Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

FYZIOLOGIE A LÉÈEBNÁ REHABILITACE MOTORIKY ÈLOVÌKA Tøetí, pøepracované a doplnìné vydání Autoøi: Prof. MUDr. Stanislav Trojan, DrSc. Prof. MUDr. Rastislav Druga, DrSc. Prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc. Doc. MUDr. Jiøí Votava, CSc.

Recenze: Doc. MUDr. Zdenìk Wünsch, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © XXXXXX, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou XXXX. publikaci Odpovìdná redaktorka PaedDr. Lenka Šámalová Obrázky dodali autoøi Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 240 Vydání 3., pøepracované a doplnìné, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-1296-2

1 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:41

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Obsah Pøedmluva ke tøetímu, pøepracovanému a doplnìnému vydání . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva ke druhému, pøepracovanému vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Teorie motoriky (S. Trojan, J. Votava) . . . . . . 1.1 Struèné vysvìtlení nìkterých základních pojmù 1.1.1 Reflex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Èinnost nervové buòky . . . . . . . . . . 1.1.3 Synapse (zápoj). . . . . . . . . . . . . . 1.2 Nervová soustava a kosterní svalstvo . . . . . . 1.2.1 Kosterní sval a sarkomera . . . . . . . . 1.2.2 Nervosvalová ploténka . . . . . . . . . . 1.2.3 Motorická jednotka . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Projevy èinnosti svalu . . . . . . . . . . 1.2.5 Svalový tonus. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

13 13 13 14 15 18 18 22 23 24 27

2 Centrální mechanismy øízení motoriky (S. Trojan, R. Druga) . . . . . 2.1 Senzomotorika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Proprioreceptivní reflexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Gama-systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Exteroreceptivní reflexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Míšní interneurony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5 Èinnost a-motoneuronù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.6 Význam vyšetøování míšních reflexù . . . . . . . . . . . . . 2.1.7 Spinální motorika pøi poškození míchy . . . . . . . . . . . . 2.2 Motorický systém polohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Postojové reflexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Vzpøimovací reflexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Funkce mozeèku v øízení opìrné motoriky . . . . . . . . . . 2.2.4 Postnatální vývoj opìrné motoriky . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Motorický systém úmyslného pohybu . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Motorický kortex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Motorické funkce hlavových nervù . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Souèinnost hemisfér a motorika . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Èinnost bazálních ganglií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Funkce mozeèku v øízení cílené motoriky . . . . . . . . . . . 2.3.6 Funkce nucleus ruber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Podíl talamu na øízení motoriky . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Pokraèování vývoje opìrné motoriky, vývoj cílené motoriky . 2.3.9 Úmyslné pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 32 33 36 37 38 41 43 43 44 45 46 46 51 52 53 60 61 62 74 78 79 79 81

2 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:42

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

3 Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná (J. Votava). . 3.1 Pøístrojové vyšetøení hybné soustavy èlovìka . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Elektromyografie (analytická, jehlová) . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Polyelektromyografie a další pøístrojové metody . . . . . . . 3.2 Reflexy a reflexní pùsobení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Význam reflexù v neurologii a rehabilitaci . . . . . . . . . . 3.2.2 Myotatické reflexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Hoffmannùv reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Svalový tonus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 Relaxace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.6 Složitìjší svalové reflexy vyvolané z proprioceptorù . . . . . 3.2.7 Exteroreceptivní reflexy, pøedevším obranné . . . . . . . . . 3.2.8 Supraspinální pùsobení na reflexní dìje, supraspinální reflexy

. . . . . . . . . . . .

4 Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální (J. Votava) . 4.1 Funkèní poruchy pohybového ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Centrální (spastická) paréza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Patogeneze vzniku centrální parézy. . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Rozbor nìkterých pøíznakù centrální parézy . . . . . . . . . . 4.2.3 Mechanismy podílející se na vzniku projevù centrální parézy . 4.2.4 Rehabilitace u následkù centrální parézy mozkového pùvodu. Cévní mozkové pøíhody. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Rehabilitace u následkù centrální parézy míšního pùvodu. Stavy po poranìní míchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Extrapyramidové syndromy (klinické poruchy bazálních ganglií) . . 4.3.1 Parkinsonùv syndrom (hypertonicko-hypokinetický) . . . . . 4.3.2 Mimovolní pohyby (hyperkineticko-hypotonické syndromy) . 4.4 Mozeèkový syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Vestibulární syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Spinální ataxie (syndrom zadních míšních provazcù) . . . . . . . . . 4.7 Paréza periferního neuronu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . . . . .

83 83 83 85 87 88 89 92 94 95 95 97 . . . . . . 100 103 104 107 108 109 112

. . . . . . 112 . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

117 121 122 124 126 128 129 129

5 Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu (J. Pfeiffer) . 5.1 Jak rozhodnout, zda ordinovat léèebný tìlocvik. . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Jaké rehabilitaèní postupy doporuèit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Jaké vyšetøení provedeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Vojtova metoda reflexní lokomoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Praktické provádìní Vojtovy metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Metodika manželù Bobathových . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Metodika profesora Tardieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

131 131 132 133 142 145 149 163

6 Systém moderní rehabilitace (J. Pfeiffer) 6.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Pojetí a definice rehabilitace . . 6.1.2 Vývoj organizace rehabilitace .

. . . .

. . . .

195 195 195 196

. . . .

3 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:42

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . .

6.2 „Objev“ tøí nových pojmù velmi významných pro rehabilitaci – porucha na úrovni orgánu, disabilita na úrovni jedince, handicap jedinec versus spoleènost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Kritika nových pojmù a jejich vývoj až k souèasné definitivní verzi. . . 6.2.2 Mezinárodní klasifikace funkèních schopností (funkèních schopností, disability a zdraví) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Jak kvalifikovat jednotlivé hodnoty klasifikace . . . . . . . . . . . . . 6.3 Definice pojmù poslední definitivní verze Mezinárodní klasifikace funkèních schopností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Základní struèná informace, jak s klasifikací pracovat . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Tìlesné funkce (oznaèení b = body) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Tìlesné struktury (oznaèení s = struktury) . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Aktivity a participace (oznaèení d = disability). . . . . . . . . . . . . . 6.4.4 Faktory prostøedí (oznaèení e = environment) . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Organizaèní prostøedky systému rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Problém specializace lékaøù a dalších odborníkù . . . . . . . . . . . . . 6.6 Praktické provádìní rehabilitace nervových poruch. . . . . . . . . . . . . . . 6.6.1 Kontuze mozku a jeho rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Poruchy rùzných systémù mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 197 . 198 . 199 . 199 . . . . . . . . . . . .

200 201 201 211 212 218 221 222 223 223 224 227

Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Pøedmluva ke tøetímu, pøepracovanému a doplnìnému vydání

9

Pøedmluva ke tøetímu, pøepracovanému a doplnìnému vydání Charakteristickým rysem tohoto vydání je – kromì menších úprav v jednotlivých kapitolách – úplné pøepracování èásti vìnované systému moderní rehabilitace. Tato kapitola (6.) byla výraznì rozšíøena s dùrazem na probíhající legislativní proces v našem zdravotnictví po vstupu Èeské republiky do Evropské unie. Podáváme v ní podrobnìjší vysvìtlení Mezinárodní klasifikace funkèních schopností, která je ideovou osou moderní rehabilitace. V klasifikaci došlo k pozitivnímu chápání celé problematiky. Byl naprosto opuštìn pojem handicap jako pojem ne zcela jasný. Naopak byl zaveden faktor prostøedí, který mùže být buï facilitující nebo bariérový. Celý systém se snaží nediskvalifikovat èlovìka, ale hodnotit situace, které mohou do disabilitující situace jedince uvést. Nejde o hru se slovy, ale o hodnocení èlovìka-obèana, ze kterého nedìláme invalidu nebo osobu se zdravotním postižením. Tomuto chápání má posloužit naše knížka.

Praha, únor 2005

S. T., R. D., J. P., J. V.

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

10

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Pøedmluva ke druhému, pøepracovanému vydání Jedním z nejvìtších úkolù neurovìdních oborù je pøeklenovat stále se zvìtšující mezeru mezi molekulárnì-biologickým a behaviorálním pøístupem pøi studiu funkcí centrálního nervového systému (CNS). Molekulární biologie a další navazující obory získávají ohromující množství informací o jednotlivých neuronech (a tento proces je vlastnì na poèátku), pøesto jsou znalosti o funkcích CNS stále nedostateèné. CNS je komplexem strukturálních a funkèních modulù vytváøejících neuronální sítì. Tyto sítì generují rùzné formy motorických odpovìdí a motorického chování, mají funkci detektorù v senzorických systémech, uplatòují se v mechanismech pamìti a v expresi emocí. Analýza tìchto velkých funkèních blokù lidského mozku se stále více pøesouvá do klinických oborù. Nezastupitelné místo zde mají funkèní zobrazovací metody (PET, fMR) a je potìšitelné, že stále vìtší podíl na daných studiích mají obory rehabilitaèního lékaøství. Naše kniha „Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka“ se v pøedchozím vydání setkala s velkým zájmem v øadách lékaøù, fyzioterapeutù, studentù a všech pracovníkù v oblasti léèebné rehabilitace. Nakladatelství se proto rozhodlo publikaci vydat znovu a doplnit ji o nìkteré dùležité informace. Zejména byla vložena kapitola o systému léèebné rehabilitace. Ta podává velmi struèný pøehled o vývoji moderní rehabilitace, která je ve vyspìlém svìtì pojímána dosti odlišnì než u nás. V naší tradici chápeme rehabilitaci vìtšinou pouze jako otázku léèebných programù u pohybových poruch. Nechtìli bychom tento „omyl“ posilovat, a naopak zdùrazòujeme mnohem širší význam rehabilitace jako systému, který se zabývá všemi chorobami a úrazy, tedy i smyslovými, interními, psychickými a mentálními. Rehabilitace nastupuje v období, když porucha daného orgánu nebo systému, nazývaná impairment, je tak velká, že nìjak sníží osobní aktivitu, což se anglicky nazývá disability, a tím i potenciálnì zmenší možnost integrace do spoleèenského života, pak hovoøíme o handicapu. O tìchto pojmech se vedou jednání na mezinárodní úrovni pod vedením WHO a od každé èlenské zemì se žádá, aby se pokud možno alespoò v hlavních rysech snažila jak terminologicky, tak prakticky tìmto snahám pøiblížit. Rehabilitace vždy zaèíná v oblasti medicíny, ale využívá i léèebné prostøedky – èasto ještì rozsáhlejší – z oblasti sociální, pracovní, výchovnì-vzdìlávací a další. Chceme zdùraznit, že léèebné prostøedky rehabilitace jsou velmi dùležité právì tím, jak se správnì nebo špatnì propojí s ostatními nezdravotnickými rehabilitaèními prostøedky. Ponìvadž až dosud moderní uèebnice léèebné rehabilitace u nás chybí, uvedli jsme zde v samostatné kapitole základní myšlenky této novì se rodící koncepce. Jde podle nás o velmi dùležitý úsek lidského snažení, smìøující k odstranìní nebo alespoò k zmírnìní zdravotního postižení. Praha, øíjen 2000 S. T., R. D., J. P., J. V.

6 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Úvod

11

Úvod Kniha, kterou dostáváte do ruky, se vìnuje jednomu z tìlních systémù, systému hybnému. Z názvu vyplývá, že jeho úkolem je zajišovat pohyb jako jeden z nezbytných projevù života prakticky u všech živoèichù. Situace je však podstatnì složitìjší. Stejný systém zajišuje také oporu tìla, èili urèitou polohu. Poloha mùže být udržována bez pohybu, avšak pohyb vždy vyžaduje souèasnì udržování urèité polohy, u èlovìka zpravidla vzpøímené. Pohyb tedy vychází nejèastìji ze stoje nebo sedu. K hybnému systému náleží složka aktivní, tedy kosterní svaly. Ty jsou zdrojem síly, která zajišuje udržení polohy a umožòuje pohyb tìla i jeho èástí. Složky pasivní, tedy kosti a jejich vzájemné spojení (nejèastìji klouby), tvoøí oporu tìla, zajišují pøenos síly na principu páky a umožòují vzájemný pohyb èástí tìla, èímž se mìní celkový tvar tìla. K hybnému systému se po funkèní stránce øadí i velká èást nervové soustavy. Ve srovnání s ostatními tìlními systémy, napø. dýchacím, zažívacím èi vyluèovacím, má systém hybný zcela výjimeèné postavení, a to z tìchto dùvodù: 1. Tkánì orgánù, které hybný systém tvoøí, pøedstavují až na výjimky více než polovinu hmotnosti tìla (výjimkami jsou osoby nadmìrnì obézní, u nichž významnou èást hmotnosti tvoøí tuk). 2. Na rozdíl od jiných systémù, které fungují jako celek, mohou jednotlivé èásti systému pracovat do znaèné míry samostatnì. Proto je hybný systém podstatnì promìnlivìjší a popis jeho èinnosti složitìjší než u systémù ostatních. 3. Stah kosterních svalù je témìø jediná funkce, kterou èlovìk pravidelnì ovládá svou vùlí (kromì aktivních myšlenkových pochodù, napø. provádíme-li výpoèet zpamìti). Proto se nìkteré kosterní svaly podílejí i na volním ovlivnìní èinnosti jiných systémù (dýchání, zažívání apod.). 4. I když jsou všechny tìlní systémy pod vlivem nervové soustavy, je ovládání hybného systému nervovou soustavou sice pøímìjší, ale i složitìjší. Sval (výkonný orgán) reaguje na podnìty z centrální nervové soustavy ve zlomku sekundy, vnitøní orgány odpovídají podstatnì pomaleji. Proto je velká èást nervového systému plnì èi pøevážnì urèena k ovládání motoriky. 5. Hybný systém u èlovìka, spolu s centrálním nervovým systémem, vykazuje více než jiné tìlní systémy rozdíly ve srovnání se zvíøaty. Je to dáno nejen vzpøímeným držením tìla, ale pøedevším používáním èásti hybného systému pro funkce typicky lidské, jako je komunikace písmem a øeèí a jemné pracovní èinnosti. Tím je ovšem zèásti omezena aplikace výsledkù nìkterých pokusù získaných u zvíøat na èlovìka.

7 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

12

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

6. Hybný systém je souèasnì významným systémem smyslovým. Receptory v nìm umístìné pomáhají èlovìku vnímat polohocit a pohybocit. 7. Nìkteré poruchy pohybového ústrojí jsou velmi èasté. Bolesti v pohybovém ústrojí, napø. v páteøi, zažil snad každý èlovìk ve støedním a starším vìku. Mozková mrtvice patøí k èastým pøíèinám smrti, ale hlavnì tìžkého motorického postižení. V této knize jsme si dali nesnadný úkol – struènì shrnout poznatky o centrálním øízení èinnosti hybného systému a informovat o odstranìní, pøípadnì zmírnìní jeho poruch metodami léèebné rehabilitace. Vìøíme, že spolupráce teoretikù a klinických lékaøù umožní, aby kniha byla zajímavá jak pro studenty a zdravotníky, tak i pro širší laickou veøejnost. Hlubší pouèení vèetnì citované literatury, mùže v mnohém poskytnout naše døívìjší knížka „Centrální mechanismy øízení motoriky“ (Avicenum 1990). Útlá publikace nemùže zahrnout všechna hlediska, která se hybné soustavy týkají. Nezabýváme se proto rùstem a látkovou výmìnou kostí, podrobným mechanismem svalového stahu èi mechanickými vlastnostmi jednotlivých tkání. Hlavním tématem této knihy jsou centrální nervové mechanismy ovlivòující hybnost. Na nejnovìjší poznatky anatomické a fyziologické navazuje vysvìtlení klinických poruch a jejich možného ovlivnìní z hlediska léèebné rehabilitace. S. T., R. D., J. P., J. V.

8 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

1

13

Teorie motoriky

1.1 Struèné vysvìtlení nìkterých základních pojmù 1.1.1 Reflex Reflex je funkèní jednotkou nervové soustavy. Je to zákonitá odpovìï organismu na dráždìní èidel, zprostøedkovaná nervstvem. Reflex je determinován urèitými zmìnami v zevním nebo vnitøním prostøedí, které se uplatòují jako podnìty. Energie podnìtù pùsobí na živou tkáò, která reaguje zmìnou podráždìní. Dále je reflex urèen uspoøádáním spojù mezi receptory, centrálním nervstvem a efektory, èili tzv. reflexním obloukem (obr. 1).

Obr. 1 Reflexní oblouk: 1 – receptor, 2 – aferentní dráha, 3 – centrum v míše, 4 – eferentní dráha, 5 – efektor Nejjednodušší reflexní oblouk je tvoøen dvìma neurony (monosynaptické reflexy, napø. myotatické reflexy spinální). V èidle (receptoru) se pùsobením podnìtu zmìní místní podráždìní, které vybaví vzruch šíøící se dostøedivým (centripetálním, aferentním) vláknem do centrálního nervstva (centrum reflexu). V centrálním nervstvu – na synapsi – se vzruch z jednoho neuronu pøevede na odstøedivé vlákno (centrifugální, eferentní) druhého neuronu. Po eferentním vláknu se vzruch šíøí k výkonnému orgánu (efektoru). Celý reflexní oblouk se zpravidla skládá z pìti èástí: receptor – aferentní dráha – centrum – eferentní dráha – efektor. Toto schéma platí pro reflexy somatické i autonomní.

9 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

14

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Reflexní oblouky, které mají mezi aferentním a eferentním neuronem pouze jedinou synapsi, oznaèujeme jako monosynaptické. Reflexní oblouky se zaøazenými interneurony nazýváme polysynaptické. Vmezeøené neurony mohou být dva, tøi, ale také nìkolik tisíc. Pøesto je vrozená reflexní èinnost stereotypní a specifická: urèitý podnìt vzbuzuje urèitou odpovìï. Pøizpùsobení organismu zmìnám prostøedí prostøednictvím reflexní èinnosti je velmi dokonalé. Reflexní reakce se uskuteèòují rychle, èasto ve zlomku sekundy, pøesnì cílenì (uvádìjí se v èinnost jen nìkteré orgány, jejich èásti nebo dokonce jen nìkteré buòky) a umožòují velmi pøesnou analýzu podnìtù ze zevního prostøedí. Reflexy jsou nezbytným pøedpokladem k zachování života vyšších organismù, nebo jsou prostøedníky reakce a adaptace na zmìny životních podmínek a udržování stálosti vnitøního prostøedí. Dráhy reflexních obloukù jsou provázeny zpìtnovazebními drahami, které umožòují zpìtné pùsobení výsledného efektu probìhlého reflexu. Každý další reflexní dìj probíhá s pøihlédnutím ke zpracování informací o výsledcích dìje pøedchozího. Reflexní èinnost tedy probíhá v cyklech (okruzích). Kroužení vzruchù v urèité oblasti a jejich návrat k výchozímu místu se oznaèuje pojmem reverberace (a jí odpovídající snímaná elektrická aktivita je následný výboj). Bez zpìtnovazební kontroly neprobíhá dìj dostateènì pøesnì a ani jeho výsledek není správný. Tyto mechanismy jsou vìtšinou kontrolovány ještì dalšími komunikacemi, které opìt pracují na principu zpìtné vazby (zpìtná vazba vyšší úrovnì). Výsledný úèinek zpìtné vazby mùže pùsobit na probíhající reflexní dìj pozitivnì (zesilovat jej) nebo negativnì (tlumí jej). O významu reflexù v léèebné rehabilitaci pojednává podrobnìji kap. 3.2.

1.1.2 Èinnost nervové buòky Abychom pochopili mechanismus reflexù, øídící funkci nervové soustavy i svalový stah, musíme znát mechanismus dráždivosti v organismu. Všechny buòky v tìle mají na své povrchové membránì elektrické napìtí, které souvisí s nestejnou koncentrací nìkterých iontù po obou stranách membrány. Mimo buòku jsou v pøevaze kationty sodné a anionty chloridové a vnìjší strana membrány má kladný náboj. Vnitøek je vùèi vnìjšku záporný (okolo –70 až –80 mV) a pøevažují zde kationty draselné a organické anionty. Pro nᚠpopis jsou dùležité pøedevším nervové buòky èili neurony (obr. 2). Tvoøí se svými výbìžky (dendrity a axon, èili neurit) informaèní systém nervové soustavy. Poètem je však v nervové tkáni nìkolikrát pøevyšují podpùrné buòky gliové. Na buòkách, které jsou dráždivé, jako neurony a svalová vlákna, mùžeme snižováním napìtí na membránì dosáhnout prahové hodnoty podráždìní. Pøi ní se otevøou v membránì kanály nejprve pro ionty sodné, pak draselné. Dùsledkem je zmìna potenciálu membrány, trvající nìco málo pøes jednu milisekundu. Nazývá se vzruch

10 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

15

èili akèní potenciál (obr. 3). Jeho vlivem se sníží napìtí na prahovou hodnotu také v dalších úsecích povrchové membrány, znovu vzniká vzruch, který se touto cestou šíøí, aniž by se zmìna napìtí snižovala. Rychlost šíøení je vyšší po nervových vláknech s myelinovou pochvou èili myelinizovaných (až 120 m/s) než po vláknech bez myelinu (0,5 až 3 m/s), protože se vzruch šíøí pøeskokem mezi záøezy myelinu (obr. 4, 5). Akèní potenciály, které mùžeme umìle vyvolat elektrickým podráždìním nervového èi svalového vlákna, vznikají v organismu pøirozenì jako dùsledek pøenosu informace na synapsích (prostøednictvím postsynaptických potenciálù) a v receptorech (prostøednictvím receptorových, generátorových potenciálù) (obr. 6). V nìkterých buòkách mozku vznikají akèní potenciály spontánnì.

1.1.3 Synapse (zápoj) Synapse (obr. 7) je místo dotyku neuritu jednoho neuronu s povrchovou membránou jiného neuronu, pøípadnì se svalovým vláknem èi žlázovou buòkou. Pøenos informace na synapsi nastává buï chemickou nebo elektrickou cestou. U èlovìka je elektrický pøenos vzruchu na synapsích vzácný. Dobìhnutím akèního potenciálu na zakonèení neuritu se však uvolní chemická látka (napø. acetylcholin), která mìní prostupnost tzv. postsynaptické membrány té druhé buòky pro ionty, vzniká zde tzv. postsynaptický potenciál. Ten mùže mít dvojí charakter: buï se snižuje membránové napìtí, vzniká excitaèní postsynaptický potenciál (EPSP), kterým mùže být vyvolán akèní potenciál, anebo se napìtí zvyšuje, vzniká inhibièní postsynaptický potenciál (IPSP), èímž se snižuje pravdìpodobnost vzniku akèního potenciálu (obr. 8 a 9).

11 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:43

Obr. 2. Jednotlivé souèásti multipolárního neuronu: 1 – periferní dendrit s dendritickými trny (výøez pøi vìtším zvìtšení ukazuje rùzné tvary trnù), 2 – kmenový dendrit, 3 – soma, 4 – axonový hrbolek, 5 – iniciální segment, 6 – internodium, 7 – Ranvierùv záøez, 8 – myelinová pochva, 9 – kolaterála, 10 – telodendrion, 11 – presynaptické elementy terminální, 12 – presynaptické elementy v prùbìhu („en passant“)

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

16

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Vzhledem k tomu, že je povrchová membrána neuronù pokryta sty až tisíci synapsí, je výsledné podráždìní závislé na poètu souèasnì aktivovaných synapsí (obr. 10) a na jejich tlumivé èi budivé povaze.

Obr. 3 Schéma prùbìhu akèního potenciálu: hrotový potenciál, následná depolarizace a následná hyperpolarizace (upraveno podle Kutchai)

Obr. 4 Šíøení akèního potenciálu axonem. Saltatorní vedení vzruchu z jednoho Ranvierova záøezu na druhý. AP – akèní potenciál

12 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:44

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

Obr. 5 Saltatorní vedení vzruchu. Záznam z rùzných èástí téhož myelinizovaného nervového vlákna. Vpravo jsou patrna místa, odkud byly akèní proudy registrovány. Tøi záznamy z kteréhokoliv internodia jsou prakticky synchronní, kdežto záznamy z rùzných internodií jsou navzájem èasovì posunuty.

Obr. 6 Receptorový potenciál a vzruchová aktivita pøíslušného nervového vlákna. Receptorový potenciál trvá po dobu pùsobení podnìtu (plné šipky). K návratu k výchozí hodnotì dochází po skonèení podnìtu. Vzruchová aktivita je poèetnìjší v úvodní fázi receptorového potenciálu, mizí pøi pøechodu dynamické fáze ve statickou (pøerušovaná šipka), pak je ménì poèetná (adaptace). Po skonèení podnìtu pøichází následný výboj. (Podle V. Kuthana.)

Obr. 7 Schéma synaptického komplexu. Prùmìr presynaptického zakonèení: a = 300–700 nm, šíøka synaptické štìrbiny (SŠ) e = 20 až 30 nm, presynaptické denzní projekce (PDP) – vzdálenost støedù b = 80 nm, šíøka báze c = 55 nm, výška d = 60 nm, postsynaptická denzita (PD) – šíøka f = 34 až 65 nm, délka g = 0,9 až 1,3 µm, AGV – agranulární synaptické váèky, GV – granulární synaptické váèky, M – mitochondrie (podle Korngutha)

13 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:45

17

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

18

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 8 Schéma postsynaptických potenciálù: EPSP – excitaèní postsynaptický potenciál, IPSP – inhibièní postsynaptický potenciál. Narùstáním EPSP dochází pøi urèité kritické hodnotì k vybavení vzruchu (pravá èást grafu).

1.2 Nervová soustava a kosterní svalstvo 1.2.1 Kosterní sval a sarkomera Kosterní svaly jsou svaly pøíènì pruhované a uplatòují se pøedevším jako funkèní prvky pohybového ústrojí svými mechanickými vlastnostmi, tj. pružností, pevností a schopností kontrakce (nervovým systémem øízená schopnost svalu generovat sílu a zkracovat se) i relaxace. Pøíèné pruhování (patrné v optickém mikroskopu) je dùsledkem velmi pravidelného uspoøádání molekulárních útvarù, které vytváøejí základní strukturní a funkèní moduly, tzv. sarkomery. Ty jsou paralelnì a v sérii uspoøádány do myofibril, které v rùzném poètu vyplòují svalové vlákno (obr. 11). Svalové vlákno vzniklo v prùbìhu vývoje spojením mnoha bunìk, a obsahuje proto množství bunìèných jader.

14 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

19

Obr. 9 Schéma pøevodu nebo blokády vzruchové aktivity na synapsi: A – Vzruch postupuje po excitaèních neuronech, pøenos vzruchu je na excitaèní synapsi provázen akèním potenciálem (AP), který vzniká na urèité úrovni excitaèního postsynaptického potenciálu (EPSP). B – Pøíklad inhibièního neuronu. Vzruch je na inhibièní synapsi utlumen. Elektrickým projevem èinnosti inhibièní synapse je inhibièní postsynaptický potenciál (IPSP).

Obr. 10 Schéma vztahù mezi neurony: V pøípadì A pøevládají budivé vlivy, vzruchová aktivita pokraèuje i za synapsí. V pøípadì B pøevaha tlumivých vlivù pùsobí blokádu pøenosu vzruchové aktivity na synapsi.

15 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

20

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 11 Pøehled jednotlivých elementù vlákna kosterního svalu

16 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:46

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

21

Sarkomeru ohranièují na obou koncích struktury oznaèené jako Z-disky (Z-destièky nebo Z-linie), v nichž jsou zakotvena tenká (aktinová) filamenta, smìøující ke støedu sarkomery. Støedem sarkomery procházejí v podélné ose silná (myozinová) filamenta, která jsou ve støední èásti – v místech oznaèených jako M-linie – propojena bílkovinou. Aktinová a myozinová filamenta se èásteènì v promìnlivém rozsahu pøekrývají. Pøi zkracování se filamenta proti sobì posouvají, Z-disky se k sobì pøibližují a pøekrytí filament (pruhování) se také mìní. Z-disk a M-linie propojují pružná vlákna titinu (nejvìtší známá bílkovina), která pøiléhají k myozinovému filamentu (a jsou s ním spojena). Vlákna titinu vytváøejí organizaèní a elastickou osu celé sarkomery a v Z-liniích se spojují s molekulami titinu sousedních sarkomer (obr. 12). Z-linie

M-linie

titin

Obr. 12 Schéma polosarkomery s titinem: vodorovné šrafování – aktinové filamentum, šikmé šrafování – myozinové filamentum. Titinová filamenta propojují Z-disk s M-linií, a tvoøí tak osu celé sarkomery. Obdélníèek u slova titin oznaèuje místo, kde se pøedpokládá pružný úsek molekuly. Svislé spojky v myozinovém úseku polosarkomery naznaèují možné tìsnìjší spojení mezi myozinovými a titinovými filamenty. Schopnost sarkomery generovat aktivní sílu a zkrácení závisí na interakcích mezi myozinovými a aktinovými filamenty, pøi kterých se chemická energie pøemìòuje na mechanickou. Z tlustých vláken, která jsou svazkem myozinových molekul, vyènívají pohyblivé hlavy (obr. 11). Ty se za urèitých podmínek mohou cyklicky spojovat s aktinem tenkých vláken a pohybem – pøipomínajícím pohyb vesel – pùsobit na filamenta ve smìru zkracování sarkomery. Aktivní vlastnosti svalových vláken a tedy celého svalu, tj. síla i rychlost kontrakce a relaxace, jsou sumárním výsledkem interakcí mezi obìma kontraktilními bílkovinami, myozinem a aktinem. Pasivní elastické vlastnosti jsou dány zejména titinem, který zajišuje podélné propojení a tím také uspoøádanost pøíèného pruhování. Souèásti struktury sarkomery je øada bílkovin (nebulin, dystrofin aj.) s rùzným funkèním uplatnìním. K nim patøí také regulaèní bílkoviny tropomyozin a troponin, které jsou umístìny podél aktinového vlákna a za spoluúèasti iontù Ca2+ ovlivòují možnost interakce myozinových hlav s aktinem (viz obr. 15 a 16).

17 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:46

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

22

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Struktura a vlastnosti molekulární výbavy sarkomery jsou urèující nejen pro aktuální mechanické schopnosti svalu, ale také pro výstavbu sarkomer bìhem vývoje i pro obmìnu opotøebovaných molekul, pro rekonstrukci po poškození a také pro funkèní adaptace (zmnožení svaloviny, napø. u atletù, se neuskuteèòuje zvìtšením poètu svalových vláken). S vìkem nad 70 rokù jsou rychlá vlákna všech svalù postupnì nahrazována pomalými vlákny. Geneticky podmínìné abnormality struktury myozinu, aktinu nebo dystrofinu zpùsobují závažné myopatie.

