Диабетическая макулопатия

1

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Экгардт В.Ф., Олевкая Е.А.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКУЛОПАТИЯ (клиника, диагностика, лечение) Учебное пособие

Челябинск 2005

2

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Экгардт В.Ф., Олевкая Е.А.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКУЛОПАТИЯ (клиника, диагностика, лечение) Учебное пособие

РАССМОТРЕНО

УТВЕРЖДЕНО

На заседании УМК Протокол № _____ от “___” _________ 200 г. Председатель УМК ____________ В.А.Романенко

Челябинск 2005

на заседании Ученого Совета _________________________ “____” ____________ 200 г.

3

Кафедра офтальмологии, городской офтальмоэндокринологический центр

Авторы: В.Ф. Экгардт – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии УГМАДО, Е.А. Олевская, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог городской клинической больницы № 2.

Рецензент: Рыкун В.С. – зав. курсом глазных Челябинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук.

Для врачей-офтальмологов, слушателей академии, врачей-ординаторов, врачей-интернов

4

ВВЕДЕНИЕ

За последнее десятилетие в мире отмечен быстрый рост числа больных страдающих

сахарным диабетом (СД). По данным Н. King et al. (1998),

распространенность СД 2 типа составляет не менее 4% населения земного шара. По прогнозам экспертов, это число будет увеличиваться, особенно за счет развивающихся стран. Среди наиболее частых и инвалидизирующих осложнений СД одно из первых мест занимает диабетическая ретинопатия (ДР). По данным ВОЗ (1997), частота слепоты у больных СД в 25 раз выше, чем в общей популяции. Одной из главных причин снижения зрения при ДР является поражение макулярной области - диабетическая макулопатия (ДМ) (Klein R. et al., 1984, 1991; Bresnick G.H., 1986; Moss S.E. et al., 1988; ETDRS, 1999; Ferris F.L., 1999). В США количество впервые выявленных больных с диабетическим макулярным отеком составляет 75000 человек ежегодно (Klein R, 1991) Частота ДМ, в зависимости от длительности СД, колеблется от 15% до 42% (Klein R. et al., 1989; Javitt J.C. et al., 1989; Zander E. et al., 2000; Voutilainen-Kaunisto R. et al ., 2001). ДМ редко приводит к слепоте, но такие пациенты утрачивают способность выполнять зрительную работу на близком расстоянии, что значительно снижает качество жизни и социальную адаптацию. В связи с анатомическими и функциональными особенностями макулярной зоны, лечение ДМ нуждается в относительно обособленном от лечения ДР подходе, а организация четкой системы диагностики и лечения ДМ может позволить стабилизировать зрительные функции и избежать развития слабовидения и слепоты у этих больных. 1. Эпидемиология и факторы риска развития диабетической макулопатии Частота развития ДМ зависит от длительности и типа СД. Наиболее крупномасштабные проводились

в

эпидемиологические начале

90-х

в

исследования

США.

По

по

данным

этому

вопросу

Висконтского

эпидемиологического исследования (1989), у пациентов с 1 типом СД при длительности заболевания до 5 лет ДМ практически не встречается, при

5

длительности диабета 20 и более лет она достигает 29%. При длительности СД 2 типа до 5 лет ДМ диагностируется у 3% пациентов, при длительности 20 и более лет – у 28%. Большинство исследователей отмечают увеличение частоты ДМ с утяжелением диабетической ретинопатии (G.Bresnick, 1986; R. Klein, 1984). К факторам, ускоряющим и отягчающим развитие ДР и ДМ относятся: • Продолжительность СД. • Неудовлетворительная компенсация диабета. Риск развития ДР увеличивается при длительной гликемии выше 12 ммоль\л, повышении гликолизированного гемоглобина более 9,5%. По данным Ю.С. Астахова (2000) при неудовлетворительной компенсации диабета прогрессирование ДР наблюдалось в 45,1% случаев у пациентов с 1 типом СД и в 27,5% - при 2 типе СД, в сравнении с 14,7% и 11,1% соответственно у пациентов, имеющих компенсированное течение диабета. Наряду с этим резкие колебания уровня сахара крови имеют не менее важное значение. Как указывает Р.В. Гаджиев (1999), частые гипогликемии (ниже 3,3ммоль/л) способствуют прогрессированию ретинопатии. • Артериальная гипертензия. Ю.А. Иванишко (2002) отмечает, что она ведет к осложнениям в виде кровоизлияний, а также определяет торпидность макулярного отека (до 50% неудач лазерного лечения) и высокую частоту микрокистоза в фовеолярной области. А.С.Измаилов (2004) указывает, что исчезновение фокального макулярного отека в отдаленные сроки после лазеркоагуляции сетчатки при нормальном артериальном давлении достигается в 86,4%, в сравнении с 60% - при наличии артериальной гипертензии • Нефропатия. Прогрессирование ДР у этих пациентов наблюдалось 59,2%, в сравнении с 30,1% у пациентов без нефропатии ( Астахов Ю.С., 2000). • Дислипидемия. E. Zander et al. (2000) выявили наличие достоверной корреляции между частотой ДМ и уровнем общего холестерина и триглицеридов у пациентов с 1 типом СД. По нашим данным, из 1836 пациентов со 2 типом СД и диабетической ретинопатией,

находившихся

офтальмоэндокринологическом

на

лечении

центре

с

в 1998

диагностирована у 359, что составило 19,6%.

Челябинском по

2001г.,

городском ДМ

была

Пик частоты развития ДМ

приходился на возраст пациентов 61-70 лет (57,2%). Макулопатия развивалась при средней длительности диабета 13,2 ± 6,35 года и, в среднем, через 2,1±1,22 года от появления первых признаков ретинопатии. Обращает на себя внимание достаточно высокая частота ДМ при длительности СД 2 типа до 5 лет (11,6%).

6

Это связано как с поздним выявлением СД, в некоторых случаях, так и с ранней манифестацией диабетической ретинопатии при этом типе СД. Не было выявлено достоверных различий во времени развития ДМ в зависимости от пола (р < 0,5). Артериальная гипертензия было обнаружена у 260 (72,4%) пациентов. В структуре самой ДМ преобладающей формой являлась отечная (92,6%), при этом диффузный отек встречался чаще (67,8%), фокальный отек составил 32,8%. Ишемическая форма ДМ была диагностирована в 7,4%. По нашим данным, при 1 типе СД чаще встречается ишемическая форма ДМ, в сравнении с отечной (14,4 и 3,2% соответственно), а при 2 типе СД – наоборот, отечная форма (20,7 и 3,4% соответственно). 2. Патогенез диабетической макулопатии Для понимания процессов, происходящих при развитии диабетической макулопатии, необходимо обратить внимание на анатомо-физиологические особенности макулярной области. Ее кровоснабжение осуществляется за счет двух сосудистых систем. Центральная артерия сетчатки питает внутренние слои сетчатки, образуя две капиллярные сети. Наружная сеть доходит до внутреннего ядерного слоя, внутренняя - снабжает слой нервных волокон и ганглиозных клеток, образуя конечную петлистую сеть вокруг фовеолярной зоны. Эту зону называют аваскулярной, так как здесь нет артериол, но она имеет обильную капиллярной сеть. В норме размер аваскулярная зоны колеблется от 100 до 1200 мкм (в среднем 630 мкм). Питание фовеолярной зоны осуществляется и за счет хориокаплярного слоя, в формировании которого принимают участие задние короткие цилиарные артерии. Хориоидальная система кровоснабжает наружные слои сетчатки. В.Д.

Захаров

(2002)

предрасположенности

указывает

центральной

на ямки

существование к

анатомической

формированию

кист

и

интраретинальному расслоению, так как волокна слоя Генле в этой зоне располагаются в косом направлении, практически параллельно поверхности сетчатки. Это создает менее прочную конструкцию, которая не может

7

противостоять скоплению жидкости и тракциям со стороны стекловидного тела. В

норме

интраретинальному

гематоретинальный

барьер

накоплению

(ГРБ),

жидкости

представленный

препятствует

сосудистой

стенкой

ретинальных капилляров (внутренний ГРБ) и пигментным эпителием (наружный ГРБ). Метаболические нарушения вызывают нарушения функции эндотелия, что приводит

к

плазматическому

пропитыванию

сосудистой

стенки,

гибели

перицитов и утолщению базальной мембраны. Происходит «ослабление» сосудистой стенки, которое, в сочетании с затруднением кровотока, приводит к появлению микроаневризм. Сетчатка имеет дихотомический тип деления артерий. Это приводит к тому, что, внутри плохо перфузируемой зоны кровоток устремляется только в наиболее сохранившиеся капилляры, растягивая их и превращая

в

артериовенозные

шунты.

