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Fundamentos de
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• del a
3 edici6n
Clyde A. Helms, MD Professor ofRadiology and Surgery Department ofRadiology Duke University School ofMedicine Durham, North Carolina
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Contenido
1. Examenes innecesarios
1
Ejemplos de exploraciones • • Innecesanas Consideraciones tecnicas
1 5
2. Lesiones liticas benignas
7
Fegnomashic Displasia tibrosa Encondroma y granuloma eosinofilo Tumor de celulas gigantes Fibroma no osificante Osteoblastoma Enfermedad metastasica y mieloma Quiste oseo aneurismatico Quiste oseo solitario Hiperparatiroidismo (tumores pardos) Infeccion Condroblastoma Fibroma condromixoide Consideraciones adicionales Diagnostico diterencial de una lesion esclerotica
7 8 9 13 16 17 18 19 22 23 24 25 27 28 31
3. Tumores 6seos malignos
32
Distincion entre malignidad y benignidad Diferenciacion de tipos de tumores
32 33
4. Lesiones que no hay que tocar
55
Lesiones postraumaticas Variantes normales Lesiones claramente benignas
5. Traumatismos Columna Mano y mufieca Brazo
55 59 72
78 78 87 95
v
Pelvis Miembro inferior
6. Artritis Osteoartritis Artritis reumatoide Espondiloartropatias HLA-B27 Artritis inducida por cristales Enfermedades del tejido conectivo (colagenosis) Sarcoidosis Hemocromatosis Articulacion neuropatica 0 de Charcot Hemofilia y artritis reumatoide juvenil Osteocondromatosis sinovial Sinovitis vellosonodular pigmentaria Atrofia de Sudeck Derrames articulares Necrosis avascular
7. Enfermedad metab61ica 6sea Osteoporosis Osteomalacia Hiperparatiroidismo Osteoesderosis
8. Lesiones 6seas diversas Acondroplasia Necrosis avascular Enfermedad de Engelmann Osteoartropatia pulmonar hipertrofica Melorreostosis Mucopolisacaridosis (sindromes de Morquio, Hurler y Hunter) Exostosis multiple hereditaria Osteoma osteoide Osteopatia estriada Osteopoiquilia
102 105
113 114 115 118 123 128 128 128 129 130 131 132 132 133 138
141 141 143 143 145
155 155 155 155 155 155 156 158 159 160 160
Contenido
Paquidermoperiostosis Sarcoidosis Desplazamento de la ep ifisis capital femoral
9. Resonancia magmltica de la rod ilia Tecnica Meniscos Ligamentos cruzados Ligamentos laterales (colaterales) Rotula y cartilago Alteraciones oseas
10. Resonancia magnetica del hombro Anatomia Protocolo de imagen Manguito de los rotadores Roturas parciales Anomalias oseas Rodete glenoideo Tendon del biceps Atrapamiento del nervio supraescapular Sindrome del espacio cuadrilateral Sindrome de Parsonage-Turner
160 160
11. Columna lumbar: patologia discal y estenosis Protocolos de imagen Patologia discal Estenosis Cambios posquirurgicos Alteraciones oseas
195 195 200 203 203
12. Resonancia magnetica del pie y el tobillo
207
160
166 166 167 173 176 179 183
Tendones Necrosis avascular Tumores Ligamentos Alteraciones oseas Dolor lateral cronico de tobillo
207 210 212 214 216 218
13. Otras aplicaciones de la resonancia magnetica
220
184 184 184 185 188 188 189 191 191 193 194
VI
195
Articulacion temporomandibular Mufieca Cadera Codo •
Indice
220 221 224 225 229
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3
Prefacio a la 2 edici6n
Clyde Helms, radiologo residente durante los anos 70, fue, en muchos sentidos, el residente ideal. Capaz, perspicaz, competente y responsable, completo su residencia de una manera admirable. Pero el era diferente. Mientras que el "residente modelo" siempre utilizaba una lista interminable de diagnosticos diferenciales, el Dr. Helms ignoraba 10 trivial, 10 esoterico y la informacion que con total seguridad no Ie ayudaria en su trabajo como radiologo "en el mundo real", en ocasiones enfrentandose al rechazo del departamento de radiologia de la Universidad de California, San Francisco (al cual pertenecia yo como miembro junior en aquel momento). Mientras que el "residente modelo" se sentia convenientemente intimidado por los miembros de la facultad (algunos de los cuales merecian tal intimidacion), el Dr. Helms cuestionaba sin ningun temor todo aquello que Ie parecia un dogma sin fundamento. No era el tipo de persona que queria aparentar seriedad, al contrario, siempre estaba haciendo bromas inocentes (y no tan inocentes) sobre la facultad. Nadie estaba a salvo, no importaba cual fuera su posicion. EI Dr. Helms hacfa todo "a su manera", como dice la cane ion de Sinatra. Irreverente, ingenioso, en ocasiones extravagante, y un magnifico radiologo, al completar su residencia hizo una pausa para cumplir con sus obligaciones militares. Regreso a la Universidad de California tres anos mas tarde, como miembro del Departamento de Radiologia. Enseguida fue evidente que no habia cambiado en absoluto. Las reuniones de la facultad siempre se veian interrumpidas por sus comentarios sarcasticos, normalmente divertidisimos. Como profesor, su manera de ensenar reflejaba el mismo enfoque realista y atipico de sus anos de residente. Preferia hacer hincapie no tanto en 10 esoterico 010 exotico, sino en 10 practico, aquellos datos que resultan criticos en la practica diaria de la radiologia. Incluyo en su metodo pedagogico el usn de reglas rnnemotecnicas, algunas de elias solo aptas para mayores. Aunque, si funcionaban, ipor que no utilizarlas? Un numero cada vez mayor de jovenes radiologos (sus residentes y antiguos residentes) puede dar fe de que efectivamente funcionan. Su metodo de ensenanza puede no ser del todo ortodoxo, pero el aprendizaje es real y tangible. Este libra tampoco es ortodoxo. Existen unos cuantos tratados de radiologia del esqueleto • excelentes y exhaustivos al alcance del radiologo 0 del residente. Este no pretende ser un compendio de radiologia esqueletica que incluya absolutamente todos los casos. Por el contrario, como indica el titulo, simplemente expone las bases de esta especialidad. Siguiendo su peculiar enfoque, el Dr. Helms comienza con un recuento de las exploraciones radiologicas que nunca deberian realizarse. EI resto del libra expone aquellas patologias esqueleticas a las que es probable que los radiologos se enfrenten mas frecuentemente. EI lector que desee saber mas sobre el sindrome Scheie 0 la displasia tricorrinofalangica de tipo II debera buscar esta informacion en otra libro.
.. VII
Prefacio a la 2" edicion
En lugar dellenguaje formalutilizado en olros textos de radiolog;a, en este caso se emplea la jerga que emplean los radi610gos cuando hablan de su trabajo con olros colegas. EI texto se parece mucho al Dr. Helms: ingenioso, irreverente, agil y nada pretencioso. EI lector 10 encontrara ameno, accesible y didactico. La siruaci6n ideal serial pien SO,
que los hombres obraran correctamente por instinto; pero ya que tienen tendencia a equivocarse, 10 razonable es aprender de aquellos que saben ensenar.
S%cles
Clyde Helms sabe ensenar!
Hideyo Minagi, M.D.
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VIII
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Prefacio
Es para mi todo un honor escribir el pre facio a este libro. He tenido la oportunidad de trabajar con Clyde Helms durante aiios. A 10 largo de su destacada carrera como radiologo musculoesqueh~tico ha sido el mentor de muchos residentes y colegas, ba educado a residentes de ortopedia y cirujanos, influido a profesionales de servicios de urgencias, y tambien a auxiliares c1inicos. Clyde ha cambiado el rumbo de la carrera de muchos estudiantes de medicina, demostrimdoles 10 interesante y amena que puede ser la radiologia. Muchos radiologos residentes escogieron la especialidad de radiologia musculoesqueh~tica para estar bajo su tutela durante un ano mas de sus practicas. Lo se por experiencia. Yo fui uno de ellos. Todas aquellas personas que alguna vez han tenido contacto con Clyde estaran de acuerdo en una cosa. Clyde sabe ensenar, y se 10 pasa bien haciendolo. Una cosa es ser buen profesor y otra es ser capaz de explicar bien las cosas. Fundalllentos de Radiologia del Esqueleto ha obtenido tanto exilo porque es un ejelllplo de su capacidad para comunicar y compartir sus conociIllienlos con el lector. Es, como el mismo dice, un libro "informal". Accesible, con multitud de datos y ameno. Esta obra es un reflejo de Clyde Helms, exhausliva sin resultar presuntuosa. Nancy M. MajO/; M.D.
Associate Professor Radiology and Surgery Division of Musculoskeletal Imaging Duke University Medical Center Durham,
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IX
C
Pr61ogo
La tercera edicion de este libro no presenta cambios substanciales con respecto a la segunda. Sin embargo, Sl que se han corregido y mejorado ciertos detalles en un intento por reflejar mi experiencia como radiologo esquel<,tico durante los ultimos 30 anos. Los capitulos sobre RM se han actualizado considerablemente para incluir los avances producidos en este campo. Para mantener la linea de las ediciones anteriores, y en concordancia con mi personalidad, he mantenido un estilo informal. Cuando se publico la primera edicion me preocupaba que mis profesores y mentores me consideraran demasiado irreverente 0 superficial, sobre todo cuando estaba tratando una materia tan seria e importante. Para mi sorpresa, la primera edicion tuvo una excelente acogida. Estoy convencido de que muchos opinaron que era irreverente 0 superficial, pero ahora, quince aiios mas tarde, estas criticas ya no me preocupan. De hecho, es cierto que el • libro es irreverente y superficial. Ese era el objetivo. No pretende desacreditar una profesion que es merecedora del mayor de los respetos. Simplemente refleja una forma de enseiiar que facilita el aprendizaje a muchas personas. Una vez que se dominan los conceptos basicos de cualquier materia, uno puede profundizar en ella de una manera mucho mas sencilla. Ya se han escrito otros • libros para cubrir esta ultima necesidad. Este, sin embargo, quiere servir al primer proposito.
Clyde A. Helms
Este libra esta dedicado a Jason, Benjamin y Austin, que. como a los estudiantes y residentes, les encanta aprender y les apasiona ensenar
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Fundamentos de
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RADIOLOGIA delESQUELETO
3- edici6n
C
A
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0
. . Exameneslnnecesarlos ,
Antes de aprender a interpretar radiografias 6seas patol6gicas es importante cOl1siderar brevemente las exploraeiones radiogrMicas innecesarias. Fue el Dr. Ferris Hall, de Boston, quien me hizQ pensar por primera vez que poder radiogratiar alga no significa que debamos hacerlo. En su articulo, titulado "Utilizacion excesiva de examenes radiologicos", publicado en el numero de agosto de 1976 de Radiologyl, detalla muchos ejemplos de usa excesivo e inadecuado de los examenes radiol6gicos. Este articulo y olro similar, escrito por e1 Dr. Herbert Abrams en el New England Journal of A1edicim?, deberian seT de obligada lecnlr3 para lodos los internos antes de comenzar a solicitar exploraciones. Existen much as razones por las que no es deseable hacer examenes radiol6gicos innecesarios: aumento del gasto, exceso de radiacion, perdida de tiempo por parte del paciente, del radi610go y del tecnico, creaci6n de falsas esperanzas e ilusiones basadas en el resultado del examen y, ademas, y no menos importante, significan echar abajo el esquema de pensamiento 16gico en 10 que se refiere al manejo del paciente. Muchas exploraciones se solicitan debido a consideraciones medicolegales. Se cree que si detemlinados hallazgos no son documentados (por ejemplo, una costilla rota), el medico podria ser procesado. En realidad, pocas 0 ninguna de las exploraciones de Uautoprotecci6n medicolegal" son validas. Con la tendencia hacia la mayor conciencia del consumidOT, es probable que en el futuro se inicien mas pleitos por exposici6n innecesaria a la radiaci6n por esttldios no indicados que pOT hacer pocas pruebas.
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EJEMPLOS DE EXPLORACIONES INNECESARIAS
Radiografias de cranea. Excepto en una fractura con hundimiento craneal 0 ante la presencia de fragmentos metalicos intracraneales, no hay motivos para pedir radiografias craneales por traumatismo. Es una de las exploraciones radiol6gicas de las que mas se abusa, con un gasto innecesario de millones de d61ares al ano. Practicamente no hay ningun hallazgo en una radiografia de craneo que pueda alterar el siguiente paso en el tratamiento del paciente. La presencia 0 ausencia de fractura no debe influir en que al paciente se Ie haga 0 no una tomografia computarizada (TC) 0 una resonancia magnetica (RM). La TC 0 la resonancia magnetica (RM) se realizan por otras razones: inconsciencia prolongada 0 signos neurol6gicos
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focales. Las radiogratias simples s610 retrasan el diagn6stico final, y en un paciente con hematoma subdural 0 epidural este retraso puede ser fataP. La mortalidad en hemorragias extraaxiales aumenta significativamente al retrasar el momento de la descompresion quirurgica; par 10 tanto, cualquier demora producida por la realizacion de exploraciones innecesarias (radiografias de CraneD) puede ser muy perjudicial. 0 hay datos en las radiografias de craneo que indiquen (0 excluyan) hematoma subdural a epidural (Fig. I- I). Menos del 10% de los pacientes con fractura lienen hematoma epidural 0 subdural, y hasta el 60% de los pacientes can sangrados subdurales 0 epidurales no tienen fracturas". Por 10 tanto, "por que solicitar estos estudios? j.Razones medico legales? AI contrario, esta bien documentado que los retrasos en el diagn6stico en este contexto pueden ser fatales, por 10 que solicitar exploraciones innecesarias pod ria ser, en realidad, un motivo de den uncia. EI Colegio Americano de Radiologia ha publicado unos criterios de idoneidad acerca de cuando solicitar determinadas exploraciones, ratificando la TC de craneo como el estudio de eleccion inicial en casos de traumatismos. A pesar de que existen much as publicaciones sobre radiologia y urgencias que muestran la escasa utilidad de las radiografias de craneo en casos de traumatismo, estas continuan siendo solicitadas de forma rutinaria en muchos servicios de urgencias. Una revision realizada en 1991 por Hackney y pubJicada en Radiology' mostro que mas del 50% de los hospitales del estudio realizaban "siempre 0 casi siempre" radiograflas de craneo en casos de traumalismo. Cada hospital disponia de un escaner. "En que piensan? Evidentemente, no piensan que una radiogratia de craneo les vaya a mostrar algo que pudiera afectar al tratamiento, puesto que no cambiaria nada, ya fuera esta positiva 0 negativa. Radiografias de senos. Es cierto que un seno opacificado y/o un nivel hidroaereo pueden aparecer en la sinusitis. Pero con frecuencia un paciente con estos hallazgos es asintomatico; con la misma frecuencia, unas radiografias de senos interpretadas como normales corresponden a un paciente con hallazgos c1inicos tipicos de sinusitis. En ambos casos los pacientes son tratados basandose en su presentaci6n clinica, no radiografica, 10 que, por otra pane, es adecuado. En fin, se prescinde de la infonnaci6n de las radiografias de senos. Si usted tambien trabaja asi --como recomiendan la mayor parte de los autores~ no pida radiogratias de senos: trate al paciente. Reserve las radio-
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I Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Fractura craneal. Se observa una fina linea radiotransparente, caracteristica de una fractura craneal (flecha) que se extiende en direcci6n oblicua a travBs del hueso temporal. Las fracturas en esta localizacion se asocian con frecuencia a hematomas epidurales debido a que por aqui discurre la arteria meningea media. Sin embargo, este hallazgo por 51 mismo tiene escasa 0 nula significadon y debe correlacionarse con los datos c1inicos.
Proyecci6n de Waters para los senos. Esta radiografia se obluvo con la cabeza del pacienle ligeramenle indinada hacia arriba (como sl estuviese beb1endo agua). Es una radiografia excelente cuando necesitan verse los senos maxilares. Cuando se hace en bipedestaci6n, pueden observarse niveles hidroaereos (flecha)
grafias de senDs para el paciente que no responde al tratarniemo 0 que liene una presentacion inusual. Ademas, si 10 que Ie preocupa es s610 la sinusitis, suele ser suficieme una simple proyeccion de Waters con rayo horizontal (Fig. 1-2) para examinar los senDs maxilares y frontales, en lugar de una serie complet3 de senos, 10 que permite ahorrar dinero y disminuir la exposicion al paciente 7. Huesos propios de la nariz. Muchas veces se pide llna radiografia de los huesos propios para ver si el paciente tiene una fraculra nasal tras un traumatismo facial. i.. Y que tmis da si los huesos nasales estan fracturados? No se van a escayolar ni se va a reducir. En otros terminos, no se va a realizar tratamiento, independiemememe de 10 que muestre la radiografia. Por 10 tanto, no pida estas placas en el primer momenta. En ocasiones, los huesos nasales pueden estar suficientememe desplazados como parajustificar la intervencion, pero incluso entonces la radiografia en el momemo postraumatico agudo no atiade al pacieme nada mas que gasto y exceso de radiaci6n. Si pueden estar indicadas placas del macizo facial para buscar otras fracturas, pero no las radiografias de huesos propios de la nanz. Parrilla costal. En cllalquier departamento de radiologia es cornun ver fracturas costales. Muchos medicos no
valoran adeclladamente la significaci6n del hallazgo de una 0 varias fracturas costales. En realidad, el que existan fracturas costales tras un traumatismo practicamente no tiene significacion clfnica y no altera el tratamiemo. Se debe descartar un neumotorax 0 incluso una contusion pulmonar, que son infrecuentes y son mas faciles de ver en una placa de torax que en una parrilla costal. En pacientes ancianos con dolor de la pared toracica y fracturas costales de causa indetenninada es extremadamente dificil y con frecuencia imposible diferenciar una fractura patol6gica debida a un foco metastasico de una fractura costal postraumatica. Par 10 tanto, radiografiar a un pacieme con dolor costal focal para hallar una fractura no sirve mas que para encontrar una causa del dolor. La mayor parte de las radiografias de parrilla costal pueden eliminarse sin perder infonnaci6n. C6ccix. Aunque no es una exploracion radiografica habitual, ocasionalmente se nos piden radiografias del coccix para descartar una fractura. AI igual que con los huesos propios de la nariz 0 las costillas, las fracturas en esta localizacion no se van a reducir 0 inmovilizar. Ademas, este estudio produce una radiacion gonadal mucho mayor que las de costillas 0 nariz. Debido a que el tratamiento no se basa en los resultados de la radiografia, en los traumatismos de coccix no pida radiografias por rutina.
Capitulo 1 • Examenes innecesarios
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Columna lumba,. Las radiog,aflas simples de columna lumbar probablemente sean las exploraciones radiograficas de las que mas se abusa. Producen mas radiaci6n gonadal que cualquier otro esrudio radiogrMico simple y, en 13 mayor parte de los casas, DO dan informacion diagn6stica uti! al medico. Un nurncro importante de placas de columna lumbar se realizan en personas rnenores de .40 alios con lumbalgia de comienzo agudo tras algun esfuerzo. En este subgrupo no existe pnicticamente ningun
hallazgo en las radiog,aflas simples que pueda se, ,esponsable del problema agudo 0 susceptible de t,atamiento. Ni siquiera ante una espondilolistcsis severa puede asegurarse que esta sea la causa de los sfntomas. Las hernias de disco
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no se identifican, y en este contexto no debe pensarse en turnOfes 0 infecciones. EI tratamiento consiste invariable-
mente en reposa, anriinflamatorios no esteroideos, relajantes museulares generales y, posterionnente, ejercicios de flexion para fortalecer los museulos. Las radiografias no ofrecen nada, salvo que e1 dolor sea muy atipico 0 que el cuadro cUnico este complicado con otros datos (como 13 adicion a drogas parent"erales, en cuyo caso debe descartarse la infeccion). La dosis de radiacion en gonadas, en una radiografia de la columna lumbar, es la misma que haciendo una radiog,afla de to,ax diaria durante 6,' 16' 0 98" anos, dependiendo del estudio que se elija. Estos estudios se basaron en una serie de columna lumbosacra con tres proyecciones, sin incluir las oblicuas que se hacen por rutina en l11uchas consultas. Ademas, muchos traumatologos no dan significaci6n a las leves alteraciones oseas que con cierta frecuencia aparecen en proyecciones oblicuas. Entonces (.cuando se debe solicitar una serie de columna lumbosacra? En casos de traumatismo severo, posible tumor primario 0 metastasico y sospecha de infeccion. Las lumbalgias agudas, incluso con signos radiculares, no son indicaci6n de las series de columna. La RM mostrara una herniaeion del disco, siendo esta la exploracion preferida en comparacion con las radiografias simples, siempre que este justificada clinicamente. En general, una exploracion de la columna lumbar con RM se realiza solo cuando ha fracasado la terapia conservadora y se sospccha c1inicamente una patologia discal. Serie 6sea metab6lica. En muchas instituciones se pide por rutina una serie osea metab61ica a pacientes con hiperparatiroidismo u osteodistrofia renal, buscando fracturas de Looser, tumores pardos y la reabsorci6n osea subperiostica. En muchos lugares se ha sustituido la serie osea por radiografias de manos, 10 que es preferible en 10 que se refiere 31 gasto y radiaci6n para el paciente. Donde mejor y mas pronto se ve 13 reabsorcion osea subperiostica es en las segundas falanges, en su Iado radial (Fig. 1-3), Y es casi patognomonica de hiperparatiroidismo. Las fracturas de Looser son raras y en cualquier caso, no se tratan. Tambien son J11uy infrecuentes los tUl110res pardos y
Reabsorci6n 6sea subperi6stica en falanges. La reabsorci6n 6sea subperi6stica se ve como una leve irregularidad 0 interrupcion del cortex. Se observa mejor en la vertiente radial de las segundas falanges (fleehas) y es palognom6niea del hiperparatiroidismo.
tampoco se tratan. Per 10 tanto, si eltratamiento no se basa en los hallazgos radiograficos, la serie osea solo satisface 1a curiosidad y no se justifica el desembolso del paciente ni su exposicion a la radiacion. Serie 6sea metastasica. De 13 mayoria de las series oseas metastasicas se obtiene poca infonnaci6n uti!. Pocas veces se encuentran lesiones ocultas que no aparezcan en las gammagrafias oseas. Los estudios con radionuclidos son mas efectivos en la deteccion de la mayor parte de las lesiones metastasicas y pueden sustituir a las series oseas con un menor coste y mayor rendimiento diagnostico". Muchos investigadores creen que no esta justificada una busqueda de metastasis oseas en todos los pacientes con tumor primario, a no ser que la existencia de enfennedad metastasica vaya a obviar la cirugia 0 cambiar en algo el tratamiento del paciente. Tiene mas sentido una gammagratia osea con radiografias de las zonas dudosas 0 sospechosas clinicamente que realizar una serie osea metastasica completa. Los pacientes con mieloma multiple constituyen una excepcion. Con frecuencia las gammagrafias oseas son negativas, incluso en casos de afectacion osea severa, por 10 que es necesario realizar L1na serie osca. Radiog,a!fas de tobillo. La causa mas f,eeuente de visitas a urgencias es el esguince de tobillo, describiendose mas de 30.000 esguinces de tobillo diarios". Las Iesiones Iigamentosas suelen diferenciarse clillicamente de las fracturas importalltes. Un estudio demostr6 que se podia reducir un
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
50% el numero de radiografias de tobillo sin dejar par ella fracluTas sin diagnoslicar si el residcntc de radiologia exploraba al paciente lJ , Olro estudio revel6 que si el pacienlc era capaz de dar unos pasos inll1edi.~tamente despues del traumatismo 0 durante la expl~raclOn en la sala de urgencias, la posibilidad de que tuvlcra una fraclura era practicarnente oula l4 . Este estudio fue uno de los
varios que utilizaron las que se denominaTon "rc?las de Ottawa" sabre cuanda oblener radiografias de toblilo. Se denominaron asi en honor ala ciudad natal de los primeros
Mielografia lumbar. Se ha introducido un contraste yodado en el espacio subaracnoideo mediante una aguja espinal. Se obselVa un gran defecto extradural producido por una hernia discal. Un tumor podria tener un aspecto similar. Esta exploracion puede ser bastante dolorosa, ocasionalmente tiene complicaciones duraderas y no da informacion que no pueda obtenerse con un estudio de RM. En la mayor parte de las instituciones requiere hospitalizacion durante una noche. Por todas estas razones, la practica estandar en la actuaIidad es la RM.
Tobillo postraumatismo. Con frecuencia S8 ven densidades <:alcicas alrededor del tobillo que pueden confundirse con avulsiones (flecha). Cuando son redondeadas y con cortical lisa, como en este ejemplo, pueden corresponder a huesos supemumera· rios 0 aavulsiones antiguas. Una avulsion aguda se diagnostica mejor c1inicamente observando el punta de dolor en las zonas de insercion ligamentosa. Debido aque un Iigamento puede arrancarse lIevimdose o no un fragmento de hueso, los hallazgos radiognificos no van a inftuir en el tratamiento del paciente.
autores que las implantaron y en la actualidad su uso se encuentra ampliamente extendido en la mayoria de los servicios de urgencias. Las avulsiones 6seas pequei'ias reciben el misrno tratamiento que los desgarros ligamentosos y frecuentemente son dificiles de distinguir de huesos supemumerarios (Fig. 1-4). Par 10 tanto, en la mayor parte de los casos la radiografia no es un factor determinante del tratamiento del paciente. y puede pasarse par aito. Mielografias lumbares. Una de las exploraciones radiologicas mas dolorosas es la mielografia lumbar. en la que se coloca una aguja en el espacio subaracnoideo de la
Capitulo 1 • Examenes innecesarios
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En cuanto a la elecci6n entre una TC 0 una RM de columna lumbar para el diagnostico de patologia discal y estenosis de canal. la exploraci6n mediante RM proporcionani mucha mayor informacion diagn6stica, siendo considerada la exploraci6n mediante imagen de vanguardia para la columna venebral. Columna cervical. En muchos servicios de urgencia se realizan rutinariamente radiografias de columna cervical a todos los pacientes con traumatismos, sobre todo por las tragicas consecuencias que se derivan de no estabilizar las fracturas cervicales. Esto es ridiculo. umerosas publicaciones demuestran que la posibilidad de que un paciente consciente y sin dolor cervical tenga una fractura es practicameme cero l5 . Si el pacieme esta inconsciente u obnubilado par cualquier motivo. es incapaz de comunicarse 0 tiene alguna fractma severa de cualquier localizaci6n, es incuestionable la realizaci6n de radiografias de columna cervical. Pero en pacientes conscientes y sin dolor con los movimientos durante la exploracion del cuello, sin hipersensibilidad en la Ifnea media posterior y sin deficit neurologico, no es necesario realizar radiografias de columna cervicaJl6.
RM lumbar. Imagenes axiales potenciadas en T1
(arriba) y en T2 (abajo) a traves del espacio discal L4-5, que muestran una protrusion discal lateral focal (flechas) que invade el agujero neural izquierdo. Este tipc de protrusion discal es probable que no se aprecie en una mielografia.
columna lumbar y se inyecta contraste radiografico (Fig. 1-5). Se realiza por tumores, aunque mas frecuentemente en el manejo de la enfemledad discal lumbar. Muchos estudios mucstran que la TC 0 RM de columna lumbar es mas precisa que la mielografia en el diagn6stico de la enfermedad discal, y subrayan que Ia TC 0 RM debe ser el estudio de eleccion. Muchos cirujanos. sin embargo, siguen pidiendo mielografias junto a la TC 0 RM. cuando solo necesita realizarse Ia TC 0 RM. Aden"is de ser dolorosa) la mielografia produce efeclOs colaterales que pueden ser serios en algunos pacientes, suele requerir hospitalizacion durante algunas horas, la dosis de radiacion media es mayor en Ia mielografia que en Ia TC 0 RM y, quizas mas imponante, no es tan precisa y no da una informacion completa del resto de las estructuras como 10 hace la TC 0 RM (Fig. 1-6). Esperemos que la mielograrta siga el camino de la neumoencefalografia y el venograma epidural.
CONSIDERACIONES TECNICAS Evitar exploraciones no necesarias constituye la (mica forma de disminuir la exposicion innecesaria a las radiaciones de la poblaci6n general. Otra forma de disminuir la exposicion de manera significativa consiste en colimar el haz de rayos X centnindolo mas. Un estudio dcscribio que si la colimaci6n estuviera limitada exactamente al tamano de Ja pelicula. las dosis de radiacion podrian reducirse en un tercio 17 . La exposicion podria reducirse todavia mas mediante un filtrado adecuado, una combinacion rapida pantaHa-pelicuia y con un adecuado blindaje gonadal. La radiografia digital, que se emplea cada vez mas, conrribuira a disminuir las dosis de radiaci6n. Es cieno que contando con unos te:cnicos fonnados adecuadamente y con unos equipos que funcionen bien disminuira el numero de placas que se tienen que repetir. ESIOS deberian ser objetivos altamente prioritarios de todos los radi610gos para que nuestra especialidad tenga una mejor relaci6n costeeficacia y para proporcionar un mejor servicio tanto al cHnico que nos remite al paciente como a este ultimo. Debe ser parte de la responsabilidad de cada radiologo ayudar a educar y guiar al medico que desconoce las H~cnicas para obtener las exploraciones de imagen adecuadas y para eliminar las que son innecesarias. Bibliografia I.
I-Illll
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
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Lesiones Iiticas benignas Una lesion litica y benigna del hueso es, probablemente. uno de los hallazgos mas frecuentes que encuentra el radi6logo. EI diagnostico diferencial puede ser bastante largo y suele hacerse basandose en la "tia Minnie" (yo se que es la tia Minnie porque se pareee a 1a tia Minnie); en otms terminos, el diagn6stico diferencial se asienta en el aspecto que la lesi6n tiene para el radi6logo, usanda su experiencia como guia. Este metoda, Ilamado "de identificacion de patrones'" tiene realmente merito, pero puede lIevar muchas veces a conclusiones erroneas si no se utiliza con un poco de 16gica. Por ejemplo, 13 mayor pane de los radi61ogos erranin el diagnostico de una presentacion rara de una neoplasia maligna primaria que parece inicialmente benigna. Muchos de estos radiologos insistiran despues en incluir los tumores malign os primarios en su diagnostico diferencial de lesiones liticas benignas, aunque la posibilidad de malignidad sea "una entre un milton". Si cada diagn6stico diferencial se desarrolla para cubrir incluso los casos mas raros, tendremos entonces un monton de listas extremadamente largas y los c1inicos no recibiran mucha informaci6n lltil de nosotros. Tambien podriamos dar al c1inico el indice del mas completo libro de huesos como diagn6stico diferencial que nunca va a fallar. Por otra parte, tampoco conviene una lista de diagn6sticos diferenciales que se equivoque la mitad de las veces. Para eso mejor lanzar una moneda al aire. Yo aceptaria una lista de diagn6stico diferencial que sea precisa (es decir, que contenga el diagnostico correcto) en el 95% de los casos. Esto me resuha aceptable para la mayor parte de la patologla esqueletlca; sin embargo, hay que ser muy descuidado para aceptar una tasa de error de uno entre veinte para fracturas y luxaciones. Sin embargo, para la mayor parte de las entidades de este libro yo acepto un diagn6stico diferencial exacto al 95%, y espero que la mayor parte de los radi610gos esten de acuerdo. Si quiere ser aim mas preciso, simplememe anada mas diagn6sticos a la lisla de posibilldades. Cuanto mas carta sea la lista de diagn6sticos diferenciales, mas manejable es para recordarla y aplicarla. Cuando la lista se hace mas larga suele ser mas precisa, pero tam bien mas dificil de recordar y con frecuencia deja de usarsc. Las reglas mnemotecnicas sirven de ayuda para recordar largas listas de datos. Yo les ensenare muchas de las que utilizo; a mucha gente, sin embargo, no Ie gusta usar reglas mnemotecnicas (par alguna razon que no logro adivinar) y tendnin que utilizar cualquier otro metodo que
funcione para rnemorizar los diagn6sticos diferenciales. La lista de entidades que causan lesiones liticas benignas es bastante larga y, pOT 10 tanto, una regia rnnemotecnica resulta util para recordarlas. Trabaje como cirujano en las Fuerzas Aereas antes de mi residencia en radiologia. y solia pasar medio dia cada semana con el radiologo, tratando de recoger algunas ·"perlas". Este hombre se lIamaba Ivan Barret y me hizo un • gran favor. EI me enseM la regia mnemotecnica FEGNOMASHIC, hecha con la primera letra de las entidades del diagnostico diferencial de lesiones Iiticas benignas del hueso. Por ejemplo: la F de displasla fibrosa, la E de encondroma, etc. Yo me aprendi 10 que significaba cada letra, aunque no tenia idea de 10 que eran la mayor parte de los procesos 0 como se vel an en una radiografia. Antes que pudicse aprender mas reglas mnemotecnicas de Ivan (yo aprendia despacio), me rnarche para empezar la residencia. La primera semana de mi residencia, en una reunion formal en la que estaban quince 0 veinte residentes, fui elegido como victima inocente entre los de primer ano para leer un caso. Rc:sult6 sef una lesion Iitica benigna que expuse haciendo una lista de doce 0 quince posibilidades diagn6sticas. EI aula permanecio en silencio, fui felicitado cordial, pero tibiamente, y la reuni6n fue aplazada. Uno de los residentes de primer ano, al que apenas conoda en ese mom en to, me pregunto como sabia tantas posibilidades para ese caso, ya que incluso el que habia mostrado el caso (que era un radi61ogo tOTacico) no conocia tantas. Le explique, con cara seria, que aquelJas me parecian las entidades que debian ser rnencionadas. Intentaba ser discreto y no parecer demasiado presuntuoso, pero no pude evitar reinne. Luego Ie dije al residente c6mo habia aprendido esta simple regia mnemotecnica y que, afortunadamente, habia hecho que pareciese que sabia mucho mas de 10 que • real mente sabia. EI y el resto de mis companeros residentes respiraron aljviados, y pronto aprendieron la regia mnemotecnica. Desde aquel dia me conveni en un tremendo adicto a las reglas mnemoH~cnicas.
FEGNOMASHIC FEGNOMASHIC se define cn la decimotercera edicion del diccionario enciclopedico Funk and Wagner como "alguien que usa reglas mnemotecnicas". Es un buen punto de partida para tratar las posibilidades diagnosticas ante las lesiones benignas Iiticas de hueso. Esta regia
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mI1Cl1101ccnica ha sido de usa general desde haee muchas
aiios, pero nunea he aido a nadie reclamar su patcrnidad. La primera vez que la vi impresa fue en 1972, en un articulo de radiologia de Gold y colaboradores 1• POl' si misma es simptementc una larga lista (aproximadamcntc 14 cnlidades) y nccesita acoplarse con alros criterios para acortarla a un tamana manejable para cada caso en particular. POl' ejemplo, si la lesion es epifisaria, s610 es necesario mcncionar tres 0 cinco entidades, dependiendo de 1a precision que se quiera tener. Si aparecen multiples lesiones, s610 deben valorarse media docena de entidades. Las formas de acortar cl diagn6stico diferencial se discuten mas adelante en estc capitulo. EI siguiente paso, tras aprender el nombre de todas las lesiones, es tener cierta idea del aspecto de cada una. Aqui es donde la veterania es un grado. Para el estudiante de medicina 0 residente de primer ano es dificil ir mas alia de decir que todas parecen Iiticas y benignas. Sin embargo, el residente de cuarto ano no debe tener problemas en diferenciar el1lre un quiste oseo unicameral y un tulllor de celulas gigantes, ya que ha visto much os ejemplos y canace el aspecto de cada uno de elias. Puede que pase un Illal rata si tiene que describir las diferencias, pero debe ser capaz de distinguirlos. Un novato puede adquirir rapidamente experiencia viendo los ejemplos de cada una de estas lesiones en alguno de los grandes libros de texLO de radiologia osea. De hecho, recomiendo encarecidamente que se compare mi descripcion y puntos diferenciales para carla lesion con varios ejemplos de otros libros. Algunas de estas lesiones solo pueden diagnosticarse radiograficamente basandose en su similillld con et modeta 0 "tia Minnie". En otras palabras, no existen criterios irrevocables para diferenciar algunas de las lesiones de otras. Tras Lener una impresion del aspecto radiografico de cada lesion y haber superado la frustracion que aparece cuando uno se da cuenta que muchas de elias son bastante parecidas, se debe intentar aprender formas de diferenciar cada lesion de las otras. He desarrollado una serie de c1aves que Ie ayudanin a diferenciar carla lesion. Estas c1aves tienen una utilidad del 90-95% (mencionaro las que sean mas 0 menos precisas, segl1l1 mi experiencia) y de ninguna mancra son absolutas 0 dogmaticas. En realidad solo son lfneas directivas, pero tienen una elevada fiabilidad. Los libros de texto raras veces dicen que un hallazgo aparece siempre a mmca. Suelen moderar sus descripciones con casi siempre ofrecllente 0 deforma caracterisfica. He imentado recoger hallazgos que se acerquen a siempre, sabiendo que tendre una precision de solo el 95% 10 que es suficiente para mi. Si considera que no es suficiente, tendra que conseguir sus propias c1aves 0 criterios discriminadores. Luego utilfcelos y yea si funcionan. Si no funcionan, modifiquelos. Pero, haga 10 que haga, tenga razonamientos para incluir 0 excluir cualquier entidad en Sll diagn6stico diferencial.
Dare una breve descripci6n de cada entidad, ya que en cualquier libro de texto de radiologia osea aparecen descripciones completas. Sin embargo, insistire ell los puntos que son caracteristicos de cada entidad y que, por 10 tanto, pemliten diferenciarla de las otras. La Tabla 2-1 es un resumen de estos discriminadores.
DISPLASIA FIBROSA Es una pena que este diagnostico difereneial comience con la displasia fibrosa, ya que esta puede parecerse a casi LOdo. Puede tener un aspecto agresivo, parcheado, escleroLico, expansivo, lllllltiple, una discreta radiotransparencia y much as otras descripciones. Por 10 tanto, es dificilmirar a una lesi6n Iitica expansiva y decir inequivocamente si es 0 no displasia fibrosa. Cuando valoran una lesion de este tipo, los residentes de radiologia suelen decir: "Creo que pod ria ser displasia fibrosa, pero no estoy seguro'·. EI residente se siente inseguro y toma una actitud defensiva, preparando el to no para el diagnostico diferencial completo. Seria mejor si la lisla de diagnosticos diferenciales comenzase con una nota positiva, como, por ejcmplo, el tumor de celulas giganles 0 condroblastoma, que tienen algunos criterios firmes y definitivos. Con esto el residente podria utilizar un tono de autoconfianza y decision en lugar de mostrarse dubitativo. Entonces, al mencionar la displasia fibrosa, aunque se utilicen las mismas palabras: "supongo que podria ser una displasia fibrosa, aunque no estoy seguro", parece que el 0 ella l11uestra una deliberacion razonada en vez de inseguridad 0 ignorancia. Pareee un juego de palabras, pero en realidad cambia la percepcion que se tienc del residente. Si puede pareeerse a casi Lodo, l.como saber cuando incluir 0 excluir la displasia fibrosa? La experiencia es la mejor guia. Es decir, mire algunos libros de texto y yea todos los ejemplos diferentes que pueda. asi conseguira tener una impresi6n del aspecto de la displasia fibrosa. Aqui se muestran unos cuantos ejemplos (Figs. 2-1 a 2-6), pero sumcrgirse en otro t.exto durante 10-15 minutos sera un tiempo bien empleado. La displasia fibrosa no tiene periostitis asociada; par 10 tanto, si aparece periostitis se puede excluirla con seguridad. Si seria posible que ocurriese una fractura patol6gica en un area de displasia fibrosa y que entonces tuviese periostitis, pero nunca 10 he visto. La displasia fibrosa pnkticamente nunca surre degeneracion maligna y en huesos largos no es dolorosa. excepto si existe una fractura. La displasia fibrosa puede ser monostotica (mas frecueme) 0 poliost6tica. teniendo predileccion por la pelvis, femur proximal, costillas y cnineo. Cuando se presenta en la pelvis, el femur proximal ipsilateral esta invariablemente afectado (Figs. 2-3 y 2- 4). He vislo unicamente un caso en el que la pelvis estaba afectada por
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Criterios diferenciadores para lesiones oseas liticas benignas. Regia mnemotecnica FEGNOMASHIC
F) E) G) N) 0) M) A) S) H) I) C)
Displasia Fibrosa: No hay dolor oi reaccion periostica; en la tibia, mencione adamantinoma. Encondroma: Debe tener calcificacianes, exceplo en las falanges; ni periostitis, ni dolor. Granuloma Eosinofilo (GE): Debe ser menor de 30 anos. Tumar de celulas Gigantes (TCG): 1) Epifisis cerradas, 2) Debe ser epifisario y lindar con la superticie articular, 3) Excentrico, 4) Borde bien definido, pero no esclerotico. Fibroma No osiflcante (FNO): Debe ser menor de 30 anos; ni dolor ni periostitis. Osteoblastoma: Mencionese siempre que se refiera al QOA, incluso si es mayor de 30 anos. Metastasis y Meloma: Debe ser mayor de 40 anos. Quiste oseo Aneurismatico (QOA): Debe ser menor de 30 anas; expansivo. Quiste oseo Solilario: Localizacion central; menor de 30 anos; ni dolor ni peritonitis. hlperparatiroidisma (tumor pardo): Debe tener alguna otra evidencia de HPT. Infeccion: SI esta adyacente a una articulacion, debe afectarla (debilldad). Condroblastama: Debe ser menor de 30 anos; epifisaria. Fibroma Condromixoide: Menci6nese cuando considere fibroma no osificante.
Menor de 30 alios
Ni eriostitis oi dolor
E ifisario
Multi Ie
GE aOA FNO Condroblasloma Quiste 6seo solitario
Displasia fibrosa Encondroma FNO Quiste 6seo solitario
Condroblastoma Infeccion TCG Geada (GE y aOA opcionales)
Regia mnemolecnica FEEMHI Displasia Fibrosa
displasia fibrosa y cI femur proximal estaba respelado. EI femur proximal, sin embargo, puede afectarse por separado, sin afectacion de la pelvis (Figs. 2-5 y 2-
GE Encondroma Metastasis y Meloma H1perparatiroidismo Infeeei6n
de McCune-A Ibright. Las lesiones oseas en este sindrome. e incluso en la fonna poliostotica simple, con frecuencia son llnilaterales, es decir. en una mitad del cuerpo. Sin embargo, esto no ocurre 10 suficiente como para ser de L1S0 diagn6stico en la diferenciacion de la displasia fibrosa de otms lesiones. La presencia de multiples lesiones en la mandibula se ha Hamado querubismo, en relacion al aspecto del nino afecto. Estos ninos tienen mejillas hinchadas, dandoles un aspecto "angelical". Las lesiones mandibulares del querllbismo regresan en la edad adulta. La displasia fibrosa presenta a menudo areas de matriz condroide, las cuales, al biopsiarse, pueden asemejarse a un condrosarcoma
Data clave: No existe reaccion periostica.
ENCONDROMA Y GRANULOMA EOSINOFILO
Encondroma La lesion litica benigna mas frecuente de las falanges es el encondroma (Fig. 2-8). Los encondromas aparecen en cualquier IlUeso formado a partir de cartilago; puedcn ser
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Displasia fibrosa. Las costillas se afectan con frecuencia en la displasia fibrosa, como ocurre en esle ejemplo. Cuando se afecta el arco posterior, suele ser una lesion litica expan· siva, mientras que cuando 10 hace el arco costal anterior, es mas comun que se manifleste como un proceso escierotico.
Displasia fibrosa. Lesion predominantemente litiea con algo de esclerosis y expansion en la mitad distal del radio de un nino. Una lesion larga en un hueso largo es lipica de la displasia fibrosa. Aunque es verdad que partes de esta lesion tienen un aspecto de vidrio esmerilado, la mayor parte no 10 bene. La expansion y la deformidad 6sea tambien se ven frecuentemente en la displasia fibrosa, como en esle casa. centrales 0 excentricos, expansivQs 0 no expansivQs.
Contienen invariablemente matriz condroide calciticada (Fig. 2-9A), excepto en las falanges. Si se presenta una lesi6n Iitica sin matriz condroide calcificada en cualquier localizacion fuera de las falanges, no incluiremos al encondroma en el diagn6s1ico diferencial. Frecuentemcnte es dificil diferenciar entre un encondrama y un infarto oseo. Aunque algunos de los siguientes criterios son utiles para separar un infarto de un encondrama, no son infalibles. Un infarto suele tener un borde bien definido, densamente esclerotico y serpiginoso, mientras que el encondroma no 10 tiene (Fig. 2-9 B). EI encondrama con frecuencia causa festoneado endostal, al contrario que el infarto oseo. Tambien es dificil, si no imposible, diferenciar un encondrama de un condrasarcoma. Los hallazgos cHnicos (en primer lugar, el dolor) son mejores indicadores que los
Oisplasia fibrosa. Un proceso expansivo mixto liti· coescler6tico en el femur proximal es un patron tipico de displasia fibrosa. Observese que tambien esm afeclada la region supraacetabular. Cuando la pelvis esta afectada par displasia fibrosa, tambien 10 esta invariablemente el femur proximal ipsilateral.
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Ojspl.si. fibros•. Toda la pelvis y la parte proximal de ambos femures eslan afectadas difusamente par displasia fibrosa poliost6tica. La pelvis esta severamente deformada con lesiones predominantemente lilicas. En la parte proximal de los femures existen lesiones liticas yescler6ticas. Displasia fibrosa monostotica. Otro ejemplo de afeclaci6n del femur proximal que mueslra una lesion Iflica con un borde esclerotico grueso que puede recordar una infeccion cronica. Es caracteristico de la displasia fibrosa.
Displasia fibrosa monost6tica. La parte proximal del femur es una localizaci6n cornun de la displasia fibrosa monost6tica. Esta presentacion es tipica y no debe confundirse con una infeccion. En el interior de la lesion se observan algunas calcificaciones moteadas que no se deben malinterpretar como calcificacion condroide de un encondroma.
radiognificos, y la existencia de dolor claro en un supuesto encondroma debe justificar su estudio quirurgico. En el encondroma lalllpoco debe verse periostitis. Intentar diferenciar un encondrOina de un condrosarcorna tambien es dificil histologicamente, a veces imposible. Por 10 tanto, los supuestos encondromas no deben biopsiarse por rutina para caracterizacion histologica. Los criterios de resonancia magnetica (RM) de las lesiones benignas respecto de las malignas incluyen que en los encondromas benignos no se aprecia masa en las partes blandas y la ausencia de alta seiial en T2 correspondiente al edema que envuelve la lesion. En ocasiones aparecen multiples encondromas; a esta circunstancia se Ie ha Hamado enfermedad de Oilier (Fig. 2-IOA). No es bereditaria y no tiene riesgo de degeneracion maligna. Los textos antiguos dicen que la enfermedad de Oilier tiene una alta incidencia de degeneracion Illaligna; ello es debido a que cualquier lesi6n condroide puede parecer "maligna" cuando se obtiene una biopsia, sienda necesaria la correlacion radialogica y c!inica. La presencia de multiples encondromas asociadas a hemangiomas de partes blandas se canace como sindrome de Maffucci. Este sindrollle lampoco es hereditaria, pero se caracteriza por una mayor incidencia de degeneracion maligna de los encondromas.
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Adamantinoma. Una lesion en la tibia de aspecto agresivo, mixta Iiticoescler6tica, parecida a la displasia fibrosa, es caracteristica de adamantinoma. Esta lesion s610 aparece en la tibia
Encandroma. Una lesion litica benigna en la mana es un encondroma mientras no se demuestre 10 contrario. Esta es una presentacion comun de un encondroma. En cualquier otra parte del
yen la mandibula y liene cierta polencialidad maligna. Siempre debe
organismo debe aparecer alga de matriz condroide ealcmeada antes de incluir encondroma en el diagn6stico d"erencial. Sin embargo. la
considerarse el adamantinoma cuando se ve una lesion tibial que pareee displasia fibrosa.
Datos clave: 1. Debe tener calcificaciones (excepto en las falanges).
2.
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periostitis.
Granuloma eosin6filo EI granuloma eosinofilo (GE) es una fomla de histiocitosis X, siendo las olras formas las enfermedades de Letterer-Siwe y Hand-SchUller-Christian. Aunque estas formas pueden seT simplcmcnte distintas fases de la mism3 enfermedad. la mayor parte de los investigadorcs las c1asifican por separado. Las manifestaciones 6seas de las trcs entidades son similares y se trat3n en este tcxto como granuloma eosinofilo (0 GE). EI GE, para desgracia de los radiologos, tiene muchas apariencias. Puede ser lilico a blastico, bien 0 mal definido (Figs. 2-11 y 2-12), puede 0 no tener un borde esclerotico,
calcificacion de la matriz condroide es infrecuente en las falanges.
asi como producir 0 no reaccion peri6stica 2. Cuando aparece periostitis, tipicamente es de aspecto benigno (grueso, unifonne, ondulada), pero lam bien ser lamelada 0 amorfa. EI GE puede simular sarcoma de Ewing y presentarse como una lesion permeativa (muchos agujeras pequenos). Entotlces l.como distinguir el GE de cualquier otra lesion Iftica de este diagnostico diferencial? Diria que es realmente dificil excluir el GE de casi cualquier diagnostico diferencial de una lesion osea. Aunque algunas autOridades dicen que hasta el 20% de los GE ocurren en pacientes mayores de 30 alios, otras afirman que es raro en personas mayores de esta edad. Solo he visto UIlO a dos casas de GE en personas mayores de 30 aftos y al menos cien casos en ninos y adultos j6venes. Par 10 tanto, creo que los 30 31i05 es un PUllto de corte bastante util , por 10 que excluiremos
Capitulo 2 • Lesiones Iiticas benignas
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el diagnostico de GE en cualquier persona mayor de esta edad. (Acepto el hecho que equivocare el diagnostico en
personas de mayor edad, pero odio colocar al GE en cada diagnostico direrencia!.)
Es mas frecuente que el GE sea monost6tico. pero tam bien puede seT poliost6tico, poT 10 que debe seT incluido siempre que aparezcan lesiones multiples. Puede 0 no tener masa de partes blandas asociada; por 10 tanto, la presencia 0 ausencia de masa de partes blandas no ayuda para el diagnostico diferencial. De hecho, no conozca ninguna entidad para la cual la presencia a ausencia de masa de partes blandas asociada justifique su inclusion 0 exclusion de un diagnostico diferencia!. Es imponante fijarse en la presencia de masa de panes blandas (0 en su ausencia), pem va hacer poco para restringir su diagnostico diferencial. En ocasioncs, el GE tiene un secuestro oseo (Fig. 2-13). Solo se han descrito otras tres entidades que pueden presentar secuestros oseos: la osteomielitis, el linfoma y el fibrosarcoma. Por tanto, cuando se identifica un secuestm, hay que considerar estas cuatro entidades (Tabla 2-2). (EI osteoma osteoide puede, en ocasiones, tener un aspecto que simula un secuestro, como se discute en el Capitulo 8) Clinicamcnte, el GE puede asociarse a no con dolor; par ello, la mayoria de las veces la historia cUnica no es una pista definitiva. Dato clal'e: Pacientes menores de 30 alios.
TUMOR DE CELULAS GIGANTES
(A) Encondroma. Lesion del femur distal con calcificacion moteada irregular, tipica de la matnz condroide. Esto es casi patognom6nico de encondroma. Un condrosarcoma puede tener apanencia idenbca, aunque para incluirlo en el diagnosbco dilerencial suele exigirse Ia exlstencia de sintomas. Un infarto oseo puede tener un aspecto similar al encondroma. (8) Infartos oseos. Sa observan lesiones liticas bilaterales en los femures, con un borde serpiginoso densamente calcificado, caracteristico de un infarto osee. Comparense estas lesiones con la figura 2-9A, que no bene este borde serpiginoso bien definido. Con frecuencia la diferenciaci6n entre infartos 6seos y encondroma no es Ian clara. (Caso corlesia del Dr. Hideyo Minagi)
EI tumor de celulas gigantes (TeO) es una lesion un poco controvertida, tanto porque existen varias escuelas con distintas opiniones, como por su aspecto radiografico. Suscribo el enfoque mas extendido y solo mencionare breve mente los otros puntas de vista. En primer lugar, es importante darse cuenta que es irnposible decir si un tumor de celulas gigantes es benigno 0 maligno, independientemente de su aspecto radiogrMico. De hecho, tampoco histol6gicamente puede c1asificarse a un tumor de celulas gigantes como benigno 0 maligno. La mayoria de los cirujanos hacen curetaje y relleno de las lesiones y las consideran benignas salvo que recurran. Incluso pueden seguir siendo benignas y recurrir pOT segunda 0 tercera vez. Aproxirnadamente un 15% de los turnores de celulas giganles se consideran malignos, basandose en su tasa de recurrencias. EI TCG origina metastasis tan solo en raras ocasiones. Metastatiza en los pulmones, y es entonces cuando se considera maligno. Uso cuatro criterios radiograficos para diagnosticar el tumor de celulas gigantes (Figs. 2-14 y 2-15). Si cuando examino una lesi6n no enCllentro todos estos criterios, descarto el lumor de celllias gigantes de mi diagn6stico diferencial.
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
(A) Enfermed.d de Oilier. Se ven multiples lesiones liticas en I. mana, correspondientes a encondromas. (8) Sindrome de Maffucci. En la mana de este paciente se ven multiples encondromas asociadas a hemangiomas de partes blandas. Se lrala de un sindrome de Maffucci. Las numerosas calcificaciones redondeadas en las partes blandas corresponden a flebolitos de los hemangiomas.
Primero: EI tumor de celulas gigames aparece (micamente en pacientes con epifisis cerradas; e510 es valida en. al menas, el 98%-99% de los casos y es extremadameme uti!. En un paciente con epifisis sin fusionar no se considerani a1 tumor de celulas gigames como una posibilidad diagn6stica. Segundo: La lesion debe ser epifisaria y lindar con la superficie articular. Existe desacuerdo sabre si el tumor de celulas giganles nace en la epifisis 0 en la metafisis 0 de la propia placa de crecimiento; de cualquier modo, exceplO en casos raros, cuando los radiologos ven las lesiones, estas son epifisarias y lJegan hasta la superficie articular. En la metafisis tambicn suele haber tumor, ya que, generalmente, las lesiones son muy grandes. La embriogcnesis de una lesion no me interesa demasiado cuando la estoy viendo como a una desconocida y un pufiado de cirujanos me persigue buscando un diagnostico diferencial. A 1111 (y tambien a ellos) me interesa ser capaz de decir que es 0 que no es. Por 10 tanto, no entro en la discusion acerca de d6nde comienza la lesion. Cuando vea un rumor de celulas giganres, sera epifisario, y, quizas mas importante, debe alcanzar en la superficie articular. Esto ocurre en el 98-
99% de los turnores de celulas gigantes3 ; por 10 tanlO, si tengo una lesion que esta separada de la superficie articular par un claro margen de hueso, no incluire el tumor de celulas gigantes en el diagnostico. Tercero: Se dice que estas lesiones estan localizadas excemricamente en el hueso, en lugar de tener una localizacion central en la cavidad medular. 0 me parece una descripcion fiUy util, pero es una de las reg/as c1tisicas de un tumor de celulas gigantes. Es acel1ada, aunque en ocasiones la lesion es tan grande que es dificil decir si realmente es 0 no excentrica. Cuarto: La lesion debe tener una zona de transicion (borde) estrecho 0 bien definido. pero no esclerotico. Este es un hallazgo muy util en el tumor de celulas gigantes. Existen dos localizaciones donde no debe aplicarse esta ulrima regia: los huesos planas, como la pelvis, y el calcaneo. Usando estas cuatro reg/as se puede eliminar al tumor de celulas gigantes de una lista de distintas posibilidades can precision y garantias, ya que, de otra manera, tendriamos que incluirlo. La inclusion injustificada de una lesion en un diagnostico diferencial incrementa la lista de posibilidades, haciendola innecesariamente larga.
Capitulo 2 • Lesiones Iiticas benignas
Granuloma eosln6filo. Lesion litica de borde bien definido en la parte media de la diafisis del femur de un nino. En la biopsia se comprob6 que era un granuloma eosinofilo. Es un patron por completo inespecifico que podria representar un foco de infec· don 0 algun otro proceso de esle capitulo. Ya que el paciente es un nino, debe incluirse el granuloma eosin6filo en el diagn6stico dife· rendal.
Hay que tener en cuenta que los cuatro criterios del lumor de celulas gigantes funcionan unicamente con estos tumores y no para otras lesiones. Par ejemplo, no conozco otra lesion que dependa de si las epffisis estan abiertas 0 cerradas. Tampoco importa en ninguna otra lesion de mis listas el que la zona de transicion sea 0 no esclerotica (muchas lesiones, como los fibromas no osificantes, tienen lin margen esclerotico con mucha frecuencia, perc no la suficiente para incluirla como punto diferencial). No hay otra lesion que Jlegue siempre a la superficie anicular y para ninguna otra existe una descripcion clasica de estar localizada excentricamente (aunque varias lesiones, incluyendo el fibroma no osificante y el condromixoide, son de hecha excentricas en mas del 98% de los casos). Par eso, aunque estos criterios son muy utiles para el tumor de celulas gigantes, no valen para otras lesiones. Los residentes tienen tendencia a aplicar estos criterios a cualquier lesion litica que encuentran por la simple razon de que han aprendido los cuatro criterios. Si no se cumple uno de los criterios, no es necesario usar los restantes para eliminar un tumor de celulas gigantes. Par ejemplo, si se encuentra una lesion litica en la zona medial diafisaria de un hueso, debe excluirse el tllmor de celulas gigantes. No
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Granuloma eosin6filo. Lesion predominantemente liOca con algo de esclerosis en el femur proximal de un nino. Tamblen esle case tend ria una larga lista de diagnosticos diferenciales. Debe mencionarse el granuloma eosin6filo debido a que el paciente es menor de 30 ailos. En este ejemplo, la zona de transition es estrecha y el aspecto de la lesion es benigno, pero el granuloma eosinofilo puede tener tambien un aspecto agresivo y simular un sarcoma.
hay necesidad de seguir valoralldo si es excentrico, si tiene un margen no esclerotico 0 si las epifisis estan cerradas. Ademas, estas reglas tienen una efectividad mayor del 95%; en mi experiencia, cercana al 99%, aunque solo en los huesos largos. Los huesos pianos como la pelvis 0 el calcaneo constituyen excepciones. Si se encuentran uno 0 dos casas que no cumplan los criterios, probablememe otro patologo deberia revisar las radiografias. Muchos patologos se refieren a los quistes oseos aneurismaticos como tumores de celulas gigantes, par 10 que tienen tumores de ce/u/as gigantes que no obedecen ninguno de los criterios. Estos patologos pueden no estar equivocados, pero no siguen la corriente dominante sobre 10 que la mayor pane de la gente usa como criterios radiograficos e histologicos del tumor de celulas giganles.
Datos cloves (llnicamenle para los huesos I. Las cpifisis deben estar cerradas.
/a,.go~):
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Granuloma eosin6filo. Una lesion Htica, bien definida, con un dense secuestro 6seo en el humero proximal de un nilio debe sugerir el diagn6stico de una infecci6n. EI granuloma eosin6fi1o lambien puede, en ocasiones, tener secuestras 6seos (como en aste ejemplo), por 10 que tambien debe considerarse.
Entidades que pueden presentar secuestro
Osteomielitis. Granuloma eosin6fi1o. Fibrosarcoma (incluye fibrohisbocitoma maligno y desmoides). Linfoma. EI osteoma ostoide puede simular un secuestro.
2. Debe lindar con 1a 5uperficie articular. 3. Debe tener un margen bien definido, perc no escler6tico. 4. Localizaci6n excentrica.
,
FIBROMA NO OSIFICANTE
EI fibroma no osificante (F 0) probablemenle sea una de las lesiones que mas frecuememente encuentran los
radi6logos. Se han descrito que aparecen hasta en el 20% de los ninos y que suelen regresar esponuineamente, por 10 que es raro verla despues de los 30 anos. Un sinonimo de uso comliO es deJecto cortical fibrosa, aunque algunos diferencian las dos lesiones basandose en el tamano, sicndo defecto cortical fibroso euando su longitud es mellor de 2 cm y FNO si es mayor de 2 cm. Son lesiones histol6gicamente identicas, por 10 que parece inapropiado subdividirlas basandose en su tamaiio. Los fibromas no osificantes son lesiones benignas, asintomaticas, que lipicamente aparecen en la metafisis de un hueso largo y que se localizan en el cortex (Figs. 2-16,
Tumor de cetulas gigantes. Una lesion Iibca bien definida del femur distal bene los cuatro criterios tipicos del tumor de eelulas gigantes: 1) una zona de transicion bien definida, pero no esclerotica; 2) las epifisis estan cerradas; 3) la lesion eSIa Iocalizada de una tonna exeenlrica en el hueso, y 4) la lesion es epifisaria y limita con la superticie articular. Si la lesion no cumpliese alguno de estos criterios, no debemos incluir el tumor de eelulas giganles en el diag-
n6stico diferencial.
2-17 Y 2-18). Chisicamente tienen un borde esclerotico fino que eSla fesloneado y es levememe expansivo, aunque esta es una descripcion general que probablememe es valida en s610 el 75% de las lesiones. 0 tienen por que ser expansivas 0 tener un borde escler6tico festoneado y tampoco estan Iimitadas a las metafisis. Entonces l.como la reconoceremos? La rnejor forma es, una vez mas, familiarizarse con su aspecto general, viendo ejemplos en libros de texto. Esto puede hacerse en quince minulOs. Es importanle reconoeer estas lesiones, ya que forman parte de las que yo lIamo lesiones "que no se deben que tocar"; es
decir, el diagnoslico del radiologo debe ser la ultima palabra y reemplazar ala biopsia (vease Capitulo 4). Estas
lesiones son tan caracterislicas que no debe plantearse diagn6stico diferencial, aUllque realmente algunas entidades pucden, en ocasiones, simularlas.
Capitulo 2 • Lesiones liticas benignas
III
Tumor de celulas gigantes. Un ejemplo tipico en la parte distal del radio, que es una localizacion frecuenle del tumor de eelulas giganles.
Utilizo los 30 afios como edad limite para los FNO. Si el
paciente tiene mas de 30 anas, no incluire el FNO en el diagn6s1ico diferencial. Las lesiones deben seT asintomalieas y no mostrar periostitis, salvo que exista antecedente traumatico. Los FNO rutinariamcnte c;catri::an con esclerosis y \legan a desapareeer (Figs. 2-19 y 2-20). Durante este periodo de cicatrizacion pueden aparecer calientes en Lilla gammagrafia 6sea debido a que existe acti vidad osteoblastica. La LOmografia computarizada puede mostrar una aparente retura de la cortical, que real mente es s610 tejido fibroso que reemplaza al cortex (Fig. 2-21). A veces eslas lesiones adquieren tamanos importantes (Fig. 2-22), por 10 que el crecimiemo 0 variac ion de tamana no altera el diagn6stico. Su localizacion mas frecuente es alrededor de la rodilla, pero pueden aparecer en cualquier otro Imeso largo. EI aspecto de un FNO en la RM es algo variable. Aunque
basicamente en las imagenes ponderadas en T I siempre presenta una baja senal, en las imagenes ponderadas en T2 pueden tener una senal alta 0 baja (Fig. 2-23). Datos clave: I. Menor de 30 afios.
2. Ni periostitis ni dolor.
Fibroma no osificante. Ejemplo c1asico de fibroma no osificante que es Iitico, ligeramenle expansivo y tiene un borde bien definido, esclerotico y fesloneado. La localizacion metafisaria tambii!n es caracterisUca. EI hecho de que el cortex no se vea can daodad no implica destruccion cortical, sino que el c6rtex ha sido reemplazado por tejido fibroso benigno. Fue un hallazgo incidental en un paciente asintomatico.
OSTEOBLASTOMA
Los osteoblaslomas son lesiones poco frecuentes que se podrian excluir de este diagnostico diferencial sin temor a equivocarse en el diagnostico mas de una vez en la vida. Enlonees, (,por que incluirlas? La palabra FEGNOMASHie no sonaria bien sin la vocal extra, por 10 que dejamos el osteoblastoma.
Diagn6stico diferencial de una lesion Utica y expansiva en los elementos vertebrales posteriores Quiste oseo aneurismatico. Osteoblastoma. Tuberculosis.
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Fibroma no osificante. Se observa una lesion Utica
expansiva con el borde bien definido en la porcion distal del perone, caracteristica de fibroma no osificante. EI paciente estaba asintoma-
tico yfue un hallazgo casual. La debil esclerosis que se ve en la lesion es secundaria a la calcificaciOn UDsificacion parcial de la matriz, que en el plaza de varies anos sera completa, desapareciendo la lesion.
Los osteoblaSlomas tienen dos presentaciones. Pueden ser similares a grandes osteomas osteoides, frecuentemente lIamados osteomas osteoides gigantes. Como el osteoma osteoide es una lesion esclerotica y no se parece a las lesiones Iiticas, este no es el tipo de osteoblastoma
que nos incumbe en este diagnostico diferencial. Tambien pueden simular quistes aseos alleurismaticos (QOA) y ser expansivos, frecuentemente con aspecto de pompas de jabon (Fig. 2-24). Si se piensa en un QOA, considerese tam bien al osteoblastoma. Aparecen comunmente en los elementos posteriores de las vertebras y aproximadamente la mitad de los casas tienen calcificaciones moteadas. Un diagnostico diferencial radial6gico chlsiea es e1 de una lesion Utica expansiva de los elementos posteriores de la columna venebral que incluye al osteoblastoma, QOA y tuberculosis (Tabla 2-3). Dato clave:
Mencionese cuando se haga referencia al QOA.
Fibroma no osificante. Lesion litica bien definida, multilocular y expansiva en un hueso largo de un niiio asintomatico.
No hay necesidad de realizar una biopsia para diagnostico, ya que
es una lesion claramente benigna y caracteristica de fibroma no osificante.
ENFERMEDAD METASrAslCA Y MIELOMA
La enfermedad metastasica debe considerarse ante cualquier lesi6n Iitica (de aspecto benigno 0 agresivo) en pacientes mayores de 40 anos. Las metastasis pueden tener un aspecto radiografico perfeetamente benigna (Fig. 2-25), por 10 que no es valido decir: "Como esta lesion pareee benigna, no puede ser una metastasis". La mayor pane de las metastasis tienen un aspecto agresivo y no entran en el diagnostico diferencial de FEG OMASHIC, pero un numero significativo tienen apariencia benigna. Par razanes de estadistica no mencionan~ las metastasis en un pacieme menor de 40 anos. Usando 40 alios como edad limite, acertare en mas del 99% de los casas. De otro modo habria que mencionar metastasis en todos los casas de lesiones Iiticas, e intento buscar formas para limitar las listas de posibilidades diagnosticas. No digo que 110 se produzcan metastasis en pacientes de menos de 40 alios,
Capitulo 2 • Lesiones liticas benignas
Fibroma no osificante en fase de curacion 0 cicatrizacion. Multo joven con una lesion caracterisUca de fibroma no osificante que esta comenzando a desaparecer a -cicatrizar". Como no se suelen ver estas lesiones en pacientes mayores de 30 anos, se cree que se osifican, mezclandose can el hueso normal que las rodea.
-
Fibroma no osificante en fase de cicatrizacion. Un fibroma no osificante tipico en el humero proximal de un nino que esta comenzando a osificar. En pocos anos esta lesion dejara de exisUr.
sica que es siempre Utica es el carcinoma de celulas renales. Dato clave: Edad mayor de 40 anos.
solo que me voy a olvidar de elias (exceplo que exisla hisloria conocida de neoplasia primaria). £1 mieloma puede presentarse con lesiones Iiticas tanto solitarias como multiples, mas correctamente lIamadas plasmocitomas (Fig. 2-26). Menciono al plasmocitoma C0l110 entidad diferente a la enfermedad metastasica debido a que puede aparecer en una poblacion ligeramente mas joven (mi edad limite son los 35 alios) y puede preceder entre 3 y 5 anos toda evidencia clinica 0 hematologica de mieloma. En general, no hay problema en agrupar a toda la enfermedad metastasica, inciuyendo al mieloma, en un solo grupo y usar como limite los 40 anos. Practicamente, todos los procesos metastasicos pueden presentarse como lesiones Hticas de aspecto benigno; por 10 tanto, no viene al caso intentar adivinar el origen de la metastasis a partir de su aspecto. En general, las metastasis lilicas expansivas tienden a provenir de tumores tiroideos y renales (Fig. 2-27). Se dice que la unica lesion me,asta-
QUISTE OSEOANEURISMATICO Los QOA son las unicas lesiones que conozco que se denominan par su aspecto radiografico. Pnicticamente siempre son aneurismciticas, es decir, expansivas (Figs. 2-28 y 2-29). Raras veces lin QOA se va a presentar antes de ser expansivo, pero es tan in usual como para no preocuparse por ello. Los QOA aparecen principal mente en pacientes menores de 30 anos, aunque ocasionalmente se encuentran en pacientes rnayores. Yo usa la expansion y la edad rnenor de 30 ai'ios como guias bastante rigidas, y rara vez fallo el diagnos'ico de lin QOA. Los QOA tienen un aspeclo caracteristico en RM, can multiples niveles Iiqllido-Iiqllido (Fig. 2-30). AlInqlle esto no siempre ocurre y hay otras entidades que tambien pueden presentarlos, estos niveles son casi patognomonicos del QOA.
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A
B Te de un fibroma no osificanle. (A) La radlografla simple AP de este nino realizada tras una torcedura muestra una lesion Utica expansiva. Se trata de un fibroma no osificante. Se realiz6 una Te (sin motlvo que 10 justlfique) (8), que muestra interrupclon de la cortical (flecha), interpretada como "destrucdon cortical". En la biopsia se encontr6 un fibroma no osificante. La cortical no esta destruida, sino reemplazada par un tejida fibrosa benigno.
Gran fibroma no osificante. Gran lesion litica expansiva, bien definida, descubierta en un paciente de 16 arios y qu se biopsi6 porque habia crecido a 10 largo de varios ailos. Result6 s un fibroma no osificante. Esta poco justificada la biopsia, aunque e mas grande que la mayoria de los fibromas no osificantes.
Como los tumores de celulas gigantes, los QOA so tam bien bastante controvertidos. Aparentemente hay do tipos de QOA: primario y secundario. El tipo secundari aparece junto con otra lesion 0 a partir de un traumatismo mientras que un QOA primario no tiene causa conocida n se asocia con otras lesiones. Se han descrito QOA secun darios junto con tumor de celulas gigantes, osteosarcoma y casi cualquier otra lesion, aunque segun mi experienc esto no sucede muy a menudo. En cuanto a su relacion co el traumatismo, no entiendo por que solo aparecen e jovenes si el traumatismo es su causa. Tambien se cre que los tumores oseos malignos se presentaban tras trau matismos debido a la frecuencia can que aparecia en historia el antecedente traumatico. Actualmente se cre que esto es simple coincidencia. Sospecho que la asocia cion de QOA y tTaumatismo es tambien casual, perc es un mera especulacion. La historia de tralllllatismo previa n debe hacer pensar mas 0 menos en un diagnostic concreto; por 10 tanto, no tiene interes al valorar un lesion. Incluso en la miositis osificante (una lesion que s sa be causada por trallmatisl11o), la historia del anteceden traumatico solo aparece en la milad de los casos.
Capitulo 2 • Lesiones liticas benignas
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B
A
C RM de un fibroma no osifieante. Radiografia simple anteroposterior de rodilla (A) de una chica de 16 anos que muestra una lesion Iitica de aspecto benigno (flechas), 10 que sugiere un FNO. Las imagenes sagitales ponderadas en T1 (8) Yen T2 (C) muestran una lesion cercana a la cortical de baja senal tanto en las secuencias T1 como T2. Esto es caracteristico del FNO.
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Enfermedad metastasica. Una tipiea metastasis de origen renal se manifiesta como una lesion litiea de aspecto benigno en el femur proximal de este paciente.
Osteoblastoma. lesiOn litioa. expansiva y bien definida en un paciente de 35 3nos que parece un quiste 6seo aneurismatico. Este es soia un aspecto de esta rara lesion (el otro aspecto consiste en una lesion esclerotica similar al osteoma osteoide, si bien considerablemente mayor).
damos un tercia a un cual10 de la lesiones si 5610 se consideraran estas zonas. Los quistes 6seos solitario suelen ser asimomaticos, excepto si se fracturan (una circunstancia cornun) (Fig. 2-32). Es raro que tcngan periostitis. incluso tras fr3ctura pato16gica. NOfmalmcntc aparecen en pacientes j6venes y es inusuaI verlos en mayores de 30 ailos. Aunque son mas
EI QOA se presenta lipicamenle can dolor. Apareee en ocasiones en las epifisis. pero no hay localizaciones
concretas que lcngan mas peso en el djagn6stico difcrencia!. Como el ostcobiaSlOIl18, aparece con rrecuencia en los elementos poslcriores de la columna vertebral.
Datos c/cll'e: t. Debe ser expansivD. 2. Edad ntenor de 30 anos.