1.2.2 Nervosvalová ploténka

Obr. 13 Schéma nervosvalové ploténky – nahoøe podélný øez, dole pøíèný øez

18 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:47

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

23

Spojení mezi nervovým zakonèením a svalovým vláknem je synapse, zvaná nervosvalová ploténka (obr. 13). Pokud na ni pøijde po nervovém vláknu vzruch, uvolní se acetylcholin. Za normálních okolností se tím vždy vyvolá dostateènì silný postsynaptický potenciál, aby vznikl následnì akèní potenciál. Ten se jako obvykle šíøí po povrchové membránì vlákna. Pøenáší se však i dovnitø vlákna a složitým mechanismem zprostøedkovaným ionty Ca2+ umožní reakci mezi aktinem a myozinem svalového vlákna (viz obr. 15). Pouze u nemoci zvané myastenie se uvolòuje nedostateèné množství pøenašeèe a pøi opakovaném podráždìní nastává na nervosvalové ploténce únava: svalový stah je stále slabší.

1.2.3 Motorická jednotka Na nervosvalové ploténce konèí jedna z vìtévek neuritu, který vychází z a-motoneuronu. Neurity se štìpí na rùzný poèet vìtévek a motoneuron tedy ovládá rùzný poèet svalových vláken. Pøi podráždìní motoneuronu se stahují všechna jím ovládaná svalová vlákna souèasnì. Motoneuron a jím ovládaná svalová vlákna tvoøí motorickou jednotku (MJ) (obr. 14). Je to nejmenší èást hybného systému, kterou je možno samostatnì aktivovat.

Obr. 14 Schéma motorické jednotky: 1 – buòky pøedních rohù míšních, 2 – motorický neuron, 3 – motorická jednotka Poètem svalových vláken je urèována velikost motorické jednotky. Malé motorické jednotky, èasto jen s desítkami svalových vláken, jsou v malých svalech, které vyvíjejí malou, jemnì odstupòovanou sílu. Tak je tomu pøedevším ve svalech na hlavì, inervovaných mozkovými nervy: svaly okohybné, mimické, žvýkací, polykací. Pomìrnì malé jsou také MJ v drobných svalech ruky. V ostatních svalech jsou velké MJ, zahrnující èasto i víc než tisíc svalových vláken.Vyvíjejí vìtší sílu, která však nemùže být tak jemnì odstupòovaná. Nejvìtší MJ jsou napø. ve svalech hýžïových nebo zádových.

19 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:47

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

24

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

1.2.4 Projevy èinnosti svalu Za normálních okolností nevzniká svalový stah spontánnì, ale jen na základì podnìtu z nervového systému. Pouze pokud dojde k pøerušení pøíslušného nervového vlákna, dochází ke spontánnímu stahu jednotlivých svalových vláken, k tzv. fibrilacím. Podnìtem pro kontrakci svalu je akèní potenciál. Prùvodním jevem depolarizace svalové membrány je tok Na+-iontù do svalového vlákna, repolarizace výstup K+-iontù. Spøažení dráždivosti a stažlivosti probíhá v kosterním svalu velmi rychle (obr. 15). Prostøedníkem jsou Ca2+-ionty. Pøi depolarizaci povrchové membrány se depolarizují i tubuly T-systému a uvolòují Ca2+-ionty (obr. 16).

Obr. 15 Schéma spøažení dráždivosti a stažlivosti v kosterním svalu: Akèní potenciál zahajuje uvolòování vápenatých iontù z terminálních cisteren sarkoplazmatického retikula (SR) do transverzálních tubulù (TT). Krátce po uvolnìní Ca2+ zaèíná sarkoplazmatické retikulum Ca2+ opìt støádat a sval ochabuje. Z – Z-destièka (viz obr. 11), A – aktin K podráždìní motoneuronu dojde v nìkterých pøípadech reflexnì, na podkladì vnìjšího podráždìní. Jindy provedeme svalový stah vlastní vùlí, nervový podnìt tedy pøichází z mozkové kùry. Toto rozdìlení je ovšem znaènì zjednodušené. Každý volní pohyb má totiž významnou složku reflexní, která zajišuje napø. správnou polohu, z níž pohyb vychází a jeho hladký prùbìh. Reflexní i volní podnìty pùsobí souèasnì na synapse motoneuronu a výstupní podráždìní je jejich souhrnem.

20 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:47

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

25

Obr. 16 Interakce aktinu a myozinu vedoucí k posunu obou vláken: V klidu je na hlavách myozinu navázán ATP (I. fáze). Když se zvýší hladina intracelulárního Ca2+ a probìhne navázání jeho 4 molekul na troponin, dojde ke konformaci této bílkoviny. To vede k posunu molekuly tropomyozinu. Tím se odhalí vazná místa na aktinu, kde okamžitì dojde ke spojení s hlavami myozinu (II. fáze). Aktomyozinový komplex má za pøítomnosti Mg2+ ATPázovou aktivitu a rozloží ATP na ADP a P (fosfát). Pøi uvolnìní obou látek z vazby na hlavách myozinu je ATPázou uvolnìná energie pøenesena do ohybu krku (III. fáze) a vzájemného posunu vláken. Na vazné místo na hlavì myozinu se naváže nový ATP, což vede k rozpojení aktomyozinového komplexu a narovnání hlavièek myozinu (IV. fáze) a celý cyklus se mùže opakovat. (Podle J. Mareše.) Jeden akèní potenciál, probíhající po neuritu motoneuronu, vyvolává svalový záškub jedné motorické jednotky. Normální svalový stah však vzniká opakovaným podráždìním mnoha motorických jednotek téhož svalu. Do jisté míry si to mùžeme demonstrovat, jestliže elektricky podráždíme nìkterý konèetinový nerv, který probíhá pod kùží, napø. nerv vøetenní (n. ulnaris) v místì „bròavky“ v lokti. Jeden elektrický impulz vyvolá podráždìní a tím i záškub ve všech svalech inervovaných tímto nervem. Jsou to svaly na ruce, zèásti na pøedloktí. Pokud dráždìní opakujeme a zvyšujeme frekvenci, spojují se záškuby ve svalový stah nejprve vlnitý a pøi vyšší frekvenci hladký – tzv. tetanus (obr. 17).

21 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:48

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

26

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 17 Vznik tetanu: Když pøi stimulaci kosterního svalu párovými podnìty pøichází druhý podnìt tìsnì po vrcholu trhnutí, vzniká tzv. superpozice. Salva podnìtù o této frekvenci (do 10–20Hz) vyvolá tzv. vlnitý tetanus (A). Sumace vznikne, když druhý podnìt pøijde pøed vrcholem. Salva podnìtù o vyšších frekvencích vyvolá hladký tetanus (B). (Podle J. Mareše.) Pøirozený svalový stah má charakter tetanické kontrakce. Pøi velmi slabém stahu se opakovanì aktivuje jedna MJ, pøi zvyšování síly stahu se postupnì pøidávají další. Zvyšuje se jejich poèet a v jistých mezích (20–60 Hz) také frekvence výbojù každé jednotlivé motorické jednotky. Nastává tedy èasová i prostorová sumace. Dosud jsme nevysvìtlili, jak jsou ve svalu uspoøádána vlákna jedné MJ. Nejsou tìsnì vedle sebe, ale jsou promíchána s vlákny jiných motorických jednotek, které mají podobnou funkci. Na rozdíl od elektricky vybaveného tetanu, kdy jsou podráždìna všechna nervová vlákna a tím i všechny motorické jednotky v témže okamžiku, nastává pøi pøirozeném svalovém stahu aktivace jednotlivých motorických jednotek asynchronnì. Tím je dáno, že se vzájemnì propletené motorické jednotky pøi udržování napìtí støídají a nemusí být tedy podráždìny tak èasto, jak je to nutné pøi elektricky vybaveném hladkém tetanu. Z toho dùvodu dojde pøi volním stahu k únavì daleko pozdìji nežli pøi stahu vyvolaném elektrickým podráždìním.

22 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:48

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Teorie motoriky

27

1.2.5 Svalový tonus Každý sval má urèitý stupeò napìtí. V nejširším slova smyslu chápeme pod pojmem svalový tonus každý stav napìtí svalu, který nebyl vyvolán úmyslnì, volním úsilím, tj. rozhodnutím jedince. V zásadì mùžeme rozlišovat tzv. klidový tonus svalu a reflexní tonus svalu. Klidový tonus má podklad v elastických strukturách svalu a pøedstavuje pøíznivou výchozí polohu svalu pro kontrakci. Existuje dlouhodobì, bez energetických nárokù, nejeví únavu ani nevykazuje èinnostní potenciály. Reflexní tonus má charakter slabé izometrické kontrakce (sval se nestahuje, nekoná žádnou práci). Je øízen signalizací ze svalových vøetének, která závisí na pasivním protažení svalu a g-inervaci (viz kap. 3.2.4). Pro jeho udržování má význam i senzitivní inervace z okolí kloubù. Na udržování reflexního napìtí se zpravidla nepodílí celý sval, ale jednotlivé motorické jednotky se ve funkci støídají. Reflexní tonus napomáhá rychlému uskuteènìní náhlé kontrakce. (Jako posturální – polohový – tonus je oznaèován izometrický stah antigravitaèních svalù. Posturální tonus zabezpeèuje vzpøímený stoj. Je øízen reflexnì z míšních a mozkových center.)

23 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:48

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

2

29

Centrální mechanismy øízení motoriky

Schopnost pohybu provází èlovìka prakticky celý život. Rozvíjí se od èasného intrauterinního období a vývoj motoriky zrcadlí vývoj nervové soustavy. Pøitom funkèní vývoj se realizuje ve skocích, od jednoho uzlového bodu k dalšímu. První spontánní pohyby byly sonograficky pozorovány ke konci 6. embryonálního týdne. První reflexní odpovìï je možno vybavit u 7týdenního lidského embrya z cervikální oblasti míchy a manifestuje se odklonem hlavy (tab.1). Tab. 1 Motorické projevy prenatálního vývoje CNS Gestaèní vìk

Motorické funkce

2. mìsíc

svalové kontrakce, reakce na taktilní podnìty

3. mìsíc

pohyby dolních i horních konèetin, úst a hlavièky

6.–7. mìsíc

reakce na taktilní, akustické, vizuální a chuové podnìty

Prenatální hybnost je tedy zprvu bulbospinální. Rychle (7,5. týden) následuje zvyšování svalového napìtí. A jestliže ke konci 8. týdne intrauterinního života jsou již založeny prakticky všechny svaly, mohou se rozvíjet geneticky dané motorické vzorce. Pochopitelnì je v popøedí reflexní posturální motorika. Tak je tomu i krátce postnatálnì, i když záhy se celá øada pohybù realizuje jako volní èinnost (tab. 2 a 4). Celý pohybový projev èlovìka je vysoce organizovaná funkce, a již zajišuje vzpøímenou polohu nebo umožòuje urèitý jednoduchý nebo složitý pohyb, napø. zmìnu místa, získávání potravy, rozmnožování, práci, a je i úzce spjat s psychickou èinností a sdìlováním informací (øeè, písmo, gestikulace, grimasy). Kosterní svalstvo pøitom ovládá somatická složka nervové soustavy, tj. mozek a mícha a z nich vycházející mozkové a míšní nervy. Jejich aktivita se projevuje svalovou èinností. Èinnost kosterního svalstva je vždy øízena jeko jediný funkèní celek. Jednotlivé pohybové projevy sice mùžeme zjednodušenì rozdìlit do kategorií s odpovídající anatomickou a funkèní organizací (tab. 3), ale zároveò si musíme být vìdomi toho, že zejména u èlovìka se na øízení motoriky podílejí prakticky všechny oddíly CNS, poèínaje mozkovou kùrou a konèe páteøní míchou (obr.18). Pøedpokladem veškeré hybnosti je reflexní svalový tonus. Na nìm je vybudován systém postojových a vzpøimovacích reflexù (motorický systém polohy, opìrná motorika), pøi jehož øízení se úèastní retikulární formace, statokinetické èidlo a mozeèek (vestibulární a spinální mozeèek). Motorický systém polohy je pak základem složité soustavy úmyslných pohybù (motorický systém pohybu, cílená motorika), øízené èinností mozkové kùry, bazálních ganglií a korového mozeèku. Pøitom vše-

25 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:48

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

30

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

chny nervové vlivy, které zpùsobují svalovou kontrakci, se uplatòují ve své koneèné podobì prostøednictvím motoneuronù uložených v jádrech hlavových nervù a v páteøní míše. Tab. 2 Motorické projevy postnatálního vývoje CNS Postnatální období

Motorické funkce

Novorozenecké období (1. mìsíc)

nepodmínìné reflexy

Kojenecké období (2.–12. mìsíc)

podmínìné reflexy, rychlý rozvoj motoriky (zejména lokomoce)

Batolecí období (2.–3. rok)

rychlý rozvoj chùze, rozvoj jemné motoriky (ruka, prsty)

Pøedškolní vìk (4.–6. rok)

udržování rovnováhy, rozvoj jemné motoriky

Mladší školní vìk (7.–11. rok)

koordinace pohybù, rùst svalové síly

Období dospívání (12.–20. rok)

rychlý tìlesný rùst, koordinace pohybù

Èasná dospìlost (21.–25. rok)

dokonèení pøedchozího vývoje

Støední dospìlost (26.–45. rok)

mírný pokles svalové síly

Pozdní dospìlost (46.–65. rok)

zjevný pokles svalové síly

Stáøí (od 65. roku)

poruchy jemné i hrubé motoriky

Tab. 3 Klasifikace pohybu u èlovìka Kategorie

Pohybový projev

pøevaha extenze 1. motilita sloužící postoji a lo- alternující s flexí komoci

Motorické jednotky

Øízení

velké, pøevládá statická funkce

subkortikospinální a vermis mozeèku

2. motilita flexnì-rotaèní pohyb velké i malé, pøevlá- kortikospinální i subsloužící práci a jídlu horních konèetin dá fázická funkce kortikospinální, mozeèkové hemisféry 3. motilita sloužící sdìlování

mimika, øeè

malé, jemná diferen- kortikobulbární ciace èinnosti

26 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:48

Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:49

Rovnovážné reakce

Zapínání extenzorù

Vzpøimovací reakce (vývoj)

27

2. mìsíc vyrovnání hlavièky pøi trakèní zkoušce (Prechtl) = tah za ruèky do posazování

až mezi lopatky

na pøedloktích extenzory (paravertebrální) vzpøimovací svalstvo

3. mìsíc 6. mìsíc

nestabilní sed s infantilní kyfózou

do lumbální krajiny

na extendovaných HK

Tab. 4 Vývoj základních pohybových stereotypù 9. mìsíc

stabilní sed bez infantilní kyfózy

zapne adduktory stehen

leze po ètyøech

8.–9. mìsíc staví se u nábytku

12. mìsíc samostatná chùze (18. mìsíc – nejzazší norma)

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky 31

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

32

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 18 Blokové schéma øízení motoriky (øímské èíslice oznaèují pìt etáží øízení)

2.1 Senzomotorika Každý organismus je neustále vystaven vlivùm prostøedí – aferentaci. V CNS jsou tyto podnìty podrobeny analýze, a pokud z ní vyplývá, že je nutno reagovat, pak jsou po eferentních drahách impulzy vedeny k periferním výkonným orgánùm (efektorùm) a tìmi jsou pøedevším svaly. Pøíjem informací významných pro hybnost, jejich zpracování a integrace v CNS až po výstup projevující se svalovou èinností bývá souhrnnì nazýván senzomotorika. Informace dùležité pro svalovou èinnost pøicházejí jednak z proprioreceptorù uložených ve svalech, šlachách a kloubech, jednak z exteroreceptorù uložených v kùži. Reflexní odpovìï je pak oznaèována právì podle pøíslušných receptorù.

28 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:49

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

33

2.1.1 Proprioreceptivní reflexy Nejvýznamnìjší proprioreceptory jsou svalová vøeténka a šlachová tìlíska. Svalová vøeténka (obr. 19 a 20) jsou uložena v podélné ose svalu mezi vlastními svalovými vlákny (paralelní zapojení), a tudíž reagují na pasivní protažení svalu. Èím více je sval protažen, tím je ve svalových vøeténkách vìtší podráždìní. Svalová vøeténka informují CNS jak o rychlých (fázických) zmìnách délky svalu pøi pohybu, tak i o zmìnách dlouhodobých (tonických) pøi udržování urèité polohy. Pøi zkrácení svalu naopak dráždivost svalových vøetének klesá. To platí i pro svalový stah (kontrakci), kdy se však souèasnì zvyšuje dráždivost vøetének.

Obr. 19 Schéma jednoduchého zapojení proprioreceptivního reflexu Signály ze svalových vøetének jsou odvádìny do míšního segmentu dvìma typy vláken, které se liší rychlostí vedení a zpùsobem zakonèení (tab. 5). Silná vlákna, s rychlým vedením impulzù (typu Ia) konèí v centrální oblasti obou typù svalových vláken vøeténka (nuclear bag fibres, nuclear chain fibres) anulospirálním zakonèením. Toto zakonèení se také oznaèuje jako primární. Tenká vlákna konèí na rozhraní centrální (senzitivní) a periferní (kontraktilní) oblasti keøíèkovitým zakonèením. Toto zakonèení se také oznaèuje jako sekundární (vlákna typu II – viz obr. 20).

29 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:49

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

34

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

A

B

C

Obr. 20 Schéma aferentní inervace kosterního svalu: A – Schéma uspoøádání a zapojení svalového vøeténka B – Detail støední èásti intrafuzálních vláken svalového vøeténka: a – forma vaku, b – forma øetìzce, 1 – motoneurony, 2 – senzitivní vlákna typu Ia, 3 – senzitivní vlákna typu II C – Aferentní vlákna z proprioreceptorù: vlákna typu Ia jsou primární nervová vlákna ze svalových vøetének, silná 12–20 µm, myelinizovaná. Vøeténka jsou rychlostní receptory, které odpovídají na zmìnu délky svalu. Vlákna typu Ib ze šlachových tìlísek vedou excitaèní aktivitu pøi vìtšinì svalových napìtí, ale pøi vysokém napìtí svalovou kontrakci inhibují. Vlákna typu II, silná 6–12 µm, jsou sekundární vøeténková zakonèení. Aktivují flexory a inhibují extenzory.

30 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:50

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

35

Tab. 5 Charakteristika senzitivního vlákna v zadních míšních koøenech Druh Typ

A

C

Tlouška (mm)

Rychlost vedení vzruchu (m/s)

Receptory a informaèní obsah signálù

I

12–20

70–120

Ia – aferentace primárních zakonèení ve svalových vøeténkách Ib – aferentace z Golgiho šlachových tìlísek

II

6–12

35–70

aferentace ze sekundárních zakonèení ve svalových vøeténkách aferentace z Vater-Paciniho tìlísek

II

1–6

6–35

aferentace z receptorù citlivých na bolest, dotek a teplo

IV

0,5–2

0,5–2

aferentace z receptorù citlivých na bolest, teplo a dotek

Oba typy vláken jsou dráždìny pøi natažení svalových vláken vøeténka. To znamená, že pøi natažení svalu se zvyšuje frekvence akèních potenciálù v obou typech vláken (obr. 21). Pøi zkrácení svalu frekvence akèních potenciálù klesá. Oba typy vláken tedy informují CNS o délce svalu. Pøi zmìnách délky svalu se však objevují rozdíly mezi obìma typy vláken. Pøi natažení svalu je frekvence potenciálù ve vláknech typu Ia mnohem vyšší než ve vláknech typu II. Pøi zkrácení svalu je frekvence ve vláknech typu Ia nulová, zatímco ve vláknech typu II pøetrvává nízká frekvence akèních potenciálù. To znamená, že zmìny ve frekvenci akèních potenciálù u vláken typu Ia lépe odrážejí zmìnu délky svalu a rychlost, s jakou se tato délka mìní. Vlákna typu Ia tedy signalizují dynamické zmìny délky svalu (dynamická senzitivita). Naproti tomu vlákna typu II prakticky postrádají dynamickou senzitivitu a pøenášejí informace o statické délce svalu. Oba typy vláken se rovnìž liší svou terminaèní oblastí v míšní šedi (viz obr. 24 a 25).

Obr. 21 Odpovìï jednotlivého zakonèení nervového vlákna Ia (ze svalového vøeténka) a Ib (ze šlachového tìlíska) na natažení svalu (A) a bìhem svalové kontrakce (B): Obì zakonèení reagují na natažení svalu (Ib pozdìji, až dosáhne tenze vìtší hodnoty). Pøi svalové kontrakci je zakonèení Ia odlehèeno (viz pauza v záznamu), zatímco zakonèení Ib je bìhem vzestupné fáze aktivováno.

31 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:50

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

36

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Pøíkladem proprioreceptivního reflexu je reflex patelární (obr. 22): krátké natažení svalových vøetének pøi úderu kladívka na šlachu ètyøhlavého svalu vede k synchronnímu výboji vzruchù v a-motoneuronech inervujících právì tento sval, takže dojde k jeho kontrakci, a tím k extenzi v kolenním kloubu. Svalová vlákna uvnitø svalových vøetének (intrafuzální vlákna) mají svou vlastní motorickou inervaci zprostøedkovanou g-motoneurony (malé motoneurony v sousedství a-motoneuronù v pøedních rozích míšních – obr. 23).

2.1.2 Gama-systém Protažení centrální èásti svalových vøetének, kde jsou umístìna senzitivní nervová zakonèení, mùže být zpùsobeno nejen natažením celého svalu, ale i kontrakcí intrafuzálních vláken, inervovaných g-vlákny. Úroveò dráždivosti svalových vøetének je tedy øízena napìtím intrafuzálních svalových vláken inervovaných vlákny typu Ag z tzv. g-motoneuronù pøedních rohù míšních. Tato regulace je závislá na stupni natažení svalu a Obr. 22 Patelární reflex: Úde- má charakter autoregulaèního zpìtnovazebního rem na šlachu ètyøhlavého ste- systému, který øídí dráždivost receptoru v závishenního svalu se sval protáhne a losti na intenzitì a kvalitì podnìtu. Nazývá se podráždí receptory svalu a šla- g-systém. chy. Dostøedivou drahou bìží Dráždivost svalových vøetének se tak stále vzruch do centra v bederní míše. pøizpùsobuje velmi promìnlivým zmìnám délky Odtud odstøedivou drahou k efek- svalu. Svalová vøeténka vykonávají v podstatì toru, k ètyøhlavému svalu. Nasta- funkci komparátoru, který stále porovnává vlastne extenze v kolenním kloubu. ní délku s délkou okolních svalových vláken. Když se sval zkracuje, klesá dráždivost svalových vøetének. g-systém pøitom zajišuje souèasné, pøimìøené zkrácení intrafuzálních svalových vláken, a tím i zachování dráždivosti svalových vøetének pøi nové výchozí délce svalu. Kontrakce svalu mùže být vyvolána buï pøímým podnìtem z a-motoneuronù, nebo nepøímo – reflexnì, prostøednictvím podnìtù z g-motoneuronù. Úèelem této dvojí regulace svalové kontrakce je pøedevším zajištìní pøimìøeného svalového napìtí a jeho øízení pøi rùzném zatížení svalu. g-systém se proto uplatòuje významnì pøi posturálních reflexech, pøi udržování a øízení tonusu antigravitaèních svalù. Prostøednictvím gama systému se uplatòují vlivy extrakortikospinální.

32 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:50

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

37

Obr. 23 Schéma motorické a senzitivní inervace svalu g-systém je øízen retikulární formací (pøedevším facilitaèní oblastí), jejímž prostøednictvím se uplatòují také regulaèní vlivy z mozeèku, z bazálních ganglií a z mozkové kùry. Šlachová tìlíska (viz obr. 23) jsou umístìna na rozhraní svalu a šlachy, reagují jak na pasivní protažení, tak i, a to daleko citlivìji, na svalovou kontrakci. Aktivují se tedy pøi napnutí šlachy. Se svalovými vlákny jsou zapojena v sérii. Informace ze šlachových tìlísek pùsobí útlum a-motoneuronù svého svalu, a tím chrání sval i šlachu pøed pøetížením.

2.1.3 Exteroreceptivní reflexy Podnìtem k jejich vybavení je dráždìní dotykových a bolestivých èidel v kùži. Taktilní podnìty (napø. na chodidle) zvyšují reflexnì napìtí natahovaèù (extenzorù). Tyto extenzorové reflexy tvoøí základ postojových reakcí. Bolestivé podnìty reflexnì aktivují ohýbaèe (flexory), zpùsobují odtažení, únik, a proto jsou takto vyvolané flexorové reflexy oznaèovány i jako obranné.

33 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:51

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

38

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

2.1.4 Míšní interneurony Interneurony (vmezeøené, interpolované neurony) pøedstavují významnou integraèní oblast páteøní míchy. Za interneurony jsou tradiènì považovány buòky, jejichž axony se vìtví v blízkosti vlastního bunìèného tìla (Golgiho buòky II. typu). Neuronù tohoto typu je však v míšní šedi málo. Bylo prokázáno, že míšní neurony, které mají funkèní charakteristiky interneuronù, lze podle zpùsobu vìtvení axonù rozdìlit do nìkolika kategorií. V zásadì jde o neurony, jejichž axony se vìtví v témže segmentu a zasahují do sousedních Rexedových lamel (obr. 24 a 25), nebo jde o neurony, jejichž hlavní axon smìøuje do sousedních segmentù (nìkdy i cestou míšních provazcù) a kolaterály neopouštìjí oblast mateøského segmentu. Vìtšina bunìèných tìl interneuronù je uložena v bazálních èástech zadních rohù míšních (lamina V a VI) a v pars intermedia míšní šedi (lamina VII). Axonální ramifikace èásti interneuronù zasahují do oblasti motoneuronù. Výsledky studií provedených impregnaèními metodami a další moderní metodiky dokazují, že interneurony a jejich axonální ramifikace tvoøí sítì, které jsou substrátem pro vznik polysynaptických reflexù a pro složitìjší programy. Nasvìdèuje tomu i to, že interneurony mají nižší práh dráždivosti než motoneurony a frekvence jejich výbojù je mnohonásobnì vyšší než u motoneuronù. Nejlépe jsou prostudovány funkèní a morfologické charakteristiky interneuronù, které jsou vmezeøeny do drah vedoucích k motoneuronùm. Zde je nutno zdùraznit, že centrální instrukce vedoucí k provedení pohybu jsou pøivádìny hlavnì k interneuronùm. Pøímých spojù vedoucích k motoneuronùm je mnohem ménì. Funkce interneuronù je èasto zjednodušována na jednoduchý pøenos aktivity, ale vìtšina dostupných informací svìdèí pro jejich významnou integrativní funkci. Interneurony zaøazené do množství drah vedoucích k motoneuronùm jsou ovlivòovány jednak impulzy z primárních senzitivních vláken (vlákna zadních míšních koøenù) a zároveò sestupnými drahami (viz obr. 23, obr. 26). Další dùležitou skuteèností je, že interneurony jsou pod vlivem konvergujících vstupù z rùzných receptorù (svaly, šlachy, klouby, kùže). V interneuronech se facilituje nebo tlumí základní aktivita. Tím vzniká labilní vztah umožòující rychlé výkyvy funkce. Interneurony zajišují reciproèní inervaci, iradiaci, cílenost pohybu atd. Souèasnì mají velký význam pøi koordinaci základních reflexù spinálních (proprioreceptivních a exteroreceptivních) s úmyslnými pohyby, tj. s vlivy z vyšších oblastí CNS, pøedevším mozkové kùry. Pøevážná vìtšina informací, které dostávají motorické buòky, je zprostøedkována a pøedem zpracována interneurony.

34 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:51

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

39

Obr. 24 A – Terminaèní oblast vláken zadního míšního koøene v lumbálním segmentu míchy koèky (L6 ): I–X – lamely míšní šedi podle Rexeda. (Schematicky podle Spraguea a Haa.) B – Terminaèní oblasti senzitivních vláken inervujících vlasové folikuly (a) a terminaèní oblast vláken inervujících Vater-Paciniho tìlíska (b), III–IX – Rexedovy zóny míšní šedi. (Schematicky podle Browna.) C – Ia – terminaèní oblasti senzitivních vláken pøivádìjících vzruchy ze svalových vøetének (primární zakonèení), Ib – terminaèní oblasti vláken pøivádìjících vzruchy ze šlachových receptorù, II – terminaèní oblasti vláken pøivádìjících vzruchy ze svalových vøetének (sekundární zakonèení). (Schematicky podle Browna.) 6

35 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:52

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

40

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 25 Rozložení terminací (terminálních, presynaptických zakonèení) vláken typu Ia zadních míšních koøenù v segmentu L7 koèky je znázornìné teèkami. Z obrázku je patrný dorzoventrální rozsah terminací a jejich vztah k oblasti motoneuronù (lamela IX) proximálního (A) a distálního (B) svalu zadní konèetiny. Øímskými èíslicemi jsou oznaèeny jednotlivé Rexedovy lamely míšní šedi. (Schematicky podle Ishizuka a kol.)

Obr. 26 Schéma segmentálních a plurisegmentálních míšních reflexù: 1 – dráhy spinospinální, 2 – eferentní motorická vlákna, 3 – aferentní (senzitivní) vlákna, 4 – interneurony

Interneurony jsou dvojího druhu: jedny jsou excitaèní, tj. uvolòují mediátor, který zpùsobuje depolarizaci postsynaptické membrány. Druhé jsou inhibièní, tj. jejich mediátor vede k hyperpolarizaci. Inhibièní interneurony zajišují zpìtnovazební a aferentnì kolaterální útlum. Patøí k nim také buòky Renshawovy charakterizované tím, že jsou dráždìny kolaterálami vlastního motoneuronu (obr. 27). Interneurony jsou zvláštì èetné v rozšíøených èástech míchy, odkud je øízena èinnost svalù horních a dolních konèetin, tzv. intumescence krèní a bederní. Èinnost interneuronù je stále ovlivòována informacemi z vyšších regulaèních systémù, zprostøedkovanými sestupnými míšními drahami.

36 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:53

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

41

Obr. 27 Schéma funkce Renshawovy buòky: Z axonu motorické buòky odstupuje kolaterála, tvoøící budivou synapsi s Renshawovou buòkou. Její axon naopak tvoøí s výchozím motoneuronem synapsi tlumivou. Prostøednictvím této zpìtné vazby má vzruchová aktivita pøíslušného motoneuronu za následek úpravu své vlastní èinnosti.

2.1.5 Èinnost a-motoneuronù V lidské míše se rozlišují a-motoneurony inervující extrafuzální svalová vlákna a menší g-motoneurony inervující intrafuzální svalová vlákna (svalová vlákna proprioreceptorù – svalových vøetének). Motoneurony vytváøejí v pøedním míšním rohu shluky (jádra) o rùzném vertikálním rozsahu. Jádra motoneuronù dìlíme na mediální a laterální (obr. 28).