Дальнейшее

прогрессирование

биохимических, гемореологических, иммунологических изменений приводит к повреждению внутреннего ГРБ, со значительным повышением проницаемости сосудистой стенки. В такой ситуации происходит пропотевание влаги через стенки микроаневризм и артериовенозных шунтов с формированием фокального макулярного отека. Появление отложений твердого экссудата указывает на выход из сосудов не только жидкости, но и более крупных липопротеидных молекул. При поражении стенки более крупных сосудов, развивается диффузный макулярный отек. По мнению G.H. Bresnick (1986), в его развитии играют роль нарушение и наружного и внутреннего гематоретинального барьера. При этом изза повышения гидростатического давления и снижения онкотического - возникает дисбаланс между фильтрацией из артериального конца капилляра и абсорбцией в венозный конец. Кроме этого, возникает нарушение обратного всасывания жидкости через пигментный эпителий. Развитие ишемической формы ДМ происходит из-за частичной или полной обтурации просвета артериол и капилляров микротромбами, с одной стороны, и из-за сужения их просвета в результате отека клеток эндотелия и утолщениях их базальных мембран, с другой стороны. Некоторая степень капиллярной

8

неперфузии всегда присутствует и при отечной ДМ, и фокально относительно микроаневризм и мягких экссудатов. Эти изменения мало сказываются на зрительных функциях. В работе Н.Bresnick (1986) доказано, что нарушения остроты зрения и цветового зрения появляются при увеличении диаметра аваскулярной зоны до 1000 мкм и наличии начальных ангиографических изменений. В последнее время все больше внимания уделяется роли стекловидного тела в патогенезе ДМ. Существует мнение, что нарушения сосудисто-тканевого обмена в витреоретинальной зоне предшествуют развитию гипоксии, ацидоза и пролиферативных изменений сетчатки. Появились данные, указывающие на вовлечение стекловидного тела в нарушение гематоретинального барьера посредством медиаторов. В частности, D.A. Antonetti et al. (1998) обнаружил в стекловидном

теле

эндотелиального

пациентов

фактора

с

роста

СД

повышенный

(СЭФР).

СЭФР

уровень

сосудистого

повышает

сосудистую

проницаемость через активацию β-изоформы протеинкиназы С и уменьшает интравитреальную концентрацию мембранного белка окклюдина, влияющего на плотность межклеточных соединений. Вторым важным моментом является тракционное воздействие со стороны задней гиалоидной мембраны. Оно вызывает поверхностное макулярное расслоение, что на фоне повышенной сосудистой проницаемости приводит к появлению отека и формированию небольших кистозных полостей в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слое сетчатки. Устранением тракционного воздействия, многие авторы объясняют благоприятное действие полной задней отслойки стекловидного тела на течение макулярного отека (Гаджиев Р.В., 1992; Т. Ikeda et al.,1999; P.K. Kaiser et al.,2001). H. Lewis (2001) предлагает следующую схему влияния стекловидного тела на формирование диабетического макулярного отека: повышенная, вследствие метаболических

нарушений,

проницаемость

гематоретинального

барьера

приводит к повышению концентрации сывороточных хемоатрактантов в полости стекловидного тела. Это стимулирует клеточную миграцию в прилежащие к

9

макуле задание слои стекловидного тела. Клеточное сокращение может вызывать тангенциальную тракцию и появление или усиление макулярного отека. 3. Классификация диабетической макулопатии Общепринятой классификации ДМ в настоящее время не существует. Наиболее

распространенной

является

классификация

Е.

Kohner

(1978),

включенная в национальные стандарты оказания помощи больным с СД на территории РФ. Согласно этой классификации выделяется три формы ДМ: 1. Экссудативная форма – характеризуется формированием кольца твердых экссудатов, чаще всего латеральнее фовеолы. По данным ФАГ в центре «кольца» выявляется пропотевание из патологически измененных сосудов. Зрение остается высоким до тех пор, пока экссудат и микроваскулярные изменения не затронут фовеолярную область. Длительное существование экссудата приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия. 2. Отечная форма - отек сетчатки, захватывающий обширные зоны сетчатки. Характерны экссудативные отложения с ретинальными геморрагиями. Прогноз для зрения менее благоприятный. 3. Ишемическая форма - перфузия в перифовеолярной зоне отсутствует изза облитерации перифовеолярных капилляров. Наиболее неблагоприятный прогноз для зрения. Под руководством Л.А. Кацнельсона (1989) была разработана классификация, отражающая

уровень

и

преимущественный

патогенетический

поражения сетчатки: 1. Интраретинальная ДМ: 1.1. Отечная ДМ: 1.1.1. Фокальный отек; 1.1.2. Диффузный отек. 1.2. Ишемическая ДМ (1,2 степень ишемии). 2. Субретинальная ДМ (пигментная). 3. Преретинальная ДМ: 3.1 геморрагии; 3.2 преретинальный фиброз; 3.3 гетеротопия макулы; 3.4 разрыв макулы; 3.5 локальная макулярная отслойка Американская академия офтальмологии предлагает следующую клиническую классификацию диабетической макулопатии (2002)

механизм

10

Уровень тяжести ДМ нет Начальная ДМ Умеренная ДМ Тяжелая ДМ

Биомикроскопические признаки Нет утолщения сетчатки или твердых экссудатов в заднем полюсе глаза Утолщения сетчатки или твердые экссудаты в заднем полюсе глаза на удалении от центра макулы Утолщения сетчатки или твердые экссудаты в близи от центра макулы, но не вовлекающие центр Утолщения сетчатки или твердые экссудатов вовлекающие центр макулы

Данная классификация отличается простотой в применении, но оценивает только локализацию процесса, без учета его формы и выраженности. Оригинальная классификация была предложена Ю.А. Иванишко (1989). Он не выделяет различные формы ДМ, считая транссудацию следующей стадией процесса. Классификация учитывает ранние доофтальмоскопические изменения в макуле и отражает осложнения: 1.СУХАЯ 1.а – интраретинальная микроангиопатия без ликеджа; 1.в – 1а + очаговая деструкция пигментного эпителия (ПЭ), сливные друзы, «липоидоз»; 1.с – 1ав + расширение аваскулярной зоны и другие признаки ишемии макулы. 2.ТРАНССУДАТИВНАЯ 2.а – локальный макулярный отек, точечный ликедж; 2.в – диффузный макулярный отек с заметным утолщением сетчатки; 2.с – 2в+ твердые экссудаты, липидные комплексы или появление серозных отслоек пигментного или нейроэпителия по типу начальной дисциформной макулопатии. 3.КИСТОЗНАЯ ДМ 3.а – микрокистоз в фовеа; 3.в – «сливные» или гигантские кисты; 3.с – 3а или 3в с сопутствующими эпи - или витреоретинальными тракциями в фовеа. 4.ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ДМ 4.а – микрогеморрагии в фовеа; 4.в – окклюзия ЦВС или ее ветвей; 4.с – геморрагии в фовеа, обусловленные суб-, интра- или эпиретинальной неоваскуляризацией. 5.МАКУЛЯРНАЯ ПРОЛИФЕРАЦИЯ 5.а – локальная фиброплазия или глиоз вследствие кистоза или ликеджа и геморрагий;