QUISTE 6SEO SOUTARIO
Tambien se lIaman quistes 6seos simples 0 unicamerales. Sin embargo. no son necesariamcntc unicameralcs (un
solo eompartimcnlo). Es la (mica lesion de FEGNOMASHie que siempre es de loealizaeion eemral (Fig. 2-31). Muchas de las arras lesiones puedcn tambien ser centraJes. pero ante una lesion excentrica puede cxcluirse el quiste oseo solitario. Es una de la pocas lesiones que no aparecen can mayor frccuencia en la proximidad de las rodillas, De dos tercios a lres cual1as partes de estas lesioncs apareccn en la parte proximal del humcro y del femur. Par si solo, este data no es muy util, ya que perde-
Plasmocitoma. Gran lesion litica can borde bien definido y escler6tico en el hueso iliaco izquierdo en un paciente con mieloma multiple. 'Ie. EI i1iaco y el sacro son loealizaeiones tipieas del plasmocitoma. I
Capitulo 2 • Lesiones Iiticas benignas
Metistasis de carcinoma de celulas renales. Observese una lesi6n litica expansiva de la parte proximal del radio, que es tipica de metastasis de carcinoma de celulas renales. Su aspecto es similar a un quiste 6seo aneurismatico.
Quiste 6seo aneurismatico. lesiOn expansiva en la
diafisis cubital en lin niiio, tipica de un quiste 6see aneurismatioo.
I"recucnles en hucsos largos, sc han descrilo quistes 6seos
solitarios en pniclicamenle lodos los huesos del cuerpo. En huesos largos se originan desde la placa de creeimienlo y crecen haeia la dialisis, por 10 que no son lesiones epi Iisarias. Tras el eierre del canilago del crecimiento, sin embargo. pueden extenderse hacia la epilisis, pero esto no e freeuente. na loealizaeion bastante comun es el calcanea, donde es caracteristico que tengan un aspeclO
triangular (Fig. 2-33). Datos clave:
I. Localizacion central. 2. Edad menor de 30 anos.
:
HIPE
JIROID1SMO (JUMORES PARDOS)
Los tumores pardos del hiperparatiroidis1110 (HPT) pueden teller casi cualquier apariencia, desde una lesion
rccer. Para considerar a un tumor pardo en un diagnostico
direrencial deben existir otros datos radiognilicos de HPT. La reabsorci6n osea subperiostica es palognomonica del HPT y debe busearsc en las ralanges (paniclilamleme en el lado radial de las segundas ralanges). en el extremo distal de las c1aviculas (reabsorcion), en ellado medial de la pane proximal de las tibias y en las aniculaciones acroillacas (tiene el aspeeto de lIna enrennedad erosiva saeroiliaea [51] bilmeral.). La oSleoporosis 0 la osteoeselerosis podrian sugerir la presencia de osteodislrofia renal, con HPT seCUI1dario, pero si no existe reabsoreion sllbperiostica puede exelllirse el tumor pardo del diagnostico direrencial. Mlichos expeno creen qlle 10 tumores pardos apareeen con mayor rreellencia en el HPT primario; sin embargo, debido a que velllos muehisimos mas pacientes con HPT secundario, la mayor pane de los lumores pardos sc yen en
estos n"is que los HPT primarios.
p"ramente litica a lin proeeso eseler6tico (Fig. 2-34). Gencralmentc. cU31ldo sc lrata el hiperparatiroidismo, el
tllmor pardo surre esclerosis y Iinalmente lIega a desapa-
Daro clove: Dcben existir otros hallazgos de HPT.
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Quiste oseo aneurismatico. Lesion litica expansiva en un paciente de 25 arias que es lipica de un quiste osee aneuris· matico. A primera vista se podria considerar que se trata de un tipico tumor de eelulas gigantes. Sin embargo, observense tos margenes esc1er6ticos y que no penetra la superficie articular.
Quiste osee solitario. Lesion de localizaci6n central en el femur proximal, tipica de un quiste oseo solitario.
INFECCION Desgraciadamente, no hay ningun modo tiable de excluir radiografieamente un foco de osteomielitis (Figs. 2-35 y 2-36). Tiene un aspecto radiografico variable y puede ocurrir en cualquier localizacion y en un paciente de cualquier edad. Puede ser 0 no expansiva, tener 0 no un borde esclerotico y tam bien presentar periostitis asociada. Los hallazgos en partes blandas, como el borramiento de pIanos grasos adyacentes, son poco fiables e incluso engaftosos, ya que los tumores y el granuloma eosin6filo pueden hacer 10 mismo. Cuando existe osteomielitis cerca de una articulacion, si alcanza la superficie articular la articulaci6n adyacente va a estar invariablemente afectada y l110strar perdida de cartilago anieular, deIT1lme 0 ambos hallazgos (Fig. 2-37). Este dato no es particulannente util, ya que cualquier lesion puede producir derrame, pero es el mejor que puedo ofrecer. Cuando aparece un margen escler6tico, en la infeccion borraso en su este suele ser gmeso y mal definido porcion mas extema, perc estos hallazgos no siempre estan presentes y tienen una utilidad limitada. Si aparece un secuestro oseo, la osteomielitis debe considerarse finnemente. Como se mencion6 antes, las unicas lesiones que pueden presentar secuestros 6seos son la infecci6n, el GE, el Iinfoma y el fibrosarcoma. Sin embargo, la mayor parte de los casas de osteomielitis no
°
Quiste 6seo aneurismalieo (RM). Imagen axiat de RM en densidad prot6nica que muestra una lesion litica expansiva en los elementos posteriores de una vertebra dorsal, con varios niveles Iiquido-liquido (flechas). Es un aspecto tipieo de un quiste 6seo aneurismalico.
Capitulo 2 • Lesiones liticas benignas
Quiste oseo solitario. Aspecto c1i1sico de un quiste 6seo solitario en el caldmeo. En el calcanea esta lesiOn s610 aparece en esta posicion (en el tercio anterior y en el borde inferior del mismo). Aunque pueden aparecer otras lesiones en esta localizaciOn, un quiste 6seo solitario del calcanea casi nunca ocurre fuera de este punta.
Quiste 6seo solitario. En esta lesion del humero proximal ha ocurrido una fractura patol6gica. La localizaci6n yaspecto son lipicos de un quiste oseo solitario. Observese que los fragmentos corticales (flecha) producidos en la fractura 50 han hundido hasta el fonda de esta lesion de contenido liquido. A esto se Ie ha lIamado el ·signo del fragmento caido'. No se ha descrito este signa en ninguna alra lesion; par 10 tanto es practicamente palognom6nico.
tienen secueslros, par 10 que este hallazgo tambien es de utilidad limitada. Par 10 tanto, la infeccion estara en casi cualquier diagn6stico diferencial de una lesion litica. 10 que tam poco esta mal, ya que es una de las lesiones que aparecen con mayor frecucncia.
Datos c!m'e: Ninguno.
CONDROBLASTOMA
estan entre las lesioncs mas faciles de identificar, ya que aparecen llllic3mcnte en las epifisis Los condrobiaslOm3s
(se han descrito unos cuantos casos en las metafisispero
son muy raros y casi en exclusiva en pacientes menores de 30 ailos (Fig. 2-38). Entre un 40 y un 60% muestran calcificaciones. por 10 que la ausencia de calcificaciones no es uti!. La presencia de calcificaciones es util siempre que se pueda asegurar que no es detritus 0 un secuestro de una infeccion 0 GE (que tam bien puedcn aparecer en las epifisis). Como nunca puedo asegurar esto de la calcificacion, no me preocupo por ella. EI diagnoslico diferencial de una lesion litica epifisaria en un paciente menor de 30 anos es sencillo: a) infeccion (el mas comun); b) condroblastoma, y c) tumor de celutas giganlcs (tiene sus propios criterios diagnosticos. par 10 que normalmenle puede SCI' definitivamente incluido 0 , excluido). Este es un diagnoslico diferencial clasico que probablemenle incluya el 98% de las lesiones epifisarias. Si quiere lIegar al 99% por ciento. debe anadir otras dos lesiones: QOA (asegurese de que sea expansiva) y GE, y anadiendo metastasis y mieloma si tiene mas de 40 anos. No recomiendo emplear eSle diagnostico diferencial mas largo, pOl'que solo crea mayor confusion. Los residentes recuerdan que hay tres entidades en el diagnostico diferencial de lesiones epifisarias y eligen de 1a lisla de cinco, dejando fuera con frecuencia las mas imponanles e incluyendo en su lugar el GE y QOA. La mayoria ya tiene suficiente infomlacion que memorizar como para retener un as cuantas presentaciones que se ven muy rara vez. Ante cualquier lesion epi fisaria debe cOl1siderarse siempre la posibilidad de quiste subcondral a geoda, que
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Tumor pardo. Lesion Utica expansiva del quinto metacarpiano que tend ria un diagn6stico diferencial extremadamente largo. Reabsorcion osea subperiostica (flechas) apenas discernible en la vertiente radial de las segundas falanges. En la parte proximal de la primera falange del cuarto dedo existe una segunda lesion Iitica de menor tamano. Tiene un aspecto distinlo a la otra lesion litica, dernastrando que los turnares pardos pueden tener casi cualquier apariencia. Las lesiones multiples son tipicas de los turnofes pardos y limitan el diagn6stico diferencial. Ademas, el hallazgo de reabsorci6n 6sea subperiostica hace cualquier alro diagn6stico poco probable.
Absceso de Brodie. Foco de infecci6n cr6nica en la tibia distal. EI diagnostico diferencial de esta lesion seria bastante largo si no se valora la sutil periostitis (flecha) y la historia c1inica de dolor. Es una presentaci6n tipica de una osteomielitis cr6nica (absceso de Brodie), aunque la infeceion puede parecerse a casi todo.
se ha descrito en cuatro procesos palol6gicos: I) enrermedad degenerativa articular (debe presentar disminuci6n del espacio articular, esclerosis y osteofitos); 2) artritis reumatoide; 3) seudogota 0 enfermedad por depOsito de cristales de pirofosfato de calcio, y 4) necrosis avascular. Asegurese de que no existe patologfa anicular que pueda indicar la presencia de alguna de estas emidades para evitar una biopsia innecesaria guiada pOT el diagn6stico diferencial de una lesion epifisaria (vease Capitulo 4). Los huesos del carpo, como los del larso y la rotula, tienen tendencia a comportarse como epifisis pOT 10 que respecta al diagn6stico diferencial de las lesiones. Por 10 tanto, una lesion Iftica en alguna de estas localizaciones tiene un diagn6stico diferencial similar al de una lesi6n epifisaria (Fig. 2-39). Datos clave: I. Menor de 30 anos.
2. Localizacion epifisaria.
Infeccion par hongos. Lesi6n Utica en la metafisis femoral distal, con unos margenes escler6ticos apenas visibles. La biopsia constat6 bJastomicosis.
Capitulo 2 • Lesiones Iiticas benignas
A
8 Osteomielilis can pioartrilis. (A) La radiografia simpie de este nino con un hombro doloroso muestra una lesion litica bien definida. (8) En la imagen coronal de RM polenciada en T2 se ve una lesion con alta intensidad de senal que se exliende hacia la articulacion, atravesando la cortical (flecha). Es una imagen tipica de una osteomielitis propagada a la articulacion.
FIBROMA CONDROMIXOIDE AI igual que el osteoblastoma, el fibroma condromixoide es una lesion tan rara que dejar de menciollarlo probablelllente no Ie hara equivQcarse mas de una vez en Sli vida. i,Por que incluirlo? Yo aconsejo no incluirlo, perc forma
pane del diagnostico diferencial c1asico. Si 10 menciona, al menos conOlea su aspecto. Basicamente, los fibromas condromixoides son simi lares a los fibromas no osifi-
cantes (Fig. 2--40). A direrencia de los FNO, pueden verse en pacienles de cualquier edad. Adcmas pueden presentarse con dolor, 10 que no ocurre en el F O. Se ha descrito
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Condroblastoma. Lesion Iitica con borde bien definido yescler6tico en la epifisis proximal del humera, que se extiende a traves de la placa epifisaria. Es la apariencia tipica de un condroblastoma. Casi la mitad de los condroblastomas benen una pequena parte de la lesion extendiendose a traves de Ia placa metafisaria.
Fibroma condromixoide. Esta lesion Utica de la tibia distal, con margen bien definido y esclerotico, podria ser un fibroma no osificante. EI diagn6stioo diferencial de esta lesion podria incluir algunas otras entidades, tadas elias benignas. Aunque probablemente una biopsia de esta lesion no esta justificada en paciente asiotomalico, en este caso se realizo y se comprob6 que la lesiOn era un fibroma condromixoide.
CONSIDERACIONES ADICIONALES ,
Este
CS,
en esencia, mi diagn6stico diferencial para una
lesion litica benigna del IllIeso. Su precision probable-
Condroblastoma. Una lesion litica en el calcanea que l1ega hasta su parte superior tiene un diagn6stico diferencial bastante oorto. Este es, esencialmente, el mismo que en una epifisis. En la biopsia se demostr6 que esta lesion era un condroblastoma.
su progresi6n de lesion benigna a agresiva e incluso maligna, pero esto es ex(rcmadamente raro. Dalo clave: Mencionese cuando se haga referencia al FNO.
mente lIegue al 98%, 10 que para Illi es suficiente. Para aumentar la exactitud hasta el 99% seria necesario anadir lTIuchas lesiones infrecuentes, 10 que resultaria dcm8siado confuso y dificil de aprender para muchos residentes. Si alguna de sus Iesiones favoritas no aparece en esta lisla, por supueslo, anadala. Del mismo modo, si la lista Ie pareee demasiado voluminosa, olvidese del osteoblaSloma y del fibroma condromixoide. No soy capaz de hacerla mucho mas sencilla, manteniendo una precision razonable.
Algunas de las Iesiones que he omitido inteneionadamente son el ganglion intra6seo, seudotumor hemofilieo, hemangioendotelioma, fibroma osifieante, lipoma intraoseo, tumor gl6mico, neurofibroma, granuloma de eelulas plas• !milieas y sehwannoma. Estos, y algunos mas, pueden anadirse a esta lista, pero creo que es mejor que los diagnostiquen los pat610gos y no los radi610gos.
Capitulo 2 • Lesiones Iiticas benign as
diferencia!. Sin embargo. es preferible no mencionar esas cinco lesiones si el paciente es mayor de 30 anos. Si ex iSle periostitis 0 dolor (asumiendo que 110 existe traumatismo previa. 10 que sera mucho asumir), se pueden excluir la displa ia fibrosa, el quiste oseo solitaria, el FNO y el encondroma. Si la lesion es epilisaria, el diagnostico diferencial es infeccion, tumor de celulas gigantes y condroblaslama. Se pueden aliadir el QOA y el GE, pero no es obligatorio. Si el pacicllle tiene mas de 40 aiios, aliada metastasis y mieloma y relire QOA, condroblastoma y GE de la lisla epifisaria. No se olvide de pensar en quiste subcondral 0 geoda ante una lesion epifisaria.
Hay unos cuantos datos que son bastante uti les para distinguir las distintas lesiones de FEGNO IASHIC (Tabla 2-1). 1 Par ejemplo. si el paciente es menor de 30 3Iios. a egurese de considerar el GE, condroblasloma, FJ\O. QOA y quiste oseo solitario. Si el pacienle es mayor de 30 anos. estas cinco lesiones probablemenle puedan e.\.c1uir e Y se deban incluir arras lesiones en el diagn6stico
Lesiones llautomaticas ll
Menor de 30 anos Granuloma eosin6filo Infeccion Mayor de 40 anos Enfenmedad metastasiea Infeccion
La lista para lesiones epifisarias suele Funcionar lambien
para los huesos del tarso (en especial el calcanea), los huesos del carpo y la rOlUla. En el calcaneo lambien debe incluirse el quiste oseo unicameral, que tiene una localiza-
ciao y apariencia caracteristicas (vease Fig. 1-33). Las
(A) Fibroma no osificante en lase de cicatrizaci6n. Esta leve lesion escler6tiea en la tibia proximal, en un pacienle de 30 anas asintomatico, es earacteristiea de un fibroma no osifieante en fase de curacion 0 desaparici6n. En plaeas previas se veia un fibroma na asifieante iitico II i 0 tipico. (8) Fibroma no osificante en lase de cicatrizaci6n. Esta lesi6n densamente escler6lica en la parte posterior de la tibia proximal, en un paciente joven y asintomalico, se atribuy6o a un osteoma osteoide u osteomielitis. Aunque el paciente era asintomatico, se realiz6 biopsia. P Esta revel6 un fibroma no asificante que habia osificado. En paciente mayor .yor de 40 anos habria que considerar la pasibilidad de -e metastasis. iii
.11.
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Islate osee gigante. Gran lesi6n escler6tica en el hueso iliaca derecho que podria confundirse facilmente con un foco de enf medad metastasica en un paciente mayor de 40 aiios. Es un islota 6seo gigante y tiene e! patron lipico de margenes irregulares desflecados, c las trabeculas mezclimdose con el hueso normal. EI eje de la lesion se orienta en el eje mayor del hueso a en la direcci6n de las trabeculas prim rias de carga.
A
B
Fibroma no osificante en resolucion. Radiografia simple anteroposterior de rodilla (A) de un varon de 28 al10B que mues una lesi6n escler6tica en la metafists tibial. Las imagenes coronales de la rodilia ponderadas en T1 (8) Y T2 (C) revelan una lesi6n que en imagen potenciada en T1 presenla una mezcla de senal alta y baja, consistente con tejido graso en algunas areas, 10 que produce una mez de seilal alta y baja en las imagenes ponderadas en T2. Esto es lipico de un FNO en resoluci6n. (Continu
Capitulo 2 • Lesiones Iiticas benignas
Ell
infeccion amc una lesion osea litica. De hecho, hay que mencionarlas siempre, salvo en casas de traumatismo 0 artritis, porque pueden cursar con cualquier aspecto: Iltico, esclerotico, mixto, benigno, agresivo, etc. Por ello pueden simular pniclicamcnte cualquier lesion osea. Detengase a reflexionar despues de observar la radiografia, como si realmente estuviera sopesando los pros y los contras de los diagnosticos. Es s610 un truco, pero aumenta su credibilidad. POl' ellcima de los 40 alios, las metastasis y la infeccion son lesiones "automaticas". No se necesita hacer ninguna consideracion acerca del aspecto 0 la localizacion de la lesion, solamente detectarla.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UNA LESION ESCLEROTICA
c Continuaci6n.
ap6fisis SOil equivalenfes epifisarios y ticnen el mismo diagn6stico diferencial que las epifisis. La diferencia entre las eplfisis y las ap6fisis es que las epifisis contribuyen a la longitud del hueso mientras que las ap6fisis sirvcn como puntas de inserci6n ligamenlosa. Algunos datos que parecen no servir para acortar el diagn6stico diferencial son la presencia 0 ausencia de masa de partes blandas, la expansion del hueso (excepto en el QOA, donde debe estar presente), el borde escler6tico 0 no escler6tico (excepto en el tumor de celulas gigantes, donde ha de scr no escler6tico), la presencia 0 ausencia de contrafucrtes oseos 0 compartimentos en 1a lesion y el tamano de la misma. Hay unas cuantas lesiones que yo llama "automaticas" (Tabla 2-4). Can esto quiero decir que hay que incluirlas automaticamente en casi todos los casos. En pacientes menores de 30 afios hay que mencionar siempre el GE y la
Muchas lesiones liticas regresan espontaneamente y no se suelen vcr en pacientes mayores de 30 alios. Cuando estas lesiones estan desapareciendo, sue len rellenarse con Imeso neoformado y tener un aspecto esclerotico 0 blastico. Par 10 tanto, cuando se identi fica un foco esclerotico en un paciente de 20 a 40 afios, especial mente si es un hallazgo casual en un paciente asintomatico, deben considerarse las siguientes lesiones: FNO (Fig. 2-41), GE, quiste oseo solitario, QOA 0 condroblastoma. Deben incluirse algunas otras lesiones que tambien pueden ser escleroticas: displasia fibrosa, osteoma osteoide, infeccion, tumor pardo (cicatrizando) y quizas un islote oseo gigante (Fig. 2-42). A medida que estas lesiones evolucionan hasta su resoluci6n, a menudo se observa que presentan camidades variables de medula grasa normal (Fig. 2-43). No deben confundirse con los denominados lipomas inLra6seos por el hecho de que contengan grasa, si bien tal error diagnostico no conlleva ningllll riesgo, puesto que siguen siendo benignos, y en la mayoria de los casas son un hallazgo casual. En un paciente mayor de 40 afi.os, la primera posibilidad debe ser la enfermedad metastasica (ahora que he pasado de los 40, estoy considerando seriamente cambiar esc limite par el de los 50 anos). Bibliografia I. Gold RI-I, Ross SE, Brown RF. et al: "The radiologic learning file. An introduction to di
1972; 104( 1):27-31. 2. David R. Oria R, Kumar R, et al: R
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Tumores 6seos malignos Los residentes de radiologia encuenlran dilicultades a la hora de diagnosticar los turnofes 6seos malignos, dificullades que se acrecientan en los anos posteriores a 13 residencia. Esto se debe a que los turnofes 6seos malignos, afortunadamente, no son muy frecuenles. Sin embargo, la mayoria de los radi61ogos se encontrarfm en su pnictica uno 0 dos por alia y deben seT capaces de reconocerlos y hacer un buen diagn6stico diferencial. En primer lugar, l.como reconocer un tumor maligno y diferenciarlo de un proceso benigno? Puede seT lllUy dificil y a 111cnudo imposible. Reconocer que es un
proceso agresivo es con frecuencia scncillo, pero afirmar que es mC/ligna es una cuestion diferente. Procesos tales
como infecciones y eI granuloma eosinofilo pueden simular tumores malignos y son, par supucsto, benignos. Can frecuencia se les incluye en las listas de diagn6stico difercncial de lesiones agresivas junto con tUlTIorcs malignos.
DISTINCION ENTRE MALIGNIDAD YBENIGNIDAD l,Que criterios radiologicos son utiles para establecer si una lesion es maligna 0 benigna? Los libros de texto de referencia y la biografia senalan cuatro aspectos que hay que examinar ante toda lesion: destruccion cortical, periostitis, orientacion 0 eje de la lesion y zona de transicion. Permftanme explicar cada uno de estos criterios y mostrar como solo el ultimo (Ia zOlla de transicion) tiene una precision superior al 90%. Destruccion cortical A menudo el hueso cortical es reemplazado par una matriz no calcificada (fibrosa
0
condroide) de lesiones
benignas fibrosas y cartilaginosas. Esto puede dar una impresion falsa de destruccion cortical en las radiogral1as simples (Fig. 3-1) 0 en la tomografia computarizada (TC).
Ademas, procesos benignos tales como la infeccion y el granuloma eosinofilo pueden provocar destruccion cortical extensa y simular un tumor maligno. Los quistes oseos aneurismaticos pueden adelgazar tanto la cortical
Periostitis La reaccion periostica se produce de manera inespecific siempre que el periostio es irritado, ya sea par un tumo maligno, un tumor benigno, una infeccion un trauma tismo. La formaci on de un callo de fractura es, en realidad una reaccion periostica de tipo benigno. Hay dos tipos d
°
reacciones periosticas: benignas (Figs. 3-3 A Y 3-3 B)
agresivas (Figs. 3-3 C Y3-3 D). La diferencia entre las do depende mas del tiempo en que ha actuado el factor irr tante que de si el proceso que causa la periostitis e maligno 0 benigno. POl' ejemplo, un tumor benigno d lento crecimiento provocara una periostitis gruesa, ondu lada, unifonne 0 densa, ya que es una irritacion cronica d bajo grade que da tiempo al periostio a producir una cap gruesa de hueso neofonnado y remodelarlo para formar u cortex normal. Un tumor maligno causa una reaccio periostica de alto grado y de instauraci6n mas aguda; po ello el perioslio no tiene tiempo para consolidar. Adop una apariencia lamelada (en capas de cebolla) 0 amorfa, incluso en rayos de sol. Si la irritaci6n cede 0 disminuy la periostitis agresiva se hanl solida y tendra un aspec benigno. POl' 10 tanlO, cuando ve una periostitis, el radi610g debe intem3f caracterizarla como benigna (gruesa, dens ondulada) 0 agresiva (Iamelada, 8mort:1, en rayos de sol). Desgraciadamente, c1asificar una lesion pOl' el aspecto d la reaccion perioslica puede inducir a error. En prim lugar, se requiere mucha expericncia para definir co precision el tipo de periostitis, porque a mcnudo la rea cion no es c1aramemc benigna 0 agresiva. En segund lugar, muchas lesiones benignas puedcn provocar un periostitis agrcsiva, tales como la infeccion, el granulom eosin6filo, los quistes oseos aneurismciticos, los osteom osteoides e incluso los traumatisrnos. Sin embarg observar una periostitis de tipe benigno puede ser util, y que las lesiones malignas no causan periostitis benigna Algunos investigadores con amplia expericncia en turnor 6seos malignos senalan que el l1l1ico caso en el que un periostitis benigna puedc darse en lesiones malignas cuando hay una fractura 0 infeccion concomitantes. H visto unas pocas excepciones, pero en conjunto creo que una afirmaci6n valida.
que esta resulte indetectable en las radiografias (Fig. 3-2).
POl' todo 10 senalado, la destruccion cortical puede, en ocasiones, inducir a error. Si bien debe hacernos pensar en una lesion maligna, dicha lesion debe reunir, adem8s, otros criterios de malignidad, tales como una amplia zona de . ., tranSIClon.
Orientacion 0 eje de la lesion La orientacion 0 eje de la lesion es poco lltil para clasif carla como benigna 0 agresiva. Se ha dicho que si L1 lesion crece en el eje longitudinal de un hucso largo, en v de hacerle de forma circular, es benigna. Esto no es ciert
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Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
Supues!a destruccion cortical. Este condroblastoma benigno tiene una matriz condroide no calcificada que reemplaza el hueso cortical en el femur proximal, 10 que da a la iesion un aspecto destructivo. Este es un ejemplo de reemplazamiento cortical y no de destruccion cortical, 10 que puede inducir a confusion si se emplea la destruccion cortical como un criterio de malignidad en el diagnostico diferencial. Observese que la zona de transici6n es estrecha, como cabe esperar en una lesion benigna de este tipo.
El sarcoma de Ewing es una lesion eXlrcmadamenle maligna y con frecucncia tiene su eje mayor a 10 largo de la diafisis de un hucso largo. Y al reves, l11uchos defectos corticales fibrosos creecn de fom18 circular y son tot81mente benignos. No encuentro ninguna razon para considerar el eje de una lesion como parte de Sli evaluacion radiol6gica.
Zona de transicion Sin duda, la zona de transicion es el indicador mas fiable para delerminar si una lesion es benigna 0 maligna. Desgraciadamente, se plantean tambien algunos problemas que voy a tratar de aclarar. La zona de transicion es el limite entre la lesion y el hueso normal. Se considera estrecha si esta tan bien definida que puede dibujarse a punta de lapiz (Fig. 3-4). Si es
imperceptible y no puede delimitarse claramente, se dice que es ancha (Fig. 3-5). Obviamente, hay muchos grados intennedios, pero la mayoria de las lesiones pueden incluirse dentro de una zona de transicion estrecha 0 amplia. Si la lesion tiene un borde esclerotico, por definicion, la zona de transicion es estrecha. Si una lesion tiene una zona de transicion estrecha, es un proceso benigno. Las excepciones son raras y prefiero
pasarlas por alto. Si una lesion tiene una zona de transicion amplia es agresiva. Observervese que digo agresiva y no maligna. Como ocurre con las periostitis agresivas, muchas lesiones benignas pueden tener una amplia zona de transicion igual que las malignas. Alguno de los procesos que pueden causar periostitis agresiva y, por tanto, sil11ular tumores malignos, pueden tener una zona de transici6n amplia (p. ej., infeccion y granuloma eosinofilo). Tienen esta apariencia radiologica pOl'que son lesiones de desarrollo nipido, agresivo (aunque no siempre). Suele ser mas facil caraclerizar la zona de transicion que la periostitis y , ademas, siempre esta presente (si no no se verla la lesion), mientras que l11uchas lesiones benignas y rnalignas no tienen periostitis. Par estas razones, la zona de transicion es el illdicador mas lltil de si la lesion es benigna 0 maligna. Se dice que una lesion es penneativa cuando esta forrnada por mlilliples pequelios agujeros. No tiene un borde identificable y, por tanto, su zona de transicion es amplia. Los tumores de celulas redondas, tales como el mieloma mlJltiple, el sarcoma reticulocelular (linfoma primario del hueso) y el sarcoma de Ewing son ejemplos tfpicos de esta c1ase de lesion. Sin embargo, la infeccion y el granuloma eosinofilo (Fig. 3-6) pueden tener el mismo aspecto. El estudio de la zona de transicion solo se aplica a las lesiones Iiticas 0 predominantemente Ifticas. Una lesion blastica 0 esclerotica siernpre se presenla con una zona de transicion estrecha y puede, por ello, illcluirse erroneamente en el diagnostico diferencial de lesiones benignas. Es fundamental tener presente que la zona de transicion es Ull hallazgo de las radiografias simples y no puede aplicarse a las imagenes de RM. La mayoda de los turn ores malignos simulan tener zonas de transicion estrechas en la R.M y pueden hacer pensar equivocadamente que son benignos (Fig. 3-7). La zona de transicion solo es aplicable a lesiones liticas y en las radiografias simples.
,
DIFERENCIACION DE TIPOS DE TUMORES
Una vez que se ha decidido que una lesion es probable~ mente maligna, el diagnostico diferencial es relativamente sencillo. En primer lugar, la lista de tUl110res malignos no es demasiado larga y, en segundo lugar, la mayoria de los tUl110res se ajustan bastante a criterios estrictos de edad. Jack Edeiken, un famoso radiologo esqueletico, evaluo 4.000 turnores oseos y encontro que poddan diagnosticarse correctamente el 80% simplemente teniendo en cuenta la edad del paciente. Basicamente clasifica los tumores segun la decada en la que se presentan; par ejemplo, el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los unicos tumores primarios malignos del hueso que aparecen en la infancia, y despues de los cuarenta solo son frecuentes las metastasis, el mieloma y el condrosarcorna (Tabla 3-1). Aunque
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
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(A) Quiste oseo aneurismatico. Esta lesion benigna ha adelgazado la cortical hasla lal punlo que resulta imperceptible en radiografia simple. Como ocurria en la Figura 3-1, esto puede confundirse con destrucci6n cortical y dar una falsa impresi6n de lesion maligna muy agresiva. (8) Tumor de celulas gigantes. Esta lesion en el femur proximal ha expandido y adelgazado lanlo el cortex que no se ve en radiografia simple. (C) En una TC de esla region se idenlificaba una cortical muy adelgazada y expandida. Esle lumor de celulas giganles se orig naba en el trocanter mayor, que as un equivalente epifisario. Observese que tiene una zona de transici6n bien definjda, pera no escler6tica, com ocurre en los tumores de celulas gigantes.
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A
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Periostitis benigna. (AI Un osteoma osteoide en la diafisis de la tibia ha provocado una periostitis gruesa, ondulada y densa, que es tipicamente benigna. Las lesiones malignas son incapaces de originar asle lipo de periostitis y no debao ser incluidas en el diagn6slico diferencial. Este tipo de periostitis es indistinguible de un calla de fractura. (B) Periostitis gruesa y ondulada (flechas) en el i1iaco de un nino can una lesion permeativa pelvica caracleristica de infecci6n a granuloma eosin6filo. EI sarcoma de Ewing S8 consider6 inicialrnente en el diagn6stieo diferencial; sin embargo la periostitis benigna hace muy improbable una lesion maligna. La biopsia demostro que se tralaba de un granuloma eosinofilo. (C) Periostitis agresiva. Periostitis amorfa en rayos de sol can un triangulo de Cadman (flechas) en un paciente can una lesion Iibca yescler6tica en 81 humera, que en la biopsia resulla un sarcoma de Ewing. Aunque esle tipo de periostitis as caracteristico de lesiones malignas, podria verse tam bien en procesos benignos tales como granuloma eosin6fi1o 0 infecci6n. (0) Periostitis en capas de cebolla, caracteristica de proceso agresivo, como en este paciente con sarcoma de Ewing en el femur. De nuevo, este tipo de periostitis agresiva podia en leorla ocurrir en procesos benignos, como infecciones 0 granuloma eosin6filo.
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Zona de transicion estrecha. EI limite del hueso normal con la lesion se coonce como zona de transicion. Cuando, como en esle ejemplo de fibroma no osificante, ellimile puede dibujarse a punta de lapiz, se dice que as una zona de transicl6n estrecha, caracteristica de lesion benigna. Una zona de transicion estrecha puede 0 no lener borde esclerobco.
Zona de transicion amplia. Un proceso litico permeativo se observa en la diafisis femoral de esle pacienle. En la biopsia resulto un fibrohistiocitoma fibroso maligno. La zona de transieion de esta lesi6n se considera ancha porque no puede dibujarse a punta de lapiz. Una lesion permeativa como esta tiene por definicion una amplia zona de transici6n.
Patron permeativo. Sa define un patron permeati como multiples y pequerios agujeros irregulares en el hueso e indi un proceso agresivD. EI sarcoma de Ewing tipicamente bene patron permeativo; sin embargo, la infeccion y el granuloma eosin filo, como en esle ejemplo, pueden presentar lambien un patrO permeativo. Esta es una radiografia localizada del mismo caso que muestra en la Figura 3-3 B.
puede haber excepciones, estas edades de referencia so rnllY utiles. No es apropiado mencionar el sarcoma Ewing en un paciente de 40 anos 0 las metastasis en uno 15. Obviamente, si un paciente de 15 aiios tiene un tum primario conocido (par ejemplo, tumor renal) hay q considerar las metastasis -en realidad cualquier lesio osea al margen de su apariencia podria ser una meuistas en un paciente can un tumor primario conocido. El estudio can RM debe hacerse rutinariamente en l casas de tlllllores malignos. La RM muestra la extensi tumoral completa dentro dellllleso y hacia las partes bland y la situacion de los grandes vasos adyacentes, hacien innecesaria la angiografia. EI empleo rutinario de Gd-DTP no estajustificado, ya que en general no apol1a infonnaci adicional con respecto a los estudios sin contraste. Mas que describir las caracteristicas de cada tum maligno, 10 que puede encontrarse en cualquiera de l textos de referencia de radiologia osea, voy a sena algunos puntos de los tumores malignos primarios ose que creo pueden ser utiles para su diagnastico. Osteosarcoma. EI tumor aseo primario maligno m frecuellte es el osteosarcoma. Aunquc tipicamente ocur en las metMisis de un hueso largo, puede oClIrrir en clI
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
Tumores malignos y edad del paeienle Edad (anos)
Tumor
1-30
Sarcoma de Ewing Osteosarcoma
30-40
Fibrosarcoma y fibrohistiocitoma maligno Tumor de eelulas gigantes maligno Sarcoma de celulas reticulares Sarcoma paraostal
Mas de 40
Metastasis Mieloma Condrosarcoma
quier sitio del esqueleto con frecuencia suficiente como para que la localizaci6n no sea un data diferencial titi!. Los osteosarcomas son normalmcnte destruclivos con esclerosis evidcnte que se debe a l1Oeso llcofonnado 0 bien a
esclerosis reactiva (Figs. 3-8 y 3-9); sin embargo, en ocasiones pueden ser eompletamente IItieos (Fig. 3-10). A estas se les suele lIamar osteosarcomas telangieclasicos. Hay mucbos tipos y clasificaciones de osteosarcomas, perc no mercce la pena que el radiologo trate de distinguir entre la mayoria de elias. Estos tumores ocurren practicameme solo en pacientes mcnores de 30 aiios. Aunque algunos textos seiialan un segundo pica de presentacion alrededor de los 60 ailos, otros autores no 10 consideramos correcto. Algunos osteosarcomas aparecen en pacientes de mas edad que sufren una degeneracion maligna de su enfemledad de Paget y otms son secundarios a radioterapia, pero la aparicion de novo de osteosarcomas en el gmpo de mas edad es muy poco frecuente. Osleosarcoma paraoslal. Es un tipo de osteosarcoma que
hay que distinguir del osteosarcoma central. Se origina en el periostio y crece hacia fuera del hueso (Fig. 3-11). A menudo abraza la diMisis sin penetrar a traves de la cortical. Oeurre en un grupo de edad algo mayor que los
Zona de Iransieion en imagenes de RM. (A) Imagen poteneiada en T2 de la rodilla de un nino can dolor en la que se ve una lesion bien definida (necha) con un borde de baja sena.1 que sugiere una zona de transicion estrecha con un borde escler6tico. La descripeion del dolor sugeria un origen meniscal y la lesion fue considerada un hallazgo casual benigno. probablemente un fibroma no osificante. (8) Una radiogra!ia simple obtenida mas tarde muestra una lesion Iitica sutil con una zona de transieion ancha (neeha). La lesion era dolorosa y un diagnostico difereneial basado solo en la radiogra!ia simple deberia incluir el osteosarcoma, que fue el diagn6stico histo16gico. EI criteria de la zona de transici6n s610 puede emplearse en las radiografias simples, no es valida en las imagenes de RM.
osteosarcomas centrales y no es tan agresivo. Antes el tratamiento consistfa simplemente en separar el tumor del hueso en el que se originaba; sin embargo. las tasas de recurrencia eran tan altas que ahara se realizan amplias extirpaciones. Una vez que el osteosarcoma paraostal rompe la cortical del hueso adyaccnte se considera tan agresivo como el osteosarcoma central y se trata de manera similar (amputacion 0 extirpacion radical). Por 10 tanto, el radi61ogo debe valorar si hay invasion de la cortical adyaeente para determinar el tratamicnto y el pronostico. Esto se hace mejor con TC 0 con resonancia magnetica (RM) (Fig. 3-118 y 3-11C). Una localizacion frecuentc de los osteosarcomas paraostales es la parte posterior del femur, cerca de la rodilla. Una lesion que puede simular un osteosarcoma paraostal incipiente en esta localizacion es el lIamado desmoide conical
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
periostales no se parecen a los paraostales (Fig. 3-14). P
10 tanto, es inadecuado mencionar ambas lesiones en mismo diagn6stico diferencial y sirnplernente signilica q el residente no conoce el aspecto del osteosarcom periostal. Es una lesion tan rara que aconsejo a los re dentes no preocuparse por ella. La radiologia es suficien mente dificil sin tener que recurrir a todos estas lesion que quiza se vean, como mucho, una vez en la vida. Sarcoma de Ewing. £1 sarcoma de Ewing chisico es u
lesion permeativa (multiples agujeros pequenos) en diaflsis de un IlUeso largo de un nino (Fig. 3-3 D). S embargo, s610 un 40% de estos tumores se localizan en
diMisis, y el resto son metafisarios, diafisometafisarios en huesos pianos. EI sarcoma de Ewing suele darse ninos y adolescentes, aunque en numero significati ocurre en pacientes que estan en la segunda decada de vida, sobre todo en hucsos pianos. Aunque el aspecto m frecuentc es permeativo, pueden ocasionar neoformaci de Imeso reactivo, 10 que puede darles una aparienc parcialmente esclerotica 0 parcheada (Fig. 3-3 C, 3-15 3-16). Los sarcomas de Ewing tienen a menudo una perio titis en capas de cebolla, pera tam bien pueden presen
periostitis en rayos de solo amorfa (Fig. 3-16). Es m
Osteosarcoma. Lesion muy escler6tica en la tibia proximal de un nino, caracteristica de sarcoma osteogenico. (Fig. 3-12). Un desl110ide cortical es una lesion par avulsion totalmenlc benigna, pero que puede parecer agresiva. Desgraciadamente, tambien la histologia puede simular malignidad y en ocasiones la biopsia tiene consecucncias desastrosas. Se han descrito amputaciones par desmoides
corticales benignos que se confundieron con procesos malignos. (Vease el Capitulo 4 para mas infonnacion sabre los desrnoides conicales.) Drm lesion que puede confundirse con un osteosarcoma paraostal es un area de miositis osificante (Fig. 3-13). AI igual que los desmoides corticales, las areas de miositis osific3nle pueden confundirse histo16gica-
mente con lesiones malignas con tnigicas consecuencias. Por 10 tanto, la distinci6n es vital. Afortunadameme, la diferenciacion entre el osteosarcoma paraostal y la miositis osificante es relativamente nicil desde el punto de vista radiol6gico. (Vease el Capitulo 4 para los rasgos diferenciales entre sarcoma paraostal y miositis osificante.) Olro tipo de osteosarcoma que a menudo mencionan los residentes en el diagn6stico diferencial de los osteosarcomas paraostales es el osteosarcoma periostal. Realmente no merece tanta atenci6n. En primer lugar, es muy raro, existiendo menos de 50 casos descritos en la bibliografia. En segundo lugar, y mas importante, los osteosarcomas
raro, si es que ocurre alguna vez, que el sarcoma de Ewi tenga una periostitis de apariencia benigna (grue unifonne u ondulada). Si se observa una periostitis de ti benigno, cabria considerar otras lesiones, tales como infe cion 0 granuloma eosinotilo. EI diagn6stico diferencial de lIna lesion permeativa en nino debe incluir automaticamente el sarcoma de Ewing, infecci6n y el granuloma eosin6filo. EI aspecto radiologi de estas tres patologias puede ser identico. Excluyo sarcoma de Ewing del diagnostico diferencial si obser una periostitis de tipo benigno 0 si existe un secues oseo. En esta !ista de diagn6stico diferenciallll1icamente granuloma eosin6fi1o y la infeccion pueden tener perio tilis benigna 0 secuestro. La existencia 0 no de masa panes blandas no es util para distinguir entre estas t lesiones. La existencia de sintomatologia tam poco es l!til, que las tres entidades pueden ser sintomaticas; sin embarg es raro encontrar un sarcoma de Ewing asintomatico. Condrosarcoma. Los condrosarcomas pueden ten algunas fonnas de presentacion que en ocasiones hac dificil el diagnostico. Ocurren fundamentalmente pacientes par encima de los 40 3Ilos. Un eminente radi610 6seo me dijo en una ocasion que si un patologo proporc naba un diagnostico de condrosarcoma en un nino, ha que cambiar de patologo. Aunque es infrecuente, en algun ocasiones los condrosarcomas ocurren en ninos; nonn mente se trata de degeneraciones malignas de osteoco
dromas (Fig. 3-17), pero no neeesariamente. Reservo
diagn6stico de condrosarcoma para pacientes mayores de ailos, a menos que tcngan un encondroma II osteocondrom doloroso 0 can aspeclO destructivo.
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
Osteosarcoma. (A) Esta lesion esclerotica suti! en la pala iliaca izquierda adyacente a la articulacion sacroiliaca fue diagnosti· cada inicialmente como una osteitis condensante del iliaco, un pracesa benigna. Acausa del dolor persistente el paciente valvi6 a consulla y se apreci6 entances una pequena zona de deslrucci6n cortical en el borde pe"ico (flecha). (8) Se realiz6 una TC que mostr6 una gran masa de partes blandas y huesa neafarmada rodeanda el iliaco, caracteristico de sarcoma osteogenico.
Probablementc el encondroma es la lesion mas dificil a la que se enfrentan los patologos. Puede ser extremadamente complejo dislinguir histol6gicamcntc Ull condrosarcoma de bajo grado de un encondrom3. Dado que los condrosarComas de bajo grade no metaslatizan, algunos patologos
los lIaman encondrom8s activQs. EI diagn6stico de condrosarcoma normalmente conduce a extirpacion radical, aunque es discutible y controvertido si un condrosarcoma de bajo grade es un tumor maligno. Par todo esto reservo el diagn6stico de posible condrosarcoma para aquellas
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
por 10 que no es necesario que el radiologo haga el di nostico. Eso es 10 que ocurre con la mayoria de los tumo malignos. Sin embargo, el radi610go desempena un pa importante setialando otras lesiones que pudieran sim procesos malignos y analizando aspectos importames d lesi6n, como su extension, la existencia de masa de pa blandas y de metastasis. Como se ha mencionado ames RM tiene un papel fundamental en este sentido y d realizarse en loda lesi6n 6sea sospechosa de malignida
Tumor maligno de eelulas giganles. Los tumores
y con una lesiOn litica mal definida en la tibia proximal. EI diagnastico difereneial ineluya granuloma eosinafilo, infecciOn, sarcoma de Ewing y sarcoma osteogenico. La biopsia confirma que se trataba de
celulas gigantes no suelen ser malignos si el unico in cador de malignidad son las metastasis. Aproximadame un 15% de los tum ores de celulas gigantes son malign sin embargo, esto esta basado en la rrecuencia de su re rrencia, 10 que no es un indicador valido de malignid Desgraciadamente no hay fonna de predecir que tumo celulas gigantes se comportara como maligno. tumores de celulas gigantcs malignos y benignos tie una aparicncia radiol6gica idcntica (vease Capitulo Histologicamente tambien son identicos. iComo ha entonces el diagnostico? Si hay metastasis (nonnalme en el pulm6n) 0 si un tumor de celulas gigantes pre mente resecado rccidiva, se considera que el tumor maligno. Los lumores de celulas gigantes malignos sue ocurrir hacia la cuarta decada de la vida. Fibrosarcoma. Los fibrosarcomas son tumores Iiti malignos que no producen matriz osteoide ni condro Nonnalmente no conducen a la formacion de hueso re tivo y, par 10 tanto, son casi siempre lesiones Iiti Pueden adoplar un patron IItico permeativo 0 apolill (Fig. 3-20) 0 ser areas litieas baslanle bien definidas (F 3-21). Ello haee que el diagnaslieo radiolagico pueda
sarcoma osteogenico litico.
difieii.
Osteosarcoma Utica. Paciente de 20 arias con dolor
lesiones que sean dolorosas 0 que tengan caractcristicas c1aramente agresivas, como periostitis y destrucci6n. La realidad es que ni radi61ogos ni palologos pueden distinguir muchas veces entre cncondromas y condrosarcomas (Fig. 3-18). La RM puede ser ulil para distinguir entre un encondroma benigno y un condrosarcoma. Si hay una masa 0 edema en las partes blandas no es probable que se trate de un encondrom3. Hay que considerar la posibilidad de condrosarcoma en el diagn6stico siempre que se observa una lesion Iitica deSlTuctiva y con calcificaciones en forma de copos de nieve, amorfas, en pacientes por encima de 40 ailos (Fig. 3-19). Si no existe matriz condroide calcificada, la lesi6n es indistinguible de otras lesiones Iiticas agresivas, tales como metastasis, plasmocitomas, fibrosarcomas, fibrohistiocitoma maligno 0 infeccion. Con frecuencia el radi6logo se limita a dar una larga lista de diagn6stico diferencial, 10 que se considera completameme aceptable. En cualquier caso, habra que hacer una biopsia de la lesion,
El rango de edad de los fibrosarcomas es basta amplio, perc predominan en la cliarta decada. EI fibro coma (y los tUl1lores relacionados: FHM y tum desmoide), asi como el linfoma son los unicos tumo malignos que pueden, en ocasiones, presenlar un secue oseo. Ademas, los fibrosarcomas, los desl110ides y FHM no prescntan de f0n11a constante una senal alta en imagenes de RM polenciadas en 1'2 (Fig. 3-22).
Fibrohisliociloma maligno, Inieialmente, la mayoria
los patologos los c1asificaron como fibrosarcomas, pero
la pasada deeada se erea un propio grupo para los fibroh
tiocitomas malignos. Los FHM son mucho mas comu que los fibrosarcomas. Mientras que suelo vel' uno a m FHM cada semana, no he encontrado un fibrosarcoma varios anos. Radiol6gicamcnte, cl FHM parece identic fibrosarcoma, es decir, lesiones Iilicas que varian de penetraciones (Fig. 3-23) hasta lesiones bien definidas igual que los fibrosarcomas, en ocasiones pueden prese lin secuestro oseo. Siemprc que se mencione un fibro coma debe incluirse un FHM, pueslo que radio16gicame puede parecer identico.
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
..
B
A
c Sarcoma osteogenico paraostal. (A) Una radiografia lateral del femur distal muestra una gran masa calcificada con la periferia mal definida, borrosa y calcificada, creciendo desde la parte posterior del femur. La localizacion y el aspecto de la lesion son caracteristicos del sarcoma osteegenico paraestal. (8) Una TC muestra afectaciCn cortical y medular, 10 que indica mayor agresividad, con tratamiento y pronostico similares a los del sarcoma osteegenico central. Si no hay afectacion medular, el sarcoma paraestal tiene un pronostico favorable. (C) Imagen de RM en densidad prot6nica de otro paciente con un osteosarcoma paraostal en el que se identifica facilmente la relaciOn de los vasos con el tumor (necha). En este ejemplo los vasos estan rechazados hacia atras por el tumer.
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Desmoide cortical. La periostitis irregular (nechas) en el borde medial supracondilar del femur dislal es palognomonica de una pequeiia avulsiOn de los musculos aductores, lIamada desmoide cortical. La biopsia de esla lesion puede conducir facilmenle a un diagnostico err6neo de lesion sarcomatosa y, par tanto, debe evitarse. Un desmoide cortical no debe confundirse radiograficamenle con un osleosarcoma paraostal, ya que esto conduciria a una biopsia innecesaria y quizas a consecuencias desastrosas. Un hallazgo casual es un fibroma no osificanle proximal al desmoide cortical.
Desmoide. Un tumor desmoide (no cOllfundir con un desmoide cortical [vease Capitulo 4]) es un fibrosarcoma de grade media. Tambien se Ie llama fibroma desmoplastieD 0 fibromatosis agresiva. Estas lesiones, igual que el
fibrosarcoma, son Iiticas, pero relativ8mcntc bien definidas a causa de su lento crecimicmo. Con frecuencia tienen una periostitis de tipo benigno con espiculas gruesas y suelen teller un aspecto multiloculado con seplos gruesos (Figs. 3-24 y 3-25). Son de crecimiento lento y rara vez metastatizan, pero puede producirse invasion tumoral de partes blandas con consecuencias desastrosas. Al igual que los fibrosarcomas y fibrohistiocitomas malignos, estas lesiones pueden tener secuestros oseos (vease Fig. 3-24). Linfoma primario oseo (sarcoma de celulas reliculares).
Es una neoplasia poco frecuente. EI linfoma primario oseo (Uamado previamente sarcoma de celulas reliculares) presenta un aspecto radiologico identico al del sarcoma de Ewing (es decir, un patron permeativo 0 apolillado) (Fig. 3-26). Tiende a producirse en un grupo de edad superior al
Miositis osificante. Esta lesion se confunde menudo con un osteosarcoma paraostal, ya que a primera vista s parece. Sin embargo, la mlositis osificante. como en este ejem tiene calcificaciones que son mas densas en la periferia y bien d nidas, mientras que el osteosarcoma paraostal tiene calcificacio mas densas en el centro y pear definidas en la periferia. La mio osificante es otra lesion que en la biopsia puede confundirse con proceso maligno. El diagn6stico debe ser radlol6gico y no quirurg
de sarcoma de Ewing, y mientras que los pacientes c sarcoma de Ewing tienen tipicamente sintomatologia sis mica, el enfermo con sarcoma de celulas reticulares su ser asintom3.tico. De hecho. el linfoma primario oseo es (mica tumor maligno que puede afectar una gran canlidad 11tIeso pennaneciendo el paciente asintol11atico. Enfermedad metastasica. Las metastasis deben inclui en el diagnostico diferellcial de wda lesion osea pacientes por encima de los 40 arios. Pueden tener pni camente cualquier aspecto: simular una lesion benig (vease Capitulo 2) 0 un tumor oseo primario. Identifica nUll or de origen a partir del aspecto de la metastasis pu ser dificil (si no imposible), aunquc algunas aparicnc son bastame caracteristicas. Por ejemplo, multiples fo escleroricos en un varon son, probablemente, metastasis prOslata (Fig. 3-27), aunque las de tumores de pulm intestino 0 pnlcticamente clIalqllier otro organa podr tener un aspecto similar. En una mujer, la causa n frecuente de cste tipo de metastasis seria el carcinoma
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
Sarcoma osteogenico periostal. A diferencia del sarcoma paraostal, el osteosarcoma periostal no tiene mucha calcificadDO de partes blandas. Tipicamente tiene una configuracion "saucerizada" con periostitis que recuerda a cabellos erizados a rayos de sol, como en el ejemplo. Aunque la lesion es muy maligna, inexpli· cablemente no invade el espacio medular. Aunque los sarcomas paraostal y periostal nacen del mismo sitio y tienen nombres similares, su aspecto radiografico 85 diferente.
mama. EI unico tumor prim8rio que pra.cticameme nunea cursa con metastasis blasticas es el carcinoma de celulas renales. Tlpic8mente, las metastasis Iiticas expallsivas son de origen renal 0 tiroideo (Fig. 3-28). Mieloma. AI igual que las metastasis, hay que incluir siempre el mieloma en el caso de pacientes por encima de 40 alios, aunque algunos radiologos utilizan el limite de 35 alios. Tipicamente el mieloma tiene una apariencia permeali va difusa que puede simular un sarcoma de Ewing 0 un lillfoma primario oseo (Fig. 3-29). Frecuentemente afecta a la calota craneal (Fig. 3-30). A causa del criterio de la edad, el sarcoma de Ewing y el mieloma no se incluyen en el mismo diagnostico diferencial. Rara vez el mieloma puede presentarse con multiples focos escleroticos que simulan metastasis. EI mieloma es una de las pocas lesiones que no capta en la gammagrafia osea; par 10 tanto, hay que realizar un rastreo radiografico en lugar de gammagrafia cuando haya sospecha clinica de mieloma. EI mieloma puede presentarse con dos aspectos dire-
Sarcoma de Ewing. Una lesion mixta, litica yescleratica, en el femur de un nino can periostitis de lipo amorfo y en rayos de sol, como en este ejempl0, es caracteristica de sarcoma de Ewing. Un osteosarcoma puede tener una apariencia similar.
rentes en la TC. EI mieloma agudo cursa con la imagen habitual de patron "'de queso gruyere", con I11tiltiples agujeros (Fig. 3-31). EI mieloma cronico 0 de larga evolu· cion, sin embargo, se presenta con un patr6n grosero de trabeculas oseas densas y gruesas, que recuerda a la en fermedad de Paget (Fig. 3-32). Este aspecto es inconfundible en la Te, pero no es apreciable en las radiografias simples, en las que tanto el mieloma agudo como el cronico se manifiestan con osteopenia. En ocasiones, el 111 ieloma se presenta como una lesi6n osea Utica llamada plasmocitoma. Dicha lesion puede simular cualquier lesion osea Utica, benigna 0 agresiva; puede aparecer hasta tres anos antes de que haya otra evidencia de mieloma. Puede ser solitario 0 multiple, aunque algunos insisten en que para ser considerado plasmocilOma debe ser solitario y que cuando es multi focal se trala de un mieloma. En cualquier caso, presenta un aspecto en el cuerpo vertebral en la RM que es pnlclicamente pawgnom6nico. Se parece a la seccion cadaverica
Sarcoma de Ewing, Proceso predominantemente esclerotico con importante periosUtis en rayos de sol en la diafisis femoral. En la biopsia se encontro sarcoma de Ewing.
Condrosarcoma. Observese la gran mas blandas con tipica mamz condroide en este adulto joven c de osteocondromatosis multiple. Se observa un osteocond en el humero proximal y otro creciendo a partir de la escapu Probablemente, el condrosarcoma de la axila se angina e condroma benigno previa que sufri6 degeneracion maligna
de un cerebra con el que lodos los eSludiantes de medicina estfm familiarizados; de aqui la descripcion de aspecto de
"cerebra en miniatura" (Fig. 3-33). Tumores de partes blandas. La mayoria de los residentes de radiologia se sienten inc6rnodos cuando se ent'rentan al diagn6stico diferencial de un tumor de partes blalldas.
Haeen descripciones complejas con abundantes datos negativQs, tales como "no se ven calcificaciones", "no se
aprecia destrucci6n osea" y "no existe borramiento aparente de pianos grasos". Cuanda, finalmcnte, deben haeer el diagn6stico diferencial pocos pueden elaborar una buena lista de posibilidades. La razon es muy simple: no hay forma de hacer un diagnostico diferencial de los turnores de partes blandas , tengan 0 no calcificaci6n. destrucci6n osea 0 afectacion de pianos grasos. Se puede apostar por 10 mas frecuente y mencionar el fibrosarcoma y el liposarcoma. pero cualquier tipo celular puede dar origen a un tumor benigno 0 maligno 0 simular cualquier Olro tumor de panes blandas. EI aspeclO de los lipomas es un case aparte par su contenido en grasa, pero los liposar-
Condrosarcoma. Se observan calcific forma de copes de nieve, punteadas y amorfas en el hume tipicas de encondroma. EI paciente tenia dolor y en la encontro un condrosarcoma. (Cortesia del Dr. Toma Robinson.)
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
comas pueden
no tener grasa. Por 10 tanto, 1105 queda llllicamente describir el t3mano y la extension y dejar al pat60
logo decir el resto. A la mayoria de nosotros no nos gusta esta actitud, porque se nos ha ensenado a ofrecer respuestas (al menos una lisla de lesiones probables). Sin embargo, esto no es posible en el caso de los tlll110res de partes blandas.
Quiero seiialar
linGS
cuantos aspectos acerca de los
turnofes de partes blandas que pueden seT (Jtiles: como
mencione antes, los liposarcomas no tienen por que tener
Condrosarcoma. Observese las calcificaciones amortas e irregulares en esta lesion del isquion (necha). Son bastanle tipicas de condrosarcoma.
grasa visible. Hay a1 menos tres SUblipos de liposarcomas, dos de los cuales conlienen s610 pequefias cantidades de grasa. Los sarcomas sinoviales 0 sinoviomas s610 en raras ocasiones se originan en una articulacion. La mayoria de las vcces SOil yuxtaarticlilares. No hay ning!.'10 tumor maligno que deba ser incluido de forma rutinaria en el diagnostico diferencial de las lesiones articulares. La osteocondromatosis sinovial es una lesion anicular benigna que probablemcnte se origina por metaplasia de la sinovial y conduce a la formaci on de multiples fragmentos sueltos calcificados aniculares. HislOlogicamente pucde simular un condrosarcoma; par 10 tanto, se diagnostica mejor radiologicameme. ya que su apariencia es patognomonica
(Fig. 3-34). Sin embargo, hasta un 30% de las veces los fragmentos suehos no calcifican y la lesion puede con fundirse con una sinovitis vellosonodular pigmentaria. La osteocondromatosis sinovial pllede tener un aspecto "lumefacto" en la RM, con todos los cuerpos libres agrupados jumos tan estrechamente que parecen una masa
solida en la articulacion (Fig. 3-35). Yo he observado dos casos en los que la RM sugeria un tumor; la subsiguiente hiopsia mostro un condrosarcoma y entOl1ces se realizo la amputacion. Esto asegura un huen poreentaje de supervivencia a los 5 anos, perc el diagnostieo debe realizarse antes de realizar la biopsia de fonna que el tumor no entre en el diagnostico diferencia1. La sinovitis vel1osonodular pigmentaria es tam bien un proceso benigno de la sinovial que produce hinchazon articular, dolor Y. en ocasiones, erosiones articulares (Fig. 3-36). Practicamente nunea existen calcificaciones asociadas. Los hemangiomas con frecuencia licnen flcbolitos y pueden producir "agujeros corticales" en el hueso
adyacenle que simulan un proceso penneativo (Fig. 3-37). EI patron penneativo en el caso de las lesiones de celulas redondas es intramedular a endostal, y pllcde diferenciarse de los agujeros corticales porque el cortex esta intacto (vease Capitulo 7). Los quistes sinoviales atipicos, como el
de Baker alrededor de la rodilla, pueden presentarse como
Fibrosarcoma. Lesi6n litica mal definida, permeativa
l11asa de partes blandas y conducir a biopsias innecesarias. Con TC eSlas lesiones a veces no se identifican como de contenido Iiquido y puede pasarse por aho su relacion con la articulacion. En la RM tend ran una hiperintensidad de senal en imagenes potenciadas en T2 y podra observarse liquido en la articulacion adyacente con una seiial identica
a apalillada en la diafisis femoral. En la biopsia resulto un fibrosarcoma.
(Fig. 3-38). Una de las pocas indicaciones del usa de
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Fibrosarcoma. Se observa un extenso proceso destructivo, bastante bien definldo, ocupando la pala iliaca derecha. En l resulta un fibrosarcoma. Los fibrosarcomas pueden tener un crecimiento muy lenla y en ocasiones la zona de transici6n es estrecha,
este casa.
Tumor desmoide. En la nalga derecha se observa una gran masa de partes blandas (flechas), la cual aparece como b en las imagenes potenciadas en T1 (A) Yen T2 (B). Esto es tipico de un tumor desmoide de partes blandas.
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
IfI
Fibrohistiocitoma maligno. En esta radiografia
Tumor desmoide. Se observa un proceso destruc-
laleral se observa en el femur distal un praceso apolillado 0 penmeativo con afeelacion de la cortical postenor. En un pacienle por debajo de los 30 ai'ios el diagn6stico Merendal incluiria sarcoma de Ewing, granuloma eosin6filo a infecci6n. En un padente por encima de los 40 arias son mas frecuentes la infecci6n y el fibrohistiocitoma fibrosa maligno. Un sarcoma de celulas reticulares podria tener una apariencia similar.
tivo litico, afeelando a amOOs huesos de la poreIon distal del antebrazo, con una imagen de seeuestro (flecha). EI tumor desmolde es una lesion dellipo del fibrosarcoma y sa sabe que los fibrosarcomas pueden tener ocasionalmente secuestros aseos igual que las 051eomielitis, ellinfoma y el granuloma eosin6fi1o.
A
B
Tumor desmoide. (A y 8) Se observa una lesion litlea destruetlva multiloculada y con lrabeeulas gruesas en la parte distal del femur, bastanle caracterislica de tumor desmoide. Los septos gruesos y su estrecha zona de transici6n son tipicos de procesos benignos, mien· tras que el triangulo de Codman y la gran cantidad de destrucci6n 6sea indican un proceso agresivo.
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Linfoma oseo primario. EI patron drruso penetrante a traves del humero de este paciente de 35 arios es caracteristico de un linfoma 6seo primario.
Metastasis de carcinoma de celulas rena observa una lesion litica en la diafisis femoral, caracteristica d noma de celulas renales. Aproximadamente un terciD de los carc de eelulas renales debutan con metastasis 6seas. Practicamenl cursan oon metastasis de tipo blastico.
Metastasis de carcinoma de prostata. Se obselVan metastasis difusas blasticas en pelvis y parte proximal de ambos f y una lesion Utica destructiva en parte proximal del femur derecho. Las metastasis de proslala suelen ser blasticas, pera en ocasiones, c esla caso, pueden ser Iiticas.
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
Mielomo multiple. En este paciente de 45 alios se obselVa en la diafisis femoral un patron difuso apalillado, caracteristlCO del mieloma. Un linfoma 6seo primario podria tener una apariencia similar.
Aspeeto del mielomo multiple en 10 Te. Corte axial de Te del cuerpa vertebral de un paciente con mieloma multiple mostrando el aspecto de 'queso suizo' lipico de las fases agudas de la enfenmedod.
Mieloma multiple. Esta radiografia lateral de crimea muestra multiples lesiones Iiticas en [a calata, 10 que es una apariencia caracterisUca de mieloma mulUple.
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Aspecto del mieloma multiple cranico en la Te.
Imagen axial de TC de la vertebra de un paciente con mieloma mu~iple de larga evolucien. Muestra el aspeeto tipico con trabeculas eseas hipertrofiadas que reeuerdan el patren tosco de la enfermedad de Paget.
A
Osteocondromatosis sinovial. Se observan pies fragmentos sueltos calcificados en la artieulaeien de la e patognom6nicos de osteocondromatosis sinovial. Observens erosiones acetabulares. En aproxirnadamente e130% de los cas fragmentos suellos no esttm osificados, en cuyo caso el proce hace indistinguible de la sinovitis vellosonodular pigmentaria e radiografia normal.
B
Aspeeto del plasmoeitoma en la imagen de resonaneia magnetiea. Imagenes axiales de densidad protenica (A) y ciadas en T2 (8) a traves de un cuerpo vertebral con un plasmocitoma mostrando el aspecto caracteristico, si no patognom6nico, de un ~c en miniatura-, 10 cual s610 se observa en el plasmocitoma.
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
..
B
A
C Osteocondromatosis sinovial tumefactiva. (A) Radiografia simple de un hombro que muestra una masa parcialmente calcificada que erosiona el aspecto medial del humero. Las imagenes coronales del hombro de densidad protonica (8) y las potenciadas en T2 (C) muestran una gran masa que rodea el cuello humeral, la cual fue interpretada como un sarcoma. Se practic6 una biopsia interpretada como ~condrosarcoma·, que result6 en una amputaci6n de media braZD. EI origen lntraarticular de la masa no se canceia hasta despues de la cirugia radical, cuando se reconoc16 correctamente como una condromatosis sinovial.
Gd-DTPA en la RM lTIusculoesqueletica es la distinci6n
entre una masa salida y un ganglion. Los tumores s61idos se realzan con el gadolinio de fOnlla difusa, mientras que los gangliones s610 presemall un rca lee periferico anular. Sicmpre que se observe una masa que parece una coleccion de nuido 0 un quisle en una localizacion atipica para un quisle 0 ganglion debe adlllinistrarse comraste intravcnoso.
Dos de los tUlllores que se asemejan caracteristicameme a Iiquido en imagenes de RM potenciadas en 1'2 son el sarcoma sinovial y los tumores neurales (neurofibromas y schwallnol11as) (Fig.
3~39).
Uno de los errores que se COllleten cllando se adlllinistra contraste i.v. en la exploracion de los tumores mediante RM consiste en la sllpresi6n de 13 grasa en [as inutgenes
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Sinovitis vellosonodular pigmentaria. Grandes erosiones en la cabeza femoral y el acetabula caracteristicos de la sinovitis vellosonodular pigmentaria; sin embargo, una osteocondromatosis sinovial no osificada podria tener este mismo aspecto.
Hemangioma. Paciente con masa de partes y multiples lesiones liticas, irregulares, predominantemente co en la tibia. Agujeros corticales como estos ocurren practicame tras radioterapia y en el hemangioma de partes blandas. Obs los flebolitos en la zona posterior (fleohas), que se ven con fre en los hemangiomas y que fadlitan el diagn6stico.
A
Quiste sinovial atipieo, (A) Paciente con masa de partes blandas en la rodilla dereeha, Cortes de TC en la parte distal de femures, Se observa un tumor de partes blandas, multiloeulado, adyacente a la parte distal del femur dereeho (fleehas), (C
Capitulo 3 • Tumores 6seos malignos
B Continuaci6n. (8) Imagen de RM ponderada en T1 de la misma zona. Muestra una senal de intensidad intermedia en una masa de partes blandas mulliloculada (flechas). (C) Imagen de RM ponderada en T2 que mueslra hiperinlensidad de senal en la lesion, caraclerislica de liquido. Se trataba de un quiste sinovial atipico de la articulacion de la rod ilia. postcontraste y en compararlas con las imagencs precontraste en las que no se ha suprimido la grasa. Ella pucde
llevar a un error diagn6stico al asumir que tada alta seilal de las imagenes postcontraste procede del aumento de la
potenciaci6n debida al contraste, lIegando asi al diagn6s-
A
tieo de una masa salida. En ocasiones, una coleccion liquida parece que se realza [as imagenes postcontraste, simplcmcnte como resultado de la supresion de la grasa (Fig. 3-40). Cuando se comparan ilmigenes preconlraste y postcontraste, es importante no cambiar ninguna otra cosa,
B
Schwannoma. Imagenes coronales en T1 (A) Yen T2 (8) de un lobillo de una mujer joven con una masa dolorosa, las cuales muestran una masa homogenea que parece emanar de la misma articulacion, sugiriendo un ganglion atipico. Se deberia haber administrado un contraste IV para determinar si esto era una masa salida 0 qufstica. En cirugia, se encontro que era un tumor solido, un schwannoma benigno.
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o no sabremos con seguridad que es 10 que esta. causando el aumento de la senal en 1a maS3. 0 hay W13 buena raz6n para suprimir la grasa en las imagenes postcontraslc; simplemente se haee para obtener unas imagenes mas bonitas, pero todo
A
ello a expensas de un ocasional error diagn6stic
debemos suprimir la grasa en las imagenes postcon tambien deberiamos suprimirla en las imagenes precon de forma que s610 hayamos cambiado una variable.
B
Quiste hemorragico. Un hombre de 61 alios presentaba una masa en su music que mostraba una senal intennedia en la potenciada en T1 (A, flecha). Una imagen coronal potenciada en T2 muestra un marcado aumento de la senal, at cual es homogeneo. i masa salida 0 quistica? Tras la administracion de gadolinio se realizo una imagen coronal polenciada en T1 con supresion de la grasa mostraba un marcado aumento difuso, 10 cua! indicaba que sa trataba de una masa salida. Sin embargo, el aumento de la senal no pue buirse con fiabilidad a la poteneiaeion debida al gadolinio, pueslo que se aplieola supresion de grasa, 10 eual, en algunos easos, puede ha una masa aparezca brillante simplemente debido a su relativamente alta senal en comparaci6n con la de los museu los. Observese la ima T1 en A en la que la masa tiene mayor senal que los musculos; par ella, cuando sa aplica la supresi6n de grasa, la siguiente estruct muestra mayor selial as la masa. Escalar la imagen hace que esta parezca brillante, 10 cual puede interpretarse err6neamente como sec a una potenciaci6n par e! contrasts. Esta masa tue incorrectamente diagnosticada como un tumor solido, encontrandose en la cirugia trataba de un quiste hemorragieo.
b
c
A
p
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I
T
u
L
0
Lesiones que no hay que tocar La expresi6n "lesiones oseas que no hay que tocar" se refiere a aquellos procesDs que tienen un aspecto radiografico tan caracteristico que una biopsia u alms metodos adicionales de diagnostico son innecesarios. La biopsia no s610 implica un coste Y una morbilidad innecesarios, sino que en algunos cases, como mencionare mas tarde, puede inducir a error Ya realizar intervenciones quirurgicas innecesanas. La mayor parte de la formacion del radi61ogo se orienta a hacer diagnosticos diferenciales ante una lesion, dejando al clfnico el papel de decidir entre las diferentes entidades. En el case de las lesiones que tratamos ahora, sin embargo, una lisla de diagnostico diferencial es inadecuada, porque hace que con frecuencia el siguiente paso en el algorilmo de decisi6n sea la biopsia. Como la biopsia de dichas lesiones no es necesaria para el diagnostico final, el diagnestico radiolegico debe hacerse sin dar lIna lista de las diferenles posibilidades. Las "Iesiones que no hay que tocar" pueden c1asificarse en tres grupos: I) lesiones postraumaticas; 2) varianles normales, Y3) lesiones reales, perc evidentemente benignas.
lESIONES POSTRAUMATICAS La miositis osificante es un ejemplo de lesion que no requiere biopsia. ya que su aspecto histologico agresivo simula a menudo un sarcoma. Desgraciadamente, se han realizado cirugias agresivas basadas en la apariencia histo 16gica cuando el aspeclo radiologico era diagnostico de miositis osificante. EI aspecto radiologico tipico de miositis osificanle es una calcificaci6n circunferencial con un centro radiotransparente (Fig. 4-1). Esto se aprecia.a melludo mas facilmente con la tomografia computarizada (Te) (Fig. 4-2). Un tumor maligno que simule miositis osifieante tend.ra una zona periferiea mal definida y el centro calcificado u osificado (Fig. ~3). La reaccion periostica puede verse tanto en el easo de miositis osificante como en los tumores. En oeasiones, la ealcificacion periferica de la miositis osificante es difieil de identificar; en estos casos una TC puede ser util 0 se pueden recomendar radiografias al cabo de una 0 dos semanas. Debe evitarse realizar biopsia cuando se considere clinicamente la posibilidad de miositis osificante. Las imagenes de resonancia magnetica (RM) en la miositis osificante pueden ser causa de confusion porque puede que la calcificacion periferica no sea muy marcada y a menudo hay un manifiesto edema de partes blandas que la rodea (Fig. 4-4). R
Otra entidad postraumatiea en la ella I la biopsia puede inducir a error son las lesiones por avulsion. Dichas lesiones pueden tener un aspecto radiografico agresivo, perc dada su localizacion caraeteristica en zonas de insercion (espina iliaca anteroinferior 0 tuberosidad isquifttica) hay que reconocerlas como benignas (Fig. ~5 y ~6). Una vez mas, realizar nuevas radiografias algunas semanas mas tarde hara el diagnostico mas claro para el radiologo. La biopsia puede conducir a un diagnostico erroneo de sarcoma y, por tanto, debe evitarse. Cualquier zona que este sufriendo un proceso de cicatrizacion puede tener una proparci6n alta de cromatina nuclear y un nllmero elevado de mitosis y simular, par ello, malignidad. Un desmoide cortical es un proceso que much os consi deran una avulsion del borde interno supracondileo de la porcien distal del femur. En ocasiones simula una lesion radiogrMicamente agresiva y puede parecer maligna en la biopsia l . En much os casos la biopsia ha conducido a amputaciones par esta lesion benigna, caracteristica desde el pun to de vista radiognifico (Figs. ~7 a ~9). Los desmoides corticales aparecen solo en el epicondilo posteromedial del femur. Pueden 0 no asociarse a dolor y pueden presentar aumento de captaci6n en las gammagraflas oseas. Se acompafian 0 no de formacion periostica de IlUeso nuevo y, normal mente, se originan en gente joven. Hay que evitar en todos los casos la biopsia. A menudo se observan como un hallazgo causal en la RM, presentando un aspecto caracteristico (Fig. 10-4). Los traumatismos pueden conducir a la formacion de grandes quistes sllbcondrales 0 geodas adyacentes a las articulaciones que pueden confundirse con otras lesiones y lIevar a la realizacion de biopsia. Aunque no es probable que la muestra de la biopsia simule un proceso maligno, en cllalquier caso es innecesaria. Dado que los geodas de la enfermedad degenerativa casi siempre se asocian a otros hallazgos como el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis y los osteofitos, el diagnostico debe hacerse can la radiografia (Figs. ~II y ~12). Sin embargo, en ocasiones, estos hallazgos asociados son sutiles y pueden pasar desapercibidos (Fig. ~13). Las geodas tam bien pueden verse en la enfermedad por dep6sito de cristales de pirofosfato calcico (seudogota), en la artritis reumatoide y en la necrosis avascular. Una entidad que se confunde a menudo con las metas tasis vertebrales es la enfermedad discovertebral. Puede parecerse mucho a la enfermedad metastasica, a menos que el radiologo este familiarizado con este proceso, puede R
R
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
B
Miosilis osificanle. (A) La radiografia simple del femur de este paciente que presentaba una masa de partes bland una densidad adyacente al cOrtex posterior del femur, con calcificacion periferica. Can la radiografia simple puede ser dificil asegurar de una calcificacion periferica y circunferencial; el corte de TC que se muestra en B es util para demostrar que la calcificacion es, sin ferica. Esto es practicamente diagnoslico de miositis osificante.