Obr. 28 Prostorové uspoøádání dendritických arborizací motoneuronù lidské míchy (schematicky podle Schoenena): I – X – èlenìní míšní šedi do Rexedových lamel, C – centrální jádro motoneuronù, DL – dorzolaterální jádro motoneuronù, VL – ventrolaterální jádro motoneuronù, VM – ventromediální jádro motoneuronù

37 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:54

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

42

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Mediální motoneurony se èlení do dvou jader (nc. posteromedialis, nc. anteromedialis) jsou rozlišitelné v celém rozsahu míchy a inervují axiální, tj. šíjové a zádové svalstvo, i ostatní svalstvo trupu. Laterální motoneurony se èlení do nìkolika jader a jsou rozlišitelné pouze v oblastech intumescencí. Ve skupinì laterálních jader motoneuronù je patrná zøetelná somatotopická organizace. Motoneurony inervující svalstvo pletencù a proximální svaly konèetin jsou uloženy v horních segmentech intumescencí mediálnì. Motoneurony inervující distální svalstvo konèetin jsou uloženy v kaudálních segmentech intumescencí laterálnì, resp. dorzolaterálnì (obr. 29).

Obr. 29 Trojrozmìrná rekonstrukce uložení skupin motoneuronù inervujících svalstvo paže, pøedloktí a ruky (schematicky podle Brodala) Všechny nervové vlivy, které zpùsobují svalovou kontrakci, se uplatòují ve své koneèné podobì prostøednictvím a-motoneuronù. Na velké motoneurony téhož segmentu se sbíhá velké množství informací jak z proprioreceptorù a exteroreceptorù, tak z jiných míšních segmentù a vyšších oddílù CNS (obr. 30). Na povrchu každého z motoneuronù je prùmìrnì 5500 synapsí. Podnìty mají excitaèní a inhibièní charakter. Všechny tyto vlivy konvergují a urèují èinnost a-motoneuronu. Vlivy z vyšších oblastí CNS a z proprioreceptorù se integrují na úrovni spinální míchy, a to pøedevším èinností spinálních interneuronù, a formují se do své koneèné výstupní podoby funkcí a-motoneuronù. a-motoneurony tedy pøedstavují koneènou spoleènou dráhu mnoha øídicích somatických soustav (viz obr. 18).

38 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:54

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

43

Obr. 30 Schematické znázornìní excitaèních (E) a inhibièních (I) podnìtù dopadajících na extenzorový motoneuron

2.1.6 Význam vyšetøování míšních reflexù Vyšetøování (proprioreceptivních a exteroreceptivních) reflexù je v lékaøské praxi dùležité pro zjišování celistvosti reflexních obloukù, pøípadnì pro lokalizaci patologických procesù v míše – viz klinická èást. Kromì toho se za patologických stavù zpravidla vyskytuje reflexní zvýšení napìtí v urèitých svalových skupinách, což je významný diagnostický pøíznak. Tak napø. zánìt mozkových blan (meningitis) je provázen zvýšením tonusu šíjových svalù, zánìt pobøišnice (peritonitida) zvýšením tonusu svalstva bøišního. Tyto reflexní dìje jsou samozøejmì úèelovým obranným mechanismem, který brání pohybu a tím dráždìní zanícené tkánì („ochranný svalový korzet“).

2.1.7 Spinální motorika pøi poškození míchy Pøi úplném transverzálním pøerušení míchy je pod místem poškození ztracena schopnost vykonávat volní pohyby a je vyøazena veškerá citlivost. Bezprostøedním následkem náhlého pøerušení páteøní míchy napø. úrazem je míšní šok, provázený úplným útlumem její èinnosti v dùsledku vyøazení vlivu vyšších oblastí centrálního nervového systému. Nejvíce se pøi tom uplatòuje vyøazení facilitaèních a snad i trofických vlivù sestupných drah. Na synapsích se totiž uvolòuje neustále malé množství mediá-

39 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:54

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

44

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

torù, a to i v dobì klidu, bez vzruchové aktivity. Mediátory kromì toho, že urèují úroveò podráždìní, mohou mít také na neurony „trofický“ úèinek, tj. zajišují jejich normální dráždivost a metabolismus. Útlum reflexní èinnosti spinální míchy je pøi šoku pouze doèasný, délka jeho trvání odeznívá postupnì. Døíve se obnovují reflexy autonomní než somatické. Reflexní èinnost páteøní míchy je pak ovšem zcela samostatná – podrobnosti viz klinická èást.

2.2 Motorický systém polohy Zajišování polohy tìla má reflexní charakter (opìrná motorika = reflexní motorika). Primárnì je øízeno hybnými centry mozkového kmene, pøedevším retikulární formací (RF), a vestibulárními jádry, a to prostøednictvím koordinace polohových, postojových a vzpøimovacích reflexù. Pøíslušná aferentace pøichází pøedevším z proprioreceptorù a ze statokinetického èidla. Kmenová centra, která se uplatòují pøi zajišování polohy tìla, ovlivòují èinnost míšního segmentu prostøednictvím nìkolika sestupných drah, z nichž nejvìtší význam má vestibulospinální a retikulospinální dráha (obr. 31).

Obr. 31 Vztah sestupných míšních drah k a-motoneuronu – ke koneèné spoleèné dráze Vestibulospinální dráha vystupuje pøevážnì z laterálního (Deitersova) vestibulárního jádra. Jde o nezkøíženou dráhu, která sestupuje celou délkou míchy v jejích pøedních provazcích. Dráha je somatotopicky uspoøádaná a její vlákna konèí v mediální oblasti pøedního míšního rohu (lamina VII a VIII). Vestibulospinální drahou jsou ovlivòovány zejména míšní interneurony a jejich prostøednictvím motoneurony extenzorù a motoneurony inervující šíjové a zádové svalstvo (axiální svalstvo). Vestibulospinální dráha pøenáší do míchy impulzy z vestibulárních receptorù a z vestibulární èásti mozeèku. Stimulace výchozího (Deitersova) jádra má excitaèní vliv na motoneurony (a i g) extenzorù, zatímco motoneurony flexorù jsou inhibovány. Stimulace Deitersova jádra má facilitaèní vliv na reflexní aktivitu míchy a na svalový tonus.

40 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:55

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

45

Retikulospinální dráha má zdroj v oblongátové (zkøížená i nezkøížená vlákna) a v pontinní (nezkøížená vlákna) èásti retikulární formace. Dráha prochází celou délkou míchy, pøièemž vlákna z pontinní RF jsou uložena v pøedních míšních provazcích, zatímco vlákna z oblongátové RF v postranních provazcích. Vlákna obou složek retikulospinální dráhy konèí pøevážnì na interneuronech (lamina VII a VIII) a ovlivòují prostøednictvím interneuronù a- i g-motoneurony. Stimulace oblongátové složky dráhy inhibuje svalový tonus a myotatické reflexy a inhibuje pohyby vyvolané korovou stimulací. Pontinní složka retikulospinální dráhy má na míšní segment pøevážnì vliv excitaèní. Souèástí retikulospinální dráhy jsou i difuzní sestupné projekce vystupující z noradrenergních kmenových jader (locus coeruleus) a ze serotoninergních rafeálních jader retikulární formace. Tyto sestupné dráhy konèí v míšní šedi difuzními pletenìmi a do míchy transportovaný serotonin a noradrenalin mají modulaèní efekt na kontinuálnì probíhající synaptické dìje, což ovlivní nejen motoriku, ale též zmìní úèinnost senzitivních podnìtù (napø. bolesti).

2.2.1 Postojové reflexy Základem všech postojových (posturálních) reflexù je svalový tonus, zajišovaný a udržovaný na urèité úrovni pøedevším proprioreceptivními spinálními reflexy a g-systémem. Posturální reflex se mùže týkat: a) omezené èásti tìla, napø. jedné konèetiny (tzv. lokální statické reakce), b) více konèetin, tzv. celkové segmentální reakce (flexe jedné konèetiny, zpùsobená napø. bolestivým podnìtem, je provázena souèasnou extenzí konèetiny druhé: zkøížený extenzorový reflex – obr. 32),

Obr. 32 Extenzorový reflex, flexorový reflex a zkøížený extenzorový reflex

41 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:55

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

46

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

c) svalstva více konèetin, šíje a trupu, tzv. celková statická reakce (aferentace z šíjových svalù vyvolává tonické šíjové reflexy, ze statického èidla vede k tonickým labyrintovým reflexùm a z kinetického èidla vyvolává fázické èili zrychlovací labyrintové reflexy). Tonické reflexy labyrintové mají základní význam pro udržení vzpøímeného postoje v klidu. Fázické labyrintové reflexy, vyvolané dráždìním kinetického èidla (labyrintu) pomáhají zajišovat postoj pøi rychlých a rozmanitých pohybech, se kterými se setkáváme napø. pøi chùzi, bìhu, skoku, pøedklánìní, otáèení. Pohyb hlavy urèitým smìrem zpravidla pøedchází pohybu tìla. Tak kinetické èidlo informuje CNS o zmìnì rovnováhy døíve než tato skuteènì nastane. Tím umožòuje nejen úèelné, ale také velmi rychlé a pohotové uplatnìní všech kompenzaèních mechanismù.

2.2.2 Vzpøimovací reflexy Pøedstavují vyšší koordinaci statických reakcí, se kterými mají shodnou aferentaci. Regulujícím podnìtem je stálý smìr gravitace. Smyslem vzpøimovacích reflexù je návrat tìla do vzpøímeného stoje. Nejprve se do správné polohy dostane hlava, pak i trup. Kinetické èidlo jako zdroj informací o pohybech hlavy je také velmi dùležité pro øízení èinnosti okohybných nervù a tím i okohybných svalù. Ani pøi nejrychlejších pohybech hlavy v nejrùznìjších smìrech se nevychýlí zrakové osy od pozorovaného pøedmìtu, ale naopak stále udržují fixaèní bod. Vzniká tzv. kompenzaèní postavení oèí (obr. 33), zajišované neúmyslnými fixaèními mechanismy.

2.2.3 Funkce mozeèku v øízení opìrné motoriky Optimalizaci hybných reflexù polohy zajišuje mozeèek (obr. 34). Èást vestibulární integruje informace ze statokinetického èidla se signály z proprioreceptorù a spoleènì s retikulární formací (aktivuje facilitaèní sestupný systém RF) zajišuje vzpøimovací reflexy. Spinální èást mozeèku analyzuje informace z proprioreceptorù pohybového ústrojí, má vztah k øízení svalového napìtí a aktivuje inhibièní sestupný systém RF. Vestibulární mozeèek Je to vývojovì nejstarší èást mozeèku, oznaèovaná jako lobus flocculonodularis (archicerebellum). Jde o objemovì malou, ale funkènì významnou èást mozeèku, ke které je pøiøazeno vývojovì nejstarší mozeèkové jádro – nc. fastigii. Vestibulární mozeèek dostává vlákna z vestibulárního aparátu a z vestibulárních jader. Pøímá vestibulocerebelární dráha (tr. vestibulocerebellaris directus) je tvoøena neurity bipolárních bunìk ganglion vestibulare, které obíhají vestibulární jádra a míøí pøímo do mozeèku, kam vstupují skrze corpus restiforme (pedunculus cerebellaris caudalis) (obr. 35). Tato vlákna konèí jako vlákna mechová u granulárních bunìk lobus flocculonodularis.

42 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:55

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

47

Obr. 33 Spojení zajišující kompenzaèní postavení oèí Nepøímá vestibulocerebelární dráha (tr. vestibulocerebellaris indirectus) je dvouneuronové spojení. První neuron je uložen ve vestibulárním gangliu. Jeho axony konèí ve vestibulárních jádrech. Vestibulocerebelární neurony leží ve všech vestibulárních jádrech a jejich neurity se pøidávají k vláknùm pøedchozí dráhy a konèí jako vlákna mechová v lobus flocculonodularis. Souèástí tohoto spojení musí být i intrinsický mechanismus uvnitø vestibulárních jader, protože poloha terminací prvního neuronu se zcela nekryje s polohou vestibulocerebelárních neuronù. Menší èást vláken vystupujících z vestibulárních jader konèí v kùøe vermis cerebelli.

Z vestibulárního aparátu a z vestibulárních jader dostává mozeèek informace o poloze a pohybech hlavy. Informace z kùry vestibulárního mozeèku a z kùry vermis jsou pøenášeny do nucleus fastigii. Vìtšina vláken z nc. fastigii konèí v druhostranné pontinní a oblongátové retikulární formaci a oboustrannì ve vestibulárních jádrech. Menší množství vláken smìøuje do druhostranného talamu. Další projekce z nc. fastigii byly prokázány do mezencefalického tekta (colliculus cranialis, jádro n. III., jádro Darkševièovo a Cajalovo).

Na projekci vystupující z nc. fastigii a konèící v nc. vestibularis lateralis (Deitersi) navazuje vestibulospinální dráha, která významnì ovlivòuje aktivitu míšních motoneuronù inervujících šíjové a zádové svaly. Prostøednictvím tohoto spojení vestibulární mozeèek ovlivòuje aktivitu v mediálním systému sestupných míšních drah.

43 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:56

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

48

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 34 Pøehled funkcí mozeèku

44 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:56

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

Obr. 35 Hlavní spoje mozeèku (schematicky podle Brodala): A – spoje vestibulárního mozeèku, B – spoje spinálního mozeèku

45 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:57

49

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

50

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Spinální mozeèek Tato èást analyzuje informace z proprioreceptorù pohybového ústrojí, má vztah k øízení svalového napìtí a aktivuje inhibièní sestupný systém retikulární formace (RF). Spinální mozeèek (paleocerebellum) zahrnuje rostrální èást mozeèku uloženou pøed fissura prima (lobus anterior cranialis). V kùøe této èásti mozeèku konèí nìkolik spinocerebelárních traktù. Èást spinocerebelárních drah bìží bez pøerušení z míchy do mozeèku (pøímé spinocerebelární dráhy), zbývající jsou pøepojeny v jádrech mozkového kmene (nepøímé spinocerebelární dráhy). Spinocerebelární trakty vystupují z míšních neuronù uložených v nìkolika Rexedových laminách (pøevážnì v lamina VI. – nc. Stilling-Clark). Èást spinocerebelárních vláken je nezkøížených, zbývající se køíží dvakrát (v míše a zpìt v mozkovém kmeni). Výchozí neurony tìchto traktù jsou aktivovány rùznými receptory. Spinocerebelární dráhy jsou somatotopicky organizovány a signály z rùzných oblastí tìla jsou tedy do mozeèku pøenášeny oddìlenì. Z funkèního hlediska se spinocerebelární dráhy dìlí do dvou skupin. První skupina zahrnuje dráhy vyznaèující se velkou rychlostí vedení a pøenášející signály z proprioreceptorù a z kožních nízkoprahových receptorù. Tìmito drahami je zajištìna rychlá a pøesná informace o pohybech a o kožní stimulaci související s pohybem. Druhá skupina spinocerebelárních drah nepøenáší signály z proprioreceptorù, ale informuje o aktivitì specifických skupin míšních interneuronù. Tyto interneurony jsou zpravidla souèástí reflexních míšních obloukù. Dorzální spinocerebelární dráha (tr. spinocerebellaris dorsalis) vystupuje pøevážnì z nc. Stilling-Clark v rozsahu Th1 – L2. Dráha je nezkøížená a vstupuje do mozeèku skrze pedunculus cerebellaris inferior (corpus restiforme). Touto drahou jsou pøivádìny do mozeèku signály z proprioreceptorù dolní konèetiny a z dolní poloviny trupu. Signály ze stejných receptorù horní konèetiny a horní poloviny trupu jsou pøivádìny do mozeèku cestou tractus cuneocerebellaris. Tato vlákna vystupují z nc. cuneatus externus (lateralis). Toto jádro dostává vlákna ze stejnostranných spinálních ganglií C1 – Th5. Dráha vstupuje do mozeèku skrze pedunculus cerebellaris caudalis (corpus restiforme), kde konèí v kùøe vermis lobi cranialis. Ventrální spinocereberální dráha (tr. spinocerebellaris ventralis) vystupuje z rozsáhlejší oblasti míšní šedi (Rexedovy lamely V. – VII.) z dolních hrudních, lumbálních a køížových segmentù. Dráha je zkøížená, do mozeèku vstupuje skrze pedunculus cerebellaris cranialis (brachium conjuctivum) a znovu se køíží. Touto drahou jsou do mozeèku pøivádìny informace o aktivitì míšních interneuronù a zejména inhibièních interneuronù. Funkèním doplòkem ventrální spinocereberální dráhy je rostrální spinocerebelární dráha (tr. spinocerebellaris rostralis) – vystupující ze segmentù C4 – C8 a smìøující nezkøíženì cestou brachium conjuctivum do spinálního mozeèku (viz obr. 35).

46 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:57

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

51

Kromì pøímých spinocerebelárních drah je signalizace z proprioreceptorù pøivádìna do mozeèku cestou nepøímých drah. Mezi nejvýznamnìjší patøí tr. spinoreticulocerebellaris a tr. spinoolivocerebellaris. Z hlavové oblasti jsou obdobné signály pøivádìny do mozeèku trigeminocerebelárním spojením.

2.2.4 Postnatální vývoj opìrné motoriky Vývoj motoriky probíhá ve ètyøech stadiích. Novorozenec reaguje velice záhy, již kolem 10. dne po porodu, na zvuky: mrknutím, pláèem, pøípadnì rozhozením paží. Zejména reakce paží je typická, a aè se podobá dyskinezím, je zcela fyziologická. Na rozbaleném dítìti vidíme, že se vlastnì jedná o nekoordinovaný pohyb všech ètyø konèetin – tzv. holokinetické stadium hybnosti (1) (z øeckého holos = celý). Reakci lze dobøe vyvolat podtržením podložky (Moroova zkouška) nebo stiskem epigastria. V holokinetickém stadiu je i sací reflex provázen hromadným reflexem pokrmovým (dítì se na krmení „celé tøese“). Podráždìní pokožky zvyšuje pohotovost ke svalové kontrakci: výrazný je reflektorický úchop (obr. 36A), rùzné umísovací reflexy (opøení nohy o podložku; lokomoèní mechanismy ve visu), lumbální (Galantùv) reflex (obr. 36B).

Obr. 36 Reakce na dotyk: A – Úchopový reflex. Projeví se po dotyku na horních i dolních konèetinách novorozence, které mu umožní udržet se i delší dobu na provaze. B – Galantùv reflex u novorozence, únik od dráždícího pøedmìtu prohnutím páteøe do strany Na poèátku kojeneckého období (ve 2. mìsíci) dítì zvedá hlavièku a chvíli ji drží i v poloze na bøíšku („pase koníèky“). To odpovídá vyrovnávání hlavièky pøi trakèní zkoušce. Tento labyrintový vzpøimovací reflex hlavy je vývojovì nejdùležitìjším reflexem opìrné motoriky dítìte. Od konce druhého postnatálního mìsíce již kojenec pohybuje samostatnì i jednou konèetinou – tzv. monokinetické stadium hybnosti (2)

47 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:58

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

52

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

(z øeckého monos = jediný), ale pohyby ještì nemají smìr a øízení. Monokinetické stadium trvá do konce pátého postnatálního mìsíce. V poloze na bøiše kojenec zvedá hlavièku (Landau I), kterou pøi posazování už krátce udrží. Nastupuje „støemhlavᓠ(pøi pøiblížení kojence horní èástí tìla k podložce dítì vztahuje ruèky) a „padákovᓠreakce (kojenec spouštìný nohama k podložce rozpažuje). Objevuje se souhra ruka – ústa. Po 4. mìsíci se dítì dovede již obrátit ze zádíèek na bøíško. Zvolna se poèíná uplatòovat cílená motorika. Pøi vývoji kojenecké motoriky lze tedy prokázat tzv. princip vývojového gradientu, tj. postupné ovládání jednotlivých èástí tìla podle tìlesného rùstu: a) Kefalokaudální smìr naznaèuje, že ovládání tìla postupuje od hlavy k patì (nejdøíve zaèíná dítì ovládat šíjové svalstvo – zvedá hlavièku, pak osové svalstvo – vyrovnává nejprve krèní a pozdìji i bederní èást páteøe, následuje lezení po kolenou, aby se nakonec postavilo na plosky nohou – viz tab. 3). b) Proximodistální smìr vyjadøuje, že pohyby zaèínají nejdøíve v pletencích a teprve pozdìji pøecházejí na zápìstí a prsty, resp. na chodidla. c) Ulnoradiální smìr naznaèuje posun od reflektorického úchopu po špetku.

2.3 Motorický systém úmyslného pohybu Nejdùležitìjší složkou somatických funkcí vyšších živoèichù jsou cílené úmyslné pohyby. U èlovìka jsou také základním pøedpokladem všech funkcí spoleèenských, tj. øeèi a práce: vzájemného dorozumívání, sdìlování zkušeností a aktivních zásahù do zevního prostøedí (tab. 6). Proto se také nìkdy mluví o úmyslných pohybech jako o „volní“ èinnosti. Tab. 6 Kinetická a statická složka pohybu Složky pohybu

Zabezpeèující systémy

Kinetická

– volní – mimovolní

kortex, pyramidová dráha neostriatum, neocerebelum

Statická

– mimovolní

paleostriatum archicerebelum substantia reticularis mozkového kmene, spinální mícha

Cílené pohyby pøedstavují tzv. motorický systém pohybu, øízený èinností mozkové kùry, bazálních ganglií a mozeèku.

48 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:58

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

53

2.3.1 Motorický kortex Jako motorická kùra se oznaèují rozsáhlé korové oblasti frontálního laloku hemisféry (obr. 37). Na základì funkèních a anatomických pozorování se v posledních letech ustálil názor na existenci tøí funkèních motorických oblastí, které se od sebe liší strukturou, skladbou aferentních a eferentních spojù a dráždivostí.

Obr. 37 Oblasti mozkové kùry, v nichž zaèíná kortikospinální dráha Primární motorická korová oblast (M I) Je uložena na povrchu gyrus praecentralis a zasahuje na pøední stranu sulcus centralis. Kryje se s Brodmanovou areou 4 (obr. 38), pro kterou je charakteristická pøítomnost velkých pyramidových neuronù (Becovy buòky). Elektrickou stimulací bylo prokázáno, že M I je somatotopicky organizována (motorický homunculus – obr. 39). Stimulace precentrálního gyru vyvolává kontralaterální pohyby, s výjimkou polykacích pohybù a pohybù svalstva mluvidel, které jsou bilaterální. Svalové skupiny vykonávající jemnì odmìøené pohyby (ruka, prsty, jazyk) zaujímají mnohem vìtší korové okrsky než svaly trupu nebo svaly dolní konèetiny. Pøi stimulaci nejsou nikdy vybaveny úèelné složitìjší pohyby, ale vždy jde o jednoduché flexe èi extenze v jednom, èi více kloubech. Je tøeba si uvìdomit, že pøi elektrické stimulaci arteficiálnì zasahujeme do složitého okruhu, ze kterého je øízen úèelný, koordinovaný pohyb (obr. 40). Proto Penfield vcelku oprávnìnì oznaèuje pohyby vyvolané elektrickou stimulací za „pouhou karikaturu normálního pohybu“. V dalších metodicky pokroèilejších studiích bylo prokázáno, že primární motorická oblast je tvoøena mozaikou malých korových polí (obr. 41), jejichž stimulací lze vyvolat pohyby, pøièemž jeden pohyb je reprezentován ve více korových polích.

49 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:59

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

54

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 38 Schematický pohled na konvexitu a na mediální plochu hemisféry se znázornìním primární motorické (area 4) a premotorické oblasti (area 6 a 8). Teèkováním je oznaèena poloha frontálního okohybného pole (frontal eye field). Do area 44 a 45 je kladeno Brocovo øeèové centrum. Šrafovanì jsou oznaèeny somatosenzorické oblasti S I, S II. SC – suculus centralis

Obr. 39 Schematické znázornìní motorického homunkula a prùbìhu pyramidové dráhy (schematicky podle Penfielda a Jaspera): MES – mesencephalon, PV – pons Varoli, MO – medulla oblongata, MS – medulla spinalis, 1–7 – rozsahy motorických okrskù v gyrus praecentralis: 1 – dolní konèetina, 2 – trup, 3–5 – horní konèetina, 6 – krk, 7 – hlava

50 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:53:59

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

55

Obr. 40 A – Koncentrické lamely v motorické kùøe levé hemisféry opice (1–4), odkud je možno stimulací vyvolat pohyby v kloubech pravé horní konèetiny. B – Rekonstrukce plošného rozsahu koncentrických polí, ze kterých lze stimulací vyvolat pohyby v ramenním kloubu (1) a v loketním kloubu (2). C – Rekonstrukce plošného rozsahu koncentrických polí, ze kterých lze stimulací vyvolat pohyby v loketním kloubu (2) a v kloubech zápìstí a prstù horní konèetiny (3). M – mediální smìr, L – laterální smìr, SC – sulcus centralis, SPC – sulcus praecentralis, SA – sulcus arcuatus, 1–4 – koncentrická korová pole, odkud lze stimulací vyvolat pohyby v kloubech horní konèetiny (ramenním, loketním, v kloubech zápìstí a prstù). 6, 4, 3a – grafická rekonstrukce rozsahu korových polí senzitivní a motorické oblasti. (Schematicky podle Kwana a kol.) Funkèní vlastnosti M I jsou do znaèné míry determinovány aferentními a eferentními spoji. Masivní aferentní projekce vystupuje z talamu (nc. ventralis lateralis, nc. ventralis posterolateralis, intralaminární jádra). Primární motorická oblast je tedy prostøednictvím talamických jader pod významným vlivem kontralaterálních mozeèkových jader (zejména ncl. dentatus). Pro optimální èinnost M I mají velký význam dopaminergní projekce ze substantia nigra, noradrenergní projekce z locus coeruleus a cholinergní projekce z nc. basalis (Meynerti).

51 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:00

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

56

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 41 Mozaikové uspoøádání primární motorické korové oblasti opice (schematicky podle Goulda a kol.). Èerná teèkovaná pole oznaèují korové okrsky, odkud lze mikrostimulací vybavit pohyby prstù ruky, resp. nohy. Z ostatních korových okrskù oznaèených písmeny lze mikrostimulací vyvolat pohyby v pøíslušných kloubech nebo svalových skupinách: F – faciální svalstvo, K – kyèel, Ko – koleno, Kt – kotník, L – loket, O – ocas, P – pøedloktí, R – rameno, T – trup, Z – zápìstí; M – mediální smìr, SC – sulcus centralis, SL – sulcus lateralis Asociaèní korové projekce vystupují ze sousedních motorických oblastí (premotorická oblast, doplòková motorická oblast) a ze somatosenzitivní oblasti (viz obr. 37). Korové spoje mají reciproèní charakter. Pøední èást M I je spíše pod vlivem proprioreceptivních signálù cestou area 2, zatímco zadní èást je více ovlivòována z kož-

52 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:00

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

57

ních receptorù cestou area 3 b a l. Pro uspoøádání komisurálních spojù M I platí, že korové okrsky pro svalstvo trupu a proximální èásti konèetin mají silné komisurální spojení, zatímco okrsky pro distální svalstvo konèetin mají komisurální spojení slabé, nebo tyto projekce vùbec chybí. Eferentní spoje smìøují do mnoha podkorových struktur. Významné spoje byly prokázány do striata, kde však vìtšina vláken konèí v putamen, zatímco projekce do kaudata je slabá. M I dále vysílá axony do talamu, do nc. subthalamicus (Luysi), do nc. ruber, do retikulární formace, do ncc. pontis, do motorických jader hlavových nervù (s výjimkou okohybných) a do míchy (pyramidová dráha – viz obr. 39). Area 4 je zdrojem asi 30 % vláken pyramidové dráhy a jediným zdrojem pøímého kortikomotoneuronálního (kortikospinálního) spojení. Regionální prùtok krve se v M I zvyšuje pøi provedení pohybu; pouhá pøedstava pohybu nebo promýšlení pohybových sekvencí regionální prùtok nezvyšují. Ablace primární motorické oblasti u primátù vede k pøechodné kontralaterální chabé obrnì, k hypotonii a areflexii. Pozdìji dochází k úpravì reflexù, hybnost se zèásti restituuje, trvale pøetrvává postižení hybnosti ruky a prstù a celkové zpomalení pohybù. Premotorická korová oblast (PM) Je uložena pøed primární motorickou oblastí a odpovídá èásti area 6 uložené na konvexitì hemisféry (viz obr. 37 a 38). Dráždìní PM vyvolává svalové pohyby, ale k jejich vyvolání je tøeba vyšší intenzity proudu. Vyvolané pohyby jsou ve srovnání s M I hrubší a mají èasto komplexní synergistický charakter. Popisují se jako otáèivé pohyby hlavy, oèních bulbù, trupu, abdukce, elevace a flexe konèetin apod. Aferentní spoje pøicházejí z talamických jader (nc. ventralis lateralis, nc. ventralis anterior), a sice z tìch jejich oblastí, které jsou pod vlivem kaudálních oblastí mozeèkových jader a bazálních ganglií (globus pallidus). PM dostává silné korové projekce z asociaèních zrakových oblastí (area 18, 19) a z area 7. Eferentními spoji se významnì liší od M I. Vydává málo vláken do pyramidové dráhy, ale byly prokázány silné projekce do nc. ruber, do retikulární formace a do ncc. pontis. V PM bylo prokázáno mnoho neuronù jejichž aktivita se mìní v závislosti na zrakových podnìtech a v souvislosti s pøípravou motorické odpovìdi. Soudí se, že PM má význam pro kontrolu pohybù øízených zrakem. V premotorickém poli se zvyšuje regionální prùtok krve v situaci, kdy je pokusná osoba instruovaná, aby provedla pohyb urèitým smìrem a do urèité vzdálenosti a pøi zmìnách stávajícího motorického programu. Pøi lézích PM-pole jsou popisovány parézy ramenního a kyèelního svalstva, u primátù byly pozorovány perseveraèní tendence pøi motorických odpovìdích. I když je tato korová oblast relativnì málo prostudována, jde pravdìpodobnì o reprezentaèní oblast pro pletencové a proximální svalstvo konèetin, které je uvádìno do èinnosti masivním kortikoretikulospinálním spojením. PM-pole má dále urèitou

53 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:01

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

58

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

úlohu pøi realizaci komplexních volních pohybù, zejména tìch, k jejichž pøípravì a provedení je tøeba zrakové kontroly. Doplòková korová motorická oblast (supplementary motor area, SMA, M II) Jde o motorickou korovou oblast, která je uložena v èásti area 6, zasahující na mediální plochu hemisféry. Oblast je somatotopicky organizována, ale tato organizace není tak pøesnì vyjádøena jako u M I a jednotlivé okrsky se více pøekrývají. Stimulace (obr. 42) vyvolává velkou škálu motorických odpovìdí, mezi nimiž pøevládají komplexní pohyby, izolované pohyby konèetin, rytmické pohyby, vokalizace a rotaèní pohyby. Léze této korové oblasti vede ke zpomalení pohybù kontralaterálních konèetin, k poruchám iniciace a spontaneity øeèi. Regionální prùtok krve se v SMA zvyšuje nejen pøi provedení pohybu, ale i v situacích, kdy si pokusná osoba pohyb pouze pøedstavuje.

