÿ ïðîñòî ê ñóììå îòäåëüíûõ ÷àñòåé è âêëþ÷àåò ðàííèå äåòñêèå ïåðåæèâàíèÿ è ñòðóêòóðû âëå÷åíèÿ â íîâóþ îðãàíèçàöèþ (Panel, 1977). Òàêàÿ êîíöåïöèÿ ïñèõè÷åñêèõ ñòðóêòóð ñâÿçàíà ñ òåîðèåé îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, òàê êàê ïðèíèìàåò âî âíèìàíèå ñòðóêòóðèçàöèþ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Îñíîâîïîëàãàþùèå òåìû ñîäåðæàíèÿ ïñèõèêè, òàêèå, íàïðèìåð, êàê ýäèïîâ êîìïëåêñ, îòðàæàþò îðãàíèçàöèþ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ñîâðåìåííûå òî÷êè çðåíèÿ ïðåäïîëàãàþò ñóùåñòâîâàíèå èåðàðõè÷åñêè îðãàíèçîâàííûõ öèêëîâ ìîòèâàöèè, â îòëè÷èå îò ïðîñòî ëèíåéíîãî ðàçâèòèÿ, è ïðåðûâèñòóþ ïðèðîäó èåðàðõè÷åñêèõ îðãàíèçàöèé, â îòëè÷èå îò ÷èñòî ãåíåòè÷åñêîé (â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîì ñìûñëå ñëîâà) ìîäåëè. 15
ß ïðèëàãàþ âñå ýòè ñòðóêòóðíûå êîíöåïöèè ê àíàëèçó îñíîâíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ñòðóêòóð è êîíôëèêòîâ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. ß ïðåäïîëîæèë, ÷òî ñóùåñòâóþò òðè îñíîâíûå ñòðóêòóðíûå îðãàíèçàöèè, ñîîòâåòñòâóþùèå îðãàíèçàöèÿì ëè÷íîñòè íåâðîòèêà, ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà è ïñèõîòèêà.  êàæäîì ñëó÷àå ñòðóêòóðíàÿ îðãàíèçàöèÿ âûïîëíÿåò ôóíêöèè ñòàáèëèçàöèè ïñèõè÷åñêîãî àïïàðàòà, ÿâëÿåòñÿ ïîñðåäíèêîì ìåæäó ýòèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè è ïðÿìûìè ïîâåäåí÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè çàáîëåâàíèÿ. Íåçàâèñèìî îò òîãî, êàêèå ôàêòîðû ãåíåòè÷åñêèå, êîíñòèòóöèîíàëüíûå, áèîõèìè÷åñêèå, ñåìåéíûå, ïñèõîäèíàìè÷åñêèå èëè ïñèõîñîöèàëüíûå çàäåéñòâîâàíû â ýòèîëîãèè áîëåçíè, ýôôåêò âñåõ ýòèõ ôàêòîðîâ â êîíå÷íîì èòîãå îòðàæàåòñÿ â ïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðå ÷åëîâåêà, è èìåííî ïîñëåäíÿÿ ñòàíîâèòñÿ òîé ïî÷âîé, íà êîòîðîé ðàçâèâàþòñÿ ïîâåäåí÷åñêèå ñèìïòîìû. Òèï ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè íåâðîòè÷åñêèé, ïîãðàíè÷íûé èëè ïñèõîòè÷åñêèé ÿâëÿåòñÿ íàèâàæíåéøåé õàðàêòåðèñòèêîé ïàöèåíòà, êîãäà ìû ðàññìàòðèâàåì (1) ñòåïåíü èíòåãðàöèè åãî èäåíòè÷íîñòè, (2) òèïû åãî ïðèâû÷íûõ çàùèòíûõ îïåðàöèé è (3) åãî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. ß ñ÷èòàþ, ÷òî íåâðîòè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ëè÷íîñòè, â îòëè÷èå îò ïîãðàíè÷íîé èëè ïñèõîòè÷åñêîé, ïðåäïîëàãàåò èíòåãðèðîâàííóþ èäåíòè÷íîñòü. Íåâðîòè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ëè÷íîñòè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çàùèòíóþ îðãàíèçàöèþ, îñíîâàííóþ íà âûòåñíåíèè è äðóãèõ çàùèòíûõ îïåðàöèÿõ âûñîêîãî óðîâíÿ. Ïîãðàíè÷íûå æå è ïñèõîòè÷åñêèå ñòðóêòóðû ìû âèäèì ó ïàöèåíòîâ, â îñíîâíîì ïîëüçóþùèõñÿ ïðèìèòèâíûìè çàùèòíûìè ìåõàíèçìàìè, ãëàâíûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ðàñùåïëåíèå (splitting). Ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ñîõðàíåíà ïðè íåâðîòè÷åñêîé è ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè, íî ñåðüåçíî ïîâðåæäåíà ïðè ïñèõîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè. Ýòè ñòðóêòóðíûå êðèòåðèè õîðîøî äîïîëíÿþò îáû÷íîå ïîâåäåí÷åñêîå èëè ôåíîìåíîëîãè÷åñêîå îïèñàíèå ïàöèåíòà è ïîìîãàþò ñäåëàòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïñèõè÷åñêèõ áîëåçíåé áîëåå ÷åòêîé, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà çàáîëåâàíèå íåëåãêî êëàññèôèöèðîâàòü. Äîïîëíèòåëüíûìè ñòðóêòóðíûìè êðèòåðèÿìè, êîòîðûå ïîìîãàþò îòëè÷èòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ îò íåâðîçà, ÿâëÿþòñÿ: íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñëàáîñòè Ýãî, ñíèæåíèå ñïîñîáíîñòè ïåðåíîñèòü òðåâîãó è êîíòðîëèðîâàòü ñâîè èìïóëüñû è ñïîñîáíîñòü ê ñóáëèìàöèè, à òàêæå (äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà øèçîôðåíèè) íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïåðâè÷íûõ ïðîöåññîâ ìûøëåíèÿ â êëèíè÷åñêîé 16
ñèòóàöèè. ß íå ñòàíó ïîäðîáíî ðàññìàòðèâàòü ýòè êðèòåðèè, ïîñêîëüêó ïðè ïîïûòêå îòëè÷èòü ïîãðàíè÷íîå ñîñòîÿíèå îò íåâðîçà íåñïåöèôè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñëàáîñòè Ýãî êëèíè÷åñêè íå ñòîëü ñóùåñòâåííû è ïðè ðàçãðàíè÷åíèè ïîãðàíè÷íîãî è ïñèõîòè÷åñêîãî ñïîñîáîâ ìûøëåíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîå òåñòèðîâàíèå áîëåå ðåçóëüòàòèâíî, ÷åì êëèíè÷åñêîå èíòåðâüþ. Ñòåïåíü è êà÷åñòâî èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî î÷åíü âàæíû äëÿ ïðîãíîçà, òàê êàê ÿâëÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûìè ñòðóêòóðíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè, ïîçâîëÿþùèìè îòëè÷èòü íåâðîòè÷åñêóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè îò ïîãðàíè÷íîé*.
Ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ êàê ìåòîä äèàãíîñòèêè Òðàäèöèîííîå èíòåðâüþ â ïñèõèàòðèè âîçíèêëî íà îñíîâå ìîäåëè ìåäèöèíñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è ïî áîëüøåé ÷àñòè ïðèñïîñîáëåíî äëÿ ðàáîòû ñ ïñèõîòèêàìè èëè ñ îðãàíèêàìè (Gill et al., 1954). Ïîä âëèÿíèåì òåîðèè è ïðàêòèêè ïñèõîàíàëèçà îñíîâíîé àêöåíò ïîñòåïåííî ïåðåìåñòèëñÿ íà âçàèìîäåéñòâèå ïàöèåíòà è òåðàïåâòà. Íàáîð äîñòàòî÷íî ñòàíäàðòíûõ âîïðîñîâ óñòóïèë ìåñòî áîëåå ãèáêîìó èçó÷åíèþ îñíîâíûõ ïðîáëåì. Òàêîé ïîäõîä èññëåäóåò ïîíèìàíèå ïàöèåíòîì ñâîèõ êîíôëèêòîâ è ñâÿçûâàåò èçó÷åíèå ëè÷íîñòè ïàöèåíòà ñ åãî àêòóàëüíûì ïîâåäåíèåì âî âðåìÿ èíòåðâüþ. Êàðë Ìåííèíãåð ïðèâîäèò õîðîøèå ïðèìåðû òàêîãî ïîäõîäà (Menninger, 1952) ê ðàçëè÷íûì ïàöèåíòàì. Âàéòõîðí (Whitehorn, 1944), Ïàóäåðìåéêåð (Powdermaker, 1948), Ôðîìì-Ðàéõìàí (Fromm-Reichmann, 1950) è îñîáåííî Ñàëëèâàí (Sullivan, 1954) âíåñëè ñâîé âêëàä â ñîçäàíèå òàêîãî òèïà ïñèõèàòðè÷åñêîãî èíòåðâüþ, â öåíòðå êîòîðîãî ñòîèò âçàèìîäåéñòâèå ïàöèåíòà è òåðàïåâòà êàê îñíîâíîé èñòî÷íèê èíôîðìàöèè. Ãèëë (Gill et al., 1954) ñîçäàë íîâóþ ìîäåëü ïñèõèàòðè÷åñêîãî èíòåðâüþ, íàïðàâëåííîãî íà âñåñòîðîííþþ îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è íà óñèëåíèå åãî æåëàíèÿ ïîëó÷èòü ïîìîùü. Ïðèðîäó ðàññòðîéñòâà è òî, íàñêîëüêî ïàöèåíò ìîòèâèðîâàí è ãîòîâ ê ïñèõîòåðàïèè, ìîæíî îöåíèòü â õîäå àêòóàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì. Ýòîò ïîäõîä ïîçâîëÿåò óâèäåòü ïðÿìóþ ñâÿçü ìåæäó ïñèõîïàòîëîãèåé ïàöèåíòà è òåì, íàñêîëüêî åìó ïîêàçàíà ïñèõîòåðàïèÿ. Îí òàêæå ïîìîãàåò îöåíèòü, êàêèå ôîðìû ñîïðîòèâëåíèÿ ìîãóò ñòàòü öåíòðàëüíîé ïðîáëåìîé íà ðàííèõ ýòàïàõ òåðàïèè. Äàííûé ïîäõîä äàåò *Îáçîð ëèòåðàòóðû ïî òåìå îïèñàòåëüíûõ è ñòðóêòóðíûõ ñâîéñòâ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè ñì. Kernberg, 1975.
17
âîçìîæíîñòü âûñâåòèòü ïîëîæèòåëüíûå êà÷åñòâà ïàöèåíòà, íî çàòî ìîæåò ñêðûòü íåêîòîðûå àñïåêòû åãî ïñèõîïàòîëîãèè. Äîé÷ (Deutsch, 1949) ïîä÷åðêèâàë öåííîñòü ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî èíòåðâüþ, êîòîðîå ðàñêðûâàåò áåññîçíàòåëüíûå ñâÿçè ìåæäó òåêóùèìè ïðîáëåìàìè ïàöèåíòà è åãî ïðîøëûì. Îòòàëêèâàÿñü îò èíîé òåîðåòè÷åñêîé îñíîâû, Ðîäæåðñ (Rogers, 1951) ïðåäëîæèë òàêîé ñòèëü èíòåðâüþ, êîòîðûé ïîìîãàåò ïàöèåíòó èññëåäîâàòü ñâîè ýìîöèîíàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ è âçàèìîñâÿçü ìåæäó íèìè. Òàêîé íåñòðóêòóðèðîâàííûé ïîäõîä, åñëè ãîâîðèòü î åãî íåäîñòàòêàõ, óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü îáúåêòèâíûå äàííûå è íå ïîçâîëÿåò ñèñòåìàòè÷åñêè èññëåäîâàòü ïñèõîïàòîëîãèþ ïàöèåíòà è åãî çäîðîâüå. Ìàêêèííîí è Ìè÷åëñ (MacKinnon and Michels, 1971) îïèñûâàþò ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó, îñíîâàííóþ íà âçàèìîäåéñòâèè ìåæäó ïàöèåíòîì è òåðàïåâòîì. Äëÿ äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îñîáåííîñòåé õàðàêòåðà, êîòîðûå ïàöèåíò äåìîíñòðèðóåò íà èíòåðâüþ. Òàêîé ïîäõîä ïîçâîëÿåò òùàòåëüíî ñîáèðàòü èíôîðìàöèþ îïèñàòåëüíîãî õàðàêòåðà, îñòàâàÿñü â ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ êîíöåïòóàëüíûõ ðàìêàõ. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå âèäû êëèíè÷åñêèõ èíòåðâüþ ñòàëè ìîùíûìè ñðåäñòâàìè äëÿ îöåíêè îïèñàòåëüíûõ è äèíàìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòîâ, íî, êàê ìíå êàæåòñÿ, îíè íå ïîçâîëÿþò îöåíèâàòü ñòðóêòóðíûå êðèòåðèè, ïî êîòîðûì ìû ñóäèì î ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. Áåëëàê (Bellak et al., 1973) ðàçðàáîòàë ôîðìó ñòðóêòóðíîãî êëèíè÷åñêîãî èíòåðâüþ äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè. Òàêîé ïîäõîä ïîçâîëÿåò ðàçëè÷àòü íîðìàëüíûõ ëþäåé, íåâðîòèêîâ è øèçîôðåíèêîâ íà îñíîâå ñòðóêòóðíîé ìîäåëè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ Ýãî. Õîòÿ â èõ èññëåäîâàíèÿõ íå èçó÷àëèñü ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû, äàííûå àâòîðû íàøëè çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó ýòèìè òðåìÿ ãðóïïàìè, ïîëüçóÿñü øêàëîé, èçìåðÿþùåé ñòðóêòóðû è ôóíêöèè Ýãî. Èõ èññëåäîâàíèå ïîêàçûâàåò öåííîñòü ñòðóêòóðíîãî ïîäõîäà äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè.  ñîòðóäíè÷åñòâå ñ Ñ. Áàóýðîì, Ð. Áëþìåíòàëåì, À. Êàððîì, Ý. Ãîëäøòåéíîì, Ã. Õàíòîì, Ë. Ïåññàðîì è Ì. Ñòîíîì ÿ ðàçðàáîòàë ïîäõîä, êîòîðûé Áëþìåíòàëü (â ëè÷íîé áåñåäå) ïðåäëîæèë íàçûâàòü ñòðóêòóðíûì èíòåðâüþ äàáû ïîä÷åðêíóòü ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè òðåõ îñíîâíûõ òèïîâ ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. Ïðè òàêîì ïîäõîäå âíèìàíèå íàïðàâëåíî íà ñèìïòîìû, êîíôëèêòû è ñëîæíîñòè, õàðàêòåðíûå äëÿ äàííîãî ïàöèåíòà, è îñîáåííî íà òî, êàê îíè ïðîÿâëÿþòñÿ çäåñü-è-òåïåðü âî âçàèìîäåéñòâèè ñ òåðàïåâòîì. 18
Ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ íà îñíîâíûõ êîíôëèêòàõ ïàöèåíòà ñîçäàåò íåîáõîäèìîå íàïðÿæåíèå, êîòîðîå ïîçâîëÿåò ïðîÿâèòüñÿ åãî îñíîâíîé çàùèòíîé è ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ñîñðåäîòî÷èâàÿ âíèìàíèå íà çàùèòíûõ äåéñòâèÿõ ïàöèåíòà âî âðåìÿ èíòåðâüþ, ìû ïîëó÷àåì íåîáõîäèìûå äàííûå, ïîçâîëÿþùèå íàì îòíåñòè åãî ê îäíîìó èç òðåõ òèïîâ ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè. Äëÿ ýòîãî ìû îöåíèâàåì ñòåïåíü èíòåãðàöèè åãî èäåíòè÷íîñòè (èíòåãðàöèè ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé), òèï îñíîâíûõ çàùèò è ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. ×òîáû àêòèâèçèðîâàòü è îöåíèòü ýòè ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè, ìû ñîçäàëè ôîðìó èíòåðâüþ, êîòîðàÿ îáúåäèíÿåò òðàäèöèîííîå ïñèõèàòðè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ñ ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííûì ïîäõîäîì, ñôîêóñèðîâàííûì íà âçàèìîäåéñòâèè ïàöèåíòà è òåðàïåâòà, íà ïðîÿñíåíèè, êîíôðîíòàöèè è èíòåðïðåòàöèè êîíôëèêòîâ èäåíòè÷íîñòè, çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ è íàðóøåíèé òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ â ýòîì âçàèìîäåéñòâèè îñîáåííî êîãäà â ýòîì âûðàæàþòñÿ ýëåìåíòû ïåðåíîñà. Ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè ê îïèñàíèþ ñàìîãî ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, äàäèì íåñêîëüêî îïðåäåëåíèé, êîòîðûå ïîìîãóò íàì â äàëüíåéøåì. Ïðîÿñíåíèå åñòü èññëåäîâàíèå âìåñòå ñ ïàöèåíòîì âñåãî íåîïðåäåëåííîãî, íåÿñíîãî, çàãàäî÷íîãî, ïðîòèâîðå÷èâîãî èëè íåçàâåðøåííîãî â ïðåäñòàâëåííîé èì èíôîðìàöèè. Ïðîÿñíåíèåì íàçûâàåòñÿ òàêîé ïåðâûé, êîãíèòèâíûé, øàã, ïðè êîòîðîì âñå, ÷òî ïàöèåíò ãîâîðèò, íå ñòàâèòñÿ ïîä ñîìíåíèå, íî îáñóæäàåòñÿ, ÷òîáû âûÿñíèòü, ÷òî èç ýòîãî ñëåäóåò, è îöåíèòü, íàñêîëüêî îí ñàì ïîíèìàåò ñâîþ ïðîáëåìó èëè íàñêîëüêî èñïûòûâàåò çàìåøàòåëüñòâî ïåðåä òåì, ÷òî îñòàåòñÿ íåÿñíûì. Ñ ïîìîùüþ ïðîÿñíåíèÿ ìû ïîëó÷àåì ñîçíàòåëüíóþ è ïðåäñîçíàòåëüíóþ èíôîðìàöèþ, íå áðîñàÿ âûçîâ ïàöèåíòó.  êîíöå êîíöîâ, ñàì ïàöèåíò ïðîÿñíÿåò ñâîå ïîâåäåíèå è ñâîè âíóòðåííèå ïåðåæèâàíèÿ, ïîäâîäÿ íàñ òàêèì îáðàçîì ê ãðàíèöàì ñâîåãî ñîçíàòåëüíîãî è ïðåäñîçíàòåëüíîãî ïîíèìàíèÿ. Êîíôðîíòàöèÿ, âòîðîé øàã â ïðîöåññå èíòåðâüþ, îòêðûâàåò ïåðåä ïàöèåíòîì òàêèå ñâåäåíèÿ, êîòîðûå êàæóòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûìè èëè íåïîñëåäîâàòåëüíûìè. Êîíôðîíòàöèÿ îáðàùàåò âíèìàíèå ïàöèåíòà íà òå àñïåêòû åãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì, êîòîðûå âðîäå áû óêàçûâàþò íà íåñîîòâåòñòâèÿ â ôóíêöèîíèðîâàíèè, ñëåäîâàòåëüíî, òàì ðàáîòàþò çàùèòíûå ìåõàíèçìû, ïðèñóòñòâóþò ïðîòèâîðå÷àùèå äðóã äðóãó ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè è ñíèæåíî îñîçíàíèå ðåàëüíîñòè. Ïðåæäå âñåãî ïàöèåíòó óêàçûâàþò íà ÷òî19
òî â åãî äåéñòâèÿõ, ÷òî îí íå îñîçíàâàë èëè ñ÷èòàë âïîëíå åñòåñòâåííûì, íî ÷òî òåðàïåâò âîñïðèíèìàåò êàê íå÷òî íåàäåêâàòíîå, ïðîòèâîðå÷àùåå äðóãîé èíôîðìàöèè èëè ïðèâîäÿùåå â çàìåøàòåëüñòâî. Äëÿ êîíôðîíòàöèè íóæíî ñîïîñòàâèòü òå ÷àñòè ñîçíàòåëüíîãî è ïðåäñîçíàòåëüíîãî ìàòåðèàëà, êîòîðûå ïàöèåíò ïðåäñòàâëÿåò èëè ïåðåæèâàåò îòäåëüíî äðóã îò äðóãà. Òåðàïåâò òàêæå ïîäíèìàåò âîïðîñ î âîçìîæíîì çíà÷åíèè äàííîãî ïîâåäåíèÿ äëÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòà â íàñòîÿùèé ìîìåíò. Òàêèì îáðàçîì ìîæíî èññëåäîâàòü ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ñìîòðåòü íà âåùè ñ èíîé òî÷êè çðåíèÿ áåç ïîñëåäóþùåé ðåãðåññèè, ìîæíî óñòàíîâèòü âíóòðåííèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè òåìàìè, ñîáðàííûìè âìåñòå, è îñîáåííî îöåíèòü èíòåãðèðîâàííîñòü ïðåäñòàâëåíèé î ß è äðóãèõ. Âàæíà òàêæå ðåàêöèÿ ïàöèåíòà íà êîíôðîíòàöèþ: óâåëè÷èâàåòñÿ èëè ñíèæàåòñÿ ó íåãî îñîçíàíèå ðåàëüíîñòè, èñïûòûâàåò ëè îí ýìïàòèþ ê òåðàïåâòó, â ÷åì îòðàæàåòñÿ åãî ïîíèìàíèå ñîöèàëüíîé ñèòóàöèè è ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Íàêîíåö, òåðàïåâò ñîîòíîñèò àêòóàëüíîå ïîâåäåíèå çäåñü-è-òåïåðü ñ ïîäîáíûìè ïðîáëåìàìè ïàöèåíòà â äðóãèõ ñôåðàõ, òàêèì îáðàçîì óñòàíàâëèâàÿ ñâÿçü ìåæäó ïîâåäåíèåì è æàëîáàìè è ñòðóêòóðíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè ëè÷íîñòè. Êîíôðîíòàöèÿ òðåáóåò òàêòà è òåðïåíèÿ, ýòî íå àãðåññèâíîå âòîðæåíèå â ïñèõèêó ïàöèåíòà è íå äâèæåíèå ê ïîëÿðèçàöèè âçàèìîîòíîøåíèé ñ íèì. Èíòåðïðåòàöèÿ, â îòëè÷èå îò êîíôðîíòàöèè, ñâÿçûâàåò ñîçíàòåëüíûé è ïðåäñîçíàòåëüíûé ìàòåðèàë ñ ïðåäïîëàãàåìûìè èëè âîçìîæíûìè áåññîçíàòåëüíûìè ôóíêöèîíèðîâàíèåì èëè ìîòèâàöèåé çäåñü-è-òåïåðü. Ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè èññëåäóåòñÿ ïðîèñõîæäåíèå êîíôëèêòîâ ìåæäó äèññîöèèðîâàííûìè ñîñòîÿíèÿìè Ýãî (ðàñùåïëåííûìè ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè), ïðèðîäà è ìîòèâû äåéñòâóþùèõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ, à òàêæå çàùèòíûé îòêàç îò òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè. Èíûìè ñëîâàìè, èíòåðïðåòàöèÿ èìååò äåëî ñî ñêðûòûìè àêòèâèçèðîâàâøèìèñÿ òðåâîãîé è êîíôëèêòàìè. Êîíôðîíòàöèÿ ñîïîñòàâëÿåò è ðåîðãàíèçóåò òî, ÷òî ìîæíî áûëî íàáëþäàòü; èíòåðïðåòàöèÿ æå äîáàâëÿåò ê ýòîìó ìàòåðèàëó ãèïîòåòè÷åñêîå èçìåðåíèå ïðè÷èííîñòè è ãëóáèíû. Òàêèì îáðàçîì òåðàïåâò ñâÿçûâàåò àêòóàëüíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà ñ åãî ãëóáèííûìè òðåâîãàìè, ìîòèâàìè è êîíôëèêòàìè, ÷òî ïîçâîëÿåò óâèäåòü îñíîâíûå òðóäíîñòè çà òåêóùèìè ïîâåäåí÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè. Íàïðèìåð, êîãäà òåðàïåâò ãîâîðèò ïàöèåíòó, ÷òî, êàæåòñÿ, âèäèò â åãî ïîâåäåíèè ïðîÿâëåíèÿ ïîäîçðèòåëüíîñòè, è èññëåäóåò, íàñêîëüêî ñàì ïàöèåíò äàííûé ôàêò îñîçíàåò, ýòî êîíôðîíòàöèÿ; êîãäà æå 20
òåðàïåâò âûñêàçûâàåò ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïîäîçðèòåëüíîñòü èëè òðåâîãà ïàöèåíòà ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî îí âèäèò â òåðàïåâòå òî ïëîõîå, îò ÷åãî õîòåë áû èçáàâèòüñÿ ñàì (è ÷òî ïàöèåíò äî ñåãî ìîìåíòà íå îñîçíàâàë), ýòî óæå èíòåðïðåòàöèÿ. Ïåðåíîñ åñòü ïðîÿâëåíèÿ íåàäåêâàòíîãî ïîâåäåíèÿ ïðè âçàèìîäåéñòâèè ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì òàêîãî ïîâåäåíèÿ, êîòîðîå îòðàæàåò áåññîçíàòåëüíîå ïîâòîðåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ è êîíôëèêòíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè â ïðîøëîì. Òðàíñôåðåíòíûå ðåàêöèè ñîçäàþò êîíòåêñò äëÿ èíòåðïðåòàöèé, ñâÿçûâàÿ òî, ÷òî ïðîèñõîäèò ñ ïàöèåíòîì ñåé÷àñ, ñ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèëî â ïðîøëîì. Ñêàçàòü ïàöèåíòó, ÷òî îí ïûòàåòñÿ êîíòðîëèðîâàòü òåðàïåâòà è îòíîñèòñÿ ê íåìó ïîäîçðèòåëüíî, çíà÷èò ïðèáåãíóòü ê êîíôðîíòàöèè. Ïðåäïîëîæèòü âñëóõ, ÷òî îí âîñïðèíèìàåò òåðàïåâòà êàê äåñïîòè÷íîãî, æåñòêîãî, ãðóáîãî è ïîäîçðèòåëüíîãî ÷åëîâåêà è ïîòîìó ñàì íàñòîðîæåí, ïîñêîëüêó áîðåòñÿ ñ òàêèìè æå òåíäåíöèÿìè â ñåáå ñàìîì, ýòî óæå èíòåðïðåòàöèÿ. Ñêàçàòü æå, ÷òî ïàöèåíò ñðàæàåòñÿ ñ òåðàïåâòîì, êîòîðûé îëèöåòâîðÿåò åãî âíóòðåííåãî âðàãà, ïîòîìó ÷òî îí ïåðåæèâàë ïîäîáíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ â ïðîøëîì ñ ðîäèòåëüñêîé ôèãóðîé, ýòî èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà. Êîðîòêî ãîâîðÿ, ïðîÿñíåíèå åñòü ìÿãêèé êîãíèòèâíûé èíñòðóìåíò èññëåäîâàíèÿ ãðàíèö îñîçíàíèÿ ïàöèåíòîì òîãî èëè èíîãî ìàòåðèàëà. Êîíôðîíòàöèÿ ñòðåìèòñÿ âíåñòè â ñîçíàíèå ïàöèåíòà ïîòåíöèàëüíî êîíôëèêòíûå è íåñîâìåñòèìûå ìåæäó ñîáîé àñïåêòû ìàòåðèàëà. Èíòåðïðåòàöèÿ ñòðåìèòñÿ ê ðàçðåøåíèþ ýòîãî êîíôëèêòà, ïðåäïîëàãàÿ ñòîÿùèå çà íèì áåññîçíàòåëüíûå ìîòèâû è çàùèòû, ÷òî ïðèäàåò ïðîòèâîðå÷èâîìó ìàòåðèàëó îïðåäåëåííóþ ëîãè÷íîñòü. Èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà ïðèëàãàåò âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå àñïåêòû òåõíèêè ê àêòóàëüíîìó âçàèìîäåéñòâèþ ïàöèåíòà è òåðàïåâòà. Ïîñêîëüêó ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ôîêóñèðóåòñÿ íà êîíôðîíòàöèè è èíòåðïðåòàöèè çàùèò, íà êîíôëèêòàõ èäåíòè÷íîñòè, íà ñïîñîáíîñòè òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü è íà íàðóøåíèè â èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ, à òàêæå íà àôôåêòèâíûõ è êîãíèòèâíûõ êîíôëèêòàõ, îíî âûçûâàåò ó ïàöèåíòà äîñòàòî÷íîå íàïðÿæåíèå. Âìåñòî òîãî ÷òîáû ïîìî÷ü ïàöèåíòó ðàññëàáèòüñÿ è ñíèçèòü óðîâåíü åãî çàùèò, ïðèíèìàÿ èõ èëè èãíîðèðóÿ, òåðàïåâò ñòðåìèòñÿ ê òîìó, ÷òîáû ïàöèåíò ïðîÿâèë ïàòîëîãèþ îðãàíèçàöèè ôóíêöèé Ýãî, äàáû òåì ñàìûì ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè åãî íàðóøåíèé. Íî îïèñûâàåìûé ìíîþ ïîäõîä íè â êîåé ìåðå íå ÿâëÿåòñÿ òðàäèöèîííûì ñòðåññèðóþùèì èíòåðâüþ, â õîäå êîòîðî21
ãî ó ïàöèåíòà ñòðåìÿòñÿ âûçâàòü èñêóññòâåííûå êîíôëèêòû èëè òðåâîãè. Íàïðîòèâ, ïðîÿñíåíèå ðåàëüíîñòè, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîå ïðè ïåðâûõ êîíôðîíòàöèÿõ, òðåáóåò îò òåðàïåâòà òàêòà, âûðàæàåò óâàæåíèå è çàáîòó îá ýìîöèîíàëüíîé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà, ÿâëÿåòñÿ ÷åñòíûì îáùåíèåì, à îòíþäü íå áåçðàçëè÷èåì èëè òåðïåëèâîé ñíèñõîäèòåëüíîñòüþ ñòàðøåãî. Òåõíèêà ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ áóäåò ðàññìîòðåíà âî âòîðîé ãëàâå, à íèæå ïðèâîäÿòñÿ êëèíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè, êîòîðûå îòêðûâàþòñÿ ïðè òàêîì ïîäõîäå.
Ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè Ñèìïòîìû êàê ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç Ñèìïòîìû è ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà ïàöèåíòà íå ÿâëÿþòñÿ ñòðóêòóðíûìè êðèòåðèÿìè, íî îíè ïðèâëåêàþò âíèìàíèå êëèíèöèñòà ê ñòðóêòóðíûì êðèòåðèÿì ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Ïîäîáíûì îáðàçîì, íàëè÷èå ñèìïòîìîâ, êîòîðûå çàñòàâëÿþò íàñ ïîäîçðåâàòü ïñèõîòè÷åñêóþ ïðèðîäó, íî ïðè ýòîì íå ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü òî÷íûé äèàãíîç èëè íå óêëàäûâàþòñÿ â îïðåäåëåííóþ êàðòèíó îñíîâíûõ àôôåêòèâíûõ ïñèõîçîâ (ìàíèàêàëüíîäåïðåññèâíûé ïñèõîç), øèçîôðåíèè, ñèíäðîìà îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, òàêèå ñèìïòîìû òðåáóþò îò êëèíèöèñòà èññëåäîâàíèÿ ñòðóêòóðíûõ êðèòåðèåâ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Íàáëþäàåìûå ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ñèìïòîìû ïîõîæè íà ñèìïòîìû îáû÷íûõ íåâðîçîâ èëè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, íî ñî÷åòàíèå íåêîòîðûõ ÷åðò õàðàêòåðíî èìåííî äëÿ ñëó÷àåâ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè. Îñîáåííî âàæíû ñëåäóþùèå ñèìïòîìû (ñì. Kernberg, 1975): 1. Òðåâîãà. Ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì ñâîéñòâåííà õðîíè÷åñêàÿ, âñå ïðîïèòûâàþùàÿ, ñâîáîäíî ïëàâàþùàÿ òðåâîãà. 2. Ïîëèñèìïòîìàòè÷åñêèé íåâðîç. Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ âñòðå÷àåòñÿ òîò èëè èíîé íàáîð íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, íî òóò ÿ èìåþ â âèäó òîëüêî òå ñëó÷àè, êîãäà ó ïàöèåíòà ìû íàõîäèì ñî÷åòàíèå íå ìåíåå äâóõ èç ïåðå÷èñëåííûõ íèæå ïðèçíàêîâ: à. Ìíîæåñòâåííûå ôîáèè, îñîáåííî òàêèå, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èâàþò àêòèâíîñòü ïàöèåíòà â ïîâñåäíåâíîé æèçíè. 22
á. Ñèìïòîìû íàâÿç÷èâîñòè, êîòîðûå âòîðè÷íî ñòàëè Ýãî-ñèíòîííûìè è ïðèîáðåëè êà÷åñòâî ñâåðõöåííûõ ìûñëåé è äåéñòâèé. â. Ìíîæåñòâåííûå ñëîæíûå èëè ïðè÷óäëèâûå êîíâåðñèîííûå ñèìïòîìû, îñîáåííî õðîíè÷åñêèå. ã. Ðåàêöèè äèññîöèàöèè, îñîáåííî èñòåðè÷åñêèå ñóìåðå÷íûå ñîñòîÿíèÿ è ôóãè, à òàêæå àìíåçèÿ, ñîïðîâîæäàåìàÿ íàðóøåíèÿìè ñîçíàíèÿ. ä. Èïîõîíäðèè. å. Ïàðàíîèäíûå è èïîõîíäðè÷åñêèå òåíäåíöèè â ñî÷åòàíèè ñ ëþáûìè äðóãèìè ñèìïòîìàòè÷åñêèìè íåâðîçàìè (òèïè÷íîå ñî÷åòàíèå, çàñòàâëÿþùåå äóìàòü î äèàãíîçå ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè). 3. Ïîëèìîðôíûå ïåðâåðñíûå ñåêñóàëüíûå òåíäåíöèè. Çäåñü ÿ èìåþ â âèäó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííûìè ñåêñóàëüíûìè îòêëîíåíèÿìè, ïðè êîòîðûõ ñîñóùåñòâóþò íåñêîëüêî ðàçíûõ ïåðâåðñíûõ íàêëîííîñòåé. ×åì õàîòè÷íåé è ìíîæåñòâåííåé ïåðâåðñíûå ôàíòàçèè è äåéñòâèÿ ïàöèåíòà è ÷åì íåñòàáèëüíåå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ âîêðóã òàêîé ñåêñóàëüíîñòè, òåì áîëüøå îñíîâàíèé çàïîäîçðèòü ïîãðàíè÷íóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè. 4. Êëàññè÷åñêàÿ ïðåïñèõîòè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà ëè÷íîñòè, âêëþ÷àþùàÿ â ñåáÿ ñëåäóþùèå ÷åðòû: a. Ïàðàíîèäíàÿ ëè÷íîñòü (ïàðàíîèäíûå ÷åðòû ïðîÿâëÿþòñÿ â òàêîé ñòåïåíè, ÷òî âûñòóïàþò íà ïåðâîå ìåñòî â îïèñàòåëüíîì äèàãíîçå). á. Øèçîèäíàÿ ëè÷íîñòü. â. Ãèïîìàíèàêàëüíàÿ ëè÷íîñòü è öèêëîòèìè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ëè÷íîñòè ñ âûðàæåííûìè ãèïîìàíèàêàëüíûìè òåíäåíöèÿìè. 5. Èìïóëüñèâíûé íåâðîç è çàâèñèìîñòè. Ïîä ýòèì ÿ ïîäðàçóìåâàþ òàêèå ôîðìû òÿæåëîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, êîòîðûå â ïîâåäåíèè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðîðûâîì èìïóëüñà ê óäîâëåòâîðåíèþ èíñòèíêòèâíûõ íóæä, ïðè÷åì òàêèå èìïóëüñèâíûå ýïèçîäû Ýãî-äèñòîííû ïðè âîñïîìèíàíèè î íèõ, íî Ýãî-ñèíòîííû è ïðèíîñÿò áîëüøîå óäîâîëüñòâèå â ñàìûé ìîìåíò èõ èñïîëíåíèÿ. Àëêîãîëèçì è íàðêîìàíèÿ, íåêîòîðûå ôîðìû ïñèõîãåííîãî îæèðåíèÿ èëè êëåïòîìàíèÿ ÿâëÿþòñÿ òîìó òèïè÷íûìè ïðèìåðàìè. 6. Íàðóøåíèÿ õàðàêòåðà íèçøåãî óðîâíÿ. Ñþäà ìîæíî âêëþ÷èòü íåêîòîðûå ôîðìû òÿæåëîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, òèïè÷23
íûìè ïðèìåðàìè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ õàîòè÷íûé è èìïóëüñèâíûé õàðàêòåðû â îòëè÷èå îò êëàññè÷åñêèõ òèïîâ ñòðóêòóðû õàðàêòåðà, îñíîâàííûõ íà ôîðìèðîâàíèè ðåàêöèè, è îò òèõèõ óêëîíÿþùèõñÿ ëè÷íîñòåé. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ òèïè÷íàÿ èñòåðè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü íå èìååò ïîãðàíè÷íîé ñòðóêòóðû; òî æå ñàìîå ìîæíî ñêàçàòü è î áîëüøèíñòâå òèïîâ îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíîé ëè÷íîñòè, à òàêæå î ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòè (Laughlin, 1967) èëè î äîñòàòî÷íî èíòåãðèðîâàííîé ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòè. È, íàïðîòèâ, ìíîãèå èíôàíòèëüíûå òèïû ëè÷íîñòè è òèïè÷íàÿ íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü èìåþò ïîãðàíè÷íóþ îðãàíèçàöèþ ïñèõèêè; ëîæíàÿ (as if) ëè÷íîñòü òàêæå îòíîñèòñÿ ê ýòîé ãðóïïå. Âñå ÿðêî âûðàæåííûå ñòðóêòóðû àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè, êîòîðûå ÿ èññëåäîâàë, òàêæå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé òèïè÷íóþ ïîãðàíè÷íóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè. Âñå ýòè ñèìïòîìû, êàê è îñíîâíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà, ìîæíî âûÿâèòü ïðè ïåðâîíà÷àëüíîì èññëåäîâàíèè ñèìïòîìà, êîòîðûé ïðèâåë ïàöèåíòà ê òåðàïåâòó. Èññëåäîâàíèå äîëæíî âêëþ÷àòü â ñåáÿ èíôîðìàöèþ î ìåæëè÷íîñòíîé è ñîöèàëüíîé æèçíè ïàöèåíòà íà ðàáîòå è â ñåìüå; î åãî ñåêñóàëüíûõ è ñóïðóæåñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ; î åãî îáùåíèè ñ áëèçêèìè ðîäñòâåííèêàìè, äðóçüÿìè, çíàêîìûìè; îá îòäûõå, êóëüòóðíîé æèçíè, îá îòíîøåíèè ê ïîëèòèêå è ðåëèãèè è ïðî÷èõ èíòåðåñàõ. Ýòî êàñàåòñÿ ëþáîãî ïàöèåíòà, êîòîðîãî ìû îáñëåäóåì íà ïðåäìåò ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè: ÿñíàÿ êàðòèíà êàê åãî ñèìïòîìîâ, òàê è îñîáåííîñòåé åãî ìåæëè÷íîñòíîé æèçíè ÿâëÿåòñÿ î÷åíü âàæíîé ïåðâîíà÷àëüíîé èíôîðìàöèåé.
Íåäîñòàòî÷íàÿ èíòåãðàöèÿ èäåíòè÷íîñòè: ñèíäðîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè Êëèíè÷åñêè äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü ïðåäñòàâëåíà ïëîõîé èíòåãðàöèåé ìåæäó êîíöåïöèÿìè ß (self)* è çíà÷èìûõ äðóãèõ. Ïîñòîÿííîå ÷óâñòâî ïóñòîòû, ïðîòèâîðå÷èÿ â âîñïðèÿòèè ñàìîãî ñåáÿ, *Ñëîâî self âñåãäà ïåðåâîäèòñÿ êàê ß (ñ ïðîïèñíîé áóêâû), â òîì ÷èñëå â ñîñòàâå ñëîæíûõ ñëîâ, íàïðèìåð, self-representation ïåðåâîäèòñÿ êàê ß-ðåïðåçåíòàöèÿ.  ãëàâå 14 íàñòîÿùåé êíèãè èññëåäóåòñÿ çíà÷åíèå ýòîãî òåðìèíà â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ëèòåðàòóðå. Ïðèì. ïåðåâîä÷èêà.
24
íåïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïîâåäåíèÿ, êîòîðóþ íåâîçìîæíî èíòåãðèðîâàòü ýìîöèîíàëüíî îñìûñëåííûì îáðàçîì, è áëåäíîå, ïëîñêîå, ñêóäíîå âîñïðèÿòèå äðóãèõ âñå ýòî ïðîÿâëåíèÿ äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. Åå äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïàöèåíò íå ñïîñîáåí äîíåñòè ñâîè çíà÷èìûå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ äðóãèìè äî òåðàïåâòà, è ïîýòîìó ïîñëåäíèé íå ìîæåò ýìîöèîíàëüíî ñîïåðåæèâàòü êîíöåïöèÿì åãî ñàìîãî è çíà÷èìûõ äðóãèõ. Ñ òåîðåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èíòåãðàöèè ß è êîíöåïöèé çíà÷èìûõ äðóãèõ îáúÿñíÿþò ñëåäóþùèå ãèïîòåçû (Kernberg, 1975). (1)  ïñèõè÷åñêîé îðãàíèçàöèè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè ñóùåñòâóåò äîñòàòî÷íàÿ äèôôåðåíöèàöèÿ ß-ðåïðåçåíòàöèé îò îáúåêòðåïðåçåíòàöèé, ÷òîáû óñòàíîâèòü ãðàíèöó Ýãî (òî åñòü ÷åòêèé áàðüåð ìåæäó ß è äðóãèì). Ïñèõîòè÷åñêàÿ ñòðóêòóðíàÿ îðãàíèçàöèÿ, íàïðîòèâ, ïðåäïîëàãàåò ðåãðåññèâíûé îòêàç îò ãðàíèöû ìåæäó ßè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè èëè íå÷åòêîñòü ýòîé ãðàíèöû. (2)  îòëè÷èå îò íåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð, ãäå âñå ß-îáðàçû (è õîðîøèå, è ïëîõèå) èíòåãðèðîâàíû â öåëüíîå ß è âñå õîðîøèå è ïëîõèå îáðàçû äðóãèõ ìîãóò áûòü èíòåãðèðîâàíû â öåëüíûå îáðàçû, â ïñèõè÷åñêîé îðãàíèçàöèè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè òàêàÿ èíòåãðàöèÿ íå îñóùåñòâëÿåòñÿ, òàê ÷òî âñå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè îñòàþòñÿ íåöåëüíûìè, âçàèìíî ïðîòèâîðå÷àùèìè êîãíèòèâíî-àôôåêòèâíûìè ðåïðåçåíòàöèÿìè. (3) Íåñïîñîáíîñòü èíòåãðèðîâàòü õîðîøèå è ïëîõèå àñïåêòû ðåàëüíîñòè ß è äðóãèõ ñâÿçàíà ñ ìîùíîé ðàííåé àãðåññèåé, àêòèâèçèðîâàííîé ó òàêèõ ïàöèåíòîâ. Äèññîöèàöèÿ ìåæäó õîðîøèìè è ïëîõèìè ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè çàùèùàåò ëþáîâü è õîðîøåå îò ðàçðóøåíèÿ áåðóùåé âåðõ íåíàâèñòüþ è ïëîõèì. Äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü ðàñêðûâàåòñÿ âî âðåìÿ ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, êîãäà òåðàïåâò óçíàåò î êðàéíå ïðîòèâîðå÷èâîì ïîâåäåíèè ïàöèåíòà â ïðîøëîì èëè êîãäà ïåðåõîäû îò îäíîãî ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ê äðóãîìó ñîïðîâîæäàþòñÿ òàêèìè ïðîòèâîðå÷èÿìè â ïîâåäåíèè è ñàìîâîñïðèÿòèè ïàöèåíòà, ÷òî òåðàïåâòó î÷åíü òðóäíî ïðåäñòàâèòü ñåáå ïàöèåíòà îäíèì öåëîñòíûì ÷åëîâåêîì. Ïðè òÿæåëîé íåâðîòè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà ïðîòèâîðå÷èâîå ìåæëè÷íîñòíîå ïîâåäåíèå îòðàæàåò ïàòîëîãè÷åñêèé, íî öåëüíûé âçãëÿä ïàöèåíòà íà ñåáÿ è çíà÷èìûõ äðóãèõ, à ïðè ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè ñàì ýòîò âíóòðåííèé âçãëÿä íà ñåáÿ è äðóãèõ ëèøåí öåëîñòíîñòè. 25
Òàê, íàïðèìåð, ïàöèåíòêà ñ ïðåîáëàäàíèåì èñòåðè÷åñêîé, òî åñòü íåâðîòè÷åñêîé, ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè ñîîáùèëà âî âðåìÿ èíòåðâüþ, ÷òî ó íåå ñåêñóàëüíûå ïðîáëåìû, íî íå ñìîãëà ðàññêàçàòü îá ýòèõ ïðîáëåìàõ. Êîãäà òåðàïåâò óêàçàë åé íà íåïîñëåäîâàòåëüíîñòü òàêîãî ïîâåäåíèÿ, îíà îòâåòèëà, ÷òî òåðàïåâò-ìóæ÷èíà áóäåò ïîëó÷àòü óäîâîëüñòâèå îò òîãî, ÷òî óíèæåííàÿ æåíùèíà ðàññêàçûâàåò åìó î ñâîèõ ñåêñóàëüíûõ ïðîáëåìàõ, ÷òî â ìóæ÷èíàõ ìîæåò âîçíèêíóòü ñåêñóàëüíîå âîçáóæäåíèå, êîãäà îíè ñìîòðÿò íà æåíùèíó êàê íà íèçøåå ñóùåñòâî â ñôåðå ñåêñóàëüíîñòè. Êîíöåïöèÿ ìóæ÷èíû è ñåêñóàëüíîñòè, óíèæàþùåé æåíñêîå äîñòîèíñòâî, è ðàçãîâîð îá ýòîì ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ èíòåãðèðîâàííîé, õîòÿ è ïàòîëîãè÷åñêîé, êîíöåïöèè ñåáÿ è äðóãèõ. Äðóãàÿ ïàöèåíòêà ñ èíôàíòèëüíîé ñòðóêòóðîé õàðàêòåðà è ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé âûðàæàëà ñâîå îòâðàùåíèå ê ìóæ÷èíàì, êîòîðûå èñïîëüçóþò æåíùèíó êàê ñåêñóàëüíûé îáúåêò, ðàññêàçûâàëà, êàê îíà çàùèùàëàñü îò äîìîãàòåëüñòâ ñâîåãî ïðåäûäóùåãî íà÷àëüíèêà è êàê åé ïðèõîäèòñÿ èçáåãàòü ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ ñ ëþäüìè èç-çà ãðóáîñòè ïîõîòëèâûõ ìóæ÷èí. Íî â òî æå âðåìÿ îíà ðàññêàçàëà, ÷òî êàêîå-òî âðåìÿ ðàáîòàëà êðîøêîé â ìóæñêîì êëóáå, è áûëà êðàéíå èçóìëåíà, êîãäà òåðàïåâò çàãîâîðèë î ïðîòèâîðå÷èÿõ ìåæäó åå âçãëÿäàìè è âûáîðîì ðàáîòû. Äèôôóçèÿ èäåíòè÷íîñòè ïðîÿâëÿåòñÿ è â òîì ñëó÷àå, åñëè ïàöèåíò îïèñûâàåò çíà÷èìûõ ëþäåé, à òåðàïåâò íå ìîæåò ñîáðàòü ýòè îáðàçû â öåëüíóþ è ÿñíóþ êàðòèíó. Îïèñàíèÿ çíà÷èìûõ äðóãèõ áûâàþò íàñòîëüêî ïðîòèâîðå÷èâû, ÷òî áîëüøå ïîõîäÿò íà êàðèêàòóðû, ÷åì íà æèâûõ ëþäåé. Îäíà æåíùèíà, êîòîðàÿ æèëà â òðîéíîì ñîþçå ñ ìóæ÷èíîé è äðóãîé æåíùèíîé, íå ìîãëà îïèñàòü íè èõ õàðàêòåðû, íè ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ýòèìè ëþäüìè, è îñîáåííî ñâîè îòíîøåíèÿ ñ êàæäûì èç íèõ. Äðóãàÿ ïîãðàíè÷íàÿ ïàöèåíòêà ñ ìàçîõèñòè÷åñêîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè îïèñûâàëà ñâîþ ìàòü òî êàê òåïëóþ, çàáîòëèâóþ, ÷óòêóþ ê íóæäàì äî÷åðè æåíùèíó, òî êàê õîëîäíóþ, ðàâíîäóøíóþ, áåñ÷óâñòâåííóþ, ýãîèñòè÷íóþ è çàìêíóòóþ â ñåáå. Ïîïûòêè ïðîÿñíèòü ýòè ïðîòèâîðå÷èÿ ñíà÷àëà óñèëèëè òðåâîãó ïàöèåíòêè, à ïîòîì îíà ïî÷óâñòâîâàëà, ÷òî òåðàïåâò íàïàäàåò íà íåå, êðèòèêóåò çà òàêîé ïðîòèâîðå÷èâûé îáðàç ñîáñòâåííîé ìàòåðè è çà ïëîõèå ÷óâñòâà ê íåé. Èíòåðïðåòàöèÿ, ñîãëàñíî êîòîðîé ïàöèåíòêà ïðîåöèðóåò ñâîå ÷óâñòâî âèíû íà òåðàïåâòà, ñíèçèëà åå òðåâîãó, íî ïðè÷èíèëà ïàöèåíòêå áîëü, êîãäà îíà îñîçíàëà, íàñêîëüêî õàîòè÷íî åå âîñïðèÿòèå ñîáñòâåííîé ìàòåðè. Ðàçóìååòñÿ, ïàöèåíò ìîæåò îïèñûâàòü êàêîãî-òî ïî-íàñòîÿùåìó 26
õàîòè÷íîãî ÷åëîâåêà, òàê ÷òî íàäî óìåòü îòëè÷àòü õàîòè÷åñêîå îïèñàíèå äðóãîãî îò ðåàëèñòè÷åñêîãî èçîáðàæåíèÿ ÷åëîâåêà, êîòîðûé õðîíè÷åñêè âåäåò ñåáÿ ïðîòèâîðå÷èâî. Íî íà ïðàêòèêå ýòî ëåã÷å, ÷åì ìîæåò ïîêàçàòüñÿ. Ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ÷àñòî äàåò íàì âîçìîæíîñòü èññëåäîâàòü òî, êàê ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò òåðàïåâòà è íàñêîëüêî ïàöèåíòó òðóäíî ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ê ñòðåìëåíèþ òåðàïåâòà ñîáðàòü â åäèíûé îáðàç âîñïðèÿòèå ïàöèåíòîì òåðàïåâòà. Êîðî÷å ãîâîðÿ, ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèòóàöèþ èññëåäîâàíèÿ, â êîòîðîé ìîæíî èçó÷àòü è òåñòèðîâàòü ñòåïåíü èíòåãðàöèè ß è âîñïðèÿòèÿ îáúåêòîâ. ×åòêàÿ èäåíòè÷íîñòü Ýãî ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì íåâðîòè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè ñ ñîõðàíåííîé ñïîñîáíîñòüþ ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Íåíîðìàëüíàÿ, ïàòîëîãè÷åñêè-èíòåãðèðîâàííàÿ èäåíòè÷íîñòü âñòðå÷àåòñÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñîçäàíèÿ õðîíè÷åñêîé áðåäîâîé ñèñòåìû êàê ó ïàöèåíòîâ ñ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûì ïñèõîçîì, òàê è ó øèçîôðåíèêîâ. Ñî ñòðóêòóðíîé òî÷êè çðåíèÿ, îáà ýòè êà÷åñòâà èíòåãðàöèÿ è êîíãðóýíòíîñòü ñ ðåàëüíîñòüþ ïîçâîëÿþò ðàçëè÷àòü ïñèõè÷åñêèå îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè íåâðîòèêà è ïñèõîòèêà. Ñ ýòèì íåðàçðûâíî ñâÿçàíà åùå îäíà ñòðóêòóðíàÿ òåìà: êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, òî åñòü ñòàáèëüíîñòü è ãëóáèíà âçàèìîîòíîøåíèé ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â äóøåâíîì òåïëå, ïðåäàííîñòè, çàáîòå è óâàæåíèè. Äðóãèìè êà÷åñòâåííûìè àñïåêòàìè ÿâëÿþòñÿ ýìïàòèÿ, ïîíèìàíèå è ñïîñîáíîñòü ñîõðàíÿòü âçàèìîîòíîøåíèÿ â ïåðèîäû êîíôëèêòîâ èëè ôðóñòðàöèé. Êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ öåëîñòíîñòüþ èäåíòè÷íîñòè, âêëþ÷àþùåé â ñåáÿ íå òîëüêî ñòåïåíü èíòåãðàöèè, íî è îòíîñèòåëüíîå ïîñòîÿíñòâî ß-îáðàçà è îáðàçîâ äðóãèõ ëþäåé âî âðåìåíè. Îáû÷íî ìû âîñïðèíèìàåì ñåáÿ êàê íå÷òî ïîñòîÿííîå âî âðåìåíè, â ðàçíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ è ñ ðàçëè÷íûìè ëþäüìè è îùóùàåì êîíôëèêò, êîãäà íàø ß-îáðàç ñòàíîâèòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûì. Òî æå ñàìîå ìîæíî ñêàçàòü î íàøåì îòíîøåíèè ê äðóãèì. Íî ïðè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ýòî ïîñòîÿíñòâî îáðàçà âî âðåìåíè óòåðÿíî, ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ñòðàäàåò ðåàëüíîå âîñïðèÿòèå äðóãîãî ÷åëîâåêà. Ïðîäîëæèòåëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ñ äðóãèìè îáû÷íî ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàñòóùèìè èñêàæåíèÿìè âîñïðèÿòèÿ. Òàêîìó ÷åëîâåêó òðóäíî ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ, åãî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ äðóãèìè õàîòè÷íû èëè áëåäíû, 27
à áëèçêèå îòíîøåíèÿ èñïîð÷åíû õàðàêòåðíûì äëÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ ñãóùåíèåì ãåíèòàëüíûõ è ïðåãåíèòàëüíûõ êîíôëèêòîâ. Êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé äàííîãî ïàöèåíòà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â åãî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ òåðàïåâòîì íà èíòåðâüþ. Íåñìîòðÿ íà íåïðîäîëæèòåëüíîñòü, ýòè äèàãíîñòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ÷àñòî ïîçâîëÿþò îòëè÷èòü íåâðîòèêà, êîòîðûé ïîñòåïåííî óñòàíàâëèâàåò íîðìàëüíûå ëè÷íûå îòíîøåíèÿ ñ òåðàïåâòîì, îò ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà, êîòîðûé âñåãäà óñòàíàâëèâàåò îòíîøåíèÿ õàîòè÷íûå, ïóñòûå, èñêàæåííûå, åñëè îíè âîîáùå íå áëîêèðóþòñÿ.  òîì ñëó÷àå, êîãäà ìû âñòðå÷àåìñÿ ñ ïñèõîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè, êîãäà òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè óòåðÿíî, ìîæíî îæèäàòü åùå áîëåå ñåðüåçíîå íàðóøåíèå âçàèìîîòíîøåíèé òåðàïåâòà è ïàöèåíòà. Èìåííî êîìáèíàöèÿ òàêèõ íàðóøåíèé âî âçàèìîäåéñòâèè ñ ëþäüìè, ïðè êîòîðûõ ñîõðàíÿåòñÿ òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè, îñîáåííî õàðàêòåðíà äëÿ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. ×àñòîå ïåðåêëþ÷åíèå âíèìàíèÿ ñ àêòóàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà è òåðàïåâòà, ïðîâîäÿùåãî èíòåðâüþ, íà ñëîæíîñòè ïàöèåíòà âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè äàåò äîáàâî÷íûé ìàòåðèàë äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà åãî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé.
Ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû Åùå îäíî îòëè÷èå íåâðîòè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè îò ïñèõîòè÷åñêîé è ïîãðàíè÷íîé ñòðóêòóð îïðåäåëÿåòñÿ ïðèðîäîé çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ. Ó íåâðîòèêîâ, êàê ìû óæå óïîìèíàëè, îðãàíèçàöèÿ çàùèò îñíîâàíà íà âûòåñíåíèè è íà äðóãèõ çàùèòíûõ îïåðàöèÿõ âûñîêîãî óðîâíÿ. Ñòðóêòóðíàÿ æå îðãàíèçàöèÿ ïîãðàíè÷íîé è ïñèõîòè÷åñêîé ëè÷íîñòåé õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì ïðèìèòèâíûõ çàùèò, îñîáåííî ìåõàíèçìà ðàñùåïëåíèÿ. Âûòåñíåíèå è äðóãèå çàùèòû ñðàâíèòåëüíî âûñîêîãî óðîâíÿ òàêèå êàê ôîðìèðîâàíèå ðåàêöèè, èçîëÿöèÿ, óíè÷òîæåíèå (undoing), èíòåëëåêòóàëèçàöèÿ è ðàöèîíàëèçàöèÿ, îáåðåãàþò Ýãî îò èíòðàïñèõè÷åñêîãî êîíôëèêòà ïóòåì îòòîðæåíèÿ âëå÷åíèÿ, âñåõ ñâÿçàííûõ ñ íèì äåéñòâèé è ïðåäñòàâëåíèé îò ñîçíàòåëüíîãî Ýãî. Ðàñùåïëåíèå æå è äðóãèå ïîäîáíûå çàùèòû îáåðåãàþò Ýãî îò êîíôëèêòîâ ïîñðåäñòâîì äèññîöèàöèè, òî åñòü àêòèâíîãî ðàçäåëåíèÿ âñåõ ïðîòèâîðå÷àùèõ äðóã äðóãó ïåðåæèâàíèé, êàñàþùèõñÿ ñåáÿ èëè äðóãèõ. Êîãäà ïðåîáëàäàþò ïðèìèòèâíûå çàùèòíûå ìåõàíèçìû, òîãäà ðàçëè÷íûå ñîñòîÿíèÿ Ýãî àêòèâèçèðóþòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíî, îäíî çà äðóãèì. Åñëè 28
ýòè ïðîòèâîðå÷àùèå ñîñòîÿíèÿ Ýãî íå ïåðåñåêàþòñÿ ìåæäó ñîáîé, òî è òðåâîãà, ñâÿçàííàÿ ñ íèìè, íå ïðîÿâëÿåòñÿ èëè íàõîäèòñÿ ïîä êîíòðîëåì. Ìåõàíèçì ïðèìèòèâíîé äèññîöèàöèè, òî åñòü ðàñùåïëåíèå è ñâÿçàííûå ñ íèì çàùèòíûå ìåõàíèçìû ïðèìèòèâíîé èäåàëèçàöèè, ïðèìèòèâíûå ôîðìû ïðîåêöèè (â ÷àñòíîñòè, ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ), îòðèöàíèå, âñåìîãóùåñòâî è îáåñöåíèâàíèå, ìîæíî âûÿâèòü ïðè äèàãíîñòè÷åñêîì âçàèìîäåéñòâèè ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì. Ýòè ìåõàíèçìû çàùèùàþò ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà îò èíòðàïñèõè÷åñêîãî êîíôëèêòà, íî çà ñ÷åò îñëàáëåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ Ýãî, òåì ñàìûì ñíèæàÿ ýôôåêòèâíîñòü àäàïòàöèè è ãèáêîñòü êàê âî âðåìÿ èíòåðâüþ, òàê è âîîáùå â æèçíè. Òå æå ñàìûå ïðèìèòèâíûå çàùèòíûå ìåõàíèçìû ïðè ïñèõîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè ïðåäîõðàíÿþò îò ïîëíîãî ðàçðóøåíèÿ ãðàíèö ìåæäó ß è îáúåêòîì. Òîò ôàêò, ÷òî è ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ è ó ïñèõîòèêîâ ðàáîòàþò îäíè è òå æå çàùèòíûå ìåõàíèçìû, âûïîëíÿÿ ïðè ýòîì ðàçëè÷íûå ôóíêöèè, ïîäòâåðæäàåòñÿ êëèíè÷åñêè. Èíòåðïðåòàöèÿ ðàñùåïëåíèÿ è ïîäîáíûõ ìåõàíèçìîâ ó ïàöèåíòà ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ñïîñîáñòâóåò èíòåãðàöèè Ýãî è óëó÷øàåò åãî ôóíêöèîíèðîâàíèå â íàñòîÿùèé ìîìåíò. Ýòî óëó÷øåíèå (õîòÿ áû è âðåìåííîå) â ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè è òåñòèðîâàíèè ðåàëüíîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ äèàãíîñòèêè. Êîãäà æå âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ òàêèå çàùèòû èíòåðïðåòèðóþòñÿ ó ïñèõîòèêà, ýòî ïðèâîäèò ê äàëüíåéøåìó óõóäøåíèþ åãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, óëó÷øåíèå èëè óõóäøåíèå ñðàçó ïîñëå òàêîé èíòåðïðåòàöèè ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííîé ÷àñòüþ ïðîöåññà äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè â ñëó÷àå, êîãäà ìû ïûòàåìñÿ îòëè÷èòü ïñèõîòè÷åñêóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ îò ïîãðàíè÷íîé. Ðàñùåïëåíèå. Âîçìîæíî, ÿð÷å âñåãî ðàñùåïëåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà âñå âíåøíèå îáúåêòû äåëÿòñÿ íà àáñîëþòíî õîðîøèå è àáñîëþòíî ïëîõèå, ïðè÷åì âîçìîæíû âíåçàïíûå ïåðåõîäû îò îäíîé êðàéíîñòè ê äðóãîé, êîãäà íåîæèäàííî âñå ÷óâñòâà è ìûñëè, îòíîñÿùèåñÿ ê êîíêðåòíîìó ÷åëîâåêó, ñòàíîâÿòñÿ ïðÿìî ïðîòèâîïîëîæíûìè òåì, ÷òî áûëè ìèíóòó íàçàä. Ðåçêèå ïîñòîÿííûå êîëåáàíèÿ ìåæäó ïðîòèâîðå÷èâûìè ß-êîíöåïöèÿìè åùå îäíî ïðîÿâëåíèå ìåõàíèçìà ðàñùåïëåíèÿ. Âíåçàïíûå ñêà÷êè âîñïðèÿòèÿ âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ, êîãäà ó ïàöèåíòà ïîëíîñòüþ ìåíÿåòñÿ îáðàç òåðàïåâòà èëè ñàìîãî ñåáÿ, èëè íåïåðåñåêàþùèåñÿ ìåæäó ñîáîé ïðîòèâîïîëîæíûå ðåàêöèè ïàöèåíòà íà îäíó è 29
òó æå âåùü âñå ýòî ïðîÿâëåíèÿ ìåõàíèçìà ðàñùåïëåíèÿ â ñèòóàöèè çäåñü-è-òåïåðü. Óñèëåíèå òðåâîãè ïàöèåíòà â îòâåò íà ïîïûòêó òåðàïåâòà óêàçàòü åìó íà ýòè ïðîòèâîðå÷èÿ â âîñïðèÿòèè ñåáÿ èëè â îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿõ òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàáîòå ìåõàíèçìà ðàñùåïëåíèÿ. Ïîïûòêè ïðîÿñíåíèÿ, êîíôðîíòàöèè è èíòåðïðåòàöèè ýòèõ ïðîòèâîðå÷èâûõ àñïåêòîâ ß- èëè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé àêòèâèçèðóþò ìåõàíèçì ðàñùåïëåíèÿ âî âçàèìîäåéñòâèè çäåñü-èòåïåðü, à òàêæå ïîêàçûâàþò ôóíêöèþ ýòîé çàùèòû (óñèëèâàåò îíà èëè ñíèæàåò òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè) è ÷åðòû ðèãèäíîñòè õàðàêòåðà, èç-çà êîòîðûõ ðàñùåïëåíèå ôèêñèðóåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ óñòîé÷èâîé ïðîáëåìîé. Ïðèìèòèâíàÿ èäåàëèçàöèÿ. Ýòîò ìåõàíèçì åùå áîëåå óñëîæíÿåò òåíäåíöèþ ðàññìàòðèâàòü âñå âíåøíèå îáúåêòû êàê àáñîëþòíî õîðîøèå èëè àáñîëþòíî ïëîõèå, ïîñêîëüêó èõ õîðîøåñòü èëè ïëîõîñòü ïàòîëîãè÷åñêè è èñêóññòâåííî óñèëèâàåòñÿ. Ïðèìèòèâíàÿ èäåàëèçàöèÿ ñîçäàåò îòîðâàííûå îò ðåàëüíîñòè îáðàçû äîáðîòû è âñåìîãóùåñòâà. Ýòî ìîæíî óâèäåòü âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ, êîãäà òåðàïåâò âîñïðèíèìàåòñÿ ïàöèåíòîì êàê èäåàëüíûé ÷åëîâåê, îáëå÷åííûé âñåìîãóùåñòâîì, êàê íåêîå áîæåñòâî, íà êîòîðîå ïàöèåíò âîçëàãàåò íåðåàëèñòè÷íûå íàäåæäû. Òåðàïåâò èëè åùå êàêàÿ-òî èäåàëèçèðîâàííàÿ ôèãóðà ìîæåò âîñïðèíèìàòüñÿ êàê ñîþçíèê â áîðüáå ïðîòèâ ðàâíî âñåìîãóùåãî è (ñòîëü æå ôàíòàñòè÷åñêîãî) àáñîëþòíî ïëîõîãî îáúåêòà. Ïðèìèòèâíûå ôîðìû ïðîåêöèè, â ÷àñòíîñòè ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ.  îòëè÷èå îò ïðîåêöèè âûñøåãî óðîâíÿ, êîãäà ïàöèåíò ïðèïèñûâàåò äðóãîìó ÷åëîâåêó òîò èìïóëüñ, êîòîðûé âûòåñíÿåò ó ñåáÿ, ïðèìèòèâíûì ôîðìàì ïðîåêöèè, â ÷àñòíîñòè ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè, ñâîéñòâåííû ñëåäóþùèå îñîáåííîñòè: (1) òåíäåíöèÿ ïðîäîëæàòü ïåðåæèâàòü òîò ñàìûé èìïóëüñ, êîòîðûé ïðîåöèðóåòñÿ íà äðóãîãî ÷åëîâåêà, (2) ñòðàõ ïåðåä ýòèì äðóãèì ïîä âëèÿíèåì ñïðîåöèðîâàííîãî èìïóëüñà, è (3) ïîòðåáíîñòü êîíòðîëèðîâàòü äðóãîãî ÷åëîâåêà ïîä âëèÿíèåì ýòîãî ìåõàíèçìà. Ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ, òàêèì îáðàçîì, ïðåäïîëàãàåò êàê èíòðàïñèõè÷åñêèé, òàê è ïîâåäåí÷åñêèé ìåæëè÷íîñòíûé àñïåêòû âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ äðóãèì ÷åëîâåêîì. Âñå ýòî ìîæåò äðàìàòè÷íî ïðîÿâëÿòüñÿ âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ. Ïàöèåíò ìîæåò îáâèíÿòü òåðàïåâòà â òåõ ñàìûõ ðåàêöèÿõ, êîòîðûå ñàì ñòàðàåòñÿ âûçâàòü â íåì ñâîèì ïîâåäåíèåì. Òàê, íàïðèìåð, îäèí ïàöèåíò ñêàçàë, ÷òî òå30
ðàïåâò âåäåò ñåáÿ ñàäèñòè÷åñêè, â òî âðåìÿ êàê ñàì ïàöèåíò îòíîñèëñÿ ê òåðàïåâòó õîëîäíî, âëàñòíî, ïðåçðèòåëüíî è ñ ïîäîçðåíèåì. Èíòåðïðåòàöèÿ òàêîé çàùèòû â ñèòóàöèè çäåñü-è-òåïåðü ÷àñòî ïîìîãàåò î÷åíü áûñòðî îòëè÷èòü ïàðàíîèäíóþ ëè÷íîñòü (ïîãðàíè÷íîå ðàññòðîéñòâî) îò ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè. Îòðèöàíèå. Îòðèöàíèå ó ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà â òèïè÷íîì ñëó÷àå ïðåäñòàâëåíî îòðèöàíèåì äâóõ ýìîöèîíàëüíî íåçàâèñèìûõ îáëàñòåé ñîçíàíèÿ, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî â äàííîì ñëó÷àå îòðèöàíèå ïðîñòî óñèëèâàåò ðàñùåïëåíèå. Ïàöèåíò çíàåò, ÷òî åãî âîñïðèÿòèå, ìûñëè è ÷óâñòâà ïî îòíîøåíèþ ê ñåáå èëè ê äðóãèì ëþäÿì â îäèí ìîìåíò ïîëíîñòüþ ïðîòèâîïîëîæíû òîìó, ÷òî îí ïåðåæèâàåò â äðóãîå âðåìÿ, íî åãî âîñïîìèíàíèå ëèøåíî ýìîöèé è íèêàê íå âëèÿåò íà òî, ÷òî îí ÷óâñòâóåò ñåé÷àñ. Îòðèöàíèå ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíò íå ïðîÿâëÿåò îçàáî÷åííîñòè, òðåâîãè èëè ýìîöèé â îòâåò íà ñåðüåçíóþ è íåîòëîæíóþ ïîòðåáíîñòü, íà êîíôëèêò èëè íà îïàñíóþ æèçíåííóþ ñèòóàöèþ, òàê ÷òî ïàöèåíò ñïîêîéíî ãîâîðèò î ñâîåì èíòåëëåêòóàëüíîì ïîíèìàíèè ïðîèñõîäÿùåãî, îòðèöàÿ ïðè ýòîì âñþ ýìîöèîíàëüíóþ ñòîðîíó ñèòóàöèè. Èëè æå âñå òî, ÷òî ïàöèåíò ñîçíàåò, ìîæåò áûòü ïîëíîñòüþ îòðåçàíî îò åãî ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèé, ÷òî çàùèùàåò ïàöèåíòà îò âîçìîæíûõ êîíôëèêòîâ. Ýìïàòèÿ òåðàïåâòà, ïûòàþùåãîñÿ ñìîòðåòü íà ñîáûòèÿ æèçíè ïàöèåíòà è íà åãî îòíîøåíèå ê ýòèì ñîáûòèÿì êàê íà íîðìàëüíûå ÷åëîâå÷åñêèå ïåðåæèâàíèÿ, ÷àñòî îòêðûâàåò ïàöèåíòó ðåçêèé êîíòðàñò ìåæäó òàêîé ýìïàòèåé è åãî ñîáñòâåííûì ðàâíîäóøèåì è áåñ÷óâñòâåííîñòüþ ïî îòíîøåíèþ ê ñåáå èëè ê çíà÷èìûì äðóãèì. Îòðèöàíèå ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ òàêæå â òîò ìîìåíò, êîãäà ïàöèåíò ðàññêàçûâàåò î ñâîåé æèçíåííîé ñèòóàöèè è òåðàïåâò âèäèò ïðîòèâîðå÷èå ìåæäó îïèñàíèåì ýòîé ñèòóàöèè è ýìîöèîíàëüíîé ðåàêöèåé íà íåå ïàöèåíòà âî âðåìÿ èíòåðâüþ. Âñåìîãóùåñòâî è îáåñöåíèâàíèå. Êàê âñåìîãóùåñòâî, òàê è îáåñöåíèâàíèå ÿâëÿþòñÿ ïðîèçâîäíûìè çàùèòíûõ îïåðàöèé ðàñùåïëåíèÿ, íàïðàâëåííûõ íà ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè.  òèïè÷íîì ñëó÷àå îíè ïðîÿâëÿþòñÿ â ñîñòîÿíèÿõ Ýãî, â êîòîðûõ ñóùåñòâóþò ðàçäóòîå ãðàíäèîçíîå ß è îáåñöåíåííûå è ïðåçèðàåìûå ðåïðåçåíòàöèè äðóãèõ. Îñîáåííî ÿðêî âûðàæåíû òàêèå çàùèòû ó íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ïðåäñòàâëÿþùåé îñîáóþ ïîäãðóïïó ñðåäè òèïîâ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. Âñåìîãóùåñòâî è 31
îáåñöåíèâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, êàê ïàöèåíò îïèñûâàåò çíà÷èìûõ äðóãèõ, è â åãî ïîâåäåíèè ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ òåðàïåâòîì.  ñâÿçè ñ ýòèì òåðàïåâò, ïðîâîäÿùèé äèàãíîñòè÷åñêîå èíòåðâüþ, äîëæåí áûòü îñîáåííî âíèìàòåëåí ê ìàëåéøèì ïðîÿâëåíèÿì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ (êàê áû íåçíà÷èòåëüíû îíè íè áûëè), êîòîðûå ìîæíî îáíàðóæèòü âî âðåìÿ òàêîãî ïåðâîíà÷àëüíîãî êîíòàêòà ñ ïàöèåíòîì. Ó÷èòûâàÿ òîò ôàêò, ÷òî ïàöèåíò îáû÷íî ñòàðàåòñÿ â íîâîé ñèòóàöèè êàê ìîæíî ëó÷øå ïðåïîäíåñòè ñåáÿ (è åñëè îí ýòîãî íå äåëàåò, ìîæíî ïîäîçðåâàòü ñåðüåçíîå õàðàêòåðîëîãè÷åñêîå íàðóøåíèå), ìîæíî ïðèéòè ê âûâîäó, ÷òî êàê âûðàæåííûå ôîðìû íåàäåêâàòíîãî ïîâåäåíèÿ, òàê è ìåëü÷àéøèå îòêëîíåíèÿ îò ñîâåðøåííî íîðìàëüíîãî ïîâåäåíèÿ çàñëóæèâàþò âíèìàòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ.
Òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè Êàê íåâðîòè÷åñêàÿ, òàê è ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ, â îòëè÷èå îò ïñèõîòè÷åñêîé, ïðåäïîëàãàþò íàëè÷èå ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Ïîýòîìó, åñëè ñèíäðîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è ïðåîáëàäàíèå ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû ïîçâîëÿþò îòëè÷èòü ñòðóêòóðó ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè îò íåâðîòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè ðàçäåëåíèå ìåæäó ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé è ñåðüåçíûìè ïñèõîòè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè. Òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè ìîæíî îïðåäåëèòü êàê ñïîñîáíîñòü ðàçëè÷àòü ß è íå-ß, îòëè÷àòü âíóòðèïñèõè÷åñêîå îò âíåøíåãî èñòî÷íèêà âîñïðèÿòèÿ è ñòèìóëÿöèè, à òàêæå êàê ñïîñîáíîñòü îöåíèâàòü ñâîè àôôåêòû, ïîâåäåíèå è ìûñëè ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîöèàëüíûõ íîðì îáû÷íîãî ÷åëîâåêà. Ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè î ñïîñîáíîñòè òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü íàì ãîâîðÿò ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: (1) îòñóòñòâèå ãàëëþöèíàöèé è áðåäà; (2) îòñóòñòâèå ÿâíî íåàäåêâàòíûõ èëè ïðè÷óäëèâûõ ôîðì àôôåêòîâ, ìûøëåíèÿ è ïîâåäåíèÿ; (3) åñëè îêðóæàþùèå çàìå÷àþò íåàäåêâàòíîñòü èëè ñòðàííîñòü àôôåêòîâ, ìûøëåíèÿ è ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîöèàëüíûõ íîðì îáû÷íîãî ÷åëîâåêà, ïàöèåíò ñïîñîáåí èñïûòûâàòü ýìïàòèþ ê ïåðåæèâàíèÿì äðóãèõ è ó÷àñòâîâàòü â èõ ïðîÿñíåíèè. Òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè íàäî îòëè÷àòü îò èñêàæåíèé ñóáúåêòèâíîãî âîñïðèÿòèÿ ðåàëüíîñòè, êîòîðîå ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ó ëþáîãî ïàöèåíòà âî âðåìÿ ïñèõîëîãè÷åñêèõ òðóäíîñòåé, à òàêæå îò èñêàæåíèÿ îòíîøåíèÿ ê ðåàëüíîñòè, êîòîðîå âñòðå÷àåòñÿ âñåãäà êàê ïðè ðàññòðîéñòâàõ õàðàêòåðà, òàê è ïðè 32
áîëåå ðåãðåññèâíûõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ.  îòðûâå îò âñåãî îñòàëüíîãî òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè ëèøü â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ áûâàåò âàæíûì äëÿ äèàãíîñòèêè (Frosch, 1964). Êàê æå ïðîÿâëÿåòñÿ òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè â ñèòóàöèè ñòðóêòóðíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ? 1. Ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè íàëè÷åñòâóåò â òîì ñëó÷àå, êîãäà ìû âèäèì, ÷òî ó ïàöèåíòà íåò è íå áûëî ãàëëþöèíàöèé èëè áðåäà, ëèáî, åñëè ó íåãî áûëè ãàëëþöèíàöèè èëè áðåä â ïðîøëîì, â íàñòîÿùèé ìîìåíò îí â ïîëíîé ìåðå ñïîñîáåí êðèòè÷åñêè ê íèì îòíîñèòüñÿ, âêëþ÷àÿ ñïîñîáíîñòü âûðàæàòü îçàáî÷åííîñòü èëè óäèâëåíèå ïî ïîâîäó ýòèõ ôåíîìåíîâ. 2. Ó ïàöèåíòîâ, íå èìåâøèõ ãàëëþöèíàöèé èëè áðåäà, ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ìîæíî îöåíèòü íà îñíîâå âíèìàòåëüíîãî èçó÷åíèÿ íåàäåêâàòíûõ ôîðì àôôåêòîâ, ìûøëåíèÿ èëè ïîâåäåíèÿ. Òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè âûðàæàåòñÿ â ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ïåðåæèâàòü ýìïàòèþ ê òîìó, êàê òåðàïåâò âîñïðèíèìàåò ýòè íåàäåêâàòíûå ÿâëåíèÿ, è áîëåå òîíêî â ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ïåðåæèâàòü ýìïàòèþ ê òîìó, êàê òåðàïåâò âîñïðèíèìàåò âçàèìîäåéñòâèå ñ ïàöèåíòîì â öåëîì. Ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ, êàê ÿ óæå óïîìèíàë, ïðåäîñòàâëÿåò èäåàëüíûå âîçìîæíîñòè äëÿ èññëåäîâàíèÿ òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè è, òàêèì îáðàçîì, ïîìîãàåò îòëè÷èòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ îò ïñèõîòè÷åñêîé. 3. Ïî ïðè÷èíàì, êîòîðûå îáñóæäàëèñü âûøå, ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ìîæíî îöåíèòü ïðè èíòåðïðåòàöèè ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, äåéñòâóþùèõ âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ ïðè êîíòàêòå ïàöèåíòà è òåðàïåâòà. Óëó÷øåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòà âñëåäñòâèå òàêîé èíòåðïðåòàöèè îòðàæàåò íàëè÷èå ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, à ìãíîâåííîå óõóäøåíèå ïîñëå íåå çàñòàâëÿåò äóìàòü î ïîòåðå ýòîé ñïîñîáíîñòè. Òàáëèöà 1 ñóììèðóåò îòëè÷èÿ ìåæäó ðàçíûìè îðãàíèçàöèÿìè ëè÷íîñòè ïî òðåì ñòðóêòóðíûì ïàðàìåòðàì: ïî ñòåïåíè èíòåãðàöèè èäåíòè÷íîñòè, ïî ïðåîáëàäàíèþ ìåõàíèçìîâ çàùèòû è ïî ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè.
Íåñïåöèôè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñëàáîñòè Ýãî Íåñïåöèôè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñëàáîñòè Ýãî âêëþ÷àþò â ñåáÿ íåñïîñîáíîñòü ïåðåíîñèòü òðåâîãó, îòñóòñòâèå êîíòðîëÿ íàä èìïóëüñîì, à òàêæå îòñóòñòâèå çðåëûõ ñïîñîáîâ ñóáëèìèðîâàíèÿ. Ýòè 33
Òàáëèöà 1. Îñîáåííîñòè ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè Ñòðóêòóðíûå êðèòåðèè
Íåâðîòè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ
Ïîãðàíè÷íàÿ îðãàíèçàöèÿ
Ïñèõîòè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ
×åòêàÿ ãðàíèöà ìåæäó ß-ðåïðåçåíòàöèÿìè è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè Äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü: ïðîòèâîðå÷àùèå äðóã äðóãó àñïåêòû ß è äðóãèõ ïëîõî èíòåãðèðîâàíû ìåæäó ñîáîé è îòäåëåíû äðóã îò äðóãà
Èíòåãðàöèÿ èäåíòè÷íîñòè
Ìåõàíèçìû çàùèòû
Öåëîñòíàÿ èäåíòè÷íîñòü: ïðîòèâîðå÷èâûå îáðàçû ß è äðóãèõ èíòåãðèðîâàíû â öåëüíóþ êîíöåïöèþ
ß-ðåïðåçåíòàöèè è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè íå÷åòêî ðàçãðàíè÷åíû, ëèáî æå ñóùåñòâóåò áðåäîâàÿ èäåíòè÷íîñòü
Âûòåñíåíèå è çàùèòíûå îïåðàöèè âûñøåãî óðîâíÿ: ðåàêòèâíîå îáðàçîâàíèå, èçîëÿöèÿ, óíè÷òîæåíèå, ðàöèîíàëèçàöèÿ, èíòåëëåêòóàëèçàöèÿ
Ãëàâíûì îáðàçîì ðàñùåïëåíèå, à òàêæå äðóãèå çàùèòû íèçøåãî óðîâíÿ: ïðèìèòèâíàÿ èäåàëèçàöèÿ, ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ, îòðèöàíèå, âñåìîãóùåñòâî, îáåñöåíèâàíèå
Çàùèòû îáåðåãàþò ïàöèåíòà îò èíòðàïñèõè÷åñêîãî êîíôëèêòà. Èíòåðïðåòàöèÿ óëó÷øàåò ôóíêöèîíèðîâàíèå
Çàùèòû îáåðåãàþò ïàöèåíòà îò äåçèíòåãðàöèè è îò ñìåøåíèÿ ß è îáúåêòà. Èíòåðïðåòàöèÿ ïðèâîäèò ê âûòåñíåíèþ
Ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ñîõðàíåíà: ñïîñîáíîñòü ðàçëè÷àòü ß è íåß, îòëè÷àòü èíòðàïñèõè÷åñêîå îò âíåøíèõ èñòî÷íèêîâ âîñïðèÿòèÿ è ñòèìóëîâ
Òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè
Èñêàæåíèå ðåàëüíîñòè è ÷óâñòâà ðåàëüíîñòè Ñïîñîáíîñòü îöåíèâàòü ñåáÿ è äðóãèõ ðåàëèñòè÷íî è ãëóáîêî
Ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè óòåðÿíà
34
ïðèçíàêè íàäî îòëè÷àòü îò ñïåöèôè÷åñêèõ àñïåêòîâ ñëàáîñòè Ýãî îò òåõ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ïðåîáëàäàíèÿ ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ. Ñïîñîáíîñòü ïåðåíîñèòü òðåâîãó õàðàêòåðèçóåòñÿ òîé ñòåïåíüþ, â êîòîðîé ïàöèåíò ìîæåò òåðïåòü ýìîöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå, ïðåâîñõîäÿùåå ïðèâû÷íûé äëÿ íåãî óðîâåíü, è ïðè ýòîì íå ñòðàäàòü îò óñèëåíèÿ ñèìïòîìàòèêè èëè íå ïðîÿâëÿòü îáùåãî ðåãðåññèâíîãî ïîâåäåíèÿ. Êîíòðîëü íàä èìïóëüñîì õàðàêòåðèçóåòñÿ òîé ñòåïåíüþ, â êîòîðîé ïàöèåíò ìîæåò ïåðåæèâàòü èíñòèíêòèâíîå æåëàíèå èëè ñèëüíûå ýìîöèè è ïðè ýòîì íå äåéñòâîâàòü èìïóëüñèâíî, íàïåðåêîð ñâîèì ðåøåíèÿì è èíòåðåñàì. Ýôôåêòèâíîñòü ñóáëèìàöèè îïðåäåëÿåòñÿ òåì, íàñêîëüêî ïàöèåíò ìîæåò èíâåñòèðîâàòü ñåáÿ â ñâîè öåííîñòè, âûõîäÿùèå çà ðàìêè íåïîñðåäñòâåííîé âûãîäû èëè ñàìîñîõðàíåíèÿ, â ÷àñòíîñòè òåì, íàñêîëüêî îí ñïîñîáåí ðàçâèâàòü òâîð÷åñêèå ñïîñîáíîñòè â ñôåðàõ, íå ñâÿçàííûõ ñ åãî âîñïèòàíèåì, îáðàçîâàíèåì èëè ïîëó÷åííûìè íàâûêàìè. Ýòè õàðàêòåðèñòèêè, îòðàæàþùèå ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, ïðÿìî ïðîÿâëÿþòñÿ â ïîâåäåíèè, î êîòîðîì ìîæíî óçíàòü, èññëåäóÿ èñòîðèþ ïàöèåíòà. Íåñïåöèôè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñëàáîñòè Ýãî ïîìîãàþò îòëè÷èòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ è ïñèõîçû îò íåâðîòè÷åñêîé ñòðóêòóðû. Íî â ñëó÷àå, êîãäà ïðåäñòîèò îòäåëèòü ïîãðàíè÷íóþ ñòðóêòóðó îò íåâðîòè÷åñêîé, ýòè ïðèçíàêè íå äàþò ñòîëü æå öåííûõ è ÿñíûõ êðèòåðèåâ, êàê èíòåãðàöèÿ èäåíòè÷íîñòè è óðîâíè îðãàíèçàöèè çàùèò. Ê ïðèìåðó, ìíîãèå íàðöèññè÷åñêèå ëè÷íîñòè ïîêàçûâàþò ãîðàçäî ìåíüøå íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñëàáîñòè Ýãî, ÷åì ìîæíî îæèäàòü.
Ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå îòñóòñòâèå èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî Îòíîñèòåëüíî õîðîøî èíòåãðèðîâàííîå, íî î÷åíü æåñòêîå Ñóïåð-Ýãî ñâîéñòâåííî íåâðîòè÷åñêîìó òèïó îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Äëÿ ïîãðàíè÷íîé æå è ïñèõîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèé ëè÷íîñòè õàðàêòåðíû íàðóøåíèÿ èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî, à òàêæå íàëè÷èå íåèíòåãðèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, â ÷àñòíîñòè ïðèìèòèâíûõ ñàäèñòè÷íûõ è èäåàëèçèðîâàííûõ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. Îá èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî ìîæíî ñóäèòü ïî òîìó, â êàêîé ñòåïåíè ïàöèåíò èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ýòè÷åñêèìè öåííîñòÿìè, è ïî òîìó, ÿâëÿåòñÿ ëè äëÿ íåãî íîðìàëüíîå ÷óâñòâî âèíû çíà÷èìûì ðåãóëÿòî35
ðîì. Ðåãóëÿöèÿ ñàìîóâàæåíèÿ ñ ïîìîùüþ ÷ðåçâû÷àéíî ñèëüíîãî ïåðåæèâàíèÿ âèíû èëè äåïðåññèâíûå êîëåáàíèÿ íàñòðîåíèÿ ãîâîðÿò î ïàòîëîãè÷åñêîé èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî (÷òî òèïè÷íî äëÿ íåâðîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè), â îòëè÷èå îò áîëåå ñïîêîéíîãî, êîíêðåòíî-îðèåíòèðîâàííîãî, ñàìîêðèòè÷íîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íîðìàëüíîãî ÷åëîâåêà â ñôåðå ýòè÷åñêèõ öåííîñòåé. Ïðèçíàêàìè èíòåãðèðîâàííîñòè Ñóïåð-Ýãî ÿâëÿþòñÿ: òî, â êàêîé ìåðå ÷åëîâåê ìîæåò ðåãóëèðîâàòü ñâîè äåéñòâèÿ íà îñíîâå ýòè÷åñêèõ ïðèíöèïîâ; íàñêîëüêî îí âîçäåðæèâàåòñÿ îò ýêñïëóàòàöèè, ìàíèïóëÿöèè è æåñòîêîñòè ïî îòíîøåíèþ ê äðóãîìó ÷åëîâåêó; íàñêîëüêî îí îñòàåòñÿ ÷åñòíûì è ìîðàëüíî öåëüíûì ïðè îòñóòñòâèè âíåøíåãî ê òîìó ïðèíóæäåíèÿ. Äëÿ äèàãíîñòèêè ýòîò êðèòåðèé ïðåäñòàâëÿåò ìåíüøóþ öåííîñòü, ÷åì âûøåîïèñàííûå. Äàæå ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåîáëàäàþùèìè ïðèìèòèâíûìè çàùèòíûìè ìåõàíèçìàìè Ñóïåð-Ýãî ìîæåò áûòü èíòåãðèðîâàííûì, õîòÿ è èìåòü ñàäèñòè÷åñêóþ ïðèðîäó âñòðå÷àþòñÿ ïàöèåíòû ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, îáëàäàþùèå äîñòàòî÷íî âûñîêîé ñòåïåíüþ èíòåãðèðîâàííîñòè Ñóïåð-Ýãî, íåñìîòðÿ íà ñåðüåçíóþ ïàòîëîãèþ â ñôåðàõ èíòåãðàöèè èäåíòè÷íîñòè, îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è îðãàíèçàöèè çàùèò. Ê òîìó æå èíôîðìàöèþ îòíîñèòåëüíî èíòåãðèðîâàííîñòè Ñóïåð-Ýãî ëåã÷å ïîëó÷èòü, èçó÷àÿ èñòîðèþ ïàöèåíòà èëè íàáëþäàÿ ïàöèåíòà äëèòåëüíîå âðåìÿ, ÷åì â õîäå äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ. Òåì íå ìåíåå ñòåïåíü èíòåãðèðîâàííîñòè Ñóïåð-Ýãî èìååò îãðîìíóþ öåííîñòü äëÿ ïðîãíîçà, âîò ïî÷åìó îíà ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ñòðóêòóðíûì êðèòåðèåì â âîïðîñå î ïîêàçàíèÿõ èëè ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ äëÿ äëèòåëüíîé èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè. Ôàêòè÷åñêè êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è êà÷åñòâî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ Ñóïåð-Ýãî ÿâëÿþòñÿ äâóìÿ íàèáîëåå âàæíûìè êðèòåðèÿìè ïðîãíîçà â ñòðóêòóðíîì àíàëèçå.
Ãåíåòè÷åñêèå è äèíàìè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè êîíôëèêòîâ Õàðàêòåðíûå äëÿ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè êîíôëèêòû èíñòèíêòîâ ïðîÿâëÿþòñÿ ëèøü â ïðîöåññå äëèòåëüíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòàêòà, è èõ ñëîæíî îïðåäåëèòü âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ, òåì íå ìåíåå ðàäè ïîëíîòû êàðòèíû òóò ïðèâîäèòñÿ èõ îïèñàíèå. Ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïàòîëîãè÷åñêîå ñìåøåíèå ãåíèòàëüíûõ è ïðåãåíèòàëüíûõ èíñòèíêòèâ36
íûõ ñòðåìëåíèé ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðåãåíèòàëüíîé àãðåññèè (Kernberg, 1975). Ýòî îáúÿñíÿåò ïðè÷óäëèâîå èëè íåàäåêâàòíîå ñî÷åòàíèå èìïóëüñîâ ñåêñóàëüíîñòè, çàâèñèìîñòè è àãðåññèè, êîòîðûå ìû âèäèì ïðè ïîãðàíè÷íîé (è òàêæå ïðè ïñèõîòè÷åñêîé) îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Òî, ÷òî ïðåäñòàâëÿåòñÿ õàîòè÷åñêèì ïîñòîÿíñòâîì ïðèìèòèâíûõ âëå÷åíèé è ñòðàõîâ, ïàíñåêñóàëèçìîì ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà, ÿâëÿåòñÿ êîìáèíàöèåé ðàçíîîáðàçíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåøåíèé ýòèõ êîíôëèêòîâ. Íàäî òàêæå ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñóùåñòâóåò îãðîìíîå íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó èñòîðèåé æèçíè ïàöèåíòà è åãî âíóòðåííèìè ôèêñèðîâàííûìè ïåðåæèâàíèÿìè. Ïðè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè òàêèõ ïàöèåíòîâ ìû îòêðûâàåì íå òî, ÷òî ïðîèñõîäèëî â èõ âíåøíåì ìèðå, íî òî, êàê ïàöèåíò ïåðåæèâàë çíà÷èìûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â ïðîøëîì. Êðîìå òîãî, ìû è íå äîëæíû ïðèíèìàòü çà ÷èñòóþ ïðàâäó èñòîðèþ æèçíè ïàöèåíòà, î êîòîðîé îí ðàññêàçûâàåò íà ïåðâûõ âñòðå÷àõ: ÷åì òÿæåëåå ðàññòðîéñòâî õàðàêòåðà, òåì ìåíüøå ñòîèò äîâåðÿòü ýòîé èíôîðìàöèè. Ïðè òÿæåëûõ íàðöèññè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ, êàê è ïðè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè âîîáùå, ðàññêàç î ðàííèõ ãîäàõ æèçíè ÷àñòî áûâàåò ïóñòûì, õàîòè÷íûì èëè íåäîñòîâåðíûì. Òîëüêî ïîñëå íåñêîëüêèõ ëåò òåðàïèè óäàåòñÿ ðåêîíñòðóèðîâàòü âíóòðåííþþ ãåíåòè÷åñêóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñîáûòèé (èíòðàïñèõè÷åñêèå ïðè÷èíû) è íàéòè ñâÿçü ìåæäó íåé è òåì, êàê ñàì ïàöèåíò ñåé÷àñ ïåðåæèâàåò ñâîå ïðîøëîå. Õàðàêòåðèñòèêè êîíôëèêòà èíñòèíêòîâ, ïåðå÷èñëåííûå íèæå, âçÿòû èç ëèòåðàòóðû, êàê èõ îïèñûâàþò ìíîãèå èñòî÷íèêè (Kernberg, 1975), à òàêæå èç ìîåãî ñîáñòâåííîãî îïûòà ðàáîòû ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè â ðàìêàõ èíòåíñèâíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè è ïñèõîàíàëèçà. Ïðåæäå âñåãî ìû âèäèì ÷ðåçìåðíóþ àãðåññèâèçàöèþ ýäèïîâà êîíôëèêòà, òàê ÷òî îáðàç ýäèïîâà ñîïåðíèêà â òèïè÷íîì ñëó÷àå íàäåëåí ïóãàþùèìè, íåñóùèìè îãðîìíóþ îïàñíîñòü, ðàçðóøèòåëüíûìè ÷åðòàìè; ñòðàõ êàñòðàöèè è çàâèñòü ê ïåíèñó ÷ðåçìåðíî ñèëüíû è íåïðåîäîëèìû; à çàïðåòû Ñóïåð-Ýãî íà ñåêñóàëèçèðîâàííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ îêðàøåíû â äèêèå è ïðèìèòèâíûå òîíà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â ìîùíûõ ìàçîõèñòè÷åñêèõ òåíäåíöèÿõ èëè â ïàðàíîèäíîé ïðîåêöèè ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî. Âî-âòîðûõ, ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ñóùåñòâóåò ÷ðåçìåðíàÿ èäåàëèçàöèÿ ãåòåðîñåêñóàëüíîãî îáúåêòà ëþáâè â ïîçèòèâíûõ ýäèïîâûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ, à òàêæå ãîìîñåêñóàëüíîãî îáúåêòà ëþáâè â íåãà37
òèâíûõ ýäèïîâûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ òàêàÿ èäåàëèçàöèÿ ÿâíî ñëóæèò çàùèòîé îò ïðèìèòèâíîãî ãíåâà. Òàêèì îáðàçîì, ìû âèäèì, ñ îäíîé ñòîðîíû, íåðåàëèñòè÷íóþ èäåàëèçàöèþ îáúåêòà ëþáâè è ñòðåìëåíèå ê íåìó, à, ñ äðóãîé, ýòà èäåàëèçàöèÿ ìîæåò ìãíîâåííî ïðåâðàòèòüñÿ â ñâîþ ïðîòèâîïîëîæíîñòü, ñòàòü èç ïîçèòèâíîé íåãàòèâíîé (èëè íàîáîðîò) ïðè ìîìåíòàëüíîì è ïîëíîì îáðàùåíèè îáúåêòíîãî îòíîøåíèÿ. Âñëåäñòâèå ýòîãî äàííàÿ èäåàëèçàöèÿ ïðåóâåëè÷åíà è íåóñòîé÷èâà, à â ñëó÷àå íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà ñèòóàöèÿ åùå áîëåå óñëîæíÿåòñÿ ñêëîííîñòüþ òàêèõ ïàöèåíòîâ ëåãêî îáåñöåíèâàòü èäåàëèçèðîâàííûå îáúåêòû è ïîëíîñòüþ óõîäèòü â ñåáÿ. Â-òðåòüèõ, ïðè âíèìàòåëüíîì ãåíåòè÷åñêîì àíàëèçå ìîæíî âûÿâèòü, ÷òî çà íåðåàëèñòè÷íûìè îáðàçàìè êîøìàðíîãî ýäèïîâîãî ñîïåðíèêà è èäåàëèçèðîâàííîãî îáúåêòà æåëàíèé ñòîèò ñìåøåíèå îáðàçîâ ìàòåðè è îòöà, íåðåàëüíûå îáðàçû, îòðàæàþùèå ñìåøåíèå îòäåëüíûõ àñïåêòîâ âçàèìîîòíîøåíèé ñ îáîèìè ðîäèòåëÿìè.  òî âðåìÿ êàê ïîëîâûå ðàçëè÷èÿ ïðè îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ óñòàíîâëåíû, îòíîøåíèÿ ñ ýòèìè îáúåêòàìè â ôàíòàçèè íåðåàëèñòè÷íû è ïðèìèòèâíû. Îíè îòðàæàþò ñìåøåíèå èäåàëèçèðîâàííûõ èëè ïóãàþùèõ âçàèìîîòíîøåíèé, îñíîâàííûõ íà äîýäèïîâîé è ýäèïîâîé ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ, è èì ñâîéñòâåííû áûñòðûå ïåðåêëþ÷åíèÿ êàê ëèáèäèíàëüíûõ, òàê è àãðåññèâíûõ îòíîøåíèé ñ îäíîãî ðîäèòåëüñêîãî îáúåêòà íà äðóãîé. Îòíîøåíèÿ ñ êàæäûì ðîäèòåëüñêèì îáúåêòîì çàêëþ÷àþò â ñåáå áîëåå ñëîæíóþ èñòîðèþ ðàçâèòèÿ, ÷åì ìû âèäèì îáû÷íî ó íåâðîòèêîâ, èñêëþ÷àÿ ñàìûõ òÿæåëûõ íåâðîòèêîâ, ó êîòîðûõ ðàçâèòèå ïåðåíîñà òåñíåå ñâÿçàíî ñ ðåàëüíûìè ñîáûòèÿìè ïðîøëîãî. Â-÷åòâåðòûõ, ãåíèòàëüíûå âëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ âåäóùèìè ÿâëÿþòñÿ äîýäèïîâû êîíôëèêòû, âûïîëíÿþò âàæíûå ïðåãåíèòàëüíûå ôóíêöèè. Òàê, ïåíèñ ìîæåò íåñòè â ñåáå ÷åðòû ïèòàþùåé, íå äàþùåé ïèòàíèÿ èëè àòàêóþùåé ìàòåðè (ýòî, ãëàâíûì îáðàçîì, ôóíêöèè ìàòåðèíñêîé ãðóäè), âàãèíà áåðåò íà ñåáÿ ôóíêöèè ãîëîäíîãî, ïèòàþùåãî èëè àãðåññèâíîãî ðòà; ïîäîáíûå ÿâëåíèÿ ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà àíàëüíûå è óðèíàëüíûå ôóíêöèè. Õîòÿ ìíîãèì íåâðîòèêàì è ïàöèåíòàì ñ ìåíåå ñåðüåçíûìè ðàññòðîéñòâàìè õàðàêòåðà òàêæå ñâîéñòâåííû ýòè ÷åðòû, èõ ñî÷åòàíèå ñ ÷ðåçìåðíîé àãðåññèâèçàöèåé âñåõ ïðåãåíèòàëüíûõ ëèáèäèíàëüíûõ ôóíêöèé òèïè÷íî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé. Ïÿòîé òèïè÷íîé ÷åðòîé ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ìîæíî íàçâàòü ïðåæäåâðåìåííîé ýäèïèçàöèåé äîýäèïîâûõ êîíôëèê38
òîâ è îòíîøåíèé; ýòîò çàùèòíûé õîä ðàçâèòèÿ èíñòèíêòîâ ìîæíî óâèäåòü â êëèíèêå ïî òîìó, êàê áûñòðî ïåðåíîñ ïðèîáðåòàåò ýäèïîâó îêðàñêó. Òàêîé ôåíîìåí ïåðåíîñà ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ ëîæíûì, â òîì ñìûñëå, ÷òî îí â êîíöå êîíöîâ îòâîäèò íàçàä, ê òÿæåëûì è õàîòè÷íûì äîýäèïîâûì íàðóøåíèÿì.  òî æå âðåìÿ îí óêàçûâàåò íà çàùèòíóþ îðãàíèçàöèþ ýäèïîâûõ êîíôëèêòîâ, êîòîðûå â êîíå÷íîì èòîãå, ïîðîþ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè, ñòàíîâÿòñÿ îñíîâíûìè â ïåðåíîñå. Ðàñòóùåå ïîíèìàíèå òîãî, êàê ìàëåíüêèå äåòè îáîèõ ïîëîâ îñîçíàþò ãåíèòàëüíóþ òåìó è ÷åì îòëè÷àþòñÿ îòíîøåíèÿ ìàòåðè ñ ìëàäåíöåì â çàâèñèìîñòè îò òîãî, ìàëü÷èê ýòî èëè äåâî÷êà (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), ìîãóò ïðîëèòü ñâåò íà ïîâåäåíèå ðàííåãî äåòñòâà, êîòîðîå ñâÿçàíî ñ ýòèì èíòðàïñèõè÷åñêèì ïðîöåññîì èçáåãàíèÿ äîýäèïîâûõ êîíôëèêòîâ ïóòåì ýäèïèçàöèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ó îáîèõ ïîëîâ ïåðåíåñåíèå ôðóñòðèðîâàííîé ïîòðåáíîñòè â çàâèñèìîñòè ñ ìàòåðè íà îòöà îêðàøèâàåò ïîçèòèâíûå ýäèïîâû îòíîøåíèÿ ó äåâî÷êè è íåãàòèâíûå ýäèïîâû îòíîøåíèÿ ó ìàëü÷èêà. Ïåðåìåùåíèå îðàëüíî-àãðåññèâíûõ êîíôëèêòîâ ñ ìàòåðè íà îòöà óñèëèâàåò ñòðàõ êàñòðàöèè è ýäèïîâó ðåâíîñòü â ìàëü÷èêàõ è çàâèñòü ê ïåíèñó è ñîïóòñòâóþùèå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðà ó äåâî÷åê. Ó äåâî÷åê ìîùíàÿ ïðåãåíèòàëüíàÿ àãðåññèÿ ïî îòíîøåíèþ ê ìàòåðè óñèëèâàåò ìàçîõèñòè÷åñêèå òåíäåíöèè â èõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ ìóæ÷èíàìè, ñîçäàåò ñèëüíûå çàïðåòû Ñóïåð-Ýãî îòíîñèòåëüíî ãåíèòàëüíîé òåìû âîîáùå è îáðàçóåò íåãàòèâíûå ýäèïîâû îòíîøåíèÿ ñ ìàòåðüþ êàê çàùèòíóþ èäåàëèçàöèþ è ôîðìèðîâàíèå ðåàêöèè, çàùèùàþùèå îò àãðåññèè. Ïðîåêöèÿ ïðèìèòèâíûõ êîíôëèêòîâ, êàñàþùèõñÿ àãðåññèè, íà ñåêñóàëüíûå îòíîøåíèÿ ìåæäó ðîäèòåëÿìè äåëàåò ïåðâè÷íóþ ñöåíó (primal scene) ðàçðóøèòåëüíîé è ïóãàþùåé, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðåàêöèè íåíàâèñòè â îòâåò íà ëþáóþ ëþáîâü, ïðåäëîæåííóþ äðóãèì ÷åëîâåêîì. È âîîáùå, çàùèòíîå ïåðåìåùåíèå èìïóëüñîâ è êîíôëèêòîâ ñ îäíîãî ðîäèòåëÿ íà äðóãîãî ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ çàïóòàííûõ, ôàíòàñòè÷åñêèõ ñî÷åòàíèé äâóïîëûõ ðîäèòåëüñêèõ îáðàçîâ, ñãóùàþùèõñÿ ïîä âëèÿíèåì òîãî èëè èíîãî ñïðîåöèðîâàííîãî èìïóëüñà. Âñå ýòè õàðàêòåðíûå äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé îñîáåííîñòè êîíôëèêòà èíñòèíêòîâ ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ â èõ ïåðâîíà÷àëüíîé ñèìïòîìàòèêå è ñåêñóàëüíîì ïîâåäåíèè, â ôàíòàçèÿõ è ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèÿõ. Íî, êàê óæå áûëî óïîìÿíóòî, íå âñåãäà îíè îòêðûâàþòñÿ àíàëèòèêó âî âñåé ñâîåé ãëóáèíå ïðè ïåðâûõ êîíòàêòàõ íà äèàãíîñòè÷åñêèõ èíòåðâüþ. 39
Çàêëþ÷åíèå Ìíîãèå òåìû òðåáóþò äàëüíåéøåãî êëèíè÷åñêîãî è ýêñïåðèìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ýòî îòíîñèòñÿ ê ñòðóêòóðíîìó äèàãíîçó ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè â ìîìåíòû âðåìåííîé ðåãðåññèè, íàïðèìåð ïðè êîðîòêèõ ïñèõîòè÷åñêèõ ýïèçîäàõ, âîçíèêàþùèõ ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ â ïåðèîäû ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà, ïîä äåéñòâèåì àëêîãîëÿ èëè íàðêîòèêîâ. Êëèíè÷åñêèé îïûò ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ñòðóêòóðíîå äèàãíîñòè÷åñêîå èíòåðâüþ, îïèñàííîå âûøå, è ïðè òàêîì ñîñòîÿíèè ïîìîæåò îáíàðóæèòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ, îíî òàêæå âðåìåííî óñèëèò ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, êîòîðàÿ ðåçêî ñíèæåíà ó ïàöèåíòà ïðè ïñèõîòè÷åñêîì ýïèçîäå. Íî íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ, ÷òîáû ïîäòâåðäèòü ýòó ãèïîòåçó. Õàðàêòåðíûå ïðîÿâëåíèÿ òàêèõ êîðîòêèõ ïñèõîòè÷åñêèõ ýïèçîäîâ è òîò ôàêò, ÷òî îíè âîçíèêàþò â òèïè÷íîé äëÿ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ñòðóêòóðå, ÿâëÿþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè â ýòîò ïåðèîä. Äðóãîé ïðîáëåìîé ÿâëÿþòñÿ ïñèõîòè÷åñêèå ðåàêöèè, êîòîðûå âîçíèêàþò ïîä âîçäåéñòâèåì ïñèõîòîìèìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ÷òî íåðåäêî â îñòðûé ïåðèîä çàñòàâëÿåò íàñ ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåæäó îñòðûì ïñèõîòè÷åñêèì ýïèçîäîì íà ôîíå ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè è îñòðîé øèçîôðåíè÷åñêîé ðåàêöèåé (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Association, 1980 [DSM-III]). Îïÿòü-òàêè, ïðåäâàðèòåëüíûå äàííûå óêàçûâàþò íà òî, ÷òî íàðóøåíèå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè ïðè ïñèõîçå, âûçâàííîì âîçäåéñòâèåì ïñèõîòîìèìåòèêîâ, íà ôîíå ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè äîëæíî âðåìåííî ñãëàäèòüñÿ â ðåçóëüòàòå ñòðóêòóðíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ, à â ñëó÷àå øèçîôðåíè÷åñêîé ðåàêöèè èíòåðïðåòàöèÿ ïðèìèòèâíûõ çàùèò âûçîâåò âðåìåííîå óñèëåíèå ðåãðåññèè. Íî ýòî òîëüêî ïðåäâàðèòåëüíîå âïå÷àòëåíèå. Åùå îäíà âàæíàÿ òåìà ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè ðåìèññèè ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé øèçîôðåíèåé. Ìû ñ êîëëåãàìè íàáëþäàëè ðàçëè÷íûå òèïû ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ó ýòèõ ïàöèåíòîâ. Íåêîòîðûå õðîíè÷åñêèå ïàöèåíòû ñ øèçîôðåíèåé êàê áóäòî áû ïåðåìåíèëè ñâîé ñòàòóñ è â ëàòåíòíûé ïåðèîä ìû îáíàðóæèâàåì ó íèõ íåâðîòè÷åñêóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ, ó äðóãèõ ìîæíî óâèäåòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ, è åñòü ãðóïïà ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðè ñòðóêòóðíîì 40
îáñëåäîâàíèè â ïåðèîä êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè ïðåäñòàâëÿþò òèïè÷íóþ êàðòèíó ïñèõîòè÷åñêîé ðåãðåññèè, òåì ñàìûì ïîêàçûâàÿ óñòîé÷èâîñòü ïñèõîòè÷åñêîé ïî ñâîåé ñóùíîñòè ñòðóêòóðû. Òàêèì îáðàçîì, ñòðóêòóðà ëè÷íîñòè õðîíè÷åñêèõ øèçîôðåíèêîâ âî âðåìÿ ðåìèññèè íåîäíîðîäíà, è ïî ñòðóêòóðíûì êðèòåðèÿì ìîæíî îòäåëèòü õðîíè÷åñêóþ ïñèõîòè÷åñêóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè îò ñòðóêòóðû áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ îðãàíèçàöèè. Åñëè ýòî âåðíî, òî òàêîå ðàçãðàíè÷åíèå ìîæåò íàâåñòè íà âàæíûå äëÿ ïðîãíîçà è òåðàïèè âûâîäû, ïîñêîëüêó ìû óçíàåì áîëüøå î íåîáõîäèìûõ óñëîâèÿõ è õàðàêòåðíûõ ÷åðòàõ èçìåíåíèÿ óðîâíÿ ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè, êîòîðîå íàáëþäàåì ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé øèçîôðåíèåé â ñîñòîÿíèè ðåìèññèè. Ïðåäëîæåííûå íàìè ñòðóêòóðíûå êðèòåðèè, îñîáåííî îöåíêà ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, ÿâëÿþòñÿ î÷åíü âàæíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü âìåñòå ñ èçó÷åíèåì ñèìïòîìîâ âñåâîçìîæíûõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Ñòðóêòóðíûé äèàãíîñòè÷åñêèé ïîäõîä ìîæåò çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èòü ÷åòêîñòü, òî÷íîñòü è äîñòîâåðíîñòü ïðè óñòàíîâëåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà, êðîìå òîãî, â êàæäîì ñëó÷àå îí äîáàâëÿåò âàæíóþ èíôîðìàöèþ îòíîñèòåëüíî ïðîãíîçà è òåðàïåâòè÷åñêèõ ïîêàçàíèé. Õîòÿ, âîçìîæíî, íåêîòîðûå ñëó÷àè íå ïîääàäóòñÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå, ïî êðàéíåé ìåðå, åñëè ìû õîòèì ðàçîáðàòüñÿ â äèàãíîçå çà äîñòàòî÷íî êîðîòêèé ïåðèîä âðåìåíè. Ïðèìåíåíèå ñòðóêòóðíîãî ïîäõîäà â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ïîä÷åðêèâàåò âàæíîñòü èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà êàê öåëîñòíîé ëè÷íîñòè, ñ îñîáûì âíèìàíèåì ê åãî âíóòðåííåé æèçíè è îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì ñ òî÷êè çðåíèÿ åãî êîíöåïöèé ß è çíà÷èìûõ äðóãèõ. Òàêîé äèíàìè÷åñêèé ïîäõîä, îñíîâàííûé íà òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è, íà ïåðâûé âçãëÿä, ïðîòèâîðå÷àùèé äðóãèì äèàãíîñòè÷åñêèì ïîäõîäàì, áàçèðóþùèìñÿ íà îïèñàíèè ñèìïòîìîâ è ïîâåäåíèÿ, ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì ñóùåñòâåííî îáîãàùàåò ïîñëåäíèå. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ìåòîäîëîãèè èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî áûëî áû ãîðàçäî ëåã÷å è îáúåêòèâíåå ðàçáèòü ÷åëîâå÷åñêîå ïîâåäåíèå íà ìàëåíüêèå ðóáðèêè ïîâåäåí÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ÷åì èçó÷àòü ÷åëîâåêà â åãî öåëîñòíîñòè. Òåì íå ìåíåå, íåñìîòðÿ íà ìåòîäîëîãè÷åñêèå òðóäíîñòè, òàêîå öåëîñòíîå èçó÷åíèå â êîíå÷íîì èòîãå çàêëàäûâàåò áîëåå ïðî÷íûå îñíîâû äëÿ èññëåäîâàíèÿ ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè è èçìåíåíèÿ ëè÷íîñòè. 41
Äèàãíîç ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè èìååò ïðÿìîå îòíîøåíèå êàê ê ïðîãíîçó, òàê è ê òåðàïèè. Êîãäà ñòðóêòóðíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåò, ÷òî ìû èìååì äåëî ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, à íå ïðîñòî ñèìïòîìàòè÷åñêèì íåâðîçîì èëè íàðóøåíèÿìè õàðàêòåðà, ýòî îãðàíè÷èâàåò âîçìîæíîñòè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî èíòåíñèâíàÿ ïðîäîëæèòåëüíàÿ ýêñïðåññèâíàÿ, à íå ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ñêîðåå ïîêàçàíà äàííîìó ïàöèåíòó. Òàêîé âûâîä çàñòàâëÿåò òåðàïåâòà çàäóìàòüñÿ î òîì, êàê îðãàíèçîâàòü ñòðóêòóðó âíåøíåé æèçíè ïàöèåíòà íà âðåìÿ èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè. Ïîäîáíûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî âî âðåìÿ îñòðîãî êðèçèñà ïîêàçàíà êðèçèñ-èíòåðâåíöèÿ. Òîãäà âîçíèêàåò âîïðîñ, êàêàÿ ôîðìà òåðàïèè áîëåå àäåêâàòíà â äàííîì ñëó÷àå ýêñïðåññèâíàÿ èëè ïîääåðæèâàþùàÿ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýêñïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà è âûáðàí ïîääåðæèâàþùèé ïîäõîä, íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ïàöèåíò áóäåò íóæäàòüñÿ â ïîääåðæêå äîëãèå ãîäû, ìîæåò áûòü, âñþ æèçíü. Ïî ìîåìó ìíåíèþ, ñåãîäíÿ òàêîé äèàãíîç äëÿ ìíîãèõ ïàöèåíòîâ îçíà÷àåò ëó÷øèé ïðîãíîç, ÷åì ýòî áûëî äâàäöàòü-òðèäöàòü ëåò íàçàä.  ñëó÷àå õðîíè÷åñêîé øèçîôðåíèè, êîãäà â ïåðèîä ðåìèññèè ìû íàõîäèì ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ (â îòëè÷èå îò ïñèõîòè÷åñêîé ñòðóêòóðû), ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ñ ïàöèåíòîì ìîæíî ðàáîòàòü â ôîðìàòå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè è, ñëåäîâàòåëüíî, ìîæíî ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü ñòðóêòóðó ëè÷íîñòè è, òàêèì îáðàçîì, çàùèòèòü ïàöèåíòà îò âîçìîæíîñòè ïîâòîðåíèÿ ïñèõîòè÷åñêîãî ñðûâà.
2. ÑÒÐÓÊÒÓÐÍÎÅ ÈÍÒÅÐÂÜÞ Ãëàâíàÿ öåëü íàñòîÿùåé ãëàâû ïîêàçàòü ïðàêòè÷åñêóþ öåííîñòü ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, ïðåèìóùåñòâåííî ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé. Äåòàëüíîå êëèíè÷åñêîå îïèñàíèå ðàçíîîáðàçíûõ êàðòèí, êîòîðûå ìû íàáëþäàåì âî âðåìÿ ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, ïîìîæåò ïîíÿòü òàêæå è îãðàíè÷åííîñòü äàííîãî ïîäõîäà. Ìîæíî êðàòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèé îáùèé ïðèíöèï: ÷åì ÿñíåå ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ïñèõîçà èëè ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, òåì â áîëüøåé ìåðå ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ íàïîìèíàåò òðàäèöèîííûé ïñèõèàòðè÷åñêèé îñìîòð. Íî êîãäà ìû âñòðå÷àåìñÿ ñ ïàöèåíòàìè, ñòðàäàþùèìè íåâðîçàìè èëè ïîãðàíè÷íûìè íàðóøåíèÿìè, òîãäà ïðåèìóùåñòâà ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ ñðàçó ñòàíîâÿòñÿ î÷åâèäíûìè. Ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ íå òîëüêî ïîìîãàåò ïðîâåñòè ÷åòêèå ðàçãðàíè÷åíèÿ ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå, íî òàêæå äàåò èíôîðìàöèþ îòíîñèòåëüíî ïðîãíîçà è ïîêàçàíèé ê ïñèõîòåðàïèè. Îíî äàåò ïðåäñòàâëåíèå î ìîòèâàöèÿõ ïàöèåíòà, î åãî ñïîñîáíîñòè ê èíòðîñïåêöèè è ê ñîòðóäíè÷åñòâó â ïðîöåññå ïñèõîòåðàïèè, à òàêæå ïîçâîëÿåò îöåíèòü ïîòåíöèàëüíóþ âîçìîæíîñòü îòûãðûâàíèÿ âîâíå è ïñèõîòè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Âîçíèêàåò âàæíûé âîïðîñ: ñëåäóåò ëè äî ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ ïðîâîäèòü ñòàíäàðòíûé ñáîð äàííûõ îá èñòîðèè ïàöèåíòà, çàìåíÿÿ, òàêèì îáðàçîì, òðàäèöèîííûé ïñèõèàòðè÷åñêèé îñìîòð ñòðóêòóðíûì äèàãíîñòè÷åñêèì èíòåðâüþ? Èëè æå è ñòàíäàðòíûé ñáîð äàííûõ, è òðàäèöèîííîå ïñèõèàòðè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå äîëæíû óñòóïèòü ìåñòî ñòðóêòóðíîìó èíòåðâüþ, êîòîðîå ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ âûáîðî÷íûì ñáîðîì äàííûõ èç èñòîðèè ïàöèåíòà, â çàâèñèìîñòè îò òåì, çàòðîíóòûõ â ïðîöåññå ñàìîãî ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ? Ïðåèìóùåñòâà êëàññè÷åñêîãî íà÷àëà ñî ñáîðîì äàííûõ îá èñòîðèè ïàöèåíòà çàêëþ÷àþòñÿ â òîì, ÷òî òàêîé ïîäõîä ïðîùå äëÿ ïñèõèàòðîâ, ïðèâûêøèõ ñîáèðàòü ìåäèöèíñêóþ èñòîðèþ è ïðîâîäèòü îñìîòð. Êðîìå òîãî, îí ïîçâîëÿåò ïñèõèàòðó áûñòðî äèàãíîñòèðîâàòü ÿâíûå ïðèçíàêè ïñèõîçà èëè ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæå43
íèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (à â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ìåíåå âàæíî). Ê òîìó æå òàêîé áîëåå òðàäèöèîííûé ïîäõîä ñíèæàåò ïåðâîíà÷àëüíóþ òðåâîãó ïàöèåíòà, ïîñêîëüêó óêëàäûâàåòñÿ â ðàìêè îáû÷íûõ îæèäàíèé, ñâÿçàííûõ ñ îòíîøåíèÿìè äîêòîðà è áîëüíîãî. Ñòàíäàðòíîå íà÷àëî ñî ñáîðîì äàííûõ îá èñòîðèè ïàöèåíòà ïîìîãàåò òàêæå èçáåæàòü ïðåæäåâðåìåííîé àêòèâèçàöèè ïðèìèòèâíûõ çàùèò (÷òî ìîæåò ïîðîäèòü êðàéíå íåãàòèâíîå îòíîøåíèå ê òåðàïåâòó èëè ïðîòèâîñòîÿíèå åìó, îñîáåííî ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ ïàðàíîèäíûì ïàöèåíòîì). Íåäîñòàòêè òðàäèöèîííîãî íà÷àëà, ïðåäøåñòâóþùåãî ñòðóêòóðíîìó èíòåðâüþ, çàêëþ÷àþòñÿ â òîì, ÷òî îíî ïîìîãàåò ïàöèåíòó ñïðÿòàòü ñâîè îñíîâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû. Îñîáåííî ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà ìû èìååì äåëî ñ ïîãðàíè÷íûìè èëè íåâðîòè÷åñêèìè ñòðóêòóðàìè: ïàöèåíò ìîæåò çàùèòíî àäàïòèðîâàòüñÿ ê ñèòóàöèè èíòåðâüþ, îí ñíèæàåò ñâîþ òðåâîãó è îäíîâðåìåííî ñêðûâàåò îò íàñ ñâîè êîíôëèêòû è ðàííèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ïåðåíîñà. Âçâåøèâàÿ âñå çà è ïðîòèâ, ÿ ìîãó ñêàçàòü ñëåäóþùåå: ÷åì ìåíüøå ó òåðàïåâòà âðåìåíè äëÿ ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà è ÷åì ìåíüøå åãî îïûò â ïðîâåäåíèè ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, òåì áîëüøå ïîêàçàíèé ê òîìó, ÷òîáû íà÷èíàòü ñî ñòàíäàðòíîãî îïðîñà, à óæå ïîòîì ïåðåõîäèòü ê ñòðóêòóðíîìó èíòåðâüþ. È íàïðîòèâ, ÷åì áîëüøå â íàøåì ðàñïîðÿæåíèè âðåìåíè, ÷åì îïûòíåå òåðàïåâò è ÷åì áîëåå äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñîñðåäîòî÷åíà íà òîì, êàê îòëè÷èòü íåâðîòè÷åñêèå ñòðóêòóðû îò ïîãðàíè÷íûõ èëè æå ïîãðàíè÷íûå îò ïñèõîòè÷åñêèõ, òåì áîëüøå ïîêàçàíèé ê òîìó, ÷òîáû íà÷àòü ñî ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, ïîíèìàÿ, ÷òî íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ îá èñòîðèè ïàöèåíòà ìû åñòåñòâåííûì îáðàçîì óçíàåì íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ èíòåðâüþ. Èíòåðâüþ íà÷èíàåòñÿ ñ òîãî, ÷òî ïàöèåíòó ïðåäëàãàþò êðàòêî ðàññêàçàòü î ïðè÷èíàõ, çàñòàâèâøèõ åãî îáðàòèòüñÿ ê òåðàïåâòó, î òîì, ÷åãî îí îæèäàåò îò òåðàïèè, î åãî ãëàâíûõ ñèìïòîìàõ, ïðîáëåìàõ èëè òðóäíîñòÿõ. Õîä áåñåäû ñ ïàöèåíòîì ïîñëå òîãî, êàê îí îòâåòèò íà ïåðâîíà÷àëüíûå âîïðîñû, ìîæåò áûòü ðàçíûì; ýòî çàâèñèò îò ðàçíûõ ïîäõîäîâ ê ñòðóêòóðíîìó èíòåðâüþ (Stone, 1980; Selzer, 1981). ß ïðåäïî÷èòàþ ïðîèçâîäèòü ñèñòåìàòè÷åñêèé ïîèñê, îñíîâàííûé íà ïåðâîíà÷àëüíîé èíôîðìàöèè, îáîçðåâàÿ öèêë êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ, ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé; ýòè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû èçîáðàæåíû âíå îêðóæíîñòè íà ðèñ 1. 44
Îòïðàâíàÿ ïî ÷àñîâîé äâèæåíèå ñòðåëêå òî÷êà èíòåðâüþ Öèêëè÷åñêîå
Íà÷àëüíûå ïðîáëåìû è íåâðîòè÷åñêèå ñèìïòîìû
Ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà
Ñèìïòîìàòè÷åñêèå
Õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå
Èíòåëëåêò Ïàìÿòü Õðîíè÷åñêèé
Óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü Äåìåíöèÿ
Ñèíäðîì äèôôóçíîé èíäåíòè÷íîñòè
Îñòðûé
Ñôåðà îùóùåíèé Âíèìàíèå Îðèåíòàöèÿ Ñîçíàíèå Ïîíèìàíèå Ñóæäåíèÿ
Ïàðàíîèäíûå ïñèõîçû
Øèçîôðåíèÿ
Ìàíèàêàëüíîäåïðåññèâíûé ïñèõîç
Òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè
Ñèìïòîìû "ôóíêöèîíàëüíûõ" ïñèõîçîâ Ïîâåäåíèå Ýìîöèè Ìûøëåíèå è ãàëëþöèíàöèè
Ñîäåðæàíèå (áðåä) Îðãàíèçàöèÿ
Ðèñ. 1. Ïðîöåññ èíòåðâüþ: äâèæåíèå ïî êëþ÷åâûì ñèìïòîìàì
Êîãäà ïåðâîíà÷àëüíîå îáçîðíîå èññëåäîâàíèå çàêîí÷åíî, òåðàïåâò êîíöåíòðèðóåòñÿ íà âàæíåéøèõ ñèìïòîìàõ, êîòîðûå âûÿâèëèñü â ïðîöåññå èíòåðâüþ, èññëåäóÿ èõ ïî ìåðå òîãî, êàê îíè ïðîÿâëÿþòñÿ çäåñü-è-òåïåðü, èñïîëüçóÿ ïðîÿñíåíèå, êîíôðîíòàöèþ, îñòîðîæíóþ èíòåðïðåòàöèþ, ïðèñòàëüíî ñëåäÿ çà ðåàêöèÿìè ïàöèåíòà íà äåéñòâèÿ òåðàïåâòà. Ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ïåðåæèâàòü ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê ñòàðàíèÿì òåðàïåâòà, ñïîñîáíîñòü ó÷àñòâîâàòü â ïðîÿñíåíèè èäåíòè÷íîñòè ñâîåãî Ýãî, îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, 45
òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè è êîíôèãóðàöèè çàùèòà-èìïóëüñ ïîêàçûâàåò, íàñêîëüêî îí ñêëîíåí ê èíòðîñïåêöèè. Ñòðóêòóðíûé äèàãíîç âî ìíîãîì çàâèñèò îò òîãî, êàê ïàöèåíò îòâå÷àåò íà ïðîÿñíåíèÿ, êîíôðîíòàöèè è èíòåðïðåòàöèè òåðàïåâòà. Åñëè, íàïðèìåð, ïðè ïåðâîíà÷àëüíîì èññëåäîâàíèè òåðàïåâò îáíàðóæèë ïðèçíàêè äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è íåäîñòàòî÷íóþ ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, òî îí ïåðâûì äåëîì ñòðåìèòñÿ ê òîìó, ÷òîáû ýòè ïðîÿâëåíèÿ óñèëèëèñü çäåñü-è-òåïåðü â ïðîöåññå èíòåðâüþ. Çàòåì îí ïðèìåíÿåò êîíôðîíòàöèþ, îáðàùàÿ âíèìàíèå ïàöèåíòà íà ïðîòèâîðå÷èâîñòü åãî ñëîâ è äðóãèå ïðèçíàêè íåïîñëåäîâàòåëüíîñòè, êîòîðûå çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü çàùèòíóþ ïðèðîäó åãî ïîâåäåíèÿ. Êðîìå òîãî, òåðàïåâò îñòîðîæíî èíòåðïðåòèðóåò âîçìîæíîå çíà÷åíèå ýòèõ ïðîòèâîðå÷èé, ÷òî çàñòàâëÿåò ïàöèåíòà óãëóáèòüñÿ â èññëåäîâàíèå ñâîåãî ïîâåäåíèÿ è ñâîèõ ìîòèâàöèé. Ó ïàöèåíòà ñïðàøèâàþò, ÷òî îí äóìàåò îá ýòèõ ïðîòèâîðå÷èÿõ, ÷òî îí ïî îòíîøåíèþ ê íèì ÷óâñòâóåò, êàêàÿ åùå èíôîðìàöèÿ íóæíà, ÷òîáû ïðîÿñíèòü ñìûñë òàêîãî ïîâåäåíèÿ. Ðåàêöèè ïàöèåíòà íà âñå ýòî ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû, èìåííî íà èõ îñíîâå ìîæíî îòëè÷èòü äðóã îò äðóãà íåâðîòè÷åñêèå, ïîãðàíè÷íûå è ïñèõîòè÷åñêèå ñòðóêòóðû. Ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, ïîñêîëüêó ó íèõ ñîõðàíåíà ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, ÷àñòî ïðîèñõîäÿò íåîæèäàííûå èçìåíåíèÿ è óëó÷øåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â îòâåò íà ïðîÿñíåíèÿ, êîíôðîíòàöèè è èíòåðïðåòàöèè òåðàïåâòà. Îíè ñïîñîáíû ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ê çàìåøàòåëüñòâó òåðàïåâòà, îíè ìîãóò ïðîÿñíÿòü ñâîå âîñïðèÿòèå è èçìåíÿòü åãî, îíè ìîãóò êîíñòðóêòèâíî èñïîëüçîâàòü ïîëó÷åííûå íîâûå äàííûå ïîçæå â òå÷åíèå èíòåðâüþ. Êðîìå òîãî, ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû â êàêîé-òî ìåðå ñïîñîáíû ê èíòðîñïåêöèè è ê èíñàéòó îòíîñèòåëüíî ïðè÷èí ñâîåãî ïðîòèâîðå÷èâîãî ïîâåäåíèÿ. Êàê óæå óïîìèíàëîñü âûøå, ïàöèåíòû ñ ïñèõîòè÷åñêîé ñòðóêòóðîé íå ñïîñîáíû ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê îáû÷íûì ñîöèàëüíûì êðèòåðèÿì ðåàëüíîñòè, ïîýòîìó, êîãäà òåðàïåâò ïûòàåòñÿ ïðèìåíèòü ïðîÿñíåíèå, â îòâåò ó òàêîãî ïàöèåíòà ÿð÷å ïðîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè. Ïàöèåíòû ñ íåâðîòè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, â îòëè÷èå îò ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, îáëàäàþò öåëîñòíîé ßêîíöåïöèåé, ÷òî âûçûâàåò ó òåðàïåâòà óãëóáëåíèå ýìïàòèè ïî îòíîøåíèþ ê ðàçëè÷íûì ñòîðîíàì èõ êîíôëèêòîâ è ðåàëüíîé æèçíè, ê öåëîñòíûì îáðàçàì çíà÷èìûõ äðóãèõ ëþäåé. Áëàãîäàðÿ ýòîé öåëîñòíîñòè îïèñûâàåìûå òàêèì ïàöèåíòîì ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ è èñòîðèÿ åãî æèçíè ïðèîáðåòàþò êîíêðåòíîñòü è ÷åòêîñòü. Õîòÿ ðåàëèñòè÷íîå ïîâåäåíèå ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ â ïðîöåññå 46
èíòåðâüþ è óëó÷øàåòñÿ, â òî æå âðåìÿ îòêðûâàåòñÿ ïóñòîòà, õàîòè÷íîñòü è çàïóòàííîñòü èõ æèçíåííîé ñèòóàöèè è îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Êîãäà ìû èìååì äåëî ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå ñ òðóäîì îáëåêàþò â ñëîâà ñâîè ìûñëè èëè îùóùåíèÿ, ñëåäóåò ÷åðïàòü äèàãíîñòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ èç äîïîëíèòåëüíûõ èñòî÷íèêîâ. Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ ìû ñòðîèì ïðåäïîëîæåíèÿ î êëþ÷åâûõ ñèìïòîìàõ. Çàòåì â ñèòóàöèè çäåñü-è-òåïåðü ïûòàåìñÿ ñêîíöåíòðèðîâàòüñÿ íà ýòèõ ñèìïòîìàõ, ïðèìåíÿÿ êîíôðîíòàöèþ, ïðîÿñíåíèå è èíòåðïðåòàöèþ. Òàêîå, áîëåå äåòàëüíîå, èññëåäîâàíèå ìû ïðîâîäèì ïî îòíîøåíèþ ê íåñêîëüêèì êëþ÷åâûì ñèìïòîìàì äî òåõ ïîð, ïîêà íå ïîëó÷àåì ÿñíîãî ñòðóêòóðíîãî äèàãíîçà. Òàêèì îáðàçîì, ñòðóêòóðíîå äèàãíîñòè÷åñêîå èíòåðâüþ ñî÷åòàåò â ñåáå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîå íàáëþäåíèå, íàïðàâëåííîå íà âçàèìîäåéñòâèå ïàöèåíòà è òåðàïåâòà, ñ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåõíèêîé èíòåðïðåòàöèè êîíôëèêòîâ è çàùèòíûõ äåéñòâèé, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â ýòîì âçàèìîäåéñòâèè. Öåëü æå äàííîãî ïîäõîäà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû âûÿâèòü êàê êëàññè÷åñêèå êëþ÷åâûå ñèìïòîìû, â êîòîðûõ ïðîÿâëÿåòñÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ, òàê è ëåæàùóþ çà íèìè ñòðóêòóðó ëè÷íîñòè. Âàæíîé ÷åðòîé äàííîãî ïîäõîäà ÿâëÿåòñÿ åãî öèêëè÷åñêàÿ ïðèðîäà. Îáðàç êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ, ðàçìåùåííûõ âäîëü îêðóæíîñòè, äàåò òåðàïåâòó, ïåðåõîäÿùåìó îò îäíîãî ñèìïòîìà ê äðóãîìó, âîçìîæíîñòü âåðíóòüñÿ ê îòïðàâíîìó ïóíêòó è íà÷àòü íîâûé öèêë èññëåäîâàíèÿ. Ýòî ðåçêî îòëè÷àåòñÿ îò äðóãîé ìîäåëè èññëåäîâàíèÿ, ïîñòðîåííîé ïî òèïó äåðåâà ðåøåíèé, ãäå âñå õîäû æåñòêî ôèêñèðîâàíû. Êðóãîâîå äâèæåíèå ïî êëþ÷åâûì ñèìïòîìàì ïîçâîëÿåò òåðàïåâòó âîçâðàùàòüñÿ ñòîëüêî ðàç, ñêîëüêî ýòî íåîáõîäèìî, ê îäíîé è òîé æå òåìå, íî â íîâîì êîíòåêñòå, íà áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ èíòåðâüþ, çàíîâî ïðîâåðÿÿ ñâîè ïåðâîíà÷àëüíûå âïå÷àòëåíèÿ. Êàê ìû óâèäèì äàëüøå, íåîáÿçàòåëüíî ñèñòåìàòè÷åñêè èññëåäîâàòü êëþ÷åâûå ñèìïòîìû îäèí çà äðóãèì. Äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè ïåðâîíà÷àëüíîì èññëåäîâàíèè, ïðåäïîëàãàþò ðàçíûå âàðèàíòû äàëüíåéøåãî öèêëè÷åñêîãî õîäà èíòåðâüþ.
Íà÷àëüíàÿ ôàçà ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ Õîðîøî íà÷àòü èíòåðâüþ ñ íåñêîëüêèõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ âîïðîñîâ (çàäàííûõ ïðÿìî èëè êîñâåííî), êîòîðûå ÿñíî ïîêàçûâàþò ïàöèåíòó, ÷åãî âû îò íåãî îæèäàåòå, à òàêæå ïðåäïîëàãàþò âîçìîæ47
íûå ñïîñîáû îòâåòà. Êðîìå òîãî, ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ïîíÿòü ñåðèþ âîïðîñîâ è çàïîìíèòü èõ ïîçâîëÿåò ñóäèòü î íåêîòîðûõ êëþ÷åâûõ ñèìïòîìàõ. Âîò ïðèìåð òèïè÷íîãî íà÷àëà: Ìíå èíòåðåñíî óçíàòü, ÷òî ïðèâåëî âàñ ñþäà, â ÷åì çàêëþ÷àþòñÿ âàøè ñëîæíîñòè è ïðîáëåìû, ÷åãî âû îæèäàåòå îò òåðàïèè, êàê âû ñàìè ñìîòðèòå íà âñå ýòî. Åñëè èíòåðâüþ ïðîèñõîäèò âî âðåìÿ êîíñóëüòàöèè â ãîñïèòàëå, â êîíòåêñòå íàó÷íîãî èññëåäîâàíèÿ èëè æå êîãäà òåðàïåâò ðàñïîëàãàåò äîïîëíèòåëüíîé èíôîðìàöèåé èç äðóãèõ èñòî÷íèêîâ, îí ìîæåò äîáàâèòü ê ââîäíûì âîïðîñàì ÷òî-íèáóäü âðîäå: ß óæå èìåë âîçìîæíîñòü êîå-÷òî óçíàòü î âàøèõ òðóäíîñòÿõ, íî ìíå î÷åíü õî÷åòñÿ óñëûøàòü íåïîñðåäñòâåííî îò âàñ, êàê âû ñàìè ñìîòðèòå íà âñå ýòî; èëè: ß õî÷ó ñêàçàòü âàì, ÷òî, õîòÿ ó ìåíÿ áóäåò âîçìîæíîñòü óçíàòü î âàøèõ ïðîáëåìàõ îò ïåðñîíàëà [èëè îò òîãî, êòî íàïðàâèë âàñ íà êîíñóëüòàöèþ è ò.ä.], â íàñòîÿùèé ìîìåíò ÿ íè÷åãî î âàñ íå çíàþ. Òàêîå ââåäåíèå ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó íà÷àòü ðàçãîâîð î ñâîèõ ñèìïòîìàõ è î òîì, ÷òî çàñòàâèëî åãî îáðàòèòüñÿ çà ïîìîùüþ, è â òî æå âðåìÿ îñòàâëÿåò îòêðûòóþ âîçìîæíîñòü âêëþ÷èòü â ñâîé ðàññêàç è äðóãèå ïðîáëåìû. Îíî ïîçâîëÿåò òåðàïåâòó êîñâåííî îöåíèòü, íàñêîëüêî ñàì ïàöèåíò îñîçíàåò ñâîè íàðóøåíèÿ è íàñêîëüêî îí õî÷åò îò íèõ èçáàâèòüñÿ, à òàêæå íàñêîëüêî ðåàëüíû èëè íåðåàëüíû åãî îæèäàíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïèè è êàê îí ðåàãèðîâàë íà ðåêîìåíäàöèè, ïðåäëàãàâøèåñÿ åìó ðàíåå.  îòâåò íà òàêèå âîïðîñû ïàöèåíò, íå ñòðàäàþùèé ïñèõîçîì èëè ïñèõîïàòîëîãèåé îðãàíè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, ìîæåò íà÷àòü ñâîáîäíûé ðàçãîâîð î ñâîèõ íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìàõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåìàõ ñîöèàëüíîé æèçíè, êîòîðûå óêàçûâàþò íà ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà; òàêèì îáðàçîì, ìû âèäèì êîñâåííûé ïðèçíàê íîðìàëüíîé ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Ñïîñîáíîñòü çàïîìèíàòü âîïðîñû è îòâå÷àòü íà íèõ ÿñíî è öåëüíî òàêæå ãîâîðèò î ðàçâèòîé ñôåðå îùóùåíèé, õîðîøåé ïàìÿòè è íîðìàëüíîì, åñëè íå âûñîêîì, óðîâíå èíòåëëåêòà. Òàêèì îáðàçîì, âñå ýòî ïðåäñòàâëÿåò ïåðâûé öèêë èññëåäîâàíèÿ âñåãî ïåðèìåòðà êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ. Ïàöèåíòû æå ñ íàðóøåíèÿìè â ñôåðå îùóùåíèé (ñíèæåííîå âíèìàíèå, íàðóøåííûå îðèåíòàöèÿ, ñîçíàíèå, ïîíèìàíèå, ñïîñîáíîñòü ê ñóæäåíèÿì) ìîãóò ñòîëêíóòüñÿ ñ òðóäíîñòÿìè ïðè ïîïûòêå îòâåòèòü íà ýòè âîïðîñû, òî æå ñàìîå îòíîñèòñÿ ê ëþäÿì ñ ðàññòðîéñòâàìè ïàìÿòè èëè èíòåëëåêòà (â ÷àñòíîñòè, ñ îãðàíè÷åííûìè âîçìîæíîñòÿìè àáñòðàêòíîãî ìûøëåíèÿ), òî åñòü ê ïàöèåí48
òàì ñ îñòðûì èëè õðîíè÷åñêèì ñèíäðîìîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïàöèåíòû ìîãóò òàêæå îòâå÷àòü íà ïðåäëîæåííûå âîïðîñû ÷ðåçìåðíî êîíêðåòíî, íåîïðåäåëåííî, ïóòàííî èëè óêëîí÷èâî. Òîãäà òåðàïåâò ìîæåò òàêòè÷íî ïîïûòàòüñÿ ïðîÿñíèòü íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó âîïðîñîì è îòâåòîì. Ñòîèò ðàçîáðàòüñÿ, ÷óâñòâóåò ëè ñàì ïàöèåíò, ÷òî îí ïîëíî îòâåòèë íà ïîñòàâëåííûé âîïðîñ, èëè æå âîïðîñ äëÿ íåãî íåÿñåí, à, ìîæåò áûòü, âûçûâàåò ñëèøêîì òÿæåëûå ïåðåæèâàíèÿ. Åñëè ïàöèåíò íå îñîçíàåò òîãî, ÷òî åìó òðóäíî ñëåäîâàòü çà âîïðîñàìè òåðàïåâòà, ñòîèò ïîâòîðèòü âîïðîñû, íåñêîëüêî âèäîèçìåíèâ ñëîâà, è ïîñìîòðåòü, ñòàëè ëè îíè ïîíÿòíåå. Åñëè ïàöèåíò âñå åùå èñïûòûâàåò òðóäíîñòè â ïîíèìàíèè ïðåäëîæåííûõ âîïðîñîâ, íàäî èññëåäîâàòü ïðèðîäó ýòèõ òðóäíîñòåé. Òàêèì îáðàçîì, âîéäÿ â äèàãíîñòè÷åñêèé öèêë ÷åðåç âûÿâëåíèå ñèìïòîìîâ, òåðàïåâò ìîæåò áûñòðî ïåðåéòè ê ïðîÿñíåíèþ, êîíôðîíòàöèè è èíòåðïðåòàöèè òðóäíîñòè, ÷òî ïîçâîëèò åìó ïîíÿòü, ïðîèñõîäèò ëè çàìåøàòåëüñòâî ïàöèåíòà èç èíòåíñèâíîé òðåâîãè, ïñèõîòè÷åñêîãî íåâåðíîãî ïîíèìàíèÿ âñåé ñèòóàöèè, íåãàòèâèçìà, íàðóøåíèÿ îùóùåíèé èëè æå èç ñåðüåçíûõ ðàññòðîéñòâ ïàìÿòè è èíòåëëåêòà. Îòâåò ïàöèåíòà ìîæåò ïî÷òè èëè ñîâñåì íå èìåòü îòíîøåíèÿ ê çàäàííîìó âîïðîñó. Ïàöèåíò, ñòðàäàþùèé òÿæåëîé øèçîôðåíèåé, ïàöèåíò ñ ãèïîìàíèàêàëüíûì ñèíäðîìîì èëè ñ ñåðüåçíîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà ìîæåò âîñïîëüçîâàòüñÿ ïåðâîíà÷àëüíûì êîíòàêòîì ñ òåðàïåâòîì äëÿ òîãî, ÷òîáû âûðàçèòü ñâîþ ïàðàíîèäíóþ óêëîí÷èâîñòü èëè íàâÿç÷èâûé ïåðôåêöèîíèçì, ïûòàÿñü ïðîÿñíÿòü êàæäîå ïðåäëîæåíèå, ñêàçàííîå òåðàïåâòîì. Ìàçîõèñòè÷íûé ïàöèåíò ìîæåò íà÷àòü ïëàêàòü, êàê åñëè áû åìó ïðåäëîæèëè íåâûíîñèìî òÿæåëîå çàäàíèå. Âñå ïîäîáíûå ðåàêöèè ñëåäóåò òàêòè÷íî èññëåäîâàòü, ñíîâà ïðîÿñíÿÿ ñâîé âîïðîñ è â òî æå âðåìÿ ïûòàÿñü ïîíÿòü, êàêèå òðóäíîñòè ýòîò âîïðîñ âûçûâàåò ó ïàöèåíòà. Òàêèì îáðàçîì ìîæíî âûÿâèòü ðàííèå ïðîÿâëåíèÿ ïîòåðè òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè, ïñèõîòè÷åñêèå ñèìïòîìû è îñòðûå èëè õðîíè÷åñêèå îðãàíè÷åñêèå ñèìïòîìû è îäíîâðåìåííî îáíàðóæèòü ïðåæäåâðåìåííîå ðàçâèòèå ïåðåíîñà, ñâîéñòâåííîå ïàöèåíòàì ñ ñåðüåçíûìè ðàññòðîéñòâàìè õàðàêòåðà. Åñëè ïàöèåíò àäåêâàòíî îòâå÷àåò íà ïåðâîíà÷àëüíûå âîïðîñû, íî çàòåì ïóòàåòñÿ â äåòàëÿõ, ïûòàÿñü ãëóáæå ïðîÿñíèòü ïðîáëåìó, òåðàïåâò îïÿòü-òàêè äîëæåí èñêàòü ðàçëè÷íûå ñèìïòîìîêîìïëåêñû. Ìîæåò áûòü, åñëè ìû äóìàåì î íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìàõ, ïàöè49
åíò çàïóòàëñÿ â ïîäðîáíîñòÿõ èç-çà ñâîèõ îáñåññèâíûõ òåíäåíöèé? Ìîæåò áûòü, îí ãîâîðèò íåîïðåäåëåííî è îñòîðîæíî èç-çà ïàðàíîèäíûõ òåíäåíöèé? Åñëè åãî íàðóøåíèÿ ëåæàò â ñôåðå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè è ïñèõîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ìîæåò áûòü, åãî óêëîí÷èâîñòü ñâÿçàíà ñ ïàðàíîèäíûì áðåäîì èëè äðóãîé ôîðìîé ïñèõîòè÷åñêîé èíòåðïðåòàöèè âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì íà èíòåðâüþ? À ìîæåò áûòü, îí òåðÿåòñÿ â ïîäðîáíîñòÿõ èç-çà íàðóøåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé: â ñôåðå îùóùåíèé èëè èç-çà õðîíè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïàìÿòè è èíòåëëåêòà? È òóò ñíîâà òàêòè÷íîå ïðîÿñíåíèå, èññëåäîâàíèå âîçíèêàþùåé òðóäíîñòè â îòâåòå âìåñòå ñ ïàöèåíòîì (êîíôðîíòàöèÿ), ãèáêîå èññëåäîâàíèå ïðè÷èí äàííîé òðóäíîñòè â îáùåíèè (èíòåðïðåòàöèÿ) ìîãóò ïîìî÷ü íàì ñôîêóñèðîâàòü âíèìàíèå íà òåõ èëè èíûõ êëþ÷åâûõ ñèìïòîìàõ, ÷òî ñðàçó äàåò âîçìîæíîñòü ïîäîéòè ê îïèñàòåëüíûì è ñòðóêòóðíûì õàðàêòåðèñòèêàì ïàöèåíòà. Åñëè ïàöèåíò ñïîñîáåí ïîíÿòü íà÷àëüíûå âîïðîñû òåðàïåâòà è îòâåòèòü íà íèõ ïîëíî è ÿñíî, äàâàÿ öåëüíóþ êàðòèíó ñâîèõ ãëàâíûõ ñèìïòîìîâ, êîòîðûå çàñòàâèëè åãî ê íàì îáðàòèòüñÿ, à òàêæå îïèñàíèå äðóãèõ ïðîáëåì è òðóäíîñòåé, òî òåðàïåâò ìîæåò çàäàòü äîïîëíèòåëüíûå âîïðîñû, âûòåêàþùèå èç ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè. Îí, íàïðèìåð, ìîæåò ïîïðîñèòü ïîäðîáíåå îïèñàòü êàêèåòî àñïåêòû ñèìïòîìîâ, ìîæåò ñïðîñèòü, êîãäà ýòè ñèìïòîìû ïîÿâèëèñü è êàê îíè ðàçâèâàëèñü, êàêèå åùå ÿâëåíèÿ ñâÿçàíû ñ íèìè. Òàê òåðàïåâò ñîáèðàåò ïîëíóþ èíôîðìàöèþ î íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìàõ è îäíîâðåìåííî êîñâåííûì îáðàçîì óáåæäàåòñÿ â òîì, ÷òî ó ïàöèåíòà íåò íàðóøåíèé â ñôåðå îùóùåíèé, íåò ñåðüåçíîãî ñíèæåíèÿ ïàìÿòè è íîðìàëüíî ðàáîòàåò èíòåëëåêò. Òåì íå ìåíåå, åñëè ñàì ïàöèåíò, îïèñûâàÿ ñâîè ñèìïòîìû, îòìå÷àåò íåäîñòàòîê âíèìàíèÿ, ïàìÿòè è êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé â öåëîì, òî òåðàïåâò äîëæåí ñôîêóñèðîâàòüñÿ íà ñèìïòîìàõ îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, íî óæå ïîíèìàÿ, ÷òî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ñîõðàíåíà (òàê ÷òî ïàöèåíò, äàæå åñëè îí è ñòðàäàåò îðãàíè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, íå ÿâëÿåòñÿ ñëàáîóìíûì). Åñëè îòâåòû ïàöèåíòà íå âåäóò â îðãàíè÷åñêîì íàïðàâëåíèè, íî ïîêàçûâàþò ïðåêðàñíûé óðîâåíü ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñôåðû îùóùåíèé, ïàìÿòè è èíòåëëåêòà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî âàæíåéøàÿ èíôîðìàöèÿ î íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìàõ óæå ïîëó÷åíà. Òîãäà èíòåðâüþ, äâèãàÿñü ïî ïåðèìåòðó, ìîæåò ïåðåéòè ê èññëåäîâàíèþ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà (ñì. ðèñ 1). 50
Ãëàâíûì ïðåäìåòîì ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, ôóíäàìåíòàëüíî âàæíîå íå òîëüêî äëÿ òîãî, ÷òîáû îöåíèòü òèï õàðàêòåðà èëè îáíàðóæèòü ïàòîëîãèþ ëè÷íîñòè, íî è äëÿ îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè ýòèõ íàðóøåíèé (è ïî ýòèì æå ïðèçíàêàì îöåíèòü, íå èìååì ëè ìû äåëî ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, ãäå êëþ÷åâûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü). Ïåðâûé âîïðîñ, êîãäà èíòåðâüþ ñôîêóñèðîâàëîñü íà ÷åðòàõ õàðàêòåðà, ìîæåò çâó÷àòü òàê: Âû ðàññêàçàëè ìíå î âàøèõ ïðîáëåìàõ, à òåïåðü ÿ õîòåë áû óçíàòü ïîáîëüøå î òîì, êàêîé âû ÷åëîâåê. Åñëè ìîæåòå, îïèøèòå, êàê âû ñåáÿ ïðåäñòàâëÿåòå; ÷òî, ïî-âàøåìó, ìíå âàæíî óçíàòü, ÷òîáû äåéñòâèòåëüíî ïîíÿòü, ÷òî âû çà ÷åëîâåê? Äëÿ ïàöèåíòà òàêîé âîïðîñ íåïðîñòàÿ çàäà÷à, îí ïðèçûâàåò ê áîëåå ãëóáîêîìó èññëåäîâàíèþ, ÷òî ïðè îïòèìàëüíûõ óñëîâèÿõ ñïîñîáíî ïîãðóçèòü ïàöèåíòà â ñîñòîÿíèå ñàìîðåôëåêñèè. Îí ìîæåò íà÷àòü îïèñûâàòü ñâîè ÷óâñòâà ïî îòíîøåíèþ ê ñàìîìó ñåáå, âàæíûå ñòîðîíû ñâîåé æèçíè (ó÷åáà èëè ðàáîòà, ñåìüÿ, ñîöèàëüíàÿ æèçíü, ñåêñ, êóëüòóðíûå è ïîëèòè÷åñêèå èíòåðåñû, îòäûõ) è, â ÷àñòíîñòè, îñíîâíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè. Åñëè ïàöèåíò ìîæåò ñïîíòàííî ãîâîðèòü òàêèì îáðàçîì î ñåáå ýòî ïðèçíàê õîðîøåé ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Ïñèõîòèêè, êîòîðûå óìåëî ñîçäàþò âèäèìîñòü íîðìàëüíîãî êîíòàêòà ñ ðåàëüíîñòüþ, äî ýòîãî ìîìåíòà èíòåðâüþ ìîãóò è íå ïðîÿâëÿòü íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ñåðüåçíûõ íàðóøåíèé. Íî îíè ñîâåðøåííî íå ñïîñîáíû îòâåòèòü íà îòêðûòûé âîïðîñ, ïîñêîëüêó äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ ýìïàòèÿ ïî îòíîøåíèþ ê îáû÷íûì àñïåêòàì ñîöèàëüíîé ðåàëüíîñòè (íàïðèìåð, ê èíòåðåñó òåðàïåâòà ïî îòíîøåíèþ ê èõ ëè÷íîñòè). Ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ãëóáèííî èññëåäîâàòü ñâîþ ëè÷íîñòü ïîêàçûâàåò íîðìàëüíóþ ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè.  ýòîì ñëó÷àå òåðàïåâò ìîæåò èñêëþ÷èòü ïñèõîòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (êàê ðàíåå îí èñêëþ÷èë ñèíäðîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà) èç òèïîâ ïðåäïîëàãàåìîãî äèàãíîçà. Èíîãäà ïàöèåíòó ÷ðåçâû÷àéíî òðóäíî ãîâîðèòü î ñåáå â òàêîé íåñòðóêòóðèðîâàííîé ôîðìå ïî ïðè÷èíàì, ñâÿçàííûì ñ åãî êóëüòóðíûì óðîâíåì èëè ñ åãî ëè÷íîñòüþ. Òîãäà òåðàïåâò ìîæåò ïîïðîñèòü, ÷òîáû ïàöèåíò îïèñàë ñâîè âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ íàèáîëåå çíà÷èìûìè ëþäüìè, ðàññêàçàë î ñâîåé æèçíè, ó÷åáå èëè ðàáîòå, î ñåìüå, ñåêñóàëüíîé æèçíè, ñîöèàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ, î òîì, êàê îí ïðîâîäèò ñâîáîäíîå âðåìÿ. Ïàöèåíòàì ñ ñåðüåçíûìè ðàññòðîéñòâàìè õàðàêòåðà, îñîáåííî ñ âûðàæåííûìè ðåïðåññèâíû51
ìè èëè ïàðàíîèäíûìè ÷åðòàìè, áûâàåò òðóäíî îòâåòèòü äàæå íà òàêèå ïðÿìûå è êîíêðåòíûå âîïðîñû. Íåñïîñîáíîñòü îòâåòèòü íà òàêèå ïðÿìûå âîïðîñû ìîæåò îêàçàòüñÿ ïåðâûì ïðèçíàêîì, çàñòàâëÿþùèì ïîäîçðåâàòü ñåðüåçíîå ðàññòðîéñòâî õàðàêòåðà. Òîãäà òåðàïåâò èññëåäóåò ïðèçíàêè äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè (äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè) èëè äàæå ñíîâà îöåíèâàåò ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè.  òàêîì ñëó÷àå òåðàïåâò óêàçûâàåò ïàöèåíòó, ÷òî òîìó, êàæåòñÿ, òðóäíî ãîâîðèòü î ñåáå êàê î ëè÷íîñòè, à çàòåì ìîæåò ñïðîñèòü, ÷òî äóìàåò îá ýòîé ïðîáëåìå ñàì ïàöèåíò, â êàêîé ìåðå ýòà òðóäíîñòü çàâèñèò îò îáñòîÿòåëüñòâ èíòåðâüþ, îò îáùåãî ñòðàõà ïåðåä ñèòóàöèåé, êîãäà òåáÿ ðàññïðàøèâàþò, îò êîíêðåòíûõ ñòðàõîâ ïåðåä òåðàïåâòîì èëè äèàãíîñòè÷åñêîé ñèòóàöèåé (òàê èññëåäóåòñÿ âîçìîæíîñòü íàëè÷èÿ ïàðàíîèäíûõ ÷åðò), èëè æå ýòà òðóäíîñòü îòðàæàåò îáùóþ ïðîáëåìó ïàöèåíòà â ïîíèìàíèè ñàìîãî ñåáÿ, êòî îí åñòü è êàêîâû åãî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ îêðóæàþùèì ìèðîì è ñ äðóãèìè (îöåíêà øèçîèäíûõ ÷åðò). Ó ïàöèåíòà ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé â êà÷åñòâå ðåàêöèè íà òàêîé âîïðîñ ìîãóò àêòèâèçèðîâàòüñÿ ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû, òàêèå êàê ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ, ðàñùåïëåíèå, ïðèìèòèâíàÿ äèññîöèàöèÿ ïðîòèâîðå÷àùèõ äðóã äðóãó àñïåêòîâ ß, îòðèöàíèå, âåëè÷èå, ôðàãìåíòàöèÿ àôôåêòîâ, âñåìîãóùåñòâî èëè îáåñöåíèâàíèå. Èíòåðâüþ â äàííûé ìîìåíò ôîêóñèðóåòñÿ íà îïðåäåëåííîì ñåãìåíòå ïåðèìåòðà êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ, à èìåííî íà òîì ñåãìåíòå, êîòîðûé íà÷èíàåòñÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, âêëþ÷àåò â ñåáÿ äèôôóçíóþ èäåíòè÷íîñòü è çàêàí÷èâàåòñÿ òåñòèðîâàíèåì ðåàëüíîñòè.  ïåðâîé ãëàâå ÿ óæå îïèñûâàë, êàê êëèíè÷åñêè îöåíèòü ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Åñëè íà ðàííèõ ñòàäèÿõ èíòåðâüþ ìû âèäèì íåàäåêâàòíîñòü ýìîöèé, ïîâåäåíèÿ èëè ìûøëåíèÿ ïàöèåíòà, ÷òî çàñòàâëÿåò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ïñèõîçà èëè ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, òîãäà íàäî ñ áîëüøåé ïðÿìîòîé âûÿñíèòü, íåò ëè ó ïàöèåíòà ãàëëþöèíàöèé èëè áðåäà (ýòîò àñïåêò èíòåðâüþ ïîäðîáíî îïèñàí íèæå). Åñëè æå ìû íå âèäèì âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ïñèõîçà è ó òåðàïåâòà íåò îñíîâàíèé ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó ïàöèåíòà áûëè ãàëëþöèíàöèè èëè áðåä â ïðîøëîì (èëè, åñëè îíè áûëè, ÷òî îíè ïðèñóòñòâóþò è â íàñòîÿùèé ìîìåíò), òîãäà òåðàïåâò ìîæåò ñêîíöåíòðèðîâàòü ñâîå âíèìàíèå íà âñåì, ÷òî êàæåòñÿ íàèáîëåå íåàäåêâàòíûì, ñòðàííûì, ïðè÷óäëèâûì â ýìîöèÿõ, ìûøëåíèè è ïîâåäåíèè ïàöèåíòà. Êàê óæå áûëî óïîìÿíóòî, êîãäà ïàöèåíòó, îñîáåííî ïàöèåíòó ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé èëè ñ ïñèõîçîì, êîòîðûé 52
ïîêà åùå íå áûë âûÿâëåí â ïðîöåññå èíòåðâüþ, ïðåäëàãàþò ñâîáîäíî ðàññêàçàòü î ñåáå, ýòî ìîæåò àêòèâèçèðîâàòü ïðèìèòèâíûå çàùèòû, êîòîðûå áóäóò ïðîÿâëÿòüñÿ â ìåæëè÷íîñòíîì âçàèìîäåéñòâèè ïàöèåíòà è òåðàïåâòà.  òàêîì ñëó÷àå ñíà÷àëà òåðàïåâò ìîæåò ïî÷óâñòâîâàòü ñòðåññ èëè íàïðÿæåííîñòü, îí ìîæåò îùóòèòü, êàê óìåíüøàåòñÿ âíóòðåííÿÿ ñâîáîäà â åãî âçàèìîäåéñòâèè ñ ïàöèåíòîì. È ïîòîì îí ìîæåò ïîíÿòü, ÷òî íà àäåêâàòíûå è ðåàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ â ñèòóàöèè èíòåðâüþ íàëîæèëîñü îñîáîå ðåãðåññèâíîå îáúåêòíîå îòíîøåíèå.  ýòîò ìîìåíò òåðàïåâò ìîæåò îáðàòèòü âíèìàíèå ïàöèåíòà íà òå ýìîöèè, ìûñëè èëè ïîâåäåíèå, êîòîðûå êàæóòñÿ òåðàïåâòó íàèáîëåå ñòðàííûìè, è ñïðîñèòü, ìîæåò ëè ïàöèåíò îáúÿñíèòü, ïî÷åìó ó òåðàïåâòà âîçíèêàåò ÷óâñòâî, ÷òî â åãî ðàññêàçå áûëè ñòðàííûå èëè îçàäà÷èâàþùèå àñïåêòû. Îòâåò ïàöèåíòà ïðîëèâàåò ñâåò íà åãî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Ýòà ñïîñîáíîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ìîæåò ëè ïàöèåíò ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ê ïåðåæèâàíèÿì òåðàïåâòà, êîãäà ïîñëåäíèé âèäèò ïðîÿâëåíèÿ ñòðàííîñòåé, è áîëåå òîíêèì îáðàçîì â òîì, ìîæåò ëè ïàöèåíò ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê òîìó, êàê òåðàïåâò âîñïðèíèìàåò ñàìîãî ïàöèåíòà âîîáùå. Òàê, íàïðèìåð, òåðàïåâò ìîæåò ñêàçàòü: Êîãäà ÿ ïðåäëîæèë âàì ðàññêàçàòü î ñåáå, âû ñíà÷àëà êàê áóäòî óäèâèëèñü, à çàòåì íà÷àëè ãîâîðèòü î òîì, êàê îòíîñèòñÿ ê âàì ìóæ. Ïîçäíåå, êîãäà ÿ ñïðîñèë, åñòü ëè ó âàñ ïðîáëåìû âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ ìóæåì â äàííûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ è ïî÷åìó âû ïðèâåëè ýòîò ïðèìåð, âû çàãîâîðèëè î äðóãèõ ñòîðîíàõ ïîâåäåíèÿ ìóæà. Ïîõîæå, ÷òî, êîãäà ÿ âàì ïðåäëàãàë ðàññêàçàòü î ñåáå, âû àâòîìàòè÷åñêè îòâå÷àëè î òîì, êàê îòíîñèòñÿ ê âàì ìóæ. Ýòî íåïîíÿòíî. Âû ïîíèìàåòå, ÷òî ìåíÿ ïðèâåëî â çàòðóäíåíèå? Ïàöèåíòêà ìîæåò ïîíÿòü óäèâëåíèå òåðàïåâòà è îòâåòèòü, íàïðèìåð, ÷òî îíà íàñòîëüêî îçàáî÷åíà âçàèìîîòíîøåíèÿìè ñ ìóæåì, ÷òî êàê áû íå âïðàâå äóìàòü î òîì, ÷òî ÷óâñòâóåò ïî îòíîøåíèþ ê ñåáå ñàìîé (òàêîé îòâåò ïîêàçûâàåò íîðìàëüíóþ ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè). Èëè æå îíà ìîæåò èñïóãàííî è ïîäîçðèòåëüíî îòâåòèòü, ÷òî òîëüêî ïûòàåòñÿ îáúÿñíèòü, êàê ïëîõî ìóæ ñ íåé îáðàùàåòñÿ, è ñïðîñèòü, íå õî÷åò ëè òåðàïåâò ñâîèìè âîïðîñàìè ñêàçàòü, ÷òî îíà ñàìà âî âñåì âèíîâàòà (ýòî çàñòàâèò ïîäóìàòü î íåäîñòàòêå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè è, êðîìå òîãî, î ïàðàíîèäíûõ ÷åðòàõ õàðàêòåðà).  ñëó÷àå ñ òàêîé ïàöèåíòêîé òåðàïåâò ìîæåò ñïðîñèòü, ïî÷åìó âîïðîñ î òîì, êàê åå õàðàêòåð âëèÿåò íà òðóäíîñòè ñ ìóæåì, çâó÷èò êàê îáâèíåíèå â òîì, ÷òî îíà ñàìà âî âñåì âèíîâàòà. Òàêèì 53
îáðàçîì, îí ïîñëåäîâàòåëüíî ïðèìåíÿåò ïðîÿñíåíèå, êîíôðîíòàöèþ è èíòåðïðåòàöèþ ê êîíêðåòíîé àðåíå íàðóøåíèÿ âçàèìîäåéñòâèÿ, ïîëó÷àÿ íîâóþ èíôîðìàöèþ î ëè÷íîñòè ïàöèåíòêè è îäíîâðåìåííî ïðîâåðÿÿ åå ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Ñíà÷àëà âàæíî ïîíÿòü, íå ÿâëÿåòñÿ ëè ñòðóêòóðà ëè÷íîñòè ïàöèåíòà ïñèõîòè÷åñêîé, î ÷åì ìû ñóäèì ïî îòñóòñòâèþ òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè (à ýòî ïî îïðåäåëåíèþ îçíà÷àåò, ÷òî ìû èìååì äåëî íå ñ ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòîì). Ïîñëå ýòîãî ìîæíî èññëåäîâàòü ïàöèåíòà íà íàëè÷èå ñèíäðîìà äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. Èìåííî ïî îùóùåíèþ ñâîåé èäåíòè÷íîñòè ìîæíî îòëè÷èòü ïîãðàíè÷íîå ðàññòðîéñòâî õàðàêòåðà (äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü) îò ðàññòðîéñòâà õàðàêòåðà áåç ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè (êîãäà ñîõðàíåíà öåëîñòíîñòü èäåíòè÷íîñòè). Åñëè â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ õàðàêòåðèñòèê ëè÷íîñòè èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ õàðàêòåðà íå âîçíèêàåò ñîìíåíèé â òîì, ÷òî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè íîðìàëüíà (èëè, åñëè îíè è âîçíèêàþò, òî áûñòðî ðàçðåøàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûì îòâåòîì), òîãäà èíòåðâüþ âõîäèò â ñðåäíþþ ôàçó, â êîòîðîé ãëàâíûì ïðåäìåòîì èññëåäîâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ îöåíêà èäåíòè÷íîñòè (è, ñëåäîâàòåëüíî, ïðîâîäèòñÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè). Íî åñëè ïðè èññëåäîâàíèè ëè÷íîñòè ïàöèåíòà ìû âûÿâèëè ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ â ñôåðå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè, òîãäà èíòåðâüþ äîëæíî ñôîêóñèðîâàòüñÿ íà ïðèðîäå ïñèõîçà ó ïàöèåíòà. Èòàê, ìû âèäèì, ÷òî èíòåðâüþ, íà÷èíàþùååñÿ ñòàíäàðòíûì îáðàçîì âî âñåõ ñëó÷àÿõ, äàëåå ïðåäïîëàãàåò ðàçëè÷íûå âàðèàíòû: êàêèå âîïðîñû çàäàåò òåðàïåâò, êàê âçàèìîäåéñòâóåò ñ ïàöèåíòîì, êàêîâ õàðàêòåð âñåãî èíòåðâüþ â öåëîì, âñå ýòî çàâèñèò îò ïñèõîïàòîëîãèè ïàöèåíòà. Òàê è äîëæíî áûòü ïðè ñòðóêòóðíîì èíòåðâüþ, â êîòîðîì òåðàïåâò ñèñòåìàòè÷åñêè ñâÿçûâàåò èíôîðìàöèþ, ïîëó÷åííóþ îò ïàöèåíòà, ñî âçàèìîäåéñòâèåì ïàöèåíòà è òåðàïåâòà.
Ñðåäíÿÿ ôàçà ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ Íåâðîòè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ëè÷íîñòè Ïàöèåíòû ñ ñèìïòîìàòè÷åñêèìè íåâðîçàìè è ðàññòðîéñòâàìè õàðàêòåðà íåïîãðàíè÷íîãî òèïà ñïîñîáíû â íà÷àëüíîé ôàçå ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ îñìûñëåííî ðàññêàçàòü î òîì, ÷òî çàñòàâèëî èõ 54
îáðàòèòüñÿ çà ïîìîùüþ, â ÷åì èõ ãëàâíûå òðóäíîñòè, ÷åãî îíè îæèäàþò îò òåðàïèè è ÷òî äóìàþò ïî ýòîìó ïîâîäó. Òàêèå ïàöèåíòû íå ïðîÿâëÿþò ïðè÷óäëèâûõ, ñòðàííûõ èëè àáñóðäíûõ ôîðì ïîâåäåíèÿ, ýìîöèé èëè ìûñëåé. Ñîõðàíåííàÿ ñïîñîáíîñòü òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü ïîçâîëÿåò îòáðîñèòü ïðåäïîëîæåíèÿ î ïñèõîçå, à íîðìàëüíûå ñôåðà îùóùåíèé, ïàìÿòü è óðîâåíü èíòåëëåêòà ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü ñèíäðîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Òàêèå ïàöèåíòû, êîãäà òåðàïåâò ïðîñèò èõ ðàññêàçàòü î ÷åì-òî ïîäðîáíåå, ñïîñîáíû îñìûñëåííî ðàçâåðíóòü êàðòèíó ñâîèõ ñèìïòîìîâ èëè ñëîæíîñòåé. Îíè ÿñíî ïîíèìàþò íå òîëüêî ñîäåðæàíèå âîïðîñîâ òåðàïåâòà, íî è áîëåå òîíêèé êîñâåííûé ñìûñë ýòèõ âîïðîñîâ. Ñòîðîííåìó íàáëþäàòåëþ ìîæåò ïîêàçàòüñÿ, ÷òî îí âèäèò íå÷òî ïîõîæåå íà ñàìîå îáû÷íîå ñòàíäàðòíîå ïñèõèàòðè÷åñêîå èíòåðâüþ. Èòàê, ãëàâíûì ôîêóñîì âíèìàíèÿ òåðàïåâòà ïî ïåðèìåòðó êðóãà êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ ñòàíîâèòñÿ îáëàñòü ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà. Âîïðîñû íàïðàâëåíû íà ñëîæíîñòè ïàöèåíòà â ñôåðå ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèé, â ñôåðå àäàïòàöèè ê îêðóæåíèþ, à òàêæå íà òî, êàê îí âîñïðèíèìàåò ñâîè ïñèõîëîãè÷åñêèå íóæäû. Âñå çàòðîíóòûå ðàíåå òåìû, êàñàþùèåñÿ ñëîæíîñòåé òàêîãî ðîäà, äîëæíû áûòü èññëåäîâàíû, à çàòåì ñëåäóåò áîëåå îáùèé âîïðîñ: Òåïåðü ÿ õîòåë áû óçíàòü ïîáîëüøå î âàñ êàê î ÷åëîâåêå, î òîì, êàêèì âû âèäèòå ñåáÿ, êàê, ïî-âàøåìó, âàñ âîñïðèíèìàþò îêðóæàþùèå, îáî âñåì, ÷òî ïîìîãëî áû ìíå çà ýòî êîðîòêîå âðåìÿ ïîëó÷èòü î âàñ äîñòàòî÷íî ãëóáîêîå ïðåäñòàâëåíèå. Ñ ïîìîùüþ òàêîãî âîïðîñà ìîæíî èñêàòü äîïîëíèòåëüíûå ñâåäåíèÿ î õàðàêòåðîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåìàõ, îí ïîìîãàåò ïîñòàâèòü áîëåå ñïåöèôè÷åñêèé äèàãíîç, êàñàþùèéñÿ îñíîâíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, äîìèíèðóþùåé ïàòîëîãè÷åñêîé êîíñòåëëÿöèè.  òî æå âðåìÿ òàêîé âîïðîñ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ñèíäðîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. Åñëè íà äàííîì ýòàïå èíòåðâüþ ïàöèåíò ñîîáùàåò ñâåäåíèÿ, êîòîðûå â ñîçíàíèè òåðàïåâòà íå ñêëàäûâàþòñÿ â öåëüíóþ êàðòèíó, â ÷àñòíîñòè äàííûå, ïðîòèâîðå÷àùèå âíóòðåííåìó îáðàçó ïàöèåíòà, êîòîðûé òåðàïåâò ïîñòðîèë, íàäî òàêòè÷íî èññëåäîâàòü ýòè ïîòåíöèàëüíûå èëè ÿâíûå ïðîòèâîðå÷èÿ. Öåëü òåðàïåâòà îöåíèòü, â êàêîé ìåðå ïàöèåíòó ñâîéñòâåííû ïðîòèâîðå÷àùèå äðóã äðóãó ß-ðåïðåçåíòàöèè (ïðèçíàê äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè) èëè æå íàñêîëüêî ó íåãî öåëüíûé, õîðîøî èíòåãðèðîâàííûé îáðàç ß. Äîâîëüíî ÷àñòî ó ÷åëîâåêà ñóùåñòâóþò ïåðèôåðè÷åñêèå îáëàñòè ïåðåæèâàíèÿ ñâîåãî ß, êîòîðûå ïðîòèâîðå÷àò õîðîøî èíòåãðèðîâàííîé öåíòðàëüíîé àðåíå ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèé ß. Ýòè ïå55
ðèôåðè÷åñêèå ïåðåæèâàíèÿ ñàì ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò êàê íå÷òî ÷óæäîå Ýãî èëè êàê Ýãî-äèñòîííûå ïåðåæèâàíèÿ, íå âïèñûâàþùèåñÿ â öåëüíóþ êàðòèíó. Òàêèå èçîëèðîâàííûå àðåíû ìîãóò áûòü âàæíûì èñòî÷íèêîì èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ èëè ìåæëè÷íîñòíûõ ñëîæíîñòåé, íî îíè íå ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. Äðóãèìè ñëîâàìè, ìû íå ïðåäïîëàãàåì ïîëíîé ãàðìîíèè ó ïàöèåíòîâ-íåâðîòèêîâ, íî ó íèõ äîëæíà ñóùåñòâîâàòü öåíòðàëüíàÿ ñóáúåêòèâíàÿ öåëüíàÿ ß-êîíöåïöèÿ, íà îñíîâå êîòîðîé òåðàïåâò ñîçäàåò ìûñëåííûé îáðàç ïàöèåíòà. Ñëåäóþùèé âîïðîñ êàñàåòñÿ çíà÷èìûõ äðóãèõ â æèçíè ïàöèåíòà. Êîãäà òåðàïåâò ïðåäïîëîæèòåëüíî íàøåë îòâåò íà âîïðîñ îá èíòåãðèðîâàííîñòè ß-êîíöåïöèè ó ïàöèåíòà, îí ìîæåò íà÷àòü èññëåäîâàíèå öåëîñòíîñòè êîíöåïöèé çíà÷èìûõ äðóãèõ. Ïàöèåíòû ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé è ñîïóòñòâóþùèì ñèíäðîìîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè îáû÷íî íå ìîãóò ãëóáîêî èíòåãðèðîâàòü ðåïðåçåíòàöèè çíà÷èìûõ äðóãèõ. Òàêèì ïàöèåíòàì ñëîæíåå îáðèñîâàòü æèçíü ëþäåé, êîòîðûå äëÿ íèõ âàæíû, ÷åì æèçíü ñëó÷àéíûõ çíàêîìûõ. Òåðàïåâò ìîæåò âîñïîëüçîâàòüñÿ òàêèì âîïðîñîì: Ðàññêàæèòå, ïîæàëóéñòà, î ëþäÿõ, êîòîðûå ìíîãî çíà÷àò â âàøåé æèçíè. Ïîïðîáóéòå ðàññêàçàòü ÷òî-íèáóäü î íèõ òàê, ÷òîáû ÿ çà òî êîðîòêîå âðåìÿ, êîòîðîå åñòü â íàøåì ðàñïîðÿæåíèè, ìîã ñåáå èõ ÿñíî ïðåäñòàâèòü. Òàê ìîæíî èññëåäîâàòü èíòåãðèðîâàííîñòü îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé èëè åå íåäîñòàòîê è, ñëåäîâàòåëüíî, ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ìåæëè÷íîñòíîé æèçíè ïàöèåíòà. Êàê öåëüíîñòü èäåíòè÷íîñòè èëè åå äèôôóçíîñòü (ïîïåðå÷íûé ñòðóêòóðíûé êðèòåðèé), òàê è ïðèðîäà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíòà (ïðîäîëüíûé, èñòîðè÷åñêè-ñòðóêòóðíûé êðèòåðèé) âûÿâëÿþòñÿ â ïðîöåññå òàêîãî èññëåäîâàíèÿ. È ñíîâà, êàê òîëüêî â ðàññêàçå ïàöèåíòà ïîÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîðå÷èÿ, òåðàïåâò ñíà÷àëà èõ ïðîÿñíÿåò, çàòåì òàêòè÷íî ñîîáùàåò ïàöèåíòó îá ýòèõ ÿâíûõ èëè ïîòåíöèàëüíûõ ïðîòèâîðå÷èÿõ è îöåíèâàåò, íàñêîëüêî ïàöèåíò ñïîñîáåí ðàçìûøëÿòü íàä íàáëþäåíèÿìè, êîòîðûìè ñ íèì äåëèòñÿ òåðàïåâò. Òàê òåðàïåâò èçó÷àåò ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ê èíòðîñïåêöèè. Íàêîíåö, åñëè ïðè èññëåäîâàíèè ýòèõ ïðîòèâîðå÷èé ÿñíî îáîçíà÷àþòñÿ òåìû êîíôëèêòà îòíîñèòåëüíî ß-êîíöåïöèè èëè îáðàçîâ çíà÷èìûõ äðóãèõ, òî çà ïðîÿñíåíèåì è êîíôðîíòàöèåé ìîæåò ñëåäîâàòü îñòîðîæíàÿ, êàñàþùàÿñÿ èñêëþ÷èòåëüíî çäåñü-è-òåïåðü, èíòåðïðåòàöèÿ âîçìîæíîé äèíàìèêè èëè ñòîÿùåãî çà ïðîÿâëåíèÿìè êîíôëèêòà. 56
Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ýòîé ÷àñòè èíòåðâüþ ñ òèïè÷íûì íåâðîòèêîì òåðàïåâò äîëæåí âíèìàòåëüíî íàáëþäàòü çà òåì, êàêîå äåéñòâèå ýòî èññëåäîâàíèå îêàçûâàåò íà àêòóàëüíîå âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó íèì è ïàöèåíòîì. Èññëåäîâàíèå çàïóòàííûõ òåì, âíóòðåííèõ ïðîòèâîðå÷èé è ïîòåíöèàëüíûõ êîíôëèêòîâ ìîæåò óñèëèòü òðåâîãó ïàöèåíòà è ìîáèëèçîâàòü åãî îñíîâíûå çàùèòíûå äåéñòâèÿ.  òèïè÷íîì ñëó÷àå ó ïàöèåíòà, ñòðàäàþùåãî íåâðîçîì, ýòè çàùèòû äîñòàòî÷íî íåçàìåòíû, òàê ÷òî íà ïðàêòèêå äîâîëüíî ñëîæíî óâèäåòü ðàáîòó âûòåñíåíèÿ, çàìåùåíèÿ, ðàöèîíàëèçàöèè èëè èíòåëëåêòóàëèçàöèè ïðè ïåðâîíà÷àëüíûõ êîíòàêòàõ ñ ïàöèåíòîì. Ëèøü ôîðìèðîâàíèå ðåàêöèè è ñäåðæèâàíèå, ñòàâøåå ÷åðòîé õàðàêòåðà è âûïîëíÿþùåå íåïîñðåäñòâåííûå çàùèòíûå ôóíêöèè, à òàêæå ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà âîîáùå (êîòîðûå, ðàçóìååòñÿ, âñåãäà íåñóò çàùèòíûå ôóíêöèè) ìîãóò áûòü âûÿâëåíû íà ðàííèõ ýòàïàõ âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ïàöèåíòàìè-íåâðîòèêàìè. Î ðàáîòå çàùèò âûñîêîãî óðîâíÿ ìîæíî ñóäèòü ëèøü êîñâåííî ïî ñîäåðæàíèþ îáùåíèÿ, íî íàïðÿìóþ âî âðåìÿ ïåðâûõ èíòåðâüþ èõ ðåäêî óäàåòñÿ îáíàðóæèòü. Êàê óæå óïîìèíàëîñü, èññëåäîâàíèå ñèíäðîìà äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé (âûÿâëåíèå äèññîöèàöèè â ß-êîíöåïöèè è â êîíöåïöèÿõ çíà÷èìûõ äðóãèõ) îáû÷íî âûçûâàåò àêòèâèçàöèþ ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ, ÷òî ñêîðåå ïðîÿâëÿåòñÿ âî âçàèìîäåéñòâèè ñ òåðàïåâòîì, ÷åì â ñîäåðæàíèè âåðáàëüíîãî îáùåíèÿ. ×åì â áîëüøåé ìåðå àêòóàëüíîå âçàèìîäåéñòâèå ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì ìåíÿåòñÿ, ñäâèãàåòñÿ èëè íàðóøàåòñÿ âñëåäñòâèå ðàáîòû çàùèòíûõ ïðîöåññîâ, òåì áîëüøå îñíîâàíèé ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïðèìèòèâíûå çàùèòíûå ìåõàíèçìû ó ïàöèåíòà ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè. Ýòî ïîäòâåðæäàåò çíà÷èìûé ñòðóêòóðíûé êðèòåðèé äèàãíîçà ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè.  òîì ñëó÷àå, åñëè ìû íå âèäèì ïðîÿâëåíèé äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè èëè ðàáîòû ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ ó ïàöèåíòà, ñòîèò ïåðåéòè ê èññëåäîâàíèþ ãëàâíûõ àðåí êîíôëèêòà, ïðèðîäû ïîäàâëåíèÿ ýìîöèé èëè ðàçâèòèÿ ñèìïòîìàòèêè.  ýòîì èññëåäîâàíèè ñòîèò äîéòè äî ñîçíàòåëüíîé è ïðåäñîçíàòåëüíîé ãðàíèöû åãî ïîíèìàíèÿ, äðóãèìè ñëîâàìè, äî ãðàíèöû åãî áàðüåðîâ âûòåñíåíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ òåðàïåâò, ñòàâÿùèé äèàãíîç, ìîæåò ñôîðìóëèðîâàòü äèíàìè÷åñêèå ãèïîòåçû î äåéñòâèè èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ. Ýòè ãèïîòåçû íåðåäêî ïîäêðåïëÿþòñÿ åñòåñòâåííûìè ñâÿçÿìè ìåæäó òåêóùèìè ïåðåæèâàíèÿìè ïàöèåíòà è åãî âîñïîìèíàíèÿìè î ïðîøëîì, íî òàêèå ñâÿçè ÷àñòî îñòàþòñÿ â áîëüøîé 57
ìåðå ïðåäïîëîæèòåëüíûìè. ×åì çäîðîâåé ïàöèåíò, òåì ïðîùå äëÿ òåðàïåâòà óæå íà ïåðâûõ èíòåðâüþ ñîçäàòü ãèïîòåçû, óñòàíàâëèâàþùèå ñâÿçü ìåæäó ñîçíàòåëüíûì ïðîøëûì è íàñòîÿùèì, íî, ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì, òåì òðóäíåå ïàöèåíòó ñâÿçàòü ïðîøëîå è íàñòîÿùåå, ïîñêîëüêó ýòè ñâÿçè âûòåñíÿþòñÿ. Êîãäà ìû ñòàëêèâàåìñÿ ñ íåâðîòè÷åñêîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, òî ïðèñòàëüíîå èññëåäîâàíèå ñèìïòîìîâ, èññëåäîâàíèå âñåé ëè÷íîñòè â öåëîì è âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì âî âðåìÿ èíòåðâüþ, îáîãàùàþùåå èëè âîñïîëíÿþùåå äðóãóþ èíôîðìàöèþ, íà ïðàêòèêå ñî÷åòàåòñÿ ñ ñèñòåìàòè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì èñòîðèè áîëåçíè. Îáû÷íî â ýòèõ ñëó÷àÿõ èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷åííàÿ â ïðîöåññå ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, íàìíîãî ïîëíåå, áîãà÷å è áîëåå öåííà äëÿ òåðàïèè, ÷åì èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷åííàÿ ïðè ïîìîùè ñòàíäàðòíîãî ïîäõîäà. Âàæíûå ñâåäåíèÿ î ïðîøëîì ïàöèåíòà åñòåñòâåííî âûòåêàþò èç èññëåäîâàíèÿ åãî ëè÷íîñòè â íàñòîÿùåì. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìû èìååì äåëî ñ íåâðîòè÷åñêîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè, ïîñëå òîãî êàê ìû ñîáðàëè äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ñâåäåíèé îá àêòóàëüíûõ íàðóøåíèÿõ ó ïàöèåíòà, ñòîèò êðàòêî èññëåäîâàòü åãî ïðîøëîå. Êîãäà ìû ñîáèðàåì ñâåäåíèÿ òàêèì îáðàçîì, ÷àñòî ìîæíî óñòàíîâèòü ïðåäïîëîæèòåëüíûå ñâÿçè ìåæäó äàííûìè î ëè÷íîñòè ïàöèåíòà è åãî ïðîøëûì. Öåëü ïîñòðîåíèÿ òàêèõ ñâÿçåé íå â òîì, ÷òîáû ïðîâåðèòü äèíàìè÷åñêèå ãèïîòåçû, à â òîì, ÷òîáû âûÿñíèòü ïðåäåëû, â êàêèõ ïàöèåíò ñïîñîáåí ê ñïîíòàííîìó ïîíèìàíèþ è èíòåãðàöèè ñâîåãî ïðîøëîãî ñî ñâîèì íàñòîÿùèì.
Ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ ß óæå óïîìèíàë î òåíäåíöèè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ñìåøèâàòü èíôîðìàöèþ î ñâîåì ïðîøëîì ñî ñâîèìè àêòóàëüíûìè òðóäíîñòÿìè. Åùå ñèëüíåå ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ïñèõîçàìè. Ïðèñòàëüíîå èññëåäîâàíèå æèçíè ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà â íàñòîÿùèé ìîìåíò, ñ îñîáåííûì âíèìàíèåì ê ïðèçíàêàì ñèíäðîìà äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è, â ýòîì êîíòåêñòå, ê ïðèðîäå åãî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé îáû÷íî äàåò íàì öåííûå ñâåäåíèÿ, ïîçâîëÿþùèå óÿñíèòü òèï è ñòåïåíü òÿæåñòè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Ýòó èíôîðìàöèþ íàäî äîïîëíèòü ïîäðîáíûì èññëåäîâàíèåì íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, êîòîðûå âûðàæåíû íà äàííûé ìîìåíò.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ëó÷øå ñîáðàòü ñâåäåíèÿ î ïðîøëîì ëèøü â îáùèõ ÷åðòàõ, íå ïûòàÿñü ïðèìåíÿòü ïðî58
ÿñíåíèå è êîíôðîíòàöèþ èëè èíòåðïðåòèðîâàòü êàðòèíó ïðîøëîãî, îïèñàííóþ ïàöèåíòîì; èíôîðìàöèþ î ïðîøëîì íàäî ïðèíèìàòü òàêîé, êàêóþ åå äàåò ïàöèåíò. Ïàöèåíòàì ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ñâîéñòâåííà äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü, íî ó íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè âñå îñëîæíÿåòñÿ åùå îäíèì ôåíîìåíîì. Îáû÷íî ó íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ß-êîíöåïöèÿ öåëîñòíàÿ, íî ïàòîëîãè÷åñêàÿ è íåñóùàÿ â ñåáå ÷åðòû âåëè÷èÿ. Òåì íå ìåíåå, ìû âèäèì ó íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ÿâíûå ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîé èíòåãðàöèè êîíöåïöèé çíà÷èìûõ äðóãèõ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è ïðåîáëàäàíèè ïðèìèòèâíûõ çàùèò, â ÷àñòíîñòè âñåìîãóùåñòâà è îáåñöåíèâàíèÿ. Ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè íå òàê ñêîðî ïðîÿâëÿþòñÿ â ïðîöåññå ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ, êàê ýòî áûâàåò ó íåíàðöèññè÷åñêèõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ.  òèïè÷íîì ñëó÷àå òåðàïåâò âèäèò ïàöèåíòà, êîòîðûé ñïîñîáåí ê íîðìàëüíîìó òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè è íå ïðîÿâëÿåò êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ íåöåëüíîñòè ß-êîíöåïöèè. Íî íåîæèäàííî â ñðåäíåé ôàçå èíòåðâüþ òåðàïåâò îáíàðóæèâàåò, ÷òî îïèñàíèÿ äðóãèõ ëþäåé, î êîòîðûõ ãîâîðèò ïàöèåíò, î÷åíü ïîâåðõíîñòíû, ÷òî ïàöèåíò íå ñïîñîáåí ãëóáîêî îáðèñîâàòü çíà÷èìûõ äðóãèõ, è ýòîìó ñîïóòñòâóåò íåïðèìåòíîå, íî âñå ïðîïèòûâàþùåå ÷óâñòâî ñîáñòâåííîãî âåëè÷èÿ, ÷àñòî ïàðàëëåëüíî ñ òîíêèì èëè íå ñòîëü óæ òîíêèì ïðåçðåíèåì ê òåðàïåâòó. Èíîãäà, êîãäà ìû èìååì äåëî ñ õîðîøî àäàïòèðîâàííîé íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, äèàãíîç ïðîÿñíÿåòñÿ èìåííî â òîò ìîìåíò, êîãäà ïàöèåíò íà÷èíàåò îïèñûâàòü ñâîè âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè, âî âçàèìîäåéñòâèè æå ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì íàðöèññèçì íåçàìåòåí.  îòëè÷èå îò íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, äðóãèå ïàöèåíòû ñ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèåé, êîãäà òåðàïåâò íà÷èíàåò èññëåäîâàòü ìîòèâû, çàñòàâèâøèå èõ ïðèéòè íà êîíñóëüòàöèþ, è èõ ïðåäñòàâëåíèÿ î òåðàïèè, ñðàçó âûäàþò ÿâíî áåññìûñëåííûé õàîòè÷íûé âèíåãðåò èç äàííûõ î ñåáå, íàáîð íåðåàëèñòè÷íûõ îæèäàíèé, à òàêæå ñòðàííûå è íåàäåêâàòíûå ìûñëè, äåéñòâèÿ èëè ÷óâñòâà ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïåâòó, òàê ÷òî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü íåìåäëåííî èññëåäîâàòü ó íèõ ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Òàê, íàïðèìåð, ïàöèåíòêà â îòâåò íà âîïðîñ, ÷òî çàñòàâèëî åå ïðèéòè íà êîíñóëüòàöèþ, ìîæåò çàïëàêàòü, à êîãäà òåðàïåâò íà÷èíàåò èññëåäîâàòü ïðè÷èíû åå ïëà÷à (â ÷àñòíîñòè, ïûòàÿñü ïîíÿòü, íåò ëè òóò îñòðîé èëè òÿæåëîé äåïðåññèè), îíà ñðàçó îòâå÷àåò, ÷òî ïëà59
÷åò ïîòîìó, ÷òî íèêòî íå ñëóøàåò, ÷òî îíà ãîâîðèò, è ÷òî âñå, â òîì ÷èñëå è òåðàïåâò, íà ñòîðîíå åå ìàòåðè, ñ êîòîðîé ó íåå ñåðüåçíûå êîíôëèêòû. È íàïðîòèâ, ïëà÷ êàê ïðîÿâëåíèå ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòè ó ïàöèåíòêè ñ íåâðîòè÷åñêîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè (íàïðèìåð, ó èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè) ìîæåò ëåãêî èñ÷åçíóòü ïðè ïîïûòêå åãî èññëåäîâàòü. Òàêàÿ ïàöèåíòêà ïðèçíàåò, ÷òî íàñòðîåíèå ó íåå ëåãêî ìåíÿåòñÿ è ÷òî ïëàêàòü ñåé÷àñ íåóìåñòíî, è îíà ìîæåò ñïîíòàííî ðåàãèðîâàòü ýìïàòèåé íà ðåàëüíîñòü ñîöèàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ â ïðîöåññå èíòåðâüþ. Êîãäà âçàèìîäåéñòâèå íà ðàííèõ ôàçàõ ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ ïðèîáðåòàåò ýìîöèîíàëüíûé íàêàë (îùóùàåìûé â ïîâåäåíèè, â ÷óâñòâàõ, â ìûñëÿõ, êîòîðûå ñèëüíî âëèÿþò íà ýòî âçàèìîäåéñòâèå), íåîáõîäèìî ïîñëå çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ðåàêöèè ïàöèåíòà íà ïåðâîíà÷àëüíûå âîïðîñû èññëåäîâàòü ýòè ôåíîìåíû çäåñü-è-òåïåðü. È òóò âîçíèêàåò òîíêèé âîïðîñ, òðåáóþùèé îòâåòà: íå ñâèäåòåëüñòâóåò ëè ñåðüåçíîñòü ìåæëè÷íîñòíûõ íàðóøåíèé ïàöèåíòà, ïðîÿâëÿåìûõ â ìîìåíò âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì, î íåäîñòàòî÷íîì òåñòèðîâàíèè ðåàëüíîñòè?  òàêîì ñëó÷àå ëó÷øå ñðàçó ïîïûòàòüñÿ èññëåäîâàòü ýòè ïðîáëåìû. Ïðîÿñíåíèå è êîíôðîíòàöèÿ, íàïðàâëåííûå íà íàðóøåíèÿ âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì çäåñü-è-òåïåðü, ïîìîãóò îöåíèòü ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè è óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî òåðàïåâò íå èìååò äåëî ñ ïñèõîòè÷åñêîé ñòðóêòóðîé. Çàòåì ìîæíî âåðíóòüñÿ ê èññëåäîâàíèþ ðàññòðîéñòâ õàðàêòåðà â ñâÿçè ñ äðóãèìè àñïåêòàìè æèçíè ïàöèåíòà, à òàêæå ñôîêóñèðîâàòü âíèìàíèå íà ïðèìèòèâíûõ çàùèòàõ, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ ïî õîäó èíòåðâüþ. Íî êîãäà ó íàñ íåò îñíîâàíèé ñîìíåâàòüñÿ â ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü, òîãäà ìû ìîæåì âñëåä çà ïåðâîíà÷àëüíûìè âîïðîñàìè óãëóáèòüñÿ â æèçíåííóþ ñèòóàöèþ ïàöèåíòà íà íàñòîÿùèé ìîìåíò è åãî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ëþäüìè. Ïðè ýòîì ìû èùåì ïðèçíàêè äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè â ðàññêàçàõ ïàöèåíòà î ñåáå è ñâîåé ñîöèàëüíîé æèçíè. Ëèøü ïîçäíåå òåðàïåâò âåðíåòñÿ ê ïðîÿâëåíèÿì ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû è ïàòîëîãè÷åñêèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé çäåñü-è-òåïåðü. Êëþ÷åâîé âîïðîñ áóäåò çâó÷àòü òàê: Òî, ÷òî âû ðàññêàçàëè î ñâîåé æèçíè, ïåðåêëèêàåòñÿ ñ òåì, ÷òî ÿ âèäåë ñåé÷àñ, âî âðåìÿ íàøåé âñòðå÷è, è ýòî çàñòàâëÿåò ìåíÿ âñïîìíèòü îá óïîìÿíóòûõ âàìè òðóäíîñòÿõ. Íåëüçÿ ëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî (òàêîå-òî ïîâåäåíèå íà èíòåðâüþ) îòðàæàåò â âàøèõ îòíîøåíèÿõ ñî ìíîé òå ïðîáëåìû, êîòîðûå âîçíèêàþò ó âàñ ñ äðóãèìè ëþäüìè? 60
Èíûìè ñëîâàìè, åñëè âçãëÿíóòü íà ýòî ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòðàòåãèè èññëåäîâàíèÿ êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ, ìîæíî ñêàçàòü òàê: êîãäà ó ïàöèåíòà ñ î÷åâèäíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà ìû íàõîäèì òàêèå íàðóøåíèÿ â ýìîöèÿõ, ìûøëåíèè èëè ïîâåäåíèè, êîòîðûå çàñòàâëÿþò íàñ ïîñòàâèòü ïîä ñîìíåíèå åãî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, òîãäà íàäî ïåðåéòè ê èññëåäîâàíèþ ýòîé ñïîñîáíîñòè è ëèøü ïîñëå ýòîãî âåðíóòüñÿ ê äàëüíåéøåìó óãëóáëåíèþ èññëåäîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, ïðîÿâëÿþùèõñÿ âíå äèàãíîñòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Åñëè æå ìû óáåæäåíû, ÷òî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ñîõðàíåíà, òîãäà ñòîèò óãëóáëÿòüñÿ â ÷åðòû õàðàêòåðà è ñîáèðàòü ñâåäåíèÿ î ñëîæíîñòÿõ â æèçíè ïàöèåíòà âíå àêòóàëüíîé ñèòóàöèè. Öåëü òàêîãî ïîäõîäà íà÷àòü ñáîð ñâåäåíèé îòíîñèòåëüíî äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû ñî ñðàâíèòåëüíî íåéòðàëüíûõ îáëàñòåé, è ëèøü ïîçæå ñâÿçàòü ýòó èíôîðìàöèþ ñ èññëåäîâàíèåì ïðîÿâëåíèé õàðàêòåðà, êîòîðûå ìîæíî áûëî íàáëþäàòü â õîäå èíòåðâüþ. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî îêîí÷àòåëüíî âûÿñíèòü âîïðîñ î äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è â êàêîé-òî ìåðå äèàãíîñòèðîâàòü íàëè÷èå ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû. Ïðàâäà, èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ ïàöèåíòû ñ õîðîøåé, íà ïåðâûé âçãëÿä, ñïîñîáíîñòüþ ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, è ëèøü ïîçæå ìû âèäèì ïðîÿâëåíèÿ áåñòàêòíîñòè, ñîöèàëüíîé íåàäåêâàòíîñòè, îáùåé íåçðåëîñòè è êàòåãîðè÷íîñòè ñóæäåíèé, ÷òî çàñòàâëÿåò íàñ åùå ðàç ïðîâåðèòü èõ ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Òåðàïåâò â òàêîì ñëó÷àå äîëæåí ïðîâåðèòü, â êàêîé ñòåïåíè ïàöèåíò ñïîñîáåí ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê ñîöèàëüíûì êðèòåðèÿì ðåàëüíîñòè, çàäàâàÿ âîïðîñû ïî õîäó ðàññêàçà ïàöèåíòà î ñâîèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ ëþäüìè, èññëåäóÿ ñîöèàëüíî íåïðèåìëåìóþ ïðèðîäó íåêîòîðûõ ôîðì ïîâåäåíèÿ, î êîòîðûõ áåññòðàñòíî ðàññêàçûâàë ïàöèåíò. Ó òèïè÷íîãî ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà íåâðîòè÷åñêèå ñèìïòîìû ñìåøàíû ñ äèôôóçíûìè, ãåíåðàëèçîâàííûìè õàîòè÷íûìè ïðîáëåìàìè, îòðàæàþùèìè ñåðüåçíûå ëè÷íîñòíûå íàðóøåíèÿ. Êîãäà ó ïàöèåíòà íàðóøåíà èíòåãðàöèÿ èäåíòè÷íîñòè, òîãäà ÷àñòî áûâàåò òðóäíî âîññîçäàòü ÿñíóþ êàðòèíó åãî æèçíè. Ïî òåì æå ïðè÷èíàì èñòîðèÿ ïðîøëîãî òàêîãî ïàöèåíòà íåäîñòîâåðíà, ñèëüíî èñêàæåíà ïñèõîïàòîëîãèåé. Äðóãèìè ñëîâàìè, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ÷åì òÿæåëåå ðàññòðîéñòâî õàðàêòåðà, òåì ìåíåå äîñòîâåðíà è, ñëåäîâàòåëüíî, ìåíåå öåííà èñòîðèÿ åãî æèçíè. Ïîýòîìó â äàííîì ñëó÷àå, â îòëè÷èå îò ñëó÷àÿ íåâðîòè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, òðóäíî 61
èëè ñîâñåì íåâîçìîæíî ñâÿçàòü îñíîâíûå òåïåðåøíèå êîíôëèêòû ñ ïñèõîäèíàìè÷åñêèìè ñâåäåíèÿìè èç ïðîøëîãî ïàöèåíòà, òàê ÷òî ïîïûòêà äîñòè÷ü ýòîãî äàåò âåñüìà ñîìíèòåëüíûå ðåçóëüòàòû. È, ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì, äèññîöèèðîâàííûå äðóã îò äðóãà èíòðàïñèõè÷åñêèå êîíôëèêòû î÷åíü áûñòðî ïðîÿâëÿþòñÿ â ñîäåðæàíèè îáùåíèÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ. Òàêèì îáðàçîì, ãëàâíûå êîíôëèêòû ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ íåïîñðåäñòâåííî ïîïàäàþò â ñôåðó íàøåãî âíèìàíèÿ óæå íà ïåðâûõ èíòåðâüþ, îíè äîñòóïíåå èññëåäîâàíèþ, ÷åì êîíôëèêòû íåâðîòèêîâ, íî äèíàìè÷åñêèå ñâÿçè ñ ïðîøëûì îñòàþòñÿ íåÿñíûìè. Ïî òîé æå ïðè÷èíå èññëåäîâàíèå ëè÷íîñòè ïàöèåíòîâ ñ íåâðîòè÷åñêîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé åñòåñòâåííî ïðèâîäèò ê èõ ïðîøëîìó. È íàîáîðîò, ïåðâîíà÷àëüíûå ñâåäåíèÿ îá èñòîðèè æèçíè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ÷àñòî îêàçûâàþòñÿ âñåãî-íàâñåãî àêòóàëüíûì êîíôëèêòîì ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè, ïåðåíåñåííûì â ïðîøëîå. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè (äàæå è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà âíåøíåì óðîâíå îíè ôóíêöèîíèðóþò íå êàê ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû) î÷åíü âàæíî èññëåäîâàòü ñôåðó àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè è êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ÿâëÿþòñÿ äâóìÿ ãëàâíûìè êðèòåðèÿìè ïîòåíöèàëüíîé ýôôåêòèâíîñòè èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, òàê ÷òî ýòó îáëàñòü âñåãäà íàäî òùàòåëüíî èññëåäîâàòü äî íà÷àëà òåðàïèè. Âàæíî, îñîáåííî ó ïàöèåíòà ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, òàêòè÷íî âûÿñíèòü, íå áûëî ëè ó íåãî ïðîáëåì ñ çàêîíîì, íàñêîëüêî åìó ñâîéñòâåííû âîðîâñòâî, êðàæè â ìàãàçèíàõ, ïðèâû÷íàÿ ëîæü, íåîáû÷íàÿ æåñòîêîñòü. Íà ïðàêòèêå ýòî èññëåäîâàíèå äîëæíî âïèñûâàòüñÿ â öåëüíóþ êàðòèíó ñâåäåíèé, ïîëó÷åííûõ èç äðóãèõ ñôåð æèçíè ïàöèåíòà. Êîãäà òàêèå âîïðîñû çàäàþòñÿ ïðÿìî è åñòåñòâåííî â êîíòåêñòå äðóãèõ äàííûõ, îòâåòû áûâàþò íà óäèâëåíèå ïðÿìûìè è ÷åñòíûìè. (Åñòåñòâåííî, ÷òî ïàöèåíò, êîòîðûé ïðÿìî ãîâîðèò, ÷òî åìó ñâîéñòâåííî ëãàòü èëè ïðèäóìûâàòü èñòîðèè, êàê áû ïðåäóïðåæäàåò, ÷òî âñêîðå, âîçìîæíî, ó íåãî âîçíèêíåò èñêóøåíèå ïðîäåëàòü ýòî ñ òåðàïåâòîì.)
Ïñèõîòè÷åñêàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ Ïî íàëè÷èþ èëè îòñóòñòâèþ ñèíäðîìà äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè ìû ìîæåì îòëè÷èòü íà ñòðóêòóðíîì èíòåðâüþ ïîãðàíè÷íóþ ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà îò íåïîãðàíè÷íîé. À íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå 62
òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè ïîçâîëÿåò ïîãðàíè÷íóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè îòëè÷èòü îò ïñèõîòè÷åñêîé ñòðóêòóðû. Òóò ÿ ãîâîðþ î ïàöèåíòàõ ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ïñèõîçàìè, à íå ñ ïñèõîçàìè, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ êàê âòîðè÷íûé ôåíîìåí ïðè îñòðîì èëè õðîíè÷åñêîì ñèíäðîìå îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ê ýòîé ãðóïïå îòíîñèòñÿ âåñü ñïåêòð øèçîôðåíèè, îñíîâíûå àôôåêòèâíûå ïñèõîçû è ïàðàíîèäíûå ïñèõîçû, êîòîðûå íå âïèñûâàþòñÿ â äâå ïðåäûäóùèå ãðóïïû ñèíäðîìîâ. Ó âñåõ ýòèõ ïàöèåíòîâ íàðóøåíà ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè.  òèïè÷íîì ñëó÷àå ïñèõîçà íàðóøåíèå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè ïðîÿâëÿåòñÿ ó ïàöèåíòà óæå ïðè îòâåòå íà ïåðâîíà÷àëüíûå âîïðîñû òåðàïåâòà, êðîìå òîãî, íåñïîñîáíîñòü äàòü ïîíÿòíûå îòâåòû çàñòàâëÿåò òåðàïåâòà íà÷àòü èññëåäîâàíèå íà ïðåäìåò íàëè÷èÿ ðàçíîãî ðîäà ôóíêöèîíàëüíûõ ïñèõîçîâ è îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.  òåõ èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïàöèåíò ñîâñåì íå ñïîñîáåí îòâåòèòü íà ïåðâûå âîïðîñû, òåðàïåâò ñíà÷àëà äîëæåí ïîïûòàòüñÿ óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíò èõ óñëûøàë è ïîíÿë. Åñëè ïàöèåíò áûë ñïîñîáåí âîéòè â êàáèíåò è âîñïðèíèìàåò îêðóæàþùóþ îáñòàíîâêó, òî åãî ïîëíûé ìóòèçì ñâèäåòåëüñòâóåò ñêîðåå â ïîëüçó ôóíêöèîíàëüíûõ ïñèõîçîâ, à íå öåðåáðàëüíîãî ñèíäðîìà. Òåì íå ìåíåå òåðàïåâòó ñòîèò ïðîéòèñü ïî ïîëíîìó êðóãó êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ. Íàäî èññëåäîâàòü îùóùåíèÿ, çàòåì ïàìÿòü è èíòåëëåêò, ïðåæäå ÷åì ïîäîõîäèòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè è âàæíûì ïñèõîòè÷åñêèì ñèìïòîìàì â ñôåðå ïîâåäåíèÿ, ÷óâñòâ è ìûøëåíèÿ (åãî ñîäåðæàíèÿ è îðãàíèçàöèè), à òàêæå îöåíèâàòü íàëè÷èå ãàëëþöèíàöèé. Èññëåäîâàíèå ñôåðû îùóùåíèé ìîæíî íà÷àòü ñ ïðîâåðêè âíèìàíèÿ ïàöèåíòà: ß çàäàë âàì âîïðîñû, è âû íå îòâåòèëè. Âû õîðîøî ðàññëûøàëè è ïîíÿëè, ÷òî ÿ ñêàçàë? Åñëè ïàöèåíò ïðîäîëæàåò ìîë÷àòü, òî íàäî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî îí ñëûøèò è ïîíèìàåò, ÷òî îí ìîæåò ñîãëàøàòüñÿ èëè íå ñîãëàøàòüñÿ ñ òåðàïåâòîì, âûðàæàÿ ýòî êèâêàìè èëè åùå êàêèìè-òî ñèãíàëàìè. Ïðè òàêèõ ñëîæíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ âàæíî âûÿñíèòü, ïîíèìàåò ëè îí ñëîâà è ïûòàåòñÿ ëè îáùàòüñÿ, äàæå åñëè íå ìîæåò ãîâîðèòü. Êîãäà, íåñìîòðÿ íà âñå ïîïûòêè, ìû íå ïîëó÷àåì îòâåòà, ýòî îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì êàòàòîíè÷åñêîãî ñèíäðîìà èëè âîîáùå øèçîôðåíèè èëè æå òÿæåëîé ïñèõîìîòîðíîé çàòîðìîæåííîñòè ïðè ñàìûõ ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ äåïðåññèè. Èíîãäà ïðÿìîå èññëåäîâàíèå ïðèçíàêîâ êàòàòîíèè, â ÷àñòíîñòè íåãàòèâèçìà, ìîæåò âûçâàòü 63
ó ïàöèåíòà ïîâåäåíèå, ïðÿìî ïðîòèâîïîëîæíîå ïðåäëîæåííîé òåðàïåâòîì èíñòðóêöèè, ìîæåò ïîÿâèòüñÿ òàêæå âîñêîâàÿ ãèáêîñòü è ñòåðåîòèïíûå ïîçû èëè ôîðìû ïîâåäåíèÿ, ÷òî óêàçûâàåò íà øèçîôðåíèþ.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ òîëüêî ïîëíîå èññëåäîâàíèå èñòîðèè áîëåçíè, îïèðàþùååñÿ íà äàííûå èç äðóãèõ èñòî÷íèêîâ, ìîæåò äàòü áîëåå ÿñíóþ èíôîðìàöèþ. Ïàöèåíòû ñ îðãàíè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, ó êîòîðûõ ñîçíàíèå ðàáîòàåò â äîñòàòî÷íîé ìåðå, ÷òîáû âîñïðèíèìàòü îêðóæàþùåå, îáû÷íî ñïîñîáíû îòâåòèòü íà ïðîñòûå âîïðîñû, ïðîâåðÿþùèå ñôåðó îùóùåíèé, òî åñòü îðèåíòàöèþ ïàöèåíòà, ñîçíàíèå, ïîíèìàíèå è ñóæäåíèå ïî îòíîøåíèþ ê àêòóàëüíîé ñèòóàöèè. (Ïîñêîëüêó ýòà îáëàñòü øèðîêî ïðåäñòàâëåíà âî âñåõ ðóêîâîäñòâàõ ïî ñòàíäàðòíîìó ïñèõèàòðè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ, ÿ íå áóäó èõ èëëþñòðèðîâàòü è ïðèâîäèòü êîíêðåòíûå ïðèìåðû âîïðîñîâ òåðàïåâòà.) Åñëè ïðè èññëåäîâàíèè ìû íå âûÿâëÿåì êàêèõ-ëèáî íåäîñòàòêîâ â ñôåðå îùóùåíèé ïàöèåíòà, íàäî âûÿñíèòü, ïî÷åìó îí íå îòâå÷àåò íà ïåðâûå âîïðîñû èëè ïî÷åìó îòâå÷àåò çàïóòàííî: ìîæåò áûòü, ïî ïðè÷èíå ïëîõîé ïàìÿòè èëè íèçêîãî èíòåëëåêòà îí íå ïîíÿë, î ÷åì åãî ñïðàøèâàëè, èëè çàáûë âîïðîñ, ïîêà ãîòîâèëñÿ íà íåãî îòâåòèòü. È, íå âõîäÿ â äåòàëüíûé àíàëèç íåäîñòàòî÷íîñòè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà, ÿ õî÷ó ïîä÷åðêíóòü îäèí ïðèíöèïèàëüíûé ìîìåíò: êîãäà ïàöèåíò â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè íå ñïîñîáåí îòâåòèòü íà ïåðâûå âîïðîñû, íàäî ñíà÷àëà ïðîâåðèòü êëþ÷åâûå ñèìïòîìû, îòðàæàþùèå ðàññòðîéñòâà â ñôåðå îùóùåíèé, ïàìÿòè è èíòåëëåêòà, è ëèøü ïîòîì ìîæíî âåðíóòüñÿ ê êëþ÷åâûì ñèìïòîìàì ôóíêöèîíàëüíûõ ïñèõîçîâ. Î÷åâèäíî, ÷òî â ñëó÷àå, êîãäà ìû âèäèì ó ïàöèåíòà ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ âåðáàëüíîãî èëè íåâåðáàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, íî íå íàõîäèì ó íåãî íàðóøåíèé â ñôåðå îùóùåíèé, ïàìÿòè èëè èíòåëëåêòà, íåîáõîäèìî ñíîâà âåðíóòüñÿ ê ïåðâûì âîïðîñàì î òîì, ÷òî ïðèâåëî ïàöèåíòà ê íàì, â ÷åì çàêëþ÷àþòñÿ åãî ñëîæíîñòè, ÷åãî îí îæèäàåò îò òåðàïèè è êàê îí ñàì êî âñåìó ýòîìó îòíîñèòñÿ. Åñëè ïîñëå âòîðîé ïîïûòêè ìû ñíîâà ïîëó÷àåì íåàäåêâàòíûé, ïóòàííûé èëè ñáèâàþùèé ñ òîëêó îòâåò èëè æå êîãäà òàêîé îòâåò ñîïðîâîæäàåòñÿ íåàäåêâàòíûìè ÷óâñòâàìè èëè ïîâåäåíèåì, òåðàïåâò äîëæåí îáðàòèòü ñâîå âíèìàíèå íà ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå ìûñëè, ýìîöèè èëè ôîðìû ïîâåäåíèÿ, òàêòè÷íî ïîäåëèòüñÿ ñâîèìè íàáëþäåíèÿìè ñ ïàöèåíòîì è äîñêîíàëüíî èññëåäîâàòü, â êàêîé ñòåïåíè ïàöèåíò ìîæåò ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê ðåàêöèè òåðàïåâòà íà âñå ñòðàííîå èëè íåîáû÷íîå, èñõîäÿùåå îò ïàöèåíòà. 64
Åñëè ïîâåäåíèå, ìûøëåíèå èëè ýìîöèè ïàöèåíòà âî âðåìÿ èíòåðâüþ ÿâíî ñâèäåòåëüñòâóþò î íåäîñòàòî÷íîì òåñòèðîâàíèè ðåàëüíîñòè, ñòîèò ïîäóìàòü î íàëè÷èè ó ïàöèåíòà ôóíêöèîíàëüíîãî ïñèõîçà, è òîãäà òåðàïåâò ìîæåò âûáðàòü äðóãîé ïîäõîä ê òàêèì âèäèìûì íàðóøåíèÿì, ïûòàÿñü âûÿñíèòü âìåñòå ñ ïàöèåíòîì èõ ñóáúåêòèâíûé ñìûñë. Èíûìè ñëîâàìè, êîãäà íàì î÷åâèäíî, ÷òî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ó ïàöèåíòà ñíèæåíà, åñòü ñìûñë âðåìåííî îòëîæèòü êîíôðîíòàöèþ è ïîãðóçèòüñÿ â èññëåäîâàíèå ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèé ïàöèåíòà, ñîîòâåòñòâóþùèõ åãî ïîâåäåí÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì. Èññëåäîâàíèå ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèé ïàöèåíòà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîíèìàíèþ ñâÿçåé ìåæäó åãî ýìîöèÿìè, ìûøëåíèåì è ïîâåäåíèåì, è ýòî îòêðûâàåò äîðîãó äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè. Âèäèì ëè ìû ïðîÿâëåíèÿ øèçîôðåíèè (ñ äåçîðãàíèçàöèåé ýòèõ ñâÿçåé) èëè àôôåêòèâíûõ çàáîëåâàíèé (â ýòîì ñëó÷àå âíóòðåííÿÿ îðãàíèçàöèÿ ñâÿçûâàåò íåàäåêâàòíûå ýìîöèè, ïîâåäåíèå è ìûøëåíèå, òàê ÷òî ìåæäó ýòèìè ôóíêöèÿìè óñòàíàâëèâàåòñÿ ãàðìîíèÿ â êîíòåêñòå ñåðüåçíî íàðóøåííîé ïàòîëîãè÷åñêîé îðãàíèçàöèè)? Èññëåäîâàíèå ãàëëþöèíàöèé ìîæåò ïîäòâåðäèòü ïðåäïîëîæåíèå î íàðóøåíèè òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè, ðàíåå îñíîâàííîå íà íàáëþäåíèÿõ çà âçàèìîäåéñòâèåì ñ ïàöèåíòîì. Íàëè÷èå ãàëëþöèíàöèé ïî îïðåäåëåíèþ ãîâîðèò î íàðóøåíèè òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè. Ïîäîáíûì îáðàçîì, åñëè ìû íàõîäèì ïðèçíàêè áðåäà, ýòî òàêæå ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç íàðóøåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè è îáû÷íî ïîìîãàåò ëó÷øå ïîíÿòü ïðèðîäó ïñèõîçà. Îáùàÿ òàêòèêà ïðîâåäåíèÿ ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ ñ ïàöèåíòîì, ñòðàäàþùèì ïñèõîçîì, òàêîâà: êîãäà ïðîÿñíåíèå è òàêòè÷íàÿ êîíôðîíòàöèÿ ïîäòâåðæäàþò íàðóøåíèå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè, ìû ïåðåñòàåì âûñêàçûâàòü ñâîè ñîìíåíèÿ ïî ïîâîäó ïðîöåññà ìûøëåíèÿ, èñêàæåíèé ðåàëüíîñòè èëè âíóòðåííèõ ïåðåæèâàíèé ïàöèåíòà. Íàïðîòèâ, â òàêîé ñèòóàöèè íàäî ñòàðàòüñÿ íàéòè â ñåáå ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê âíóòðåííåé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà, ÷òîáû óãëóáèòü ñâîå ïîíèìàíèå ïñèõîòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïî òîé æå ïðè÷èíå íà ñðåäíåé è çàêëþ÷èòåëüíîé ôàçàõ ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ òåðàïåâò ìîæåò íåçàìåòíî ïðèñïîñîáèòü ñâîè òåõíèêè ê ñåðüåçíûì íàðóøåíèÿì îáùåíèÿ, êîòîðûå åñòü ó ïàöèåíòà, òàê, ÷òîáû çàêëþ÷èòåëüíàÿ ôàçà íå ïóãàëà ïàöèåíòà èëè æå ñíèæàëà áû åãî òðåâîãó. Èíîãäà ìû âñòðå÷àåì ïàöèåíòîâ ñ ïñèõîçàìè, êîòîðûå ïðè ïåðâîì êîíòàêòå ðàçãîâàðèâàþò äîñòàòî÷íî àäåêâàòíî è ñâîáîäíî. Ëèøü êîãäà òåðàïåâò, ïîëàãàÿ, ÷òî èìååò äåëî ñ ñåðüåçíîé ïàòîëîãèåé 65
õàðàêòåðà, èññëåäóåò òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè, îí îáíàðóæèâàåò åå îòñóòñòâèå.  òàêîì ñëó÷àå õîä èíòåðâüþ áëèçîê ê èññëåäîâàíèþ òèïè÷íîãî ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà. Ôàêòè÷åñêè, ïàöèåíòû ñ áðåäîì è ãàëëþöèíàöèÿìè èíîãäà âíà÷àëå ïîäàþò ñâîè áðåäîâûå èäåè è ãàëëþöèíàöèè êàê, ñîîòâåòñòâåííî, ñâåðõöåííûå (èëè äàæå íàâÿç÷èâûå) èäåè èëè èëëþçèè (ïñåâäîãàëëþöèíàöèè).  òàêèõ ñëó÷àÿõ âàæíî èññëåäîâàòü, â êàêîé ñòåïåíè ïàöèåíò ïûòàåòñÿ èçîáðàçèòü ðàçóìíóþ èëè íîðìàëüíóþ îöåíêó ñâîèõ ìûñëåé è ñâîåãî âîñïðèÿòèÿ ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî áîèòñÿ ïîêàçàòüñÿ äðóãèì íåíîðìàëüíûì. Âîò ïðèìåð âîïðîñà, êîòîðûé ïîêàçûâàåò, êàê òåðàïåâò ìîæåò ïîäîéòè ê äàííîé ïðîáëåìå: Âû ñêàçàëè, ÷òî èíîãäà ÷óâñòâóåòå ñåáÿ Èèñóñîì Õðèñòîì, õîòÿ, ðàçóìååòñÿ, çíàåòå, ÷òî íà ñàìîì äåëå âû íå Èèñóñ Õðèñòîñ. Íî, ìîæåò áûòü, âíóòðåííå âû âñå æå âåðèòå, ÷òî âû Èèñóñ Õðèñòîñ, íî áîèòåñü, ÷òî, åñëè îá ýòîì óçíàþ ÿ èëè äðóãèå, îíè ïîäóìàþò, ÷òî ýòî ñóìàñøåñòâèå? Èíûìè ñëîâàìè, êîãäà ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî ó ïàöèåíòà ìîãóò áûòü áðåä èëè ãàëëþöèíàöèè, â îöåíêó òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè äîëæíà âõîäèòü êîíôðîíòàöèÿ, íàïðàâëåííàÿ íå òîëüêî íà âíåøíþþ ðåàëüíîñòü, íî è íà ïñèõîòè÷åñêóþ ðåàëüíîñòü, è äåëàòü ýòî íàäî òàê, ÷òîáû íå èñïóãàòü ïàöèåíòà. Êîãäà èññëåäîâàíèå íåàäåêâàòíûõ ôîðì ïîâåäåíèÿ, ýìîöèé èëè ìûøëåíèÿ íå ïîìîãàåò îöåíèòü ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè è êîãäà íåò ÷åòêèõ ïðèçíàêîâ ãàëëþöèíàöèé èëè áðåäà, ìîæíî ïðèìåíèòü áîëåå ñëîæíóþ òåõíèêó âåäåíèÿ èíòåðâüþ: èíòåðïðåòàöèþ äåéñòâèÿ ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ çäåñü-è-òåïåðü. Êàê óæå ãîâîðèëîñü (ñì. ãëàâó 1), èíòåðïðåòàöèÿ äåéñòâèÿ ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ çäåñü-è-òåïåðü óñèëèâàåò ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè, íî óìåíüøàåò ó ïàöèåíòîâ ñ ïñèõîçîì. Âîò ïðèìåð òèïè÷íîé èíòåðïðåòàöèè ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè: ß çàìåòèë, ÷òî âû ãîâîðèëè ñî ìíîé ïîäîçðèòåëüíî è èñïóãàííî, êàê åñëè áû ÿ ïðåäñòàâëÿë äëÿ âàñ îïàñíîñòü. ß òàêæå çàìåòèë, ÷òî âû õìóðèëèñü, êîãäà ÿ çàäàâàë íåêîòîðûå âîïðîñû (êàê, íàïðèìåð, ...). Ìîæåò áûòü, ñòðàõ, ÷òî ÿ ïëîõî î âàñ ïîäóìàþ èëè íàïàäó íà âàñ, ñâÿçàí ñ òåì, ÷òî âû áîèòåñü ýòîãî â ñàìîì ñåáå; íàïðèìåð, ñâîåãî êðèòè÷íîãî îòíîøåíèÿ êî ìíå èëè íàïðàâëåííîé íà ìåíÿ çëîñòè? Èíòåðïðåòàöèÿ äåéñòâèÿ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû ñëîæíà. Òåðàïåâò ñîçäàåò ãèïîòåçó î ïðèðîäå ïðèìèòèâíûõ, ôàíòàñòè66
÷åñêèõ è äèññîöèèðîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå àêòèâèçèðîâàëèñü. Îí òàêæå äîëæåí èìåòü ïðåäïîëîæåíèå î òîì, êàêîâà ôóíêöèÿ äåéñòâèÿ ïðèìèòèâíûõ çàùèò. Çàòåì îí äåëèòñÿ ýòèìè ãèïîòåçàìè ñ ïàöèåíòîì. Èíîãäà âîçíèêàåò ðåçêîå óëó÷øåíèå èëè óõóäøåíèå âçàèìîäåéñòâèÿ ñðàçó ïîñëå òàêîé ïðåäïîëîæèòåëüíîé èíòåðïðåòàöèè. Èíîãäà æå ðåàêöèÿ ïàöèåíòà íå ñòîëü ÿñíà. Ïàöèåíòû ñ ïàðàíîèäíûì ïñèõîçîì, îñîçíàþùèå ðåàëüíîñòü â äîñòàòî÷íîé ìåðå äëÿ òîãî, ÷òîáû ñêðûâàòü ñâîè íàñòîÿùèå ìûñëè èëè ñòðàõè, ïîñëå òàêîãî ïðîáíîãî âìåøàòåëüñòâà òåðàïåâòà ìîãóò ïðîñòî ñòàòü áîëåå óêëîí÷èâûìè. Ñàìûì ñëîæíûì èñïûòàíèåì äëÿ òåðàïåâòà, âåäóùåãî ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ (âïðî÷åì, òî æå îòíîñèòñÿ è ê ëþáîìó äðóãîìó äèàãíîñòè÷åñêîìó ïîäõîäó), ÿâëÿåòñÿ ïàðàíîèäíûé ïàöèåíò, ó êîòîðîãî íåëüçÿ ÷åòêî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó, ÷òîáû ïîíÿòü, èìååò îí äåëî ñ ïàðàíîèäíîé ëè÷íîñòüþ èëè æå ñ ïàðàíîèäíûì ïñèõîçîì. Òóò, ÷òîáû ïðèéòè ê ÿñíîìó çàêëþ÷åíèþ, ìîãóò ïîòðåáîâàòüñÿ ïîâòîðíûå äèàãíîñòè÷åñêèå èíòåðâüþ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìû èìååì äåëî ñ àêòèâíûì ïñèõîçîì, â ÷àñòíîñòè ñ øèçîôðåíèåé èëè ñ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûì ïñèõîçîì, ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ôîêóñèðóåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì íà ïðèðîäå ñèìïòîìîâ, êîòîðûå íà äàííûé ìîìåíò åñòü ó ïàöèåíòà, ñ òåì, ÷òîáû îïðåäåëèòü òèï ïñèõîçà è åãî ôîðìó.  òàêèõ ñëó÷àÿõ, à òàêæå êîãäà ìû ïðèíèìàåì ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà, ó êîòîðûõ óòåðÿíà ñïîñîáíîñòü òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü, ñèñòåìàòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èñòîðèè áîëåçíè, êàê è èñòîðèè æèçíè, äîëæíî îïèðàòüñÿ íà äîïîëíèòåëüíûå èñòî÷íèêè èíôîðìàöèè, è ýòî óæå âûõîäèò çà ðàìêè ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ.
Îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ñèíäðîìû îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà Êàê áûëî óïîìÿíóòî ðàíüøå, åñëè ïàöèåíò íå ñïîñîáåí àäåêâàòíî îòâåòèòü íà ïåðâîíà÷àëüíûå âîïðîñû, ýòî ìîæåò áûòü ïðèçíàêîì íàðóøåíèÿ ñôåðû îùóùåíèé (÷òî òèïè÷íî äëÿ îñòðîãî öåðåáðàëüíîãî ñèíäðîìà) èëè çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ïàìÿòè è èíòåëëåêòà (÷òî òèïè÷íî äëÿ õðîíè÷åñêîãî). Êîãäà ïàöèåíò ÿâíî íàõîäèòñÿ â ñîçíàíèè, íî ïðè ýòîì íå îòâå÷àåò íà ïåðâûå âîïðîñû òåðàïåâòà èëè æå åãî îòâåò ñâèäåòåëüñòâóåò î ñåðüåçíûõ íàðóøåíè67
ÿõ, êîãäà îí ðåàãèðóåò î÷åíü ñëàáî èëè íåàäåêâàòíî èëè ïîêàçûâàåò ïðèçíàêè îáùåãî çàìåøàòåëüñòâà è çàïóòàííîñòè, â òàêèõ ñëó÷àÿõ íàäî îò èññëåäîâàíèÿ æàëîá ïàöèåíòà ïåðåéòè ê îöåíêå ñôåðû îùóùåíèé, ïàìÿòè è èíòåëëåêòà. Îöåíêà ñôåðû îùóùåíèé, êóäà îòíîñÿòñÿ ñïîíòàííîå è ïðîèçâîëüíîå âíèìàíèå, îðèåíòàöèÿ, ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ, ïîíèìàíèå è ñóæäåíèå, ïîìîãàåò âûÿñíèòü, èìååì ëè ìû äåëî ñ çàïóòàííîñòüþ, õàðàêòåðíîé äëÿ îñòðîãî ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, èëè æå ýòî ïðèçíàê îñòðîãî ôóíêöèîíàëüíîãî ïñèõîçà, â ÷àñòíîñòè îñòðîé øèçîôðåíèè (øèçîôðåíîïîäîáíîãî schizophreniform çàáîëåâàíèÿ â DSM-III)*. Ïðè òàêòè÷íîì èññëåäîâàíèè òîãî, â êàêîé ñòåïåíè ñàì ïàöèåíò îñîçíàåò, ÷òî åìó òðóäíî óëîâèòü ñóòü âîïðîñîâ òåðàïåâòà èëè âîîáùå ïîíÿòü ñèòóàöèþ èíòåðâüþ, ïîñòåïåííî ìîãóò âûÿâèòüñÿ ïðèçíàêè äåçîðèåíòàöèè, ñíèæåíèÿ ñïîñîáíîñòè îñîçíàâàòü, îáùåå ñíèæåíèå ñïîñîáíîñòè âîñïðèíèìàòü ïîíÿòèÿ âñå òèïè÷íûå ÷åðòû îñòðîãî ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. È, íàïðîòèâ, â âûñøåé ñòåïåíè èäèîñèíêðàçè÷åñêèå îòâåòû ïàöèåíòà, â êîòîðûõ ñïóòàííîñòü è çàìåøàòåëüñòâî ñîñåäñòâóþò ñ õîòÿ è ñòðàííûìè, íî îðãàíèçîâàííûìè ôîðìóëèðîâêàìè, õàðàêòåðíû ñêîðåå äëÿ øèçîôðåíèè. Ñåðèÿ ïðÿìûõ âîïðîñîâ, â êîòîðûõ ïðèñóòñòâóþò ïðîÿñíåíèå è êîíôðîíòàöèÿ, íàïðàâëåííûõ íà òðóäíîñòè îáùåíèÿ ïàöèåíòà, à òàêæå èññëåäîâàíèå åãî ñïîñîáíîñòè ê èíòðîñïåêöèè ïîìîãàþò ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå, êîãäà òåðàïåâò ñòðåìèòñÿ ïîíÿòü, êàêîâà ïðèðîäà ñîñòîÿíèÿ ñïóòàííîñòè: îðãàíè÷åñêîå öåðåáðàëüíîå íàðóøåíèå èëè æå øèçîôðåíèÿ. Ó ïàöèåíòîâ, ÷üè ñëîæíîñòè ïðè îòâåòå íà âîïðîñû òåðàïåâòà îòðàæàþò ñêîðåå íåäîñòàòî÷íîñòü ïàìÿòè è èíòåëëåêòóàëüíîãî ïîíèìàíèÿ, ïðÿìîé ðàçãîâîð îá ýòèõ ïðîáëåìàõ ìîæåò îáëåã÷èòü ïåðåõîä ê ñèñòåìàòè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ ïàìÿòè è èíòåëëåêòà (â ÷àñòíîñòè, ñïîñîáíîñòè ê àáñòðàêòíîìó ìûøëåíèþ). Íàïðèìåð, òåðàïåâò ãîâîðèò: Ìíå ïîêàçàëîñü ïî âàøåìó îòâåòó, ÷òî âàì òðóäíî ñîñðåäîòî÷èòüñÿ è ó âàñ ïðîáëåìû ñ ïàìÿòüþ. Ðàçðåøèòå çàäàòü âàì íåñêîëüêî âîïðîñîâ, ÷òîáû îöåíèòü âàøó ïàìÿòü. Ïîñëå òàêèõ ñëîâ ìîæíî íà÷àòü ñòàíäàðòíîå îáñëåäîâàíèå ïàìÿòè è èíòåëëåêòà. *Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III, Ðóêîâîäñòâî ïî äèàãíîñòèêå è êëàññèôèêàöèè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ Àìåðèêàíñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé àññîöèàöèè 1980 ãîäà. Ñì. êðèòè÷åñêèé ðàçáîð êëàññèôèêàöèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, ïðåäëîæåííîé DSM-III, â ãëàâå 5 íàñòîÿùåé êíèãè. Ïðèì. ïåðåâîä÷èêà.
68
Äåéñòâèòåëüíî îáíàðóæèâ íàðóøåíèÿ â ñôåðàõ ïàìÿòè è èíòåëëåêòà, ìîæíî äåëèêàòíî âûÿñíèòü ó ïàöèåíòà, â êàêîé ìåðå îí ñàì îñîçíàåò ýòè ïðîáëåìû èëè îçàáî÷åí èìè, íàñêîëüêî åãî ðàññòðàèâàþò ïëîõàÿ ïàìÿòü è ïóòàíîñòü ìûñëåé. Åñëè ïàöèåíò íå çàìå÷àåò, ÷òî ó íåãî ÿâíûå òðóäíîñòè, èëè æå ñòðàñòíî îòðèöàåò èõ íàëè÷èå, òî òåðàïåâò ìîæåò ïðèìåíèòü òàêòè÷íóþ êîíôðîíòàöèþ ïî ïîâîäó íåñîîòâåòñòâèÿ òîãî, ÷òî îí âèäåë, òîìó, ÷òî ãîâîðèò ïàöèåíò. Åñëè ýòà êîíôðîíòàöèÿ óñèëèâàåò îòðèöàíèå, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ìû âèäèì ó ïàöèåíòà íåäîñòàòî÷íîñòü òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ñâîèì îðãàíè÷åñêèì ïðîáëåìàì, è òîãäà ìîæíî äóìàòü î äèàãíîçå äåìåíöèÿ (òî åñòü õðîíè÷åñêèé ñèíäðîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âòîðè÷íûì íàðóøåíèåì òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè).  ìåíåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ õðîíè÷åñêîãî öåðåáðàëüíîãî ñèíäðîìà ïàöèåíò ìîæåò â òîé èëè èíîé ñòåïåíè îñîçíàâàòü ñâîè ïðîáëåìû è ãîâîðèòü î íèõ. Òåì íå ìåíåå, èíîãäà ìîæíî çàìåòèòü, ÷òî ïàöèåíò íå ÷óâñòâóåò àäåêâàòíîé òðåâîãè èëè äåïðåññèè ïî ýòîìó ïîâîäó, à ýòî òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì èçìåíåíèÿ ëè÷íîñòè ñ ïîòåðåé òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè, ÷òî ñâîéñòâåííî äåìåíöèè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðåæäå ÷åì ìû ïåðåéäåì ê èññëåäîâàíèþ íåñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó ïîòåðåé ïàìÿòè è èíòåëëåêòóàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ýìîöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà, ñ äðóãîé, âàæíî óçíàòü, ñòàëêèâàëñÿ ëè îí ñ ïîäîáíûìè òðóäíîñòÿìè â ó÷åáå, ðàáîòå, îòíîøåíèÿõ ñ ëþäüìè è â ñâîåé ñîöèàëüíîé æèçíè âîîáùå. Òàê èññëåäîâàíèå ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà ðàñøèðÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì êðóãîâîãî äâèæåíèÿ ïî êëþ÷åâûì íåâðîòè÷åñêèì ñèìïòîìàì è ïàòîëîãè÷åñêèì ÷åðòàì õàðàêòåðà â ñîöèàëüíîé æèçíè ïàöèåíòà. Òàêèì îáðàçîì, ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ïîìîãàåò ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñïóòàííûõ ñîñòîÿíèé ñîçíàíèÿ (îðãàíè÷åñêîé èëè æå øèçîôðåíè÷åñêîé ïðèðîäû) è îöåíèâàòü ñòåïåíü òÿæåñòè èçìåíåíèé ëè÷íîñòè è ïîòåðè òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè ïðè õðîíè÷åñêîì ñèíäðîìå îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà òî åñòü ñòåïåíü äåìåíöèè. Îáîáùàÿ, ìîæíî ñêàçàòü: êîãäà òåðàïåâò âèäèò, ÷òî ïàöèåíò âñòðå÷àåòñÿ ñ ñåðüåçíûìè òðóäíîñòÿìè ïðè îòâåòå íà ïåðâîíà÷àëüíûå âîïðîñû, èëè êîãäà ïàöèåíò äåìîíñòðèðóåò ÷ðåçìåðíî ñèëüíóþ òðåâîãó, äåïðåññèþ èëè çàìåøàòåëüñòâî, â ýòèõ ñëó÷àÿõ òåðàïåâòó íàäî ïîäåëèòüñÿ ñâîèìè íàáëþäåíèÿìè ñ ïàöèåíòîì. Äàëåå, òåðàïåâò äîëæåí ñïðîñèòü, ñîîòâåòñòâóþò ëè ýòè ñîñòîÿíèÿ ÷óâñòâàì 69
ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê ñåáå ñàìîìó è íå îòíîñèòñÿ ëè ÷àñòü íàñòîðîæåííîñòè è ñòðàõà ê ñèòóàöèè èíòåðâüþ. Ôàêòè÷åñêè, òàêîé ïîäõîä ê ïðîÿâëåíèÿì ñòðàõà è îïàñåíèé ìîæíî ïðèìåíÿòü ê ïàöèåíòàì ñ ëþáîé ïñèõîïàòîëîãèåé. Ïàöèåíòû ñ ïñèõîçàìè è ñ îðãàíè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, ïàöèåíòû ñ ïàðàíîèäíûì ñêëàäîì ëè÷íîñòè è ñ ÷ðåçìåðíî ñèëüíîé ñîöèàëüíîé ñêîâàííîñòüþ (çàñòåí÷èâîñòü, ðîáîñòü è ò.ä.) ìîãóò êàçàòüñÿ ÷ðåçìåðíî òðåâîæíûìè âî âðåìÿ èíòåðâüþ, îñîáåííî â íà÷àëüíîé ôàçå. Ñ äðóãîé æå ñòîðîíû, ïåðâûå âîïðîñû ñîçäàþò ñòðóêòóðó, ÷òî ìîæåò óñïîêàèâàòü èëè îáîäðÿòü ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íåò îðãàíè÷åñêèõ íàðóøåíèé èëè ïñèõîçîâ, èçìåíÿÿ èõ íåðåàëèñòè÷íûå ôàíòàçèè îá èíòåðâüþ. Ïîýòîìó â ñëó÷àÿõ, êîãäà ñèëüíàÿ òðåâîãà ñîõðàíÿåòñÿ ïîñëå ïåðâûõ âîïðîñîâ òåðàïåâòà, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå ñåðüåçíîé ïñèõîïàòîëîãèè êàêîãî-ëèáî ðîäà.
Çàêëþ÷èòåëüíàÿ ôàçà ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ Çàêîí÷èâ èññëåäîâàíèå íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, îöåíèâ îñíîâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû, ñèíäðîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè, òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè è êëþ÷åâûå ñèìïòîìû ïñèõîçîâ èëè îðãàíè÷åñêèõ öåðåáðàëüíûõ íàðóøåíèé, òåðàïåâò äîëæåí ñêàçàòü ïàöèåíòó, ÷òî çàäà÷à âûïîëíåíà. Çàòåì îí äîëæåí ïðåäëîæèòü ïàöèåíòó äîáàâèòü òî, ÷òî åìó êàæåòñÿ âàæíûì, èëè òî, î ÷åì îí ñ÷èòàåò íóæíûì ñîîáùèòü òåðàïåâòó. Ìîæíî çàäàòü òàêîé õîðîøèé âîïðîñ (èç ëè÷íîé áåñåäû ñ Ðîáåðòîì Ìè÷åëñîì, 1981): ×òî, ïî âàøåìó ìíåíèþ, ÿ äîëæåí áû áûë ó âàñ ñïðîñèòü, íî íå ñïðîñèë?  îòâåò ìû ìîæåì ïîëó÷èòü íîâûå öåííûå ñâåäåíèÿ èëè óãëóáèòüñÿ â óæå èññëåäîâàííûå ñôåðû. Ýòî òàêæå äàåò âîçìîæíîñòü ïàöèåíòó âûðàçèòü ñâîè òðåâîãè, ïðîáóæäåííûå âî âðåìÿ èíòåðâüþ, è òîãäà èõ ìîæíî èññëåäîâàòü ãëóáæå è òàêæå óìåíüøèòü, ïîñòàâèâ â ðàìêè ðåàëüíîñòè. Íà êîíå÷íóþ ôàçó èíòåðâüþ âàæíî îñòàâèòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî âðåìåíè: íå òîëüêî äëÿ òîãî, ÷òîáû äàòü âîçìîæíîñòü ïàöèåíòó çàäàâàòü âîïðîñû, íî è äëÿ òîãî, ÷òîáû è òåðàïåâò ìîã îòâåòèòü íà íèõ è óäåëèòü âíèìàíèå íåîæèäàííîé òðåâîãå èëè äðóãèì âîçíèêøèì ñëîæíîñòÿì. Òåðàïåâò ìîæåò ðåøèòü, ÷òî íåîáõîäèìû äîáàâî÷íûå èíòåðâüþ äëÿ ïîñòàíîâêè òî÷íîãî äèàãíîçà èëè ÷òî îáå ñòîðîíû äîëæíû ïîäóìàòü, ïðåæäå ÷åì íà÷èíàòü îáñóæäåíèå òåðàïèè; èíîãäà æå ê ýòèì âîïðîñàì ìîæíî ïåðåéòè ñðàçó.  ëþáîì 70
ñëó÷àå ïàöèåíò äîëæåí ó÷àñòâîâàòü â ïðîöåññå ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ. Òåðàïåâò ìîæåò ñîîáùèòü ïàöèåíòó, ÷òî äîñòàòî÷íî ïîíÿë åãî ñîñòîÿíèå, ÷òîáû ïðåäëîæèòü òåðàïèþ, èëè æå ñêàçàòü, ÷òî íàäî ïðîäîëæàòü ïðîöåññ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà.  ëþáîì ñëó÷àå òåðàïåâò ìîæåò âûðàçèòü æåëàíèå ïîëó÷èòü äîïîëíèòåëüíóþ íóæíóþ èíôîðìàöèþ èç äðóãèõ èñòî÷íèêîâ. Îêîí÷àíèå ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî: â ýòîò ìîìåíò ìîæíî îöåíèòü ìîòèâàöèþ ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê äèàãíîñòè÷åñêîìó ïðîöåññó è ê òåðàïèè, ìîæíî ïðèíÿòü ìåðû íà ñëó÷àé îïàñíûõ, òðåáóþùèõ ñðî÷íîãî âìåøàòåëüñòâà ñîñòîÿíèé (òàêèõ, íàïðèìåð, êàê îñòðûé ðèñê ñàìîóáèéñòâà ó ïàöèåíòà ñ òÿæåëîé äåïðåññèåé), à òàêæå ìîæíî îöåíèòü, â êàêîé ñòåïåíè ïàöèåíò ñïîñîáåí ïðèíÿòü îïèñàíèå ñâîèõ ïðîáëåì òåðàïåâòîì è ìîæåò ëè îí îòíîñèòüñÿ ê íåìó ïîçèòèâíî.  ëþáîé êîíñóëüòàöèè äëÿ òåðàïåâòà äîëæíà ñóùåñòâîâàòü âîçìîæíîñòü íàçíà÷èòü äîïîëíèòåëüíûå èíòåðâüþ, åñëè ýòî íåîáõîäèìî. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñïîñîáíû îöåíèòü ÷åñòíîñòü òåðàïåâòà, êîòîðûé ïðèçíàåò, ÷òî, õîòÿ ìíîãîå óçíàë, ýòîãî ïîêà íåäîñòàòî÷íî äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î íåîáõîäèìîé (åñëè îíà âîîáùå íóæíà) òåðàïèè.