A
B
Miosilis osificanle. (A) Se observa una calcificacion mal definida, adyacente a la diafisis humeral, con reaccion perio cente. Es dificil asegurar si la calcificaci6n es circunferencial 0 no. (B) Un corte de TC demuestra que la calcificacion es c1aramente cial y permite asegurar el diagn6stico de miasilis osificante.
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
conducir a biopsias innccesariasH
.
La enfenncdad disco-
vertebral sllele ser esclerotica y rocal (Fig. 4-14). Es adya-
cente a los platillos vertebrales y el espacio discal asociado esta estrechado. En lodos los casos hay osteofitosis. Realmcntc es una variedad de nodulo de Schmorl y no debe confundirse can un foco metastasico. En ocasiones puede ser Iitica 0 incluso mixta, Utica y escler6tica. La forma tipica de presentacion es en mujeres de mcdiana
Sarcoma osteogenico. La radiografia simple permite asegurar que la calcificaci6n mal definida adyacente a la pala iIlaca no es circunferencial. A pesar de que existia historia previa de traumalismo, con este tipo de calcificaci6n no hay que considerar la pcslbilidad de miositis osificante. La biopsia demostr6 que se lrataba de un sarcoma osteogenico.
A
B
edad con dolor lumbar cronieo. Las radiografias prcvias confirman con frecllcncia 1a naturaleza benigna de este proceso. En presencia de estrechamiento del espaeio diseal y ostcofitosis no deben biopsiarse las zonas foeales csclerOlicas adyacentes a los platillos vertebrales. En ocasiones. las fracturas pueden causar osteoesclerosis extensa y periostitis, que simulan un tumor oseo primario (Fig. 4-15). La falta de inlTIovilizacion puede conducir ala formacion de callos cXlIberantes que se interpretan erroneamente como periostitis agrcsivas 0 inciliso hucso neoformado tumoral. Una biopsia en (ales casos podria tam bien parecerse a una lesion maligna. Por 10 tanto, en cualquier caso asociado con traumatismo hay que buscar cuidadosamente Ia fractura. atro proceso traumatico que puede diagnosticarse err6neamente con la radiograt1a y conducir a un lratamienlo inadecuado y a morbilidad es la seudoluxaci6n del h(mlcro (Figs. 4-16 y 4-17). Es el resliitado de lIna rractllra can hemartrosis que causa distension de la articulacion y desplazamiento de la cabeza humeral inferiormente. Una proyeccion axial 0 transescapular muestra que no hay luxacion anterior ni posterior (las Connas [recuenles de luxacion del hombro), sino simplementc dcsplazamicnto inferior.
C
Mlosltis osificante. (A) La radiografia simple de humero en este hombre de 30 alios mueslra una masa calcificada adyacente a la diafisis humeral. La caldficad6n no tiene un origen claramente periferico, aunque la pardon central no esta tan bien mineralizada. (8) Una imagen axial a traves de la masa potenciada en T2 muestra 5610 alta selial sin evidencia de calcificaci6n. (C) TC practicada a traves de la masa que muestra la tipica calcificadon periferica, 10 cual es practicamente patognomonico de una miositis osificante.
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Lesion par avulsion. Las irregularidades corticales (fiechas) en la luberosidad isquiatica de esle pacienle con dol planlean la duda de un posible tumor. Sin embargo, esta es la apariencia clasica de las lesiones por avulsion en esla localizacion y d la biopsia.
Lesion par avulsion. lrregularidad cortical con reaccion periosbca lipo triangulo de Cadman en la tuberosidad isquialica. Inicialmente se penso en un tumor maligno. Dada la localizacion caracteristica S8 considero la posibilidad de lesion par avulsion y S8 oplo par una conducla expeclanle. Cicalrizo sin secuelas. (Cortesla del Dr. John Wilson.)
Desmoide cortical. Se observa una cortical focal en la zona poslerior del femur (fiacha), peri6stica adyacenle. Aunque turnofes del tipo de los os paraostales incipientes podrlan quizas tener 8Sta aparie zaci6n y el aspeclo de la lesi6n son caracteristicos cortical y no debe realizalSe biopsia.
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
En una radiografia anteroposterior puede confundirse con una luxacion posterior. Con frecuencia se intenta recolocar la cabeza humeral, 10 que es al mismo tiempo infructuoso (porque no esta luxada) y doloroso. Siempre existe fracrura, y si no se ve en las radiografias iniciales, hay que
buscarla realizando atras proyecciones. La proyecci6n transescapular
0
axial es la clave para hacer el diagn6stico
de seudoluxacian. Con cualquiera de las dos, la cabeza humeral aparece siruada normal mente en relacion a la glenoides, aunque quizas un tanto desplazada inferiormente. Si es necesario, se puede aspirar la articulacion para confirmar la presencia de hemanros y para demostrar la posicion nonnal de la cabeza humeral cuando no hay derrame en la articulacion s. La costocondritis 0 sindrome de Tietze puede producir
una inflamacian bulbosa de la costilla (Fig. 4-18) debida a
Desmoide cortical. Se observa irregulaodad cortical con periostitis en la parte poslerior del femur distal (flecha), que es caracterislica de desmoide cortical par su localizaci6n y su aspecto.
periostitis y simular una lesion costal. Es una entidad muy dolorosa y normal mente el diagnostico cHnico es sencillo; sin embargo, cuando se observa una lesion osea en la radiografia, muchos c1inicos quieren una biopsia para descartar un proceso maligno. Esto seria un error, ya que, igual que con cualquier lesion postraumatica 0 de rapida cicatrizacion, puede ser dificil de c1asificar histologicamente. Dado que el sfndrome de Tietze es un proceso de corta evolucion, 10 indicado es una conducta expectante, repitiendo las radiografias dentro de dos 0 tres semanas si el paciente no mejora.
VARIANTES NORMALES Existen numerosas variantes normales que a menudo se confunden con procesos patologicos. Prueba de ello es que varios de los textos mas usados en radiologia son atlas de variantes de la narmalidad. Un ejemplo recientemente descrito en la rotula es un defecto Htico en el cuadrante superoexterno Hamada defecto
dorsal de la ratula (Fig. 4-19)6. Puede simular un foco de infeccion, una osteocondritis disecante (Fig. 4-20) 0 un condroblastoma. Sin embargo, es una anamalia del desarrollo y, dada su localizacion caracteristica, no hay que realizar biopsia. En la RM tambien se diagnostica por su localizacion, ya que las caracteristicas de su senal son simi-
lares a las de tumores 0 infecciones (Fig. 4-21). Otra entidad que se confunde a menudo con un proceso
patolagico litico es el seudoquiste del humero (Fig. 4-22).
Desmoide cortical. Se observa un defecto cortical bien definido (flecha) en la parte posterior del femur distal, un aspecto cornun de un desmoide cortical practicamente cicatrizado.
Se trata de una variante anatomica provocada por un aumcnto de hueso esponjoso en la zona del troquiter, 10 que da a esla region una apariencia radiologica mas radiotransparente. Con la hiperemia y el desuso que acompalian a la patologia del manguito de los rotadores 0 a cualquier otra patologia del hombro, esta radiolransparencia es 3l1l1 mas lIamativa y puede simular una lesion litica. Muchas de estas lesiol1cs se han biopsiado por equivocacion, en
..
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B
A
c
Desmoide cortical. A, Radiografia anteroposterior de rodilla de un niiio que mueslra una tenue lesion linca (flechas) en medial del femur distal. Las imagenes axiales potenciadas en T1 (8) Yen T2 (C) a traves de la lesion muestran un praceso con base en la (flechas) en la cresta medial supracondilar, 10 cual es caracteristico de un desmoide cortical.
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
A Geoda. (A) La radlografla simple de cadera en este paclente mayor can dolor muestra una lesl6n litlca en la regl6n supraacetabular (flecha). de aspecto benlgno. Se pens6 que se Irataba de una osteoartrosls leve (al campara rio can la cadera opuesta se observ6 un plnzamienlo del espacia articular y minima esclerosis); par ella, se crey6 que era un quiste subcondral 0 geoda. (8) Varios arias mas tarde, la misma cadera muestra una gran lesl6n quistica (f/echas) que lodavla parece benlgna. La osteoartrosls ha aumentado en gravedad. Sin embargo, dado al crecimiento de la lesion, esta fue biopsiada, resultando ser una geoda.
Geoda. Se encontr6 una gran lesi6n Iitica en el hombro de este levantador de peso de mediana edad y se conslder6 la poslbilidad de metastasis. Dado que la cabeza humeral tenia esclerosls y osteofitosls y habla un cuerpo Ilbre en la artlculac;6n (f/echa), se diagnostico enfermedad degenerativa del hombro; esto hace que la lesion Utica sea, con casi ahsoluta seguridad, una geoda a quiste sUbcondral, 10 que hace innecesaria Ja biopsia.
algunos casos de forma repetida (Fig. 4-22C) tras el diagnostico anatomopatol6gico inicial de "normal, ninguna lesion en la l11uestra". Debido a la hiperemia asociada en la patologia del hombre (ya sea de un manguito de rotadores o cualquier otra) hay hipercaptaci6n en la gammagrafia 6sea y esto empllja al cirujano a realizar una biopsia de esta variante normal. Su localizaci6n y apariencia radiologica son tipicas y no debe realizarse biopsia 7. Aunquc otras lesiones, tales como el condroblaslOma (Fig. 4-23), la infeccion 0 incluso una lesion metastasica, pueden teller una localizaci6n similar, su aspecto no es completamente idcntico al del seudoquiste del 11lflJlero. Una variante normal de 1a columna cervical que, de hecho, puede ser postrallmatica es el os odontoideum (hueso odontoideo)'. Es la aponsis odontoides no fusionada que con la flexion puede desplazarse anterior al cuerpo de C2 y simular una fractura de odontoides (Figs. 4-24 y 4-25). Muchas de estas lesiones requieren fijaci6n quirurgica; algunos cirujanos fusionan todos los casos pensando que todos son inestables. El radiologo debe reconocer que este proceso no es agudo, para evilar que el paciente surra una intervencion quirllrgica inmediata 0 que se Ie coloque un com pas de Crutchfield. La mayor parte de los casos se ven tras un traumatismo; si no existe deficit neurol6gico, los pacientes pueden ser estudiados de forma
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Geoda. (A) Se observ6 una lesi6n litica en la cabeza femoral (flechas) de un var6n joven con dolor de cadera. (6) Un corte de TC en esta zona muestra la kJcalizaci6n subarticular y la esclerosis adyacente. EI diagn6stico diferencial incluy6 infecci6n, granuloma eosin6filo y condroblastoma. Retrospectivamente se via un anillo de osteofitos (cabezas de flecha) en ta regiOn subcapilal, que indicaba enfennedad degenerativa de la cadera. Esta es una fonna de presenlacion muy poco frecuente en un varon sana de 20 aiios; sin embargo, hace que la lesion utica sea casi sin ninguna duda un quiste subcondral a geada. Se Irataba de un futbolista que habia seguido jugando durante alios con dolor en la eadera despues de una lesion que habia causado la enfermedad degenerativa. Desgraciadamente, sa realize una biopsia y se confinn6 el diagn6stico de quisle subcondral ageada.
c
Esclerosis discovertebral. (A-G) Tadas esl grafias muestran pacientes con esclerosis en la parte in cuerpo vertebral de L4 asociada a minima osleofitosis y a e miento del espacio discal adyacente. Esta es la apariencia c la esclerosis discovertebral y no hay que realizar biop descartar enfermedad metastasica.
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A Fractura slmulando osteosarcoma. (A) Este paciente de 16 anos lIevaba dos semanas con dolor en la rodilla en el momento en Que se hicieron las radiografias. Las radiografias de rodilla muestran una esclerosis difusa y periostitis extensa en el femur distal, que es caraclerislico de los sarcomas osteogenicos. Sin embargo, la reacdon peri6stica se consider6 demasiado gruesa, densa y ondulada como para corresponder a una periostitis de tipo maligno. (8) Se observa una pequena desalineacion de la epifisis (necha) que indica un desplazamiento epifisario campalible con una fractura epmsaria de Salter. EI paciente se habia caido de la bicicleta y se habia fracturado el femur. pero continuo con su actividad. La falta de inmovilizaci6n condujo a la farmadan de un callo exuberanle con importante esclerosis reactiva que simulaba un sarcoma osteogenico.
Seudoluxacion del hombro. (A) Este paciente sufrio un traumatismo en el hombro con dolor e impotencia funcional, y se penso que tenia una Juxaci6n del hombre tras ver la radiografia anteroposterior. La cabeza humeral esta situada inferiormente en relaci6n con la cavidad glenoidea; sin embargo, no es una localizaci6n caracleristica de una luxaci6n anterior ni posterior. (B) La proyecci6n transescapular muestra que la cabeza humeral esta bien situada respecto a la cavidad glenoidea sin que exista luxacion anterior ni posterior. Estos hallazgos son caracteristicos de la seudoluxacion provocada por hemartrosis (sangre en la articulacion), que hace que el hombro este subluxado mas que realmente luxado. La aspiraci6n de la sangre hara que la cabeza humeral vuelva a su posicion normal en relaci6n con la cavidad glenoidea; sin embargo, normalmente no es necesaria. Cuando se ve una seudoluxacion, como en este ejemplo, hay que buscar una fractura oculta. En este caso la fraclura (necha) habia pasado inicialmenle desapercibida.
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no urgente
y evitar asi los inconvenientes del tra
de una fractura aguda de la columna cervical. Lo
radiogrMicos para distinguir un os odontoidelil
borde inferior de la apofisis odontoides con un pe y conical bien definida y el areo anterior de C I fico y con la conical grueS3. Este (I1timo hallazg scnla probablemcntc hipertrofia compensadora que es un proceso de larga evolucion 9 . Aunque raras veces, la ostcopoiquilosis, lin familiar benigno con multiples islotes 6seos 0 zonas de osteoesclerosis, puede causar confusio similitud con la enfennedad melastasica (Fig onnalmcnte, la oSleopoiquilosis liene un asp caracteristico que no sera confundido con ning cnl'idad; el predominio de los focos escler6tico proximidad de las epifisis puede ayudar a diferen la enfermedad metastasica (Fig. 4-27).
Seudoluxaci6n del hombro. La cabeza humeral esta desplazada intertormenle en relacion con la eavidad glenoidea. Esla as una localizaci6n caracteristica cuando hay hemartrosis. Se observa una fractura del cuello humeral mfnimamente desplazada con avulsion del traquiter. que ha provoeado la hemartrosis.
A
B
Coslocondritis. (A) Varon joven con dolor localizado en la pared toraciea antertor. La radiografia de torax mostro un nodular (necha) en relacion con el segundo arco costal. (8) En las lomogra!ias de esla zona aparece una densidad nodular con e moteada en el extrema distal de la costilla; se pense en la posibilidad de un asteacondroma. Cualquier lesion condroide dolorosa d sospechar degeneraci6n maligna, planteandose la realizacion de una biopsia en este paciente. Los hallazgos cHnicos, sin embargo, e de costocondritis 0 sindrome de Tietze, desapareciendo rapidamente, par 10 que se cancel6 la biopsia. La costocondritis puede causa e hinchazon nodular de las costillas. como en este ejemplo, y no esta indieado realizar biopsia.
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
A
B
Defecto dorsal de la rotula, Se observa un defecto litico en el cuadrante superoexterno de la rotula (A) (fiechas), que es caraclerislico de una variante normaillamada defecto dorsal de la r6tula. Ocurre s610 en el cuadrante superoexlerno y debe sar asintomatica. Es adyacente a la suparticie articular, como se ve en la proyeccion axial (8).
A
B
Dsteocondritis disecante de la rotula, (Ay 8) Se observa un defecto en la superticle articular de la rotula (fiechas), Est" situado en la parte central y no en el cuadrante superoexterno, Debido a esta localizacion no hay que considerar la posibilidad de defecto dorsal de la rotula, Se trataba de una osleocondrltis disecanle, que es poco frecuente en la rotula.
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A
B
RM del defecto dorsal rotuliano. Imagenes axiales de RM potenciadas en 11 (A) Yen 12 (B) de la rotula de un p una lesion litica en el cuadrante roluliano superoextemo, mostrando una baja intensidad de senal en 11 yalta en 12. Es un aspecto tico de un defecto dorsal de la rotula por su localizacion.
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
III
B
A
c Seudoquiste de humero. (A-C) En estos tres ejemplos se obselVa una imagen litica bien definida en la tuberosidad mayor y se pense que correspond ian a lesiones liticas. Los pacientes eran asintomaticos y la gammagrafia 6sea en algun caso mostr6 una acumulaci6n del isotopo. Sin embargo, el aspecto y la localizaci6n son caracteristicos de seudoquistes del humera, que corresponden simplemente a una disminucion de hueso cortical en esa region. Cuando el hombro duele y hay hiperemia u osteoporosis por desuso. esto se acenrua. En algunos casos se realize una biopsia, que incluso se repitio en el paciente del ejemplo C. en el que la primera biopsia se informo de "hueso normal" y los cirujanos asumieron que no habian cogido muestra de la lesion.
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Condroblastoma. Se observa una lesion bien definida en el troquiter con un borde esclerotico, que es I;;cilmente dislin los ejemplos antenores de seudoquiste del humero. Se trataba de un condroblastoma.
A
B
Os odontoideum. Estas placas en extension (A) y flexion (B) muestran que el arco anterior (a) de la vertebra Cl se claramente anterior al cuerpo de C2 en la flexion. La apOfisis odontoides 0 dens se ve mal, pero parece estar separada del cuerpo de C a los bordes suaves de la odontoides separada y a la hipertrofia cortical del arco anterior de Cl, esto puede catalogarne con seguridad as odontoideum, que es una alleraci6n congenita 0 postraumatica antigua mas que una fractura aguda. Obviamente, estos pacientes tener problemas neurol6gicos, aunque en muchas ocasiones las lesiones se siguen considerando ineslables y son fusionadas quirurg Esto puede hacerne de lorma programada.
A
B
Os odontoideum. Las placas en extension (A) y flexion (B) mueslran un gran desplazamienlo del areo anterior (a) de Cl en relaCIOn al cuerpo de C2. La odontoldes es drrlcil de encontrar en este ejemplo, pero con seguridad no esta unida al cuerpo de C2. Una vez mils, los bordes suaves de la zona donde la odontoides deberia estar unida y la hlpertrofia cortical del arco anlerior de Clio define como un praceso congenita a de larga evoluci6n, compatible con un as odontoideum mas que con una fractura aguda.
A
B
c
o
Enfermedad metaslasica difusa que simuta osteopoliquilosis. (A, B) Un corte de TC en la pelvis y cadera muestra multiples locos escleroticos compatibles con enlennedad metastaslca. A1guien pens6 que eslo podia representar los locos escierOticos de la osleopollqullosis, que es un proceso benigno familiar. (C) Una placa anteroposterior de la pelvis muestra un proceso similar, sin embargo, una lesion litica destructiva que aparece en la parte proximal del lemur derecho hace mils probable que corresponda a metastasis. Este pacienle lenia un carcinoma de prostata metaslasico. Comparese esle casa con Den un paciente con osteopoliquilosis conocida y se vera que es fadl confundir las dos entidades. La historia c1inica es lundamental para dilerenciarias.
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Osteopoliquilosis. Este es un ejemplo mas lipico de osteopoliquilosis, en el cuallos focos escler6ticos sa situan predomi· nantemente alrededor de las articulaciones en lugar de estar dislri· buidos de forma difusa en los huesos.
Fibroma no osificante. Una lesion litica de borde bien definido, ligeramente expansiva y en un hueso largo, caracteristica de fibroma no osificante. Desgraciadamente, sa realize una biopsia de la lesion que confirmo el diagnostico.
Fibroma no osificante en fase de curacinn lesion minimamente esclerotica y levamente expansiva apar parte posterior de la tibia proximal (flechas). Los orujanos que era un foco de infecciOn 0 un osteoma osteoide, a paciente estaba asintomatico. Este es el aspecto caracterist fibroma no osificante en fase de curacinn a involuci6n. E postquirurgico, que se sigui6 de una fractura patol6gica, se en B. La cirugia confinmo que se trataba de un fibroma no o
A
B
Fibroma no osifieanle. (A y B) Esta lesion Iitiea can borde bien definido, minimamente expansiva de la tibia proximal es earaeterislica de fibroma no osificante. Algunos radi61ogos pensaron que S8 trataba de un tumor de celulas gigantes; sin embargo presentaba borde escler6tico y no colindaba con la superficie articular de la tibia. Aunque el paciente estaba asintomatico, S8 realiz6 una biopsia que confirm6 el diagnostico. (Cortesia del Dr. Larry Yeager.)
B Mulliples fibromas no osifieanles. Multiples lesiones liticas bien definidas (fleehas) aparecen en la proximidad de las rodillas de este paciente en las proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B). Cad a una de elias es caracteristiea de fibroma no osificante.
iii
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LESIONES ClARAMENTE BENIGNAS Frecuentementc se realizan biopsias de algunas lesiones que podrian identificarse radiognificamentc como benignas, con 10 que podriamos dejarlas tranquilas. Son lesiones que deben ser diagnosticadas por el radi610go y no por el pat6logo. Hacer una lista de diagn6sticos diferenciales en estos cases stlele cmpujar al cirujano a realizar
una biopsia, cuando de heche las biopsias no suelen ser neceS3n3S. Probablemente la lesion mas frecuente de estc grupo es el fibroma no osificantc. Se piensa que es 10 rnismo que el defecto conical fibrosa, pero el termino se suele reservar para defectos mayores de 2 em. Clasic3mcnte, los fibromas
no osificantes son lesiones Iilicas que esuin localizadas en la conical de la mctidisis de un 11lIeso largo y tiene un borde bien definido y frecuentemente esclcrotico y ondulado, con una leve expansi6n cortical (Fig. 4-28) (vease tambien Capitulo 2). Aparecen casi exclusivarnente en pacientes l11enores de 30 anos, 10 que sugiere que la historia natural de la lesi6n es la involuci6n. AI involucionar se van lIenando de hueso neoformado (Fig. 4-29), por 10 que pueden tener una captaci6n un poco aumentada en gammagrafias oseas. Se suelen confundir con una zona de infecci6n, un granuloma eosin6filo 0 un quiste 6seo aneurismat-ico. Son asintomaticos y nunea se ha descrito la degeneracion maligna. En ocasiones se originan fracturas
A
patol6gicas en estas lesiones, pero la mayor part cirujanos no recomiendan curetaje profilactico lesiones para prevenir fracturas, como se hace quistes 6seos unicamerales. Los fibromas no osi pueden ser bastante grandes, pero tienen invariablem aspecto benigno (Fig. 4-30) Y debe evitarse la bio nahlraleza asintornatica puede ayudar a diferenciar mayor parte de las otras lesiones que se incluyen en n6stico difercncial; por 10 tanto, este podrfa incluso A veces son multiples (Fig. 4-31), aunque cada lesi6 caracteristica que puede diagnosticarse facilmente. Los islotes 6seos no plantean un problema 16gico cuando miden I cm 0 menos. En ocasione hasta tamanos de tina pelota de gol ry simulan m blasticas (Fig. 4-32). Siempre son asintom RadiogrMicamente, hay dos signos que pueden a distinguir islotes 6seos gigantes de metastasis: prim islotes oseos stlelen ser alargados, COil su eje mayo tado en la direcci6n de carga del hueso (por ejempl hueso largo, siguiendo el eje de la diMisis); segu margenes de un islote 6seo, si se examinan d mostranll1 trabeculas oseas que se extienden d lesion hasta el hueso normal de una forma espic (Yease Capitulo 2.) Esto es caracteristico de lo 6seos y ayuda a diferenciarlos de procesos mas ag Los quistes oseos unicamerales con frecue rellenan para prevenir fracturas y posteriores d
B
lsiole oseo gigante. (A) Se ve un gran foco esclerotico en la pala iliaca derecha que se penso que podia correspon
metastasis. (8) Se consiguieron placas antiguas de cinco arios antes que mostraron una lesion similar, pera mucho mas pequeria. Esto teristico de un islote oseo que ha crecido. Observese en Acomo la lesion es algo esferica 0 alargada, siguiendo las Iineas trabeculares 10 que es caracteristico de infarto oseo.
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
iii
Quiste oseo unicameral. Una lesion liUca bien definida en la porclon anteroinferior del calcanea, como la de este ejemplo, as practicamente patognom6nica de un quiste 6seo unicameral 0 simple. Como as una zona de escaso estres, no sa considera necesario el curetaje profilactico oi el relleno de esta lesi6n con el objeto de evitar una fractura patol6gica, que es 10 que se hace con frecuencia en los quistes 6seos simples en el femur yhumero.
Seudoquiste del calcaneo. Se ve un area de radiolucencia en la porcion anteroinferior del calcanea que as similar a 1a de la Fligura 4-33, pern no tan bien definida. Es un seudoquiste similar al seudoquiste del humern, que se produce por el poco estres que saporta esta regi6n.
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Infarto oseo precoz. En el femur distal y la tibia proximal de este pacienle con un lupus eritematoso sislemico apa neralizaci6n parcheada. La oua piema mostraba una afectaciOn similar. Eslo es caracteristico de infartos 6seos incipientes y no debe con infecci6n 0 enfennedad metastasica.
dades. Sin embargo, si se localizan en el calcaneo, no deben ser intervenidos. Aparecen siempre en la porcion anterainferior del calcanea (Fig. 4-33), que no esta sometida a un excesivo estres. De hecho puede verse un seudotumor del calcaneo en identica posicion debido a que la ausencia de estres produce atrofia de las trabeculas oseas (Fig. 4-34). Estas lesiones son asintomaticas. solo se fracturan en raras ocasiones, y no deben sufrir el mismo destino que sus colegas de los huesos largos. Los quistes oseos calcaneos unicamerales parecen involucionar a un nivel mas lemo que los de los huesos largos; por ello pueden observarse en mayores de 30 anos. Tambien, a medida que involucionan, pueden sufrir ocasionalmente una "Iipidizacion", que consiste en una infiltracion grasa. Si en este estadio se tomaran imagenes 0 se realizara una biopsia, podrian ser diagnosticados erroneamente como
lipomas intra6seos. Por ella, muchas autore lIamado lipomas quisticos 6seos calcaneos uni Todos los ail OS, cuando se acerca la fecha de los orales de certificaci6n, muchos residentes me pid explique por que algunos textos se refieren a esta como quistes 6seos unicamerales y por que otra minan lipomas. De hecho, lodos elias son qui unic3merales. Muchas lesiones fibro6seas del involucionan con una infiltracion grasa y son den erroneamente lipomas intTaoseos. En fases precoces un infano 6seo puede tener parcheado 0 mixto, liticoesc1er6tico. 0 incluso proceso pennealivo (Figs. 4-35 y 4-36). En u con dolor y una lesion penneativa osea, la lista d ticas diferenciales esta encabezada par much o agresivos, 10 que conduce a la biopsia. Si se apr
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
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Infarto OS eo. En este paciente con lupus eritematoso sistemico se ve una lesion mixta, liticoescler6tica, en la parte distal de los femures y en la proximal de las Ubias, de forma bilateral. Como tenia dolor en estas regiones, se realize una biopsia que confirm6 infarto 6seo. Dada la localizacion caracteristica y con esta apariencia, aunque la lesi6n pueda sugerir un proceso mas agresivD, no debe realizarse biopsia.
A
B
Infarto 6seo. (A) En esta radiografia simple de rod ilia aparece una esclerosis parcheada en la tibia proximal que se atribuy6 en principia a infeccion 0 a proceso maligno. (8) Un corte de resonancia muestra el borde serpiginoso caracteristico de los infartos 6seos. Aveces, como en este ejemplo, la RM caracteriza mejor los infartos 6seas incipientes mal definidos.
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A
B
c
Agujero de Pitt. (A) La radiografia simple de la cadera izquierda muestra una lesi6n liIica bien delimitada en el borde cuello femoral, con borde eseler6tieo. Es el aspeeto tipico de un hoyo debido a una hemiaei6n sinovial (Pitt's pit). Las imagenes de R eiadas en T1 (B) y T2 (C) de las eaderas mueslran lesiones bilaterales con una baja intensidad de senal en T1 yalta en T2, lipjeas de los de Pitt.
Capitulo 4 • Lesiones que no hay que tocar
es multiple Y aparece en la region diafisometafi-
pr~e~ un hueso largo, especialmente si el paciente tiene
sana stoma subyaceme como la anemia de celulas falcilin rr:s 0 lupuS eritematoso sisH~mico, debe considerarse la form . d'" .... E sibilid ad que sean areas e Inlartos oseos mClplcntes. n pO S casas el aspecto de la imagen por resonancia varlO netica de un infarto ha ahorrado a los pacientes la mag I d' fi . I . biopsia cuando as fa logra las simp es eran equlvocas (Fig. 4-37)".
. .
..
..
Bibliografia I.
",,,"-oc'.' t. ......
CONCLUSION
EslOs SOil algunos de los muchos ejemplos de la radiologfa 6sea en los que un radi610go bien formado puede ser una ayuda inestimable para el cHnico y para el paciente. evitando la realizacion de biopsias innecesarias. En los libros de variantes normales apareeen muchos olros ejemplos. Aqui se resaltan algunos que tienen un especial riesgo de biopsia innecesaria. Cuando un radi61ogo encuentra alguna de estas lesiones, no debe ofrecer un diagn6stico difereneial, ya que esto inducini al cirujano a realizar una biopsia diagn6stica. En muchas de estas entidades una biopsia no es s610 innecesaria, sino que puede lIevar a conclusiones erroneas.
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Michael Pitt descnb16 una leSIOn htlca que se ve con frecuencia en la parte lateral del cuello femoral y corres12 ponde a una herniacion de la sino:,iaI . Sc.le ha.d~do.el apropiado nombre de hoyo a aguJero de Pm (Pili s pll). Aunque se desconoce su etiologia exacta, se atribuye a una erosion superficial producida por la sinovial y los tejidos blandos que rodean la eadera. Su presentacion en las radioerafias simples y RM es earacteristiea por su loealizacion ;; su aspecto benigno (Fig. 4-38).
III
Martel W, Seeger FJ, Wicks JO, et al: Traumatic lesions of the discovertebral junction in the lumbar spine. Am J
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0
Traumatismos La radiologia de los rraumatismos oseos es un lema tan amplio que se Ie han dedicado numerosas obras. Lee Rogers l ha escrito el libra de referencia con su excelente
Radiology of Skeletal Trallma, y la excepcional obra de Jack y William Harris2, Radiology afEmergency Medicine, es de lecn"a obligada para todo aquel que trabaje en servicios de urgencia. EI tratado fundamental sabre fracturas es el de Rockwood y Green] en varios Vollllllcnes. En este
capitulo vay a hacer simplemente una revision de algunos casos que pueden plantearsele al residente y a los estudiantes de medicina y sabre los que se puede encontrar mas infoffil3ci6n en los lextos de referencia antes mencionados. Antes de cmpezar con ejemplos concretos, quiero recordarle al radi6logo novel unos cuantos puntas c1aves en radiologia de los traumatismos que siempre debe tener presentes. En primer lugar, tener un alto grade de sospecha. Muchos radi610gos no han visto fracturas en las radiograflas porque no estaban concienciados de que podrian estar presentes. Con frecuencia, la historia clinica es inexistente o confusa y no se observa con suficiente atenci6n la zona anat6mica afectada. En caso de duda, explore al paciente. A los traumat610gos rara vez se les escapa la fractura en la radiologia porque han explorado al paciente, saben donde Ie duele y liene un alto grado de sospecha. En segundo lugar, en caso de traulllatismo real ice siempre dos proyecciones, una perpendicular a la otra. Un porcentaje alto de fracturas se ven 5610 en una proyeccion (la anteroposterior o la lateral) y, por 10 tanto, no se diagnosticanin a menos que se oblengan las dos proyecciones de forma rutinaria. En tercer lugar, cuando identifique una fractura no olvide mirar el resto de la radiografia. Aproximadamente en un 10% de los casos se encuentra otm hallazgo que con frecuencia es tan importante, 0 incluso mas, que el hallazgo inicial. Muchas fracturas se asocian a luxacion, cuerpos extraiios u otras fracturas, por 10 que hay que asegurarse de examinar la radiografla entera.
COLUMNA Exploracion de la columna cervical La columna cervical es una de las panes del cuerpo mas radiografiadas en un servicio de urgencias, y la interpretaci6n radiologica puede ser muy dificil. Normalmente se obtiene en primer Jugar una proyeccion lateral de columna cervical con rayo horizontal, con el fin de no movilizar excesivamente a Ull paciente que podria tener una fractllra
cervical. Si esta proyeccion es normal, se puede resto de la serie de columna cervical. incluyendo ciones en flexion y extension (con paciente colabo "Que hay que buscar en una lateral de colwnna c En primer lugar, hay que asegllrarse de que se yean cuerpos vertebrales cervicales. Un numero impor fracturas pasa desapercibido porque los hom bros la parte mas baja de la columna cervical (Fig. 5-1 se ve la columna cervical entera, hay que repetir l gralia bajando los hom bras. i,Que es 10 que constituye una completa visualiza la columna cervical? Muchos radiologos insisten e parte superior del cuerpo vertebral de la TI en la ci6n lateral, mienlras que otms aceptarian una plac de columna cervical si incluyera algo del cuerpo v de C7. La mayoria de los textos dicen que la pro lateral debe mostrar "desde C I hasta CT'. "Que decir "hasta C7"? No tengo ni idea, pero estoy f para aceptar una placa lateral de columna cervi incluya alga del cuerpo vertebral de C7. En la ma los casos puede ser dificil oblener una imagen del vertebral de TI; por ello. me parece adecuado acep radiografia lateral de columna cervical con algo del vertebral de C7 que sea visible si el informe incluy espacio discal C7-TI no se observa y que para ju radiografias adicionales 0 ulla TC del area debe ab una correlacion clinica. De hecho, esta es la cue Illuchos gabinetes que de forma rutinaria obtienen toda la columna cervical en vez de radiografias sim probable que la evaluacion de la columna mediante TC \legue a ser el estandar de la expl aunque todavia no este ampliamente aceptada com A continuacion hay que evaluar las cinco Iineas p (mas 0 menos) que describimos a continuaci6n, b desalineaciones a discominuidades (Fig. 5-2A Y B La linea 11ltmero I esta en las partes blandas p brales. Desciende por la parte posterior de la c aerea; esta separada unos pocos milimetros de lo cuatro primeros cuerpos vertebrales y luego se sep mas a la altura del cartilago laringeo; la distancia parte anterior de los cuerpos vertebrales desde C3debe ser menor que la anchura del cuerpo verte contomo debe ser suave. La linea mimero 2 pasa por la parte anterior cuerpos vertebrales y debe ser lisa e ininterrumpi osteafitos anteriores plleden cruzar esta linca y ex mas alia de ella, por 10 que no hay que tenerios en
Capitulo 5 • Traumatismos
espinosas no es una lesion seria, pero en ocasiones an uncia que hay orras lesiones asociadas mas serias. Ademas, ia quien Ie gusta dejar sin diagnosticar una fractura de apofisis espinosa, aunque sea inocua l y pennirir que el
. 'arl a La interrupcion de la linea del borde vertebral al d,buJ' . , severa (F'Ig.)- I B) . . eS un signa de IesJon ntefl Or
.
.
.
/. e 1 J es similar a la linea antenor de los cuerpos verteLa llJ { . . (linea 2), salvo que line la parte postenor de dlchos 1es brn 5 AI jCTlIal que 1a linea 2, debe seT suave e ininterrumcuerpo . ~. . . . d' I" . 'd CualqUicr mterrupclOn 111 lea una eSlon sena. fJ PI 'linea.J. lIamada linea espinolaminar, coneeta la union L ;erior de la himina con las ap6fisis espinosas. La medula po ina I se sinia entre las Ifneas 3 y 4; por 10 tanto, cualesp'er desalineaci'6 n de euaI ' de estas I'meas pod na ' qUIeTa qUI i nificar que una estructura 6sea eSHl contact3ndo con la sg . I' . did nH~dula. Deficits Ileuro OglCOS severos puc en resu tar e resiones muy pequefias sabre la medula, y cualquier ~srructura 6sea que se apoye en esta debe reconocerse 10 mas precozrnente posible. La linea 5 no es realmente una linea, sino un conjunto de puntas: los ~xtTemos de las ap6fisis espinosas. Las ap?fisis espinosas tlenen un tamano y un aspecto muy variable, aunque en condiciones normales la de C7 es la mas crrande. En si misma, una fractura de una de las ap6fisis e a
A
..
paciente diga (despues de consultar a otro doctor) que
usted no vio una fractura cervical en la radiografia? Despues de estudiar estas cinco lineas en la radiografia de la columna cervical, mira mas de cerca el area de CI--£2. Me aseguro que el arco lateral anterior de CI no esta separado de la odontoides mas de 2,5 mm (Fig. 5-3A Y B). Cualquier separaci6n mayor (salvo en ninos, en los
cuales es normal hasta 5 mm) es sospechosa de ruptura del ligamento transverso entre C I Y C2 (Fig. 5--4A Y B),
A continuacion hay que estudiar los espacios discales para ver si hay ensanchamiento 0 estrechamiento, ya que ambos pueden indicar un traumatismo agudo. Si un espacio intervertebral esta estrechado, suele ser secundario a enfermedad degenerativa. Antes de hacer este diagn6stico, hay
que asegurarse que hay osteofitosis y esclerosis asociadas. Un estudio lateral de columna cervical como acabamos
B
Hombros ocultando la C7. Este paciente liege al servicio de urgencias despues de sufrir un lraumatismo al zambullirse en una piscina poco profunda. Tenia dolor en el cuello, pero sin deficil neurol6gico. La radiografia inicial de columna cervical (A) se interprel6 como dentro de la normalidad. Sin embargo, dada la posici6n alta de los hombros, s610 son visibles cinco vertebras cervicales. Se repiti6 el examen (8) bajando los hombros y se observ6 una luxaci6n C5-C6. Para visualizar C7 se bajaron mas los hombros. La C7 debe visualizarse en toda radiografia lateral de columna cervical cuando ha habido un traumatismo.
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
2 3 4
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6 7 B
t , 1
2
t
3
t
4
Radiografia lateral de columna cervical normal. (AI Radiografia lateral de columna cervical normal. (8) Diagrama columna cervical mostrando las cuatro Ifneas paralelas que deben estuadiarse en todo examen lateral de columna cervical. La linea 1es la partes blandas que esta pegada al borde posterior de la columna aerea a ia altura de las cuarro primeras vertebras, y despues se ensanch del cartilago laringeo y desciende paralelamente al resto de las vertebras cervicales. La linea 2 pasa par el borde anterior de los cuerpos ve La linea 3 la constituye el borde posterior de los cuerpos vertebrales cervicales. La linea 4, lIamada linea espinolaminar, se dibuja sigu uniones de las laminas con las apofisis espinosas. Representa ellimite posterior del canal medular, que contiene la medula espinaL En co normales, las Iineas deben sar Iisas y paralelas, sin desalineaciones abruptas.
de describir puede hacerse en menos de un minuto. Si esta proyecci6n es normal, 1a exploracion puede completarse
con el resto de proyecciones, incluyendo la flexion y extension. Es fundamental que el paciente inicje la flexion y la extension sin ayuda por parte del tecnico 0 de cualquier otra persona. Un paciente que este consciente y semialerta no se danani haciendo una flexion y extension voluntarias, y en el caso de que tenga lesi6n, la contractura muscular limitani los movimientos. Lneluso una minima presion para ayudar a la flexion y extension puede provocar un dano severo si el paciente tiene fractura 0 luxacion. Me gustaria senalar la importancia que tiene aprender a interpretar las radiografias laterales de la columna cervical independientemente que la parte anterior se eoloque hacia la izquierda a hacia la derecha. Muchos radi610gos 5610
saben leer las imagenes en una de las dos posiciones. y son casi incapaces de trabajar si las radiografias no estan colo-
cadas en el negatoscopio en su orientacion preferid no tiene importancia siempre que puedan colocar pelicula, pero en ocasiones esto no es posible, como en las diapositivas mostradas en congresos, en los revistas y en los examenes. Acostumbrese aver r fias laterales de la columna (y tambien radiografi rales de torax) en ambas orientaciones para no enco en desventaja en estas situaciones.
Ejemplos de fracluras, luxaciones y otras anomalias Un golpe sobre la parte superior de la cabeza cuando cae un objeto sobre esta, puede hacer desplacen las masas laterales de CI y se fracture de C I. A esto se Ie lIamafracllira de Jeffersan (Fi Es un buen ejemplo de como un anillo oseo no se en un solo punta, sino que 10 hace en varias frag
Capitulo 5 • Traumatismos
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2,5 mm
C-2
B C1-2 normal. Una radiografia lateral (A) y un esquema (8) de la parte mas alta de la columna cervical, muestran Ia distancia oormal desde el arco anterior de C1 a la ap6fisis odontoides de C2 (flechas), que debe ser menor de 2,5 mm.
Hay raras excepciones a esta regia. lodos los anillos vertebrates. cuando se fracluran, 10 hacen en dos 0 mas zonas. EI anillo 6seo de la pelvis se comporta de la misma forma. Si s6lo ve una fractura en la radiografia, seguramente est3 pasando por alto al menDs otTa mas. La tomografia computarizada (Te) es excelente para demostrar el anillo osee de
C I completo, y ITIuestra las fracturas, asi como la masa de partes blandas asociada, l11ucho mejor que la radiografia simple. Para diagnosticar una fractura de Jefferson en la radiografia simple debe verse como las masas laterales de C I se extienden mas alia de los margenes del cuetpo de C2 (Fig. 5-5 A). Ver una asimetria de los espacios que estan
8,0 mm
C-2
B Luxacion C1-C2. Una radiografia lateral (A) y un esquema (8) de la parte mas alta de la columna cervical en este paciente que sufrio traumatismo cervical muestran c6mo el arco anterior de C1 esla separado 8 mm de la ap6fisis odontoides de C2 (flechas). Esto es diagnostico de luxacion C1-G2 e indica ruptura del ligamenta transversa, que en condiciones noomales mantiene proximos estos dos segmentos vertebrales.
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Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
Fraclura de Jefferson. En la proyeccion AP de odontoides con la boca abierta (A) hay sospecha que las masas lateral esten desplazadas lateralmente. Sin embargo, a causa de la superposicion de estructuras, es dificil apreciar dicho desplazamiento. Par se realize una exploracion can TC (8), que muestra multiples zonas de fractura en el anillo de Cl (flechas). Aeslo se Ie llama fractura de J La Te se usa de forma rutinaria en los traumatismos de columna par las limitaciones evidentes de las radiografias simples.
al lado de la Odollloides no es suficiente para hacer el diagnostico, ya que dichos espacios pucden ser asimetricos en condiciones nomlales con la rotacion 0 con la fijaci6n
rotatoria de la articulacion atlantoaxoidea. i,En que consiste lafljaci6n rotatoria de fa articulacion otlantoaxoidea? Se trata de un proceso poco claro y no bien entendido en el ella I la articulacion atlantoaxoidea esta fija, y los cuerpos de CI y C2 se Illucvcn en bloque en
lugar de giTar uno sabre el atro. Se diagnostica facilmente con las proyecciones de odontoides con la boca abierta. En una proyeccion nonnal de odontoides, los espacios que estan a ambos lados de la apofisis odontoides son iguales. AI girar la cabeza a la izquierda se ensancha el espacio que esta allado izquierdo; al girarla hacia la derecha ocurre 10 mismo can e1 espacio del lado derecho. En el caso de lijacion rotatoria, uno de los espacios es mas ancho que el otro y pennanece mas ancho incluso con la rotacion de la cabeza hacia el lado contrario (Fig. 5-6). En si misma, es una enfennedad bastante inocua. que suele tratarse con un collario y/o con traccion suave. Sin embargo, en ocasiones se asocia a rotura del ligamento transverso entre ely C2 y entonces es un problema serio. La fijacion rotatoria se presenta nonnalmente de fonna espomanea 0 despues de un traumatisrno minimo, como, por ejemplo, domlir en una posicion poco habitual. Otro traumatisrno relativamente inocuo es la fractura de las apofisis espinosas de C6 0 C7 (frac/lira de los cClvadares). Al parecer, los trabajadores que cavan en terrenos arcillosos en Australia (OIrDS dicen en Inglaterra y Carolina del Norte; esta es una distinci6n importante y espero que algun investigador aclare la confusion) lanzan
los montones de tierra por ellcima de los homb alguna ocasion la pala puede quedar hundida en la t que hace que los ligamcntos que unen las ap6fisis es (supraespinosos) queden sometidos a una fuerza c rable. tirando de las ap6fisis espinosas y fracnmindol fractura puede ocurrir en cualquiera de las apofis nosas de las vertebras cervicales bajas (Fig. 5-7). La fraclUra del ahorcado es una fractura ines grave de la columna cervical alta, causada por hipe sion y [Taccion (como al golpearse la cabeza con e cadera). Es una fractura de los elementos posteriore y nonnalmente se acompana de desplazamiento ante cuerpo de C2 respecto a C3 (Fig. 5-8). Los pacien este tipo de fractura se suelen encontrar mejor de cabria esperar. No suelen tener dana neurologico po rractura de los elemenlos posteriores de C2 actlla des rniendo el area afectada. Esta es una explicacion al plista para una entidad compleja, pera parece respon pregunta de por que estes pacientes evolucionan bie Una nexion forzada de la columna cervical puede rotura de los ligamentos posteriores y compresion del cuerpo vertebral. A esto se Ie lIama.Foc/ura en (Fig. 5-9). Esta fractura en higrima sueIe asociarse de la medula espinal, a menudo por la parte poste cuerpo vertebral que se desplaza hacia el canal me En traumatismos suficientemente severos y as con cierto grado de rotaci6n, los ligamentos inter rios se rompen y las articulaciones intcrfacctarias s y despues pueden acabalgarse. Las facetas pueden ancladas en esa posicion, 10 que conduce a cierta e zacion y protege frente a l11ayores daiios. A esto se
Capitulo 5 • Traumatismos
- -
B
A
c Fijaci6n rotatoria de la articulacion atlantoaxoidea. Este paciente liege al servicio de urgencias con dolor y limitacion de la movilidad de la columna cervical. Una proyecci6n AP de odonloides con la boca abierta (A) mueslra c6mo el espacio que esla a la izquierda de la odonloides, enlre esta y la masa laleral de C1 (flechas), es mas ancho que el dellado derecho. Eslo se debe con frecuencia a rolaci6n. Por 10 tanto, se realizaron proyecciones oblicuas, derecha e izquierda, de odontoides con la boca abierta. Con la rotacion de la cabeza hacia la izquierda (B) el espacio siluado a la izquierda de la odonloides (flechas) es mas ancho que el de la derecha, 10 que es normal. Sin embargo, cuando el pacienle gira la cabeza a la derecha (C), el espacio dellado derecho (flechas) no se hace mas ancho que el de la izquierda. Eslo es diagn6slico de fijaci6n rotaloria de la articulacion atlantoaxoidea.
(Figs. 5-10 y 5-11), pero en ocasiones ocurre de fanna bilateral. Cuando es unilateral, el cuerpo vertebral inferior suele estar rotado, por 10 que disminuye su diametro anteroposterior en la proyecci6n lateral, dando una pista para el diagnostico (Fig. 5-1 I). Los fraumatismos por cinruron de seguridad son secunda-
.fllcetas anclados lilli/otero/mente
rios a hiperflexi6n de la cintura (como ocurrc en los accidentes de cache cuando la persona permanece sujeta por el
cinturon de seguridad). Esto provoca rotum de los elementos
posteriores y ligamentos y compresi6n amerior del cuerpo vertebral. Suele afoctar a L I
0
L2. Hay variantes de este trau-
matismo: 1a fractura de la pane posterior del cuerpo vertebral se lIama.Faetlira de Smith, y la fractura a traves de la ap6fisis espinosa se denomina fractura de Chance. Las fracturas horizolltales de los pediculos, himinas y ap6fisis transversas rambien son posibles (Fig. 5-12).
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
13 figura de un perro, en 1a que el proceso transve
scnla la nariz; el pediculo, el ojo; la faceta arti rior. 13 pata delantera; la faceta articular superio y la pars interarticularis (que corresponde a la
Fractura de los cavadores. Se observa una fractura sin desplazamiento de la ap6fisis espinosa de C7 (flecha), qve es diagn6stica de fractura de los cavadores.
Una patologia muy controvertida de la columna que puede 0 no asociarse a traumatismo es la espondilolisis. La espondilolisis es una rotura 0 defeclo en las pars interartiell/oris de la lamina (Fig. 5-13). Puede observarse en alrededor del 5% de los individuos asintomfuicos. En las proyecciones oblicuas, los elementos posteriores dibujan
A
la lamina situada entre las facetas) equivale al perro. Si hay espondilolisis, 10 pars interarlicu cuello del perro, tendra un defeclo 0 soluci6n nuidad. Entonces aparece como si el perro t collar. La espondilolisis se diagnostica f mediante Te, pero puede ser dificil detectar (vease Capitulo II). Para algunos investigadores dilolisis es de causa congenita, y para Dlms, post Muchos ereen que guarda relacion con traumati tidos en la infancia, cuanda los ninos empiezan caen sabre las nalgas, trasmitiendose el golpe a l lumbar baja. La imponancia de la espondilol controvertida como la causa. Muchos cHnicos p es un hallazgo incidental sin significacion cli mayor parte de los casas. Algunos pacientes tie par su espondilolisis y mejoran despues de esta quirurgica, pero estos casas son menos frecuent Si la espondilolisis es bilateral y el cuerpo situado por encima se desplaza hacia delante co al inferior, se habla de espondilolistesis (Fig. espol1dilolisfesis puede 0 no ser simomatica y en no tiene significacion c1inica. Si es severa, pue estenosis foraminal y puede comprimir las raices
B
Fraetvra del ahoreado. (A) Esta radiografia lateral de vn paciente con fractvra del ahorcado mveslra vn ejemplo fractvra de los elementos posteriores de la vertebra C2 con desplazamienlo inferior. (B) La radiografia de otro paciente mvestra vna a Iraves de los elementos posleriores de C2 (flecha). La linea espinolaminar qve pasa PO' los elemenlos posteriores presenta vn des a la altvra de C2.
Capitulo 5 • Traumatismos
C7 A
Fractura en "Iagrima" par flexion. Este paciente sufri6 una hiperflexi6n en un accidente de cache y lIeg6 al servicia de urgencias can sel/eros deficits neurol6gicos. Una radiografia lateral baja de columna cervical muestra un acunamiento anterior del cuerpo de C7 con desplazamiento de la linea vertebral posterior de C7 hacia el canal medular. Observese tambien una pequena fractura por avul· siOn de la parte anlerior del cuerpo vertebral
8 Facetas encajadas unilateralmente. (A) EI espacio discal C6-C7 es ligeramente mas ancho de 10 normal y el cuerpo verte· bral de C7 es mas estrecho en esta prayeeeion que el de C6, debido a la rotacion anomnal Las facetas de C7 no se identifican bien, pero en la tomografia (B) se ve que estan desplazadas y encajadas (flacha).
C7
Facetas ancladas unilateralmente. EI espacio discal C6-C7 esta nomnalmente ensanchado, y el cuerpo vertebral de C7 se localiza posteriormente en relacion con C6. Observese que las facetas de C7 estan luxadas y encajadas en las de C6 (flecha). Cuando se ve esto, se habla de facetas anctadas; en el caso del ejemplo ocurre unilateralmente.
en el canal medular. Si es sintomAtica, puede estabilizarse quirurgicamente. Las fracturas compresivas en cuiia de la columna vertebral son comunes (Fig. 5-15), especialmente en el nivel de la union toracolumbar, y eSlan causadas par una lesion antigua; los radiologos no las tienen en cuenta y si se mcncionan, sc consideran hallazgos casuales. EI problema con eslo es que con una radiografia simple no podemas decir si una fractura es antigua 0 nueva, incluso 8unque haya c8mbios degenerativos (los cuales a mcnudo no
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
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A
Fractura de cintur6n de seguridad. La hiperflexi6n en la cintura puede provocar acuiiamiento anterior del cuerpo ve la region dorsal baja 0 lumbar alta, como S8 observa en A. En si misma, es relativamente inocua; sin embargo, 8 muestra una fractura a traves de la apofisis transversa derecha y el pediculo (necha) que resulta de una traccion extrema durante el traumatismo por flexion ocurre una fractura de los elementos posteriores S8 considera ineslable y potencialmente grave. Ante cualquier acuiiamiento anterior de vertebral, hay que estudiar detenidamente los elementos posteriores a ese nivel, en busca de ensanchamiento del espacio interpedicu
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Espondilolisis
B
Espondilolisis. Una radiogra!ia oblicua de la columna lumbar (A) muestra un defecto en el cuello del perro en L5 (fle es diagnostico de espondilolisis. EI esquema 8 muestra los hallazgos mas claramente.
guardan relacion con la fractura). Si una fractura aguda en cufia se deja sin protecci6n, puede progresar a un mayor colapso resultando un grave deficit ncurol6gico (Fig. 5-16). Esto se denomina enfennedad de Klimmells y se
presenta tipicamente de 1 a 2 semanas tras el trau inicial. Me he encontrado con media docena de de contra radi610gos que no mencionaron un acuf vertebral anterior del cuerpo vertebral que evo
Capitulo 5 • Traumatismos
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L4 Desalineaci6n
L5
81
Espondilolistesis
A
B
Espondilolistesis. Una radiografia laleral de columna lumbar (AI mueslra el cuerpo vertebral de L5 algo desplazado anteriormente con respecto a 81, como se observa mirando los margenes posleriores (f1echas). EI esquema B muestra estos hallazgos mas claramenle. Como la desalineacion es menor de un 25% de la longilud del plalilio vertebral de SI, se habia de espondilolislesis grado 1. Cuando esla enlre 25% y 50%, se habla de espondilolislesis grado 2.
hasta un mayor calapsa con la asociada paraplejia. Todo 10 que hay que mencionar es que existe una fractllra de edad indeterminada y que requiere una correlaci6n c1inica. Si el paciente presenta dolor en esta localizaci6n, tiene que llevar un corse lumbar hasra que el dolor haya desaparecida. Las antiguas radiografias pueden ayudar a determinar si se trata de una fractura antigua. Si en la exploracion clinica no se presenta dolor, se puede asumir con seguridad que se trata de una fractura antigua. No es necesario obtener una Te 0 una RM, aunque haya dolor, puesto que el tratamiento sera el mismo independientemente de 10 que muestren estos estudios. Ningun cirujano de columna operant una fractura de columna estable sin cifosis 0 deficit neuroiogico y, por tanto, ia TC 0 ia RM no aportaran nada excepta tiempo y costes. Los pacientes que presentan un fusi6n de su columna debido a una espondilitis anquiJosante y, en menor grado, a causa de una hiperostosis esqueh~tica idiopMica difusa (vease Capitulo 6) tienen mayor riesgo de fracturas vertebrales, incluso ante traumatismas relativamente pequcfios. Los pacientes con espondilitis anquilosante presentan tipicamenle una importante osteoporosis, la cllal incrementa aun mas el riesgo de fractura. Una columna fusion ada tiene mllcha mayor probabilidad de fracturarse que una
columna normal al igual que una pipeta de vidrio larga se rompe nuts facilmente que una corta puesto que el brazo de palanca es mas largo. Una pequefia fuerza en un extrema se amplifica considerablemente en un punta remota a 10 largo del brazo de palanca. Por este motivo, cuando un paciente can espondilitis anquilosanle presenta dolor de espalda tras un tTaumatismo, debe tratarse como si tuviera una fractura vertebral. Cuando las radiografias simples son negativas, es necesario realizar una TC y/o Ulla RM (Fig. 5-i7).
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MANO YMuNECA
Varias fracruras de la mano, aparentemente inocuas, requieren fijaci6n quirllrgica en Jugar de enyesado y, por 10 tanto, el radi61ogo debe identificarlas como lesiones serias. Una de estas fracturas es la de la base del pulgar en la articulaci6n carpometacarpiana, 0 fTactura de Bennett (Fig. 5- i 8). Debido a la insercion del potente abductor en la base del pulgar, el metacarpiano no puede conservar la alilleaci6n. Casi siempre requiere fijaci6n intema. EI radi610go tiene que recordar en ocasiolles al medico no traumat610go esta circunstancia y tam bien examinar la
.,. ..
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
Fractura compresiva anterior en cuna. Existe una compresi6n anterior de esta columna vertebral toracica inferior (ffecha), que puede ser aguda a no, 5i el paciente presenta dolor en esta area, 10 mas probable es que sea aguda y par tanto se Ie debe proteger con un corse hasta que desaparezcan los sintomas.
alincacion de las fracturas de Bennett en casas que han side escayolados y no fijados intemameme con alambres. Una fractura conminuta de la base del pulgar que se extiende a la articulacion se llama ji-oclUra de Rolando (Fig. 5-19); una fractura de 1a base del pulgar que no afecta a 1a articulacion se denomina seudofraclura de Bennett. EI declo de beisbol se refiere a un arrancamiento de la base de la falange distal (Fig. 5-20), donde se inserta e1 tendon del extensor de los dedas. AI no fUllcionar el tendon extensor, la Falange distal se nexiona sin oposici6n. Si 110 se
trata adecuadamente, puede conducir a una dcfomlidad en flexion y a incapacidad para extender la falange distal.
OlTa fractura de apariencia inocente que suele requerir fijaci6n interna es la avulsi6n en el lado cubital de la articulacion metacarpofahingica del primer dedo (Fig. 5-21),
que es donde se inserta el ligamento colateral cubital del pulgar. Si dicho ligamento colateral se desgarra, la funci6n del pulgar pllede dislllinllir; por 10 lanto, esta fractura pllede (Cller serias consecuencias si no se trala correcta-
B
Enfermedad de Kummells. (A) Minima acui anterior del cuerpo vertebral de L1 que se aprecia al com altura de la porcion anlerior del cuerpo respecto de la poster paciente habia sulrida un accidente de trafico y se quejaba de espalda. No se Ie dio nlngun tratamiento para el dolor. varias semanas de dolor continuo, se present6 debilidad piemas que precedio a la paraplejia. La radiografia de muestra ahara 1a progresi6n del colapso del cuerpo vertebra Casi can toda seguridad esto podria haberse evitado coloc simple corse en la columna tras la lesion inicial.
Capitulo 5 • Traumatismos
A
III
B
Fractura vertebral en la espondilitis anquilosante. (A) Radiografia simple lateral de columna tras un traumatismo que muestra la fusion anterior de la columna, secundaria a una espondilitis anquilosante. Existe un minima acufiamiento anterior del cuerpo vertebral de L1 que habia pasado desapercibido. (B) Dos semanas mas tarde, se realiz6 una TC de la columna debido a una paralisis de comienzo subito. La imagen axial a traves de L1 muestra una fractura de los elementos posteriores, la cual sin duda estaba presente en la primera visita a urgencias. Los pacienles con espondilitis anquilosante, ante cualquier dolor de espalda que aparezca tras un traumatismo, necesitan ser explorados minu· ciosamente, debiendo obtenerse imagenes de TC 0 RM cuando haya dolor.
Fractura de Bennett. Se observa una pequena traclura en la base del pulgar que a primera vista parece poco importante; sin embargo, afecta a la superticie articular de la base del pulgar (flecha), 10 que hace que la lesi6n sea seria y que casi siempre requiera fijaci6n interna.
Fractura de Rolando. Fractura conminuta de la base del pulgar que se extiende a la superticle articular y que es un tipo mas grave de tractura de Bennett, lIamada fractura de Rolando.
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Dedo de beisbol. Se observa en la base de la falange distal una pequena fractura por avulsion, en la zona de insesrc tendon extensor de ios dedos. Esta fractura se llama dedo de beisbol a dedo en mazo. Can frecuencia se debe aque una pelota de beisbo la ialange distal provocando la avulsion. (Cortesia del Dr. Hideyo Minagi.)
mente. Esta lesion se llama pulgar del gllordabosques porque la sufrian con frecuencia los viejos guardabosques
ingleses que rompian el cuello de los conejos entre sus dedos pulgar e indice. Una situacion mas frecuente es 1a de
los esquiadores que caeo con el baston entre el pulg indice. A veces los piraguistas sufreo esta fractura c golpean una roea con la pala. Esta fractura par av requiere nonnalmente cirugia para fijar elligamento.
c L
Pulgar del guardabosques. Se observa una pequena fractura par avulsion en el borde cubital de la articulacion metacarpofalangiea del primer dedo (flecha), diagnostiea de pulgar del guardabosques. Este es el sitio de insercion del ligamenta colateral cubital. Normalmente requiere fijaci6n interna.
Radiografia lateral de la muneca norm radiografia lateral muestra la articulacion del semilunar (L) can distal y el hueso grande IC) alojado en el semilunar. Una lin pasa par el radio debe conectar estas tres estructuras. Com esta radiografia con el esquema de la Figura 5-23A.
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Representacion esquematiea de la proyeccion lateral normal de muneca (A), luxacion perilunar (8) y luxacion semilunar (C). (EI hueso rayado es el grande y el sombreado es el semilunar. La eara ventral esta hacia la izquierda.)
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A
c
B
Una caida sabre el brazo extendido puede provocar \"arias fractllras y luxaciones de l11uiieca. Una lesion seria es la Illxacion semilunar/perilllnell: Esta luxacion se produce cuando el ligamento entre el hueso grande y el
semilunar se rempe, permitiendo 1a luxacion de la articulacion del (lUeso grande con el semilunar. ESIO se ve mejor en la proyecci6n lateral. En condiciones normales, en la
proyecci6n lateral el hueso grande se aloja en 1a conC3vidad en fonna de copa del semilunar (Figs. 5-22 y 5-23A). En una IlIxacion dorsal semilunar (en ocasiones el hueso grande se luxa anterionnente, pem esto es raro) el hueso grande y lodos los huesos que 10 rodean, incluyendo los metacarpianos se siruan dorsal mente can respeclO a una linea que une el radio y el semilunar (Figs. 5-23 B y 5-24). Si luego el IlUeso grande empuja al semilunar en direccion volar, la linea trazada par el radio muestra que el semilunar esta desplazado anteriormente y dicha linea pasa por el hueso grande. A esto se Ie llama ll/xaciol7 semilunar (Figs. 5-23 C y 5-25). La muiieca nonnal y las luxaciones peri lunar y semilunar se representan esquematicamente en la Figura 5--23. Con frecuencia resulta dificil decir si el que esta desplazado es el semilunar 0 el hueso grande simplemente trazando la linea que pasa por el radio, porque esta puede situarse entre el semilunar y el IlUeso grande. En estos casos la distincion entre semilunar y perilunar es dificil 0 incluso imposible. En realidad son todos tipos de luxaciones perilunares, y un traum3tisrno adicional 0 la manipulacion de la muneca pueden provocar la lIamada luxacion semilunar. Realmente es posible transfonnar una luxacion peri lunar en una semilunar simplemente manipulando la muneca. Par 10 tanto, una clasificacion eSlricla de estas entidades no es recomendable. A los cirujanos 10 que les interesa real mente es reducir rapidamente la luxacion del semilunar-hueso grande y no les preocupa cual de ellos esta mas desplazado volar 0 dorsalmente. Si no se diagnostica ni se trala, esta lesion puede conducir a un dana permanente del nervio mediano si resulta comprimido par el semilunar. J
c
Luxacion perilunar. Aunque el semilunar bene una situacion normal en relacion con el radio distal, el hueso grande (C) y el resta de la murieca esta desplazado dorsalmente en relaci6n con el semilunar (L). Comparese esta radiografia con el esquema de la Figura 5-238.
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Recomiendo a los radi61ogos que se habituen a comprobar siempre la alineaci6n entre el semilunar y el hueso grande en las radiograf1as laterales de 13 muileca. Por otro lado. no hay mucha mas que ver en esta proyeccion lateral. Aunque s610 he vista unos cllantos casos de luxaciones perilunares no diagnosticadas, la mayor pane temlinaron en los tribunales. Una luxacion semilunar 0 peri lunar puede diagnoslicarse en la proyecci6n AP de la muneca si se ve un semilunar de fonna triangular (Fig. 5-25B). Normalmeme, el semilunar tiene una [anna romboidea en Ja proyeccion AP. con los bordes superior e inferior paralelos. Algunas fracturas se asocian a luxacion perilunar; la mas frecuente es la fractura transescafoidea. EI Imeso grande, la estiloides radial y el piramidal se fracturan tambien con frecuencia en caso de luxacion perilunar. A menudo las fracturas se identifican y se tratan, mientras que la luxacion pasa desapercibida. Una de las fracturas de muneca mas dificil de identiticar radiologicamente es la del gancho del hueso
A
ganchoso. Hay que realizar una proyeccion especi
Hamada proyecci6n del tune) carpiano, para int verlo. Esta proyeccion se realiza apoyando la mu (con el lado palmar hacia abajo) en la placa y co dedos y la palma de la mano !evamados. EI haz de ray se angula aproximadamente 45° paralelo a la palma mano, para que el tunel carpiano quede de pert gancho del hueso ganchoso se ve como una pro rancia en el lade cubital del tunel carpiano. Con proyecci6n suele verse bien la fractura del gancho 5-26), pero en ocasiones es diticil. Un corte de muestra a menudo fracturas que no se veian en la r gratia simple (Fig. 5-27) y est. indicada an sospecha de fractllras del carpo cuando la radiog simple no es diagn6stica. Las fractllras del gancho del Imeso ganchoso s producirse por caidas sobre la mana extend ida contexto c1inico cada vez mas frecuente en radiolo medicina deport iva es el de los deportistas profesio que emplean bates, palos 0 raqlletas. Si los balan
B
luxacion del semilunar. Esta radiografia lateral de la muneca (A) muestra el semilunar desplazado respecto al radio mientras que el hueso grande parece estar normalmente alineado con respecto al radio, aunque luxado en relacion al semilunar. Compares con el esquema de la Figura 5-23C. la radiografia AP (8) muestra un semilunar de forma triangular en lugar de romboidea. Esta forma tria (l) es diagnostica de luxacion periluna, 0 semilunar.
Capitulo 5 • Traumatismos
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Fractura del gancho del ganchoso. En esta proyecci6n del tunel carpiano se VB el gancho del ganchoso, asi como un area de esclerosis con una sutil interrupcion de (a cortical (f1echa). Esto corresponde a una fractura en la base del gancho del ganchoso.
Subluxacion rotatoria del escafoides. Una proyec· ci6n AP de la muneca muestra un hueco 0 separaci6n entre el escafoides y el semilunar (flecha). Esto es anormal y corresponde al signa de Terry-Thomas, que implica que elligamenta entre el semilunar y el
escafoides se ha rota. Esto es diagn6stico de subluxaci6n rotatoria de escafoides.
TC de una fractura del gancho del hueso ganchoso. La Te realizada en la muneca izquierda de aste paciente muestra una radiolucencia en el gancho izquierdo del hueso ganchoso Iftecha), 10 que representa una fractura. Esto no podia verse en radiografias simples, oj siquiera retrospectivamente.
mucho al golpear, el mango del bate 0 de la raqueta haee palanca sabre el gancho del ganchoso y puede romperlo. Esto se ha vista en jugadores profesionales de beisbol, tenistas y jugadores de golf. i.Por que en profesionales? Los aficionados, normalmcl1te, 110 golpean con suficiente fuerza como para romper el gancho del ganchoso y, si 10
hacen, suelen guardar reposo, 10 que pemlite la curacion. Sin embargo, los proFesionales siguen practicando, 10 que puede conducir a Falta de union de la fractura. Otro traumatismo de la muiieca que puede verse despues de caeI' sobre la mano extendida es la sub/uxaci6n ro/a/O/'ia del escafoides. Resulta de la rotura de los ligamentos escafolunares, 10 que pennite al escafoides (navicular) rotar dorsalmente. En una proyecci6n AP de la muiieca se ve un espacio entre eI escafoides y et semilunar (Fig. 5-28), cliando en condiciones nonnales estan muy proximos uno del otro. A
este espacio se Ie ha lIamado signo de Teny-Thomas par el famoso actor britanico, que tenia los dos incisivos separados. Lafrac/lira del escafoides es un traumatismo potencialmente serio porque en lin alto porcentaje de casos se produce necrosis avascular. Cuando esta ocurre, suele ser necesaria la intervencion quirurgica y la colocacion de un injerto oseo para lograr la curacion. Esta fractura puede ser dificil de detectar inicialmente; pOI' 10 tanto, siempre que se sospeche una fractura de escaFoides par la clinica (traumatisl110 can dolor en la zona de la tabaquera analomica) hay que escayolar la l11uneca y repetir las radiogratlas al cabo de una semana. Con frecuencia se puede visualizar entollees la fractura debido a la osteoporosis par desuso e hiperemia que rodea la zona de fractura. Por 10 tanto, en el momenta agudo, una radiografla negativa no excluye una fractura del escafoides. Actualmente, en vez de enyesar la muneca y repetir la radiografia al cabo de una semana, muchos pacientes son sometidos a una RM para determinar si hay fractura (Fig. 5-29). Se ha demostrado que en definitiva esto es mas barato que tener al paciente enyesada y volverlo a explorar una semana mas tarde4 . Si se desarrolla una necrosis avascular, es el fragmento proximal el que suFre la necrosis aseptica, porque el apOlte
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sanguineo del escafoides va desde 1a parte distal ha
proximal. Una fractura con interrupcion del a
sanguineo deja, par tanto, a la parte proximal sin ri eSla se neerosa. La necrosis avascular puede diag
carse al apreciar un aumen to de densidad en el polo ximal del escafoides en comparaci6n con el resto d huesos del carpo (Fig. 5-30). La necrosis avascular pucde darse en otros hueso carpo, sobre todo en el semilunar. A esto se Ie llama medad de Kienb6ck y se debe en la mayoria de los c traumatismos, aunque algunos investigadores piensa es idiopatica. La enferrnedad se diagnostica al aprec aumento de densidad en el semilunar, que puede progresar a colapso y fragmentacion (Fig. 5-31). frecuencia requiere colocacion de injerto oseo y a extirpacion 0 fusion de la fila proximal del carpo. S que la enfermedad de Kienbock es mas frecuen pacientes con un cubito corto en relacion con el (variante cubital negativa). La variante cubital po
(cubito distal mas largo que el radio) se asocia ca
Fractura escafoidea. Imagen coronal de la muneca potenciada en T1 en un paciente con dolorimiento en la tabaquera anatomica ycuya radiografia simple era normal. Aqui S8 muestra una fractura en el cuello escafoideo (flechas).
Necrosis avascular del escafoides. Una proyeccion AP de la muneca muestra una fracturn del escafoides (flecha). La mitad proximal del escafoides es ligeramente escler6tica en relaci6n con el resto de huesos del carpa, 10 que indica necrosis avascular de esta mitad proximal.
mayor frecuencia de roturas del fibrocartilago triang Una fractura por avulsion que se ve con frecuencia del piramidal. Esta Fractura se observa mejor en la gratia lateral, que muestTa un pequeno fragmento os el dorsa de 1a muneca (Fig. 5-32). Esto es virtual patognomonico de avulsion del piramidal.
Enfermedad de Kienbock. Una proyeeeion A mufieca muestra un semilunar escler6tico yde morfologfa ano semilunar se ha colapsado par la necrosis aseptica. Aesto se enfermedad de Kienbock. Observese que el cubito es mas ca el radio (variante cubital negaliva), 10 que se dice que esta relac con una mayor incidencia de la enfermedad de Kienbock.
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Fractura de Colles. Se observa una fractura del radio distal can angulacion dorsal, lIamada de Calles (cara palmar, a la izquierda).
Frac!ura del piramidal y luxacion perilunar. Se observa una luxaci6n perilunar a semilunar (es dificil c1asificarla con exactitud, ya que tanto el semilunar como el hueso grande estan fuera de su posicion habitual). Comparese esta radiografia can el esquema de la Figura 5-23A. En el dorsa de la muneca se ve una pequena avulsion (flecha). que es pralicamente diagnostica de avulsion del piramidaL Con frecuencia se asocia a luxaci6n semilunar a perilunar.
SRAZO
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Una de las fracturas mas frecuentes del antebrazo es la del radio y cllbito distales despues de una carda sabre el brazo extendido. Esto produce una angulaci6n dorsal del antebrazo distal y la I11uiieca, lIamada p'aclura de Co/les (Fig. 5-33). CU8ndo la fractura se angula 81lteriormente se lIama./i'ae/lIra de Smith (Fig. 5-34). La FracnlTa de Smith
es mucho menos frecuente que la de Colles. Algun8s veces la fuerza que actua sabre los huesos haee que se incurven en lugar de producir una fractura. A esto se Ie ha Hamado deformidad pldstiea con incllrvacion del antebrazo (Fig. 5-35); con fTccuencia se tTata rompiendo los huesos (por supuesto bajo anestesia) y recolocandolos. Si se deja sin tratar, esta deformidad plastica puede conducir a limitacion de la supinacion y la pronacion. El antebrazo es un sistema de dos huesos que tiene algunas propiedades iguales que las de un anillo oseo. Par
Fractura de Smith. Esta fractura del radio distal can angulaci6n palmar se llama fractura de Smith. Este traumatismo es mucho menos frecuente que la fractura de Calles mostrada en la Figura 5-33. (Cara palmar, a la izquierda.)
