Базально-клеточный рак вспомогательного аппарата глаза (клиника, морфология) Учебное пособие

УДК 617.76-006.63-07-091 Рецензент – доктор мед. наук, профессор кафедры глазных болезней Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург)

БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК

Михеева Екатерина Григорьевна

ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ) Учебное пособие

Р.А. УСОВА, И.Е. ПАНОВА В учебном пособии представлены данные по эпидемиологии, клинике, морфологии базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза. Пособие предназначено для офтальмологов, онкологов.

Челябинск 2002

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Содержание понятия «базально-клеточный рак» в историческом

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Рассмотрено на заседании Учебно-методической комиссии УГМАДО.

аспекте. Эпидемиология базально-клеточного рака кожи, факторы риска

УТВЕРЖДЕНО

Базально-клеточный рак (БКР) кожи занимает третье место по частоте среди на заседании Ученого Совета

Протокол № 5 от 21.02.02 _________Романенко В. А.

всех опухолевых заболеваний (после рака желудка и легких), а среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи составляет от 75 до 90% [10].

«29» марта 2002 г.

За последние годы в ряде стран отмечен рост заболеваемости базальноклеточным раком кожи. Так, в США количество случаев БКР увеличилось на 238% за 14

Авторы: Усова Р. А., профессор Панова И. Е.

лет,

а

в

Великобритании

по

данным

специалистов

Kings

College

Hospital

заболеваемость БКР кожи выросла за период с 1970 по 1992 г. в 3 раза [11, 33]. В России за 30 лет (1967 – 1996 гг.) заболеваемость злокачественными опухолями кожи увеличилась с 19,1 до 27,4 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости

БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО

злокачественными опухолями кожи БКР значительно преобладает, составляя 84,8%.

АППАРАТА ГЛАЗА (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ)

Так, в Челябинской области с 1969 по 1998 гг. заболеваемость базально-клеточным раком выросла с 21,1 до 41,5 на 100 000 населения [2]. Согласно нашим исследованиям, заболеваемость БКР вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) в Челябинской области составила в среднем 4,5 на 100 000 населения. Наиболее высокая заболеваемость БКР кожи отмечена в Чесменском и Каслинском районах, Южноуральске, Коркино, Еманжелинске, а так же в Центральном,

Учебное пособие

Ленинском и Курчатовском районе г. Челябинска. Впервые исследовал и описал базально-клеточный рак Е. Кромпехер и дал ему название базоцеллюлярная карцинома. Базально-клеточный рак (базоцеллюлярная карцинома) более правильное название этой опухоли, т. к. пользуясь этим названием, мы относим ее к раку. Название «базоцеллюлярная эпителиома» предложенное Lever, не совсем точное, т. к. термин «эпителиома» охватывает как доброкачественные, так и злокачественные опухоли кожи, также как и

термин «базалиома», который часто

используют в нашей стране [8]. По мнению Е. Кромпехера опухоль исходит из базальных клеток эпидермиса, он впервые указал на возможность происхождения этой опухоли из волосяных

г. Челябинск 2002

фолликулов, сальных и потовых желез [7]. В гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980), базальноклеточный рак (БКР) – это «местноинвазивная, медленно распространяющаяся опухоль, которая возникает в эпидермисе или волосяных фолликулах, редко

метастазирует, и в которой периферические клетки обычно имитируют базальные

Клиническая картина базально-клеточного рака кожи век.

клетки эпидермиса».

Создание

К факторам риска возникновения БКР кожи относят солнечную инсоляцию, повышенную фоточувствительность, работу на улице в условиях повышенной

офтальмоонкологического

центра

на

базе

Областного

онкологического диспансера в 1998 г. позволило более подробно изучить особенности эпидемиологии, клиники, морфологии БКР ВАГ.

инсоляции, энзиматический дефект восстановления ДНК, рентгеновское и другие виды

Под нашим наблюдением в ООЦ г. Челябинска за период с 1998–2001 гг. с

ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка,

диагнозом БКР ВАГ находилось 269 пациентов; женщин – 186 (69%), мужчин – 83 (31%).

инсектицидов, нефтепродуктов и других химических веществ [10].

Преимущественно заболевание наблюдалось в возрасте старше 40 лет (99%) (рис. 1).