Obr. 42 Elektrofyziologicky vymezená primární motorická korová oblast (M I) a sekundární (supplementary) motorická korová oblast (M II) na hemisféøe opice (schematicky podle Carpentera): H, HK, T, DK – oblasti korové reprezentace svalstva hlavy, horní konèetiny, trupu a dolní konèetiny Prostøednictvím talamických jader je PM pod vlivem bazálních ganglií (pallidum internum). Korová asociaèní vlákna vystupují z area 9 a 5, z okolních motorických oblastí, ze somatosenzitivní oblasti a zvláštì silné korové projekce jsou popisovány z limbické korové oblasti (pøední èást gyrus cinguli). Eferentní spoje jsou rovnìž rozsáhlé a smìøují do striata (hlavnì putamen), do talamu, do nc. subthalamicus, do RF, pontinních jader a do míchy. Výsledky funkèních, klinických a anatomických pozorování vedou k závìrùm, že SMA je korovou motorickou oblastí, která se podílí na programování pohybù a

54 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:01

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

59

v hierarchii motorických oblastí je pravdìpodobnì pøedøazena primární motorické oblasti. Pro SMA se proto nìkdy užívá oznaèení „supermotorická area“. Soudí se, že premotorická a doplòková motorická oblast mají odlišnou úlohu pøi pøípravì a senzorickém vedení pohybu. Aspekty pohybu závislé na vnitøním stavu organismu jsou øízeny spíše z SMA. Pohybová aktivita závisející na zmìnách mimo organismus (extrapersonální sféra) je øízena spíše z premotorické oblasti. V sousedství SMA-oblasti byly prokázány další dvì premotorická pole – presupplementary motor area (pre-SMA), uložená rostrálnì od SMA, a premotorické zrakové pole – supplementary eye field (SEF). Premotorické pole oznaèované jako pre-SMA bylo vymezeno v pøední èásti SMA. Neurony tohoto pole jsou aktivní pøi plánování zmìn stávajícího motorického programu. Laterálnì od pre-SMA leží sekundární okohybné pole „supplementary eye field“ (SEF). Funkcí tohoto pole je pøíprava okohybných motorických programù a jejich koordinace s pohyby ostatních èástí tìla. Další premotorická pole byla nalezena v kùøe sulcus cinguli v area 23 a 24 (cingulární premotorická, resp. motorická korová oblast). Popisují se zde rostrální, dorzální a ventrální cingulární oblast. Premotorická pole vèetnì polí cingulárních vydávají relativnì silné projekce do míchy. Tato vlákna jsou souèástí pyramidové dráhy. Relativnì silná složka kortikospinální dráhy tedy zaèíná na mediální ploše hemisféry. Korová pole na mediální ploše hemisféry neleží v povodí a. cerebri media a pøi cévních mozkových pøíhodách (postihujících hlavnì tuto tepnu) mohou být zachována a zajišovat alespoò v omezené míøe pøímé kortikospinální spojení. Frontální okohybné pole – klade se do zadní èásti g. frontalis medius (area 8). Elektrická stimulace vyvolává kontralaterální sdružené (konjugované) pohyby oèních bulbù. Aferentní spoje dostává ze zrakových korových polí (area 17, 18, 19). Eferentní projekce míøí do pretektální oblasti, do colliculus superior a do retikulární formace. Na øízení oèních pohybù se dále podílí SEF a zraková korová oblast. Brocovo centrum øeèi – je uloženo v zadní tøetinì gyrus frontalis inferior (area 44, 45). U pravákù je v levé hemisféøe. Pøi jeho poškození nemocný není schopen vyjádøit své myšlenky øeèí (motorická, resp. expresivní afázie). Porucha øeèi závisí na stupni poškození oblasti. Pøi mírnìjší formì je øeè zpomalená, èasto zkomolená, s gramatickými chybami a nemocný používá malý poèet slov. Pøi závažnìjších poruchách nemocný opakuje pouze jednotlivá slova èi slabiky, nebo nemluví vùbec. Pacient není schopen pojmenovat ukázaný pøedmìt, ale je schopen na pojmenovaný pøedmìt ukázat. Je zachována schopnost rozumìt mluvené øeèi. Nemocný si svoji poruchu uvìdomuje. Funkèní vyšetøení ukazují, že tato korová oblast je aktivována pøi mnoha úkolech souvisejících s vytváøením a vyhledáváním slov. Dominantní postavení pøi øízení cílené motoriky má mozková kùra. Na øízení motoriky se však podílí øada dalších oblastí CNS, kde se objevuje vzruchová aktivita pøed zapoèetím pohybu (limbické oblasti, bazální ganglia, mozeèek).

55 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:01

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

60

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Informace z mozkové kùry zprostøedkovaná drahou kortikospinální má význam základního, rozhodujícího impulzu, který je upravován do své koneèné podoby na a-motoneuronech míšních složitým systémem regulaèních mechanismù, uskuteèòovaných nižšími oddíly CNS. Dìje se tak pøedevším na základì zpìtných vazeb èinností spinální míchy, retikulární formace, mozeèku a bazálních ganglií. Bez èinnosti primární motorické oblasti mozkové kùry není možný úmyslný pohyb, bez nižších oblastí mozku jeho pøesné a jemné øízení. Klinická pozorování ohranièených lézí pyramidové dráhy a pokusy na primátech, kterým byla jednostrannì nebo oboustrannì pøerušena pyramidová dráha v úrovni medulla oblongata, vedou k závìru, že tractus corticospinalis vede impulzy, které pozitivnì ovlivòují rychlost a agilnost pohybù a jejich frakcionaci, zvláštì v oblasti akrálního svalstva. Pøi centrální hemiparéze je vždy nejvíce postižena funkce ruky a nejvìtší potíže èiní pøi léèebném tìlocviku aktivace extenzorù prstù, zatímco flexe (sevøení) jde mnohem snáze. Proto se z klinických zkušeností zdá, že u ruky, resp. u prstù, pyramidová dráha aktivuje i inhibuje flexory i extenzory podle programu pohybu. Pohyby lze vyvolat dráždìním i dalších oblastí mozkové kùry, napø. areí 1, 2, 3, 5, 22. S nejvìtší pravdìpodobností se však nejedná o motorické oblasti a hybné reakce na dráždìní jsou dùsledkem pøenosu informací asociaèními vlákny – motorický asociaèní systém – do vlastní motorické kùry. Na druhé stranì to ukazuje na to, jak rozsáhle je èinnost celé mozkové kùry spjata s øízením motorických funkcí. Nìkteré oblasti mozkové kùry mají zvl᚝ úzký vztah k hybnosti.

2.3.2 Motorické funkce hlavových nervù Motorické funkce hlavových nervù jsou v pøehledu na obr. 43. Dùležité motorické funkce zajišují okohybné nervy. Funkce všech okohybných nervù je pøísnì koordinována. Párové jádro n. III. spolu s jádry n. IV. a n. VI. øídí pøesnì a jemnì pohyby oèních bulbù tak, aby nazíraný pøedmìt byl stále fixován a souèasnì aby se zrakové osy obou oèí promítaly na žlutou skvrnu, tj. do místa nejostøejšího vidìní. Nepárové (Perliovo) jádro n. III. a colliculi superiores zajišují konvergenci oèí. Pro fixaci obou zrakových os na zvoleném bodì má velký význam informace o pohybech hlavy, kterou zajišuje kinetické èidlo. Ani pøi nejrychlejších pohybech hlavy v nejrùznìjších smìrech se nevychýlí zrakové osy od pozorovaného pøedmìtu, ale naopak stále udržují fixaèní bod. Vzniká tzv. kompenzaèní postavení oèí (viz obr. 33), zajišované neúmyslnými fixaèními mechanismy. Volní øízení oèních pohybù zajišuje mozková kùra na základì souèasného kompletního zhodnocení a porovnání pøedevším podnìtù zrakových, ale i sluchových, taktilních, èichových atd. s pøedchozí zkušeností. Reflexní dìje zajišující výslednou projekci zrakových os se nazývají úmyslnými fixaèními mechanismy.

56 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:02

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

61

Obr. 43 Motorické funkce hlavových nervù (vykresleno silnì)

2.3.3 Souèinnost hemisfér a motorika Ve vzájemném vztahu obou hemisfér nejde o nadøízenost a podøízenost, ale o vzájemnou spolupráci. Pouze koordinovaná, neporušená èinnost obou hemisfér umožòuje optimální analýzu signálù z periférie, vypracování adekvátních motorických programù a zajištìní specificky lidských psychických funkcí. Funkèní rozdílnost levé a pravé hemisféry lze zjednodušenì popsat takto: levá hemisféra obsahuje centra pro motorickou a senzitivní složku øeèi, øídí pohyby pravé

57 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:02

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

62

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

poloviny tìla a zvláštì se uplatòuje pøi øízení pohybù pravé horní konèetiny. Pøevládá v ní postupné analytické zpracování smyslových podnìtù. Umožòuje vyšší symbolické procesy (slovní oznaèení jevù, matematické a logické myšlení). V pravé hemisféøe pøevládají pøi zpracování smyslových podnìtù procesy syntetické (globální, holistické). Tyto procesy umožòují vnímání složitých zrakových a sluchových podnìtù a zvláštì tìch, které mají emotivní složku. Souèinnost obou hemisfér je zajišována komisurálními vlákny. Zdrojem komisurálních vláken jsou povrchní vrstvy mozkové kùry (zvláštì II. a III. vrstva). Nejdùležitìjší spojení pøedstavuje corpus callosum, obsahující u èlovìka pøibližnì 200 milionù vláken.

2.3.4 Èinnost bazálních ganglií Elektrofyziologická sledování ukazují, že vìtšina neuronù bazálních ganglií (BG) (zejména ve striatu) zvyšuje svoji vzruchovou aktivitu již pøed poèátkem pohybu. To samozøejmì vede k úvaze o možné úèasti BG na programování (pomalých a ustálených) pohybù. Pøi øízení pohybù se uplatòuje zejména striatopalidový komplex (obr. 44) a v menším rozsahu jádra amygdalárního komplexu. Striatopalidový komplex má strategickou polohu mezi neokortexem a talamem. Je významnou strukturou v okruhu: kortex – striatum – palidum – talamus – kortex. K tomuto okruhu jsou pøipojeny paralelnì další struktury, z nichž nejvýznamnìjší je nc. subthalamicus a substantia nigra. Striatum (nc. caudatus a putamen) je telencefalická struktura bohatá na mediátory a neuropeptidy, sestávající z nìkolika typù neuronù, odlišujících se morfologií, délkou axonù a chemismem. Støední a malé neurony jsou projekèní, velké neurony jsou intrinsické (tj. patøí k místním okruhùm). Striatum se skládá z nucleus caudatus a z putamen. Mediálnì a bazálnì pøecházejí obì jádra do nucleus accumbens. Ncl. accumbens, tuberculum olfactorium a èást putamen uložená bazálnì od commissura anterior je oznaèována jako striatum ventrale. Objemné èásti striata uložené nad commissura anterior se oznaèují jako striatum dorsale. Dorzální striatum má funkèní vztahy k senzorimotorické a premotorické kùøe (putamen) a k asociaèním korovým oblastem (nc. caudatus). Ventrální striatum má funkèní vztahy k limbickým strukturám. Nucleus caudatus a putamen se skládají ze dvou základních tkáòových kompartmentù, které se oznaèují jako matrix striata a striosomy (obr. 45). Oba kompartmenty se liší koncentrací mediátorù, peptidù, enzymù, interneuronù a eferentních neuronù. Dále byly prokázány rozdíly v zakonèení aferentních vláken. Striatum je cílem rozsáhlých neokortikálních projekcí. Projekce ze senzorimotorické korové oblasti konèí pøevážnì v putamen, projekce z asociaèních oblastí frontálního, parietálního a temporálního laloku konèí pøevážnì v nc. caudatus. Projekce z limbické korové oblasti konèí v bazální èásti nc. caudatus.

58 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:03

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

63

Obr. 44 Obecné schéma zapojení striatopalidového komplexu a substantia nigra (schematicky jsou znázornìny projekce tìchto struktur do talamu a mozkového kmene s možnostmi ovlivnìní míšního segmentu): CS – colliculus superior, Pe– pallidum externum, Pi – pallidum internum, RF – retikulární formace, SNc – substantia nigra (pars compacta), SNr – substantia nigra (pars reticulata), STR – corpus striatum, STh – nucleus subthalamicus (Luysi), TAL – talamická jádra Projekce z prefrontální a limbické kùry konèí pøevážnì ve striosomech, projekce z ostatních korových oblastí v matrix striata. Kromì korových projekcí je striatum cílem talamických vláken, vystupujících pøevážnì z intralaminárních jader, a dále dopaminergní projekce ze substantia nigra (pars compacta) a serotoninergní projekce z rafeálních jader retikulární formace (obr. 46 a 47). Eferentní spoje ze striata smìøují do globus pallidus a do substantia nigra (pars reticulata) (obr. 48). Vlákna z putamen konèí pøevážnì v globus pallidus, zatímco vlákna z nc. caudatus v substantia nigra. Ve striatonigrálních a striatopalidových neuronech a axonech byla prokázána GABA, která je mocným inhibièním mediátorem. Èást projekèních neuronù striata dále obsahuje P-substanci a enkefalin (obr. 49).

59 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:04

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

64

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 45 Trojrozmìrná rekonstrukce oblastí (striosomù) s vysokou imunoreaktivitou na enkefalin v nucleus caudatus koèky (rekonstrukce provedena v caput nuclei caudati, tlouška øezu nìkolik milimetrù): A – pøední plocha øezu nc. caudatus, L – laterální plocha nc. caudatus pøivrácená ke capsula interna

Obr. 46 Distribuce dopaminergních vláken a jejich terminací (šrafovanì) ve striatopalidovém komplexu (schematicky podle Parenta): Pe – pallidum externum, NC – nucleus caudatus, PUT – putamen, VS – ventrální striatum

60 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:04

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

65

Obr. 47 Distribuce serotoninergních vláken ve striatopalidovém komplexu (schematicky podle Parenta): Pe – pallidum externum, NC – nucleus caudatus, PUT – putamen, VS – ventrální striatum

Obr. 48 Schematické zobrazení striatofugální projekce a jejího zakonèení v obou segmentech globus pallidus a v substantia nigra: NC – nucleus caudatus, Pe – pallidum externum, Pi – pallidum internum, PUT – putamen, SN ant. – rostrální èást substantia nigra, SN post. – kaudální èást substantia nigra

61 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:05

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

66

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 49 Úèast mediátorù v hlavních projekèních systémech striata: GLU – glutamát, GABA – g-aminomáselná kyselina, ACh – acetylcholin, Da – dopamin, ENK – enkefalin, P-subst. – substance P, 5-HT – 5-hydroxytriptamin (serotonin), Pe – pallidum externum, Pi – pallidum internum, striatum – nucleus caudatus + putamen Globus pallidus je jádro diencefalického pùvodu, které se dìlí na zevní a vnitøní segment (pallidum externum, pallidum internum). Oba segmenty se skládají z øídce rozložených velkých neuronù. Neurony palida jsou GABA-ergní a jejich vliv na cílové struktury je inhibièní. Aferentní spoje mají pùvod pøevážnì ve striatu (putamen). Dále do palida vstupují vlákna z nc. subthalamicus. Tato vlákna konèí v obou segmentech palida a jejich mediátorem je glutamát. Projekce subtalamopalidová je tedy excitaèní a je pravdìpodobnì pøíèinou vysoké spontánní aktivity palidových neuronù. V palidu dále konèí dopaminergní projekce ze substantia nigra. Vìtší èást dopaminergních vláken konèí v pallidum internum. Rovnìž serotoninergní projekce má vìtšinu terminací v pallidum internum. Eferentní spoje globus pallidus jsou divergentní a míøí do talamu a do mozkového kmene. Projekce z pallidum externum konèí pøevážnì v nc. subthalamicus (obr. 50) a dále v substantia nigra, pars reticularis. Projekce z vnitøního segmentu se rozbíhají do talamu (nc. ventralis anterior, nc. ventralis lateralis, intralaminární jádra), do habenuly (laterální jádro) a do mozkového kmene (nc. pedunculopontinus). Eferentní palidová projekce je inhibièní a jejím mediátorem je GABA. Nucleus subthalamicus je jádro èoèkovitého tvaru uložené v subtalamické oblasti v mediální èásti capsula interna. Aferentní vlákna dostává z mozkové kùry (area 4, 6, 8, 9), ze zevního segmentu palida (pallidum externum), a ze substantia nigra (pars compacta).

62 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:05

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

67

Obr. 50 Na schematickém horizontálním øezu jsou znázornìny vzájemné spoje globus pallidus a nucleus subthalamicus (Luysi) (schematicky podle Carpentera a kol.): PUT – putament, Pe – pallidum externum, Pi – pallidum internum, STh – nucleus subthalamicus, L – laterální snìr, M – mediální smìr Eferentní spoje smìøují do globus pallidus (pallidum externum a pallidum internum) a do substantia nigra (pars reticularis). Mediátorem eferentních projekcí je glutamát, který má excitaèní vliv na neurony cílových struktur. Substantia nigra je jádro mezencefala na rozhraní tegmenta a crura cerebri. Èlení se na pars compacta (pigmentované neurony) a na pars reticularis. Aferentní spoje vystupují ze striata a jejich terminaèní oblastí je substantia nigra (pars reticularis). Jde o projekci GABA-ergní s inhibièním vlivem na vysokou spontánní aktivitu nigrálních neuronù. V èásti této projekce byla prokázána P-substance. Další aferentní vlákna pøicházejí z nc. subthalamicus, z amygdaly, z preoptické a hypotalamické oblasti a z pallidum externum. Tato vlákna jsou doplnìna serotoninergní projekcí z nc. raphe dorsalis a cholinergní projekcí z nc. pedunculopontinus. Eferentní spoje obou oddílù substantia nigra se liší. Vlákna z pars compacta jsou zdrojem rozsáhlého a funkènì významného dopaminergního projekèního systému, který má terminace ve striatu, v globus pallidus, v nc. subthalamicus, v motorické korové oblasti a v asociaèních korových oblastech. Projekce z pars reticularis jsou divergentní a smìøují do talamu (nc. ventralis lateralis, nc. ventralis anterior, nc. mediodorsalis), do colliculus superior a do retikulární formace. Tyto projekèní systémy jsou GABA-ergní a inhibují neurony cílových struktur. Z uvedeného pøehledu struktur a spojù bazálních ganglií vyplývá, že na striatum se díváme jako na recepèní èást systému, který dostává informace z rozsáhlých neokortikálních oblastí. Kortikostriatická projekce je excitaèní (mediátorem je glutamát). Informaèní proud tohoto systému je pravdìpodobnì modulován dopaminergní

63 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:06

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

68

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

projekcí „nigrostriatickou“ a serotoninergní projekcí „rafestriatickou“. Striatum má vlastní zdroj acetylcholinu (velké cholinergní interneurony striata). Eferentace striata je krátká a konverguje do globus pallidus a do substantia nigra (pars reticularis) (obr. 51). Pøevažují vlákna GABA-ergní, èást projekce je peptidergní. Striatopalidová a striatonigrální projekce je inhibièní. Na inhibièní striatovou eferentaci navazují rovnìž inhibièní systémy palidotalamické a nigrotalamické. Jedinými strukturami okruhu bazálních ganglií, které mají excitaèní vliv a transportují excitaèní mediátor glutamát je nc. subthalamicus (subtalamopalidová a subtalamonigrální projekce) a projekèní systém talamokortikální.

Obr. 51 Schematické znázornìní hlavních eferentních spojù zevního (pøerušovaná èára) a vnitøního (plná èára) segmentu palida (schematicky podle Nauty a Mehlera): CM – nucleus centralis medialis thalami, H – Forelovo pole H, Hbl – nucleus habenulae lateralis, NPP – nucleus pedunculopontis (RF – retikulární formace), Pe – pallidum externum, Pi – pallidum internum, STR – corpus striatum, STh – nucleus subthalamicus (Luysi), SN c+r – substantia nigra, pars compacta et pars reticularis, VA – nucleus ventralis anterior thalami, VL – nucleus ventralis lateralis thalami Z tohoto uspoøádání lze dovodit, že zvýšená aktivita v kortikostriatickém systému vede k inhibici palidových neuronù, která následnì zvyšuje aktivitu talamokortikálních neuronù zapojených do okruhu. Jinými slovy korová aktivita vede k dezinhibici talamokortikálních neuronù. Nc. subthalamicus je v okruhu „bazálních ganglií“ pøiøazen glutamátovou excitaèní projekcí míøící do globus pallidus (pallidum internum) a do substantia nigra (pars reticularis). Jeho pùsobení tedy zvyšuje aktivitu inhibièních (GABA-ergních) palido-

64 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:06

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

69

talamických neuronù. Léze nc. subthalamicus pravdìpodobnì vede ke snížení tlumivého vlivu palida na talamické neurony, k jejich následné hyperaktivitì, která se klinicky manifestuje jako hyperkineze (hemibalismus). 2.3.4.1 Okruhy bazálních ganglií Anatomické a funkèní studie zøetelnì prokazují, že spoje bazálních ganglií tvoøí uzavøený okruh (cortex – striatum – globus pallidus – talamus – cortex, okruh Nautùv-Mehlerùv, obr. 52), který je ve skuteènosti souborem nìkolika okruhù, ve kterých jsou zapojeny rozdílné korové oblasti, rozdílné èásti striata a palida a rùzná talamická jádra (podjádra). Ve svých pøepojovacích stanicích jsou tyto okruhy prostorovì segregovány. Tyto okruhy se oznaèují jako a) motorický, b) okulomotorický, c) limbický, d) kognitivní a e) osobnostní. Motorický okruh zaèíná v senzorimotorické a premotorické korové oblasti, zahrnuje putamen, pøíslušné oblasti globus pallidus a prostøednictvím talamických jader ovlivòuje výše uvedené korové oblasti. Léze v tomto okruhu vyvolávají hyperkinetický (chorea, atetóza, balismus, dystonie) nebo hypokinetický syndrom (hypokineze, akineze, èasto kombinovaná s rigiditou, tremorem a posturální nestabilitou). Okulomotorický okruh vystupuje z frontálního okohybného pole (FEF) a z doplòkového okohybného pole (SFEF), která projikují do nc. caudatus. Léze v tomto okruhu vedou k poruchám volní fixace oèních bulbù, k nestabilitì pohledu (oèních bulbù) a k poruchám iniciace sakadických volních oèních pohybù. Kognitivní okruh vystupuje z dorzolaterální prefrontální kùry, která projikuje do nc. caudatus. Léze v tomto okruhu se manifestují poruchami pozornosti a poruchami exekutivních funkcí (poruchy adaptace na novou situaci, øešení složitých problémù, vytváøení nových konceptù). Tyto poruchy byly popsány pøi lézích nc. caudatus a dorzolaterální prefrontální kùry. Osobnostní okruh vystupuje z laterální orbitofrontální kùry, která projikuje do nc. caudatus. Léze této korové oblasti nebo léze nc. caudatus vedou k výrazným zmìnám osobnosti. Aktivní a dynamiètí jedinci ztrácejí zájem o práci a o budoucnost, mohou být apatiètí, nebo naopak impulzivní a jejich okolí je vnímá jako „jiného èlovìka“. Limbický okruh vystupuje z mediální prefrontální kùry, z pøední èásti gyrus cinguli a z nìkolika dalších limbických struktur (amygdala, hippocampus). Tyto struktury projikují do ventrální èásti striata. Léze limbického okruhu vyvolávají výrazný pokles iniciativy, ztrátu motivace a výrazné snížení spontánní aktivity, která se mùže týkat i øeèi. Tyto poruchy mohou být provázeny obsesivním chováním.

65 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:06

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

70

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

CORTEX

TAL

STR

GP SN

Obr. 52 Nautùv-Mehlerùv okruh bazálních ganglií: STR – corpus striatum, GP – globus pallidum, SN – substantia nigra, TAL – talamus, + – excitaèní synapse, – – inhibièní synapse 2.3.4.2 Pøímá a nepøímá dráha v okruhu bazálních ganglií Popsaný okruh bazálních ganglií obsahuje dvì trajektorie, kterými jsou aktivity ze striata pøevádìny do talamu a na talamokortikální neurony, tzv. „pøímou a nepøímou dráhu“ (obr. 53). Aktivace pøímé dráhy striatum – pallidum internum vede k dezinhibici talamokortikálního spojení a k následné aktivaci cílové korové oblasti. Výsledkem aktivace pøímé je facilitace pohybové aktivity. Aktivace nepøímé dráhy striatum – pallidum externum – nc. subthalamicus – pallidum internum má za následek inhibici talamokortikálních neuronù a pokles pohybové aktivity, napø. inhibice nechtìných pohybù. U zdravého jedince jsou aktivity v pøímé a nepøímé dráze v rovnováze a pohybový projev odpovídá kontextu. Pøímá i nepøímá dráha jsou pod regulaèním vlivem dopaminu, který je do bazálních ganglií transportován ze substantia nigra (pars compacta). Dopamin má excitaèní vliv na striatové neurony pøímé dráhy a usnadòuje tak realizaci pohybu. Deplece dopaminu vede k hyperaktivitì v nepøímé dráze, která se projeví hypokinezí (parkinsonský syndrom). Vyøazení excitaèního vlivu nc. subthalamicus na palidotalamické neurony má za následek dezinhibici talamokortikálních neuronù a hyperkinezi balistického typu. Vzhledem k neobyèejné strukturní, funkèní a chemické heterogenitì striatopalidového komplexu a vzhledem k paralelním spojùm mezi jednotlivými souèástmi okruhu nelze oèekávat, že by èinnost tìchto struktur bylo možno vyjádøit v kategoriích jednoduchých funkcí. Obecným rysem èinnosti bazálních ganglií je jejich tlumivý vliv na motoriku. Kromì obecnì tlumivého vlivu na motoriku jsou pravdìpodobnì souèástí systému, který provádí selekci urèitých typù chování, a spolurozhodují o tom, které behaviorální složky budou realizovány a které budou potlaèeny (obr. 54).

66 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:06

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

CORTEX

STR

GPi

TAL

CORTEX

STR

GPe

SUBTH

71

A

GPi

TAL

B

Obr. 53 Pøímá (A) a nepøímá (B) dráha v okruhu bazálních ganglií: STR – corpus striatum, GPi – pallidum internum, TAL – talamus, Gpe – pallidum externum, SUBTH – nucleus subthalamicus (Luysi), + – excitaèní synapse, – – inhibièní synapse

Obr. 54 Schéma uplatnìní bazálních ganglií na øízení hybnosti cestou „motorického“ a „asociaèního“ okruhu: V selekci jednání se bazální ganglia uplatòují nejen regulací motoriky („motorický okruh“), ale zøejmì i zajišují pøístup motivaèních, emoèních a pamìových center k motorickým mechanismùm chování („komplexní asociaèní okruh“).

67 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:07

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

72

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Tlumivý vliv na motoriku je realizován dvìma zpùsoby (obr. 55): BG pùsobí buï pøímo na èinnost neuronù mozkové kùry, nebo tlumí korovou výstupní informaci v nižších etážích CNS (retikulární formace, míšní reflexy). V obou pøípadech tedy upravují (modulují) výstupní informaci z primární motorické oblasti, a to z velké míry døíve než dospìje k a-motoneuronùm pøedních rohù míšních, tj. ke koneèné spoleèné dráze (viz kap. 2.1.5).

Obr. 55 Schéma tlumivého vlivu bazálních ganglií na motoriku 2.3.4.3 Funkèní studie bazálních ganglií pomocí zobrazovacích metod Analýza aktivit bazálních ganglií pomocí pozitronové emisní tomografie a funkèní magnetické rezonance ukazuje aktivace rùzných oddílù tìchto struktur pøi odlišných motorických testech a zároveò umožòují lépe pochopit rozdílnou úèast striatopalidového komplexu a mozeèku pøi øízení pohybu zdravého jedince. Pasivní pohyby nevedou k aktivaci bazálních ganglií. Bazální ganglia se neaktivují, když je pohyb provádìn pod senzorickou kontrolou. Pøi provádìní aktivních pohybù jsou bazální ganglia aktivována zejména pøi takových zadáních, kde je tøeba

68 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:07

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

73

vybírat z nìkolika možných pohybù. Pokud se pokusná osoba uèí provádìt nové pohyby, nebo nové sekvence pohybù, aktivuje se dorzolaterální prefrontální kùra, nc. caudatus a pøední èást putamen. Pøi výbìru z nìkolika možných pohybù dochází k aktivaci premotorické korové oblasti a støední tøetiny putamen. Pøi provádìní nauèených (automatických) pohybù se aktivuje senzorimotorická kùra a zadní tøetina putamen. Aktivace bazálních ganglií je spojena se situacemi, kdy je tøeba ke splnìní úkolu vybírat mezi nìkolika možnostmi pohybu. Mozeèek je aktivován pøi provádìní pasivních i aktivních pohybù, pøièemž rozsah aktivované oblasti je v obou pøípadech témìø shodný. Mozeèek je aktivován v situacích, kde je pohyb provádìn pod senzorickou kontrolou. 2.3.4.4 Poruchy bazálních ganglií Tab. 7 Funkce bazálních ganglií Struktura

Funkce

striatopalidový komplex

monitorování a výbìr optimálního vzorce svalové altivity vedoucí k co nejsnazšímu dosažení cíle; funkcí komplexu není realizace automatických pohybù ani urèování základních parametrù pohybu; úèast na øízení svalového tonu

striatum stimulace

inhibice nauèených pohybù, poruchy pamìti

léze

hyperaktivita, zvýšená dráždivost, výbušné chování, mimovolní pohyby (chorea)

palidum stimulace

tøes kontralaterálních konèetin, otáèivé pohyby hlavy a trupu, kontralaterální pohyby oèních bulbù

léze

zpomalení pohybù, akineze, poruchy pohybové iniciace, apatie, zvýšená dráždivost

Podle pøevažujících klinických pøíznakù (tab. 7) rozlišujeme dva syndromy: Syndrom hyperkineticko-hypotonický Vzniká pøi poškození striata a je charakterizován nadmìrnými nepøirozenými a neúèelnými pohyby a snížením svalového tonusu. Elementární posturální reflexy jsou vyhaslé. K tomuto syndromu patøí chorea (z øeckého choreia = tanec; posunèina, neúèelné, bezdìèné nekoordinované rychlé pohyby), myoklonie (z øeckého myos = sval a clonus = srážka; køeèovité stažení, záškuby svalu nebo skupiny svalù – u chorei i zde je více postižen nc. caudatus), atetóza (z øeckého athetos = volný; pomalé neovladatelné kroutivé pohyby prstù, popøípadì konèetin, bezdìèné grimasy v oblièeji – léze v nc. lentiformis) a hemibalismus (z øeckého hemi = polovina a ballein = házet;

69 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:07

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

74

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

jednostranné nekoordinované velké trhavé, zmítavé pohyby konèetin – léze v nc. subthalamicus). Geneticky podmínìná Huntigtonova chorea je charakteristická choreiformními pohyby a progresivní demencí. Postiženo je více kaudatum a dorzální èást putamen. Dochází k degenerativním zmìnám cholinergních interneuronù a GABA-ergních a peptidergních projekèních neuronù. Syndrom hypokineticko-hypertonický (Parkinsonùv) Vzniká pøi poškození substantia nigra a je charakterizován výrazným zvýšením svalového napìtí (rigiditou), snížením a ochuzením hybnosti a mimiky (výraz masky) a klidovým tøesem, který mizí ve spánku. Elementární posturální reflexy jsou zvýšeny. Závažnou pøíèinou tohoto syndromu je dysfunkce nigrostriatového systému, která je podmínìna neuronální degenerací v substantia nigra (pars compacta) a následným poklesem hladiny dopaminu ve striatu. Pokles hladiny dopaminu se mùže pravdìpodobnì projevit i v èinnosti vnitøního segmentu palida. Aplikace DOPA (dihydroxyfenylalaninu), který prochází hematoencefalickou bariérou a ve striatu je konvertován na dopamin, zmíròuje symptomatologii tohoto onemocnìní, ale neovlivòuje další prùbìh degenerativního procesu.