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Deformidad plastica con incurvacion dei antebrazo. Estas proyecciones. AP y laterai, del antebrazo de un nino mu como el radio esta anormalmente curvado. Ae5to se Ie llama deformidad plastica con incurvaci6n del antebrazo; ocurre s610 en ninos.
ejemplo. un anillo solido no puede romperse en un solo punto~ siempre se rompe, C01110 minima, en dos puntos (intcllte romper una rosquilla por un solo punto). De forma similar, los anillos en la columna 0 en la pelvis sicmpre se rompen como minimo en dos puntos. En el antebrazo, la fractura de un hueso se acompana de la del otro. Si la segunda fractura no eSla presente, nonnalmente se produce una luxacion del hueso no fracrurado. EI ejemplo mas frecuente de esto es la fractura del cubito con luxacion del radio proximal (Fig. 5-36). A esto se Ie lIamafi'aclura de Monteggia. En edicioncs anteriores tambien la he lIamada "traumatismo por porra" por producirse cuando un policia golpea a alguien con su porra: la persona golpeada levanta instintivamente su brazo para protegerse y la porra golpea el cubito, fracrunindolo y luxando la cabeza del radio. Lee Rogers me ha Hamado para infommrrne de que una fractura por golpe con porra es una entidad diferente a una fractura de Monteggia. Por supuesto que tiene raz6n, pero el mecanisme que yo he descrito es correcto. Si pasa
desapcrcibida c1inicamente, la luxaci6n de la cabeza puede evoilicionar a una necrosis aseptica, con la c guiente disfunci6n del coda. Par 10 tanto, siempre q fractura el antebrazo debe explorarse el codo para e luxaci6n. Una fractura del radio con ilL,acion del cubito dis lIamafi'ac/III'G de Ga/lea--; (Fig. 5-37). Es mucho m frecuente que la fraclUra de Monteggia, y dado que la d midad del cubito luxado es norrnalmente mas evidente vez pasa desapercibida en la clinica. Un indieador Lilil de fractura del eodo es el desplazam posterior del paqllete graso. Norrnalmente el paquete posterior no es visible en la proyecci6n lateral del porque queda oculto en la fosa olecraniana del hu distal. Cuando la articulaci6n se distiende por presenc sangre secundaria a una fractura, el paquete graso pos resulta desplazado de la fosa olecraniana y se haec visi la proyeccion lateral (Fig. 5-38). Por 10 tanto, en el con de un traumatismo, un paquetc graso posterior visible
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Fractura de Monteggia. Un golpe sabre el antebrazo. como el produeido par una parra de polieia, puede causar una fractura del eubilo. Aunque en la prayeeeion AP (A) la cabeza del radio parece estar normaimente situada, la proyeeeion lateral (8) muestra que esta desplazada. Si no se reconoee esta alteraci6n puede conducir a la necrosis de la cabeza del radio, con la consecuente disfunci6n del coda. Esto muestra la gran importancia de obtener siempre dos proyecciones del hueso en caso de traumatismo.
una fractura. En un adulto (con epffisis cerradas) el sitio de
fractura easi siempre es la cabeza radiai (Fig. 5-38 B). En un nino (epifisis abiertas) normalmente indica una fractura
supracondilea (Fig. 5-39). Can frecllencia, ia fraclllra en si misma no se visualiza y a los cHoicos y radi61ogo les es muy dificil demostrarla. Para ella se requieren proyecciones oblieuas, proyecciones especiales para 1a cabeza radial, tomo-
grafias e ineillso cortes de TC y RM. Todos estos son intentos caros e innecesarios para documentar una patologia que sera tratada de la misma fonna, se consiga 0 no verla en la radiograna. Mientras no haya defonnidad evidente 0 cuerpos sueltos, no importa si la fractura se identifica 0 no en un paciente con codo doloroso postraumatico y con un paquete posterior visible. iNo podria una infeccion causar un delTame articular y desplazar el paquete graso posterior? Par supuesto, pero el
contexto clinico no seria el de una fractura. De hecho, cualquier derrame articular en el codo puede hacer que se vea el paquete posterior graso. EI paquete anterior graso tam bien se desplaza en caso de derrame articular. En condiciones nonnales se ve como un pequeno triangulo anterior a 1a diafisis humeral distal en la
radiografia laleral (Fig. 5-40). En caso de derrame se desplaza hacia arriba y alejandose del humero; se Ie ha lIamado signa de la vela porque recuerda la vela de un barco
(Figs. 5-38 y 5-39). 5610 he visto lin ejemplo de desplazamiento del paquete anterior graso sin ver tambien eI paquete graso posterior, y rue en un paciente que tenia antecedentes
de fraetllra previa de codo, cllyas secllelas probablemente impidieron que se distendiera 10 suficiente la articulacion como para desplazar el paquete graso de su fosa. Per 10 tanto, 110rmalmente 110 me preocupa como esui el paquete graso
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Fractura de Galleazzi. En la proyeccion AP (Al de este paciente se ve una lractura del radio distal sin fractura de cubit proyeccion lateral (B) muestra una ciara luxacion del cubno distal, que probablemenle no pasaba desapercibida en la clinica. Aesto se lIamado Iractura de Galleazzi y es mucho menos frecuente que la de Monteggia.
anterior, y me concentro en la presencia 0 ausencia del paquctc graso posterior. Se trata de simplificar todo 10
posible. "Par que habria que preocuparse por los dos paquctes grasos cuando uno solo es suficiente? Las luxaciones de hombro se diagnostican, en general, con facilidad. tanto en la c1fnica como con las radiografias. La luxacion de hombro mas frecuente es la anterior. Es como minima diez veces mas frecuente que la posterior. Con fines praclicos, estos dos son los (1I1icos tipos de luxacion de hombro a los que hay que prestaI' mencion. La luxacion anterior se origina cuando se realiza una rotacion extema y abduccion farzada del brazo. Esto se ve frecuentemente en jugadores de fUtbol americana, en piragGistas que pasan las palas por encima de la cabeza y lIevan los brazos demasiado hacia atnis, en esquiadores a los que se les queda el basIon c1avado y como resuitado de otras posiciones atll~ticas. RadiogrMicamente, el diagn6stico se haec can facilidad en la proyecci6n anteroposterior del hombro: la cabeza humeral es inferior y medial con respecto a la cavidad glenoidea (Fig. 5-41). Con freeuencia la eabeza humeral esta impactada contra el borde inferior de la cavidad
glenoidea y produce una indentacion en la porcion pos superior de la cabeza humeral, lIamada deformidad de Sachs. Esta defonnidad parece ser que indica una m probabilidad de luxacion recurrente; algunos cirujano urilizan como indicador de intervencion quinirgica prevenir recurrencias. Una irregularidad osea 0 fragmen la pane anterior de la cavidad glenoidea que ocurre p mismo mecanismo se llama deformidad de Bankhart. defonnidad no es tan frecuente como la de Hill-Sachs. Una luxacion posterior puede ser dificil de diagnos tanto en la clinica como por las radiografias. La proyec AP puede ser nonnal casi normal. En la nonnal la ca humeral debe superponerse ligeramente a la cav glenoidea (Fig. 5-42), ronnando un signa de semi/lino un paciente con una luxacion posterior, esta semiluna s estar ausente y se ve un pequeno espacio entre la cav glenoidea y la cabeza humeral (Fig. 5-43). EI mejor modo de diagnosticar una luxacion de hom es obtener una proyeccion transescapular. La proyec axilar muestra bcisicamente 10 mismo, pero es nece que el paciente mueva el brazo y el hombro, 10 que p
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Desplazamiento de los paquetes grasos en el coda, En la radiografia lateral del coda de este paciente (A) se ve el paquete posterior graso (necha) y el paquete anterior graso esta ascendido y desplazado antenormente (necha curva), Estos hallazgos indican una fractura en el coda, que en un adulto suele estar en la cabeza radial Una proyeccion oblicua (B) muestra la fractura de la cabeza radial (necha), lncluso sin ver la fractura en la radiografia debe asumirse que esta presente si en el contexto de un traumatismo sa visualiza el paquete posterior graso, La elevaoon y desplazamiento anterior del paquete anterior graso se ha lIamado signa de la vela porque recuerda a la vela de un barco,
Desplazamiento de los paquetes grasos en el coda, Una proyeccion lateral del coda de este paciente muestra el paquete posterior graso (necha) y un signa de la vela anterior (necha curva), Esto indica una fractura del coda, que en un nino (las epifisis estan abiertas) normalmente corresponde a una fractura supracondilea,
Paquete anterior graso normal del coda.
Observese la radiotransparencia anterior al humero en este coda normal (necha) y comparelo can el signa de la vela del paquete anterior graso de las Figuras 5-38 y 5-39,
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Luxacion anterior del hombro. Una proyecci6n AP del hombro derecho muestra la cabeza humeral media con respecto a la cavidad glenoidea e inferior con respecto a la coracoides (C). Esto es diagnostico de luxacion anterior del hombro.
Proyeccion AP de hombra normal. Observese en este ejemplo de hombro normal como la cabeza humeral se super· pone discretamente a la cavidad glenoidea. A esto se Ie llama signa de la semiluna.
Luxacion posterior del hombro. Observese cabeza humeral de este paciente esta discretamente desplaza respecto a la cavidad glenoidea en la preyeccion AP. A est llama ausencia del signa de la semiluna y sucede con frecue las luxaciones posteriores. Comparese con la Figura 5-42.
ser doloroso 0 incluso reluxar el hombro si se habia cido espontaneamente. La proyecci6n transescapu obtiene angulando el haz de rayos X para que quede misI110 plano que el cuerpo de la escapula. Asi se o una vision de frente de la cavidad glenoidea y se establecer facilmente si la cabeza humeral esta en 1 cion normal, anlerior (Fig. 5-44) a posterior (Fig. can respecto a la cavidad glenoidea. Debido a la su sicion de las costillas y las claviculas, es dificil val resto de la anatomia en esta proyeccion transescapula localizar la cavidad glenoidea hay que encontrar la coides, el acromion y el cuerpo de la escapula. Est estructuras confluyen hacia la cavidad glenoidea y una Y. Todo 10 que hay que hacer para situar el centr cavidad glenoidea es reconocer estas referencias (normalmenle la coracoides y el cuerpo de la escapula esto es posible deten11inar la posicion de la cabeza hu Recientemente me vi implicado en un caso judicia que ni el medico de urgencias oi el radiologo diagnos una luxacion posterior en un paciente que se habia c que tenia dolor en el hombre. EI paciente fue diagno dos semanas mas tarde y necesit6 tratamiento quir
Capitulo 5 • Traumatismos
Proyecci6n transescapular de una luxacion anterior. Esla proyeeeion Iransescapular del hombro se obtlene dirigiendo el haz de rayos X paralelo al cuerpo de la escapula. La coracoides (C) se ve en situaci6n anterior, y el acromion (A) en situaci6n posterior. Eslas dos eslrucluras confluyen en la cavidad glenoidea (G). En este ejemplo se ve que la cabeza humeral se silua por fuera de la cavidad glenoidea en posicion anterior.
quedando con cieno grade de limitacion funcional pennancnte en el hom bro. EI abogado del radiologo argumento que, aunque el radiologo de un hospital unlversitario (yo) dijera que es un diagn6stico de rlllina, no se Ie plIede pedir a lIll radiologo de un hospital comarcal que diagnostique una patologia tan infrecuente. No espere superar los examenes de radiologia si no es capaz de ver una luxacion posterior del hombro. Esto es "el pan de cada dia" del radiologo. Una entidad que puede confundirse con una luxacion de hombro es un hemanros poslraumatico que desplaza la cabeza humeral inferolateralmente en la proyeccion AP. Como la luxacion anterior la desplaza inferomedialmente, no debe confundirse can ella. La luxacion posterior puede cxcluirse mcilmente con una proyeccion transescapular. A csto se Ie llama seudoluxaci6n y se analiza can mas profuodidad en el Capitulo 4. Si se sospecha una fraclura del hombro y las radiografias simples son negativas 0 dudosas, se debe realizar una TC. Cualquier articulacion compleja, como la del codo a la cadera, se eSludia mejor can TC cuando es necesario idenlinear la eXlensiontotal de la fraclura (Fig. 5-46).
Proyecci6n transescapular de una luxacion posterior. En este paciente es mas dificil valorar la proyecci6n transescapular; sin embargo, pueden idenlificarse la coracoides (C) y el acromion (Aj, 10 que permile e,lrapolar la posicion de la cavidad glenoidea (G). Se ve la cabeza humeral poslerior a la cavidad glenoidea.
Fractura de la cavidad glenoidea. Una Te del hombro en esle paclenle con una fractura, ya idenlificada en la radlografia simple, muestra afectaci6n de la superficie articular yun posible fragmento oseo libre (flecha). En la radiografia simple no se observaba que la fractura afectase a la articulacion.
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Luxacion de cad era. (A) Una radiografia AP de la cadera izquierda mueslra una luxacion de la cabeza femeral, que esla en posicion superior can respeclo al acetabula. La TC permile idenlificar can facilidad las fracluras. (B) Se observa una fraclura corti superticie articular de la parte posterior del acelabulo, asl como la luxacion.
PELVIS
Las fracturas de 13 pelvis, en especial las que afectan al acetabula, puedcn seT dificiles de evaluar integramente con las radlografias simples. Como las radlografias simples COD frecuencia no muestran los fragmentos libres
oi las fracturas sutiles, hay que realizar TC practicamente en todas las fracturas acetabulares (Fig. 5-47). Se dice que las fracturas del sacra ocurren en la mitad de los casos de fracturas pelvicas, perc los radi61ogos ven muchas fracturas de pelvis y no tantas del sacro. i,A que se debe esto? Simplemente a que no diagnosticamos muchas
de las fracturas de sacra. Puede ser dificil verlas incluso en las mejores radiografias porque con frecuencia el S3Cro queda Deullo por el gas intestinal. AI buscar fracturas de sacro, hay que examinar las Iineas arcuatas a ambos lados para ver si estan integras. Las fracturas interrumpen con frecuencia dichas Iineas y, debido a la asimetria, pueden descubrirse facilmente (Fig. 5-48). Las fracturas de estres del sacra en pacientes can osteoporosis 0 en los que han sufrido radioterapia aparecen como areas de esclerosis parcheadas 0 lineales en las alas sacras con 0 sin interrupci6n de la cortical (Fig. 5-49). Se diferencian de la enfennedad metastasica par su localizacion caracteristica, su aspecto, la historia de radiacion previa y par la presencia de rotura cortical. Suelen ser bilaterales y dan una imagen patognomonica en la gammagrafia 6sea, conocida como signa Honda (Fig. 5-50). Tamblen lienen un aspecto caracteristico en RM can afectacion geognifica
Fractura del sacro, Una prayecclon AP d muestra la linea arcuata normal en ellado izquierdo e interru la derecha (nechas). La interrupcion de dichas lineas indica tura de esta parte del sacro.
de ambas alas sacras con baja senal en las imagenes ciadas en TI, que pueden ser 0 no hiperintensas imagenes potenciadas en T2 (Fig. 5-51). Las fracturas por avulsion son frecuentes en la pe radi61ogo debe ser capaz de reconocerlas facilme ocasiones tienen una apariencia alga "agresiva"; haec un diagn6stico radiologico podria decidirse
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Fractura de estres del sacra. (A) Se obselVa una sutil esclerosis en la parte izquierda del sacro en comparacian can la derecha en este paciente que se quejaba de dolor pelvico. La gammagrafia osea mostro hipercaptaci6n en la mitad izquierda del sacra y S8 diagnostico enfermedad metastasiea. EI corte de TC en esta zona (B) demuestra la interrupcian cortieal (necha) que indiea fractura. Estos hallazgos en la radklgrafia simple y en la TC son earacteristicos de fractura de eslres del sacro.
RM de una fractura por insuficiencia en el sacro. Imagen coronal potenciada en T1 del mismo paciente que el de la figura anterior. Se observan areas de baja intensidad de senal, correspondientes a edema y hueso reactivo, rodeando a las fracturas de estres. Gran parte de estas zonas hipointensas serim hiperintensas en una secuencia potenciada en T2. iPara que hacer una RM si la gammagrafia es patognomanica? Buena pregunta. Ciertamente, la RM no es necesaria si ya se ha realizado la gammagrafia osea, yesta no seria necesaria si la RM fuese el primer estudio.
Signa "Honda". Gammagralia asea de un paciente can fracturas de estres 0 par insuficiencia del saco bilateral, que muestra un aumento de la captacion en el sacra, en forma de H, que 50 ha descrito como signa Honda. Es easi patognomanico de fracturas de estres.
una biopsia. Esto puede tener resultados desastrosos, ya que las fracturas por avulsion a veces simulan hislOl6gicamente lesiones malignas, y el diagn6stico erroneo conduciria a un traramiento radical (Fig. 5-52). Por 10 tanto, siempre que se eonsidere la posibilidad de fractora par
avulsion se trata de una lesion "que no hay que tocar" (vease Capitulo 4). Las loealizaciones frecuentes de las
avulsiones en la pelvis son: el isquion, las espinas iliacas anterosuperior y anterioinferior (Fig. 5-53) Y la cresta illaca. Estos traumalismos son bastante frecuentes en atletas que practican saito de longitud y carreras de obstaculos, en corredores y gimnastas. La sinfisis del pubis es otra zona de la pelvis que puede
presentar hallazgos radiologicos por estres. En los corredores de maraton, en los esquiadores de fondo y en los futbolistas, 1a sinfisis puede sufrir cambios degenerativos
Helms. Fundamentos de Radiologia Esqueh~tica
A
B Avulsion del isquion. (A) Una proyeccion AP de la pelvis muestra una calcificacion par fuera del isqui6n izquierdo (flecha) en un paciente que se quejaba de dolor en la zona. Observese la irregularidad cortical sugerenle de periostitis. (8) EI corte de TC muestra una calcificaci6n densa adyacente al isqui6n (ffecha). Estos haJlazgos son caraclerislicos de avulsion isquiatica y no hay que hacer biopsia.
(Figs. 5-54 Y 5-55). Los hallazgos caracteristicos de la enfermedad degenerativa (ostcoartritis) son esclerosis, estrechamiento del espacio articular y osteofitosis. En algunas articulaciones, sin embargo, pueden encontrars.e erosiones como resultado de la enfermedad degenerativa. Estas articulaciones son la temporomandibular (ATM), la acromiociavicular (AC) y la sacroiliaca (SI). Esto tambien sucede en la sfnfisis pubica. Estas articulaciones son faciles de recordar porque son "las 3rticulaciones de las abreviaturas" (la ATM, AC, SI). Normalmente, si hay erosiones en un proceso articular, la osteoartritis (enfermedad degenerativa articular) no entra en el diagnostico diferencial. Sin embargo, Sl ha de incluirse si se trata de la ATM, la AC, la Slo la sinflsis del pubis. La enfemledad degenerativa articular en las arliculaciones sacroiHacas, puede parecerse mucho a una espondiloartropatia HLA-B27 (Fig. 5-56), Y conducir a un diagn6stico y tratamiento erroneos. En las articulaciones sacroiHacas
Avulsion de la espina iliaca anteroinfe Radiografia simple de la pelvis que muestra una densidad ca proxima a la espina iliaca anteroinferior (flecha), que es tipica de avulsion del musculo recto anterior del muslo.
Osteoartritis de la sinfisis del pubis. En corredor de maraton, que se quejaba de un intenso dolor en la del pubis, se observa esclerosis y erosion de la sinfisis. Esto es c teristico de enfermedad degenerativa uosteoartritis en un contex estres repetitivo sabre la zona, como en el corredor de ma Normalmente en la enfermedad degenerativa no hay erosiones la excepcion de algunas articulaciones, como la sinfisis del pubi articulaciones 51 y las AC.
Capitulo 5 • Traumatismos
Osteoartritis de la sinfisis del pubis. Este es otro ejemplo de esclerosis y cambios erosivos en la sinfisis del pubis de un corredor de maraton.
Osteofitos en las articulaciones sacroiliacas. Una proyeeeion AP de la pelvis (A) en este corredor de maralon mueslra una esclerosis densa en ambas articulaclones sacroiliacas. Un corte de TC en esta zona (B) demuestra la existenela de grandes osteofitos formando puentes, caracteristicos de la enfermedad degenerativa.
Osteoartritis de la articulacion sacroiliaca. En este joven bailarin profesional hay esclerosis y erosiones (necha) en la articulaciOn 81 izquierda. Estos hallazgos son similares a los de artritis inflamatoria, pero tambien se ven en la enfermedad degeneraliva uosteoartritis secundaria a sobreesfuerzo.
pueden verse grandes osteofitos que las cruzan y simulan esclerosis (Fig. 5-57) a iacluso un tumor (Fig. 5-58).
MIEMBRO INFERIOR Las fracturas del femur y de los huesos de la piema son evidentes en 18 mayoria de los casas y no requieren consideraciones especiales porque no son anomalias sutiles que puedan pasar desapercibidas. Sin embargo, hay que considerar siempre la posibilidad de fractura de estres en un
Osteofitosis sacroiliaca. En esle paclente geriatrico se ve una zona de esclerosis superpuesta a la articulation Sl derecha (neches). Se considero la posibilidad de proceso metastasico. Sin embargo, es caracteristico de un osteofito sacroiliaco de enfermedad degenerativa en las articulaciones SI. (Cortesia del Dr. G. EI·Khoury.)
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
paciente con dolor de eadera 0 en la piema, ya que, se hace el diagnoslico, el resultado puede ser catastr
La [ra.clura de estres mas grave (afortunadamente u las mas raras) es la del cuello femoral. Los traum
gos la dividen en tres tipos: tipo I, esclerosis sin lin
fractura evidente (Fig. 5-59); tipo 2, fracluTa line desplazamiento (Fig. 5-60); lipo 3, fraclura despla EI tipo I es el que liene mejor pronostico y el tip
Fractura femoral de estres. Se ve una zona de esclerosis lineal (ffechas) en la base del cuello femoral en un corredor
aficionado con dolor de cadera. Este hallazgo es diagnostico de fractura de estres del femur. (Cortesia del Dr. David Simms.)
pear. Muchos cirujanos opinall que las fracturas tip 3 requieren fijaci6n intema, mientr3s que en las del es suficiente el repose total en cama durante lres 0 semanas como minimo. Muchas fracturas de tipo I cionan a fracturas completas con desplazamiento (t si siguen soponando peso; par 10 tanto, hay que co rarlas como lesiones muy serias. Cuando sospech c1inicamente una fractura femoral de estres y las grafias simples son normales, debe obtenerse una R Las fracturas de estres tambien ocurren en la d distal del femur y en los tercios proximal, medio y de la tibia. Todas estas fTacturas deben ser tratada mucha atencion, ya que si continua el eSlres evoluci fracturas complelas (Figs. 5-61 y 5-62). Una zona rotica lineal de disposicion horizontal u oblicua hueso que soporta peso debe considerarse una fract estres hasta que se pruebe 10 contrario. En ocasion fracturas de estres tienen un aspecto alga agresiv reaccion peri6sLica agresiva y sin que la escleros
claramente lineal (Fig. 5-63). Si la fraclura se con
con un tumor y se realiza biopsia, se puede diagno erroneamente un proceso maligno, con el consig tratamiento radical. Por 10 tanto, en estos casas nun que hacer biopsia. Si la presentacion clinica no es tip fraclura de eSlres y las radiografias simples no son nosticas, hay que repetir nuevas radiografias una semanas mas tarde. Algunas veces la TC y 1a RM pe ver mejor la lesion. EI diagnostico radiol6gico pre
las fracturas de eSlres puede ser dificil, pero desp
varias semanas es cvidente. No siempre hay una h de estres de repetici6n, por 10 que el diagnostico no basarse solamente en 1a histeria c1inica. Una fractura de estres poco frecuente es la del
(Fig. 5-64). EI perone no se considera como un hue
sopone peso, pero en algunas personas debe hacerlo Otra factura de estres que merece atenci6n es porque con frecuencia no se diagnostica ni cHnica ni
gnificamente es la del calcaneo (Fig. 5-65). A men hace un diagn6stico cHnico erroneo de esp%n ca/ca
fascitis plantar, y radiograficameme los hallazgos p ser sutiles. La RM puede servir de ayuda en los ca
que las radiografias simples son negativas (Fig. 5-6 Fr,clur, de estres del cuello femor'l. En el cuello femoral de este corredor con dolor de eadera se va una radiotranspa· rencia lineal con esclerosis adyacente. Se trata de una severa fractura
Las fracturas del miembro inferior rara vez desapercibidas en las radiografias; sin embargo algunas excepciones. Las fraculras de cadera en pac
de estres del cuello femoral.
ancianos pueden ser dificiles de detectar (Fig. 5-67
Capitulo 5 • Traumatismos
A
B
Fractura de estres con evolucion a fractura completa. (A) Se observa una lucencia lineal en al cortex anterior de la tibia de este corredor, diagn6stica de fracturas de estres. (8) Esta radiograffa muestra la consecuencia de seguir realizando ejercicio. La fractura de estres evolucion6 a una fractura completa; esto ilustra como tada fractura de estres de un hueso largo debe tratarse con atenci6n.
A
B
Fraclura de eslres con evolucion a fractura complela. (A) Se observa una sulil area esclerotica lineal (flecha), caracterislica de una fractura de estres en la tibia proximal. (8) Esta radiografia ilustra el resultado de seguir haciendo ejereicio: fractura completa de la tibia y perone proximal.
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pacieme con dolor de cadera
aficionado can dolor de cadera. Este hallazgo es diagnostico de frac· tura de esues del femur (Cortesia del Dr. David Simms.)
Fractura de estres del cuello femoral. En el cuello femoral de este corredor con dolor de cadera sa ve una radiotranspa~ rencia lineal con esclerosis adyacente. Sa trata de una severa fractura
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Capitulo 5 • Traumatismos
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paciente con dolor de eadera 0 en 18 piema, ya que se haee el diagn6stico, el resultado puede ser catast La fractura de estres mas grave (afortunadamente
las mas raras) es la del cuello femoral. Los
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gos 1a dividen en tres tipos: tipo I, esclerosis sin l
fractura evidente (Fig. 5-59); tipo 2, fractura lin despiazamiento (Fig. 5-60); tipo 3, fractura desp EI tipo I es el que tiene mejor pron6stico y el tip pear. ~uchos. ci~~ja~os opina~ que las fracturas r-i 3 reqUicren fiJ8clon mtema, mlcntras que en las del
es suficieme e1 reposo total en cama durante tres 0 semanas como mini mo. Muchas fracturas de tipo I cionan a fracturas completas can desplazamiento ( si siguen soportando peso; por 10 tanto, hay que co rarlas como lesiones muy serias. Cuando sospec clinicamente una fractura femoral de estres y las grafias simples son norm ales, debe obtenerse una R Las fracturas de estres tambicn ocurren en la distal del femur y en los t.ercios proximal, medio y de la tibia. Todas estas fracturas deben ser tratad mucha atencion, ya que si continua el estrcs evoluc Fractura femoral de estnls. Se ve una zona de esclerosis lineal (nechas) en la base del cuello femoral en un corredor
aficionado can dolor de cadera. Este hallazgo es diagn6stico de fraclura de estres del femur. (Cortesia del Dr. David Simms.)
fracturas complelas (Figs. 5-61 y 5-62). Una zona
rotica lineal de disposicion horizontal 1I oblicua IlUeso que soporta peso debe considerarse una frae estres hasta que se pruebe 10 comrario. En ocasio fraclUras de estres lienen un aspecto algo agresiv reaccion periostica agresiva y sin que la esclero
claramente lineal (Fig. 5-63). 5i la fractura se co
can un tumor y se realiza biopsia, se puede diagn erroneameme un proceso maligno. can el consi tratamiento radical. Por 10 tanto, en estos casos nun que hacer biopsia. Si la presentacion clinica no es ti fractura de estres y las radiografias simples no so nosticas, hay que repetir nuevas radiogranas una semanas mas tarde. Algunas veces la TC y la RM pe ver mejor la lesion. EI diagnostico radiologico pre las fracturas de estres puede sec dificil. pero desp varias semanas es evidente. No siernpre hay una de estres de repeticion, por 10 que el diagnostico n basarse solamente en la historia c1inica. Una fraclura de estres poco frecueme es la del
(Fig. 5-64). EI perone no se considera como un hue
sopone peso, perc en algunas personas debe haeerl Otra factura de estres que merece atencion e porque con frecuencia no se diagnostica ni clinica n
graficanJente es la del calea.neo (Fig. 5-65). A men hace un diagnostico c1inico erroneo de esp%n ca/c
fascitis plantar, y radiograficamenle los hallazgos ser sutiles. La RM puede servir de ayuda en los c
que las radiografias simples son negativas (Fig. 5-6 Fractura de eslres del cuello femoral. En el cuello femoral de esle corrador con dolor de cadera se ve una radiotransparancia lineal con esclerosis adyacenle. Sa trata de una severa fractura
de estres del cuello femoral.
Las fracturas del miembro inferior rara vez desapercibidas en las radiografias; sin embarg algunas excepciones. Las fracluras de cadera en pa ancianos pueden ser dificiles de dcteclar (Fig. 5-6
Capitulo 5 • Traumatismos
A Fractura de estres con evolucion a fractura completa. (A) Se observa una lucencia lineal en el c6rtex anterior de la tibia de .ste corredor, diagnaslica de fracluras de esln;s. (B) Esta radiografia muestra la consecuencia de seguir realizando ejereicio. La fraclura de estres evolucion6 a una fractura completa; esto ilustra camo tada fractura de estres de un hueso largo debe tratarse con atenciOn.
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Fractura de estres con evotucian a fractura completa. (A) Se observa una sutit area escleralica lineal (flecha), caracteristica de una fractura de estres en la tibia proximal. (B) Esta radiografia ituslra el resultado de seguir haciendo ejercicio: fractura completa de la tibia y perone proximal.
1m
Helms. Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
B
Fraclura de eslres de la libia. (A) En la parte posterior de la tibia proximal se ve un foco irregular de esclerosis con p adyacente. Se pense que podria corresponder a un tumor 6seo primario y los cirujanos recomendaron una biopsia. Sin embargo, se rea RM (B) que mostro una zona lineal de baja senal que cruzaba oblicuamente la tibia, caracteristica de fractura de estres. No se encontro partes blandas. EI paciente habia carrido mas ultimamente y se djagnostic6 fractura de estres basimdose en las imagenes.
Fractura de estres del perone. Se ve una banda lineal de esclerosis con periostitis adyacente (flecha) en el perone distal de esta joven corredora, diagnostica de fractura de estres del perone.
Fractura de estres del calcanea. Se va una lineal de esclerosis en la parte posterior del calcaneo (flechas n6stica de fraclura de estres.
Capitulo 5 • Traumatismos
B
A
C RM de una fraclura de estres del calcaneo. (AI Radiografia simple laleral del calcaneo de una mujer anciana con dolor en el lalon e hisloria de carcinoma de pulm6n, que s610 mueslra osleoporosis. (8) Gammagrafia osea en la que se observa aumenlo de captaci6n en el calcaneo. En principio se planle6 realizar una biopsia 0 tratar con radiolerapia, por la sospecha de melastasis del carcinoma pulmonar. (C) Se realiz6 una RM para tener una vision mas clara de la localizaci6n de la metastasis. En esta imagen sagital potenciada en T1 se observa un area lineal de baja inlensidad de senal (flecha), caracteristica de una fraclura de estres. Obviamenle, no fueron necesarias ni biopsia ni radiolerapia.
10 que hay que mantener un alto grade de sospecha. Una
asegurar que no quedan fracturas sin diagnosticar.
radiografia negativa en un paciente anciano con dolor de eadera despues de un traumatismo (incluso con tr3umatismos pequenos) no excluye tina fractura del cuello femoral. Se debe oblener una RM de inmediato para descartar la fmc-
radiogranas simples es la del platillo libial (Fig. 5-69). En muchos servicios de urgencias se hacen rutinariamente
tura. La RM es util en el diagn6stico de fracturas de eadera si las radiogranas simples son nonnales (Fig. 5-68). Aunque es una lecnica eara, puede reducir los costes globales, 31
buscando un nivel grasa-Iiquido en el receso suprarrotuliana. Este hallazgo indica la presencia de una fractura que permite el paso de medula 6sea a la articulaci6n. Esto nos
Orra fractura que puede ser dificil de excluir con las
radiografias laterales de la rodilla, con rayo horizontal,
A A
B Fractura de cadera. (A) Se obtuvo una proyeccion AP de la cadera en un anciano que se habia caida. Se interpreto como normal y el paciente fue enviado a casa. Dos semanas mas tarde volvi6 al servicio de urgencias porque no podia andar. Se realize olra radiografia (8), que mostro una fractura completa del cuelio femoral. Restrospectivamente la fractura se podia ver en A y deberia haberse diagnosticado. Las fracturas en los ancianos pueden ser difi· ciles de detectar y hay buscarlas can mucha atencion, realizando proyecciones adicionales si el contexto c1inico es sugerente.
B
RM de una fractura de ia cadera. (A) La rad simple de un paciente anciano con dolor en la cadera tras un no muestra ninguna fractura. (8) Imagen de RM potenciada e la que se observa una zona lineal de baja intensidad de sen region intertrocant"rea, tipica de una fractura de la cadera.
Capitulo 5 • Traumatismos
III
B
A
Fraclura de plalillo tibial. IA) Una proyeccion AP de la rodilla no mueslra a primera visla anomalias evidenles. Sin embargo, un corte de TC de la rodilla (8) mueslra una fraclura del platillo laleral de la tibia. Observese la esclerosis redondeada, que de forma relrospecliva puede apreciarse en A. (C) Imagen de RM polenciada en T1 que muestra una fraclura del plalillo libial, que apenas era visible en la radiografia simple. La RM es una excelenle lecnica de imagen para diagnosticar las fracturas sutiles. Las fracturas de los platillos libiales son, probablemenle, las que cen mayor frecuencia pasan desapercibidas en la rodilla.
debe hacer pensar, en primer lugar. en una fractura del platillo tibial. En un contexto cHoico adecuado pueden seT necesarias tomografias
0
RM para hacer el diagn6s1ico.
Una fractura seria del pie que puede no seT diagnosticada radiograficamente si se acompana de poco 0 ningun
desplazamiento es la Ilamada fractura de Lisfranc (Fig. 5-70). Se llama asi por un famoso cirujano del ejercito de
Napoleon que amputaba los pies de pacientes con gangrena por congelaci6n. La fractura de Lisfranc es una fraclura-
luxacion de las articulaciones tarsometatarsianas. Si la luxacion es minima, puede pasar facilmeme desapercibida. En condiciones normales, el borde medial del segundo
metatarsiano debe estar alineado con el borde medial de la segunda cuna y el borde medial del cuarto metatarsiano debe estar alineado con el borde medial del cuboides. Si esto no ocurre, hay que sospechar frac.-ura-luxaci6n de Lisfranc. Puede producirse al quedar el pie atrapado en un hoyo en el suelo 0 cuando lIll jinete cae del caballo y se
Helms • Fundamentos de Radiolo9ia del Esqueleto
20'·40'
-
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Angulo de Boehler en un calcanea no
esquema muestra un calcanea normal can una linea que va tuberosidad anterior al vertice del calcanea y que se cruza linea que se extiende de la porci6n posterior del calcanea vertice. Se forma asi el angulo de Boehler; cuando se apla hace menor de 20° hay que diagnosticar fractura de calcane
Fractura de Lis!ranc. Una prayecci6n AP del pie de este paciente muestra un espacio entre el primer y segundo metatarsianos, con desplazamiento de la base del segundo con respecto a la segunda curia. Esto es indicativa de fractura-luxaci6n de Lisfranc.
queda colgando del estribo. No es infrecuente verla en una aniculaci6n neurop:hica 0 de Charcot en diabeticos. AI igual que en tantos atros casas, la RM puede ser (Itil para encontrar 0 excluir fracturas cuando hay una discordancia entre la exploraci6n clfnica y las radiografias simples. La fractura de calcanco puede ser dificil de apreciar en las radiografias de rutina. EI angulo de Boehler es una referencia anatomica que hay que medir en todas las. radiografias de pie cuanda ha habida traumatismo (Fig. 5-71). Si dicho angulo es mellor de 20°, es indicativo de hundimiento del calcanea, como acurre par caidas desde 10 alto (Fig. 5-72). A esta fractura se Ie ha lIamadoFoe/llra de los amanles, por la tcndcncia que ticncn estos a saltar por las ventanas cuando son descubiertos cn situaci6n comprometedora par un cnamorado celoso mas fuerte a arm ado.
CONCLUSIONES
.
Esta revision bastante simplificada de algunas de las fracturas y luxaciollcs que can mas frecuencia pueden pasar desapcrcibidas no debe considerarsc en lling(m caso
Fraclura de calcanea. En este calcanea el a Boehler es menor de 20°, 10 que es indicativa de fractura de c
como ulla alternativa a los textos mas completos illcluyen en la bibliografia. Sin embargo, puede se punta de partida para la mayoria de los residente estudiantes de medicina; quizas les estimule a estud n,,\s profundidad alguno de estos puntas. Bibliagrafia
I. Rogers LF: Radiology ofSkeletaJ Trauma. 3rd ed. Ne Churchill Livingstone, 2002. 2. Harris JH Jr, Harris WH: The Radiology of Em Medicine, 4th ed. Baltimore, Lippincott Williams & 2000. 3. Rockwood CA Jr, Green DP: Fracturas en el Adulto Madrid, Marban, 2005. 4. Dorsay TA, Major NM, Helms CA: Cost-efTectiv immediate MR imaging versus rraditional [011 ow revealing radiographically occult scaphoid fracLures. J Roel1lgenol 200 I; 177(6): 1257-1263.
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Artritis EI estlldio radiol6gico de 1a 3nritis pucde ser extrcmadamente dificil para los inexpenos, debido a 13 gran variedad de patrones de enfennedad y la superposicion entre las di::.lintas entidades. La que para un principiantc es una simple descripci6n de enfermedades resulta ser para el observador mas experimentado generalizaciones que pueden 0 no ajustarse a una enfermedad concrela. Este capitulo da una vision general de la evaluci6n radio16gica de las artritis, con la salvedad de que es, necesariamente, una version simplificada y en ningun modo cOl11pleta. Si tiene interes en mas detalles 0 precisiones, Ie rlconsejo leer la excelente monografia de Debbie Forrester sabre el lema l en el magnifico libro de Anne Browerl. La obra de referencia es el libra en seis vohimenes del Dr. Resnick], pero durante una residencia de cuatro 31;OS no hay liempo ni siquiera para leer la parte dedicada a las 3rtritis. Es mejor utilizarlo como libro de refereneia. La mayoria de las artritis se estudian y clasifican mas facilmente mirando su repercusi6n sobre las manos. Forrester reeomienda seguir un protocolo que llama el ABCs; la A indica alineacion; la B mineralizacion osea (bone minerali=ariol1); la C cartilago, incluyendo la busqueda de erosiones, y la s, para las panes blandas (soft /I~liStles). Yo aiiadirfa tam bien una 0, indicando la distribucion de la patologia. Aunque esto esta implicilO en el protoco)o de Forrester, creo que no es una redundancia. En general, si se puede precisar la distribucion de una artropatia, el diagnostico diferencial se haee mucho mas cono (Tabla 6-1). Alinque sobre el papel eslo parece facil, resulta en ocasiones muy dificil delerminar la distribucion de la artropatia. Por ejemplo, cuando no es claramente distal 0 proximal, sino mas generalizada, como ocurre con la gota y la sarcoidosis. Tarnbien puede ser dificil cuando la enfermedad esta mllY avanzada, como ocurre en la artritis rellm3toide severa, en la que no es tan evidente la distribucion proximal de las lesiones, debido a la afectacion de las articulaciones metacarpofalangicas e incluso las interfalangicas. Del mismo modo, la psoriasis, el sindrome de Reiter 0 la osteoartritis, cuando estan Illuy evolucionados, pueden afectar a la porcion mas proximal de la mano y la muiieca, aunque esto no es frecuente. La simetria de las lesiones stlele ser (nil para el diagnostico diferencial de las anropatias (Tabla 6-2). La osleoartritis primaria y la artritis reumalOide se describen c1asicamente comobilaterales y simetricas. Sin embargo, las excepciones son bastante frecuentes, par 10 que probablemente solo en el 80% a 90% de los casos existe simetria
bilaleral. La artritis reumatoide es una excepcion frecuente a esta regia y no debe sorprendemos que sea asimetrica hasta en el 20% a 25% de los pacientes. La afectacion de atras articulaciones, ademas de la mano y la l11uiieca, no es un hallazgo comun en la mayor parte de las artritis. En general, si existe afectacion de una articulacion grande, como el hombro, la eadera 0 la rodilla, solo hay que considerar unas cuamas entidades en el diagnostico (Tabla 6-3). Aunqlle hay que insislir en que casi cualquier artritis puede afectar cualquier articulacion, las enfermedades de la Tabla 6-3 son responsables del 90% 0 mas de las artropatias de articulaciones grandes. La afectacion de determinadas articulaciones puede ser una pista de la enfennedad subyacente. Por ejemplo, si estan afectadas las aniclilaciones sacroiliacas (51) el diagnostico diferencial es el de la Tabla 6-4. Una vez mas, casi todas las artritis pueden afectar cualquier articulacion, pero si las articulaciones 51 estan alteradas, la respuesta correcta estara inclllida en la Tabla 6-4 en el 95% 0 mas de los casos. La desmineralizacion ocurre en cualquier articulacion que tenga dolor, hinchazon e hiperemia. Casi todas las artritis pueden prodllcirla, pero hay algunas que no suelen asociarse can desmineralizacion (Tabla 6-5). La mineralizacion nannal en una artritis indica solamente que no existe hiperemia y, probablemente, tampoco dolor asociado 0, al menos, 110 existe dolor de larga evolucion en el momenta en que se hizo la radiografla. La mineralizacion nOnllal tam bien aparece en artritis antiguas y sobrepasadas que fueron dolorosas y quiza se asociaron a desmincralizacion. A pesar de todo, cuando aparece mineralizacion normal en una articulacion que es patologica, deben considerarse las entidades de la Tabla 6-5. Los diagnosticos diferenciales mencionadas deben considerarse meras generalizacioncs y para la mayoria su precision no supera el 75% al 85%. Sin embargo, son un buen punto de partida para el diagnostico diferencia!. Insisto una vez mas en que las excepciones son muy frecuentes. Probablemente se hagan mas diagnosticos erroneos en el campo de las artritis que en cualquier otra area de la radiologia. EI resto de este capitulo da una mera vision general de las artritis que debe conocer el radio logo. Mas que hacer una descripcion profunda de cada proceso (que puede leerse en cualquier texto importante de radiologia), me centrare en los principales puntas diferenciales que pueden facilitar el diagnostieo enlre una entidad y otTa.
11II
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Distribucion de las artropatias en las manos y munecas
Distal
Proximal
Psoriasis Sindrome de Reiter
Artritis reumatoide
Seudogota
Mineralizacion normal
Osteoartntis (enfermedad degenerativa articular) Enfermedad por deposito de pirofosfato c"lcieo
Gota
Sinovitis vellosonodu
pigmentaria Osteocondromatosis sinovial
Osteaartritis
Artropatias bilaterales y simetricas
Osteoartntis pnmana Artritis reumatoide
Afectaci6n de grandes articulaciones
Osteoartritis (enfermedad degenerativa articular) Artritis reumatoide Enfenmedad por depesito de pirofosfato calcico
Espondilitis anquilopoyetica Sinovitis vellosonodular pigmentana Osteocondromatosis sinovial
Infeceion
Afectaci6n de articulaciones sacroiliacas
Espondilitis anquilopoyetica
Osleoartnlis (enfermedad degenerativa articular)
Enferrnedad inflamatoria intesUna Psoriasis
Infeecian
Gola
Sindrome de Reiter
HiperparaUroidismo
OSTEOARTRITIS La enfennedad articular que con mayor frecuencia yen los radi61ogos es la osteoanritis 0 enfermedad degenerativa articular (EDA). Se piensa que est3 causada pOT traumatismos, ya sea por traumatismos importantes
0
por
suma de microtraumatismos repetidos a 10 largo de anos. Los rasgos caracteristicos de EOA son el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis y los oSleontos (Tabla 6--{') (Fig. 6-1). Si estos tTes hallazgos no estan presentes en la radiografia, debe considerarse otro diagn6stico. EI esrrechamiento del espacio articular es el hallazgo menos especifico de los tres, pero est3 casi siempre presente en la EDA. Desgraciadamente, tambicn se ve en practicamente el resto de patologias aniculares, por 10 que par si mismo tiene poco significado. La esclerosis debe estar presente en grado variable en todos los casos de EOA, salvo si hay osteoporosis severa asociada. La osteoporosis haec que la esclerosis dismi-
nuya. Por ejemplo, en artritis reumatoides de larg cion en las que el cartitago ha sido destruido, la ED ocurrir con poea esclerosis. La osteofitosis tam bie nuye cuando hay osteoporosis. En el resto de los c eselerosis y la osteofitosis deben ser signincativ EDA. La (mica enfennedad que causa osteofitosis sin es ni estrechamiento del espacio articular es la hipe esqueletica difusa idioplitica (HEDl). Esta frecuen logia fonnadora de hueso se parece a la EDA a vista, pero no hay disminucion del espacio articula espacio discal en la columna) y tampoco hay es (Fig. 6-2). La HEDI no se relaciona can traumati estres, a difereneia de la EDA, y no es dolorosa ni citante, como puede serlo la osteoartritis. Se millones cada ano en pensiones de invalidez por s EDA adquiridas en el trabajo, cuando, de hecho, so mal diagnosticadas. Es de esperar que estos ef rectifiquen en el futuro cuando haya mas radi610 distingan entre EDA y HEDI. La osteoartritis se divide en dos tipos: primaria daria. La osteoartritis secundaria es a 10 que se ren radi610gos euando hablan de EDA. Es secundaria matismos de cualquier tipo. Puede oeurrir en c articulacion del euerpo, pero es cspeeialmemc frcc las rodillas, caderas y columna. La ostcoartritis primaria es una artritis fami afecta casi exclusivamente a mujeres de mediana que se ve s610 en las manos. Afecta a las articu interfalangicas distales (I FA), las interfalangica males (fFP) y a la base del pulgar de forma bi simetrica (Fig. 6-3). Si la artritis no es bilateral triea, hay que cuestionar el diagnostieo de os primaria (Fig. 6-4). Un tipo de osteoartritis primaria que puede ser m rosa y debilitante es la ol1eoart-ritis erosiva. Su dist
Caracteristicas de la enfermedad deg articular
Esclerosis
Osteofilos Estrechamiento del espacio articular
Capitulo 6 • Artritis
Enlermedad degeneratiYa articular del hombro. Este antiguo lanzador de btiisbol profesional con doior de hombro de Jarga evoluci6n presenta pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral y osteofltosis, que son rasgos tipicos de la enfermedad degenerativa articular.
..
Hiperostosis esqueltitica difusa idiopatica. Esta radiografia lateral de columna lumbar muestra osteofitosis extensa sin estrechamiento significativQ del espacio intervertebral oj esclerosis.
Es una placa clasica de hiperostosis esqueletica idiopatica dilusa.
gas que deja Wla caYidad en la roca). Las geodas son
es identica a la de la ostcoartritis primaria, pero se asocia a osteoporosis severa de las manos y a erosiones. Es bastante infrecuente y los radi61ogos suelen vcr pocas
ciones en el seno de distintas patologias (Tabla 6-8).
vcces esta pawlogia. Muchas residentes mencionan la
Presumiblemente, uno de sus mecanismos de formaci on es
osteo311ritis erosiva en el diagn6stico diferencial en cualquier caso con erosiones articulares, ya sean en las manos, las rodillas, las caderas, etc. Esto es incorrecto, ya que la osteoartritis erosiva s610 afecta a las manos y con una distribuci6n caracteristica, 10 que haee facil su diagn6stico. Existen 1I1l3S cuanlas excepciones a la triada c1asica de la
cuando se fuerza la entrada del fluido sinoYial hacia el
EDA (esclerosis, pinzamiento y osteotitos). Varias articulaciones muestran tambien erosiones como manifestacion de las EDA. Yo lIamo a esas articulaciones "las articulaciones de las letras", ya que frecuentemente se les llama por sus iniciales: 13 ATM (articulacion temporomandi-
bular), ia AC (acromioclavicular) y las SI (sacroiliacas); tarn bien la sintisis del pubis se comporta de modo similar (Tabla 6-7). Si se ven erosiones en alguna de estas aniculaciones debe pensarse en la EDA para evitar tratamientos
inadecllados (Fig. 6-5). Olro proceso que se ve ocasionalmente en la EDA es un quiste subcondral 0 geoda (tamado del termino geol6gico que se usa cuanda una roea volcanica tiene una burbuja de
fonnaciones quisticas que se forman proximas a articula-
hueso subcondral, originando una coleccion quistica de tluido articular. Rara vez causan problemas por sf mismos, pero frecuentemente se diagnostican equivocadamente
como una lesion mas grave (Fig. 6-6) (Vease Capitulo 4.)
ARTRITIS REUMATOIDE La artrltlS reumatoide es una enfermedad del tejido conectivo de causa desconocida que puede afectar a cualquier articulacion sinovial del cuerpo. Los hallazgos radiograficos caracteristicos son: hinchazon de parte blandas, osteoporosis, estrechamiento del espacio articular y erosiones marginales (Tabla 6-9). En las manQS es, c1asicameme, un proceso proximal, bilateral y simetrico (Fig.
6-7). Sin embargo, hay tantas excepciones a estas reglas que aconsejo valorarlas como de una precision no mayor del 80%. La artritis reumatoide tiene una gran variedad de
A
B
Osteoartritis primaria. Radiografia de las manos de una paciente con osteoartritis primaria que muestra los datos cl osteofitasis, estrechamiento del espacio articular y esclerosis de las articulaciones interfalangicas distafes, las interfalangicas proximal base del pulgar. Es bilaleral y simelrico como se ve comparando la mana izquierda (A) can la derecha (8). Eslo es lipico de la os pnmana.
Ausencia de simetria en osteoartritis primaria. Esta paciente tiene los hal1azgos radiograficos c1asicos de la o primaria en la mana izquierda; sin embargo, la mana derecha muestra s610 osteoporosis y adelgazamienta de partes blandas sin evi osleartrilis. La razon de la perdida de la bilaleralidad es que esla pacienle liene una paralisis de larga evolucion del lado derech bloqueado la aparici6n de los cam bios artriticos en la mana derecha.
Capitulo 6 • Artritis
Articulaciones que muestran erosiones en la osteoartritis
- Temporomandibular (ATM) -
5acroiliaca (51)
Acromioclavicular (AC) 5infisis del pubis
Osteoartritis de la articulaci6n sacroiliaca. Una mujer joven, bailarina profesional, se quejaba de dolor en la cadera ~quierda. 5e Ie hizo una placa AP de la pelvis que demostraba afeclacion de la articulacion 51 izquierda, can esclerosis, irregularidad de la articulacion y erosiones. Un estudio completo que se hizo para descartar una espondiloartropalia HLA 827 fue negalivo, y no se encontr6 evidencia clinica 0 analitica de infecciOn. La historia c1inica apuntaba aque este proceso podria estar relacionado unicamente con su trabajo, por 10 que no se realizo aspiracion-biopsia para descartar infecci6n. Esla apariencia no es rara en la EDA de la articulacion 51.
Quiste subcondral 0 geoda del hombro. Esle paciente liene una marcada EDA del hombro oon pinzamiento del espacio articular, esclerosis y osleofitosis. Una gran lesi6n litica (flechas) que se ve en la cabeza humeral es un quiste suboondral 0 geoda, que ocurre a menudo asociedo oon la EOA. Oebido a la presencia de EDA en el hombro se evit6 realizar una bipsia para descartar alguna lesion mas grave en la cabeza humeral.
presentaciones y puede ser dificil de diagnosticar con seguridad considerando unicamente su aspecto radiogratico. En grandes articulaciones la artritis reumatoide es bastante caracteristica, ya que causa importante estrechamiellto del cspacio articular asociado a osteoporosis marcada. Las erosiones pueden 0 no estar presentes y lienden a ser marginales, es decir, separadas de las zonas de carga de la articu-
entidades en las que hay que pcnS8f cuando estamos ante una
lacion. En la cadera, la cabeza femoral tiende a migrar axial-
Este cuadra de EDA se diferencia de la habitual en que la
mente. mientras que en la osteoartritis suele migrar superola-
esclerosis y los osteofitos estan considerablemente disminuidos, en comparaci6n con el estrechamiento del espacio
teralmente (Figs. 6-8 y 6-9). En el hombra, la cabeza humeral tiende a desplazarse hacia arriba (Fig. 6-10). Dtras
Enfennedades que causan quistes subcondrales (geodas) Artritis reumaloide Enfermedad degenerativa articular
Enferrnedad por deposito de pirofosfato de calcio Necrosis avascular
cabeza humeral desplazada superiorrnente son la rotura del
manguito de los rotadores y la enfemledad por dep6sito de pirafosfato de calcio (Tabla 6-10).
Cuando la artritis reumatoide es de larga evoluci6n, no es raro que la EDA secundaria se superponga sobre los hallazgos que uno esperaria encontrar en reumatoidea.
articular (Fig. 6-11).
Caracteristicas de la artritis reumatoide Simetria proximal y bilateral (manos) Hinchazon de partes blandas
Osteoporosis Disminuci6n del espacio articular Erosiones marginales
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Artritis reumatoide. Artritis erosiva que afecta primariamente a los huesos del carpo y a las articulaciones metacarpo asociada aosteoporosis e hinchazon de partes blandas (observese el espesor de partes blandas en las apofisis esiiloides de los cubito paciente es bilateral y simelrica, 10 que es dislribucion clasica.
Enfermedades que causan desplazamiento superior de la cabeza humeral
Enfermedad par deposito de pirofosfato de caleio
Rotura del manguito de los rotadores
Artritis reumatoide
ESPONDILOARTROPATiAS HLA--B27 Un grupo de enfermedades que antiguamente se lIamaban varianles remafoideas se cOlloce ahara C0l110 cspondiloartropatias serollcgativas HLA-B27 positivas. iPor que no seguir lIamfmdolas "variantes reumatoideas"? Era un H~rmino corto y conciso. Ha side reclllplazado por un lrabalenguas polisilabico que puede ser mas carrcela. i., Y que? Es el problema de muchas academicos: haz que parezca mas erudilO y quizas los demas nos crean mas listos de 10 que somos. Tal vez les falle seguridad en si mismos. A mi me gustaba mas \'aria11fes reumatoideas. Estas alteraciones estan todas elias ligadas al antigeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se incluyen en este grupo
Vias de mlgraci6n de la cabeza femora artri!is de la cadera tiende a producir migraci6n superio cabeza femoral en relaci6n al acetabula, mientras qu reumatoide tiende a causar migracion axial (A) de la mism
la espondilitis anquilosamc. la enfermedad in intestinal, la anritis psoriatica y el sindromc de caracterizan por anquilosis osca, proliferacion 6s tacion predominantemcllle axial (colulllna verteb
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Artritis reumatoide de la eadera. Observese el severo pinzamiento del espacio articular en esle paciente con artritis reumatoide. La cabeza femoral ha migrado en una direcci6n axial con un estrechamiento concentrico del espacio articular. Tambiem han ocurrido minimos cambios degenerativos secundarios, como, por ejemplo, esclerosis de la parte superior de la artieulaeion. Sin embargo, estes eslan disminuidos per la osteoporosis que suele acompanar a la artritis reumatoide.
Uno de los hallazgos mas caracteristicos son los sindesIllofitos en la coJumna vertebral. Un sindesl11ofito es una osificaci6n paravertebral que simula un osteof!to, excepto en que se dirige verticalmenle, mientras que lin osteofito se orienta en un eje horizontal. A veces es dificil decidir si una osificaci6n paravertebral concreta es un osteofito 0 un sindesl11ofito basandonos solo en su orientacion (Fig. 6-12). Los osteofitos qLle Linen dos vertebras y [os sindesl11ofitos grandes pueden tener un aspecto similar, ambos con una orientacion a medio camino entre vertical y horizontal. l,Como se deberfan evaluar est os ejemplos? Muy fncil: ignorelos. Mire a los otros cuerpos vertebrales y utilice sus osificaciones para determinar si esta Listed tratando con osteofitos 0 sindesmofitos. Si no hay afectacioll a otre nivel, puede que tenga que hacer el diagnostico basillldose en otres datos. En otras palabras, a veces no se puede decir Sl es linD u otro. Los sindesmofitos se clasifican seg(m sean marginales y simetricos 0 no marginales y asimetricos. Un sindesmofito marginal tiene SLi origen en el borde 0 margen de un cuerpo
Artritis reumatoide del hombro. Una proyecci6n AP del hombro de este paciente can artritis reumatoide muestra que [a distancia entre el acromion y la cabeza humeral esta disminuida (fleehas). Normalmenle esle espacio tiene una anehura de un traves de dedo para permitir al manguito de los rotadores moverse libremente. Este es un hallazgo freeuente en la artritis reumatoide, en la seudogota y en la rotura del manguito de los rotadores.
vertebral y se extiende hasta el margen del cuerpo vertebral adyacente. Los sindesmofitos marginales son invariablemente bilaterales y simetricos en una placa anteroposterior (AP) de la columna. La espondilitis anquilosante tiene chlsicamente sindesmofitos marginales y simetricos (Fig. 6-13). La enfermedad inflamatoria intestinal tiene una apariencia identica cuando afecta a la columna vertebral. Los osteofitos no marginales y asimet"ricos son c1asicamente grandes y voluminosos. Nacen del cuerpo vertebral lejos del p[atillo terminal 0 margen y son unilaterales 0 asimetricos en una placa AP de columna (Figs. 6-12 y 6-14). La artritis psoriasica y el sindrome de Reiter tienen c1asicamente este tipo de sindesmofitos. La afectacion de las articulaciones SI es comun en las espondiloartropatias J-1LA 8-27. Los patrones de afectacion, como en la columna vertebral, son de algun modo tipicos de cada entidad. La espodilitis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal causan tipicamente la enfermedad de la articulacion SI bilateral y simetrica que inicialmente es eros iva y progresa hacia la esclerosis y fusion (Figs. 6--15 y 6--16). Es extremadamente inusualla afectacion asimetrica 0 unilateral de la articulaci6n SI en estas dos patologias. Otra entidad que puede l110strar erosiones bilaterales ell las articulaciones 51 es el hiperpa-
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Enfermedad degenerativa secundaria en la rodilla de un paciente con artritis reumatoide. Este paciente tiene una histona de artritis reumaloide de larga evolucion. Una proyeeeion AP de la rodilla muestra osteoporosis severa y estrechamienlo del espacio articular. Existe EDA secundaria, como se evidencia per la esclerosis y osteofitosis; sin embargo, estes hallazgos no son proper· cionales al grade severo de disminuciOn del espacio articular. Cuando la EDA estrecha tanlo el espacia articular, la osteofitosis y esclerosis son invariablemente mucha mas pronunciadas.
ratiroidismo. La reabsorcion subperi6slica en las articulaciones 51 simula cambios erosivQs. Esto se ve mas frecuentemente en ninas. EI sindromc de Reiter y la artritis psoriasica pucden • mostrar afectaci6n uni 0 bilateral de las articulaciones 51. Se dice que es bilateral en un 50% de los casos. Frecuentemente es asimetrica cuando es bilateral, pero la simetria exacta puede ser dificil de valorar en radiografias simples; por 10 tanto, cuando es definitivamente bilateral y no claramente asimetrica~ clasifico la afectacion de las 51 en el grupo de las bilaterales y simetricas. Esto significa que si tengo un caso con enfermedad de las articulaciones SI bilateral y simetrica, podria est'ar causada por cualquiera de las cuatro espondiloartropatias HLA-B27. Si tengo un caso can afect'acion unilateral (0 c1aramente asimetrica), puedo excluir la espondilitis anquilos3nte y la enfermedad inflamatoria intestinal y considerare el
Psoriasis con sindesmofitos. La gran paravertebral del lado Izquierdo del espacio discal D12abierla) es dificil de clasificar como osleofilo 0 como sin Cualquiera de ellos podria lener esle aspeclo. Sin embarg cacion paravertebral en el lado izquierdo del espacio L1 salida) tiene claramente una orientaci6n mas vertical que al igual que la sutil osificacion que se ve en el espacio (flecha pequena). Estos son claramente sindesmofitos. Po parece logico asumir que la osificacion en el espacio discal casi con seguridad un sindesmofito. Este paciente tiene grandes, no marginates y asimetricos, que son tipicos de psoriasica 0 del sindrome de Reiter. Este paciente tiene, psonasls.
sindrome de Reiter y la enfennedad psoriasica. ejemplo lambien consideraria la infeccion y la olvidemos que la EDA puede causar erosiones en culaciones SI) (Figs. 6-5 y 6-17) y, en pacientes a la gota. La tomografia computarizeda (TC) es u importante en el estudio de las articulaciones SI; la consideran el procedimiento diagn6stico de ele que pemlite visualizar sin obstaculos toda la art (Fig. 6-18).
Capitulo 6 • Artritis
5indesmofitos marginales y simetricos en un paciente con espondilitis anquilosante. En la columna lumbar de este paciente se ven sindesmofitos marginales bilaterales en forma de puente sobre los espacios discales. Esta es una columna en carla de bambu, y es c1asica de la espodilitis anquilosante a de la enfemnedad mflamatoria intestinal.
Espondilitis anquilosant•. Esclerosis bilateral y simetrica de la articulacion SI y erosiones en un paciente con espondilitis anquilosante. La enfenmedad inflamatoria intestinal podria presentar un aspecto similar. Aunque esto es clasico de estas dos entidades, tampoco seria inusual en una enfermedad psoriasica 0 en un sindrome de Reiter. Tambiim puede verse en el hiperparatiroidismo. Aunque menos probable, lambien seria posible en una infeccion e incluso en la EDA la afectacian bilateral.
5indesmofitos en artritis psoriasica. Grandes sindesmofitos no marginales y asimetricos ("echas) en un paciente eon artritis psoriasica.
Fusion de las articulaciones 51 en la espondilitis anquilosante. La fusion completa y bilateral de las articulaciones SI en este paciente con espondilitis anquilosante hace que estas sean completamente imperceptibles. La enfenmedad inflamatoria intestinal podria presentar un aspecto similar. No he visto que otras enfermedades afecten a las articulaciones.SI en este grado, con la excepci6n de la paralisis de larga evolucian.
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Psoriasis con enfermedad de la articulacion SI. Esclerosis sacroiliaca unilateral y erosiones en este paciente con psoriasis. La espondilltis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal practicamente nunca tienen este aspecto.
Esto es, en resumen, 1111 aproximaci6n a las articulaciones 51 (Tabla 6-4). Orras consideraciones para el diagnostico diferencial son demasiado infrecuentes para que me Dcupe de elias en la mayor parte de los casos y a listed rampaco deberian preocuparle. La afectaci6n de grandes 811iculaciones en las espondiloartropatias HLA-B27 es infrecuente (excepto en la espondililis anquilosanle), pero se da con frecuencia suficiente como para que sea precise aprender alga sabre ella. En general, la artropatia es similar a la de la artritis rcumatoide can sus j
Espondilitis anquHosante con afectaci6n cadera. Una proyecci6n AP de la pelvis de este paciente can dilitis anquilosante muestra fusi6n bilateral completa de las a dones 51. Tambien esta presente un estrechamiento concentric articulad6n de la cadera izquierda can migraci6n axial de la femoral. Los cambios de la cadera serian tipicos de artritis reum 0, como en este ejemplo, de espondilitis anquilosante. Obse tambien los cambios de EDA secundaria en la eadera.
hallazgos lipicos (Fig. 6-19). Las caderas estan afecla un 50% de los pacientes can espondilitis anquilosante La afectaci6n de pequeiias articulaciones, espe mente las de las manos y los pies, no es comun
A
Te de las articulaciones SI en la psoriasis. Un corte de Te en las articulaciones SI en este paciente can psoriasis muestra esclerosis unilateral de la articulaci6n Sl y erosiones (flechas) tipicas de la psoriasis 0 el sindrome de Reiter.
Artritis psoriasica. (A) La perdida de cart las articulaciones interfalangicas proximales del tercero, c quinto dedos de esta mana es evidente, can erosiones mas nentes en el cuarto dedo. Estas erosiones no estan nitidame nidas, sino que estan cubiertas por hueso neoformado desflee les llama erosiones proliferativas. Observese lambien la per 10 largo de las diafisis de las falanges proximales. (Continila)
Capitulo 6 • Artritis
B
•
--
Continuacion. (8) Artritis psoriasica avanzada. Aparece fusion 0 anquilosis de las articulaciones interialangicas proximales del segundo al quinto dedas. Varias de las articulaciones interfalangicas distales tambiim estan anquilosadas. Se observa tambiim severa disminuci6n del espacio articular en las articulaciones metacarpofalangicas. Esta artritis distal es tipica de la artritis psoriasica en fases avanzadas.
Sindrome de Reiter. Una proyecci6n lateral del calcaneo en un paciente con sindrome de Reiter muestra hueso neoformado, mal definido en el borde inferior del calcaneo con un espolon calcanea que tambiim esta mal definido. Esto es tipico de la artritis psoriasica 0 del sindrome de Reiter en oposici6n al espol6n oseo bien formado de la EDA.
afectan con tanta frecuencia (Fig. 6-22). Par 10 tanto, recollliendo almacenar los hallazgos de la psoriasis y el sfndrome de Reiter en una sola neurona y guardar la otra para un nUlllero de telefollO 0 para cualquier otra cosa.
ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES espondilitis anquilosante y en la enfermedad innamatoria intestinal y tiende a parecerse a la de la artritis reumatoide. La psoriasis causa una artropatia lipica que se caracteriza por Sll predominio distal, erosiones proliferativas, hinchaz6n de palies blandas y periostitis. Las erosiolles 5011 diferentes de las erosiones nitidas, con bordes definidos que se ven en todas las restantes artritis erosivas, y tienen rmirgenes borrosos con mechones de periostitis (Fig. 6-20 A). Las formas severas se asocian frecuentemente con anquilosis osea de las articulaciones (Fig. 6-20 B) Y deforlllidades lllutilantes. Un hallazgo bastante frecuente es un espolon calcaneo con margcnes borrosos en oposicion al espolon calcaneo de cortical definida que se ve en la EDA 0 tras traumatislllo (Fig. 6-21). EI sfndrome de Reiter produce cambios que son identicos a los de la psoriasis, con la excepcion que las manos no se
Las artritis inducidas par cristales illcluyen la gota primaria y la seudogola (EDPe). La ocronosis y otras misteriosas enferllledades por deposito de cristales son tan raras que no son dignas de mencion, excepto para decir que probablemente nunca yea ning(1J1 caso fuera de un libro de texto 0 archivo.
Gota La gota es un trastorno metabolico que produce hiperuricemia y !leva al deposito de cristales de urato monosodico en varias localizaciones del organisl11o, especial mente en el cartilago articular. Las causas renales de la hiperuriccmia son l11uchas, incluyendo la herencia, y no es pertinellte tratarlas y discutirlas aqui. La arlropalia causada par la gOla es l11uy caracleristica radiognificamente, 8unque ya se ve poco. iPor que ocurre
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Gata. Erosiones de margenes definidos, alguna
un borde esclerotica, en el carpo y en la parte proximal de los
carpianos. Estas erosiones son clasicas de la gota. Observe ausencia de desmineralizaci6n marcada.
Sindrome de Reiter. Una proyeccion AP del primer dedo del pie en un paciente con sindrome de Reiter muestra periostiUs con desflecamiento en las erosiones adyacentes a la articulacion
interialangica del primer dedo del pie. Tambi,;n aparece marcada hinchazon de partes blandas en este dedo. Estos cambios son tipicos par su apariencia y localizacion del sindrome de Reiter 0 la psoriasis.
eSlO? Porque tienen que pasar de cuatro a seis alios antes que la gala cause enfcnnedad radiognificamentc evidente.
y casi lodos los pacientes son traladas can eXilO mucho antes que ocurra una artTopatia destructiv3. Los hallazgos radiograticos ch\sicos son: erosiones bien definidas, frecuentemente con bordes escler6ticos 0 margenes que sobresalen; nodulos en partes blandas que calcifican en presencia de fallo renal, y una distribucion aleatoria en las manos sin osteoporosis marcada (Fig.
6-23). No conozco otras enfennedades que tengan tipicamente erosiones con los bordes esclerosos; por tanto, es un dato mllY especifico de la gota. Afecta tipicamente a la articulaci6n metatarsofalangica del primer dedo del pie
(podagra) (Fig. 6-24). En fases avanzadas puede ser muy defonnante (Fig. 6-25). Los pacientes can gota tienen frecuentemente condrocalcinosis, ya que tienen mayor
probabilidad de tener seudogota (ED PC). Hasta el 40% de
los pacientes con gota tienen a la vez enfennedad
deposito de pirofosfato calcico.
Es importante repetir que los pacientes deben sufrir c1inicamente evidente durante ailos antes que se obs cambios en una radiografia, y cada vez es mas raro esto ocurra. Ademas, aunque las erosiones con borde sobresalen aparecell en la go la, pueden ocurrir tam bi otras trastornos y de ninguna manera son patognom6n
Seudogota La enfennedad por deposito de cristales de pirofosfa calcio (EDPC) produce mucha confusion entre los r logos y otros especialistas. En realidad, es bastante s
si no lee toda la bibliografia confusa. Lo primero, ic
lIamarla? i.Es selldogota a EDPC? i.A qui';n Ie imp
Utilice cualquiera de los dos tenninos, 0 ambos, 0 Ila Fred. Muchos academicos dicen que debe t1amarse s gota s610 cuando existen sintomas. iLiamamos al c de pulm6n de alguna otra fomla si el paciente esta a matico? Por supuesto que no. En la practica, los term seudogota y EDPC son sin6nimos; discutir sobre el es puro academicismo. La EDPC tiene una triada ciasica: dolor, calcificaci6 cartilago y destrucci6n de la articulaci6n. EI pac puede tener cualquier combinaci6n de uno 0 mas dat esta tdada en cualquier momento. Vamos a tratar cad de ellos individualmente, pero observese que dos d
Gota. Se observa una erosion, de borde bien defi· nido ycon un borde que sobresale (flecha), en la articulacion metatar· sofalangica del primer dedo del pie en este pacienle con gota. Este aspecto y Iocalizacion son clasicos de la gota, mientras que la psoriasis y el sindrome de Reiter suelen afectar a la articulaci6n interfalangica y no suelen presenlar erosiones de margenes tan nitidos.
Gala avanzada, En este paciente con go13 de larga evolucion aparece marcada hinchazon de partes blandas, difusa y focal en la mana y la muneca. Observense lambien grandes erosiones destructivas bien definidas, algunas con borde saliente, cerca de multiples articulaciones. Las areas tocales de hinchazon de partes blandas se lIaman tofos, algunos de los cuales estan calcifi· cados. Solo calcifican cuando coexiste enfermedad renal.
(res son hallazgos radiol6gicos. Este trastomo se diagn6s(ica mejor radiognificamente. EI dolor de la EDPC es inespecifico. Puede simular el de la gota (de aqui el termino seudogota) 0 el de la infeccion
o cualquier atTa arLritis. Tipic3mente es intennitente durante muchos aiios hasta que aparece EDA y se convierte en la principal causa del dolor. La calcificacion del cartilago, cOl1ocida como condrocalcinosis, puede ocurrir en cualquier articulacion, pero tiende a afectar a lInos Cllamos sitios seleccionados ell una • abrumadora mayoria de los pacientes. Estos son los compal1imentos medial y lateral de la articulacion de la rodilla (Fig. 6-26), el cartilago triangular de la Illuneca (Fig. 6-27) y la sinfisis del pubis. La condrocalcinosis en
estas zonas es practicamente diagnostica de la EDPC. Cuando los crislales de pirofosfato calcico (PC) se depo-
sitan en partes blandas, como el m8nguito de los rotadores del hombro, una radiografia no puede distinguir entre
Condrocalcinosis en la rodilla. Calcificacion del cartilago, conocida como condrocalcinosis, que aparece en el fibrocartilago (flecha grande) y en el cartilago hialino articular (flecha pequena) en este paciente con EDPC.
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Condrocalcinosis en la muneca. Esle paciente con
EDPC tiene condrocalcinosis del fibrocartilago triangular de la muiieca (f1echa). Tambieln se observa una pequeFia condrocalcinosis en la segunda articulaci6n metacarpolalangica (flecha pequena). La calcificaciOn del fibrocartilago triangular es una de las localizaciones mas comunes de la condrocalcinosis.