Эпидемиологи полагают, что в возрасте до 20 лет солнечное излучение 300 200 100 0 -100

инициирует процесс канцерогенеза, который манифестирует к 40-60 годам. Длина волны солнечного излучения, продолжительность облучения и общая доза радиации в развитии БКР не изучены, как для плоскоклеточного рака, потому что нет «животной модели» для БКР. В процессе канцерогенеза много промежуточных ступеней, которые

ДО 19

20-39

40-59

60-79

80-99

включают в себя активацию онкогенов, инактивацию генов супрессоров, изменения в защите р 53 гена и другие факторы. Солнечное излучение вызывает изменения в ДНК эпидермальных клеток, селективно подавляет иммунную систему,

Рис. 1. Распределение больных БКР ВАГ по возрасту.

способность

организма искать, разрушать измененные клетки, формирующие опухоль [33].

По нашим данным, в 81% случаев опухоль локализовалась на голове и шее, из них БКР вспомогательного аппарата составил 12,6%.

БКР ВАГ локализовался в

Отмечено также, что БКР кожи чаще развивается и протекает более

области нижнего века (57,5%), внутреннего угла глазной щели (22,1%), реже – на

агрессивно у иммуносупрессивных больных (лимфопролиферативными заболеваниями,

верхнем веке (12%) и у наружного угла глазной щели (4,2%). У 8 (4,2%) пациентов

СПИДом, реципиентов трансплантации внутренних органов). У этих пациентов

опухоль

наблюдается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной

параорбитальные структуры.

киллерной цитотоксичности [10]. По данным HLA – типирования больных выявлено, что множественные базалиомы достоверно ассоциируются с антигенами HLA В14, а синдром ГорлинаГольтца (СГГ) с HLA А-10 и В-14 [22, 23, 24]. Farndon P.A et al. (1992), на основании

распространялась

на

верхнее,

нижнее

Наиболее часто встречались узелковая

веко,

глазное

яблоко

и

(43,7%) и разъедающе-язвенная

(37,5%) формы БКР ВАГ, реже – поверхностная (5,4%), разрушающая (7,1%), пигментная (5,4%) и склеродермоподобная (0,9%) формы. БКР

кожи

характеризуется

полиморфизмом

клинической

картины,

что

клинического и генетического исследования 29 семей с СГГ локализовали и описали

объясняет большое количество классификаций данного заболевания, основанных на

ген, отвечающий за развитие этого заболевания, который находится в хромосоме 9q

особенностях клиники. Некоторые, наиболее распространенные приведены ниже.

22.3 – q 31 с более вероятным положением между маркерами ДНК Д9S12 и Д9S53 [31]. БКР в 85% случаев поражает светлокожих и гораздо реже креолов и людей с

Классификация Greiter и Tritsch (1957) •узелковая

коричневой кожей [7]. По данным литературы, БКР в 75,9-97,8% локализуется в области

•язвенная

головы и шеи [18]. На долю рака век приходится от 5 до 5,6% общего количества всех

•разрушающая

раковых поражений кожи, а удельный вес БКР среди всех злокачественных

•поверхностная

эпителиальных новообразований вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) составляет 60-80% [17, 21].

Классификация Т. Венкеи и Я. Шугар (1962) 1.

Опухолевый тип

Т –

Первичная опухоль

Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

А) Крупноузелковая форма

То – Первичная опухоль не определяется

Б) Конглобированная форма

Тis – Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

В) Бородавчатая форма

Т1 – Опухоль любого размера, не распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 5 мм

Г) Мелкоузелковая (цирцинатная) форма Д) Опухолево-язвенная форма 2.

Т2 – Опухоль, распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в

Язвенный тип

А) Разъедающая язва Джекоба (Ulcus rodens)

пределах 10 мм Т3 – Опухоль, распространяющаяся по всей толщине века или поражающая край века на протяжении более 10 мм

Б) Прободающая базалиома (Basalioma terebrans) 3.