11

5.в – «целлофановая макула»; 5.с – грубая суб -, интра- или преретинальная пролиферация, в том числе по типу дисциформной. 6.МАКУЛЯРНЫЙ РАЗРЫВ 6.а – резкое расслоение сетчатки или (и) ламелярные разрывы в фовеа; 6.в – сквозные разрывы; 6.с – 6а или 6.в, но с наличием эпи - или витреоретинальной тракции или локальной отслойки сетчатки по краю разрыва. 7.ЭКТОПИЯ ФОВЕА 7.а – «сдвиг» макулярных сосудов; 7.в – ретинальная складчатость в фовеа или парафовеа; 7.с – тракционное смещение фовеа или более грубые нарушения ретинальной плоскости вследствие эпи- или витреоретинальной пролиферации. Первые 3 пункта – это стадии процесса, 4 – осложнения, 5-7 – исходы процесса. Исходя из потребностей лазерных хирургов А.С.Измайлов и Л.И. Балашевич (2002) предложили классификацию, учитывающую прогноз и показания к повторной ЛК у пациентов с длительно существующей ДМ. стадия ДМ ДМ нет ДМ-0, субклиническа я ДМ-1, начальная

ДМ-2, умеренная Дм-3, тяжелая

Определение (сочетание или Лазерно любая из характеристик) е лечение Данных, свидетельствующих о наличии диабетического макулярного отека, нет «Клинически значимого» макулярного отека нет

Повто р-ный осмотр **

Прогноз для лечения очень хороший

*

хороший

+ Фокальный макулярный отек при исходной остроте зрения 0,5 и выше (см. лечение «клинически значимый» отек) Фокальный отек при исходной + остроте зрения ниже 0,5 + Фокальный отек сетчатки с очаговой отслойкой нейроэпителия или с отложением крупных твердых экссудатов в центре фовеолы*** Смешанный или плоский диффузный отек сетчатки***

4 мес. хороший *

4 мес. * 4-6 мес.

чаще плохой обычно плохой

12

ДМ-4, далеко зашедшая

Дм-5, исход

Диффузный отек сетчатки со следами плотной «решетки» Транссудативная отслойка макулярной области сетчатки Ишемическая макулопатия при исходной остроте зрения ниже 0,5 Фиброз макулярной области Старая транссудативная отслойка сетчатки с твердыми экссудатами Грубые фиброзные изменения макулы Глубокая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляриса в макулярной зоне, отек сетчатки может отсутствовать

-

**

плохой

-

**

плохой

(* - срок повторного осмотра может определятся или ** - определяется уровнем тяжести диабетической ретинопатии; ***- вне зависимости от остроты зрения на момент начала лазерного лечения)

Данная классификация полно описывает возможные изменения макулярной области, но ориентирована на лазерных хирургов и мало приемлема для поликлинического врача. Мы считаем, что принципиально, прежде всего, учитывать форму проявления ДМ, что, кстати, удобно и для практического врача-офтальмолога. Поэтому мы придерживаемся деления макулопатии на ишемическую и отечную формы. Последняя, в свою очередь, подразделяется на отечную форму с фокальным или диффузным отеком. Что касается отечной формы ДМ, то независимо от остроты зрения, если есть «свежий» отек сетчатки в макулярной области, то необходимо лазерное лечение в разном его объеме. Другое дело, если есть исход отечной формы ДМ, который зачастую коррелирует с низкой остротой зрения, в таком случае необходимость в лазерном лечении, как правило, очень сомнительная. Особенности в подходе к лечению ишемической формы ДМ представлены ниже. Более подробные классификации ДМ имеют больше прикладной характер и ориентированы на частные потребности лазерных или витриальных хирургов, имеющих соответствующую техническую базу.

13

4. Клиника диабетической макулопатии 4.1 Клиника ишемической формы ДМ. При самых начальных проявлениях ишемической формы ДМ пациенты не предъявляют активных жалоб, острота зрения

снижается

незначительно,

находясь

в

пределах

0,6-0,8.

Офтальмологические симптомы при этом минимальные (РИС.1). Макулярная область выглядит практически неизмененной, исчезает нормальный макулярный рефлекс.

Перифовеолярно

обнаруживаются

единичные

микроаневризмы,

точечные геморрагии, при практически полном отсутствии твердого экссудата. При дальнейшем развитии процесса, острота зрения постепенно снижается до 0,5-0,1. В тоже время макулярная область изменяется незначительно: в макуле отмечается

легкая

диспигментация,

единичные

микроаневризмы,

мелкие

ретинальные геморрагии, точечный твердый экссудат. Наличие крупных кровоизлияний, мягкого экссудата и значительных отложений твердого экссудата не характерно. По нашим данным и данным других исследователей, эта форма ДМ достоверно чаще сочетается с пролиферативной стадией ДР

(р <0,015), что

указывает на роль тяжелой гипоксии в ее патогенезе. Вследствие скудности офтальмоскопических изменений, достоверный диагноз ишемической формы ДМ выставляется только на основании данных флюоресцентной ангиографии (РИС 2). 4.2. Клиника отечной формы ДМ. Острота зрения у пациентов с отечной формой ДМ варьирует в значительных пределах от 0,01 до 1,0, что зависит от площади

отека

сетчатки,

длительности

его

существования

и

степени

распространения на фовеальную область. По нашим данным она затрагивается отеком в 80,7% случаев. 4.2.1. Клиника отечной формы ДМ с фокальным отеком.

Пациенты с

фокальным отеком предъявляют жалобы на затуманивание зрения, искажение изображения, затруднение при чтении из-за выпадения отдельных букв. Если же область фовеа не затрагивается, то активных жалоб нет, такие пациенты

14

выявляются случайно во время профилактического осмотра. Острота зрения при этой форме ДМ может варьировать от 0,1 до 1,0, но в целом она характеризуется достаточно высокими цифрами. По нашим данным у 63% пациентов она находится в пределах 0,4-0,7, а если область фовеа не затрагивалась, то даже 1,0 (в 10 % случаев). Офтальмоскопическая картина характеризуется наличием зоны или зон утолщения среза сетчатки площадью до одного ДЗН, чаще всего с захватом фовеолярной области. Характерно отложение твердого экссудата вокруг зоны отека, иногда в форме кольца, скопление микроаневризм и точечных геморрагий в зоне утолщения или рядом с ней (РИС. 3). 4.2.2 Клиника отечной формы ДМ с диффузным отеком. При этой форме ДМ острота зрения снижается более значительно, находясь в пределах от 0,01 до 0,8. По нашим данным у 70% пациентов с этой формой она составляет 0,1-0,3. Офтальмоскопически выявляется обширная зона утолщения сетчатки (площадью более 1 PD), нередко до сосудистых аркад (РИС.4). Кроме площади отека, отличия состоят в большем количестве микроаневризм и разного размера кровоизлияний. А так же большем количестве твердого экссудата, который по мере резорбции отека увеличивается, нередко формируя массивные отложения (РИС 5). Достаточно часто при этой форме обнаруживаются офтальмоскопически видимые кистозные изменения макулярной области. 5. Диагностика диабетической макулопатии 5.1. Офтальмологическое обследование: Визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия

радужки и хрусталика,

стекловидного тела, офтальмоскопия с широким зрачком, тонометрия – обязательно

проводятся

при

каждом

осмотре.

Оптимально

проводить

офтальмоскопию глазного дна с помощью контактной линзы Гольдмана или асферических линз. В качестве скрининговых методов диагностики можно использовать цветной фотоконтроль с использованием фундус-камер (Rydre R.E. et al.), особенно с применением фундус-камер с цифровой приставкой, позволяющие получить достаточно высокое качество снимков.

15

5.2. Флюоресцентная ангиография. Флюоресцентная ангиография глазного дна позволяет выявить самые ранние доофтальмоскопические изменения на глазном дне. При количественной ее оценке у пациентов с различными формами ДМ, Л.А Кацнельсон с соавт. (1991) установил удлинение папилломакулярного времени циркуляции флюоресцеина практически при всех формах ДМ. Оно колебалось от 6,5 до 8,1 с (при норме 4,2 с). Наибольшие значения были зарегистрированы при ишемической форме ДМ. Основные ангиографические симптомы характерные для различных форм ДМ: А.

Ишемическая

макулопатия:

расширение

площади

фовеолярной

аваскулярной зоны, «обрубленность» перифовеолярных капилляров, расширение межкапиллярных промежутков из-за отсутствия контрастирования отдельных макулярных артериол, эктазия сосудов сохранившихся вокруг макулы с формированием единичных микроаневризм. Последние хорошо видны в артериовенозную фазу ангиограммы как

небольшие гиперфлюоресцирующие точки.