2.3.5 Funkce mozeèku v øízení cílené motoriky Z klinických a z experimentálních nálezù je zøejmé, že mozeèek upravuje parametry pohybù a koordinuje je, aby bylo dosaženo jejich bezchybného provedení. Vliv mozeèku není omezen jen na regulaci jednoduchých pohybù. Mozeèek funguje jako adaptivní, podvìdomý mechanismus, umožòující ostatním èástem mozku optimální provedení jejich funkcí. Pøi poškození mozeèku jsou tyto výkony provádìny pomaleji a s menší zruèností. V souèasnosti se prosazuje širší pohled na funkce mozeèku. Mozeèek je považován za strukturu, která umožòuje motorickým, ale i nemotorickým systémùm mozku vykonávat efektivnì jejich funkce. Mozeèek je srovnáván s výkonným poèítaèem, který zajišuje nejen motorickou zruènost, ale i mentální schopnosti. Obojí je nutné pro exekuci øady motorických, ale i kognitivních funkcí vèetnì plynulé øeèi. Pøi øízení cílené motoriky se uplatòuje zejména vývojovì nejmladší èást mozeèku, oznaèovaná jako neocerebelum nebo také pontinní mozeèek. Tato èást mozeèku je uložena mezi lobus flocculonodularis a lobus cranialis. Neocerebelum dostává hlavní aferentaci z nc. pontis. Pontocerebelární vlákna jsou zkøížená a dostávají se do mozeèku cestou pedunculi cerebellares medii (brachia pontis). Vìtšina konèí v kùøe hemisfér, menší èást v kùøe vermis jako vlákna mechová. Pontocerebelární dráha je pokraèováním dráhy kortikopontinní. Kortikopontinní vlákna (tractus corticopontinus) vystupují z prefrontální korové oblasti (area 8, 9, 10, 45, 46), z premotorické oblasti (area 6), z primární motorické oblasti (area 4), ze senzitivní oblasti (area 3, 2, 1), z parietální kùry (area 5, 7), z asociaèní zrakové a sluchové korové oblasti (area 18, 19, 22) a z limbické korové oblasti (gyrus cinguli a gyrus parahippocampalis). Jde

70 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:08

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

75

o velmi silnou projekci, která má na každé stranì více než 20 milionù vláken. Vlákna z prefrontální oblasti konèí v mediálních pontinních jádrech, vlákna ze zrakových asociaèních oblastí v laterálních pontinních jádrech. Kortikopontinní projekce jsou organizovány i rostrokaudálnì. Vlákna z motorických a premotorických korových oblastí konèí pøevážnì v kaudální polovinì nc. pontis. Vlákna z asociaèních a limbických korových oblastí konèí pøevážnì v rostrální polovinì nc. pontis. Navazující pontocerebelární projekce, které vystupují z kaudální (motorické) poloviny nc. pontis, konèí v lobus anterior mozeèku, pontocerebelární vlákna vystupující z rostrální (asociaèní a limbické) poloviny pontinních jader konèí v lobus posterior mozeèku. Kortiko-ponto-cerebelární dráha je tedy rozdìlena do dvou anatomických systémù: motorické a premotorické korové oblasti – kaudální polovina nc. pontis – lobus anterior mozeèku; asociaèní a limbické korové oblasti – rostrální polovina nc. pontis – lobus posterior mozeèku. Pomocí masivního kortikopontinního a navazujícího pontocerebelárního spojení se do kùry mozeèku dostávají údaje o aktivitì rozsáhlých korových oblastí v souvislosti s pøípravou a provedením pohybù. Kromì pontocerebelárních vláken je neocerebelum pod vlivem olivocerebelární projekce, která vystupuje z hlavního olivárního jádra. Olivocerebelární vlákna však zásobují i spinální a vestibulární èást mozeèkové kùry. Olivocerebelární projekce je zkøížená a konèí v kùøe mozeèku jako vlákna šplhavá. Šplhavá vlákna konèí pøevážnì na kmenových dendritech Purkyòových bunìk. Oba uvedené systémy vláken mají excitaèní vliv na hlavní eferentní elementy mozeèkové kùry, tj. na Purkyòovy buòky, pøièemž excitaèní vliv šplhavých vláken je mnohem silnìjší (obr. 56). Olivocerebelární projekce pøivádí do mozeèkové kùry integrované signály z kùry, mezencefala a z míchy. Olivární neurony jsou dále pod inhibièním vlivem GABA-ergních neuronù mozeèkových jader, zejména nc. dentatus. Dalším charakteristickým rysem olivocerebelárního systému je velmi nízká vzruchová aktivita, která kontrastuje s vysokou vzruchovou aktivitou Purkyòových bunìk, indukovanou ze systému paralelních vláken. Systémem mechových – paralelních vláken je mozeèek prùbìžnì informován o korových aktivitách souvisejících s pohybem. Na mechová pontocerebelární vlákna navazují axony granulárních bunìk mozeèku, konèící jako vlákna paralelní. Funkce šplhavých vláken je ménì jasná. Soudí se, že šplhavá vlákna signalizují chybu pøi provedení pohybu a „uèí“ tak Purkyòovy buòky regulovat pohybovou aktivitu smìøující k redukci nebo úplnému zamezení tìchto chyb. Eferentní projekce z kùry neocerebela je smìrována hlavnì do nc. dentatus (obr. 57). Nucleus dentatus má na øezu tvar zprohýbané pásky s hilem otevøeným mediálnì a rostrálnì. Jeho menší dorzomediální èást je fylogeneticky starší. Objemná ventrolaterální èást je fylogeneticky mladší. Objem jádra, ale zejména jeho ventrolaterální èást, se významnì zvìtšuje u antropoidních opic a zejména v lidském mozku v souvislosti se zvìtšováním objemu asociaèních korových oblastí. Jádro má funkèní vztahy k laterální korové oblasti mozeèku. Dorzomediální èást jádra se oznaèuje jako „motorická doména“, protože prostøednictvím talamu ovlivòuje primární motorickou

71 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:08

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

76

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

korovou oblast (M I). Ventrolaterální èást jádra ovlivòuje prostøednictvím talamu aktivity v asociaèních oblastech frontálního a parietálního laloku. Vlákna vystupující z nc. dentatus (obr. 58) opouštìjí mozeèek skrze pedunculus cerebellaris cranialis a vstupují do tegmenta, kde se køíží. Vzestupná vlákna této projekce konèí v nc. ruber, v jádrech okohybných nervù, v nc. Darkševièi a v nc. interstitialis (Cajal). Vìtšina vláken však pokraèuje do druhostranného talamu, kde konèí hlavnì v nc. ventralis lateralis. Toto talamické jádro pak ovlivòuje aktivitu neuronù v primární motorické korové oblasti (area 4, M I). Terminace dentatotalamické projekce v dalších talamických jádrech je substrátem pro ovlivnìní aktivity v asociaèních oblastech frontálního a parietálního laloku.

Obr. 56 Hlavní spoje neocerebela: Projekce z mozeèkové kùry do mozeèkových jader je inhibièní (GABA-ergní). Projekce talamokortikální je excitaèní. (Schematicky podle Brodala.)

72 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:08

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

77

Obr. 57 Uspoøádání spojù z kùry mozeèku do mozeèkových jader: D – nucleus dentatus, F – nucleus fastigii, I – nucleus interpositus, V – vestibulární jádra

Obr. 58 Schematické znázornìní hlavních eferentních spojù mozeèkových jader: D – nucleus dentatus, F – nucleus fastigii, I – nucleus interpositus (nucleus emboliformis, nucleus globosus), NV – vestibulární jádra, R – nucleus ruber, RF – retikulární formace, TAL – talamus, V – vermis cerebelli, VA – nucleus ventralis anterior, VL – nucleus ventralis lateralis, 1 – kortikonukleární spoje mozeèku, 2 – vestibulospinální dráha, 3 – retikulospinální dráha, 4 – rubrospinální dráha, 5 – kortikospinální dráha (vystupující z terminální oblasti VA a VL v area 4 a 6)

73 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:09

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

78

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Pro úèast mozeèku v øízení cílené motoriky je podstatné, že mozeèek je „blízko“ periferním receptorùm (dostává aferentaci z proprioreceptorù a z kùže zadními míšními provazci a spinocerebelárními drahami) a má vydatné spoje nejen s mozkovou kùrou, ale i s jádry mozkového kmene, v nichž zaèínají sestupné trakty konèící v šedé hmotì míchy. To umožòuje úèast mozeèku (neocerebela) jak na iniciaci pohybù, tak i na jejich kontrole, pøípadnì ukonèení. Mozeèek má tak vztah ke všem tøem základním somatickým funkcím: k øízení svalového tonusu, k reflexùm postojovým a vzpøimovacím i k úmyslným pohybùm (viz obr. 34 a 36). Upravující èinnost mozeèku má základní význam pro plynulé, cílené a pøimìøené vykonávání každého úmyslného pohybu. Je nezbytná pro pøesné urèení smìru pohybu, jeho délky a trvání, i pro øízení jeho intenzity, tj. síly, s jakou je vykonáván. Mozeèek se také významnì úèastní pøi øízení èinnosti retikulární formace a pøi øízení g-systému. Jejich prostøednictvím tlumí pohybové oscilace. Poruchy mozeèku: je možno rozlišit dva syndromy odpovídající pøevažujícímu poškození nìkterých jeho struktur: 1. Paleocerebelární syndrom se objevuje pøi poškození vermis a nucleus fastigii, které se podílejí na udržování rovnováhy. Výrazné jsou poruchy stoje a chùze (astazie, abázie). 2. Neocerebelární syndrom vzniká pøi lézích mozeèkových hemisfér. Hlavním projevem je porucha pøesného øízení úmyslných pohybù, tzv. mozeèková ataxie. Ta se projevuje napø. špatným odhadem intenzity pohybu (dysmetrií), pøestøelováním cíle (hypermetrií), nedokonalou souhrou složitìjších pohybù (adiadochokinezí) a výrazným tøesem pøi úmyslném pohybu (intenèním tremorem). Také mùže být porušena koordinace øeèi (dysartrie) a èinnost okohybných svalù (nystagmus). Pøi alkoholovém opojení je mozeèek pøechodnì vyøazen, což se projevuje poruchami všech výše uvedených motorických funkcí. Porušená èinnost mozeèku mùže být do znaèné míry kompenzována èinností jiných oddílù CNS, zvláštì pak mozkovou kùrou a retikulárním systémem. Velký význam má pøitom zraková kontrola polohy a pohybù. Tato kompenzace však není nikdy tak dokonalá, aby umožnila zcela pøesné a rychlé øízení úmyslných pohybù.

2.3.6 Funkce nucleus ruber Nucleus ruber se tradiènì považuje za kmenovou strukturu, která pøevádí aktivitu striopalidového komplexu do motorických center. Moderními anatomickými a elektrofyziologickými metodami však nebyly zjištìny významnìjší spoje ze striata èi palida do nc. ruber. Naopak je jisté, že nc. ruber dostává masivní projekce z mozeèkových jader (z nc. dentatus a nc. interpositus), ze statokinetického èidla a z motorické korové oblasti. Jeho eferentní spoje konèí v jádrech mozeèku (zpìtná vazba), v jádrech retikulární formace, v oliva inferior, v motorickém jádøe n. VII. a v míše.

Nc. ruber je proto lepší považovat za strukturu, která je pod významným vlivem mozeèku a která aktivitu z motorické korové oblasti a z mozeèku pøevádí do motoric-

74 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:09

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

79

kých struktur kmene a do míchy (tractus rubrospinalis) a prostøednictvím pøímých spojù a olivárního jádra zpìt do mozeèku.

2.3.7 Podíl talamu na øízení motoriky Talamus je složitá diencefalická struktura, jejíž hlavní funkcí je integrace signálù z míchy, z mozkového kmene, z mozeèku, z bazálních ganglií a z mozkové kùry a jejich další pøevod zpìt do neokortexu a bazálních ganglií (viz obr. 18). Z elektrofyziologických studií vyplývá, že se v talamických jádrech a pøímo na jednotlivých neuronech významnì uplatòují integraèní pochody. Nìkterá talamická jádra mají velmi tìsný vztah k motorickým funkcím. Jsou to ta, která jsou pøepojovací stanicí mezi bazálními ganglii, mozeèkem a mozkovou kùrou nebo mezi retikulární formací a bazálními ganglii (viz obr. 54). Patøí k nim napø. nc. ventralis anterior, nc. ventralis lateralis a intralaminární (nespecifická) jádra talamu. Jejich stimulace jen ojedinìle vyvolává pohyby (i u lidí), ale výraznì mìní mimovolní motorickou aktivitu. Pøi poškození motorických jader talamu vzniká mírná ataxie. V neurochirurgické praxi se stereotaktických zásahù do motorických jader talamu využívá k léèbì svalové rigidity a tøesu. Z uvedených dùvodù se tato jádra v poslední dobì øadí ke strukturám motorického systému.

2.3.8 Pokraèování vývoje opìrné motoriky, vývoj cílené motoriky Holokinetické (1) a monokinetické (2) stadium motoriky (viz kap. 2.2.4) je od konce 5. postnatálního mìsíce vystøídáno dromokinetickým stadiem hybnosti (3) (z øeckého dromos = cesta), pro které je charakteristické, že pohyby dítìte již mají správný smìr. Dítì zaèíná sahat po pøedmìtech, dotýká se kolen, paleèky dává do úst. Již v 6. mìsíci dovede sedìt malou chvíli bez opory (viz tab. 4 na str. 31) a mezi 7. a 8. mìsícem dochází k výraznému rozvoji pohybù. Dítì se otáèí ze zad na bøíško a zpìt, vzpírá se na natažených pažích. Zaèátkem 8. mìsíce zaèíná dávat kolena pod bøíško, naznaèuje lezení. Sed se stává stabilním (viz tab. 3), bez infantilní kyfózy a kolem 9. mìsíce již dítì leze po ètyøech, v pravidelné souhøe horních a dolních konèetin (obr. 59). V 10. až 11. mìsíci se dítì pøitahuje do stoje s nakroèením jedné dolní konèetiny a stojí na celých chodidlech. Ve 12. mìsíci zaèíná chodit do stran podle nábytku (obr. 60), okolo 1 roku života dìlá první nejisté krùèky v prostoru. Popsaný vývoj je ovšem prùmìrem normy; tak napø. zahájení samostatné chùze má nejzazší fyziologickou hranici do 18. mìsíce (viz tab. 3). Pøitom rozvoj dìtské motoriky odpovídá obecnému procesu vývoje podél spirály: dítì si osvojuje jednotlivé hybné funkce tak, že dosáhne urèitého stupnì dokonalosti, pak se zdánlivì vrací zpìt, aby mohlo konsolidovat své schopnosti pro další vývojový skok (obr. 61).

75 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:09

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

80

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 59 Pravidelná souhra horních a dolních konèetin pøi lezení po ètyøech

Obr. 60 Samostatná chùze zaèíná úkroky do stran, napø. podle nábytku

Obr. 61 Spirála vývoje dìtské motoriky (podle Gesella)

76 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:10

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Centrální mechanismy øízení motoriky

81

S dokonèením 1. roku života nastupuje poslední, kratikinetické stadium hybnosti (4) (z øeckého kratein = zvládnout), které pak trvá celý život. Mezi druhým a tøetím rokem zvládá dítì chùzi nejprve do schodù a pozdìji ze schodù. Poèáteèní chùzi do schodù uskuteèòuje s oporou, konèetiny dítì nestøídá, ale pouze pøisunuje. Pravidelné støídání nohou pøi chùzi do schodù je trvale zafixováno až koncem 3. roku. Obdobnì se dítì uèí chodit ze schodù. Bez pøidržení a se støídáním konèetin však umí chodit ze schodù až kolem 4. roku života. Obdobnì stoj na jedné noze bez opory zvládá dítì až kolem 3. roku a poskok na jedné noze až mezi 4. a 5. rokem života. Soubìžnì jsou stále lépe ovládány i další hybné funkce, rozvíjí se zejména jemná motorika a celková koordinace pohybù (viz tab. 2 a 4). Veškerý vývoj hybnosti je zpravidla ukonèen kolem 25. roku života. Znalost fyziologického vývoje motoriky umožòuje lékaøi sledovat optimální vývoj nervové soustavy dítìte, pøípadnì lépe diagnostikovat rùzná (pøedevším perinatální) postižení mozku s poruchou hybnosti. Protože se vìtšinou jedná o poruchu centrální regulace hybnosti, bývá celá skupina oznaèována jako dìtská mozková obrna (viz klinická èást). Nejde tedy o jednu nemoc v pøesném slova smyslu, ale skuteènì o rùzná postižení, která spojuje pùvod poruchy ještì pøed narozením, v perinatálním období (nedonošenost, dlouhý porod, hypoxie) nebo v raném dìtství.

2.3.9 Úmyslné pohyby Definitivní podoba výstupní motorické informace je výsledkem souèinnosti celého hybného systému. Konkrétní vzorec informace pro úmyslný pohyb si mùžeme podle dnešních znalostí pøedstavit jako sled nìkolika krokù: 1. Idea pohybu, jejímž výsledkem je vùle pohyb vykonat, vzniká pravdìpodobnì souèinností frontální kùry a limbických podkorových struktur. 2. Taktika (plán) provedení pohybu pochází z asociaèních korových oblastí, odkud se dostává do bazálních ganglií a mozeèku. Bazální ganglia se podílejí na iniciaci pohybu a realizují programy pro pomalou a ustálenou hybnost. Jednotlivé mozeèkové struktury kontrolují provedení pohybu, pøièemž mozeèkové hemisféry pøedprogramují rychlou cílenou motoriku. 3. Start pohybu náleží motorickému kortexu, který pøijal programy cestou talamu a nadále pohyb øídí. Analytická a integraèní dokonalost jednotného motorického funkèního systému zpùsobuje, že nesmírné množství vstupní informace – prakticky ze všech receptorù – je po porovnání s pøedchozími zkušenostmi (motorické pamìové stopy, senzorická pamì) pøevádìno na relativnì jednoduchý, pøitom však z hlediska úèelnosti dokonalý vzorec výstupní informace, zprostøedkované motorickými neurony jader hlavových nervù a a-motoneurony pøedních rohù míšních. Úèast jednotlivých motorických korových oblastí lze pak shrnout takto: doplòková motorická oblast kontroluje aktivitu axiálního svalstva a proximálního svalstva

77 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:10

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

82

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

konèetin. Aktivita tìchto svalových skupin zajišuje patøiènou posturální adjustaci, která pøedchází orientaci trupu a paže smìrem k cíli. Na „nejnižší stupeò“ v hierarchii motorických korových oblastí je pak kladena primární motorická oblast (area 4), která zajišuje zapojení akrálního svalstva a další frakcionaci pohybù ruky a prstù. Souèasnì je nutno si uvìdomit, že každý úmyslný, cílený, volní pohyb musí být doprovázen novým nastavením polohy prostøednictvím mechanismù opìrné motoriky. Musí tedy existovat „servomechanismy“ zajišující jejich vzájemnou koordinaci. Proto øízení pohybu centrálním nervovým systémem nezahrnuje jen plánování svalové akce, ale i pøedvídání jejích dùsledkù pro jiné segmenty tìla nebo jeho celkovou rovnováhu. Optimalizace pohybu má tedy jasnì anticipaèní charakter, umožnìný zpìtnovazebnou kontrolou. Lze tedy øíci, že jakákoliv pohybová èinnost má dvì složky: jednou je pøemístìní èásti tìla k cíli a druhou je aktivita jiné èásti tìla, podporující tento pohyb (pohyb horní èásti trupu vpøed je provázen pohybem kyèlí a kolen vzad apod.). Zdá se, že existují dva zpùsoby koordinace kontrolou pohybu a kontrolou polohy: buï je signál øídící pohyb souèasnì využit pro kontrolu polohy, což umožòuje synchronní pøepojení pohybového impulzu z kortexu cestou kolaterál, nebo je centrální koordinace založena na dvou paralelních kontrolách pohybu a polohy, spuštìných souèasnì impulzem pro zahájení pohybu (obr. 59). Funkèní význam druhého zpùsobu kontroly spoèívá zøejmì v efektivní minimalizaci možné nerovnováhy zpùsobené pohybem. Proto polohová úprava pøedchází, což je zøejmì umožnìno inhibicí motorického povelu pro pohyb. Podrobnosti o této interakci však nejsou dosud známy.

Obr. 62 Dvì možné varianty koordinace kontroly pohybu a kontroly polohy: A – Signál øídící pohyb je souèasnì využit pro kontrolu polohy. B – Centrální koordinace je založena na paralelních kontrolách pohybu a polohy, spouštìných souèasnì. Pohyb je brzdìn zpìtnovazebnou inhibicí z dráhy, která øídí postoj.

78 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:10

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

3

83

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

3.1 Pøístrojové vyšetøení hybné soustavy èlovìka Významnou èást informací, které se týkají hybné soustavy, zjistili fyziologové v pokusech na zvíøatech. V prùbìhu experimentù je možno snímat potenciály z jednotlivých svalových a nervových bunìk, cílenì poškozovat urèité struktury nervové soustavy a výsledky sledovat na histologických preparátech. Mezi zvíøecí a lidskou hybnou soustavou však existují významné odlišnosti i za normálních podmínek a zvláštì pak v pøípadì poruch hybné soustavy. Proto je nutno doplnit výsledky z experimentù na zvíøatech vyšetøením na lidech, které musí být pochopitelnì pro vyšetøovaného neškodné, a už se jedná o výzkumné práce, anebo o bìžné klinické vyšetøení. Nejèastìji používané metody struènì popíšeme. Koncem devatenáctého a zaèátkem dvacátého století hodnotili neurologové stav pohybového ústrojí a souèasnì poruchy centrálního nervového systému prostøedky velmi jednoduchými: klinickým vyšetøením pomocí reflexního kladívka, špendlíku a pøedevším pøímo pohledem.

3.1.1 Elektromyografie (analytická, jehlová) Po druhé svìtové válce se stala souèástí neurologického vyšetøení pøístrojová metoda elektromyografie (EMG). Jde o záznam elektrických potenciálù z pøíènì pruhovaných kosterních svalù. Na rozdíl od dále popisované polyelektromyografie mluvíme o elektromyografii analytické (analyzuje stav jednoho svalu), anebo též jehlové (obvykle se používá jehlové elektrody). Tato metoda se v nìèem podobá svým starším sestrám – elektrokardiografii (EKG) a elektroencefalografii (EEG): také v tomto pøípadì se snímají v tìle vznikající elektrické potenciály, zesilují se a pak se zobrazují nebo zapisují. Pøesto však je tøeba zdùraznit ve srovnání se jmenovanými, laické veøejnosti lépe známými metodami podstatné rozdíly: l. Elektromyogram se sice mùže snímat i z tìlního povrchu, tedy elektrodami umístìnými na kùži nad vyšetøovaným svalem. Protože však pøi tom nelze rozeznat akèní potenciály jednotlivých motorických jednotek, provádí se daleko èastìji záznam aktivity pomocí jehlové elektrody, zavedené pøes kùži pøímo do vyšetøovaného svalu. Jedná se o modifikovanou injekèní jehlu, v níž jsou umístìné izolované drátkové elektrody (jedna nebo dvì). Poranìní svalu pøitom není vìtší než pøi nitrosvalové injekci, a proto je metoda bezpeèná.

79 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:10

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

84

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

2. Trvání akèních potenciálù je pouhých nìkolik milisekund. Proto nelze provádìt záznam písátkem na papír, jako pøi EKG èi EEG. Elektromyogram se zobrazuje paprskem na obrazovce, pøípadnì se uchová v pamìti pøístroje a z ní se dodateènì, ve zpomalené formì, mùže zapsat písátkem. 3. Pokud je sval zdravý, nevytváøí v klidu (pøi úplném uvolnìní) žádné elektrické potenciály. Ty se objevují pouze pøi volním stahu, bìhem reflexní odpovìdi, anebo následkem elektrického podráždìní pøíslušného nervu, který daný sval zásobuje. 4. Protože je v tìle více nežli sto kosterních svalù, není možno provést elektromyografický záznam všech svalù, tedy celého hybného systému. Neexistuje proto jednoduché schéma vyšetøení, které by umožnilo, aby toto vyšetøení provádìla zaškolená laborantka, jak je tomu pøi EKG nebo EEG. Elektromyografii tedy vždy provádí lékaø a ten rozhoduje, ze kterého svalu a jakým zpùsobem se záznam provede. 5. Aèkoliv se pro jednoduchost mluví o elektromyografii, tato metoda zahrnuje také vyšetøování periferních nervù, nejèastìji mìøení rychlosti vedení jejich vláken. Elektromyografické vyšetøení provádìné jehlovou elektrodou obvykle probíhá takto: Po zavedení elektrody do vybraného svalu zjišuje vyšetøující odpovìï na posun jehly ve svalu (inzerèní aktivitu) a sleduje, zda existuje nìjaká aktivita v klidu. Ta je však vždy patologická a bývá nejèastìji projevem pøerušeného spojení mezi motoneuronem a svalovými vlákny, tzv. denervace (obr. 63). Pak lékaø vyzve pacienta, aby provedl svalový stah, nejprve slabý, pak co nejvìtší. Pøi tom pozoruje na obrazovce potenciály jednotlivých motorických jednotek a hodnotí jejich tvar, trvání a velikost (obr. 64). Pøi silném stahu hodnotí celkové množství zapojených motorických jednotek.

Obr. 63 Denervaèní klidová aktivita v elektromyografickém záznamu: potenciály fibrilaèní (úzké bipolární) a pozitivní denervaèní (široké monofázické) Pak se obvykle provádí elektrická stimulace nervu, který vyšetøovaný sval zásobuje (pokud se nachází pod kùží a je tedy stimulaci pøístupný). Tím se zjistí pøedevším latence, tedy èasový interval mezi poèátkem stimulaèního impulzu a poèátkem

80 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:11

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

85

EMG-odpovìdi v záznamu. Hodnotíme také amplitudu a trvání potenciálu, což závisí na poètu podráždìných MJ. Pokud je možno nervová vlákna periferního nervu dráždit alespoò na dvou místech a zmìøit vzdálenost mezi místy dráždìní, lze z rozdílu latencí vypoèítat rychlost vedení nejrychlejšími motorickými vlákny v daném úseku. Napøíklad vlákna n. ulnaris lze podráždit povrchovou elektrodou v místì výstupu pažní pletenì (Erbùv bod), v podpaždí, v lokti a v zápìstí a zmìøit podle potøeby rychlost vedení ve všech tøech úsecích. Poslední latence pøedstavující vedení od zápìstí do vlastního svalu zahrnuje nejen vedení po nervových vláknech, ale také zpoždìní na nervosvalové ploténce a šíøení akèního potenciálu po svalovém vláknu. Rychlost vedení mùže být snížena a distální latence prodloužena. Napøíklad na horní konèetinì je stanoveno, že distální latence v n. ulnaris a n. medianus má být kratší než 4 ms a rychlost vedení vìtší než 48 m/s. Toto základní schéma vyšetøení je doplnìno podle potøeby speciálními metodami, napø. dráždìním vláken aferentních nervù. Pøi nìm se zaznamenávají povrchovými elektrodami potenciály periferních nervù. Ty mohou být menší nežli šum v záznamu, a pak se musí stimulace provádìt opakovanì (napø. 50krát) a výsledné odpovìdi vzájemnì seèíst èili zprùmìrovat, èímž stimulaèní odpovìï z šumu vystoupí. Zprùmìrování se provádí také pøi záznamu evokovaných mozkových potenciálù, což je metoda na rozhraní mezi EMG a EEG. Analytická EMG je nejvìtším pøínosem pøi vyšetøování poranìní èi jiném poškození periferních nervù a pøi nìkterých nemocech svalových vláken a nervosvalové ploténky. U centrálních obrn má EMG obvykle menší význam nežli vyšetøení klinické.

Obr. 64 Akèní potenciály jednotlivých motorických jednotek v elektromyografickém záznamu pøi mírné volní kontrakci. Polyfázie jednotlivých MJ svìdèí o periferní paréze.

3.1.2 Polyelektromyografie a další pøístrojové metody Výše popsanou metodu, pøi níž se vyšetøuje obvykle v jednom okamžiku jeden sval, používaji lékaøi (nejvíce neurologové) nejèastìji. Krom toho existuje metoda, kdy zaznamenáváme souèasnì potenciály nìkolika svalù, nazývaná polyelektromyografie (PEMG). V tom pøípadì se používá obvykle povrchových elektrod, protože nás nezajímá pøesný tvar akèních potenciálù, ale vzájemné èasové vztahy mezi èinností nìkolika svalù. Provádí se záznam ze ètyø, osmi, pøípadnì až šestnácti svalù (obr. 65). Touto metodou hodnotíme tak zvané svalové vzorce, jak se projevují pøi jednotlivých pohybech, napø. pøi chùzi, ale také pøi léèebné tìlesné výchovì nebo pracovní

81 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:11

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

86

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

èinnosti. Polyelektromyografie umožní nesprávné vzorce rozpoznat a pøecvièovat je na vzorce správné. Proto se nejèastìji používá v rehabilitaèním lékaøství nebo ve sportovní medicínì.

Obr. 65 Polyelektromyografický záznam pøi jógovém cvièení uddiyanì a naulí – souèasný záznam 7 svalù bøišní stìny a hrudníku. Je patrna souèasná aktivace jednotlivých svalù. Souèasnì však je zaznamenávána i rytmická èinnost srdce (aktivita EKG). PEMG je díky modernímu vybavení metoda pomìrnì jednoduchá a dostupná. Nelze však tvrdit, že nám dá veškeré informace, které nás pøi studiu pohybového ústrojí zajímají. Proto se provádí, zvláštì pro výzkumné úèely, snímání a záznam øady dalších fyzikálních velièin, které pohybové ústrojí charakterizují: napø. mìøení svalové síly (dynamometrie), úhlu v jednotlivých kloubech (goniometrie) anebo záznam zrychlení a zpomalení jednotlivých èástí tìla, nejèastìji paží pøi chùzi (akcelerometrie). Zaznamenáváme-li tyto funkce souèasnì s PEMG, mluvíme o polygrafii. Její souèástí mùže být také záznam funkcí tìch vnitøních orgánù, které se v prùbìhu pohybu aktivují, tedy záznam EKG a záznam dechu. Polygrafie se èasto používá k hodnocení prùbìhu chùze. Pøi tom je úèelné zaznamenávat také okamžik, kdy se pata a špièka chodidla dotkne podlahy, èímž se krok dìlí na fázi opornou a švihovou.