Поверхностный тип

Т4 – Опухоль, распространяющаяся на соседние структуры

А) Экземоподобная форма

N –

Б) Рубцовая атрофическая форма

Nх – Недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов

В) Пигментная форма

Nо – Нет признаков метастатического поражения

Новые современные классификации основаны на сопоставлении клиники и

Региональные лимфатические узлы

N1 – Региональные лимфатические узлы поражены метастазами

морфологии. Так, многие авторы не выделяют язвенный и узловой тип, а объединяют

М – Отдаленные метастазы

их в одну узловую форму, считая, что заболевание начинается с образования узла,

Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

который в дальнейшем увеличивается в размере и распадается с образованием язвы

М0 – Нет признаков отдаленных метастазов

[8, 16, 33]. Goldberg L.H. отдельно выделяет инфильтративную форму, для которой

М1 – Имеются отдаленные метастазы

характерен более агрессивный рост и высокая частота рецидивов и базосквамозную,

По

количеству

образований

выделяют

множественные

и

одиночные

имеющую клинические и гистологические особенности, характерные как для БКР, так и

(солитарные) поражения. Так, у 10-21,4% больных выявляют множественные очаги БКР

плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

[11, 23]. Базально-клеточный рак может сочетаться с другими злокачественными

Классификация Goldberg L.H., 1996 г.

новообразованиями, чаще всего это рак кожи, рак органов пищеварительной,

1.

Поверхностная форма

дыхательной и репродуктивной системы [6]. По данным литературы у 7,93-9,52%

2.

Узловая форма

пациентов с БКР диагностируется первично-множественный рак [23, 28].

3.

Инфильтративная форма а) Морфеаподобная б) Неморфеаподобная

Для

определения

первично-множественного

рака

Bilroth

(1989)

сформулировал три обязательных условия: 1.

опухоли должны иметь разное гистологическое строение;

4.

Базосквамозная форма

2.

располагаться в разных органах;

5.

Рецидивирующая форма

3.

каждая из опухолей имеет собственные метастазы.

Онкологи в своей практической работе всегда пользуются классификацией

Н.

По последовательности развития опухоли делят на метахронные (опухоли,

ТNM [14]. В последнем пятом издании ТNМ (1998) классификация рака века

развивающиеся

представлена следующим образом:

одновременно), метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а затем

последовательно),

синхронные

(опухоли,

развивающиеся

через интервал выявляются

2.

две одновременно возникшие опухоли), синхронно-

Язвенная форма с одинаковой частой встречается у лиц обоего пола. Пик

метахронные опухоли (одновременно выявляются две злокачественные опухоли, а затем

через

интервал

диагностируется

еще

одна

злокачественная

опухоль).

Язвенная форма

заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет. Клинически разъедающе-язвенная

Метахронными называются опухоли с интервалом возникновения не менее года, для

форма БКР ВАГ представлена язвой размерами от 3 до 35 мм с четко отграниченным,

опухоли in situ – 6 месяцев (Петров Н.Н. 1947).

приподнятым в виде вала краем, которая располагалась на нижнем веке (69%) и у

По архивным материалам за период 1998-2000 гг. в ООД г. Челябинска БКР

внутреннего угла глазной щели (21,4%). Излюбленной локализацией язвенной формы

кожи верифицирован у 4017 пациентов, в 5,6% случаев выявлены множественные

является интермаргинальное пространство и

мультицентрические

первично-множественные

распространением на слезные точки, крыло носа (рис. 8). При осмотре со щелевой

синхронные (в сочетании с раком молочной железы, матки, желудка, прямой кишки и

лампой, отчетливо виден язвенный дефект, в центре которого располагаются корки,

кожи кисти). Поэтому при подозрении на новообразование вспомогательного аппарата

после удаления которых поверхность кровоточит. Края четко очерчены с включением

глаза,

жемчужного вида узелков и феноменом стеаринового просвечивания. Заболевание

необходимо

синхронные

учитывать

опухоли,

данные

у

0,59%

анамнеза

-

жизни,

тщательно

проводить

пальпаторное исследование периферических лимфоузлов, а также направлять на

область внутренней спайки век с

сопровождается коньюнктивитом, реже кератитом или язвой роговицы. 3.

консультацию к гинекологу, терапевту, ФОГ и УЗИ органов брюшной полости.

Разрушающая форма

Разрушающая форма БКР, диагностированная у 8 пациентов, отличалась 1.

Узловая форма

распространением ulcus terebrans

вглубь с поражением мягких тканей, костных

Узловая форма базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза

структур орбиты и параорбитальных областей, размеры её составляли от 7 до 90 мм

чаще встречается у женщин (61,2%), пик заболеваемости приходится на 50-80 лет.