Точечные геморрагии, напротив, выглядят как темные, не флюоресцирующие точки. Б. Отечная форма ДМ с фокальным отеком: фокальная экстравазальная флюоресценция из просачивающих микроаневризм. Она наиболее хорошо видна в позднюю венозную фазу ангиограммы. Твердый экссудат, часто наблюдающийся при этой форме, выглядит как зоны гипофлюоресценции не блокирующие фоновую флюоресценцию. В. Отечная форма ДМ с диффузным отеком: в артерио-венозную фазу выявляются расширение капилляров и еще большее количество микроаневризм, в сравнении с фокальным отеком. Часть из них уже имеет нечеткие контуры, что указывало на имеющееся пропотевание. Геморрагии и мягкий экссудат выглядят как темные, не флюоресцирующие зоны. Уже в раннюю венозную фазу в макуле выявляется диффузное просачивание флюоресцеина, а при наличии кистозных изменений

-

характерная

гиперфлюоресценцией.

фигура

«цветка»

с

последующей

длительной

16

В своих исследованиях, считающихся фундаментальными, ETDRS (1991) для оценки тяжести изменений макулярной области использовала стереоскопическую флюоресцентную ангиографию. Производилась съемка 2 полей по 30º (первое поле захватывало ДЗН, второе – макулу, последнее поле подразделялось на 10 подполей). Полученные фотографии сравнивались со стандартными. Была несколько модифицирована классификация «Airlie House», оценивались размер и контур аваскулярной зоны, расширение и уменьшение количества капилляров, изменения артериол, пигментного эпителия, источник и степень просачивания флюоресцеина, кистовидные изменения. Однако применение этой методики ограничено сложностью получения столь качественных снимков и трудоемкостью оценки. Мы считаем, что выполнение ФАГ не является обязательным у всех пациентов с ДМ. Оно должно проводится при подозрении на ишемическую форму ДМ и в сложных случаях при отечной форме ДМ. Например, мы столкнулись с несколькими случаями необъяснимого снижения остроты зрения через 1 месяц после выполнения ЛК сетчатки у пациентов с фокальным отеком. После выполнения ФАГ, наряду с резорбцией отека, было обнаружено развитие ишемической формы ДМ (РИС. 6). Вероятно, после лазерхирургического лечения отечной формы диабетической макулопатии возможен переход в ишемическую форму заболевания. 5.3. Функциональные методы исследования Функциональные методы исследования позволяют диагностировать процесс на самой ранней доклинической стадии. По данным Н.Б. Смирновой (1998), электрофизиологические и иммуно-биохимические изменения обнаруживаются у 95% больных 1 типом СД с длительностью диабета до 5 лет. а) Электроретинография (ЭРГ) -

графическое отображение изменений

биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки в ответ на световое раздражение. До появления офтальмоскопических признаков диабетической ретинопатии, ЭРГ, как общая, так и локальная может иметь супернормальный характер, отражая начальные метаболические нарушения в сетчатке (Щербатова

17

О.И., 1985). По мере развития клинических признаков заболевания происходит снижение показателей ЭРГ (регистрируется субнормальная ЭРГ), выраженность которых зависит от степени изменений на глазном дне. В терминальной стадии ретинопатии ЭРГ может не регистрироваться вследствие, функциональной несостоятельности сетчатки (Шамшинова А.М., 1999). Х. Абас (1989) указывает на наибольшую информативность локальной ЭРГ и осцилляторных потенциалов (ОП) при диагностике ДМ. ОП определяются на восходящей части волны b и отражают функцию внутреннего ядерного и плексиформного слоев. По его данным оба эти показателя были достоверно снижены у пациентов с ДМ. Наибольшее снижение амплитуды локальной ЭРГ было отмечено при отечной форме ДМ и при наличии выраженного тракционного компонента.

Если же

изменения стекловидного тела ограничивались «целлофановой» макулопатией или проявления макулопатии включали только изменения пигментного эпителия, то достоверного снижения ЭРГ не наблюдалось, что объясняется отсутствием грубых дистрофических изменений нейроэпителия. б) Периметрия – позволяет выявить скотомы в центральном поле зрения у пациентов с ДМ. Т. Niki et al. (1984), проводя квантитативную периметрию и ФАГ, установил корреляцию между капиллярной неперфузией макулы и появлением абсолютных и относительных скотом. Относительные скотомы соответствуют небольшим неперфузируемым зонам, абсолютные определяются при более грубой окклюзии основных сосудистых аркад. Периметрию используют и для контроля состояния центрального поля зрения в процессе лазерного лечения. Для этих целей лучше себя зарекомендовала коротковолновая автоматическая периметрия (shot wavelenght automated perimetry - SWAP). Пациенту предъявляется голубой стимул на желтом фоне с радиусом в 10º (Hudson C et al., 1998; Lobefalo L et al., 1998). в) Контрастная чувствительность – как для начальных, так и для развитых стадий ДР характерно ее снижение в области высоких пространственных частот, опережающие изменения остроты зрения (Вайник Д.Е.,1999; Игнатьев С.А.,1999). O. Arend et al. (1997) указывает на корреляцию между снижением контрастной

18

чувствительности и расширением фовеолярной аваскулярной зоны у пациентов с диабетом. Он даже предлагает использование этого метода для ранней диагностики ишемической макулопатии. 5.4. Оптическая когерентная томография (ОКТ) Новый высокоинформативный метод, применяющийся в основном для диагностики отечной формы ДМ. Производится продольный срез сетчатки через фовеолярную область в заданном направлении. ОКТ позволяет в первую очередь диагностировать

поверхностное

макулярное

расслоение,

связанное

с

тракционным воздействием заднего гиалоида, а так же оценить величину утолщения сетчатки и наличие кистозных полостей (T. Otani, 1999; P.K. Kaiser, 2001). На основании данных ОКТ делаются попытки создания трехмерной классификации ДМ, что бы удовлетворить

потребности

витреретинальной

хирургии. Так, Т. Otani (1999) описывает три формы макулярного отека: губкообразное

макулярное

возвышение

(в

88%

случаев),

кистовидный

макулярный отек (47%), серозная ретинальная отслойка (15%). Он отмечает, что на одном глазу может быть сочетание

нескольких указанных форм. ОКТ

используется для динамической оценки резорбции отека после лазеркоагуляции сетчатки и витрэктомии. Значительным минусом, ограничивающим применение ОКТ, является высокая стоимость оборудования. 5.5. Ультразвуковая допплерография с цветным доплеровским картированием Неинвазивный,

высокоинформативный

и

доступный

метод

оценки

гемодинамических характеристик кровотока по сосудам глаза и орбиты. Изменения в регионарной гемодинамике у пациентов с сахарным диабетом обнаруживаются еще до развития клинических признаков ретинопатии (D.Evans et al., 1997; Т. Kawagishi et al.,1995). При манифестных стадиях ДР большинство исследователей указывает на снижение скоростных показателей и повышение индекса периферического сопротивления (RI) в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) коррелирующие с тяжестью ретинопатии (A. Mendivil et al., 1995; W. Goebel et al., 1995). Кроме того, происходит повышение скорости кровотока и

19

индекса периферического сопротивления в центральной вене сетчатки (ЦВС) (G.Dimitrova, S.Kato, 2001 2003). С помощью триплексного сканирования глаза и орбиты, с использование многоцелевой диагностической системе «Acuson Aspen» (США), нами были проведены исследования показателей гемодинамики в ГА, ЦАС, ЦВС и ЗКЦА у пациентов с ишемической (11 глаз 8 пациентов) и отечной формами ДМ (50 глаз 28 пациентов). Последняя группа подразделялась на две подгруппы: с фокальным (30 глаз) и диффузным отеком (20 глаз). Оценивались стандартные качественные и количественные характеристики допплеровского спектра сдвига частот. Полученные результаты сравнивались с результатами исследований группы контроля (20 глаз 13 пациентов, сопоставимые по возрасту и длительности СД, имеющих непролиферативную стадию ДР без признаков макулопатии). При анализе полученных данных были установлены статистически достоверные изменения в ЗКЦА при ишемической форме ДМ, а именно: снижение Vmax, в сравнении, как с отечной формой ДМ (р<0,01), так и с группой контроля (р<0,01); снижение Vmed, в сравнении с группой контроля (р<0,03); снижение RI в сравнении с отечной формой (р<0,02). Эти изменения указывают на снижение кровотока