Äîïîëíèòåëüíûå ñîîáðàæåíèÿ ïî ïîâîäó óñòàíîâîê òåðàïåâòà, ïðîâîäÿùåãî äèàãíîñòè÷åñêîå èíòåðâüþ Äëÿ ñòðóêòóðíîãî èíòåðâüþ íóæíî âðåìÿ, â òîì ÷èñëå äëÿ ïåðåæèâàíèé è ðàçìûøëåíèé â ïðîöåññå ñàìîãî èíòåðâüþ. Ïîýòîìó ÿ ðåêîìåíäóþ îòâîäèòü íà íåãî ïî êðàéíåé ìåðå ïîëòîðà ÷àñà.  íàøåì ïðîåêòå ïî èññëåäîâàíèþ äèàãíîñòèêè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ (Kernberg et al., 1981) ïîñëå äîëãîãî ýêñïåðèìåíòèðîâàíèÿ ìû îñòàíîâèëèñü íà äâóõ 45-ìèíóòíûõ ñåàíñàõ, ðàçäåëåííûõ 1015ìèíóòíûì ïåðåðûâîì.  ñâîåé ÷àñòíîé ïðàêòèêå ÿ íåðåäêî îòâîæó äâà ïîñëåäíèõ ÷àñà ðàáî÷åãî äíÿ äëÿ èíòåðâüþ ñ íîâûì ïàöèåíòîì. Òåðàïåâò äîëæåí ÷óâñòâîâàòü ñåáÿ êîìôîðòíî, íàõîäèòüñÿ â õîðîøåì ñîñòîÿíèè, òî åñòü íå îùóùàòü ñåáÿ ðàññòðîåííûì êàêèìè-ëèáî ïîñòîðîííèìè ìûñëÿìè, à áûòü ýìîöèîíàëüíî îòêðûòûì è ãîòîâûì îòîçâàòüñÿ, íî ïðè ýòîì äåðæàòüñÿ â òåíè, íàïðàâëÿÿ âñå âíèìàíèå íà ïàöèåíòà. Íåñìîòðÿ íà ñâîþ ñäåðæàííîñòü è íåíàâÿç÷èâîñòü (èëè áëàãîäàðÿ åé), òåðàïåâò ñíà÷àëà ìîæåò ïîêàçàòüñÿ ïàöèåíòó èäåàëîì.  ïàöèåíòàõ, ó êîòîðûõ ñîõðàíåíà 71
ñïîñîáíîñòü ê áàçîâîìó äîâåðèþ, îí ìîæåò ïðîáóäèòü òåíäåíöèè ê èäåàëèçàöèè èëè ê çàâèñèìîñòè, íåñìîòðÿ íà âñå òðåâîãè è òðóäíîñòè, êîòîðûå ïðèâåëè èõ ê òåðàïåâòó. Ó ïàöèåíòîâ ñ ñåðüåçíûìè íàðóøåíèÿìè â ñôåðå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, íåñïîñîáíûõ ê áàçîâîìó äîâåðèþ, ñ ïàðàíîèäíûìè óñòàíîâêàìè èëè ñèëüíîé áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòüþ ñàìè ñïîêîéñòâèå, îòêðûòîñòü è íåîçàáî÷åííîñòü òåðàïåâòà ìîãóò âûçâàòü ïîäîçðåíèå, îáèäó, ñòðàõ èëè ïðåçðåíèå.  ëþáîì ñëó÷àå áûñòðî óñòàíàâëèâàþòñÿ äâîéíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó òåðàïåâòîì è ïàöèåíòîì: ðåàëèñòè÷íûå, ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûå è îäíîâðåìåííî (áîëåå-ìåíåå ñêðûòûå) îòðàæàþùèå ðàñïîëîæåííîñòü ê ïåðåíîñó ïàöèåíòà è ñîîòâåòñòâóþùóþ ïîòåíöèàëüíóþ ðàñïîëîæåííîñòü ê êîíòðïåðåíîñó òåðàïåâòà. Ïîñëåäíèé òèï âçàèìîîòíîøåíèé àêòèâèçèðóåò êîíôëèêòíûå ôàíòàñòè÷åñêèå (êàê â ñìûñëå ôàíòàçèè, òàê è â ñìûñëå íåðåàëèñòè÷íûå) îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Ðàííåå ïðîÿâëåíèå ñîçíàòåëüíûõ èëè áåññîçíàòåëüíûõ ýðîòè÷åñêèõ è àãðåññèâíûõ ýìîöèé èëè òåíäåíöèè ê çàâèñèìîñòè ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà ïîðîæäàþò ó òåðàïåâòà â îòâåò íå òîëüêî êîãíèòèâíîå îñîçíàíèå, íî òàêæå è ñîîòâåòñòâóþùèå èëè äîïîëíÿþùèå åãî ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè (Racker, 1968). Ïåðåä òåðàïåâòîì ñòîÿò îäíîâðåìåííî òðè çàäà÷è. Îí äîëæåí (a) èññëåäîâàòü ñóáúåêòèâíûé âíóòðåííèé ìèð ïàöèåíòà, (á) íàáëþäàòü ïîâåäåíèå ïàöèåíòà â åãî âçàèìîäåéñòâèè ñ òåðàïåâòîì â ïðîöåññå èíòåðâüþ è (â) áûòü âíèìàòåëüíûì ê ñâîèì ñîáñòâåííûì ýìîöèîíàëüíûì ðåàêöèÿì íà ïàöèåíòà, ïîñêîëüêó îíè ïîìîãàþò âûÿâèòü ïðèðîäó ñêðûòûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Èìåííî ýòè ñêðûòûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé, íà êîòîðîé òåðàïåâò ñòðîèò ñâîè ïðåäïîëîæèòåëüíûå èíòåðïðåòàöèè â êîíòåêñòå çäåñüè-òåïåðü ïî ïîâîäó ðàáîòû ìåõàíèçìîâ çàùèòû ó ïàöèåíòà, êîãäà ïîñëåäíèå ïðîÿâëÿþòñÿ, äîìèíèðóþò è òðåáóþò èññëåäîâàíèÿ. Ìîæíî âçãëÿíóòü íà âñå ýòî è ñ äðóãîé òî÷êè çðåíèÿ: òåðàïåâò ñòðîèò â ñâîåì óìå ìîäåëü ß-îáðàçà ïàöèåíòà, ìîäåëü åãî ß-ðåïðåçåíòàöèè.  òî æå âðåìÿ îí ñòðåìèòñÿ ïîíÿòü, äåéñòâèòåëüíî ëè îáùåíèå ñ ïàöèåíòîì ïîçâîëÿåò ñîçäàòü òàêóþ ìîäåëü. Òåðàïåâò, êðîìå òîãî, ñòðåìèòñÿ ïðåäñòàâèòü ñåáå çíà÷èìûõ äðóãèõ ïàöèåíòà, õðàíÿ â ãîëîâå òîò æå âîïðîñ: ìîæíî ëè ïîëó÷èòü öåëüíóþ êàðòèíó ýòèõ ëþäåé? Òàê, ðàçóìååòñÿ, òåðàïåâò îöåíèâàåò ñòåïåíü èíòåãðàöèè èäåíòè÷íîñòè èëè æå íàëè÷èå ñèíäðîìà äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. 72
Ìîæíî ñêàçàòü è òàê: òåðàïåâò îöåíèâàåò âñå íàèáîëåå íåàäåêâàòíîå â ýìîöèÿõ, ìûøëåíèè èëè ïîâåäåíèè ïàöèåíòà è ãîòîâèòñÿ îáñóäèòü ñ íèì ñâîè íàáëþäåíèÿ îòêðûòî, íî òàêòè÷íî, íàáëþäàÿ ïðè ýòîì, íàñêîëüêî ïàöèåíò ñïîñîáåí ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ê ïåðåæèâàíèÿì òåðàïåâòà. Òàê îí îöåíèâàåò, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñïîñîáíîñòü ê èíòðîñïåêöèè è èíñàéòó è, íà äðóãîì óðîâíå, ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. Âûïîëíèòü âñå ýòè çàäà÷è íåëåãêî; äëÿ ýòîãî òðåáóþòñÿ çíàíèÿ è ïðàêòè÷åñêèå óìåíèÿ â ñôåðå ñòàíäàðòíîãî ïñèõèàòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, îïûò èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà â ïñèõîòåðàïèè, à òàêæå êëèíè÷åñêèé îïûò îáùåíèÿ ñ øèðîêèì ñïåêòðîì ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ. Òåì íå ìåíåå, ýòî òåõíèêà, êîòîðîé ìîæíî ó÷èòü òàëàíòëèâûõ ñòàæåðîâ â îáëàñòè ïñèõèàòðèè íà òðåòüåì ãîäó èõ îáó÷åíèÿ, à äàëåå îíà óãëóáëÿåòñÿ ïî ìåðå ïðèîáðåòåíèÿ ïðàêòè÷åñêîãî îïûòà. Ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ìîæíî íàçâàòü âòîðûì ïîêîëåíèåì ïðåäøåñòâóþùåãî åìó äèíàìè÷åñêîãî èíòåðâüþ, êîòîðîå îòðàæàëî âëèÿíèå ïñèõîàíàëèçà íà äèàãíîñòè÷åñêîå èíòåðâüþ â ïñèõèàòðèè*.
*Îá èññëåäîâàòåëüñêîé ñòîðîíå äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ ìîæíî ïðî÷åñòü ó Carr et al. (1979) è Kernberg et al. (1981).
3. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ Ó ÏÎÄÐÎÑÒÊΠÎáùèå ñîîáðàæåíèÿ  ïóáëèêàöèÿõ ïðîøëûõ ëåò, ïîñâÿùåííûõ âîïðîñàì íàðóøåíèé èäåíòè÷íîñòè ó ïîäðîñòêîâ, òàêèå âåùè, êàê êðèçèñ èäåíòè÷íîñòè è äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü, íå îòäåëÿëèñü äðóã îò äðóãà. Òàê ÷òî åùå ìîæíî âñòðåòèòü äèñêóññèè íà òåìó: âñåì ëè ïîäðîñòêàì â êàêîé-òî ñòåïåíè ñâîéñòâåííà äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü? Åñëè äà, òî âñå ïîäðîñòêè ñ äèàãíîñòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íå îòëè÷àþòñÿ îò ëèö ñ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà. ß äóìàþ, ÷òî îòëè÷èòü ïîãðàíè÷íóþ ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà îò íåïîãðàíè÷íîé äîñòàòî÷íî ëåãêî, åñëè ïîëüçîâàòüñÿ ñòðóêòóðíûì ïîäõîäîì. Ñóùåñòâóþò îáçîðû, ïîñâÿùåííûå òÿæåëûì ðàññòðîéñòâàì õàðàêòåðà è ïîãðàíè÷íûì ñîñòîÿíèÿì ó ïîäðîñòêîâ, èõ îïèñàòåëüíîìó àñïåêòó è ïñèõîäèíàìèêå (ñì. Geelerd, 1958; Masterson, 1967, 1972; Paz, 1976; Michael Stone, 1980; Paulina Kernberg, 1982). Ïûòàÿñü ïðèìåíèòü ñòðóêòóðíûå êðèòåðèè ê íà÷àëüíîìó îáñëåäîâàíèþ ïîäðîñòêîâ, êëèíèöèñò ñòàëêèâàåòñÿ ñ ñåðüåçíûìè òðóäíîñòÿìè. Âî-ïåðâûõ, ñèìïòîìàòè÷åñêèå íåâðîçû, ÷àùå âñåãî ñåðüåçíûå òðåâîãà èëè äåïðåññèÿ, íàñòîëüêî ñèëüíî äåçîðãàíèçóþò ïîäðîñòêîâ è ìîãóò â òàêîé ìåðå âëèÿòü íà èõ ïîâåäåíèå äîìà, â øêîëå è ñî ñâåðñòíèêàìè, ÷òî êàðòèíà íàïîìèíàåò ñåðüåçíûé ñîöèàëüíûé ñðûâ, òèïè÷íûé äëÿ ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé. Âî-âòîðûõ, ïîäðîñòêàì ñâîéñòâåííû ïðîÿâëåíèÿ êðèçèñà èäåíòè÷íîñòè, ìãíîâåííîå ïåðåêëþ÷åíèå èäåíòèôèêàöèè ñ îäíîé ñîöèàëüíîé èäåîëîãèè èëè ãðóïïû íà äðóãèå, òàê ÷òî êàæóùàÿñÿ ïîëíàÿ ïåðåìåíà ëè÷íîñòè ìîæåò ïðîèçîéòè âñåãî çà íåñêîëüêî ìåñÿöåâ. Ýòè âíåçàïíûå èçìåíåíèÿ èäåíòèôèêàöèè çàñòàâëÿþò çàäóìàòüñÿ, íå ñòîèò ëè çà íèìè ãîðàçäî áîëåå ñåðüåçíûé ñèíäðîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. Â-òðåòüèõ, êîíôëèêòû ïîäðîñòêîâ ñ ðîäèòåëÿìè, áðàòüÿìè è ñåñòðàìè è ñ ó÷èòåëÿìè ìîæíî íåâåðíî ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü. Ýòè 74
êîíôëèêòû ìîãóò îòðàæàòü íåâðîòè÷åñêóþ ïîòðåáíîñòü â çàâèñèìîñòè èëè â áóíòå, à ìîãóò òàêæå áûòü ïðîÿâëåíèåì òÿæåëîé ïàòîëîãèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. Íåâðîòè÷åñêèå, íåïîãðàíè÷íîé ïðèðîäû, êîíôëèêòû ñ ðîäèòåëÿìè è àâòîðèòåòàìè ìîãóò èíòåíñèôèöèðîâàòü è àêòèâèçèðîâàòü ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû è ó ïàöèåíòîâ, ñâîáîäíûõ îò ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè, òàê ÷òî ó íèõ â íåêîòîðûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ ìîæíî îáíàðóæèòü êîíòðîëü âñåìîãóùåñòâà, ïðîåêòèâíóþ èäåíòèôèêàöèþ è îáåñöåíèâàíèå. Â-÷åòâåðòûõ, àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå ïîäðîñòêîâ ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì íîðìàëüíîé èëè íåâðîòè÷åñêîé àäàïòàöèè ê àíòèñîöèàëüíîé êóëüòóðíîé ïîäãðóïïå (è â ýòîì ñëó÷àå îíî ñðàâíèòåëüíî íåçëîêà÷åñòâåííî) èëè æå îíî ìîæåò îòðàæàòü ñåðüåçíóþ ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà, çàìàñêèðîâàííóþ àäàïòàöèåé ê àíòèñîöèàëüíîé ãðóïïå. Ñëåäîâàòåëüíî, ÿðëûê ïðèñïîñîáèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà, êîòîðûì íåðåäêî çëîóïîòðåáëÿþò, ýòî, ñêîðåå, íå äèàãíîç, à ñèãíàë òðåâîãè, ïðèçûâàþùèé ãëóáîêî èññëåäîâàòü ñòðóêòóðó ëè÷íîñòè ïîäðîñòêà, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîñòîÿíèè êîíôëèêòà. Â-ïÿòûõ, íîðìàëüíûå, íåâðîòè÷åñêèå è èíôàíòèëüíûå íàðöèññè÷åñêèå ðåàêöèè, ñòîëü ÷àñòûå â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, ìîãóò ìàñêèðîâàòü òÿæåëîå íàðöèññè÷åêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåò àíòèñîöèàëüíûõ ïðîÿâëåíèé, êîòîðûå áû çàñòàâèëè òåðàïåâòà, óñòàíàâëèâàþùåãî äèàãíîç, èññëåäîâàòü ïàöèåíòà íà ïðåäìåò íàðöèññè÷åñêîé, à íå òîëüêî àíòèñîöèàëüíîé ïàòîëîãèè. Íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ ìîæåò âûðàæàòüñÿ íå â òèïè÷íûõ äëÿ íåå êîíôëèêòàõ âñåìîãóùåñòâà, âåëè÷èÿ è îáåñöåíèâàíèÿ, íî â ñòðàííûõ êîëåáàíèÿõ ìåæäó ïðåêðàñíûì ôóíêöèîíèðîâàíèåì â øêîëå è íåîáúÿñíèìûìè ïðîâàëàìè, êàê òîëüêî âîçíèêàåò ñîðåâíîâàòåëüíûé ìîìåíò. Â-øåñòûõ, íîðìàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ïîëèìîðôíîé ïåðâåðñíîé ñåêñóàëüíîñòè ó ïîäðîñòêîâ ìîãóò èìèòèðîâàòü ñìåøåíèå ãåíèòàëüíûõ è ïðåãåíèòàëüíûõ ÷åðò (ñ ïðåîáëàäàíèåì àãðåññèâíûõ êîíôëèêòîâ), òèïè÷íîå äëÿ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Êàê ÿ óæå ãîâîðèë, ïðèðîäà îñíîâíûõ áåññîçíàòåëüíûõ êîíôëèêòîâ íå ÿâëÿåòñÿ íàäåæíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì. Íàêîíåö, ïñèõîòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ ïîñòåïåííî, òàêèå êàê õðîíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ, ìîãóò ìàñêèðîâàòüñÿ ïîä ïîãðàíè÷íûå íàðóøåíèÿ, ïîñêîëüêó íà ïåðâîì ïëàíå ìû âèäèì òÿæåëóþ ïàòîëîãèþ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, çàìêíóòîñòü è òÿæåëûå 75
ðàññòðîéñòâà õàðàêòåðà âîîáùå. Ê òîìó æå, õîòÿ ðàñïîçíàòü íàëè÷èå ãàëëþöèíàöèé è íåñëîæíî, ôîðìèðóþùèéñÿ áðåä ìîæíî ñíà÷àëà îøèáî÷íî ïðèíÿòü çà, ñêàæåì, èïîõîíäðè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà èëè çà ÷ðåçìåðíóþ îçàáî÷åííîñòü ñâîåé âíåøíîñòüþ. Äàëåå ÿ ïîïûòàþñü ïðîèëëþñòðèðîâàòü ýòè òðóäíîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâ ó ïîäðîñòêîâ, à òàêæå ïîêàæó, êàê ïðèëîæèòü îáùèå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè, óïîìÿíóòûå âûøå, ê ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïå.
Êëèíè÷åñêèå èëëþñòðàöèè Ìèññ À. Âîñåìíàäöàòèëåòíÿÿ ïåðâîêóðñíèöà êîëëåäæà áûëà íàïðàâëåíà êî ìíå ñ ïðåäïîëîæèòåëüíûì äèàãíîçîì: ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ è òÿæåëàÿ íåâðîòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ. Ìèññ À. íå ñïðàâëÿëàñü ñ ó÷åáîé, èçáåãàëà ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ è ïåðèîäè÷åñêè òî çàìûêàëàñü â ñåáå â äåïðåññèâíîì ñîñòîÿíèè, òî íåïðåðûâíî âñòóïàëà â ÿðîñòíûå ñïîðû ñ äðóçüÿìè è äîìàøíèìè. Ó íåå áûëè êàê ãîìîñåêñóàëüíûå, òàê è ãåòåðîñåêñóàëüíûå îòíîøåíèÿ, è äîêòîðó, íàïðàâèâøåìó åå êî ìíå, ìèññ À. ïîêàçàëàñü ÷ðåçìåðíî îò÷óæäåííîé è õîëîäíîé. Ãëàâíîé ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ áûëè òÿæåëûé êðèçèñ ñîöèàëüíîãî îáùåíèÿ â êîëëåäæå è íåóñïåâàåìîñòü ïðè âûñîêîì óðîâíå èíòåëëåêòà. Ïðè óãëóáëåíèè â åå ïðîáëåìû âûÿñíèëîñü, ÷òî ìèññ À. âñåãäà ñòðàäàëà îò ñåêñóàëüíîé ñêîâàííîñòè, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü â âèäå èíòåíñèâíîãî ÷óâñòâà âèíû ïî ïîâîäó ñåêñóàëüíîñòè è â ñîïðîâîæäàþùèõ ìàñòóðáàöèþ ôàíòàçèÿõ î òîì, ÷òî åå óíèæàþò, èçáèâàþò è ïîðàáîùàþò ñèëüíûå ìóæ÷èíû ñ ñàäèñòè÷åñêèìè ÷åðòàìè. Õîòÿ îíà âëþáëÿëàñü â ìóæ÷èí, ïîëîâîé àêò âñåãäà âûçûâàë ó íåå îòâðàùåíèå. Îíà ÷óâñòâîâàëà, ÷òî áîèòñÿ æåíùèí, ïîñêîëüêó íå ìîæåò ñîïåðíè÷àòü ñ íèìè, è ïûòàëàñü çàíÿòü ïîä÷èíåííîå ïîëîæåíèå ïî îòíîøåíèþ ê íåêîòîðûì âëàñòíûì æåíùèíàì. Ó íåå áûëè ãîìîñåêñóàëüíûå ñâÿçè ñ íåêîòîðûìè ïîäðóãàìè, íî îíà íå èñïûòûâàëà îò ýòîãî ñåêñóàëüíîãî óäîâîëüñòâèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè â êîëëåäæ åé êàçàëîñü, ÷òî ñòàðàòåëüíîñòü â ðàáîòå è ó÷åáå ïîìîãóò åé óñòàíîâèòü ïðîôåññèîíàëüíóþ èäåíòè÷íîñòü, òàê ÷òî íå íàäî áóäåò âñòóïàòü â ñåêñóàëüíûå îòíîøåíèÿ ñ ìóæ÷èíàìè èëè ñîðåâíîâàòüñÿ ñ äðóãèìè æåíùèíàìè çà ìóæ÷èí.  êîëëåäæå îíà îùóòèëà, ÷òî âñå ïóòè ê ñåêñóàëüíîé áëèçîñòè äëÿ íåå çàêðûòû, è ðàñòóùåå îò÷àÿíèå ïåðåä ýòîé íåðàçðåøèìîé ïðîáëåìîé â ñî÷åòàíèè ñ óñèëèâà76
þùåéñÿ âèíîé çà ó÷àñòèå â çàïðåùåííûõ ñåêñóàëüíûõ äåéñòâèÿõ ïðèâåëè ê äåïðåññèè, ñòàâøåé íàñòîëüêî ñèëüíîé, ÷òî ýòî óæå ñåðüåçíî ìåøàëî åé ó÷èòüñÿ. Ìèññ À. ìîãëà äàòü òî÷íûå è æèâûå îïèñàíèÿ çíà÷èìûõ äëÿ íåå ëþäåé è ñâîèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ íèìè. Ó íåå áûë öåëüíûé îáðàç ß âîïðåêè èëè áëàãîäàðÿ ñèëüíîìó âûòåñíåíèþ; â äàííîì ñëó÷àå ìîæíî áûëî óâèäåòü òèïè÷íóþ êàðòèíó èñòåðè÷åñêè-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòíîé ñòðóêòóðû. Ìèññ À. èìåëà îïðåäåëåííûå öåííîñòè è èäåàëû, åå ïî-íàñòîÿùåìó èíòåðåñîâàëè íåêîòîðûå òåìû â êóëüòóðíîé è ïîëèòè÷åñêîé îáëàñòÿõ. Îíà íà óäèâëåíèå õîðîøî îáùàëàñü â òàêèõ ìåæëè÷íîñòíûõ ñèòóàöèÿõ, êîãäà áîëüøàÿ ðàçíèöà â âîçðàñòå ñíèæàëà äàâëåíèå ïîòåíöèàëüíûõ ñåêñóàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé. Ðàáîòàÿ äîáðîâîëüöåì â ñôåðå ñîöèàëüíîé ïîìîùè, ãäå îíà áûëà ñàìîé ìîëîäîé èç ó÷àñòíèêîâ, íåñêîëüêî ìåñÿöåâ îíà ôóíêöèîíèðîâàëà ïðåêðàñíî, æèâÿ êàê ìîíàõèíÿ. Öåëüíàÿ êîíöåïöèÿ ß è äðóãèõ â äàííîì ñëó÷àå ïîçâîëÿëà èñêëþ÷èòü äèôôóçíóþ èäåíòè÷íîñòü; õàîòè÷íàÿ ñåêñóàëüíàÿ æèçíü èìååò îòíîøåíèå ê ñòîÿùåé çà íåé ñåêñóàëüíîé ñêîâàííîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ìóæ÷èíàì è æåëàíèþ ïîä÷èíÿòüñÿ æåíùèíàì, âûçâàííîìó âèíîé. Ìèññ À. ìîãëà óñòàíàâëèâàòü ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà òóäà íå ïðèìåøèâàëèñü ñåêñóàëüíûå êîíôëèêòû, ó íåå áûëî ÿðêî ñàäèñòè÷íîå è æåñòêîå, íî âïîëíå èíòåãðèðîâàííîå Ñóïåð-Ýãî. Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç áûë: èñòåðè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü ñ ìàçîõèñòè÷åñêèìè ÷åðòàìè, ôðèãèäíîñòü è òÿæåëàÿ íåâðîòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ. Ñîñòîÿíèå ìèññ À. óëó÷øèëîñü ïîñëå êðàòêîâðåìåííîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííîé òåðàïèè, îíà ñìîãëà íàìíîãî óñïåøíåå çàíèìàòüñÿ â êîëëåäæå è ó÷àñòâîâàòü â ñîöèàëüíîé æèçíè. Ïîçäíåå åå íàïðàâèëè íà ïñèõîàíàëèç, ÷òîáû òàì ðàáîòàòü ñ áîëåå ãëóáîêèìè ïðîáëåìàìè õàðàêòåðà. Ìèññ Â. Ïÿòíàäöàòèëåòíÿÿ ó÷åíèöà øêîëû áûëà íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ èç-çà ïðîèçîøåäøèõ ñ íåé âíåçàïíûõ è áóðíûõ èçìåíåíèé. Ðàíüøå îíà áûëà òåñíî ñâÿçàíà ñî ñâîåé ñåìüåé, ðîáêà ñ îêðóæàþùèìè, óñåðäíî çàíèìàëàñü óðîêàìè. Âíåçàïíî, êàê ãîâîðèëè åå ðîäèòåëè, îíà ïåðåìåíèëà ñòèëü îäåæäû íà ïîä÷åðêíóòî õèïîâûé, ó íåå íà÷àëñÿ áóðíûé ðîìàí ñ ìîëîäûì ÷åëîâåêîì, êîòîðûé áûë ñòàðøå åå íà íåñêîëüêî ëåò è êîòîðîãî îíà ÷ðåçìåðíî áîãîòâîðèëà, îíà ïðèìêíóëà ê ñóáãðóïïå íåêîíâåíöèîíàëüíûõ, ñêëîííûõ óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè ðåáÿò. Ñïîêîéñòâèå â äîìå ñìåíèëîñü ÷åðåäîé ñïîðîâ è âçàèìíûõ îáâèíåíèé, ðîäèòåëè ðàññòðàèâà77
ëèñü, ñòàëêèâàÿñü ñ ÷àñòûìè îáìàíàìè è ìàíèïóëÿòèâíûì è õèòðûì íå÷åñòíûì, ïî èõ îùóùåíèþ, ïîâåäåíèåì äî÷åðè, ÷åãî ðàíüøå îíè çà íåé íèêîãäà íå çàìå÷àëè. Äåâóøêà õîäèëà ê ïñèõîòåðàïåâòó, êîòîðûé ïðèçâàë ðîäèòåëåé áûòü ãèá÷å è òåðïèìåå ïî îòíîøåíèþ ê äî÷åðè. Ïî íåÿñíûì ïðè÷èíàì ìåæäó ýòèì ïñèõîòåðàïåâòîì è ðîäèòåëÿìè óñòàíîâèëèñü î÷åíü íàïðÿæåííûå îòíîøåíèÿ, â êîòîðûõ ïàöèåíòêà èãðàëà ðîëü íàèâíîãî ñâèäåòåëÿ. Âðà÷, íàïðàâèâøèé ïàöèåíòêó, ïðåäïîëàãàë ó íåå ïðîáëåìû ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè, íî ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìèññ Â. èíòåëëåêòóàëüíî è ýìîöèîíàëüíî êàçàëàñü áîëåå çðåëûì ÷åëîâåêîì, ÷åì ìîæíî áûëî îæèäàòü â åå âîçðàñòå. Ïîñëå òîãî êàê ìû ïîãîâîðèëè î åå íà÷àëüíîì íåäîâåðèè êî ìíå è î òîì, ÷òî îíà áîèòñÿ è ðàññìàòðèâàåò ìåíÿ êàê ñâîèõ ðîäèòåëåé, ÿ ñìîã îáúÿñíèòü åé ñâîþ íåéòðàëüíîñòü ïî îòíîøåíèþ ê åå ñòèëþ æèçíè, ê åå èäåîëîãèè è åå ìîëîäîìó ÷åëîâåêó. Òîãäà îíà ñòàëà áîëåå îòêðûòîé è îïèñàëà, íà ìîé âçãëÿä, ãëóáîêèå è îñìûñëåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ íèì íîðìàëüíàÿ ðîìàíòè÷åñêàÿ âëþáëåííîñòü è ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ, ïðèíîñÿùèå óäîâëåòâîðåíèå. Ìèññ Â. äåéñòâèòåëüíî îòêðûòî áóíòîâàëà ïðîòèâ ÷ðåçìåðíîé áëàãîïðèñòîéíîñòè ñâîåé ñåìüè, íî â òî æå âðåìÿ ñòðîèëà âïîëíå ðåàëèñòè÷íûå ïëàíû îòíîñèòåëüíî ñâîåé êàðüåðû è áóäóùåãî. Îíà âûïîëíÿëà øêîëüíûå çàäàíèÿ, îòâåòñòâåííî îòíîñèëàñü ê ñâîèì îáÿçàííîñòÿì è îáùåñòâåííûì ïîðó÷åíèÿì, îòêðûòî ãîâîðèëà, ÷òî ëþáèò èíîãäà ïîêóðèòü òðàâêó â áóíòóþùåé ãðóïïå, íî íå ïðîèçâîäèëà ïðè ýòîì âïå÷àòëåíèÿ ÷åëîâåêà çàâèñèìîãî. Îíà òàêæå íå îòêàçàëàñü îò ñâîèõ ïðåæíèõ èíòåðåñîâ â ñôåðàõ êóëüòóðû è èñêóññòâà èëè îò ñâîèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñî ñòàðûìè äðóçüÿìè. Îíà öåëüíî âîñïðèíèìàëà è îïèñûâàëà ñåáÿ, ó íåå áûëè ÷åòêèå îáðàçû äðóãèõ ëþäåé, îíà äàâàëà ïîíÿòíûå è ýìîöèîíàëüíî îòêðûòûå îòâåòû íà ìîè âîïðîñû î êîíôëèêòàõ ñ ðîäèòåëÿìè è îá îòíîøåíèÿõ ñ åå ïñèõîòåðàïåâòîì. Ìåíÿ áåñïîêîèëà âíåçàïíàÿ ïåðåìåíà åå âíåøíîñòè è âçãëÿäîâ, è ÿ èññëåäîâàë ýòîò âîïðîñ âìåñòå ñ íåþ íà ïðîòÿæåíèè äåâÿòè âñòðå÷. Ïåðåìåíà, ïðîèçîøåäøàÿ ñ íåé, ïåðåñòàëà êàçàòüñÿ ñòîëü óæ ïàòîëîãè÷åñêîé.  ïðîöåññå îáùåíèÿ ñ ïàöèåíòêîé ÿ ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî ýòî íîðìàëüíàÿ ïîïûòêà îòäåëèòüñÿ îò ñâîåé ñåìüè, ñëèøêîì òåñíàÿ ñâÿçü ñ êîòîðîé äåéñòâîâàëà íà äåâóøêó ïîäàâëÿþùå. Èòàê, ìîå çàêëþ÷åíèå â äàííîì ñëó÷àå ñîñòîÿëî â òîì, ÷òî ìèññ Â. íîðìàëüíûé ïîäðîñòîê. Íà ïîñëåäóþùèõ äâóõ âñòðå÷àõ íà îòäåëüíîé âñòðå÷å ñ ðîäèòåëÿìè è íà âñòðå÷å ñî âñåìè âìåñòå 78
ÿ ïîäòâåðäèë ðåêîìåíäàöèþ åå ïñèõîòåðàïåâòà, ÷òî ðîäèòåëè äîëæíû óâàæàòü ïîïûòêó ñâîåé äî÷åðè îòäåëèòüñÿ è ñòðîèòü ñîáñòâåííóþ æèçíü, íå ñîîòâåòñòâóþùóþ èõ ñîöèàëüíûì ñòàíäàðòàì. Ðîäèòåëè îêàçàëèñü íà óäèâëåíèå ïîíèìàþùèìè è ãèáêèìè ëþäüìè. ×åðåç ãîä òðóäíîñòè â îòíîøåíèÿõ ðîäèòåëåé ñ äî÷åðüþ çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëèñü; ïîëãîäà ñïóñòÿ ïîñëå ïåðâîé êîíñóëüòàöèè ìèññ Â. ðàññòàëàñü ñ áîéôðåíäîì è òåïåðü âñòðå÷àëàñü ñ äðóãèì, îíà ñîâåðøåííî íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðîâàëà â ñîöèàëüíîé æèçíè è íà ðàáîòå. Ìèñòåð Ñ. Äåâÿòíàäöàòèëåòíèé ñòóäåíò êîëëåäæà áûë íàïðàâëåí ê íàì âðà÷îì, êîòîðûé íàõîäèë ó íåãî ïî÷òè ïñèõîòè÷åñêóþ ìàíèþ âåëè÷èÿ, ïîãëîùåííîñòü ñàìèì ñîáîé è ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ â ñôåðå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ýòîò ìîëîäîé ÷åëîâåê ìíîãî ëåò èíòåðåñîâàëñÿ èñòîðèåé è èñêóññòâîì, ïèñàë ýññå, â êîòîðîì ïûòàëñÿ ñîáðàòü âîåäèíî ðàçëè÷íûå ïîäõîäû ê íåêîòîðûì âîïðîñàì èñòîðèè è èñêóññòâîâåäåíèÿ. Õîòÿ âðà÷ è íå ìîã îöåíèòü ñàìî ýññå, íà íåãî ïðîèçâåë âïå÷àòëåíèå óì ìîëîäîãî ÷åëîâåêà; íî â òî æå âðåìÿ åãî îáåñïîêîèëè âåëè÷åñòâåííûé òîí, â êîòîðîì ïàöèåíò ãîâîðèë î ñâîèõ äåëàõ, è ïî-äåòñêè òîðæåñòâåííîå îòíîøåíèå ê ñàìîìó ñåáå. Êðîìå òîãî, ìèñòåð Ñ. ñ ïðåçðåíèåì îòíîñèëñÿ êî ìíîãèì áëèçêèì ëþäÿì. Ìèð åãî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñîñòîÿë, ñ îäíîé ñòîðîíû, èç ìàëîãî ÷èñëà èäåàëèçèðîâàííûõ îáðàçöîâ è, ñ äðóãîé èç ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà íèê÷åìíûõ ïîñðåäñòâåííîñòåé (êóäà âõîäèëè åãî ðîäèòåëè è äðóãèå ÷ëåíû ñåìüè, áîëüøèíñòâî ó÷èòåëåé, äðóçåé è çíàêîìûõ). Âðà÷ íå ìîã ðåøèòü: òî ëè îí ãåíèé, òî ëè ïñèõîòèê, à ìîæåò, ñî÷åòàíèå òîãî è äðóãîãî? Íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé êîíñóëüòàöèè áûëî ðàñòóùåå îïàñåíèå ìèñòåðà Ñ., ÷òî îí íå ñïîñîáåí óñòàíîâèòü óäîâëåòâîðÿþùèå åãî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ äåâóøêîé. Æåíùèíû, êîòîðûìè îí âîñõèùàëñÿ, êàçàëèñü íåäîñÿãàåìûìè èëè îòâåðãàëè åãî, ñ íèìè ïàöèåíò áûë êðàéíå çàñòåí÷èâ è ñêîâàí; îí íå ìîã íè÷åãî ñêàçàòü î òîì, êàê åãî âíóòðåííèå óñòàíîâêè âëèÿëè íà ýòè âçàèìîîòíîøåíèÿ.  òî æå âðåìÿ ïðîÿâëÿþùèå ê íåìó èíòåðåñ äåâóøêè, ñ êîòîðûìè óñòàíàâëèâàëèñü êàêèå-òî îòíîøåíèÿ, áûñòðî òåðÿëè ñâîþ ïðèâëåêàòåëüíîñòü, è îí óáåãàë îò íèõ, êàê òîëüêî îíè ïðåäúÿâëÿëè ê íåìó êàêèå-ëèáî òðåáîâàíèÿ. Èíîãäà ó íåãî áûâàëè íå ñëèøêîì óäîâëåòâîðÿþùèå ñåêñóàëüíûå îòíîøåíèÿ ñ äåâóøêàìè, ïîðîé îí ñòðàäàë èìïîòåíöèåé, à êðîìå òîãî, åìó áûëà ñâîéñòâåííà áûñòðî ìåíÿþùàÿ îáúåêò èäåàëèçàöèÿ íåäîñòèæèìûõ æåíùèí. 79
Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ìèñòåð Ñ. ïåðåæèâàë ñèëüíîå îäèíî÷åñòâî, ïðîèñõîäÿùåå èç-çà òîãî, ÷òî îí îòäåëèë ñåáÿ îò ñâåðñòíèêîâ (ïðåçèðàåìûõ èì) è èç-çà åãî îñîáåííîñòåé âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ æåíùèíàìè. Åãî óñïåõè â êîëëåäæå áûëè ôðàãìåíòàðíûìè: ñ îäíîé ñòîðîíû, îí ñíèñêàë ñåáå ñëàâó áëàãîäàðÿ ñâîåìó óìó è ïîçíàíèÿì â íåêîòîðûõ îáëàñòÿõ, ñ äðóãîé (ïðè÷èíû åìó ñàìîìó áûëè íåÿñíû) îí ïîëó÷àë ïëîõèå îòìåòêè ïî îòäåëüíûì ïðåäìåòàì, à íåêîòîðûå ïðåïîäàâàòåëè è èíñòðóêòîðû îòêðûòî åãî íå ëþáèëè è êðèòèêîâàëè. Íàäî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñî÷åòàíèå ðîáîñòè è ñêîâàííîñòè ñ áðàâàäîé ïî ïîâîäó ñâîåãî èíòåëëåêòóàëüíîãî ïðåâîñõîäñòâà, à òàêæå ñëîæíîñòè ñ äåâóøêàìè è ðåçêèå êîëåáàíèÿ íàñòðîåíèé âñå ýòî ìîæåò ïîêàçàòüñÿ äîâîëüíî òèïè÷íûìè òðóäíîñòÿìè ïîäðîñòêà. Åãî ïðåäàííîñòü èíòåëëåêòóàëüíûì è êóëüòóðíûì öåííîñòÿì, õîðîøàÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòü â íåêîòîðûõ îáëàñòÿõ, òâîð÷åñòâî â ñôåðå ñâîèõ èíòåðåñîâ ïîêàçûâàþò ñïîñîáíîñòü ñóáëèìèðîâàòü äëÿ èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî. Ó íåãî õîðîøèé êîíòðîëü íàä èìïóëüñàìè, íîðìàëüíàÿ òîëåðàíòíîñòü òðåâîãè è, åñëè íå ñ÷èòàòü èìïîòåíöèè, íåò íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Ïðè âíèìàòåëüíîì îáñëåäîâàíèè áîëüøå âñåãî íà ìåíÿ ïðîèçâåëî âïå÷àòëåíèå òî, ÷òî ìèñòåð Ñ. íå ìîã ÿñíî îïèñàòü ïðèðîäó ñâîèõ òðóäíîñòåé ñ äåâóøêàìè è ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì íåêîòîðûå ïðåïîäàâàòåëè è ñâåðñòíèêè åãî íå ëþáèëè. Íåñìîòðÿ íà ñâîé óì, îí íå ìîã îïèñàòü ðîäèòåëåé, ëþáèìûõ ïðåïîäàâàòåëåé, äâóõ-òðåõ äåâóøåê, ñ êîòîðûìè â òî âðåìÿ îáùàëñÿ. Êîðî÷å ãîâîðÿ, åãî îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ áûëè êðàéíå áåäíû, è ìîæíî áûëî óâèäåòü ÿâíûå ïðèçíàêè ðàñùåïëåíèÿ è íåäîñòàòî÷íîé èíòåãðàöèè îáúåêòðåïðåçåíòàöèé. È, íàïðîòèâ, åãî ß-îáðàç è ß-êîíöåïöèÿ áûëè óñòîé÷èâûìè è èíòåãðèðîâàííûìè, îíè îòðàæàëè ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß. Îí àäåêâàòíî ïåðåäàâàë ñâîå ïîíèìàíèå ïðîòèâîðå÷èÿ ìåæäó ïðåäñòàâëåíèÿìè î ñåáå êàê î ãåíèè, åùå íåèçâåñòíîì âûäàþùåìñÿ ÷åëîâåêå, êîòîðîìó ñóæäåíî áóäåò ñêàçàòü íîâîå ñëîâî â ñîâðåìåííîé êóëüòóðå, è ñâîèì ÷óâñòâîì íåóâåðåííîñòè è ñòðàõà ïî îòíîøåíèþ ê äåâóøêàì è ê ñîöèàëüíûì ñèòóàöèÿì âîîáùå. Îí ïîíèìàë, ÷òî åìó íóæíû äðóãèå ëþäè, ÷òî èíà÷å îí îáðå÷åí íà îäèíî÷åñòâî.  òîé ìåðå, â êàêîé îí íóæäàëñÿ â ëþäÿõ è ïåðåæèâàë ñâîþ íåñïîñîáíîñòü óñòàíàâëèâàòü âçàèìîîòíîøåíèÿ, îí ÷óâñòâîâàë ñâîþ íåçàùèùåííîñòü. Îí èñêàë ïîìîùè òåðàïåâòà, ÷òîáû ÷óâñòâîâàòü ñåáÿ áåçîïàñíî è óâåðåííî â ñâîèõ îòíîøåíèÿõ ñ æåíùèíàìè, ÷òîáû 80
ýòà ñôåðà îãðàíè÷åíèÿ åãî ñàìîóäîâëåòâîðåííîñòè ñóùåñòâåííî óìåíüøèëàñü, è òîãäà îí ñìîã áû ïîñâÿòèòü ñåáÿ öåëèêîì ëþáèìîìó äåëó ëèòåðàòóðíîìó òâîð÷åñòâó. Òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè ó íåãî áûëî ñîõðàíåíî, â ïðîöåññå äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ îí ìîã ðåàëèñòè÷íî îöåíèòü ñâîå ÷óâñòâî ïðåâîñõîäñòâà. Îí âñêîðå íà÷àë âîñïðèíèìàòü ìåíÿ êàê äðóæåëþáíîãî, íî íåñêîëüêî çàïóòàâøåãîñÿ, íå ñëèøêîì óìíîãî, äîñòàòî÷íî íåïðèâëåêàòåëüíîãî è íåìóæåñòâåííîãî ïîæèëîãî ïñèõèàòðà. Ïîñêîëüêó ìåíÿ åìó õîðîøî îòðåêîìåíäîâàëè, îí áûë ãîòîâ ïîçâîëèòü ìíå çàíÿòüñÿ åãî ñëó÷àåì, íî ñåðüåçíî ñîìíåâàëñÿ, ìîæåò ëè åìó â åãî òðóäíîñòÿõ ñ æåíùèíàìè ïîìî÷ü ÷åëîâåê, êîòîðûé ñàì íå âûãëÿäèò äîñòàòî÷íî ïðèâëåêàòåëüíûì äëÿ æåíùèí. Äàííûé ñëó÷àé èëëþñòðèðóåò ïîâåðõíîñòíóþ ïàòîëîãèþ, ïîõîæóþ íà íåêîòîðûå òèïè÷íûå ïðîáëåìû ïîäðîñòêîâ, êîòîðàÿ ñêðûâàåò ïîä ñîáîé ñåðüåçíóþ ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà, à èìåííî: íàðöèññè÷åñêóþ ëè÷íîñòü, êîòîðàÿ ôóíêöèîíèðóåò ëó÷øå, ÷åì íà ÿâíî ïîãðàíè÷íîì óðîâíå. Ìèñòåð Ñ. áûë íàïðàâëåí íà ïñèõîàíàëèç, äâà ãîäà ñïóñòÿ îí åùå ïðîäîëæàë õîäèòü ê àíàëèòèêó è ó íåãî ïîÿâèëîñü òèïè÷íîå íàðöèññè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå â ïåðåíîñå. Ê ýòîìó âðåìåíè íå ïðîèçîøëî ãëîáàëüíûõ èçìåíåíèé â åãî ïðîáëåìàõ ñ æåíùèíàìè, õîòÿ îí ñòàë íàìíîãî ëó÷øå îñîçíàâàòü ñâîé âêëàä â âîçíèêíîâåíèå ïðîáëåì â ðàáîòå, îñîáåííî ïðîáëåì ñ ó÷èòåëÿìè è íà÷àëüñòâîì. Âûøå ÿ ïðèâîäèë ñëó÷àè, â êîòîðûõ ïî ïîâåðõíîñòíûì ïðîÿâëåíèÿì ìîæíî áûëî ïðåäïîëîæèòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ, íî â òî æå âðåìÿ íåëüçÿ áûëî èñêëþ÷èòü äèàãíîç íåâðîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè èëè ïðîñòî íîðìàëüíîñòü. Ñëó÷àè, ïðèâåäåííûå íèæå, èëëþñòðèðóþò äðóãîé ïîëþñ: ýòî ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ íàäî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó ïîãðàíè÷íîé è ïñèõîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèÿìè ëè÷íîñòè. Ìèññ D. Âïåðâûå ñèìïòîìû áîëåçíè ïðîÿâèëèñü ó ìîëîäîé õóäîæíèöû â 17 ëåò, êîãäà îíà ïåðâûé ãîä ó÷èëàñü â êîëëåäæå. Åå óì íà÷àëè çàíèìàòü ñòðàííûå ñåêñóàëüíûå ìûñëè, êîòîðûå ìåøàëè ñîñðåäîòî÷èòüñÿ, ïîÿâèëèñü ÷óâñòâî îò÷óæäåííîñòè è îò÷àÿííàÿ ïîòðåáíîñòü íàõîäèòüñÿ âñå âðåìÿ ðÿäîì ñ ìàòåðüþ. Ìèññ D. òàéêîì íàíîñèëà ñåáå íà êîæå ïîðåçû, èçáåãàëà îáùåñòâà, áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè ñèäåëà â ñâîåé êîìíàòå, äåïðåññèÿ âñå óñèëèâàëàñü, îíà ñîâåðøèëà íåñêîëüêî ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê, ðàçðåçàÿ ñåáå 81
âåíû. Çà íà÷àëüíûì äèàãíîçîì ê ýòîìó çàêëþ÷åíèþ ïðèõîäèëè âñå òÿæåëîé äåïðåññèè (âåðîÿòíî, ïñèõîòè÷åñêîé) ïîñëåäîâàëà ýëåêòðîøîêîâàÿ òåðàïèÿ; ïîñëå íåêîòîðîãî íåïðîäîëæèòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ âñå åå ñèìïòîìû âñêîðå âåðíóëèñü. Êðàòêîâðåìåííûå ãîñïèòàëèçàöèè â ðàçëè÷íûå òåðàïåâòè÷åñêèå öåíòðû è ñòàíäàðòíîå ôàðìàêîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå êîìáèíàöèÿ òðàíêâèëèçàòîðîâ è àíòèäåïðåññàíòîâ íå ïðèíåñëè îáëåã÷åíèÿ. Íàêîíåö åå ãîñïèòàëèçèðîâàëè íà äëèòåëüíûé ñðîê.  ãîñïèòàëå âñòàë âîïðîñ î äèàãíîçå: áûëî íåÿñíî, ÷òî ó ìèññ D. õðîíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ èëè ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ. Áîëüøèíñòâî ïñèõèàòðîâ, êîòîðûå âèäåëè åå, ñêëîíÿëèñü ê øèçîôðåíèè.  ïðîöåññå äëèòåëüíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïðîäîëæàâøåãîñÿ íåñêîëüêî íåäåëü, ÿ îáíàðóæèë, ÷òî îíà ñ áîëüøîé ïîäîçðèòåëüíîñòüþ îòíîñèòñÿ ê ìîòèâàì äðóãèõ ëþäåé êàê ÷ëåíîâ ñâîåé ñåìüè, òàê è âñåõ îêðóæàþùèõ â áîëüíèöå. Íå áûëî ÿâíûõ ïðèçíàêîâ áðåäà, íî ïàöèåíòêà ïðîÿâëÿëà ÿðêóþ ïàðàíîèäíóþ îðèåíòàöèþ. Åå ðå÷ü áûëà íåîïðåäåëåííîé è ôðàãìåíòèðîâàííîé, ñ äëèòåëüíûìè ïåðèîäàìè ìîë÷àíèÿ èëè çàïèíîê, ÷òî çàñòàâèëî ìåíÿ çàäàòüñÿ âîïðîñîì, íåò ëè ó íåå äåçîðãàíèçàöèè ïðîöåññà ìûøëåíèÿ. Ïðè òùàòåëüíîì èññëåäîâàíèè ÿ íå ìîã óâèäåòü ïðèçíàêîâ ãàëëþöèíàöèé èëè áðåäà. Åå îïèñàíèÿ ñàìîé ñåáÿ è çíà÷èìûõ äðóãèõ áûëè íåîïðåäåëåííû, õàîòè÷íû è ïðîòèâîðå÷èâû. Åå ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå êîëåáàëîñü ìåæäó ðàñòåðÿííîñòüþ è çàìåøàòåëüñòâîì, äåïðåññèåé è ëåãêèì ñìóùåíèåì. Êîãäà ÿ êîíôðîíòèðîâàë ìèññ D., çàãîâîðèâ îá åå ïîäîçðèòåëüíîì è çàêðûòîì îòíîøåíèè êî ìíå, ïî åå îòâåòó ìîæíî áûëî ñóäèòü îá óäèâèòåëüíîì ïîíèìàíèè ñâîåãî ïîâåäåíèÿ è åãî âëèÿíèÿ íà âçàèìîîòíîøåíèÿ òåðàïåâòà ñ ïàöèåíòîì. Èíòåðïðåòàöèÿ åå ãëàâíûõ ïðîåêòèâíûõ ìåõàíèçìîâ (íàïðèìåð, ñòðàõîâ, ÷òî îíà íå áóäåò ìíå èíòåðåñíà èëè ÷òî ÿ áóäó åå ðóãàòü, êîãäà êîñâåííî îíà âûðàæàëà âñå òî, ÷åãî áîÿëàñü âî ìíå, ñâîèì ñîáñòâåííûì ïîâåäåíèåì) óâåëè÷èëà åå îñîçíàíèå ðåàëüíîé ñèòóàöèè èíòåðâüþ è ðåçêî ñíèçèëà íåîïðåäåëåííîñòü åå ðå÷è. Ìîæíî êðàòêî ñêàçàòü, ÷òî îòñóòñòâèå ãàëëþöèíàöèé èëè áðåäà, ñïîñîáíîñòü ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê îáû÷íûì ñîöèàëüíûì êðèòåðèÿì â ñèòóàöèè âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì è öåëîñòíàÿ ðåàêöèÿ ñ âðåìåííûì óëó÷øåíèåì ôóíêöèé Ýãî â îòâåò íà èíòåðïðåòàöèþ ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ îïåðàöèé â ðàííåì ïåðåíîñå âñå ýòî ïîäòâåðæäàëî íîðìàëüíóþ ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè. 82
Ìîé äèàãíîç áûë: ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì øèçîèäíûõ, ìàçîõèñòè÷åñêèõ è ïàðàíîèäíûõ ÷åðò. ß ðåêîìåíäîâàë åé èíòåíñèâíóþ ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííóþ ïñèõîòåðàïèþ è ïðåêðàùåíèå ïðèåìà âñåõ ìåäèêàìåíòîâ, à òàêæå ñîâåòîâàë íà÷àòü ïñèõîòåðàïèþ â ñòðóêòóðèðîâàííîì ñåòòèíãå ãîñïèòàëÿ äî òîãî ìîìåíòà, ïîêà îíà íå áóäåò â ñîñòîÿíèè êîíòðîëèðîâàòü ñâîå ñàìîðàçðóøèòåëüíîå è ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå. Ýòè ðåêîìåíäàöèè áûëè âûïîëíåíû; ìèññ D. ïðîâåëà â ãîñïèòàëå åùå ïîëãîäà, à çàòåì ïðîäîëæàëà ÷åòûðå ðàçà â íåäåëþ ïðèõîäèòü ê òåðàïåâòó â òå÷åíèå ÷åòûðåõ ëåò. Èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå ïîñëå òðåõ ëåò òåðàïèè, ïîêàçàëî, ÷òî ó íåå âûðîñëî ÷óâñòâî àâòîíîìèè, óëó÷øèëèñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü è ó÷åáà (òàê ÷òî îíà çàêîí÷èëà êîëëåäæ è íà÷àëà ðàáîòàòü õóäîæíèêîì); ó íåå íà÷àëèñü íîðìàëüíûå ñåêñóàëüíûå îòíîøåíèÿ ñ ïîäõîäÿùèìè ìóæ÷èíàìè, îíà ìîãëà óåõàòü äàëåêî îò ðîäèòåëåé è îáðåñòè ÷óâñòâî âíóòðåííåé íåçàâèñèìîñòè; ñîâñåì èñ÷åçëè ñòðåìëåíèå ê ñàìîïîâðåæäåíèþ è ñóèöèäàëüíûå òåíäåíöèè. Äàííûé ïðèìåð ïîêàçûâàåò, ñêîëü âàæíî îöåíèòü ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå, êîãäà íàäî îòëè÷èòü ïîãðàíè÷íûå ðàññòðîéñòâà îò ïñèõîçîâ îñîáåííî îò øèçîôðåíèè. Ìèññ Å. Âîñåìíàäöàòèëåòíÿÿ äåâóøêà ñ èñòîðèåé íåñêîëüêèõ ñëó÷àåâ òÿæåëîé äåïðåññèè, õðîíè÷åñêîé íåóñïåâàåìîñòè â øêîëå íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ äâóõ-òðåõ ëåò, ñåðüåçíûõ è ïîñòîÿííûõ ññîð ñ ðîäèòåëÿìè, à òàêæå ñ óâåëè÷èâàþùåéñÿ ñîöèàëüíîé èçîëÿöèåé. Ìèññ Å. áûëà ñâîéñòâåííà ñåêñóàëüíàÿ ñêîâàííîñòü ïî îòíîøåíèþ ê þíîøàì, îíà òÿíóëàñü ê áóíòóþùèì è ñîöèàëüíî èçîëèðîâàííûì ëþäÿì ñ íåêîòîðûìè èç íèõ äðóæèëà óæå íåñêîëüêî ëåò. Îíà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïîòîìó, ÷òî ðîäèòåëè áîÿëèñü óòÿæåëåíèÿ åå äåïðåññèè è ñóèöèäà.  ãîñïèòàëå îíà âåëà ñåáÿ êàïðèçíî, âëàñòíî è ïîäîçðèòåëüíî, ïûòàëàñü ìàíèïóëèðîâàòü ëþäüìè. Îíà óòâåðæäàëà, ÷òî ó íåå íåò ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì, ÷òî åäèíñòâåííàÿ åå ïðîáëåìà áîëü â ðóêàõ, âîçíèêøàÿ èç-çà íàðóøåíèé ñíà âî âðåìÿ ïðåäûäóùåé äëèòåëüíîé äåïðåññèè. Îíà ñ÷èòàëà, ÷òî ïåðâîíà÷àëüíî ó íåå áûëè ýìîöèîíàëüíûå ïðîáëåìû, èç-çà êîòîðûõ ðàçâèëàñü äåïðåññèÿ, à äåïðåññèÿ ïðèâåëà ê áåññîííèöå, è òåïåðü áîëü â ðóêàõ åñòü ôèçè÷åñêàÿ áîëåçíü âñëåäñòâèå íåäîñòàòêà ñíà. Îíà òâåðäèëà, ÷òî åé íè÷òî íå ïîìîæåò, êðîìå ïðàâèëüíîãî ëåêàðñòâà, è îíà ãîòîâà áîðîòüñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà åãî íå ïîëó÷èò. 83
Áîëü â ðóêàõ ïîñòåïåííî çàíÿëà öåíòðàëüíîå ìåñòî, âîêðóã íåå âûñòðàèâàëèñü âñå ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ. Íà êîíôðîíòàöèè, íàïðàâëåííûå íà åå ìàíèïóëÿòèâíîå ïîâåäåíèå, îíà îòâåòèëà ñèëüíûì ðàçäðàæåíèåì, ïîñëå ýòîãî ó íåå óñèëèëàñü òåíäåíöèÿ ê ðàñùåïëåíèþ êàê ïåðñîíàëà, òàê è ïàöèåíòîâ ñâîåé ïàëàòû. Ñî÷åòàíèå ÿâíûõ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû â ÷àñòíîñòè îòðèöàíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ è ïðîåêöèé ñ íåäîñòàòî÷íî èíòåãðèðîâàííîé ßêîíöåïöèåé è êîíöåïöèÿìè äðóãèõ çàñòàâèëî ñíà÷àëà äóìàòü î òîì, ÷òî ó ïàöèåíòêè ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ. Âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî èíòåðâüþ ó ìåíÿ ñîçäàëîñü âïå÷àòëåíèå, ÷òî ó íåå ñîõðàíåíà ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè: îíà ìîãëà ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ïî îòíîøåíèþ ê ëþäÿì, íàáëþäàþùèì çà åå ïîâåäåíèåì ñî ñòîðîíû, èíòåðïðåòàöèÿ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû íå âûçûâàëà ó íåå óãëóáëåíèÿ äåçèíòåãðàöèè. Òåì íå ìåíåå ÿ íèêàê íå ìîã ïðîáèòüñÿ ñêâîçü îòðèöàíèå âñåõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì, à èïîõîíäðè÷åñêàÿ óñòàíîâêà ïî îòíîøåíèþ ê áîëè â ðóêàõ íå ñíèæàëàñü ñ ïîìîùüþ òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè. Òàê ÷òî îäèí âîïðîñ îñòàâàëñÿ îòêðûòûì: ìîæåò áûòü, åå ñîñòîÿíèå åñòü õðîíè÷åñêèé èïîõîíäðè÷åñêèé áðåä, óêàçûâàþùèé ó ïàöèåíòêè, êîòîðàÿ â äàííûé ìîìåíò íå ïðîÿâëÿëà ïðèçíàêîâ ãëóáîêîé äåïðåññèè íà òî, ÷òî ó íåå øèçîôðåíèÿ (èëè øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî)? Áûëà ðåêîìåíäîâàíà äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ è ïðîáíûé ýêñïðåññèâíûé ïîäõîä äëÿ âûÿñíåíèÿ äèàãíîçà. Ðåàêöèåé íà òàêîé òåðàïåâòè÷åñêèé ïîäõîä áûëî óãëóáëåíèå äåçîðãàíèçàöèè ïîâåäåíèÿ ìèññ Å.; ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ïîÿâèëèñü ÷åòêèå ïðèçíàêè ãàëëþöèíàöèé è òàêæå èïîõîíäðè÷åñêîãî è ïàðàíîèäíîãî áðåäà. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áûë: õðîíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ. Äàííûé ñëó÷àé ïîêàçûâàåò ñëîæíîñòü ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ó ïàöèåíòêè ñ õðîíè÷åñêîé ìîíîñèìïòîìíîé áðåäîâîé ñèìïòîìàòîëîãèåé, ìû ñíîâà âèäèì, êàê âàæíî îöåíèòü ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ïðè óñòàíîâëåíèè äèàãíîçà. Êàê ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû, òàê è ïàöèåíòû ñ øèçîôðåíèåé, ïîêàçûâàþò âûðàæåííûå ïðèçíàêè äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è äîìèíèðîâàíèÿ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû. Èìåííî íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè ïîìîãàåò íàì îòëè÷èòü îäíó ãðóïïó îò äðóãîé. Ïîìåùåíèå èçîëèðîâàííîãî õðîíè÷åñêîãî áðåäà âî ÷òî-òî ïîõîæåå íà áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííûé ïîäðîñòêîâûé áóíò, ìîæåò ñêðûòü ñòîÿùóþ çà íèì ïñèõîòè÷åñêóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè. 84
Íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ ó ïîäðîñòêîâ Ñíà÷àëà íàäî ñêàçàòü, ÷òî, ïî-âèäèìîìó, ëèøü ïàöèåíòû ñ íàèáîëåå âûðàæåííûìè òèïàìè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè îáðàùàþòñÿ ê íàì â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå. Ìíîãèå ëþäè ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, êîòîðûå ôóíêöèîíèðóþò ëó÷øå, îáðàùàþòñÿ ê òåðàïåâòó ãîðàçäî ïîçäíåå ïî ïîâîäó äðóãèõ ñèìïòîìîâ èëè êîãäà ïðîöåññ ñòàðåíèÿ óãðîæàåò èõ íàðöèññè÷åñêèì çàùèòàì. Íåêîòîðûå ïîäðîñòêè ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ îáðàùàþòñÿ ê íàì ïî äðóãèì ïîâîäàì: èç-çà íåóñïåõîâ â ó÷åáå, íàïðèìåð, èëè ïî ïîâîäó äåïðåññèè èëè æå â ñâÿçè ñ ñåêñóàëüíûìè îòêëîíåíèÿìè, íî îáû÷íî ýòè ïðîáëåìû äîëæíû áûòü äîñòàòî÷íî ñåðüåçíûìè, ÷òîáû çàñòàâèòü ïîäðîñòêà ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé îáðàòèòüñÿ ê ïñèõèàòðó. Ñëåäîâàòåëüíî, äèàãíîç íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó ïîäðîñòêà îáû÷íî ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ýòî ïàòîëîãèÿ òÿæåëàÿ. ß íå ðàç îïèñûâàë (ñì. ãëàâó 11) ñòåïåíè òÿæåñòè íàðöèññè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Òóò ÿ ïðèâåäó õàðàêòåðíûå ÷åðòû íàðöèññè÷åñêèõ ïîäðîñòêîâ. Ýòî, âî-ïåðâûõ, ïðîòèâîðå÷èâûå õàðàêòåðèñòèêè ó÷åáû, ãäå åñòü, ñ îäíîé ñòîðîíû, àìáèöèè è ñòàðàíèå, à ñ äðóãîé ïî÷òè íåèçáåæíûå ïðîâàëû è íåæåëàíèå çàíèìàòüñÿ êàêèìè-òî âèäàìè äåÿòåëüíîñòè. Îáúÿñíåíèå ýòèõ ïðîòèâîðå÷èé çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî òàêèì ïîäðîñòêàì íóæíî áûòü ïîáåäèòåëÿìè, à åñëè ýòî íå ïîëó÷àåòñÿ, îíè îáåñöåíèâàþò òå ñôåðû, ãäå íå ìîãóò ïðåóñïåòü èëè ãäå äëÿ äîñòèæåíèÿ óñïåõà òðåáóåòñÿ ïðèëîæèòü ìíîãî óñèëèé. Ýòîò òèï ïîâåäåíèÿ ÷àñòî çàìàñêèðîâàí äåïðåññèåé ïî ïîâîäó øêîëüíûõ íåóäà÷. Ëèøü òùàòåëüíîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò ðàçãëÿäåòü íàðöèññè÷åñêèé õàðàêòåð òàêîé äåïðåññèè (îùóùåíèå ïîðàæåíèÿ è ñòûäà èç-çà òîãî, ÷òî íå ìîã äîáèòüñÿ óñïåõà) è îáåñöåíèâàíèå òåõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå íåëåãêî äàþòñÿ èëè íå ïðèíîñÿò ñðàçó íàãðàäû. Ïðîáëåìà ïðèíÿòü ñòàòóñ íîâè÷êà õàðàêòåðíà äëÿ íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ (õîòÿ íå òîëüêî äëÿ íèõ). Äðóãîé ÷àñòî âñòðå÷àþùåéñÿ ÷åðòîé ïîäðîñòêà ñ íàðöèññè÷åñêîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ìîæíî íàçâàòü íåâèííûì î÷àðîâàòåëüíûì ãåäîíèçìîì: ïîèñê óäîâîëüñòâèÿ è íàñëàæäåíèÿ, ÷àñòî â ñî÷åòàíèè ñ ëåãêèì, ïîâåðõíîñòíî-äðóæåëþáíûì õàðàêòåðîì, òèï ïëåéáîÿ, êîòîðûé ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî îáàÿòåëüíûì. Òàêàÿ óñòàíîâêà â ñî÷åòàíèè ñ òàëàíòàìè è âûñîêèì èíòåëëåêòîì ìîæåò ñêðûâàòü íåñïîñîáíîñòü ýòèõ ïîäðîñòêîâ ïîñâÿòèòü ñåáÿ êàêèì-ëèáî æèçíåííûì öåëÿì èëè óñòàíîâèòü ãëóáîêèå 85
âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ïðè òùàòåëüíîì èññëåäîâàíèè ìîæíî óâèäåòü, ÷òî ïîâåðõíîñòíàÿ òåïëîòà è îáùèòåëüíîñòü ñêðûâàþò çà ñîáîé òèïè÷íóþ áåäíîñòü îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è îòñóòñòâèå ãëîáàëüíûõ æèçíåííûõ öåííîñòåé è öåëåé, âûõîäÿùèõ çà ïðåäåëû ñàìîâîñõâàëåíèÿ. Ñåêñóàëüíîå ïîâåäåíèå ïîäðîñòêà ñ íàðöèññè÷åñêîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè ìîæåò âêëþ÷àòü â ñåáÿ ÷óâñòâî íåïîëíîöåííîñòè (îçàáî÷åííîñòü ìàëåíüêèìè ðàçìåðàìè ïåíèñà) è ñåêñóàëüíóþ ñêîâàííîñòü ïî îòíîøåíèþ ê äðóãîìó ïîëó â ñî÷åòàíèè ñ ñåêñóàëüíûì ïðîìèñêóèòåòîì. Äëÿ òîãî ÷òîáû îòëè÷èòü ïðîìèñêóèòåò íàðöèññè÷åñêèé îò íîðìàëüíîãî, ñâîéñòâåííîãî ïîäðîñòêàì, íàäî ãëóáîêî èçó÷èòü ïðèðîäó êàæäîãî êîíêðåòíîãî ñåêñóàëüíîãî âçàèìîîòíîøåíèÿ ïîäðîñòêà, ïîíÿòü, íàñêîëüêî îí ñïîñîáåí ê ðîìàíòè÷åñêîé âëþáëåííîñòè è íàñêîëüêî äèôôåðåíöèðîâàííî ìîæåò îòíîñèòüñÿ ê ñåêñóàëüíîìó ïàðòíåðó. Ñî÷åòàíèå âñåìîãóùåãî êîíòðîëÿ, ãðàíäèîçíîñòè è îáåñöåíèâàíèÿ îêðóæàþùèõ ñ æåñòîêèì áóíòîì ïðîòèâ ðîäèòåëåé ñëåäóåò îòëè÷àòü îò îáû÷íîãî ïîäðîñòêîâîãî áóíòà. Íîðìàëüíûé èëè íåâðîòè÷íûé ïîäðîñòîê, â îòëè÷èå îò íàðöèññè÷íîãî èëè ïîãðàíè÷íîãî, òîæå ìîæåò áóðíî êîíôëèêòîâàòü ñî ñâîèìè ðîäèòåëÿìè, à òàêæå æåñòêî êðèòèêîâàòü è îáåñöåíèâàòü èõ, íî îáû÷íî ýòî ñî÷åòàåòñÿ ñî ñïîñîáíîñòüþ âèäåòü êàêèå-òî äðóãèå öåííûå ñòîðîíû ðîäèòåëåé. Êðîìå òîãî, ó íåâðîòèêîâ åñòü äðóãèå âçàèìîîòíîøåíèÿ, ëèøåííûå ïðèìåñè ñàìîóòâåðæäåíèÿ è îáåñöåíèâàíèÿ. Íåïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû íå äåëÿò âñåõ ëþäåé íà äâå êàòåãîðèè: íà àáñîëþòíî ëèøåííûõ öåííîñòè è íà íåìíîãèõ ñîâåðøåííî èäåàëüíûõ. Îíè ñïîñîáíû äèôôåðåíöèðîâàííî è áîëåå öåëüíî ñìîòðåòü, ïî êðàéíåé ìåðå, íà íåêîòîðûõ ëþäåé. Ñóììèðóÿ ãëàâíîå, êàê ÿ ñäåëàë ýòî â äðóãîé ïóáëèêàöèè (1975), ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïîäðîñòêîâ ñ ïîãðàíè÷íûìè è íàðöèññè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ìîæíî îòëè÷èòü îò íåâðîòèêîâ è íîðìàëüíûõ ïîäðîñòêîâ ïî ñëåäóþùèì ÷åðòàì: íåïîãðàíè÷íûå ïîäðîñòêè ñïîñîáíû ïåðåæèâàòü ÷óâñòâî âèíû è çàáîòó, óñòàíàâëèâàòü äëèòåëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ, ëèøåííûå ïðèìåñè ýêñïëóàòàöèè, ñ äðóçüÿìè, ó÷èòåëÿìè èëè ñ êåì-òî åùå, è îíè ìîãóò äàâàòü ýòèì ëþäÿì ðåàëèñòè÷íóþ îöåíêó. Ó íåïîãðàíè÷íûõ ïîäðîñòêîâ åñòü ðÿä öåííîñòåé, ïîñòîÿííî ðàñøèðÿþùèõñÿ è óãëóáëÿþùèõñÿ, êîòîðûå ìîãóò êàê ñîâïàäàòü, òàê è èäòè âðàçðåç ñ öåííîñòÿìè èõ êóëüòóðíîé ñðåäû. Êîãäà ìû âñòðå÷àåìñÿ ñ ñåðüåçíîé ïàòîëîãèåé ñåìüè (÷òî ÷àñòî ñîïóòñòâóåò ðàçëè÷íûì ïîãðàíè÷íûì ñîñòîÿíèÿì è íàðöèññè÷åñêîé 86
îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè), íåðåäêî áûâàåò òðóäíî ïîíÿòü, íàñêîëüêî ýòî ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìîé ïîäðîñòêà, íàñêîëüêî åãî ðîäèòåëåé, áðàòüåâ è ñåñòåð.  òàêèõ ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ èññëåäîâàíèå ñåìüè è íàáëþäåíèå çà íà÷àëüíûìè òðàíñôåðåíòíûìè ïàòòåðíàìè â èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè õîðîøî äîïîëíÿþò äðóã äðóãà è ìîãóò áûòü êðàéíå âàæíû äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ åñòü âàæíåéøèé àñïåêò äèàãíîñòèêè ó ïîäðîñòêîâ ñ íàðöèññè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Ðàçíîîáðàçíûå ñî÷åòàíèÿ ýòèõ íàðöèññè÷åñêèõ ÷åðò ìîãóò äàòü áîëåå àäàïòèâíûé è, ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì, áîëåå çëîêà÷åñòâåííûé òèï íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó ïîäðîñòêîâ. Îäèí ïàöèåíò, ñåìíàäöàòèëåòíèé ñûí âèäíîãî ïîëèòèêà, ñðàæàëñÿ ïðîòèâ òðàäèöèîííîãî âëàñòíîãî ñòèëÿ ñâîåãî îòöà, óñòðàèâàÿ ñêàíäàëû äîìà, íî ñàì îòîæäåñòâëÿëñÿ ñ àâòîðèòàðíîé óñòàíîâêîé ðîäèòåëÿ, ïîëüçóÿñü îòöîâñêèì âëèÿíèåì â ñâîåì ãîðîäå. Îí ïûòàëñÿ çàïóãèâàòü ó÷èòåëåé â øêîëå, ïðîäàâöîâ è äðóãèõ âçðîñëûõ, óãðîæàÿ èì íàêàçàíèåì ñî ñòîðîíû îòöà â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíè íå èñïîëíÿëè åãî òðåáîâàíèÿ.  òî æå âðåìÿ, ïîëüçóÿñü áîãàòñòâîì ñâîèõ ðîäèòåëåé, îí ïîâåðõíîñòíî, íî èíòåëëèãåíòíî îáúÿñíÿë ñâîé ñòèëü îðèåíòèðîâàííîé íà óäîâîëüñòâèÿ æèçíè òåì, ÷òî îí ïðîòèâíèê èñòåáëèøìåíòà. Òåðàïåâòà, ñòàâÿùåãî äèàãíîç, ïàöèåíò òàêîãî ðîäà çàñòàâëÿåò çàäóìàòüñÿ: äî êàêîé ñòåïåíè ýòî ñðàâíèòåëüíî íåçëîêà÷åñòâåííàÿ ôîðìà àäàïòàöèè ê îñîáûì ñîöèàëüíûì óñëîâèÿì è äî êàêîé ñòåïåíè îñîáûå óñëîâèÿ ñêðûâàþò è çàùèùàþò ëåæàùóþ çà íèìè íàðöèññè÷åñêóþ ñòðóêòóðó ëè÷íîñòè? Èç-çà òîãî, ÷òî íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà ÷àñòî ïîääåðæèâàåòñÿ àäàïòèâíûìè íàðöèññè÷åñêèìè ÷åðòàìè ñåìüè, îòäåëèòü ïàòîëîãèþ ïàöèåíòà îò ïàòîëîãèè ñåìüè áûâàåò íåëåãêî. Ïîâòîðèì, ÷òî ðàçðåøèòü ýòó çàäà÷ó ïîìîãàåò òùàòåëüíîå èññëåäîâàíèå êà÷åñòâà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî ïàöèåíòà ïàðàëëåëüíî ñ èíäèâèäóàëüíûì èññëåäîâàíèåì ïàöèåíòà è åãî ñåìüè. Ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè ê ñëó÷àÿì, èëëþñòðèðóþùèì äàííóþ òåìó, ìíå õî÷åòñÿ ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íàñòîÿùàÿ íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ çàðîæäàåòñÿ â ðàííåì äåòñòâå è íå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì òîé ñåìåéíîé äèíàìèêè è ñòðóêòóðû, êîòîðóþ ìîæíî íàáëþäàòü â äàííûé ìîìåíò. Ñëåäîâàòåëüíî, âåñüìà ñïîðíî óòâåðæäåíèå, ÷òî äëÿ ðàçðåøåíèÿ íàñòîÿùåé íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó ïîäðîñòêà äîñòàòî÷íî îäíîé ëèøü ñåìåéíîé òåðàïèè. Äàæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ñåìüÿ ïîäðîñòêà â êðàéíåé ñòåïåíè ïàòîëîãè÷íà, ïîäëèííàÿ ïîãðàíè÷íàÿ 87
îðãàíèçàöèÿ ëè÷íîñòè íå çàâèñèò îò àêòóàëüíîé ñåìåéíîé ïàòîëîãèè è äàííîìó ïàöèåíòó íåîáõîäèìà äëèòåëüíàÿ èíäèâèäóàëüíàÿ òåðàïèÿ.  òî æå âðåìÿ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ÷èñòî èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä íåâîçìîæåí, ïî êðàéíåé ìåðå ñíà÷àëà, ïîñêîëüêó ïñèõîïàòîëîãèÿ ïîäðîñòêà õîðîøî çàùèùåíà ñåìåéíîé ïñèõîïàòîëîãèåé è ñîçíàòåëüíûì èëè áåññîçíàòåëüíûì äîãîâîðîì ñåìüè î òîì, ÷òî îíà äîëæíà êîíòðîëèðîâàòü ïàöèåíòà. Òàê, íàïðèìåð, äåâÿòíàäöàòèëåòíèé ïàöèåíò ñ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ëè÷íîñòè è ñ àíòèñîöèàëüíûìè òåíäåíöèÿìè ñòàâèë óñëîâèå, ÷òî îí ïîéäåò ê òåðàïåâòó, òîëüêî åñëè ðîäèòåëè êóïÿò åìó ìàøèíó. Åãî îòåö ãîòîâ áûë íà ýòî ñîãëàñèòüñÿ, íåñìîòðÿ íà âûðàæåííûå ìíîé îïàñåíèÿ, ÷òî òàêèì îáðàçîì îí ïðîäîëæàåò ñâîè õðîíè÷åñêèå ïîïûòêè ïîäêóïèòü ïàöèåíòà. Ïîñòåïåííî âûÿñíèëîñü, ÷òî ïàöèåíò íå ñîãëàñèòñÿ íà ìîè ðåêîìåíäàöèè èëè íà óñëîâèÿ, êîòîðûå ÿ ñòàâèë ïåðåä íà÷àëîì òåðàïèè, åñëè ýòî íå äàåò âîçìîæíîñòè ýêñïëóàòèðîâàòü ñåìüþ. Òîãäà ÿ ïðåäëîæèë ñåìüå àëüòåðíàòèâû: ëèáî íàéòè äðóãîãî òåðàïåâòà, êîòîðûé ñîãëàñèòñÿ çàíèìàòüñÿ èõ ñûíîì íà äðóãèõ óñëîâèÿõ, ëèáî ÿ áóäó ðàáîòàòü ñ ðîäèòåëÿìè, íî áåç ñûíà, ÷òîáû ïîìî÷ü èì ñïðàâèòüñÿ ñ èõ êðàéíå ñëîæíîé ñèòóàöèåé.  äàííîì ñëó÷àå äâà ãîäà ïîääåðæèâàþùèõ îòíîøåíèé ïîìîãëè èì âûéòè èç-ïîä âñåìîãóùåãî êîíòðîëÿ, êîòîðîìó îíè ïîä÷èíÿëèñü â ïðîøëîì, è ýòî çàñòàâèëî ñûíà ñàìîãî íåñòè ïîñëåäñòâèÿ ñâîåãî àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ÷òî êîñâåííî îïÿòü ïîñòàâèëî åãî ïåðåä íåîáõîäèìîñòüþ òåðàïèè. Âîò íåñêîëüêî ñëó÷àåâ, â êîòîðûõ ñìåøèâàþòñÿ íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ ïîäðîñòêà è ïàòîëîãèÿ ñåìüè. Ñåìíàäöàòèëåòíÿÿ äåâóøêà âî âðåìÿ ññîðû âûñòðåëèëà â ñâîåãî ìîëîäîãî ÷åëîâåêà è ñåðüåçíî åãî ðàíèëà. Ó åå îòöà òîæå áûâàëè ïðèñòóïû ÿðîñòè îí ñ ãîðäîñòüþ ãîâîðèë, ÷òî êîãäà ñèòóàöèÿ ñîâñåì ïëîõà, îí ìîæåò ñòóêíóòü êóëàêîì ïî ñòîëó è îñòàòüñÿ ïîáåäèòåëåì â ñâîèõ êîììåð÷åñêèõ äåëàõ. Åãî óãðîçû ïñèõèàòðàì è òåðàïåâòè÷åñêèì öåíòðàì, íå ñîãëàøàâøèìñÿ çàùèùàòü åãî äî÷ü îò îòâåòñòâåííîñòè ïåðåä çàêîíîì, âûãëÿäåëè ñòðàøíåå, ÷åì èìïóëüñèâíûé âûñòðåë äåâóøêè. Äðóãàÿ ñåìíàäöàòèëåòíÿÿ äåâóøêà, çàíèìàâøàÿñÿ ïðîñòèòóöèåé, ñãîâîðèëàñü ñî ñâîåé ìàòåðüþ î ïðåêðàùåíèè òåðàïèè. Îíà îáåùàëà ìàòåðè, ÷òî áóäåò õîðîøî ñåáÿ âåñòè äî òîãî ìîìåíòà, ïîêà íå îêàæåòñÿ âíå ãîñïèòàëÿ è âíå êîíòðîëÿ òåðàïåâòè÷åñêîé êîìàíäû, è ïðîñèëà ìàòü äîáèòüñÿ åå âûïèñêè, ÷òîáû íå òðàòèòü, êàê îíà ñ÷èòàëà, çðÿ äåíüãè íà òåðàïèþ. 88
Ñëåäóþùèé ïðèìåð ñëó÷àé õóäîæíèöû ÷óòü ñòàðøå äâàäöàòè ëåò, ñòðàäàâøåé íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ëè÷íîñòè. Îíà óïîòðåáëÿëà ðàçíîîáðàçíûå íàðêîòèêè, ñòðàäàëà îæèðåíèåì, åé áûë ñâîéñòâåíåí ãîìîñåêñóàëüíûé è ãåòåðîñåêñóàëüíûé ïðîìèñêóèòåò. Âñå åå ïîïûòêè êîíòðîëèðîâàòü è èñïîëüçîâàòü â ñâîèõ öåëÿõ òåðàïåâòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ, à òàêæå íå ïîääàâàòüñÿ âíåøíåìó êîíòðîëþ èëè îïåêå (÷òî îíà âîñïðèíèìàëà êàê óíèæåíèå) òàéíî ïîääåðæèâàëèñü åå âëèÿòåëüíîé ñåìüåé. Ïàöèåíòêà íåíàâèäåëà ñâîåãî òåðàïåâòà, êîòîðûé çëîóïîòðåáëÿåò êîíôðîíòàöèåé. Ñåìüÿ, ñëåäóÿ æåëàíèÿì ïàöèåíòêè, òðåáîâàëà îò ãîñïèòàëÿ ïåðåìåíèòü òåðàïåâòà è ñóìåëà âûáðàòü òàêîãî, êîòîðûé, êàê îíè ïîëàãàëè, áóäåò óñòóï÷èâåå ê èõ òðåáîâàíèÿì. Àäìèíèñòðàöèÿ ãîñïèòàëÿ âûðàçèëà íåîäîáðåíèå åå êîíôðîíòèðóþùåìó òåðàïåâòó, è ñèòóàöèÿ òåðàïèè ñòàëà íàñòîëüêî íåíîðìàëüíîé, ÷òî, êàçàëîñü, ñåìüÿ êîìàíäóåò ãîñïèòàëåì, ñòàðàÿñü ñäåëàòü òåðàïèþ êàê ìîæíî áîëåå êîìôîðòàáåëüíîé äëÿ ñåáÿ òàêîé, ÷òîáû îíà íå ïðîáóæäàëà ÷óâñòâà âèíû. Ïàöèåíòêà óìåðëà èç-çà ïåðåäîçèðîâêè íàðêîòèêà íåëüçÿ èñêëþ÷èòü ñàìîóáèéñòâà ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ïîñëå òîãî, êàê ðàññòàëàñü ñî ñâîèì âòîðûì òåðàïåâòîì è âûøëà èç ãîñïèòàëÿ. Ñëåäóþùèé è ïîñëåäíèé ñëó÷àé ïîêàçûâàåò äðóãèå àñïåêòû äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîáëåì ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, ïîäðîñòêîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ è àíòèñîöèàëüíûìè òåíäåíöèÿìè. Äèàãíîç àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè áûë óñòàíîâëåí ëèøü ïîñëå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà îáñëåäîâàíèÿ è íàáëþäåíèÿ. Ìèñòåð F. Ïàöèåíòà, ñåìíàäöàòèëåòíåãî ñòàðøåêëàññíèêà, ê òåðàïåâòó ïðèâåëè ðîäèòåëè. Íåóñïåâàåìîñòü â øêîëå (ïðè IQ âûøå ñðåäíåãî óðîâíÿ); îòñóòñòâèå ìîòèâàöèè äëÿ ïðîäâèæåíèÿ â ó÷åáå èëè â ïðîôåññèîíàëüíîé ñôåðå; êàïðèçû è ñêàíäàëû äîìà, âîçíèêàþùèå, êîãäà íå âûïîëíÿëèñü åãî æåëàíèÿ; óãðîçû äîìàøíèì, êîòîðûõ îí ïóãàë ôèçè÷åñêèì íàñèëèåì, âñå ýòî çàñòàâèëî ðîäèòåëåé îáðàòèòüñÿ çà ïîìîùüþ. Îí øâûðÿë âñå âåùè â äîìå êóäà ïîïàëî, è ðîäèòåëè óæå ìíîãî ëåò áîÿëèñü åìó ïðîòèâîðå÷èòü. Ìèñòåð F. áûë ñòàðøèì èç ïÿòè äåòåé, îí âñåãäà ñèëüíî çàâèäîâàë ìëàäøèì áðàòüÿì è ñåñòðàì, êîãäà òå ïîëó÷àëè ÷òî-íèáóäü òàêîå, ÷åãî íå áûëî ó íåãî. Êîãäà ÿ ïîäðîáíî ðàññïðàøèâàë îáî âñåõ ñëó÷àÿõ ëæè, âîðîâñòâà è àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ â åãî ïðîøëîì, ðîäèòåëè êðàéíå íåîõîòíî îòâå÷àëè íà ìîè âîïðîñû. Îíè ïðèçíàâàëè, ÷òî èíîãäà îí âîðîâàë âåùè ó íèõ è ó äðóãèõ äîìàøíèõ, íî âñåãäà ê ýòîìó ïðèáàâëÿëè îáúÿñíåíèÿ, ïî÷åìó îí ýòî ñäå89
ëàë, ãîâîðÿ î åãî ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ. Èõ òàêæå î÷åíü áåñïîêîèëà ïëîõàÿ êîìïàíèÿ, êîòîðàÿ ïîðòèëà åãî.  îò÷åòàõ øêîëüíûõ ïñèõîëîãîâ ãîâîðèëîñü, ÷òî îí âñåãäà ïðîèçâîäèë âïå÷àòëåíèå çëîãî è ïîäîçðèòåëüíîãî þíîøè. Îí áûë ïàññèâåí, íåòåðïåëèâ è ëåãêî áðîñàë äåëî, åñëè îíî íå âåëî ê íåìåäëåííîìó äîñòèæåíèþ öåëè. Åìó ñòðàñòíî õîòåëîñü äîñòè÷ü óñïåõà, íî îí íå ìîã ïðèëîæèòü ê ýòîìó óñèëèé. Òðóäíî áûëî ïîíÿòü, êàê åãî âîñïðèíèìàþò âçðîñëûå â øêîëå èëè ðîäèòåëè. Îí êàçàëñÿ î÷åíü îñòîðîæíûì è èçîëèðîâàííûì ïîäðîñòêîì, çà èñêëþ÷åíèåì òåõ ìîìåíòîâ, êîãäà ÷åãî-òî òðåáîâàë îò îêðóæàþùèõ, óãðîæàÿ èì. Ïðè îáùåíèè ñî ìíîé ìèñòåð F. áûë îñòîðîæåí, ãîâîðèë íåîïðåäåëåííî, êàçàëñÿ ðàâíîäóøíûì, íî åãî ïîâåäåíèå èçìåíèëîñü, êîãäà îí ïîíÿë, ÷òî îò ìåíÿ íå ñòîèò æäàòü îïàñíûõ ýêñïåðèìåíòîâ èëè íåîæèäàííîãî ïîâåäåíèÿ. Êîãäà, íàïðèìåð, ÿ ñêàçàë åìó, ÷òî îí îòâåòèë íà âñå ìîè âîïðîñû è òåïåðü ìîæåò ðàññêàçàòü î ñåáå òî, ÷òî, íà åãî âçãëÿä, âàæíî ìíå ñîîáùèòü, ÷òîáû ÿ ëó÷øå åãî ïîíèìàë, îí çàãîâîðèë äîñòàòî÷íî ñâîáîäíî, íî ñ ïîâåðõíîñòíîé îáàÿòåëüíîñòüþ è, ïî ñóòè, áåç èíòåðåñà. Ìîè ïîïûòêè èññëåäîâàòü ÿâíûå ïðîòèâîðå÷èÿ îòöà ïàöèåíòà, êîòîðûé, ñ îäíîé ñòîðîíû, ïðåäúÿâëÿë ê ñåáå âûñîêèå òðåáîâàíèÿ è öåíèë ñåðüåçíóþ ðàáîòó, à ñ äðóãîé ïûòàëñÿ îïðàâäûâàòü ëþáîå àíòèñîöèàëüíîå äåéñòâèå ñâîåãî ñûíà, ïðèâåëè ê ðîñòó íàïðÿæåííîñòè âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìåæäó ðîäèòåëÿìè. Ìàòü îáâèíÿëà îòöà â òîì, ÷òî îí ðàñïóñòèë ñûíà, íå ñïîñîáåí åãî êîíòðîëèðîâàòü; îíà òàêæå ñêàçàëà, ÷òî ïîáàèâàåòñÿ ñûíà. Ìíå áûëî î÷åíü òðóäíî ñîçäàòü ÿñíóþ êàðòèíó ñîöèàëüíîé æèçíè ïàöèåíòà, åãî êàê áóäòî èíòåðåñîâàëè ëèøü âîæäåíèå ñïîðòèâíîé ìàøèíû, âå÷åðèíêè è âûïèâêà. Îí óâåðÿë ìåíÿ, ÷òî íå ïðèíèìàåò íàðêîòèêè, íî ìíå äóìàëîñü, ÷òî ýòî íåïðàâäà. Íà âíåøíåì óðîâíå, êàçàëîñü, îí áîèòñÿ, ÷òî åãî íå ïðèìóò, íî ãëóáæå çà ýòèì ôàñàäîì íà ïðîòÿæåíèè âñåãî èññëåäîâàíèÿ ÷óâñòâîâàëèñü âûñîêîìåðèå è ñàìîóòâåðæäåíèå. Èç-çà òîãî, ÷òî ïîëíóþ èíôîðìàöèþ îò ïàöèåíòà è åãî ñåìüè ïîëó÷èòü áûëî òðóäíî, ÿ, êðîìå ñâîåãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, âîñïîëüçîâàëñÿ òàêæå íàáëþäåíèÿìè ïñèõèàòðè÷åñêîãî ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, êîòîðûé çíàë âñþ ñåìåéíóþ ñòðóêòóðó. Îïûòíûé ïñèõîëîã ïðîâåë òåñòèðîâàíèå. Îíî âûÿâèëî òÿæåëóþ ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà áåç ìàëåéøèõ ïðèçíàêîâ ïñèõîòè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê ïîëàãàë, ÷òî õðîíè÷åñêèé ñóïðóæåñêèé êîíôëèêò ìåæäó ðîäèòåëÿìè îòûãðûâàëñÿ âîâíå â èõ ñïîðàõ âîêðóã ïà90
öèåíòà. Îòåö ìíîãîãî òðåáîâàë îò ñûíà è â òî æå âðåìÿ ñî ñòðàííîé ñíèñõîäèòåëüíîñòüþ îòíîñèëñÿ ê åãî àíòèñîöèàëüíîìó ïîâåäåíèþ. Ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê ïðåäïîëàãàë, ÷òî â èõ äîìå (êàê, âîçìîæíî, è â äðóãèõ ñôåðàõ æèçíè ïàöèåíòà) ïðîèñõîäèëî áîëüøå êðàæ è ñöåí øàíòàæà, ÷åì êàçàëîñü íà ïåðâûé âçãëÿä. Ìàòü âðîäå áû íàðöèññè÷íî çàìêíóëàñü â ñåáå îò ñâîåãî ñûíà è óãëóáèëàñü â ñâîè ëè÷íûå èíòåðåñû, íî â òî æå âðåìÿ íà÷àëà ïîíèìàòü âñþ ñåðüåçíîñòü ñèòóàöèè è ÷óâñòâîâàëà áåññèëüíóþ çëîáó ïî ïîâîäó ïðîèñõîäÿùåãî. Ìîé îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áûë: íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü ñ àíòèñîöèàëüíûìè òåíäåíöèÿìè. Ìåíÿ áåñïîêîèëî è êàçàëîñü íåáëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì ïðîãíîçà òî, ÷òî ñåìüÿ ïðèíèìàåò ïàòîëîãèþ ìèñòåðà F. Èç-çà àíòèñîöèàëüíûõ òåíäåíöèé â äàííîì ñëó÷àå ÿ ïðåäïîëàãàë, ÷òî âíåøíèå ñîöèàëüíûå ñòðóêòóðû è îáðàòíàÿ ñâÿçü ÿâëÿþòñÿ íåîòúåìëåìîé ÷àñòüþ îáùåãî ïëàíà òåðàïèè. Îêîí÷àòåëüíàÿ ðåêîìåíäàöèÿ áûëà òàêîâà: ñåìåéíàÿ òåðàïèÿ äëÿ âñåé ñåìüè è èíòåíñèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ äëÿ F. ñ äðóãèì òåðàïåâòîì. ß òàêæå ðåêîìåíäîâàë, ÷òîáû ïðè íà÷àëå òåðàïèè ïàöèåíò ïåðååõàë â êàêóþ-òî øêîëó ñ îáùåæèòèåì èëè åùå êóäà-ëèáî èç ñâîåãî äîìà. Ñåìüÿ òàê è íå ñîãëàñèëàñü íà ýòî. Ïàöèåíò óåõàë â äëèòåëüíîå ïóòåøåñòâèå â äðóãîé øòàò, îòåö ïîääåðæàë ýòî åãî æåëàíèå è äàë åìó äåíåã, íå áåñïîêîÿñü î êàêèõ-ëèáî ïëàíàõ îòíîñèòåëüíî ðàáîòû èëè ó÷åáû ñûíà. Îòåö êîíñóëüòèðîâàëñÿ åùå ñ íåñêîëüêèìè ïñèõèàòðàìè, ïîêà íå äîñòèã áîëåå îïòèìèñòè÷åñêîãî âçãëÿäà íà ïðîáëåìû ñûíà. Îí ñ÷èòàë, ÷òî äàåò åìó âîçìîæíîñòü ïåðåðàñòè âñå ýòî è ÷òî íå íàäî äàâèòü íà ñûíà, åñëè îí íå õî÷åò ïðîäîëæàòü òåðàïèþ. ×åðåç äâà ãîäà ìû óçíàëè, ÷òî ìèñòåð F. âåðíóëñÿ äîìîé è íóæäàåòñÿ â ïîìîùè îòöà, ïîñêîëüêó ïðîòèâ íåãî âûäâèíóòî óãîëîâíîå îáâèíåíèå. Îí ó÷àñòâîâàë â ïåðåñòðåëêå, ñâÿçàííîé ñ íàðêîáèçíåñîì. Ïñèõèàòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå â ýòîò ïåðèîä ïîêàçàëî, ÷òî ìîëîäîé ÷åëîâåê ñòàë áîëåå ñàìîóâåðåííûì, âñå ïðåçèðàþùèì è âûñîêîìåðíûì, ÷åì äâà ãîäà íàçàä. Ñîçäàâàëîñü âïå÷àòëåíèå, ÷òî îí íà÷àë ñâîþ êðèìèíàëüíóþ êàðüåðó. Îöåíêà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïîèñê äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî îí íå ÿâëÿåòñÿ ïîäëèííîé àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòüþ (êàê òî: âçàèìîîòíîøåíèÿ, ñâîáîäíûå îò ýêñïëóàòàöèè, ïðîÿâëåíèÿ çàáîòû èëè âèíû, ÷åñòíîå îñîçíàíèå íåàäåêâàòíîñòè ñòèëÿ ñâîåé æèçíè) ïîêàçàëè íåãàòèâíûå ðåçóëü91
òàòû; ÿ çàêëþ÷èë, ÷òî ýòî ïîäëèííàÿ àíòèñîöèàëüíàÿ ëè÷íîñòü (antisocial personality proper). ß óæå óïîìèíàë â ïðåäûäóùåé ðàáîòå (Kernberg, 1975), ÷òî âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìû âèäèì àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå ïîäðîñòêîâ, äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî ó÷åñòü ðÿä âàæíûõ êðèòåðèåâ. ×òî ïîäðàçóìåâàåòñÿ ïîä ñëîâîì àíòèñîöèàëüíîå? Àíòèñîöèàëüíîå ñ òî÷êè çðåíèÿ çàêîíà, ñ ñîöèàëüíîé òî÷êè çðåíèÿ èëè æå ñ òî÷êè çðåíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé òåðìèíîëîãèè? Äåéñòâèòåëüíî ëè ïîäðîñòîê ìîæåò áûòü àíòèñîöèàëüíûì èëè æå òåðìèí îòíîñèòñÿ ê ñîöèàëüíîé ãðóïïå, ê êîòîðîé îí ïûòàåòñÿ ïðèñïîñîáèòüñÿ? Îòðàæàåò ëè àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå îáû÷íóþ íåâðîòè÷åñêóþ ðåàêöèþ íà ïîäðîñòêîâóþ çàâèñèìîñòü è áóíò èëè æå ýòî ÷àñòü ñåðüåçíûõ ëè÷íîñòíûõ íàðóøåíèé, â ÷àñòíîñòè íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè (òàêîâ áûë íà÷àëüíûé äèàãíîç ó òîëüêî ÷òî óïîìèíàâøåãîñÿ ïàöèåíòà)? Èëè æå ýòî ïðîÿâëåíèå ïîäëèííîé àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè òàêîâ áûë îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç â ïðèâåäåííîì âûøå ñëó÷àå? Àíòèñîöèàëüíàÿ ëè÷íîñòü âñåãäà èìååò ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ, êàê è ëè÷íîñòü íàðöèññè÷åñêàÿ. Õîòÿ ìíîãèå ïàöèåíòû ñ íàðöèññè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè íå ïðîÿâëÿþò àíòèñîöèàëüíûõ òåíäåíöèé, íåëüçÿ íåäîîöåíèâàòü ÷àñòîòó òàêîãî ñî÷åòàíèÿ è ïëîõîé ïðîãíîç â ýòèõ ñëó÷àÿõ.
4. ËÈ×ÍÎÑÒÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ  ÏÎÆÈËÎÌ ÂÎÇÐÀÑÒÅ Â ñâîåì ñîöèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ôåíîìåíà ïîæèëîãî âîçðàñòà Ñèìîíà äå Áîâóàð (1972) ñòðàñòíî îáâèíÿåò îáùåñòâî â òîì, ÷òî îíî îáðåêàåò áîëüøèíñòâî ïîæèëûõ ëþäåé æèòü â íèùåòå, áåç êîìôîðòà è â îäèíî÷åñòâå, à çàòåì ðàññóæäàåò î âîçìîæíîñòÿõ, êîòîðûå îòêðûâàåò ëþäÿì ñòàðîñòü. Ýòè âîçìîæíîñòè, êàê îíà ñ÷èòàåò, â íàñòîÿùåå âðåìÿ äàíû ëèøü íåìíîãèì èçáðàííûì. Îíà ïèøåò: Òîëüêî îäíî ìîæåò ïîìî÷ü íàì íå ïðåâðàòèòüñÿ â ñòàðîñòè â àáñóðäíóþ ïàðîäèþ íà ñàìèõ ñåáÿ â ïðîøëîì ýòî ïðîäîëæàòü ñòðåìèòüñÿ êî âñåìó, ÷òî äàåò ñìûñë íàøåìó áûòèþ: æåëàíèå ïîñâÿòèòü ñåáÿ ëþäÿì, ãðóïïàì èëè êàêèì-òî äåëàì, îáùåñòâåííîé, ïîëèòè÷åñêîé, èíòåëëåêòóàëüíîé èëè òâîð÷åñêîé ðàáîòå. Âîïðåêè ìíåíèþ ìîðàëèñòîâ, â ñòàðîñòè ìû äîëæíû ñèëüíî æåëàòü, æåëàòü äîñòàòî÷íî ñòðàñòíî, ÷òîáû íå çàìûêàòüñÿ â ñàìèõ ñåáå. Æèçíü öåííà äî òåõ ïîð, ïîêà ÷åëîâåê âèäèò öåííîñòü æèçíè äðóãèõ, óòâåðæäàÿ åå ëþáîâüþ, äðóæáîé, íåãîäîâàíèåì èëè ñîñòðàäàíèåì. Êîãäà ýòî òàê, îñòàåòñÿ ñìûñë â íàøèõ ïîñòóïêàõ èëè â ñëîâàõ, êîòîðûå ìû ïðîèçíîñèì. Ëþäÿì ÷àñòî ñîâåòóþò ãîòîâèòüñÿ ê ñòàðîñòè. Åñëè ýòî îçíà÷àåò êîïèòü äåíüãè, ïîäáèðàòü æèëüå, ãäå ìîæíî îáîñíîâàòüñÿ ïîñëå óõîäà íà ïåíñèþ, êóëüòèâèðîâàòü ñâîè õîááè, òî ôàêòè÷åñêè ìû íå áóäåì ãîòîâû, êîãäà íàñòóïèò âðåìÿ. Ãîðàçäî ëó÷øå íå ñëèøêîì äóìàòü î ñòàðîñòè, íî æèòü ïîëíîé, îñìûñëåííîé æèçíüþ, òàê ÷òîáû ìîæíî áûëî ïðîäîëæàòü èäòè òåì æå ïóòåì è òîãäà, êîãäà âñå èëëþçèè èñ÷åçíóò è êîãäà æàæäà æèçíè óìðåò. Ñ òî÷êè çðåíèÿ êëèíè÷åñêîãî ïñèõèàòðà òàêîå ñîñòîÿíèå âîçìîæíî ïðè íåêîòîðûõ èçíà÷àëüíûõ óñëîâèÿõ: âî-ïåðâûõ, ïðè îòñóòñòâèè ôèçè÷åñêèõ áîëåçíåé èëè ïðè äîñòàòî÷íîì êîíòðîëå íàä íèìè, 93
÷òîáû ÷åëîâåê íå ñòðàäàë îò íåâûíîñèìîé áîëè; âî-âòîðûõ, åñëè âîçìîæíî êîíòðîëèðîâàòü ñâîè ñïîñîáíîñòè âîñïðèíèìàòü, äâèãàòüñÿ è îáùàòüñÿ (÷òî èíîãäà íàðóøàåòñÿ ïðè îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà); â-òðåòüèõ, åñëè ñîõðàíèëàñü çàèíòåðåñîâàííîñòü âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ äðóãèìè ëþäüìè è â òîì, ÷òî ïðîèñõîäèò âî âíåøíåì ìèðå âî âñåõ åãî àñïåêòàõ. Ïîñëåäíåå óñëîâèå ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà, åñëè îíè åñòü, äîñòàòî÷íî ìÿãêè. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî, êðîìå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ è ìåäèöèíñêèõ ôàêòîðîâ, ìåøàþùèõ ïîëíîöåííîé æèçíè ïîæèëûõ ëþäåé, íàäî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå åùå è ôàêòîð ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè. Äæèàíòóðêî è Áþññ (Gianturco and Busse, 1978), èçó÷àâøèå íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïñèõèàòðè÷åñêèå ïðîáëåìû äîáðîâîëüöåâ èç ÷èñëà íîðìàëüíûõ ïîæèëûõ ëþäåé, óêàçûâàþò íà âûñîêóþ ÷àñòîòó â ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïå òàêîé ïñèõîíåâðîòè÷åñêîé ðåàêöèè, êàê èïîõîíäðèÿ. Áðîìëè (Bromley, 1978), ðàññìàòðèâàÿ ìåòîäîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ïðè èçó÷åíèè ëè÷íîñòíûõ èçìåíåíèé ó âçðîñëûõ è ïîæèëûõ ëþäåé, óêàçûâàþò íà ñëîæíûå ïðîáëåìû, âîçíèêàþùèå ïðè ïîïûòêå îòäåëèòü íîðìàëüíîå àäàïòèâíîå ïîâåäåíèå îò ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè. Îí ïîä÷åðêèâàåò, ÷òî, äëÿ òîãî ÷òîáû ïðèéòè ê ïðàâèëüíîìó äèàãíîçó ó ãåðèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, âàæíî îöåíèòü èõ õàðàêòåðíûå ñêëîííîñòè, èõ ïñèõîñîöèàëüíóþ ñèòóàöèþ íà äàííûé ìîìåíò è èõ âçàèìîäåéñòâèå ñ äðóãèìè ëþäüìè. Áåðãìàíí (Bergmann, 1978) èçó÷èë ðàñïðîñòðàíåííîñòü íåâðîçîâ è ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ ó ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà è äàë êðèòè÷åñêèé îáçîð ëèòåðàòóðû íà ýòó òåìó. Ïî åãî âïå÷àòëåíèþ, õîòÿ ôàêòû è ñâèäåòåëüñòâóþò î ñóùåñòâîâàíèè ñåðüåçíûõ íåâðîòè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ñòðåññ ó ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà è î òîì, ÷òî òàêèå ïàöèåíòû ñòðàäàþò ñåðüåçíûìè íàðóøåíèÿìè ëè÷íîñòè, ó íàñ, òåì íå ìåíåå, ïîêà íåò äîñòàòî÷íî ÷åòêèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ äëÿ îöåíêè è äèàãíîñòèêè ýòèõ ñîñòîÿíèé. ß ñîãëàñåí ñ Áåðãìàííîì, ÷òî ó íàñ êðàéíå ìàëî èíôîðìàöèè î äèàãíîñòèêå ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ ó ïîæèëûõ ëþäåé è, çà èñêëþ÷åíèåì íåìíîãèõ ðàáîò, î÷åíü ìàëî ñâåäåíèé îá èíäèâèäóàëüíîé òåðàïèè òàêèõ ïàöèåíòîâ. Ïîñêîëüêó êëèíè÷åñêèé îïûò ðàáîòû ñ ãåðèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè ãîâîðèò î òîì, ÷òî â ïðåêëîííîì âîçðàñòå ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà äîâîëüíî ðàñïðîñòðàíåíû, íåëüçÿ íå ïðèéòè ê âûâîäó, ÷òî ñóùåñòâóþò êàêèå-òî ïðîôåññèîíàëüíûå è êóëüòóðíûå ïðåäóáåæäåíèÿ èëè ïðåäðàññóäêè, ïðåïÿòñòâóþùèå ýìïèðè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì ýòîé âàæíåéøåé òåìû.  íàøåì 94
ìûøëåíèè, êàæåòñÿ, âñå åùå ãîñïîäñòâóåò ñòàðèííîå ïðåäñòàâëåíèå, îòðàæåííîå â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ëèòåðàòóðå, î òîì, ÷òî íå ñòîèò çàíèìàòüñÿ ïñèõîàíàëèçîì ñ ëþäüìè, êîòîðûì îêîëî ïÿòèäåñÿòè ëåò èëè áîëüøå. Íåæåëàíèå ïñèõîàíàëèòèêîâ çàíèìàòüñÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííîé òåðàïèåé ñ ïîæèëûìè ëþäüìè ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî â ýòîé ñôåðå ïñèõèàòðèè ñ ïàöèåíòàìè ðàáîòàþò îáùåïðàêòèêóþùèå âðà÷è, ðàáîòíèêè ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè èëè äîêòîðà, íàçíà÷àþùèå ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 40 äî 60 ëåò ïîêàçàëè, ÷òî ïðîãíîç ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äëÿ íåêîòîðûõ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ òàêèõ, êàê íàðöèññè÷åñêàÿ èëè èñòåðè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü ñ ãîäàìè óëó÷øàåòñÿ, äëÿ äðóãèõ æå íàðóøåíèé íàïðèìåð, äëÿ èíôàíòèëüíîé èëè èñòåðîèäíîé ëè÷íîñòè íàîáîðîò, óõóäøàåòñÿ. Ýòè íàáëþäåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñêîðåå êëèíè÷åñêèìè âïå÷àòëåíèÿìè, ÷åì ýìïèðè÷åñêèìè äàííûìè èññëåäîâàíèÿ, è îíè íåïðèëîæèìû ê ïàöèåíòàì çà 60. Òåì íå ìåíåå, îíè ãîâîðÿò î òîì, ÷òî ïðîáëåìà ïñèõîòåðàïèè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ çàñëóæèâàåò èññëåäîâàíèÿ. Êðîìå êóëüòóðíûõ ïðåäðàññóäêîâ è ñïåöèôè÷åñêèõ ïðåäóáåæäåíèé ïñèõîàíàëèçà ñóùåñòâóåò åùå îäèí ôåíîìåí: ìîëîäûå ïñèõèàòðû íåîõîòíî áåðóòñÿ çà ïàöèåíòîâ, âíåøíèé âèä êîòîðûõ îæèâëÿåò óíèâåðñàëüíûå ðîäèòåëüñêèå êîíôëèêòû è óãðîæàåò ãðàíèöàì ìåæäó ïîêîëåíèÿìè, ñâÿçàííûì ñ ãëóáîêèìè äåòñêèìè òàáó. Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ òðåáóåò îò íàñ íå òîëüêî çíàíèÿ ñïèñêà ïîâåäåí÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, íî òàêæå è ãëóáîêîãî æèçíåííîãî îïûòà. Òîëüêî îñíîâàòåëüíûé îïûò, îáîãàùåííûé òåõíè÷åñêèìè ïîçíàíèÿìè â ñôåðå ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, äàåò âîçìîæíîñòü ðåàëèñòè÷íî èññëåäîâàòü ðèãèäíîñòü ïîâåäåíèÿ, íåïîñëåäîâàòåëüíîñòü â ìåæëè÷íîñòíîì âçàèìîäåéñòâèè è ýìîöèîíàëüíóþ ñêîâàííîñòü, ìåøàþùèå äîáèâàòüñÿ âûïîëíåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ çàäà÷. Ëèøü ñî÷åòàíèå çíàíèé è îïûòà ïîçâîëÿåò òåðàïåâòó ïðèìåíÿòü êîíôðîíòàöèþ, óêàçûâàÿ íà ïðîáëåìû ïàöèåíòà è íå äàâàÿ ñáèòü ñåáÿ ñ òîëêó ðàöèîíàëèçàöèÿì, êîòîðûìè òîò çàùèùàåò ñâîþ ðèãèäíîñòü. Ìîëîäîé ïñèõèàòð ìîæåò îùóùàòü, ÷òî åìó íå õâàòàåò îïûòà äëÿ ðàáîòû ñ ëþäüìè, êîòîðûå ëåò íà 2030 åãî ñòàðøå. Êàê ÿ ÷àñòî ïèñàë (1980, ãë. 7), â ñðåäíåì âîçðàñòå* ìû ðàñøèðÿåì âðåìåííûå ðàìêè íàøåé Ýãî-èäåíòè÷íîñòè. Òîëüêî â ýòîò ïåðèîä æèçíè ìû ìîæåì èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñ íàøèìè ðîäèòåëÿìè òàêèìè, êàêèìè âîñïðèíèìàëè èõ, êîãäà ìû áûëè *Middle age âîçðàñò îò 40 äî 60 ëåò. Ïðèì. ïåðåâîä÷èêà.
95
ìàëåíüêèìè, à îíè ëþäüìè íàøåãî òåïåðåøíåãî âîçðàñòà. Ýòîé èäåíòèôèêàöèè ñïîñîáñòâóåò íàøå âçàèìîäåéñòâèå ñ ñîáñòâåííûìè äåòüìè, â êîòîðîì ìû ïîâòîðÿåì òî, ÷òî ïðîèñõîäèëî ìåæäó íàìè è íàøèìè ðîäèòåëÿìè. Íîâàÿ ñïîñîáíîñòü èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñ íàøèìè ðîäèòåëÿìè òàêèìè, êàêèìè îíè áûëè â ïðîøëîì, óëó÷øàåò ñïîñîáíîñòü èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñ íèìè òåïåðü, êîãäà îíè ñòàíîâÿòñÿ ñòàðûìè. È ðàñøèðåíèå ñïîñîáíîñòè èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ â ñòîðîíó áóäóùåãî óëó÷øàåò ñïîñîáíîñòü èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå ñòàðøå íàñ. Íà îñíîâå ìîåãî êëèíè÷åñêîãî îïûòà ÿ ïðåäïîëàãàþ, ÷òî ýòîò íîðìàëüíûé ïðîöåññ ðàçâèòèÿ ñïîñîáíîñòè èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñî ñòàðøèìè ëþäüìè ìîæåò ïðîèñõîäèòü íàìíîãî áûñòðåå, åñëè åñòü îïûò îáùåíèÿ ñ ïîæèëûìè ïàöèåíòàìè âî âðåìÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé ñòàæèðîâêè. Ìû çíàåì, ÷òî íîðìàëüíûå ãðàíèöû ìåæäó ìóæñêèì è æåíñêèì ïîëîì (êîòîðûå ïðè îáû÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ íèêîãäà íå íàðóøàþòñÿ è òåì íå ìåíåå ñîçäàþò îñîáîå íàïðÿæåíèå ìåæäó ìóæ÷èíàìè è æåíùèíàìè ôðóñòðèðóþùèå è âîçáóæäàþùèå) èíîãäà äðàìàòè÷åñêè ïåðåñåêàþòñÿ â ïñèõîàíàëèçå, êîãäà àíàëèòèê èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ïàöèåíòîì äðóãîãî ïîëà. Ïîäîáíûì îáðàçîì, êàê ÿ ïîëàãàþ, ðàáîòà ñ ïîæèëûìè ïàöèåíòàìè ìîæåò óñêîðèòü ó êëèíè÷åñêîãî ïñèõèàòðà íàñòóïëåíèå ýìîöèîíàëüíîé çðåëîñòè, êîòîðàÿ íåîáõîäèìà ïðè îöåíêå íîðìàëüíîãî èëè íåíîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ëè÷íîñòè ó ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Ñëåäîâàòåëüíî, êîãäà ïñèõèàòð îáðåòàåò âíóòðåííþþ ñâîáîäó èññëåäîâàòü ëè÷íîñòü ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà, íå ïîä÷èíÿÿñü êóëüòóðíûì ïðåäðàññóäêàì è îãðàíè÷åíèÿì (òàêèì, íàïðèìåð, êàê îáùåèçâåñòíîå íåæåëàíèå èññëåäîâàòü ñåêñóàëüíóþ æèçíü ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ), åãî äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðè îáùåíèè ñ ïîæèëûìè ïàöèåíòàìè, ñòðàäàþùèìè ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè, çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàþò. Òóò áóäåò óìåñòíî ïðèâåñòè íåñêîëüêî êëèíè÷åñêèõ èëëþñòðàöèé. Ìèññ G. Îäèíîêàÿ æåíùèíà øåñòèäåñÿòè òðåõ ëåò, ñòðàäàþùàÿ ñðàâíèòåëüíî ìÿãêîé, íî õðîíè÷åñêîé äåïðåññèåé, äèàáåòîì, óìåðåííûì îæèðåíèåì, à òàêæå áîÿùàÿñÿ ó÷àñòâîâàòü â áîëüøèõ ñîáðàíèÿõ ëþäåé, ïðîÿâëÿëà ïðèçíàêè èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñ ìàçîõèñòè÷åñêèìè ÷åðòàìè. Çà ÷åòûðå ãîäà ïñèõîòåðàïèè ÷óâñòâî ãîðå÷è è òîñêè ïî ïîòåðÿííûì âîçìîæíîñòÿì ïîñòðîèòü íîðìàëüíûå îòíîøåíèÿ ñ ìóæ÷èíîé è âñòóïèòü â áðàê ñòàëî öåíòðàëüíîé òåìîé òåðàïèè, ïîñòåïåííî ìû ïîäîøëè ê àíàëèçó ìàçîõèñòè÷åñ96
êîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ìèññ G. ñ ìóæ÷èíàìè è ïîñòîÿííîãî áåññîçíàòåëüíîãî åå ïîä÷èíåíèÿ ñâîåé ìàòåðè (êîòîðàÿ óìåðëà çà òðè ãîäà äî íà÷àëà òåðàïèè, â òî âðåìÿ, êîãäà ñèìïòîìû äåïðåññèè ó ìèññ G. áûëè íàèáîëåå èíòåíñèâíûìè). Òàêæå â ôîêóñå òåðàïèè áûëî ðàñòóùåå îùóùåíèå ïàöèåíòêè, ÷òî èç-çà ñâîåé ôèçè÷åñêîé íåïðèâëåêàòåëüíîñòè îíà âûçûâàåò îòâðàùåíèå è íàñìåøêè ó ìóæ÷èí, êîòîðûå åå èíòåðåñóþò. ß òàêæå äîëæåí äîáàâèòü, ÷òî îíà áûëà îäíîé èç ìîèõ ïåðâûõ ïàöèåíòîê â ïñèõîòåðàïèè, äâà ãîäà ÿ çàíèìàëñÿ ñ íåé ïîä íàáëþäåíèåì ñóïåðâèçîðà, à ê íà÷àëó òåðàïèè ìíå áûëî 26 ëåò.  òî âðåìÿ ÿ ïðîõîäèë îáó÷åíèå ïñèõîàíàëèçó è ñàì õîäèë ê àíàëèòèêó, ÷òî áûëî çíà÷èòåëüíîé ïîìîùüþ â òðóäíûå ïåðèîäû òåðàïèè ñ ýòîé ïàöèåíòêîé. Ìèññ G. îãðàíè÷èâàëà ñâîþ ñîöèàëüíóþ æèçíü, ïîòîìó ÷òî ÷óâñòâîâàëà ñâîþ íåïîëíîöåííîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè æåíùèíàìè. Îíà êîëåáàëàñü ìåæäó ñîñòîÿíèåì, êîãäà êàçàëàñü ñåáå íàñòîëüêî íåïðèâëåêàòåëüíîé, ÷òî áîÿëàñü õîäèòü íà ñëóæáó â öåðêîâü èëè ïîêàçûâàòüñÿ íà ëþäÿõ, è ïåðèîäàìè, êîãäà áûëà ñïîñîáíà îòíîñèòüñÿ ê ñåáå íåñêîëüêî ëó÷øå. Íî â òàêèå ñâåòëûå ïåðèîäû îíà îñîáåííî îñòðî ïåðåæèâàëà ñâîé âîçðàñò è îòñóòñòâèå êðàñîòû, åå ðàññòðàèâàëà ìûñëü, ÷òî åå íèêîãäà íå áóäóò âîñïðèíèìàòü ñåðüåçíî êàê æåíùèíó è êàê ïîòåíöèàëüíîãî ñåêñóàëüíîãî ïàðòíåðà. Ìåíÿ ïîðàçèëî åå îùóùåíèå ñâîåé óíèæåííîñòè, ñâÿçàííîé íå òîëüêî ñ òåì, ÷òî ïðèøëîñü ðàññêàçàòü ìíå î òîì, êàê îíà ìàñòóðáèðóåò è î ÷åì ïðè ýòîì ôàíòàçèðóåò, íî è ïðîñòî ñ òåì ôàêòîì, ÷òî åé ïðèõîäÿò â ãîëîâó ñåêñóàëüíûå æåëàíèÿ è ÷òî îíà ìàñòóðáèðóåò. Îíà ïîðâàëà ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ìóæ÷èíîé, êîòîðûå âîçíèêëè â ñåðåäèíå òåðàïèè, ïîòîìó ÷òî áîÿëàñü, ÷òî îíà äëÿ íåãî îòâðàòèòåëüíà. Çàïðåòû åå ìàòåðè ïî îòíîøåíèþ ê ñåêñóàëüíîñòè ñòàëè îäíîé èç îñíîâíûõ òåì òåðàïèè.  ñâîåì ïåðåíîñå îíà èíîãäà îñìåëèâàëàñü îáâèíÿòü ìåíÿ â ëèöåìåðèè. Êàê ÿ ìîãó ñòàâèòü ïîä ñîìíåíèå åå ïðåçðåíèå ê ñåáå, êîãäà ìåíÿ, î÷åâèäíî, íå ìîæåò ïðèâëå÷ü òàêàÿ æåíùèíà, êàê îíà? Ñíà÷àëà ÿ ïåðåæèâàë ÷óâñòâî âèíû, ïîòîìó ÷òî â ñàìîì äåëå íå ìîã ïðåäñòàâèòü ñåáå ñåêñóàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ íåé, à ïîçæå, èññëåäóÿ ñâîè ñîáñòâåííûå ôàíòàçèè è ìîòèâû, ÿ îòêðûë òàéíûå ñåêñóàëüíûå ôàíòàçèè î ïîæèëûõ æåíùèíàõ, î÷åíü íåïðèÿòíûå èç-çà èõ ÿâíî ýäèïîâîé îêðàñêè. Êîãäà ÿ ñìîã âíóòðåííå ïðèíÿòü ýòè ôàíòàçèè, ìíå óäàëîñü áåç ÷óâñòâà âèíû èññëåäîâàòü, ÷òî â ïàöèåíòêå äåëàëî åå ñòîëü íåïðèâëåêàòåëüíîé äëÿ ìåíÿ è, ïðåäïîëîæèòåëüíî, äëÿ äðó97
ãèõ ìóæ÷èí: åå ïðåçðèòåëüíîå îòíîøåíèå ê ñåáå, òîíêî ïåðåäàâàâøååñÿ â ïîâåäåíèè, äàæå â ôèçè÷åñêîì ïðåíåáðåæåíèè ê ñåáå, êîðî÷å, åå ìàçîõèñòè÷åñêèå òåíäåíöèè. Ïîñëåäíèå äâà ãîäà ïñèõîòåðàïèè ÿ ñòàë áîëüøå íàïàäàòü íà åå êóëüòóðíûå êëèøå (íåêîòîðûå èç íèõ ÿ ñàì ïåðâîíà÷àëüíî ðàçäåëÿë), íà ïðåäñòàâëåíèÿ î ïîâåäåíèè, ïîäîáàþùåì øåñòèäåñÿòèëåòíåé æåíùèíå, è óæå íå òàê áîÿëñÿ èññëåäîâàòü åå ñîïåðíè÷åñòâî ñ ìîëîäûìè æåíùèíàìè è çàâèñòü ê íèì, à òàêæå ïîäîáíûå ÷óâñòâà ïî îòíîøåíèþ ê ìóæ÷èíàì, êîòîðûå, êàê îíà ñ÷èòàëà, íå ñòàðåþò, íî, â îòëè÷èå îò æåíùèí, âå÷íî îñòàþòñÿ ïðèâëåêàòåëüíûìè. Ïîñòåïåííî ìû îòêðûëè â íåé ãëóáîêèå èñòîêè çàâèñòè ê ìóæ÷èíàì, è ìîæíî áûëî ïîíÿòü, êàê ýòè ÷óâñòâà âëèÿëè íà åå îòõîä îò ñîöèàëüíîé è ïîëèòè÷åñêîé æèçíè, à òàêæå íà íåóäà÷ó â ïðîôåññèîíàëüíîé êàðüåðå çàäîëãî äî íà÷àëà òåðàïèè. Îíà ïðîøëà ïîäãîòîâêó, êîòîðàÿ îòêðûâàëà ïåðåä íåé êàðüåðó àäìèíèñòðàòîðà ðåëèãèîçíîé îðãàíèçàöèè, îêàçûâàþùåé ïîìîùü, è ñ áîëüøåé ñâîáîäîé íà÷àëà äðóæèòü è îáùàòüñÿ ñ ìóæ÷èíàìè. Íàêîíåö, îíà óñòàíîâèëà ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ÷åëîâåêîì, êîòîðûé ìíîãî ëåò áûë åå äðóãîì è â íàñòîÿùèé ìîìåíò îâäîâåë; äîëãèå ãîäû îí èíòåðåñîâàëñÿ ìèññ G., íî îíà îáåñöåíèâàëà åãî îòíîøåíèå èççà ñâîåé ìàçîõèñòè÷åñêîé óñòàíîâêè.  ñâîåé ðàáîòå î ëþáâè â ñðåäíåì âîçðàñòå (1976, ãë. 8) ÿ ïèñàë î òîì, ÷òî ó æåíùèí ñ èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ ïðîãíîç ïñèõîòåðàïèè ëó÷øå â ñîðîê ëåò, ÷åì â äâàäöàòü ñ íåáîëüøèì, à ó æåíùèí ñ èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòüþ â ýòîò ïåðèîä ïðîãíîç õóæå, ÷åì â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå èëè ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò ïî âûõîäå èç íåãî.  ýòîé ñâÿçè Êýõåíà (Kahana, 1979) óêàçûâàåò íà ïîäîáíûé áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç ó ïàöèåíòîâ ñ îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíîé è ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ. Âîçìîæíî, ÷òî è äëÿ ñòàðûõ ëþäåé ñ èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ ïðîãíîç ëó÷øå. Áåðåçèí è Ôåðí (Berezin and Fern, 1967) îïèñûâàþò óäîâëåòâîðèòåëüíûé èñõîä ïñèõîòåðàïèè 70-ëåòíåé æåíùèíû ñ èñòåðè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì õàðàêòåðà. Íàîáîðîò, ìîé îïûò ðàáîòû ñ ïàöèåíòàìè èç ïîãðàíè÷íîé ãðóïïû, ñòðàäàþùèìè òÿæåëûìè ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ãîðàçäî ìåíåå óñïåøåí.  äðóãîé ðàáîòå (1977) ÿ, âûñêàçûâàÿñü ïî ïîâîäó îäíîãî ñëó÷àÿ, îïèñàííîãî Áåðåçèíûì (Berezin, 1977), îáñóæäàë âîïðîñû ïðîãíîçà è ïñèõîòåðàïèè ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà â ïîæèëîì âîçðàñòå. ß òàêæå ïèñàë îá óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ïîñëå ñîðîêà ëåò (1980, ãë. 8). Ó ëþäåé ñ íàðöèññè÷åñ98
êîé ïàòîëîãèåé ëè÷íîñòè ñ ãîäàìè ðàçðóøàþòñÿ èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ïðè÷åì ïðîèñõîäèò áåññîçíàòåëüíîå îáåñöåíèâàíèå êàê ñîáñòâåííîãî ïðîøëîãî (÷òîáû íå çàâèäîâàòü ñåáå), òàê è ïðîøëîãî äðóãèõ ëþäåé (÷òîáû íå çàâèäîâàòü äðóãèì). Ñëåäîâàòåëüíî, ýòèì ëþäÿì íåäîñòóïíî íîðìàëüíîå óäîâëåòâîðåíèå, ñâÿçàííîå ñ âîñïîìèíàíèÿìè î ïðîøëîì èëè î ëþäÿõ, êîòîðûõ îíè ëþáÿò. Ïîýòîìó ïàòîëîãè÷åñêèé íàðöèññèçì âåäåò ê óñèëåíèþ ñîöèàëüíîé èçîëÿöèè è ê âíóòðåííåìó îùóùåíèþ ïóñòîòû. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ýòîò ïîðî÷íûé êðóã îáåñöåíèâàíèÿ è ïóñòîòû íåïðåîäîëèì. Ìèñòåð H. Âûäàþùèéñÿ èñòîðèê ñ ñåðüåçíûì íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè ïîòåðÿë âåñü ñâîé èíòåðåñ ê ñîâðåìåííûì ïîëèòè÷åñêèì äåëàì ïîñëå âûíóæäåííîãî óõîäà íà ïåíñèþ â 65 ëåò. Ïîñòåïåííî ðàçâèâàþùàÿñÿ äåïðåññèÿ áûëà âòîðè÷íà, íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿëî äðàìàòè÷åñêîå îáåñöåíèâàíèå åãî ãëàâíûõ æèçíåííûõ èíòåðåñîâ è çàâèñòü ê äðóãèì ÷ëåíàì ñåìüè, êîòîðûå, â îòëè÷èå îò íåãî, ñîõðàíèëè ñâîè èíòåðåñû è ñâîþ ðàáîòó. Îí íà÷àë îáèæàòüñÿ íà ìåíÿ èç-çà òîãî, ÷òî ÿ ìîëîæå åãî. Îñíîâíàÿ áèòâà ñîñðåäîòî÷èëàñü âîêðóã ïåðåíîñà, è â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ ÿ äóìàë, ÷òî, åñëè ïàöèåíò ñìîæåò ïðåîäîëåòü ñâîè çàâèñòü è îáèäó ïî îòíîøåíèþ êî ìíå è ïðèíÿòü ìîþ ïîìîùü â îïëàêèâàíèè ïîòåðÿííîé ðàáîòû è îñòàâøèõñÿ íåðåàëèçîâàííûìè ïðîôåññèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé, òîãäà îí ñìîæåò ëó÷øå ïîíÿòü, êàê ìñòèòåëüíîå îáåñöåíèâàíèå ïðîøëûõ èíòåðåñîâ îáåäíÿåò åãî òåïåðåøíþþ æèçíü. Íî îí íå ñìîã ïðîðàáîòàòü ñâîþ çàâèñòü â ïåðåíîñå, ÷òî ïðèâåëî ê ïðåæäåâðåìåííîìó ïðåêðàùåíèþ òåðàïèè.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïàöèåíòû, â êàêîé-òî ìåðå íóæäàþùèåñÿ â çàâèñèìîñòè è ñïîñîáíûå îïëàêèâàòü ïîòåðÿííûå âîçìîæíîñòè, ìîãóò ïîëó÷èòü ïîìîùü. Äëÿ íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñðåäíåãî âîçðàñòà ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ âîïðåêè èëè áëàãîäàðÿ óñèëåíèþ äåïðåññèè âòîðè÷íîé ïî îòíîøåíèþ ê íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðå èõ ëè÷íîñòè ïðîãíîç ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè ëó÷øå, ÷åì â äâàäöàòü èëè â òðèäöàòü ñ ëèøíèì ëåò. Óëó÷øàåòñÿ ëè ïðîãíîç òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè â ñòàðîñòè ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûé äëÿ èññëåäîâàíèÿ âîïðîñ. Ìåëàíè Êëÿéí â îäíîé èç ñâîèõ ïîçäíèõ ðàáîò (Klein, 1963, ãë.4) ïåðâàÿ óêàçàëà, êàê âàæåí äëÿ ïðîãíîçà áàëàíñ çàâèñòè è áëàãîäàðíîñòè ïðè òåðàïèè îäèíî÷åñòâà ó ñòàðûõ ëþäåé. Äèàãíîç 99
è àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà ìîãóò áûòü çíà÷èìûì ôàêòîðîì äëÿ àäàïòàöèè ê ñòàðîñòè. Ìîé îïûò òåðàïèè èíôàíòèëüíûõ ëè÷íîñòåé â ñòàðîñòè áûë îãðàíè÷åííûì, íî ëþáîïûòíûì. Ìèññèñ J., øåñòèäåñÿòèâîñüìèëåòíÿÿ æåíùèíà ñ èïîõîíäðè÷åñêèìè æàëîáàìè, çàâèñèìîñòüþ îò íåñêîëüêèõ ìàëûõ òðàíêâèëèçàòîðîâ è óñèëèâàþùåéñÿ ñîöèàëüíîé èçîëÿöèåé, áûëà íàïðàâëåíà ê ïñèõîòåðàïåâòó åå äîêòîðîì, êîòîðîãî îáåñïîêîèëî íåêîíòðîëèðóåìîå óïîòðåáëåíèå ïàöèåíòêîé ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ.  òî âðåìÿ îêàçàëîñü âîçìîæíûì ñíèçèòü êîëè÷åñòâî òàáëåòîê è äîáèòüñÿ òîãî, ÷òîáû îíà ïðèíèìàëà ìàëûå òðàíêâèëèçàòîðû òîëüêî ïðè îñîáûõ è ÷åòêî îãîâîðåííûõ óñëîâèÿõ, è òîãäà ïîòåðÿ ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ è èíòåðåñîâ, à òàêæå ïóñòîòà åå ëè÷íîé æèçíè ñòàëè êàçàòüñÿ ïî÷òè íåïðåîäîëèìûìè. Îíè ñ ìóæåì ðàçâåëèñü 23 ãîäà íàçàä, è åå âçðîñëûå äåòè ïîääåðæèâàëè ñ íåé ëèøü ìèíèìàëüíûå êîíòàêòû. Îí æèëà îäíà â ìàëåíüêîé êâàðòèðå è âîñïðèíèìàëà êîíòàêòû ñ ëþäüìè êàê âìåøàòåëüñòâî â åå ÷àñòíóþ æèçíü. Îíà ëþáèëà ïîñåùàòü îáùåñòâåííûå è öåðêîâíûå ñîáðàíèÿ, íî, ïî íåïîíÿòíûì äëÿ íåå ïðè÷èíàì, íè ñ êåì íå ìîãëà ïîäðóæèòüñÿ, è íåêîòîðûå ëþäè ÿñíî äàâàëè åé ïîíÿòü, ÷òî ïðåäïî÷èòàëè áû äåðæàòüñÿ îò íåå ïîäàëüøå. Åå èìïóëüñèâíûé, äåòñêèé è àãðåññèâíûé ñòèëü îáùåíèÿ îòòàëêèâàë äðóãèõ ëþäåé. È òåì íå ìåíåå îíà îò÷àÿííî ñòàðàëàñü óñòàíîâèòü îòíîøåíèÿ ëèáî ñ íåïîäõîäÿùèìè ëþäüìè, ëèáî ñ òåìè, êòî äàâàë ïîíÿòü, ÷òî îíè íåäîñòóïíû. Åé íðàâèëèñü ñâèäàíèÿ ñ ìóæ÷èíàìè, è íåêîòîðûå ÿâíî íîðìàëüíûå ìóæ÷èíû âðåìÿ îò âðåìåíè ïðèãëàøàëè åå â ñâîå îáùåñòâî. Íî åå òðåáîâàòåëüíîñòü è íåñïîñîáíîñòü ïðîÿâëÿòü èíòåðåñ ê ÷óæîé æèçíè îòòàëêèâàëè ýòèõ ìóæ÷èí ïîñëå êîðîòêîãî ïåðèîäà çíàêîìñòâà. Åå âïîëíå óäîâëåòâîðÿëà ìàñòóðáàöèÿ, è îíà ïîëàãàëà, ÷òî â åå âîçðàñòå ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ìóæ÷èíàìè, ñ êîòîðûìè åé áû íå õîòåëîñü óñòàíàâëèâàòü ïîñòîÿííûå îòíîøåíèÿ, áûëè áû ÷åì-òî íåïðèëè÷íûì è íåäîñòîéíûì. Ñîâåò æèòü àêòèâíîé æèçíüþ è ó÷àñòâîâàòü â ãðóïïàõ, â êîòîðûõ íå òðåáóþò ñëèøêîì áîëüøîé áëèçîñòè, îêàçàëñÿ îïòèìàëüíûì ðåøåíèåì äëÿ ìèññèñ J. Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ âîçäåéñòâîâàëà íà íåå áëàãîïðèÿòíî. Äàííûé ñëó÷àé çàñòàâëÿåò èññëåäîâàòåëåé çàäóìàòüñÿ åùå íàä îäíèì âàæíûì âîïðîñîì: òðåáóþò ëè ðàçëè÷íûå ôîðìû è ðàçíûå ñòåïåíè òÿæåñòè ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè â ñòàðîñòè ïîääåðæèâàþùåé èëè ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè. 100
Äàííàÿ ïàöèåíòêà, çàêîí÷èâøàÿ êîëëåäæ è ïðîèñõîäÿùàÿ èç î÷åíü êóëüòóðíîé ñåìüè, íà óäèâëåíèå ìàëî èíòåðåñîâàëàñü èíòåëëåêòóàëüíîé è êóëüòóðíîé æèçíüþ ñâîåãî îêðóæåíèÿ è áîëüøåþ ÷àñòüþ äîâîëüñòâîâàëàñü ñïëåòíÿìè. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ìîèõ ðåàêöèé êîíòðïåðåíîñà ÿ äîñòàòî÷íî äîëãî ðàçìûøëÿë î òîì, ïðîèñõîäèò ëè ìîå îùóùåíèå áåñïîìîùíîñòè è áåçíàäåæíîñòè ïðè ðàáîòå ñ íåé èç òðåâîãè ïåðåä åå ðåàëüíûìè ïðîáëåìàìè èëè æå èç ïåññèìèçìà, ñâÿçàííîãî ñ åå âîçðàñòîì. Ëèøü ïîñòåïåííî ÿ íà÷àë ñîçíàâàòü, ÷òî íàáëþäàþ ïîñëåäíèå ñòàäèè òÿæåëîãî ðàçðóøåíèÿ ëè÷íîñòè, êîòîðîå ïðîèñõîäèëî óæå äîëãèå ãîäû. Ñëó÷àé ìèññèñ J. õîðîøî ïîêàçûâàåò, ÷òî ñàìûå óæàñíûå ïñèõîñîöèàëüíûå ïðîáëåìû ñòàðîñòè âîçíèêàþò íå òîëüêî èç ñîöèàëüíûõ îáñòîÿòåëüñòâ, íî è èç ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè, êîòîðûå ñóùåñòâîâàëè çàäîëãî äî òîãî è ëèøü îáíàæàþòñÿ, êîãäà ðóøèòñÿ âíåøíÿÿ ïîääåðæêà. Íà îñíîâàíèè îáçîðà ëèòåðàòóðû î ôóíêöèîíèðîâàíèè ïàðàíîèäíûõ, øèçîèäíûõ è íåàäåêâàòíûõ òèïîâ ëè÷íîñòè â ïîæèëîì âîçðàñòå Áåðãìàíí (Bergmann, 1978) äåëàåò âûâîä, ÷òî, ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì, ýòè ïàöèåíòû ìîãóò ëó÷øå ïðèñïîñîáèòüñÿ ê æèçíè, ÷åì ìîæíî ýòîãî îæèäàòü ïðè èõ ïñèõîïàòîëîãèè. Íåàäåêâàòíûé ÷åëîâåê, ïèøåò îí, ...ñîçäàåò äëÿ ñåìüè, äëÿ äðóçåé è èíîãäà äàæå äëÿ ïîñòîðîííèõ ñôåðó ïðèëîæåíèÿ ïîìîùè. Îí âûðàæàåò áëàãîäàðíîñòü, çàâèñèìîñòü, è îòñóòñòâèå äîñòèæåíèé â æèçíè ñòàâèò åãî â òàêóþ ïîçèöèþ, êîòîðóþ áîëüøèíñòâî ëþäåé ñ íîðìàëüíûìè ãîðäîñòüþ è ñàìîóâàæåíèåì íå ñîãëàñèëèñü áû ïðèíÿòü. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñîñòîÿíèå áîðüáû îñòàâëÿåò ïàðàíîèäíóþ ëè÷íîñòü íåïîâðåæäåííîé, íåóäà÷à âñåãäà ïðîèñõîäèò íå ïî åãî âèíå, áîëåçíè ìîæíî áû áûëî âûëå÷èòü, åñëè áû äîêòîðà íîðìàëüíî ëå÷èëè, è ò.ä. Îíè âñåãäà â ñðàæåíèè ñ ìèðîì; èõ æèçíü íàïîëíåíà ýòîé ñóåòîé áîðüáû ñ îïàñíûìè è âðàæäåáíûìè âíåøíèìè ñèëàìè, òàê ÷òî ó íèõ íå îñòàåòñÿ âðåìåíè äëÿ îò÷àÿíèÿ, äåïðåññèè, ñòðàõîâ è òðåâîã. Ñîãëàñíî ìîåìó îïûòó, íåêîòîðûå ïàðàíîèäíûå ëè÷íîñòè ê ñòàðîñòè äåéñòâèòåëüíî ïðåáûâàþò â ñîñòîÿíèè áîðüáû ñ îêðóæàþùèì ìèðîì, íî âàæíûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ òî, â êàêîé ñòåïåíè òàêèå ïàöèåíòû ôèçè÷åñêè çàâèñèìû îò äðóãèõ, ïîñêîëüêó çàâèñèìîñòü èíòåíñèôèöèðóåò ïàðàíîèäíûå òðåâîãè. Êðîìå òîãî, â ñîñòîÿíèè ïñèõîòè÷åñêîé ðåãðåññèè îäèíîêèå ñòàðûå ëþäè ñ ïàðàíîèäíîé ëè÷101
íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ìîãóò îêàçàòüñÿ â ñîñòîÿíèè ïðåäåëüíîé èçîëèðîâàííîñòè îò îáùåñòâà è ôèçè÷åñêîé çàáðîøåííîñòè, ïðåæäå ÷åì èì íà÷íóò ïîìîãàòü. Ìèñòåð Ê. Øåñòèäåñÿòèïÿòèëåòíèé ìóæ÷èíà ñ ïàðàíîèäíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè áûë õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèêîì è èñïûòûâàë ïàòîëîãè÷åñêóþ ðåâíîñòü ê ñâîåé æåíå. Îí áûë ïðåæäåâðåìåííî îòïðàâëåí íà ïåíñèþ èç-çà ïðîáëåì íà ðàáîòå, ñâÿçàííûõ ñ àëêîãîëèçìîì è êîíôëèêòíûìè âçàèìîîòíîøåíèÿìè ñ íà÷àëüñòâîì. Íà åãî òåðàïèè íàñòîÿëà æåíà, îçàáî÷åííàÿ òÿæåëûìè ñóïðóæåñêèìè êîíôëèêòàìè è åãî ïîñòîÿííûì ïüÿíñòâîì. Õîòÿ ñíà÷àëà Ê. ñîãëàñèëñÿ âñòðåòèòüñÿ ñî ìíîé òîëüêî ïîòîìó, ÷òî íà ýòîì íàñòàèâàëà åãî æåíà, óãðîæàÿ â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ðàçâîäîì, îí ñî âðåìåíåì ïîíÿë, ÷òî ÿ íå àãåíò æåíû è ÷òî íàøè îòíîøåíèÿ îñíîâûâàþòñÿ íà âçàèìíîì äîãîâîðå. ß çàíèìàëñÿ ñ íèì ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé, êàê îíà îïèñàíà íèæå (ñì. ãëàâó 9), òàêòè÷íî, íî íàñòîé÷èâî ïðèìåíÿÿ êîíôðîíòàöèþ è óêàçûâàÿ íà åãî ñàìîóâåðåííîå è àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå ïî îòíîøåíèþ êî ìíå, è êîãäà îí ñòàë îñîçíàâàòü ñâîþ íåàäåêâàòíîñòü, íà ñâÿçü ýòîãî ïîâåäåíèÿ ñ êîíôëèêòàìè íà ðàáîòå. Óâåëè÷åíèå îñîçíàíèÿ ñâîèõ ïðîáëåì ïðèâåëî ê óñèëåíèþ åãî äåïðåññèè, ê òîìó, ÷òî îí íà÷àë îáâèíÿòü ñåáÿ â ïîòåðå ðàáîòû, è ê âðåìåííîìó óñèëåíèþ ïüÿíñòâà. ß ïîãîâîðèë ñ íèì î ïîðî÷íûõ öèêëàõ âèíû è ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ è íà÷àë îáñóæäàòü âîïðîñ, íå ìîæåò ëè îí íàéòè ëó÷øåé ïåðñïåêòèâû â æèçíè, ÷åì àëêîãîëèçì. Çíàÿ ïàðàíîèäíîå óáåæäåíèå Ê., ÷òî áûâøèå åãî êîëëåãè íà÷àëè áû ïðåçèðàòü åãî, åñëè áû óçíàëè, ÷òî îí õîäèò ê ïñèõîòåðàïåâòó, ÿ èñïîëüçîâàë åãî ãîðäîñòü, ÷òîáû ïîìî÷ü åìó êîíòðîëèðîâàòü ñâîå ïüÿíñòâî, ÷òîáû óáåäèòü èõ, ÷òî âû ìîæåòå ñòîÿòü â æèçíè íà ñâîèõ íîãàõ. ß âîñïîëüçîâàëñÿ åãî ñòðàñòíûìè è ïàðàíîèäíûìè ïðåäñòàâëåíèÿìè î ïîëèòèêå è î ñîáûòèÿõ â ñòðàíå, ÷òîáû ïîìî÷ü åìó àêòèâíåå ó÷àñòâîâàòü â ìåñòíûõ ïîëèòè÷åñêèõ äåëàõ. ß òàêæå ïîìîã åìó èçáåãàòü ñëèøêîì èíòåíñèâíûõ ëè÷íûõ âçàèìîîòíîøåíèé è ïðèíÿòü ñâîþ îãðàíè÷åííîñòü â èíòèìíîñòè, ñîñðåäîòî÷èâ åãî íà ñòðåìëåíèè ñòàòü æåëàííûì ÷ëåíîì ïîëèòè÷åñêîé ãðóïïû. ß íèêîãäà íå ìîã èçìåíèòü åãî èñêàæåííîå âîñïðèÿòèå ðåàëüíîñòè â îäíîé ñôåðå â åãî ðåâíîñòè ê æåíå. Íà ñàìîì äåëå ïîïûòêà ìèñòåðà Ê. óáåäèòü ìåíÿ â òîì, ÷òî ÿ ñëèøêîì ìîëîä è åùå íå ïîíèìàþ, ÷òî òàêîå æåíùèíà íà ñàìîì äåëå, äàâàëî åìó ÷óâñòâî 102
ïðåâîñõîäñòâà íàäî ìíîé.  òî æå âðåìÿ îí ñîãëàñèëñÿ êîíòðîëèðîâàòü ñâîå ïîâåäåíèå ïî îòíîøåíèþ ê íåé è ñíèñõîäèòåëüíåå îòíîñèòüñÿ ê åå îøèáêàì. Èñõîäîì òåðàïèè áûëî çàìåòíîå óìåíüøåíèå ñóïðóæåñêîãî êîíôëèêòà, âîçäåðæàíèå îò ïüÿíñòâà â òå÷åíèå ïî ìåíüøåé ìåðå òðåõ ëåò (ïîñëå ÷åãî ÿ ïîòåðÿë êîíòàêò ñ íèì) è ðàñòóùåå îùóùåíèå óäîâëåòâîðåííîñòè ñâîåé íîâîé æèçíüþ. Íàäåþñü, ýòè ïðèìåðû âûðàçèëè ìîå óáåæäåíèå â òîì, ÷òî ïðîãíîç ðàçëè÷íûõ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò áûòü íåîäíîðîäíûì â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ, ÷òî îí çíà÷èòåëüíî ëó÷øå äëÿ òåõ ïàöèåíòîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè, êîòîðûå ôóíêöèîíèðóþò íà íåâðîòè÷åñêîì óðîâíå, â îòëè÷èå îò òåõ, êòî ôóíêöèîíèðóåò íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè, è ÷òî ðàâíîâåñèå àäàïòàöèè-íåïðèñïîñîáëåííîñòè, ñâÿçàííîå ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ëè÷íîñòè, ìîæåò ìåíÿòüñÿ ñ âîçíèêíîâåíèåì íîâûõ çàäà÷ è èçìåíåíèÿìè ïñèõîñîöèàëüíîãî îêðóæåíèÿ â ïîæèëîì âîçðàñòå.
5. ÏÐÎÁËÅÌÀ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ËÈ×ÍÎÑÒÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒ Êëàññèôèêàöèÿ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò áûòü ïðîáëåìàòè÷íîé ïî ìíîãèì ïðè÷èíàì. Ê ïðèìåðó, íàñêîëüêî ñèëüíûìè äîëæíû áûòü íàðóøåíèÿ, ÷òîáû ïðàâîìåðíî íàçâàòü èõ ðàññòðîéñòâîì? Äðóãàÿ ïðè÷èíà ñâÿçàíà ñ òåðìèíîëîãèåé: ñóùåñòâóåò ìíîãî òåðìèíîâ, òàêèõ êàê íåâðîç õàðàêòåðà, íåâðîòè÷åñêèé õàðàêòåð, ðàññòðîéñòâî õàðàêòåðà, íàðóøåíèå îñîáåííîñòåé ëè÷íîñòè, íàðóøåíèå ñòåðåîòèïîâ ëè÷íîñòè, ëè÷íîñòíîå ðàññòðîéñòâî [personality disorders]* (òàêîé òåðìèí óïîòðåáëÿåòñÿ â DSM-III). Âûáîð òåðìèíîëîãèè ìîæåò îñíîâûâàòüñÿ íà òåîðåòè÷åñêèõ ïðåäïîñûëêàõ, êàñàþùèõñÿ îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Òàê, íàïðèìåð, ïñèõîäèíàìè÷åñêèå êîíöåïòóàëüíûå ðàìêè, â îòëè÷èå îò áèõåâèîðèñòñêèõ, ñèëüíî âëèÿþò íà òî, êàê íàáëþäàòåëü êëàññèôèöèðóåò èëè ãðóïïèðóåò ïàòîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè.  êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå ñëîâà õàðàêòåð è ëè÷íîñòü âçàèìîçàìåíÿåìû.  äàííîì òåêñòå ÿ ïîëüçóþñü òåðìèíîì ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà, ÷òîáû îáîçíà÷àòü ñî÷åòàíèå íåíîðìàëüíûõ èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, äîñòèãøèõ äîñòàòî÷íîé ñèëû, ÷òîáû âûçâàòü çíà÷èìûå ðàññòðîéñòâà èíòðàïñèõè÷åñêèõ èëè ìåæëè÷íîñòíûõ ôóíêöèé. Íåçàâèñèìî îò òåîðåòè÷åñêèõ ïðåäïîñûëîê ïñèõîàíàëèçà, ñâåäåíèÿ, ïîëó÷åííûå èç ïðÿìîãî êîíòàêòà ñ ïàöèåíòàìè, äàþò, êàê ÿ ïîëàãàþ, ñàìûå äîñòîâåðíûå êëèíè÷åñêèå óêàçàíèÿ íà òî, êàê ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà. Ýòà òî÷êà çðåíèÿ òåîðåòè÷åñêè ñîîòâåòñòâóåò êðèòåðèÿì, âûäâèíóòûì Ñïèòöåðîì â ïðåäèñëîâèè ê DSM-III: Êàæäûé âèä ïñèõè÷åñêîãî íàðóøåíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ îòäåëüíîé ñôåðîé ñ ðåçêî î÷åð÷åííûìè ãðàíèöàìè (ïðåðûâèñòîñòü), *×àñòî èñïîëüçóåìîå â îðèãèíàëå äàííîé êíèãè ñëîâîñî÷åòàíèå personality disorder â ðóññêîì òåêñòå â îñíîâíîì ïåðåâîäèòñÿ êàê ëè÷íîñòíîå ðàññòðîéñòâî. Èíîãäà, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò òåðìèíîëîãèè àâòîðà, òå æå äèàãíîñòè÷åñêèå ïîíÿòèÿ çàìåíÿþòñÿ ñèíîíèìàìè, íàïðèìåð: íàðöèññè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè = íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü = íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà = íàðöèññè÷åñêèé õàðàêòåð (äâå ïîñëåäíèå ôîðìóëèðîâêè âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå). Ïðèì. ïåðåâîä÷èêà.
104
îòäåëÿþùèìè åãî îò äðóãèõ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé èëè æå îò ñîñòîÿíèÿ, ñâîáîäíîãî îò ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé... Ïîäõîä DSM-III àòåîðåòè÷åí ïî îòíîøåíèþ ê ýòèîëîãèè èëè ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèì ïðîöåññàì ïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà, êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, ïðè êîòîðûõ ýòè àñïåêòû ÷åòêî óñòàíîâëåíû è ïîòîìó âõîäÿò â ñàìî îïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâà. ... Äàííûé ïîäõîä ìîæíî íàçâàòü îïèñàòåëüíûì â òîì ñìûñëå, ÷òî îïðåäåëåíèå êîíêðåòíîãî ðàññòðîéñòâà äàåòñÿ â âèäå îïèñàíèé êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ýòîãî ðàññòðîéñòâà. Ýòè îñîáåííîñòè ïðèâîäÿòñÿ â êà÷åñòâå äàííûõ íèçøåãî ïîðÿäêà, íåîáõîäèìûõ äëÿ îïèñàíèÿ õàðàêòåðíûõ ÷åðò ðàññòðîéñòâà... Äëÿ íåêîòîðûõ âèäîâ ðàññòðîéñòâ, â ÷àñòíîñòè äëÿ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, òðåáóþòñÿ äàííûå áîëåå âûñîêîãî ïîðÿäêà. Òàê, îäíèì èç êðèòåðèåâ ïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå èäåíòè÷íîñòè, ïðîÿâëÿþùååñÿ â íåîïðåäåëåííîì îòíîøåíèè ê íåêîòîðûì òåìàì, ñâÿçàííûì ñ èäåíòè÷íîñòüþ, òàêèì êàê ß-îáðàç, ïîëîâàÿ èäåíòè÷íîñòü, äîëãîâðåìåííûå öåëè èëè âûáîð êàðüåðû, ôîðìû äðóæáû, ñôåðà öåííîñòåé è îùóùåíèå âíóòðåííåãî äîëãà.  äðóãîì ìåñòå ââåäåíèÿ ïåðå÷èñëÿþòñÿ ñëåäóþùèå öåëè DSM-III: ïðàêòè÷åñêàÿ öåííîñòü äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé îòíîñèòåëüíî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà è îáðàùåíèÿ ñ íèì â ðàçíîîáðàçíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ; íàäåæíîñòü äèàãíîñòè÷åñêèõ êàòåãîðèé; l ïðèåìëåìîñòü äëÿ êëèíèöèñòîâ è èññëåäîâàòåëåé ðàçëè÷íûõ òåîðåòè÷åñêèõ îðèåíòàöèé; ïîëåçíîñòü äëÿ îáó÷åíèÿ ïðîôåññèîíàëîâ, ðàáîòàþùèõ â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ; l ñîâìåñòèìîñòü ñ êëàññèôèêàöèåé ICD9*, êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ðàñõîæäåíèé èçáåæàòü íåâîçìîæíî; l ñòðåìëåíèå èçáåæàòü óïîòðåáëåíèÿ íîâûõ òåðìèíîâ è êîíöåïöèé, îòðûâàþùèõñÿ îò òðàäèöèè, êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ýòî ÿâíî íåîáõîäèìî; l äîñòèæåíèå êîíñåíñóñà ïî âîïðîñó î çíà÷åíèè íåîáõîäèìûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ òåðìèíîâ, êîòîðûå óïîòðåáëÿþòñÿ íåïîñëåäîâàòåëüíî, ñòðåìëåíèå îòêàçàòüñÿ îò èñïîëüçîâàíèÿ òåðìèíîâ, êîòîðûå èñ÷åðïàëè ñâîþ öåííîñòü;
l
*ICD9 ñîâðåìåííàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ.
105
l íàñòîÿùàÿ
êëàññèôèêàöèÿ ïðèíèìàåò âî âíèìàíèå äàííûå èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ âàëèäíîñòè äèàãíîñòè÷åñêèõ êàòåãîðèé; l ïðèãîäíîñòü äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â èññëåäîâàòåëüñêîé ëèòåðàòóðå; l îòêðûòîñòü âî âðåìÿ ðàçâèòèÿ DSM-III ïî îòíîøåíèþ ê êðèòèêå ñî ñòîðîíû êëèíèöèñòîâ è èññëåäîâàòåëåé. Êàê ñ êëèíè÷åñêîé, òàê è ñ èññëåäîâàòåëüñêîé òî÷êè çðåíèÿ âàæíî, ÷òîáû ñî÷åòàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, îïèñàííûå â ëþáîé êëàññèôèêàöèè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, äåéñòâèòåëüíî ñîîòâåòñòâîâàëè õîðîøî äîêóìåíòèðîâàííîìó êëèíè÷åñêîìó îïûòó. Åñëè áû êðèòåðèè, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ìû äèôôåðåíöèðóåì ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè ìåæäó ñîáîé, ìîãëè îòðàæàòü ïîêàçàíèÿ ê òåðàïèè è ïðîãíîç, ðàçëè÷èÿ ìåæäó îòäåëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè, êîãäà îíè ñóùåñòâóþò, ïðèîáðåëè áû áîëüøóþ âàæíîñòü. Êëàññèôèêàöèÿ, ïðèíèìàþùàÿ âî âíèìàíèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè è ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê äðóãèì òèïàì ïñèõîïàòîëîãèè, óñèëèëà áû ÷åòêîñòü îïèñàòåëüíûõ ôîðìóëèðîâîê, íåçàâèñèìî îò ðàçëè÷íûõ òåîðèé, îáúÿñíÿþùèõ ïðèðîäó ýòèõ âçàèìîîòíîøåíèé. È ÷åì áîëüøå ðàçëè÷íûõ êðèòåðèåâ ñõîäèòñÿ, ïîäòâåðæäàÿ ñóùåñòâîâàíèå òàêîãî-òî êîíêðåòíîãî ñî÷åòàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, òåì áîëüøå ïðè÷èí äëÿ òîãî, ÷òîáû äàííûé òèï ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ âêëþ÷èòü â êëàññèôèêàöèþ. Ýòî áûë áû ñîâåðøåííî àòåîðåòè÷íûé ïîäõîä (åñëè â íàøå âðåìÿ â ýòîì åñòü ïîòðåáíîñòü). ß ñåðüåçíî ñîìíåâàþñü â öåííîñòè òàêîé êëàññèôèêàöèè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, îñíîâàííîé íà îäíîé, çàðàíåå ïðåäîïðåäåëåííîé òèïîëîãèè, â êîòîðîé ñíà÷àëà ñîçäàåòñÿ äèàãðàììà ñâîéñòâ, à óæå çàòåì ýòà äèàãðàììà çàïîëíÿåòñÿ ïîòåíöèàëüíûìè êëèíè÷åñêèìè òèïàìè. Åùå áîëåå ñåðüåçíûå ñîìíåíèÿ âûçûâàþò ó ìåíÿ êëàññèôèêàöèè, ÷åòêî ñîîòâåòñòâóþùèå êàêîé-ëèáî îäíîé ìîäåëè ïñèõîïàòîëîãèè, èëè áîëåå-ìåíåå àâòîðñêèå, íè íà ÷òî íå ïîõîæèå ñèñòåìû êëàññèôèêàöèè, íå îñíîâàííûå íà øèðîêîì áàçèñå êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðèè. È, íàêîíåö, ó ìåíÿ âûçûâàþò ñîìíåíèå êëàññèôèêàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, îñíîâàííûå íà êàêîé-ëèáî ïðåäïîñûëêå, íå èìåþùåé îòíîøåíèÿ ê êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðèè, à òàêæå êëàññèôèêàöèè, â êîòîðûõ ðàçëè÷íûå òèïû ëè÷íîñòè â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ïåðåñåêàþòñÿ. Íèæå ÿ ðàçáåðó êëàññèôèêàöèþ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ â DSM-III â ñâåòå ýòèõ ñîîáðàæåíèé, óäåëÿÿ îñîáîå âíèìàíèå åå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, êëèíè÷å106
ñêîé äîñòîâåðíîñòè è òîìó, íàñêîëüêî îíà ñîîòâåòñòâóåò ïðîâîçãëàøåííûì â DSM-III öåëÿì. Ñíà÷àëà õî÷ó çàìåòèòü, ÷òî DSM-III èãíîðèðóåò íåêîòîðûå âàæíûå è ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ òèïû ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, â ÷àñòíîñòè èñòåðè÷åñêóþ è äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêóþ ëè÷íîñòü.  DSM-III óòâåðæäàåòñÿ, ÷òî ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè ïî òèïó ñöåíè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü (histrionic personality disorder) ñîîòâåòñòâóåò èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè, î ÷åì óïîìèíàþò Ñïèòöåð è Âèëüÿìñ (Spitzer and Williams, 1980). Òàêîå îòîæäåñòâëåíèå, êàê ÿ ïîëàãàþ, îøèáî÷íî îíî âîçíèêëî â ðåçóëüòàòå ïîïûòêè ñëèòü âîåäèíî âåñü îãðîìíûé ñïåêòð ïàòîëîãèè õàðàêòåðà îò èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè â ÷èñòîì âèäå äî èñòåðîèäíîé (Easser and Lesser, 1965), èíôàíòèëüíîé (Kernberg, 1975) èëè ëè÷íîñòè IV òèïà ïî Çåòöåëþ (Zetzel, 1968). Òàêèì îáðàçîì, ýòà êëàññèôèêàöèÿ èãíîðèðóåò âàæíûé âêëàä êëèíèöèñòîâ, êîòîðûå âûäåëÿþò âíóòðè äàííîãî ñïåêòðà ðàçëè÷íûå òèïû. Êðîìå òîãî, DSM-III âêëþ÷èëî äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêóþ ëè÷íîñòü â ðàçäåë ïðî÷èå ñïåöèôè÷åñêèå àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ðÿäîì ñ öèêëîòèìè÷åñêèì è äèñòèìè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàìè. Äèñòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî åñòü íîâîå íàçâàíèå äåïðåññèâíîãî íåâðîçà. DSM-III, óïîìèíàÿ öèêëîòèìè÷åñêîå è äèñòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâà, óòâåðæäàåò, ÷òî äðóãèìè òåðìèíàìè äëÿ èõ îáîçíà÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ öèêëîòèìè÷åñêîå è äèñòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè. Ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, îøèáî÷íî ñìåøèâàòü äåïðåññèâíûé íåâðîç è äåïðåññèâíóþ ëè÷íîñòü è èãíîðèðîâàòü õàðàêòåðèñòèêè èñòèííîé äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòè. Ìîæíî òàêæå ñïîðèòü î òîì, íå ñîîòâåòñòâóåò ëè íîâîèñïå÷åííûé òåðìèí óêëîíÿþùàÿñÿ ëè÷íîñòü (avoidant personality disorder) äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòè, íî äîñòàòî÷íî î÷åâèäíî, ÷òî ýòî íå òàê. Ñïèòöåð è Âèëüÿìñ (Spitzer and Williams, 1980) îïèñûâàþò óêëîíÿþùóþñÿ ëè÷íîñòü êàê ÷àñòü òîãî, ÷òî â DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) íàçûâàåòñÿ øèçîèäíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè (âìåñòå ñ øèçîòèïè÷íûì schizotypal è èñòèííî øèçîèäíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè). Ìîæíî óâèäåòü çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó óêëîíÿþùåéñÿ ëè÷íîñòüþ è èñòèííîé äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòüþ. Èñòåðè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü, ïî êðàéíåé ìåðå, ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, ÿâëÿåòñÿ ãîðàçäî áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûì è ëó÷øå ôóíêöèîíèðóþùèì òèïîì, ÷åì ëè÷íîñòü èíôàíòèëüíàÿ èëè èñòåðîèäíàÿ. Ïîñëåäíèé òèï ñõîæ ñ èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ âíåøíå, ó èíôàíòèëüíîé æå ëè÷íîñòè êàê èíòðàïñèõè÷åñêèå, òàê è ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ ñ ß è äðóãèìè íàðóøåíû ãîðàçäî ãëóáæå. Ëèòåðàòóðû ïî èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè î÷åíü ìíîãî (Abraham, 107
1920; Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and Lesser, 1965; Shapiro, 1965; Blinder, 1966; Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel, 1968; Lazare, 1971; MacKinnon and Michels, 1971; Kernberg, 1975; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978). Äâå ïîñëåäíèå ðàáîòû, îáðàùàþùèå îñîáîå âíèìàíèå íà ñòðóêòóðíûå, à íå ïñèõîäèíàìè÷åñêèå àñïåêòû èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè, îáîãàùàþò åå êëèíè÷åñêîå îïèñàíèå è óòî÷íÿþò ðàçíèöó ïðîÿâëåíèé ýòîãî ðàññòðîéñòâà ó ìóæ÷èí è æåíùèí. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ïðîÿâëåíèÿìè èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè (â îòëè÷èå îò áîëåå ðåãðåññèâíûõ òèïîâ ëè÷íîñòè, ñ êîòîðûìè ïåðâóþ ðàíüøå ñìåøèâàëè) ÿâëÿþòñÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü è òåïëîòà, ñöåíè÷åñêîå, íî âïîëíå êîíòðîëèðóåìîå ïîâåäåíèå, êîòîðîå íîñèò ñîöèàëüíî àäàïòèâíûé õàðàêòåð; ñêëîííîñòü ê ýìîöèîíàëüíûì êðèçèñàì (ïðè ýòîì ìîæíî óâèäåòü ýìîöèîíàëüíóþ ãëóáèíó è ñòàáèëüíîñòü, íåñìîòðÿ íà òàêèå êðèçèñû), à òàêæå ñïîñîáíîñòü ê àäåêâàòíîìó ñîöèàëüíîìó âçàèìîäåéñòâèþ, çà èñêëþ÷åíèåì ëèøü ñåêñóàëüíî îêðàøåííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Îáîáùàÿ, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñâîéñòâåííà íîðìàëüíàÿ ñèëà Ýãî; òàêèå ïàöèåíòû ïðîÿâëÿþò èíôàíòèëüíîå ðåãðåññèâíîå ïîâåäåíèå òîëüêî â ñèòóàöèÿõ, ïðÿìî èëè ñèìâîëè÷åñêè ñâÿçàííûõ ñ ñåêñóàëüíîñòüþ. Îíè èìïóëüñèâíû, íî èõ èìïóëüñèâíîñòü îãðàíè÷åíà ñôåðîé ñåêñóàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé èëè æå âðåìåííûìè ðàìêàìè îòäåëüíûõ ýìîöèîíàëüíûõ âñïûøåê. Îíè ïî ñâîåé ñóùíîñòè ýêñòðàâåðòíû â òîì ñìûñëå, ÷òî áåãóò îò ñåáÿ ê äðóãèì ëþäÿì. Ó íèõ åñòü òåíäåíöèÿ ê ïðèëèï÷èâîé çàâèñèìîñòè òîëüêî â ñåêñóàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ, èõ ïîòðåáíîñòü â çàâèñèìîñòè è â ýêñãèáèöèîíèçìå òàêæå èìååò ñåêñóàëüíûé êîìïîíåíò. Èñòåðè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü õî÷åò áûòü ëþáèìîé, áûòü öåíòðîì âíèìàíèÿ è èíòåðåñà, íî îïÿòü-òàêè ëèøü â ñåêñóàëüíî îêðàøåííûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. Æåíùèíû ñ èñòåðè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè ñî÷åòàþò â ñåáå ïñåâäîãèïåðñåêñóàëüíîñòü è ñåêñóàëüíóþ çàòîðìîæåííîñòü, ÷òî âûðàæàåòñÿ â ñêëîííîñòè ê ñåêñóàëüíîé ïðîâîêàöèè è âî ôðèãèäíîñòè, à òàêæå â ñïåöèôè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ, òÿãîòåþùèõ ñòàòü òðåóãîëüíûìè (âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñî ñòàðøèìè èëè íåäîñòóïíûìè ìóæ÷èíàìè ïðè îòâåðæåíèè äîñòóïíûõ), ÷òî óäîâëåòâîðÿåò ìàçîõèñòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè. Èñòåðè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ñîðåâíîâàíèÿ ñ îáîèìè ïîëàìè, æåíùèíà â òèïè÷íîì ñëó÷àå ñîðåâíóåòñÿ ñ äðóãèìè æåíùèíàìè çà ìóæ÷èí. Ñîðåâíîâàíèå ñ ìóæ÷èíàìè íåñåò â ñåáå ñêðûòûå ñòðàõè è êîíôëèêòû, ñâÿçàííûå ñ ñîçíàòåëüíûì èëè áåññîçíàòåëüíûì ÷óâñòâîì ñâîåé íåïîëíîöåííîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ íèìè. Ïîäòèïû ïîêîðíîé èëè 108
ñîðåâíóþùåéñÿ èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè îòðàæàþò õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå ôèêñàöèè ñîîòâåòñòâåííî íà ìàçîõèñòè÷åñêîì èëè æå íà ñîðåâíîâàòåëüíîì ïîâåäåíèè.  ïðîöåññå òåðàïèè, êîãäà ðåãðåññèâíîå èíôàíòèëüíîå ïîâåäåíèå âûïîëíÿåò ôóíêöèè çàùèòû îò áîëåå âçðîñëûõ àñïåêòîâ ñåêñóàëüíîñòè, îáû÷íî ìîæíî íàáëþäàòü ôëèðò â ñî÷åòàíèè ñ òåïëûìè, â âûñîêîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâàííûìè è ãëóáîêèìè îòíîøåíèÿìè ñ äðóãèìè.  îòëè÷èå îò òèïà, îïèñàííîãî âûøå, èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè (ñ êîòîðîé â ïðîøëîì ñìåøèâàëè ëè÷íîñòü èñòåðè÷åñêóþ) ïðèñóùè äèôôóçíàÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü, íåäèôôåðåíöèðîâàííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè è ïîâåðõíîñòíîñòü ýìîöèé. Åñëè èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñâîéñòâåííà ñîöèàëüíî àäåêâàòíàÿ ýêñòðàâåðòèðîâàííîñòü, òî èíôàíòèëüíàÿ ëè÷íîñòü ÷ðåçìåðíî èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ äðóãèìè è ïðîåöèðóåò íà íèõ ñâîè íåðåàëèñòè÷íûå ôàíòàçèè è íàìåðåíèÿ. Èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè òðóäíî ãëóáîêî ïîíèìàòü êàê äðóãèõ, òàê è ñåáÿ.  òèïè÷íîì ñëó÷àå ìû íàõîäèì ó òàêèõ ëþäåé ñèíäðîì äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è äåòñêóþ ïðèëèï÷èâîñòü âî âñåõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ äðóãèìè, ÷òî ðåçêî îòëè÷àåò èíôàíòèëüíóþ ëè÷íîñòü îò äîñòàòî÷íî, â öåëîì, çðåëîé ëè÷íîñòè èñòåðè÷åñêîé. Ïðîÿâëåíèÿ çàâèñèìîñòè è ýêñãèáèöèîíèçìà ó èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè ìåíåå ñåêñóàëèçèðîâàíû, ÷åì ó ëè÷íîñòè èñòåðè÷åñêîé, òî åñòü èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè äåòñêàÿ çàâèñèìîñòü íóæíà ñàìà ïî ñåáå, à íå êàê çàùèòà ïðîòèâ áîëåå âçðîñëûõ ñåêñóàëüíûõ îòíîøåíèé. Èíôàíòèëüíàÿ ëè÷íîñòü ãðóáî è íåàäåêâàòíî èñïîëüçóåò ñåêñóàëèçèðîâàííîå ïîâåäåíèå äëÿ âûðàæåíèÿ ñâîåé ïîòðåáíîñòè â ýêñãèáèöèîíèçìå. Ó òàêèõ ëþäåé ìåíüøå ñåêñóàëüíîé çàòîðìîæåííîñòè, è èì â áîëüøåé ìåðå ñâîéñòâåíåí ñåêñóàëüíûé ïðîìèñêóèòåò, ÷åì ëþäÿì ñ èñòåðè÷åñêèì òèïîì ëè÷íîñòè.  ñåêñóàëüíîé æèçíè ïåðâûõ ìåíüøå ïðèçíàêîâ âûòåñíåíèÿ, íî áîëüøå ïðîÿâëåíèé îáùåé äèññîöèàöèè, ÷òî âûðàæàåòñÿ â ñîñóùåñòâîâàíèè ðàçëè÷íûõ, âçàèìíî ïðîòèâîðå÷èâûõ ñåêñóàëüíûõ ôàíòàçèé è îòíîøåíèé (ïîëèìîðôíî-èíôàíòèëüíîå ñåêñóàëüíîå ïîâåäåíèå).  ñôåðå ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèé ìîæíî óâèäåòü, ÷òî êîíêðåòíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ó èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè ãîðàçäî ìåíåå äèôôåðåíöèðîâàíû, ÷åì ó ëè÷íîñòè èñòåðè÷åñêîé, à ñòåïåíü íàðóøåíèÿ â êàæäîì êîíêðåòíîì âçàèìîîòíîøåíèè ïðîïîðöèîíàëüíà åãî èíòåíñèâíîñòè èëè áëèçîñòè ñ äðóãèìè ÷åëîâåêîì. Îòëè÷èòü èñòåðè÷åñêóþ ëè÷íîñòü îò èíôàíòèëüíîé î÷åíü âàæíî äëÿ òåðàïèè, à çíà÷èò, è äëÿ ïðîãíîçà. Çà òàêèì äèôôåðåíöèàëüíûì äèàãíîçîì ñòîèò äîëãàÿ èñòîðèÿ: èçó÷åíèå îïèñàòåëüíûõ ñèìï109
òîìîâ, ïñèõîäèíàìè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ, à òàêæå íàáëþäåíèÿ, íàêîïëåííûå âíå ñôåðû ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ïîäõîäà. Îïèñàíèå ñöåíè÷åñêîé ëè÷íîñòè â DSM-III ÿâíî îòíîñèòñÿ ê èíôàíòèëüíîé, à íå ê èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè. Òàê, íàïðèìåð, òàì íàïèñàíî, ÷òî ïàöèåíòó ñî ñöåíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè áûñòðî íàäîåäàåò ðóòèíà, îí ïðîèçâîäèò âïå÷àòëåíèå ïîâåðõíîñòíîãî è ëèøåííîãî ïîäëèííîñòè ÷åëîâåêà, ñêëîíåí ïóãàòü äðóãèõ ñàìîóáèéñòâîì äëÿ ìàíèïóëÿöèè, ñòðàäàåò îò ÷óâñòâà äåïåðñîíàëèçàöèè; ïîä âîçäåéñòâèåì ñèëüíîãî ñòðåññà ó íåãî ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïðåõîäÿùèå ïñèõîòè÷åñêèå ñèìïòîìû, íåäîñòàòî÷íî ñåðüåçíûå èëè ïðîäîëæèòåëüíûå, ÷òîáû íà èõ îñíîâàíèè ñòàâèòü äîáàâî÷íûé äèàãíîç (DSM-III). Äàííûé âîïðîñ îñëîæíÿåòñÿ åùå è òåì, ÷òî, ÷èòàÿ â DSM-III îïèñàíèå ïîãðàíè÷íîãî ëè÷íîñòíîãî ðàññòðîéñòâà, ìû âèäèì òå æå ÷åðòû, ÷òî è ó ñöåíè÷åñêîé ëè÷íîñòè. Îáà òèïà îïèñûâàþòñÿ êàê èìïóëüñèâíûå èëè íåïðåäñêàçóåìûå, îáîèì ñâîéñòâåííû íåñòàáèëüíûå è èíòåíñèâíûå ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ ñ ïðîÿâëåíèÿìè íåàäåêâàòíîé èíòåíñèâíîé çëîñòè èëè íåêîíòðîëèðóåìîãî ãíåâà è ýìîöèîíàëüíîé íåñòàáèëüíîñòè, îáà ñêëîííû ê ñóèöèäàëüíûì óãðîçàì è ïîïûòêàì, îáà ïîñòîÿííî ñòðåìÿòñÿ ïðèâëå÷ü âíèìàíèå îêðóæàþùèõ è ïîëó÷èòü ïîääåðæêó. Õîòÿ DSM-III ïðÿìî óòâåðæäàåò, ÷òî ïîãðàíè÷íîìó ëè÷íîñòíîìó ðàññòðîéñòâó ïðèñóùå íàðóøåíèå èäåíòè÷íîñòè, â ïðàêòè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå ñöåíè÷åñêîé ëè÷íîñòè ìîæíî òàêæå óâèäåòü ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ èäåíòè÷íîñòè. Êðîìå òîãî, è ñöåíè÷åñêàÿ, è ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòü ïîäâåðæåíû êîðîòêèì ïñèõîòè÷åñêèì ýïèçîäàì. Òàêèì îáðàçîì, äèàãíîç ñöåíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè åñòü êàòåãîðèÿ íåîïðåäåëåííàÿ, îí ñîîòâåòñòâóåò ðåãðåññèâíîìó ïîëþñó èñòåðè÷åñêè-èíôàíòèëüíîãî ñïåêòðà. Íàäî ÷åñòíî ïðèçíàòü, îäíàêî, ÷òî è DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) â ñâîå âðåìÿ óïóñòèëî èç âèäó äèàãíîç èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè, è îí áûë ïåðåîòêðûò â DSM-II. Îñòàåòñÿ íàäåæäà, ÷òî ýòî ðàñïðîñòðàíåííîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè áóäåò çàíîâî îòêðûòî â áóäóùåì. Êðîìå òîãî, îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòñóòñòâèå â DSM-III äèàãíîçà äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ÷àùå íàçûâàåìîé ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ èëè, â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ëèòåðàòóðå, òèïîì ìîðàëüíîãî ìàçîõèñòà. Î äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòè ïèñàëè Êðåïåëèí (Kraepelin, 1904), Òðåìåð (Tramer, 1931) è Øíåéäåð (Schneider, 1950), îíà îïèñàíà Ôåíèõåëåì (Fenichel, 1945b) è Ëàôëèí (Laughlin, 1967). Äàëüíåéøèå êëèíè÷åñêèå îïèñàíèÿ ìîæíî íàéòè ó Ãðîññà (Gross, 1974) è Êåðíáåðãà (Kernberg, 1975). 110
Ïðåæäå âñåãî êëèíè÷åñêèå îïèñàíèÿ, ïîëó÷åííûå â ïðîöåññå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèñóùèì åìó ôåíîìåíîëîãè÷åñêèì ïîäõîäîì, ñëåäóåò îòëè÷àòü îò ýòèîëîãè÷åñêèõ, ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ è ïñèõîäèíàìè÷åñêèõ òåîðèé ïñèõîàíàëèçà. Êîãäà ðàñïðîñòðàíåííûé êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì îòâåðãàþò íà òîì ëèøü îñíîâàíèè, ÷òî îí áûë îòêðûò, èçó÷åí è îïèñàí ïñèõîàíàëèòèêàìè, ýòî âûðàæàåò íå àòåîðåòè÷åñêóþ îáúåêòèâíîñòü, íî, âîçìîæíî, òåîðåòè÷åñêèå ïðåäóáåæäåíèÿ ïðîòèâ ïñèõîàíàëèçà. Ôðýíñèñ è Êóïåð (Frances and Cooper, 1981), êðèòèêóÿ DSM-III çà èñêóññòâåííîå îòäåëåíèå îïèñàíèé îò äèíàìè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, ïèøóò: Íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ, íàïðàâëåííûå íà äèíàìè÷åñêîå áåññîçíàòåëüíîå, íå áîëåå ãèïîòåòè÷íû, ÷åì äðóãèå íàáëþäåíèÿ, êîòîðûå â DSM-III ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê îïèñàòåëüíûå... Òåíäåíöèÿ DSM-III èñêëþ÷àòü íàáëþäåíèÿ, ïîëó÷åííûå â ïñèõîäèíàìè÷åñêîé ïàðàäèãìå, êàæóòñÿ íàì íåîïðàâäàííûìè è íåíóæíûìè îãðàíè÷åíèÿìè. Ïàöèåíòû ñ äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè îáû÷íî äîñòàòî÷íî õîðîøî ôóíêöèîíèðóþò, ÷òî òèïè÷íî äëÿ ñïåêòðà ïàòîëîãèè õàðàêòåðà âûñîêîãî óðîâíÿ (êàê ÿ ïîëàãàþ, îñíîâàííîé íà íåâðîòè÷åñêîé, à íå íà ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè). Ó íèõ íàëè÷åñòâóþò õîðîøî èíòåãðèðîâàííàÿ Ýãî-èäåíòè÷íîñòü, íåñïåöèôè÷åñêèå ïðèçíàêè ñèëû Ýãî (õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü òðåâîãè è êîíòðîëü íàä èìïóëüñîì) è óïðàâëÿåìîå èñêëþ÷èòåëüíî ÷óâñòâîì âèíû, íî öåëîñòíîå ìîðàëüíîå ñîçíàíèå. Îíè ñïîñîáíû óñòàíàâëèâàòü õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàííûå è ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Ñëåäóÿ îïèñàíèþ Ëàôëèí (Laughlin, 1967), ìîæíî ðàçäåëèòü âñå ÷åðòû õàðàêòåðà ïðè äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå ëè÷íîñòè íà òðè êàòåãîðèè: (1) ïðèçíàêè ÷ðåçìåðíîé æåñòêîñòè Ñóïåð-Ýãî; (2) ïðîÿâëåíèÿ ñëèøêîì ñèëüíîé çàâèñèìîñòè îò ïîääåðæêè, ëþáâè è ïðèíÿòèÿ ñî ñòîðîíû äðóãèõ ëþäåé è (3) ÷åðòû, ïîêàçûâàþùèå, ÷òî òàêèì ëþäÿì òðóäíî âûðàæàòü ñâîþ àãðåññèþ. Âñå òðè êàòåãîðèè èìåþò îáùóþ òåìó: ïîðî÷íûé ìåòàáîëèçì ïîòðåáíîñòè â çàâèñèìîñòè. Òàêèå ïàöèåíòû îùóùàþò âèíó èç-çà êðàéíå àìáèâàëåíòíîãî îòíîøåíèÿ ê ëþáèìîìó è íóæíîìó îáúåêòó è ìîìåíòàëüíî ïåðåæèâàþò ôðóñòðàöèþ, åñëè èõ ïîòðåáíîñòü â çàâèñèìîñòè íå óäîâëåòâîðåíà. Îñîáåííîñòè Ñóïåð-Ýãî ó äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòè ïðîÿâëÿþòñÿ â ÷ðåçìåðíîé ñåðüåçíîñòè, îòâåòñòâåííîì è îçàáî÷åííîì îòíîøåíèè ê ñâîåé ðàáîòå èëè îáÿçàííîñòÿì. Ê äåëàì 111
îíè îòíîñÿòñÿ ñ óãðþìîñòüþ è èçëèøíåé ùåïåòèëüíîñòüþ. Òàêèì ïàöèåíòàì îáû÷íî íå õâàòàåò ÷óâñòâà þìîðà, çàòî îíè íàäåæíû, íà íèõ ìîæíî ïîëîæèòüñÿ. Ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò óâèäåòü, ÷òî îíè ñòðîãî ñóäÿò ñåáÿ è ÷ðåçìåðíî ìíîãîãî îò ñåáÿ òðåáóþò. Ýòè âåæëèâûå, òàêòè÷íûå è çàáîòëèâûå ëþäè ìîãóò òàêæå î÷åíü æåñòîêî ñóäèòü î äðóãèõ. Ïðè íåêîòîðûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ æåñòîêîñòü èõ Ñóïåð-Ýãî ìîæåò áûòü íàïðàâëåíà íà äðóãèõ ëþäåé â ôîðìå áëàãîðîäíîãî íåãîäîâàíèÿ (ñì. Schneider, 1950). Êîãäà òàêèå ïàöèåíòû íå ñïîñîáíû ñîîòâåòñòâîâàòü ñîáñòâåííûì çàâûøåííûì ñòàíäàðòàì è íåðåàëèñòè÷íûì îæèäàíèÿì, ó íèõ ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè äåïðåññèè. Ïðè óäà÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ òÿæåëûé òðóä è âíåøíèé óñïåõ ìîæåò äàòü òàêèì ëþäÿì ÷óâñòâî èñïîëíåííîãî äîëãà, è òîãäà â ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíü èõ ñòàíîâèòñÿ íåñêîëüêî ëåã÷å. Íî ñòðåìëåíèå ê íåâîçìîæíîìó îáû÷íî óñèëèâàåò äåïðåññèþ ãîä îò ãîäà. Íåêîòîðûå ìîðàëüíûå ìàçîõèñòû íåîñîçíàííî ñàìè ñîçäàþò äëÿ ñåáÿ ñèòóàöèè, íàâëåêàþùèå ñòðàäàíèÿ, äðóãèå ñ÷èòàþò, ÷òî ñòðàäàíèÿ åñòü ðàñïëàòà çà êàæäîå óäîâîëüñòâèå, êîòîðîå îíè ñåáå ïîçâîëèëè. Ñóùåñòâóåò òèï ìîðàëüíîãî ìàçîõèñòà, áëèçêèé ê èñòåðè÷åñêîìó ðàññòðîéñòâó ëè÷íîñòè, îñîáåííî ñðåäè æåíùèí ñ äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêèìè ÷åðòàìè õàðàêòåðà è ñ ìîùíûì áåññîçíàòåëüíûì çàïðåòîì íà ñåêñóàëüíóþ ñâîáîäó è óäîâîëüñòâèå. Îíè ìîãóò òåðïåòü óäîâëåòâîðÿþùèå ñåêñóàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ òîëüêî ïðè óñëîâèè, ÷òî òå ñîïðîâîæäàþòñÿ îáúåêòèâíûìè èëè ñèìâîëè÷åñêèìè ñòðàäàíèÿìè. Ïàöèåíòîâ ñ äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ òàêæå ÷ðåçâû÷àéíî ñèëüíî ðàíÿò ðàçî÷àðîâàíèÿ, êîòîðûå ïðèíîñÿò äðóãèå ëþäè, îñîáåííî ïîòåðÿ ëþáâè èëè èíòåðåñà. Îíè ãîòîâû íà âñå, ëèøü áû ïîëó÷èòü ñèìïàòèþ, ëþáîâü è ïîääåðæêó.  îòëè÷èå îò íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ÷ðåçìåðíî çàâèñèìîé îò âîñõèùåíèÿ îêðóæàþùèõ, íî âíóòðåííå íå îòâå÷àþùåé íà ýòî ëþáîâüþ è áëàãîäàðíîñòüþ, äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü îáû÷íî ñïîñîáíà íà ãëóáîêóþ îòâåòíóþ ëþáîâü è ÷óâñòâî áëàãîäàðíîñòè. Òåì íå ìåíåå, áåññîçíàòåëüíî òàêèå ïàöèåíòû ïðèëèï÷èâû è òðåáîâàòåëüíû, îíè ìîãóò ïðîÿâëÿòü ÷ðåçìåðíóþ óñòóï÷èâîñòü ïî îòíîøåíèþ ê äðóãîìó, êîòîðàÿ ðàñòåò ïàðàëëåëüíî ñ ðîñòîì òðåáîâàíèé, ñòîÿùèõ çà ÷ðåçìåðíîé íàäåæäîé íà äðóãîãî ÷åëîâåêà. Åñëè ïàòîëîãèÿ äðóãîãî ÷åëîâåêà ñîîòâåòñòâóåò ýòîìó òðåáîâàíèþ, ìîãóò âîçíèêíóòü óäîâëåòâîðÿþùèå îòíîøåíèÿ â ëþáâè è áðàêå. 112
Ìåíåå óäà÷ëèâûå ëþäè èç ýòîé êàòåãîðèè ñòðàäàþò îò ÷ðåçìåðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåäîñòàòêó ëþáâè, ïðè ìàëåéøèõ çíàêàõ ïðåíåáðåæåíèÿ ñî ñòîðîíû äðóãèõ áåññîçíàòåëüíî îùóùàþò ñåáÿ îòâåðãíóòûìè è íåñïðàâåäëèâî îáèæåííûìè. Ó íèõ åñòü òàêæå òåíäåíöèÿ íàêàçûâàòü äðóãèõ çà òàêîå ïðåíåáðåæåíèå, îíè ïûòàþòñÿ âûçâàòü ó äðóãèõ ÷óâñòâî âèíû èëè æå ñàìè íà÷èíàþò îòâåðãàòü îêðóæàþùèõ. Èõ óñòàíîâêà òèïà Êàê âû ìîãëè òàê ïîñòóïèòü ñî ìíîé? ìîæåò âûçâàòü â îêðóæàþùèõ ðåàëüíîå îòâåðæåíèå. Òàê íà÷èíàåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã, êîòîðûé â êîíöå êîíöîâ ñïîñîáåí óáèòü ñàìûå ãëóáîêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ñóáúåêòèâíîå îùóùåíèå îòâåðãíóòîñòè ñîâìåñòíî ñ ðåàëüíûìè ôðóñòðàöèÿìè è ïîòåðÿìè ïðèâîäèò òàêèõ ïàöèåíòîâ ê êëèíè÷åñêîé äåïðåññèè. Ñ ãîäàìè, êàê ïèøåò Ëàôëèí (Laughlin, 1967), îñîçíàíèå îãðîìíîé ïîòðåáíîñòè â äðóãèõ ëþäÿõ è îïàñåíèå ñëèøêîì ñèëüíî ïîíàäåÿòüñÿ, ÷òîáû ïîòîì ðàçî÷àðîâàòüñÿ, ìîãóò ïðèâåñòè ê âòîðè÷íîé ðåàêöèè â âèäå öèíè÷íîãî óõîäà ñ ïîëÿ ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèé. Ëîæíûé ìåòàáîëèçì àãðåññèè ó äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòè ïðîÿâëÿåòñÿ â ñêëîííîñòè ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè ÷óâñòâîâàòü äåïðåññèþ â óñëîâèÿõ, êîòîðûå ó îáû÷íûõ ëþäåé âûçûâàþò çëîñòü èëè ãíåâ. Áåññîçíàòåëüíîå ÷óâñòâî âèíû çà âûðàæåíèå çëîñòè (óñèëèâàþùåå áåññîçíàòåëüíóþ âèíó ïî ïîâîäó àãðåññèè, íàïðàâëåííîé íà ðàííèå îáúåêòû ëþáâè) ìîæåò îñëîæíèòü èõ ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ. Èì ñâîéñòâåííû òàêèå öèêëû: ñíà÷àëà îíè âûðàæàþò ñïðàâåäëèâûé ãíåâ, èíîãäà íà òîãî, êòî, ïî èõ ìíåíèþ, èõ îòâåðã; çàòåì îùóùàþò äåïðåññèþ è íàñòîé÷èâî ïðîñÿò ïðîùåíèÿ, ñòàíîâÿòñÿ ïîñëóøíûìè è äàæå óíèæàþò ñåáÿ äî òåõ ïîð, ïîêà íîâàÿ âîëíà çëîñòè íà ñâîþ ïðèíèæåííîñòü è ïîñëóøàíèå íå ïðèâîäèò ê î÷åðåäíîé âñïûøêå ãíåâà. Òàêèå ñëó÷àè ÿâëÿþòñÿ ïðåêðàñíîé èëëþñòðàöèåé òðàäèöèîííîãî ìíåíèÿ ïñèõîàíàëèòèêîâ î òîì, ÷òî äåïðåññèâíûé ïàöèåíò íàïðàâëÿåò çëîñòü íà ñàìîãî ñåáÿ. Ðàííÿÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ ëèòåðàòóðà ðàññìàòðèâàëà äàííûé òèï ëè÷íîñòè êàê ðàçíîâèäíîñòü îðàëüíîãî õàðàêòåðà, ïûòàÿñü êëàññèôèöèðîâàòü âñå âèäû ïàòîëîãèè õàðàêòåðà íà îñíîâàíèè òî÷åê ôèêñàöèè ëèáèäî. Ñîãëàñíî òàêîé ñõåìå, èñòåðè÷åñêèé õàðàêòåð ñîîòâåòñòâóåò ãåíèòàëüíîé ôèêñàöèè, îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûé õàðàêòåð àíàëüíî-ñàäèñòè÷åñêîé ôèêñàöèè, à îðàëüíûé õàðàêòåð ôèêñàöèè íà îðàëüíîé çàâèñèìîñòè. Ýòà äàâíèøíÿÿ êëàññèôèêàöèÿ îêàçàëàñü íåñîñòîÿòåëüíîé ïî ìíîãèì ïðè÷èíàì. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ èñòåðè÷åñêîå, îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâ113
íîå è äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîå ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè ÿâëÿþòñÿ òèïàìè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, îòðàæàþùèìè âûñîêèé óðîâåíü îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè, õîðîøóþ äèôôåðåíöèàöèþ òðåõêîìïîíåíòíîé ñòðóêòóðû ïñèõèêè, öåëüíóþ Ýãî-èäåíòè÷íîñòü è ïðåîáëàäàíèå çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ, îñíîâàííûõ íà âûòåñíåíèè. Òàêèå ïàöèåíòû ìîãóò ñèëüíî ñòðàäàòü îò ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, è òåì íå ìåíåå ïðîãíîç ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó íèõ áëàãîïðèÿòíûé. Òîò ôàêò, ÷òî äâå èç òðåõ ýòèõ êàòåãîðèé âûïàëè èç êëàññèôèêàöèè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ â DSM-III, ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñåðüåçíûì óïóùåíèåì. Ðàññòðîéñòâî òèïà óêëîíÿþùåéñÿ ëè÷íîñòè â DSM-III êàêèìòî îáðàçîì ñâÿçàíî ñ ëè÷íîñòüþ äåïðåññèâíîé, íî ýòî ÿâíî íå ñîîòâåòñòâóåò ìíåíèþ Ñïèòöåðà è Âèëüÿìñà (Spitzer and Williams, 1980), êîòîðûå óêàçûâàþò, ÷òî DSM-III ïðåäëàãàåò îòëè÷àòü øèçîèäíûé òèï ëè÷íîñòè îò óêëîíÿþùåéñÿ ëè÷íîñòè, îñíîâûâàÿñü íà íàëè÷èè èëè îòñóòñòâèè äåôåêòà ìîòèâàöèè è ñïîñîáíîñòè ýìîöèîíàëüíî âêëþ÷àòüñÿ (Ìèëëîí). Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî òàêîå îïèñàòåëüíîå ðàçëè÷èå âàæíî äëÿ òåðàïèè è ïðîãíîçà. Ìèëëîí (Millon) îäèí èç ÷ëåíîâ Êîìèññèè ïî íîìåíêëàòóðå è ñòàòèñòèêå, îòâåòñòâåííîé çà DSM-III, à òàêæå ÷ëåí Êîíñóëüòàòèâíîãî êîìèòåòà ïî ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâàì ñîçäàë ñâîþ ñîáñòâåííóþ òåîðåòè÷åñêóþ ñèñòåìó êëàññèôèêàöèè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, îñíîâàííóþ íà êîìáèíàöèè ïàòòåðíîâ ïîâåäåíèÿ, êîòîðûìè íàó÷èëñÿ ïîëüçîâàòüñÿ ïàöèåíò. Ïîñëåäíèå ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ñëîæíûå ôîðìû èíñòðóìåíòàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, òî åñòü ñïîñîáû ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ïîäêðåïëåíèÿ è èçáåæàíèÿ îòðèöàòåëüíîãî (Millon, 1981). Âîò òàáëèöà ñîîòâåòñòâèÿ äâóõ êëàññèôèêàöèé: Ìèëëîíà è DSM-III: DSM-III
Êëàññèôèêàöèÿ Ìèëëîíà ïàññèâíî-çàâèñèìîå ïîâåäåíèå àêòèâíî-çàâèñèìîå ïîâåäåíèå
çàâèñèìàÿ ëè÷íîñòü ñöåíè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü
ïàññèâíî-íåçàâèñèìîå ïîâåäåíèå àêòèâíî-íåçàâèñèìîå ïîâåäåíèå
íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü àíòèñîöèàëüíàÿ ëè÷íîñòü
ïàññèâíî-àìáèâàëåíòíîå ïîâåäåíèå àêòèâíî-àìáèâàëåíòíîå ïîâåäåíèå
êîìïóëüñèâíàÿ ëè÷íîñòü ïàññèâíî-àãðåññèâíàÿ ëè÷íîñòü
ïàññèâíî-îò÷óæäåííîå ïîâåäåíèå àêòèâíî-îò÷óæäåííîå ïîâåäåíèå
øèçîèäíàÿ ëè÷íîñòü óêëîíÿþùàÿñÿ ëè÷íîñòü
Êðîìå òîãî, Ìèëëîí ñîçäàë äâà êîìïüþòåðèçîâàííûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ òåñòà: êëèíè÷åñêèé ìíîãîîñòíûé òåñò Ìèëëîíà è òåñò ïîâå114
äåí÷åñêîãî çäîðîâüÿ Ìèëëîíà. Íàïèñàííûé èì íåäàâíî ó÷åáíèê (1981) äåòàëüíî èëëþñòðèðóåò åãî âçãëÿäû íà êëàññèôèêàöèþ è äîêóìåíòû, ñîçäàííûå ïîä åãî âëèÿíèåì â êîìèññèè ïðè DSM-III. Ïî ìåíüøåé ìåðå äâå èç îäèííàäöàòè êàòåãîðèé ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, ïðåäñòàâëåííûõ â DSM-III, (çàâèñèìàÿ ëè÷íîñòü è óêëîíÿþùàÿñÿ ëè÷íîñòü) èìåþò ïðÿìîå îòíîøåíèå ê åãî âçãëÿäàì. Àêàäåìè÷åñêîå êà÷åñòâî àíàëèçà, èñòîðè÷åñêîå èçìåðåíèå êëàññèôèêàöèè ëè÷íîñòè è ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, êîòîðîå Ìèëëîí ïðåäëàãàåò, âíóòðåííÿÿ öåëîñòíîñòü åãî ñèñòåìû êëàññèôèêàöèè ïðåäñòàâëÿþò îãðîìíûé èíòåðåñ äëÿ âñåõ, êòî ðàçìûøëÿåò íàä ýòèìè âîïðîñàìè.  òî æå âðåìÿ òåðìèíîëîãèÿ Ìèëëîíà, âçÿòàÿ èç ñîçäàííîé ëè÷íî èì òåîðåòè÷åñêîé ñèñòåìû, íå ñâÿçàííîé íåïîñðåäñòâåííî ñ îáû÷íûì êëèíè÷åñêèì îïûòîì ïñèõèàòðèè, ÷ðåçâû÷àéíî ñèëüíî ïîâëèÿëà íà ðàçäåë, ïîñâÿùåííûé ðàññòðîéñòâàì ëè÷íîñòè â DSMIII. È ýòîò ôàêò çàñòàâëÿåò óñîìíèòüñÿ â àòåîðåòè÷åñêîé ïðèðîäå êëàññèôèêàöèè è â òîì, ÷òî îíà ñîîòâåòñòâóåò ïðîâîçãëàøåííûì çàäà÷àì ñòðåìëåíèþ íàéòè òåðìèíîëîãèþ, ïðèåìëåìóþ äëÿ êëèíèöèñòîâ è èññëåäîâàòåëåé ðàçëè÷íûõ òåîðåòè÷åñêèõ îðèåíòàöèé, è ñòðåìëåíèþ èçáåæàòü óïîòðåáëåíèÿ íîâûõ òåðìèíîâ è êîíöåïöèé, îòðûâàþùèõñÿ îò òðàäèöèè, êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ýòî ÿâíî íåîáõîäèìî. Èñêðåííîñòü, ñ êîòîðîé Ìèëëîí îïèñûâàåò ñâîè ñëîæíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ êîìèññèåé ïî ñîçäàíèþ DSM-III è ñâîå âëèÿíèå íà íåå, ãîâîðèò â ïîëüçó ýòîãî ÷åëîâåêà è äàæå â ïîëüçó îòäåëåíèÿ êîìèññèè, îòâåòñòâåííîãî çà ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà. Óêëîíÿþùàÿñÿ ëè÷íîñòü, ñîãëàñíî DSM-III, ñâåðõ÷óâñòâèòåëüíà ê îòâåðæåíèþ, óíèæåíèþ èëè ÷óâñòâó ñòûäà, à òàêæå ñêëîííà âîñïðèíèìàòü áåçîáèäíûå ñîáûòèÿ êàê íàñìåøêó. Ýòè õàðàêòåðèñòèêè íå ñòîëüêî ñîîòâåòñòâóþò äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòè, ñêîëüêî íàðöèññè÷åñêîìó è ïàðàíîèäíîìó ðàññòðîéñòâàì ëè÷íîñòè. ×åëîâåê ñ óêëîíÿþùèìñÿ òèïîì ëè÷íîñòè, ñîãëàñíî îïèñàíèþ, íå âñòóïàåò âî âçàèìîîòíîøåíèÿ äî òåõ ïîð, ïîêà íå ïîëó÷àåò ÷ðåçâû÷àéíî íàäåæíîé ãàðàíòèè, ÷òî áóäåò ïðèíÿò áåç êðèòèêè. ×åëîâåê æå ñ äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, íàïðîòèâ, îáëàäàåò íåèìîâåðíûì ÷óâñòâîì äîëãà è ñòðåìèòñÿ ïðèëîæèòü ìàêñèìóì óñèëèé äëÿ òîãî, ÷òîáû îáùàòüñÿ è âñòóïàòü âî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ëþäüìè, ÷òî âûðàæàåòñÿ â õîðîøèõ ïîâåðõíîñòíûõ îòíîøåíèÿõ ñ îêðóæàþùèìè öåíîé îãðîìíîãî ñòðåññà, íàïðÿæåíèÿ è ïîñòîÿííûõ ñîìíåíèé â òîì, ÷òî îí çàñëóæèë ëþáîâü è äðóæáó.  îïèñàíèè DSM-III óêëîíÿþùàÿñÿ ëè÷íîñòü ñîöèàëüíî èçîëèðîâàíà è âî âñåì ïîäîáíà øèçîèäíîé ëè÷íîñòè, çà èñêëþ÷åíè115
åì æåëàíèÿ óêëîíÿþùåéñÿ ëè÷íîñòè ó÷àñòâîâàòü â ñîöèàëüíîé æèçíè è åå ñâåðõâûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê êðèòèêå. Äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòè íå ñâîéñòâåííà òà ñïåöèôè÷íàÿ è òÿæåëàÿ ñîöèàëüíàÿ èçîëÿöèÿ, êîòîðàÿ ïðèñóùà ëè÷íîñòè øèçîèäíîé. Êðîìå òîãî, ìíåíèå, ÷òî ó øèçîèäíîé ëè÷íîñòè íåò æåëàíèÿ ó÷àñòâîâàòü â ñîöèàëüíîé æèçíè è ÷òî îíà íå÷óâñòâèòåëüíà ê êðèòèêå, îñòàåòñÿ îòêðûòûì âîïðîñîì; èíòåíñèâíîå îáùåíèå ñ òàêèìè ëþäüìè â ñèòóàöèè òåðàïèè ïîìîãàåò óâèäåòü, ÷òî èõ âíóòðåííÿÿ ïñèõè÷åñêàÿ ðåàëüíîñòü ãîðàçäî ñëîæíåå òîãî, ÷òî îíè ñíà÷àëà ïðèîòêðûâàþò äðóãèì. Òàê ÷òî ïðåíåáðåæåíèå ïñèõîàíàëèòè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì øèçîèäíîé ëè÷íîñòè îáåäíÿåò åå îïèñàíèå. Êîðî÷å ãîâîðÿ, êàêîé áû êëèíè÷åñêèé ñìûñë èëè ïðàêòè÷åñêàÿ öåííîñòü íè ñòîÿëè çà êîíöåïöèåé óêëîíÿþùåéñÿ ëè÷íîñòè, â DSM-III îïðåäåëåííî íåäîñòàåò îïèñàíèÿ äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòè. Òàê íàçûâàåìîå äèñòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî êàê ìû áû ñêàçàëè, íåâðîòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ èëè äåïðåññèâíûé íåâðîç ñîîòâåòñòâóåò íå äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîé ëè÷íîñòè, íî êîìïëåêñó ñèìïòîìîâ, êîòîðûé ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ïðè äåêîìïåíñàöèè êàêîãî-ëèáî äðóãîãî ëè÷íîñòíîãî ðàññòðîéñòâà; åñëè âçÿòü òèïè÷íûé ïðèìåð òàêîãî, êàê íàðöèññè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè. Èëè æå äèñòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ìîæåò áûòü ïðîñòî ïðÿìûì âûðàæåíèåì áåññîçíàòåëüíîãî èíòðàïñèõè÷åñêîãî êîíôëèêòà, íå îðãàíèçîâàâøåãîñÿ â ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà. Äðóãèå ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà òàêæå íå îòðàæåíû â DSM-III. Íàïðèìåð, îòñóòñòâóþò ëîæíàÿ ëè÷íîñòü (as if personality), ñàäîìàçîõèñòè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü è ãèïîìàíèàêàëüíàÿ ëè÷íîñòü; âûïàëà èç îáðàùåíèÿ èìåþùàÿñÿ â êëàññèôèêàöèÿõ DSM-I è DSMII íåàäåêâàòíàÿ ëè÷íîñòü. Ìîæíî, êîíå÷íî, óòâåðæäàòü, ÷òî ýòè êàòåãîðèè ïðîïóùåíû ïîòîìó, ÷òî èõ îïèñàòåëüíûé áàçèñ ñëèøêîì óçîê, ÷òî îíè ñëèøêîì ñèëüíî ñâÿçàíû ñ òåîðåòè÷åñêîé ñèñòåìîé ïñèõîàíàëèçà èëè ÷òî â êëèíèêå îíè âñòðå÷àþòñÿ íå÷àñòî. ß æå ïîëàãàþ, ÷òî, õîòÿ íåàäåêâàòíàÿ ëè÷íîñòü âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ýòîò äèàãíîç ñîîòâåòñòâóåò ñî÷åòàíèþ ÷åðò, ñóùåñòâóþùåìó â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, 11 ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, âûáðàííûõ â DSM-III äëÿ îáñóæäåíèÿ, âêëþ÷àþò â ñåáÿ ïî ìåíüøåé ìåðå òðè ñïîðíûõ íîâûõ òåðìèíà, òàêèõ êàê óêëîíÿþùàÿñÿ ëè÷íîñòü, î ÷åì ìû ãîâîðèëè âûøå; çàâèñèìàÿ ëè÷íîñòü, òîæå ïîÿâèâøàÿñÿ ïîä î÷åâèäíûì âëèÿíèåì Ìèëëîíà, è øèçîòèïè÷íàÿ ëè÷íîñòü. ß óæå óïîìèíàë âûøå íåêîòîðûå ïðîáëåìû äèàãíîçà; òóò ÿ õî÷ó ëèøü äî116
áàâèòü, ÷òî êëèíè÷åñêèå èëëþñòðàöèè âñåõ òðåõ òèïîâ â DSM-III Case Book (American Psychiatric Association, 1981) äîñòàòî÷íî ñïîðíû. Ñëó÷àé áóõãàëòåðà, äàþùèé â äâóõ àáçàöàõ òåêñòà îïèñàíèå ïàöèåíòà ñ óêëîíÿþùåéñÿ ëè÷íîñòüþ, ìíå êàæåòñÿ îïèñàíèåì, ñîâåðøåííî íåàäåêâàòíûì äëÿ äèàãíîñòèêè ëè÷íîñòíîãî ðàññòðîéñòâà ëþáîãî òèïà. Ñëó÷àé ïå÷àëüíîé ñåñòðû îïèñûâàåò îäèíîêóþ æåíùèíó, ÷ðåçâû÷àéíî áîÿùóþñÿ ìóæ÷èí è îòâåðãàþùóþ âñÿêóþ âîçìîæíîñòü âçàèìîîòíîøåíèé ñ íèìè èç îïàñåíèÿ áûòü îòâåðãíóòîé. Îíà áîðåòñÿ çà äîáðî, îíà êîìïåòåíòíà è îòâåòñòâåííà â ñâîåé ðàáîòå (ïîìîùíèê ïðåïîäàâàòåëÿ â øêîëå), åäèíñòâåííûå áëèçêèå åé ëþäè ýòî ñåñòðà è îäíà øêîëüíàÿ ïîäðóãà. Íà îñíîâàíèè òàêîãî êðàòêîãî îïèñàíèÿ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü òóò øèçîèäíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè èëè, ïðè óãëóáëåííîì ðàññìîòðåíèè, çàìåòèòü èñòåðè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà.  ëþáîì ñëó÷àå â îïèñàíèè ïî÷òè íå âèäíî, ÷òîáû îíà èñêàëà ëþáâè è ïðèíÿòèÿ áåç óñëîâèé, òî åñòü íå âèäíî îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ, ïðèïèñûâàåìûõ óêëîíÿþùåéñÿ ëè÷íîñòè. Îïèñàíèÿ ïàöèåíòîâ, èëëþñòðèðóþùèõ çàâèñèìóþ ëè÷íîñòü, â DSM-III Case Book íåìåäëåííî ïîäíèìàþò âîïðîñ î ñîîòíîøåíèè çàâèñèìîé ëè÷íîñòè è ïàññèâíî-àãðåññèâíîé ëè÷íîñòè. Ïîñëåäíÿÿ êàòåãîðèÿ ïîÿâèëàñü â DSM-I è ÷åðåç DSM-II ïåðåøëà â DSM-III. Ïåðâîíà÷àëüíûå îïèñàíèÿ ïàññèâíî-àãðåññèâíîé ëè÷íîñòè (Whitman et al., 1954; Rabkin, 1965; Small et al., 1970) äàâàëè õîòÿ è îãðàíè÷åííóþ, íî äîâîëüíî ÷åòêóþ êàðòèíó, íà êîòîðóþ â êëèíèêå ìîæíî áûëî îïåðåòüñÿ; ýòà êàòåãîðèÿ ñòàëà óäîáíîé äèàãíîñòè÷åñêîé ïîëêîé, êóäà ìîæíî áûëî ïîñòàâèòü âñå, ÷òî íå âïèñûâàëîñü â äðóãèå êàòåãîðèè. Òàê ÷òî ýòîò äèàãíîç õîðîøèé ïðèìåð àòåîðåòè÷íîé è ïðàêòè÷åñêè öåííîé äëÿ êëèíèöèñòà êàòåãîðèè.  DSM-III çàâèñèìàÿ ëè÷íîñòü ïîÿâëÿåòñÿ êàê íîâàÿ íåçàâèñèìàÿ êàòåãîðèÿ. Ðóêîâîäñòâî íè÷åãî íå ãîâîðèò î ïðîáëåìàõ äèàãíîñòèêè èëè î íåîáõîäèìîñòè îòëè÷àòü ýòó êàòåãîðèþ îò ïàññèâíîàãðåññèâíîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè. Èëëþñòðàöèè èç DSM-III Case Book õîðîøî ïîêàçûâàþò äâóñìûñëåííîñòü äàííîãî äèàãíîçà. Ñëó÷àé óïðÿìîãî ïñèõèàòðà, èëëþñòðèðóþùèé ïàññèâíî-àãðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè, ïîêàçûâàåò ñêðûòóþ, íåàäåêâàòíóþ (è íåîñîçíàííóþ) çàâèñèìîñòü ïàöèåíòà îò ñâîåé æåíû; äðóãîé ïîñëóøíûé ãîëîñó êðîâè ïàöèåíò, ïîðâàâøèé ñî ñâîåé äåâóøêîé ïîòîìó, ÷òî òà íå íðàâèëàñü åãî ìàòåðè, ñ÷èòàåòñÿ ïðèìåðîì çàâèñèìîé ëè÷íîñòè, õîòÿ ÷åòêî ïðîÿâëÿåò ïàññèâíî-àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå ïî îòíîøåíèþ ê ìàòåðè. Äðóãàÿ èëëþñòðàöèÿ çàâèñèìîé 117
ëè÷íîñòè ãîìîñåêñóàëèñò, îáèæåííûé ñâîåé èñêëþ÷èòåëüíî ïàññèâíîé ðîëüþ ñ ëþáîâíèêîì, íî íå ñïîñîáíûé äîñòè÷ü ýðåêöèè ñ äðóãèìè ìóæ÷èíàìè, îñòàâëÿåò âïå÷àòëåíèå ñëó÷àÿ êàêîãî-òî áîëåå ñëîæíîãî ëè÷íîñòíîãî ðàññòðîéñòâà, ÷åì òå, ÷òî ìîæíî îòíåñòè ê êàòåãîðèè çàâèñèìîé ëè÷íîñòè. Õîòÿ â äàííîì ñëó÷àå äèàãíîç áûë òîëüêî ïðåäïîëîæèòåëüíûì, ïîñêîëüêó â åãî àêòóàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ÿâíî ïðèñóòñòâóåò çàâèñèìîå ïîâåäåíèå, íî ó íàñ íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàöèè, ÷òîáû ïîíÿòü, õàðàêòåðíî ëè ýòî äëÿ íåãî â òå÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè. Äðóãèìè ñëîâàìè, ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íå íà íàðóøåíèÿõ è ñëîæíîñòÿõ åãî ñåêñóàëüíîé æèçíè. Ýòîìó ïàöèåíòó ñòàâèëè òàêæå äèàãíîç çàòîðìîæåííîãî ñåêñóàëüíîãî âîçáóæäåíèÿ, íî ýòî íå ñâÿçàíî ñ åãî ãîìîñåêñóàëèçìîì. Ìîæíî, òàêèì îáðàçîì, ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïàöèåíò íå âèäåë ïðîáëåìû â ñâîåé ãîìîñåêñóàëüíîé îðèåíòàöèè. Øèçîòèïè÷íîå, èëè øèçîòèïàëüíîå, ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè òàêæå ïðåäñòàâëÿåò êëèíè÷åñêèå è òåîðåòè÷åñêèå ïðîáëåìû. Ñïèòöåð è Âèëüÿìñ (Spitzer and Williams, 1980, p. 1065) ïèøóò: Êðèòåðèè øèçîòèïè÷íîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè áûëè óñòàíîâëåíû äëÿ òîãî, ÷òîáû èäåíòèôèöèðîâàòü ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ñòàâèëè äèàãíîç ïîãðàíè÷íîé øèçîôðåíèè (Spitzer et al.). Ñóùåñòâóþò äàííûå î òîì, ÷òî õðîíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ÷ëåíîâ ñåìüè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé øèçîôðåíèåé, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè (Rosenhal and Kety). Òóò çàìåòíî âëèÿíèå òåîðèè: ñîçäàíà êàòåãîðèÿ, âïèñûâàþùàÿñÿ â òàêóþ êîíöåïöèþ øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà, êîòîðàÿ îñíîâàíà íà èññëåäîâàíèÿõ ãåíåòèêè øèçîôðåíèè. Äàííûå, ïîäòâåðæäàþùèå êîíöåïöèþ øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà, äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíû, íî íàäî ïîìíèòü, ÷òî íåêîòîðûå áèîëîãè÷åñêèå ðîäñòâåííèêè øèçîôðåíèêîâ, ïðîÿâëÿþùèå ïðèçíàêè ïñåâäîíåâðîòè÷åñêîé øèçîôðåíèè (Hoch and Polatin, 1949) èëè, ïî äðóãîé òåðìèíîëîãèè, ïîãðàíè÷íîé øèçîôðåíèè èëè àìáóëàòîðíîé øèçîôðåíèè, ìîãóò ñòðàäàòü ìÿãêèìè èëè ñóáêëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè íàñòîÿùåé øèçîôðåíèè, à íå ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè. Ôàêòè÷åñêè âñÿ ñîâðåìåííàÿ ëèòåðàòóðà, ïîñâÿùåííàÿ ïîãðàíè÷íûì ñîñòîÿíèÿì, âîçíèêëà èç ïîïûòêè ïîíÿòü, ñóùåñòâóåò ëè òàêàÿ âåùü, êàê ïîãðàíè÷íàÿ øèçîôðåíèÿ, è ìîæíî ëè ðàçäåëèòü ïàöèåíòîâ, êîòîðûõ îòíîñÿò ê ýòîé ãðóïïå, íà a) ïàöèåíòîâ ñ ïñèõîòè÷åñêîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè èëè ñ àòèïè÷íûìè, ëàòåíòíûìè, ïðîñòûìè èëè ðåçèäóàëüíûìè ôîðìàìè øèçîôðåíèè è á) ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòüþ â ñîáñòâåííîì ñìûñëå ñëîâà, êîòîðûå ïî îïðåäåëåíèþ íå ÿâëÿþòñÿ ïñèõîòèêà118
ìè. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, â òîì ÷èñëå èíòåðâüþ ñ ðîäñòâåííèêàìè øèçîôðåíèêîâ, íå ïîçâîëÿþò ðåãèñòðèðîâàòü òå òîíêèå ðàçëè÷èÿ, êîòîðûå ìîãëè áû äàòü îòâåòû íà ýòè âîïðîñû, ýòîé öåëè ñêîðåå ñîîòâåòñòâóþò ñèòóàöèè äëèòåëüíîãî èíòåíñèâíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî è òåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòàêòà ñ ïàöèåíòàìè èëè æå ýìïèðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ Ãðèíêåðà è äð., Ãàíäåðñîíà, Ïåððè è Êëåðìàíà, Êðîëëà (Grinker et al., 1968; Gunderson, 1982; Perry and Klerman, 1980; Kroll et al. 1981) è ïðî÷èõ.  DSM-III Case Book ó ÿñíîâèäÿùåé, êîòîðîé ñòàâèòñÿ äèàãíîç øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè, åñòü ïðèçíàêè äåïåðñîíàëèçàöèè, äåðåàëèçàöèè, ìàãè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ, èäåè îòíîøåíèÿ (íå áûëî ïðîâåðåíî, íåò ëè â íèõ êà÷åñòâ áðåäà), ïðè÷óäëèâàÿ ðå÷ü, ïîäîçðèòåëüíîñòü. Ñïîñîáíîñòü òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü ïðîâåðåíà ëèøü â òîé ìåðå, â êàêîé ýòî ïîçâîëÿåò çàêëþ÷èòü, ÷òî ó íåå íåò ãàëëþöèíàöèé è áðåäà. Ìû íå ìîæåì ïîíÿòü, äîñòàòî÷íî ëè èññëåäîâàíû åå èäåè îòíîøåíèÿ è åå ïîäîçðèòåëüíîñòü. Êîììåíòàðèé ãëàñèò: Êëèíèöèñò ìîæåò çàïîäîçðèòü, ÷òî ïàöèåíòêà íåäàâíî ïåðåíåñëà ïñèõîòè÷åñêèé ýïèçîä, â òàêîì ñëó÷àå åå ñèìïòîìû óêàçûâàëè áû íà ðåçèäóàëüíóþ ôàçó øèçîôðåíèè. Ïîñêîëüêó â ïðîøëîì ïàöèåíòêè ìû òàêîãî ýïèçîäà íå íàõîäèì, äèàãíîç øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè áîëåå àäåêâàòåí.  äðóãîì ñëó÷àå øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ìû ÷èòàåì î ñîöèàëüíîé èçîëÿöèè, ìàãè÷åñêîì ìûøëåíèè, íåàäåêâàòíîì ðàïïîðòå, ïðè÷óäëèâûõ ðàçãîâîðàõ è î ÷ðåçìåðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê êðèòèêå (ïàöèåíòó êàæåòñÿ, ÷òî åãî êðèòèêóþò, êîãäà íèêòî íå èìåë òàêîãî íàìåðåíèÿ). È îïÿòü-òàêè êîììåíòàðèé ñîîáùàåò: Øèçîòèïè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè âî ìíîãîì ïîõîæå íà ðåçèäóàëüíóþ ôîðìó øèçîôðåíèè, íî, ïîñêîëüêó â èñòîðèè ïàöèåíòà íåò ÿâíûõ ïðèçíàêîâ ïñèõîçà, âòîðîé äèàãíîç ìîæíî èñêëþ÷èòü. Ïî-ìîåìó, ñàì äèàãíîç øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè ïðîáëåìàòè÷åí. Âíèìàòåëüíîå èññëåäîâàíèå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè â êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ïîçâîëÿåò îòëè÷èòü ïàöèåíòîâ ñ óòðà÷åííîé â äàííûé ìîìåíò ñïîñîáíîñòüþ ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè è ïñèõîòè÷åñêîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè îò òåõ, ó êîãî ýòà ñïîñîáíîñòü ñîîòâåòñòâóåò äèàãíîçó øèçîèäíîé ëè÷íîñòè. Òóò øèçîôðåíèÿ êàê áóäòî îäíèì êîíöîì ïîìåùàåòñÿ â îáëàñòü ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ äîïîëíåíèåì ê çàìå÷àòåëüíîìó îãðàíè÷åíèþ, ñîãëàñíî êîòîðîìó øèçîôðåíèåé ìîæíî íàçâàòü ëèøü ïñèõîç, ïðîäîëæàþùèéñÿ íå ìåíåå øåñòè ìåñÿöåâ, è ïîñåìó ëþáûå ïðîÿâëåíèÿ øèçîôðåíèè, êîòîðûå äëÿòñÿ õîòÿ áû íà íåñêîëüêî äíåé ìåíüøå, íàçûâàþò øèçîôðåíîïîäîáíûì ðàññòðîéñòâîì. Ëó÷øå áûëî áû, ïî 119
ìîåìó ìíåíèþ, íå îãðàíè÷èâàòü øèçîôðåíèþ ñòîëü èñêóññòâåííî è íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñòàâèòü äèàãíîç äàæå òåì ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ íåò ÿðêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà òåðàïåâòè÷åñêèé ïîäõîä è ïðîãíîç äîëæíû îòëè÷àòüñÿ îò ïîäõîäà è ïðîãíîçà ïðè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâàõ. Êòî-òî ìîæåò èñêðåííå óòâåðæäàòü, ÷òî ïîÿâëåíèå äèàãíîçà øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè, ñëóæàùåãî ïîñðåäíèêîì ìåæäó øèçîôðåíèåé è øèçîèäíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, îòðàæàåò ìóäðûé ïîäõîä ê âçàèìíûì ñâÿçÿì ìåæäó ðàçíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè êëàññàìè, ñíèìàåò îãðàíè÷åíèÿ ñ òîé òàèíñòâåííîé îáëàñòè, êîòîðàÿ ñâÿçûâàåò ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà è ïñèõîçû. Íî ìû âèäèì, òåì íå ìåíåå, ÷òî ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà, ñîîòâåòñòâóþùèå àôôåêòèâíûì ïñèõîçàì, ïîïàäàþò â ãðóïïó àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Òàê, êàê óæå óïîìèíàëîñü, öèêëîòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî (ñîîòâåòñòâóþùåå öèêëîòèìè÷åñêîé ëè÷íîñòè â DSMII) íàõîäèòñÿ â îäíîé ãðóïïå ñ äèñòèìè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì èëè æå äåïðåññèâíûì íåâðîçîì ñðåäè àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Òóò çàìåøàíà ïðîáëåìà, î êîòîðîé ìû ãîâîðèëè, îáñóæäàÿ äåïðåññèâíóþ ëè÷íîñòü. Åñëè ìû ðàñïîëîæèì ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà ïîñëåäîâàòåëüíî ïî ñòåïåíè èõ òÿæåñòè îò äåïðåññèâíîé ëè÷íîñòè äî ãèïîìàíèàêàëüíîé è öèêëîòèìè÷åñêîé, ïðè÷åì â êàêîé-òî îáëàñòè àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà áóäóò ïåðåñåêàòüñÿ ñ ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè, òî âñå ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà àôôåêòèâíîãî ñïåêòðà îñòàíóòñÿ ðÿäîì äðóã ñ äðóãîì, ïîäîáíî øèçîèäíîìó è øèçîòèïè÷åñêîìó ðàññòðîéñòâàì. DSM-III, òåì íå ìåíåå, íåïîñëåäîâàòåëüíî ñóæàåò îáëàñòü øèçîôðåíèè è ðàñøèðÿåò îáëàñòü àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Ôðýíñèñ (Frances, 1980) îáðàòèë âíèìàíèå íà ïîäîáíóþ íåïîñëåäîâàòåëüíîñòü â DSM-III ïðè êëàññèôèêàöèè ñïåêòðàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Ýòà íåïîñëåäîâàòåëüíîñòü ëåæèò åùå â îäíîì èçìåðåíèè; îíà, ìîæåò áûòü, äàæå áîëåå âàæíà, ÷åì âîïðîñû î âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìåæäó ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè è øèçîôðåíèåé, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñ àôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè ñ äðóãîé. Ýòî âîïðîñ î âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìåæäó ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ñèìïòîìàòè÷åñêèìè íåâðîçàìè èëè ïñèõîíåâðîçàìè. Èç-çà òîãî, ÷òî íåâðîçû â êëàññèôèêàöèè DSM-III ðàññåÿíû ïîâñþäó, âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó äåïðåññèâíûìè ðåàêöèÿìè è äåïðåññèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè ïðåóâåëè÷åíû, à îòíîøåíèÿ ìåæäó èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ è êîíâåðñèîííîé èñòåðèåé è äèññîöèàòèâíûìè 120
ðàññòðîéñòâàìè èñ÷åçëè. Êîíâåðñèîííàÿ èñòåðèÿ îêàçàëàñü ðàçäåëåíà íà ñîìàòèçàöèþ (êîãäà ó æåíùèíû íàñ÷èòûâàåòñÿ 14 èëè áîëåå ñèìïòîìîâ, à ó ìóæ÷èíû 12 è áîëåå) è êîíâåðñèîííîå ðàññòðîéñòâî (êîãäà ó æåíùèíû 14 èëè ìåíåå ñèìïòîìîâ, ó ìóæ÷èíû 12 èëè ìåíåå). Îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíàÿ ëè÷íîñòü èç DSM-II áûëà ïåðåèìåíîâàíà â êîìïóëüñèâíîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè ÷òîáû íå ïóòàòü äàííûé äèàãíîç ñ äèàãíîçîì îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíîãî ðàññòðîéñòâà. Èñêóññòâåííîå îòäåëåíèå ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ îò ñèìïòîìàòè÷åñêèõ íåâðîçîâ, ïåðåèìåíîâàíèå è ïåðåñòàíîâêà íåâðîçîâ â DSM-III ñêîðåå îáîñòðÿþò, ÷åì ñíèæàþò ïðîáëåìó âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè è âñåé ïñèõîïàòîëîãèåé. Êðîìå òîãî, íåêîòîðûå ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà ïîìåùåíû âíå ãðóïïû ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, êàê óæå óïîìÿíóòîå öèêëîòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî, ðàññòðîéñòâà êîíòðîëÿ íàä èìïóëüñàìè, íå ïåðå÷èñëåííûå ãäå-òî åùå, âêëþ÷àþùèå ýêñïëîçèâíóþ ëè÷íîñòü (ïîä èìåíåì ïåðåìåæàþùåãîñÿ ýêñïëîçèâíîãî ðàññòðîéñòâà) è ðàçëè÷íûå äðóãèå èìïóëüñèâíûå ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà (ïîä çàãîëîâêàìè ïàòîëîãè÷åñêèå èãðîêè, êëåïòîìàíèÿ è ïèðîìàíèÿ), êîòîðûå äîáàâëåíû ê àòèïè÷íûì ðàññòðîéñòâàì êîíòðîëÿ íàä èìïóëüñàìè. Êîìèññèÿ, ðàáîòàþùàÿ íàä DSM-III, â âîïðîñå î äèàãíîçå ïîãðàíè÷íûõ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ ñòîëêíóëàñü ñ ðàçëè÷èÿìè òåðìèíîëîãèè, èñïîëüçóåìîé êëèíèöèñòàìè, èññëåäîâàòåëÿìè è òåîðåòèêàìè ñ èõ ðàçíîîáðàçíûìè òåîðèÿìè î òîì, ÷òî äàííûé äèàãíîç îçíà÷àåò. Ãàíäåðñîí (Gunderson, 1977, 1982; Gunderson and Singer, 1975; Gunderson et al., 1981), íàïðèìåð, ñ÷èòàåò, ÷òî ïîãðàíè÷íîå ëè÷íîñòíîå ðàññòðîéñòâî åñòü óçêàÿ, ÷åòêî î÷åð÷åííàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ åäèíèöà è åå êëèíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè äîñòàòî÷íî òî÷íî ñîîòâåòñòâóþò îïðåäåëåíèÿì DSM-III è ïðèáëèçèòåëüíî ñîîòâåòñòâóþò èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè èëè åå íàèáîëåå ñåðüåçíûì âàðèàíòàì, îïèñàííûì ðàíåå. Ãðèíêåð æå (Grinker, 1975), à òàêæå Ðîçåíôåëüä (Rosenfeld, 1979a,1979b), Ñèðëñ (Searles, 1978), Äæîâà÷èíè (Giovacchini, 1979), Ìàñòåðñîí (Masterson, 1980) è Ðèíñëè (Rinsley, 1980) ïîíèìàþò ïîãðàíè÷íûå ñîñòîÿíèÿ î÷åíü øèðîêî. Ñòîí (Stone, 1980) è Êåðíáåðã (Kernberg, 1975; ñì. òàêæå ãëàâû 1 è 2) çàíèìàþò ïðîìåæóòî÷íóþ ïîçèöèþ, ñ÷èòàÿ òåðìèí ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ ïñèõîñòðóêòóðíûì äèàãíîçîì, â êîòîðîì ñõîäÿòñÿ ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, ïñèõîäèíàìè121
÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü è ïðåäðàñïîëîæåííîñòü òåìïåðàìåíòà. Íåîáõîäèìî áûëî, èñõîäÿ èç ïðàêòè÷åñêèõ ñîîáðàæåíèé, ïðèíÿòü ðåøåíèå îòíîñèòåëüíî òîãî, êàê îïðåäåëèòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ: êàê ñòðóêòóðíóþ êîíöåïöèþ (óêàçûâàþùóþ íà ñåðüåçíîñòü ïàòîëîãèè õàðàêòåðà èëè ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè) èëè â óçêîì ñìûñëå, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò êîíöåïöèÿì Ãàíäåðñîíà. DSM-III âûáðàëî âòîðîå, íî â ýòîì ðåøåíèè ïðîÿâèëî íåïîñëåäîâàòåëüíîñòü. Âî-ïåðâûõ, àêöåíò, êîòîðûé äåëàë Ãàíäåðñîí íà ïîÿâëåíèè ó ýòèõ ïàöèåíòîâ êîðîòêèõ ïñèõîòè÷åñêèõ ýïèçîäîâ, íå ïîâëèÿë íà îñíîâíûå êðèòåðèè âîïðåêè ñâèäåòåëüñòâàì êëèíèöèñòîâ è èññëåäîâàòåëåé è óïîìÿíóò ëèøü êàê äîïîëíåíèå: Äèñòèìè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî è äåïðåññèÿ îñíîâíîãî òèïà (major), à òàêæå ïñèõîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, òàêèå êàê êîðîòêèé ðåàêòèâíûé ïñèõîç, ìîãóò áûòü îñëîæíåíèÿìè (DSM-III, ñ. 322). Êðîìå òîãî, â DSM-III â îãðîìíîé ìåðå ïåðåñåêàþòñÿ ïîãðàíè÷íîå ëè÷íîñòíîå ðàññòðîéñòâî è ñöåíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè (î ÷åì íàïèñàíî âûøå).  îáîèõ, ñîãëàñíî îïèñàíèþ, åñòü òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ýìîöèîíàëüíàÿ íåñòàáèëüíîñòü, îáîèì ñâîéñòâåííû àêòû ôèçè÷åñêîãî ñàìîïîâðåæäåíèÿ, èìïóëüñèâíîñòü, äðàìàòèçàöèÿ è ïðåõîäÿùèå ïñèõîòè÷åñêèå ýïèçîäû. Íàðóøåíèå èäåíòè÷íîñòè, êîððåêòíî ïðèïèñàííîå ïîãðàíè÷íîìó ðàññòðîéñòâó ëè÷íîñòè, óïîìèíàåòñÿ è êàê ñâîéñòâî ñöåíè÷åñêîé ëè÷íîñòè. Ïîï ñ ñîàâòîðàìè (Pope et al., 1983) ïðèõîäèò ê âûâîäó, ÷òî ïîãðàíè÷íîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè ëåãêî îòëè÷èòü îò øèçîôðåíèè, êàê îíà îïðåäåëåíà â DSM-III, è ìîæíî îòäåëèòü îò ïîãðàíè÷íîãî àôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà, íî åãî ïî ëþáîìó ïîêàçàòåëþ òðóäíî îòëè÷èòü îò ñöåíè÷åñêîãî è àíòèñîöèàëüíîãî ëè÷íîñòíîãî ðàññòðîéñòâà. Ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî âêëþ÷åíèå â êëàññèôèêàöèþ ïîãðàíè÷íîé è ñöåíè÷åñêîé ëè÷íîñòè áûëî ñâîåãî ðîäà êîìïðîìèññîì, êîòîðûé òåïåðü ïðèâîäèò ê ïóòàíèöå. Âîçìîæíî, òåðìèí ñöåíè÷åñêîå ëè÷íîñòíîå ðàññòðîéñòâî è ñîîòâåòñòâóþùåå îïèñàíèå èìåþò îòíîøåíèå ê ñòðåìëåíèþ Ä. Êëÿéíà (D. Klein, 1975, 1977) ñîçäàòü êëàññèôèêàöèþ ïîãðàíè÷íîãî ñïåêòðà íà îñíîâå îòâåòà íà ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå, è, âîçìîæíî, åãî ó÷àñòèå â ðàáî÷åé êîìèññèè ïîâëèÿëî íà ýòîò äèàãíîç, ïîäîáíî òîìó, êàê äèàãíîçû óêëîíÿþùåéñÿ è çàâèñèìîé ëè÷íîñòè îòðàæàþò ìûøëåíèå Ìèëëîíà. ×òî êàñàåòñÿ îáùåé êîíöåïöèè ïîãðàíè÷íîãî ëè÷íîñòíîãî ðàññòðîéñòâà, òî ÿ ñîãëàñåí ñ Ìèëëîíîì, ïðèäàþùèì â êëàññèôèêàöèè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ áîëüøîå çíà÷åíèå òÿæåñòè 122
ïàòîëîãèè, à íå òîëüêî êîíêðåòíîìó ñî÷åòàíèþ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà. Ìèëëîí ïèøåò: Ïåðâîíà÷àëüíî êîìèññèÿ íàìåðåâàëàñü êëàññèôèöèðîâàòü òèïû ëè÷íîñòè ïî ñòåïåíè òÿæåñòè ðàññòðîéñòâ; ê ñîæàëåíèþ, êðèòåðèè äëÿ òàêîé êëàññèôèêàöèè òàê è íå áûëè íàéäåíû. Âìåñòî òîãî ÷òîáû îðèåíòèðîâàòüñÿ íà ñòåïåíü òÿæåñòè, êàê òî ïðåäëàãàëè ñäåëàòü è Êåðíáåðã, è Ìèëëîí, ÷ëåíû ðàáî÷åé êîìèññèè îáúåäèíèëè âñå ñèíäðîìû ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ â òðè ðàçëè÷íûå ãðóïïû íà îñíîâå ñèìïòîìàòèêè. Ïåðâàÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïàðàíîèäíîå, øèçîèäíîå è øèçîòèïè÷åñêîå ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå îáúåäèíèëè â îäíó ãðóïïó íà òîì îñíîâàíèè, ÷òî ïîâåäåíèå òàêèõ ïàöèåíòîâ êàæåòñÿ ñòðàííûì è âû÷óðíûì. Âî âòîðîé ãðóïïå îêàçàëèñü ñöåíè÷åñêîå, íàðöèññè÷åñêîå, àíòèñîöèàëüíîå è ïîãðàíè÷íîå ðàññòðîéñòâà, ïîñêîëüêó ïàöèåíòû ýòîé ãðóïïû ñêëîííû âåñòè ñåáÿ äðàìàòè÷íî, ýìîöèîíàëüíî èëè õàîòè÷íî. Òðåòüÿ ãðóïïà ñîåäèíèëà óêëîíÿþùóþñÿ, çàâèñèìóþ, êîìïóëüñèâíóþ è ïàññèâíîàãðåññèâíóþ ëè÷íîñòè íà òîì îñíîâàíèè, ÷òî èì ñâîéñòâåííû òðåâîãè è ñòðàõè. Âîò ÷òî ïèñàë îá ýòèõ òðåõ ãðóïïàõ àâòîð [òî åñòü, Ìèëëîí] â äîêóìåíòå, êîòîðûé ðàñïðîñòðàíèë äëÿ äèñêóññèè ñðåäè ÷ëåíîâ êîìèññèè íà âñòðå÷å â èþíå 1978 ãîäà: ß íèêîãäà íå ìîã ïîíÿòü âàæíîñòü òåõ êðèòåðèåâ, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà ñãðóïïèðîâàëè òàêèì îáðàçîì. Äëÿ ãðóïïû èç îäèííàäöàòè ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè ìîæíî áûëî áû âûáðàòü ëþáîå êîëè÷åñòâî êðèòåðèåâ, ïîñëå ÷åãî âîçíèêëè áû ïî÷òè áåñêîíå÷íûå âîçìîæíîñòè äëÿ òåõ èëè èíûõ êîìáèíàöèé. Ïî÷åìó âûáðàíû èìåííî ýòè, äëÿ ìåíÿ íåÿñíî. Èìååò ëè òàêàÿ êëàññèôèêàöèÿ çíà÷åíèå ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðîãíîçà, âàæíà ëè ñ òî÷êè çðåíèÿ ýòèîëîãèè èëè æå ñ òî÷êè çðåíèÿ ëîãèêè â äåäóêòèâíîé òåîðåòè÷åñêîé ìîäåëè? Åñëè áû ÿ ðàñïðåäåëÿë ïî ãðóïïàì ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè, ðàçóìååòñÿ, ÿ áû èñïîëüçîâàë äðóãóþ ñõåìó. Êîíå÷íî, ïðåäëîæåííûå õàðàêòåðèñòèêè äîñòàòî÷íî ÿñíû, íî êàêîé ñìûñë çíàòü, ÷òî òðè ðàññòðîéñòâà ýêñöåíòðè÷íû, ÷åòûðå ýìîöèîíàëüíû è ÷åòûðå òðåâîæíû? 123
ß áû ïðåäïî÷åë ëèáî ñîâñåì óïðàçäíèòü ýòè ãðóïïèðîâêè è ïðîñòî ïåðå÷èñëèòü ðàññòðîéñòâà â àëôàâèòíîì ïîðÿäêå, èëè æå îïèðàòüñÿ íà êðèòåðèè, ñâÿçàííûå ñ èõ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ èëè ïîòåíöèàëüíîé ñåðüåçíîñòüþ. (Millon, 1981) Çàòåì Ìèëëîí ñðàâíèâàåò ñâîè âçãëÿäû ñ ìîèìè, âåðíî çàìå÷àÿ, ÷òî ÿ îáðàùàþ îñíîâíîå âíèìàíèå... íà âíóòðåííèå ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè ëè÷íîñòè, â òî âðåìÿ êàê äëÿ Ìèëëîíà âíåøíÿÿ ñîöèàëüíàÿ ñèñòåìà è ìåæëè÷íîñòíàÿ äèíàìèêà ñòîëü æå âàæíû, êàê è âíóòðåííÿÿ îðãàíèçàöèÿ ëè÷íîñòè (Millon, 1981). Ïîëîæèòåëüíîé ñòîðîíîé ïðîáëåìàòè÷íîãî ðàçäåëà, ïîñâÿùåííîãî â DSM-III ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâàì, ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî õîðîøèå îïèñàíèÿ ïàðàíîèäíîãî è íàðöèññè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè. Ïåðâîå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðèìåð êëàññè÷åñêîãî îïèñàíèÿ, çàèìñòâîâàííîãî èç êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðèè, êîòîðîå îñòàåòñÿ öåííûì äëÿ êëèíèöèñòà íåçàâèñèìî îò òåîðåòè÷åñêèõ ðàçëè÷èé â âîïðîñàõ ýòèîëîãèè, ïñèõîïàòîëîãèè è òåðàïèè ðàññòðîéñòâà. Îïèñàíèå íàðöèññè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñîâðåìåííûå äàííûå ïñèõîàíàëèçà è ïðèçíàåò îïèñàòåëüíûå êðèòåðèè ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííîãî èññëåäîâàíèÿ. Åäèíñòâåííîå, ÷åãî òàì íå õâàòàåò, òàê ýòî óïîìèíàíèÿ î ñèëüíûõ êîíôëèêòàõ, ñîçíàòåëüíûõ è áåññîçíàòåëüíûõ, ðàçâèâàþùèõñÿ ó òàêèõ ïàöèåíòîâ âîêðóã òåìû çàâèñòè, à òàêæå îïèñàíèé êëèíè÷åñêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îïèñàíèå àíòèñîöèàëüíîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè â îñíîâíîì áàçèðîâàëîñü íà ðàáîòàõ Ðîáèíñà (Robins, 1966), êîòîðûé áûë ÷ëåíîì êîíñóëüòàòèâíîãî êîìèòåòà ïî ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâàì ïðè êîìèññèè ïî DSM-III. ß ñîãëàñåí ñ Ôðýíñèñîì (Frances, 1980), òàêæå ÷ëåíîì òîãî êîìèòåòà, êîòîðûé ñêàçàë: Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè DSM-III, äàþùèå îïðåäåëåíèå àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè, îáëàäàþò äîñòàòî÷íîé ÿñíîñòüþ è äîñòîâåðíîñòüþ, íàä íèìè òùàòåëüíî ðàáîòàëè... Íî îòòóäà âûïàëè íàèáîëåå âàæíûå êëèíè÷åñêèå ÷åðòû. Åñëè ïîëüçîâàòüñÿ êðèòåðèÿìè DSM-III, îêàæåòñÿ, ÷òî ïðèìåðíî 80% âñåõ ïðåñòóïíèêîâ ñòðàäàþò àíòèñîöèàëüíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè. Äàëåå Ôðýíñèñ óêàçûâàåò, ÷òî â DSMIII íåò òàêèõ âàæíåéøèõ êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, êàê ñïîñîáíîñòü õðàíèòü âåðíîñòü äðóãèì ëþäÿì, ÷óâñòâîâàòü âèíó, ÷óâñòâîâàòü òðåâîãó îæèäàíèÿ è ó÷èòüñÿ íà ñâîåì ïðîøëîì îïûòå. ß óæå êðàòêî óïîìèíàë î äèàãíîçå øèçîèäíîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè, êîòîðûé â öåëîì ïðèåìëåì, íî îáåäíåí èç-çà òîãî, ÷òî 124
â íåãî íå âîøëè ñîâðåìåííûå äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè èçó÷åíèè êëèíè÷åñêèõ è äèíàìè÷åñêèõ ÷åðò ïàöèåíòîâ ñ äàííûì ðàññòðîéñòâîì (Fairbairn, 1954; Guntri p, 1968; Rey, 1979). Ïàöèåíò ñ øèçîèäíîé ëè÷íîñòüþ ìîæåò îñòðî îñîçíàâàòü îêðóæàþùåå, áûòü â ýìîöèîíàëüíîé ãàðìîíèè ñ ëþäüìè è â òî æå âðåìÿ îùóùàòü, ÷òî ÷óâñòâà åìó íåäîñòóïíû. Âîïðåêè òîìó, ÷òî óòâåðæäàåò DSMIII, ìíîãèå èç íèõ îòíþäü íå ëèøåíû ÷óâñòâà þìîðà èëè ðàâíîäóøíû è áåñ÷óâñòâåííû â ñèòóàöèÿõ, êîãäà ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ áûëà áû àäåêâàòíîé, è îíè ñèëüíî ñòðàäàþò èç-çà òîãî, ÷òî ïî÷òè íå èñïûòûâàþò ÷óâñòâ ïî îòíîøåíèþ ê äðóãèì ëþäÿì. Òåì íå ìåíåå, â ïðàêòè÷åñêîì ñìûñëå äàííàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ êàòåãîðèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ýòîìó ðàñïðîñòðàíåííîìó òèïó ëè÷íîñòíîãî ðàññòðîéñòâà.  äðóãîì ìåñòå (1976) ÿ ïðåäëîæèë ñèñòåìó êëàññèôèêàöèè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, îñíîâàííóþ íà ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ ñòðóêòóðíûõ êðèòåðèÿõ. Åñëè ïðåäåëüíî óïðîñòèòü ìîè ïðåäñòàâëåíèÿ, òî â ýòó êëàññèôèêàöèþ âõîäÿò ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà âûñîêîãî óðîâíÿ èëè íåâðîòè÷åñêîãî òèïà, òî åñòü, ãëàâíûì îáðàçîì, èñòåðè÷åñêàÿ, îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíàÿ è äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêàÿ ëè÷íîñòè; ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà ïðîìåæóòî÷íîãî óðîâíÿ, âêëþ÷àþùàÿ õîðîøî ôóíêöèîíèðóþùèõ ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, íåêîòîðûå òèïû èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè è ïàññèâíî-àãðåññèâíóþ ëè÷íîñòü; è íèçøèé óðîâåíü èëè ïîãðàíè÷íàÿ îðãàíèçàöèÿ ëè÷íîñòè, âêëþ÷àþùàÿ áîëüøèíñòâî ñëó÷àåâ èíôàíòèëüíîé è íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ïðàêòè÷åñêè âñå ñëó÷àè øèçîèäíîé, ïàðàíîèäíîé è ãèïîìàíèàêàëüíîé ëè÷íîñòè, à òàêæå ëîæíóþ ëè÷íîñòü è âñå âèäû ëè÷íîñòè àíòèñîöèàëüíîé. Îïèñàòåëüíî-ôåíîìåíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ðàçëè÷íûõ òèïîâ ïàòîëîãèè õàðàêòåðà è ñòðóêòóðíûå êðèòåðèè ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè óâåëè÷èâàþò òî÷íîñòü êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, à êðîìå òîãî, èìåþò çíà÷åíèå ïðè îïðåäåëåíèè ïðîãíîçà è òåðàïèè. Èòàê, ÿ ïîëàãàþ, ÷òî êëàññèôèêàöèÿ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ â DSM-III íóæäàåòñÿ â ïåðåñìîòðå. Óäèâèòåëüíî, êàê ìíîãî äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîáëåì ïîðîäèë ýòîò ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîé ðàçäåë êëàññèôèêàöèè DSM-III è íàñêîëüêî îí îòêëîíÿåòñÿ îò ïðèíöèïîâ è öåëåé, ïðîâîçãëàøåííûõ âî ââåäåíèè. Ïî íåïîíÿòíûì ïðè÷èíàì ââîäÿòñÿ íîâûå òåðìèíû; èãíîðèðóþòñÿ êëèíè÷åñêèé îïûò è ïðàêòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè; áåç íóæäû â êëàññèôèêàöèè ïîÿâèëèñü ïåðåñåêàþùèåñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå êàòåãîðèè, â òî âðåìÿ êàê ñóùå125
ñòâåííûå ñî÷åòàíèÿ ñèìïòîìîâ èç íåå èñ÷åçëè. Ðàçóìååòñÿ, DSMIII íå åäèíñòâåííàÿ ïðîáëåìàòè÷íàÿ ñèñòåìà êëàññèôèêàöèè, áîëüøèå ïðîáëåìû áûëè è ïðè èñïîëüçîâàíèè DSM-I è DSM-II. È, õîòü ìû è íàäååìñÿ, ÷òî DSM-IV áóäåò ëó÷øå, ðåàëèñòè÷íûé âçãëÿä íà âåùè çàñòàâëÿåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî íîâûå ðåøåíèÿ ïîâëåêóò çà ñîáîé íîâûå ïðîáëåìû. Ïî ñóòè, êîíôëèêòóþùèå ìåæäó ñîáîé òåîðåòè÷åñêèå ìíåíèÿ â î÷åðåäíîé ðàç ÿðîñòíî ñòîëêíóëèñü èç-çà òîãî, ÷òî DSM-III ñîçäàâàëñÿ â òàêîì áþðîêðàòè÷åñêîì ñòèëå. Äëÿ íàèáîëüøåé ýôôåêòèâíîñòè â ñâåòå äîñòóïíûõ íàì ñåãîäíÿ çíàíèé îïòèìàëüíàÿ êëàññèôèêàöèÿ ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ äîëæíà ñîäåðæàòü â ñåáå êàê êàòåãîðèè ðàçíûõ òèïîâ ëè÷íîñòè, òàê è èçìåðåíèå, õàðàêòåðèçóþùåå ñòåïåíü òÿæåñòè ýòèõ ðàññòðîéñòâ è âíóòðåííèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó îòäåëüíûìè ãðóïïàìè.