Artropatia por EDPC. Se observa EDA del co
este paciente con EDPC. N6tese la disminuci6n del espacio a con minima esclerosis y grandes osteofitos (flechas). Los ost de este tipo se lIaman osteofitos colgantes y se ven can frecuen
la EDPC. EI coda es una Iocalizaci6n inusual para la EDA, exce EDPC e hidroxiapatita de calcio (HAC) que sc manifiesta
el marco de la EDPC a traumatismo.
en calcificaciones tendinosas. Algunos autores lIaman
deposito de hidroxiapatito (DHA) al deposito de cristales de HAC en los tejidos blandos. Es, con mucho, la causa mas frecuente de calcificaciones en las panes blandas. Exceplo en casos mllY raros, el DHA no afeCla 31 cartilago articular, par 10 que todas las condrocalcinosis pueden considerarse EDPe. Por alguna razon, esto resulla confuso para lTIucha genie. Muchos academicos de prestigio tienen dificultades para aceptar que los imicos posibles culpables de la condrocaleinosis sean los cristales de pirofosfato de caleio. Los crislales de urato monosodico de la gota no son visibles radiol6gicamente. La HAC no afecta al cartilago. De hecho, no han side descritos otros cristales radiologicamente visibles en el cartilago. No puede ser mas sencillo: condrocaleinosis = EPDC. Entonces i,donde esta el problema? No 10 entiendo. La destruccion articular 0 artropatia de la EDPe es pnkticamente indistinguible de la destruccion de la EDA. De hecho, es una EDA que esta causada par cristales de PC que
destTIlyen el cartilago. Hay lInos cuantos datos de la causada por EDPC que ayudan a distinguirla de la causada por traumatismos 0 par desgaste. La prin diferencia es la localizacion. La EOPC ticne predile por el hom bra, el codo (Fig. 6-28), la articulaci6n carpiana de la muneca (Fig. 6-29), y las articulac CMC de la mana (vease Fig. 6-27); ademas tien afeclar de [onna aislada la articulacion femoropatclar rodilla, es decir, sin que se aprecie EDA en los com mentes medial y lateral. Estas zonas no estan normal m afectadas par la EDA de desgaste (como las articulac IFD de la mano, la cadera y el compartimcnto medial rodilla). Cuando se ve EDA en las articulaciones que afectar la EDPC. debe buscarse la condrocaleinosis. ser necesaria una aspiracion buscando los cristales d para confirmar el diagn6stico.
Capitulo 6 • Artritis
Ocasionalmente, la artropatia de la EDPe se acelera y origina una destruccion severa de tal grado, que ell la radiografia simula una arliculaci6n neuropatica 0 de Charcol (Fig. 6-30). Esto se ha lIamado lIna seudoarticlIlac ion de Charcot. No es una verdadera articulacion de CharcO! debido ala conservacion de la sens;bilidad. Hay tres emidades que tienen un alto grade de asociaci6n con la EDPC. Estas son el hiperparatiroidismo primario, la gata y la hcmocromatosis. No forman pane de un diagn6stico diferencial de la cOlldrocalcinosis. Estas enfermedades tienden a producirse al mismo tiempo que la EDPC. Si cl paciente tiene algullo de estes tres trastornos l tiene mayor probabilidad de sufrir una EDPC que una persona normal. Probablemente no sea acol1sejable estudiar a tad as los pacientes con condrocalcinosis para buscar alguna de las tres enfermedades asociadas 1 ya que estas son infrecuentes y la EDPC es extremadamente cOlTIun. Varios textos dan
Art.opa!;a en 13 EDPC. En este paciente can EDPC aparece marcada EDA de la articulaci6n radiocarpiana. EI severo estrechamiento del espacio articular y la esclerosis con grandes quistes subeondrales ageodas son los datos tipieos de la EDA. Es una loealizaei6n atipiea para la EDA, exeepto en el cuadra de la EDPC.
Seudoarticulacion de Charcot en la EDPC. Este padente con EDPC muestra destrucci6n articular severa del carpo, can afectacion primaria de la articulacion radiocarpiana. Se observan grandes quistes subcondrales 0 geodas. (A) Tambiem se ve hueso neoformado heterot6pico 0 debris artieutar (flecha). (8) Se ve una luxaci6n de la artieulaei6n radloearpiana, con todo el earpo desplazado en direcei6n volar en reladon al radio. Los hallazgos de destruccion articular severa, hueso neoformado heterot6pico y dislocacion son c1asicos de una articulaci6n de Charcot. Este paciente, sin embargo, tenia sensibilidad en esta articulacion; por 10 tanto, no es una verdadera articulacion de Charcot 0 neuropatica, sino una seudoarticulacion de Charcot que S8 ve ocasionalmente en la EOPC.
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una lista de t11uchos alros lrastornos que se suponian asociadas con la EDPC, como la acromegalia, diabetes, enfermedad de Wilson e hipofosfatasia, pem trabajos recientes en este campo no 10 apoyan.
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO (COLAGENOSIS)
tambien en los huesos. En el sistema esqueletico predileccion par las mano~, donde causa lesiones l destructivas en el cortex. Estas tienen frecuentemen aspecto de encaje (Fig. 6-33). La sarcoidosis puede af tambien a las articulaciones de la mana causando cam simi lares a los de la EDA.
.
La esclerodermia, el lupus eritemalOSO sistemico (LES), la dermatomiositis y la enfermedad mixta del tejido cOllectiva estan agrupadas como enfermedades dellejido cOllectiva 0 conectivopatias. Las alteraciones mas lIamativas en las manos en lodos estos traslornos son la osteoporosis y la
atrofia de partes blandas. El LES tiene de forma caracterfstiea desviaci6n ulnar severa de las falanges (Fig. 6-31). No suele haber erosiones en estas enfermedades. Las calcifi-
caciones de partes blandas aparecen tipicalllcnte en la escleroderlllia (Fig. 6-32) y dermatomiositis. La cnferIllcdad mixta del tejido conectivo es una superposicion de esclerodermia, LES, polimiositis y arlritis reumatoide. Obviamente, tiene multitud de hallazgos radiologicos.
SARCOIDOSIS La sarcoidosis produce deposito de tejido de granulacion en el cuerpo, de forma primaria en los pulmones, pero
Del veinte al cincuenta par ciento de los pacientes hemacromatosis tienen artropatia caracteristica en manos que puede sugerir el diagnostico. Se trata de enfermedad par exceso de hierro que se deposita e tejidos del organismo, lIevando a tibrosis y, finalmen insuficiencia arganica. La artropatia clasica afecta d segundas a las cuartas articulaciones metacarpofalang Los cam bios radiogrMicos son basicamente los de la (estrechamiento del espacio articular, esclerosis y o ctos) (Fig. 6-34). Hasta el 50% de los pacientes hemocromatosis tiene tambien EOpe; por 10 tant mirar las manos debe buscarse condrocalcinosis del lago triangular. Orro hallazgo frecuente es que las cab de los metacarpianos adquieren una forma cuad apareciendo agrandadas debido a los grandes osteo que se suelcn ver en esta entidad. De hecho, frecu mente se les llama osteofitos co/gcmfes, debido a la in forma de crecimiento desde el margen articular.
Lupus .ritematoso sistemico (LES). Marcado adelgazamiento de las partes blandas, como se nota par la concavidad eminencia hipotenar, junto con desviaci6n ulnar de las falanges en la mana derecha de este paciente. Son datos caracteristicos del LES.
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Esclerodermia. Calcificacion difusa de partes blandas subcutaneas en las manos y munecas de este paciente con esclerodermia. Tambiim aparecen atrofia de partes blandas y osteoporosis, asi como reabsorci6n 6sea en multiples falanges distales de forma secun· daria a las alteraciones vasculares que aparecen frecuentemente en esta enfermedad.
ARTICULACION NEUROpATICAO DE CHARCOT Los hallazgos radiograticos de una articulaci6n de Charcot son caracteristicos y casi patognom6nicos. Se ha descrito una tdada clasica que consiste en destruccion articular, luxacion y huesa neofonnado heterotopico (Fig. 6-35). Tambien se han descrito much as otros hallazgos que no parecen ser tan lltiles como la triada c1asica.
La destruccion articular se ve en casi todas las artritis y, par 10 tanto, no parece muy especifica; sin embargo, nada causa una destruccion articular tan severa como la artropatia de Charcot. En estadios precoces de la artropatia de Charcot puede verse unicamente estrechamiento del espacio articular. Es extremadamente diticil hacer el diagnostico tan precozmente. En la columna, en lugar de destruccion del espacio articular, hay destruccion del espacio discal (Fig. 6-36). La luxaci6n. al igual que la destrucci6n articular, puede estar presente en distintos grados de gravedad. En las fases iniciales puede haber subluxaci6n en lugar de luxacion. La neoformacion de IlUeso heterot6pico se llama tam bien debris, y consiste en calcificacion de partes blandas 0 zonas de osificaci6n adyacentes a la an"iculacion. 19ualmente puede estar presente en distintos grados.
La articulacion de Charcot mas frecuente en la actual idad es el pie del diabetico. Suele afectar a la primera y segunda articulaciones tarsometatarsianas, causando la lIamada fractura de Lisfranc (Fig. 6-37). Lisfranc fue un cirujano de Napoleon que se hizo famoso salvando la vida de soldados con pies gangrenados por congelacion, amputando la parte anterior del pie a la altura de la articulaci6n tarsometatarsiana. La tabes dorsal de la sifilis es rara en la acwalidad. S610
he visto un caso de Charcot por sifilis en los (i1timos 25 ailos, y he tenido residentes bastante "activos". Con mas frecuencia se ve articulacion de Charcot en pacientes con paralisis que continuan lIsando el miembro afectado como apoyo. £1 hombro puede convertir5e en una articulacion de Charcot en pacientes con siringomielia, dando un aspecto que se ha denominado Charcol atr6fico. E5tO se refiere a que en esta articulacion no aparece debris ni osificacion he1ero16pica y el humero proximal se afila, adquiriendo un aspecto similar a un pimli. La EO PC puede presentarse como una pseudo-articulaci6n de Charcot (vease Fig. 6-30), la cual aparece casi con 1an1a frecuencia como una verdadera articulacion de Charcot, debida a cualquier otra causa, con la excepci6n de la del tipo Lisfranc, observada en pacientes con diabetes.
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Sarcoidosis. Una radiografia AP de la mana de este paciente con sarcoidosis muestra los cambios tipicos de la afectaci6n asea por este proceso granulomatoso. Observese la destruccion con patron de encaje mas marcada en las falanges proximales y en la falange distal deltecar dado. Tambi;," apareca hinchazon de partes blandas y algunas areas de severa reabsorci6n 6sea, que se presentan en las formas mas avanzadas de sarcoidosis. Estas alteraclones se limitan tipicamente a las manos, pera alguna vez pueden ocurrir en otras localizaciones del esquelelo.
HEMOFILIA YARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL "Por que incluir dos entidades clinic3menle tan diferentes como la anritis reumatoidejuvenil (ARJ) y la hemofilia en una misma seccion? Porque eSle es un libra de radiologia y desde el punto de vista radiognifico son indistinguibles. AI igual que oeurre con otros procesos que se han tratado en estc libro, se puede muy bien almacenar las dos en una (mica neurona y reservar la otra para algo Importante. Los hallazgos clasicos de la ARJ y la hemofilia son el crecimiento de los extremos de los huesos (agrandamiento epifisario) asociado a diafisis graciles (Fig. 6-38). La destruccion articular puede 0 no estar presenle (Figs. 6-39
Hemocromatosis. Una proyeccion AP de la este paciente con hemocromatosis muestra marcada dismin espacio articular de todas las articulaciones de la mana, mas en las melacarpofalangicas. La esclerosis de las articulacion carpofalangicas y los grandes osteofitos que aparecen en las de los metacarpianos sugieren EDA. Es una localizacion in para la EDA, pero es el aspecto c1asico de la hemocroma este paciente no se observa condrocalcinosis del cartilago t sin embargo, si puede verse condrocalcinosis en la segunda cion metacarpolalangica (flecha). EI 50% de los enfermos d cromalosis tienen Iambien EDPC.
y 6-40). Un hallazgo que se considera clusico de
hemofilia es el ensanchamiento del espaeio interc del femur. Para ml se trata de un signo variable y d USaf. unca 10 he visto en casos en que oLros c1asicos no estuvieran presentes. Olro proceso que puede simular los hallazgos de y la hemofilia es la articulacion que surre desuso p lisis (Fig. 6-41). Siempre se ha dicho que la ra crecimiento de las epifisis en la ARJ y la hemofi hiperemia; sin embargo, hay oLras muchas causas remia que no afectan al tamario de las epifisis. tienen en comun la ARJ. la hemofilia y la panilis desuso. Creo que esta es la causa del crecimicnto extremos de los huesos cn estas tres patologfas.
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Articulaci6n de Charcot. Una radiografia AP de la rodilla de un pacienle con tabes dorsal muestra los hallazgos clasicos de la articulaci6n neuropatica a de Charcot. Observese la severa destrucci6n articular, la subluxaci6n y la neoformaci6n heterot6pica de hueso (necha).
OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAl La OSICOcollctromatosis sinovial, una patologia relativamente frecucllte, se debe a metaplasia de la sinovial, CUYD rcsultado es el deposito de facos de cartilago en la articulacion. Es mas frecuente en la rodilla, cadera y codo. La mayoria de las veces eS{Qs depositos cartilaginosos calcifican y suelen verse facilmente en la radiografia (Figs. 6-42 y 6-43). En un 30% de los casos no calcifican y 10 (mico que se ve en la radiografia es un derrame articular, a no seT que haya erosiones 0 destruccion articular asociadas (Fig. 6-44). Las calcificaciones comienzan en la sinovial y tienden a
dcsprenderse en el interior de la 3niculacion, pudiendo causar sintomas de fragmentos libres 0 rOfones articulares. Mas tarde se enclavan en la sinovial y dejan de cstar libres en la articulacion. Cuando los cuerpos libres son del mislllo tamana, se denol11ina osteocondrol11atosis sinovial "prilllaria". Nonnalmente es necesario practicar una sino-
III
Columna de Charcot. La radiografia AP de columna en este paciente paraplejico muestra severa destrucci6n de los cuerpos vertebrales de L2 y L3 con afectaci6n del espacio discal correspendiente. neolonnaci6n de hueso heterot6pico (necha) y desalineaciOn a luxaci6n.
vectol11ia total para aliviar los sintomas. Si los cuerpos libres son de diferentes lalllaiios se trala de una OSleoCondromatosis sinovial "secundaria". Esto indica que son secundarios a una EDA en la que pequelios fragmcntos de cartilago son vertidos a la articulacion y crecen, puesto que se nutren delliquido sinovial. Dado que el desprendimiento de fragmentos articulares se produce en diferentes periodos de tiempo. los cuerpos libres tienen diferentes tamaiios. La diferenciacion entre una osteocondrornatosis sinovial primaria 0 secundaria es importante. puesto que el tipo primario requiere una sinovectornia, mientras que el tipo secundario necesita la extraccion de los cuerpos libres y el tralamiento de la EDA, pero no precisa sinovectomia. Una presentacion infrecueme de la osteocondromatosis sinovial es la osteocondromatosis sinovial tumefacta. Se produce cuando los cuerpos libres se agrupan tan estrechamcnte en una articulacion que en la exploracion con RM se ascmajan a un tumor solido (vease discusion y figuras en el Capinilo 3.)
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Artrilis reumalaide juvenil. La prayeccion late la rodilla en este paciente con artritis reumaloide juvenil muest hallazgos c1asicos de crecimiento de los extremos de los h asociadas a diafisis graciles. Estos cambios tam bien se puede en la hemofilia a en los pacientes paralilicas. Artropatia de Charcot en la articulacion de
Lisfranc. En el pie de esle paciente diabeticc se ve luxacion del segundo y tercer metatarsianos, junto con destrucci6n articular e importante neafannacion de huesa heteratopicc. Estas hallazgas son tipiccs de la articulacion de Charcct que se ha lIamada fraclura-Iuxacion de Usfranc. Es mas frecuente que sea poslraumatica que neuropatica, pera es la articulacion de Charcot que mas se ve en la actualidad.
mediante RM de una articulaci6n con SVNP muestr aspecto patognom6nico con depositos de baja s correspondjentes a hemosiderina, que delimitan la sin (Fig. 6-46.)
ATROFIA DE SUDECK
Tambien conocida como sfndrome hombro-mano y c
SINovms VELLOSONODULAR PIGMENTARIA
distrofia simpaticorrefleja; la atrofia de Sudeck es
La sinovitis veltosonodulat pigmentaria (SVNP) es un
proceso inflamatorio cronieo de la sinovial que causa proliferaci6n de la misma. Se produce una inf1amaci6n articular con masas lobuladas de sinovial, que causa dolor y destrucci6n articular (Fig. 6-45). En raras ocasiones
0
nllnea calcific8n. Si se localiza en tina vai1l3 tcndinosa, 10 que no es infrecuente, 5e Ie llama xantoma 0 tumor de cclulas gigantcs de la vaina tendinosa. RadiogrMicameme es identica ala osteocondromatosis sinovial no calcificada, aunque es mucho menos frecuente. Par 10 tanto, cuando se piensa en SVNP hay que mencionar tambien la osteocondromatosis sinovial (no calcificada). La exploraci6n
patologia articular mal comprendida que suele ocurri un traumatismo menor de una extremidad, con el resu de dolor, hinchaz6n e impotencia funcional. RadiogrMicamente se ve marcada osteoporosis e hin
z6n (Fig. 6-47). Afecta tipicamente a la parte distal de
extremidad, como la mano 0 el pie, aunque tambien se que las articulaciones intemledias, como la rodilla cadera, pueden en ocasiones afectarse. EI dolor tien desaparecer, pero la osteoporosis suele persistir hinchazon remitini. con el tiempo y la piel puede atrof Es importante que el radi610go reconozca la osteopo agresiva de este proceso para que el medico inicie te fisica intcnsiva.
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Hemofili•. En esta radiografia AP del coda de un paciente hemofilico se observa creclmiento de los extremos de los huesos, especialmente de la cabeza del radio, junto con marcada destruccion articular. La ARJ podria tener una apariencia similar.
Hemofilia. La proyeccion AP del tobillo de este paciente hemofilico muestra cambios sutiles de crecimiento de la tibia y perone distales comparados con el diamelro de la diafisis. Tambien se observa cierla destruccion de la articulacion tibioaslragalina.
'.
DERRAMES ARTICULARES
Los residcntes de radiologia se preocupan mucho por determinar si una articulacion (rodilla, eadem, hombro, codo, ctc.) tiene 0 no derrame. Hay varios signos utiles de derrame articular (que revisare) y alros de los que se usan no son viilidos. La que me sorprende es la alenci6n que se Ie dedica, ya que en la mayor parte de los casos no tiefle importancia. Can 1a excepcion dei coda (vease Capitulo 5) Y. posiblemente, la eadera, el tratamienlO nUl1ca se decide par ei hallazgo radiogrMico de un derrame articular. La mayor parte de los derrames articulaTes son clfnicamente evidentes y no requieren comprobaci6n radiografica. Como ya he mcncionado, el codo es una excepcion.
En el contexto de un traumatismo en el coda, el derrame indica fractura. Los signos radiogrMicos de derrame en el codo se suelen ver clara mente y su utilidad estcl probada.
Distrofia muscular. Este paciente con dislrofia muscular tiene cambios oseos similares a los de la ARJ y la hemofilia, que consisten en crecimiento de los extremos 6seos e inclinaci6n de la articulacion tibioastragalina. Esta imagen se observa can frecuencia en paclentes con paralisis.
Osteocondromatosis sinovial. Una proyecci6n AP de la eadera en esle paciente con dolor en la eadera izquierda muestra multiples fragmentos sueltos calcificados intraarticulares. Los cuerpos Iibres tienen todos un tamana similar; esla es diagn6stico de osteocondromatosis sinovial primaria.
Osteocondromatosis sinovial. En el espacio suprarrotuliano de la rodilla de este paciente se ven multiples Iragmentas sueltos calcificados. Los cuerpos libres son de diferentes tamaiios; eslo es diagn6stico de una osteocondromatosis sinovial secundaria.
Osteocondromatosis sinovial sin calcificac La proyecci6n AP de la cadera de esle paciente muestra com presi6n de los multiples fragmentos sueltos intraarticulares no ca eados ha ido erosionando el cuello lemoral y la parte inferior d cabeza, d~lndole un aspecto de corazDn de manzana. Se !rata de osteocondromatosis sinovial no osificada 0, mas correctame condromatosis sinovial. Normalmenle no causa tanta erosi6n indislinguible de la sinovitis vellosonodular pigmentaria.
Sinovitis vellosonodular pigmentaria. Una r gralia AP de la eadere de este paciente muestra destrucei6n espacio articular y erosiones 6seas en la cabeza y cuello femor La SVNP 0 la condromatosis sinovial podrian tener esta aparienc
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A
Atrofia de Sudeck, Se observa hinchazon difusa de las partes blandas y osteoporosis marcada que provoca un patron yuxlaarticular de aspeclo penmealivo en esle pacienle con dolor severo de la mana e impotencia funcional tras un traumatismo menor. Es caraclerislico de la alrofia de Sudeck.
Fovea central
."
: ::
Distancia de la lag rima
B Sinovitis vellosonodular pigmenlaria (SVNP), Imagen sagilal polenciada en T1 (A) Yeco del espin rapido (FES) patenciado en T2 (8) de un lobillo con una SVNP, que mueslra una masa de partes blandas surgiendo de la articulac;on del tobilla, de baja senal en ambas secuencias, y una senal muy baja correspondiente a la hemosiderina en el reborde sinovial, 10 cual es caracteris· Uco de la SVNP.
.....
-_.----
Lagrima , 'ma Es la I Esquema de la distancia de la a9" '
dislancia desde la parte mas medial de la cabeza femoral ha~: ~: amlen parcion mas proxima del acetabula (flechas), EI ensanch d . . indicatIva e esta dlstancla comparandola con la cua cadera es derrame articular.
=
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Derrame en la cadera. La distancia de la lag rima en este paciente as un poco mayor en ellado izquierdo que en el d (flechas), 10 que as indicativD de un derrame en la articulaci6n de la eadera. Este paciente tenia una artritis infecciosa en la eadera izquie
La determinacion clinica de un derrame en el codo ser dificil; pOl' 10 tanto, el radi61ogo puede ser de ut en esta cuesti6n.
La evaluacion clinica de un derrame en la cadera tam
es dificil. La presencia de derrame en la eadera p adenu1s, tener valor en deterll1inados contextos c1i POl' ejemplo, en un paciente con dolor en la eade derrame debe aspirarse para descartar la posibilid infeccion. Si hay s610 dolor, la aspiraci6n probable no se han\. La bibliografia radiol6gica men ciona el d zamiento de las bandas grasas en la cadera como i tiva de derrame. pera se ha vista que esta es engana unico paquete graso de la cadera que se desplaza c derrame es el del abturadar intema, que rara vez se v restantes paquetes grasos estan bastante alejadas capsula articular y no esti'm influenciados directamen la articulaci6n. Un signa radiognHico en la cadera que funciona indicativa de derrame es el Hamada signo de la lagrim primero que me mostro este signa fue Leonard Swis que 10 aplicaba a pacientes peditttricos. La he uti tam bien en adultos can buenos resultados. La lagri una referencia anat6mica situada en el lado medial Derrame de la articulacion de la rod ilia. Este paciente presenta una fractura de r6lula junto can un gran derrame articular. El fonda de saco suprarrotuliano se encuentra muy distendido, midiendo la distancia entre el receso adiposo suprarrotuliano y el receso adiposo femoral anterior mas de 1 em (flechas).
artieulaei6n de la eadera (Fig. 6-48), farm ada por
estructuras oseas que limitan medialmente el acetabu debe medir la distancia entre la porcion mas medial cabeza femoral y la parte mas medial del acetabula (q la lagrima). Esta distancia (Hamada inapropiada
Capitulo 6 • Artritis
medida de la lagrima) debe ser igual en los dos lados. Un
dcrrame empujara la cabeza femoral lateralmcnte y hara que en el lado afecto aumente esta distancia (Fig. 6-49).
Necrosis avascular precol de la cadera. En este paciente can trasplante renal y necrosis avascular de la cadera derecha se observa una esclerosis parcheada en la cabeza femoral. No se ven radlolransparencias subcondrales nl Irregularidades de la
superficie articular en la zona de carga, salvo una pequena irregula· ridad cortical en la parte lateral
Necrosis avascular de la cadera. En la zona de carga de esta cadera can necrosis avascular se observa una evidente radiotransparencia subcondral (f1echas). Ademas se ve esclerosis parcheada en la cabeza femoral
Esta medida es lin indieador val ido de derrame en los ninos. En los adultos solo es valido cuando no existe una anomalia articular de larga evolucion como la EDA 0 una fractura antigua. Una diferencia en la distancia de la lagrima de una cadera a otra de solo I mm ya es significativa en un contexto clinico adecuado. Es preferible aspirar unas cuantas caderas normales antes que arriesgarse a pasar por alto una infeccion de la cadera que puede destruirla si se diagnostiea tarde. EI signo mas tiable de derramc en la rodilla es (a medida de la distancia entre el eojinete graso suprarrotuliano y el paquete graso femoral anterior (Fig. 6--50). Una distancia entre estos dos paquetes grasos mayor de 10 mm es una prueba detinitiva de derrame. Una distancia menor de 5 mm es nonnal. Entre 5 y 10 mm es tierra de nadie. Suelo diagnostiear derrame si la distancia es mayor de 5 mm, sabiendo que diagnostieo casos de mas. Tambien soy eonsciente de que no riene mucha importancia, ya que. tenga derrame 0 no, el tratamiento no varia. Si fuese vital para el paciente, se podrfa aspirar la articulacion 0 realizar lIna resonancia magnetica (RM). Debo senalar que nllnea hacernos una RM solo para ver si existe Iiquido en la articulacion. Los derrames en el hom bra son dificiles de detectar. salvo que sean sufieientemente importantes como para desplazar
Necrosis avascular del hombro. Colapso de la
superficie articular en este hombro con necrosis avascular de larga evoluci6n. Tambi€!n hay esclerosis 6sea marcada.
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inferiomlCnlC la cabeza humeral, como en una fractu hemamosis (vease Capitulo 5). Afortunadamente, ocurre en la mayor parte de las otras articulacion tratamiemo no se basa en la presencia 0 ausenc derrame, par 10 que tiene poca importancia. La mis valida en el wbillo, muiieca y pequeiias articulacion
NECROSIS AVASCULAR
Lesion osteocondral. Se ve una pequena area focal de necrosis avascular en el c6ndilo femoral interne (flechas negras), que es un area de lesi6n DsteDcDndral. Se ha desprendidD un fragmenlo 6seD (flecha blanca) que esla suellD en la articulaci6n y que se conoce como raton articular.
"
La necrosis avascular (NAV) 0 necrosis aseplica ocurrir en cualquier articulacion y por multitud de ra como tratal11iento esteroideo, traul11atisl11os, dis enfemledades subyacentes e incluso par causa idiop Tambien se ve can Frecuencia en pacientes con tras renal. La caracteristica Fundamental de la AVes el au de la densidad osea en una articulacion par 10 nonna!. EI incremento de den sidad en una articu suele indicar EOA; sin embargo, si no hay osteoli disminucion del espacio articular debe considerars palologia. EI signa mas precoz de la NAVes el derramc art No suele ser visible radiognificamente y es tan ine
\
Lesion osteocondral del astragalo. Una zona de necrosis avascular focal como la que se ve en esle aslragalD (flechas) se llama lesion osleocondral. El astragalo es la segunda localizaci6n mas frecuente despues de la rodilla y, como en esta, puede causar un rat6n articular 0 fragmento libre en la articulacion.
Lesion asteacondral el coda. La tercera l cion mas frecuenle de la lesion osteocondral es el condilo hum leve lucencia que se ve en el c6ndiiD (flechas) se cDnsider6 mente como un condroblastoma a un area de infeccion.
Capitulo 6 • Artritis
Geoda en la cadera. En este paciente con necrosis avascular del femur se ve una gran lesion Iitica (flechas). Observese la esclerosis parcheada adyacente indicativa de necrosis avascular. Siempre que se encuentra una lesiOn litica yuxlaarticular hay que considerar la posibilidad de quisle subcondral 0 geoda.
Enfermedad de Kienbock. En este pacienle se observa una necrosis avascular del semilunar 0 enfermedad de Kienbiick. Observese el aumenlo de densidad y la fragmenlacion parcial del semilunar.
Enfermedad de Kohler. EI aplanamiento y la esclerosis del escafoides tarsiano (flecha) en los ninos se considera par muchos una necrosis avascular, y se llama enfermedad de Kohler. Otros piensan que es una variante normal asintomatica y creen que es un hallazgo accidental.
Enfermedad de Freiberg. Aplanamiento, colapso y esclerosis de la cabeza del segundo melalarsiano, tipica de NAV 0 enfermedad de Freiberg. Puede afeclar lambien al tercer ycuarto metalarsianos. Observese la hipertrofia compensadora de Ia cortical del segundo metalarsiano, que aparece invariablemente es esla palologia.
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culacion, 10 que haec mas facil el diagnostico. ya q todas las demas patologias articulares afectan a
lados. La RM tiene un papel importante en el diagn precoz de la NAY en todo el esqueleto, pero especia
en la cadera. donde es incluso mas sensible que la g
grafia. EI uso de la RM en la NAY de la cadera se tra ampliamente en el Capitulo 13. Una forma de NAY mas pequena y mas localizada
descrita ameriormente es la osteocondritis disecan algun motivo. el termino osteocondritis disecame h
sustiruido por el termino lesion osteocondral (
Quizas fue la ausencia de una autentica diseccion forzo a los verdaderos academicistas a elegir un t mas aceptable (me gustaria que se pusieran de acue un termino, ya sea carrecto a erroneo). Se piensa qu resultado de un traumatismo, aunque l11uchos creen
idioplitica. Se produce sobre lodo en el condilo f
intemo (Fig. 6--56), pero tambien se ve can frecuen la parte superior del astragalo (Fig. 6-55) Y a vece
condilo humeral (Fig. 6-54). La osteocoodritis dis
se acompaiia can frecuencia de pequeiios fragl oseos sueltos en la articulacion: los ratones artic
(Fig. 6-54). La NAY es una de las patologias yuxtaarticulares que pueden aparecer quistes suhcondrales 0 geodos unica de las cuatro patologias (siendo las otras Enfermedad de Scheuermann. Necrosis avascular de los platillos vertebrales. Scheuermann describi6 inicialmente una
cifosis dolorosa can aleclacion de multiples cuerpos vertebrales. Aparece mas frecuentemente sin cifosis ni dolor y afectando s610 a unos pecos cuerpos vertebrales.
fico que no ayuda al diagn6stico, salvo que el contexto clinico haya hecho sospechar la NAY. EI siguiente signo de la NAY es una densidad parcheada 0 moteada (Fig. 6-5 I). En la rodilla este au menlo de densidad puede afectar a todo un condilo, mientras que en la cadera sueIe afeetar a toda la cabeza femoral. Despues se desarrolla una radiotransparencia subcondral que forma una linea fina a 10 largo de 1a superficie articular (Fig. 6-52). Esta linea se ha descrito como un signa precoz, cuando en realidad es un
hallazgo tardio. Ademas, 1a imagen de ta linea radiotrans-
reumatoide, EDA y EDPC) en la que una articulaci 10 demas normal puede tener una geoda (Fig. 6-57
otras patologias cursaran con estrechamiento del e articular, osteofitos, osteoporosis, condrocalcinosis
hallazgos.
Hay l11uchos eponil11os de NAV epifisarias, corr dientes al nombre de la primera persona que los des Se cree que la mayoria de ellos son idiopaticas algunas se producen despues de un traumatismo. A de las epifisis mas frecuentemente afectadas s
siguientes: el semilunar del carpo (enfermed Kiellbock, Fig. 6-58), el escafoides del tarso (enfer de Kohler, Fig. 6-59), las cahezas de los metata (enfermedad de Freiberg, Fig. 6-60), la cabeza f (Legg-Perthes), los platillos vertebrales (enferme Scheuemlann, Fig. 6-61) y la tuberosidad tibial a (enfermedad de Osgood-Schlaner, tambien lIamada del surfista).
parente no suele aparecer en la evolucion de la NAY. Par
10 tanto, considerar este hallazgo como uno de los critcrios principales de NAY puede conducir a pasar por alto datos precoces 0 incluso no lIegar al diagnostico. Creo que solo he visto esta linea radiOlransparente en un 20% 0 menos de los casos de AV en nuestro hospital.
EI signo final de NAY es el colapso y la fragmentacion de la superficie articular (Fig. 6-53). Debo hacer hincapie en que todos eslos cam bios ocurrCI1 solo a un lado de la arti-
Bibliograffa
I. Forrester OM. Brown JC: The Radiology of Joint Dise ed. Philadelphia, WB Saunders, 1987. 2. Brower AC: Anritis en Blanco y Negro, 2' cd. Marban, 1997. 3. Resnick D: Huesos y Articulaciones en Imagen, 4· ed. Marb{m. 2002.
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Enfermedad metab61ica 6sea La mayor parte de la bibliografia acerca de la en fermedad rnclab6lica 6sea esta lIena de bioquimica. fisioJagia, hislologia, medicina intema y otras disciplinas complicadas que pueden ser bastante confusas para un residente de radiologia que s610 quiere linGS cuantos principios e ilustraciones. Francamente. es una materia dificil. Per necesidad, vay a simplificarlo. pero este es un lema importante del que todos los radiologos deberian tener al
menos unos conocimientos fundamentales basicos. He excluido patologias como el seudo y seudoseudohipoparatiroidisrno. que se yen infrecuentememe, y he intentado cubrir las patologias mas frecuentes.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una disminuci6n de la cantidad de hueso en la que este es por 10 demas normal. Se diferencia en esto de la osteomalacia, en la cualla cantidad de hueso es normal mientras el hueso en si es anonnal, ya que no esta adecuadamente mineralizado. La osteomalacia consiste en exceso de osteoide no mineralizado. No es posible en la gran mayo ria de los casos distinguir entre osteoporosis y osteomalacia en radiografias simples. Las causas de la osteoporosis son multiples, siendo la • mas fTecuente la osteoporosis senil. Esta es mas frecuente en mujeres postmenopausicas y es un importante problema de salud publica, debido al allmento de fracturas vertebrales y de cadera en esta poblacion. Tambien se la llama • • • osteoporosIs pnmana. EI termino osteoporosis secundaria implica que una patologia subyacente como la tirotocoxicosis 0 la enfennedad renal ha callsado la osteoporosis. Alrededor del 5% de las osteoporosis tienen una causa subyacente. EI diagn6stico diferencial de la osteoporosis secundaria es bastante largo y, probablemente. no deba ser memorizado. porque basandose en las radiografias simples oi siquiera se puede asegurar si es osteoporosis u osteomalacia. Par 10 tanto, el diagn6stico diferencial para una presunta osteoporosis debe iocluir tambien las causas de osteomalacia. La lista seria tan larga que no tendria utilidad practica. EI principal hallazgo en la osteoporosis es el adelgazamiento de las corticales. Esto se aprecia mejor en Ia parte media de la diafisis del segundo metacarpiano (Figs. 7-1 y 7-2). EI grosor normal de la cortical de los metacarpianos debe ser, aproximadamente, un cuarto 0 un tercio del grosor del metacarpiano (Fig. 7-3). En la osteoporosis este
espesor cortical esui disminuido. La cortical de los metacarpianos (y todas las corticales 6seas) disminuye normalmente con la edad y es menor en mujeres que en hombres de la misma edad. Se han publicado varias tab las que dan los valores norm ales de las medidas corticales de los metacarpianos ajustadas por sexo y edad. Desgraciadamente, estas tablas s610 detemlinan la mineralizacion del esqueleto periferico y no parecen tener relacion con el riesgo de fracturas vertebrales 0 de cadera. La medicion del contenido mineral oseo del esqueleto axial se puede hacer por varios metodos que usan tomogratia computarizada (TC) para valorar la cantidad 6sea en la columna vertebral. Se debate mucho sobre que metodo es mejor, e incluso si conocer el contenido mineral oseo es o no clinicameme util, ya que s610 con saber la edad y el sexo del paciente se puede predecir con bastante exactitud la cantidad de masa osea. La mayoria esta de acuerdo en que la medida del conteoido mineral 6seo en el esqueleto axial no ayuda a predecir que pacientes tienen riesgo de fractums vertebrales y de cadera. EI ejercicio I1sico y una dieta equilibrada parecen ayudar a retrasar el inicio de la osteoporosis primaria tanto como cualquier otra medida. Los suplementos de calcio no han mostrado utilidad para revenir el proceso de la osteoporosis primaria. EI tratamiento estrogenico de sustitucion rerrasa la osteoporosis primaria. pero es controvertido debido a sus efectos secundarios. Si es inevitable y no puede ser tratada en la mayor parte de los casos, l.por que tanto gasto en diagnosticarla? Esta es una de las razones por la que este es un tern a comrovertido'. Dado que mirando una radiografia no podemos precisar las causas de una osteoporosis y ni siquiera distinguirla de osteomalacia, resulta un tema frustrante para muchos radio logos. La mayoria de nosotros preferirfa infomlar algo de 10 que pudiesemos dar un diagnostico 0, al menos, hacer un corto diagn6stico diferencial. En general, cuando en una radiografia aparece disminucion de la masa osea, 10 mas probable es que exista osteoporosis. Sin embargo, como tambien pod ria tmtarse de una osteomalacia, se • recomienda utilizar el termino oSfeopenia. Este es un termino generico que incluye tanto a la osteoporosis como a la osteomalacia. Utilizarlo implica que el observador sabe que no puede separar las dos entidades y que es una persona fomlada. Es radiograficamente carrecto, aunque • • • qUlzas un poco pretcnclOso. Un tipo de osteoporosis que se puede ver en un pacieme de cualquier edad es la osteoporosis por desuso. Aparece
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Osteoporosis leve. Discreto adelgazamienta
cortical (flechas) en la parte media del segundo metacarpiano en un paciente con osteodistrofia renal. Observese la calcificaci6n adyacente a la primera articulaciOn metacarpofalangica. Comparese el espesor de esta cortical con el normal en la Figura 7-3.
tras inmovilizaci6n por cualquier causa, la mas frecucnte C01110 tratamiento de una fraclura. EI aspeclo radiografico
de la osteoporosis por desuso es diferente al de 1a osteoporosis senil, ya que se desarrolla alga mas rapidamcnte y esto da a1 hueso un aspeclo parcheado 0 incluso pemlearivo
Osteoporosis marcada. En este paciente teoporosis severa aparece adelgazamiento cortical marcado de la parte media del segundo metacarpiano. Observese tam tunelizaci6n intracortical que aparece en las fonnas mas rap osteoporosis.
proceso selldopermeativo para distingllirlo de un au proceso permeativo. Otra causa de proceso seudopemleatiavo es el h gioma. Puede causar agujeros conicales de dos f
par aumento del flujo cortical (hiperemia), ca
(Fig. 7-4). ESIO se debe a la reabsorcion en el cortex que
osteoporosis local,
causa agujeros intraCOl1icales. Si el desuso se prolongara~ el hueso acabaria pareciendose a cualquier hueso con osteoporosis marcada (es decir, adelgazamiento cortical severo). En ocasiones una osteoporosis agresiva por dcsuso puede simular una lesion permcativa, como el sarcoma de Ewing o el mieloma mliltiple, ya que el patron cortical parcheado o permeativo severo se proyecta sobre el espacio medular y aparenta un proceso permeativo medular (Fig. 7-5). La forma de diferenciar un verdadero proceso intramedular permeativo de un proceso intracortical como la osteoporosis es observar el cortex y mirar si es solido 0 esui lIeno
neos que lunelizan la cortical (Figs. 7-8 y 7-9). H
de agujeros (Fig. 7-6). Si cs solido, se puede asumir que el
proceso permeativo se origina en el espacio medular (Fig. 7-7); si tiene mllltipies agujeritos, se debe asumir que el patron permeativo es un proceso cortical. A este aspecto permeativo sccllndario a aglljeros conicales Ie llama
0
mediante los propios vasos
nuis de un hemangioma que se opero porque se pen era un sarcoma de Ewing (sangran bastante). La radioterapia puede causar agujeros corticale 1lUeso y simular un patron permeativo (Fig. 7-10 frecuencia estos agujeros son gran des y no deber confundidos can un patron permeativo verdadero pueden ser pequeiios y causar confusion. Si se ve un patron permeativo en un hueso, el diag diferencial sueIe ser un proceso agresivo, como el s de Ewing, infeccion 0 granuloma eosinofilo en un j mieloma multiple, metastasis 0 linfoma primario de en un paciente de mayor edad. Sin embargo, si el permeativo se debe a agujeros corticales (es de patron sClidopermeativo), ci diagnostico direren mucho mas benigno: osteoporosis agrcsiva, heman
Capitulo 7 • Enfermedad metab6lica 6sea
Osteoporosis agresiva. En este paciente que ha sufrido recienlemente una amputacion se observa un patron pennea· tivo difuso en el femur proximal. Observese que las corticales estan agujereadas, 10 que indica que esto no es realmente un proceso intra· medular, sino intracortical. Esto es caracteristico de la osteoporosis agresiva y causa un patron seudopermeativo que puede ser confundido can patologias mas graves. Mineralizacion normal. Observese el espesor de la cortical (Rechas) de la parte media del segundo metacarpiano en este paciente con mineralizacion normal. EI espesor del cOrtex es incluso mayor de un terda de la anchura total del metacarpiano.
o cambios por radiacion. Este diagn6stico diferencial no aparece frecucntemcnte, pero es muy Lltil c0l1ocerl02,
hucsos largos se curvan debido a reblandecimiento oseo (Fig. 7-12). Como cn los adultos, la causa 'mis cOIll,;n es la enfermedad renal, aunquc tambien se den o1'ras callsas, como pawlogia biliar e insuficiencias alimcnticias.
OSTEOMAlACIA HIPERPARATIROIDISMO Como se ha mencionado 3ntcrionnente, la osteomalacia es el resultado de la presencia de demasiado osteoide no mineralizado. Existen muchas calisns de osteomalacia, siendo la mas eomun actual mente la oSleodistrofia renal. Los hallazgos radiol6gicos son practicarnente identicos a los de la osteoporosis; en la mayor parte de los casos son indistinguibles. Los (micas hallazgos que son caracteristicos de la osteomalacia son las fracturas de Looser, que son fracturas que aparecen en aCllmulos grandes de osteo ide (Fig. 7-11). Son extremadamente infrecuentes, perc tiendcn a ocurrir en la pelvis y en la escapula. En los niiios, la oSleomalacia se llama raquitismo. Haee que las epifisis aparezcan desnecadas e irregulares. y los
El hiperparatiroidismo (HPT) ocurre dcbido a un exceso de hormona paraliroidea (PTH). La PTH produce reabsorcion osteoclastica del hueso, 10 que lIeva a osteoporosis y osteomalacia. La causa mas comun es la enfermedad renal, que produce hiperparatiroidismo secundario. EI HPT secundario se debe a la respuesta de las paratiroides a la hipocalcemia. Los adenomas y la hiperplasia paraliroidea pueden callsar HPT primario. Hasta un 40% de los pacientes con HPT primario van a mostrar alteraciones radiogrMicas en el esqllcleto. El signa radiogratico palOgnomonico del HPT es la reabsarcion subperiostica del hueso. Aparece mas frecuente-
lID
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
Agujeros corticales en osteoporosis. Este paciente sufri6 un ictus y tiene una osteoporosis agresiva secundaria al desuso. La que parece ser un patron permeativo difuso en el humero corresponde, al observarlo de cerea, a agujeros corticales, que en este casa se deben a una osteoporosis agresiva. Este tipo de patron, desgraciadamente, suele lIevar a una biopsia para descartar mieloma multiple u atros turnores de celulas redondas.
mente en el borde radial de las falanges medias de la mana
(Fig. 7-13), pero puede verse en cualquier hueso largo del cuerpo. Talllbien es frecuente en la vertiente medial de 13 tibia proximal (Fig. 7-14), en la clavicula distal y en articulaciones sacroiliacas (81), en las que simula sacroileitis bilateral (Fig. 7-15) Orras hallazgos radiognificos incluyen la osteoesclerosis, narmalmente difusa, pero frecuentemente afectando a la columna vertebral de forma que se parece a la rayas de las camisetas de rugby, de aqui el nombre de columna en camiseta de rugby (Fig. 7-16). Los tumores pardos son lesiones Iiticas que frecuentemente SOil expansivas y de aspecto agresivo (Fig. 7-17). Se decia que eran mas comunes en el HPT primario, pero en la actual idad se ven mas fTccuentemente asociadas al H PT secundario debido a 1a abrumadora preponderancia de pacientes can enfer-
Esquema de los agujeros corticales. EI esq
de una lesion permealiva (A) mueslra como solo el endostio estil
tado, mientras que la mayor parte del cortex est8 respetado
lesion seudopermealiva (8) afecta a toda la cortical. Ambos pro
parecen permeativos en una radiografia simple; sin embarg
procesos permeativos no afectan a toda la cortical.
medad secundaria. Raras veces se yen sin otra evide de HPT, como reabsorcion subperi6stica; par 10 tanto incluire un tumor pardo en mi diagnostico diferenci una lesion Iitica si los restantes huesos son nomlales tumor pardo puede teller distintas apariencias, por 10 el unico data caracteristico en el es su asociacion con sorcion subperiostica de hucso.
La paratohormona (PTH) puede tener un efecto a rador en huesas que estan sufriendo cam bios lentos.
enfermedad degenerativa articular (EDA),
especia~l
en la columna, la PTH puede hacer que la articulaci
los discos afectados simulenuna infeccion (Fig. 7-18
PTH canvierte los platillos vertebrales, Ilormalm escler6ticos en la EDA, en borrosos y erosionados 10 junto can la disminucion de la altura discal (que es de la enfermedad degenerativa discal), sugiere la pres
Capitulo 7 • Enfermedad metab6/ica 6sea
Hemangioma. En este paciente con un gran heman· gioma de la tibia se ven agujeros corticales de distintos lamanos. Deslacan lambien los nebolitos presenles en partes blandas (flachas). Es raro que la osteoporosis cause agujeros corticales de este tamano. Fraetura patologiea en un mieloma multiple. Este paciente liene un mieloma multiple, que ha provocado un patron permeativo difuso en la pelvis. Sutrio una fraetura inlertracanlerea de la cadera izquierda (flacha cUlva), que se atribuyo a su osteoporosis a bien a la infiltraci6n por mieloma de esta regiOn. Si el mieloma fuese la causa de la fractura, se consideraria dar radioterapia previa a la fijacion de la misma. Si, por el contrario, la fractura fuese debida al a osleoporosis, no se radiaria. Un examen detallado del cartex del lereio proximal del femur (fleeha recta) muestra que no estil agujereada, como ocurriria en el caso de osteoporosis; por 10 tanto, se considero una fractura patal6gica en un area de afectaci6n por mieloma. Esto se confirm6 en la cirugfa.
de un proceso infeccioso. Por 10 tanto, en pacientes con enfermedad renal y con sospecha radiografica de infeccion anicular 0 distal no se debe haeer aspiracion 0 biopsia, a no ser que se acompafie de una clara sospecha clfnica de infeccion. i.Puede haber HPT sin que aparezca reabsorcion subeperiostica? No es frecucnte, pero indudablemente ocurrc. Yo prefiero pasar por alto todos los casos HPT que no tienen reabsorcion subeperiostica asociada. i.Que causa la osteoesclerosis en el HPT? adie 10 sa be real mente. Se han desarrollado varias teorias para explicarlo, pero Ilillguna es total mente satisfacloria y es mejor dejar que OlIOS se preocupen de ello.
OSTEOESCLEROSIS EI hallazgo radiognifico de aumento difuso de la densidad osea (osteoesclerosis) es bastante infrecuenle, aunque todo radiologo debe teller una lisla de diagn6sticos di ferenciales para este proceso. Afortunadamente, es una relacion baslame corta y existen crilerios que perrnitcn reducir el numero de posibilidades. Realizar el diagnoslico diferencial de la osteoesclerosis es un proceso en tIes pasos. Primero, uno debe reconocer que realmcnle exisle un aUl11cnto de la densidad osea. Esto parece sencillo, pero en la practica frecuentemente no 10 es. La densidad aparente del hueso puede facilmente estar alterada por facto res tecnicos y lIevar a confusion. Segundo, una vez que se ha detenninado la presencia de osteoesclerosis difusa, no hay nuts que apunlar las coti, dades que pueden ser responsables de ella. Este es el paso mas facil debido a que solal11cl1le requiere memorizacion. Finalmel1le, se deben buscar hallazgos radiognificos que son cspecificos para cada patologia e ir estrechando la lista de posibilidades. La relacion de enfennedades que causan osteoesclerosis difusa es difercl1lc en cada libro de texto que se lea. Hay l1111chas patologias que se han descrito como causantes de osteoesclerosis, pero solo se necesita
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Hemangioma. En un nilio con dolor y masa asociada de partes blandas se observ6 un patron permeativo en la tibia distal. Sa penso en sarcoma de Ewing y tue realizada una biopsia, con sangrado abundante. Un examen detenido de la cortical muestra que su parte medial, comparada can la laleral, esta lIena de agujeros. Aunque un sarcoma de Ewing quizas pudiera provocar asia, sada de esperar una periostitis difusa, leniendo en cuenta la extension de la afectaci6n cortical.
una lista que cubra en el 95%-98% de los casas. Nadie espera que se incluya el unico easa reseilado del sindrome de la ballena jorobada cnana en SlI lista. Si no puede soportar el dejarse una posibilidad en SLl diagn6stico diferencial, puede tam bien darle simplcmcnte a Sll clinico el indice del libro de Resnick 3 ; con esto incluiria todo, pem real mente no serra l!til al cHnico (esto no implica que el libra de Resnick no sea lnil; es la Biblia de los radi610gos 6seos.) Las entidades que incluyo en el diagnostico diferencial de la osteoesclerosis son las siguientes: • • • • • • •
Osteodistrofia Renal Anemia de las celulas falciformes (Sicke cell disease) Mielofibrosis Osteopetrosis Picnodisostosis Carcinoma Metaslflsico MaslOcitosis
Osteonecrosis secundaria a radiacion. La ra rapia de un sarcoma de partes blandas varios anos antes de radiografia simple ha causado grandes agujeros corticales femur. Es raro que la osteoporosis cause agujeros de este tam pero si podria hacerlo el hemangioma.
• Enfermcdad de Paget • Atletismo • Fluorosis
La regIa nemotecnica que yo suelo emplear para reco tad as estas entidades es "Ia practica regular del sexo Dluestra que las ocasionales perversiones son mucho placenteras nsf como fantasticas". Bueno, no es que una gran regia nemoh~cnica, perc en el siglo XXI n polfticamente correcto ser obsceno, vulgar, subido de grosero, ordinario, er6tico, implldico 0, incluso ocasiones, divertido. Si quieres una regIa ncmotec absccna, hazla tll mismo. Vay a tratar cada una de estas patologias de una f breve, intentando resaltar los hallazgos de cada una, q deben buscar para incluirlas a excluirlas en el diagno diferencial. Una buena cualidad de esta lisla es enumera las entidades en orden de frecuencia. No e-s la osteopetrosis sea mas comlm que la enferrneda
Capitulo 7 • Enfermedad metab61ica 6sea
Pagel 0 la met8stasica, aunque si que es mas frecuente ver
una osteopetrosis que un Pagel
0
una metastasis que Sf
presemen como una esclerosis difusa osea. Osteodistrofia
renal. Cualquier cau.sa de hiperparatiroidismo puede causar osteoesclerosis. pero la enfennedad renal es. con mucho, la mas frecuente. Como se ha mcncionado anteriormcntc, el sine qua non de la osteodistrofia renal es la reabsorci6n 6sea subperi6stica, que es mas precoz y mas t[pica en el margen radial de las falanges medias de las manos. Sin cstc hallazgo no incluyo a la enfermcdad renal como causa de una osteocsclerosis. Alrededar de un 10% a 20% de los pacientes con oSleodislrofia renal van a mostrar osteoesclerosis. Su mecanismo es desconocido. Anemia de celulas falciformes. AI igual que en la osteo-
Fracturas de Looser en la osteomalacia. En esle nino con osteomalacia (raquitismo) se observa una fractura horizontal de la tibia y el perone. Las de este lipo se lIaman fracluras de Looser y son casi patognom6nicas de la osteomalacia, aunque se ven con
poca frecuencia.
Raquitismo. La osteomalacia en los ninos causa ensanchamiento y deshilachado de la epifisis. Ademas los huesos se curvan debida a su perdida de consistencia. Esta situacion sa llama raquilismo y suele debarse a palologia renal.
distrofia renal, el mecanisme por el que aumenta la densidad 6sea en la anemia de celulas facilformes es desconocido. Ocurre solo en un pequeno porcemaje de los pacientes. Hay que buscar signos adicionales como infartos 6seos y defomlidades bic6ncavas de los platillos vertebrales (Fig. 7-19). Tambien se les llama V(!rrebras de pez, debido a su parecido can las vertebras de los peces. Mielofibrosis. Tambien Ilamada metaplasia mieloide agnogenica. La mielofibrosis es una enfermedad causada par una fibrosis progresiva de la medula osea en pacientes mayores de 50 mios. L1eva a anemia con esplenomegalia y
Hiperparatiroidismo. Se observa reabsorci6n 6sea subperi6slica en el borde laleral de las falanges medias (flechas), que es palognom6nico del hiperparaliroidismo. La lesi6n Iitica que apareco en la parte distal de la falange media (flecha curva) puede representar un tumor pardo 0 un geoda.
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Hiperparatiroidismo. Se observa reabsorcion osea subperiostica en ellado medial de la parte proximal de las tibias una localization caracteristica. Esto es patognom6nico del hiperparatiroidismo.
Hiperparatiroidismo con reabsorcion subperi6s~ tica en las articulaciones sacroiHacas. En este paciente con enfermedad renal se observa ensanchamiento bilateral y erosiones en las articulaciones 81. Es debido a reabsorci6n subperi6stica y constituye un hallazgo frecuente en ninos con hiperparatiroidismo.
hematopoyesis extramedular. Siempre que se yea osteoesclerosis en un pacienle mayor de 50 alios se debe buscar espienomegalia y hemalopoyesis extrameduiar (Fig.
7-20). Osteopetrosis. Esta rara enfermedad hereditaria cursa
con Iltlesas extremadamente densos en todo el esqueleto
(Fig. 7-21). Existe una forma congenita y una forma tardia con diferentes grados de severidad para cada una. No es
Hiperparatiroidismo. Se ven bandas esc 10 largo de los platillos vertebrales. Esto se ha lIamado c camisela de rugby y es caracterislico del hiperpara Observese que las bandas escler6ticas en la columna en ca rugby, como esla, esl,m mucho peor definidas que las ban roticas que 50 ven en la osteopelrosis en la Figura 7-23.
.... Capitulo 7 • Enfermedad metab61ica 6sea
cntidad produce esto, pero desgraciadamente la picnodisostosis no siempre 10 hace. Tambien se llama sfndrome de Toulouse-Laulrec; pareee ser que este famoso artista padecia picnodisostosis. Carcinoma metastasico. M uy rara vez las metastasis difusas de un carcinoma van a causal' un problema en el diagn6stico. He visto s610 un puiiado de casos en los que una enfermedad metastasica simulaba osteoesclerosis difusa, y en todos ellos el tumor primario era carcinoma de pr6stata 0 de mama. Si hay destruccion cortical 0 un cornponcnte litico, el diagnostico diferencial se simplifica, por 10 que deben buscarse estos halJazgos. Mastocitosis. Es otra enfermedad rara que puede causar au men to uniforme de la densidad osea. Desgraciadamente, no hay otros hallazgos en la radiografia simple que plledan aylldar al diagnostico. Estos pacientes tienen cngrosados los pliegues del intestino delgado yean aparieneia nodular; perc, par supuesto, para verlos debe realizarse un
transito gastrointestinal (Fig. 7-25). La mastacitosis es 10 sufieientemente rara como para exeluirla de su diagnostico diferencial: no se equivoeara en much os easos, perc se estropea la regIa mnemotecnica.
Enfermedad de Pagel. Aunque fa enferl1ledad de Paget se Hiperparatiroidismo. Lesiones liIicas en el quinto
metacarpiano y en la base de la talange proximal del cuarto dedo en un paciente con hiperparatiroidismo. Observese la reabsorci6n osea
sUbperi6stica en el borde radial de las segundas falanges (flechas). Cualquier lesion Iltica en un paciente con hiperparatiroidismo debe considerarse un tumor pardo mientras no se demuestre 10 contra rio.
tan infrecuente C0l110 para que no se vea nunca un caso; par 10 tanto, la incluyo en esta lisla de diagn6stico diferencia!. Un hallazgo caracteristico es la apariencia de hueso dentt·o de l1lfeso que se ve frecuentemente en los cuerpos vertebrales, en los que aparece L1na pequelia capia de
clierpo vertebral dentro del normal (Fig. 7-22). Tambi,;n es caracteristica la w!rlebra en sandwich, en 1a cual los platillos vertebrales son densamente escler6ticos, dando la apariencia de un sandwich (Fig. 7-23). Estes hallazgos no son necesarios para hacer el diagn6stico, perc su ausencia 10 hace menos probable. Picnodisostosis. Es otra patologia congenita con huesos densos que debe ser considerada en el diagn6stico diferencial de la osteoesclerosis. AI igual que la osteopetrosis, es poco frecuente, pero se ve de vez en cuando en las consultas de radiologos atareados. Estes pacientes preseman tipicameme lalla baja y mandibulas hipophlsticas. £1 hallazgo radiogratico que es pnicticamente patogIlomonico es que las falanges distales frecuentemente tienen la apariencia de una tiza a la que se Ie ha sacado punta: son densas y afiladas (Fig. 7-24). Ninguna otra
presenta frecuentemente en el hueso, una cnfermedad de Paget lan difusa como para que pueda ser confundida con lIna de las otras enfermedades de este diagnostico diferencial es mllY rara (solo he visto uno ados casos). Clasicamente, el Paget causa aumento de tamano del hueso (Fig. 7-26), perc esto no sueede siempre. Ocurrc mas cornt'lIlmcntc en la pelvis (Fig. 7~27), Y se ha dicho que si existe Paget, la linea iliopectinea debe estar engrosada. En realidad, la linea iliopeetinea suele estar engrosada, aunque no siempre. £1 Paget puede ocurrir en cualqllier llUeso, incluyendo los huesos pequenos de manos y pies
(Fig. 7-28). Se ha extendido en los archivas de dacencia de muehas instituciones (he visto en archivos de cnseiianza I11uchas aseveraciones que no apareeen en la bibliogratia y que me han side utiles, y otras que me han Ilevado a confusion) que el perone es el unico hueso que nunca se afecta en el Paget. Estoy de aeuerdo en que el perone sllele estar respetado (incluso cuanda la enfermedad es difusa), pero tambien he visto excepciones a esta regia. Tres fases distintas son visibles radiograficamente en el Paget: una rase Htica, una fase esclerotica y una fase mixta, lItiea y esclerotica (Fig. 7-29). La fase Iftica tiene frecuentemente un borde bien definido, llamado en forma de llama 1I hajo de hierba. En un hueso largo, can la unica excepci6n de la tibia, el Paget ernpieza siempre en un extremo del mismo; por 10 tanto, si una lesion aparece en el media de un hueso largo y no sc extiende hacia ninguno de sus extremos, se puede excluir con seguridad la enfermedad de Paget. Entonees ipor que est
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B
A
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Discilis paratiroidea. (A) Radiografia simple laleral de la columna lumbar que mueslra disminucion del espacio erosiones de los piatillos vertebrales en L2-3 (flecha). Es una imagen tipica de infeceion discal. (8) Imagen de RM sagilal polenciada la columna lumbar que mueslra disminucion del espacio discal e hipoinlensidad que se exliende a los platillos y cuerpos vertebrales ad al disco L2-3. (C) Imagen potenciada en T2 que mueslra hiperintensidad de senal en el disco L2-3 que se extiende a los cuerpos ve ESla es la imagen de RM clasica de la infecci6n discal, con afectacion de los cuerpos vertebrales. Sin embargo, esle paciente lenia u distrofia renal yel hiperparatiroidismo puede producir cambios identicos a los de la infeccion en las articulaciones y en los discos. La c clinica es importante para evitar biopsias innecesarias.
Probablcmcnte se pueda eliminar de la (iSla sin crrar demasiados casas; perc es bueno, al menDS, tcnerlo en mente, ya que si se picnsa ell el se dignostica facilmcnle. Ademas, a veces afecta a una region extens8, por ejemplo, a tada la pelvis, y puede hacer pensar al observador que todo el esquclclo puede estar afeclado.
Cuando la enfermcdad de Paget afecta al cntneo, a mcnudo origina un engrosamiento de la base de este (Fig.
7~30),
mientras que las entidades que causan ost resis debido a una patologia de la medula osea (an celulas falciformes y mielofibrosis) no afectan a del cnineo, puesto que esta no cantiene mcdula os punta 10 i1uslra mejar la lalasemia, en la que la craneana se encuenlra engrosada debida a la hiperp la medula osea, l11ienlras que la base del crimeo afectada (Fig. 7-31).
Anemia de celulas falciformes. Los platillos tenninales de multiples cuerpos vertebrales de este paciente con anemia de celulas falciformes presentan deformidades bic6ncavas. Aunque los huesos no mues1ran osteoesclerosis, las trabeculas visibles tienen un aspecto un poco grosero. Estas deformidades vertebrales son caracteristicas de la anemia de celulas falciforrnes. Tambien se lIaman vertebras de pescado.
Mielofibrosis. Aumento unrronne de la densidad osea mas marcado en la pelvis en un paciente con mielofibrosis. Observese la importante esplenomegalia (flechas) y las pastillas de hierro opacas (flecha curva), que tomaba debido a la anemia, freeuente en esta enfermedad.
Osteopetrosis. Esclerosis osea difusa de todD el esqueleto en este paciente con osteopetrosis.
Osteopetrosis. Imagen de hueso dentro de hueso en los cuerpos vertebrales de este paciente con osteopetrosis. Se ven con frecuencia en la osteopetrosis y ocasionalmente en atras palologias.
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Osteopetrosis. Vertebras -en sandwich- en un paciente con osteopetrosis. Cuando aparecen es casi patognom6nico de osteopetrosis; no deben confundirse con las bandas de esclerosis mal definidas que se ven en la columna en jersey de rugby del hiperparatiroidismo.
Picnodisostosis. En este paciente con picn tosis se ve esclerosis marcada de los huesos de la mano. falanges distales aparece un dato patognomonico: existe reab total de las porrelas distales y las falanges son afiladas yescle
Deportistas. Veo radiografias de deponistas profesionales con bastante frecuencia y me sigue impresionando el gran aumento del espesor conical que tiencn. No hay dudas: el
ejercicio intenso causa hipenrofia del hueso tanto C0l110 del mllscu!O. Los residentes, rutinariamcllle, preguntan sabre 1a presencia de aumenta di fusa de la densidad osea
en estc grupo de pacienlcs, y por esto he incluido a los deponistas sanDS en mi diagnostico diferencial de la
oSlcoesclerosis. Fluorosis. Es otTa pawlogia rara que pod ria ser excluida de la lisla sin riesgo de equivocarse en demasiados casos. La fluorosis suele ser el resultado de la ingesla cronica en determinadas areas geogrMicas que lienen concel1lraciones elevadas de fluor en el agua de bebida. Puede ser tam bien consecuencia de terapias prolongadas con Ouoruro de sodio para la osteoporosis. Un hallazgo radiognifico frecuente en pacientcs con fluorosis es la calci ficaci6n ligamentosa. Si tengo un paciente con huesos densos y sin calcificaciones Iigamentosas, pondre a la fluorosis mas abajo en la lisla, perc 110 la climinare de ella. Si existen
Mastocitosis. Se observan huesos uniform densos en la pelvis de este paciente con mastocitosis. Vea pliegues engrosados y con nodulos en el inteshno delgado que son frecuentes en la mastocitosis.
h
Capitulo 7 • Enfermedad metab6lica 6sea
Enfermedad de Paget. EI cuerpo vertebral de L3 en esle paciente con enfermedad de Paget muestra esclerosis marcada y aumento de tamano. EI pediculo Izquierdo de esta vertebra esta especialmente denso y agrandada. Enferrnedad de Paget. En esle paciente se VB esclerosis marcada del hueso grande (fJecha). Aunque no se aprecia
un claro crecimiento 6seo, no es infrecuente que el Paget afeele a un solo hueso de forma uniforme, como en esle casa.
Enfermedad de Paget. Esclerosis marcada y crecimiento moderado del hueso iliaco izquierdo y del femur proximal. ObS€rv8se el engrosamiento de la linea iliopectinea en ellado Izquierdo (flecha), comparado can el derecho.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Talasemia. Este paciente con talasemia marcado engrosamiento de la b6veda craneana. perc crimea no esta afectada.
calcificaciones ligamenlosas, la
subire hasta
pueslo. Se ha dicho que la calcificacion del
sacrotuberoso es caracteristica de la fluorosis. Enfermedad de Paget. En la tibia distal se ve una lesion en forma de llama u hoja de hierba (fieche) en un paciente con enfermedad de Paget de la tibia. La fase esclerotica de la enfermedad de Paget se ve en la parte media de la tibia de este paciente, mienlras que en la parte proximal existe un area de destruccion cortical (flecha curva), que es sospechosa de degeneracion sarcomatose.
CONCLUSION
Hay otras enfemlcdades que podrian haberse un capitulo sabre la enfennedad metab61ica 6se
mayor parte de elias son extremadamente r
probabie que nunca aparezcan en el lrabajo hab
radi6logo. Existen excelentes libros de refere
arnpliar conocimientos sabre las enfenneda mencionadas y para aprender algo sabre las menos frecuentes.
Bibliogtafia
I. Hall FM: Bone·mineral screening for osteoporos
AJR 1987;149:120-122. 2. Helms C, Munk P: Pseudopermeative skeletal
Radiol 1990;63:46I -467. 3. Resnick 0: Huesos y Articulaciones en Imagen. 4a Marbt'm, 2002.
Enfermedad de Paget. Este paciente con enfermedad de Paget muestra un marcado engresamiento de la base del crimea en esta radiografia lateral.
c
A
P
u
L
0
Lesiones 6seas diversas Hay una serie de alteraciones, enfemlcdades y sindromes oseoS, que no se ajustan adecuadamente a ninguno de los capitulos precedentes, aunque sf merecen una mendon en
una revision de la radiologia del sistema l11usculoesqueleuco. Muchas de estas son "tfas Minnies" y 10 (mica que lwce falta es verlas una 0 dos veces para reconocerlas. He rcducido mucho las patologias incluidas en eSle capitulo; podria aiiadir varias docenas mas, pem ninguna de elias es frecuente. Adenuis necesito teller algo que anadir para las proximas ediciones del libra. Aqui aparece un breve repaso de las mas signific3tivas.
ACONDROPLASIA La causa mas frecucnte de cnanisl110 es la acondroplasia, una enfermedad congenila y hereditaria en la que falla la formacion endocondral de hueso. Los femures y humeros se afectan mas que el resto de los huesos largos, si bien lodo el esqueleto es anonnal. En la columna tipicamente se observa una disminucion de la distancia interpedicular en
nancia rnagnetica (RM) tiene un gran vaJor en el diagn6stico de la presencia y extension de la
AV (Fig. 8-2B Y
C), incluso cuando la radiografia simple es normal. La RM se considera actualmente el metodo mas eficaz para evaluar una articulacion ante la sospecha de NAV2 . Es luil no solo para la NAV de la cadera, sino lam bien para la rodilla, muticca, tobillo y pic.
ENFERMEDAD DE ENGELMANN Conocida tambien como displasia diafisaria, la enfermedad de Engelmann es un trastomo congenito que se manifiesta pOI' un engrosamiemo cortical diafisario que en principio afecta a los huesos largos, particularmente a la cxtremidad inferior (Fig. 8-5). Aunque pucde ser asimomalica y un hallazgo casual, estos ninos pueden tener una marcha dolorosa, de paw, que puede progresar de forma dramatica, causando una grave invasion medular con la . . . conslgUlente anemia.
direccion caudal (Fig. 8-1), al contrario de 10 nonnal, que
es el aumento de la distancia interpedicular al ir descendiendo en la columna vertebral. 0 conozco otra entidad que tenga un estrechamiento de la distancia interpedicutar, y nunca he vista un caso de acondroplasia sin este eSlrechamiemo. Los huesos largos son mas cortos y conservan una anchura normal, 10 que hace que parezcan ensanchados.
NECROSIS AVASCULAR
-
EI termino necrosis avascular (NAV), tam bien lIamado osteonecrosis, indica falta de aporte sanguineo, can la consiguieme necrosis osea, seguida del hundimiento de ta superficie articular. La etiologia de la NAV incluye un extenso diagnostico diferencial, en el que las causas mas frecuemes son traumatismo, esteroides, aspirina, enfermedad de celulas falciformes, enfermedades colagenovasculares y alcoholismo, pudiendo ser tambien idiopatica (Tabla 8-1)'. Las manifestaciones radiognificas abarcan desde una esclerosis parcheada (Fig. 8-2 A) hasta el hundimiento y fragmentacion de la sllperficie articular
(Fig. 8-3). Previamente al colapso, en ocasiones se ve una radiolucencia subcondral (Fig. 8-4), pero este es un signo tardio e inconstante de NAY. La imagen pOl' reso-
OSTEOARTROPATiA PULMONAR HIPERTROFICA La osteoartropatia pulmonar hipertrofica se mallifiesta pOl' acropaquias y periostitis, normal mente en las extremidades superiores e illferiores (Fig. 8---6), can 0 sin dolor oseo asociado. La causa mas frecuente es el cancer de pulmon, pero se ha descrito asociada a muchas otras etiologias, como bronquiect3sias, trastomos gastroimestinales y enfermedades hepaticas. EI mecanisme que produce la aparicion de periostitis secundaria a UDa neoplasia maligna distante 0 a otros procesos es desconocido. EI diagn6stico diferencial de una reaccion peri6stica en un hueso largo sin alteracion osca subyacente incluye osteoartropatia pulmonar hipertr6fica, estasis venosa, acropaquia tiroidea, paquidermoperioslosis y traumatismo (Tabla 8-2).
MELORREOSTOSIS La melorreostosis es un lrastomo oseo idiopatico raro que se caracteriza pOI' neoformacion 6sea que produce engrosamiento conical, general mente cerca de los extremos de los huesos largos, normalmente solo en uno de los lados del hueso y con una apariencia descrita como similar a chorrefes de cera en lIna vela (Fig. 8-7). Puede
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
Acondroplasia. Radiografia simple anleroposlerior de la columna en un paciente con acondroplasia. Observese la dismi· nuci6n de la distancia inlerpedicular (nechas) en direcci6n caudal, 10 que es caracteristico de esta enfermedad. Nonnalmente la distancia interpedicular aumenta en cada vertebra en direccion caudal.
afectar a varios huesos adyacentes y ser sintomatica. Muchas piensan que existe alguna relacion entre la me10rreostosis, la osteopatia estriada y la osteopoiquilia (vease mas adelante), que son entidades que se preseman con distintos patrones de engrosamiento del hueso conical.
B
MUCOPOLlSACARtDOSIS (SiNDROMES DE MORQUIO, HURLER YHUNTER) Las rnucopolisacaridosis son un grupo de enfennedades hereditarias caracterizadas por un deposito anomlal y excrecion en orilla de distintos Illucopolisacaridos, COmO queratan-sulfato (Morquio) y heparan-sutfato (Hurler).
Los pacientes tienen lalla baja, principalmente por perdida
Causas frecuentes de NAV
Traumatismo Esleroides Aspirina Alcoholismo
Idiopatica Enfermedad de celulas falciformes Enfermedades colagenovasculares
Necrosis avascular. (A) Radiografia sim pacienle oon NAV, en la que se obselVa una sutil esclerosis en la cabeza femoral. Es un hallazgo relativamenle precoz Iogia simple de la NAV. lmagenes de RM polenciacas en T TE 28), en plano ooronal (B) y axial (C), oon los hallazgos t NAV. En la cadera derecha se visualiza una disminuci6n d intensidad de senal, indicativa de una afectaci6n mas extens eadera izquierda. En esla ultima, la lesion muestra un halo (necha) de baja inlensidad de senal, que es caraclerislioo d
Capitulo 8 • Lesiones 6seas diversas
Necrosis avascular (NAV). En esta radiografia simple anteroposterior del hombro se visualiza un hundimiento de la superficie articular en un paciente tratado con esteroides por un lupus eritemaloso sistemico. Es un estadio avanzado de NAV.
Necrosis avascular (NAV). Radiografia AP en postura de rana de la cadera de un paciente con anemia de celulas falciformes, que muestra una radiolucencia subcondral (flecha5) y esclerosis parcheada en la cabeza femoral, indicativo de NAV. Es una etapa relativamente avanzada de NAV. La lucencia subcondral se demuestra mejor con la radiograffa en la postura de rana.
Enfermedad de Engelmann. Radiografia anteroposterior de los femures que muestra el engrosamiento cortical bilaterallocalizado en las dlafisis.
Osteoartropatia pulmonar hipertr6fica. Observese la reacci6n pen6stlca en la diafisis de la tibia y del perone (flechasj en esle paciente con un carcinoma broncogimico y dolor en la pierna. Es caracteristica de la osteoartropatia pulmonar hipertr6fica.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Reaction peri6stica sin lesion en el hueso sUbyacente
Traumatismo
Estasis venosa
Osteoartropatia pulmonar
Acropaquia tiroidea
hipertr6fica
del cuello femoral. Un dato caracteristico en las m la forma afilada de la base del quinto metacarpi
una Illuesca en ellado cubital (Fig. 8-10).