(рис. 6, 7). В двух случаях заболевание сопровождалось разрушением глазного яблока

Заболевание начинается с появления маленького узелка величиной с горошину черного

(рис. 7).

перца, который медленно увеличивается в размерах. Образование полушаровидное, на

4. Поверхностная форма

широком основании, обильно васкляризировано, с «жемчужными узелками» и

Поверхностная форма БКР ВАГ биомикроскопически выглядела как розовое

феноменом «стеаринового просвечивания». В зависимости от размеров образования

пятно округлой формы размерами от 3 до 7 мм с тонким краем, состоящим из мелких

можно выделить мелкоузловую, крупноузловую, а также, конглобированную форму,

блестящих узелков. Преимущественно опухоль локализовалась на интермаргинальном

когда несколько выступающих над кожей различных по размеру узлов сливаются в одну

пространстве (68%) (рис. 9).

группу. В некоторых узлах БКР могут появляться кисты с прозрачным содержимым,

5. Пигментная форма

мягкой консистенции. Согласно нашим данным, образование имеет размер от 2 до 30

Пигментная форма наблюдалась у 6 больных, клинически определялась как

мм (у 53% больных – до 1 см). В 55,1% случаев узел располагается на нижнем веке с

узелок буровато-коричневого цвета размерами от 8 до 13 мм. Данная форма чаще

поражением кожи (44,4%),

наблюдалась у пациентов с коричневой кожей и карими глазами и от меланомы

ресничного края, интермаргинального пространства,

коньюнктивы (40,7%) (рис. 2, 3, 5). Реже опухоль возникает в области внутреннего угла глазной щели (26,5%). Излюбленной локализацией в отличие от язвенного типа является граница между

отличалась четкими краями, медленным темпом роста и характерным стеариновым просвечиванием (рис. 4). 6. Склеродермоподобная форма образования БКР окулярной локализации

внутренним краем орбиты и спинкой носа. Крайне редко узел может располагаться со

встречается

стороны коньюнктивы (рис. 3).

располагалась в области наружного угла глазной щели и имела вид плотной

очень

редко.

У

одного

больного,

наблюдаемого

нами,

опухоль

белесоватой бляшки размерами 15х14 мм с приподнятыми, валикообразными краями и

пенетрантностью (97%) и различной экспрессивностью [1]. Имеются указания на

западением в центре.

возможность рецессивного наследования. Базально-клеточные опухоли у этих больных

Несмотря на разнообразие клинических форм БКР ВАГ, мы установили общие

могут появляться в детском, юношеском и зрелом возрасте. Наиболее часто

характерные симптомы заболевания.

заболевание начинается в 23 – 30 лет примерно с равной частотой у лиц обоего пола.

1.

Возраст старше 40 лет (99%);

Фенотипические особенности таких больных – это высокий рост,

2.

Медленный рост образования;

диспропорциональность телосложения, светлые кожа, волосы и глаза [4, 12, 13, 27, 28].

3.

Локализация

в

области

нижнего

века,

чаще

на

интермаргинальном

При данном синдроме базально-клеточные опухоли сочетаются с

пространстве (54%), и у внутреннего угла глазной щели;

ограниченным дискератозом в области ладоней и подошв, эпителиальными кистами,

4.

Безболезненность образования;

липомами, фибромами, кистами нижней и верхней челюстей, аномалиями

5.

Хорошо развитая васкуляризация;

позвоночника, ребер и др. Реже встречаются медуллобластомы, гипертелоризм,

6.

Наличие

7.

Восковой вид образования при пробе с натяжением кожи;

Гистологическая картина базально-клеточного рака кожи век

8.

Кровоточивость опухоли при удалении корки.

Характерной гистологической структурой базалиомы является клеточный

мелких

полусферичных

«жемчужных»

узелков

по

периферии

косоглазие, глаукома, катаракта, колобомы [4].

образования;

комплекс, состоящий из мелких базалоидных клеток с компактными, округлыми, Базально-клеточный

рак

кожи

метастазирует

по

лимфатическим

и

гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. По периферии отмечается зона

гематогенным путям. Частота метастазирования составляет 0,0028 – 0,5%, при этом

крупных клеток высокой призматической формы с овальными ядрами – так называемый

приблизительно в 85% случаев первичный очаг локализуется на голове и шее. В 1951 г.