82 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:11

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

87

Zcela samostatné vyšetøení umožòuje urèovat polohu jednotlivých èástí tìla v prùbìhu pohybu. Provádí se snímání nìkolika (obvykle tøemi) televizními kamerami (kinematické vyšetøení). Pøitom se zaznamenané hodnoty nejprve kalibrují, takže lze v záznamu pøesnì mìøit délku a postavení jednotlivých èástí tìla a získané údaje poèítaèovì zpracovávat. Vybavení kinematické laboratoøe je drahé a zpracování výsledkù nároèné. U nás se toto vyšetøení provádí napø. na katedøe fyzioterapie a algoterapie v Olomouci.

3.2 Reflexy a reflexní pùsobení Pojem reflexu je dostateènì známý i laikùm a byl již výše vysvìtlen. Je to odpovìï, vyvolaná v organismu podráždìním receptorù. Pøesto je vhodné se pro úèely této knihy pojmu reflex znovu struènì vìnovat, protože reflexy vyvolané v kosterním svalstvu mají nìkteré své zvláštnosti: l. Z didaktických dùvodù se èasto rozlišují svalové stahy reflexní a volní. Takové dìlení je z vìtší èásti umìlé. Ve skuteènosti je každá volní aktivita spojena s øadou reflexních dìjù a je jimi podmínìna. Èistì reflexní stah (napø. jako odpovìï na prudké bolestivé podráždìní) se objevuje jen za mimoøádných okolností a hned na nìj nasedá i odpovìï volní. 2. Nìkteré reflexy, které mají svùj význam v klinické medicínì, jsou zcela nepøirozené, protože vznikají podráždìním takového stupnì nebo rozsahu, které se v tìle za normálních okolností nevyskytuje. To platí nejen pro reflexy vyvolané podráždìním elektrickým proudem, ale také pro reflexy, které vyvolává neurolog poklepem reflexního kladívka. 3. Øada významných reflexù je výbavná pouze u malých dìtí, tedy prostøednictvím nezralého centrálního nervového systému. V dospìlém vìku se objevují pouze v pøípadì, že je CNS poškozen. 4. Za reflex je obvykle považována odpovìï, která se projeví samostatným svalovým stahem. Podrobnìjším výzkumem u zvíøat a u lidí bylo zjištìno, že centrální nervový systém reaguje na øadu podráždìní, ale vìtšina z tìchto reakcí se samostatným a pravidelným stahem neprojeví. Takové reflexní pùsobení mùžeme u zvíøat prokázat, pokud snímáme potenciály z motoneuronù v míše. Zjistíme, že nìkteré podráždìní vyvolává excitaèní potenciály, èímž se dráždivost motoneuronu zvyšuje, jiné potenciály inhibièní, které vedou ke snížení dráždivosti. Abychom zjistili tyto reflexní vlivy, které se samostatným svalovým stahem neprojevují, musíme vyvolávat trvalou èi opakovanou svalovou aktivitu, kterou tyto reflexní vlivy mìní (modulují). Mùžeme tøeba elektricky èi automatickým reflexním kladívkem vyvolávat øadu reflexù, jejichž amplituda je stabilní. Reflexní vliv se pak projeví zmìnou této amplitudy (obr. 66). Nebo požádáme vyšetøova-

83 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:12

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

88

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

nou osobu, aby vyvolala dlouhodobý mírný stah sledovaného svalu. Úèinek reflexního vlivu pak hodnotíme podle zvyšování nebo snižování této aktivity.

Obr. 66 Hodnocení dráždivosti motoneuronù m. soleus pomocí dvou reflexù H: osa x – interval mezi obìma reflexy v milisekundách, osa y – amplituda druhé odpovìdi (vyjádøená v procentech odpovìdi první).

3.2.1 Význam reflexù v neurologii a rehabilitaci Aèkoliv pojem reflexu byl znám daleko døíve (do medicíny jej poprvé uvedl èeský fyziolog Jiøí Procházka koncem 18. století), zájem klinikù se na nìj soustøedil až na konci devatenáctého století, kdy popsal Babinski reflexní odpovìï palce nohy na podráždìní okraje chodidla špendlíkem a prokázal, že pohyb palce ve smìru høbetu chodidla svìdèí pro poškození vláken pyramidové dráhy (obr 67). Další podobné reflexy popsala pozdìji øada neurologù, avšak pøíznak Babinského je až dosud pro klinické vyšetøení nejvýznamnìjší. Reflexy popsané neurology na poèátku dvacátého století jsou užívány dosud. Jsou vybavovány jednoduchými prostøedky – špendlíkem, reflexním kladívkem, štìtièkou a zdrojem svìtla. Pozdìji se kromì sledování reflexního stahu pouhým okem zaèal používat také pro hodnocení reflexní odpovìdi elektromyografický záznam. P. Hoffmann popsal v r. 1916 reflex vybavený v lýtkovém svalu po podráždìní holenního nervu (n. tibialis), který byl na jeho poèest oznaèen jako reflex H a používá se èasto k hodnocení rùzných reflexních vlivù. Rehabilitaèní lékaøství se rozvíjelo pozdìji nežli neurologie, pøedevším bìhem druhé svìtové války a po ní. Jeho hlavním léèebným prostøedkem je léèebná tìlesná výchova, rozpracovaná do øady speciálních pøístupù, oznaèovaných jmény autorù. Jako první se rozšíøila metoda sestry Kenny pro léèení následkù poliomyelitidy, pozdìji proprioceptivní neuromuskulární facilitace neboli metoda Kabatova, metoda manželù Bobathových, Vojtova metoda a další.

84 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:12

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

89

Obr. 67 Vybavování pøíznaku Babinského Všechny uvedené metody využívají reflexy, které v nìkterých pøípadech vyvolávají stah ochrnutých svalù, jindy tento stah podporují, tedy facilitují. Proto je oznaèujeme jako metody facilitaèní. V praxi ovšem jde nejen o facilitaci, tedy usnadnìní svalového stahu, ale také o inhibici, tedy útlum svalù, které jsou ve zvýšeném napìtí. Tìchto reflexních vlivù mohou používat nejen odborníci, ale také sami pacienti, pokud jsou s konkrétní, pro nì vhodnou technikou seznámeni. Proto budou nìkteré pøípady reflexního pùsobení dùležitou a praktickou souèástí této knihy. Konkrétními reflexy a jejich významem se budeme zabývat v dalším textu podrobnìji.

3.2.2 Myotatické reflexy Pod toto oznaèení se v nynìjší dobì øadí vìtšina reflexù, které vybavuje neurolog reflexním kladívkem. Gumovým kladívkem udeøí lékaø na šlachu nìkterého svalu anebo na místo, kde se sval šlachou upíná na okostici nìkteré kosti. Proto se tyto reflexy oznaèovaly pùvodnì jako reflexy šlachové a okosticové a toto oznaèení ještì zèásti pøetrvává. Není však správné. Ve šlaše ani v okostici nejsou receptory ani nervová zakonèení, jejichž podráždìním se reflexní odpovìï vyvolává. To však neurologové, kteøí popisovali jednotlivé reflexy bìhem první poloviny dvacátého století, ještì nevìdìli. Odpovìdí na poklep kladívkem je pravidelnì prudký záškub toho svalu, na jehož šlachu èi úpon kladívko dopadlo. Tímto zpùsobem lze reflexy vybavit i u zcela zdra-

85 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:12

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

90

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

vých osob. Pøitom lze øíci, že výbavnost reflexù je do znaèné míry individuální. U nìkoho je odpovìï vysoká – ruka èi noha pøi poklepu „vyskoèí“, u nìkoho je odpovìï pouze naznaèena. Proto je pøi vyšetøování nejdùležitìjší srovnání odpovìdí na obou polovinách tìla, protože u zdravých jedincù nejsou reflexy vpravo a vlevo podstatnì odlišné. Naopak nápadné zvýšení anebo snížení reflexní odpovìdi na jedné pùli tìla mùže být známkou urèité poruchy. Myotatické reflexy nelze vybavit ve všech svalech. Pøíèina je zèásti anatomická: šlachy všech svalù nejsou poklepu pøístupné. Dùležitìjší jsou však rozdíly funkèní: dobré odpovìdi jsou pøedevším na dlouhých konèetinových svalech, které mají funkci posturální, tedy udržují tìlní polohu. Mezi laiky je nejznámìjší reflex patelární, vybavený poklepem kladívka na koleni pod èéškou (patelou) na šlachu ètyøhlavého svalu stehenního, který odpoví stahem. Odpovìdí je záškub svalu ve smyslu natažení konèetiny v koleni. Podobnì lze nad patou vybavit reflex Achillovy šlachy, odpovìdí je stah trojhlavého svalu lýtkového. Na horní konèetinì se pak vybavují reflexy poklepem na šlachu dvojhlavého èi trojhlavého pažního svalu (obr. 68) nebo na šlachy ohýbaèù prstù.

Obr. 68 Vybavování reflexu dvojhlavého svalu pažního Zakladatel èeské neurologické školy, profesor Henner, klinické vyšetøování reflexù vysoce hodnotil a jeho nejbližší spolupracovník, profesor Vítek, vìnoval myotatickým reflexùm samostatnou monografii. Pøekvapilo ho, jak krátká doba uplyne mezi okamžikem podráždìní a svalovou odpovìdí. Domníval se dokonce, že doba je pøíliš krátká, než aby mohla odpovìï vzniknout reflexní dráhou. Proto neoznaèoval tyto jevy jako reflexní odpovìï svalu, ale jako svalové náskoky.

86 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:13

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

91

Novìjší elektromyografické studie však reflexní povahu tìchto odpovìdí bezpeènì prokázaly. K mìøení reflexní doby se používají reflexní kladívka, která nárazem na tìlo vyšetøovaného spustí paprsek osciloskopu. Lze tak pøesnì mìøit latenci reflexu, tedy interval mezi poèátkem podráždìní a poèátkem reflexní odpovìdi. Je to asi 20 milisekund. Propoèteme-li rychlost vedení dostøedivých a odstøedivých vláken, musíme dojít k závìru, že se tohoto reflexu úèastní pouze jediná synapse, která spojuje dostøedivé vlákno s tìlem motoneuronu. Toto uspoøádání bylo prokázáno také v pokusech na zvíøatech. Proto se tyto reflexy také oznaèují jako monosynaptické. A koneènì je na èase vysvìtlit, odkud se vzal název tìchto reflexù (myotatické). Oznaèuje, že jsou vybaveny prudkým protažením svalu. Poklep kladívka na šlachu zpùsobí protažení celého svalu. Ve svalových vøeténkách vybaví toto protažení podráždìní primárních nervových zakonèení, která vycházejí ze støední (rovníkové) èásti vøeténka. K èemu tyto reflexy v organismu slouží? Podílejí se na udržování tìlní polohy a brání výchylce z rovnováhy? Do jisté míry ano. Jestliže tøeba uklouzneme, protáhnou se prudce nìkteré svaly. Tím se vyvolává jejich stah, který vrací tìlo do pùvodní polohy. Ovšem prakticky nikdy se vyvolaný stah nepodobá záškubu, který vybavuje neurolog svým kladívkem. Poklepem kladívka na šlachu se vyvolá zcela abnormální èili nefyziologické podráždìní. Pøi nìm se v jednom okamžiku podráždí velký poèet vøetének v témže svalu a souètem tohoto podráždìní nastane prudká, rovnìž zcela abnormální odpovìï. Ta by nepomohla zachovat polohu, ale spíše by mohla zpùsobit pád stojícího vyšetøovaného, což se skuteènì mùže stát. Proto se v bìžném životì myotické reflexy spontánnì nevybavují, dochází pouze k slabšímu a pomalejšímu protažení svalù, které zpùsobí reflexní svalovou kontrakci. Ta se pøi vyrovnání polohy kombinuje s dalšími reflexními i volními složkami. Celý mechanismus vybavení reflexu je ovšem složitìjší. Pøedevším poklep kladívka nevyvolá jenom protažení svalu, ale také mechanické vlnìní, které se šíøí od místa poklepu na všechny svaly. I toto vlnìní (vibrace), které se šíøí od místa podráždìní všemi smìry, dokáže podráždit zakonèení ve vøeténku, a to i ve svalech, které vùbec nejsou protaženy. To popisovali staøí neurologové jako iradiaci (šíøení, rozšiøování) odpovìdi. Mùže se vyskytnout pouze tehdy, když jsou reflexní odpovìdi všeobecnì zvýšeny, tedy u centrální parézy. Aèkoliv jde o ten nejjednodušší reflex, který probíhá na úrovni míšního segmentu, mùže být síla odpovìdi ovlivnìna øadou fyziologických i patologických vlivù, které pøicházejí z vyšších èástí nervové soustavy. Staøí neurologové znali Jendrassikùv manévr: požádali pøi vyšetøování pacienta, aby zahákl obì ruce a vší silou táhl lokty od sebe. Reflexní odpovìï se tím obvykle výraznì zvýšila. Dnes víme, že podobnì pùsobí i jakékoliv vìtší svalové napìtí, tøeba pevné sevøení pìstí, a také zadržení dechu v nádechu, jak prokázal èeský neurolog profesor Stejskal. Všechny popsané vlivy pøicházejí cestou sestupných vláken na motoneurony a zvyšují jejich dráždivost.

87 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:13

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

92

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Jaký tedy mají myotatické reflexy praktický význam? l. Pøedevším jsou významnou souèástí neurologického vyšetøení. Jejich snížení je známkou poruchy periferních vláken, která tvoøí reflexní oblouk. Jejich zvýšení je známkou centrálního ochrnutí. 2. V rehabilitaèní léèbì mùžeme myotatickými reflexy aktivovat ochrnutý sval. Nìkdy k tomu používáme také reflexního kladívka, èastìji však protahujeme sval pasivním pohybem v pøíslušném kloubu.

3.2.3 Hoffmannùv reflex Jeden z prùkopníkù elektromyografie, Paul Hoffmann, popsal v trojhlavém lýtkovém svalu (a to pøedevším v jeho hluboké hlavì, m. soleus) reflexní odpovìï po elektrickém podráždìní holenního nervu (n. tibialis), který tento sval zásobuje. Jak jsme již uvedli, na jeho poèest byl tento reflex oznaèen jako reflex H. V elektromyografickém záznamu vidíme kromì reflexní odpovìdi (vlny H) také vlnu M, která vzniká jako pøímá odpovìï svalu na dráždìní motorických nervových vláken holenního nervu a má tedy podstatnì kratší latenci nežli odpovìï reflexní. V lýtkovém svalu lze velmi dobøe vybavit reflex myotatický a je nepochybné, že pøi dráždìní nervového kmene vyvoláme podráždìní pøedevším nervových vláken Ia, která vycházejí z primárních zakonèení svalových vøetének. Proto lze pøedpokládat, že reflexní oblouk reflexu H probíhá po stejných synapsích jako reflex myotatický (oznaèovaný také jako reflex T, od tendon = šlacha). Reflex H pøedstavuje velmi užiteèný nástroj pro neurofyziologický výzkum u èlovìka. Pokud je dráždící elektroda dobøe pøipevnìna, je reflexní odpovìï závislá pøedevším na stupni podráždìní (tedy délce a intenzitì dráždícího impulzu). Naproti tomu pøi mechanickém vybavování reflexu T je mnohem obtížnìjší zajistit stejnou sílu poklepu, navíc odpovìï závisí na napìtí vláken uvnitø vøeténka (g-inervaci). Je však tøeba si uvìdomit, že amplituda reflexu H se mùže mìnit také vlivem jiných podnìtù, tøeba podle fáze dechu, polohy hlavy atd. Proto mùžeme použít reflex H jako mìøítko toho, jak se mìní dráždivost motoneuronu pùsobením rùzných vlivù uvnitø centrální nervové soustavy. Reflex H má však ve srovnání s reflexem T mnohé odlišnosti. U zdravého èlovìka v klidu lze tento reflex vybavit pouze v lýtkovém svalu, nikoliv v jiných svalech, u nichž bývají výbavné reflexy T. A dokonce ani v trojhlavém lýtkovém svalu není reflexní odpovìï stejnì výbavná ve všech jeho èástech: spolehlivì ji vybavíme v hluboce uložené jednokloubové hlavì (m. soleus), podstatnì hùøe ve dvou povrchových, dvoukloubových hlavách (mm. gastrocnemii). Soleus je totiž ze všech svalù tìla nejvíce posturální, tedy urèený k udržování polohy. U øady živoèichù, kteøí našlapují pouze na prsty, udržuje ve stoji a bìhu trvale zvednutou patu (napø. u kopytníkù).

88 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:13

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

93

Zajímavý jev pozorujeme na elektromyogramu, pokud vyvoláváme reflex H v m. soleus postupnì se zvyšující intenzitou elektrické stimulace. Nejprve vybavíme nízkou reflexní odpovìï H. Pøi zvyšování intenzity dráždìní se odpovìï H stále zvyšuje a zaène se objevovat také odpovìï M o nižší latenci. Motorická nervová vlákna jsou totiž tenèí nežli vlákna senzorická jdoucí do vøeténka. Tenèí vlákna mají vyšší práh dráždivosti, a proto k jejich podráždìní pøi nízké intenzitì elektrického proudu nedochází. Pøi dalším zvyšování intenzity se stane odpovìï M vyšší než H a ta se postupnì zaène snižovat. Nakonec dosáhne odpovìï M maxima a H zcela vymizí (obr. 69).

Obr. 69 Odpovìï M a H pøi stimulaci m. soleus: A – Ètyøi rùzné odpovìdi pøi postupnì se zvyšující intenzitì podráždìní. Odpovìï M se objevuje pozdìji nežli H, její amplituda stále stoupá, zatímco H od urèité intenzity klesá. B – Tentýž vztah vyjádøený køivkou závislosti mezi intenzitou podráždìní a amplitudou odpovìdi M a H.

89 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:14

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

94

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Snižování až vymizení reflexu H pøi zvyšování intenzity podráždìní je zpùsobeno tím, že podráždìní motorických nervových vláken zpùsobí vedení vzruchu nejen ke svalu, ale také antidromnì, tedy k motoneuronùm. Tím se zablokují vzruchy, které pøicházejí ke svalovým vláknùm po reflexním oblouku.

3.2.4 Svalový tonus Svalový tonus èili napìtí je i v klinické medicínì bìžnì používaný pojem, ale jeho definice není snadná. Pro jednoduchost si mùžeme tonus pøedstavit jako napìtí nebo pøedpìtí svalu. Již pouhým pohmatem svalového bøíška mùžeme zjistit, zda je sval chabý, anebo klade tlaku odpor. Tato vlastnost se oznaèuje jako svalová konzistence. Podílí se na ní jednak svalové napìtí, tedy aktivní složka, ale také stav svalového vaziva, a proto mùže být konzistence zvýšena napø. i pøi svalovém zánìtu. Existuje pøedstava, že svalové napìtí je mírná, trvalá aktivita motorických jednotek, která probíhá i v úplném klidu. Takovou aktivitu je možno elektromyograficky zaznamenat v øadì svalù vestoje nebo vsedì, kdy udržují tuto polohu proti pùsobení gravitace. Avšak vleže na zádech zjišujeme u zdravých lidí ve všech svalech obvykle úplné elektrické ticho, žádná èinnost motorických jednotek se tedy neobjevuje. Pøesto i v této poloze mùže stav svalového napìtí kolísat. Proto bylo svalové napìtí definováno jako reflexní odpovìï na pasivní protažení svalu. Sami si to mùžeme demonstrovat, pokud provedeme u pacienta napø. pasivní protažení dvouhlavého pažního svalu natažením ruky v lokti. U zdravé osoby vyvolává svalovou odpovìd, tedy reflexní stah, pouze rychlé protažení. Patologické zvýšení svalového napìtí se projeví tím, že již pomalé protažení vyvolá reflexnì kontrakci. Svalové napìtí je ovlivòováno øadou faktorù, jak se o tom ještì dále zmíníme. Pro bìžný život je dùležité, že napìtí svalové souvisí s napìtím psychickým. Proto vyvolává psychická tenze klidovou aktivitu zvláštì v nìkterých svalech. Jsou to napø. mimické svaly na oblièeji, a proto je úzkost patrna na výrazu oblièeje. Existují lidová úsloví, která napìtí urèitých svalù popisují : „vtahuje hlavu mezi ramena“ (napìtí trapézového svalu) nebo „má stažený zadek“ (napìtí svìraèù a svalù hráze). Zvýšení svalového napìtí bývá vyvoláno také bolestí v pohybovém ústrojí, zvláštì v pøímém okolí zdroje bolesti. Je to obrana proti tomu, aby se pohybem nevyvolávala další bolest a zároveò je to pøedpoklad pro hojení (napø. pøi zlomeninì). Zvýšené napìtí v tom pøípadì danou oblast znehybòuje. Zvláštní typ zvýšeného svalového napìtí vzniká pøi poškození centrálního nervového systému a oznaèuje se jako spasticita a rigidita. Pøitom jsou zvýšené i nìkteré další reflexy, jak bude popsáno níže. Naopak snížené svalové napìtí je typické pro poškození periferních nervových vláken (dostøedivých i odstøedivých) a také pro poruchu mozeèku.

90 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:14

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

95

3.2.5 Relaxace Relaxace znamená uvolnìní svalu, tedy zrušení jeho napìtí. Pokud je ve svalu volní nebo reflexní aktivita, dojde k jejímu vymizení. V systému jógy se však provádí dlouhodobá celková relaxace vleže na zádech, tedy v poloze, kde nelze zaznamenat od poèátku žádnou svalovou aktivitu. Pøesto dojde k postupnému prohloubení pocitu psychické, ale i svalové relaxace. Tuto zmìnu si mùžeme vysvìtlit jako snížení dráždivosti motoneuronù, tedy jako nižší odpovìï na rùzné podnìty (zvukové, podráždìní kùže atd.). Je potøeba zdùraznit, že relaxace není dìj zcela pasivní, tedy pouhá ztráta aktivity po odstranìní dráždivých podnìtù. Relaxace má také složku aktivní, z mozku vybavený útlum, který je zprostøedkován sestupnými míšními drahami. Proto pøi jejich poškození vznikne zvýšené napìtí.

3.2.6 Složitìjší svalové reflexy vyvolané z proprioceptorù Jak bylo vysvìtleno, myotatický reflex je ten nejjednodušší, do znaèné míry umìle izolovaný a nepøirozenì vybavený reflexní dìj. Byla popsána øada dalších, složitìjších reflexù a reflexních vlivù, které jsou zprostøedkovány mnoha synapsemi v centrálním nervstvu a úèastní se na nich kromì motoneuronù i neurony vmezeøené èili interneurony. Jejich dráha také èasto neprobíhá na úrovni jednoho segmentu, ale reflexní spoje sestupují èi vystupují do jiných míšních segmentù. Obecnì platným principem reflexních vztahù na míšní úrovni je reciproèní inervace. To znaèí, že souèasnì s reflexním podráždìním nìkterého svalu dochází k útlumu svalu s funkcí opaènou, tzv. antagonisty. Platí to pøedevším na dolní konèetinì a je to dùležitý pøedpoklad pro støídání svalù bìhem chùze: pokud se natahovaè kolena (tedy ètyøhlavý sval stehenní) aktivuje, ohybaèe kolena, které jsou z hlediska pohybu v kolenním kloubu antagonisté, se tlumí. Avšak ani tyto vztahy neplatí absolutnì: pøi stoji na jedné noze se musí souèasnì zapínat ohybaèe i natahovaèe kolena, aby koleno zpevnily. Pùsobí tedy jako svaly spolupracující èili synergisté. Další dùležitý reflexní dìj, který je souèástí neurologického vyšetøení, se oznaèuje jako elementární reflexy posturální (ERP) (obr. 70). Je to reakce svalu na pøiblížení jeho úponù. Sval se mírným stahem pøizpùsobí nové situaci a je pøipraven na budoucí svalový stah v nové poloze. Vyšetøení provádíme nejèastìji na dvouhlavém pažním svalu – sakadovanými (trhavými) pohyby provádíme u vyšetøovaného pasivní ohnutí v lokti a sledujeme záškuby na šlaše bicepsu. Tento reflex je øízen z mozku, a proto jeho zmìny svìdèí pro mozkové poruchy: zvýšení pro parkinsonský syndrom, snížení pro poruchu mozeèkovou. Zajímavý patologický reflex, který bývá nìkdy nesprávnì vysvìtlován, se oznaèuje jako fenomén sklápìcího nože. Pøi zvýšeném svalovém napìtí, oznaèovaném jako spasticita, stoupá odpor v prùbìhu pasivního protažení svalu, ale v krajní poloze tento odpor v nìkterých svalech povolí. Tento fenomén lze prokázat na svalech dolní

91 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:14

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

96

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

konèetiny: ètyøhlavém svalu stehenním (obr. 71) a trojhlavém svalu lýtkovém. Uvažovalo se, že tuto zmìnu by mohlo zpùsobit podráždìní Golgiho tìlísek ve šlaše, protože tento receptor pùsobí na pøíslušný sval tlumivì a brání tak jeho pøetížení. Pøi povolení spasticity by však dráždìní Golgiho tìlíska ustalo a dal by se oèekávat návrat spasticity. Tak tomu však není, spasticita je utlumena dlouhodobì, po celou dobu protažení.

Obr. 70 Vybavování elementárních reflexù posturálních na dvouhlavém svalu pažním

Obr. 71 Vybavování fenomenu sklápìcího nože ve ètyøhlavém svalu stehenním Proto je správný druhý výklad. Útlum spasticity je zpùsoben podráždìním sekundárních zakonèení ve vøeténkách, která mají sice vyšší práh nežli zakonèení primární, jsou však dráždìna nejen pøi rychlém protažení jako primární zakonèení vøetének,

92 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:14

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

97

ale i pokud je protažení pomalé a udržuje se delší dobu. Vzruchy ze sekundárních nervových zakonèení jsou vedeny tenèími vlákny typu II, která jsou propojena podobnì jako vlákna, která zprostøedkují obrannou trojflexi . Proto se tento fenomén projevuje právì v extenzorech, antagonistech flexorového reflexu, k jejichž útlumu následkem dráždìní sekundárních zakonèení ve vøetenkách dochází. Další reflexní odpovìdi mùžeme vybavit dráždìním receptorù v kloubních pouzdrech a vazech. Obecnì platí, že pøi tahu za tyto struktury dochází k podráždìní ohýbaèù, pøi tlaku ve smìru do kloubu k podráždìní natahovaèù, tedy v tom smìru, který brání pùsobení vnìjších podnìtù. A koneènì je nutno zmínit postizometrickou relaxaci (správnìji inhibici), vzhledem k tomu, že je v rehabilitaèní léèbì dobøe známá a èasto využívaná. Jestliže pacient provede na vyzvání lékaøe èi rehabilitaèního pracovníka izometrický stah svalu po dobu l0 až 20 sekund, nastane v prùbìhu dalších 20 sekund útlum tohoto svalu, což umožní jeho protažení a uvolnìní. Jako izometrický oznaèujeme takový svalový stah, pøi nìmž síla svalová nepøekoná kladený odpor a nedochází tedy ke zmìnì svalové délky. Pøi rehabilitaèní léèbì klade odpor bìhem izometrického stahu svou rukou terapeut, avšak po zacvièení mùže klást odpor sám pacient a provádìt tak autoterapii, jak to popisujeme níže.

3.2.7 Exteroreceptivní reflexy, pøedevším obranné Významná skupina reflexù je vyvolávána podráždìním kùže, tedy pøesnìji kožních receptorù, které reagují na dotyk, teplo, chlad a bolest. Nejvýraznìjší jsou reflexy, které jsou vyvolávány podráždìním bolestivým. Jejich smyslem je vzdálit urèitou èást tìla i celého jedince od zdroje bolestivého podráždìní. Napø. šlápneme-li bosým chodidlem na napínáèek, celá dolní konèetina se skrèí a tím se vzdálí od podložky. Popsaný reflex je oznaèován jako obranná trojflexe (obr. 72). Dochází k souèasné aktivaci svalù, které ohýbají kloub hlezenní, kolenní i kyèelní. Souèasnì, v souhlase s výše popsaným principem reciproèní inervace, nastane útlum svalù, které tyto klouby natahují. V menší míøe se projeví reflexní odpovìï i na druhostranné dolní konèetinì, kde se však naopak aktivují natahovaèe a tlumí ohybaèe. Je to pochopitelné, druhá noha musí být pevnì opøena o podložku, aby se podráždìná mohla skrèit.

Obr. 72 Vybavování obranné trojflexe na dolní konèetinì

93 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:15

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

98

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Tento reflexní oblouk je zprostøedkován ve své dostøedivé èásti tenkými vlákny, které vedou pøedevším bolestivé podnìty a ve svém souhrnu se oznaèují FRA (flexor reflex afferents). Pøi popisu fenoménu sklápìcího nože byla zmínka, že k této skupinì bývají øazena i vlákna ze sekundárních zakonèení svalových vøetének. Nejde tedy jenom o vlákna kožního pùvodu. Exteroreceptivní reflex má velký fyziologický i klinický význam. I když ho lze vybavit i u zvíøat, liší se u èlovìka v detailech – už dùsledkem jeho opory pouze o dvì konèetiny. Byl podrobnì studován u osob zdravých i u pacientù s poruchou centrálního nervového systému. Skupina švédských neurofyziologù (Hagbarth a kol.) zjistila, že reflexní odpovìï se liší v závislosti na kožní oblasti, kde dochází k podráždìní. Pokud dojde k bolestivému podráždìní v místì, kde leží pod kùží natahovaè, napø. na lýtku nad trojhlavým svalem lýtkovým, zmìní se reflexní odpovìï tak, že se tento natahovaè aktivuje. Je to úèelná reakce, zase vedoucí k odtažení konèetiny od místa podráždìní. Zvláštì významná a komplikovaná je situace pøi podráždìní na chodidle. Pokud podráždíme bøíško palce, ohýbá se palec smìrem vzhùru (do høbetu chodidla) a nastane tím vlastnì ètyøflexe . Pokud však dojde k podráždìní uprostøed chodidla, tedy nad svalem-natahovaèem, modifikuje se odpovìï podle uvedeného pravidla a dojde k aktivaci svalù na chodidle a následné úèelné odpovìdi – odtažení od zdroje podráždìní. Trochu nedorozumìní zpùsobili anatomové, kteøí oznaèili svaly na chodidle jako „flexory“, tedy ohybaèe, i když z hlediska funkèního jsou to natahovaèe, protože konèetinu jako celek prodlužují. Naopak natahovaèe palce provádìjí jeho ohnutí (smìrem do høbetu chodidla). Podstatu této reflexní odpovìdi vysvìtlujeme tak podrobnì proto, že na tomto principu funguje nejvýznamnìjší klinický pøíznak poškození vláken pyramidové dráhy, již zmínìný pøíznak Babinského (viz obr. 67). Francouzský neurolog polského pùvodu popsal v r. 1896, že pøi dráždìní hrotem špendlíku podél zevní hrany chodidla se u zdravých osob objevuje pohyb palce ve smìru plosky, zatímco pøi centrální obrnì dochází k ohnutí palce smìrem opaèným, tedy do høbetu chodidla. Tento patologický reflex byl oznaèen jako fenomén Babinského. Podstatnì pozdìji se však podaøilo vznik tohoto fenoménu vysvìtlit: U zdravých osob zpùsobuje dráždìní okraje chodidla modifikovanou obrannou ètyøflexi, na níž se úèastní svaly, umístìné na plosce chodidla, z funkèního hlediska natahovaèe. Pøi porušení pyramidových vláken tato modifikace nefunguje a vyvolá se pùvodní obranná ètyøflexe s aktivací svalù na høbetu chodidla. Babinského pøíznak je výbavný i u zdravých dìtí do jednoho roku, u nichž ještì nejsou pyramidová vlákna myelinizovaná, a proto se vliv pyramidové dráhy na míšní reflexy nemùže plnì projevit. U nich lze tento pøíznak vybavit nejen podráždìním bolestivým (algickým), ale také chladovým. Již v prùbìhu prvního roku života se tento pøíznak u zdravých dìtí ztrácí a objevuje se pozdìji pouze jako pøíznak jednoznaènì patologický.