Paquidermoperiostosis
EXOSTOSIS MULTIPLE HEREDITARIA
de altura de la columna vertebral, y hallazgos caraclerislicos en las radiografias simples. Los pacientes con sindrome de Morquio tienen platiespondilia (aplaslamiento generalizado de los cuerpos vertebrales) con un saliente central anterior 0 "pica", que sale del cuerpo
vertebral ell las radiografias lalerales (Fig. 8-8). Los enfemlOs con Hurler 0 Hunter ticncn plaliespondilia con un "pico" en posicion anteroinferior (Fig. 8-9). La pelvis en estos trastomos es similar a la de los acondroplasicos. con alas iliacas 3mplias y desplegadas y ensanchamicmo
Tambien conocida como aclasia diafisaria, es tomo hereditario no demasiado raro que afecta miembros de una familia que tienen multiples o dromas 0 exostosis. Un osteocondroma es una exc 6sea, can una cubierta cartilaginosa, y pueden ser pedunculados. En la forma multiple hereditaria las estan afecladas ell practicamente todos los cas 8-11). Se ha comunicado una incidencia de degen maligna en esta poblacion de hasta el 20%; esta estimacion exagerada, siendo la incidencia real p mente menor a1 I%. AI igual que en los osteoco solitarios, las lesiones mas proximales son mas p a sufrir malignizacion, mientras que en las pcrife menos probable. Es frecuente la afectacion en proximal de los femures, con un aspecto carac
(Fig. 8-12).
Me/orreoslosis. Hueso neoformado denso y ondulado adyacenle a la cortical externa de la tibia, can aspecto de gotas de cera en una vela, que es tipico de la melorreostosis. Un patron similar se visualiza en ellado interne del femur distal.
Sindrome de Morquio. Radiografia simple
la columna vertebral en la que se observa un pica centra ceneia 6sea anterior en los cuerpos vertebrales de este pa sindrome de Morquio.
Capitulo 8 • Lesiones 6seas diversas
Sindrome de Hurler. Radiografia simple lateral de la columna de un paciente con sindrome de Hurler en la que S8 VB una proyecci6n osea en la parte inferior, que S8 separa anteriorrnente de los cuerpos vertebrales (flecha).
Exostosis multiple heredilaria. Las rodillas estan afecladas en casi todos los casas de exoslosis mulliple heredilaria. No solo suelen mostrar exostosis multiple (flechas), sino tambien marcada alteracion de la tubulacion (ensanchamiento) de las meiafisis.
OSTEOMA OSTEOIDE La etiologfa del osteoma osteoide es desconocida.
sabe si es una infeccion (bacteriana
0
viral)
0
adie
un rumor de
lento crecimiemo. Es una lesi6n dolorosa que se da casi exclusiv3mcme en paciemes menores de 30 arias y que se
Sindrome de Hurler. Radiografia simple AP de las manos de un paciente con sindrome de Hurler en la que S8 VB una muesca (flecha) en la base del quinlo metacarpiano, 10 que es un data caracterfstico de todas las mucopolisacaridosis.
Exostosis multiple hereditaria. Los cualles femorales esUm afectados con frecuencia en la exostosis multiple hereditaria. Van a moslrar alteraci6n de la tubulaci6n, como en este ejemplo, y normalmenle tienen una a mas exoslosis (flechas). Observese la afeclacion de la rama pubica superior y de la sinfisis.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
curn con 1a escisi6n quirurgica o. mas com un mente hoy en dia, mediante la ablacion percuta.nea con radiofrecuencia. La aspirina suele calmar el dolor y puede usarse como tratamiento conservador en lugar de la cirugia. EI cuadra clinico clasico de un osteoma osteoide es dolor noell/rna que se calma con aspirina. Sin embargo, 11111chos osteomas osteoides no tienen esta presentacion; par Dlro lado, la mayoria de las lesiones lTIuscu!oesqucleticas dolorosas empeoran per la nache y se alivian con aspirina; por 10 tanto este dato puede no aclarar demasiado. Se dice que el osteoma osteoide tiene un aspecto radiologico caracteristico, pero, en realidad, puede tener distintas apariencias. 10 que puede dificultar el diagnostico J • EI patron radiologico chisico es el de una lesion esclerotica conical en un IlUeso largo, con una pequefia radioluccncia en su interior, lIamada nida (Fig. 8-13 A). EI nido es 10 que produce el dolor y la esclerosis reactiva que 10 rodea. Si el nido se extirpa quirurgicamente 0 mediante ablaci6n percutanea por radiofrecuencia suele haber una remision completa del dolor. Con frecuencia, la tomografia computarizada y la gammagrafia son muy lltiles para delinir la localizacian exacta del nido (Fig. 8-13 B Y C). Si el nido esul en la zona medular en lugar de en la cOl1ical 6sea 0 si esta localizado en una articulacion, la esclerosis osea reactiva es mucho menos marcada. Esto haee que el osteoma osteoide tenga en estos casos un aspecto diferente al de la lesion cortical esclerotica comun. Un 80% de los osteomas oSleoidcs son intracorticales; los restantes estan en la porcion intramcdular delllUcso. Raras veces se presenta un osteoma osteoide en el periostia, causando una tremcnda reaccion periostica. EI nido sue Ie ser radio lucente, pero, con frecucncia. desarrolla cierta calcificacion en su interior. Entonces tiene el aspecto de un secuestro, como los que se ven en la osteomielitis. Si el nido calcifica por completo, se con funde con la esclerosis que 10 rodea y no se ve en las radiografias. Por 10 tanto, el diagnostico de osteoma osteoide no puede basarse en la identificacion del nido. EI osteoma osteoide se parece a la osteomielilis, cualquiera que sea el aspecto del nido, hacienda dificil el diagnostico difcrencial radiol6gico. En realidad, no pueden diferenciarse en radiogralias simples, TC 0 RM. Sin embargo, ya que el nido es extremadamente vascular, acumula los radiofarmacos utilizados para la gammagrafia osea. Un osteoma osteoide va a tener un area hipercaptante que corresponde a la esclerosis react iva, pero, ademas, va a mostrar una segunda area de mayor captacion que representa el nido (Fig. 8-13 a 8-15). Esto se conoce como el signo de la dable densidad'. Por el contrario, la osteomielitis muestra un area fotopenica en la zona de la radiolucencia radiogn\fica, que representa un foco avascular de material purulento. Se cree que la historia natural de los osteomas osteoides es hacia la regresion espontanea, ya que raras veces se ven en pacientes mayores de 30 alios.
Tambien conocida como enfermedad de Voorhoev trastorno se manifiesta por multiples bandas linea hueso esclerotico de 2 mm a 3 mm de ancho, q alinean paralelas al eje mayor de un 11l1eso (Fig. Normalmente afecta a varios huesos largos y es asin lica, por 10 que suele ser un hallazgo casual.
La osteopoiquilia es un trastorno heredilario asin lieo, que sue Ie ser un hallazgo casual y que se man por multiples pequenas (3mm a 10 mm) densidades que afectan principalmente a los extremos de los h largos y a la pelvis (Fig. 8-17). 0 tiene mas signili clinica que la posibilidad de que se confunda con m tasis osteoblasticas difusas.
PAQUIDERMOPERIOSTOSIS ~f~~
Es una enfermedad familiar poco frecuente que se fiesta por periostitis en las extremidades, engrosam de la piel de las extremidades y de la cara y acropa Parece haber mayor incidencia en la raza negra. La cion perioslica es similar a la de la osteoartr pulmonar hipertralica (Fig. 8-18), pern la paquider riostosis no suele ser dolorosa.
SARCOIDOSIS
La sarcoidosis es una enfermedad granulomato caseificante que afecta principalmente a los pulm Cuando existe patologia del sistema muscu!oesque predomina en las manos, siendo infrecuente en la co vertebral y los huesos largos. La sarcoidosis produ patron tipico de destruccion 6sea en encaje en las (Fig. 8-19). Tlpicamente se afectan varias falanges o las dos manos. La radiografia es tan caracteristic practicamente no existe diagnostico diferencial par patron.
DESPLAlAMIENTO DE LA EPIFISIS CAPITAL FEMOR
La epilisis de la cabeza femoral (liamada epilisis c tiene tendencia a deslizarse medialmente. Esto fundamental mente en varones adolescentes con sobr aunque puede aparecer en el hiperparatiroidismo idiopMico. Puede idcntificarse en una radiografia AP pelvis a de las caderas trazando una linea a 10 largo vertientc externa del cuello femoral, que nOnlla carta la epifisis capital en aproximadamente un
Capitulo 8 • lesiones 6seas diversas
R A
B
c Osteoma osteoide. (A) Radiografia simple anteroposterior del femur de un nino con coxalgia en la que se ve un area de esclerosis proxima al trocanter menor, con una pequefta radiolucencia (ffecha). que es el nida de un osteoma osteoide. La osteomielitis puede tener una apariencia identica. (B) Gammagrafia osea que muestra aumenlo de ia captaciOn en el femur proximal, que se corresponde con el hueso reactivQ neoformado que se VB en la radiografia simple. Observese, ademas, que existe dentro una segunda area mas pequefta y con mayor captacion del radiofarmaco (flecha) que corresponde al nido. Este patron en una gammagrafia osea se denomina signa de la doble densidad. (C) Un corte de TC del femur muestra la esclerosis medial y el nido radiolucente (flecha) con mayor c1aridad. La tomografia computarizada y la gammagrafia proporcionan al traumat61ogo una localizaci6n mas precisa del nido, en reladon con la radiografia simple.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
B
A
c
Osteoma osteoide. (A) Radiografia simple lateral de la tibia de un nino con dolor en la piema que muestra un engros cortical posterior en la diafisis. No se identifica ninguna lucencia en el area esclerotica. (B) En la gammagrafia 6sea se va una captaci6n pondiente al area de esclerosis en la tibia, con un area de mayor captaci6n central (flecha), que es el signo de la doble captaci6n del o osteoide. (C) En la pieza quirUrgica se observa el nido (flecha) como una sutil radiolucencia en el interior del hueso escler6lico.
-
Capitulo 8 • Lesiones 6seas diversas
•
B
A
c Osteoma osteoide. (A) Radiografia simple de las caderas de un varon de 24 anos can coxalgia derecha en la que se observa un aumento de la distancia de la lag rima en ellado derecho (flechas) en relacion con el izquierdo. Esto indica derrame articular. No se encon· traron otras alteraciones, por 10 que se hiza una artrocentesis para excluir una infecci6n. Salvo el derrame articular, el resultado fue normal, con cultivD negativD. (8) Se realize una gammagrafia asea para descartar necrosis avascular a fractura de estres. Mastro aumento de captaci6n en el acetabula. con una segunda area de mayor caplacion (flecha), correspondien!e a un signa de la doble densidad. (C) Una TC del acetabula muestra un nida radiolucente parcialmente calcificado (ffecha). Esto es caracteristico de un osteoma osteoide, aunque una osteomielitis con un secuestro podria tener el mismo aspec!o, salvo por el signa gammagrafico de doble densidad.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Osteopatia estriada. Se ven mulliples vetas lineales densas en el femur dislal. caracterislico de la osleapalia eslnada.
Paquidermoperiostosis. Radiografia anterop rior de rod ilia de un hombre de 50 aries que muestra una ex periostitis en la rodilla, la cual as caracterfstica de una paquiderm riostosis.
(Fig. 8-20). En pacienles con deslizallliemo de I. epilisis capital esta linea corta s610 alga 0 nada la epifisis desli-
zada. Este trastorno sucle ser bilateral y se trala med fijaci6n intema de las epifisis con clavos.
Osteopoiquilia. Radiografia anleroposlerior de la pelvis que revela mulliples focos esclerolicos pequenos y redondos en la pelvis y los femures. Es diagnoslico de osleopoiquilia. En ocasiones se puede confundir con enfermedad metastasica osea.
Sarcoidosis. En esta radiografla anteroposter la mana en un padente con sarcoidosis sa ven multiples le liticas, muchas de elias con un patron en encaje.
Capitulo 8 • Lesiones 6seas diversas
A
,
B
" "
c
Normal
Epifisis capital deslizada
Deslizamiento de la epifisis capital femoral. Radiografia simple de las caderas de un nino que muestra un deslizamiento medial de la epifisis capital femoral izquierda (8) en relacion con la derecha (A). Aunque el desplazamiento es leve y dificil de apreciar a primera visla, observese que la linea Irazada sobre la vertienle laleral del cuello femoral corta una parte de la epifisis femoral en ellado normal (A), mienIras que en ellado Izquierdo practicamenle no la corta (8). Un esquema (C) de una cadera normal y olra con deslizamienlo de la epifisis capital mueslra cOmo una linea paralela al eje del cuello temoral (linea continua) desplazada hasta la cara extema del mismo (linea discontinua) corta parte de la epifisis (area sombreada) en la cadera normal y no en la epifisis deslizada.
Bibliografla
CT correlation. Radiology 1986; 161 :739-742.
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c
A
p
u
L
0
Resonancia magnetica de la rodilla
La resonancia magnelica (RM) de la rodilla se ha convertido en una de las exploraciones radiol6gicas con mayor dcmanda. ES10 es debido no s610 a la alta incidencia de lesiones de rodilla, sino tam bien a su elevada precision diagn6stica. La precision diagn6s1ica de los infonnes de
es esencial para valorar los meniscos. Se re utilizar cortes de 4 mm 0 5 mm de espesor,
RM de la rodilla esta entre el 85 y el 95%; muchos inves-
extema de 5' a 10' (no mas de 10') para que e
tigadores creen que la imagen por RM de la rodilla es, en realidad, mas precisa que la arrroscopia. Muy pocos trallm3t61ogos de prestigio operan actual mente una rodilla sin una RM previa que les sirva de guia. Aunque algunos trau-
corte coincida can el del ligamento cruzado an imagenes sagitales eco del espfn potenciadas en del gradiente potenciadas en TI* se obtienen fun mente para valorar los ligamentos cruzados. La meniscales son dificiles de vcr en secuencias eco potenciadas en T2, aunque si se veran en las im densidad prot6nica. Par tanto, los meniscos y l cruzados se evaluan fundamentalmente en las Aunque tambien se ven en las imagenes cO axiales, es raro ver en elias alguna lesion que no
m3t61ogos CTeen que la RM es demasiado eara para utilizaria en lOdes los pacientes, hay trabajos que demuestran lIna imponanlc reduccion del gasto (sin mcncionar la
disminuci6n de la morbilidad) al realizar un estudio de RM a todo pacienle candidato a artroscopia de la rodilla. Muchos de estos pacientes no van a necesitar 1a artroscopia y los que si la necesilen se benefician de una valoracion preoperatoria mas complera (que no se refleja directamente en ahorro, pero es clara mente beneficiosa para el planteamiento quirurgico)l. La RM de la rodilla tiene un
(FOY) relativamente pequeno (12 em a cl4 e
matriz de, almenos, 192. Debe ulilizarse una an cifica de rodilla y realizar la exploracion con un
en el plano sagilal.
protoco)o de imagen adecuado. EI usa de un protocolo inadecuado probablemente sea la primera causa de eITor
Las imagenes coronales se obtienen para valor mentos laterales y buscar separaeiones meniscoc Estas alteraciones suelen verse solo en las image ciadas en T2. Por tanto, obtener imagenes corona ciadas en Tl es una perdida de liempo, ya que no que se yea en elias y 110 pueda verse igual en las Son necesarias las secuencias ceo del gradien ciadas en T2* 0 ceo del espin rapido potenciada el plano coronal. La secuencia eco del esp (tarnbien Hamada eco del espin turbo) debe real supresi6n de la grasa 0 no se podra distingui
en la RM de la rodilla. Segundo, para conseguir una alta
Iiquido.
tasa de aciertos es necesario conocer los signos basicos de las distintas lesiones en las imagenes de RM. Tercero, el conocimiento de los errores tipicos, como son las variantes de la normalidad que pueden simular patologia, ayudara tam bien a mejorar la precision diagnostica. Protocolos, signos y errores tipicos seran discutidos en detalle en este capitulo.
En muchos centros siguen usando imagenes poteneiadas en TI, sin darse euenta de que n cionan informaci6n adicional y, de hecho, pued alteraciones imponantes. <-Par que 10 ha imagenes eoronales pmenciadas en TI formaba todos los protocolos cuando empezamos a hac rodilla. Los articulos, Iibros y eonferenciantes dome ami) exponian el protocolo estandar xionar sobre que aportaba cada una de las s
TECNICA
Recuerdo que, leyendo un estudio de RM de r
Un protocolo de exploracion adecuado es esencial para lograr una alta tasa de diagnosticos correctos. Una
un residenle, al final de los arias oehenta, Ie confirmase el diagnostico de una rolura parcia menta laleral interno, realizando un nuevo es secuencias coronales potcnciadas en T2 para
valor predictivo negativo mllY alto, por 10 que una RM normal es !TIuy precisa para excluir la presencia de lesiones
internas en la articulaci6n 2.3. Para alcanzar la maxima precision diagn6s1ica hay que cuidar varios aspectos. EI primero y mas evidente es
obtener imagenes de alta calidad. Esto incluye el uso de un
secuencia sagilal potenciada en TI (0 densidad prot6nica)
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
una separaci6n meniscocapsular. Era el segundo 0 tercer C3S0 de esa semana en que sucedia 10 mismo, por 10 que eI resideI1le pregunt6: "iPar que no hacemos por rutina una T2 coronal? unea vemos nada en la TI coronal Y. con frecuencia, tenemas que completar el eSludio con una T2 coronal para realizar eJ diagnostico". Le dije que se preocupase de dictar los casos, que otros nos ocupariamoS de ajustar los protocol os. Bien, dos seman3S mas tarde el rotaba en alro servicio y nosotros empezamos a haeer coronales T2 como parle del prolocolo estandar de la rodilla. jQue poco comedidos son estos residentes! Las imagenes axiales se usan en primer lugar como localizador. Tambien son (Hiles para valorar el cartHago patelo-
femoral y para ver la plica palelar medial. AI igual que en las coronales, para tener la oportunidad de ver cua/quier palOlogia debemos obtener imagenes potenciadas en 1'2
o TIo. osotros hemos eomprobado que la supresi6n de la grasa en la seeueneia menisco-sensitiva sagital en TI 0 de densidad protonica au menta el rango dimlmico de la senal en el menisco, haciendo que la patologia meniscal se observe mejor. Elimina la alta senal producida por la medula osea, que puede ser motivo de confusion, haciendo que la visualizacion delmenisco sea tmi.s [acil. En varias publicaciones se ha demostrado que la utilizacion de secuencias FSE con periodos de eco corto
(densidad protonica FSE) es util en los desgarros meniscales, mientras que en otras disminuye la sensibilidad. l.Cuales de elias estan en 10 cierto? La verdad es que cada articulo publicado que me encuentro muestra una sensibilidad de las secuencias en densidad protonica FSE de alrededor del 80%, en tanto que las secuencias eeo del espin convencionales muestran una sensibilidad cercana al 95%. Esto es muy controvertido, aunque blisicamente los resultados de cada uno son los mismos (una sensibilidad
del 80%) y solo difieren en las conclusiones'. Si 10 que deseas es disminuir la sensibilidad para detectar roturas meniscales desde un 95% a un 80% por ahorrarte tres minutos (la lmica ventaja de la FSE), entonees tu tiempo vale mas que tu precisi6n diagn6stica. jBllscate otro trabajo! EI protocolo que yo recomiendo consiste habitualmente en series sagitales eco del espin ponderadas en densidad
prot6nica con supresion de grasa, y en series sagitales,
coronales y axiales FSE TI con supresion de grasa (Tabla 9-1.) Existen muchas variantes aceptables de este protocolo. Por numerosas razones, muchos centros prefieren no utilizar imagenes FSE y en su lugar emplean series eco de gradiente.
MENISCOS EI menisco normal es una estructura fibrocartilaginosa con fomla de C con baja senal, tanto en secuencias poten-
ciadas en TI como en las potenciadas en TI (Fig. 9-1). En secuencias 1'2* los meniscos suelen tener alguna senal intema. En secuencias potenciadas en T I cuaiquier senal intrameniscal es anonnal, excepto en ninos, en los que es habitual ver cierta senal intrameniscal, que representa la vascularizaeion normal en estas edades. La senal intrameniscal que no interrumpe una superficie articular representa degeneracion intrasustancia (Fig. 9-2), que es una degeneracion mixoide de fibrocartilago. Probablemente se deba al envejecimiento y desgaste normal. No se cree que sea sintomatiea y no puede ser diagnosticada clfnicamente ni mediante artroscopia. Por 10 tanto, muchos no mencionan las degeneracioncs intrasustancia en la interpretacion radiologica. La senal intrameniscal (Fig. 9-3) se suele clasificar en: grade I, senal redondeada 0 amorfa que no afecta a la superficie articular; grado 2, senal lineal que no contacta can ninguna superficie articular, y grade 3, senal redondeada 0 lineal que contacta con la superficie
articular (Fig. 9-4). Los grados I y 2 corresponden a degeneracion intrasustancia, y no deben informarse como roturas de grados J 62. Se trata de una escala radiologica no muy difundida entre los traumat610gos, por 10 que el tl~rmino "rotura" puede Ilevar a una artroscopia innecesaria (la artroscopia no estli indicada para una degeneracion intrasustancia). EI grade 3 si corresponde a una rotura meniseal. Cuando una senal alta en el menisco contacta can la superficie articular superior 0 inferior, se debe diagnos-
ticar una rolura meniscal (Fig. 9-4). Hay que tener cuidado y asegurarse de que el aumento de intensidad de senal lIega realmente a la superficie del menisco para diagnos-
Protocolo de rodilla
Sagilal Sagi!al Coronal Axial
TRITE
Numero de excitaciones
Matrlz
Supresion de grasa
Espesor (mm)
Campo de vision
2000/20 4000170 4000170 4000170
1 2 2 2
192 192 192 192
Si Si Si Si
4 4 4 4
14 14 14 14
TR, tiempo de repeticion; TE, tiempo de eco.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
A
Degeneracion intrasustancia. (A) En posterior de este menisco se observa un leve aumento de de senal (fleeha) que no afeeta a la supertieie articular d Esto corresponde a una degeneraeion intrasustancia. (8) intensldad de senallineal en la parte poslerior del euerpo (flecha). Esta senal no contaeta con la supertieie articular representa degeneracl6n intrasustancla.
B Menlsco normal. (A) Imagen sagital potenciada en T1 (TR 600, TE 30) de un menisco externo normal, que tiene baja intensidad de senal en todo e1. Es un corte a traVElS del cuerpo del meniseo, par 10 que tiene forma de pajarita. Can cortes de 4 a 5 mm de espesor debeo obtenerse dos secciones del cuerpo de cada menlseo. (8) Otra imagen sagllal de la misma seeueneia muestra una baja intensidad de senal uniforme en los cuemos anterior y posterior de este menisco laleral. (Anterior, a la izquierda.)
ticar una rotura. Parece que muchos radi61ogos tienden a
sobrediagnosticar roturas cuando el aumento de intensidad de senal se aprox..ima a la superficie articular. Deduzco eSiO no s610 de mi experiencia observando a residentes, sino tambien al ver que la mayor parte de tas series publieadas que valoran la precision diagn6stica de la RM de la rodilla refieren mayor especificidad que sensibilidad (es decir, hay mas falsas positivos que falsas negativos). Un lrueD
Grado 1
Grado 2
Gr
Gradacion de la serial intrameniscal. E ficaci6n esquematica de las alteraciones meniscales en R 1 es un aumento de intensidad de selial amorfo 0 redon interior del menisco, sin afeetaelon de la superticie articu 2 es una senallineal que no lIega a la supertiele articula grados representan degeneracl6n intrasustancia. EI gra aumento de intensidad de selial que afecta a la superficl indica una rotura meniscal.
que puede ayudar a evitar estos diagnosticos ra tivos es cubrir el rnenisco con una tarjela 0 con dejando visible solo un fino borde de la superfici del menisco. Si eSle margen de la superficie ar menisco se ve como una linea continua, no exi
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rod ilia
Rotur. menisc.1. Imagen sagilal potenciada en T1 con supresion de grasa (TR 600, TE 30), en la que se observa una zona lineal de alIa intensidad de selial en el cuerpo posterior del menisco, afectando a la superficie articular inferior. Este es el aspecto de una rotura meniscal oblicua.
Si el margen esta intcrrumpido, se trata de una TOtura meniscal. Las roturas de los mcniscos pucden tener distintas
morfologias y localizaciones; cl tipo mas camlln es una rcrura oblicua que se extiende hasla la superficie inferior del cliema posterior del menisco interno. En un pequeno pera significativo porccntaje de casos (alrededor de un 10%) pucde ser practicamcnte imposible eslar segura de si
una zona de alta senal intrameniscal afecta a la superficie articular. En estos casas es recomendable advertir al traumatologo de que es dificil delinir'e. EI traumata logo
B Rotura en asa de cuba. Imagenes sagitales eco del gradiente del menisco interna, en su porcion mas medial. Se ve una imagen en pajarita, indicaliva del cuerpo del menisco (A), mienlras que la imagen adyacente (8) muestra unos cuemos anterior y posterior aparenlemenle normales. Sin embargo, ya que la forma de paiarita debe verse en dos imagenes sagitales consecutivas, esto indica una rolura en asa de cuba. (Anterior, a la izquierda.)
puede entonees basarse en su experiencia clinica para
decidir si la artroscopia esta justificada; si decide reali-
/'
"Asa"
Rotura en asa de cuba, En este dibujo S8 repre· senta una rotura en asa de cubo, con el borde Iibre del menisco desgarrado desplazado como et asa de un cuba.
zaria, la RM va a servir de guia para dirigirse a Ia localiza-
cion de 1a posible rotura.. De Smet5 rnostr6 que una senal que interrumpe la superticie del mcnisco, basandose s6lo en una imagen sagital, no debe considerarse un signa inequivoco de mtura. Cuando el "desgarro" aparecia 501amente en una imagen sagital, descubrio solo un 56% de roturas mediales y un 30% de roturas laterales. Si excluimos estos casos equivocos, los restantes tendran una tasa de acienos extremadamente alta. Otro tipo de rotura meniscal muy cornun, y que frecuenternente pasa inadvertida para el radiologo, es la rotura en Gsa de cuba. Es una rotura vertical longitudinal, que puede lIevar a que el borde libre interno del menisco se desplace
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Rotura Rotura
"Asa"
C> Esquema de una rotora en asa de cubo. Este
dibujo mueslra una rolura vertical longitudinal vista en el plano axial (izquierda) y su aspecto en los cortes coronales (derecha). La rotura puede verse antes del desplazamiento del borde Iibre (imagen superior derecha). Cuando el borde libre (el asa) se desplaza, el menisco reslante puede aparecer truncado (derecha, centro). AI pasar el tiempo, con la carga el menisco truncado se afila y suavlza el borde, adoptando de nuevo una forma triangular, pera de anchura menor que la normal (imagen inferior derecha).
Rotura radial. Imagenes sagitales a tr cuerpo del menisco medial en un paciente con una rotura r presentaba un aspecta normal en corbala de pajarita en la m las imagenes mediales, y que en la siguiente imagen (que es mueslra aqui) tenia una pequena hendidura (flecha), que in interrupci6n del borde libre del menisco. Observese la pun deada del aparente cuemo anterior, 10 cual es todavia un evidencia de una rotura en el borde libre 0 rotura en pica de l
Fragmento desplazado en una rotura en asa de
cuba. Imagen sagital polenciada en T1 en ia escoladura inlercondilea en un paciente con una rotura en asa de cubo. Se
VB
el fragmento
Iibre a asa (flechas) justa par delante del LCP.
hacia la escotadllra imercondilea (Fig. 9-5). Se id mas facilmente en los cortes sagitales, en los que el del menisco s610 tiene forma de pajarita en una imagenes (Fig. 9-6). Ya que el menisco normal ti anchura de 9 mm a 12 mm y los cortes sagitales ti espesor de 4 mm a 5 mm, normalmentc se ve fo pajarita en dos cortes sagitales contiguos. En las im coronales puede verse un menisco mas pequeno cado, aunque el menisco rota can frecuellcia se re y no pllede apreciarse la truncacion (Fig. 9-7). L interna del menisco desplazada (el 3sa del cuba) se frecuencia en la escotadura intercondilea en los coronales a sagitales (Fig. 9-8).
~ Rotura del borde Jibre Errores en el signa de la pajarita
Rotura en pica de lora. Este dibujo muestra la morfologia de una rotura radial del borde libre del menisco, conocida como retura en pica de loro.
1. Rodilla pequena con meniscos pequenos. 2. Pacientes mayores (> 60) que tienen degeneracion y del borde libre meniscal. 3. Cobertura incompieta. 4. Cirugia anterior.
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
III
Otra ratura meniscal que se diagnostica a1 observar pacos cortes sagitales del menisco con forma de pajarit3 es
In rotura en pica de loro. Es tina rotura radial del borde Iibre meniscal (Fig. 9-9) que es poco fi-ecuente y, aden,,]s, solo en raras ocasiones produce simomatologia suficieme como para justificar una anroscopia. Debe sospecharse cuando s610 aparece un corte en pajarit3 y en la imagen sagital adyacente se observa una pequelia separaci6n en
lugar de ulla imagen en pajarita completa (en una rotura en asa de cuba la separaci6n sera mucho mayor) (Fig. 9-10). Los triangulos, un cuerno meniscal anterior y otro posterior, son frecucmemente redondeados 0 truncados en lugar de puntiagudos.
Probablemente el signa radiol6gico mas uti I que pucdo ofrecer a los principiantes para examinar un estudio de RM de la rodilla sea el signa de la pajarita, es decir, comprobar que el menisco tiene en dos imagenes sagitales consecu[ivas forma de pajarita (0 diabolo)6. De esta fonna sc evitani, en casi todos los casas, que pase desapercibida una rotura en asa de cuba y, como se describe en el proximo apartado, tam bien se puede usaf para diagnosticar un menisco discoideo. Hay tres situaciones en las que se debe tener precaucion al aplicar el signa de la pajarita (Tabla 9-2). Primero, si la rodilla y los meniscos son muy pequeiios, como, por ejemplo, en un nino, puede verse solo una pajarita sin que exista una rotura en asa de cuba. Ademas s610 habra dos a tres imagenes sagitales con cuemos anterior y posterior. Una rodilla de tamano nonnal liene dos pajaritas y tres a cuatro imagenes con los cllemos anterior y posterior. Por otra parte, en una rodilla peqlleiia tanto el menisco interno como el externo tendran 5610 una imagen en pajarita, y las roturas en asa de cuba de ambos meniscas a la vez son poco frecuentes.
A
B
C
Menisco lateral discoide. Imagen coronal eco del gradiente en la escatadura intercondilea, que muestra un menisco lateral grande, con tejido meniscal extendiemdase medialmente en la escotadura intercondilea (flecha).
Menisco externo discoide. Tres cortes sagitales consecutivos (A es el mas lateral) de 5 mm de espesor, potenciados en T1, muestran un menisco extema con forma de pajarita. Como el menisco debe tener esta forma en s610 dos cortes (en los que vemos el cuerpo del menisco), esto es diagn6stico de menisco externo discoide. (La Figura 9-11 es una imagen coronal de la misma rod ilia.) (Anterior, a la izquierda.)
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
La segunda causa de fallo del signo de la pajarila es en pacientcs de mas de 60 arios. No es una edad habitual para tener lesiones de la rodilla, pero las hay. Los pacientes mayores de 60 anos suelen haber desgaslado los bordes libres de los meniscos, por 10 que el cuerpo meniscal sue Ie aparecer s610 en una imagen, seguida de cuatTO 0 cinco imagenes corlando los cuernos anterior y posterior, 10 que suele seT un huen signa de rotura meniscal en asa de cubo. Ademas e510, al contrario de 10 que ocurre en ninos 0 rodilias de pequeno l8mai10, no Ilccesariamcnte aparece en los dos meniscos.l.C6mo 10 diferencio de una rotura en asa de cuba real? En primer lugar, la enfermedad degeneraliva articular siempre esta presente y, en segundo lugar, no se encuentra ningun fragmenw meniscal desplazado. La tercera causa de error a la que se debe prestar atencion cuando se aplica e1 signo de la pajarita es que este solo funciona si se ha cortado todo el menisco en las imagenes sagitales. Si el tecnico no programa los cortes sagitales lIegando hasla la parte mas medial ya la mas lateral de la rodilla, no veremos el menisco de forma completa. Uno aprende a darse cuenla inmediatamente si no se ve el menisco en su totalidad. EI menisco discoide es grande y puede tener distintas fonnas: lentiforme, acunado, plano, etc. No se sabe si es congenito 0 adquirido, perc la mayor parte se diagnostica en ninos y adultos jovenes. En el menisco lateral se ve hasta en el 3% de la poblaci6n, siendo mucho menos frecuente el menisco interno discoide. Se cree que un menisco discoide es mas propenso a romperse que un menisco normal, e incluso puede ser sinlomarico sin estar
A
Quiste menisca1. Imagen sagital en densida nica (A) a traves del menisca interno que muestra un cuerno tumefacto y relleno de material que produce senal alta ("ech imagen potenciada en T2 (B) muestra una alta senal en la parameniscal, similar a la del fluido, en tanto que la senal i niscal es sOlo intermedia.
Seudorrotura par elligamento transversa. Imagen sagital potenciada en T1 atraves del menisco interna, en la que se ve una imagen lineal de alta intensidad de senal en la regi6n superior del cuerno anterior (f/echa), simulanda una rotura. Corresponde a la inserci6n del ligamenta transversa en el menisco (vease tambien la Figura 9-1 B). (Anterior, a la izquierda.)
roto. Aunque se identifican facilmente en las im coronales, viendo que el tejido meniscal se extiende las espinas tibiales a la altura de la escotadura int dilea (Fig. 9-11), es mas liable lijarse en los cortes tales, viendo que el menisco tiene fonna de pajarita e de dos imagenes consecutivas (Fig. 9-12). Par 10 ta signa de la pajarita puede lIsarse para diagnostic
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
relllra en 3sa de cubo (menos de dos pajaritas) 0 un menisco discoide (mas de dos pajaritas). Si se usan cortes tinos, de menos de 4 6 5 111111 de espesor, el signa de la pajarita debe ajustarse ai espesor de corte empieado. EI menisco lateral presenta a menudo 10 que parece seT una rctura en el cuemo anterior cercano a su borde superior, que en realidad una pseudorrotura debida a la insercion delligamento transversa (Fig. 9-13). Puede diferenciarse filcilmente de una rotura real siguiendolo medialmente a tTaveS de la rodilla en la grasa de Hoffa, hasta donde se inserta en el cuemo anterior del menisco lat.eral.
Aunque es menos frecuente que en el menisco lateral, ruede apreciarse L1na pseudorrollira debida a la insercion del ligamenta transversa en el clierno anterior delmenisco medial. Los quistes meniscales se producen hasta en el 5% de los casos. pudiendo causar dolor aunque el menisco no este roto. La causa es desconocida. pero se producen con mayor frecuencia en meniscos discoides. Cuando el menisco no esta. rota, el abordaje quirurgico que algunos emplean es subcutaneo, realizandose una descompresion y cmpaque. mientras que si la rotura meniscal esta asociada con el quiste, el abordaje se realiza intraarticlilarmente. Por ello, es obligawrio realizar un diagnostico preciso de la rotura. La porcion intrameniscal del quiste no presenta tipicamente la senal brillante correspondiente a fluido en
ias secuencias en TI (Fig. 9-14), io cual ha lIevado erroneamente a muchos radiologos a descartar la presencia de un quiste. Un quiste meniscal aumentara el tamano del menisco confiriendole un aspecto tumefacto, a menos que se descomprima en partes blandas (10 que se denomina quiste parameniscal), 0 en la articulacion, a traves de una rotura meniscal. La descompresion en un quiste parameniscal no indica una rotura meniscal. Por definicion. la rotura de menisco tiene que interrurnpir la superficie articular del rnenisco.
UGAMENTOS CRUZADOS La valoracion de RM de los Iigamentos cruzados es mas precisa que la de los meniscos, con una precision diagnostica proxima al 100% en varias series publicadas 7•8 . EI ligamento cruzado anterior (LCA) normal se ve como una estructura lineal, situada en la escotadura intercondilea y con senal predominanternente baja en secuencias potenciadas en TI (0 en densidad protonica), aunque con frecuencia se observan algunas estriaciones cerca de su insercion en la espina tibial medial en las imagenes sagitaies (Fig. 9-1 SA). Las imagenes potenciadas en T2 0 TI' son obligadas para obtener una elevada eficacia diagnostica en ias roturas del LCA, ya que el Iiquido y la hemo-
A Ligamenta cruzado anterior (LeA) normal. (A) Imagen sagilai polenciada en T1 en la escoladura inlercondilea, que mueslra la apariencia normal del LeA (fiechas). (8) Imagen sagilal potenciada en T2 con supresion de la grasa a Iraves de la escoladura inlercondilea en otro paciente, que muestra un LeA normal.
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Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). Imagen sagital potenciada en T2 con supresi6n de grasa, realizada a traves de la escotadura intercondilea, en la que no se observa el LCA. Este es un claro y lipico ejemplo de una rotura completa del LCA.
Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). Imagen sagital eco del gradiente realizada a traves de la escotadura intercondilea que muestra las fibras de un LCA rota, el cual presenta una interrupcion central (ftecha).
Quiste del ligamento cruzado anterior Imagen sagital polenciada en T2 can supresion de grasa rea traVElS de la escotadura intercondilea, que muestra el L aspecto de paliUo de lambor y can alta senal en su interior. E aspecto de un quiste del LCA.
LCP normal. Imagen sagital potenciada en escotadura intercondilea, en la que S8 VB el aspecto caracter LCP, can baja intensidad de senal uniforme (ftecha).
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
Rotura del ligamento cruzado posterior (LCP). Imagen sagital potenciada en 11 realizada a traves de la escotadura inlercondilea que muestra el LCP, el cual presenla un aspecto engrosada con una intensidad de senal intennedia y difusa a traves. Esto es tipico de una rotura del LCP.
rragia con rrecuencia acullan el ligamenta en las imagenes pOlenciadas en TI (Fig. 9-158). En las roluras del LCA 10 mas frecuente es que no pueda identificarse el ligamenta (Fig. 9-16), 8unquc a veces puede verse la propia interrupci6n (Fig. 9-17). Los esguinces 0 rotuTas parciales del LeA se manifiestan como
Fragmento Iibre de un menisco roto. Imagen sagilal potenciada en T1 en la escotadura inlercondilea de un paciente con una rotura meniscal en la que se ven des estructuras redondeadas de baja inlensidad de senal (flechas), que son tragmentos libres de tejido meniscal. Un ligamento meniscofemoral de Wnsberg podria lener un aspecto similar al de cualquiera de eslos cuerpos libres.
un aumento de la imensidad de senal en el interior delligamento, por 10 dcmas intacw. EI diagn6stico por RM de una rotura parcial 0 esguince general mente no es critico, ya que el tratamiento depende unicamente del diagn6stico de una rotura completa. En la mayor parte de los casas el
anroscopisla no puede diferenciar una rotura parcial de un LCA intaclo. Una entidad que con frecuencia se confunde con una rolUra del LCA es el quisle del LCA (Fig. 9-18). La causa es desconocida, pero basicamente presenta Iiquido en el LCA y alrededor de sus fibras, 10 que Ie confiere un aspecto tumefacto y en "palillo de tambor" en las imagenes sagitales. En una publicacion fue diagnosticado erroneameme como tumor. con la consiguienre extirpacion radical (icaramba!). Se Irala de un hallazgo casual de escaso 0 llulo significado c1lnico. Se cncuenrra en alrededor del I % de lodas las rodillas. Aunque a menudo, en
•
Ligamento de Wrisberg. Esta imagen coronal polenciada en T1 mueslra una estruclura de onenlaci6n oblicua que se extiende desde el c6ndilo femoral interne hasta el menisco externo. Es elligamenlo de Wnsberg normal.
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cruzado posterior, recogi6 los infonnes quirurgicos · . d I . hlstonas e os paclcntes. Nuestra sorpresa fue enC . que nl. uno so I 0 del 0$ ciruJanos mcncionaba el L . d I nmgllno e os casos. Llamamos a aigullo de los tra logos y lodos respondieron 10 mismo: nUllca repa
LCP porque no produce inestabilidad; par 10 lama
exploran en 1a artroscopia. Aunque algunos traumat6 no sigan esta filasafia, la mayoria Sl. Si los SUYDS esta escuela, tiene libcI1ad para mirar 0 no hacia e menta cruzado posterior. Aunque les dijese que h
nuda en el LCP, a elias les dara 10 mismo. A menudo se observa una estructura redondeada d
intensidad de seiial, que se ve en los cortes sagitale
par delante a par detras del LCP. Un cucrpo
0
frag
libre 0 un trozo de mCllisco rota pueden dar una i
parecida (Fig. 9-21), pero generalmente se trala de u
menta meniscofemoral, que tiene un trayecto ob
traves de la rodilla, desde el condilo femoral intem el cuemo posterior del menisco extemo (Fig. 9-2 pasa por delante del LCP se conoce como ligame Huntphry, y si discurre por detras del LCP se Ie llam menta de Wrisberg (Fig. 9-23). Uno de estos do Ligamento de Wrisberg
~
' / LIgamento de Humphry
B
Ligamento cruzado posterior Ligamento de Wrisberg, (A) Imagen sagital poten-
dada en T1 en la escoladura intercondilea, en la que se observa una
estructura redondeada de baja senal, posterior al LCP, que corresponde al ligamento meniscofemoral de Wrisberg (flecha). (8) Este dibujo representa la relacion de los ligamentos de Wrisberg y Humphry con elligamento cruzado posterior.
mentos esta presente en un 72% de las rodillas. En del 5% de las rodillas, ambos estan presenrcs.
La insercion de los ligamentos de Humphry
Wrisberg en elmenisco lateral puede producir una de seudorrorura similar a la que produce el liga transverso en el cuemo anterior del menisco extem 9-24). Antes de diagnosticar una rotura de la pane rior del cuemo posterior del menisco extemo debe la precaucion de buscar un ligamento meniscofe para estar seguros de que 110 es una seudorrorura pro por la insercion delligamento. Del mismo modo, a
diagnosticar un cuerpo libre por delanle 0 del'lls del
debe inrentar seguir la esrructura hasta el menisco para delcrminar si se trata de un ligamenta meniscof
UGAMENTOS LATERALES (COLATERALES) Elligamento laleral intemo (LU) se origina en el
la RM se diagnostica err6neamente como una rotura del LCA, esto rara vez confunde al cirujano como para intervenir quirllrgicamente, puesto que la rodilla es estable.
EI ligamenlo cruzado poslerior (LCP) normal es una estructura curvada, con baja senal homogenea (Fig. 9-19), que rara vez se rompe y mas raramente se repara. Cuando se rompe suele adquirir una apariencia engrosada con una
senal intennedia difusa a traves (Fig. 9-20). La mayor parte de los traumat610gos ni siquiera inspeccionan el LCP en la anroscopia y no 10 reparan si esta roto, porque no sueIe producir inestabilidad. Un colega con el que trabaje intento publicar un signa en RM para las roturas del LCP. Tras reunir una docena de casos con rotura del ligamento
femoral interno y se inserta distal mente en la tibi muy pr6ximo a la articulaci6n y tiene una relaci6n e can la capsula articular medial y can el menisco inte LLI tiene baja intensidad de sefial unifonlle en sec
pOlenciadas en TI, T2 a T2*. Las lesiones del LLI n
mente se producen por una sobrecarga en valgo s
parte extema de la rodilla. Una lesion de grado I rep un esguince leve y se diagnostica en RM al observar a hemorragia en los tejidos blandos mediales al L alteracion del ligamenta propiamente dicho (Fig. Una lesi6n grado 2 es una rotura parcial y se ve c aumento de inrensidad de senal en y alrededor del secucncias coronalcs potenciadas en T2 0 T2*.
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
c Seudarratura en la inserci6n del ligamenta de Humphry. (A) Imagen sagilal eco del gradiente a nivel del menisco exteroo en la que se observa una aparente roturn del cueroo posterior (flecha). (B) En la imagen adyacente, 3 mm mas medial, la "rotura" parece hacerse mas amptia (flecha), alliempo que el menisca se ve peor. (C) En la imagen siguiente, mas medial, se visualiza un ligamento de Humphry (flecha) anterior al LCP. Observese que el ligamento de Humphry se continua con la estructura visualizada en la imagen anterior y se exliende hasta la parte superior del cuemo JX>sterior del menisco extemo en A.
mento no est3 il1lcrrumpido, si bien puede habeT una minima disrupcion de las fibras profulldas 0 superficiales.
Una lesion de grade 3 es una interrupcion complela del LLI. Se valera mejor en imagenes potenciadas en T2 0 TI* (Fig.
mente se asocia con una lesion de estc. Se diagnostica con facilidad en imagcncs coronales pOlenciadas en T2 0 T2*, observando que el Iiquido articular se introduce entre el menisco interno y la capsula. Es esencial el uso de secuen-
9-26). Es infrecuente que un traumat610go opere un LLl,
cias potenciadas en T2 0 T2*, ya que las potenciadas en Tl
aunquc sea una rotura complcla. Las roturas parciales e
no van a detectar el liquido entre el menisco y la capsula
incluso las cornplc13s curan bien con inmovilizacion.
(Fig. 9-27). Pueden pasarse por alto en la anroscopia si afectan s610 a las fibras superficiales de la capsula, debido
Una separacion meniscocapsular oeurre cuando el menisco interne se desinserta de su union a 1a capsula anicular. Suele ocurrir en la localizacion del LLI y frecuentc-
a que son fundamental mente extracapsulares. Es importame su diagn6stico. ya que esta afectada la porci6n mas
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
lateral peroneo, que se extiende desde el c6nd externo a la cabeza del perone (Fig. 9-28). EI colateral peroneo suelen insertarse en la cabeza
como un tendon conjunto. Anterior a1 ligame
peroneo eSla. el tfacto iliotibial, que se extiende mas anterior, uniendose al retimiculo rotulian mento lateral extemo no se suele romper, si
tener consecuencias a largo plazQ en deportis
dolor e inestabilidad, cuando no se lrata de fann
Esto se denomina inestabilidad de la esquina teral. La esquina posterolateral est3 farmada basica las partes blandas que se encucnrran en el co ligamenta colateral extemo y en sus alrededo estructuras se lesionan en la hiperextension, a en el 95% de los casos con una rotura del LCP o de ambos'. Cuando coexiste una rotura del
Esguince de grado 1 del LLI. En esla imagen coronal eeo del gradiente se puede observar una zona de alta inten· sidad de senal adyacente al LLI (flechas), que representa edema y hemorragia debido a un esguince del LLI. Elligamento esta intacto, por 10 que se puede excluir la presencia de una rotura completa.
LCP can una rotura de dos 0 mas de las siguien turas: ligamento colateral peroneo, tendon fasciculo iliotibial, ligamento popliteoperon popliteo y del ligamento arcuato, esto sugiere bilidad de la esquina posterolateral (Fig. 9-29 de las es(ructuras enumeradas son dificiles de i requieren mucha experiencia; par esta r podemos sugerir una lesion de la esquina po
vascular del menisco. por 10 que curaran bien si se {ratan con inmovilizacion 0 sutura quirurgica. Si no se diagnostiean y se continua con la actividad, puede perderse la interfase vascular y no curar nunca. EI I igamenlo lateral extemo CDnsta de tres partes. La mas posterior es el tendon del biceps femoral, que se inserta en
cuando esta rolO el LCA
0
el LCP y parte del co
la cabeza del perone. Luego, anterior al biceps, esta el
ligamenta colateral presenta una clara mtura.
ligamenta lateral verdadero, Hamada tambien ligamenta
lesi6n importante y es habitual que el cirujano
A
B
Rotura del LLI. (Al En esla imagen coronal eco del gradiente se observa un importante derrame articular y una en su parte proximal (flecha). Ademas se puede ver Iiquido articular que se introduce entre el menisco intemo y el LLI, 10 que indica cion meniscocapsular. Ninguno de eslos diagn6sticos podria hacerse en una imagen potenciada en T1 (B).
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
B
A
Separacion meniscocapsular. (A) Imagen coronal potenciada en T1 en la que se observa una contusiOn en el rondilo femoral externa, signa de una lesion en valgo, que con frecuencia se asocia a una rotura del LLI. Esle es normal en esta imagen, aunque la linea de baja intensidad de senal adyacente al mismo es sugerente de fluido. Esto es indicativo de una rolura parcial 0 esguince del Lli. (8) Imagen coronal eco del gradiente de la misma rodilla. en la que 50 visualiza Iiquido entre el Lli y el menisco intemo (flechaj.1a que es diagnostico de separacion meniscocapsular. Un leve aumento de senal en el LLI indica una rotura parcial. Una secuencia coronal T2 0 T2· es necesaria para ver estas alteraciones.
Ligamenta colateral externo normal. Esta imagen coronal FSE potenciada en 12 con supresi6n de grasa muestra un ligamenta colateral peroneo normal (Iigamento colateral extemo) (flechas) que se exliende desde el rondilo femoral lateral a la cabeza peronea.
hecha de que se Ie tclefonce. puesto que la mayoria piensan que la esquina posterolateral debe reparase sin fa menor demora.
ROTULA YCARTILAGO EI cartflago rotuliano se degenera, causando intenso
dolor. Esto se conoce como condromalacia rotuliana. Puede diagnosticarse en imagenes sagitales, pero se valora
mejor en cortes axiales. EI cartllago hialino tiene la misma intensidad de senal que el liquido articular en secuencias pOlenciadas en T I, por 10 que en la mayor parte de los
casos son necesarias secuencias potenciadas en T2 0 T2*. La condromalacia comienza con edema y degeneraci6n focal del cartilago rotuliano. Esto puede manifestarse como focos de baja 0 alta intensidad de senal en el cartllago. AI progresar se produce adelgazamiento e irregularidad de la superficie articular del cartHago, y, {inalmente, el hueso subyacente queda expues!o (Fig. 9-30).
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
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c
Lesion de la esquina posterolateral. IA) Imagen sagital de densidad protonica que muestra que el ligamenta cruzad rior (LCP) se encuentra engrosado yean aumento de senal (flechas), 10 que es indicativa de rotura del mismo. (8) imagen coronal FSE c1ada en T2 can supresion de grasa que muestra una rotura del ligamenta colateral extemo (flechas). (C) Imagen axial FSE potenciada en supresi6n de grasa que muestra una lesion en el tendon popliteo (f/echa) con engrosamienlo y aumento de la senal. Esta constelaci6n de son indicativas de una inestabilidad de la esquina posterolateral.
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
Condromalacia rotuliana. Imagen axial potenciada en T210mada a traves de 18 r6tula de un paciente que sufri6 una luxacion patelar y que muestra un gran defecto condral en la punta de la rotula (flecha). EI cartilago articular hialino se habia desprendido al golpear la rotula contra al c6ndilo femoral externo durante la reduccIon.
Plica. Imagen axial eco del gradiente a nivel de la r6tula, en la que sa va una estructura lineal con baja intensidad de senal (flecha), que se extiende desde la capsula medial hasta la faceta medial de la rotula. Se trata de una plica rotuliana medial que no asIa engrosada. La existencia de derrame articular en asia secuencia potencJada en T2 nos permite var asta estructura.
Engrosamiento de la plica rotuliana medial. Imagen axial eco del aspi" potenciada en T2 con supresi6n de grasa que muestra un engrosamiento de la plica rotuliana medial (flecha). Este paciente habra acudido con un chasquido doloroso de la rodilla, sintoma trpico bien de un menisco rota 0 de un sindrome de plica.
La plica rotuliana interna es una estructura normal que se observa en mas de la mitad de la poblaci6n. Es un remanente embriol6gico de cuando la rodilla estaba dividida en tres compartimentos. Es una banda fibrosa fina que se extiende desde 1a capsula medial hacia, y a veces hasta, la carilla interna de la rotula (Fig. 9-31). Tambien existen las
Bursitis de la pata de ganso. Imagen coronal T2' eco del gradiente en la que se observa una coleccion Iiquida por debajo de la interlinea articular interna, cercana a la insercion de los tendones de la pata de ganso. Se trata de una bursitis de la pata de ganso.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
Balsa del ligamenta semimembranoso colateral tibial. (A) Imagen sagital FSE potenciada en T2 con supresi6n de g zada a traves de la cara inlema de ia rodilla. que mueslra una coleeei6n liquida (flechas) en la inteMinea articular. que es adyacenle poslerior del menisco inlemo. Eslo es caracleristico de la bolsa del ligamenta semimembranoso colateral intemo. (B) Imagen coronal dada en T2 con supresi6n de grasa que muestra asia balsa en la inter1inea articular con forma de coma.
Contusi6n. Imagen coronal FSE potenciada en 12 con supresi6n de grasa que muestra un foco de senal de alta intensidad en el c6ndilo femoral lateral, 10 cual es un aspecto caracteristico de una grave contusi6n osea. Esto fue debido a una luxaci6n roluliana.
Contusi6n. Imagen sagilal potenciada e compartimiento externa, en la que se va una disminucl6n la inlensidad de seAal en localizaci6n subarticular en la p rior del platillo tibial y en la parte anlerior del c6ndilo femo Es una imagen tipica de contusiones aseas. Esta distribu contusiones se asocia casl siempre con una rolura del Le
Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla
plicas su~ra e infrarrotulianas. En raras ocasio~es ,Ia plica l11edial (mlema) puede engrosarse y prodUClf smlOm8S indistinguibles de una rorura meniscal. Esto se ha lIamado sindrome de la plica (Fig. 9-32). En la mayoria de los casas 5011 necesarias imagenes T2 0 T2* para visualizar la plica. Una plica anormal se pucde eliminar facilmcnte ll1ediante artroscopia. Otra alteraci6n que clinicamente simula un silldromc de la plica, 0 una rotura mcniscal, es la bursitis. Medialmente puedcn identificarse tipicamente dos balsas, las cualcs pucden volverse sintomaticas. La primera es la balsa del tendon anserino, que no es muy frecuente. Hay tres tendones: el del musculo sartoria, el del recto intemo y el del semitendinoso. que se insertan en la cara anteroimerna de la tibia, en fonna de abanico 0 similar a la pata de un ganso, de ahi su nombre. Por debajo del lugar de insercion hay una bolsa sinovial que puede inflamarse. provocando dolor en la interlinea articular interna 0 en la rotula, 10 que puede confundirse con un sfndrome de la plica 0 con una rotura delmenisco inlerno (Fig. 9-33). Una segunda balsa medial. mucho mas comlm, es la bolsa delligamenw colatcral tibial semimembranoso Cinombre dificil de pronunciar, por no decir otra cosa!). Se produce en la jmerlinea articular medial y a menudo se asemeja a un quiste meniscal. Presenta una caracteristica forma de coma al recubrir el lend6n del semimembranoso (Fig. 9-34). AI diagnosticar una bursitis anserina 0 una bursitis del ligamento colateral tibial semimembranoso can RM puede evitarse una anroscopia innecesaria, en la cual, ademas, la bursitis pasaria inadvertida, ya que se trata de una estructura extracapsular.
carga, las contusiones pueden evolucionar hacia osteocondritis disecante. Por 10 tanto, una contusion aislada, sin mas lesiones intemas, es un hallazgo importante y que • • reqlllere tratamlento. Con cierta frecllencia se observan contusiones en la parte
posterior del plalillo libial exlerno (Fig. 9-36). Estas se asocian de forma invariable can rotura del LCA 10. En cl c6ndilo femoral externo se observan a mcnudo contusiones por roce. Cuando se producen una 0 ambos tipos de contusiones, la rotura del LCA es practicamente un hecho. La (mica excepcion a esta regia se encuentra en los j6venes de entre 13 y 20 anos, quienes son 10 suficientemente flexibles como para retorcer las rodillas y sufrir comusiones
sin que se rompa el LeA. La RM es uti I en la evaluacion de fracturas en la region
de la rodilla. Aunque las fracluras de plalillos libiales pueden valorarse can tomografia computarizada, la RM pennite valorar las partes blandas, ademas de las anomalias oseas.
Bibliografia I.
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ALTERACIONES OSEAS
Roentgenoll993;161:101-107. 6.
La contusion es la alteraci6n osea que vemos con mas frecuencia en RM. Una contusion representa una microfractura debida a un traumatismo. Tambien se conocen como hematomas oseos. Se identifican facilmente en secllencias potenciadas en TI como areas sllbarticlilares
7.
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can baja inlensidad de senal helerogenea (Fig. 9-35). Si potenciamos en T2, la contusion va a mostrar allmcnto de senal durante varias semanas, dependiendo de su gravedad. En secllencias potenciadas en 1'2* el aumento de intensidad de senal va a ser dificil de ver, debido a los artefactos por susceptibilidad magnetica que produce el hueso en estas imagenes. Si no se tratan con disminucion de la
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sign? Radiology 1992; 182:22 t-224.
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Resonancia magnetica del hombro La resonancia magnetica (RM) del hombro es una de las exploraciones mas dificiles de interpretar con las me encuentro habitual mente. Se ha demostrado que tiene un elevado grade de precision, especialmentc cuando se realiza junto con artrografia ' · 2. Aunque la mayoria de los textos dividen el hombro bien en anomalias del manguito 0 del rodete, es importante saber que 8mbas patologias a mcnudo coexisten, causando una gran confusion en la presentaci6n clinica y en la exploracion fisica. La mayoria de los cirujanos saben que el heche de no tratar adecuadamente una anomalia labral cuando se repara una rotura del manguito puede ofrecer unos resultados quirurgicos poco exitosos y, al cOl1trario, el tratamiento de una anomalia labral ignorando un problema en el manguito no aborda el problema real del paciente. La RM puede mostrar claramente tanto el manguito como el rodete. Ademas, la RM del hombro puede mostrar las entidades que discutire en la tdtima parte de este capitulo, como la compresi6n del nervio supraescapular, el sindrome del espacio cuadricipital, 0 el sindrome de Parsonage-Turner, cualquiera de los cuales puede pre-sent3rse de forma similar a un problema del manguito.
ANATOMiA EI manguito de los rotadores esta formado por los tendones de cuatro musculos que convergen en las tuberosidades mayor y menor del humero: el supraespinoso, el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor (Fig. 10-1). De estos, el supraespinoso es el que suele producir problemas c1inicos significativos, y es uno de los que mas comunmente es subsidiario de tratamiemo quirurgico. EI tendon del musculo supraespinoso se encuentra inmediatamente por encima de la escapula y por debajo de la aniculacion acromioclavicular (AC) y del acromion. Se inserta en la tuberosidad mayor del humero. Uno 0 dos centfmetros proximalmente a su insercion se encuentra la lIamada zona critica del tendon. Esta region tiene una menor vascularizacion y, por tanto, menor posibilidad de curacion 0 cicatrizacion tras un traumatismo. Es tambicn el area del tendon que sufre degeneracion fibrilar y mixoide (tambicn Hamada tendinopatia), presumiblemente debido a la edad y a traumatismos, si bien esto no ha side probado. La zona critica del tendon del supraespinoso es donde ocurren la mayoria de las roturas del manguito de los rotadores, si bien un considerable numero sucede en la interfase osteotendinosa. EI rodete glenoideo es un anillo fibroeartilaginoso que rodea la peri feria de la cavidad glenoidea 6sea de la esca-
pula. Es ellugar de inserci6n de la capsula y amp de la articulacion glenohumeral pennitiendo una m bilidad. Las roturas del rodete glenoideo suelen s a, y resliitan en, dislocaciones 0 luxaciones del hu
PROTOCOLO DE IMAGEN -~. ~:
Existen mtlltiples variaciones en los proto imagen que son adecuadas para la valoracion de turas nonnales y de los hallazgos patologi hombro. EI manguito de los rotadores, esto es. del supraespinoso, se ve mejor en imagenes oblicuas, paralelas al musculo supraespinoso (F Es obligado hacer secuencias potenciadas en T ciones de las mismas. EI protoco!o mas frecu empleado es una secuencia eco del espfn pote densidad protonica y en T2. Hay qllien prefiere u secuencia eco del espin poteneiada en TI junto c del gradicnte u olro tipo de secucncia potenciad Una reciente modificacion es la sustitucio imagenes conveneionales 1'2 por T2 eco del es con supresi6n de la grasa. EI espesor de corle n mayor de 5 mm, siendo preferible 3 mm. Com mayoria de las articulaciones, es reeomendable de visi6n (FOV) pequeno (16 cm a 20 cm). Es emplear una antena especifica para hombro 0 de superficie colocada sabre la parte anterior de no obstante, ningun tipo concreto de antena claramente superior. EI rodete glenoideo se aprecia mejor en image potenciadas en 1'2. Las imagenes poteneiadas aportan informacion adicional y pueden ob rodete se identifica facilmente si existe derram Sin Iiquido articular puede ser mas difieil vcr el rodete glenoideo; por ello algunos radi610go una RMRartrografia. Puede hacerse inyectando culacion suero salina 0 una mezcla de suero peqllefia cantidad de gadolinio (proporcion rec 1:200) y realizando despues la RM. En muchos RM-artrografia forma parte de los estudios ru imagen del hom bro. La secuencia sagital oblieua es una de las mas nuestro protocolo se realiza como una secuene potenciada en TI sin supresi6n de grasa (para id alrotia grasa) y como una secuencia FSE potenc con supresion de grasa. Esto sirve para identifi del manguito, coleeciones de liquido alrededor d
Capitulo 10 • Resonancia magnetica del hombro
Posterior Anterior - Supraespinoso Subescapular
H
---Infraespinoso
@~ Teres menor Anatomia esquematica del hombro. Este dibujo muestra los museulos del manguito de los rotadores en un plano sagital (anterior, a la izquierda). (C, coracoides; A, acromion; H, cabeza humeral).
Imagen localizadora para los cortes coronales
oblicuos. Esta imagen axial a traves del supraespinoso muestra las lineas de corte anguladas s~uiendo el plano del musculo supraespi· nasa (anterior, arriba). (H, cabeza humeral.)
abduccion 0 Oexion del humero, 10 que ocasiona pillzamie11l0 del tendon enlre la parte anterior del acromion y la tuberosidad mayor. EI tendon tambien puede ser atrapado por la superficie inferior de la articulacion acromioclavicular si existen asteofitos inferiores 0 engrosamiemo de la capsula. Otras teorias incluyen la degeneraci6n natural por la edad y la predisposicion de la zona critica a sufrir degeneracion debido al menor aporte sanguineoJ . La mayoria de los investigadores coinciden en que, independientemente de la causa, el cursa natural del sindrome de atrapamiemo es hacia una rotura completa (de todo el espesor) del manguito de los rotadores. EI lratamiento del sindrome de atrapamiento eonsiste en reposo, inyecciones de corticoides en la balsa subacromial y cirugia, si no responde al tratamiento conscrvador. La cirugia incluye la reseccion del tercio anterior del acromion, del ligamenta coracoacromial y de las irregularidades de la eara inferior de la articulacion AC. Si existe una rotura del tendon del supraespinoso, se repara. Como el tratamiento del sindrome es el mismo, independientemente de que exista 0 no rotura del manguito, varios eminentes cirujanos han cuestionado el papel de los estlldios de imagen en el diagnostico de las alteraciones del mangllito4 . En 10 que respecta al manguito de los rotadores, las imagenes coronales oblicuas nuis anteriores vall a mostrar la zona crhiea del tendon del supraespinoso. Una referencia util para loealizarlo es la articulaci6n acromioclavicular, que es una estructura anterior y f3cH de visualizar. EI tendon del infraespinoso se observa en las imagenes mas posteriores y puede canfundirse facilmente con el del supraespinoso. Ambos tendones pueden diferenciarse porque el tendon del supraespinoso tiene un trayecto mas horizontal, mientras que el del infraespinoso va de abajo hacia arriba en un trayecto mas oblicuo. EI tendon del supraespinoso normal se dice que es de baja intensidad de senal en todas las secuencias. Sin embargo, esto no siempre es asi. De hecho, habitual mente existe una imensidad de senal intemledia 0 alta en la zona critica (Fig. 10--3) que es motivo de confusion en la interpretacion de las imagenes de RM del hombro. ellando se
yedema muscular. Potenciando en TI, el Iiquido de la bolsa subacromial puede verse ocasionalmente mejor que en las imagenes coronales oblicuas. Ademas es la (mica
secuencia en la que puede identificarse claramente la fonna del acromion, si bien este no es un data imprescindible.
MANGUITO DE LOS ROTADORES EI manguito de los rotadores frecuentcmcnte se afecta • por 10 que se ha Hamada sindromc de atrapamiento. Este
fue descrito por Neer, un cirujano orlopedico, que sostiene que el 95% de todas las roturas del manguito ocurren por sindrome de atrapamicnto. EI atrapamiento de la zona critica del lendon del supraespinoso tienc lugar en la
cOlllenzaba a hacer imagen por RM del hombro, nosotros estudialllos unos 20 voluntarios "normales" (residentes). y 5610 encontramos lIno 0 dos con una senal unifonnemente baja en la zona critica. Esto fue muy discutido, ya que la bibliografia de aquellos anas refena que cualquier aumento de senal en la zona critica era anonnal. Ahora sabemos que hay muchas causas para ver senal intenncdia 0 alta en las imagenes potenciadas en TI de un hombro normal. Nosotros no obtenemos mas secuencias oblicuas-coronales potenciadas en TI puesto que no miaden ninguna infonnacion adicional a la obtenida en la secuencia oblicua-coronal FSE potenciada en T2. Si la seiial en la zona crhiea aUlllenta en las imagenes pOlenciadas en 1'2, puede cOllsiderarse anormal y representa tendinitis
0
rotllra parcial (tendinitis severa) (Fig. 10-4). Si
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
no se observa mas brillante 0 tiene la misma intensidad de senal que los mllsculos en las secuencias potcnciadas en TI,
puede represcJ1Iar una de estas posibilidades: 1.
2.
3.
4.
El volul11cn parcial de la grasa peritcndinosa puede producir aumento de la intensidad de senal en el tendon del supraespinoso en las imagenes coronales oblicuas, pem no aumcntar en 1'2. Si el plano de cone de las imagenes coronales oblieuas no coincide con el del tendon, puede producirse volumen parcial de fibras rnusculares y aparecer relativamcnte brillante en las irnagenes pOlcnciadas en Tl, pem no en T2.
EI l1amado efeeto de cingula magico pucde causar una intensidad de senal aparentemente alta en un tendon orientado a 55° con respecto al eje del iman (como ocurre con la zona critica del tendon del supraespinoso)5. Esta alta intensidad de senal no se observara en las imagenes potenciadas en 1'2 (0 en ninguna secuencia con un tiempo de eco largo). Se cree que esto es una causa frecuente de alta il11ensidad de senal en la zona critica en las itmigenes potenciadas en T I. Es frecuente encontrar en autopsias degeneracion mixoide y fibrilar del tendon supraespinoso. y mas a medida que aumenta la edad. Se piensa que la mayoria de los hom bros de paciel1les asil1lomaticos mayores de 50 alios tienen algun grado de degenera-
Tendon supraespinoso normal. Una imagen coronal oblicua potendada en T1 en un padente asintomatico muestra una leve hiperintensidad de senal en la zona crftica del tendon del supraespinoso (flecha). Como se describe en el texto, hay
muchas razones para encontrar esto en un hombro normal. Es imprescindible comprobar que este aumento de senal no se observa en las imagenes polenciadas en T2.
Rotura parcial del tendon supraesp
imagen coronal oblicua potenciada en T2 con supresion
muestra alia intensidad de senal en la zona critica
supraespinoso (flechal. con apariencia muy irregular de ve una pequena cantidad de Iiquido en la bolsa sub artroscopia confirm6 una rotura parcial en el lado bursa
supraesplnoso.
cion en el tendon del supraespinoso; es lIamado lendinoparia. Se observa como de senal de intermedia a alta en la zona cr imagenes potenciadas en Tl, pero no e igual que la degeneracion mixoide que se los meniscos, no se ha demostrado si pued • • matico. 5. Una marcada rotacion intema de la cabez puede hacer que el tendon del infraes coloque sobre el del supraespinoso, simu interrupcion en el tendon del supraespin imagenes coronales oblicuas, cuando ambo se yen en elmismo c0l1e7. Debe tenerse la de colocar al paciente con el brazo en posic .. o en rotaclon extema. 6. Se ha descrito en el cerebro y en los disco tebrales lumbares que el depOsito de calc puede producir un aumento de intensidad las imagenes potenciadas en TI. Puesto encontrarse calcio en la zona critica del supraespinoso. es razonable asumir que es de calcio podria ser una causa de aumento las imagenes poleneiadas en TI. AI igua cerebra y en la columna, la alta intensidad las ill1agenes potenciadas en TI desap disminuiria en las imagenes potenciadas e
Capitulo 10 • Resonancia magmHica del hombro
Debido a que puede observarse alta intensidad de senal ell 13 zona critica del supraespinoso en varias situaciones Ilonnales, Leoma podcmos diferenciar 10 normal de 10 allormal? Micntras las imagenes potenciadas en T2 no dell1uestren aumcnto de la intensidad de senal, no se considerm"a importanle. La degeneracion tendinosa (tendinopatia) puede verse en hombres de pacientes asintOimiticos
de todas las edades; par 10 tanto, esto debe corrclaciollarse con el cuadra clioico. Si 1a inlcnsidad de senal es alta en il11agenes potenciadas en T2, debe considerarse patol6gico, ya sea tendinitis 0 rotura parcial. Si, ademas, ex-isle
liquido en la balsa subacromial, debe mcncionarse la posibilidad de una pequena rotura de todo el espesor del
tend6n, incluso aunque no se observe intemJpci6n clara del mismo. Puede verse una pequefia cantidad de liquido en relacion con una rotura parcial. Si se observa interrupci6n del tendon supraespinoso, obviamente se debe a rotura complela (Fig. I(}-5). En estos casos invariablemente existe Ifquido en la bolsa subacromial. Debe buscarse la posible retracci6n del musculo, ya que una marcada retraccion puede impedir algunos tipos de cirugia. Asi, el tendon del supraespinoso puede aparecer de tres formas: a) Normal. Alta intensidad de senal en las imagenes potenciadas en TI que no aumenta en las imagenes potenciadas en T2. Esto puede representar distintos
B
A
C Rotura com pi eta del tendon supraespinoso (tres ejemplos). (A) Una imagen coronal oblicua de densidad prot6nica muestra la interrupcion del tendon supraespinoso (flecha) y alga de Iiquido en la balsa subacromiat, rodeando al tendon rota. (8) Esta imagen coronal oblicua FSE potenciada en T2 con supresi6n de grasa muestra una hendidura en el tend6n del supraespinoso (f1echa). C, Imagen coronal oblicua FSE potenciada en T2 can supresion de grasa, que muestra una hendidura en el tendon del supraespinoso (flecha).
.... m;r,'II
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
procesos, desde un tendon normal a degeneracion mixoide, tam bien Hamada tcndinopatia. Debe cons iderarse basicamente normal, ya que no se ha dcmostrado que la tendinopalia sea sintol11cllica. b) Tendinitis 0 roll/ra parcial. Alta inlcnsidad de senal en las imagenes potcnciadas en TI y en T2, sin Iiquido 0 con poco Iiquido en la balsa subacromial. Esto represema tendinitis 0 rotura parcial. e) ROlllra comp/era. Rotura del tendon. Para que se
pueda considerar una rotura complet3 (en todo el espesor del manguito) debe apreciarsc una hendidura. Es filcil encuadrar el aspecto que presenta elmanguito de los rotadores en la RM dentro de una de estas c3tegorias, pudiendo csperarse una alta precision diagn6srica.
ROTURAS PARCIALES Las roturas parciales del manguito tienen un marcado significado c1inico. dado que la mayoria esta de acuerdo en que, cuando son mayores del 25% del espesor del
manguito, no curan solas8. Aunquc no solemos ser no somos tan precisos como para saber la proporcion de manguito arectada. habitualmcnte podclllos identificar roturas parciales del manguito. Cuando existe una irregularidad 0 adelgazamiento del manguito en cualquiera de los lados bursales del mismo (vease Fig. 10-4) a en ellado
articular. yo suelo describirla como pequer'ia. mediana
0
grande (casi en lodo el espesor.) Un tipo panicular de rotura parcial en el lado anicular
que se observa comunmente es la denominada desgarro en anillo (Fig. 10-6). Se produce en la insercion de las fibras
del manguito en el troquiter. Con mayor frecuencia se localiza anteriormenle a la insercion del supraespinoso.
ANOMALlAS OsEAS Debe examinarse la superficie inferior del acromion y la articulacion AC buscando osteofitos 0 irregularidades que puedan ser responsables de un sindrome de atrapamiento (Fig. 10-7). En el contexto cHnico adecuado, una acromioplastia anterior puede hacer desaparecer los sintomas de sindrome de atrapamienlo y prevenir una rotura complela del manguito de los rotadores. EI cinJjano debe eliminar cualquier irregularidad en 13 superficie inferior de la articulacion AC 0, de 10 contrario, la cirugia puede no ser efectiva. EI acromion se ha c1asificado en tres tipos, segun su aspecto en las imagenes sagitales. EI aspecto normal, tipo I, es un acromion con una superficie inferior plana 0 levemente convexa; el acromion tipo 2 tiene una superficie inferior c6ncava y el lipo 3 tiene un contomo inferior concavo can un osteofito anterior. Aunque se ha publicado que el acromion tipo 3 se ve en nuis del 80% de las roturas del manguito, el tipo 2 se ve en el 20% y el tipo I no tiene
8
Rotura tipo desgarro en anilia. (A) coronal oblicua FSE potenciada en T2 can supresion de g
un aumento lineal de la senal en el punta de insercion d
nasa (necha). (8) La imagen sagilal oblicua FSE polencia supres",n de grasa muestra el mismo hallazgo localizado a (flecha). Esta es una rotura parcial del mangullo en ellado
asociaci6n con las roturas del manguito, esto no mente probado y, desde Illego, no coincide con riencia. Veo muchas roturas del manguito con tipo I y tambien frecuentemente observo que no del manguilo con el acromion tipo 3. Yo no sue del tipo de acromion, puesto que lluestros ci
Capitulo 10 • Resonancia magnetica del hombro
Osteofitos de la
articulacion acromioclavicular.