частокол или палисад, нет межклеточных мостиков, митозы правильные [20].

Lattes и Kessler разработали критерии для диагностики метастатического БКР: 1.

первичная опухоль должна возникать на коже, а не на слизистой оболочке;

2.

патогистология первичной опухоли и метастаза должны быть идентичны;

3.

метастаз должен располагаться в отдаленном месте, без очевидного прямого распространения. В

литературе

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БАЗАЛИОМ (КЛАССИФИКАЦИЯ А.К. АПАТЕНКО, 1973) [3] 1. Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы:

описаны

случаи

метастазирования

в

околоушные,

поднижнечелюстные лимфоузлы, слюнные железы, легкие, плевру, печень и кости [36]. Мы не наблюдали случаев метастазирования базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза, однако пальпация периферических лимфоузлов

а) солидная; б) пигментированная; в) поверхностная мультицентрическая. 2. Дифференцированные базалиомы:

должна проводиться у всех пациентов, т.к. является важным диагностическим методом,

а) аденоидная;

особенно для дифференциальной диагностики с плоскоклеточным раком.

б) трихобазалиома; в) с сальной дифференцировкой;

Синдром Горлина-Гольтца Синдром Горлина-Гольтца (синдром базально-клеточного невуса) наследуется аутосомно-доминантно (Gerber, 1965; В. Андреев и Н. Златков, 1977) с высокой

г) с плоскоэпителиальной дифференцировкой; д) сложного строения. 3. Особые формы базалиом:

Таким образом, описанные особенности клиники и морфологии базально-

а) склеродермоподобная; б) типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса;

клеточного рака вспомогательного аппарата глаза необходимо учитывать в диагностике

в) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной кисты.

и выборе тактики лечения этого заболевания.

В Международной гистологической классификации ВОЗ (1980) выделены только 3 варианта БКР: поверхностный мультицентрический (рис. 10Г),

морфеа,

фиброэпителиальный типы, при которых имеется соответствие между гистологическим строением и клинической картиной. В 1991 г. L. Lowe и R.P. Rapini предложили классификацию, основанную главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение [26]. Так они выделяют: •

Поверхностный

•

Нодулярный

•

Микронодулярный

•

Агрессивно-растущий

Н.Г.

Дойкова

выделила

по

электронно-микроскопическим

и

иммуноморфологичеким исследованиям тканей опухоли 2 микроскопических типа роста базально-клеточного рака: нодулярно-компактный (рис. 10А) и инфильтративнорассеянный (рис. 10Б), которые не зависят от гистологической формы опухоли и наличия признаков различной дифференцировки опухолевых клеток, но есть четкая связь с клиническим течением БКР [9]. Первый, по мнению Хлебниковой А.Н. и Казанцевой И.А., соответствует нодулярному и микронодулярному, а второй – агрессивно-растущему подтипу классификации L. Lowe. Гистологические типы базалиом ВАГ изучены нами у 112 пациентов. Установлено, что наиболее часто встречаются недифференцированные формы БКР ВАГ (69%). Исследуя параллели между клиническими и гистологическими вариантами опухоли, выявлено, что солидный (рис. 10А, 11А) тип преобладает при узелковой (66,6%) и разъедающе-язвенной (71,4%) формах, а солидно-аденоидный вариант (рис. 11В) – при разрушающей (50%). Анализируя особые гистологические типы БКР (склеродермоподобный (рис. 11Г), фиброэпителиальный), следует отметить, что у данных пациентов преобладает (67%) глубокая степень инвазии (Т4N0M0) подлежащих тканей.

ЛИТЕРАТУРА 1. 2.

Андреев В., Златов Н. Наследствени и врождени болести и синдроми в

17.

Либерман Г. А. Рак век, распознавание и лечение. – М., 1963.

дерматологията. София. Медицина и культура, 1977.

18.

Малишевская Н. П., Стародубов В. И., Малишевская Е. Г. // Российский журнал

Анищенко И. С., Важенин А. В. // Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика, лечение. – Челябинск, 2000. – С. 27 – 29.

кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 9 –11. 19.