в

ЗКЦА,

что

свидетельствует

о

нарушении

хориоидального

кровообращения в патогенезе этой формы ДМ. В то же время, при отечной форме ДМ в целом, а так же при фокальном и диффузном отеке не было обнаружено достоверных изменений

показателей регионарного кровотока в исследуемых

сосудах в сравнении с группой контроля. Ультразвуковая допплерография может использоваться для объективной оценки влияния различных методов лечения ДМ на состояние орбитального кровотока,

в

частности,

мы

применяли

ее

для

оценки

влияния

реваскуляризирующих операций. Возможно применения этого метода для прогнозирования течения ДМ. Мы провели сравнительный анализ исходных показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты между глазами, на которых произошло снижение остроты зрения через 12 месяцев после ЛК (13 глаз) и глазами, на которых она повысилась или

20

сохранилась на высоких значениях 0,9-1,0 (16 глаз). Были установлены достоверно более низкие исходные значения Vmin (р< 0,01), Vmed (р< 0,03) и более высокие RI (р < 0,05) в ЦАС, а так же более низкие значения Vmin в ЗКЦА (р< 0,04) на глазах со снижением остроты зрения. С помощью дискриминантного анализа был разработан алгоритм, позволяющий с точностью 78,6% по исходным допплерографическим

данным

отнести

пациента

в

группу

вероятной

стабилизации зрительных функций или в группу вероятного их снижения. 6. Лечение диабетической макулопатии 6.1. Консервативное лечение В настоящее время как самостоятельный вид лечения не применяется. Пока единственным действенным методом профилактики и консервативного лечения как диабетической ретинопатии,

так и ДМ является тщательная

коррекция гликемии. Вместе с тем, мы разделяем позицию, что полностью отказываться от консервативного лечения не стоит. Оно должно быть направлено на улучшение обменных процессов в сетчатке и проводиться перед лазерным или хирургическим лечением ДМ, в период реабилитации и отдаленные сроки после него. Мы не приводим подробного описания консервативного лечения, т.к. существует достаточно большое разнообразие конкретных схем, эффективность которых примерно одинакова. 6.2. Лазерхирургическое лечение В настоящее время является основным методом как при лечении ДР, так и при лечении отечной формы ДМ. Если эффективность лазеркоагуляции сетчатки при лечении отечной формы ДМ не вызывает сомнений, то сроки ее начала и методики проведения остаются спорными вопросами. По мнению одних авторов, необходима ранняя лазеркоагуляция, когда клинические признаки заболевания еще

отсутствуют,

а

регистрируются

лишь

электрофизиологические

и

ангиографические нарушения (E.Medina,1992; Е.Л.Сорокин, 2001). Однако большинство отечественных и зарубежных исследователей придерживаются мнения, что лазеркоагуляцию при очной форме ДМ следует начинать, когда отек становиться «клинически значимым» независимо от исходной остроты зрения.

21

Это

понятие

было

разработано

ETDRS

(1985)

-

многоцентровым

рандомизированным клиническим исследованием, включавшем 29 клинических центров. Клинически значимый макулярный отек (КЗМО) определяется как один из следующих признаков или их комбинация: - отек сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него; - твердый экссудат сетчатки в

пределах 500 мкм от центра макулы, с

отеком сетчатки (не резидуальный, оставшийся в ближайшие месяцы после лазеркоагуляции и исчезновения макулярного отека); - зона или зоны отека сетчатки площадью, более 1 диаметра ДЗН при удалении ее ближайшего края менее чем на 1 диаметр ДЗН от центра макулы. Хотя в своем следующем докладе (1987), ETDRS делают оговорку, что не все глаза с КЗМО подлежат немедленной лазеркоагуляции и при решении вопроса о назначении ЛК нужно учитывать следующие факторы: макулярной отек обычно прогрессирует медленно; лечение более эффективно в предотвращении потери зрения, чем при его восстановлении; риск от лечения больше, когда его надо проводить близко от центра макулы. ETDRS приводит следующие рекомендации при назначении ЛК, в зависимости от распространения отека на центр макулы при КЗМО: А) глаза с КЗМО с захватом центра макулы – для этих глаз риск снижения зрения значительно превышает риск от лечения. Рекомендуется быстрое лечение. Б) глаза с КЗМО без захвата центра макулы, но находящемся в пределах 500 мкм от него – рекомендуется немедленное лечение, если угроза центру макулы кажется реальной, а риск от лечения небольшой (участок, подлежащий коагуляции, располагается дальше, чем 500 мкм от центра макулы), особенно если отсутствует возможность частого динамического наблюдения. В) глаза с КЗМО, находящимся в пределах 1диаметра ДЗН, но не ближе 500 мкм от центра макулы – эти глаза имеют более низкий риск быстрой потери

22

зрения, поэтому имеют больше показаний к тщательному динамическому наблюдению. При

установлении

КЗМО, по

мнению

А.С. Измайлова (2004), нет

необходимости в экстренном лазерного лечении и задержка на 2-3 месяца не критична. Он объясняет это тем, что фокальный отек прогрессирует медленно, а при лечении диффузного отека целесообразно начинать лечение с нормализации общего статуса пациента, что уже само по себе может привести к ликвидации отека. Наши

наблюдения

не

столь

оптимистичны

в

отношении

частого

самостоятельного исчезновения отека при коррекции гликемического статуса и артериального давления.

Длительно сохраняющийся отек сетчатки, эти и

вероятность формирования твердого экссудата, это и угроза развития вторичных дистрофических изменений. Мы придерживаемся мнения, что при наличии «свежего» отека как в пределах макулярной области, так вне ее является показанием для начала лазерного лечения. Единого подхода нет и при выборе методики лазеркоагуляции, она с одной стороны определяется формой макулопатии, с другой стадией ретинопатии. При непролиферативной стадии ретинопатии и отечной форме ДМ с фокальным отеком принята фокальная лазеркоагуляция сетчатки. Суть этой методики сводится к коагуляции всех «просачивающих» микроаневризм или их групп, а так

же

других

источников

просачивания

типа

интраретинальных

микрососудистых аномалий (определяется по ФАГ). Коагуляты наносятся не ближе 500 мкм от центра макулы (ETDRS, 1985,1987). При применении этой методики меньше страдает центральное поле зрение, а стабилизация или повышение зрительных функций, по данным разных авторов, колеблется от 73% до 87% (Нявяраускане Ю.К., 1992; Ахметжанова Е.В, 2000). Но кроме трудоемкости поиска всех «просачивающих» микроаневризм, крайне сложно добиться облитерации микроаневризм размером менее 40мкм. К тому же, многие исследователи связывают положительный эффект от ЛК с опосредованным воздействием

на

пигментный

эпителий,

приводящим

к

восстановлению

23

гематоретинального барьера (J. Bresnik, 1986; F. Bandello et al.,1999). В связи с этим, в последнее время при лечении отечной формы ДМ с фокальным отеком применяется сочетание ЛК фокальной и по типу «решетки» (Ю.А. Иванишко, 2002). Эта методика была разработана для лечения отечной формы ДМ с диффузным отеком, при котором происходит генерализованное нарушение гематоретинального барьера и лазеркоагуляция не может быть направлена на конкретный источник просачивания (Bresnick G.H., 1986; ETDRS, 1985; R. Olk, 1986). По «классической» методике наносятся коагуляты в виде решетки по всей области отека, кроме зон 500 мкм от центра макулы и 500 мкм от края ДЗН, неотечная сетчатка лечению не подвергается. А.С. Измайлов (2004) предлагает при

лечении

фокального

«микрорешетки».