Una imagen coronal oblicua potenciada en T1 muestra osteofitos extendiendose inferiormente desde la articulaci6n AC (flecha). Esta es una causa comun de atrapamiento del tendon supraespinoso.
Os acromial. Imagen axial FSE potenciada en T2 con supresi6n de grasa realizada a traves de la porci6n superior del hombro, que muestra la ap6fisis acromial no fusionada, 10 cual es un os acromial. La articulaci6n AC se observa en el plano anterior.
utilizan la infonn3ci6n para nada. Creo que es mas impor· U1nte tratar de decirles si el acromion eSla situado en una posicion baja 0 si prescnta una pendiente anterior 0 lateral, ya que en estos casas podria originar compresi6n osea. En un 5% de la poblacion el acromion distal no se fusiona con la escapula, dejando una ap6fisis no fusionada denominada os acromial (Fig. 10-8). EI deltoides se inserta en el acromion y, cuando existe un os acromial m6vil, puede tirar de este hacia abajo a modo de aleta. con
la resultante compresion del manguito. Va que el cirujano no ve e5to en una artTOscopia (0 en la cirugfa abierta), es necesario identificar el os acromial antes de la cirugia, de forma que el cirujano plleda decidir si 10 fusiona 0 no. Las alteraciones de la cabeza humeral incluyen esclerosis y cam bios quisticos en la tllberosidad mayor, frecuenlcs en pacientes can sindrome de atrapamiento y roturas del manguito de los rotadores. La impactacion 6sea de la region posterosuperior de la cabeza humeral puede verse en los pacientes con inestabilidad anterior de la cabeza humeral. Esto es conocido como lesion de Hill-Sachs y se
observa en las dos
0
tres imagenes axiales mas sllperiores
(Fig. 10-9). La cabeza humeral nom,,1 debe ser redon-
deada en las imagenes craneales; cualquier irregularidad en la region posterior es anormal.
RODETE GLENOIDEO Las roturas 0 desinsercioncs del rodete glenoideo son causa de inestabilidad glenohumeral. FrcCllenlCl11ente se producen par luxaciones; sin embargo , traul11atismos
Lesion de Hill·Sachs. Una imagen axial potenciada en T1 a traves de la porci6n superior de la cabeza humeral muestra impactaci6n posterior (flecha) causada por el rodete glenoideo durante una luxaci6n anterior del humero. A esto se Ie ha Ilamado lesiOn de Hill-Sachs.
menores, pero repetidos, como el movimiento de lanzar una pelota, pueden causar roturas del rodete glenoideo. Las rotllras 0 desinserciones del rodete pueden repararse mediante artroscopia can buenos resultados. Las alteraciones del rodete glcnoideo y del manguito de los rotadores frcCUCnlCl11ente coexislcn y la alteracion del uno puede condicionar la lesion del otm.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
El rodete glenoideo normal es una estruclura triangular de baja intensidad de senal en las imagcllcs axiales, con
una porcion anterior nOfmalmcnte nU1s grande que 1a posterior (Fig. 10-10). Las rot\lras del rodete afceran mas frecuentemente a 1a pmte anterior que a la posterior, sielldo mas faIas en la parcion superior. De hecho l y segllll mi experiencia, la rotura del rodete superior es tan frecuente C0l110 la del posterior. Esta region superior es evaluada en las imagenes caranales oblicuas. Las roturas del rodete superior se conoccn C0l110 lesiones SLAP (superior labrum anterior fa posterior: rodcte superior de anterior a posterior). Se dice que ocurren con mayor frecucncia en deportistas lanzadores, C01110 resultado de la avulsion de parte del rodete por la insercion de la porcion larga del biceps durante un movimiento potente de lanzamiento. Si no existe derrame articular, puede ser dificil visualizar una rotura del rodete glenoideo, a menos que sea bastante severa. Si hay liquido articular entre la cavidad glenoidea osea y la base del rodete glenoideo, entonces existe una rotura de este. Las roturas que afectan al cuerpo del rodcle se diagnostican si se observa Iiquido extendiendose al interior del mismo, si el rodete aparece truncado 0 cuando el Iiquido se extiende entre el rodete y la glenoides osea (Fig. 10-11). La insercion de los ligamentos glenohumerales en el rodete glenoideo puede producir ulla imagen de aha intensidad de seoal que simula una rotura (Fig. 10-12); par tanto, hay que tener la precaucion de asegurarse de que realmcnte hay Iiquido con alta intensidad de seiial en la rotura 9 , Existen diversas variaciones de la normalidad en el rodete que pueden confundirse con trastomos patol6gicos. La mas comlIn es la observada en el rodete superior, en el punto de insercion del biceps. Se trata de un receso
, Rodete glenoideo normal. Una imagen axial potendada en T2* eco del gradiente muestra el rodete glenoideo anterior (f/echa blanca) y posterior (f/echa negra) normales. EI rodete glenoideo anterior es normalmente mas grande que el posterior.
Rotur. del rodete glenoideo. Imagen potenciada en T2 con supresi6n de grasa que muestra anterior del rodete (f/echa).
sublabral (Fig. 10-13), el cual, en ocasiones, dificil de diferenciar de una rotura tipo SLAP. S se deberia observar cerca de la pOl·cion anterior superior, donde se inserta el biceps, y debe aspeeto delgado y liso. Se eneuentra s610 en el 4 hom bros y, sinceramente, me encuentro con ca
Insercion del ligamenta glenohum imagen axial potenciada en T2* eco del gradiente revela lineal de intensidad de senal intermedia extendiendose ob traves del rodete glenoideo anterior (f/echa), simulando u la inserei6n delligamento glenohumeral medio en el rode
Capitulo 10 • Resonancia magnetica del hombro
A Receso sublabral. Artrografia coronal realizada con gadolinio. potenciada en T1 con supresion de grasa, que muestra liquido entre la porcion superior del rodete gkmoideo y el cartilago de la glenoides osea. de aspecto deigado y liso. Esto es un reoeso sublabral. que no puedo decir con certeza si se trata de Ull receso sublabral 0 ulla rOlura SLAP. Otra variante observada con frecuencia, que se encuentra entre en un 10% Y un 20% de los hom bros, es el agujero sublabral. AI igual que el receso sublabral, tiene el aspecto de un rodele desprendida (Fig. 1~14); sin embargo, se diferencia de este por su localizaci6n en el cuadrante glenoideo anterosuperior, localizacion practicamente inrnune a cual-
quier patalogia labral aislada. Una variante mucho menos comun es el complejo de Buford. Consiste en un rodete anterosuperior ausenle COil lin ligamenta glenohumeral media
engrosado, con aspecto de cuerda (Fig. 10-15). Se encuentra
B
s610 en el 1% al 3% de los hombros.
Agujera sublabral. (A) Imagen axial FSE potendada en T2 con supresion de grasa, realizada a lraves de la articulacion glenohumeral a nivel de la coracoides, que mueslra un espacio entre el rodete glenaideo antenar y la gienoides osea (flecha blanca), el cual es un agujero sublabral. Una desinsercion del rodete glenoideo puede presentar este aspectD, si bien esta aCUITe en la parte anterasupenar de la articulacion. EI ligamenta glenohumeral medio (flecha negra) se observa como una estructura separada anterior al rodete glenoideD. (B) Unas cuantos cortes realizados en sentido inferior muestran que el rodete glenoideo se encuentra unido firmemente a la pardon glenoidea anterior.
TENDON DEL BicEPS EI tendon de la porcioa larga del biceps va par la corredera bicipital entre las tuberosidades mayor y menor del humero y se inserta en el rodete glenoideo superior. Puede sufrir atrapamiento debido a un acromion aherado, de igual forma que el tendon supraespinoso, resultando en tenosinovitis 0 tendinitis. En la lenosinovitis puede verse Iiquido rodeando al tendon, par atro lada de aspecta normal. Sin embargo, ya que el Iiquida de la articulacion glenohumeral puede normalmente lIenar la vaina del tendon, este diagnostico es dificil de hacer unicamente can RM. Si se observa aumento de grosor del tendon 0 aumento de la intensidad de senal en su interior, existe tendinitis (Fig. 10-16). Si no se ve el tendon en una 0 mas imagenes axiales, estara rota (Fig. I ~17) a luxada. La luxacion es infrecuente, pero cuando ocun"e, el tendon puede verse anteromedial a la corredera bicipital (Fig. I ~ 18).
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO SUPRAESCAPUlAR EI nervio supraescapular esta fonnado par ramas de las raices C-4, C-5 y C-6 del plexa braquial. Discurre en un plano superior a la escapula, dirigiendose desde delante hacia atnls, il1mediatamente medial a la apofisis coracoides. Cuando cruza la escOiadura supraescapular emite una ram3 que inerva el musculo supraespinoso. Despues,
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Complejo de Buford. (A) Imagen axial FSE patenciada en T2 con supresion de g",sa. realizada a traves de la parc de la articulacion, que muestra la parte antenor del rodete glenoideo separada del hueso glenoideo (flecha). (B) En una zona inferior lacion, la porcion anterior del rOOete se encuentra unida firmemente a la glenoides, aunque existe un ligamenta glenohumeral media aspecto de cuerda (necha). Esto es un complejo de Buford. En A, la parcion anterior del rodete se encuentra ausente y un ligamen meral media engrosado simula dicha pardon.
inerva el musculo infraespinoso al discurrir a traves de la escotadura espinoglenoidea, en la parte posterior de la
escapula. Un hallazgo no infrecuente cOl1siste en la presencia de un ganglion en la escotadura espinoglenoidea que comprime la porcion infraespinosa del nervio, con el resultante dolor y atratia del musculo infraespinoso (Fig. 10-19)'0 En casi el 100% de los casos se asocia a una rotura 0 desinserci6n del rodC1C posterior. ES10 se ha
presentado casi de forma exclusiva en individuos atleticos, en particular en levantadores de peso. tante ver la RM preoperatoria, puesto que el ga extracapsular y no puede verse en la artroscopia
•
Tendinitis del biceps. Una imagen axial eco del gradiente muestra el tendon del biceps (flecha) engrasado y can alta intensidad de senal, signos de tendinitis.
Rotura del tendon del biceps. Esta im eco del gradiente muestra que la vaina del tendon del lIena de liquido (flecha). pera sin idenlifrcarse el tendon. una ratura del tendon del biceps.
Capitulo 10 • Resonancia magmitica del hombro
Luxacion del tendon del biceps. En esla imagen axial em del gradienle se advierte una corredera bicipital (necha) vacia, suginendo una rotura del tendon del biceps. Sin embargo, el tendon estilluxado y puede verse anterior al rodete glenoideo (necha cUlva).
Ganglion en la fosa espinoglenoidea. Una imagen axial T2 demuestra una masa de alta intensidad de senal, posterior a la escapula, en la fosa espinoglenoidea (necha). Se trata de un ganglion que compnme el nervia supraescapular, causando dolor en el hombro y atrofia del musculo infraespinosa.
Sindrome del espacio cuadrilateral. Esta imagen oblicua sagital potenciada en T1 mueslra una alrofia grasa del musculo redondo menor (necha), 10 cual es diagnostico de un sindrorne del espacio cuadnlateral.
SiNDROME DEL ESPACIO CUADRILATERAL
previamente. Cuando el mllsclllo redondo mellor presenta una atrofia grasa (Fig. 10-20), el 'mico diagnostico que se me aeune es el de un sindrome del espacio cuadri lateral. Este se suele producir por la presencia de fasciculos fibrosos 0 de tejido cicatricial en el espacio cuadrilateral, que comprimen el nervio axilar. EI espacio cuadrilateral se encuentra limilado en su parte superior por el redondo menor, en la parte inferior por el redondo mayor, medialmente par la porcion larga del triceps y lateralmente por la diafisis humeral. EI nervio axilar atraviesa el espacio
Mi paula para realizar una RM de hombro comienza con imagenes sagitales oblicuas potenciadas en TI, para valorar atrofia grasa en cualquiera de los musculos del manguito. Cuando el infraespinoso es mas pequeno que 105 otros mllsculos y/o presenta una infiltracion gras3, el diagnostico mas probable es el de atrapamiento del nervio supraescapular secundario a la presencia de un gangli6n en la escotadura espinoglenoidea, como ya he mencionado
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cuadrilateral inervando el redondo menor y el musculo de Ito ides; sin embargo, el deltoides rara vez se encuenlra
nom6nico. Cuando no hay historia de traul11atismo cOl11ienzo insidioso, y el cOl11ienzo es subito, ca
afectado en el sindrome del espacio cuadrilateral. osotros hemos encontrado un sindrome del espacio cuadrilateral en aproximadamente el I% de nuestras RM del hom bro.
importante, seguido en uno ados dias de una d
Estos pacientes presentan sintomas cHnicamente simi lares a la rotura del manguito de los rotadores, y yo me he
encontrado con varias pacientes sometidos a cirugfa no necesaria poT una supuesta patologia del manguito cuando e1 problema real era un sind rome del espacio cuadricipital. En general no es necesaria la cirugia, puesto que basta con 1a lerapia fisica para romper los fasciculos fibrosos 0 el tejido cicatricial que causa est3 entidad.
SINDROME DE PARSONAGE-TURNER Una vez evaluadas las imagenes sagitales oblicuas potenciadas en T I para valarar la atrofia grasa, observo las imagenes sagitales oblicuas FSE potenciadas en T2 para valorar la presencia de edema muscular. En alrededor de un I% de los casos se encuentra Ull edema neurogenico en grupos l11usculares que corresponden a un nervio en particular (p. ej., el supraespinoso/infraespinoso = nervio supraescapular; el redondo l11enor/deltoides = nervio axilar). Esto es caracterfstico del sindrol11e de Parsonage-
intensa. el patron edematoso es virruall11ente pato nico del sindrome de Parsonage-Turner. La causa del sindrome de Parsonage-Turner es d cida, aunque en cerca de un tercio de los casa guardar relacion can vacunaciones previas, enfer viricas a can la anestesia general. En un I ()O~ a un los casas es bilateral. Afecla a tadas las edades y sexos, yes autolimitada. Puede afectar tanto al nerv como al supraescapular, 0 a ambos a la vez. Yo he ciado muchas cirugias innecesarias de hombre. d braquial y de columna cervical, realizadas antes de diagnostico correcto del sindrome de Parsonage-Tu EI sindrome de Parsonage-Turner fue desc
primera vez en la bibliografia radiologica en 199
quiere decir que a todos se nos paso par alto en durante mas de 15 alios 11. Esto fue debido a que n miamos de manera rutinaria la grasa en nuestras i del hombro hasta comienzos de los 90, y e muscular no era 10 suficientemente claro como pa festarse en las secuencias sin supresi6n de grasa.
Bibliografia
Turner (Fig. 10-21). No es patognomonico porque una lesi6n traumatica del nervio (como par ejemplo una lesion
del plexo braquial) podria presentar un aspeclo similar. Es conocer la presentaci6n clinica 10 que hace que sea patog-
Sindrome de Parsonage-Tumer. Imagen ablieua sagital polenciada en T2 con supresion de grasa que muestra un edema
en los museulas supraespinasa (8) e inlraespinaso (I), 10 que sugiere una afeccion del nervio supraescapular. EI comienzo subito sin antecedente traumatico es caracteristico del sindrome de Parsonage-Turner.
1.
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C A
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Columna lumbar: patologia y estenosis Los estudios de imagen de la columna lumbar par patologia discal y estellosis han evolucionado en los ultimos diez anos desde el predominio de exploraciones basadas en
la mielografla a la tomografla computarizada (TC) simple ) la resonancia magnetica (RM). Varias trabajos demostraron que la mielografia, ademas de seT invasiva, no tiene la precision diagn6stica de la Te 0 la RMl-4. Aunque continuan realizandose, en el momento actual es dificil encon-
lTaT ulla indicacion para la realizacion de una mielografia lumbar en 1a valoraci6n de palologia discal 0 estenosis. Aunque no se han encontrado diferencias signific31ivas entre TC y RM en exactitud diagn6stica en la columna lumbar, la RM va a dar mas informacion y mas detalles anatomicos. Aun esta por saber si la informacion adicional proporcionada por la RM tendra una utilidad clinica real. Por ejemplo, la RM puede determinar si el disco esta degenerado, mostrando disminllcion de la intensidad de senal
ladas paralelamente a los discos y que cubrian solo los espacios discales, dejando asi un hueco entre un nivel y el siguiente (vease Fig. 11-2). Las imagenes axiales anguladas se combinaron con las inuigenes sagitales y se evaluaron para buscar fragmentos libres de disco y roturas en las apofisis laterales, siendo comparadas con las interpretaciones originales, las cuales contenian las series axiales y sagitales. Nuestro protocolo estandar para obtener imagenes encontro 15 casos de espondilolisis y ocho
fragmentos discales libres. EI protocolo de angulacion axial tan solo mostro 8 casos de espol1dilol isis y 3 frag-
compularizada no pllede damos esla informacion, pero esto tiene poca importancia, ya que en la actualidad la degeneracion discal no se trata. Ademas se han descrito discos degenerados en niilos sin historia previa de dolor
mentos libres, incluso a pesar de disponer de imagenes sagitales. jSe nos pasaron por alto tres cuartas partes de los fragmentos libres! Con el protocolo de angulacion axial, en estos pacientes probable mente no habria tenido exito el tratamienro quirurgico. Siempre he oido decir que no hay motivo para angular los cortes axiales dejando huecos y hasta ahora, en alrededor de un tercio de los casos de columna que me consultan trato de utilizar este protocolo. Pienso que es la primera causa de error diagn6stico en los estudios de imagen de columna vertebral. Deben obtenerse tanto imagenes potenciadas en TI (0
lumbar'.
del1sidad protonica) como ell 1'201'2* ell los pianos sagital
en imagenes potenciadas en T2 (Fig. II-I). La tomografla
PROTOCOLOS DE IMAGEN Para alcanzar un alto grado de precision diagnostica es imprescindible utilizar lInos protocolos de exploracion adecuados. Es necesario hacer cortes axiales (4 111m a
5 mm) desde la mitad del cuerpo vertebral de L3 hasta la mitad del de S I. 0 es necesario angular los cortes para que sean paralelos a los discos (Fig. 11-2). Es obligado realizar cortes contiguos, sin separacion entre corte y corte (Fig. 11-3). Incluso aunque se obtengan imagenes sagitales, hay toda una multitud de entidades que se identifican con mayor facilidad en imagenes axiales que en las sagitales. Estas incluyen fragmemos libres del disco que han
migrado, espondilolisis (rotura de las apoflsis laterales), rafces nerviosas conjuntas. las carillas articulares, los agujeros de los nervios, los recesos laterales y los quistes sinoviales intraespinales. Hemos examinado 103 estudios consecutivos de RM de columna6 en los que obtuvimos nuestras secuencias estandar axiales y sagitales potenciadas en TI yen T2; los cortes axiales consistian en series de illlagenes contiguas, sin huecos ni angulalllientos. Ademas, obtuvilllos imagenes axiales que estaban angu-
y axial. No se recomienda renunciar a una de las secuencias 1'2 para acortar el tiempo de exploracion, aunque esto fue una practica habitual hace algun tiempo. La adicion de imagenes axiales T2 va a aumentar la precision diagnostica y la seguridad en much os diagnosticos.
PATOLOGIA D I S C A L . J Existe una tenninologia radiologica para describir las protrusiones y hernias discales. Desde la Ilegada de la TC en los alios 70, las protrusiones discales se han descrito segun su morfologia. Un abultamiento discal con una amplia base de implantacion se denomina protrusion del anillo fibroso, mientras que un abultamiento focal del disco es un nucleo pulposo herniado (Fig. 11-4). Esta terminologia no se acepta en la actualidad. Aunque no existe una c1asificaci6n aceptada universal mente de la patologia discal, la mayoria esta de acuerdo en 10 siguiente: un abultamiento discal de base amplia se denomina protuberancia; la protuberancia focal se denomina profusion; un trozo de disco que ha migrado desde el disco originario es un fragmento libre 0 secuestro. EI tennino NPH no se acepta actual mente. A la mayor parte de los
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Disco deshidratado. Imagen sagital potenciada en T2, en la que se abserva una intensidad de seiial anarmalmente baja en los discos L2-3 y L3-4, indicativa de deshidrataci6n y degeneraci6n. Camparese can el disco normal L1-2 (flecha), que tiene alta intensidad de seiial.
Tecnica apropiada en RM. Los cortes prog en esta RM estan colacadas cantiguas desde el cuerpo de S1, permitiendo cubrir toda la columna lumbar baja en el pla
Tecnica inadecuada (areas omitidas). Imagen de RM de reconocimiento con cursores colocados a traves de los espa· cios discales. Esto permite mayores huecos a areas omitidas, 10 que puede resultar en multiples errares diagn6sticas incluyenda fragmentas libres de discos no visualizados.
cirujanos no les importa que nombre utilicemos p abultamienlO discal; el tratamiento de una protrusion no es distinto del de atTa prorusi6n. La que elias trat sinlomatologia del paciente y, por 10 tamo, 10 que h decidir es si el abultamiento discal es responsabl clinica. Se ha dernostrado que de un 10% a un 25% poblacion joven y asintomatica tiene hernias discal tanto, una imagen de abultamiento discal en TC 0 necesariamente tiene que ser significativa clinicame La RM tiene un alto grado de precision para deli n hernias discales y mostrar si el tejido neural pued comprimido (Fig. 11-5). La RM, ademas, puede mo hay una interrupci6n completa de las fibras anula disco (Fig. J l--{j), 10 que se conoce como extrusion discal extruida 0 zona dc alta inlensidad). Con la somos capaces de diagnosticar extrusiones, pe clinicos las tratan igual que las hernias discales simp las que las fibras anulares externas estan intact cieno que un disco extruido puede preceder a uno trado (fragmento libre); sin embargo, un disco extru fragmento libre no tiene mas significacion que una hernia. La clave es pregunlarse si el material disc comprimiendo el lejido nervioso y justifica los si del paciente.
Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal y estenosis
Base amplia
Focal
Esquema de los tipos de abultamiento5 discales. Un abultamiento con una base de implantacion amplia (izquierda) es Ilpico de un abultamiento del anillo fibrosa. Un abullamiento focal (derecha) es mas propio de una protrusion.
Fragmentos libres Un tipo de extrusion discal cuyo diagnostico es crhico es el fragmemo libre 0 secuestro. Los fragmcmos libres no diagnosticados son una de las causas mas frecuenles de dolor lumbar tras la cirugia8. EI diagn6stico preoperalorio
,
de la existencia de un fragmcmo libre discal contraindica la quimopapaina, la disectomia percutanea y, para muchas cirujanos, la microdiseclomia. La presencia de un fragmento Iibre implica que el cirujano debe explorar mas craneal 0 caudal mente durante la cirugia. para parler extracT el fragmento discal. Como el diagnostico clfnico de un fragmento libre es muy dificil, es fundamental un estudio de imagen en la evaluacion de cualquier paciente para el que se plantee tratamiemo quirurgico en la columna lumbar. A veces puede ser dificil decir con certeza si un fragmento discal extruido esta aun unido al disco del que proviene 0 si esui realmente ulibre". Miemras podamos decir que hay material discal par encima 0 por debajo del nivel del espacio diseal, 110 tiene mucha importal1cia saber si esta 0 no unido al disco. La qllimopapaina y la disectomia perclltanea van a estar contraindicadas en ambas situaciones y la mayor parte de los cirujanos no van a hacer microdisectomia (como poco aumentan la exposieion para eneontrar y extraer el fragmemo diseal). La clave es reeonocer la presencia de material discal lejos del espacio discal. Los fragmemos Iibres se diagnostican en las imagenes de RM al identifiear material discal por encima 0 por debajo del espacio discal (Fig. 11-7). Los fragmentos libres pueden migrar en direccion craneal 0 caudal, sin que este descrito predominio de ninguna de elias. Las imagenes axiales suelen ser mas seguras para demostrar los fragmentos libres que las sagitales (Fig. 11-8); par 10 tanto, es necesario hacer cortes axiales contiguos sin espacios grandes entre ellos para no dejar fragmentos discales libres sin diagnosticar.
B Protusiones discales. Imagen axial potenciada en T1 (A) que muestra una prolusion discallocal (flechas). Imagen axial eco de gradiente (8) que mueslra una prominencia discal de base ancha (flechas). Dado que ambas imagenes presentan una impres!on del saco teeal, cada una de elias podria causar sintomas.
Un odgen radicular conjunto (una variante nonnal que se ve en el I % a 3% de la poblacion, en la que dos raices salen juntas del saco tecal 9 ) (Fig. 11-9) a un quiste de
Tarlov (una variante normal que consiste en una dilataeion de la vaina radicular) pueden tener una apariencia similar a un fragmento libre, pero casi siempre pueden diferenciarse del material discal por Sli intensidad de senal identiea a la del saCD teeal, tanto en secuencias Tl como T2. Es
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t11uy impol1ante identificar un origen radicular C un quiste de Tarloy y no confundirlos con un f discal libre. EI cirujano cambiani su proceder
Illego, la extension de la exploracion quirllrgica si hay un fragmcllto Iibre. Muchos cirujanos han
inadvertidamente rakes con origen cOlljunto 0 pensando que se trataba de fragmentos discal Obviamente un Fragmemo libre debe ser extirpad tras que las rakes con origen conjunto deben deja el diagn6stico CQrrecta debe, pues, hacerse en el e imagen y no en la cirugia.
Discos lateralizados
Rotura de las fibras anulares del disco. Imagen sagltal FSE potenciada en T2 que muestra un loco de aumento de sefial (Recha) en el anillo fibroso, 10 que se denomina ZAI (zona de alta intensidad), indicativa de una rotura en el anillo.
A
En ocasioncs los discos van a prolfuir en lateral, comprimiendo una raiz que ya ha salida canal raquideo (Fig. 11-10). Aunque no es (menos del 5% de los casos), este tipo de patolo es importante porque con frecuencia se pasa por una de las causas conocidas de dolor tras cirugia AI afectar a 13 raiz que ya ha salido, clinicamen simular los sintomas de una hernia discal (craneal) (Fig. II-II). Por ejemplo, en un pac patologia discal en varios niveles y sintomas atri disco L3-4, la hernia discal suele ser un abu posterior que com prime 13 raiz L3-4. Sin emb hernia de disco lateral en el nivel L4-S pucde c tambien la raiz L4, causando los mismos sintom se detecta. es posible que se opere el disco L3-
B
Fragmento libre. (A) RM sagilal potenciada en T1 que muestra una gran cantidad de matenal discal, protruyendo pos a la altura del espacio discal (flechas). (B) En el corte adyacente se observa material discal que ha migrado cranealmente (flechas) por detras del cuerpo vertebral de L5. Se trata de un gran fragmento discallibre.
Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal y estenosis
B
A
C b' 'd " ' , , I( ) f menta discallibre (necha), Fragmento I' I re mas eVI ente en Imagenes aXlales. La Imagen aXla A demuestra un gran. rag 2 (C). EI que produce una importante defonmaci6n en el saco tecal. No es tan evidente en las imagenes sagitales potencledas en T1 (6) a en T fragmento Iibre pUede verse poslerior al cuerpo vertebral de 1.3 (flecha), desplazando elligamento longitudinal posterior,
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lateral al agujero de conjullci6n, puesto qu
quirurgica eSHllldar, entrando a traves de
puede no seT adecuada para extirpar una her
lateral. Las imagenes axiales son las mejores para id discos latcralizados. Con frecuencia en las im tales se plleden vcr las hernias de disco late rando el foramen intervertebral, pero ocasiones el disco lateralizado no oClIpa el conjllnci6n, con 10 que las imagenes s mostranin la patologia.
ESTENOSIS Origen radicular conjunto. En esta imagen axial en densidad prot6nica aparece una masa en el receso lateral derecho, que tiene una intensidad de senal identica a la del saco tecal en ladas las secuencias. Se trata de un origen radicular conjunlo. Un fragmento libre no tendra Ia misma senal que el saco tecal en todas las secuencias.
seria el causante de la clinica. Por desgracia, me he encontrado con estc caso en varias ocasiones. Ademas resulta sumamcnte importante senalar al cirujano que el disco es
A
Por definici6n, la estenosis de canal es el atra las estructuras neurales por estructuras 6se blandos en la columna, produciendo sinlom Estos sintomas son, con frecuencia, indisting causados por la enfermedad discal y. de hech coexistir can la estenosis raquidea. Clasic pacientes con estenosis raqllidea presentan dolor ciatico bilateral, claudicaci6n intermiten la hiperextensi6n que se alivia can la flexi6n bipedestaci6n que remite can el decllbito.
B
Disco lateralizado (RM). (A) En esla imagen sagilal polenciada en T1 a la allura de los agujeros de conjunci6 observa una estructura de baja inlensidad de senal en el foramen 1.4 (flecha), que se Irala de una hernia discallalera!. (8) Imagenes ciadas en T1 (arriba) y en T2' (abajo) mostrando el disco lateralizado (flechas) en el agujero de conjunci6n izquierdo.
Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal y estenosis
Disco L3-4
------:::/ /
RaizL4
-
.
L4·5
Raiz LS
Esquema de un disco lateralizado. Este esquema ilustra c6mo una hemia discal posterior L4~5 afecta a la raiz L5, mienIras que una hemia L4-5 lateralizada afecta a la raiz L4.
Clasicamente se ha dividido en congenita y adquirida; sin embargo, incluso en las fonnas mas severas de estenosis congenita no hay sintomas a menos que exista un componente de estenosis adquirida (normalmcnte, enfermcdad degencraliva de las articulaciones interapofisarias y de los discos). Una clasificaci6n mas (Itil de estenos is es la basada en la anatomia: canal central, foraminal y de los r~cesos laterales. Es importante darse cuenta de que 13 estenosis y la alteracion discal estan a menudo presentes a 13 vel., y puede ser muy dificil diferenciar am bas clinicamente. Al igual que en la patologia discal, es obligado
Estenosis del canal central. Compresi6n del saco tecal en direccion anteroposterior en una imagen axial potenciada en T1, diagn6stica de estenosis del canal central.
que cualquier hallazgo de imagen sea correlacionado con los datos c1inicos. No es infrecuente que un paciente con estenosis de canal severa segun la imagen no tenga sintom3s. Estenosis de canal central Aunque en un principio las medidas se consideraron muy tltiles para determinar la estenosis de canal central, ya no pueden considerarse validas para el diagn6stico de la enfermedad. En su lugar, simplemente determinando si el saco tecal est3 comprimido 0 es redondeado podremos decir si ex.iste estenosis central de canal (Fig. 11-12). Una
apreciacion subjetiva sobre si la compresion (normal mente en la direccion anteroposterior) es discreta, moderada 0 severa es todo 10 que se necesita para evaluar el canal central. Es bastante frecuente observar una 1110derada estenosis del canal central con aplanamiento del saco lecal en • • paclentes asmtomatlcos. La causa mas frecuente de estenosis de canal central es la enfemledad degenerativa de las articulaciones interapofisarias con hipenrofia osea que estrechan el canal central •
•
(Fig. 11-13). Esto es tambien la causa mas frecuente de
estenosis del receso lateral. Cuando las articulaciones interapofisarias sufren enfennedad degenerativa, suele producirse cierto deslizamicnto, resultando en abombamiento de los ligamentos amarillos, y es una causa
Hipertrofia de las articulaciones interapofisarias produciendo estenosis. En esla imagen de RM se obseTVa una importante enfermedad dagenerabva de las articulaciones interapofisarias, produciendo estenosis del canal central y de los recesos "terales.
frecuente de estenosis de canal central (Fig. 11-14). Con
frecuencia se asocian una moderada protrusion di fusa del disco, minima hipenrofia de las articulaciones intearpofisarias e hipertrofia de los ligamentos amarillos. Esta combinacion puede resultar en estenosis de canal central severa.
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Hipertrofia de los ligamentos amarillos. Puede verse la protrusion de los ligamentos amariJIos hacia el interior del canal (flechas) en esla imagen de RM. La eslenosis de canal cenlral por hipertrofia de los ligamentos amarillos es frecuente.
Foramen normal. Imagen sagital poten de los agujeros de conjuncion, en la que se observan l deadas par grasa, sin evidencia de estenasis foraminal. S esto no es suficiente para excluir una zona de estenosis sea medial 0 lateral a esta imagen sagital.
Causas menos frecuentes de estenosis de canal central 5011 el crecimiemo oseo en la enfemlcdad de Paget, acondropJasia, cambios postraumaticos y espondilolistcsis severa. Estenosis foraminal La enfennedad degenerativa de las articulaciones interapofisarias con hipenrofia 6sea es la causa mas frecuente de la estenosis foraminal; sin embargo, la compresi6n de la raiz en el foramen puede ocurrir con fragmentos discales libres, cicatriz postquirurgica y hernia discal lateral. EI foramen se evalua mejor en imagenes axiales, inmcdiatamente por encima del espacio discal. El espacio discal se localiza a nivel de la porcion inferior del foramen, Y la salida de las rafces, en la porcion superior. Aunque el foramen puede verse claramente en las imagenes sagitales de RM (Fig. II-i 5), debe lenerse precaucion en evaluar todo el foramen y no solo los 4 mm 0 5 mm que se observan en una imagen sagital. Ver un agujero de conjuncion normal en una imagen sagital no excluye estenosis foraminal (hay que evaluar las imagenes axiales). mientras que si vemos que existe estenosis foraminal en la imagen sagilal, puede considerarse diagnoslico (Fig. 11-16).
Estenosis del receso lateral Los recesos laterales son los canales oseos en los cuales se localizan las rafces despues de abandonar el saco tecal y antes de cntrar en el foramen. Los recesos latcrales estan limitados por arriba y por abajo par el foramen. En las imagencs axiales tienen forma triangular; la raiz puede
Estenosis foraminal. Marcado estrec agujero de conjunci6n (flecha) en esla imagen sagilal pole
idemificarse como una estructura redondead intensidad de senal en todas las secuencias. La de la articulaci6n imerapofisaria superior par e degenerativa es la causa mas frecuente de com el receso lateral (Fig. 11-17), aunque, al igua foramen, los fragmentos discales y la cicatriz gica puedell comprimir la raiz.
Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal yestenosis
CAMBIOS POSQUIRURGICOS £1 dolor lumbar tras la cirugia de columna es, desgraciadamente, frecuente. Puede ocurrir por mllchas causas,
como una cirugia inadccuada (incluidos los fragmentos discales libres desapercibidos), fibrosis postquirurgica, fallo de la fusion de injerto 6seo y recurrcllcia de la hernia discal. La tOlllografia computarizada es util para la evaluacion de los injertos oseos, perc 110 es fiable para diferenciar entre fibrosis y material discal. La RM se ha 111ostrado particularmcnte util en estc aspecto.
Con la utilizaci6n de gadolinio intravenoso se puede distinguir con certcza entre cicatriz y disco. La fibrosis
postquirurgica realzara tras la administraci6n de gadolinio, mientras que el material discal mostrara l1l1icamente un minimo rea Ice peri rerico debido a inflamacioll (Fig. 11-18).
Estenosis del receso lateral. Dibujo que representa una hipertrofia de la articulacion interapofisaria derecha can estenosis del receso laleral (flecha).
ALTERACIONES OSEAS Espondil61isis y espondilolistesis Los defectos en la pars imeral'ficularis (espondiI6Iisis) se cnCllcnlran frccuclllcl11cntc en individuos asimomaticas, aunque tam bien puedcn SCI' una causa dc dolor en la
A
B
Potenciacion mediante gadolinio de la cicatriz postquirurgica. (A) Imagen axial potenciada en T1 que muestra eltejido cicaIncial que rodea al saco lecal y que dificulla la evaluacion de una protrusion discal recidivanle. (8) Imagen axial polenciada en T1 realizada a traves del mismo nivel, tras la administracion intravenosa de gadolinjo, que muestra como resalta el tejido cicatricial que rodea al saco tecal. No puede identificarse una protrusion discal importante.
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Espondil6lisis. Imagen axial potenciada en T2 a traves de la mitad dal cuerpo vertebral que muestra una rotura bilateral de la lamina asea (flechas), 10 cual indica una espondil6lisis. Un corte axial a traVElS de los pediculos deberia mostrar un anillo 6seo intacto alrededor del canal central.
Cambios en la medula 6sea tipo 2. U sagital potenciada an T1 de un pacienta can enfermedad tiva discal muestra bandas de medula 6sea grasa paralelas lias vertebrales L4-5 (flechas), que corresponden a los cam observados con frecuencia en la enfermedad degenerativa
regi6n baja de la espalda e inestabilidad. Previal11ente ala cirugia discal U otra cirugia sabre la columna es obligado descartar espondilolisis. Es importante su diagn6stico antes cualquier intervenci6n. debido a que la espondil61isis puede simular el dolor producido par otra patologia. Si es necesario, puede entollees ser tratada en el mismo acto quirurgico. £1 error en el diagn6stico de espondilolisis cs
una conocida causa de dolor tras la cirugia sabre la columna.
La tomografia computarizada es superior a la RM para demostrar la espondil6lisis l1 . Aunque la RM puede mostrar los defectos de espondil6lisis, a veces son muy dificiles de ver. Como se ha mencionado anteriormente, esta es la unica area en la que la TC ha demostrado ser claramente superior a la RM en la evaluaci6n de la columna lumbar. La espondil61isis se identifica en las imagenes axiales a nivel de la mitad del cuerpo vertebral como una interrupci6n en el espesor de la lamina (Fig. 11-19). Un protocolo que utilice imagenes axiales sola-
mente a traves de los discos es habitual que pase los defectos correspondientes a una espondilolisi imagenes sagitales hay que tener cuidado, ya qu interarticularis normal tiene can frecuencia un
baja intensidad de senal que simula espondil6lis pars parece normal en la imagen sagital, es ti
embargo, si la pars aparece anormal en las image tales, deben utilizarse las axiales para comproba mente existe una interrupci6n 0 no. La espondi lolistesis (desplazamienta anterior de u
vertebral sabre el inferior) so produce bien par
miento entre dos cuerpos vertebrales siguienda a e
lisis bilateral a par enfermedad degenerativa de las
ciones interapofisarias con deslizamiento de las mi espondil6lisis bilateral puede resultar en un desli importante, mientras que la degeneraci6n de las ciones interapofisarias normal mente produce un deslizamiento. Si la espondilolistesis es sever producir estenosis de canal central, foramina I 0 am
Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal yestenosis
A Cambias en la medula osea tipa 1. (A) Imagen sagital polenciada en T1 en un pacienle con palalogla degeneraliva discal en L3-4, que muestra deblles bandas de senai de baja intensidad paralelas a los platillos de L34 (nechas). (8) Imagen sagilal FSE polenclada en T2 con supresion de grasa que muestra bandas de senal de alta inlensidad adyacenle a los platillas L3-4. Esla represenla ellejida de granulacl6n abservada en la patalogia degenerativa discal, 10 que lambien se conace como cambias medulares tipo 1. Puede diferenciarse de una infeccl6n discal por la baja intensidad de senal que presenta el disco en la imagen en T2.
Cam bios en los extremos de los platillos
Esto fue observado en el 16% de los casas en el primer arti-
Can frecuencia se observan bandas paralelas de alta y baja intensidad de senal adyacentes a los plalillos vertebrales y asociadas a la enfennedad degeneraliva discal. La
culo publlcado par Modic y colaboradores' y se ha denominado tipo 2 (generalmente se denominan "Modic tipo 2"). Los cambios tipo I se observan como bandas paralelas de
imagen mas frecuente es la de bandas de alta intensidad de
baja intensidad de senal en los platillos vertebrales en las inulgenes potenciadas en TI y de alta intensidad de selia I en las imagenes potenciadas en T2 (Fig. 11-21), represen-
senal en las Imagenes potenciadas en TI y en T2 (Fig. 11-20). Representa sustiluci6n grasa de la modula 6sea.
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A
B
Infeccion discal. (A) Imagen sagital potenciada en T1 que mueslra bandas de baja intensidad de senai en los cue brales adyacentes a los plalillos 1.4-5. En una imagen (eco de gradiente) potenciada en T2 (B) se aprecia un debit aumento de la cuerpo vertebral/platil1o. Sin embargo, observese la alta senal del disco, 10 que concuerda con una infecci6n en et disco mas que con tipo 2 propia de una patologia degenerativa discal.
lando respuesta inflamatoria a granulomatosa a la enfermedad degenerativa. Los cam bios tipo I han side observadas en el 4% de los casas, y deben distinguirse de discills (Fig. 11-22). En la discills el disco debe ser de alia intensidad de senal en T2, mientras que esto es raro en la enfermedad degenerativa discal. Los cambios tipo 3 son bandas paraleias de baja intensidad de seii.al, lama en las imagenes potenciadas en TI como en T2. Representan la esclerosis osea que se observa en las radiografias simples.
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C
A
p
L
a
Resonancia magnetica del pie y el tobillo Los tcmas del pie y el tobillo sicmpre me resultaban tremendamente aburridos. Esto se debe a que nunea puse en pnictica la informacion que aprendi y por eso olvidaba en seguida todo 10 que me contaban. Pronlo aprendi que sicmpre habia fOfmas mejores de aprovechar el tiempo que oir las charlas sobre el pie y el tobillo (por ejemplo, correr o jugar al golf). ESlo ha cambiado ahora que la resonancia magnetica se esta utilizando para el pie y el tobillo. La imagen de RM juega un papel carla vez mas importamc en Sll eSludio. Los cirujanos ortopedicos y los especialistas del pie estan aprendiendo que la informaci6n diagnostica import3nte para muchas decisiones terapeuticas no puede obtenerse mas que con la RM. Muchos de nosotros. cuando nos encontramos por primera vez con un caso de RM del labillo, fuimos corriendo a por un atlas de cortes anat6micos para intentar localizar todos los tendones, musclilos, estructuras vasculares, etc. Puedo asegurar que esto no sera necesario despues de leer este capitulo. Aunque la anatomia del pie y lobillo puede ser compleja, la anatomia importante, es decir t la que debe aprenderse porque puede afectarse por patologfa es bastante sencilla y facil l . No hay necesidad de memorizar tendones, ligamentos y musculos que raramente pueden ser anormales. Par tanto, este capitulo tratara s610 las areas significativas en la patologia. Tengo que reconocer que obtener imagenes del pie y del tobillo es cada vez mas complejo. Parece que cada mes aparece un nuevo articulo sobre la ulilidad de la RM en este campo. La obtenci6n de imagenes del pie y del tobillo es uno de los esrudios de imagen musculoesqueletica de mayor crecimiemo, y es por eso que este capitulo es el que presema un mayor numero de cam bios en comparacion can la edicion amerior.
TENDONES Una de las razones mas frecuentes para realizar una RM del pie y tobillo es la de examinar los tendones. Aunque por el lobillo pasan multiples lendones, solo unos pocos se • afectan flilinariamente. Estos son primordialmente los tendones flexores, localizados en la parte posterior del tobillo. Los rendones extensores, localizados anteriormente, rara vez son anonnales. Los tend ones pueden lesionarse por un traumatismo direcro 0 par sobreuso. Cualquiera que sea 1a etiologia, el resultado puede ser: a) tcnosinovitis t que se observa en
RM como Iiquido en la vaina rodeando a un tendon aparentemente normal; b) rendiniris 0 rotura parcial, que se ve como engrosamiento focal 0 fusiforme del tendon yalta intensidad de seiial en su interior en las imagenes potenciadas en T2 y no; lambien puede verse adelgazamienlo o atenuaci6n del tendon en las fonnas Illas severas de tendinitis, y c) rotura tendinosa, que se visualiza mas claramente en imagenes axiales ante la ausencia de un tendon en una 0 mas imagenes. Distinguir una tenosinovitis de una tendinitis no es crucial, ya que el traramiemo es similar en ambas entidades. Sin embargo, es importante distinguir entre una tendinitis y una rotura complera, ya que esta (dtima suele requerir un tratamiento quirurgico. Clinicamente, muchas veces es dificil hacer esta distincion. Puede ser dificil ver una rotura completa del tendon en las imagenes sagitales 0 coronales, debido a la tendencia de los tendones a lIevar ulla direcci6n oblicua a los planas habiruales de corte. Una excepci6n a esta regia es el tendon de Aquiles, que habirualmente se observa mejor en la imagen sagilal. EI prolocolo de imagen del pie y lobillo debe incluir imagenes axiales en TI (0 densidad protonica) y n (0 nO). Normalmente 110 se recomienda que se estudien ambos tobi1I0s al mismo liempo. Se obtendra una alIa calidad de imagen utilizando una antena de extremidad rodeando al lobillo y eligiendo un campo (FOY) pequeno. Tambi':n suelen hacerse iIl1agenes sagitales potenciadas en TI y 1'2, pero pueden reemplazarse par imagenes en el plano coronal, seglln los casos y las preferencias del radio logo. Tendon de Aquiles. EI tendon de Aquiles no lIeva vaina asociada; por tanto, no puede ocurrir tenosinovitis. Se produce frecuentemenre tendinitis; sin embargo, es tan facil su diagnostico clinico que la RM no suele ser necesaria. La rotma completa se observa en deportistas y hombres alrededor de los 40 aiios. Es frecuente la asociacion con Olras alteraciones sistematicas causantes de debilidad tendinosa, como artritis reumatoide, enfennedades del colageno, enfennedades de dep6sito de cristales e hi perparatiroidismo. La rotma del tend6n de Aquiles puede ser tratada mediante cirugia 0 escayolando al paciente en equino (marcada flexion plantar) durante varios meses. Se discute sabre que tratamiento es mejor; parece que ambos van bien. He conocido ados cirujanos que eran dogmaticos en el tratamiemo y siempre recomcndaban cirugia para la rotura del tendon de Aquiles, hasta que sllfrieron ellos mismos una rorura y optaron por el tratamiento no quirllrgico.
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Muchos cirujanos estan utilizando la RM para decidir si deben realizar 1a cirugia. Si la separacion de los extremos es grande (Fig. 12-1), algunos eirujanos creen que debe reaLi· zarse cirugia para aproximar los extremos del tendon, mientras que si no hay retraccion de los extremos, no es IlCCCsario el trat3miento quirurgico. No se han publicado resultados acerca de si esto, de hecho, es cientificamente valida.
Tendon tibial posterior. Los tendones flexores pueden recordarse e identificarse facilmente utilizando la regia nemotecnica de Tom, Dick and Harry. Tom representa el
Tibial posterior; Dick, el flexor Digitort/1I1 longus (flexor largo de los dedos), y Harry, el flexor Hallucis langus (flexor largo del dedo gordo) (Fig. 12-2). EI tendon del tibial posterior (TIP) es el mas medial y el mas grande de los tendones flexores. con 13 excepci6n del tendon de Aquiles. EI tendon tibial posterior se inserta en el esca-
Foides tarsiano, segunda y tercera cuilas. y bases del segundo al cuarto metatarsiano. Al pasar par la region inferior del pie proporciona cieno soporte al areo longitudinal; de ahi que problemas en el areo 0 en la fascia plantar puedan a veces someter a estres 31 tendon tibial posterior y
Rotura del tendon de Aqulles. Una imagen sagilal potenciada en T1 muestra la rotura del tendon de Aquiles con una
separacion de los extremos de 2 em. Solo un fino remanente de tendon permanece intacto a traves del hueco (ffeeha). Nolese la alta intensidad de senal en los engrasados extremos del tendon, indicativa de hemorragia yedema.
dar Iugar a tendinitis e incluso rotura. En la 3rtr toide sueIe haber una tendinitis y rotura del tibia La rotura del tendon tibial posterior se presen mente con pie plano, debido a la perdida de s arco al que contribuye este tendon. El ligam neoesearoideo diseurre por debajo del tendon post.erior y entonces pasa bajo el cuello del a eual sujeta a modo de cabestrillo. Con la rotura tension afecta al ligamenta calcaneoescafoideo este el astragalo y el areo. Cuando se rompe el T mento calcaneoescafoideo presenta una alta in roturas. Una vez rotos el TIP y el ligamento ca foideo, las siguientes estructuras que fallan so mentos de la articulacion subastragalina, el seno Nosotros observamos a 25 pacientes con rolUras advenimos que en el 92% de los casas presentab lias del ligamento calcaneaescafoideo (engros roturas) y que un 72% tenia un sena tarsiano Parece claro que estas estructuras estan relaciona lesion a la tension sabre una de elias puede afecta La diferenciacion entre tendinitis (muchas que el termino tendinitis no es adecuado y 10 han par el de tendinosis, aunque para mi es 10 mism puede ser muchas veees difieil clinicamente, y muy valiosa para haeer esta distincion 3 . La may cirujanos van a operar una rotura del tendon t rior, mientras que no es necesario en el easo de La tendinitis del tibial posterior se ve en imagenes axiales potenciadas en Tl como eng y/o aumento de la intensidad de senal en el tendon (nonnalmente de baja intensidad de s 12-3). Las imagenes potenciadas en 1'2 0 1'2 aumento de la intensidad de senal en el tendon del tendon se diagnostica cuando se demuestra del tendon en una 0 mas imagenes axiales ( Esto suele ocurrir inl11ediatamente por encima 0 la articulaci6n tibioastragalina. EI ligamento ealcaneoescafoideo se localiza genes axiales y coronales exactamente por deba Cuando se somete a tensi6n, es tipico que se v tricial y engrosado (Fig. 12-5). La rolUra puede carse observando una hendidura en el ligament Tendon flexor largo del dedo gordo. EI tendon del dedo gordo se identifica facilmente eercano lacion tibioastragalina porque es el unieo tend6n nivel distal conserva aun musculo. En el pie, el del dedo gordo puede verse por debajo del sus tali, que sirve como polea en la flexi6n plantar EI flexor largo del dedo gordo se conoce com de Aquiles de los bailarines, por las posiciones forzada que adoptan. Los bailarines frecuentern tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo, a en RM como Iiquido en la vaina rodeando al te correlacionarse con la cllnica, ya que puede ve ell la vaina del tendon por comunieacion con la
Capitulo 12 • Resonancia magm!tica del pie y el tobillo
Tibial anterior
Extensor del dedo gordo
Extensor largo-of de los dedos
Astragalo
~-..../ .--::.:-':
+-,Tibial posterior ..., (Tom)
fi"",,",- Flex dig long (Dick) Arterias y venas (and) Flex hall long (Harry)
Tendon de Aquiles
Tendinitis del tendon tibial posterior. Una imagen axial de densidad protonica del tobillo a nivel de la mitad del calcanea muestra el tendon tibial posterior (necha) engrosado y con alta intensidad de senal. Esta es la apariencia de una tendinitis severa.
del lObi 11o, cuando existe derrarne anicular. en hasta un 20% de los pacientes nonnales. La rorura det tendon es rara. Tendones peroneos. Los tendones peroneos largo y corto pueden verse posteriores a1 extrema distal del perone,
limilados par una tina estructura fibrosa, el retinaculum superior. EI perone sirve como polea para los tendones abductores y rotadores extemos. Los tendones van juntos adyacentes a la cara lateral del calcanea hasta pacos centi-
B Anatomia esquematica axial del tobillo. (A) Este dibujo de los tendones alrededor del tobillo a la altura de la articutaciOn tibioastragalina muestra la relaci6n de los tendones flexores en la parte posterior y de los extensores en la anterior. (B) Imagen axial potencia en T1 a traves del tobillo, exactamente por encima de la articulacion tibicastragalina, que muestra la anatomia normal. A, tendon de Aquiles; 0, tendon del flexor de tos dedos; H, tendon del flexor del dedo gordo; P, tendones peroneos; T, tendon del tibial posterior; TA, lendon dellibial anterior.
metros por debajo del maleo)o extemo, donde se separan, insCl1andose el tendon del peroneo carta en la base del quinto metatarsiana y el peroneo largo cruzando par debajo del pie en la base del primer metatarsiano. La avulsion de la base del quinto metatarsiano producida por la accion del tendon peroneo corto se canace como "fractura del bailarin" a fractura de Jones. La rotura del retinaculum superior, que se observa a menudo en los accidentes de esqui, puede resultar en desplazamiento de los tendones peroneos (Fig. ) 2-6), )0 cllal debe ser corregido quirurgicamente. Se asocia frecuentemenle a una pequeiia avulsion 6sea del perone, producida por el retinaculum superior.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Ligamenta calcaneoescafoideo anomalo axial potenciada en T2 realizada a traves del tobiHo que m marcado engrosamiento del ligamento calcaneoescafoideo exactamente por debajo del tendon tibial posterior.
Puede aparecer atrapamiento de los tendones per una fractura de calcfmeo 0 perone, que puede ser d cado con RM, mientras que su diagn6stico clinico e La rotura completa de los tendones peroneos es rara facil diagnostico en RM.
Las roturas con desgarro longitudinal del peran
pueden observarse frecuentemente en pacientes sufrido un esguince de tobillo con inversion y co flexion asociada. El peroneo corto queda atrapad el perone por el percneo largo, resultando as! un con desgarro longitudinal del peroneo corto pacientes presentan un dolor eronieo en la parte la tobillo, que a menudo se asocia con una inestabi tobil1o debida a una rotura delligamento colateral que tam bien se debe al traumatisl110 de la inver rotura con desgarro del peroneo corto se identi f mente en la RM cuanda se observa un aspecto de de "V" en el tendon distal al perone (Fig. 12division del tendon en dos partes. En un 80% de se asocia con roturas del ligamenta lateral y pa debe prestar mucha atenci6n a los Iigamentos c encuentre una roUlra con desgarro del peroneo co Rotura del tendon tibial posterior. Imagenes
axiales potenciadas en T1 (A) YT2 (8) realizadas a traves del tobillo en este paciente con dolor cr6nico, que muestran una distension de la vaina del tendon tibial posterior (flecha) sin que dentro de ella se identifique la baja senal correspondiente al tendon. Esto es una rotura del tendon del tibial posterior.
NECROSIS AVASCULAR
Es frecuente que se produzca necrosis avascular y tobillo. La region superior del astragalo es la
Capitulo 12 • Resonancia magnetica del pie y tobillo
Luxaci6n del tend6n peroneo largo. Una imagen axial potenciada en T1 en un escalador can lesi6n del tobillo en una caida muestra una estructura redondeada de baja intensidad de senal (necha) lateral al maleolo extemo. Se trala del tend6n peroneo largo luxado.
Osleocondrilis disecante ineslable del aslragalo. (A) Una imagen ceronal de densidad prot6nica en la region del astra· gala muestra un face de baja intensidad de senal en la region subarticular medial del astragalo (necha). Esta es la apariencia caracteristica de la osteocondritis disecante. (B) Una imagen potenciada en T2 muestra alta intensidad de senal en el foco de osteocondritis, indicativa de un fragmenlo inestable. Rotura con desgarro longitudinal del peraneo carto. Imagen axial potenciada en T1 que muestra el peraneo corto (necha) can forma de ·V· a de gal6n, 10 cual es caracteristico de una rolura can desgarro longitudinal del peroneo carta.
localizacion que mas comunmentc sc afecta por osteocondritis disecante (la rodilla es la que mas se afecta). La RM es (uil para el diagnostico y el estadiaje de este proceso (el cual, par la razon que sea, se denomina ahora lesion osteocondral [LOC]). Incluso cuando las radiografias
simples son nomlales, la resonancia magnetica puede demostrar la osteocondrilis disecante como un area focal de baja intensidad de senal en la region subarticular superior del astnigalo en imagencs pOlenciadas en T I. En imagenes potenciadas en T2 0 TI*, si se observa alta intensidad de seiial rodeando el rragmento disecado en el hueso 0 en el propio fragmento, significa que este es inestable (Fig. 12-8). Si el fragmento se ha desplazado y se encuentra como un cuerpo libre en la articulacion, la RM puede ser util para localizarlo; sin embargo, los cuerpos libres articulares suelen ser mllY dificiles de encontrar en cualquier articulacion. La baja intensidad de senal difusa en un hlleso del tarso en imagenes potenciadas en TI y T2 es tipica de necrosis avascular. Cuando las imagenes potenciadas en T2 presentan un aumento difllso de la sefial, Ia osteonecrosis podria 0 no ser reversible. Esto ocurre ocasionalmente en cl escafoides tarsiano (Fig. 12-9). La RM puede ser util para hacer el diagnostico cuando las radiografias simples son nonnales 0 no concluyentes. La necrosis avascular del escaroides tarsiano puede ser el resultado de exceso de carga rnantenido sabre una fractura no diagnosticada. Esto es frecuente en deportistas, especialmente jugadores de baloncesto, y puede significar el final de la carrera de un deportista
A
profesional.
TUMORES Hay unos pocos turnores que tienen predileccion par el pie y el tobillo4. Hasta un 16% de los sarcomas sinoviales ocurren en el pie. Tambien se ven frecuentemente en el pie
B
Necrosis avascular del escafoides tarsiano. Una imagen sagital polenciada en T1 del tobillo de un paciente con dolor en el dorso del pie muestra baja intensidad de senal del escafoides tarsiano. Esta es una apariencia caracteristica de necrosis avascular que a menudo precede a los cambios en radiografias simples.
Tumor de celulas gigantes de Ja va Las imagenes axiales de densidad protonica (A) y po (8) revelan una masa rodeando al tendon flexor largo (flecha), que esta Iimitada por la vaina del tendon. Aun de alta intensidad de senal, pueden verse grandes material de baja intensidad de senal en el interior de nosa distendida. Esta baja intensidad de senal corres siderina, que se encuentra tipicamente en los tumo gigantes de las vainas tendinosas. La sinovitis velloson tada en una articulacion tiene una apariencia idffmtica
Capitulo 12 • Resonancia magnetica del pie y tobillo
Quiste oseo unicameral del
calcanea.
En esta
imagen axial potenciada en T1 del calcanea S8 muestra un quiste simple unicameral tipico. Notese que en la perileria hay grasa y que el centro es liquido. Una biopsia de la zona periferica podria conducir al diagn6stico err6neo de lipoma intraoseo. Los quistes simples ocasionalmente presenlan contenido adiposo junto con Hquido serosa.
tumores desmoides. Los tumares de celulas gigantes de la vaina de los tendones se encuentran a menudo en las vainas de los tendones del pie y tobiilo (Fig. 12-10). Se caracterizan par una marcada baja intensidad de senal en la sinovial y en el tendon en las imagenes potenciadas en T I Y T2, igual que aparece la sinovitis veilosonodular
pigmentada en una articulaci6n. EI diagnostico diferencial de los tumores que afectan al calcanea es similar a1 de los tum ores epifisiarios: turnores de celulas gigantes, condroblastoma e infeccion, mas el quiste simple unicameral (Fig. 12-11). Los tum ores de partes blandas en la cara interna del pie y lobillo pueden comprimir el nervio tibial posterior, produciendose un sindrome del tunel del tar50 5 . Clinicamente los pacientes con sindrome del tunel del tarso presentan dolor y parestesia en la cara plantar del pie. En la anteriormente mencionada regia nematecnica "Tom, Dick and Harry", "and" es para arteria, nervio y vena, indicando la posicion del nervio tibial posterior (paquete
Ganglion causando sindrome del tunel del tarso. Una imagen axial potenciada en T2 del tobillo en un paciente con dolor y parestesia en la cara plantar del pie muestra una masa de alta inten· sidad de senal (necha) situada adyacente al tendon del flexor largo del dedo gordo. Esta es la localizacion del nervio tibial posterior, que puede ser comprimido par cualquier masa, como en este casa, resultando en sindrame del tunel del tarso. En este caso era un ganglion.
vasculonerviosa). EI nervio puede ser comprimido facilmente en el tunel del tarso, que esta limitado medial mente por el retinaculum flexor, una fuerte banda fibrosa que se extiende a traves de la cara interna de la articulacion de tobiilo unos 5-7 cm, dirigiendose desde arriba hacia abajo. Tanto los gangliones como los tumores neurogenicos pueden tener una apariencia similar en imagenes potenciadas en TI y T2. Con frecuencia se producen en el tunel tarsiano (Fig. 12-12) Y comprimen el nervio tibial posterior, resultando en dolor y parestesia en la cara plantar del pie, extendiendose a los dedos. EI sindrome del tunel del tarso puede ser secundario a traumatismo, fibrosis 0 idiapfltico, pudiendo no responder a tratamiento quirurgico; por ella la RM tiene valor para demostrar lesiones tratables en muchos casas. En el sfndrome del tunel del tarso muchos cirujanos estan solicitando cada vez mas la RM a medida que se dan cuenta que tiene un gran valor para aclarar la causa de los slnt-omas.
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Variante muscular. Una imagen axial potenciada en T1 de los dos tobillos de un paciente que consulta por una m dereeho muestra, lateral al museulo flexor largo del dedo gordo, un museulo aeeesorio (fleeha), responsable de la masa que nota
Existen variantes l11usculares en el pie y lobillo en hasta el 6% de la poblaci6n. Pueden seT confundidas con tumores y realizarse una biopsia innecesaria. La resonancia magnclica pucde demostrar que estos "'tumores" tienen caracteristicas identicas al musculo normal (Fig. 12-13) Y que estan bien circunscritos. Los ll1usculos solea y
peroneo corto acccsorios son los I11usculos accesorios mas frecuentemente encol1lrados alrededor del pie y tobillo.
L1GAMENTOS La resonancia magnctica no es el mejor media para diagnosticar las alteraciones ligamenlOsas del tobillo. La
exploracion c1inica es normalmente fiable y saria ninguna prueba de imagen. No obstan clinicos dudosos, cuando la exploraeion se otms motivos 0 en casos de dolor lateral c tobillo, los ligamentos pueden valorarse bien RM de alta calidad'. E! ligamenta deltoideo se observa media una banda ancha por debajo de los tendo internos. Puede observarse extendiendos maleolo medial hasta el astnigalo y el calca I11ldtip!es partes que no se diferencian can fa RM. Cuando tiene un aumento de la senal en dera que esta lesionado.
Tibioperoneo anterior
Tibioperoneo anterior----.·...
4
-
Tibia
Tibioperoneo posterior
\
Tibioperoneo posterior
B
A
Esquema de los ligamentos laterales externos. (A) Este dibujo del tobillo en una vista lateral muestra como tibioperoneos anterior y posterior se extienden hacia arriba desde el perone hasta la tibia. (8) Un dibujo en el plano axial muestr bene una superficie plana a convexa en el origen de estos ligamenlos.
,
Capitulo 12 • Resonancia magnetica del pie y tobillo
Peroneoastragalino anterior Peroneoastragalino anterior
Peroneoastragalino / posterior
Astragalo
Peroneoastragalino posterior
Peroneoealeaneo
A
B
Esquema de los Iigamentos laterales extemos. (A) Este dibujo dellobillo en una visla lateral mueslra cOmo los ligamenlos peroneoaslf1lgalinos anterior y poslerior y elligamento peroneocalcaneo se exlienden haeia abajo desde el perone. Eslos ligamentos nacen en el perone mas dislalmenle que los ligamenlos tibioperoneos anlerior y posterior. (B) Un dibujo en el plano axial muestra que los ligamenlos peroneoastragalinos anterior y posterior nacen a nivel del perone distal, que tiene una superficie interna concava, la 10sa maleolar.
A
B
. . . . . . . . I . el de la rosa maleolar Ligamenta peroneoastragalmo antenor. (A) Una Imagen aXIal potenclada en T2 del perone dlsta a mv . I . . . , .. . d I capsula a este ",ve. (supemele concava del perone) mueslra un ligamenlo peroneoaslragalino anlenor Inlaelo (flecha) que forma parte e a I I 1 . I d la 105a rna eo ar reve a Nolese elliquido de alta inlensidad de senal adyaeenle alligamenlo. (B) Esla imagen axial poleneiada en T2 a mve e _~ . . t' d un proceso uuntCO. un ligamenta peroneoaslragalino anterior engrosado (flecha). EI engrosamienlo marcado del ligamenta es indica IVa e
EI complejo lateral es el responsable de alrededor del 90% de las lesiones ligamentosas. Esta farmada por dos partes: Ull grupo superior, los ligamentos tibioperoneos
rtc de 1a sindesmosis anterior y posterior, que forn~an pa I' lentOS peroneo_. ) . feno los Igall ( hg. 12-14; Y un grupo III . r' el IigamenlO peroneo-
astragalinos anterior Y pOsl enor Y
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
cald.neo (Fig. 12-15). Los ligamentos libioperoneos anterior y posterior pueden verse en las irnagenes axiales en la cllpula del astrcigalo. Los ligamcntos peroneoastragalinos anterior y posterior se observan en las imagcncs axiales inmediatamente por debajo de la articulaci6n tibioastragalina y arrancan de una concavidad en la region distal del perone lIamada fosa maleolar (Fig. 12-15 B). Elligamento del tobillo que mas com un mente se rompe es el ligarnenLO • peroneostragalino anterior. Este se identifica facilmente cuando existe dcrrame articular, ya que constituye la capsula anterior de la articulacion (Fig. 12-16). EI ligamenta peroneoastragalino anterior se rompe nOfmalmente en ausencia de rotuTa de olms ligarnentos; sin embargo, si el traumatismo es bastante severo, el siguientc ligamenta
en romperse es el peroneocalcaneo. Incluso con traumatismos graves, es raro que se rompa elligamento peroneoastragalino posterior. Si no hay rotura del peroneoastragalino anterior no se producira rotura de los ligarnentos peroneocalcaneo y peroneoastragalino posterior. Sindrome del seno del tarso EI sindrorne del seno del tarso es una entidad que tiene una ruerte asociacion con la rotura de los ligamentos laterales extemos del tobillo. Clinicamente estos pacientes presentan dolor en la region externa del tobillo e inestabiIidad del retropie. Hasla el 80% de estos pacienles tienen rotura de los ligamentos laterales y se ha descrito que hasta un tercio de los pacientes can rotura del ligamento lateral extemo tienen sindrome del seno tarsaJ7. Antes, el diagn6stico se basaba en la sospecha c1inica y en la resoluci6n del dolor tras la inyeccion de xilocaina en el seno del tarso. Existen distintos tratamientos, incluyendo la artrodesis. EI seno del tarso es el espacio existente entre el astragalo y el calcanea, que se abre en forma de cono hacia el lado exlemo del tobillo, por debajo del maleolo exlemo. Esta ocupado por grasa y varios ligamentos. que dan cierta estabilidad al retropie. El mas extemo de estos ligamentos corresponde a fibras del retinaculo extensor externo. Medial a ';SlaS estJi el ligamenta cervical, y el ligamenlO
astnigala Ligamento~
cervical
Ligamenta >,J-interoseo
_
calcanea
Sagital Esquema del seno deltarso. Esquema sagital que representa las posiciones de los ligamentos cervical e interoseo. EI ligamenta cervical es mas anterior y externo que el interosea.
A
B
Sindrome del seno del larso. IA) I
patenciada en T1 en la que se evidencia QCupaci6n de la
del seno tarsal. No se pueden visualizar los ligamenlo sagilal polenciada en T2 en la que no se identifican l cervical e interoseo. La alta intensidad de senal en el
representa cicatrizacion a fibrosis. Estos hallazgos s sindrome del seno del tarso.
mas intemo es el jnteroseo (Fig. 12-17). En del seno del tarso la grasa esui sustituida y un los ligamentos estan inlerrumpidos (Fig. 1 sfndrome esta provocando un progresivo inc peticiones de RM, al darse cuenta los traum especialistas del pie de que con la imagen se el diagnostico definitivo del sindrolllc del seno
ALTERACIONES 6SEAS
La coalicion tarsal es una causa frecuente d dolaroso. Se produce nHis a mcnudo en la calcaneoescafoidea y en la region intema de la
Capitulo 12 • Resonancia magnetica del pie y tobillo
A
Coalici6n tarsal. Una imagen axial potenciada en T1 de un paclenle can un pie plano doloroso mueslra coalici6n larsal bilaleral (flechas) que es primordialmenle fibrosa. EI espacio articular normal es irregular y esla aumentado bilaleralmenle. En casas en los que se sospeche coalici6n deben explorarse ambos lobillos, ya que suele ser bilaleral.
ealcaneoastragalina (Fig. 12-19). Hasta el 50% de los pacientes con coalicion tarsal lienen coalicion bilateral. Puede ser dificil (0 imposible) ver la coaliei6n en placas simples; sin embargo, la tornografia cornputarizada y la RM pueden demostrar 13 coalicion tarsal6sea con una gran fiabilidad. La coalicion puede seT tambien fibrosa 0 carti-
laginosa. En estos casos pueden observarse hallazgos secundarios. tales como irregularidad del espacio articular en la articulacion afecta 0 cambios degenerativos de las articulaciones cercanas sometidas a estres imponante. Hasta ahara la RM no ha demostrado ser superior a la tomografia computarizada en 13 coalicion tarsal. Las fracturas del pie y tobillo se valoran bien nomlalmente con radiografias simples. Las fracturas de estres, sin embargo, pueden ser dificiles de diagnosticar. tanto clfnica como radiologicamente, y pueden simular un proceso maligno. La resollancia magnetica demostrara las fracturas de estres como una imagen lineal de baja il1lensidad de seilal en las imagenes potenciadas en T I yalta en T2 (Fig. 12-20). La resonancia ha tenido resultados contradictorios cuando se han empleado para el diagn6stico de osteomielitis en el pie. En pacientes diabeticos can infecciones en el pie es importante diagnosticar una osteomielitis, ya que el trata-
B Fractura de estres del calcaneo. Un pacienle de 70 arios con una historia previa de cancer de pulm6n y que presenta dolor en el lakin y una radiografia nomnal (A). Una gammagrafia 6sea mostr6 caplaci6n aumentada difusa del radiois6topo en la parte posterior del calcilneo. Una imagen sagital polenciada en T1 (8) revel6 un area de baja inlensidad de senal (flechas), caracteristica de fractura de estres. La enfermedad metastasica no tend ria esta apanencla.
miento es can frecuencia mucho mas agresivo (incluyendo la amputacion) que cuando no existe afectaci6n osea. Si la medula osea tiene una apariencia normal, la RM tiene una alta fiabilidad en descartar la osteomielitis; sin embargo, si se observa baja imensidad de senal en la medula 6sea en una articulaci6n, puede existir 0 no osteomielitis. Puede verse una senal anormal en relacion con edema 0 hipere-
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
A
Abscesa en la asteamielitis. Imagen coronal patenciada en T1 IA) de la rodilla de un paciente can una amputac muestra un area de baja senal en la tibia, 10 que hace sospechar una infeccion. La imagen correspondienle potenciada en T2 abscesa (flechas), quel es diagn6stioo de osteomielitis.
mia sin que exista infecci6n. Los (micas hallazgos defillilivos de osteomielitis en la RM SOil la interrupcion
cortical, el absceso oseo (hallazgo poco cOlllim) (Fig. 12-21),0 la presencia de un trayecta sinusal (hallazgo ai1l1 menos frecuente). La resonancia magnetica es, par 10 tanto, rnuy sensible, pero poco especifica en el diagn6stico
de la oSleomielilis del pie y lobi110'.
Causas habituales de dolor lateral cronieo
de tabilla Rotura a cicatrizaciOn delligamenlo peroneoastragalino anterior Sindrome del sena tarsiano
Rotura con desgarro longitudinal del peroneo carta Compresi6n anterolateral
DOLOR LATERAL CR6NICO DE TOBIL
EI dolor laleral cronico de lobi 110 es, lras el can infeccion, el azote de la mayoria de los del pie y del lobi 110. Exislen muchas cau cronico lateral del lObi 110, incluyendo la EDA Iibres y una LOC del astragalo; sin emba cuatro entidades comunes que se identifican mediante la RM (Tabla 12-1). Para tratar es hay nuevas tecnicas quirllrgicas que estan ev sin embargo, cuando varias de tales entidades a la vez (10 cual no es infrecuenle), puede ser minar mediante la exploracion c1inica la anomalia. Para ayudar a detenninar donde se pawlogia, es util la RM, que pennite entonce dirigir su tratamienw de forma mas precisa9 . La lesion del Iigamento peroneoastraga debido a un esguince de wbillo con inversion
Capitulo 12 • Resonancia magmHica del pie y tobillo
A
B
Compresi6n anterolateral. Imagen axial potenciada en T1 realizada a travElS del tobillo (A) que muestra la ausencia del liga· menlo peroneoaslragalino anlerior (flecha). La imagen correspondienle polenciada en T2 (8) mueslra un lejido cicalricial de baja senal por debajo de la localizaci6n esperada del ligamenta peroneoastragalino anterior (flecha), 10 cual es indicativa de un sindrome de compresi6n anterolateral.
clave de lodos estes diagn6sticos, asociandose en alredcdor de un 80% de los casos a cada entidad. Estas cuatro entidades deben buscarse en cada RM de lObi 11o, puesto que se encucntran de forma frecucnte incluso en pacientes con minimos sintom3s. La lesion aislada cranica del ligamenta peroneoastragalina anterior puede sel" una causa de dolor cronieo lateral de tobillo, 0 puede ser solo una parte del problema. Se han descrito un 80% de asociaciones con el sind rome de seno del tarso y can roturas can desgarro longitudinal (que se han discutido previalllente en este capitulo), entidades que par si mismas podrian ser causa de dolor cronico lateral de tobillo. Otra causa de dolor cr6nico lateral de tobillo que tiene L1na elevada asociacion con la rotura cronica delligalllento peroneoastragalino anterior es la compresi6n cronica anterolateral 0 el sindrollle del canal lateral. EI canal lateral es simplemente el espacio articular lateral entre la tibia distal y el astragalo, mediallllente, y entre el perone y los ligamentos colaterales, lateralmcnte. La sinovial se engruesa y cicatriza debido a una lesion can inversion del tobillo, causando una dorsiflexi6n dolorosa, can bloqueo mecanico. Se identifica facilmente mediante la RM observando un tejido cicatricial de baja senal, localizado en la articulacion exactamente par debajo del ligamento peroneoastragalino anterior, donde deberia verse liquido articular (Fig. 12-22).
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Otras aplicaciones de la RM Hay atras areas anat6micas en las que la RM es util, perc no esta tan desarrollada 0 no se usa tanto como para dedi-
carles un capitulo entero. Incluimos aqui 1a RM de la articulacion temporomandibular (ATM), la muneca, la cadera y el codo.