×àñòü II
ÒÅÐÀÏÈß ÏÎÃÐÀÍÈ×ÍÎÉ ËÈ×ÍÎÑÒÈ
6. ÝÊÑÏÐÅÑÑÈÂÍÀß ÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÈß Òåîðåòè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè Ïîñêîëüêó â îñíîâíûõ ðàáîòàõ, ïîñâÿùåííûõ âîïðîñàì ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, ñóùåñòâóåò òåíäåíöèÿ ïîíèìàòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòü â øèðîêîì ñìûñëå ñëîâà, îïèñàííûõ òàì ïàöèåíòîâ ìîæíî îòíåñòè ê ðàçíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êàòåãîðèÿì, åñëè ïîëüçîâàòüñÿ DSM-III èëè áîëåå óçêèìè îïðåäåëåíèÿìè. Íàïðèìåð, Ðèíñëè (Rinsley, 1980) è Ìàñòåðñîí (Masterson, 1976, 1978, 1980) ïðåèìóùåñòâåííî îïèñûâàþò ïàöèåíòîâ, êîòîðûå, ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ (ñì. ãë. 5), ñîîòâåòñòâóþò èíôàíòèëüíîìó ðàññòðîéñòâó ëè÷íîñòè. Èõ ïàöèåíòû, âîçìîæíî, ñîîòâåòñòâóþò êîíöåïöèè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè Ãàíäåðñîíà (Gunderson, 1977, 1982) è òîìó, ÷òî â DSM-III íàçûâàåòñÿ ñöåíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè è ïîãðàíè÷íûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè. Ðîçåíôåëüä (Rosenfeld, 1979a) îïèñûâàåò â îñíîâíîì ïàöèåíòîâ ñ ïðåîáëàäàíèåì íàðöèññèçìà è ïàðàíîèäíûõ ïðîÿâëåíèé, ÷òî ìîæíî ñîïîñòàâèòü ñ êðèòåðèÿìè DSM-III äëÿ íàðöèññè÷åñêîãî è ïàðàíîèäíîãî ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè. Ôýéðáåéðí (Fairbairn, 1954) è Ðýé (Rey, 1979) îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿþò øèçîèäíûì ÷åðòàì ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, õàðàêòåðíûì äëÿ øèçîèäíîãî è øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè â DSM-III. Êîðî÷å ãîâîðÿ, ëèòåðàòóðà, ïîñâÿùåííàÿ âîïðîñàì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, îõâàòûâàåò øèðîêèé ñïåêòð ðàçëè÷íûõ òèïîâ ïàòîëîãèè õàðàêòåðà èëè ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè. Íà ìîé âçãëÿä, âñå ýòè òèïû íåñóò â ñåáå ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè; ïî ìíåíèþ âûøåïðèâåäåííûõ àâòîðîâ, âñå îíè îáëàäàþò îáùèìè ãåíåòè÷åñêèìè (â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîì ñìûñëå ñëîâà) õàðàêòåðèñòèêàìè è îñîáåííîñòÿìè ðàçâèòèÿ. Ìàëåð (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Kaplan, 1977) çàäàëà êëèíè÷åñêèå è òåîðåòè÷åñêèå òî÷êè îòñ÷åòà äëÿ ýòèõ ãåíåòè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê è îñîáåííîñòåé ðàçâèòèÿ. Âñå êëèíè÷åñêèå îïèñàíèÿ â ðàáîòàõ ïñèõîòåðàïåâòîâ, óïîìÿíóòûõ âûøå, è â äðóãèõ ðàáîòàõ, ïîñâÿùåííûõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, ïðèâîäÿò õàðàêòåðèñòèêè, îáùèå äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé 129
ïàòîëîãèåé (Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green, 1977; Little, 1981). Çà èñêëþ÷åíèåì Áèîíà, âñå îíè îòëè÷àþò ïîäõîä ê òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ îò ïîäõîäà ê òåðàïèè íåâðîòèêîâ, ïàöèåíòîâ ñ íåïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà è ïñèõîòèêîâ.  äðóãèõ ñâîèõ ðàáîòàõ ÿ ïûòàëñÿ äàòü ñèíòåç êëèíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, è â ðåçóëüòàòå âîçíèêëè âñïîìîãàòåëüíûå êîíöåïöèè ïñèõîñòðóêòóðíàÿ òåîðèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ñâÿçûâàþùàÿ îïèñàòåëüíûå è ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ñ îñîáåííîñòÿìè ïåðåíîñà è ïðîöåññà ïñèõîòåðàïèè (1975, 1976, 1980). Ïñèõîàíàëèòèêè è ïñèõîòåðàïåâòû, óïîìÿíóòûå âûøå, ïðèøëè ïðèìåðíî ê òåì æå âûâîäàì, ÷òî è ÿ: òåîðèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé äàåò öåííûå êîíöåïòóàëüíûå ðàìêè è ïîìîãàåò îáúÿñíèòü êàê êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ýòèõ ïàöèåíòîâ, òàê è ïðîöåññ ïñèõîòåðàïèè ñ íèìè.  ïðîøëîì, ïîä âëèÿíèåì ðàáîò Íàéòà (Knight, 1953a), êîòîðûé ïåðâûì èññëåäîâàë äàííóþ îáëàñòü, ñ÷èòàëîñü, ÷òî äëÿ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ îïòèìàëüíûì ëå÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ. Òåì íå ìåíåå ìíîãèå êëèíèöèñòû, ðàáîòàâøèå ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, ïîñòåïåííî ïåðåêëþ÷èëèñü â ðàáîòå ñ áîëüøèíñòâîì èç íèõ íà ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ (èëè ýêñïðåññèâíóþ) ïñèõîòåðàïèþ. Äëÿ íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íåìîäèôèöèðîâàííûé ïñèõîàíàëèç ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê âîçìîæíûé. Ñîòðóäíèêè Ïðîåêòà èññëåäîâàíèÿ ïñèõîòåðàïèè Ìåííèíãåðà (Kernberg et al., 1972) ïðåäïðèíÿëè ïîïûòêó ñðàâíèòü ýôôåêò ïñèõîàíàëèçà, ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè è ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè âñåãî ñïåêòðà ïñèõîòåðàïèé, âûøåäøèõ èç ïñèõîàíàëèçà, ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ñèëüíûì Ýãî (â îñíîâíîì ñ íåâðîòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà è íåâðîçàìè) è ïàöèåíòîâ ñî ñëàáûì Ýãî (ñ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà).  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàòåëè ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî ëó÷øåé ôîðìîé òåðàïèè äëÿ ïàöèåíòîâ ñî ñëàáûì Ýãî ÿâëÿåòñÿ ýêñïðåññèâíûé ïîäõîä, êîãäà ñàì ìîìåíò âñòðå÷è ñ òåðàïåâòîì ñòðóêòóðèðîâàí íåçíà÷èòåëüíî, è ïðè ýòîì åñòü âîçìîæíîñòü ïðåäëîæèòü ïàöèåíòó îñòàâàòüñÿ â ãîñïèòàëå (ñòðóêòóðèðîâàíèå ñðåäû) ñòîëüêî, ñêîëüêî ýòî åìó íóæíî. Òàêîé ïîäõîä ðåçêî îòëè÷àåòñÿ îò ÷èñòî ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè, ïðè êîòîðîé ñòðóêòóðèðîâàí ñàì ìîìåíò ïñèõîòåðàïèè, íî íåò òîé ïîääåðæêè, êîòîðóþ îáåñïå÷èâàåò ãîñïèòàëèçàöèÿ. Äðóãèå îñíîâàííûå íà ïñèõîàíàëèçå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû ê ïîãðàíè÷íûì ñîñòîÿíèÿì ïðåäñòàâëÿþò çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ òåõíèêè. Ìàñòåðñîí (Masterson, 1972, 1976, 1978), íàïðèìåð, ñîçäàë îñîáóþ ôîðìó ïñèõîòåðàïèè, íàïðàâëåííóþ íà ðàç130
ðåøåíèå äåïðåññèè ïîêèíóòîñòè è êîððåêöèþ è çàæèâëåíèå äåôåêòîâ Ýãî, ñîïðîâîæäàþùèõ íàðöèññè÷åñêóþ îðàëüíóþ ôèêñàöèþ òàêèõ ïàöèåíòîâ. Îí ïîääåðæèâàåò èõ ïåðåõîä îò ñòàäèè ñåïàðàöèèèíäèâèäóàöèè ê àâòîíîìèè. Îí ñ÷èòàåò, ÷òî íà÷àëî ïñèõîòåðàïèè ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè äîëæíî áûòü ïîääåðæèâàþùèì, à ïîòîì óæå îíî ïîñòåïåííî ðàñøèðÿåòñÿ â ñòîðîíó èíòåíñèâíîé ðåêîíñòðóêòèâíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííîé ïñèõîòåðàïèè. Ìàñòåðñîí ïîä÷åðêèâàåò âàæíîñòü àíàëèçà ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà è ïðåäëàãàåò ðàçâåðíóòîå îïèñàíèå äâóõ âçàèìíî ðàñùåïëåííûõ âèäîâ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (ïåðâûé âèä íàãðàæäàþùèé, èëè ëèáèäîçíûé; âòîðîé ëèøàþùèé, èëè àãðåññèâíûé). Òàê îí ñîåäèíÿåò òåîðèþ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ ìîäåëüþ ðàçâèòèÿ, îñíîâàííîé íà ðàáîòàõ Ìàðãàðåò Ìàëåð. Ðèíñëè (Rinsley, 1977) è Ôþðåð (Furer, 1977) ïðèíàäëåæàò ê ðàñòóùåé ãðóïïå ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííûõ òåðàïåâòîâ, êîòîðûå ñî÷åòàþò ïñèõîñòðóêòóðíóþ òåîðèþ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ ìîäåëüþ ðàçâèòèÿ Ìàðãàðåò Ìàëåð (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Furer, 1968; Mahler and Kaplan, 1977). Äðóãèå àâòîðû (Giovacchini, 1975; Bergeret, 1970; Green, 1977; Searles, 1977; Volkan, 1976) òàêæå èñïîëüçóþò ìîäåëè, îñíîâàííûå íà òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ñèðëñ áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåò îñîáåííîñòÿì ïåðåíîñà è êîíòðïåðåíîñà ïðè òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ è ïñèõîòèêîâ. Ñîâðåìåííûå îáçîðû íåêîòîðûõ ïîäîáíûõ ïîäõîäîâ ìîæíî íàéòè ó Õàðòîêîëèñà (Hartocollis, 1977) è Ìàñòåðñîíà (Masterson, 1978). Àìåðèêàíñêèå àâòîðû ñâîè ïîäõîäû îñíîâûâàþò ïî áîëüøåé ÷àñòè íà ìîäåëè Ýãî-ïñèõîëîãèè, âêëþ÷àþùåé â ñåáÿ ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ è ïñèõîñòðóêòóðíûå òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, áðèòàíñêàÿ æå øêîëà ïñèõîàíàëèçà (çàðîäèâøàÿñÿ íà îñíîâå íåêîòîðûõ òåîðèé îáúåêòíûõ îòíîøåíèé) ïðîäîëæàåò îêàçûâàòü âëèÿíèå íà òåõíèêó ðàáîòû ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè. Òðóäû Ëèòë (Little, 1957, 1960, 1966) â îñíîâíîì ïîñâÿùåíû òåõíèêå. Õîòÿ îíà ñ÷èòàåò, ÷òî áîëüøèíñòâî îïèñàííûõ åþ ïàöèåíòîâ îòíîñÿòñÿ ê êàòåãîðèè ïîãðàíè÷íûõ, íî åå ïðåäñòàâëåíèÿ î òîì, ÷òî âñå äàííûå ïàöèåíòû ïëîõî äèôôåðåíöèðóþò ñåáÿ îò îáúåêòà, à òàêæå òåõíèêè åå ðàáîòû, íàïðàâëåííûå íà ðàçâèòèå ó ïàöèåíòà ÷óâñòâà ñâîåé óíèêàëüíîñòè è îòäåëåííîñòè, ãîâîðÿò î òîì, ÷òî îíà ðàáîòàåò ñ ïàòîëîãèåé ðàííåãî ðàçâèòèÿ, ïîÿâèâøåéñÿ â ôàçå ñåïàðàöèè-èíäèâèäóàöèè, â ñóáôàçå ðàííåé äèôôåðåíöèàöèè. Åå âçãëÿäû ñõîäíû ñî âçãëÿäàìè Âèííèêîòòà, õîòÿ îíà ðàáîòàåò ñ ïàöèåíòàìè, íàõîäÿùèìèñÿ â ñîñòîÿíèè áîëåå ãëóáîêîé ðåãðåññèè. 131
Âèííèêîòò (1960b) ïîä÷åðêèâàë, ÷òî òåðàïåâò äîëæåí ñîçäàòü âîçìîæíîñòè äëÿ ðàçâèòèÿ ïîäëèííîãî ß ïàöèåíòà è äëÿ ýòîé öåëè åìó íå ñëåäóåò ñòàëêèâàòüñÿ ñ ïàöèåíòîì â íåêîòîðûå ìîìåíòû òåðàïåâòè÷åñêîé ðåãðåññèè. Îïòèìàëüíàÿ ôóíêöèÿ òåðàïåâòà ïðè ýòèõ óñëîâèÿõ, ãîâîðèë îí, áûòü îáúåêòîì, êîòîðûé îñóùåñòâëÿåò õîëäèíã*, êåì-òî âðîäå ìàòåðè äëÿ òîãî, êîìó íå õâàòèëî íîðìàëüíîé ìàòåðèíñêîé çàáîòû.  òàêèå ìîìåíòû, ïîëàãàåò Âèííèêîòò, ïðîèñõîäèò ìîë÷àëèâàÿ ðåãðåññèÿ âïëîòü äî ñàìîé ïðèìèòèâíîé çàâèñèìîñòè îò àíàëèòèêà, âîñïðèíèìàåìîãî êàê äåðæàùàÿ íà ðóêàõ ìàìà. Âèííèêîòò ïîëàãàë, ÷òî èíòóèòèâíîå ýìïàòè÷åñêîå ïîíèìàþùåå ïðèñóòñòâèå àíàëèòèêà âàæíåå, ÷åì íàðóøàþùàÿ ìèð è âîñïðèíèìàåìàÿ êàê âìåøàòåëüñòâî âåðáàëüíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ. Ýòà êîíöåïöèÿ ñâÿçàíà ñ òåîðèåé Áèîíà (1967) î òîì, ÷òî ìå÷òû ìàòåðè (êîòîðûå Áèîí íàçûâàë ãðåçàìè) ïîçâîëÿþò åé èíêîðïîðèðîâàòü ñïðîåöèðîâàííûå, ðàññåÿííûå è ôðàãìåíòèðîâàííûå ïðèìèòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ ðåáåíêà â ìîìåíò ôðóñòðàöèè è èíòåãðèðîâàòü èõ ñ ïîìîùüþ èíòóèòèâíîãî ïîíèìàíèÿ òðóäíîñòåé ðåáåíêà â äàííûé ìîìåíò. Èíòóèöèÿ ìàòåðè, êàê ãîâîðèò Áèîí, ñòàíîâèòñÿ êîíòåéíåðîì (container), êîòîðûé îðãàíèçóåò ñïðîåöèðîâàííîå ñîäåðæàíèå (content). Ïîäîáíûì îáðàçîì ðàçáðîñàííûå, èñêàæåííûå, ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû ïåðåæèâàíèé ðåãðåññèðîâàâøåãî ïàöèåíòà ïðîåöèðóþòñÿ íà àíàëèòèêà, òàê ÷òî ïàöèåíò èñïîëüçóåò òåðàïåâòà êàê êîíòåéíåð äëÿ îðãàíèçàöèè âñåõ òåõ ïåðåæèâàíèé, êîòîðûå ñàì ïî ñåáå íå ìîæåò âûíåñòè. Êàê Âèííèêîòò, òàê è Áèîí ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî òåðàïåâò, ðàáîòàþùèé ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, äîëæåí èíòåãðèðîâàòü êîãíèòèâíûé è ýìîöèîíàëüíûé àñïåêòû ñâîåãî ïîíèìàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè; Áèîí ôîêóñèðóåòñÿ íà êîãíèòèâíîì àñïåêòå (áûòü êîíòåéíåðîì), à Âèííèêîòò íà ýìîöèîíàëüíîì (õîëäèíã).  ëèòåðàòóðå ÷àñòî âîçíèêàåò ïóòàíèöà èç-çà òîãî, ÷òî àâòîðû, îïèñûâàþùèå ïñèõîòåðàïèþ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè, íå îòëè÷àþò ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ îò ïñèõîàíàëèçà. Ïî ìîåìó âïå÷àòëåíèþ, ìíîãèå àâòîðû íàïðèìåð, Äæîâà÷èíè (Giovacchini, 1978), Ëèòë (Little, 1981), Ñèðëñ (Searles, 1979) è Âèííèêîòò (Winnicott, 1958, 1965) íà ñàìîì äåëå äîñòàòî÷íî âèäîèçìåíÿþò ñâîþ òåõíèêó, òàê ÷òî èõ ðàáîòó íåëüçÿ íàçâàòü ïñèõîàíàëèçîì. ×òîáû ÿñíåå îïðåäåëèòü îñîáåííîñòè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ïîä*Holding òåðìèí Âèííèêîòòà, îäíî èç åãî îïðåäåëåíèé: âñå òî, ÷òî ìàòü äåëàåò, êåì îíà ÿâëÿåòñÿ äëÿ ñâîåãî ìëàäåíöà. Ïðèìå÷. íàó÷íîãî ðåäàêòîðà.
132
õîäà ê ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì, ñëåäóåò ÷åòêî îòäåëÿòü ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ îò ïñèõîàíàëèçà. Ýòîò îáçîð áóäåò íåïîëíûì, åñëè ÿ íå óïîìÿíó êëèíè÷åñêèå ïîäõîäû, êîòîðûå îòêëîíÿþòñÿ îò ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, ðåêîìåíäîâàííîé áîëüøèíñòâîì àâòîðîâ. Ìíîãèå ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû âîçìîæíî, áîëüøèíñòâî ïîëó÷àþò òåðàïèþ, â êîòîðîé ïîääåðæèâàþùèå è ýêñïðåññèâíûå òåõíèêè ñìåøèâàþòñÿ, èëè òåðàïèþ ñ ðåäêîé ÷àñòîòîé ñåàíñîâ (ðàç â íåäåëþ èëè ðåæå), ÷òî îçíà÷àåò ïåðåõîä îò ýêñïðåññèâíîé ìîäàëüíîñòè ê ïîääåðæèâàþùåé. Îïûò êëèíèöèñòîâ, ðàáîòàþùèõ ñ ïàöèåíòàìè â êðèçèñå èëè âî âðåìÿ êîðîòêîé ãîñïèòàëèçàöèè, ãäå åñòü ÷åòêàÿ è ñèëüíàÿ ñòðóêòóðà îêðóæàþùåé ñðåäû, ïîêàçûâàåò, ÷òî ïîääåðæèâàþùèé ïîäõîä ýôôåêòèâåí, ïî êðàéíåé ìåðå ïðè êðàòêîñðî÷íûõ ôîðìàõ ïñèõîòåðàïèè. Ñóùåñòâóåò åùå îäíî, îáû÷íîå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ÿâëåíèå, ìíîãèå ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû ïîëó÷àþò àìáóëàòîðíóþ òåðàïèþ íà îñíîâå äëèòåëüíûõ ïîääåðæèâàþùèõ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ îòíîøåíèé. Ëèòåðàòóðà, ïîñâÿùåííàÿ âîïðîñó ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, êðàéíå ñêóäíà. Ïîääåðæèâàþùèé ïîäõîä â ÷èñòîì âèäå, êîòîðûé ðàíåå ðåêîìåíäîâàëè Íàéò (Knight, 1953b) è Çåòöåëü (Zetzel, 1971) è äî ñèõ ïîð ïîääåðæèâàåò Ãðèíêåð (Grinker, 1975), òåïåðü, êàê ÿ óïîìèíàë, ñìåíèëñÿ íîâîé óñòàíîâêîé: èñïîëüçîâàòü ïîääåðæèâàþùèå òåõíèêè ëèøü â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè (Masterson, 1978). Àäëåð è Áþè (Adler and Buie, 1979), Ìîäåëë (Modell, 1976) è Âîëêàí (Volkan, 1979) ïîä÷åðêèâàþò ïîääåðæèâàþùèé ýôôåêò ôóíêöèè õîëäèíãà, íî ïðåäëàãàþò ïðèìåíÿòü ýêñïðåññèâíóþ ïî ñâîåé ñóòè òåõíèêó ñ ñàìîãî íà÷àëà òåðàïèè ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ïðîåêòà Ìåííèíãåðà ÿ ïðåäëîæèë îòêàçàòüñÿ îò òðàäèöèîííûõ ïðåäñòàâëåíèé Íàéòà (1953b) è Çåòöåëÿ î òîì, ÷òî ÷åì ñëàáåå Ýãî ïàöèåíòà, òåì áîëüøå îí íóæäàåòñÿ â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè (Kernberg, 1975). ß òàêæå ñòàâëþ ïîä âîïðîñ ñòàðóþ òðàäèöèþ ñìåøèâàòü ýêñïðåññèâíóþ è ïîääåðæèâàþùóþ òåõíèêè, îñîáåííî ïðè òåðàïèè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. Ïîñòîÿííûå êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ïîääåðæèâàþùåé òåõíèêè óñòðàíÿåò íåéòðàëüíîñòü òåðàïåâòà è ïî ýòîé ñàìîé ïðè÷èíå ñíèæàåò âîçìîæíîñòü èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà. Ïîãðàíè÷íûé ïàöèåíò âûçûâàåò ìîùíûé ýìîöèîíàëüíûé îòêëèê, ÷òî çàñòàâëÿåò òåðàïåâòà îòêàçàòüñÿ îò ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè, è èíòåðïðåòàöèÿ ýòèõ öåíòðàëüíûõ ìîìåíòîâ ïåðåíîñà ñòàíîâèòñÿ íåâîçìîæíîé.  òî æå âðåìÿ òåðàïåâò, 133
ïûòàþùèéñÿ ñîõðàíèòü îñíîâíóþ àíàëèòè÷åñêóþ ïîçèöèþ è îäíîâðåìåííî ñìåøèâàþùèé ýêñïðåññèâíûå è ïîääåðæèâàþùèå òåõíèêè, ñóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàåò ñåáÿ â èñïîëüçîâàíèè ïîääåðæêè, òàêèì îáðàçîì îñëàáëÿÿ êàê ýêñïðåññèâíûé, òàê è ïîääåðæèâàþùèé àñïåêòû ñâîåé ïñèõîòåðàïèè. Èñïîëüçóÿ èäåè Ãèëëà (Gill, 1954), ìîæíî îïðåäåëèòü òåõíèêó ïñèõîàíàëèçà ïî òðåì õàðàêòåðèñòèêàì: àíàëèòèê (1) ïîñòîÿííî ñîõðàíÿåò ïîçèöèþ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè; (2) ïîñòîÿííî èñïîëüçóåò èíòåðïðåòàöèþ êàê òåõíè÷åñêîå ñðåäñòâî; è (3) ïîääåðæèâàåò ðàçâèòèå ïîëíîöåííîãî íåâðîçà ïåðåíîñà è çàòåì ñòðåìèòñÿ ê åãî ðàçðåøåíèþ â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîì ñìûñëå ñëîâà, îïèðàÿñü èñêëþ÷èòåëüíî íà èíòåðïðåòàöèþ. Ôàêòè÷åñêè âåñü ñïåêòð ðàçíîâèäíîñòåé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè îò ïñèõîàíàëèçà äî ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü íà îñíîâàíèè ýòèõ òðåõ îñíîâíûõ õàðàêòåðèñòèê. Íèæå îïèñûâàåòñÿ ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé.
Òåõíèêà ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè Ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ äëÿ ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé ìîæíî ðàññìîòðåòü ñ òî÷êè çðåíèÿ òðåõ âûøåóïîìÿíóòûõ îñíîâíûõ òåõíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê, ïðåäëîæåííûõ Ãèëëîì. Ïîñêîëüêó ïðè ðàáîòå ñ òàêèìè ïàöèåíòàìè íàì ñ ïåðâîãî ìîìåíòà òåðàïèè äîñòóïåí ïðèìèòèâíûé ïåðåíîñ, âûñòóïàþùèé ãëàâíûì îáðàçîì â âèäå ñîïðîòèâëåíèÿ, è ïîñêîëüêó ôàêòè÷åñêè îí è îïðåäåëÿåò òÿæåñòü èíòðàïñèõè÷åñêèõ è ìåæëè÷íîñòíûõ íàðóøåíèé, òåðàïåâò ìîæåò è äîëæåí ñðàçó ñîñðåäîòî÷èòü íà íèõ âíèìàíèå è íà÷àòü èíòåðïðåòèðîâàòü èõ çäåñü-è-òåïåðü (òî åñòü â ïåðåíîñå ïðèì. íàó÷íîãî ðåäàêòîðà). Ãåíåòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèåé ìîæíî áóäåò çàíÿòüñÿ ëèøü íà ïîçäíèõ ýòàïàõ òåðàïèè, êîãäà íà ñìåíó ïðèìèòèâíîìó ïåðåíîñó, îñíîâàííîìó íà ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ, ïðèäåò ïåðåíîñ áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ, ñîîòâåòñòâóþùèé öåëüíûì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì.  ýòîò ìîìåíò ïåðåíîñ îòðàæàåò áîëåå ðåàëèñòè÷íûå ïåðåæèâàíèÿ äåòñòâà, êîòîðûå ñëóæàò îñíîâîé äëÿ ðåêîíñòðóêöèè. Äëÿ èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà íåîáõîäèìà ïîçèöèÿ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè, ïîñêîëüêó òåðàïåâò íå ìîæåò èíòåðïðåòèðîâàòü ïðèìèòèâíûé ïåðåíîñ, åñëè íå óñòàíîâëåíû ÷åòêèå, ïîñëåäîâàòåëüíûå è ñòàáèëüíûå ãðàíèöû ðåàëüíîñòè â òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Òåðàïåâò òàêæå äîëæåí ñëåäèòü çà òåì, ÷òîáû íå îêàçàòüñÿ â ïëåíó ó 134
îæèâøèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíòà. Ïîñêîëüêó êàê äëÿ èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà, òàê è äëÿ ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè íåîáõîäèìû ïðîÿñíåíèå è èíòåðïðåòàöèÿ, à ñóããåñòèâíûå è ìàíèïóëÿòèâíûå òåõíèêè â ýòîì ñëó÷àå ïðîòèâîïîêàçàíû, ïðîÿñíåíèå è èíòåðïðåòàöèÿ çàíèìàþò ãëàâíîå ìåñòî ñðåäè âñåõ òåõíèê. Àíàëèç ïåðåíîñà â ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, â îòëè÷èå îò ñèòóàöèè ÷èñòîãî ïñèõîàíàëèçà, íå ñèñòåìàòè÷åí. Àíàëèç ïåðåíîñà ôîêóñèðóåòñÿ íà ñåðüåçíûõ ïðîÿâëåíèÿõ îòûãðûâàíèÿ âîâíå (acting out) è íà íàðóøåíèÿõ âî âíåøíåé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà, êîòîðûå ÷ðåâàòû ïðåêðàùåíèåì òåðàïèè èëè óãðîæàþò ïñèõîñîöèàëüíîìó âûæèâàíèþ ïàöèåíòà. Ïî ýòîé ïðè÷èíå, à òàêæå èç-çà òîãî, ÷òî òåðàïèÿ êàê ÷àñòü îòûãðûâàíèÿ âîâíå ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà ëåãêî ñòàíîâèòñÿ ïîäìåíîé æèçíè, èíòåðïðåòàöèþ ïåðåíîñà îïðåäåëÿþò òðè íàáîðà ôàêòîðîâ: (1) ãëàâíûå êîíôëèêòû â íåïîñðåäñòâåííîé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà; (2) îñíîâíûå êîíêðåòíûå öåëè òåðàïèè, ïðè òîì, ÷òî ìû ïîñòîÿííî îòäåëÿåì æèçíåííûå öåëè îò òåðàïåâòè÷åñêèõ (Ticho, 1972); è (3) òåìû, âûñòóïàþùèå â ïåðåíîñå íà ïåðâîå ìåñòî â äàííûé ìîìåíò. Êðîìå òîãî, òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü îãðàíè÷åíà, ïîñêîëüêó íóæíî óñòàíàâëèâàòü ïàðàìåòðû òåõíèêè (Eissler, 1953). Ýòè ïàðàìåòðû â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñòðóêòóðèðîâàíèå âíåøíåé æèçíè ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå ìîãóò àâòîíîìíî ôóíêöèîíèðîâàòü íà ïðîòÿæåíèè çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ïñèõîòåðàïèè. Òàê ÷òî òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü åñòü òåîðåòè÷åñêàÿ òî÷êà îòñ÷åòà, îò êîòîðîé ìû ñíîâà è ñíîâà îòêëîíÿåìñÿ è çàòåì ïîïðàâëÿåì ýòè îòêëîíåíèÿ ïðè ïîìîùè èíòåðïðåòàöèè. Èíòåðïðåòàöèè ïî ïîâîäó ïîíèìàíèÿ (èëè íåïîíèìàíèÿ) ïàöèåíòîì êîììåíòàðèåâ òåðàïåâòà ÿâëÿþòñÿ âàæíûì àñïåêòîì òàêîãî ñòðåìëåíèÿ óìåíüøèòü îòêëîíåíèÿ îò ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè. Òåïåðü, ïîìíÿ îá ýòèõ ïðåäîñòåðåæåíèÿõ è ñîîáðàæåíèÿõ, ìû ïîäðîáíåå ðàññìîòðèì òðè îñíîâíûå òåõíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè è èõ âîçäåéñòâèå íà ïîãðàíè÷íóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè.
Èíòåðïðåòàöèÿ Èíòåðïðåòàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ôóíäàìåíòàëüíûì òåõíè÷åñêèì ñðåäñòâîì ïðè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Êàê ÿ óæå óïîìèíàë, ÷òîáû ïî âîçìîæíîñòè ñîõðàíèòü ïîçèöèþ íåéòðàëüíîñòè, íåëüçÿ ïðèìåíÿòü â ðàáîòå ñóããåñòèâíûå 135
òåõíèêè è ìàíèïóëÿöèþ. Èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíû â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìû ñòàëêèâàåìñÿ ñ ñåðüåçíûì ðèñêîì îòûãðûâàíèÿ âîâíå; â òàêîé ñèòóàöèè íåîáõîäèìî ñòðóêòóðèðîâàòü âíåøíþþ æèçíü ïàöèåíòà è ðàáîòàòü â êîìàíäå, ñòàâÿ ïàöèåíòó ðàìêè è âìåøèâàÿñü â åãî ñîöèàëüíóþ ñôåðó. Ñîçäàíèå ñîöèàëüíîé ñòðóêòóðû è îðãàíèçàöèþ ñîöèàëüíîãî âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïàðàìåòðû òåõíèêè, èõ íàäëåæèò êàê ìîæíî ñêîðåå è êàê ìîæíî ÿñíåå èíòåðïðåòèðîâàòü, ÷òîáû ïîñòåïåííî îò íèõ îòîéòè. Íåêîòîðûå ñîìíåâàþòñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíòû ñ ñåðüåçíûìè ïñèõîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè è ñëàáûì Ýãî ñïîñîáíû âîñïðèíèìàòü èíòåðïðåòàöèè. Ñîãëàøàþòñÿ ëè îíè ñ èíòåðïðåòàöèÿìè ïîòîìó, ÷òî óëîâèëè åå ïîäëèííûé ñìûñë, èëè áëàãîäàðÿ åå ìàãè÷åñêîìó çíà÷åíèþ, îêðàøåííîìó ïåðåíîñîì? Ýìïèðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî íà ñàìîì äåëå ïàöèåíòû ñ ñåðüåçíûìè ïñèõîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ñïîñîáíû ïîíèìàòü è èíòåãðèðîâàòü èíòåðïðåòàöèè òåðàïåâòà, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà òåðàïåâò èññëåäóåò èñêàæåíèÿ âîñïðèÿòèÿ ýòèõ èíòåðïðåòàöèé è ïîòîì, â ñâîþ î÷åðåäü, èíòåðïðåòèðóåò è ýòè èñêàæåíèÿ (Frosch, 1970). Ïîñêîëüêó íåîáõîäèìî ãëóáîêî èññëåäîâàòü, êàê ïàöèåíò èíòåðïðåòèðóåò èíòåðïðåòàöèè òåðàïåâòà, ïðîÿñíåíèå èñïîëüçóåòñÿ ÷àùå, ÷åì èíòåðïðåòàöèÿ. Ýòî òåõíè÷åñêîå òðåáîâàíèå ñîçäàåò êîëè÷åñòâåííîå îòëè÷èå ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè îò ïñèõîàíàëèçà.
Ïîääåðæàíèå òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè Ýòî îñíîâíîå òåõíè÷åñêîå ñðåäñòâî, íåîáõîäèìàÿ ïðåäïîñûëêà äëÿ èíòåðïðåòàöèè. Òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü íèñêîëüêî íå èñêëþ÷àåò ýìïàòèè. Âðåìåíàìè ðåãðåññèâíàÿ çëîñòü ïàöèåíòà â ïåðåíîñå ïðîáóæäàåò îòâåòíóþ êîíòðàãðåññèþ òåðàïåâòà. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ äëÿ ñîáëþäåíèÿ íåéòðàëüíîñòè îò òåðàïåâòà òðåáóåòñÿ: íà ýìîöèîíàëüíîì óðîâíå îòíîñèòüñÿ ê ïàöèåíòó ñ ýìïàòèåé èëè îñóùåñòâëÿòü õîëäèíã (Âèííèêîòò), à íà êîãíèòèâíîì èíòåãðèðîâàòü èëè áûòü êîíòåéíåðîì (Áèîí) äëÿ ôðàãìåíòàðíîãî ïåðåíîñà. Òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü åñòü ñîáëþäåíèå íóæíîé äèñòàíöèè îò òåõ ñèë, êîòîðûå ïîðîæäàþò âíóòðåííèå êîíôëèêòû ïàöèåíòà, ýòî íå îòñóòñòâèå òåïëà èëè ýìïàòèè. Ìîæíî óñëûøàòü ðàçãîâîðû î òîì, ÷òî ïîãðàíè÷íîìó ïàöèåíòó íóæíî ïðåæäå âñåãî ýìïàòè÷åñêîå ïîíèìàíèå, à íå æåñòêàÿ òåîðèÿ è èíòåëëåêòóàëüíûå èíòåð136
ïðåòàöèè, îñíîâàííûå íà ýòîé òåîðèè. Ëþáàÿ ïñèõîòåðàïèÿ òðåáóåò îò òåðàïåâòà êàê ìèíèìóì ñïîñîáíîñòè ê ïîäëèííîé òåïëîòå è ýìïàòèè. Íî ýìïàòèÿ íå îãðàíè÷èâàåòñÿ ëèøü òåì, ÷òî òåðàïåâò èíòóèòèâíî îùóùàåò ãëàâíîå ýìîöèîíàëüíîå ïåðåæèâàíèå ïàöèåíòà â äàííûé ìîìåíò; îíà äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ è ñïîñîáíîñòü ÷óâñòâîâàòü òî, ÷òî ïàöèåíò íå ìîæåò âûíåñòè âíóòðè ñåáÿ. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýìïàòèÿ, òàêèì îáðàçîì, âûõîäèò çà ðàìêè îáûêíîâåííîãî îáùåíèÿ ëþäåé. Îíà çàêëþ÷àåòñÿ è â ñïîñîáíîñòè òåðàïåâòà èíòåãðèðîâàòü íà êîãíèòèâíîì è ýìîöèîíàëüíîì óðîâíÿõ òî, ÷òî â äàííûé ìîìåíò äèññîöèèðîâàíî è ðàñùåïëåíî ó ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà. Òåì íå ìåíåå, êîãäà ìû âñòðå÷àåìñÿ ñ ñåðüåçíûì ðèñêîì îòûãðûâàíèÿ âîâíå èëè ñ ïîâåäåíèåì, ïðåäñòàâëÿþùèì óãðîçó äëÿ æèçíè èëè ïðîäîëæåíèÿ òåðàïèè, ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â ñòðóêòóðèðîâàíèè è íå òîëüêî âíåøíåé æèçíè ïàöèåíòà, íî è ñàìîé ñèòóàöèè ïñèõîòåðàïèè. Òàêèì îáðàçîì, òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü ïîñòîÿííî íàðóøàåòñÿ, ïîñòîÿííî ïîä óãðîçîé, îíà îãðàíè÷åíà, è òåðàïåâò òðàòèò ìíîãî ñèë íà òî, ÷òîáû ñíîâà è ñíîâà åå âîññòàíàâëèâàòü. Îïÿòü-òàêè, ýòî îãðàíè÷åíèå ïîçèöèè íåéòðàëèòåòà êîëè÷åñòâåííî îòëè÷àåò ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ îò ÷èñòîãî ïñèõîàíàëèçà. Îòõîä òåðàïåâòà îò ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè â ôîðìå äèðåêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ ìîæåò áûòü ñòîëü èíòåíñèâíûì è ïðîäîëæèòåëüíûì, ÷òî íåéòðàëüíîñòü âîññòàíîâèòü óæå íåâîçìîæíî. Âìåñòî ïàðàìåòðîâ óñòàíîâèëèñü ìîäèôèêàöèè. Ïðè îïòèìàëüíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ïîñòåïåííûå èíòåðïðåòàöèè ýòèõ âðåìåííûõ îòêëîíåíèé îò ïîçèöèè íåéòðàëüíîñòè ïîçâîëÿþò âåðíóòüñÿ ê íåéòðàëüíîìó ïîëîæåíèþ, â êîòîðîì âîçìîæíû èíòåðïðåòàöèÿ è ðàçðåøåíèå ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà.
Àíàëèç ïåðåíîñà Êàê óæå óïîìèíàëîñü, èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà â ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè îãðàíè÷åíà, åå îïðåäåëÿþò âíèìàíèå ê íåïîñðåäñòâåííîé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà è ê êîíå÷íûì öåëÿì òåðàïèè. Èíòåðïðåòàöèÿ ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà ïîñòåïåííî âåäåò ê èíòåãðàöèè ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â öåëüíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ è òðàíñôîðìàöèè ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà â áîëåå çðåëûé èëè íåâðîòè÷åñêèé ïåðåíîñ âîò ïî÷åìó ïðè òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ìû âñòðå÷àåìñÿ ñ áîëåå èëè ìåíåå âíåçàïíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðåíî137
ñà. Áîëåå çðåëûå íåâðîòè÷åñêèå âèäû ïåðåíîñà, îòðàæàþùèå áîëåå ðåàëèñòè÷íîå äåòñêîå ðàçâèòèå, ñíà÷àëà ïîÿâëÿþòñÿ â òåðàïèè èçðåäêà, à ïîòîì âñå ÷àùå è ÷àùå. Ïåðåêëþ÷åíèå íà ðàçíûå ôàçû ïåðåíîñà ïðèäàåò ãåíåòè÷åñêèì ðåêîíñòðóêöèÿì âíåâðåìåííîé õàðàêòåð è ìåøàåò ïîìåñòèòü ïåðåíîñ â ðàìêè èñòîðèè ïàöèåíòà. Ïîýòîìó ïåðåíîñ íàäî èíòåðïðåòèðîâàòü âíå âðåìåíè, óñëîâíî îòíîñÿ åãî ê êàêèì-òî ïåðèîäàì æèçíè. Ýòî åùå îäíà ïðè÷èíà, ïî÷åìó èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà ó òàêèõ ïàöèåíòîâ àáñîëþòíî íå ñèñòåìàòè÷íà, ÷åì îíà è îòëè÷àåòñÿ îò èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà â ñòàíäàðòíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Òåì íå ìåíåå, èíòåðïðåòàöèÿ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ íîñèò â äàííîì ñëó÷àå ñèñòåìàòè÷åñêèé õàðàêòåð.  îòëè÷èå îò ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ôóíêöèîíèðóþò ëó÷øå, êîãäà ìîæíî èçáèðàòåëüíî èíòåðïðåòèðîâàòü îäíè çàùèòû è îñòàâèòü â ïîêîå äðóãèå, ïðè ñåðüåçíîé ïñèõîïàòîëîãèè ñèñòåìàòè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ êðèòè÷åñêè âàæíà äëÿ óëó÷øåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ Ýãî è äëÿ ïðåîáðàçîâàíèÿ è ðàçðåøåíèÿ ïðèìèòèâíûõ ôîðì ïåðåíîñà. Òàêèì îáðàçîì, èíòåðïðåòàöèÿ õàðàêòåðà ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ äåéñòâèé, îñíîâàííûõ íà ðàñùåïëåíèè, äîëæíà áûòü êàê ìîæíî áîëåå ïîñëåäîâàòåëüíîé, ïîñêîëüêó èìåííî îíè èãðàþò âåäóùóþ ðîëü â ïåðåíîñå è âî âíåòåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ äàííûõ ïàöèåíòîâ.
Îñîáåííîñòè ðàáîòû ñ ïåðåíîñîì Ïîñêîëüêó èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà èãðàåò âàæíåéøóþ ðîëü â ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, ÿ ïîñâÿòèë îïèñàíèþ ñîîòâåòñòâóþùåé ñòðàòåãèè è òàêòèêè ðàáîòû ñ ïåðåíîñîì öåëóþ îòäåëüíóþ ãëàâó (ãë. 7). Òóò æå ÿ ïðèâîæó ëèøü ñàìûå îáùèå ñîîáðàæåíèÿ. 1. Êîãäà ïåðåíîñ ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ïðåèìóùåñòâåííî íåãàòèâíûé, ñ íèì íàäî ðàáîòàòü ñèñòåìàòè÷åñêè ëèøü çäåñü-èòåïåðü, íå çàíèìàÿñü ïîëíîé ãåíåòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèåé. Íåäîñòàòîê èíòåãðàöèè ß-êîíöåïöèè è íåäîñòàòîê äèôôåðåíöèàöèè è èíäèâèäóàëèçàöèè îáúåêòîâ ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ìåøàåò èì îòëè÷àòü îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ïðîøëîãî îò àêòóàëüíûõ. Ïàöèåíò ïóòàåò ïåðåíîñ è ðåàëüíîñòü è íå ìîæåò îòëè÷èòü òåðàïåâòà îò îáúåêòà ïåðåíîñà. Ïîýòîìó ê ïîëíîé ãåíåòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèè ìîæíî ñòðåìèòüñÿ ëèøü íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè. Ïðåæäåâðåìåííàÿ ãåíåòè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ (íàïðèìåð: Âû òàê ðåàãèðóåòå ïîòîìó, ÷òî âîñïðèíèìàåòå ìåíÿ, êàê êîãäà-òî â ïðîøëîì âîñïðèíè138
ìàëè ìàòü) ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåøåíèþ ïðîøëîãî è íàñòîÿùåãî (Âû ïðàâû; êàê óæàñíî, ÷òî ó ìåíÿ áûëà òàêàÿ ìàòü, à òåïåðü òî÷íî òàêîé æå òåðàïåâò). 2. Òèïè÷íûå çàùèòíûå ìåõàíèçìû èíòåðïðåòèðóþòñÿ ïî ìåðå òîãî, êàê îíè ïîÿâëÿþòñÿ â ïåðåíîñå, ïîñêîëüêó èõ èíòåðïðåòàöèÿ óñèëèâàåò Ýãî ïàöèåíòà è âëå÷åò çà ñîáîé ñòðóêòóðíûå èíòðàïñèõè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò ðàçðåøåíèþ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Ïðèìèòèâíûå çàùèòû Ýãî íå óñèëèâàþò Ýãî ïàöèåíòà, íî îñëàáëÿþò! Ïîýòîìó èõ ñèñòåìàòè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ èìååò ñèëüíûé ïîääåðæèâàþùèé ýôôåêò. 3. Íàäî ñòàâèòü îãðàíè÷åíèÿ, ïðåïÿòñòâóþùèå îòûãðûâàíèþ ïåðåíîñà âîâíå, ñòðóêòóðèðóÿ âíåøíþþ æèçíü ïàöèåíòà â òîé ìåðå, â êàêîé ýòî íåîáõîäèìî äëÿ çàùèòû íåéòðàëüíîñòè òåðàïåâòà. Õîòÿ èíîãäà íåîáõîäèìî âìåøèâàòüñÿ âî âíåøíþþ æèçíü ïàöèåíòà, òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü òåðàïåâòà ñóùåñòâåííî âàæíà äëÿ òåðàïèè. Êðîìå òîãî, âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ, ïî ïðèðîäå ñâîåé íåñóùèå óäîâëåòâîðåíèå íóæä è çàùèòó, íå çàìåíÿëè ïàöèåíòó åãî îáû÷íóþ æèçíü, òî åñòü íå íàäî äàâàòü ïàöèåíòó âîçìîæíîñòü îòûãðûâàòü ñâîé ïåðåíîñ âîâíå íè â êàáèíåòå òåðàïåâòà, íè çà åãî ïðåäåëàìè. Òåðàïåâò äîëæåí âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê âòîðè÷íîé âûãîäå îò òåðàïèè è áûòü ãîòîâûì ê åå èíòåðïðåòàöèè, êîãäà æå òðåáóþòñÿ âíåøíèå îãðàíè÷åíèÿ, åìó ëó÷øå âîñïîëüçîâàòüñÿ ïîñòîðîííåé ñèñòåìîé ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè (ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê, ìåäñåñòðà, çàíèìàþùèéñÿ êîíñóëüòèðîâàíèåì íåïðîôåññèîíàë è ò.ä.) è íå âìåøèâàòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî âî âíåøíþþ æèçíü ïàöèåíòà, ïîñêîëüêó ýòî çàñòàâëÿåò òåðàïåâòà îòñòóïàòü îò ïîçèöèè íåéòðàëüíîñòè. 4. Ìåíåå ïðèìèòèâíûå èçìåíÿåìûå àñïåêòû ïîçèòèâíîãî ïåðåíîñà èíòåðïðåòèðîâàòü íå íàäî. Óâàæåíèå ê òàêèì âèäàì ïåðåíîñà ïîìîãàåò ïîñòåïåííî çàðîäèòüñÿ òåðàïåâòè÷åñêîìó àëüÿíñó. Ïðè ðàáîòå ñ ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòîì â ôîêóñå èíòåðïðåòàöèè äîëæíà íàõîäèòüñÿ ïðèìèòèâíàÿ ÷ðåçìåðíàÿ èäåàëèçàöèÿ, çà êîòîðîé ñòîèò ðàñùåïëåíèå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé íà àáñîëþòíî ïëîõèå è àáñîëþòíî õîðîøèå. Ýòà ñòîðîíà îòíîøåíèé äîëæíà áûòü ïðîèíòåðïðåòèðîâàíà ñèñòåìàòè÷íî, ïîñêîëüêó òàêèì îáðàçîì ïðîðàáàòûâàþòñÿ ïðèìèòèâíûå çàùèòû. Íåãàòèâíûé ïåðåíîñ íàäî èíòåðïðåòèðîâàòü êàê ìîæíî ïîëíåå. Ýòî âàæíîå ñðåäñòâî äëÿ êîñâåííîãî óñèëåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî àëüÿíñà, â òî âðåìÿ êàê íåïîñðåäñòâåííî ìû èìååì äåëî ñ õàðàêòåðíûìè äëÿ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ïðèìèòèâíûìè êîíôëèêòàìè âîêðóã àãðåññèè è íåâîçìîæíîñòè âûíîñèòü àìáèâàëåíòíîñòü. 139
5. Èíòåðïðåòàöèè íàäî ôîðìóëèðîâàòü òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû èñêàæåíèÿ âîñïðèÿòèÿ ïàöèåíòîì äåéñòâèé òåðàïåâòà è îêðóæàþùåé ðåàëüíîñòè, îñîáåííî âñåãî, ÷òî êàñàåòñÿ ïðîöåññà òåðàïèè, ñèñòåìàòè÷åñêè ïðîÿñíÿëèñü. Äðóãèìè ñëîâàìè, ìàãè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå ïàöèåíòîì èíòåðïðåòàöèé òåðàïåâòà äîëæíî áûòü ïðîèíòåðïðåòèðîâàíî. Òàê, íàïðèìåð, íàäî ïîñòîÿííî èíòåðïðåòèðîâàòü òåíäåíöèþ ïàöèåíòà îáðàùàòü âíèìàíèå íà êîëè÷åñòâî âåðáàëüíîé êîììóíèêàöèè òåðàïåâòà, âìåñòî òîãî ÷òîáû âñëóøèâàòüñÿ â ñìûñë ñêàçàííîãî. Èíòåðïðåòàöèè, êðîìå òîãî, íåèçáåæíî îñíîâûâàþòñÿ íà îáùåé ðåàëüíîñòè, êîòîðóþ ïðèçíàþò ïàöèåíò è òåðàïåâò: íåâîçìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü áåññîçíàòåëüíûå ìîòèâàöèè, ïðåæäå ÷åì ïàöèåíò äîñòèãíåò ñîãëàñèÿ ñ òåðàïåâòîì î òîì, ÷òî åñòü ðåàëüíîñòü â èõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ. Ìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü ëèøü Ýãî-äèñòîííûå èñêàæåíèÿ ðåàëüíîñòè! Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ñòðàòåãèÿ èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà ó ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ñîñòîèò èç òðåõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ øàãîâ, ïðåäñòàâëÿþùèõ ñîáîé, ïî ñóòè, ïîðÿäîê ïðîðàáîòêè ïðèìèòèâíûõ ôîðì ïåðåíîñà, ñïîñîáñòâóþùåé èõ òðàíñôîðìàöèè â áîëåå çðåëûå èëè íåâðîòè÷åñêèå ôîðìû. Ïðèìèòèâíûé ïåðåíîñ âûðàæàåò ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ: òî åñòü îòùåïëåííûå ÷àñòè ß-êîíöåïöèè âñòóïàþò â îòíîøåíèÿ ñ îòùåïëåííûìè ÷àñòÿìè îáúåêòðåïðåçåíòàöèé â êîíòåêñòå ïðèìèòèâíûõ àôôåêòèâíûõ ñâÿçåé ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé.  çðåëîì èëè íåâðîòè÷åñêîì ïåðåíîñå ó÷àñòâóþò èíòåãðèðîâàííûå èëè öåëüíûå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, è îí ëó÷øå îòðàæàåò ðåàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ äåòñòâà. Ïåðâûé øàã åñòü ïîïûòêà íà îñíîâå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî, ïîñòåïåííî ðàçâèâàþùåãîñÿ ïîíèìàíèÿ ðåêîíñòðóèðîâàòü ïðèðîäó ïðèìèòèâíûõ èëè ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå ðàáîòàþò â ïåðåíîñå. Îïèðàÿñü íà ïðîòèâîðå÷èâûå ñëîâà è ïîâåäåíèå ïàöèåíòà, îòðàæàþùèå åãî çàïóòàííûå è ñáèâ÷èâûå ìûñëè è ÷óâñòâà, òåðàïåâò äîëæåí ïîíÿòü, ÷òî âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì èìååò äëÿ ïàöèåíòà ñàìîå áîëüøîå ýìîöèîíàëüíîå çíà÷åíèå. Äðóãèìè ñëîâàìè, òåðàïåâò ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè ïðåîáðàçóåò áåññìûñëåííîñòü èëè ïóñòîòó ïåðåíîñà âñåãî òîãî, ÷òî â áóêâàëüíîì ñìûñëå îáåñ÷åëîâå÷èâàåò òåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ, â ýìîöèîíàëüíî çíà÷èìûå, õîòÿ è ñèëüíî èñêàæåííûå è ôàíòàñòè÷åñêèå, âçàèìîîòíîøåíèÿ ïåðåíîñà. Íà ïðàêòèêå òåðàïåâò ïîëüçóåòñÿ ñâîèìè ñîáñòâåííûìè ôàíòàçèÿìè, èíòóèöèåé è ñâîèì ïîíèìàíèåì, ÷òîáû ïîñòðîèòü îñíîâíîå ÷åëîâå÷åñêîå âçàèìîîòíîøåíèå ñòðàííîå, ïðè÷óäëèâîå èëè íåðåàëèñòè÷íîå íà âèä, êîòîðîå íàèáîëåå 140
òî÷íî ñîîòâåòñòâóåò öåíòðàëüíîé îðãàíèçóþùåé ôàíòàçèè î äàííîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Âòîðîé øàã òåðàïåâò îöåíèâàåò êðèñòàëëèçóþùååñÿ îñíîâíîå îáúåêòíîå îòíîøåíèå ïåðåíîñà ñ òî÷êè çðåíèÿ ß-ðåïðåçåíòàöèè è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè è ïðîÿñíÿåò àôôåêò ñîîòâåòñòâóþùåãî âçàèìîäåéñòâèÿ ß è îáúåêòà. Òåðàïåâò ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü êàêîé-òî àñïåêò äèññîöèèðîâàííîãî ß ïàöèåíòà èëè åãî ïðèìèòèâíîé îáúåêòðåïðåçåíòàöèè, è ïàöèåíò ñ òåðàïåâòîì ìîãóò ïî î÷åðåäè âîïëîùàòü ðàçëè÷íûå ß- èëè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè. Ýòîò àñïåêò ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè íàäî ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü, à òàêæå ïðîÿñíèòü ñîîòâåòñòâóþùåå åìó âíóòðåííåå îáúåêòíîå îòíîøåíèå â ïåðåíîñå. Íà ïðàêòèêå ðåàêöèè ïàöèåíòà, ïðîÿñíåíèå è àññîöèàöèè, ñâÿçàííûå ñ ïîïûòêîé òåðàïåâòà îïèñàòü, ÷òî, ïî ìíåíèþ ïîñëåäíåãî, ïðîèñõîäèò ìåæäó íèìè â íàñòîÿùèé ìîìåíò, ïîñòåïåííî ðàçâèâàþò è ïðîÿñíÿþò ïîíèìàíèå ïàöèåíòîì òîãî, êòî ÷òî êîìó äåëàåò èëè êòî ÷òî ÷óâñòâóåò ïî îòíîøåíèþ ê êîìó â ôàíòàñòè÷åñêîì îáúåêòíîì îòíîøåíèè ïåðåíîñà, è ñêëåèâàåò ß-ðåïðåçåíòàöèè è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè ïàöèåíòà ïî õîäó öèêëîâ ïðîåêöèè è ïîâòîðíîé èíòðîåêöèè. Òðåòèé øàã çàêëþ÷àåòñÿ â èíòåãðàöèè íåêîòîðûõ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïðîÿâèâøèõñÿ â ïåðåíîñå, ñ äðóãèìè ÷àñòè÷íûìè îáúåêòíûìè îòíîøåíèÿìè, îòðàæàþùèìè ñâÿçàííûå ñ íèìè è ïðîòèâîðå÷èâûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ïîäâåðãøèåñÿ çàùèòíîé äèññîöèàöèè; òàê ðåàëüíîå ß ïàöèåíòà è âíóòðåííÿÿ êîíöåïöèÿ îáúåêòà èíòåãðèðóþòñÿ è ñîåäèíÿþòñÿ.  ýòîì ïðîöåññå ñâÿçûâàþòñÿ ìåæäó ñîáîé ïîçèòèâíûé è íåãàòèâíûé àñïåêòû ßêîíöåïöèè ïàöèåíòà è îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò èíòåãðàöèÿ ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïîçèòèâíûìè è íåãàòèâíûìè àñïåêòàìè îáúåêòðåïðåçåíòàöèé. Èíòåãðàöèÿ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé è, ñëåäîâàòåëüíî, âñåõ âîîáùå èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé åñòü ãëàâíàÿ ñòðàòåãè÷åñêàÿ çàäà÷à òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé. Èíòåãðàöèÿ ýìîöèé ïàöèåíòà è âîîáðàæàåìûõ èëè ðåàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè ïðåäñòàâëÿåò åùå îäíó ñòîðîíó ýòîé ðàáîòû. Ýìîöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè ïàöèåíòà îòðàæàþò ëèáèäèíàëüíûå èëè àãðåññèâíûå ïðîÿâëåíèÿ íåêîòîðûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, è èíòåãðàöèÿ ðàñùåïëåííûõ, ôðàãìåíòèðîâàííûõ ýìîöèîíàëüíûõ ñîñòîÿíèé åñòü ñëåäñòâèå èíòåãðàöèè ðàñùåïëåííûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Êîãäà ïðîèñõîäèò òàêîå ðàçðåøåíèå ïðèìèòèâíîãî 141
ïåðåíîñà, öåëîñòíîñòü ýìîöèîíàëüíîé ñôåðû ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðîèçâîäíûå âëå÷åíèé ñòàëè áîëåå èíòåãðèðîâàííûìè è äèôôåðåíöèðîâàííûìè. Èíòåãðèðîâàííûå îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè îòðàæàþò áîëåå ðåàëèñòè÷íîå âîñïðèÿòèå ðîäèòåëüñêèõ ôèãóð â ðàííåì äåòñòâå. Íà äàííîì ýòàïå ìîæíî ïîìî÷ü ïîãðàíè÷íîìó ïàöèåíòó ðåàëèñòè÷íåå ñìîòðåòü íà ïðîøëîå â êîíòåêñòå ãëóáîêîãî èçìåíåíèÿ åãî îòíîøåíèé ê òåðàïåâòó è çíà÷èìûì äðóãèì â òåêóùåé æèçíè.
Ïðîãíîç Ðàáîò, â êîòîðûõ îïèñûâàåòñÿ ñèñòåìàòè÷åñêîå èçó÷åíèå ïðîãíîçà ïðè äëèòåëüíîé ïñèõîòåðàïèè ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, íå òàê óæ ìíîãî. Èññëåäîâàíèÿ Ïðîåêòà Ìåííèíãåðà ïîêàçàëè, ÷òî ïàöèåíòû ñ ìàëîé ñèëîé Ýãî, îñîáåííî òå èç íèõ, ó êîãî íèçêîå êà÷åñòâî ìåæëè÷íîñòíûõ âçàèìîîòíîøåíèé, ðåæå îòâå÷àþò íà ïñèõîòåðàïèþ ïîëîæèòåëüíî. Íà îñíîâå äåòàëüíîãî êëèíè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ïàöèåíòîâ, ó÷àñòâîâàâøèõ â ïðîåêòå, ÿ ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî íà ïðîãíîç âëèÿþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû: îñíîâíîé òèï õàðàêòåðà, íåêîòîðûå âèäû íàðóøåíèé Ýãî èëè Ñóïåð-Ýãî, îòðàæàþùèåñÿ â ÷åðòàõ õàðàêòåðà, ñêëîííîñòü ê ñàìîðàçðóøåíèþ, ñòàâøàÿ îáðàçîâàíèåì õàðàêòåðà, îñîáåííîñòè è èíòåíñèâíîñòü íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, ñòåïåíü è êà÷åñòâî ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî è êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíòà (Kernberg, 1975). Èññëåäîâàíèÿ Ì. Ñòîíà (Stone, íåîïóáëèêîâàííîå), êîòîðûé îöåíèâàë ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðàçëè÷íûõ òèïîâ ëè÷íîñòè ñðåäè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ àìáóëàòîðíî, è îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿë èñõîäàì òåðàïèè, ïîäòâåðæäàþò ìîè âûâîäû îòíîñèòåëüíî ïðîãíîçà. Ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ñ îñíîâíûì èñòåðè÷åñêèì, îáñåññèâíûì, äåïðåññèâíûì, ôîáè÷åñêèì, èíôàíòèëüíûì è ïàññèâíûì òèïàìè ëè÷íîñòè òåðàïèÿ ïðèâîäèò ê ïîçèòèâíûì èçìåíåíèÿì ñðàâíèòåëüíî ÷àùå. À áîëüøèíñòâî ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ñ îñíîâíûì ïàðàíîèäíûì, íàðöèññè÷åñêèì, øèçîèäíûì, ýêñïëîçèâíûì, ãèïîìàíèàêàëüíûì, íåàäåêâàòíûì è àíòèñîöèàëüíûì òèïàìè ëè÷íîñòè ÷àùå ïåðåæèâàþò â ïñèõîòåðàïèè íåóäà÷ó. Ìàñòåðñîí (Masterson, 1980) ïîä÷åðêèâàë ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ñòåïåíè ñòðåññà íà ðàííèõ ýòàïàõ æèçíè, óðîâíÿ ðàííåãî ðàçâèòèÿ Ýãî, ñòåïåíè âûïîëíåíèÿ ðàííèõ çàäà÷ ðàçâèòèÿ è ýôôåêòèâíîñòü ðàííèõ ñîöèàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé (îáúåêòíûõ îòíîøåíèé). 142
Õîòÿ â ëèòåðàòóðå, ïîñâÿùåííîé èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, ìû ìîæåì âñòðåòèòü ìíîæåñòâî äðóãèõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, áîëüøèíñòâî èç íèõ íå ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî íàäåæíûìè.  íàñòîÿùèé ìîìåíò, ÿ ïîëàãàþ, åñòü äâà îñíîâíûõ ïîêàçàòåëÿ, âàæíûõ äëÿ ïðîãíîçà: íàëè÷èå àíòèñîöèàëüíûõ ÷åðò (÷òî, ðàçóìååòñÿ, óõóäøàåò ïðîãíîç) è êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ìîæíî ñþäà äîáàâèòü òàêæå ðàçâèòèå íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, êîòîðàÿ çíà÷èòåëüíî óõóäøàåò ïðîãíîç. Âëèÿíèå ëè÷íîñòè è îêðóæàþùåé ñðåäû, òåõíèê, óìåíèÿ è ëè÷íîñòè òåðàïåâòà, à òàêæå åãî êîíòðïåðåíîñà âñå ýòî æäåò äàëüíåéøåãî ñèñòåìàòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ïðîöåññîì äëèòåëüíîé ïñèõîòåðàïèè è åå èñõîäîì âàæíåéøèé ôàêòîð â íàøåé ïîâñåäíåâíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñå åùå íåäîñòàòî÷íî èññëåäîâàíû.
Êëèíè÷åñêàÿ èëëþñòðàöèÿ  ïðèâåäåííîì íèæå ñëó÷àå âèäíî ðàçâèòèå ïåðåíîñà, îòðàæàþùåãî ïðèìèòèâíûå èíòåðíàëèçîâàííûå ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ïîñòåïåííî òðàíñôîðìèðóþùåãîñÿ â áîëåå çðåëûé íåâðîòè÷åñêèé ïåðåíîñ. Ñëó÷àé ïîêàçûâàåò òàêæå ðàçâèòèå çíà÷èòåëüíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé çà ÷åòûðå ãîäà ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè, ïðîõîäèâøåé ñ ÷àñòîòîé ÷åòûðå ðàçà â íåäåëþ. Ìèññ L. Õóäîæíèöà ëàòèíîàìåðèêàíñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, ïðèìåðíî òðèäöàòè ëåò, ïðåäñòàâëÿëà ñëó÷àé ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ñ ïðåîáëàäàíèåì ìàçîõèñòè÷åñêèõ è øèçîèäíûõ ÷åðò. Êðîìå òîãî, îíà ñòðàäàëà îò òÿæåëîé ñåêñóàëüíîé çàòîðìîæåííîñòè, òàê ÷òî äàæå ïðè ìàñòóðáàöèè åé íå óäàâàëîñü äîñòè÷ü îðãàçìà.  åå ñåêñóàëüíûõ ôàíòàçèÿõ ïðèñóòñòâîâàëè îáðàçû ïîëîâîãî àêòà ñ ïîâðåæäåíèåì ãåíèòàëèé åå ñîáñòâåííûõ è âîîáðàæàåìîãî ìóæ÷èíû. Îíà óïîðíî èçáåãàëà ðåàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ ìóæ÷èíàìè, êîòîðûå åé íðàâèëèñü.  òå÷åíèå ÷åòûðåõ ïåðâûõ ëåò òåðàïèè â åå ïåðåíîñå ïîñëåäîâàòåëüíî ïðîèñõîäèëè ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ. Ñíà÷àëà åé õîòåëîñü, ÷òîáû òåðàïåâò èçíàñèëîâàë åå è óáèë âî âðåìÿ ïîëîâîãî àêòà, ïîòîìó ÷òî òîëüêî â íåíàâèñòè è ïðè óãðîçå ñìåðòè îíà ìîãëà âèäåòü íàñòîÿùóþ ëþáîâü è âåðíîñòü. Çà ýòèìè ôàíòàçèÿìè ñòîÿë ñàäèñòè÷åñêèé îòåö, íîñÿùèé ïðèìèòèâíûå ýäèïîâû ÷åðòû. Ïîòîì îíà ïðåäñòàâëÿëà ñåáÿ çàâèñèìûì ðåáåíêîì ïðè îòöå ñ ìàòå143
ðèíñêèìè ÷åðòàìè è äóìàëà ÷òî, åñëè áû åé áûëî ïîçâîëåíî ñîñàòü ïåíèñ òåðàïåâòà, ýòî áûëî áû îòâåòîì íà âñå åå ïîòðåáíîñòè â òåïëå, ëþáâè, ñåêñå è çàùèòå. Îíà õîòåëà, ÷òîáû òåðàïåâò äåðæàë åå, êàê ìàòü äåðæèò ðåáåíêà, â òî âðåìÿ êàê îíà áû ñîñàëà åãî ïåíèñ, èç êîòîðîãî áû áåñêîíå÷íî ñî÷èëèñü ñåìÿ è ìîëîêî. Ñòàëî ïîíÿòíî, ÷òî îíà íå ìîãëà âñòóïèòü â ãëóáîêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ìóæ÷èíàìè èç-çà ñâîåãî óæàñà ïåðåä ñìåøåíèåì ýòèõ äâóõ ïðîòèâîïîëîæíûõ óñòàíîâîê, à òàêæå èç ñòðàõà, ÷òî ëþáîâü è íåíàâèñòü â íåé îáúåäèíÿòñÿ è ýòî ïðèâåäåò ê íåâûíîñèìîé îïàñíîñòè: îíà áîÿëàñü, ÷òî åå íåíàâèñòü ðàçðóøèò è åå, è ïàðòíåðà. Åùå êàêîå-òî âðåìÿ ñïóñòÿ, êîãäà åå ñåêñóàëüíûå ôàíòàçèè î ìóæ÷èíàõ ñòàëè áîëåå öåëüíûìè, ñòðàõ ìèññ L. ïåðåä îðãàçìîì ïðåäñòàë êàê ñòðàõ îáìî÷èòüñÿ. Îíà íå ìîãëà çàïëàêàòü â êàáèíåòå òåðàïåâòà, ïîñêîëüêó ïëàêàòü òàêæå îçíà÷àëî îáìî÷èòüñÿ. Ïëà÷, îðãàçì è ìî÷åèñïóñêàíèå âî âðåìÿ ñåêñóàëüíîãî âîçáóæäåíèÿ îçíà÷àëè óãðîçó ïîòåðÿòü êîíòðîëü ïðè ïóãàþùåé çàâèñèìîñòè îò íåíàäåæíîãî îáúåêòà îò õîëîäíîé è ôðóñòðèðóþùåé ìàòåðè. Îíà òàêæå áîÿëàñü, ÷òî â îðãàçìå åå ëè÷íîñòü èñ÷åçíåò, ðàñïàäåòñÿ íà áåçëè÷íûå êóñêè. Òî åñòü ïðåîáëàäàíèå ìåõàíèçìîâ ðàñùåïëåíèÿ, ñòðàõ ïåðåä êîíôëèêòîì, ñâÿçàííûì ñ òÿæåëîé îðàëüíîé ôðóñòðàöèåé, è óãðîçà ðåãðåññèè â ýäèïîâîé ñèòóàöèè òîðìîçèëè ó íåå ñåêñóàëüíîå âîçáóæäåíèå è îðãàçì. Åùå ÷åðåç êàêîå-òî âðåìÿ ñåêñóàëüíûå ôàíòàçèè ìèññ L. î ìóæ÷èíàõ, ñðåäè êîòîðûõ áûë è òåðàïåâò, ñòàëè áîãà÷å, â öåíòðå ýòèõ ôàíòàçèé áûëî æåëàíèå íå ñäåðæèâàòü ñåáÿ, îíà ìî÷èëàñü âî âðåìÿ îðãàçìà. Ýòè ôàíòàçèè âûðàæàëè ñòðåìëåíèå ê çàâèñèìîñòè è áîëåå öåëüíîìó ñåêñóàëüíîìó óäîâëåòâîðåíèþ. Îíà ñâîáîäíåå ñòàëà âñòðå÷àòüñÿ ñ ìóæ÷èíàìè, ñ îäíèì èç íèõ ó÷àñòâîâàëà â ãëóáîêîì ïåòòèíãå. ×åðåç òðè ñ ïîëîâèíîé ãîäà ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè ó íåå ïîÿâèëàñü çíà÷èòåëüíàÿ ñêîâàííîñòü âî âðåìÿ ïñèõîòåðàïèè, ñîïðîâîæäàåìàÿ äëèòåëüíûìè ïåðèîäàìè ìîë÷àíèÿ. Îíà òàêæå íà÷àëà ïîíèìàòü ñâîè âíóòðåííèå çàïðåòû, ïðåïÿòñòâóþùèå äàëüíåéøåìó óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ è óãëóáëåíèþ ïîçèòèâíîãî îïûòà îáùåíèÿ ñ òåðàïåâòîì è ñ ìóæ÷èíàìè âîîáùå. Ýòî òàêæå ìîæíî áûëî ñâÿçàòü ñ èíòðîåêöèåé ïðèìèòèâíîãî ìàòåðèíñêîãî Ñóïåð-Ýãî, íîñÿùåãî ñàäèñòè÷åñêèé õàðàêòåð. Ïîÿâèëñÿ ïðèìèòèâíûé òèï íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, âûðàæàþùèé åå ïîä÷èíåíèå ñàäèñòè÷åñêîìó Ñóïåð-Ýãî, â êîòîðîì ñî÷åòàëèñü íåíàâèäèìàÿ è íåíàâèäÿùàÿ ïðåãåíèòàëüíàÿ ìàòü è ïóãàþùèé ýäèïîâ ñîïåðíèê. Âûÿñíèëîñü, ÷òî ïðåäûäóùèå ôàíòàçèè î ñàäèñòè÷åñêîì îòöå ïðåäñòàâëÿëè çàìåùåíèå ýòîãî îáðàçà ìàòåðè. Òîëüêî ïîñëå äëèòåëüíîé ïðîðàáîòêè òðåáîâàíèé ïðè144
ìèòèâíîãî Ñóïåð-Ýãî ìèññ L. ñìîãëà âïåðâûå â æèçíè óñòàíîâèòü ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ àäåêâàòíûì îáúåêòîì ëþáâè. Êàê â ðàçâèòèè ïåðåíîñà ïàöèåíòêè ïðîÿâëÿåòñÿ çíà÷èìîå èíòðàïñèõè÷åñêîå ñòðóêòóðíîå èçìåíåíèå? Ïåðåêëþ÷åíèå ñ æåëàíèÿ, ÷òîáû òåðàïåâò åå èçíàñèëîâàë è óáèë, íà æåëàíèå ñòàòü çàâèñèìûì ðåáåíêîì îòöà ñ ìàòåðèíñêèìè ÷åðòàìè îòðàæàëî ïîñòîÿííóþ ÷åðòó êîíôëèêòîâ ìèññ L.: ñòðàõ ñìåøàòü äâå ïðîòèâîðå÷èâûå óñòàíîâêè è áîÿçíü ìóæ÷èí. Äàííûå âèäû ïåðåíîñà, òàêèì îáðàçîì, îòðàæàëè îäèí-åäèíñòâåííûé ïàòòåðí èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, îí èçìåíèëñÿ, êîãäà ïàöèåíòêà íà÷àëà ñîçíàâàòü è ïðèíèìàòü òîò ôàêò, ÷òî åå íåíàâèñòü è æåëàíèå ñìåðòè âìåñòå ñî ñòðàõîì áûòü ðàçðóøåííîé íàïðàâëåíû íà òîò æå îáúåêò, îò êîòîðîãî åé õî÷åòñÿ áûòü çàâèñèìîé.  ïåðåíîñå îíà ìîãëà áîÿòüñÿ, íåíàâèäåòü è êðèòèêîâàòü òåðàïåâòà, íàïàäàòü íà íåãî èëè îòíîñèòüñÿ ê íåìó ñ ïîäîçðèòåëüíîñòüþ è â òî æå âðåìÿ âûðàæàòü æàæäó òåïëà è çàâèñèìîñòè, íà êîòîðûå òåðàïåâò äîëæåí îòâåòèòü. Ïîñòåïåííî ìèññ L. ñòàëà ëó÷øå ïåðåíîñèòü òàêèå ïðîòèâîðå÷èÿ, ÷òî ïîçâîëèëî åé ïåðåðàñòè ýòîò òÿæåëûé âèä ïåðåíîñà. Òàê ñîâåðøèëàñü ïåðâàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ïåðåíîñà, ïåðåõîä îò ïðèìèòèâíûõ ê áîëåå öåëüíûì èíòåðíàëèçîâàííûì ôîðìàì îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ýòî èçìåíåíèå îòðàçèëîñü â ïîâåäåíèè: ïîäîçðèòåëüíîñòü è ñòðàõè ìèññ L. çíà÷èòåëüíî ñíèçèëèñü, ïðè÷åì áåç ïðèåìà ëåêàðñòâ (äî ýòîãî îíà ïðèíèìàëà îãðîìíîå êîëè÷åñòâî ìåäèêàìåíòîâ èç-çà ïðèñòóïîâ ñòðàõà, ÷òî åé íå ïîìîãàëî). Åå ðàçãîâîðû âî âðåìÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ÷àñà ñòàëè ïîíÿòíåå, ïîñëåäîâàòåëüíåå è ãëóáæå, îíà òàêæå íà÷àëà äåëàòü ïåðâûå øàãè ê áîëåå ðåàëèñòè÷íûì è ìåíåå ïóãàþùèì âçàèìîîòíîøåíèÿì ñ ëþäüìè. Âòîðîå çíà÷èòåëüíîå èçìåíåíèå ïðîèçîøëî òîãäà, êîãäà ìèññ L. ñòàëà ïîäðîáíåå îïèñûâàòü òåðàïåâòó ñâîè ñåêñóàëüíûå ôàíòàçèè è ñòðàõè; ýòî áûëî ñâÿçàíî ñ áîëåå òåðïèìûì îòíîøåíèåì ê óäîâîëüñòâèþ, ïîëó÷àåìîìó îò ôàíòàçèé î âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ òåðàïåâòîì è ñ äðóãèìè ìóæ÷èíàìè, ãäå âûðàæàëèñü ãåíèòàëüíûå âëå÷åíèÿ è æåëàíèå ñòàòü çàâèñèìîé.  ýòîò ìîìåíò ó íåå ïîÿâèëèñü ñåêñóàëüíûå êîíòàêòû ñ ìóæ÷èíàìè. Ëó÷øå ïîøëè äåëà òàêæå â åå òâîð÷åñòâå è ðàáîòå. Èìåííî òîãäà âûÿñíèëîñü, ÷òî îäíîé èç ãëàâíûõ ïîìåõ â åå ðàáîòå áûëè íåêîíòðîëèðóåìûå ñåêñóàëüíûå ôàíòàçèè, êîòîðûå âîçíèêàëè âîêðóã òîé èëè èíîé òåìû. Òàê, âñå, ÷òî èìåëî îòíîøåíèå ê îòëè÷èþ ìóæ÷èí îò æåíùèí, íåìåäëåííî âûçûâàëî â íåé íàâÿç÷èâûå ñåêñóàëüíûå îáðàçû ïåíèñà è óðèíàöèè. Òåïåðü æå ýòà ïðîáëåìà óøëà. 145
Òðåòüå êðóïíîå èçìåíåíèå ïðîèçîøëî â òîò ïåðèîä, êîãäà îíà ìîë÷àëà â êàáèíåòå ïñèõîòåðàïåâòà è êîãäà â íåé ïîÿâèëàñü íåãàòèâíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ àêòèâèçàöèåé ïðèìèòèâíîãî èíòðîåöèðîâàííîãî ìàòåðèíñêîãî Ñóïåð-Ýãî. Ðàçðåøåíèå ýòîãî âàæíîãî âèäà ïåðåíîñà, îïÿòü-òàêè îòðàæàþùåãî ïðèìèòèâíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ñäåëàëî ìèññ L. áîëåå íåçàâèñèìîé îò ñâîèõ ðîäèòåëåé, ïîçâîëèëî îòäåëèòüñÿ îò ìàòåðèíñêèõ öåííîñòåé è ñäåëàëî áîëåå ñàìîñòîÿòåëüíîé â ïîâñåäíåâíîé æèçíè. ß õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî î÷åíü ìàëî ñâåäåíèé îáî âñåõ ýòèõ òåìàõ ìîæíî áûëî ïîëó÷èòü â íà÷àëå òåðàïèè. Ïàöèåíòêà îáðàòèëàñü çà ïîìîùüþ ïî ïîâîäó òÿæåëîãî õðîíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ òðåâîãè è äåïðåññèè, èç-çà íåóäà÷è â ñîöèàëüíîé æèçíè è íåñïîñîáíîñòè ðàáîòàòü, à òàêæå â ñâÿçè ñ íåñêîëüêèìè ñóèöèäàëüíûìè ïîïûòêàìè. Ïðåäøåñòâóþùèé îïûò ïñèõîòåðàïèè áûë íåóäà÷íûì. Ðàáîòàÿ ñ ïðåæíèìè ïñèõîòåðàïåâòàìè (âñå îíè áûëè ìóæ÷èíàìè), ïàöèåíòêà ñèäåëà è óïðÿìî ìîë÷àëà. Ëèøü ðåòðîñïåêòèâíî ìîæíî áûëî ïîíÿòü ïðè÷èíó íåóäà÷ òåðàïèè: îíà ñâÿçàíà ñ àêòèâèçàöèåé òåõ æå ñåêñóàëüíûõ ôàíòàçèé, êîòîðûå òàê ïóãàëè ïàöèåíòêó. Íåãàòèâíîå ïîâåäåíèå ïî îòíîøåíèþ ê ïðåäûäóùèì òåðàïåâòàì âûðàæàëî æåëàíèå ïàöèåíòêè ñïðîâîöèðîâàòü ñåêñóàëüíîå íàïàäåíèå è ïîëó÷èòü íàêàçàíèå îò ìóæ÷èí, à òàêæå íàêàçàòü ñåáÿ çà ñòðåìëåíèå ïðåîäîëåòü ñâîè ïðîáëåìû òî åñòü çà áóíò ïðîòèâ ïðèìèòèâíîé ìàòåðèíñêîé èíòðîåêöèè. Ýòè æå íóæäû ëåæàëè â îñíîâå ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê, êîòîðûå òàêæå íàðóøàëè è îñëîæíÿëè õîä ïðåäûäóùåé òåðàïèè. Ñíîâà ïîä÷åðêíó îäèí âàæíûé ïóíêò: â äàííîì ñëó÷àå ïîòðåáîâàëîñü äëèòåëüíîå âðåìÿ, çà êîòîðîå ñìåíèëîñü íåñêîëüêî âèäîâ ïåðåíîñà, äëÿ òîãî ÷òîáû äèàãíîñòèðîâàòü çíà÷èìóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå âìåñòå ñîñòàâëÿëè óñòîé÷èâûé âèä ïåðåíîñà. Åùå áîëüøå âðåìåíè ïîíàäîáèëîñü íà äîñòèæåíèå çíà÷èìîãî èçìåíåíèÿ ýòèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïåðåíîñå. Ýòî èçìåíåíèå áûëî íåîáõîäèìûì óñëîâèåì äëÿ âñåõ ïîñëåäóþùèõ ïåðåìåí â æèçíè ïàöèåíòêè. Íàäî òàêæå îòìåòèòü, ÷òî ïåðåìåíû, êîòîðûå ïðîèçîøëè â ðåçóëüòàòå òåðàïèè, íå ñâÿçàíû ñ ïîääåðæêîé, âíóøåíèåì èëè ìàíèïóëÿöèÿìè òåðàïåâòà. Îíè åñòåñòâåííî, ñïîíòàííî è íåïðåäñêàçóåìûì îáðàçîì ñëåäîâàëè çà èçìåíåíèÿìè çíà÷èìûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïåðåíîñå.
7. ÐÀÁÎÒÀ Ñ ÏÅÐÅÍÎÑÎÌ Â ÝÊÑÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Ìîæåò áûòü, îäíîé èç ñàìûõ ÿðêèõ îñîáåííîñòåé òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ÿâëÿåòñÿ ïðåæäåâðåìåííàÿ àêòèâèçàöèÿ â ïåðåíîñå ñàìûõ ðàííèõ, íàãðóæåííûõ êîíôëèêòàìè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â êîíòåêñòå äèññîöèèðîâàííûõ äðóã îò äðóãà ñîñòîÿíèé Ýãî. Ïî÷åìó ïðåæäåâðåìåííàÿ? Äåëî â òîì, ÷òî êàæäîå Ýãî-ñîñòîÿíèå êàê áû ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðàçâèòóþ ðåãðåññèâíóþ ðåàêöèþ ïåðåíîñà, â êîòîðîé àêòèâèçèðóþòñÿ ñïåöèôè÷íûå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Òàêîé ïåðåíîñ ðåçêî îòëè÷àåòñÿ îò ïîñòåïåííîé, ðàçâèâàþùåéñÿ ïî ìåðå óãëóáëåíèÿ ðåãðåññèè, àêòèâèçàöèè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó òèïè÷íîãî íåâðîòèêà. Îáû÷íûé íåâðîç ïåðåíîñà ýòî àêòèâèçàöèÿ èíôàíòèëüíîãî ß ïàöèåíòà. Ïàöèåíò ñíîâà ïðîèãðûâàåò ýìîöèîíàëüíûå êîíôëèêòû, ïåðåæèòûå âî ìëàäåí÷åñòâå èëè â ðàííåì äåòñòâå, ìåæäó ñâîèì èíôàíòèëüíûì ß è ðîäèòåëüñêèìè îáúåêòàìè.  îòëè÷èå îò ýòîãî, ó ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè àêòèâèçèðóþòñÿ â ïåðåíîñå òàêèì îáðàçîì, ÷òî ðåêîíñòðóêöèÿ èíôàíòèëüíûõ êîíôëèêòîâ ñ ðîäèòåëüñêèìè îáúåêòàìè, êàê îíè âîñïðèíèìàëèñü â ðåàëüíîñòè, íåâîçìîæíà. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïåðåíîñ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîÿâëåíèå ìíîæåñòâà âíóòðåííèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé äèññîöèèðîâàííûõ èëè îòùåïëåííûõ ÷àñòåé ß ñ äèññîöèèðîâàííûìè èëè îòùåïëåííûìè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè, êîòîðûå â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ôàíòàñòè÷íû è èñêàæåíû. Ãëàâíàÿ ïðè÷èíà ýòîé îñîáåííîñòè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èì íå óäàëîñü èíòåãðèðîâàòü ìåæäó ñîáîé äâà òèïà ðåïðåçåíòàöèé ß è îáúåêòà: ðåïðåçåíòàöèè, ïîñòðîåííûå íà îñíîâå ëèáèäî, è ðåïðåçåíòàöèè, ïîñòðîåííûå íà îñíîâå àãðåññèè. Ïðîáëåìà â òîì, ÷òî èíòåíñèâíîñòü ðåïðåçåíòàöèé ß è îáúåêòà, îñíîâàííûõ íà àãðåññèè, äåëàåò íåâîçìîæíîé èõ èíòåãðàöèþ ñ ßè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè, êîòîðûå îïðåäåëÿþòñÿ ëèáèäî. Ñîåäèíåíèå ïðîòèâîïîëîæíûõ (ëþáîâü è íåíàâèñòü) îáðàçîâ ß è çíà÷èìûõ äðóãèõ, ïîñêîëüêó îíî óãðîæàåò ðàçðóøèòü õîðîøèå îáúåêòíûå 147
îòíîøåíèÿ, ïðîáóæäàåò ÷óâñòâà íåâûíîñèìîé òðåâîãè è âèíû. Ïîýòîìó ïðîèñõîäèò àêòèâíîå çàùèòíîå ðàçäåëåíèå ïðîòèâîðå÷èâûõ ß-îáðàçîâ è îáðàçîâ çíà÷èìûõ äðóãèõ. Äðóãèìè ñëîâàìè, ïðèìèòèâíàÿ äèññîöèàöèÿ èëè æå ðàñùåïëåíèå ñòàíîâèòñÿ îñíîâíûì ìåõàíèçìîì çàùèòû. Êîãäà ìû çàíèìàåìñÿ ïðîðàáîòêîé ïåðåíîñà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, ãëàâíàÿ íàøà ñòðàòåãè÷åñêàÿ öåëü ðàçðåøåíèå ýòèõ ïðèìèòèâíûõ äèññîöèàöèé è, ñëåäîâàòåëüíî, ïðåîáðàçîâàíèå ïðèìèòèâíûõ âèäîâ ïåðåíîñà â òðàíñôåðåíòíûå ðåàêöèè âûñøåãî óðîâíÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ íåâðîòèêîâ. Ðàçóìååòñÿ, äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ èíòåíñèâíàÿ ïðîäîëæèòåëüíàÿ òåðàïèÿ, îáû÷íî íå ðåæå, ÷åì äâàòðè ðàçà â íåäåëþ, â òå÷åíèå ïÿòè-ñåìè ëåò. Êîíôëèêòû, êîòîðûå îáû÷íî âîçíèêàþò â ñâÿçè ñ ðåàêòèâàöèåé ýòèõ ðàííèõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ìîæíî îõàðàêòåðèçîâàòü êàê îñîáîå ïàòîëîãè÷åñêîå ñìåøåíèå ïðåãåíèòàëüíûõ è ãåíèòàëüíûõ âëå÷åíèé ïîä ïîäàâëÿþùèì âëèÿíèåì ïðåãåíèòàëüíîé àãðåññèè. Èçáûòî÷íàÿ ïðåãåíèòàëüíàÿ, à îñîáåííî îðàëüíàÿ, àãðåññèÿ îáû÷íî ïðîåöèðóåòñÿ è ïðåäîïðåäåëÿåò ïàðàíîèäíîå èñêàæåíèå ðàííèõ îáðàçîâ ðîäèòåëåé, îñîáåííî ìàòåðè. Áëàãîäàðÿ ïðîåêöèè ïðåîáëàäàþùèõ îðàëüíî-ñàäèñòè÷åñêèõ è òàêæå àíàëüíî-ñàäèñòè÷åñêèõ èìïóëüñîâ ìàòü âîñïðèíèìàåòñÿ êàê ïîòåíöèàëüíî îïàñíàÿ. Íåíàâèñòü ê ìàòåðè ïðåâðàùàåòñÿ â íåíàâèñòü ê îáîèì ðîäèòåëÿì, êîãäà ðåáåíîê âîñïðèíèìàåò èõ êàê åäèíóþ ãðóïïó. Èççà òîãî, ÷òî îáðàç îòöà çàãðÿçíÿåòñÿ àãðåññèåé, ïåðâîíà÷àëüíî ñïðîåöèðîâàííîé íà ìàòü, è îáðàçû îòöà è ìàòåðè ñìåøèâàþòñÿ, âîçíèêàþò êîìáèíèðîâàííûå îáðàçû îòöà-ìàòåðè è ïîçäíåå ïîÿâëÿåòñÿ êîíöåïöèÿ î òîì, ÷òî âñå ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ îïàñíû è ïðîïèòàíû àãðåññèåé. Ïàðàëëåëüíî â êà÷åñòâå ïîïûòêè óáåæàòü îò îðàëüíîãî ãíåâà è ñòðàõîâ ïîÿâëÿåòñÿ áåãñòâî â ãåíèòàëüíûå ñòðåìëåíèÿ; ýòî áåãñòâî ÷àñòî îáîðà÷èâàåòñÿ êðàõîì, ïîñêîëüêó ñ ãåíèòàëüíûì âëå÷åíèåì ñìåøèâàåòñÿ èíòåíñèâíàÿ ïðåãåíèòàëüíàÿ àãðåññèÿ (Heinmann, 1955a). Ïðîÿâëåíèÿ ïåðåíîñà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ íà ïåðâûé âçãëÿä ìîãóò ïîêàçàòüñÿ ÷åì-òî ñîâåðøåííî õàîòè÷íûì. Ïîñòåïåííî, òåì íå ìåíåå, ìîæíî óâèäåòü ïîâòîðÿþùèåñÿ ïàòòåðíû, îòðàæàþùèå ïðèìèòèâíûå ß-ðåïðåçåíòàöèè è ñâÿçàííûå ñ íèìè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, çàäåéñòâîâàííûå â êîíôëèêòàõ, êîòîðûå îïèñàíû âûøå.  òåðàïèè îíè ïðîÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì â âèäå íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà. Çàùèòíûå ìåõàíèçìû, ñâîéñòâåííûå ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì (ðàñùåïëåíèå, ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ, îòðèöàíèå, ïðè148
ìèòèâíàÿ èäåàëèçàöèÿ, îáåñöåíèâàíèå è âñåìîãóùåñòâî), ñòàíîâÿòñÿ ñðåäñòâàìè òðàíñôåðåíòíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Ïîñêîëüêó ýòè çàùèòíûå ìåõàíèçìû ñàìè ïî ñåáå îñëàáëÿþò Ýãî, âîçíèêàåò ñèëüíàÿ ðåãðåññèÿ, áûñòðî îñëîæíÿþùàÿ ïðåæäåâðåìåííîå ðàçâèòèå ïåðåíîñà. Êàê òîëüêî ïîãðàíè÷íûé ïàöèåíò íà÷èíàåò òåðàïèþ, îí ïûòàåòñÿ çàùèòèòü ñåáÿ îò ïóãàþùèõ ïðèìèòèâíûõ âèäîâ ïåðåíîñà, îñîáåííî îò íåãàòèâíûõ, è ýòî ïðèâîäèò ê äåêîìïåíñàöèè, ïîñêîëüêó îí èñïîëüçóåò òå ñàìûå ìåõàíèçìû çàùèòû, êîòîðûå îñëàáëÿþò åãî Ýãî. Âîçìîæíî, íàèáîëåå ðàçðóøèòåëüíî ïðè ýòîì äåéñòâóåò ìåõàíèçì ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè, îïèñàííîé Ìåëàíè Êëÿéí è äðóãèìè àâòîðàìè (Klein, 1946; Heinmann, 1955b; Money-Kyrle, 1956; Rosenfeld, 1963; Segal, 1964). Ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìèòèâíîé ôîðìîé ïðîåêöèè, ãëàâíîå äåéñòâèå êîòîðîé ýêñòåðíàëèçàöèÿ ß-îáðàçîâ è îáðàçîâ îáúåêòîâ, íîñÿùèõ àãðåññèâíûé õàðàêòåð. Ê ðåàëüíîìó îáúåêòó, íà êîòîðûé ýòî ñîäåðæàíèå ñïðîåöèðîâàíî, ïîÿâëÿåòñÿ ýìïàòèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ ïîïûòêîé êîíòðîëèðîâàòü îáúåêò, ïîñêîëüêó îí â ðåçóëüòàòå òàêîé ïðîåêöèè âûçûâàåò ñòðàõ. Êîãäà ïàöèåíò îñîçíàåò ñïðîåöèðîâàííûé èìïóëüñ (ýìïàòèÿ ê àãðåññèè äðóãèõ), ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò îá îòñóòñòâèè èëè íåäîñòàòêå ðàáîòû âûòåñíåíèÿ (õàðàêòåðíîãî äëÿ ïðîåêöèè áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ). Êîãäà æå ïàöèåíò ðàöèîíàëèçèðóåò ñâîþ êîíòðàãðåññèþ êàê ñëåäñòâèå àãðåññèè îêðóæàþùèõ, ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ îñëîæíÿåòñÿ âòîðè÷íîé ðàöèîíàëèçàöèåé. Ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ â ïåðåíîñå â òèïè÷íîì ñëó÷àå ïðîÿâëÿåòñÿ êàê ñèëüíîå íåäîâåðèå ê òåðàïåâòó è ñòðàõ ïåðåä íèì. Òåðàïåâò ÷óâñòâóåò, ÷òî ïàöèåíò íà íåãî íàïàäàåò, à ñàì ïàöèåíò îùóùàåò ýìïàòèþ ê ñïðîåöèðîâàííîé ñèëüíîé àãðåññèè è ïûòàåòñÿ ñàäèñòè÷åñêèì îáðàçîì êîíòðîëèðîâàòü òåðàïåâòà è ïîä÷èíèòü åãî ñâîåìó âëèÿíèþ. Ïàöèåíò ìîæåò îò÷àñòè îñîçíàâàòü ñâîþ ñîáñòâåííóþ çëîñòü, íî ïîëàãàòü, ÷òî ýòî ïðîñòî îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ íà àãðåññèþ òåðàïåâòà è ÷òî îí âïðàâå ãíåâàòüñÿ è áûòü àãðåññèâíûì. Äëÿ ïàöèåíòà êîíòðîëü íàä òåðàïåâòîì ñòàíîâèòñÿ êàê áû âîïðîñîì æèçíè è ñìåðòè.  òî æå âðåìÿ àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà ìîæåò ïðîáóæäàòü ó òåðàïåâòà îòâåòíûå àãðåññèâíûå ÷óâñòâà è ïîâåäåíèå. Ïàöèåíò êàê áû ïåðåêëàäûâàåò àãðåññèâíóþ ÷àñòü ñâîåãî ß íà òåðàïåâòà, è â êîíòðïåðåíîñå ýòà ÷àñòü ïàöèåíòà ïîÿâëÿåòñÿ êàê áû èçíóòðè òåðàïåâòà (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957). Íàäî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî òàêàÿ íåýôôåêòèâíàÿ è ñàìîðàçðóøèòåëüíàÿ ïðîåêöèÿ ïåðåìåùàåò íå ÷èñòóþ àãðåññèþ, íî ðåïðåçåíòàöèè 149
ß è îáúåêòà, ñâÿçàííûå ñ àãðåññèåé. Ïðèìèòèâíûå ß- è îáúåêòðåïðåçåíòàöèè âçàèìîñâÿçàíû êàê îñíîâíûå ôîðìû ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (Kernberg, 1976). Äëÿ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ õàðàêòåðíû áûñòðûå êîëåáàíèÿ ìåæäó äâóìÿ ñîñòîÿíèÿìè: â îäíîì ïàöèåíò ïðîåöèðóåò ß-ðåïðåçåíòàöèþ, à ñàì èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ñîîòâåòñòâóþùåé îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèåé, à â äðóãîì ïðîåöèðóåòñÿ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿ, ïàöèåíò æå èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ß-ðåïðåçåíòàöèåé. Òàê, íàïðèìåð, ïàöèåíò ñíà÷àëà ïðîåöèðóåò íà òåðàïåâòà îáðàç ïðèìèòèâíîé, ñàäèñòè÷åñêîé ìàòåðè, îùóùàÿ ñåáÿ èñïóãàííûì ìàëåíüêèì ðåáåíêîì, íà êîòîðîãî íàïàäàþò, à ÷óòü ïîçæå îí îùóùàåò ñåáÿ ñóðîâîé, çàïðåùàþùåé, ìîðàëèçèðóþùåé (è êðàéíå ñàäèñòè÷åñêîé) ïðèìèòèâíîé ìàòåðüþ, âèäÿ â òåðàïåâòå âèíîâàòîãî, çàùèùàþùåãîñÿ, èñïóãàííîãî, íî áóíòóþùåãî ðåáåíêà. Òàêîãî ðîäà ðàçûãðûâàíèå êîìïëåìåíòàðíûõ ðîëåé â ïåðåíîñå ìîæåò âûçâàòü ñîîòâåòñòâóþùèé êîíòðïåðåíîñ ó òåðàïåâòà ýòî ïðèìåð êîìïëåìåíòàðíîé èäåíòèôèêàöèè (Racker, 1957).  òàêîé ñèòóàöèè âîçíèêàåò îïàñíîñòü, ÷òî ïîä âëèÿíèåì èíòåíñèâíîé àãðåññèè ïàöèåíòà ðåàëüíûé àñïåêò ñèòóàöèè ïåðåíîñàêîíòðïåðåíîñà ìîæåò ïî÷òè âîñïðîèçâîäèòü ïåðâîíà÷àëüíî ñïðîåöèðîâàííîå âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó èíòåðíàëèçîâàííûìè îáðàçàìè ß è îáúåêòà. Òàê ìîæåò âîçíèêíóòü ïîðî÷íûé êðóã, ïðè êîòîðîì ïàöèåíò, íàõîäÿùèéñÿ âî âëàñòè ñïðîåöèðîâàííûõ ïðîèçâîäíûõ àãðåññèâíîãî âëå÷åíèÿ, ïðîåöèðóåò ñâîþ àãðåññèþ íà òåðàïåâòà è ðåèíòðîåöèðóåò ñîâåðøåííî èñêàæåííûé îáðàç òåðàïåâòà, òàêèì îáðàçîì çàêðåïëÿÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðàííèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Õàéíìàí (Heinmann, 1955b) èçîáðàçèë ýòîò ïîðî÷íûé êðóã ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè è ðåèíòðîåêöèè èñêàæåííîãî îáðàçà òåðàïåâòà, îïèñûâàÿ ïàðàíîèäíûå çàùèòû. Ñòðåé÷è (Strachey, 1934) ïîëàãàë, ÷òî íîðìàëüíàÿ èëè ïàòîëîãè÷åñêàÿ èíòðîåêöèÿ àíàëèòèêà ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ôàêòîðîì ýôôåêòèâíîñòè èíòåðïðåòàöèè, îñîáåííî, êîãäà ðå÷ü èäåò îá èçìåíåíèè Ñóïåð-Ýãî. Èç-çà áûñòðîé ñìåíû ïðîåêöèé ß-îáðàçîâ è îáðàçîâ îáúåêòà, ïðåäñòàâëÿþùèõ ðàííèå ïàòîëîãè÷åñêèå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ïàöèåíò ïåðåñòàåò ðàçëè÷àòü âíóòðåííåå è âíåøíåå â ñâîåì âçàèìîäåéñòâèè ñ òåðàïåâòîì. Ïàöèåíò êàê áû óñòàíîâèë, ÷òî îí âñåãäà äðóãîé ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïåâòó, íî ïðè ýòîì îí ñ òåðàïåâòîì îáìåíèâàåòñÿ ëè÷íîñòÿìè. Ýòî ïóãàåò ïàöèåíòà, ïîñêîëüêó òàêèì îáðàçîì âûðàæàåòñÿ èñ÷åçíîâåíèå ãðàíèö Ýãî. Âñëåäñòâèå ýòîãî ïàöèåíò òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðî150
âàíèþ ðåàëüíîñòè â ïåðåíîñå. Èìåííî ïîñëåäíåå ñèëüíåå âñåãî ìåøàåò ïàöèåíòó îòëè÷àòü ôàíòàçèþ îò ðåàëüíîñòè, ïðîøëîå îò íàñòîÿùåãî è ñïðîåöèðîâàííûé îáúåêò ïåðåíîñà îò ðåàëüíîãî òåðàïåâòà. Ïðè òàêèõ óñëîâèÿõ ýôôåêòèâíîñòü èíòåðïðåòàöèè ñèëüíî ñíèæåíà. Íà ïðàêòèêå ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíò ãîâîðèò, íàïðèìåð: Äà, ýòî ïðàâäà, ÷òî ÿ âèæó â âàñ ìîåãî îòöà. Ýòî ïîòîìó, ÷òî âû ñ íèì íà ñàìîì äåëå ïîõîæè.  ýòîì ñëó÷àå ðàçâèâàåòñÿ ïñèõîç ïåðåíîñà (Kernberg, 1975, ãë. 5). ß ïðåäïî÷èòàþ ãîâîðèòü î ïñèõîçå ïåðåíîñà, ÷òîáû ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîòåðÿ ñïîñîáíîñòè òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü è ïîÿâëåíèå áðåäà â ïåðåíîñå ìîãóò ïðàêòè÷åñêè íå âëèÿòü íà ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàöèåíòà âíå òåðàïèè. Èíîãäà òàêîìó ïàöèåíòó íåîáõîäèìà ãîñïèòàëèçàöèÿ, è ÷àñòî íåëåãêî áûâàåò îòäåëèòü ïñèõîòè÷åñêóþ ðåàêöèþ â ðàìêàõ ïåðåíîñà îò ðåàêöèè áîëåå îáùåé. Òåì íå ìåíåå ó ìíîãèõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ îäíî ìîæíî îòäåëèòü îò äðóãîãî è ìîæíî ðàçðåøèòü ïñèõîç ïåðåíîñà â ðàìêàõ ïñèõîòåðàïèè (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman and Ekstein, 1959; Wallerstein, 1967). Îòûãðûâàíèå ïåðåíîñà âîâíå ñòàíîâèòñÿ ãëàâíûì ñîïðîòèâëåíèåì áóäóùåìó èçìåíåíèþ; ïîýòîìó âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò óñòàíîâèë ïàðàìåòðû òåõíèêè, äàáû åãî êîíòðîëèðîâàòü. Ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî òåðàïåâò ìîæåò ïîêàçàòüñÿ ïàöèåíòó ñàäèñòè÷åñêèì ñîçäàòåëåì çàïðåòîâ, è ýòî çàïóñòèò ïîðî÷íûé êðóã ïðîåêöèè è ðåèíòðîåêöèè ñàäèñòè÷åñêèõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé ïàöèåíòà. Òåðàïåâò, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü ýòó îïàñíîñòü, ìîæåò ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü ñèòóàöèþ ïåðåíîñà, çàòåì ââåñòè íåîáõîäèìûå ñòðóêòóðèðóþùèå ïàðàìåòðû, à çàòåì åùå ðàç ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü ïåðåíîñ, íå îòêàçûâàÿñü îò ïàðàìåòðîâ. Íåêîòîðûå àñïåêòû ýòîé òåõíèêè îïèñàíû Øàðïîì (Sharpe, 1931) ñðåäè ïðèìåðîâ òîãî, êàê îáðàùàòüñÿ ñ îñòðîé òðåâîãîé. Ïðèðîäà ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ïîðîæäàåò íåêîòîðûå òåõíè÷åñêèå ïðîáëåìû è ñïåöèôè÷åñêèå îïàñíîñòè. Ó òåðàïåâòà ìîæåò âîçíèêíóòü ñîáëàçí èíòåðïðåòèðîâàòü ýòè âèäû ïåðåíîñà ïðÿìî, êàê åñëè áû îíè îòðàæàëè ðàííèé, íàèáîëåå ïðèìèòèâíûé ÷åëîâå÷åñêèé îïûò; îí ìîæåò äàæå íà÷àòü ñòðîèòü íà îñíîâå ñâîåé èíòåðïðåòàöèè ãåíåòè÷åñêóþ ðåêîíñòðóêöèþ ïåðâûõ ëåò èëè äàæå ìåñÿöåâ æèçíè ïàöèåíòà, òàêèì îáðàçîì ïóòàÿ èëè ñìåøèâàÿ ïðèìèòèâíóþ ôàíòàçèþ è ðåàëüíûé îïûò äåòñòâà. Òàêîå ñìåøåíèå õàðàêòåðíî äëÿ íåêîòîðûõ ðàáîò ïîñëåäîâàòåëåé Êëÿéí.  èõ ïîäõîäå, êàê ÿ ïîëàãàþ, åñòü äâå îøèáêè: îíè ïðè151
íèìàþò ïðèìèòèâíóþ ïðè÷óäëèâóþ âíóòðåííþþ ôîðìó ïñèõè÷åñêîãî îïûòà çà îñîáåííîñòè ïîäëèííîãî ðàçâèòèÿ è îòíîñÿò ñëîæíûé ïðîöåññ ìåäëåííîãî ðàçâèòèÿ ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ê ïåðâûì ìåñÿöàì æèçíè. Ïîñêîëüêó îòûãðûâàíèå ïåðåíîñà âîâíå êàæåòñÿ ñòîëü çíà÷èìûì âîñïðîèçâåäåíèåì ïðîøëûõ êîíôëèêòîâ, ôàíòàçèé, çàùèò è èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíòà, òåðàïåâò ìîæåò ïîääàòüñÿ èñêóøåíèþ ðàññìàòðèâàòü ýòî êàê ïðîðàáîòêó äàííûõ êîíôëèêòîâ. Íàâÿç÷èâîå ïîâòîðåíèå, âûðàæåííîå â îòûãðûâàíèè ïåðåíîñà âîâíå, íèêàê íåëüçÿ ñ÷èòàòü ïðîðàáîòêîé, ïîñêîëüêó âçàèìîîòíîøåíèÿ ïåðåíîñà óäîâëåòâîðÿþò èíñòèíêòû ïàöèåíòà, îñîáåííî åãî àãðåññèâíûå ïàòîëîãè÷åñêèå íóæäû. Íåêîòîðûå ïàöèåíòû äåéñòâèòåëüíî ïîëó÷àþò áîëüøåå óäîâëåòâîðåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ íóæä â ïåðåíîñå, ÷åì ãäå áû òî íè áûëî âî âíåøíåé æèçíè. Íà òàêîì ðåãðåññèâíîì óðîâíå îòûãðûâàíèå âîâíå ïàöèåíòà ïðåïÿòñòâóåò ñòðåìëåíèþ òåðàïåâòà ñîçäàòü êëèìàò àáñòèíåíöèè. Äðóãóþ îïàñíîñòü íåñåò â ñåáå ïðåäïîñûëêà î òîì, ÷òî, ïîñêîëüêó ìû èìååì äåëî ñ ñèëüíûìè ýìîöèÿìè ó ïàöèåíòà, êîòîðûé ïëîõî ñïîñîáåí íàáëþäàòü çà ñâîèìè ïåðåæèâàíèÿìè, íóæíî óäåëèòü ãëàâíîå âíèìàíèå ôóíêöèÿì Ýãî, èãíîðèðóÿ ñâÿçü ïåðåíîñà ñ îáúåêòíûìè îòíîøåíèÿìè. Òîãäà òåðàïåâò ìîæåò ôîêóñèðîâàòü âíèìàíèå íà òîì, ïî÷åìó ïàöèåíòó òðóäíî îùóùàòü èëè âûðàæàòü ñâîè ÷óâñòâà, íà òîì, ïî÷åìó îí ìîë÷èò, íà åãî ñêëîííîñòè ïîñòóïàòü èìïóëüñèâíî, íà âðåìåííîé ïîòåðå ëîãè÷åñêîé ÿñíîñòè è òàê äàëåå, è èãíîðèðîâàòü ïðèìèòèâíîå âçàèìîäåéñòâèå (èëè çàùèòû ïðîòèâ íåãî), ïðîÿâëÿþùååñÿ â ïåðåíîñå. Ïðîòèâîïîëîæíîé îøèáî÷íîé êðàéíîñòüþ áûëà áû ïîïûòêà ãëóáîêî èíòåðïðåòèðîâàòü îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, íå îáðàùàÿ äîëæíîãî âíèìàíèÿ íà Ýãî-ôóíêöèè ïàöèåíòà. Åùå áîëüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ñèòóàöèÿ, êîãäà òåðàïåâò ôîêóñèðóåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî íà çäåñü-è-òåïåðü, ïîíèìàÿ ïåðåíîñ êàê êîððåêòèðóþùåå ýìîöèîíàëüíîå ïåðåæèâàíèå è çàáûâàÿ î çàäà÷å ïîñòåïåííîé èíòåãðàöèè ß-îáðàçîâ è îáðàçîâ îáúåêòîâ â áîëåå ðåàëèñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ è áîëåå çðåëûå ôîðìû ïåðåíîñà, ÷òî ñäåëàëî áû ãåíåòè÷åñêóþ ðåêîíñòðóêöèþ áîëåå âåðîÿòíîé.  ýòèõ ñëó÷àÿõ òåðàïåâò íåâîëüíî èëè íåïðåäíàìåðåííî ñïîñîáñòâóåò ñòàáèëèçàöèè ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà (ïîñêîëüêó òåðàïèÿ çàìåíÿåò æèçíü), ïðåïÿòñòâóÿ ðàçâèòèþ Ýãî ïàöèåíòà. Íàäî óäåëÿòü âíèìàíèå êàê òîìó, ÷òî ïðîèñõîäèò çäåñü-è-òåïåðü, òàê è ëåæàùèì ãëóáæå ïðèìèòèâíûì èíòåðíàëèçîâàííûì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì, àêòèâèçèðóþùèìñÿ â ïåðåíîñå, òîëüêî òàê 152
ìîæíî èíòåãðèðîâàòü ïîâåðõíîñòíîå è ãëóáèííîå â öåëüíîå ýìîöèîíàëüíîå ïåðåæèâàíèå, ïîñòåïåííî óñëîæíÿþùååñÿ â ïðîöåññå òåðàïèè. Íàäî òàêæå èññëåäîâàòü ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ê ñàìîíàáëþäåíèþ è àâòîíîìíîé ðàáîòå íàä ñâîèìè ïðîáëåìàìè è ïîääåðæèâàòü ýòè ñïîñîáíîñòè, òàê ÷òî íåîáõîäèìî óäåëÿòü âíèìàíèå Ýãî-ôóíêöèÿì ïàöèåíòà, îñîáåííî ñàìîíàáëþäåíèþ, è ïàðàëëåëüíî ïðîÿñíÿòü è âåðáàëèçîâàòü ïðèìèòèâíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, îòðàæàþùèåñÿ â åãî ñîçíàòåëüíûõ è áåññîçíàòåëüíûõ ôàíòàçèÿõ. Îáùåå ïðàâèëî Ôåíèõåëÿ (Fenichel, 1941) îòíîñèòåëüíî èíòåðïðåòàöèè äâèãàòüñÿ îò ïîâåðõíîñòíîãî ê ãëóáîêîìó âïîëíå ïðèëîæèìî ê ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì. Öåííî, êîãäà ìû ñíà÷àëà äåëèìñÿ ñ ïàöèåíòîì ñâîèìè íàáëþäåíèÿìè, ñòèìóëèðóåì åãî èíòåãðèðîâàòü òî, ÷òî ïîêà åùå íàõîäèòñÿ íà îäèí øàã âíå åãî íåïîñðåäñòâåííîãî íàáëþäåíèÿ, èíòåðïðåòèðóÿ òî, ÷òî âíå åãî îñîçíàíèÿ, ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà î÷åâèäíî, ÷òî îí íå ñïîñîáåí ñäåëàòü ýòîãî ñàì. Êðîìå òîãî, êîãäà ìû èíòåðïðåòèðóåì àñïåêòû ïåðåíîñà, ëåæàùèå âíå ñîçíàíèÿ ïàöèåíòà, â èíòåðïðåòàöèþ äîëæíî âõîäèòü è îáúÿñíåíèå ïðè÷èíû, ïî êîòîðîé ñàì ïàöèåíò ýòîãî íå âèäèò. Ïîñêîëüêó äëÿ ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà õàðàêòåðíû ðåçêèå ïåðåõîäû íà ãëóáîêèé óðîâåíü ïåðåæèâàíèé, òåðàïåâò, ðàáîòàþùèé ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, äîëæåí áûòü ãîòîâ óéòè îò çäåñü-è-òåïåðü è ïåðåêëþ÷èòü ñâîå âíèìàíèå íà ôàíòàñòè÷åñêèå îáúåêòû ïðîøëîãî, îæèâàþùèå â ïåðåíîñå (÷àñòî îíè îáëàäàþò ïðè÷óäëèâûìè ïðèìèòèâíûìè ñâîéñòâàìè), è òåðàïåâò äîëæåí îñìåëèòüñÿ âûðàçèòü èõ ñëîâàìè íàñòîëüêî ïîëíî, íàñêîëüêî äàëåêî ïðîñòèðàåòñÿ åãî ïîíèìàíèå. Êðîìå òîãî, òåðàïåâò äîëæåí âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê åùå îäíîé îïàñíîñòè: ÷òî ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò ñëîâà òåðàïåâòà êàê íå÷òî ìàãè÷åñêîå, êàê ðåçóëüòàò åãî ìàãè÷åñêîé ïðîíèöàòåëüíîñòè, à íå ðåàëèñòè÷åñêîãî ïîíèìàíèÿ âñåãî òîãî, ÷òî ñàì ïàöèåíò ñîîáùèë. Èíòåãðàòèâíûé àñïåêò èíòåðïðåòàöèè, ñëåäîâàòåëüíî, çàêëþ÷àåòñÿ â ïîñòîÿííîé èíòåðïðåòàöèè ïîâåðõíîñòíîãî è ãëóáèííîãî. Òîò æå ñàìûé ïîäõîä ïðèìåíèì ê ñîîáùåíèÿì ïàöèåíòà. Êîãäà îí ãîâîðèò î ÷åì-òî ãëóáîêîì, ñíà÷àëà âàæíî âûÿñíèòü, â êàêîé ñòåïåíè îí âûðàæàåò ýìîöèîíàëüíîå ïåðåæèâàíèå, èíòåëëåêòóàëüíîå ïîñòðîåíèå, ôàíòàçèþ èëè áðåäîâîå óáåæäåíèå. Êîãäà ìû ðàáîòàåì ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, ïîñòîÿííî âîçíèêàåò âîïðîñ: ×òî ñåé÷àñ íóæíî äåëàòü: ïðîÿñíÿòü ðåàëüíîñòü èëè ïåðåéòè ê ãëóáèííîé èíòåðïðåòàöèè? Îòâåò ìîæíî íàéòè, îöåíèâ ñïîñîáíîñòü 153
ïàöèåíòà òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü â íàñòîÿùèé ìîìåíò, ïîíÿâ, íàñêîëüêî îí ñïîñîáåí ê ñàìîíàáëþäåíèþ, íàñêîëüêî âåëèêî äåçîðãàíèçóþùåå äåéñòâèå ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû â ïåðåíîñå.  èäåàëå ïðîÿñíåíèå ðåàëüíîñòè è ãëóáèííàÿ èíòåðïðåòàöèÿ äîëæíû áûòü èíòåãðèðîâàíû ìåæäó ñîáîé, íî ÷àñòî ýòî îêàçûâàåòñÿ íåâîçìîæíûì. Òåðàïåâò, ïðèîáðåòàþùèé âñå áîëåå ãëóáîêèé îïûò ðàáîòû ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, âñå ÷àùå è ÷àùå, ê ñâîåìó óäèâëåíèþ, îòêðûâàåò, ÷òî çà êàæóùèìèñÿ ïðîÿâëåíèÿìè ñëàáîñòè èëè íåäîñòàòî÷íîñòè Ýãî ñòîèò ðàáîòà ñïåöèôè÷åñêèõ ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò îñîçíàíèþ äèññîöèèðîâàííûõ âçàèìîîòíîøåíèé ïåðåíîñà, îòðàæàþùèõ èíòðàïñèõè÷åñêèå êîíôëèêòû. Äðóãèìè ñëîâàìè, òàêîé ïîäõîä ïîçâîëÿåò íàì íàõîäèòü ñôåðû ñëàáîñòè Ýãî, îöåíèâàòü ýôôåêò ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû è äèññîöèèðîâàííûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, îñëàáëÿþùèõ Ýãî, è ïîìîãàòü ðîñòó Ýãî ñðåäñòâàìè èíòåðïðåòàöèè. Ðàáîòà òåðàïåâòà íàä ïðîÿñíåíèåì ðåàëüíîñòè ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ íåíóæíîé ïîääåðæêîé, ïèòàþùåé îïðåäåëåííûå âèäû ïåðåíîñà. Åñëè ýòî ïðîèñõîäèò, òåðàïåâò äîëæåí äàòü ïàöèåíòó èíòåðïðåòàöèþ, îáúÿñíÿþùóþ, ïî÷åìó âðîäå áû íåîáõîäèìîå ïðîÿñíåíèå íà ñàìîì äåëå áûëî èçëèøíèì. ×àñòî ïåðåä íàìè âñòàåò âîïðîñ: íàäî ëè óãëóáëÿòüñÿ â ïðîÿñíåíèå ðåàëüíîñòè èëè æå íàäî èíòåðïðåòèðîâàòü ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì ïàöèåíò èñêàæàåò ðåàëüíîñòü. Åñëè äâèãàòüñÿ îò ïîâåðõíîñòè ê ãëóáèíå è ñíà÷àëà îöåíèâàòü îãðàíè÷åííîñòü ïîíèìàíèÿ ïàöèåíòà, à ïîòîì èíòåðïðåòèðîâàòü çàùèòíûå àñïåêòû íåäîñòàòî÷íîãî îñîçíàíèÿ òîãî, êàê îí âîñïðèíèìàåò ðåàëüíîñòü èëè êàê íà íåå ðåàãèðóåò, òîãäà ýòîò âîïðîñ ìîæíî ðàçðåøèòü â àíàëèòè÷åñêîì ñòèëå. Âñåãäà ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî ïàöèåíò áóäåò âîñïðèíèìàòü èíòåðïðåòàöèþ, êàñàþùóþñÿ çàùèòíîãî îòðèöàíèÿ ðåàëüíîñòè, êàê çàìàñêèðîâàííóþ ïîïûòêó òåðàïåâòà íà íåãî ïîâëèÿòü. Ïîýòîìó, êðîìå èíòðîñïåêòèâíîé ïîïûòêè ïîíÿòü, íå ñîäåðæèò ëè ïðàâäû òî÷êà çðåíèÿ ïàöèåíòà, íàäî èíòåðïðåòèðîâàòü è ýòî èñêàæåííîå âîñïðèÿòèå èíòåðïðåòàöèè. Òàê, òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü, èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà, èíòðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå òåðàïåâòîì ñâîåãî êîíòðïåðåíîñà è âíèìàíèå ê âîñïðèÿòèþ ïàöèåíòà âî âðåìÿ ñåàíñà âñå ýòè òåõíè÷åñêèå ñðåäñòâà òåñíî ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé. Òåðàïåâò, ðàáîòàþùèé ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, ñòàëêèâàåòñÿ åùå ñ îäíèì âîïðîñîì: äîëæåí ëè îí èíòåðïðåòèðîâàòü èëè 154
íàäî æäàòü, êîãäà ïàöèåíò áóäåò ãîòîâ ñäåëàòü ýòî ñàìîñòîÿòåëüíî?  îáùåì ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî, êîãäà ðàáî÷åå ïîíèìàíèå äîñòèãíóòî, îæèäàíèå ïðèíîñèò ìàëî ïîëüçû. Ïîñêîëüêó ïðèìèòèâíûå âèäû ïåðåíîñà áûñòðî îæèâàþò â òåðàïèè è íà÷èíàþò êîìïóëüñèâíî ïîâòîðÿòüñÿ, ýòî äàåò âîçìîæíîñòü èíòåðïðåòèðîâàòü èõ ñêîëü âîçìîæíî ïîëíî, êàê òîëüêî òåðàïåâò äîñòàòî÷íî ÿñíî èõ ïîéìåò è êîãäà îäíà èç ôîðì ñîïðîòèâëåíèÿ ïåðåíîñà ñòàíåò âåäóùåé. Ó íåêîòîðûõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ îäèí è òîò æå ïàòòåðí ïåðåíîñà ïîâòîðÿåòñÿ áåç êîíöà íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ èëè ëåò; ðàííÿÿ èíòåðïðåòàöèÿ íå òîëüêî ýêîíîìèò âðåìÿ, íî è çàùèùàåò ïàöèåíòîâ îò ðàçðóøèòåëüíîãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå.  òî æå âðåìÿ òàêîé ïîäõîä, ïðè êîòîðîì òåðàïåâò ñðàçó íà÷èíàåò èíòåðïðåòèðîâàòü ñîïðîòèâëåíèå ïåðåíîñà, îòíþäü íå èãíîðèðóåò ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ê ñàìîíàáëþäåíèþ: ÿ õî÷ó ñíîâà ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ãëóáèííàÿ èíòåðïðåòàöèÿ äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ ïîñòîÿííóþ îöåíêó ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ê ñàìîíàáëþäåíèþ è íèêîãäà íå äîëæíà ïîäêðåïëÿòü íàäåæäó (èëè ñòðàõ) ïàöèåíòà íà ìàãè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî âñåìîãóùèì òåðàïåâòîì. Î÷åíü ÷àñòî, åñëè òåðàïåâò ëèøü ïàññèâíî æäåò òîãî ìîìåíòà, êîãäà ïàöèåíò ñòàíåò ëó÷øå íàáëþäàòü çà ñîáîé, ýòî íè÷åãî íå äàåò ïàöèåíòó è óâåëè÷èâàåò ðèñê õðîíè÷åñêîãî êîíòðïåðåíîñà, â êîòîðîì òåðàïåâò ïîñòåïåííî òåðÿåò ïîçèöèþ íåéòðàëüíîñòè. Èíîãäà òåðàïåâò äîëæåí äàòü ïîíÿòü ïàöèåíòó, ÷òî íå ìîæåò èëè íå õî÷åò äåëàòü çà ïàöèåíòà òî, ÷òî òîò íå ìîæåò èëè íå õî÷åò äåëàòü ñàì. Èíòåíñèâíûå è ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ïñèõîòåðàïèè, ñêëàäûâàþùèåñÿ çà íåäåëè, ìåñÿöû è äàæå ãîäû, ñèëüíî îòëè÷àþòñÿ îò îáû÷íûõ âçàèìîîòíîøåíèé â ðåàëüíîé æèçíè, è ýòî ïàöèåíò äîëæåí ðàíî èëè ïîçäíî ïðèíÿòü. Ýìïàòèÿ òåðàïåâòà, ïðîèñòåêàþùàÿ èç ýìîöèîíàëüíîãî ïîíèìàíèÿ èì ñàìîãî ñåáÿ, èç âðåìåííîé èäåíòèôèêàöèè ñ ïàöèåíòîì è çàáîòû î íåì, íàïîìèíàåò ýìïàòèþ äîñòàòî÷íî õîðîøåé ìàòåðè (Âèííèêîòò) ïî îòíîøåíèþ ê ðåáåíêó. Íî åñòü è äðóãîé àñïåêò ðàáîòû òåðàïåâòà ñ ïàöèåíòîì ðàöèîíàëüíûé, êîãíèòèâíûé, ïî÷òè àñêåòè÷åñêèé, è ýòî ñèëüíî îòëè÷àåò òåðàïåâòè÷åñêèå îòíîøåíèÿ îò âçàèìîîòíîøåíèé ìàòåðè è ðåáåíêà. Áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî ïàöèåíòû ñ äîñòàòî÷íîé ñèëîé Ýãî èñïîëüçóþò ëèáî èíòåëëåêòóàëèçàöèþ, ëèáî ñèëüíûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè (÷òî ñîîòâåòñòâóåò îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíîé è èñòåðè÷åñêîé ïàòîëîãèÿì), ìû ñêëîííû íå çàìå÷àòü òåñíóþ ñâÿçü ýìîöèé è ìûøëåíèÿ íà ðàííèõ óðîâíÿõ ðàçâèòèÿ è ïðè áîëåå ïàòîëîãè÷åñêèõ 155
èëè ïðèìèòèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ, îòðàæàþùèõ ýòî ðàííåå ðàçâèòèå. Êðîìå òîãî, òðàäèöèîííîå âíèìàíèå ê êàòàðñèñó â ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ ôîðìàõ ïñèõîòåðàïèè (è èñêàæåíèå ýòîé êîíöåïöèè âî âñåâîçìîæíûõ ñîâðåìåííûõ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðàêòèêàõ, êîãäà íàèâíî ïðåäïîëàãàþò, ÷òî âûáðîñ ýìîöèé ñàì ïî ñåáå âåäåò ê çíà÷èòåëüíîìó ïñèõîëîãè÷åñêîìó èçìåíåíèþ) ìåøàåò íàì ïîíèìàòü, ÷òî êîãíèòèâíîå ïðîÿñíåíèå è êîãíèòèâíàÿ èíòåãðàöèÿ åñòü îñíîâîïîëàãàþùèå è ìîùíûå ñðåäñòâà ïñèõîòåðàïèè. Êîãíèòèâíûå ôîðìóëèðîâêè òåðàïåâòà óñèëèâàþò è óâåëè÷èâàþò èíòåãðàöèþ ýìîöèé è èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíòà. Ñïîñîáíîñòü òåðàïåâòà ê õîëäèíãó èìååò è ýìîöèîíàëüíóþ, è êîãíèòèâíóþ ñòîðîíû. Èíòåðïðåòàöèè ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòàìè, íàõîäÿùèìèñÿ â ãëóáîêîé ðåãðåññèè, äàþò ïîíèìàíèå ïðèìèòèâíîãî çàùèòíîãî ðàñùåïëåíèÿ, ÷òî âåäåò ê èíòåãðàöèè ðàçäðîáëåííûõ ýìîöèé è îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, à òàêæå óñèëèâàþò êîãíèòèâíûå ñïîñîáíîñòè. Íå âñÿêîå èíòåëëåêòóàëüíîå çíàíèå åñòü èíòåëëåêòóàëèçàöèÿ; íàñòîÿùåå çíàíèå óñèëèâàåò ýìîöèîíàëüíûé ðîñò è ñîïóòñòâóåò åìó. Òåðàïåâò, êîòîðûé îñíîâûâàåò ñâîþ ðàáîòó ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè íà èíòåðïðåòàöèè, íåèçáåæíî ôðóñòðèðóåò æåëàíèÿ ïàöèåíòîâ, ïîñêîëüêó îòêàçûâàåòñÿ ïðèíèìàòü çà íèõ ðåøåíèÿ. Ïàöèåíò ìîæåò äîëãîå âðåìÿ íå ïîíèìàòü, ÷òî îí ïîëó÷àåò ïîñòîÿííîå âíèìàíèå, èíòåðåñ è çàáîòó, à ýòî çàñòàâëÿåò òåðàïåâòà ïðåîäîëåâàòü ìíîæåñòâî èñêóøåíèé: æåëàíèå ðàññåðäèòüñÿ â îòâåò íà àãðåññèþ ïàöèåíòà, ñòàòü ñîííûì, îòðåøåííûì, áåçðàçëè÷íûì, íåòåðïåëèâûì è òàê äàëåå. ß óæå óïîìèíàë (1975), ÷òî íåîáõîäèìî óãëóáèòü óðîâåíü èíòåðïðåòàöèè â òîò ñàìûé ìîìåíò, êàê ïàöèåíò ïðîÿâëÿåò îòûãðûâàíèå âîâíå. Õîòÿ ìû ðèñêóåì â ñâîåé èíòåðïðåòàöèè ïðåâûñèòü óðîâåíü ýìîöèîíàëüíîãî ïîíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà è òîãäà îí ìîæåò îòâåðãíóòü èíòåðïðåòàöèþ èëè ïðèíÿòü åå ëèøü èíòåëëåêòóàëüíî ëèáî êàê ÷òî-òî ìàãè÷åñêîå, âíèìàíèå ê òîìó, êàê ïàöèåíò ïîíèìàåò èíòåðïðåòàöèþ, ïîìîãàåò èñïðàâèòü ýòè ïîòåíöèàëüíûå îïàñíîñòè áûñòðîé èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà. Äðóãèì âàæíûì àñïåêòîì èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòü òåðàïåâòè÷åñêîãî àëüÿíñà, åñëè åãî ñðàâíèâàòü ñ àëüÿíñîì ó íåâðîòèêîâ â ïñèõîàíàëèçå. Òåðàïåâòè÷åñêèé àëüÿíñ åñòü ñâÿçü àíàëèòèêà ñ íàáëþäàþùåé ÷àñòüþ Ýãî ïàöèåíòà (Zetzel, 1956; Greenson, 1965), êàêîé áû ñëàáîé îíà íè áûëà, â òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Ïîñêîëüêó ó Ýãî íåâðîòèêà íà156
áëþäàþùàÿ ÷àñòü äîñòàòî÷íî âûðàæåíà, òåðàïåâòè÷åñêèé àëüÿíñ (èëè, ìîæíî ñêàçàòü, àëüÿíñ íàáëþäàþùåé ÷àñòè Ýãî ïàöèåíòà è àíàëèòèêà, íàïðàâëåííûé íà ðåøåíèå çàäà÷è) åñòü äàííîñòü, îáû÷íî íå òðåáóþùàÿ ñëèøêîì áîëüøîãî âíèìàíèÿ. Òåì íå ìåíåå, äàæå ïðè ñàìûõ èäåàëüíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ â îáû÷íîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè áûâàþò ìîìåíòû, êîãäà èíòåíñèâíûé ïåðåíîñ ñòàâèò ïîä óãðîçó ñïîñîáíîñòü Ýãî íàáëþäàòü. È òîãäà íàäî îáðàòèòü âíèìàíèå ïàöèåíòà íà ýòó ïðîáëåìó. Íàáëþäàþùåå Ýãî òèïè÷íîãî ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà, â îòëè÷èå îò íåâðîòèêà, ñòîëü îãðàíè÷åííî è ñëàáî, ÷òî âîçíèêàåò âîïðîñ, â êàêîé ñòåïåíè íàäî óäåëÿòü ïðèñòàëüíîå è ïîñòîÿííîå âíèìàíèå òåðàïåâòè÷åñêîìó àëüÿíñó: íå áûâàåò ëè òàê, ÷òî òåðàïåâò äîëæåí àêòèâíî ïîääåðæèâàòü òåðàïåâòè÷åñêèé àëüÿíñ ñ ïîìîùüþ îðèåíòèðîâàííûõ íà ðåàëüíîñòü ïîääåðæèâàþùèõ êîììåíòàðèåâ èëè æå äàâàÿ ïàöèåíòó èíôîðìàöèþ î òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàëüíîñòè? Ïî ìîåìó ìíåíèþ, îñíîâíîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëÿòü ïðèðîäå èñêàæåíèé âîñïðèÿòèÿ ïàöèåíòà, îñîáåííî êîãäà îíè êàñàþòñÿ èíòåðïðåòàöèé òåðàïåâòà. Ýòî ëó÷øåå ñðåäñòâî óñèëèòü íàáëþäàþùåå Ýãî ïàöèåíòà, íå îòñòóïàÿ îò àíàëèòè÷åñêîé ìîäåëè. Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ðàçëè÷íûå àñïåêòû ðåàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé òåðàïåâòà è ïàöèåíòà ÿâëÿþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèìè ïîòåíöèàëüíî òåðàïåâòè÷åñêèìè àñïåêòàìè ëþáîãî ðîäà òåðàïèè. Òåì íå ìåíåå ýòîò àñïåêò òåðàïåâòè÷åñêèõ îòíîøåíèé ïðè îáû÷íîì ïñèõîàíàëèçå îãðàíè÷åí, è ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç âñåõ ôîðì ïåðåíîñà ïî ìåðå èõ ðàçâåðòûâàíèÿ â íåâðîçå ïåðåíîñà âåäåò ê ñèñòåìàòè÷åñêîé ïðîðàáîòêå ïîïûòîê ïàöèåíòà èñïîëüçîâàòü òåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ â êà÷åñòâå ðîäèòåëüñêîé ôóíêöèè â ïåðåíîñå. Äðóãèìè ñëîâàìè, íåñïåöèôè÷åñêàÿ ïîääåðæèâàþùàÿ ñòîðîíà ðåàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ïî îòíîøåíèþ ê ðàçâåðòûâàþùåìóñÿ ïåðåíîñó àâòîìàòè÷åñêè ñòàíîâèòñÿ ÷àñòüþ àíàëèòè÷åñêîé ðàáîòû è îñòàåòñÿ ôîíîì. Ó ïîãðàíè÷íûõ æå ïàöèåíòîâ íåñïåöèôè÷åñêèå ðåàëüíûå ÷åëîâå÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì àëüÿíñå ìîãóò áûòü âàæíûì êîððåêòèâíûì ýìîöèîíàëüíûì îïûòîì íå â òîì ñìûñëå, ÷òî òåðàïåâò çàíèìàåò àêòèâíóþ ïîçèöèþ è ìàíèïóëèðóåò, à â òîì, ÷òî òàêèå ïîçèòèâíûå ðàáî÷èå âçàèìîîòíîøåíèÿ, ïîäîáíûõ êîòîðûì, áûòü ìîæåò, íå áûëî â ïðîøëîì îïûòå ïàöèåíòà, îáû÷íî äàþò óäîâëåòâîðåíèå. Õðîíè÷åñêèå òðàâìû èëè ôðóñòðàöèè äåòñòâà è, ñëåäîâàòåëüíî, àêòóàëüíûå îòíîøåíèÿ ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ñî ñâîèìè ðîäèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ãåíåòè÷åñêèìè è èñòîðè÷åñêèìè îñíîâàìè åãî ïàòîëîãèè, â òîé æå 157
ìåðå â ðåàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ òåðàïåâò ìîæåò âûïîëíÿòü ôóíêöèþ òàêîãî ðîäèòåëÿ, êîòîðîãî ó ïàöèåíòà íå áûëî ðàíüøå. Êðîìå òîãî, ñïîñîáíîñòü òåðàïåâòà áûòü êîíòåéíåðîì (Bion, 1967), òî åñòü âìåùàòü, îðãàíèçîâûâàòü è ïðåîáðàçîâûâàòü õàîòè÷íûå ïåðåæèâàíèÿ ïàöèåíòà (êîòîðûå òåðàïåâò ñíà÷àëà ïûòàåòñÿ ïðîÿñíèòü äëÿ ñåáÿ, à çàòåì âîçâðàùàåò ïàöèåíòó êàê ÷àñòü èíòåðïðåòàöèè) âûïîëíÿåò òó êîãíèòèâíóþ çàäà÷ó, êîòîðóþ íåâðîòèêè, ïðîõîäÿùèå ïñèõîàíàëèç, äîëæíû âûïîëíÿòü ñàìè. Äðóãèìè ñëîâàìè, òåðàïåâò âûïîëíÿåò ôóíêöèè äîïîëíèòåëüíîãî êîãíèòèâíîãî Ýãî ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà â äîïîëíåíèå ê òîé ïîääåðæêå, êîòîðàÿ íåÿâíî âûðàæàåòñÿ â òîì, ÷òî òåðàïåâò ñïîñîáåí âûäåðæàòü àãðåññèþ ïàöèåíòà è íå áûòü ðàçðóøåííûì åþ, ÷òî îí íå íàêàçûâàåò, ÷òî îí ïðîÿâëÿåò ýìîöèîíàëüíóþ çàáîòó. Äðóãèå ïîä÷åðêèâàþò âàæíîñòü õîëäèíãîâîé ôóíêöèè ïðè ðàáîòå ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè (Little, 1958; Winnicott, 1960b). Ýòè àñïåêòû òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé, áåç ñîìíåíèÿ, èãðàþò ñóùåñòâåííåéøóþ ðîëü ïðè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ è â òîé ìåðå, â êîòîðîé îíè ïðîÿâëÿþòñÿ â êîíòåêñòå òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè, îíè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îïðàâäàííîå èñïîëüçîâàíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ îòíîøåíèé. Òàêîå èñïîëüçîâàíèå îòíîøåíèé ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò ñèòóàöèè, êîãäà â îòâåò íà èíòåíñèâíûå òðåáîâàíèÿ ïàöèåíòà â ïåðåíîñå, ÷òîáû òåðàïåâò óäîâëåòâîðèë åãî ðàíåå ôðóñòðèðîâàííûå íóæäû, òåðàïåâò ñòàíîâèòñÿ çàìåñòèòåëåì ðîäèòåëÿ, ïîêèäàÿ ïîçèöèþ íåéòðàëüíîñòè è óñèëèâàÿ ïîääåðæèâàþùóþ ñòîðîíó òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé. ×ðåçâû÷àéíî âàæíî, ÷òîáû ïñèõîàíàëèòèê èëè ïñèõîòåðàïåâò, ðàáîòàþùèé ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, âíèìàòåëüíî àíàëèçèðîâàë âñå ýòè òðåáîâàíèÿ ïàöèåíòà. Ñèëû Ýãî ïàöèåíòà ðàñòóò íà ñàìîì äåëå íå ïîòîìó, ÷òî çäåñü-è-òåïåðü óäîâëåòâîðÿþòñÿ åãî íóæäû, îñòàâëåííûå áåç îòâåòà òàì-è-òîãäà, íî ïîòîìó, ÷òî îí ïîíèìàåò ïðîøëûå ôðóñòðàöèè è îãðàíè÷åíèÿ â êîíòåêñòå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, èìïóëüñîâ è çàùèò, êîòîðûå àêòèâèçèðîâàëèñü ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ äåòñòâà è ñïîñîáñòâîâàëè ðàçâèòèþ è ôèêñàöèè ñëàáîñòè Ýãî. Âîïðîñ î ïðèðîäå èíñàéòà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ çàñëóæèâàåò îòäåëüíîãî îáñóæäåíèÿ. Èíîãäà ìû âèäèì ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ êàê áû èíñàéò, ïðîíèêàþùèé â ãëóáèíó ïñèõèêè è â äèíàìèêó áåññîçíàòåëüíîãî. Íî, ê ñîæàëåíèþ, ýòî ïðîñòî ïðèçíàê äîñòóïíîñòè ïåðâè÷íûõ ïðîöåññîâ âñëåäñòâèå îáùåé ðåãðåññèè Ýãî. Èíñàéò, âîçíèêàþùèé áåç óñèëèÿ, íå ñîïðîâîæäàþùèéñÿ èçìå158
íåíèåì èíòðàïñèõè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ è, ãëàâíîå, íå ñîïðîâîæäàþùèéñÿ îçàáî÷åííîñòüþ î ïàòîëîãè÷åñêîì àñïåêòå êàêîãî-òî êîíêðåòíîãî ïîâåäåíèÿ èëè ïåðåæèâàíèÿ, ýòî âåùü ñïîðíàÿ. Ïîäëèííûé èíñàéò åñòü ñî÷åòàíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî è ýìîöèîíàëüíîãî ïîíèìàíèÿ ãëóáèííûõ èñòîêîâ ïåðåæèâàíèé, ñîïðîâîæäàþùååñÿ îçàáî÷åííîñòüþ è æåëàíèåì èçìåíèòü ïàòîëîãè÷åñêèå àñïåêòû ýòèõ ïåðåæèâàíèé. ß óæå ïîä÷åðêèâàë âàæíîñòü ïîääåðæàíèÿ îòíîøåíèÿ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè äëÿ èíòåðïðåòàöèè ïðèìèòèâíûõ ôîðì ïåðåíîñà, ïîÿâëÿþùèõñÿ âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì. Íåâîçìîæíî îïèñàòü, êàêóþ áîëüøóþ öåíó ïðèõîäèòñÿ ïëàòèòü òåðàïåâòó, êîòîðûé ïîääàëñÿ èñêóøåíèþ èñïîëüçîâàòü ïîääåðæèâàþùèå òåõíèêè; çà âðåìåííûì óëó÷øåíèåì ñëåäóåò ðàöèîíàëèçàöèÿ îòíîøåíèé ïåðåíîñà, êîòîðûé ïîýòîìó íå ìîæåò áûòü ïîëíîñòüþ ðàçðåøåí, è ýòî îãðàíè÷èâàåò òåðàïèþ â åå ñòðåìëåíèè ê îñíîâíîé öåëè, çàêëþ÷àþùåéñÿ â ãëóáîêîì èçìåíåíèè ëè÷íîñòè. Òåì íå ìåíåå, êàê óêàçûâàë, ãîâîðÿ î ñòàíäàðòíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè, Ëýâàëüä (Loewald, 1960), ôóíêöèÿ òåðàïåâòà, êîòîðûé äîëæåí èíòåðïðåòèðîâàòü ýìîöèîíàëüíóþ ðåàëüíîñòü ïàöèåíòà, ïðåäïîëàãàåò, ÷òî åãî Ýãî ôóíêöèîíèðóåò íà áîëåå èíòåãðèðîâàííîì óðîâíå, ÷åì Ýãî ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ â òðàíñôåðåíòíîé ðåãðåññèè. Ïîýòîìó èäåíòèôèêàöèÿ ïàöèåíòà ñ èíòåðïðåòàòèâíîé ôóíêöèåé òåðàïåâòà åñòü îïûò ðîñòà. Ïðè ýòîì, ñîãëàñíî íàáëþäåíèþ Ëýâàëüäà, ïàöèåíò èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ îáúåêòíûì îáðàçîì òåðàïåâòà è òàêæå ñ ß-îáðàçîì, à èìåííî ñ îáðàçîì ïàöèåíòà òàêîãî, êàêèì åãî âîñïðèíèìàåò òåðàïåâò. Ãîâîðÿ äðóãèìè ñëîâàìè, èäåíòèôèêàöèÿ ïàöèåíòà ñ èíòåðïðåòèðóþùèì òåðàïåâòîì îòðàæàåò èäåíòèôèêàöèþ ñ îáúåêòíûìè îòíîøåíèÿìè õîðîøåãî òèïà, ñ îòíîøåíèÿìè, êîòîðûå ïîìîãàþò. Ýòîò ïðîöåññ, êîòîðûé â òèïè÷íîì ñëó÷àå ëåãêî è íåçàìåòíî ïðîèñõîäèò ïðè òåðàïèè íåâðîòèêîâ, ÿâíî óñèëåí â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, ãäå äèôôóçíàÿ èäåíòè÷íîñòü ïðåïÿòñòâóåò âîçäåéñòâèþ èíòåãðàòèâíîé ôóíêöèè òåðàïåâòà. Õîòÿ èíòåãðàòèâíàÿ, êîãíèòèâíî-ýìîöèîíàëüíàÿ ñòîðîíà áîëåå âàæíà â òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, ÷åì â êëàññè÷åñêîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè, äëÿ ñîçäàíèÿ îñíîâû ðîñòà, ýòà ôóíêöèÿ ìîæåò èíîãäà ïðîáóæäàòü èíòåíñèâíûå íåíàâèñòü è çàâèñòü ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Íåíàâèñòü ïîñêîëüêó çíà÷èìîå ïîíèìàíèå ñåáÿ, â îòëè÷èå îò çàùèòíîé äèññîöèàöèè, âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüþ; ïîýòîìó è ïîìîùü òåðàïåâòà, ïàðàäîêñàëüíûì îáðà159
çîì, ïðèíîñèò áîëü. Çàâèñòü ïîñêîëüêó ïðèìèòèâíàÿ àãðåññèÿ ÷àñòî âûðàæàåòñÿ â çàâèñòëèâîì æåëàíèè ðàçðóøèòü òåðàïåâòà, âîñïðèíèìàåìîãî êàê îáðàç äàþùåé ìàòåðè. Ïîýòîìó èíòåðïðåòàöèÿ áåññîçíàòåëüíîãî æåëàíèÿ ïàöèåíòà îòâåðãíóòü èëè ðàçðóøèòü èíòåãðàòèâíóþ ôóíêöèþ òåðàïåâòà ìîæåò áûòü âàæíûì àñïåêòîì èíòåðïðåòàöèè â ðàìêàõ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè. Ðàáîòà ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, â ÷àñòíîñòè ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè, íàïðàâëåíà íå òîëüêî íà òî, ÷òîáû ïðèïèñàòü êàêèå-òî ïñèõè÷åñêèå êà÷åñòâà òåðàïåâòó, íî è íà òî, ÷òîáû âûçâàòü â íåì îïðåäåëåííûå ýìîöèîíàëüíûå ñîñòîÿíèÿ, êîòîðûå äîïîëíÿþò àôôåêòèâíîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, âûçâàòü â íåì æåëàíèå äåéñòâîâàòü îïðåäåëåííûì îáðàçîì, êîòîðûé ñîîòâåòñòâóåò íóæäàì ïåðåíîñà. Ïîýòîìó òåðàïåâòó íåïðîñòî ñîõðàíèòü íåéòðàëüíîñòü îíà âñåãäà íàõîäèòñÿ ïîä óãðîçîé, õîòÿ ïî òåì æå ñàìûì ïðè÷èíàì êàæäàÿ òàêàÿ óãðîçà èëè âðåìåííûé îòõîä îò ïîçèöèè íåéòðàëüíîñòè äàåò âàæíóþ èíôîðìàöèþ î ïåðåíîñå. Ïðèìèòèâíàÿ ïðèðîäà ïåðåíîñà ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ðàçâèâàåò ó ñòðåìÿùåãîñÿ ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ òåðàïåâòà ñïîñîáíîñòü îñîçíàâàòü ñîáñòâåííûå ïðèìèòèâíûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè. Èõ óñèëèâàåò íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà, îñîáåííî ñòðåìëåíèå ïàöèåíòà êîíòðîëèðîâàòü òåðàïåâòà, íàâÿçàòü åìó ðîëü, ñîîòâåòñòâóþùóþ îáðàçó ß èëè îáðàçó îáúåêòà â äàííîì àêòèâèçèðîâàâøåìñÿ ïðèìèòèâíîì ïåðåíîñå. Âîçìîæíî, ìû âñå åùå íåäîñòàòî÷íî õîðîøî ïîíèìàåì, êàê ïîâåäåíèå îäíîãî ÷åëîâåêà âûçûâàåò ýìîöèîíàëüíûå è ïîâåäåí÷åñêèå ðåàêöèè ó äðóãîãî. Ýìïàòèÿ òåðàïåâòà, òâîð÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå ñâîáîäíî ïëàâàþùåãî âíèìàíèÿ ðîäñòâåííîãî ìå÷òàíèþ è ïðÿìîå âëèÿíèå ïîâåäåíèÿ, êîòîðîå îí âèäèò, âûçûâàþò â íåì âðåìåííóþ ðåãðåññèâíóþ ðåàêöèþ, ïîçâîëÿþùóþ èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñ ïðèìèòèâíûì óðîâíåì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòà. ×òîáû äîñòè÷ü îïòèìàëüíîé ñòåïåíè âíóòðåííåé ñâîáîäû äëÿ èññëåäîâàíèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé è ôàíòàçèé, ñâÿçàííûõ ñ ïàöèåíòîì, òåðàïåâò, ðàáîòàþùèé ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, äîëæåí îñîáåííî âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê ñâîèì äåéñòâèÿì: ìîæíî äåëàòü êàêèå-ëèáî èíòåðâåíöèè òîëüêî òîãäà, êîãäà òû âåðíóëñÿ â íåéòðàëüíóþ ïîçèöèþ. Îñîáåííî âàæíà óñòàíîâêà íà ïîñòîÿííóþ àáñòèíåíöèþ â òîì ñìûñëå, ÷òî òåðàïåâò íèêîãäà íå ñîãëàøàåòñÿ óäîâëåòâîðÿòü òðàíñôåðåíòíûå ïîòðåáíîñòè ïàöèåíòà, íî èíòåðïðåòèðóåò ýòè ïîòðåáíîñòè ïîëíî è ïîñëåäîâàòåëüíî. ×åëîâå÷íîñòü, òåïëîòà è çàáîòà òåðàïåâòà åñòåñòâåííî ïðîÿâëÿþòñÿ â 160
åãî âíèìàíèè è â ðàáîòå ñ ïðîáëåìàìè ïàöèåíòà â ïåðåíîñå, à òàêæå â åãî ñïîñîáíîñòè ïîíèìàòü, íå óäîâëåòâîðÿÿ, ïðèìèòèâíûå ïîòðåáíîñòè â çàâèñèìîñòè èëè ñåêñóàëüíûå è àãðåññèâíûå íóæäû ïàöèåíòà. Ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì, òåðàïåâòó, ðàáîòàþùåìó ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè â äëèòåëüíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè, î÷åíü ïîìîãàåò îïûò ðàáîòû ñ òàêèìè ïàöèåíòàìè â òåðàïèè êðàòêîâðåìåííîé, òèïà êðèçèñ-èíòåðâåíöèè. Êîãäà òåðàïåâò ìîæåò óâåðåííî ðàáîòàòü â êîðîòêîé ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè èëè ñïîñîáåí ïîìîãàòü ïàöèåíòàì ïðåîäîëåâàòü êðèçèñ, íå òåðÿÿ ïðè ýòîì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé óñòàíîâêè, îí áîëåå ñâîáîäåí îò íàâÿç÷èâîé ïîòðåáíîñòè äåéñòâîâàòü. Îïûò ðàçíîîáðàçíûõ ñèòóàöèé, ñïîñîáíîñòü ðàáîòàòü â àëüòåðíàòèâíûõ ìîäàëüíîñòÿõ òåðàïèè, à òàêæå ïîäðîáíûé è òî÷íûé äèàãíîç ïîìîãàþò òåðàïåâòó ñîõðàíÿòü ñïîêîéñòâèå, èíòåðïðåòèðóÿ îòûãðûâàíèå âîâíå è ñëîæíûå âèäû ïåðåíîñà.
Êëèíè÷åñêèå èëëþñòðàöèè Ìèññ M. Ñòóäåíòêà ïîñëåäíèõ êóðñîâ, ñòàðøå 20 ëåò, íà÷àëà ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ïñèõîòåðàïèþ (òðèæäû â íåäåëþ) â ñâÿçè ñ òÿæåëîé äåïðåññèåé, ñîïðîâîæäàâøåéñÿ ïîòåðåé âåñà è ñóèöèäàëüíûìè ìûñëÿìè, àëêîãîëèçìîì è îáùèì íåóñïåõîì â ó÷åáå, îáùåñòâåííîé æèçíè è âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ ìîëîäûì ÷åëîâåêîì. Åé ñòàâèëè äèàãíîç: èíôàíòèëüíàÿ ëè÷íîñòü ñ ïðèçíàêàìè ïîãðàíè÷íîãî ñîñòîÿíèÿ, òÿæåëàÿ äåïðåññèâíàÿ ðåàêöèÿ è ñèìïòîìàòè÷åñêèé àëêîãîëèçì. Âî âðåìÿ òåðàïèè ìû ñèäåëè ëèöîì ê ëèöó, ïîñêîëüêó ÿ ïîëüçóþñü êóøåòêîé òîëüêî äëÿ ïñèõîàíàëèçà (ñì. Kernberg, 1975).  íà÷àëå òåðàïèè ÿ âûäâèíóë íåêîòîðûå óñëîâèÿ, íà êîòîðûõ ñîãëàñèëñÿ ðàáîòàòü ñ ìèññ M. àìáóëàòîðíî. Åñëè îíà íå ñìîæåò âûïîëíèòü ýòè óñëîâèÿ, ÿ ãîòîâ ðàáîòàòü ñ íåé â ãîñïèòàëå, ïîêà îíà íå áóäåò â ñîñòîÿíèè èõ âûïîëíÿòü. Ãîñïèòàëèçàöèþ ïðåäëîæèë äðóãîé ïñèõèàòð, è ÿ ðàññìàòðèâàë åå êàê àëüòåðíàòèâíûé âàðèàíò â òîì ñëó÷àå, åñëè ìèññ M. íå ñìîæåò îòâå÷àòü çà ñâîå ôóíêöèîíèðîâàíèå â ðåàëüíîñòè. Êòî-íèáóäü ìîæåò ñêàçàòü, ÷òî ñëåäñòâèåì òàêèõ æåñòêèõ óñëîâèé ÿâëÿåòñÿ îòñåâ ïàöèåíòîâ, äàëåêî íå âñå ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû ñîãëàñÿòñÿ ñ òàêèì ïîäõîäîì è áóäóò â ñîñòîÿíèè åìó ñëåäîâàòü. Íî íàäî çàìåòèòü, ÷òî ïåðåä ìèññ M. ñòîÿëà àëüòåðíàòèâà 161
äëèòåëüíîé (èëè êðàòêîâðåìåííîé) ãîñïèòàëèçàöèè è ÷òî ÿ ñòðåìèëñÿ ñâåñòè ñðîê ïîòåíöèàëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè ê ìèíèìóìó, íåîáõîäèìîìó äëÿ ðàçâèòèÿ ñïîñîáíîñòè îòâå÷àòü çà òå ñôåðû ñâîåé æèçíè, çà êîòîðûå îòâå÷àåò ëþáîé àìáóëàòîðíûé ïàöèåíò. Ñîãëàñèå æå íà àìáóëàòîðíóþ òåðàïèþ íà íåðåàëèñòè÷íûõ óñëîâèÿõ ÷ðåâàòî ìíîæåñòâîì îñëîæíåíèé è íåóäà÷åé â òåðàïèè. Äðóãèìè ñëîâàìè, òåðàïåâò íå ìîæåò äåéñòâèòåëüíî ïîìî÷ü ïàöèåíòó, åñëè íå ñîçäàíû ìèíèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû îí ìîã ïðèìåíÿòü ñâîè ñïåöèàëüíûå çíàíèÿ è ñïîñîáíîñòè. Ìèññ M. ðåøèëà áðîñèòü ïèòü è íå ïîääàâàòüñÿ ñóèöèäàëüíûì èìïóëüñàì, à åñëè îíè âîçíèêíóò îòêðûòî îáñóæäàòü èõ ñî ìíîé; à òàêæå íàáèðàòü âåñ, íîðìàëüíî ïèòàÿñü íåçàâèñèìî îò íàñòðîåíèÿ è àïïåòèòà. Ñîöèàëüíûé ïñèõèàòðè÷åñêèé ðàáîòíèê íà÷àë èññëåäîâàíèå ñîöèàëüíîé ñèòóàöèè ìèññ M., âêëþ÷àÿ åå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ðîäèòåëÿìè, æèâóùèìè â äðóãîì ãîðîäå, îí áûë ãîòîâ ïîìî÷ü ïàöèåíòêå èäåÿìè è ñîâåòàìè îòíîñèòåëüíî ïðîáëåì â åå ïîâñåäíåâíîé æèçíè. Ìû óñëîâèëèñü, ÷òî ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê ïåðåäàåò âñå ñâåäåíèÿ î æèçíè ìèññ M. ìíå, ÿ æå ñîîáùàþ åìó â îòâåò ëèøü æèçíåííî âàæíóþ èíôîðìàöèþ è ëèøü ñ ïðÿìîãî ñîãëàñèÿ ïàöèåíòêè. Ìîé ïîäõîä â äàííîì ñëó÷àå ïñèõîòåðàïèè áûë ïñèõîàíàëèòè÷åñêèì, è ÿ ñòàðàëñÿ ñîõðàíèòü ïîçèöèþ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè. ×åðåç íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè íà âñòðå÷å ñî ìíîé ìèññ M. âûãëÿäåëà èçìó÷åííîé è ðàññòðîåííîé. Øåë ñèëüíûé äîæäü, íî îíà ïðèøëà áåç çîíòèêà, íåïðè÷åñàííàÿ, ïðîìîêøàÿ äî íèòêè, ìîêðàÿ ãðÿçíàÿ îäåæäà ïîä÷åðêèâàëà õóäîáó åå òåëà. Ïàöèåíòêà ñðàçó çàãîâîðèëà î ñëîæíîì ýêçàìåíå â èíñòèòóòå, êîòîðîãî îíà áîÿëàñü. Çàòåì ðàññêàçàëà î ñåðüåçíîé ñòû÷êå ñî ñâîèì ìîëîäûì ÷åëîâåêîì îíà ðåâíîâàëà åãî ê äðóãîé æåíùèíå, ïðåæíåé åãî ïîäðóãå, à òóò óçíàëà, ÷òî îíè òàéêîì âñòðå÷àþòñÿ. Îíà òàêæå âîëíîâàëàñü, ïðèøëþò ëè ðîäèòåëè åé â ýòîì ìåñÿöå äåíåã (÷òî ïîðîäèëî âî ìíå ôàíòàçèþ, êàê áóäòî îíà õî÷åò äàòü ìíå çíàòü: îíà çàïëàòèò çà ëå÷åíèå, çíà÷èò, äàæå åñëè îíà ìíå íàäîåëà è íåïðèÿòíà, âñå ðàâíî â ìîèõ èíòåðåñàõ ïðîäîëæàòü âñòðå÷è ñ íåé). Ïîòîê ñëîâ ìèññ M. êàê áû ïðåðûâàëî íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå. Âíåçàïíî îíà çàìîëêàëà è ñìîòðåëà íà ìåíÿ èñïûòóþùå, ñ íåäîâåðèåì, íåìíîãî îòðåøåííî; áûëè òàêæå ìîìåíòû íåíàòóðàëüíîé âåñåëîñòè è èñêóññòâåííîãî ñìåõà, ìíå ïîêàçàëîñü, ÷òî îíà ïûòàåòñÿ êîíòðîëèðîâàòü íàøå îáùåíèå. Îíà ñòàëà ñìóùàòüñÿ, êîãäà ãîâîðèëà î òîì, ãäå îíà âñòðåòèëà ñâîåãî ìîëîäîãî ÷åëîâåêà ñ äðó162
ãîé æåíùèíîé; ÿ çàïîäîçðèë, íå âûïèâàåò ëè îíà òàéíî, áîÿñü ñêàçàòü ìíå îá ýòîì. ß âñïîìíèë î ñëîâàõ ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà: îí ðàññêàçàë, êàê ìèññ M. ñëó÷àéíî óïîìÿíóëà, ÷òî íåäàâíî ó íåå áîëåë æåëóäîê è åå ðâàëî, è ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê ðàçìûøëÿë, íå íóæíî ëè åé åùå ðàç ïîêàçàòüñÿ âðà÷àì. ß êîëåáàëñÿ, îùóùàÿ áåñïîêîéñòâî çà ïàöèåíòêó è îäíîâðåìåííî ñèëüíîå æåëàíèå âûðàçèòü åé ýòî áåñïîêîéñòâî, çàãîâîðèòü î òîì, ÷òî îíà ïëîõî âûãëÿäèò, î åå çäîðîâüå, ïîñòàâèòü ïåðåä íåé âîïðîñ, äåéñòâèòåëüíî ëè îíà ñïîñîáíà ïîääåðæèâàòü àìáóëàòîðíûé ñåòòèíã, î êîòîðîì ìû äîãîâîðèëèñü. ß òàêæå èñïûòûâàë ñîáëàçí êîíôðîíòèðîâàòü åå òåìè àñïåêòàìè ïîâåäåíèÿ, êîòîðûå çàñòàâëÿëè ìåíÿ ñîìíåâàòüñÿ â òîì, ÷òî îíà ãîâîðèò ïðàâäó. ß ÷óâñòâîâàë ñêðûòûé çà åå ïîâåäåíèåì ñòðàõ è ïîíèìàë, ÷òî ÿ äëÿ íåå ïîòåíöèàëüíî êðèòè÷åñêàÿ è íåãèáêàÿ ðîäèòåëüñêàÿ ôèãóðà, ÷åëîâåê, êîòîðûé áóäåò ðóãàòü åå çà ëîæü è ïëîõîå ïîâåäåíèå. (Âñå ýòî íà ôîíå îùóùåíèÿ, ÷òî îíà îò÷àÿííî õî÷åò, ÷òîáû ÿ âçÿë íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü çà åå æèçíü.) ß íà÷àë ïîíèìàòü, ÷òî âî ìíå ðàñòåò íåòåðïåíèå, ñî÷åòàíèå çàáîòû î ïàöèåíòêå è ðàçäðàæåíèÿ èççà ïðîâàëà ïëàíà òåðàïèè, èç-çà òîãî, ÷òî íàì ñ ñîöèàëüíûì ðàáîòíèêîì ïðèäåòñÿ ìåíÿòü ïðîãðàììó, âûçûâàòü ðîäèòåëåé ìèññ M., ñòðàõîâàòü åå îò èñêëþ÷åíèÿ èç èíñòèòóòà (îäèí èç àñïåêòîâ ðåàëüíîñòè, çàñòàâèâøèõ åå îáðàòèòüñÿ ê ïñèõîòåðàïåâòó). Íàêîíåö ÿ ïîíÿë, ÷òî â äàííûé ìîìåíò ìíå ïðåäëàãàëèñü âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ìàëåíüêîé èñïóãàííîé äåâî÷êîé, êîòîðîé íóæåí ñèëüíûé ðîäèòåëü (ïîë ðîäèòåëüñêîé ôèãóðû ðîëè íå èãðàåò), ÷òîáû îí îòâå÷àë çà íåå è çàùèùàë åå îò áîëè, ñòðàõà è âñÿêîãî ñòðàäàíèÿ.  òî æå âðåìÿ ÿ ÷óâñòâîâàë, ÷òî îíà íåíàâèäèò ýòó ðîäèòåëüñêóþ ôèãóðó, ïîñêîëüêó ïåðåäàâàòü âëàñòü íàä ñîáîé â ÷óæèå ðóêè åå âûíóæäàåò òîëüêî ñòðàäàíèå, à íå åñòåñòâåííàÿ çàáîòà, ëþáîâü èëè ïðåäàííîñòü. È îíà áîÿëàñü íàêàçàíèÿ ñî ñòîðîíû ýòîé æåëàííîé è íåíàâèäèìîé ðîäèòåëüñêîé ôèãóðû, ïîñêîëüêó ñïðîåöèðîâàëà íà íåå ñâîè àãðåññèâíûå òðåáîâàíèÿ. Ïîýòîìó, êàê ìíå ïîêàçàëîñü, åé õîòåëîñü óáåæàòü îò ýòèõ ñòðàøíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ìîæåò áûòü, íàïèòüñÿ äî áåñïàìÿòñòâà èëè ïîãðóçèòüñÿ â õàîòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ, èç êîòîðîé åå áóäóò ñïàñàòü, òàê ÷òî åé íå íóæíî áóäåò çíàòü ñâîåãî ñïàñèòåëÿ èëè ýìîöèîíàëüíî âñòóïàòü âî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ íèì êàê ñ âðàãîì. ß ñêàçàë ìèññ M., ÷òî â åå îáùåíèè ñî ìíîé îíà âûðàæàåò ïðîòèâîðå÷èâûå æåëàíèÿ: îíà õî÷åò óáåäèòü ìåíÿ, ÷òî êîíòðîëèðóåò ñâîþ æèçíü, è â òî æå âðåìÿ äðàìàòè÷íî ñîîáùàåò, ÷òî âñå ðàçâà163
ëèâàåòñÿ, ÷òî îíà íå óïðàâëÿåò ñâîåé æèçíüþ, ÷òî åé óãðîæàþò áîëåçíü, èçãíàíèå èç èíñòèòóòà è ðàçðûâ îòíîøåíèé ñ ìîëîäûì ÷åëîâåêîì. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ, äîáàâèë ÿ, ÷òî áû ÿ íè ñäåëàë, âñå áóäåò ïëîõî äëÿ íåå. Åñëè ÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, íà÷íó óãëóáëåííî èññëåäîâàòü, íàñêîëüêî îíà íà ñàìîì äåëå ñïîñîáíà ñïðàâëÿòüñÿ ñ æèçíåííîé ñèòóàöèåé, îíà âîñïðèìåò ýòî êàê íàïàäåíèå. Òàê, åñëè ÿ ïîäíèìó âîïðîñ î òîì, ñïîñîáíà ëè îíà âîçäåðæèâàòüñÿ îò àëêîãîëÿ, îíà ïî÷óâñòâóåò, ÷òî ýòî äîïðîñ, ïðîÿâëåíèå ìîåé ñòðîãîñòè è ïîäîçðèòåëüíîñòè. Åñëè, ñ äðóãîé ñòîðîíû, ÿ áóäó âíèìàòåëüíî ñëóøàòü, íå çàäàâàÿ âîïðîñîâ, îíà ïî÷óâñòâóåò, ÷òî ýòî ðàâíîäóøèå è ÷åðñòâîñòü. Êàê áû ÿ íè ðåàãèðîâàë íà íåå, â ëþáîì ñëó÷àå îíà áóäåò ÷óâñòâîâàòü ñòðàäàíèå è ðàçî÷àðîâàíèå. Ìèññ M. îòâåòèëà, ÷òî òðåâîæèòñÿ, ïîñêîëüêó îïÿòü âûïèâàåò, è áîèòñÿ, ÷òî ÿ, êîãäà îá ýòîì óçíàþ, ïîìåùó åå â ãîñïèòàëü. Òàêæå åå òðåâîæèò, ÷òî ðîäèòåëè çàïàçäûâàþò ñ ïðèñûëêîé äåíåã è ÷òî îíà íå ñìîæåò îïëàòèòü ñ÷åò çà òåðàïèþ, è îíà ñåðäèëàñü èççà ýòîãî íà ðîäèòåëåé è ðàçäðàæàëàñü èç-çà çàäåðæêè äåíåã. Îíà ñêàçàëà, ÷òî ó íåå íåò íèêàêèõ íàäåæä îòíîñèòåëüíî ñåáÿ è ÷òî îíà íå çíàåò, êàê åé ìîæåò ïîìî÷ü ïñèõîòåðàïèÿ. ß îòâåòèë, ÷òî, ïî ìîåìó ìíåíèþ, åå áåñïîêîèò íå ñòîëüêî íåýôôåêòèâíîñòü ïñèõîòåðàïèè, ñêîëüêî âîïðîñ î òîì, èíòåðåñóåò ëè îíà ìåíÿ íà ñàìîì äåëå èëè æå ÿ ðàáîòàþ òîëüêî ðàäè äåíåã. ß òàêæå ñêàçàë, ÷òî, ìîæåò áûòü, åé êàæåòñÿ, ÷òî îò ìåíÿ ìîæíî ÷åãî-ëèáî äîáèòüñÿ òîëüêî ñèëîé è, ÷òîáû âûòÿíóòü ÷òî-ëèáî èç ìåíÿ, îíà äîëæíà ñòàòü àáñîëþòíî áåñïîìîùíûì íåñ÷àñòíûì ñóùåñòâîì. ß äîáàâèë, ÷òî â òàêîé ñèòóàöèè ëþáàÿ ïîìîùü îò ìåíÿ áóäåò ïîäîáíà ðàçäðàæåííîé è çëîáíîé ðåàêöèè ðîäèòåëÿ, êîòîðûé õî÷åò, ÷òîáû åãî íå áåñïîêîèëè, íî åìó íè÷åãî äðóãîãî íå îñòàåòñÿ, êàê ïðèãëÿäûâàòü çà íåæåëàííûì ðåáåíêîì. Ìèññ M. ðàñïëàêàëàñü è çàãîâîðèëà î ñâîåì îò÷àÿíèè èç-çà òîãî, ÷òî åå ïîêèäàåò ëþáèìûé ÷åëîâåê è ÷òî âäîáàâîê îíà íå èìååò ïðàâà ïðîñèòü ó ìåíÿ ïîìîùè, ïîòîìó ÷òî ëþäåé, ïîäîáíûõ åé, î÷åíü ìíîãî, è òîëüêî áëàãîäàðÿ ñ÷àñòëèâîé ñëó÷àéíîñòè ïîñêîëüêó ó åå ðîäèòåëåé åñòü äåíüãè îíà ìîæåò õîäèòü íà òåðàïèþ, êîòîðàÿ áåç äåíåã áûëà áû íåäîñòóïíîé. Çà÷åì òðàòèòü íà íåå âðåìÿ, êîãäà â ìèðå òàê ìíîãî ñòðàäàíèé? Ëó÷øå âñå ýòî áðîñèòü... ß ïî÷óâñòâîâàë â ýòîò ìîìåíò, ÷òî ñèòóàöèÿ ïåðåìåíèëàñü: åå ñëîâà è ïîâåäåíèå ñîîòâåòñòâîâàëè äðóã äðóãó. Îíà íà÷àëà ðàññêàçûâàòü î òîì, ÷òî íà ñàìîì äåëå ïðîèçîøëî çà ïðåäûäóùèå äâà äíÿ, 164
ñîçíàòåëüíî è ñ òðåâîãîé çà îùóùåíèå ïîòåðè, ñìåøàííîé ñî ñòðàííûì ÷óâñòâîì îáëåã÷åíèÿ, ïîñêîëüêó îíà ñ÷èòàëà, ÷òî íå çàñëóæèâàåò ëó÷øåé ó÷àñòè. ß ÷óâñòâîâàë, ÷òî ìèññ M. íà÷àëà áåñïîêîèòüñÿ î ñåáå, ÷òî ñíèçèëîñü äàâëåíèå òðåáîâàíèÿ, ÷òîáû ÿ âìåøàëñÿ è ïîìîã åé, è ÷òî îíà íà÷àëà ÷óâñòâîâàòü âèíó çà íàðóøåíèå íàøåãî óãîâîðà è îäíîâðåìåííî ïîíèìàòü, êàê ýòî ïðîèçîøëî áëàãîäàðÿ åå ÷óâñòâó, ÷òî îíà íå çàñëóæèâàåò ìîåé ïîìîùè. ß õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ýòîò ìîìåíò ïåðåíîñ ñòàë ïîíÿòíåå; ýòî áûëî ïðîÿâëåíèå ìàçîõèñòè÷åñêîãî õàðàêòåðà ãëàâíûì îáðàçîì ïðåãåíèòàëüíàÿ, ÷ðåâàòàÿ êîíôëèêòàìè, çàâèñèìîñòü îò ôðóñòðèðóþùåãî îáðàçà ðîäèòåëÿ. Ìåæñèñòåìíûé êîíôëèêò Ñóïåð-Ýãî (áåññîçíàòåëüíàÿ âèíà) è çàâèñèìîñòè, êîíôëèêòíûì îáðàçîì âûðàæàåìîé Ýãî, îòðàæàëè òèïè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ íåâðîòèêà â ïåðåíîñå. Òàêîé ïåðåíîñ ðåçêî îòëè÷àëñÿ îò ïðåäøåñòâóþùèõ õàîòè÷íûõ è ïðîòèâîðå÷èâûõ ïðîÿâëåíèé ñêðûòîé ïîäîçðèòåëüíîñòè, ñïðîåöèðîâàííîé çëîñòè, àãðåññèâíîé òðåáîâàòåëüíîñòè, ëæèâîñòè è îò÷óæäåííîñòè. ß òàêæå õî÷ó çàìåòèòü, ÷òî ïåðåõîä îò õàîòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïåðåíîñà ê îñíîâíîìó îáúåêòíîìó îòíîøåíèþ, âûðàæåííîìó â ïåðåíîñå, ñäåëàë âîçìîæíûì èññëåäîâàíèå ïåðåíîñà è æèçíåííîé ñèòóàöèè. Àêòèâèçèðîâàëèñü ðåñóðñû Ýãî, è, ñëåäîâàòåëüíî, ìíå áûëî íåçà÷åì äåëàòü òî, ÷òî ìîãëà ñäåëàòü ñàìà ïàöèåíòêà. Äðóãèìè ñëîâàìè, ìîÿ íåéòðàëüíîñòü äàëà âîçìîæíîñòü óêðåïèòüñÿ Ýãî ïàöèåíòêè, õîòÿ áû âðåìåííî, ÷òî óâåëè÷èëî åå ñïîñîáíîñòü ïîíèìàòü âî âðåìÿ ñåàíñà è îòâåòñòâåííîñòü çà ñâîþ âíåøíþþ æèçíü. Ìèññ N.  îòëè÷èå îò ïðåäûäóùåãî ñëó÷àÿ, òóò ìû âèäèì êîëåáàíèÿ íåóñòîé÷èâîãî ïåðåíîñà íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè, ÷åðåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ óðîâíåé èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé òî äâèæåíèå ê áîëåå çðåëûì íåâðîòè÷åñêèì èëè öåëüíûì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì, òî ðåãðåññèþ ê ïðèìèòèâíûì, ÷àñòè÷íûì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì ïîãðàíè÷íîé ïðèðîäû. Ìèññ N., þðèñò òðèäöàòè ñ íåáîëüøèì ëåò, ïðåäñòàâëÿëà ñëó÷àé ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ñ ïðåîáëàäàíèåì îáñåññèâíûõ è øèçîèäíûõ ÷åðò. ß ðàáîòàë ñ íåé â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè òðèæäû â íåäåëþ íà ïðîòÿæåíèè ïÿòè ñ ëèøíèì ëåò. Íà òðåòüåì ãîäó òåðàïèè, ïîñëå èíòåðïðåòàöèè ïðèìèòèâíûõ çàùèòíûõ äåéñòâèé â êîíòåêñòå ñìåøåíèÿ ýäèïîâîãî è äîýäèïîâîãî ìàòåðèàëà, â öåíòðå êîòîðîãî íàõîäèëñÿ ìàçîõèñòè÷åñêèé ïîèñê òåïëîãî, äàþùåãî, íî òàêæå âëàñòíîãî è ñàäèñòè÷åñêîãî îòöà, ïîÿâèëñÿ íîâûé âèä ïåðåíîñà. Òåïåðü â ïåðåíîñå ìèññ N. Ïåðåæè165
âàëà åå ýäèïîâó è äîýäèïîâó ìàòü êàê ìîùíóþ ñèëó, ïðåïÿòñòâóþùóþ ëþáîìó äàëüíåéøåìó óëó÷øåíèþ. Òóìàííûå è íåÿñíûå ñëîâà, òÿæåëûå ïåðèîäû ìîë÷àíèÿ âî âðåìÿ òåðàïèè, ñîïðîâîæäàåìûå îùóùåíèåì ïóñòîòû, áåñêîíå÷íûå òðåáîâàíèÿ ïðîÿâëåíèé ìîåé ìàòåðèíñêîé ëþáâè è çàèíòåðåñîâàííîñòè, îáâèíåíèå ìåíÿ â õîëîäíîñòè è ïðåíåáðåæåíèè (òî åñòü â òîì, ÷òî ÿ êàê ìàòü, íàïàäàþùàÿ íà íåå èçíóòðè è ñíàðóæè) ÷åðåäîâàëèñü ñ ñåêñóàëèçèðîâàííûì ïåðåíîñîì, â êîòîðîì îíà âîñïðèíèìàëà ìåíÿ ñåêñóàëüíî ïðèâëåêàòåëüíûì, íî îïàñíûì è âëàñòíûì ÷åëîâåêîì, êîòîðîãî îíà áîÿëàñü. Ýäèïîâ àñïåêò ñòàíîâèëñÿ âñå ñèëüíåå ïî ìåðå èíòåãðàöèè ïåðåíîñà, îòðàæàâøåãî áîëåå ðåàëèñòè÷íûå ñòîðîíû åå äåòñòâà, â òî âðåìÿ êàê êîíôëèêò ìåæäó ñåêñóàëüíûì âëå÷åíèåì ê ñèëüíîìó îòöó è ñòðàõîì íàêàçàíèÿ ñî ñòîðîíû ýäèïîâîé ìàòåðè íîñèë ìåæñèñòåìíûé õàðàêòåð. Òî åñòü èíòðîåêöèÿ ìàòåðè ñîñóùåñòâîâàëà ñ áîëåå ðàçâèòûì Ñóïåð-Ýãî, òàê ÷òî èíòðàïñèõè÷åñêèé êîíôëèêò áûë ìåæñèñòåìíûì, â îòëè÷èå îò ïðåäøåñòâóþùèõ õàîòè÷íûõ è îñîçíàííûõ êîíôëèêòîâ ìåæäó äèññîöèèðîâàííûìè ôðàãìåíòàðíûìè ÷àñòÿìè îòíîøåíèé ñ îáîèìè ðîäèòåëÿìè. Ó íåå òàêæå âïåðâûå ïîÿâèëñÿ ñåêñóàëüíûé êîíòàêò ñ ìóæ÷èíîé, íî îíà ïûòàëàñü ðàçîðâàòü ýòó ñâÿçü èç-çà áåññîçíàòåëüíîãî ÷óâñòâà âèíû. Èíòåðåñíî, ÷òî åå ìîëîäîé ÷åëîâåê êàçàëñÿ åé ïàññèâíûì è ñåêñóàëüíî áåçîïàñíûì, è ïîíà÷àëó îíà ñ÷èòàëà ýòî öåííûì êà÷åñòâîì. Íî çàòåì îíà ðàçî÷àðîâàëàñü, ïîíÿâ, ÷òî îí íå ñïîñîáåí ïðîòèâîñòîÿòü åå òåíäåíöèè ðàçðóøèòü õîðîøèå ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ (èíòðîåêöèÿ ìàòåðè). Âî âðåìÿ ðàáîòû ïî èíòåðïðåòàöèè ñòðàõîâ ìèññ N., êàñàþùèõñÿ åå ñåêñóàëüíîãî âëå÷åíèÿ êî ìíå êàê ê îòöó (ïîòîìó ÷òî îíî çàïðåùàëîñü âíóòðåííåé ìàòåðüþ), äîñòàòî÷íî âíåçàïíî â åå ñîñòîÿíèè âîçíèêëî óõóäøåíèå, òàê ÷òî çà íåñêîëüêî íåäåëü îíà êàê áû ðåãðåññèðîâàëà íà òîò óðîâåíü, íà êîòîðîì áûëà â ñàìîì íà÷àëå òåðàïèè. Âåðáàëüíîå ïîâåäåíèå ñòàëî áåñïîðÿäî÷íûì (â íà÷àëå òåðàïèè åå íàâÿç÷èâûå ðàçìûøëåíèÿ áûëè ïîäîáíû ôîðìàëüíîé äåçîðãàíèçàöèè ìûøëåíèÿ), îíà ïåðåñòàëà âîñïðèíèìàòü ìîè ñëîâà, è â íåé ðîñëî óáåæäåíèå, ÷òî ÿ ïîíèìàþ åå ìàëî, íåñîâåðøåííî è èçáèðàòåëüíî. Âïåðâûå çà âðåìÿ ñâîåé òåðàïèè îíà âûðàçèëà ñèëüíîå æåëàíèå ïåðåéòè ê äðóãîìó òåðàïåâòó, êàê îíà ñ÷èòàëà, áîëåå òåïëîìó è ïîíèìàþùåìó. Ïîïûòêè ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü ýòè ÷óâñòâà êàê ðåãðåññèâíîå áåãñòâî îò ýäèïîâîé ñòîðîíû ïåðåíîñà áûëè áåçóñïåøíûìè. Îäíàæäû ìèññ N. äàëà ìíå ïîíÿòü, ÷òî ÿ, ïî åå ìíåíèþ, äîëæåí òî÷íî è ÿñíî îáúÿñíÿòü åå ÷óâñòâà, óäîñòîâåðÿÿ, ÷òî äåéñòâè166
òåëüíî çàèíòåðåñîâàí â òîì, ÷òî â äàííûé ìîìåíò ïðîèñõîäèò. Èíà÷å æå ìíå ëó÷øå íè÷åãî íå ãîâîðèòü, à òåðïåëèâî ñëóøàòü, êàê îíà íà ìåíÿ íàïàäàåò. Èíîãäà ÿ áóêâàëüíî íå ìîã âñòàâèòü ñëîâà, ïîñêîëüêó ìèññ N. ñðàçó ïðåðûâàëà ìåíÿ è èñêàæàëà êàæäîå ìîå âûñêàçûâàíèå.  êîíöå êîíöîâ ìíå ïðèøëîñü íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ âñòðå÷ ñèäåòü è ñëóøàòü, êàê îíà ìåíÿ áðàíèò, â òî âðåìÿ êàê ÿ ïûòàëñÿ ëó÷øå ïîíÿòü ñèòóàöèþ. ß îãðàíè÷èëñÿ òåì, ÷òî ñîîáùàë åé î ïîíèìàíèè åå ïîòðåáíîñòè â òîì, ÷òîáû ÿ ãîâîðèë ïðàâèëüíûå âåùè, îáîäðÿë åå, äàâàë ïîíÿòü, ÷òî ÿ ïîíèìàþ åå äàæå è áåç ñëîâ. ß òàêæå ñêàçàë, ÷òî ïîíèìàþ, êàê îíà áîèòñÿ, âèäÿ â ìîèõ ñëîâàõ ïîïûòêó îâëàäåòü åþ, ïîä÷èíèòü åå ñåáå, íàâÿçàòü åé ìîè ìûñëè. Ïîñëå òàêèõ ìîèõ ñëîâ ìèññ N. çàìîëêàëà è êàê áû æäàëà ïðîäîëæåíèÿ, íî ÿ ìîë÷àë. Çàòåì îíà óëûáàëàñü, ïîñêîëüêó, êàê ÿ äóìàë ïðî ñåáÿ, ïîíèìàëà, ÷òî ÿ íå ïûòàþñü åå êîíòðîëèðîâàòü èëè ãîâîðèòü ÷òî-ëèáî, êðîìå òîãî, ÷òî ÿ ïîíèìàþ òåêóùóþ ñèòóàöèþ. Íàäî ñêàçàòü, ÷òî ñíà÷àëà, âñòðåòèâøèñü ñ òàêèì âèäîì ïåðåíîñà, ÿ ïûòàëñÿ èíòåðïðåòèðîâàòü ïîâåäåíèå ïàöèåíòêè êàê ïîïûòêó êîíòðîëèðîâàòü ìåíÿ âñåìîãóùåñòâîì è êàê ïðîÿâëåíèå åå èäåíòèôèêàöèè ñ ñàäèñòè÷åñêîé ìàòåðüþ (Ñóïåð-Ýãî) âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ ñàìîé ìèññ N. (êîòîðóþ â òîì ïåðåíîñå ïðåäñòàâëÿë ÿ). Íî íà ýòîì ýòàïå ëþáàÿ ïîïûòêà èíòåðïðåòèðîâàòü ëèøü óõóäøàëà ñèòóàöèþ è íå ïðèíîñèëà íèêàêîé ïîëüçû (â îòëè÷èå îò ïîäîáíîé èíòåðïðåòàöèè, êîòîðàÿ áûëà öåííîé íåñêîëüêî ìåñÿöåâ íàçàä). Ê ìîåìó óäèâëåíèþ, çà òå íåñêîëüêî íåäåëü, ÷òî ÿ íå äåëàë íè÷åãî, êðîìå êàê âûðàæàë ñëîâàìè íàøè íåïîñðåäñòâåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ, ìèññ N. ïî÷óâñòâîâàëà ñåáÿ ëó÷øå, óâåðåííåå â ñåáå è ó íåå âíîâü ïîÿâèëèñü ïîçèòèâíûå ÷óâñòâà êî ìíå ñ ñåêñóàëüíîé îêðàñêîé. Òåì íå ìåíåå, êîãäà ÿ ïûòàëñÿ óñòàíîâèòü ñâÿçü ìåæäó äâóìÿ ðàçíûìè òèïàìè îòíîøåíèé â òåðàïèè òåìè, êîãäà îíà íè÷åãî íå ïðèíèìàåò îò ìåíÿ è äîëæíà êîíòðîëèðîâàòü õîä íàøåãî âçàèìîäåéñòâèÿ, è òåìè, êîãäà îíà îòíîñèòñÿ êî ìíå ïîçèòèâíî, ïðè ýòîì áîÿñü ñâîèõ ñåêñóàëüíûõ ÷óâñòâ, âñå ýòè ïîïûòêè ëèøü çàâîäèëè â òóïèê. Åùå íåñêîëüêî íåäåëü ñïóñòÿ ÿ ñêàçàë â êà÷åñòâå èíòåðïðåòàöèè, ÷òî ó íåå ñî ìíîþ äâà àëüòåðíàòèâíûõ âèäà îòíîøåíèé: ïðè ïåðâîì ÿ íàäåëåí ÷åðòàìè òåïëîé, ÷óòêîé, ïîíèìàþùåé è íåêîíòðîëèðóþùåé ìàòåðè, ïðè âòîðîì ÿ ïîõîæ íà îòöîâñêóþ ôèãóðó, îïàñíóþ è ñåêñóàëüíî ñîáëàçíÿþùóþ. Ìèññ N. îòâåòèëà, ÷òî êîãäà ÿ èíòåðïðåòèðóþ åå ïîâåäåíèå, ÿ êàæóñü ñòðîãèì, ìóæåñòâåííûì è 167
àãðåññèâíûì; êîãäà æå ÿ ïðîñòî ñèæó è ñëóøàþ, ÿ êàæóñü ìÿãêèì, æåíñòâåííûì, íåñêîëüêî ïîäàâëåííûì è óñïîêàèâàþùèì. Îíà äîáàâèëà, ÷òî êîãäà îíà íà÷èíàåò ÷óâñòâîâàòü ìîå ïîíèìàíèå ïîíèìàíèå óòåøàþùåãî, æåíñòâåííîãî è ãðóñòíîãî ÷åëîâåêà, òî ïîòîì îíà ìîæåò ñëóøàòü ìîè ñëîâà, õîòÿ ÿ îïÿòü íàïðàñíî ñòàíîâëþñü ìóæåñòâåííûì è êîíòðîëèðóþùèì. ß ïðîèíòåðïðåòèðîâàë ýòî äâîéíîå ðàñùåïëåíèå ìîåãî îáðàçà (íà ìóæåñòâåííûé-æåíñòâåííûé è íà õîðîøèé-ïëîõîé) êàê ïîïûòêó èçáåæàòü êîíôëèêòà ìåæäó ïîòðåáíîñòüþ â õîðîøèõ, òåïëûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ ìàòåðüþ, ïîíèìàþùåé è äàþùåé ëþáîâü, íî òàêæå íàëàãàþùåé çàïðåò íà ñåêñóàëüíûå îòíîøåíèÿ ñ îòöîì, è äðóãîé ïîòðåáíîñòüþ: áûòü âîñïðèèì÷èâîé è æåíñòâåííîé ïî îòíîøåíèþ ê ìóæåñòâåííîìó ìóæ÷èíå, çàìåíÿþùåìó îòöà, êîòîðûé ñïîñîáåí ïðîíèêíóòü â íåå, âîïðåêè åå êàê áû îòâåðãàþùåìó ïîâåäåíèþ (íî ýòîò ìóæ÷èíà óãðîæàåò åå âçàèìîîòíîøåíèÿì ñ ìàòåðüþ). ß òàêæå ïðîèíòåðïðåòèðîâàë åå ïëåíåííîñòü â ýòîé ñèòóàöèè, ñêàçàâ, ÷òî ñèòóàöèÿ îòðàæàåò ðàííèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ìàòåðüþ, âîçìîæíî, íà âòîðîì èëè òðåòüåì ãîäó æèçíè, êîãäà îíà îùóùàëà, ÷òî ìàòü ñïîñîáíà åå ñëóøàòü òîëüêî â ìîìåíòû äåïðåññèè è àïàòèè, ëþáîé æå àêòèâíûé èíòåðåñ ìàòåðè êàçàëñÿ íåâûíîñèìûì ïðîÿâëåíèåì êîíòðîëÿ è ïîïûòêè ïîä÷èíèòü åå ñåáå. ß ñêàçàë òàêæå, ÷òî â ýòîì çàêëþ÷àåòñÿ îäíà èç ïðè÷èí åå íåñïîñîáíîñòè óñòàíîâèòü çàâèñèìûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ñåêñóàëüíî ïðèâëåêàòåëüíûì ìóæ÷èíîé: â òàêîì ñëó÷àå îíà ëèøàåòñÿ îùóùåíèÿ áåçîïàñíîñòè, èñõîäÿùåãî îò ìàòåðè, êîòîðàÿ ñ ëþáîâüþ åå ïîíèìàåò, ïîñêîëüêó ìàòü íå ñìîæåò ïåðåíåñòè åå ñåêñóàëüíûõ ÷óâñòâ ïî îòíîøåíèþ ê îòöó. ×åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ÿ ñìîã ñêàçàòü ìèññ N., ÷òî îòåö êàæåòñÿ åé ãðóáûì, êîíòðîëèðóþùèì è ñåêñóàëüíî àãðåññèâíûì ÷åëîâåêîì ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî îíà ñìåøèâàåò â îäèí îáðàç ìàñêóëèííîñòü îòöà è âëàñòíîñòü ìàòåðè. Íî ïàöèåíòêà íå ìîãëà èíòåãðèðîâàòü ýòî ïîíèìàíèå, è â òåðàïèè ìû ïðîäîëæàëè ðàáîòàòü íàä ýäèïîâûìè êîíôëèêòàìè. Ýòî êîðîòêîå îïèñàíèå ïîêàçûâàåò, êàê íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ñ ïîãðàíè÷íîé ïàöèåíòêîé (ïîñëå íåñêîëüêèõ ëåò ïðîðàáîòêè ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû è îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïåðåíîñå) íà ïåðâîå ìåñòî ïîñòåïåííî âûñòóïàþò ýäèïîâû êîíôëèêòû è îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò ïåðåêëþ÷åíèå íà ìåæñèñòåìíûé êîíôëèêò. Òåì íå ìåíåå òóò áûë è ðåãðåññèâíûé îòõîä ê ñàìûì ðàííèì ñòàäèÿì ñåïàðàöèè-èíäèâèäóàöèè îò ìàòåðè, ÷òî òðåáîâàëî âðåìåííîãî èçìåíåíèÿ ìîåãî ïîä168
õîäà è ìîèõ èíòåðïðåòàöèé. Âî âðåìÿ ðåãðåññèè â ñâîåé èíòåðïðåòàöèè ÿ êàñàëñÿ íå ñòîëüêî òèïè÷íûõ ïîãðàíè÷íûõ ìåõàíèçìîâ èëè ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ñêîëüêî ïîòðåáíîñòè ïàöèåíòêè îòëè÷èòü ñåáÿ îò ìåíÿ è äîáèòüñÿ îò ìåíÿ âåðíîãî ïîíèìàíèÿ è çàáîòû. Òàê êîíôëèêò äèôôåðåíöèàöèè âðåìåííî âûñòóïèë íà ïåðâîå ìåñòî ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ïàòîëîãè÷åñêèìè êîíôëèêòàìè ïðèâÿçàííîñòåé.
8. ÝÊÑÏÐÅÑÑÈÂÍÀß ÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÈß ÏÎÄÐÎÑÒÊΠÒåðàïåâò, îöåíèâàþùèé ïðè ïåðâîì êîíòàêòå ñîñòîÿíèå ïîäðîñòêà è åãî ñåìüè, ñòàâèò ïåðåä ñîáîé ñëåäóþùèå îñíîâíûå çàäà÷è: ïîñòàâèòü äèàãíîç, äàòü ðåêîìåíäàöèè îòíîñèòåëüíî òåðàïèè è ïðåæäå âñåãî îáãîâîðèòü òå óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ òåðàïèÿ âîçìîæíà. Âðÿä ëè íóæíî íàïîìèíàòü î òîì, ÷òî òåðàïåâò ïðè ýòîì äîëæåí îñòàâàòüñÿ â ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè. Îí äîëæåí îòíîñèòüñÿ ê ïîäðîñòêó ñ ïîëíûì óâàæåíèåì êàê ê íåçàâèñèìîìó àâòîíîìíîìó ÷åëîâåêó, áåç ïðåäóáåæäåíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê íåìó èëè åãî ðîäèòåëÿì. Òåðàïåâò íå äîëæåí îñóæäàòü ïîäðîñòêà, íî è èäåàëèçèðîâàòü åãî íå ñòîèò. Íå ñëåäóåò çàáûâàòü î òåíäåíöèè ïîäðîñòêîâ âîñïðèíèìàòü òåðàïåâòà êàê ïðåäñòàâèòåëÿ ðîäèòåëåé; êðîìå òîãî, âàæíî èçáåæàòü èëëþçèè, ÷òî âñåì ïîäðîñòêàì èíòóèòèâíî ïîíÿòíû èñòèíû, íåäîñòóïíûå âçðîñëûì. Ëèøü òîãäà òåðàïåâò ñìîæåò èññëåäîâàòü âíóòðåííþþ öåëîñòíîñòü ß ïîäðîñòêà, åãî çíà÷èìûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, à òàêæå öåëîñòíîñòü è ðåàëèñòè÷íîñòü åãî âçãëÿäà íà ìèð. Åñëè òåðàïåâò ñóìååò ïðèíÿòü ïîäðîñòêà â êîíòåêñòå åãî ñîáñòâåííûõ âçãëÿäîâ è öåííîñòåé, åìó ëåã÷å áóäåò îöåíèòü öåëîñòíîñòü ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé è ñâÿçíîñòü ñèñòåìû öåííîñòåé ïîäðîñòêà.  òî æå âðåìÿ òåðàïåâò äîëæåí ñîáëþäàòü îïðåäåëåííóþ äèñòàíöèþ, óäåðæèâàÿñü è îò îò÷óæäåííîñòè, è îò ôàìèëüÿðíîñòè. Ïîäðîñòîê â òàêîé æå ìåðå èìååò ïðàâî íà ñâîþ ëè÷íóþ æèçíü, êàê è âçðîñëûé. Åñëè ñàì ïîäðîñòîê õî÷åò ïîãîâîðèòü ñ òåðàïåâòîì, òî íàäî âñòðåòèòüñÿ ñ íèì, ïðåæäå ÷åì ñ åãî ðîäèòåëÿìè. Êàê áóäóò çàäåéñòâîâàíû ðîäèòåëè åñëè áóäóò âîîáùå ýòî óæå íàäî ðåøàòü âìåñòå ñ ïîäðîñòêîì. Åñëè ðîäèòåëè íàñòàèâàþò íà êîíñóëüòàöèè, òî íóæíî ëèáî ñíà÷àëà âñòðåòèòüñÿ îäèí íà îäèí ñ ïîäðîñòêîì, ëèáî ñðàçó ñî âñåé ñåìüåé. Êîãäà òåðàïåâò ðàçãîâàðèâàåò ñ ðîäèòåëÿìè äî íà÷àëà êîíñóëüòàöèè èëè òåðàïèè, âñå ïàðàíîèäíûå òåíäåíöèè, êîòîðûå åñòü â ïîäðîñòêå, óñèëèâàþòñÿ, è òåðàïåâòó áóäåò òðóäíåå çàíÿòü ïîçèöèþ íåéòðàëüíîñòè. Óâàæåíèå ê ëè÷íîñòè ïîä170
ðîñòêà ïðîÿâëÿåòñÿ è â òîì, êàê òåðàïåâò îáðàùàåòñÿ ñ ïîëó÷åííûìè îò íåãî ñâåäåíèÿìè. Ïîäðîñòîê ìîæåò ïîçâîëèòü òåðàïåâòó îáñóäèòü ÷òî-òî, î ÷åì îíè ãîâîðèëè ñ ãëàçó íà ãëàç, íà îáùåé âñòðå÷å ñ ñåìüåé, íî îí èìååò ïðàâî íå äåëèòüñÿ ñ ðîäèòåëÿìè òåìè ñâåäåíèÿìè, êîòîðûìè äåëèòüñÿ íå õî÷åò. Êîíå÷íî, êîãäà ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî ïîäðîñòîê ñêðûâàåò âàæíóþ èíôîðìàöèþ, òåðàïåâò ìîæåò èñêàòü äîïîëíèòåëüíûå ñâåäåíèÿ ó êîìàíäû, ñîñòîÿùåé èç ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, øêîëüíîãî êîíñóëüòàíòà, ïñèõîëîãà, ó÷èòåëÿ è òàê äàëåå. Òóò ñðàçó âñòàåò âîïðîñ î ïîïûòêàõ ïàöèåíòà èëè ðîäèòåëåé êîíòðîëèðîâàòü ïðîöåññ òåðàïèè; ñ òàêèì îñëîæíåíèåì ìû ÷àñòî âñòðå÷àåìñÿ ïðè òåðàïèè ïîäðîñòêîâ.  òèïè÷íîì ñëó÷àå ðîäèòåëè èëè ïàöèåíò ñòàðàþòñÿ íàâÿçàòü ñâîè óñëîâèÿ òåðàïèè èëè êîíñóëüòàöèè. ß ïðåäïî÷èòàþ îòêàçàòüñÿ îò êîíñóëüòàöèè èëè òåðàïèè, ÷åì çàíèìàòüñÿ ñâîåé ðàáîòîé â ñòîëü íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ. Åñëè òåðàïåâò ñðàçó ñïîêîéíî îáîçíà÷àåò ñâîå ïðàâî ëèáî çàíèìàòüñÿ ñ ïîäðîñòêîì, ëèáî íàïðàâèòü åãî ê êîìó-òî åùå â ñëó÷àå, åñëè òåðàïåâòó íå õâàòàåò ñâîáîäû äåéñòâèé, ýòî ÷àñòî ïîìîãàåò èçáåæàòü òÿæåëûõ ýïèçîäîâ îòûãðûâàíèÿ âîâíå èëè ïîïûòîê óñòàíîâèòü íàä òåðàïåâòîì âñåìîãóùèé êîíòðîëü. Èíîãäà ëó÷øå âñåãî ñðàçó ñêàçàòü ñåìüå, ÷òî, åñëè òåðàïèþ íåëüçÿ ïðîâîäèòü ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ, ýòî ìîæåò îêàçàòüñÿ áåñïîëåçíîé òðàòîé ñèë. ×åì ñåðüåçíåå ðàññòðîéñòâà ó ïîäðîñòêà, òåì áîëüøå åãî òåðàïèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê òåðàïèè âçðîñëîãî ÷åëîâåêà. Ïðè÷èíà òàêîâà: èìåÿ äåëî ñ íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóþùèì ïîäðîñòêîì, ìû ñðàçó ñîñðåäîòî÷èâàåì âíèìàíèå íà íîðìàëüíûõ äëÿ ýòîãî âîçðàñòà çàäà÷àõ ðàçâèòèÿ. Ñ ïîäðîñòêîì æå, ó êîòîðîãî íàðóøåíèÿ ñèëüíåå, íåîáõîäèìî ðàáîòàòü íàä ïðîáëåìàìè èñêàæåííîãî ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà, òî åñòü ñòðåìèòüñÿ ê òîé æå öåëè, ÷òî è â òåðàïèè âçðîñëîãî ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà. Êîãäà (êàê ýòî áûâàåò ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ) íîðìàëüíûå çàäà÷è, ñòîÿùèå ïåðåä ïîäðîñòêîì, íå âûïîëíåíû, ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, ñîçäàííàÿ äëÿ âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, â áîëüøåé ìåðå ñïîñîáñòâóåò ðàçðåøåíèþ ïðèìèòèâíûõ ôîðì ïåðåíîñà, ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû è íàðóøåíèé Ýãî è Ñóïåð-Ýãî, êîòîðûå ìåøàþò âûïîëíèòü çàäà÷è ðàçâèòèÿ. Ðàçðåøåíèå ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè àíàëèòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè ïîçâîëÿåò ñïîíòàííî çàâåðøèòü íîðìàëüíûé ïðîöåññ ðàçâèòèÿ. Èç-çà çíà÷èòåëüíîé ðàçíèöû âîçðàñòà, à òàêæå ðîëè è ñòàòóñà ïîäðîñòêà è ïñèõîòåðàïåâòà, ïàöèåíò ñêëîíåí âîñïðèíèìàòü ñåáÿ ïîäðîñòêîì, à òåðàïåâòà îáîáùåííûì âçðîñëûì. Òàê, íà171
ïðèìåð, óáåæäåíèå ïîãðàíè÷íîãî ïîäðîñòêà, ïî÷òè íå íóæäàþùååñÿ â ïîäòâåðæäåíèè, ÷òî òåðàïåâò äóìàåò, äåéñòâóåò è îáùàåòñÿ ñ íèì òî÷íî òàê æå, êàê ðîäèòåëè, ìîæåò áûòü íå ñòîëüêî ïðîÿâëåíèåì ïåðåíîñà, ñêîëüêî ïîïûòêîé ïàöèåíòà óáåæàòü îò îñîçíàíèÿ çàìåøàòåëüñòâà, ïîäîçðèòåëüíîñòè, ïðåçðåíèÿ ê äðóãèì è òîìó ïîäîáíîãî ïî îòíîøåíèþ ê çíà÷èìûì âçðîñëûì â ñâîåé æèçíè, äëÿ ÷åãî îí ïðîñòî ñâàëèâàåò âñåõ â îäíó êó÷ó. Ïîýòîìó òåðàïåâò, ñèñòåìàòè÷åñêè èññëåäóÿ âçàèìîäåéñòâèå ñ ïàöèåíòîì, ìîæåò, â ÷àñòíîñòè, îáðàòèòü âíèìàíèå íà îòðèöàíèå ïàöèåíòîì ëè÷íîñòè òåðàïåâòà è ñâîåé ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, îò êîòîðîé ïîäðîñòîê óáåãàåò â ñòåðåîòèïíîå ïîâåäåíèå ñâîåé êóëüòóðíîé ãðóïïû. Ñîáëþäåíèå òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè òåðàïåâòîì íå ðàâíîñèëüíî òîìó, ÷òîáû äàòü âîçìîæíîñòü ïàöèåíòó âîñïðèíèìàòü ñåáÿ ñêâîçü ïðèçìó âñåâîçìîæíûõ êëèøå è ñòåðåîòèïîâ, êîòîðûå îäíîâðåìåííî è çàùèùàþò ïàöèåíòà îò äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè, è ñëóæàò åå ïðîÿâëåíèåì. Ìîæíî ïîäâåðãíóòü òàêîå èñêàæåíèå âîñïðèÿòèÿ ïðîÿñíåíèþ, ïðè ýòîì íå îáÿçàòåëüíî ãîâîðèòü: Íåò, ÿ íå òàêîâ, êàêèì âû ìåíÿ âèäèòå. Âûñêàçûâàíèå òèïà: Ó âàñ íåò îñîáîãî ïîâîäà âîñïðèíèìàòü ìåíÿ òàêèì, à íå êàêèì-ëèáî äðóãèì; çíà÷èò, âàì ïî÷åìó-òî âàæíî âèäåòü ìåíÿ èìåííî òàêèì, è â ýòîì åñòü êàêîé-òî ñìûñë ëó÷øå ïîìîæåò ñïðàâèòüñÿ ñ ýòèì âîïðîñîì. ×àñòî ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà óñèëåííî ñòðåìÿòñÿ äîáèòüñÿ îò òåðàïåâòà èìåííî òàêîãî îòíîøåíèÿ, çà êîòîðîå îíè áðàíÿò âçðîñëûõ, îñîáåííî ñâîèõ ðîäèòåëåé. Ýòî ïðîÿâëåíèå, â ÷àñòíîñòè, ìåõàíèçìà ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè. Âíèìàíèå òåðàïåâòà ê òàêèì ôåíîìåíàì ïîçâîëÿåò åìó èíòåðïðåòèðîâàòü áåññîçíàòåëüíûå ïîïûòêè ïðåâðàòèòü ñåáÿ â ðîäèòåëüñêóþ ôèãóðó.  òî æå âðåìÿ òåðàïåâò äîëæåí ñîïðîòèâëÿòüñÿ èñêóøåíèþ âåñòè ñåáÿ ïðÿìî ïðîòèâîïîëîæíûì îáðàçîì ïî îòíîøåíèþ ê òîìó, êàê âåäóò ñåáÿ äîìàøíèå ïîäðîñòêà â åãî îïèñàíèÿõ; îïàñíî, êîãäà òåðàïåâò ïûòàåòñÿ ñòðîèòü õîðîøèå òåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ íà ñîáëàçíå. Òåíäåíöèÿ ñîáëàçíÿòü ïîäðîñòêîâ ïîääåðæèâàåòñÿ ñòîëü ðàñïðîñòðàíåííîé â çàïàäíîé êóëüòóðå èäåàëèçàöèåé ýòîãî âîçðàñòà, à òàêæå ñòðåìëåíèåì òåðàïåâòà çàùèòèòü ñåáÿ îò áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòè ê ïîäðîñòêàì, äëÿ ÷åãî îí èõ ðîìàíòèçèðóåò èëè ïîäðàæàåò èì. Èíîãäà ñîïðîòèâëåíèå òåðàïåâòà ïîïûòêàì ïîäðîñòêà ñòåðåîòèïèçèðîâàòü ñåáÿ êàê êîíâåíöèîíàëüíîãî ÷åëîâåêà âåäåò ê æåëàíèþ ïîêàçàòü, ÷òî îí íå êîíâåíöèîíàëåí. Êîíå÷íî, òåðàïåâò äîëæåí ïðîòèâîñòîÿòü êóëüòóðíûì ñòåðåîòèïàì, ïðîèãðûâàåìûì â 172
ïåðåíîñå, è â ýòîì ñìûñëå åìó íå ñëåäóåò áûòü êîíâåíöèîíàëüíûì; íî ýòà íåêîíâåíöèîíàëüíîñòü äîëæíà ïðîÿâëÿòüñÿ â åãî ïîçèöèè ïîñëåäîâàòåëüíîãî, ýìïàòè÷íîãî è òåïëîãî ÷åëîâåêà, êîòîðûé, âïðî÷åì, ñïîñîáåí ñòàòü îòðåøåííûì è çàäàòü âîïðîñ î òîì, ÷òî æå ïðîèñõîäèò âî âðåìÿ òåðàïèè. Îí äîëæåí èçáåãàòü ðîëåé, êîòîðûå ïûòàåòñÿ íàâÿçàòü åìó ïàöèåíò, è îñòàâàòüñÿ â ñîñòîÿíèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, àíàëèç êóëüòóðíûõ ñòåðåîòèïîâ êàê âòîðè÷íîé çàùèòû îò ïîëíîãî ïðîÿâëåíèÿ äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè â ïåðåíîñå åñòü âàæíûé àñïåêò òåðàïèè, îñîáåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íîãî ïîäðîñòêà.
Ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ è ñòðóêòóðà ñåìüè Äîñòàòî÷íî î÷åâèäíî îá ýòîì ãîâîðÿò è êëèíè÷åñêèé îïûò, è äàííûå èññëåäîâàíèé, ÷òî ïîäðîñòêè ñ ïîãðàíè÷íûìè ðàññòðîéñòâàìè ïðîèñõîäÿò èç ñèëüíî ïàòîëîãè÷åñêèõ ñåìåé (Shapiro et al., 1975; Goldstein and Jones, 1977). ×àñòî âîçíèêàåò âîïðîñ, íå ÿâëÿåòñÿ ëè ïîãðàíè÷íûé ïîäðîñòîê ïðîñòî îòðàæåíèåì òÿæåëîé ñåìåéíîé ïñèõîïàòîëîãèè èëè æå îí ñòðàäàåò îò èíòåðíàëèçîâàííîãî ñòðóêòóðíîãî ðàññòðîéñòâà. Ïî-ìîåìó, êîãäà ïîäðîáíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà-ïîäðîñòêà âûÿâëÿåò ó íåãî ïðèçíàêè äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè è äîìèíèðîâàíèÿ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, ìû ìîæåì ïîëàãàòü, ÷òî, êàêîâî áû íè áûëî âëèÿíèå ñåìüè íà äàííîå ðàññòðîéñòâî, ó ïàöèåíòà ñàìàÿ íàñòîÿùàÿ ñòðóêòóðàëèçèðîâàííàÿ ïîãðàíè÷íàÿ ïàòîëîãèÿ, êîòîðàÿ òðåáóåò èíòåíñèâíîé èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè. Õîòÿ ñåìüÿ, è îñîáåííî ðîäèòåëè, ìîæåò èãðàòü âàæíåéøóþ ðîëü â ðàçâèòèè ïîãðàíè÷íîé ïñèõîïàòîëîãèè ó ðåáåíêà, äèàãíîç ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ïðåäïîëàãàåò, ÷òî åãî ïàòîëîãè÷åñêèå èíòðàïñèõè÷åñêèå ñòðóêòóðû ïîÿâèëèñü äîñòàòî÷íî äàâíî è ñóùåñòâóþò àâòîíîìíî. ß ïîëàãàþ, ÷òî, çàíèìàÿñü ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèåé, òåðàïåâò äîëæåí îáùàòüñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ñ ïîäðîñòêîì; åñëè ïîêàçàíà ñåìåéíàÿ òåðàïèÿ, òî ýòèì äîëæåí çàíèìàòüñÿ äðóãîé òåðàïåâò. Êîãäà ïàöèåíò ñ ñåìüåé ó÷àñòâóþò â ñåìåéíîé òåðàïèè, èõ òåðàïåâò äîëæåí ïîëó÷èòü ó ñåìüè è ó ïàöèåíòà ðàçðåøåíèå äåëèòüñÿ ñâîèìè íàáëþäåíèÿìè ñ èíäèâèäóàëüíûì ïñèõîòåðàïåâòîì ïàöèåíòà. Òàê ñîçäàåòñÿ êîìàíäà, ïîäîáíàÿ òîé, ÷òî ÿ ðåêîìåíäóþ â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ îòûãðûâàíèÿ âîâíå, êîòîðîå íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü. 173
Ñî÷åòàíèå ñåìåéíîé òåðàïèè ñ èíòåíñèâíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêèîðèåíòèðîâàííîé ïñèõîòåðàïèåé ïîãðàíè÷íîãî ïîäðîñòêà ÷ðåâàòî ðàçíîãî ðîäà îñëîæíåíèÿìè. Âî-ïåðâûõ, ñòîèò ÷åòêî îáîçíà÷èòü öåëè ñåìåéíîé òåðàïèè, ÷òîáû îòäåëèòü áëèæàéøèå öåëè îò îòñðî÷åííûõ äëÿ âñåõ ó÷àñòíèêîâ. Èíîãäà íåò îñîáûõ ïðè÷èí âîâëåêàòü ñåìüþ; ïîêàçàíèÿ ê ñåìåéíîé òåðàïèè äîëæíû óñòàíàâëèâàòüñÿ íå íà îñíîâå ïðèâåðæåííîñòè òåðàïåâòà ê ýòîìó ïîäõîäó, íî íà îñíîâå êîíêðåòíûõ, ÷åòêî îáîçíà÷åííûõ íóæä äàííîãî ïàöèåíòà. Ñåìåéíàÿ òåðàïèÿ íóæíà â ñëó÷àå âëèÿíèÿ ñåìüè íà ïñèõîïàòîëîãèþ ïàöèåíòà, èëè êîãäà åãî ïàòîëîãèÿ ïîääåðæèâàåòñÿ ñåìåéíîé ñòðóêòóðîé, èëè êîãäà íåîáõîäèìî ïðåäîòâðàòèòü ïîïûòêè ñåìüè âìåøàòüñÿ â õîä òåðàïèè, èçáåæàòü èõ âëèÿíèÿ è ðàçðåøèòü òàêèå ïðîáëåìû. Íàñêîëüêî ñåìåéíàÿ òåðàïèÿ ñîîòíîñèòñÿ ñ èíäèâèäóàëüíîé, ïîääåðæèâàåò åå èëè åé ìåøàåò, âñå ýòî åùå ïðåäñòîèò èññëåäîâàòü. Ó ïîäðîñòêà, êîòîðûé îäíîâðåìåííî ó÷àñòâóåò è â ñåìåéíîé, è â èíäèâèäóàëüíîé òåðàïèè, âñåãäà ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü îñëàáëåíèÿ ïåðåíîñà, ðàñùåïëåíèÿ åãî èëè îòûãðûâàíèÿ âîâíå. Ýòà îïàñíîñòü âîçðàñòàåò â òîì ñëó÷àå, êîãäà ðàáîòà ñåìåéíîãî òåðàïåâòà è òåðàïåâòà èíäèâèäóàëüíîãî íå ñîãëàñîâàíà. Ðàñùåïëåíèÿ ïåðåíîñà ëåã÷å èçáåæàòü â òîì ñëó÷àå, êîãäà âñå òåðàïåâòû âìåñòå ñ ñåìüåé è ïàöèåíòîì âîñïðèíèìàþò ñåáÿ êàê îäíó ñèñòåìó, òàê ÷òî èíäèâèäóàëüíûé òåðàïåâò ìîæåò ïîëó÷àòü âñþ èíôîðìàöèþ. Ïðåîáëàäàíèå ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, â ÷àñòíîñòè ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè, âñåìîãóùåñòâà, îáåñöåíèâàíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ è îòðèöàíèÿ, ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ êîìïëåìåíòàðíîé ïñèõîïàòîëîãèè ó äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè, ñ êîòîðûìè ïîäðîñòîê æèâåò, ðåàëèçóÿ âî âñåõ ñâîèõ äåéñòâèÿõ ñàìîðåàëèçóþùååñÿ ïðîðî÷åñòâî, à ýòî ìîæåò îêàçàòüñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ñèëüíûì ñîïðîòèâëåíèåì òåðàïèè. Òåðàïåâòó âàæíî ïîíÿòü, â êàêîé ñòåïåíè ïàöèåíò îòâå÷àåò íà ïàòîëîãè÷åñêîå äàâëåíèå ñâîèõ ðîäèòåëåé è, íàîáîðîò, â êàêîé ñòåïåíè îí äàâèò íà íèõ. Îòâåò íà ýòîò âîïðîñ ìîæíî íàéòè ïðè ðàçâèòèè ïåðåíîñà è îñîáåííî â áåññîçíàòåëüíûõ ïîïûòêàõ ïàöèåíòà âûçâàòü ó òåðàïåâòà ïîâåäåíèå, õàðàêòåðíîå äëÿ åãî ðîäèòåëåé. Ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç èõ ïîïûòîê â ïåðåíîñå ìîæåò áûòü ïåðâûì øàãîì ê òîìó, ÷òîáû ïîìî÷ü ïàöèåíòó íà÷àòü ïîíèìàòü, êàê îí ñàì ñîçäàåò ïàòîëîãè÷åñêèå óñëîâèÿ ó ñåáÿ äîìà. Òàê, íàïðèìåð, ïàòîëîãè÷åñêîå ïîä÷èíåíèå ïàöèåíòà ñàäèñòè÷åñêîìó, êàê îí åãî âîñïðèíèìàåò, ïîâåäåíèþ ðîäèòåëåé îáû÷íî âîñïðîèçâîäèòñÿ â ïñèõîòåðàïèè, ïðè÷åì òåðàïåâòó äîñòàåòñÿ ðîëü ïîäðîñòêà. Áåññîçíàòåëüíî ïàöè174
åíò ìîæåò îòíîñèòüñÿ ê òåðàïåâòó ñ ñàäèñòè÷åñêèì âñåìîãóùåñòâîì, ïðîåöèðóÿ íà íåãî ñâîè ìàçîõèñòè÷åñêèå, ïðåçèðàåìûå è îáåñöåíåííûå ß-ðåïðåçåíòàöèè, ñàì æå èäåíòèôèöèðóÿñü ñ òîðæåñòâóþùèì, ñàäèñòè÷åñêèì è ãðàíäèîçíûì ðîäèòåëüñêèì îáðàçîì. Ïîíèìàíèå òîãî, ÷òî ïðèìèòèâíûé ïåðåíîñ îòðàæàåò àêòèâèçàöèþ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ îáìåíîì ðîëÿìè, ïîìîãàåò òåðàïåâòó èíòåðïðåòèðîâàòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ïåðåíîñà è ïîòîì ïðèëîæèòü ñâîè èíòåðïðåòàöèè ê îòíîøåíèÿì ïîäðîñòêà â ñåìüå. Ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó ïàöèåíòîì è òåðàïåâòîì, êîãäà îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî àêòèâèçàöèè ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, åñòü ïåðâûé øàã ê èíòåðïðåòàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ äîìàøíèìè. Âàæíî ïîìíèòü, ÷òî òàêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ãåíåòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèåé è ÷òî àêòóàëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îòíîøåíèÿ ïàöèåíòà ñ ðîäèòåëÿìè òàêæå ìîãóò âûðàæàòü ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Ýòè ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ìîãóò áûòü ñ ïîìîùüþ çàùèòíîãî ðàñùåïëåíèÿ îòäåëåíû îò äðóãèõ ïðîòèâîðå÷àùèõ èì ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå íàäî èññëåäîâàòü ñíà÷àëà. Òîëüêî òîãäà ìîæíî óâèäåòü âñþ êàðòèíó ñêðûòûõ ïàòîãåííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, äëÿ çàùèòû îò êîòîðîé ïàöèåíò èñïîëüçóåò êàê ñâîè àêòóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ðîäèòåëÿìè, òàê è ñâîé ïåðåíîñ.
Ïîãðàíè÷íàÿ ïàòîëîãèÿ è çàäà÷è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà Ïî îïðåäåëåíèþ, ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû ñòàðøåãî ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà íå âûïîëíèëè çàäà÷è, êîòîðûå â ñâîåì ðàçâèòèè ðåøàåò êàæäûé íîðìàëüíûé ïîäðîñòîê. Çàäà÷è íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ ïîäðîñòêà ñëåäóþùèå: (1) êîíñîëèäàöèÿ îùóùåíèÿ Ýãî-èäåíòè÷íîñòè; (2) óòâåðæäåíèå íîðìàëüíîé ñåêñóàëüíîé èäåíòè÷íîñòè, ïðåèìóùåñòâåííî ãåòåðîñåêñóàëüíîé ïî ñâîåé ïðèðîäå, ïðè÷åì ÷àñòè÷íûå ïîëèìîðôíûå âëå÷åíèÿ ïîä÷èíÿþòñÿ ãåíèòàëüíûì è íà÷èíàåòñÿ èíòåãðàöèÿ íåæíîñòè è ýðîòèçìà, ñðàâíèòåëüíî ñòàáèëüíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ â ñïîñîáíîñòè âëþáëÿòüñÿ; (3) îñëàáëåíèå ïðèâÿçàííîñòè ê ðîäèòåëÿì, â ðåàëüíîñòè ñâÿçàííîå ñ äèôôåðåíöèàöèåé ñåêñóàëüíûõ ðîëåé è ðîëåé, ñâÿçàííûõ ñ ïðèíàäëåæíîñòüþ ê äàííîìó ïîêîëåíèþ, â êîíòåêñòå ðàñøèðåíèÿ ñîöèàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ äðóãèìè âçðîñëûìè è ñî ñâåðñòíèêàìè 175
(÷åìó ñîîòâåòñòâóåò èíòðàïñèõè÷åñêàÿ èíäèâèäóàëèçàöèÿ è ñòàáèëüíîñòü îáúåêòíûõ îòíîøåíèé); è (4) çàìåùåíèå èíôàíòèëüíîãî ðåãóëèðóþùåãî ïîâåäåíèÿ Ñóïåð-Ýãî îòíîñèòåëüíî àáñòðàêòíîé è íåïåðñîíèôèöèðîâàííîé, ãëóáîêî èíòåðíàëèçîâàííîé, íî â òî æå âðåìÿ ãèáêîé ñèñòåìîé áåññîçíàòåëüíîé è ñîçíàòåëüíîé ìîðàëè, â êîòîðîé âçðîñëàÿ ñåêñóàëüíàÿ òîëåðàíòíîñòü èíòåãðèðîâàíà ñ æåñòêèì âûòåñíåíèåì íåïîñðåäñòâåííûõ ýäèïîâûõ âëå÷åíèé.  îòëè÷èå îò íîðìàëüíûõ ïîäðîñòêîâ, ó êîòîðûõ ðåàëüíî îñëàáëÿþòñÿ ñâÿçè ñ èíôàíòèëüíûìè îáúåêòàìè, ÷òî îòðàæàåòñÿ â óâåëè÷åíèå äèñòàíöèè ïî îòíîøåíèþ ê ðîäèòåëÿì è â òî æå âðåìÿ â óãëóáëåíèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ íèìè, ó ïîãðàíè÷íûõ ïîäðîñòêîâ, ó êîòîðûõ ñëàáî ðàçâèòà äèôôåðåíöèàöèÿ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, ìîæíî óâèäåòü ïðîÿâëåíèÿ ÷ðåçìåðíîãî âîâëå÷åíèÿ, ãðóáûõ ôîðì áóíòà, ñâåðõçàâèñèìîñòè è îáùåé õàîòè÷íîñòè â ñðàâíèòåëüíî íåñòðóêòóðèðîâàííûõ ìåæëè÷íîñòíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ â ñåìüå. Òàê æå è â ïñèõîòåðàïèè òàêîé ïàöèåíò íå òîëüêî ïðèðàâíèâàåò òåðàïåâòà ê îáðàçàì ñâîèõ ðîäèòåëåé èëè ïîä âëèÿíèåì çàùèò âèäèò åãî ôàíòàñòè÷åñêèå îòëè÷èÿ, íî õàîòè÷íî ïåðåêëþ÷àåòñÿ ñ îäíîãî ÷àñòè÷íîãî ðîäèòåëüñêîãî îáðàçà íà äðóãîé, îòùåïëåííûé îò ïåðâîãî, èíîãäà ñî÷åòàþùèé â ñåáå ÷åðòû îòöà è ìàòåðè. Ïðè ýòîì ïàöèåíò ñ ïîìîùüþ çàùèò îòêàçûâàåòñÿ çàìå÷àòü ðåàëüíûå îòëè÷èÿ òåðàïåâòà îò ðîäèòåëåé. Äëÿ ïîãðàíè÷íîãî ïîäðîñòêà ðàçëè÷èÿ ìåæäó òåðàïåâòîì è ðîäèòåëÿìè îçíà÷àþò óñèëåíèå õàîñà, ïîýòîìó îí íå ñïîñîáåí âîñïðèíèìàòü ëè÷íîñòü òåðàïåâòà. Òàêàÿ ñèòóàöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè òåðàïåâòà ê ëîæíîìó çàêëþ÷åíèþ, ÷òî ïîäðîñòêó íóæíà íîâàÿ ìîäåëü äëÿ èäåíòèôèêàöèè è ÷òî òåðàïåâò ìîæåò ñòàòü òàêîé ìîäåëüþ äëÿ ïðÿìîãî îáó÷åíèÿ. Íî çàäà÷è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà ó ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ëó÷øå ðàçðåøàþòñÿ ïîñðåäñòâîì èíòåðïðåòàöèè è ïðîðàáîòêè ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà. Èíà÷å ó ïàöèåíòà ìîæåò ïðîñòî ïîÿâèòüñÿ íîâàÿ ïîâåðõíîñòíàÿ àäàïòàöèÿ ê òåðàïåâòó, àêòèâèçèðóþùàÿ êà÷åñòâî êàê áû (as if quality) òåðàïåâòè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ è ðàçâèòèå ëîæíîãî ß â òåðìèíîëîãèè Âèííèêîòòà (1960a). Ðàçðåøåíèå æå ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà àíàëèòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè è çàâåðøåíèå íîðìàëüíîãî ïðîöåññà ðîñòà ó ïîãðàíè÷íîãî ïîäðîñòêà èäóò ðóêà îá ðóêó. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè, êîãäà ïîäðîñòîê ïîñòåïåííî ïîíèìàåò, ÷òî òåðàïåâò îòäåëüíàÿ ëè÷íîñòü, èíòåãðàöèÿ îáðàçîâ ðîäèòåëåé è äèôôåðåíöèàöèÿ îò íèõ ïðîèñõîäÿò ïàðàëëåëüíî. 176
Ýòîò ïðîöåññ ìîæíî ïðîèëëþñòðèðîâàòü ìåòàìîðôîçàìè äâóõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû: èäåàëèçàöèè è îáåñöåíèâàíèÿ. Ïðèìèòèâíàÿ èäåàëèçàöèÿ ñëàáî äèôôåðåíöèðîâàííûõ âçðîñëûõ èëè ñâåðñòíèêîâ, ÿâëÿþùèõñÿ îáðàçöàìè, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòùåïëåííûå ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Îíà ïîñòåïåííî ïðåâðàùàåòñÿ â èäåàëèçàöèþ, îòðàæàþùóþ ðåàêòèâíîå îáðàçîâàíèå ïðîòèâ ÷óâñòâà âèíû, è ïîçæå â íîðìàëüíóþ ïðîåêöèþ îòâëå÷åííûõ èäåàëèçèðîâàííûõ öåííîñòåé è ñòðåìëåíèé, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â íîðìàëüíîé âëþáëåííîñòè èëè â èäåàëèçàöèè îáîæàåìîãî ó÷èòåëÿ. À ïðèìèòèâíîå îáåñöåíèâàíèå ðîäèòåëåé (îáîðîòíàÿ ñòîðîíà îòùåïëåííîé ïðèìèòèâíîé èäåàëèçàöèè) ïîñòåïåííî èíòåãðèðóåòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùåå âîçðàñòó ñâåðõêðèòè÷íîå, íî àìáèâàëåíòíîå ïîíèìàíèå èõ ðåàëüíûõ ÷åðò, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðàçî÷àðîâàíèåì, êîòîðîå ñîäåðæèò ýëåìåíòû âèíû è îïëàêèâàíèÿ è ïðèçíàíèå ïîòåðè ïðèìèòèâíûõ èäåàëèçèðîâàííûõ îáðàçîâ ðîäèòåëåé. Êîãäà äîñòèãíóòà ïîñëåäîâàòåëüíî àíàëèòè÷åñêàÿ ïîçèöèÿ, ðåàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì ñòàíîâÿòñÿ äëÿ ïîäðîñòêà ïðîáíîé ïî÷âîé äëÿ çàâåðøåíèÿ íîðìàëüíîãî ïðîöåññà ðàçâèòèÿ, ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòó. Äðóãàÿ ñôåðà ñåðüåçíîé ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè íåäîñòàòîê èíòåãðàöèè ñòðóêòóð Ñóïåð-Ýãî âíåøíå ìîæåò íàïîìèíàòü ñâîéñòâåííûå íîðìàëüíûì ïîäðîñòêàì ÷àñòè÷íîå îñâîáîæäåíèå îò âëàñòè Ñóïåð-Ýãî è åãî âòîðè÷íóþ ïðîåêöèþ (Jacobson, 1964). Ïðîÿâëåíèÿ ïðèìèòèâíûõ äèññîöèèðîâàííûõ ñåêñóàëüíûõ è àãðåññèâíûõ âëå÷åíèé ïðè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ ìîãóò ìàñêèðîâàòüñÿ ïîä ïðîðûâ èíñòèíêòîâ ó íîðìàëüíîãî ïîäðîñòêà. Ñíà÷àëà áûâàåò ñëîæíî îòëè÷èòü ïðîèçâîäíûå âëå÷åíèé, âîçíèêàþùèå â ñîçíàíèè ïðè öåëîñòíîé êîíöåïöèè ß è ïîñòîÿíñòâå îáúåêòà, îò ïðîèçâîäíûõ âëå÷åíèé, îòðàæàþùèõ ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Òåì íå ìåíåå ïðè ïîñëåäîâàòåëüíî àíàëèòè÷åñêîì ïîäõîäå ê ìàòåðèàëó, êîãäà òåðàïåâò èññëåäóåò ãîìîñåêñóàëüíûå è ïîëèìîðôíûå ïåðâåðñíûå èìïóëüñû â ñâåòå èõ ôóíêöèè â ÷àñòè÷íûõ èëè öåëüíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ, àêòèâèçèðóþùèõñÿ â ïåðåíîñå, îí ñïîñîáåí îòäåëèòü íîðìàëüíûé ïðîðûâ âëå÷åíèé ïîäðîñòêà îò ñòðóêòóðèðîâàííûõ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Òàêîé ïîäõîä ñïîñîáñòâóåò èíòåãðàöèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, à íå ïðåæäåâðåìåííîìó ïîäàâëåíèþ íåêîòîðûõ âëå÷åíèé. Íåâðîòè÷íûé èëè íîðìàëüíûé ïîäðîñòîê áûñòðî ïîäàâëÿåò îäíè ïîëèìîðôíûå ïåðâåðñíûå âëå÷åíèÿ, äðóãèå æå èíòåãðèðóåò â ñâîå ñîçíàòåëüíîå Ýãî. Ïîãðàíè÷íûé æå ïîäðîñòîê íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ìåñÿöåâ è äàæå ëåò òåðàïèè ìîæåò ñîçíàòåëüíî ïåðåæèâàòü èëè 177
âûðàæàòü â ïåðåíîñå (èëè â îòûãðûâàíèè ïåðåíîñà âîâíå) ñåêñóàëüíûå è àãðåññèâíûå âëå÷åíèÿ, êîòîðûå äèññîöèèðîâàíû è/èëè ñìåøàíû äðóã ñ äðóãîì â ðàçíûõ ñî÷åòàíèÿõ. Ó íîðìàëüíîãî ïîäðîñòêà èíòåãðàöèÿ è âûòåñíåíèÿ îáû÷íî ñëåäóþò çà èíòåãðàöèåé Ýãî, Ñóïåð-Ýãî è ïîðîãîâ âûòåñíåíèÿ Ýãî. Äðóãèìè ñëîâàìè, èíòåãðàöèÿ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïîëíûå âëå÷åò çà ñîáîé çàìåíó ðàñùåïëåíèÿ âûòåñíåíèåì. ß ñ÷èòàþ, ÷òî äëÿ âûïîëíåíèÿ çàäà÷ ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà íå òðåáóåòñÿ îñîáàÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ òåõíèêà, îòëè÷íàÿ îò òîé, êîòîðàÿ ñîçäàíà äëÿ ïîäõîäà êî âñåì ïàöèåíòàì ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé; âñëåäñòâèå ðàçðåøåíèÿ ïðèìèòèâíîãî ïåðåíîñà ýòè çàäà÷è áóäóò âûïîëíåíû è çàâåðøåíû íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè. Âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò, íà÷èíàÿ òåðàïèþ, îöåíèë, â êàêîé ìåðå ïàöèåíò ìîæåò êîíòðîëèðîâàòü òÿæåëûå ôîðìû ñâîåãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ, ÷òî íåîáõîäèìî äëÿ äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Åñëè òåðàïåâò ïðèõîäèò ê âûâîäó, ÷òî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ íå ñïîñîáíû êîíòåéíèðîâàòü òå âèäû èìïóëüñèâíîãî ïîâåäåíèÿ, êîòîðûå óãðîæàþò æèçíè ïîäðîñòêà èëè ïðîöåññó òåðàïèè, îí äîëæåí ðàáîòàòü âìåñòå ñ êîìàíäîé. Äðóãîìó ÷ëåíó êîìàíäû ñëåäóåò âçÿòü íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü çà ñîçäàíèå ñîöèàëüíîé ñòðóêòóðû, íåîáõîäèìîé äëÿ òåðàïèè. Íàäî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ýòîò âíåøíèé êîíòðîëü äîëæåí íå òîëüêî îãðàíè÷èâàòü íåêîòîðûå âèäû ïîâåäåíèÿ, íî è ñòèìóëèðîâàòü ó÷àñòèå ïîäðîñòêà â ïîâñåäíåâíîé æèçíè è ñòàâèòü ïåðåä íèì íîâûå çàäà÷è, ÷òîáû ñèòóàöèÿ òåðàïèè íå ñòàëà äëÿ íåãî åäèíñòâåííûì çíà÷èìûì ñîöèàëüíûì îïûòîì.
Âèäû îòûãðûâàíèÿ âîâíå è ðàáîòà ñ íèìè Êîíöåíòðèðóÿ ñâîå âíèìàíèå íà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîì âçàèìîäåéñòâèè, ÿ äàëåê îò óïðîùåííîé ìîäåëè, â êîòîðîé ìåæëè÷íîñòíîå âçàèìîäåéñòâèå ïàöèåíòà â äàííûé ìîìåíò ñîîòíîñÿò îäèí ê îäíîìó ñî âçàèìîäåéñòâèåì ñ êåì-òî â ïðîøëîì. Ïðè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè àêòóàëüíîå âçàèìîäåéñòâèå åñòü ïðîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ñòðóêòóð, êîòîðûå îòðàæàþò ïðèìèòèâíûå òèïû âçàèìîäåéñòâèÿ, èìåþùèå ôàíòàñòè÷åñêóþ ïðèðîäó â òîì ñìûñëå, ÷òî îíè íåðåàëüíû è íåñóò â ñåáå óæàñíóþ ýìîöèîíàëüíóþ óãðîçó, à òàêæå â òîì ñìûñëå, ÷òî îíè ÿâëÿþòñÿ 178
ïðîÿâëåíèåì ôðàãìåíòèðîâàííûõ èñêàæåííûõ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Òàê ÷òî ïàòîãåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ïðîøëîãî âûðàæàþòñÿ â íèõ ëèøü êîñâåííî. Êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ íà çäåñü-èòåïåðü ïðè ðàáîòå ñ ïîãðàíè÷íûìè ñîñòîÿíèÿìè ó ïîäðîñòêîâ, êàê è ïðè ðàáîòå ñ ëþáûìè ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, ñîñðåäîòî÷èâàåò âíèìàíèå íà èíòðàïñèõè÷åñêîé æèçíè ïàöèåíòà, ïðîÿâëÿþùåéñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì âçàèìîäåéñòâèè.  ïåðåíîñå ó ïîãðàíè÷íûõ ïîäðîñòêîâ, êîòîðûå ñòðåìÿòñÿ óáåæàòü îò áîëåçíåííûõ ïåðåæèâàíèé, âñêîðå ïîÿâëÿåòñÿ îòûãðûâàíèå âîâíå, ÿâëÿþùååñÿ çàùèòîé îò ïåðåæèâàíèé è îò èíòðîñïåêöèè. Òåõíè÷åñêàÿ íåéòðàëüíîñòü òåðàïåâòà âàæíà èìåííî ïîòîìó, ÷òî ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü îáúåêòèâíîñòè, íà ôîíå êîòîðîé ñòàíîâÿòñÿ çàìåòíåå èñêàæåíèÿ â äåéñòâèÿõ, îòðàæàþùèõ ïðèìèòèâíûå òðàíñôåðåíòíûå îòíîøåíèÿ. Ïîãðàíè÷íàÿ ëè÷íîñòíàÿ îðãàíèçàöèÿ âñåãäà ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå òÿæåëîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà è, ñëåäîâàòåëüíî, ÿâëÿåòñÿ âûðàæåíèåì, áîëüøåé ÷àñòüþ íåâåðáàëüíûì, áåññîçíàòåëüíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ â ôîðìå õðîíè÷åñêèõ ïîâòîðÿþùèõñÿ ïàòòåðíîâ ïîâåäåíèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, íåâåðáàëüíûå àñïåêòû âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì ïåðåäàþò âàæíåéøóþ èíôîðìàöèþ, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàìåíÿþùóþ âåðáàëüíîå îáùåíèå êëàññè÷åñêîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè. ×åðåç íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå, èñïîëüçóÿ, â ÷àñòíîñòè, ðå÷ü êàê äåéñòâèå è êàê ñðåäñòâî êîíòðîëÿ íàä ìåæëè÷íîñòíîé ñèòóàöèåé, ïàöèåíò ñòðåìèòñÿ âîñïðîèçâåñòè ñâîè ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â àêòóàëüíîé ñèòóàöèè. Ôàêòè÷åñêè ïðèìèòèâíûå âèäû ïåðåíîñà ìîæíî ïðåäñòàâèòü êàê äèññîöèèðîâàííûå åäèíèöû ñòðàííîãî, ïðè÷óäëèâîãî, ïðèìèòèâíîãî ïîâåäåíèÿ, êîòîðûå òåðàïåâò ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèé ïåðåâîäèò â ñóáúåêòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ ïàöèåíòà. Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî â ýòîì ïðåâðàùåíèè èíòðàïñèõè÷åñêîãî êîíôëèêòà â ìåæëè÷íîñòíûå äåéñòâèÿ ïàöèåíò èñïîëüçóåò ñðåäñòâà îáùåíèÿ è âçàèìîîòíîøåíèÿ, êîòîðûå ñ ãåíåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ïðåäøåñòâóþò âåðáàëüíîìó îáùåíèþ. Ðåãðåññèÿ ôîðì îáùåíèÿ ÿâëÿåòñÿ, áûòü ìîæåò, ñàìûì âàæíûì àñïåêòîì ðåãðåññèè ïðè ïåðåíîñå ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Äðóãèìè ñëîâàìè, êîãäà ïàöèåíò âûðàæàåò ñâîå èíòðàïñèõè÷åñêîå ïðîøëîå ñ ïîìîùüþ ìåæëè÷íîñòíûõ äåéñòâèé, à íå ñ ïîìîùüþ âîñïîìèíàíèé (â ìûñëÿõ èëè ÷óâñòâàõ), ìû âèäèì ïðåîáëàäàíèå îòûãðûâàíèÿ âîâíå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ïåðåíîñà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. 179
Êîíöåïöèÿ îòûãðûâàíèÿ âîâíå â íàñòîÿùåå âðåìÿ äîñòàòî÷íî øèðîêà è âêëþ÷àåò â ñåáÿ öåëûé ðÿä ôåíîìåíîâ (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): ñþäà âõîäÿò êàê êîíêðåòíûå äåéñòâèÿ èëè âèäû ïîâåäåíèÿ âî âðåìÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî èëè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ñåàíñà, âûðàæàþùèå òå ñòîðîíû ïåðåíîñà, êîòîðûå ïàöèåíò ñóáúåêòèâíî íå ìîæåò âûíåñòè, òàê è ñëîæíûå ôîðìû ïîâåäåíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïåâòó, âûðàæàþùèå ÷åðåç îñîçíàííûå ÷óâñòâà ïàòîãåííûå êîíôëèêòû ïðîøëîãî, âñå åùå âûòåñíåííûå èç ñîçíàíèÿ, òàê ÷òî ñîçíàíèþ ïàöèåíòà äîñòóïíû ëèøü ïåðåæèâàíèÿ íàñòîÿùåãî. Êðîìå òîãî, ñþäà îòíîñÿòñÿ äåéñòâèÿ âíå òåðàïèè, êîòîðûå ñîîòâåòñòâóþò îòùåïëåííîìó àñïåêòó ïåðåíîñà, è íàðóøåííûå ìåæëè÷íîñòíûå ðåàêöèè ïàöèåíòà, ÷åðåç êîòîðûå ïðîèñõîäèò óòå÷êà çíà÷èìûõ äëÿ òåðàïèè èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ. Äèñêóññèè ïñèõîàíàëèòèêîâ î ïðîèñõîæäåíèè, ìåõàíèçìàõ è ôóíêöèÿõ îòûãðûâàíèÿ âîâíå îñëîæíÿþòñÿ òåì, ÷òî ýòî ïîíÿòèå ñòîëü ìíîãîå â ñåáÿ âáèðàåò, è, êàê ìíå êàæåòñÿ, ïîïûòêè ñóçèòü îïðåäåëåíèå òåðìèíà èëè ðàçäåëèòü åãî íà íîâûå ïîäêëàññû (íàïðèìåð, îòûãðûâàíèå âíóòðü acting in, ïîíèìàåìîå êàê ïðåõîäÿùåå ïîâåäåíèå, âûðàæàþùåå ïåðåíîñ âî âðåìÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñåàíñà ïîñðåäñòâîì äåéñòâèÿ) íå ñëèøêîì ïîìîãàþò (ñì. Rexford, 1978). ß äóìàþ, ñòîèò ðàññìàòðèâàòü îòûãðûâàíèå âîâíå â øèðîêîì ñìûñëå êàê âàæíûé àñïåêò ïåðåíîñà ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Ïîñêîëüêó áûñòðî ìåíÿþùèéñÿ ñîöèàëüíûé è ìåæëè÷íîñòíûé ìèð ïîäðîñòêà íà âðåìÿ ëèøàåò îêðóæàþùèå åãî ñîöèàëüíûå ñòðóêòóðû ñòàáèëüíîñòè è ñòèìóëèðóåò åãî âîñïðîèçâîäèòü ñòàðûå è íîâûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå ôîðìû ïîâåäåíèÿ âî âñåõ ñôåðàõ, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî îòûãðûâàíèå âîâíå â øèðîêîì ñìûñëå ñëîâà îñîáåííî ñâîéñòâåííî ïîãðàíè÷íûì ïîäðîñòêàì. È ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî ðàñïîçíàòü ñèòóàöèþ, â êîòîðîé ñàìà æèçíü ñòàíîâèòñÿ îòûãðûâàíèåì âîâíå, òî åñòü âûðàæåíèåì â äåéñòâèè òðàíñôåðåíòíîãî ìàòåðèàëà, êîòîðûé ÷åëîâåê íå ìîæåò âûíåñòè êàê ñóáúåêòèâíîå ïåðåæèâàíèå.  êàêèõ ñëó÷àÿõ òÿæåëîå ïàòîëîãè÷åñêîå ïîâåäåíèå, êîòîðîå áûëî ó ïàöèåíòà äî íà÷àëà òåðàïèè è íå ìåíÿåòñÿ â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ, ìîæíî íàçâàòü îòûãðûâàíèåì âîâíå? Âî-ïåðâûõ, êîãäà è åñëè òàêîå íà÷àâøååñÿ äî òåðàïèè ïîâåäåíèå çàìåòíî èçìåíÿåòñÿ, íàäî åãî èññëåäîâàòü ñ òî÷êè çðåíèÿ ïåðåíî180
ñà. Âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò äåéñòâèòåëüíî ïîïûòàëñÿ äîáðàòüñÿ äî ñóòè, à íå ïðåâðàùàë åãî èññëåäîâàíèå â êîñâåííîå ïîîùðåíèå èëè íàêàçàíèå çà õîðîøåå èëè ïëîõîå ïîâåäåíèå. Ïðè÷èíû ïîçèòèâíîãî èçìåíåíèÿ íàäî èññëåäîâàòü ñ òîé æå òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòüþ, êàê è ïðè÷èíû óõóäøåíèÿ ïîâåäåíèÿ. Âî-âòîðûõ, åñëè ìû âèäèì ðåçêèé êîíòðàñò ìåæäó ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèìè îòíîøåíèÿìè, â êîòîðûõ íè÷åãî íå ïðîèñõîäèò, è äðàìàòè÷åñêèìè äåéñòâèÿìè ïàöèåíòà âî âíåøíåé æèçíè íåçàâèñèìî îò òîãî, äåéñòâîâàë èëè íåò ïàöèåíò òàêèì îáðàçîì äî íà÷àëà òåðàïèè, îáû÷íî ýòî ÿâíûå ïðîÿâëåíèÿ ïåðåíîñà. Ýòî òèïè÷íàÿ ñèòóàöèÿ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè, êîãäà ïàöèåíò, íåñïîñîáíûé âûíåñòè ñóáúåêòèâíîå ïåðåæèâàíèå ñâîèõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ, âûíóæäåí âûðàæàòü èõ â ïîñòóïêàõ, â ÷àñòíîñòè ïîñðåäñòâîì ðàñùåïëåíèÿ ïåðåíîñà. Äîñòóïíîñòü òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé â èäåàëå äàåò íîâûé êàíàë äëÿ âûðàæåíèÿ äèññîöèèðîâàíûõ èëè âûòåñíåííûõ æåëàíèé. Åñëè ýòîãî íå ïðîèñõîäèò, êîãäà, íàïðîòèâ, â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ïðåîáëàäàåò àòìîñôåðà ïóñòîòû, íàäî ýòî ñèñòåìàòè÷åñêè èíòåðïðåòèðîâàòü. Ïóñòîòà ïðîÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî â òîì, ÷òî ïàöèåíòó, ïî åãî îùóùåíèþ, íå÷åãî ñêàçàòü èëè íå î ÷åì ãîâîðèòü. Ïóñòîòà èíîãäà âîçíèêàåò ïðè èñïîëüçîâàíèè ñëîâ â êà÷åñòâå äûìîâîé çàâåñû, êîãäà ïàöèåíò ëèøü çàïîëíÿåò âðåìÿ, ïðîâåäåííîå ñ òåðàïåâòîì, ó÷àñü ðàçãîâàðèâàòü íà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîì ÿçûêå. Åñëè òåðàïåâò ïîñòîÿííî èññëåäóåò ðåàëüíîñòü âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ïàöèåíòîì è åãî ñìûñë, îí ñîçäàåò ðàìêó, â êîòîðîé ïóñòîòà èëè ôèêòèâíîå ñîäåðæàíèå ñòàíîâÿòñÿ ïðîÿâëåíèåì ñïåöèôè÷åñêèõ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, àêòèâèçèðîâàâøèõñÿ â ïåðåíîñå, ÷òî çàñòàâëÿåò èíòåðïðåòèðîâàòü åãî íåäîñòàþùóþ îòùåïëåííóþ ÷àñòü, êîòîðóþ ñëåäóåò èñêàòü òàì, ãäå ïðîèñõîäÿò äåéñòâèÿ, òî åñòü âî âíåøíåé æèçíè ïàöèåíòà. Â-òðåòüèõ, íàäî èíòåðïðåòèðîâàòü îòûãðûâàíèå âîâíå â òåõ íåçàìåòíûõ, íî ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñèòóàöèÿõ, êîãäà âî âðåìÿ ñåàíñà ñîâåðøàåòñÿ äåéñòâèå, êîòîðîå èñêàæàåò, ôðàãìåíòèðóåò èëè âðåìåííî ðàçðóøàåò àñïåêò ðåàëüíîñòè â îòíîøåíèÿõ ïàöèåíòà è òåðàïåâòà. Ýòà òðåòüÿ êàòåãîðèÿ ñàìàÿ âàæíàÿ ñôåðà äëÿ ðàáîòû ñ ïðèìèòèâíûìè ôîðìàìè ïåðåíîñà. Íèæå ïðèâîäÿòñÿ ïðèìåðû òàêèõ òèïîâ îòûãðûâàíèÿ âîâíå â óçêîì ñìûñëå ñëîâà.  ýòèõ êëèíè÷åñêèõ èëëþñòðàöèÿõ ïîêàçàíû òàêæå îáùèå ïðèíöèïû èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. 181
Êëèíè÷åñêèå ïðèìåðû Ïðåâðàùåíèå òðàíñôåðåíòíûõ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â äåéñòâèå Ìèññ O. Ñåìíàäöàòèëåòíÿÿ äåâóøêà ñ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèåé è ïðåèìóùåñòâåííî èíôàíòèëüíûìè è ñöåíè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè õàðàêòåðà ïðèíÿëà òàáëåòêó óñïîêîèòåëüíîãî ëåêàðñòâà ïåðåä âñòðå÷åé ñ òåðàïåâòîì. Ó íåå íå áûëî çàâèñèìîñòè îò êàêîãî-ëèáî ñðåäñòâà, íî èíîãäà îíà ïðèíèìàëà ðàçíûå òàáëåòêè, ÷òîáû õîðîøî ñåáÿ ÷óâñòâîâàòü. Ýòîò ïàòòåðí ïîâåäåíèÿ áûë ó íåå è äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, íî îíà ñîîáùàëà ìíå, ÷òî ïðèíÿëà òàáëåòêó ïðåæäå, ÷åì êî ìíå ïðèéòè. Âíà÷àëå ìû ïðåäïîëàãàëè, ÷òî îíà íå áóäåò óïîòðåáëÿòü íèêàêèõ ñðåäñòâ, à ÿ íå áóäó âûïèñûâàòü åé ëåêàðñòâ â ïðîöåññå òåðàïèè. Ôàêòè÷åñêè ó íåå óæå áûëî íåñêîëüêî ýïèçîäîâ ñèëüíîé òðåâîãè è äåïðåññèè, ñ êîòîðûìè ìîæíî áûëî ñïðàâèòüñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè, ÷òî ïîêàçûâàëî çàùèòíûé õàðàêòåð æåëàíèÿ ïðèíÿòü ëåêàðñòâî. Ïîïûòêè ïðèâëå÷ü âíèìàíèå ìèññ Î. ê âîïðîñó, ïî÷åìó îíà ïðèíÿëà òàáëåòêó ñåãîäíÿ, íè ê ÷åìó íå ïðèâåëè, îíà ëèøü ñêàçàëà: Çíàåòå, ÿ äåëàþ ýòî äîâîëüíî ÷àñòî. Îíà îòðèöàëà, ÷òî ó íåå áûëè êàêèå-òî îñîáûå ÷óâñòâà ïî îòíîøåíèþ ê ýòîé âñòðå÷å ñ òåðàïåâòîì èëè ÷òî îíà ïîä÷èíèëàñü èìïóëüñó ïðèíÿòü òàáëåòêó.  íà÷àëå ñåàíñà îíà âûãëÿäåëà ñïîêîéíîé è ðàññëàáëåííîé. Çàòåì, õîòÿ ÿ ñïîêîéíî ñèäåë, êîñâåííî ïðèãëàøàÿ åå ïðîäîëæàòü ãîâîðèòü, îíà ñòàëà íàïðÿæåííåé è â êîíöå êîíöîâ âûðàçèëà ñòðàõ, ÷òî ÿ áóäó åå ðóãàòü çà âûïèòóþ òàáëåòêó. Ñíà÷àëà ÿ íå ïîíÿë, ÷òî âàæíåå âñåãî áûëî ñîñðåäîòî÷èòü âíèìàíèå íà ïðèåìå òàáëåòêè, è æäàë, êàêèå òåìû ïîÿâÿòñÿ äàëåå. Íî òóò ÿ óæå ïî÷óâñòâîâàë âñþ âàæíîñòü ýòîãî è ïîäóìàë, ÷òî îíà âûïèëà òàáëåòêó, âûðàæàÿ ýòèì ñâîé áóíò èëè æåëàÿ ñïðîâîöèðîâàòü ìåíÿ íà êðèòè÷åñêîå îòíîøåíèå ê íåé, à ýòî ñíèçèëî áû ÷óâñòâî âèíû çà òî, ÷òî ó íàñ ñ íåé õîðîøèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. (Ìû óæå âûÿñíèëè ðàíüøå, ÷òî ãëóáîêî âíóòðè ó íåå ñóùåñòâîâàë çàïðåò íà õîðîøèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî ìíîé êàê ñ îòöîâñêîé ôèãóðîé.) ß òàêæå ðàçìûøëÿë î òîì, ÷òî ñîîáùåíèå ìèññ Î. î ïðèåìå óñïîêîèòåëüíîãî îòëè÷àåòñÿ îò åå ñêðûòíîãî ïîâåäåíèÿ â ïðîøëîì, íî ÷òî, ïî ìîåìó îùóùåíèþ, òàêàÿ ÷åñòíîñòü íèêóäà íå âåäåò è, áûòü ìîæåò, âûðàæàåò åå óáåæäåíèå â áåññìûñëåííîñòè ÷åñòíûõ 182
âçàèìîîòíîøåíèé. À ìèññ Î. çàãîâîðèëà íà ñîâñåì äðóãèå òåìû, êîòîðûå ÿ íå ìîã èõ ñâÿçàòü ñ ïðèåìîì ëåêàðñòâà, íî ìåíÿ îòâëåêàëè ìûñëè îá ýòîé òàáëåòêå, èç-çà ÷åãî ÿ ÷óâñòâîâàë ñåáÿ âèíîâàòûì, ïîñêîëüêó íå ìîã â òîò ìîìåíò ñëóøàòü åå ñ ïîëíûì âíèìàíèåì. ×åðåç íåñêîëüêî ìèíóò ìèññ Î. âíåçàïíî ïîãëÿäåëà íà ìåíÿ èñïûòóþùå è ñêàçàëà, ÷òî îíà ìåíÿ óòîìèëà. ß ñïðîñèë, ïî÷åìó îíà òàê äóìàåò; îíà îòâåòèëà, ÷òî ÿ âûãëÿæó îçàáî÷åííûì, êàê áóäòî ìåíÿ îòâëåêàþò ïîñòîðîííèå ìûñëè. ß ñîãëàñèëñÿ, ÷òî åå íàáëþäåíèå âåðíî, è âûðàçèë ñâîå óäèâëåíèå ïî ïîâîäó òîãî, ÷òî îíà ïåðåìåíèëà òåìó ðàçãîâîðà è ÷òî îíà îáúÿñíÿëà ïðèåì òàáëåòêè ñëó÷àéíîñòüþ, êàê áóäòî ñìûñë ýòîãî ñîáûòèÿ íè÷åãî äëÿ íåå íå çíà÷èë, â òî âðåìÿ êàê ñåé÷àñ îíà îçàáî÷åíà ìîèì íåâíèìàíèåì ê åå ñëîâàì. ß äîáàâèë, ÷òî, êàê îíà âåðíî çàìåòèëà, ÿ äåéñòâèòåëüíî äóìàþ î ïîñòîðîííåì, ïîñêîëüêó ïðèäàþ åå ïîâåäåíèþ áîëüøå ñìûñëà, ÷åì îíà ñàìà. Ìèññ Î. ñêàçàëà, ÷òî, ïî åå ìíåíèþ, ÿ îáðàùàþ âíèìàíèå íà íåå òîëüêî òîãäà, êîãäà ó íåå ïðîáëåìû.  îòâåò ÿ âûñêàçàë ïðåäïîëîæåíèå: ìîæåò áûòü, îíà âûïèëà òàáëåòêó è ñîîáùèëà ìíå îá ýòîì, ÷òîáû âûðàçèòü òî, î ÷åì îíà ñåé÷àñ ñêàçàëà, êîãäà îíà ïëîõî ñåáÿ âåäåò, ÿ îáðàùàþ íà íåå âíèìàíèå. Òóò îíà óäèâèëàñü è çàäóìàëàñü. Îíà âñïîìíèëà, êàê ïåðåä ïðèåìîì òàáëåòêè áåñïîêîèëàñü î òîì, ÷òî åé íå÷åãî ìíå ñêàçàòü. ß ïî÷óâñòâîâàë, ÷òî íàøè âçàèìîîòíîøåíèÿ íà óðîâíå ïåðåíîñà îòðàæàþò âçàèìîîòíîøåíèÿ ðåáåíêà è ðàâíîäóøíîé ìàòåðè, êîòîðàÿ îáðàùàåò âíèìàíèå íà ðåáåíêà ëèøü òîãäà, êîãäà òîò ïëîõî ñåáÿ âåäåò. Ïàöèåíòêà èãðàëà ðîëü íåïîñëóøíîãî, íî âèíîâàòîãî, ïîä÷èíÿþùåãîñÿ, íî ïîäîçðèòåëüíîãî ðåáåíêà. Äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ðàçãîâîðà çà âðåìÿ ýòîãî ÷àñà ïîäòâåðäèëî ìîå âïå÷àòëåíèå. Äàííûé ñëó÷àé ïîêàçûâàåò îòíîñèòåëüíî ïðîñòîå ïðåâðàùåíèå ýìîöèîíàëüíîãî ïåðåæèâàíèÿ â äåéñòâèå, ÷åìó ñîïóòñòâóåò îòðèöàíèå ýìîöèîíàëüíîãî ñìûñëà ñîáûòèÿ.  ñëåäóþùåì ïðèìåðå ìû óâèäèì áîëåå ñëîæíóþ ôîðìó îòûãðûâàíèÿ âîâíå.