При

этом

макулярного объектом

отека

облучения

методику является

фокальной не

источник

транссудации, а пигментный эпителий под или вблизи него. Рядом с крупной просачивающей микроаневризмой ставится 2-3 коагулята, при более выраженном отеке коагуляты наносятся в 2 и более рядов с интервалом 1 коагулят вокруг источника просачивания. Как было указано выше, при непролиферативной стадии ретинопатии и отечной форме ДМ с диффузным отеком применяется лазеркоагуляция по типу «решетки». При лечении этой формы ДМ добиться регресса макулярного отека и стабилизации зрительных функций достаточно сложно. Учитывая, что отечная форма ДМ, зачастую, сочетается с продвинутыми симптомами ДР (по нашей классификации – непролиферативная стадия ДР с угрозой

развития

пролиферативной)

мы

проводим

более

расширенную

коагуляцию сетчатки по типу «решетки», которая по сути дела приближается по плотности коагулятов к панретинальной ЛК. Коагуляты наносятся как внутри сосудистых аркад, так и за их пределами, в направлении средней периферии с интервалом 1,5-2 диаметра коагулята. В среднем наносится 350-450 аппликаций, с экспозицией 0,1-0,2 с и диаметром коагулятов 50-200 мкм, в зависимости от приближения к макулярной области. Коагуляты располагаются не ближе парафовеальной области (1,5 диаметра ДЗН от центра макулы) (РИС.7). Таким

24

образом, если макулярный отек сетчатки не захватывает фовеальную область, то он неминуемо попадает в зону коагуляции сетчатки. При захвате фовеоальной зоны фокальным отеком данный, вид коагуляции, как правило, так же способствует резорбции отека. При диффузном отеке коагуляты решетки подходят вплотную к фовеоальной области (1 диаметр ДЗН от центра макулы) и наносятся с интервалом 1,5 диаметр коагулята (РИС.8). Мощность подбирается до получения коагулятов II степени внутри сосудистых аркад и III - за их пределами. Мы применяем расширенную «решетку» с целью лечения имеющихся изменений макулярной области, а так же профилактики дальнейшего прогрессирования ДР. Наблюдения показали, что при применении этой методики происходит достаточно эффективная резорбция отека, а стабилизация и улучшение зрительных функций были достигнуты в 63% - 67% случаев. Новой тенденцией является субпороговая коагуляция отека в макуле (диодная или аргоновая). При биомикроскопии глазного дна наносимые коагуляты не видны, но определяются по данным ФАГ. Терапевтический эффект возникает опосредованно за счет процессов, вызванных воздействием на пигментный эпителий, при этом минимально повреждаются прилежащие слои сетчатки (Пасечнекова Н,В,, 2002). Однако масштабных и длительных наблюдений, в подтверждение эффективности этой методики не проводилось. Отсутствие в ряде случаев эффекта от используемой нами методике на мысль о

возможности проведения

лазерной коагуляции наводит

субпороговой коагуляции. Однако

отработка мощьности субпороговой коагуляции представляет собой сложную проблему. При

пролиферативной

лазеркоагуляция

(ПРЛК).

стадии

ДР

Исследования

применяется А.С.

панретинальная

Измайлова

(2002)

продемонстрировали отсутствие заметного негативного влияния ПРЛК на течение фокально макулярного отека, и даже ее положительное влияние при лечении диффузного и смешанного отека. Тем не менее, для предотвращения усиления макулярного отека, при применении этой методики, рекомендуется проводить

25

сначала ЛК в макуле, направленную на его устранение и лишь потом - дробно панретинальную коагуляцию. Ю.А. Иванишко (2002) так же рекомендует не превышать 15-20%

площади сетчатки за один сеанс ПРЛК, и выдерживать

интервал между сеансами на одном глазу минимум 3 недели, что уменьшает с 29% до 7% риск «обострения» транссудативных явлений. Что касается выбора вида излучения, при работе в макулярной области, следует учитывать, высокое содержание липофусцина, локализующийся во внутреннем и наружном плексиформном слое сетчатки, который интенсивно поглощает волны в диапазоне 300-500нм. То есть «синяя» составляющая излучения аргонового лазера (488нм) может вызвать появление скотом в центральном поле зрения пациента. В связи с эти при коагуляции в пределах 1диаметра ДЗН от центра макулы рекомендуются лазеры, работающие в «зеленом»

диапазоне

(514

нм),

излучение

которых

значительно

слабее

поглощается ксантофильным пигментом макулы. В последнее время появились работы,

указывающие

на

эффективность

лазеркоагуляции

в

ближнем

инфракрасном (ИК) диапазоне в лечении ДР и ДМ. Известно, что ожоги аргонового лазера локализуются преимущественно в пигментном эпителии, незначительно затрагивая сосудистую оболочку. Ожоги диодного (830-980нм) или неодимового (1060нм) лазеров локализуются глубже – в пигментном эпителии и хориоидеи, за счет чего меньше страдают внутренние слои сетчатки. Длинноволновое лазерное излучение слабо поглощается липофусцином и кровью, что позволяет применять его при коагуляции через тонкий слой субретинальной геморрагии в макуле. При достаточном опыте работы, нет существенных различий как по эффективности, так и по частоте посткоагуляционных осложнений между диодной и «зеленой» коагуляцией в макулярной области (L. Akduman et al., 1974; Л.И. Балашевич, 2002), особенно при использовании диодных лазеров второго покаления. Недавно появились работы о применении комбинированной аргон-диодной коагуляции, которая, при проведении ПРЛК, оказывается не только эффективной, но и позволяет сократить количество сеансов (Савич А.В., 2002).

26

6.3 Хирургическое лечение диабетической макулопатии. А) Витреретинальная хирургия. В последнее время все большее внимание уделяется задней витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны. Эта операция направлена на устранение витриомакулярной тракции и действия медиаторов, находящихся в полости стекловидного тела. Есть указания на достоверное увеличение скоростных показателей перифовеолярного кровотока у пациентов с успешной резорбцией макулярного отека после витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны (Kazuaki Kadonosono et al.,2000). Показанием к операции является диабетический макулярным отек рефрактерный к лазерхирургическому лечению и имеющий: доказанное утолщение задней гиалойдной мембраны, поверхностное макулярное расслоение и тракцию (Lewis H., 2001). При лечении пролиферативной ДР, особенно в случаях помутнения стекловидного

тела,

применяется

комплексное

хирургическое

лечение,

включающее закрытую витрэктомию и эндолазеркоагуляцию сетчатки. В

литературе

также

встречаются

указания

на

эффективность

интравитриального введения триамцинолона ацетата (Кеналога) при лечении диабетического

макулярного

отека,

не

чувствительного

к

предыдущей

лазеркоагуляции (Martidis A., 2002). Б) Реваскуляризирующие операции - имеют патогенетическую направленность, так как влияют на одно из главных звеньев патогенеза – гипоксию. Наше внимание привлекла технически простая и малотравматичная операция лечебного ретросклеропломбирования (ЛРСП), разработанная и апробированная для лечения экссудативных форм ДР Э.Р. Мулдашевым и соавт. (1994, 2001). Суть данного хирургического вмешательства состоит в ведении через изогнутую по кривизне глаза иглу к заднему полюсу глаза, между теноновой капсулой и склерой,

суспензии

биоматериала

Аллоплант

(РИС.9).

В

качестве

реваскуляризирующего вещества возможно применение и других материалов (коллагена, консервированной склеры и т.п.). Учитывая установленные нами гемодинамические нарушения при развитии ишемической формы ДМ, мы

27

апробировали данную реваскуляризрующую операцию при лечении именно этой формы ДМ. При наличии показаний, в зависимости от стадии ретинопатии, до операции

выполнялась

лазеркоагуляция

сетчатки

по

изложенным

выше

принципам, но, не ближе 2 PD от центра макулы. Максимальный эффект от операции развивался через 6 месяцев. Повышение зрительных функций наблюдалось

при

исходных

значениях

остроты

зрения

не

менее

0,3.