ARTICULACI6N TEMPOROMANDIBULAR Los estudios de imagen de la ATM se realizan para el diagnostico de los Ilamados desarreglos intemos. Digo "Ilamados" porque realmente, en 13 mayor parte de los
casas, es s610 una alteracion la que causa los trastornos de la movilidad de la ATM: un desplazamiento anterior del disco. Durante arias el desplazamiento del disco se diagnosticaba mediante artrografia, un estudio doloroso y bastante complejo tecnicamente. Algunos centros sustitu-
yeronla artrografia de la ATM por la TC y enla actualidad la RM ha reemplazado al resto de los estudios de imagen para la disfuncion de la ATM '.
Anatomia La ATM es una articulacion bicondilea que se abre mediante un movirniento combinado de troclea (bisagra) y
deslizamiento anterior. Tiene un disco fibroso 0 menisco, que se situa en el apex del c6ndilo y tiene dos porciones gruesas: las bandas anterior y posterior (Fig. 13-1). La zona intermedia, estrecha, se situa entre la banda anterior y la posterior. En las imagenes sagitales el disco normal tiene una configuracion asimetrica en fonna de pajarita 0 diabolo, con la banda posterior de mayor tamano que la anterior. £1 disco tiene una senal relativamente baja en todas las secuencias de RM (Fig. 13-2), aunque en las imagenes de alta resolucion puede verse en la banda posterior una senal intermedia, que representa la hidratacion normal. La zona intennedia es una importante guia anatomica porque, en una articulacion normal, se situara siempre entre las corticales oseas en la zona de contacto mas proximo entre la eminencia anicular del temporal y el condilo mandibular; independientemente de que la boca este abierta, cerrada 0 entreabierta. Utilizando esta guia puede determinarse si el disco esta en posici6n nomlal 0 desplazado anterionnente.
Tecnica de imagen Para realizar un estudio adecuado de la ATM 5610 es necesario emplear una antena de superfieie y haeer cortes
finos (3 mm) potenciados en TI 0 en T2 en el pla con la boca cerrada y parcialmente abierta, elig campo (FOV) pequeno. Es una de las pocas a radiologia musculoesqueletiea que solo preci plano de imagen. La posicion de apertura parcial de la boca (ap 10-15 mm con una gasa u otro objeto blando dientes para evitar el movimiento) es necesaria veces no es racil identificar el disco en las image boca cerrada, ya que puede confundirse con la b sidad de senal de I. fosa glenoidea. Con apertura la boca el condilo no comprime tanto al disco glenoidea, siendo mas racil de identificar (Fig. 1 que no se hace s610 la RM con apertura parcia con frecuencia el disco vuelve a su posicion no una minima apertrura de la boca y el diagn desplazamiento anterior no pod ria hacerse. Si s primero las imagenes can apertura parcial, podr morfologia y el tamano del disco y despues ex posici6n en las imagenes con boca cerrada.
Patologia En pacientes con disfuncion temporomandibula puede encontrarse en una posicion anterior can r condilo (Fig. 13-3). Si el paciente puede abrir la disco vuelve a una posicion normal, suele prod sonido de "clic" 0 "pop" y puede ser doloroso normalmente 10 que lIeva al paciente a consultar o al medico. A medida que el proceso empeora, e no vuelve a su posicion normal al abrir la bo pacientes tienen Iimitacion en la apertura de generalrnente un dolor mas importante. Esto se desplazamiento anterior sin reduccion. Conllev incidencia de osteoartritis (artrosis) de la ATM temente requiere cirugia para reparar 0 quitar el Como es muy facil detenninar si el disco se re (se escucha un "clic" 0 "pop" cuando hay redu gasto tiempo de exploracion tratando de averigu no reduccion con la boca abierta. Ademas la red disco puede cambiar de un dia a otro y puede o haya reduccion cuando se realiza la RM y cuando el paciente est8 siendo explorado por s Esto puede confundir al medico de referencia estos pacientes tienen dolor cuando abren much par 10 que pueden estar muy inc6modos tras minutos manteniendo una apenura oral compJ del iman, y esto puede resultar en un estudio ar
Capitulo 13 • Otras aplicaciones de la resonancia magnetica
1M
BP CAE
Esquema de la articulacion temporomandibular (ATM) normal, Este dibujo indica como el disco nonnal estil situado entre la cabeza del condilo mandibular (C) y la eminencia del hueso temporal. EI disco consta de tres porciones: la banda anterior (BA), la banda posterior, mas grande (BP) y la delgada zona intennedia (1M), Can la boca cerrada, como en este ejemplo, la banda posterior estil sabre el vernce del c6ndilo. (Anterior, a la izquierda,) (CAE, conducto auditivo extemo,)
y no diagn6stico. Por tamo, ya que la posicion de apertura oral completa es dolorosa y no aporta ninguna informaci6n que el medico de referenda no pueda por mOVlmtenlo
A
obtener c1inicamente, no obtengo dichas imagenes. La
razon par la que expongo e5to es porque 1a mayoria de los
radi61ogos han recomendado estudiar la ATM con la boca completamente abierta y cerrada. Esto no pareee estar justificado. Si el disco est. desplazado hacia adelante y ha perdido su rorma normal de pajarita (Fig, 13-4), debe inrormarse, Esto representa una alteracion del disco mas severa y generalmente no puede seT reparado. EslO tiene una alta asociacion con la artrosis de la articulacion. Las imagenes potenciadas en T2 mostranin Iiquido en la al1iculacion, aunque no ofrecen infomlacion adicional sobre la posicion del disco. Aunque solo es necesario estudiar el lado sintomatico, suelo estudiar ambas articuladones a la vez, ya que disponemos de una pareja de antenas bilateral. En los tiempos de la artrografia no estudi3bamos ambas ATM de rorma rutinaria, EI estudio bilateral en ocasiones puede ser util para demostrar la anatomia, ya que normalmentc hay cierta simetria; pero, por 10 demas, no es necesario, especial mente si al paciente Ie va a costar mas que un estudio unilateral.
MUNECA La RM de la l11uneca se esta desarrollando mas lentamente que la de otras articulaciones. De iguai manera, la artrografia de la mui'ieca tam poco lIego a ser tan popular como la de la rodilla 0 la del hombro, Sin embargo, la RM de la muneca sf tienc algunas utilidades muy c1aras. Es util
B Disco normal en las posiciones de boca cerrada y apertura parcial, (A) En esta secuencia sagital potenciada en T1 con la boca cerrada puede verse el disco como una estructura de baja intensidad de senal con lonna de pajarita, La banda posterior (necha) esta sabre el vernce del c6ndilo y la banda anterior estil inmediatamente antericr al c6ndilo, (B) En la posicion de boca abierta el disco se identifica mas facilmente. Notese que la banda posterior (necha) presenla cierla senal intermedia, indicativa de hidralacion normal. (Anterior, a la izquierda.)
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
para evaluar fracturas y necrosis avascular de los del earpo. Tambien pareee ser util para evaluar el fib tilago triangular (FCT) y los ligamel1los del carpo2.
Tecnicas de imagen
Suele emplearse una antena especifiea para la mu una antena de superficie, real izando secuencias ciadas en TI y T2 en los planas axial y coronal, can fi,lOS (2 111111 a 3 111111) Y un campo peque,io (FOV d a 8 cm) para alcanzar la maxima resolucion. En m centros emplean ilmigenes volumetricas 3D con finos de I ml11 a 2 mm en lugar de las imagenes ciadas en 1'2. ESlas imagenes son especial mente util eSludiar el FCT y los ligamel1los il1lerearpianosJ .
Patologia
Desplazamiento anterior del disco. Imagen sagilal potenciada en 11, can la boca semicerrada, en la que se identifica el disco c1aramente desplazado anteriormente, can cierta hiperintensidad de senal en la banda posterior (flecha). Aunque esta discreta· mente plegado hacia abajo, todavia conserva su morfologia en paja· rita. (Anterior, a la izquierda.)
Desplazamiento anterior y deformidad del disco can enfermedad degenerativa articular. En esla imagen sagilal potenciada en T1 en un paciente con enfermedad avanzada de la ATM se observa un desplazamiento anterior del disco (flecha), que ha perdido su configuraci6n normal en paiarita y tiene todo til baja inten· sidad de senal, indicativa de deshidrataci6n. N6tese el osteofilo en la regi6n anterior del c6ndilo, indicativa de enfermedad degenerativa, una asociaci6n frecuente con la disfunci6n avanzada de la ATM.
Fibrocartilago triangular. EI FCT se loealiza e cubito distal y los huesos carpianos, y se cree que tie funcion de absoreion de choques. Puede romperse 0 sertarse, causando dolor importante y disfunci6 roturas del FCT plleden diagnosticarse con artrog mediante RM, si bien existe controversia sabre la cacion c1iniea de la rolura del FeT. Eslo se debe a q gran freclIencia se encuentran roturas del FeT consecuencia, de los Iigamentos de c3l-po) en pe mayores, sin dolor ni disfuncion. No obstante, la m de los cirujanos operaran los FCT rotas en pa jovenes con dolor, cuando el tratamiento conserva es eficaz. Por e110 los estudios de imagen pueden peiiar un papel importante en esta patologia. EI FCT normalliene baja intensidad de senal en lo secuencias y tiene una morfologia triangular con insertandose en el eubito y el vert ice en el radi 13-5). Un FCT desinsertado 0 roto se ve mejor en e coronal y habitual mente se acompaiia de Iiquido, t la aniculacion radiocubital distal como en la artic proximal del earvo (Fig. 13-6). Necrosis avascular (NAV). En la artieulacion de la m hay varios huesos que tienen propension a sufrir N afeetacion del semilunar es frecuente y se conoce malacia de Kienb6ck. Se observa disminucion unifo la senal en las imagenes pOleneiadas en TI 0 en 1 13-7). AI igual que en otras articulaciones, la RM ser util al demOSlrar la AV cuando las radio simples son normales. EI polo proximal del eseafoides freeuentemente rolla AV lras una fractura. La RM puede demo NAV antes que las radiografias simples, 10 que p iniciar antes el tratamiento. Las fraculras sutiles u del escafoides (0 de otro hueso carpiano) pueden ve RM. Debe plantearse la RM cuando exista u sospecha clinica de fractura y las radiograrias simpl negativas, ya que una fractura no diagnostica escafoides puede dar lugar a NA V. Nosotros
Capitulo 13 • Otras aplicaciones de la resonancia magnetica
Fibrocartilago triangular (FCl) normal. Corte fino coronal eea del gradiente en 3D de una muneca normal en el que sa observa el Fel (flecha) con su insereion en el radio, separada por una fina capa de cartilago.
Rotura del FCr. En este corte fino coronal eco del gradiente en 3D de la muneca de un paciente con dolor en la region cubital se evidencia que el FeT presenta una rotura en su parte central (flecha).
constatado que realizar una RM de muneca para descartar una fractura en lin paciente con traumatismo, con dolor en la tabaquera anatomica y con radiografias negativas. en vez de coloear un yeso y hacerle volver al cabo de una semana para una nueva evaluacion radio16gica, esta justificado desde el punto de vista coste-beneficio-4. Ligamentos intercarpianos. Los ligamenlos intercarpiallDS pueden sufrir rolUra y producir dolor e inestabilidad en la l11uneca. EI diagnoslico se solia hacer con artrogratla; sin embargo, la RM esta empezando a desempenar un
Malaeia de Kienbock. En esta imagen coronal potenciada en T1 el semilunar (flecha) no presenta la alta intensldad de senal normal de la mOdula osea grasa. Esto es diagnostico de NAV, que cuando afecla al semilunar se llama malacia de Kienbock.
importante papel en su evaluacion. EI ligamenta escafolunar es cl que se rompe con mayor frecuencia. Se identifica en la region proximal de la articulacion escafolunar, a menos que este rota (Fig. 13-8). Le sigue en frecuencia la rotura del ligamento inter6seo semilunar-piramidal. tambien situado en la parte proximal de la articulacion. Por desgracia, no siempre se visualiza, incluso con ilmigenes de muy buena cali dad, por 10 que es dificil diagnosticar esta rotura con certeza. Para complicar nHis el diagnostico de una rotura de los Iigamentos intercarpianos est3 el hecho que muchos pueden romperse por la edad, sin ser sintomaticos. Por clio el diagn6stico de una rotura de eslOS ligamenlOs puede no t.ener significaci6n clinica. Estudios en cadilveres demucslran rotura de los ligamentos intercarpianos en mas del 80% de las personas mayores. Sindrome del tunel del carpo. EI nervio mediano pllede ser comprimido en el tunel carpiano por multiples procesos, 10 que produce parestesias en la mana y los dedos. La extirpacion quirllrgica del agente lesivo (si existe, ya que muchos casos son idiopMicos a debidos al lrabajo continuado con las manos en una posicion forzada, como ocurre al escribir a maquina) y la escision del ligamenta anular anterior del carpo suele ser curativa si falla el tratamiento conservador. La RM es luil para identificar tumores, gangliones, edema de la vaina de los tendones nexores u otras masas en eI tunel del carpo. Sin embargo,
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eADERA
Ligamenta escafolunar. Esle corte fino coronal en
3D de una muneca normal muestra el aspeclo del ligamento escafolunar (flecha). EI ligamento entre el piramidal y el semilunar (flecha curva) tam bien puede verse, si bien no siempre S8 identifica.
11111chos clruJanos de la mana discuten la necesidad de
oblener imagenes del timel del carpo, por la racilidad con la que se diagnostica lin sindrome del timel carpiano. Si se realiza cirugia, es facil explorar todo el tunel carpiano, siendo innecesaria la imagen preoperatoria.
EI principal uso de la RM de la cadera es el diagn de la AY. Se utiliza tambien para diagnosticar fra de eadera cuando las radiografias no son concluy (las fracturas de cadera han sido tratadas en el Capi y para el diagnostico de una rotura dellabro acetab La RM tiene una elevada sensibilidad para el diag de AV Presenta una imagen caracteristica, con cion de la porcion anterosuperior de la cabeza femo zona de AVesta rodeada tipicamente par un borde ginoso de baja senal (Fig. 13-9). Mediante RM diagnosticarse una NAY de forma mas precoz y fiab con radiografias simples 0 medicina nuclear. Labro acetabular. EI labro acetabular es analogo a o rodete glenoideo del hombro. Puede romperse 0 sertarse produciendo una cadera dolorosa 0 con cr EI labro puede desbridarse artrosc6picamente, habi obtenido resultados cHnicos satisfactorios por m cirujanos. Por algun motivo, el desbridamiento la ganado popularidad en los torneos de la PGA, l1umerosos goHistas de renombre se han sometid reseccion labral cuando presentaban dolor de cader EI labro acetabular se visualiza mejor mediante con artrografia 6 . La imagen debe obtenerse con un de vision pequeiio, estudiandose solo una eader exploraciones bilaterales con grandes campos de v las exploraciones sin artrografia tienen una sens
NAV de la cabeza femoral. En esta imagen coronal potenciada en T1 se ve una marcada hipointensidad de senal en la femoral derecha, que indica una NAV avanzada de la cadera. La cadera izquierda presenta NAV, mostrando una zona de hiperintensidad rodeada por un borde hipointenso serpiginoso. Esto es caracteristico de NAV.
Capitulo 13 • Otras aplicaciones de la resonancia magnetica
extremadamente baja para detectar roturas labrales. Cuando el labro se rompe 0 se desinserta. la anomalia se localiza con mayor frecuencia en el cuadrante anterosuperior (Fig. 13-10).
Osteoporosis
trans~oria
idiopatica de la cadera. Esta entidad mal cOl1lprendida es un proceso idiopatico que cornienza con coxalgia sin otras alteraciones asociadas oi otro hallazgo mas que osteoporosis, limitada a la carlera dolarosa. Algunos crecn que se trala de una NAV precoz, mientras que atros creen que es una variante de la distrofia simpatica refleja.. La imagen de RM es similar a 1a que se
observa en un estadio precoz de NAV', en el que la baja sellal en TI yalta en T2 se extiende par la cabeza y el cuello femorales (Fig. 13-11). La osteoporosis transiloria de la eadera es siempre autolimitada y se resuelve par completo. Afecta con mayor frecuencia a varones.
CODa Se ha demostrado que la RM del codo es util para diag-
Rotura del labro acetabular. Esta artrografia coronal de la cadera, potenciada en T1 y con supresion de grasa, muestra Iiquido entre el acetabulo oseo y el labro (necha), 10 que
nosticar roturas de los ligamentos colaterales, del lend6n del biceps y cuerpos libres. Puede mOSlrar un edema en los tendones flexores al insertarse estos en el epic6ndilo medial, y en los extensores en su inserci6n en el epic6ndilo
indica una desinserci6n dellabro.
A Osteoporosis transitoria de la cadera. (A) Radiografia simple de un var6n de 40 anos con coxalgia izquierda en la que se detect6 osteoporosis afectando a la cadera izquierda, sin otras alteraciones. (Continua)
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
B
c
Continuaci6n. (S) La RM coronal potenciada en T1 (TR 700, TE 12) realizada al mismo tiempo que la radiografia mues! inlensidad de senal en la pardon superior de la cabeza femoral izquierda. Este es el aspecto caracterfstico de una NAV, pera no es un h especifico. Clinicamente esle paciente no tenia causas para NAV y se realiz6 tratamiento conservador. (C) Siete meses mas tarde, tras c coxalgia, una nueva RM (TR 600, TE 20) no evidenci6 alteraciones en la cadera. Esto es compatible con una osteoporosis transitoria de la c
Capitulo 13 • Otras aplicaciones de la resonancia magnetica
lateral, 10 que se denomina codo de golfista 0 de tenista. En la R.M tall1bien pueden apreciarse anomalfas 6seas y callilaginosas. El procedimicnto de imagen suele incluir imagcncs axiales y corollales potenciadas en Tl y T2. Las imagenes sagitales son opcionales en algunos ccntros; sin embargo, nosolros hemos obscrvado que son uliles y obtencmos rutinariamcme lIna secuencia sagital eeo de gradiente. Cuando se sospecha Lilla retura parcial del ligamenta colateral cubital 0 cuerpos
libres se utiliza una RM con artrografia. El ligamenta colateral cubital se identifica de forma fiable en las imagenes coronales. Cuando esta roto, Illuestra LIlla discontinuidad y una alta selial en imagenes potenciadas en 1'2 (Fig. 13-12).
A Bibliografia 1. Kaplan PA, Helms CA: Current Slatus of temporoll1~ndibular joint imaging for the diagnosis of internal derangements. Am J Roentgcllol 1989; 152:697-705. 2. Kang H, Kindynis P, Brahme S, et a1: Triangular fibrocartilage and intercarpal ligaments of the wrist: MR imaging. Cadaveric study with gross pathologic and histologic correlation.
Radiology 1991; 181 :401-404. 3. Totlennan 5, Miller R, Wasserman B, et al: Intrinsic and extrinsic c
1993;160:117-123.
8 Ligamenta colateral cubital. Artrografia coronal del coda potenciada en T1, con supresi6n de grasa, que muestra un ligamenta colateral cubital normal (A) (flecha) y uno que se ha desprendido de su insercion en el epicondilo medial (B) (flecha).
4. Dorsay TA, Major NM, Hdms CA: Cost-effectiveness of immediate MR imaging versus traditional follow-up for revealing radiographically occult scaphoid fractmes. AJR Am J RoelltgenoI2001:177:1257-1263. 5. Rizzo P, Gould E, Lyden J, Asnis 5: Diagnosis of occllit fractures about the hip. MRI compared with bone-scanning. J Bone Joint 5mg 1993;75-A:395-401. 6. Pelersilge CA: MR arthrography for evaluation of the acet
Rela! Res 1991 ;271: 190-194.
,
•
Iud lee ota: Los numeros de pagina en italica indican ilustraciones; los numeros de pagina seguidos de una u t", indican tab las.
A Absceso de Brodie, 26 Aclasia diafisaria, 159 Acondroplasia, 155, 156 Acromion, 188-189, 189 Adamantinoma, 9, 12 Afecciones discales, 195-197, 197-198, discos laterales, 198,200,200-20 I en las articulaciones temporomandibulares 220-221,221-222 fragmentos sue has. 197-198, 198-200 infeccion del espacio discal, 204, 206 Afectaci6n de las articulaciones grandes en la anritis, 113, 114t Agujero sublabral, 191, 191 Almohadillas grasas en la fractura-Iuxacion de Galeazzi, 96-97, 99 en los derrames articulares, 133, 136 Angulo de Boehler, 112, 112 Angulo posterolateral, 176, 180 Antebrazos, defonllidad plAstiea en area de los, 95, 96 Apariencia hde cera de vela derritiendose", 156, 158 Apariencia "de mini-cerebro", 44, 50 Apariencia "de paliUo de tambor", 173, 174 Apariencia "hueso entre hueso", 148, 151 Aplastamiento de cara articular, 137, 137 Articulaciones interfalangieas distales (LFD), artrosis en las, 115, 116 Articulaciones interfalangicas proximales (IFP), artrosis en las, 115, 116 Articulaciones neuropaticas, 127-128-129, 131-132 Articulaciones radiocarpianas, seudogota en las, 125, 127 Articulaciones sacroilfacas artrosis en las, 115, 117, 117t en el hiperparatiroidismo, 143-144, 148 en la artritis rellmatoide, 120, 121-122 en la artritis, 113, 114t Articulaciones artropatia degenerativa, 114-117, 115-117 artrosis en las, 115, 116-117 de Charcot (anropatia neuropatica), 127-128-129,131-132 derrames, 131-136, 135-136 en el hiperparatiroidismo, 143-144, 148 en la artritis reumatoide, 120, 121-122 en la artritis, 113, 114t, 127-129, 131-132 seudogota en las, 125, 127 temporomandibulares (ATM), 220-222, 221-222 Anritis inducida par cristales, 123 gota, 123-124. 124-125 selldogota. 124-126, 125-127 Artritis pi6gena, osteomielitis can. 23, 27 Artritis rellmatoide juvenil (AR.I), 129, 132 Artritis rellmatoide, 117-118, 118t, 119-120
caracteristicas principales de la, 117, 117t, 118 juvenil, 129, 132 Anritis, 113-114, 114t artropatias neuropaticas, 128-129, 131-132 anrosis, 114-117, 114t, 115-117, 117t derrames articulares, 131-136, 135-136 distrofla de Sudeck, 131, 135 enfermedades cohigeno-vasculares, 126, 128-129 espondiloartropatias HLA-B27, 118-123, 120-124 hemocromatosis, 127-128, 130 hernofilia, artritis reurnatoide juvenil y paralisis, 129, 132-133 inducida par cristal, 123-126, 124-127 necrosis avascular, 136-138, 137-140 osteocondromatosis sinovial, 129-130, 134 reumatoide, 117-118, 117-118t, 118-120 sarcoide, 127, 130 sinovitis vellonodular pigmentada, 131, 134-135 soriasica, 122-123, 122-123 Artropatia degenerativa, 114-117, 115-117 Artropatia neuropatica en la columna, 128, 131 Artropatia neuropatica, 128-129, 131-132 Artrosis erosiva, liS, 117t Artrosis primaria, 115, 116 Artrosis secundaria, 115 Artrosis, 114-117, 114t, 115-117 de la articulacion sacroiliaca, 104, 105 de la sinflsis pubica, 103-104, 104-105 Astragalo lesiones osteocondrales en el, 137, 138 osteocondritis disecante del, 211,211 Atletas, grosor cortical en, 150
B Bloquco unilateral de carillas articulares, 83, 84-85 Bolsa anserina, 178, 181 Bolsa semimembranosa delligamento colateral tibial, 178,182 Borde oseo aguzado "en brizna de hierba", 149, 154 Borde oseo flamiforme, 149, 154 Bursitis, 178, 181
C Caderas, 224 artritis reumatoide de las, 117, 118-119 derrames en las, 132 espondilitis anquilosante en las, 121-122. 122 fracturas de, 106, 109, 110 geodas en las, 138, 139 necrosis avascular en las, 136, 137,224,224 osteoporosis idiopatica transitoria de las, 225, 225-226 rodete acetabular, 224, 225
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Calcanea angulo de Boehler en el, 112, 112 quistes 6seos simples en el. 71-72. 74 quistes 6seos lmicos en el. 22, 25 sindrome de Reiter en el, 122, 123
Calcificacion en en en en en
cl el la la la
condroblastoma, 24 tendon del supraespinoso, 187 fiuorosis, 152 oSlcocondromalosis sinovial, 130, 134 osteoporosis, 141
en la seudogota. 124, 125-126 en los sarcomas, 55, 57 en los tobillos, 4, 4 Cambios en la m
exploraci6n de la, 78-81, 79-81 exploracion innecesaria de la. 5
Coalici6n del tarso, 215, 217 C6ccix, e,xploraciones innecesarias del, 2 Codo "de golfista", 225 Codos, 225, 227, 227 derrames en los, 132 lesiones osteocondrales en los, 137, 138 seudogota en los, 125, 126 Columna "en jersey de rugby", 144, 148 Columna lumbar, 195 cambios postoperatorios, 202-203, 203 defonnidades 6seas, 203-206, 204-206 discopatia, 195-197, 197-198 discos laterales, 198, 200, 200-20 I rragmentos suehos en la, 197-198, 198-200 infecci6n del espacio discal, 204. 206 estenosis, 200-202, 201-203 exploraciones innecesarias de la, 3-5, 4-5 mielograma de la, 4-5, 4 protocolos radiol6gicos para la, 195, 196 tomografia computarizada de la, 4-5 Columna cervical exploraci6n de la, 78-81, 79-81 exploracion innecesaria de la, 5 exploraci6n de la columna cervical, 78-81, 79-81 fracturas y luxaciones de la, 81 ~87, 82-89 lumbar. Vease columna lumbar Complejo de Buford. 191. 192 C6ndilo femoral lateral. 179, 182 Condroblastomas apariencia de los, 63, 68 caracteristicas de los, 24-25, 28 Condrocalcinosis, 124-125, 125 Condromalacia rOUlliana, 177, 181 Condrosarcomas, 39-40, 45 Contusiones en la rodilla, 178-179, 182
COl1tllsiones por contacto, 179 Coneza aguJcros con hemangiomas, 51, 52 en la osteoporosis, 142, 144 en atletas, 150 en 1£1 osteoporosis, 14 L 142 en las rracturas de sacro, 102, 103 en los lurnores 6seos malignos, 32, 33-34 Costillas, exploraciones innecesarias de las, 2 Costocondritis, 60, 62, 64 CPPD (seudogota). 123-126, 125-127 Craneo enfennedad de Paget en el, 149-150, 154 exploraciolles inllecesarias del, 1-2,2
D
Dedos "en martillo", 88, 90 Derecto fibrosa conical, 16 Deformidad de Hill-Sachs, 98 Deformidad dorsal de la r6tula, 62, 65-67 Derormidad plastica en arco del antebrazo, 95. 96 Derormidades 6seas de columna lumbar, 203-206, 204-206 de hombros, 188-189, 189 de pies y tobillos. 215-217, 217 de rodillas, 178-179, 182 Degeneracion fibrilar, 184 Degeneracion intrasustancia, 167, 168 Degeneracion mixoide, 184 Derrames, articulares, 131-136, 135-136 Desgarros allulares, 197, 198 Desgarros longitudinales parciales, del peroneo cono, 210,211 Deslizamiento de la epifisis capital femoral. 160, 164, Desmoides corticales anal isis de los, 55. 59-60 con osteosarcomas yuxlaconicales, 38, 42 Diabetes, anropatia neuropatica asociada con, 128, 13 Discos desecados, 195, 196 Discos laterales, 198. 200. 200-201 Displasia diafisaria, 155 Displasia fibrosa monostotica, 9, 11 Displasia fibrosa poliostotica, 9 Displasia fibrosa, 8-10, 10-12 Distrofia de SOdeck, 131, 135 Distrofia muscular, 129. 133 Distrofia reneja, 131, 135 Dolor cr6nico lateral de IObillo, 217-218, 218t Drepanocitosis. 147, lSI
E
Edad del paciente y lumores oseos malignos, 36, 37t Efecto "de angulo magi co", 186 Ejc de las lesiones en los turnores oseos malignos. 33, Enanismo, 155 Encondroma, 10-12, 12-14 Enrcrmedad de Hand-Schuller-Christian. 12 Enfermedad de Kohler, 138. 139 Enfemledad de Kummell, 87 Enrennedad de Lencrer-Siwe. 12 Enfermedad de Oilier, 12, 14
•
Indice
lnfermedad de Pagel. 149-150, 153
oscos, 44, 49 osteosarcomas can, 37 frente a los mielom3s
Enfermedad de Scheuennann, 138. 140 Ellfermcdades colageno-vasculares. 126. 128-129 Enostosis de celulas gigantes, 30, 31 Enostosis, 7\, 72 Envejecil11ienlO, osteoporosis par, 141
Epicondililis.225 Erosion en la osteocondromalosis sinoviaL 130, 134 Escala de grados de afcclacion para lesioncs de mcnisco. 167,168 Escleroderma, 126, 129
Esclerosis difusa en la necrosis avascular, 136, 137 Esclerosis venebral disc6gena, 56, 62-63 Espina iHaea, avulsiones de la, 102, 104 Espondilitis anquilosante, 87, 89.119,121-122,121-122 Espondiloanropatias HLA-B27. 118-123. 120-124 Espondilclisis, 83-85. 86, 204-205, 205 Espondilolistesis, 85, 87, 204-205 Estenosis. 200-20 I adquirida, 200-20 I
congenita, 200 de los agujeros intervertebrales, 2, 201-202, 203 del canal central, 201, 201-202 del receso laleral, 203, 204 Eswdio metabolico del ]lUeso, 3, 3 Exostosis Illultiples hereditarias. 159, 159 Exploraciones innecesarias consideraciones tecnicas, 5 de coccix, 2 de columna cervical. 5 de columna lumbar, 3-5,4-5 de coslillas. 2 . I -_,_ ? ? de craneo, de senos, 2 de tobillos, 3-4, 4 del hueso propio de la nariz., 2 en mcui.slasis, 3 estudio metabolico del hueso. 3, 3 Extrusiones, discales, 197
F Falanges con resorcion osea subperiostica, 3, 3 Fase esclerctica de 1a enfermedad csea de Paget, 149, 154 Fase litica de la enfermedad 6sea de Paget, 149 Fase mixta Iitica-escler6tica en la enferllledad de Paget, 149 FCT (fibrocartilago triangular) caracteristicas del, 222 de las lllunecas, 124, 126 FEGNOMASHIC, acrcstico lllnellloteenico, 7-8, 9t Femur cabeza artritis reulllatoide en la, 117, 118 necrosis avascular en la, 224, 224 condilos fellloraies laterales. 179, 182 dcslizamiento de la epifisis capital femoral, 160.164.166 fracturas por sobrecarga, 105-106, 107 proximal, 9-10, 10 ipsilateral, 9, 10 Fibrocartilago de las mui'iecas, 124, 126
Fibrocartilago lriangular (FeT) caraclcristicas del, 222 de las muiiecas, 124, 126 Fibroma condrorniJ\oide, 25·26. 28 Fibromas multiples no osificanles, 71, 72 Fibromas no osi flcantes (FNO), 16-17, 17-21 caracteristicas de los, 66-68, 70-72. 71 frente al fibroma condromixoide, 25-26, 28 Fibrosarcomas, 40, 45-46 Fijacion rolatoria de la articulacion atloaxoidea, 82, 83 Flexor largo del dedo gordo, 209 Fluorosis, 150, 152 Fosa maleolar, 213, 215 Fractura de cintur6n de seguridad, 83, 86 Fraclura de Jefferson, 82, 82 Fracwras acetabulares, 101, 102-103 Fracturas allteriores en culia par compresi6n, 86-87, 88 Fracturas de Bennet, 87, 89 Fracturas de calcaneo por sobrecarga, 106, 108-109, 215.217 Fracturas de Chance, 84, 86 Fracturas de Co lies, 94, 95 Fracturas de escafoides, 93, 94 Fracturas de Galeazzi, 96, 98-99 Fracluras de Jones, 210 Fracturas de la glenoides, 101, 101 Fracluras de Lisfranc artropatia neuropalica, 128, 132 caracteristicas. 111-112, 112 Fracturas de Looser, 3,143,147 Fracluras de Monteggia, 95, 97 Fracturas de piramidal, 94, 95 Fracluras de Rolando. 87, 89 FraCluras de sacro, 101-102, 103 Fracluras de Smith, 83-84, 95, 95 Fracturas "del aharcado", 82, 84 Fracwras "del amalllc" (illlraarticulares del calcaneo), 112 Fracluras "del bailarin", 210 Fractllras del gancho del ganchoso, 92-93, 93 Fracturas en cuna por compresi6n, 86-87. 88 Fracturas en hendidura, 210 Fracturas en lagrima par flexi6n. 83. 85 Fracturas epifisarias tibiales superiores, 109, 111 Fracluras peroneas por sobrecarga, 106, 108 Fracluras par sobrecarga de piemas, 104-106, 106-109 de pies y tobillos, 215, 217 Fracluras lransescafoideas. 92 FraCluras acetabulares, 101, 102-103 apariencia de osteosarcoma en una, 56, 63 crancales. 1-2,2 de Bennel, 87, 89 de caderas, I06, I09, II 0 de Chance, 84, 86 de cinturon de seguridad, 83, 86 de Colles, 94, 95 de columna. 81-87, 82-89 de escafoides, 93, 94 de Galeazzi, 96, 98-99 de Jefferson, 82, 82 de Jones, 210
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de la glenoides, 101, 101 de Lisfranc, 111-112, 112, 128, 132 de Looser, 3, 143. 147 de Monteggia, 95, 97 de pies y tobillos, 215, 217 de Rolando, 87, 89 de sacro, 101-102. 103 de Smith, 83-84, 95, 95 "del ahorcado" , 82 , 84
Hombros artritis reumatoide en los, 118, 119
artropatia neuropatica en los, 129 derrames en los, 135
luxaciones de, 97-101,100-101 necrosis avascular en los, 137, 137
resonancia magnclica de los, 184
anatomia, 184, 185 deformidades oseas, 188-189, 189 manguito de los rotadores,
"del amante" (imraarticular de calcaneo), 112
"del bailarin", 210 del gancho del ganchoso, 92-93, 93 del piramidal, 94, 95 en cuna por com presion, 86-87, 88 en hendidura, 210 en higrima por flexion, 83, 85 epifisarias tibiales superiores, 109, II J por sobrecarga, 104-106, I06-1 09, 21 5, 21 7 sindrome de Schmitt, 82, 84 transescafoideas, 92 Fragmentos suehos
del menisco roto, 173, 175 en la columna lumbar, 195-197,196 en la discopatia, 197-198, 198-200 Fusion en la espondilitis anquilosante, 120, 121
G Gadolinio para realee de cicatrices, 203 Gammagrafias oseas. 3 Gangliones en el sindrome del seno del tarso, 212, 214 en la escoladura espinoglenoidea, 192, 193 Geodas derivadas de traumalismo, 55-56, 61-62 enlaartrosis, 115, 117, 117, 117t en las caderas, 138, 139 Gonadas, irradiacion de las, 3 GOla, 123-124, 124-125 Granuloma eosinofilo (GE), 12-13, 15-16, 161 Granuloma eosin6fi1o blastico, 12 Granuloma eosin6filo Iitico, 12. IS
H HElD (Hiperoslosis esquelelica idiopatica difusa), 114-115,115 Hemangiomas, 45, 51, 52,142-143,145-146 Hematomas en fracturas craneales, 1-2,2 Hemocromalosis, 127-128, 130 Hemofilia, 129, 133 Hernias discales de base ancha, 196, 197 Hernias discales focales, 196, 197 Hernias discales, 196-197, 197 Hiperostosis esqueletica idiopatica difusa (HElD), 114-115,115 Hiperparatiroidismo (H PT) caracteristicas del, 22-23, 26 efeClosdel, 143-145, 147-150 resorci6n osea subperi6sIica en el, 3, 3 Hipenrofia de carilla articular, 201, 20 I Hipertrofia del ligamento flavo, 201,202 Hisliocitoma_s fibrosos malignos (HFM), 42, 47 Hombros prominentes, 118, 118t
185-188,186-187
pinzamiento del nervio supraesca
191-192,193 prolocolos de imagen para la, 184-185,185 rodele glenoideo, 189-191, 190-19 roturas parciales, 188, 188 sindrome de Parsonage-Turner, 194,194 sindrome del espacio cuadrilatera 193-194, 193-194 tendon del biceps, 191, 192-193 Hormona paratiroidea (H PT), 143-145 Hueso propio de la nariz, exploraciones innecesarias
HllJllero
deformidades de la cabeza del, 189, 189 seudoquisles del, 62-63, 67-68 subluxacion del, 58, 60, 64-65 I Infarto de Freiberg, 138, 139 Infartos oseos, II, 13,72, 75-76 Infanos, II, 13, 72, 75-76 Infeccion del espacio discal, 204, 206 en lesiones Iilicas benignas, 23-24, 26-27 Isquion, avulsiones del, 102, 104
L Lesion con objelO contundente, 95-96, 97 Lesion de Bankhart, 98 Lesiones de Hill-Sachs, 189, 189 Lesiones de tipo "no tocar", 55 obviamente benignas, 65-68, 70-77, 71-72 postraumaticas, 55-62, 56-64 variantes normales, 62-65, 65-70 Lesiones del rodete glenoideo superior, de anterior a rior (SLAP), 190 Lesiones escler6ticas [rente a lesiones Iiticas benigna 29-31,29-31 Lesiones Iiticas benignas, 7-8 acrostico mnemotecnico 'FEGNOMASHIC 7-8,91 condroblasloma, 24-25, 28 displasia fibrosa, 8-10, 10-12 encondroma, 10-12, 12-14 fibroma condromixoide, 25-26, 28 fibromas no osificanles, 16-17, 17-21 frente a lesiones cscler6ticas, 29-3 1,29-3 I granuloma eosinofilo, 12-13, 15-16, 16t hiperparatiroidismo, 22-23, 26 infeccion, 23-24, 26-27
•
Indice
metastasis y mieloma, 18,22-23 osteoblastomas, 17-18, 17t, 22 puntos diversos, 26-29, 291 quistes 6seos aneurismflticos, 19-20,23-24 quistes oseos unicos, 20, 22, 24-25 tumores de celu1as gigantes, 13-15, 16-17 Lesiones liticas. Vease Lesiones Iiticas benignas Lesiones obviamente benignas, 65-68, 70-77, 71-72 Lesiones osteocondrales (LOC), 137, 138 Lesioncs por avulsion amilisis de las, 55, 58-59 de tobillo, 4, 4 en 1a cara cubital, 88, 90 Yde pelvis, 102, 104 Lesiones postraumaticas, 55-62, 56-64 Lesioncs qu[sticas, 144, 148 Lesiones SLAP (del rodcle glenoideo superior, de anterior a posterior), 190 LigamenlO cruzado anterior (LeA) quistes, 173, 174 roturas, 173, 173-174 Ligamento cruzado posterior (LCP), 173, 174-175, 175 Ligamentos calcaneoperoneos, 213-214, 215 Ligamentos co1aterales cubita1es, 227, 227 Ligamentos colalerales latcrales, 213, 215 Ligamentos colaterales mediales (LCM), 175-176, 178-179 Ligamentos colaterales, 175-176, 178-180 Ligamentos cruzados, 172-175, 173-176 Ligamentos de Humphrey (mcniscofemorales anteriores). 175,176-177 Ligamentos de Wrisberg, 175, 175-176 Ligamentos de1toides, 213 Ligamcntos escafosemilunares, 223, 224 Ligamentos glenohumerales, 190-191. 190, 192 Ligamentos intcrcarpianos, 223, 224 Ligamentos peroneoasrragalinos anteriores, 213, 216 Ligamcntos peroneoastragalinos posteriores, 214 Ligamentos peroneoastragalinos, 213-214, 215, 216, 218 Ligamentos, 213-214. 215 colaterales, 175-176, 178-180 cruzados, 172-175, 173-176 sindrome del seno deltarso, 214-215, 216 Linfoma oseo primario, 42, 48 Liposarcomas, 45 Lupus eritematoso diseminado (LED), 126, 128 Luxaci6n periscmilunar dorsal, 91 Luxaci6n perisemilunar, 90-92, 91-92 Luxaci6n semilunar/perisemilunar, 90-92, 90-92
M Magulladuras oseas, 179 Malacia de Kienb6ck-Preiser en la necrosis avascular, 94, 94. 138, 139 en las munecas, 223. 223 Maoguito de los rotadores, 184-188, 186-187 Manos anritis de las, 113, 114t esc1erodermia de las, 126, 129 sarcoide de las, 127, 130, 160, 165 traumatismo en las, 87-94, 89-95 Mastocitosis, 149, 152 Matriz condroide calcificada, II, 13
Melorreostosis, 156, 158 Meniscos discoides, 171, 171 Meniscos, 167-172. 168-172, 170t quistes, 172, 172 roturas, 167-168, 169 Meseta tibial externa, 179, 182 Metastasis, 43, 48 carcinoma, 149 exploraci6n innecesaria para, 3 lesiones Iiticas benignas, 18, 22-23 prostaticas, 43, 48 Mielofibrosis, 147 Mielografia, lumbar, 4-5. 4 Mieloma en el hiperparatiroidismo, 145 lesiones liticas benignas, 18,22-23 tumores oseos, 43-44, 49-50 Mielomas 6seos de bOveda craneal, 43, 49 Mineralizaci6n en la anritis, 113-114, 114t en la osteoporosis, 141, 143 Miositis osificante, 38, 42,55,56-58 Mucopolisacaridosis, 158-159, 158-159 Munecas, 222 artritis en las, 113, 114t condrocalcinosis en las. 124, 126-127 fibrocartilago triangular, 124, 126 ligamentos intercarpianos, 223, 224 necrosis avascular, 223. 223 sindrome del t-unel carpiano, 224 t(~cnicas radiologicas, 222 traumatisJ110 de, 87-94, 89-95 Mlisculo peroneo corto, 210, 211 Musculo supraespinoso, 184, 185 Musculos infraespinosos, 192, 193
N Necrosis aseptica, 136-138, 137-140 Necrosis avascular (NAY) caracteristicas, 136-138, 137-140. 155, 156-157, 156t de escafoides, 93-94, 94 en las caderas. 136, 137, 224, 224 en las muiiccas, 223, 223 en pies y IObillos, 210-212, 211-212 ido del osteoma osteoide, 160, 161-163 Niveles hidroaereos en la sinusitis, 2, 2 Niveles Iiquido-Iiquido con quistes oseos aneurismaticos, 19,24 Nllcleo pulposo herniado, 196, 197
o Orientacion de las lesiones en los turnores 6seos malignos, 33,35 Os acromiale, 189, 189 Os odontoideum, 63, 65, 68-69 Osteoanropatia hipenrofica pulmonar (OHP), 155-156,157, 158t Osteob1astomas, 17-18, 17t, 22 Osteocondritis disecante del astnigalo, 211, 211 Osteocondromatosis sinovial primaria, 130 Osteocondromatosis sinovial secundaria, 130
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Osteocondromatosis sinovialtumefacla. 45, 5\ Osteocondromatosis sinovial. 129-130, 134 Osteodistrofia renal, 147
Osteoesclerosis, 145-152, 151-154 OSlcofitos en la articulacion AC (acromioclavicular), 188, 189 Osteofitos en la at1iculacion sacroiliaca, 104, 105 Osteoritosis con esclerosis vertebral disc6gena, 56, 62-63 Osteoma osteoide, 159-160, 161-163 Osteomalacia, 141, 143, 147 OSleom iel itis con artritis pi6gena, 23, 27 en el pie, 215-216 Osteonecrosis, 155 Osteopalia estriada, 160, 164 Osteopatia metabolica, 141 hiperparatiroidismo, 143-145, 147-150 osteoescierosis, 145-152, 151-154 osteomalacia, 143, 147 osteoporosis, 141-143, 142-146 Osteopenia, 142 Osteopetrosis, 147-149, 151-152 Osteopoiquilia, 65, 69-70, 160, 164 Osteoporosis diseminada, 142-143, 143 Osteoporosis idiopatica transitoria, 225, 225-226
tumores, 212-213, 212-214 Pinzamiemo anterolateral, 218 Pinzamiento del nervio supraescapular. 191-192, 193 Placas terminales
cambios medulares en las, 204, 204-206. 2 en el hiperparatiroidismo, 145, 150 en la drepanocitosis, 147, 151 Plasmacitoma, 44
Pliegue, rotula, 177-178, 181 Protuberancias, 196, 197 Pulgar "de guardabosques", 88-89, 90 Pulgares anrosis de los, 115. 116 traumatismo de los, 87-88, 90, 90
Q Querubismo, 9
Quiste de Baker, 51 Quistes de Tarlov, 198 Quistes hemorni.gicos, 54, 54 Quistes oseos aneurismaticos, 19-20,23-24
simples, 71-72, 74,212,213 .. '0?? 15 UniCOS, _ , __ , 14 _ -_ Quistes sinoviales, 51. 52-53
Osteoporosis par inaclividad, 142
Quistes subcondrales, 115, 117, 117, 117t
Osteoporosis primaria, 141 Osteoporosis secundaria, 141
Quistes
de Baker, 51 de Tarlov, 198
Osteoporosis senil, 141
Osteoporosis seudodiseminada, 142-143 Osteoporosis, 141-143, 142-146 Osteosarcomas de partes blandas (H FM), 45 Osteosarcomas Iiticos, 37. 40 Osteosarcomas periosticos, 37-38, 43
en los meniscos, 172, 172 hemorragicos. 54, 54 oseos aneurismaticos, 19-20.23-24
simples, 71-72, 74. 212, 213 "nicos, 20, 22. 24-25
Osteosarcomas telangiecHlsicos, 37 Osteosarcomas yuxtacorlicales, 37-38. 41-43
sinoviales, 51, 52-53
Osteosarcomas, 37-38. 38-41
subcondrales, 115, 117, 117, 117t
fracturas con apariencia de. 56, 63
R
p Paquidermoperiostosis, 160, 164
Radioterapia, osteoporosis debida a, 143, 146 Radiolransparencia subcondral en la necrosis avascu
Panilisis, 129
136,137
Patron "en queso suizo", 43-44, 49 Pelvis
Rakes nerviosas conjuntas, 197-198,200
enfermedad de Paget en la. 149, 153 traumatismo de, 10 I-I 04, 102-105
Raquitismo. 143, 147 Realce de cicatriz, gadolinio para el, 203
Y femur proximal, 9-10, 10
Recesos sublabrales, 190, 191 Reglas de Ottawa para la radiografia de tobillo. 4
con osteoartropatia pulmonar hipcrnofica. 155-156,
Resonancia magnetica 3rliculaciones temporomand ibulares.
Periostitis
157,158t cn los rumores oseos malignos, 32-33. 35 PicnodisoslOSis, 149, 152 Pies y tobillos calcificaciones de, 4, 4 exploraciones innccesarias de, 3-4, 4 reson3ncia magnetica de. 207
220-222,221-22 1 caderas.224-225 cambios en la placa terminal, 204, 204-20 codos, 225,227,227 columna lumbar, 3-5, 4-5, 195-196, 196,2 203
dolor lateral cronieo de tobillo.
condrosarcornas, 40 cnmeo, I encondroma. 11-12
217-218,218t ligamentos, 213-215, 215-216
espondilosis, 204, 205 estenosis, 201-202, 201-202
necrosis avascular, 210-212, 211 ~212
tibromas no osi ficantes, 17, 21
tendones, 207-210,208-211
fracturas por sobrecarga, 106-109, 109-111
deformidades oseas, 215-217, 217
•
(ndice
fragmen'os sueltos, 197, 198-199 hombros, 184 anatomia, 184. 185 defonllidades oseas, 188-189, 189 manguito de los rotadores, 185-188, 186-187 pinzamiemo del nervio supraescapu[ar, 191-192,193 pro'ocolos de imagen para, 184-185, 185 rode,e glenoideo, 189-191, 190-191 ro'uras parciales, 188, 188 sfndromc de Parsonage-Turner, 194,194 sindromc del espacio cuadrilateral, 193-194, 193-194 tendon del biceps, 191, 192-193 miositis osificanlc, 55
l11uilccas, 222-224 necrosis avascular, 137, 155, 156 osteoma osteoide, 160
osteosarcomas yuxtaconicales, 37-38, 41-43 pies y tobillos, 207 deformidades oseas, 215-217. 217 dolor craniea lateral de IObillo, 217-218,218t ligamemos, 213-215, 215-216 necrosis avascular, 210-212,211-212 tendones, 207-210, 208-211 tumores, 212-213, 212-214 quistes oseos ancurismaticos, 19.24
quistes sinoviales, 51,52-53, 53 rodillas, 166 deformidades oseas, 178-179, 182 1igamentos colalcrales, 175-176, 178-180 ligamcntos cruzados, 172-175, 173-176 meniscos, 167-172, 168-172, 170, prOlocolos de imagen para la, 166-167, 167t,168 rOlula y cartilago, 176-178, 181-182 IUlllores oseos malignos, 36 zonas de transicion, 33, 37 Resorcion 6sea subperi6stica, 3, 3 Reticulosarcoma, 42, 48 Rodete glenoideo, 184-185, 189-191, 190-191
Rodillas "de surfista", 138 Rodi lias condrocalcinosis en las, 124, 125 derrames en las, 133, 136 resonancia magnetica de, 166 deformidades oseas, 178-179, 182 ligamentos colaterales, 175-176, 178-180 ligamentos cruzados, 172-175, 173-176 meniscos, 167-172, 168-172, 170, prOlocolos de imagen para la, 166-167, 167t,168 rotula )' cartilago, 176-178, 181-182 Ronda
cartilago, 176-178, 181-182
defomlidad dorsal de la, 62, 65-67 Roturas
de los ,endones de Aquiles, 208. 208 de menisco, 167-168, 169, 173, 175 de radio, 169, 170 del ligamenta cruzado anterior, 173, 173-174 del mangui'o, 188 del peroneo corto, 210, 211 del rodete acetabular, 224, 225 en asa de cubo, 169, 169-170, 171-172 en pico de 10ro, 169 parciales de hombro, 188, 188 parciales de los ligal11entos cruzados, 172, 172 parciales intratendinosas, 188, 188
S Sacos de Pitt (hemiarios sinovia1es), 72, 76-77 Sacos hemiarios sinoviales, 72, 76-77 Sacroi1itis bilateral, 144, 148 Sarcoide, 160, 165 Sarcoidosis, 127, 130 Sarcomas de Ewing caracteristicas de los, 38-39, 43-44 en las zonas de transicion, 33, 35-37 Sarcomas sinoviales, 212 Schwannol11as, 53, 53 Secueslro en la discopatia, 197-198, 198-200 Secuestro oseo con granuloma eosinofilo, 12, 16, 161 con infeccion, 23 con IUl110reS desl11oides, 42, 47 Senos exploracion innecesaria de los, 2 proyeccion de Waters de los, 2 Separacion l11eniscocapsular, 176, 179 Seudoartropatia idiopatica, 126, 127 Seudofracluras de Bennett, 88 Seudogota (epPD), 123-126, 125-127 Seudoquistes del hllmero, 62-63, 67-68 Signo de David Letterman (0 Terry-Thomas), 93, 93 Signo de densidad doble, 160, 161-163 Signo de la pajari'a, 169-172, 170, 170t Signo "de la vela", 97, 99 Signo de Terry-Thomas, 93, 93 Signo en H, 102, 103 Signo "en lagrima", 132, 135-136 Signos sel11ilunares, 98, 100 Sil11etria bila'eral de la artropatia, 113, 1141 SindesmofJ,os, soriasis con, 119, 120-121 Sindrome de Camurati-Engelmann, ISS, 157 Sindrome de Hunter, 158-159, 158-159 Sfndromede Hurler, 158-159, 158-159 Sind rome de Maffucci, 12, 14 Sfndrome de McCune-Albright, 9 Sindrome de Morquio, 158, 158 Sind rome de Osgood-Schlatter, 138 Sindrome de Parsonage-Turner. 194, 194 Sindrorne de pinzarniento, 185 Sindrome de Rei,er, 119, 120, 123, 123-124 Sindrome de Tietze, 60, 62, 64 Sindrome de Voorhoeve, 160 Sindrome del espacio cuadrila,eral, 193-194, 193-194
Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto
Sindrome del receso lateral, 218 Sindrome del seno deltarso, 212-213, 214 Sindrome deltunel carpiano, 224
Sindrome ··hombre-mane". 131. 135 Sindrome mielodisplasico. 147, 151 Sindromes de Schmitt, 82, 84 Sinfisis pubica, artrosis de la, 103-104, 104-105
Sinoviomas, 45, 50-51 Sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP), 45, 52, 131, 134-135
fracturas y luxaciones, 81-87, 82de manos y munecas, 87-94, 89-95 de pelvis, 101-104, 102-105 en el brazo, 94-101, 96-101 en la pie rna, 104-112, 106-112 sacroiliaco, 104, 105 Tumores de celulas gigantes (TCG) . y to b'll en pies lOS, ?I? __ , ?I? __ lcsiones Hticas benignas, 13-15, 16-17 malignos,40
Sinusitis, niveles aire-liquido en la, 2 Soriasis con sindesmofitos, 119, 120-121 Subluxacion del humero, 58, 60, 64-65
Subluxacion rotatoria de escafoides, 93, 93
T Talasemia, 150, 154 Tendinilis, 188,207-209.209 Tendinopalia, 184, 186-187 Tendon del biceps, 191, 192-193 Tendon del supraespinoso, 184-188. 186-187 Tendones.207 de Aquiles, 208, 208 del flexor largo del dedo gordo, 209 del peroneo, 209-210, 211 del tibial poslerior (TIP), 208-209, 208-209 flex ores, 207
reaccioncs peri6s1icas en los, 32, 34
Tumores de parIes blandas, 44-45, 50-54. 51, 53-54, 2
Tumores desmoides, 42, 47, 212 Turnores 6seos malignos, 32 condrosarcomas, 39-40, 45 de partes blandas, 44-45, 50-54, 51,53-54 desmoides, 42, 47
diferenciaci6n de los benignos. 32-33, 33-3
fibrosarcoma, 40, 45-46 histiocilOmas fibrosos malignos, 42, 47 linfoma oseo primario, 42, 48 mcuistasis, 43, 48 mieloma, 43-44, 49-50 osteosarcomas yuxtaconicales. 37-38, 41-43 osteosarcomas, 37-38, 38-41
sarcomas de Ewing, 38-39, 43-44 tipos de, 36, 37 tumores de celulas gigantes, 40 y edad del paciente, 36, 37t
roturas, 207 Tenosinovitis,207 Tobillos. Yease Pies y tobillos
Tumores pardos
Tomografia computarizada de fracluras acelabulares, 101, 102-103 de fracturas por compresion, 106, 109, III de la columna lumbar, 4-5,195-197,196,203,203
de las articulaciones sacroiliacas, 120, 122 del cnineo, I del hueso propio de la nariz, 2 para detectar destruccion cortical, 32, 33 para espondilosis, 204
para fibromas no osificantes, 16-17, 20 para mielomas oseos. 43-44. 49-50 para miositis osificante, 55, 56~58 para osteoma osteoide, 160, 161, 163
para osteoporosis, 141 para osteosarcomas yuxtacol1icales, 38, 41-43 para traumatisl110s de la columna, 82, 82 Traumatisl11o, 78 de columna exploracion de columna cervical, 78-81, 79-81
en el hiperparaliroidismo, 22-23, 26, 143-14 tratamiento de los, 3
Turnores de pies y tobillos, 212-213, 212-214
malignos. Vease turnores oseos malignos V Variantes normales, 62-65, 65-70 Yertebras "en sandwich", 148-149, 152
Z Zonas anchas de transicion, 33, 36 Zonas criticas, 184 Zonas de alta densidad, 197, 198
Zonas de transicion en los tumores oseos malignos, 3 36-37
Zonas estrechas de transicion, 33, 36
1
45
Este proyecto arranc6 con la intencion de presentar una materia compleja de una forma sencilla. En lugar de un gran volumen de contenido exhaustivo optamos por un libra que los residentes pUdieran leer con relativa facilidad durante sus rot3ciones en el servicio de ecografia. Pretendiamos que cada vez que el residente retomara el libra fuese obteniendo una vision mas completa de la tecnica ecognifica. Va habiamos previsto que los avances tecnol6gicos y
las nuevas perspectivas frente a ciertas cuestiones cHnicas harian necesaria una revision de los contenidos en seis 0 siete anos. Asi sucedio, y cinco anos despues de que se publicara la primers edicion comenzamos a trabajar en esta nueva edicion.
Nos advirtieron de que, para poder pUblicar una nueva edicion, necesitabamos modifiear como minima un 30%
de los contenidos del libro original, los tres autores coincidimos en que eso no era suficiente para reflejar
todos los avances producidos en ecografia. Superamos totalmente ese porcentaje de mejora alcanzando una renovacion total y
absoluta del trabajo. Se ha incorporado un capitulo sobre anomalias abdominales que no tenian cabida en nlnguno de los anteriores sobre organos especificos. Ademas se aportan nuevos datos sobre el tracto genitourinario inferior y el torax, asi como una
seccion importante sobre ecografia musculoesqueletica. Los capitulos sobre el primer trimestre del embarazo y el embarazo ectopico se han unido en uno solo, ampliandose los contenidos sobre este
ultimo tipo de gestacion. Lo mismo ha sucedido con las anomalias letales. Ya que las imagenes 10 son todo (0 al menos 10 mas importante), hemos cuidado
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Fisica practica Vesicula blliar Higado Via biliar Rinon
Aparato genitourinario Pancreas
Bazo Abdomen general Cuello y torax Extremidades Directrices para la exptoracio
obstetrica y la obtencion de mediciones adecuadas
al maximo su seleccion y hemos procurado que
13. Crecimiento y bienestar fetale 14. Primer trimestre y gestacion
tengan la mayor calidad aportando al tiempo un gran
ectopica
numero de ejemplos. Se ha intentado incluir en una sola figura la
15. Sistema nervioso central fetal
mayor cantidad de casos representativos de una enfermedad determinada. Asi el lector reconoce facilmente las caracteristicas ecogriificas importantes de las anomalias mas frecuentes, y puede apreciar las que se solapan aunque pertenezcan a lesiones diferentes. Estas imagenes constituyen una importante referencia visual a la hora de establecer un diagnostico diferencial. Ahora mas que nunca nos aferramos al principia de que es mejor dominar una version simplificada de cualquier materia que malinterpretar U olvidar otra version mas complicada.
William D. Middleton, MD, FACR
Alfred B. Kurtz, MD. FACR
Professor of Radiology Mallinckrodt Institute of Radiology Washington University School of Medicine S1. Louis, Missouri
Professor of Radiology Jefferson Medical College Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania
Barbara S. Hertzberg, MD. FARC Professor of Radiology Ass. Professor of Obstetrics and Gynecology Co-Director Fetal Diagnostic Center
cabeza y columna
16. Torax fetal 17. Tracto gastrointestinal 18. Tracto genitourinario 1g. Sistema musculoesqueletico
20. 21. 22. 23.
Placenta, cordon umbilical y Gestacion multiple Pelvis y utero Anejos
Hansell, Armstrong, Lynch & McAdams La nueva referencia en Radiologia de Torax, el numero uno en su campo, ya disponible
Gran formata 21 x 29,5 Impreso sabre papel arte Peso neto: 5,1 kg
17
Fishman & Jeffrey
Gran formata 21 x 29,5
Jmpreso sabre papel arte Peso nelo: 3,1 kg
Con los escaneres espirales de una sola seccion apenas podfamos yjslumbrar el horizol1te y anticipar el futuro que hoy parece tan extendido con la aplicaci6n en c1fnica de la TC multidetector. La que en atra epoca se consideraba una idea muy atrdctiva se ha convertido en una realidad c1inica. puesto que ya funcionan estaciones de trabajo perfectamente integradas que brindan un visualizaci6n volumetrica 3D, la angiograffa por TC y un estudio cardfaco con un grada de resolucion anatomiea que produce verdadero asornbro. Nueslra mOlivaci6n, al escribir un libro como este, nace del numero cada vez mayor y creciente de aplicaciones c1inicas de la TC. Como ejemplo caraclerfstico cilaremos el hecho siguiente: en los ultimos arios, la TC se ha converlido en la tecnica preferida para el estudio de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar y ha sustituido a los estudios de medicioa nuclear y de angiograffa pulmonar. Toda la esfera de la TC cardfaca eSla dispuesta para crecer con rapidez a medida que se reduzcan los tiempos de barrido y nadie duda de que esta area rivalizan1. en adelantos tecnicos, con la RM cardfaca.
Swischuk
S\\ischuk
EI mas moderno, el mas completo, el de mejor imagen, el mejor impreso, el numero uno en radiologia infantil, el Swischuk
S" ischuk
Leonard E. Swischuk, "n
Professor of Radiology and Pediatri Director. Division of Pedi:nric Radiology, Chid The Uni ....ersity of Texas Medical Branch at Galveston. Texas -~
15
_. 46
,
FormalO 21
~
McNally.
29.5.
Irnpreso a tDdo ooIor sobre papeI Arte. Peso neIO 2 Kg. ISBN. a--1101-416-9
I
I
•
Nueva edicion 2006 de referencia absoluta en Radiologia de Huesos y Articulaciones
A.ycsar del fi'ecuente uso de avanzadas
formulas de "alta tecnologia" en imagen mnsculoesquelctica. la radiografia convencional sigue siendo una modalidad costo-efectiva con Wl papel esencial en el rTalamiento de los pacientes de ClI'Ugia ortopbdica y traumatalogia y que en nuestra opinion deberia utilizarse antes que cuaJquter otm. Aim asi, el objetivo principal de este libra es mostrar la uli~ de los diferemes metodos de imagen para eva-
luar traslomos coagmilOs, lol6gicos, artriticos, neoplasicos, infeccio50S y meta . del sistema musculoesquelt~lico. e indicar para que aoom3lias es mas litil C'ada uno.
Helms Clyde A. Helms Profi'ssor ofRadiology and Surgery Department ofRadio/og)' Duke Unil'ersity School ofMedicine Durham, Nonll Carolina
nueva edicion 2006 formata 21 x 28, tapa dura
Y por primera vez el nuevo Helms en la edicion 41.Wf4 Solo cambia el tamaiio. Contenido integro ed. 2006 formato 13 x 18 encuadernacion flexible
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6
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RADI
Te· RM
0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 90 10 0 11 0 12 0 13 0 14 0 1
-
Scott Atlas - RM de Craneo y Columna Semelka - RM de Abdomen y Pelvis Webb-Muller - Alta Res. TC Pulm6n Naidich - T6rax TC y RM Mayo Clinic - RM Musculoesquelatica 11106 Fishman - TC Multidetector 7/06 Lee - Body TC Nueva 00. 12106 Morris - RM de Mama 9/06 Webb - TAC Body, 2' ed. Nueva ed. 7106 Gaensler - Neurorradiologia Vahlensieck - RM Museuloesqueletie8 Bloem - TC Y RM Museu/oesquelelie8 Patel - RM del EneMalo HanlKim • Cortes Anatomieos
ECOGRAFiA
0 0 17 0 18 0 19 0 20 0 21 0 22 0 23 0 24 0 25 0 26 0 27 0 28 0 29 0 30 0 31 0 32 0 33 0 34 0 35 0 36 0 37 0 38 0 39 0 40 0 41 0 42 0 43 0 44 0
16 15
Swischuk - Radioiogia Pedii3trica, 2 vois. Disponible Reed· Radiologia de T6rax. Disponible HanselllArmstrong - T6rax Imagen 6/06 Greenspan - Huesos y articu/aciones, 3' ed. 5106 Helms - Radiologia del Esqueleto. Nueva ed. 6/06 Helms - Rx del Esqueleto "'- Md4. Nueva ed. 6/06 Grossman - Neurorradiologia 6/06 WebblHiggins - Rx Pulmonar y Cardiovascular 9106 Clark's - Posiciones en Rx 6/06 Clark's - Posiciones en Rx, "'- Md4. 6/06 Resnick - Huesos y Articulaciones en Imagen Taylor & Resnick - Aparato Loc. Diag. Rx. Ryan - Anatomia para Diagn6stico Radiol6gico. Disponible Kopans - La Mama en Imagen. 2" ed. Raby • Urgencias. Diagn6stico Radiol6gico Kirks - Radiologia Pediatrica Berquist - Pie y Tobillo en Imagen Greenspan - Tumores de Huesos y Art. Fraser· Enfermedades del T6rax Brower· Artritis en B/aneo y Negro Osborn· Angiografia Cerebral Davidson - Radiologia del RifJ6n Eisenberg - Radiologia Gastrointestinal Krestin - Abdomen Agudo Lee· Teeniea en Mamografia Moller· Anatomia Radiologiea. 2" ed. Moller - Posieiones Radiologieas Moller - Parametros en Rx Stark-Lange. Atlas de Radiologia Toraeiea Meholic • Radi%gia Toraeiea
0 46 0 47 0 48 0 49 0 50 0 51 0 52 0 53 0 54 0 55 0 56 0 45
RADIOLOGiA GENERAL
57
0 59 0 60 0 58
Middleton - Ecografia McNally - Ecografia Muscuioesque/a Polak _ Doppler Vascular Perifarico 7. Rumack - Diagn6stico por Ecografia Siegel - Ecografia Pediatrica. Van Holsbeeck - Ecog. Musculoesqu Oh - Ecocardiografia Cohen - Ecografia Fetal y Pediatrica Timor - Neuroecog. Prenatal y Neon Zwiebel - Doppler. Nueva ed. 6/06 Krebs - Doppler color Taylor _ Doppler O'Neill _ Eeografia Renal Rifkin _ Ecografia de la Pr6stata Lanfranchi • Eeografia de Tiroides Williamson _ Ultrasonografia Fundament
=========--.61 [] Nelson - Eeografia 3D ..,.
~~~.~~~:::".",._-
ECOGRAFiA 09STETRICA Y GINECOLOGICA
0 63 0 64 0 65 0 66 0 67 0 68 0 69 0 70 0 71 0 62
Stravros - Ecografia de mama 4/06 Middelton/Hertzberg - Ecog. Obstat Fleischer - Ecografia "'- Md4 6/06 Nyberg - Anomalias Fetales 7/06 Fleischer - Ecografia en Obs/. y Gin Baja. Eeog. en Gineeologia y Reproduce Bajo - Ultrasonografia Gineeol6giea Bajo - Ultrasonografia Obstetriea Twining - Anomalias Fetales Rumack - Eeografia Obstetriea y Fetal
Listado de diagnostico diferencial Lesiones liticas 0 en burbuja (FEGNOMASHIC) • Displasia fibrosa • Endocondroma, granuloma eosinofilo • Tumor de celulas gigantes • Fibroma no osificante • Osteoblastoma • Metastasis y mieloma • Quiste oseo aneurismatico • Quiste oseo solitario • Hiperparatiroidismo (tumor marron) • Infeccion • Condroblastoma; fibroma condromixoide Lesiones Iflicas multiples • Displasia fibrosa • Endocondromas, granuloma eosinofilo • Metastasis y mieloma • Hiperparatiroidismo (tumor marron) • Infecc/on Lesiones Ifticas epifisarias • Condroblastoma • Tumor de celulas gigantes • Infeccion • Geoda Lesion Iflica en pacienles < de 30 anos • Condroblastoma • Fibroma no osificante • Granuloma eosinofilo • Quiste oseo aneurismatico • Quiste oseo solitario Huesos densos • Osteodistrofia renal • Enfermedad de celulas falciformes • Mielofibrosis • Osteopetrosis • Picnodisostosis • Mastocitosis • Metastasis (mama y prostata) • Enfermedad de Paget • At/etas • Fluorosis Desplazamienlo superior de 10 cabeza humeral • Artritis reumatoide
• EDPC (enfermedad por deposito de pirofosfato calcico) • Traumatismo Derrame de cadera .Infeccion • Traumatismo • Sinovitis vellonodular pigmentaria • Osteocondromatosis sinovial • Necrosis avascular Lesiones Iftjcas en la infancia • Sarcoma de Ewing .Infeccion • Granuloma eosinofilo Agujeros corticales (lesion seudopermealiva) • Osteoporosis • Radiacion • Hemangiomas Palologfa asociada con la EDPC • Hiperparatiroidismo primario • Gota • Hemocromatosis Base eraneal densa • Displasia fibrosa • Enfermedad de Englemann • Enfermedad de von Buchem • Enfermedad de Paget • Meningioma • Picnodisostosis • Osteopetrosis Geodas • EDPC • Necrosis avascular • EAD (enfermedad articular degenerativa) • Artritis reumatoide Secueslro oseo • Infeccion • Granuloma eosinofilo • Osteoma osteoide • Fibrosarcoma • Linfoma
Distribucion de la artropatfa en manos y munecas
-
Distal • psoriasis • Sindrome de Reiter • Osteoartritis Proximal • Artritis reumatoide • EDPC (enfermedad por deposito de pirofosfato calcico) Artropatfa simetrica bilateral
• Osteoartritis primaria • Artritis reumatoide • Reticulohistiocitosis multisistemica Afectacion de grandes articulaciones
• Osteoartritis (enfermedad articular degenerativa) • Artritis reumatoide • EDPC (enfermedad por deposito de pirofosfato calcico) • Espondilitis anquilosante • Sinovitis vellonodular pigmentaria • Osteocondromatosis sinovial ·Infeccion Afectacion de la union sacroilfaca
• • • • •
Espondilitis anquilosante Enfermedad inflamatoria intestinal Psoriasis Sindrome de Reiter Osteoartritis (enfermedad articular degenerativa) • Infeccion
Mineralizacion normal
• Osteoartritis (enfermedad degenerativa articular) • EDPC (enfermedad por deposito de pirofosfato calcico) • Gota • Reticulohistiocitosis multisistemica • Sinovitis vellonodular pigmentaria • Osteocondromatosis sinovial
Principales signos de la enfermedad articular degenerativa
• Esclerosis • Osteofitos • Estrechamiento del espacio interarticular Articulaciones que muestran erosiones con osteoartritis
• • • •
Temporomandibular (ATM) Sacroiliaca (51) Acromioclavicular (AC) Sinfisis pubica
Lesiones costales
• • • •
Displasia fibrosa Quiste oseo aneurismatico Metastasis y mieloma Encondroma y granuloma eosinofilo
Principales signos de la artritis reumatoide
• • • • •
Edema de tejidos blandos Osteoporosis Estrechamiento del espacio articular Erosiones marginales Simetria proximal y bilateral (monos)
"Automatic os" (deben mencionarse en todos los casos) Menores de 30 anos: ·Infeccion • Granuloma eosinofilo Meyores de 40 enos: .Infeccion • Metastasis y mieloma
Helms
lrreverente,
ingenioso~
en ocasiones extravagante, Y un magnifico radi6logo, asi es el profesor Helms.
Prefiere hacer hincapie no tanto en 10 esoterico 0 10 exotica, sino en 10 practico. en aqueUos datos que resultan criticos en la practica diaria de la radiolog!a. Incluyo en su metodo pedagogico el uso de reglas mnemotecnicas, algunas de elias solo aptas para mayores. Aunque, si funcionao. i,por que no ulilizarlas? Un niunero cada vez mayor de joveoes radiologos puede dar fe de que efectivameote funcionao. Su rm;todo de eosenanza puede no ser del todo ortodoxo, pero el aprendizaje es real y tangible.
Este libro tampoco es ortodoxo. No pretende ser un compendio de radiologia esqueletica que incluya absolutamente todos los casos posibles. Por el contrario, como indica el titulo, simplemente expone Jas bases de esta especiaIidad. Siguiendo su peculiar enfoque, el Dr. Helms comienza con un recuento d<> las exploraciones radiologicas que mmca deberian realizarse. EI resto del Iibro expone aquellas patologias esqueleticas a las que es probable que los radiologos se enfrenten mas frecuentemente. Abora bien, ellector que desee saber mas sobre el sindrome Scheie 0 la displasia tricorrinofalangica de tipo II debera buscar esta informacion eo otro libro. En lugar dellenguaje formal utiJizado en otros textos de radiologia. en este caso se empl.,. la jerga que emplean los radiologos cuando hablan de su trabajo con otros colegas. EI texto se parece mucho al Dr. Helms: ingenioso. irreverente, agil y nada pretencioso. Ellector 10 eDOOIItrarti ameno, accesible y didactico.
La situaci6n ideal serla, pienso, que los hombres obTf1'd1l_11~ por insIinlo; pero )'12 que tiemnl temle1lc:i(I II e, 10 razonoble es ap enseiliitr. (SOfoclesi jClyde Helms
Para tnaI1I'eI1eT la 1Jn.,. de las ediciones anteriores. y en co . ~'be mantenido un estt10 informal. Cuando se publico la prirnera edicion me preocupabii res y mentores me considerarao d<>masiado irreverente 0 sup<>rficial. sobre todo cuaodo <>staba tratando una materia tan seria e importante. Para mi sorpresa, la primera edicion tuvo una excelente acogida. Estoy convencido de que muchos opinaron que era irr<>verente 0 superficial, pero abora, veinte ailos mas tarde, eslas criticas ya no me preocupao. De heebo, <>s cimo que ellibro sigue siendo irr<>verente y superficial. Ese era el objetivo. No pretende desaereditar una profesion que es merecedora del mayor _peto. Simplemente refleja una forma de enseiiar que facilita el aprendizaje a muchas personas. Una vez que se dominan los conceptos blisicos de cualquier materia, uno puede profundizar en eUa de maDera mas sencilla.
Clyde A. Helms
ISBN 84-7101-50
Originalmente publicado como Fundamentals of Skeletal Radiology Traducido del ingles segun contrato can Elsevier.
ELSEVIER