Äåéñòâèå êàê ñðàùåíèå íåñêîëüêèõ ñìûñëîâ Ìèññ P. Âîñåìíàäöàòèëåòíÿÿ ïîãðàíè÷íàÿ äåâóøêà ñ âûðàæåííûìè íàðöèññè÷åñêèìè ÷åðòàìè, êîòîðàÿ ìíîãîêðàòíî íàíîñèëà ñåáå îæîãè ñèãàðåòàìè (è íåñêîëüêî ðàç åå ëå÷èëè ïî ïîâîäó îæîãîâ òðåòüåé ñòåïåíè íà ðóêàõ è íîãàõ), ìèìîõîäîì óïîìÿíóëà, ÷òî ó íåå ìîæåò ïîÿâèòüñÿ æåëàíèå îáæå÷ü ñåáÿ â òå÷åíèå äâóõ ñëåäóþ183
ùèõ íåäåëü, íà êîòîðûå òåðàïåâò åå ïîêèäàåò. Ýòî çàìå÷àíèå, ñäåëàííîå â êîíòåêñòå ðàçãîâîðîâ, øåäøèõ óæå íåñêîëüêî íåäåëü, î òîì, ñìîæåò ëè îíà êîíòðîëèðîâàòü ñòðåìëåíèå ïðè÷èíÿòü ñåáå âðåä, åñëè åå âûïèøóò èç ãîñïèòàëÿ (ãäå îíà â íàñòîÿùèé ìîìåíò íàõîäèëàñü), ïîâëåêëî çà ñîáîé íîâîå îáñóæäåíèå òîãî, ìîæåò ëè îíà íà äàííîì ýòàïå ëå÷èòüñÿ àìáóëàòîðíî. Ðåàëüíàÿ çàáîòà òåðàïåâòà ðåçêî êîíòðàñòèðîâàëà ñ ÿâíûì áåçðàçëè÷èåì ñàìîé ìèññ P., ïîëàãàâøåé, ÷òî îêðóæàþùèå, êîòîðûå î íåé çàáîòÿòñÿ, îáåñïîêîÿòñÿ è ÷òî-íèáóäü ñäåëàþò, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü îæîãè. Òåðàïåâò íåîäíîêðàòíî îáñóæäàë ñ íåé òó àòìîñôåðó êîñâåííîãî íàñèëèÿ è øàíòàæà, êîòîðóþ îíà âîêðóã ñåáÿ ñîçäàâàëà, íåâèííî âûíóæäàÿ ñâîèõ ðîäèòåëåé, ñâîåãî òåðàïåâòà èëè ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà ëîìàòü ãîëîâó â ïîïûòêå ïîíÿòü, ÷òî äåëàòü ñ ìèññ P., â òî âðåìÿ êàê îíà ñ óëûáêîé ñîîáùàëà î ñâîåì æåëàíèè æå÷ü ðóêè ñèãàðåòàìè.  íà÷àëå îäíîé èç ïîñëåäíèõ âñòðå÷ ïåðåä îòúåçäîì òåðàïåâòà ìèññ P. ñêàçàëà, ÷òî íàìåðåíà ïðîâåñòè âðåìÿ äî åãî âîçâðàùåíèÿ â ðåëèãèîçíîé îáùèíå, ñðåäè ëþäåé, êîòîðûå îêàçûâàëè åé ïîääåðæêó â ïðîøëîì; îíà ñ÷èòàëà, ÷òî ýòî áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü åå äóõîâíîé æèçíè. Ðåàêöèåé òåðàïåâòà íà ýòî çàÿâëåíèå áûëà áûñòðàÿ âñïûøêà ãíåâà, ñìåíèâøàÿñÿ ÷óâñòâîì áåñïîìîùíîñòè, çà êîòîðûì ïîñëåäîâàëî æåëàíèå ïðåäîñòàâèòü åé ñâîáîäó äåéñòâèé, íå óãëóáëÿÿñü â ýòîò âîïðîñ. Îáñóæäàÿ ýòîò êîíêðåòíûé ñåàíñ ñ åå òåðàïåâòîì, ÿ îñîçíàë, ÷òî äëÿ ïîëíîãî ïîíèìàíèÿ ñìûñëà ýòèõ ñëîâ ïàöèåíòêè íàäî ïîìíèòü îá îäíîé åå îñîáåííîñòè: åé áûëî ñâîéñòâåííî ðåçêî ìåíÿòü ñâîè ïëàíû. Ñåé÷àñ îíà îäíèì ìàõîì ðàçðóøàëà âñå ðåçóëüòàòû äîëãèõ è ñåðüåçíûõ ïåðåãîâîðîâ ìåæäó ñâîèìè ðîäèòåëÿìè, åþ ñàìîé è ñîöèàëüíûì ðàáîòíèêîì îòíîñèòåëüíî ïëàíîâ åå æèçíè â îòñóòñòâèè òåðàïåâòà. Åå íîâîå æåëàíèå ñäåëàëî âñå ýòè ïëàíû áåññìûñëåííûìè.  ýòîé ñàìîé îáùèíå ìèññ P. ïðîæèëà íåñêîëüêî íåäåëü â ïåðèîä ñâîåãî ãðóáîãî áóíòà ïðîòèâ ðîäèòåëåé, êîãäà îíà ÷àñòî óáåãàëà èç äîìà, íàíîñèëà ñåáå ïîâðåæäåíèÿ è èñêàëà èäåàëüíûõ ðîäèòåëåé âçàìåí ñâîèõ êðîâíûõ, è âñå ýòî äîñòàòî÷íî ïîäðîáíî áûëî èññëåäîâàíî íà ïðåäûäóùèõ ñòàäèÿõ åå ïñèõîòåðàïèè. Òåðàïåâò îñòàâèë åé è ñîöèàëüíîìó ðàáîòíèêó êîîðäèíàòû äðóãîãî ïñèõèàòðà, ê êîòîðîìó â ñëó÷àå ÷åãî ìîæíî áûëî îáðàòèòüñÿ â åãî îòñóòñòâèå. Òàê ÷òî ýòî çàÿâëåíèå, ñäåëàííîå ìèìîõîäîì, ñèìâîëè÷åñêè ïåðå÷åðêèâàëî âàæíîñòü åå ïñèõîòåðàïèè. Êðîìå òîãî, â íåì î÷åíü êîíêðåòíî âûðàçèëîñü îáåñöåíèâàíèå òåðàïåâòà êàê ãëàâíîãî ýëåìåíòà èçìåíèâøåéñÿ ñèòóàöèè åå æèçíè. Ñëåäñòâèåì áûëî èçìå184
íåíèå åå íåîïðåäåëåííîãî, ðàçðóøèòåëüíîãî è õàîòè÷íîãî ïîâåäåíèÿ (ê êîòîðîìó ìîæíî îòíåñòè è åå æèçíü â òîé îáùèíå) âî âñåõ àñïåêòàõ åå æèçíè. Ñëîâà ìèññ P. òàêæå âûðàæàëè åå äîâåäåííîå äî ñîâåðøåíñòâà ëåãêîìûñëèå, ïîäàííîå ñòîëü åñòåñòâåííî è êàê áû ïîêàçûâàþùåå óìåíèå ðàçìûøëÿòü, êîòîðîå ñêðûâàëî èìïóëüñèâíóþ ïðèðîäó ïîðûâà. Áîëåå òîãî, ïîïûòêà óáåäèòü òåðàïåâòà â ñåðüåçíîñòè åå íàìåðåíèé, âíåçàïíî âîçíèêøèõ ìåæäó äâóìÿ ñåàíñàìè, îòðàæàåò òó ëæèâîñòü, ñ êàêîé îíà ïîëüçîâàëàñü ñëîâàìè, ÷òîáû èçîáðàæàòü òðåçâîñòü ñâîåãî ìûøëåíèÿ íà ïðåäûäóùèõ âñòðå÷àõ ñ òåðàïåâòîì. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òà ëåãêîñòü, ñïîêîéñòâèå è ÷åòêîñòü, ñ êàêèìè ìèññ P. ðàññêàçàëà î ñâîåì ïëàíå, ñîâåðøåííî ÷óæåðîäíîì è ðàçðóøèòåëüíîì äëÿ âñåãî, ÷òî ïðîèñõîäèëî â òåðàïèè. È îíà ñäåëàëà ýòî çà íåñêîëüêî ñåêóíä, à àíàëèç ýòîãî âûñêàçûâàíèÿ çàíÿë áóêâàëüíî ÷àñ ìîåé êîíñóëüòàöèè. Äðóãèìè ñëîâàìè, ýòî äåéñòâèå ïðåäñòàâëÿåò ìèêðîñêîïè÷åñêóþ, íî î÷åíü ãðóáóþ è òÿæåëóþ ôîðìó îòûãðûâàíèÿ âîâíå, â êîòîðîì íå òîëüêî ñî÷åòàåòñÿ ìíîæåñòâî ñìûñëîâ, íî îíè òàê áûñòðî è íåïîñðåäñòâåííî ñïðåññîâàíû, ÷òî ýòî íà âðåìÿ ëèøèëî òåðàïåâòà ñïîñîáíîñòè îñóùåñòâëÿòü õîëäèíã èëè êîíòåéíèðîâàòü, èíòåãðèðîâàòü öåëüíîå îáúåêòíîå îòíîøåíèå, êîòîðîå îíà ïðîèãðàëà â äåéñòâèè. Òàêèå ýïèçîäû ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïðè òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïîäðîñòêîâ.  òåðàïåâòå òàêîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà âûçûâàåò ãíåâ, áåñïîìîùíîñòü è îùóùåíèå ðàçðûâà ýìîöèîíàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé âñå òî, ÷åãî ñàì ïàöèåíò íå õî÷åò ïåðåæèâàòü. Òàê îí ïðåâðàùàåò ñâîþ ýìîöèîíàëüíóþ ðåàëüíîñòü â äåéñòâèå è ãðóáóþ ïðîåêòèâíóþ èäåíòèôèêàöèþ, êîòîðàÿ âëèÿåò íà òåðàïåâòà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ òåðàïåâòó ëó÷øå âñåãî îáãîâîðèòü ñìûñë äàííîãî ïîâåäåíèÿ, äåëàÿ ýòî ïîñòåïåííî è êàê ìîæíî áîëåå ïîëíî, íóæíî îïèñàòü è ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì ïàöèåíò âûðàæàåò â äåéñòâèè òî, ÷åãî íå ìîæåò ñóáúåêòèâíî âûíåñòè. Ãëàâíûé ýôôåêò èíòåðïðåòàöèè â ýòîò ìîìåíò çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî êîðîòêîå çàìå÷àíèå ïàöèåíòà âûçûâàåò äëèííóþ èíòåðïðåòàöèþ òåðàïåâòà. Òåðàïåâò â ñâîåé ðåêîíñòðóêöèè êàê áû ðàçâåðòûâàåò òî, ÷òî â äåéñòâèè áûëî ñïðåññîâàíî è ïîìåùåíî â ìàëûé ìîìåíò âðåìåíè, è ïàöèåíò ÷àñòî â îòâåò îáâèíÿåò òåðàïåâòà â òîì, ÷òî òîò äåëàåò èç ìóõè ñëîíà. Òåðàïåâò äîëæåí ïîëíîñòüþ ïîíèìàòü ñâîè ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè íà äåéñòâèÿ ïàöèåíòà è áûòü ñïîñîáíûì õðàíèòü èõ â ñåáå, íå îòûãðûâàÿ èõ âîâíå â îòâåò, à çàòåì ïîñòåïåííî ðàç185
âèâàòü èëè âîññòàíàâëèâàòü âñå ýìîöèîíàëüíûå àñïåêòû âçàèìîîòíîøåíèÿ, êîòîðûå â ñæàòîì âèäå ïðèñóòñòâîâàëè â ìàëåíüêîì äåéñòâèè.
Èçîëÿöèÿ çíà÷èìîé êîììóíèêàöèè â ïîâòîðÿþùåìñÿ äåéñòâèè â ïåðåíîñå Ñèòóàöèÿ, îïèñàííàÿ íèæå, ÿâëÿåòñÿ ïîëÿðíî ïðîòèâîïîëîæíîé òîëüêî ÷òî îïèñàííîìó âíåçàïíîìó äåéñòâèþ ñî ñïðåññîâàííûì ñìûñëîì. Îíà îòíîñèòñÿ ê ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì, êîòîðûå ñâîèì ïîâåäåíèåì íà ïðîòÿæåíèè îäíîé èëè íåñêîëüêèõ âñòðå÷ ñ òåðàïåâòîì äàþò êëþ÷ ê ïîíèìàíèþ ñëîæíûõ ïàòòåðíîâ ïåðåíîñà, êîòîðûå êàæóòñÿ õàîòè÷íûìè, õîòÿ ñòðàííûì îáðàçîì ïîâòîðÿþòñÿ êàæäûå íåñêîëüêî íåäåëü èëè äàæå ìåñÿöåâ. Ìèññ Q. Äåâóøêà ñ ðàññòðîéñòâàìè ïîãðàíè÷íîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì øèçîèäíûõ è ìàçîõèñòè÷åñêèõ ÷åðò îäíàæäû îñîçíàëà, ÷òî åå ìàòü âïàäàëà â äåïðåññèþ âñÿêèé ðàç, êîãäà ìèññ Q. ïåðåæèâàëà óñïåõ èëè áûëà ñ÷àñòëèâîé. Ìàòü, êàê ïîëàãàëà ïàöèåíòêà, íå ìîãëà ïåðåíåñòè åå âçðîñëåíèå è íåçàâèñèìîñòü. Îíà áåçæàëîñòíî çàáðàñûâàëà ìèññ Q. âîïðîñàìè, êðèòèêîâàëà åå, äåëàëà èðîíè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ, ïîêà íå äîáèâàëàñü òîãî, ÷òî äî÷ü íà÷èíàëà ÷óâñòâîâàòü ñåáÿ áåñïîìîùíîé íåóäà÷íèöåé. Íî êîãäà ìèññ Q. îùóùàëà ñåáÿ íè íà ÷òî íå ñïîñîáíîé è âïàäàëà â äåïðåññèþ, ìàòü ñòàíîâèëàñü î÷åíü òåïëîé è ïîääåðæèâàëà äî÷ü; òàê ÷òî ïàöèåíòêà ÷óâñòâîâàëà, ÷òî, êîãäà âñå ïëîõî, íèêòî íå ìîã áûòü äëÿ íåå ñòîëü òåïëûì è äàþùèì ÷åëîâåêîì, êàê ìàòü. Âñëåä çà ýòèì ïîíèìàíèåì, ïðèøåäøèì ê ïàöèåíòêå â êîíòåêñòå àíàëèçà ðàçëè÷íûõ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, îòðàæàþùèõ îòùåïëåííûå ñòîðîíû ýòîãî îñíîâíîãî ïàòòåðíà ïåðåíîñà, íàñòóïèë ïåðèîä áûñòðîãî óëó÷øåíèÿ âîçðîñëè äîâåðèå ê ñåáå è àâòîíîìèÿ, ïàöèåíòêà ñòàëà ëó÷øå ó÷èòüñÿ è ðàñøèðÿëà ñâîþ ñîöèàëüíóþ æèçíü. Íî ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ìèññ Q. âåðíóëàñü ê õðîíè÷åñêîìó íåäîâîëüñòâó òåðàïåâòîì: îíà ïîñòîÿííî æàëîâàëàñü, ÷òî îí êîíòðîëèðóþùèé, íåãèáêèé, âëàñòíûé ÷åëîâåê, êîòîðûé íå ñïîñîáåí âûíîñèòü åå íåçàâèñèìîñòè. Òåðàïåâò èíòåðïðåòèðîâàë ýòè ïåðåæèâàíèÿ, ãîâîðÿ, ÷òî ìèññ Q. ïðèïèñûâàåò åìó êà÷åñòâà ñâîåé ìàòåðè, íî ýòî íè ê ÷åìó íå âåëî. Íàïðîòèâ, ïàöèåíòêà íàñëàæäàëàñü òåì, ÷òî íàñìåøëèâî êîììåíòèðîâàëà èíòåðïðåòàöèè òåðàïåâòà, øàã çà øàãîì ïîêàçûâàÿ, ÷òî îíà óìíåå åãî. 186
Òàê íà ïðîòÿæåíèè äîëãîãî âðåìåíè òåðàïèè êàê áû íå ïðîèñõîäèëî íè÷åãî çíà÷èìîãî. Ðåòðîñïåêòèâíî íåòðóäíî ïîíÿòü: ìèññ Q. îòêàçûâàëàñü ñëóøàòü òåðàïåâòà è ïî÷òè ñ ðàäîñòüþ ðàçðóøàëà âñå, ÷òî òîò ïðåäëàãàë, ïîñêîëüêó òàêèì îáðàçîì îíà ïðîèãðûâàëà âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî ñâîåé ìàòåðüþ, ïîìåíÿâøèñü ñ íåþ ðîëÿìè, ìèññ Q. ñòàëà ñàäèñòè÷åñêîé è âëàñòíîé ìàòåðüþ, êîòîðàÿ íå ìîæåò ïåðåíåñòè óñïåõà òåðàïåâòà. Òåì íå ìåíåå, íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ íåäåëü, êîãäà ìèññ Q. ïðîèãðûâàëà ýòîò âèä ïîâåäåíèÿ, òåðàïåâò ìîã ïðèäåðæèâàòüñÿ óáåæäåíèÿ, ÷òî ñìûñë åå ïîâåäåíèÿ èìåííî òàêîâ, ëèøü îïèðàÿñü íà ïîíèìàíèå ïåðåíîñà, êîòîðîå áûëî îäíàæäû äîñòèãíóòî ðàíüøå. Òàêèì îáðàçîì, äàííûé âèä îòûãðûâàíèÿ âîâíå çàêëþ÷àëñÿ íå òîëüêî â ñîçäàíèè äûìîâîé çàâåñû, êîòîðàÿ ðàçðóøàëà ïîíèìàíèå, ðàíåå äîñòèãíóòîå ïàöèåíòêîé, íî è â î÷åíü èçîëèðîâàííîì õàðàêòåðå ïîíèìàíèÿ, êîòîðîå ïàöèåíòêà ìîãëà âûíåñòè. Îäíèì ñëîâîì, èçîëÿöèÿ êîðîòêèõ ìîìåíòîâ ãëóáîêîãî ïîíèìàíèÿ ìîæåò ñàìà ïî ñåáå áûòü ðàçíîâèäíîñòüþ îòûãðûâàíèÿ âîâíå, âûðàæåíèåì òîãî, ÷òî ïîñòîÿííûé ïðîöåññ óçíàâàíèÿ ñåáÿ ÿâëÿåòñÿ íåâûíîñèìûì ïî ïðè÷èíå, íàïðèìåð, áåññîçíàòåëüíîé âèíû.
Ãëàâíàÿ ôóíêöèÿ òåðàïåâòà. Îïàñíîñòè îòûãðûâàíèÿ âîâíå êîíòðïåðåíîñà Ñòðåìëåíèå òåðàïåâòà íà àôôåêòèâíîì è êîãíèòèâíîì óðîâíÿõ èíòåãðèðîâàòü âñå ïðîèñõîäÿùåå, èñïîëüçóÿ â êà÷åñòâå îòïðàâíîé òî÷êè ñâîè ñóáúåêòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ, ðàñøèðÿåò åãî ïîíèìàíèå ëþáîãî îáúåêòèâíîãî ìàòåðèàëà, êîòîðûé îêàçûâàåòñÿ â åãî ðàñïîðÿæåíèè èìåííî â ïðîöåññå; ýòî õàðàêòåðíàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü âíóòðè âíîâü è âíîâü äîìèíèðóþùåé òðàíñôåðåíòíîé ïàðàäèãìû, ÷òî ñòîëü òèïè÷íî äëÿ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Òùàòåëüíîå âíèìàíèå ê öèêëàì îñíîâíûõ ïàòòåðíîâ ïîâåäåíèÿ, êîòîðûå îí íå ðàç èíòåðïðåòèðîâàë ïðåæäå, ïîçâîëÿþò òåðàïåâòó ïåðåâåñòè ñâîè ñóáúåêòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ äàííîãî ìîìåíòà â èíòåðïðåòàöèè.  äàííîé ñèòóàöèè ñóùåñòâóåò ðèñê ñëèøêîì ñèëüíîé çàâèñèìîñòè îò ñâîèõ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïðîÿâëåíèÿìè êîíòðïåðåíîñà. Ó òåðàïåâòà, êîòîðûé ñòàâèò ñåáÿ â öåíòð ïîíèìàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, ñóùåñòâóþò èñêóøåíèÿ íàðöèññè÷åñêîãî 187
ðîäà. Ìíîãèå ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû, îñîáåííî ïàöèåíòû ñ òÿæåëûìè íàðöèññè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, îáâèíÿþò òåðàïåâòà â ìàíèè âåëè÷èÿ, â òîì, ÷òî îí èñêóññòâåííî îòíîñèò ê ñåáå ñèòóàöèè, êîòîðûå, íàñêîëüêî ïàöèåíò ïîíèìàåò, âîâñå íå èìåþò ýìîöèîíàëüíîãî îòíîøåíèÿ ê òåðàïåâòó. Ïîâòîðíàÿ îöåíêà òåõ ñâåäåíèé, êîòîðûå îòíîñÿòñÿ ê æèçíè ïàöèåíòà âíå òåðàïèè, ðàçìûøëåíèå î ïðîáëåìàõ, êîòîðûå ïðèâåëè ïàöèåíòà ê òåðàïåâòó, î öåëÿõ òåðàïèè è ïðåæäå âñåãî ñòðåìëåíèå ñíà÷àëà èññëåäîâàòü ðåàëüíîñòü òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè â äàííûé ìîìåíò è ëèøü ïîòîì ïåðåõîäèòü ê ïîñòðîåíèþ ãèïîòåç âñå ýòî ïîìîãàåò òåðàïåâòó èçáåæàòü èñêàæåíèé îáúåêòèâíîñòè. Ìîæåò áûòü, íàèáîëåå ñëîæíûì àñïåêòîì òåðàïåâòè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ÿâëÿþòñÿ ñóáúåêòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ òåðàïåâòà, îòðàæàþùèå ñïðîåöèðîâàííûå àñïåêòû ïåðåæèâàíèÿ ïàöèåíòîì ñâîåãî ß. Äðóãèìè ñëîâàìè, òåðàïåâòó òðóäíåå âñåãî âûíåñòè òî ñîñòîÿíèå, êîòîðîå ïîñðåäñòâîì ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè âûçûâàåò ó íåãî ïàöèåíò, ñàì ïðè ýòîì îòûãðûâàÿ ïåðåæèâàíèÿ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè. Îáû÷íî òåðàïåâòó ëåã÷å ðåïðåçåíòèðîâàòü îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè ïàöèåíòà. Ïîñêîëüêó â òèïè÷íîì ñëó÷àå ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò ñåáÿ êàê æåðòâó ôðóñòðèðóþùåãî, ïîäàâëÿþùåãî, íåäîñòóïíîãî èëè ñàäèñòè÷åñêîãî îáúåêòà, èäåíòèôèêàöèÿ ñ òàêèì ß-îáðàçîì ïàöèåíòà ñòàâèò ïîä óãðîçó ñïîñîáíîñòü òåðàïåâòà êîíòåéíèðîâàòü ýòó ðåàêöèþ âíóòðè ñåáÿ è èñïîëüçîâàòü åå äëÿ èíòåðïðåòàöèè. È, îïÿòü-òàêè, òåîðåòè÷åñêîå ïîíèìàíèå ïðèðîäû âçàèìíîé àêòèâàöèè ÷åðåäóþùèõñÿ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïðèìèòèâíûõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé äîëæíî ïîìî÷ü òåðàïåâòó îðãàíèçîâàòü ñâîè ïåðåæèâàíèÿ â òàêèå ìîìåíòû. Ñïîñîáíîñòü òåðàïåâòà ïåðåíîñèòü ñâîè ýìîöèè, íå ïðåâðàùàÿ èõ â äåéñòâèÿ, èçâëåêàòü èç íèõ èíòåðïðåòàöèè, à íå äåéñòâîâàòü ïîä èõ íåïîñðåäñòâåííûì âëèÿíèåì, åñòü òîò ãëàâíûé ôàêòîð, êîòîðûé ïîìîãàåò ïàöèåíòó ïðåâðàòèòü äåéñòâèÿ â ñóáúåêòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ. Ìíå êàæåòñÿ, ìû íåäîîöåíèâàåì êàê íîðìàëüíîñòü, òàê è ñòåïåíü òÿæåñòè ïñèõîïàòîëîãèè ó ìíîãèõ ïîäðîñòêîâ, ïîïàäàþùèõ â ñôåðó íàøåãî âíèìàíèÿ. Ê ïñèõîïàòîëîãèè ïîäðîñòêîâ íàäî ïîäõîäèòü ñòðàòåãè÷åñêè, ãëÿäÿ â îòäàëåííîå áóäóùåå ïàöèåíòà, íå ïûòàÿñü ðåøèòü ïðîáëåìû ìîëîäîãî ÷åëîâåêà ñ ïîìîùüþ ïðîñòîé êðàòêîâðåìåííîé ïîääåðæêè.
9. ÏÎÄÄÅÐÆÈÂÀÞÙÀß ÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÈß Ñðàâíèâàÿ ñôåðû ïðèìåíåíèÿ êëàññè÷åñêîãî ïñèõîàíàëèçà, ýêñïðåññèâíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè è ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè, ÿ âûñêàçûâàë ìûñëü (1980), ÷òî ïðåäñòàâëåíèÿ î ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ïîðà ïåðåñìîòðåòü è ñôîðìóëèðîâàòü çàíîâî â ñâåòå íàøåãî íîâîãî çíàíèÿ î òÿæåëîé ïñèõîïàòîëîãèè. Íèæå ÿ è ïîïûòàþñü ýòî ñäåëàòü. Íåêîòîðûå òèïû ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè â ñðàâíèòåëüíî ÷èñòîì âèäå ëèáî â êîìáèíàöèè ñ ýêñïðåññèâíûìè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèìè òåõíèêàìè äîëãîå âðåìÿ áûëè îñíîâíîé ìîäàëüíîñòüþ ëå÷åíèÿ â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå ïñèõîòåðàïåâòîâ. È âûçûâàåò óäèâëåíèå, ÷òî â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ëèòåðàòóðå çà ïîñëåäíèå ñîðîê ëåò âñòðå÷àåòñÿ òàê ìàëî ïîäðîáíûõ îïèñàíèé ïðèíöèïîâ è òåõíèê ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè. Äî 1950 ã. ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííàÿ ëèòåðàòóðà, ïîñâÿùåííàÿ òåõíèêå ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, áîëüøåé ÷àñòüþ çàíèìàëàñü ïðîáëåìîé ïðèëîæåíèÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ ïðèíöèïîâ è òåõíèê ê ïñèõîòåðàïèè âîîáùå.  òå ãîäû ãëàâíîå âíèìàíèå óäåëÿëîñü òîìó, êàê îáîãàòèòü ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííóþ ïñèõîòåðàïèþ; ïðè÷åì ýêñïðåññèâíûå è ïîääåðæèâàþùèå òåõíèêè ðàçëè÷àëèñü íå îñîáåííî ÷åòêî. Òåì íå ìåíåå â ýòèõ ïîïûòêàõ ïðèëîæèòü ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ òåîðèþ è òåõíèêó ê ïîâñåäíåâíîé ïñèõîòåðàïèè ðîäèëèñü ìíîãèå òåõíèêè, ïîçæå ñòàâøèå ÷àñòüþ òîãî, ÷òî ìû ñåãîäíÿ íàçûâàåì ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèåé. Íàèáîëåå ïîëíûìè ðàííèìè ðàáîòàìè ïî ýòîìó âîïðîñó ìîæíî íàçâàòü òðóäû Øèëäåðà (Schilder, 1938), Ëåâèíà (Levine, 1942) è Àëåêñàíäåðà ñ ñîàâòîðàìè (Alexander et al., 1946). Øèëäåð îïèñûâàåò ñîâåòû òåðàïåâòà, óáåæäåíèå, èñïîëüçîâàíèå ñèëû âîëè ïàöèåíòà, èññëåäîâàíèå ïðîøëîãî, èçìåíåíèå îêðóæåíèÿ, àíàëèç ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè, ïðèìåíåíèå ãèïíîçà äëÿ êàòàðñèñà, äëÿ ïðåîäîëåíèÿ àìíåçèè, äëÿ âîñïðîèçâåäåíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé ñöåíû è äëÿ âíóøåíèÿ.  öåëîì îí ñòîðîííèê âíóøåíèÿ. Âñå ýòè òåõ189
íèêè ñîîòâåòñòâóþò òîìó, ÷òî ïîçæå ñòàëè íàçûâàòü ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèåé. Îí íå ïðîâîäèò ÷åòêîãî ðàçãðàíè÷åíèÿ ìåæäó òåì, ÷òî ìû ñåãîäíÿ íàçûâàåì òåîðèåé òåðàïèè, è ïðàêòè÷åñêèìè òåõíèêàìè, íî îòëè÷àåò òåõíèêè, êîòîðûìè ìîæåò ïîëüçîâàòüñÿ îáùåïðàêòèêóþùèé äîêòîð, îò òåõíèê, êîòîðûå ìîæåò ïðèìåíÿòü ëèøü ñïåöèàëèñò. Ïîñëåäíèå âêëþ÷àþò â ñåáÿ ãèïíîç, ïñèõîàíàëèç è ìîäèôèêàöèè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ìåòîäà, òàêèå êàê êðàòêîâðåìåííàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. Íàçâàíèå êíèãè Ëåâèíà Ïñèõîòåðàïèÿ â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå (1942) äàåò ïðåäñòàâëåíèå î òîì, ê êàêîé àóäèòîðèè îí îáðàùàëñÿ. Âî ìíîãîì îí îáñóæäàåò òå æå âîïðîñû, ÷òî è Øèëäåð, îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿÿ òîìó, ÷òî ìû ñåãîäíÿ íàçûâàåì ïîääåðæèâàþùèìè òåõíèêàìè. È â ñàìîì äåëå, óäèâèòåëüíî, ñêîëü ìíîãèå èç òåõíèê, îïèñàííûõ ýòèìè äâóìÿ àâòîðàìè, âñå åùå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû. Õîòÿ Àëåêñàíäåð ñ ñîàâòîðàìè (1946) èçëàãàåò ïðèíöèïû ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè, ïîä ðóáðèêîé ïðèíöèï ãèáêîñòè îí îïèñûâàåò ìàíèïóëÿöèþ âçàèìîîòíîøåíèÿìè ïåðåíîñà âàæíóþ ïîääåðæèâàþùóþ òåõíèêó. Ðåêîìåíäîâàííîå èìè ñîçäàíèå êîððåêòèðóþùåãî ýìîöèîíàëüíîãî ïåðåæèâàíèÿ òàêæå äî ñèõ âõîäèò â ðàçíûå ïîääåðæèâàþùèå òåõíèêè.  íà÷àëå ïÿòèäåñÿòûõ òàêèå ñòîðîííèêè Ýãî-ïñèõîëîãèè, êàê Ãèëë (Gill, 1951, 1954), Íàéò (Knight, 1952, 1953a), Ýéññëåð (Eissler, 1953) è Áèðáèíã (Birbing, 1954) êðèòèêîâàëè Àëåêñàíäåðà (è Ôðîìì-Ðàéõìàíí, 1959) çà òî, ÷òî òå ðàçìûâàþò ãðàíèöû ìåæäó ïñèõîàíàëèçîì è ïñèõîòåðàïèåé. Ýòè òåîðåòèêè ïðåäëàãàëè ÷åò÷å îïðåäåëèòü ðàçíèöó ìåæäó ïñèõîàíàëèçîì è ïñèõîòåðàïèåé, à âíóòðè ïñèõîòåðàïèè ìåæäó ïîääåðæèâàþùåé è ýêñïðåññèâíîé ìîäàëüíîñòÿìè. Ãèëë (1951, 1954) îòëè÷àë èññëåäóþùóþ, îñíîâàííóþ íà èíñàéòå, ðàñêðûâàþùóþ èëè, ïðîùå ãîâîðÿ, ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ïñèõîòåðàïèþ îò ñóïðåññèâíîé èëè ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, è îáà ýòè âèäà òåðàïèè îòäåëÿë îò ïñèõîàíàëèçà. Èìåííî Ãèëë (1954) äàë íàèáîëåå ÷åòêîå òåîðåòè÷åñêîå îïðåäåëåíèå: öåëüþ ïîääåðæèâàþùèõ òåõíèê ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå çàùèò ïàöèåíòà, äàáû òàêèì îáðàçîì óëó÷øèòü åãî ôóíêöèîíèðîâàíèå, â òî âðåìÿ êàê öåëü ýêñïðåññèâíûõ òåõíèê îñëàáèòü çàùèòû ïàöèåíòà, ðåîðãàíèçîâàòü åãî Ýãî è ñ ïîìîùüþ ñòðóêòóðíîãî èíòðàïñèõè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ äîñòè÷ü ðåîðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Êàê Ãèëë (1951), òàê è Áèðáèíã (1954), óòâåðæäàëè, ÷òî ïîääåðæèâàþùèå è ýêñïðåññèâíûå âèäû òåõíèê îáû÷íî ñî÷åòàþòñÿ â ëþáîé 190
ïñèõîòåðàïèè. Áèðáèíã ïèñàë, ÷òî ïðåîáëàäàíèå îäíîãî âèäà òåõíèê íàä äðóãèìè â êàêîé-ìåðå îïðåäåëÿåò, ÿâëÿåòñÿ ëè òåðàïèÿ ïîääåðæèâàþùåé èëè ýêñïðåññèâíîé. Ïðîåêò Ìåííèíãåðà óçàêîíèë ðàçäåëåíèå ìîäàëüíîñòåé ïñèõîòåðàïèè íà ïîääåðæèâàþùèå è ýêñïðåññèâíûå êàê ðàáî÷åå îïðåäåëåíèå (Wallerstein and Robbins, 1956). Òåðàïèÿ êàæäîãî ïàöèåíòà ïîìåùàëàñü â êîíòèíóóìå, ãäå íà îäíîì êîíöå áûëè ñàìûå ýêñïðåññèâíûå (ïñèõîàíàëèç), à íà äðóãîì íàèìåíåå ýêñïðåññèâíûå è íàèáîëåå ïîääåðæèâàþùèå (ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ) âèäû òåðàïèè. Ýòî äåëàëîñü íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ òîãî, íàñêîëüêî òåðàïåâò ïîëüçîâàëñÿ îñíîâíûìè òåõíèêàìè è ïðèíöèïàìè, ïðåäëîæåííûìè Áèðáèíãîì (1954), à èìåííî: âíóøåíèåì, îòðåàãèðîâàíèåì, ìàíèïóëÿöèåé (ïîääåðæèâàþùèå òåõíèêè), ïðîÿñíåíèåì è èíòåðïðåòàöèåé (ýêñïðåññèâíûå) (Luborsky et al., 1958). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ïðîåêòà Ìåííèíãåðà áûëè íåîæèäàííûìè: ó ïàöèåíòîâ ñî ñëàáûì Ýãî èñõîäû ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè áûëè ñðàâíèòåëüíî íåáëàãîïðèÿòíûìè (Kernberg et al., 1972). (Ñëåäóÿ òðàäèöèîííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, ó òàêèõ ïàöèåíòîâ íóæíî áûëî óñèëèâàòü çàùèòíûå ìåõàíèçìû, ðàçðåøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè ñ÷èòàëîñü ðèñêîâàííûì, è èõ ëå÷èëè â îñíîâíîì ñ ïîìîùüþ ïîääåðæèâàþùèõ òåõíèê.) È, íàîáîðîò, ìíîãèå ïàöèåíòû èç òîé æå êàòåãîðèè, ïîëó÷àâøèå ýêñïðåññèâíóþ òåðàïèþ, ïîêàçàëè ëó÷øèå ðåçóëüòàòû. Êàê è ïðåäïîëàãàëîñü, ýòè æå ïàöèåíòû ïëîõî ïîääàâàëèñü ñòàíäàðòíîìó ïñèõîàíàëèçó.  øåñòèäåñÿòûå ãîäû ïîÿâèëèñü íîâûå êëèíè÷åñêèå äàííûå, ïîçâîëèâøèå êîíêðåòèçèðîâàòü è òî÷íåå îïðåäåëèòü ïîääåðæèâàþùèå êîìïîíåíòû ïñèõîòåðàïèè. Íîâè (Novey, 1959) íà÷àë ðàçâèâàòü èäåþ î òîì, ÷òî êîìïîíåíò ïîääåðæêè ïðèñóòñòâóåò â ëþáîì ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîì ïîäõîäå. Õîòÿ îí íå ñ÷èòàë, ÷òî ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ñàìà ïî ñåáå ïðåäñòàâëÿåò ïîëíîöåííóþ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ ñèñòåìó, îí îïèñàë êîíêðåòíûå òåõíè÷åñêèå ïðîöåäóðû, êîòîðûì ïðèñóù àñïåêò ïîääåðæêè, òàêèå êàê ïðÿìàÿ âåðáàëüíàÿ ïîääåðæêà è êîñâåííàÿ ïîääåðæêà, ïðèñóòñòâóþùàÿ â îòêðîâåííûõ âûñêàçûâàíèÿõ è â äðóãèõ ôîðìàõ âåðáàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, à òàêæå â íåâåðáàëüíîì ïîâåäåíèè ïñèõîòåðàïåâòà. Õîëëîí (Hollon, 1962) îïèñàë ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ ñ äåïðåññèåé, à Ìàêëåîä è Ìèäåëìàí (MacLeod and Middelman, 1962) ïðèâåëè îïèñàíèå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè äëÿ àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ó êîòîðûõ òÿæåëàÿ ñòåïåíü ñëàáîñòè Ýãî. Íåêîòîðûå àâòîðû, ïðèäåðæèâàþùèåñÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé îðèåíòàöèè, ðàñøèðèëè èäåè 191
Ãèëëà è Áèðáèíãà î òîì, ÷òî èçáèðàòåëüíîå ïîäêðåïëåíèå íåêîòîðûõ ñòðàòåãèé çàùèòû ìîæåò ïîääåðæèâàòü ôóíêöèîíèðîâàíèå Ýãî è â òî æå âðåìÿ íå ïðåïÿòñòâóåò èññëåäîâàíèþ è èíòåðïðåòàöèè. Òàðàõîâ (Tarachow, 1963), íàïðèìåð, ïðåäëîæèë ïðèìåíåíèå ïîääåðæèâàþùèõ ñðåäñòâ â êîíòåêñòå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè. Åãî ãëàâíûìè ïðèíöèïàìè áûëî äàòü ïàöèåíòó â ðåàëüíîñòè èíôàíòèëüíûé îáúåêò, îáåñïå÷èòü çàìåùåíèå è ñòàáèëüíîñòü. Ñàìûì âàæíûì åìó ïðåäñòàâëÿëàñü íå âåðáàëüíàÿ ïîääåðæêà, à òî, ÷òî òåðàïåâò êîñâåííûì îáðàçîì ïîçâîëÿåò ñåáå áûòü ðåàëüíûì ñ ïàöèåíòîì. Ãåäî (Gedo, 1964), ñîãëàøàÿñü ñ Ãèíêåðîì (Ginker et al., 1961), ðåêîìåíäîâàë ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ ïàöèåíòàì, êîòîðûå â ñèëó íèçêîé èíòåãðàòèâíîé ñïîñîáíîñòè Ýãî íå ñïîñîáíû âûíåñòè òðåâîãó, âûçûâàåìóþ èíòåðïðåòàöèåé áåññîçíàòåëüíîãî ìàòåðèàëà; ïàöèåíòàì, îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ êîòîðûõ ñîñòîÿò ãëàâíûì îáðàçîì èç ïåðåíîñà, ïðè÷åì îíè íå âîñïðèíèìàþò åãî èððàöèîíàëüíûé õàðàêòåð, òåì ïàöèåíòàì, ÷üè ß-ðåïðåçåíòàöèè ÿâëÿþòñÿ ïðåäñòàâëåíèÿìè î ñåáå ðåáåíêà, ëèøåííîãî àâòîíîìèè. Áûòü ìîæåò, ñàìûé ïîëíûé òåêñò, îïèñûâàþùèé âåñü ñïåêòð òåõíèê ñ ïîçèöèé ïñèõîàíàëèçà îò ýêñïðåññèâíîé äî ïîääåðæèâàþùåé, ÷åðåç âñå ôàçû è ïðåâðàòíîñòè ïñèõîòåðàïèè, ýòî êíèãà Äüþâàëäà (Dewald, 1971). Ïîëíûé êðèòè÷åñêèé îáçîð ëèòåðàòóðû ïî ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ìîæíî íàéòè â ýññå â êíèãå Âîëëåðøòåéíà (Wallerstein, 1969) è â åãî æå áîëåå ïîçäíåé ñòàòüå (1969). Ìèëëåð (Miller, 1969) è Ëýíãñ (Langs, 1973) îáðàòèëè âíèìàíèå íà ïîääåðæèâàþùèé àñïåêò èíòåðïðåòàöèè â ïñèõîòåðàïèè, îíè ïðîäîëæàëè òðàäèöèþ ïÿòèäåñÿòûõ è øåñòèäåñÿòûõ, êîãäà ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ïðåäñòàâëÿëàñü êîìáèíàöèåé ïîääåðæèâàþùèõ è èíòåðïðåòàòèâíûõ òåõíèê, à â ýôôåêòå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ èíòåðâåíöèé òàêæå ÷àñòî íàõîäèëè è ýêñïðåññèâíûå ïîääåðæèâàþùèå ÷åðòû, è àñïåêò ïîääåðæêè. Äâà àíãëèéñêèõ àâòîðà, êîòîðûå âíåñëè ñâîé âêëàä â âîïðîñ î ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè, ïðèäåðæèâàþòñÿ ïðîòèâîïîëîæíîãî ìíåíèÿ: îíè ñ÷èòàþò ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ îòäåëüíîé ìîäàëüíîñòüþ è ïðèâîäÿò ïîëíîå îïèñàíèå åå òåõíèê (Stafford-Clark, 1970; Bloch, 1979). Øëåçèíãåð (Schlesinger, 1969) äàåò èíòåðåñíûé àíàëèç ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè â òîì âèäå, â êàêîì åå ïðèìåíÿþò íà ïðàêòèêå, ïîêàçûâàÿ, ÷òî ÷àñòî åå èñïîëüçîâàíèå îãðàíè÷èâàåò òåðàïåâòà â åãî èññëåäîâàíèÿõ è èíòåðâåíöèÿõ, ïîñêîëüêó îí áîèòñÿ áûòü ñëèøêîì ýêñïðåññèâíûì ñ ïàöèåíòîì, êîòîðîìó ïîêàçàíà èìåí192
íî ïîääåðæèâàþùàÿ ìîäàëüíîñòü ïñèõîòåðàïèè. Îí ïîä÷åðêèâàåò àñïåêò ïîääåðæêè, ïðèñóùèé òåõíèêàì èññëåäîâàíèÿ è èíòåðïðåòàöèè, è â çàêëþ÷åíèè ðåêîìåíäóåò íå èñïîëüçîâàòü òåðìèíû ïîääåðæèâàþùàÿ è ýêñïðåññèâíàÿ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ðàçíûõ òèïîâ ïñèõîòåðàïèè. Îí ïðåäïî÷èòàåò èñïîëüçîâàòü èõ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ðàçíûõ öåëåé, ýôôåêòîâ è òåõíèê âíóòðè êàæäîé êîíêðåòíîé ïñèõîòåðàïèè. Õîòÿ ÿ íå ìîãó ñîãëàñèòüñÿ ñ åãî ïîíèìàíèåì òåðìèíà ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ â øèðîêîì ñìûñëå ñëîâà, âêëþ÷àþùåì öåëè è ýôôåêòû, à íå ïðîñòî òåõíèêè, ÿ öåíþ åãî íàáëþäåíèÿ, êàñàþùèåñÿ íåãàòèâíîãî ýôôåêòà ïîêàçàíèé ê ïîääåðæèâàþùåé èëè ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè â ïðàêòèêå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè 195060-õ ãîäîâ. Îïðåäåëåíèÿ, êîòîðûå ÿ äàë ïñèõîàíàëèçó è ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè (ãë. 6), îñíîâàíû íà òåõíèêàõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ â òåðàïèè. Ýôôåêò æå ïðèìåíÿâøèõñÿ â ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè òåõíèê ðàçëè÷åí â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïñèõîïàòîëîãèè ïàöèåíòîâ. Êàê ÿ îòìå÷àë â äðóãîé ðàáîòå (1980), ýòè òåõíèêè îêàçûâàþò ðàçëè÷íîå äåéñòâèå ïðè ëå÷åíèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, îáû÷íûõ íåâðîçîâ è íåïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. ß áû îïðåäåëèë ïîääåðæèâàþùóþ ïñèõîòåðàïèþ ñ òî÷êè çðåíèÿ òåõíèêè, ñêàçàâ, ÷òî â íåé íå èñïîëüçóåòñÿ èíòåðïðåòàöèÿ, ÷àñòè÷íî èñïîëüçóåòñÿ ïðîÿñíåíèå è îòðåàãèðîâàíèå è áîëüøåé ÷àñòüþ èñïîëüçóþòñÿ ñóããåñòèâíûå òåõíèêè è òî, ÷òî ÿ íàçûâàþ âìåøàòåëüñòâîì â îêðóæåíèå (÷òî àíàëîãè÷íî ñòàðîìó ïîíÿòèþ ìàíèïóëÿöèÿ). Õîòÿ òåðàïåâò ïðè ðàáîòå ñ ïðîáëåìàìè õàðàêòåðà â èõ ñâÿçè ñ æèçíåííûìè ïðîáëåìàìè äîëæåí çàìå÷àòü ïåðåíîñ è ñëåäèòü çà åãî ðàçâèòèåì, à òàêæå äîëæåí ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå òðàíñôåðåíòíîå ñîïðîòèâëåíèå òåõíèêàì òåðàïèè, ñàì ïåðåíîñ íå ïîäëåæèò èíòåðïðåòàöèè, è ïðèìåíåíèå ñóããåñòèè è âìåøàòåëüñòâà â îêðóæàþùóþ ñðåäó ëèøàåò òåðàïåâòà ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè.  çàêëþ÷åíèå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïñèõîàíàëèç, ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ è ïîääåðæèâàþùóþ ïñèõîòåðàïèþ îïðåäåëÿþò òðè ïàðàìåòðà: (1) îñíîâíûå òåõíè÷åñêèå ñðåäñòâà (ïðîÿñíåíèå è èíòåðïðåòàöèÿ ëèáî ñóããåñòèÿ è âìåøàòåëüñòâî â îêðóæåíèå), (2) òà ñòåïåíü, â êîòîðîé ïðîèñõîäèò èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà, è (3) òà ñòåïåíü, â êîòîðîé òåðàïåâò íàõîäèòñÿ â ïîçèöèè íåéòðàëüíîñòè. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ïîäðîáíî ðàññìàòðèâàþòñÿ â ãëàâå 10. Òóò ÿ ëèøü ñêàæó, ÷òî ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ äîëæíà áûòü ñàìûì ïîñëåäíèì ñðåäñòâîì, òî åñòü ñðåäñòâîì, ê êîòîðîìó ïðèáåãàþò òîãäà, êîãäà âñå îñòàëüíûå íå äåéñòâóþò. È ìíå õî÷åòñÿ ïîä÷åðê193
íóòü åùå îäèí ïóíêò. Ïî ïðè÷èíàì, îïèñàííûì â ãëàâå 10, ëåã÷å ïåðåéòè îò ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè ê ïîääåðæèâàþùåé, ÷åì â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè.
Öåëè òåðàïèè è îòâåòñòâåííîñòü ïàöèåíòîâ Êîãäà ìû ðåêîìåíäóåì ïîääåðæèâàþùóþ ïñèõîòåðàïèþ (êàê, âïðî÷åì, è ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ èëè ïñèõîàíàëèç), âàæíî åùå íà êîíñóëüòàöèè èëè â ñàìîì íà÷àëå òåðàïèè äîñòè÷ü ÿñíîãî ïîíèìàíèÿ îñíîâíûõ öåëåé è ñïåöèôè÷åñêèõ çàäà÷ òåðàïèè, îïðåäåëèòü õîòÿ áû îäíó öåëü, ïî ïîâîäó êîòîðîé ïàöèåíò è òåðàïåâò ñîãëàñíû, îòäåëèòü öåëè òåðàïèè îò æèçíåííûõ öåëåé (Ticho, 1972) è îáîçíà÷èòü, ÷òî ïñèõîòåðàïèÿ åñòü ñîâìåñòíàÿ ðàáîòà ïàöèåíòà è òåðàïåâòà. Ôóíêöèÿ òåðàïåâòà ñîñòîèò â òîì, ÷òî îí ïðåäëàãàåò ñâîè çíàíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ïîìî÷ü ïàöèåíòó ëó÷øå ïîíèìàòü ñåáÿ è ñâîè êîíôëèêòû è, ñîîòâåòñòâåííî, ýôôåêòèâíåå ðàáîòàòü ñî ñâîèìè êîíôëèêòàìè è ïðîáëåìàìè â ðåàëüíîñòè. È ïîñêîëüêó â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìåíüøå âîçìîæíîñòåé äëÿ ñèñòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ïðèìèòèâíûõ ôîðì ïåðåíîñà, ìàãè÷åñêèõ âèäîâ âîñïðèÿòèÿ è îæèäàíèé, ÷åì â ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè, èìåííî ïîýòîìó òóò îñîáåííî âàæíî ñîçäàòü ðàöèîíàëüíóþ îñíîâó äëÿ òåðàïèè è îáîçíà÷èòü ðàìêè ðåàëüíîñòè, ÷òîáû ïîçæå äèàãíîñòèðîâàòü â èõ êîíòåêñòå èñêàæåíèÿ ïåðåíîñà è ðàáîòàòü íàä íèìè. Íàäî ÷åòêî îãîâîðèòü, ÷òî ïàöèåíò ñàì îòâå÷àåò çà ñâîþ æèçíü; â ñëó÷àå æå, êîãäà ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ âíåøíÿÿ ïîääåðæêà, íàäî îïðåäåëèòü åå ñòðóêòóðó è óòî÷íèòü, êàê ýòà ñòðóêòóðà ñîîòíîñèòñÿ ñ ïñèõîòåðàïèåé. Ïðèìåíÿÿ ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ, ìîæíî èçìåíÿòü ÷àñòîòó âñòðå÷ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîòðåáíîñòÿìè îò äâóõ-òðåõ äî îäíîãî ðàçà â íåäåëþ èëè äàæå äî îäíîé âñòðå÷è â äâå íåäåëè è ðåæå. Íî ÷åì ðåæå âñòðå÷è, òåì âàæíåå îöåíèâàòü ïðîèñõîäÿùóþ ìåæäó ñåàíñàìè ðàáîòó ïàöèåíòà ñ èíôîðìàöèåé, âîñïðèíÿòîé âî âðåìÿ îáùåíèÿ ñ òåðàïåâòîì, è åùå áîëåå âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò àêòèâíî óñòàíàâëèâàë ñâÿçè ìåæäó ñîäåðæàíèåì îòäåëüíûõ ñåàíñîâ. Íà ñàìîì äåëå ýòî îäèí èç ñïîñîáîâ ðàáîòû ñ ìåõàíèçìîì ðàñùåïëåíèÿ áåç îïîðû íà èíòåðïðåòàöèþ: àêòèâíîå îòäåëåíèå æèçíè ïàöèåíòà îò ïñèõîòåðàïèè èëè çàùèòíîå ðàñùåïëåíèå, îòðûâàþùåå îäèí ñåàíñ îò äðóãîãî, ìîæíî èññëåäîâàòü ñ òî÷êè çðåíèÿ ðåàëüíîñòè çàäà÷, êîòîðûå ñòîÿò ïåðåä ïàöèåíòîì â òåðàïèè. Ñóùåñòâåííî âàæíî, 194
÷òîáû òåðàïåâò âñåñòîðîííå èññëåäîâàë æèçíü ïàöèåíòà åãî êîíôëèêòû è âçàèìîäåéñòâèå ñ äðóãèìè ëþäüìè âíå ðàìîê ïñèõîòåðàïèè, è ïðè ýòîì òåðàïåâò äîëæåí áîðîòüñÿ ñ íåîïðåäåëåííîñòüþ ñëîâ ïàöèåíòà, ñ íåäîñòàòêîì íåîáõîäèìûõ ñâåäåíèé è ñ èñêàæåíèÿìè, êîòîðûå âíîñÿò ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû, òàêèå êàê îòðèöàíèå, ôðàãìåíòàöèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåæèâàíèé, îáåñöåíèâàíèå è ò.ï. Àêòèâíîå èññëåäîâàíèå æèçíè ïàöèåíòà, êîíòðàñòíî îòëè÷àþùååñÿ îò ïàññèâíîãî ñîãëàñèÿ òåðàïåâòà ñ çàùèòíîé çàêðûòîñòüþ èëè ñ íåîïðåäåëåííîñòüþ ïàöèåíòà, ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû, âûïîëíÿþùèå ôóíêöèþ ñîïðîòèâëåíèÿ, ÷òî ñòàíîâèòñÿ ïåðâûì øàãîì ê ðàáîòå ñ ýòèìè çàùèòíûìè äåéñòâèÿìè. Õîòÿ èçìåíåíèå ÷àñòîòû âñòðå÷ ïðèäàåò ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè áîëüøóþ ãèáêîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ ýêñïðåññèâíîé ìîäàëüíîñòüþ, åñòü îïàñíîñòü, ÷òî òàêèå óñëîâèÿ áóäóò íåàäåêâàòíû ïðèðîäå çàäà÷ è öåëåé òåðàïèè. Òàê, íàïðèìåð, åñëè ïàöèåíòà çàñòàâèëà îáðàòèòüñÿ ê òåðàïåâòó ïðîáëåìà, òðåáóþùàÿ áûñòðîãî ðàçðåøåíèÿ, îäíà âñòðå÷à â íåäåëþ íåàäåêâàòíà åãî ïîòðåáíîñòè áûñòðî ïðèíÿòü âàæíûå ðåøåíèÿ â ñâîåé æèçíè. Âñòðå÷àÿñü ñ ïàöèåíòîì ðåæå ðàçà â íåäåëþ, òåðàïåâò ëåãêî ìîæåò ïðèéòè ê ìûñëè, ÷òî ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ íå ñòîèò ìíîãîãî îæèäàòü îò ïàöèåíòà, à ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ñïîñîáñòâóåò ïàññèâíîñòè è ïàðàçèòè÷åñêîé óñòàíîâêå ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïèè. Ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî áîëåå ðåäêèå ñåàíñû áóäóò âîñïðèíèìàòüñÿ êàê òåðàïèÿ âòîðîãî ñîðòà. (Ñóùåñòâóåò, êîíå÷íî, äðóãàÿ îïàñíîñòü: ïîïûòêà ïðîâîäèòü ýêñïðåññèâíóþ òåðàïèþ ñ ÷àñòîòîé ðàç â íåäåëþ èëè ìåíåå, ÷òî ïðèâîäèò ê íåïðàâèëüíîìó èñïîëüçîâàíèþ èíòåðïðåòàöèè, åñëè íå ê çëîóïîòðåáëåíèþ åþ.) Ìîæíî ñòàâèòü ïåðåä ñîáîé â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ðàçëè÷íûå çàäà÷è, îò ñàìûõ áîëüøèõ äî âåñüìà ñêðîìíûõ, íî äàæå ïîñëåäíèå ìîãóò èíîãäà ïðåâûøàòü ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà. Ïåðåä ïàöèåíòîì, îò êîòîðîãî ìû íå îæèäàåì â îáîçðèìîì áóäóùåì ñïîñîáíîñòè íåçàâèñèìî ôóíêöèîíèðîâàòü, ìîæíî ïîñòàâèòü ñêðîìíóþ çàäà÷ó: àâòîíîìíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàöèåíòà ñ åãî îãðàíè÷åííûìè ñïîñîáíîñòÿìè ïðè ïîñòîÿííîé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïîääåðæêå.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ñòàâèò çàäà÷ó ïîìî÷ü ïàöèåíòó íàéòè ñåáå äðóãóþ ïîääåðæèâàþùóþ ñòðóêòóðó âî âíåøíåé ñðåäå, òàê ÷òî ïñèõîòåðàïèþ ìîæíî çàêîí÷èòü, êîãäà åé íà ñìåíó ïðèäåò äðóãàÿ ïîääåðæêà (Robert Michels, èç ëè÷íîé áåñåäû). 195
Îáû÷íî ëó÷øå ñòàâèòü öåëè è çàäà÷è, íàïðàâëåííûå íà óëó÷øåíèå óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è àâòîíîìèè ïàöèåíòà, è ïåðåõîäèòü ê áîëåå îïåêàþùèì ôîðìàì ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè òîëüêî â òîì ñëó÷àå, êîãäà ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ê ñîòðóäíè÷åñòâó, åãî èíòðàïñèõè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå ðåñóðñû íåäîñòàòî÷íû äëÿ âûïîëíåíèÿ ýòîé áîëüøîé çàäà÷è. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàäî âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê ïðèñóòñòâóþùåé âòîðè÷íîé âûãîäå òåðàïèè â ôîðìå ñîöèàëüíîãî ïàðàçèòèðîâàíèÿ. Ñåãîäíÿ ìíîãèå ïàöèåíòû ñòàëè ñïåöèàëèñòàìè ïî ïîëó÷åíèþ ìåñòà â äíåâíîì ãîñïèòàëå èëè â äðóãèõ ïîäîáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, ãäå ìîæíî ïîëó÷èòü ïðèñòàíèùå è ìèíèìàëüíîå óäîâëåòâîðåíèå æèòåéñêèõ íóæä è ãäå âçàìåí îò íèõ íå òðåáóþò íè îòâåòñòâåííîñòè, íè êàêîé-ëèáî àêòèâíîé ðàáîòû (John Cody, èç ëè÷íîé áåñåäû). Íåêîòîðûå ôîðìû ïñèõîòåðàïèè íåïðåäíàìåðåííî ñïîñîáñòâóþò ïîëó÷åíèþ òàêèõ âòîðè÷íûõ âûãîä.
Îøèáî÷íûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî íåâåðíûõ ïðåäñòàâëåíèé î ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè. Ñîãëàñíî ïåðâîìó èç íèõ, ýòî ëåãêàÿ ðàáîòà äëÿ òåðàïåâòà. Ê ñîæàëåíèþ, äàæå ïðè îáó÷åíèè ñòàæåðîâ â ðàìêàõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêè îðèåíòèðîâàííîãî ïîäõîäà ìåíåå îïûòíûì òåðàïåâòàì ïðåäëàãàþò ïàöèåíòîâ, ñ êîòîðûìè ñëåäóåò çàíèìàòüñÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé, à ñëó÷àè, òðåáóþùèå ýêñïðåññèâíîé ðàáîòû, äîñòàþòñÿ áîëåå îïûòíûì. Íà ñàìîì æå äåëå ïðèìåíÿòü ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå ïðèíöèïû â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè òðóäíåå, ÷åì â ýêñïðåññèâíîé. Äåëî â òîì, ÷òî ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïîñòîÿííîå ãëóáèííîå èññëåäîâàíèå ïåðåíîñà, ÷òî, åñòåñòâåííî, ïîìîãàåò òåðàïåâòó âèäåòü òðàíñôåðåíòíûå çàùèòû ïàöèåíòà, à òàêæå ïîçâîëÿåò ïîíèìàòü îñíîâíûå òåìû áåññîçíàòåëüíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ, ñòîÿùèå çà íèìè âëå÷åíèÿ è îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. À â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïðîÿâëåíèÿ çàùèò, ñîïðîòèâëåíèÿ, àêòèâèçèðóþùèõñÿ â ïåðåíîñå ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà, òðàíñôåðåíòíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è îòûãðûâàíèÿ âîâíå ìåíåå î÷åâèäíû, òàê ÷òî ðàáîòà ñ íèìè òðåáóåò îò òåðàïåâòà áîëüøåé îïûòíîñòè è ëó÷øåãî âëàäåíèÿ òåõíèêîé.  èäåàëå ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ ñëåäóåò èçó÷àòü ïîñëå òîãî, êàê òåðàïåâò äîâîëüíî õîðîøî óñâîèë îñíîâû òåðàïèè ýêñïðåññèâíîé. Íàäåþñü, ìíå óäàëîñü ïîêàçàòü, ÷òî ïîä196
äåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ýòî íå ïðîñòî òåðàïèÿ çäðàâîãî ñìûñëà. Ïñèõîòåðàïèÿ íà÷èíàåòñÿ èìåííî òîãäà, êîãäà çäðàâûé ñìûñë íå ïîìîãàåò. Äðóãîé ðàñïðîñòðàíåííîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ ïðåäñòàâëåíèå, ÷òî â ïðîöåññå ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè íå íàäî òðîãàòü çàùèòû Ýãî, ïîñêîëüêó ðàâíîâåñèå èìïóëüñîâ è çàùèò î÷åíü õðóïêî, è ïîòîìó èíòåðïðåòàöèÿ ìîæåò ïîâëå÷ü çà ñîáîé óñèëåíèå ðåãðåññèè. Ñ ýòèì ïðåäñòàâëåíèåì ñâÿçàíà è òðàäèöèîííàÿ òî÷êà çðåíèÿ, ÷òî ÷àñòîòà âñòðå÷ ñàìà ïî ñåáå ñïîñîáñòâóåò ðåãðåññèè, è ïîýòîìó ÷åì ñëàáåå Ýãî ïàöèåíòà, òåì ðåæå îí äîëæåí ïðèõîäèòü ê òåðàïåâòó. Ýòî ïðåäñòàâëåíèå íå ïðèíèìàåò âî âíèìàíèå òîãî ôàêòà, ÷òî ðåãðåññèÿ ïðè òåðàïèè çàâèñèò îò ðàáîòû ñ ïåðåíîñîì è îò èíòåðïðåòàöèè ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû. Êàê èññëåäîâàíèÿ Ïðîåêòà Ìåííèíãåðà, òàê è ìîÿ ñîáñòâåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ ðàáîòà ñ ïîãðàíè÷íûìè ñîñòîÿíèÿìè ïîêàçûâàþò ñëåäóþùåå: õîòÿ ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû è îñëàáëÿþò Ýãî, èíòåðïðåòàöèÿ ýòèõ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ óñèëèâàåò Ýãî. Ýòî ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí òîãî, ïî÷åìó ÿ âûñòóïàþ çà ïðèìåíåíèå ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè ïðè ðàáîòå ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè. Ìîæíî êðàòêî ðåçþìèðîâàòü ìîþ òî÷êó çðåíèÿ ñëåäóþùèìè ñëîâàìè: õîòÿ èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ â ðàìêàõ ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè íå ìîæåò áûòü ñèñòåìàòè÷åñêîé, èíòåðïðåòàöèÿ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì âçàèìîäåéñòâèè, äîëæíà áûòü íàñòîëüêî ñèñòåìàòè÷åñêîé, íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî. Íî êàêîå îòíîøåíèå èìååò ïðåäñòàâëåíèå îá óñèëåíèè Ýãî ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû ê ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, êîòîðàÿ ïî îïðåäåëåíèþ íå ñòðîèòñÿ íà èíòåðïðåòàöèè? Ïî ìîåìó ìíåíèþ, îäíîé èç ãëàâíûõ òåõíèê, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, ÿâëÿåòñÿ íå îñíîâàííàÿ íà èíòåðïðåòàöèè, íî ïîñòîÿííàÿ ðàáîòà ñ ïðèìèòèâíûìè ìåõàíèçìàìè çàùèòû, ïðîÿâëÿþùèìèñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì âçàèìîäåéñòâèè. Äðóãèì íåâåðíûì ïðåäñòàâëåíèåì î ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ èäåÿ î òîì, ÷òî íå ñòîèò ôîêóñèðîâàòü âíèìàíèå íà ñàìîì ïåðåíîñå, ïîñêîëüêó îí íå ïîäëåæèò èíòåðïðåòàöèè. Íî, èãíîðèðóÿ ïðîÿâëåíèÿ ïåðåíîñà, òåðàïåâò ñîçäàåò îïàñíîñòü ïîñòåïåííîãî ðàçðóøåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé. Ïðè ýòîì òåðàïåâò, îøèáî÷íî ñ÷èòàÿ òàêóþ ïîçèöèþ àäàïòèâíîé, âìåñòî òîãî ÷òîáû ïðèìåíèòü ïðîÿñíåíèå è êîíôðîíòàöèþ, ïðèñïîñàáëèâàåò197
ñÿ ê ïåðåíîñó ïàöèåíòà, òàêèì îáðàçîì ðèñêóÿ âûçâàòü áóðþ ïðîÿâëåíèå îòûãðûâàíèÿ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû âîâíå. Ìåæäó òåðàïåâòîì è ïàöèåíòîì óñòàíàâëèâàåòñÿ ìîë÷àëèâîå ñîãëàøåíèå, ñîãëàñíî êîòîðîìó êëþ÷åâûå ñôåðû êîíôëèêòîâ ïàöèåíòà â ïðîöåññå ïñèõîòåðàïèè àêòèâíî íå ïðîÿâëÿþòñÿ, ÷òî ïîääåðæèâàåò ìåõàíèçìû ðàñùåïëåíèÿ è îòûãðûâàíèå âîâíå, äåéñòâóþùèå â æèçíè ïàöèåíòà çà ïðåäåëàìè òåðàïèè.  òèïè÷íîì ñëó÷àå ó ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì óñòàíàâëèâàþòñÿ ïðè ýòîì ïîñòîÿííûå ïîâåðõíîñòíî-äðóæåñêèå, õîòÿ ïî ñóòè õîëîäíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ, à âñå ñîáûòèÿ ïðîèñõîäÿò ó ïàöèåíòà ãäå-òî çà ðàìêàìè ýòèõ îòíîøåíèé, âî âíåøíåé æèçíè. Åñòü åùå îäíà íåâåðíàÿ èäåÿ: òåðàïåâò ñ÷èòàåò, ÷òî åñëè îí áóäåò èãíîðèðîâàòü ðàçâèòèå íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà è ïîïûòàåòñÿ îòíîñèòüñÿ ê ïàöèåíòó ñ ïîñòîÿííûì äðóæåëþáèåì è òåðïåíèåì, âñå åìó ïîçâîëÿÿ, òî ïàöèåíò ñìîæåò èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñ òåðàïåâòîì. È òîãäà, â àòìîñôåðå äîáðîêà÷åñòâåííîé èäåàëèçàöèè òåðàïåâòà, ïàöèåíò ñìîæåò âûïîëíèòü çàäà÷è ñâîåãî ïñèõîëîãè÷åñêîãî ðîñòà. Äðóãèìè ñëîâàìè, ñîãëàñíî ýòîé èäåå òåðàïåâò, èãíîðèðóÿ íåãàòèâíûé ïåðåíîñ, ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó ïðåîäîëåòü èëè èçìåíèòü ïàòîëîãè÷åñêóþ îðãàíèçàöèþ õàðàêòåðà è óñèëèòü ñâîå Ýãî. Ýòó êîíöåïöèþ îòðàæàþò ïðåäñòàâëåíèå î òîì, ÷òî ìîë÷àíèå òåðàïåâòà òåðàïåâòè÷íî ñàìî ïî ñåáå, èëè íåïðàâèëüíî è â ÷åðåñ÷óð øèðîêîì ñìûñëå ïîíÿòûå ìûñëè Âèííèêîòòà (1960b) î õîëäèíãå. Òàêèå ïðåäñòàâëåíèÿ èãíîðèðóþò áåññîçíàòåëüíûå èñêàæåíèÿ âîñïðèÿòèÿ ïàöèåíòîì òåðàïåâòà, íà êîòîðîãî ïðîåöèðóþòñÿ ïðèìèòèâíûå ôóíêöèè ñàäèñòè÷åñêîãî Ñóïåð-Ýãî è àãðåññèâíûå äèññîöèèðîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. ×àñòî íàáëþäàåìàÿ ïàðàäîêñàëüíàÿ íåãàòèâíàÿ ðåàêöèÿ íà ïñèõîòðîïíûå ñðåäñòâà, êîòîðûå ïðîïèñûâàþòñÿ â êîíòåêñòå ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, îòðàæàåò îòûãðûâàíèå âîâíå íåçàìå÷åííîãî íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà â îòíîøåíèè ê ëåêàðñòâàì. Òåðàïåâò, êîòîðûé ïûòàåòñÿ èñïîëüçîâàòü â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìàãè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ ïàöèåíòà è ñâÿçàííóþ ñ íèìè äèññîöèèðîâàííóþ èäåàëèçàöèþ, îáû÷íî çà ýòî ðàñïëà÷èâàåòñÿ. Ñîãëàñíî ïîñëåäíåìó è, áûòü ìîæåò, ñàìîìó ðàñïðîñòðàíåííîìó èç âñåõ, íåâåðíîìó ïðåäñòàâëåíèþ, ÷åì ñèëüíåå ðàññòðîéñòâà ó ïàöèåíòà, òåì â ìåíüøåé ñòåïåíè îí ñïîñîáåí àêòèâíî ó÷àñòâîâàòü â ïñèõîòåðàïèè. Ñëåäîâàòåëüíî, ïàöèåíòû, ïîëó÷àþùèå ïîääåðæèâàþùóþ ïñèõîòåðàïèþ, ïî îïðåäåëåíèþ ïî÷òè íå ñïîñîáíû îòâå÷àòü çà ñåáÿ èëè àêòèâíî ó÷àñòâîâàòü â ïðîöåññå òåðàïèè: òîãäà ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ñòàíîâèòñÿ òàêîé ìîäàëüíîñòüþ, 198
êîòîðóþ íàçíà÷àþò ïàöèåíòó èëè êîòîðîé åãî ïîäâåðãàþò. Ýòî ïðåäñòàâëåíèå ïîðîæäàåò ïàññèâíîñòü è ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì òóïèêîâûõ ñèòóàöèé â òåðàïèè.
Îñíîâíûå òåõíèêè Îñíîâíîé òåõíèêîé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû ïàöèåíòà çäåñü-è-òåïåðü äëÿ òîãî ÷òîáû ïîìî÷ü ïàöèåíòó êîíòðîëèðîâàòü èõ äåéñòâèå íåàíàëèòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè è ñîçäàòü óñëîâèÿ äëÿ ëó÷øåé àäàïòàöèè ê ðåàëüíîñòè ñ ïîìîùüþ îñîçíàíèÿ ðàçðóøèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ýòèõ çàùèò. Ïðè ýòîì àêòèâíûé è ñîçíàòåëüíî ñäåðæèâàåìûé (â îòëè÷èå îò áåññîçíàòåëüíîãî èëè âûòåñíåííîãî) íåãàòèâíûé ïåðåíîñ âûÿâëÿåòñÿ, ðåäóöèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïîñòîÿííîãî èññëåäîâàíèÿ ðåàëüíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè è èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðîÿñíåíèÿ ñâÿçàííûõ ñ íèì ìåæëè÷íîñòíûõ ïðîáëåì â æèçíè ïàöèåíòà. Ïðåäñòàâèì ñåáå, íàïðèìåð, ïàöèåíòà ñ ïàðàíîèäíûì íàðóøåíèåì ëè÷íîñòè, êîòîðûé èñïîëüçóåò ïðîåêòèâíóþ èäåíòèôèêàöèþ, îáëàäàåò ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê êðèòèêå, ñ÷èòàåò, ÷òî íà íåãî íàïàäàþò îêðóæàþùèå (â òî âðåìÿ, êàê îí ñàì áåññîçíàòåëüíî ïðîâîöèðóåò ýòè íàïàäåíèÿ), è îùóùàåò ñåáÿ îáúåêòîì ñàäèñòè÷åñêîãî êîíòðîëÿ, â òî âðåìÿ, êàê îí ñàì êîíòðîëèðóåò äðóãèõ ñ ïîìîùüþ ñâîåé ïîäîçðèòåëüíîñòè è êîíòðîëèðóþùåãî ïîâåäåíèÿ. Ðàáîòàÿ ñ òàêèì ïàöèåíòîì, ìîæíî ïîíåìíîãó òàêòè÷íî îáðàùàòü åãî âíèìàíèå íà òî, êàê âî âçàèìîäåéñòâèè ñ äðóãèìè ëþäüìè ó íåãî ïîâòîðÿåòñÿ îäèí è òîò æå ïàòòåðí, ìîæíî ïîñòîÿííî óêàçûâàòü íà ýòî, íå ïóãàÿ ïàöèåíòà. Àíàëèçó òàêèõ ìåæëè÷íîñòíûõ ïðîáëåì åñòåñòâåííûì îáðàçîì ñïîñîáñòâóåò òîò ôàêò, ÷òî òåðàïåâò âèäåë ïîäîáíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê ñåáå. Íî ÷àñòî ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç âçàèìîîòíîøåíèé ïàöèåíòà ñ äðóãèìè ëþäüìè ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì øàãîì ê òîìó, ÷òîáû ïîçæå èññëåäîâàòü, êàê ýòî æå ïîâåäåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ â ñèòóàöèè òåðàïèè.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ áûâàåò îáðàòíûé ïîðÿäîê: ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç ïåðåíîñà çäåñüè-òåïåðü ïðåäøåñòâóåò èññëåäîâàíèþ ýòîé æå òåìû, ïðîÿâëÿþùåéñÿ â ìåæëè÷íîñòíîì ïîâåäåíèè âíå òåðàïèè. Òàêîé ïîðÿäîê îñîáåííî ïîëåçåí â ñëó÷àÿõ, êîãäà íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿò ïðîÿâëåíèÿ íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà. Åñëè íåãàòèâíûé ïåðåíîñ íå ðàçðåøåí, îí ñòàâèò ïîä óãðîçó ïðîäîëæåíèå òåðàïèè è ñîçäàåò áîëüøóþ ïðîáëåìó äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ðàáî÷åãî àëüÿíñà. 199
Èëè ïðåäñòàâèì ñåáå äðóãîãî ïàöèåíòà, ó êîòîðîãî ðàñùåïëåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ÷òî îí ïðèìèòèâíûì îáðàçîì èäåàëèçèðóåò îäíèõ ëþäåé è ñîâåðøåííî îáåñöåíèâàåò äðóãèõ. Âíèìàòåëüíîå èññëåäîâàíèå âçàèìîîòíîøåíèé ïàöèåíòà ìîæåò ïîêàçàòü, êàê íåäàâíèå èäîëû âíåçàïíî îáåñöåíèâàþòñÿ èëè êàê åãî ñóæäåíèÿ î äðóãèõ âäðóã ïåðåêëþ÷àþòñÿ ñ ÿðêîé èäåàëèçàöèè íà ïîëíîå îáåñöåíèâàíèå. Òåðàïåâò ìîæåò ïîêàçàòü ïàöèåíòó, êàê ýòà ïðåäñêàçóåìàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñîáûòèé îñëàáëÿåò îáúåêòèâíîñòü åãî ñóæäåíèé î ëþäÿõ è âðåäèò åãî âçàèìîîòíîøåíèÿì è êàê êðèòè÷åñêîå îòíîøåíèå ê ñâîèì ðàäèêàëüíûì ñóæäåíèÿì î äðóãèõ ìîæåò ïîìî÷ü åìó âåðíóòüñÿ ê ðåàëüíîñòè. Äðóãèì ïðèìåðîì ìîæåò ñëóæèòü ïðîÿñíåíèå ïðè ðàáîòå ñ îòðèöàíèåì, âûðàæàþùåìñÿ â ïðåíåáðåæåíèè ñâîèìè îáÿçàííîñòÿìè íà ðàáîòå ïðè ìàãè÷åñêîé âåðå â òî, ÷òî àêò îòðèöàíèÿ ëèøàåò ñîáûòèÿ èõ íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé. Åñòü îãðîìíàÿ ðàçíèöà ìåæäó ñèòóàöèåé, êîãäà òåðàïåâò äàåò ïàöèåíòó ñîâåòû î òîì, êàê æèòü, è ñèòóàöèåé, êîãäà òåðàïåâò ïîìîãàåò åìó ïîíÿòü, íàñêîëüêî íåêîòîðûå àâòîìàòè÷åñêèå âèäû ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòó íåâûãîäíû. Òåðàïåâò íå äîëæåí äàâàòü ñîâåòà, åñëè ïàöèåíò ìîæåò ñïðàâèòüñÿ ñ ñèòóàöèåé ñàìîñòîÿòåëüíî, íî èçáåãàåò ýòîãî èç-çà äåéñòâèÿ çàùèò. Çàäà÷à òåðàïåâòà ïîêàçàòü ïàöèåíòó åãî ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû è èõ äåéñòâèå íà îöåíêó ðåàëüíîñòè è íà ïðèíÿòèå ðåøåíèé.  îòëè÷èå îò ïîïûòîê ïðåîäîëåòü ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà ïîñðåäñòâîì ñîâåòîâ, ïðåäïèñûâàþùèõ áîëåå íîðìàëüíîå ïîâåäåíèå, òåðàïåâò ïûòàåòñÿ ïîêàçàòü ïàöèåíòó ñîçíàòåëüíûå è ïðåäñîçíàòåëüíûå àñïåêòû åãî âíóòðåííèõ òðóäíîñòåé è ó÷èò åãî èñïîëüçîâàòü òî çíàíèå, êîòîðîå ïîòåíöèàëüíî ó ïàöèåíòà óæå åñòü, íî îò êîòîðîãî îí àêòèâíî óáåãàåò. Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ìîæåò áûòü î÷åíü âñåïîçâîëÿþùåé, ïîñêîëüêó ñ ïîìîùüþ àêòèâíîé êîíôðîíòàöèè îíà óñèëèâàåò âíóòðåííþþ ñâîáîäó ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé ïàöèåíòà; ñ äðóãîé ñòîðîíû, çà êàæóùåéñÿ òåðïèìîñòüþ âñåïîçâîëÿþùåãî òåðàïåâòà ìîæåò ñòîÿòü áåññîçíàòåëüíûé êîíòðàêò ñ ñàìîðàçðóøèòåëüíûìè òåíäåíöèÿìè ïàöèåíòà.  ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè òåðàïåâò ïîêèäàåò ïîçèöèþ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè, ïðèñóùóþ ïñèõîàíàëèçó è ÿâëÿþùóþñÿ ïîñòîÿííîé òî÷êîé îòñ÷åòà äëÿ ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, è àêòèâíî ïîääåðæèâàåò òðåáîâàíèÿ âíåøíåé ðåàëüíîñòè, à ñ äðóãîé ñòîðîíû ñîõðàíÿåò âíèìàíèå ê ýìîöèîíàëüíûì íóæäàì ïàöèåíòà; äðóãèìè ñëîâàìè, òåðàïåâò ïîìîãàåò êàê àäàïòàöèè, òàê è 200
âûðàæåíèþ èìïóëüñîâ. Âðåìåíàìè âîçíèêàþò êîíôëèêòû ìåæäó àäàïòàöèåé è âûðàæåíèåì èìïóëüñîâ, è òîãäà òåðàïåâò äîëæåí ïðèçíàòü ýòîò êîíôëèêò è áûòü ãîòîâûì èññëåäîâàòü åãî âìåñòå ñ ïàöèåíòîì. ß õî÷ó ïðîèëëþñòðèðîâàòü òàêóþ ñèòóàöèþ ïðèìåðîì, â êîòîðîì òåðàïåâò ÿâíî íàõîäèòñÿ íà ñòîðîíå Èä ïàöèåíòà. Ìèñòåð R. Ìóæ÷èíà òðèäöàòè ñ ëèøíèì ëåò íå ñìåë çàíèìàòüñÿ ìàñòóðáàöèåé, ïîñêîëüêó ñ÷èòàë, ÷òî ýòî çàïðåùåíî åãî ðåëèãèåé, õîòÿ íèêîãäà íå õîäèë â öåðêîâü è âîïðîñàìè ðåëèãèè íèñêîëüêî íå èíòåðåñîâàëñÿ. Âìåñòî òîãî ÷òîáû ïðÿìî ðàáîòàòü ñ åãî ñåêñóàëüíîé ñêîâàííîñòüþ, ÿ ïîñòîÿííî óêàçûâàë íà ïðîòèâîðå÷èå ìåæäó åãî ïîñëóøàíèåì îäíîìó ÷àñòíîìó ðåëèãèîçíîìó çàïðåòó è åãî îáùèì ïðåíåáðåæåíèåì ê ðåëèãèè.  îòâåò ïàöèåíò ïîäîçðåâàë ìåíÿ è â òîì, ÷òî ÿ ñòðåìëþñü ïîäîðâàòü åãî âåðó, è â òîì, ÷òî ÿ õî÷ó, ÷òîáû ÷óâñòâî âèíû ñäåëàëî åãî áîëåå ðåëèãèîçíûì è â äðóãèõ àñïåêòàõ åãî æèçíè. Íàêîíåö, îí ïûòàëñÿ óáåäèòü ìåíÿ â òîì, ÷òî ìàñòóðáèðîâàòü îïàñíî, íåîñîçíàííî èäåíòèôèöèðóÿñü ñî ñâîèì ñàäèñòè÷åñêèì Ñóïåð-Ýãî è ïàðàëëåëüíî ïðîåöèðóÿ íà ìåíÿ ñâîè ñåêñóàëüíûå èìïóëüñû. Ïîñòåïåííî ÿ ñìîã åìó ïîêàçàòü, íàñêîëüêî ïðåäîñóäèòåëüíî îí îòíîñèòñÿ ê ñåêñóàëüíîñòè, íåçàâèñèìî îò ðåëèãèîçíûõ óáåæäåíèé. ß ñêàçàë åìó, ÷òî õîòÿ, êàê îí ïîíèìàåò, ÿ íå ÷ëåí åãî ðåëèãèîçíîé ãðóïïû, åãî áû ðàññòðîèëî, åñëè áû ìîå ïîâåäåíèå íå ñîîòâåòñòâîâàëî ñòàíäàðòàì ýòîé ãðóïïû. Ìèñòåð R. áûë ñïîñîáåí ýòî îñîçíàòü, à ïîçæå îí îáíàðóæèë, ñ êàêèì îãðîìíûì îñóæäåíèåì îòíîñèëñÿ ê ïðîÿâëåíèÿì ñåêñóàëüíîñòè â äðóãèõ ëþäÿõ, âñòðå÷àâøèõñÿ â òå÷åíèå æèçíè. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîçâîëèëî ìíå ïîäåëèòüñÿ ñ íèì ñâîèìè íàáëþäåíèÿìè î òîì, ÷òî îí îòíîñèòñÿ ê ñåáå ñòîëü æå êðèòè÷åñêè, êàê è ê ñåêñóàëüíîñòè, è ÷òî ðåëèãèîçíûå âîïðîñû áûëè äëÿ íåãî ïðîñòî ðàöèîíàëèçàöèåé, îïðàâäûâàâøåé ãëóáîêî óêîðåíåííóþ è âñåîáúåìëþùóþ ýìîöèîíàëüíóþ óñòàíîâêó. Òîãäà ñàì ìèñòåð R. ñìîã ïî÷óâñòâîâàòü, êàê åãî îòðèöàòåëüíîå îòíîøåíèå ê ñåêñóàëüíîñòè ñâÿçàíî ñ ïåðåæèâàíèÿìè ïðîøëîãî è ñ ñóðîâûìè çàïðåùàþùèìè ðîäèòåëÿìè. Ïî ïîâîäó äàííîãî ñëó÷àÿ ÿ õî÷ó çàìåòèòü ñëåäóþùåå: êîãäà ïîáî÷íûì ïðîäóêòîì ïîääåðæèâàþùåãî ïîäõîäà ÿâëÿåòñÿ èíñàéò, ýòî ïðåêðàñíî, íî íå ñòîèò ïîääàâàòüñÿ èñêóøåíèþ ñðàçó âûéòè çà ðàìêè ïîääåðæèâàþùåãî ïîäõîäà. Äðóãèìè ñëîâàìè, ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ íå ìåøàåò ïàöèåíòàì óãëóáëÿòüñÿ â ïîíèìàíèå ñàìèõ ñåáÿ, íî èìååò äåëî èñêëþ÷èòåëüíî ñ ñîçíàòåëüíûì è ïðåäñîçíàòåëüíûì ìàòåðèàëîì. Ïîñêîëüêó ìû îáû÷íî ðàáîòàåì ñ ïðèìèòèâíûìè ìåõàíèçìàìè çàùèòû, òàêèìè êàê îòðèöàíèå, ïðîåêòèâíàÿ 201
èäåíòèôèêàöèÿ è ðàñùåïëåíèå, à íå ñ âûòåñíåíèåì èëè äðóãèìè ìåõàíèçìàìè âûñøåãî ïîðÿäêà, ïðèìèòèâíûé ìàòåðèàë ôàíòàçèé ïîÿâëÿåòñÿ â ñîçíàíèè, à ñîîòâåòñòâóþùèå çàùèòíûå îïåðàöèè â ïîâåäåíèè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò òåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòå ñ òàêèìè çàùèòàìè è ñ òàêèì ñîäåðæàíèåì â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè. Âîçâðàùàÿñü ê ñëó÷àþ ìèñòåðà R., õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ÿ áûë íà ñòîðîíå óäîâëåòâîðåíèÿ èìïóëüñà, íà ñòîðîíå Èä. Íî âìåñòî òîãî ÷òîáû ïðÿìî ïîäîéòè ê ðàöèîíàëèçàöèÿì, ñêðûâàâøèì ñåêñóàëüíîñòü, ïîäàâëåííóþ æåñòêèì Ñóïåð-Ýãî, ÿ èññëåäîâàë åãî êîíôëèêò çäåñü-è-òåïåðü â ïåðåíîñå, êîãäà â àêòèâèçèðîâàâøåìñÿ îáúåêòíîì îòíîøåíèè ïàöèåíò èäåíòèôèöèðîâàëñÿ ñî ñâîèì ñàäèñòè÷åñêèì Ñóïåð-Ýãî, ñïðîåöèðîâàâ íà ìåíÿ ñâîþ ß-ðåïðåçåíòàöèþ, ñâÿçàííóþ ñ èìïóëüñàìè.  ñëåäóþùåì ïðèìåðå ÿ, íàïðîòèâ, ñòîþ íà ñòîðîíå âíåøíåé ðåàëüíîñòè. Ìèñòåð S. Ìóæ÷èíà ïîä ïÿòüäåñÿò, îí âñå âðåìÿ êîëåáàëñÿ ìåæäó íåîáû÷àéíî ïîä÷èíåííûì ïîâåäåíèåì è áóíòîì ïî îòíîøåíèþ ê ëþäÿì, îáëå÷åííûì àâòîðèòåòîì. Çàíÿâ íà ðàáîòå äàâíî æåëàåìóþ äîëæíîñòü, îí âñêîðå íà÷àë äåëàòü êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ â àäðåñ ñâîåãî íà÷àëüíèêà. ß ïîíèìàë, ÷òî îí ïîòåðÿåò ðàáîòó, êîòîðîé òàê äîëãî è òåðïåëèâî äîáèâàëñÿ, è êàê òîëüêî çàìåòèë ïðîÿâëåíèÿ ýòîãî êîíôëèêòà ñ âëàñòüþ â òåðàïèè, îáðàòèëñÿ ê íåìó ñ âîïðîñîì. ß ñïðîñèë: åñëè íà÷àëüíèê äåéñòâèòåëüíî ñòîëü îáèä÷èâ è ìñòèòåëåí, êàê óâåðÿåò ïàöèåíò, òî íå ãðîçèò ëè ïàöèåíòó óâîëüíåíèå ïðè ìàëåéøåì âûðàæåíèè ñ åãî ñòîðîíû çëîñòè èëè îáèäû? Ìèñòåð S. íåìåäëåííî îáâèíèë ìåíÿ â òîì, ÷òî ÿ õî÷ó íàó÷èòü åãî ïîêîðíîñòè è ÷òî ÿ íà ñòîðîíå åãî æåíû (êîòîðàÿ ïðåäîñòåðåãàëà ïàöèåíòà, ÷òî îí ìîæåò ïîòåðÿòü ðàáîòó) è íà ñòîðîíå íà÷àëüíèêîâ, êîòîðûå âñåãäà åãî îáâèíÿþò. Îí òàêæå âûñêàçàë ìûñëü, ÷òî ÿ õî÷ó, ÷òîáû îí ïîëó÷àë õîðîøóþ çàðïëàòó, ïîñêîëüêó òîãäà îí áóäåò îïëà÷èâàòü òåðàïèþ, íî çà ýòî åìó ïðèäåòñÿ òåðïåòü óíèæåíèÿ è ïðèíîñèòü æåðòâû íà ðàáîòå. Àêòèâèçàöèÿ ïåðåíîñà, ñâÿçàííîãî ñ òàêèì ïîâåäåíèåì, ðàçâèâàëàñü áóðíî è ñîïðîâîæäàëàñü ìàññèâíûì èñïîëüçîâàíèåì ïðîåêöèé. ß íà÷àë ñ ïîëíîãî ïðîÿñíåíèÿ ñèòóàöèè òåðàïèè; à èìåííî, ÷òî ÿ äåéñòâèòåëüíî ïðåäïîëàãàþ ïîëó÷àòü ñ íåãî îãîâîðåííóþ ïëàòó, èíà÷å ÿ íå ñìîãó ñ íèì çàíèìàòüñÿ. ß äîáàâèë, ÷òî, åñëè îí ïîòåðÿåò ýòó ðàáîòó, îí ñïîñîáåí íàéòè äðóãóþ è ïðîäîëæàòü òåðàïèþ. Ìåíÿ æå íå ñòîëüêî áåñïîêîèò, îñòàíåòñÿ îí íà òåïåðåøíåé ðàáîòå èëè íåò, ñêîëüêî òî, óäîâëåòâîðÿò ëè åãî ïîñëåäóþùèå âàðèàíòû. ß íàïîìíèë åìó, êàê â ïðîøëîì îí ñ ãîðå÷üþ æàëîâàë202
ñÿ, ÷òî íå ðàç òåðÿë ðàáîòó, êîòîðàÿ ïîòîì êàçàëàñü åìó î÷åíü ïðèâëåêàòåëüíîé. Íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñåàíñîâ ýòîò îðèåíòèðîâàííûé íà ðåàëüíîñòü ïîäõîä ê èíòåíñèâíîìó íåãàòèâíîìó ïåðåíîñó óñèëèë ó ïàöèåíòà ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè â òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè è ñíèçèë èíòåíñèâíîñòü ñàìîãî ïåðåíîñà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ìèñòåð S. ñîãëàñèëñÿ êîíòðîëèðîâàòü ñâîå ïîâåäåíèå íà ðàáîòå, ÷òîáû íå ëèøèòüñÿ ìåñòà, è ïðîäîëæàòü èññëåäîâàíèå ñâîèõ ÷óâñòâ ïî îòíîøåíèþ ê íà÷àëüíèêó âìåñòå ñî ìíîé. È ëèøü òîãäà ÿ óêàçàë åìó íà òî, êàê â ìîìåíò óñèëåíèÿ ãíåâà è ïîäîçðèòåëüíîñòè â íàøèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ îí ïî÷òè òî÷íî âîñïðîèçâåë ñèòóàöèþ ñâîåé ðàáîòû, ÷òî îòðàæàåò åãî ñêëîííîñòü íåâåðíî ñóäèòü î ëþäÿõ, ñòîÿùèõ â ïîçèöèè âëàñòè. ß òàêæå ñêàçàë åìó, ÷òî îí ïðèîáðåë îäíó íîâóþ è çàìå÷àòåëüíóþ ñïîñîáíîñòü: îí ìîæåò ñî ñòîðîíû ïîíàáëþäàòü çà ñâîèì ïîâåäåíèåì è èçìåíèòü åãî íà îñíîâå íîâîãî ïîíèìàíèÿ ñèòóàöèè. Ýòîò ïðèìåð ÿâëÿåòñÿ èëëþñòðàöèåé èññëåäîâàíèÿ, ïðîÿñíåíèÿ è ïðè ïîìîùè ïîâòîðíûõ êîíôðîíòàöèé ñ ðåàëüíîñòüþ îñëàáëåíèÿ íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà; îí òàêæå ïîêàçûâàåò àêòèâèçàöèþ è ïðîÿñíåíèå ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè ñ ïîìîùüþ èññëåäîâàíèÿ â êîíòåêñòå çäåñü-è-òåïåðü àêòèâèçèðîâàííûõ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïåðåíîñå; ýòî ïðèìåð ïîääåðæèâàþùåãî ïîäõîäà ê ïàðàíîèäíîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Äðóãîé îáùèé ïðèíöèï ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè òàêîâ: íàäî âîçäåðæèâàòüñÿ îò èñïîëüçîâàíèÿ ñîâåòîâ, ïîääåðæèâàþùèõ âûñêàçûâàíèé è îò ìàíèïóëÿöèè ñðåäîé, êîãäà ýòè äåéñòâèÿ ýêñïëóàòèðóþò íåïðîàíàëèçèðîâàííûé ïðèìèòèâíûé ïåðåíîñ. Ïðîÿñíåíèå, êîíôðîíòàöèÿ, âìåøàòåëüñòâî â ñîöèàëüíóþ ñðåäó è ïðÿìûå âûñêàçûâàíèÿ, âûðàæàþùèå ìíåíèå òåðàïåâòà î òåõ âåùàõ, â êîòîðûõ ïàöèåíòó îáúåêòèâíî íóæåí ñîâåò, âñå ýòî äîëæíî äåéñòâîâàòü ïî ðàöèîíàëüíûì êàíàëàì è êîñâåííî ïåðåäàâàòü ïàöèåíòó, ÷òî òåðàïåâò äîâåðÿåò åãî ðàññóäèòåëüíîñòè, åãî ñïîñîáíîñòè ïîíèìàòü è êîíñòðóêòèâíî èñïîëüçîâàòü ñâîå ïîíèìàíèå. ß íå ñîãëàñåí ñ òðàäèöèîííûì ïðåäñòàâëåíèåì î ìàíèïóëÿöèè êàê îá îäíîé èç ïîääåðæèâàþùèõ òåõíèê, õîòÿ åþ óñïåøíî ïîëüçóþòñÿ ìíîãèå ïñèõîàíàëèòèêè, èíòåðåñóþùèåñÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ýòî óíèæàåò êàê ïàöèåíòà, òàê è ïîääåðæèâàþùóþ ïñèõîòåðàïèþ. Êîíå÷íî, ìû íå ìîæåì èçáåæàòü ñóããåñòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ ðàöèîíàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ èëè, íà áîëåå ãëóáîêîì óðîâíå, ñèëüíîé, íî íåçàìåòíîé ïðèìåñè ïåðåíîñà âî âñåì, ÷òî ìû ãîâîðèì è äåëàåì âî âðåìÿ ïîääåðæèâàþùåé 203
ïñèõîòåðàïèè. Òåì íå ìåíåå, êîãäà òåðàïåâò ñíàáæàåò ïàöèåíòà íóæíîé èíôîðìàöèåé, â íàäëåæàùèõ ðàìêàõ äàåò òùàòåëüíî âçâåøåííûå ñîâåòû è ïðÿìî âûðàæàåò ïîääåðæêó íà îñíîâå ðàöèîíàëüíûõ ñîîáðàæåíèé, ìîæíî äîáèòüñÿ ýôôåêòà ïîääåðæêè è âìåñòå ñ òåì óêðåïèòü ãðàíèöû ðåàëüíîñòè â ñèòóàöèè òåðàïèè. Òîëüêî â êîíòåêñòå ýòèõ ãðàíèö ðåàëüíîñòè ìû ìîæåì âûÿâèòü ïðèìèòèâíûå çàùèòû, èñêàæåíèÿ, âûçâàííûå ïåðåíîñîì, è îòûãðûâàíèå âîâíå, ïðîèñõîäÿùåå â ðåàëüíîé æèçíè ïàöèåíòà. Ýòî òàêæå îçíà÷àåò, ÷òî êîãäà ìû õîòèì íàçíà÷èòü êàêîå-ëèáî ëåêàðñòâî â êîíòåêñòå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè, íàì íàäî îáúÿñíèòü, ïî÷åìó ìû ýòî äåëàåì è ÷åãî îò íåãî îæèäàòü. Ëåêàðñòâà íàäî èñïîëüçîâàòü â ýôôåêòèâíûõ äîçèðîâêàõ, à íå êàê ïëàöåáî. Åñëè êàêîå-òî ëåêàðñòâî äåéñòâóåò êàê ïëàöåáî, íàì íàäî ýòî ïîíÿòü; íå îáÿçàòåëüíî ýòîò ôàêò èíòåðïðåòèðîâàòü, íî è ýêñïëóàòèðîâàòü åãî ìû òîæå íå äîëæíû. Ïîäîáíûì îáðàçîì, êîãäà ìû èñïîëüçóåì â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïðÿìûå òåõíèêè èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ òàêèå êàê ñåêñóàëüíóþ òåðàïèþ, ãèïíîç èëè àêòèâíóþ ïîääåðæêó â ïðåîäîëåíèè ôîáèé, íàì íóæíî îñòàâàòüñÿ â ðàìêàõ ðàöèîíàëüíîãî ïîäõîäà. Ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì ìû äîáàâëÿåì òàêèå òåõíèêè, äîëæíû ñîîòâåòñòâîâàòü öåëÿì âñåé òåðàïèè è âïèñûâàòüñÿ â åå ñòðóêòóðó. Êîãäà òàêèå òåõíèêè äîáàâëÿþòñÿ êàê íå÷òî íàçíà÷åííîå ïî êàïðèçó òåðàïåâòà, ýòî óìåíüøàåò ÷óâñòâî îòâåòñòâåííîñòè ïàöèåíòà, êîòîðîå òåðàïåâò òàê ñòàðàòåëüíî âçðàùèâàë; ïàöèåíò â òàêîì ñëó÷àå ìîæåò îòíîñèòüñÿ ê ýòèì òåõíèêàì ìàãè÷åñêè, èëè æå òàêàÿ ñèòóàöèÿ çàòåìíèò ïåðåíîñ, ïîñêîëüêó ïàöèåíò â íîâîé òåõíèêå áóäåò ïðîÿâëÿòü îòùåïëåííûå òðàíñôåðåíòíûå ðåàêöèè. Äðóãèìè ñëîâàìè, âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò ïðèäåðæèâàëñÿ âíóòðåííåé ëîãèêè è áûë ïîñëåäîâàòåëüíûì â ñâîèõ êîíöåïòóàëüíûõ ñõåìàõ, òåõíèêàõ è âûðàæàåìîì ñëîâàìè ïîíèìàíèè öåëåé è ñôåð îòâåòñòâåííîñòè ïàöèåíòà è òåðàïåâòà â ñèòóàöèè òåðàïèè. Åùå îäèí îáùèé ïðèíöèï òàêîâ: äåéñòâèÿ ïàöèåíòà â õîäå òåðàïèè ñëåäóåò îöåíèâàòü è ñ òî÷êè çðåíèÿ îòûãðûâàíèÿ ïåðåíîñà âîâíå, è ñ òî÷êè çðåíèÿ àäàïòèâíîãî óäîâëåòâîðåíèÿ îñíîâíûõ ïîòðåáíîñòåé â ñîöèàëüíîé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà. Êîíå÷íî, ïîñêîëüêó â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìû íå çàíèìàåìñÿ ñèñòåìàòè÷åñêèì àíàëèçîì ïåðåíîñà, ïîëíîå èññëåäîâàíèå îòûãðûâàíèÿ ïåðåíîñà âîâíå äëÿ íàñ ìåíåå äîñòóïíî. Íî çàòî ñàìî îòûãðûâàíèå âîâíå â äàííîì ñëó÷àå íå ñòîëü íåæåëàòåëüíî, êàê â ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè, è íàì íàäî íàõîäèòü àäàïòèâíûå ýëåìåíòû îáó÷åíèÿ, ïîòåíöèàëüíî ïðèñóòñòâóþùèå â îòûãðûâàíèè âîâíå, è ïîääåðæèâàòü èõ. 204
Íà÷àëüíûå ñòàäèè òåðàïèè Î÷åíü âàæíî â ñàìîì íà÷àëå îïðåäåëèòü ãëàâíûå òåìû æèçíè è ïñèõîïàòîëîãèè ïàöèåíòà, êîòîðûå ìû ñòðåìèìñÿ èññëåäîâàòü è èçìåíèòü â õîäå òåðàïèè. Òàêîâî ïðåäâàðèòåëüíîå óñëîâèå äëÿ òîãî, ÷òîáû ìû ìîãëè îïðåäåëèòü êàê öåëè òåðàïèè, òàê è ñîîòâåòñòâóþùèå ýòèì öåëÿì ðîëè ïàöèåíòà è òåðàïåâòà. Öåëè äîëæíû áûòü ðåàëèñòè÷íûìè, òîãäà èõ ìîæíî îáúÿñíèòü ïàöèåíòó è ðàáîòàòü ñ íèì âìåñòå; íå ñòîèò äóìàòü, ÷òî, ïðîñòî îêàçàâøèñü ðÿäîì, ïàöèåíò è òåðàïåâò ìàãè÷åñêèì îáðàçîì âìåñòå ðàçðåøàò ïðîáëåìû ïàöèåíòà. Âàæíî â ñàìîì íà÷àëå ïîäíÿòü âîïðîñ î òîì, ïðîòèâîïîêàçàíî â äàííîì ñëó÷àå ïðÿìîå âìåøàòåëüñòâî â ñîöèàëüíóþ ñðåäó èëè æå íåîáõîäèìî, è êàêèì îáðàçîì åãî îñóùåñòâëÿòü, è íå íóæíî ëè â êà÷åñòâå ïðåäâàðèòåëüíîãî óñëîâèÿ òåðàïèè çàäàòü ïàöèåíòó ðàìêè ïîâåäåíèÿ. Âûðàæåííàÿ òåíäåíöèÿ ïðè÷èíÿòü âðåä äðóãèì èëè ñåáå ìîæåò ñäåëàòü íåîáõîäèìûìè òàêèå ðåàëèñòè÷åñêèå ïðåäîñòîðîæíîñòè. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïàöèåíò îòâå÷àåò çà ÷åñòíîñòü â îáùåíèè ñ òåðàïåâòîì. Ïàöèåíò äîëæåí çíàòü, ÷òî òåðàïèÿ òàêæå ïðåäïîëàãàåò åãî ðàáîòó â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó âñòðå÷àìè ñ òåðàïåâòîì. Òåðàïåâò äîëæåí íàáëþäàòü çà òåì, êàê îò ñåàíñà ê ñåàíñó òåðàïèÿ âëèÿåò íà âíåøíþþ æèçíü ïàöèåíòà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ïàöèåíò áóäåò ðàññêàçûâàòü î ñîáûòèÿõ ñâîåé æèçíè è îïèñûâàòü òî÷íî è ïîäðîáíî ñâîè êîíôëèêòû è òðóäíîñòè. Ïåðâîíà÷àëüíûå èíñòðóêöèè çíàêîìÿò ïàöèåíòà ñî âñåìè ýòèìè óñëîâèÿìè; êðîìå òîãî, òåðàïåâò ïðåäëàãàåò åìó áûòü îòêðûòûì âî âðåìÿ ñåàíñà; êîãäà ïàöèåíòà íå áåñïîêîÿò íåîòëîæíûå ïðîáëåìû, íåò íîâîé èíôîðìàöèè èëè òåìû äëÿ îò÷åòà, ïàöèåíò ìîæåò ñâîáîäíî ãîâîðèòü îáî âñåì, ÷òî ïðèõîäèò â ãîëîâó â êàáèíåòå òåðàïåâòà. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè èëè äðóãèõ ñïåöèàëüíûõ òåõíèê íàäî ïîëíîñòüþ îöåíèòü íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ òåðàïèè, à íå íàçíà÷àòü èõ íåîáäóìàííî ïîçäíåå â êà÷åñòâå ðåàêöèè íà òî, ÷òî ïàöèåíòó íå ñòàíîâèòñÿ ëó÷øå. Äðóãèìè ñëîâàìè, ñòðàòåãè÷åñêàÿ èíòåãðàöèÿ ðàçëè÷íûõ òåõíèê ëå÷åíèÿ â îáùåì ïëàíå òåðàïèè ëó÷øå, ÷åì áåñïîðÿäî÷íîå íàçíà÷åíèå íîâûõ ìîäàëüíîñòåé â îòâåò íà ïðîÿâëåíèÿ ïåðåíîñà èëè âñëåäñòâèå êîíòðïåðåíîñà. Âíèìàòåëüíîå è ïîäðîáíîå èññëåäîâàíèå ëè÷íîñòè ïàöèåíòà è åãî âçàèìîîòíîøåíèé âî âíåøíåé æèçíè äîëæíî äàòü íåîáõîäèìûå ñâåäåíèÿ î åãî ãëàâíûõ ÷åðòàõ õàðàêòåðà è ñâÿçàííûõ ñ íèìè ïàò205
òåðíàõ çíà÷èìûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ýòè äàííûå ïîçâîëÿþò ïðåäñêàçûâàòü áóäóùèå ñîáûòèÿ â æèçíè ïàöèåíòà, ïëàíèðîâàòü äèàãíîñòè÷åñêèå è òåðàïåâòè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà â ýòèõ îáëàñòÿõ è âûïîëíÿòü ïðîðàáîòêó, íå èñïîëüçóÿ èíòåðïðåòàöèþ. Âíóòðè ñàìîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè òåðàïåâò äîëæåí äèàãíîñòèðîâàòü îñíîâíûå ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû è ïðåäñòàâëÿòü ñåáå, ñ ïîìîùüþ êàêèõ òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ îí áóäåò ñ íèìè ðàáîòàòü. Âðåäíûå ôàêòîðû ñðåäû, àíòèòåðàïåâòè÷åñêèå âëèÿíèÿ îêðóæåíèÿ è çàëîæåííûå â íåì âîçìîæíîñòè ïîëó÷åíèÿ âòîðè÷íîé âûãîäû âñå ýòî íàäî âûÿâèòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ âî âðåìÿ ñåàíñà è äëÿ ïëàíèðîâàíèÿ âìåøàòåëüñòâ â ñîöèàëüíóþ ñðåäó. Áîëüøàÿ ïðîáëåìà â ïðàêòèêå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïîÿâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà òåðàïåâò íåîïðàâäàííî ïîäðàæàåò ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåõíèêå: ñàäèòñÿ è ïåðåäàåò âñþ èíèöèàòèâó çà ñòðóêòóðèðîâàíèå ñîäåðæàíèÿ ñåàíñà ïàöèåíòó. Ýòî îáû÷íî ñïîñîáñòâóåò ïîÿâëåíèþ îòûãðûâàíèÿ âîâíå â ñêðûòûõ ôîðìàõ; ïàöèåíò ïåðåêëþ÷àåòñÿ íà ïàññèâíî-çàâèñèìóþ óñòàíîâêó ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïèè è ïðèìèòèâíûå çàùèòû â ïåðåíîñå ñòàíîâÿòñÿ íåâèäèìûìè. Íàäî ïðåäëîæèòü ïàöèåíòó îòêðûòî ãîâîðèòü íå òîëüêî î ñâîèõ êîíôëèêòàõ, ìûñëÿõ è ÷óâñòâàõ, íî è î âàæíûõ ñîáûòèÿõ â æèçíè. Íàäî ïîääåðæèâàòü ñïîíòàííîå æåëàíèå ïàöèåíòà â íà÷àëå âñòðå÷è ðàññêàçûâàòü òåðàïåâòó î ñâîåé æèçíè, è â òî æå âðåìÿ òåðàïåâò äîëæåí çàäàâàòü ñåáå òàêèå âîïðîñû: äåéñòâèòåëüíî ëè âàæíî è çíà÷èìî òî, ÷òî ãîâîðèò ïàöèåíò? Èìååò ëè ýòî îòíîøåíèå ê åãî ïåðâîíà÷àëüíûì æàëîáàì èëè ê ïðîáëåìå, íàä êîòîðîé ìû ñåé÷àñ ðàáîòàåì? Êàêîå îòíîøåíèå åãî ñëîâà èìåþò ê öåëÿì òåðàïèè? Îòðàæàþòñÿ ëè òóò òåìû, êîòîðûå ìû íåäàâíî èññëåäîâàëè? Ìîæåò áûòü, òóò ïîÿâèëèñü íîâûå òåìû, êîòîðûå íàäî èññëåäîâàòü? Òàê òåðàïåâò îöåíèâàåò, íàñêîëüêî àêòèâíî ïàöèåíò ñîòðóäíè÷àåò ñ íèì â òåðàïèè, åñòü ëè ïîñòîÿíñòâî â ðàáîòå èëè æå îíî íàðóøåíî ïîä äåéñòâèåì ðàñùåïëåíèÿ, è íà áîëåå ãëóáîêîì óðîâíå îöåíèâàåò ïðèðîäó ïðîÿâëÿþùåãîñÿ òóò ïåðåíîñà.
Îáðàùåíèå ñ ïåðåíîñîì  ñàìûõ îáùèõ ñëîâàõ ìîæíî ñêàçàòü òàê: ïîçèòèâíûé ïåðåíîñ óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû, íî ñ èíòåíñèâíîé ïðèìèòèâíîé èäåàëèçàöèåé íàäî îáðàùàòüñÿ îñòîðîæíî, ïîñêîëüêó åé ñîïóòñòâóåò ïðîöåññ 206
îáåñöåíèâàíèÿ, êàê ïðàâèëî, â äðóãèõ ñôåðàõ æèçíè ïàöèåíòà. Ëàòåíòíûé íåãàòèâíûé ïåðåíîñ íàäî îöåíèâàòü äëÿ ñîçäàíèÿ ñòðàòåãè÷åñêèõ ïëàíîâ, à ìàíèôåñòíûé íåãàòèâíûé ïåðåíîñ ïîäëåæèò àêòèâíîìó èññëåäîâàíèþ è ïðîÿñíåíèþ, ïîñëå ÷åãî òåðàïåâò äîëæåí ñ íèì ðàáîòàòü ðåàëèñòè÷íî, â ïîëíîòå èññëåäóÿ ñâÿçàííûå ñ íèì ñîçíàòåëüíûå è áåññîçíàòåëüíûå ôàíòàçèè, ÷óâñòâà è ïîâåäåíèå, óêðåïëÿÿ îñîçíàíèå ðåàëüíîñòè. Êàê ÿ óæå óïîìèíàë, âíèìàòåëüíîå èññëåäîâàíèå ïîâòîðÿþùèõñÿ ïàòòåðíîâ ïîâåäåíèÿ â æèçíè ïàöèåíòà ïîçâîëÿåò ïîçæå èññëåäîâàòü òàêîå æå ïîâåäåíèå â ïåðåíîñå. Èññëåäîâàíèå íåêîòîðûõ ôîðì ïåðåíîñà è ðåàëèñòè÷åñêèé ïîäõîä ê íèì âî âðåìÿ ñåàíñîâ îòêðûâàåò âîçìîæíîñòü ðàáîòàòü ñ ïîäîáíûìè ïðîáëåìàìè â äðóãèõ îáëàñòÿõ æèçíè ïàöèåíòà. Òåðàïåâòó âàæíî ïîìíèòü, ÷òî, âûäåðæèâàÿ ïðîÿâëåíèÿ êðàéíåé àìáèâàëåíòíîñòè ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê ñåáå (òî åñòü òåðàïåâòó), îí îñóùåñòâëÿåò ôóíêöèþ õîëäèíãà â òîì ñìûñëå, êîòîðûé ïðèäàâàë ýòîìó âûðàæåíèþ Âèííèêîòò (1960b). Ýòî óáåæäàåò ïàöèåíòà â ïîñòîÿíñòâå òåðàïåâòà; ïàöèåíò îòêðûâàåò, ÷òî òåðàïåâòà íå ìîæåò ñëîìèòü åãî àãðåññèÿ, ÷òî ñ íèì ìîæíî ñîõðàíÿòü õîðîøèå îòíîøåíèÿ äàæå â ìîìåíòû ôðóñòðàöèè èëè ãíåâà, è ýòî ñíèæàåò ñòðàõ ïàöèåíòà ïåðåä ñîáñòâåííûìè èìïóëüñàìè è óñèëèâàåò èíòåãðàòèâíûå ôóíêöèè Ýãî. Òåðàïåâò, êîíå÷íî, äîëæåí ïîääåðæèâàòü ñïîíòàííûå ïîèñêè ïàöèåíòà, êîãäà òîò ïûòàåòñÿ ïîíÿòü èñòîêè ñâîåãî ïîâåäåíèÿ, â òîé ñòåïåíè, â êîòîðîé ýòî îòíîñèòñÿ ê ñîçíàòåëüíûì èëè ïðåäñîçíàòåëüíûì âîñïîìèíàíèÿì. Íî ðàáîòàÿ ñ ñîçíàòåëüíûì èëè ïðåäñîçíàòåëüíûì ìàòåðèàëîì, òåðàïåâò äîëæåí ïîñòîÿííî èìåòü â âèäó, ÷òî âîñïîìèíàíèÿ ïàöèåíòà î ïðîøëîì âñåãäà îêðàøåíû äåéñòâèåì çàùèò, ïîýòîìó òî, ÷òî êàæåòñÿ èñòî÷íèêîì ïàòîëîãèè èç ïðîøëîãî, åñòü íà ñàìîì äåëå îïðàâäàíèå è ðàöèîíàëèçàöèÿ òåïåðåøíèõ ïðîáëåì õàðàêòåðà. Ïñåâäîãåíåòè÷åñêàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ, ïîñðåäñòâîì êîòîðîé òåðàïåâò èñïîëüçóåò ìàãèþ ÿêîáû àíàëèòè÷åñêîãî ïîäõîäà, ñâÿçûâàÿ ñîçíàòåëüíîå ñåãîäíÿøíåå ñ ñîçíàòåëüíûì ïðîøëûì, ìîæåò ïîäêðåïëÿòü ìèôû ïàöèåíòà î ñâîåì ïðîøëîì è ñëóæèòü îïðàâäàíèåì åãî ñåãîäíÿøíèõ âçãëÿäîâ è ïîâåäåíèÿ. Îáùàÿ óñòàíîâêà òèïà: Ìû íå çíàåì, îòêóäà ýòî ïðîèñõîäèò, íî âîò ÷òî ýòî çíà÷èò ñåãîäíÿ è âîò êàê ýòî äåéñòâóåò íà âàñ; òàê ÷òî íàì íàäî ñ ýòèì ðàáîòàòü ïðåäñòàâëÿåò áîëåå ðåàëèñòè÷íóþ è ìåíåå ìàãè÷åñêóþ îñíîâó äëÿ èíòðîñïåêòèâíîé ðàáîòû ïàöèåíòà. ×àñòûé è ñëîæíûé âèä îòûãðûâàíèÿ ïåðåíîñà âîâíå ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíò ïðåäñòàâëÿåò ñåáÿ áåñïîìîùíîé æåðòâîé 207
ïëîõîãî îòíîøåíèÿ è ôðóñòðàöèé ñî ñòîðîíû äðóãèõ ëþäåé. Êîãäà ïàöèåíò ïîëàãàåò, ÷òî âñå åãî ñèìïòîìû åñòü íàòóðàëüíûå ïîñëåäñòâèÿ ðåàëüíîñòè â âèäå çëîé æåíû, âàæíî ïðèçíàòü åãî íåóäîâëåòâîðåííûå íóæäû, íî âàæíî òàêæå îáúÿñíèòü åìó, íàñêîëüêî îí ñàì îòâåòñòâåíåí çà ñâîè ôðóñòðàöèè.  ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè èëè â ïñèõîàíàëèçå â ýòîì ñëó÷àå âîçìîæíà ïðîðàáîòêà ñàäîìàçîõèçìà â ïåðåíîñå ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè, â ïîääåðæèâàþùåé æå òåðàïèè ýòî ïîâåäåíèå ìîæíî èññëåäîâàòü íåïîñðåäñòâåííî â êîíòåêñòå ðåàëüíîñòè. Òåðàïåâò òàêòè÷íî, íî íàñòîé÷èâî ïîêàçûâàåò ïàöèåíòó, êàê òîò ñàì ó÷àñòâóåò â ñîçäàíèè ñâîèõ ïðîáëåì. Ýòî ìîæåò âðåìåííî óñèëèòü ïðîÿâëåíèÿ íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà, ÷òî ïîçâîëèò çàòåì èññëåäîâàòü òå æå òðóäíîñòè â ñèòóàöèè çäåñü-è-òåïåðü â êàáèíåòå òåðàïåâòà.  òî æå âðåìÿ ïîëíîå è ïîäðîáíîå èññëåäîâàíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà, íàïðèìåð, âî âçàèìîäåéñòâèè ñ æåíîé èëè ñ ìóæåì ìîæåò, êàê íè ñòðàííî, îòêðûòü íîâûå èñòî÷íèêè óäîâëåòâîðåíèÿ, êîòîðûå ïàöèåíò â ñâîåì ìàçîõèçìå èãíîðèðîâàë èëè ïðèóìåíüøàë. ×àñòî êðîïîòëèâàÿ ðàáîòà ñî ñêðûòîé ëîãèêîé ðåàêöèé îêðóæàþùèõ íà ïàöèåíòà ìîæåò êîñâåííûì îáðàçîì óâåëè÷èòü åãî ïîíèìàíèå ñàìîãî ñåáÿ. Ïîëåçíî áóäåò ñðàâíèòü ïîäõîäû ê ïåðåíîñó â ïñèõîàíàëèçå, ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè è ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè.  ïñèõîàíàëèçå ñèñòåìàòè÷åñêè èññëåäóþòñÿ çàùèòû ïàöèåíòà îò îñîçíàíèÿ ïåðåíîñà, ÷òî ïîñòåïåííî ïðåâðàùàåò ëàòåíòíûé ïåðåíîñ â ìàíèôåñòíûé. Ðåàêöèè ïåðåíîñà ïðåâðàùàþòñÿ â ïîëíîöåííûé íåâðîç ïåðåíîñà. Ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç íåâðîçà ïåðåíîñà ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü åãî ðàçðåøåíèÿ. Ïåðåíîñ æå ÿâëÿåòñÿ çàùèòîé îò âñòðå÷è ñ áåññîçíàòåëüíûì ïðîøëûì. Çàòåì ñâåäåíèÿ î ïðîøëîì, ñîäåðæàùèåñÿ â ïåðåíîñå, ìîæíî èíòåãðèðîâàòü ñ âîñïîìèíàíèÿìè ïàöèåíòà î ïðîøëîì, êîòîðûå áûëè ðàíüøå áåññîçíàòåëüíûìè, íî ñòàëè äîñòóïíû ñîçíàíèþ ñ ïîìîùüþ ïàìÿòè è àíàëèòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèè.  ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè âíèìàíèå ê ïåðåíîñó íå ñòîëü ñèñòåìàòè÷íî. Ñî÷åòàíèå âíèìàíèÿ ê îñíîâíîìó ïàòòåðíó ïåðåíîñà ñ âíèìàíèåì ê îñíîâíûì êîíôëèêòàì â òåïåðåøíåé æèçíè ïàöèåíòà, à òàêæå ïðåäñòàâëåíèÿ î äîëãîâðåìåííûõ öåëÿõ òåðàïèè ïîçâîëÿþò òåðàïåâòó íà êàæäîì êîíêðåòíîì ñåàíñå ðåøèòü, íàñêîëüêî øèðîêî è ãëóáîêî îí äîëæåí èññëåäîâàòü îñíîâíîé âèä ïåðåíîñà. Ýòîò ïîäõîä, êîãäà åãî ïðèìåíÿþò ê ïàöèåíòó ñ äîñòàòî÷íîé ñèëîé Ýãî, ïðèâîäèò ê îãðàíè÷åííîìó àíàëèçó ïàòòåðíîâ ïåðåíîñà. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñëàáûì Ýãî òàêîâû ïàöèåíòû ñ ïîãðàíè÷íîé 208
ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé äîñòóïíîñòü äèññîöèèðîâàííîãî, íî îñîçíàííîãî ïðèìèòèâíîãî òðàíñôåðåíòíîãî ìàòåðèàëà ïîçâîëÿåò èíòåðïðåòèðîâàòü ïðèìèòèâíûé ïåðåíîñ, ÷òî âåäåò ê åãî ïðåâðàùåíèþ â áîëåå çðåëûé, íåâðîòè÷åñêèé ïåðåíîñ. Ïîñëåäíèé óæå ìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü ãëóáîêî, õîòÿ îáû÷íî ìû íå äîñòèãàåì ïîëíîé ðåêîíñòðóêöèè áåññîçíàòåëüíîãî ïðîøëîãî.  ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè òåðàïåâò ðàáîòàåò ñ ïðîÿâëåíèÿìè ïåðåíîñà, îñîáåííî ìàíèôåñòíîãî íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà. Ïîïûòêà èñïîëüçîâàòü ïðîÿñíåíèå è êîíôðîíòàöèþ ïðè ðàáîòå ñ äåçîðãàíèçóþùèì è ðåãðåññèâíûì âîçäåéñòâèå ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû (÷òîáû ñíèçèòü èõ îñëàáëÿþùåå äåéñòâèå íà Ýãî) ìîæåò ïðèâåñòè ê àêòèâèçàöèè ìàíèôåñòíîãî íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ òåðàïåâòîì, è òîãäà åãî íàäî èññëåäîâàòü è äîáèâàòüñÿ åãî ðàçðåøåíèÿ, êàê ýòî óæå áûëî ïîêàçàíî íà ïðèìåðàõ âûøå. Ïðè âñåõ òèïàõ òåðàïèè ðàáîòà ñ ïåðåíîñîì íà÷èíàåòñÿ ñ ñîçíàòåëüíûõ è ïðåäñîçíàòåëüíûõ åãî ïðîÿâëåíèé è ïðîäîëæàåòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà âñå ôàíòàçèè ïàöèåíòà çäåñü-è-òåïåðü î òåðàïåâòå íå áóäóò ïîëíîñòüþ èññëåäîâàíû è ïðîÿñíåíû. Íî â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ýòî èññëåäîâàíèå íå ñâÿçûâàåòñÿ ïîñðåäñòâîì èíòåðïðåòàöèè ñ áåññîçíàòåëüíûì îòíîøåíèåì ïàöèåíòà ê òåðàïåâòó èëè ñ áåññîçíàòåëüíûì ïðîøëûì. Íàïðîòèâ, òóò ïàöèåíòó óêàçûâàþò íà ðåàëüíîñòü òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè è íà ïàðàëëåëüíûå èñêàæåíèÿ âî âíåøíåé æèçíè. Íà÷àëî ðàáîòû ñ ïåðåíîñîì âî âñåõ òðåõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ìîäàëüíîñòÿõ îäèíàêîâî, íî îêîí÷àíèå ðàçíîå. Êîãäà â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïàöèåíò ïðåäëàãàåò òåðàïåâòó ïðèìèòèâíûé ìàòåðèàë ðåãðåññèâíîé ôàíòàçèè, òåðàïåâò íå èãíîðèðóåò ýòî ñîîáùåíèå, íî ïðèâÿçûâàåò åãî ê ðåàëüíîñòè.  ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè äâèæåíèå îáû÷íî ïðîèñõîäèò â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè: îò ðåàëüíîñòè ê èññëåäîâàíèþ ñêðûòîé çà íåþ ôàíòàçèè.
Ìåõàíèçìû èçìåíåíèÿ Êàêîâû òå ìåõàíèçìû, áëàãîäàðÿ êîòîðûì ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå â íàïðàâëåíèè, îáîçíà÷åííîì òåðàïåâòè÷åñêèìè öåëÿìè? Ïðåæäå âñåãî ïðè ïðÿìîì, ëèøåííîì ìàíèïóëÿöèè è ìàãèè ïîäõîäå ôóíêöèè Ýãî ïàöèåíòà ïðîâåðÿþòñÿ, àêòèâèçèðóþòñÿ è óñèëèâàþòñÿ, îñîáåííî â ñôåðå òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè è îñîçíàíèÿ ñàìîãî ñåáÿ, à òàêæå óñèëèâàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ïåðåíîñèòü è èíòåã209
ðèðîâàòü ïðîòèâîðå÷èâûå ÷óâñòâà, ïåðåæèâàíèÿ è âèäû ïîâåäåíèÿ. Òùàòåëüíîå èññëåäîâàíèå, õîòÿ è áåç àíàëèòè÷åñêîãî ðàçðåøåíèÿ, ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû ñíèæàåò èõ âëèÿíèå, ïðåæäå íåêîíòðîëèðóåìîå, íà àäàïòèâíûå ôóíêöèè Ýãî, òàêèì îáðàçîì óâåëè÷èâàÿ åãî ñèëó. Íà áîëåå ãëóáîêîì óðîâíå êîíòðîëèðóåìàÿ àêòèâèçàöèÿ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïåðåíîñà, îò÷àñòè îòûãðàííûõ âîâíå â ïåðèîä ïîÿâëåíèÿ îòíîñèòåëüíî ñòàáèëüíîãî ìàíèôåñòíîãî íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà èëè â ïåðèîäû ðåçêîãî ïåðåêëþ÷åíèÿ ñ èäåàëèçèðóþùåãî ïåðåíîñà íà îáåñöåíèâàíèå, äåëàåò âîçìîæíîé êîíñîëèäàöèþ áàçîâîãî äîâåðèÿ ëèáèäèíàëüíûõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé è ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ÷àñòè÷íîé èäåíòèôèêàöèè ñ òåðàïåâòîì. Ýòà èäåíòèôèêàöèÿ ðåçêî îòëè÷àåòñÿ îò äèññîöèèðîâàííîé ïðèìèòèâíîé èäåíòèôèêàöèè ñ òåðàïåâòîì, îñíîâàííîé íà íàðöèññè÷åñêîé èäåàëèçàöèè èëè íà äåéñòâèè ìåõàíèçìà ðàñùåïëåíèÿ, êîãäà âåñü ìèð äåëèòñÿ íà àáñîëþòíî õîðîøèå è àáñîëþòíî ïëîõèå îáúåêòû. Ïðÿìàÿ ñòèìóëÿöèÿ áîëåå àäàïòèâíîãî âûðàæåíèÿ êàê çàùèòíûõ äåéñòâèé, òàê è óäîâëåòâîðåíèÿ èìïóëüñîâ, ïîñòåïåííî ïðèíîñèò îáùåå óëó÷øåíèå áàëàíñà èìïóëüñîâ è çàùèò. Íåñïåöèôè÷åñêèå ýôôåêòû ëþáîãî âèäà òåðàïèè (ñì. Kernberg, 1980, ãë. 10) òàêæå îêàçûâàþò ñâîå âëèÿíèå; àôôåêòèâíàÿ ñïîñîáíîñòü òåðàïåâòà ê õîëäèíãó è êîãíèòèâíàÿ ê êîíòåéíèðîâàíèþ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû äëÿ ïàöèåíòîâ ñî ñëàáûì Ýãî.
10. ÏÎÊÀÇÀÍÈß È ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÐÀÇËÈ×ÍÛÌ ÒÈÏÀÌ ÏÑÈÕÎÀÍÀËÈÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÈÈ Ïîñëå òîãî êàê ÿ îïèñàë îòëè÷èòåëüíûå ÷åðòû ðàçëè÷íûõ òèïîâ ïñèõîòåðàïèè, îñíîâàííîé íà ïñèõîàíàëèçå, óìåñòíî áóäåò ïîãîâîðèòü î ïîêàçàíèÿõ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê ýòèì ìîäàëüíîñòÿì, à òàêæå ê êëàññè÷åñêîìó ïñèõîàíàëèçó. Êðèòåðèè ïîêàçàíèé íå ìîãóò îïèðàòüñÿ èñêëþ÷èòåëüíî íà äèàãíîç îñíîâíîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè (íåâðîòè÷åñêîé èëè ïîãðàíè÷íîé) èëè íà äèàãíîç â ñî÷åòàíèè ñ îñíîâíûì íàáîðîì ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà. Ïðàêòèêà, ñîãëàñíî êîòîðîé âûáîð òåðàïèè îïðåäåëÿþò âíåøíèå èëè ñëó÷àéíûå îáñòîÿòåëüñòâà, íàïðèìåð, ôèíàíñîâîå ïîëîæåíèå ïàöèåíòà, ñîöèàëüíûå è ãåîãðàôè÷åñêèå ôàêòîðû, ëè÷íûå ñêëîííîñòè è óìåíèÿ òåðàïåâòà, âíåøíåå äàâëåíèå íà íåãî ñî ñòîðîíû êîãî-òî, çàñëóæèâàåò ñîæàëåíèÿ. Íàçíà÷åíèå îïòèìàëüíîãî âèäà òåðàïèè äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà äîëæíî ñòîÿòü íà ïåðâîì ìåñòå. Èíîãäà, òåì íå ìåíåå, âíåøíèå ôàêòîðû çàñòàâëÿþò íàñ ïåðåéòè îò îïòèìàëüíîé ôîðìû òåðàïèè ê äîñòóïíîé. Î÷åíü ÷àñòî, êîãäà ìû äåëèìñÿ ñ ïàöèåíòîì ñâîèìè ñîîáðàæåíèÿìè î ñàìîé îïòèìàëüíîé äëÿ íåãî ôîðìå òåðàïèè è âûðàæàåì îçàáî÷åííîñòü òåì, ÷òî ðåàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ òàêîãî ëå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, ýòî ìîáèëèçóåò àêòèâíîå ó÷àñòèå ïàöèåíòà. Ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ìîáèëèçîâàòü ñâîè ïñèõè÷åñêèå è ïñèõîñîöèàëüíûå ðåñóðñû íåðåäêî ïðåâîñõîäèò íàøè îæèäàíèÿ.
Ïñèõîàíàëèç Õîòÿ áîëüøèíñòâó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ïîêàçàíû ìîäèôèöèðîâàííûå âèäû ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè, íåêîòîðûì ìîæíî ïðåäëîæèòü êëàññè÷åñêèé ïñèõîàíàëèç, è â ïîñëåäíåå âðåìÿ 211
ÿ îòíîøóñü ê ýòîìó ñ áîëüøèì îïòèìèçìîì. Êðîìå òàêèõ êðèòåðèåâ, êàê ïîòåíöèàëüíàÿ âîçìîæíîñòü ðàííåãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå â òÿæåëîé ôîðìå è íàëè÷èå íàáëþäàþùåãî Ýãî, åñòü åùå äâà, áûòü ìîæåò, íàèáîëåå âàæíûõ êðèòåðèÿ, ïî êîòîðûì ìû ìîæåì ñóäèòü î òîì, ïîäõîäèò ëè äëÿ äàííîãî ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ïñèõîàíàëèç. Âî-ïåðâûõ, ýòî íåêîòîðàÿ ñòåïåíü èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî, òàê ÷òî àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè âûðàæåíû ñëàáî; âî-âòîðûõ, óðîâåíü ðàçâèòèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïîçâîëÿþùèé ñóùåñòâîâàòü õîòÿ áû íåêîòîðûì íåâðîòè÷åñêèì (â îòëè÷èå îò áîëåå ïðèìèòèâíûõ) ôîðìàì ïåðåíîñà. Åñëè àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû âûðàæåíû, îáû÷íî ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî ñîçíàòåëüíûå èñêàæåíèÿ è ëîæü áóäóò ïðèìåøèâàòüñÿ ê òåðàïèè, ÷òî äåëàåò ÷èñòûé ïñèõîàíàëèç êðàéíå òðóäíûì, äàæå íåâîçìîæíûì. Êîãäà ó ïàöèåíòà åñòü íåêîòîðàÿ ñïîñîáíîñòü óñòàíàâëèâàòü äèôôåðåíöèðîâàííûå è ãëóáîêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ëþäüìè, ìåíüøå ðèñêà, ÷òî ïðèìèòèâíûå ôîðìû ïåðåíîñà ðàçðóøàò àíàëèòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ. Òàê ÷òî, êîãäà ñ ñàìîãî íà÷àëà òåðàïèè ìû âèäèì âûðàæåííûå äèôôåðåíöèðîâàííûå ýäèïîâû ÷åðòû è ïðîÿâëåíèÿ ðåàëèñòè÷íûõ, öåëîñòíûõ ôîðì ïåðåíîñà íàðÿäó ñ õàîòè÷íûìè, ïðè÷óäëèâûìè è ôðàãìåíòèðîâàííûìè åãî ôîðìàìè, ñâîéñòâåííûìè ïîãðàíè÷íûì ñîñòîÿíèÿì, ïðèìåíåíèå êëàññè÷åñêîãî ïñèõîàíàëèçà âîçìîæíî. Ýòî îñîáåííî âåðíî â òîì ñëó÷àå, êîãäà ìû âñòðå÷àåì èíôàíòèëüíóþ ëè÷íîñòü ñ èñòåðè÷åñêèìè ÷åðòàìè, ôóíêöèîíèðóþùóþ íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå. Ïñèõîàíàëèç åñòü íàèëó÷øàÿ òåðàïèÿ äëÿ èñòåðè÷åñêîãî, îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíîãî è äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè. Ïñèõîàíàëèç ìîæåò áûòü ïîêàçàí òàêæå ïàöèåíòàì ñ èíôàíòèëüíûì èëè èñòåðîèäíûì ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè, êîòîðûå ïî êëàññèôèêàöèè Çåòöåëÿ îòíîñÿòñÿ ê èñòåðèêàì âòîðîãî è òðåòüåãî òèïîâ òî åñòü òåì ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ ñìåøàíû èíôàíòèëüíûå è èñòåðè÷åñêèå ÷åðòû. (Èñòåðèêè ïåðâîãî òèïà ïî Çåòöåëþ ñîîòâåòñòâóþò èñòåðè÷åñêîé ëè÷íîñòè â ÷èñòîì âèäå, à ÷åòâåðòîãî òèïà ñàìûì òÿæåëûì ôîðìàì èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè.)  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ñóùåñòâîâàòü èíäèâèäóàëüíûå ïîêàçàíèÿ ê ïñèõîàíàëèçó, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. Òî æå ñàìîå îòíîñèòñÿ è ê íàðöèññè÷åñêîìó ðàññòðîéñòâó ëè÷íîñòè: â ýòîé êàòåãîðèè åñòü ïàöèåíòû, êîòîðûå, íåñìîòðÿ íà ïîãðàíè÷íóþ îðãàíèçàöèþ ëè÷íîñòè, íå ïðîÿâëÿþò âûðàæåííûõ ïîãðàíè÷íûõ ÷åðò (òàêèõ êàê îáùàÿ íåñïîñîáíîñòü êîíòðîëèðîâàòü èìïóëüñû è ïåðåíîñèòü òðåâîãó, à òàêæå îòñóòñòâèå êàíàëîâ ñóáëèìàöèè) èëè äðóãèõ ÷åðò, ïîêàçûâàþùèõ íåáëàãî212
ïðèÿòíûé ïðîãíîç (ïðîïèòàííîå àãðåññèåé ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß, àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè, âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé èëè èõ áëåäíîñòü). Òàêèì îáðàçîì, ïñèõîàíàëèç åñòü íàèëó÷øàÿ ôîðìà òåðàïèè äëÿ ïàöèåíòîâ ñ íåâðîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè, äëÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, íå ôóíêöèîíèðóþùåé íà âûðàæåííîì ïîãðàíè÷íîì óðîâíå, è äëÿ ïàöèåíòîâ ñî ñìåøåíèåì èíôàíòèëüíûõ è èñòåðè÷åñêèõ ÷åðò. Òåì íå ìåíåå ïñèõîàíàëèç ïðåäúÿâëÿåò íåêîòîðûå òðåáîâàíèÿ. Ïîñêîëüêó òàêàÿ ôîðìà òåðàïèè ïðåäïîëàãàåò ÷åòûðå-ïÿòü âñòðå÷ â íåäåëþ, ïàöèåíò äîëæåí èìåòü âðåìÿ è äåíüãè (çà èñêëþ÷åíèåì ïñèõîàíàëèçà â áîëüøèõ ãîðîäàõ, ãäå èíñòèòóòû ïðåäëàãàþò äåøåâûé àíàëèç, ÷òî âõîäèò â èõ îáðàçîâàòåëüíóþ ôóíêöèþ). Ïñèõîàíàëèç ïîêàçàí ïàöèåíòàì, ïåðåä êîòîðûìè îòêðûòû ïåðñïåêòèâû â áóäóùåì ïî èõ ëè÷íîñòíûì, ñîöèàëüíûì è êóëüòóðíûì äàííûì. Ñòîëü äîðîãàÿ è äëèòåëüíàÿ ôîðìà òåðàïèè äàåò ïàöèåíòó çíà÷èòåëüíî áîëüøå. Ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî ó ïàöèåíòà, êîòîðîìó ïîêàçàí ïñèõîàíàëèç, êàê ìèíèìóì íîðìàëüíûé èíòåëëåêò, óìåðåííàÿ ïàòîëîãèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, íåò ñåðüåçíûõ àíòèñîöèàëüíûõ òåíäåíöèé, ïðèñóòñòâóåò àäåêâàòíàÿ ìîòèâàöèÿ äëÿ òåðàïèè è åñòü ñïîñîáíîñòü ê ñàìîíàáëþäåíèþ èëè ê èíñàéòó. Ó íåãî íå äîëæíî áûòü íåñïåöèôè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñëàáîñòè Ýãî.
Ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ Ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíîé ôîðìîé òåðàïèè äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, îñîáåííî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ èíôàíòèëüíûì ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâîì, äëÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñ âûðàæåííûìè ïîãðàíè÷íûìè ÷åðòàìè è äëÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ó êîòîðîé ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ïðîïèòàíî àãðåññèåé, äëÿ ïàöèåíòîâ, ïðåäñòàâëÿþùèõ ñìåøåíèå íàðöèññè÷åñêèõ è âûðàæåííûõ ïàðàíîèäíûõ ÷åðò õàðàêòåðà. Ïàöèåíòû ñ øèçîèäíûìè, ïàðàíîèäíûìè è ñàäîìàçîõèñòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè òàêæå ÿâëÿþòñÿ ïîäõîäÿùèìè êàíäèäàòàìè äëÿ ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè. Ïàöèåíòàì ñ âûðàæåííûìè õðîíè÷åñêèìè òåíäåíöèÿìè ê ñàìîðàçðóøåíèþ (ñ òåíäåíöèÿìè íàíîñèòü ñåáå ïîâðåæäåíèÿ, ñóèöèäàëüíûìè ñêëîííîñòÿìè, ñòàâøèìè ñòèëåì æèçíè, è àíîðåêñèåé) òàêæå ïîêàçàíà ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, íî ïðè óñëîâèè, ÷òî âîêðóã íèõ ìîæíî ñîçäàòü ñîöèàëüíûå ñòðóêòóðû, êîòîðûå ñìîãóò 213
ïðåäîòâðàùàòü èëè êîíòðîëèðîâàòü îòûãðûâàíèå âîâíå, óãðîæàþùåå òåðàïèè èëè æèçíè ïàöèåíòà. Ñîçäàíèå òàêèõ ñòðóêòóð íå äîëæíî ìåøàòü òåðàïåâòó çàíèìàòü ïîçèöèþ íåéòðàëüíîñòè. Ó ãèïîìàíèàêàëüíîé è ëîæíîé (as if) ëè÷íîñòè ñ pseudologia fantastica ïðîãíîç ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè õóæå, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ pseudologia fantastica, èç-çà èõ òåíäåíöèè ãîâîðèòü ëîæü. Ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ òàêæå ïðåäúÿâëÿåò ñâîè òðåáîâàíèÿ, íå çàâèñÿùèå îò äèàãíîñòè÷åñêîé êàòåãîðèè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ âàæíî êàê ìîæíî ìåíüøå ñòðóêòóðèðîâàòü ñåàíñ ïñèõîòåðàïèè. Êîãäà íåîáõîäèìû âíåøíèå ñòðóêòóðû, ëå÷åíèåì äîëæíà çàíèìàòüñÿ êîìàíäà, ÷òîáû òåðàïåâò ìîã ñîõðàíÿòü ïîçèöèþ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè. Äðóãèìè ñëîâàìè, òåðàïåâò íå äîëæåí âìåøèâàòüñÿ â æèçíü ïàöèåíòà íåïîñðåäñòâåííî, âñå íåîáõîäèìûå âìåøàòåëüñòâà òàêîãî ðîäà äîëæåí èñïîëíÿòü äðóãîé ÷ëåí êîìàíäû (ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê, êîíñóëüòàíò èëè ìåäñåñòðà). Îò ïàöèåíòà òðåáóåòñÿ ñïîñîáíîñòü áûòü ÷åñòíûì â âåðáàëüíîì îáùåíèè; âûðàæåííûå àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû äàæå ó ïàöèåíòà, íå ñòðàäàþùåãî àíòèñîöèàëüíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, ñëóæàò ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè. Íåêîòîðûå òÿæåëûå ôîðìû íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, êîãäà ïàöèåíò èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ êðàéíå ñàäèñòè÷åñêèì ïðèìèòèâíûì îáúåêòîì, ìîãóò ÿâèòüñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, íî îá ýòîì òðóäíî ñóäèòü äî íà÷àëà òåðàïèè (êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà èìåþòñÿ íàáëþäåíèÿ, çàôèêñèðîâàííûå ïðè ïðåäûäóùèõ ïîïûòêàõ ïðèìåíèòü ïñèõîòåðàïèþ). Ïîêà îñòàåòñÿ íàäåæäà íà òî, ÷òî ðàçëè÷íûå ôîðìû îòûãðûâàíèÿ âîâíå, ñîïðîâîæäàþùèå òÿæåëóþ íåãàòèâíóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ ðåàêöèþ, ìîæíî ñäåðæèâàòü ñ ïîìîùüþ âñåé ñòðóêòóðû ëå÷åíèÿ, òåðàïåâò ìîæåò ïîïûòàòüñÿ ïðèìåíèòü ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ. Ïàöèåíò, ðåøèâøèéñÿ ïðîéòè ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ, äîëæåí íå òîëüêî õîòåòü, íî è áûòü â ñîñòîÿíèè ñîáëþäàòü êîíòðàêò îòíîñèòåëüíî ðåãóëÿðíîñòè äîëæåí ïðèõîäèòü ê òåðàïåâòó ïî ìåíüøåé ìåðå äâà-òðè ðàçà â íåäåëþ. Íà ìîé âçãëÿä, ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, ïðîèñõîäÿùàÿ ñ ÷àñòîòîé ðàç â íåäåëþ èëè ìåíüøå, îáû÷íî íåñîñòîÿòåëüíà. Ïðè ñòîëü ðåäêèõ âñòðå÷àõ íåâîçìîæíî îñóùåñòâëÿòü àíàëèç ïåðåíîñà òàê, êàê ýòîãî òðåáóåò äàííûé âèä òåðàïèè, è åñòü ðèñê ïîñâÿòèòü ïåðåíîñó ñëèøêîì ìíîãî âðåìåíè, îñòàâëÿÿ áåç âíèìàíèÿ ñîáûòèÿ æèçíè ïàöèåíòà ìåæäó ñåàíñàìè è èñêóññòâåííî îòäåëÿÿ èññëåäîâàíèå ïåðåíîñà îò àíàëèçà æèçíåííûõ ñèòóàöèé. Èëè æå, ñòàðàÿñü íàâåðñòàòü óïóùåííîå, òåðàïåâò òàê ñèëüíî ñòðåìèòñÿ óçíàòü î æèçíè ïàöèåíòà ìåæäó ñåàíñàìè, ÷òî 214
ïðîÿâëåíèå êîíôëèêòîâ â ïåðåíîñå çàòóøåâàíî, è òåðàïèÿ çàõîäèò â òóïèê. Ïàöèåíòû, ãîòîâÿùèåñÿ ïðîéòè ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ, äîëæíû ñîãëàñèòüñÿ íà âîçäåðæàíèå îò íàðêîòèêîâ è àëêîãîëÿ è îò äðóãèõ ôîðì ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Åñëè îíè ÷óâñòâóþò, ÷òî íå â ñîñòîÿíèè êîíòðîëèðîâàòü òàêîå ïîâåäåíèå, òî äîëæíû îòêðûòî ïðèíÿòü ýòîò ôàêò è ñîãëàñèòüñÿ íà êîðîòêóþ ãîñïèòàëèçàöèþ. Ïàöèåíòàì, ñòðàäàþùèì àëêîãîëèçìîì, çàâèñèìîñòüþ îò íàðêîòèêîâ èëè õðîíè÷åñêèìè ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè, ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ íå ïîêàçàíà â òîì ñëó÷àå, åñëè ýòè ñèìïòîìû íåâîçìîæíî êîíòðîëèðîâàòü. È, íàêîíåö, íóæåí êàê ìèíèìóì íîðìàëüíûé èíòåëëåêò äëÿ ó÷àñòèÿ â íàïîëíåííîì ñèìâîëàìè è äîñòàòî÷íî îòâëå÷åííîì âåðáàëüíîì îáùåíèè, ïîèñõîäÿùåì ïðè ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè.
Ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ Äëÿ øèðîêîãî ñïåêòðà ñèìïòîìàòè÷åñêèõ íåâðîçîâ, ïàòîëîãèé õàðàêòåðà è ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, òî åñòü äëÿ âñåé íåïñèõîòè÷åñêîé è íåîðãàíè÷åñêîé ïñèõîïàòîëîãèè ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ îáû÷íî íå ÿâëÿåòñÿ íàèëó÷øåé ôîðìîé ëå÷åíèÿ. Ïîêàçàíèÿ ê ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ÷àùå âñåãî çàâèñÿò îò ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè. Ïîñêîëüêó ïàöèåíòû ñ äîñòàòî÷íî ñèëüíûì Ýãî, òî åñòü ïàöèåíòû ñ íåâðîçàìè è íåïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà õîðîøî ïîääàþòñÿ ëþáîé ìîäàëüíîñòè òåðàïèè, îñíîâàííîé íà ïñèõîàíàëèçå, íî îñîáåííî ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè è ïñèõîàíàëèçó (Kernberg et al., 1972), ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ïîêàçàíà èì ëèøü â òîì ñëó÷àå, êîãäà ó ïàöèåíòîâ íåäîñòàòî÷íî ìîòèâàöèè èëè ïñèõîëîãè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ ëèáî æå ñïîñîáíîñòè è æåëàíèÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû äâà-òðè ðàçà â íåäåëþ ó÷àñòâîâàòü â ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè. Êîãäà ìû äóìàåì î ôîðìå ïñèõîòåðàïèè, ïîäõîäÿùåé äëÿ ïàöèåíòà, ñíà÷àëà ëó÷øå ðàññìîòðåòü ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè; ôàêòè÷åñêè æå åùå ëó÷øå ñíà÷àëà ïîäóìàòü î òîì, íå ïîêàçàí ëè òóò ïñèõîàíàëèç è íàñêîëüêî ìîæåò ïîääàâàòüñÿ àíàëèçó ïàöèåíò. Åñëè îòâåò îòðèöàòåëåí, òî ñëåäóþùèé âîïðîñ ìû çàäàåì ñåáå îòíîñèòåëüíî ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè. È òîëüêî â òîì ñëó÷àå, êîãäà ýêñïðåññèâíûå ìîäàëüíîñòè ïðîòèâîïîêàçàíû, íàäî äóìàòü î ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ñ 215
÷åòêî î÷åð÷åííîé ïîääåðæèâàþùåé òåõíèêîé. ß õî÷ó òóò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî òàêèå ôàêòîðû, êàê ÿâíîå îòñóòñòâèå âðåìåíè äëÿ òåðàïèè, îòñóòñòâèå ìîòèâàöèè, ñïîñîáíîñòè ê èíòðîñïåêöèè è ïñèõîëîãè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ, íàäî ñíà÷àëà îöåíèòü, ïðåæäå ÷åì îñòàíàâëèâàòü ñâîé âûáîð íà ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ õîðîøî ïðîâåñòè ïåðâîíà÷àëüíóþ îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, èñïîëüçóÿ ýêñïðåññèâíûé ïîäõîä, è îñòàâèòü ñåáå âðåìÿ íà ðàçìûøëåíèÿ, ïðåæäå ÷åì ïðèíèìàòü ðåøåíèå î ïîêàçàíèÿõ ê ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêèé ïîäõîä ê äèàãíîñòèêå ïîçâîëÿåò îöåíèòü ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ëþáîé ôîðìå òåðàïèè, îñíîâàííîé íà ïñèõîàíàëèçå, è îñòàâëÿåò îòêðûòîé âîçìîæíîñòü ïåðåéòè ê ïñèõîàíàëèçó èëè ê ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè ñ òåì æå òåðàïåâòîì, êîòîðûé ñòàâèò äèàãíîç. Ñâåäåíèÿ îá ó÷àñòèè ïàöèåíòà â ïñèõîòåðàïèè â ïðîøëîì ìîãóò îêàçàòüñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûìè äëÿ îöåíêè åãî ñïîñîáíîñòè ó÷àñòâîâàòü â ëþáîé ôîðìå ïñèõîòåðàïèè. Åñòü è åùå ôàêòîðû, êîòîðûå ñêëîíÿþò ÷àøó âåñîâ â ñòîðîíó ïîääåðæèâàþùåé, à íå ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè. Êîãäà ïàöèåíò ïîëó÷àåò îò ñâîåé áîëåçíè çíà÷èòåëüíóþ âòîðè÷íóþ âûãîäó, ïðîãíîç ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè íå ñëèøêîì áëàãîïðèÿòåí. Ê äðóãèì ôàêòîðàì, êîòîðûå ñêëîíÿþò íàñ îòêàçàòüñÿ îò ïðèìåíåíèÿ ýêñïðåññèâíîé ìîäàëüíîñòè, îòíîñÿòñÿ: äîñòàòî÷íî ñåðüåçíàÿ äåçîðãàíèçàöèÿ âíåøíåé æèçíè, òðåáóþùàÿ âìåøàòåëüñòâà; îùóùåíèå, ÷òî â äàííîì ñëó÷àå òðåáóåòñÿ ñðî÷íîå âìåøàòåëüñòâî â ñîöèàëüíóþ ñðåäó èç-çà êàêèõ-òî îïàñíûõ ñèòóàöèé â æèçíè ïàöèåíòà; õðîíè÷åñêîå îòñóòñòâèå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ â òÿæåëîé ñîöèàëüíîé èçîëÿöèè); à òàêæå íàëè÷èå âûðàæåííûõ íåñïåöèôè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñëàáîñòè Ýãî. Ýòè æå ôàêòîðû, åñëè îíè äîñòàòî÷íî ñåðüåçíû, ìîãóò ñëóæèòü ïðîòèâîïîêàçàíèåì òàêæå è ê ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè. Òîãäà ýôôåêòèâíûì êðàòêîñðî÷íûì ëå÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ïîääåðæèâàþùåé òåõíèêè âíóòðè ñåàíñà â ñî÷åòàíèè ñ ïðÿìûì âìåøàòåëüñòâîì â ñîöèàëüíóþ ñðåäó ïàöèåíòà. Òàêîé ïîäõîä ñòîèò îòëè÷àòü îò êðàòêîâðåìåííîé ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, îñîáîé ôîðìû òåðàïèè, êîòîðàÿ çàíîâî èññëåäóåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ (Davanloo, 1980). Êàæåòñÿ, âñå åùå îñòàåòñÿ îòêðûòûì èíòåðåñíûé âîïðîñ: â êàêîé ñòåïåíè ñìåøåíèå ïîääåðæèâàþùèõ è ýêñïðåññèâíûõ òåõíèê ìåíåå âðåäíî èëè áîëåå ýôôåêòèâíî ïðè êðàòêîâðåìåííûõ ôîðìàõ ïñèõîòåðàïèè è êðèçèñ-èíòåðâåíöèè èëè æå ïðè äîëãîñðî÷íîé òåðàïèè? 216
Êîãäà îáñòîÿòåëüñòâà íå ïîçâîëÿþò ñîçäàòü ðåàëèñòè÷íûå óñëîâèÿ äëÿ òåðàïèè èëè óêàçûâàþò íà êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç, ñòîèò çàäàòü ñåáå âîïðîñ, ïîêàçàíà ëè êàêàÿ-ëèáî ôîðìà ïñèõîòåðàïèè âîîáùå. Òåðàïåâò äîëæåí ïîìíèòü, ÷òî íåêîòîðûì ïàöèåíòàì íå ìîæåò ïîìî÷ü íèêàêîå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî òåðàïåâò äîëæåí âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê ìèíèìàëüíûì ïðåäâàðèòåëüíûì óñëîâèÿì òåðàïèè, ê êîíòðàêòó ñ ïàöèåíòîì, îãîâàðèâàþùåìó, ÷òî òîò áåðåò íà ñåáÿ íåêîòîðûå îáÿçàòåëüñòâà âî âðåìÿ òåðàïèè, è ê ðåàëèñòè÷íîìó ñîîòâåòñòâèþ ìåæäó öåëÿìè òåðàïèè è åå ïðîöåññîì. Ýòî òàêæå ñíèæàåò òåíäåíöèè òåðàïåâòà ê ÷ðåçâû÷àéíîìó ðâåíèþ è ìåññèàíñòâó, ÷òî ìîæåò áûòü êðàéíå âðåäíûì äëÿ íåãî. Âíóòðè øèðîêîãî ñïåêòðà ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ïîêàçàíà íåàäåêâàòíîé ëè÷íîñòè (êàê îíà îïðåäåëÿåòñÿ â DSM-II) è ïàöèåíòàì ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà è ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, ó êîòîðûõ åñòü ñèëüíûå è õðîíè÷åñêèå àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè, õîòÿ îíè è íå îòíîñÿòñÿ ê àíòèñîöèàëüíîìó òèïó ëè÷íîñòè â ñòðîãîì ñìûñëå ñëîâà (ñì. ãëàâó 5, ãäå îáñóæäàþòñÿ âîïðîñû äèàãíîçà). Ïðîãíîç ó àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè èñêëþ÷èòåëüíî íåáëàãîïðèÿòåí äëÿ ëþáîãî òèïà ïñèõîòåðàïèè, îñíîâàííîé íà ïñèõîàíàëèçå; âîçìîæíî, òàêèì ïàöèåíòàì âîîáùå íå ïîäõîäÿò îáû÷íûå òèïû ïñèõîòåðàïèè. Ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ïîêàçàíà òàêæå âñåì ïàöèåíòàì ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, êîòîðûå íå ñïîñîáíû âûïîëíèòü ïðåäâàðèòåëüíûå óñëîâèÿ äëÿ ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè èëè ïñèõîàíàëèçà, õîòÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ èõ îñíîâíîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà èì è ïîêàçàíû ýòè äâà òèïà. Äëÿ ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè òàêæå ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå ïðåäâàðèòåëüíûå óñëîâèÿ. Óðîâåíü èíòåëëåêòà ïàöèåíòà äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü äîñòàòî÷íî ñëîæíîé âåðáàëüíîé ïñèõîòåðàïèè, òî åñòü ïàöèåíò äîëæåí èìåòü IQ ïî ìåíüøåé ìåðå ïîðÿäêà 75 100 åäèíèö. Òÿæåëûå ôîðìû ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä êîíòðîëåì è â êàáèíåòå òåðàïåâòà, è âî âíåøíåé æèçíè, ÷òî ïðåäïîëàãàåò ñóùåñòâîâàíèå ñïåöèàëüíûõ ñòðóêòóð. Êîãäà ïîääåðæèâàþùàÿ òåõíèêà íå â ñîñòîÿíèè ñäåðæàòü ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ýòî ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ àìáóëàòîðíîé òåðàïèè, òàê ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ êðàòêîâðåìåííàÿ èëè äîëãàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ. Ïîäîáíûì îáðàçîì, ðàçâèòèå íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè òàêîãî òèïà, êîòîðûé áûë óïî217
ìÿíóò ðàíüøå ïðè îáñóæäåíèè ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè, íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü ïðÿìûìè ìåðàìè ïî õîäó ñåàíñà è ñ ïîìîùüþ âíåøíèõ ñòðóêòóð â æèçíè ïàöèåíòà. Êàê íè ñòðàííî, àêöåíò íà ðåàëüíîñòè, ïðèñóùèé òåõíèêå ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, ñíèæàåò âëèÿíèå òÿæåëîé íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, êîòîðàÿ ìîãëà áû óõóäøèòüñÿ ïðè ýêñïðåññèâíîì ïîäõîäå, íåäîñòàòî÷íî ñòðóêòóðèðóþùåì âíåøíþþ æèçíü ïàöèåíòà. Ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ òàêæå ïðåäïîëàãàåò, ÷òî æèçíåííàÿ ñèòóàöèÿ ïàöèåíòà íå ÷ðåçìåðíî õàîòè÷íà èëè äåñòðóêòèâíà, ïîñêîëüêó íà ïåðâîì ìåñòå äîëæíà îñòàâàòüñÿ çàäà÷à èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà, à íå èçìåíåíèÿ íåâîçìîæíîé îêðóæàþùåé îáñòàíîâêè.
Îáùèå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ òåðàïåâòè÷åñêèõ ìîäàëüíîñòåé, îñíîâàííûõ íà ïñèõîàíàëèçå Ïðåæäå âñåãî, êàê áûëî óïîìÿíóòî, äèàãíîç àíòèñîöèàëüíîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè ïðàêòè÷åñêè ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ ïñèõîòåðàïèè ëþáîé ìîäàëüíîñòè, îñíîâàííîé íà ïñèõîàíàëèçå. Êðîìå òîãî, â ñëó÷àÿõ, êîãäà âòîðè÷íàÿ âûãîäà îò áîëåçíè ñèëüíåå, ÷åì ñòðàäàíèÿ ïàöèåíòà, ïðîãíîç ïñèõîòåðàïèè êðàéíå ïëîõ. Òàê, ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèìè íåâðîòè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè, èïîõîíäðè÷åñêèìè òåíäåíöèÿìè è ñåðüåçíûìè ìåæëè÷íîñòíûìè òðóäíîñòÿìè, êîòîðûõ ïðèçíàëè íåñïîñîáíûìè ê ðàáîòå è êîòîðûì âûïëà÷èâàåòñÿ ïîñòîÿííàÿ ïåíñèÿ, ìîãóò èìåòü ðåàëüíûå ïðè÷èíû (â äîïîëíåíèå ê áåññîçíàòåëüíûì) äåðæàòüñÿ çà ñâîè ñèìïòîìû. Íåæåëàíèå èëè íåâîçìîæíîñòü ðåãóëÿðíî ïîñåùàòü òåðàïåâòà, ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ âåðáàëüíîãî îáùåíèÿ è î÷åíü íèçêèé IQ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ÿâíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Âñòðå÷àþòñÿ ïàöèåíòû ñ óïîðíûìè ïàòòåðíàìè îòûãðûâàíèÿ âîâíå èëè ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, íå ïîäëåæàùèìè êîíòðîëþ, ëèáî èç-çà óñòîé÷èâîé ïîòðåáíîñòè ðàçðóøàòü ñåáÿ, ëèáî èç-çà ñî÷åòàíèÿ ýòèõ òåíäåíöèé ñ âðàæäåáíûì îòíîøåíèåì ïñèõîñîöèàëüíîé ñðåäû, êîãäà ñàìûå áëèçêèå ëþäè áåññîçíàòåëüíî èëè ñîçíàòåëüíî æåëàþò èì ñìåðòè. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé òåíäåíöèåé ëãàòü, äàæå åñëè ó íèõ íåò àíòèñîöèàëüíîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè â ñòðîãîì ñìûñëå ñëîâà, ïðîãíîç êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûé. 218
Èçìåíåíèå ìîäàëüíîñòè â õîäå òåðàïèè Èíîãäà ïñèõîàíàëèç èëè ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ íàçíà÷åíû ïàöèåíòó íåïðàâèëüíî òàêèå îøèáêè íåèçáåæíû, è íåîáõîäèìî èçìåíèòü ìîäàëüíîñòü òåðàïèè. Äîñòàòî÷íî ëåãêî è áåçîïàñíî ïðîèñõîäèò ïåðåêëþ÷åíèå ñ ïñèõîàíàëèçà íà ïñèõîòåðàïèþ. Ýòî áûâàåò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà àíàëèòèê ïîíèìàåò, ÷òî òÿæåëûå ôîðìû óñòîé÷èâîãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå ó ïàöèåíòà íåâîçìîæíî êîíòðîëèðîâàòü ñ ïîìîùüþ îäíîé ëèøü èíòåðïðåòàöèè, à îíè óãðîæàþò ïðîäîëæåíèþ òåðàïèè èëè äàæå ôèçè÷åñêîìó èëè ïñèõîëîãè÷åñêîìó âûæèâàíèþ ïàöèåíòà. Èíîãäà óñëîâèÿ ðåàëüíîñòè (íåðåäêî ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ ñîçäàííûå ïàòîëîãèåé ïàöèåíòà) óõóäøàþòñÿ è âìåøèâàþòñÿ â àíàëèòè÷åñêóþ ðàáîòó. Ïîðîþ æå îñíîâíîé ïðèìèòèâíûé ïåðåíîñ è ïðèìèòèâíûå çàùèòû ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ïîëíîãî ïñèõîçà ïåðåíîñà, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ íàðóøåíèåì òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè â êàáèíåòå òåðàïåâòà è ïîòåðåé íàáëþäàþùåãî Ýãî ïàöèåíòà. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ àíàëèòèê âìåñòå ñ ïàöèåíòîì ìîæåò ïåðåñìîòðåòü ïëàí òåðàïèè, ïðîÿñíèòü ïðèðîäó ïðîáëåì, êîòîðûå íåîæèäàííî ïîìåíÿëè âñþ òåðàïåâòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ, è ïåðåéòè îò àíàëèçà ê ïñèõîòåðàïèè. Íà ïðàêòèêå ýòî òàêæå îçíà÷àåò ïåðåõîä ïàöèåíòà ñ êóøåòêè ê îáùåíèþ ëèöîì ê ëèöó ñ òåðàïåâòîì: ÿ íå âèæó íèêàêèõ ïðåèìóùåñòâ ëèøü íåäîñòàòêè â òîì, ÷òîáû ïðîäîëæàòü èñïîëüçîâàòü êóøåòêó â òàêîé ñèòóàöèè (1975). Îáðàòíûé õîä ñîáûòèé, êîãäà, íà÷àâ ñ ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, òåðàïåâò ñ÷èòàåò íóæíûì ïåðåéòè ê ïñèõîàíàëèçó, ñèòóàöèÿ áîëåå ñëîæíàÿ. Îáû÷íî ïðè ýòèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ òåðàïåâò îò÷àñòè îòêëîíÿåòñÿ îò ïîçèöèè íåéòðàëüíîñòè è óñòàíàâëèâàåò ïàðàìåòðû èëè äàæå ìîäèôèêàöèè òåõíèêè, êîòîðûå ìîãóò èñêàçèòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ïåðåíîñà â òàêîé ñòåïåíè, ÷òî åãî àíàëèç ñòàíîâèòñÿ òðóäíûì èëè äàæå íåâîçìîæíûì. Ñëåäîâàòåëüíî, ÷åì â áîëüøåé ñòåïåíè òåðàïåâò õðàíèò ïîçèöèþ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè ïðè ýêñïðåññèâíîé ðàáîòå ñ ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòîì, òåì ëåã÷å ñîâåðøèòñÿ ýòî ïåðåêëþ÷åíèå íà ïñèõîàíàëèç, êîëü ñêîðî ýòî áóäåò íóæíî.  òàêîé ñèòóàöèè àíàëèòèê äîëæåí ñïðîñèòü ñåáÿ, â êàêîé ìåðå îí ïîëüçîâàëñÿ ïîääåðæèâàþùèìè òåõíèêàìè (â ôîðìå ìàíèïóëÿöèè èëè ñóããåñòèâíûõ âûñêàçûâàíèé) èëè æå èñïîëüçîâàë ïåðåíîñ äëÿ ïîääåðæêè, à íå äëÿ åãî àíàëèçà. Åñëè àíàëèòèê, îòâå÷àÿ íà ýòîò âîïðîñ, ïîíèìàåò, ÷òî îñíîâíûå èñêàæåíèÿ ïåðåíîñà è îòêëîíåíèÿ îò íåéòðàëüíîñòè ìîæíî ðàçðåøèòü â àíà219
ëèòè÷åñêîì êîíòåêñòå, òî îí ìîæåò ïåðåõîäèòü ê ïñèõîàíàëèçó äàííîãî ïàöèåíòà. Èíîãäà íà ïåðåõîä îò ïñèõîòåðàïèè ê ïñèõîàíàëèçó äîëæíû óéòè ìåñÿöû èëè äàæå ãîäû òåðàïèè ïàöèåíò ñíà÷àëà äîëæåí äîñòàòî÷íî èçìåíèòüñÿ ïîä äåéñòâèåì ïñèõîòåðàïèè, ÷òîáû ïñèõîàíàëèç ñòàë âîçìîæíûì.  òàêîì ñëó÷àå ëó÷øå ñíà÷àëà ñî âñåõ ñòîðîí îöåíèòü ñèòóàöèþ âìåñòå ñ ïàöèåíòîì, ïîíÿòü, êàêèå öåëè äîëæíû áûòü çàâåðøåíû âíóòðè ñàìîé ïñèõîòåðàïèè, ïðåæäå ÷åì ìîæíî áóäåò åå çàêîí÷èòü, è çàòåì óæå äóìàòü î âîçìîæíîñòè îêîí÷àíèÿ òåðàïèè è ïåðåõîäà ê ïñèõîàíàëèçó åñëè åùå îñòàíåòñÿ òàêàÿ ïîòðåáíîñòü.  äàííîé ñèòóàöèè ïàöèåíò â èäåàëå äîëæåí ñäåëàòü ïåðåðûâ â òåðàïèè êàê ìèíèìóì íà ïîëãîäà-ãîä, ÷òîáû ìîæíî áûëî ïîâòîðíî îöåíèòü ýôôåêò ïñèõîòåðàïèè ïîñëå ïåðèîäà íåçàâèñèìîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòà è ïîñëå ðàçðåøåíèÿ ïðîöåññà òîñêè, ñâÿçàííîé ñ îêîí÷àíèåì ïñèõîòåðàïèè. Ïàöèåíò äîëæåí íà÷àòü ïñèõîàíàëèç ó äðóãîãî àíàëèòèêà.
Ïîêàçàíèÿ ê ãîñïèòàëèçàöèè Íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, èõ ñèìïòîìîâ, æèçíåííûõ ñèòóàöèé è óñòàíîâîê îòíîñèòåëüíî ñâîåé ïàòîëîãèè ìîãóò ïðèâåñòè ê òîìó, ÷òî ëþáàÿ ôîðìà ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè, ïðîâîäèìîé â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, îêàçûâàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè íåïðèìåíèìîé. Êîãäà òðåáóåòñÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, ëå÷åíèå ìîæåò áûòü êðàòêîâðåìåííûì (îò íåñêîëüêèõ äíåé äî òðåõ ìåñÿöåâ) èëè æå ïðîäîëæèòåëüíûì (îò òðåõ ìåñÿöåâ äî ãîäà èëè äàæå áîëüøå). Êðàòêîâðåìåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ îáû÷íî ïîêàçàíà â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ñòðóêòóðà ëè÷íîñòè, ñèìïòîìû èëè îáñòîÿòåëüñòâà æèçíè ïàöèåíòà íå äàþò âîçìîæíîñòè ïðèìåíèòü àìáóëàòîðíóþ òåðàïèþ. Ïîêàçàíèÿ ê äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè îáû÷íî ñâÿçàíû ñ óñòàíîâêàìè ïàöèåíòà îòíîñèòåëüíî ñâîåé ïàòîëîãèè. Öåëÿìè êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿþòñÿ ïîëíîå äèàãíîñòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, òåðàïåâòè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, íàïðàâëåííûå íà êîíòðîëü íàä ñèìïòîìîì, óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà ñåìåéíîé ñèòóàöèè ïàöèåíòà, èññëåäîâàíèå ñîöèàëüíîé ñèñòåìû ïîääåðæêè è òðàâìàòè÷åñêèõ èëè ïðîâîöèðóþùèõ êîíôëèêòû îáñòîÿòåëüñòâ, à òàêæå îöåíêà îïòèìàëüíîãî âèäà òåðàïèè ïîñëå âûïèñêè, êóäà âõîäèò è îöåíêà ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ïîëó÷àòü òåðàïèþ âíå ãîñïèòàëÿ. 220
Îñíîâíîé öåëüþ äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà â ãîñïèòàëå ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå òåõ îñîáåííîñòåé ëè÷íîñòè, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò ïàöèåíòó ïîëó÷àòü ïñèõîòåðàïèþ àìáóëàòîðíî. Ãëàâíûìè òàêèìè ÷åðòàìè, ïîäëåæàùèìè èçìåíåíèþ â ïðîöåññå äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ÿâëÿþòñÿ óñòàíîâêè ïàöèåíòà îòíîñèòåëüíî ñâîåé ïàòîëîãèè è òåðàïèè: íåäîñòàòîê èíòðîñïåêöèè èëè èíñàéòà, íèçêàÿ ìîòèâàöèÿ ê òåðàïèè è âòîðè÷íàÿ âûãîäà îò ïàòîëîãèè. Ïðîãíîñòè÷åñêè íàèáîëåå íåáëàãîïðèÿòíûå äëÿ àìáóëàòîðíîé ïñèõîòåðàïèè ñâîéñòâà ïàöèåíòîâ à èìåííî, âûðàæåííûå àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè è ðàçðóøåíèå èëè îòñóòñòâèå êàêèõëèáî õîðîøèõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ìîãóò ñëóæèòü äîïîëíèòåëüíûìè ïîêàçàíèÿìè ê äëèòåëüíîìó ëå÷åíèþ â ãîñïèòàëå. Ñëåäîâàòåëüíî, öåëè äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè èìåþò îòíîøåíèå ê íàèáîëåå ãëóáîêèì àñïåêòàì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ëè÷íîñòè è òðåáóþò âñåîõâàòûâàþùåãî èññëåäîâàíèÿ ëè÷íîñòè ïàöèåíòà â ãîñïèòàëå (ñì. ãëàâû 2022). Îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè, çàñòàâëÿþùèå ïîñòàâèòü âîïðîñ î êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè, âêëþ÷àþò â ñåáÿ íåñïåöèôè÷åñêèå ïðèçíàêè ñëàáîñòè Ýãî, ÷ðåâàòûå ðèñêîì îïàñíîãî äëÿ äðóãèõ èëè äëÿ ïàöèåíòà îòûãðûâàíèÿ âîâíå, ïàðàëèçóþùåå îùóùåíèå õàîñà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ êðàõîì âñåé ñîöèàëüíîé æèçíè, è âèäû ïîâåäåíèÿ, õîòÿ è íå ïðåäñòàâëÿþùèå ïðÿìîé îïàñíîñòè ïàöèåíòó èëè îêðóæàþùèì, íî ïîòåíöèàëüíî âðåäíûå äëÿ áóäóùåãî ïàöèåíòà, êîòîðûé ñæèãàåò âñå ìîñòû. Ñðåäè òàêèõ îñîáåííîñòåé ëè÷íîñòè (èëè, òî÷íåå, îñîáåííîñòåé âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì) íàäî îòìåòèòü è óñòîé÷èâóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ íåãàòèâíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ðåàêöèé. Èç ñèìïòîìîâ, ñ êîòîðûìè ëó÷øå ðàáîòàòü â óñëîâèÿõ êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè, ñëåäóåò îòìåòèòü âñå òå, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò íåïîñðåäñòâåííóþ îïàñíîñòü äëÿ ïàöèåíòà èëè îêðóæàþùèõ: îñòðûå ñóèöèäàëüíûå òåíäåíöèè, íåêîíòðîëèðóåìûå âñïûøêè ãíåâà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ôèçè÷åñêèì íàñèëèåì, íàðêîìàíèÿ è àëêîãîëèçì, íå êîíòðîëèðóåìûå ïàöèåíòîì, è äðóãèå âèäû àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, êîòîðûå õîòÿ è íå ñîäåðæàò íàìåðåííîãî ñòðåìëåíèÿ ê ñàìîðàçðóøåíèþ, âðåäÿò ïàöèåíòó ñâîèìè ïîñëåäñòâèÿìè. Ïîêàçàíèåì ê êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ è îñòðàÿ ðåãðåññèÿ, ïîÿâèâøàÿñÿ â ïåðåíîñå â ñèòóàöèè àìáóëàòîðíîé ïñèõîòåðàïèè; ñþäà âõîäèò öåëûé ñïåêòð ñîñòîÿíèé, íà÷èíàÿ îò ïåðåíîñà ñ ïñèõîòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè (ïñèõîç ïåðåíîñà) è êîí÷àÿ îáùåé îñòðîé ïñèõîòè÷åñêîé ðåàêöèåé. Îñòðûå ïñèõîòè÷åñêèå ýïèçîäû ó ïî221
ãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ìîãóò áûòü ïðîÿâëåíèÿìè ðåãðåññèè ïåðåíîñà, êðàéíå òÿæåëîé íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, âîçäåéñòâèÿ íàðêîòèêîâ, àëêîãîëèçìà èëè îñîáî ñèëüíûìè ñðûâàìè. Êîíå÷íî, îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè è ñèìïòîìû, ÿâëÿþùèåñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè, íåëüçÿ ÷åòêî ðàçäåëèòü, îíè äðóã äðóãà óñèëèâàþò. Íåêîòîðûå æèçíåííûå ñèòóàöèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿìè äëÿ êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè: âðåìåííûé âûõîä èç ñòðîÿ ñèñòåìû ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè ïàöèåíòà; ïîðî÷íûé êðóã, ñîçäàííûé ðàçðóøèòåëüíûì âëèÿíèåì ïàöèåíòà íà ñâîþ ñåìüþ; ïàòîëîãè÷åñêàÿ, âðåäíàÿ äëÿ àäàïòàöèè èëè íåàäåêâàòíàÿ ðåàêöèÿ ñåìüè íà áîëåçíü ïàöèåíòà. Êðèçèñ, ïðîèçîøåäøèé ïðè ïåðååçäå â êîëëåäæ èëè ïðè âîçâðàùåíèè äîìîé ïîñëå äîëãîé îòëó÷êè ìîæåò çàïóñòèòü ïîäîáíûé ïîðî÷íûé êðóã, è â òàêîì ñëó÷àå êðàòêîâðåìåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ìîæåò çàùèòèòü ïàöèåíòà è âåðíóòü ñòàáèëüíîñòü êàê åìó, òàê è åãî ñîöèàëüíîé ñèñòåìå ïîääåðæêè. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè, ñèìïòîìàòîëîãèÿ è îáñòîÿòåëüñòâà îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿìè äëÿ êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïñèõîòè÷åñêèé ýïèçîä, ñîöèàëüíûé êðèçèñ èëè ñèìïòîìàòè÷åñêîå óõóäøåíèå ïîÿâèëèñü âïåðâûå. Ïîâòîðíîå ðàçâèòèå òàêîãî ðîäà ñîáûòèé ïîçâîëÿåò ëèáî ïðèìåíèòü òåðàïåâòè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, ïîçâîëÿþùåå áåç ãîñïèòàëèçàöèè ñòàáèëèçèðîâàòü ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàöèåíòà, ëèáî æå ãîâîðèò î íåîáõîäèìîñòè äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè. Îòñóòñòâèå àäåêâàòíîé ñòðóêòóðû ëå÷åíèÿ, êîòîðàÿ íóæíà ïàöèåíòó, ÷òîáû îí ìîã ïîëó÷àòü àìáóëàòîðíóþ òåðàïèþ, òàêæå îïðàâäûâàåò êðàòêîâðåìåííóþ ãîñïèòàëèçàöèþ äàæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìîæíî áûëî áû ïðè ëó÷øèõ óñëîâèÿõ îáîéòèñü áåç ãîñïèòàëÿ. Åñëè ñðûâ âïåðâûå ïðîèñõîäèò ó ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî èíòåíñèâíóþ äëèòåëüíóþ ïñèõîòåðàïèþ, íàäî ïåðåñìîòðåòü àäåêâàòíîñòü ïðèìåíÿåìîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ïîäõîäà, à òàêæå ïîäóìàòü î òîì, íå ÿâëÿåòñÿ ëè ýòîò ñðûâ ïðèçíàêîì íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè èëè îñòðîé ðåãðåññèè â ïåðåíîñå. Îöåíêó äèàãíîçà è ïðîãíîçà ëåã÷å ïðîèçâåñòè â óñëîâèÿõ êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè. Äîïîëíèòåëüíûìè ïîêàçàíèÿìè äëÿ êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîáëåìû, âîçíèêàþùèå, íàïðèìåð, â ñèòóàöèè, êîãäà ó ïàöèåíòà ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå ñèìïòîìû íåÿñíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ê äîïîëíèòåëüíûì ïîêàçàíèÿì îòíîñÿòñÿ è ñëó÷àè, êîãäà ïàöèåíò ïðåðûâàåò àäåêâàòíóþ àìáóëàòîðíóþ ïñèõîòåðàïèþ èç-çà âíåøíèõ îáñòîÿòåëüñòâ, ïðåïÿòñòâóþ222
ùèõ åãî ðåãóëÿðíûì âèçèòàì ê òåðàïåâòó. Óñèëåíèå òðåâîãè è äåïðåññèè â ñèòóàöèè àìáóëàòîðíîé òåðàïèè â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò òàêæå áûòü ïðè÷èíîé êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè. Ïîêàçàíèÿ ê äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè íà ïðàêòèêå ñâÿçàíû ñ óñòàíîâêàìè ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê ñâîåé áîëåçíè. Ñþäà âõîäÿò ñïîñîáíîñòü ê èíòðîñïåêöèè, ìîòèâàöèÿ ïîëó÷èòü ïîìîùü è âòîðè÷íûå âûãîäû îò áîëåçíè. Ïîä ñïîñîáíîñòüþ ê èíòðîñïåêöèè ÿ ïîíèìàþ íå òîëüêî ñïîñîáíîñòü ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè â óçêîì ñìûñëå ñëîâà, íî ñî÷åòàíèå êîãíèòèâíîãî è ýìîöèîíàëüíîãî ïîíèìàíèÿ ñâîåé áîëåçíè è òðåâîãó ïî ýòîìó ïîâîäó, êîãäà ïàöèåíò õî÷åò, ÷òîáû åìó ïîìîãëè. Åñëè ó ïàöèåíòà ïðîèñõîäèò òÿæåëûé ëè÷íîñòíûé êðèçèñ, óñèëèâàþòñÿ îïàñíûå ñèìïòîìû, óãðîæàþùèå åãî áëàãîïîëó÷èþ èëè áëàãîïîëó÷èþ îêðóæàþùèõ, èëè æå ïðîèñõîäèò ñðûâ â åãî ñîöèàëüíîì ôóíêöèîíèðîâàíèè, à îí ïðè ýòîì íå ñïîñîáåí ê èíòðîñïåêöèè è íå çàáîòèòñÿ î ñâîåì ñîñòîÿíèè, ýòî ìîæåò áûòü ñåðüåçíûì îñíîâàíèåì äëÿ êðàòêîâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè. Åñëè æå ìû âèäèì îòñóòñòâèå èíòðîñïåêöèè ïî îòíîøåíèþ ê õðîíè÷åñêîìó íåàäåêâàòíîìó ñîöèàëüíîìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, ÷òî ïðèâîäèò ê îòêàçó îò ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè äàæå ïðè ñîõðàíåííîé ñïîñîáíîñòè ê òåñòèðîâàíèþ ðåàëüíîñòè, ýòî ïîêàçàíèå ê äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè. Ìîòèâàöèÿ ïîëó÷àòü òåðàïèþ îáû÷íî ïàðàëëåëüíà èíòðîñïåêöèè, íî âñòðå÷àþòñÿ ïàöèåíòû ñ ïðèìèòèâíîé ìîòèâàöèåé, êîòîðûå íå æåëàþò îòâå÷àòü çà ñåáÿ, íî õîòÿò, ÷òîáû î íèõ çàáîòèëèñü, ÷òî òàêæå ïðåïÿòñòâóåò ñîçäàíèþ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Îòêàç ïàöèåíòà îò îòâåòñòâåííîñòè çà ñåáÿ óâåëè÷èâàåò ðèñê åãî ïîâåäåíèÿ, íàïðàâëåííîãî íà ðàçðóøåíèå ñåáÿ èëè äðóãèõ. Òàê, âñòðå÷àþòñÿ ïàöèåíòû, äëÿ êîòîðûõ ñàìîóáèéñòâî ÿâëÿåòñÿ ñòèëåì æèçíè (ñì. ãëàâó 16); îíè ìîãóò õîðîøî ïîíèìàòü ïðèðîäó ñâîèõ ñèìïòîìîâ, îíè èùóò ïîìîùè, íî îòêàçûâàþòñÿ íåñòè îòâåòñòâåííîñòü çà ñåáÿ è íå ïðåäóïðåäÿò ñâîåãî òåðàïåâòà î âîçíèêíîâåíèè íåêîíòðîëèðóåìîãî ñóèöèäàëüíîãî èìïóëüñà, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî áîëåçíü èõ ëèøåíà âòîðè÷íîé âûãîäû.  ýòîì ñëó÷àå ïåðâè÷íàÿ âûãîäà ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî äîñòèãàåòñÿ áåññîçíàòåëüíîå òîðæåñòâî íàä íåíàâèñòíûì ðîäèòåëüñêèì îáðàçîì èëè ñîâåðøàåòñÿ àêò ìåñòè, ïðåïÿòñòâóåò àìáóëàòîðíîìó ëå÷åíèþ. Òóò òðåáóåòñÿ êðàòêîâðåìåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ (äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîïûòêè ñàìîóáèéñòâà) èëè äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, â ïðîöåññå êîòîðîé 223
ìîæíî ïîïûòàòüñÿ èçìåíèòü óñòàíîâêó ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê ñâîåé áîëåçíè, ñîçäàâ òàêèì îáðàçîì óñëîâèÿ äëÿ àìáóëàòîðíîé òåðàïèè. Îáû÷íî ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé âòîðè÷íóþ âûãîäó áîëåçíè òðóäíî îòäåëèòü îò ïåðâè÷íîé. Î÷åâèäíûå âûãîäû ïàðàçèòàðíîãî ñóùåñòâîâàíèÿ â ñâîåé ñåìüå, ôèíàíñîâîé ýêñïëóàòàöèè äðóãèõ, êîíòðîëÿ âñåìîãóùåñòâà, ñèìâîëè÷åñêè âûðàæàþùåãîñÿ â óãðîçå ñàìîðàçðóøåíèÿ, êîòîðàÿ çàñòàâëÿåò âñåõ îêðóæàþùèõ õîäèòü ïåðåä ïàöèåíòîì íà öûïî÷êàõ, âñå ýòî ïîêàçàíèÿ ê äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå óñòàíîâîê ïàöèåíòà è ïîìîùü ñåìüå, êîòîðàÿ äîëæíà îñâîáîäèòüñÿ îò ïàòîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ. Ïîêàçàíèÿ ê äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè ìîãóò ñóùåñòâîâàòü è â ñëó÷àå ÿâíî àäåêâàòíîé èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, êîãäà ó ïàöèåíòà ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëàÿ ôîðìà íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, êîãäà íå óäàåòñÿ ïðîòèâîñòîÿòü äåñòðóêòèâíîìó ýôôåêòó îòûãðûâàíèÿ âîâíå èëè óïîðíûì âèäàì ñàìîðàçðóøåíèÿ, à òàêæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà åæåäíåâíûå æèòåéñêèå îáÿçàííîñòè îòîøëè ó ïàöèåíòà íà âòîðîé ïëàí ïî ñðàâíåíèþ ñ ïñèõîòåðàïèåé (ïñèõîòåðàïèÿ âìåñòî æèçíè). Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðè äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè ìû ïðåæäå âñåãî ñòàâèì ñåáå öåëü äîñòè÷ü çíà÷èìîãî èçìåíåíèÿ ëè÷íîñòè, íåîáõîäèìîãî äëÿ íîðìàëüíîãî çàâåðøåíèÿ ïñèõîòåðàïèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ñóùåñòâóþò äîïîëíèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè òàêèå, êàê óñòîé÷èâûå òÿæåëûå ôîðìû èìïóëüñèâíîãî ïîâåäåíèÿ è îòûãðûâàíèÿ âîâíå, õðîíè÷åñêîå àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå, íå ïîääàþùååñÿ àìáóëàòîðíîé òåðàïèè, àëêîãîëèçì è çàâèñèìîñòü îò íàðêîòèêîâ, êîòîðûå îñòàþòñÿ âíå êîíòðîëÿ, íåñìîòðÿ íà ñòðóêòóðèðîâàíèå îêðóæåíèÿ ïàöèåíòà è äàæå íà ïîääåðæèâàþùóþ ïñèõîòåðàïèþ. Áûâàþò è òàêèå ñëó÷àè, ïðè êîòîðûõ êðàòêîâðåìåííóþ èëè äëèòåëüíóþ ãîñïèòàëèçàöèþ ñ óñïåõîì ìîãóò çàìåíèòü êîðîòêîå èëè äëèòåëüíîå ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ãîñïèòàëÿ, ïðåáûâàíèå â ðàçëè÷íûõ äîìàõ ñîöèàëüíûõ ñëóæá ïîìîùè èëè æå äîïîëíèòåëüíàÿ ñîöèàëüíàÿ ñèñòåìà ïîääåðæêè â âèäå ïñèõèàòðè÷åñêîãî ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, ñïåöèàëèñòà èëè íåïðîôåññèîíàëà, çàíèìàþùåãîñÿ êîíñóëüòèðîâàíèåì, èëè ìåäñåñòðû.
×àñòü III
ÍÀÐÖÈÑÑÈ×ÅÑÊÀß ËÈ×ÍÎÑÒÜ: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÎÐÈß È ÒÅÐÀÏÈß
11. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÑÈÕÎÀÍÀËÈÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ÍÀÐÖÈÑÑÈÇÌÓ Âñå òðè îñíîâíûõ òèïà ïîäõîäîâ ê èçó÷åíèþ íîðìàëüíîãî è ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà â ñîâðåìåííîì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîì ìûøëåíèè âûòåêàþò èç ñòàòüè Ôðåéäà (1914), ïîñâÿùåííîé ýòîìó ïðåäìåòó.
Êëÿéíèàíñêèé ïîäõîä Ïåðâûé ïîäõîä ê íàðöèññèçìó, îòíîñèòåëüíî ìàëî èçâåñòíûé â íàøåé ñòðàíå, îñíîâàí íà òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé Ìåëàíè Êëÿéí. Îí ïðåäñòàâëåí â ðàáîòàõ Ãåðáåðòà Ðîçåíôåëüäà (Rosenfeld). Ñðåäè èñòîðè÷åñêèõ êîðíåé ýòîãî ïîäõîäà îïèñàíèå íàðöèññè÷åñêèõ òèïîâ ñîïðîòèâëåíèÿ â ïåðåíîñå, ñäåëàííîå Àáðàõàìîì (Abraham, 1919), ñòàòüÿ Äæîàí Ðèâüåð (Riviere, 1936) î íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè è èçó÷åíèå çàâèñòè è áëàãîäàðíîñòè â ðàáîòå Ìåëàíè Êëÿéí (Klein, 1957).  ÷åòûðåõ êðàéíå íàñûùåííûõ ñîäåðæàíèåì ñòàòüÿõ, îïóáëèêîâàííûõ ñ 1964 ïî 1978 ãîä, Ðîçåíôåëüä ïîäðîáíî îïèñûâàåò ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè è îñîáåííîñòè ïåðåíîñà â ïñèõîàíàëèçå íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè. Îí áûë ïåðâûì, êòî ñâÿçàë êëÿéíèàíñêèé ïîäõîä ê òåðàïèè ñ îïèñàòåëüíûì è õàðàêòåðîëîãè÷åñêèì àíàëèçîì ñïåöèôè÷åñêîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ è ñîçäàë ïåðâóþ ñîâðåìåííóþ òåîðèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà. Ïî ìíåíèþ Ðîçåíôåëüäà, íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü ïîñðåäñòâîì âñåìîãóùåñòâà èíòðîåöèðóåò àáñîëþòíî õîðîøèé ïðèìèòèâíûé ÷àñòè÷íûé îáúåêò è/èëè ïðîåöèðóåò ñâîå ß âíóòðü òàêîãî îáúåêòà, òàêèì îáðàçîì îòðèöàÿ âñÿêîå îòëè÷èå èëè îòäåëåííîñòü ß îò îáúåêòà. Ýòî ïîçâîëÿåò ïàöèåíòàì ñ íàðöèññèçìîì îòðèöàòü ñâîþ ïîòðåáíîñòü â çàâèñèìîñòè îò âíåøíåãî îáúåêòà. Çàâèñèìîñòü îçíà227
÷àëà áû ïîòðåáíîñòü â ëþáÿùåì è ïîòåíöèàëüíî ôðóñòðèðóþùåì îáúåêòå, íà êîòîðûé íàïðàâëåíà òàêæå èíòåíñèâíàÿ íåíàâèñòü, ïðè÷åì ïîñëåäíÿÿ ïðèíèìàåò ôîðìó ñèëüíîé çàâèñòè (Rosenfeld, 1964). Çàâèñòü, êàê ïîëàãàåò Ðîçåíôåëüä, ñëåäóÿ Êëÿéí, åñòü ïåðâè÷íîå èíòðàïñèõè÷åñêîå âûðàæåíèå èíñòèíêòà ñìåðòè è ñàìîå ðàííåå ïðîÿâëåíèå àãðåññèè â ñôåðå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Íàðöèññè÷åñêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ïîçâîëÿþò èçáåæàòü àãðåññèâíûõ ÷óâñòâ, âîçíèêàþùèõ â îòâåò íà ôðóñòðàöèþ è îñîçíàíèå çàâèñòè. Âíåøíèé îáúåêò, êîòîðûé â ðåàëüíîñòè íóæåí ïàöèåíòó, ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðîåêöèè âñåõ íåæåëàòåëüíûõ ÷àñòåé ïàöèåíòà âîâíóòðü ýòîãî îáúåêòà; òàêèì îáðàçîì, ïðè òåðàïèè àíàëèòèê èñïîëüçóåòñÿ êàê òóàëåò. Âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ àíàëèòèêîì-òóàëåòîì ïðèíîñÿò áîëüøîå óäîâëåòâîðåíèå íàðöèññè÷íîìó ïàöèåíòó, ïîñêîëüêó âñå íåïðèÿòíîå ïîìåùàåòñÿ â àíàëèòèêà, à âñå õîðîøåå, ÷òî ñîäåðæèòñÿ â ýòèõ îòíîøåíèÿõ, ïàöèåíò ïðèïèñûâàåò ñåáå. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ, ïðîäîëæàåò Ðîçåíôåëüä, ñóùåñòâóåò â âûñîêîé ñòåïåíè èäåàëèçèðîâàííûé ß-îáðàç, è îíè âñåìîãóùåñòâåííî îòðèöàþò âñå, ÷òî íå âïèñûâàåòñÿ â ýòó êàðòèíó. Îíè ìîãóò áûñòðî ïðèñâîèòü öåííîñòè è èäåè äðóãèõ ëþäåé è óòâåðæäàòü, ÷òî ýòî èõ öåííîñòè, èëè æå ìîãóò áåññîçíàòåëüíî îáåñöåíèâàòü è ðàçðóøàòü òî, ÷òî ïîëó÷àþò îò äðóãèõ (ïîñêîëüêó èíà÷å ýòî áû âûçâàëî íåâûíîñèìîå ÷óâñòâî çàâèñòè), è ïîòîìó îíè õðîíè÷åñêè íåóäîâëåòâîðåííû òåì, ÷òî ïîëó÷àþò îò äðóãèõ. Ðîçåíôåëüä (1971) èññëåäóåò äðóãèå ïðîáëåìû òàêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ òåì, ÷òî èäåàëèçàöèÿ ñâîåãî ß âêëþ÷àåò èäåàëèçàöèþ âñåìîãóùèõ ðàçðóøèòåëüíûõ ÷àñòåé ß. Çàðàæåííîñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî áåçóìíîãî ß ïðèìèòèâíîé àãðåññèåé ïðèäàåò òàêèì ïàöèåíòàì êà÷åñòâî ãðóáîãî ñàìîðàçðóøåíèÿ. Ïðè ýòîì ïàöèåíò áåññîçíàòåëüíî íåíàâèäèò âñå õîðîøåå è öåííîå íå òîëüêî õîðîøåå âî âíåøíèõ îáúåêòàõ, íî è ïîòåíöèàëüíî õîðîøåå ñâîåãî ñîáñòâåííîãî íîðìàëüíîãî çàâèñèìîãî ß.  ñàìûõ òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ òàêîé ïàöèåíò ÷óâñòâóåò áåçîïàñíîñòü è èñïûòûâàåò òîðæåñòâî òîëüêî òîãäà, êîãäà ðàçðóøèë âñåõ îêðóæàþùèõ è, â ÷àñòíîñòè, âûçâàë ôðóñòðàöèþ ó òåõ, êòî åãî ëþáèò. ×óâñòâî âëàñòè ó òàêèõ ïàöèåíòîâ, âèäèìî, ïðîèñòåêàåò èç èõ ãëóõîòû êî âñåì îáû÷íûì ÷åëîâå÷åñêèì ñëàáîñòÿì. Èíà÷å ãîâîðÿ, ïðè ÿðêî âûðàæåííîì íàðöèññè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå ëè÷íîñòè áåçóìíîå ß ïàöèåíòà ïðîïèòàíî çëîêà÷åñòâåííîé ñìåñüþ ëèáèäî è àãðåññèè, ñ ÿâíûì ïðåîáëàäàíèåì ïîñëåäíåé. È î÷åíü ñëîæíî âûçâîëèòü çàâèñèìûå çäîðîâûå ÷àñòè ß èç òåìíèöû íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè. 228
Ðîçåíôåëüä (1975) ñ÷èòàåò, ÷òî åãî òåîðèÿ èìååò îòíîøåíèå ê íàèáîëåå òÿæåëûì ôîðìàì íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè. Îí òàêæå ïðåäïîëàãàåò, ÷òî áåññîçíàòåëüíàÿ ãðàíäèîçíîñòü ýòèõ ïàöèåíòîâ ìîæåò âûðàæàòüñÿ â ôàíòàçèè, â êîòîðîé îíè îáëàäàþò è ìóæñêèìè, è æåíñêèìè ÷åðòàìè âíóòðåííèõ è âíåøíèõ îáúåêòîâ, ïîñåìó îíè òàê æå ïîëíîñòüþ ñâîáîäíû îò ñåêñóàëüíûõ ïîòðåáíîñòåé, êàê ñâîáîäíû îò ïîòðåáíîñòè â çàâèñèìîñòè. Êðèçèñ íàðöèññè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìîæåò âûçûâàòü ïî÷òè áðåäîâûå ïåðåæèâàíèÿ ïàðàíîèäíîãî õàðàêòåðà, êîòîðûå ïðåîäîëåâàþòñÿ ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïàöèåíò äâèæåòñÿ ê ñîñòîÿíèþ ïîäëèííîé çàâèñèìîñòè: ê äåïðåññèâíîé ïîçèöèè è ïåðåæèâàíèþ ýäèïîâûõ êîíôëèêòîâ. Ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß òàêèõ ïàöèåíòîâ ïîðîæäàåò ïðèìèòèâíûå ôîðìû ñîïðîòèâëåíèÿ òåðàïèè, áîëåå òÿæåëûå è õóæå ïîääàþùèåñÿ âîçäåéñòâèþ, ÷åì ñðàâíèòåëüíî ìÿãêèå òèïû íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, â êîòîðûõ ñîïðîòèâëåíèå ïðåäñòàâëåíî áåññîçíàòåëüíûì ÷óâñòâîì âèíû, èñõîäÿùèì îò ñàäèñòè÷åñêîãî Ñóïåð-Ýãî.  îòëè÷èå îò ïðî÷èõ ñòîðîííèêîâ êëÿéíèàíñêîãî ïîäõîäà, Ðîçåíôåëüä ïðîÿâëÿåò èíòåðåñ ê ôåíîìåíîëîãèè ðàññòðîéñòâ õàðàêòåðà è èõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå. Ïîýòîìó åãî êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ åñëè íå åãî ìåòàïñèõîëîãèþ ëåã÷å èíòåãðèðîâàòü ñ îñíîâíûì òå÷åíèåì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ìûñëè. ß ïîëàãàþ, ÷òî Ðîçåíôåëüä äàë íàì âàæíûå îïèñàíèÿ êëèíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê è ôîðì ïåðåíîñà íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, íî íå ðàçäåëÿþ åãî ìíåíèÿ, ÷òî çàâèñòü åñòü âûðàæåíèå âðîæäåííîãî èíñòèíêòà ñìåðòè, è íå ñîãëàñåí ñ åãî òåíäåíöèåé èíòåðïðåòèðîâàòü íàðöèññè÷åñêèå êîíôëèêòû èñêëþ÷èòåëüíî êàê îòðàæåíèå ðàçâèòèÿ íà ïåðâîì ãîäó æèçíè. ß òàêæå íå ñîãëàñåí ñ åãî ãèïîòåçîé î òîì, ÷òî íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü îòðèöàåò îòäåëåííîñòü ß îò îáúåêòà. Òàêîé ïàöèåíò îòðèöàåò ðàçëè÷èÿ ìåæäó ß è îáúåêòîì, íî íå îòäåëåííîñòü; òîëüêî ïðè ïñèõîòè÷åñêîé ñòðóêòóðå ëè÷íîñòè ìû íàõîäèì íàñòîÿùóþ ïîòåðþ äèôôåðåíöèàöèè ß îò îáúåêòà. Ýòî äîñòàòî÷íî ðàñïðîñòðàíåííîå çàáëóæäåíèå. Îíî ïðèñóòñòâóåò â êîíöåïöèè ïåðåíîñà ïîãëîùåíèÿ Êîõóòà (Kohut, 1971) è ó ìíîãèõ äðóãèõ àâòîðîâ, äëÿ êîòîðûõ ñèìáèîòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ ñëèøêîì øèðîêèì ïîíÿòèåì.  ðåçóëüòàòå ýòîé îøèáêè ïàöèåíòû, îòðèöàþùèå îòëè÷èå àíàëèòèêà îò ñàìèõ ñåáÿ, îáúåäèíÿþòñÿ ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå äåéñòâèòåëüíî íå ìîãóò îòäåëèòü ñâîè òåëåñíûå ïåðåæèâàíèÿ è ìûñëè îò ïåðåæèâàíèé è ìûñëåé òåðàïåâòà. Ïîñëåäíåå õàðàêòåðíî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ øè229
çîôðåíèåé, ïðîõîäÿùèõ èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ, à íå äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïñèõîïàòîëîãèåé íåïñèõîòè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Íå÷åòêîñòü èñïîëüçîâàíèÿ òåðìèíà ïñèõîòè÷åñêèé ó êëÿéíèàíöåâ åñòü îäíà èç îñíîâíûõ ïðîáëåì òàêîãî ïîäõîäà. Êðîìå òîãî, ÿ ñòàâëþ ïîä ñîìíåíèå ïîëîæåíèå Ðîçåíôåëüäà î òîì, ÷òî áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè (êàê è ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ) ÿâëÿþòñÿ ïîäõîäÿùèìè êàíäèäàòàìè äëÿ ïñèõîàíàëèçà. ß íàõîæó ïðîòèâîðå÷èÿ ìåæäó äàííîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåêîìåíäàöèåé è îïèñàíèÿìè ïî êðàéíåé ìåðå íåêîòîðûõ ñëó÷àåâ, êîòîðûå îí ïðèâîäèò.  ñâîèõ ïîçäíèõ ñòàòüÿõ Ðîçåíôåëüä (1979a) ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèõîäèò ê âûâîäó, ÷òî ÿðêèõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, îñîáåííî ïàöèåíòîâ ñ ãðóáûìè àãðåññèâíûìè ÷åðòàìè, íå ñëåäóåò ïîäâåðãàòü ïñèõîàíàëèçó. Êðîìå òîãî, îí ïðåäëàãàåò ñóùåñòâåííîå èçìåíåíèå òåõíèêè ïðè ðàáîòå ñ íåêîòîðûìè íàðöèññè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè â ïåðèîäû ãëóáîêîé ðåãðåññèè (1978). Ñàìîå ãëàâíîå, ÿ íå ìîãó ñîãëàñèòüñÿ ñ ïðåäïîëîæåíèåì Ðîçåíôåëüäà, õàðàêòåðíûì äëÿ âñåõ êëÿéíèàíöåâ, î òîì, ÷òî ãëàâíûå ýòàïû ðàçâèòèÿ ÷åëîâåêà îòíîñÿòñÿ ê ïåðâîìó ãîäó æèçíè. Òàê, íàïðèìåð, îí óòâåðæäàåò:  íàðöèññè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ âñåìîãóùåñòâî èãðàåò âàæíåéøóþ ðîëü. Îáúåêò, îáû÷íî ÷àñòè÷íûé, íàïðèìåð ãðóäü, èíêîðïîðèðóåòñÿ ïîñðåäñòâîì âñåìîãóùåñòâà; ýòî ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ìëàäåíåö îòíîñèòñÿ ê íåìó êàê ê ñâîåé ñîáñòâåííîñòè ìàòü èëè ãðóäü èñïîëüçóþòñÿ êàê êîíòåéíåðû, êóäà âñåìîãóùåñòâåííî ïðîåöèðóþòñÿ ÷àñòè ß, êîòîðûå íåïðèÿòíû, ïîñêîëüêó ìîãóò ïðè÷èíèòü áîëü èëè âûçâàòü òðåâîãó. Ýòî õàðàêòåðíî äëÿ êëÿéíèàíöåâ, êîòîðûå îòíîñÿò âñÿêîå ðàçâèòèå ê ïåðâîìó ãîäó æèçíè è ðàññìàòðèâàþò ëþáîé ïðèìèòèâíûé ìàòåðèàë êàê îòðàæàþùèé ïðåäïîëàãàåìûé ñàìûé ðàííèé óðîâåíü ðàçâèòèÿ. Òàêîé ïîäõîä âûçûâàåò ó ìåíÿ áîëüøèå ñîìíåíèÿ. ß, òåì íå ìåíåå, ñîëèäàðåí ñ Ðîçåíôåëüäîì â åãî ïðåäñòàâëåíèè î íåîáõîäèìîñòè èíòåðïðåòèðîâàòü êàê ïîçèòèâíûé, òàê è íåãàòèâíûé ïåðåíîñ íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ. Îñîáåííî âàæíî, ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, òî, ÷òî îí âûäåëèë îòäåëüíóþ ãðóïïó íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ãðàíäèîçíîå ß ñìåøèâàåò â ñåáå àãðåññèâíûå è ëèáèäèíàëüíûå âëå÷åíèÿ. ß òàêæå öåíþ åãî êëèíè÷åñêèå îïèñàíèÿ íàðöèññè÷åñêîãî ïåðåíîñà. Õîòÿ ìîé ïîäõîä ê ýòèì âèäàì ïåðåíîñà íå òàêîâ, êàê ó Ðîçåíôåëüäà, ìîè èíòåðïðåòàöèè âî ìíîãîì îñíîâàíû íà åãî ðàáî÷èõ îïèñàíèÿõ.  ìîåì òåõíè÷åñêîì ïîäõîäå, â îòëè÷èå îò ïîäõîäà Ðîçåíôåëüäà, òåðàïåâò îáðàùàåò ãëàâíîå âíèìàíèå íà òî, ÷òî ìàòåðèàë ãî230
âîðèò î ïåðåíîñå. Ïðè ýòîì ÿ íå äåëàþ ïîïûòêè íåìåäëåííî íàéòè ãåíåòè÷åñêèå êîðíè; ôàêòè÷åñêè, ÷åì ïðèìèòèâíåå ìàòåðèàë, òåì ñ áîëüøåé îñòîðîæíîñòüþ ñëåäóåò îòíîñèòüñÿ ê ãåíåòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèè, ïîñêîëüêó ïðè òàêîì óðîâíå ðåãðåññèè ïðîèñõîäèò èíòðàïñèõè÷åñêàÿ ðåñòðóêòóðàëèçàöèÿ è ñìåøåíèå ôàíòàçèé, ïðîèñõîäÿùèõ èç ðàçíûõ èñòî÷íèêîâ.  îòëè÷èå îò òåõíèê êëÿéíèàíöåâ, ÿ îáðàùàþ áîëüøåå âíèìàíèå íà ó÷àñòèå ïàöèåíòà â àíàëèòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. ß íåîõîòíî îáó÷àþ ïàöèåíòîâ ìîèì òåîðèÿì è ïîñòåïåííî, íàìíîãî îñòîðîæíåå, ÷åì ïîñëåäîâàòåëè Êëÿéí, ïðåäëàãàþ ïàöèåíòó ðàñøèðèòü ãðàíèöû îñîçíàíèÿ áåññîçíàòåëüíîãî ìàòåðèàëà. Ïàöèåíòû áûñòðî ó÷àòñÿ ÿçûêó è òåîðèÿì àíàëèòèêà; è òóò âîçíèêàþò ïðîáëåìû, ïîñêîëüêó ïàöèåíòû íà÷èíàþò ïîñòàâëÿòü àíàëèòèêó ìàòåðèàë, êîòîðûé ïîäòâåðæäàåò òåîðèþ ëþáîãî ðîäà. Ýòè ïðîáëåìû îñîáåííî ñèëüíî ïðîÿâëÿþòñÿ â ðàìêàõ àâòîðèòàðíûõ òèïîâ èíòåðïðåòàöèè, ñâîéñòâåííûõ øêîëå Ìåëàíè Êëÿéí. È, ðàçóìååòñÿ, êàê óêàçûâàë ñàì Ðîçåíôåëüä, íàðöèññè÷åñêèå ïàöèåíòû ðàäû ïîáîëüøå óçíàòü î òåîðèÿõ àíàëèòèêà, ÷òîáû ïîòîì èñïîëüçîâàòü èõ äëÿ çàùèòû.
Êîõóò è ïñèõîëîãèÿ ß Â äâóõ êíèãàõ è ñåðèè ñòàòåé Õàéíö Êîõóò (Kohut, 1971, 1977) ïðåäëàãàåò ñîâåðøåííî èíûå ìåòàïñèõîëîãèþ, êëèíè÷åñêèå îáúÿñíåíèÿ è òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû äëÿ íàðöèññè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè. Ïî ñóòè, Êîõóò óòâåðæäàåò, ÷òî ñóùåñòâóåò ãðóïïà ïàöèåíòîâ, ïñèõîïàòîëîãèÿ êîòîðûõ íàõîäèòñÿ ìåæäó ïñèõîçàìè è ïîãðàíè÷íûìè ñîñòîÿíèÿìè, ñ îäíîé ñòîðîíû, è íåâðîçàìè è ëåãêèìè ðàññòðîéñòâàìè õàðàêòåðà ñ äðóãîé. Ãðóïïó íàðöèññè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ëè÷íîñòè (ïî åãî ìíåíèþ, òàêèì ïàöèåíòàì ïîêàçàí ïñèõîàíàëèç) ìîæíî, êàê îí ñ÷èòàåò, îòëè÷èòü îò âñåõ îñòàëüíûõ òîëüêî ïî ïðîÿâëåíèÿì ïåðåíîñà, à íå ïî ÷èñòî êëèíè÷åñêèì îïèñàòåëüíûì êðèòåðèÿì.  ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè äèàãíîç íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ìîæíî óñòàíîâèòü, îáíàðóæèâ äâà òèïà ïåðåíîñà: èäåàëèçèðóþùèé è çåðêàëüíûé. Èäåàëèçèðóþùèé ïåðåíîñ îòðàæàåò òåðàïåâòè÷åñêóþ àêòèâèçàöèþ èäåàëèçèðîâàííîãî îáðàçà ðîäèòåëÿ, îí ïðîèñòåêàåò èç àðõàè÷íîãî ðóäèìåíòàðíîãî ß-îáúåêòà. Ïàöèåíò ÷óâñòâóåò ñåáÿ ïóñòûì è áåññèëüíûì, êîãäà îòäåëåí îò èäåàëèçè231
ðîâàííîãî îáúåêòà ïåðåíîñà. Êîõóò ïðåäïîëàãàåò, ÷òî èíòåíñèâíàÿ çàâèñèìîñòü îò ýòèõ èäåàëèçèðîâàííûõ ß-îáúåêòîâ îáóñëîâëåíà æåëàíèåì ïàöèåíòà çàìåñòèòü èìè íåäîñòàþùèé ñåãìåíò ñâîåé ïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðû. Íàðöèññè÷åñêîå ðàâíîâåñèå ïàöèåíòà ïîääåðæèâàåòñÿ èíòåðåñîì è îäîáðåíèåì ñî ñòîðîíû òåõ, êòî â íàñòîÿùåì ÿâëÿåòñÿ ïîâòîðåíèåì ß-îáúåêòîâ, áîëåçíåííî íåäîñòàþùèõ â ïðîøëîì. Âî-âòîðûõ, òàêîìó ïàöèåíòó ñâîéñòâåííà ðåàêòèâèçàöèÿ ãðàíäèîçíîãî ß â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Ýòî ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ çåðêàëüíîãî ïåðåíîñà â àíàëèçå. Ìîæíî âûäåëèòü òðè ôîðìû çåðêàëüíîãî ïåðåíîñà â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåìÿ óðîâíÿìè ðåãðåññèè. Íàèáîëåå àðõàè÷åí ïåðåíîñ ïîãëîùåíèÿ, ïðè êîòîðîì ãðàíäèîçíîå ß ïàöèåíòà îêóòûâàåò àíàëèòèêà. Ìåíåå àðõàè÷íûì ÿâëÿåòñÿ ïåðåíîñ òèïà àëüòåð-Ýãî, èëè äâîéíèêà.  åùå ìåíüøåé ñòåïåíè àðõàè÷åí çåðêàëüíûé ïåðåíîñ â óçêîì ñìûñëå ýòîãî ñëîâà. Íàèáîëåå àðõàè÷íûé ïåðåíîñ îòðàæàåò îæèâëåíèå ðàííåé ñòàäèè ðàçâèòèÿ, íà êîòîðîé ß è îáúåêò èäåíòè÷íû. Ïåðåíîñ òèïà àëüòåð Ýãî, èëè äâîéíèêà, îòðàæàåò îùóùåíèå ïàöèåíòà, ÷òî àíàëèòèê ïîäîáåí åìó èëè ïîõîæ íà íåãî. Ïðè çåðêàëüíîì ïåðåíîñå â óçêîì ñìûñëå ñëîâà ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò àíàëèòèêà êàê îòäåëüíîãî ÷åëîâåêà, íî çíà÷èìîãî ëèøü â òîé ìåðå, â êàêîé òîò íóæåí äëÿ ñîáñòâåííûõ öåëåé îæèâøåãî ãðàíäèîçíîãî ß ïàöèåíòà. Êîõóò ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ýòè äâà òèïà ïåðåíîñà èäåàëèçèðóþùèé è çåðêàëüíûé ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé àêòèâèçàöèþ â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè çàáëîêèðîâàííîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ, ñòàäèè àðõàè÷íîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Õðóïêîñòü òàêîãî àðõàè÷íîãî ß òðåáóåò ýìïàòèè è íîðìàëüíîé ôóíêöèè îòçåðêàëèâàíèÿ ñî ñòîðîíû ìàòåðè, ÿâëÿþùåéñÿ ß-îáúåêòîì. Åå ëþáîâü è ïðåäàííîñòü ïîìîãàþò ñíà÷àëà êîíñîëèäàöèè ãðàíäèîçíîãî ß è çàòåì åãî ïîñòåïåííîìó ðàçâèòèþ, ïåðåõîäó ê óâåðåííîñòè â ñåáå è áîëåå çðåëûì ôîðìàì ñàìîóâàæåíèÿ ÷åðåç âñå ìåíåå è ìåíåå àðõàè÷íûå òèïû îòçåðêàëèâàíèÿ.  òî æå âðåìÿ îïòèìàëüíûå îòíîøåíèÿ ñ îòðàæàþùèì ßîáúåêòîì ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ íîðìàëüíîé èäåàëèçàöèè ß-îáúåêòà, ïðèõîäÿùåé íà ñìåíó ïåðâîíà÷àëüíîìó ñîâåðøåíñòâó ãðàíäèîçíîãî ß, êîòîðîå òåïåðü ÷àñòè÷íî ñîõðàíÿåòñÿ â îòíîøåíèè ñ òàêèì èäåàëèçèðîâàííûì ß-îáúåêòîì. Òàêàÿ èäåàëèçàöèÿ â êîíå÷íîì èòîãå çàâåðøàåòñÿ ñîãëàñíî òåðìèíîëîãèè Êîõóòà ïðåîáðàçóþùåé èíòåðíàëèçàöèåé èäåàëèçèðîâàííîãî ß-îáúåêòà â èíòðàïñèõè÷åñêóþ ñòðóêòóðó, ïîðîæäàþùóþ Ýãî-èäåàë è ñïîñîáíîñòü Ñó232
ïåð-Ýãî ê èäåàëèçàöèè, ÷òî ñîõðàíÿåò íîâûé òèï èíòåðíàëèçîâàííîé ðåãóëÿöèè ñàìîóâàæåíèÿ. Íàðöèññè÷åñêàÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ, ïî ìíåíèþ Êîõóòà, ïðîèñòåêàåò, â ñóùíîñòè, èç òðàâìèðóþùåãî íåäîñòàòêà ýìïàòèè ìàòåðè è íàðóøåíèÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ ïðîöåññîâ èäåàëèçàöèè. Ýòè òðàâìàòè÷åñêèå ñîáûòèÿ ïðèâîäÿò ê áëîêó ðàçâèòèÿ, ê ôèêñàöèè íà ñòàäèè àðõàè÷íîãî èíôàíòèëüíîãî ãðàíäèîçíîãî ß è ê áåñêîíå÷íîìó ïîèñêó èäåàëèçèðîâàííîãî ß-îáúåêòà, íåîáõîäèìîãî äëÿ çàâåðøåíèÿ ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Âñå ýòî è ïðîÿâëÿåòñÿ â ðàçíûõ òèïàõ íàðöèññè÷åñêîãî ïåðåíîñà, î êîòîðûõ ìû ãîâîðèëè âûøå.  ïðîöåññå òåðàïèè ïñèõîàíàëèòèê äîëæåí ïîçâîëèòü ðàçâèòüñÿ íàðöèññè÷åñêîé èäåàëèçàöèè ñåáÿ ïàöèåíòîì, íå ïðåðûâàÿ åå ïðåæäåâðåìåííîé èíòåðïðåòàöèåé èëè ñîîòíåñåíèåì ñ ðåàëüíîñòüþ. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü ðàçâèòüñÿ ïîëíîöåííîìó çåðêàëüíîìó ïåðåíîñó. Ïàöèåíò çàíîâî ïåðåæèâàåò òðàâìàòè÷åñêèé îïûò ðàííåãî äåòñòâà ñâîåé áîëåå çðåëîé ïñèõèêîé, è â ïðîöåññå ïðåîáðàçóþùåé èíòåðíàëèçàöèè â íåì ñîçäàþòñÿ íîâûå ïñèõè÷åñêèå ñòðóêòóðû ñ ïîìîùüþ àíàëèòèêà, ñëóæàùåãî ß-îáúåêòîì. Ïñèõîàíàëèòèê äîëæåí ãëàâíûì îáðàçîì âûðàæàòü ýìïàòèþ, óäåëÿòü îñíîâíîå âíèìàíèå íàðöèññè÷åñêèì íóæäàì è ôðóñòðàöèÿì ïàöèåíòà, à íå ïðîèçâîäíûì âëå÷åíèé èëè êîíôëèêòàì, âîçíèêàþùèì â ïåðèîäû íàðöèññè÷åñêèõ ôðóñòðàöèé â ñèòóàöèè àíàëèçà. Íåèçáåæíûå ìîìåíòû, êîãäà ïñèõîàíàëèòèêó íå õâàòàåò ýìïàòèè, ñîçäàþò â ïðîöåññå òåðàïèè òðàâìàòè÷åñêèå îáñòîÿòåëüñòâà, ïðè êîòîðûõ àðõàè÷íîå ãðàíäèîçíîå ß âðåìåííî ôðàãìåíòèðóåòñÿ; àêòèâèçèðóåòñÿ íàðöèññè÷åñêèé ãíåâ, âîçíèêàåò ÷óâñòâî äèôôóçíîé òðåâîãè, äåïåðñîíàëèçàöèÿ, èïîõîíäðè÷åñêèå òåíäåíöèè èëè äàæå ðàçâèâàåòñÿ áîëåå ïàòîëîãè÷åñêàÿ ðåãðåññèÿ ê áðåäîâîìó âîññòàíîâëåíèþ ãðàíäèîçíîãî ß â õîëîäíîì ïàðàíîèäàëüíîì âåëè÷èè. Ïðè êàæäîì òàêîì ýïèçîäå íàðöèññè÷åñêîé ôðóñòðàöèè ïñèõîàíàëèòèê âìåñòå ñ ïàöèåíòîì âûÿñíÿåò, ãäå è êîãäà àíàëèòèê íå ïðîÿâèë íàäëåæàùåé ýìïàòèè è êàê ýòî ñâÿçàíî ñ ïîäîáíûìè ñîáûòèÿìè âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ïàöèåíòà ñî çíà÷èìûìè îáúåêòàìè â ðàííåì äåòñòâå. Êîõóò íàñòîé÷èâî ïîä÷åðêèâàåò, ÷òî äëÿ ýòîãî íå òðåáóåòñÿ óñòàíàâëèâàòü ïàðàìåòðû òåõíèêè è ÷òî òàêàÿ ìîäèôèêàöèÿ ñòàíäàðòíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåõíèêè îòëè÷àåòñÿ îò àíàëèçà íåíàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ëèøü òåì, ÷òî òóò äåëàåòñÿ îñíîâíîé óïîð íà ýìïàòèþ â îòëè÷èå îò îáúåêòèâíîé íåéòðàëüíîñòè è îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ èçìåíåíèÿì ß, à íå âëå÷åíèÿì è (ïîêà åùå íå ñóùåñòâóþùèì) ìåæñòðóêòóðíûì êîíôëèêòàì. 233
Êîõóò ñ÷èòàåò, ÷òî åñòü ïðèíöèïèàëüíàÿ ðàçíèöà ìåæäó äîýäèïîâîé èëè íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé è ýäèïîâîé ïñèõîïàòîëîãèåé, ñâÿçàííîé ñ îáû÷íûìè íåâðîçàìè è ðàññòðîéñòâàìè õàðàêòåðà íåíàðöèññè÷åñêîé ïðèðîäû. Ïñèõîïàòîëîãèþ òîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ, êîòîðàÿ íà÷èíàåòñÿ ñ îáðàçîâàíèÿ àðõàè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß è êîí÷àåòñÿ ïðåîáðàçóþùåé èíòåðíàëèçàöèåé Ýãî-èäåàëà, íàäî èññëåäîâàòü ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðåâðàùåíèé áèïîëÿðíîãî ß (â òåðìèíîëîãèè Êîõóòà). Êîõóò ïðåäïîëàãàë, ÷òî îäèí ïîëþñ êîíöåíòðàöèÿ âåëè÷èÿ ß ñîáèðàåò â ñåáå îñíîâíûå àìáèöèè ðàííåãî äåòñòâà, à äðóãîé ïîëþñ ìåñòî ñîñðåäîòî÷åíèÿ ãëàâíûõ èäåàëèçèðîâàííûõ ñòðóêòóð öåëè ß ïîÿâëÿåòñÿ íåñêîëüêî ïîçæå. Ýòè äâà ïîëþñà âîçíèêàþò, ñîîòâåòñòâåííî, îò ìàòåðèíñêîãî îòçåðêàëèâàþùåãî ïðèíÿòèÿ, êîòîðîå ïîääåðæèâàåò ÿäåðíîå âåëè÷èå, è îò åå õîëäèíãà è çàáîòû, ÷òî ïîçâîëÿåò îêóòàòü ïåðåæèâàíèÿ èäåàëèçèðîâàííûì âñåìîãóùåñòâîì ß-îáúåêòà. Îñíîâíûå àìáèöèè è îñíîâíûå èäåàëû ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé ïðîìåæóòî÷íîé îáëàñòüþ îñíîâíûõ òàëàíòîâ è óìåíèé. Ýòà ñòðóêòóðà áèïîëÿðíîãî ß, ïî ìíåíèþ Êîõóòà, îòðàæàåò êàê ïðîèñõîæäåíèå, òàê è ëîêàëèçàöèþ ðàííåé ïñèõîïàòîëîãèè, â îòëè÷èå îò ïñèõîïàòîëîãèè âëå÷åíèé è êîíôëèêòîâ, ñâîéñòâåííîé òðåõ÷àñòíîé ñòðóêòóðå ïñèõèêè ýäèïîâà ïåðèîäà. Îí ïðèäóìàë òåðìèí òðàãè÷åñêèé ÷åëîâåê äëÿ îáîçíà÷åíèÿ íàðöèññè÷åñêîé ïñèõîïàòîëîãèè è âèíîâàòûé ÷åëîâåê äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ýäèïîâîé ïñèõîïàòîëîãèè, ðàçâèâàþùåéñÿ ïîä âëèÿíèåì âëå÷åíèé, áåññîçíàòåëüíûõ âíóòðåííèõ êîíôëèêòîâ è òðåõ÷àñòíîé ñòðóêòóðû ïñèõèêè. Ïî åãî ìíåíèþ, àãðåññèÿ, æàäíîñòü è íåíàñûòíîñòü ïðè íàðöèññè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ ëè÷íîñòè åñòü ñëåäñòâèå äåçèíòåãðàöèè ß, à íå ìîòèâàöèîííûõ ôàêòîðîâ ýòîé äåçèíòåãðàöèè. Êîõóò çàìåíèë ñâîé ïðåæíèé (1971) òåðìèí íàðöèññè÷åñêèé ïåðåíîñ (îñíîâàííûé íà òåîðèè ëèáèäî) òåðìèíîì ß-îáúåêòíûé ïåðåíîñ, ïîêàçûâàÿ ýòèì, ÷òî îòêàçàëñÿ îò ñâîåé êîíöåïöèè íàðöèññè÷åñêîãî è îáúåêòíîãî ëèáèäî êàê êà÷åñòâåííî îòëè÷àþùèõñÿ äðóã îò äðóãà (à íå îïðåäåëÿåìûõ îáúåêòîì, íà êîòîðûé ëèáèäî íàïðàâëåíî). Ýòî âïîëíå ñîîòâåòñòâóåò åãî âçãëÿäó íà ðàííåå èíòðàïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå êàê íà íå÷òî íå çàâèñÿùåå îò ñóäåá ðàçâèòèÿ âëå÷åíèé, òî åñòü ëèáèäî è àãðåññèè. Ôàêòè÷åñêè, Êîõóò îòêàçûâàåòñÿ ïðèçíàâàòü âëå÷åíèÿ è êîíôëèêòû êàê îñíîâíûå ñèëû ìîòèâàöèè íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ. Îí ñ÷èòàåò, ÷òî íîðìàëüíàÿ ïðåîáðàçóþùàÿ èíòåðíàëèçàöèÿ èäåàëèçèðîâàííîãî ß-îáúåêòà â èíòðàïñèõè÷åñêóþ ñòðóêòóðó ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ òðåõ÷àñòíîé 234
èíòðàïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðû, ïðåäëîæåííîé Ôðåéäîì, è îòêðûâàåò âîçìîæíîñòü äëÿ ðàçâèòèÿ áåññîçíàòåëüíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ýäèïîâûõ êîíôëèêòîâ, îñíîâàííûõ íà âëå÷åíèÿõ. Êàê ÿ óæå óêàçûâàë (1975), Êîõóò âåðíî îòîáðàçèë çíà÷åíèå èäåàëèçàöèè â ïåðåíîñå. Ôàêòè÷åñêè, îí ñäåëàë îãðîìíûé âêëàä â ïðîÿñíåíèå íàðöèññè÷åñêîãî ïåðåíîñà, îïèñàâ ïðèñóùèå òîìó ÷åðòû ãðàíäèîçíîñòè è èäåàëèçàöèè. Íî îí óïóñêàåò ðàçëè÷èå ìåæäó ïàòîëîãè÷åñêèìè òèïàìè èäåàëèçàöèè, êîòîðûå àêòèâèçèðóþòñÿ â íàðöèññè÷åñêîì ïåðåíîñå, è áîëåå íîðìàëüíûìè òèïàìè èäåàëèçàöèè, âûðàæàþùèìè ðàííèå çàùèòíûå ìåõàíèçìû èäåàëèçàöèè è èõ ïîñëåäóþùèå ìîäèôèêàöèè ïîä âëèÿíèåì èíòåãðàöèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Òàêèì îáðàçîì, îí ñìåøèâàåò (1) èäåàëèçàöèþ, ÿâëÿþùóþñÿ ÷àñòüþ çàùèòû îò àãðåññèè, êîãäà ïðîèñõîäèò çàùèòíîå ðàñùåïëåíèå ìåæäó èäåàëèçàöèåé è îáåñöåíèâàíèåì, (2) èäåàëèçàöèþ â êà÷åñòâå ðåàêòèâíîãî îáðàçîâàíèÿ ïðîòèâ âèíû è (3) èäåàëèçàöèþ êàê ïðîåêöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Ïðèíèìàÿ èäåàëèçàöèþ â ïåðåíîñå, âìåñòî òîãî ÷òîáû ïîäâåðãíóòü åå àíàëèçó, îí óïóñêàåò ðàçíèöó ìåæäó ðàçëè÷íûìè óðîâíÿìè ðàçâèòèÿ ýòîãî çàùèòíîãî ìåõàíèçìà. Êîõóò òàêæå ñìåøèâàåò ïàòîëîãè÷åñêîå âçàèìîäåéñòâèå ïðè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ è ïàòîëîãè÷åñêîì íàðöèññèçìå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ áûñòðûì ïåðåêëþ÷åíèåì ñ ßíà îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè è îáðàòíî, è ïîäëèííûå ôåíîìåíû ïîãëîùåíèÿ, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ òîëüêî ïðè ïñèõîçàõ. Ñëó÷àè, êîòîðûå ïðèâîäèò Êîõóò, ñîâñåì íå ïîõîæè íà ïîäëèííûå ôåíîìåíû ïîãëîùåíèÿ, âñòðå÷àþùèåñÿ ïðè ñèìáèîòè÷åñêîì ïåðåíîñå ó øèçîôðåíèêîâ. Ýòî îòðàæàåò åùå îäíó, áîëåå øèðîêóþ, ïðîáëåìó: êîãäà òåðàïåâò ñìåøèâàåò ñëîâà ïàöèåíòà î ñâîèõ ïåðåæèâàíèÿõ ñ íàñòîÿùåé ïðèðîäîé è ãëóáèíîé åãî ðåãðåññèè. Êîãäà ïàöèåíò ãîâîðèò, ÷òî ÷óâñòâóåò çàìåøàòåëüñòâî èëè ðàññûïàåòñÿ íà ÷àñòè, ýòî íå îáÿçàòåëüíî îçíà÷àåò, ÷òî ó íåãî ôðàãìåíòàöèÿ ß. Êðîìå òîãî, Êîõóò íå îòëè÷àåò ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß îò íîðìàëüíîãî ß â ïðîöåññå åãî ðàçâèòèÿ â ìëàäåí÷åñòâå è äåòñòâå. Ñëåäîâàòåëüíî, åãî ïîïûòêè ñîõðàíèòü ãðàíäèîçíîå ß è ïîçâîëèòü åìó ñäåëàòüñÿ áîëåå àäàïòèâíûì ïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî ïàòîëîãèÿ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé íå ðàçðåøàåòñÿ, è ýòî ñóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàåò ýôôåêò ïðîâîäèìîé èì òåðàïèè. Îñíîâíàÿ ïðîáëåìà òåîðèè Êîõóòà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îí íå ïðîâîäèò ãðàíèöû ìåæäó íîðìàëüíîé è ïàòîëîãè÷åñêîé ãðàíäèîçíîñòüþ. Åãî óòâåðæäåíèå, ÷òî ëèíèÿ ðàçâèòèÿ ß íå çàâèñèò îò îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ñîîòâåòñòâóåò åãî òåðàïèè, â êîòîðîé äåëà235
þòñÿ ïîïûòêè ñîõðàíèòü, çàùèòèòü è óñèëèòü ãðàíäèîçíîå ß. Ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî îí ïðîñòî ñòðåìèòñÿ ïîñòåïåííî ñìÿã÷èòü ãðàíäèîçíîå ß, ÷òîáû îíî íå òàê ñèëüíî ìåøàëî îêðóæàþùèì. Ëèøü ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç ïîçèòèâíîãî è íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, âåäóùèé ê ïîñòåïåííîìó ðàñêðûòèþ åãî çàùèòíûõ ôóíêöèé è ê åãî çàìåùåíèþ íîðìàëüíûì ß, ïîçâîëÿåò ðàçðåøèòü ïàòîëîãèþ â ñôåðå íàðöèññèçìà è îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó òàêèõ ïàöèåíòîâ. Êîõóò ïðåíåáðåãàåò èíòåðïðåòàöèåé íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà è äàæå èñêóññòâåííî ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ â ïåðåíîñå èäåàëèçàöèè. ß ñ÷èòàþ, ÷òî òàêîé ïîäõîä ê íàðöèññè÷åñêèì ïàöèåíòàì ìîæíî íàçâàòü ïîääåðæèâàþùèì è îáó÷àþùèì, ïîñêîëüêó îí ïîìîãàåò èì ðàöèîíàëèçèðîâàòü àãðåññèâíûå ðåàêöèè êàê åñòåñòâåííîå ñëåäñòâèå íåäîñòàòêîâ äðóãèõ ëþäåé â èõ ïðîøëîì. Ýòà ïðîáëåìà ïîñòîÿííî âîçíèêàåò â êëèíè÷åñêîì ìàòåðèàëå, êîòîðûé ïðèâîäèò Ãîëüäáåðã â ñâîåé êíèãå Ïñèõîëîãèÿ ß: êëèíè÷åñêèå èëëþñòðàöèè (Goldberg, 1978). Òàê, ïðè ðàáîòå ñ ìèñòåðîì I. (íà ýòîò ïðèìåð ññûëàåòñÿ è Ãîëüäáåðã â Êëèíè÷åñêèõ èëëþñòðàöèÿõ, è Êîõóò â ñâîèõ äâóõ êíèãàõ) àíàëèòèê ïî÷òè âñåãäà èíòåðïðåòèðóåò ãíåâ è çëîñòü ïàöèåíòà êàê ñëåäñòâèå ëèáî îøèáêè àíàëèòèêà, ëèáî íåäîñòàòêîâ äðóãèõ ëþäåé. Àíàëèòèê íå èññëåäóåò íè áåññîçíàòåëüíûé àñïåêò ôàíòàçèé ïàöèåíòà è åãî ðåàêöèé íà àíàëèòèêà, íè åãî ñåêñóàëüíûå êîíôëèêòû (êóäà âõîäÿò êàê åãî ãîìîñåêñóàëüíûå èìïóëüñû ïî îòíîøåíèþ ê àíàëèòèêó, òàê è ñàäèñòè÷åñêîå ñåêñóàëüíîå ïîâåäåíèå ñ æåíùèíàìè), êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà âñå îíè áûëè ñâÿçàíû ñ ôðóñòðàöèåé ãðàíäèîçíîñòè ïàöèåíòà èëè ñ èäåàëèçàöèåé àíàëèòèêà. Îòêàç Êîõóòà îò òåîðèè âëå÷åíèé êàê ìîäåëè, ñîîòâåòñòâóåò åãî èãíîðèðîâàíèþ àãðåññèè â ïåðåíîñå êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà îí âèäèò â íåé åñòåñòâåííóþ ðåàêöèþ íà íåäîñòàòêè äðóãèõ ëþäåé (â ÷àñòíîñòè, àíàëèòèêà). Êðîìå òîãî, Êîõóò íå óäåëÿåò âíèìàíèÿ àíàëèçó áåññîçíàòåëüíîé ñòîðîíû ïåðåíîñà, òî åñòü àíàëèçó çàùèòíîé ïðèðîäû ñîçíàòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ àíàëèòèêà ïàöèåíòîì. Îòêàçûâàÿñü îò àíàëèçà áåññîçíàòåëüíûõ ïåðåæèâàíèé è èñêàæåíèé àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè, ñâÿçûâàþùèõ ñîçíàòåëüíîå íàñòîÿùåå ñ áåññîçíàòåëüíûì ïðîøëûì, àíàëèòèê äàåò ïàöèåíòó âîçìîæíîñòü ñîçäàâàòü ñâîå ïðîøëîå ïîñðåäñòâîì ñîçíàòåëüíîé ðåîðãàíèçàöèè, â îòëè÷èå îò òîé ðàäèêàëüíîé ðåîðãàíèçàöèè áåññîçíàòåëüíîãî ïðîøëîãî, êîòîðàÿ ïðîèñõîäèò ïðè ïðîðàáîòêå íåâðîçà ïåðåíîñà. Êîõóò, êîíå÷íî, êîñâåííî ïðåäïîëà236
ãàåò, ÷òî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ íå áûâàåò ïîëíîöåííîãî íåâðîçà ïåðåíîñà. Ìîæåò áûòü, ó åãî ïàöèåíòîâ äåéñòâèòåëüíî íå áûëî íåâðîçà ïåðåíîñà, íî ýòî ïðîñòî ñëåäñòâèå ðàáîòû àíàëèòèêà, êîòîðûé çàùèùàë è ïîääåðæèâàë ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß. Ñóæåííàÿ êîíöåïöèÿ ýìïàòèè, ïîíèìàåìîé ëèøü êàê ýìîöèîíàëüíîå îñîçíàíèå àíàëèòèêîì îñíîâíîãî ñóáúåêòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî Êîõóò íå ïðèçíàåò ôóíêöèè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ýìïàòèè â áîëåå øèðîêîì ñìûñëå òàêîé ýìïàòèè, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò àíàëèòèêó ïîíèìàòü êàê ïåðåæèâàíèÿ ïàöèåíòà, òàê è òî, ÷òî òîò äèññîöèèðóåò, âûòåñíÿåò èëè ïðîåöèðóåò. Àíàëèòèêó î÷åíü ëåãêî ñ÷èòàòü ñâîå âìåøàòåëüñòâî ýìïàòè÷åñêèì, êîãäà îíî ñîîòâåòñòâóåò è åãî òåîðèè, è ñîçíàòåëüíûì îæèäàíèÿì è íóæäàì ïàöèåíòà. Íî, ñòîëêíóâøèñü âïåðâûå ñ íåêîòîðûìè èñòèíàìè î ñàìîì ñåáå, êîòîðûõ îí èçáåãàåò ñ ïîìîùüþ çàùèò, ïàöèåíò ìîæåò èñïûòàòü áîëü è ñòðàäàíèå, äàæå åñëè ýòè èñòèíû ïðåäëîæåíû àíàëèòèêîì òàêòè÷íî è ñ ïîíèìàíèåì. Åñëè íà ïðàêòèêå ýìïàòèÿ îçíà÷àåò çàùèòó ïàöèåíòà îò ïðàâäû î íåì, ïðè÷èíÿþùåé áîëü, è, â ÷àñòíîñòè, óñèëåíèå íàðöèññè÷åñêîãî òðàíñôåðåíòíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ, òîãäà òàêàÿ êîíöåïöèÿ êðàéíå óçêà. Êðîìå òîãî, â êíèãàõ Êîõóòà èëè â Êëèíè÷åñêèõ èëëþñòðàöèÿõ íåò ïðèìåðîâ ýìïàòèè ïî îòíîøåíèþ ê äèêîé, ñòðàñòíîé è ðàäîñòíîé àãðåññèè ïàöèåíòà. Òîò ôàêò, ÷òî æåñòîêîñòü è ñàäèçì ìîãóò ïðèíîñèòü íàñëàæäåíèå, çàòåìíÿåòñÿ ññûëêàìè íà ôðóñòðèðóþùèå îáñòîÿòåëüñòâà, êîòîðûå ìîòèâèðóþò ýòè ñîñòîÿíèÿ. Èç-çà ýòîãî ñàìî ïîíÿòèå ïåðåíîñà â ïðèìåðàõ Êîõóòà äåëàåòñÿ ïëîñêèì, è òåêóùèå ñîçíàòåëüíûå ïåðåæèâàíèÿ ïàöèåíòà íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçûâàþòñÿ â îñíîâíîì ñ ñîçíàòåëüíûì ïðîøëûì. Íà ìîé âçãëÿä, Êîõóò íå ñëó÷àéíî ñìåøèâàåò ñâîþ êîíöåïöèþ ß-îáúåêòà ïðèìèòèâíîé è â áîëüøîé ìåðå èñêàæåííîé ðåïðåçåíòàöèè çíà÷èìûõ äðóãèõ ñ áîëåå-ìåíåå èñêàæåííûìè èëè ðåàëèñòè÷íûìè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè ïðåýäèïîâîé è ýäèïîâîé ñòàäèé ðàçâèòèÿ. ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, íàãðóæåííûå ëèáèäî èëè àãðåññèåé, îòñóòñòâóþò â òåîðåòè÷åñêîé ñèñòåìå Êîõóòà. Ïîýòîìó â ñîñòîÿíèè ôðóñòðàöèè èëè íåóäà÷è (âêëþ÷àÿ, ðàçóìååòñÿ, è íàðöèññè÷åñêèå ôðóñòðàöèè èëè íåóäà÷è) ñóùåñòâóåò òîëüêî îäíà óãðîçà óãðîçà òðàâìàòèçàöèè èëè ôðàãìåíòàöèè ß. Ñîâñåì íå óïîìèíàþòñÿ ïëîõèå ôðóñòðèðóþùèå îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè íàïðèìåð, îáðàç ïëîõîé ìàòåðè. Èíòðàïñèõè÷åñêèé ìèð â ïðåäñòàâëåíèè Êîõóòà ñîäåðæèò ëèøü èäåàëèçèðîâàííûå îáðàçû ß è äðóãèõ (ß-îáúåêòîâ). Ýòè òåîðåòè÷åñêèå îãðàíè÷åíèÿ íå ïîçâîëÿ237
þò îáúÿñíèòü âîñïðîèçâåäåíèå â ïåðåíîñå âíóòðåííèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ ïëîõèìè îáúåêòàìè, à ýòî îäíî èç âàæíåéøèõ ïðîÿâëåíèé íå òîëüêî ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà, íî è âñÿêîé òÿæåëîé ïñèõîïàòîëîãèè âîîáùå. Ýòà òåîðåòè÷åñêàÿ ïðîáëåìà ñîîòâåòñòâóåò òîìó, ÷òî Êîõóò, íà êëèíè÷åñêîì óðîâíå, íå èíòåðïðåòèðóåò íåãàòèâíûé ïåðåíîñ. Ïðèçíàíèå òîãî, ÷òî àãðåññèÿ â ïåðåíîñå âûçâàíà îøèáêîé àíàëèòèêà, äèàìåòðàëüíî ïðîòèâîïîëîæíî èíòåðïðåòàöèè ýòîé àãðåññèè êàê èñêàæåíèÿ ïåðåíîñà, â êîòîðîì ïðîÿâëÿåòñÿ áåññîçíàòåëüíàÿ àãðåññèÿ ïî îòíîøåíèþ ê ðàííèì èíòåðíàëèçîâàííûì îáúåêòàì. Êîõóò óêàçûâàë íà òî, ÷òî åãî òåîðåòè÷åñêèå ôîðìóëèðîâêè ñîîòâåòñòâóþò åãî êëèíè÷åñêîìó ïîäõîäó, ïîäîáíûì òðîãàòåëüíûì àðãóìåíòîì äîêàçûâàÿ öåííîñòü ñâîåé òåîðèè. ß ñîãëàñåí ñ òåì, ÷òî Êîõóò ïîñëåäîâàòåëåí â ñâîèõ ìûñëÿõ, íî, ïî-ìîåìó, ýòè ìûñëè îøèáî÷íû. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêèé ïîäõîä ê ïàòîëîãè÷åñêîìó ãðàíäèîçíîìó ß, ïðèâîäÿùèé ê åãî ðàçðåøåíèþ, ïîçâîëÿåò ðàçâèòüñÿ ïåðåíîñó, â êîòîðîì ïðåäñòàâëåíû íå òîëüêî ôðàãìåíòèðîâàííûå îñêîëêè è êóñî÷êè âëå÷åíèé, íî è äîñòàòî÷íî äèôôåðåíöèðîâàííûå, õîòÿ è ïðèìèòèâíûå, ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Èõ ìîæíî èññëåäîâàòü è ðàçðåøèòü ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî îíè ïðåîáðàçóþòñÿ â áîëåå çðåëûå èëè öåëîñòíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ è òèïû ïåðåíîñà, ÷òî ïîçâîëÿåò ðàçðåøèòü ïðèìèòèâíûé èíòðàïñèõè÷åñêèé êîíôëèêò è ïðèâîäèò ê ñîçäàíèþ íîðìàëüíîãî ß. Èãíîðèðóÿ ïðîÿâëåíèÿ ïåðåíîñà â ðåãðåññèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ, ïðèíèìàÿ èõ ïðîñòî çà ôðàãìåíòàöèþ ß, Êîõóò ëèøàåò ñåáÿ âîçìîæíîñòè ïîíÿòü ñàìûå ãëóáîêèå, íàèáîëåå ïðèìèòèâíûå ñëîè ïñèõè÷åñêîãî àïïàðàòà. Îí ïðèçíàåò, ÷òî åãî ïîäõîä ïðèíîñèò óëó÷øåíèå â íàðöèññè÷åñêîé ñôåðå ëè÷íîñòè, íî íå â ñôåðå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ñèñòåìàòè÷åñêàÿ æå ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß è íåèíòåãðèðîâàííûõ ïðèìèòèâíûõ Ýãî-Èä ñîñòîÿíèé, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â ïðîöåññå òåðàïèè, ïîçâîëÿåò ðàçðåøèòü êàê íàðöèññè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ, òàê è ñâÿçàííóþ ñ íåé ïàòîëîãèþ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Êàê óæå áûëî óïîìÿíóòî, Êîõóò ïîëàãàåò, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, äîñòèãøèõ ïðåîáðàçóþùåé èíòåðíàëèçàöèè èäåàëèçèðîâàííîãî ßîáúåêòà â Ýãî-èäåàë ñ ïîñëåäóþùåé èíòåãðàöèåé Ñóïåð-Ýãî, ñóùåñòâóþò óñëîâèÿ äëÿ îáðàçîâàíèÿ òðåõ÷àñòíîé ñòðóêòóðû ïñèõèêè è äëÿ ðàçâèòèÿ ýäèïîâà áåññîçíàòåëüíîãî âíóòðåííåãî êîíôëèêòà, îïðåäåëÿåìîãî âëå÷åíèÿìè. Ìîæíî çàäóìàòüñÿ î òîì, íå îòêàæóò238
ñÿ ëè ïîñëåäîâàòåëè Êîõóòà îò òàêîãî êîìïðîìèññà ðàäè ñîçäàíèÿ áîëåå öåëüíîé ïñèõîëîãèè ß, êîòîðàÿ ïîëíîñòüþ âûòåñíèò ìåòàïñèõîëîãèþ Ôðåéäà. Òåîðåòè÷åñêàÿ äâîéñòâåííîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ â óòâåðæäåíèè Êîõóòà î òîì, ÷òî, ïîñêîëüêó ìåòàìîðôîçû ôîðìèðîâàíèÿ è âçðîñëåíèÿ ß íå îñíîâàíû íà âëå÷åíèÿõ èëè íà èíòðàïñèõè÷åñêîì êîíôëèêòå, ïðîèçâîäíûå ñåêñóàëüíîãî èëè àãðåññèâíîãî âëå÷åíèé, ïðîÿâëÿþùèåñÿ â ïåðèîä òðàâìàòè÷åñêîé ôðàãìåíòàöèè àðõàè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, åñòü ïðîäóêòû äåçèíòåãðàöèè ß. Òàêèì îáðàçîì, ñîãëàñíî Êîõóòó, ß íå îñíîâàíî íà âëå÷åíèÿõ, íî ðîæäàåò âëå÷åíèÿ ïîñðåäñòâîì ôðàãìåíòàöèè. Òåîðèÿ Êîõóòà íå ìîæåò îòâåòèòü íà ìíîãèå âîïðîñû. Åñëè ìû îòêàçûâàåìñÿ îò òåîðèè èíñòèíêòîâ, ÷òî òîãäà ìîòèâèðóåò ß, ÷òî ïîäòàëêèâàåò ß? Åñëè àãðåññèÿ è ëèáèäî åñòü ïðîäóêòû äåçèíòåãðàöèè, òî êàê îáúÿñíèòü èõ íàëè÷èå? Ïî÷åìó ß-îáúåêòû íå ïðåîáðàçóþòñÿ â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ? È êàêóþ ðîëü èãðàþò îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ (åñëè îíè âîîáùå ÷òî-òî çíà÷àò) íà äîýäèïîâîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ? Êàê áû ìû íè îòâå÷àëè íà ýòè âîïðîñû, ÿ ïðåäïîëàãàþ, ÷òî ïîñëåäîâàòåëÿì òåîðèè ß Êîõóòà ïðèäåòñÿ çàäóìàòüñÿ íàä ïðîáëåìàìè ìîòèâàöèè, ðàííåãî ðàçâèòèÿ è ðîëè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé.