Положительное влияние ЛРСП подтверждалось данными допплерографических исследований: было установлено повышение максимальной систолической скорости в ЗКЦА через 6 месяцев после операции. Стабилизация зрительных функций в течение 3 лет была достигнута в 75% случаев. ЛРСП была выполнена и у пациентов с переходом отечной формы ДМ в ишемическую (из 3 прооперированных глаз на двух острота зрения не изменилась, на одном повысилась на 0,2 и сохраняется уже 1,5 года). Частота осмотра пациентов с СД и ДМ: 1. Сразу же при установлении диагноза СД. 2. При отсутствии признаков ретинопатии – 1 раз в год. 3. При выявлении ДМ – срочное направление в офтальмоэндокринологический центр. 4. После проведения лазеркоагуляции сетчатки – через 1 мес. после последнего сеанса 5. Затем 3 раза в год 6. Срочно – при неожиданном снижении зрения.

28

ЛИТЕРАТУРА 1. Абас Хадия Эпидемиология, клиника и лечение диабетической макулопатии: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.08 / Моск. НИИ глаз. болезней им. Геймгольца. – М., 1989 – 18 с. 2. Астахов Ю.С. Диабетологические центры – новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией // Клиническая офтальмология - 2001-№4 – С.148-153. 3. Ахметжанова Е.В. Ранняя коагуляция при диабетических макулопатиях / Актуальные вопросы офтальмологии: мат. юбилейной научн.-практ. конф., посвящ. 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца - М., 2000 – С.228-229. 4. Балашевич Л.И. Сравнительный анализ посткоагуляционных эффектов диодной и «зеленой» лазеркоагуляции в макулярной области при лечении диабетического макулярного отека // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб. тр. науч.-прак. конф. – Калуга, 2002 - С.65. 5. Гаджиев Р.В. Отслойка стекловидного тела в патогенезе диабетической ретинопатии / Офтальмохирургия – 1992 - №2- С.48-52. 6. Гаджиев Р.В. Диабетическая ретинопатия / Р.В. Гаджиев – Баку, 1999г. – 156с. 7. Вайник Д.Е. Контрастная чувствительность глаз больных диабетической ретинопатией / Мез. док. науч.-практ. конф. «Современные технологии в хирурги глаза и оптической коррекции зрения» - Уфа, 1999 – С.155-157. 8. Игнатьев С.А. Визоконтрастометрия в диагностике заболеваний и травм глаза: Метод. рек./ С.А. Игнатьев и др. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999 – 40 с. 9. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Клиническая классификация диабетической макулопатии// Сб. науч. статей «Современные технологии витреоретинальной патологии» - М., 2002 – С.123-127. 10. Измайлов А.С. Влияние панретинальной лазеркоагуляции на отдаленные результаты лазерного лечения диабетической макулопатии / Сб. науч. статей «Современные технологии витреоретинальной патологии» - М., 2002 – С.118-122. 11. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Классификация и лазерное лечение диабетической макулопатии // Сб. науч. статей I Всероссийского семинара – «круглого стола» «Макула 2004» - Ростов-на-Дону, 2004 – с. 39-42. 12. Иванишко Ю.А. Новая классификация диабетических макулопатий (ДМП), адаптированная к проблематике их лазерного лечения / Тез.докл. II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии 25-28 апр. Екатеринбург,2001- C.174-175. 13. Иванишко Ю.А. Можно ли избежать хирургического лечения при диабетической ангиоретинопатии // Сб. науч. статей «Современные технологии витреоретинальной патологии» - М., 2002 – C.374-389. 14. Захаров В.Д. Макулярные разрывы сетчатки / Новое в офтальмологии – 2002 - №1 – С.35-43.

29

15. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Дмитриева А.А. Лазеркоагуляция и гемосорбция в лечении диабетической макулопатии: метод. рекомендации/ МЗ РСФСР; Разраб. Моск. НИИ глаз. Болезней им. Гельмгольца - М., 1991 Утв. 04.12.90 - 9 с. 16. Кашинцева Л.Т. Патогенетические особенности простой и пролиферативной диабетической ретинопатии / Офтальмол. журн. – 1988 №4 – С.193-195. 17. Нявяраускане Ю.К. Лазерфотокоагуляция в профилактике и лечении диабетической макулопатии: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.08 / Моск. НИИ глаз. болезней им. Гельмгольца. – М., 1992 – 25 с. 18. Нестеров А.П. Роль местных факторов в патогенезе ДР /Вестник офтальмол. - 1994 - №4 – С.7-9. 19. Олевская Е.А. Диабетическая макулопатия: клиника, прогноз развития, дифференцированный подход к лечению / дис. … канд. мед. наук: 14.00.08 / Уральская гос. мед. академия доп. образования. – Челябинск, 2004 – 129 с. 20. Пасечникова Н.В. Применение подпороговой лазерной коагуляции пигментного эпителия сетчатки для лечения патологии макулярной области / Сборник материалов Российской науч.-практ. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия», Санкт-Петербург, 13-14 декабря 2002 – СПб., 2002 - С.66. 21. Родин C.C. Результаты лечения макулярного отека у больных с диабетической ретинопатией / Офталльмол. журн. – 1999 - №1 - С.9-13. 22. Савич А.В. Оптимизация использования диодного и аргонового лазерного излучения в лечении диабетической ретинопатии / Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб. тр. науч.-прак. конф. – Калуга, 2002 С.78. 23. Смирнова Н.Б. Прогноз и лечебная тактика на ранних стадиях ДР: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.08, 14.00.03 / Эндокринол. науч. Центр Рос. АМН, Моск. НИИ глаз. болезней им. Гельмгольца. – М., 1998 – 28 с. 24. Сорокин Е.Л. Дифференцированные комплексные подходы к лечению диабетической ретинопатии / Новые направления в витреоретинальной патологии: Сб. науч. статей, под ред. С.Н. Федорова; ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» - М., 2000 – С.77-81. 25. Фокин В.П. Лазеркоагуляция сетчатки при диабетическом макулярном отеке / Сборник материалов Российской науч.-практ. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия», Санкт-Петербург, 13-14 декабря 2002 – СПб., 2002 - С.68. 26. Шамшинова А.М. Функциональные методы исследования в офтальмологии - М., «Медицина», 1999 – 415 с. 27. Щербатова О.И. Электроретинография в диагностике заболеваний сетчатой оболочки: метод. рек. // Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца - М., 1985 – 20 с. 28. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника и лечение / Челябинск, Полиграфическое объединение «Книга», 2001, - 100 с.

30

29. Akduman L. Diod laser (810 nm) versus argon green (514nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema / Ophthalmol. – 1997 V.104 (9)- P.1433-1441. 30. Altered retrobulbar vascular reactivity in early diabetic retinopathy / Brit. J. Оphthalmol. - 1997 – V.81 - P.279-282. 31. Antonetti D.A., Barber A.J., Khin S., Lieth E., Tarbell J.M., Gardner T.W. and the Penn State Retina Research Group. Vascular permeanility in experimental diabetes associated wiyh reduced endothelial occludin content // Diabetes – 1998 - V.47 – P.1953-1959. 32. Bresnick G.H. Diabetic macular edema // Ophthalmol. - 1986 - V.93 (7) – P.989997. 33. Bresnick G.H. Diabetic maculopathy, a critical review highlighting diffuse macular edema / Ophthalmol. – 1983- V.90 - P.1301-1317. 34. Color Doppler imaging: a new technique to assess orbital blood fiow in patients with diabetic retinopathy / Investigative Ophthalmology & Visual Science - 1995 - V.36 – P. 864-870. 35. Contrast sensitivity loss is coupled with capillary dropout in patients with diabetes/ O. Arend, A. Remky, D. Evans, R. Stuber and A. Harris // Investigative Ophthalmology & Visual Science – 1997 - V. 38 - P.1819-1824. 36. Dimitrova G. Choroidal circulation in diabetic patients / Eye – 2001 – V.15 – P.602–607. 37. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for Diabetic Macular Edema: ETDRS report number1. // Arch. Ophthalmol. – 1985 - V.103 – P.1796-1805. 38. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic makular edema: ETDRS report number 2 // Ophthalmol. – 1987 - V.94 (7) - P.761-774. 39. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number11. Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiogrems // Ophthalmol. – 1991 - V.98 (5) - P.807- 812. 40. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS report number 24 // Am. J. Ophthalmol. – 1999 - V.127 - №2 – P.137-141. 41. Ferris F.L., Matthew D. Davis, and Lloyd M. Aiello. Treatment of Diabetic Retinopathy // The New England Journal of Medicine – 1999 - V.341 - P.667678. 42. Grunwald J.E. Retinal hemodynamics in proliferative diabetic retinopathy. A laser Doppler velosimetry study / Investigative Ophthalmology & Visual Science – 1993 - V.34 - P.66-71. 43. Hudson C., Flanagan J. G., Turner G. S., Chen H. C., Young L. B., McLeod D. Short-wavelength sensitive visual field loss in patients with clinically significant diabetic macular oedema // Diabetologia – 1998 – V.41 (8)- P.918-928. 44. Ikeda Т, Keiko Sato, Takuya Katano, Yasuhito Hayashi. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes // Brit. J. Оphthalmol. – 1999 – V.83 – P.12-14.