Молочков В.А., Горохов Н.Г. // Вестник дерматологии. – 1993. – №5. – С. 67 –

3.

Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. – М., 1973.

4.

Беренбейн Б.А., Лезвинская Е.М., Краснощекова Н.Ю., Ильинская Т.Б. //

20.

Мордовцев В. Н., Цветкова Г. М. Патология кожи. – М., 1993.

Вестник дерматологии. – 1993. – N 5. – С. 63 - 67.

21.

Пачес А. И., Бровкина А. Ф., Зиангирова Г. Г. Клиническая онкология органа

5.

Беренбейн Б. А., Малишевская Н. П. // Пролиферативные заболевания кожи. – М., 1991. – С. 4 – 8.

6.

10.

12.

24. 25. 26.

Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология.

27.

Классификация злокачественных опухолей ТNМ пятое издание. – 1998. – С. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные

29.

Курдина М.И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 6. – С. 12–24.

Шинский Г. Э., Коробейникова Э. А., Напольских В. М., Веденская Е. А. // Вестник дерматологии. – 1993. – № 5. – С. 26 - 27.

30.

Evans D.G., Farndon P.A., Burnell L.D., Rao Gattamaneni H., Birch J.M. // Br. J. Cancer. – 1991. – Vol. 64. – P. 959 – 61.

31.

Farndon P.A., Del Mastro R.G., Evans D.G., Kilpatrik M.W. // Lancet. – 1992 Mar 7. – Vol. 339, Issue 8793. – P. 581 – 2.

32.

синдромы и медико-генетическое консультирование. – М., 1987. 16.

Чудина А.П., Савлучинская Л.А., Михайловский А.В., Брюзгин В.В. // Вопросы онкологии. – 1989. – Том ХХХV. – № 10. – С. 1166 – 1169.

167-168. 15.

Чистякова И. А. Косорукова И.М. // Врачебное дело. – 1991. – № 2. – С. 101 – 102.

28.

– Ереван, 1989. 14.

Хлебникова А. Н., Казанцева И. А. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 4 –8.

С. 4 – 8. 13.

Третьякова Е.И., Молочков В.А., Писклакова Т.П., Манишкина Р.П. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – № 2. – С. 11–17.

Каламкарян А.А., Капкин В.В., Богатырева И.И., Вавилов А.М., Михайловский А.В., Зидгенидзе М.С., Стенина М.А. // Вестник дерматологии. – 1983. – № 1. –

Третьякова Е. И., Молочков В.А., Писклакова Т. П., Манишкина Р. П. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 11–17.

Ежова М. Н., Третьякова Е. И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 4. – С. 18 –20.

Писклакова Т. П., Ковалев Ю. Н., Истомина С.М. Шевченко В.Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5. – С. 9 –10.

Ежова М. Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – №2. – С. 8 - 12.

11.

23.

Дойкова Н. Г., Черный А. П., Чипышева Т. А., Гельштейн В. И. // Архив патологии. – 2000. – №3. – С. 29 - 33.

Писклакова Т. П., Ильин И. И., Питеркина Л. В. // Вестник дерматологии. – 1991. – № 8. – С. 10 – 12.

Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. – М.: Медицина, 1979. – С. 14 – 19, 69 - 149.

9.

22.

Венкеи Т., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. – Будапешт, 1962. – С. 156 – 226.

8.

зрения. - М., 1980. – С. 19 – 104.

Важенин А. В., Бехтерева Е.И., Бехтерева С. А., Гюлов Х.Я. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей. – Челябинск, 2000. – С. 12-14.

7.

70.

Fitzpatrick P., Thompson G. // Canad. Med. Ass. J. – 1982. – Vol. 127. – P. 645 – 670.

33.

Goldberg L.H. Basal cell carcinoma // Lancet; 1996. – Vol. 347, Issue 9002. – P. 663-7.

34.

Hermans E., Grosfeld J., Valk L. // Hautartz. – 1960. – Bd 4. – S. 160 – 164.

35.

Leppard B. J. // Clin. Exp. Derm. – 1983. – Vol. 8. – P. 603 – 612.

36.

Malone J. P., Fedoc F. G., Belchis D. A., Maloney M. E. // Ear Nose Throat J; 2000. – Vol. 79, Issue 7. – P. 511 – 515, 518 – 519.