Ýãî-ïñèõîëîãèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé  êðèòèêå âûøåïðèâåäåííûõ ïîäõîäîâ âîïëîùåíû ìíîãèå èç ìîèõ ñîáñòâåííûõ òåîðåòè÷åñêèõ ìûñëåé î íîðìàëüíîì è ïàòîëîãè÷åñêîì íàðöèññèçìå (ñì. òàêæå Kernberg, 1975, 1976, 1980). Îáîáùàÿ, äîáàâëþ, ÷òî ìîé ïîäõîä îòëè÷àåòñÿ îò òðàäèöèîííîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, îñíîâàííîé íà ðàáîòå Ôðåéäà (1914), êîòîðûé ïåðâûì èññëåäîâàë íàðöèññèçì. Ïî åãî ìíåíèþ, ñíà÷àëà ñóùåñòâóåò íàðöèññè÷åñêîå ëèáèäî, à ïîòîì ïîÿâëÿåòñÿ ëèáèäî, íàïðàâëåííîå íà îáúåêò. Ìîè âçãëÿäû òàêæå ðàñõîäÿòñÿ ñ ìíåíèåì Êîõóòà (1971), êîòîðûé ñ÷èòàë, ÷òî íàðöèññè÷åñêîå è îáúåêòíîå ëèáèäî íà÷èíàþòñÿ âìåñòå, à ïîòîì ðàçâèâàþòñÿ íåçàâèñèìî äðóã îò äðóãà, è ÷òî àãðåññèÿ â íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè âòîðè÷íà ïî îòíîøåíèþ ê íàðöèññè÷åñîìó ðàññòðîéñòâó. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ðàçâèòèå íîðìàëüíîãî è ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà âñåãäà âêëþ÷àåò â ñåáÿ âçàèìîîòíîøåíèÿ ß-ðåïðåçåíòàöèé ñ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè è ñ âíåøíèìè îáúåêòàìè, à òàêæå êîíôëèêòû èíñòèíêòîâ, â êîòîðûõ ó÷àñòâóþò êàê ëèáèäî, òàê è àãðåññèÿ. Åñëè 239
ìîè ôîðìóëèðîâêè îòðàæàþò ðåàëüíîñòü, èç íèõ âûòåêàåò, ÷òî íåëüçÿ èññëåäîâàòü íàðöèññèçì, íå èññëåäóÿ îäíîâðåìåííî ìåòàìîðôîçû ëèáèäî è àãðåññèè è íå èññëåäóÿ èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Ïðåäëîæåííàÿ ìíîé êîíöåïöèÿ ß (self) î÷åíü áëèçêà ê ïåðâè÷íîé ôðåéäîâñêîé êîíöåïöèè Ich, ß (the I), Ýãî (ñì. ãëàâó 14). Îíà ñâÿçàíà ñ äèíàìè÷åñêèì áåññîçíàòåëüíûì è çàâèñèò îò íåãî êàê îò ñêðûòîãî òå÷åíèÿ, âëèÿþùåãî íà ïñèõè÷åñêîå ôóíêöèîíèðîâàíèå. Ãëàâíàÿ ïðè÷èíà, ïî÷åìó ÿ ïðåäëàãàþ ïîíèìàòü ïîä ß ñóììó âñåõ èíòåãðèðîâàííûõ ß-ðåïðåçåíòàöèé ðàçëè÷íûõ ñòàäèé ðàçâèòèÿ, à íå ïðîñòî êàêóþ-òî ñîáèðàòåëüíóþ ß-ðåïðåçåíòàöèþ, çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ýòà îðãàíèçàöèÿ èëè ñòðóêòóðà èãðàåò öåíòðàëüíóþ ðîëü â ðàçâèòèè. ß ãëóáîêî óáåæäåí: èñïîëüçîâàíèå äàííîãî òåðìèíà îïðàâäàíî ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî âàæíî îòëè÷àòü íîðìàëüíîå ß îò ïàòîëîãè÷åñêîãî (ãðàíäèîçíîãî) ß íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, à òàêæå îò îñíîâàííîãî íà êîíôëèêòå, äèññîöèèðîâàííîãî èëè ðàñùåïëåííîãî ß, ïðèñóùåãî ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè.  ìîåì ïðåäñòàâëåíèè ß åñòü ÷èñòî ïñèõè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ, è òåïåðü ÿ êðàòêî îáðèñóþ åå ïðîèñõîæäåíèå è ðàçâèòèå, íîðìàëüíîå è ïàòîëîãè÷åñêîå. ßêîáñîí (Jacobson, 1971) è Ìàëåð (Mahler and Furer, 1968; Mahler et al., 1975) ðàñøèðèëè íàøå ïîíèìàíèå ãåíåòè÷åñêîé è ñâÿçàííîé ñ ðàçâèòèåì íåïðåðûâíîñòè (êîíòèíóàëüíîñòè) øèðîêîãî ñïåêòðà íåîðãàíè÷åñêîé ïñèõîïàòîëîãèè. Êàê ßêîáñîí, òàê è Ìàëåð èñïîëüçîâàëè ñòðóêòóðíóþ êîíöåïöèþ. Îïèñàííûå ßêîáñîí ðåãðåññèâíûé ïàòîëîãè÷åñêèé îòêàç îò ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé è äàæå èõ ôðàãìåíòàöèÿ, ñâîéñòâåííûå ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíîìó ïñèõîçó è øèçîôðåíèè, ñîîòâåòñòâóþò îïèñàííîìó Ìàëåð îòñóòñòâèþ ãðàíèö ìåæäó ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè ïðè ñèìáèîòè÷åñêîì ïñèõîçå äåòñòâà.  ñâîèõ èññëåäîâàíèÿõ íîðìàëüíîé è ïàòîëîãè÷åñêîé ñòàäèè ñåïàðàöèè-èíäèâèäóàöèè, îñîáåííî ñóáôàçû ðàïïðîøìåíò (rapprochement), ñîîòâåòñòâóþùåé ïîãðàíè÷íîé ïñèõîïàòîëîãèè, îáúÿñíÿÿ ñâîéñòâåííóþ ïîãðàíè÷íûì ñîñòîÿíèÿì íåñïîñîáíîñòü äîñòè÷ü ïîñòîÿíñòâà îáúåêòà, Ìàëåð èñïîëüçóåò êîíöåïöèè ßêîáñîí. Ìàëåð ïðèâåëà êëèíè÷åñêèå äàííûå, êîòîðûå ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü ñîîòâåòñòâóþùèé âîçðàñò äëÿ ñòàäèé ðàçâèòèÿ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ÷òî ïîäòâåðæäàëî òåîðèþ, ïðåäëîæåííóþ ßêîáñîí. Ìîè ñîáñòâåííûå èññëåäîâàíèÿ ïàòîëîãèè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïðè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ îñóùåñòâëÿëèñü â êîíòåêñòå ýòîé òåîðèè. 240
Òàêèì îáðàçîì, òåïåðü âîçìîæíî, îñòàâàÿñü â ðàìêàõ ìåòàïñèõîëîãèè Ôðåéäà, ïðîàíàëèçèðîâàòü ñ òî÷êè çðåíèÿ ãåíåòè÷åñêîãî àñïåêòà è àñïåêòà ðàçâèòèÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó ðàçëè÷íûìè òèïàìè è ñòåïåíüþ ïñèõîïàòîëîãèè è íåóäà÷àìè â äîñòèæåíèè íîðìàëüíûõ ñòàäèé èíòåãðàöèè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è ß. (1) Ïñèõîçû ñâÿçàíû ñ íåäîñòàòêîì äèôôåðåíöèàöèè ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, âñëåäñòâèå ÷åãî ñòèðàþòñÿ íå òîëüêî ãðàíèöû ìåæäó ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè, íî è ãðàíèöû Ýãî. (2) Ïîãðàíè÷íûå ñîñòîÿíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ äèôôåðåíöèàöèåé ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé è, ñëåäîâàòåëüíî, ñîõðàíåíèåì ñïîñîáíîñòè òåñòèðîâàòü ðåàëüíîñòü, íî ïðè ýòîì ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû íå ñïîñîáíû ñèíòåçèðîâàòü ß êàê èíòåãðèðîâàííóþ êîíöåïöèþ è èíòåãðèðîâàòü êîíöåïöèè çíà÷èìûõ äðóãèõ. Ïðåîáëàäàíèå ìåõàíèçìîâ ðàñùåïëåíèÿ è ñâÿçàííûõ ñ íèìè äèññîöèèðîâàííûõ èëè îòùåïëåííûõ ìíîæåñòâåííûõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé õàðàêòåðèçóåò ñòðóêòóðó Ýãî ïðè òàêèõ ñîñòîÿíèÿõ è îáúÿñíÿþò çàùèòíóþ ôèêñàöèþ íà óðîâíå íåäîñòàòî÷íî èíòåãðèðîâàííîãî ß è íåóäà÷ó â èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî (Kernberg, 1975). (3) Ìîè èññëåäîâàíèÿ ïñèõîïàòîëîãèè è òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ïîêàçàëè íà êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äîñòîâåðíîñòü ñëåäóþùèõ èäåé: (a) Õîòÿ íîðìàëüíûé íàðöèññèçì åñòü ïðîÿâëåíèå ëèáèäî, íàïðàâëåííîãî íà ß (êàê áûëî îïðåäåëåíî ðàíåå), íîðìàëüíîå ß îáðàçóåò ñòðóêòóðó, â êîòîðîé èíòåãðèðîâàíû ëèáèäî è àãðåññèÿ. Èíòåãðàöèÿ õîðîøèõ è ïëîõèõ ß-ðåïðåçåíòàöèé â ðåàëèñòè÷íîé êîíöåïöèè ß, êîòîðàÿ âáèðàåò â ñåáÿ, à íå ðàñùåïëÿåò ðàçëè÷íûå ÷àñòè÷íûå ß-ðåïðåçåíòàöèè, íåîáõîäèìà äëÿ ëèáèäèíàëüíûõ èíâåñòèöèé íîðìàëüíîãî ß. Ýòî òðåáîâàíèå îáúÿñíÿåò ñëåäóþùèé ïàðàäîêñ: èíòåãðàöèÿ ëþáâè è íåíàâèñòè åñòü ïðåäïîñûëêà äëÿ ñïîñîáíîñòè íîðìàëüíî ëþáèòü. (á) Ñïåöèôè÷åñêèå íàðöèññè÷åñêèå ñîïðîòèâëåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà îòðàæàþò ïàòîëîãè÷åñêèé íàðöèññèçì, îòëè÷àþùèéñÿ êàê îò îáû÷íîãî âçðîñëîãî íàðöèññèçìà, òàê è îò ôèêñàöèè íà íîðìàëüíîì èíôàíòèëüíîì íàðöèññèçìå èëè îò ðåãðåññèè ê íåìó.  îòëè÷èå îò äâóõ ïîñëåäíèõ ñîñòîÿíèé, ïàòîëîãè÷åñêèé íàðöèññèçì ïîÿâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà ëèáèäî íàïðàâëåíî íå íà íîðìàëüíóþ èíòåãðèðîâàííóþ ñòðóêòóðó ß, à íà ïàòîëîãè÷åñêóþ. Ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ñîäåðæèò â ñåáå ðåàëüíîå ß, èäåàëüíîå ß è èäåàëüíûå îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè. Îáåñ241
öåíåííûå èëè îïðåäåëÿåìûå àãðåññèåé ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè îòùåïëåíû èëè äèññîöèèðîâàíû, âûòåñíåíû èëè ñïðîåöèðîâàíû. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêîå ðàçðåøåíèå ãðàíäèîçíîãî ß â êîíòåêñòå ñèñòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà íàðöèññè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà ïîñòîÿííî âûâîäèò íà ïîâåðõíîñòü (òî åñòü àêòèâèçèðóåò â ïåðåíîñå) ïðèìèòèâíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, êîíôëèêòû, ñòðóêòóðû Ýãî è çàùèòíûå îïåðàöèè, êîòîðûå ñâîéñòâåííû ôàçàì ðàçâèòèÿ, ïðåäøåñòâóþùèì ïîñòîÿíñòâó îáúåêòà. Òàêèå âèäû ïåðåíîñà, òåì íå ìåíåå, âñåãäà ñìåøàíû ñ êîíôëèêòàìè ýäèïîâîé ïðèðîäû, òàê ÷òî îíè óäèâèòåëüíî ïîõîæè íà ïåðåíîñ ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé. (â) Ðàçðåøåíèå â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè ýòèõ ïðèìèòèâíûõ òèïîâ ïåðåíîñà è ñâÿçàííûõ ñ íèìè áåññîçíàòåëüíûõ êîíôëèêòîâ è çàùèòíûõ îïåðàöèé ïîñòåïåííî ïîçâîëÿåò èíòåãðèðîâàòü ïðîòèâîðå÷èâûå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, íà êîòîðûå íàïðàâëåíû ëèáèäî è àãðåññèÿ, è ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò èíòåãðàöèÿ íîðìàëüíîãî ß. Ïàðàëëåëüíî ïðåîáðàçóþòñÿ îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ èç ÷àñòè÷íûõ â öåëîñòíûå, äîñòèãàåòñÿ ïîñòîÿíñòâî îáúåêòà, ðàçðåøàþòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêàÿ ëþáîâü ê ñâîåìó ß, òàê è ïàòîëîãè÷åñêîå îòíîøåíèå ê äðóãèì. (ã) Ïàòîëîãè÷åñêèé íàðöèññèçì ìîæíî ïîíÿòü ëèøü â ñâåòå ìåòàìîðôîç ïðîèçâîäíûõ ëèáèäî è àãðåññèè; ïàòîëîãè÷åñêèé íàðöèññèçì åñòü ïðîÿâëåíèå íå òîëüêî ëèáèäî, íàïðàâëåííîãî íà ñâîå ß, à íå íà îáúåêòû èëè íà îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, íî è ëèáèäî, íàïðàâëåííîãî íà ïàòîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó ß. Ïîäîáíûì îáðàçîì íåëüçÿ ïîíÿòü ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ïðîñòî ñ òî÷êè çðåíèÿ ôèêñàöèè íà ðàííåì íîðìàëüíîì óðîâíå ðàçâèòèÿ èëè ñ òî÷êè çðåíèÿ íåóäà÷íîãî ðàçâèòèÿ íåêîòîðûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ñòðóêòóð; ýòè ñòðóêòóðíûå õàðàêòåðèñòèêè åñòü ïîñëåäñòâèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ Ýãî è Ñóïåð-Ýãî, ñâÿçàííîãî ñ ïàòîëîãè÷åñêèì ðàçâèòèåì ß, êàê ìû óæå ãîâîðèëè. (4) Îòñóòñòâèå ïðîòèâîðå÷èé â êîíöåïöèè ß, ñâîéñòâåííîå òåì ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì, êîòîðûå âñåãî áëèæå ê çäîðîâüþ, åñòü êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå èíòåãðèðîâàííîãî ß è ñïîñîáíîñòè óñòàíàâëèâàòü ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, êîòîðàÿ ãîâîðèò î òîì, ÷òî ýòè ïàöèåíòû äîñòèãëè ñòàäèè ïîñòîÿíñòâà îáúåêòà. Ó íåâðîòè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ åñòü èíòåãðèðîâàííîå íîðìàëüíîå ß, ñîñðåäîòî÷åííîå âîêðóã ñîçíàòåëüíûõ è ïðåäñîçíàòåëüíûõ àñïåêòîâ Ýãî, õîòÿ âêëþ÷àþùåå â ñåáÿ è áåññîçíàòåëüíûå àñïåêòû. Íîðìàëüíîå ß âåðõîâíûé îðãàíèçàòîð ãëàâíûõ ôóíêöèé Ýãî, 242
òàêèõ êàê òåñòèðîâàíèå ðåàëüíîñòè, ñèíòåç è èíòåãðàöèÿ. Òîò ôàêò, ÷òî íåâðîòè÷åñêèé ïàöèåíò, ó êîòîðîãî ñåðüåçíî íàðóøåíû âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ äðóãèìè, â òî æå âðåìÿ ñîõðàíÿåò ñïîñîáíîñòü ïîääåðæèâàòü íàáëþäàòåëüíóþ ôóíêöèþ Ýãî, ïðåäîñòàâëÿòü ñâîå ðàçóìíîå ñîòðóäíè÷àþùåå Ýãî â êà÷åñòâå ñðåäñòâà äëÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè, ïîêàçûâàåò, ÷òî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ èíòåãðèðîâàííîå ß. (5) Ýòî, íàêîíåö, ïðèâîäèò íàñ ê êîíöåïöèè íîðìàëüíîãî ß, êîòîðîå, â îòëè÷èå îò ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, ôîðìèðóåòñÿ åñòåñòâåííûì ïóòåì ïî ìåðå îáðàçîâàíèÿ è èíòåãðàöèè òðåõ÷àñòíîé èíòðàïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðû. È ñ êëèíè÷åñêîé, è ñ òåîðåòè÷åñêîé òî÷åê çðåíèÿ ìû ìîæåì òàêèì îáðàçîì îïðåäåëèòü ß êàê èíòåãðèðîâàííóþ ñòðóêòóðó, ó êîòîðîé åñòü àôôåêòèâíûå è êîãíèòèâíûå êîìïîíåíòû; ñòðóêòóðó, ïîìåùåííóþ â Ýãî, íî ðàçâèâøóþñÿ èç ïðåäøåñòâåííèêîâ Ýãî èç èíòðàïñèõè÷åñêèõ ñòðóêòóð, êîòîðûå ñóùåñòâîâàëè äî èíòåãðàöèè òðåõ÷àñòíîé ñòðóêòóðû. Òàêîé âçãëÿä íåñêîëüêî îòëè÷àåòñÿ îò áåçëè÷íîé êîíöåïöèè ïðîèñõîæäåíèÿ è ñâîéñòâ òðåõ÷àñòíîé ñòðóêòóðû Ðàïàïîðòà (Rapaport, 1960). Áàðüåðû âûòåñíåíèÿ, êîòîðûå äåéñòâóþò è ïîääåðæèâàþò äèíàìè÷åñêîå ðàâíîâåñèå òðåõ÷àñòíîé ñòðóêòóðû, òàêæå ñëóæàò äëÿ áåññîçíàòåëüíîãî âëèÿíèÿ è êîíòðîëÿ íàä ß. Ýòî íå àáñòðàêòíûå ïñèõè÷åñêèå ýíåðãèè, ïîäîáíûå ãèäðàâëè÷åñêîìó äàâëåíèþ, íî âûòåñíåííûå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ëèáèäèíàëüíûå è àãðåññèâíûå, êîòîðûå ñòðåìÿòñÿ ðåàêòèâèçèðîâàòüñÿ, âíåäðÿÿñü â èíòðàïñèõè÷åñêîå è ìåæëè÷íîñòíîå ïðîñòðàíñòâî ß.
Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû Äëÿ ïðàêòè÷åñêèõ íóæä ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ôîðìû íàðöèññèçìà: íîðìàëüíûé âçðîñëûé, íîðìàëüíûé èíôàíòèëüíûé è ïàòîëîãè÷åñêèé íàðöèññèçì. Íîðìàëüíûé èíôàíòèëüíûé íàðöèññèçì âàæåí äëÿ íàñ ëèøü ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî ôèêñàöèÿ íà íåì èëè ðåãðåññèÿ ê èíôàíòèëüíîìó íàðöèññèçìó âàæíàÿ ÷åðòà ëþáîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Äëÿ òàêèõ ñîñòîÿíèé õàðàêòåðíû íîðìàëüíàÿ, õîòÿ è â îãðîìíîé ñòåïåíè èíôàíòèëüíàÿ ñòðóêòóðà ß è íîðìàëüíûé èíòåðíàëèçîâàííûé ìèð îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Íîðìàëüíûé âçðîñëûé íàðöèññèçì ñóùåñòâóåò òîãäà, êîãäà ñàìîóâàæåíèå ðåãóëèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ íîðìàëüíîé ñòðóêòóðû ß, ñâÿçàííîé ñ íîðìàëüíûìè èíòåãðèðîâàííûìè èëè æå öåëüíûìè èíòåðíàëèçîâàí243
íûìè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè. À òàêæå òîãäà, êîãäà ñàìîóâàæåíèå ðåãóëèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ èíòåãðèðîâàííîãî, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè èíäèâèäóàëèçèðîâàííîãî è àáñòðàãèðîâàííîãî Ñóïåð-Ýãî è ñ ïîìîùüþ óäîâëåòâîðåíèÿ èíñòèíêòèâíûõ íóæä â êîíòåêñòå ñòàáèëüíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è ñòàáèëüíîé ñèñòåìû öåííîñòåé. Äëÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî æå íàðöèññèçìà, â îòëè÷èå îò ïðåäûäóùèõ ñîñòîÿíèé, õàðàêòåðíà íåíîðìàëüíàÿ ñòðóêòóðà ß, êîòîðàÿ ìîæåò îòíîñèòüñÿ ê îäíîìó èç äâóõ òèïîâ. Îäèí òàêîé òèï áûë ïðèâåäåí Ôðåéäîì (1914) â êà÷åñòâå èëëþñòðàöèè ê ïîíÿòèþ íàðöèññè÷åñêèé îáúåêòíûé âûáîð.  ýòîì ñëó÷àå ß ïàöèåíòà ïàòîëîãè÷åñêèì îáðàçîì èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ îáúåêòîì, à ðåïðåçåíòàöèÿ èíôàíòèëüíîãî ß ïàöèåíòà ïðîåöèðóåòñÿ íà ýòîò îáúåêò. Òàêèì îáðàçîì ñîçäàþòñÿ ëèáèäèíàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ, â êîòîðûõ ß è îáúåêò îáìåíÿëèñü ñâîèìè ôóíêöèÿìè. Ýòî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ â ñëó÷àÿõ ìóæñêîãî è æåíñêîãî ãîìîñåêñóàëèçìà. È ñíîâà ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî, õîòÿ ó òàêèõ ïàöèåíòîâ íàðöèññè÷åñêèå êîíôëèêòû áîëåå ñåðüåçíû, ÷åì êîíôëèêòû ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà, âîçíèêøèå íà îñíîâå íîðìàëüíîãî èíôàíòèëüíîãî íàðöèññèçìà, òåì íå ìåíåå îíè ñîîòâåòñòâóþò íîðìàëüíîìó èíòåãðèðîâàííîìó ß è íîðìàëüíîìó èíòåðíàëèçîâàííîìó ìèðó îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Âòîðîé, áîëåå òÿæåëûé òèï ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü â ñîáñòâåííîì ñìûñëå ñëîâà. Ýòîò îñîáûé òèï ïàòîëîãèè õàðàêòåðà ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Ïàöèåíòû ñ íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè ïî-ðàçíîìó ôóíêöèîíèðóþò â ñîöèàëüíîì ìèðå; áûâàåò, ÷òî íà ïîâåðõíîñòíîì óðîâíå èõ ðàññòðîéñòâà ïî÷òè íåçàìåòíû. Ëèøü â ïðîöåññå äèàãíîñòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ ìîæíî óâèäåòü èõ îñîáåííîñòè: ÷ðåçâû÷àéíàÿ ÷àñòîòà ðàçãîâîðîâ î ñåáå ïðè âçàèìîäåéñòâèå ñ äðóãèìè ëþäüìè, ÷ðåçìåðíàÿ ïîòðåáíîñòü â ëþáâè è âîñõèùåíèè îêðóæàþùèõ, à òàêæå åùå îäíà ëþáîïûòíàÿ ÷åðòà ïðîòèâîðå÷èå ìåæäó ðàçäóòîé ß-êîíöåïöèåé è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèì ÷óâñòâîì íåïîëíîöåííîñòè. Èì â îãðîìíîé ñòåïåíè íåîáõîäèìî îäîáðåíèå äðóãèõ, èõ ýìîöèîíàëüíàÿ æèçíü áëåäíà. Õîòÿ îáû÷íî ñîçíàòåëüíûå ïåðåæèâàíèÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ îòíîñèòåëüíî ñâîåãî ß â äîñòàòî÷íîé ìåðå èíòåãðèðîâàíû, ÷òî îòëè÷àåò èõ îò òèïè÷íûõ ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, îíè íå ñïîñîáíû ñîçäàâàòü èíòåãðèðîâàííûå êîíöåïöèè äðóãèõ ëþäåé. Ñïîñîáíîñòü èñïûòûâàòü ýìïàòèþ ó íèõ êðàéíå îãðàíè÷åíà, à ïðåîáëàäàþùèå çàùèòíûå ìåõàíèçìû òàêèõ ïàöèåíòîâ òå æå ïðèìèòèâíûå çàùèòû, êîòîðûå õàðàêòåðíû äëÿ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. 244
Ëþäè ñ íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè îòíîñÿòñÿ ê îêðóæàþùèì ñ íåîáûêíîâåííîé çàâèñòüþ: îíè èäåàëèçèðóþò òåõ, îò êîãî æäóò ïðèíîøåíèé ñâîåìó íàðöèññèçìó; òåõ æå, îò êîòîðûõ íè÷åãî íå æäóò (íåðåäêî ñâîèõ ïðîøëûõ êóìèðîâ), ïðåçèðàþò è îòíîñÿòñÿ ê íèì ñ óíè÷èæåíèåì. ×àñòî â ñâîèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ äðóãèìè ëþäüìè îíè èãðàþò ðîëü ýêñïëóàòàòîðîâ èëè ïàðàçèòîâ. Çà ïîâåðõíîñòíîé îáàÿòåëüíîñòüþ è çàèíòåðåñîâàííîñòüþ ìîæíî ðàçãëÿäåòü õîëîäíîñòü è æåñòîêîñòü.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ îíè èñïûòûâàþò áåñïîêîéñòâî è ñêóêó, êîãäà ëèøåíû íîâûõ èñòî÷íèêîâ, ïèòàþùèõ èõ âîñõèùåíèå ñàìèìè ñîáîé. Ïîñêîëüêó èì î÷åíü íóæíî âîñõèùåíèå äðóãèõ ëþäåé, îíè íåðåäêî êàæóòñÿ çàâèñèìûìè. Íî íà ñàìîì äåëå îíè íå ñïîñîáíû áûòü â ïîëîæåíèè çàâèñèìîñòè îò êîãî áû òî íè áûëî, ïîñêîëüêó â ãëóáèíå íèêîìó íå äîâåðÿþò è îáåñöåíèâàþò âñåõ ëþäåé, à òàêæå áåññîçíàòåëüíî ïîðòÿò òî, ÷òî ïîëó÷èëè îò äðóãèõ, è ýòî ñâÿçàíî ñ áåññîçíàòåëüíûìè êîíôëèêòàìè çàâèñòè. Ïðè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè â ïðîöåññå ñèñòåìàòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß è åãî ðàçðåøåíèÿ ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè ñòàíîâÿòñÿ ÿâíûìè èíòåíñèâíûå êîíôëèêòû, â êîòîðûõ ñìåøàíû ýäèïîâû è äîýäèïîâû òåìû, ãëàâíîé èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ äîýäèïîâà àãðåññèÿ, ñâÿçàííàÿ ñî ñïåöèôè÷íûìè äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ êîíôëèêòàìè çàâèñòè. Äðóãèìè ñëîâàìè, çà çàùèòíîé ñòðóêòóðîé ãðàíäèîçíîãî ß ñêðûâàþòñÿ êîíôëèêòû, òèïè÷íûå äëÿ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè. Íåäîñòàòî÷íîñòü îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ëåæàùàÿ íà ïîâåðõíîñòè, ÿâëÿåòñÿ çàùèòîé îò ñêðûòûõ êðàéíå ïàòîëîãè÷åñêèõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Òàêîå îïèñàíèå ñòðóêòóðû íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè èìååò îòíîøåíèå ê òåðàïèè, ïîñêîëüêó îáúÿñíÿåò êàê ðàçâèòèå íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, ñâÿçàííîé ñ áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòüþ, òàê è âîçìîæíîñòü ðàçðåøåíèÿ, ïàðàëëåëüíî ñ ðàçðåøåíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, ïàòîëîãèè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Èç òàêîé êîíöåïöèè ïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðû ìîæíî òàêæå ñäåëàòü âàæíûå òåîðåòè÷åñêèå âûâîäû. Âîïðåêè ðàñïðîñòðàíåííîé òðàäèöèîííîé òî÷êå çðåíèÿ ïñèõîàíàëèçà, ïðåäïîëàãàþùåé, ÷òî òÿæåëûé íàðöèññèçì åñòü ïðîÿâëåíèå ôèêñàöèè íà ðàííåé íàðöèññè÷åñêîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ è íåñïîñîáíîñòü ëþáèòü îáúåêò, ìîæíî äóìàòü, ÷òî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ðàçâèòèå íåíîðìàëüíîé ëþáâè ê ß ñîñóùåñòâóåò ñ ðàçâèòèåì íåíîðìàëüíîé ëþáâè ê äðóãèì. Íàðöèññèçì è îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ íåëüçÿ îòäåëèòü äðóã îò äðóãà. 245
Êîãäà íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü äîñòèãàåò âûñîêîãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, ìû âèäèì ïàöèåíòà, ëèøåííîãî íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ñ õîðîøåé ïîâåðõíîñòíîé àäàïòàöèåé. Îí ïî÷òè ñîâñåì íå çàìå÷àåò ó ñåáÿ ïðèçíàêîâ êàêîãî-ëèáî ýìîöèîíàëüíîãî ðàññòðîéñòâà, çà èñêëþ÷åíèåì õðîíè÷åñêîãî îùóùåíèÿ ïóñòîòû èëè ñêóêè, íåîáû÷àéíîé ïîòðåáíîñòè â âîñõèùåíèè îêðóæàþùèõ è ïîòðåáíîñòè â ëè÷íîì óñïåõå, à òàêæå âûðàæåííîé íåñïîñîáíîñòè èíòóèòèâíî ïîíèìàòü äðóãîãî, ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ èëè ýìîöèîíàëüíî âêëàäûâàòü ñåáÿ âî âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ôóíêöèîíèðóþùèå íà òàêîì âûñîêîì óðîâíå ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ íàðöèññè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè ñî÷åòàåòñÿ ñ âûñîêèì èíòåëëåêòîì, êàæóòñÿ òâîð÷åñêèìè ëþäüìè, íî âíèìàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà èõ äåÿòåëüíîñòüþ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî ïåðèîäà ïîêàçûâàåò èõ ïîâåðõíîñòíîñòü è íåïîñòîÿíñòâî. Íåìíîãèå èç òàêèõ ïàöèåíòîâ îáðàùàþòñÿ ê òåðàïåâòó, ïîêà íå íà÷íóò ñòðàäàòü îò ñîïóòñòâóþùèõ íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Ñ ãîäàìè èõ íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ îáû÷íî îñëîæíÿåòñÿ ýòèìè âòîðè÷íûìè ñèìïòîìàìè, îò÷åãî â ñðåäíåì è ïîæèëîì âîçðàñòå èõ ôóíêöèîíèðîâàíèå óõóäøàåòñÿ, è ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì îäíîâðåìåííî óëó÷øàåòñÿ ïðîãíîç ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè â ñðåäíåì âîçðàñòå (Kernberg, 1980; ñì. òàêæå ãëàâó 4).  ýòîò ïåðèîä æèçíè ó íèõ ïîÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêèå äåïðåññèâíûå ðåàêöèè, ñîâåðøåííî íåàäåêâàòíîå èñïîëüçîâàíèå îòðèöàíèÿ, îáåñöåíèâàíèÿ, èíîãäà ãèïîìàíèàêàëüíûå ÷åðòû ëè÷íîñòè, ÿâëÿþùèåñÿ ïîïûòêîé çàùèòèòüñÿ îò äåïðåññèè; íàðàñòàåò îùóùåíèå ïóñòîòû è áåññìûñëåííîñòè ïðîæèòîé æèçíè. Ñðåäíèå ïî ñòåïåíè ñåðüåçíîñòè ñëó÷àè íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñîîòâåòñòâóþò òîëüêî ÷òî ïðèâåäåííîìó ìíîþ îïèñàíèþ; îáû÷íî òàêèì ïàöèåíòàì ïîêàçàí ñòàíäàðòíûé ïñèõîàíàëèç. Íà áîëåå òÿæåëîì êðàþ ñïåêòðà íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè íàõîäÿòñÿ ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ, íåñìîòðÿ íà çàùèòíûå ôóíêöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, îáåñïå÷èâàþùåãî íåêîå ïîñòîÿíñòâî â ñîöèàëüíîì âçàèìîäåéñòâèè ñ äðóãèìè, çàìåòíû ÿâíûå ïðîÿâëåíèÿ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè: íåäîñòàòîê êîíòðîëÿ íàä èìïóëüñîì, ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü òðåâîãè, ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ ñïîñîáíîñòè ñóáëèìèðîâàòü è ñêëîííîñòü ê âñïûøêàì ãíåâà èëè õðîíè÷åñêàÿ çëîñòü, èëè æå òÿæåëûå ïàðàíîèäíûå èñêàæåíèÿ. Ìíîãèì èç òàêèõ ïàöèåíòîâ áîëüøå ïîäõîäèò ýêñïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ, ÷åì îáû÷íûé ïñèõîàíàëèç. Èõ òåðàïèÿ ñîîòâåòñòâóåò òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè (ñì. ãëàâû 6 è 7), ìîäèôèöèðîâàííîé â ñâåòå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåõíèêè, îïèñàííîé 246
íèæå. Êîãäà ýêñïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà, ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü òàêèì ïàöèåíòàì ïîääåðæèâàþùèé ïîäõîä. Âàæíåéøèé ïðîãíîñòè÷åñêèé ôàêòîð, êîòîðûé íàäî èìåòü â âèäó ïðè èññëåäîâàíèè íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, ýòà ñòåïåíü, â êàêîé àãðåññèÿ èíòåãðèðîâàíà â ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß èëè æå, íàïðîòèâ, â êàêîé îíà ñîäåðæèòñÿ â ñêðûòîì âèäå â äèññîöèèðîâàííûõ è/èëè âûòåñíåííûõ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ, ïðîòèâ êîòîðûõ ñòðóêòóðà ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé çàùèòîé. Ìîæíî òàê îïèñàòü ïîñëåäîâàòåëüíîñòü èíòåãðàöèè àãðåññèè â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ: (1) ïðèìèòèâíàÿ äèññîöèàöèÿ èëè ðàñùåïëåíèå àãðåññèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé îò ëèáèäèíàëüíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé; çàòåì (2) ñìåøåíèå ýòèõ ïðèìèòèâíûõ àãðåññèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ ïðîèçâîäíûìè ñåêñóàëüíîãî âëå÷åíèÿ â êîíòåêñòå ïîëèìîðôíî ïåðâåðñíîãî ñåêñóàëüíîãî âëå÷åíèÿ; è çàòåì (3) ïðåîáëàäàþùåå íàïðàâëåíèå àãðåññèè ïî êàíàëàì ïàòîëîãè÷åñêîé íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðû õàðàêòåðà, êîãäà àãðåññèÿ íåïîñðåäñòâåííî ïðîïèòûâàåò ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß. Âñå òðè òàêèå ôèêñàöèè ðàçâèòèÿ èëè òðè òèïà ðåãðåññèè ìîæíî íàéòè ó íàðöèññè÷åñêèõ ëè÷íîñòåé, è êàæäàÿ èç íèõ ïîñâîåìó ïðîÿâëÿåòñÿ â êëèíèêå. Êîãäà íåïîñðåäñòâåííî ïðîÿâëÿþòñÿ äèññîöèèðîâàííûå ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ àãðåññèâíîé ïðèðîäû, ìû èìååì äåëî ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, ôóíêöèîíèðóþùåé íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå, êîòîðîé ñâîéñòâåííû îáùàÿ èìïóëüñèâíîñòü, ïàðàíîèäíûå òåíäåíöèè è íàðöèññè÷åñêàÿ ÿðîñòü. Ñìåøåíèå ïðèìèòèâíûõ àãðåññèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ ÷àñòè÷íûì ñåêñóàëüíûì âëå÷åíèåì ïðîÿâëÿåòñÿ â ïðîïèòàííûõ ñàäèçìîì ïîëèìîðôíî-ïåðâåðñíûõ ôàíòàçèÿõ è äåéñòâèÿõ. Êîãäà æå ïðèìèòèâíàÿ àãðåññèÿ íåïîñðåäñòâåííî ïðîïèòûâàåò ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß, âîçíèêàþò îñîáåííî òÿæåëûå ôîðìû ïàòîëîãèè, êîòîðûå íàçûâàþò çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì (ñì. ãëàâó 19).  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ãðàíäèîçíîñòü è ïàòîëîãè÷åñêàÿ èäåàëèçàöèÿ ß ó íàðöèññè÷åñêîãî ïàöèåíòà ìîãóò ïîääåðæèâàòüñÿ îùóùåíèåì òðèóìôà íàä ñòðàõîì è áîëüþ, äëÿ ÷åãî îí ñòðåìèòñÿ âûçâàòü ñòðàõ è áîëü ó äðóãèõ. Ñþäà æå îòíîñÿòñÿ è ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ ñàìîóâàæåíèå ïèòàåòñÿ ñàäèñòè÷åñêèì óäîâîëüñòâèåì èëè àãðåññèåé, ñâÿçàííîé ñ ïðîèçâîäíûìè ñåêñóàëüíîãî âëå÷åíèÿ. Íàðöèññè÷åñêèå ëè÷íîñòè, ïîëó÷àþùèå íàñëàæäåíèå îò æåñòîêîñòè; ïàöèåíòû, êîòîðûå îáðåòàþò îùóùåíèå ïðåâîñõîäñòâà è ïîáåäû íàä æèçíüþ è ñìåðòüþ è ïîëó÷àþò ñîçíàòåëüíîå óäîâîëüñòâèå, ïðè÷è247
íÿÿ ñåáå ñåðüåçíûå ïîâðåæäåíèÿ; íàðöèññè÷åñêèå ïàöèåíòû, ñî÷åòàþùèå â ñåáå ïàðàíîèäíûå è ýêñïëîçèâíûå ÷åðòû ëè÷íîñòè, ó êîòîðûõ èìïóëüñèâíîå ïîâåäåíèå, ïðèñòóïû ÿðîñòè è îáâèíåíèÿ äðóãèõ ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè êàíàëàìè óäîâëåòâîðåíèÿ èíñòèíêòîâ âñå òàêèå ñëó÷àè ìîãóò áûòü ïðîÿâëåíèåì ñìåøåíèÿ àãðåññèè è ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Äëÿ íèõ ñèòóàöèÿ òåðàïèè ìîæåò ñòàòü ñòàáèëüíîé îòäóøèíîé, ìåñòîì äëÿ âûõîäà àãðåññèè, è ýòî ñèëüíî ìåøàåò äîñòèæåíèþ ñòðóêòóðíîãî èíòðàïñèõè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ. Ó äðóãèõ æå íàðöèññè÷åñêèõ ëè÷íîñòåé ãðàíäèîçíîå ß â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ñâîáîäíî îò ïðÿìî âûðàæåííîé àãðåññèè. Ìåõàíèçìû âûòåñíåíèÿ çàùèùàþò ïàöèåíòà îò ñêðûòûõ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, â êîòîðûõ ñî÷åòàþòñÿ ñåêñóàëüíûå è àãðåññèâíûå ïðîèçâîäíûå âëå÷åíèé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íàðöèññè÷åñêàÿ ÿðîñòü èëè ïàðàíîèäíûå ðåàêöèè ïîÿâëÿþòñÿ íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîöåññà è íå ÿâëÿþòñÿ ñòîëü çëîêà÷åñòâåííûìè. Âñòðå÷àþòñÿ è äðóãèå ïàöèåíòû, â êàêîé-òî ìåðå ñïîñîáíûå èíòåãðèðîâàòü àãðåññèþ ñ ïîìîùüþ ñóáëèìàöèè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íåâðîòè÷åñêîé ñòðóêòóðå ëè÷íîñòè, â êîòîðîé àãðåññèÿ èíòåãðèðîâàíà ñî ñòðóêòóðàìè Ñóïåð-Ýãî. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ êëèíè÷åñêè áîëåå áëàãîïðèÿòíûé òèï àãðåññèè, íàïðàâëåííîé íà ñåáÿ, îíè ñïîñîáíû ïåðåæèâàòü äåïðåññèþ. Íåêîòîðûå æå íàðöèññè÷åñêèå ïàöèåíòû, ôóíêöèîíèðóþùèå íà ñàìîì âûñîêîì óðîâíå, ìîãóò ñ ïîìîùüþ ñóáëèìàöèè èíòåãðèðîâàòü àãðåññèþ â ñðàâíèòåëüíî àäàïòèâíûå ôóíêöèè Ýãî, äîñòèãàÿ ÷åñòîëþáèâûõ öåëåé ñ ïîìîùüþ àäåêâàòíîé èíòåãðàöèè ïðîèçâîäíûõ àãðåññèâíîãî âëå÷åíèÿ. Ñðàâíèòåëüíî ðåäêî âñòðå÷àþùèìñÿ è îñîáåííî ñëîæíûì òèïîì íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ëîæíàÿ (as if) íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü êàòåãîðèÿ, îòëè÷àþùàÿñÿ îò îáû÷íîãî òèïà ëîæíîé ëè÷íîñòè (ïîäîáíîé õàìåëåîíó, ïîñòîÿííî ïåðåêëþ÷àþùåéñÿ ñ îäíîãî íà äðóãîå, ñ åå ëîæíîé ãèïåðýìîöèîíàëüíîñòüþ è ïñåâäîàäàïòàöèåé). ß íàçûâàþ òàêóþ ëè÷íîñòü ëîæíîé, èìåÿ â âèäó åå âòîðè÷íûå çàùèòû îò ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Òàêèå ïàöèåíòû ïðèâîäÿò íà ïàìÿòü ïàíòîìèìó Ìàðñåëÿ Ìàðñî, â êîòîðîé îí îäíó çà äðóãîé ñíèìàåò ñ ñåáÿ ìàñêè è íàêîíåö ñ óæàñîì îáíàðóæèâàåò, ÷òî ïîñëåäíþþ íåâîçìîæíî ñîäðàòü ñ ëèöà. Ýòè ïàöèåíòû ïåðåõîäÿò îò äåéñòâèÿ ê äåéñòâèþ, íå çíàÿ, êòî åñòü äåéñòâóþùåå ëèöî, êòî ñòîèò çà ñóììîé ðàçëè÷íûõ ðîëåé. Îáû÷íî òàêîé òèï õàðàêòåðà çàùèùàåò ïàöèåíòà îò òÿæåëûõ ïàðàíîèäíûõ ñòðàõîâ, ðåæå îò áåññîçíàòåëüíîé âèíû. 248
Ñ òî÷êè çðåíèÿ èíòåãðàöèè àãðåññèè è çàùèò îò íåå íàèìåíåå áëàãîïðèÿòåí ïðîãíîç ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ñàìî ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ïðîïèòàíî àãðåññèåé, è ó òåõ, ó êîãî âòîðè÷íûå ëîæíûå ÷åðòû õàðàêòåðà ÿâëÿþòñÿ çàùèòîé îò ñêðûòûõ ìîùíûõ ïàðàíîèäíûõ òåíäåíöèé. Åùå îäíèì ôàêòîðîì, ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì äëÿ ïðîãíîçà òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ÿâëÿåòñÿ òà ñòåïåíü, â êîòîðîé íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà âêëþ÷àåò â ñåáÿ àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè. ×åì ñèëüíåå îíè âûðàæåíû, òåì õóæå ïðîãíîç. Îáû÷íî àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè âûðàæåíû â òîé æå ìåðå, â êàêîé âûðàæåí íåäîñòàòîê èíòåãðàöèè íîðìàëüíûõ ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî è â êàêîé ïàöèåíò íå ñïîñîáåí ê äåïðåññèâíûì ðåàêöèÿì. Åñòü òàêæå îáðàòíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó àíòèñîöèàëüíûìè òåíäåíöèÿìè è êà÷åñòâîì îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Îñîáåííî ïëîõ ïðîãíîç â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè ñî÷åòàþòñÿ ñ ñàäèñòè÷åñêèì õàðàêòåðîì ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß èëè ñ ïðÿìûìè ïðîÿâëåíèÿìè âûðàæåííî ñàäèñòè÷åñêîãî ñåêñóàëüíîãî ïîâåäåíèÿ.
12. ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÒÐÀÒÅÃÈÈ ÒÅÐÀÏÈÈ ÍÀÐÖÈÑÑÈ×ÅÑÊÎÉ ËÈ×ÍÎÑÒÈ Íàèáîëåå âàæíûì àñïåêòîì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, ïîñòîÿííî ïðîÿâëÿþùåãîñÿ â ïåðåíîñå. ßðêîé îñîáåííîñòüþ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß â ïåðåíîñå èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îäíîé î÷åâèäíîé öåëè: ÷òîáû èçáåæàòü ïðîÿâëåíèé äèññîöèèðîâàííûõ, âûòåñíåííûõ èëè ñïðîåöèðîâàííûõ àñïåêòîâ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Êîãäà â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè àêòèâèçèðóåòñÿ ãðàíäèîçíîå ß, ïàöèåíò óñòàíàâëèâàåò íåïðåîäîëèìóþ äèñòàíöèþ, ñòàíîâèòñÿ ýìîöèîíàëüíî íåäîñòóïíûì.  ÷åëîâå÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìåæäó ïàöèåíòîì è àíàëèòèêîì âíåøíå íåçàìåòíî, íî óñòîé÷èâî îòñóòñòâóåò íîðìàëüíàÿ ðåàëüíàÿ ñòîðîíà, îòñóòñòâóþò îòíîøåíèÿ, ïðè êîòîðûõ ïàöèåíò îòíîñèëñÿ áû ê àíàëèòèêó êàê ê æèâîìó ÷åëîâåêó. Àêòèâèçàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêîé èäåàëèçàöèè ñâîåãî ß ó ïàöèåíòà, ÷åðåäóþùàÿñÿ ñ ïðîåêöèåé ýòîãî èäåàëèçèðîâàííîãî ß íà àíàëèòèêà, îñòàâëÿåò âïå÷àòëåíèå, ÷òî â êîìíàòå ïðèñóòñòâóåò ëèøü îäèí èäåàëüíûé âåëèêèé ÷åëîâåê, êîòîðîìó ñêðûòî âîçäàåòñÿ âîñõèùåíèå. ×àñòûé ðîëåâîé îáìåí ìåæäó ïàöèåíòîì è àíàëèòèêîì ïîä÷åðêèâàåò ýòîò óñòîé÷èâûé ïî ñâîåé ñóòè ïàòòåðí ïåðåíîñà. ß óæå ïîäðîáíî îïèñûâàë (1975) ïðîÿâëåíèÿ òàêîãî âèäà ïåðåíîñà, åãî ñëóæáó ïðèìèòèâíûì ìåõàíèçìàì çàùèòû è èõ ôóíêöèÿì, à òàêæå àíàëèç ðàçëè÷íûõ åãî àñïåêòîâ. Ñåé÷àñ ÿ õî÷ó ëèøü ïîä÷åðêíóòü, ÷òî àíàëèòèê ñðåäè âñåãî ïðî÷åãî äîëæåí àíàëèçèðîâàòü òèïè÷íûé ìåõàíèçì âñåìîãóùåãî êîíòðîëÿ, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ïàöèåíò ïûòàåòñÿ íàâÿçàòü àíàëèòèêó îïðåäåëåííóþ ðîëü ñîãëàñíî ñâîèì íóæäàì. Àíàëèòèê äîëæåí ïðîèçâîäèòü âïå÷àòëåíèå áëåñòÿùåãî è óìíîãî, ÷òîáû ïàöèåíò ÷óâñòâîâàë, ÷òî ïîñåùàåò âåëè÷àéøåãî òåðàïåâòà âñåõ âðåìåí è íàðîäîâ.  òî æå âðåìÿ àíà250
ëèòèê íå äîëæåí áûòü ÷åðåñ÷óð óìíûì, èíà÷å îí ïðîáóäèò â ïàöèåíòå çàâèñòü è âîçìóùåíèå. Àíàëèòèê äîëæåí áûòü òàêèì æå õîðîøèì, êàê ïàöèåíò íî íå ëó÷øå (÷òîáû íå âîçáóæäàòü çàâèñòè) è íå õóæå (÷òîáû íå âûçâàòü â ïàöèåíòå îáåñöåíèâàþùåå ïðåçðåíèå è îùóùåíèå ïîëíîé ïîòåðè). Êîãäà àíàëèòèê îòêàçûâàåòñÿ óäîâëåòâîðÿòü îæèäàíèÿ ïàöèåíòà è âûðàæàòü âîñõèùåíèå, êîòîðîå ïîääåðæèâàåò ãðàíäèîçíîå ß, à âìåñòî ýòîãî ïðåäïðèíèìàåò ñèñòåìàòè÷åñêèå ïîïûòêè ïîìî÷ü ïàöèåíòó ïîíÿòü ïðèðîäó ïåðåíîñà, ýòî îáû÷íî âûçûâàåò ó ïàöèåíòà çëîñòü, ãíåâ èëè âíåçàïíóþ ðåàêöèþ îáåñöåíèâàíèÿ àíàëèòèêà è åãî ñëîâ. Îáû÷íî ïîäîáíûå ðåàêöèè ñëåäóþò çà òåì ìîìåíòîì, êîãäà ïàöèåíò ÷óâñòâóåò, ÷òî àíàëèòèê åãî ïîíÿë èëè ÷åì-òî åìó ïîìîã; ïîíèìàíèå è ïîìîùü çàñòàâëÿþò ïàöèåíòà ñ áîëüþ îñîçíàâàòü, ÷òî àíàëèòèê àâòîíîìåí è íåçàâèñèì îò íåãî. Òåðïèìîå îòíîøåíèå àíàëèòèêà ê òàêèì ïðèñòóïàì ãíåâà è ïðåçðåíèÿ, èíòåðïðåòàöèÿ, îáúÿñíÿþùàÿ ïðè÷èíó òàêèõ ðåàêöèé, ïîñòåïåííî ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó èíòåãðèðîâàòü ïîçèòèâíûå è íåãàòèâíûå àñïåêòû ïåðåíîñà: èíòåãðèðîâàòü èäåàëèçàöèþ è äîâåðèå ñ ÿðîñòüþ, ïðåçðåíèåì è ïàðàíîèäíîé íåäîâåð÷èâîñòüþ. Çà ÿâíîé è ïðîñòîé àêòèâèçàöèåé íàðöèññè÷åñêîé ÿðîñòè ëåæèò àêòèâèçàöèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ ïðèìèòèâíûõ áåññîçíàòåëüíûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïðîøëîãî îáû÷íî ðàñùåïëåííûõ è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, îòðàæàþùèõ ñìåøåíèå ýäèïîâûõ è äîýäèïîâûõ êîíôëèêòîâ.  ýòîì êîíòåêñòå ïåðèîäû ïóñòîòû, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îùóùåíèåì, ÷òî íè÷åãî íå ïðîèñõîäèò â òåðàïèè, ìîæíî ïîíèìàòü êàê àêòèâíîå áåññîçíàòåëüíîå ðàçðóøåíèå ïàöèåíòîì òîãî, ÷òî îí ïîëó÷èë îò àíàëèòèêà, êàê ïðîÿâëåíèå íåñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ïåðåæèâàòü çàâèñèìîñòü îò àíàëèòèêà, ÿâëÿþùåãîñÿ äàþùåé ìàòåðèíñêîé ôèãóðîé. Íàñòîé÷èâîå ñòðåìëåíèå ïàöèåíòà äîáûòü îò àíàëèòèêà çíàíèå è ïîíèìàíèå, ÷òîáû âêëþ÷èòü èõ â ñåáÿ êàê íå÷òî ïîëó÷åííîå ñèëîþ, à íå êàê äàð, ïðèíèìàåìûé ñ áëàãîäàðíîñòüþ, åñòü áåññîçíàòåëüíîå ðàçðóøåíèå òîãî, ÷òî ïàöèåíò ïîëó÷àåò, ñëîæíàÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ, âïåðâûå îïèñàííàÿ Ðîçåíôåëüäîì (1964), íà ðàçðåøåíèå êîòîðîé îáû÷íî óõîäèò ìíîãî âðåìåíè.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ äëèííûå ïåðèîäû èíòåëëåêòóàëüíîãî ñàìîàíàëèçà, âî âðåìÿ êîòîðûõ ïàöèåíò îáðàùàåòñÿ ñ àíàëèòèêîì òàê, êàê áóäòî òîãî íå ñóùåñòâóåò (÷òî ìîæåò ïîðîæäàòü íåãàòèâíûé êîíòðïåðåíîñ â ôîðìå ñêóêè), ñìåíÿþòñÿ èëè ïåðåìåæàþòñÿ äðóãèìè ïåðèîäàìè, êîãäà ïàöèåíò ñòðàñòíî æäåò èíòåðïðåòàöèé è ïðèíèìàåò èõ, ïû251
òàÿñü îïåðåäèòü àíàëèòèêà â ñâîèõ äîãàäêàõ, áûñòðî èíêîðïîðèðóåò òî, ÷òî óñëûøàë, êàê áóäòî áû óæå äàâíî ýòî çíàë ñàì, è â î÷åðåäíîé ðàç, êàê òîëüêî óñâàèâàåò ýòî íîâîå çíàíèå, íà÷èíàåò ÷óâñòâîâàòü ïóñòîòó è íåóäîâëåòâîðåííîñòü, êàê åñëè áû íå ïîëó÷èë íè÷åãî.  òî æå ñàìîå âðåìÿ (â òèïè÷íîì ñëó÷àå) ïàöèåíò ñ ïîìîùüþ ïðîåêöèè ïðèõîäèò ê óáåæäåíèþ, ÷òî àíàëèòèê íå ÷óâñòâóåò ê íåìó ïîäëèííîãî èíòåðåñà, ÷òî îí çàìêíóò íà ñåáå è ëèøü ýêñïëóàòèðóåò îêðóæàþùèõ, êàê è ñàì ïàöèåíò; ÷òî ó íåãî íåò ïîäëèííîãî çíàíèÿ èëè óáåæäåíèé, ëèøü îãðàíè÷åííûé íàáîð ïðèåìîâ è ìàãè÷åñêèõ ïðîöåäóð, êîòîðûå ïàöèåíòó íàäî èçó÷èòü è âêëþ÷èòü â ñåáÿ. ×åì ñèëüíåå èñïîð÷åíî Ñóïåð-Ýãî ïàöèåíòà è ÷åì ñèëüíåå åãî ïîòðåáíîñòü ïðîåöèðîâàòü îáåñöåíåííûå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, òåì â áîëüøåé ìåðå îí ïîäîçðåâàåò òåðàïåâòà â òàêîé æå èñïîð÷åííîñòè è òåì ñèëüíåå îáåñöåíèâàåò åãî. Ýòó ñèòóàöèþ ìîæåò èçìåíèòü ïîñòåïåííàÿ àêòèâèçàöèÿ èëè ïðîðûâ áîëåå ïðèìèòèâíûõ ôîðì ïåðåíîñà, êîãäà ïàöèåíò íà÷èíàåò âûðàæàòü ïàðàíîèäíóþ ïîäîçðèòåëüíîñòü è ïðÿìóþ àãðåññèþ â ïåðåíîñå. ßâíûé ðàçðûâ âçàèìîîòíîøåíèé, êîòîðûå ïðåæäå êàçàëèñü èäåàëüíûìè, åñòü, â ãëóáîêîì ñìûñëå, ïðîÿâëåíèå â ïåðåíîñå áîëåå ïîäëèííûõ, õîòÿ è àìáèâàëåíòíûõ è ïåðåïîëíåííûõ êîíôëèêòàìè, âçàèìîîòíîøåíèé, êîòîðûå îòðàæàþò àêòèâèçàöèþ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Íèæå ìû ðàññìîòðèì íåêîòîðûå âèäû õðîíè÷åñêèõ çàùèò õàðàêòåðà, êîòîðûå, ïîñòåïåííî íàðàñòàÿ, ìîãóò ðàçðóøèòü ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ.
Âòîðè÷íûå çàùèòû õàðàêòåðà Ëîæíûé õàðàêòåð Òóò ÿ èìåþ â âèäó íå ëîæíóþ (as if) ëè÷íîñòü, êàê åå îáû÷íî îïèñûâàþò, à ïîäãðóïïó íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ (óïîìèíàâøóþñÿ â ãëàâå 11), êîòîðûå êàê áû ïîñòîÿííî èãðàþò ðîëè. Òàêèå ïàöèåíòû ìîãóò èçîáðàæàòü èäåàëüíîãî ïàöèåíòà, ðàçóìíî âñïîìèíàÿ çíà÷èìûå ñîáûòèÿ ïðîøëîãî è äåëàÿ äðàìàòè÷åñêèå îòêðûòèÿ. Îíè ó÷àòñÿ èñêóññòâó ñâîáîäíîé àññîöèàöèè, óìåëî ïåðåõîäÿ îò ÷óâñòâ ê ìûñëÿì, îò íàñòîÿùåãî ê ïðîøëîìó, îò ôàíòàçèè ê ðåàëüíîñòè. Î íåïîäëèííîñòè òàêèõ ïàöèåíòîâ ãîâîðèò ëèøü òîò 252
ôàêò, ÷òî íå ïðîèñõîäèò óãëóáëåíèÿ ýìîöèîíàëüíîãî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ àíàëèòèêîì. Ïàðàíîèäíûå ñòðàõè, âîçíèêàþùèå â òîò ìîìåíò, êîãäà íå ïîëó÷àåòñÿ ñûãðàòü ñâîþ ðîëü â îòâåò íà èíòåðïðåòàöèþ àíàëèòèêà, íàïðàâëåííóþ íà ñàìî ýòî ñîñòîÿíèå, îòêðûâàþò íàñòîÿùóþ òåìó èõ êîíôëèêòà. Àêòèâèçàöèÿ ïîäëèííûõ òðåâîãè è áîëè ìîæåò ñòàòü ïåðâûì øàãîì ê èññëåäîâàíèþ ôóíêöèè òàêîãî ïîâåäåíèÿ.
Ïàðàíîèäíûå ìèêðîïñèõîòè÷åñêèå ýïèçîäû Ýòîò òåðìèí îòíîñèòñÿ ê ñîñòîÿíèÿì íåêîòîðûõ íàðöèññè÷åñêèõ ëè÷íîñòåé ïîñëå ïðîðàáîòêè íàðöèññè÷åñêèõ çàùèò, à òàêæå ê íåêîòîðûì äðóãèì òèïàì ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, êîãäà ìîùíûå ìåõàíèçìû çàùèòû ïðîàíàëèçèðîâàíû è ïàöèåíò ïûòàåòñÿ çàùèòèòüñÿ îò íåâûíîñèìîãî ÷óâñòâà âèíû, ñìåíÿþùåãîñÿ îùóùåíèåì, ÷òî àíàëèòèê ÿðîñòíî íà íåãî íàïàäàåò. (Ïîäðîáíåå ýòî îïèñàíî â ãëàâå 19.)  òàêèõ ñèòóàöèÿõ ïàöèåíòó ìîæåò, íàïðèìåð, êàêîå-òî âðåìÿ êàçàòüñÿ, ÷òî àíàëèòèê îáìàíûâàåò åãî, ïðåäàåò, èñêóññòâåííî ïðîâîöèðóåò èëè ïûòàåòñÿ ïðè÷èíèòü åìó áîëü, èëè æå ïîëó÷àåò ñàäèñòè÷åñêîå óäîâîëüñòâèå îò ìàíèïóëÿöèè ïàöèåíòîì. Àíàëèòèê â òàêèå ïåðèîäû ìîæåò òàêæå êàçàòüñÿ íåïîðÿäî÷íûì èëè ïîðî÷íûì, îñîáåííî, ðàçóìååòñÿ, ïàöèåíòó, êîòîðûé áîðåòñÿ ñ îùóùåíèåì ñâîåé èñïîð÷åííîñòè èëè íåïîðÿäî÷íîñòè. Ó ïàöèåíòà ìîæåò òàêæå ïîÿâèòüñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî ñàäèñòè÷åñêèé àíàëèòèê ïûòàåòñÿ âûçâàòü â íåì ÷óâñòâî âèíû èëè ñòðåìèòñÿ çàñòàâèòü ïàöèåíòà ïîä÷èíèòüñÿ ñâîåé ðèãèäíîé êîíâåíöèîíàëüíîé òî÷êå çðåíèÿ. Ïðîáëåìà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî òàêèå ïàðàíîèäíûå ýïèçîäû ìîãóò ðàçðåøàòüñÿ ïîñðåäñòâîì èõ çàïå÷àòûâàíèÿ, à íå â ïðîöåññå ïîäëèííîé ïðîðàáîòêè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ãëóáîêîå óáåæäåíèå ïàöèåíòà â ïëîõîñòè àíàëèòèêà âûòåñíåíî èëè îòùåïëåíî è íàõîäèòñÿ âíå ïåðåíîñà. Òàêîé êîìïðîìèññ ìîæåò íà âðåìÿ äàòü ïàöèåíòó ÷óâñòâî áåçîïàñíîñòè è ñàìîóâàæåíèÿ, íî â äàëüíåéøåì ïðèâîäèò ê ïîâòîðåíèþ àíàëîãè÷íûõ ïàðàíîèäíûõ ýïèçîäîâ. Óáåæäåíèå ïàöèåíòà â òîì, ÷òî àíàëèòèê ïëîõîé, ïîñòåïåííî âîçðàñòàåò è â êîíöå êîíöîâ ïðèâîäèò ê òÿæåëîìó îòûãðûâàíèþ âîâíå, ê âíåçàïíîìó ïðåêðàùåíèþ òåðàïèè èëè ê åå èñêóññòâåííîìó çàâåðøåíèþ, êîãäà ïàöèåíò óáåæäåí, ÷òî äîâåðÿòü àíàëèòèêó íåâîçìîæíî è ÷òî, ïðåêðàùàÿ òåðàïèþ, îí ñïàñàåòñÿ îò îïàñíîãî âðàãà. Ëèøü òÿæåëûé îïûò íåóäà÷ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè, 253
êîãäà, êàçàëîñü áû, ìû óæå áûëè áëèçêè ê ðàçðåøåíèþ òÿæåëîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, íàó÷èë ìåíÿ ðàñïîçíàâàòü òàêèå ñèòóàöèè. ß íàó÷èëñÿ ïðîðàáàòûâàòü èõ ó äðóãèõ ïàöèåíòîâ, ñâÿçûâàÿ òàêèå ýïèçîäû ìåæäó ñîáîé ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè, àíàëèçèðóÿ ïàòîãåííûé ïðîöåññ çàïå÷àòûâàíèÿ â ìîìåíòû âðåìåííîãî óëó÷øåíèÿ, âíèìàòåëüíî îòíîñÿñü íåïðåðûâíîñòè, ñêðûòîé çà êàæóùèìñÿ íåïîñòîÿíñòâîì â ïåðåíîñå. Îáîáùàÿ, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà, êîòîðûå âíîñÿò â ïðîöåññ ïñèõîàíàëèçà îòñóòñòâèå íåïðåðûâíîñòè, ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ïðè÷èíàìè òóïèêîâûõ ñèòóàöèé è äîëæíû íàñòîðàæèâàòü àíàëèòèêà, çàñòàâëÿÿ åãî çàäóìàòüñÿ î òîì, ïîêàçàí ëè äàííîìó ïàöèåíòó ïñèõîàíàëèç.
Ïðîáëåìà âòîðè÷íîé è ïåðâè÷íîé âûãîäû  îòëè÷èå îò âòîðè÷íîé âûãîäû íåêîòîðûõ íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, âñåì ïàòîëîãè÷åñêèì ÷åðòàì õàðàêòåðà ïðèñóùà âòîðè÷íàÿ âûãîäà, êîòîðóþ ñëîæíî îòëè÷èòü îò ïåðâè÷íîé áåññîçíàòåëüíîé ìîòèâàöèè, ñâÿçàííîé ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè õàðàêòåðà. Êàê íè ñòðàííî, àäàïòèâíûå êà÷åñòâà, ïðèñóùèå ìíîãèì òèïàì òÿæåëîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, óëó÷øàþò ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàöèåíòà è ñíèæàþò åãî ìîòèâàöèþ äëÿ èçìåíåíèÿ. Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ÿâëÿþòñÿ âûãîäû ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ ëþäåé, ñâÿçàííûå ñ íåêîòîðûìè íàðöèññè÷åñêèìè ÷åðòàìè õàðàêòåðà, êîòîðûé óõóäøàþò ïðîãíîç òåðàïèè â ýòîì âîçðàñòå, â òî âðåìÿ, êàê ïðîãíîç â ñðåäíåì âîçðàñòå ó òåõ æå ïàöèåíòîâ ëó÷øå, ïîñêîëüêó âûãîäû, ïîëó÷àåìûå îò íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè, óìåíüøàþòñÿ. Ñîöèàëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñ êîíòðôîáè÷åñêèì õàðàêòåðîì åùå îäèí ïðèìåð òîãî æå.
Õàðàêòåðîëîãè÷åñêèé ñàäèçì Òóò ÿ èìåþ â âèäó íåêîòîðûõ íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ïðîïèòàíî ïðèìèòèâíîé àãðåññèåé è êîòîðûì ïðèñóù Ýãî-ñèíòîííûé ñàäèçì (ýòî ñîñòîÿíèå ïîäðîáíåå îïèñàíî â ãëàâå 19). Ýòèì ïàöèåíòàì ñàìà ñèòóàöèÿ òåðàïèè ïðèíîñèò òàêîå óäîâëåòâîðåíèå, ÷òî ìîòèâàöèÿ èçìåíÿòüñÿ ó íèõ èñ÷åçàåò, à ýòî âåäåò ê òåðàïåâòè÷åñêîìó òóïèêó. Òà ñòåïåíü, â êàêîé àíàëèòèê ìîæåò ñî254
õðàíÿòü ýìïàòèþ ê ïàöèåíòó áåç ìàçîõèñòè÷åñêîãî ïîä÷èíåíèÿ, è òà ñòåïåíü, â êîòîðîé àíàëèòèê ìîæåò çàäàâàòü ÷åòêèå ãðàíèöû ðåàëüíîñòè, íå îòûãðûâàÿ âîâíå ñàäèñòè÷åñêèå àñïåêòû ñâîåãî êîíòðïåðåíîñà, âàæíåéøèå ôàêòîðû äëÿ óñïåøíîé ðàáîòû ñ òàêèìè ñîïðîòèâëåíèÿìè õàðàêòåðà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ, î÷åâèäíî, íàäî ñòàâèòü âîïðîñ î òîì, íàñêîëüêî ïàöèåíòó ïîêàçàí ïñèõîàíàëèç; â îäíèõ ñîñòîÿíèÿõ àíàëèòèê ìîæåò ïîìî÷ü òàêèì ïàöèåíòàì, â äðóãèõ ïñèõîàíàëèç ïðîòèâîïîêàçàí è îïòèìàëüíûì ëå÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ.
Çàùèòà õàðàêòåðà, ñêðûâàþùàÿ âûòåñíåíèå: ñêó÷íàÿ ëè÷íîñòü Ê äàííîé êàòåãîðèè îòíîñÿòñÿ ïàöèåíòû ñ ïî ìåíüøåé ìåðå íîðìàëüíûì èëè ÷àùå ñ âûñîêèì óðîâíåì èíòåëëåêòà, ó êîòîðûõ ìåõàíèçìû âûòåñíåíèÿ íå òîëüêî âûñîêî ýôôåêòèâíû è ðèãèäíû, íî è ïîääåðæèâàþòñÿ ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà. Ñëîæíàÿ ñèñòåìà ðàöèîíàëèçàöèé è êîíòðîëèðóåìîãî èçæèâàíèÿ âîâíå ðåàêòèâíûõ îáðàçîâàíèé ó òàêèõ ïàöèåíòîâ âòîðè÷íûì îáðàçîì çàùèùàåò âûòåñíåíèå èëè æå âûòåñíåíèå ñêðûâàåòñÿ çà áóðíûìè ýìîöèîíàëüíûìè êðèçèñàìè. Íåëåãêî ïðèâÿçàòü ýòîò ïàòòåðí ê îïðåäåëåííîìó òèïó ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Åãî ìîæíî íàáëþäàòü ó èñòåðè÷åñêîé, îáñåññèâíîé è íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, èíîãäà ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå, íåñìîòðÿ íà íåäîñòàòîê ïîíèìàíèÿ ýìîöèîíàëüíîé ðåàëüíîñòè, â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò îõîòíî õîäÿò ê ïñèõîàíàëèòèêó. Ýòè ïàöèåíòû áåç ïðèçíàêîâ íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, ïðîÿâëÿÿ óïîðñòâî, àäàïòèðóþòñÿ ê ñèòóàöèè òåðàïèè ïñåâäîðåàëèñòè÷íûì îáðàçîì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò èõ íàäåæíîé àäàïòàöèè ê æèçíè âíå ñôåðû ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà. Äëÿ íèõ ïñèõîàíàëèç ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êàê áû òîëüêî âîçìîæíîñòü ïîó÷èòüñÿ, óñèëèâàþùóþ èõ àäàïòàöèþ áåç ñêîëüêî-íèáóäü ïîäëèííîãî êîíòàêòà ñ äèíàìè÷åñêèì áåññîçíàòåëüíûì. ß âñòðå÷àë íåñêîëüêî òàêèõ ïàöèåíòîâ è áûë ñóïåðâèçîðîì ïðè ðàáîòå ñ íèìè ìîèõ êîëëåã.  ëèòåðàòóðå ðàííèõ ëåò âñòðå÷àþòñÿ îïèñàíèÿ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ áåññîçíàòåëüíîå íå ïðîÿâëÿëîñü òèïè÷íûì îáðàçîì, íî ïîçäíåå ñðåäè ýòîé ãðóïïû îïðåäåëèëèñü áîëåå êîíêðåòíûå êàòåãîðèè: òèïû íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà è äðóãèå çàùèòû õàðàêòåðà. Íî ÿ ïîëàãàþ, ÷òî ñðåäè äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ 255
îñòàþòñÿ ñëó÷àè, êîòîðûå çàñëóæèâàþò áîëåå ãëóáîêîãî èññëåäîâàíèÿ. Íåêîòîðûå òàêèå ïàöèåíòû íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íå óêëàäûâàþòñÿ â íàøè äèàãíîñòè÷åñêèå ðàìêè, ìû âûÿâëÿåì èõ ëèøü òîëüêî íà îñíîâàíèè òóïèêîâûõ ñèòóàöèé â àíàëèçå.
Ïîçäíèå ñòàäèè òåðàïèè Ïîñëå íåñêîëüêèõ ëåò ñèñòåìàòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ çàùèòíûõ ôóíêöèé ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß â ïåðåíîñå ìîæåò íàñòóïèòü íîâàÿ ñòàäèÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ïðè êîòîðîé ãðàíäèîçíîå ß ðàñïàäàåòñÿ íà ñâîè ñîñòàâëÿþùèå. Ïàöèåíò ïîâåäåíèåì âûðàæàåò èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â ïîâòîðÿþùåéñÿ ñìåíå (à èíîãäà â îáìåíå èìè ñ àíàëèòèêîì) ðåïðåçåíòàöèé ðåàëüíîãî è èäåàëüíîãî ß, èäåàëüíîãî îáúåêòà è ðåàëüíîãî îáúåêòà. Äðóãèìè ñëîâàìè, ïàöèåíò ìîæåò ïî î÷åðåäè èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñ èäåàëèçèðîâàííûìè, ãðàíäèîçíûìè, íàêàçûâàþùèìè, ôðóñòðèðóþùèìè, ìàíèïóëèðóþùèìè, íå÷åñòíûìè, ñàäèñòè÷åñêèìè èëè òîðæåñòâóþùèìè àñïåêòàìè èäåàëèçèðîâàííûõ èëè ðåàëüíûõ àñïåêòîâ ðàííèõ ß- èëè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. Ïðè ýòîì îí ïðîåöèðóåò íà àíàëèòèêà êîìïëåìåíòàðíûå ðîëè íàêàçóåìîãî, ïðåñëåäóåìîãî, ïðåçèðàåìîãî, ôðóñòðèðóåìîãî, àòàêóåìîãî èëè ýêñïëóàòèðóåìîãî ß- è îáúåêòàðåïðåçåíòàöèé. Èëè æå ïàöèåíò ìîæåò ïðîåöèðîâàòü êîìïîíåíòû ðåïðåçåíòàöèé ãðàíäèîçíîãî ß íà àíàëèòèêà, ñàì èäåíòèôèöèðóÿñü ñ êîìïëåìåíòàðíûìè ðîëÿìè èíôàíòèëüíîãî ß è îáúåêòà-ðåïðåçåíòàöèé. Ýòà ñòàäèÿ ðåäêî äîñòèãàåòñÿ ðàíüøå, ÷åì íà òðåòüåì ãîäó ïñèõîàíàëèçà. Åñëè îíà íå äîñòèãàåòñÿ ê ïÿòîìó ãîäó, ñëåäóåò ïîñòàâèòü ïîä âîïðîñ ñàìó âîçìîæíîñòü ðàçðåøåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß ïàöèåíòà. ×àùå æå âñåãî ïðîðàáîòêà ýòîé ñòàäèè ïðîäîëæàåòñÿ ñ òðåòüåãî ãîäà äî çàâåðøàþùåé ñòàäèè ïñèõîàíàëèçà. Íà îêîí÷àòåëüíûõ ýòàïàõ ðàçðåøåíèÿ ãðàíäèîçíîãî ß ñèòóàöèÿ íàïîìèíàåò îáû÷íûé ïñèõîàíàëèç, ïîñêîëüêó ïàöèåíò óæå ìîæåò ðåàëüíî çàâèñåòü îò àíàëèòèêà, ìîæåò èññëåäîâàòü êàê ñâîè ýäèïîâû, òàê è äîýäèïîâû êîíôëèêòû, îòëè÷àÿ îäíè îò äðóãèõ. Îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò íîðìàëèçàöèÿ êàê åãî ïàòîëîãè÷åñêèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, òàê è íàðöèññè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè. Ïîñêîëüêó ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß çàùèùàåò ïàöèåíòà îò ñèëüíûõ âíóòðåííèõ êîíôëèêòîâ, òèïè÷íûõ äëÿ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè, áåññîçíàòåëüíûå êîíôëèêòû, âîçíèêàþùèå íà ýòîé ñòà256
äèè â ïåðåíîñå, óäèâèòåëüíûì îáðàçîì ïîõîæè íà òå, ÷òî ìû âñòðå÷àåì ïðè ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè âîîáùå. Çà ýòè ãîäû îáû÷íî óñòàíàâëèâàåòñÿ ðàáî÷èé àëüÿíñ, êîòîðûé ïðåäîõðàíÿåò îò ðàçâèòèÿ ïñèõîòè÷åñêîé ðåãðåññèè â ïåðåíîñå, äàåò àíàëèòèêó âîçìîæíîñòü, íå ïîêèäàÿ ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè, êîíòðîëèðîâàòü ñåðüåçíûå ñëó÷àè îòûãðûâàíèÿ âîâíå è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ó ïàöèåíòà íàáëþäàþùåãî Ýãî è íàäåæíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ àíàëèòèêîì. Âñå ýòî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ïñèõîàíàëèç, íå óñòàíàâëèâàÿ ïàðàìåòðîâ òåõíèêè, ÷òî ÷àñòî áûâàåò íåîáõîäèìûì ïðè òåðàïèè íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ôóíêöèîíèðóþùèõ íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ÷àñòî ìîæíî íàáëþäàòü ÷åðåäîâàíèå ïåðèîäîâ èäåàëèçàöèè è ïåðèîäîâ îòêðûòî íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà, â ïðîöåññå ÷åãî îïèñàííàÿ âûøå ïàòîëîãè÷åñêàÿ íàðöèññè÷åñêàÿ èäåàëèçàöèÿ ïîñòåïåííî ñìåíÿåòñÿ èäåàëèçàöèåé áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ. Âàæíî èññëåäîâàòü èçìåíåíèå ïðèðîäû âíîâü ïîÿâëÿþùåéñÿ èäåàëèçàöèè â ýòè ïåðèîäû. Íà áîëåå âûñîêîì óðîâíå, â îòëè÷èå îò íàðöèññè÷åñêîé èäåàëèçàöèè, ïàöèåíò óæå âîñïðèíèìàåò àíàëèòèêà íå êàê ïðîåêöèþ ñâîåãî èäåàëèçèðîâàííîãî ß (íàðöèññè÷åñêàÿ èäåàëèçàöèÿ), íî êàê èäåàëüíóþ ðîäèòåëüñêóþ ôèãóðó (âîçìîæíî, êàê êîìáèíàöèþ ðîäèòåëåé), êîòîðàÿ ñïîñîáíà ïåðåíîñèòü àãðåññèþ ïàöèåíòà è ïðè ýòîì íå íàïàäàòü íà íåãî â îòâåò è íå ðàçðóøàòüñÿ ïîä åå âîçäåéñòâèåì. Òàêàÿ áîëåå çðåëàÿ èäåàëèçàöèÿ ñîäåðæèò â ñåáå ýëåìåíòû âèíû, ïðèçíàê òîãî, ÷òî ïàöèåíò ïðèçíàåò ñâîþ àãðåññèþ; îíà òàêæå ñîäåðæèò áëàãîäàðíîñòü àíàëèòèêó çà åãî äîâåðèå è âåðó â ïàöèåíòà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ â ñòîéêîì, õîòÿ è òàêòè÷íîì, ïðèçíàíèè èñòèííîñòè âñåãî òîãî, ÷òî ïðîèñõîäèëî â òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ. Ïåðèîäû, êîãäà ïåðåíîñ ïðåèìóùåñòâåííî íåãàòèâåí, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ íàðöèññè÷åñêèì ãíåâîì, àêòèâèçàöèåé âçàèìîîòíîøåíèé ñ ïóãàþùåé, ñàäèñòè÷åñêîé, íå÷åñòíîé è ìàíèïóëèðóþùåé ìàòåðèíñêîé ôèãóðîé èëè ñ ôèãóðîé, â êîòîðîé ñìåøàíû ÷åðòû ìàòåðè è îòöà, ìîãóò ïîñòåïåííî ïðèâåñòè ê òîìó, ÷òî ïàöèåíò ïîî÷åðåäíî èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ñàäèñòè÷åñêèì ðîäèòåëüñêèì îáðàçîì è ñ êîìïëåìåíòàðíûì îáðàçîì ïðåñëåäóåìîé æåðòâû ðîäèòåëüñêîé àãðåññèè. Òàêèì îáðàçîì îí èäåíòèôèöèðóåò ñåáÿ è àíàëèòèêà ñ ðàíåå äèññîöèèðîâàííûìè èëè ðàñùåïëåííûìè ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè. Àíàëèç òàêîé ÷åðåäû îæèâàþùèõ â ïåðåíîñå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, ïðåäñòàâëÿþùèõ êîíêðåòíóþ åäèíèöó îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ìîæåò ïîñòåïåííî ïðèâåñòè ê 257
èíòåãðàöèè ýòèõ äèññîöèèðîâàííûõ èëè ðàñùåïëåííûõ èäåàëèçèðîâàííûõ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, òàê ÷òî ß-ðåïðåçåíòàöèè ïîñòåïåííî ñîáèðàþòñÿ â öåëîñòíîå ß, à îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè â öåëüíóþ êîíöåïöèþ ðîäèòåëüñêèõ îáúåêòîâ. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè, ïîñëå òîãî êàê ñèñòåìàòè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ ïîçèòèâíîãî è íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà ñîçäàëà óñëîâèÿ äëÿ ïðåîáðàçîâàíèÿ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïîëíûå (äðóãèìè ñëîâàìè, ïîñëå äîñòèæåíèÿ ïîñòîÿíñòâà îáúåêòà ñ èíòåãðàöèåé õîðîøèõ è ïëîõèõ ß-ðåïðåçåíòàöèé è õîðîøèõ è ïëîõèõ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé), ðàçðåøåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß è âîîáùå íàðöèññè÷åñêèõ ñîïðîòèâëåíèé ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ íîðìàëüíîãî èíôàíòèëüíîãî íàðöèññèçìà â êîíòåêñòå àíàëèçà ñìåøàííûõ ýäèïîâûõ è äîýäèïîâûõ âçàèìîîòíîøåíèé. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè íîðìàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü áûòü â çàâèñèìîñòè îò àíàëèòèêà ïîñòåïåííî çàìåùàåò ïðåäøåñòâîâàâøåå ñîñòîÿíèå íåñïîñîáíîñòè çàâèñåòü îò íåãî. Òåïåðü ïàöèåíò ìîæåò ïîëüçîâàòüñÿ èíòåðïðåòàöèÿìè äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñåáÿ, à íå â êà÷åñòâå îòïðàâíîé òî÷êè äëÿ æàäíîãî ïðèñâîåíèÿ òàéíîãî çíàíèÿ, êîòîðûì îáëàäàåò àíàëèòèê. Òåïåðü ïàöèåíò ñïîñîáåí ãîâîðèòü î ñåáå àíàëèòèêó, ðàíüøå æå îí ãîâîðèë, îáðàùàÿñü ñàì ê ñåáå, èëè æå ïëàòèë ñëîâàìè àíàëèòèêó çà ñâîå óäîâëåòâîðåíèå. Ïàöèåíò â ýòîò ìîìåíò îòêðûâàåò íîâûå èñòî÷íèêè óäîâëåòâîðåíèÿ è áåçîïàñíîñòè, ñâÿçàííûå ñ òåì, ÷òî îí ìîæåò óçíàâàòü ñåáÿ, òâîð÷åñêè ðåøàòü ñâîè ïðîáëåìû, è ïðåæäå âñåãî ñ îùóùåíèåì âíóòðåííåé áåçîïàñíîñòè èç-çà òîãî, ÷òî îí îáëàäàåò èíòåðíàëèçîâàííûìè õîðîøèìè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè, ïîëó÷åííûìè îò àíàëèòèêà. Îùóùåíèå âíóòðåííåãî áîãàòñòâà, îñíîâàííîå íà áëàãîäàðíîñòè çà òî, ÷òî îí ïîëó÷èë, è âåðà â ñâîå áëàãîïîëó÷èå â òèïè÷íîì ñëó÷àå óìåíüøàþò ðåàêöèè çàâèñòè ïàöèåíòà è åãî ïîòðåáíîñòü îáåñöåíèâàòü äðóãèõ, ïîðîæäàåìóþ çàâèñòüþ. Ïàðàëëåëüíî ïàöèåíò îòêðûâàåò â ñåáå áîëåå ñèëüíóþ ñïîñîáíîñòü ó÷èòüñÿ â ýìîöèîíàëüíîì è èíòåëëåêòóàëüíîì ñìûñëå. Îäíèì ñëîâîì, îí ïîñòåïåííî îñâîáîæäàåòñÿ îò îùóùåíèÿ âíóòðåííåé ïóñòîòû, îò ïàòîëîãè÷åñêèõ ñòðàñòíûõ àìáèöèé è îò õðîíè÷åñêîãî ÷óâñòâà ñêóêè è áåñïîêîéñòâà.  ñôåðå ñåêñóàëüíûõ êîíôëèêòîâ, ïîìèìî àêòèâèçàöèè è ïîòåíöèàëüíîãî ðàçðåøåíèÿ ýäèïîâûõ êîíôëèêòîâ, ñìåøàííûõ ñ äîýäèïîâûìè òåìàìè, ïàöèåíò ïðèîáðåòàåò óìåíèå ïåðåíîñèòü è ðàçðåøàòü çàâèñòü ê äðóãîìó ïîëó, èìåþùóþ ãëóáî÷àéøèå äîýäèïîâû êîðíè. Ýòî îäèí èç îñíîâíûõ àñïåêòîâ ñåêñóàëüíûõ òðóäíî258
ñòåé íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè è ãëàâíûé èñòî÷íèê áåññîçíàòåëüíîãî îòâåðæåíèÿ òàêèìè ëþäüìè ñâîåé ñåêñóàëüíîé èäåíòè÷íîñòè, îãðàíè÷åííîé âñåãî-íàâñåãî ëèøü îäíèì ïîëîì. Ãðþíáåðãåð (Grunberger, 1979) îïèñàë áåññîçíàòåëüíûå íàðöèññè÷åñêèå ôàíòàçèè, â êîòîðûõ ïàöèåíò âèäèò ñåáÿ äâóïîëûì ñóùåñòâîì, ÷òî çàùèùàåò åãî îò çàâèñòè ê äðóãîìó ïîëó. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìîæíî îòìåòèòü, ÷òî, êîãäà òàêàÿ áåññîçíàòåëüíàÿ ôàíòàçèÿ ìåíÿåòñÿ è òåìà çàâèñòè ïðîðàáîòàíà, ó íàðöèññè÷åñêîãî ïàöèåíòà ïîÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü âëþáëÿòüñÿ è ñîõðàíÿòü îòíîøåíèÿ ëþáâè. Îí ìîæåò óñòàíàâëèâàòü, â ÷àñòíîñòè, êîíêðåòíûå ñåêñóàëüíûå è ýìîöèîíàëüíûå ñâÿçè, â êîòîðûõ õðàíèò âåðíîñòü, íå ÷óâñòâóÿ, ÷òî åìó ïîñòîÿííî ÷åãî-òî íå õâàòàåò (Kernberg, 1976). Íà òîì ýòàïå, êîãäà ðàçðåøàåòñÿ áåññîçíàòåëüíàÿ ÷ðåçìåðíàÿ çàâèñòü ê äðóãîìó ïîëó, ó ïàöèåíòà ïîÿâëÿåòñÿ íîâàÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ñïîñîáíîñòü ÷óâñòâîâàòü ðåâíîñòü. Òàê, îùóùàÿ áîëü, îí âïåðâûå ïðèîáùàåòñÿ ê òðåóãîëüíûì êîíôëèêòàì ýäèïîâîé ñòàäèè. ß óæå ïîä÷åðêèâàë ÷ðåçâû÷àéíóþ âàæíîñòü ñèñòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà íàðöèññè÷åñêèõ ñîïðîòèâëåíèé ïåðåíîñà, òî åñòü òðàíñôåðåíòíûõ ñîïðîòèâëåíèé ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Ýòî íå ïðåäïîëàãàåò, ÷òî â òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé âñå ðàñïëàíèðîâàíî èñêóññòâåííûì îáðàçîì. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ òåðàïèè íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿò íåâðîòè÷åñêèå êîíôëèêòû, ïðîèñòåêàþùèå èç ðàçëè÷íûõ âíóòðåííèõ èñòî÷íèêîâ èëè ñâÿçàííûå ñ ïðîáëåìàìè â ðåàëüíîñòè. Àíàëèòèê äîëæåí ñíà÷àëà çàíèìàòüñÿ òåì, ÷òî âûñòóïàåò íà ïåðâûé ïëàí â àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè, è â ýòîì ñìûñëå îí ñëåäóåò çà ïàöèåíòîì. Ðàíî èëè ïîçäíî â àíàëèçå íàñòóïàåò ìîìåíò, êîãäà îñíîâíîé ýìîöèîíàëüíîé òåìîé ñòàíîâèòñÿ íàðöèññè÷åñêèé ïåðåíîñ, è òîãäà ñëåäóåò çàíÿòüñÿ åãî ïðîðàáîòêîé è ðàçðåøåíèåì. Ýòà çàäà÷à ñëîæíà ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, êàê è âñÿêàÿ ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà, ïðîÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â íåâåðáàëüíîì ïîâåäåíèè ïàöèåíòà. Íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà îòðàæàåò íå òîëüêî îæèâëåíèå â ïåðåíîñå êîíêðåòíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïðîøëîãî, íî è áîëåå îáùåå, ñêðûòîå è, íåñìîòðÿ íà ýòî, ìîùíîå áåññîçíàòåëüíîå ñòðåìëåíèå ïàöèåíòà óñòðàíèòü âñå êîíêðåòíûå ðåàëüíûå, ïðîøëûå è íàñòîÿùèå, îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, óñòðàíèòü âñ¸ çà èñêëþ÷åíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß.  àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè òàêîå ðàçðóøåíèå èëè ðàñïàäåíèå âñåõ êîíêðåòíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ïåðåíîñà èç ïðîøëîãî ïàöèåíòà íå259
çàìåòíî è óñòîé÷èâî ìåíÿåò åãî îòíîøåíèå ê ïñèõîàíàëèçó âîîáùå, à íå òîëüêî åãî ïîâåäåíèå èëè óñòàíîâêè ïî îòíîøåíèþ ê àíàëèòèêó. Ñíà÷àëà àíàëèòèê ìîæåò èñïûòàòü ñòðàííîå îùóùåíèå îòñóòñòâèÿ ðåàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé äâîèõ ëþäåé â ïåðåíîñå, êàê åñëè áû îí îäèí ñèäåë â ñâîåì êàáèíåòå èëè êàê åñëè áû òàì áûë îäèíîêèé ïàöèåíò; ñóáúåêòèâíî àíàëèòèê ìîæåò ïåðåæèâàòü ñìóòíîå ïàðàëèçóþùåå îùóùåíèå âðåìåííîé ïîòåðè ñâîåé èäåíòè÷íîñòè. Áûëî áû, òåì íå ìåíåå, îïàñíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî âíèìàíèå àíàëèòèêà ê ñâîèì ýìîöèîíàëüíûì ðåàêöèÿì ýòî åäèíñòâåííàÿ òî÷êà îïîðû äëÿ äèàãíîñòèêè è èíòåðïðåòàöèè íàðöèññè÷åñêèõ ñîïðîòèâëåíèé. Âñåãäà ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî ðåàêöèè êîíòðïåðåíîñà ïîâëèÿþò íà âîñïðèÿòèå àíàëèòèêà è ÷òî, ðàáîòàÿ ñ êàêîéëèáî ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà, â òîì ÷èñëå ñ íàðöèññè÷åñêîé, àíàëèòèê ðèãèäíî èëè ïðåæäåâðåìåííî ïðèñòóïèò ê àíàëèçó õàðàêòåðà èëè êàêèõ-íèáóäü äðóãèõ çàìîðîæåííûõ àñïåêòîâ ïåðåíîñà. Àíàëèòèê äîëæåí îáðàùàòü ñâîå âíèìàíèå îäíîâðåìåííî íà âåðáàëüíîå ñîäåðæàíèå ñåàíñà (àíàëèç ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé), íà íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå, íà òî, êàê ëè÷íîñòü ïàöèåíòà âëèÿåò íà àíàëèòè÷åñêóþ ñðåäó, è íà ñòîÿùèå çà âñåì ýòèì êîñâåííî âûðàæåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ àíàëèòèêîì, êîòîðûå â äàííûé ìîìåíò àêòèâèçèðóþòñÿ. Íàáëþäåíèå çà ïîâåäåíèåì ïàöèåíòà, êîãíèòèâíûé àíàëèç âñåõ äàííûõ è ýìïàòèÿ ê ñóáúåêòèâíûì ïåðåæèâàíèÿì ïàöèåíòà è êî âñåìó òîìó, ÷òî îí äèññîöèèðóåò èëè ïðîåöèðóåò, âñå ýòî âìåñòå ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé èíòåðïðåòàöèè. ß õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íàäî ïîëüçîâàòüñÿ øèðîêèì ñïåêòðîì ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ äàííûõ, íå ïðèäàâàÿ èñêëþ÷èòåëüíîãî çíà÷åíèÿ êàêîìó-ëèáî îòäåëüíîìó àñïåêòó ýòèõ èñòî÷íèêîâ èíôîðìàöèè. Àíàëèòèê äîëæåí ñî÷åòàòü ìíîãîîáðàçèå âîñïðèÿòèé, âêëþ÷àÿ öåíòðàëüíîå ñóáúåêòèâíîå ïåðåæèâàíèå ïàöèåíòà, åãî äèññîöèèðîâàííûå ïåðåæèâàíèÿ, ïðÿìîé ñìûñë åãî âåðáàëüíûõ è íåâðåðáàëüíûõ êîììóíèêàöèé, ñ æåëàíèåì èññëåäîâàòü ðàçíîîáðàçíûå ãèïîòåçû, îòíîñÿùèåñÿ ê îäíîìó è òîìó æå ìàòåðèàëó çà êàêîé-òî ïåðèîä âðåìåíè, ñ æåëàíèåì îöåíèòü èõ äîñòîâåðíîñòü, èõ àäåêâàòíîñòü ïî îáùåé ðåàêöèè ïàöèåíòà íà íèõ. ×òîáû ïðèëàãàòü ðàçíîîáðàçíûå ãèïîòåçû ê ïàöèåíòó, ïñèõîàíàëèòèê äîëæåí èõ èíòåãðèðîâàòü è ÿñíî ïîíèìàòü, èíà÷å îí áóäåò õàîòè÷íî ïîëüçîâàòüñÿ ðàçëè÷íûìè è êîñâåííî ïðîòèâîðå÷àùèìè äðóã äðóãó òåîðèÿìè. Ïðåäñòàâëåíèÿ ñîâðåìåííîé Ýãî-ïñèõîëîãèè î ðàçâèòèè ÷åëîâåêà â ñâåòå òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé äàþò íàì íåîáõîäèìûå òåîðåòè÷åñêèå ðàìêè, â êîòîðûõ ìû ìîæåì ïîíÿòü âåñü øèðîêèé ñïåêòð ïñè260
õîïàòîëîãèè, äîñòóïíûé íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïñèõîàíàëèòè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ. Ìîäåëë (Modell, 1976) è Âîëêàí (Volkan, 1976) èñïîëüçîâàëè ïðè ðàáîòå ñ íàðöèññè÷åñêèìè ëè÷íîñòÿìè òåîðåòè÷åñêóþ ìîäåëü îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, îñíîâàííóþ íà Ýãî-ïñèõîëîãèè, î÷åíü áëèçêóþ ê òåîðèÿì, íà êîòîðûå îïèðàåòñÿ ìîÿ òåõíèêà. Îíè ïîëàãàþò, ÷òî íà íà÷àëüíîé ñòàäèè àíàëèçà òàêèõ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò ñ óâàæåíèåì îòíîñèòüñÿ ê íàðöèññè÷åñêîé èäåàëèçàöèè è ê íåñïîñîáíîñòè ýòèõ ïàöèåíòîâ óñâàèâàòü èíòåðïðåòàöèè è îñóùåñòâëÿòü ôóíêöèþ õîëäèíãà, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ôàçå êîêîíà â ïñèõîàíàëèçå. Òåì íå ìåíåå, ïðåäïîëàãàþò îáà àâòîðà, àíàëèòèê äîëæåí ïîñòåïåííî íà÷àòü èíòåðïðåòàöèþ íàðöèññè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, òåì ñàìûì àêòèâèçèðóÿ ó ïàöèåíòà ïðèìèòèâíûå óðîâíè èíòåðíàëèçèðîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïåðåíîñå. Ñ ýòîãî ýòàïà èõ ïîäõîä â îñíîâíîì ñîîòâåòñòâóåò òîìó, ÷òî îïèñàíî çäåñü.
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè  ãëàâå 11 ÿ ðàçäåëèë âñå âèäû íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ïî ñòåïåíè ñåðüåçíîñòè ðàññòðîéñòâà íà âûðàæåííî ïîãðàíè÷íûå è ôóíêöèîíèðóþùèå íà íåïîãðàíè÷íîì óðîâíå, à â ãëàâå 10 ÿ ðåêîìåíäîâàë â êà÷åñòâå îïòèìàëüíîé òåðàïèè ýêñïðåññèâíóþ ïñèõîòåðàïèþ äëÿ ïåðâûõ è ïñèõîàíàëèç äëÿ âòîðûõ. Íî èíîãäà, êîãäà åñòü ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, ïîÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ïðèìåíÿòü ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ. Ïîìèìî èçëîæåííûõ âûøå îáùèõ ñîîáðàæåíèé, ê ïðèìåíåíèþ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè íàñ ñêëîíÿþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà: âûðàæåííûå àíòèñîöèàëüíûå òåíäåíöèè, õðîíè÷åñêîå îòñóòñòâèå êîíòàêòîâ ñ äðóãèìè ëþäüìè (êîãäà, íàïðèìåð, âñÿ ñåêñóàëüíàÿ æèçíü ñâîäèòñÿ ê ôàíòàçèÿì, ñîïðîâîæäàþùèì ìàñòóðáàöèþ), óêîðåíåííûå â õàðàêòåðå è ïîääåðæèâàåìûå ðàöèîíàëèçàöèåé õðîíè÷åñêèå ðåàêöèè ÿðîñòè è òàêæå ïðåõîäÿùèå ïàðàíîèäíûå ïñèõîòè÷åñêèå ýïèçîäû. Èíîãäà ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß íàñòîëüêî ïðîïèòàíî àãðåññèåé, ÷òî ó ïàöèåíòà ïðèñóòñòâóþò ñîçíàòåëüíûå èäåè æåñòîêîñòè è ðàçðóøåíèÿ, ýòî âûðàæàåòñÿ â ñàäèñòè÷åñêèõ ïåðâåðñèÿõ èëè â ñîçíàòåëüíîì íàñëàæäåíèè ïðè âèäå ñòðàäàíèé äðóãîãî ÷åëîâåêà, ïðè íàñèëèè, ïðè íàíåñåíèè ñåáå òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèé. Âî âñåõ òàêèõ ñëó÷àÿõ æåëàòåëüíî ïðîâåñòè ïîäðîáíîå îáñëåäîâàíèå ñ ïðîáíûì ïðèìåíåíèåì ýêñï261
ðåññèâíîãî ïîäõîäà; îñòàíîâèòü ñâîé âûáîð íà ïîääåðæèâàþùåé ìîäàëüíîñòè ìîæíî ëèøü ìåòîäîì èñêëþ÷åíèÿ. È, êàê è âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè, íàäî âìåñòå ñ ïàöèåíòîì óñòàíîâèòü öåëè òåðàïèè, ïðåäïîëàãàÿ, ÷òî òîò áóäåò àêòèâíî ñîòðóäíè÷àòü ñ íàìè. Êðîìå òîãî, íàäî óñòàíîâèòü, êàê ïàöèåíò áóäåò ðàáîòàòü ìåæäó ñåàíñàìè.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ â ïðîöåññå ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïðîèñõîäèò àêòèâèçàöèÿ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ íàðöèññè÷åñêîé ïñèõîïàòîëîãèè; íàäî îáðàùàòü íà ýòî âíèìàíèå è ðàáîòàòü ñ íèìè áåç ïîìîùè èíòåðïðåòàöèè. Êàæóùååñÿ ðàçâèòèå èíòåíñèâíîé çàâèñèìîñòè îò òåðàïåâòà ìîæåò îêàçàòüñÿ ïñåâäîçàâèñèìîñòüþ, êîòîðàÿ áûñòðî èñ÷åçàåò, ñìåíÿÿñü ïîëíûì îáåñöåíèâàíèåì òåðàïåâòà. Ïîýòîìó âàæíî óñòàíîâèòü ðåàëèñòè÷íûå òåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà îòâåòñòâåííîñòü ïàöèåíòà â ïðîöåññå òåðàïèè, òàêòè÷íî ïðåäóïðåæäàÿ åãî îá îïàñíîñòè íåðåàëèñòè÷íûõ èäåàëèçàöèé è îæèäàíèé, íàïðàâëåííûõ íà òåðàïåâòà, íå ïîääåðæèâàÿ åãî êàæóùóþñÿ çàâèñèìîñòü îò òåðàïåâòà. Òùàòåëüíàÿ îöåíêà ðåàêöèé ðàçî÷àðîâàíèÿ ïàöèåíòà îòíîñèòåëüíî òåðàïèè î÷åíü âàæíà, ïîñêîëüêó òàêàÿ ðåàêöèÿ åñòü êîñâåííîå îáåñöåíèâàíèå òåðàïåâòà è åå ïðîèñõîæäåíèå ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïðåäøåñòâóþùèìè ñîáûòèÿìè òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Òàê, íàïðèìåð, êîãäà ïàöèåíò ïîëó÷èë çíà÷èìîå íîâîå ïîíèìàíèå îò òåðàïåâòà, ìîæíî îæèäàòü ïàðàäîêñàëüíîé ðåàêöèè ðàçî÷àðîâàíèÿ (îòûãðûâàíèå âîâíå áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòè); ñòîèò ïîêàçàòü ïàöèåíòó ýòó ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïîâåäåí÷åñêèõ ðåàêöèé. Íàäî òàêòè÷íî îáðàòèòü âíèìàíèå ïàöèåíòà íà ïðèìèòèâíóþ ïàòîëîãè÷åñêóþ èäåàëèçàöèþ, ñâîéñòâåííóþ íàðöèññè÷åñêèì ëè÷íîñòÿì, è óêàçàòü íà òî, ÷òî îíà óõóäøàåò åãî ñàìîñòîÿòåëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå. Ïàöèåíò ìîæåò ïðèïèñûâàòü òåðàïåâòó êà÷åñòâà áîæåñòâà, íî åìó íàäî ïîìî÷ü ïîíÿòü, êàê èäåíòèôèêàöèÿ ñ òàêîé ôèãóðîé ñîçäàåò òÿæåëûå ïðîáëåìû èëè ìåøàåò îòâå÷àòü çà ñåáÿ â îáû÷íîé æèçíè, êîãäà, êàê åìó êàæåòñÿ, áîãîïîäîáíûé è ëåãêîäîñòóïíûé òåðàïåâò ìîæåò ðåøèòü âñå ïðîáëåìû ñ ïîìîùüþ ìàãèè. Åñòåñòâåííî, åñëè òåðàïåâò ïîêàçûâàåò ñâÿçü ìåæäó ïðèìèòèâíîé èäåàëèçàöèåé è áûñòðûì ðàçðóøåíèåì ýòîé èäåàëèçàöèè ïîñðåäñòâîì ðàçî÷àðîâàíèÿ è ïîñëåäóþùåãî îáåñöåíèâàíèÿ, ýòî òàêæå ïîìîãàåò ïàöèåíòó äåðæàòüñÿ íà íåêîòîðîì ðàññòîÿíèè îò ñâîåé òåíäåíöèè èäåàëèçèðîâàòü òåðàïåâòà, áåññîçíàòåëüíî ïðè÷èíÿÿ ñåáå òåì ñàìûì âðåä. 262
Êîãäà ìû èìååì äåëî ñ ïàöèåíòîì, êîòîðîìó ñâîéñòâåííû èíòåíñèâíûå âñïûøêè ãíåâà â ñâÿçè ñ ôðóñòðàöèåé íàðöèññè÷åñêèõ íóæä, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà òàêèå ðåàêöèè ïåðåõîäÿò â ìèêðîïñèõîòè÷åñêèå ïàðàíîèäíûå ýïèçîäû, òðåáóåòñÿ àêòèâíàÿ è òùàòåëüíåéøàÿ îöåíêà âñåõ ýëåìåíòîâ â ðåàëüíîñòè, êîòîðûå çàïóñêàþò ãíåâ è ïàðàíîèäíîå èñêàæåíèå âîñïðèÿòèÿ ïàöèåíòîì òåðàïåâòà. Íàäî âíèìàòåëüíî è òàêòè÷íî ïðîÿñíèòü èñêàæåíèÿ ðåàëüíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, ïîÿâëÿþùèåñÿ ó ïàöèåíòà è îñíîâàííûå íà ìåõàíèçìå ïðîåêöèè, ÷òîáû èõ ñíèçèòü. Ñëîæíîñòü ñèòóàöèè ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïàöèåíò ìîæåò âîñïðèíèìàòü ëþáóþ ïîïûòêó ïðîÿñíèòü àêòóàëüíóþ ðåàëüíîñòü êàê îñóæäåíèå èëè ñàäèñòè÷åñêîå îáâèíåíèå ñî ñòîðîíû òåðàïåâòà. Òåðàïåâò äîëæåí ñíîâà è ñíîâà âîçâðàùàòüñÿ ê ïðîÿñíåíèþ òîãî ôàêòà, ÷òî îí íå îáâèíÿåò ïàöèåíòà, ÷òî, íàïðîòèâ, îí ñòàðàåòñÿ ïîìî÷ü ïàöèåíòó óâèäåòü ñâÿçü ìåæäó âîñïðèÿòèåì è ýìîöèîíàëüíîé ðåàêöèåé, íåçàâèñèìî îò òîãî, ðåàëèñòè÷íî ýòî âîñïðèÿòèå èëè íåò. Áûâàþò ñèòóàöèè, êîãäà íåëüçÿ ñðàçó ïðîÿñíèòü ðåàëüíîñòü âçàèìîäåéñòâèÿ.  òàêèå ìîìåíòû ìîæíî ïðîñòî ïðèçíàòü, ÷òî ïàöèåíò è òåðàïåâò ìîãóò âîñïðèíèìàòü ðåàëüíîñòü ñîâåðøåííî ïîðàçíîìó, è íå îáÿçàòåëüíî óòâåðæäàòü, ÷òî òî èëè èíîå âîñïðèÿòèå âåðíî. Òåðàïåâò ìîæåò ñêàçàòü ïðèìåðíî ñëåäóþùåå: Ìíå êàæåòñÿ, ÿ ïîíèìàþ, êàê âû âîñïðèíèìàåòå ìîå ïîâåäåíèå. Íå áóäó ñïîðèòü. Íî ÿ ïîíèìàþ åãî èíà÷å, õîòÿ ïðåäñòàâëÿþ ñåáå è âàøå âîñïðèÿòèå. Ñìîæåòå ëè âû ïðîäîëæàòü íàøó îáùóþ ðàáîòó, õîòÿ ìû îáà ïîíèìàåì, íàñêîëüêî ðàçëè÷íû íàøè òî÷êè çðåíèÿ?. Ýòîãî ÷àñòî áûâàåò äîñòàòî÷íî äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðîäîëæèòü ðàáîòó ñ âðåìåííûì ïñèõîòè÷åñêèì ïåðåíîñîì, òàêèì êàê ïàðàíîèäíûé ìèêðîïñèõîòè÷åñêèé ýïèçîä. Òåðïèìîå îòíîøåíèå òåðàïåâòà ê íàðöèññè÷åñêîìó ãíåâó ïàöèåíòà è ïàðàíîèäíûì èñêàæåíèÿì â ïåðåíîñå, à òàêæå òî, ÷òî òåðàïåâò ïðèçíàåò ñìåëîñòü ïàöèåíòà, ïðîäîëæàþùåãî ïîääåðæèâàòü âçàèìîîòíîøåíèÿ â ñòîëü íàïðÿæåííîé ñèòóàöèè, âñå ýòî çàêëàäûâàåò îñíîâû äëÿ áóäóùåãî èññëåäîâàíèÿ ðåàêöèé ãíåâà è ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé õàðàêòåðà â äðóãèõ ìåæëè÷íîñòíûõ âçàèìîäåéñòâèÿõ ïàöèåíòà.  òî æå âðåìÿ àíàëèç âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ äðóãèìè ëþäüìè, àíàëèç èõ áîëè èëè èõ ãðàíäèîçíîñòè èëè ïðåçðåíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê ïàöèåíòó, êàê îí èõ îïèñûâàåò, îòêðûâàåò äîðîãó äëÿ ïîñëåäóþùåãî èññëåäîâàíèÿ ïîäîáíûõ ïîâòîðÿþùèõñÿ ðåàêöèé ñàìîãî ïàöèåíòà. Àíàëèç ñïðîåöèðîâàííîé íà äðóãèõ ëþäåé ãðàí263
äèîçíîñòè ïàöèåíòà è ïðîåêöèé åãî ïîâåäåíèÿ, âûðàæàþùåãî îáåñöåíèâàíèå, çàñëóæèâàåò äëèòåëüíîãî èçó÷åíèÿ, ïîñêîëüêó ïîòåíöèàëüíî âåäåò ê ïîíèìàíèþ ïîäîáíûõ ðåàêöèé â ïåðåíîñå. Âàæíî ïðîàíàëèçèðîâàòü èñòî÷íèêè ñîçíàòåëüíîãî è ïðåäñîçíàòåëüíîãî íåäîâåðèÿ â ñåêñóàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ïàöèåíòà (îíî ñâÿçàíî ñ áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòüþ ê äðóãîìó ïîëó è ñ ãëóáîêîé äîýäèïîâîé ïàòîëîãèåé îòíîøåíèé ñ ìàòåðüþ, âëèÿþùåé íà íàðöèññè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî âçàèìîîòíîøåíèé ëþáâè). Âíèìàòåëüíîå èññëåäîâàíèå ñîçíàòåëüíûõ è ïðåäñîçíàòåëüíûõ èñòî÷íèêîâ íåäîâåðèÿ è ñêëîííîñòè ïàöèåíòà ïîêèäàòü ñâîåãî ñåêñóàëüíîãî ïàðòíåðà âàæíî êàê ïðåäóïðåäèòåëüíàÿ ìåðà. Ïî òåì æå ïðè÷èíàì íàäî òåðïèìî îòíîñèòüñÿ ê ñåêñóàëüíîìó ïðîìèñêóèòåòó íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàÿ èõ ïîâåäåíèå. Èì íàäî ïîìî÷ü îñîçíàòü (è ïåðåíîñèòü ýòîò ôàêò) ñâîþ íåñïîñîáíîñòü ê ñòàáèëüíûì ñåêñóàëüíûì âçàèìîîòíîøåíèÿì ñ âûòåêàþùèìè îòñþäà îäèíî÷åñòâîì è èçîëèðîâàííîñòüþ. Ýòà îáëàñòü òðåáóåò îñîáîãî òàêòà è òåðïåíèÿ. Ãðàíäèîçíûé ìóæ÷èíà, íàõîäÿùèéñÿ â ïîèñêå ñîâåðøåííîé è íåäîñòóïíîé æåíùèíû, ïîñòîÿííî ïðè ýòîì ðàçðóøàþùèé öåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ æåíùèíàìè, êîòîðûõ îí íà êàêîå-òî âðåìÿ ìîæåò äîñòè÷ü, ýòî, ìîæíî ñêàçàòü, ýêçèñòåíöèàëüíàÿ òðàãåäèÿ. Òåðàïåâò, äåëÿñü ñâîèì ïîíèìàíèåì íóæä ïàöèåíòà è ïîíèìàíèåì âíåøíåé ðåàëüíîñòè, äàåò ïàöèåíòó âîçìîæíîñòü èñêàòü íîâîå ðåøåíèå ïðîáëåìû, õîòÿ íå îêàçûâàåò ïðÿìîé ïîìîùè. Ïðè îïòèìàëüíûõ óñëîâèÿõ òàêîé ïîäõîä ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïàöèåíò ñíèæàåò ñâîè ñîçíàòåëüíûå òðåáîâàíèÿ â ñôåðå âçàèìîîòíîøåíèé ñ äðóãèì ïîëîì, áåðåæíåå îáðàùàåòñÿ ñ ïàðòíåðàìè, ëó÷øå ïåðåíîñèò ñâîè ôðóñòðàöèè, ïîíèìàÿ, ÷òî àëüòåðíàòèâîé ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêîå îäèíî÷åñòâî. Ê ñîæàëåíèþ, ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ýêñïðåññèâíûå ìîäàëüíîñòè, ñïîñîáíà ÷òî-ëèáî èçìåíèòü â ïñèõîñåêñóàëüíîé ñôåðå. Êîãäà ïàöèåíò îòûãðûâàåò âîâíå ñâîþ ïîòðåáíîñòü âî âñåìîãóùåì êîíòðîëå â êàáèíåòå òåðàïåâòà, ýòî îãðàíè÷èâàåò ñïîñîáíîñòü òåðàïåâòà äåéñòâîâàòü íåçàâèñèìî. Êîñâåííî, íî ñ îãðîìíîé ñèëîé ïàöèåíò âûíóæäàåò òåðàïåâòà áûòü íàñòîëüêî õîðîøèì, íàñêîëüêî ýòîãî îæèäàåò îò íåãî ïàöèåíò, íå ëó÷øå ñàìîãî ïàöèåíòà, à òàêèì, êàêèì åãî õî÷åò âèäåòü ïàöèåíò, èíà÷å ñàìîóâàæåíèå ïàöèåíòà îêàæåòñÿ ïîä óãðîçîé. Íà ïðàêòèêå ýòî îçíà÷àåò, ÷òî òåðàïåâò äîëæåí íàó÷èòüñÿ ïîíèìàòü, êàê ïàöèåíò èñïîëüçóåò ñâîè ðåàêöèè ðàçî÷àðîâàíèÿ, ÷òîáû êîíòðîëèðîâàòü åãî. Òåðàïåâò äîë264
æåí ðàñïîçíàòü òàêóþ ðåàêöèþ, äàòü âîçìîæíîñòü êàê ìîæíî ïîëíåå åå ïðîÿñíèòü è ïîìî÷ü ïàöèåíòó ïåðåíîñèòü ñâîè ðàçî÷àðîâàíèÿ, îòíîñÿùèåñÿ êàê ê òåðàïåâòó, òàê è ê äðóãèì ëþäÿì. Òîãäà ðåàëèñòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ðàçî÷àðîâàíèé ïîìîãàåò ïàöèåíòó îñîçíàòü ñâîè ÷ðåçìåðíûå òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå ê äðóãèì ëþäÿì, è âûçûâàåìûå ýòèìè òðåáîâàíèÿìè ñîöèàëüíûå êîíôëèêòû. Ëèøåííàÿ îñóæäåíèÿ îöåíêà òàêèõ ÿâëåíèé ìîæåò ñèëüíî ïîìî÷ü ïàöèåíòàì, íå îñîçíàþùèì, íàñêîëüêî àêòèâíî îíè ñàìè ðàçðóøàþò ñâîþ ïðîôåññèîíàëüíóþ êàðüåðó è ñîöèàëüíóþ æèçíü. Ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïðîáëåìà ó íåêîòîðûõ íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ôóíêöèîíèðóþùèõ íà âûðàæåííî ïîãðàíè÷íîì óðîâíå, ðàçðûâ ìåæäó îãðîìíûìè àìáèöèÿìè è ñëàáûìè ñïîñîáíîñòÿìè ýòè àìáèöèè ðåàëèçîâàòü. Ìíîãèå ïàöèåíòû ïðåäïî÷èòàþò ïîëó÷àòü ïîñîáèå, íî íå ïîäâåðãàòüñÿ óíèæåíèþ â âèäå ðàáîòû, íà êîòîðóþ îíè ñìîòðÿò ñâûñîêà. Àêòèâíîå èññëåäîâàíèå ýòîãî ïðîòèâîðå÷èÿ è îáúÿñíåíèå íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ ñîöèàëüíîé íåïðîäóêòèâíîñòè íà ñàìîóâàæåíèå ìîæåò ïîìî÷ü ïàöèåíòó ñîãëàñèòüñÿ íà êîìïðîìèññ ìåæäó âûñîêèì óðîâíåì ïðèòÿçàíèé è ñâîèìè ñïîñîáíîñòÿìè. Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòå â êîíòåêñòå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü òåíäåíöèÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ ñ ýíòóçèàçìîì âáèðàòü â ñåáÿ òî, ÷òî îíè ïîëó÷àþò îò òåðàïåâòà, è äåëàòü ýòî ñâîåé ñîáñòâåííîñòüþ òåíäåíöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ áåññîçíàòåëüíûì îáêðàäûâàíèåì òåðàïåâòà â ïîïûòêå êîìïåíñèðîâàòü îòíîñÿùóþñÿ ê íåìó çàâèñòü è óòâåðäèòü ñâîå ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß (Rosenfeld, 1964). Ïàöèåíò ïðèïèñûâàåò ñåáå èäåè è óñòàíîâêè òåðàïåâòà, ñ÷èòàÿ èõ ñâîèìè ñîáñòâåííûìè, è èñïîëüçóåò èõ â ïîâñåäíåâíîé æèçíè, óâåðÿÿ ñåáÿ, ÷òî åìó íå íóæíà ïîñòîðîííÿÿ ïîìîùü. Êîãäà òàêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ñ òåðàïåâòîì, õîòÿ è îñíîâàííàÿ íà ïàòîëîãè÷åñêîé èäåàëèçàöèè, íåñåò àäàïòèâíóþ ôóíêöèþ, íàäî åå äîïóñêàòü è ïðèâåòñòâîâàòü óâåëè÷åíèå àâòîíîìèè ïàöèåíòà ñ ïîìîùüþ òàêîãî ìåõàíèçìà. Îí îáëàäàåò ïîòåíöèàëüíî ïîçèòèâíûì ýôôåêòîì â ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ïîñêîëüêó ïðîòèâîñòîèò ïîòåíöèàëüíî íåãàòèâíîìó âëèÿíèþ áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòè.
13. ÀÍÀËÈÇ ÕÀÐÀÊÒÅÐÀ Ïðîäâèãàÿñü â òîì æå íàïðàâëåíèè, ÷òî è ìîè ïðåäøåñòâåííèêè, ñòðåìèâøèåñÿ îáîãàòèòü ïîäõîä Ýãî-ïñèõîëîãèè ê ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåõíèêå òåîðèåé îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (ñì. Kernberg, 1980, ãë. 9), íèæå ÿ ïðåäïðèíèìàþ ïîïûòêó ñîåäèíèòü ìîè ïðåäñòàâëåíèÿ î ñòðóêòóðíûõ îñîáåííîñòÿõ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà ñ òåîðèåé òåõíèêè Ôåíèõåëÿ (Fenichel, 1941). Ïðåäëîæåííûå Ôåíèõåëåì ìåòàïñèõîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè èíòåðïðåòàöèè âêëþ÷àþò â ñåáÿ êðèòè÷åñêè îñìûñëåííûå òåõíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè Âèëãåëüìà Ðàéõà (Reich, 1933), êàñàþùèåñÿ àíàëèçà ñîïðîòèâëåíèé õàðàêòåðà. Ñîãëàñíî ìîåìó ïîíèìàíèþ, áåññîçíàòåëüíûå èíòðàïñèõè÷åñêèå êîíôëèêòû ÿâëÿþòñÿ íå ïðîñòî êîíôëèêòàìè èìïóëüñà è çàùèòû, íî êîíôëèêòàìè ìåæäó äâóìÿ ïðîòèâîïîëîæíûìè åäèíèöàìè èëè íàáîðàìè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Êàæäàÿ òàêàÿ åäèíèöà ñîñòîèò èç ß-ðåïðåçåíòàöèè è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, íåñóùèõ â ñåáå îïðåäåëåííóþ ïðîèçâîäíóþ âëå÷åíèÿ (ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, àôôåêòèâíóþ óñòàíîâêó). Êàê èìïóëüñ, òàê è çàùèòà âûðàæàþòñÿ ÷åðåç àôôåêòèâíî îêðàøåííîå èíòåðíàëèçîâàííîå îáúåêòíîå îòíîøåíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà ïîñòîÿííî âûïîëíÿþò îñíîâíóþ çàùèòíóþ ôóíêöèþ â ïñèõîëîãè÷åñêîì ðàâíîâåñèè ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà. Âñå çàùèòû õàðàêòåðà ñîñòîÿò èç çàùèòíûõ ñî÷åòàíèé ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, ïðîòèâîäåéñòâóþùèõ äðóãèì ïóãàþùèì âûòåñíåííûì ñî÷åòàíèÿì ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. Òàê, íàïðèìåð, ìóæ÷èíà, ÷ðåçìåðíî ñêëîííûé ê ïîä÷èíåíèþ, ìîæåò äåéñòâîâàòü ïîä âëèÿíèåì ß- ðåïðåçåíòàöèè, êîòîðàÿ îõîòíî ïîä÷èíÿåòñÿ âëàñòíîé è çàùèùàþùåé ðîäèòåëüñêîé (îáúåêòíîé) ðåïðåçåíòàöèè. Íî òàêîé íàáîð ðåïðåçåíòàöèé çàùèùàåò åãî îò âûòåñíåííîé çëîáíîé ß-ðåïðåçåíòàöèè, áóíòóþùåé ïðîòèâ ñàäèñòè÷åñêèõ è êàñòðèðóþùèõ ðîäèòåëüñêèõ ðåïðåçåíòàöèé. Òàêèå êîíôëèêòóþùèå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ìîãóò ïðè ïîäõîäÿùèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ îæèâàòü â ïåðåíîñå, è òîãäà çàùèòû õàðàêòåðà ñòàíîâÿòñÿ ñîïðîòèâëåíèåì ïåðåíîñà. Èíòåð266
ïðåòàöèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ ïåðåíîñà â ïîíÿòèÿõ ãèïîòåòè÷åñêèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ìîæåò ïðèâåñòè ê àêòèâèçàöèè ýòèõ ß- è îáúåêòðåïðåçåíòàöèé â ïåðåíîñå, òàêèì îáðàçîì ïðåâðàùàÿ îòâåðäåâøèå çàùèòû õàðàêòåðà â àêòèâíûé èíòðàïñèõè÷åñêèé è òðàíñôåðåíòíûé êîíôëèêòû. ×åì òÿæåëåå ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà, òåì â áîëüøåé ìåðå ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû ïðèîáðåòàþò ñïåöèôè÷åñêèå ôóíêöèè â ïåðåíîñå, îíè ñòàíîâÿòñÿ îäíîâðåìåííî è ñîïðîòèâëåíèåì õàðàêòåðà, è ñîïðîòèâëåíèåì ïåðåíîñà (Fenichel, 1945b). Êîìïðîìèññ èìïóëüñà è çàùèòû, ïðåäñòàâëåííûé òàêèìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè õàðàêòåðà, òàêæå ïðèâîäèò ê áîëåå èëè ìåíåå ñêðûòîìó óäîâëåòâîðåíèþ èìïóëüñà â ïåðåíîñå. Òî, ÷òî â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà ïðåæäåâðåìåííî è ïîñòîÿííî âêëèíèâàþòñÿ â ñèòóàöèþ ïåðåíîñà, îçíà÷àåò, ÷òî ïàöèåíò ïðåæäåâðåìåííî âñòóïèë â ñòàäèþ ñåðüåçíûõ èñêàæåíèé â ñâîèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ àíàëèòèêîì. Ýòà ñèòóàöèÿ íàïîìèíàåò îáû÷íûé íåâðîç ïåðåíîñà, íî è îòëè÷àåòñÿ îò íåãî. Òèïè÷íûé íåâðîç ïåðåíîñà ó ïàöèåíòîâ ñ ìåíåå òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè äîëæåí êàêîå-òî âðåìÿ ðàçâèâàòüñÿ è îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì ïðîÿâëåíèé íåâðîçà âíå àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Ïåðåíîñ æå ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíò êàê áû ïðîèãðûâàåò òîò æå ïàòòåðí ïîâåäåíèÿ, êîòîðûé ïðèñóù åìó âî âñåõ ïðî÷èõ ñôåðàõ æèçíè. Êðîìå òîãî, òÿæåñòü ïàòîëîãèè ïðîÿâëÿåòñÿ â òîé ñòåïåíè, â êàêîé ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà âûðàæàþòñÿ ÷åðåç íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå, à íå ïîñðåäñòâîì ñâîáîäíîé àññîöèàöèè. Ýòà ñèòóàöèÿ óñëîæíÿåòñÿ òåì, ÷òî, ÷åì òÿæåëåå ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà, òåì â áîëüøåé ìåðå â íåâåðáàëüíîì ïîâåäåíèè ïàöèåíòà, íàáëþäàåìîì â òå÷åíèå íåäåëü èëè ìåñÿöåâ, ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàäîêñàëüíîå ðàçâèòèå. Âðåìÿ îò âðåìåíè íà ëþáîì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîì ñåàíñå ìîæíî íàáëþäàòü õàîòè÷íûå ñêà÷êè, ÷òî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàòðóäíÿåò âûáîð öåíòðàëüíîãî ìàòåðèàëà äëÿ èíòåðïðåòàöèè. È âñå æå â òå÷åíèå íåäåëü, ìåñÿöåâ è äàæå ëåò â ýòîì õàîñå ïðèñóòñòâóåò ñòðàííîå ïîñòîÿíñòâî. Áåññîçíàòåëüíûé è â âûñîêîé ñòåïåíè ñïåöèôè÷íûé íàáîð èñêàæåíèé ïðîÿâëÿåòñÿ â îòíîøåíèè ïàöèåíòà ê àíàëèòèêó, îí ñâÿçàí ñ àêòèâèçèðîâàííûìè â êà÷åñòâå çàùèòû èíòåðíàëèçîâàííûìè îáúåêòíûìè îòíîøåíèÿìè. Íàäî äîñòè÷ü èõ ðàçðåøåíèÿ â êîíòåêñòå àíàëèçà ïåðåíîñà, ÷òîáû äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî ñòðóêòóðíîãî èíòðàïñèõè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ. ×àñòî äâà âçàèìíî ïðîòèâîðå÷èâûõ íàáîðà ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ 267
îòíîøåíèé àêòèâèçèðóþòñÿ ïîî÷åðåäíî, ÿâëÿÿñü çàùèòàìè äðóã îò äðóãà; èíîãäà èõ âçàèìíàÿ äèññîöèàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ñîïðîòèâëåíèåì, íóæäàþùèìñÿ â ïðîðàáîòêå. Èëè æå êàêîå-òî îäíî ñïåöèôè÷åñêîå îáúåêòíîå îòíîøåíèå îêàçûâàåò äëèòåëüíîå, íåçàìåòíîå, íî ñèëüíîå âëèÿíèå íà âçàèìîîòíîøåíèÿ ïàöèåíòà ñ àíàëèòèêîì, ïðîÿâëÿÿñü áîëåå â èñêàæåíèè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè, ÷åì â êîíêðåòíîì ðàçâèòèè.
Êëèíè÷åñêàÿ èëëþñòðàöèÿ Ìèñòåð T. Íåæåíàòûé ìóæ÷èíà òðèäöàòè ñ ëèøíèì ëåò, ðàáîòàþùèé â ñôåðå ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè, îáðàòèëñÿ çà êîíñóëüòàöèåé ïî ïîâîäó òðóäíîñòåé âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ æåíùèíàìè è ñ êëèåíòàìè íà ðàáîòå, â ñâÿçè ñ êðàéíå îãðàíè÷åííîé ñïîñîáíîñòüþ ïåðåæèâàòü ýìïàòèþ. Îí æàëîâàëñÿ òàêæå íà îáùåå ÷óâñòâî íåóäîâëåòâîðåííîñòè â ôîðìå ñêóêè è ðàçäðàæåíèÿ è ñîìíåâàëñÿ â ñìûñëå æèçíè. Ó íåãî áûëî íàðöèññè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè áåç âûðàæåííî ïîãðàíè÷íûõ èëè àíòèñîöèàëüíûõ ÷åðò. Ïîíà÷àëó åãî îòíîøåíèå ê ïñèõîàíàëèçó è ñâîáîäíûì àññîöèàöèÿì áûëî êðàéíå àìáèâàëåíòíûì. Ñ îäíîé ñòîðîíû, îí ñ÷èòàë ìåíÿ ñàìûì õîðîøèì ïñèõîàíàëèòèêîì ñðåäè ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî ñîöèóìà, ãäå ÿ ðàáîòàë; ñ äðóãîé ñòîðîíû, îí ïîëàãàë, ÷òî ïñèõîàíàëèç äîñòàòî÷íî ñòàðîìîäíàÿ òåõíèêà ïðîøëîãî. Îí îòíîñèëñÿ ê ìîåé, â åãî âîñïðèÿòèè, ðèãèäíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïîçèöèè êàê ê ÷åìó-òî ïîìïåçíîìó è ñêó÷íîìó. Åãî ñîáñòâåííûå òåîðåòè÷åñêèé ïîäõîä è îáðàçîâàíèå áûëè ïî÷òè äèàìåòðàëüíî ïðîòèâîïîëîæíû ïñèõîäèíàìè÷åñêîé òî÷êå çðåíèÿ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ïñèõîàíàëèçà ìèñòåðà T. áåñïîêîèëî, èíòåðåñíî ëè ìíå òî, ÷òî îí ãîâîðèò; îí ïîäîçðåâàë ìåíÿ â ïîëíîì ðàâíîäóøèè è åìó êàçàëîñü, ÷òî ëþáîå äâèæåíèå, êîòîðîå ÿ äåëàë, ïîêà îí ëåæàë íà êóøåòêå, íå èìåëî íèêàêîãî îòíîøåíèÿ ê íåìó (òàê, îí ïðåäïîëàãàë, ÷òî ÿ íàâîæó ïîðÿäîê â ñâîåé ÷åêîâîé êíèæêå). Îí ñèëüíî ñåðäèëñÿ, êîãäà çàìå÷àë, ÷òî ÿ çàáûë êàêîå-òî èìÿ èëè ñîáûòèå, óïîìèíàâøèåñÿ èì íà ïðåäûäóùèõ ñåàíñàõ. Ñâîáîäíûå àññîöèàöèè ìèñòåðà T. âðàùàëèñü âîêðóã åãî ïîñëåäíåé ïàðòíåðøè. Ñíà÷àëà îíà êàçàëàñü åìó î÷åíü ïðèâëåêàòåëüíîé è æåëàííîé, íî çàòåì îí îáíàðóæèë â íåé íåäîñòàòêè. Åìó ñòàëî êàçàòüñÿ, ÷òî îíà ïîëó÷àåò îò íåãî ãîðàçäî áîëüøå, ÷åì îí îò íåå, è åìó çàõîòåëîñü ðàçîðâàòü ýòè âçàèìîîòíîøåíèÿ.  ýòîì êîíòåê268
ñòå åãî îáùåå ïîäîçðèòåëüíîå îòíîøåíèå ê æåíùèíàì è ñòðàõ, ÷òî æåíùèíû åãî ýêñïëóàòèðóþò, ñòàëè îñíîâíûìè òåìàìè ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé. Ýòîò ñòðàõ ìîæíî áûëî ñâÿçàòü ñ îòíîøåíèÿìè ìèñòåðà T. ñ ìàòåðüþ, çàíèìàâøåé âèäíîå ñîöèàëüíîå ïîëîæåíèå â ïðîâèíöèàëüíîì îáùåñòâå è êîìàíäîâàâøåé åãî îòöîì. Ïàöèåíò âîñïðèíèìàë åå êàê âëàñòíóþ æåíùèíó, êîòîðàÿ ëþáèò âìåøèâàòüñÿ â ÷óæèå äåëà, íå÷åñòíóþ è ìàíèïóëèðóþùóþ. Ìèñòåð T. îïèñûâàë îòöà êàê ÷åëîâåêà, ïîãðóæåííîãî â ðàáîòó, çàìêíóòîãî â ñåáå è íåäîñòóïíîãî â òå÷åíèå âñåãî åãî äåòñòâà. Çà äâà ïåðâûõ ãîäà ïñèõîàíàëèçà âçàèìîñâÿçü åãî îòíîøåíèé ê åãî äåâóøêå, ê ìàòåðè è êî ìíå ñòàíîâèëàñü âñå áîëåå î÷åâèäíîé. ß èçîáðàæàþ ëîæíûé èíòåðåñ ê ïàöèåíòó, à íà ñàìîì äåëå èñïîëüçóþ åãî ðàäè äåíåã èëè äåëàþ âèä, ÷òî ñëóøàþ åãî, à ñàì îáäóìûâàþ ñâîè äåëà. Äåâóøêà ïðèòâîðÿåòñÿ, ÷òî ëþáèò åãî, à íà ñàìîì äåëå ëèøü ýêñïëóàòèðóåò â ñîöèàëüíîì è ôèíàíñîâîì ñìûñëå. Ïîñòåïåííî âûÿñíèëîñü, ÷òî ñàì ìèñòåð T. îáðàùàëñÿ ñ íåé êàê âëàñòíûé ýêñïëóàòàòîð: îí ñ÷èòàë, ÷òî îíà äîëæíà óãàäûâàòü åãî íàñòðîåíèÿ è óäîâëåòâîðÿòü åãî ïîòðåáíîñòè â òî âðåìÿ, êàê ñàì îí íå îáðàùàë âíèìàíèÿ íà åå ñîñòîÿíèÿ. Íî êîãäà ÿ ïûòàëñÿ òàêòè÷íî ïîêàçàòü åìó åãî ñîáñòâåííûé âêëàä â èõ ñëîæíîñòè, ìèñòåð T. ñî çëîñòüþ îáâèíÿë ìåíÿ â òîì, ÷òî ÿ õî÷ó âûçâàòü â íåì ÷óâñòâî âèíû è ÷òî ÿ âåäó ñåáÿ ïî îòíîøåíèþ ê íåìó, êàê åãî ìàòü. ß êàçàëñÿ åìó êîâàðíûì ÷åëîâåêîì, ëþáÿùèì âìåøèâàòüñÿ â ÷óæèå äåëà, êîìàíäîâàòü è âûçûâàòü ó äðóãèõ ÷óâñòâî âèíû, êàê åãî ìàòü. Ñòàëî î÷åâèäíûì, ÷òî â ïåðåíîñå ÿ èãðàë ðîëü åãî ìàòåðè: ëèáî ÿ ðàâíîäóøíî ìîë÷àë, ëèøü äåëàÿ âèä, ÷òî îí ìíå èíòåðåñåí, ëèáî ìíå õîòåëîñü íàâÿçàòü åìó ìîè âçãëÿäû ñ ïîìîùüþ ÷óâñòâà âèíû, è ÿ ïîëó÷àë ñàäèñòè÷åñêóþ ðàäîñòü îò òàêîãî êîíòðîëÿ. Ïîïûòêè ïîêàçàòü åìó, ÷òî îí ïðèïèñûâàåò ìíå ñâîå ñîáñòâåííîå íåïðèåìëåìîå ïîâåäåíèå ïî îòíîøåíèþ ê æåíùèíàì, áûëè áåñïëîäíûìè. Îí ðàçîðâàë îòíîøåíèÿ ñî ñâîåé äåâóøêîé è ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ïîÿâèëàñü íîâàÿ æåíùèíà, âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ êîòîðîé áûñòðî ïðåâðàòèëèñü â òî÷íóþ êîïèþ ïðåäûäóùèõ.  òå÷åíèå ñëåäóþùåãî ãîäà îäíè è òå æå òåìû, êàçàëîñü, áåñêîíå÷íî ïîâòîðÿëèñü â åãî ñâîáîäíûõ àññîöèàöèÿõ è â åãî îòíîøåíèè êî ìíå. Ïîñòåïåííî ÿ ïðèøåë ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî âîñïðîèçâåäåíèå âçàèìîîòíîøåíèé ñ ìàòåðüþ â ïåðåíîñå è â ïîâåäåíèè ñ æåíùèíàìè ñëóæèò öåëÿì çàùèòû òàê æå, êàê è èíñòèíêòàì. Îí êàê áû ïîëó÷àë òàéíîå óäîâëåòâîðåíèå (õîòÿ áû îò÷àñòè) ñâîåé íåîñîçíàííîé ïîòðåáíîñòè â ñàäèñòè÷åñêîì êîíòðîëå ñî ñòîðîíû 269
æåíùèí, ñ êîòîðûìè âñòðå÷àëñÿ. Êðîìå òîãî, îí ïðîåöèðîâàë íà æåíùèí îáðàç ñâîåé ìàòåðè, è ýòî ïîääåðæèâàëî ðàöèîíàëèçàöèþ åãî íàïàäåíèé íà íèõ. Íà òðåòüåì ãîäó ïñèõîàíàëèçà ÿ ïîíÿë, ÷òî îòíîøåíèÿ ìèñòåðà T. êî ìíå â ïåðåíîñå â îñíîâíîì îñòàþòñÿ íåèçìåííûìè ñ ñàìîãî íà÷àëà òåðàïèè. Ïîäîáíûì îáðàçîì åãî âîñïîìèíàíèÿ î ïåðåæèâàíèÿõ äåòñòâà è îòíîøåíèÿõ ñ ìàòåðüþ (íà îñíîâå êîòîðûõ ìîæíî áûëî îáúÿñíèòü åãî ïîâåäåíèå ñ æåíùèíàìè è åãî îòíîøåíèå êî ìíå) íèêàê íå èçìåíèëè óáåæäåíèé, îòíîñèòåëüíî ñâîåãî íàñòîÿùåãî èëè ïðîøëîãî, êîòîðûõ îí ñîçíàòåëüíî äåðæàëñÿ. ß òàêæå çàìåòèë, ÷òî â åãî ïîñòîÿííîì ïîäîçðèòåëüíîì îòíîøåíèè êî ìíå è â åãî çëîñòè ëåãêî çàðîæäàþòñÿ ôàíòàçèè î ïðåêðàùåíèè òåðàïèè. Õîòÿ íà ñàìîì äåëå îí íå ïðåêðàùàë ïðèõîäèòü êî ìíå, ó ìåíÿ íå áûëî òîé óâåðåííîñòè îòíîñèòåëüíî åãî íàìåðåíèÿ ïðîäîëæàòü ïñèõîàíàëèç, êàêàÿ åñòü ïî îòíîøåíèþ ê äðóãèì ïàöèåíòàì; õîòÿ îíè ìîãóò èíîãäà ïðîïóñòèòü íàçíà÷åííûé ñåàíñ, îòûãðûâàÿ âîâíå íåãàòèâíûå ðåàêöèè ïåðåíîñà, ÿ âñå-òàêè ñîõðàíÿþ óâåðåííîñòü, ÷òî îíè âåðíóòñÿ. Ñ ýòèì æå ÷åëîâåêîì ÿ îùóùàë, ÷òî íàøè âçàèìîîòíîøåíèÿ õðóïêè è ÿâíî íå óãëóáëÿþòñÿ. ß ìîã òàêæå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ íàáëþäàòü, êàê ìèñòåð T. äîñòàòî÷íî îõîòíî ñëóøàë ìîè èíòåðïðåòàöèè, íî çàòåì ëèáî ñðàçó ñîãëàøàëñÿ ñ íèìè, êàê áû ïðåäïîëàãàÿ, ÷òî îí ýòî çíàë ðàíüøå, èëè ñðàçó íå ñîãëàøàëñÿ, èëè æå ïûòàëñÿ ñî ìíîé ñïîðèòü. Èíòåðïðåòàöèè, êîòîðûå íå ïðèíèìàë ñðàçó, îí ïðîñòî îñòàâëÿë áåç âíèìàíèÿ. Èíîãäà æå îí, êàçàëîñü áû, î÷åíü èíòåðåñîâàëñÿ èíòåðïðåòàöèÿìè è ïûòàëñÿ ïîëüçîâàòüñÿ èìè, êîíñóëüòèðóÿ ñâîèõ êëèåíòîâ, íî ÿ íèêîãäà íå âèäåë, ÷òîáû âî âðåìÿ íàøèõ ñåàíñîâ îí ïîïûòàëñÿ âîñïîëüçîâàòüñÿ èìè äëÿ óãëóáëåíèÿ ïîíèìàíèÿ ñàìîãî ñåáÿ. Èíà÷å ãîâîðÿ, åãî ðåàêöèè ïî îòíîøåíèþ êî ìíå îòðàæàëè õðîíè÷åñêóþ íåñïîñîáíîñòü çàâèñåòü îò ìåíÿ äëÿ óãëóáëåíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Âìåñòî ýòîãî îí âûòàñêèâàë èç ìåíÿ èíòåðïðåòàöèè è õîòåë ïîëüçîâàòüñÿ èìè äëÿ ñâîèõ öåëåé. Îïèñàíèÿ Àáðàõàìà (Abraham, 1919), Ðîçåíôåëüäà (Rosenfeld, 1964) è ìîè ñîáñòâåííûå (1975), îòíîñÿùèåñÿ ê íàðöèññè÷åñêîìó ïåðåíîñó, ÿâíî ïîäõîäÿò ê äàííîìó ñëó÷àþ. Êîãäà ÿ ïîïûòàëñÿ ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü ýòó äèíàìèêó è ñ íèì âìåñòå èññëåäîâàòü ôóíêöèè åãî óñòàíîâêè, îêàçàëîñü, ÷òî ìèñòåð T. çàùèùàë ñåáÿ îò èíòåíñèâíîãî ÷óâñòâà çàâèñòè êî ìíå, è ýòî çàñòàâëÿëî åãî èñïîëüçîâàòü âñå, ïî åãî ìíåíèþ, íîâîå è õîðîøåå, ÷òî îò ìåíÿ èñõîäèëî, äëÿ ñâîèõ öåëåé. Ýòà çàâèñòü è çàùèòà îò íåå 270
îòðàæàëè êàê äîýäèïîâû, òàê è ýäèïîâû êîíôëèêòû. Ïîñòåïåííî åìó ñòàëî ÿñíî, ÷òî, õîòÿ îí òàêèì îáðàçîì ìîæåò çàùèòèòü ñåáÿ îò çàâèñòè êî ìíå, îí îòêàçûâàëñÿ èñïîëüçîâàòü ìîè êîììåíòàðèè äëÿ ñàìîïîçíàíèÿ. Ýòî îòêðûòèå âåðíóëî íàñ ê åãî èçíà÷àëüíî ïðåçðèòåëüíîìó è ñêåïòè÷åñêîìó îòíîøåíèþ ê ïñèõîàíàëèçó, ïðîòèâîïîëîæíîìó åãî ñîáñòâåííûì óáåæäåíèÿì, êîòîðûå îí ïðèìåíÿë â ñâîåé ðàáîòå ñ êëèåíòàìè. ×åðåç êàêîå-òî âðåìÿ ìèñòåð T. íà÷àë ïîíèìàòü, ÷òî îí ðàçðûâàåòñÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè òî÷êàìè çðåíèÿ íà ìåíÿ: ÿ èíñòðóìåíò, êîòîðûé ìîæåò ïîìî÷ü åìó ðàçðåøèòü åãî çàòðóäíåíèÿ ñ æåíùèíàìè, ñëåäîâàòåëüíî, òîò, êîìó, îí èç-çà ýòîãî çàâèäóåò íåâûíîñèìîé çàâèñòüþ; è îäíîâðåìåííî ÿ ÷åëîâåê, êîòîðîìó ñîâñåì íå â ÷åì çàâèäîâàòü, ïîäêðåïëÿþùèé åãî óáåæäåíèå, ÷òî îò ïñèõîàíàëèçà æäàòü íå÷åãî. Àíàëèç åãî óñòàíîâêè ïî îòíîøåíèþ ê ìîèì èíòåðïðåòàöèÿì è, êîñâåííûì îáðàçîì, àíàëèç åãî ðåçêî ïðîòèâîðå÷èâûõ è ïîñòîÿííî êîëåáëþùèõñÿ óñòàíîâîê ïî îòíîøåíèþ êî ìíå óñèëèâàëè â íåì áåñïîêîéñòâî è ÷óâñòâî îäèíî÷åñòâà âî âðåìÿ ñåàíñîâ. Îí îùóùàë, ÷òî, äàæå åñëè ÿ ïðàâ, ÿ äåëàþ ýòî, ÷òîáû äîáèòüñÿ òîðæåñòâà íàä íèì è ïîêàçàòü ñåáÿ; ïîýòîìó îí ÷óâñòâîâàë ñåáÿ îáåññèëåííûì, ïîòåðÿííûì è îòâåðãíóòûì ìíîþ.  ýòîì êîíòåêñòå íà ÷åòâåðòîì ãîäó ïñèõîàíàëèçà ïðîèçîøåë ñëåäóþùèé äîâîëüíî äëèòåëüíûé ýïèçîä. Ìèñòåð T. íà÷àë ñ îñîáûì âíèìàíèåì îòíîñèòüñÿ êî âñåì ìîèì ñ åãî òî÷êè çðåíèÿ íåäîñòàòêàì, êàê íà ñåàíñàõ, òàê è âíå èõ. Çà ìîåé ñïèíîé îí ñîçäàë öåëóþ ñåòü, ïî êîòîðîé ïîëó÷àë èíôîðìàöèþ îáî ìíå, ñîñòîÿâøóþ èç ðàçëè÷íûõ ãðóïï íåáîëüøîãî ãîðîäà, â êîòîðîì ìû æèëè.  êîíöå êîíöîâ îí óñòàíîâèë êîíòàêòû ñ ãðóïïîé íåäîâîëüíûõ ÷ëåíîâ ìåñòíîãî ïñèõèàòðè÷åñêîãî ñîöèóìà, êîòîðûå ïëîõî îòíîñèëèñü ê ìîåé îðãàíèçàöèè è ê òîé ðîëè, êîòîðóþ ÿ â íåé èãðàë. Ìèñòåð T. ñîøåëñÿ ñ îäíèì ÷åëîâåêîì, îòíîñèâøèìñÿ êî ìíå îñîáåííî âðàæäåáíî, è òîò ñíàáæàë åãî èíôîðìàöèåé, êîòîðàÿ, ïî ìíåíèþ ïàöèåíòà, ìîãëà áû ìíå ïîâðåäèòü. Âçàìåí ìîé ïàöèåíò ðàññêàçûâàë òîìó ÷åëîâåêó î ìîèõ îøèáêàõ êàê àíàëèòèêà. Êîãäà ïðåóâåëè÷åííûå ñëóõè îáî âñåì âåðíóëèñü ê ïàöèåíòó ÷åðåç òðåòüå ëèöî, îí îáåñïîêîèëñÿ è âî âñåì ìíå èñïîâåäîâàëñÿ. Ñàì òîò ôàêò, ÷òî íåñêîëüêî íåäåëü îí ìîã ñêðûâàòü ýòè âåùè, ãîâîðèò î íåïðî÷íîñòè íàøèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé, îá îãðàíè÷åííîñòè ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé ïàöèåíòà è îá èñêàæåíèè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ñåòòèíãà. Èñïîâåäü ìèñòåðà T. ñíà÷àëà âûçâàëà ó ìåíÿ áóðíóþ ýìîöèîíàëüíóþ ðåàêöèþ: ÿ ÷óâñòâîâàë áîëü è çëîñòü, ÿ îùóùàë ñâîþ áåñïî271
ìîùíîñòü ïåðåä êîíòðîëåì ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà. Ëèøü ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ÿ ñìîã îñîçíàòü, ÷òî â äàííûé ìîìåíò àêòèâèçèðîâàëèñü âçàèìîîòíîøåíèÿ ìèñòåðà T. ñ åãî ìàòåðüþ, íî ðîëè ïåðåìåíèëèñü: òåïåðü îí èäåíòèôèöèðîâàëñÿ ñ àãðåññîðîì, à ÿ â êîíòðïåðåíîñå èäåíòèôèöèðîâàëñÿ ñ ïàöèåíòîì êàê ñ æåðòâîé ìàíèïóëÿöèè ìàòåðè. ß òàêæå ïîíÿë, êàê ñèëüíî ïàöèåíò áîèòñÿ, ÷òî ÿ ìîãó îòîìñòèòü åìó èëè ïîêèíóòü åãî è ÷òî ýòîò ñòðàõ ñìåøàí â íåì ñ ÷óâñòâîì âèíû. Ïîñëå òîãî êàê îí ðàññêàçàë î ñâîèõ ôàíòàçèÿõ, ÷òî ÿ ìùó è áðîñàþ åãî, îí ñïîíòàííî äîáàâèë, ÷òî ñàì áû òàê ïîñòóïèë â ïîäîáíîé ñèòóàöèè, ÿ ñêàçàë, ÷òî åãî ïîâåäåíèå, êàê îí åãî îïèñûâàåò, íàïîìèíàåò îòíîøåíèå ê íåìó åãî ìàòåðè. Íà ýòîò ðàç îí ìîã ïðèíÿòü ìîþ èíòåðïðåòàöèþ. ß òàêæå ñêàçàë, ÷òî, ïîñêîëüêó îí ïîíèìàåò, ÷òî åãî ëþáîïûòñòâî ê ìîåé ëè÷íîñòè ñîäåðæèò ýëåìåíòû àãðåññèè, íåò íåîáõîäèìîñòè îòðèöàòü ýòî ÷óâñòâî. Ìèñòåð T. ïðèçíàëñÿ, ÷òî åãî âîçáóæäàëè ñïëåòíè, êîòîðûìè îí îáìåíèâàëñÿ ñ âðàæäåáíîé ãðóïïîé. Îí ïîíèìàë, ÷òî ïðåäàåò íàø ñ íèì óãîâîð î ÷åñòíîñòè â îáùåíèè è ðèñêóåò ïðåðâàòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî ìíîþ, íî òàêæå îùóùàë ÷óâñòâî ñâîáîäû è ñèëû, êîòîðîå âûçûâàëî âîñòîðã è äàæå îïüÿíÿëî. Ôàêòè÷åñêè, äîáàâèë îí, òåïåðü åìó óæå íå ñòðàøíî, ÷òî ÿ âûñòàâëþ åãî, ïîñêîëüêó îí óæå ïåðåæèë íå÷òî õîðîøåå. Äàëüíåéøåå èññëåäîâàíèå ïîìîãëî åìó ïîíÿòü, ÷òî ÷óâñòâî óäîâëåòâîðåíèÿ, ñèëû è âîñòîðãà ïðîèñõîäèëè èç îùóùåíèÿ, ÷òî îí ìîæåò êîíòðîëèðîâàòü ìåíÿ è ìíîþ ìàíèïóëèðîâàòü, à ÿ æå ñèëüíî îãðàíè÷åí ñâîåé àíàëèòè÷åñêîé óñòàíîâêîé; îí íèêîãäà ðàíüøå íå âèäåë íàøè âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ òàêîé òî÷êè çðåíèÿ. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, çàñòàâèëî íàñ óãëóáèòüñÿ â èññëåäîâàíèå åãî òåêóùèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñî ìíîé, â êîòîðûõ îí îñìåëèëñÿ èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñî ñâîåé ìàòåðüþ, îùóùàÿ ãëóáîêîå ÷óâñòâî ìîãóùåñòâà è óäîâëåòâîðåíèÿ ïðè âûðàæåíèè ñâîåé àãðåññèè, êîòîðóþ îí áîÿëñÿ ïðèçíàòü â ñåáå, â òî âðåìÿ êàê ÿ îêàçàëñÿ â åãî ðîëè â ðîëè áåñïîìîùíîãî ÷åëîâåêà, íàõîäÿùåãîñÿ âî âëàñòè ïàöèåíòà, ïîäîáíî òîìó, êàê òîò ñàì íàõîäèëñÿ âî âëàñòè ñâîåé ìàòåðè. Ýòà àãðåññèÿ âêëþ÷àëà â ñåáÿ îðàëüíóþ çàâèñòü è àíàëüíî-ñàäèñòè÷åñêèå èìïóëüñû, ñìåøàííûå ñ èìïóëüñàìè êàñòðàöèè (ïîñëåäíèå ïðåîáëàäàëè íà ïîçäíèõ ýòàïàõ àíàëèçà). Âïåðâûå ìèñòåð T. ñìîã ïåðåæèòü îïûò èäåíòèôèêàöèè ñ îáðàçîì ñâîåé ìàòåðè, êîòîðûé îí âñå ýòè ãîäû ïðîåöèðîâàë.  òî æå âðåìÿ îí ñîïðèêîñíóëñÿ ñ àãðåññèâíûì êîìïîíåíòîì ñâîåé ðåâíèâîé çàâèñòè êî ìíå.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ 272
ñòàëî âîçìîæíûì ïîêàçàòü åìó, ÷òî åãî îáðàç ñåáÿ êàê áåñïîìîùíîãî, ïóñòîãî, ïðåñëåäóåìîãî è îäèíîêîãî ÷åëîâåêà, îêðóæåííîãî ýêñïëóàòèðóþùèìè æåíùèíàìè, áûë çàùèòîé îò äðóãîãî ß-îáðàçà, â êîòîðîì îí èäåíòèôèöèðîâàëñÿ ñî ñâîåé âëàñòíîé ìàòåðüþ è ïîëó÷àë ñàäèñòè÷åñêóþ ðàäîñòü îò âçàèìîîòíîøåíèé ñ æåíùèíàìè è ñî ìíîé êàê ñî ñâîèìè áåññèëüíûìè ðàáàìè (èëè êàê ñ ðàáàìè ñâîåé ìàòåðè).  ðåçóëüòàòå ïðîèçîøëà èíòåãðàöèÿ ðàíåå äèññîöèèðîâàííîé è âûòåñíåííîé ñàäèñòè÷íîé ß-ðåïðåçåíòàöèè, îñíîâàííîé íà èäåíòèôèêàöèè ñ ìàòåðüþ, è ïóñòûì, áåññèëüíûì ß, êîòîðîå áûëî çàùèòîé îò ïåðâîãî. Âñëåäñòâèå è â êîíòåêñòå èíòåãðàöèè ýòèõ ïðîòèâîðå÷èâûõ àôôåêòîâ è ß-ðåïðåçåíòàöèé ìèñòåð T. ñòàë ñïîñîáåí ãëóáæå èññëåäîâàòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî ìíîé è íà÷àë ëó÷øå ïîíèìàòü ñâîå îòíîøåíèå ê æåíùèíàì è ê ìàòåðè. Êðîìå òîãî, â ïåðåíîñå ñòàë ïîÿâëÿòüñÿ íîâûé îáðàç ìåíÿ: ÿ ñòàë äëÿ íåãî òåðïèìûì è òåïëûì îòöîì, îòíîñèòåëüíî êîòîðîãî ïàöèåíò èñïûòûâàë ÷óâñòâà çàâèñèìîñòè è ñåêñóàëüíûå æåëàíèÿ, ÷òî ÿâèëîñü ïåðâûì âèäîèçìåíåíèåì îñíîâíîãî ïåðåíîñà è åãî ïåðåæèâàíèé, êàñàþùèõñÿ ïðîøëîãî. ß õîòåë áû ïîä÷åðêíóòü íåêîòîðûå òåõíè÷åñêèå ñòîðîíû ýòîãî àíàëèçà. Âî-ïåðâûõ, ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ ïåðåíîñà (çëîñòü ìèñòåðà T. è ïîäîçðèòåëüíîå îòíîøåíèå ê ìîåé çàèíòåðåñîâàííîñòè) ïîâòîðÿëà åãî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ æåíùèíàìè. Ïîýòîìó ÿ ìîã ñðàçó ñîåäèíèòü àíàëèç õàðàêòåðà ñ îñíîâíûìè òåìàìè ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé (îòíîøåíèÿ ñ æåíùèíàìè). Âî-âòîðûõ, ÷àñòè÷íàÿ ïðèðîäà åãî ß-ðåïðåçåíòàöèé, ñâÿçàííàÿ ñ ýòèì íåñïîñîáíîñòü óãëóáèòü ýìîöèîíàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ è ñî ìíîé, è ñ æåíùèíàìè è ñîîòâåòñòâóþùàÿ âñåìó ýòîìó ðèãèäíàÿ âåðñèÿ ïðîøëîãî îêàçàëèñü óñòîé÷èâîé ãëîáàëüíîé çàùèòîé, ïðåïÿòñòâóþùåé ïðîãðåññó òåðàïèè. Âíèìàíèå ê óñòàíîâêå ïàöèåíòà îòíîñèòåëüíî ìîèõ èíòåðïðåòàöèé äàëî ìíå âîçìîæíîñòü èíòåðïðåòèðîâàòü ñàìûé ãëîáàëüíûé àñïåêò åãî íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè åãî èäåíòèôèêàöèþ ñ ñàäèñòè÷åñêîé ìàòåðèíñêîé ðåïðåçåíòàöèåé êàê ÿäðî åãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Åå ïðîðàáîòêà â ïåðåíîñå áûëà íåîáõîäèìà äëÿ äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Íàäî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âîçáóæäåíèå è ñàäèñòè÷åñêîå ïîâåäåíèå ïî îòíîøåíèþ êî ìíå, ñâÿçàííûå ñ äèññîöèèðîâàííûìè ß-ðåïðåçåíòàöèÿìè, âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìèñòåðà T. ñ ðàçëè÷íûìè æåíùèíàìè áûëè ñîçíàòåëüíûì ïåðåæèâàíèåì, ïðîÿâëÿâøèìñÿ òîëüêî â êàïðèçàõ è äëèòåëüíûõ ýìîöèîíàëüíûõ áóðÿõ, êîòîðûå áûëè 273
îïðàâäàíû, ïîñêîëüêó íà æåíùèí îí èíòåíñèâíî ïðîåöèðîâàë îáðàç ìàòåðè. Òàêèì îáðàçîì, ýòà ß-ðåïðåçåíòàöèÿ áûëà îñîçíàííîé, íî äèññîöèèðîâàííîé îò ïåðåæèâàíèÿ ñåáÿ êàê îäèíîêîãî è ïðèíèæåííîãî ÷åëîâåêà. Ìèñòåð T. èñïîëüçîâàë ðàöèîíàëèçàöèþ è çàùèùàëñÿ îò òàêèõ ÷óâñòâ ïîñðåäñòâîì ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, â ÷àñòíîñòè ïîñðåäñòâîì ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè. Ïðîÿâëåíèå ýòèõ ïàòòåðíîâ ãðàíäèîçíîñòè è ñàäèçìà â ïåðåíîñå è åãî èíòåãðàöèÿ ïîñðåäñòâîì èíòåðïðåòàöèè ñ ïðîòèâîïîëîæíûìè ß-ðåïðåçåíòàöèÿìè àòàêóåìîãî è ýêñïëóàòèðóåìîãî ðåáåíêà ÿâèëèñü óñïåøíûì çàâåðøåíèåì ñèñòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ñîîòâåòñòâóþùåãî ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà, êîòîðûé ïðîÿâèëñÿ ïðåæäå âñåãî ïî îòíîøåíèþ ê ìîèì èíòåðïðåòàöèÿì. Çàäíèì ÷èñëîì ïàöèåíò ìîã ïîíÿòü, ÷òî, îòâåðãàÿ ìîè èíòåðïðåòàöèè è ïðèíèìàÿ èõ, îí èãðàë è ðîëü ñâîåé ìàòåðè, è ðîëü ñàìîãî ñåáÿ êàê ôðóñòðèðîâàííîãî ðåáåíêà. Òàêîé õîä ñîáûòèé èëëþñòðèðóåò òàêæå îäíî ëþáîïûòíîå îòëè÷èå íàðöèññè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß îò äèññîöèèðîâàííûõ èëè âûòåñíåííûõ íîðìàëüíûõ ß-ðåïðåçåíòàöèé, ïðîòèâ êîòîðûõ ãðàíäèîçíîå ß ñëóæèò çàùèòîé.  îñíîâíîé ñâîåé ß-êîíöåïöèè ïàöèåíò ïðåäñòàâëÿë ñåáÿ íåñïðàâåäëèâî îáèæåííûì ðåáåíêîì, êîòîðûé äîëæåí ýòè îáèäû êîìïåíñèðîâàòü. Òàêàÿ êîíöåïöèÿ ñòîÿëà çà ïðàâåäíîé è õîðîøî ðàöèîíàëèçèðîâàííîé ýêñïëóàòàöèåé æåíùèí è çà ïðåçðèòåëüíûì íåâíèìàíèåì êî âñåìó, ÷òî ìîãëî îæèâèòü åãî çàâèñòü. Ñàäèñòè÷åñêèé æå, çëîáíûé, íî âûçûâàþùèé âîñòîðã àñïåêò ß, êîòîðûé âûëåç íàðóæó â ïåðåíîñå, áûë òàêæå ÷àñòüþ íîðìàëüíîé, íàïèòàííîé àãðåññèåé ß-ðåïðåçåíòàöèè, êîòîðàÿ, êàê ýòî íè ñòðàííî, áûëà áîëåå àóòåíòè÷íîé è ãëóáîêîé â îòíîøåíèÿõ ê îáúåêòàì, ÷åì çàùèòíàÿ ïîâåðõíîñòíàÿ ß-ðåïðåçåíòàöèÿ. Íà ãëóáîêîì óðîâíå ïàöèåíò ïðîåöèðîâàë íà îáðàç ñàäèñòè÷åñêîé ìàòåðè ñâîå ÷óâñòâî ãíåâà, èñõîäÿùåå èç ðàçíîîáðàçíûõ èñòî÷íèêîâ. Ñ äðóãîé òî÷êè çðåíèÿ, òóïèê, êîòîðûé çàíÿë çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü òðåòüåãî ãîäà òåðàïèè, ìîæíî çàäíèì ÷èñëîì èíòåðïðåòèðîâàòü êàê ñëåäñòâèå ìåõàíèçìà âñåìîãóùåãî êîíòðîëÿ. Ïàöèåíò óñïåøíî îòðàæàë ìîè èíòåðïðåòàöèè, îòíîñÿùèåñÿ ê äèññîöèèðîâàííûì àãðåññèâíûì àñïåêòàì åãî ß, ñî çëîñòüþ îáâèíÿÿ ìåíÿ â òîì, ÷òî ÿ ïûòàþñü âûçâàòü â íåì ÷óâñòâî âèíû âñÿêèé ðàç, êîãäà ÿ â ñâîèõ èíòåðïðåòàöèÿõ êàñàëñÿ àãðåññèâíîé ñòîðîíû åãî ïîâåäåíèÿ, íåïðèåìëåìîé äëÿ íåãî. Êàê åñëè áû ÿ äîëæåí áûë ëèáî ôóíêöèîíèðîâàòü êàê âëàñòíàÿ ìàòü, ëèáî îñòàâàòüñÿ áåññèëüíûì. Ìîÿ 274
ðåàêöèÿ îáèäû è ãíåâà íà åãî îòûãðûâàíèå âîâíå íåãàòèâíûõ àñïåêòîâ ïåðåíîñà, ãîâîðèëà íå òîëüêî î ìîåì êîíòðïåðåíîñå, íî è îá àêòèâèçàöèè âî ìíå åãî îáðàçà ñåáÿ êàê áåççàùèòíîãî è èñïûòûâàþùåãî áîëü ðåáåíêà, íà êîòîðîãî íàïàäàåò âëàñòíàÿ ìàòü. Ìîÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ, òàêèì îáðàçîì, ïîìîãëà ìíå óãëóáèòü àíàëèç åãî âîñïðèÿòèÿ ñàìîãî ñåáÿ â îòíîøåíèÿõ ñ ìàòåðüþ. Îäíîâðåìåííî ÿ ìîã ïîêàçàòü ïàöèåíòó, ÷òî îí îòûãðûâàåò ðîëü ìàòåðè â ñâîåì îòíîøåíèè êî ìíå. Òàêîå îáúÿñíåíèå èñïîëüçóåò ïðåäñòàâëåíèÿ Ðýêåðà (Racker, 1957) î êîíêîðäàíòíîé è êîìïëåìåíòàðíîé èäåíòèôèêàöèè â ïåðåíîñå, â êîòîðûõ äåëàåòñÿ àêöåíò íà îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ ïðè àíàëèçå êîíòðïåðåíîñà.
Ñòðàòåãèè àíàëèçà õàðàêòåðà Ñòåïåíü òÿæåñòè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà íå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî î÷åâèäíûì êðèòåðèåì, ÷òîáû íà îñíîâàíèè åãî ìîæíî áûëî ðåøèòü, íóæíî ëè íà÷èíàòü èíòåðïðåòàöèþ çàùèò õàðàêòåðà ñðàçó èëè ïîçæå. Ïðåäëîæåíèå Ôåíèõåëÿ (1941) èññëåäîâàòü çàùèòû õàðàêòåðà â ñîîòâåòñòâèè ñ ãëàâíûìè òåìàìè äàííîé òî÷êè àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè ðàçóìíûé ïîäõîä, ïîçâîëÿþùèé íà ïðàêòèêå ðåøèòü âîïðîñ, êîãäà íóæíî àíàëèçèðîâàòü ñîïðîòèâëåíèå õàðàêòåðà. Ôåíèõåëü ñ÷èòàë, ÷òî ñíà÷àëà íàäî ðàáîòàòü ñ ïðèâû÷íûìè è ïîñòîÿííûìè çàùèòàìè õàðàêòåðà, ÷òîáû îñâîáîäèòü ëè÷íîñòü îò ðèãèäíîñòè; ïðî÷èìè æå ñîïðîòèâëåíèÿìè õàðàêòåðà çàíèìàòüñÿ ïî ìåðå òîãî, êàê îíè ñòàíîâÿòñÿ ñîïðîòèâëåíèÿìè ïåðåíîñà. Íî äëÿ ýòîãî íàäî ñíà÷àëà ïîíÿòü, èìååì ëè ìû äåëî ñ çàùèòîé õàðàêòåðà è, åñëè ýòî òàê, ÿâëÿåòñÿ ëè îíà îñíîâíîé ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íà äàííûé ìîìåíò. Ôåíèõåëü ïðåäëàãàåò ðàáîòàòü ñ íàèáîëåå âàæíûìè òåêóùèìè êîíôëèêòàìè èíñòèíêòîâ. Ýòî íàèáîëåå âàæíûå êîíôëèêòû íà äàííûé ìîìåíò (1941). ß ïîëàãàþ, ÷òî íà âàæíîñòü êîíôëèêòîâ óêàçûâàåò èíòåíñèâíîñòü àôôåêòà â ïðåäñòàâëåííîì ìàòåðèàëå. Ïîñêîëüêó âëå÷åíèÿ (íåçàâèñèìî îò òîãî, äåéñòâóþò ëè îíè â êîíôëèêòå íà ñòîðîíå çàùèòû èëè íà ñòîðîíû èìïóëüñà) ïðîÿâëÿþòñÿ êàê çàðÿæåííûå ýìîöèÿìè èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, äîìèíèðóþùåå â îòíîøåíèè àôôåêòà îáúåêòíîå îòíîøåíèå ïðåäñòàâëÿåò â àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè è äîìèíèðóþùèé â ýêîíîìè÷åñêîì ñìûñëå êîíôëèêò èíñòèíêòà. Íî òî, ÷òî äîìèíèðóåò â àôôåêòèâíîì ïëàíå, íå òî æå ñàìîå, ÷òî ïðåîáëàäàåò íà ñîçíàòåëü275
íîì óðîâíå èëè íà óðîâíå ïîâåðõíîñòíûõ ïðîÿâëåíèé. Êàê ãîâîðèò Ôåíèõåëü, ìû äîëæíû äåéñòâîâàòü òàì, ãäå íàõîäèòñÿ àôôåêò â äàííûé ìîìåíò; íàäî äîáàâèòü, ÷òî ñàì ïàöèåíò îá ýòîì íå çíàåò, ïîýòîìó ñíà÷àëà íàì íàäî ïîèñêàòü ìåñòî ñîñðåäîòî÷åíèÿ àôôåêòà (1941). ß äóìàþ, ÷òî íàäî èññëåäîâàòü (1) ñîäåðæàíèå ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé, (2) îñíîâíîé õàðàêòåð âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà è àíàëèòèêà â èõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ, âêëþ÷àÿ ñþäà è íåâåðáàëüíûå ðåàêöèè ïàöèåíòà âî âðåìÿ ñåàíñà, è (3) îáùåå îòíîøåíèå ïàöèåíòà ê ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò. Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ ìîæíî ïîíÿòü, âòîðãàþòñÿ ëè ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà â ïåðåíîñ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò ñìåøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ïåðåíîñà è ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà, à òàêæå îöåíèòü, ñòàëè ëè ýòè ôîðìû ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà îñíîâíûìè â àôôåêòèâíîì ïëàíå. Íà îñíîâàíèè âñåãî ýòîãî ìîæíî ïîíÿòü, íà ÷åì â ïåðâóþ î÷åðåäü ñòîèò ñêîíöåíòðèðîâàòü íàøè ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå èíòåðïðåòàöèè. Êîãäà íàñ óäîâëåòâîðÿþò ñâîáîäíûå àññîöèàöèè ïàöèåíòà, êîãäà ñîïðîòèâëåíèå, âîçíèêàþùåå â êîíòåêñòå èññëåäîâàíèÿ îãðàíè÷åííîñòè ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé, ìîæíî ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü, íåçàâèñèìî îò òîãî, ñâÿçàíî îíî íàïðÿìóþ ñ ïåðåíîñîì èëè íåò, êîãäà ïàöèåíò âñå ëó÷øå îñîçíàåò ñâîþ âíóòðåííþþ ïñèõè÷åñêóþ æèçíü è ýìîöèîíàëüíóþ ñòîðîíó âçàèìîîòíîøåíèé ñ àíàëèòèêîì, òîãäà ìîæíî îòëîæèòü èíòåðïðåòàöèþ íåâåðáàëüíîãî ïîâåäåíèÿ íà ñåàíñå äî òåõ ïîð, ïîêà îíî íå âîéäåò åñòåñòâåííûì îáðàçîì â òåìû ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé è â ïåðåíîñ. Âñòðå÷àþòñÿ êëèíè÷åñêèå ñèòóàöèè, êîãäà âî âðåìÿ ñåàíñîâ ìû âèäèì ÿðêèå ïðîÿâëåíèÿ íåâåðáàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ïðè ýòîì àôôåêò è îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, âûðàæàþùèåñÿ â íåâåðáàëüíîì ïîâåäåíèè, ñîâïàäàþò ñ âåðáàëüíûì ìàòåðèàëîì èëè åãî äîïîëíÿþò. Êîãäà åñòü ñîçâó÷èå íåâåðáàëüíîãî è âåðáàëüíîãî ìàòåðèàëà, ïîíèìàíèå ñìûñëà â ïåðåíîñå êàê ïåðâîãî, òàê è âòîðîãî, ñïîñîáñòâóåò óãëóáëåííîìó ïîíèìàíèþ îáîèõ. Äðóãèìè ñëîâàìè, êîãäà è âåðáàëüíûé, è íåâåðáàëüíûé ìàòåðèàë óêàçûâàþò íà ïðèðîäó îñíîâíîé àôôåêòèâíîé òåìû â ñîäåðæàíèè ñåàíñà, ñëåäóåò âîñïîëüçîâàòüñÿ ýêîíîìè÷åñêèì ïðèíöèïîì èíòåðïðåòàöèè, òî åñòü ðàáîòàòü â òîé òî÷êå, ãäå íàõîäèòñÿ íàèáîëåå âàæíûé íà äàííûé ìîìåíò êîíôëèêò èíñòèíêòà (Fenichel, 1941). Îáû÷íî òîò æå ìàòåðèàë ìîæíî ïîíÿòü è ñ äðóãîé òî÷êè çðåíèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ äèíàìè÷åñêîãî ïðèíöèïà, òî åñòü êàê êîíôëèêò èìïóëüñà è çàùèòû. Òîãäà ìîæíî ïðèíÿòü 276
ðåøåíèå, êàêîé àñïåêò çàùèòû íàäî èññëåäîâàòü, ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè ê èìïóëüñó êîíôëèêòà. Êðîìå òîãî, ñîîòâåòñòâèå ïîâåäåíèÿ, ñîäåðæàíèÿ è äîìèíèðóþùåãî àôôåêòà íà ñåàíñå îáû÷íî îçíà÷àåò, ÷òî çàäåéñòâîâàííàÿ òóò åäèíèöà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé òàêæå è â ïåðåíîñå. Ïðîÿñíåíèå äèíàìè÷åñêîé ñòðóêòóðû èìïóëüñà è çàùèòû èìååò òàêæå òîïîãðàôè÷åñêèé àñïåêò, ÷òî ïîçâîëÿåò äâèãàòüñÿ â èíòåðïðåòàöèè îò ïîâåðõíîñòè ê ãëóáèíå, îò ñîçíàòåëüíîãî ê áåññîçíàòåëüíîìó. Îáû÷íî ñîîòâåòñòâèå âåðáàëüíîãî è íåâåðáàëüíîãî îáùåíèÿ âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òðåõ÷àñòíîé èíòðàïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðîé, ïðè ýòîì êîíôëèêòû ÷àùå áûâàþò ìåæñèñòåìíûìè. Ïîýòîìó ìîæíî òàêæå âûÿñíèòü, êàêîé ñèñòåìå Ýãî, Ñóïåð-Ýãî èëè Èä ñîîòâåòñòâóåò îñíîâíàÿ îðãàíèçàöèÿ çàùèòû è êàêàÿ ñèñòåìà ñâÿçàíà ñ èìïóëüñîì. Òàêèì îáðàçîì, ê èíòåðïðåòàöèè ìîæíî ïðèìåíèòü è ñòðóêòóðíûå êðèòåðèè. Îäíàêî âñòðå÷àþòñÿ äðóãèå êëèíè÷åñêèå ñèòóàöèè, â êîòîðûõ ïðîÿâëåíèÿ êîíôëèêòîâ â âåðáàëüíîì ñîäåðæàíèè íå ñîâïàäàþò ñ ìàòåðèàëîì âçàèìîäåéñòâèÿ èëè ïðîòèâîðå÷àò åìó. Ñèëüíûå àôôåêòû â âåðáàëüíîì ñîäåðæàíèè ïðè îñòðîì èëè õðîíè÷åñêîì ýìîöèîíàëüíîì âçàèìîäåéñòâèè, â êîòîðîì ïðîÿâëÿåòñÿ çàìîðîæåííûé õàðàêòåð ïàöèåíòà, ñòðàííûì îáðàçîì íå ñîîòâåòñòâóþò îäíî äðóãîìó, ïîýòîìó âñòàåò âîïðîñ, êàêîé æå ìàòåðèàë íà ñàìîì äåëå ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ êðèòåðèè, îïèñàííûå íèæå, ïîìîãàþò ïðèíÿòü ðåøåíèå î òîì, ÷åì ñëåäóåò â ïåðâóþ î÷åðåäü çàíÿòüñÿ è êàêîé âûáðàòü ïîäõîä. Ïðåæäå âñåãî ñòîèò ïîäóìàòü î òîì, óäîâëåòâîðÿþò ëè íàñ ñâîáîäíûå àññîöèàöèè ïàöèåíòà èëè æå îí ñîçíàòåëüíî ïîäàâëÿåò ÷òîòî çíà÷èìîå. Òîãäà ìû îáðàùàåì ãëàâíîå âíèìàíèå íà ìîòèâû ñîçíàòåëüíîãî ïîäàâëåíèÿ ìàòåðèàëà è íà ñîîòâåòñòâóþùèé èì âèä ïåðåíîñà. Ïîíèìàíèå òðàíñôåðåíòíîãî ñìûñëà ìîòèâîâ, ïî êîòîðûì ïàöèåíò îãðàíè÷èâàåò ïîëíîòó ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé, äàåò îòâåò íà âîïðîñ, ÷òî äîìèíèðóåò â àôôåêòèâíîì ïëàíå íà ñåàíñå è ÷òî ïåðâè÷íî â ýòîì ñìûñëå: âåðáàëüíîå ñîäåðæàíèå èëè íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà. Åñëè ïðîöåññ ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé ó ïàöèåíòà ïðîòåêàåò óäîâëåòâîðèòåëüíî, òî âîïðîñ î ïðåîáëàäàþùåì òèïå ïåðåíîñà èññëåäîâàòü ëåã÷å è àíàëèòèê ìîæåò ïîíÿòü, ÷òî ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì: âåðáàëüíûé ìàòåðèàë èëè óñòàíîâêè ïàöèåíòà. ß ñ÷èòàþ, ÷òî, êîãäà â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè ïðîÿâëÿþòñÿ îäíîâðåìåííî äâå ïàðàëëåëüíûå åäèíèöû îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (îäíà â ïîâåäåíèè, äðóãàÿ â âåðáàëüíîì ñîäåðæàíèè), èíòåðïðåòèðîâàòü íàäî â ïåð277
âóþ î÷åðåäü òó èç íèõ, êîòîðàÿ ïðåîáëàäàåò êàê â ïåðåíîñå, òàê è â àôôåêòå. Åñëè æå îäíà èç íèõ äîìèíèðóåò â àôôåêòå, à äðóãàÿ â ïåðåíîñå, íàäî îòäàòü ïðèîðèòåò ïåðâîé (ïðèìåíåíèå ýêîíîìè÷åñêîãî ïðèíöèïà). ß õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âñå ñâÿçàííûå ñ èìïóëüñîì èëè çàùèòîé, ñ âåðáàëüíûìè èëè íåâåðáàëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, ñ ß- èëè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè àñïåêòû ìàòåðèàëà îáëàäàþò àôôåêòèâíûìè êîìïîíåíòàìè, òàê ÷òî äîìèíèðóåò â àôôåêòèâíîì ïëàíå íå çíà÷èò ïðîñòî, ÷òî â ìàòåðèàëå ïðîÿâëÿåòñÿ êîíêðåòíàÿ ýìîöèÿ, èëè ÷òî îí äîìèíèðóåò â ñîçíàíèè, èëè æå ÷òî îí ñâÿçàí ëèáî ñ çàùèòîé, ëèáî ñ èìïóëüñîì. Âàæíî, ÷òî ýòî îñíîâíîé àôôåêò âî âñåé ñèòóàöèè â äàííûé ìîìåíò, à íå òî, ÷òî îí äîñòóïåí ñîçíàíèþ. Èñòåðè÷åñêèé ñêàíäàë, íàïðèìåð, ìîæåò áûòü çàùèòîé îò äðóãîãî äîìèíèðóþùåãî íà äàííûé ìîìåíò àôôåêòà â ñèòóàöèè ïåðåíîñà. Ïîäõîä, êîòîðûé ÿ ïðåäëàãàþ, îòëè÷àåòñÿ îò ïîäõîäà Âèëüãåëüìà Ðàéõà (Reich, 1933), ïîëàãàâøåãî, ÷òî âñåãäà íàäî â ïåðâóþ î÷åðåäü èíòåðïðåòèðîâàòü ñîïðîòèâëåíèÿ ïåðåíîñà, óêîðåíåííûå â õàðàêòåðå. Ìîé ïîäõîä îòëè÷àåòñÿ è îò óòâåðæäåíèÿ Ãèëëà (Gill, 1980, 1982) î òîì, ÷òî â èíòåðïðåòàöèè ïðèîðèòåò âñåãäà ïðèíàäëåæèò ïåðåíîñó; âðåìåíàìè ýìîöèè ñèëüíåå ïðîÿâëÿþòñÿ âíå ïåðåíîñà èëè â îòíîøåíèè ïàöèåíòà ê ñâîåìó ïðîøëîìó. Òîò ôàêò, ÷òî ó ëþáîãî àíàëèòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà åñòü òðàíñôåðåíòíûé êîìïîíåíò, íå îçíà÷àåò, ÷òî ìàòåðèàë ïåðåíîñà àâòîìàòè÷åñêè ÿâëÿåòñÿ äîìèíèðóþùèì. Èíîãäà òåìà, êîòîðàÿ ìíîãî ÷àñîâ ïîäðÿä äîìèíèðîâàëà â ïåðåíîñå íàïðèìåð, õðîíè÷åñêîå ðàçî÷àðîâàíèå ïàöèåíòà, êîòîðûé íè÷åãî íå ïîëó÷àåò îò àíàëèòèêà, âíåçàïíî ïåðåìåùàåòñÿ íà òðåòüå ëèöî. Òàêèì îáðàçîì, äîìèíèðóþùèé àôôåêò è ïåðåíîñ âñå åùå ñîãëàñóþòñÿ ìåæäó ñîáîé, õîòÿ ïåðåíîñ âðåìåííî ïåðåìåùåí (÷òî ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü åãî èíòåðïðåòàöèè). Êðîìå òîãî, áûâàþò ìîìåíòû, êîãäà ïðîèñõîäèò áûñòðîå ïåðåêëþ÷åíèå ñ îäíîãî òèïà ïåðåíîñà íà äðóãîé, îñëîæíÿþùåå çàäà÷ó èññëåäîâàíèÿ ïðîòèâîðå÷èé ìåæäó âåðáàëüíûì è íåâåðáàëüíûì îáùåíèåì; â òàêèõ ñèòóàöèÿõ àíàëèòèê ìîæåò æäàòü, ÷òî ïðîèçîéäåò êðèñòàëëèçàöèÿ âîêðóã îäíîé èç ìíîãèõ ýìîöèîíàëüíî çíà÷èìûõ òåì, è ýòî ïîçâîëÿåò åìó ïîíÿòü, ÷òî â ñôåðå àôôåêòîâ (è, ñëåäîâàòåëüíî, ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ) ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì. Ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, óñòàíîâêà òèïà ïîäîæäåì è óâèäèì â òàêîé ñèòóàöèè ïðåäïî÷òèòåëüíåå, ÷åì ÷èñòî òîïîãðàôè÷åñêèé ïîäõîä, ñîãëàñíî êîòîðîìó àíàëèòèê äîëæåí íàïðàâèòü ñâîå âíèìàíèå íà òî, ÷òî ëåæèò áëèæå âñåãî ê ñîçíàíèþ.  ìàòåðèàëå íå áûâàåò îäíîé åäèíñòâåííîé ïîâåðõíîñòè. Ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå ïîâåðõíîñòè, 278
è ÷òîáû âûáðàòü ìåñòî, îòêóäà ìîæíî ïðîíèêíóòü ñ ïîâåðõíîñòè â ãëóáèíó (òîïîãðàôè÷åñêèé êðèòåðèé), íàäî çíàòü, ÷òî íà äàííûé ìîìåíò äîìèíèðóåò âî âñåé ñèòóàöèè â öåëîì. Î÷åâèäíî, ÷òî, êîãäà â àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè ïàöèåíòó ìîæíî ïîìî÷ü îñîçíàòü ïîÿâëÿþùèåñÿ îäíîâðåìåííî è â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè íå ñâÿçàííûå ìåæäó ñîáîé ýìîöèè, èññëåäîâàíèå åãî àññîöèàöèé, îòíîñÿùèõñÿ ê äàííîìó íàáëþäåíèþ, ñàìî ïî ñåáå îñâåùàåò çàäåéñòâîâàííûå òóò òåìû.  ïåðèîäû, êîãäà ñîïðîòèâëåíèå îñîáåííî àêòèâíî, íàèáîëåå âàæíûé ìàòåðèàë ìîæåò áûòü îòíîñèòåëüíî äàëåê îò ñîçíàíèÿ (îñîáåííî ïðè ñòðóêòóðå ëè÷íîñòè, èñïîëüçóþùåé ìåõàíèçìû âûòåñíåíèÿ). Õîòÿ ÿ è ñîãëàñåí ñ óòâåðæäåíèåì, ÷òî, íàéäÿ ñàìûé âàæíûé ìàòåðèàë, íàäî èññëåäîâàòü åãî çàùèòíûé àñïåêò (è ñîîòâåòñòâóþùèå ñîçíàòåëüíûå èëè ïðåäñîçíàòåëüíûå êîíôèãóðàöèè, ñ íèì ñâÿçàííûå), äîñòóïíîñòü ìàòåðèàëà ñîçíàíèþ ñàìà ïî ñåáå íå ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì òîãî, ÷òî äàííàÿ òåìà îñíîâíàÿ. Ó ìåíÿ âûçûâàåò ñîìíåíèå îáùàÿ òåíäåíöèÿ ïñèõîàíàëèòèêîâ äâèãàòüñÿ îò ïîâåðõíîñòè ê ãëóáèíå, îò ñîçíàòåëüíîãî ìàòåðèàëà ê áåññîçíàòåëüíîìó, íå îáðàùàÿ âíèìàíèÿ íà òî, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Òåì íå ìåíåå ïðåæäåâðåìåííîå ñòðåìëåíèå äàòü ãåíåòè÷åñêóþ èíòåðïðåòàöèþ áåññîçíàòåëüíûõ ôàíòàçèé, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â ôèêñàöèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé íà óðîâíå õàðàêòåðà â ïåðåíîñå, òàêæå çàñëóæèâàåò ñêåïòè÷åñêîãî îòíîøåíèÿ. Ðàáîòà ñ ïîâåðõíîñòíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ñîïðîòèâëåíèÿ ñòîëü æå ñîìíèòåëüíà, êàê è æåëàíèå îòêðûòü ãëóáèííûé óðîâåíü êàêîãî-òî êîíôëèêòà, ãäå ãëóáèííûé îçíà÷àåò ðàííèé ñ ãåíåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. ß ïîëàãàþ, ÷òî ãëóáèíà èíòåðïðåòàöèè äîëæíà îçíà÷àòü òî, ÷òî àíàëèòèê îáðàùàåò âíèìàíèå íà áåññîçíàòåëüíûå êîíôëèêòû, ïðåîáëàäàþùèå íà äàííîì ñåàíñå, íà áåññîçíàòåëüíûå àñïåêòû ïåðåíîñà çäåñü-è-òåïåðü. (Íî ðàíî èëè ïîçäíî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó çäåñü-è-òåïåðü è òàì-è òîãäà!) Êîãäà ñóùåñòâóþò ïðîòèâîðå÷èÿ ìåæäó âåðáàëüíûì è íåâåðáàëüíûì îáùåíèåì, êîãäà, êàçàëîñü áû, ñâîáîäíûå àññîöèàöèè ïðîõîäÿò óäîâëåòâîðèòåëüíî, íî íåò ïîäëèííîãî óãëóáëåíèÿ â ìàòåðèàëå, è êîãäà, êðîìå âñåãî ïðî÷åãî, åñòü ïðèçíàêè òóïèêîâîé ñèòóàöèè â ðàçâèòèè ïåðåíîñà, òîãäà íóæíî, êàê ÿ ñ÷èòàþ, îòäàòü ÿâíîå ïðåäïî÷òåíèå àíàëèçó îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå çàäåéñòâîâàíû â óñòàíîâêàõ ïàöèåíòà, à íå âåðáàëüíîìó ìàòåðèàëó. Òî æå ñàìîå ïðàâèëî ìîæíî ïðèëîæèòü ê ïàöèåíòó, êîòîðûé ëèáî ïîñòîÿííî îòûãðûâàåò âîâíå èëè æå îò êîòîðîãî ìû îæèäàåì 279
òàêîãî ïîâåäåíèÿ. Ïðåäïî÷òåíèå íåâåðáàëüíûì êîììóíèêàöèÿì ìîæíî îòäàòü è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýìîöèè ðàçìûòû, êîãäà ìåõàíèçìû ðàñùåïëåíèÿ, ïðèâîäÿùèå ê ôðàãìåíòàöèè àôôåêòîâ, óñèëèâàþòñÿ è ñòàíîâÿòñÿ îñíîâíûìè ñîïðîòèâëåíèÿìè ïåðåíîñà, ÷òî áûâàåò, íàïðèìåð, ó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííûì øèçîèäíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè. ß áû òàêæå ïðåäïî÷åë èíòåðïðåòèðîâàòü ïîâåäåíèå, à íå ïðîòèâîðå÷àùåå åìó âåðáàëüíîå îáùåíèå, òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïî ñâîåé ïðèðîäå ñêëîííû ïðîæèâàòü âîâíå, ïàöèåíòîâ, ñâîáîäíûå àññîöèàöèè êîòîðûõ îñòàþòñÿ ïîâåðõíîñòíûìè, èëè æå òåõ, ó êîòîðûõ íåò ðàçóìíîé óñòàíîâêè íà ñîòðóäíè÷åñòâî. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ìíåíèå Ðàéõà î òîì, ÷òî íàäî ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü ýòè óñòàíîâêè, ïðåæäå ÷åì ïåðåõîäèòü ê âåðáàëüíîìó ñîäåðæàíèþ, êàê è ïðèíöèïû ïîñëåäîâàòåëüíîãî ïåðåõîäà â èíòåðïðåòàöèè îò ïîâåðõíîñòè ê ãëóáèíå è îò çàùèòû ê ñîäåðæàíèþ, îñòàþòñÿ â ñèëå. Ïîäîáíûì îáðàçîì â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà, êîãäà ìîùíîå îòûãðûâàíèå âîâíå îêðàøèâàåò íà÷àëüíóþ ñòàäèþ òåðàïèè, òàêæå òðåáóåòñÿ ðàííÿÿ èíòåðïðåòàöèÿ òðàíñôåðåíòíîãî ñìûñëà ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà. Äðóãèìè ñëîâàìè, êîãäà ñâîáîäíûå àññîöèàöèè âÿçíóò ïðè áóðíîé àêòèâèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ôîðì ïîâåäåíèÿ â ñèòóàöèè àíàëèçà èëè æå âî âíåøíåé æèçíè ïàöèåíòà, ïîêàçàíî àíàëèòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýòîãî ïîâåäåíèÿ è ïðîÿñíåíèå åãî îòíîøåíèÿ ê ïåðåíîñó. Èëè, âûðàæàÿñü èíà÷å, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ïðîòèâîðå÷èÿ ìåæäó âåðáàëüíûì è íåâåðáàëüíûì ïîâåäåíèåì òðåáóþò èíòåðïðåòèðóþùåãî ïîäõîäà ê öåëüíîé êàðòèíå, ñîçäàííîé ýòèìè ïðîòèâîðå÷èÿìè. Ïîýòîìó íà ïðàêòèêå àíàëèç ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà â ïåðåíîñå íàäî íà÷èíàòü ðàíî.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ñåðüåçíûå èñêàæåíèÿ â îòíîøåíèè ê ïñèõîàíàëèòè÷åñêîìó ñåòòèíãó ñòàíîâÿòñÿ çàìåòíû íåñêîðî.  êëèíè÷åñêîé èëëþñòðàöèè, ïðèâåäåííîé âûøå, ïîñëå ïåðèîäà ïðîãðåññà íà òðåòüåì ãîäó àíàëèçà òåðàïåâòè÷åñêèé òóïèê âûÿâèë ïàòîëîãèþ îòíîøåíèÿ ïàöèåíòà ê èíòåðïðåòàöèÿì è ê àíàëèòèêó (ïðîäóêò òàéíîãî êîìïðîìèññà ìåæäó çàâèñòëèâîé èäåàëèçàöèåé è îáåñöåíèâàíèåì).  äðóãèõ ñëó÷àÿõ, ïîäîáíûõ òåì, êîòîðûå ïðèâîäèò Ðàéõ, ïàöèåíò âûäàåò ñâîáîäíûå àññîöèàöèè, ñîäåðæàùèå ìíîãî èíôîðìàöèè î ïðîøëîì è íàñòîÿùåì. Ïðè ýòîì ïàöèåíò ãèáêî ïåðåõîäèò îò ýìîöèé ê èíòåëëåêòóàëüíîìó ïîíèìàíèþ, îò ôàíòàçèè ê ðåàëüíîñòè, îò ïåðåíîñà ê ñâîåé âíåøíåé æèçíè è òàê äàëåå. Òàêèì îáðàçîì, âíåøíå ìû âèäèì êàê áû îïèñàííûé Ôåðåíöè (Ferenczi, 1919) è Ãëîâåðîì (Glover, 1955) ïðîöåññ îïòèìàëüíûõ 280
ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé, íî ïðè ýòîì íå ïðîèñõîäèò ðåàëüíîãî óãëóáëåíèÿ âçàèìîîòíîøåíèé ïåðåíîñà èëè íå ïîÿâëÿåòñÿ êàêîå áû òî íè áûëî íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå âî âðåìÿ ñåàíñà, êîòîðûå áû ñïîñîáñòâîâàëî èññëåäîâàíèþ ïåðåíîñà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îïÿòü æå, êàê ïðàâèëî, áûâàåò èñêàæåíî ñàìî òîòàëüíîå îòíîøåíèå ê àíàëèòèêó, è íàäî ðàñïîçíàòü äàííîå èñêàæåíèå, îñîáåííî òîãäà, êîãäà îíî âëèÿåò íà îòíîøåíèå ïàöèåíòà ê èíòåðïðåòàöèÿì àíàëèòèêà. Òóò èíòåðïðåòàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà ñîâïàäàåò ñ èíòåðïðåòàöèåé îòíîøåíèÿ ïàöèåíòà ê èíòåðïðåòèðóþùåìó àíàëèòèêó.  ñîñòîÿíèè òóïèêà èìåííî ýòèì òåìàì íàäî îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå. Èíà÷å òàêèå ïàöèåíòû ìîãóò äîñòè÷ü ïîâåðõíîñòíîãî ïîíèìàíèÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ òåîðèé, èñïîëüçóÿ èõ êàê çàùèòíîå ñîïðîòèâëåíèå îò ïîëíîöåííîãî ïîíèìàíèÿ ñâîèõ áåññîçíàòåëüíûõ âíóòðåííèõ êîíôëèêòîâ, ÷òî îãðàíè÷èâàåò òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ âàæíî ïðîÿñíèòü áåññîçíàòåëüíûå àñïåêòû âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà è àíàëèòèêà çäåñü-è-òåïåðü, ýòî ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì øàãîì ê ïîëíîìó ïîíèìàíèþ îáúåêòíîãî îòíîøåíèÿ, êîòîðîå âûðàæàåòñÿ â ïîâåäåíèè ïàöèåíòà, ïðè ýòîì íå ñòîèò ñïåøèòü ñ ãåíåòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèåé. Íå íàäî äóìàòü, ÷òî èíòåðâåíöèÿ, êàñàþùàÿñÿ çäåñü-è-òåïåðü, åñòü íå÷òî îòðåçàííîå, äèññîöèèðîâàííîå îò àñïåêòîâ òàì-è-òîãäà. Íî èññëåäîâàíèå ñâÿçè ñ ïðîøëûì ñòîèò îòëîæèòü äî òîãî ìîìåíòà, ïîêà íå áóäóò ïîëíîñòüþ èçó÷åíû áåññîçíàòåëüíûå àñïåêòû ïåðåíîñà. Ïàöèåíòó ÷àñòî ëåã÷å ïðèíÿòü èíòåðïðåòàöèþ ïåðåíîñà â òîì ñëó÷àå, êîãäà åñòü ïðåäïîëîæèòåëüíàÿ ñâÿçü ìåæäó åãî îòíîøåíèåì ê àíàëèòèêó è äåòñòâîì; ïîýòîìó íå íàäî îòêëàäûâàòü ãåíåòè÷åñêóþ ðåêîíñòðóêöèþ íà çàêëþ÷èòåëüíûé ýòàï àíàëèçà. Íî ÿ õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñíà÷àëà íóæíî ïðîÿñíèòü íåâåäîìîå â íàñòîÿùåì; ýòîò øàã ÷àñòî ïðîïóñêàþò ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòàìè, ñòðàäàþùèìè òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà. Êîãäà àíàëèòèê ïîêàçûâàåò ïàöèåíòó áåññîçíàòåëüíóþ ôàíòàçèþ íà îñíîâå êîíêðåòíîãî îáúåêòíîãî îòíîøåíèÿ, îòûãðûâàåìóþ â õðîíè÷åñêîì íåâåðáàëüíîì ïîâåäåíèè âî âðåìÿ ñåàíñà, ýòî ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ êîíñòðóêöèÿ. Çà íåé äîëæíà ñëåäîâàòü ãåíåòè÷åñêàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ, íî ëèøü ïîñëå òîãî, êàê àññîöèàöèè ïàöèåíòà ïîñòåïåííî ïðåîáðàçóþò ýòó êîíñòðóêöèþ â ñîîòâåòñòâóþùåå îáúåêòíîå îòíîøåíèå ïðîøëîãî, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì íîâîé èíôîðìàöèè îòíîñèòåëüíî ïðîøëîãî è åñòåñòâåííîé ðåîðãàíèçàöèåé íîâîé è ñòàðîé èíôîðìàöèè îòíîñèòåëüíî ýòîé îáëàñòè. Äëÿ òîãî 281
÷òîáû âîññîçäàòü íàñòîÿùóþ ãåíåòè÷åñêóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü íà îñíîâàíèè âíîâü íàéäåííîãî ìàòåðèàëà, àíàëèòèê äîëæåí àêòèâíî îðãàíèçîâûâàòü è ðåîðãàíèçîâûâàòü ýòè ãåíåòè÷åñêèå ñòðóêòóðíûå åäèíèöû áåññîçíàòåëüíûõ êîíôëèêòîâ ïàöèåíòà (Blum, 1980).  ñèòóàöèè òóïèêà èññëåäîâàíèå àíàëèòèêîì ñâîèõ ñîáñòâåííûõ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé, îòíîñÿùèõñÿ ê ïàöèåíòó, ìîæåò áûòü íåîáû÷àéíî âàæíûì äëÿ äèàãíîñòèêè êàê èñêàæåíèé õðîíè÷åñêîãî êîíòðïåðåíîñà (áîëåå òîòàëüíîãî, õîòÿ è ìåíåå ðåçêîãî, ÷åì îñòðûé êîíòðïåðåíîñ), òàê è íåçàìåòíûõ, íî ìîùíûõ ôîðì îòûãðûâàíèÿ ïåðåíîñà âîâíå, êîòîðûå èíà÷å ìîæíî íå ðàçëè÷èòü.  ýòîì ñìûñëå àíàëèç ñâîèõ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé àíàëèòèêîì åñòü çàïàñíîé ïîäõîä, êîòîðûé ìîæíî èñïîëüçîâàòü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îñíîâíîé ïîäõîä íåïîñðåäñòâåííîå èññëåäîâàíèå ïåðåíîñà íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâåí (Heimann, 1960; Kernberg, 1975).  àíàëèçå ñêðûòûõ è ÷àñòî ñîâåðøåííî íåîñîçíàííûõ ïàöèåíòîì ôîðì îáìåíà ðîëÿìè ñ àíàëèòèêîì âàæíåéøåå ìåñòî çàíèìàåò èçó÷åíèå ñèþìèíóòíûõ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé, âîçíèêàþùèõ ó àíàëèòèêà ïî îòíîøåíèþ ê ïàöèåíòó. Ñ ïîìîùüþ òàêîãî àíàëèçà ìîæíî òàêæå îòëè÷èòü ðåàêöèè êîíòðïåðåíîñà â óçêîì ñìûñëå ñëîâà (àêòèâèçàöèþ áåññîçíàòåëüíûõ êîíôëèêòîâ àíàëèòèêà â îòâåò íà ïåðåíîñ ïàöèåíòà) îò îáùåé ýìîöèîíàëüíîé ðåàêöèè àíàëèòèêà íà ïàöèåíòà. Ìû çíàåì, ÷òî äâà ýòèõ òèïà ðåàêöèé äîïîëíÿþò äðóã äðóãà. Òàêîå ðàçãðàíè÷åíèå ïîçâîëÿåò àíàëèòèêó ñ áîëüøåé ëåãêîñòüþ èññëåäîâàòü ìîìåíòàëüíûå èçìåíåíèÿ â åãî ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ è ôàíòàçèÿõ, êàñàþùèõñÿ óñòàíîâîê ïàöèåíòà â äàííûé ìîìåíò, è åãî ïðèâû÷íûõ óñòàíîâîê; òàêèì îáðàçîì îáîãàùàåòñÿ ïîíèìàíèå âåðáàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ îáùåíèÿ ïàöèåíòà. Íóæíî ëè îñîáî ïîä÷åðêèâàòü, ÷òî, êîãäà àíàëèòèê èñïîëüçóåò ñâîè ñîáñòâåííûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè íà ïàöèåíòà, ýòî íèêîèì îáðàçîì íå çíà÷èò, ÷òî îí èìè äåëèòñÿ ñ ïàöèåíòîì?
Ìåòàïñèõîëîãè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ Âåðíåìñÿ ê ðàññìîòðåíèþ ýêîíîìè÷åñêèõ, äèíàìè÷åñêèõ è ñòðóêòóðíûõ êðèòåðèåâ Ôåíèõåëÿ, êàñàþùèõñÿ èíòåðïðåòàöèè ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà, ïðèáàâèâ èíòåðïðåòàöèþ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå âûðàæàþòñÿ ÷åðåç ñîïðîòèâëåíèÿ õàðàêòåðà. Ðàññìàòðèâàÿ ýêîíîìè÷åñêèå êðèòåðèè, ÿ ïîä÷åðêèâàë, ÷òî ñíà÷àëà íåîáõîäèìî èíòåðïðåòèðîâàòü ìàòåðèàë, 282
êîòîðûé äîìèíèðóåò â àôôåêòèâíîé ñôåðå. Îäíîâðåìåííî ÿ âûðàæàë ñîìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî òîãî, ÷òî áëèçîñòü ê ñîçíàíèþ ÿâëÿåòñÿ ñòîëü çíà÷èìûì êðèòåðèåì, ÷òî íà åãî îñíîâàíèè ìîæíî áûëî áû îïðåäåëèòü äîìèíèðîâàíèå ìàòåðèàëà â ñôåðå àôôåêòîâ. Ýòèìè ìûñëÿìè ÿ ðóêîâîäñòâîâàëñÿ, ðàññìàòðèâàÿ â ñâîèõ ðàáîòàõ ñëîæíîñòè âûáîðà îñíîâíîé ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ òåìû â ñèòóàöèè, êîãäà âåðáàëüíîå è íåâåðáàëüíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà ïðîòèâîðå÷àò äðóã äðóãó. Îòíîñèòåëüíî äèíàìè÷åñêèõ êðèòåðèåâ èíòåðïðåòàöèè ÿ ïèñàë (1980, ãë. 10), ÷òî â ñëó÷àÿõ ãëóáîêîé ðåãðåññèè ïåðåíîñà èëè æå ó ïîäëåæàùèõ àíàëèçó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ïðåîáëàäàíèå ìåõàíèçìîâ ðàñùåïëåíèÿ íàä ìåõàíèçìàìè âûòåñíåíèÿ ïîçâîëÿåò äèíàìè÷åñêè ïðîòèâîïîëîæíûì êîìïîíåíòàì èíòðàïñèõè÷åñêîãî êîíôëèêòà ïîÿâëÿòüñÿ â ñîçíàíèè ïîî÷åðåäíî. Ýòî çíà÷èò, ÷òî äîñòóïíîñòü äëÿ ñîçíàíèÿ ñàìà ïî ñåáå íå äàåò íàì âîçìîæíîñòè ïîíÿòü, ñ êàêîé ñòîðîíîé êîíôëèêòà ìû èìååì äåëî: ñ çàùèòîé èëè ñ èìïóëüñîì. Çàùèòà è èìïóëüñ áûñòðî ñìåíÿþò äðóã äðóãà êàê ðàçíûå ðîëè àêòèâèçèðîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ÷òî òèïè÷íî äëÿ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé; èìïóëüñû êîíôëèêòà âõîäÿò â ñîçíàíèå, îíè ñêîðåå äèññîöèèðîâàíû èëè îòùåïëåíû, ÷åì âûòåñíåíû. Òàêèì îáðàçîì, ñîçíàòåëüíîå è áåññîçíàòåëüíîå íå ñîîòâåòñòâóþò ïîâåðõíîñòíîìó è ãëóáîêîìó, çàùèòå è ñîäåðæàíèþ. Íî, õîòÿ òîïîãðàôè÷åñêèé ïîäõîä ê èíòåðïðåòàöèè (îðãàíèçàöèÿ ìàòåðèàëà îò ïîâåðõíîñòíîãî ê ãëóáîêîìó) è íå ïðèìåíèì ïðè èññëåäîâàíèè ïîãðàíè÷íûõ ñòðóêòóð ëè÷íîñòè, â êàæäûé äàííûé ìîìåíò âàæíî îïðåäåëèòü, êàêîå çàùèòíîå Ýãîñîñòîÿíèå ñ êàêèì èìïóëüñèâíûì ñîñòîÿíèåì áîðåòñÿ. Îäíèì ñëîâîì, êàê ýêîíîìè÷åñêèå, òàê è äèíàìè÷åñêèå êðèòåðèè, ñôîðìóëèðîâàííûå Ôåíèõåëåì, âïîëíå íàäåæíû. Ýòî ïîäâîäèò íàñ ê âîïðîñó î ñòðóêòóðíîì àñïåêòå èíòåðïðåòàöèè ñîïðîòèâëåíèé õàðàêòåðà ïðè ðàçíûõ ñòåïåíÿõ òÿæåñòè ïñèõîïàòîëîãèè. Âçãëÿä íà èíòåðïðåòàöèþ ñîïðîòèâëåíèé õàðàêòåðà ñî ñòðóêòóðíîé òî÷êè çðåíèÿ èìååò îòíîøåíèå ê îðãàíèçàöèè äîìèíèðóþùèõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, àêòèâèçèðóþùèõñÿ â ïåðåíîñå â êîíòåêñòå êîíêðåòíîé ÷åðòû õàðàêòåðà èëè ñïåöèôè÷åñêîãî ïàòòåðíà. Êîãäà ìû äèàãíîñòèðóåì åäèíèöû èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ìû äèàãíîñòèðóåì ïîäñòðóêòóðû òðåõ÷àñòíîé ñòðóêòóðû. Ôàêòè÷åñêè, ìû ïðèìåíÿåì ñòðóêòóðíóþ ïåðñïåêòèâó òàì, ãäå òðåõ÷àñòíàÿ ñòðóêòóðà åùå (èëè óæå) íå äåéñòâóåò. Óñòàíîâêà ïàöèåíòà, êàê ðàíåå óïîìèíàëîñü, îòðàæàåò 283
ïðîÿâëåíèå ß-ðåïðåçåíòàöèè, àôôåêòèâíûìè îòíîøåíèÿìè ñâÿçàííîé ñ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèåé, èëè æå ïðîÿâëåíèå îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè (ñ êîòîðîé ïàöèåíò â äàííûé ìîìåíò èäåíòèôèöèðóåòñÿ), ñâÿçàííîé àôôåêòèâíûìè îòíîøåíèÿìè ñ ß-ðåïðåçåíòàöèåé (ñïðîåöèðîâàííîé íà àíàëèòèêà).  ïåðâóþ î÷åðåäü íàäî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå òî, â êàêîé ñòåïåíè ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè óêîðåíåíû â Ýãî èëè Ñóïåð-Ýãî ïàöèåíòà, îòðàæàþò ëè îíè äîñòàòî÷íî öåëüíûå êîíöåïöèè, öåííîñòè è ýìîöèîíàëüíûå ñêëîííîñòè Ýãî è Ñóïåð-Ýãî èëè æå íàîáîðîò äèññîöèèðîâàíû èëè îòùåïëåíû îò äðóãèõ ðåïðåçåíòàöèé ß è îáúåêòîâ. ×àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ áîëåå íåïîñëåäîâàòåëüíû, ïðè÷óäëèâû è ôàíòàñòè÷íû, ÷åì öåëüíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Ïîñëåäíèå â áîëüøåé ìåðå îòðàæàþò îáû÷íûé îïûò äåòñòâà, êîòîðûé, õîòÿ è ïîäâåðãàåòñÿ âûòåñíåíèþ, èíòåãðèðîâàí â Ýãî è Ñóïåð-Ýãî ðåáåíêà. Êîãäà ìû ïûòàåìñÿ ïîíÿòü ñòðóêòóðíûé àñïåêò ïàòîëîãè÷åñêèõ ÷åðò õàðàêòåðà â ïåðåíîñå, âîçíèêàåò îäèí âàæíûé âîïðîñ. Êàêîé êîíôëèêò âûðàæàþò àêòèâèçèðóþùèåñÿ îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ: âíóòðèñèñòåìíûé èëè ìåæñèñòåìíûé? È åñëè ýòî ìåæñèñòåìíûé êîíôëèêò, êàêèì ñòðóêòóðàì ñîîòâåòñòâóþò ðåïðåçåíòàöèè ß è îáúåêòà? Èëè êàêîå îáúåêòíîå îòíîøåíèå ñîîòâåòñòâóåò çàùèòå, à êàêîå èìïóëüñó êîíôëèêòà è ê êàêèì ñòðóêòóðàì òî è äðóãîå îòíîñèòñÿ? Ïðè âíóòðèñèñòåìíîì êîíôëèêòå îòùåïëåííûå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ íà ïåðâûé âçãëÿä êàæóòñÿ îòäåëåííûìè äðóã îò äðóãà, íî îíè íåäèôôåðåíöèðîâàííûå ïî ñâîåé ïðèðîäå. Êðîìå òîãî, îíè èíòåíñèâíûå, íî íåîïðåäåëåííûå è âñåãäà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ôàíòàñòè÷íûå è íåðåàëèñòè÷íûå. Èõ íàäî ïåðåâåñòè â äîñòóïíûå ïîíèìàíèþ àôôåêòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ çäåñü-è-òåïåðü; ôàíòàçèÿ, âîïëîùåííàÿ â íèõ, ãäå îíè ïîî÷åðåäíî ïðèíèìàþò íà ñåáÿ ðîëü òî çàùèòû, òî èìïóëüñà, äîëæíà áûòü ïðîÿñíåíà â òåðìèíàõ òîãî, êàêîå îòùåïëåííîå îáúåêòíîå îòíîøåíèå â äàííûé ìîìåíò âûïîëíÿåò çàùèòíóþ ôóíêöèþ ïðîòèâ äðóãîãî (èìïóëüñà). Âíèìàòåëüíîå îòíîøåíèå ê îáìåíó ß- è îáúåêòðåïðåçåíòàöèÿìè ñ àíàëèòèêîì ê ÷åðåäîâàíèþ êîìïëåìåíòàðíûõ ðîëåé â ïåðåíîñå äîëæíî áûòü èíòåãðèðîâàíî ñ èíòåðïðåòàöèåé ýòèõ ïðîÿâëåíèé êîíôëèêòà. Äëÿ ýòîé çàäà÷è àíàëèòèê äîëæåí äîñòàòî÷íî áûñòðî ñ ïîìîùüþ âîîáðàæåíèÿ íàõîäèòü ëîãèêó â èíòåðàêöèÿõ, êîòîðûå íà ïåðâûé âçãëÿä êàæóòñÿ õàîòè÷íûìè. Åñëè àíàëèòèê ñèñòåìàòè÷åñêè îáðàùàåò âíèìàíèå íà ÷óâñòâà ïàöèåíòà, âîçíèêàþùèå ïîä âëèÿíèåì ß-ðåïðåçåíòàöèè èëè êàêîé-òî êîíêðåòíîé àêòèâèçèðóþùåéñÿ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, ýòî ïîçâîëÿåò 284
ïàöèåíòó ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà, êîòîðîìó ïîêàçàí ïñèõîàíàëèç, äîñòè÷ü áîëüøåé èíòåãðàöèè è íàó÷èòüñÿ ÷óâñòâîâàòü ýìïàòèþ ê ñåáå è ê îáúåêòàì, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïðåâðàùåíèþ ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â öåëîñòíûå.  ïðèâåäåííîé âûøå êëèíè÷åñêîé èëëþñòðàöèè ìèñòåð T. ïîñòåïåííî îñîçíàë, êàê îí èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ñàäèñòè÷åñêèì îáðàçîì ìàòåðè è ñî ñâîèì ßîáðàçîì îáèæåííîãî è ôðóñòðèðîâàííîãî ðåáåíêà. Ýòî ïðèâåëî ê îñîçíàíèþ è â êîíå÷íîì èòîãå ê ïðèíÿòèþ è èíòåãðàöèè ïðîòèâîðå÷èâûõ òåíäåíöèé â ñàìîì ñåáå ê èíòåãðàöèè ëþáâè è íåíàâèñòè, à òàêæå îáðàçîâ ß, ðàíåå ñïðîåöèðîâàííûõ íà æåíùèí, â êîòîðûõ îí âîñïðèíèìàë ñåáÿ è ýêñïëóàòàòîðîì, è ïðåçèðàåìûì ÷åëîâåêîì. Êîãäà â òåðàïèè âîçíèêàåò ðåãðåññèâíûé ïåðåíîñ, íàáëþäàþùåå Ýãî ïàöèåíòà âðåìåííî óñòðàíÿåòñÿ. Äëÿ àíàëèòèêà âàæíî èìåòü ÷åòêîå ïðåäñòàâëåíèå î òîì, êàê áû íîðìàëüíàÿ ëè÷íîñòü îòðåàãèðîâàëà ïðè äàííûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ íà åãî èíòåðïðåòàöèþ. Ýòà ãèïîòåòè÷åñêàÿ íîðìàëüíàÿ ëè÷íîñòü îáû÷íî ïðåäñòàâëåíà â ñîòðóäíè÷åñòâå íàáëþäàþùåãî Ýãî ïàöèåíòà ñ àíàëèòèêîì. Íî, âîçìîæíî, òàêîãî ñîòðóäíè÷åñòâà ñîâñåì íåò âðåìåííî îíî ìîæåò èñ÷åçíóòü ó ëþáîãî ïàöèåíòà, à ó ïàöèåíòà ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà îíî ñòîéêî îòñóòñòâóåò. Ïîýòîìó ïðè ðàáîòå ñ òÿæåëûìè ñëó÷àÿìè îñîáåííî âàæíî, ÷òîáû àíàëèòèê ïðåäñòàâëÿë íîðìàëüíóþ ÷àñòü, äîïîëíÿþùóþ ðåãðåññèâíîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà â äàííûé ìîìåíò. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî àíàëèòèê äîëæåí ðàñùåïèòü ñàìîãî ñåáÿ. Îäíà åãî ÷àñòü, ïåðåæèâàþùàÿ, ñîïðîâîæäàåò ïàöèåíòà â åãî ðåãðåññèè è ïðåâðàùàåò åãî ïîâåäåíèå â êîíñòðóêöèþ áåññîçíàòåëüíîé ôàíòàçèè, êîòîðàÿ òàêèì îáðàçîì ïðîèãðûâàåòñÿ. Äðóãàÿ åãî ÷àñòü, îòñòðàíåííàÿ, ñîõðàíÿåò îáúåêòèâíîñòü â òå ìîìåíòû, êîãäà áûòü îáúåêòèâíûì ÷ðåçâû÷àéíî òðóäíî. Äëÿ òîãî ÷òîáû ñîõðàíèòü â ñâîåì ñîçíàíèè ãðàíèöû ìåæäó ôàíòàçèåé è ðåàëüíîñòüþ, àíàëèòèê äîëæåí ïåðåíîñèòü êàê ïðèìèòèâíûå ôàíòàçèè è ýìîöèè, òàê è íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ïîíèìàíèåì ïðîèñõîäÿùåãî è òåì óðîâíåì, íà êîòîðîì âîçìîæåí ïîäõîä ê ïàöèåíòó. Àíàëèòèê äîëæåí ñî÷åòàòü ÷åòêèå óáåæäåíèÿ ñ ãèáêîñòüþ. Ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç õàðàêòåðà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïàðàäîêñàëüíîé ñèòóàöèè. Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì ñòàíîâèòñÿ ëåã÷å ãîâîðèòü î ïðîøëîì, ÷åì î áåññîçíàòåëüíûõ àñïåêòàõ ñâîåãî îòíîøåíèÿ ê àíàëèòèêó â äàííûé ìîìåíò. Ñàì àíàëèòèê ìîæåò íà÷àòü ñîìíåâàòüñÿ, íå ñëèøêîì ëè îí ïðåíåáðåãàåò èññëåäîâàíèåì ïðîøëîãî, äå285
ëàÿ àêöåíò íà íàñòîÿùåì. Äðóãèå ïàöèåíòû ìîãóò ïðîñêî÷èòü â ðåàëüíîå ïðîøëîå è óñòàíàâëèâàþò ñâÿçè ìåæäó îñîçíàííûì íàñòîÿùèì è òåì, â ÷åì îíè âèäÿò ãëóáî÷àéøèå óðîâíè êîíôëèêòîâ ïðîøëîãî. Íàïðèìåð, îíè ëåãêî ñâÿçûâàþò êîíôëèêòû íàñòîÿùåãî ñ òðåâîãîé êàñòðàöèè, íî ïðè ýòîì êîíêðåòíûå è ìó÷èòåëüíûå àñïåêòû äåòñòâà îòñóòñòâóþò â èõ ìàòåðèàëå. Òùàòåëüíàÿ ïðîðàáîòêà ñîïðîòèâëåíèé õàðàêòåðà, ïîñòîÿííîå âíèìàíèå ê òîìó, êàê ìåíÿåòñÿ ó ïàöèåíòà íå òîëüêî îòíîøåíèå ê àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè (îíî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîäëèííîì èçìåíåíèè ïàòòåðíîâ ïåðåíîñà), íî è åãî îòíîøåíèå ê ñâîåìó ïðîøëîìó (ïîêàçàòåëü ïðîðàáîòêè ïàòòåðíîâ ïåðåíîñà), âñå ýòî êðèòåðèè ïîäëèííîñòè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ðàáîòû, îòëè÷àþùåéñÿ îò ìåõàíè÷åñêîãî ïåðåâîäà ïðîáëåì íàñòîÿùåãî íà ÿçûê ðèãèäíûõ ìèôîâ ïàöèåíòà î ñâîåì ïðîøëîì.
14. ß, ÝÃÎ, ÀÔÔÅÊÒÛ È ÂËÅ×ÅÍÈß Ýãî è ß Âîïðîñû òåðìèíîëîãèè Îáçîð ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ëèòåðàòóðû, êàñàþùåéñÿ òåîðèé Ýãî è êîíöåïöèé ß, ïîêàçûâàåò, ÷òî â ýòîé ñôåðå ñóùåñòâóåò íå÷åòêîñòü òåðìèíîëîãèè. Òàê, òåðìèíû Ýãî (ego) è ß (self) èíîãäà ìîãóò çàìåíÿòü äðóã äðóãà, èíîãäà æå ÷åòêî îòãðàíè÷èâàþòñÿ îäèí îò äðóãîãî, à ïîðîé îáëàäàþò äâîéíûì ñìûñëîì. Âîçìîæíî, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, êàê ïîëüçîâàëñÿ ýòèìè ñëîâàìè Ôðåéä, ñ òåì, êàê Ñòðåé÷è ïåðåâåë èõ íà àíãëèéñêèé, à òàêæå ñ ïîñëåäóþùåé èñòîðèåé ïðèìåíåíèÿ ýòèõ òåðìèíîâ.  ñâîèõ ðàáîòàõ Ôðåéä èñïîëüçîâàë íåìåöêîå Ich, ß, äëÿ îáîçíà÷åíèÿ Ýãî è êàê ïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðû, è êàê ïñèõè÷åñêîé äåéñòâóþùåé ñèëû, à òàêæå äëÿ îáîçíà÷åíèÿ áîëåå ëè÷íîãî, ñóáúåêòèâíîãî ß, ñâÿçàííîãî ñ ïåðåæèâàíèÿìè. Äðóãèìè ñëîâàìè, Ôðåéä íèêîãäà íå îòäåëÿë ïðåäñòàâëåíèå î òîì, ÷òî ìû ïîíèìàåì êàê äåéñòâóþùóþ ñèëó, òî åñòü ïðåäñòàâëåíèå î ñèñòåìíîì Ýãî, îò ïðåäñòàâëåíèÿ î ïåðåæèâàþùåì ß. Èñïîëüçîâàíèå ñëîâà Ich ëèøàëî òåðìèí ÿñíîñòè è ÷åòêîñòè, íî îñòàâëÿëî åãî çíà÷åíèå îòêðûòûì. Êàê ÿ ïîëàãàþ, èìåííî ýòà äâóñìûñëåííîñòü ñëîâà Ich çàñòàâèëà Ñòðåé÷è ïîéòè íà êîìïðîìèññ, â ðåçóëüòàòå îíî áûëî ïåðåâåäåíî êàê Ýãî, áåçëè÷íîå ñëîâî, ñîîòâåòñòâóþùåå ñòðóêòóðíîé òåîðèè Ôðåéäà (1923), íî ìàëîïðèãîäíîå äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ëè÷íîãî, ñóáúåêòèâíîãî ß. Ìîæíî ïðèâåñòè áåñ÷èñëåííûå ïðèìåðû èç ðàáîò, íàïèñàííûõ äî 1923 ãîäà, â êîòîðûõ Ich îáîçíà÷àåò ñóáúåêòèâíûå ïåðåæèâàíèÿ è ñàìîîöåíêó, ÷òî Ðàïàïîðò ìîã áû ñêåïòè÷åñêè íàçâàòü àíòðîïîìîðôèçàöèåé êîíöåïöèè Ýãî. Ýòà îñîáåííîñòü (è ÿ â ýòîì âèæó ñêîðåå åå ñèëüíóþ ñòîðîíó, ÷åì íåäîñòàòîê) êîíöåïöèè Ich ó Ôðåéäà ñîõðàíÿåòñÿ âî âñåõ åãî ðàáîòàõ. Íàèáîëåå ÿðêèì ïðèìåðîì, ïîëàãàþ, ÿâëÿåòñÿ åãî âûñêàçûâàíèå â êíèãå Íåóäîâëåòâîðåííîñòü êóëüòóðîé (1930a), êîòîðîå â Standart Edition, âåðíîì íåìåöêîìó 287
îðèãèíàëó, ïåðåâîäèòñÿ òàê:  îáû÷íûõ óñëîâèÿõ íåò íè÷åãî, â ÷åì ìû áûëè áû ñòîëü æå óâåðåíû, êàê â îùóùåíèè ñâîåãî ß, íàøåãî ñîáñòâåííîãî Ýãî.  íåìåöêîé âåðñèè ñêàçàíî: (1930b): Normalerweise ist uns nichts gesicherter als das Gefühl unseres Selbst, unseres eigenen Ichs. Òóò îòêðûòî ñòàâèòñÿ çíàê ðàâåíñòâà ìåæäó ß è Ýãî! ß ïîëàãàþ, ÷òî èñïîëüçîâàíèå Ñòðåé÷è ñëîâà Ýãî äëÿ ïåðåâîäà Ich ïîâëèÿëî íà íàøå ïîíèìàíèå ìûñëåé Ôðåéäà. ß ñîãëàñåí ñ Ëàïëàíøåì è Ïîíòàëèñîì (Laplanche et Pontalis, 1973), êîòîðûå ñ÷èòàþò, ÷òî Ôðåéä âñåãäà ñîõðàíÿë äâîéíîé ñìûñë, âíóòðåííåå íàïðÿæåíèå ñâîåé êîíöåïöèè Ich, ÷òîáû âûðàçèòü ýòèì êàê ñèñòåìíîå êà÷åñòâî Ýãî, òàê è òîò ôàêò, ÷òî, ÿâëÿÿñü ÷àñòüþ ñèñòåìû, Ýãî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñðåäîòî÷èå ñîçíàíèÿ è, çíà÷èò, îñîçíàíèÿ ñàìîãî ñåáÿ, ñâîåãî ëè÷íîãî ß. Äðóãîé ðîä ñëîæíîñòåé ïðè óïîòðåáëåíèè ß âîçíèêàåò òîãäà, êîãäà ýòî ñëîâî èñïîëüçóþò, ÷òîáû îïèñàòü âçàèìîäåéñòâèå îäíîãî ÷åëîâåêà ñ äðóãèì èëè ñ îáúåêòîì. Âîò êàê äåëàë ýòî Ãàðòìàí (Hartmann) â 1950 ãîäó: Íà ñàìîì äåëå, êîãäà ìû óïîòðåáëÿåì òåðìèí íàðöèññèçì, ìû êàê áû ñîåäèíÿåì äâå ïðîòèâîïîëîæíîñòè. Îäíà èç íèõ èìååò îòíîøåíèå ê ß (ê ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè ÷åëîâåêà), êîòîðîå ïðîòèâîñòîèò îáúåêòó, äðóãàÿ ê Ýãî (êàê ïñèõè÷åñêîé ñèñòåìå), êîòîðîå ïðîòèâîñòîèò äðóãèì ïîäñòðóêòóðàì ëè÷íîñòè. Òåì íå ìåíåå, îáúåêòíîìó êàòåêñèñó ïðîòèâîïîëîæåí íå Ýãî-êàòåêñèñ, íî êàòåêñèñ ê ñâîåé ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, òî åñòü ß-êàòåêñèñ. Ãîâîðÿ î ß-êàòåêñèñå, ìû íå óòî÷íÿåì, îòíîñèòñÿ ëè îí ê Èä, Ýãî èëè Ñóïåð-Ýãî*. Òàêàÿ ôîðìóëèðîâêà ïðåäïîëàãàåò, ÷òî íàðöèññèçì íà ñàìîì äåëå ïðèñóù âñåì òðåì ïñèõè÷åñêèì ñèñòåìàì; íî â ëþáîì ñëó÷àå îí ïðîòèâîïîëîæåí îáúåêòíîìó êàòåêñèñó. Òàê ÷òî äëÿ áîëüøåé ÿñíîñòè ñëåäîâàëî áû îïðåäåëèòü íàðöèññèçì êàê ëèáèäèíàëüíûé êàòåêñèñ íå ê Ýãî, íî ê ß. (Áûëî áû òàêæå öåííî ðàññìàòðèâàòü òåðìèí ß-ðåïðåçåíòàöèÿ êàê ïðîòèâîïîëîæíîñòü îáúåêòðåïðåçåíòàöèè.) Ãàðòìàí îáîçíà÷èë ðàçëè÷èÿ íåêîòîðûõ ïîíÿòèé, ÷òî, êàê ìû óâèäèì, ñïîñîáñòâîâàëî ðàçâèòèþ èäåé ßêîáñîí (Jacobson, 1964), îêàçàâøèõ îãðîìíîå âëèÿíèå íà Ýãî-ïñèõîëîãèþ: îòëè÷èå ß êàê *Çàìåòèì, ÷òî íà ðóññêîì ÿçûêå ñóùåñòâóåò òîæäåñòâåííîå ñëîâîóïîòðåáëåíèå Èä, Ýãî è Ñóïåð-Ýãî è Îíî, ß è Ñóïåð-ß äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ïîäñòðóêòóð ìîäåëè Ôðåéäà. Ïðèìå÷. íàó÷íîãî ðåäàêòîðà.
288
ëè÷íîñòè îò èíòðàïñèõè÷åñêèõ ðåïðåçåíòàöèé ëè÷íîñòè èëè ß-ðåïðåçåíòàöèé è ýòî òðåòèé òåðìèí, íóæäàþùèéñÿ â óòî÷íåíèè. ßêîáñîí (1964), ðàçìûøëÿÿ íàä ïðîáëåìàìè òåðìèíîëîãè÷åñêîé ïóòàíèöû, ïèñàëà: Îíè ñâÿçàíû ñ äâóñìûñëåííîñòüþ â èñïîëüçîâàíèè òåðìèíà Ýãî, òî åñòü ñ òåì, ÷òî íåò ÷åòêîãî ðàçãðàíè÷åíèÿ ìåæäó Ýãî, ïðåäñòàâëÿþùèì ñòðóêòóðíóþ ïñèõè÷åñêóþ ñèñòåìó; ß, îïðåäåëåíèå êîòîðîìó äàíî ìíîþ âûøå; è ß-ðåïðåçåíòàöèÿìè. Ãàðòìàí (1950)... ïðåäëàãàåò îáîçíà÷àòü ïîñëåäíèì òåðìèíîì (ïî àíàëîãèè ñ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèåé) áåññîçíàòåëüíûå, ïðåäñîçíàòåëüíûå è ñîçíàòåëüíûå ýíäîïñèõè÷åñêèå ðåïðåçåíòàöèè òåëåñíîãî è ïñèõè÷åñêîãî ß â ñèñòåìå Ýãî. ß ìíîãèå ãîäû ïîëüçîâàëàñü ýòîé êîíöåïöèåé, ïîñêîëüêó îíà íåçàìåíèìà ïðè èññëåäîâàíèè ïñèõîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. ßêîáñîí, â ñîãëàñèè ñ Ãàðòìàíîì, îïðåäåëÿåò ß êàê òî, ÷òî îòíîñèòñÿ êî âñåé ëè÷íîñòè ÷åëîâåêà â öåëîì, âêëþ÷àÿ â ñåáÿ òåëî è ÷àñòè òåëà, à òàêæå ïñèõè÷åñêóþ îðãàíèçàöèþ è åå ÷àñòè... ß åñòü äîáàâî÷íûé òåðìèí, îïèñûâàþùèé ëè÷íîñòü êàê ñóáúåêò, â îòëè÷èå îò îêðóæàþùåãî ìèðà îáúåêòîâ (1964). Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî Ãàðòìàí, ïûòàÿñü ñïàñòè òåðìèí Ýãî îò âëîæåííîé â íåãî Ôðåéäîì äâóñìûñëåííîñòè, îáåäíèë åãî. Êàê è Ñòðåé÷è, îí õîòåë ñäåëàòü êîíöåïöèþ Ýãî ïîñëåäîâàòåëüíîé. È îïðåäåëèâ ß êàê òî, ÷òî ïðîòèâîïîëîæíî îáúåêòó, Ãàðòìàí, òàêèì îáðàçîì, óñòðàíèë ß èç ìåòàïñèõîëîãèè. Îïðåäåëåíèå ß â Ñëîâàðå ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ òåðìèíîâ è ïîíÿòèé (Moore and Fine, 1968) ïîäòâåðæäàåò ýòó ìûñëü. Âîò êàê òàì îïðåäåëÿþò ß: Âñÿ ëè÷íîñòü ÷åëîâåêà â ðåàëüíîñòè, âêëþ÷àÿ åãî òåëî è ïñèõè÷åñêóþ îðãàíèçàöèþ; ñîáñòâåííàÿ ëè÷íîñòü, ïðîòèâîïîëîæíàÿ äðóãèì ëè÷íîñòÿì è îáúåêòàì, íàõîäÿùèìñÿ âíå ß. ß åñòü ïîíÿòèå çäðàâîãî ñìûñëà; åãî êëèíè÷åñêèå è ìåòàïñèõîëîãè÷åñêèå àñïåêòû íàçûâàþò ñëîâàìè ß-îáðàç, ß-ðåïðåçåíòàöèÿ è ò.ä. Ñì. òàêæå Ýãî, èäåíòè÷íîñòü, íàðöèññèçì. Íàçûâàÿ ß ïîíÿòèåì çäðàâîãî ñìûñëà, åãî óñïåøíî óñòðàíÿþò èç ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ. Êàê ÿ ïîëàãàþ, ïðîèçâåäåííîå Ãàðòìàíîì ôàòàëüíîå îòäåëåíèå êîíöåïöèè Ýãî îò ß, à òàêæå îòäåëåíèå ß îò ß-ðåïðåçåíòàöèè ñîçäàëî ïðîáëåìó â èñòîðè÷åñêîì ðàçâèòèè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåîðèè; ýòî èñêóññòâåííîå ðàçäåëåíèå ñòðóêòóðíîãî, ñóáúåêòèâíîãî è îïèñàòåëüíîãî àñïåêòîâ ôóíêöèé Ýãî. Òàêîå ðàçãðàíè÷åíèå ñîçäàëî ëèøíèå ñëîæíîñòè äëÿ ïîíèìàíèÿ âçàèìîñâÿçåé ìåæäó áåçëè÷íûìè ôóíêöèÿìè Ýãî, ñóáúåêòèâíûìè ïåðåæèâàíèÿìè è ñòðóêòóðîé õàðàêòåðà. Òàê, íàïðèìåð, ïîïûòêè ßêîáñîí (1964) ñîçäàòü ìåòàïñèõîëîãèþ ïåðåæèâàíèé ß îñëîæíÿëèñü òåì, ÷òî îíà íà êàæäîì øàãó îùóùàëà íåîáõîäèìîñòü îáîçíà÷àòü ðàçëè÷èÿ ìåæäó 289
ôóíêöèÿìè Ýãî è ôóíêöèÿìè ß, ìåæäó àôôåêòèâíûìè ß- è îáúåêòðåïðåçåíòàöèÿìè è äèôôóçíîé àêòèâàöèåé àôôåêòîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì ÿ íàìåðåâàþñü îòêàçàòüñÿ â äàííîì îáñóæäåíèè îò èñïîëüçîâàíèÿ êîíöåïöèè ß êàê ïîíÿòèÿ, ïðîòèâîïîëîæíîãî îáúåêòó. Òàêàÿ êîíöåïöèÿ ß âåäåò ê ïñèõîñîöèàëüíîìó èëè ìåæëè÷íîñòíîìó âçãëÿäó, â êîòîðîì ïñèõîàíàëèç ñìåøèâàåòñÿ ñ ñîöèîëîãèåé, ïîñëåäíåå ìîæíî íàéòè, íàïðèìåð, â íåêîòîðûõ ðàáîòàõ Ýðèêñîíà. Çàìåíà òîïîãðàôè÷åñêîé ìîäåëè ïñèõèêè ñòðóêòóðíîé ìîäåëüþ ïðèâåëà Ôðåéäà ê ïîèñêó êîðíåé Ýãî â Èä, èç êîòîðîãî Ýãî îáðàçîâàëîñü, è çàñòàâèëî ðàçðàáàòûâàòü èäåþ î òîì, ÷òî Ýãî çàâèñèò îò àïïàðàòîâ âîñïðèÿòèÿ è ñîçíàíèÿ. Ýãî ñòàëî àïïàðàòîì ðåãóëÿöèè è àäàïòàöèè ê ðåàëüíîñòè, ïàðàëëåëüíî âûïîëíÿþùèì çàùèòíûå ôóíêöèè è èùóùèì êîìïðîìèññíûå ðåøåíèÿ äëÿ êîíôëèêòîâ Èä, Ñóïåð-Ýãî è âíåøíåé ðåàëüíîñòè. Ãëÿäÿ íà Ýãî ñî ñòðóêòóðíîé òî÷êè çðåíèÿ, Ôðåéä ñòàë ìåíüøå âíèìàíèÿ óäåëÿòü òàêèì ôóíêöèÿì Ýãî, êàê ñàìîîñîçíàíèå, ñàìîîùóùåíèå è ðåãóëÿöèÿ ñàìîîöåíêè. Âîçìîæíî, îí íà âðåìÿ ñòàë ïðåäñòàâëÿòü ñåáå ýòè ôóíêöèè áîëüøåé ÷àñòüþ â ïîíÿòèÿõ ìåæñèñòåìíûõ êîíôëèêòîâ. Òåì íå ìåíåå â êîíöåïöèè ïðîèñõîæäåíèÿ Ýãî Ôðåéä ñîõðàíèë íåÿñíîñòü, è íå ñëó÷àéíî è òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, è ñîâðåìåííàÿ Ýãî-ïñèõîëîãèÿ ïåðâîíà÷àëüíî âîçíèêëè èç åãî èäåé î ñòðóêòóðå Ýãî. ×àñòî öèòèðóåìîå âûñêàçûâàíèå èç ß è Îíî (1923) âñå åùå àêòóàëüíî: Åñëè ìû íóæäàåìñÿ â ñåêñóàëüíîì îáúåêòå è íàì ïðèõîäèòñÿ îòêàçàòüñÿ îò íåãî, íàñòóïàåò íåðåäêî èçìåíåíèå ß (Ýãî), êîòîðîå, êàê è â ñëó÷àå ìåëàíõîëèè, ñëåäóåò îïèñàòü êàê âíåäðåíèå îáúåêòà â ß (Ýãî); áëèæàéøèå ïîäðîáíîñòè ýòîãî çàìåùåíèÿ íàì åùå íåèçâåñòíû. Ìîæåò áûòü, ñ ïîìîùüþ òàêîé èíòðîåêöèè (âêëàäûâàíèÿ), êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ êàê áû ðåãðåññèåé ê ìåõàíèçìó îðàëüíîé ôàçû, ß (Ýãî) îáëåã÷àåò è äåëàåò âîçìîæíûì îòêàç îò îáúåêòà. Ìîæåò áûòü, ýòî îòîæäåñòâëåíèå åñòü âîîáùå óñëîâèå, ïðè êîòîðîì Îíî (Èä) îòêàçûâàåòñÿ îò ñâîèõ îáúåêòîâ. Âî âñÿêîì ñëó÷àå, ïðîöåññ ýòîò, îñîáåííî â ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ, íàáëþäàåòñÿ î÷åíü ÷àñòî; îí äàåò íàì âîçìîæíîñòü ïðåäïîëîæèòü, ÷òî õàðàêòåð ß (Ýãî) ÿâëÿåòñÿ îñàäêîì îòâåðãíóòûõ ïðèâÿçàííîñòåé ê îáúåêòó, ÷òî îí ñîäåðæèò èñòîðèþ ýòèõ âûáîðîâ îáúåêòà*. *Öèò ïî: Ç. Ôðåéä. ß è Îíî // Ïñèõîëîãèÿ áåññîçíàòåëüíîãî. Ì.: Ïðîñâåùåíèå, 1990, ñ. 434.