94 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:15

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

99

Další obranné reflexy lze vybavit i na jiných èástech tìla: škrábnutí špendlíkem na bøiše vyvolá stah pøíslušné èásti bøišní svaloviny (obr. 73). Podráždìní kùže špendlíkem na vnitøní stranì stehna a vede k jednostrannému vytažení varlete (obr. 74). Dotykem kousku vaty na okraji oèní rohovky vyvoláme obranné mrknutí. Rovnìž nìkteré reflexy výbavné na horní konèetinì lze považovat za obranné. Kromì kožních obranných reflexù lze vybavit i obranné reflexy na sliznicích, napø. dávivý reflex pøi podráždìní mìkkého patra.

Obr. 73 Schéma vybavování bøišních reflexù špendlíkem Zdaleka ne všechny reflexní odpovìdi výbavné podráždìním kùže však mají obranný úèel, zvláštì pokud jsou výbavné pouze pøi poruše centrálního nervstva. Pøi poškození pøední èásti èelního laloku lze vybavit reflex dlaòobradový, kdy podráždìní špendlíkem na palcové stranì dlanì vyvolá stah svalù na bradì. Jiný pøíklad: po pøerušení míchy lze dráždìním kùže na chodidle vyvolat tzv. mass-reflex, který krom obranné trojflexe zahrnuje vypuzení moèi a stolice. Kožní a zèásti i sliznièní reflexy jsou používány v rehabilitaci u centrálních ochrnutí, protože je to dùležitý zpùsob, jak aktivaci svalù usnadnit (facilitovat). Vyvolávání obranné trojflexe špendlíkem zavedla pražská škola (Miøatský, Beránková aj.)

95 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:16

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

100

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

pøedevším k aktivaci ohnutí v hlezenním kloubu. Naopak podle konceptu manželù Bobathových se používání patologických reflexù pøi rehabilitaci u centrálních paréz nedoporuèuje.

Obr. 74 Vybavování kremasterového reflexu Lze využívat nejen bolestivé, ale také dotykové podnìty, které aktivují svaly v místì pod dráždìnou kùží. Pøi tom se používá dráždìní žínìným kartáèem, jak to popsala Amerièanka Roodová, a to nejèastìji na pøedloktí k facilitaci natahovaèù prstù (obr. 75).

Obr. 75 Aktivace natahovaèù prstù kartáèováním kùže na pøedloktí podle Roodové

3.2.8 Supraspinální pùsobení na reflexní dìje, supraspinální reflexy Pokud není pøerušena mícha, jsou i ty nejjednodušší reflexní dìje vždy ovlivnìny podnìty, které pøicházejí sestupnými drahami z rùzných èástí mozku. Kromì toho však existují reflexy, jejichž reflexní oblouk je delší, tedy z míchy vychází, odtud vy-

96 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:16

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást obecná

101

stupuje do mozku a do míchy se opìt vrací. Jiná možnost je, že oblouk vychází z receptorù, které jsou s mozkem spojeny pøímo, tedy jejich dostøedivá vlákna probíhají mozkovými nervy (èichový, zrakový, trojklanný, lícní, rovnovážný, bloudivý), avšak sestupné dráhy dosahují do rùzných míšních úrovní. Tyto reflexy jsou složité a jejich reflexní pùsobení èasto v rùzné míøe ovlivòuje vìtšinu kosterních svalù. Souèasnì se však rùzné vlivy kombinují, tedy ve svém pùsobení na motoneurony se vzájemnì sèítají nebo odèítají. Uvedeme nìkteré reflexy, které se rovnìž používají pøi reedukaèních metodách v léèebné rehabilitaci. Reflexy šíjové (asymetrické a symetrické) mají své receptory v meziobratlových kloubech prvních ètyø míšních obratlù. Reflexní pùsobení závisí na postavení šíje, tedy na poloze hlavy vùèi hrudníku. Silnìjší je vliv reflexù asymetrických: rotace šíje doleva posiluje natažení levých konèetin a skrèení pravých. (Pøi rotaci doprava je tomu naopak.) Reflexy symetrické nastávají pøi záklonu hlavy, který vede k natažení horních a skrèení dolních konèetin. Pøi pøedklonu (ohnutí šíje dopøedu) se posiluje natažení dolních a ohnutí horních konèetin. Reflexy labyrintové nastávají podráždìním rovnovážného ústrojí v labyrintu skalní kosti. Podráždìní nastává jednak polohou, jednak pohybem tìla. Odpovìdí na podráždìní je jednak zmìna napìtí v rùzných svalech, jednak pohyby oèí. Tyto odpovìdi nelze jednoduše popsat, protože se kombinují s jinými reflexními vlivy (reflexy šíjovými, opìrnými atd.). Reflexy opìrné vznikají kombinovaným dráždìním dotykových receptorù v místì opory a kloubních receptorù v zatížených kloubech. Jak již název øíká, tyto reflexy vyvolávají svalové napìtí konèetinových svalù takovým zpùsobem, že konèetina zajišuje tìlu bezpeènou oporu a tím brání pádu. U èlovìka se tyto vlivy projevují pochopitelnì více na dolní konèetinì než na horní, i když i tam existují a projevují se pøi opoøe o všechny ètyøi konèetiny. Konèetina se následkem reflexní odpovìdi mìní v pevný sloup a nese váhu tìla v závislosti na pøesunech tìžištì celého tìla. Tyto reflexy využíváme k facilitaci pøíslušných konèetinových svalù, a to zvláštì na horních konèetinách. Reflexy rovnovážné nastávají kombinací reflexù šíjových, labyrintových, opìrných a dalších. Významnou roli také hrají podnìty zrakové. Výsledkem jsou svalové stahy a zmìny svalového napìtí, které zajišují rovnovážnou polohu, tedy udržení tìlního tìžištì nad základnou, o niž se tìlo opírá. Tento mechanismus se uplatòuje pøedevším vestoje. Odpovìdí jsou svalové stahy a zmìny svalového napìtí pøedevším na trupu a na dolních konèetinách, protože tìžištì tìla je umístìno obvykle v malé pánvi a jeho polohu ovlivòují pøedevším ty èásti tìla, které mají nejvìtší hmotnost, tedy dolní konèetiny a trup. Zcela specifická je reakce pøi stoji na jedné noze, kdy reflexní mechanismy vyrovnávají sebemenší výchylku tìžištì. Pøi tom hrají nezastupitelnou úlohu podnìty zrakové. Pøi zavøených oèích je stoj na jedné noze obtížný. Pøi zajišování rovnováhy, zvláštì ve znaènì nestabilních polohách, se pochopitelnì uplatòuje kromì reflexních

97 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:16

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

102

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

reakcí i volní složka, plná soustøedìnost. V poloze na jedné noze napøíklad pomáhá fixace pohledu na nìjakou vertikální èáru (okraj dveøí). Do jisté míry platí rèení, že pøedpokladem pro rovnováhu tìlesnou je rovnováha duševní. Lidský mozek je schopen zajišovat rovnováhu i ve velice neobvyklých polohách a je možno tyto schopnosti zlepšit tréninkem. Nejedná se pøi tom pouze o rovnováhu statickou, tedy v urèité poloze, ale také dynamickou, pøi pohybu, napø. pøi jízdì na lyžích, na kole a pøi dalších sportech. V obrácených polohách, které jsou známé napøíklad z jógy (stojka, svíèka), je hlava pevnì fixována na podložce a výchylky tìla nejsou zaznamenány zrakem. Proto je v daných polohách rovnováha reflexnì udržována zcela na základì podnìtù pøicházejících z pohybového ústrojí, tedy proprioceptorù. V poslední dobì se v rehabilitaèní léèbì široce užívají cviky v nestabilních polohách, pøi nichž se více a novým zpùsobem aktivují svaly, které se podílejí na udržení rovnováhy. Jde napø. o cvièení na velkých míèích, na pohybujících se plošinách, na polovièních koulích a válcích. Reflexy pádu se uplatòují v situaci, kdy se prùmìt tìlního tìžištì dostal mimo opìrnou plochu a mozek usoudí, že návrat do rovnovážné polohy není možný. Nastává reflexní odpovìï celého tìla, pøi níž klíèovou roli hraje vystrèení natažené horní konèetiny ve smìru pádu, èímž nastává opøení nebo se alespoò dopad tlumí. Vzhledem k tomu, že reflexy rovnovážné a reflexy pádu brání úrazu, a tím i poškození, nìkdy i znièení organismu, dokáží vyvolat zøetelnou svalovou aktivitu. Toho se v rehabilitaci využívá k aktivaci jednotlivých svalù a celých svalových vzorcù. Nejèastìji se používá výchylka z polohy vsedì, pøi níž se opøením aktivují všechny natahovaèe horní konèetiny, které bývají pøi centrální paréze utlumené. Výchylka z polohy vestoje se používá k nácviku vykroèení. Reflexy vzpøimovací umožòují zmìnu polohy celého tìla (napø. z lehu do stoje), tak aby se postupnì vyrovnávalo postavení jednotlivých èástí tìla proti sobì. Reflexní odpovìdi jsou vyvolány zrakovými, vestibulárními, dotykovými i proprioreceptivními podnìty (z kloubù a svalù). Rovnìž tyto reflexy se v rehabilitaci používají. Složité reflexní vztahy jsou také podkladem jednotlivých již zmínìných facilitaèních metod: metody Kabatovy (proprioreceptivní neuromuskulární facilitace), Vojtovy (reflexní lokomoce) a manželù Bobathových (neurodevelopmentální pøístup). Úèinku je dosaženo kombinací rùzných reflexních vlivù.

98 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:17

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

4

103

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

Vzhledem ke svému rozsahu a složitosti má pohybová soustava mimoøádné postavení, protože je èlovìkem aktivnì ovládána. Z toho také do jisté míry vyplývá, že se touto soustavou zabývá nìkolik medicínských oborù. Tím je pochopitelnì znesnadnìna interpretace jednotlivých poruch pohybového ústrojí, která se mùže u jednotlivých odborností do jisté míry odlišovat. Jsou kladeny vìtší nároky na vzájemnou spolupráci lékaøù. Zmínìná situace mùže komplikovat život pacientùm, kteøí se musí rozhodnout, na kterého odborníka se obrátit. Pacient pochopitelnì pøichází nejprve k lékaøi, a to obvykle k lékaøi praktickému, který má jistì s poruchami pohybového ústrojí bohaté zkušenosti, vìtšinou však neovládá nìkteré speciální pøístupy, které používají lékaøi specialisté. Jde-li o poruchu pohybového ústrojí následkem poškození centrálního èi periferního nervového systému (což je tématem této knihy), je pøíslušným odborníkem neurolog. Neurologové se také zabývají nìkterými chorobami kosterních svalù, jako je napø. muskulární dystrofie. Pokud je potøeba øešit situaci chirurgickým zásahem na nervovém ústrojí, provádí výkon neurochirurg. Léèbou pohybového ústrojí se zabývá též ortoped. Je to odborník, který provádí chirurgické výkony na samotném pohybovém ústrojí, v poslední dobì èasto s použitím zavádìných implantátù (napø. totální náhrada kloubù). Pokud jde o následky úrazu, mùže léèbu provádìt také chirurg-traumatolog. Ortopedie má ovšem také svou nechirurgickou, konzervativní èást, zabývající se napø. léèbou idiopatických skolióz. Pokud je tøeba øešit situaci pomocí protézy èi jiných tìla se dotýkajících pomùcek, øeší úkol ortopedický protetik. Reumatolog je odborníkem, který se zabývá pøedevším zánìtlivými nemocemi pohybového ústrojí, nejèastìji kloubù (artritidami), také však nemocemi degenerativními (artrózami). Spolupracuje pøi tom zvláštì v poslední dobì s ortopedy a dalšími odborníky. Reumatologie vznikla jako podobor vnitøního lékaøství. Rehabilitaèní lékaø je samostatný odborník. Plný název odbornosti zní „fyziatrie, balneologie a léèebná rehabilitace“. Tu mùže získat lékaø až po dosažení nìkteré základní klinické odbornosti (z neurologie, chirurgie, ortopedie, interny, pediatrie). Od roku 2004 je možno získat základní odbornost s názvem „rehabilitaèní a fyzikální medicína“. Rehabilitaèní lékaø pracuje napø. v rehabilitaèních ústavech a rehabilitaèních oddìleních, kde probíhá následná péèe, doléèování po nemoci, úrazu èi operaci, anebo dlouhodobá péèe o osoby s trvalým zdravotním postižením. Kromì vlastní lékaøské práce je lékaø vedoucím rehabilitaèního týmu, který obsahuje další odborníky. Je to pøedevším fyzioterapeut (podle starší terminologie rehabi-

99 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:17

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

104

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

litaèní pracovník), který má vysokoškolské èi vyšší odborné vzdìlání. Hlavní metodou, kterou používá, je léèebná tìlesná výchova neboli kineziterapie. Dále je èlenem týmu ergoterapeut, který používá jako prostøedek léèby smysluplnou èinnost, napø. bìžné denní èinnosti. Další èlenové týmu bývají psycholog, sociální pracovnice, logoped aj. Myoskeletální medicína je hranièní medicínský obor, který využívá speciální metody k léèbì funkèních poruch pohybového ústrojí (viz kap. 4.1). Døíve byl tento pøístup oznaèován také jako „manuální medicína“, „manipulaèní a reflexní terapie“ èi dokonce „neuroortopedie“. Kvalifikaci v myoskeletální medicínì má vìtšina rehabilitaèních lékaøù, ale mohou ji získat také lékaøi dalších klinických oborù, tedy neurologové, ortopedové, reumatologové, praktiètí lékaøi, v poslední dobì i anesteziologové, kteøí se zabývají léèbou bolesti. V jiném rozsahu než lékaøi se v myoskeletální medicínì kvalifikují i fyzioterapeuti.

4.1 Funkèní poruchy pohybového ústrojí Tato kapitola mùže mít praktický význam pro každého ètenáøe, protože pojednává sice o nejmírnìjší, ale zato o nejèastìjší skupinì zdravotních poruch. Funkèní poruchy jsou nejbìžnìjší pøíèinou bolestí pohybového ústrojí. Nesprávnì se tyto poruchy nìkdy oznaèují jako revmatické, øadí se k artrózám, nebo se používá oznaèení „poruchy meziobratlových plotének“. Všechny uvedené diagnózy mohou být rovnìž pøíèinou bolestí pohybového ústrojí, ale mnohem øidèeji než poruchy funkèní. A na rozdíl od poruch funkèních jsou spojeny se zmìnou struktury nìkteré èásti pohybového ústrojí. Jak již název øíká, funkèní porucha nemá za podklad zmìnu struktury. Pokud se podaøí funkci pohybového ústrojí napravit, dojde k úplnému uzdravení. Nejèastìjší jsou funkèní poruchy v oblasti páteøe, na níž se kladou u èlovìka znaèné nároky – musí být souèasnì pevná i pružná, navíc musí chránit míchu a z ní vystupující míšní koøeny. Zajišuje správné postavení trupu i konèetin, které se na ni nepøímo upínají. Reaguje na každou zmìnu polohy, napø. pøi chùzi. Pøitom páteø pùsobí jako celek, proto porucha na jednom konci páteøe mùže vyvolat další poruchu na opaèném konci. Mluvíme o tom , že se funkèní poruchy vyskytují v øetìzcích. Funkèními poruchami se u nás po dlouhou dobu zabýval kromì jiných odborníkù profesor Karel Lewit, který také tento pojem zavedl. Prof. Levit øadu let organizoval kurzy manipulaèní a reflexní terapie, v nichž se odborníci z øad lékaøù i fyzioterapeutù seznamovali se zpùsobem, jak funkèní poruchy poznávat a jak je odstraòovat. Proto lze oèekávat, že v blízkosti každého ètenáøe pracuje lékaø, který je s tìmito pøístupy obeznámen. Nejbìžnìjší funkèní poruchou je kloubní blokáda. Vyskytuje se nejèastìji na kloubech meziobratlových. Dvojice tìchto kloubù vytváøí spolu s meziobratlovou ploténkou pohyblivé spojení mezi dvìma sousedními obratli. Podle koncepce profe-

100 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:17

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

105

sora Lewita vzniká blokáda tím, že nastane uskøinutí meziobratlového pouzdra v kloubní štìrbinì, tedy mezi obìma kloubními ploškami. Spontánnímu uvolnìní kloubního pouzdra brání malý kousek chrupavky, který byl v kloubním pouzdru popsán, tzv. meniskoid (obr. 76). Tím dojde k omezení pohyblivosti v kloubu. Blokáda èasto vyvolává bolest a v okolí kloubu zvýšené svalové napìtí až spazmy, které brání pohybu a jsou také na pøekážku pøi uvolòování blokády. Blokáda mùže vzniknout i v dalších kloubech, napø. v kloubech spojujících obratle se žebry, kost køížovou s pánví, ale také v kloubech konèetinových.

Obr. 76 Schéma kloubní blokády Páteø sama se skládá z pìti úsekù: obratlù krèních, hrudních, bederních, kosti køížové a kostrèe. Blokády se mohou vyskytnout v kterékoliv pohyblivé èásti páteøe, ale nejèastìjší a nejvýznamnìjší jsou v místech pøechodu jednoho úseku v druhý. Na prvním místì jsou zøejmì blokády atlantookcipitální, v místì spojení týlní kosti lebky s prvním krèním obratlem. Tyto blokády vyvolávají èasto bolesti hlavy, pøípadnì i závratì. Lékaø urèuje místo blokády cíleným vyšetøením vzájemného pohybu mezi dvìma obratli. Pak blokádu odstraòuje buï velmi rychlým cíleným pohybem, tak aby pøedbìhl reflexní stah okolních svalù. Tomu se øíká nárazová manipulace. Pøi ní se prudce uvolní uskøinuté kloubní pouzdro, což je obvykle spojeno se zvukovým efektem – „lupnutím”. Pacient to nìkdy popisuje tak, že mu pan doktor „trhnul hlavou” nebo že ho „lámal”. V souèasnosti se daleko èastìji používá jiného postupu, mobilizace. Pøi ní se provádìjí pomalé, opakované pohyby, takže se uskøinuté pouzdro uvolòuje postupnì. Aby však mobilizaci nebránily spazmy okolních svalù, jejichž protahování navíc vyvolává intenzivní bolest, provádíme reflexní utlumení tìchto svalù, tedy využíváme principù, jimiž je pohybová soustava øízena z centrálního nervového systému. Právì vysvìtlení zmínìných reflexních postupù zdùvodòuje, proè je tato kapitola se všemi podrobnostmi do naší knihy zaøazena. Uvedeme pøíklad: ráno se pacient probudí, cítí bolest a nemùže otoèit hlavu doleva. Stav se oznaèuje jako krèní ústøel a podkladem jsou obvykle blokády v horní krèní páteøi. Lékaø pacienta vyšetøí a pak provede mobilizaci: Jednou rukou fixuje dolní obratel zablokovaného segmentu, aby byla mobilizace cílená. Pak požádá pacienta, aby otoèil hlavu doleva tak daleko, jak je to bez bolesti možné. Opøením ruky o bradu z pravé starny pak lékaø tuto rotaci udržuje. Dá pacientovi pokyn „zatlaète proti mé

101 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:17

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

106

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

ruce, podívejte se doprava a nadechnìte se“ a potom „pøestaòte tlaèit, podívejte se doleva a vydechnìte“. To se opakuje 3–5krát, pøi každém výdechu je cítit, jak se rotace doleva zvìtšuje (obr. 77). Èasto se pouze tímto manévrem podaøí blokádu uvolnit. Pøi popsané manipulaci použil terapeut tøí reflexních vlivù, které uvolòují pøi blokádì napjaté svaly: l. Postizometrickou relaxaci: pacient mírnì tlaèí proti ruce terapeuta smìrem doprava, a tím se nejprve napnou a v druhé fázi uvolní svaly, které brání pohybu doleva. 2. Vliv pohledu: pøi pohledu doleva se aktivují svaly, které tento pohyb provádìjí a tlumí ty, které mu brání. 3. Vliv dechu: je prokázáno, že nádech napomáhá reflexnì k aktivaci svalù, výdech vede k jejich relaxaci. Proto uvolnìní provádíme vìtšinou ve výdechu. Byly vypracovány metody uvolòování blokád v rùzObr. 77 Mobilizace krè- ných úsecích páteøe. V jednom segmentu se navíc mùže ní páteøe do rotace: levá provádìt mobilizace èi manipulace v rùzném smìru. Odruka terapeuta klade od- straòují se také blokády mezi obratli a žebry, køížovou por, pravá fixuje krèní kostí a pánví a na kloubech konèetin. Speciální pøístupy páteø v místì blokády. se používají pøi odstraòování pøidružených zmìn na mìkkých tkáních. Protože musí tìlo pacienta zaujímat podle místa blokády pøi mobilizaci rùznou polohu, provádí se vyšetøování pohybového ústrojí i následná manipulace nebo mobilizace na speciálních stolech s nastavitelnou výškou a tvarem. Pokud se blokády po uvolnìní obnovují, provádí se mobilizace opakovanì. Pak je výhodné nahradit mobilizaci automobilizací, pøi níž provádí pacient podobné uvolòování sám, podle návodu lékaøe nebo fyzioterapeuta. Pøi výše popsaném zpùsobu uvolòování tedy nahradí dlaò terapeuta dlaní vlastní. Získá tím navíc tu výhodu, že dokáže sledovat pøi otoèení ve smìru blokády hranici vlastní bolesti, která by mohla vyprovokovat bolestivé spazmy. Pacientovi vysvìtlí provádìní automobilizace, pokud je pro jeho obtíže vhodná, lékaø nebo fyzioterapeut. Kromì blokád se vyskytují ještì další funkèní poruchy: svalový spazmus se mùže vyskytovat i samostatnì, bez blokády, anebo pøetrvávat po jejím uvolnìní. Je možno ho uvolnit postizometrickou relaxací po výdechu. K uvolnìní spazmù slouží také masáže a rùzné fyzikální procedury (elektroléèba, solux aj.), jejichž pùsobení je rovnìž z velké èásti reflexní. Jinou èastou funkèní poruchou jsou úponové bolesti, které se vyskytují v místech, kde se šlacha nebo vaz pøipojuje ke kosti (známým pøíkladem je tzv. tenisový loket). I tuto bolest lze ovlivnit postizometrickou relaxací, ale èasto se používají také obstøiky, napø. Mesocainem®. Kromì úèinku léku ve tkáni pùsobí reflexnì i podráždìní jehlou.

102 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:18

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

107

Obtížnìji léèitelná než blokáda (tedy omezená pohyblivost) je hypermobilita, tedy pohyblivost zvýšená, spojená s uvolnìním vazù a ochablostí svalù. Typická je zvýšená pohyblivost v køížové oblasti u mladých žen, kdy bolest bývá vyprovokována dlouhým sezením nebo stáním. Obtíže odstraní posilování svalù a zmìna životního stylu, s vylouèením delších statických zátìží. Porucha pohybových vzorcù sama o sobì obvykle obtíže nevyvolává, avšak vede k blokádám, spazmùm a pøetìžování pohybového ústrojí. Mnozí lidé nesprávnì zapínají svaly tøeba pøi zvedání pøedmìtù, pøi chùzi a nejèastìji pøi dýchání. Náprava pohybových vzorcù vyžaduje znaèné úsilí. Provádí se kombinací volního nácviku a reflexního pùsobení. Na rozdíl od výše popsaných funkèních blokád, které nevyplývají z morfologických zmìn pohybové soustavy, se vyskytují i další pøíèiny bolesti následkem zmìn degenerativních, jako je porucha kloubní chrupavky v nosných kloubech (koxartróza v kyèli, gonartróza v koleni), anebo výhøez meziobratlové ploténky s následným útlakem míšního koøenu. Tyto zmìny se již nedají významnì ovlivnit prostøedky myoskeletální medicíny a je nutné je øešit dlouhodobou rehabilitaèní léèbou, èasto i operativnì.

4.2 Centrální (spastická) paréza Definice a obecné charakteristiky: Ochrnutí èili obrna se oznaèuje odbornì jako paréza (pokud je èásteèná), anebo plegie (pokud jde o úplné ochrnutí). Mùže být zpùsobena poškozením periferních nervových vláken, pak se oznaèuje jako periferní a podle své povahy chabá, nebo je následkem poruchy mozku èi míchy, pak jde o parézu centrální. Centrální paréza se též èasto oznaèuje jako spastická, i když není správné tyto pojmy ztotožòovat: spasticita je jen jedním z pøíznakù centrální parézy, nevyskytuje se u všech pacientù, v celém èasovém prùbìhu parézy, ani ve všech svalech. Pøi centrální paréze dochází k porušení nìkterých (pøípadnì všech) vláken sestupujících z mozku do míchy. Obvykle souèasnì dochází také k poruše vláken vzestupných, které zpùsobují pøídatnou poruchu citlivosti. Centrální parézu vyvolávají jen nìkteré poruchy v oblasti mozku. Záleží na lokalizaci poruchy a jejím rozsahu. Jiné poruchy mozku vyvolávají zmìny centrálního øízení pohybù (syndromy mozeèkové, extrapyramidové), pøípadnì zmìny psychické, poruchu regulace vnitøních orgánù, poruchy smyslové. Vìtšina obrn rùzného pùvodu, které se u nás vyskytují, jsou právì parézy centrální. Tato pøevaha se ještì zvýraznila v posledních ètyøiceti letech, kdy následkem oèkování v naší republice zcela vymizela hlavní pøíèina periferních paréz, dìtská infekèní obrna èili poliomyelitida. Bohužel v nìkterých zemích tøetího svìta tato nemoc stále mladé lidi mrzaèí.

103 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:18

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

108

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Centrální paréza vzniká následkem poškození mozku èi míchy u tìchto bìžných klinických diagnóz: cévní mozkové pøíhody, poranìní mozku èi míchy, mozkových a míšních nádorù, roztroušené mozkomíšní sklerózy. U dìtí jsou to nejèastìji rùzné formy dìtské mozkové obrny, které pøetrvávají i v dospìlosti a setkáme se tedy s nimi i u osob dospìlých.

4.2.1 Patogeneze vzniku centrální parézy Porucha sestupných vláken mívá tyto dùsledky: Dochází k pøerušení vláken dráhy pyramidové (kortikospinální), která spojuje pøímo mozkovou kùru s míchou. Tato dráha má u èlovìka daleko vìtší význam a rozsah než u nižších živoèichù, a proto se døíve pøedpokládalo, že pøerušení jejích vláken zpùsobuje všechny pøíznaky centrální parézy. Proto byly pøíznaky centrální parézy oznaèeny jako pøíznaky pyramidové. Po mnoha pokusech na opicích a také na podkladì nìkterých neurochirurgických operací na lidech dospìli vìdci k závìru, že jenom èást pøíznakù centrální parézy je skuteènì dùsledkem poruchy vláken pyramidových. Znaèný význam má také pøerušení vláken, která sestupují z mozkové kùry do podkoøí, kde mají své pøepojení (synapse) a odkud vlákna pokraèují do míchy. Tento systém vláken se souhrnnì oznaèuje zkratkou COEPS (podle anglického oznaèení „cortically originated extrapyramidal systém”, tedy extrapyramidový systém korového pùvodu). Terminologický zmatek nastává proto, že v neurologii je zavedeno oznaèení „pøíznaky extrapyramidové" pro poruchy zpùsobené poškozením bazálních ganglií, zatímco pøíznaky vzniklé poškozením COEPS jsou zahrnovány mezi „pyramidové”. I když lze øíci, že každý pacient se podle svého postižení od ostatních v detailech liší, pøesto je rozumné rozlišovat dvì hlavní skupiny centrálních paréz, které dále popíšeme podrobnìji: 1. Parézy následkem poškození míchy. Pøi poškození míchy (nejèastìji traumatickém) mùže dojít k pøerušení všech vláken v míšních provazcích, a tedy k úplnému ochrnutí pod úrovní poranìní. Ihned po pøerušení míchy nastává míšní šok, který je krom ochrnutí charakterizován ztrátou všech reflexù. Trvá obvykle 3–6týdnù. Po této dobì se znovu objevují myotatické reflexy, dochází ke zvýšení napìtí typu spasticity. Kromì zvýšeného napìtí se vyskytují i míšní spazmy, které pøedstavují skuteèné mimovolní svalové stahy, vybavené rùznými podnìty na dolních konèetinách. Mohou se však objevit i bez zøetelného podnìtu. U tohoto typu centrální parézy je porušen princip reciproèní inervace, pøi napìtí jednìch svalù nedochází k útlumu jejich antagonistù. Mícha mùže být také poškozena pozvolna, nejèastìji tlakem rostoucího nádoru anebo rozvojem zmìn pøi roztroušené skleróze. V takovém pøípadì nenastává období míšního šoku a vyvine se pøímo spasticita. Mícha nemá žádné kompenzaèní mechanismy, a proto nelze oèekávat, že by se ochrnutí vzniklé trvalým poškozením nìkteré èásti míchy v budoucnu upravilo.