31

45. Ikeda T. Патогенез сотовидного кистовидного отека макулярной области, связанного с положением задней гиалойдной мембраны, у пациентов, страдающих диабетом // Новое в офтальмологии – 2000 - №4 – C.12-13. 46. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macula edema / A. Martidis // Ophthalmol. – 2002 - V.109 (5) – P.920-927. 47. Javitt J.C., Canner J.K. Sommer A. Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type I diabetes // Ophthalmol. - 1989 - V.96 – P.255264. 48. Impaired retinal artery blood flow in IDDM patients before clinical manifestations of diabetic retinopathy / Diabetes Care – 1995 - V.18 - P.15441549. 49. Kaiser P.K., Riemann C.D., Sears J.E., Lewis H. Maula traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction // Am. J. Ophtalmol. – 2001 - V.132 (4) P.599-600. 50. Kazuaki Kadonosono, MD, PhD, Noriniko Itoh, DVM, PhD and Shigeaki Ohno, MD, PhD Perifoveal microcirculation before and after vitrectomy for diabetic cystoid macular edema // Am. J. Ophtalmol. - 2000 - V.130 (6) - P.740-744. 51. Kent D., Vinores S.A., Compochiaro P.A. Macular oedema: the role of soluble mediators // Brit. J. Ophthalmol. - 2000 - V.84 – P.542-545. 52. King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections // Diabetes Care - 1998 - V.21 (9) - P.1414-31. 53. Klein R., Moss S.E., Klein B.E, Devis M.D., DeMets D.L. The Wisconsin epidemiologie study of diabetic rethinopathy // Ophthalmol. – 1984 - V.91 P.1464-1474. 54. Klein R., Klein B.E., Moss S.E., Devis M.D. and DeMets D.L. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic rethinopathy. IV. Diabetic macular edema // Ophthalmol. – 1989 - V.96 - P.1501-1510. 55. Klein R., Blein B.E., Moss S.E. The epidemiology of ocular problems in diabetes mellitus. In: Feman SS, editor. Ocular problems in diabetes mellitus. Boston: Blackwell Scientific Publicatons – 1991 – P.1-51. 56. Kohner E. The evolution and natural history of diabetic retinopathy // Int. Ophthalmol. Clin.- 1978 - V.18 (4) - P.1-16. 57. Lewis H. The role of vitrectomy in the Treatment of Diabetic Macular Edema // Am. J. Ophtalmol. – 2001 - V.131 (1) – P.123-125. 58. Maula traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction / P.K. Kaiser, C.D. Riemann, J.E. Sears, H. Lewis // Am. J. Ophtalmol. – 2001 - V.132 (4) P.599-600. 59. Midena Е. et al. The effect on the macular function of laser photocoagulation for diabetic macular edema / Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1992 – V.230 (2) - P.162-165. 60. Mendivil A. Ocular blood flow velocities in patient with proliferative diabetic retinopathy and healthy volunteers: a prospective study / Brit. J. Ophthalmol. – 1995 - V.79 - P.413-416.

32

61. Moss S.E., Klein R., Klein B.E. The Incidence of vision loss in a diabetic population // Ophthalmol. – 1988 - V.95 - P.1340-1348. 62. Niki T. Distribution of capillary neperfusion early stage diabetic retinopathy / Ophthalmol. – 1984 - V.91 - P.1431-1439. 63. Olk R.J. Modified grid argon (blue-green) leser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema // Ophthalmol. – 1986 – V.93 (7) – P.938-950. 64. Otani T. Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography /Am. J. Ophtalmol. – 1999 - V.127 (6) – P.688-693. 65. Ryder RE, Close CF, Krentz AJ et al. A 'fail-safe' screening programme for diabetic retinopathy// J R Coll Physicians Lond. 1998 Jul-Aug;32(4):389-90. 66. Voutilainen-Kaunisto R., Nerasvirta M., Uusitupa M., Niskanen L. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study // Act. Ophthalmol. Scand. - 2001 – V.79 (2) - P.163-168. 67. Zander E, Herfurth S, Bohl B, Heince P, Herrmann U, Kohnert K. D., Kerner W. Maculopathy in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2: associations with risk factors // Br. J. Ophthalmol. – 2000 - V.84 - P.871-876. Список сокращений ГА – глазничная артерия ДМ – диабетическая макулопатия ДР – диабетическая ретинопатия ДЗН – диск зрительного нерва ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии КЗМО – клинически значимый макулярный отек ЛК – лазеркоагуляция сетчатки ЛРСП – лечебный ретросклеропломбаж ПРЛК – панретинальная лазеркоагуляция СД – сахарный диабет ФАГ - флюоресцентная ангиография глазного дна ЦАС – центральная артерия сетчатки ЦВС - центральная вена сетчатки

33

Рис. 1 Ишемическая форма ДМ. Правый глаз 62 летней пациентки, с длительностью СД 16 лет, vis OD=0,6: а - микроаневризмы; б - твердый экссудат.

А. Офтальмоскопическая картина

Б. ФАГ. Ранняя венозная фаза

Рис.2 Ишемическая форма ДМ Правый глаз 65 летней пациентки, с длительностью СД 15 лет, vis OD=0,8:а – микроаневризмы; б – геморрагии; в – расширенная фовеолярная аваскулярная зона. Рис. 3. Отечная форма ДМ с фокальным отеком. Правый глаз 47 летней пациентки, с длительностью СД 13 лет, vis OD= 1,0: а – микроаневризмы; б – геморрагии в – очаги твердого экссудата.

34

Рис. 4. Отечная форма ДМ с диффузным отеком. Правый глаз 53 летней пациентки, с длительностью СД 8 лет, vis OD= 0,4: а - микроаневризмы; б - геморрагии; в – очаги твердого экссудата; г - очаг мягкого экссудата.

Рис.5. Отечная форма ДМ с диффузным отеком. Правый глаз 68 летней пациентки, с длительностью СД 12 лет, vis OD= 0,1: а – микроаневризмы; б - геморрагии, в – очаги твердого экссудата.

А. картина глазного дна

Б. ФАГ, артериовенозная фаза

Рис. 6. Ишемическая форма ДМ, развившаяся после проведения ЛК. Правый глаз 65 летней пациентки, с длительностью диабета 15 лет, vis OD = 0,5: а – микроаневризмы; б – геморрагии; в - очаги твердого экссудата; г – лазеркоагуляты; д–расширенная фовеолярная аваскулярная зона.

35

А. до лазеркоагуляции сетчатки

Б. после лазеркоагуляции сетчатки

Рис. 7. Отечная форм ДМ с фокальным отеком, распространявшимся на фовеолярную область. Левый глаз 51 летней пациентки, с длительностью диабета 12 лет, vis OS = 0,8: а – микроаневризмы; б – геморрагии; в - очаги твердого экссудата, г – лазеркоагуляты А. до лазеркоагуляции сетчатки Б. после лазеркоагуляции сетчатки

Рис.8. Диффузный макулярный отек. Левый глаз 63 летней пациентки с длительностью СД 12 лет, vis OS=0,4: а – микроаневризмы; б – геморрагии; в – очаги твердого экссудата; г – очаг мягкого экссудата, г – лазеркоагуляты.

Рис. 9. Основной этап операции ЛРСП. Введение через изогнутую по кривизне глаза тупоконечную иглу межу теноновой капсулой и склерой суспензии биоматериала Аллоплант.