290
Ýòè ìûñëè íàõîäÿòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàòüåé Ôðåéäà Î íàðöèññèçìå (1914) è åãî ïðåäñòàâëåíèÿìè î òîì, ÷òî Ñóïåð-Ýãî òàêæå ïðîèñõîäèò èç èíòåðíàëèçàöèè ðîäèòåëüñêèõ îáúåêòîâ. ßêîáñîí ðàäè ñîõðàíåíèÿ êîíöåïöèè ß ðàçðàáîòàëà êîíöåïöèþ ß-ðåïðåçåíòàöèé. Åé ýòà êîíöåïöèÿ êàæåòñÿ íåîáõîäèìîé äëÿ ïîíèìàíèÿ ïñèõîçîâ, ÿ æå íàõîæó, ÷òî îíà íåîáõîäèìà äëÿ ïîíèìàíèÿ íåâðîòè÷åñêîé, ïîãðàíè÷íîé è íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè, à òàêæå ïðîöåññîâ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ. Êîãäà ß, ñâÿçàííîå ñ ëè÷íîñòüþ, ïîíèìàåòñÿ êàê ïñèõîñîöèàëüíîå åäèíñòâî, åäèíñòâî ïîâåäåíèÿ è âçàèìîäåéñòâèÿ, ÿ ïðåäëàãàþ çàìåíèòü ñëîâî ß ñëîâîì õàðàêòåð. Õàðàêòåð åñòü ïðîÿâëåíèå ðàçëè÷íûõ êîíôèãóðàöèé íîðìàëüíûõ è íåíîðìàëüíûõ ñòðóêòóð Ýãî, âûðàæàþùååñÿ â ïîâòîðÿþùèõñÿ ïàòòåðíàõ ïîâåäåíèÿ. Êîíå÷íî, çàùèòû õàðàêòåðà âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñèìâîëè÷åñêîå âûðàæåíèå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, è ïîòîìó îíè ñâÿçàíû òàêæå è ñ ß-ðåïðåçåíòàöèÿìè, íî, ïî ìîåìó ìíåíèþ, òåðìèíû çàùèòà õàðàêòåðà, îáðàçîâàíèå õàðàêòåðà è ñòðóêòóðà õàðàêòåðà áîëåå òî÷íû è áîëåå öåííû ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, ÷åì òåðìèí ß, êîãäà ìû îòíîñèì èõ ê ëè÷íîñòè. ß áû ïðåäëîæèë îñòàâèòü ñëîâî ß äëÿ îáîçíà÷åíèÿ îáùåé ñîâîêóïíîñòè ß-ðåïðåçåíòàöèé, òåñíî ñâÿçàííûõ ñ îáùåé ñîâîêóïíîñòüþ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. Äðóãèìè ñëîâàìè, ÿ ïðåäëàãàþ ïîíèìàòü ïîä ß èíòðàïñèõè÷åñêóþ ñòðóêòóðó, êîòîðàÿ ïðîèñõîäèò èç Ýãî è íåîòúåìëåìî ñâÿçàíà ñ Ýãî. Òàêàÿ êîíöåïöèÿ ß áëèçêà ê ïðåäñòàâëåíèÿì Ôðåéäà, êîñâåííî ïîä÷åðêèâàâøåãî, ÷òî ß è Ýãî âçàèìîñâÿçàíû è èõ íåâîçìîæíî ðàçäåëèòü. Ëèáèäèíàëüíûå èíâåñòèöèè ß, îïðåäåëåííûå òàêèì îáðàçîì, ñâÿçàíû ñ ëèáèäèíàëüíî-èíâåñòèðîâàííûìè ðåïðåçåíòàöèÿìè çíà÷èìûõ äðóãèõ, à ëèáèäèíàëüíîå îòíîøåíèå ê ñâîåé ëè÷íîñòè ñîîòâåòñòâóåò ëèáèäèíàëüíîìó îòíîøåíèþ ê äðóãèì (âíåøíèì îáúåêòàì). Âñå ýòè îòíîøåíèÿ âçàèìîñâÿçàíû è óñèëèâàþò äðóã äðóãà.
Âîïðîñû ðàçâèòèÿ Íà ìîé âçãëÿä, ñòðóêòóðíàÿ òåîðèÿ, îòðàæåííàÿ, â ÷àñòíîñòè, â ðàáîòàõ ßêîáñîí (1964) è Ìàëåð (Mahler, 1979), ñîäåðæèò ðàçíîñòîðîííþþ è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçðàáîòàííóþ êîíöåïöèþ ß â ðàçâèòèè, ïðîäîëæàþùóþ èäåè Ôðåéäà î äâîéñòâåííîñòè Ich. Äâå òî÷êè çðåíèÿ Ôðåéäà (1923) íà ïðîèñõîæäåíèå Ýãî ðàçðàáàòûâàëèñü ïîñëåäîâàòåëÿìè è ïîñòåïåííî âîøëè â ñîâðåìåííûå 291
ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ î ðàííåì ðàçâèòèè. Ïåðâàÿ ýòî èäåÿ î òîì, ÷òî Ýãî îòäåëÿåòñÿ îò Èä, èëè æå îò íåäèôôåðåíöèðîâàííîé Ýãî-Èä ìàòðèöû, êðèñòàëëèçóÿñü âîêðóã ñèñòåìû âîñïðèÿòèÿ-îñîçíàíèÿ. Âòîðàÿ åãî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî Ýãî îáðàçóåòñÿ â ðåçóëüòàòå èíòåðíàëèçàöèè ðåïðåçåíòàöèé èíâåñòèðîâàííûõ èíñòèíêòàìè îáúåêòîâ. ×òî âîñïðèÿòèå è ñîçíàíèå ðåáåíêà äîëæíû àêòèâèçèðîâàòüñÿ îñîáåííî ñèëüíî ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ ìàòåðüþ è ÷òî ðàçâèâàþùèåñÿ, èíâåñòèðîâàííûå èíñòèíêòàìè ñâÿçè ñ íåé îñòàâëÿþò ñëåäû íà äåòñêîì ïîëå ñîçíàíèÿ Ýãî, ñ òàêèìè äîñòàòî÷íî øèðîêèìè óòâåðæäåíèÿìè ñîãëàñÿòñÿ ïðåäñòàâèòåëè ñàìûõ ïîëÿðíûõ øêîë ïñèõîàíàëèçà. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ðàçíûìè ïñèõîàíàëèòè÷åñêèìè ïîäõîäàìè íà÷èíàþòñÿ ñ íåñêîëüêèõ âîïðîñîâ, íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàííûõ ñ ïðåäñòàâëåíèÿìè î ïðîèñõîæäåíèè ß (íîâîå îïðåäåëåíèå ß äàíî ìíîþ âûøå). Âî-ïåðâûõ, ìîæåì ëè ìû ïðåäñòàâèòü ñåáå, ÷òî ðåáåíîê ñïîñîáåí ñ ñàìîãî íà÷àëà ñâîåé æèçíè îòëè÷àòü ñåáÿ îò ìàòåðè? Ìåëàíè Êëÿéí (1964) è åå ïîñëåäîâàòåëü Ñåãàë (Segal, 1979), òàê æå êàê è Ôýéðáåéðí (Fairbairn, 1954) èç Áðèòàíñêîé Ñðåäíåé Ãðóïïû, ÿâíî îòâå÷àþò íà ýòîò âîïðîñ ïîëîæèòåëüíî, â òî âðåìÿ êàê ßêîáñîí, Ìàëåð, ÿ è Âèííèêîòò (1958, 1965) â ýòîì ñîìíåâàþòñÿ, ïðåäïîëàãàÿ ñóùåñòâîâàíèå íà÷àëüíîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ðåáåíêà, íà êîòîðîé òîò íå äèôôåðåíöèðóåò ñåáÿ îò ìàòåðè. Åñëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èçíà÷àëüíî ðåáåíîê êàêîå-òî âðåìÿ íå äèôôåðåíöèðóåò ñåáÿ îò ìàòåðè, òî ïðèñóùè ëè òàêîìó ñîñòîÿíèþ ÷èñòî íàðöèññè÷åñêèå ïåðâè÷íûå, îêðàøåííûå âñåìîãóùåñòâîì ß-ðåïðåçåíòàöèè èëè æå íåäèôôåðåíöèðîâàííûå ß-îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè? Ýòîò íà ïåðâûé âçãëÿä ÷èñòî òåîðåòè÷åñêèé âîïðîñ ÿâëÿåòñÿ êðèòè÷åñêè âàæíûì, ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, äëÿ ñîçäàíèÿ ñîâðåìåííûõ ïðåäñòàâëåíèé î ìåòàïñèõîëîãèè íàðöèññèçìà. ßêîáñîí (1964) ïðåäëàãàëà ñóçèòü ñìûñë òåðìèíà ïåðâè÷íûé íàðöèññèçì è îòíîñèòü åãî ëèøü ê íåäèôôåðåíöèðîâàííîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ; ïî åå ïðåäñòàâëåíèÿì, ýòî ñòàäèÿ íåäèôôåðåíöèðîâàííîãî êàòåêñèñà âëå÷åíèé ïåðâè÷íîãî ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîãî ß, êîòîðîìó ñâîéñòâåííû ëèøü êîëåáàíèÿ òî óñèëèâàþùåãîñÿ, òî ñïàäàþùåãî íàïðÿæåíèÿ.  òî æå âðåìÿ äëÿ íåå ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîå ß áûëî ÷èñòî îïèñàòåëüíûì ïðåäìåòîì, íå ñâÿçàííûì ñ ìåòàïñèõîëîãè÷åñêèìè ïðåäñòàâëåíèÿìè. Ïî ìíåíèþ ßêîáñîí, ïðîèñõîæäåíèå Ýãî òåñíî ñâÿçàíî ñ èçíà÷àëüíî ñìåøàííûìè ß-îáðàçàìè è îáðàçàìè îáúåêòîâ ÷òî ÿ íàçûâàþ ïåðâîíà÷àëüíî íåäèôôåðåíöèðîâàííîé ß-îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèåé. Îíà ïîëàãàëà, ÷òî ýòî ñâÿçàíî ñ âòîðè÷íûì íàðöèññèçìîì (ñîãëàñíî òåðìèíîëîãèè Ôðåéäà). Ìíå äóìàåòñÿ, åå îòâåò íà ýòîò 292
âîïðîñ ñîâïàäàåò ñ îòâåòîì ñîâðåìåííîé Ýãî-ïñèõîëîãèè: èíñòèíêò, â ÷àñòíîñòè ëèáèäî, èçíà÷àëüíî íàïðàâëÿåòñÿ íà (èíâåñòèðóåòñÿ â) íåäèôôåðåíöèðîâàííóþ ß-îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèþ. Ëèøü ïîçäíåå ïîñòåïåííîå îòäåëåíèå ß îò îáúåêòà ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî äèôôåðåíöèðóåòñÿ è íàïðàâëåíèå (èíâåñòèöèÿ) ëèáèäî (è àãðåññèè). Êîãäà óñòàíàâëèâàåòñÿ äèôôåðåíöèàöèÿ ß-ðåïðåçåíòàöèé è ðåïðåçåíòàöèé îáúåêòà, òîãäà äèôôåðåíöèðóþòñÿ è ëèáèäèíàëüíûå èíâåñòèöèè ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. Êîãäà ïðîèñõîäèò äèôôåðåíöèàöèÿ ß è îáúåêòà, îòíîøåíèå ê (èíâåñòèöèÿ â) âíåøíåìó îáúåêòó âîñïðèíèìàåòñÿ êàê ïðîäîëæåíèå îòíîøåíèÿ ê åãî áîëåå ðàííåé íåäèôôåðåíöèðîâàííîé âåðñèè. Òåïåðü è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè, è âíåøíèå îáúåêòû èíâåñòèðóþòñÿ è îäíîâðåìåííî óñèëèâàþò äðóã äðóãà. Òàêèå ïðåäñòàâëåíèÿ, îòëè÷àþùèåñÿ îò ïðåæíèõ ïðåäñòàâëåíèé ïñèõîàíàëèçà, ñîãëàñíî êîòîðûì ìëàäåíåö äîñòàòî÷íî äîëãî æèâåò â ïñèõîëîãè÷åñêîé èçîëÿöèè îò ÷åëîâå÷åñêîãî îêðóæåíèÿ, ïîääåðæèâàþòñÿ íàáëþäåíèÿìè çà ïîâåäåíèåì ìëàäåíöåâ è òåì ôàêòîì, ÷òî ó íèõ íà óäèâëåíèå ðàíî ïîÿâëÿþòñÿ äèôôåðåíöèðîâàííûå ðåàêöèè íà òå ñòèìóëû ñðåäû, â êîòîðûõ ïðîÿâëÿåòñÿ âçàèìîäåéñòâèå ñ íèìè ìàòåðè. Òåîðèè ßêîáñîí ðåøàþò, êàê ÿ ïîëàãàþ, âîïðîñ î ïðîèñõîæäåíèè èíâåñòèöèé èíñòèíêòà, íàïðàâëåííîãî íà ß è íà îáúåêòû, âîïðîñ î òîì, ïðåäøåñòâóåò ëè íàðöèññèçì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì èëè æå òî è äðóãîå ïîÿâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííî. Êðîìå òîãî, â åå ïðåäñòàâëåíèÿõ ñòðóêòóðíàÿ îðãàíèçàöèÿ âíóòðè Ýãî ñâÿçàíà ñ èíòåðíàëèçàöèåé ðåïðåçåíòàöèé ß è îáúåêòà, êîòîðûå ñòàíîâÿòñÿ ïåðâè÷íûìè îðãàíèçóþùèìè ïîäñòðóêòóðàìè. Ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ìîæíî îïèñàòü ìåòàìîðôîçû ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé: ìíîæåñòâåííûå, ïðîòèâîðå÷èâûå, èçíà÷àëüíî íåèíòåãðèðîâàííûå ðåïðåçåíòàöèè ïîñòåïåííî ñîåäèíÿþòñÿ â öåëüíóþ ß-êîíöåïöèþ è â êîíöåïöèè îáúåêòîâ. ßêîáñîí ñîçäàëà òåîðåòè÷åñêóþ ïëàòôîðìó, ñ êîòîðîé ïîíÿòíåå ñòàíîâÿòñÿ âçãëÿäû Ìàëåð (1979) íà àóòèñòè÷åñêèé è ñèìáèîòè÷åñêèé ïñèõîçû äåòñòâà è íà íîðìàëüíóþ è íåíîðìàëüíóþ ñòàäèþ ñåïàðàöèè-èíäèâèäóàöèè. Ìàëåð ïðèâîäèò êàê íåïîñðåäñòâåííûå íàáëþäåíèÿ, òàê è ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå äàííûå, íà îñíîâå êîòîðûõ ìîæíî ïðîñëåäèòü ñòàäèè ðàçâèòèÿ, ïîñòóëèðîâàííûå ßêîáñîí. Òåì íå ìåíåå ßêîáñîí îòíåñëà ñòàäèþ ïåðâè÷íîãî íàðöèññèçìà ê ðàííåé ãèïîòåòè÷åñêîé ôàçå äèôôóçíîé ðàçðÿäêè, íàïðàâëåííîé íà ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîå ß, è ýòî îñòàâëÿåò â òåíè âîïðîñ î ïðîèñõîæäåíèè è ðàçâèòèè âëå÷åíèé, íàïðàâëåííûõ íà ß-ðåïðåçåíòàöèþ è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè. Ïðåäñòàâëåíèÿ ßêîáñîí 293
î âëå÷åíèÿõ, íàïðàâëåííûõ íà ß è îáúåêò, îñíîâàíû íà ïðåäïîñûëêå, ÷òî ëèáèäî è àãðåññèÿ èìåþò ðàçëè÷íóþ ïðèðîäó. Åñòü åùå îäèí âîïðîñ, êàñàþùèéñÿ ðàçâèòèÿ Ýãî è ß: ïðîèñõîäèò ëè ß åäèíñòâåííî èç áëàæåííîãî ñîñòîÿíèÿ ñìåøåíèÿ ñ ìàòåðüþ è ñîîòâåòñòâóþùèõ ýòîìó ñîñòîÿíèþ íåäèôôåðåíöèðîâàííûõ ß-îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé èëè æå îíî ïðîèñõîäèò èç èíòåãðàöèè òàêèõ ñîñòîÿíèé ñ äðóãèìè, â êîòîðûõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè ñìåøèâàþòñÿ ïîä âëèÿíèåì ìó÷èòåëüíûõ, ïóãàþùèõ, ôðóñòðèðóþùèõ èëè äàæå êàòàñòðîôè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèé? Ýòîò âîïðîñ ÷ðåçâû÷àéíî âàæåí, ïîòîìó ÷òî ðàçíûå îòâåòû íà íåãî çàäàþò ñîâåðøåííî ðàçíûå ñõåìû ðàçâèòèÿ. Âîçìîæíî, âñå ïñèõîàíàëèòèêè, çàíèìàâøèåñÿ ýòèì âîïðîñîì, ñîãëàñÿòñÿ ñ òåì óòâåðæäåíèåì, ÷òî óäîâëåòâîðÿþùèå áëàæåííûå ñîñòîÿíèÿ îáðàçóþò ñåðäöåâèíó ñàìîîùóùåíèÿ Ýãî èëè îùóùåíèÿ ñâîåãî ß. Íåêîòîðûå òåîðåòèêè äîõîäÿò äî óòâåðæäåíèÿ, ÷òî âñÿ èíòåãðèðîâàííàÿ ß-êîíöåïöèÿ öåëèêîì ñòðîèòñÿ íà îñíîâå ýòèõ ðàííèõ ïåðåæèâàíèé åäèíñòâà, ñîçäàþùèõ çàâåðøåííîå, èíòåãðèðîâàííîå, íîðìàëüíîå ß. Ñîãëàñíî òàêîé òî÷êå çðåíèÿ, íîðìàëüíîå ß åñòü îòðàæåíèå áëàæåííîãî ñìåøåíèÿ ß-îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè. Ñëåäîâàòåëüíî, ôðóñòðàöèè è ïîðîæäàåìàÿ èìè àãðåññèÿ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé íå ÷àñòü ïåðâîíà÷àëüíîãî ß, íî ÷àñòü ïåðåæèâàíèé íå-ß, âíåøíþþ óãðîçó äëÿ ß, íå ñâÿçàííóþ ñ ß êàê íå÷òî âíóòðåííå åìó ïðèñóùåå. Õîòÿ Êîõóò íå îïèñûâàåò ñâîè êîíöåïöèè ðàííåãî ðàçâèòèÿ, åãî òåîðèÿ (Kohut, 1971, 1972, 1977) ïðåäñòàâëÿåò èìåííî òàêóþ òî÷êó çðåíèÿ.  ìåòàïñèõîëîãèè òàêîé âçãëÿä ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü àãðåññèþ èç òåîðèè ðàçâèòèÿ Ýãî è ß. Àëüòåðíàòèâíàÿ êîíöåïöèÿ óòâåðæäàåò, ÷òî ß ðàçâèâàåòñÿ òàêæå è â ìîìåíòû ôðóñòðàöèè, ïðè áîëè èëè òðàâìàòè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèÿõ. Òàêèå ïåðåæèâàíèÿ ïðåäîïðåäåëÿþò ñîçäàíèå ñìåøàííûõ ß-îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé ïîä çíàêîì ôðóñòðàöèè è áîëè. Ýòè ïñèõè÷åñêèå ðåïðåçåíòàöèè èíâåñòèðîâàíû àãðåññèåé. Ïîçäíåå îíè ñòàíóò ïóãàþùèìè, àãðåññèâíûìè è îáåñöåíèâàþùèìè ïåðåæèâàíèÿìè ß è ïóãàþùèìè, àãðåññèâíûìè è ñàäèñòè÷åñêèìè îáúåêòðåïðåçåíòàöèÿìè. Òàêîé õîä ðàçâèòèÿ ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ ðàçëè÷íûõ ïðîòèâîðå÷èâûõ ðåïðåçåíòàöèé ß è îáúåêòà, êîòîðûå ïðåäúÿâëÿþò áîëüøèå òðåáîâàíèÿ ê ðåáåíêó íà ñòàäèè ñåïàðàöèèèíäèâèäóàöèè. Ýòè ïñèõè÷åñêèå ðåïðåçåíòàöèè îáúÿñíÿþò ïîÿâëÿþùóþñÿ â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêóþ ôèêñàöèþ íà ïîäôàçå ðàïïðîøìåíò (Mahler, 1971), êîãäà äèôôåðåíöèðîâàííûå, íî åùå íå èíòåãðèðîâàííûå ß-ðåïðåçåíòàöèè è ïðîòèâîðå÷èâûå 294
ðåïðåçåíòàöèè çíà÷èìûõ îáúåêòîâ ïðîÿâëÿþòñÿ â ñèíäðîìå äèôôóçíîé èäåíòè÷íîñòè. Íîðìàëüíàÿ æå èíòåãðàöèÿ ïðîòèâîðå÷èâûõ ßè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé õàðàêòåðèçóåò ïåðåõîä îò ñòàäèè ñåïàðàöèèèíäèâèäóàöèè ê ïîñòîÿíñòâó îáúåêòà. Òàêàÿ êîíöåïöèÿ ðàçâèòèÿ ß ñ åãî ëèáèäî è àãðåññèåé îáúåäèíÿåò ßêîáñîí, Ìàëåð è ìåíÿ, à òàêæå Ôýéðáåéðíà è Êëÿéí; ìîäåëü ðàçâèòèÿ Âèííèêîòòà â ýòîì îòíîøåíèè ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåÿñíîé. Ïîñêîëüêó â êëÿéíèàíñêîì ïîäõîäå ïðîáëåìà äèôôåðåíöèàöèè ß è îáúåêòà îñòàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè íåèññëåäîâàííîé (çà èñêëþ÷åíèåì ÷àñòè÷íîãî óãëóáëåíèÿ â ýòîò âîïðîñ â ñòàòüå Áèêà [Bick, 1968]), òðóäíî óñòàíîâèòü ñîîòâåòñòâèå ìåæäó èäåÿìè ßêîáñîí, Ìàëåð è ìîèìè ñîáñòâåííûìè è êîíöåïöèÿìè ðàçâèòèÿ Êëÿéí è åå ïîñëåäîâàòåëåé. Ãèïîòåçà Ôýéðáåéðíà (1954) î ñóùåñòâîâàíèè îò ðîæäåíèÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî Ýãî ñîçäàåò íîâûå ïðîáëåìû, êàñàþùèåñÿ õðîíîëîãèè ðàçâèòèÿ. Êîíöåïöèÿ ïðîèñõîæäåíèÿ ß-ðåïðåçåíòàöèé è îùóùåíèÿ ñâîåãî ß ïîä âëèÿíèåì èíâåñòèðîâàííûõ êàê ëèáèäî, òàê è àãðåññèåé, ñîñòîÿíèé ñìåøåíèÿ, ïðèâîäèò íàñ ê êîíöåïöèè ß, ðàçâèâàþùåãîñÿ âñëåäñòâèå èíòåãðàöèè ýòèõ ïðîòèâîðå÷èâûõ ß-ðåïðåçåíòàöèé è èíòåãðàöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ èì ïðîèçâîäíûõ ëèáèäî è àãðåññèè. Ìîÿ ìîäåëü ðàññìàòðèâàåò ß êàê èíâåñòèðîâàííîå ëèáèäèíàëüíûìè è àãðåññèâíûìè ïðîèçâîäíûìè âëå÷åíèé, èíòåãðèðîâàííûõ â êîíòåêñòå èíòåãðàöèè îòäåëüíûõ ß-ðåïðåçåíòàöèé. Òàêàÿ ìîäåëü ðàçðåøàåò âîïðîñ î òîì, êàê ñîîòíîñÿòñÿ îáðàçîâàíèå ïñèõè÷åñêîé ñòðóêòóðû, ðàçâèòèå ß è ðàçâèòèå èíñòèíêòà. Îíà òàêæå îáúÿñíÿåò êîíöåïöèþ íåéòðàëèçàöèè âëå÷åíèé (Hartmann, 1955). Òàêèì îáðàçîì, ß åñòü ñòðóêòóðà Ýãî, ïðîèñõîäÿùàÿ èç ß-ðåïðåçåíòàöèé, çàêëàäûâàþùèõñÿ íà íåäèôôåðåíöèðîâàííîé ñèìáèîòè÷åñêîé ôàçå â êîíòåêñòå âçàèìîîòíîøåíèé ìëàäåíöà è ìàòåðè ïîä âëèÿíèåì ïåðåæèâàíèé êàê óäîâëåòâîðåíèÿ, òàê è ôðóñòðàöèè. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì ñèñòåìà âîñïðèÿòèÿ è îñîçíàíèÿ âêëþ÷àåòñÿ â ôóíêöèè Ýãî, òàêèå êàê ðàçâèòèå êîíòðîëÿ íàä âîñïðèÿòèåì, ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ, ñîçäàíèå àôôåêòèâíûõ âîñïîìèíàíèé è ñèñòåìà ïðåäñîçíàòåëüíîãî. ß êàê ïñèõè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà ïðîèñõîäèò èç ß-ðåïðåçåíòàöèé, èíâåñòèðîâàííûõ êàê ëèáèäî, òàê è àãðåññèåé. Êðàòêî ãîâîðÿ, ß åñòü ôóíêöèÿ è ñòðóêòóðà Ýãî, êîòîðàÿ ïîñòåïåííî âîçíèêàåò èç èíòåãðàöèè îòäåëüíûõ ß-ðåïðåçåíòàöèé è ñòàíîâèòñÿ íàäñòðóêòóðîé, âáèðàþùåé â ñåáÿ äðóãèå ôóíêöèè Ýãî òàêèå êàê ïàìÿòü è êîãíèòèâíûå ñòðóêòóðû. Òàêèì îáðàçîì, îíî ïðèîáðåòàåò äâîéñòâåííûå õàðàêòåðíûå ÷åðòû êîíöåïöèè Ich Ôðåéäà. 295
Ìîòèâàöèîííûå ñèëû: âëå÷åíèÿ, àôôåêòû è îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ß äóìàþ, íå ñëó÷àéíî ïðîòèâîðå÷èÿ êîíöåïöèè ß â ïñèõîàíàëèçå òåñíî ñâÿçàíû ñ ïðîòèâîðå÷èÿìè â òåîðèè èíñòèíêòîâ, îñîáåííî â âîïðîñàõ î ïðèðîäå àãðåññèè è åå ðîëè â ðàííåì ðàçâèòèè. Êàê îòêðûòèå Ôðåéäîì äåòñêîé ñåêñóàëüíîñòè íåêîãäà ïðèíåñëî ïñèõîàíàëèçó ðåïóòàöèþ äèñöèïëèíû ñ íåçäîðîâûì è ÷ðåçìåðíûì èíòåðåñîì ê ñåêñóàëüíîñòè, òàê è äóàëèñòè÷åñêàÿ òåîðèÿ èíñòèíêòà Ôðåéäà ïîðîæäàåò ñèëüíóþ êóëüòóðíóþ ðåàêöèþ, íàïðàâëåííóþ ïðîòèâ êîíöåïöèè àãðåññèè êàê îäíîãî èç îñíîâíûõ èíñòèíêòîâ. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ó îðòîäîêñàëüíîãî ïñèõîàíàëèòèêà ñóðîâûé, æåñòêèé è àãðåññèâíûé âçãëÿä íà æèçíü è òðóäíîñòè ïàöèåíòà. Ìîäåëü ðàçâèòèÿ Êîõóòà (1971, 1977) ñ åå àêöåíòîì íà åäèíîì ß (ñèëû, ìîòèâèðóþùèå ß, íå îïðåäåëåíû, ìîæíî ëèøü êîñâåííî äîãàäàòüñÿ, ÷òî ýòî âíóòðåííåå âëå÷åíèå ê ðîñòó) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäíó èç ìíîãèõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ è êóëüòóðíûõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ òåîðèé, êîòîðûå ïðÿìî èëè êîñâåííî îòâåðãàþò òåîðèþ èíñòèíêòà, îñîáåííî âñå, ÷òî êàñàåòñÿ àãðåññèè, è áèîëîãè÷åñêèå îñíîâû ÷åëîâå÷åñêîãî ðàçâèòèÿ. Âîçìîæíî, íåóäà÷è ïîïûòîê ïåðåñìîòðåòü òåîðèþ èíñòèíêòà (îñîáåííî âîïðîñ î âçàèìîîòíîøåíèè àôôåêòîâ è âëå÷åíèé) â ñâåòå íîâûõ äàííûõ íåéðîïñèõîëîãèè è íàáëþäåíèÿ çà äåòüìè ïîâëèÿë íà òî, ÷òî â ïðåäñòàâëåíèÿõ î ñèëàõ ìîòèâàöèè â ðàííåì ðàçâèòèè ñóùåñòâóåò òàêàÿ íåîïðåäåëåííîñòü. È âîïðîñ ýòîò îòíþäü íå ÷èñòî òåîðåòè÷åñêèé, îí èìååò ïðÿìîå îòíîøåíèå ê âîïðîñó î ïðîèñõîæäåíèè è ðàçâèòèè ß è, ñëåäîâàòåëüíî, ê íàðöèññèçìó. Ýòî âûòåêàåò èç òîãî, ÷òî ÿ ïèñàë â ïðåäûäóùèõ ðàçäåëàõ î ðàçâèòèè â ðàííåì äåòñòâå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé â êîíòåêñòå îòíîøåíèé ñ ìàòåðüþ. À ñåé÷àñ ïîïûòàåìñÿ âêëþ÷èòü íîâûå äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè èññëåäîâàíèè àôôåêòîâ ñ òî÷êè çðåíèÿ íåéðîïñèõîëîãèè è ïðè íàáëþäåíèè çà ðàçâèòèåì ìëàäåíöåâ, â îáíîâëåííóþ êàðòèíó äóàëèñòè÷åñêîé òåîðèè èíñòèíêòà. Àôôåêòèâíîå ïîâåäåíèå ñèëüíî âëèÿåò íà îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ñ ñàìîãî ðîæäåíèÿ (Izard, 1978; Izard and Buechler, 1979). Ãëàâíàÿ áèîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ âðîæäåííûõ àôôåêòèâíûõ ïàòòåðíîâ, âûðàæàþùèõñÿ â ïîâåäåíèè, îáùåíèè è íà óðîâíå ïñèõîôèçèîëîãèè, ïåðåäàòü ñîîáùåíèå î íóæäàõ ðåáåíêà îêðóæàþùåé ñðåäå (òîìó, êòî èñïîëíÿåò ðîëü ìàòåðè) è, òàêèì îáðàçîì, óñòàíîâèòü îáùåíèå ìåæäó ìëàäåíöåì è ìàòåðüþ, ñ ÷åãî è íà÷èíàåòñÿ èíòðàïñèõè÷åñêàÿ æèçíü (Emde et al., 1978). Íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ 296
óäèâèëè íàñ, ïîêàçàâ, ÷òî â îáùåíèè ìëàäåíöà ñ ìàòåðüþ ñóùåñòâóåò âûñîêèé óðîâåíü äèôôåðåíöèàöèè è ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ýòî î÷åíü ðàíî (Hoffman, 1978). Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèì ïðåäñòàâëåíèÿì, àôôåêòèâíàÿ ïàìÿòü ëîêàëèçóåòñÿ â ëèìáè÷åñêîé êîðå, êîòîðàÿ, êàê ïîêàçàëè ýêñïåðèìåíòû ñ ïðÿìîé ñòèìóëÿöèåé ãîëîâíîãî ìîçãà, ìîæåò àêòèâèçèðîâàòü êàê êîãíèòèâíûé, òàê è àôôåêòèâíûé àñïåêòû ïåðåæèâàíèÿ ïðîøëîãî, â ÷àñòíîñòè ñóáúåêòèâíóþ ýìîöèîíàëüíóþ îêðàñêó ïåðåæèâàíèÿ (Arnold, 1970). Àôôåêòû, äåéñòâóþùèå êàê ñàìàÿ ðàííÿÿ ñèñòåìà ìîòèâàöèè, òåñíî ñâÿçàíû, òàêèì îáðàçîì, ñ ôèêñàöèåé â ïàìÿòè èíòåðíàëèçîâàííîãî ìèðà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (Kernberg, 1976). Ïðåäïîëîæèì, ÷òî îòðàæàþùèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìëàäåíöà ñ ìàòåðüþ è îêðàøåííûå óäîâîëüñòâèåì ñòðóêòóðû àôôåêòèâíîé ïàìÿòè, â êîòîðûõ ðåïðåçåíòàöèè ß è îáúåêòà âñå åùå íåäèôôåðåíöèðîâàíû, ñîçäàþòñÿ îòäåëüíî îò íåïðèÿòíûõ àôôåêòèâíûõ ñòðóêòóð ïàìÿòè, â êîòîðûõ ðåïðåçåíòàöèè ß è îáúåêòà òàêæå íåäèôôåðåíöèðîâàíû. Òîãäà âîçíèêàþò ñëåäóþùèå âîïðîñû: ÿâëÿåòñÿ ëè áèîëîãè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííàÿ àêòèâèçàöèÿ àôôåêòîâ ïðîÿâëåíèåì àêòèâèçàöèè ëèáèäèíàëüíîãî è àãðåññèâíîãî (èëè æå íåäèôôåðåíöèðîâàííîãî) âëå÷åíèé èëè æå ñàìè àôôåêòû, à íå âëå÷åíèÿ, ñóòü îñíîâíûå ñèëû ìîòèâàöèè? Èëè æå àôôåêòèâíûå ñòðóêòóðû ñêîðåå ñâÿçûâàþò ïîâåäåíèå ñ èíòðàïñèõè÷åñêîé ðåãèñòðàöèåé âçàèìîäåéñòâèÿ ìëàäåíöà ñ ìàòåðüþ, òàê ÷òî ïåðâè÷íàÿ ñèñòåìà ìîòèâàöèè ñîñòîèò ñêîðåå èç èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ÷åì èç àôôåêòîâ èëè âëå÷åíèé? ß ïîëàãàþ, ÷òî èìåííî àôôåêòû ÿâëÿþòñÿ ïåðâè÷íîé ñèñòåìîé ìîòèâàöèè, â òîì ñìûñëå, ÷òî îíè íàõîäÿòñÿ â öåíòðå áåñêîíå÷íîãî êîëè÷åñòâà ïðèÿòíûõ èëè ôðóñòðèðóþùèõ ñîáûòèé, ïåðåæèâàåìûõ ìëàäåíöåì â îêðóæàþùåé åãî ñðåäå. Àôôåêòû ñâÿçûâàþò ñåðèè íåäèôôåðåíöèðîâàííûõ ß-îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, òàê ÷òî ïîñòåïåííî ñîçäàåòñÿ ñëîæíûé ìèð èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, îêðàøåííûõ óäîâîëüñòâèåì èëè íåïðèÿòíûõ. Íî äàæå åñëè àôôåêòû ñîçäàþò äâà ïàðàëëåëüíûõ ðÿäà, ñâÿçûâàÿ îäíè èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ñ îïûòîì óäîâëåòâîðåíèÿ, äðóãèå ñ ïåðåæèâàíèÿìè ôðóñòðàöèè, ñàìè õîðîøèå èëè ïëîõèå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ìåíÿþòñÿ. Ïðåîáëàäàþùèé àôôåêò ëþáâè èëè íåíàâèñòè äâóõ ðÿäîâ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé îáîãàùàåòñÿ, âèäîèçìåíÿåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ âñå ñëîæíåå.  êîíå÷íîì èòîãå âíóòðåííåå îòíîøåíèå ìëàäåíöà ê ìàòåðè, íàçûâàåìîå ñëîâîì ëþáîâü, åñòü íå÷òî áîëüøåå, ÷åì ïðîñòî ñîâî297
êóïíîñòü íåêîòîðîãî êîëè÷åñòâà àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèé ëþáâè. Òî æå ñàìîå âåðíî è â îòíîøåíèè íåíàâèñòè. Òàê ëþáîâü è íåíàâèñòü ñòàíîâÿòñÿ ñòàáèëüíûìè ñòðóêòóðàìè ïñèõèêè, ñîõðàíÿþùèìè ãåíåòè÷åñêóþ ïðååìñòâåííîñòü ÷åðåç ðàçëè÷íûå ñòàäèè ðàçâèòèÿ; ïðîõîäÿ ýòó ïîñëåäîâàòåëüíîñòü, îíè ñòàíîâÿòñÿ ëèáèäî è àãðåññèåé. Ëèáèäî è àãðåññèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, ñòàíîâÿòñÿ èåðàðõè÷åñêè ðàñïîëîæåííûìè ñèñòåìàìè ìîòèâàöèè, ïðîÿâëÿþùèìèñÿ âî ìíîæåñòâå ðàçëè÷íûõ àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèé ïðè ðàçíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. Òî åñòü àôôåêòû ÿâëÿþòñÿ êèðïè÷èêàìè, ñîñòàâëÿþùèìè âëå÷åíèå; â êîíå÷íîì èòîãå àôôåêòû áåðóò íà ñåáÿ ôóíêöèþ ñèãíàëà, àêòèâèçèðóþùåãî âëå÷åíèå.  òî æå âðåìÿ äîñòàòî÷íî ñûðûå, íåäèôôåðåíöèðîâàííûå ðàííèå àôôåêòèâíûå ðåàêöèè ïðåîáðàçóþòñÿ â äèôôåðåíöèðîâàííûå àôôåêòû ñ ðàçíîîáðàçíûìè ñóáúåêòèâíûìè êîìïîíåíòàìè, êîãíèòèâíûì èçìåðåíèåì è ïîâåäåí÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè. Åñòü ðàçëè÷íûå ôåíîìåíîëîãè÷åñêèå êëàññèôèêàöèè àôôåêòîâ (Plutchik, 1980). Èçìåí÷èâàÿ ïðèðîäà àôôåêòèâíûõ ðåàêöèé íà îäèí è òîò æå âíåøíèé îáúåêò è íà åãî âíóòðåííþþ ðåïðåçåíòàöèþ ñàìà ïî ñåáå íå ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü íåïðåðûâíîñòü â ðàçâèòèè áåññîçíàòåëüíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ ïîñðåäñòâîì ïåðâè÷íûõ àôôåêòîâ. Ëèáèäî è àãðåññèÿ, òåì íå ìåíåå, â êëèíèêå ïðîÿâëÿþòñÿ â ðàçíîîáðàçíûõ àôôåêòèâíûõ óñòàíîâêàõ è ñîñòîÿíèÿõ. Òàêèì îáðàçîì, ìû ìîæåì ñâÿçàòü ìíîæåñòâî àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèé è ñîîòâåòñòâóþùèõ èì îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ àãðåññèåé è ëèáèäî, èëè íà áîëåå ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ ñ ýòèìè äâóìÿ âëå÷åíèÿìè, íàõîäÿùèìèñÿ â ñìåøàííîì ñîñòîÿíèè. Êðîìå òîãî, îòíîøåíèå ê îäíîìó îáúåêòó ìåíÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì áèîëîãè÷åñêîé àêòèâèçàöèè íîâûõ àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèé, ïîÿâëÿþùèõñÿ â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ è êà÷åñòâåííî èçìåíÿþùèõ âëå÷åíèå. Òàê, íàïðèìåð, äîýäèïîâî ëèáèäèíàëüíîå ñòðåìëåíèå ê ìàòåðè ìåíÿåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ñåêñóàëüíî îêðàøåííûõ àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèé, ïîÿâëÿþùèõñÿ íà ýäèïîâîé ñòàäèè. Ýòè àôôåêòû îðãàíèçóþòñÿ â ãåíèòàëüíîå âëå÷åíèå, äåéñòâóþùåå â ïðååìñòâåííîñòè ïî îòíîøåíèþ ê áîëåå ðàííèì ôîðìàì ïðîÿâëåíèÿ ëèáèäî. Íî ñóáúåêòèâíîå êà÷åñòâî è ìîòèâàöèîííûå ïðèëîæåíèÿ äðóãèå. Ïîäîáíûì îáðàçîì, àãðåññèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà òîò æå îáúåêò, íà êîòîðûé íàïðàâëåíî ëèáèäî, òàêæå ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â ðàçíîîáðàçíûõ àãðåññèâíûõ àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ, ïðåâîñõîäèò êàæäîå îòäåëüíîå êîíêðåòíîå ñîñòîÿíèå è îñîáåííî ïîñëå ñîåäèíåíèÿ è èíòåãðàöèè àãðåññèè è ëèáèäî ñòðîèò áîëåå ñëîæíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ è íîâûå ôîðìû áîëåå ñëîæíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà âûñøåì 298
óðîâíå, èíòåãðèðîâàííûõ àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèé (òàêèõ, êàê ïå÷àëü, íåæíîñòü, âèíà èëè æåëàíèå). Äîëæíû ëè ìû ñîõðàíÿòü òåðìèí âëå÷åíèå (drive) äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ýòèõ èåðàðõè÷åñêè ðàñïîëîæåííûõ ìîòèâàöèîííûõ ñèñòåì àãðåññèè è ëèáèäî? Ïóòàíèöó â ýòîò âîïðîñ, ê ñîæàëåíèþ, âíîñèò ðåçóëüòàò ïåðåâîäà íà àíãëèéñêèé ñëîâ Trieb è Instinkt, èñïîëüçóåìûõ Ôðåéäîì. Ôðåéä ïðåäïî÷èòàë ñëîâî Trieb, êîòîðîå ëó÷øå ïåðåâåñòè êàê âëå÷åíèå, ïîñêîëüêó îí ïðåäñòàâëÿë ñåáå âëå÷åíèÿ êàê îòíîñèòåëüíî ïîñëåäîâàòåëüíûå ñèñòåìû ìîòèâàöèè ïñèõèêè, íàõîäÿùèåñÿ íà ãðàíèöå ìåæäó òåëåñíûì è ïñèõè÷åñêèì, â îòëè÷èå îò èíñòèíêòîâ, ïîä êîòîðûìè îí ïîíèìàë ëèøåííûå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè æåñòêèå âðîæäåííûå óñòàíîâêè ïîâåäåíèÿ. Ê ñîæàëåíèþ, Ñòàíäàðòíîå èçäàíèå ïåðåâîäèò Trieb ÷àùå âñåãî, åñëè íå âñåãäà, êàê èíñòèíêò (instinct).  ñâåòå ñîâðåìåííûõ êîíöåïöèé èíñòèíêòà â áèîëîãèè (Tinbergen, 1951; Lorenz, 1963; Wilson, 1975), òåðìèí èíñòèíêò ïðèëîæèì ê âðîæäåííûì ïàòòåðíàì âîñïðèÿòèÿ, ïîâåäåíèÿ, îáùåíèÿ, ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèé (òî åñòü àôôåêòîâ), íî ê íèì íå ïîäõîäèò òåðìèí âëå÷åíèå, îòíîñÿùèéñÿ ê ìîòèâàöèîííûì ñèñòåìàì ëèáèäî è àãðåññèè. Òàê ïðåäñòàâëåíèÿ Ôðåéäà î ïñèõîëîãè÷åñêèõ âëå÷åíèÿõ, îòëè÷àþùèõñÿ îò áèîëîãè÷åñêèõ èíñòèíêòîâ, çàìå÷àòåëüíî ñîãëàñóþòñÿ ñ ñîâðåìåííûì áèîëîãè÷åñêèì ìûøëåíèåì (Kernberg, 1976). Îáúÿñíèâ, êàê ÿ ïîíèìàþ âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó âëå÷åíèÿìè è àôôåêòàìè, ÿ äîëæåí äîáàâèòü, ÷òî âëå÷åíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ íå ïðîñòî ÷åðåç àôôåêòû, íî ÷åðåç àêòèâàöèþ êîíêðåòíîãî îáúåêòíîãî îòíîøåíèÿ, âêëþ÷àþùåãî â ñåáÿ àôôåêò, â êîòîðîì âëå÷åíèå ïðåäñòàâëåíî êàê êîíêðåòíîå æåëàíèå. Áåññîçíàòåëüíàÿ ôàíòàçèÿ à ñàìûå âàæíûå èç ôàíòàçèé èìåþò ýäèïîâ õàðàêòåð âêëþ÷àåò â ñåáÿ êîíêðåòíîå æåëàíèå, íàïðàâëåííîå íà îáúåêò. Æåëàíèå åñòü ïðîèçâîäíàÿ âëå÷åíèÿ, îíî áîëåå òî÷íî, ÷åì àôôåêòèâíîå ñîñòîÿíèå, è ýòî äîáàâî÷íàÿ ïðè÷èíà, ïî÷åìó íå àôôåêòû, à âëå÷åíèÿ äîëæíû ñòîÿòü íà âåðøèíå èåðàðõè÷åñêîé ñèñòåìû ìîòèâàöèè. Ïî òîé æå ñàìîé ïðè÷èíå, êîëü ñêîðî âëå÷åíèÿ â êëèíèêå ïðåäñòàâëåíû êàê êîíêðåòíûå æåëàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà îáúåêòû, è ïîñêîëüêó âëå÷åíèÿ âîçíèêàþò â àôôåêòèâíî îêðàøåííûõ ïåðåæèâàíèÿõ, îòíîñÿùèõñÿ ê îáúåêòàì ðàííåãî äåòñòâà, òî íå ëó÷øå ëè ïðåäñòàâëÿòü ñåáå ïåðâîíà÷àëüíóþ ñèñòåìó ìîòèâàöèè êàê èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ? Íå ÿâëÿåòñÿ ëè ïîèñê îáúåêòà ïåðâîíà÷àëüíîé ñèñòåìîé ìîòèâàöèè? Òàê ñ÷èòàë Ôýéðáåéðí, è ïîñêîëüêó Êîõóò (1977) îòêàçûâàåòñÿ ðàññìàòðèâàòü âëå÷åíèÿ êàê ñèñòåìó ìîòèâàöèè íà äîýäèïîâîì óðîâíå ðàçâèòèÿ, òî, ïîõîæå, 299
îí òîæå ñêëîíÿåòñÿ ê òàêîìó ìíåíèþ. Ó ìåíÿ åñòü ñåðüåçíûå ïðè÷èíû ñ ýòèì íå ñîãëàøàòüñÿ. Âî-ïåðâûõ, îðãàíèçàöèÿ âíóòðåííåé ðåàëüíîñòè âîêðóã ëþáâè è íåíàâèñòè áîëåå âàæíà äëÿ íàøåãî ïîíèìàíèÿ ïðååìñòâåííîñòè èíòðàïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, äëÿ ïîíèìàíèÿ áåññîçíàòåëüíîãî êîíôëèêòà è ñàìèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ÷åì òîò ôàêò, ÷òî ýòè ïðîòèâîðå÷èâûå ñîñòîÿíèÿ ïåðâîíà÷àëüíî íàïðàâëåíû íà îäèí îáúåêò íà ìàòü èëè ÷òî íà ýäèïîâîé ñòàäèè îñíîâíûå íóæäû è æåëàíèÿ ðåáåíêà íàïðàâëåíû íà ìóæñêîé è æåíñêèé îáúåêòû. Âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ëèáèäî è àãðåññèåé, à òàêæå ìåæäó äîãåíèòàëüíûìè è ãåíèòàëüíûìè æåëàíèÿìè ïîçâîëÿþò íàì îáúÿñíèòü ïðîòèâîðå÷èÿ â îòíîøåíèè ê îäíîìó è òîìó æå îáúåêòó. Âî-âòîðûõ, ïî ñàìîé ñâîåé ïðèðîäå àãðåññèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â áîðüáå ïðîòèâ èíòåãðàöèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïîñêîëüêó åå öåëü óñòðàíèòü ôðóñòðèðóþùèé, îïàñíûé èëè ñîðåâíóþùèéñÿ îáúåêò. Âîò ïî÷åìó â ðàçíûõ òåîðèÿõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, â êîòîðûõ ðîëü ïåðâè÷íîé ìîòèâèðóþùåé ñèñòåìû îòâîäèòñÿ ñàìèì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì, ìîæíî íàéòè îäíó òèïè÷íóþ îñîáåííîñòü: íåäîîöåíêà âàæíîñòè àãðåññèè è, ñëåäîâàòåëüíî, áåññîçíàòåëüíîãî èíòðàïñèõè÷åñêîãî êîíôëèêòà. Â-òðåòüèõ, ôóíäàìåíòàëüíîå èçìåíåíèå êà÷åñòâà ëèáèäî íà ýäèïîâîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ, î ÷åì ìû ãîâîðèëè âûøå, äðóãèìè ñëîâàìè, îñíîâîïîëàãàþùåå çíà÷åíèå ãåíèòàëüíîé èíôàíòèëüíîé ñåêñóàëüíîñòè, åñòü òàêæå òåìà, íàõîäÿùàÿñÿ â ïðåíåáðåæåíèè â òåõ òåîðèÿõ, êîòîðûå ñòàâÿò îòíîøåíèå ê îáúåêòó èåðàðõè÷åñêè íà áîëåå âûñîêîå ìåñòî, ÷åì âëå÷åíèÿ. Âîçâðàùàÿñü ê âîïðîñó î ñèëàõ ìîòèâàöèè, êîòîðûå ïðåäîïðåäåëÿþò âîçíèêíîâåíèå Ýãî è ß, õî÷ó çàìåòèòü, ÷òî ïðåäëîæåííàÿ ìíîé íîâàÿ âåðñèÿ äóàëèñòè÷åñêîé òåîðèè èíñòèíêòîâ ïîçâîëÿåò îòâåòèòü íà íåðåøåííûå ßêîáñîí âîïðîñû î ñîçðåâàíèè è ðàçâèòèè ëèáèäî è àãðåññèè. Îíà òàêæå äàåò ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ìîäåëü ðàííåãî ðàçâèòèÿ, êîòîðàÿ îòâîäèò äîëæíîå ìåñòî ðîëè àôôåêòîâ â àêòèâèçàöèè ðàííèõ âçàèìîîòíîøåíèé ìëàäåíöà ñ ìàòåðüþ. Ñëåäîâàòåëüíî, îíà îáúÿñíÿåò ñâÿçü àôôåêòîâ ñ èíòåðíàëèçàöèåé è ðàçâèòèåì ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. ß äóìàþ, ìîÿ òî÷êà çðåíèÿ ñîïîñòàâèìà ñî âçãëÿäàìè Ñïèòöà (Spitz, 1965, 1972) íà ïðîöåññû îðãàíèçàöèè Ýãî ìëàäåíöà è òàêæå ñ èññëåäîâàíèÿìè Ìàëåð. Íàêîíåö, îíà ÿâëÿåòñÿ ìîñòîì ìåæäó òåîðèåé Ôðåéäà î ïðîèñõîæäåíèè Ýãî èç ñèñòåìû âîñïðèÿòèÿ è îñîçíàíèÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñ åãî æå òåîðèåé î ïðîèñõîæäåíèè Ýãî èç îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ äðóãîé. Ìîÿ òåîðèÿ ñîîòâåòñòâóåò ïðåäñòàâëåíèÿì î ðàííåé äèôôåðåíöèàöèè ìëàäåíöåâ.
×àñòü IV
ÃËÓÁÎÊÀß ÐÅÃÐÅÑÑÈß: ÄÈÀÃÍÎÇ È ÒÅÐÀÏÈß
15. ÒÓÏÈÊÎÂÛÅ ÑÈÒÓÀÖÈÈ Â ÒÅÐÀÏÈÈ Ìíîãèå ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû íå ìåíÿþòñÿ ñêîëüêî-íèáóäü çàìåòíûì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà ãîäû òåðàïèè è âîïðåêè âñåì óñèëèÿì îïûòíûõ òåðàïåâòîâ ðàçëè÷íûõ îðèåíòàöèé. Ïîñêîëüêó òàêèå ïàöèåíòû ìåíÿ îñîáåííî èíòåðåñîâàëè, ÿ ÷àñòî èãðàë ðîëü êîíñóëüòàíòà ïðè ðàçíîîáðàçíûõ òóïèêîâûõ ñèòóàöèÿõ â òåðàïèè. Íèæå ÿ õî÷ó èçëîæèòü îáùèå ñîîáðàæåíèÿ îòíîñèòåëüíî òàêîé ñèòóàöèè, êîãäà ïàöèåíò íå ìåíÿåòñÿ, à òàêæå ïðåäëîæèòü íåêîòîðûå ïóòè âûõîäà èç òóïèêîâ. Ãëàâíàÿ ïðè÷èíà òóïèêîâîé ñèòóàöèè íåãàòèâíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ. Ðàññìîòðèì åå ñ òî÷êè çðåíèÿ îòñóòñòâèÿ çíà÷èìîãî èçìåíåíèÿ; ïîä íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèåé æå áóäåì ïîíèìàòü óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, îñîáåííî â ïåðåíîñå, êîãäà îí ñîçíàòåëüíî èëè áåññîçíàòåëüíî âîñïðèíèìàåò òåðàïåâòà êàê õîðîøèé îáúåêò, êîòîðûé ïûòàåòñÿ îêàçàòü ïîìîùü. Íåãàòèâíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ïðîèñõîäèò èç òðåõ èñòî÷íèêîâ: (1) èç áåññîçíàòåëüíîãî ÷óâñòâà âèíû (íàïðèìåð, ïðè ìàçîõèñòè÷åñêîé ñòðóêòóðå õàðàêòåðà); (2) èç ïîòðåáíîñòè ðàçðóøàòü òî, ÷òî äàåò òåðàïåâò, â ñâÿçè ñ áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòüþ, íàïðàâëåííîé íà íåãî (÷òî òèïè÷íî äëÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè); è (3) èç ïîòðåáíîñòè ðàçðóøèòü òåðàïåâòà êàê õîðîøèé îáúåêò, ïîñêîëüêó ïàöèåíò áåññîçíàòåëüíî èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ïðèìèòèâíûì ñàäèñòè÷åñêèì îáúåêòîì, òðåáóþùèì ïîêîðíîñòè è ñòðàäàíèÿ êàê ìèíèìàëüíûõ óñëîâèé ëþáûõ çíà÷èìûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé (êàê ó íåêîòîðûõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ è ó ìíîãèõ øèçîôðåíèêîâ, ñìåøèâàþùèõ ëþáîâü è ñàäèçì [Kernberg, 1975]). Ìîè âûâîäû ñîçâó÷íû ïðåäñòàâëåíèÿì äðóãèõ àâòîðîâ (Olinick, 1964; Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976), êîòîðûå, îïèðàÿñü íà ðàçëè÷íûå êëèíè÷åñêèå è òåîðåòè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè, ïðèõîäÿò ê ìûñëè, ÷òî ãëàâíûå ðîëè ïðè ðàçâèòèè íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè ïðèíàäëåæàò äîýäèïîâûì êîíôëèêòàì, èíòåíñèâíîé àãðåññèè è ñòðóêòóðàì, ñâÿçàííûì ñ ðàííèìè ðåïðåçåíòàöèÿìè ß è îáúåêòà (à íå ñ áîëåå ïîçäíèìè êîíôëèêòàìè ìåæäó 303
Ñóïåð-Ýãî è Ýãî). Ýòà äèíàìèêà èìååò ïðÿìîå îòíîøåíèå ê âîïðîñó, ïî÷åìó ìíîãèå ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû, êîòîðûì äåéñòâèòåëüíî ïîêàçàíà ïñèõîòåðàïèÿ è îò êîòîðûõ ìîæíî áûëî áû îæèäàòü ãëóáîêîãî èçìåíåíèÿ, íå ìåíÿþòñÿ. Óñòîé÷èâîñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ è íåýôôåêòèâíîñòü èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêàìè ñêðûòîé íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, êîòîðàÿ ìîæåò ïàðàëèçîâàòü âñþ ñèòóàöèþ òåðàïèè íà ìåñÿöû èëè äàæå ãîäû. Ñèòóàöèÿ òóïèêà ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â òåðàïèè êàê ñ ñàìîãî íà÷àëà, òàê è ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò, êîãäà óæå ïðîèçîøëè íåêîòîðûå çàìåòíûå èçìåíåíèÿ. Ïðè÷åì òóïèêè íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ áûâàþò ñòîëü èíòåíñèâíûìè, ÷òî çàñòàâëÿþò òåðàïåâòà óñîìíèòüñÿ â äîñòèãíóòîì, õîòÿ çà íåñêîëüêèõ ëåò òåðàïèè óæå ïðîèçîøëè çíà÷èìûå èçìåíåíèÿ è äî ñèõ ïîð îí ñ îïòèìèçìîì ñìîòðåë íà ñèòóàöèþ. Óõóäøåíèå ñèòóàöèè â ïåðåíîñå è â æèçíè ïàöèåíòà ìîæåò áûòü íàñòîëüêî ñåðüåçíûì, ÷òî êàê áû ïåðå÷åðêèâàåò âñå ïðåäûäóùèå èçìåíåíèÿ. È â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ñ ñàìîãî íà÷àëà íå ïðîèñõîäèò èçìåíåíèÿ, è â òåõ, êîãäà ñòàãíàöèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç ìåñÿöû èëè ãîäû ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè, ìû ÷àùå âñåãî âèäèì, â ïåðâóþ î÷åðåäü, íåïîääàþùóþñÿ èçìåíåíèþ ãðàíäèîçíîñòü â íàðöèññè÷åñêèõ ñòðóêòóðàõ. Òàêèå ïàöèåíòû ìîãóò äåãóìàíèçèðîâàòü ñèòóàöèþ òåðàïèè. Äàæå íàðöèññè÷ñêèå ïàöèåíòû, ôóíêöèîíèðóþùèå íà íåïîãðàíè÷íîì óðîâíå, ìîãóò ïîëíîñòüþ îòðèöàòü ýìîöèîíàëüíóþ ðåàëüíîñòü ïåðåíîñà. Äðóãèå ïàöèåíòû ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ ìîãóò çàäíèì ÷èñëîì îòðèöàòü, ÷òî îíè ïîëó÷èëè ïîìîùü îò àíàëèòèêà, ñ÷èòàÿ, ÷òî èì ñòàëî ëó÷øå áëàãîäàðÿ èõ ñîáñòâåííûì óñèëèÿì ÷àñòî âîïðåêè àíàëèòèêó, è îíè çàêàí÷èâàþò àíàëèç, ïîëíîñòüþ îáåñöåíèâàÿ àíàëèòèêà, óíîñÿ ñ ñîáîé ñàìîïðîèçâîëüíîå óëó÷øåíèå è êàê áû òåì ñàìûì ïîõèùàÿ ðàáîòó è òâîð÷åñòâî àíàëèòèêà. Äëÿ òóïèêîâ õàðàêòåðíû òÿæåëûå ñëó÷àè ìàçîõèñòè÷åñêîãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå, ñâÿçàííûå ñ òîðæåñòâóþùåé èäåíòèôèêàöèåé ñ íåóìîëèìûì ñàäèñòè÷åñêèì Ñóïåð-Ýãî, òàê æå êàê è áîëåå ïðèìèòèâíûå ôîðìû èäåíòèôèêàöèè ñ áåçóìíûì îáúåêòîì, êîòîðûé äàåò ñâîþ ëþáîâü ëèøü â êîíòåêñòå ñòðàäàíèÿ è íåíàâèñòè. Ëþáûå õîðîøèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ðàâíîçíà÷íû óáèéñòâó è ñìåðòè îò ðóê æåëàííîãî ðîäèòåëüñêîãî îáðàçà, êîòîðûé, òàêèì îáðàçîì, òåðÿåòñÿ. Òîðæåñòâîâàòü íàä âñåìè, êòî íå ñòðàäàåò îò ñòîëü óæàñíîé ÷åëîâå÷åñêîé ñóäüáû, ýòî åäèíñòâåííàÿ ôîðìà çàùèòû îò îùóùåíèÿ ïîëíîãî ïñèõè÷åñêîãî êðàõà. 304
Ïîòðåáíîñòü íåéòðàëèçîâàòü èëè ñâåñòè íà íåò óñèëèÿ òåðàïåâòà ìîæåò ñîçäàâàòü ïîðî÷íûé êðóã. Òåðàïåâò âñå íàñòîé÷èâåå ïûòàåòñÿ ïîìî÷ü ïàöèåíòó, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ðåàêöèè ñî ñòîðîíû ïîñëåäíåãî èëè äàæå íà óõóäøåíèå åãî ñîñòîÿíèÿ. È ó ïàöèåíòà çàâèñòü ê ïðåäàííîìó, îòäàþùåìó ñåáÿ òåðàïåâòó è îáèäà íà íåãî óñèëèâàþò ÷óâñòâî âèíû çà íåîïðàâäàííî ïëîõîå îòíîøåíèå (ïðè÷åì òåðàïåâò, â îòëè÷èå îò äðóãèõ ëþäåé â æèçíè ïàöèåíòà, íå îòâå÷àåò íåíàâèñòüþ íà íåíàâèñòü), à òîãäà óñèëèâàåòñÿ è ïîòðåáíîñòü óáåæàòü îò âèíû. Ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ â ãëóáîêîé ðåãðåññèè, èñïûòûâàþò îáëåã÷åíèå, êîãäà òåðàïåâò òåðÿåò òåðïåíèå è ïåðåõîäèò ê êîíòðàòàêå. È, õîòÿ ïàöèåíò è ìîæåò ðàöèîíàëèçîâàòü ýòî ÷óâñòâî îáëåã÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ ìûñëè, ÷òî òåðàïåâò òîæå ÷åëîâåê, íà áîëåå ãëóáîêîì óðîâíå óñèëèâàþòñÿ çàùèòû ïðîòèâ ÷óâñòâà âèíû; ïàöèåíò ñàäèñòè÷åñêè îòûãðûâàåò âîâíå ñâîþ ïîáåäó íàä òåðàïåâòîì, à ýòî ïîääåðæèâàåò òå ñàìûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïîðî÷íûå êðóãè, â êîòîðûõ ïàöèåíò ó÷àñòâîâàë âìåñòå ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè â ïðîøëîì. Èíîãäà â ñèòóàöèè õðîíè÷åñêîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî òóïèêà ìîæíî íàáëþäàòü, ÷òî ïàöèåíò ñòàë ëó÷øå ôóíêöèîíèðîâàòü âíå ñåàíñîâ. Èëè æå ìû âèäèì, ÷òî ïàöèåíò ñòðàñòíî æåëàåò, ÷òîáû ýòà íåâîçìîæíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ äëèëàñü áåñêîíå÷íî.  êàêîì-òî ñìûñëå òåðàïèÿ êàê áû çàìåíèëà æèçíü, è ïàöèåíò âûðàæàåò ñâîèì ïîâåäåíèåì ñèëüíîå æåëàíèå è ìàãè÷åñêîå òðåáîâàíèå, ÷òîáû òåðàïèÿ ïðîäîëæàëàñü áåñêîíå÷íî (ñëåäîâàòåëüíî, íå ñîïðîâîæäàëàñü èçìåíåíèåì) è ÷òîáû ðåàëüíîñòü â ðåçóëüòàòå áåññîçíàòåëüíîãî ñãîâîðà ìåæäó òåðàïåâòîì è ïàöèåíòîì îñòàâàëàñü â ñòîðîíå. Òåðàïåâò èíòóèòèâíî ÷óâñòâóåò, ÷òî ëþáàÿ åãî ïîïûòêà íàðóøèòü ðàâíîâåñèå áóäåò âîñïðèíÿòà ïàöèåíòîì êàê ÷óäîâèùíàÿ æåñòîêîñòü, êàê åñëè áû òåðàïåâò îòäàâàë åãî íà ñúåäåíèå ëüâàì.  ðàçãàðå òàêîé òóïèêîâîé ñèòóàöèè ïàöèåíò ìîæåò äîñòàòî÷íî ïðÿìî ïîòðåáîâàòü ó òåðàïåâòà, ÷òîáû òîò, âîçìåùàÿ âñå ïåðåæèòûå ïàöèåíòîì â ïðîøëîì ñòðàäàíèÿ, ïîëíîñòüþ ïîñâÿòèë åìó ñâîþ æèçíü. Íî, íåçàâèñèìî îò òîãî, íàñêîëüêî òåðàïåâò ïûòàåòñÿ ïðèñïîñîáèòüñÿ ê òðåáîâàíèÿì ïàöèåíòà, ðàíî èëè ïîçäíî íà ïåðâûé ïëàí âûõîäÿò ñëåäóþùèå òåìû. Âî-ïåðâûõ, ïàöèåíò ìîæåò ðàçðóøàòü âðåìÿ, òî÷íåå, òåðÿòü ïåðñïåêòèâó âðåìåíè; òî åñòü îí òàê îòíîñèòñÿ ê âñòðå÷å ñ òåðàïåâòîì, êàê áóäòî âðåìÿ îò ñåàíñà ê ñåàíñó çàñòûâàåò è êàê áóäòî ïàöèåíò è òåðàïåâò áóäóò æèòü, ïðîäîëæàÿ òåðàïèþ, âå÷íî. 305
Âî-âòîðûõ, ê òàêîìó âîñïðèÿòèþ âðåìåíè ìîæåò ïðèáàâèòüñÿ åùå îäíî ñâîéñòâî: ïàöèåíò èãíîðèðóåò èëè îòâåðãàåò ïðîÿâëåíèÿ çàáîòû òåðàïåâòà è ïîïûòêè ïîìî÷ü. Ïîäîçðèòåëüíîñòü è ðàçðóøèòåëüíîå ïðåíåáðåæåíèå ê òåðàïåâòó êàê áû ñòðåìÿòñÿ ðàçðóøèòü ëþáîâü ñ ïîìîùüþ æåñòîêîñòè, ïðè÷åì æåñòîêîñòü ïðîåöèðóåòñÿ íà òåðàïåâòà. Íàñòîé÷èâûå îáâèíåíèÿ, â êîòîðûõ ñëûøèòñÿ, ÷òî òåðàïåâò íåäîñòàòî÷íî ëþáèò ïàöèåíòà, ñàìàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ, õîòÿ è íå ñàìàÿ ñëîæíàÿ ôîðìà âûðàæåíèÿ ýòîé òåíäåíöèè. Ïîðàçèòåëüíî òî, ÷òî êîãäà òåðàïåâò äåéñòâèòåëüíî âíóòðåííå èñòîùåí, òàê ÷òî âðåìåííî îñòàâëÿåò àêòèâíûå ïîïûòêè ðàáîòàòü ñ ïàöèåíòîì, îáâèíåíèÿ ïàöèåíòà íåðåäêî óìåíüøàþòñÿ, è ýòî ïîääåðæèâàåò êîøìàðíûé áåññîçíàòåëüíûé äîãîâîð, ïðèâîäÿùèé ê ïàðàëè÷ó è ê îïóñòîøåííîñòè â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Â-òðåòüèõ, ïàöèåíò ìîæåò ïûòàòüñÿ óáåäèòü òåðàïåâòà â òîì, ÷òî äàííàÿ ñèòóàöèÿ íå ïîäëåæèò îáû÷íîìó ïñèõîëîãè÷åñêîìó ïîíèìàíèþ è ýìïàòèè. Êîãäà ïàöèåíòó ýòî óäàåòñÿ, òåðàïåâò ìîæåò íà÷àòü äóìàòü, ÷òî îí äîëæåí ñìåíèòü êîíêðåòíîå ïîíèìàíèå äèíàìèêè ïåðåíîñà íà áîëåå îáùèå ôîðìóëèðîâêè, òàêèå êàê áëîêàäà Ýãî, ïîòåðÿ ñïîñîáíîñòè ê ýìîöèîíàëüíîìó ïîíèìàíèþ, êîãíèòèâíûé äåôèöèò è òîìó ïîäîáíîå. Êîíå÷íî, âñòðå÷àþòñÿ ïàöèåíòû ñ îãðàíè÷åííûìè ôóíêöèÿìè Ýãî, íàïðèìåð, íåñïîñîáíûå ê ñèìâîëè÷åñêîé êîììóíèêàöèè âñëåäñòâèå íåçíà÷èòåëüíîé äèñôóíêöèè ìîçãà. Íî, êàê ýòî íè óäèâèòåëüíî, òùàòåëüíîå íà÷àëüíîå îáñëåäîâàíèå èëè ïîâòîðíûé îñìîòð òàêèõ íåìåíÿþùèõñÿ ïàöèåíòîâ ïîêàçûâàåò, ÷òî, â îòëè÷èå îò ñëó÷àåâ íåçíà÷èòåëüíîé äèñôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, ó íèõ íå âñòðå÷àåòñÿ òàêèõ íåäîñòàòêîâ, íàïðîòèâ, â íà÷àëå òåðàïèè ìíîãèå èõ ýòèõ ïàöèåíòîâ ïîêàçàëè ñïîñîáíîñòü ê ïñèõîëîãè÷åñêîìó ïîíèìàíèþ. Èíîãäà äàæå ñàìûå îïûòíûå òåðàïåâòû ìîãóò ïðîñèòü î ïîñòîðîííåé ïîìîùè, îêàçàâøèñü â ñèòóàöèè, êîãäà îáû÷íîå ÷åëîâå÷åñêîå ïîíèìàíèå êàê áû íå ðàáîòàåò, è â ðåçóëüòàòå èç íàáëþäåíèÿ äðóãèõ óçíàþò, ÷òî ïàöèåíò ãîðàçäî ëó÷øå ïîíèìàåò ïðîèñõîäÿùåå, ÷åì î òîì äîãàäûâàåòñÿ òåðàïåâò. (Êîãäà ïðèõîäèòñÿ êîíñóëüòèðîâàòü òåðàïåâòà, òàêîé ôåíîìåí âñòðå÷àåòñÿ óäèâèòåëüíî ÷àñòî.) Îäíèì ñëîâîì, ÷òî-òî â ïàöèåíòå î÷åíü àêòèâíî ñòðåìèòñÿ ðàçðóøèòü âðåìÿ, ëþáîâü, çàáîòó è êîãíèòèâíîå ïîíèìàíèå. ß äóìàþ, ÷òî òóò òåðàïåâò ñòàëêèâàåòñÿ ñ àêòèâèçàöèåé ãëóáî÷àéøåãî óðîâíÿ àãðåññèè. Èíîãäà òàêèå ñèòóàöèè òåðàïåâòè÷åñêîãî òóïèêà ðàçðåøèòü íå óäàåòñÿ; èíîãäà æå ýòî ìîæíî ñäåëàòü, îñòàâàÿñü â ðàìêàõ 306
àíàëèòè÷åñêîãî ïîäõîäà. È â òàêîì ñëó÷àå íåêîòîðûå òåðàïåâòè÷åñêèå òàêòèêè è óñòàíîâêè ñòàíîâÿòñÿ êðàéíå âàæíûìè.
Íåòåðïåíèå çäåñü è ñåé÷àñ Êîãäà òåðàïåâò ïîíèìàåò, ÷òî âðåìÿ ñåàíñà ïðîõîäèò áåñïëîäíî, åìó ñëåäóåò îñòàâèòü òàêòèêó òåðïåëèâîãî âûæèäàíèÿ îí óæå òåðïåë äîñòàòî÷íî äîëãî è ñòàòü íåòåðïåëèâûì; îòêàçàòüñÿ ïàññèâíî ïðèíèìàòü óíè÷òîæåíèå ñâîåé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû, ïîâòîðÿþùååñÿ ñíîâà è ñíîâà. Îí äîëæåí àêòèâíî ïðîòèâîñòîÿòü òàêîìó îòûãðûâàíèþ ñèëüíîé àãðåññèè âîâíå. Íî ýòà àêòèâíîñòü íå îçíà÷àåò, ÷òî îí äîëæåí îñòàâèòü ïîçèöèþ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè. Èíîãäà òåðàïåâò èñòîùåí è íå ìîæåò íè äóìàòü, íè ÷òî-íèáóäü ãîâîðèòü. Êîãäà òåðàïèÿ â òóïèêå, òåðàïåâòó èíîãäà êàæåòñÿ, ÷òî íå òîëüêî íè÷åãî íå äîñòèãíóòî, íî è ÷òî îí ñàì íå ñïîñîáåí äàòü ïàöèåíòó íè÷åãî íîâîãî. Îí êàê áû ïîëíîñòüþ ïàðàëèçîâàí â ñâîèõ èäåÿõ, ÷óâñòâàõ èëè äåéñòâèÿõ, êîòîðûå ìîãëè áû èçìåíèòü ñèòóàöèþ. Êîãäà òåðàïåâò ïîïàäàåò â òàêîå ñóáúåêòèâíîå ñîñòîÿíèå, ýòî çíà÷èò, ÷òî â äàííûé ìîìåíò ðàçðóøåí èëè ïîäâåðãàåòñÿ îòðèöàíèþ ñàì ñìûñë âçàèìîäåéñòâèÿ. Òàêàÿ ñèòóàöèÿ ëèøü ïðîáóæäàåò â òåðàïåâòå òðåâîãó. Òåðàïåâò ÷óâñòâóåò, ÷òî íàäî íà÷àòü âñå çàíîâî, íî íå çíàåò, êàê; îí ÷óâñòâóåò ñâîþ îòâåòñòâåííîñòü çà íåâûïîëíåííûå çàäà÷è è âèíó çà òî, ÷òî ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó ñîõðàíÿòü ïîëîæåíèå âåùåé, êîòîðîå òåðàïåâòó íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïîëåçíûì. Òàêèå ÷óâñòâà òàêæå îæèâëÿþò â òåðàïåâòå âñå âîçìîæíûå âèäû êîíòðïåðåíîñà. Òåðàïåâò ìîæåò èñïîëüçîâàòü ýòè ïëîõèå ìîìåíòû òåðàïèè äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñàìîãî ñåáÿ è èçâëå÷ü îòñþäà ïîëüçó. Êîãäà òåðàïåâò óáåæäåí, ÷òî åãî âìåøàòåëüñòâî ðîæäåíî íå ïîòðåáíîñòÿìè, êîðåíÿùèìèñÿ â êîíòðïåðåíîñå, íî ðåàëüíûìè íóæäàìè ïàöèåíòà, îí äîëæåí àêòèâíî íà÷àòü êîíôðîíòàöèþ, ïðåäñòàâèâ ïàöèåíòó òîò ôàêò, ÷òî íè÷åãî íå ïðîèñõîäèò è ÷òî èì îáîèì íåîáõîäèìî êàê ìîæíî ñêîðåå âûÿñíèòü ïðè÷èíû ýòîãî.  ñàìîì äåëå, ýòî îñíîâíàÿ çàäà÷à îáîèõ ó÷àñòíèêîâ òåðàïèè. Åñëè ïàöèåíò ðåàãèðóåò çëîñòüþ è ïîäîçðèòåëüíîñòüþ íà ïîïûòêó òåðàïåâòà èññëåäîâàòü è ðàçðåøèòü ñèòóàöèþ òåðàïåâòè÷åñêîãî òóïèêà, íàäî èññëåäîâàòü èñêàæåíèå â åãî âîñïðèÿòèè äåéñòâèé òåðàïåâòà. 307
Îäèí ïàöèåíò â àíàëèçå ìãíîâåííî çàñûïàë, êîãäà àíàëèòèê îáðàùàë åãî âíèìàíèå íà ïåðåíîñ; îí íèêîãäà íå çàñûïàë ïðè äðóãèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. Çàòåì ïîñòåïåííî ýòî ïîâåäåíèå ðàñïðîñòðàíèëîñü íà âñå ñèòóàöèè, êîñâåííî ñâÿçàííûå ñ îáñóæäåíèåì ïåðåíîñà: íà êîììåíòàðèè àíàëèòèêà î çàñûïàíèè ïàöèåíòà, çàìå÷àíèÿ î çàñûïàíèè ïðè êîììåíòàðèÿõ î çàñûïàíèè è òàê äàëåå. Çàäíèì ÷èñëîì ýòî ïðîèçâîäèò âïå÷àòëåíèå ñèëüíåéøåãî, ïî÷òè óäèâèòåëüíîãî âûòåñíåíèÿ, íî â òîò ìîìåíò äàííîå ïîâåäåíèå îòðàæàëî áåññîçíàòåëüíîå ñòðåìëåíèå ïàöèåíòà íàïàñòü íà àíàëèòèêà, êîòîðûé ïðåäñòàâëÿëñÿ ñàäèñòè÷åñêîé îòöîâñêîé ôèãóðîé. Àíàëèòèê ñòàë âñå áîëüøå è áîëüøå îáðàùàòü âíèìàíèå ïàöèåíòà íà åãî ñïîêîéñòâèå è áåççàáîòíîñòü â ñèòóàöèè, ïðèâåäøåé ê âîçíèêíîâåíèþ äëèòåëüíîãî íà íåñêîëüêî ìåñÿöåâ òóïèêà.  ïðîöåññå èíòåðïðåòàöèè ôîêóñ ïîñòåïåííî ðàñøèðÿëñÿ, òàê ÷òî â êîíöå êîíöîâ âñÿ æèçíü ïàöèåíòà êàê áû ñîñðåäîòî÷èëàñü âîêðóã åãî òåíäåíöèè çàñûïàòü â êàáèíåòå àíàëèòèêà. Ñèñòåìàòè÷åñêèé àíàëèç äàííîãî ïîâåäåíèÿ îòêðûë, ÷òî îíî ñëóæèëî îòûãðûâàíèåì âîâíå íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà, ñâÿçàííîãî ñíà÷àëà ñ áóíòîì ïðîòèâ ýäèïîâà îòöà è ïîçäíåå ñ êîíôëèêòàìè ñ äîýäèïîâîé ìàòåðüþ. Âðÿä ëè íóæíî ïîä÷åðêèâàòü, ÷òî òåðàïåâò äîëæåí äåéñòâîâàòü ëèøü òîãäà, êîãäà îí ñâîáîäåí îò íåãàòèâíûõ âðàæäåáíûõ ÷óâñòâ ê ïàöèåíòó. Òàêàÿ àãðåññèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ïàöèåíòà, åñòü íîðìàëüíàÿ ðåàêöèÿ, íî îíà îáû÷íî ñìåøèâàåòñÿ ñ ðåàêöèÿìè àãðåññèâíîãî êîíòðïåðåíîñà òåðàïåâòà. Òåðàïåâò äîëæåí ñäåðæèâàòü ýòè ðåàêöèè, èñïîëüçóÿ èõ äëÿ ïîíèìàíèÿ. Ïàöèåíò ìîæåò ÷óâñòâèòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê àãðåññèè è êîíôðîíòàöèÿì òåðàïåâòà, è òîãäà èíòåðïðåòàöèÿ ñòðàõîâ ïàöèåíòà, ÷òî òåðàïåâò ïðåðâåò ëå÷åíèå â íàêàçàíèå çà áåññîçíàòåëüíîå ñòðåìëåíèå ïàöèåíòà ñîïðîòèâëÿòüñÿ òåðàïèè, ìîæåò ñòàòü âàæíûì øàãîì äëÿ ïðîÿñíåíèÿ ïðèðîäû ýòîé ñèòóàöèè ïåðåíîñà. ß ñ÷èòàþ, ÷òî äëÿ òåðàïåâòà ëó÷øå ðèñêíóòü è ïîáûòü ñëîíîì â ïîñóäíîé ëàâêå, ÷åì îñòàâàòüñÿ íåïîäâèæíûì è ñïîêîéíûì, êàê áû ñîãëàøàÿñü íà òî, ÷òî ïàöèåíò ïðîäîëæàåò óíè÷òîæàòü âðåìÿ. Àêòèâíûé ïîäõîä, ïî êðàéíåé ìåðå, ïîêàçûâàåò ïàöèåíòó çàáîòó òåðàïåâòà, åãî ðåøèòåëüíîå íåæåëàíèå òåðïåòü íåìûñëèìóþ ñèòóàöèþ è åãî âåðó â âîçìîæíîñòü èçìåíåíèÿ. Îñîáåííî òðóäíî òåðàïåâòó ïðèíÿòü òîò ôàêò, ÷òî íè÷åãî íå ïðîèñõîäèò, ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòàìè, óæå ìíîãî ëåò ïîòðàòèâøèìè íà òåðàïèþ. Íàêàïëèâàþùàÿñÿ âèíà, ðåàëèñòè÷íàÿ èëè íåò, çà òî, ÷òî òàê äîëãî ïðèõîäèëîñü òåðïåòü ñèòóàöèþ òóïèêà, òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðåïÿòñòâèåì èçìåíåíèþ, íà ñåé ðàç ñî ñòîðîíû òåðàïåâòà. 308
Âðåìÿ è çàäà÷è òåðàïèè Òåðàïåâò äîëæåí íàïîìèíàòü ïàöèåíòó, ÷òî ëå÷åíèå íå äâèæåòñÿ âïåðåä, îí äîëæåí ñíîâà è ñíîâà âîçâðàùàòüñÿ ê îñíîâíûì öåëÿì, ïîñòàâëåííûì ïðè íà÷àëå òåðàïèè, è ïîêàçûâàòü, êàê ïàöèåíò, ïðåäïîëàãàþùèé, ÷òî òåðàïèÿ äîëæíà è ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ âå÷íî, îá ýòèõ öåëÿõ çàáûâàåò. Òåðàïåâò äîëæåí ïîä÷åðêèâàòü ðàçíèöó ìåæäó öåëÿìè òåðàïèè è öåëÿìè æèçíè ïàöèåíòà, êàê îá ýòîì ïèñàë Òèõî (Ticho, 1972). Òàê, íàïðèìåð, ó æåíùèíû ñîðîêà ïÿòè ëåò, êîòîðàÿ ðàçâåëàñü ñ ìóæåì, çàâåðøèâ ýòèì ñåðèþ ñàäîìàçîõèñòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ ìóæ÷èíàìè (âñå êîí÷àëèñü åå ôðóñòðàöèåé è ðàçî÷àðîâàíèåì èç-çà òîãî, ÷òî òå åå áðîñàëè), ïîÿâèëàñü äëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ãíåâà íà òåðàïåâòà, ïîñêîëüêó îí íå îòâå÷àë íà åå ëþáîâü. Òùàòåëüíàÿ è äîñòàòî÷íî ïîëíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ ñìûñëà òàêîãî ïîâåäåíèÿ, ïðîâîäèâøàÿñÿ â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè, íå ïðèâåëà ê åãî ðàçðåøåíèþ. Íàêîíåö òåðàïåâò ïîíÿë, ÷òî ïàöèåíòêà òàéíî ìå÷òàëà âûéòè çà íåãî çàìóæ, ïðè÷åì èìåííî èç-çà ýòîãî îíà è ïðèøëà ê íåìó íà òåðàïèþ. Òîãäà òåðàïåâò êîíôðîíòèðîâàë åå ýòèì ôàêòîì. Êîíôðîíòàöèÿ, óêàçûâàþùàÿ íà íåðåàëèñòè÷íîå ñìåøåíèå öåëåé æèçíè è öåëåé òåðàïèè, ïðèâåëà ê òîìó, ÷òî ïàöèåíòêà â ãíåâå áðîñèëà òåðàïèþ è îòêàçàëàñü åå ïðîäîëæàòü èëè æå îáðàòèòüñÿ ê êîìó-òî åùå. Öåëè òåðàïèè íàäî áûëî èññëåäîâàòü ñ ñàìîãî íà÷àëà åå ëå÷åíèÿ.
Ðàçðóøåíèå âíåøíåé ðåàëüíîñòè Âíèìàíèå, íàïðàâëåííîå íà ãëàâíûå öåëè òåðàïèè, äîëæíî äîïîëíÿòüñÿ ïðèñòàëüíûì âíèìàíèåì ê íåïîñðåäñòâåííîé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà. Îáû÷íî ïðè âûðàæåííîì ïðîäîëæèòåëüíîì òóïèêå ïàöèåíò ïðåíåáðåãàåò òàêæå îáñòîÿòåëüñòâàìè ñâîåé íåïîñðåäñòâåííîé ðåàëüíîñòè è èñïûòûâàåò ïî÷òè îñîçíàííîå ÷óâñòâî òîðæåñòâà, óíè÷òîæàÿ ñâîè ñîáñòâåííûå äîñòèæåíèÿ. Ýòî òîðæåñòâî íàä òåðàïåâòîì, ÷üå áåññèëèå êàæäûé äåíü ñòàíîâèòñÿ âñå î÷åâèäíåé áëàãîäàðÿ íåâîçìîæíûì ñèòóàöèÿì è íåñ÷àñòüÿì â æèçíè ïàöèåíòà. Î÷åíü âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò èíòåðïðåòèðîâàë áåññîçíàòåëüíûé (à èíîãäà ñîçíàòåëüíûé) ãíåâ, íàïðàâëåííûé íà íåãî, âûðàæàþùèéñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíò èãðàåò â ðóññêóþ ðóëåòêó â ñâîåé ïîâñåäíåâíîé æèçíè. 309
Ïàöèåíò äîëæåí ïðèíÿòü íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü çà òåêóùóþ æèçíåííóþ ñèòóàöèþ è çà ñâîè ïëàíû íà îòäàëåííîå áóäóùåå. Ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî ëþáîé ïàöèåíò, ïðîõîäÿùèé ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ïñèõîòåðàïèþ àìáóëàòîðíî, ñïîñîáåí îòâå÷àòü çà ñâîþ æèçíü. Ýòà ñòåïåíü îòâåòñòâåííîñòè ÿâëÿåòñÿ ìåðîé, ïî êîòîðîé ìû îöåíèâàåì è èíòåðïðåòèðóåì îòûãðûâàíèå ïåðåíîñà âîâíå. Ïðè êðàéíèõ ôîðìàõ òóïèêîâîé ñèòóàöèè îòûãðûâàíèå âîâíå ìîæåò âûðàæàòüñÿ â òîì, ÷òî ïàöèåíò ñæèãàåò âñå ìîñòû â íàñòîÿùåé ñâîåé æèçíè è íà áóäóùåå, âòàéíå îæèäàÿ, ÷òî òåðàïåâò âîçüìåò îòâåòñòâåííîñòü íà ñåáÿ; ýòî íàäî ïîñòîÿííî èíòåðïðåòèðîâàòü. Âñå ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî íàäî ñ ñàìîãî íà÷àëà òùàòåëüíî îöåíèòü ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïñèõîàíàëèçó èëè èíòåíñèâíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè ó ïîãðàíè÷íûõ (êàê è ó âñåõ ïðî÷èõ) ïàöèåíòîâ. Ýòî èëëþñòðèðóåò òðè ðàíåå îïèñàííûå (ãë. 6) òåìû, îïðåäåëÿþùèå ïðèîðèòåò èíòåðïðåòàöèè íà êàæäîì ñåàíñå ïðè ðàáîòå ñ ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòîì: ïðåîáëàäàþùèé òèï ïåðåíîñà íà äàííûé ìîìåíò, àêòóàëüíàÿ æèçíåííàÿ ñèòóàöèè ïàöèåíòà è îñíîâíûå öåëè òåðàïèè.
Èíòåðïðåòàöèÿ äèññîöèèðîâàííûõ ëþáâè è çàáîòû Ïðè óñëîâèÿõ, îïèñàííûõ âûøå, ìîæåò ïîìî÷ü òàêæå èíòåðïðåòàöèÿ ðàñùåïëåíèÿ, ñóùåñòâóþùåãî ìåæäó àãðåññèâíûìè, òðåáîâàòåëüíûìè è íàïðàâëåííûìè íà ñàìîðàçðóøåíèå óñòàíîâêàìè ïàöèåíòà â ïåðåíîñå è, ñ äðóãîé ñòîðîíû, òåìè ïåðèîäàìè òåðàïèè, êîãäà îí ñïîêîåí, äðóæåëþáåí, ðàññëàáëåí è âûðàæàåò çàáîòó î òåðàïåâòå. Íóæíî ñîåäèíèòü ýòè îñòðîâêè, ãäå Ýãî ñîõðàíÿåò ñïîñîáíîñòü íàáëþäàòü è ãäå, âîçìîæíî, îñòàåòñÿ ñïîñîáíîñòü çàáîòèòüñÿ î ñåáå, ñ òîé ñôåðîé ëè÷íîñòè, ãäå ïðåîáëàäàåò íåîáóçäàííàÿ è íåèññëåäîâàííàÿ àãðåññèÿ. Õîòÿ òàêàÿ òàêòèêà ñ òåîðåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ î÷åâèäíà, íà ïðàêòèêå, êàê ëåãêî ïîíÿòü, äàæå íåñêîëüêî òèõèõ, ñïîêîéíûõ, õîðîøèõ ìîìåíòîâ ÿâëÿþòñÿ îãðîìíûì îáëåã÷åíèåì äëÿ òåðàïåâòà áåç ýòèõ ïåðåäûøåê òåðàïèÿ ñ òàêèì ïàöèåíòîì ìîæåò ïîêàçàòüñÿ êîøìàðîì. Ïîýòîìó ó òåðàïåâòà ïîÿâëÿåòñÿ èñêóøåíèå âñòóïèòü â áåññîçíàòåëüíóþ ñäåëêó ñ çàùèòíûìè ìåõàíèçìàìè ïàöèåíòà, ÷òîáû ñîõðàíèòü ñâîè ñîáñòâåííûå äîáðûå ÷óâñòâà ïî îòíîøåíèþ ê íåìó íà ôîíå íåóäåðæèìîé àãðåññèè. Òåðàïåâò äîëæåí ñ ïîìîùüþ ñîçíàòåëüíîãî óñèëèÿ ïîìíèòü, ÷òî ïàöèåíò ïîêàçàë ñïîñîáíîñòü ðàáî310
òàòü íàä ñâîèìè ïðîáëåìàìè (èíà÷å îí íå áûë áû â äàííîì âèäå òåðàïèè), òåðàïåâò òàêæå äîëæåí âñïîìèíàòü î õîðîøèõ ñòîðîíàõ ïàöèåíòà. Âåðà â ñêðûòûå âîçìîæíîñòè ïàöèåíòà, äîâåðèå ê åãî ñïîñîáíîñòè ó÷èòüñÿ ïîçâîëÿþò òåðàïåâòó àêòèâíî ïðèìåíÿòü êîíôðîíòàöèþ, íå çàêëþ÷àÿ ñäåëêó î ñîçäàíèè çàùèòíîãî îñòðîâêà äîáðûõ îòíîøåíèé è íå óñòóïàÿ äàâëåíèþ âèíû, ñâÿçàííîé ñ òåì, ÷òî ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò êîíôðîíòàöèþ êàê íàïàäåíèå. Äðóãèìè ñëîâàìè, âåðà â âîçìîæíîñòè, çàêëþ÷åííûå â ïàöèåíòå, åñòü èñòî÷íèê ñèëû, ñ ïîìîùüþ êîòîðîé òåðàïåâò ìîæåò ïðèìåíÿòü êîíôðîíòàöèþ, íå ïðèìåøèâàÿ ê íåé æåëàíèÿ íàêàçàòü ïàöèåíòà. Êàê íè ñòðàííî, òåðàïåâò, êîòîðûé âåðèò â âîçìîæíîñòè ïàöèåíòà, íå çàêðûâàÿ ïðè ýòîì ãëàçà íà òî, ÷òî âðåìåííîå äðóæåñêîå ðàñïîëîæåíèå ïàöèåíòà íîñèò çàùèòíûé õàðàêòåð, ïåðåä ëèöîì âñåïîãëîùàþùåé àãðåññèè ìîæåò ñâîáîäíåå è ýôôåêòèâíåå îáðàùàòüñÿ ñ íåãàòèâíûì ïåðåíîñîì, ÷åì òåðàïåâò, êîòîðûé âîñïðèíèìàåò ïðåêðàñíûå êà÷åñòâà ïàöèåíòà îòäåëüíî îò íåïðèÿòíûõ èëè ïóãàþùèõ ñòîðîí åãî ïîâåäåíèÿ. Èç òàêîé óñòàíîâêè åñòåñòâåííî âûòåêàåò, ÷òî íå ñëåäóåò îæèäàòü ñèþìèíóòíîãî èçìåíåíèÿ â ìîìåíò ñåàíñà, íî íàäî ñîõðàíÿòü ïîçèöèþ çàáîòû è âûçîâà îò âñòðå÷è ê âñòðå÷å, ïîíèìàÿ, ÷òî íà èçìåíåíèå óéäåò ìíîãî âðåìåíè. Ïàöèåíò ìîæåò âûçäîðàâëèâàòü ðàäè òåðàïåâòà, òàêèì îáðàçîì òðåáóÿ îò ïîñëåäíåãî ñîãëàñèòüñÿ ñî ñâîåé ïîïûòêîé çàìåíèòü æèçíü òåðàïèåé. Òåðàïåâò äîëæåí èíòåðïðåòèðîâàòü è òàêîå ïîâåäåíèå.  ïåðñïåêòèâå äëèòåëüíîé òåðàïèè ñî÷åòàíèå ñóáëèìèðîâàííîãî íåòåðïåíèÿ íà êàæäîì ñåàíñå è âîïðîøàþùåé è çàáîòëèâîé óñòàíîâêè, êîãäà òåðàïåâò íå îæèäàåò ñèþìèíóòíîãî èçìåíåíèÿ, íî â òî æå âðåìÿ âåðèò â âîçìîæíîñòü ïåðåìåíû â äîñòàòî÷íî îòäàëåííîì áóäóùåì, âñå ýòî îêàçûâàåòñÿ ìîùíîé ïîääåðæêîé òåðàïèè. Àëüòåðíàòèâîé òàêîé îïòèìèñòè÷åñêîé óñòàíîâêå ÿâëÿåòñÿ òèõîå, ïî÷òè ìàçîõèñòè÷åñêîå ïîä÷èíåíèå âñåìîãóùåìó êîíòðîëþ âî âðåìÿ ñåàíñà, ïîïûòêà âèäåòü ïàöèåíòà ïðèÿòíûì ÷åëîâåêîì, ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå æàëîñòè ê ïàöèåíòó (÷àñòîå ïðîÿâëåíèå êîíòðàãðåññèè òåðàïåâòà) è, íàêîíåö, òåðàïåâò âíåçàïíî ïðåðûâàåò òåðàïèþ â ñîñòîÿíèè, êîòîðîå ìîæíî íàçâàòü òèõîé èñòåðèêîé. Ðåàëèñòè÷íîå ðåøåíèå î ïðåêðàùåíèè òåðàïèè äîëæíî áûòü ïðèíÿòî ñîâìåñòíî ïàöèåíòîì è òåðàïåâòîì â ïðîöåññå äëèòåëüíûõ îáñóæäåíèé, êîãäà îíè ïîñòåïåííî ïðèõîäÿò ê îáùåìó óáåæäåíèþ, ÷òî â äàííîé ñèòóàöèè áîëüøå óæå íè÷åãî íå ñìîãóò äîñòè÷ü. 311
Âòîðè÷íàÿ âûãîäà îò òåðàïèè  ñîñòîÿíèè äëèòåëüíîãî òóïèêà òåðàïåâòó ñòîèò ðåàëèñòè÷íî îöåíèòü, åñòü ëè ó ïàöèåíòà ïåðñïåêòèâû íàéòè ÷òî-òî áîëåå ïðèâëåêàòåëüíîå, ÷åì åãî òåêóùàÿ æèçíü è òåðàïèÿ. Èíîãäà ãëÿäÿ íà ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîñòîÿíèè õðîíè÷åñêîãî òóïèêà èëè íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, òåðàïåâò íåâîëüíî äóìàåò, ÷òî òîìó íå ñóæäåíî â æèçíè íè÷åãî ëó÷øåãî, ÷åì òî, ÷òî åñòü òåïåðü, ÷òî ïàöèåíò äåéñòâèòåëüíî íå ñóìååò ïîëó÷àòü áîëüøå óäîâëåòâîðåíèÿ îò æèçíè, åñëè áóäåò ôóíêöèîíèðîâàòü ñàìîñòîÿòåëüíî. Ýòè ïðîáëåìû îñîáåííî âàæíû ïðè ðàáîòå ñ ëþäüìè ñðåäíåãî âîçðàñòà èëè ñ ïîæèëûìè, êîãäà íå âîçíèêàåò èëëþçèé, ÷òî, êàê áû ïëîõî íè øëè äåëà, ìîëîäîñòü âîçüìåò ñâîå. Âàæíî, ðàçóìååòñÿ, â ñàìîì íà÷àëå òåðàïèè îöåíèòü, äåéñòâèòåëüíî ëè æèçíü ïàöèåíòà åñëè áóäóò âûïîëíåíû çàäà÷è òåðàïèè ñòàíåò ëó÷øå, ÷åì ñåé÷àñ. Åñëè òåðàïåâò ïðèõîäèò, íàïðèìåð, ê óáåæäåíèþ, ÷òî æèçíü ïàöèåíòà ïðîøëà è ÷òî ïðîèçâåäåííûå èì ðàçðóøåíèÿ ðàçðóøåíèå âîçìîæíîñòåé ëþáâè, ñåìåéíîé æèçíè, ðàáîòû, òâîð÷åñòâà; âîîáùå âñÿ÷åñêèõ èñòî÷íèêîâ óäîâëåòâîðåíèÿ íàñòîëüêî ñèëüíû, ÷òî íàäåÿòüñÿ îñîáåííî íå íà ÷òî, òîãäà, âîçìîæíî, íåò ïðè÷èí ïîäâåðãàòü ïàöèåíòà èíòåíñèâíîé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðàïèè. Êîíå÷íî, èíîãäà ãëàâíîé öåëüþ òåðàïèè ìîæåò áûòü èçìåíåíèå âíóòðåííåé óñòàíîâêè ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê æèçíè, íî òîãäà íàäî ÷åòêî îáîçíà÷èòü è îáãîâîðèòü ýòó öåëü. Ïðèâåäó ïðèìåð: ïàöèåíò îáðàòèëñÿ ê òåðàïåâòó èç-çà òîãî, ÷òî æåíà óøëà ê äðóãîìó. Åãî ïåðâîíà÷àëüíîé öåëüþ áûëî ñòàòü ïñèõîëîãè÷åñêè çäîðîâûì, ÷òîáû âåðíóòü åå îáðàòíî. Òîëüêî ïîñëå ïîñëåäîâàâøåãî îáñóæäåíèÿ öåëåé òåðàïèè è öåëåé æèçíè îí ñìîã ïîíÿòü, ÷òî ïñèõîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå íå òîëüêî íå ãàðàíòèðóåò âîçâðàùåíèÿ æåíû, íî äàæå íå äàåò óâåðåííîñòè â òîì, ÷òî îí ñìîæåò ñîçäàòü óäîâëåòâîðÿþùèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ äðóãîé æåíùèíîé. Áîëüøåå, ÷åãî îí ìîã îæèäàòü, áûëî èçìåíåíèå âíóòðåííèõ óñòàíîâîê, ìåøàâøèõ ñòðîèòü õîðîøèå âçàèìîîòíîøåíèÿ.  îáñóæäåíèå öåëåé òåðàïèè è æèçíè äîëæåí âõîäèòü è âîïðîñ î òîì, ÷òî ñ âîçðàñòîì íàéòè ñåêñóàëüíîãî è, â ÷àñòíîñòè, áðà÷íîãî ïàðòíåðà ñòàíîâèòñÿ âñå òðóäíåå è òðóäíåå. Ýòîò ïðåäâàðèòåëüíûé ðàçãîâîð ïîçâîëèò òåðàïåâòó, êîãäà íàñòóïèò ïðîäîëæèòåëüíûé òóïèê, âíóòðåííå óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî ó ïàöèåíòà åñòü âîçìîæíîñòè óëó÷øèòü ñâîþ æèçíü. 312
Òîëåðàíòíîñòü òåðàïåâòà ê àãðåññèè Íàäî ïîíèìàòü, ÷òî ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû ñðàæàþòñÿ ñ êîøìàðíûì ïðîøëûì è íå ñïîñîáíû ñïðîåöèðîâàòü íà áóäóùåå êàêîéëèáî îáðàç, âîïëîùàþùèé ìå÷òû î æèçíè, ëó÷øåé, ÷åì ó íèõ åñòü ñåé÷àñ. Ñëåäîâàòåëüíî, ÷ðåçâû÷àéíî âàæíà óáåæäåííîñòü òåðàïåâòà â òîì, ÷òî æèçíü ìîæåò ñòàòü ëó÷øå è ÷òî ïîòåðè, òÿæåëûå áîëåçíè è íåóäà÷è ìîæíî ïåðåíåñòè è ïðîðàáîòàòü, åñëè íå ïðåîäîëåòü. Âåðà òåðàïåâòà â òî, ÷òî ìîæíî âñå íà÷àòü ñíà÷àëà, ÿâëÿåòñÿ ñèëüíûì èíñòðóìåíòîì ïðè èíòåðïðåòàöèè è ïðîðàáîòêå ïåðåíîñà. Ðåàëèñòè÷íûå öåëè òåðàïèè âêëþ÷àþò â ñåáÿ íå òîëüêî ïðèÿòèå íåðàçðåøåííûõ íåäîñòàòêîâ, íî è ãîòîâíîñòü ïðèíÿòü àãðåññèþ êàê íåèçáåæíóþ ÷àñòü ïîâñåäíåâíîé æèçíè. Âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò çíàë è ìîã ïåðåíîñèòü àãðåññèþ â ñàìîì ñåáå è â îêðóæàþùèõ. Òåðïèìîå îòíîøåíèå ê ñâîåé àãðåññèè è ê àãðåññèè òåõ, êîãî îí ëþáèò, ïîìîãàþò òåðàïåâòó èíòåðïðåòèðîâàòü àãðåññèþ ïàöèåíòà. Ñïîñîáíîñòü ïðèíèìàòü ñóùåñòâîâàíèå àãðåññèè è ðåàëèñòè÷íî îòíîñèòüñÿ ê îãðàíè÷åííîñòè òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ïðîòèâîñòîèò òàêèì àíòèòåðàïåâòè÷åñêèì óñòàíîâêàì, êàê íàâÿç÷èâàÿ õîëîäíîñòü, íàðöèññè÷åñêàÿ çàìêíóòîñòü, ìåññèàíñêîå åäèíñòâî ñ ïàöèåíòîì è ïðåæäå âñåãî íàèâíîå, äåòñêîå îòðèöàíèå àìáèâàëåíòíîñòè, çàêëþ÷åííîé âî âñåõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ëþäåé. Ñïîñîáíîñòü òåðàïåâòà ïðèíèìàòü ïðàâäó î ñåáå ñàìîì è î ñâîåé æèçíè ïîçâîëÿåò åìó âûðàçèòü ñâîèì ïîâåäåíèåì âåðó â òî, ÷òî ïàöèåíò òàêæå ñìîæåò ïðèíÿòü ïðàâäó î ñåáå è î ñâîåé æèçíè. Áåñêîìïðîìèññíàÿ ÷åñòíîñòü ïðè ñòîëêíîâåíèè ñ íàèáîëåå òðåâîæíûìè è ìó÷èòåëüíûìè ðåàëüíîñòÿìè æèçíè ìîæåò áûòü ÷àñòüþ êîíêðåòíîãî âìåøàòåëüñòâà â òåðàïèè, çàøåäøåé â òóïèê íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Óáåæäåííîñòü òåðàïåâòà â òîì, ÷òî ïàöèåíò ìîæåò ïåðåíåñòè è ïðèíÿòü ïðàâäó î ñåáå ñàìîì, ïåðåäàåò è âåðó â åãî âîçìîæíîñòè. Òàê, íàïðèìåð, êîãäà òåðàïåâò ïîíèìàåò ñâîè ôàíòàçèè î ïîòðåáíîñòÿõ ïîæèëîãî ÷åëîâåêà, íóæäàþùåãîñÿ, êàê è âñå, â ñåêñóàëüíîé æèçíè, â êîìïàíèè è â ñîöèàëüíîé ýôôåêòèâíîñòè, òàêîìó òåðàïåâòó ëåã÷å ðàáîòàòü ñ ïàöèåíòîì, èñïîëüçóþùèì ñâîé ïîæèëîé âîçðàñò êàê çàùèòó, êàê ñðåäñòâî âûçâàòü ÷óâñòâî âèíû â òåðàïåâòå èëè êàê ðàöèîíàëèçàöèþ, îïðàâäûâàþùóþ ñòðåìëåíèå ê ñàìîðàçðóøåíèþ. 313
Ôóíêöèÿ õîëäèíãà Âî âðåìÿ äëèòåëüíîãî òóïèêà òåðàïåâò âûïîëíÿåò ôóíêöèþ õîëäèíãà. Ìíå ïðèõîäèëîñü íàáëþäàòü òàêèå ïåðèîäû â ïñèõîàíàëèçå èëè â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ñ ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè, êîãäà ó íèõ ðàçâèâàëàñü, êàê íàçûâàë åå Âèííèêîòò (1960a), ìîë÷àëèâàÿ ðåãðåññèÿ, íàñòîëüêî ãëóáîêàÿ, ÷òî ïàöèåíò âîçâðàùàëñÿ ê ïðèìèòèâíûì ôîðìàì çàâèñèìîñòè îò àíàëèòèêà, âîñïðèíèìàåìîãî êàê äåðæàùàÿ íà ðóêàõ ìàòü.  òàêèå ìîìåíòû èíòóèòèâíîå, ïðîíèêíóòîå ýìïàòèåé è ïîíèìàíèåì ïðèñóòñòâèå àíàëèòèêà, âîçìîæíî, äåéñòâóåò ëó÷øå, ÷åì âåðáàëüíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ, âîñïðèíèìàåìàÿ êàê íàñèëüñòâåííîå âìåøàòåëüñòâî. Òàêèå ïåðèîäû ìîë÷àëèâîãî îáùåíèÿ è áëèçîñòè, êîãäà èñòèííîå ß ïàöèåíòà âîçíèêàåò èç-ïîä åãî ëîæíîãî ß (åãî èñêóññòâåííûõ ïñåâäîàäàïòèâíûõ ñòðåìëåíèé) ðåçêî îòëè÷àþòñÿ îò ñèòóàöèè õðîíè÷åñêîãî òóïèêà, êîãäà îùóùåíèå ïàöèåíòà, ÷òî òåðàïåâò åãî íå ïîíèìàåò èëè íå ëþáèò è áåñöåðåìîííî âìåøèâàåòñÿ â åãî æèçíü, ïðîèñòåêàåò èç çàùèòíîãî îòðèöàíèÿ ïàöèåíòîì ñâîèõ ñîáñòâåííûõ äåñòðóêòèâíûõ ïîòðåáíîñòåé è ñòðåìëåíèé. Äåéñòâèòåëüíî, êîãäà ïàöèåíò â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè îòûãðûâàåò âîâíå â ïåðåíîñå ñâîè ðàçðóøèòåëüíûå ïîòðåáíîñòè, ìîë÷àíèå òåðàïåâòà, êîòîðûé ïðîñòî ñèäèò è ñëóøàåò, ÷àñòî ñíèæàåò òðåâîãó è ãíåâ ïàöèåíòà. Íî ÷àñòî òàêîå óñïîêîåíèå ñâÿçàíî ñ óäîâëåòâîðåíèåì àãðåññèè â ôàíòàçèè ïàöèåíòà, íàïðèìåð, ôàíòàçèè î òîì, ÷òî àòàêè çàâèñòè ðàçðóøèëè òâîð÷åñêèé ïðîöåññ òåðàïåâòà, â ÷àñòíîñòè åãî ñïîñîáíîñòü íåçàâèñèìî ìûñëèòü. Òàêèì îáðàçîì, òåðïèìîå îòíîøåíèå òåðàïåâòà ê ïàöèåíòó, òàêîìó, êàêîâ îí åñòü, íà ãëóáîêîì óðîâíå âîñïðèíèìàåòñÿ ïàöèåíòîì êàê çíàê òîãî, ÷òî òåðàïåâò ïîä÷èíÿåòñÿ åãî ðàçðóøèòåëüíûì òðåáîâàíèÿì. Òàêàÿ ñèòóàöèÿ â êîðíå îòëè÷àåòñÿ îò ìîë÷àëèâîé çàáîòû è ýìïàòèè òåðàïåâòà, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ îòâåòíûì ïîíèìàíèåì ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà.  ïåðèîäû õðîíè÷åñêèõ òóïèêîâûõ ñèòóàöèé òåðàïåâò îñóùåñòâëÿåò õîëäèíã èíà÷å: ýòà ôóíêöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ÷òî òåðàïåâò íå òåðÿåò âåðû â âîçìîæíîñòü èçìåíåíèÿ, ÷òî îí áåñïîêîèòñÿ î íàïðàñíîé òðàòå âðåìåíè è íå ñîãëàñåí òåðïåòü ýòó çàòÿíóâøóþñÿ íåâîçìîæíóþ ñèòóàöèþ. ß äóìàþ, ÷òî àíàëèòè÷åñêàÿ óñòàíîâêà, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè èëè â ïîñòîÿííîì ñòðåìëåíèè ê íåé, ñîçäàåò îïòèìàëüíûé ôîí äëÿ ïîäõîäà ê ïîãðàíè÷íîìó ïàöèåíòó, îñíîâàííîãî íà èíòåðïðåòàöèè. Õîëäèíã, ñïîñîáíîñòü 314
áûòü ìàòåðüþ ïàöèåíòà (mothering) èëè ýìîöèîíàëüíî êîððåêòèðóþùàÿ ôóíêöèÿ â ýòîì êîíòåêñòå (Winnicott, 1960a; Modell, 1976) èãðàåò âàæíóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ ðîëü. Ýòî ïðîèñõîäèò íå ïðîñòî â ñèëó òîãî, ÷òî òåðàïåâò òàêèì îáðàçîì çàíîâî ñîçäàåò íîðìàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìàòåðè è ìëàäåíöà; ïðè÷èíû òåðàïåâòè÷åñêîé öåííîñòè ýòîé ôóíêöèè çíà÷èòåëüíî ñëîæíåå. Ìàëåð (1971) ïðåäïîëîæèëà, ÷òî ïîãðàíè÷íàÿ ïàòîëîãèÿ îñîáåííî òåñíî ñâÿçàíà ñ ñóáôàçîé ðàïïðîøìåíò â ïåðèîä ñåïàðàöèèèíäèâèäóàöèè. Ýòî ïåðåêëèêàåòñÿ ñ ìîèìè ïðåäñòàâëåíèÿìè î òîì, ÷òî ïðîáëåìîé ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ÿâëÿåòñÿ íå íåäîñòàòî÷íîå ðàçëè÷åíèå ß è íå-ß, íî íåäîñòàòî÷íàÿ èíòåãðàöèÿ õîðîøèõ è ïëîõèõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. Îñíîâíàÿ ïðîáëåìà ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà òàêîâà: îí íå ìîæåò äîñòè÷ü óäîâëåòâîðÿþùèõ âçàèìîîòíîøåíèé ëþáâè ñ îáúåêòîì, êîòîðîìó ìîæíî äîâåðÿòü è íà êîòîðûé ìîæíî ïîëîæèòüñÿ, ïðè íàëè÷èè íàïðàâëåííîé íà íåãî àãðåññèè ïàöèåíòà, âîïðåêè ïîíèìàíèþ åãî íåäîñòàòêîâ, âîïðåêè âñåì ôðóñòðàöèÿì, êîðåíÿùèìñÿ â îòíîøåíèÿõ ñ ýòèì îáúåêòîì, â êîíòåêñòå íåîáõîäèìîñòè ïåðåíîñèòü áîëü âèíû, çàáîòó è áëàãîäàðíîñòü, íàïðàâëåííûå íà îáúåêò ëþáâè. ×òîáû ïàöèåíò ïðèíÿë áëèçîñòü è ïîíèìàíèå òåðàïåâòà, ÷òîáû îí ìîã ïîëîæèòüñÿ íà òåðàïåâòà, åìó íåîáõîäèìî ïðèíÿòü ñâîþ ñîáñòâåííóþ àãðåññèþ, çíàÿ, ÷òî îíà íå ðàçðóøèò íè òåðàïåâòà, íè ëþáâè ê òåðàïåâòó. ×òîáû òåðàïåâò ìîã äåðæàòü ïàöèåíòà, åìó íóæíî ïðèíÿòü ðåàëüíîñòü àãðåññèè ïàöèåíòà è íå áûòü ïîáåæäåííûì åþ, íóæíî âåðèòü â ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ëþáèòü, íåñìîòðÿ íà òðóäíîñòè â âûðàæåíèè ñâîåé ëþáâè, è âåðèòü, ÷òî ëó÷øåå áóäóùåå äëÿ ïàöèåíòà ðåàëüíî âîçìîæíî, íåñìîòðÿ íà âñå åãî íåäîñòàòêè. Òàê, íàïðèìåð, ó îäíîãî ïàöèåíòà òÿæåëûå èïîõîíäðè÷åñêèå òåíäåíöèè óìåíüøèëèñü â òîò ìîìåíò, êîãäà îí îòêðûë â ñåáå ñïîñîáíîñòü âûðàæàòü ëþáîâü è çàáîòó ñâîåé æåíå è äåòÿì. ×óâñòâóÿ, ÷òî îí ñïîñîáåí äàâàòü, ïàöèåíò ñìîã ïðèíÿòü âîçìîæíîñòü áîëåçíè è ñìåðòè â áóäóùåì. Ïðåæäå îí áåññîçíàòåëüíî âîñïðèíèìàë ñìåðòü êàê îêîí÷àòåëüíûé ïðèãîâîð, êàê áóäòî áû åãî äîëæíà ïîãëîòèòü ñîáñòâåííàÿ çëàÿ ïðèðîäà â ïóñòîì è ëèøåííîì ëþáâè ìèðå. Äðóãàÿ ïàöèåíòêà, æåíùèíà ñ íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, êîòîðàÿ æèëà òåì, ÷òî ïûòàëàñü ïîääåðæàòü ñâîþ ìîëîäîñòü è ñïðÿòàòü ïðîÿâëåíèÿ ñòàðîñòè, ñìîãëà îòïóñòèòü ñåáÿ, òî åñòü ïåðåñòàëà îìîëàæèâàòü ñâîþ âíåøíîñòü è ïðèíÿëà ïðîöåññ ñòàðåíèÿ, êîãäà åå óæàñíàÿ çàâèñòü ê ìîëîäûì óìåíüøèëàñü è íåñìîòðÿ íà çàâèñòü, îíà ñìîãëà ïðîÿâëÿòü ïîäëèííûé èíòåðåñ ê 315
îêðóæàþùèì åå â ïîâñåäíåâíîé æèçíè è íà ðàáîòå ëþäÿì ìîëîäîãî âîçðàñòà. Êîãäà ïàöèåíò ïîçâîëÿåò äåðæàòü ñåáÿ, êîãäà îí ìîæåò ïîëîæèòüñÿ íà äðóãîãî ÷åëîâåêà, ýòî çíà÷èò, ÷òî îí îòïóñêàåò ñåáÿ, ñîçíàâàÿ, ÷òî ëþáîå âçàèìîîòíîøåíèå íåñîâåðøåííî è ðèñêîâàííî. ×òîáû ýòî ïðèíÿòü, î÷åíü âàæíî íå ñëèøêîì ñèëüíî áîÿòüñÿ ñâîåé àãðåññèè. Êîãäà ïàöèåíò ýòîãî äîñòèãàåò â òåðàïèè, ìû âèäèì, ÷òî îí íå áîèòñÿ áëèçîñòè ñ òåðàïåâòîì, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ýòà áëèçîñòü îãðàíè÷åíà âðåìåííûìè ðàìêàìè ñåàíñà, êðîìå òîãî, ïàöèåíò ñïîñîáåí ïðèíÿòü òîò ôàêò, ÷òî ó òåðàïåâòà åñòü ñâîÿ æèçíü çà ïðåäåëàìè ïñèõîòåðàïèè. ß óæå ïîä÷åðêèâàë, ÷òî òåðàïåâòó íåäîñòàòî÷íî áûòü ýìîöèîíàëüíî îòêðûòûì, òåïëûì, èíòåðåñóþùèìñÿ ÷åëîâåêîì, ñïîñîáíûì ïåðåíîñèòü àãðåññèþ, íå îòâå÷àÿ íà íåå êîíòðàòàêîé; îí âñåãäà äîëæåí òàêæå ñîõðàíÿòü èíòåëëåêòóàëüíóþ ÿñíîñòü, ïðîÿâëÿþùóþñÿ â ïîíèìàíèè òîãî, ïî÷åìó îí äåëàåò òîò èëè èíîé õîä èëè åãî íå äåëàåò. Îí òàêæå äîëæåí ðåàëèñòè÷íî ñîçíàâàòü îãðàíè÷åííóþ ýôôåêòèâíîñòü ñâîèõ âìåøàòåëüñòâ. Òåðàïèÿ ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà îáû÷íî ìåäëåííûé, íåîïðåäåëåííûé ïðîöåññ, ãäå ïîâòîðÿþòñÿ èññëåäîâàíèå ñìûñëà, êîíôðîíòàöèè, ïðîâåðêà ãèïîòåç â èíòåðïðåòàöèè, ïðîðàáîòêà ñàìîðàçðóøèòåëüíûõ ÷åðò õàðàêòåðà, ýòî íå ïîõîæå íà âíåçàïíûå îçàðåíèÿ èëè êàòàðñèñ. Ïåðâûå, ÷àùå âñåãî ñëàáûå, ïðèçíàêè èçìåíåíèÿ ðèãèäíûõ ïàòòåðíîâ õàðàêòåðà (òàêèõ êàê çëîêà÷åñòâåííàÿ ãðàíäèîçíîñòü, òÿæåëûé íàðöèññèçì, õðîíè÷åñêè òîðæåñòâóþùèé ìàçîõèçì, ïîëíîå îòðèöàíèå ýìîöèîíàëüíîé ðåàëüíîñòè èëè ïðîÿâëåíèÿ àíòèñîöèàëüíîé ýêñïëóàòàöèè, ïîðîæäàþùèå ïîðî÷íûé êðóã) ìîãóò áûòü òàêèìè êîðîòêèìè è ïðåõîäÿùèìè, ÷òî ëþáàÿ íàäåæäà, êîòîðóþ ïîðîæäàþò ýòè ðàííèå ïðèçíàêè èçìåíåíèÿ, îáû÷íî âñêîðå óãàñàåò. Èçìåíåíèå îñíîâíûõ ñî÷åòàíèé èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïðîöåññ äîëãèé è ìåäëåííûé. Âîò ïî÷åìó íåòåðïåíèå ïðè äëèòåëüíîé òóïèêîâîé ñèòóàöèè äîëæíî ñî÷åòàòüñÿ ñ îãðîìíûì òåðïåíèåì îòíîñèòåëüíî òîãî, ÷òî â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè èçìåíåíèÿ íå ïðîèñõîäèò (ïðè÷åì ñàì ýòîò ôàêò íàäî îñîçíàâàòü). Ïðîÿâëåíèÿ ðîñòà ñïîñîáíîñòè ëþáèòü, çàáîòèòüñÿ è áûòü áëàãîäàðíûì îáû÷íî ñëîæíû, ïîðûâèñòû è íà ïåðâûé âçãëÿä íåçàìåòíû. Íåíàâèñòü æå, íàïðîòèâ, ÿñíà, ïðîçðà÷íà è ëåæèò â ÷åòêî î÷åð÷åííûõ ãðàíèöàõ. Êîãäà ïàöèåíò, ïåðåæèâàþùèé íåíàâèñòü ê òåðàïåâòó, ñòàíîâèòñÿ áîëåå ÷åòêèì, ÿñíûì, îæèâëåííûì 316
èëè äàæå âîñòîðæåííûì, çàáîòà î ïàöèåíòå â òàêèå ìîìåíòû ïðèâîäèò òåðàïåâòà ê çàìåøàòåëüñòâó è äàæå ñáèâàåò ñ ìûñëè. È òåì íå ìåíåå, ýòè çàìåøàòåëüñòâî è ïóòàíèöà ÿâëÿþòñÿ ñâåæèì ìàòåðèàëîì äëÿ ëó÷øåãî ïîíèìàíèÿ òåðàïåâòîì ïàöèåíòà. Ðàííèå ñòàäèè î÷åëîâå÷èâàíèÿ ïàöèåíòà ìîãóò ïðèíÿòü õàîòè÷íûå ôîðìû, îíè ïîëíû äåïðåññèè è ñòðàäàíèé. Íà äîëãîì ïóòè ê ïîíèìàíèþ òðóäíîñòè íåèçáåæíû. Îæèäàíèå òîãî, ÷òî íàøè ðàñòóùèå çíàíèÿ ñìîãóò ñîêðàòèòü ñðîêè òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà è ïîãðàíè÷íûìè ðàññòðîéñòâàìè, ìîãóò îêàçàòüñÿ î÷åðåäíîé èëëþçèåé îòíîñèòåëüíî ïðîöåññà, òåõíèêè è ðåçóëüòàòîâ ïñèõîòåðàïèè. Íî âîçìîæíîñòü ïîñëå äîñòàòî÷íî êîðîòêîãî ïåðèîäà òåðàïèè äèàãíîñòèðîâàòü îñíîâíûå ïàòòåðíû ïåðåíîñà, îòðàæàþùèå ãëàâíûå êîíôëèêòû ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà â ñôåðå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìíå ðåàëüíûì ñëåäñòâèåì íàøèõ ðàñòóùèõ çíàíèé îá ýòèõ ïàöèåíòàõ. Òàêàÿ ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ïîçâîëèò ïîñëå íà÷àëüíîãî ïåðèîäà ïñèõîòåðàïèè êîíêðåòíî îòâåòèòü íà âîïðîñ, êàêîãî ðîäà èçìåíåíèé ìîæíî îæèäàòü ó ýòîãî ïàöèåíòà è êàêîâû áóäóò èõ ïîñëåäñòâèÿ.  êîíòåêñòå èçó÷åíèÿ ïðîöåññà è ðåçóëüòàòîâ èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè, âîçìîæíî, äîñòîèí èññëåäîâàíèÿ è ýòîò âîïðîñ.
16. ÏÀÖÈÅÍÒÛ Ñ ÑÓÈÖÈÄÀËÜÍÛÌ ÐÈÑÊÎÌ: ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ÏÎÄÕÎÄ Äèàãíîç Îöåíèòü ñóèöèäàëüíûé ïîòåíöèàë ïðè ïåðâîíà÷àëüíîì äèàãíîñòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ãîðàçäî òðóäíåå, åñëè òåðàïåâò çíàêîì ñ ïàöèåíòîì. Î ñòåïåíè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðîõîäÿò ïåðâîå äèàãíîñòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, ïîçâîëÿþò ñóäèòü ñëåäóþùèå ôàêòîðû: êëèíè÷åñêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè äåïðåññèè, ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûå ïñèõîçû íà ôîíå ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè, à òàêæå õðîíè÷åñêàÿ òåíäåíöèÿ íàíîñèòü ñåáå ïîâðåæäåíèÿ èëè õðîíè÷åñêàÿ ñêëîííîñòü ê ñóèöèäàëüíîìó ïîâåäåíèþ êàê îáðàç æèçíè.
Êëèíè÷åñêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè äåïðåññèè ×òîáû îöåíèòü ýòîò ôàêòîð, íàäî èññëåäîâàòü êàê èíòåíñèâíîñòü ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé è ïëàíîâ, òàê ñòåïåíü âëèÿíèÿ äåïðåññèè íà ïîâåäåíèå, íàñòðîåíèå è ìûøëåíèå. Î ñòåïåíè òÿæåñòè äåïðåññèè ìîæíî ñóäèòü ïî òîìó, íàñêîëüêî çàòîðìîæåíû ïîâåäåíèå è ìûøëåíèå (ïðè÷åì ñòðàäàåò è êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ) è íàñêîëüêî ïå÷àëü ñìåíèëàñü ïóñòûì çàìîðîæåííûì ñîñòîÿíèåì, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ ñóáúåêòèâíûì îùóùåíèåì äåïåðñîíàëèçàöèè. Êðîìå òîãî, áèîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû äåïðåññèè (ïðîÿâëÿþùèåñÿ â èçìåíåíèè àïïåòèòà, âåñà, ñíà, ïèùåâàðåíèÿ, åæåäíåâíîãî ðèòìà äåïðåññèâíûõ ÷óâñòâ, ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ñåêñóàëüíîãî æåëàíèÿ, ìûøå÷íîãî òîíóñà) äàþò äîïîëíèòåëüíóþ, î÷åíü âàæíóþ èíôîðìàöèþ î ñòåïåíè òÿæåñòè äåïðåññèè. ×åì òÿæåëåå äåïðåññèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿ ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è íàìåðåíèÿ, òåì îïàñíåå ñèòóàöèÿ. Ó 318
ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè ýïèçîäàìè äåïðåññèè, íî áåç ïðèçíàêîâ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè, ñóèöèäàëüíûé ðèñê îñîáåííî âûðàæåí íà ñòàäèè âûõîäà èç ïàðàëèçóþùåé äåïðåññèè. Ó ïîãðàíè÷íûõ æå ïàöèåíòîâ, ïî ïðè÷èíå èõ ïîñòîÿííîé èìïóëüñèâíîñòè, ðèñê ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà äåïðåññèè. Îñîáóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ñèòóàöèÿ, êîãäà âûðàæåíû âñå òðè ðÿäà ïðèçíàêîâ (ñóèöèäàëüíûå ìûøëåíèå è íàìåðåíèÿ, äåïðåññèâíàÿ çàòîðìîæåííîñòü ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé è áèîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè äåïðåññèè) îäíîâðåìåííî. Ñòåïåíü æå âûðàæåííîñòè ñöåíè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ äðàìàòè÷åñêîå ïðîèãðûâàíèå ÷óâñòâ ó èíôàíòèëüíîé ëè÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ìåíåå öåííûì êðèòåðèåì äëÿ äèàãíîñòèêè òÿæåñòè äåïðåññèè è ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà. Áûâàþò ïàöèåíòû ñ âûñîêèì ñóèöèäàëüíûì ðèñêîì, êîòîðûå ñâîèì äðàìàòè÷åñêèì ïîâåäåíèåì ìàñêèðóþò îò òåðàïåâòà òÿæåñòü ñâîåé äåïðåññèè èëè æå ñ ïîìîùüþ âðåìåííîãî îáàÿíèÿ è îáùåé ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòè ñîçäàþò ëîæíîå âïå÷àòëåíèå, ÷òî èõ äåïðåññèÿ íå ñòîëü ñåðüåçíà. Ïðè îöåíêå ñóèöèäàëüíîãî ïîòåíöèàëà ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ìåíÿ ïîðàæàåò, íàñêîëüêî áåñïîëåçíû èõ ñîçíàòåëüíûå ðàöèîíàëèçàöèè ñâîåé äåïðåññèè, ñ êîòîðûìè îíè ïðèõîäÿò íà ïåðâûå èíòåðâüþ. Îíè ãîâîðÿò, íàïðèìåð, ÷òî èõ äåïðåññèÿ åñòü âûðàæåíèå ïîòðåáíîñòè â çàâèñèìîñòè, îñîçíàííîãî ÷óâñòâà áåçíàäåæíîñòè, ïîòåðè ñïîñîáíîñòè äîâåðÿòü, ÷òî ñàìîóáèéñòâî åñòü êðèê î ïîìîùè, è ìíîãîå òîìó ïîäîáíîå.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íå ñòîèò âîïðîñ, ÷óâñòâóåò ëè ïàöèåíò áåñïîìîùíîñòü âîîáùå, íî ê ÷åìó êîíêðåòíî îòíîñèòñÿ ýòà áåñïîìîùíîñòü: ê ïîëó÷åíèþ ëþáâè îò àìáèâàëåíòíîãî îáúåêòà? Ê ñïîñîáíîñòè êîíòðîëèðîâàòü îáúåêò èëè ñîâåðøèòü àêò ìåñòè? Òàêèì îáðàçîì, âîïðîñ íå â òîì, ìîæåò ëè ïàöèåíò äîâåðÿòü òåðàïåâòó, íåò ïðè÷èí îæèäàòü, ÷òî ïàöèåíò íà÷íåò äîâåðÿòü ïî÷òè íåçíàêîìîìó ÷åëîâåêó, íî â òîì, õî÷åò ëè îí ÷åñòíî ãîâîðèòü î ñåáå íåçàâèñèìî îò ÷óâñòâ, êîòîðûå âûçûâàåò òåðàïåâò. Îáùàÿ ÷åðòà âñåõ ýòèõ òåì ñâîäèòñÿ ê ïîòðåáíîñòè îöåíèòü âòîðè÷íûå âûãîäû ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ÷òî ïîäâîäèò íàñ ê îöåíêå ñàìîóáèéñòâà êàê îáðàçà æèçíè. Íåïðàâèëüíîå èñïîëüçîâàíèå ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ êîíöåïöèé äëÿ ïîñòðîåíèÿ äèíàìè÷åñêèõ ãèïîòåç ïðè îöåíêå ñóèöèäàëüíîãî ïîòåíöèàëà ìîæåò áûòü îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí îøèáîê â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ñ âûñîêèì ñóèöèäàëüíûì ðèñêîì. Ïñèõîäèíàìè÷åñêèå ôàêòîðû, êîíå÷íî, âàæíû, íî èõ íàäî èññëåäîâàòü â îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ ñ òåðàïåâòîì çäåñü-è-òåïåðü, à íå íà îñíîâå îñîçíàííûõ ôàíòàçèé ïàöèåíòà. 319
Îñíîâíûå àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà ó ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè Ïàöèåíòû ñ ñàìûì íàñòîÿùèì ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûì ðàññòðîéñòâîì ìîãóò èìåòü ïîãðàíè÷íóþ ëè÷íîñòíóþ îðãàíèçàöèþ êàê ñòàáèëüíûé õàðàêòåðîëîãè÷åñêèé ôîí, íà êîòîðîì âîçíèêàþò öèêëè÷åñêèå ýïèçîäû àôôåêòèâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Äèàãíîñòèêà è êëèíè÷åñêèé ïîäõîä â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñëîæíåå, ÷åì â ÷àùå âñòðå÷àþùèõñÿ ñëó÷àÿõ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûõ ïàöèåíòîâ ñ íåâðîòè÷åñêîé èëè íîðìàëüíîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé. Ïî ìîèì íàáëþäåíèÿì, ïàöèåíòû ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé õóæå ïîääàþòñÿ âîçäåéñòâèþ ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêîé òåðàïèè ìàíèàêàëüíîäåïðåññèâíûõ çàáîëåâàíèé, ÷åì ïàöèåíòû ñ íåâðîòè÷åñêîé èëè íîðìàëüíîé îðãàíèçàöèåé; êðîìå òîãî, ó ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ìåíåå ÷åòêî îòäåëÿåòñÿ ïåðèîä ïñèõîòè÷åñêîãî ýïèçîäà îò ëàòåíòíîãî ïåðèîäà. Ñóùåñòâóåò áîëüøàÿ îïàñíîñòü, ÷òî êëèíèöèñò, ñòîëêíóâøèñü ñ òàêèì ïàöèåíòîì, íåäîîöåíèò ñåðüåçíîñòü ñóèöèäàëüíûõ íàìåðåíèé, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èñòîðèÿ ïàöèåíòà çàñòàâëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî òàêèå òåíäåíöèè ó íåãî õðîíè÷åñêèå è â äîñòàòî÷íîé ìåðå èíòåãðèðîâàíû ñ îñíîâíûìè ñòðóêòóðàìè åãî ëè÷íîñòè, ÷òî íà ñàìîì äåëå íå òàê. Îñòðûé ñóèöèäàëüíûé ðèñê ìîæíî íåäîîöåíèòü â òîì ñëó÷àå, êîãäà ïàöèåíò äîëãèå ãîäû ñòðàäàë òÿæåëûìè ëè÷íîñòíûìè ðàññòðîéñòâàìè ñ ïîâòîðÿþùåéñÿ äåïðåññèåé, íå ïðîÿâëÿÿ ñóèöèäàëüíûõ íàìåðåíèé. Êîãäà ïðåîáëàäàåò ñêîðåå ìàíèàêàëüíàÿ, ÷åì äåïðåññèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà, îïàñíîñòü ïðîãëÿäåòü ñóèöèäàëüíûé ïîòåíöèàë åùå âûøå, ïîñêîëüêó ïåðåêëþ÷åíèå íà äåïðåññèâíóþ ôàçó ìîæåò ïðîèçîéòè âíåçàïíî.
Õðîíè÷åñêîå ñàìîðàçðóøåíèå è ñóèöèä êàê îáðàç æèçíè  DSM-III â ðàçäåëå, ïîñâÿùåííîì äèàãíîçó ïîãðàíè÷íîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè, ïîä÷åðêèâàåòñÿ, ÷òî ñóèöèäàëüíûå òåíäåíöèè è ñêëîííîñòü íàíîñèòü ñåáå ïîâðåæäåíèÿ ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ õàðàêòåðèñòèê äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, òàêàÿ ñêëîííîñòü ê ñàìîðàçðóøåíèþ âñòðå÷àþòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàíòèëüíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, ó ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, ôóíêöèîíèðóþùèõ íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå, ó ïàöèåíòîâ ñ ëîæíîé ëè÷íîñòüþ è ó äðóãèõ ïàöèåíòîâ 320
ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, êîòîðûì ñâîéñòâåííà pseudologia fantastica. Íàêîíåö, íåêîòîðûå íåòèïè÷íûå ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèìè ïñèõîçàìè ìîãóò ïîõîäèòü íà ýòîò òèï ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Âñåõ òàêèõ ïàöèåíòîâ ïî ïðàêòè÷åñêèì ñîîáðàæåíèÿì ñòîèò èññëåäîâàòü ñ äâóõ òî÷åê çðåíèÿ: ñ îïèñàòåëüíîé è ñ ïñèõîäèíàìè÷åñêîé (òî åñòü îöåíèòü ôóíêöèè çàùèòíûõ îïåðàöèé è ïðèìèòèâíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, äîìèíèðóþùèå â ïåðåíîñå). Òàêîå äâîéíîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò ðàçäåëèòü ýòèõ ïàöèåíòîâ íà ñëåäóþùèå ïîäãðóïïû. (1) ×àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ òèï ïàöèåíòà, ó êîòîðîãî õðîíè÷åñêàÿ òåíäåíöèÿ íàíîñèòü ñåáå ïîâðåæäåíèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ èíôàíòèëüíûì òèïîì ëè÷íîñòè è ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé; äàííûé òèï äîâîëüíî òî÷íî ñîîòâåòñòâóåò îïèñàíèþ äèàãíîçà ïîãðàíè÷íîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè â DSM-III. Íàíåñåíèå ñåáå ïîâðåæäåíèé èëè ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå ïîÿâëÿþòñÿ â ìîìåíò ïðèñòóïà ÷èñòîé ÿðîñòè èëè ÿðîñòè, ñìåøàííîé ñ âðåìåííûì îáîñòðåíèåì äåïðåññèè. Óãëóáëåííîå èññëåäîâàíèå ÷àñòî ïîêàçûâàåò, ÷òî ñ ïîìîùüþ òàêîãî ïîâåäåíèÿ ïàöèåíò ïûòàåòñÿ óñòàíîâèòü èëè âîññòàíîâèòü êîíòðîëü íàä ñðåäîé, ïðîáóæäàÿ â îêðóæàþùèõ ÷óâñòâî âèíû, êîãäà, íàïðèìåð, ðàçðûâàþòñÿ îòíîøåíèÿ ñ ñåêñóàëüíûì ïàðòíåðîì èëè êîãäà ðîäèòåëè ïðîòèâîñòîÿò æåëàíèÿì ïàöèåíòà. Ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå è äðóãèå ôîðìû ñàìîðàçðóøåíèÿ ìîãóò òàêæå âûðàæàòü áåññîçíàòåëüíóþ âèíó çà óñïåõ èëè èç-çà óãëóáëåíèÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷ñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ïîñëåäíèé ñëó÷àé ïðåäñòàâëÿåò ñðàâíèòåëüíî äîáðîêà÷åñòâåííûé âèä íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè. Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ â ïðîøëîì îòìå÷àëàñü íåãàòèâíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ è ó êîòîðûõ èíôàíòèëüíûå ÷åðòû ñî÷åòàþòñÿ ñ äåïðåññèâíî-ìàçîõèñòè÷åñêèìè, ïðåäñòàâëÿþò îñîáûé ðèñê â ïëàíå ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê. (2) Ãîðàçäî áîëåå ñåðüåçíûé òèï õðîíè÷åñêîãî íàíåñåíèÿ ñåáå ïîâðåæäåíèé, íåðåäêî ñâÿçàííîãî ñ ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè, ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà, êàê ÿ åãî íàçûâàþ (ñì. ãëàâó 19). Ýòîò ôåíîìåí âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé ñ ïðåîáëàäàíèåì íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, ôóíêöèîíèðóþùåé íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå, òî åñòü ó òàêèõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàåòñÿ íàðóøåíèå êîíòðîëÿ íàä èìïóëüñàìè è íåäîñòàòîê ñïîñîáíîñòè ïåðåíîñèòü òðåâîãó è ñïîñîáíîñòè ê ñóáëèìàöèè. Îáðàç æèçíè òàêèõ ïàöèåíòîâ ñòîëü æå õàîòè÷åí, êàê è ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàíòèëüíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, è èõ ÷àñòî ïóòàþò ñ ïîñëåäíèìè. Íî èíôàíòèëüíûì ëè÷íîñòÿì (êàê è âîîáùå ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî 321
íàðöèññèçìà) ñâîéñòâåííû ñèëüíàÿ çàâèñèìîñòü è òåíäåíöèÿ ïðèëèïàòü ê ëþäÿì. Ïàöèåíòû æå ñî çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì â îñíîâíîì õîëîäíû è îò÷óæäåíû â ñâîèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ äðóãèìè; ïðèñòóïû ÿðîñòè èëè îñòðîé äåïðåññèè ñëó÷àþòñÿ ó íèõ òîãäà, êîãäà ÷òî-òî óãðîæàåò èõ ïàòîëîãè÷åñêîé ãðàíäèîçíîñòè è îíè ïåðåæèâàþò òðàâìèðóþùåå îùóùåíèå óíèæåíèÿ èëè êðàõà. Òåðìèí çëîêà÷åñòâåííûé íàðöèññèçì îòíîñèòñÿ ê ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ àãðåññèÿ ïðîïèòûâàåò ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß, õàðàêòåðíîå äëÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè.  îòëè÷èå îò îáû÷íîãî òèïà íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, ñàìîóâàæåíèå è óâåðåííîñòü â ñâîåé ãðàíäèîçíîñòè ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ðàñòåò òîãäà, êîãäà îíè âûðàæàþò àãðåññèþ, íàïðàâëåííóþ íà ñåáÿ èëè íà äðóãèõ. Óäîâîëüñòâèå îò æåñòîêîñòè, ñàäèñòè÷åñêèå ñåêñóàëüíûå ïåðâåðñèè, à òàêæå íàñëàæäåíèå îò ïðè÷èíåíèÿ ñåáå âðåäà âîò ÷àñòè îáùåé êàðòèíû. Ñïîêîéñòâèå, ñ êàêèì ýòè ïàöèåíòû ìîãóò ïðè÷èíèòü ñåáå âðåä è äàæå óáèòü ñåáÿ, êîíòðàñòèðóþùåå ñî ñòðàõàìè, îò÷àÿíèåì è ìîëüáàìè îêðóæàþùèõ ðîäñòâåííèêîâ èëè ïåðñîíàëà, ñòðåìÿùèõñÿ çàùèòèòü èõ æèçíü è óñòàíîâèòü ñ íèìè ÷åëîâå÷åñêèé êîíòàêò, åñòü ïðîÿâëåíèå êðàéíå èçâðàùåííûõ ñðåäñòâ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ýòè ïàöèåíòû óäîâëåòâîðÿþò ñâîå ñàìîóâàæåíèå. Ïàöèåíò â ñâîåé ãðàíäèîçíîñòè ïåðåæèâàåò ïîáåäó íàä ñòðàõîì áîëè è ñìåðòè è, íà áåññîçíàòåëüíîì óðîâíå, ÷óâñòâóåò, ÷òî êîíòðîëèðóåò è ñàìó ñìåðòü. Íåêîòîðûå ïàöèåíòû ñ àíîðåêñèåé îòíîñÿòñÿ ê ýòîìó òèïó. Îáà âûøåîïèñàííûõ òèïà ìîãóò, êðîìå òîãî, ñòðàäàòü õðîíè÷åñêîé íàðêîìàíèåé è àëêîãîëèçìîì, èíîãäà è òåì, è äðóãèì. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ñóèöèäàëüíûé ðèñê ñèëüíåå è ïðîãíîç õóæå, îñîáåííî ó ïàöèåíòà ñî çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì. Êîãäà ó ïàöèåíòà ïðåäñòàâëåíû òàêæå è àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû (â òèïè÷íîì ñëó÷àå, íå÷åñòíîñòü â îòíîøåíèè óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ è àëêîãîëÿ), ðèñê ñàìîóáèéñòâà åùå âûøå. Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ ñî÷åòàþòñÿ îáùàÿ èìïóëüñèâíîñòü, íå÷åñòíîñòü, õðîíè÷åñêèå òåíäåíöèè ïðè÷èíÿòü ñåáå âðåä, çàâèñèìîñòü îò àëêîãîëÿ è íàðêîòèêîâ è ãëóáîêàÿ ýìîöèîíàëüíàÿ îòðåøåííîñòü èëè ýìîöèîíàëüíàÿ çàêðûòîñòü, ãîòîâû äåéñòâîâàòü íà îñíîâå ñóèöèäàëüíûõ òåíäåíöèé â ëþáîé ìîìåíò; ðèñê íåâîçìîæíî òî÷íî îöåíèòü â ëþáûõ êîíêðåòíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. Ìîæíî òîëüêî ïðèíÿòü êàê ôàêò ïîñòîÿííóþ óãðîçó ñàìîóáèéñòâà ïðè òåðàïèè òàêèõ ïàöèåíòîâ. Ïî ìîèì íàáëþäåíèÿì, ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ñóùåñòâóþò äâå íàèáîëåå ÷àñòûå ïðè÷èíû ñàìîóáèéñòâ: íåäîñòàòî÷íûé êîíòðîëü çà æèçíüþ ïàöèåíòà ñ îïàñíûì 322
ñî÷åòàíèåì ñèìïòîìîâ âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ è ïðåæäåâðåìåííàÿ âûïèñêà ïàöèåíòà, âûõîäÿùåãî èç ïñèõîòè÷åñêîé äåïðåññèè. (3) Òðåòèé òèï õðîíè÷åñêîé ñêëîííîñòè ê ñàìîðàçðóøåíèþ è ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ìû íàáëþäàåì ïðè íåêîòîðûõ õðîíè÷åñêèõ àòèïè÷íûõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, êîòîðûå íàïîìèíàþò ïîãðàíè÷íûå ðàññòðîéñòâà. Ñþäà îòíîñÿòñÿ, íàïðèìåð, íåêîòîðûå ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêîé øèçîôðåíèåé (íàñòîÿùàÿ ïñåâäîíåâðîòè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ), íåêîòîðûå ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèì øèçîàôôåêòèâíûì çàáîëåâàíèåì èëè ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèì ïàðàíîèäíûì ïñèõîçîì, ó êîòîðûõ ñòðóêòóðà ëè÷íîñòè íàìíîãî ëó÷øå èíòåãðèðîâàíà, ÷åì ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèåé. Ìíîãèõ òàêèõ ïàöèåíòîâ íà îñíîâàíèè ëèøü îïèñàòåëüíûõ êðèòåðèåâ íåâîçìîæíî îòíåñòè ê ïñèõîòèêàì. Ëèøü ñòðóêòóðíàÿ äèàãíîñòèêà (ñì. ãëàâû 1 è 2) ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ó íèõ ïîòåðþ òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè. Ýòî ïàöèåíòû ñ ïîäëèííîé ïñèõîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè, ó êîòîðûõ ïåðåìåæàþùàÿñÿ äåïðåññèÿ ìîæåò ïðèîáðåòàòü ÷åðòû ïñèõîçà ñî ñâåðõöåííûìè èëè äàæå áðåäîâûìè äåïðåññèâíûìè ìûñëÿìè. Âíå äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà òàêèå ïàöèåíòû äåðæàòñÿ âî âçàèìîäåéñòâèè ñ òåðàïåâòîì çàìêíóòî è îò÷óæäåííî. ×àñòî â ïðîøëîì ó íèõ ìîæíî íàéòè ýïèçîäû ïðè÷óäëèâûõ ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê, ñîïðîâîæäàâøèõñÿ íåîáû÷àéíîé æåñòîêîñòüþ èëè åùå êàêèìè-òî èäèîñèíêðàçè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè (ñâÿçàííûìè ñ èõ àóòè÷íûìè ôàíòàçèÿìè î òåëåñíîé èëè ïñèõîëîãè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèè). Ñþäà æå ìîæíî îòíåñòè è ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ñîâåðøàþò ñóèöèäàëüíûå ïîïûòêè ïîä âëèÿíèåì áðåäà ïðåñëåäîâàíèÿ èëè ãàëëþöèíàöèé. ß âñòðå÷àë íåñêîëüêèõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íîñèëè â ñåáå áðåäîâûå èäåè, ÷òî îíè îñóæäåíû íà ñìåðòü èëè ÷òî èì ïðèêàçàíî óáèòü ñåáÿ. Òàêèå áðåäîâûå èäåè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ãîäàìè â êîíòåêñòå äåïðåññèè, øèçîèäíîé îò÷óæäåííîñòè èëè ïàðàíîèäíûõ ñâîéñòâ ëè÷íîñòè.
Êëèíè÷åñêèé ïîäõîä Âî-ïåðâûõ, òåðàïåâò äîëæåí îöåíèòü ñòåïåíü òÿæåñòè äåïðåññèè, êîòîðàÿ íà ôîíå ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèè ìîæåò áûòü ôàêòîðîì îñòðîãî ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ïàöèåíò ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, íà ôîíå êîòîðîé ðàçâèâàåòñÿ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûé ïñèõîç, è ñ ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè íóæäàåòñÿ â ñðî÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè, â ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêîé òåðàïèè äåïðåññèè. Åñëè æå ïðîøëàÿ èñòîðèÿ ïàöèåíòà 323
ãîâîðèò î åãî ðåçèñòåíòíîñòè ê ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ èëè îá èñêëþ÷èòåëüíî ñèëüíîé òÿãå ê ñàìîóáèéñòâó, íàäî ïðèìåíÿòü ýëåêòðîøîê. Ïàöèåíò ñ èñòîðèåé ïðè÷óäëèâûõ ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê â ïðîøëîì, ñ ïñèõîòè÷åñêîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé èëè ñ ïðèçíàêàìè ïñèõîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà â íàñòîÿùèé ìîìåíò (áóäü òî øèçîôðåíèÿ, øèçîàôôåêòèâíûé èëè ïàðàíîèäíûé ïñèõîç) è ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè äîëæåí áûòü, ïî ìåíüøåé ìåðå, ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ äèàãíîñòèêè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïñèõîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ðàçóìååòñÿ, åñëè òàêîé ïàöèåíò íå÷åñòåí â ñâîåì îáùåíèè ñ òåðàïåâòîì, ñëåäóåò îòíåñòè åãî ê ãðóïïå âûñîêîãî ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ òåðàïèÿ ïñèõîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ñòîèò íà ïåðâîì ìåñòå ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïèè ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè. Íà ïðàêòèêå ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ïàöèåíò äîëæåí ïîëó÷àòü ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêóþ òåðàïèþ, äîëæåí áûòü ïî êðàéíåé ìåðå íà êîðîòêîå âðåìÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí; ìîæåò âñòàòü âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè òåðàïèè ýëåêòðîøîêîì. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè òùàòåëüíîå èçó÷åíèå èñòîðèè áîëåçíè, ÷òîáû îöåíèòü ñóèöèäàëüíûé ðèñê â äîëãîâðåìåííîé ïåðñïåêòèâå ïî îêîí÷àíèè îñòðîãî ïñèõîçà. Ó ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà ñ îñòðîé óãðîçîé ñàìîóáèéñòâà ñî÷åòàíèå õðîíè÷åñêîé èìïóëüñèâíîñòè ñ ìàíèàêàëüíûì èëè äåïðåññèâíûì ýïèçîäîì ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè äàæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà èñòîðèÿ ïàöèåíòà õîðîøî èçó÷åíà è íå ñâèäåòåëüñòâóåò îá îïàñíîñòè è êîãäà ïàöèåíò óñòàíîâèë ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ïñèõèàòðîì, ïðîâîäÿùèì îáñëåäîâàíèå. Áûòü ìîæåò, ñàìûì îïàñíûì ïåðèîäîì ïðè òåðàïèè òàêîãî ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ ïåðèîä âûçäîðîâëåíèÿ ïîñëå îñòðîé ïñèõîòè÷åñêîé äåïðåññèè. Ñóèöèäàëüíûå ïîïûòêè ÷àùå âñåãî ïðèõîäÿòñÿ íà ýòîò ïåðèîä, à ñóèöèäàëüíûå íàìåðåíèÿ òðóäíåå âûÿâèòü, ïîñêîëüêó îíè çàíàâåøåíû âíîâü ïîÿâèâøèìèñÿ ïðèçíàêàìè òÿæåëîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Ïðåæäåâðåìåííàÿ âûïèñêà â ñâÿçè ñ áûñòðûì ñèìïòîìàòè÷åñêèì óëó÷øåíèåì äåïðåññèè ó ïàöèåíòà, êîòîðûé ê òîìó æå èñêðåííå îòðèöàåò ñâîè ñóèöèäàëüíûå íàìåðåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ñîâåðøåíèþ ñàìîóáèéñòâà ïîñëå âûõîäà èç ãîñïèòàëÿ. Âîçìîæíî, òàêèå ñëó÷àè âñòðå÷àþòñÿ â íàøå âðåìÿ ÷àùå, ÷òî ñâÿçàíî ñ ñî÷åòàíèåì ôèíàíñîâûõ, áþðîêðàòè÷åñêèõ è èäåîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, âûíóæäàþùèõ ñîêðàùàòü ñðîêè ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â ïñèõèàòðè÷åñêîì ãîñïèòàëå. Âîçìîæíî, ñòîèò îáîéòèñü áåç ãîñïèòàëèçàöèè, åñëè ó ïàöèåíòà ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé íåò ïðèçíàêîâ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíîãî ïñèõîçà èëè äðóãèõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñèíäðî324
ìîâ, à ñóèöèäàëüíûå íàìåðåíèÿ è äåïðåññèâíîå íàñòðîåíèå íå ñîïðîâîæäàþòñÿ áèîëîãè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè äåïðåññèè èëè çàòîðìîæåííîñòüþ ïîâåäåíèÿ, ìûøëåíèÿ è ýìîöèé äðóãèìè ñëîâàìè, êîãäà äåïðåññèÿ ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ òÿæåëîé. Ðåøàþùèì ôàêòîðîì òóò ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå àíòèñîöèàëüíûõ ÷åðò õàðàêòåðà, â ÷àñòíîñòè ëþáîå ïðîÿâëåíèå íå÷åñòíîñòè â ñëîâàõ ïàöèåíòà î ñàìîì ñåáå. Âðÿä ëè ìîæíî ïîëîæèòüñÿ íà ñëîâà ïàöèåíòà, åñëè â åãî èñòîðèè ïðèñóòñòâóåò íå÷åñòíîñòü ïî îòíîøåíèþ ê ïðåäûäóùèì ïñèõèàòðàì èëè ïñèõîòåðàïåâòàì, îñîáåííî îáìàí îòíîñèòåëüíî ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê, àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè.  òàêîì ñëó÷àå ïîêàçàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ äëÿ òùàòåëüíîé îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà è îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà. Âñòðå÷àþòñÿ ïàöèåíòû, êîòîðûõ íå áåñïîêîèò èõ ñèòóàöèÿ, êîòîðûå ðàâíîäóøíî, ïðåçðèòåëüíî èëè ñ ïîâåðõíîñòíîé âåæëèâîñòüþ îòíîñÿòñÿ ê òåðàïåâòó, ïðîâîäÿùåìó äèàãíîñòè÷åñêîå èíòåðâüþ, è ó êîòîðûõ â òî æå âðåìÿ çàìåòíû ïðèçíàêè ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Åñòü âåðîÿòíîñòü, ÷òî òàêîé ïàöèåíò íå÷åñòåí è, ñëåäîâàòåëüíî, ðèñê ñàìîóáèéñòâà â äàííîì ñëó÷àå âûñîê. Òàêòè÷íàÿ êîíôðîíòàöèÿ, â êîòîðîé òåðàïåâò ïîêàçûâàåò ïàöèåíòó ïðîòèâîðå÷èå ìåæäó åãî ñóèöèäàëüíûì ïîâåäåíèåì è áåççàáîòíûì îòíîøåíèåì ê ñåáå, ïîìîãàåò âûÿñíèòü, â êàêîé ñòåïåíè òóò çàìåøàíû ìåõàíèçìû ðàñùåïëåíèÿ èëè îòðèöàíèÿ èëè æå ìû èìååì äåëî ñ ñîçíàòåëüíûìè ìàíèïóëÿöèåé è íå÷åñòíîñòüþ. Ãíåâ ïàöèåíòà â îòâåò íà òàêóþ êîíôðîíòàöèþ äàåò íàì òî÷êè îïîðû äëÿ îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ïîòåíöèàëà; óêëîí÷èâûé è õîëîäíûé ïàöèåíò íå ïîçâîëÿåò ãëóáîêî çàãëÿíóòü â åãî ïñèõè÷åñêóþ ðåàëüíîñòü.  ëþáîì ñëó÷àå òåðàïåâò äîëæåí îöåíèòü íå òîëüêî âåðáàëüíîå îáùåíèå ïàöèåíòà, íî è âñå åãî ïîâåäåíèå â öåëîì. Òàêîå ðàññóæäåíèå ìîæåò ïîêàçàòüñÿ ïîâåðõíîñòíûì òîìó, êîìó íå ÷àñòî ïðèõîäèëîñü âñòðå÷àòüñÿ ñ îïàñíîé ñêëîííîñòüþ òåðàïåâòîâ ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà íåäîîöåíèâàòü ðàçíîîáðàçèå âèäîâ ÷åëîâå÷åñêîé àãðåññèè, íàïðàâëåííîé íà äðóãèõ èëè íà ñåáÿ. Íå ñòîëü âûñîê ðèñê ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàíòèëüíûìè èëè ìàçîõèñòè÷åñêèìè ÷åðòàìè, íå ñòðàäàþùèõ îò àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè, ñêîðåå çàâèñèìûõ è ïðèëèï÷èâûõ, ÷åì îòðåøåííûõ è çàìêíóòûõ; îòêðîâåííî ãîâîðÿùèõ î ñâîèõ ïðîáëåìàõ è îçàáî÷åííûõ ñîñòîÿíèåì ñâîåé ïñèõèêè. Ýòèõ ïàöèåíòîâ ìîæíî ëå÷èòü àìáóëàòîðíî, åñëè îíè ñìîãóò óáåäèòü ñòàâÿùåãî äèàãíîç òåðàïåâòà, ÷òî íå áóäóò äåéñòâîâàòü íà îñíîâàíèè ñóèöèäàëüíîãî èìïóëüñà è íåìåäëåííî îáðàòÿòñÿ ê íåìó çà ïîìîùüþ, ïî÷óâñòâîâàâ, ÷òî íå ìîãóò áîëüøå ñåáÿ êîíòðîëèðîâàòü; â ýòîì ñëó÷àå èì ìîæíî áóäåò 325
ïðåäëîæèòü ãîñïèòàëèçàöèþ. Íî ñ ïàöèåíòàìè, ó êîòîðûõ ñóèöèäàëüíîå íàìåðåíèå èëè ïîâåäåíèå ïîÿâèëîñü óæå â ïðîöåññå íîðìàëüíîé èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè è ó êîòîðûõ åñòü ïðèçíàêè íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè, òàêîé äîãîâîð íåðàçóìåí. Ëó÷øå, ÷òîáû òàêîé ïàöèåíò íà÷àë íîâûå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå îòíîøåíèÿ ñ äðóãèì òåðàïåâòîì â ãîñïèòàëå. Êîíå÷íî, åñëè èç èñòîðèè ïàöèåíòà âèäíî, ÷òî ó íåãî ïðîèñõîäÿò ïîçèòèâíûå èçìåíåíèÿ â îòâåò íà ïñèõîòåðàïèþ, ýòî óâåëè÷èâàåò âîçìîæíîñòü íà÷àòü ïñèõîòåðàïèþ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.  ëþáîì ñëó÷àå âåðíî îäíî: åñëè òåðàïåâò, ïðîâîäÿùèé äèàãíîñòèêó, ïðèõîäèò ê óáåæäåíèþ è íà îñíîâàíèè èñòîðèè ïàöèåíòà, è íà îñíîâàíèè âçàèìîäåéñòâèÿ ñ íèì â äàííûé ìîìåíò, ÷òî ïàöèåíò îáùàåòñÿ ñ íèì ÷åñòíî, òî îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ïîòåíöèàëà ïðè ðåãóëÿðíûõ âñòðå÷àõ ñ íèì áóäåò ãîðàçäî òî÷íåå. Êîãäà åñòü ïîêàçàíèÿ äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè, à ïàöèåíò îò íåå îòêàçûâàåòñÿ, òåðàïåâò íåñåò îòâåòñòâåííîñòü çà òî, ÷òîáû áûëè ìîáèëèçîâàíû âñå ñîöèàëüíûå è þðèäè÷åñêèå ðåñóðñû, êîòîðûå ïîçâîëÿò íà÷àòü òåðàïèþ ïðè îïòèìàëüíûõ óñëîâèÿõ. Íè ïðè êàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ òåðàïåâò íå äîëæåí ñîãëàøàòüñÿ íà òåðàïèþ ïðè óñëîâèÿõ, óâåëè÷èâàþùèõ ðèñê ñàìîóáèéñòâà. Áåññîçíàòåëüíîå æåëàíèå áûòü Áîãîì ñî÷åòàåòñÿ ñ îïàñíîé íàèâíîñòüþ, êîòîðàÿ ìåøàåò óâèäåòü ñåðüåçíîñòü ðàçðóøèòåëüíûõ òåíäåíöèé ïàöèåíòà è åãî ñåìüè. ×àñòûì ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ñàìîóáèéñòâó ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî àìáóëàòîðíóþ òåðàïèþ, ÿâëÿåòñÿ, ê ñîæàëåíèþ, ñîãëàñèå ïñèõîòåðàïåâòà íà÷àòü òåðàïèþ ïðè íåîïòèìàëüíûõ óñëîâèÿõ íàïðèìåð, êîãäà òåðàïåâò ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó îòâåðãíóòü íåêîòîðûå àñïåêòû òåðàïèè (ëåêàðñòâà, äíåâíîå íàáëþäåíèå, ó÷àñòèå ñåìüè è òàê äàëåå), êîãäà îí òåðïèìî îòíîñèòñÿ ê òîìó, ÷òî ïàöèåíò ïðîïóñêàåò íàçíà÷åííûå ñåàíñû èëè íå÷åñòåí â ñâîèõ âûñêàçûâàíèÿõ. Ïîñòîÿííûå è ïðÿìûå ðàçãîâîðû î ñóèöèäàëüíîì ðèñêå ÿâëÿþòñÿ êëþ÷åâûì àñïåêòîì òåðàïèè âñåõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèìè ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè â ãîñïèòàëå. ß óæå óïîìèíàë îá îäíîé êëàññè÷åñêîé îøèáêå: î ïðåæäåâðåìåííîé âûïèñêå èç ãîñïèòàëÿ ïàöèåíòà ñ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûì ïñèõîçîì, êîãäà êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå äåïðåññèè óâåëè÷èâàåò ñóèöèäàëüíûé ðèñê. Äðóãàÿ, ê ñîæàëåíèþ, ðàñïðîñòðàíåííàÿ îøèáêà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïåðñîíàë ãîñïèòàëÿ ñòðåìèòñÿ âîâëå÷ü ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà â ïðèÿòíûå äåëà, ïðèíîñÿùèå óäîâëåòâîðåíèå, èãíîðèðóÿ èëè îòðèöàÿ ïðè ýòîì òÿæåñòü èõ çëîêà÷åñòâåííîãî, ìàíèïóëÿòèâíîãî è íå÷åñòíîãî ïîâåäåíèÿ. Ñóùåñòâóåò îãðîìíàÿ îïàñíîñòü, ÷òî, êîã326
äà òðåâîæíûå ñèãíàëû âîñïðèíèìàþòñÿ êàê èçîëèðîâàííûå ïðèñòóïû, à îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ïîçèòèâíûì àñïåêòàì ïàöèåíòà, ýòî ïîääåðæèâàåò ìåõàíèçì ðàñùåïëåíèÿ. Ïîñëåäîâàòåëüíàÿ êîíôðîíòàöèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ïðîòèâîðå÷èÿ â ïîâåäåíèè ïàöèåíòà, íà åãî áåççàáîòíîå îòíîøåíèå ê ñåáå, íà òî, êàê îí ðàçðóøàåò âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ äðóãèìè, ó êîòîðûõ ìîã áû íàéòè ïîìîùü, íà òî, ÷òî îí íå ñîòðóäíè÷àåò ñ òåðàïåâòîì, ñðàçó ñîçäàåò íàïðÿæåíèå, âîëíåíèå è ñïîñîáñòâóåò ïðÿìîìó âûðàæåíèþ àãðåññèè â ìåæëè÷íîñòíîì ïðîñòðàíñòâå ãîñïèòàëÿ. Ïî òîé æå ïðè÷èíå ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà îòâå÷àòü çà ñåáÿ è ñïîñîáíîñòü ÷åñòíî ñîòðóäíè÷àòü ñ ïñèõîòåðàïåâòîì ëåã÷å îöåíèòü ïðè îòêðûòîì è ïðÿìîì, õîòÿ îíî è íåñåò â ñåáå íàïàäåíèå è çëîñòü, îáùåíèè. Ïðè òàêîé îòêðûòîñòè ëåã÷å ñîçäàòü ðåàëèñòè÷íûé ïëàí òåðàïèè ïîñëå âûõîäà èç ãîñïèòàëÿ. Àòìîñôåðà æå ïîâåðõíîñòíîãî äðóæåëþáèÿ, çà êîòîðûì ñòîèò îòðèöàíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà, ÷àñòî ïðèâîäèò ê âîçîáíîâëåíèþ ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ê íàíåñåíèþ ñåáå ïîâðåæäåíèé èëè ê ñóèöèäàëüíîìó ïîâåäåíèþ ïîñëå âûïèñêè ïàöèåíòà èç ãîñïèòàëÿ. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ òÿæåñòü õðîíè÷åñêîé òåíäåíöèè ê ñàìîðàçðóøåíèþ íå óäàåòñÿ óìåíüøèòü äàæå çà äëèòåëüíîå âðåìÿ ãîñïèòàëèçàöèè. Èíîãäà íàäî ïðèíÿòü ðèñê ñàìîóáèéñòâà êàê öåíó çà âîçìîæíîñòü àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ â íàäåæäå, ÷òî ïðåáûâàíèå â ñâîåì äîìå ïîòðåáóåò îò ïàöèåíòà áîëåå ïðîäóêòèâíîãî îáðàçà æèçíè è ÷òî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ â êîíòåêñòå ðåàëüíîãî ìèðà ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñêóññòâåííîé çàùèùàþùåé ñðåäû ãîñïèòàëÿ. Êàê ìîæíî ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ñíèçèòü ñóèöèäàëüíûé ðèñê? Ïðåæäå âñåãî íàäî îïðåäåëèòü âòîðè÷íûå âûãîäû ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ è êîíòðîëèðîâàòü èõ. Ïîñòîÿííàÿ óãðîçà ñàìîóáèéñòâà è ïîâåäåíèÿ, âûðàæàþùåãî îòûãðûâàíèå âîâíå ñàäèñòè÷åñêèõ òåíäåíöèé ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèþ ê ÷ëåíàì ñåìüè, ïîìîãàþò ïàöèåíòó êîìàíäîâàòü áëèçêèìè, ÷òî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñî÷åòàíèå ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ âûãîä îò áîëåçíè; âñå ýòî íàäî èíòåðïðåòèðîâàòü è êîíòðîëèðîâàòü. Ðàáîòà ñ ñåìüåé òàêîãî ïàöèåíòà ìîæåò îêàçàòüñÿ íàèâàæíåéøåé ÷àñòüþ òåðàïèè. Íåîáõîäèìî, ÷òîáû ïàöèåíò ïîíèìàë, ÷òî îí íå ìîæåò âëèÿòü íà òåðàïåâòà óãðîçîé ñàìîóáèéñòâà. Òåðàïåâò äîëæåí äàòü ïîíÿòü ïàöèåíòó, ÷òî åñëè òîò óáüåò ñåáÿ, òåðàïåâòó ñòàíåò ãðóñòíî, íî îí íå îòâå÷àåò çà ýòîò ïîñòóïîê è ïîñëå ñìåðòè ïàöèåíòà åãî æèçíü ñóùåñòâåííî íå èçìåíèòñÿ. Òàê òåðàïåâò çàêëàäûâàåò îñíîâû äëÿ íîâûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, íå ïîõîæèõ íà îòíîøåíèÿ ïàöèåíòà ñî ñâîåé ñåìüåé. 327
Âî-âòîðûõ, òåðàïåâò äîëæåí ñîîáùèòü ñåìüå, ÷òî ïàöèåíò âñåãäà ìîæåò ñîâåðøèòü ñàìîóáèéñòâî, ÷òî òîò êàê áû áîëåí ïñèõîëîãè÷åñêèì ðàêîì, êîòîðûé â ëþáîé ìîìåíò ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè. Òåðàïåâò äîëæåí ñêàçàòü òåì, êòî áåñïîêîèòñÿ çà ïàöèåíòà, ÷òî ãîòîâ ïîñòàðàòüñÿ ïîìî÷ü ïàöèåíòó ïðåîäîëåòü ñâîþ áîëåçíü ñ ïîìîùüþ ïñèõîòåðàïèè, íî ÷òî îí íå ìîæåò ãàðàíòèðîâàòü óñïåõà èëè ïîîáåùàòü, ÷òî ïàöèåíò íå ñîâåðøèò ñàìîóáèéñòâà çà äëèòåëüíûé ïåðèîä òåðàïèè. Ðåàëèñòè÷íîå îïèñàíèå òåðàïèè åñòü ñàìûé ýôôåêòèâíûé ñïîñîá çàùèòèòü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ îò ðàçðóøèòåëüíîãî âëèÿíèÿ äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè è îò ïîïûòîê ïàöèåíòà êîíòðîëèðîâàòü òåðàïèþ, ââîäÿ òåðàïåâòà â ñîñòîÿíèå êîñâåííîãî êîíòðïåðåíîñà (Racker, 1968), õàðàêòåðèçóþùåãîñÿ ÷óâñòâîì âèíû è ïàðàíîèäíûìè ñòðàõàìè ïåðåä òðåòüåé ñòîðîíîé. Â-òðåòüèõ, ðàáîòàÿ ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûì ñâîéñòâåííû ñàìîðàçðóøèòåëüíûå è ñóèöèäàëüíûå òåíäåíöèè, òåðàïåâò äîëæåí ïîñòîÿííî èññëåäîâàòü ýòè òåíäåíöèè ïðè ëþáîì àíàëèçå âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì. Òðóäíî êàê ñëåäóåò îïèñàòü ýòó òåõíèêó, íå ïðèâîäÿ äåòàëüíîãî ðàçáîðà êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ðàáîòà ñ ñóèöèäàëüíûì ïîòåíöèàëîì ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííûì àñïåêòîì ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé òåõíèêè, ýëåìåíòîì, ïîñòîÿííî ïðèñóòñòâóþùèì â èíòåðïðåòàöèÿõ òåðàïåâòà. Â-÷åòâåðòûõ, âàæíî, ÷òîáû òåðàïåâò, âíå ãîñïèòàëÿ ðàáîòàþùèé ñ ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî åñòü ïîñòîÿííûå ñóèöèäàëüíûå òåíäåíöèè, íå ñîãëàøàëñÿ íà óñëîâèÿ òåðàïèè, òðåáóþùèå îò òåðàïåâòà ñâåðõúåñòåñòâåííîãî íàïðÿæåíèÿ èëè ãåðîè÷åñêèõ óñèëèé. Ïî áîëüøîìó ñ÷åòó, êîãäà îò òåðàïåâòà òðåáóþòñÿ óñèëèÿ, âûõîäÿùèå çà ðàìêè îáû÷íîé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû, ýòî â êîíå÷íîì èòîãå óñèëèâàåò ñêëîííîñòü ïàöèåíòà ê ñàìîðàçðóøåíèþ. Èíîãäà ó ïåðñîíàëà ãîñïèòàëÿ è äàæå ó ïñèõîòåðàïåâòà ìîæåò ïîÿâèòüñÿ áåññîçíàòåëüíîå (èëè äàæå ñîçíàòåëüíîå) æåëàíèå, ÷òîáû íåâîçìîæíî òðóäíûé ïàöèåíò èñ÷åç, ÷òî âîñïðîèçâîäèò â êîíòðïåðåíîñå è ñòðåìëåíèå ê ñìåðòè ñàìîãî ïàöèåíòà, è æåëàíèå ñåìüè, ÷òîáû åãî íå ñòàëî. Íàäî ñêàçàòü, ÷òî íàèâíîå îòíîøåíèå ê ñóèöèäàëüíûì òåíäåíöèÿì ïàöèåíòà íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàèâíûìè ïðåäñòàâëåíèÿìè îá óñòàíîâêàõ ñåìüè, êîòîðàÿ ìîæåò æåëàòü ñìåðòè íåâîçìîæíîìó ñâîåìó ÷ëåíó. Ïåðñîíàë ãîñïèòàëÿ ÷àñòî ñòàëêèâàåòñÿ ñ ïðîáëåìîé, êîãäà ñåìüÿ íàñòàèâàåò íà âûïèñêå ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîñòîÿíèè îñòðîãî ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà. Ïðè ýòîì ðîäñòâåííèêè íåðåäêî óâåðÿþò, ÷òî ïàöèåíò áóäåò ïîëó÷àòü òåðàïèþ â äðóãîì ìåñòå, à çàòåì ïðîñòî ïðåäîñòàâëÿþò 328
ïàöèåíòó âîçìîæíîñòü ïîêîí÷èòü ñ ñîáîé. Ñàìûé ëó÷øèé ñïîñîá áîðüáû ñ æåëàíèÿìè òîãî, ÷òîáû ïàöèåíò óìåð, ïðèíÿòü òàêèå æåëàíèÿ ñ ïîëíîé ñåðüåçíîñòüþ è ðàññìîòðåòü âîïðîñ î òîì, êàê îíè çàðàæàþò îêðóæàþùóþ ïàöèåíòà ñðåäó. ß ïîä÷åðêèâàþ (ãë. 19), ÷òî ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòàìè, ñòðàäàþùèìè çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì è îáëàäàþùèìè âûñîêèì ñóèöèäàëüíûì ïîòåíöèàëîì, òåðàïåâò äîëæåí áûòü ãîòîâ ê íåóäà÷å, è ýòî ñóùåñòâåííî âàæíûé ìîìåíò. Áåññîçíàòåëüíàÿ èëè ñîçíàòåëüíàÿ ôàíòàçèÿ ïàöèåíòà î òîì, ÷òî òåðàïåâò îò÷àÿííî õî÷åò, ÷òîáû òîò ïðîäîëæàë æèòü, ôàíòàçèÿ, ïîìîãàþùàÿ ïàöèåíòó îáðåñòè âëàñòü íàä òåðàïåâòîì, êàê è âëàñòü íàä æèçíüþ è ñìåðòüþ, äîëæíà áûòü ïîäâåðãíóòà èññëåäîâàíèþ è ðàçðåøèòüñÿ â ïðîöåññå òåðàïèè. Ëþáàÿ ïîïûòêà ñàìîóáèéñòâà óäàâøàÿñÿ èëè íåò àêòèâèçèðóåò èíòåíñèâíóþ àãðåññèþ íå òîëüêî â ïàöèåíòå, íî è â åãî íåïîñðåäñòâåííîì ìåæëè÷íîñòíîì îêðóæåíèè. Ïñèõîòåðàïåâò, êîòîðûé îòâå÷àåò íà òàêèå ñîáûòèÿ ëèøü ñîæàëåíèåì è îçàáî÷åííîñòüþ, îòðèöàåò ñâîþ êîíòðàãðåññèþ è ïîäûãðûâàåò äèíàìèêå ïàöèåíòà. Òåðàïåâò äîëæåí ñî÷óâñòâîâàòü òÿãå ïàöèåíòà ê ñàìîóáèéñòâó, â êîòîðîì åñòü ñòðåìëåíèå ê óìèðîòâîðåíèþ, âîñòîðã îò íàïðàâëåííîé íà ñåáÿ àãðåññèè, æåëàíèå íàñëàäèòüñÿ ìåñòüþ, æåëàíèå èçáåæàòü âèíû è ðàäîñòü îò îñîçíàíèÿ ìîùè ñóèöèäàëüíîãî èìïóëüñà. Ëèøü òàêàÿ ýìïàòèÿ ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó îòêðûòî ãîâîðèòü îá ýòèõ ïåðåæèâàíèÿõ. Ëþáîé ðîä ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé, ïðîäîëæàþùèõñÿ ìíîãèå ìåñÿöû è îñíîâàííûõ íà íåðåàëèñòè÷íûõ óñëîâèÿõ áåç ÷åñòíîãî îáùåíèÿ è áåç ÷åòêî î÷åð÷åííûõ è îáãîâîðåííûõ ñôåð îòâåòñòâåííîñòè îáîèõ ó÷àñòíèêîâ, óâåëè÷èâàåò ñóèöèäàëüíûé ðèñê. Áûâàþò ñëó÷àè, êîãäà ïñèõîòåðàïåâò, îñîçíàâøèé, ÷òî ñèòóàöèÿ òåðàïèè ñòàëà íåâîçìîæíîé, äîëæåí îñìåëèòüñÿ ïðåêðàòèòü òåðàïåâòè÷åñêèå îòíîøåíèÿ, äàæå åñëè ïàöèåíò óãðîæàåò ñàìîóáèéñòâîì èëè ïûòàåòñÿ ñîõðàíèòü ñàäîìàçîõèñòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Òàêîå îêîí÷àíèå òåðàïèè íå äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ íà îñíîâàíèè èìïóëüñèâíîãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå êîíòðïåðåíîñà. Îíî äîëæíî ñòðîèòüñÿ íà ïðîäóìàííîì ïëàíå, â êîòîðûé ìîæåò âõîäèòü ãîñïèòàëèçàöèÿ íà òîò ïåðèîä, êîãäà òåðàïåâò ïîêèäàåò ïàöèåíòà, èíòåíñèâíàÿ ðàáîòà ñ ñåìüåé èëè ïðîäîëæèòåëüíàÿ êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà ñ îïûòíûì êîëëåãîé. Ëó÷øèé ñïîñîá ïîìî÷ü íåêîòîðûì ïàöèåíòàì ýòî ïðèçíàòü, ÷òî òû íå â ñîñòîÿíèè èì ïîìî÷ü, ÷òî òâîé êîëëåãà ïîìîæåò èì ëó÷øå èëè ÷òî èì ñîâñåì íåâîçìîæíî ïîìî÷ü íà äàííîì óðîâíå íàøèõ ïîçíàíèé è òåðàïåâòè÷åñêèõ ðåñóðñîâ.
17. ÊÎÍÒÐÏÅÐÅÍÎÑ, ÒÐÀÍÑÔÅÐÅÍÒÍÀß ÐÅÃÐÅÑÑÈß È ÍÅÑÏÎÑÎÁÍÎÑÒÜ ÁÛÒÜ ÇÀÂÈÑÈÌÛÌ Òðè èçìåðåíèÿ êîíòðïåðåíîñà Âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó êîíòðïåðåíîñîì è ëè÷íîñòüþ ïñèõîàíàëèòèêà ìîæíî ðàññìàòðèâàòü ïî ìåíüøåé ìåðå â òðåõ èçìåðåíèÿõ. Ïåðâîå ÿ áû íàçâàë ïðîñòðàíñòâåííûì èëè ïîëåì; îíî èìååò îòíîøåíèå ê òîìó, ÷òî, ñîáñòâåííî, è ïîíèìàåòñÿ ïîä ñëîâîì êîíòðïåðåíîñ. Ýòî ïîëå ÿ èçîáðàçèë áû êàê íåñêîëüêî êîíöåíòðè÷åñêèõ êðóãîâ: âíóòðåííèå ïðåäñòàâëÿþò êîíöåïöèþ ïåðåíîñà â óçêîì ñìûñëå, âíåøíèå â øèðîêîì ïîíèìàíèè. Âòîðîå, âðåìåííîå èçìåðåíèå ïîçâîëÿåò îòäåëèòü îñòðóþ ðåàêöèþ êîíòðïåðåíîñà îò ïîñòîÿííîé, ðàñòÿíóòîé íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Òðåòüå èçìåðåíèå ïðåäñòàâëÿåò òÿæåñòü íàðóøåíèé ó ïàöèåíòà.
Ïîëå êîíòðïåðåíîñà Ñîãëàñíî ïðåäñòàâëåíèÿì Ýãî-ïñèõîëîãèè, êîíòðïåðåíîñ â óçêîì ñìûñëå ñëîâà åñòü áåññîçíàòåëüíàÿ ðåàêöèÿ àíàëèòèêà íà ïàöèåíòà (Little, 1951; Reich, 1951). Ìîæíî ïîíèìàòü êîíòðïåðåíîñ åùå óæå: êàê áåññîçíàòåëüíóþ ðåàêöèþ íà ïåðåíîñ ïàöèåíòà (Kernberg, 1975). Ýòà êîíöåïöèÿ ñîîòâåòñòâóåò ïåðâîíà÷àëüíîìó ñìûñëó òåðìèíà êîíòðïåðåíîñ â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ëèòåðàòóðå è äàåò âåðíûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ñëåïûõ ïÿòíàõ â ïîíèìàíèè ìàòåðèàëà, ñâÿçàííûõ ñ íåðàçðåøåííûìè íåâðîòè÷åñêèìè êîíôëèêòàìè àíàëèòèêà. Âòîðîé, áîëåå øèðîêèé êðóã, îïîÿñûâàþùèé ïåðâûé, âáèðàåò â ñåáÿ âñå ñîçíàòåëüíûå è áåññîçíàòåëüíûå ðåàêöèè àíàëèòèêà íà ïàöèåíòà. Ñþäà âõîäèò è íîðìàëüíàÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ íà ïåðåíîñ ïàöèåíòà è íà åãî ðåàëüíóþ æèçíü, è ýìîöèè ïî îòíîøåíèþ ê ñèòóàöèè òåðàïèè, ñâÿçàííûå ñ ðåàëüíîé æèçíüþ ñàìîãî àíàëèòèêà, íà êîòîðóþ ìîæåò âëèÿòü ïàöèåíò. Òàêîå øèðîêîå ïîíè330
ìàíèå êîíòðïåðåíîñà îïðàâäàíî ñëó÷àÿìè, êîãäà íà ñèòóàöèþ òåðàïèè âëèÿþò ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ãëóáîêîé ðåãðåññèåé ïåðåíîñ ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà, îòûãðûâàíèå âîâíå, ñâîéñòâåííîå âîîáùå âñåì ïàöèåíòàì ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà, à òàêæå áåññîçíàòåëüíîå (è ñîçíàòåëüíîå) ñòðåìëåíèå íåêîòîðûõ ïîãðàíè÷íûõ íàðöèññè÷åñêèõ è ïàðàíîèäíûõ ïàöèåíòîâ ê ðàçðóøåíèþ, êîòîðîå ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü óãðîçó íå òîëüêî äëÿ òåðàïèè, íî è äëÿ æèçíè ïàöèåíòà èëè äàæå àíàëèòèêà. Åùå áîëåå øèðîêèé êðóã âêëþ÷àåò â ñåáÿ, êðîìå âñåãî âûøåóïîìÿíóòîãî, ïðèâû÷íûå ñïåöèôè÷íûå ðåàêöèè äàííîãî àíàëèòèêà íà ðàçíûå òèïû ïàöèåíòîâ, ýòè ðåàêöèè ñîçäàþò ïðåäïîñûëêè äëÿ ïåðåíîñà è îñíîâûâàþòñÿ íà îñîáåííîñòÿõ ëè÷íîñòè àíàëèòèêà. Íåêîòîðûå ÷åðòû ëè÷íîñòè àêòèâèçèðóþòñÿ â îïðåäåëåííûõ ñèòóàöèÿõ, âûïîëíÿÿ êàê çàùèòíûå, òàê è àäàïòèâíûå ôóíêöèè â îòâåò íà àòàêó ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîñòîÿíèè ïåðåíîñà. Ìíîãèå ïðîòèâîðå÷èÿ â âîïðîñàõ î òîì, êàê îáðàùàòüñÿ ñ êîíòðïåðåíîñîì, ïðîèñõîäÿò èç-çà ðàçëè÷íûõ îïðåäåëåíèé, êîòîðûå äàþò ýòîìó òåðìèíó. ßñíîå îïðåäåëåíèå, êîòîðîå âêëþ÷àåò â ñåáÿ âñå ïðîñòðàíñòâåííîå ïîëå ôåíîìåíîâ ïåðåíîñà è â òî æå âðåìÿ ÷åòêî îïðåäåëÿåò êîìïîíåíòû äàííîãî ïîëÿ, ìîæåò ðàçðåøèòü ýòó ïðîáëåìó.
Âðåìåííîå èçìåðåíèå Ñ òî÷êè çðåíèÿ âðåìåíè ìîæíî âûäåëèòü òðè òèïà ðåàêöèé êîíòðïåðåíîñà. Ïåðâûé îñòðûå èëè êðàòêîâðåìåííûå ðåàêöèè, êîòîðûå, â çàâèñèìîñòè îò îïðåäåëåíèÿ òåðìèíà êîíòðïåðåíîñ, ìîãóò çàâèñåòü òîëüêî îò ïåðåíîñà ïàöèåíòà èëè îò öåëîñòíîé êàðòèíû âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ àíàëèòèêîì. Âòîðîé òèï äëèòåëüíûå èñêàæåíèÿ êîíòðïåðåíîñà: íåçàìåòíûå, ïîñòåïåííî ðàçâèâàþùèåñÿ, çàõâàòûâàþùèå âíóòðåííåå ïðîñòðàíñòâî èñêàæåíèÿ óñòàíîâîê àíàëèòèêà ïî îòíîøåíèþ ê ïàöèåíòó, ïðîäîëæàþùèåñÿ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Êàê çàìåòèë Òàóýð (Tower, 1956), ÷àñòî èõ îñîçíàþò ëèøü çàäíèì ÷èñëîì. Îáû÷íî îíè ïîÿâëÿþòñÿ â îòâåò íà îïðåäåëåííûé ïàòòåðí ïåðåíîñà, îñîáåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè, êîãäà ýòîò ïàòòåðí óñèëèâàåòñÿ ñîïðîòèâëåíèåì. Ðàçðåøåíèå äàííîãî âèäà ïåðåíîñà ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè ìîæåò óñòðàíèòü èñêàæåíèå êîíòðïåðåíîñà, êîòîðîå èñ÷åçàåò, êàê òîëüêî ïåðåíîñ ìåíÿåò ôîðìó. Àíàëèòèê äîëæåí íàñòîðîæåííî îòíîñèòüñÿ ê òàêèìè ðåàêöèÿì äîë331
ãîâðåìåííîãî êîíòðïåðåíîñà, ñðàâíèâàÿ ñâîþ îñîáóþ ðåàêöèþ íà äàííîãî ïàöèåíòà ñ ðåàêöèÿìè íà äðóãèõ ïàöèåíòîâ. Íàêîíåö, åùå áîëåå ðàñòÿíóòûé âî âðåìåíè òèï ðåàêöèé êîíòðïåðåíîñà ïðåäñòàâëÿåò ïîñòîÿííûé êîíòðïåðåíîñ, îïèñàííûé Ðàéõ (Reich, 1951), êîòîðûé, ïî åå ìíåíèþ (è ÿ ñ íåé ñîãëàñåí), ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîÿâëåíèå ïàòîëîãèè õàðàêòåðà àíàëèòèêà. Âðÿä ëè ìíå íóæíî ãîâîðèòü î òîé ðîëè, êîòîðóþ èãðàþò â àíàëèçå îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè àíàëèòèêà. Ïîçèöèÿ òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè íå ìåøàåò ïàöèåíòó âèäåòü è îñîçíàâàòü åãî âíåøíîñòü, ïîâåäåíèå, óñòàíîâêè, ýìîöèè. Ôàêòè÷åñêè ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïàöèåíò âåøàåò òêàíü ïåðåíîñà íà ïîäõîäÿùèå âûñòóïû ëè÷íîñòè àíàëèòèêà. Õîòÿ ýòè ðåàëüíûå àñïåêòû àíàëèòèêà âåäóò ê ðàöèîíàëèçàöèè ïåðåíîñà, îíè íå ìåøàþò èñêàòü èñòîê ïåðåíîñà â ïðîøëîì ïàöèåíòà è íå îáÿçàòåëüíî îòðàæàþò ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà àíàëèòèêà. Ïàöèåíòû áûñòðî ñòàíîâÿòñÿ ñïåöèàëèñòàìè ïî îñîáåííîñòÿì õàðàêòåðà àíàëèòèêà, è ïåðâûå ðåàêöèè ïåðåíîñà âîçíèêàþò â ýòîì êîíòåêñòå. Íî äåëàòü âûâîä, ÷òî âñå ðåàêöèè ïåðåíîñà â ñâîåé îñíîâå, õîòÿ áû ÷àñòè÷íî, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñîçíàòåëüíûå èëè áåññîçíàòåëüíûå ðåàêöèè íà ðåàëüíûé àñïåêò àíàëèòèêà, íåïðàâèëüíî; òàêîé âûâîä ñâèäåòåëüñòâîâàë áû î íåâåðíîì ïîíèìàíèè ïðèðîäû ïåðåíîñà. Ïåðåíîñ åñòü èìåííî íåàäåêâàòíûé àñïåêò ðåàêöèè ïàöèåíòà íà àíàëèòèêà. Àíàëèç ïåðåíîñà ìîæåò íà÷àòüñÿ ñ òîãî, ÷òî àíàëèòèê, îñòàâëÿÿ îòêðûòîé òó âîçìîæíîñòü, ÷òî íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòà âåðíû, èññëåäóåò, ïî÷åìó âàæíû èìåííî ýòè íàáëþäåíèÿ è èìåííî â äàííûé ìîìåíò. Êîãäà àíàëèòèê îñîçíàåò ðåàëüíûå ÷åðòû ñâîåé ëè÷íîñòè è ïðèíèìàåò èõ áåç íàðöèññè÷åñêèõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ è áåç îòðèöàíèÿ, òàêàÿ ýìîöèîíàëüíàÿ óñòàíîâêà ïîçâîëÿåò åìó ñêàçàòü ïàöèåíòó ïðèìåðíî ñëåäóþùåå: Åñëè âû ðåàãèðóåòå íà ÷òî-òî âî ìíå, òî ÷åì æå îáúÿñíèòü èíòåíñèâíîñòü âàøåé ðåàêöèè? Íî ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà ó àíàëèòèêà ìîæåò ïðèâåñòè ê òîìó, ÷òî ïåðåíîñ ïàöèåíòà íà÷íåò ðàçðóøàòü òåõíè÷åñêóþ íåéòðàëüíîñòü. Êîãäà àíàëèòèê íå ìîæåò îòëè÷èòü ðåàëüíîñòü îò ôàíòàçèé î òîì, êàê åãî âîñïðèíèìàåò ïàöèåíò, ðàáîòàåò êîíòðïåðåíîñ.
Êîíòðïåðåíîñ è òÿæåñòü ïàòîëîãèè ïàöèåíòà  îäíîé èç ðàííèõ ðàáîò (1975) ÿ îïèñàë êîíòèíóóì ðåàêöèé êîíòðïåðåíîñà, íà÷èíàÿ îò ýìîöèé, êîòîðûå âûçûâàåò ó ïñèõîàíàëèòèêà òèïè÷íûé ïàöèåíò ñ äèôôåðåíöèðîâàííûì íåâðîçîì ïå332
ðåíîñà, è êîí÷àÿ ðåàêöèåé íà ïñèõîòèêà, ó êîòîðîãî ïåðåíîñ èìååò ïñèõîòè÷åñêèé õàðàêòåð. Ðåàêöèÿ êîíòðïåðåíîñà íà ïîãðàíè÷íûå ñîñòîÿíèÿ è íà ïàòîëîãè÷åñêèé íàðöèññèçì çàíèìàåò â ýòîì êîíòèíóóìå ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå. ×åì ãëóáæå ðåãðåññèÿ ó ïàöèåíòà, òåì â áîëüøåé ñòåïåíè ýòî âûíóæäàåò àíàëèòèêà àêòèâèçèðîâàòü ñâîè ðåãðåññèâíûå ÷åðòû, ÷òîáû ñîõðàíèòü êîíòàêò ñ ïàöèåíòîì. Òàêèì îáðàçîì âîâëåêàåòñÿ öåëèêîì âñÿ ëè÷íîñòü àíàëèòèêà. ×åì ãëóáæå ðåãðåññèÿ ïàöèåíòà, òåì â áîëüøåé ìåðå ïðèñóùèå åìó ïàòîãåííûå êîíôëèêòû ïðîïèòàíû ïðèìèòèâíîé àãðåññèåé, ïðîÿâëÿþùåéñÿ â ïåðåíîñå â âèäå ïðÿìûõ èëè êîñâåííûõ íàïàäåíèé íà àíàëèòèêà. Òàêèå íàïàäåíèÿ âûçûâàþò ýìîöèîíàëüíûé îòâåò àíàëèòèêà, ãäå ïðîÿâëÿåòñÿ, êàê îá ýòîì ãîâîðèë Âèííèêîòò (1949), íå òîëüêî ðåàêöèÿ íà ïåðåíîñ, íî è ðåàêöèÿ íà âçàèìîîòíîøåíèÿ ïàöèåíòà è àíàëèòèêà â öåëîì. Ê òàêèì îáñòîÿòåëüñòâàì áîëüøå ïðèëîæèìà êîíöåïöèÿ êîíòðïåðåíîñà â øèðîêîì ñìûñëå ñëîâà. ×åì ãëóáæå ðåãðåññèÿ ïàöèåíòà, òåì áîëåå âñåîáúåìëþùåé áóäåò ðåàêöèÿ àíàëèòèêà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ â îñíîâíûå ðåàêöèè àíàëèòèêà âõîäÿò íå òîëüêî ïîòåíöèàëüíûå ðåàêöèè êîíòðïåðåíîñà â óçêîì ñìûñëå ñëîâà, íî è òî, ÷òî Ðåéêåð (Racker, 1957) íàçûâàë êîìïëåìåíòàðíûìè èäåíòèôèêàöèÿìè ñ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè ïàöèåíòà, ñïðîåöèðîâàííûìè íà àíàëèòèêà. Òàêèì îáðàçîì àíàëèòèê îáîãàùàåò ñâîå ïîíèìàíèå áåññîçíàòåëüíî àêòèâèçèðîâàâøèõñÿ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé.  îòëè÷èå îò Ðåéêåðà, ÿ áû õîòåë ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè êîìïëåìåíòàðíîì êîíòðïåðåíîñå àíàëèòèê ìîæåò èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ íå òîëüêî ñ âíóòðåííèìè îáúåêòàìè ïàöèåíòà, íî è ñ åãî ß-ðåïðåçåíòàöèÿìè, êîòîðûå ïàöèåíò ïðîåöèðóåò íà àíàëèòèêà, ñàì ïðè ýòîì èäåíòèôèöèðóÿñü ñ èíòåðíàëèçîâàííûìè îáúåêòíûìè îòíîøåíèÿìè. Àêòèâèçàöèÿ ïðèìèòèâíûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè, êîãäà ïàöèåíò è àíàëèòèê èãðàþò âçàèìíî ïîëÿðíûå ðîëè, ïîñòîÿííî èìè ìåíÿÿñü (ïîî÷åðåäíî èäåíòèôèöèðóÿñü ñ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè), âûïîëíÿåò âàæíåéøèå äèàãíîñòè÷åñêèå è òåðàïåâòè÷åñêèå ôóíêöèè. ×òîáû èñïîëüçîâàòü äàííûé ôåíîìåí äëÿ òåðàïèè, àíàëèòèê äîëæåí óñòàíîâèòü æåñòêèå àíàëèòè÷åñêèå ðàìêè, ïîçâîëÿþùèå êîíòðîëèðîâàòü îòûãðûâàíèå âîâíå è äàþùèå âíóòðåííþþ ñâîáîäó ôàíòàçèðîâàòü (ìå÷òàòü), ÷òîáû ðàñïîçíàòü ñïðîåöèðîâàííûå ïàöèåíòîì îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Àíàëèòèê äîëæåí òàêæå ïîñòîÿííî îòäåëÿòü ýòîò ñïðîåöèðîâàííûé ìàòåðèàë îò ñâîèõ ðåàêöèé êîíòðïåðåíîñà (â óçêîì ñìûñëå ñëîâà) è ïðåâðàòèòü ñâîþ èíòðîñïåêöèþ â èíòåð333
ïðåòàöèþ ïåðåíîñà, êîòîðàÿ îñòàåòñÿ âíåâðåìåííîé äî òåõ ïîð, ïîêà ìàòåðèàë, ïîëó÷åííûé îò ïàöèåíòà, íå ïîçâîëèò óñòàíîâèòü ãåíåòè÷åñêóþ ñâÿçü ñ äåòñòâîì ïàöèåíòà. Äðóãèìè ñëîâàìè, ñïîñîáíîñòü àíàëèòèêà ïåðåíîñèòü èñêàæåíèÿ ñâîèõ âíóòðåííèõ ïåðåæèâàíèé ïîä âëèÿíèåì ðåãðåññèè ïåðåíîñà ó ïàöèåíòà ìîæåò ñòàòü ýìïàòèåé ê òîìó, ÷òî ñàì ïàöèåíò íå âûíîñèò â ñåáå. Èç ýìïàòèè ðîæäàåòñÿ ïîíèìàíèå, êðèòè÷åñêè âàæíîå äëÿ èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà. Ãðèíáåðã (Grinberg, 1979) ïðåäëàãàë îòëè÷àòü êîìïëåìåíòàðíûé êîíòðïåðåíîñ, êîãäà â îòâåò íà ïåðåíîñ ïàöèåíòà â àíàëèòèêå àêòèâèçèðóþòñÿ âíóòðåííèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ åãî ïðîøëîãî, îò ïðîåêòèâíîé êîíòðèäåíòèôèêàöèè, êîãäà òàêàÿ àêòèâèçàöèÿ ïðîèñòåêàåò öåëèêîì èç ïåðåíîñà ïàöèåíòà. Ýòî ïðåäëîæåíèå îáîãàùàåò àíàëèç ðåàêöèé êîíòðïåðåíîñà. Íà ïðàêòèêå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó âíóòðåííèì ìèðîì ïàöèåíòà è àêòèâèçèðîâàâøèìñÿ ïðè ðàçâèòèè êîíòðïåðåíîñà âíóòðåííèì ìèðîì àíàëèòèêà âñåãäà íîñÿò êîìïëåìåíòàðíûé õàðàêòåð. ×åì òÿæåëåå ïàòîëîãèÿ ïàöèåíòà, òåì â áîëüøåé ìåðå îí âûðàæàåò ýìîöèîíàëüíóþ ðåàëüíîñòü ïîñðåäñòâîì íåâåðáàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, â òîì ÷èñëå ÷åðåç íåçàìåòíûå èëè ãðóáûå ïîïûòêè êîíòðîëèðîâàòü àíàëèòèêà. Èíîãäà òàêîå ïîâåäåíèå íåñåò â ñåáå óãðîçó ãðàíèöàì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè (ýòîò ôåíîìåí ìû ïîäðîáíåå ðàññìîòðèì â ñëåäóþùåì ðàçäåëå). Òàêàÿ ñèòóàöèÿ íå äîëæíà ïîðîæäàòü ðàñïðîñòðàíåííóþ îøèáêó, êîãäà êîíöåïöèþ êîíòðïåðåíîñà ðàñøèðÿþò â òàêîé ñòåïåíè, ÷òî âêëþ÷àþò â íåå âñå ïðîáëåìû àíàëèòèêà, ñòàëêèâàþùåãîñÿ ñ òðóäíûìè ïàöèåíòàìè. Îøèáêè, ïðîèñõîäÿùèå îò íåäîñòàòêà îïûòà èëè çíàíèé, åñòü ïðîñòî îøèáêè, íî íå êîíòðïåðåíîñ.
Êîíòðïåðåíîñ è òðàíñôåðåíòíàÿ ðåãðåññèÿ Ðàññìàòðèâàÿ èçìåðåíèÿ, ïî êîòîðûì ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü êîíòðïåðåíîñ, â èõ ñâÿçè ñ ëè÷íîñòüþ àíàëèòèêà, ìû ìîæåì ñîçäàòü âñåñòîðîííþþ êîíöåïöèþ êîíòðïåðåíîñà. Óñòàíàâëèâàÿ ñâÿçè ìåæäó áåññîçíàòåëüíûìè ðåàêöèÿìè àíàëèòèêà íà ïåðåíîñ è âñåìè åãî ýìîöèîíàëüíûìè ðåàêöèÿìè íà ïàöèåíòà, ìû óâèäèì, êàê ïåðåíîñ ïàöèåíòà èñêàæàåò ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ, à òàêæå îöåíèì ðåàëèñòè÷íûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè àíàëèòèêà è åãî êîíòðïåðåíîñ â óçêîì ñìûñëå ñëîâà. 334
Ïðè îáû÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðà àíàëèòèêà èëè êàêèå-òî åãî ëè÷íûå îãðàíè÷åíèÿ íå äîëæíû âëèÿòü íà òåðàïèþ. Íî êîãäà àíàëèòèê ñòàëêèâàåòñÿ ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé ïàöèåíòà, ó êîòîðîãî ïåðåíîñ ïðîïèòàí ïðèìèòèâíîé àãðåññèåé, íåèçáåæåí êîíòðïåðåíîñ â øèðîêîì ñìûñëå ñëîâà, à îí ìîæåò àêòèâèçèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà àíàëèòèêà. Îñîáåííî ñèëüíî ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè àíàëèòèêà îòðàæàþò îñîáåííîñòè åãî ëè÷íîñòè â ñèòóàöèè òóïèêà èëè íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèè. Íàèáîëåå õðóïêèì àñïåêòîì ëè÷íîñòè òåðàïåâòà ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ÿâëÿåòñÿ, áûòü ìîæåò, åãî êðåàòèâíîñòü êàê ïñèõîàíàëèòèêà. Ïîä êðåàòèâíîñòüþ ÿ ïîäðàçóìåâàþ ñïîñîáíîñòü ñ ïîìîùüþ âîîáðàæåíèÿ ïðåâðàùàòü ìàòåðèàë, ïîëó÷åííûé îò ïàöèåíòà, â öåëüíóþ äèíàìè÷åñêóþ ôîðìóëèðîâêó èëè â îäíó ÿñíóþ ôàíòàçèþ, â êàêîå-òî êîíêðåòíîå ïåðåæèâàíèå, äàþùåå íîâîå îñâåùåíèå âñåìó ìàòåðèàëó. Òâîð÷åñòâî ïñèõîàíàëèòèêà òåñíî ñâÿçàíî ñ åãî çàáîòîé î ïàöèåíòå è óìåíèåì âèäåòü ïîçèòèâíûå êà÷åñòâà ïîñëåäíåãî, íåñìîòðÿ íà åãî àãðåññèþ. Îäíèì èç èñòî÷íèêîâ òâîð÷åñòâà àíàëèòèêà ÿâëÿåòñÿ åãî ñïîñîáíîñòü ñóáëèìèðîâàòü ñâîþ àãðåññèþ, ïðåâðàùàÿ åå â ïðîíèêàþùèé, ïðîÿñíÿþùèé àñïåêò àíàëèòè÷åñêîé òåõíèêè. Çàáîòà, ñîãëàñíî Âèííèêîòòó (1963), êîðåíèòñÿ â æåëàíèè óíè÷òîæèòü àãðåññèþ ñ ïîìîùüþ ëþáâè ê çíà÷èìîìó îáúåêòó. Êîíå÷íî, êðåàòèâíîñòü òåðàïåâòà âûðàæàåò è ñóáëèìèðîâàííûå àñïåêòû åãî ëèáèäèíàëüíîãî îòíîøåíèÿ ê ïàöèåíòó. Åñòåñòâåííî, ÷òî ïàöèåíò íàïðàâëÿåò ñâîþ àãðåññèþ èìåííî íà ýòó òâîð÷åñêóþ ñïîñîáíîñòü àíàëèòèêà. Íàðöèññè÷åñêèé ïàöèåíò, â ÷àñòíîñòè, ñîñðåäîòî÷èâàåò íà àíàëèòè÷åñêîé êðåàòèâíîñòè ñâîþ çàâèñòü, âèäÿ òóò èñòî÷íèê âñåãî, ÷òî îí ïîëó÷àåò îò ñâîåãî àíàëèòèêà. Êîãäà àíàëèòèê âñòðå÷àåòñÿ ñ ïîïûòêàìè ïàöèåíòà î÷åðíèòü, íåéòðàëèçîâàòü è ðàçðóøèòü åãî òåõíè÷åñêîå âîîðóæåíèå, åãî ñàìîóâàæåíèå è ëè÷íóþ áåçîïàñíîñòü, âåðà àíàëèòèêà â ñâîè ñïîñîáíîñòè, â òî, ÷òî îí ìîæåò ïðîòèâîñòîÿòü àãðåññèè ñ ïîìîùüþ òåðïåíèÿ, ïîíèìàíèÿ è òâîð÷åñêîé èíòåðïðåòàöèè, íå îòðèöàÿ ïðè ýòîì âñåé ñåðüåçíîñòè àãðåññèè, çàêëþ÷åííîé â ïåðåíîñå, ïîçâîëÿåò åìó ïðîäîëæàòü ðàáîòó ñ ïàöèåíòîì è òàêèì îáðàçîì îñòàâàòüñÿ õîðîøèì îáúåêòîì äëÿ ïàöèåíòà, íåñìîòðÿ íà íàïðàâëåííóþ íà íåãî àãðåññèþ. Íî çàáîòà î ïàöèåíòå îñîáåííî â ïåðèîäû èíòåíñèâíîãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà òàêæå äåëàåò àíàëèòèêà áîëåå ðàíèìûì. Åãî ñòðåìëåíèå ñîõðàíèòü êîíòàêò ñ õîðîøèì ß ïàöèåíòà, êîãäà åãî ñëîâà èëè ìîë÷àíèå ÿâëÿþòñÿ ìèøåíüþ äëÿ 335
íàñìåøåê ïàöèåíòà, åãî æåëàíèå íå òîëüêî ñîõðàíèòü óâàæåíèå ê ïàöèåíòó, íî è âèäåòü åãî ëþáîâü è òî, ÷òî ìîæíî ëþáèòü â åãî ëè÷íîñòè, âñå ýòî òðåáóåò îò àíàëèòèêà ýìîöèîíàëüíîé îòêðûòîñòè ê ïàöèåíòó. Ýòî, êîíå÷íî, åùå áîëüøå ïîäñòàâëÿåò àíàëèòèêà ïîä îãîíü àãðåññèè ïàöèåíòà.  àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè ìû äîáðîâîëüíî îòêàçûâàåìñÿ îò âñåãî, ÷òî ìîæåò ïîðîæäàòü íåðàçóìíûå ïîñòóïêè è ÷ðåçìåðíûå òðåáîâàíèÿ ïàöèåíòà, è îò çàùèòíîé çàìêíóòîñòè â ñåáå â îòâåò íà íàïàäåíèå, è îò æåñòêîãî óòâåðæäåíèÿ ñâîèõ ñîöèàëüíûõ ãðàíèö, çàùèùàþùèõ íàñ îò ñàäèñòè÷åñêèõ àòàê â îáû÷íîé ñîöèàëüíîé æèçíè. Ïî òåì æå ïðè÷èíàì óãðîçà íåâûíîñèìîé âèíû çàñòàâëÿåò ïàöèåíòà èíòåíñèâíåå ïîëüçîâàòüñÿ ïðèìèòèâíûìè ìåõàíèçìàìè ïðîåêöèè, ÷òîáû îïðàâäàòü ñâîþ àãðåññèþ. Ïðèìèòèâíûå æå ôîðìû ïðîåêöèè, â ÷àñòíîñòè ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ, åñòü ìîùíîå ìåæëè÷íîñòíîå îðóæèå, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæíî ïåðåâàëèòü àãðåññèþ íà àíàëèòèêà. Ïàöèåíò ïðîâîöèðóåò àíàëèòèêà íà îòâåòíóþ àãðåññèþ, à ïîòîì òîðæåñòâåííî ïîëüçóåòñÿ ýòèì êàê ðàöèîíàëèçàöèåé, îïðàâäûâàþùåé åãî ñîáñòâåííóþ àãðåññèþ. Ïðè òåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ èëè ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà âðåìåíàìè ïàðàíîèäíûå ôàíòàçèè îá ýòèõ ïàöèåíòàõ çëîâåùèì îáðàçîì âòîðãàþòñÿ â ìûñëè àíàëèòèêà âíå òåðàïèè, ÷òî îòðàæàåò ôàíòàçèè ïðåñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà â ïåðåíîñå. Íàêîíåö, ïîñêîëüêó àíàëèòèê çàùèùàåò ñëàáîå, õðóïêîå, àòàêóåìîå õîðîøåå ß ïàöèåíòà, ïàöèåíò ìîæåò ïðîåöèðîâàòü ñâîè õîðîøèå èëè èäåàëèçèðîâàííûå ß-ðåïðåçåíòàöèè íà àíàëèòèêà, ïî÷òè îòäàâàÿ èõ åìó íà õðàíåíèå è â òî æå âðåìÿ íàïàäàÿ íà íèõ ïîä âëèÿíèåì àãðåññèè è çàâèñòè, êîòîðûå ïåðâîíà÷àëüíî ïàöèåíò íàïðàâëÿë íà ñàìîãî ñåáÿ. Êàê ïîä÷åðêèâàë Ðåéêåð (1968), â òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ñóùåñòâóåò áîëüøàÿ îïàñíîñòü, ÷òî ïàöèåíòó óäàñòñÿ ïðîáóäèòü â àíàëèòèêå ìàçîõèñòè÷åñêèå òåíäåíöèè åãî õàðàêòåðà.  êîíöå êîíöîâ ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé õðîíè÷åñêîé ðåãðåññèåé, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ãîñïîäñòâîì ïðèìèòèâíîé àãðåññèè â ïåðåíîñå, èëè æå ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèåé, êîòîðûå ïîñòîÿííî ïîðòÿò ðàáîòó àíàëèòèêà è åãî ïîçèòèâíîå îòíîøåíèå ê íèì, íåèçáåæíî àêòèâèçèðóþò â àíàëèòèêå íîðìàëüíûå íàðöèññè÷åñêèå çàùèòíûå ìåõàíèçìû, êîòîðûå îõðàíÿþò åãî êðåàòèâíîñòü è ñàìîóâàæåíèå. Ýòî ìîæåò åùå áîëüøå óñëîæíèòü ðåàêöèè êîíòðïåðåíîñà. Ïî ýòîé ïðè÷èíå ñïîñîáíîñòü àíàëèòèêà ñóáëèìèðîâàòü, çàùèùàþùàÿ è ñîõðàíÿþùàÿ åãî êðåà336
òèâíîñòü è ñàìîóâàæåíèå ïåðåä ëèöîì àãðåññèè, ìîæåò îêàçàòüñÿ êðèòè÷åñêè âàæíîé äëÿ òîãî, ÷òîáû âûÿâèòü, îãðàíè÷èòü è äåðæàòü â ðàçóìíûõ ðàìêàõ ñâîè ðåàêöèè êîíòðïåðåíîñà.
Êîíòðïåðåíîñ è íåñïîñîáíîñòü áûòü çàâèñèìûì îò àíàëèòèêà Êàê íè ñòðàííî, îïèñàííûå âûøå êëèíè÷åñêèå ñèòóàöèè ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ìèíèìàëüíîé òðàíñôåðåíòíîé ðåãðåññèè è ïðè ïî÷òè ïîëíîì îòñóòñòâèè ïðîÿâëåíèé àãðåññèè â ïåðåíîñå. ß èìåþ â âèäó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå â ñîñòîÿíèè áûòü çàâèñèìûìè îò àíàëèòèêà. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ñóùåñòâóåò íåçàìåòíîå, ãëóáîêîå è î÷åíü ýôôåêòèâíîå ñîïðîòèâëåíèå ïåðåíîñà, íàïðàâëåííîå ïðîòèâ çàâèñèìîñòè îò àíàëèòèêà è ñâÿçàííîé ñ íåþ ðåãðåññèåé ïåðåíîñà âîîáùå.
Êëèíè÷åñêèå ÷åðòû Ñîçäàåòñÿ âíåøíåå âïå÷àòëåíèå, ÷òî òàêèå ïàöèåíòû íå ñïîñîáíû óñòàíîâèòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ïåðåíîñà, ÷òî ó íèõ åñòü ñîïðîòèâëåíèå ïåðåíîñó. Òåì íå ìåíåå ñàìî ýòî ñîïðîòèâëåíèå åñòü ÷àñòü ñëîæíîãî òðàíñôåðåíòíîãî ïàòòåðíà è ïðèçíàê îäíîãî èç ïîäòèïîâ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Ïîñêîëüêó òåðìèí çàâèñèìîñòü ñëîâî íåîïðåäåëåííîå è äâóñìûñëåííîå, íóæíî óòî÷íèòü, ÷òî ÿ èìåþ â âèäó. ß íå ãîâîðþ î ïàöèåíòàõ, ó êîòîðûõ ñóùåñòâóåò îñòðîå è õðîíè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå çàâèñèìîñòè îò àíàëèòèêà, ïîñêîëüêó îíè áîÿòñÿ ïîä÷èíåíèÿ ñòðàøíîìó ðîäèòåëüñêîìó îáðàçó èëè áîÿòñÿ ãåòåðî- èëè ãîìîñåêñóàëüíûõ âëå÷åíèé; ëèáî æå òàê ïðîÿâëÿåòñÿ ðåàêòèâíîå îáðàçîâàíèå, çàùèùàþùåå èõ îò ïàññèâíûõ îðàëüíûõ ïîòðåáíîñòåé è îò ðàçëè÷íûõ ôîðì èíòåíñèâíîé àìáèâàëåíòíîñòè. Íî ÿ ãîâîðþ î ïàöèåíòàõ, êîòîðûå ñ ñàìîãî íà÷àëà òåðàïèè óñòàíàâëèâàþò ñîâåðøåííî ñòàáèëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ àíàëèòèêîì, è äëÿ ýòèõ îòíîøåíèé õàðàêòåðíà ñëåäóþùàÿ ÷åðòà: èì òðóäíî äåéñòâèòåëüíî ãîâîðèòü àíàëèòèêó î ñåáå. Îíè ãîâîðÿò ñ àíàëèòèêîì, ÷òîáû íà íåãî ïîâëèÿòü, èëè ãîâîðÿò ñàìèì ñåáå î ñåáå; ó àíàëèòèêà æå âîçíèêàåò îò÷åòëèâîå îùóùåíèå, ÷òî åãî óñòðàíèëè èç ñîçíàíèÿ òàêîãî ïàöèåíòà. 337
Ýòè ïàöèåíòû ïî÷òè íå ñïîñîáíû ñëóøàòü àíàëèòèêà, èñïîëüçóÿ åãî ñëîâà äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñåáÿ. Ñëóøàÿ àíàëèòèêà, îíè ñ ïîñòîÿíñòâîì è íåïîêîëåáèìî êàê áû àâòîìàòè÷åñêè èùóò â åãî ñëîâàõ ñêðûòûé ñìûñë, ïûòàþòñÿ ïîíÿòü åãî íàìåðåíèÿ, ìåõàíèçìû, ðàáîòàþùèå â åãî óìå, åãî òåîðèè è òåõíèêó. Îíè íå ïîçâîëÿþò ñåáå ïåðåæèâàòü óäèâëåíèå â îòâåò íà ÷òî-ëèáî, ïîÿâèâøååñÿ â ñîçíàíèè â îòâåò íà ñëîâà àíàëèòèêà. Îíè ïðåäñòàâëÿþò ñåáå ïñèõîàíàëèç êàê ïðîöåññ îáó÷åíèÿ, â êîòîðîì àíàëèòèê ïðåäëàãàåò ñâîè çíàíèÿ, à îíè, òùàòåëüíî ðàçîáðàâøèñü â íèõ è äàâ ñâîþ îöåíêó, ñîçíàòåëüíî ýòè çíàíèÿ óñâàèâàþò èëè æå îòâåðãàþò. Îíè íå ìîãóò ïîñòè÷ü, êàê ìîæåò çíàíèå î ñåáå íåîæèäàííî ïîÿâèòüñÿ èç áåññîçíàòåëüíîãî, îíè íå ïðåäñòàâëÿþò, ÷òî äëÿ ïîíèìàíèÿ ñåáÿ è èíòåãðàöèè ýòîãî çíàíèÿ òðåáóåòñÿ ñîòðóäíè÷åñòâî ñ àíàëèòèêîì. Îáû÷íî òàêèì ïàöèåíòàì òðóäíî îùóùàòü ïå÷àëü, äåïðåññèþ è âèíó, êîòîðûå áû âûðàæàëè ãëóáîêóþ çàáîòó îá èõ âíóòðåííåì ìèðå; áåññîçíàòåëüíî îíè íå ìîãóò ñåáå ïðåäñòàâèòü âçàèìíîñòü îòíîøåíèé ìàòåðè è ðåáåíêà è íå ñïîñîáíû, â áåññîçíàòåëüíîì ñìûñëå ñëîâà, çàáîòèòüñÿ î ñåáå. Ýòî ÿðêèé ïðèìåð íàðöèññè÷åñêîé íåñïîñîáíîñòè ëþáèòü ñåáÿ è äîâåðÿòü ñâîåìó âíóòðåííåìó ìèðó. Õîòÿ òî, ÷òî ÿ îïèñûâàþ, ïðåäñòàâëÿåò ñåáîé òèïè÷íóþ êîíôèãóðàöèþ ïåðåíîñà íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, íå âñåì íàðöèññè÷åñêèì ëè÷íîñòÿì ïðèñóùè ýòè îñîáåííîñòè. Îïèñûâàåìûé íàáîð ÷åðò íå ñâÿçàí ñ òÿæåñòüþ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè, òèïè÷íûå ïðèçíàêè òÿæåëîé íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè ýòî çíà÷èòåëüíîå íàðóøåíèå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû è ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ â ïåðåíîñå (âêëþ÷àÿ ìèêðîïñèõîòè÷åñêèå ïàðàíîèäíûå ýïèçîäû). Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî íàáëþäàòü íåñïîñîáíîñòü áûòü çàâèñèìûì ó íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ êàê ñ áëàãîïðèÿòíûì, òàê è ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì â îòíîøåíèè òåðàïèè. Êðîìå òîãî, õîòÿ êîíôèãóðàöèÿ ïåðåíîñà, êîòîðóþ ìîæíî îáíàðóæèòü ó ðàçëè÷íûõ ïàöèåíòîâ, îäíà è òà æå, ñêðûâàþùèåñÿ çà íåþ êîíôëèêòû è âûòåñíåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ïåðåíîñó ó êàæäîãî ïàöèåíòà ñâîåîáðàçíû. Òàê, íàïðèìåð, â ïðîöåññå ðàçðåøåíèÿ òðàíñôåðåíòíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ìîãóò ïîÿâèòüñÿ äåïðåññèâíûå ðåàêöèè, ñâÿçàííûå ñ áåññîçíàòåëüíîé âèíîé, âûðàæåííûå ïàðàíîèäíûå òåíäåíöèè, â êîòîðûõ ïðîÿâëÿþòñÿ êîíôëèêòû ñî ñìåøåíèåì ýäèïîâûõ è äîýäèïîâûõ òåì èëè ãîìîñåêñóàëüíûå êîíôëèêòû. Íåêîòîðûå æå ïàöèåíòû âîîáùå íå ñïîñîáíû ÷óâñòâîâàòü ýìîöèè è âûðàæàòü èõ ñëîâàìè, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ðàííèìè òðàâìàòè÷åñêèìè ïå338
ðåæèâàíèÿìè. Îïèñàíèÿ ÌàêÄóãàëà (McDougall, 1979), îòíîñÿùèåñÿ ê ïåðåíîñó ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ, ñîîòâåòñòâóþò ìîèì íàáëþäåíèÿì.
Âëèÿíèå íà àíàëèòèêà Òèï ïåðåíîñà, îïèñàííûé âûøå, âûçûâàåò îòâåòíûé êîíòðïåðåíîñ àíàëèòèêà è ñòàâèò ïîä óãðîçó åãî òâîð÷åñêèå ñïîñîáíîñòè. Ïðåæäå âñåãî, ïîñêîëüêó ó òàêèõ ïàöèåíòîâ íå ïîÿâëÿåòñÿ ãëóáîêîãî ýìîöèîíàëüíîãî îòíîøåíèÿ ê àíàëèòèêó, ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî ïåðåíîñ âîîáùå íå ðàçâèâàåòñÿ. Íåîïûòíîìó àíàëèòèêó èëè êàíäèäàòó êàæóòñÿ íåïîíÿòíûìè è ñòðàøíûìè ïàöèåíòû, íå ëèøåííûå ñïîñîáíîñòè ê ñâîáîäíûì àññîöèàöèÿì, êîòîðûå âðîäå áû ìîãóò ïîãðóæàòüñÿ â ïðèìèòèâíûå ôàíòàçèè è äåòñêèå âîñïîìèíàíèÿ, âûðàæàòü ýìîöèè è ó êîòîðûõ â òî æå âðåìÿ íå ïðîèñõîäèò ðàçâèòèÿ ïåðåíîñà. Ñèòóàöèÿ ñèëüíî îòëè÷àåòñÿ îò ðàáîòû ñ îáñåññèâíûì ïàöèåíòîì, êîòîðîìó èíòåëëåêòóàëèçàöèÿ, ðàöèîíàëèçàöèÿ, ðåàêòèâíîå îáðàçîâàíèå èëè äðóãèå çàùèòû âûñøåãî óðîâíÿ ìåøàþò âûðàæàòü ýìîöèè, ïðè òîì, ÷òî ñàì ïàöèåíò ãëóáîêî ïîãðóæåí â ïåðåíîñ. Âî-âòîðûõ, òàêèå íàðöèññè÷åñêèå ïàöèåíòû ïîñòîÿííî è ïîäîçðèòåëüíî íàáëþäàþò çà èíòåðïðåòàöèÿìè òåðàïåâòà, íåóñòàííî èíòåðïðåòèðóÿ âñå åãî êîììåíòàðèè, è ýòî ìîæåò íàäîëãî ïàðàëèçîâàòü àíàëèòèêà â åãî êîììóíèêàöèè. Ýòî áîëåå ýôôåêòèâíûé ñïîñîá êîíòðîëÿ, ÷åì îáû÷íàÿ òåíäåíöèÿ íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ðàñêëàäûâàòü èíòåðïðåòàöèè àíàëèòèêà ïî ïîëî÷êàì, ñëåäÿ, ÷òîáû åãî ñëîâà íå áûëè íåîæèäàííûìè (÷òî ïðîáóäèëî áû çàâèñòü ïàöèåíòà) èëè òàêèìè, êîòîðûå ñëèøêîì ëåãêî îáåñöåíèòü (÷òî âûçâàëî áû ó ïàöèåíòà òÿæåëîå ðàçî÷àðîâàíèå).  îòëè÷èå îò òàêîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ïî ðàíãàì, îãðàíè÷èâàþùåãî âîñïðèÿòèå ñëîâ àíàëèòèêà, ïàöèåíòû, î êîòîðûõ ìû ãîâîðèì, âñå âûñëóøèâàþò, ñòðåìÿñü íåéòðàëèçîâàòü èëè óñòðàíèòü íåïîñðåäñòâåííîå ýìîöèîíàëüíîå âïå÷àòëåíèå îò èíòåðïðåòàöèè. Ó àíàëèòèêà îñòàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî îí ðàçãîâàðèâàë ñàì ñ ñîáîé èëè ÷òî ïðîèçíåñåííûå èì ñëîâà ðàñòâîðèëèñü â âîçäóõå, íå äîñòèãíóâ ïàöèåíòà. Êðîìå òîãî, ïîñòîÿííîå ïðèäèð÷èâîå íàáëþäåíèå çà àíàëèòèêîì ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïàöèåíò âíèìàòåëüíî èçó÷àåò åãî ðåàëüíûå ÷åðòû, åãî îñîáåííîñòè è ñòðàííîñòè. Ó àíàëèòèêà ñîçäàåòñÿ íåïðèÿòíîå îùóùåíèå, ÷òî îí ïîäâåðãíóò äîáðîæåëàòåëüíîìó, 339
íåñêîëüêî èðîíè÷åñêîìó è âåñåëîìó èëè æå ÿâíî ïîäîçðèòåëüíîìó íàáëþäåíèþ, è òàêîé êîíòðîëü ðàçðóøèòåëüíåå, ÷åì äðóãèå åãî ôîðìû, âñòðå÷àþùèåñÿ â àíàëèòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ. Êðîìå òîãî, ýòè ïàöèåíòû èçó÷àþò ÿçûê àíàëèòèêà, åãî òåîðèþ è åãî ëþáèìûå âûðàæåíèÿ â ñîâåðøåíñòâå, è ïîòîìó îíè ìîãóò ñî÷åòàòü îïèñàíèÿ ñ èíòåðïðåòàöèÿìè íàñòîëüêî èñêóñíî, ÷òî àíàëèòèê ïåðåñòàåò îòëè÷àòü ýìîöèè îò èíòåëëåêòóàëèçàöèè èëè ðåãðåññèâíûå ôàíòàçèè îò ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåîðèè. Ôàêòè÷åñêè è ñàì ïàöèåíò íå ìîæåò îòëè÷èòü ïîäëèííî ñâîå îò òîãî, ÷åìó îí íàó÷èëñÿ, îáùàÿñü ñ àíàëèòèêîì. Âñå ýòî ñîçäàåò òàêóþ ïñèõîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó, êîòîðàÿ ìåøàåò ïàöèåíòó èëè àíàëèòèêó ïîíÿòü áåññîçíàòåëüíûå àñïåêòû ïàòîëîãèè ïàöèåíòà.  êîíå÷íîì èòîãå ïàöèåíò ñàì ñòàíîâèòñÿ æåðòâîé ñâîåé íåñïîñîáíîñòè áûòü çàâèñèìûì îò àíàëèòèêà. Ïîä âëèÿíèåì òàêèõ âçàèìîîòíîøåíèé àíàëèòèê ìîæåò ïîòåðÿòü ñâîþ ñïîíòàííîñòü. Âìåñòî òîãî ÷òîáû ðàáîòàòü, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëÿÿ ñâîå âíèìàíèå, îí, çàùèùàÿñü, íà÷èíàåò êîíòðîëèðîâàòü ñâîè êîììóíèêàöèè. Îòñóòñòâèå îòíîøåíèé ïåðåíîñà è åãî äèíàìèêè â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè âûçûâàåò ó àíàëèòèêà îáåñêóðàæèâàþùåå ÷óâñòâî, ÷òî íà ñàìîì äåëå íè÷åãî íå ïðîèñõîäèò, à îí íå ìîæåò ïîíÿòü, ïî÷åìó.  êîíöå êîíöîâ îí ìîæåò ïî÷óâñòâîâàòü ñåáÿ ïàðàëèçîâàííûì, à ñâîþ ðàáîòó áåñïîëåçíûì çàíÿòèåì. Îí äàæå ìîæåò çàêëþ÷èòü áåññîçíàòåëüíóþ ñäåëêó ñ ïàöèåíòîì è îòùåïëÿòü îäèí ñåàíñ îò äðóãîãî, ñíîâà è ñíîâà ïðèíèìàÿ ñâîå ïîðàæåíèå è ïûòàÿñü íà÷àòü âñå ñíà÷àëà.
Òåðàïåâòè÷åñêèé ïîäõîä Íå òàê óæ ñëîæíî äèàãíîñòèðîâàòü òóïèêîâóþ ñèòóàöèþ, ñîçäàâøóþñÿ íà îñíîâå óñòîé÷èâîé çàùèòû ïðîòèâ çàâèñèìîñòè. Íî ÷òîáû ðàçðåøèòü åå, îò àíàëèòèêà òðåáóåòñÿ íåèìîâåðíàÿ ðàáîòà ñî ñâîèìè ðåàêöèÿìè êîíòðïåðåíîñà ïî âñåìó ñïåêòðó èçìåðåíèé, ïåðå÷èñëåííûõ âûøå; îñîáåííî òðóäíî ñîõðàíèòü ñïîñîáíîñòü ê àíàëèòè÷åñêîé êðåàòèâíîñòè.  òàêîé òóïèêîâîé ñèòóàöèè àíàëèòèêó ïðèõîäèòñÿ íàïðÿãàòü ñâîþ ôàíòàçèþ, õðàíÿùóþ ïðîøëûå âîñïîìèíàíèÿ, è èñïîëüçîâàòü ýìîöèîíàëüíîå çíàíèå î òîì, êàê ñòðîÿò îòíîøåíèÿ ïàöèåíò è àíàëèòèê â îáû÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. ß èìåþ â âèäó òî, ÷òî Ëýâàëüä (Loewald, 1960) íàçûâàë îñíîâîïîëàãàþùèìè âçàèìîîòíîøåíèÿìè ïàöèåíòà è àíàëèòèêà â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè: îäèí ÷åëîâåê îñìåëèâàåòñÿ ñòàòü çàâèñèìûì îò äðóãî340
ãî, à äðóãîé â îòâåò ïðèíèìàåò ýòó çàâèñèìîñòü, ñîõðàíÿÿ óâàæåíèå ê àâòîíîìèè ïåðâîãî ÷åëîâåêà. Àíàëèòèêó ëåã÷å ðàáîòàòü ñ òàêèìè ïàöèåíòàìè, åñëè îí ìîæåò ÷åòêî ïðåäñòàâèòü ñåáå, êàê áû îòâåòèë íà èíòåðâåíöèþ íîðìàëüíûé ïàöèåíò, êàê áû òîò èññëåäîâàë ñâîþ ðåàêöèþ, åñëè áû íàõîäèëñÿ â îòêðûòûõ è áåçîïàñíûõ îòíîøåíèÿõ ñ àíàëèòèêîì. Òàêîå áûâàåò, êîãäà íàáëþäàþùåå Ýãî ïàöèåíòà ñîòðóäíè÷àåò ñ àíàëèòèêîì. Ñïîñîáíîñòü àíàëèòèêà îùóùàòü ñåáÿ è àíàëèòèêîì, è çàâèñèìûì ïàöèåíòîì ñîçäàåò ðàìêó, ñóáúåêòèâíóþ, íî ðåàëèñòè÷íóþ, â êîòîðîé ëåã÷å óâèäåòü è ïîñòåïåííî íà÷àòü èíòåðïðåòèðîâàòü íåñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà áûòü çàâèñèìûì. Âíèìàòåëüíîå îòíîøåíèå ê ðåàêöèÿì ïàöèåíòà íà èíòåðïðåòàöèè âîò ãëàâíîå îðóäèå, ïîçâîëÿþùåå èññëåäîâàòü è ðàçðåøèòü ýòî ñëîæíîå ñîïðîòèâëåíèå ïåðåíîñà. Ïàöèåíò, ñòðåìÿùèéñÿ ïîíÿòü, êàê àíàëèòèê ýòî ñäåëàë, ïðèïèñûâàåò åìó èíòåëëåêòóàëèçàöèþ èëè ãîâîðèò, ÷òî òîò ïîëüçóåòñÿ òàêîé-òî òåîðèåé, èëè ÷òî ýòî ðåàêöèÿ êîíòðïåðåíîñà. Ìîæíî íà÷àòü ñ ïðîÿñíåíèÿ âîïðîñà, ïî÷åìó ïàöèåíòó òðóäíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî àíàëèòèê îòâåòèë íà ÷òî-òî ñïîíòàííî, æåëàÿ ïîìî÷ü ïàöèåíòó ëó÷øå ïîíèìàòü ñàìîãî ñåáÿ, à íå èç ñòðåìëåíèÿ ìàíèïóëèðîâàòü èëè íàïîëíèòü ãîëîâó ïàöèåíòà ñâîèìè òåîðèÿìè. Àíàëèòèê ìîæåò âûñêàçàòü ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïàöèåíò òàêèì îáðàçîì îáåñöåíèâàåò ñâîé ñîáñòâåííûé ìèð ôàíòàçèé è ñâîè ýìîöèîíàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ, õîòÿ âíåøíå îí ëèøü ñòàâèò ïîä ñîìíåíèå ñïîñîáíîñòü àíàëèòèêà ê ñïîíòàííîé èíòðîñïåêöèè. Ìîæíî òàêæå îáðàòèòü âíèìàíèå íà òèïè÷íóþ ïàðàäîêñàëüíóþ ðåàêöèþ íàðöèññè÷åñêîãî ïàöèåíòà, êîòîðûé, îùóùàÿ ïîìîùü èëè ïîíèìàíèå àíàëèòèêà, ñòðåìèòñÿ ýòî îòðèöàòü, è íà÷àòü ïðîÿñíåíèå ýòîãî ïàòòåðíà è èíòåðïðåòàöèþ ðàçðóøèòåëüíûõ äåéñòâèé ïàöèåíòà (Rosenfeld, 1964). Âðåìåíàìè áåññìûñëåííîñòü èëè îòñóòñòâèå ýìîöèîíàëüíîãî êîíòàêòà ìåæäó ïàöèåíòîì è àíàëèòèêîì ìîãóò âîñïðîèçâîäèòü êîíêðåòíûå ïàòîãåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ðîäèòåëüñêèìè îáúåêòàìè. Áåçíàäåæíûé, çëîáíûé, óïðÿìûé ïàöèåíò ïðîâîöèðóåò àíàëèòèêà íà òî, ÷òîáû òîò ïðîäåìîíñòðèðîâàë ðàçíèöó ìåæäó àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèåé è ïðîøëûì ïàöèåíòà. Ýòà ïðîâîêàöèÿ îñëîæíÿåòñÿ áåññîçíàòåëüíîé çàâèñòüþ ïàöèåíòà ê àíàëèòèêó, êîòîðûé âîñïðèíèìàåòñÿ êàê íåçàâèñèìûé ÷åëîâåê, óâåðåííûé â ñâîèõ òâîð÷åñêèõ ñïîñîáíîñòÿõ, è æåëàíèåì ðàçðóøèòü àíàëèòè÷åñêóþ ðàáîòó. Ñëîæíîñòü çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ñàìà èíòåðïðåòàöèÿ ýòîãî ïàòòåðíà ìîæåò áûòü ïðåæäåâðåìåííîé è ïàöèåíò ðàçðóøèò åå ñ ïîìîùüþ èíòåëëåêòóàëèçàöèè, âïëåòåò â ñâîè àññîöèàöèè, ïîääåðæèâàþùèå 341
îòðèöàíèå ïñèõè÷åñêîé ðåàëüíîñòè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîìîãàåò ïîñòîÿííàÿ ïðîðàáîòêà èñïîëüçîâàíèÿ èíòåëëåêòóàëüíîãî èíñàéòà äëÿ çàùèòû è âíèìàòåëüíîå îòíîøåíèå ê ýòîé îñîáåííîñòè ïàöèåíòà. Äîâîëüíî ÷àñòî âíèìàíèå àíàëèòèêà, íàïðàâëåííîå íà èäåíòèôèêàöèþ ïàöèåíòà ñ ôðóñòðèðóþùèì, ñàäèñòè÷åñêèì, íàêàçûâàþùèì îáúåêòîì ïðîøëîãî, êîòîðûé ïîðîæäàåò íåäîâåðèå êàê ê àíàëèòèêó, òàê è ê ñâîåìó ñîáñòâåííîìó âíóòðåííåìó ìèðó (ýòî, â êîíå÷íîì èòîãå, àãðåññèâíàÿ è îòâåðãàþùàÿ ìàòåðèíñêàÿ èíòðîåêöèÿ, îòðèöàþùàÿ êàê ïîòðåáíîñòü ïàöèåíòà â çàâèñèìîñòè, òàê è åãî ýìîöèîíàëüíóþ æèçíü âîîáùå), ìîæåò ïðîÿñíèòü è ðàçðåøèòü ýòîò ïàòòåðí â êîíòåêñòå àíàëèçà èäåíòèôèêàöèé, ñîñòàâëÿþùèõ ãðàíäèîçíîå ß.  äàííîì ñëó÷àå èäåàëèçàöèÿ ñâîåãî ß ïàöèåíòîì, îòðèöàþùèì, ÷òî åìó íóæíû äðóãèå, ñìåøàíà ñ èäåíòèôèêàöèåé ñ àãðåññîðîì (êîòîðûé åùå íå áûë óëè÷åí â ñâîåé àãðåññèè ïî îòíîøåíèþ ê íîðìàëüíîìó, èíôàíòèëüíîìó, çàâèñèìîìó ß ïàöèåíòà). Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íà÷àëè ïðîðàáîòêó ýòîãî òèïà ïåðåíîñà, ìîæíî íàáëþäàòü èíòåðåñíûé ôåíîìåí: êîãäà îíè ïîíèìàþò ÷òîòî íîâîå, òî íà÷èíàþò îòðèöàòü ýìîöèîíàëüíóþ ñòîðîíó ñâîèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ àíàëèòèêîì. Òàêèì îáðàçîì, ïàòòåðí, êîòîðûé èçíà÷àëüíî áûë ïîñòîÿííûì è óñòîé÷èâûì, ñòàíîâèòñÿ ïîäâèæíûì è âîçîáíîâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà óãëóáëÿþòñÿ âçàèìîîòíîøåíèÿ ïåðåíîñà. Ïîâòîðíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ òàêîãî ïîâåäåíèÿ, êîãäà àíàëèòèê âèäèò åãî âîçîáíîâëåíèå, ìîæåò ïîìî÷ü ïðîðàáîòêå, õîòÿ òàêèå ïîâòîðåíèÿ ÷àñòî âûçûâàþò æàëîáû ïàöèåíòîâ, ÷òî àíàëèòèê ïðîäîëæàåò èññëåäîâàíèå îäíîé è òîé æå òåìû, òåì ñàìûì îòðèöàÿ ïðîãðåññ ïàöèåíòà. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ðàçâèòèå ïåðåíîñà ñ ãëóáîêîé ðåãðåññèåé è èíòåíñèâíûìè ýìîöèîíàëüíûìè ðåàêöèÿìè áóäü îíè äàæå ÿðêî ïàðàíîèäíûìè åñòü çíàê äâèæåíèÿ âïåðåä ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåæíèì ñòàáèëüíûì òðàíñôåðåíòíûì ñîïðîòèâëåíèåì. Ïðîãíîç äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íèêîãäà íå ìîãëè õîòÿ áû ïîíÿòü ïðèðîäó ñâîåé íåñïîñîáíîñòè áûòü çàâèñèìûìè îò àíàëèòèêà, íàìíîãî õóæå. ×òîáû îòëè÷èòü îäíó êàòåãîðèþ ïàöèåíòîâ îò äðóãîé, íóæíî ìíîãî âðåìåíè. Íåîáõîäèìî îòëè÷àòü èíòåëëåêòóàëüíîå ïîíèìàíèå èíòåðïðåòàöèè, êàñàþùåéñÿ íåñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà áûòü çàâèñèìûì îò àíàëèòèêà, îò ýìîöèîíàëüíîãî ïîíèìàíèÿ, êîòîðîå â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ïåðåíîñà.
18. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÒßÆÅËÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÑÓÏÅÐ-ÝÃÎ Äâà âåäóùèõ ïîêàçàòåëÿ ïîçâîëÿþò íàì ñóäèòü î ïðîãíîçå ïðè ïñèõîàíàëèçå è ïñèõîòåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèåé è íàðöèññè÷åñêèì ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâîì: êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è êà÷åñòâî ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî. Êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñâÿçàíî ñ âíóòðåííèìè âçàèìîîòíîøåíèÿìè ïàöèåíòà ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè, à íå ïðîñòî ñ ïðèðîäîé åãî ìåæëè÷íîñòíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ. Åñëè ïàöèåíò, íåñìîòðÿ íà òÿæåñòü ñâîåé ïñèõîïàòîëîãèè, ñïîñîáåí ê ãëóáîêèì âçàèìîîòíîøåíèÿì ñ äðóãèì ÷åëîâåêîì, ìîæåò ñîõðàíÿòü ïðîäîëæèòåëüíûå, íå ýêñïëóàòàòîðñêèå è íå ïàðàçèòè÷åñêèå ïî ñâîåé ïðèðîäå îòíîøåíèÿ ñ áëèçêèì ÷åëîâåêîì, çíà÷èò îí ñïîñîáåí óñòàíàâëèâàòü îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Ïàöèåíò æå, êîòîðûé ïîëíîñòüþ ñîöèàëüíî èçîëèðîâàí, ó êîòîðîãî íà ñîçíàòåëüíîì è ïðåäñîçíàòåëüíîì óðîâíå ãëóáîêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ êåì-ëèáî îòñóòñòâóþò; ïàöèåíò, ó êîòîðîãî åäèíñòâåííûé çíà÷èìûé êîíòàêò ñ äðóãèìè ïðîèñõîäèò â ôàíòàçèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõ ìàñòóðáàöèþ; ïàöèåíò, êîòîðûé ïî÷òè ñîâñåì íå ïîíèìàåò îñîáåííîñòåé, çàáîò, æåëàíèé äðóãèõ ëþäåé èëè íå èíòåðåñóåòñÿ èìè, âñå òàêèå ïàöèåíòû ñòðàäàþò ñåðüåçíûìè íàðóøåíèÿìè â ñôåðå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ñïîñîáíîñòü áûòü ÷åñòíûì â îáû÷íîì ñîöèàëüíîì ñìûñëå ñëîâà, ñïîñîáíîñòü îùóùàòü àäåêâàòíóþ âèíó è ÷óâñòâî äîëãà âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ äðóãèìè ëþäüìè, âñå ýòî ïðèçíàêè íîðìàëüíîé ðàáîòû ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî. Ïîñòîÿííàÿ æå íå÷åñòíîñòü âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ, îòñóòñòâèå çàáîòû è îòâåòñòâåííîñòè âî âñÿêîì âçàèìîäåéñòâèè ñ ëþäüìè ïîêàçûâàåò îòñóòñòâèå èëè íàðóøåíèå ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî. Åñòåñòâåííî, ÷òî ñòåïåíü ñåðüåçíîñòè ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ïðîÿâëÿåòñÿ â òÿæåñòè àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà. Òåì íå ìåíåå âàæíî ïîìíèòü, ÷òî îöåíèâàòü ïàòîëîãèþ Ñóïåð-Ýãî ñëåäóåò íà îñíîâå âíóòðåííåãî îòíîøåíèÿ ÷åëîâåêà ê ñîöèàëüíîìó îêðóæåíèþ, à íå íà îñíîâå ñîöèàëüíûõ íîðì èëè þðèäè÷åñêèõ îïðåäåëåíèé àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. 343
Ïñèõîàíàëèç íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè îòêðûâàåò ëþáîïûòíûå è ñëîæíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ïàòîëîãèåé Ñóïåð-Ýãî è êà÷åñòâîì îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ïðè íàðöèññè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ ëè÷íîñòè ëþáîé ñòåïåíè òÿæåñòè àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû âñòðå÷àþòñÿ óäèâèòåëüíî ÷àñòî. Äàæå ñðàâíèòåëüíî àäåêâàòíî ôóíêöèîíèðóþùèå íà ñîöèàëüíîì óðîâíå ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß îáåñïå÷èâàåò äîñòàòî÷íîå óäîâëåòâîðåíèå ïîòðåáíîñòè â ñàìîóâàæåíèè è êîòîðûå ñïîñîáíû ê ïîâåðõíîñòíîìó ñîöèàëüíîìó âçàèìîäåéñòâèþ è áîëåå ãëóáîêîìó êîíòàêòó ñ ëþäüìè, ìîãóò èìåòü ñêëîííîñòü ê õðîíè÷åñêîìó àíòèñîöèàëüíîìó ïîâåäåíèþ, òàêîìó êàê âîðîâñòâî èëè ôàëüñèôèêàöèÿ, â ñâîåé ðàáîòå èëè â ñåêñóàëüíûõ äåéñòâèÿõ. Ïîñêîëüêó àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû èìåþò îãðîìíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, ÿ èññëåäóþ èõ ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ (äàæå ó òåõ, êòî î÷åíü õîðîøî ôóíêöèîíèðóåò íà ñîöèàëüíîì óðîâíå), è ÷àñòî îáíàðóæèâàþ ïîðàçèòåëüíûé êîíòðàñò ìåæäó äîñòàòî÷íî íîðìàëüíûìè îáúåêòíûìè îòíîøåíèÿìè è íåîæèäàííî òÿæåëîé ïàòîëîãèåé Ñóïåð-Ýãî. È íàïðîòèâ, ó íåêîòîðûõ íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ôóíêöèîíèðóþùèõ íà âûðàæåííî ïîãðàíè÷íîì óðîâíå, ó êîòîðûõ åñòü òÿæåëûå è ãëóáîêèå íàðóøåíèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ôóíêöèè Ñóïåð-Ýãî íà óäèâëåíèå íîðìàëüíû. Ëèøü â îäíîé, ê ñ÷àñòüþ, ñðàâíèòåëüíî ìàëî÷èñëåííîé, ïîäãðóïïå íàðöèññè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, êîãäà ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ïðîïèòàíî àãðåññèåé, ÷òî ÿ íàçûâàþ çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì (ñì. ãëàâû 16 è 19), òî åñòü êîãäà Ýãî-ñèíòîííàÿ ãðàíäèîçíîñòü ñî÷åòàåòñÿ ñ æåñòîêîñòüþ èëè ñàäèçìîì è òÿæåëûìè ïàðàíîèäíûìè ÷åðòàìè, íàðóøåíèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé âñåãäà ïðîïîðöèîíàëüíû íàðóøåíèÿì ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî. ß îáíàðóæèë, ÷òî âñåì ïàöèåíòàì ñ àíòèñîöèàëüíîé ñòðóêòóðîé ëè÷íîñòè ñâîéñòâåííû òÿæåëàÿ íàðöèññè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, ðàçðóøåíèå âíóòðåííåãî ìèðà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è ÿðêî âûðàæåííàÿ è îáû÷íî íå ïîääàþùàÿñÿ òåðàïèè ïàòîëîãèÿ Ñóïåð-Ýãî. Òàêèå ïàöèåíòû âûõîäÿò çà ðàìêè íå òîëüêî ïñèõîàíàëèçà, íî è ëþáîé äðóãîé ôîðìû ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè. Îöåíêà êà÷åñòâà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî è ïðèðîäû ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà ïîçâîëÿåò îòâåòèòü íà âîïðîñ, èçëå÷èì ëè äàííûé ïàöèåíò. 344
Òåîðåòè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ Ìíå ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî èäåè î ðàçâèòèè Ñóïåð-Ýãî Ýäèò ßêîáñîí ñîäåðæàò öåííûå òåîðåòè÷åñêèå îñíîâû äëÿ ïîíèìàíèÿ ïóòåé íîðìàëüíîãî è ïàòîëîãè÷åñêîãî ôîðìèðîâàíèÿ Ñóïåð-Ýãî â äåòñòâå. Ïîýòîìó, ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè ê ïðåäñòàâëåíèÿì î òÿæåëîé ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî, ÿ õî÷ó êðàòêî èçëîæèòü åå ìûñëè ïî ýòîìó âîïðîñó. ßêîáñîí (1964) îïèñûâàåò òðè ñòàäèè èëè òðè ñëîÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî. Ïåðâûé, ñàìûé ãëóáîêèé, ñëîé ïðåäñòàâëÿþò ïðåäøåñòâåííèêè ñàäèñòè÷åñêîãî Ñóïåð-Ýãî, ïðîäóêò èíòåðíàëèçàöèè ôàíòàñòè÷åñêèõ, ñàäèñòè÷åñêè çàïðåùàþùèõ è íàêàçûâàþùèõ îáðàçîâ îáúåêòà, òî÷íåå, ñìåñü ïëîõèõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, êîòîðûå ðåáåíîê ïðîåöèðóåò íà ôðóñòðèðóþùóþ ìàòü è íà äðóãèå îáúåêòû, îòðèöàÿ ñâîþ àãðåññèþ. Âòîðîé ñëîé îáðàçóþò èäåàëüíûå ß-ðåïðåçåíòàöèè è èäåàëüíûå îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèè.  ðåçóëüòàòå èõ èíòåãðàöèè ñîçäàåòñÿ Ýãî-èäåàë, ïëîä îêîí÷àòåëüíîé ïîïûòêè âîññòàíîâèòü ñèìáèîòè÷åñêèå, ïåðâîíà÷àëüíî îêðàøåííûå ëèáèäî âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ìàòåðüþ íà áîëåå âûñîêîì óðîâíå èíòðàïñèõè÷åñêèõ ñòðåìëåíèé è òðåáîâàíèé. Ïðè îïòèìàëüíûõ óñëîâèÿõ ïðîèñõîäèò ñìÿã÷åíèå êàê áîëåå ðàííèõ ñàäèñòè÷åñêèõ, òàê è áîëåå ïîçäíèõ èäåàëèçèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, â êîòîðîì ïîâòîðÿåòñÿ ïðîöåññ èíòåãðàöèè õîðîøèõ è ïëîõèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ðàíåå ïðîèñõîäèâøèé â Ýãî. ßêîáñîí îòìå÷àåò, ÷òî òàêàÿ èíòåãðàöèÿ è ñìÿã÷åíèå ïîçâîëÿþò èíòåðíàëèçîâàòü òðåòèé óðîâåíü ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, à èìåííî ðåàëèñòè÷íûå òðåáîâàíèÿ è çàïðåòû ðîäèòåëåé, õàðàêòåðíûå äëÿ ïîçäíèõ ñòàäèé ýäèïîâîé ôàçû, êîãäà ïðîèñõîäèò îêîí÷àòåëüíîå ñîçäàíèå Ñóïåð-Ýãî êàê èíòåãðèðîâàííîé ñòðóêòóðû.  òå÷åíèå ñëåäóþùåé ëàòåíòíîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ïðîèñõîäèò äåïåðñîíèôèöèðîâàíèå, àáñòðàãèðîâàíèå è èíäèâèäóàëèçàöèÿ Ñóïåð-Ýãî, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîÿâëÿåòñÿ áîëåå òî÷íàÿ è îïðåäåëåííàÿ ðåãóëÿöèÿ ñàìîîöåíêè, à óì íà÷èíàåò îòëè÷àòü àôôåêòû îò îáÿçàòåëüñòâ; ðàíåå æå Ñóïåð-Ýãî ðåãóëèðîâàëî ñàìîîöåíêó ñ ïîìîùüþ ñìåíû íàñòðîåíèé. Ñïåöèôè÷íîå ÷óâñòâî âèíû è êðèòè÷åñêîå îòíîøåíèå ê ñåáå åñòü ðåçóëüòàò ñëîæíîãî ðàçâèòèÿ äåïðåññèâíûõ òåíäåíöèé, ïðîèñõîäÿùåãî ïîä âëèÿíèåì èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî. Çðåëîå Ñóïåð-Ýãî îñóùåñòâëÿåò êîíòðîëü ñ ïîìîùüþ ìÿãêèõ è ïëàâíî ìåíÿþùèõñÿ íàñòðîåíèé, åìó ñâîéñòâåííû ÷óâñòâî âèíû è ðàñòóùåå îùóùåíèå àâòîíîìèè. Ïàòîëîãè÷åñêîå æå, êðàéíå àãðåññèâíîå è ïðèìèòèâíîå Ñóïåð-Ýãî õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì òÿæåëûõ 345
äåïðåññèâíûõ íàñòðîåíèé. Êðîìå òîãî, ÷óâñòâà íåïîëíîöåííîñòè è ñòûäà åñòü ïðîÿâëåíèå Ýãî-èäåàëà, ó÷àñòâóþùåãî â êîíòðîëå ÑóïåðÝãî íàä Ýãî; ÷åì ãëóáæå íàðóøåíèÿ èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî, òåì â áîëüøåé ñòåïåíè ÷óâñòâà íåïîëíîöåííîñòè è ñòûäà ïðåîáëàäàþò íàä ñïîñîáíîñòüþ îùóùàòü ìÿãêóþ äåïðåññèþ (íàïðèìåð, â ôîðìå ïå÷àëè) è äèôôåðåíöèðîâàííûå ðàçíîâèäíîñòè âèíû. Ñëåäóþùàÿ ñòàäèÿ ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî ïðèõîäèòñÿ íà ïîäðîñòêîâûé âîçðàñò. ßêîáñîí îïèñûâàåò ÷àñòè÷íûé âîçâðàò ê ïåðñîíèôèêàöèè, ïðîåêöèè è ðàñòâîðåíèþ Ñóïåð-Ýãî, ïðîèñõîäÿùèé òîãäà, êîãäà ó ïîäðîñòêà óñèëèâàþòñÿ èíôàíòèëüíûå çàïðåòû íà ýäèïîâû æåëàíèÿ.  òî æå âðåìÿ ïîäðîñòîê äîëæåí èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñî âçðîñëîé ìîäåëüþ ñåêñóàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ÷òîáû èíòåãðèðîâàòü íåæíîñòü è ýðîòèêó â ñåêñóàëüíîå âëå÷åíèå. Íà äàííîé ñòàäèè òà ñòåïåíü, â êîòîðîé ïðîèñõîäèò ÷àñòè÷íîå óñòðàíåíèå è ïðîåêöèÿ Ñóïåð-Ýãî, è ñòåïåíü, â êîòîðîé ñîõðàíÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ èäåíòè÷íîñòü Ýãî, ïîçâîëÿþò îòëè÷èòü íîðìàëüíîãî è íåâðîòè÷íîãî ïîäðîñòêà îò åãî ïîãðàíè÷íîãî èëè íàðöèññè÷åñêîãî ñâåðñòíèêà (Jacobson, 1954, 1961, 1964).
Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû Óðîâíè ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî Ñïåêòð ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî, ïðåäñòàâëåííûé íèæå, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî íà ðàçíûõ óðîâíÿõ, îïèñàííûõ ßêîáñîí. ß îïèñûâàþ êîíòèíóóì ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî, ïî ñòåïåíè òÿæåñòè ïðîñòèðàþùèéñÿ îò ïðàêòè÷åñêè íåèçëå÷èìîé àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè äî ïàöèåíòîâ ñ íåâðîòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà. ß óäåëÿþ îñîáîå âíèìàíèå âçàèìîîòíîøåíèÿì ìåæäó ïàòîëîãèåé Ñóïåð-Ýãî, íàðóøåíèÿìè â ñôåðå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, ïàòîëîãè÷åñêèì íàðöèññèçìîì è ìåòàìîðôîçàìè ïåðåíîñà ó ýòèõ ïàöèåíòîâ.
Àíòèñîöèàëüíàÿ ëè÷íîñòü Íàèáîëåå òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ Ñóïåð-Ýãî âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ àíòèñîöèàëüíûì ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâîì ó ïñèõîïàòîâ â óçêîì ñìûñëå ñëîâà. Òàêèå ïàöèåíòû ëãóò ïñèõîòåðàïåâòó, âïîëíå 346
ñîçíàâàÿ, ÷òî îíè äåëàþò. Îíè ïðåäñòàâëÿþò ñåáå ìîðàëüíûå òðåáîâàíèÿ âíåøíåé ðåàëüíîñòè è íà ñëîâàõ èõ ïî÷èòàþò, íî íå ïîíèìàþò, ÷òî ýòè òðåáîâàíèÿ åñòü íàñòîÿùàÿ ñèñòåìà ìîðàëè, êîòîðóþ äðóãèå èíòåðíàëèçîâàëè. Âìåñòî ýòîãî îíè âîñïðèíèìàþò ìîðàëüíûå òðåáîâàíèÿ îêðóæàþùèõ êàê îáùåïðèíÿòóþ ñèñòåìó ïðåäóïðåæäåíèÿ îá îïàñíîñòè, êîòîðóþ èñïîëüçóþò ðàçâðàùåííûå ëþäè (òàêèå, êàê îíè ñàìè) è êîòîðîé ïîä÷èíÿþòñÿ íàèâíûå è òðóñëèâûå. Ýòè ïàöèåíòû ìîãóò ëãàòü è îáìàíûâàòü è ýòî èì óäàåòñÿ. Îíè çíàþò, ÷òî èõ ìîãóò ïîéìàòü, íî íå ïîíèìàþò, ÷òî èõ ëîæü è îáìàí âëèÿþò íà âíóòðåííåå îòíîøåíèå ê íèì äðóãèõ ëþäåé. Ïîñêîëüêó îíè íå ñïîñîáíû îòíîñèòüñÿ ê äðóãèì ñ ïîäëèííîé ëþáîâüþ, îíè íå ÷óâñòâóþò ðàçíèöû ìåæäó ëþáîâüþ äðóãèõ ëþäåé è áåçæàëîñòíîé ýêñïëóàòàöèåé èëè ìàíèïóëÿöèåé. Îíè ðàçðóøàþò ñàìó âîçìîæíîñòü ýìîöèîíàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ òåðàïåâòîì, íå ïîíèìàÿ, ÷òî äåëàþò. Èõ ñïîñîáíîñòü ýôôåêòèâíî ëãàòü îòðàæàåò êàêóþ-òî ñòåïåíü èíòåãðàöèè ß, íî îíà îñíîâàíà íà ïàòîëîãè÷åñêîì ãðàíäèîçíîì ß íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè è ïîëíîñòüþ èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ïðèíöèïîì óäîâîëüñòâèÿ. Ó íåêîòîðûõ òàêèõ ïàöèåíòîâ ãðàíäèîçíîå ß ïðîïèòàíî àãðåññèåé, ïîýòîìó èì ñâîéñòâåíåí Ýãî-ñèíòîííûé ïîèñê óäîâëåòâîðåíèÿ ñàäèñòè÷åñêèõ ñòðåìëåíèé. Åñòü êîíòèíóóì, íà îäíîì êîíöå êîòîðîãî íàõîäèòñÿ ïàññèâíûé, ýêñïëóàòèðóþùèé, ïàðàçèòèðóþùèé íà äðóãèõ ïñèõîïàò, íà äðóãîì îòêðîâåííî ñàäèñòè÷åñêèé ïðåñòóïíèê. Ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ, â êîòîðûõ ìîæíî âûðàæàòü ïðèìèòèâíóþ àãðåññèþ è æåñòîêîñòü, ýòî åñòåñòâåííàÿ ñðåäà äëÿ òàêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè. Çà ðåäêèìè èñêëþ÷åíèÿìè, ïñèõîòåðàïèÿ òàêèì ïàöèåíòàì ïðîòèâîïîêàçàíà. ßâíî ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäñòàâèòåëåé ýòîé êàòåãîðèè ëå÷èòü â ñèòóàöèè îáûêíîâåííîé ïñèõîòåðàïèè ñëèøêîì îïàñíî, ñòðåìëåíèå ê ñàäèñòè÷åñêîìó òðèóìôó, âûðàæàþùåìóñÿ â èíòåíñèâíîì ïðåçðåíèè ê òåðàïåâòó è ïðÿìîé ôèíàíñîâîé èëè åùå êàêîé-òî åãî ýêñïëóàòàöèè, ìîæåò âûçûâàòü ñòðàõ ó òåðàïåâòà. Ó ïàññèâíûõ æå è ïàðàçèòèðóþùèõ ïñèõîïàòîâ ëèøü êîíôðîíòàöèÿ òåðàïåâòà, êîòîðûé ïîêàçûâàåò èì èõ àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå, ïðîáóæäàåò ìîùíóþ ïàðàíîèäíóþ ðåãðåññèþ â ïåðåíîñå, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ àêòèâèçàöèåé ñàäèñòè÷åñêîé ãðàíäèîçíîñòè, ÷òî äåëàåò èõ ïîõîæèìè íà îòêðûòî àãðåññèâíûé òèï òàêèõ ïàöèåíòîâ (âäîáàâîê îíè ïðîåöèðóþò ýòó òåíäåíöèþ íà òåðàïåâòà). Îäèí ïàöèåíò, àíòèñîöèàëüíàÿ ëè÷íîñòü ñ ñàäèñòè÷åñêèìè ÷åðòàìè õàðàêòåðà íà÷àë ïñèõîòåðàïèþ ïîä äàâëåíèåì ñâîåé ñåìüè, à 347
òàêæå äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü óãîëîâíîé îòâåòñòâåííîñòè â ñâÿçè ñ ó÷àñòèåì â êðàæàõ ñî âçëîìîì. Îí ÷åñòíî ãîâîðèë ñî ìíîþ î çàïëàíèðîâàííîì èì îãðàáëåíèè. Îí êîñâåííî, íî äîñòàòî÷íî ÿñíî, äàë ìíå ïîíÿòü, ÷òî ñóìååò çàùèòèòü ñåáÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè ÿ çàõî÷ó îá ýòîì ðàññêàçàòü ïîëèöèè. Òðóäíî ïåðåäàòü ìîùíåéøåå ÷óâñòâî ïðåâîñõîäñòâà è óâåðåííîñòè â ñåáå, êîòîðîå èçëó÷àë ýòîò ÷åëîâåê. Åãî ðàññëàáëåííàÿ óëûáêà ïîêàçûâàëà, ÷òî îí ìåíÿ ãëóáîêî ïðåçèðàåò, è âðåìåíàìè ìîå ìûøëåíèå áûëî íàñòîëüêî ïàðàëèçîâàíî, ÷òî ÿ áûë ëèøåí ñïîñîáíîñòè äåéñòâîâàòü. ß ðåøèë ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå, ïîíèìàÿ, ÷òî ñî÷åòàíèå êðèìèíàëüíûõ ïðîáëåì è òåðàïèè ýòî íå÷òî çà ïðåäåëîì ìîèõ âîçìîæíîñòåé. Äðóãîé ïàöèåíò ñ àíòèñîöèàëüíûì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, ñîâåðøàâøèé êðàæè è ïàðàçèòèðóþùèé íà îêðóæàþùèõ, íî íå ïðîÿâëÿâøèé ÿâíîé æåñòîêîñòè, ïðîèçâîäèâøèé âïå÷àòëåíèå õèòðåöà, èçîáðàæàþùåãî ïîä÷èíåíèå, âîðîâàë ðàçíûå âåùè èç ìîåãî îôèñà. Ïîíà÷àëó íå áóäó÷è óâåðåííûì, ÷òî èìåííî îí âèíîâàò â ïðîïàæàõ, ÿ òåì íå ìåíåå îáíàðóæèë, ÷òî ïðèñòàëüíî ñëåæó çà íèì âî âðåìÿ ñåàíñà, à ïîòîì ïðîâåðÿþ, âñå ëè íà ìåñòå. Êîãäà ÿ îäíàæäû ñêàçàë, ÷òî ïîäîçðåâàþ åãî â êðàæå îäíîé ìåëî÷è, ïðîïàâøåé èç êîìíàòû îæèäàíèÿ ïîñëå åãî âèçèòà, îí ïðèçíàëñÿ, ÷òî âçÿë åå è ïîçæå âåðíóë ýòó âåùü. Íî ïðè ýòîì ÿ íå ìîã çàìåòèòü â íåì íèêàêèõ ïðèçíàêîâ âèíû èëè ñòûäà, è ïîñëåäóþùèå íåñêîëüêî ñåàíñîâ (ïîêà òåðàïèÿ íå îêîí÷èëàñü íåñêîëüêî íåäåëü ñïóñòÿ) ÿ ñ íåóäîâîëüñòâèåì îùóùàë, ÷òî íåâîëüíî âîâëå÷åí â åãî èãðó, îõðàíÿÿ ñâîþ ñîáñòâåííîñòü. Êîãäà ÿ ïîïûòàëñÿ èññëåäîâàòü ïñèõîëîãè÷åñêóþ ñòîðîíó òàêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, ïàöèåíò îòêàçàëñÿ â ýòîì ó÷àñòâîâàòü, èçóìëÿÿñü òîìó, ÷òî ÿ òàê íàñòîé÷èâî õî÷ó îáðàòèòü åãî âíèìàíèå íà äåëî ïðîøëîãî.
Íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü ñ Ýãî-ñèíòîííûì àíòèñîöèàëüíûì ïîâåäåíèåì Ñëåäóþùèé óðîâåíü â êîíòèíóóìå ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ïðåäñòàâëåí ôóíêöèîíèðóþùåé íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ ñ àíòèñîöèàëüíûìè ÷åðòàìè, íî íå ñòðàäàþùåé àíòèñîöèàëüíûì ëè÷íîñòíûì ðàññòðîéñòâîì â ñîáñòâåííîì ñìûñëå ñëîâà, à òàêæå ïàöèåíòàìè ñî çëîêà÷åñòâåííûìè ôîðìàìè ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà, ó êîòîðûõ àãðåññèâíîå îùóùåíèå ñâîåé çíà÷èìîñòè âûðàæàåòñÿ â Ýãî-ñèíòîííîì àíòèñîöèàëüíîì ïîâåäå348
íèè. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ â ïåðåíîñå ïîÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûå ïàðàíîèäíûå ÷åðòû, äàæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýòè ÷åðòû íå äîìèíèðóþò â èõ õàðàêòåðå.  ïåðåíîñå ó íèõ äàæå ìîæåò ïîÿâèòüñÿ áðåäîâàÿ ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ. Îäèí ïàöèåíò ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ è òÿæåëûìè ïàðàíîèäíûìè ÷åðòàìè õàðàêòåðà íà ñåàíñàõ ÿðêî ïðîÿâëÿë ñâîþ ãðàíäèîçíîñòü è õâàñòàëñÿ. Îí íåïðåðûâíî æàëîâàëñÿ íà ãëóïîñòü, íåâåæåñòâî è íå÷åñòíîñòü ðàçëè÷íûõ àâòîðèòåòîâ è âûíóæäàë ìåíÿ ìîë÷à âûñëóøèâàòü åãî ðå÷è, ïðåäïîëàãàÿ, ÷òî ÿ ñî âñåì ñîãëàøàþñü. Îñìåëèâøèñü æå ñòàâèòü ïîä ñîìíåíèå êàêîå-òî åãî âûñêàçûâàíèå, ÿ ñòàíîâèëñÿ åùå îäíèì ïðèìåðîì íåïîðÿäî÷íûõ ëþäåé, îáëå÷åííûõ âëàñòüþ. Ñ åãî ïî÷òè íåïðîáèâàåìûì îùóùåíèåì ñâîåé ãðàíäèîçíîñòè ñî÷åòàëîñü îáàÿíèå, ïîçâîëÿâøåå åìó ïðîèçíîñèòü ñîâåðøåííî àìîðàëüíûå ðå÷è. Êîãäà ÿ ïðÿìî íå âîçðàæàë åìó, îí îñòàâàëñÿ âåñåëûì è äðóæåëþáíûì. Êðîìå òîãî, îí îáìàíûâàë ìåíÿ, ãîâîðÿ î ñâîåì àíòèñîöèàëüíîì ïîâåäåíèè, ñâÿçàííîì, â ÷àñòíîñòè, ñ íàðêîòèêàìè. Íåðåäêî ÿ ïîëó÷àë ñâåäåíèÿ î åãî ðåàëüíîé æèçíè ëèøü ÷åðåç ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, êîòîðûé óçíàâàë îáî âñåì îò ðîäèòåëåé ïàöèåíòà, ïîñëå òîãî êàê îíè ïîãîâîðÿò ñ ïîëèöèåé. Êîãäà ÿ ïðåäñòàâëÿë åìó ýòè ôàêòû, îí îõîòíî ïðèçíàâàë ñâîþ ëîæü, îïðàâäûâàÿ ñâîå ïîâåäåíèå êàê íå÷òî âïîëíå ëîãè÷íîå â ìèðå îãðàíè÷åííûõ è æåñòêèõ ëþäåé, ïîëüçóþùèõñÿ ñâîåé âëàñòüþ. Òåì íå ìåíåå ýòîò ïàöèåíò, â îòëè÷èå îò óïîìÿíóòûõ ðàíåå, áûë ñïîñîáåí âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ êîñâåííî âûðàæàòü ñâîþ çàâèñèìîñòü îò ìåíÿ; îí ñèëüíî ðàññòðàèâàëñÿ, êîãäà ÿ íå ìîã ïðèíÿòü åãî â ïðèâû÷íîå âðåìÿ, è î÷åíü íåðâíè÷àë, åñëè çàäåðæèâàëîñü íà÷àëî ñåàíñà. Õîòÿ â êîíå÷íîì èòîãå îí ïðåðâàë òåðàïèþ, íî ïîääåðæèâàë ïåðèîäè÷åñêèå êîíòàêòû ñî ìíîþ, ïðåäïîëàãàÿ ïðîäîëæèòü òåðàïèþ â áóäóùåì. Ïîçäíåå îí ñìîã ó÷àñòâîâàòü â íåïðîäîëæèòåëüíûõ ïåðèîäàõ òåðàïèè ñ äðóãèìè ïñèõîòåðàïåâòàìè. Ñîãëàñíî ñâåäåíèÿì, êîòîðûì ìîæíî äîâåðÿòü, àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû åãî õàðàêòåðà ñãëàäèëèñü. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå èìååò îòòåíêè àãðåññèè, ÿðîñòè, ìåñòè; êðîìå òîãî, ó íèõ åñòü ãëóáîêàÿ ïàðàíîèäíàÿ òåíäåíöèÿ ïðèïèñûâàòü ïîäîáíûå ðåàêöèè îêðóæàþùèì. Ëîæü è ìîøåííè÷åñòâî ó íèõ Ýãî-ñèíòîííû è âïèñûâàþòñÿ â èõ êàðòèíó ìèðà, ïðåäñòàâëÿþùåãîñÿ ìåñòîì, ãäå, ÷òîáû âûæèòü, íàäî ëèáî ëãàòü è îáìàíûâàòü, ëèáî óáèâàòü, ëèáî æå èñêàòü ïñèõîëîãè÷åñêîé áåçîïàñíîñòè â áåãñòâå îò ñòðàõà ñìåðòè. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ìû 349
âèäèì áîëüøå äèêîé àãðåññèè è ñàäèçìà, ÷åì ïðèâû÷íîé è ñàìîäîâîëüíîé íå÷åñòíîñòè; ÷àñòî â èõ ïðîõëàäíûõ ñîöèàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìîæíî íàéòè îñòàòêè íîðìàëüíîé ÷åñòíîñòè. ßêîáñîí (1971), îïèñûâàÿ ñêëîííîñòü ïàðàíîèäíûõ ïàöèåíòîâ ê ïðåäàòåëüñòâó, óêàçûâàåò, ÷òî â äåòñòâå îíè ÷àñòî ñòàëêèâàëèñü ñ íåñïðàâåäëèâîñòÿìè, ïðåíåáðåæåíèåì è æåñòîêîñòüþ, à ó èõ ðîäèòåëåé ñóùåñòâîâàëè ãëóáîêèå ñóïðóæåñêèå êîíôëèêòû. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ â ðàííåì äåòñòâå ïîÿâëÿåòñÿ óñòàíîâêà íà ïîä÷èíåíèå, îêðàøåííàÿ ìàçîõèçìîì, ïî îòíîøåíèþ ê ðîäèòåëÿì, à ñòîÿùàÿ çà ýòèì çëîáà ïðîÿâëÿëàñü â æåñòîêîñòè, íàïðàâëåííîé íà ìëàäøèõ áðàòüåâ è ñåñòåð, è â ïîïûòêàõ íàòðàâèòü îäíîãî ÷ëåíà ñåìüè íà äðóãîãî. ßêîáñîí èçîáðàæàåò àëüòåðíàòèâó ìåæäó îòêðûòîé àãðåññèâíîñòüþ è ïàðàíîèäíûìè ÷åðòàìè, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ïîä÷èíåíèåì è ïðåäàòåëüñòâîì âìåñòå ñ ïðî÷èìè àíòèñîöèàëüíûìè òåíäåíöèÿìè ñ äðóãîé. Íà íàèáîëåå ïàòîëîãè÷åñêîì êîíöå ñïåêòðà, âêëþ÷àþùåì àíòèñîöèàëüíûå ëè÷íîñòè â ñîáñòâåííîì ñìûñëå ñëîâà è íàðöèññè÷åñêèå ëè÷íîñòè ñ âûðàæåííûìè àíòèñîöèàëüíûìè ÷åðòàìè èëè ïðîÿâëåíèÿìè çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà, ÿâíî ïðåîáëàäàþò ïðèìèòèâíûå ñëîè ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî. Àãðåññèÿ ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïðàêòè÷åñêè íå ñîäåðæèò ïðèçíàêîâ êàêîé-íèáóäü èíòåãðàöèè ñ èäåàëèçèðîâàííûìè ïðåäøåñòâåííèêàìè Ñóïåð-Ýãî, ýòèì ëþäÿì ñâîéñòâåííî òàêæå ñòðåìëåíèå ãîñïîäñòâîâàòü íàä ëþáûìè îáúåêòíûìè îòíîøåíèÿìè è ðàçðóøàòü èõ (îíè ìîãóò âûíîñèòü ëèøü ïîëíîñòüþ ïîä÷èíåííûõ è èñïîëüçóåìûõ ðàáîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò èì ïðîÿâëÿòü ñèëó, â êîòîðîé âûðàæàþò ñåáÿ ñàäèñòè÷åñêèå ïðåäøåñòâåííèêè Ñóïåð-Ýãî). Ñîáñòâåííî àíòèñîöèàëüíàÿ ëè÷íîñòü êàê áû èäåíòèôèöèðóåòñÿ ñ ïðèìèòèâíîé, áåñ÷åëîâå÷íîé, àáñîëþòíî âíåìîðàëüíîé ñèëîé, êîòîðàÿ ïîëó÷àåò óäîâëåòâîðåíèå òîëüêî òîãäà, êîãäà ïðîÿâëÿåò íè÷åì íå îãðàíè÷åííóþ àãðåññèþ, íå ñòàðàÿñü ðàöèîíàëèçèðîâàòü ñâîå ïîâåäåíèå è íå îïèðàÿñü íà êàêèå-ëèáî öåííîñòè, êðîìå ñàìîé ýòîé ñèëû. Ó íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñ àíòèñîöèàëüíûìè ÷åðòàìè è ïðè çëîêà÷åñòâåííîì íàðöèññèçìå ìîæíî íàáëþäàòü õîòÿ áû â ñëàáîé ñòåïåíè ïðîÿâëåíèÿ èäåàëèçèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ ÑóïåðÝãî, òî åñòü ñàäèñòè÷åñêèå ïðåäøåñòâåííèêè Ñóïåð-Ýãî îêðàøåíû ïðèìèòèâíîé èäåàëèçàöèåé. Ñàäèñòè÷åñêîå è ýêñïëóàòàòîðñêîå ïîâåäåíèå ïàöèåíòà ìîðàëüíî îïðàâäàíî, ïî êðàéíåé ìåðå, äëÿ ñàìîãî ïàöèåíòà.  ïåðåíîñå òàêèå ïàöèåíòû (íå ïñèõîïàòû) ðåàãèðóþò ñèëüíîé ÿðîñòüþ íà ïîïûòêè ïîñòàâèòü ïîä âîïðîñ îïðàâ350
äàííîñòü èõ æåñòîêîãî è ýêñïëóàòàòîðñêîãî ïîâåäåíèÿ. Ýòè ïàöèåíòû êàê áû èäåíòèôèöèðóþòñÿ íå ïðîñòî ñ ñàäèñòè÷åñêèì óáèéöåé, êàê ïñèõîïàòû, íî ñ æåñòîêèì áîæåñòâîì, ñ áåñ÷åëîâå÷íûì è ýãîöåíòðè÷íûì áîãîì. Àêòèâèçàöèÿ ïàðàíîèäíûõ èäåé â ïåðåíîñå ó ýòèõ ïàöèåíòîâ åñòü ïðîÿâëåíèå ñàäèñòè÷åñêîé ãðàíäèîçíîñòè è æåñòîêîñòè íàèáîëåå ïðèìèòèâíûõ, íå ñìÿã÷åííûõ èëè íå íåéòðàëèçîâàííûõ ñëîåâ Ñóïåð-Ýãî. Ñàäèñòè÷åñêèå èëè æåñòîêèå ðîäèòåëüñêèå îáðàçû, à òàêæå êîíñòèòóöèîííûå ôàêòîðû, ìåøàþùèå íåéòðàëèçàöèè ïðèìèòèâíîé àãðåññèè èëè êîíòðîëþ íàä íåé, èãðàþò îñíîâíóþ ðîëü â ýòèîëîãèè òàêèõ íàðóøåíèé. Áåññîçíàòåëüíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ãðàíäèîçíîãî ß ïàöèåíòà ñî ñâîéñòâàìè ýòèõ ïðèìèòèâíûõ ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî òàêæå ïîêàçûâàåò ñëàáîñòü èëè íåäîñòóïíîñòü àëüòåðíàòèâíûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è ðàçðóøåíèå ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, íà êîòîðûå íàïðàâëåíî ëèáèäî. Ó îïèñàííûõ òîëüêî ÷òî ïàöèåíòîâ ñ ãëóáîêîé ïàòîëîãèåé Ñóïåð-Ýãî èíòåðíàëèçîâàííûé ìèð îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïðîøëîãî, îòêðûâàþùèéñÿ ïðè ãåíåòè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèè, îáû÷íî âêëþ÷àåò â ñåáÿ îáðàç ïîäàâëÿþùåé ðîäèòåëüñêîé ôèãóðû, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïàöèåíòó âñåìîãóùåé è æåñòîêîé. Ýòè ïàöèåíòû âñåãäà îùóùàþò, ÷òî ëþáûå äîáðûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ëþáâè, óäîâëåòâîðÿþùèå îáîèõ ó÷àñòíèêîâ, íåâîçìîæíû èëè, åñëè âîçìîæíû, òî õðóïêè, ëåãêî ëîìàþòñÿ è, ÷òî åùå õóæå, ÿâëÿþòñÿ ìèøåíüþ äëÿ íàïàäåíèÿ ñî ñòîðîíû âñåìîãóùåãî è æåñòîêîãî ðîäèòåëÿ.  òèïè÷íîì ñëó÷àå îíè îùóùàþò, ÷òî ïîëíîå ïîä÷èíåíèå ôàêòè÷åñêè, ñ ðàñòâîðåíèåì â íåì, âëàñòè æåñòîêîãî è âñåìîãóùåãî ðîäèòåëÿ åñòü åäèíñòâåííîå óñëîâèå äëÿ âûæèâàíèÿ, è ïîòîìó âñå ñâÿçè ñ àëüòåðíàòèâíûìè õîðîøèìè, íî ñëàáûìè îáúåêòàìè íàäî ðàçîðâàòü. Íàêîíåö, îïüÿíÿþùåå ÷óâñòâî âëàñòè è óäîâîëüñòâèÿ ïðè èäåíòèôèêàöèè ñ æåñòîêèì âñåìîãóùèì îáúåêòîì äàåò èì îùóùåíèå ñâîáîäû îò ñòðàõà, ñòðàäàíèÿ è óæàñà è óáåæäåíèå, ÷òî óäîâëåòâîðåíèå àãðåññèè åäèíñòâåííûé ïîäëèííûé ñïîñîá îòíîøåíèÿ ê äðóãèì ëþäÿì.
Íå÷åñòíîñòü â ïåðåíîñå Ñëåäóþùèé óðîâåíü ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ìû âèäèì ó òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîñòîÿííî ñêðûâàþò èëè èñêàæàþò âàæíóþ èíôîðìàöèþ î ñâîåé æèçíè èëè î ñâîèõ ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèÿõ, 351
äðóãèìè ñëîâàìè, ëãóò, âûïóñêàÿ îäíî, äîáàâëÿÿ äðóãîå, â ñèòóàöèè òåðàïèè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïîãðàíè÷íûå ïàöèåíòû áåç âûðàæåííîé íàðöèññè÷åñêîé ïñèõîïàòîëîãèè, à òàêæå íåêîòîðûå íàðöèññè÷åñêèå ïàöèåíòû, ôóíêöèîíèðóþùèå íà ïîãðàíè÷íîì óðîâíå. Èõ íå÷åñòíîñòü, êàê ïðàâèëî, èìååò çàùèòíóþ ïðèðîäó, ïðÿìîå èëè îòêðûòîå àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå ó íèõ ìàëî âûðàæåíî, à îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ëó÷øå ïî êà÷åñòâó. Èíîãäà â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè òåðàïèè íå óäàåòñÿ çàìåòèòü îòíîñèòåëüíóþ ñåðüåçíîñòü ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ. Òèïè÷íûì ïðèìåðîì ÿâëÿþòñÿ ïàöèåíòû, êîòîðûå íå óïîìèíàþò î êàêèõ-ëèáî âàæíûõ àñïåêòàõ ñâîåé æèçíè è âçàèìîîòíîøåíèé ñ îêðóæàþùèìè èç áîÿçíè, ÷òî àíàëèòèê áóäåò êðèòèêîâàòü èõ èëè ïîïûòàåòñÿ èçìåíèòü èõ ïîâåäåíèå â ýòîé ñôåðå. Èíîãäà îíè ïðèçíàþòñÿ â òàêîì ïîâåäåíèè àíàëèòèêó è ïîòîì ïðîäîëæàþò äåëàòü òî æå ñàìîå, êîñâåííî ïîëàãàÿ, ÷òî ïðèçíàíèå îñâîáîæäàåò èõ îò îòâåòñòâåííîñòè çà ñâîè ïîñòóïêè. Àíàëèòèêó ïðèõîäèòñÿ ðåøàòü, äàòü ëè ñâîå ñîãëàñèå íà òàêîå ïîâåäåíèå, ìîë÷àëèâî âûñëóøèâàÿ èñïîâåäü ïàöèåíòà, èëè æå âçÿòü íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü çà åãî ïðåêðàùåíèå.  îòëè÷èå îò ïàöèåíòà ñ áîëåå ëîêàëüíûì ñèìïòîìîì, çàêëþ÷àþùèìñÿ â çàìàë÷èâàíèè êðàéíå ïîñòûäíîãî èëè âûçûâàþùåãî âèíó ïîâåäåíèÿ, êîòîðîå, òåì íå ìåíåå, íå ÿâëÿåòñÿ ÿâíî àíòèñîöèàëüíûì èëè ñàìîðàçðóøèòåëüíûì, â îòëè÷èå òàêæå îò ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ ïîä âëàñòüþ áåññîçíàòåëüíîãî îòðèöàíèÿ, êîòîðûé âïîëíå îñîçíàåò òî èëè èíîå ïåðåæèâàíèå èëè ïîâåäåíèå, íî íå îñîçíàåò åãî ýìîöèîíàëüíîãî çíà÷åíèÿ, ïàöèåíò, êîòîðûé õðîíè÷åñêè ëæåò, âïîëíå îñîçíàåò êàê êîãíèòèâíóþ, òàê è ýìîöèîíàëüíóþ âàæíîñòü òîãî, ÷òî ñêðûâàåò. Ìèññ U. Æåíùèíà, ïðèíèìàâøàÿ íàðêîòèêè è ñòðàäàâøàÿ àëêîãîëèçìîì, áûëà ëþáîâíèöåé òîðãîâöà íàðêîòèêàìè.  òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè îíà íàìåðåííî ñêðûâàëà îò ìåíÿ, ÷òî çíàåò ïðî ïðåñòóïíûå ñâÿçè ñâîåãî ìóæ÷èíû. Îíà ïðèçíàëàñü òîëüêî â ìîìåíò ñìåðòè áëèçêîãî äðóãà, óáèòîãî, êàê îíà ïîäîçðåâàëà, òîé êðèìèíàëüíîé ãðóïïîé, ê êîòîðîé ïðèíàäëåæàë åå ëþáîâíèê, ÷òî âûçâàëî ó íåå ñèëüíóþ òðåâîãó. ß èññëåäîâàë ôàêòîðû, êîòîðûå ìåøàëè åé ðàññêàçàòü ìíå î åå êðèìèíàëüíîì îêðóæåíèè. Êàê âûÿñíèëîñü, çà ñòðàõîì, ÷òî ÿ çàïðåùó åé ïðîäîëæàòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ òåì ìóæ÷èíîé èëè ïðåêðàùó òåðàïèþ, íåãîäóÿ íà åå äóðíóþ êîìïàíèþ, ñêðûâàëñÿ áîëåå ãëóáîêèé ñòðàõ, ÷òî îíà ïðåäàñò ìåíÿ, ðàññêàçàâ ñâîåìó ëþáîâíè352
êó î çàíÿòèÿõ ñî ìíîé, ÷òî áûëî áû îïàñíî äëÿ ìîåé æèçíè; ïðåñòóïíàÿ ãðóïïà ìîãëà áû çàõîòåòü óñòðàíèòü ìåíÿ, ïîñêîëüêó ÿ çíàþ ñëèøêîì ìíîãî. À çàòåì ìèññ U. íà÷àëà âûðàæàòü ñâîé ñòðàõ îòíîñèòåëüíî òîãî, ÷òî æåëàåò ìíå ñìåðòè è ÷òî ìàçîõèñòè÷íî ïîä÷èíÿåòñÿ ñîöèàëüíîé ñèòóàöèè, óãðîæàþùåé åå ñîáñòâåííîé æèçíè. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè ìèññ U., òèïè÷íàÿ èíôàíòèëüíàÿ ëè÷íîñòü ñ ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèåé, ñâîáîäíî ðàññêàçûâàëà î ñâîèõ ôàíòàçèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõ ìàñòóðáàöèþ, êîòîðûå âêëþ÷àëè ñåêñóàëüíûå îðãèè ñ ðîäèòåëÿìè. ß äóìàë, íå áûëà ëè îíà ðåàëüíî ñâèäåòåëüíèöåé èëè ó÷àñòíèöåé èíöåñòóîçíûõ è ïåðâåðñíûõ ñåêñóàëüíûõ äåéñòâèé â ðàííåì äåòñòâå.  êîíå÷íîì èòîãå âûÿñíèëîñü, ÷òî ýòè ôàíòàçèè èìåëè áîëåå ñëîæíóþ ãåíåòè÷åñêóþ ïðèðîäó è íå îòðàæàëè íåïîñðåäñòâåííûõ ñåêñóàëüíûõ âïå÷àòëåíèé ðàííåãî äåòñòâà. Îäíàêî ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ïîñëå òîãî, êàê îíà ïåðåñòàëà ìíå ëãàòü î äåÿòåëüíîñòè ñâîåãî ìóæ÷èíû, ïîÿâèëàñü íîâàÿ èíôîðìàöèÿ î åå áåññîçíàòåëüíîì ïðîøëîì. Îêàçûâàåòñÿ, åå ìàòü ïîñòîÿííî îïàñàëàñü, ÷òî åå îòðàâèò îòåö ìèññ U., îïàñàëàñü íàñòîëüêî, ÷òî îáû÷íî äàâàëà ïîïðîáîâàòü ñâîþ åäó ñîáàêå è ëèøü ïîòîì åëà ñàìà.  ïåðåíîñå ïàöèåíòêà âûðàæàëà ñâîþ èäåíòèôèêàöèþ êàê ñ ìàòåðüþ, íàïóãàííîé ìóæåì, æåëàâøèì åå óáèòü, òàê è ñ îòöîì, êîòîðûé îòðàâëÿë âçàèìîîòíîøåíèÿ ñî ìíîé è ïîòåíöèàëüíî óãðîæàë ìíå ñìåðòüþ.
Îòðèöàíèå ìîðàëüíîé îòâåòñòâåííîñòè Äëÿ ñëåäóþùåãî óðîâíÿ ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî õàðàêòåðíî òî, ÷òî ìîæíî áûëî áû êðàòêî íàçâàòü îòðèöàíèåì ìîðàëüíîé îòâåòñòâåííîñòè çà ñâîè ïîñòóïêè.  îòëè÷èå îò ïðåäûäóùåé ãðóïïû ïàöèåíòîâ, â îñíîâíîì ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, íî áåç ïðåîáëàäàíèÿ íàðöèññè÷åñêèõ ÷åðò, â äàííóþ ãðóïïó âõîäÿò ïàöèåíòû ñ òèïè÷íîé íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, íî áåç ïðèçíàêîâ àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ â óçêîì ñìûñëå ñëîâà è áåç îòêðîâåííîé ëæèâîñòè â ïåðåíîñå. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ íåò ñîçíàòåëüíîé ñêðûòíîñòè, ñèñòåìàòè÷åñêîãî óìàë÷èâàíèÿ èëè èñêàæåíèÿ èíôîðìàöèè. Äëÿ íèõ õàðàêòåðíî òî, ÷òî îíè íåâèííî âûðàæàþò ïðîòèâîðå÷èÿ â ñâîèõ ïåðåæèâàíèÿõ è ïîâåäåíèè, ðàçäåëåííûõ ïåðåãîðîäêàìè âçàèìíîãî îòðèöàíèÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì ðàáîòû ìåõàíèçìîâ ðàñùåïëåíèÿ, è â ðåçóëüòàòå îíè îòðèöàþò îçàáî÷åííîñòü, îòâåòñòâåííîñòü è ÷óâñòâî âèíû. 353
Ýòè ïàöèåíòû ñîçíàòåëüíî íå ëãóò â îáû÷íîì ñìûñëå ñëîâà. Èõ íå÷åñòíîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ÷òî îíè îòêàçûâàþòñÿ íåñòè îòâåòñòâåííîñòü çà íàäåæíîñòü ñâîèõ ÷óâñòâ, íàìåðåíèé è ïîñòóïêîâ. Ïðîñòî ïîðàçèòåëüíî, êàê ëåãêî íåêîòîðûå ïàöèåíòû, êîòîðûå îáû÷íî ìàíèïóëèðóþò, êîíòðîëèðóþò è ýêñïëóàòèðóþò äðóãèõ (÷òî îòðàæåíî â èõ èñòîðèè), ñïîñîáíû ïîâëèÿòü íà ìûñëè òåðàïåâòà, êîãäà îíè â ñâîåé ìÿãêîé è åñòåñòâåííîé ìàíåðå îòêàçûâàþòñÿ âèäåòü ñâîè îáÿçàííîñòè è áåñïîêîèòüñÿ î ñåáå èëè äðóãèõ. Î÷åâèäíî, ýòè ïàöèåíòû ïîñëåäîâàòåëüíû â ñâîèõ ìûñëÿõ, íî íåïîñëåäîâàòåëüíû â ýìîöèÿõ, ÷òî çàùèùàåò èõ îò òðåâîãè èëè âèíû è îò èäåíòèôèêàöèè ñ ìîðàëüíûìè öåííîñòÿìè. Ìû ìîæåì íàáëþäàòü ó íèõ îäíîâðåìåííî è èñïîëüçîâàíèå ðàñùåïëåíèÿ äëÿ çàùèòû, è àáñîëþòíî ýãîöåíòðè÷íîå ïîâåäåíèå, êàêîå ìîæíî âèäåòü ó ðåáåíêà äî òîãî, êàê ó íåãî ïðîèçîøëà èíòåãðàöèÿ Ñóïåð-Ýãî. Êðîìå òîãî, îíè â ãîðàçäî áîëüøåé ñòåïåíè ñïîñîáíû ê ãëóáîêèì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì. Î÷åíü âïå÷àòëÿåò, êîãäà âèäèøü êàê àíàëèòèê, îáùàÿñü ñ íèìè, íà÷èíàåò ñîìíåâàòüñÿ â ñâîèõ ñîáñòâåííûõ öåííîñòíûõ ñóæäåíèÿõ è äàæå â îáû÷íîì ïðåäñòàâëåíèè îá îòâåòñòâåííîñòè è âèíå. Îäíèì ñëîâîì, ó ýòèõ ïàöèåíòîâ åñòü íåîáû÷àéíûé òàëàíò ðàçðóøàòü ñèñòåìó öåííîñòåé àíàëèòèêà, âñòóïàþùåãî ñ íèìè â îòíîøåíèÿ. Âîò òèïè÷íûé ïðèìåð. Ìèññ V. Ìîëîäàÿ æåíùèíà ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ áåç ÿâíûõ ïîãðàíè÷íûõ ÷åðò îäíàæäû ñêàçàëà ìóæ÷èíå, ÷òî ëþáèò åãî è ÷òî îí åäèíñòâåííûé ìóæ÷èíà â åå æèçíè. Ìåæäó íèìè íà÷àëèñü èíòåíñèâíûå ñåêñóàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Îäíîâðåìåííî ó íåå áûëè òàêîãî æå ðîäà îòíîøåíèÿ ñ äðóãèì ìóæ÷èíîé. Íåñêîëüêî äíåé ñïóñòÿ îí ñêàçàëà âòîðîìó, ÷òî ëþáèò åãî è ÷òî îí åäèíñòâåííûé ìóæ÷èíà â åå æèçíè. Ìèññ V. îòêðûòî ðàññêàçûâàëà îá ýòîì íà ñåàíñå. Íà ìîé âîïðîñ, íå âèäèò ëè îíà â ýòîì êîíôëèêòà, æåíùèíà îòâåòèëà, ÷òî íåò, ïîñêîëüêó ìóæ÷èíû ìåæäó ñîáîé íå çíàêîìû. Óáåäèâøèñü â åå ïîëíîé èñêðåííîñòè, ÿ ñïðîñèë, íåò ëè òóò êîíôëèêòà äëÿ íåå, ïîñêîëüêó îíà ñêàçàëà äâóì ìóæ÷èíàì ïî÷òè â îäèí è òîò æå äåíü, ÷òî ëþáèò èõ è ÷òî êàæäûé åå åäèíñòâåííàÿ ëþáîâü. Ìèññ V. î÷åíü òðåçâî îòâåòèëà, ÷òî áûëà èñêðåííà ñ îáîèìè: êîãäà îíà ýòî ãîâîðèëà âòîðîìó, åå ÷óâñòâà ñîâåðøåííî èçìåíèëèñü ñ òîãî âå÷åðà, êîãäà îíà óâåðÿëà â ñâîåé ëþáâè ïåðâîãî. Îíà ñ÷èòàåò, ÷òî âñåãäà ÷åñòíà ñî ñâîèìè ìóæ÷èíàìè. Îíà äîáàâèëà, ÷òî íèêîãäà íå äåëàåò ñåêðåòà èç òîãî, ÷òî ÷óâñòâà ìåíÿþòñÿ è ïîýòîìó íèêîìó íå ìîæåò ãàðàíòèðîâàòü, ÷òî áóäåò ëþáèòü âå÷íî. 354
Îäíîé èç ãëàâíûõ åå æàëîá áûëî òî, ÷òî ìóæ÷èíû íå öåíÿò åå ÷åñòíîñòè è âåäóò ñåáÿ ñ íåþ ïðîòèâîðå÷èâî. Ñíà÷àëà îíè ïðèíèìàþò âçàèìîîòíîøåíèÿ, â êîòîðûõ îíà ùåäðî ëþáèò è âñå îòäàåò, ÿñíî ïðè òîì äàâàÿ ïîíÿòü, ÷òî íå ìîæåò îáåùàòü èì ïîñòîÿíñòâà ÷óâñòâ è õî÷åò ñîõðàíèòü ñâîþ ñâîáîäó. À ïîòîì äàæå òå ìóæ÷èíû, êîòîðûå ñíà÷àëà õâàëèëè åå çà ýòè ñëîâà, íà÷èíàþò ñèëüíî çëèòüñÿ, êîãäà îíà óâëåêàåòñÿ äðóãèì. Ìèññ V. íå èñïûòûâàëà ðåâíîñòè, êîãäà ìóæ÷èíû èçìåíÿëè åé, íàïðîòèâ ÷óâñòâîâàëà îáëåã÷åíèå. Íåñïîñîáíîñòü ðåâíîâàòü ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ. Î÷åâèäíî, ýòà æåíùèíà ñòðàäàëà òÿæåëîé ïàòîëîãèåé îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, îíà áûëà íå ñïîñîáíà ãëóáîêî ïîñâÿòèòü ñåáÿ êîìó-ëèáî èëè ñòàòü çàâèñèìîé îò äðóãîãî. Íî, â îòëè÷èå îò âûøåóïîìÿíóòûõ ïàöèåíòîâ, îíà ìîãëà îòíîñèòüñÿ àäåêâàòíåå è äàæå ñ òàêòîì ê ëþäÿì, ñ êîòîðûìè ó íåå íå áûëî ãëóáîêîãî ýìîöèîíàëüíîãî êîíòàêòà; â ñâîèõ ñîöèàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ îíà áûëà ÷åñòíîé â îáû÷íîì ñìûñëå ñëîâà. Ïî îòíîøåíèþ êî ìíå îíà â òå÷åíèå ìíîãèõ ìåñÿöåâ äåðæàëàñü ÿâíî íà ðàññòîÿíèè, íî íè÷åãî íå ñêðûâàëà è íå ïðèäóìûâàëà.  êîíå÷íîì èòîãå ìèññ V. ïîíÿëà, ÷òî ó íåå íåò íèêàêîé íàäåæäû íà ëþáîâü, êîòîðàÿ çàùèòèò åå îò ãëóáîêîãî ñòðàõà ðàçî÷àðîâàíèÿ è îò ÿðîñòè. Èññëåäîâàíèå ýòèõ åå îñîáåííîñòåé â ïåðåíîñå îòêðûëî âîçìîæíîñòü ïåðåéòè ê èññëåäîâàíèþ ïàòîëîãèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ïàòîëîãèÿ Ñóïåð-Ýãî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïðîÿâëÿåòñÿ â îòñóòñòâèè çàáîòû, â íåñïîñîáíîñòè îùóùàòü ìîðàëüíûå îáÿçàòåëüñòâà è âèíó, ïðè÷åì îíè ñ ðàçîðóæàþùåé ëîãèêîé ðàöèîíàëèçèðóþò ñâîå ïîâåäåíèå. Ýãî-ñèíòîííàÿ ïðèðîäà èõ ïîâåäåíèÿ, êîòîðîå íå ÿâëÿåòñÿ îòêðîâåííî àíòèñîöèàëüíûì, óñëîæíÿåò ðàáîòó òåðàïåâòà â åãî ñòðåìëåíèè ïîìî÷ü èì îñîçíàòü, ÷òî çà ýòèì îòñóòñòâèåì ìîðàëüíûõ ïðîáëåì ñêðûâàåòñÿ ïðîáëåìà. Òàêîé ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò ëþáóþ ìîðàëüíóþ îçàáî÷åííîñòü àíàëèòèêà êàê íå òîëüêî îñóæäåíèå, íî è íàêàçàíèå ñ îòòåíêîì ñàäèçìà.  îòëè÷èå îò àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè, êîòîðîé ïðèñóùà ÷åñòíîñòü â ðàçãîâîðàõ îá åå àíòèñîöèàëüíûõ ïîñòóïêàõ, íî áåç îçàáî÷åííîñòè èëè âèíû, ìèññ V. è ïîäîáíûå åé íå ýêñïëóàòèðóþò äðóãèõ îòêðûòî è íå âåäóò ñåáÿ àíòèñîöèàëüíî. Èõ íåñïîñîáíîñòü óñòàíàâëèâàòü ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ âðåäèò èì ñàìèì â íå ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì èõ îòíîøåíèÿì ñ äðóãèìè ëþäüìè. Êîãäà ïàöèåíò ïðîÿâëÿåò íå÷åñòíîñòü â ïåðåíîñå è íå ñïîñîáåí ïðèíÿòü ìîðàëüíóþ îòâåòñòâåííîñòü, ýòî ãîâîðèò î íåäîñòàòêå èí355
òåãðàöèè íîðìàëüíîãî Ñóïåð-Ýãî, îá îòíîñèòåëüíîé íåäîñòóïíîñòè îáû÷íîé èíòåðíàëèçàöèè ðåàëèñòè÷íûõ ðîäèòåëüñêèõ çàïðåòîâ è òðåáîâàíèé (òðåòèé óðîâåíü ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî). Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ñóùåñòâóåò äèññîöèàöèÿ ìåæäó ñïðîåöèðîâàííûìè ñàäèñòè÷åñêèìè è èäåàëèçèðîâàííûìè ïðåäøåñòâåííèêàìè Ñóïåð-Ýãî, ÷òî êëèíè÷åñêè âûðàæàåòñÿ â àíòèñîöèàëüíîì ïîâåäåíèè, êîòîðîå ïàöèåíò ðàöèîíàëèçèðóåò â êîíòåêñòå ïàðàíîèäíîãî ïåðåíîñà, ïðîåöèðóÿ íà àíàëèòèêà ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî. Èäåàëèçèðîâàííûå ïðåäøåñòâåííèêè Ñóïåð-Ýãî ïàöèåíò ìîæåò ïðîåöèðîâàòü íà àíàëèòèêà èëè íà äðóãèå îáúåêòû ïåðåíîñà, ìàçîõèñòè÷åñêîå ïîä÷èíåíèå êîòîðûì ðåçêî êîíòðàñòèðóåò ñ íå÷åñòíîñòüþ ïàðàíîèäíîãî ïåðåíîñà.  ñëó÷àå îáðàçîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß ïîñëåäíåå âáèðàåò â ñåáÿ èäåàëèçèðîâàííûå ïðåäøåñòâåííèêè Ñóïåð-Ýãî. Ñàäèñòè÷åñêèå æå ïðåäøåñòâåííèêè ñïðîåöèðîâàíû íà äðóãèõ, â ÷åì è ïðîÿâëÿþòñÿ ïàðàíîèäíûå ÷åðòû ëè÷íîñòè ïàöèåíòà. Íåñìîòðÿ íà ðàáîòó îáåñöåíèâàíèÿ è äðóãèõ ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, êîòîðûå âðåäÿò èíòåðíàëèçîâàííîìó ìèðó îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, âñå ýòè ïàöèåíòû ñïîñîáíû íà âðåìÿ óñòàíîâèòü èäåàëèçèðóþùèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, à èíîãäà ó íèõ ìîæíî çàìåòèòü ðóäèìåíòû áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â èõ ñïîñîáíîñòè ñîáëþäàòü îáû÷íûå ñîöèàëüíûå ïðàâèëà ÷åñòíîñòè. Ïðåîáëàäàíèå ðàííèõ ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ ÑóïåðÝãî âî âñåõ èññëåäîâàííûõ ñëó÷àÿõ íàðóøàåò èíòåðíàëèçàöèþ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Âî âíóòðåííåì ìèðå ýòèõ ïàöèåíòîâ è, ñëåäîâàòåëüíî, â èõ ìåæëè÷íîñòíîé ðåàëüíîñòè ëþäè ëèáî ÿâëÿþòñÿ âëàñòíûìè è æåñòîêèìè, ëèáî íàõîäÿòñÿ ïîä óãðîçîé ðàçðóøåíèÿ è ýêñïëóàòàöèè ñî ñòîðîíû äðóãèõ. Ïîñêîëüêó õîðîøèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ íàõîäÿòñÿ ïîä ïîñòîÿííîé óãðîçîé ðàçðóøåíèÿ, ïàöèåíò èõ îáåñöåíèâàåò, ïðåäïîëàãàÿ, ÷òî îíè ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêîì ñëàáîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìèòèâíàÿ ïàòîëîãèÿ Ñóïåð-Ýãî è ïàòîëîãèÿ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé óñèëèâàþò äðóã äðóãà. Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì, íàõîäÿùèìñÿ íà ïðîìåæóòî÷íîì óðîâíå, ïðèñóùå ñîâåðøåííî ëæèâîå, öèíè÷íîå è ëèöåìåðíîå îáùåíèå, êîòîðîå óíè÷òîæàåò âñÿêèå ñóæäåíèÿ, îïèðàþùèåñÿ íà ñðàâíåíèå õîðîøåãî è ïëîõîãî îáúåêòîâ. Îíè îòðèöàþò ñìûñë ëþáîé ïðèâÿçàííîñòè ê îáúåêòàì ðàäè óñïåøíîãî ïðîäâèæåíèÿ â õàîñå ÷åëîâå÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé. Ñîñòîÿíèå, êîòîðîå ìîæíî íàçâàòü íå÷åñòíîñòüþ íåâèííîãî íàáëþäàòåëÿ, çàìåíÿåò îïàñíóþ èäåíòèôèêàöèþ ñ æåñòîêèì òèðàíîì. 356
Êîãäà ïàöèåíò, ïîñòîÿííî ïðîÿâëÿÿ íå÷åñòíîñòü, çàðàæàåò åþ ñèòóàöèþ òåðàïèè, äîñòèãàåòñÿ çàùèòíàÿ äåãóìàíèçàöèÿ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, è òîãäà óæå íåò îïàñíîñòè, ÷òî íåíàâèñòü ðàçðóøèò ëþáîâü èëè ÷òî íåíàâèñòü âûçîâåò ãðîçíîå âîçìåçäèå. Òå æå ñàìûå ÷åðòû ìîæíî óâèäåòü ïðè ìåíåå ãëóáîêèõ íàðóøåíèÿõ: îíè íå òàê ÿðêî âûðàæåíû, çàòî èõ ëåã÷å íàáëþäàòü ó ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííîé ïàòîëîãèåé Ñóïåð-Ýãî, êîòîðûå ëèøåíû ÷óâñòâà îòâåòñòâåííîñòè çà ñâîè ïîñòóïêè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ óñïåøíî ñôîðìèðîâàâøèåñÿ èäåàëèçèðîâàííûå ïðåäøåñòâåííèêè Ñóïåð-Ýãî ñîçäàþò ïðåäïîñûëêè äëÿ èäåàëèçàöèè ãðàíäèîçíîãî ß è ìèíèìàëüíîé èíòåãðàöèè ñàäèñòè÷åñêèõ è èäåàëèçèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, òàê ÷òî ïàöèåíò îáëàäàåò îùóùåíèåì ñîöèàëüíîé ìîðàëüíîñòè. Íî òàêèå ïàöèåíòû, ôðàãìåíòèðóÿ âñÿêîå èíòåíñèâíîå ýìîöèîíàëüíîå âçàèìîîòíîøåíèå ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè, ïðåâðàùàþò ñâîè îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â íå÷òî áëåäíîå è íåðåàëüíîå. Äëÿ çàùèòû îò ïàðàíîèäíûõ òåíäåíöèé îíè óñòðàíÿþò âñÿêóþ óãðîçó, êîòîðóþ íåñåò â ñåáå ïîòðåáíîñòü â çàâèñèìîñòè îò äðóãèõ, à ñ íåþ âìåñòå óñòðàíÿþò è âñÿêèå òðåáîâàíèÿ, çàïðåùåíèÿ, îæèäàíèÿ è ñòðåìëåíèÿ; óñòðàíÿþò è óäîâëåòâîðåíèå, è ôðóñòðàöèþ. Òàê îíè îòêàçûâàþòñÿ îò ÷åëîâå÷åñêîé áëèçîñòè. Ïàðàäîêñàëüíûì îáðàçîì ïàöèåíò ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, íå ñïîñîáíûé ê ïîñòîÿííîé îòâåòñòâåííîñòè è çàáîòå î äðóãèõ, íî áåç ïðèçíàêîâ ÿâíîé íå÷åñòíîñòè, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñî÷åòàíèå îòíîñèòåëüíîãî îòñóòñòâèÿ àíòèñîöèàëüíûõ ÷åðò ñ âûðàæåííûì îòñóòñòâèåì ñïîñîáíîñòè óñòàíàâëèâàòü ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ.
Ïðîòèâîðå÷èâûå îñîáåííîñòè Ýãî è Ñóïåð-Ýãî êàê ÷àñòü ïîãðàíè÷íîé ïàòîëîãèè Ñëåäóþùèé óðîâåíü ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ìîæíî íàáëþäàòü ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, íî ëèøü ó òåõ, êîòîðûì íå ñâîéñòâåííû îïèñàííûå âûøå àíòèñîöèàëüíûå è íàðöèññè÷åñêèå ÷åðòû. Ýòè ïàöèåíòû îñîçíàþò ñâîè ñèëüíûå è ïðîòèâîðå÷èâûå èìïóëüñû, íå ïîääàþùèåñÿ êîíòðîëþ. Îíè ñïîíòàííî âûðàæàþò òðåâîãó ïî ïîâîäó òîãî, ÷òî â äðóãîì ñîñòîÿíèè ïñèõèêè, ïðîòèâîïîëîæíîì òåïåðåøíåìó, îíè ìîãóò ÷óâñòâîâàòü è äåëàòü âåùè, êîòîðûå ñåé÷àñ èì áû ïîêàçàëèñü íå357
ïðèåìëåìûìè. Êëèíè÷åñêèì ïðèìåðîì òàêîãî ñîñòîÿíèÿ ìîæåò ñëóæèòü ïàöèåíò, êîòîðûé ñòðàäàåò îò äèññîöèèðîâàííûõ ñóèöèäàëüíûõ òåíäåíöèé, íî îáåñïîêîåí ýòèì è èùåò ïîìîùè, êîãäà îùóùàåò îïàñíîñòü òàêîãî èìïóëüñà. Ñïîñîáíîñòü ýòèõ ïàöèåíòîâ áåñïîêîèòüñÿ î ñåáå è î äðóãèõ, ñïîñîáíîñòü ïåðåíîñèòü ÷óâñòâî âèíû è ñâîþ àãðåññèþ, êîòîðóþ îíè âûðàæàþò ëþáèìûì ëþäÿì, âñå ýòî ïðîÿâëåíèÿ êàê íà÷àëüíûõ ñòàäèé èíòåðíàëèçàöèè ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî, òàê è áîëüøåé ñïîñîáíîñòè ê ýìîöèîíàëüíîìó êîíòàêòó ñ äðóãèìè. Îáà ýòè ïðèçíàêà áëàãîïðèÿòíû äëÿ ïðîãíîçà. Ïàòîëîãèÿ Ñóïåð-Ýãî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ îáùåé ïàòîëîãèè ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè. Îíà îòðàæàåò ïðåîáëàäàíèå ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, òåíäåíöèþ ïîäâåðãàòü äèññîöèàöèè è ïðîåöèðîâàòü ïðåäøåñòâåííèêè Ñóïåð-Ýãî â êîíòåêñòå îáùåé àêòèâèçàöèè çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ ðàñùåïëåíèÿ. Âíåøíå òàêèå ïàöèåíòû ìîãóò ôóíêöèîíèðîâàòü áîëåå õàîòè÷íî, ïðîòèâîðå÷èâî è íåçðåëî (â òîì ñìûñëå, ÷òî â îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ îíè âñå âðåìÿ ýìîöèîíàëüíî íåóñòîé÷èâû), ÷åì ïàöèåíòû ïðåäøåñòâóþùåãî óðîâíÿ ñ íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Íî èõ æàäíàÿ ïðèâÿçàííîñòü ê ëþäÿì, èíòåíñèâíûå, õîòÿ è ïðîòèâîðå÷èâûå êîíòàêòû âñå ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî ó íèõ åñòü ñïîñîáíîñòü óñòàíàâëèâàòü îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Íà ýòîì óðîâíå äåéñòâóþò êàê ñàäèñòè÷åñêèå, òàê è èäåàëèçèðîâàííûå ïðåäøåñòâåííèêè ÑóïåðÝãî, è õîòÿ ôóíêöèè Ñóïåð-Ýãî âî ìíîãîì äèññîöèèðîâàíû, îíè áîëåå çðåëûå è ñîîòâåòñòâóþò èíòåðíàëèçàöèè áîëåå ðåàëüíûõ îáðàçîâ ðîäèòåëåé íà ïîçäíèõ ýäèïîâûõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ.
Àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå êàê âûðàæåíèå áåññîçíàòåëüíîé âèíû Íàêîíåö, êîãäà äîñòèãíóò óðîâåíü ðàçâèòèÿ, íà êîòîðîì âîçìîæíà èíòåãðàöèÿ ñàäèñòè÷åñêîãî è èäåàëèçèðîâàííîãî ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, ÷òî ñíèæàåò ïðîåöèðîâàíèå ïðèìèòèâíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî íà ýäèïîâû îáðàçû ðîäèòåëåé, ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíîé è èíòåðíàëèçàöèÿ òðåòüåãî óðîâíÿ ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî. Èíòåðíàëèçàöèÿ è èíòåãðàöèÿ ýäèïîâà óðîâíÿ ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî ÿâëÿåòñÿ ïðåäïîñûëêîé äëÿ îáû÷íîé ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ó íåâðîòèêîâ èëè âîîáùå äëÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî. Íà ýòîì óðîâíå êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé îòðàæàåò èíòåãðàöèþ íîð358
ìàëüíîé ß-êîíöåïöèè è èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé. Îòñóòñòâèå àíòèñîöèàëüíûõ ÷åðò õàðàêòåðà, èíäèâèäóàëèçèðîâàííàÿ ìîðàëüíîñòü, ñïîñîáíîñòü ê ãëóáîêèì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì è îòñóòñòâèå ïàòîëîãè÷åñêîãî íàðöèññèçìà ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ñèëüíîé, õîòÿ áû îò÷àñòè àáñòðàãèðîâàííîé, èíäèâèäóàëèçèðîâàííîé è äåïåðñîíèôèöèðîâàííîé ñòðóêòóðû Ñóïåð-Ýãî. Ïðè òàêèõ óñëîâèÿõ àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå îòðàæàåò ñïåöèôè÷åñêèå áåññîçíàòåëüíûå ôàíòàçèè î ìàçîõèñòè÷íîì ïî ñâîåé ïðèðîäå ïîä÷èíåíèè ñàäèñòè÷åñêîìó, íî õîðîøî èíòåãðèðîâàííîìó Ñóïåð-Ýãî, êîãäà ÷åëîâåê ñòðåìèòñÿ èñêóïèòü áåññîçíàòåëüíóþ âèíó, ëèøåííóþ ðåàëüíûõ îñíîâàíèé. Ñîîòâåòñòâóþùèé óðîâåíü ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ïðåäñòàâëÿþò ïàöèåíòû ñ íåâðîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèåé ëè÷íîñòè, ó êîòîðûõ õîðîøî èíòåãðèðîâàííîå, íî ÷ðåçìåðíî æåñòêîå Ñóïåð-Ýãî îáëàäàåò ñàäèñòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè.  òàêîì ñëó÷àå áåññîçíàòåëüíàÿ âèíà, âîçíèêàþùàÿ ïîä âëèÿíèåì Ñóïåð-Ýãî, ïðîÿâëÿåòñÿ â ïîäàâëåíèè Ýãî, â ôîðìèðîâàíèè ñèìïòîìîâ è â âûòåñíåíèè àãðåññèâíûõ èëè ñåêñóàëüíûõ èìïóëüñîâ â êîíòåêñòå ïðåîáëàäàíèÿ ýäèïîâà êîíôëèêòà, îòíîñèòåëüíî ñâîáîäíîãî îò ïðèìåñè äîýäèïîâûõ òåì. Ó áîëüøèíñòâà òàêèõ ïàöèåíòîâ íåò ïðèçíàêîâ êàêîé-ëèáî äðóãîé ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî, êðîìå áåññîçíàòåëüíîãî ïðåîáëàäàíèÿ èíôàíòèëüíîé ìîðàëè, ñâÿçàííîé ñ ôèêñàöèåé íà ýäèïîâûõ çàïðåòàõ è òðåáîâàíèÿõ. Îáû÷íî ýòèì ïàöèåíòàì íå ñâîéñòâåííû àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû; îíè ÷åñòíû è îáëàäàþò íðàâñòâåííûìè öåííîñòÿìè; êðîìå òîãî, ó íèõ åñòü âåñü ñïåêòð íîðìàëüíûõ èíòåãðèðîâàííûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Íîðìàëüíàÿ èíòåãðàöèÿ ß-êîíöåïöèè çàìåùàåò ïàòîëîãè÷åñêóþ èíòåãðàöèþ ãðàíäèîçíîãî ß, ñâîéñòâåííîãî íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Íî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ îòäåëüíûå ôîðìû àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ âñëåäñòâèå îòûãðûâàíèÿ âîâíå áåññîçíàòåëüíîé âèíû. Ýòî ïðåñòóïíèêè îò âèíû (Freud, 1916), êîòîðûå ñîñòàâëÿþò ëèøü íåçíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü âñåõ ïàöèåíòîâ ñ àíòèñîöèàëüíûì ïîâåäåíèåì. Ïàöèåíòàì ñ ïàòîëîãèåé Ñóïåð-Ýãî äàííîãî óðîâíÿ íå ñâîéñòâåííû òÿæåëûå ðåãðåññèâíûå ïàðàíîèäíûå ðåàêöèè â ïåðåíîñå, êîòîðûå ìîæíî íàáëþäàòü ó ïàöèåíòîâ ñ àíòèñîöèàëüíûì ïîâåäåíèåì ïðåäøåñòâóþùèõ óðîâíåé ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî. Ïàöèåíò, êîòîðûé çàâåäîâàë èññëåäîâàòåëüñêîé ôèçè÷åñêîé ëàáîðàòîðèåé, èñïûòûâàë íàâÿç÷èâîå æåëàíèå ôàëüñèôèöèðîâàòü äàííûå èññëåäîâàíèÿ, ÷òîáû îíè ñîîòâåòñòâîâàëè æåëàííûì ðåçóëüòàòàì. Çàòåì, ïîñêîëüêó ÷óâñòâîâàë ñåáÿ âèíîâàòûì, îí íåñêîëü359
êî ðàç ïîâòîðèë îäíè è òå æå ýêñïåðèìåíòû, ÷òîáû óáåäèòü ñåáÿ, ÷òî åãî ôàëüñèôèöèðîâàííûå äàííûå íåäîñòîâåðíû!  îäíîì ñëó÷àå, êîãäà ðåàëüíûå äàííûå ýêñïåðèìåíòà, êàê åìó êàçàëîñü, ïîäòâåðæäàëè ñôàáðèêîâàííûå èì ðåçóëüòàòû, îí ýòîìó íå ïîâåðèë è ñíîâà è ñíîâà ïîâòîðÿë îïûòû â òå÷åíèå äîñòàòî÷íî äîëãîãî âðåìåíè. Áûë ðèñê, ÷òî îá ýòîì óçíàþò, è òîãäà åãî ïðîôåññèîíàëüíàÿ êàðüåðà áûëà áû ðàçðóøåíà, ÷òî ñíèçèëî áû ïðîäóêòèâíîñòü åãî äåÿòåëüíîñòè. Áåññîçíàòåëüíîå ïîä÷èíåíèå ñàäèñòè÷åñêîìó è ðåâíèâîìó îáðàçó îòöà, êîòîðûé, êàê ñ÷èòàë ïàöèåíò, íå ìîã òåðïåòü åãî ïðîôåññèîíàëüíûõ óñïåõîâ, è îòûãðûâàíèå âîâíå êàê óñïåõà, îáîçíà÷àþùåãî áóíò, òàê è íå÷åñòíîñòè, çà êîòîðîé ñêðûâàëîñü æåëàíèå áûòü íàêàçàííûì, âñå ýòî ìîæíî áûëî ïðîðàáîòàòü â äëèòåëüíîì àíàëèçå. Ó ýòîãî ïàöèåíòà íå áûëî íèêàêèõ äðóãèõ àíòèñîöèàëüíûõ ÷åðò. Îí ñòðàäàë îò ëîêàëèçîâàííîé ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî íà óðîâíå ðàçâèòèÿ èíòåãðèðîâàííîãî Ñóïåð-Ýãî â êîíòåêñòå íåâðîòè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà. Èç îïèñàíèÿ óðîâíåé ïàòîëîãèè âèäíî, ÷òî ñóùåñòâóåò âçàèìîñâÿçü ìåæäó ðàçâèòèåì Ñóïåð-Ýãî, íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, ïàðàíîèäíûìè òåíäåíöèÿìè, ðàçðóøåíèåì èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è àíòèñîöèàëüíûì ïîâåäåíèåì. Íà íèæíåì óðîâíå ñïåêòðà êà÷åñòâî îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è êà÷åñòâî ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî ïðàêòè÷åñêè ñîâïàäàåò, íà ñðåäíèõ óðîâíÿõ ïàòîëîãèè âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ðàçâèòèåì Ñóïåð-Ýãî è êà÷åñòâîì îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñòàíîâÿòñÿ ñëîæíåå è ïðèíèìàþò ðàçíûå ôîðìû. Êðîìå òîãî, ìåòàìîðôîçû ïñèõîïàòîëîãèè íà òÿæåëîì êîíöå ñïåêòðà íàðóøåíèé Ñóïåð-Ýãî çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññû ðàçâèòèÿ è èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî ðàñòÿãèâàþòñÿ íà ãîðàçäî áîëåå äîëãèå ñðîêè, ÷åì ïðåäïîëàãàëîñü ðàíüøå. Çíà÷èìîå ðàçâèòèå Ñóïåð-Ýãî â íîðìå è ïðè ïàòîëîãèè ïðîèñõîäèò íà âòîðîì è òðåòüåì ãîäàõ æèçíè, ïðåäøåñòâóÿ èíòåãðàöèè ýäèïîâà è ïîñëåýäèïîâà Ñóïåð-Ýãî è ñóùåñòâåííûì îáðàçîì âëèÿÿ íà ýòîò ïðîöåññ. Äàëüíåéøåå ðàçâèòèå Ñóïåð-Ýãî ïðîèñõîäèò è â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå è, ïðåäïîëîæèòåëüíî, ó âçðîñëîãî.
19. ÏÀÐÀÍÎÈÄÍÀß ÐÅÃÐÅÑÑÈß È ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÉ ÍÀÐÖÈÑÑÈÇÌ Êàê ÿ óæå óïîìèíàë (ñì. ãëàâó 12), êîãäà ó ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöåé ïðîèñõîäèò ðàçðåøåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, òî ÷àñòî âîçíèêàþò íàñòîëüêî òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ, ÷òî òåðàïèÿ îêàçûâàåòñÿ â òóïèêå èëè åå ïðèõîäèòñÿ ïðåæäåâðåìåííî ïðåðûâàòü. Ïîñêîëüêó â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ìû âèäèì ñìåøåíèå ãðàíäèîçíîñòè è ñàäèçìà (ïðîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß, ïðîïèòàííîãî àãðåññèåé), ÿ íàçûâàþ ýòîò ôåíîìåí çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì. Çëîêà÷åñòâåííûé íàðöèññèçì ïðîÿâëÿåòñÿ êàê ñâîåîáðàçíûå èñêàæåíèÿ ïåðåíîñà èíîãäà ñ ñàìîãî íà÷àëà òåðàïèè, èíîãäà ïîñëå íåêîòîðîãî óãëóáëåíèÿ ðåãðåññèè â ïåðåíîñå.  ëþáîì ñëó÷àå äëÿ çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà õàðàêòåðíû îäíà èç ñëåäóþùèõ îñîáåííîñòåé (èëè èõ ñî÷åòàíèå): (1) ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ â ïåðåíîñå, â òîì ÷èñëå ïàðàíîèäíûå ìèêðîïñèõîòè÷åñêèå ýïèçîäû; (2) õðîíè÷åñêîå ñàìîðàçðóøèòåëüíîå ïîâåäåíèå èëè ñàìîóáèéñòâî êàê ïîáåäà íàä àíàëèòèêîì; (3) êðóïíûå è ìåëêèå ïðîÿâëåíèÿ íå÷åñòíîñòè â ïåðåíîñå è (4) îòêðûòûé ñàäèñòè÷åñêèé òðèóìô íàä òåðàïåâòîì èëè çëîêà÷åñòâåííàÿ ãðàíäèîçíîñòü.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ Ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ â ïåðåíîñå õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàéíåé ïîäîçðèòåëüíîñòüþ ïî îòíîøåíèþ ê àíàëèòèêó, äîõîäÿùåé ïî÷òè äî ñòåïåíè áðåäà, êîòîðàÿ ìîæåò äëèòüñÿ îò îäíîãî ÷àñà äî íåñêîëüêèõ íåäåëü èëè (ðåäêî) ìåñÿöåâ. Âíå ïåðåíîñà ó ïàöèåíòà ïðèçíàêîâ ïñèõîòè÷åñêîé ðåãðåññèè íå íàáëþäàåòñÿ. Íàïðîòèâ, åãî 361
îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ñî çíà÷èìûìè äðóãèìè ÷àñòî êàê áû ïðîÿñíÿþòñÿ èëè æå ïîä äåéñòâèåì ðàñùåïëåíèÿ îêðàøèâàþòñÿ èäåàëèçàöèåé. Ìíîãèì ïàöèåíòàì â òàêîì ñîñòîÿíèè ñòàíîâèòñÿ òðóäíî ëåæàòü íà êóøåòêå. Îíè äîëæíû ñèäåòü è âèäåòü àíàëèòèêà, ÷òîáû òîò íå ñäåëàë ÷åãî-òî íåîæèäàííîãî, ÷òîáû èçáåæàòü åãî íàïàäåíèÿ è îñóùåñòâëÿòü íàä íèì ñâîåãî ðîäà ñàäèñòè÷åñêèé êîíòðîëü â êîíòåêñòå ïðåîáëàäàíèÿ ïðîåêòèâíûõ ìåõàíèçìîâ. Ìíå ïðèõîäèëîñü â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàòü ðàçâèòèå â ïåðåíîñå ãàëëþöèíàöèé, òàêèõ êàê îùóùåíèå çàïàõà ýêñêðåìåíòîâ, èñêàæåíèå âîñïðèÿòèÿ àíàëèòèêà, êàêèõ-òî ïðåäìåòîâ â åãî êàáèíåòå èëè åãî ñëîâ. Ïàðàíîèäíûå ýïèçîäû ìîãóò èñ÷åçàòü òàê æå âíåçàïíî, êàê îíè âîçíèêëè, âíå çàâèñèìîñòè îò çíà÷èìîé ïðîðàáîòêè ïåðåíîñà; ýòîìó ñîïóòñòâóåò ðåàêòèâèçàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß ïàöèåíòà. Ôàêòè÷åñêè, íåóäà÷à â ïðîðàáîòêå è ðàçðåøåíèè òàêèõ ïàðàíîèäíûõ ýïèçîäîâ ïðèâîäèò ê âðåìåííîé ðåîðãàíèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß è ïàðàëëåëüíî ê íåçàìåòíîìó ïåðåíåñåíèþ îòùåïëåííûõ èëè äèññîöèèðîâàííûõ ïàðàíîèäíûõ óáåæäåíèé îòíîñèòåëüíî àíàëèòèêà èç îäíîãî òàêîãî ýïèçîäà â ñëåäóþùèé. Ïîñòåïåííî íàêàïëèâàþùèåñÿ ïîâîäû äëÿ íåäîâîëüñòâà ïåðèîäè÷åñêè âûçûâàþò âçðûâû è ìîãóò ïðèâåñòè â êîíå÷íîì èòîãå ê ïðåêðàùåíèþ òåðàïèè.  òèïè÷íîì ñëó÷àå ýòè ïàðàíîèäíûå ýïèçîäû âíåçàïíî íà÷èíàþòñÿ âîêðóã êàêîé-òî äâóñìûñëåííîñòè â òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè èëè â óñòàíîâêàõ àíàëèòèêà, êîòîðûå ïàöèåíò èíòåðïðåòèðóåò ïàðàíîèäíûì îáðàçîì. Ïîñðåäñòâîì ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè ïàöèåíò áåññîçíàòåëüíî ñòðåìèòñÿ âûçâàòü ó àíàëèòèêà âðàæäó èëè ãíåâ, ïûòàåòñÿ çàñòàâèòü åãî âåñòè ñåáÿ íå÷åñòíûì îáðàçîì èëè ìàíèïóëèðîâàòü, â ÷åì ïîòîì åãî è îáâèíÿåò. Íàäî îòëè÷àòü ñîñòîÿíèå ïàðàíîèäíîé ðåãðåññèè îò èíòåíñèâíîãî ïðèñòóïà ÿðîñòè (íàðöèññè÷åñêàÿ ÿðîñòü), êîòîðàÿ ÷àñòî ïîÿâëÿåòñÿ ó íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ â îòâåò íà ôðóñòðàöèþ íàðöèññè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé. Îíà òàêæå âîçíèêàåò èç-çà ÿâíî íåãàòèâíûõ òðàíñôåðåíòíûõ ðåàêöèé ñ ïàðàíîèäíûìè ÷åðòàìè, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ àíàëèçà ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà ëþáîãî ðîäà, êîãäà â ïåðåíîñå ïðîÿâëÿþòñÿ ãëóáîêèå óðîâíè ðàçâèòèÿ Ñóïåð-Ýãî.  îòëè÷èå îò îáû÷íûõ ïàöèåíòîâ-íåâðîòèêîâ, ïàöèåíò ñî çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì, ñòðàäàþùèé îò òàêîé ïàðàíîèäíîé ðåãðåññèè, òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ïîëàãàòüñÿ íà àíàëèòèêà, èñïûòûâàÿ ïàðàíîèäíûå ñòðàõè â ïåðåíîñå. 362
Ñàìîäåñòðóêòèâíîñòü êàê òîðæåñòâî íàä àíàëèòèêîì Äàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ îñîáåííîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ â ñàìîäåñòðóêòèâíîì ôèçè÷åñêè èëè ýìîöèîíàëüíî ïîâåäåíèè ïàöèåíòà â òîò ìîìåíò, êîãäà, êàê îí îùóùàåò, â ïåðåíîñå ÷òî-òî óãðîæàåò áàëàíñó âëàñòè â åãî îòíîøåíèÿõ ñ òåðàïåâòîì.  îòëè÷èå îò ïàöèåíòîâ, íàíîñÿùèõ ñåáå ïîâðåæäåíèÿ èëè ñòðåìÿùèõñÿ ê ñóèöèäó òîãäà, êîãäà îíè èñïûòûâàþò íàñòîÿùåå îòâåðæåíèå (ýòîò ñèìïòîì ïðèñóù ìíîãèì ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì, â òîì ÷èñëå è ñ íàðöèññè÷åñêèì íàðóøåíèåì ëè÷íîñòè), ó ïàöèåíòîâ, î êîòîðûõ èäåò ðå÷ü, ñàìîðàçðóøèòåëüíîå ïîâåäåíèå âîçíèêàåò â òîò ìîìåíò, êîãäà ïîâåäåíèå òåðàïåâòà óãðîæàåò ñîçíàòåëüíûì èëè áåññîçíàòåëüíûì ôàíòàçèÿì î ãðàíäèîçíîñòè èëè âëàñòè. Ðåøåíèå ñîâåðøèòü òàêîé ïîñòóïîê íå ïðîñòî ãíåâ, íàïðàâëåííûé íà ñåáÿ, íî â òèïè÷íîì ñëó÷àå ñïîêîéíàÿ è òâåðäàÿ óñòàíîâêà, ê êîòîðîé äàæå ïðèìåøèâàåòñÿ ÷óâñòâî ðàäîñòè. Èíîãäà ýòî ñîçíàòåëüíîå íàñëàæäåíèå îò òîãî, ÷òî ìîæíî îñòàâèòü â äóðàêàõ òåðàïåâòà, òàê ÷òî â òàéíîé ïîäãîòîâêå àêòà ñàìîðàçðóøåíèÿ ïðèñóòñòâóåò ñàäèñòè÷åñêîå óäîâîëüñòâèå. Òàê, îäíà ïàöèåíòêà ñåðüåçíî îáîæãëà ðóêè è, ñêðûâ ïîä îäåæäîé ñ äëèííûìè ðóêàâàìè ãëóáîêèå è ãíîÿùèåñÿ îæîãè, îæèâëåííî ðàññêàçûâàëà ïñèõîòåðàïåâòó î òîì, êàê õîðîøî îíà ñåáÿ ÷óâñòâóåò. ×àñòî ïàöèåíò ñ íåòåðïåíèåì æäåò, êîãäà òåðàïåâò îöåïåíååò îò óæàñà, ïî÷óâñòâóåò ñåáÿ áåññèëüíûì, íà÷íåò áåñïîêîèòüñÿ è îïàñàòüñÿ çà åãî æèçíü, ïîñêîëüêó âñå ýòî óòâåðæäàåò ïîáåäó ïàöèåíòà íàä òåðàïåâòîì. Îñíîâíàÿ ÷åðòà òàêîãî ïîâåäåíèÿ ÷óâñòâî âëàñòè ïàöèåíòà íàä àíàëèòèêîì. Òîãäà ïàöèåíò ñòàíîâèòñÿ îäíîâðåìåííî è æåðòâîé, è ïàëà÷îì; îí îùóùàåò ñâîáîäó îò ñòðàõà è ïåðåæèâàåò ïîáåäó íàä àíàëèòèêîì (êîòîðûé îçàáî÷åí, íî áåññèëåí ïåðåä ëèöîì ñàìîðàçðóøèòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà). Òàêèå ïàöèåíòû çàñòàâëÿþò çàäóìàòüñÿ î äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ìåæäó ðàçëè÷íûìè òèïàìè è ñòåïåíÿìè ìàçîõèçìà. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ìàçîõèñòè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ õàðàêòåðà è ñîîòâåòñòâóþùèå åé ôîðìû ïåðåíîñà ïî ñòåïåíè òÿæåñòè îò íàèáîëåå äîáðîêà÷åñòâåííûõ äî ñàìûõ çëîêà÷åñòâåííûõ. Íà îäíîì êîíöå òàêîãî ñïåêòðà ìû óâèäèì ïàöèåíòîâ ñ ìîðàëüíûì ìàçîõèçìîì, ó êîòîðûõ ðàçâèâàåòñÿ íåãàòèâíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ, ÿâëÿþùàÿñÿ âûðàæåíèåì â ïåðåíîñå áåññîçíàòåëüíîé âèíû. Îáû÷íî ó òàêîãî ïàöèåíòà äåïðåññèâíî363
ìàçîõèñòè÷åñêèå ÷åðòû ëè÷íîñòè è õîðîøî èíòåãðèðîâàííàÿ òðåõêîìïîíåíòíàÿ âíóòðåííÿÿ ñòðóêòóðà ïñèõèêè; äàæå â ìîìåíò ìàçîõèñòè÷åñêîãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå ñàìîðàçðóøèòåëüíûå òåíäåíöèè ó òàêèõ ïàöèåíòîâ õîòÿ áû îò÷àñòè Ýãî-äèñòîííû. Íà âòîðîì óðîâíå ìàçîõèñòè÷åñêîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà è ñîîòâåòñòâóþùèõ ôîðì ïåðåíîñà íàõîäèòñÿ ñàäîìàçîõèñòè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà ëè÷íîñòè è ïåðåíîñ, â êîòîðîì ÷åðåäóþòñÿ ìàçîõèñòè÷åñêèå è ñàäèñòè÷åñêèå ôîðìû ïîâåäåíèÿ è ÷åðòû õàðàêòåðà. Èíîãäà ìû âèäèì ïðîÿâëåíèÿ èäåíòèôèêàöèè ñ àãðåññîðîì, à èíîãäà Ýãîñèíòîííîãî ñàìîíàêàçàíèÿ, âûðàæàþùåãî áåññîçíàòåëüíûå, íàõîäÿùèåñÿ ïîä âëèÿíèåì ÷óâñòâà âèíû, íàïàäåíèÿ íà ñïðîåöèðîâàííîãî àòàêóþùåãî àãðåññîðà. Ñåêñóàëüíûå îòêëîíåíèÿ ìàçîõèñòè÷åñêîé ïðèðîäû îáû÷íî ñîîòâåòñòâóþò îäíîìó èç äâóõ óðîâíåé ìàçîõèñòè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè, êàê ìû ýòî âèäèì âî ìíîãèõ ñàäîìàçîõèñòè÷åñêèõ ïåðâåðñèÿõ. Íà òðåòüåì ïî ñòåïåíè òÿæåñòè óðîâíå ñàìîäåñòðóêòèâíûõ òåíäåíöèé ìû íàõîäèì íåãàòèâíóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ ðåàêöèþ, âûðàæàþùóþ áåññîçíàòåëüíóþ çàâèñòü ê àíàëèòèêó. Îíà ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ â ïåðåíîñå íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ è òðåáóåò äëèòåëüíîãî âíèìàíèÿ è ïðîðàáîòêè, íî ïî ñâîåé ïðèðîäå íå èìååò îòíîøåíèÿ ê çëîêà÷åñòâåííîìó íàðöèññèçìó. Íî òåðìèí ìàçîõèçì, ïîäðàçóìåâàþùèé ïðåäíàìåðåííîå è æåëàííîå ñàìîíàêàçàíèå, â äàííîì ñëó÷àå íåàäåêâàòåí. Íàïðîòèâ, ñàìîðàçðóøèòåëüíîå ïîâåäåíèå åñòü ïîáî÷íûé ïðîäóêò ñòðåìëåíèÿ ïàöèåíòà èçáåæàòü çàâèñòè ê ïîìîãàþùåìó òåðàïåâòó. Íà ñàìîì òÿæåëîì óðîâíå ñàìîðàçðóøèòåëüíûõ òåíäåíöèé ìû íàõîäèì ñêëîííîñòü ê áåññîçíàòåëüíîé èäåíòèôèêàöèè ñ ïðèìèòèâíûì ñàäèñòè÷åñêèì îáðàçîì ðîäèòåëÿ, è òîãäà ñàìîóáèéñòâî èëè ïðè÷èíåíèå ñåáå âðåäà âûïîëíÿåò ôóíêöèþ ñâîáîäíîãî âûðàæåíèÿ àãðåññèè, äàåò îùóùåíèå ïîëíîãî êîíòðîëÿ íàä ñâîåé ñóäüáîé è ïîçâîëÿåò îòîìñòèòü è íàêàçàòü îáúåêò (àíàëèòèêà), îòëè÷àþùèéñÿ îò ïðèìèòèâíîãî ñàäèñòè÷åñêîãî îáúåêòà, ñ êîòîðûì ïàöèåíò èäåíòèôèöèðóåòñÿ, èëè óãðîæàþùèé ñóùåñòâîâàíèþ ñàäèñòè÷åñêîãî îáúåêòà. Êðîìå òîãî, íà äàííîì óðîâíå ôàíòàçèÿ î ðàçðóøåíèè èëè èñ÷åçíîâåíèè ß îçíà÷àåò âëàñòü íàä ïîñòîÿíñòâîì ìèðà è âîçìîæíîñòü åãî óíè÷òîæèòü.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß, èäåíòèôèöèðîâàâøååñÿ ñ ñàäèñòè÷åñêèì, æåñòîêèì, òîðæåñòâóþùèì àãðåññèâíûì îáúåêòîì, ïðåäñòàâëÿåò ñìåøåíèå ëèáèäî è àãðåññèè íà ñàìîì çëîêà÷åñòâåííîì óðîâíå ãëóáîêîé 364
ðåãðåññèè. Ëþáàÿ óãðîçà âñåìîãóùåìó êîíòðîëþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß âëå÷åò çà ñîáîé ñòðåìëåíèå óíè÷òîæèòü ýòó óãðîçó îáû÷íî óíè÷òîæèòü ôóíêöèþ òåðàïåâòà, ïîääåðæèâàþùåãî æèçíü è äåëàþùåãî åå áîëåå ïîëíîé. Íàêîíåö, ðÿäîì ñ òàêîé äåéñòâèòåëüíî çëîêà÷åñòâåííîé ñêëîííîñòüþ ê ñàìîðàçðóøåíèþ, óêîðåíåííîé â õàðàêòåðå è àêòèâèçèðóþùåéñÿ â ïåðåíîñå, ìîæåò ïðîìåëüêíóòü è íàäåæäà, ÷òî àíàëèòèê ñïàñåò ïàöèåíòà îò ñìåðòè è îò çëîãî îòíîøåíèÿ ê ñåáå. Ñàìûé ãëóáîêèé óðîâåíü ñòðåìëåíèÿ ðàçðóøèòü ñåáÿ âûðàæåíèå èäåíòèôèêàöèè ñ ïðèìèòèâíîé ñàäèñòè÷åñêîé îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèåé âûñòóïàåò íà ïåðâûé ïëàí â ïåðåíîñå íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñî çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì. Ìèññ W. Íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü, ñòðàäàþùàÿ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, ïîñòîÿííî âûðàæàëà ãíåâ ïðîòèâ òåõ, êòî íå áûë âîñïèòàí, ïîäîáíî åé, â õîëîäíîì ìèðå î÷åíü áîãàòûõ, ýìîöèîíàëüíî çàêðûòûõ, íåâîçìóòèìî âåæëèâûõ, íî îò÷óæäåííûõ ðîäèòåëåé, èíòåðåñîâàâøèõñÿ ëèøü âíåøíèì ïîâåäåíèåì ïàöèåíòêè è åå áðàòüåâ è ñåñòåð, à íå èõ ïåðåæèâàíèÿìè è ýìîöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì. Ìèññ W., ñ åå âûñîêèì èíòåëëåêòîì è ÿðêîé âíåøíîñòüþ, æåñòîêî îòíîñèëàñü ê ìóæ÷èíàì è íà÷èíàëà ïèòü, êîãäà íåâûíîñèìîå æåëàíèå ëþáâè âûñòóïàëî íà ïîâåðõíîñòü.  ïåðåíîñå îíà èíîãäà âîñïðèíèìàëà ìåíÿ êàê î÷åðåäíóþ ðàçíîâèäíîñòü âëàñòíûõ è ðàâíîäóøíûõ ðîäèòåëåé, ïðèïèñûâàÿ ìíå ÷åðòû êàê îòöà, òàê è ìàòåðè, è èñïûòûâàÿ ñèëüíûé ãíåâ ê ýòîìó îáðàçó. Èíîãäà îíà âîñïðèíèìàëà ìåíÿ êàê ïîäëèííî äðóæåëþáíîãî è äîáðîãî, íî íåóìåëîãî è íåêîìïåòåíòíîãî òåðàïåâòà, íåñïîñîáíîãî ïîëíîñòüþ ïî÷óâñòâîâàòü åå ñòðàäàíèÿ èëè ïðîòèâîñòîÿòü åå ðàçðóøàþùåé ñèëå. Íà áîëåå ãëóáîêîì óðîâíå åå ñèëüíî çàäåâàëî òî, ÷òî ÿ ìîãó îáèòàòü â ìèðå, íå îêðàøåííîì â æóòêèå êðàñêè åå ñîáñòâåííîãî ìèðà. Ñ ñàìîãî íà÷àëà ìèññ W. òîðæåñòâåííî ïðåäóïðåäèëà ìåíÿ, ÷òî òåðàïèÿ îáðå÷åíà íà ïðîâàë. Ìîå æåëàíèå ïðîäîëæàòü, íåñìîòðÿ íà ñëó÷àè îòûãðûâàíèÿ âîâíå, ñâÿçàííûå ñ àëêîãîëåì è äðóãèìè ôîðìàìè ñàìîäåñòðóêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ, ëèøü åùå ñèëüíåå óòâåðäèëè åå â ýòîì óáåæäåíèè. Âîïðåêè ñâîåé õîëîäíîé, íàäìåííîé è îò÷óæäåííîé óñòàíîâêå, îíà âûðàæàëà òàéíóþ, íî ñèëüíóþ íàäåæäó, ÷òî ÿ íå ïîêèíó åå è ñïàñó ïðîòèâ åå âîëè. Òåì íå ìåíåå ãðàíäèîçíîñòü è ïðåçðèòåëüíîå îòíîøåíèå êî ìíå ïàöèåíòêè â äîñòàòî÷íîé ìåðå ðàçðóøàëè íàøè âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ìíîãî âðåìåíè óõîäèëî íà ðàçîáëà÷åíèå åå ñàìîðàçðóøèòåëüíûõ õèòðîñòåé è íà òî, 365
÷òîáû îáñóæäàòü åå áåñ÷èñëåííûå ïîïûòêè âëèÿòü íà òåðàïèþ, äëÿ ÷åãî îíà ïîäíèìàëà íà íîãè ñâîèõ ðîäñòâåííèêîâ è äðóãèõ ïðîôåññèîíàëîâ, êîòîðûå äîëæíû áûëè ïðîâåðÿòü ìîþ ðàáîòó.  êîíöå êîíöîâ ìèññ W. ïåðåøëà ê äðóãîìó ïñèõèàòðó ñðàçó ïîñëå ïîïûòêè ñàìîóáèéñòâà, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé îíà ñëó÷àéíî îñòàëàñü æèâà. Íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ñïóñòÿ îíà áðîñèëà è ýòó òåðàïèþ è ïîêèíóëà ãîðîä. Äðóãîé ïàöèåíò, ñûí âûäàþùåãîñÿ õèðóðãà, áîëåë ðàêîì êîæè, ïåðèîäè÷åñêè àêòèâèçèðóþùèìñÿ, è îùóùàë çëîðàäíîå òîðæåñòâî íàäî ìíîé èç-çà òîãî, ÷òî ÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü íå çíàë, ÷òî îí ñêðûâàåò îò ñâîåãî âðà÷à î÷åðåäíûå ðåöèäèâû îïóõîëè íà êîæå. Åùå îäíà ïàöèåíòêà, òèïè÷íûé ïðèìåð õðîíè÷åñêèõ ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê êàê îáðàçà æèçíè, íåçàäîëãî äî ñåðüåçíîé ïîïûòêè óáèòü ñåáÿ óâèäåëà ñîí. Åé ñíèëîñü, ÷òî îíà ðàáîòàëà â äîìå ïðåñòàðåëûõ ïîìîùíèöåé äèðåêòîðà, êîòîðûé ïðèãëàñèë âñåõ ðîäñòâåííèêîâ ñâîèõ ñòàðèêîâ íà âå÷åðèíêó â êàêîå-òî äðóãîå ìåñòî. Äðóæåëþáíî è î÷åíü âåæëèâî îòâåäÿ èõ âñåõ íà ìåñòî âñòðå÷è, äèðåêòîð ñ ïîìîùüþ ïàöèåíòêè ñîáðàë âñåõ îáèòàòåëåé ñâîåãî çàâåäåíèÿ â çàêðûòîì çàëå è óäóøèë èõ ÿäîâèòûì ãàçîì. Èç àññîöèàöèé ê ñíîâèäåíèþ ñòàëî ÿñíî, ÷òî ïàöèåíòêà èäåíòèôèöèðîâàëàñü îäíîâðåìåííî è ñ äèðåêòîðîì-óáèéöåé, è ñ æåðòâàìè åãî ïðåñòóïëåíèÿ.
Íå÷åñòíîñòü â ïåðåíîñå ß èìåþ â âèäó òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íà êàêîì-òî ýòàïå òåðàïèè ñêðûâàþò âàæíóþ èíôîðìàöèþ, ÷òî ìåøàåò ïîíèìàíèþ ïåðåíîñà è æèçíåííîé ñèòóàöèè ïàöèåíòà. ß ãîâîðèë î òàêèõ ïàöèåíòàõ â ãëàâå 18, îïèñûâàÿ ñåðüåçíûå è ìåëêèå ôîðìû íå÷åñòíîñòè â ïåðåíîñå, â òîì ÷èñëå ìåíåå òÿæåëûå ñëó÷àè, êîãäà ïàöèåíòû îòðèöàþò îòâåòñòâåííîñòü çà ñâîè ïîñòóïêè. Êîãäà ìû âñòðå÷àåìñÿ ñ ñåðüåçíîé è õðîíè÷åñêîé íå÷åñòíîñòüþ, âîçíèêàåò âîïðîñ, íå èìååì ëè ìû äåëî ñî ñëó÷àåì çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà. Íî ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñî÷åòàþòñÿ íåáîëüøàÿ ñêëîííîñòü ê ñóèöèäàëüíîìó ïîâåäåíèþ, îòêàç îò îòâåòñòâåííîñòè çà ñâîè äåéñòâèÿ è ëåãêèå ôîðìû íå÷åñòíîñòè; âñå âìåñòå ïðèâîäèò ê çëîêà÷åñòâåííîìó íàðöèññèçìó â ïåðåíîñå. 366
Ïàöèåíòêà ñ ïîñòîÿííûìè ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè ðàçìûøëÿëà âñëóõ î òîì, ÷òî â äàííûé ìîìåíò îíà ñâîáîäíà îò ìûñëåé î ñàìîóáèéñòâå. ß çàäóìàëñÿ, íå ÿâëÿåòñÿ ëè ýòî çàÿâëåíèå ïðåäâåñòíèêîì íîâîé ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêè. ß ñïðîñèë, óâåðåíà ëè îíà, ÷òî ó íåå íåò ñóèöèäàëüíûõ íàìåðåíèé â äàííûé ìîìåíò è íå ñòîèò ëè íàì ñíîâà ïîäóìàòü î òîì, ÷òî åé ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ïîñòîðîííÿÿ ïîìîùü, ÷òîáû ïðîòèâîñòîÿòü òàêèì æåëàíèÿì. Ïàöèåíòêà êàòåãîðè÷åñêè çàÿâèëà, ÷òî íè÷åãî ïîäîáíîãî â ñåáå íå ÷óâñòâóåò è óâåðèëà ìåíÿ, ÷òî íåò íèêàêîãî ðèñêà ïîïûòêè ñàìîóáèéñòâà. ß ñêàçàë, ÷òî åå ÷óâñòâà ðàíüøå èçìåíÿëèñü â îäèí ìîìåíò; óâåðåíà ëè îíà, ÷òî íå ïîääàñòñÿ ñâîèì íàñòðîåíèÿì, åñëè îíè áûñòðî èçìåíÿòñÿ? Îíà ñíîâà ñòàëà óâåðÿòü ìåíÿ, ÷òî â òåïåðåøíåì ñîñòîÿíèè ñàìîóáèéñòâî åé íå óãðîæàåò. Íî, äîáàâèëà îíà, êîíå÷íî, åå ñîñòîÿíèå ìîæåò èçìåíèòüñÿ, è â òàêîì ñëó÷àå ýòè ñëîâà óæå íè÷åãî íå áóäóò çíà÷èòü. Òàê íåäîñòàòîê îòâåòñòâåííîñòè è çàáîòû î ñåáå è ñòîÿùèé çà ýòèì êîíôëèêò, ñâÿçàííûé ñ äèññîöèèðîâàííîé àãðåññèåé, ïðîÿâèëèñü â ïåðåíîñå. Áûëî î÷åíü òðóäíî ïîêàçàòü åé ñêðûâàþùóþñÿ çà òàêèì âçàèìîäåéñòâèåì àãðåññèþ ïî îòíîøåíèþ êî ìíå è ê ñåáå ñàìîé. Ìíå ñíà÷àëà íàäî áûëî îñâîáîäèòüñÿ îò âïå÷àòëåíèÿ, ïðîèçâåäåííîãî åå íåîïðîâåðæèìîé ëîãèêîé.  äàííîì ñëó÷àå ïðîäîëæèòåëüíûé àíàëèç òîãî, êàê îíà îáåñöåíèâàåò ìîþ çàáîòó, ïðåäøåñòâîâàë èññëåäîâàíèþ òîãî, êàê îíà îáåñöåíèâàåò ñàìà ñåáÿ, ÷òî áûëî ïðîÿâëåíèåì åå èäåíòèôèêàöèè ñ âîçâûøåííîé è ðàâíîäóøíîé ìàòåðüþ.
Ïðÿìîå âûðàæåíèå ñàäèñòè÷åñêîãî òîðæåñòâà íàä àíàëèòèêîì Ýòî ñîçíàòåëüíûå Ýãî-ñèíòîííûå ÿðîñòü è ïðåçðåíèå, íàïðàâëåííûå íà òåðàïåâòà è îêðàøåííûå ÷óâñòâîì òîðæåñòâà, ïîñêîëüêó ðåàêöèè òåðàïåâòà íå ñòîëü ñàäèñòè÷íû, êàê ðåàêöèè ïàöèåíòà. Ïàöèåíò ìîæåò îñêîðáëÿòü òåðàïåâòà íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ñåàíñîâ, è Ýãî-ñèíòîííîå ÷óâñòâî óâåðåííîñòè è ñïîêîéñòâèÿ, ñ êîòîðûì îí îòíîñèòñÿ ê òåðàïåâòó êàê ê íåóìåëîìó èäèîòó, ìîæåò áûòü òÿæåëûì ãðóçîì äëÿ âçàèìîîòíîøåíèé. Ñàäèñòè÷åñêèå àñïåêòû òàêîãî îáåñöåíèâàíèÿ ìîãóò âêëþ÷àòü â ñåáÿ óãðîçû ôèçè÷åñêèì íàñèëèåì èëè äðóãèå ôîðìû ïñèõîëîãè÷åñêîé àãðåññèè. Òàêîå âçàèìîäåéñòâèå ìîæåò íîñèòü òàêæå ÷åðòû çëîêà÷åñòâåííîé ãðàíäèîçíîñòè: ïåðåæèâàíèå òðèóìôà ñâîåé âëàñòè íàä àíàëèòèêîì 367
â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè óòâåðæäàåò ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ïàöèåíòà, âûðàæàåò ïðåçðåíèå è æåëàíèå îòîìñòèòü ïóãàþùåìó ìèðó âíóòðåííèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûé âîïëîùàåòñÿ â àíàëèòèêå, è ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ êðàéíèì îáåñ÷åëîâå÷èâàíèåì â ïåðåíîñå. Ýòî âñòðå÷àåòñÿ ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ, íà÷èíàÿ îò àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè â ñîáñòâåííîì ñìûñëå ñëîâà äî íåêîòîðûõ òèïîâ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñ ïàðàíîèäíûìè è àíòèñîöèàëüíûìè ÷åðòàìè. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ î÷åíü ñèëüíû Ýãî-ñèíòîííûå òåíäåíöèè óíèæàòü äðóãèõ è ïðîÿâëÿòü âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ õîðîøî ðàöèîíàëèçèðîâàííûé ñàäèçì. Ëîæü îáû÷íî ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå ñòîëü çíà÷èòåëüíîé ïðîáëåìîé; ôàêòè÷åñêè, ýòè ïàöèåíòû íàäìåííî èëè ñ ñàäèñòè÷åñêèì îùóùåíèåì ñâîåé ïðàâîòû îòíîñÿòñÿ ê ñâîåìó àíòèñîöèàëüíîìó ïîâåäåíèþ. Íàðêîìàíû ñ òàêèìè îñîáåííîñòÿìè ëè÷íîñòè íà÷èíàþò îùóùàòü ïðåâîñõîäñòâî, êàê òîëüêî íàðêîòèê îñâîáîæäàåò èõ îò çàâèñèìîñòè îò äðóãèõ èëè îò óäîâëåòâîðåíèÿ, ïðèíîñèìîãî âíåøíèìè èñòî÷íèêàìè. Êàê ÿ óæå ãîâîðèë â íà÷àëå ãëàâû, çëîêà÷åñòâåííûé íàðöèññèçì ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ èëè â ñàìîì íà÷àëå òåðàïèè, èëè ÷åðåç êàêîå-òî âðåìÿ, íåîáõîäèìîå äëÿ äîñòèæåíèÿ ðåãðåññèè â ïåðåíîñå. Ïî ýòèì ïðèçíàêàì ìîæíî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó íàèáîëåå òÿæåëûìè ôîðìàìè ãðàíäèîçíîãî ß, íàïîëíåííîãî àãðåññèåé. Ê òàêèì ñîñòîÿíèÿì îòíîñÿòñÿ: (1) àíòèñîöèàëüíàÿ ëè÷íîñòü â ñîáñòâåííîì ñìûñëå; (2) ñåêñóàëüíûå îòêëîíåíèÿ èëè ïåðâåðñèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïðÿìûìè ïðîÿâëåíèÿìè ñàäèçìà, óãðîæàþùèìè æèçíè; (3) íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü ñ Ýãî-ñèíòîííûìè ïðèñòóïàìè ÿðîñòè, àíòèñîöèàëüíûìè èëè ïàðàíîèäíûìè ÷åðòàìè; (4) íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü ñ âûðàæåííûìè ïîãðàíè÷íûìè õàðàêòåðèñòèêàìè. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà âàæíà ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî ïåðâûå äâå êàòåãîðèè îáû÷íî íå ïîääàþòñÿ ýêñïðåññèâíîé ïñèõîòåðàïèè, è â íèõ ñ ñàìîãî íà÷àëà ïðîÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà. Ó äðóãèõ íàðöèññè÷åñêèõ ëè÷íîñòåé, ó êîòîðûõ çëîêà÷åñòâåííûé íàðöèññèçì ïîÿâëÿåòñÿ â ïðîöåññå òåðàïèè ïîçäíåå, ïðîãíîç íàìíîãî ëó÷øå. Ó àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè, êðîìå îáû÷íûõ ïðèçíàêîâ íàðöèññè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà, ìîæíî íàáëþäàòü õðîíè÷åñêîå àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå, íåñïîñîáíîñòü ïåðåæèâàòü âèíó èëè çàáîòó, èì ñâîéñòâåííû æåñòîêàÿ ýêñïëóàòàöèÿ äðóãèõ ñ ïîìîùüþ ïàðàçèòèçìà èëè íàñèëèÿ, íåïåðåíîñèìîñòü òðåâîãè è óòðàòà ðåàëèñòè÷íîãî ÷óâñòâà âðåìåíè. 368
Ïðè ñàäèñòè÷åñêèõ ïåðâåðñèÿõ ìû âèäèì îòêðûòîå ñàäèñòè÷åñêîå ïîâåäåíèå ñâÿçàííîå èëè íå ñâÿçàííîå ñ ñåêñóàëüíûìè äåéñòâèÿìè, êîòîðîå íåñåò â ñåáå ìîùíîå âîçáóæäåíèå è óäîâëåòâîðåíèå. Îíî ñîïðîâîæäàåòñÿ îòêðûòûì íàñèëèåì è óãðîæàåò ôèçè÷åñêîìó áëàãîïîëó÷èþ äðóãèõ. Òàêèå ïàöèåíòû ïîñëå ñîâåðøåíèÿ àêòà ñàäèçìà íå èñïûòûâàþò âèíû èëè ñîæàëåíèÿ î ñîäåÿííîì; ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå ìîæíî áûëî íàáëþäàòü ó îäíîãî ìîëîäîãî ÷åëîâåêà, êîòîðûé ïðè ñåêñóàëüíîì âîçáóæäåíèè èçáèâàë æåíùèí èëè áðîñàë íà íèõ ñ êðûøè êèðïè÷è. Ïàöèåíòàì, îòíîñÿùèìñÿ ê êàòåãîðèÿì (3) è (4), êðîìå îòëè÷èé îò (1) è (2), î êîòîðûõ ìû ñêàçàëè, ñ ñàìîãî íà÷àëà ñâîéñòâåííû ãðàíäèîçíîñòü è îáåñöåíèâàíèå. Íî ïðè èññëåäîâàíèè ýòèõ ÷åðò ñ ïðèìåíåíèåì êîíôðîíòàöèè òåðàïåâò ìîæåò âûÿñíèòü, ÷òî ýòè êà÷åñòâà Ýãî-äèñòîííû è íåñóò â ñåáå êîíôëèêòû. Ïîÿâëåíèå ïîçæå ïî õîäó òåðàïèè ó òàêèõ ïàöèåíòîâ áîëåå çëîêà÷åñòâåííûõ ôîðì ãðàíäèîçíîñòè ïðè óãëóáëåíèè ðåãðåññèè â ïåðåíîñå ïëîõîé ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê, íî íå òàêîé íåáëàãîïðèÿòíûé, êàê ïîëíîñòüþ Ýãî-ñèíòîííàÿ ñàäèñòè÷åñêàÿ ãðàíäèîçíîñòü, ïîÿâëÿþùàÿñÿ â ñàìîì íà÷àëå òåðàïèè. Ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà óñòàíàâëèâàòü çàâèñèìûå îòíîøåíèÿ ñ äðóãèìè ëþäüìè óëó÷øàåò ïðîãíîç ïðè ýòîì ñèíäðîìå. ß óæå ïðèâîäèë îïèñàíèÿ òàêèõ ñëó÷àåâ, êóäà âõîäèë ðÿä ïàöèåíòîâ: îò íåèçëå÷èìîé àíòèñîöèàëüíîé ëè÷íîñòè äî íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñ Ýãî-ñèíòîííûì àíòèñîöèàëüíûì ïîâåäåíèåì (ñì. ãëàâó 18); çëîêà÷åñòâåííûé íàðöèññèçì è òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ Ñóïåð-Ýãî ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíû äðóã äðóãó.
Òåîðèÿ Ïðè îïòèìàëüíûõ óñëîâèÿõ íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ ìîæíî íàáëþäàòü ÷åðåäîâàíèå èäåàëèçàöèè è ÿâíî íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà, ïðè ýòîì äèññîöèèðîâàííûå ìåæäó ñîáîé èäåàëèçèðîâàííûå è ñàäèñòè÷åñêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ìîãóò ïîñòåïåííî èíòåãðèðîâàòüñÿ. Ïðèìèòèâíûå ôîðìû èäåàëèçàöèè, îñíîâàííûå íà ðàñùåïëåíèè ìåæäó èäåàëèçàöèåé ß è àãðåññèåé, ñìåíÿþòñÿ áîëåå çðåëûìè ôîðìàìè èäåàëèçàöèè, íåñóùèìè â ñåáå ýëåìåíòû âèíû è ïðåäñòàâëÿþùèìè ñîáîé ðåàêòèâíîå îáðàçîâàíèå êàê çàùèòó îò àãðåññèè. Íåãàòèâíûé ïåðåíîñ îòðàæàåò ðàííèå êîíôëèêòû ñ îáðàçàìè ðîäèòåëåé, ñî÷åòàþùèå ýäèïîâû è äîýäèïîâû ÷åðòû. Ïîñòåïåííàÿ èíòåãðàöèÿ âðàæäåáíûõ 369
è èäåàëèçèðóþùèõ òèïîâ ïåðåíîñà ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ èíòåãðàöèè íîðìàëüíîãî ß è ôîðìèðîâàíèÿ Ýãî-èäåíòè÷íîñòè, óâåëè÷èâàåò ñïîñîáíîñòü óñòàíàâëèâàòü ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ÷òî âîññòàíàâëèâàåò íîðìàëüíóþ ñïîñîáíîñòü çàâèñåòü îò äðóãèõ. Ó áîëüøèíñòâà íàðöèññè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî áîëüøàÿ ÷àñòü èäåàëèçèðóþøèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî âêëþ÷åíà ó íèõ â ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß, îñòàåòñÿ äðóãàÿ ÷àñòü èäåàëèçèðóþøèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî âíå ãðàíäèîçíîãî ß. Ïîñëåäíèå ñìåøàíû ñ áîëåå ðàííèìè ñàäèñòè÷åñêèìè ïðåäøåñòâåííèêàìè Ñóïåð-Ýãî, è îíè íåéòðàëèçóþò äðóã äðóãà. Èíòåãðàöèÿ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ èíòåðíàëèçàöèè è íåêîòîðîé èíòåãðàöèè áîëåå ðåàëèñòè÷íûõ îáðàçîâ ðîäèòåëåé, ñâÿçàííûõ ñ ïîçäíèìè ýäèïîâûìè ñòàäèÿìè. Ýòî çàêëàäûâàåò îñíîâû äëÿ ðàáîòû Ñóïåð-Ýãî, êîòîðîå ìîæåò ôóíêöèîíèðîâàòü, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß îñòàåòñÿ âåäóùèì ðåãóëèðîâùèêîì ñàìîîöåíêè. Êàê ïðàâèëî, â ðåãðåññèè ïåðåíîñà òàêèõ ïàöèåíòîâ ìû íå âñòðå÷àåì çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà. Ñðàâíèâàÿ íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ òåðàïèè îòíîñèòåëüíî äîáðîêà÷åñòâåííûå ñëó÷àè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ñî çëîêà÷åñòâåííûìè, îïèñàííûìè âûøå, íåëüçÿ íå óäèâèòüñÿ òîìó, ÷òî ãëàâíóþ ðîëü ïðè âñåõ çëîêà÷åñòâåííûõ ñîñòîÿíèÿõ èãðàåò ïàòîëîãèÿ Ñóïåð-Ýãî. Äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ â ïåðåíîñå ðàçâèâàåòñÿ îïèñàííàÿ íàìè çëîêà÷åñòâåííàÿ ðåãðåññèÿ, õàðàêòåðíî îòñóòñòâèå Ñóïåð-Ýãî (Johnson, 1949) èëè îòñóòñòâèå íîðìàëüíîé ìîðàëüíîñòè. Ó íàðöèññè÷åñêîé æå ëè÷íîñòè íà áîëåå äîáðîêà÷åñòâåííûõ çðåëûõ ñòàäèÿõ ìîæíî óâèäåòü íåêîòîðóþ ñïîñîáíîñòü ê èäåàëèçàöèè, íå ñâÿçàííóþ ñ ß-èäåàëèçàöèåé, ÷òî ïîçâîëÿåò âêëàäûâàòü ñåáÿ â îòíîøåíèÿ ñ îáúåêòîì, ïðîÿâëÿòü î íåì çàáîòó, à òàêæå áûòü ìîðàëüíûì â îáû÷íîì ñìûñëå ñëîâà. ß ïðåäïîëàãàþ, ÷òî çëîêà÷åñòâåííûé íàðöèññèçì åñòü ïðîÿâëåíèå íàèáîëåå ãëóáîêîãî óðîâíÿ ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî (1) îòñóòñòâèå èäåàëèçèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî (èäåàëèçèðîâàííûõ ß- è îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, ïðè îáû÷íîì ðàçâèòèè îáðàçóþùèõ ïðèìèòèâíûé Ýãî-èäåàë), êîòîðûå áû íå áûëè èíòåãðèðîâàíû â ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß; (2) ïðåîáëàäàíèå áîëåå ðàííèõ ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ ÑóïåðÝãî, êîòîðûå áëàãîäàðÿ ñâîåé íåêîíòðîëèðóåìîé ñèëå ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè äîñòóïíûìè èíòåðíàëèçîâàííûìè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè; è (3) èíòðàïñèõè÷åñêàÿ ôàíòàçèÿ, ïîääåðæèâàþùàÿ âíóò370
ðåííåå ðàâíîâåñèå, ñîãëàñíî êîòîðîé ìîæíî âûæèòü ëèøü òîãäà, êîãäà åäèíñòâåííûìè íàäåæíûìè îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèÿìè ÿâëÿþòñÿ îáðàçû ñàäèñòè÷åñêèõ âðàãîâ. Åñëè ýòè îïðåäåëåíèÿ âåðíû, òî ñëó÷àè çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà â ïåðåíîñå ìîãóò ïðîëèòü ñâåò íà ÿäðî ñëîæíîé ñòðóêòóðû èíòåãðàöèè Ñóïåð-Ýãî, ñîñòîÿùåé èç íåñêîëüêèõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ñëîåâ, êîòîðàÿ áûëà îïèñàíà ßêîáñîí (1964). Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîå ðàçðåøåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß ïîçâîëÿåò âûÿâèòü îòñóòñòâèå èäåàëèçèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî (çà èñêëþ÷åíèåì òåõ, ÷òî áûëè âêëþ÷åíû â ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß) è íåñäåðæèâàåìîå ãîñïîäñòâî íå íåéòðàëèçîâàííûõ ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, âûðàæàþùèõ ñìåøåíèå äîýäèïîâîé è ýäèïîâîé àãðåññèè, êîòîðîé íè÷òî íå ïðîòèâîñòîèò. Ïðè òàêîì ïîëîæåíèè âåùåé èíâåñòèðîâàííûå êàê ëèáèäî, òàê è àãðåññèåé ß-ðåïðåçåíòàöèè óñèëèâàþò ãîñïîäñòâî ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî. Ñàìà íåóñòîé÷èâîñòü ëèáèäèíàëüíûõ ß-ðåïðåçåíòàöèé ïåðåä ëèöîì ïîäàâëÿþùåãî ãîñïîäñòâà àãðåññèâíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî íåñåò â ñåáå îïàñíîñòü ðàçðóøåíèÿ âñåãî, ÷òî íå ïðèñïîñàáëèâàåòñÿ ê îñíîâíîìó èíòðàïñèõè÷åñêîìó ñàäèçìó èëè íå âõîäèò â íåãî. Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ýòî êîøìàð, êîòîðûé íîðìàëüíûé ÷åëîâåê èñïûòàë áû, îêàçàâøèñü â ìèðå ðîìàíà Îðóýëëà 1984. Àãðåññèâíûå ß-ðåïðåçåíòàöèè ïîäòâåðæäàþò â ïðèñóòñòâèè ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, ÷òî âñÿêèå çíà÷èìûå è ïîäëèííûå ÷åëîâå÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ èìåþò àãðåññèâíóþ ïðèðîäó. Íà âîïðîñ î ïðîèñõîæäåíèè òàêîé ðåãðåññèè ïåðåíîñà è çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà â öåëîì ëåã÷å îòâåòèòü ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, ÷åì ñ òåîðåòè÷åñêîé. Ïåðâûì øàãîì è ñàìûì íàäåæíûì ïóòåì ê ïîñëåäóþùåé ñòðóêòóðèçàöèè è ðåêîíñòðóêöèè ÿâëÿåòñÿ ñòðåìëåíèå àíàëèòèêà ðàçðåøèòü íàðöèññè÷åñêèé ïåðåíîñ çäåñü-è-òåïåðü, èññëåäîâàòü áåññîçíàòåëüíûé ñìûñë ïåðåíîñà äëÿ ïàöèåíòà, ïîñëå ÷åãî ìîæíî çàäàòü âîïðîñ: Îòêóäà âñå ýòî ïðîèñõîäèò? Ïàöèåíòó, êàê ÿ ïèñàë â ãëàâå 12, ïðåäñòîèò èçìåíèòü ñâîé æåñòêèé âçãëÿä íà íàñòîÿùåå, ïðåæäå ÷åì îí ñìîæåò ïðèñòóïèòü ê èññëåäîâàíèþ óñòîé÷èâûõ ìèôîâ î ïðîøëîì â ñâåòå íîâîãî ìàòåðèàëà, âîçíèêøåãî èç ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé. Ñ òåîðåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ýòè âèäû ïåðåíîñà îòðàæàþò êàê ðàííèå íàðóøåíèÿ ôîðìèðîâàíèÿ Ñóïåð-Ýãî, òàê è íåóäà÷ó â îáðàçîâàíèè ïîëíîöåííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â êîíòåêñòå èíòåã371
ðàöèè Ýãî-èäåíòè÷íîñòè. Òîãäà ìîæíî ïîñòàâèòü âîïðîñ òàêèì îáðàçîì: êàêèå ðåàëüíûå èëè ôàíòàñòè÷åñêèå ïåðåæèâàíèÿ è íàïðàâëåííûå íà íèõ çàùèòû ñîçäàþò çëîêà÷åñòâåííóþ òðàíñôîðìàöèþ ìèðà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, â êîòîðîì õîðîøèå èíòåðíàëèçîâàííûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ îáåñöåíèâàþòñÿ è ñàäèñòè÷åñêè ïîðàáîùàþòñÿ ß öåëîñòíûì, íî æåñòîêèì, âñåìîãóùèì è áåçóìíûì (Rosenfeld, 1971)? Ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå è ñàäèñòè÷åñêîå ß ñìåíÿåò ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, âáèðàåò â ñåáÿ âñþ àãðåññèþ è ïðåîáðàçóåò òî, èç ÷åãî äîëæíû áûëè áû ïðîèçîéòè êîìïîíåíòû ñàäèñòè÷åñêîãî Ñóïåð-Ýãî, â íåíîðìàëüíóþ ñòðóêòóðó ß, êîòîðàÿ ïðåïÿòñòâóåò èíòåðíàëèçàöèè áîëåå ïîçäíèõ êîìïîíåíòîâ ðåàëèñòè÷íîãî Ñóïåð-Ýãî. ß áû îñòîðîæíî ïðåäïîëîæèë, ÷òî â ïðîøëîì òàêèõ ïàöèåíòîâ èãðàþò ðîëü ñëåäóþùèå ôàêòîðû ïî îòäåëüíîñòè èëè âñå ñðàçó: (1) âíåøíèå îáúåêòû, êîòîðûå âîñïðèíèìàþòñÿ êàê âñåìîãóùèå è æåñòîêèå; (2) îùóùåíèå, ÷òî õîðîøèå, ëþáÿùèå, óäîâëåòâîðÿþùèå îáå ñòîðîíû îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ õðóïêè, ëåãêî ðàçðóøàþòñÿ è, ÷òî åùå õóæå, ÿâëÿþòñÿ ìèøåíüþ äëÿ íàïàäåíèÿ ñî ñòîðîíû âñåìîãóùåãî è æåñòîêîãî îáúåêòà; (3) îùóùåíèå, ÷òî ìîæíî âûæèòü ëèøü ïðè óñëîâèè ïîä÷èíåíèÿ æåñòîêîìó îáúåêòó, ðàäè ÷åãî, ñëåäîâàòåëüíî, íàäî ïîæåðòâîâàòü âñåìè ñâÿçÿìè ñ õîðîøèì è ñëàáûì îáúåêòîì; (4) ïðè èäåíòèôèêàöèè ñ æåñòîêèì âñåìîãóùèì îáúåêòîì ïîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî íåèìîâåðíîé ñèëû, íàñëàæäåíèÿ, ñâîáîäû îò ñòðàõà, ñòðàäàíèÿ è óæàñà; îùóùåíèå, ÷òî ëèøü óäîâëåòâîðåíèå àãðåññîðà ñòðîèò çíà÷èìûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ äðóãèìè; è (5) êàê àëüòåðíàòèâà ïîÿâëÿåòñÿ ïóòü áåãñòâà ñ ïîìîùüþ àáñîëþòíî ëæèâîé, öèíè÷íîé èëè ëèöåìåðíîé ïîçèöèè â îáùåíèè, óíè÷òîæàþùåé âñÿêîå ñóæäåíèå, îñíîâàííîå íà ñðàâíåíèè õîðîøåãî è ïëîõîãî îáúåêòîâ, îòðèöàíèå çíà÷èìîñòè âñÿêîãî îáúåêòíîãî îòíîøåíèÿ èëè óñïåøíîå ìàíåâðèðîâàíèå â õàîñå ÷åëîâå÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå íå÷åñòíàÿ ïîçèöèÿ íåâèííîãî íàáëþäàòåëÿ çàìåùàåò îïàñíóþ èäåíòèôèêàöèþ ñ æåñòîêèì òèðàíîì èëè ìàçîõèñòè÷åñêîå ïîä÷èíåíèå åìó. Âñå ýòè îïàñíîñòè, ïóòè áåãñòâà è êîøìàðíûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ÷åëîâå÷åñêîé ðåàëüíîñòè åñòü ïðîÿâëåíèÿ òðàãè÷åñêîãî ðàçðóøåíèÿ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ñìåøåíèå ïðîèçâîäíûõ ñåêñóàëüíîãî è àãðåññèâíîãî âëå÷åíèé ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïîäîáíî òîìó, ÷òî ìîæíî âèäåòü ó âñåõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Ñåêñóàëüíûå ôàíòàçèè òàêèõ ïàöèåíòîâ óäèâèòåëüíî íàïîìèíàþò ôàíòàçèè ïàöèåíòîâ ñ ñåêñóàëüíûìè ïåðâåðñèÿìè. 372
Ïðîèñõîäèò àãðåññèâèçàöèÿ ëþáîãî ñåêñóàëüíîãî æåëàíèÿ. Ãåíèòàëüíîå ïðîíèêíîâåíèå ïðèîáðåòàåò ñìûñë ðàçðóøåíèÿ ãåíèòàëèé èëè íàïîëíåíèÿ ïîëîñòåé òåëà ýêñêðåìåíòàìè. Ïåíèñ êàê èñòî÷íèê ÿäà, çàðàæàþùåãî òåëî, åñòü ïàðàëëåëü äðàçíÿùåé íåäîñòóïíîé ãðóäè, êîòîðóþ ìîæíî çàïîëó÷èòü ëèøü ïîñðåäñòâîì åå ðàçðóøåíèÿ â àêòå êàííèáàëèçìà. Íåäèôôåðåíöèðîâàííîñòü ñåêñóàëüíûõ ñòðåìëåíèé, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé îðàëüíûå, àíàëüíûå è ãåíèòàëüíûå ôàíòàçèè ñìåøàíû è âûðàæàþò èìïóëüñû è óãðîçû âñåõ óðîâíåé ïñèõîñåêñóàëüíîãî ðàçâèòèÿ, ñîîòâåòñòâóåò ïàðàëëåëüíîìó ñòèðàíèþ ãðàíåé ìåæäó ñåêñóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè ìóæ÷èíû è æåíùèíû, òàê ÷òî ïîÿâëÿåòñÿ õàîòè÷íàÿ ñìåñü ãîìîñåêñóàëüíûõ è ãåòåðîñåêñóàëüíûõ èìïóëüñîâ. Ýòèì ïàöèåíòàì ïðèñóùè, ïî ñëîâàì Ìåëüöåðà (Meltzer, 1973) çîíàëüíîå ñìåøåíèå è ïåðâåðñíûé ïåðåíîñ. Ñåêñóàëüíûé ïðîìèñêóèòåò ìîæåò ñëóæèòü èì çàùèòîé îò ãëóáîêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñ ñåêñóàëüíûì ïàðòíåðîì, êîòîðûé ïóãàåò èõ óãðîçîé âçðûâà íåêîíòðîëèðóåìîãî íàñèëèÿ. Ýòèì ïàöèåíòàì òàêæå ñâîéñòâåííà àíàëèçàöèÿ, ñàäèñòè÷åñêàÿ ðåãðåññèÿ âñÿêèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñ òåíäåíöèåé îòðèöàòü ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïîëàìè è ïîêîëåíèÿìè (Chasseguet-Smirgel, 1978), â êîòîðîé îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ïåðåâàðèâàþòñÿ äî ñîñòîÿíèÿ îäíîðîäíûõ ôåêàëèé. Èñõîäÿ èç òàêèõ ïðåäñòàâëåíèé, ìîæíî ðàññìàòðèâàòü ñèíäðîì çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà êàê êîìïðîìèññíîå ðåøåíèå, ÿâëÿþùååñÿ àëüòåðíàòèâîé ñòîëü òðàãè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ ïñèõèêè. Ïàðàíîèäíóþ ðåãðåññèþ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïîïûòêó ïàöèåíòà èäåíòèôèöèðîâàòüñÿ ñî ñâîèìè ñàäèñòè÷åñêèìè ïðåäøåñòâåííèêàìè Ñóïåð-Ýãî, âìåñòî òîãî ÷òîáû áûòü æåðòâîé íàïàäåíèÿ, óíèæåíèÿ, ðàçðóøåíèÿ è ýêñïëóàòàöèè ñî ñòîðîíû ýòèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ, ñïðîåöèðîâàííûõ íà àíàëèòèêà. Êðîìå òîãî, îò÷àÿííàÿ ìîëüáà, îáðàùåííàÿ ê àíàëèòèêó, ÷òîáû òîò íå ñòàíîâèëñÿ æåðòâîé ýòîãî ñàäèçìà, ÷òîáû îí ñîõðàíÿë äîáðîòó è âåðíîñòü âîïðåêè àãðåññèè ïàöèåíòà, îòðàæàåò ïîèñê îñòàòêà õîðîøèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Êîãäà ïàöèåíò ïîñòîÿííî ðàçðóøàåò ñåáÿ èëè äóìàåò î ñàìîóáèéñòâå â áåññîçíàòåëüíîé ïîïûòêå äîáèòüñÿ ïîáåäû íàä àíàëèòèêîì, ýòî áîëåå çëîêà÷åñòâåííûé ïðîöåññ. Ïàöèåíò èíòåðíàëèçèðîâàë ïàðàíîèäíûé êîíôëèêò (ýêñòåðíàëèçîâàííûé ïðè ïàðàíîèäíîé ðåãðåññèè) è ïîñðåäñòâîì ðåãðåññèâíîãî îòêàçà â ôàíòàçèè äîñòèã ïðèìèòèâíîé èäåíòèôèêàöèè ñ àãðåññîðîì, îäíîâðåìåííî èãðàÿ ðîëü æåðòâû. Êîãäà ïàöèåíò ïðè÷èíÿåò ñåáå âðåä èëè ñîâåðøàåò 373
îò÷àÿííóþ ïîïûòêó ñàìîóáèéñòâà, îí íå òîëüêî òîðæåñòâóåò íàä ñâîèìè íóæäàìè, íî òàêæå â èäåíòèôèêàöèè ñ àãðåññîðîì îñâîáîæäàåòñÿ îò ñòðàõà è íàõîäèò ãëóáîêîå óäîâëåòâîðåíèå â áëèçîñòè è îáùíîñòè ñ àãðåññîðîì, áóäó÷è æåðòâîé. Òàêîé ïðèìèòèâíûé òèï ìàçîõèçìà ìîæíî íàéòè ó Îðóýëëà â ðîìàíå 1984 â ëþáâè èñòÿçàåìîãî ê áîëüøîìó áðàòó, êîòîðûé â êîíå÷íîì èòîãå ëèøàåò åãî æèçíè. Àêò ñàìîðàçðóøåíèÿ ïàöèåíòà åñòü íàïàäåíèå íà àíàëèòèêà è íà åãî ñïîñîáíîñòü ïðîòèâîñòîÿòü òàêîé ìîùíîé àãðåññèè. Àíàëèòèê äîëæåí äîêàçàòü, ÷òî ñïîñîáåí åå ïåðåæèòü, ëèøü òîãäà ïàöèåíò ìîæåò ïîâåðèòü â òî, ÷òî àíàëèòèê äåéñòâèòåëüíî ëþáèò è ÷òî íà íåãî ìîæíî ïîëîæèòüñÿ.  òèïè÷íîì ñëó÷àå ïðè òàêîì ïåðåíîñå, êîãäà àíàëèòèê èíòåðïðåòèðóåò ñóèöèäàëüíûå æåëàíèÿ êàê íàïàäåíèå íà ñåáÿ, òÿãà ê ñàìîóáèéñòâó óìåíüøàåòñÿ è îòêðûâàåòñÿ íàïðàâëåííàÿ íà àíàëèòèêà ñèëüíàÿ ÿðîñòü.  ñëó÷àå ÿâíîé è ïîñòîÿííîé íå÷åñòíîñòè â ïåðåíîñå ïðîèñõîäèò çàùèòíàÿ äåãóìàíèçàöèÿ âñåõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, óíè÷òîæàþùàÿ îïàñíîñòü, ÷òî ëþáîâü áóäåò ðàçðóøåíà ÿðîñòüþ èëè ÷òî íåíàâèñòü âûçîâåò óæàñíîå íàêàçàíèå. Ìåõàíèçàöèÿ âñåõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, çàêðûòîñòü îò ãëóáîêîãî ýìîöèîíàëüíîãî êîíòàêòà è ïåðåõîä ê ÷èñòî ýðîòè÷åñêîìó è àãðåññèâíîìó âèäàì âîçáóæäåíèÿ óñòðàíÿåò îïàñíîñòè, êîòîðûå íåñóò â ñåáå äðóãèå òèïû çàùèòû. Âëàñòü ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî íåéòðàëèçóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïîëíîãî îòêàçà îò çàâèñèìîñòè, îò îæèäàíèé è ñòðåìëåíèé, îò óäîâëåòâîðåíèÿ è ôðóñòðàöèè, ôàêòè÷åñêè, îò ñàìîé áëèçîñòè. ßêîáñîí (1971) óêàçûâàëà íà òÿãó ê ïðåäàòåëüñòâó, ñâîéñòâåííóþ ïàðàíîèäíûì ïàöèåíòàì, êîòîðàÿ îòðàæàåò âíåçàïíîå èçìåíåíèå ïîëÿðíîñòè, ïåðåõîä îò ìàçîõèñòè÷åñêîãî ïîä÷èíåíèÿ óæàñíîìó âðàãó ê àãðåññèâíîìó áóíòó. Òàêèå ïåðåâîðîòû ìîæíî íàéòè â ñîáûòèÿõ æèçíè íåêîòîðûõ ïàðàíîèäíûõ ïàöèåíòîâ è îíè æå ïîâòîðÿþòñÿ â ïåðåíîñå. Íàêîíåö, ñîçíàòåëüíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ñ óâåðåííûì â ñâîåé ïðàâîòå ñàäèñòè÷åñêèì àãðåññîðîì åñòü îòðèöàíèå ëþáîé ñâîåé ïîòðåáíîñòè â çàâèñèìîñòè è â îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ, îòðèöàíèå âñÿêîé îòâåòñòâåííîñòè è çàáîòû, êàñàþùèõñÿ ñåáÿ èëè äðóãèõ, îíà âûðàæàåò êàê ðàçðóøåíèå âñåõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, òàê è ïðèìèòèâíûé òèï èäåíòèôèêàöèè ñ àãðåññîðîì.  êðàéíèõ ñëó÷àÿõ ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò ïðåâðàùåíèå íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè â àíòèñîöèàëüíóþ. ß ìîã íàáëþäàòü â ñâîåé ðàáîòå (Kernberg, 1975), ÷òî õîòÿ ìíîãèì ïàöèåíòàì ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ ñâîéñòâåííû àíòèñîöèàëüíûå ÷åðòû (è ýòî óõóäøàåò ïðîãíîç), âñåì àíòèñîöè374
àëüíûì ëè÷íîñòÿì ñâîéñòâåííû õàðàêòåðèñòèêè íàðöèññè÷åñêîé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè ïëþñ ÿðêî âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî. ß ïðåäïîëàãàþ, ÷òî ðàçâèòèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß ñóùåñòâåííî ìåøàåò íîðìàëüíîìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ Ñóïåð-Ýãî, ïîñêîëüêó êîìïîíåíòû èäåàëèçèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî âêëþ÷àþòñÿ â ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß. Òàêîé õîä ðàçâèòèÿ ïðåïÿòñòâóåò íåéòðàëèçàöèè ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî (âñëåäñòâèå ÷åãî îíè íà÷èíàþò ïðåîáëàäàòü) è ñïîñîáñòâóåò èõ ïðîåöèðîâàíèþ â âèäå ïàðàíîèäíûõ ÷åðò õàðàêòåðà, ÷òî ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé ôîðìèðîâàíèÿ Ñóïåð-Ýãî ñ ÷ðåçìåðíûì ñàäèçìîì, íàïðàâëåííûì íà ñåáÿ. Ïðè áëàãîïðèÿòíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ÷àñòü îñòàâøèõñÿ èäåàëèçèðîâàííûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî ìîæåò íåéòðàëèçîâàòü ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî, ÷òî ñïîñîáñòâóåò èíòåðíàëèçàöèè ïîçäíèõ ñëîåâ èíòðîåöèðîâàííîãî Ñóïåð-Ýãî. Ïîñëåäíåå ñîçäàåò ïðåäïîñûëêè äëÿ ðàçâèòèÿ îáûêíîâåííîé ìîðàëüíîñòè è â êàêîé-òî ñòåïåíè ñîõðàíÿåò ñïîñîáíîñòü óñòàíàâëèâàòü íîðìàëüíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, áûòü çàâèñèìûì, çàáîòèòüñÿ, à òàêæå ñïîñîáíîñòü îòâå÷àòü çà ñâîè ïîñòóïêè. Êîãäà â ðåçóëüòàòå òÿæåëûõ ðàííèõ êîíôëèêòîâ àãðåññèè ó íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè îáðàçóþòñÿ ÷ðåçìåðíî ñàäèñòè÷åñêèå ïðåäøåñòâåííèêè Ñóïåð-Ýãî, îñòàòêè íåéòðàëèçîâàííûõ ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî íå äåéñòâóþò. Òîãäà íàðóøàåòñÿ ìîðàëüíîñòü è ñ íåþ âìåñòå ñïîñîáíîñòü çàáîòèòüñÿ, îòâå÷àòü çà ñâîè ïîñòóïêè è ïåðåæèâàòü ÷óâñòâî âèíû.  òî æå âðåìÿ ïîä ñèëüíûì äàâëåíèåì ñàäèñòè÷åñêèõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ñìåøåíèå ãðàíäèîçíîãî ß ñ àãðåññèåé êîìïåíñèðóåò ïîòåíöèàëüíóþ ñëàáîñòü è õðóïêîñòü âñåõ èäåàëèçèðîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, è òàêèì îáðàçîì ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ñòàíîâèòñÿ ñèëüíûì è ñàäèñòè÷åñêèì, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçðóøåíèþ âñåé èíòåðíàëèçîâàííîé ñèñòåìû öåííîñòåé. Ñïîñîáíîñòü â êàêîé-òî ìåðå âêëàäûâàòü ñåáÿ â îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, âûðàæàþùàÿñÿ õîòÿ áû â âèäå íàäåæäû íà âîçìîæíóþ ëþáîâü, îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ îòñóòñòâèåì çëîêà÷åñòâåííûõ íàðóøåíèé Ñóïåð-Ýãî, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â àíòèñîöèàëüíûõ ÷åðòàõ. Òÿæåëîå íàðóøåíèå è ðàçðóøåíèå ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàðàëëåëüíî íàðóøåíèþ îñòàòî÷íûõ ôóíêöèé Ñóïåð-Ýãî; ôàêòè÷åñêè ýòè äâà ñîñòîÿíèÿ òåñíî ñâÿçàíû ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ. 375
Ñîîòâåòñòâåííî, â ïîèñêå íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ, íàïðàâëåííîì íà ïðèìèòèâíîå îùóùåíèå äîáðà, ñ÷àñòüÿ, ïîëíîòû è áëàãîïîëó÷èÿ ñ ïîìîùüþ àëêîãîëÿ, íàðêîòèêîâ èëè ôðàãìåíòèðîâàííûõ ôîðì ñåêñóàëüíîñòè ìîæíî óâèäåòü çàðîäûø ñòðåìëåíèÿ ê ëþáâè, â îòëè÷èå îò õîëîäíîñòè, áåñ÷åëîâå÷íîñòè, ìñòèòåëüíîñòè è ðàçðóøèòåëüíîñòè ïñèõîïàòà.  òî æå ñàìîå âðåìÿ ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ìîæåò ñîçäàâàòü áîëåå àäàïòèâíóþ èíòðàïñèõè÷åñêóþ ñòðóêòóðó, ÷åì òÿæåëûå ïàðàíîèäíûå èëè ïðèìèòèâíûå ìàçîõèñòè÷åñêèå òåíäåíöèè, îò êîòîðûõ ýòà ñòðóêòóðà çàùèùàåò. Ñóùåñòâóþò íàðöèññè÷åñêèå ëè÷íîñòè, ó êîòîðûõ ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß íå ñòîèò àíàëèçèðîâàòü; èì ñêîðåå íóæíà ïñèõîòåðàïèÿ ïîääåðæèâàþùåãî òèïà, êîòîðàÿ ïîìîæåò óëó÷øèòü èõ àäàïòàöèþ ê ñàìèì ñåáå è ê ñâîåé ïñèõîñîöèàëüíîé ðåàëüíîñòè.
Òåõíèêà Ìíîãèå òåõíè÷åñêèå ïîäõîäû, îïèñûâàåìûå íèæå, ïðèìåíèìû êàê â ïñèõîàíàëèçå, òàê è ïðè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè; íî åñòü è îòäåëüíûå ïîäõîäû, äëÿ ïðèìåíåíèÿ êîòîðûõ òðåáóåòñÿ óñòàíàâëèâàòü ïàðàìåòðû òåõíèêè, ïðè ýòîì íå âñåãäà âîçìîæíî îñòàâàòüñÿ â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïîçèöèè. Ãîâîðÿ îáî âñåõ îïèñàííûõ âûøå òèïàõ çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà â ðåãðåññèè ïåðåíîñà, ìîæíî âûäåëèòü îñíîâíûå ïðèçíàêè, ïîçâîëÿþùèå ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ðàçðåøåíèå òàêîé ðåãðåññèè â òåðàïèè âîçìîæíî. Âîò ýòè ïðèçíàêè: (1) ó ïàöèåíòà îñòàåòñÿ ñïîñîáíîñòü áûòü çàâèñèìûì ïî îòíîøåíèþ ê àíàëèòèêó; (2) ïàöèåíò ñïîñîáåí ïåðåíîñèòü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ èëè ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ â òîò ïåðèîä, êîãäà íà ïåðâûé ïëàí âûõîäèò ñèëüíûé íåãàòèâíûé ïåðåíîñ; (3) ìîæíî ñîçäàòü óñëîâèÿ òåðàïèè, çàùèùàþùèå ïàöèåíòà îò ðàçðóøèòåëüíîãî äëÿ äðóãèõ èëè äëÿ íåãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå, êîòîðîå ñòàâèò ïîä óãðîçó íå òîëüêî ïðîäîëæåíèå òåðàïèè, íî è æèçíü ïàöèåíòà (èëè äàæå ïñèõîàíàëèòèêà). Ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ñàìàÿ ïåðâàÿ çàäà÷à ïðè ðàáîòå ñî çëîêà÷åñòâåííîé ðåãðåññèåé â ïåðåíîñå ïîñòàâèòü ðàìêè ðàçðóøèòåëüíûì äëÿ äðóãèõ èëè ñåáÿ äåéñòâèÿì ïàöèåíòà. Âàæíî, ÷òîáû àíàëèòèê ìîã ðàáîòàòü, íå áîÿñü ôèçè÷åñêîãî íàñèëèÿ. Êàê è ïðè òåðàïèè ïñèõîòèêîâ, àíàëèòèê ïðåæäå âñåãî äîëæåí çíàòü, ÷òî ìîæåò ðàññ÷èòûâàòü íà áåçîïàñíîñòü äëÿ 376
ïàöèåíòà è ñåáÿ; ýòî ëó÷øå, ÷åì âñåìîãóùåñòâåííî âîîáðàæàòü, ÷òî ñïðàâèøüñÿ ñ ëþáîé ñèòóàöèåé. Òåíäåíöèè ïàöèåíòà ïðè÷èíÿòü ñåáå ôèçè÷åñêèé âðåä äîëæíû â äîñòàòî÷íîé ìåðå áûòü ïîä êîíòðîëåì, ÷òîáû àíàëèòèê áûë ñâîáîäåí â ñâîèõ èíòåðïðåòàöèÿõ. Òî æå ñàìîå îòíîñèòñÿ è ê ïàöèåíòàì, ÷üå àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå óãðîæàåò æèçíè èëè çäîðîâüþ äðóãèõ ëþäåé. Ïàöèåíò, êîòîðûé, ê ïðèìåðó, êîíòðîëèðóåò îêðóæàþùèõ ñ ïîìîùüþ ïîñòîÿííûõ óãðîç ôèçè÷åñêîãî íàñèëèÿ, äåðæà èõ ïîä ïðèöåëîì, äîëæåí îòêàçàòüñÿ îò ñâîåãî ïîâåäåíèÿ, ïðåæäå ÷åì ìîæíî áóäåò èññëåäîâàòü ñìûñë ýòîãî ïîâåäåíèÿ è ïðîðàáàòûâàòü åãî. Ýòî íå îçíà÷àåò, ÷òî àíàëèòèê äîëæåí íà÷àòü ñ ïðèêàçàíèé ïàöèåíòó, íî îí äîëæåí îáñóäèòü ñ ïàöèåíòîì ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì òàêîå ïîâåäåíèå íàäî êîíòðîëèðîâàòü. Òåðàïåâò äîëæåí ÿñíî îáîçíà÷èòü, ÷òî ýòî ïîâåäåíèå äîëæíî áûòü ïîä æåñòêèì êîíòðîëåì, è òîëüêî ïðè ýòîì óñëîâèè ìîæíî ïðîäîëæàòü òåðàïèþ. Àíàëèç òàêîãî ÿâíîãî îòêëîíåíèÿ îò ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè ìîæåò è äîëæåí ïðîèçîéòè ïîçæå. Êîãäà ïàöèåíò ñòðàäàåò, íàïðèìåð àíîðåêñèåé, íåîáõîäèìî ïðåäëîæèòü ñíà÷àëà íàáðàòü îïòèìàëüíûé âåñ, à óæå ïîòîì èññëåäîâàòü ñòîÿùèå çà òàêèì ñîñòîÿíèåì êîíôëèêòû. Íà âòîðîì ìåñòå ïî âàæíîñòè ñòîèò àíàëèç ïîñòîÿííîé ëæèâîñòè. Äî òåõ ïîð, ïîêà âåðáàëüíîå îáùåíèå èñïîëüçóåòñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû ðàçðóøàòü ÷åñòíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ïàöèåíòà è òåðàïåâòà, âñå îñòàëüíîå ìîæíî îòëîæèòü. Íàäî ïðèìåíèòü ïî îòíîøåíèþ êî ëæè ïðîÿñíåíèå è êîíôðîíòàöèþ è ðàçðåøèòü åå, ïî âîçìîæíîñòè, àíàëèòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè. Ëîæü ìîæíî ðàçðåøèòü è ñ ïîìîùüþ âíåøíåãî ñîöèàëüíîãî êîíòðîëÿ, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ïîñòîÿííîé êîíôðîíòàöèåé (÷òî îáû÷íî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíÿòü ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ). Ïîñòîÿííûé àíàëèç íå÷åñòíîñòè êàê îñíîâíîé òåìû ïåðåíîñà ÷àñòî ïðèâîäèò ê ïîñòåïåííîìó ðàçðåøåíèþ ýòîé ïðîáëåìû â êîíòåêñòå ðåàêòèâèçàöèè ñòîÿùèõ çà íåé ïàðàíîèäíûõ, ïðèìèòèâíî ìàçîõèñòè÷åñêèõ èëè èñêàæåííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Íà òðåòüåì ìåñòå ñòîèò àíàëèç íåñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà áûòü çàâèñèìûì îò àíàëèòèêà. Ýòî íàèáîëåå òèïè÷íîå ñîïðîòèâëåíèå ïåðåíîñà ó íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè, î ÷åì ÿ óæå ïèñàë âûøå (ãë. 12 è 17). Ñàìîé ÿðêîé îñîáåííîñòüþ àêòèâèçàöèè ãðàíäèîçíîãî ß, íàïîëíåííîãî àãðåññèåé, ÿâëÿåòñÿ ñòðåìëåíèå ïñèõîëîãè÷åñêè ðàçðóøèòü àíàëèòèêà: ðàçðóøèòü åãî èíòåðïðåòàöèè è åãî êðåàòèâíîñòü, öåí377
íîñòè, ïðèíàäëåæàùèå åìó êàê àâòîíîìíîìó õîðîøåìó îáúåêòó, åãî èìóùåñòâî. Áåññîçíàòåëüíûì ìîòèâîì òàêîãî óïîðíîãî ñòðåìëåíèÿ ê ðàçðóøåíèþ ÿâëÿåòñÿ çàâèñòü ê àíàëèòèêó êàê ïèòàþùåìó îáúåêòó, ÷òî òèïè÷íî äëÿ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè âîîáùå, è, êðîìå òîãî, çàâèñòü â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî àíàëèòèê íå ÿâëÿåòñÿ æåðòâîé òîé æå ïñèõîïàòîëîãèè, ÷òî è ïàöèåíò. Îùóùåíèå, ÷òî àíàëèòèê ìîæåò íàñëàæäàòüñÿ ñâîåé ñîáñòâåííîé æèçíüþ, íåâûíîñèìî äëÿ ïàöèåíòà, çàïåðòîãî â òþðüìå ñàäèñòè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Êðîìå îòûãðûâàíèÿ âîâíå ñâîåé áåññîçíàòåëüíîé è ñîçíàòåëüíîé çàâèñòè, ýòè ïàöèåíòû, âîïëîùàÿ â ïåðåíîñå ñâîå ãðàíäèîçíîå è ñàäèñòè÷åñêîå ß, áåññîçíàòåëüíî ìîãóò ïðîåöèðîâàòü íà àíàëèòèêà îñòàòêè ñâîåãî õîðîøåãî, èíôàíòèëüíîãî, ïîòåíöèàëüíî çàâèñèìîãî ß, êàê áû ñäàâàÿ èõ íà õðàíåíèå. Ýòî â ïåðåíîñå âîñïðîèçâîäèò çàêëþ÷åíèå â òþðüìó çäîðîâîé ÷àñòè èíôàíòèëüíîãî ß è íàïàäåíèå íà íåãî ñî ñòîðîíû ïàòîëîãè÷åñêîé ãðàíäèîçíîé ñàäèñòè÷åñêîé ÷àñòè. Ïîäîáíûì îáðàçîì ïàöèåíò áåññîçíàòåëüíî ìîæåò îòäàòü íà õðàíåíèå îñòàòêè õîðîøèõ îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé, ïðîåöèðóÿ èõ íà àíàëèòèêà. Îäèí ïàöèåíò îïèñûâàë ìíå ñâîþ íîâóþ äåâóøêó.  îòëè÷èå îò íåñêîëüêèõ æåíùèí, î êîòîðûõ îí ãîâîðèë ðàíüøå, îáðàç ýòîé äåâóøêè âûðèñîâûâàëñÿ ðåàëèñòè÷íåå, ìíå ïðîùå áûëî ïðåäñòàâèòü ñåáå åå âíåøíîñòü. Êðîìå òîãî, èç åãî ðàññêàçîâ ìîæíî áûëî çàêëþ÷èòü, ÷òî îíà äåâóøêà ïîëîæèòåëüíàÿ è ìèëàÿ. Êîãäà ÿ ñêàçàë î òîì, êàê èçìåíèëèñü åãî îïèñàíèÿ æåíùèí, ïàöèåíò íåìåäëåííî èðîíè÷åñêè ïåðå÷åðêíóë ìîå çàìå÷àíèå, òîðæåñòâåííî äîáàâèâ, ÷òî óæå òåðÿåò ê íåé èíòåðåñ.  òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü ÿ èñïûòûâàë ãðóñòü, îòíîñÿùóþñÿ ê îêîí÷àíèþ âçàèìîîòíîøåíèé ñ ýòîé äåâóøêîé. ß çàãîâîðèë ñ ïàöèåíòîì î òîì, ÷òî îí, áûòü ìîæåò, õîòåë âûçâàòü âî ìíå ãðóñòü ïî ïîâîäó îòíîøåíèé, íà êîòîðûå ñàì íå ðåøèëñÿ. Ñíà÷àëà îí îòâåòèë íà ìîþ èíòåðïðåòàöèþ ïðåçðèòåëüíîé óëûáêîé, à çàòåì ïåðåøåë ê ñåðäèòîìó îáâèíåíèþ â òîì, ÷òî ÿ íå÷åñòíûì è õèòðûì ñïîñîáîì ïûòàëñÿ âûçâàòü â íåì ÷óâñòâî âèíû. Íî íåñêîëüêî íåäåëü ñïóñòÿ ïàöèåíò ñìîã ïðèçíàòü, ÷òî ñàì ÷óâñòâóåò ñîæàëåíèå è âèíó çà òî, ÷òî òàê îáîøåëñÿ ñ äåâóøêîé, êîòîðóþ òåïåðü íà÷àë öåíèòü. ×àùå âñåãî ïàöèåíò ñòðåìèòñÿ ðàçðóøèòü èíòåðïðåòàöèè àíàëèòèêà, åãî ÷óâñòâî áåçîïàñíîñòè è åãî òåðàïåâòè÷åñêóþ êðåàòèâíîñòü ïóòåì áåñïðåðûâíîãî îáåñöåíèâàíèÿ àíàëèòè÷åñêîãî ïðîöåññà, ïîñðåäñòâîì ïîñòîÿííûõ æàëîá, ÷òî òåðàïèÿ íå ïîìîãàåò, ÷òî àíàëèòèê íå ãîâîðèò íè÷åãî íîâîãî è òàê äàëåå. Îäíîâðåìåííî ïàöè378
åíò áûñòðî è áåçàïåëëÿöèîííî îáåñöåíèâàåò âñÿêóþ ñëåäóþùóþ çà ýòèì èíòåðïðåòàöèþ. Ïàöèåíò ìîæåò âíåçàïíî ïåðå÷åðêíóòü òùàòåëüíóþ ðàáîòó èíòåðïðåòàöèè, äëèâøóþñÿ íåñêîëüêî ñåàíñîâ. Íàèáîëåå õàðàêòåðíîé è ÿðêîé ÷åðòîé ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùåå: ïàöèåíò, íàéäÿ êàêóþ-òî îøèáêó àíàëèòèêà, ïåðå÷åðêèâàþùóþ åãî ðàáîòó, âûãëÿäèò ñ÷àñòëèâûì ïîáåäèòåëåì. Ôàêòè÷åñêè, èìåííî ýòî ÷óâñòâî òîðæåñòâà ïðè ðàçðóøåíèè èíòåðïðåòàöèè àíàëèòèêà, ðåçêî êîíòðàñòèðóþùåå ñ ïîñòîÿííûìè æàëîáàìè íà òî, ÷òî àíàëèòèê íå ïðîèçâîäèò íîâûõ äåéñòâèé, äàåò íàì êëþ÷ ê ïîíèìàíèþ áåññîçíàòåëüíîé ôóíêöèè ÷óâñòâà ïàöèåíòà, ÷òî åìó íå ïîìîãàþò. Êîãäà àíàëèòèê ïûòàåòñÿ èíòåðïðåòèðîâàòü îáåñöåíèâàþùåå îòíîøåíèå ïàöèåíòà ê ïðåäûäóùåé èíòåðïðåòàöèè, ïàöèåíò ÷àñòî íà÷èíàåò ñåðäèòüñÿ, ÷òî åìó ïðîìûâàþò ìîçãè, ïîäâåðãàÿ ñàäèñòè÷åñêîìó âñåìîãóùåìó êîíòðîëþ. Ñëåäóþùèé ïðèìåð ÿâëÿåòñÿ èëëþñòðàöèåé òàêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ. Ìèñòåð X. Íàðöèññè÷åñêèé ìóæ÷èíà ñ ïàðàíîèäíîé ðåãðåññèåé â ïåðåíîñå îäíàæäû çàÿâèë ìíå, ÷òî ÿ ïîñòàâèë åìó â ñ÷åò ñåàíñ, êîòîðûé ìû îòìåíèëè ïî îáîþäíîìó ñîãëàñèþ. Îí ãîâîðèë îá ýòîì ñ òàêîé åñòåñòâåííîé óâåðåííîñòüþ, ÷òî ÿ, õîòÿ íå íàøåë ïèñüìåííîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ýòîìó è íå ìîã íè÷åãî òàêîãî âñïîìíèòü, ðåøèë, ÷òî îøèáñÿ, è íå ñòàë áðàòü çà ýòîò ñåàíñ äåíåã. Çàòåì ýòà æå ñèòóàöèÿ ïîâòîðèëàñü íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ñïóñòÿ, è ÿ áûë óâåðåí, ÷òî íå ìîã òàê îøèáèòüñÿ äâàæäû. ß ñïðîñèë ïàöèåíòà, íå îøèáñÿ ëè îí. Îí îòâåòèë âñïûøêîé ãíåâà, ñòðàñòíî îáâèíèâ ìåíÿ âî ëæè. Ìîè ïîïûòêè âûÿñíèòü âìåñòå ñ íèì ïðèðîäó ýòèõ ôàíòàçèé ëèøü óâåëè÷èâàëè â íåì ÿðîñòü, îùóùåíèå, ÷òî ÿ îáâèíÿþ åãî âî ëæè, è íåïîêîëåáèìîå óáåæäåíèå, ÷òî ÿ ïî ñâîåé æåñòîêîñòè è áåññåðäå÷íîñòè ñîçíàòåëüíî ëãó, ÷òîáû çàùèòèòü ñâîþ íåïîãðåøèìîñòü. Êîãäà ÿ ïîïûòàëñÿ íàéòè ñâÿçè ìåæäó åãî âîñïðèÿòèåì ìåíÿ è ïîäîáíûì âîñïðèÿòèåì ñâîåé ìàòåðè, êîòîðóþ îí îïèñûâàë êàê ìàíèïóëèðóþùóþ, óáåæäåííóþ â ñâîåé ïðàâîòå è íå÷åñòíóþ æåíùèíó, ïàöèåíò ñ íåãîäîâàíèåì ïðîòåñòîâàë ïðîòèâ ìîåé ïîïûòêè îáåëèòü åãî ìàòü è ñàìîãî ñåáÿ. Ýòà ñèòóàöèÿ ïîñòåïåííî èñ÷åçëà èç ïåðåíîñà, õîòÿ è íå áûëà ðàçðåøåíà. ×åðåç íåñêîëüêî íåäåëü ìèñòåð X. ñòàë îòíîñèòüñÿ êî ìíå êàê áëàãîðîäíàÿ æåðòâà, ãîòîâàÿ ïðîñòèòü è çàáûòü. Îí ðàçðåøèë ðåçêîå ïðîòèâîðå÷èå ìåæäó âåðîé â ìåíÿ êàê â àíàëèòèêà è óáåæäåíèåì, ÷òî ÿ åìó ëãàë, îáúÿñíèâ ìîþ îøèáêó áåññîçíàòåëüíûì ïðîöåññîì, îòðàæàþùèì íåãàòèâíûå ÷óâñòâà ê íåìó, êîòîðûå 379
ÿ íå îñîçíàþ, è ìîèìè ãîðäîñòüþ è óïðÿìñòâîì, êîòîðûå îí ñîãëàñåí òåðïåòü, ïîñêîëüêó ÿ ïðèçâàí ñïàñòè åãî êàê àíàëèòèê. ×åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ âñëåäñòâèå ñåðüåçíîé áîëåçíè îäíîãî èç ÷ëåíîâ ñåìüè ìîåìó ïàöèåíòó íåîáõîäèìî áûëî ïîêèíóòü ãîðîä, è ÿ èçìåíèë êîëè÷åñòâî åãî ñåàíñîâ, ÷òîáû îí ñìîã ïðîäîëæàòü òåðàïèþ.  ýòîò ìîìåíò ÿ ñàìûì ïðèñòàëüíûì îáðàçîì ñëåäèë çà âñÿêîé âîçìîæíîñòüþ íåïîíèìàíèÿ â âîïðîñàõ ðàñïèñàíèÿ è òîãäà îñîçíàë, íàñêîëüêî ÷óâñòâóþ ñåáÿ ïîä åãî êîíòðîëåì, êîãäà ðàçìûøëÿþ î íàøèõ âñòðå÷àõ è îñîáåííî îá îïëàòå. Ðàçóìååòñÿ, ïîâòîðèëàñü ïðåæíÿÿ ñèòóàöèÿ, è ìèñòåð X. îïÿòü îáâèíèë ìåíÿ â òîì, ÷òî ÿ áåðó ñ íåãî ëèøíèå äåíüãè. ß ñòàë ïðÿìî óòâåðæäàòü, ÷òî ýòî åãî îøèáêà è ÷òî çà íåé ñêðûâàåòñÿ êàêàÿ-òî âàæíàÿ òåìà åãî âíóòðåííåé æèçíè, èìåþùàÿ îòíîøåíèå êî ìíå. Ìèñòåð X. ñ èçóìëåíèåì ñêàçàë, ÷òî ÿ, óæå ñîëãàâ åìó äâàæäû (÷òî îí óòâåðæäàë ñ ïîëíîé óâåðåííîñòüþ), îñìåëèâàþñü íå òîëüêî ñíîâà ïîâòîðÿòü ñâîå ìîøåííè÷åñòâî, íî âäîáàâîê åùå è îáâèíÿþ åãî â ñâîåì ñîáñòâåííîì ïîâåäåíèè. Ìíå ñòàëî ÿñíî, ÷òî ïðîøëûå âñïûøêè ãíåâà ïàöèåíòà â ïåðåíîñå íå òîëüêî âîçâðàòèëèñü, íî åùå è óñèëèëèñü, è ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàêîïëåíèè íåðàçðåøåííûõ ýïèçîäîâ òàêîãî ðîäà. Åãî ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ ÿâíî óæå äîñòèãëà ñòåïåíè áðåäà. ß ñêàçàë ìèñòåðó X., ÷òî âåðþ â åãî èñêðåííîñòü è íå ñîìíåâàþñü, ÷òî îí äåéñòâèòåëüíî âåðèò â ñâîþ ïðàâîòó. Íî êàê áû ýòî íè áûëî áîëüíî, ÿ ñîâåðøåííî óáåæäåí, ÷òî íå ëãàë åìó ÿ ñ òàêèìè ïðåäîñòîðîæíîñòÿìè îòíîñèëñÿ ê åãî ñ÷åòó, ÷òî òåïåðü àáñîëþòíî óâåðåí â ñâîåé àêêóðàòíîñòè. ß äîáàâèë, ÷òî åìó ñòîèò ïîäóìàòü, óáåæäåí ëè ÿ â ñâîèõ ñëîâàõ, õîòÿ, ñ åãî òî÷êè çðåíèÿ, îíè íåâåðíû, èëè æå ëãó. Åñëè îí ñ÷èòàåò, ÷òî ÿ ëãó, çíà÷èò, ìíå íåëüçÿ äîâåðÿòü êàê àíàëèòèêó, ïîòîìó ÷òî îò àíàëèòèêà ìîæíî îæèäàòü ïî ìåíüøåé ìåðå ïîëíîé ÷åñòíîñòè ñî ñâîèìè ïàöèåíòàìè. Ìèñòåð X. áûë îçàäà÷åí ìîèìè ñëîâàìè è ñïðîñèë, íå çíà÷èò ëè ýòî, ÷òî ÿ îòêàçûâàþñü îò íåãî. ß óáåäèë åãî, ÷òî íå èìåë òàêîãî íàìåðåíèÿ, íî ÷òî âèæó òîëüêî äâà âàðèàíòà: ëèáî ìû ñ íèì â äàííûé ìîìåíò æèâåì â äâóõ ðàçíûõ ðåàëüíîñòÿõ, êàê åñëè áû îäèí èç íàñ ñîøåë ñ óìà, ëèáî åãî àíàëèòèê âñå âðåìÿ áåñ÷åëîâå÷íî è æåñòîêèì îáðàçîì ëæåò. Òîãäà ïàöèåíò ñåðäèòî îáâèíèë ìåíÿ â òîì, ÷òî ÿ íàçûâàþ åãî ñóìàñøåäøèì. ß îòâåòèë, ÷òî, åñëè áû ìû æèëè âî âçàèìíî ïðîòèâîðå÷àùèõ äðóã äðóãó ðåàëüíîñòÿõ, 380
êàæäûé èç íàñ ïåðåæèâàë áû òî æå, ÷òî ïåðåæèâàåò íîðìàëüíûé ÷åëîâåê, îáùàÿñü ñ ñóìàñøåäøèì, è ÷òî ÿ íå çíàþ, êàê áû îí ïåðåíåñ òàêóþ ñèòóàöèþ. Òîãäà ïàöèåíò çàäóìàëñÿ. Îí ñêàçàë, ÷òî íå âåðèò íè â òî, ÷òî ÿ ëãó, íè â òî, ÷òî îí ñóìàñøåäøèé. ß çàìåòèë, ÷òî ýòî î÷åíü áîëüíî: âñòðåòèòüñÿ ñ áåçóìèåì â ñåáå èëè â ÷åëîâåêå, êîòîðûé î÷åíü äëÿ òåáÿ âàæåí. Ýòî âûñêàçûâàíèå ÿâèëîñü íîâûì íà÷àëîì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ðàáîòû ñ óñòàíîâëåíèåì ïàðàìåòðîâ òåõíèêè: ìû ñîãëàñèëèñü, ÷òî ñîâåðøåííî ïî-ðàçíîìó âîñïðèíèìàåì ðåàëüíîñòü è ÷òî ýòî ÿâëÿåòñÿ ãëàâíîé òåìîé äëÿ èññëåäîâàíèÿ â ïðîöåññå òåðàïèè. ß äîëæåí äîáàâèòü, ÷òî ïðè íåâîçìîæíîñòè (ïî êðàéíåé ìåðå, íà äàííûé ìîìåíò) ðàçðåøèòü ïðîåêòèâíóþ èäåíòèôèêàöèþ ïàöèåíòà ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè, ÷åòêîå îáîçíà÷åíèå ìèíèìàëüíûõ ãðàíèö ðåàëüíîñòè ñîçäàëî óñëîâèÿ äëÿ ïðîäîëæåíèÿ òåðàïèè. Êîãäà ïàöèåíò ïîíèìàåò, ÷òî àíàëèòèê ìîæåò ïåðåíåñòè òîò ôàêò, ÷òî îíè ñîâåðøåííî ïî-ðàçíîìó âîñïðèíèìàþò ðåàëüíîñòü, îí è ñàì â ñîñòîÿíèè òåðïåòü òàêîå ïîëîæåíèå âåùåé, è ýòî ïåðâûé øàã ê îñîçíàíèþ ïàöèåíòîì ïîòåðè òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè. Òîãäà ïàöèåíò ìîæåò òåðïèìî îòíîñèòüñÿ ê ïñèõîòè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ: ê ñâîèì áðåäîâûì èäåÿì îòíîñèòåëüíî òåðàïåâòà. Ïî ñóòè äåëà, ñïîñîáíîñòü àíàëèòèêà òåðïèìî îòíîñèòüñÿ ê ïñèõîòè÷åñêîé ðåàëüíîñòè ïàöèåíòà ïîìîãàåò ïîñëåäíåìó òåðïèìî îòíîñèòüñÿ ê ñâîåìó ïñèõîòè÷åñêîìó ÿäðó, ïðèçíàíèå êîòîðîãî âåäåò ê âîññòàíîâëåíèþ òåñòèðîâàíèÿ ðåàëüíîñòè â ïåðåíîñå. Òàêîé æå òåõíè÷åñêèé ïîäõîä ïðèìåíèì â ñëó÷àÿõ ãàëëþöèíàöèé, ïñåâäîãàëëþöèíàöèé è èëëþçèé, ïîÿâëÿþùèõñÿ â ñèòóàöèè òåðàïèè. Êîãäà ïàöèåíò ïðèïèñûâàåò àíàëèòèêó ãðàíäèîçíîñòü, ñàäèçì, íå÷åñòíîñòü è äàæå áðåä, îí ìîæåò îïèñûâàòü õàðàêòåðèñòèêè, êîòîðûå îòíîñèò è ê ñâîèì ðîäèòåëÿì. Êà÷åñòâà è îòöà, è ìàòåðè, ðåàëüíûå èëè ôàíòàñòè÷åñêèå, ìîãóò âîéòè â ñàäèñòè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß ïðè åãî ôîðìèðîâàíèè. Âàæíûå ãåíåòè÷åñêèå ïðåäøåñòâåííèêè ãðàíäèîçíîãî ß ìîãóò, òàêèì îáðàçîì, àêòèâèçèðîâàòüñÿ â ïåðåíîñå íåïîñðåäñòâåííî èëè ñ ïîìîùüþ ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè. Íî, òåì íå ìåíåå, ïðè òàêèõ ôîðìàõ ïåðåíîñà ñòðåìëåíèå ñ ïîìîùüþ èíòåðïðåòàöèè íàéòè ãåíåòè÷åñêèå ñâÿçè, êàê ïðàâèëî, îáîðà÷èâàåòñÿ íåóäà÷åé. Ãëàâíàÿ ïðè÷èíà ýòîãî çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èíòåðïðåòèðîâàòü èñêàæåíèÿ ïåðåíîñà ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðîøëîãî âîîáùå íå óäàåòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà ïåðåíîñ íå ñòàíåò Ýãî-äèñòîííûì. 381
Àíàëèòèê ÷óâñòâóåò èñêóøåíèå ñîãëàñèòüñÿ ñ ïàöèåíòîì, ÷òî åãî ðîäèòåëè â ñàìîì äåëå ñòîëü æå óæàñíû, êàê è àíàëèòèê â åãî âîñïðèÿòèè. Íî ýòî óòâåðæäåíèå ñïîðíî êàê ñ òåîðåòè÷åñêîé, òàê è ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Âî-ïåðâûõ, àíàëèòèê íå ìîæåò çíàòü, ñîîòâåòñòâóþò ëè ðîäèòåëè ïàöèåíòà èõ îïèñàíèþ èëè æå èõ îáðàç ïîäâåðãñÿ èñêàæåíèþ ðàíåå èëè ðåòðîñïåêòèâíî. Âî-âòîðûõ, åãî ñîãëàñèå ñ òåì, ÷òî âîñïðèÿòèå ïàöèåíòà âåðíî, ìîæåò âðåìåííî óñïîêîèòü ïîñëåäíåãî, íî çà ýòèì îáû÷íî ñëåäóåò ñòðåìëåíèå óáåäèòü àíàëèòèêà, ÷òî åãî ïîâåäåíèå ñòîëü æå íåâûíîñèìî. Åñëè àíàëèòèê ñîçíàòåëüíî ïûòàåòñÿ ïîä÷èíèòüñÿ ãðàíäèîçíîñòè ïàöèåíòà è åãî ñàäèñòè÷åñêîìó êîíòðîëþ, íåãàòèâíûé ïåðåíîñ ìîæåò ïåðåìåñòèòüñÿ íàçàä, íà ðîäèòåëåé è äðóãèå îáúåêòû, íî çà ýòî àíàëèòèêó ïðèäåòñÿ ïëàòèòü: ïîëíîöåííàÿ ðàáîòà íàä öåíòðàëüíîé ïàðàäèãìîé ïåðåíîñà è åå ïðîðàáîòêà ñòàíóò íåâîçìîæíû.  îáùåì, êîãäà àíàëèòèê æåñòêî îòñòàèâàåò ðåàëüíîñòü, ýòî óñèëèâàåò ãíåâ ïàöèåíòà, åìó ìîæåò çàõîòåòüñÿ óéòè èç êàáèíåòà è èíîãäà äàæå çàêîí÷èòü òåðàïèþ èëè, ÷òî áûâàåò ÷àùå, ïðîäîëæàòü ñâîè íàïàäåíèÿ íà àíàëèòèêà. ×åðåç äëèòåëüíîå âðåìÿ è ïðè îïòèìàëüíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ïàöèåíò â êîíå÷íîì èòîãå ìîæåò ïîíÿòü, ÷òî åãî âîñïðèÿòèå ïîâåäåíèÿ àíàëèòèêà èñêàæåíî, è ïî÷óâñòâîâàòü âèíó è îçàáî÷åííîñòü èç-çà ñâîèõ áåñïðè÷èííûõ íàïàäåíèé, íî òàêæå è îáëåã÷åíèå, ïîñêîëüêó àíàëèòèê ïåðåæèë ýòè àòàêè è âñå åùå íàõîäèòñÿ ðÿäîì è ýìîöèîíàëüíî îòêðûò. Òàêîé ïîçèòèâíûé õîä ñîáûòèé âûïîëíÿåò âàæíåéøóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ ôóíêöèþ. Îí ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî íà÷àëîñü îñâîáîæäåíèå çàâèñèìîãî íîðìàëüíîãî ß ïàöèåíòà èç ïëåíà ïàòîëîãè÷åñêîãî ñàäèñòè÷åñêîãî ãðàíäèîçíîãî ß. Êîãäà ïàöèåíò ïîíèìàåò, ÷òî åãî àãðåññèÿ áûëà íåàäåêâàòíà è âñëåäñòâèå ýòîãî ó íåãî ðàçâèâàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ïåðåæèâàòü âèíó è îçàáî÷åííîñòü, ýòî ìîæåò áûòü ïðèçíàêîì íà÷àëà èíòåðíàëèçàöèè íîðìàëüíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî è ïîÿâëåíèÿ ãëóáîêîãî îáúåêòíîãî îòíîøåíèÿ, êîòîðîå ïîçâîëÿåò òåðïåòü àìáèâàëåíòíîñòü è ñâèäåòåëüñòâóåò î íà÷àâøåéñÿ èíòåãðàöèè öåëüíûõ â îòëè÷èå îò ÷àñòè÷íûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Ðèñê ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè è âîçíèêíîâåíèÿ õðîíè÷åñêèõ ïîðî÷íûõ êðóãîâ, ñîñòîÿùèõ èç íàïàäåíèÿ ïàöèåíòà è îòâåòíîãî íàïàäåíèÿ íà ïàöèåíòà (ïðîèñõîäÿùåãî â åãî âîñïðèÿòèè), ÿâëÿåòñÿ íåãàòèâíûì âàðèàíòîì ðàçâèòèÿ ñîáûòèé. Ïîçèòèâíûé âàðèàíò óñïåøíîå ðàçðåøåíèå êðàéíå ðåãðåññèâíîãî ïåðåíîñà. 382
×òîáû ðàçðåøèòü äëèòåëüíûé ïàðàíîèäíûé ïåðåíîñ, àíàëèòèê äîëæåí áûòü òåðïåëèâûì, âíèìàòåëüíûì è ïðÿìûì. Âàæíî ñ ñàìîãî íà÷àëà ïîä÷åðêíóòü ñóùåñòâîâàíèå îïàñíîñòè, ÷òî ïàöèåíò ïðåðâåò òåðàïèþ è áóäåò îùóùàòü ýòî ïîáåäîé ñâîåãî ãðàíäèîçíîãî ß íàä íîðìàëüíûì ß, ñòðåìÿùèìñÿ ê çäîðîâüþ. Íå ìåíåå âàæíî, ÷òîáû ïàöèåíò ïîíèìàë, ÷òî àíàëèòèê ìîæåò ïðîäîëæàòü ñâîþ æèçíü áåç íåãî è ÷òî âîïðåêè èëëþçèÿì (èëè áðåäó) ïàöèåíòà, áóäòî åãî ïàòîëîãè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß êîíòðîëèðóåò ìèð, àíàëèòèê âïîëíå ïðîæèâåò ñàì ïî ñåáå, äàæå åñëè ïàöèåíò ïðåðâåò òåðàïèþ. Âàæíî òàêæå èíòåðïðåòèðîâàòü ñòðåìëåíèå ïàöèåíòà ðàçðóøèòü ñïîêîéíîå îòíîøåíèå àíàëèòèêà ê âîçìîæíîñòè ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè, êîòîðîå ïàöèåíò ïðèíèìàåò çà îòâåðæåíèå ñî ñòîðîíû àíàëèòèêà èëè çà åãî ðàâíîäóøèå. Ïðè òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñî çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì âàæíî õðàíèòü â óìå, ÷òî öåëüþ èíòåðïðåòàöèè ÿâëÿåòñÿ, âî-ïåðâûõ, ïîñòîÿííîå óòâåðæäåíèå ðåàëüíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè ÷åðåç èíòåðïðåòàöèþ âñåõ åå èñêàæåíèé. À âî-âòîðûõ ñòðåìëåíèå ïîìî÷ü ïàöèåíòó äîñòè÷ü òàêîãî ñîñòîÿíèÿ, êîãäà îí ñìîæåò ïîñðåäñòâîì ñâîáîäíûõ àññîöèàöèé èññëåäîâàòü ñâîå áåññîçíàòåëüíîå, âìåñòî òîãî ÷òîáû òðàòèòü âñå ñâîè ñèëû íà èññëåäîâàíèå ïñèõèêè è ñëîâ àíàëèòèêà è íà êîíòðîëü íàä íèì. Äðóãèìè ñëîâàìè, òî÷êîé îòñ÷åòà äëÿ ïðîðàáîòêè ðåãðåññèâíîãî ïåðåíîñà çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå èëè ïîñòðîåíèå îáûêíîâåííûõ àíàëèòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé, â êîòîðûõ ïàöèåíò ìîæåò ïîçâîëèòü ñåáå äåéñòâèòåëüíî çàâèñåòü îò àíàëèòèêà, èññëåäóÿ ñâîå áåññîçíàòåëüíîå â åãî ïðèñóòñòâèè è íå âîñïðèíèìàÿ àíàëèòèêà êàê çëî. Ïàòîëîãè÷åñêîå ñàäèñòè÷åñêîå ãðàíäèîçíîå ß óìåëî íàïàäàåò èìåííî íà òî, â ÷åì ïàöèåíò íàõîäèò ïîìîùü. Ïðè çëîêà÷åñòâåííîì ðàçðóøåíèè èñòî÷íèêîâ ïîìîùè èñïîëüçóåòñÿ, â ÷àñòíîñòè, òîò ôàêò, ÷òî âñÿêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ ãèïîòåòè÷íà è åå äîñòîâåðíîñòü ïðîâåðÿåòñÿ ïî áåññîçíàòåëüíîé ðåàêöèè ïàöèåíòà. Êîãäà ïàöèåíò êðàéíå íåãàòèâíî ðåàãèðóåò íà ãèïîòåòè÷åñêóþ èíòåðïðåòàöèþ, êîòîðàÿ ïîðàæàåò åãî ñâîåé èñòèííîñòüþ, âîçíèêàåò î÷åíü ñëîæíàÿ ñèòóàöèÿ. Àíàëèòèê äîëæåí óâèäåòü è ïðîèíòåðïðåòèðîâàòü òàêîå íåìåäëåííîå ðàçðóøåíèå òîãî, ÷òî ïîìîãàåò. ×àñòî ýòî îçíà÷àåò, ÷òî åìó ñëåäóåò äóìàòü î ïàöèåíòå ìåæäó ñåàíñàìè. Èëè ìîæíî ñêàçàòü ïî-äðóãîìó: òàêèå âèäû ïåðåíîñà ÷àñòî çàíèìàþò ìûñëè àíàëèòèêà âíå ñåàíñîâ, è ýòà îçàáî÷åííîñòü ÿâëÿåòñÿ íå ïàòîëîãè383
÷åñêîé ðåàêöèåé êîíòðïåðåíîñà, à íîðìàëüíîé ðåàêöèåé íà êðàéíå ðàçðóøèòåëüíûé ïåðåíîñ. Îòûãðûâàÿ âîâíå àãðåññèþ, íàïðàâëåííóþ íà àíàëèòèêà, ïàöèåíò ìîæåò ïðîïóñêàòü ñåàíñû, íå îïëà÷èâàòü ñ÷åòà, ðàñïðîñòðàíÿòü êëåâåòó ïðî àíàëèòèêà è äàæå êðàñòü êàêèå-òî ïðåäìåòû èç îôèñà èëè èõ ëîìàòü. Îí ìîæåò ó÷àñòâîâàòü â àãðåññèâíîì ïîâåäåíèè ïðîòèâ àíàëèòèêà èëè ñâÿçàííûõ ñ íèì ëþäåé âíå ñåàíñîâ èëè æå ïðîÿâëÿòü ñóèöèäàëüíûå íàêëîííîñòè, áåññîçíàòåëüíî âûðàæàÿ ýòèì ïîáåäó íàä àíàëèòèêîì-íåóäà÷íèêîì. Êðîìå ïîñòîÿííîé èíòåðïðåòàöèè, íàïðàâëåííîé, â ÷àñòíîñòè, íà ïðîòèâîðå÷èâûå óñòàíîâêè ïàöèåíòà, êîòîðûé öåïëÿåòñÿ çà òåðàïèþ è â òî æå âðåìÿ âñåìè ñèëàìè ñòðåìèòñÿ åå ðàçðóøèòü, òàêîé õîä ñîáûòèé ìîæåò âûíóäèòü àíàëèòèêà óñòàíîâèòü ãðàíèöû, âíå êîòîðûõ îí íå ñîãëàñåí ïðîäîëæàòü òåðàïèþ. Îáðàùàÿ âíèìàíèå ïàöèåíòà íà ðàäîñòü, ñîïðîâîæäàþùóþ åãî ñàäèñòè÷åñêîå îáåñöåíèâàþùåå ïîâåäåíèå íà ñåàíñå, àíàëèòèê ïîìîãàåò åìó îñîçíàòü ðàçðóøèòåëüíûé àñïåêò òîãî, ÷òî ðàöèîíàëèçèðóþùåìó ïàöèåíòó ïðåäñòàâëÿåòñÿ áëàãîðîäíûì íåãîäîâàíèåì. Êîãäà ïàöèåíò óãðîæàë ìíå, ÷òî çàïóñòèò â ìåíÿ òÿæåëîé ïåïåëüíèöåé, ÿ ñïðîñèë åãî, ìîæåò ëè îí ìåíÿ óáåäèòü, ÷òî ñïîñîáåí êîíòðîëèðîâàòü òàêèå èìïóëüñû; ÿ äîáàâèë, ÷òî èíà÷å íå ñìîãó ïðîäîëæèòü ýòîò ñåàíñ. Äðóãîé ïàöèåíò âñòàâàë ñ êóøåòêè è, ñàäÿñü â êðåñëî íà ïðîòèâîïîëîæíîì êîíöå êàáèíåòà, íà÷èíàë ñî çëîáíûì âûðàæåíèåì ÷èòàòü êíèãó ïðî ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ òåõíèêó, â êîòîðîé ïðåäëàãàëèñü ðåêîìåíäàöèè ïîëíîñòüþ, ïî åãî ìíåíèþ, ïðîòèâîïîëîæíûå ìîèì.  äàííîì ñëó÷àå íå áûëî óãðîçû ôèçè÷åñêîãî íàñèëèÿ è ÿ íå ÷óâñòâîâàë, ÷òî ñ ìîåé ñòîðîíû òðåáóåòñÿ êàêîå-òî äåéñòâèå, çàùèùàþùåå ãðàíèöû àíàëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Òðåòèé ïàöèåíò âûáåæàë èç ìîåãî êàáèíåòà è çàêðè÷àë ÷åðåç âåñü êîðèäîð, ãäå õîäèëè ñîòðóäíèêè è ïàöèåíòû, ÷òî ìåíÿ íåìåäëåííî ñëåäóåò ëèøèòü ìåäèöèíñêîé ëèöåíçèè.  ýòîì ñëó÷àå ÿ ïðÿìî ñêàçàë ïàöèåíòó, ÷òî ìîãó ïðîäîëæàòü òåðàïèþ ëèøü ïðè òîì óñëîâèè, ÷òî îí íå áóäåò íàðóøàòü ïðèâàòíîñòè íàøåãî âçàèìîäåéñòâèÿ. Îòêðûòî îáñóæäàÿ ñ ïàöèåíòàìè èõ ïîâåäåíèå äî òîãî, êàê îíè íà÷íóò áóéñòâîâàòü, àíàëèòèê ïðåäóïðåæäàåò âíåçàïíîå ïðåðûâàíèå òåðàïèè ïðè÷åì ïðîèñõîäÿùåå íå òîëüêî ïî èíèöèàòèâå ïàöèåíòà, íî è ïî èíèöèàòèâå ñàìîãî àíàëèòèêà. ß çíàþ íåñêîëüêî ñëó÷àåâ òåðàïèè çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà, ïðè êîòîðûõ àíàëèòèê, ñòðåìÿñü ñîõðàíèòü âèäèìîñòü àíàëèòè÷åñêèõ âçàèìîîò384
íîøåíèé, èçáåãàë èíòåðïðåòàöèè àãðåññèâíîãî ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà è âñêîðå ïîñëå ýòîãî âíåçàïíî ïðèíèìàë ðåøåíèå çàêîí÷èòü òåðàïèþ. Ïàöèåíò ìîæåò ïîïûòàòüñÿ ðàçðóøèòü òî, ÷òî ïîëó÷èë îò àíàëèòèêà, è óãðîæàòü åìó ðàçíûìè íåÿâíûìè ñïîñîáàìè. Îí ìîæåò ïîëüçîâàòüñÿ ÿçûêîì, êîòîðûé âðîäå áû ãîâîðèò îá èíñàéòå, âûðàæàåò ôàíòàçèè èëè ëþáîïûòñòâî ïî îòíîøåíèþ ê àíàëèòèêó. Ìíå âàñ òàê íå õâàòàëî ïîñëå ïðîøëîé âñòðå÷è èëè Ìíå ïîíðàâèëèñü âàøè ñëîâà è ïîäîáíûå âûñêàçûâàíèÿ èëè ïðîñüáà ïîÿñíèòü èíòåðïðåòàöèþ ïðèíîñÿò âðåìåííîå îáëåã÷åíèå íà ôîíå ïî÷òè íåïåðåíîñèìîãî íàïðÿæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Ëèøü ðåòðîñïåêòèâíî ìîæíî ïîíÿòü, ÷òî ýòè âûñêàçûâàíèÿ íå íåñëè íèêàêîãî ñìûñëà. Àíàëèòèê äîëãîå âðåìÿ ó÷èòñÿ ðàñïîçíàâàòü òàêîå ëîæíîå èñïîëüçîâàíèå ñëîâ ïî òîíó ãîëîñà èëè ïî èõ ìåñòó â ñåàíñå. Äðóãèå ïàöèåíòû ïóäðÿò ìîçãè àíàëèòèêó, èñïîëüçóÿ åãî òåîðèè ÷åëîâå÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ è óñïåøíî òðàòÿ ìíîãî âðåìåíè íà ýòè òåîðèè, îäíîâðåìåííî îòûãðûâàÿ âîâíå îñíîâíûå àñïåêòû ïåðåíîñà â êàêèõ-òî äðóãèõ ñôåðàõ. Ïàöèåíòû, õðîíè÷åñêè ëãóùèå àíàëèòèêó, âíîñÿò â àíàëèòè÷åñêóþ ñèòóàöèþ íååñòåñòâåííîñòü, êîòîðóþ àíàëèòèê ñíà÷àëà îáúÿñíÿåò íåäîñòàòêîì ýìïàòèè ïî îòíîøåíèþ ê ïàöèåíòó. Àíàëèòèê ìîæåò íà÷àòü ïîèñê áîëåå ãëóáîêèõ ïðè÷èí äëÿ íåäîñòàòêà ýìïàòèè â ñâîåì êîíòðïåðåíîñå è ëèøü ÷åðåç ìåñÿöû, êîãäà íîðìàëüíîå îáùåíèå âîññòàíîâëåíî, ïðèõîäèò ê ïîíèìàíèþ, ÷òî âåðíî îùóùàë ëîæíîå êà÷åñòâî ïåðåíîñà òî, ÷òî Áèîí (Bion, 1970) íàçûâàë ïàðàçèòàðíûìè òðàíñôåðåíòíûìè âçàèìîîòíîøåíèÿìè. Ìèñòåð Y. Âèäíûé ïîëèòèê ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ è äèññîöèèðîâàííûì òèïîì ãîìîñåêñóàëèçìà (ãîìîñåêñóàëüíûå ýïèçîäû áûëè ñîâåðøåííî Ýãî-ñèíòîííûìè â ìîìåíò èõ ðàçâèòèÿ, íî ïîòîì îí ñìîòðåë íà íèõ êàê íà íå÷òî àáñîëþòíî ÷óæåðîäíîå). Îí ñêðûâàë ïðèðîäó ñâîèõ ãîìîñåêñóàëüíûõ ïîõîæäåíèé, ëèøü êîñâåííî íàìåêàÿ, ÷òî èùåò ìóæ÷èí â îáùåñòâåííûõ óáîðíûõ ãîðîäà, ãäå, ïîñêîëüêó îí ÷åëîâåê èçâåñòíûé äëÿ ïóáëèêè, åãî ìîãóò óçíàòü è ïîòîì øàíòàæèðîâàòü. Íåñêîëüêî ñìóòíûõ óïîìèíàíèé î ñëó÷àÿõ, êîãäà, êàê îí ïîëàãàë, åãî óçíàëè, çàñòàâèëè ìåíÿ çàäóìàòüñÿ î òîì, ÷òî îí äåéñòâèòåëüíî ïîäâåðãàåò ñåáÿ îïàñíîñòè. Ìîè íàñòîé÷èâûå ïîïûòêè ýòî âûÿñíèòü ïðèâåëè ê òîìó, ÷òî ìèñòåð Y. ñòàë çëîáíî îáâèíÿòü ìåíÿ â ïóðèòàíñòâå è â ïðåäðàññóäêàõ îòíîñèòåëüíî ãîìîñåêñóàëèçìà. Íî êðîìå ýòîãî, îí ñ÷èòàë ìåíÿ òóïèöåé ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî ÿ òàê äîëãî íå ìîã ïîíÿòü, êàêàÿ ñåðüåçíàÿ îïàñ385
íîñòü òàèëàñü â åãî ïîâåäåíèè, êîòîðîå äëÿ íåãî áûëî çàõâàòûâàþùèì ðèñêîì. Òàêæå âûÿñíèëîñü, ÷òî îí, ðàññêàçàâ ìíå î ñâîåì ðèñêîâàííîì ïîâåäåíèè, ïîëàãàë, ÷òî òåïåðü ÿ äîëæåí î íåì çàáîòèòüñÿ è ÷òî åìó íå íàäî ÷óâñòâîâàòü âèíû ïî ýòîìó ïîâîäó.  ðåçóëüòàòå ÿ áûë ëèáî ñàäèñòè÷åñêèì ïðîòèâíèêîì, êîòîðûé äàâèò íà ÷åëîâåêà è ïûòàåòñÿ ðàçðóøèòü åäèíñòâåííîå óäîâîëüñòâèå â åãî æèçíè, ðàâíîäóøíûì, îòñòðàíåííûì è àáñîëþòíî ýãîöåíòðè÷íûì òåðàïåâòîì, ëèáî íàèâíûì äóðàêîì. Èíòåðåñíî çàìåòèòü, ÷òî ìèñòåð Y. ïîäðîáíî îïèñûâàë ñëîæíûå òðåóãîëüíûå èñòîðèè, òàêèå, íàïðèìåð, êàê ïîèñê ìóæ÷èí, êîòîðûå áû ïîçâîëèëè åìó ïåðåñïàòü ñî ñâîèìè æåíàìè â îáìåí íà òî, ÷òî îí ãîòîâ áûë ïîä÷èíèòüñÿ èì â ãîìîñåêñóàëüíîì ñìûñëå. Ýäèïîâ ñìûñë ýòèõ èñòîðèé äîêàçûâàëè îáèëüíûå àññîöèàöèè ê íèì, ñâÿçûâàþùèå òàêèå ïåðåæèâàíèÿ ñ äåòñòâîì. Òàêèì îáðàçîì, íåïîñðåäñòâåííàÿ ñèòóàöèÿ, òðåáóþùàÿ ñðî÷íîãî èññëåäîâàíèÿ îòûãðûâàíèÿ âîâíå, åãî ãîìîñåêñóàëüíîå ïîâåäåíèå îòîøëè íà çàäíèé ïëàí, ïîêà ÿ íå î÷íóëñÿ è íå óâèäåë, ÷òî ýòî äåéñòâèòåëüíî îïàñíîñòü, óãðîæàþùàÿ â äàííûé ìîìåíò âñåé åãî æèçíè. Òàêèì îáðàçîì, òÿæåëûå ïðîÿâëåíèÿ ñàìîäåñòðóêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ è íå÷åñòíîñòü â îáùåíèè ñîâìåñòíî îêàçàëèñü îñíîâíûì ñîïðîòèâëåíèåì ïåðåíîñà, êîòîðîå íåîáõîäèìî áûëî ïðîðàáîòàòü, ïðåæäå ÷åì çàíèìàòüñÿ âñåì îñòàëüíûì ìàòåðèàëîì. Ïîñëåäîâàòåëüíûé àíàëèç ýòèõ ïîñòóïêîâ è òîãî, êàê îí èãðàåò â ðóññêóþ ðóëåòêó, îäíîâðåìåííî ýêñòåðíàëèçèðóÿ ñâîè êîíôëèêòû â îòíîøåíèÿõ ñî ìíîé, â êîíå÷íîì èòîãå ïðåâðàòèë ýòî ïîâòîðÿþùååñÿ îòûãðûâàíèå âîâíå â èíòðàïñèõè÷åñêèé êîíôëèêò. Ïîñòîÿííûå êîíôðîíòàöèè òåðàïåâòà ïî îòíîøåíèþ ê ïîâòîðÿþùåéñÿ ëæè ìîãóò âîñïðèíèìàòüñÿ êàê ñàäèñòè÷åñêîå íàïàäåíèå. Ôàêòè÷åñêè, ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé Ñóïåð-Ýãî, íå ïåðåíîñÿùèå ñàäèñòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî è ïðîåöèðóþùèå èõ íà äðóãèõ â òèïè÷íîì ñëó÷àå íà àíàëèòèêà, âîñïðèíèìàþò ëþáîå âûñêàçûâàíèå îòíîñèòåëüíî èõ ïðîáëåì â ñôåðå ýòè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ, ïðîáëåì, êàñàþùèõñÿ çàáîòû, îòâåòñòâåííîñòè èëè âèíû, êàê ñàäèñòè÷åñêîå íàïàäåíèå. Áûâàåò, ÷òî è àíàëèòèê â êîíòðïåðåíîñå âîñïðèíèìàåò ñåáÿ ñàäèñòè÷åñêèì ïðåñëåäîâàòåëåì. Àíàëèòèê äîëæåí áûòü ïðÿì â âîïðîñàõ ìîðàëè, äàæå òîãäà, êîãäà ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò ýòî êàê îñóæäåíèå. Èíîãäà ïàöèåíò èñïîëüçóåò â ñâîèõ öåëÿõ ïîòðåáíîñòü àíàëèòèêà óáåäèòü ñåáÿ è ïàöèåíòà â òîì, ÷òî, íåñìîòðÿ íà ïîâåäåíèå ïîñëåäíåãî, àíàëèòèê 386
ïðèíèìàåò åãî è ÷óâñòâóåò ê íåìó ýìïàòèþ. Ïàöèåíò âîñïðèíèìàåò ïîíèìàíèå è òåðïèìîñòü àíàëèòèêà êàê òàéíîå ñîãëàñèå íà åãî àíòèñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå. Òàêèì îáðàçîì, àíàëèòèê íåâîëüíî ñïîñîáñòâóåò èñêàæåíèþ ïåðåíîñà, è òîãäà, õîòÿ ýòî è ìîæåò ñíèçèòü îñòðîòó ïàðàíîèäíîé ðåãðåññèè, ïîÿâëÿåòñÿ áîëåå çëîêà÷åñòâåííàÿ ïðîáëåìà: ôóíêöèè Ñóïåð-Ýãî ïàöèåíòà íàðóøàþòñÿ â åùå áîëüøåé ìåðå. Íåèçáåæíî ïðèõîäèòñÿ ñíà÷àëà òðàíñôîðìèðîâàòü íå÷åñòíîñòü â ïåðåíîñå â îñòðûé ïàðàíîèäíûé ïåðåíîñ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðèìèòèâíûå êîíôëèêòû ñ ñàäèñòè÷åñêèìè ïðåäøåñòâåííèêàìè ÑóïåðÝãî ïðîÿâëÿþòñÿ â ñèòóàöèè ïåðåíîñà, è ïîòîì èõ ìîæíî ïðîðàáîòàòü. Òóò ñóùåñòâóþò äâå îïàñíûå ñèòóàöèè: íåâèííî, â äóõå èãðû èëè ñîáëàçíà, àíàëèòèê íå îáðàùàåò âíèìàíèÿ íà íå÷åñòíîñòü â òåðàïåâòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò åùå áîëåå ïîëíîìó ðàçðóøåíèþ ïîòåíöèàëüíîãî Ñóïåð-Ýãî ïàöèåíòà; èëè æå ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ ðàçâèâàåòñÿ, íî íå ïðîèñõîäèò åå ïîëíîé ïðîðàáîòêè, è ïåðåíîñ æåñòêî ôèêñèðóåòñÿ íà ýòîé ïàðàíîèäíîé ðåãðåññèè. Êîãäà ïàöèåíò ñïîñîáåí ïîíÿòü, ÷òî åãî ïàðàíîèäíûå èñêàæåíèÿ îáðàçà ïñèõîàíàëèòèêà èìåþò ôàíòàñòè÷åñêóþ ïðèðîäó è ÷òî, ñëåäîâàòåëüíî, åãî ãíåâíûå íàïàäåíèÿ íà àíàëèòèêà ëèøåíû ðåàëüíûõ îñíîâàíèé, òîãäà ïåðèîäû ñèëüíîé âèíû è äåïðåññèâíûõ ðåàêöèé, âîçìîæíî, ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî îí ñïîñîáåí âûíîñèòü èíòåðíàëèçîâàííûå ôóíêöèè Ñóïåð-Ýãî, äðóãèìè ñëîâàìè, ÷òî ïðîèçîøëà ïîâòîðíàÿ èíòåðíàëèçàöèÿ àãðåññèâíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ Ñóïåð-Ýãî è èõ àãðåññèÿ îáðàùåíà íà ñåáÿ. Àíàëèòèê ïðèâíîñèò â òåðàïèþ ýòèõ òÿæåëî áîëüíûõ ïàöèåíòîâ ñïîñîáíîñòü óñòàíàâëèâàòü ãëóáîêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ. Åãî ïîëíàÿ ÷åñòíîñòü è óñòîé÷èâîñòü ñîçäàþò ôîí ïîòåíöèàëüíî âîçìîæíûõ çäîðîâûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå íà ïðîòÿæåíèè áîëüøåé ÷àñòè òåðàïèè íåäîñòèæèìû äëÿ ïàöèåíòà, íî ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ñòàíîâÿòñÿ ýìîöèîíàëüíî äîñòóïíûìè â ïåðèîä çàâåðøåíèÿ. Íåñïîñîáíîñòü ê íîðìàëüíûì çàâèñèìûì îáúåêòíûì îòíîøåíèÿì, êîòîðûå äîñòóïíû ëþáîìó îáû÷íîìó ïàöèåíòó ïñèõîàíàëèòèêà, ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïðåïÿòñòâèåì â òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé íàðöèññè÷åñêîé ïñèõîïàòîëîãèåé, è àíàëèòèê äîëæåí ïðî ýòî ïîñòîÿííî ïîìíèòü, ÷òîáû ïðîÿñíÿòü ïðèðîäó äàííîé ïðîáëåìû è ðàçðåøàòü åå àíàëèòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè. Ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ïàöèåíò ñî çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì, êîòîðîìó ïîêàçàíà òåðàïèÿ, ÿâëÿåòñÿ êðàéíèì âûðàæåíèåì ñèë, íàïðàâëåí387
íûõ íà ðàçðóøåíèå îñíîâîïîëàãàþùèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, è ñïîñîáíîñòü àíàëèòèêà ïðîòèâîñòîÿòü èì ÿâëÿåòñÿ åùå îäíèì óñëîâèåì, ïîçâîëÿþùèì ïðèíÿòü ðåøåíèå î òîì, ÷òî â äàííîì ñëó÷àå òåðàïèÿ ïîêàçàíà ïàöèåíòó. Ïðè âñåõ îïèñàííûõ ìíîé òèïàõ çëîêà÷åñòâåííîãî íàðöèññèçìà îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ñòîÿùèå çà ñîçíàòåëüíûìè è ïðåäñîçíàòåëüíûìè ôàíòàçèÿìè îá àíàëèòèêå, äîëæíû áûòü èññëåäîâàíû ïîëíîñòüþ. Êàêèì áû íè ïðåäñòàâëÿë ñåáå ïàöèåíò àíàëèòèêà ñàäèñòè÷åñêèì, íå÷åñòíûì, ðàâíîäóøíûì, âëàñòîëþáèâûì, ïîðî÷íûì èëè ãëóïûì, óáèéöåé, ïñèõîïàòîì, íåóìåëûì äóðàêîì âñå ýòî íóæíî ñäåëàòü ÿâíûì, ÷òîáû ìîæíî áûëî íàéòè èñòî÷íèê òàêîãî èñêàæåíèÿ. Êàêèå ðåàëüíûå èëè ôàíòàñòè÷åñêèå ïåðåæèâàíèÿ ðàííåãî äåòñòâà, êàêîé ðîä âçàèìîäåéñòâèÿ áåññîçíàòåëüíîé ôàíòàçèè è ïîäëèííûõ ïåðåæèâàíèé ïðèâåëè ê ïîÿâëåíèþ äàííîé ïàòîëîãèè ýòî âòîðîé âîïðîñ, ìåíåå âàæíûé äëÿ ðàáîòû ñî çëîêà÷åñòâåííûì íàðöèññèçìîì, ÷åì íàäåæäà, ÷òî â ïðîöåññå ðàçðåøåíèÿ òàêîãî ñîñòîÿíèÿ â ïåðåíîñå ìû íàéäåì ïóòü, âåäóùèé ê èñòîêàì ýòîãî ðàññòðîéñòâà â ðàííåì ðàçâèòèè.
×àñòü V
ÒÅÐÀÏÈß Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÃÎÑÏÈÒÀËß
20. ÏÐÎÒÈÂÎÏÎËÎÆÍÛÅ ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÎÄÅËÈ ÒÅÐÀÏÈÈ ÒßÆÅËÎÉ ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈÈ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÃÎÑÏÈÒÀËß Ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå ïîäõîäû  òå÷åíèå ïåðâîé ïîëîâèíû XX âåêà áîëüøèå ãîñóäàðñòâåííûå ãîñïèòàëè, ðàññ÷èòàííûå íà ñîòíè èëè òûñÿ÷è ïàöèåíòîâ, ãëàâíûì îáðàçîì ñòðåìèëèñü îãðàäèòü îáùåñòâî îò ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ.  ãîñïèòàëÿõ ïàöèåíòàì ñîçäàâàëè ïîääåðæèâàþùóþ ñðåäó, â êîíòåêñòå êîòîðîé ìîæíî áûëî ïðèìåíÿòü ìåäèöèíñêîå ëå÷åíèå. Ñóùåñòâîâàëè è ìàëåíüêèå ÷àñòíûå ïñèõèàòðè÷åñêèå ãîñïèòàëè, â êîòîðûõ ïîìåùàëîñü äî 300 ïàöèåíòîâ. Èìåííî â ÷àñòíûõ çàâåäåíèÿõ, áëàãîäàðÿ âûñîêîìó ïîêàçàòåëþ ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó êîëè÷åñòâîì ñîòðóäíèêîâ è êîëè÷åñòâîì ïàöèåíòîâ, íà÷àëà ðàçâèâàòüñÿ íîâàÿ ôèëîñîôèÿ òåðàïèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ, îñíîâàííàÿ íà ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ìîäåëè. Ýòè íîâûå òå÷åíèÿ áûëè ïðåäñòàâëåíû òðåìÿ ïàðàëëåëüíûìè ïîäõîäàìè: ìåæëè÷íîñòíûì è êóëüòóðîëîãè÷åñêèì ïîäõîäîì Ãàððè Ñòàêà Ñàëëèâàíà (è ñâÿçàííûì ñ íèì ïñèõîáèîëîãè÷åñêèì ïîäõîäîì Àäîëüôà Ìåéåðà); ïîäõîäîì, îñíîâàííîì íà Ýãî-ïñèõîëîãèè, êîòîðûé ïðèìåíÿëè Óèëüÿì Ìåííèíãåð, Ðîáåðò Íàéò è Ïîë Ôåäåðí; è ïîäõîäîì áðèòàíñêîé øêîëû, îñíîâàííûì íà òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûé âïåðâûå ïðèìåíèë Òîìàñ Ìýéí â êà÷åñòâå ïîäõîäà ê îñîáûì ñëó÷àÿì (â îñíîâíîì ê ïàöèåíòàì ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé) â ãîñïèòàëå ïîçæå ñþäà æå ïîñòåïåííî áûë èíòåãðèðîâàí ñîöèîëîãè÷åñêèé ïîäõîä Àëüôðåäà Ñòýíòîíà è Ìîðèñà Øâàðöà (Kernberg, 1976, 1980). 391
Ïîäõîä Ñàëëèâàíà Ðàáîòà Ñàëëèâàíà â ãîñïèòàëå Òàóñîíà ñ 1923 ïî 1930 ãã. è çàòåì â ñàíàòîðèè â Ðîêâèëå îòðàæåíà â íåñêîëüêèõ òåîðåòè÷åñêèõ è ïðàêòè÷åñêèõ ïóáëèêàöèÿõ ñàìîãî Ñàëëèâàíà (Sullivan, 1953a, 1953b, 1954, 1956, 1962) è åãî ó÷åíèêîâ, â ÷àñòíîñòè Ôðèäû Ôðîìì-Ðàéõìàí (Fromm-Reichmann, 1950), Ãàðîëüäà Ñèðëçà (Searles, 1965) è Îòòî Âèëëà (Will, 1967). Êîíöåïöèè Àäîëüôà Ìåéåðà (Meyer, 1957) îòíîñèòåëüíî ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, ðàçðàáàòûâàâøèåñÿ èì íåçàâèñèìî îò âûøåïåðå÷èñëåííûõ àâòîðîâ â Ãîñïèòàëå Äæîíà Õîïêèíñà, à òàêæå ðàáîòû Ëüþèñà Õèëëà (Lewis Hill, 1955) ïîäêðåïèëè òî÷êó çðåíèÿ Ñàëëèâàíà. Ñàëëèâàí ïîä÷åðêèâàë, ÷òî ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðèëîæèìî òîëüêî ê ìåæëè÷íîñòíûì ñèòóàöèÿì, ÿâëÿþùèìñÿ ðåàëüíûì èëè ôàíòàçèéíûì èíòðàïñèõè÷åñêèì îïûòîì. Îí ñ÷èòàë, ÷òî èíòåíñèâíûå òåëåñíûå íóæäû îáû÷íî ñìåøàíû ñ ïîòðåáíîñòüþ â äðóãîì ÷åëîâåêå, è ïðåäïîëàãàë, ÷òî äèññîöèàöèÿ ìåæäó ñòðåìëåíèåì ÷åëîâåêà óäîâëåòâîðèòü îñíîâíûå òåëåñíûå íóæäû, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñòðåìëåíèåì îáðåñòè ÷óâñòâî áåçîïàñíîñòè, îñíîâàííîå íà åãî öåííîñòè â ãëàçàõ îêðóæàþùèõ (÷òî îïðåäåëÿåò ñàìîóâàæåíèå) ñ äðóãîé, åñòü îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ïñèõîïàòîëîãèè. Íà îïðåäåëåííîì óðîâíå íàðóøåíèé äèññîöèàöèÿ óäîâëåòâîðåíèÿ íóæä è óäîâëåòâîðåíèÿ ïîòðåáíîñòè â áåçîïàñíîñòè ïðèâîäèò ïîä äåéñòâèåì òðåâîãè ê äèññîöèàöèè õîðîøåãî ß îò ïëîõîãî ß è ê ïîñëåäóþùåìó ïåðåðîæäåíèþ íîðìàëüíîé íåæíîñòè â ïàðàíîèäíóþ ïîäîçðèòåëüíîñòü è íåíàâèñòü, íàïðàâëåííóþ íà ñåáÿ. Ãëàâíàÿ çàäà÷à òåðàïèè â ãîñïèòàëå ïðåîäîëåòü ýòó äèññîöèàöèþ ñ ïîìîùüþ èíòåíñèâíîãî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ìåæëè÷íîñòíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òåðàïåâòîì, êîòîðûé êîíöåíòðèðóåò ñâîå âíèìàíèå íà äèññîöèèðîâàííûõ íóæäàõ è ïîìîãàåò ðàçðåøèòü èñêàæåíèÿ ïåðåíîñà (ïàðàòàêñè÷åñêèå èñêàæåíèÿ). Ðàçðåøåíèå ñèëüíîé òðåâîãè, ñâÿçàííîé ñ êîíôëèêòîì äèññîöèàöèè, âåäåò ê ðîñòó â êîíòåêñòå ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèé, êîòîðûå ïàöèåíò óñòàíàâëèâàåò ñ òåðàïåâòîì. Ñîöèàëüíàÿ ñòðóêòóðà ãîñïèòàëÿ ñïîñîáñòâóåò ñáîðó èíôîðìàöèè îáî âñåõ âèäàõ âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ îêðóæàþùèìè. Ïàöèåíòó ïîçâîëÿþò âûðàæàòü ñâîè ïàòîëîãè÷åñêèå ðåãðåññèâíûå íóæäû, íå îòâåðãàÿ åãî çà ýòî è íå ïîêèäàÿ. Ñîòðóäíèêè ãîñïèòàëÿ îáùàþòñÿ ñ ïàöèåíòîì ïðåæäå âñåãî êàê ëþäè, à íå íà îñíîâå êàêèõ-ëèáî ñâîèõ ôóíêöèé èëè óìåíèé. Âñÿ èíôîðìàöèÿ î âçàèìî392
äåéñòâèè ïàöèåíòà ñ ãîñïèòàëüíûì îêðóæåíèåì ïåðåäàåòñÿ òåðàïåâòó, ÷òîáû òîò ìîã åå èíòåãðèðîâàòü è èñïîëüçîâàòü â ñâîåé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòå. Ïñèõîòåðàïåâò ñ åãî èíòåðïðåòàöèÿìè ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì òåðàïåâòè÷åñêèì èíñòðóìåíòîì. Íåãàòèâíûé ïåðåíîñ ïàöèåíòà èíòåðïðåòèðóåòñÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàðàòàêñè÷åñêîãî èñêàæåíèÿ, êîòîðîå â íåì âûðàæàåòñÿ. Ïîçèòèâíûé ïåðåíîñ èñïîëüçóåòñÿ áîëüøåé ÷àñòüþ äëÿ ðîñòà ïàöèåíòà, êîòîðûé ìîæåò âåðíóòüñÿ ê íîðìàëüíîìó ðàçâèòèþ â ñôåðå ìåæëè÷íîñòíîãî óäîâëåòâîðåíèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè è â ïîääåðæèâàþùèõ ðîñò âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñ äðóãèìè ñîòðóäíèêàìè ãîñïèòàëÿ. Ñîãëàñíî ïðåäñòàâëåíèÿì Ñèðëçà (1965), êîãäà òåðàïåâò óñòàíàâëèâàåò ñèìáèîòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ øèçîôðåíèêîì è ïîñòåïåííî îáîçíà÷àåò ãðàíèöû Ýãî ïàöèåíòà è ðåàëüíîñòü ñèòóàöèè, ýòî ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó îòäåëèòü ñâîå ß îò òåðàïåâòà è óñòàíîâèòü ãðàíèöû Ýãî. Òàêèì îáðàçîì, ïîäõîä Ñàëëèâàíà îñíîâàí íà äèíàìèêå âçàèìîäåéñòâèÿ, ïðîèñõîäÿùåãî â äàííûé ìîìåíò â ãîñïèòàëå, íà æèâîì ó÷àñòèè âñåãî ïåðñîíàëà â ñáîðå èíôîðìàöèè è íà èíòåðïðåòàöèè âñåõ âèäîâ âçàèìîäåéñòâèÿ òåðàïåâòîì. Ïðîãðàììà ãîñïèòàëüíîé ñðåäû ïîìîãàåò ïñèõîòåðàïèè, íî ýòî íå ñòîëü ñóùåñòâåííî, êàê âçàèìîäåéñòâèå ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòîì è ïðåäîñòàâëåíèå ïàöèåíòó ìîäåëåé äëÿ èäåíòèôèêàöèè.
Ïîäõîä Ýãî-ïñèõîëîãèè Ñ 1927 ïî 1931 ãîä Ýðíñò Ñèììåëü (Ernst Simmel, 1929) â Òýãåëüñêîì ñàíàòîðèè îêîëî Áåðëèíà ðàçðàáàòûâàë íîâûå ìåòîäû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, îñíîâûâàÿñü íà ïñèõîàíàëèòè÷åñêèõ ïðèíöèïàõ. Ïîñëå òîãî êàê íàöèñòû çàêðûëè ñàíàòîðèé, èäåè Ñèììåëÿ âäîõíîâèëè Âèëüÿìà Ìåííèíãåðà (William Menninger, 1936, 1943) è ïîçäíåå Ðîáåðòà Íàéòà (Knight, 1953a, 1953b). Îðèåíòèðîâàííûå íà Ýãî-ïñèõîëîãèþ, ïîçæå îáîãàùåííóþ òåîðèÿìè Ïîëà Ôåäåðíà (Federn, 1952), Õàéíöà Õàðòìàíà (Hartmann, 1964) è Äýâèäà Ðàïàïîðòà (Rapaport, 1967), ïîñëåäîâàòåëè Ñèììåëÿ ñîñðåäîòî÷èëè ñâîå âíèìàíèå íà ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè íå øèçîôðåíèêîâ (ãëàâíûé ïðåäìåò èíòåðåñà Ñàëëèâàíà), íî ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè íåâðîçàìè è ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà. Èçó÷àÿ ýòó ãðóïïó ïàöèåíòîâ â Ãîñïèòàëå èìåíè Ìåííèíãåðà â Òîïåêå è çàòåì â Îñòèí Ðèãñ â Ñòîêáðèäæå, Íàéò ïðèøåë ê ðàäèêàëüíî íîâîìó ïîíèìàíèþ ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé. 393
Ñîãëàñíî êîíöåïöèÿì Ýãî-ïñèõîëîãèè, íà êîòîðûõ îñíîâàí äàííûé ïîäõîä, ãîñïèòàëü ÿâëÿåòñÿ çàùèùàþùåé ñðåäîé, ïîçâîëÿþùåé äèàãíîñòèðîâàòü ïåðåíîñ ïàöèåíòà, â òî æå âðåìÿ çàùèùàÿ åãî îò ïîñëåäñòâèé ðàçðóøèòåëüíîãî äëÿ äðóãèõ èëè ñåáÿ îòûãðûâàíèÿ âîâíå. Ïåðåíîñ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ó ïàöèåíòà íå òîëüêî ïî îòíîøåíèþ ê òåðàïåâòó, íî è ê äðóãèì ñîòðóäíèêàì ãîñïèòàëÿ èëè êî âñåìó çàâåäåíèþ â öåëîì, òàê ÷òî ìîæíî âñåñòîðîííå èññëåäîâàòü ïîâåäåíèå ïàöèåíòà. Òåðàïèÿ â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ïñèõîòåðàïèþ èëè ïñèõîàíàëèç, à òàêæå ñîçäàíèå ðàìîê äëÿ íåêîòîðûõ ôîðì íåàäåêâàòíîãî ïîâåäåíèÿ, àíàëèç òàêîãî ïîâåäåíèÿ è ðàçúÿñíåíèå ïðè÷èí, ïî êîòîðûì íåîáõîäèìî ýòè ðàìêè ñîçäàâàòü. Êðîìå òîãî, ãîñïèòàëü äîëæåí ñîçäàâàòü óñëîâèÿ äëÿ ñîöèàëüíî ïðèåìëåìîãî óäîâëåòâîðåíèÿ èíñòèíêòîâ. Ïðîãðàììû òåðàïåâòè÷åñêèõ çàíÿòèé äîëæíû ñïîñîáñòâîâàòü ñóáëèìèðîâàííîìó âûðàæåíèþ àãðåññèè. Ðàáîòà, îòäûõ, îáó÷åíèå, òâîð÷åñòâî (÷åòûðå ãëàâíûå ñôåðû òåðàïåâòè÷åñêèõ çàíÿòèé â ãîñïèòàëå) äàþò âîçìîæíîñòü íàéòè àäàïòèâíûé êîìïðîìèññ èìïóëüñà è çàùèòû, à ïîòîìó óñèëèâàþò Ýãî. Ðàñïîðÿäîê äíÿ â ãîñïèòàëå äàåò îïûò ðîñòà è îáó÷åíèÿ, ïîâûøàÿ ñàìîóâàæåíèå ïàöèåíòà âñëåäñòâèå åãî ýôôåêòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â ãîñïèòàëå, ñíèæàÿ ñòðàõ ïåðåä áåññîçíàòåëüíûìè èìïóëüñàìè ñ ïîìîùüþ âíåøíåãî êîíòðîëÿ è ïðåäëàãàÿ íîâûå ìîäåëè äëÿ èäåíòèôèêàöèè. Êîíöåïöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ãîñïèòàëüíîé ñðåäû ïðåäïîëàãàåò àêòèâíîå âîâëå÷åíèå ïàöèåíòà â çàíÿòèÿ âî âðåìÿ åãî ïðåáûâàíèÿ â ãîñïèòàëå. Òàêîé ïîäõîä ñîîòâåòñòâóåò êîíöåïöèè ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè äëÿ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ, ñèñòåìàòè÷åñêè ðàçðàáîòàííîé Íàéòîì (1953b). Åãî òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñòðàòåãèÿ äåëàåò îñíîâíîé óïîð íà áîëåå àäàïòèâíîì âûðàæåíèè èìïóëüñà è çàùèòû, ÷òî äîñòèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ èçáèðàòåëüíîé èíòåðïðåòàöèè íåêîòîðûõ òåì, òîãäà êàê äðóãèå òåìû îñòàþòñÿ íåïðîðàáîòàííûìè, à òàêæå ñ ïîìîùüþ ïðÿìîé ïîääåðæêè àäàïòàöèîííîé è ñóáëèìàöèîííîé ôóíêöèé Ýãî âî âðåìÿ ñåàíñà. Ôåäåðí (1952), ðàáîòàÿ ñ ïñèõîòèêàìè, ãëàâíîå âíèìàíèå óäåëÿë ïîòåðå ãðàíèö Ýãî, êîòîðóþ, ïî åãî ïðåäñòàâëåíèÿì, ïàöèåíò îùóùàë êàê ïîòåðþ íåêîåãî îðãàíà ÷óâñòâ (ïîìîãàþùåãî Ýãî îòëè÷àòü ðåàëüíîñòü îò ôàíòàçèè). Ýòî íàðóøåíèå ïðîèñõîäèò, ïî ìíåíèþ Ôåäåðíà, âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ãðàíèöû Ýãî ëèøàþòñÿ ëèáèäèíàëüíîãî êàòåêñèñà. Ïðè ïñèõîòåðàïèè øèçîôðåíèêà, ñ÷èòàåò îí, âàæíî ïîääåðæèâàòü âîññòàíîâëåíèå êàòåêñèñà ãðàíèö Ýãî ñ ïîìîùüþ îáîçíà÷åíèÿ ðàçëè÷èé ìåæäó ß ïàöèåíòà è äðóãèìè, 394
ñòèìóëèðóÿ èíòåðåñ è ëèáèäî ïàöèåíòà â îòíîøåíèÿõ ïîçèòèâíîãî ïåðåíîñà ñ òåðàïåâòîì, èçáåãàÿ ðàçâèòèÿ íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà, ñîçäàâàÿ âîêðóã ïàöèåíòà ÷åòêóþ ñòðóêòóðó, ñïîñîáñòâóþùóþ åãî äèôôåðåíöèàöèè îò ñðåäû. Ñàìà ñòðóêòóðà ãîñïèòàëÿ ñîîòâåòñòâóåò äàííîìó ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîìó ïîäõîäó. Ãîñïèòàëü ÷åòêî îïðåäåëÿåò ïðîñòðàíñòâî, âðåìÿ, ðîëè, çàíÿòèÿ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ãðàíèö Ýãî ñ ïîìîùüþ âñåõ çàíÿòèé è êîíòàêòîâ ïàöèåíòà ñ äðóãèìè ëþäüìè â òå÷åíèå äíÿ. Êîíöåïöèÿ Õàðòìàíà (1964) îòíîñèòåëüíî ñâîáîäíûõ îò êîíôëèêòà ñôåð Ýãî òàêæå ïîâëèÿëà íà îñíîâàííûé íà Ýãî-ïñèõîëîãèè ïîäõîä ê ãîñïèòàëüíîìó ëå÷åíèþ. Òåðàïèÿ ñðåäîé ãîñïèòàëÿ ïîçâîëÿåò âêëþ÷èòü ðåñóðñû Ýãî ïàöèåíòà, îïèðàÿñü íà åãî ñèëüíûå ñòîðîíû è èçáåãàÿ ðåãðåññèâíûõ ïåðåæèâàíèé, ñïîñîáñòâóþùèõ âûðàæåíèþ ïðèìèòèâíîé íåíåéòðàëèçîâàííîé àãðåññèè, ÷òî âåäåò ê åùå áîëåå ïîëíîìó óíè÷òîæåíèþ ãðàíèö Ýãî. Èòàê, ïîäõîä Ýãîïñèõîëîãèè ïîä÷åðêèâàåò çíà÷åíèå ñòðóêòóðèðîâàííîé ñðåäû, óñèëèâàþùåé Ýãî ïàöèåíòà êàê âî âçàèìîäåéñòâèè ñî ñðåäîé, òàê è â ïñèõîòåðàïèè, èçáåãàÿ ïðè ýòîì èññëåäîâàíèÿ íåãàòèâíîãî ïåðåíîñà ó ïàöèåíòîâ ñî ñëàáûì Ýãî, îñîáåííî ó ïñèõîòèêîâ (ïîñêîëüêó èìåííî â ýòîì ñëó÷àå áîëüøàÿ ÷àñòü òåðàïèè ïðîèñõîäèò â ñðåäå ãîñïèòàëÿ).
Ïîäõîäû, îñíîâàííûå íà Ýãî-ïñèõîëîãèè è òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé Ïîäõîä, îñíîâàííûé íà Ýãî-ïñèõîëîãèè è òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, èìååò ìíîãî èñòî÷íèêîâ, áðèòàíñêèõ è àìåðèêàíñêèõ. Ê íåìó ÿ îòíîøó è ñâîè ñîáñòâåííûå èäåè î òåðàïèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ. Òîìàñ Ìýéí (Main, 1957) îïèñàë ðåàêöèþ ãðóïïû ìåäñåñòåð, êîòîðûå çàíèìàëèñü ïîãðàíè÷íûìè ïàöèåíòàìè (è íåêîòîðûìè ïñèõîòèêàìè), ïîïàâøèìè â êàòåãîðèþ îñîáûõ ñëó÷àåâ, â Êýñòëüñêîì Ãîñïèòàëå îêîëî Ëîíäîíà. Ìýéí îáíàðóæèë, ÷òî ýòè ïàöèåíòû âûçûâàëè ó ñåñòåð ãðóïïîâîé ôåíîìåí, ïîäîáíûé îïèñàííîìó â 1952 ãîäó Âèëôðåäîì Áèîíîì ôåíîìåíó ãðóïïû, ðàçäåëÿþùåé îñíîâíîå ïðåäïîëîæåíèå (basic assumption group). Ïîçæå Áèîí (Bion, 1961) ðàçâèë ñâîþ òåîðèþ ðåãðåññèâíûõ ôåíîìåíîâ, ïîÿâëÿþùèõñÿ â ìàëûõ ãðóïïàõ òîãäà, êîãäà íå îáðàçóåòñÿ ñòðóêòóðà, íàïðàâëåííàÿ íà âûïîëíåíèå çàäà÷è (ðàáîòàþùàÿ 395
ãðóïïà). Áèîí ïèøåò, ÷òî â òàêèõ ãðóïïàõ ïîÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåííûé òèï îñíîâíûõ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé (ñîçäàåòñÿ ãðóïïà, ðàçäåëÿþùàÿ îñíîâíîå ïðåäïîëîæåíèå), ïðè÷åì ýòè ðåàêöèè ìîãëè ñóùåñòâîâàòü âñåãäà, íî îñîáåííî ñèëüíî îíè àêòèâèçèðóþòñÿ â ìîìåíò íåóäà÷è â âûïîëíåíèè ãðóïïîâîé öåëè. Åãî îïèñàíèå òðåõ òèïîâ òàêèõ îñíîâíûõ ïðåäïîëîæåíèé: íàïàäåíèå-áåãñòâî, çàâèñèìîñòü è îáðàçîâàíèå ïàð øèðîêî èçâåñòíî, òàê ÷òî ÿ íå áóäó èçëàãàòü åãî ïîäðîáíî. Äëÿ íàñ âàæåí âûâîä Ìýéíà î òîì, ÷òî ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ â ðåãðåññèè (â ÷àñòíîñòè, ïîãðàíè÷íûå), ìîãóò ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ âîñïðîèçâîäèòü ñâîè èíòðàïñèõè÷åñêèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â ìåæëè÷íîñòíûõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ïåðñîíàëà, òàêèì îáðàçîì, ïðåâðàùàÿ ñîöèàëüíîå ïîëå ãîñïèòàëÿ â àðåíó, íà êîòîðîé ðàçûãðûâàþòñÿ âíóòðåííèå êîíôëèêòû ïàöèåíòà. Àêòèâèçàöèÿ ìîùíûõ ïðîåêöèé, âñåìîãóùåãî êîíòðîëÿ, îòðèöàíèÿ, ïðèìèòèâíîé èäåàëèçàöèè è ïðåæäå âñåãî ðàñùåïëåíèÿ ñðåäè ãðóïïû ìåäñåñòåð îòðàæàåò êàê èíòðàïñèõè÷åñêèå ìåõàíèçìû ïàöèåíòà, òàê è ôîðìû ïîâåäåíèÿ, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ñîòðóäíèêàìè èñêàæàþòñÿ ïîä âëèÿíèåì âíóòðåííåãî ìèðà ïàöèåíòà.  1954 ãîäó Àëüôðåä Ñòýíòîí è Ìîððèñ Øâàðö â êëàññè÷åñêîì òðóäå, îñíîâàííîì íà èññëåäîâàíèÿõ âçàèìîäåéñòâèÿ â ãîñïèòàëå, âûñêàçàëè ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ñîöèàëüíàÿ è àäìèíèñòðàòèâíàÿ ñòðóêòóðà ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ â îãðîìíîé ìåðå âëèÿåò íà ôóíêöèîíèðîâàíèå êàæäîãî îòäåëüíîãî ïàöèåíòà è ÷òî ñîöèàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ ïîääåðæèâàåò ïàòîëîãèþ èíäèâèäóàëüíóþ. Ñòýíòîí è Øâàðö èçó÷èëè âëèÿíèå íðàâñòâåííîãî óïàäêà è ñêðûòûõ ðàçíîãëàñèé ïåðñîíàëà íà ïàòîëîãè÷åñêîå âîçáóæäåíèå ïàöèåíòîâ è, â ÷àñòíîñòè, íà ñèíäðîì îñîáîãî ñëó÷àÿ. Îíè ïîêàçàëè, êàê ðàñùåïëåíèå è ñêðûòûé êîíôëèêò â ìåæëè÷íîñòíîì è ñîöèàëüíîì ìèðå ãîñïèòàëÿ ìîãóò óñèëèòü èíòðàïñèõè÷åñêèé êîíôëèêò è óõóäøèòü ñîñòîÿíèå ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ è íåêîòîðûõ ïñèõîòèêîâ. Òàêèì îáðàçîì, Ñòýíòîí, Øâàðö è Ìýéí äîïîëíÿþò äðóã äðóãà â ñâîèõ ôîðìóëèðîâêàõ, ïðîëèâàþùèõ ñâåò íà âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ñîöèàëüíûìè êîíôëèêòàìè âíóòðè ãîñïèòàëÿ è èíòðàïñèõè÷åñêèìè êîíôëèêòàìè ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ðåãðåññèåé. Âûâîäû î òîì, ÷òî èíòðàïñèõè÷åñêèå êîíôëèêòû ïàöèåíòà è ñóùåñòâóþùèå â ñîöèàëüíîé ñèñòåìå ãîñïèòàëÿ ðàçäåëåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ âçàèìíî ïîääåðæèâàþò äðóã äðóãà, ïåðåêèäûâàþò ìîñò îò ïîíèìàíèÿ ãîñïèòàëÿ êàê ñîöèàëüíîé ñèñòåìû ê ïîíèìàíèþ àêòèâèçàöèè ïàòîëîãèè èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíòîâ â ýòîé ñîöèàëüíîé ñèñòåìå. 396
Ýòè îòêðûòèÿ è ðîæäåííûå èìè òåîðèè ïîäâèãëè ìåíÿ íà èçó÷åíèå êîíöåïöèé òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé áðèòàíñêîé øêîëû, îñîáåííî ìîå âíèìàíèå ïðèâëåêàëè ðàáîòû Ôýéðáåéðíà (Fairbairn, 1954) è Ìåëàíè Êëÿéí (Klein, 1940, 1945, 1946), â êîòîðûõ îïèñûâàëèñü ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû çàùèòû, ïðèìèòèâíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, ïðèìèòèâíàÿ àãðåññèÿ è ïðèìèòèâíûå ôîðìû ïåðåíîñà, îòðàæàþùèå âñå ýòè ôàêòîðû. Èäåè, âûðàæåííûå Ìýéíîì â åãî âûäàþùåéñÿ ñòàòüå 1957 ãîäà, èäåè Áèîíà (1952, 1961), Ñòýíòîíà è Øâàðöà (1954) âîøëè â ñîñòàâ ôèëîñîôèè òåðàïèè â ãîñïèòàëå è áûëè ïðèìåíåíû íà ïðàêòèêå â Ãîñïèòàëå Ìåííèíãåðà â íà÷àëå ñåìèäåñÿòûõ (Kernberg, 1976). Ýòè êîíöåïöèè òàêæå ïîâëèÿëè â Àìåðèêå íà Èíñòèòóò Ðàéñà ïðè Âàøèíãòîíñêîé øêîëå ïñèõèàòðèè, ñîîòâåòñòâóþùèé áðèòàíñêîìó òýâèñòîêñêîìó Èíñòèòóòó ÷åëîâå÷åñêèõ îòíîøåíèé. Ñîòðóäíèêè Èíñòèòóòà Ðàéñà èñïîëüçîâàëè êîíöåïöèè ãðóïïîâîé ïñèõîëîãèè (Rice, 1965) íà êîíôåðåíöèÿõ ïðîôåññèîíàëîâ, ðàáîòàþùèõ â ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, ïî âñåé Àìåðèêå â êîíöå øåñòèäåñÿòûõ. Äèàãíîñòèêà ïðèìèòèâíûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû, â ÷àñòíîñòè ðàñùåïëåíèÿ êàê ó ïàöèåíòà, òàê è â ñîöèàëüíîé ãðóïïå, íàõîäÿùåéñÿ ïîä âëèÿíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ïàöèåíòîì, ïðèâåëà ê òîìó, ÷òî â ïñèõîòåðàïèè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïîãðàíè÷íûõ ïàöèåíòîâ è ïñèõîòèêîâ ñòàëè óäåëÿòü áîëüøå âíèìàíèÿ èíòåðïðåòàöèè ïðèìèòèâíûõ ôîðì ïåðåíîñà; êðîìå òîãî, ïîÿâèëèñü ïðåäñòàâëåíèÿ î ïðèìèòèâíîé àãðåññèè êàê îá îñíîâíîì èñòî÷íèêå èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ. Èíòåðïðåòàöèÿ ïåðåíîñà, ïðàêòèêîâàâøàÿñÿ ó ñòîðîííèêîâ ýòîãî òå÷åíèÿ, îòëè÷àëàñü êàê îò ïîäõîäà Ôåäåðíà (ðåêîìåíäîâàâøåãî ñòðîèòü ïîçèòèâíûé ïåðåíîñ è èçáåãàòü íåãàòèâíîãî), òàê è îò ïîäõîäà ïîñëåäîâàòåëåé Ñàëëèâàíà (êîòîðûå îáðàùàëè îñíîâíîå âíèìàíèå íà ïîòåíöèàë ðîñòà, à íå íà àíàëèç èíòðàïñèõè÷åñêèõ è ãåíåòè÷åñêèõ òåì ïåðåíîñà).  òî æå âðåìÿ èç èäåé Ñòýíòîíà è Øâàðöà î ñðåäå ãîñïèòàëÿ è èç èññëåäîâàíèé Ìýéíà, êàñàâøèõñÿ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ïàöèåíòà, ñëåäîâàë âûâîä, ÷òî ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñðåäó ãîñïèòàëÿ äëÿ òåðàïèè, à íå òîëüêî êàê ñðåäñòâî äëÿ óñèëåíèÿ Ýãî. Îêðóæåíèå ãîñïèòàëÿ ìîæåò ñëóæèòü àðåíîé äëÿ âûðàæåíèÿ â êîíòåêñòå ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ ïàöèåíòà, ïîñëå ÷åãî ïåðñîíàë äèàãíîñòèðóåò èõ íà ñâîåì ñîöèàëüíîì ïîëå è âîçâðàùàåò íàçàä â èíäèâèäóàëüíóþ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ ðàáîòó ñ ïàöèåíòîì.  ðåçóëüòàòå ýòîãî ïîäõîäà, îñíîâàííîãî íà Ýãî-ïñèõîëîãèè è òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, âîçíèêëà âîëíà íîâîãî èíòåðåñà ê 397
ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè îñîáåííî ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòàìè ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà è ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé. Íà÷àëîñü ïñèõîàíàëèòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ, è òåðàïèÿ â ãîñïèòàëå áûëà ðåîðãàíèçîâàíà òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ìîæíî áûëî ñî÷åòàòü èíäèâèäóàëüíûå è ãðóïïîâûå ìåòîäû.  îòëè÷èå îò ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé è ñîîòâåòñòâóþùåé åé ïîääåðæèâàþùåé ôóíêöèè ãîñïèòàëÿ, ñòîðîííèêîì êîòîðûõ ÿâëÿëñÿ Íàéò, ýòîò íîâûé ïîäõîä ïðèäàâàë îñîáîå çíà÷åíèå èíòåðïðåòàöèè êàê èíòåðïðåòàöèè ïåðåíîñà ïàöèåíòà â èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè, òàê è èíòåðïðåòàöèè ðåãðåññèâíûõ ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ â ãîñïèòàëå.
Ñîöèîëîãè÷åñêèå ïîäõîäû Èññëåäîâàíèÿ Ñòýíòîíà è Øâàðöà (1954), ïîêàçàâøèå, ÷òî ñêðûòûå ðàçíîãëàñèÿ ñðåäè ïåðñîíàëà ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ðåãðåññèâíîãî ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòîâ, âûÿâèëè ïîòåíöèàëüíî àíòèòåðàïåâòè÷åñêèå ôàêòîðû, ïðèñóòñòâóþùèå â ãîñïèòàëüíîì ëå÷åíèè. Âèëüÿì Êîäèëë (Caudill, 1958) â éåëüñêîì Èíñòèòóòå ïñèõèàòðèè (ìàëåíüêèé ïñèõèàòðè÷åñêèé ãîñïèòàëü ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé îðèåíòàöèè) èçó÷àë, êàêîå âëèÿíèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ïåðñîíàëîì â ãîñïèòàëå îêàçûâàþò íà ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà. Îí îáíàðóæèë, ÷òî èçîëÿöèÿ ïàöèåíòîâ îò ïåðñîíàëà, ñîçäàþùàÿñÿ ïîä äàâëåíèåì èåðàðõè÷åñêîé ñòðóêòóðû ãîñïèòàëÿ, íåãàòèâíî âëèÿåò êàê íà òåðàïèþ îòäåëüíîãî ïàöèåíòà, òàê è íà ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàöèåíòîâ êàê ãðóïïû. Êîäèëë îïèñàë, êàê ââåäåíèå ïàöèåíòà â ðîëü áîëüíîãî ñ ïîìîùüþ ãðóïïîâîãî äàâëåíèÿ, íàïðàâëåííîãî íà ñîöèàëèçàöèþ è íà ïðèñâîåíèå ñèñòåìû öåííîñòåé âðà÷åé, à òàêæå ñîïðîòèâëåíèå ïàöèåíòà ïðåäñòàâèòåëÿì âëàñòè (â ÷àñòíîñòè, ìåäñåñòðàì) ñïîñîáñòâóåò âçàèìíîìó îò÷óæäåíèþ ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà, ïîðîæäàåò ñòåðåîòèïû è êîëåáàíèÿ êóëüòóðíûõ óñòàíîâîê îò ðàçðåøåíèÿ ê çàïðåùåíèþ è îáðàòíî, ÷òî ñèëüíî âëèÿåò íà ëþáóþ ôîðìó òåðàïèè, ïðîâîäèìîé â ñòåíàõ ãîñïèòàëÿ. Àéâåí Áåëêíýï (Belknap, 1956) è Èðâèíã Ãîôìàí (Goffman, 1961) èçó÷àëè âëèÿíèå ñîöèàëüíîé ñòðóêòóðû ãîñïèòàëÿ íà òåðàïèþ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ â ñòåíàõ áîëüøèõ îðãàíèçàöèé.  èõ âûâîäàõ åùå ðåç÷å, ÷åì ó âûøåóïîìÿíóòûõ èññëåäîâàòåëåé, ïîä÷åðêèâàåòñÿ ðåãðåññèâíîå è óíèæàþùåå âëèÿíèå íà ïàöèåíòà òðàäèöèîííîé èåðàðõè÷åñêîé ñèñòåìû áîëüøîãî ãîñïèòàëÿ, ãäå ðàç398
ðóøåíèå ñàìîóâàæåíèÿ è îáùàÿ àòìîñôåðà òþðüìû äîïîëíÿþòñÿ êàïðèçíûì è àâòîðèòàðíûì êîíòðîëåì ñî ñòîðîíû íèçøåãî ýøåëîíà èåðàðõè÷åñêè îðãàíèçîâàííîãî ïåðñîíàëà. Ãîôìàí ñðàâíèâàë æèçíü â áîëüøîì ïñèõèàòðè÷åñêîì ãîñïèòàëå ñ æèçíüþ â äðóãèõ èçó÷åííûõ èì òîòàëèòàðíûõ îðãàíèçàöèÿõ, òàêèõ êàê àðìèÿ, òþðüìà, òðóäîâîé ëàãåðü, êîðàáëè â ïëàâàíèè è ìîíàñòûðè. Îí ïîêàçàë îãðîìíûé ðàçðûâ ìåæäó èäåàëüíûìè öåëÿìè îðãàíèçàöèè è èõ ðåàëüíûì âîïëîùåíèåì, îïðåäåëÿåìûì âûãîäîé è òðàäèöèåé. Ãîôìàí îïèñûâàë äåãóìàíèçàöèþ ïàöèåíòà, ïðåâðàùàþùóþ åãî â î÷åðåäíîé âèíòèê íà êîíâåéåðå, ñ êîòîðûì óäîáíåå ðàáîòàòü, ðåãóëÿöèþ åãî ïîâåäåíèÿ ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû ïðèâèëåãèé, çàêëþ÷àþùåéñÿ â îöåíêå çäîðîâüÿ ïàöèåíòà íà îñíîâàíèè åãî ïîñëóøàíèÿ, è ïðîöåññ ïðèñïîñîáëåíèÿ ïàöèåíòà ê ðåàëüíîñòè æèçíè â îðãàíèçàöèè.  ðåçóëüòàòå ýòèõ èññëåäîâàíèé è îò÷åòîâ ïÿòèäåñÿòûõ ãîäîâ ÷åðåç äåñÿòèëåòèå ïîÿâèëîñü ìíåíèå, ÷òî òðàäèöèîííûå áîëüøèå ïñèõèàòðè÷åñêèå ãîñïèòàëè îêàçûâàþò ÿâíîå àíòèòåðàïåâòè÷åñêîå âëèÿíèå è ÷òî äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ñàìà ïî ñåáå ìîæåò îòðèöàòåëüíî ïîâëèÿòü íà òåðàïèþ ìíîãèõ ïàöèåíòîâ. Òàêèå ìûñëè ïîñòåïåííî ïðîíèêàëè â ïîëèòè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ øåñòèäåñÿòûõ, êîãäà òðàäèöèîííûå àâòîðèòåòû âîîáùå âñå áîëüøå è áîëüøå ñòàëè ïîäâåðãàòüñÿ ñîìíåíèþ. Ñîïðîòèâëåíèå âîéíå âî Âüåòíàìå, ñîáëàçíû êîíòðêóëüòóðû, âëèÿíèå ïîÿâèâøåéñÿ â Åâðîïå àíòèïñèõèàòðèè âñå ýòî èçìåíèëî ñèòóàöèþ. Òåðàïèÿ â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ áûëà âîîáùå ïîñòàâëåíà ïîä âîïðîñ. Íà÷àëèñü ïîèñêè àëüòåðíàòèâíûõ ïîäõîäîâ ïî îòíîøåíèþ ê äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè (èíîãäà àëüòåðíàòèâ ëþáîìó âèäó òåðàïèè ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ â ãîñïèòàëå). Êàê íè ñòðàííî, â òî æå ñàìîå âðåìÿ, êîãäà ýòè ñîöèîëîãè÷åñêèå ðàáîòû çàñòàâèëè óñîìíèòüñÿ â öåëåñîîáðàçíîñòè ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ âîîáùå, âîçíèêëî ïðîòèâîïîëîæíîå äâèæåíèå, îòïðàâíîé òî÷êîé êîòîðîãî áûëî èçó÷åíèå àâòîðèòàðíîãî õàðàêòåðà ìàëåíüêèõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ãîñïèòàëåé. Ýòî äâèæåíèå çàêëþ÷àëîñü â ñòðåìëåíèè ïðåâðàòèòü òðàäèöèîííûé ïñèõèàòðè÷åñêèé ãîñïèòàëü â íåàâòîðèòàðíóþ ñîöèàëüíóþ ñèñòåìó, ïðîíèçàííóþ äåìîêðàòèåé. Ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ïàöèåíòû, ó÷àñòâóÿ â ðåøåíèè âîïðîñîâ, êàñàþùèõñÿ èõ æèçíè, è â çàíÿòèÿõ â çàùèùåííîé ñðåäå, ïîëó÷àþò äîñòóï ê íîâûì èñòî÷íèêàì ýìîöèîíàëüíîãî ðîñòà è ñàìîóâàæåíèÿ. Òóò â îäíîé òî÷êå ñõîäÿòñÿ èññëåäîâàíèÿ Ñòýíòîíà è Øâàðöà ñ òðóäàìè Êîäèëëà è ðàçëè÷íûìè ïñèõîàíàëèòè÷åñêèìè ïîäõîäàìè. 399
Êîíöåïöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà (therapeutic community) âîçíèêëà êàê âûçîâ òðàäèöèîííîé èåðàðõè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé ìîäåëè ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ, âûçûâàþùåãî ðåãðåññèþ è îáëàäàþùåãî àíòèòåðàïåâòè÷åñêèì ýôôåêòîì. Ìýéí (Main, 1946) è Ìàêñâåëë Äæîíñ (Jones, 1953) ïåðâûìè çàãîâîðèëè î òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå êàê î ôîðìå òåðàïèè; ñðåäè âñåãî ïðî÷åãî îíè âûäâèãàëè çàäà÷ó äåìîêðàòèçàöèè ïðîöåññà ëå÷åíèÿ. Êîíöåïöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà êàê ôîðìû òåðàïèè ðàçâèëàñü èç ïîÿâèâøåéñÿ â ïñèõèàòðèè òåíäåíöèè ðàáîòàòü (ñòàâèòü äèàãíîç è ïðîâîäèòü òåðàïèþ) êîìàíäîé ñîòðóäíèêîâ.  òðàäèöèîííîé ìîäåëè âëàñòü ïðèíèìàòü ðåøåíèå ðàñïðåäåëåíà ïî ðàçíûì ñïåöèàëüíîñòÿì è ñîîòâåòñòâóåò çàäà÷å, êîòîðóþ êàæäàÿ âûïîëíÿåò.  òèïè÷íîì òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå ñóùåñòâóåò ñòðåìëåíèå ïîíèçèòü èåðàðõè÷åñêèé óðîâåíü âëàñòè, îñíîâàííîé íà ïðîôåññèîíàëüíîì îïûòå, ñòåïåíÿõ è òèòóëàõ, è ñäåëàòü ïðîöåññ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ êàê ìîæíî áîëåå äåìîêðàòè÷íûì. Êîíöåïöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ïðèìåíÿëàñü â ðàçëè÷íûõ ãîñïèòàëÿõ Àìåðèêè â øåñòèäåñÿòûõ, â ÷àñòíîñòè â Ôîðò Ëîãýí â øòàòå Êîëîðàäî, â Îñòèí Ðèãñ è â éåëüñêîì Èíñòèòóòå ïñèõèàòðèè. Âñëåä çà ïåðâûìè ýêñïåðèìåíòàìè ýòó ìîäåëü ñòàëè ïðèìåíÿòü â Ãîñïèòàëå Ìåííèíãåðà, â Íüþ-Éîðêñêîì ïñèõèàòðè÷åñêîì èíñòèòóòå è â Âåñò÷åñòåðñêîì îòäåëåíèè Íüþ-Éîðêñêîãî ãîñïèòàëÿ. Òàêèì îáðàçîì, äâèæåíèå øåñòèäåñÿòûõ ãîäîâ ïðîòèâ àâòîðèòàðíîñòè è çà äåìîêðàòèþ ïîðîäèëî êðèòèêó ïñèõèàòðè÷åñêèõ ãîñïèòàëåé è îäíîâðåìåííî ïðèâåëî ê ðîæäåíèþ íîâûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëåé óïðàâëåíèÿ ãîñïèòàëåì, â êîòîðûõ àäìèíèñòðàòèâíàÿ ñòðóêòóðà ñâÿçûâàëàñü ñ ãðóïïîâûìè ïðîöåññàìè. Îíî òàêæå ïîðîäèëî âñåñòîðîííåå èññëåäîâàíèå ñîöèàëüíîé ñèñòåìû, â êîòîðîé æèâåò ãîñïèòàëèçèðîâàííûé ïàöèåíò. Ïðàêòèêà òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà óêðåïèëà íîâûå, ñâÿçàííûå ñ ïñèõîàíàëèçîì êîíöåïöèè ãîñïèòàëüíîãî ëå÷åíèÿ è çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëà ñïåêòð âèäîâ òåðàïèè è òåõíèê, ïðèìåíÿåìûõ â ïñèõèàòðè÷åñêîì ãîñïèòàëå.  èñòîðè÷åñêîé ïåðñïåêòèâå äâå ïðîòèâîïîëîæíûå òåíäåíöèè øåñòèäåñÿòûõ ãîäîâ íàïðàâëåííàÿ íà îòêàç îò ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ (îñîáåííî îò äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè) è âåäóùàÿ ê îáîãàùåíèþ òåðàïèè â ïñèõèàòðè÷åñêîì ãîñïèòàëå íîâûìè ìîäàëüíîñòÿìè áûëè íîâîé ôàçîé äèàëåêòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó îãðîìíûìè ñîöèàëüíûìè îðãàíèçàöèÿìè è ìàëåíüêèìè ïñèõèàòðè÷åñêèìè ãîñïèòàëÿìè. 400
 íà÷àëå ñåìèäåñÿòûõ ïðåîáëàäàëà ïåðâàÿ òåíäåíöèÿ ñòðåìëåíèå ê îòêàçó îò òåðàïèè â ãîñïèòàëå. Íî âî âòîðîé ïîëîâèíå ñåìèäåñÿòûõ, êîãäà îãðîìíûå ãîñïèòàëè îïóñòåëè, âîçíèêëî òðåçâîå ïîíèìàíèå òîãî, ÷òî åñòü ðàçíèöà ìåæäó èäåîëîãè÷åñêîé êîíöåïöèåé îòêàçà îò òåðàïèè â ëå÷åáíîì çàâåäåíèè è òåìè àëüòåðíàòèâàìè ëå÷åíèþ â ãîñïèòàëå, êîòîðûå ðåàëüíî äîñòóïíû ïàöèåíòó.
Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü, äåèíñòèòóöèîíàëèçàöèÿ è òðàíñèíñòèòóöèîíàëèçàöèÿ Íåéðîëåïòèêè, ïîÿâèâøèåñÿ â ïÿòèäåñÿòûå ãîäû, ïîñòåïåííî ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ âñå øèðå, è ê øåñòèäåñÿòûì ãîäàì ýòî ïðèâåëî ê ðåçêîìó óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ, ïðåáûâàþùèõ â ïñèõèàòðè÷åñêèõ ãîñïèòàëÿõ. Òàê, â 1955 ãîäó â ãîñóäàðñòâåííûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ãîñïèòàëÿõ Àìåðèêè íàõîäèëîñü 559 òûñ. ïàöèåíòîâ, ê 1970 ãîäó èõ ÷èñëî óìåíüøèëîñü äî 200 òûñ., à â 1976 èõ áûëî 193 òûñ. Óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ñïîñîáñòâîâàëî è òî, ÷òî â êîíöå 60-õ íà÷àëå 70-õ ïî âñåé ñòðàíå ïîÿâèëèñü ìåñòíûå öåíòðû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Àíòèïñèõèàòðèÿ ñ ïîäîçðåíèåì îòíîñèëàñü ê ëþáîìó âèäó òåðàïèè, îñíîâàííîé íà òðàäèöèîííîé èåðàðõè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé ìîäåëè, è ñòîÿëà çà àâòîíîìèþ è ñàìîóâàæåíèå ïñèõèàòðè÷åñêîãî ïàöèåíòà è çà åãî ïðàâî ñàìîìó ïðèíèìàòü ðåøåíèÿ î ñâîåé ñóäüáå. Íîâàÿ èäåîëîãèÿ âîáðàëà â ñåáÿ ôèëîñîôèþ àíòèïñèõèàòðèè, ñîöèàëüíóþ êðèòèêó íåãàòèâíûõ âëèÿíèé èíñòèòóöèîíàëèçàöèè, äåìîêðàòè÷åñêèé èìïóëüñ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, îïòèìèçì, ïîðîæäåííûé ýôôåêòèâíîñòüþ ïñèõîôàðìàêîëîãèè è ðàáîòû ìåñòíûõ öåíòðîâ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Âñå ýòî ñäåëàëî äåèíñòèòóöèîíàëèçàöèþ ãëàâíîé çàäà÷åé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðîôåññèè. Äàííûå íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé, øèðîêî ïóáëèêîâàâøèõñÿ, ïîñêîëüêó îíè âïèñûâàëèñü â ñîöèàëüíóþ àòìîñôåðó, ïîäòâåðæäàëè ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëüíûõ áåç ãîñïèòàëèçàöèè. Ïàñàìýíèê (Pasamanick et al., 1967) èññëåäîâàë äâà âèäà ïàöèåíòîâ: ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ è òåõ, êòî ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå. Ñðàâíåíèå ïîêàçàëî, ÷òî ïîñëå çàâåðøåíèÿ ëå÷åíèÿ ê îáû÷íîé æèçíè ñìîãëî âåðíóòüñÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøåå êîëè÷åñòâî ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè àìáóëàòîðíûìè. Íî îáñëåäîâàíèå òåõ æå ïàöèåíòîâ ÷åðåç ïÿòü ëåò 401
îêàçàëîñü íå òàêèì îáíàäåæèâàþùèì: ðàçíèöà ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè ñãëàäèëàñü. Åùå áîëåå îòäàëåííûå îáñëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ó âñåõ ïàöèåíòîâ ðåçóëüòàòû äîâîëüíî ïëîõèå. Ñðàâíèâ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ëå÷åíèè â äíåâíîì ñòàöèîíàðå, ñ ãîñïèòàëèçèðîâàííûìè ïàöèåíòàìè (ñðàâíèâàëèñü ïàöèåíòû, êîòîðûì áûëè ïîêàçàíû îáå ýòè ôîðìû ëå÷åíèÿ), Õåðö (Herz, 1971; Herz et al., 1975) ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî â ãðóïïå ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ïîâòîðíûå ãîñïèòàëèçàöèè è ÷òî ÷åðåç ÷åòûðå íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà ñîñòîÿíèå óëó÷øàåòñÿ áîëüøå, ÷åì ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ (ðàçíèöà íåçíà÷èòåëüíàÿ, íî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ).  êðèòè÷åñêîì îáçîðå èññëåäîâàíèé è ëèòåðàòóðû, ïîñâÿùåííûõ âîïðîñàì î äîñòîèíñòâàõ è íåäîñòàòêàõ ãîñïèòàëèçàöèè, Õåðö (1980) ïðèõîäèò ê âûâîäó, ÷òî äíåâíîé ñòàöèîíàð íå òîëüêî ÿâëÿåòñÿ âïîëíå ðåàëüíîé àëüòåðíàòèâîé ãîñïèòàëèçàöèè, íî è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðåäïî÷òèòåëüíåå çà èñêëþ÷åíèåì òÿæåëûõ ïñèõîòèêîâ â îñòðîì ñîñòîÿíèè è ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè îñòðûìè èëè õðîíè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, ó êîòîðûõ íåò àäåêâàòíîé ñèñòåìû ïîääåðæêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Èçó÷àÿ èññëåäîâàíèÿ, ïîääåðæèâàþùèå èäåþ îá àëüòåðíàòèâàõ ãîñïèòàëèçàöèè, íåëüçÿ íå çàìåòèòü: ñóùåñòâóåò îãðîìíàÿ ðàçíèöà ìåæäó êà÷åñòâîì àëüòåðíàòèâíîé ïîìîùè, ñîçäàííîé ðàäè ýêñïåðèìåíòà, è òåìè àëüòåðíàòèâàìè ãîñïèòàëþ, êîòîðûå íà ñàìîì äåëå äîñòóïíû áîëüøèíñòâó ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ. Èäåîëîãèÿ àíòèãîñïèòàëèçàöèè ìåøàëà ïîëíîöåííîìó èññëåäîâàíèþ ñîöèàëüíûõ è ôèíàíñîâûõ çàòðàò íà àëüòåðíàòèâíîå ëå÷åíèå ïî ñðàâíåíèþ ñ ëå÷åíèåì ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ â ãîñïèòàëå. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ìåñòíûå âëàñòè è ÷ëåíû êîìèññèé ïî ïñèõè÷åñêîìó çäîðîâüþ ñ ýíòóçèàçìîì îòíîñèëèñü ê ôèëîñîôèè äåãîñïèòàëèçàöèè, ïîñêîëüêó ýòî îçíà÷àëî çíà÷èòåëüíîå ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ è, ñëåäîâàòåëüíî, óìåíüøàëî ôèíàíñîâûå ðàñõîäû.  ðåçóëüòàòå ïîÿâèëñÿ ñòðàííûé àëüÿíñ ìåæäó âëàñòÿìè, îòâåòñòâåííûìè çà ôèíàíñû, è ïñèõèàòðè÷åñêîé àäìèíèñòðàöèåé, ñ îäíîé ñòîðîíû, è èäåàëèñòè÷åñêè íàñòðîåííûìè ïñèõèàòðàìè, ñòîðîííèêàìè ëå÷åíèÿ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ â îáû÷íîé äëÿ íèõ ñîöèàëüíîé ñðåäå ñ äðóãîé. È êîãäà äåñÿòêè òûñÿ÷ ïàöèåíòîâ áûëè â áóêâàëüíîì ñìûñëå ñëîâà ïåðåáðîøåíû èç áîëüøèõ ãîñïèòàëåé íà ïîïå÷åíèå ñâîåãî ìåñòíîãî îáùåñòâà, íå èìåþùåãî àäåêâàòíîé ñèñòåìû ïîääåðæêè, ìåñòíûå âëàñòè íà÷àëè ïðîòåñòîâàòü. Ñ 1975 ïî 1980 ãîäû ìíîæåñòâî èññëåäîâàíèé è îò÷å402
òîâ ïîêàçàëè ïå÷àëüíóþ êàðòèíó óñëîâèé æèçíè äåèíñòèòóöèîíàëèçèðîâàííûõ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ. Ñòàëî î÷åâèäíî, ÷òî äåèíñòèòóöèîíàëèçàöèÿ ïîðîäèëà òðàíñ-èíñòèòóöèîíàëèçàöèþ (Ðîáåðò Ìè÷åëñ, èç ëè÷íîé áåñåäû) õðîíè÷åñêèå áîëüíûå ïîïàëè èç îãíÿ â ïîëûìÿ. Îíè î÷óòèëèñü â ïëîõî îðãàíèçîâàííûõ, ëèøåííûõ àäåêâàòíîãî íàáëþäåíèÿ íåîáû÷íûõ ÷àñòíûõ ëå÷åáíèöàõ è òîìó ïîäîáíûõ íå ñëèøêîì ïðèÿòíûõ ìåñòàõ. Äðóãîå íåãàòèâíîå ïîñëåäñòâèå òàêîãî ïîëîæåíèÿ âåùåé, ïðè êîòîðîì èäåîëîãè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ ñòàâèëèñü âûøå, ÷åì íóæäû ïàöèåíòîâ, ìîæíî áûëî âèäåòü â ðàáîòå ìåñòíûõ öåíòðîâ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Ðàäè äåìîêðàòèçàöèè ëå÷åíèÿ áûëè ïðèëîæåíû óñèëèÿ ïðèâëå÷ü ìåñòíóþ âëàñòü ê ðóêîâîäñòâó ýòèìè öåíòðàìè.  ðàáîòå öåíòðîâ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ (÷òî ìíîãèå ïîíèìàëè êàê îáùåñòâåííûé êîíòðîëü) äîëæíû áûëè ïðèíèìàòü ó÷àñòèå ìåñòíûå æèòåëè â âèäå îáëå÷åííûõ ïîëíîìî÷èÿìè êîíñóëüòàòèâíûõ ãðóïï, ïðåäñòàâëÿþùèõ èíòåðåñû ïîòðåáèòåëåé è ãðàæäàí. Íà ïðàêòèêå ýòî ïåðåðîæäàëîñü â ñîçäàíèå ïîëèòè÷åñêèõ ãðóïï, êîòîðûå èñïîëüçîâàëè ñâîþ âëàñòü äëÿ öåëåé, ëèøü êîñâåííî ñâÿçàííûõ ñ ëå÷åíèåì ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðîôåññèîíàëû, ïûòàÿñü ïðèâëå÷ü ìåñòíîå îáùåñòâî ê ëå÷åíèþ ïàöèåíòîâ, îáó÷àëè íåïðîôåññèîíàëîâ, è òå áðàëè íà ñåáÿ ïðîôåññèîíàëüíûå ôóíêöèè. Ïðè ýòîì ñíèæàëñÿ êîíòðîëü çà ðàáîòîé è óõóäøàëîñü êà÷åñòâî îáñëóæèâàíèÿ, ÷òî èíîãäà ïðèâîäèëî ê ïîëèòè÷åñêèì êîíôëèêòàì ìåæäó ìåñòíûìè ãðóïïàìè è ÷èíîâíèêàìè, çàíèìàâøèìèñÿ ïñèõèàòðèåé. Âîçìîæíî, íàèáîëåå ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé, êîòîðàÿ çíà÷èòåëüíî ñíèçèëà ýíòóçèàçì äâèæåíèÿ çà ëå÷åíèå ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è âûëèëàñü â îáùåå ðàçî÷àðîâàíèå âî âòîðîé ïîëîâèíå 1970-õ, ñòàë ðàçðûâ ìåæäó ïîñòàâëåííûìè çàäà÷àìè è íåõâàòêîé ïåðñîíàëà, êîòîðûé äîëæåí áûë èõ âûïîëíÿòü. Ñòîëêíîâåíèå èäåîëîãèè è áëàãèõ íàìåðåíèé ñ ôèíàíñîâîé ðåàëüíîñòüþ è òåõíè÷åñêèìè òðåáîâàíèÿìè áûëî âåñüìà äðàìàòè÷íûì. Ïðåäïðèíèìàëèñü ïîñòîÿííûå ïîïûòêè ñíèçèòü ðàñõîäû íà ðàáîòó ìåñòíûõ öåíòðîâ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Õîðîøî îïëà÷èâàåìûõ ïðîôåññèîíàëîâ-ïñèõèàòðîâ ïûòàëèñü çàìåíèòü íå òàê õîðîøî îïëà÷èâàåìûìè è ìåíåå ïîäãîòîâëåííûìè. Ýòî âåëî ê çàìåòíîìó ñíèæåíèþ ïðîôåññèîíàëüíîãî óðîâíÿ, ê ðàçî÷àðîâàíèÿì ñðåäè ëó÷øå îáó÷åííûõ (è ïåðåãðóæåííûõ ðàáîòîé) ñîòðóäíèêîâ, ê íåäîâîëüñòâó êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, óñòàëîñòè ïðîôåññèîíàëîâ è, â êîíå÷íîì èòîãå, ê òîìó, ÷òî ïñèõèàòðû óâîëüíÿëèñü èç öåíòðîâ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Îãëÿäûâàÿñü â íåäàâíåå ïðîøëîå, ìû âè403
äèì, ÷òî ïðîòèâîïîñòàâëåíèå ëå÷åíèÿ â ãîñïèòàëå è ëå÷åíèÿ â ìåñòíîì öåíòðå îïðåäåëÿëîñü èäåîëîãèåé è ñ òåõíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ áûëî àáñóðäíî. Êëèíè÷åñêèé îïûò è äàííûå èññëåäîâàíèé ïîêàçûâàþò, ÷òî øèðîêèé ñïåêòð ïñèõèàòðè÷åñêèõ ìîäàëüíîñòåé ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àÿ äîñòóïíîñòü êðàòêîâðåìåííîé èëè äëèòåëüíîé òåðàïèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ è âñå ðàçëè÷íûå âîçìîæíîñòè àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ, åñòü îïòèìàëüíàÿ ìîäåëü äëÿ ïîìîùè ïñèõèàòðè÷åñêèì ïàöèåíòàì.
Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î òåðàïèè â óñëîâèÿõ ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ Áûòü ìîæåò, ñàìàÿ âàæíàÿ òåíäåíöèÿ ïîñëåäíèõ ëåò âûðàçèëàñü â ïîíèìàíèè òîãî, ÷òî äëÿ êàæäîãî òèïà ïàöèåíòîâ íàäî ñîçäàâàòü ñâîþ îñîáóþ ñëóæáó; ýòî îòëè÷àåòñÿ îò òðàäèöèîííîãî îòíîøåíèÿ ê ïàöèåíòàì êàê ê îäíîé ãîìîãåííîé ãðóïïå. Âíóòðè ñàìîãî ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ íóæíû ðàçëè÷íûå ñëóæáû äëÿ ðàçíûõ ïàöèåíòîâ. Íàïðèìåð, áîëüøîé ãîñóäàðñòâåííûé ïñèõèàòðè÷åñêèé ãîñïèòàëü â èäåàëå äîëæåí îêàçûâàòü êàê áûñòðóþ, òàê è äîëãîâðåìåííóþ ïîìîùü ïàöèåíòàì.  ñëóæáå äîëãîâðåìåííîé ïîìîùè äîëæíû áûòü îòäåëåíèÿ äëÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà è äëÿ òåðàïèè õðîíè÷åñêèõ ïñèõîòèêîâ ñ òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè. Òðåòèé òèï îòäåëåíèé äîëæåí îïåêàòü òÿæåëûõ ïàöèåíòîâ ñ îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (â êàæäîì îòäåëåíèè ñâîé øòàò è ñâîè ïðîãðàììû). Ìàëåíüêèå ïñèõèàòðè÷åñêèå ãîñïèòàëè ïîíåâîëå äîëæíû ñïåöèàëèçèðîâàòüñÿ è ïðèíèìàòü ïàöèåíòîâ îïðåäåëåííîãî òèïà, êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà â íèõ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåðñîíàëà ïðèõîäèòñÿ íà îäíîãî ïàöèåíòà; òîãäà ìîæíî îñóùåñòâëÿòü ðàçíîîáðàçíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû, íî â òàêîì ñëó÷àå è öåíà ëå÷åíèÿ, ñîîòâåòñòâåííî, áóäåò î÷åíü âûñîêîé.  ñëóæáå êðàòêîâðåìåííîé òåðàïèè äëÿ îñòðûõ ñëó÷àåâ ñðåäíåå ïðåáûâàíèå îäíîãî ïàöèåíòà ìîæåò êîëåáàòüñÿ â äèàïàçîíå îò 30 äî 90 äíåé. Òàêèå ñëóæáû èäåàëüíî ïðèñïîñîáëåíû äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðûõ ïñèõîçîâ, â íèõ äîëæåí áûòü ïðåäñòàâëåí âåñü ñïåêòð âîçìîæíîñòåé ïñèõèàòðè÷åñêîé äèàãíîñòèêè è òåðàïèè, âêëþ÷àÿ ðàçóìíîå èñïîëüçîâàíèå âñåãî àðñåíàëà ïñèõîôàðìàêîëîãèè, ïñèõîñîöèàëüíóþ ðåàáèëèòàöèþ è îðãàíèçàöèþ íà÷àëüíîãî ýòàïà ïîìîùè ïîñëå âûïèñêè.  êðàòêîâðåìåííîé ñëóæáå òàêæå ìîãóò ñóùåñòâîâàòü ïîäðàçäåëåíèÿ äëÿ òåðàïèè àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè, àôôåê404
òèâíûõ ïñèõîçîâ, øèçîôðåíèè è ïðåõîäÿùèõ ðåàêòèâíûõ ïñèõîçîâ íà ôîíå îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà èëè íà ôîíå âðåìåííîé ðåãðåññèè ïðè ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ. Ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ ñëóæáà ïîìîùè äåòÿì è ïîäðîñòêàì åùå îäíà îñîáàÿ îáëàñòü ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ êîðîòêàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ìîæåò áûòü ïîêàçàíà ïðè êðèçèñàõ, õîòÿ ÷àùå âìåøàòåëüñòâî ïðè êðèçèñå ïðîâîäèòñÿ â äíåâíîì ãîñïèòàëå èëè àìáóëàòîðíî. Äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ïîêàçàíà ïàöèåíòàì ñ õðîíè÷åñêîé è íå ïîääàþùåéñÿ òåðàïèè ðåãðåññèåé, êîòîðûå ìîãóò ôóíêöèîíèðîâàòü ëèøü â ÷åòêî ñòðóêòóðèðîâàííîé ñðåäå ãîñïèòàëÿ, à òàêæå ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ áûâàþò ÷àñòûå è äëèòåëüíûå ïñèõîòè÷åñêèå ýïèçîäû, êîãäà ïîêàçàíû êàê ïñèõîòåðàïèÿ, òàê è ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ÿâíî ïîêàçàíà ïàöèåíòàì ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà èëè ñ ïîãðàíè÷íûìè ñîñòîÿíèÿìè, ó êîòîðûõ ïðè ýòîì ñóùåñòâóåò âûðàæåííîå ñòðåìëåíèå ê ñàìîðàçðóøåíèþ èëè êîòîðûå íàñòîëüêî ïëîõî ôóíêöèîíèðóþò, ÷òî íóæäàþòñÿ â çàùèòå ãîñïèòàëÿ, ÷òîáû ó÷àñòâîâàòü â ïðîãðàììå òåðàïèè.  ýòîé ãðóïïå ïðåîáëàäàþò ïàöèåíòû ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé è ïëîõèì êîíòðîëåì íàä èìïóëüñîì, ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè îòûãðûâàíèÿ âîâíå, ñ íåãàòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðåàêöèåé, ñ íèçêîé ìîòèâàöèåé ê òåðàïèè è ñ àíòèñîöèàëüíûìè òåíäåíöèÿìè. Ïðîãðàììà ïîìîùè ýòèì ïàöèåíòàì äîëæíà îòëè÷àòüñÿ îò ïðîãðàììû äëÿ ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, êîòîðûå íå ïîääàþòñÿ ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ, íî êîòîðûì ïîêàçàíà èíòåíñèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. Òàêèì ïàöèåíòàì òàêæå íóæíà äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, íî ñòðóêòóðà òåðàïèè â ãîñïèòàëå äîëæíà áûòü èíîé. Ìîäåëü òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà îñîáåííî ïîäõîäèò äëÿ äëèòåëüíîé òåðàïèè ïàòîëîãèè õàðàêòåðà è ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé, â òî âðåìÿ êàê åå ìîäèôèêàöèè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè äëèòåëüíîé òåðàïèè øèçîôðåíèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ. Äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, èñïîëíÿþùàÿ ïðåèìóùåñòâåííî ôóíêöèè îïåêè, ïîêàçàíà ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ àêòèâíàÿ òåðàïèÿ ÿâíî îêàçàëàñü íåýôôåêòèâíîé è êîòîðûå íå ìîãóò æèòü áåç ÷åòêîé ñòðóêòóðû, îáåñïå÷èâàåìîé ãîñïèòàëåì. Îäíèì ñëîâîì, ðàñòåò óáåæäåíèå, ÷òî ñðàâíèòåëüíî ìàëåíüêîå, íî çíà÷èìîå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ òðåáóåò îïåêè è ÷òî æèçíü â íîðìàëüíî ðàáîòàþùåì ñîâðåìåííîì ãîñïèòàëå ïîäõîäèò èì ëó÷øå, ÷åì ðàñòèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå íà ïåðèôåðèè ìåñòíîãî îáùåñòâà. 405
Êëèíè÷åñêèé îïûò è äàííûå èññëåäîâàíèé äîêàçûâàþò âàæíîñòü òàêîé ôîðìû ïîìîùè, êàê äíåâíîé ãîñïèòàëü. Îíà ÿâëÿåòñÿ äîñòîéíîé àëüòåðíàòèâîé ïðîãðàììå êðàòêîâðåìåííîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè îñòðîì êðèçèñå, à òàêæå ïîêàçàíà âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà òðåáóåòñÿ äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, íî äîñòàòî÷íî áîëåå ìÿãêîé, ÷åì â ãîñïèòàëå, ñòðóêòóðû, îáåñïå÷èâàåìîé äíåâíûì ñòàöèîíàðîì. Òàê, ìíîãèì ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì ìîæíî ïðåäëîæèòü ëå÷åíèå â äíåâíîì ãîñïèòàëå âìåñòî äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè. Íî ïîãðàíè÷íûì ïàöèåíòàì ñ ñèëüíûìè äåñòðóêòèâíûìè è ñàìîäåñòðóêòèâíûìè òåíäåíöèÿìè âñå âèäû ëå÷åíèÿ, êðîìå ïîëíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ïðîòèâîïîêàçàíû. Äðóãèå ïðîãðàììû äíåâíîãî ãîñïèòàëÿ ìîãóò ïîìî÷ü ïàöèåíòàì ñîâåðøèòü ïåðåõîä (÷òî îñîáåííî âàæíî ïîñëå äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè) îò ãîñïèòàëüíîãî ëå÷åíèÿ ê àìáóëàòîðíîé òåðàïèè è ê æèçíè â ñâîåé ñîöèàëüíîé ñðåäå. Öåëè è òåõíèêè òåðàïèè äîëæíû áûòü ñîâåðøåííî ðàçëè÷íûìè äëÿ êàæäîé èç ýòèõ ãðóïï ïàöèåíòîâ. Ïñèõèàòðè÷åñêîå ëå÷åíèå â ãîñïèòàëå, íàïðàâëåííîå íà çíà÷èìîå èíòðàïñèõè÷åñêîå èçìåíåíèå ñòðóêòóðû ïîãðàíè÷íîé îðãàíèçàöèè ëè÷íîñòè, òàêîå èçìåíåíèå, ÷òîáû âûéäÿ èç ãîñïèòàëÿ, ïàöèåíò ìîã ïîëó÷àòü íåâîçìîæíóþ ðàíåå àìáóëàòîðíóþ òåðàïèþ, îñíîâàíî íà èíòåíñèâíîé ïñèõîòåðàïèè â ãîñïèòàëå è íà èñïîëüçîâàíèè äëÿ äèàãíîñòèêè è òåðàïèè ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Òàêàÿ ïðîãðàììà ñèëüíî îòëè÷àåòñÿ îò ïîñòîÿííîé ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè ñ ïîñòåïåííîé ðåàáèëèòàöèåé, êîòîðàÿ íåîáõîäèìà ïðè ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè õðîíè÷åñêèõ øèçîôðåíèêîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ãëóáîêîé ðåãðåññèè. Ôóíêöèîíàëüíîå ïåðåðàñïðåäåëåíèå ðåñóðñîâ ÷åëîâå÷åñêèõ è ôèíàíñîâûõ â áîëüøîì ïñèõèàòðè÷åñêîì ãîñïèòàëå ïîçâîëÿåò â êàêîé-òî ìåðå îáåñïå÷èòü ïðîâåäåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Òàêîå èçìåíåíèå â ñòðóêòóðå áîëüøîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ãîñïèòàëÿ ñãëàæèâàåò åãî îòëè÷èÿ îò ìàëåíüêèõ ÷àñòíûõ ãîñïèòàëåé. Ðàçâèòèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ãåðèàòðè÷åñêîé ñëóæáû íîâîå ÿâëåíèå, îíî ìîæåò ñèëüíî èçìåíèòü ãîñïèòàëüíóþ ñðåäó äëÿ ñòàðûõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûõ ðàíüøå ñìåøèâàëè ñ õðîíè÷åñêèìè øèçîôðåíèêàìè. Ñïåöèàëèçèðîâàííûå ñëóæáû êðàòêîâðåìåííîé è äëèòåëüíîé ãåðèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ìîãóò ñèëüíî ñíèçèòü âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ãîñïèòàëå ãåðèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, â îñîáåííîñòè ñòðàäàþùèõ àôôåêòèâíûìè ïñèõîçàìè. Ôóíêöèþ äíåâíîãî ãîñïèòàëÿ, ïðèçâàííîãî ïîìî÷ü ïàöèåíòàì, âûïèñàâøèìñÿ èç ãîñïèòàëÿ, âåðíóòüñÿ â æèçíü, äîïîëíÿþò äîìà 406
ñ îãðàíè÷åííî ñàìîñòîÿòåëüíîé æèçíüþ, ïðîãðàììû îáùåãî äîìà (êîãäà áûâøèå ïàöèåíòû ãîñïèòàëÿ ðàçäåëÿþò îòâåòñòâåííîñòü çà îáùóþ æèçíü â ìíîãîêâàðòèðíîì äîìå), äîìà îïåêè è êëóáû áûâøèõ ïàöèåíòîâ, à òàêæå îáùåñòâåííûå îðãàíèçàöèè, ïîÿâëÿþùèåñÿ âîêðóã êëèíèê. Êîíöåïöèÿ ïðååìñòâåííîñòè â ïîìîùè ïñèõèàòðè÷åñêèì ïàöèåíòàì â ïîñëåäíåå âðåìÿ áûëà ïåðåñìîòðåíà. Îêàçàëîñü, ÷òî ïðîãðàììû, ïðè êîòîðûõ îäèí è òîò æå ïåðñîíàë ðàáîòàåò ñ ïàöèåíòîì â ãîñïèòàëå, çàòåì â äíåâíîì ñòàöèîíàðå è ïîòîì àìáóëàòîðíî, ñëèøêîì äîðîãî ñòîÿò è ÷àñòî íåýôôåêòèâíû. Çàáîòà î âûïèñàâøèõñÿ ïàöèåíòàõ ïîñòåïåííî ñòàíîâèòñÿ ñëèøêîì îáðåìåíèòåëüíîé äëÿ ïåðñîíàëà ãîñïèòàëÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñèíäðîìó âûææåííîñòè è ê íåýôôåêòèâíîìó èñïîëüçîâàíèþ òåðàïåâòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé.  èäåàëå, ïðååìñòâåííîñòü ëå÷åíèÿ äîëæåí îáåñïå÷èâàòü ïåðâè÷íûé òåðàïåâò, êîòîðûé íà÷èíàåò ðàáîòàòü ñ ïàöèåíòîì â ãîñïèòàëå è ïîääåðæèâàåò ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ íèì ïîñëå âûïèñêè.  ýòîì îòíîøåíèè äëÿ ïàöèåíòà âàæíåå èìåòü öåëüíóþ ïðîãðàììó òåðàïèè â ãîñïèòàëå, à òàêæå ïñèõèàòðîâ, öåëèêîì ðàáîòàþùèõ â ýòîé ïðîãðàììå, ÷åì ïîääåðæèâàòü êîíòàêò ñ ïðåäûäóùèì ïñèõîòåðàïåâòîì âî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ ëå÷åíèÿ â ãîñïèòàëå, îñîáåííî â ñëó÷àå äëèòåëüíîé ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè â äàííîé ñèòóàöèè ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïîìåíÿòü òåðàïåâòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â âåäóùèõ ÷àñòíûõ îðãàíèçàöèÿõ, êîòîðûå ïîäàþò ïðèìåð ðàáîòû ïñèõèàòðè÷åñêèì ãîñïèòàëÿì, ñóùåñòâóþò ìíîãîîáðàçíûå âèäû òåðàïèè: øèðîêèé ñïåêòð ãðóïïîâûõ ïîäõîäîâ, âñåâîçìîæíûå ôîðìû òåðàïèè ñðåäîé, ïðèìåíåíèÿ ìîäåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, ñðåäñòâ ïñèõîôàðìàêîëîãèè, ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè è ïñèõîòåðàïèè.  êîíòåêñòå ïîäõîäà êîìàíäû ñîòðóäíèêîâ ê ïñèõèàòðè÷åñêèì ïàöèåíòàì, ðàçâèâøåãîñÿ çà ïîñëåäíèå 20 ëåò, ñåñòðèíñêèé óõîä, ïîìîùü ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, òåðàïåâòè÷åñêèå çàíÿòèÿ è ïñèõîëîãèÿ ÿâëÿþòñÿ èíòåãðèðîâàííûìè ÷àñòÿìè ìåäèöèíñêîãî è ïñèõèàòðè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Êàæäûé ïðîôåññèîíàë, ðàáîòàÿ â ñâîåé ñôåðå, ïðèìåíÿåò êàê ñâîè ñïåöèàëüíûå óìåíèÿ, òàê è ñâîå ëè÷íîå îáùåíèå ñ ïàöèåíòîì, à ïåðåíîñ è êîíòðïåðåíîñ èñïîëüçóþòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè âñåé ñîöèàëüíîé ñðåäû, îêðóæàþùåé ïàöèåíòà. Íåïîñðåäñòâåííîå ñîöèàëüíîå îêðóæåíèå èçìåíÿåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì èíòðàïñèõè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ ïàöèåíòà è, â ñâîþ î÷åðåäü, âëèÿåò íà ïàöèåíòà. Ñåòü ôîðìàëüíûõ è íåôîðìàëüíûõ ëè÷íûõ êîíòàêòîâ, ìàëûõ è áîëüøèõ ãðóïï ãîñïèòàëÿ è ñâÿçàííûõ ñ íèìè ïåðåæèâàíèé, ïðåäñòàâëÿåò 407
ñîáîé ôîí, íà êîòîðîì ìíîãî÷èñëåííûå ïåðåíîñû è êîíòðïåðåíîñû îòäåëüíûõ ëþäåé è ãðóïï ìîæíî äèàãíîñòèðîâàòü è òåðàïåâòè÷åñêè èñïîëüçîâàòü. Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ëó÷øå ïðåäñòàâëÿòü ñåáå ãîñïèòàëü êàê ýêñïåðèìåíòàëüíóþ ñîöèàëüíóþ ñðåäó, â êîòîðîé ïàöèåíò ìîæåò ïðîÿâëÿòü ñâîè îñíîâíûå òèïû ïàòîãåííûõ èíòåðíàëèçîâàííûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è â êîòîðîé ýòè àêòèâèçèðîâàâøèåñÿ îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ìîãóò áûòü âûÿâëåíû è èçìåíåíû â êîíòåêñòå èíäèâèäóàëüíîãî è ãðóïïîâîãî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ. Âëèÿíèå ïñèõîàíàëèçà íà ãîñïèòàëü è êîíöåïöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñîçäàþò íîâûå ìîäåëè óïðàâëåíèÿ ãîñïèòàëåì è íîâûå ñòðóêòóðû, ïðè êîòîðûõ ñíèæàåòñÿ îïàñíîñòü ïåðåðîæäåíèÿ ãîñïèòàëÿ â òîòàëèòàðíóþ îðãàíèçàöèþ è óâåëè÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü åãî ïðåâðàùåíèÿ â ëàáîðàòîðèþ íîâûõ ïåðåæèâàíèé. Ãëàâíàÿ çàäà÷à, ñòîÿùàÿ ñåãîäíÿ ïåðåä àìåðèêàíñêîé ïñèõèàòðèåé, îñâîáîäèòü íàêîïëåííûå çà ïîñëåäíèå 50 ëåò òåõíè÷åñêèå çíàíèÿ èç ïóò èäåîëîãè÷åñêèõ èñêàæåíèé è ñîöèàëüíûõ ýêñòðàïîëÿöèé. Íà ïðàêòèêå äëÿ îïòèìàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ýòèõ çíàíèé íóæíî, ÷òîáû ïñèõèàòðè÷åñêèé ãîñïèòàëü ïîçâîëÿë ïåðñîíàëó ïîëüçîâàòüñÿ ñâîèìè ýìîöèîíàëüíûìè ðåàêöèÿìè íà ïàöèåíòà äëÿ òåðàïåâòè÷åñêèõ öåëåé è ñîçäàâàë àòìîñôåðó îòêðûòîñòè è ôóíêöèîíàëüíóþ à íå àâòîðèòàðíóþ ñòðóêòóðó àäìèíèñòðàöèè. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ñòðóêòóðà àäìèíèñòðàöèè íå äåìîêðàòè÷íà. Îòëè÷èå ôóíêöèîíàëüíîé àäìèíèñòðàöèè îò äåìîêðàòè÷åñêîé ïîëèòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè ñòàëè ïîíèìàòü ñîâñåì íåäàâíî. Ê òîìó æå ñîâðåìåííûå êîíöåïöèè óïðàâëåíèÿ îðãàíèçàöèÿìè ÿâëÿþòñÿ òåìè çíàíèÿìè è óìåíèÿìè, êîòîðûå, ïî-âèäèìîìó, íåîáõîäèìû ñåãîäíÿøíèì ïñèõèàòðàì. Êðîìå ýòîãî, ïñèõèàòðó, ðàáîòàþùåìó â ãîñïèòàëå, íåîáõîäèìû çíàíèÿ îáî âñåì ñïåêòðå ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñðåäñòâ è òåõíèê ïñèõîñîöèàëüíîé òåðàïèè, âêëþ÷àÿ îïûò äèàãíîñòèêè è òåðàïåâòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ.
21. ÌÎÄÅËÜ ÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÎÁÙÅÑÒÂÀ ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÒßÆÅËÎÉ ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈÈ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÃÎÑÏÈÒÀËß Òåîðåòè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè Óæå áîëåå äåñÿòè ëåò ÿ íàáëþäàþ ñèëüíûå è ñëàáûå ñòîðîíû ïðèìåíåíèÿ ìîäåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Îíà èçìåíèëà áîëåå òðàäèöèîííûå âèäû òåðàïèè ñðåäîé â ãîñïèòàëå, îòêðûëà íîâûå âîçìîæíîñòè äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà è ïðîëèëà ñâåò íà òî, êàêîé äîëæíà áûòü ðàáîòà àäìèíèñòðàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ. Ïîáî÷íûìè ñëåäñòâèÿìè ýòîãî ïîäõîäà ÿâèëèñü íåêîòîðûå íîâûå íåîæèäàííûå îòêðûòèÿ. Óïîìÿíóâ, ÷òî â ñîâðåìåííîé ïñèõèàòðèè ÷àñòî íåâåðíî èñïîëüçóþò èëè íå ïîíèìàþò òåðìèí òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî, Âèòëè è Ãîðäîí (Whitley and Gordon, 1979) îïðåäåëÿþò åãî êàê îñîáûé ñïåöèàëèçèðîâàííûé ïîäõîä, èñïîëüçóþùèé äëÿ ëå÷åíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå ôåíîìåíû, ïðèñóùèå áîëüøèì, ÷åòêî îãðàíè÷åííûì ãðóïïàì æèâóùèõ ðÿäîì ëþäåé.  ýòîì ñìûñëå îíî ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèåì òåðàïèè ñðåäîé, âîâëåêàþùèì áîëüøå ïàöèåíòîâ è ïðèìåíèìûì êî âñåì êàòåãîðèÿì îáèòàòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ.  ñâîåì áëåñòÿùåì îáçîðå ìîäåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà â ïðîøëîì è íàñòîÿùåì Âèòëè è Ãîðäîí îïèñûâàþò åùå îäíó ñòîðîíó ýòîé êîíöåïöèè: èäåîëîãè÷åñêóþ. Ôàêòè÷åñêè è Ìýéí, è Äæîíñ, ðîäîíà÷àëüíèêè ìîäåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, âûðàæàëè ñâîþ âåðó â öåííîñòü äåìîêðàòèçàöèè ïðîöåññà òåðàïèè è ñîçäàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ñðåäû ñî ñïîíòàííîé, îñíîâàííîé íà ýìîöèÿõ (à íå ñîçäàííîé ïî ïðèêàçó ìåäèêîâ) îðãàíèçàöèåé, â êîòîðîé ó÷àñòâóþò è ïåðñîíàë, è ïàöèåíòû (Main, 1946). Äæîíñ (Jones, 1953) óêàçûâàë, ÷òî îòêàç îò èåðàðõè÷åñêîé ïèðàìèäû, ñãëàæèâàíèå ðîëåé è îòêðûòîå îáùåíèå åñòü ïðèçíàêè äåìîêðàòè÷åñêîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñðåäû. 409
ß äóìàþ, ÷òî ïîïûòêà ñîåäèíèòü òåõíè÷åñêèå è èäåîëîãè÷åñêèå êîíöåïöèè òî åñòü ïðåäñòàâëåíèå, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ÿâëÿåòñÿ è ìîäàëüíîñòüþ ëå÷åíèÿ, è äåìîêðàòèçàöèåé ïðîöåññà ëå÷åíèÿ, ïîðîæäàåò êàê íîâûå îòêðûòèÿ è òåðàïåâòè÷åñêèå äîñòèæåíèÿ, òàê è íåäîñòàòêè è ïðîáëåìû. Õîòÿ ðàçëè÷íûå àâòîðû ïî-ðàçíîìó îïèñûâàþò îñíîâíûå àñïåêòû ýòîãî ïîäõîäà, ìîæíî âûäåëèòü â íåì, îñíîâûâàÿñü íà ðàáîòàõ Ìýéíà è Äæîíñà, ñëåäóþùèå íàïðàâëåíèÿ: (1) Òåðàïèÿ êàê îáùåå äåëî. Ïåðñîíàë è ïàöèåíòû, äåéñòâóþùèå êàê îðãàíèçîâàííîå ñîîáùåñòâî, ñîâìåñòíî îñóùåñòâëÿþò ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ; ïàöèåíòû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â ñâîåì ëå÷åíèè, ÿâëÿÿñü îòâåòñòâåííûìè ñîòðóäíèêàìè, à íå ïàññèâíûìè áîëüíûìè, êîòîðûõ ëå÷àò äðóãèå. (2) Òåðàïåâòè÷åñêàÿ êóëüòóðà. Âñå äåëà è ëþáûå ôîðìû âçàèìîäåéñòâèÿ íàïðàâëåíû íà îäíó öåëü: íà îáó÷åíèå è ñîöèàëüíóþ ðåàáèëèòàöèþ ïàöèåíòîâ. Îïòèìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàöèåíòà â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå åñòü ïåðâûé øàã ê âîçìîæíîñòè îïòèìàëüíî ôóíêöèîíèðîâàòü âî âíåøíåì ìèðå. (3) Êîíôðîíòàöèÿ äëÿ îáó÷åíèÿ æèçíè. Îòêðûòûé ïîòîê îáùåíèÿ ìåæäó ïàöèåíòàìè è ïåðñîíàëîì îñóùåñòâëÿåò ìãíîâåííóþ îáðàòíóþ ñâÿçü, êàñàþùóþñÿ âèäèìîãî ïîâåäåíèÿ è ðåàêöèé íà íåãî. Èññëåäîâàíèå ôóíêöèé ýòîãî ïîâåäåíèÿ çäåñü-è-òåïåðü è âîçìîæíîñòü ýêñïåðèìåíòèðîâàòü ñ íîâûìè ôîðìàìè ïîâåäåíèÿ ó÷èò ïàöèåíòîâ æèòü êàê â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå, òàê è âî âíåøíåì ìèðå. Äëÿ ýòîé öåëè èñïîëüçóþòñÿ òàêèå ñðåäñòâà, êàê ãðóïïîâûå ñîáðàíèÿ (ìàëåíüêàÿ ãðóïïà, áîëüøàÿ ãðóïïà è ãðóïïà, îðèåíòèðîâàííàÿ íà âûïîëíåíèå çàäà÷è), ãäå ñîçäàåòñÿ êëèìàò îòêðûòîãî îáùåíèÿ, îñóùåñòâëÿåòñÿ âëèÿíèå ãðóïïû, ïîäòàëêèâàþùåå ïàöèåíòà ê ñîöèàëèçàöèè è ðåàáèëèòàöèè, è ãäå åñòü âîçìîæíîñòü äëÿ äåìîêðàòè÷åñêîãî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé. Íåçàâèñèìî îò êàòåãîðèé ãðóïïîâûõ ñîáðàíèé (ìàëåíüêàÿ, áîëüøàÿ èëè îðèåíòèðîâàííàÿ íà çàäà÷ó ãðóïïà), ìîäåëü òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà èñïîëüçóåò òðè îñíîâíûõ òèïà ãðóïïîâûõ âñòðå÷: (1) Ñîáðàíèå ñîîáùåñòâà. Íà íåãî ñîáèðàþòñÿ âñå ïàöèåíòû è âñå ñîòðóäíèêè äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñîöèàëüíîé ñðåäû, â êîòîðîé âñå îíè îáèòàþò, åå íàðóøåíèé è íåäîñòàòêîâ, ÷òîáû óâèäåòü ðàçâèòèå àíòèäåìîêðàòè÷åñêèõ è àâòîðèòàðíûõ òåíäåíöèé è ðàçðåøèòü ýòè ïðîáëåìû. 410
(2) Ïðàâèòåëüñòâî ïàöèåíòîâ. Íåçàâèñèìî îò òîãî, êàêèå êîíêðåòíûå ôîðìû ýòà òåíäåíöèÿ ïðèíèìàåò, â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå ñîçäàþòñÿ îðãàíèçàöèè ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ó÷àñòâóþò â ñîöèàëüíûõ ïðîöåññàõ è â ïðèíÿòèè ðåøåíèé. (3) Âñòðå÷à ïåðñîíàëà. Òàêàÿ âñòðå÷à äîïîëíÿåò ïðàâèòåëüñòâî ïàöèåíòîâ, â íåé ïðîÿâëÿåòñÿ êîíöåïöèÿ äåìîêðàòè÷åñêîãî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé ïåðñîíàëîì, êðîìå òîãî, íà íåé ñîòðóäíèêè ó÷àòñÿ ïîíèìàòü, êàê íà íèõ âëèÿåò äàâëåíèå ñî ñòîðîíû àäìèíèñòðàöèè èëè ÷üå-ëèáî åùå è êàê âëèÿåò íà íèõ âçàèìîäåéñòâèå ñ ïàöèåíòàìè. Âñòðå÷à ïåðñîíàëà ïîçâîëÿåò äåìîêðàòè÷åñêèì îáðàçîì ðàñïðåäåëèòü âëàñòü ñîîòâåòñòâåííî çàäà÷àì, êîòîðûå íàäî âûïîëíÿòü, â îòëè÷èå îò èåðàðõè÷åñêîé ìîäåëè, â êîòîðîé ðåøåíèÿ ïðèíèìàþòñÿ âûøåñòîÿùèìè è ñïóñêàþòñÿ âíèç. Êîíöåïöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñîäåðæèò íåêîòîðûå òåîðåòè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ î òåðàïåâòè÷åñêîì èçìåíåíèè. Âîïåðâûõ, îíà ïðåäïîëàãàåò âåðíî, êàê ÿ äóìàþ, ÷òî ïàöèåíòû (è êàê îòäåëüíûå ëþäè, è êàê ãðóïïà) ìîãóò ïîìîãàòü äðóã äðóãó. Âî-âòîðûõ, ïàöèåíòû â êîíòåêñòå ãðóïïû ìîãóò áûòü íîðìàëüíîé, àäåêâàòíîé è îòâåòñòâåííîé ãðóïïîé, íåñìîòðÿ íà ïàòîëîãè÷åñêîå èíäèâèäóàëüíîå âçàèìîäåéñòâèå âíå ãðóïïîâîé ñðåäû. Â-òðåòüèõ, è ïåðñîíàë êàê ãðóïïà ìîæåò ôóíêöèîíèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêè è àíòèòåðàïåâòè÷åñêè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïî îòäåëüíîñòè ýòî çðåëûå è îïûòíûå ëþäè. Äåéñòâèòåëüíî, êëèíè÷åñêèé îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ïàòîëîãèÿ è ñîöèàëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ãðóïï íå ñîâïàäàþò ñ ïàòîëîãèåé èëè ñîöèàëüíîé ýôôåêòèâíîñòüþ åå ÷ëåíîâ. Â-÷åòâåðòûõ, ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî àâòîðèòàðíîñòü àíòèòåðàïåâòè÷íà è ÷òî ðåøåíèÿ, ïðèíÿòûå íà îñíîâå ñèëû, à íå ðàçóìà, âðåäÿò èíòåðåñàì ïàöèåíòîâ. ß äóìàþ, ÷òî ýòà èäåÿ âåðíà, åñëè ïîíèìàòü ïîä àâòîðèòàðíîñòüþ ñèòóàöèþ, êîãäà íàäåëåííûé âëàñòüþ ÷åëîâåê ïðèíèìàåò ðåøåíèå î ÷åì-òî, íàõîäÿùåìñÿ âíå åãî ïîëíîìî÷èé. ß ñ÷èòàþ, ÷òî àâòîðèòàðíîìó ïðîöåññó ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ ïðîòèâîïîëîæåí íå äåìîêðàòè÷åñêèé, à ôóíêöèîíàëüíûé ïðîöåññ. Ïðè òàêîì îïðåäåëåíèè ÿ ãîòîâ ñîãëàñèòüñÿ ñ ìûñëüþ, ìíîãîêðàòíî ïîäòâåðæäàâøåéñÿ â ëèòåðàòóðå, îá îòðèöàòåëüíîì è èíîãäà ðàçðóøàþùåì äåéñòâèè àâòîðèòàðíîé ñèñòåìû ëå÷åíèÿ íà áëàãîïîëó÷èå ïàöèåíòà è íà õîä åãî òåðàïèè. Äàæå òàêàÿ àâòîðèòàðíàÿ ñòðóêòóðà îðãàíèçàöèè, êîòîðàÿ ÿâíî çàòðàãèâàåò ëèøü âåðõíåå çâåíî ïåðñîíàëà, íå ìîæåò íå âëèÿòü íà âñåõ ó÷àñòíèêîâ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Àâòîðèòàðíîñòü ïåðåäàåòñÿ ïî âñåé èåðàðõè÷åñêîé ëåñòíèöå ñ ïîìîùüþ ñëîæíûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, â ÷àñòíîñòè, ïîñðåäñòâîì ïîä÷èíåíèÿ àãðåññîðó è èäåíòèôèêàöèè ñ 411
íèì, è ýòî ðàçðóøàåò ïîäëèííîñòü âçàèìîîòíîøåíèé ïàöèåíòà è òåðàïåâòà âî âñåé ñèñòåìå ãîñïèòàëÿ. Àâòîðèòàðíàÿ àäìèíèñòðàöèÿ ãîñïèòàëÿ ìîæåò òàêèì îáðàçîì èçìåíÿòü óñëîâèÿ òåðàïèè, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêàÿ êîìàíäà, ïûòàþùàÿñÿ ïîä íèõ ïîäñòðîèòüñÿ, èñïûòûâàåò ãëóáîêîå çàìåøàòåëüñòâî. Òàêèå ÿâëåíèÿ ñïîñîáñòâóþò ïñåâäîàäàïòàöèè ïàöèåíòà ê ãîñïèòàëüíîé ñèñòåìå, ïðåïÿòñòâóÿ åãî àâòîíîìèè è ðîñòó. Àâòîðèòàðíàÿ ñòðóêòóðà ãîñïèòàëÿ, ìîæíî ñêàçàòü, ïî îïðåäåëåíèþ ïðåïÿòñòâóåò îòêðûòîìó è íåïðåðûâíîìó èññëåäîâàíèþ ãîñïèòàëÿ êàê ñîöèàëüíîé ñèñòåìû. Ïÿòîå ïðåäïîëîæåíèå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî, â îòëè÷èå îò àâòîðèòàðíîé ñèñòåìû ëå÷åíèÿ, êîíöåïöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà óòâåðæäàåò, ÷òî äåìîêðàòèçàöèÿ ïðîöåññà ëå÷åíèÿ òåðàïåâòè÷íà ñàìà ïî ñåáå. Äåìîêðàòèçàöèÿ ïîâûøàåò ñàìîóâàæåíèå ïàöèåíòà, ïîìîãàåò åìó ëó÷øå ôóíêöèîíèðîâàòü, ñïîñîáñòâóåò ÷åñòíîñòè â îáùåíèè è íåïîñðåäñòâåííî ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ ðîñòà. Ìîé îïûò çàñòàâëÿåò ìåíÿ ïîñòàâèòü ïîä ñîìíåíèå ýòó ïðåäïîñûëêó. Äåìîêðàòèçàöèÿ ïðîöåññà ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ ðîæäàåò êàê òåðàïåâòè÷íûå, òàê è àíòèòåðàïåâòè÷íûå ïîñëåäñòâèÿ. Ïîäðîáíåå ÿ ðàññìîòðþ ýòîò âîïðîñ ïîçæå. Â-øåñòûõ, ñîãëàñíî ìîäåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, êîëëåêòèâíîå ïðèíÿòèå ðåøåíèé â îòêðûòîé ñðåäå îáùåãî ñîáðàíèÿ òåðàïåâòè÷íî, ïîñêîëüêó ïèòàåò äåìîêðàòè÷åñêèå, à íå àâòîðèòàðíûå ïðîöåññû. Ïîçäíåå ÿ ðàññìîòðþ èëëþçèè, êîòîðûå ñîäåðæèò â ñåáå ýòî ïîëîæåíèå. Â-ñåäüìûõ, ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ïàöèåíòû ìîãóò ïîìîãàòü äðóã äðóãó èíäèâèäóàëüíî, è ýòî ó÷èò èõ ìåæëè÷íîñòíûì íàâûêàì è òâîð÷åñòâó, à òàêæå óñèëèâàåò Ýãî. Ìîé îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ýòî àáñîëþòíî âåðíî. Õîòÿ èíîãäà ïàöèåíòû ìîãóò äåéñòâîâàòü äðóã íà äðóãà è ðàçðóøèòåëüíî, òàê ÷òî íà êàæäûé ïîëîæèòåëüíûé ïðèìåð âçàèìîïîìîùè ïàöèåíòîâ ìîæíî íàéòè îòðèöàòåëüíûé, êîãäà îäèí ïñèõîïàò ïîäòàëêèâàåò äðóãîãî ïàöèåíòà ê ñàìîóáèéñòâó.
Òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî è åãî ðîäèòåëüñêàÿ ñòðóêòóðà Âîçíèêàåò ïðîáëåìà: êàê ñîõðàíèòü âñå òî ÿâíî õîðîøåå, ÷òî íåñåò â ñåáå òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî, èçáåæàâ òÿæåëûõ è èíîãäà ðàçðóøèòåëüíûõ íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé (êîòîðûå ÿ îïèøó íèæå) ýòîãî, òåì íå ìåíåå, ýôôåêòèâíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ñðåäñòâà? Âåäü 412
òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ýòî è òåðàïåâòè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå ñîöèàëüíîé ñèñòåìû ãîñïèòàëÿ, è àêòèâèçàöèÿ ïîòåíöèàëà ïàöèåíòîâ, àêòèâíî ó÷àñòâóþùèõ â ñâîåì ëå÷åíèè; ýòî ïðîôåññèîíàëüíûé ðîñò è îòâåòñòâåííîñòü íèçøåãî çâåíà ïåðñîíàëà, ðàñòóùåå ïîíèìàíèå âçàèìîñâÿçè ìåæäó âíóòðåííèì ìèðîì ïàöèåíòîâ è êîíôëèêòàìè âî âíåøíåé ñðåäå; êîððåêòèðóþùèé ýìîöèîíàëüíûé îïûò, ïîâûøåíèå ìîðàëüíûõ êà÷åñòâ ïåðñîíàëà. Ãëàâíûì ïðåäâàðèòåëüíûì óñëîâèåì ðàçâèòèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ÿâëÿåòñÿ åãî èíòåãðàöèÿ ñ àäìèíèñòðàòèâíîé ñòðóêòóðîé ïñèõèàòðè÷åñêîãî èëè êàêîãî-òî åùå ãîñïèòàëÿ, âíóòðè êîòîðîãî ñîîáùåñòâî ñóùåñòâóåò. Ýòî óñëîâèå êàæåòñÿ áàíàëüíûì, íî íà ïðàêòèêå ëèäåðû òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà òàê ÷àñòî áûâàþò íàèâíû â ñâîåì îòíîøåíèè ê àäìèíèñòðàòèâíûì ñòðóêòóðàì, ðàìêàì è îãðàíè÷åíèÿì ñâîèõ îðãàíèçàöèé. Íåêîòîðûå èç íèõ ñ äåòñêîé íàèâíîñòüþ îòíîñÿòñÿ è ê îáùåé òåîðèè àäìèíèñòðèðîâàíèÿ èëè óïðàâëåíèÿ îðãàíèçàöèåé, êîòîðàÿ äàåò âîçìîæíîñòü ïðîàíàëèçèðîâàòü, íàñêîëüêî äàííàÿ îðãàíèçàöèÿ ñîâìåñòèìà ñ íàõîäÿùèìñÿ âíóòðè íåå òåðàïåâòè÷åñêèì ñîîáùåñòâîì. Ê ñîæàëåíèþ, äàæå â ëèòåðàòóðå, ïîñâÿùåííîé òåðàïåâòè÷åñêîìó ñîîáùåñòâó, íåäîñòàòî÷íî îñâåùåí âîïðîñ î âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìåæäó òåðàïåâòè÷åñêèì ñîîáùåñòâîì è ðîäèòåëüñêîé îðãàíèçàöèåé, â êîòîðîé îíî äîëæíî íàéòè ñâîå ìåñòî. Òàê, íàïðèìåð, Ýäåëüñîí (Edelson, 1970), îäèí èç íàèáîëåå àâòîðèòåòíûõ òåîðåòèêîâ â ýòîé îáëàñòè, â ñâîèõ ðàáîòàõ íå ïîäìåíÿåò èçó÷åíèå àäìèíèñòðàòèâíûõ îãðàíè÷åíèé èäåîëîãè÷åñêèìè äåêëàðàöèÿìè. Òåì íå ìåíåå, îïèñûâàÿ àäìèíèñòðàòèâíûé è ïðîôåññèîíàëüíûé àñïåêòû âçàèìîîòíîøåíèé àäìèíèñòðàöèè ãîñïèòàëÿ è ðóêîâîäèòåëÿ ñîöèîòåðàïèè, îí ôàêòè÷åñêè îïèñûâàåò îðãàíèçàöèþ, â êîòîðîé íåò ÷åòêîé àäìèíèñòðàòèâíîé ñòðóêòóðû, ñâÿçûâàþùåé â åäèíîå öåëîå âëàñòü òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñ âëàñòüþ âñåé àäìèíèñòðàöèè ãîñïèòàëÿ. Õîòÿ îí ïðèçíàåò, ÷òî ýòà ìîäåëü ìîæåò ïîðîæäàòü íàïðÿæåíèå è êîíôëèêòû, íî ïðåäëàãàåò ðåøåíèÿ êîíñóëüòàòèâíîãî õàðàêòåðà, à íå îðãàíèçàöèîííûå èëè àäìèíèñòðàòèâíûå. Ïîñêîëüêó òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî íàìåðåíî îòêðûòî èññëåäîâàòü ñîöèàëüíóþ ñèñòåìó ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà, îíî íåèçáåæíî ïðîáóæäàåò íàïðÿæåíèå è ñêðûòûå êîíôëèêòû â ñèñòåìå è òàêèì îáðàçîì âëèÿåò íà ïîëèòè÷åñêèé ïðîöåññ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé â îðãàíèçàöèè. Ïîïûòêà ïîäîéòè ê êîíôëèêòàì â ñîöèàëüíîé ñèñ413
òåìå ñ ïîçèöèè íàáëþäàòåëÿ, êîòîðûé, îñòàâàÿñü íåéòðàëüíûì, ëèøü ïðîÿñíÿåò è èíòåðïðåòèðóåò, èëëþçîðíà. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò ñëåäóþùèé òèïè÷íûé ñöåíàðèé. Ãðóïïà ýíòóçèàñòîâ ñîçäàåò òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî â êàêîì-òî ñåêòîðå ãîñïèòàëÿ. Îáðàçóåòñÿ èäåàëüíîå îáùåñòâî, äàþùèå óäîâëåòâîðåíèå, âäîõíîâåíèå, íàäåæäó è ïåðñîíàëó, è ïàöèåíòàì. À çàòåì íàñòóïàåò ãîðüêîå ðàçî÷àðîâàíèå èç-çà íåïîíèìàíèÿ è îòêðûòîãî îòâåðæåíèÿ ýòîãî èäåàëüíîãî îáùåñòâà ñî ñòîðîíû ãîñïèòàëÿ, â êîòîðîì îíî áûëî ñîçäàíî.  êîíå÷íîì èòîãå ïðèõîäèòñÿ îòêàçûâàòüñÿ îò ïîñòàâëåííûõ çàäà÷, òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ðàçâàëèâàåòñÿ, åãî ëèäåðû óõîäÿò ëèáî â äðóãóþ ñîöèàëüíóþ ñèñòåìó íà÷èíàòü âñå çàíîâî, ëèáî â ÷àñòíóþ ïðàêòèêó, èìåþùóþ îòíîøåíèå ê ïñèõè÷åñêîìó çäîðîâüþ. Òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî äîëæíî áûòü îãðàíè÷åíî ïî êîëè÷åñòâó ëþäåé; ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ âìåñòå äîëæíî áûòü íå áîëåå 80100 ÷åëîâåê. Ýòî çíà÷èò, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ìîæåò ñóùåñòâîâàòü â î÷åíü ìàëåíüêîì ïñèõèàòðè÷åñêîì ãîñïèòàëå ëèáî â ñðàâíèòåëüíî ìàëåíüêîì îòäåëåíèè áîëüøîãî ãîñïèòàëÿ. Íå ñëó÷àéíî íàèáîëåå óñïåøíûå ìîäåëè äåéñòâîâàëè â ìàëåíüêèõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ãîñïèòàëÿõ, ãäå ñëîæíîñòè âçàèìîîòíîøåíèé ñ áîëüøèìè àäìèíèñòðàòèâíûìè ñòðóêòóðàìè íå ñòîëü î÷åâèäíû. Êîãäà ëèäåð òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ÿñíî îñîçíàåò îðãàíèçàöèîííóþ ñòðóêòóðó ãîñïèòàëÿ, ïîíèìàåò, êàêèìè ïîëíîìî÷èÿìè îí îáëàäàåò è íàñêîëüêî ñòàáèëüíà åãî âëàñòü (à, ñëåäîâàòåëüíî, è âëàñòü âñåé òåðàïåâòè÷åñêîé ñèñòåìû, çà êîòîðóþ îí îòâå÷àåò), òîãäà ëåã÷å îïðåäåëèòü è ïîíÿòü òàêæå è ðàìêè âëàñòè, çà êîòîðûå íå ìîãóò âûõîäèòü âñå ñîîáùåñòâî è îòäåëüíûå åãî ÷ëåíû ïðè âîçíèêíîâåíèè êîíôëèêòîâ â òåðàïåâòè÷åñêîé ñèñòåìå èëè êîíôëèêòîâ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñ äðóãèìè ñèñòåìàìè. Ëèäåðó òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà íåîáõîäèìà ÷åòêàÿ àäìèíèñòðàòèâíàÿ ñòðóêòóðà, ñâÿçûâàþùàÿ ñîîáùåñòâî ñ îêðóæàþùåé ñîöèàëüíîé ñðåäîé, ëèäåð ñîîáùåñòâà äîëæåí ðàçáèðàòüñÿ â ýòèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ. Åñëè íà ëèäåðîâ òåðàïåâòè÷åñêèõ ñîîáùåñòâ è íà ïåðñîíàë âëèÿþò íå òåõíè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ, à èäåîëîãè÷åñêèå óáåæäåíèÿ â öåííîñòè äåìîêðàòè÷åñêîé ïîëèòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè, ñîîáùåñòâî ïðåâðàùàåòñÿ â ïîëèòè÷åñêóþ ïàðòèþ ìåíüøèíñòâà â ãîñóäàðñòâå ñ àâòîðèòàðíûì óïðàâëåíèåì. Áåññîçíàòåëüíî èëè íåâîëüíî îíè ïóòàþò èññëåäîâàíèå ñîöèàëüíîé ñèñòåìû ñ ïîëèòè÷åñêèì îðóäè414
åì, ñîçäàííûì äëÿ èçìåíåíèÿ ýòîé ñèñòåìû. Òîãäà ëå÷åáíûå öåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñìåøèâàþòñÿ ñ ïîëèòè÷åñêèì ñòðåìëåíèåì äåìîêðàòèçèðîâàòü ñâîé ãîñïèòàëü.  êîíå÷íîì èòîãå çà ýòî ïðèõîäèòñÿ ðàñïëà÷èâàòüñÿ êàê ïåðñîíàëó, òàê è ïàöèåíòàì. Ðîäèòåëüñêàÿ ñòðóêòóðà, ïîääåðæèâàþùàÿ ñèñòåìó òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, äîëæíà ïîñòîÿííî èñêàòü íîâûå ïðàâèëà è çàêëþ÷àòü íîâûå ñîþçû. Ïîýòîìó ëèäåð äîëæåí áûòü ñïîñîáåí âûïîëíÿòü ïîëèòè÷åñêóþ ôóíêöèþ, íå â ñìûñëå áîðüáû çà äåìîêðàòèþ, à â ñìûñëå ýôôåêòèâíîãî âëèÿíèÿ íà ëþäåé è ãðóïïû, ñóùåñòâóþùèå â ãîñïèòàëå ñîîáðàçíî ðàçëè÷íûì âûïîëíÿåìûì èìè çàäà÷àì.  ÷èñëî îñíîâíûõ óìåíèé, íåîáõîäèìûõ ëèäåðó òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, âõîäèò òàêæå ãëóáîêîå ïîíèìàíèå ìàëûõ ãðóïï, áîëüøèõ ãðóïï è ãðóïï, îðèåíòèðîâàííûõ íà äîñòèæåíèå öåëè, ïîíèìàíèå èõ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è óïðàâëåíèå èìè; çíàíèå èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîïàòîëîãèè è åå ïîòåíöèàëüíîãî âëèÿíèÿ íà íàðóøåíèå ïðîöåññîâ, ïðîèñõîäÿùèõ â ìàëîé ãðóïïå; à òàêæå îñíîâàòåëüíîå ïîíèìàíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðèíöèïîâ. Âîò ïî÷åìó àäåêâàòíàÿ ïîäãîòîâêà òàêèõ ëèäåðîâ äîñòàòî÷íî ñëîæíà. Äëÿ ðàáîòû òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà òðåáóåòñÿ òàêæå ÷åòêîå îïðåäåëåíèå âëàñòè, ðîëè è ôóíêöèè êàæäîãî ñîòðóäíèêà è êàæäîé èç ôîðìàëüíî îðãàíèçîâàííûõ äëÿ âûïîëíåíèÿ ôóíêöèé ãðóïï. Âëàñòü, ïåðåäàííàÿ òåðàïåâòè÷åñêîìó ñîîáùåñòâó, äîëæíà áûòü, â ñâîþ î÷åðåäü, ôóíêöèîíàëüíî ðàñïðåäåëåíà âíóòðè íåãî.  ãðóïïîâûõ ïðîöåññàõ ñîâìåñòíîãî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ îäíà îïàñíîñòü: îíè ïîðîæäàþò íåîïðåäåëåííîñòü â âîïðîñå î òîì, êòî äîëæåí âûïîëíÿòü ýòè ðåøåíèÿ è êàêîâà ñèñòåìà íàäçîðà è êîíòðîëÿ íàä ôóíêöèÿìè ñîîáùåñòâà è èõ îöåíêè. Ñóùåñòâóåò òàêæå îïàñíîñòü, ÷òî òðàäèöèîííûå ðîëè è ýêñïåðòèçà, èìïîðòèðîâàííûå â òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî, áóäóò èñïîëüçîâàòüñÿ â íåäîñòàòî÷íîé ìåðå èëè ÷òî êòî-òî áóäåò ïîëó÷àòü âëàñòü ïî ïîëèòè÷åñêèì ñîîáðàæåíèÿì, à íå ïîòîìó, ÷òî îáëàäàåò íåîáõîäèìûìè òåõíè÷åñêèìè óìåíèÿìè. Óðàâíèâàþùèé ïîäõîä, ïðè êîòîðîì èãíîðèðóþòñÿ èíäèâèäóàëüíûå ñïîñîáíîñòè, óìåíèÿ è îáó÷åíèå, ìîæåò âåñòè ê íåýôôåêòèâíîñòè è ê íåóìåëîìó èñïîëüçîâàíèþ äîñòóïíûõ ÷åëîâå÷åñêèõ ðåñóðñîâ. Ïàðàëè÷ ñïîñîáíîñòåé, âîçíèêàþùèé â ìàëûõ è áîëüøèõ ãðóïïàõ, êîãäà îíè ïîä äåéñòâèåì ðåãðåññèè íà÷èíàþ ôóíêöèîíèðîâàòü êàê ãðóïïû, ðàçäåëÿþùèå îñíîâíîå ïðåäïîëîæåíèå, óñóãóáëÿåòñÿ íåóìåëûì èñïîëüçîâàíèåì ñïîñîáíîñòåé, ñâÿçàííûì ñ àäìèíèñòðàòèâíîé àìáèâàëåíòíîñòüþ âíóòðè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. 415
×àñòî òðàäèöèîííûå àäìèíèñòðàòèâíûå è ïðîôåññèîíàëüíûå íà÷àëüíèêè ïñèõèàòðè÷åñêèõ ãîñïèòàëåé âîñïðèíèìàþò òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî êàê îïàñíîñòü. Ýòà îïàñíîñòü ðåàëüíà â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âëàñòü ìåäèöèíñêîé ïðîôåññèè ñòàâèòñÿ ïîä óãðîçó ðàäè ðàâíîïðàâèÿ. Êðîìå òîãî, ëèäåðû ðîäèòåëüñêèõ ñòðóêòóð áîÿòñÿ èññëåäîâàíèÿ òàêèõ âåùåé, êàê ðàñïðåäåëåíèå âëàñòè, ôóíêöèè è òîìó ïîäîáíîå. Îòêðûòîå èññëåäîâàíèå ãîñïèòàëÿ êàê ñîöèàëüíîé ñèñòåìû íåèçáåæíî ïðåâðàùàåòñÿ â íàáëþäåíèå çà ïðîöåññîì àäìèíèñòðèðîâàíèÿ, ñî âñåìè âûòåêàþùèìè îòñþäà ïîëèòè÷åñêèìè íåïðèÿòíîñòÿìè. Ìîæíî ñîãëàñèòüñÿ, êîíå÷íî, ÷òî ýòî ïóòü îçäîðîâëåíèÿ íåêîòîðûõ îòâåðäåâøèõ ñèñòåì ãîñïèòàëÿ. Íî ñòîðîííèêè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà íå äîëæíû óäèâëÿòüñÿ, âñòðå÷àÿ îòêðûòîå èëè çàìàñêèðîâàííîå ñîïðîòèâëåíèå ñî ñòîðîíû àäìèíèñòðàöèè ãîñïèòàëÿ. Òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî òàêæå íåñåò â ñåáå óãðîçó òðàäèöèîííûì îòíîøåíèÿì ïàöèåíòà è äîêòîðà è òðàäèöèîííûì âçàèìîîòíîøåíèÿì ñîòðóäíèêîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ ñïåöèàëèçèðóåòñÿ â ñâîåé îáëàñòè. Ñ òî÷êè çðåíèÿ äåìîêðàòèçàöèè æèçíè â ïñèõèàòðè÷åñêîì ãîñïèòàëå ýòî, ðàçóìååòñÿ, ïîëîæèòåëüíîå ÿâëåíèå; íî ñ òî÷êè çðåíèÿ îïòèìàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âñåõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ðåñóðñîâ îíî âëå÷åò çà ñîáîé íåïðåäâèäåííûå è îò÷àñòè íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ. Ñîòðóäíèêè íèæíåãî çâåíà, ïîëó÷èâøèå ñðàâíèòåëüíî ìàëîå îáðàçîâàíèå, ìîãóò ïî÷óâñòâîâàòü, ÷òî èõ âëàñòü óâåëè÷èëàñü, íî îäíîâðåìåííî óâåëè÷èëîñü è íåïîñðåäñòâåííîå íàáëþäåíèå çà èõ ðàáîòîé. Âñëåäñòâèå ýòîãî èõ âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ àäìèíèñòðàöèåé è ïðîôåññèîíàëàìè ñòàíîâÿòñÿ íàïðÿæåííåå. Ñóùåñòâóþùåå ñîöèàëüíîå íåðàâåíñòâî, íåðàâåíñòâî â îïëàòå òðóäà è â îòíîøåíèè ê ðàáîòå íèçøåãî çâåíà ñîòðóäíèêîâ ïîðîæäåíî ñîöèàëüíîé ñðåäîé, â êîòîðîé ôóíêöèîíèðóåò ãîñïèòàëü. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî íàñàæäàåò àòìîñôåðó ðàâåíñòâà. Ïðîòèâîðå÷èÿ ìåæäó ïåðâûì è âòîðûì ïðèâîäÿò ê îáîñòðåííîìó âîñïðèÿòèþ ðåàëüíûõ ñîöèàëüíûõ êîíôëèêòîâ è ïðîòèâîðå÷èé, êîòîðûå íåðàçðåøèìû â ðàìêàõ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Âîçíèêíîâåíèå îáèä è ÷óâñòâà íåðàçðåøèìîé âèíû íà ðàçëè÷íûõ èåðàðõè÷åñêèõ óðîâíÿõ óñèëèâàåò íàïðÿæåíèå ñðåäè ïåðñîíàëà, ÷òî óñëîæíÿåò àíàëèç íàïðÿæåííîñòè â ñîöèàëüíîé ñèñòåìå òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, íå ãîâîðÿ óæå î åå ðàçðåøåíèè. Âñå ýòî ÷ðåâàòî ñíèæåíèåì ïðîôåññèîíàëüíîé ýôôåêòèâíîñòè. 416
Àêòèâèçàöèÿ ðåãðåññèâíûõ ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ Òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ìîæåò òàêæå ïðåäñòàâëÿòü ðåàëüíóþ èëè âîîáðàæàåìóþ óãðîçó ëå÷åíèþ ïàöèåíòà. Êîãäà ìíîãî ëþäåé ñòðåìÿòñÿ ê òîìó, ÷òîáû óñòàíîâèòü äîñòàòî÷íî îòêðûòîå îáùåíèå, òîãäà ñîáðàíèå ïàöèåíòîâ, ñîáðàíèå ïåðñîíàëà è ñîáðàíèå âñåãî ñîîáùåñòâà ïðèîáðåòàþò ñâîéñòâà áîëüøèõ ãðóïï. Ïðîèñõîäÿùèå â òàêèõ ãðóïïàõ ðåãðåññèâíûå ïðîöåññû ìîãóò îêàçûâàòü àíòèòåðàïåâòè÷åñêîå âëèÿíèå íà ïàöèåíòîâ.  äðóãèõ ðàáîòàõ (Kernberg, 1976, ãë. 9; 1980, ãë. 11) ÿ óêàçûâàë íà òó îïàñíîñòü, ÷òî ïàöèåíòû êàê ãðóïïà ìîãóò ðåãðåññèðîâàòü ê ñîñòîÿíèþ ãðóïïû, ðàçäåëÿþùåé îñíîâíîå ïðåäïîëîæåíèå, êîãäà íåò ôóíêöèîíàëüíîãî ëèäåðà, íàïðàâëÿþùåãî ãðóïïó íà ðåøåíèå çàäà÷è, êîãäà çàäà÷è, âûïîëíÿåìûå ïàöèåíòàìè, áàíàëüíû è ëèøåíû ãëóáîêîãî çíà÷åíèÿ, êîãäà ïåðåäà÷à âëàñòè îò ïåðñîíàëà ïàöèåíòó äâóñìûñëåííà è êîãäà ïåðñîíàë íåýôôåêòèâíî óïðàâëÿåò ãðóïïîé. Ïðè òàêèõ ðåãðåññèâíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ãðóïïû ïàöèåíòîâ ìîãóò íåòåðïèìî îòíîñèòüñÿ ê îòäåëüíûì ëþäÿì. Ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ äèêòàòóðà ãðóïïû, îáëàäàþùàÿ ñâîéñòâàìè ïðèìèòèâíîé ìîðàëüíîñòè, è ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ âûäâèæåíèÿ íà ðîëü ëèäåðà ëþäåé ñ íàðöèññè÷åñêèìè èëè àíòèñîöèàëüíûìè ÷åðòàìè. Ïåðñîíàë ìîæåò ïîääåðæèâàòü ãðóïïîâóþ ðåãðåññèþ ñ ïîìîùüþ îñíîâàííîãî íà èäåîëîãèè îòðèöàíèÿ ðàçëè÷èé ìåæäó îòäåëüíûìè ïàöèåíòàìè, ïðåäïîëàãàÿ, ÷òî ïîòðåáíîñòè âñåõ ïàöèåíòîâ îäèíàêîâû è ÷òî âñå îíè ðåàãèðóþò èëè äåéñòâóþò ñõîäíûì îáðàçîì. Ãðóïïà ïàöèåíòîâ ìîæåò çàêëþ÷èòü áåññîçíàòåëüíóþ ñäåëêó ñ ãðóïïîé ïåðñîíàëà, è ðåçóëüòàòîì åå áóäåò íàðóøåíèå àâòîíîìíîãî ðàçâèòèÿ îòäåëüíûõ ïàöèåíòîâ, ïîñêîëüêó ñäåëêà äàåò ïðàâî íà íàñèëüñòâåííîå âòîðæåíèå â ëè÷íóþ æèçíü, â ÷åì ïðîÿâëÿåòñÿ ãðóïïîâîå îòûãðûâàíèå âîâíå àãðåññèè, íàïðàâëåííîé íà îòäåëüíûõ ÷ëåíîâ. Ïîíèìàíèå òîãî ôàêòà, ÷òî ðåãðåññèâíûå ïðîöåññû â ãðóïïå ìîãóò óõóäøàòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ, ìîæåò ïðèâåñòè ê îøèáî÷íîìó çàêëþ÷åíèþ, ÷òî ëþáàÿ ïàòîëîãèÿ ïàöèåíòà ñîîòâåòñòâóåò ãðóïïîâûì ïðîöåññàì òàêèì îáðàçîì îòðèöàåòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ ïðèðîäà ïñèõîïàòîëîãèè. Òàêàÿ óñòàíîâêà ïîðîæäàåò çàùèòíóþ èäåàëèçàöèþ ãðóïïîâîãî ïðîöåññà, ÷òî ïèòàåò ìàãè÷åñêèå îæèäàíèÿ ïàöèåíòà îòíîñèòåëüíî òåðàïèè (Åñëè ãðóïïà õîðîøî ôóíêöèîíèðóåò, ïàöèåíòû âûçäîðàâëèâàþò). 417
Êðîìå òîãî, â ãðóïïå ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ÷ðåçìåðíàÿ ïîòðåáíîñòü â ôîðìàëèçàöèè è ðèòóàëàõ, ñëóæàùèõ çàùèòîé ïðîòèâ íàñèëèÿ (òåíäåíöèÿ, îñîáåííî ñâîéñòâåííàÿ áîëüøèì ãðóïïàì), çàùèòîé, êîòîðàÿ ýôôåêòèâíà íà óðîâíå ãðóïïû, íî îãðàíè÷èâàåò íóæäû ïàöèåíòîâ. Êîíòðîëü íàä íåñòðóêòóðèðîâàííûìè ãðóïïîâûìè ïðîöåññàìè ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â áîëåå ãëóáîêîé ðåãðåññèè(ïîñòîÿííî ìîíîïîëèçèðóþùèõ îáùåíèå, íàèáîëåå ýôôåêòèâíûõ ìàíèïóëÿòîðîâ èëè ïðîñòî ñàìûõ æåñòîêèõ è ãðóáûõ ïàöèåíòîâ) â áîëüøîé ìåðå íàïîëíÿåò ñîáîé ñîäåðæàíèå ãðóïïîâûõ âñòðå÷ è çàáèðàåò áîëüøóþ ÷àñòü ðåñóðñîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî óìåíüøàåòñÿ âðåìÿ äëÿ òåðàïèè îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ. Íåðàñïîçíàííûå è äèññîöèèðîâàííûå ñàäèñòè÷åñêèå òåíäåíöèè îòäåëüíûõ ëþäåé ìîãóò çàðàçèòü ãðóïïîâîé ïðîöåññ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî â ãðóïïå ïîÿâëÿåòñÿ áþðîêðàòè÷åñêàÿ ðèãèäíîñòü, êîòîðàÿ êîíòðîëèðóåò íàñèëèå è îäíîâðåìåííî åãî êîñâåííûì îáðàçîì âûðàæàåò. ×ðåçìåðíàÿ ôîðìàëèçàöèÿ ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ â ñî÷åòàíèè ñ æåñòêèì ñîáëþäåíèåì ñîöèàëüíûõ óñëîâíîñòåé (îñîáåííî êàñàþùèõñÿ ñåêñóàëüíûõ âîïðîñîâ) ìîæåò îòáðîñèòü òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî íàçàä, ê ñîñòîÿíèþ çàïðåòîâ ëàòåíòíîãî ïåðèîäà èëè ðàííåãî ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà. Êîãäà ãðóïïà ðåãðåññèðóåò ê ñîñòîÿíèþ ãðóïïû, ðàçäåëÿþùåé îñíîâíîå ïðåäïîëîæåíèå (Bion, 1961), âñå íåãàòèâíûå ýôôåêòû ãðóïïîâîãî ïðîöåññà óñèëèâàþòñÿ. Ñàìè êîíöåïöèè ðàâåíñòâà è äåìîêðàòèè, ñàìà âåðà â ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îòêðûòîãî îáùåíèÿ ìîãóò ïèòàòü ìåññèàíñêèå íàäåæäû, ñâîéñòâåííûå çàâèñèìûì è îðèåíòèðîâàííûì íà îáðàçîâàíèå ïàð ãðóïïàì, ðàçäåëÿþùèì îñíîâíîå ïðåäïîëîæåíèå. Ýòî ñîçäàåò íåðåàëèñòè÷íóþ ñîöèàëüíóþ ñðåäó ãîñïèòàëÿ, èç êîòîðîé ïàöèåíòó òðóäíåå âûéòè âî âíåøíèé ìèð. Ïðè ðåãðåññèè ê ñîñòîÿíèþ íàïàäåíèå-áåãñòâî îáîñòðåíèå ñîöèàëüíîé áîðüáû âíóòðè ãîñïèòàëÿ, ñâÿçàííîå ñ íàïðÿæåííîñòüþ âî âçàèìîîòíîøåíèÿõ ïåðñîíàëà, åñòåñòâåííûì îáðàçîì ñìåøèâàåòñÿ ñ ïîèñêîì ïîäõîäÿùåé ïàðòèè è âîåííîé èäåîëîãèè, êîòîðûå ðàöèîíàëèçèðóþò íàñèëèå. Ñòîðîííèêè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ÷àñòî íå ïîíèìàþò òîãî, ÷òî ïîñòðîåíèå èäåàëüíîãî îáùåñòâà â ñòåíàõ ãîñïèòàëÿ ÷àñòî ïîìîãàåò ïàöèåíòàì îòðèöàòü ñâîè ñîáñòâåííûå êîíôëèêòû êàê èíòðàïñèõè÷åñêèå, òàê è ìåæëè÷íîñòíûå, à òàêæå ðåàëüíûå ïðîòèâîðå÷èÿ âî âíåøíåì ìèðå, â êîòîðûé èì â êîíå÷íîì èòîãå íàäëåæèò âåðíóòüñÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòû ïðèñïîñàáëèâàþòñÿ ê æèçíè â ãîñïèòàëå, íî íå ãîòîâû ê âîçâðàùåíèþ âî âíåøíþþ 418
ñîöèàëüíóþ ñðåäó. Âñòðå÷àåòñÿ òàêæå íå âûðàæåííîå ñëîâàìè óáåæäåíèå, ÷òî ïî ñâîåé ïðèðîäå âñå ëþäè äîáðû è ÷òî îòêðûòîå îáùåíèå óñòðàíÿåò èñêàæåíèÿ â âîñïðèÿòèè ñåáÿ è äðóãèõ, à èìåííî ýòè èñêàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïàòîëîãè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ è ñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè ïñèõèêè. Òàêàÿ ôèëîñîôèÿ îòðèöàåò ñóùåñòâîâàíèå áåññîçíàòåëüíûõ èíòðàïñèõè÷åñêèõ ïðè÷èí àãðåññèè è íàõîäèòñÿ â ðåçêîì ïðîòèâîðå÷èè ñ òåì, ÷òî ïåðñîíàë è ñàìè ïàöèåíòû ìîãóò íàáëþäàòü ó îáèòàòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ.
Èíòðàïñèõè÷åñêèå è ìåæëè÷íîñòíûå ôàêòîðû Äæîíñ (1953, 1956) ñ÷èòàë, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü ïàöèåíòàì ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà, êîòîðûì òðåáóåòñÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ; îí ïîëàãàë, ÷òî ïåðåîáó÷åíèå è ðåñîöèàëèçàöèÿ â óñëîâèÿõ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà åñòü ãëàâíàÿ, åñëè íå åäèíñòâåííàÿ, ôîðìà òåðàïèè äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ. Ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî îí ïðåäñòàâëÿåò ñåáå òàêèõ ïàöèåíòîâ êàê ïðîäóêò îáùåñòâà è äóìàåò, ÷òî èì íåîáõîäèìû îáó÷àþùàÿ ïîääåðæêà è íàïðàâëåííîå âëèÿíèå, ÷òîáû îíè îáðåëè íîâûå ñîöèàëüíûå è ïðîôåññèîíàëüíûå ðîëè. Òàêàÿ òî÷êà çðåíèÿ èãíîðèðóåò çíà÷èìîñòü èíòðàïñèõè÷åñêèõ ôàêòîðîâ â ïñèõîïàòîëîãèè è ïèòàåò èëëþçèþ, ÷òî çäîðîâàÿ ñîöèàëüíàÿ àòìîñôåðà â ãîñïèòàëå ìîæåò çàìåíèòü ïñèõîòåðàïèþ è ïðèâåñòè ê ôóíäàìåíòàëüíîìó èçìåíåíèþ ëè÷íîñòè. Ïî ìîåìó ìíåíèþ, ýòà êîíöåïöèÿ ñìåøèâàåò ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ àòìîñôåðó, ñïîñîáñòâóþùóþ ïðîâåäåíèþ èíòåíñèâíîé èíäèâèäóàëüíîé è ãðóïïîâîé òåðàïèè, è ñàì ïðîöåññ òåðàïèè. Ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïàöèåíò ÿâëÿåòñÿ æåðòâîé èððàöèîíàëüíûõ ñèë îáùåñòâà, êîòîðûå îí ôàêòè÷åñêè âûðàæàåò, è ÷òî ðàöèîíàëüíîå îáùåñòâî (îáùåñòâî áåç ÿâíûõ âíóòðåííèõ ïðîòèâîðå÷èé) âîññòàíîâèò åãî çäîðîâüå, òàêàÿ òî÷êà çðåíèÿ ïðèâëåêàòåëüíà, íî íàèâíà. Íå ñëó÷àéíî, áûòü ìîæåò, èäåÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà â øåñòèäåñÿòûõ ãîäàõ îñîáåííî ïðèâëåêàëà ïðåäñòàâèòåëåé êîíòðêóëüòóðû. Íî ê âîñüìèäåñÿòûì óòîïèçì ìíîãèõ òàêèõ êîíöåïöèé è ãèïîòåç ñòàë î÷åâèäíûì. Íåóìåíèå îòëè÷èòü ñîöèàëüíûå ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ïñèõîïàòîëîãèþ, îò èíòðàïñèõè÷åñêèõ âëå÷åò çà ñîáîé íåâåðíîå ïðèìåíåíèå òåîðèè ñèñòåì â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè. Ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïñèõîïàòîëîãèÿ ïàöèåíòîâ åñòü íåïîñðåäñòâåííîå 419
ïðîÿâëåíèå ïðîòèâîðå÷èé ñðåäû, ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïðè÷èíû ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îòíîñÿò èñêëþ÷èòåëüíî ê ñîöèàëüíîé ñèñòåìå. Òóò ïîäõîä Ìýéíà è îïèñàíèÿ ãðóïïîâîãî ïðîöåññà Áèîíà ðåçêî îòëè÷àþòñÿ îò âçãëÿäîâ Äæîíñà. Íåóìåíèå îòëè÷èòü èíòðàïñèõè÷åñêîå îò ìåæëè÷íîñòíîãî ïðè èçó÷åíèè âçàèìîîòíîøåíèé äâóõ ëþäåé ïðèâîäèò ê ïóòàíèöå ïðè îöåíêå ïîêàçàíèé ê ðàçëè÷íûì ôîðìàì è òåõíèêàì ãðóïïîâîé òåðàïèè è ïðè èçó÷åíèè èõ íåäîñòàòêîâ, à òàêæå ïðè êðèòè÷åñêîé îöåíêå äåéñòâèÿ êîìáèíàöèé è ñî÷åòàíèé ðàçëè÷íûõ ôîðì òåðàïèè. Ãðóïïîâûå ìåòîäû â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå ñ ëåãêîñòüþ óìíîæàþòñÿ, òàê ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå îäíè è òå æå òåìû è ïðîáëåìû îáñóæäàþòñÿ ñ ðàçëè÷íûõ òî÷åê çðåíèÿ â ðàçíûõ ìåñòàõ; ïðè ýòîì íèêòî íå ó÷èòûâàåò íåíóæíóþ òðàòó ÷åëîâå÷åñêèõ ðåñóðñîâ. Áîëåå òîãî, âñåãäà ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî ïàðàëëåëüíîå îáñóæäåíèå îäíèõ è òåõ æå âåùåé â ðàçëè÷íûõ ìåñòàõ àêòèâèçèðóåò ìåõàíèçìû ðàñùåïëåíèÿ. Ðàçóìååòñÿ, ñîãëàñíî òåîðèè, âñÿ èíôîðìàöèÿ ñîáèðàåòñÿ íà âñòðå÷àõ ñîîáùåñòâà, ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ; íà ïðàêòèêå æå èçáûòî÷íîå ìíîãîîáðàçèå ïðîãðàìì â òå÷åíèå äíÿ è ðàññåÿíèå èíôîðìàöèè ïðåïÿòñòâóþò åå èíòåãðàöèè.  êîíå÷íîì èòîãå ïîòåðÿ ïðèâàòíîñòè ìîæåò îêàçàòüñÿ ìåíüøèì çëîì, ÷åì ïîòåðÿ âðåìåíè è çàòðàòû ÷åëîâå÷åñêèõ ðåñóðñîâ, ïðîèñõîäÿùèå ïðè ïëîõîé äèôôåðåíöèàöèè ðàçëè÷íûõ ôîðì òåðàïèè è òåõíèê ìåæäó ñîáîþ. ×òîáû ðàçðåøèòü ïðîáëåìó âçàèìîîòíîøåíèé ñîöèîòåðàïèè è ïñèõîòåðàïèè, Ýäåëüñîí (1970) ïûòàëñÿ ñîâåðøåííî îòäåëèòü èõ äðóã îò äðóãà. Íà ìîé âçãëÿä, òàêîå ðåøåíèå èñêóññòâåííûì îáðàçîì îòäåëÿåò äèíàìèêó ïàöèåíòà, ïðîÿâëÿþùóþñÿ â ïñèõîòåðàïèè, îò åãî äèíàìèêè â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå. Ðåçóëüòàò îáåäíÿåò êàê ïñèõîòåðàïèþ, òàê è ñîöèàëüíûå ìîäàëüíîñòè ëå÷åíèÿ. Ìîé ñîáñòâåííûé îïûò ðóêîâîäñòâà íåñêîëüêèìè ðàçëè÷íûìè òåðàïåâòè÷åñêèìè ñîîáùåñòâàìè íà ïðîòÿæåíèè áîëåå ÷åì äåñÿòè ëåò ïðèâåë ìåíÿ ê ñëåäóþùèì çàêëþ÷åíèÿì. Âî-ïåðâûõ, âðåìÿ èãðàåò ÷ðåçâû÷àéíî âàæíóþ ðîëü â óñïåõå èëè íåóäà÷å ðàáîòû òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà.  ñëóæáå ïîìîùè ïàöèåíòàì, íàõîäÿùèìñÿ â ñîñòîÿíèè îñòðîé ðåãðåññèè, ãäå îäíè ïàöèåíòû áûñòðî ñìåíÿþòñÿ äðóãèìè áëàãîäàðÿ êîðîòêèì ñðîêàì ïðåáûâàíèÿ â ãîñïèòàëå, à òàêæå îñòðîìó õàðàêòåðó ïðîáëåì, òðåáóþùèõ ïîñòîÿííîãî âíèìàíèÿ, òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ðàáîòàåò íå ñòîëü ýôôåêòèâíî. Íî â îòäåëåíèè äëÿ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè420
÷åñêèìè ïðîáëåìàìè õàðàêòåðà, ãäå ïàöèåíòû íàõîäÿòñÿ äîëüøå è íå òàê áûñòðî ñìåíÿþòñÿ, òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ìîæåò äàòü èì áîëüøå. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, ïîäòâåðæäàåò ìûñëü Äæîíñà î òîì, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ïîêàçàíî èìåííî òàêèì ïàöèåíòàì. Êðîìå òîãî è ýòî òàêæå èìååò îòíîøåíèå ê âðåìåíè, êðàòêîâðåìåííûé (îò îäíîãî äî øåñòè ìåñÿöåâ) ýôôåêò òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ìîæåò ðàçèòåëüíî îòëè÷àòüñÿ îò îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé. Íà êàêîå-òî âðåìÿ ïîçèòèâíîå âëèÿíèå òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà âûõîäèò íà ïåðâûé ïëàí, à ïðîáëåìû, ñîçäàííûå èì, ñòàíîâÿòñÿ çàìåòíû ÷åðåç áîëåå äëèòåëüíûé ïåðèîä. Êðàòêîâðåìåííûå ïîñëåäñòâèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà òàêîâû: â ïàöèåíòàõ ïðîáóæäàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ïîìîãàòü äðóã äðóãó, ñòàíîâÿòñÿ çàìåòíû âíóòðåííèå ïðîòèâîðå÷èÿ ñîöèàëüíîé ñèñòåìû òåðàïèè ýòè ïðîòèâîðå÷èÿ ÷àñòî ìîæíî ðàçðåøèòü, åñëè èõ îáíàðóæèòü. Ýíòóçèàçì è îæèâëåíèå ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ óñèëèâàþò ñâÿçè ìåæäó ïàöèåíòàìè, ìåæäó ïåðñîíàëîì è ìåæäó îáåèìè ýòèìè ïîäãðóïïàìè, ÷òî ñðàçó ïðèâîäèò ê ðîñòó ïîíèìàíèÿ ïàöèåíòà, êîòîðîå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â òåðàïèè. Íî êîãäà ïàöèåíòû ïðåáûâàþò â îòäåëåíèè äîñòàòî÷íî äîëãîå âðåìÿ (îò ïîëóãîäà äî íåñêîëüêèõ ëåò), ðåçóëüòàòû èíûå. Ðàñïèñàíèå âñòðå÷ ñîîáùåñòâà è âñåõ ãðóïï, ïðèíèìàþùèõ ðåøåíèÿ, ñòàíîâèòñÿ ïåðåãðóæåííûì. Ñòðåìëåíèå ñòèìóëèðîâàòü ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàë ñâîáîäíî ó÷àñòâîâàòü â ñîáðàíèÿõ îáû÷íî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ãðóïïîâîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è ê ôîðìèðîâàíèþ ãðóïïû, ðàçäåëÿþùåé îñíîâíîå ïðåäïîëîæåíèå; ê ïàññèâíîñòè êàê ïàöèåíòîâ, òàê è ïåðñîíàëà; ê äîëãèì ïåðèîäàì ìîë÷àíèÿ, íà êîòîðîå òðàòèòñÿ âðåìÿ, èëè ê âûáðîñó ïðèìèòèâíîãî ìàòåðèàëà â òàêîì êîëè÷åñòâå, ÷òî ðàáîòà ñ íèì çàíèìàåò îãðîìíóþ ÷àñòü âðåìåíè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Ïîïûòêè ðåøèòü ýòè ïðîáëåìû ñ ïîìîùüþ ôîðìàëèçàöèè âñòðå÷è ÷ðåâàòû åùå îäíîé îïàñíîñòüþ áþðîêðàòèçàöèåé, çàìåäëÿþùåé ïðîöåññ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ, ÷òî âåäåò ê åùå áîëüøåé ïåðåãðóçêå ðàñïèñàíèÿ äíÿ âñåâîçìîæíûìè ñîáðàíèÿìè. Ïîñòåïåííî èç ñàìîé ïîòðåáíîñòè â ïðèíÿòèè àäìèíèñòðàòèâíûõ ðåøåíèé è èç íåîáõîäèìîñòè âåñòè ïåðåãîâîðû ñ âíåøíåé ñîöèàëüíîé ñðåäîé, â ÷åì ïðîÿâëÿåòñÿ äàâëåíèå ðåàëüíîñòè, ðîæäàåòñÿ íîâàÿ íåôîðìàëüíàÿ ñòðóêòóðà äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé. Ýòà ñïåöèàëüíàÿ àäìèíèñòðàòèâíàÿ ñòðóêòóðà ìîæåò, êàê íè ñòðàííî, ôóíêöèîíèðîâàòü îïòèìàëüíî, íî åå âîñïðèíèìàþò êàê óãðîçó èäåå ñîâìåñòíîãî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé, ïîýòîìó îíà ïîðîæäàåò 421
óãëóáëåííûé àíàëèç è ïðîäîëæèòåëüíûå ñïîðû, õîòÿ è ñëóæèò íàñóùíûì ïîòðåáíîñòÿì ñîîáùåñòâà. Ìàíèïóëèðóþùèå è ñêëîííûå ê ïðèìåíåíèþ íàñèëèÿ ïàöèåíòû, êîòîðûå ñòðåìÿòñÿ èñïûòàòü ïðåäåëû ñâîåé âëàñòè è ñâîåãî êîíòðîëÿ, ÷àñòî ñîçäàþò äðóãîé òèï ïðîáëåì. Òàê, ïàöèåíòû, ñòðàäàþùèå àíîðåêñèåé èëè èñïîëüçóþùèå ñóèöèäàëüíûå ïîïûòêè äëÿ êîíòðîëÿ íàä îêðóæåíèåì, âûçûâàþò äóøåðàçäèðàþùèå êîíôëèêòû ó ìåäñåñòåð, æåëàþùèõ îäíîâðåìåííî è ñîõðàíèòü âåðíîñòü ïðèíöèïàì, çàùèùàþùèì ñâîáîäó ïàöèåíòà, è êîíòðîëèðîâàòü îïàñíîå äëÿ æèçíè îòûãðûâàíèå âîâíå. Ïî÷òè ïîñòîÿííî â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå æåñòîêèé è ìàíèïóëèðóþùèé ïàöèåíò, êîòîðîìó óäàåòñÿ ïðèâëå÷ü ê ñåáå âñåîáùåå âíèìàíèå è íà êîòîðîãî ðàñõîäóåòñÿ íåîáûêíîâåííîå êîëè÷åñòâî ðåñóðñîâ. Òåîðåòè÷åñêè ê êàæäîìó ïàöèåíòó ïðèìåíÿþò îäíó è òó æå ìîäåëü ñîöèàëüíîé òåðàïèè; íà ïðàêòèêå æå ñêëîííûé ê íàñèëèþ èëè ìàíèïóëèðóþùèé ïàöèåíò ïîëó÷àåò óñèëåííîå âíèìàíèå, â òî âðåìÿ êàê íà îñòàëüíûõ åãî îáðàùàþò ìåíüøå. Äóõ ìåññèàíñòâà, ýíòóçèàçì, âûñîêèé óðîâåíü ìîðàëüíîñòè, áûñòðî ðîæäàþùèåñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, ìîãóò ñêðûâàòü îò îñîçíàíèÿ ïåðñîíàëà îïàñíîå ïåðåóòîìëåíèå, ñâÿçàííîå ñ íåðàöèîíàëüíûì ðàñïðåäåëåíèåì ðåñóðñîâ è ñ íåðåàëèñòè÷íûì îòíîøåíèåì êî âðåìåíè.  êîíå÷íîì èòîãå èççà óòîìëåíèÿ ïåðñîíàëà, îñîáåííî ñåñòðèíñêîãî çâåíà, ìîãóò âîçíèêíóòü ïðîñüáû îá óâåëè÷åíèè øòàòà ñîòðóäíèêîâ èëè æå áîëåå êâàëèôèöèðîâàííûì êîëëåãàì ïðèõîäèòñÿ âûïîëíÿòü îáÿçàííîñòè ñåñòåð. Ñðåäè ñîòðóäíèêîâ ðàçâèâàåòñÿ ïàññèâíîñòü îíè ïðîäîëæàþò ïîñåùàòü âñå ñîáðàíèÿ, íî ó÷àñòâóþò â íèõ âñå ìåíüøå è ìåíüøå, à íà ïîçèöèè ëèäåðîâ âûäâèãàþòñÿ ñîòðóäíèêè è ïàöèåíòû ñ íàðöèññè÷åñêèìè ÷åðòàìè. ×åëîâåê ñ íàðöèññè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè âîîáùå íå ìîæåò ïîñâÿòèòü ñåáÿ öåëÿì ãðóïïû, ïîýòîìó òàêèå ëþäè íå îùóùàþò èíòðàïñèõè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ è êîíôëèêòîâ ïðè ïîïûòêå ëèäèðîâàòü. Íî ëåãêîñòü, ñ êàêîé îíè ïîâåðõíîñòíî ïðèñïîñàáëèâàþòñÿ ê ãðóïïîâûì ïðîöåññàì îñîáåííî êîãäà ñàìè îêàçûâàþòñÿ îáúåêòîì èíòåðåñà è âîñõèùåíèÿ ãðóïïû, îòäàåò â èõ ðóêè ôóíêöèè ëèäåðà. Ýòî ñïîñîáñòâóåò ñîçäàíèþ îæèâëåííîé àòìîñôåðû ïñåâäîáëèçîñòè è ðàçðóøèòåëüíî äåéñòâóåò êàê íà ãëóáèíó ÷óâñòâ, òàê è íà êà÷åñòâî òåðàïèè (Kernberg, 1980, ãë. 11). 422
Äðóãèì ïðîÿâëåíèåì óòîìëåíèÿ ñîòðóäíèêîâ è ðåãðåññèâíûõ ïðîöåññîâ ñðåäè íèõ ÿâëÿåòñÿ çàìûêàíèå ïåðñîíàëà íà ñàìèõ ñåáå. Âíåøíèé íàáëþäàòåëü, âðåìÿ îò âðåìåíè ñëåäÿùèé çà ðàçâèòèåì òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, ñ óäèâëåíèåì îáíàðóæèâàåò, ÷òî âðåìÿ, êîòîðîå ñîòðóäíèêè ïðîâîäÿò â íåïîñðåäñòâåííîì îáùåíèè ñ ïàöèåíòàìè, óìåíüøèëîñü, çàòî óâåëè÷èëîñü êîëè÷åñòâî âñòðå÷, íà êîòîðûõ ïðèñóòñòâóþò îäíè ñîòðóäíèêè.  òî æå âðåìÿ ëèäåðû òåðàïåâòè÷åñêèõ ñîîáùåñòâ ÷àñòî ïåðåãîðàþò (burnout), òàê ÷òî ñðåäè ëèäåðîâ, èíòåðåñóþùèõñÿ ñâîåé ðàáîòîé è âêëàäûâàþùèõ ñåáÿ â òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî, ñóùåñòâóåò ÷åòêàÿ òåíäåíöèÿ: ïðîðàáîòàâ 35 ëåò, îíè óõîäÿò. Âîïðîñ, êîòîðûé ÷àñòî îáõîäÿò ñòîðîíîé, êàñàåòñÿ ñîîòíîøåíèÿ ôèíàíñîâûõ çàòðàò è ýôôåêòèâíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûì ïñèõèàòðè÷åñêèì ãîñïèòàëåì. Ðàííèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî êîãäà ïåðñîíàëà íå õâàòàåò à èìåííî òàêîâà áûëà ñèòóàöèÿ â áîëüøèõ ãîñóäàðñòâåííûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ãîñïèòàëÿõ, èñïîëüçîâàíèå ãðóïïîâûõ ìåòîäîâ óñèëèâàåò êîíòàêò ïàöèåíòîâ ñ ïåðñîíàëîì è ñïîñîáñòâóåò ãóìàíèçàöèè ðèãèäíûõ èåðàðõè÷åñêèõ êàíàëîâ îáùåíèÿ ïàöèåíòîâ è ñîòðóäíèêîâ. Òåì íå ìåíåå òàêîå èçìåíåíèå ñòðóêòóðû íå ðåøàåò ïðîáëåìû èíäèâèäóàëüíîé òåðàïèè ïàöèåíòîâ, òàê ÷òî â ýòîé ñèòóàöèè ïðîñòî ïðîèñõîäèò åñòåñòâåííûé îòáîð, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî ïîìîùü ïîëó÷àþò ëèøü íåêîòîðûå.  óñëîâèÿõ ñîâðåìåííîãî ïñèõèàòðè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ, ãäå íà îäíîãî ïàöèåíòà ïðèõîäèòñÿ äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ïåðñîíàëà, ãäå îñóùåñòâëÿåòñÿ ìóëüòèäèñöèïëèíàðíûé ïîäõîä, ãäå óêîìïëåêòîâàí øòàò ïñèõèàòðîâ è äðóãèõ ñîòðóäíèêîâ âåðõíåãî çâåíà, òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî ïîçâîëÿåò èíòåíñèôèöèðîâàòü èíäèâèäóàëüíóþ òåðàïèþ ïàöèåíòà è â îãðîìíîé ìåðå îáîãàùàåò êàê íàøå ïîíèìàíèå ïàöèåíòà, òàê è âîçìîæíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè, èõ ôîðìû è òåõíèêè. Íî ýòè ïîëîæèòåëüíûå ýôôåêòû â êîíöå êîíöîâ íåéòðàëèçóþòñÿ, ïîñêîëüêó íàèáîëåå îïûòíûå ñîòðóäíèêè òðàòÿò ñâîå âðåìÿ íà ãðóïïîâûå ñîáðàíèÿ, òåì ñàìûì îòíèìàÿ åãî îò èíäèâèäóàëüíîé ðàáîòû ñ ïàöèåíòàìè. Ê òîìó æå íàèáîëåå îïûòíûå ïðåäñòàâèòåëè ïåðñîíàëà âî âðåìÿ ãðóïïîâûõ âñòðå÷ ïàññèâíû, îíè íå ÿâëÿþòñÿ àêòèâíûìè ó÷àñòíèêàìè, íå îáÿçàòåëüíî óçíàþò ÷òî-òî íîâîå, à èõ óìåíèÿ â ñôåðå èíäèâèäóàëüíîé ðàáîòû èñïîëüçóþòñÿ íåîïðàâäàííî ìàëî. Êîðî÷å ãîâîðÿ, âîçíèêàåò íåðàöèîíàëüíîå è íåýêîíîìíîå èñïîëüçîâàíèå ðåñóðñîâ. 423
Ýòîò íåäîñòàòîê óñóãóáëÿåòñÿ òåì, ÷òî ïåðñîíàë òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñêëîíåí îòäåëÿòü ñåáÿ îò âíåøíèõ ðîäèòåëüñêèõ ñòðóêòóð ãîñïèòàëÿ. Ðàáîòà â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå ïîëíà ýìîöèÿìè, íî ïîðîæäàåò îùóùåíèå óáåæèùà. Ïåðñîíàë õî÷åò áûòü ñî ñâîèìè ïàöèåíòàìè è ïðîòèâèòñÿ âòîðæåíèþ ïîñòîðîííèõ ñîòðóäíèêîâ èëè ó÷àùèõñÿ, êîòîðûå õîòåëè áû îãðàíè÷åííîå âðåìÿ ïîðàáîòàòü â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå, ÷òîáû ïîó÷èòüñÿ è â êîíå÷íîì èòîãå ïðèìåíÿòü íîâûé ïîäõîä ê òåðàïèè ãäå-òî åùå. Òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî èíîãäà ñèëüíî ñîïðîòèâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèþ ñòóäåíòîâ è ïðàêòèêàíòîâ, êîòîðûå, ïîðàáîòàâ íåìíîãî, áûñòðî óõîäÿò. Ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî ñîòðóäíèêè ïåðåñòàíóò ÷óâñòâîâàòü ëè÷íóþ îòâåòñòâåííîñòü çà òî, ÷òî ïðîèñõîäèò ñ ïàöèåíòîì âíå ãðóïïîâûõ âñòðå÷. ×àñòî îíè âîñïðèíèìàþò ñåìüþ ïàöèåíòà êàê âíåøíþþ ïîìåõó, è âðåìÿ îáùåíèÿ ñ ñåìüÿìè óìåíüøàåòñÿ, à ïåðñîíàë ïîëíîñòüþ ïîãðóæåí âî âíóòðåííèé ìèð òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Èç-çà ýòîãî, áûòü ìîæåò, ïàöèåíòó áóäåò ñëîæíåå âåðíóòüñÿ â îáùåñòâî. Òåðàïèåé ñåìåé îáû÷íî çàíèìàþòñÿ ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè, êàê áû êîìïåíñèðóÿ çàìêíóòîñòü òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñ ïîìîùüþ èíòåíñèâíîé ñåìåéíîé òåðàïèè. Ïðîáëåìà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî áîëüøèíñòâî ñåìåé â êîíå÷íîì èòîãå ïîëó÷àþò èíòåíñèâíóþ ñåìåéíóþ òåðàïèþ, à íå êîðîòêóþ îðèåíòèðîâàííóþ íà ðåàëüíîñòü ïñèõèàòðè÷åñêóþ ïîìîùü. Ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê íàõîäèò äëÿ òàêîãî õîäà ñîáûòèé ðàöèîíàëèçàöèþ â êîíöåïöèè ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðîé ïðèäåðæèâàåòñÿ òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî (ïàöèåíò åñòü ïðîäóêò óñëîâèé æèçíè ñâîåé ñåìüè), íî êîëè÷åñòâî ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ, âûïîëíÿþùèõ ýòó ôóíêöèþ íà ãðàíèöå, òàêæå óâåëè÷èâàåòñÿ. Êîíòðîëü çà êà÷åñòâîì ðàáîòû ñíèæàåòñÿ, êîãäà âñå ñîòðóäíèêè òàê òåñíî ïðèâÿçàíû äðóã êî äðóãó, ÷òî ñòàðøåìó ïðåäñòàâèòåëþ ïåðñîíàëà ñòàíîâèòñÿ íåóäîáíî ïðèíèìàòü ðåøåíèÿ î ÷üåì-òî ïîâûøåíèè, óâîëüíåíèè è ò.ä. è îöåíèâàòü, îáó÷àþòñÿ ëè ÷åìó-òî ñîòðóäíèêè â äîñòàòî÷íîé ìåðå. Ïî ïðîøåñòâèè âðåìåíè êòî-òî èç îòíîñèòåëüíî íèæåñòîÿùèõ è íåîïûòíûõ ñîòðóäíèêîâ ìîã áû âçÿòü íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü çà òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî, ÷òî ïîçâîëèëî áû ñòàðøåìó ïåðñîíàëó ïîñâÿòèòü ñâîå âðåìÿ èíäèâèäóàëüíîé ðàáîòå ñ ïàöèåíòàìè, à òàêæå èññëåäîâàíèÿì èëè ïðåïîäàâàòåëüñêîé äåÿòåëüíîñòè. Îïòèìàëüíîå ïåðåðàñïðåäåëåíèå âðåìåíè è îáÿçàííîñòåé òàêîãî ðîäà ÷àñòî îñòàåòñÿ â ïðåíåáðåæåíèè. 424
 àòìîñôåðå ïåðâîíà÷àëüíîãî ýíòóçèàçìà è îæèâëåíèÿ ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ, ðàáîòàþùèõ âìåñòå, ëè÷íûå êîíôëèêòû ìåæäó ñîòðóäíèêàìè îòõîäÿò íà âòîðîé ïëàí íà ôîíå ñòðåìëåíèÿ ê îáùåé öåëè. Íî ïî ïðîøåñòâèè âðåìåíè ýòè ëè÷íûå êîíôëèêòû ñíîâà çàÿâëÿþò î ñåáå. ×àñòî èõ òðóäíî âûíåñòè â îòêðûòûé àíàëèç êîíôëèêòîâ ìåæäó ñîòðóäíèêàìè íà ãðóïïå, ïîñêîëüêó â òåîðèè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà è äåìîêðàòè÷åñêîãî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé íå ïðåäóñìîòðåíû íåðàçðåøèìûå êîíôëèêòû ìåæäó ëþäüìè. Ðàäè ñîõðàíåíèÿ ìèðà ìîãóò íàðóøàòüñÿ àäìèíèñòðàòèâíûå ïðîöåññû. Êàê íè ñòðàííî, òåìà ëè÷íûõ âçàèìîîòíîøåíèé òóò áîëåå âàæíà, ÷åì â êîíòåêñòå èåðàðõè÷åñêîé ñòðóêòóðû àäìèíèñòðàöèè ãîñïèòàëÿ, ãäå æåñòêèå ïðàâèëà, îãðàíè÷åíèÿ è áþðîêðàòè÷åñêèå è èåðàðõè÷åñêèå ôîðìû ïîâåäåíèÿ ñíèæàþò âëèÿíèå îòäåëüíîé ëè÷íîñòè.
22. ÒÅÐÀÏÈß ÒßÆÅËÎÉ ÏÎÃÐÀÍÈ×ÍÎÉ È ÍÀÐÖÈÑÑÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÄËÈÒÅËÜÍÎÉ ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈÈ Çàíèìàÿñü òåðàïèåé ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïñèõîïàòîëîãèåé, â ÷àñòíîñòè ñ ïîãðàíè÷íîé è íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèåé õàðàêòåðà, ÿ íàøåë ýôôåêòèâíîå ñî÷åòàíèå íåêîòîðûõ ïðèíöèïîâ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ñ èíòåíñèâíîé èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèåé. Ñëåäóþùèå îñîáåííîñòè ïðåäëîæåííîãî ìíîé ïîäõîäà ñîîòâåòñòâóþò ïðèíöèïàì òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Ýòî ñòðåìëåíèå ê îòêðûòîìó èññëåäîâàíèþ âñåé ñîöèàëüíîé ñèñòåìû, â êîòîðîé âçàèìîäåéñòâóþò ïàöèåíòû è ïåðñîíàë; ïîïûòêà ñîçäàòü ôóíêöèîíàëüíóþ àäìèíèñòðàòèâíóþ ñòðóêòóðó íåàâòîðèòàðíîãî òèïà, êîòîðàÿ äåéñòâèòåëüíî ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòü ïðîöåññû ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ è îøèáêè â ðàñïðåäåëåíèè îáÿçàííîñòåé è âûïîëíåíèè ñâîèõ çàäà÷ êàê ñðåäè ïàöèåíòîâ, òàê è ñðåäè ïåðñîíàëà; áîëüøîå çíà÷åíèå, êîòîðîå ïðèäàåòñÿ èññëåäîâàíèþ ðåàëüíîé æèçíè ïàöèåíòà â îòäåëåíèè, ðàññìàòðèâàåìîé ñ òî÷êè çðåíèÿ åãî ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè. Òåì íå ìåíåå îïèñûâàåìûé òóò ïîäõîä îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ ìîäåëåé òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà òåì, ÷òî îí íå îñíîâàí íà èäåîëîãèè ðàâåíñòâà ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà â ñôåðå ôóíêöèé. Îí îãðàíè÷èâàåò ïîëíîìî÷èÿ ñîîáùåñòâà, ñîñòîÿùåãî èç ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà, è ïåðåäàåò áîëüøå âëàñòè â ðóêè ïîäãðóïïû ïåðñîíàëà. Îí íå ñòðåìèòñÿ íàñàæäàòü âñåäîçâîëåííîñòü êàê íåêóþ ñàìîñòîÿòåëüíóþ öåííîñòü è ñ îñîáûì âíèìàíèåì îòíîñèòñÿ ê ïðåäóïðåæäåíèþ è èñïðàâëåíèþ íå÷åòêîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ðîëåé, ïîñòîÿííî ñòðåìÿñü îïòèìàëüíûì îáðàçîì èñïîëüçîâàòü ÷åëîâå÷åñêèå ðåñóðñû è ôèíàíñû. Êîãäà íàëàæåíû äîñòàòî÷íî îòêðûòûå êàíàëû îáùåíèÿ êàê ìåæäó ñîòðóäíèêàìè, òàê è ìåæäó ãðóïïîé ïàöèåíòîâ è ãðóïïîé ïåðñîíà426
ëà, ìîæíî èññëåäîâàòü ìåæëè÷íîñòíûå êîíôëèêòû, ðîæäàþùèåñÿ âîêðóã êàæäîãî ïàöèåíòà. Ýòî ñóùåñòâåííûì îáðàçîì îáîãàùàåò íåïîñðåäñòâåííîå ïîíèìàíèå ïñèõîïàòîëîãèè êàæäîãî ïàöèåíòà. Ôàêòè÷åñêè äîñòóïíûõ ñâåäåíèé îñîáåííî îò ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè îòûãðûâàíèÿ âîâíå ìû ïîëó÷àåì íàìíîãî áîëüøå, ÷åì ïîëó÷èëè áû çà òî æå âðåìÿ â ïñèõîàíàëèòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè. Èíòåãðàöèÿ ýòèõ ñâåäåíèé è ïîíèìàíèÿ, ïîëó÷åííîãî â ðåçóëüòàòå èíäèâèäóàëüíîé è ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè äàííîãî ïàöèåíòà, ïîçâîëÿåò íàì èñïîëüçîâàòü âñþ ñîöèàëüíóþ ñðåäó ãîñïèòàëÿ â òåðàïåâòè÷åñêèõ öåëÿõ. Òàêîé ïîäõîä ê òåðàïèè òðåáóåò îò êàæäîãî ñîòðóäíèêà, ÷òîáû òîò èñïîëíÿë îäíîâðåìåííî äâà ðîäà ôóíêöèé. Ïåðâûé ñâÿçàí ñ åãî óìåíèÿìè è ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêîé. Ñîòðóäíèê äîëæåí âçàèìîäåéñòâîâàòü ñ ïàöèåíòîì â êîíòåêñòå êîíêðåòíîé öåëè, ñâÿçàííîé ñ ïðîôåññèîíàëüíîé ñïåöèôèêîé, êîòîðàÿ ñîîòâåòñòâóåò êîíêðåòíîìó àñïåêòó àäàïòàöèè ïàöèåíòà ê ðåàëüíîñòè. Âòîðàÿ ôóíêöèÿ áîëåå ëè÷íàÿ: êàæäûé ñîòðóäíèê äîëæåí èñïîëüçîâàòü ñâîè åñòåñòâåííûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè íà êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîíÿòü ýòîò âèä âçàèìîîòíîøåíèé è ñòîÿùèå çà ýìîöèÿìè, ðîæäàþùèìèñÿ â ñîöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, ôàíòàçèè. Ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè ðàçëè÷íûõ ñîòðóäíèêîâ íà êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà äîëæíû áûòü äèàãíîñòèðîâàíû è ïîìåùåíû â îáùóþ êàðòèíó, êîòîðàÿ â êîíå÷íîì èòîãå ïîìîãàåò ïîíÿòü ãëàâíûå êîíôëèêòíûå âíóòðåííèå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, àêòèâèçèðîâàâøèåñÿ ó ïàöèåíòà â ñðåäå ãîñïèòàëÿ. Îñîáàÿ ôóíêöèÿ ñåñòðèíñêîãî ïåðñîíàëà çàêëþ÷àåòñÿ â ñîçäàíèè è ïîääåðæêå â îòäåëåíèè àòìîñôåðû äîìà. Ñïåöèôè÷åñêèå ôóíêöèè òåðàïåâòè÷åñêèõ çàíÿòèé (ðàáîòû, îáó÷åíèÿ, òâîð÷åñòâà è îòäûõà) ñîñòîÿò â òîì, ÷òî íà íèõ âîñïðîèçâîäÿòñÿ îñíîâíûå ñôåðû íîðìàëüíîé ðàáîòû è îòäûõà âíå äîìà. Îñîáàÿ ôóíêöèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîãî ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà ïîìîùü ïàöèåíòó â åãî âçàèìîäåéñòâèè ñ íåïîñðåäñòâåííûì ñîöèàëüíûì îêðóæåíèåì, â ÷àñòíîñòè ñ ñåìüåé. Êðîìå òîãî, ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê ñîçäàåò ìîñòû ìåæäó æèçíüþ â ãîñïèòàëå è âíåøíèì ñîöèàëüíûì îêðóæåíèåì. Ôóíêöèÿ èíäèâèäóàëüíîãî è ãðóïïîâîãî ïñèõîòåðàïåâòà (÷àùå âñåãî, õîòÿ íå âñåãäà, åå èñïîëíÿåò ïñèõèàòð èëè ïñèõîëîã) çàêëþ÷àåòñÿ â èññëåäîâàíèè ïñèõîïàòîëîãèè ïàöèåíòà ÷åðåç ðàçâèòèå ïåðåíîñà è àíàëèç ïåðåíîñà è îòâåòíîãî êîíòðïåðåíîñà, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ñèòóàöèè è íà âñåì ñîöèàëüíîì ïîëå, îêðóæàþùåì ïàöèåíòà. È, íàêîíåö, ôóíêöèÿ ïñèõèàòðà, îòâåòñòâåííîãî çà 427
ïàöèåíòà â ãîñïèòàëå, íà÷àëüíèêà îòäåëåíèÿ èëè æå ãëàâíîãî âðà÷à (îáû÷íî, õîòÿ è íå âñåãäà, ïðèíàäëåæàùàÿ ïñèõèàòðó ñ àäìèíèñòðàòèâíîé ïîäãîòîâêîé) ýòî êîîðäèíàöèÿ ðàáîòû âñåãî ïåðñîíàëà, ïðåäñòàâèòåëåé ðàçíûõ äèñöèïëèí. Èíûìè ñëîâàìè, îí âîçãëàâëÿåò ìåæäèñöèïëèíàðíóþ ñèñòåìó, îòâåòñòâåííóþ çà ïîñòîÿííîå óãëóáëåíèå ïîíèìàíèÿ ïàöèåíòà è çà íàáëþäåíèå íàä âçàèìîäåéñòâèÿìè ïàöèåíòà â ñîöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, ÷òî âûïîëíÿåò äâå çàäà÷è: ïîçâîëÿåò ïðèñïîñîáèòü ïðîãðàììó ðåàáèëèòàöèè ê íóæäàì äàííîãî ïàöèåíòà è äàåò â ðàñïîðÿæåíèå èíäèâèäóàëüíîãî ïñèõîòåðàïåâòà íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ. Ñðàçó âîçíèêàåò âàæíàÿ ïðàêòè÷åñêàÿ ïðîáëåìà: äîëæåí ëè èëè ìîæåò ëè îäèí è òîò æå ÷åëîâåê âûïîëíÿòü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ ôóíêöèþ è ôóíêöèþ óïðàâëåíèÿ (ãîñïèòàëüíàÿ òåðàïèÿ) èëè ïðåäïî÷òèòåëüíåå ðàçäåëèòü ýòè äâå çàäà÷è ìåæäó äâóìÿ ñîòðóäíèêàìè?  èäåàëå ëó÷øå, êîãäà ýòè ôóíêöèè âûïîëíÿþòñÿ ðàçíûìè ëþäüìè; òåì íå ìåíåå ìîæíî èõ ñîâìåùàòü íà íà÷àëüíîì ýòàïå òåðàïèè â ãîñïèòàëå èëè äàæå êàêîå-òî ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ. Íåîáõîäèìîñòü àäåêâàòíîãî ñ òåõíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ îáðàùåíèÿ ñ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèìè âçàèìîîòíîøåíèÿìè (â ÷àñòíîñòè, íåîáõîäèìîñòü èçáåãàòü îòûãðûâàíèÿ âîâíå êîíòðïåðåíîñà) è íåîáõîäèìîñòü èçáåãàòü àâòîðèòàðíîãî âìåøàòåëüñòâà â ïðîöåññ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé, êàñàþùèõñÿ êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà, ñîçäàþò äîïîëíèòåëüíûå ñëîæíîñòè ïðè òàêîì ñìåøåíèè ðîëåé ïñèõîòåðàïåâòà è àäìèíèñòðàòîðà. Äëÿ ðåàëèçàöèè ïðåäëîæåííîé ìîäåëè òåðàïèè â ãîñïèòàëå íåîáõîäèìû íåêîòîðûå ïðàêòè÷åñêèå âåùè, ÷òî çàñòàâëÿåò íàñ óãëóáèòüñÿ â òåîðèþ îðãàíèçàöèè ñëóæáû ïîìîùè. Ïðåæäå âñåãî, ïîñêîëüêó ìû èñïîëüçóåì â òåðàïåâòè÷åñêèõ öåëÿõ ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè ñîòðóäíèêîâ, ïîäáîð ïåðñîíàëà íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü íå òîëüêî íà îñíîâàíèè îáðàçîâàíèÿ è óìåíèé, íî è íà îñíîâàíèè íåêîòîðûõ îñîáåííîñòåé ëè÷íîñòè. Ñîòðóäíèê, ðàáîòàþùèé â òàêîì îòäåëåíèè, äîëæåí áûòü ÷åëîâåêîì îòêðûòûì, êîòîðûé ãîòîâ èññëåäîâàòü ñâîè ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè íà ëþäåé è ñâîáîäåí îò òÿæåëîé ïñèõîïàòîëîãèè, âûçûâàþùåé íàðóøåíèÿ âî âçàèìîäåéñòâèè â íåñòðóêòóðèðîâàííûõ ñîöèàëüíûõ óñëîâèÿõ. Ëþäè ñ âûðàæåííûìè ïàðàíîèäíûìè, èñòåðîèäíî-èíôàíòèëüíûìè èëè íàðöèññè÷åñêèìè ÷åðòàìè õàðàêòåðà ÿâëÿþòñÿ íåïîäõîäÿùèìè êàíäèäàòàìè äëÿ òàêîé ðàáîòû. Âî-âòîðûõ, âàæíî, ÷òîáû àäìèíèñòðàòèâíàÿ ñòðóêòóðà ñïîñîáñòâîâàëà îòêðûòîìó èññëåäîâàíèþ ÷åëîâå÷åñêèõ ðåàêöèé; äðóãèìè 428
ñëîâàìè, íóæíà íåàâòîðèòàðíàÿ ñòðóêòóðà, íå ñòðåìÿùàÿñÿ ïðèìåíÿòü íàêàçàíèÿ, îòêðûòàÿ äëÿ ðàçíûõ ìíåíèé, ñîõðàíÿþùàÿ óâàæåíèå ê ÷åëîâåêó. Ðàçóìååòñÿ, íåêðèòè÷íîå è ëèøåííîå îñóæäåíèÿ ïðèíÿòèå âñåãî, ÷òî äåëàåò ñîòðóäíèê, íàíîñèò óùåðá îáó÷åíèþ è îòáîðó ïåðñîíàëà, à òàêæå îïòèìàëüíîìó èñïîëüçîâàíèþ ðàáî÷åãî âðåìåíè. ß äóìàþ, â ýòîì ñîñòîèò íåðàçðåøèìîå âíóòðåííåå ïðîòèâîðå÷èå ðàññìàòðèâàåìîé ìîäåëè. Â-òðåòüèõ, ÷òîáû ñîòðóäíèêè ìîãëè îòêðûòî èññëåäîâàòü ñâîè ðåàêöèè íà ïàöèåíòîâ, èì íåîáõîäèìî âñåãäà ñîöèàëüíî àäåêâàòíî âåñòè ñåáÿ ñ ïàöèåíòàìè è ÷åòêî ðàçãðàíè÷èâàòü ñâîþ ëè÷íîñòü è ñâîè ïðîôåññèîíàëüíûå ôóíêöèè. Ñïîíòàííîñòü è îòêðûòîñòü âî âçàèìîäåéñòâèè ñ ïàöèåíòàìè íå îçíà÷àåò, ÷òî ñîòðóäíèêè äîëæíû ðàññêàçûâàòü î ñâîåé ëè÷íîé æèçíè. Êðîìå òîãî, ëè÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñîòðóäíèêà çàùèùåíî òåì ïðèíöèïîì, ÷òî âñå èíòåðïðåòàöèè ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé è ïîâåäåíèÿ ïåðñîíàëà îãðàíè÷èâàþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî êîììåíòàðèÿìè î òîì, ÷òî ïðîèñõîäèò çäåñü-è-òåïåðü. Àíàëèçèðóÿ ñìûñë ðåàêöèè êîíòðïåðåíîñà, ìû îñòàåìñÿ íà óðîâíå åãî çíà÷åíèÿ â ñèþìèíóòíîì êîíòåêñòå. Âàæíî èçáåæàòü ëþáîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîøëîãî ñîòðóäíèêà, åãî ýìîöèîíàëüíîãî îáíàæåíèÿ â êà÷åñòâå ìîäåëè, êîòîðîé ìîã áû ïîäðàæàòü ïàöèåíò. Ýìîöèîíàëüíîå îáíàæåíèå ñîòðóäíèêà âðåäíàÿ òåõíèêà, êîòîðàÿ ñïîñîáñòâóåò ðåãðåññèè êàê ãðóïïû ïàöèåíòîâ, òàê è ãðóïïû ïåðñîíàëà è îáû÷íî âåäåò ê íåãàòèâíûì ïîñëåäñòâèÿì äëÿ âñåõ. ×åòêèå ñàìîîãðàíè÷åíèÿ, êîòîðûå íàëàãàåò íà ñåáÿ ïåðñîíàë ñîîáðàçíî ñâîèì ðîëÿì, êîíòðîëü çà âûðàæåíèåì ñâîèõ ñåêñóàëüíûõ è àãðåññèâíûõ ïîòðåáíîñòåé è ïîòðåáíîñòåé â çàâèñèìîñòè âñå ýòî ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíîé ñòîðîíîé èõ åñòåñòâåííîé è ñïîíòàííîé ðåàêöèè íà ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ ìãíîâåííóþ îáðàòíóþ ñâÿçü ñ ñîîáùåíèåì î òîì, êàê îáùåíèå è ïîâåäåíèå ïàöèåíòà âëèÿåò íà ñîòðóäíèêà. Òàêàÿ óñòàíîâêà ïåðñîíàëà ñîîòâåòñòâóåò ïîçèöèè òåõíè÷åñêîé íåéòðàëüíîñòè, íà ôîíå êîòîðîé ïñèõîòåðàïåâò ìîæåò èññëåäîâàòü ïåðåíîñ. Ìîæíî èññëåäîâàòü ñìûñë ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà ÷åðåç àíàëèç åãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñî âñåìè ñîòðóäíèêàìè ïðè îäíîì óñëîâèè: ïåðñîíàë äîëæåí ÷åòêî îòäåëÿòü ôóíêöèè ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà çäåñü-èòåïåðü îò çíà÷åíèÿ åãî ïîâåäåíèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíûõ ãåíåòè÷åñêèõ, ñâÿçàííûõ ñ ïðîøëûì, ìîòèâîâ.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ãèïîòåçû îá èñòîêàõ òåêóùåãî ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà, ñîçäàííûå íåîïûòíûìè ñîòðóäíèêàìè, ñïîñîáñòâóþò ïîÿâëåíèþ ïñåâäîïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ è ÿçûêà, â êîòîðîì ñìåøèâàþòñÿ 429
êîíêðåòíîå, òðóäîì äîáûòîå ïîíèìàíèå è ðàñõîæèå òåîðèè ðàçâèòèÿ. Òàêèå ãèïîòåçû ÿâëÿþòñÿ ïàðîäèåé íà ïîíèìàíèå. Êðîìå òîãî, õîòÿ ïîâåäåíèå ïàöèåíòà â îòäåëåíèè åñòü ôåíîìåí îáùåñòâåííûé è êàæäàÿ åãî ãðàíü äîñòóïíà èññëåäîâàíèþ, íî åãî îáùåíèå ñî ñâîèì èíäèâèäóàëüíûì ïñèõîòåðàïåâòîì åñòü ôåíîìåí ïðèâàòíûé, è ýòó ïðèâàòíîñòü íóæíî óâàæàòü çà èñêëþ÷åíèåì íåêîòîðûõ ñëó÷àåâ, êîòîðûå îòêðûòî îáãîâàðèâàþòñÿ â íà÷àëå ïñèõîòåðàïèè. Òàê, íàïðèìåð, ïñèõîòåðàïåâò ìîã ñêàçàòü ïàöèåíòó: Âñå, î ÷åì ìû ñ Âàìè áóäåì ðàçãîâàðèâàòü, îñòàíåòñÿ ìåæäó íàìè, çà îäíèì èñêëþ÷åíèåì. Åñëè ÿ ïî÷óâñòâóþ, ÷òî Âàøå ïîâåäåíèå íåñåò â ñåáå îïàñíîñòü äëÿ Âàñ èëè äëÿ äðóãèõ, ÿ âïðàâå ïîäåëèòüñÿ ñâîèìè îïàñåíèÿìè ñ äðóãèìè ñîòðóäíèêàìè, ÷òîáû çàùèòèòü Âàñ îò ïîñëåäñòâèé Âàøåãî ïîâåäåíèÿ. Ðàçóìååòñÿ, åñëè âîçíèêíåò òàêàÿ íåîáõîäèìîñòü, ÿ ïðåæäå âñåãî ñîîáùó îá ýòîì Âàì. Òàêèì îáðàçîì, â ïðåäëàãàåìîé ìíîþ ìîäåëè îáùåíèå ìåæäó èíäèâèäóàëüíûì ïñèõîòåðàïåâòîì è îñòàëüíûì ïåðñîíàëîì èìååò íåñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð, ÷òî çàùèùàåò ïðèâàòíóþ æèçíü ïàöèåíòà. Íà äåëå ýòîò ïðèíöèï ñîáëþäàåòñÿ òåì ïîñëåäîâàòåëüíåå, ÷åì ìåíüøå ó ïàöèåíòà âûðàæåíî îòûãðûâàíèå âîâíå, ÷åì ìåíüøå åãî èíòðàïñèõè÷åñêèé ìèð âëèÿåò íà íåïîñðåäñòâåííîå ñîöèàëüíîå îêðóæåíèå è ÷åì áëèæå îí ê âûïèñêå èç ãîñïèòàëÿ. È íàïðîòèâ, ëþáàÿ èíôîðìàöèÿ î âçàèìîäåéñòâèè ïàöèåíòà ñ òåðàïåâòè÷åñêîé ñðåäîé äîëæíà áûòü äîñòóïíà èíäèâèäóàëüíîìó ïñèõîòåðàïåâòó (÷òî îáû÷íî ïðîèñõîäèò ÷åðåç åãî îáùåíèå ñ íà÷àëüíèêîì îòäåëåíèÿ, ñ îòâåòñòâåííûì çà ïðîãðàììû òåðàïèè, ñ àäìèíèñòðàòîðîì) è âêëþ÷åíà ïîñðåäñòâîì èíòåðïðåòàöèè â öåëüíóþ êàðòèíó ìàòåðèàëà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ñåàíñà. Åñòü åùå îäíî íåîáõîäèìîå äëÿ ïðèìåíåíèÿ äàííîé ìîäåëè òðåáîâàíèå: íóæíî, ÷òîáû ÷åòêèå ãðàíèöû îòäåëÿëè ñôåðó âëàñòè ñîòðóäíèêîâ ñîîáùåñòâà îò ñôåðû âëàñòè ïñèõîòåðàïåâòà, èíà÷å ïñèõîòåðàïåâò (îáû÷íî çàíèìàþùèé âûñîêîå ïîëîæåíèå â èåðàðõèè âñåé êîìàíäû), ïñèõèàòð-àäèìèíèñòðàòîð èëè îòâåòñòâåííûé çà òåðàïåâòè÷åñêèå ïðîãðàììû ñìîãóò êîíòðîëèðîâàòü ðàáîòó êîìàíäû. Êîãäà ñóùåñòâóåò íå÷åòêîñòü â ñòðóêòóðå, ïðèíèìàþùåé ðåøåíèÿ, ýòî ïîìîãàåò ïàöèåíòó êîñâåííî êîíòðîëèðîâàòü ñîöèàëüíîå îêðóæåíèå ñ ïîìîùüþ ñâîåãî ïñèõèàòðà èëè ïñèõîòåðàïåâòà, ÷òî ìîæåò ñòàòü îñíîâíîé àðåíîé äëÿ îòûãðûâàíèÿ âîâíå. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ òàêèõ ïðîáëåì íåîáõîäèìî ÷åòêîå ðàçãðàíè÷åíèå ñôåð âëàñòè ìåæäó ðàçëè÷íûìè ñîòðóäíèêàìè îòäåëåíèÿ, ó÷àñòâóþùè430
ìè â òåðàïèè ïàöèåíòà, ìåæäó ëèäåðàìè ðàçíûõ ãðóïï è ïðåäñòàâèòåëÿìè àäìèíèñòðàöèè. Ìèññ Z. Ïàöèåíòêà äâàäöàòè ñ íåáîëüøèì ëåò áûëà â ÷óäåñíûõ îòíîøåíèÿõ ñî ñâîèì ïñèõîòåðàïåâòîì â ãîñïèòàëå, ñ êîòîðûì îáñóæäàëà ñâîè äåòñêèå ïåðåæèâàíèÿ. Ñîäåðæàíèå ñåàíñîâ íå èìåëî ïî÷òè íèêàêîãî îòíîøåíèÿ ê åå ïåðåæèâàíèÿì, âçàèìîäåéñòâèþ ñ ëþäüìè è ïîâåäåíèþ â îòäåëåíèè. Îäíîâðåìåííî ìèññ Z. èñïîëüçîâàëà îòíîñèòåëüíî íåîïûòíîãî ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, æåíùèíó, êàê ñâîåãî ïîñûëüíîãî è ïîìîùíèêà. Åé, íàïðèìåð, óäàëîñü çàñòàâèòü ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà ïðèâåçòè åé êàêèå-òî ìàòåðèàëû èç ìåñòíîãî êîëëåäæà. Ìåäñåñòðà, îñíîâíîé ÷ëåí êîìàíäû, çàíèìàâøåéñÿ ìèññ Z., ïîíèìàëà, ÷òî òà ìàíèïóëèðóåò ëþäüìè, è ñ ïîìîùüþ êîíôðîíòàöèè ïîñòàâèëà åå ïåðåä ýòèì ôàêòîì. Òîãäà ìåäñåñòðà ñòàëà îñíîâíûì âðàãîì ïàöèåíòêè, è ìèññ Z. ïîòðàòèëà ìíîãî ýíåðãèè íà òî, ÷òîáû íàòðàâèòü íà íåå íåñêîëüêèõ äðóãèõ ñåñòåð. Òàê ìèññ Z. óñïåøíî âíåñëà ðàñùåïëåíèå â ñðåäó ñîòðóäíèêîâ, âûðàæàÿ ýòèì ñâîè íóæäû. Ýìïàòè÷íàÿ, ïîíèìàþùàÿ ìàòü (ïñèõîòåðàïåâò), âðàæäåáíàÿ ìàòü (ìåäñåñòðà) è ìàòü-ñëóæàíêà (ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê) ïîçâîëÿëè ìèññ Z. ñîõðàíÿòü ðàâíîâåñèå. Ýòî ñëó÷èëîñü, êîãäà äèðåêòîð îòäåëåíèÿ áûë â äëèòåëüíîì îòúåçäå, â ñâÿçè ñ ÷åì íà îáû÷íûõ âñòðå÷àõ ïåðñîíàëà áîëüøå âíèìàíèÿ óäåëÿëîñü àäìèíèñòðàòèâíûì âîïðîñàì. Êîãäà äèðåêòîð âåðíóëñÿ, êîíñóëüòàíò äîëîæèë åìó î ñîçäàâøåéñÿ ñèòóàöèè è áûëî íàçíà÷åíî ñïåöèàëüíîå ñîáðàíèå ïåðñîíàëà, ïîñâÿùåííîå òåðàïèè ìèññ Z. Ïîñëå ñîáðàíèÿ òåìû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ñåàíñîâ èçìåíèëèñü, ïåðåêëþ÷èâøèñü ñ äåòñêèõ âîñïîìèíàíèé ìèññ Z. íà òî, ÷òî ïðîèñõîäèò ñåé÷àñ â îòäåëåíèè. Ìèññ Z. ñòàëà èíòåíñèâíåå è õàîòè÷íåå âçàèìîäåéñòâîâàòü ñî ñâîèì òåðàïåâòîì, â îòíîøåíèÿõ ïîÿâèëàñü çëîñòü. Ñòîëêíîâåíèÿ ñ ìåäñåñòðîé ñòàëè ìåíåå áóðíûìè, ïîñêîëüêó ñåñòðà, òåïåðü ïîääåðæèâàåìàÿ äðóãèìè ìåäñåñòðàìè, ïðîäîëæàëà íàñòàèâàòü íà ñâîåì. Ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê, ïîíÿâ, ÷òî åå ïîñòàâèëè â ëîæíîå ïîëîæåíèå, ñòàðàëàñü ïîìî÷ü ìèññ Z. âçÿòü íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü çà ñâîþ æèçíü. Ìèññ Z. â îòâåò ñäåëàëà ïîïûòêó èçáàâèòüñÿ îò ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, íî ìàíåâð íå óäàëñÿ, ïîñêîëüêó äðóãèå ñîòðóäíèêè ÿñíî äàëè åé ïîíÿòü, ÷òî åå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ñîöèàëüíûì ðàáîòíèêîì íåñóò â ñåáå ïðîáëåìó. Êîãäà ðàçëè÷íûå çàäåéñòâîâàííûå â ýòîì ñëó÷àå ñèëû áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû è ïîíÿòû â ïðîöåññå ïñèõîòåðàïèè, à òðàíñôåðåí431
òíîå ïî ñâîåé ïðèðîäå âçàèìîäåéñòâèå ìèññ Z. ñ ïåðñîíàëîì ñòàëî îñíîâíîé òåìîé ñåàíñîâ, ÷àñòè÷íûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ïàöèåíòêè ìîæíî áûëî èíòåãðèðîâàòü, à åå çàùèòû îò àìáèâàëåíòíîãî îòíîøåíèÿ ê ìàòåðè ïîäâåðãíóòü ïðîðàáîòêå. Îñîáåííî èíòåðåñíû â ïðèâåäåííîì ñëó÷àå ñëåäóþùèå ôàêòû: ìåäñåñòðà ìèññ Z. ñêàçàëà, ÷òî âåëà ñåáÿ ñ íåþ æåñò÷å, ÷åì ñ îñòàëüíûìè ïàöèåíòàìè, à ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê íà ñîáðàíèè ïåðñîíàëà ïðîêîììåíòèðîâàëà ñâîå ïîâåäåíèå òàê: Âîîáùå-òî ÿ îáû÷íî äîñòàòî÷íî ÷åòêî âåäó ñåáÿ ñ ïàöèåíòàìè è íå ïîçâîëÿþ ñ ñîáîþ òàê îáðàùàòüñÿ. À òóò, ïî íåïîíÿòíûì ìíå ñàìîé ïðè÷èíàì, çàíÿëà òàêóþ ìÿãêóþ ïîçèöèþ. Ìû âèäèì, êàê èíòðàïñèõè÷åñêàÿ æèçíü ïàöèåíòêè âîïëîòèëàñü â ìåæëè÷íîñòíîì ïðîñòðàíñòâå îòäåëåíèÿ è âûçâàëà êîíêðåòíûå ðåàêöèè êîíòðïåðåíîñà è çàñòàâèëà ñîòðóäíèêîâ èãðàòü êîìïëåìåíòàðíûå ðîëè; àíàëèç âñåãî ýòîãî áûë íåîáõîäèì äëÿ íîðìàëüíîãî õîäà ïñèõîòåðàïèè.
Ôîðìû, öåëè è òåõíèêè ãðóïïîâîé òåðàïèè Ïðåæäå ÷åì ÿ îïèøó îñíîâíûå ãðóïïîâûå ìåòîäû, êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ â êîíòåêñòå äàííîãî ïîäõîäà, ìíå õî÷åòñÿ ÿñíî îïðåäåëèòü òåðàïåâòè÷åñêóþ ôóíêöèþ ýòèõ ìåòîäîâ.  íàøåé ìîäåëè êàæäîìó ïàöèåíòó íóæåí ïðåæäå âñåãî îäèí ñîòðóäíèê, â ÷üåì âåäåíèè íàõîäèòñÿ òåðàïèÿ ïàöèåíòà â îòäåëåíèè è êîòîðûé îòâå÷àåò çà òåðàïåâòè÷åñêèé, àäìèíèñòðàòèâíûé è þðèäè÷åñêèé àñïåêòû ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â ãîñïèòàëå. Ýòîò ñîòðóäíèê ãîñïèòàëüíûé òåðàïåâò, ïñèõèàòð-àäìèíèñòðàòîð, àäìèíèñòðàòîð èëè ïñèõîòåðàïåâò, íåñóùèé îòâåòñòâåííîñòü çà ïðîãðàììó òåðàïèè ïàöèåíòà â èäåàëå äîëæåí áûòü âðà÷îì, ïîñêîëüêó â ãîñïèòàëå ñîãëàñíî çàêîíó íåîáõîäèìî áûòü ìåäèêîì, ÷òîáû ïðèíèìàòü ðåøåíèÿ î ãîñïèòàëèçàöèè è ïñèõèàòðè÷åñêîé òåðàïèè. Ïåðåäà÷à òàêîé âëàñòè íå-ìåäèêó âîçìîæíà, íî äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ èçìåíåíèå âñåé ñëîæíîé ñèñòåìû ïåðåäà÷è âëàñòè â îòäåëåíèè. Êðîìå îòâåòñòâåííîãî çà òåðàïèþ ñîòðóäíèêà è èíäèâèäóàëüíîãî ïñèõîòåðàïåâòà êàæäîìó ïàöèåíòó äîëæíû áûòü äîñòóïíû ðàçíîîáðàçíûå ãðóïïû, îðèåíòèðîâàííûå íà âûïîëíåíèå çàäà÷, òàêèõ êàê áûòîâûå çàäà÷è æèçíè â îòäåëåíèè, òåðàïåâòè÷åñêèå çàíÿòèÿ è ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà. Ýòè ãðóïïû ïîçâîëÿþò âîñïðîèçâåñòè â ãîñïèòàëå îñíîâíûå ñôåðû æèçíè ïàöèåíòà: äîì è ñîöèàëüíîå îêðóæåíèå, ãäå ìîæíî ïðîäóêòèâíî çàíèìàòüñÿ ó÷åáîé, ðàáîòîé, îò432
äûõîì è òâîð÷åñòâîì. Îáû÷íî ýòè ãðóïïû ìàëåíüêèå, íî â íèõ ìîæåò ó÷àñòâîâàòü è áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ â èäåàëüíîì ñëó÷àå ïðè ýòîì íå íà÷èíàþò äåéñòâîâàòü ãðóïïîâûå ïðîöåññû, ñâîéñòâåííûå áîëüøèì ãðóïïàì (ñì. Kernberg, 1980, ãë. 11). Ãðóïïû, îðèåíòèðîâàííûå íà çàäà÷ó, äîëæíû áûòü â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñòðóêòóðèðîâàíû è ñîñðåäîòî÷åíû íà ñâîåì äåëå, ýòî ñíèæàåò îïàñíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ãðóïïû, ðàçäåëÿþùåé îñíîâíóþ ïðåäïîñûëêó è îïàñíîñòü àêòèâèçàöèè ðåãðåññèâíûõ ïðîöåññîâ, ñâîéñòâåííûõ áîëüøèì ãðóïïàì.  òàêèõ ãðóïïàõ ìîæåò ó÷àñòâîâàòü âñåãî îäèí ñîòðóäíèê èëè íåáîëüøîå èõ ÷èñëî. Êàæäîìó ïàöèåíòó, êðîìå òîãî, íóæíî, ÷òîáû ñóùåñòâîâàëè ñòðóêòóðû äëÿ îáùåíèÿ ëèäåðîâ òàêèõ ãðóïï äðóã ñ äðóãîì, ñ ñîòðóäíèêîì, îòâå÷àþùèì çà òåðàïèþ äàííîãî ïàöèåíòà, è ñ åãî ïñèõîòåðàïåâòîì; òåìîé îáùåíèÿ ÿâëÿåòñÿ âçàèìîäåéñòâèå ïàöèåíòà ñ êàæäûì ñîòðóäíèêîì. Òàêîâà çàäà÷à êîìàíäû êàê îäíîé ñïåöèàëüíîñòè, òàê è ìåæäèñöèïëèíàðíîé íà ñîáðàíèè. Äðóãîé î÷åíü âàæíûé òèï ñîáðàíèé ïðåäíàçíà÷åí äëÿ íåôîðìàëüíîãî îáùåíèÿ ïåðñîíàëà è êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà, ãäå â ñðåäå ñîòðóäíèêîâ, îêðóæàþùèõ ïàöèåíòà â îòäåëåíèè è íà çàíÿòèÿõ, îáñóæäàþòñÿ ïðîáëåìû îáó÷åíèÿ æèçíè.  èäåàëüíîì ñëó÷àå ýòî äîëæíî áûòü ñâîáîäíîå îáñóæäåíèå êàêîé-ëèáî êîíêðåòíîé çàäà÷è, â âûïîëíåíèè êîòîðîé ó÷àñòâóþò è ñîòðóäíèêè, è ïàöèåíòû. Íà òàêèõ âñòðå÷àõ îòíîøåíèå êîëè÷åñòâà ñîòðóäíèêîâ ê êîëè÷åñòâó ïàöèåíòîâ äîëæíî áûòü äîñòàòî÷íî âûñîêèì. Êðîìå òîãî, ëèøü ìóäðîå ðàñïðåäåëåíèå îáÿçàííîñòåé ñðåäè ïåðñîíàëà ïîçâîëÿåò íå òåðÿòü ïðîäóêòèâíîñòè â ðàáîòå, èíà÷å ìîæåò îêàçàòüñÿ, ÷òî âñå ñîòðóäíèêè îäíîâðåìåííî ñâÿçàíû ñî âñåìè ïàöèåíòàìè.  äðóãèõ ìîäåëÿõ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ðîëü òàêèõ âñòðå÷ ÷àñòî âûïîëíÿåò ñîáðàíèå âñåãî ñîîáùåñòâà, ïðè÷åì ýòà ðîëü ìîæåò äàæå ñòîÿòü ÷óòü ëè íå íà ïåðâîì ìåñòå. ß, ïðàâäà, íå ñ÷èòàþ öåëåñîîáðàçíûì èñïîëüçîâàòü ñîáðàíèå òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà òàêèì îáðàçîì, ïîñêîëüêó îíî ìîæåò ñëóæèòü äðóãèì öåëÿì.  áîëåå òðàäèöèîííîì, íå èñïîëüçóþùåì ìîäåëü òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, ïñèõèàòðè÷åñêîì çàâåäåíèè äâå ôóíêöèè, êîòîðûå ÿ îïèñàë êàê âñòðå÷ó êîìàíäû è âñòðå÷ó, ïîñâÿùåííóþ îáó÷åíèþ æèçíè, âûïîëíÿåò åæåäíåâíûé îáõîä âðà÷à. Ïðåäëîæåííàÿ ìíîþ ìîäåëü ïðåäïîëàãàåò èñïîëüçîâàíèå ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, ÷òî ñòàâèò ñëîæíûå âîïðîñû î âçàèìîîòíîøåíèè èíäèâèäóàëüíîé è ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè (ê ýòèì âîïðîñàì ÿ îáðàùóñü ÷óòü ïîçæå). 433
Õîòÿ íåîáõîäèìî â êàêîé-òî ìåðå èññëåäîâàòü âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ñåìüåé ó âñåõ èëè ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, ñåìåéíàÿ òåðàïèÿ, áëàãîäàðÿ ðîñòó èíòåðåñà ê íåé, âî ìíîãèõ ìåñòàõ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé ôîðìîé òàêîé ðàáîòû. ß æå îòäåëÿþ íåîáõîäèìóþ áîëüøèíñòâó èëè âñåì ïàöèåíòàì ïîìîùü îïûòíîãî ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà îò ïñèõîòåðàïèè âñåé ñåìüè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñåìåéíàÿ òåðàïèÿ íåîáõîäèìà, íî åñëè ïàöèåíò ïðè ýòîì õîäèò íà ãðóïïîâóþ ïñèõîòåðàïèþ è ê èíäèâèäóàëüíîìó ïñèõîòåðàïåâòó, ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü íàëîæåíèÿ ýòèõ ìîäàëüíîñòåé, ÷òî îñëàáëÿåò èëè óíè÷òîæàåò ýôôåêò êàæäîãî îòäåëüíîãî ïîäõîäà è ñïîñîáñòâóåò ðàñùåïëåíèþ è îòûãðûâàíèþ âîâíå.  ïðåäëîæåííóþ ìíîé ìîäåëü âõîäÿò ñîáðàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, íà êîòîðûå ïðèõîäÿò âñå ñîòðóäíèêè è ïàöèåíòû; òàêèå ñîáðàíèÿ äîëæíû ïðîèñõîäèòü äîñòàòî÷íî ÷àñòî, ÷òîáû îòìå÷àòü çíà÷èìûå èçìåíåíèÿ ñîöèàëüíîãî è ýìîöèîíàëüíîãî êëèìàòà â îòäåëåíèè, íî íå ÷àùå òîãî. Âàæíî îãðàíè÷èòü ÷àñòîòó ñîáðàíèé ñîîáùåñòâà, ÷òîáû èçáåæàòü íàïðàñíîé òðàòû ðåñóðñîâ íà ñëèøêîì áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñîáðàíèé, îòíèìàþùèõ ìíîãî âðåìåíè, ýíåðãèè è âíèìàíèÿ ïåðñîíàëà, ýòî ñíèæàåò ðàáîòîñïîñîáíîñòü. Ñîáðàíèå ñîîáùåñòâà âûïîëíÿåò äâå ãëàâíûå çàäà÷è: èññëåäóåò ñîöèàëüíûå ïðîöåññû, âëèÿþùèå íà âñå ñîîáùåñòâî ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà â öåëîì, è èññëåäóåò ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå íà ñàìîì ñîáðàíèè; èíûìè ñëîâàìè, ïðîöåññû, ñâîéñòâåííûå áîëüøèì ãðóïïàì. Èññëåäîâàíèå ñîöèàëüíîé ñèñòåìû âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðîÿñíåíèå ðåàëüíûõ ìåæëè÷íîñòíûõ êîíôëèêòîâ, òðåáóþùèõ âìåøàòåëüñòâà ñî ñòîðîíû àäìèíèñòðàöèè ñîîáùåñòâà.  òî æå âðåìÿ íåîáõîäèìî ñîçäàòü àòìîñôåðó íåôîðìàëüíîãî è ñïîíòàííîãî îáùåíèÿ (â îòëè÷èå îò áþðîêðàòè÷åñêîãî, ôîðìàëüíîãî îáðàùåíèÿ ñ èíôîðìàöèåé è ñ ïîâåñòêîé äíÿ), ÷òîáû ìîæíî áûëî èññëåäîâàòü ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â áîëüøîé ãðóïïå. Òàêèì îáðàçîì, ñîáðàíèå ñîîáùåñòâà äîëæíî èññëåäîâàòü âëèÿþùèå íà âñå ñîîáùåñòâî ïðîöåññû è èñïîëüçîâàòü ñâîå ïîíèìàíèå äëÿ àäåêâàòíîãî ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé. Íî â òî æå âðåìÿ ñëåäóåò äîñòàòî÷íî òåðïèìî îòíîñèòüñÿ ê àêòèâèçàöèè ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, õàðàêòåðíîé äëÿ áîëüøèõ ãðóïï, ÷òîáû ìîæíî áûëî äèàãíîñòèðîâàòü ðåãðåññèâíûå ãðóïïîâûå ïðîöåññû âñåãî ñîîáùåñòâà, âûðàæàþùèåñÿ, â ÷àñòíîñòè, â èçìåíåíèè ìîðàëè, â ïîÿâëåíèè ñïåöèôè÷åñêèõ ïðèìèòèâíûõ òåì è â èñêàæåíèè âñåé ñîöèàëüíîé ñèñòåìû ïîä âîçäåéñòâèåì êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà, ïîä âëèÿíèåì ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ, ïðîèñõîäÿùèõ â îòäåëåíèè, èëè ïîä âîçäåéñòâèåì àäìèíèñòðàöèè ãîñïèòàëÿ èëè îòäåëåíèÿ. 434
Ñîáðàíèå òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà äîëæåí âåñòè îïûòíûé ñîòðóäíèê. Çà íèì ñëåäóåò ñîáðàíèå èñêëþ÷èòåëüíî äëÿ ïåðñîíàëà, ãäå àíàëèçèðóåòñÿ ñîáðàíèå ñîîáùåñòâà è îáñóæäàþòñÿ ïîñòàâëåííûå íà íåì àäìèíèñòðàòèâíûå çàäà÷è. Ñïèñîê ãðóïïîâûõ ñòðóêòóð, âõîäÿùèõ â ìîþ ìîäåëü, çàâåðøàåò îðãàíèçàöèÿ ïàöèåíòîâ, ïàðàëëåëüíàÿ àäìèíèñòðàòèâíîé ãðóïïå ñîòðóäíèêîâ îòäåëåíèÿ è ñâÿçàííàÿ ñ íåé àäìèíèñòðàòèâíûìè ñâÿçÿìè, ïîçâîëÿþùèìè âåñòè ïåðåãîâîðû îò èìåíè ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ ïåðñîíàëîì è àäìèíèñòðàöèåé îòäåëåíèÿ. Òåïåðü ðàññìîòðèì öåëè è òåõíè÷åñêèå àñïåêòû êàæäîé èç ýòèõ ãðóïï.
Ãðóïïà, îðèåíòèðîâàííàÿ íà çàäà÷ó Ïî îïðåäåëåíèþ, òàêàÿ ãðóïïà ñòðåìèòñÿ ê ðåøåíèþ ïîñòàâëåííîé çàäà÷è, íå êîíöåíòðèðóÿ ñâîå âíèìàíèå íà îòäåëüíûõ ïàöèåíòàõ. Ýòè çàäà÷è äîëæíû áûòü çíà÷èìûìè è èìåòü îòíîøåíèå ê æèçíè ïàöèåíòà âíå ãîñïèòàëÿ; ïîýòîìó îáó÷åíèå êóëèíàðèè, íàïðèìåð, áîëåå öåííî, ÷åì òðàäèöèîííîå ïëåòåíèå êîðçèí. Îðãàíèçàöèÿ â ðàìêàõ òåðàïåâòè÷åñêèõ çàíÿòèé ïðîöåññîâ ðàáîòû, îáó÷åíèÿ, òâîð÷åñòâà, îòäûõà è ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè (ÿâëÿþùåéñÿ ñî÷åòàíèåì ó÷åáû è ðàáîòû) ïîçâîëÿåò ñâÿçàòü ýòè çàíÿòèÿ ñ òåì, ÷òî áóäåò íóæíî ïàöèåíòó ïî âûõîäå èç ãîñïèòàëÿ. Ãðóïïà, îðèåíòèðîâàííàÿ íà çàäà÷ó, äàåò âîçìîæíîñòü áûòü ëèäåðîì, ïîä÷èíÿòüñÿ, ñîòðóäíè÷àòü â ãðóïïå, îöåíèòü ôóíêöèè è ìîáèëèçîâàòü ðåñóðñû Ýãî. Çàíÿòèÿ ñïîñîáñòâóþò òàêæå âûðàæåíèþ àãðåññèè, çàâèñèìîñòè è ñåêñóàëüíîãî âëå÷åíèÿ ïîñðåäñòâîì ñóáëèìàöèè. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêîå èçó÷åíèå ïàöèåíòîâ â òàêèõ ãðóïïàõ çàâèñèò îò îïûòíîñòè è íàáëþäàòåëüíîñòè ñîòðóäíèêîâ, âåäóùèõ ýòè ãðóïïû. Òàê, íàïðèìåð, óäîâëåòâîðåíèå ïàöèåíòà ñ íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòüþ, êîãäà òîò ïåðâåíñòâóåò â ñèòóàöèè ñîðåâíîâàíèÿ èëè êîãäà îí èñïîëüçóåò ñâîè åñòåñòâåííûå ñïîñîáíîñòè, ÷òî ðåçêî ïðîòèâîðå÷èò åãî êàòåãîðè÷åñêîìó îòêàçó ó÷àñòâîâàòü â ëþáûõ äåéñòâèÿõ, êîòîðûå òðåáóþò âñòàòü â óíèçèòåëüíóþ ïîçèöèþ ó÷åíèêà, ýòî âàæíûé ìàòåðèàë äëÿ èññëåäîâàíèÿ, òàêòè÷íîé êîíôðîíòàöèè è ïîñëåäóþùåé ðàáîòû â ðóñëå èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè äàííîãî ïàöèåíòà. Ãðóïïû çàäà÷ ìîãóò òàêæå çàíèìàòüñÿ ñîöèàëüíûìè èëè ïîëèòè÷åñêèìè äåëàìè îòäåëåíèÿ; ñþäà îòíîñÿòñÿ ïðàâèòåëüñòâî ïàöèåíòîâ, êîìèòåòû, êîòîðûå îöåíèâàþò ïðàâèëà è ðàñïîðÿäîê äíÿ è 435
âíîñÿò ïðåäëîæåíèÿ àäìèíèñòðàöèè îòäåëåíèÿ, ãðóïïû ïî îðãàíèçàöèè îòäûõà â âûõîäíûå äíè, ãðóïïû âçàèìîïîìîùè ïàöèåíòîâ. Àäìèíèñòðàòèâíûå ñâÿçè ìåæäó êîíêðåòíûìè ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ è àäìèíèñòðàöèåé îòäåëåíèÿ äåëàþò ýòó ðàáîòó îñìûñëåííîé, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå òàêèå ãðóïïû áûëè áû ïóñòûì ñèìâîëîì äåìîêðàòèè. Îñíîâíàÿ îïàñíîñòü, óãðîæàþùàÿ ãðóïïàì çàäà÷, êàê íè ñòðàííî, èñõîäèò îò ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé îðèåíòàöèè ñ åå òåíäåíöèåé èññëåäîâàòü ñêðûòîå çíà÷åíèå ëþáîãî ïîâåäåíèÿ è ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â íåì Ýãî, ÷òî ìîæåò ïîñòåïåííî ïðåâðàòèòü òàêóþ ãðóïïó â ãðóïïó ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ, ãäå íà èññëåäîâàíèå ÷óâñòâ è êîíôëèêòîâ òðàòèòñÿ âðåìÿ, îòâåäåííîå äëÿ ðàññìîòðåíèÿ îáúåêòèâíûõ öåëåé.
Âñòðå÷à êîìàíäû  èäåàëå, åñëè â îòäåëåíèè íàõîäÿòñÿ 2030 ïàöèåíòîâ, äâå ïàðàëëåëüíûå êîìàíäû ïåðñîíàëà ìîãóò ïîãîâîðèòü î êàæäîì èç 10 15 ïàöèåíòîâ, à âñå ëèäåðû ãðóïï, ïîñâÿùåííûõ çàäà÷àì, åñëè ñîáðàíèÿ èõ ïðîèñõîäÿò äîñòàòî÷íî ÷àñòî ìîãóò êðàòêî îáñóäèòü êàæäîãî ïàöèåíòà, ïðîãîâîðèòü, ÷òî ñ íèì ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå êàêîãî-òî ïðîìåæóòêà âðåìåíè, ñêàæåì, íåäåëè. Îòâåòñòâåííûé çà ïðîãðàììû èëè òåðàïåâò ãîñïèòàëÿ äîëæåí ïîñåùàòü ýòè âñòðå÷è. Åãî çàäà÷à èñïîëüçîâàòü ïîëó÷åííóþ èíôîðìàöèþ äëÿ ñîçäàíèÿ ïðîãðàììû òåðàïèè êàæäîãî ïàöèåíòà è äëÿ íàáëþäåíèÿ çà åå ðåàëèçàöèåé. Êðîìå òîãî, îí äîëæåí îáñóäèòü ýòè ïëàíû ñ ïàöèåíòîì è ðàññêàçàòü îáî âñåì, ÷òî îí äåëàåò, èíäèâèäóàëüíîìó ïñèõîòåðàïåâòó. Ïðè ìóäðîì ðàñïðåäåëåíèè îáÿçàííîñòåé âíóòðè êàæäîé ñïåöèàëüíîñòè íåñêîëüêî, ñêàæåì, ìåäñåñòåð ìîãóò ïåðåäàòü íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ âñåì îñòàëüíûì, òàê ÷òî íå âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòè ïðèãëàøàòü âñåõ ìåäñåñòåð íà êàæäóþ âñòðå÷ó êîìàíäû. Âñòðå÷è êîìàíäû ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû, ïîñêîëüêó íà íèõ äèàãíîñòèðóþòñÿ ïàòòåðíû âçàèìîäåéñòâèÿ ïàöèåíòà ñ äðóãèìè ëþäüìè â îòäåëåíèè, èíòåãðèðóåòñÿ èõ ïîíèìàíèå, ðîæäàþòñÿ äèíàìè÷åñêèå ãèïîòåçû, öåííûå äëÿ îðèåíòàöèè ïåðñîíàëà è âàæíûå äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïñèõîòåðàïåâòà. Íà ýòèõ âñòðå÷àõ òàêæå ìîæíî ïðèíèìàòü ðåøåíèÿ, êàñàþùèåñÿ òîãî, êàê ñîòðóäíèêè äîëæíû äàâàòü îáðàòíóþ ñâÿçü ïàöèåíòó, â ÷àñòíîñòè, êàê îíè äîëæíû ñîîáùàòü î ñâîåì âîñïðèÿòèè ïàöèåíòó íà âñòðå÷àõ îáó÷åíèÿ æèçíè. 436
Âñòðå÷è îáó÷åíèÿ æèçíè Òàêèå âñòðå÷è, íà êîòîðûõ ïðèñóòñòâóþò êîìàíäû ñîòðóäíèêîâ è âñå îáñóæäàåìûå ïàöèåíòû, ôîêóñèðóþòñÿ ïîî÷åðåäíî íà òîì, ÷òî ïðîèñõîäèò ñ êàæäûì êîíêðåòíûì ïàöèåíòîì â îòäåëåíèè.  èäåàëå òàêèå âñòðå÷è äîëæåí âåñòè òîò æå ÷åëîâåê, êîòîðûé âåäåò âñòðå÷ó êîìàíäû, îáû÷íî ýòî âûøåñòîÿùèé ÷ëåí ïåðñîíàëà. Íà ýòèõ âñòðå÷àõ îáñóæäàþòñÿ ôàêòû, ïîëó÷åííûå èç íàáëþäåíèé çà òåêóùèì ïîâåäåíèåì ïàöèåíòà â îòäåëåíèè. Ó÷àñòèå ãðóïïû ïàöèåíòîâ ïðåäïîëàãàåò íåîáõîäèìîñòü îáåñïå÷èòü íàäåæíóþ çàùèòó ïðèâàòíîñòè ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèé êàæäîãî ïàöèåíòà (â îòëè÷èå îò åãî ïîâåäåíèÿ). Âñòðå÷à òàêæå äàåò âîçìîæíîñòü ãðóïïå ïàöèåíòîâ ó÷àñòâîâàòü â îáñóæäåíèè êàæäîãî ñâîåãî ÷ëåíà. Îïÿòüòàêè, âàæíî, ÷òîáû ýòè âñòðå÷è íå ïðåâðàòèëèñü â åùå îäíó ðàçíîâèäíîñòü ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè; ýòè ãðóïïû òàêæå äîëæíû îðèåíòèðîâàòüñÿ íà çàäà÷ó, íå èññëåäóÿ âíóòðåííèå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â ãðóïïå. Ýòè ãðóïïû îáëàäàþò îãðîìíûì ïîòåíöèàëîì ïîääåðæêè è îáó÷åíèÿ, è íàäî åãî ïîëíîñòüþ èñïîëüçîâàòü. Íå ñòîèò çàáûâàòü, ÷òî äëÿ èõ óñïåøíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ êðàéíå íåîáõîäèìî, ÷òîáû ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, ïðèìåíÿåìàÿ ïðè òàêîì ïîäõîäå, íîñèëà ñêîðåå ýêñïðåññèâíûé, ÷åì ïîääåðæèâàþùèé õàðàêòåð. Âñå îïèñàííûå âûøå ãðóïïû äîëæíû áûòü â áîëüøîé ñòåïåíè ñòðóêòóðèðîâàíû, ïîñêîëüêó ó êàæäîé èç íèõ åñòü ÿñíàÿ öåëü è âñå îíè îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà.  òàêèõ ãðóïïàõ ðåãðåññèâíûå ïðîöåññû óìåíüøàþòñÿ èëè íåçàìåòíû, ÷òî ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòü ðåñóðñû Ýãî è ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàöèåíòîâ, íî ñêðûâàåò àêòèâèçàöèþ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé â ìåæëè÷íîñòíîì ïðîñòðàíñòâå. Ãðóïïû æå, îïèñàííûå íèæå, íàïðîòèâ, ñïîñîáñòâóþò ãðóïïîâîé ðåãðåññèè è àêòèâèçàöèè ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé íà ñîöèàëüíîì ïîëå.
Ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ Ïî ïðè÷èíàì, óêàçàííûì âûøå, è îñîáåííî ïîòîìó, ÷òî ýëåìåíò ïîääåðæêè òàê ÿðêî âûðàæåí â ãðóïïàõ îáó÷åíèÿ æèçíè è âî âñòðå÷àõ êîìàíäû, íàäî ñòðåìèòüñÿ ê òîìó, ÷òîáû ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ íîñèëà, íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî, ïñèõîàíàëèòè÷åñêèé õàðàêòåð. Âîçìîæíîñòü èññëåäîâàòü ïðèìèòèâíûå ìåõàíèçìû 437
çàùèòû è ïðèìèòèâíûå îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â èñïîëüçóþùåé ïîäõîä Áèîíà (Bion, 1961) èëè Ýçðèåëà-Ñàòýðëåíäà (Ezriel, 1950, Sutherland, 1952) ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè (ãäå ãðóïïîâîìó ïåðåíîñó óäåëÿåòñÿ áîëüøå âíèìàíèÿ, ÷åì èññëåäîâàíèþ áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûõ óðîâíåé èíäèâèäóàëüíîãî ïåðåíîñà, íîñÿùåãî òðèàäíûé èëè ñåìåéíûé õàðàêòåð) ïîääåðæèâàåò è äîïîëíÿåò èíäèâèäóàëüíóþ ïñèõîàíàëèòè÷åñêóþ ïñèõîòåðàïèþ òÿæåëîé ïàòîëîãèè õàðàêòåðà â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòíîé îðãàíèçàöèåé, êîòîðûì ïîêàçàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ, îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ðåãðåññèâíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå Ýãî. Êàê ïðàâèëî, ñàìûå âàæíûå ñòîðîíû ñâîåé ïñèõîïàòîëîãèè òàêèå ïàöèåíòû âûðàæàþò íåâåðáàëüíî, òàê ÷òî âåðáàëüíîå îáùåíèå â ïðîöåññå èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè îòðàæàåò ëèøü ìàëóþ ÷àñòü âñåãî òðàíñôåðåíòíîãî ïîëÿ ïðèìèòèâíûõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé.  ïðîöåññå òåðàïèè ïîãðàíè÷íîãî ïàöèåíòà â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ òàêàÿ ñèòóàöèÿ: ïàöèåíò õîäèò íà èíäèâèäóàëüíóþ ïñèõîòåðàïèþ è òàì îáùàåòñÿ ïîâåðõíîñòíî èëè óñêîëüçàåò â ðàçãîâîðû î ïðîøëîì, â òî âðåìÿ êàê îñíîâíûå òèïû åãî ïåðåíîñà ðàñùåïëÿþòñÿ è ïðîÿâëÿþòñÿ â ñîöèàëüíîì îêðóæåíèè. Ñîçäàíèå ñòðóêòóðèðîâàííîãî ñîöèàëüíîãî îêðóæåíèÿ â êîíòåêñòå ïðåäëîæåííîé òóò ìîäåëè, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñïîñîáñòâóåò ðàñïîçíàíèþ òàêèõ òèïîâ ïåðåíîñà è, ñ äðóãîé, ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü îòûãðûâàíèå ïåðåíîñà âîâíå, ïî êðàéíåé ìåðå, íàèáîëåå äðàìàòè÷íûå åãî ïðîÿâëåíèÿ. Âàæíî îñòàíàâëèâàòü ïàöèåíòà, êîãäà îí âûðàæàåò ñâîþ ïàòîëîãèþ â êðàéíèõ ôîðìàõ, ÷òîáû èçáåæàòü ïîðî÷íîãî êðóãà, ñâÿçàííîãî ñ óäîâëåòâîðåíèåì ïðèìèòèâíûõ íóæä, âñåìîãóùèì êîíòðîëåì, êîòîðûé óäàåòñÿ ðåàëèçîâàòü, è ñ ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèåé â ñîöèàëüíîì îêðóæåíèè. Íî, êîíòðîëèðóÿ ïàöèåíòà, ìû òàêæå ëèøàåì ñåáÿ âîçìîæíîñòè íàáëþäàòü ïðîÿâëåíèÿ åãî ïñèõîïàòîëîãèè â êðàéíèõ ôîðìàõ. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ êîíòðîëèðóåìîãî âûðàæåíèÿ ïðèìèòèâíîé ïñèõîïàòîëîãèè â ñîöèàëüíîé ñðåäå, ïîçâîëÿþùåé ýòó ïñèõîïàòîëîãèþ íåìåäëåííî èíòåðïðåòèðîâàòü. Ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ìîæåò èíòåíñèôèöèðîâàòü èíäèâèäóàëüíóþ, åñëè ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïåâò äàåò ïîëíîöåííóþ îáðàòíóþ ñâÿçü î òîì, ÷òî ïðîèñõîäèò ñ ïàöèåíòîì â ãðóïïå, èíäèâèäóàëüíîìó ïñèõîòåðàïåâòó òàê ÷òî ðàñùåïëåíèå ïåðåíîñà ìåæäó èíäèâèäóàëüíîé è ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèåé ìîæíî íàáëþäàòü è èíòåðïðåòèðîâàòü. Íî êîãäà ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ïðèîáðåòàåò õàðàêòåð ïîääåðæêè, òîãäà òðóäíåå ïðèìåíÿòü èíòåðïðåòà438
öèþ íà èíäèâèäóàëüíûõ ñåàíñàõ. Ãðóïïà ìîæåò óêðåïëÿòü ñîïðîòèâëåíèå ïàöèåíòà, íàïðàâëåííîå íà èíäèâèäóàëüíóþ òåðàïèþ, êðîìå òîãî, ïîääåðæèâàþùàÿ ãðóïïîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ äóáëèðóåò îñòàëüíûå ãðóïïîâûå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â òåðàïåâòè÷åñêîì ñîîáùåñòâå.
Ñîáðàíèå ñîîáùåñòâà Ñîáðàíèå ñîîáùåñòâà ýòî âñòðå÷à áîëüøîé ãðóïïû, è ê íåìó ïðèëîæèìû ñîîòâåòñòâóþùèå òåõíèêè, èñïîëüçóåìûå â áîëüøèõ ãðóïïàõ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ÷åðåç àíàëèç ïîÿâëÿþùåãîñÿ â òàêîé ãðóïïå ñîäåðæàíèÿ èññëåäîâàòü èñòî÷íèêè êîíôëèêòîâ, âëèÿþùèõ íà ñîöèàëüíóþ ñèñòåìó îòäåëåíèÿ.  òî æå âðåìÿ, ïîñêîëüêó âñå ëþäè, îòâåòñòâåííûå çà ïðèíÿòèå ðåøåíèé è íàäåëåííûå àäìèíèñòðàòèâíîé âëàñòüþ, ïðèñóòñòâóþò íà ñîáðàíèè, òóò æå ìîæíî äîãîâîðèòüñÿ î ïóòÿõ ðàçðåøåíèÿ ðåàëüíûõ êîíôëèêòîâ â îòäåëåíèè. Êðîìå òîãî, òóò ïðèñóòñòâóþò âñå êëþ÷åâûå ó÷àñòíèêè êîíôëèêòîâ. Âñå ýòî ïîðîæäàåò èñêóøåíèå ðàñøèðèòü êðóã âîïðîñîâ, îáñóæäàåìûõ íà ñîáðàíèè. Íî â ðåçóëüòàòå ñëèøêîì áîëüøîãî ïîòîêà îáùåíèÿ òåðÿåòñÿ âíèìàíèå ê çàäà÷å, âîçíèêàåò íåÿñíîñòü â âîïðîñàõ ïðèîðèòåòà è íàïðàñíî òðàòÿòñÿ ðåñóðñû. Ïðèíöèïèàëüíîå òðåáîâàíèå ê óñïåøíîìó èñïîëüçîâàíèþ ñîáðàíèÿ ñîîáùåñòâà çàêëþ÷àåòñÿ â ÷åòêîé ïîñòàíîâêå öåëè, è ýòèì ïðàêòè÷åñêèì âîïðîñîì ðóêîâîäèòåëè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà äîëæíû ñíîâà è ñíîâà çàíèìàòüñÿ íà êàæäîì ñîáðàíèè.  ïðåäëàãàåìîé ìíîþ ìîäåëè åñòü îäíà ãëàâíàÿ çàäà÷à ñîáðàíèÿ ñîîáùåñòâà: îíî äîëæíî îöåíèòü ñîöèàëüíûé è êóëüòóðíûé êëèìàò â îòäåëåíèè íà ñåãîäíÿøíèé ìîìåíò. Ñþäà âõîäèò îöåíêà íàðóøåíèé è êîíôëèêòîâ, ïîÿâèâøèõñÿ â îòäåëåíèè â ñâÿçè ñ äåéñòâèÿìè àäìèíèñòðàöèè ãîñïèòàëÿ, èññëåäîâàíèå êîíôëèêòîâ ìåæäó ñîòðóäíèêàìè, èññëåäîâàíèå ãðàíèöû ìåæäó ïåðñîíàëîì è ïàöèåíòàìè â îòäåëåíèè èëè òÿæåëûõ íàðóøåíèé ñîöèàëüíîé æèçíè îòäåëåíèÿ, ñâÿçàííûõ ñ ïðîÿâëåíèÿìè ïñèõîïàòîëîãèè ïàöèåíòà. ×òîáû âûÿâèòü òàêèå ôåíîìåíû â âèäå ïðåîáëàäàþùèõ, îáùèõ äëÿ ìíîãèõ ëþäåé ïåðåæèâàíèé, ôàíòàçèé è ýìîöèé, íóæíî èñïîëüçîâàòü íà ñîáðàíèè ñîîáùåñòâà ïðîöåññû, ñâîéñòâåííûå áîëüøèì ãðóïïàì. À ýòî îçíà÷àåò, ÷òî íåîáõîäèìû îòêðûòàÿ ïîâåñòêà äíÿ, ñâîáîäíîå âûðàæåíèå ìûñëåé âñåìè ïàöèåíòàìè è ñîòðóäíèêàìè è ãîòîâíîñòü âûñëóøàòü âñÿêîãî, êòî ìîæåò ñêàçàòü ÷òî-ëèáî äëÿ 439
ïðîÿñíåíèÿ òåìû, êàñàþùåéñÿ âñåõ ïðèñóòñòâóþùèõ. Íåñòðóêòóðèðîâàííîå îáùåíèå â áîëüøîé ãðóïïå àêòèâèçèðóåò íå òîëüêî âûøåóïîìÿíóòûå êîíôëèêòû, íî è âûðàæåíèå ïðèìèòèâíûõ ôàíòàçèé, êîòîðîå èíîãäà ìîæåò íàïîìèíàòü ïñèõîòè÷åñêèå ôåíîìåíû. Ëèäåð ñîáðàíèÿ è âñå åãî ó÷àñòíèêè ìîãóò òàêæå ñâîáîäíî âûðàæàòü ñâîå ïîíèìàíèå òîãî, ÷òî â äàííûé ìîìåíò ïðîèñõîäèò, òàê ÷òî ôîêóñ ñîáðàíèÿ âñå âðåìÿ ïåðåìåùàåòñÿ îò èññëåäîâàíèÿ ãðóïïîâîãî ïðîöåññà ê êîíêðåòíîìó ñîäåðæàíèþ è îáðàòíî. Òåðïèìîå îòíîøåíèå ê ïîëíîìó âûðàæåíèþ ðåãðåññèâíûõ ïðèìèòèâíûõ ôàíòàçèé, êîãäà íèêòî íå ïûòàåòñÿ ïðåæäåâðåìåííî óñïîêîèòü ãîâîðÿùåãî èëè ïîäâåðãíóòü åãî ôàíòàçèè ïðîÿñíåíèþ, ìîæåò áëàãîïðèÿòíî âëèÿòü íà îáñóæäåíèå ïñèõîïàòîëîãèè ïàöèåíòà â åãî èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè è êîñâåííûì îáðàçîì ïîìîãàåò ïàöèåíòó ïîíÿòü òå ôàíòàçèè, èç êîòîðûõ ïðîèñòåêàþò åãî êîíôëèêòû ñ ñîöèàëüíûì îêðóæåíèåì â îòäåëåíèè. Ó ñîáðàíèé ñîîáùåñòâà, ñîãëàñíî ìîåé ìîäåëè, åñòü, êðîìå âíèìàíèÿ ê ãðóïïîâûì ïðîöåññàì, è âòîðàÿ ïî âàæíîñòè öåëü: ðàáîòà ñ ïðîáëåìàìè, êîòîðûå íà äàííûé ìîìåíò ìåøàþò âçàèìîäåéñòâîâàòü ïàöèåíòàì ñ ïåðñîíàëîì, äëÿ ÷åãî íàäî óñòàíîâèòü êàíàëû îáùåíèÿ è ñîçäàòü ñòðóêòóðû ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé âîêðóã ýòèõ êîíôëèêòîâ. ß ïîëàãàþ, ÷òî ñàìè ðåøåíèÿ ïðèíèìàþòñÿ íå íà ñîáðàíèè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà. Ñòðóêòóðû äëÿ îáùåíèÿ è ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé îïðåäåëåíû, òàê ÷òî ìîæíî ïåðåéòè ê ïðèíÿòèþ ðåøåíèÿ èëè æå ïîäâåðãíóòü ïðîÿñíåíèþ ïðîøëûå ðåøåíèÿ è îáñòîÿòåëüñòâà, ïîñëå òîãî êàê áûëè îòêðûòî âûñêàçàíû âñå îêðóæàþùèå èõ ôàíòàçèè. Àíàëèç íåïðåäâèäåííûõ ïîñëåäñòâèé ïðèíÿòûõ â ïðîøëîì ðåøåíèé ïîêàçûâàåò ãîòîâíîñòü ïåðñîíàëà ïåðåñìîòðåòü ýòè ðåøåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ àäìèíèñòðàòèâíûõ ñòðóêòóðàõ. Êðîìå ýìîöèîíàëüíûõ ïðîöåññîâ, âëèÿþùèõ íà ïåðñîíàë è ïàöèåíòîâ, íà ñîáðàíèè ñîîáùåñòâà ïîäâåðãàþòñÿ èññëåäîâàíèþ ôóíêöèîíèðîâàíèå ñîöèàëüíîé ñèñòåìû íà ñåãîäíÿøíèé äåíü, âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó íàìåðåíèÿìè è èõ ðåàëèçàöèåé, èñïîëüçîâàíèå âëàñòè è çëîóïîòðåáëåíèå åþ â îòäåëåíèè. Ãëàâíàÿ öåííîñòü òàêîãî ðîäà ñîáðàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî íà íåì ìîæíî èññëåäîâàòü, âûÿâèòü è ðàçðåøèòü ïîòåíöèàëüíî àíòèòåðàïåâòè÷íûå ãðóïïîâûå ïðîöåññû, âëèÿþùèå íà âñå ñîîáùåñòâî. Êðîìå òîãî, îòêðûòîå èññëåäîâàíèå àäìèíèñòðàòèâíûõ âîïðîñîâ, èìåþùèõ îòíîøåíèå ê äåéñòâèÿì è ÷óâñòâàì êàæäîãî, ÿâëÿ440
åòñÿ ïðåêðàñíûì ñðåäñòâîì îáó÷åíèÿ, ïîçâîëÿþùèì ëó÷øå ïîíèìàòü êàê äèíàìèêó áåññîçíàòåëüíîãî, òàê è âëèÿíèå àäìèíèñòðàòèâíûõ è ñîöèàëüíûõ ñòðóêòóð íà îòäåëüíîãî ÷åëîâåêà. ß òàêæå îáíàðóæèë, ÷òî ýòî öåííåéøåå ñðåäñòâî äëÿ ïîäãîòîâêè ñòàæåðîâ ïî ïñèõèàòðèè, ñåñòðèíñêîãî ïåðñîíàëà è âîîáùå ëþáûõ ïðîôåññèîíàëîâ, êîòîðûå ðàáîòàþò â ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Åùå îäíî äîñòîèíñòâî òàêèõ ñîáðàíèé çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî íà íåì ìîæíî èíòåãðèðîâàòü âëèÿíèå âñåõ ðàçíîîáðàçíûõ ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ è ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì îòäåëåíèÿ, âûÿâèòü îáùåå ìîðàëüíîå ñîñòîÿíèå îíî íåìåäëåííî âûõîäèò íà ïîâåðõíîñòü íà òàêîì ñîáðàíèè áîëüøîé ãðóïïû è, òàêèì îáðàçîì, îöåíèòü ôóíêöèîíàëüíóþ àäåêâàòíîñòü àäìèíèñòðàòèâíîãî óïðàâëåíèÿ. Äèàãíîñòèðóÿ íàðóøåíèÿ ìîðàëüíîãî êëèìàòà â ãðóïïîâûõ ïðîöåññàõ, ïðèñóùèõ áîëüøèì ãðóïïàì, ìîæíî íàéòè èõ èñòîêè, êàê ÿ óæå ïèñàë (1980, ãë. 1113), â íåäîñòàòêàõ àäìèíèñòðàòèâíîé ñòðóêòóðû, ðóêîâîäñòâà èëè â âûïîëíåíèè çàäà÷.  ïîèñêå èñòî÷íèêîâ íàðóøåíèÿ ìû ìîæåì îáíàðóæèòü êîíôëèêòû êîíòðîëÿ íàä ãðàíèöàìè âî âñåé ñèñòåìå èëè â êàêîé-òî èç ïîäñèñòåì. Õîòÿ òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ òàêèõ ñîáðàíèé ïðåäïîëàãàåò, ÷òî íà íèõ íå îáñóæäàåòñÿ äèíàìèêà è òåðàïèÿ êîíêðåòíûõ ïàöèåíòîâ, îíà ñòàâèò âîïðîñû, èìåþùèå ïðÿìîå îòíîøåíèå ê ïàöèåíòàì, ïñèõîïàòîëîãèÿ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì èñòî÷íèêîì êîíôëèêòîâ â îòäåëåíèè. Èíà÷å ãîâîðÿ, èññëåäîâàíèå ïðîöåññîâ, ïðèñóùèõ áîëüøîé ãðóïïå, íà ñîáðàíèè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ÷ðåçâû÷àéíî öåííî ñ òåðàïåâòè÷åñêîé, îáðàçîâàòåëüíîé è àäìèíèñòðàòèâíîé òî÷åê çðåíèÿ è ïîìîãàåò ýêîíîìèòü âðåìÿ âî âñåõ ýòèõ ñôåðàõ.  äðóãîé êíèãå (1980, ãë. 11) ÿ ïîäðîáíî îïèñàë, êàê ñîáðàíèÿ ñîîáùåñòâà ïîìîãàþò âûÿâèòü ñêðûòûå èçúÿíû è îñíîâíûå òåìû ïðèìèòèâíûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ â ó÷ðåæäåíèè. Ãëàâíûì íåäîñòàòêîì ïðåäëîæåííîé ìîäåëè ÿâëÿåòñÿ óæå óïîìÿíóòàÿ âûøå îïàñíîñòü, ÷òî ñîáðàíèå áóäåò ðàññìàòðèâàòü ÷ðåçìåðíî øèðîêèé êðóã âîïðîñîâ; íåïðåñòàííîå âíèìàíèå ê ýòîé ïðîáëåìå è âíóòðåííÿÿ äèñöèïëèíà ëèäåðà ïîìîãàþò èçáåæàòü ýòîé îïàñíîñòè. Âåäóùèå ñîáðàíèå è âåñü ïåðñîíàë äîëæíû âîçäåðæàòüñÿ îò ïîïûòîê ðåøàòü ïðîáëåìû êîíêðåòíûõ ïàöèåíòîâ, îáñóæäàòü ðàñïîðÿäîê äíÿ èëè ïðèíèìàòü ãëîáàëüíûå ðåøåíèÿ íà ñîáðàíèè ñîîáùåñòâà, èíà÷å àäìèíèñòðàòèâíûå ãðàíèöû ïîòåðÿþò ñâîþ ÷åòêîñòü. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü, ÷òî, ñìåøèâàÿ èíòåðïðåòàöèþ ýìîöèîíàëüíûõ òåì è ïðîÿñíåíèå àäìèíèñòðàòèâíûõ ðå441
øåíèé, ïåðñîíàë áóäåò ïîäâåðãàòü èíòåðïðåòàöèè ïðåäëîæåíèÿ ïàöèåíòîâ, èùà ñêðûòûå çà íèìè ïðè÷èíû.  òàêîì ñëó÷àå îðóäèå ïñèõîäèíàìè÷åñêîãî ïîíèìàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ íå÷åñòíûì îáðàçîì, ïðåâðàùàÿñü â îðóäèå ìàíèïóëÿöèè âëàñòüþ â îòíîøåíèÿõ ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ. Íî ñóùåñòâîâàíèå ÷åòêî îïðåäåëåííûõ ðàçíîîáðàçíûõ êàíàëîâ îáùåíèÿ ïîìîãàåò èçáåæàòü íåêîíòðîëèðóåìîãî îòûãðûâàíèÿ âîâíå ïðèìèòèâíîé àãðåññèè, âûðàæàþùåãîñÿ â óïîðíîé ïàññèâíîñòè è äëèòåëüíûõ ïåðèîäàõ ìîë÷àíèÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ñîáðàíèé. Åñëè æå íà ñîáðàíèè òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà íà÷èíàþò àíàëèçèðîâàòü ãðóïïîâûå ïðîöåññû áåçîòíîñèòåëüíî ê ïðèíÿòèþ êîíêðåòíûõ ðåøåíèé, ñîáðàíèå ëåãêî ïîãðóæàåòñÿ â êðàéíå õàîòè÷íîå è äåñòðóêòèâíîå ñîñòîÿíèå; èíîãäà àêòèâíûå è êîíñòðóêòèâíûå ôóíêöèè ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ ïðîäîëæàþò âûïîëíÿòüñÿ â îòäåëåíèè, â òî âðåìÿ êàê âñÿ àãðåññèÿ (è ïàöèåíòîâ, è ïåðñîíàëà) äèññîöèèðóåòñÿ è âûðàæàåòñÿ èìåííî íà ñîáðàíèè, ÷òî ïàðàëèçóåò ïåðñîíàë, îùóùàþùèé ñâîå áåññèëèå, è íàðóøàåò ñîñòîÿíèå êàæäîãî ó÷àñòíèêà âñòðå÷è. Äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ïðåäëàãàåìîé ìîäåëè, ïîçâîëÿþùåé èññëåäîâàòü ïðîöåññû, ñâîéñòâåííûå áîëüøèì ãðóïïàì, íà ñîáðàíèè ñîîáùåñòâà, íåîáõîäèìà ÷åòêàÿ àäìèíèñòðàòèâíàÿ ñòðóêòóðà, îïðåäåëÿþùàÿ ãðàíèöû ìåæäó ñîòðóäíèêàìè è ìåæäó ïåðñîíàëîì è ïàöèåíòàìè, ê ýòîìó âîïðîñó ÿ è ñîáèðàþñü ïåðåéòè íèæå.
Àäìèíèñòðàòèâíûé àñïåêò Ôóíêöèîíàëüíàÿ àäìèíèñòðàòèâíàÿ ñòðóêòóðà îòäåëåíèÿ èëè âñåãî ãîñïèòàëÿ, â êîòîðîì ñóùåñòâóåò òåðàïåâòè÷åñêîå ñîîáùåñòâî, ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì íîðìàëüíîé ðàáîòû. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî, âî-ïåðâûõ, äèðåêòîð îòäåëåíèÿ äîëæåí îáëàäàòü ïîëíîöåííîé âëàñòüþ è êîíòðîëèðîâàòü ãðàíèöû âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó îòäåëåíèåì è âíåøíåé ñðåäîé, à òàêæå ãðàíèöû ñèñòåì, âûïîëíÿþùèõ êîíêðåòíûå çàäà÷è âíóòðè îòäåëåíèÿ. Âî-âòîðûõ, âëàñòü äèðåêòîðà äîëæíà áûòü ñòàáèëüíîé è îáùåïðèçíàííîé, è, ñîîòâåòñòâåííî, îí çàíèìàåò ñâîþ ïîçèöèþ â ðåçóëüòàòå ñòàáèëüíîé è îáùåïðèçíàííîé ïðîöåäóðû. Â-òðåòüèõ, ïðåäëîæåííàÿ ìíîþ ìîäåëü ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ïàðàëëåëüíîé âëàñòüþ (íî íå äóáëèðóþùåé âëàñòü äèðåêòîðà îòäåëåíèÿ) îáëå÷åí ãîñïèòàëüíûé òåðàïåâò èëè îòâåòñòâåííûé çà ïðîãðàììû âðà÷-àäìèíèñòðàòîð, êîòîðûé 442
íåñåò ìåäèöèíñêóþ è ïñèõèàòðè÷åñêóþ îòâåòñòâåííîñòü çà êàæäîãî ïàöèåíòà è, èñïîëüçóÿ ñâîþ âëàñòü, ñòàíîâèòñÿ ëèäåðîì ìåæäèñöèïëèíàðíîé êîìàíäû, ñîáðàííîé íà äàííûé ìîìåíò âîêðóã êàæäîãî ïàöèåíòà. Ðåøåíèå ïñèõèàòðà-àäìèíèñòðàòîðà î òîì, íàïðèìåð, ÷òî òàêîéòî ïàöèåíò íóæäàåòñÿ â èíòåíñèâíîì íàáëþäåíèè èç-çà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà, ìîãóò îñïàðèâàòü ëèøü åãî àäìèíèñòðàòèâíûå íà÷àëüíèêè. Ïàðàëëåëüíî âñÿ îòâåòñòâåííîñòü çà îðãàíèçàöèþ ðåñóðñîâ âíóòðè êàæäîé ñïåöèàëüíîñòè ïðèíàäëåæèò íà÷àëüíèêó äàííîé ñïåöèàëüíîñòè, òàê ÷òî, íàïðèìåð, îðãàíèçàöèÿ ðàáîòû ìåäñåñòåð, â òîì ÷èñëå ñîçäàíèå ãðóïï ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà, îðèåíòèðîâàííûõ íà âûïîëíåíèå çàäà÷, öåëèêîì íàõîäèòñÿ â ñôåðå îòâåòñòâåííîñòè ñòàðøåé ñåñòðû èëè åå ïðåäñòàâèòåëÿ. È îïÿòü-òàêè, ïîëüçóÿñü ïàðàëëåëüíîé âëàñòüþ, êîòîðàÿ íå íàêëàäûâàåòñÿ íà ñôåðû îòâåòñòâåííîñòè äðóãèõ ñîòðóäíèêîâ, äèðåêòîð îòäåëåíèÿ ïåðåäàåò ÷àñòü ñâîåé âëàñòè ñîáðàíèþ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà, ïðèãëàøàÿ åãî ó÷àñòâîâàòü â ïðèíÿòèè ðåøåíèé, êàñàþùèõñÿ ñîöèàëüíîé æèçíè ïàöèåíòîâ â îòäåëåíèè, â ÷àñòíîñòè, ïî âîïðîñàì î ãðàíèöàõ ìåæäó ãðóïïàìè ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ. Òàê, íàïðèìåð, âîïðîñ î òîì, êàêèå ïðàâèëà è ïîðÿäêè ïîâñåäíåâíîé æèçíè îòäåëåíèÿ ìîãóò áûòü èçìåíåíû ïîñðåäñòâîì ðåøåíèé êîìèòåòîâ ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà, íàäî ÷åòêî îïðåäåëèòü è îáîçíà÷èòü. Ñíà÷àëà ýòî äåëàåò äèðåêòîð îòäåëåíèÿ, ïîòîì âåäóùèé ñîáðàíèÿ ñîîáùåñòâà. Åñòåñòâåííî, êîãäà ñàì äèðåêòîð îòäåëåíèÿ âåäåò ñîáðàíèå ñîîáùåñòâà, ýòîò ïðîöåññ óïðîùàåòñÿ. Íî â òàêîì ñëó÷àå ó äèðåêòîðà ïîÿâëÿåòñÿ èñêóøåíèå äàâàòü ñîáðàíèþ òàêèå îáøèðíûå ïîëíîìî÷èÿ âëàñòè, ÷òî îíè ìîãóò ïåðåñåêàòüñÿ ñî ñôåðîé âëàñòè ãîñïèòàëüíîãî òåðàïåâòà è íà÷àëüíèêîâ îòäåëüíûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Ïðåäëàãàåìàÿ ìîäåëü ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü è äðóãîé âàðèàíò ðàñïðåäåëåíèÿ âëàñòè: ñîáðàíèþ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà äàåòñÿ âëàñòü òîëüêî ëèøü èññëåäîâàòü àäìèíèñòðàòèâíûå ïðîöåññû è êîíôëèêòû â îòäåëåíèè. Ïðàâî æå ïðèíèìàòü ðåøåíèÿ, êàñàþùèåñÿ ïàöèåíòîâ è èíäèâèäóàëüíî, è êàê ãðóïïû, ïåðåäàíû ãîñïèòàëüíîìó òåðàïåâòó, íà÷àëüíèêàì ñïåöèàëüíîñòåé è ñïåöèàëüíûì êîìèòåòàì ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ. Òàêîé âàðèàíò ïîçâîëÿåò èçáåæàòü êîíôëèêòîâ âîêðóã ðåøåíèé, ïðèíÿòûõ ñîáðàíèåì è ñîçäàííûì íà íåì ãðóïïàìè, íî ýòî ëèøàåò äååñïîñîáíóþ ñòðóêòóðó ñîáðàíèÿ îòâåòñòâåííîñòè, è òîãäà åãî ãëàâíîé çàäà÷åé ñòàíîâèòñÿ èññëåäîâàíèå ïðîèñõîäÿùèõ íà íåì ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ. Èëè æå 443
îíî ñòàíîâèòñÿ ñîáðàíèåì ïî èçó÷åíèþ îáùåñòâåííîãî ìíåíèÿ, íà êîòîðîì öàðèò ïàññèâíîñòü è îùóùåíèå ñâîåé áåñïîëåçíîñòè. Ïîýòîìó, êàê ÿ ïîëàãàþ, ëó÷øå ïåðåäàâàòü ñîáðàíèþ ñîîáùåñòâà ðåàëüíóþ âëàñòü íî, ðàçóìååòñÿ, íå âñþ, èíà÷å ýòî ïðèâåäåò ê ðîëåâîé íåîïðåäåëåííîñòè, ÷òî áûëî áû íåýôôåêòèâíûì èñïîëüçîâàíèåì äåìîêðàòè÷åñêèõ ñòðóêòóð.  êîíòåêñòå ïðåäëîæåííîé ìîäåëè ìîæíî îðãàíèçîâàòü ïðîöåññ îáñóæäåíèÿ ïðîáëåì ìåæäó ãðóïïîé ïàöèåíòîâ è ãðóïïîé ïåðñîíàëà òàêèì îáðàçîì: ñîçäàåòñÿ ïðàâèòåëüñòâî ïàöèåíòîâ è ñîîòâåòñòâóþùèé åìó êîìèòåò ïåðñîíàëà, ïîëó÷àþùèé âëàñòü èëè îò ñîáðàíèÿ ñîîáùåñòâà èëè íåïîñðåäñòâåííî èç ðóê èñïîëíèòåëüíîé àäìèíèñòðàòèâíîé ãðóïïû îòäåëåíèÿ. Ïåðñîíàë êîíñóëüòèðóåò ïðàâèòåëüñòâî ïàöèåíòîâ, ÷òî ïîìîãàåò ïîñëåäíèì ýôôåêòèâíåå ïîëüçîâàòüñÿ àäìèíèñòðàòèâíûìè ñòðóêòóðàìè îòäåëåíèÿ, íî êîìèòåò ïåðñîíàëà äîëæåí âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê ïåðåäàííîé åìó âëàñòè, èìåþùåé íåñêîëüêî äâóñìûñëåííóþ ïðèðîäó. Îñíîâíàÿ ïðîáëåìà ïðåäëîæåííîé ìîäåëè, êàê, áûòü ìîæåò, è âñÿêîé ìîäåëè, êîòîðàÿ ïðåäïîëàãàåò øèðîêîå ó÷àñòèå âñåõ â óïðàâëåíèè, çàêëþ÷àåòñÿ â òåíäåíöèè ãðóïïû ðàñøèðÿòü ñâîþ ñôåðó ðåøåíèé ïàðàëëåëüíî òîé ñòåïåíè ñâîáîäû è îòêðûòîñòè, ñ êîòîðîé ãðóïïà äåéñòâóåò.  ðåçóëüòàòå êîëè÷åñòâî îáñóæäàåìûõ âîïðîñîâ äëÿ êàæäîé ãðóïïû, ïðèíèìàþùåé ðåøåíèå, ïîñòåïåííî ðàçðàñòàåòñÿ. Òîãäà òåðÿåòñÿ ïðåäñòàâëåíèå î ïðèîðèòåòàõ è äî ðåàëüíîé ïðîáëåìû äåëî äîõîäèò ëèøü òîãäà, êîãäà îíà âñòóïàåò â êðèòè÷åñêóþ ôàçó. Ýòîãî ìîæíî èçáåæàòü, ÷åòêî îïðåäåëèâ îòâåòñòâåííûõ çà ñòðóêòóðó êàæäîé ãðóïïû è ïîñòàâèâ ÷åòêèå ðàìêè âðåìåíè, çà êîòîðûå äàííûé âîïðîñ äîëæåí áûòü ðåøåí. Åñëè ãðóïïà íå ìîæåò ïðèéòè ê ðåøåíèþ çà îòâåäåííîå íà ýòî âðåìÿ, ðåøåíèå ïðèíèìàåò ëèäåð ãðóïïû; åñëè ëèäåð êîëåáëåòñÿ, âîïðîñ ïîäíèìàåòñÿ âûøå ïî èåðàðõè÷åñêîé àäìèíèñòðàòèâíîé ëåñòíèöå è ðåøåíèå ïðèíèìàåò äèðåêòîð îòäåëåíèÿ. Íàâÿç÷èâîå ñàìîèññëåäîâàíèå ãðóïïû ìîæíî êîíòðîëèðîâàòü, âîçâðàùàÿñü ê öåíòðàëèçàöèè ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè ãðóïïà ìåäëèò ñ îòâåòîì. Ñòîèò ïîìíèòü, ÷òî ãëàâíîé öåëüþ òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ÿâëÿåòñÿ ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ, à íå îáó÷åíèå óïðàâëåíèþ. Ãëàâíîå ïðåïÿòñòâèå ëå÷åíèþ ïàöèåíòîâ çàêëþ÷àåòñÿ â íåõâàòêå ðåñóðñîâ ïåðñîíàëà, îñîáåííî â äåôèöèòå âðåìåíè ó íàèáîëåå îïûòíûõ ñîòðóäíèêîâ, è ýòè ðåñóðñû íàäî áåðå÷ü. Ïðè áëàãîïðèÿòíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ íàñòóïàåò ìîìåíò, êîãäà äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ïàöèåíòó áîëüøå íå íóæíà. Âîò êðè444
òåðèè, ïî êîòîðûì îá ýòîì ìîæíî ñóäèòü: ó ïàöèåíòà â äîñòàòî÷íîé ìåðå ïîÿâèëèñü ïîíèìàíèå èëè ñïîñîáíîñòü ê èíòðîñïåêöèè, êîòîðûå óñèëèâàþò ðåàëèñòè÷íóþ ìîòèâàöèþ ïðîäîëæàòü òåðàïèþ, ïðè÷åì ýòà ìîòèâàöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â æåëàíèè è ñïîñîáíîñòè â áîëüøåé ìåðå îòâå÷àòü çà ñâîþ æèçíü, î ÷åì ìîæíî ñóäèòü ïî æèçíè ïàöèåíòà â îòäåëåíèè; òåðàïåâòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñòàëè äîâîëüíî ïðî÷íûìè, è ìîæíî äóìàòü, ÷òî îíè ïðîäîëæàòñÿ ïîñëå âûïèñêè ïàöèåíòà; è ïàöèåíò ñïîñîáåí æèòü íîðìàëüíîé ñîöèàëüíîé æèçíüþ âî âíåøíåì ìèðå. Çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå èëè ðàçðåøåíèå âòîðè÷íîé âûãîäû îò áîëåçíè äîïîëíèòåëüíûé âàæíûé ïîêàçàòåëü òîãî, ÷òî öåëè äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè áûëè äîñòèãíóòû.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Abraham, Ê. (1919). A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 303311. Abraham, K. (1920). Manifestations of the female castration complex. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 338369. Adler, G., and Buie, D. H. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J.LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 433448. Alexander, F., et al. (1946). Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press. American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-I. Washington, D.C. American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-II. Washington, D.C. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-HI. Washington, D.C. American Psychiatric Association (1981). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III Casebook. Washington, D.C. Arnold, M. B. (1970). Brain function in emotion: A phenomenological analysis. In Physiological Correlates of Emotion, ed. P. Black. New York: Academic Press, pp. 261285. Asch, S. S. (1976). Varieties of negative therapeutic reaction and problems of technique. J. American Psychoanalytic Association, 24:383407. Balint, M. (1968). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock Publications. Bauer, S., Hunt, H., Gould, M., and Goldstein, E. (1980). Personality organization, structural diagnosis and the structural interview. Psychiatry, 43:224233. Beauvoir, S. de (1972). The Coming of Age. New York: Putnam. Belknap, I. (1956). Human Problems of a State Mental Hospital. New York: McGraw-Hill. Bellak, L., Hurvich, M., and Gediman, H. (1973). Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals. New York: Wiley-Intersdence. Berezin, M. (1977). Normal psychology of the aging process revisited. II: The fate of narcissism in old age: Clinical case reports. J. Geriatric Psychiatry, 1:926. Berezin, M., and Fern, D. (1967). Persistence of early emotional problems in a seventy-year-old woman. J. Geriatric Psychiatry, 1:4560. Bergeret, J. (1970). Les États limités. Revue Française de Psychanalyse, 34:605633. Bergmann, K. (1978). Neurosis and personality disorders in old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 4175. Bibring, E. (1954). Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies. J. American Psychoanalytic Association, 2:745770. Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. International J. Psycho-Analysis, 49:484486.
446
Bion, W. R. (1952). Group dynamics: A re-view. International J. Psycho-Analysis, 33:235247. Bion, W. R. (1961). Experiences in Groups. New York: Basic Books. Bion, W. R. (1965). Transformations. New York: Basic Books. Bion, W. R. (1967). Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York: Basic Books. Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. London: Heinemann. Blacker, K., and Tupin, J. (1977). Hysteria and hysterical structure: Developmental and social theories. In Hysterical Personality, ed. M. Horowitz. New York: Jason Aronson, pp. 95142. Blinder, M. (1966). The hysterical personality. Psychiatry, 29:227235. Bloch, S., ed. (1979). An Introduction to the Psychotherapies. New York: Oxford University Press, pp. 196220. Blum, H. (1980). The value of reconstruction in adult psychoanalysis. International J. Psycho-Analysis, 61:3954. Bromley, D. (1978). Approaches to the study of personality changes in adult life and old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 1740. Carr, A., Goldstein, E., Hunt, H., and Kernberg, 0. (1979). Psychological tests and borderline patients. J. Personality Assessment, 43:582590. Caudill, W. (1958). The Psychiatric Hospital as a Small Society. Cambridge: Harvard University Press. Chasseguet-Smirgel, J. (1978). Reflexions on the connexions between perversion and sadism. International J. Psycho-Analysis, 59:2735. Chodoff, P., and Lyons, H. (1958). Hysteria, the hysterical personality and hysterical conversion. American J. Psychiatry, 114:734740. Davanloo, H., ed. (1980). Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Jason Aronson. Deutsch, F. (1949). Applied Psychoanalysis. New York: Grune & Stratton. Dewald, P. (1971). Psychotherapy: A Dynamic Approach. New York: Basic Books. Easser, B. (1966). Transference resistance in hysterical character neurosis: Technical considerations. In Developments in Psychoanalysis at Columbia University, ed. G. Goldman and D. Shapiro. New York: Hafner, pp. 6980. Easser, Â., and Lesser, S. (1965). Hysterical personality: A re-evaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34:390405. Edelson, M. (1970). Sociotherapy and Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press. Eissler, K. (1950). The Chicago Institute of Psychoanalysis and the sixth period of the development of psychoanalytic technique. J. General Psychology, 42:103157. Eissler, K. (1953). The effects of the structure of the ego on psychoanalytic technique. J. American Psychoanalytic Association, 1:104143. Emde, R., Kligman, D. H., Reich, J. H., and Wade, T. D. (1978). Emotional expression in infancy. I: Initial studies of social signaling and an emergent model. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 125148. Ezriel, H. (1950). A psychoanalytic approach to the treatment of patients in groups. J. Mental Science, 96:774779. Fairbairn, W. (1954). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books. Federn, P. (1952). Ego Psychology and the Psychoses. New York: Basic Books.
447
Fenichel, 0. (1941). Problems of Psychoanalytic Technique. Albany: Psychoanalytic Quarterly, Inc. Fenichel, 0. (1945a). Neurotic acting out. Psychoanalytic Review, 39:197206. Fenichel, 0. (1945b). The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: Norton. Ferenczi, S. (1919). On the technique of psycho-analysis. In Further Contributions to the Theory and Technique of Psycho-Analysis. New York: Basic Books, 1952. Frances, A. (1980). The DSM-III personality disorders section: A commentary. American J. Psychiatry, 137:10501054. Frances, A., and Cooper, A. (1980). The DSM-III controversy: Psychoanalytic perspectives. Bulletin of the Association for Psychoanalytic Medicine, 19:3743. Frances, A., and Cooper, A. (1981). Descri ptive and dynamic psychiatry: A perspective on DSM-III. American J. Psychiatry, 138:11981202. Freud, A. (1936). The Ego and the Mechanisms of Defense. The Writings of Anna Freud, 2. New York: International Universities Press, 1966. Freud, A. (1968). Acting out. International J. Psycho-Analysis, 49:165170. Freud, E., and Meng, H., eds. (1963). Psychoanalysis and Faith. New York: Basic Books. Freud, S. (1914). On narcissism. Standard Edition, 14:69102. London: Hogarth Press, 1957. Freud, S. (1916). Some character-types met with in psycho-analytic work. Stan-dard Edition, 14:309333. London: Hogarth Press, 1957. Freud, S. (1923). The ego and the id. Standard Edition, 19:366. London: Hogarth Press, 1961. Freud, S. (1930a). Civilization and its discontents. Standard Edition, 21:59145. London: Hogarth Press, 1930. Freud, S. (19300). Das Unbehagen in der Kultur. Gesammelte Werke, 14:421506. London: Imago, 1948. Fromm-Reichmann, F. (1950). Princi ples of Intensive Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press. Fromm-Reichmann, F. (1959). Psychoanalysis and Psychotherapy: Selected Papers. Chicago: University of Chicago Press. Frosch, J. (1964). The psychotic character: Clinical psychiatric considerations. Psychiatric Quarterly, 38:9196. Frosch, J. (1970). Psychoanalytic considerations of the psychotic character. J. American Psychoanalytic Association, 18:2450. Frosch, J. (1971). Technique in regard to some specific ego defects in the treatment of borderline patients. Psychiatric Quarterly, 45:216220. Furer, M. (1977). Personality organization during the recovery of a severely disturbed young child. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 457473. Galenson, E., and Roi phe, H. (1977). Some suggested revisions concerning early female development. In Female Psychology, ed. H. P. Blum. New York: International Universities Press, pp. 2957. Gedo, J. (1964). Concepts for a classification of the psychotherapies. International J. Psycho-Analysis, 45:530539. Geleerd, E. R. (1958). Borderline states in childhood and adolescence. Psychoanalytic Study of the Child, 13:279285. New York: International Universities Press. Gianturco, D., and Busse, E. (1978). Psychiatric problems encountered during a longterm study of normal aging volunteers. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D.Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 116. Gill, M. (1951). Ego psychology and psychotherapy. Psychoanalytic Quarterly, 20:6271.
448
Gill, M. (1954). Psychoanalysis and exploratory psychotherapy. J. American Psychoanalytic Association, 2:771797. Gill, M. (1980). The analysis of transference: A critique of Fenichels Problems of Psychoanalytic Technique. International J. Psychoanalytic Psychotherapy, 8:4555. | Gill, M. (1982). Analysis of Transference, vol. 1. New York: International Universities Press. Gill, M., Newman, R., and Redlich, F. (1954). The Initial Interview in Psychiatric Practice. New York: International Universities Press. Giovacchini, P. (1975). Psychoanalysis of Character Disorders. New York: Jason Aronson. Giovacchini, P. (1978). The psychoanalytic treatment of the alienated patient. In New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed. J. F. Masterson. New York: Brunner/Mazel, pp. 319. Giovacchini, P. (1979). The many sides of helplessness: The borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 227267. Glover, E. (1955). The Technique of Psycho-Analysis. New York: International Universities Press. Goffman, E. (1961). Asylums. New York: Anchor, Doubleday. Goldberg, A., ed. (1978). The Psychology of the Self: A Casebook. New York: International Universities Press. Goldstein, M., and Jones, J. (1977). Adolescent and familial precursors of borderline and schizophrenic conditions. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 213229. Green, A. (1977). The borderline concept. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 1544. Greenacre, P. (1950). General problems of acting out. Psychoanalytic Quarterly, 19:455 467. Greenacre, P. (1963). Problems of acting out in the transference relationshi p. J. American Academy Child Psychiatry, 2:144175. Greenacre, P. (1968). The psychoanalytic process, transference, and acting out. International J. Psycho-Analysis, 49:211218. Greenson, R. (1954). The struggle against identification. J. American Psychoanalytic Association, 2:200217. Greenson, R. (1958). On screen defenses, screen hunger, and screen identity. J. American Psychoanalytic Association, 6:242262. Greenson, R. (1965). The working alliance and the transference neurosis. Psychoanalytic Quarterly, 34:155181. Greenson, R. (1970). The unique patient-therapist relationshi p in borderline patients. Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Unpublished. Grinberg, L. (1968). On acting out and its role in the psychoanalytic process. International J. Psycho-Analysis, 49:171178. Grinberg, L. (1979). Projective counteridentification and countertransference. In Countertransference, ed. L. Epstein and A. Feiner. New York: Jason Aronson, pp. 169 192. Grinker, R. (1975). Neurosis, psychosis, and the borderline states. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, ed. H. I. Kaplan, A. M. Freedman, and B. J. Sadock. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 845850. Grinker, R., et al. (1961). Psychiatric Social Work. New York: Basic Books.
449
Grinker, R., Werble, Â., and Drye, R., eds. (1968). The Borderline Syndrome. New York: Basic Books. Gross, H. (1974). Depression and sadomasochistic personalities. In Personality Disorders, ed. J. R. Lion. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 178192. Grunberger, Â. (1979). Narcissism: Psychoanalytic Essays. New York: International Universities Press. Gunderson, J. (1977). Characteristics of borderlines. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 173192. Gunderson, J. (1982). Empirical studies of the borderline diagnosis. In Psychiatry 1982: The American Psychiatric Association Annual Review. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, pp. 415436. Gunderson, J., and Kolb, J. (1978). Discriminating features of borderline patients. American J. Psychiatry, 135:792796. Gunderson, J., Kolb, J., and Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderlines (DIB). American J. Psychiatry, 138:896903. Gunderson, J., and Singer, M. (1975). Defining borderline patients: An overview. American J. Psychiatry, 133:110. Guntri p, H. (1968). Schizoid Phenomena, Object Relations, and the Self. New York: International Universities Press. Hartmann, H. (1950). Comments on the psychoanalytic theory of the ego. In Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press, 1964, pp. 113141. Hartmann, H. (1955). Notes on the theory of sublimation. In Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press, 1964, pp. 227240. Hartmann, H. (1964). Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press. Hartmann, H., Kris, E., and Lowenstein, R. (1946). Comments on the formation of psychic structure. Psychoanalytic Study of the Child, 2:1138. New York: International Universities Press. Hartocollis, P. (1977). Affects in borderline disorders. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp.495507. Heimann, P. (1955a). A combination of defense mechanisms in paranoid states. In New Directions in Psycho-Analysis, ed. M. Klein, P. Heimann, and R. Money-Kyrle. London: Tavistock Publications, pp. 240265. Heimann, P. (1955b). A contribution to the re-evaluation of the Oedi pus-complex: The early states. In New Directions in Psycho-Analysis, ed. M. Klein, P. Heimann, and R. Money-Kyrle. New York: Basic Books, pp. 2338. Heimann, P. (1956). Dynamics of transference interpretations. International J. PsychoAnalysis, 37:303310. Heimann, P. (1960). Countertransference. British J. Medical Psychology, 33:915. Herz, M. (1971). Day versus inpatient hospitalization: A controlled study. American J. Psychiatry, 127:13711382. Herz, M. (1980). Partial hospitalization, brief hospitalization and aftercare. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, ed. H. I. Kaplan, A. M. Freedman, and B. J. Sadock. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 23682381. Herz, M., Endicott, J., and Spitzer, R. (1975). Brief hospitalization of patients with families: Initial results. American J. Psychiatry, 132:413418. Hill, L. (1955). Psychotherapeutic Intervention in Schizophrenia. Chicago: University of Chicago Press. Hoch, P., and Polatin, P. (1949). Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 23:248276.
450
Hoffman, M. (1978). Toward a theory of empathic arousal and development. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 227256. Hollon, T. (1962). A rationale for supportive psychotherapy of depressed patients. American J. Psychiatry, 16:655664. Holzman, P., and Ekstein, R. (1959). Repetition-functions of transitory regressive thinking. Psychoanalytic Quarterly, 28:228235. Izard, C. (1978). On the ontogenesis of emotions and emotion-cognition relationshi ps in infancy. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 389413. Izard, E., and Buechler, S. (1979). Emotion expressions and personality integration in infancy. In Emotions in Personality and Psychopathology, ed. C. Izard. New York: Plenum Press, pp. 447472. Jacobson, E. (1954). Contribution to the metapsychology of psychotic identifications. J. American Psychoanalytic Association, 2:239262. Jacobson, E. (1961). Adolescent moods and the remodeling of psychic structures in adolescence. Psychoanalytic Study of the Child, 16:164183. New York: International Universities Press. Jacobson, E. (1964). The Self and the Object World. New York: International Universities Press. Jacobson, E. (1971). Depression. New York: International Universities Press. Johnson, A. (1949). Sanctions for superego lacunae of adolescents. In Searchlights on Delinquency, ed. K. R. Eissler. New York: International Universities Press, pp. 225245. Jones, M. (1953). The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry. New York: Basic Books. Jones, M. (1956). The concept of the therapeutic community. American J. Psychiatry, 112:647650. Kanzer, M. (1968). Ego alteration and acting out. International J. Psycho-Analysis 49: 431435. Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson. Kernberg, O. (1976). Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York: Jason Aronson. Kernberg, O. (1977). Normal psychology of the aging process revisited-Ï. J. Geriatric Psychiatry, 10:2745. Kernberg, O. (1980). Internal World and External Reality. New York: Jason Aronson. Kernberg, O., Burstein, E., Coyne, L., Appelbaum, A., Horwitz, L., and Voth, H. (1972). Psychotherapy and psychoanalysis: Final report of the Menninger Foundations Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36:1275. Kernberg, O., Goldstein, E., Carr, A., Hunt, H., Bauer, S., and Blumenthal, R. (1981). Diagnosing borderline personality organization. J. Nervous and Mental Disease, 169:225231. Kernberg, P. (1982). Borderline conditions: Childhood and adolescent aspects. In The Borderline Child: Approaches to Etiology, Diagnosis and Treatment, ed. K. S. Robson. New York: McGraw-Hill, pp. 101119. Khan, M. (1974). The Privacy of the Self: Papers on Psychoanalytic Theory and Technique. New York: International Universities Press. Kleeman, J. (1977). Freuds views on early female sexuality in the light of direct child observation. In Female Psychology, ed. H. P. Blum. New York: International Universities Press, pp. 327.
451
Klein, D. (1975). Psychopharmacology and the borderline patient. In Borderline ó States in Psychiatry, ed. J. E. Mack. New York: Grune & Stratton, pp. 7592. Klein, D. (1977). Psychopharmacological treatment and delineation of borderline disorders. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 365383. Klein, M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive states. In Contributions to Psycho-Analysis, 1921194. London: Hogarth Press, 1948, pp. 311338. Klein, M. (1945). The oedi pus complex in the light of early anxieties. In Contributions to Psycho-Analysis, 19211945. London: Hogarth Press, 1948, pp. 311338. Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. In Developments in Psycho-Analysis, ed. J. Riviere. London: Hogarth Press, 1952, pp. 292320. Klein, M. (1957). Envy and Gratitude. New York: Basic Books. Klein, M. (1963). Our Adult World. New York: Basic Books. Knight, R. (1952). An evaluation of psychotherapeutic techniques. In Psychoanalytic Psychiatry and Psychology, ed. R. P. Knight and C. R. Friedman. New York: International Universities Press, 1954, pp. 6576. Knight, R. (1953a). Borderline states. In Psychoanalytic Psychiatry and Psychology, ed. R. P. Knight and C. R. Friedman. New York: International Universities Press, 1954, pp. 97109. Knight, R. (1953b). Management and psychotherapy of the borderline schizophrenic patient. In Psychoanalytic Psychiatry and Psychology, ed. R. P. Knight and C. R.Friedman. New York: International Universities Press, 1945, pp.,110122. Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self. New York: International Universities Press. Kohut, H. (1972). Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanalytic Study of the Child, 27:360400. New York/Chicago: Quadrangle Books. Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York: International Universities Press. Kraepelin, E. (1904). Lectures on Clinical Psychiatry. New York: Wood. Krohn, A. (1978). Hysteria: The Elusive Neurosis. New York: International Universities Press. Kroll, J., Sives, L., Martin, K., Lari, S., Pyle, R., and Zanoler, J. (1981). Borderline personality disorder: Construct validity of the concept. Archives General Psychiatry, 38:10211026. Langs, R. (1973). The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, vol. 1. New York: Jason Aronson, pp. 538598. Laplanche, J., and Pontalis, J.-B. (1973). The Language of Psychoanalysis. New York: Norton. Laughlin, H. (1967). The Neuroses. New York: Appleton-Century-Crofts. Lazare, A. (1971). The hysterical character in psychoanalytic theory. Archives General Psychiatry, 25:131137. Levine, M. (1942). Psychotherapy in Medical Practice. New York: Macmillan. Limentani, A. (1966). A re-evaluation of acting out in relation to working through. International J. Psycho-Analysis, 47:274282. Little, M. I. (1951). Countertransference and the patients response to it. International J. Psycho-Analysis, 32:3240. Little, M. I. (1957). R: The analysts total response to his patients needs. International J. Psycho-Analysis, 38:240254. Little, M. I. (1958). On delusional transference (transference psychosis). International J. Psycho-Analysis, 39:134138. Little, M. I. (1960). On basic unity. International J. Psycho-Analysis, 41:377384.
452
Little, M. I. (1966). Transference in borderline states. International J. Psycho-Analysis, 47:476485. Little, M. I. (1981). Transference Neurosis and Transference Psychosis. New York: Jason Aronson. Loewald, H. (1960). On the therapeutic action of psychoanalysis. International J. Psycho-Analysis, 41:1633. Lorenz, K. (1963). On Aggression. New York: Bantam Books. Luborsky, L., et al. (1958). Treatment variables. The Psychotherapy Research Project of the Menninger Foundation, 2d report. Bulletin of the Menninger Clinic, 22:126147. McDougall, J. (1979). Primitive communication in the use of Countertransference. In Countertransference, ed. L. Epstein and A. Feiner. New York: Jason Aron-son, pp. 267304. MacKinnon, R., and Michels, R. (1971). The Psychiatric Interview in Clinical Practice. Philadelphia: Saunders. MacLeod, J., and Middelman, F. (1962). Wednesday afternoon clinic: A supportive care program. Archives General Psychiatry, 6:5665. Mahler, M. (1971). A study of the separation-individuation process and its possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic situation. Psychoanalytic Study of the Child, 26:403424. New York/Chicago: Quadrangle Books. Mahler, M. (1972). Rapprochement subphase of the separation-individuation process. Psychoanalytic Quarterly, 41:487506. Mahler, M. (1979). Selected Papers of Margaret S. Mahler. New York: Jason Aronson. Mahler, M., and Purer, M. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: International Universities Press. Mahler, M., and Kaplan, L. (1977). Developmental aspects in the assessment of narcissistic and so-called borderline personalities. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 7185. Mahler, M., Pine, F., and Bergman, A. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant. New York: Basic Books. Main, T. (1946). The hospital as a therapeutic institution. Bulletin of the Menninger Clinic, 10:6670. Main, T. (1957). The ailment. British J. Medical Psychology, 30:129145. Masterson, J. F. (1967). The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Boston: Little, Brown. Masterson, J. F. (1972). Treatment of the Borderline Adolescent: A Developmental Approach. New York: Wiley-Interscience. Masterson, J. F. (1976). Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach. New York: Brunner/Mazel. Masterson, J. F. (1978). The borderline adult: Transference acting-out and workingthrough. In New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed. J. F. Masterson. New York: Brunner/Mazel, pp. 121147. Masterson, J. F. (1980). From Borderline Adolescent to Functioning Adult. New York: Brunner/Mazel. Meltzer, D. (1973). Sexual States of Mind. Perthshire, Scotland: Clunie. Menninger, K. (1952). A Manual for Psychiatric Case Study. New York: Grune & Stratton. Menninger, W. (1936). Psychiatric hospital therapy designed to meet unconscious needs. In Psychiatrist for a Troubled World, vol. 1. Kansas City, Mo.: Hallmark, 1967, pp. 375385. Menninger, W. (1943). Fundamentals of Psychiatry. Topeka: Capper.
453
Meyer, A. (1957). Psychobiology: A Science of Man. Springfield, Ill.: Charles Ñ. Thomas. Miller, I. (1969). Interpretation as a supportive technique in psychotherapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 33:154164. Millon, T. (1981). Disorders of Personality: DSM-III: Axis II. New York: Wiley. Modell, A. (1976). The holding environment and the therapeutic action of psychoanalysis. J. American Psychoanalytic Association, 24:285307. Money, J., and Ehrhardt, A. (1972). Man & Woman, Boy & Girl. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Money-Kyrle, R. (1956). Normal countertransference and some of its deviations. International J. Psycho-Analysis, 37:360366. Moore, B. (1968). Contribution to symposium on acting out. International J. PsychoAnalysis, 49:182184. Moore, Â., and Fine, B. (1968). A Glossary of Psychoanalytic Terms and Concepts. New York: American Psychoanalytic Association. Novey, S. (1959). The technique of supportive therapy in psychiatry and psychoanalysis. Psychiatry, 22:179187. Olinick, S. (1964). The negative therapeutic reaction. International Psycho-Analysis, 45:540548. Orwell, G. (1949). 1984. New York: Harcourt. Panel (1957). Acting out and its relation to impulse disorders, M. Kanzer, reporter. J. American Psychoanalytic Association, 5:136145. Panel (1970). Action, acting out and the symptomatic act, N. Atkins, reporter. J. American Psychoanalytic Association, 18:631643. Panel (1977). Varieties of oedi pal distortions in severe character pathologies, W. S. Robbins, reporter. J. American Psychoanalytic Association, 25:2012l8. Pasamanick, Â., Scarpitti, F., and Dinitz, S. (1967). Schizophrenia in the Community: An Experimental Study in the Prevention of Hospitalization. New York: Appleton-Century-Crofts. Paz, C. (1976). Estructuras ó estados fronterizos en niños, adolescentes y adultos. Buenos Aires: Grafica Santo Domingo. Perry, J., and Klerman, G. (1980). Clinical features of the borderline personality disorder. American J. Psychiatry, 137:165173. Plutchik, R. (1980). Emotions: A Psychoevolutionary Synthesis. New York: Harper & Row. Pope, H., Jones, J., Hindson, J., Cohen, Â., and Gunderson, J. (1983). The validity of DSM-III borderline personality disorder. Archives General Psychiatry, 40:2330. Powdermaker, F. (1948). The techniques of the initial interview and methods of teaching them. American J. Psychiatry, 104:642646. Rabkin, L. (1965). The passive aggressiveness and learning. Exceptional Child, 32:13. Packer, H. (1957). The meaning and uses of countertansference. Psychoanalytic Quarterly, 26:303357. Racker, H. (1968). Transference and Countertransference. New York: International Universities Press. Rangell, L. (1968). A point of view on acting out. International J. Psycho-Analysis, 49:195201. Rapaport, D. (1960). The Structure of Psychoanalytic Theory. Psychological Issues, Monograph 6. New York: International Universities Press. Rapaport, D. (1967). Collected Papers of David Rapaport, ed. M. M. Gill. New York: Basic Books. Rapaport, D., and Gill, M. M. (1959). The points of view and assumptions of metapsychology. International J. Psycho-Analysis, 40:153162.
454
Reich, A. (1951). On countertransference. Psychoanalytic Contributions. New York: International Universities Press, 1973, pp. 136154. Reich, W. (1933). Character Analysis. New York: Farrar, Straus, & Giroux, 1972. Reider, N. (1957). Transference psychosis. J. Hillside Hospital, 6:131149. Rexford, E., ed. (1978). A Developmental Approach to Problems of Acting Out, revised edition. New York: International Universities Press. Rey, J. (1979). Schizoid phenomena in the borderline. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 449484. Rice, A. K. (1965). Learning for Leadershi p. London: Tavistock Publications. Rinsley, D. (1977). An object-relations view of borderline personality. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 4770. Rinsley, D. (1980). Treatment of the Severely Disturbed Adolescent. New York: Jason Aronson. Riviere, J. (1936). A contribution to the analysis of the negative therapeutic reaction. International J. Psycho-Analysis, 17:304320. Robins, L. (1966). Deviant Children Grown Up. Baltimore: Williams & Wilkins. Rogers, C. (1951). Client-Centered Therapy. Boston: Houghton Mifflin. Romm, M. (1957). Transient psychotic episodes during psychoanalysis. J. American Psychoanalytic Association, 5:325341. Rosenfeld, H. (1963). Notes on psychopathology and psychoanalytic treatment of schizophrenia. In Psychotherapy of Schizophrenia and Manic-Depressive States (Psychiatric Research Report No. 17), ed. H. Azima and B. C. Glueck, Jr. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, pp. 6172. Rosenfeld, H. (1964). On the psychopathology of narcissism: A clinical approach. International J. Psycho-Analysis, 45:332337. Rosenfeld, H. (1966). The need of patients to act out during analysis. Psychoanalytic Forum, 1:1929. Rosenfeld, H. (1971). A clinical approach to the psychoanalytic theory of the life and death instincts: An investigation into the aggressive aspects of narcissism. International J. Psycho-Analysis, 52:169178. Rosenfeld, H. (1975). Negative therapeutic reaction. In Tactics and Techniques in Psychoanalytic Therapy, vol. II, Countertransference, ed. P. L. Giovacchini. New York: Jason Aronson, pp. 217228. Rosenfeld, H. (1978). Notes on the psychopathology and psychoanalytic treatment of some borderline patients. International J. Psycho-Analysis, 59:215221. Rosenfeld, H. (1979a). Difficulties in the psychoanalytic treatment of borderline patients. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 187206. Rosenfeld, H. (1979b). Transference psychosis in the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 485510. Schilder, P. (1938). Psychotherapy. New York: Norton, 1951. Schlesinger, H. (1969). Diagnosis and prescri ption for psychotherapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 33:269278. Schneider, K. (1950). Psychoanalytic therapy with the borderline adult: Some principles concerning technique. In New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed. J. Masterson. New York: Brunner/Mazel, pp. 4165.
455
Searles, H. (1965). Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. New York: International Universities Press. Searles, H. (1977). Dual- and multi ple-identity processes in borderline ego functioning. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: Inters national Universities Press, pp. 441455. Searles, H. (1978). Psychoanalytic therapy with the borderline adult: Some princi ples concerning technique. In New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed. J. Masterson. New York: Brunner/Mazel, pp. 4165. Searles, H. (1979). The countertransference with the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi, New York: Jason Aronson, pp. 309346. Segal, H. (1964). Introduction to the Work of Melanie Klein. New York: Basic Books. Segal, H. (1967). Melanie Kleins technique. In Psychoanalytic Techniques: A Handbook for the Practicing Psychoanalyst, ed. B. Wolman. New York/London: Basic Books, pp. 168190. Segal, H. (1979). Klein. Glasgow: Collins. Selzer, M. (1981). The consultant interview. Unpublished. Shapiro, D. (1965). Neurotic Styles. New York: Basic Books. Shapiro, E., Zinner, J., Shapiro, R., and Berkovitz, D. (1975). The influence of family experience on borderline personality development. International Review Psycho-Analysis, 2:399412. Sharpe, E. (1931). Anxiety: Outbreak and resolution. In Collected Papers on PsychoAnalysis, ed. M. Brierly. New York: Brunner/Mazel, 1978, pp. 6780. Simmel, E. (1929). Psychoanalytic treatment in a sanatorium. International J. PsychoAnalysis, 10:7089. Small, Ò., Small, J., Alig, V., and Moore, D. (1970). Passive-aggressive personality disorder: A search for a syndrome. American J. Psychiatry, 126:973983. Spitz, R. (1965). The First Year of Life. New York: International Universities Press. Spitz, R. (1972). Bridges: On antici pation, duration, and meaning. American Psychoanalytic Association, 20:721735. Spitzer, R., and Williams, J. (1980). Classification of mental disorder and DSM-III. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, ed. H. I. Kaplan, A. M. Freedman, and B. J. Sadock. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 10351072. Stafford-Clark, D. (1970). Supportive psychotherapy. In Modern Trends in Psychological Medicine, vol. 2, ed. D. J. Price. New York: Appleton-Century-Crofts, pp. 277295. Stanton, A., and Schwartz, M. (1954). The Mental Hospital. New York: Basic Books. Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanalytic Quarterly, 7:467489. Stoller, R. (1977). Primary femininity. In Female Psychology, ed. H. P. Blum. New York: International Universities Press, pp. 5978. Stone, L. (1954). The widening scope of indications for psychoanalysis. American Psychoanalytic Association, 2:567594. Stone, M. (1980). The Borderline Syndromes. New York: McGraw-Hill. Stone, M. (1981). Borderline syndromes: A consideration of subtypes and an overview, directions for research. In The Psychiatric Clinics of North America, vol. 4. Philadelphia: Saunders, pp. 324. Strachey, J. (1934). The nature of the therapeutic action for psycho-analysis. International J. Psycho-Analysis, 15:127159. Sullivan, H. (1953a). Conceptions of Modern Psychiatry. New York: Norton.
456
Sullivan, H. (1953b). The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: Norton. Sullivan, H. (1954). The Psychiatric Interview. New York: Norton. Sullivan, H. (1956). Clinical Studies in Psychiatry. New York: Norton. Sullivan, H. (1962). Schizophrenia as a Human Process. New York: Norton. Sutherland, J. (1952). Notes on psychoanalytic group therapy. I: Therapy and training. Psychiatry, 15:111117. Tarachow, S. (1963). An Introduction to Psychotherapy. New York: International Universities Press. Ticho, E. (1972). Termination of psychoanalysis: Treatment goals, life goals. Psychoanalytic Quarterly, 41:315333. Tinbergen, N. (1951). An attempt at synthesis. In The Study of Instinct. New York: Oxford University Press, pp. 101127. Tower, L. (1956). Countertransference. J. American Psychoanalytic Association, 4:224 255. Tramer, M. (1931). Psychopathic personalities. Schweizer Medizinische Wochen-schrift, 217:271322. Valenstein, A. F. (1973). On attachment to painful feelings and the negative therapeutic reaction. Psychoanalytic Study of the Child, 28:365392. New Haven: Yale University Press. Volkan, V. D. (1976). Primitive Internalized Object Relations. New York: International Universities Press. Volkan, V. D. (1979). The glass bubble of the narcissistic patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 405431. Wallerstein, R. (1965). The goals of psychoanalysis: A survey of analytic viewpoints. American Psychoanalytic Association, 3:748770. Wallerstein, R. (1966). The current state of psychotherapy: Theory, practice, research. In Psychotherapy and Psychoanalysis: Theory, Practice, Research. New York: International Universities Press, 1975, pp. 135186. Wallerstein, R. (1967). Reconstruction and mastery in the transference psychosis. American Psychoanalytic Association, 15:551583. Wallerstein, R. (1969). Introduction to panel: Psychoanalysis and psychotherapy. International J. Psycho-Analysis, 50:117126. Wallerstein, R., and Robbins, L. (1956). The psychotherapy research project of the Menninger Foundation (Part IV: Concepts). Bulletin of the Menninger Clinic, 20:239262. Whitehorn, J. (1944). Guide to interviewing and clinical personality study. Archives Neurology and Psychiatry, 52:197216. Whiteley, J., and Gordon, J. (1979). Group Approaches in Psychiatry. London: Routledge & Kegan Paul. Whitman, R., Trosman, H., and Koenig, R. (1954). Clinical assessment of passiveaggressive personality. Archives Neurology and Psychiatry, 72:540549. Will, O. (1967). Schizophrenia: The problem of origin. In The Origins of Schizophrenia, ed. J. Romano. Amsterdam/New York: Excerpta Medica Foundation, pp. 214227. Wilson, E. O. (1975). Sociobiology: The New Synthesis. Cambridge: Harvard University Press. Winnicott, D. (1949). Hate in the counter-transference. In Collected Papers. New York: Basic Books, 1958, pp. 194203. Winnicott, D. (1958). Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York: Basic Books.
457
Winnicott, D. (196oa). Ego distortion in terms of true and fasle self. In The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press, 1965, pp. 140152. Winnicott, D. (1960b). The theory of the parent-infant relationshi p. In The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press, 1965, pp. 3755. Winnicott, D. (1963). The development of the capacity for concern. In The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press, 1965, pp. 7382. Winnicott, D. (1965). The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press. Zetzel, E. R. (1956). The concept of transference. In The Capacity for Emotional Growth. New York: International Universities Press, 1970, pp. 168181. Zetzel, E. R. (1968). The so-called good hysteric. In The Capacity for Emotional Growth. New York: International Universities Press, 1970, pp. 229245. Zetzel, E. R. (1971). A developmental approach to the borderline patient. American J. Psychiatry, 127:867871.
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ Èíòåãðàòèâíûé ïñèõîàíàëèç êîíöà XX âåêà. Ïðåäèñëîâèå Ì.Í. Òèìîôååâîé ....................................................................... 5 Ïðåäèñëîâèå àâòîðà ....................................................................................... 8 ×àñòü 1. 2. 3. 4. 5.
I. Äèàãíîñòèêà ................................................................................... 11 Ñòðóêòóðíûé äèàãíîç ....................................................................... 13 Ñòðóêòóðíîå èíòåðâüþ ..................................................................... 43 Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ó ïîäðîñòêîâ .................................... 74 Ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà â ïîæèëîì âîçðàñòå ............................. 93 Ïðîáëåìà êëàññèôèêàöèè ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ .................... 104
×àñòü II. Òåðàïèÿ ïîãðàíè÷íîé ëè÷íîñòè ............................................... 127 6. Ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ........................................................ 129 7. Ðàáîòà ñ ïåðåíîñîì â ýêñïðåññèâíîé òåðàïèè ............................ 147 8. Ýêñïðåññèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ïîäðîñòêîâ .................................... 170 9. Ïîääåðæèâàþùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ ................................................... 189 10. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ðàçëè÷íûì òèïàì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ............................................... 211 ×àñòü III. Íàðöèññè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü: êëèíè÷åñêàÿ òåîðèÿ è òåðàïèÿ .......................................................................................... 225 11. Ñîâðåìåííûå ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå ïîäõîäû ê íàðöèññèçìó ...... 227 12. Òåõíè÷åñêèå ñòðàòåãèè òåðàïèè íàðöèññè÷åñêîé ëè÷íîñòè ....... 250 13. Àíàëèç õàðàêòåðà ............................................................................. 266 14. ß, Ýãî, àôôåêòû è âëå÷åíèÿ ........................................................ 287 ×àñòü 15. 16. 17.
IV. Ãëóáîêàÿ ðåãðåññèÿ: äèàãíîç è òåðàïèÿ .................................. 301 Òóïèêîâûå ñèòóàöèè â òåðàïèè ..................................................... 303 Ïàöèåíòû ñ ñóèöèäàëüíûì ðèñêîì: äèàãíîñòèêà è ïîäõîä ....... 318 Êîíòðïåðåíîñ, òðàíñôåðåíòíàÿ ðåãðåññèÿ è íåñïîñîáíîñòü áûòü çàâèñèìûì ............................................................................... 330 18. Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû òÿæåëîé ïàòîëîãèè Ñóïåð-Ýãî ................ 343 19. Ïàðàíîèäíàÿ ðåãðåññèÿ è çëîêà÷åñòâåííûé íàðöèññèçì ............ 361
×àñòü V. Òåðàïèÿ â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ ................................................... 389 20. Ïðîòèâîïîëîæíûå òåîðåòè÷åñêèå ìîäåëè òåðàïèè òÿæåëîé ïñèõîïàòîëîãèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ ........................................... 391 459
21. Ìîäåëü òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæåëîé ïñèõîïàòîëîãèè â óñëîâèÿõ ãîñïèòàëÿ ........................................... 409 22. Òåðàïèÿ òÿæåëîé ïîãðàíè÷íîé è íàðöèññè÷åñêîé ïàòîëîãèè â óñëîâèÿõ äëèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè ......................................... 426 Ëèòåðàòóðà ................................................................................................... 446
Îòòî Ô. Êåðíáåðã ÒßÆÅËÛÅ ËÈ×ÍÎÑÒÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ Ñòðàòåãèè ïñèõîòåðàïèè
Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî Ì.È. Çàâàëîâà Íàó÷íûé ðåäàêòîð Ì.Í. Òèìîôååâà Ðåäàêòîð Ì.Î. Òîð÷èíñêàÿ Îòâåòñòâåííàÿ çà âûïóñê È.Â. Òåïèêèíà Êîìïüþòåðíàÿ âåðñòêà Ñ.Ì. Ï÷åëèíöåâ Ãëàâíûé ðåäàêòîð è èçäàòåëü ñåðèè Ë.Ì. Êðîëü Íàó÷íûé êîíñóëüòàíò ñåðèè Å.Ë. Ìèõàéëîâà Èçä. ëèö. ¹ 061747 Ãèãèåíè÷åñêèé ñåðòèôèêàò ¹ 77.99.6.953.Ï.169.1.99. îò 19.01.1999 ã. Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 10.02.2000 ã. Ôîðìàò 60½88/16 Óñë. ïå÷. ë. 29. Ó÷.-èçä. ë. 24,9
ISBN 0-300-05349-5 (USA) ISBN 5-86375-024-3 (ÐÔ) Ì.: Íåçàâèñèìàÿ ôèðìà Êëàññ, 2000 103062, Ìîñêâà, óë. Ïîêðîâêà, ä. 31, ïîä. 6. www.igisp.ru E-mail:
[email protected]
www.kroll.igisp.ru Êóïè êíèãó Ó ÊÐÎËß