104 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:18

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

109

2. Paréza následkem poškození mozku. Je zpùsobena patologickými zmìnami v prùbìhu sestupných drah, nejèastìji v oblasti vnitøního pouzdra (capsula interna) v mezimozku, ménì èasto v nìkteré èásti mozkového kmene. Nikdy nedochází k pøerušení všech sestupných vláken. Pøíznaky se nejèastìji projevují na jedné polovinì tìla, a to vzhledem ke zkøížení vìtšiny vlákem na stranì opaèné, nežli je mozkové poškození. Prùbìh obrny se podstatnì odlišuje od míšního šoku. Po cévní mozkové pøíhodì sice také obvykle nastupuje období snížení èi vyhasnutí reflexù, které však trvá nejèastìji jen tøi dny. Pak se postupnì vracejí reflexy a v prùbìhu týdnù se rozvíjí spasticita. Souèasnì však vìtšinou dochází k postupnému návratu volní hybnosti. Jen v lehèích pøípadech se ochrnutí zcela upraví, jinak pøetrvává centrální paréza rùzného stupnì. I pøi rozvoji spasticity u poškození mozku (na rozdíl od míchy) bývá zachována reciproèní inervace.

4.2.2 Rozbor nìkterých pøíznakù centrální parézy Pøíznaky parézy, které jsou také souèástí neurologického vyšetøení, jsou poruchy volní inervace a zmìny reflexù. Pøi tìžkých parézách je patrna porucha volní inervace okamžitì nebo tehdy, když vyzveme pacienta, aby provádìl aktivní pohyby. Pouze pøi velmi lehkých parézách musíme vyšetøovat pyramidové jevy zánikové. Požádáme pacienta, aby pøi zavøených oèích udržoval obì konèetiny v urèité poloze, napø. natažené horní konèetiny v pøedpažení (obr. 78). Paréza se projeví poklesem konèetiny (pøíznak Mingazinniho), anebo zaostáváním pøi souèasném zvedání obou konèetin do této polohy (retardace).

Obr. 78 Pøíznak Mingazinniho na horní konèetinì Podobnì je možno hodnotit pokles zvednutých dolních konèetin vleže na zádech èi na bøiše. Paréza se také mùže projevit poruchou pøi provádìní jemných diferencovaných pohybù, napø. pøi rytmickém ukání dvìma prsty do desky stolu. Tyto jevy se považují za skuteèný dùsledek poruchy pyramidové dráhy.

105 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:18

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

110

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Z reflexních zmìn je dùsledkem poruchy pyramidových vláken pøíznak Babinského, který se øadí k tzv. pyramidovým jevùm iritaèním, a to extenèním. Jde o ohnutí palce na noze smìrem do høbetu chodidla po podráždìní zevní hrany plosky špendlíkem. Byla popsána ještì øada dalších pyramidových jevù extenèních, které byly nazvány podle popisujících autorù: Chaddockùv, Oppenheimùv, Vítkùv sumaèní aj. Vyvolávají se bolestivým podráždìním rùzných míst na chodidle a bérci. Odpovìï je stejná jako u pøíznaku Babinského, tedy dorzální flexe palce. Souvislost tìchto jevù s obrannou trojflexí byla vysvìtlena výše. Nejde však pøitom pouze o zmìnìný smìr odpovìdi palce, který je z hlediska neurologického vyšetøení nejdùležitìjší. Zvyšuje se i intenzita odpovìdi celé obranné ètyøflexe, a to více u osob s míšní parézou, u nichž se k této odpovìdi mùže pøidružit uvolnìní moèi a stolice (mass-reflex). Ostatní reflexní zmìny jsou dùsledkem poruchy vláken mimopyramidových ze systému COEPS. Je to zvýšení reflexù myotatických, vybavených poklepem kladívka. Myotatické reflexy, které jsou výbavné pøi centrální paréze na prstech chodidla, se oznaèují jako pyramidové jevy iritaèní flekèní. Jde o pøíznak Rossolimùv, Žukovského èi Mendel-Bechtìrevùv. Odpovìdí je vždy ohnutí prstù nohy smìrem do chodidla. Poklep kladívka pøi vybavování krátký ohybaè prstù pøímo protáhne, anebo vyvolá vibraci, která se na vøeténka ohybaèe pøenesou. Podstatou tìchto pøíznakù jsou tedy myotatické reflexy ve svalu, kde se za normálních okolností tento reflex vyvolat nedaøí. Ménì významné jsou pyramidové jevy iritaèní na horní konèetinì, zdùrazòované pøedevším èeskou neurologickou školou Hennerovou (pøíznak Justerùv, Hoffmannùv, Trömnerùv). Jsou to reflexy výbavné pøi rozsáhlejším poškození pøední èásti èelního laloku, pøi tzv. syndromu prefrontálním. Velmi nápadným reflexním projevem je klonus, nejèastìji chodidla, ménì èasto pately anebo prstù ruky. Pøi prudkém protažení svalu (napø. trojhlavého svalu lýtkového tlakem na špièku nohy smìrem ke kolenu) dochází k prudkému stahu lýtkového svalu, který se nìkolikrát opakuje, pøi vìtší dráždivosti trvají tyto stahy, tedy klonus, tak dlouho, dokud udržujeme sval protažený (obr. 79).

Obr. 79 Elektromyografický záznam aktivace m. soleus v prùbìhu klonu chodidla

106 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:19

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

111

Zcela nesprávnì porovnávali nìkteøí neurologové tento jev s tøesem. Jde o zvýšený myotatický reflex, vybavovaný trvalým tahem opakovanì. Aby však k takovému opakovanému vybavení došlo, musí po reflexní odpovìdi nastat úplné uvolnìní svalu. Navíc musí mít pohybující se èást tìla (tedy chodidlo) takové mechanické vlastnosti, aby mìla tendenci kmitat v rytmu, který odpovídá intervalùm mezi napìtím a uvolnìním pøíslušného svalu. U ètyøhlavého svalu stehenního proto nelze vybavit klonus ohnutím bérce, protože ten má pøíliš velkou hmotnost a pøirozená frekvence jeho kmitání je pøíliš pomalá. Klonus lze vybavit pouze posunem samotné pately (èéšky). Na horní konèetinì lze nìkdy vybavit klonus flexorù prstù jejich protažením. Nejèastìji se vybavuje klonus chodidla, pøi nìmž je protažen trojhlavý lýtkový sval. Odpovìï je však pøedevším v m. soleus, tedy jednokloubové hlavì, která má nejsilnìjší posturální funkci. Proto vybavení této reflexní odpovìdi velmi závisí na úhlu v koleni bìhem vybavování: pøi zcela ohnutém koleni se vybaví jenom krátký doznívající klonus (oznaèovaný také ne dost výstižnì jako pseudoklonus). Pøi postupném natahování kolena se doba klonu prodlužuje (protože se dráždí vøeténka i v dvoukloubových hlavách), pøi témìø nataženém koleni lze vybavit trvalý klonus, který je pøi plnì nataženém koleni opìt utlumen. Je to proto, že pøi zkrácených dvoukloubových hlavách nelze plnì protáhnout m. soleus. Význam klonu je pøedevším diagnostický, avšak klonus chodidla také mùže pacientùm vadit pøi chùzi. Vyvolává se obvykle pøi chùzi do schodù, kdy nastává nášlap na schod pøi pokrèeném koleni. Koneènì je pøíznakem reflexních zmìn u centrální parézy spasticita. Jak již bylo vysvìtleno, spasticita je typ zvýšeného svalového tonu, který se projevuje nadmìrnou reakcí na svalové protažení. Spolu s ostatními reflexy vzniká následkem ztráty tlumivého pùsobení z mozku. V rùzné míøe se na ní podílí zvýšená dráždivost g-motoneuronù, které mìní dráždivost svalového vøeténka, ménì pak pøímý vliv na a-motoneurony. Spasticita mùže být proto rùzného typu, buïto spíše dynamická, jako reakce na rychlé protažení, anebo trvalá, která klade odpor jakémukoliv protažení svalu. V nìkterých pøípadech pøedevším míšní spasticity je napìtí tak veliké, že nedovolí ani vyvolat myotatické reflexy a klonus. Mnohdy se však všechny tyto jevy považují za souèást spasticity a pùsobení lékù používaných pro snížení spasticity se také hodnotí podle jejich vlivu na snížení výbavnosti klonu. Spasticitu tedy charakterizujeme jako reflexní jev, který je polysynaptický, tedy je zprostøedkován øadou interneuronù. Bylo zjištìno, že urèité látky spasticitu tlumí, a proto byly postupnì zavádìny do léèby centrálních paréz: diazepam, baklofen, dantrolen a další. Vìtší úèinek nìkterých z nich, pøedevším baklofenu, je na spasticitu míšní než na spasticitu mozkového pùvodu. Zdaleka ne u všech osob, u nichž se spasticita objevuje, tvoøí takovou pøekážku, aby bylo nutné ji farmakologicky ovlivòovat. U nìkterých osob po poranìní míchy umožnuje spasticita extenzorù na dolních konèetinách oporu o chodidlo ochrnuté

107 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:19

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

112

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

nohy, aniž by se koleno podlomilo. V tom pøípadì nemusí pacient nosit ortopedické aparáty pro zpevnìní kolenního kloubu.

4.2.3 Mechanismy podílející se na vzniku projevù centrální parézy Existuje øada vysvìtlení, jak vznikají pøíznaky centrální parézy. Je tøeba objasnit nejen to, jak zmìny v hybné soustavì nastávají, ale také proè se v prùbìhu týdnù vyvíjejí (postupnì nastupuje spasticita) a proè se do urèité míry vrací volní ovládání ochrnutých svalù. Jednou vzniklé poškození centrální nervové soustavy je totiž stav trvalý, regenerace znièených bunìk není zatím ve vìtším mìøítku možná. Podnìty pøicházející z mozku do míchy po sestupných drahách mají èasto tlumivý úèinek. Pokud jsou nìkterá sestupná vlákna pøerušena, dochází ke ztrátì útlumu s následnou spasticitou. Spasticita se u centrálních paréz objevuje pouze v nìkterých svalech, zatímco v antagonistech spastických svalù se projevy zvýšeného svalového napìtí nevyskytují. Tyto svaly bývají chabé, utlumené a je obtížné je volní cestou aktivovat. Mezi spastickými a utlumenými svaly tedy nastává svalová nerovnováha. Jestliže jsou nìkterá sestupná vlákna pøerušena, degenerují jejich zakonèení na neuronech, èili na synapsích chybìjí presynaptická zakonèení. Nìkteré synapse na motoneuronech a vmezeøených neuronech v oblasti míchy jsou tedy neobsazené. Pøedpokládá se, že dochází k urèité regeneraci, k puèení vìtévek zachovalých nervových vláken, které obsazují uvolnìné synapse. Tím by bylo vysvìtleno, proè se po období nìkolika dnù až týdnù obnoví reflexy a jejich odpovìï je zvýšená. Pro vysvìtlení návratu volní hybnosti u centrálních paréz mozkového pùvodu je pøijatelná pøedstava, že v mozku existují rezervní systémy, které jsou pøed poškozením mozku utlumené a bìhem období po poškození mozku dojde k jejich „odmaskování“. Pøitom kromì spontánní úpravy hraje svou roli aktivní nácvik, který dosud nevyužívané dráhy „proklesuje“. Tyto zmìny jsou projevem plasticity mozku.

4.2.4 Rehabilitace u následkù centrální parézy mozkového pùvodu. Cévní mozkové pøíhody 4.2.4.1 Klinické pøedpoklady Cévní mozkové pøíhody (CMP) jsou nejèastìjší pøíèinou vzniku centrálních (spastických) paréz. Vyskytují se pøedevším od støedního vìku a jejich výskyt s vìkem logaritmicky stoupá. U nás je incidence asi 300 na 100 000 obyvatel. Prùmìrná doba pøežití je asi 4 roky, což je však ovlivnìno vysokým vìkem a èastou polymorbiditou tìchto osob. Ponìkud vyšší výskyt je u mužù než u žen, tento rozdíl se však ve vysokém vìku stírá. Statistické údaje nejsou zcela pøesné, protože nejlehèí CMP, tranzitorní ischemické ataky (TIA), které se do 24 hodin zcela upraví, nejsou vždy sledovány. Pro význam tohoto onemocnìní svìdèí i to, že je na tøetím místì mezi pøí-

108 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:19

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

113

èinami smrti (za nemocemi kardiovakulárními a nádory), u nás zpùsobuje v poslední dobì asi 15 % všech úmrtí. Cévní mozkové pøíhody vznikají nejèastìji na podkladì cévních onemocnìní mozku, tedy aterosklerózy mozkových tepen a cévních zmìn na podkladì kardiovaskulární hypertenze. Pøíèinou èi spolupùsobícím momentem mùže být i onemocnìní srdce (embolizace pøi endokarditidì, pokles tlaku pøi infarktu myokardu). Vlastní pøíèinou CMP je nejèastìji ischemie pøi uzávìru èi zúžení tepny následkem trombózy (asi 75 %), dále prasknutí tepny s následnou hemoragií èi ischemie následkem embolizace trombem, uvolnìným nejèastìji ze srdce èi oblasti krkavice. Ke klinickému horšení dojde pøi krvácení prakticky okamžitì, zatímco u ischemie mùže nastávat horšení v prùbìhu minut až dnù. 4.2.4.2 Patofyziologie rozvoje pøíznakù a jejich úpravy Pøíznaky CMP závisí na lokalizaci ischemie nebo krvácení, rozsahu postižení a existenci kolaterálního krevního zásobení. Významnou roli hraje pochopitelnì i celkový stav pacienta a vèas zahájená léèba. Nejèastìji bývá ischemií i krvácením postižena a. cerebri media, pøi èemž je dùsledkem hemiparéza na kontralaterální stranì tìla, s vìtším postižením na horní než na dolní konèetinì. I pøi postižení ostatních mozkových tepen je nejèastìjším pøíznakem náhle èi postupnì vznikající hemiparéza, v øadì pøípadù se souèasnì èi následnì vzniklou poruchou vìdomí – pro tento stav je pacient hospitalizován. V dobì po pøijetí do nemocnice je hlavním cílem udržení životnì dùležitých funkcí, prevence komplikací a zjištìní rozsahu poškození mozku (v souèasné dobì nejpøesnìji pomocí CT èi NMR). Ochrnutí se v této akutní fázi mùže dále horšit, nebo se stabilizuje. Nejèastìji v prùbìhu prvních tøí dnù, v nìkterých pøípadech však i mnohem déle, je paréza chabá, ve snaze odlišit ji od periferní parézy se používá i termín „pseudochabá“. Myotatické reflexy jsou snížené nebo nevýbavné, neobjevuje se spasticita. Zhruba od 4. dne po náhlém zaèátku se mohou projevovat známky zvýšeného napìtí (ve svalech provádìjících flexi na dolní konèetinì a extenzi na dolní konèetinì). Od poèátku ochrnutí je pozitivní pøíznak Babinského, který èasto pøetrvává nezávisle na návratu aktivní hybnosti. V prùbìhu dalších dnù až nìkolika týdnù se u pacienta obvykle rozvíjí spasticita spolu se zvýšením myotatických reflexù na stranì parézy a pøípadným vznikem klonu. Souèasnì v souladu s pøedstavou o plasticitì mozku postupnì nastává návrat volní hybnosti, a to nejprve v hrubých (globálních) vzorcích s pøevahou aktivity ve svalech spastických. Tento spontánní vývoj je velmi individuální co se týèe rychlosti i koneèného dosaženého cíle. Výsledek je závislý jednak na spontánní aktivitì postižené osoby, ale pøedevším na cílených rehabilitaèních postupech. Ty pùsobí proti existující svalové nerovnováze a na jejím podkladì se tvoøícím deformitám. Provádí

109 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:19

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

114

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

se nácvik jednotlivých pohybù s využitím principu uèení. Proto je velmi dùležitá aktivní spolupráce pacienta. Pokud by se tomu cílenou rehabilitací nebránilo, došlo by následkem pøevahy spastických svalù k jejich zkrácení. Horní konèetina má tendenci k addukci a vnitøní rotaci v rameni, které mùže být následkem oslabení ramenního svalstva subluxované a bolestivé. V lokti nastává flexe a pronace, zápìstí i prsty jsou ve flexi. Na dolní konèetinì je typická addukce a zevní rotace v kyèli, extenze v koleni a plantární flexe a inverze chodidla (ekvinovarózní postavení). 4.2.4.3 Rehabilitace hybné poruchy, využití facilitaèních metod Léèebná rehabilitace zaèíná hned v akutní fázi, a to polohováním a pasivními pohyby postižených konèetin, èímž pùsobíme proti spasticitì a vzniku deformit, pøípadnì i proleženin. Z facilitaèních metod se v souèasné dobì nejèastìji používá konceptu manželù Bobatových, kdy je snaha vycházet ze správného postavení, inhibovat patologické napìtí a na tomto základì aktivovat pohyb. Uvedené zásady se aplikují nejen pøi cvièení, ale i pøi provádìní bìžných denních èinností. Z metody Kabatovy (proprioceptivní neuromuskulární facilitace – PNF) se používá cvièení v diagonálách. V nìkterých pøípadech se využívá i reflexní lokomoce podle Vojty. Jakmile pacient spolupracuje, provádí se nácvik sedu, postavování a chùze s oporou. V cizinì se mnohem víc posazují tito pacienti na vozík a cvièí se jejich aktivní pohyb na vozíku, nejèastìji souèasným pohánìním vozíku jednou rukou a odstrkáváním jednou nohou. Postupnì se nacvièují na horní konèetinì i diferencované pohyby, nejprve tak, že se pohyb provádí spojenou zdravou a postiženou rukou. Využívá se toho principu, že do horních konèetin sestupují také pyramidová vlákna nezkøížená, tedy i do postižené konèetiny jdou pokyny ze zdravé hemisféry. Tìchto pohybù se pak používá v ergoterapii pøi nácviku pomocí smysluplných èinností, napø. razítkování. Pozdìji se ochrnutá ruka trénuje samostatnì. Pøitom je dùležité vybírat èinnosti, které procvièují extenzi prstù, napø. skládání papíru èi válení tìsta. Toto úsilí musíme vyvíjet alespoò nìkolik mìsícù, protože nelze pøedem urèit, do jaké míry se hybnost upraví. Pøi známkách lepšení se vyplatí pokraèovat v cílené rehabilitaci rok i déle. Naopak je však tøeba po urèité dobì rozhodnout, že stav je do znaèné míry trvalý, pøedevším na horní konèetinì. Pak je tøeba nauèit pacienta s tímto postižením žít a vhodnými prostøedky následky postižení kompenzovat. Kromì již vyjmenovaných facilitaèních metod (Vojtova, PNF neboli Kabatova, manželù Bobathových) lze používat k facilitaènímu pùsobení také fyzikálních prostøedkù, napø. elektrických stimulátorù. Moderní verzí elektrostimulace u centrálních paréz je funkèní elektrická stimulace. Jde o dráždìní pøenosným stimulátorem, který podráždìním periferního nervu vyvolá stah ochrnutého svalu v situaci, kdy je to z praktického hlediska užiteèné. Nejbìžnìjší využití tohoto principu je stimulace ner-

110 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:20

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

115

vu peroneu bìhem švihové fáze kroku, èímž dojde ke zvednutí pokleslého chodidla (obr. 80). Kromì dráždìní motorických nervových vláken dochází bìhem funkèní elektrické stimulace i k podráždìní vláken dostøedivých, pøedevším vláken Ia ze svalových vøetének. Tím se vysvìtluje, že po urèité dobì dráždìní nastává reflexní cestou facilitace – pacienti lépe ovládají svaly bérce i bez elektrického dráždìní. 4.2.4.4 Poruchy dalších funkcí Souèasnì s hemiparézou mùže nastat porucha øeèi, a to nejèastìji typu afázie, následkem poškození øeèových center v dominantní hemisféøe. Ménì èasto nastává porucha výslovnosti, tedy dysartrie. Následkem korového postižení vznikají také apraxie, poruchy pøi provádìní Obr. 80 Schéma využití peroneálsložitých èinností, a agnózie, tedy poruchy ní stimulace pøi chùzi u osob s hepoznávání. Ty bychom mohli øadit do širší sku- miparézou centrálního pùvodu. Stipiny poruch percepèních, které zahrnují po- mulaèní elektrody jsou umístìny za škozené vnímání a zpracování informací. Jako hlavièkou kosti holenní, po odlehsouèást syndromu a. cerebri posterior nastává èení patního spínaèe dojde ke stihomonymní hemianopsie, tedy porucha zra- mulaci. kových polí obou oèí na stranì opaèné než je léze. Èastá je hemihyperestézie na ochrnuté polovinì tìla a mùže nastat intenzivní bolest vnímaná v ochrnuté oblasti jako souèást talamického syndromu. Stále významnìjší se jeví neglect syndrom, tedy opomíjení ochrnuté strany tìla a neužívání paretických konèetin, i když je to z hlediska hybnosti možné. Bývají rùzné poruchy kognitivních funkcí, tedy myšlení, pamìti, prostorové orientace aj. Je proto velmi dùležité provádìt cílenou rehabilitaci zamìøenou na tyto poruchy, a to jak samostatný trénink percepce a kognitivních funkcí, tak i zohlednìní tìchto poruch pøi nácviku sobìstaènosti. 4.2.4.5 Kompenzace trvalých následkù Lepšení stavu, zvláštì pøi soustavné rehabilitaci, mùže pokraèovat v prùbìhu mnoha mìsícù až nìkolika let. Pøesto však lze pøi stagnaci po dobu více mìsícù pøedpokládat, že jde o víceménì trvalý stav. Lze obvykle nacvièit chùzi s oporou, v menšinì pøípadù však pacient nedokáže udržet ve stoji rovnováhu a je rozumné jej trénovat v jízdì na vozíku. Pokud je ruka ochrnuta do té míry, že pacient ji nedokáže využít k úchopu, je možno využívat kompenzaèních pomùcek „pro jednoruké“ (obr. 81, 82). Je to napø.

111 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:20

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

116

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

kartáè s pøísavkami, nástìnné kopyto pro fixaci boty, kterou èistíme, a øada pomùcek do kuchynì: „fakírské“ prkénko s hroty na krájení masa a zeleniny, pøipevnìná škrabka k loupání brambor aj.

Obr. 81 Pomùcka pro hemiplegiky – prkénko pro øezání potravin Pokud je ochrnuta ruka dominantní, mùžeme u dobøe motivovaných pacientù provádìt pøecvièování zdravé ruky napøíklad na psaní.

Obr. 82 Støíhání nehtù kl횝kami upevnìnými na okraji stolu 4.2.4.6 Ucelená rehabilitace osob s trvalým postižením U vìtšiny pacientù po CMP je sice hlavním cílem ucelené rehabilitace zajištìní sobìstaènosti s možností návratu do pùvodního bydlištì, další cíle jsou však velmi individuální. 25 % pacientù prodìlá CMP ve vìku pod 50 let. Proto je u mnoha z nich potøeba uvažovat o návratu do práce, dalším rozvíjení zájmové èinnosti, vèetnì sportu s pøimìøenou zátìží. Návrat do spoleènosti usnadòuje tìmto pacientùm úèast na rekondicích, které poøádá napø. Sdružení pro pomoc osobám po cévní mozkové pøíhodì.

112 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:20

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

117

4.2.4.7 Další diagnózy s podobným nálezem Centrální paréza nastává také následkem poranìní mozku. Jde èasto o mladší osoby, které jsou po úrazu mnohdy øadu týdnù èi mìsícù v bezvìdomí. Dochází k hemiparézám èi kvadruparézám, které se však obvykle upravují rychleji než souèasnì vyvolané kognitivní poruchy, vèetnì poruch øeèi. Ty jsou v mnoha pøípadech hlavním cílem rehabilitace. Další pøíèinou mohou být mozkové nádory, u nichž však symptomatologie závisí na povaze nádoru a lokalizaci, dále encefalitidy a jiné vzácnìjší pøíèiny.

4.2.5 Rehabilitace u následkù centrální parézy míšního pùvodu. Stavy po poranìní míchy 4.2.5.1 Klinické pøedpoklady Úrazy míchy jsou nejèastìjší pøíèinou jejího poškození a tím i centrální parézy èi plegie míšního pùvodu. Roènì u nás vzniká asi 150 nových poranìních míchy, tedy asi 1,5 poranìného na 100 000 osob. Významnost této skupiny osob je nutno dát do souvislosti s tím, že se vìtšinou jedná o mladé osoby ve vìku 15–35 let, u nichž pøi zachovaném intelektu nastává tìžké trvalé postižení. K poranìní míchy dochází obvykle souèasnì s poranìním páteøe, nejèastìji frakturou. Jde o úrazy dopravní (nejèastìji spolujezdci v autì), sportovní (skoky do vody, pády z výšek), pracovní, kriminální èiny nebo sebevražedné pokusy. Pøi støelných èi bodných zranìních mùže nastat poškození míchy bez poranìní páteøe. V 80 % pøípadù jde o muže, což èasto vyplývá z charakteru úrazu. Mícha je poškozena obvykle okamžitì a èasto jde o úplnou transverzální míšní lézi. Pøi neúplných lézích následkem úrazù se mùže stav v dobì po úrazu horšit tlakem zlomených obratlù, následným edémem míchy a pùsobením uvolnìných radikálù v poškozené tkáni. Chirurgické i farmakologické postupy mají tìmto druhotným zmìnám zabránit. Ménì èastými pøíèinami poškození míchy jsou cévní léze (malacie) následkem trombózy èi embolie nìkteré z míšních arterií, nádory míchy (extra- èi intramedulární), pøípadnì komprese míchy následkem nemocí páteøe (spinální myelopatie, metastázy do tìl obratlù, tìžké skoliózy aj.). Také je èastá spinální forma roztroušené sklerózy mozkomíšní, i když proces obvykle není na míchu zcela omezen. Pokud se patologický proces v míše èi míšní komprese rozvíjí pozvolna, jsou klinické projevy odlišné než pøi náhle vzniklé lézi. 4.2.5.2 Patofyziologie rozvoje pøíznakù a jejich úpravy Následkem transverzální míšní léze dochází k rozdìlení míchy na tøi èásti: a) Èást míchy nad úrovní léze má zachovanou funkci.

113 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:21

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

118

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

b) Èást míchy v místì úrazu je znièena a v její inervaèní oblasti nastává periferní paréza. Mùže jít i o nìkolik míšních segmentù. c) Èást míchy pod úrovní úrazu je zbavena spojení s mozkem a postupnì se v její inervaèní oblasti vyvíjí centrální spasticita míšního typu. Rozsah postižení tedy závisí nejen na kompletnosti léze, ale pøedevším na její výšce. Pøitom je tøeba vzít v úvahu, že míšní segmenty neodpovídají segmentùm páteøním. Mícha konèí míšním konem na úrovni ploténky L1–L2. Pod touto úrovní je cauda equina, složená z míšních koøenù bederních a køížových segmentù. Jejich poškozením nastává periferní paraparéza dolních konèetin. Každý míšní segment, který je míšní lézí postižen, hraje významnou roli pøi následné rehabilitaci, protože pøedstavuje ztrátu motorických i dalších funkcí (viz obr. 83). Zvláštì to platí u lézí od segmentu Th1 výše, kdy nastává tetraplegie (èili kvadruplegie), tedy souèasná plegie dolních konèetin, a obvykle paréza horních. Tato paréza je vìtšinou chabá, ale v nižších segmentech již mùže být spastická (napø. v segmentu C8, tedy pøedevším na flexorech prstù). Vývoj parézy nastává v nìkolika obdobích: a) Ihned po úrazu dojde pod úrovní léze ke spinálnímu šoku, který se projevuje kromì nemožnosti volního ovládání pøíslušných svalù i snížením svalového napìtí a vyhasnutím myotatických reflexù. Souèasnì nastává i retence moèi a porucha tkáòové trofiky. b) Zhruba v prùbìhu dvou mìsícù míšní šok ustupuje a objevují se známky spasticity. Dochází tedy ke zvýšení svalového napìtí, zvýšení myotatických reflexù a objevují se spazmy. Spazmy jsou mimovolní svalové stahy, které nastávají obvykle jako reakce na rùzné podnìty (dráždìní kùže, zmìna polohy, náplò moèového mìchýøe), nìkdy však pøicházejí spontánnì. Èastìji jsou to tonické stahy, jindy mají rytmický charakter. Míšní spazmy mohou být pøevážnì flekèní – ty nastupují obvykle døíve, jako reakce na algické podnìty. Pozdìji se objevují spazmy extenèní, obvykle oboustranné, vyvolané zmìnou polohy èi taktilním dráždìním dolních konèetin. Extenèní postavení dolních konèetin umožní oporu, proto je podporujeme. V prùbìhu prvních dnù èi týdnù mùže nastat jistý návrat volní hybnosti, který si vysvìtlujeme ústupem edému míchy. Tato úprava bývá obvykle jen ve velmi malém rozsahu a není pravidlem. Obecnì platí, že se volní aktivita s rozvojem spasticity nevrací. c) Období dalších 3–5 mìsícù pøedstavuje stabilizovaný stav, kdy probíhá rehabilitace tím, že se pacient uèí novým dovednostem a rozvíjí zachované funkce, pøedevším posiluje plnì èi èásteènì zachovalé svaly. d) Další rehabilitace pøedstavuje dlouhodobý proces, tedy návrat k aktivnímu životu a prevenci komplikací a druhotného postižení.

114 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:21

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

C1 2 3 4 5 6 7 8 Th1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 L1 2 3 4 5 S1 2 3 4 5 Co1

119

Kvadruplegie C4 – C5 Bránièní dýchání, úplná centrální plegie HK i DK, úplná závislost na okolí, elektrický vozík pro postižené nezbytný, ovládání automobilu nemožné. Kvadruplegie C6 – C7 Bránièní dýchání, periferní èi smíšená paréza HK, nesobìstaènost tìžkého stupnì, vozík nezbytný, kompenzaèní pomùcky pro ruce nezbytné, ovládání automobilu ev. možné. Kvadruplegie C8 – Th1 Bránièní dýchání, periferní paréza HK, nesobìstaènost støedního až lehkého stupnì, vozík nezbytný, øízení automobilu možné pøi ovládání rukama a automatické spojce. Paraplegie Th2 – Th5 Zmenšený dechový objem, úplná nezávislost ve všech denních èinnostech, vozík nezbytný, chùze pøísunem s aparáty na DK, øízení automobilu možné pøi ovládání rukama. Paraplegie Th6 – Th10 Úplná nezávislost, vozík nezbytný, chùze švihem možná s aparáty na DK a s francouzskými berlemi, øízení automobilu možné pøi ovládání rukama. Paraplegie Th11 – L3 Úplná nezávislost, chùze švihem a ètyødobá chùze možná pøi použití aparátù a berlí, vozík nezbytný, øízení automobilu možné pøi ovládání rukama. Paraparéza L4 – S2 Úplná nezávislost doma i mimo dùm, vozík není nutný, chùze se dvìma berlemi možná, øízení automobilu možné pøi ovládání rukama.

Obr. 83 Klinické projevy pøi poranìní míchy 4.2.5.3 Rehabilitace hybné poruchy Rehabilitace zahrnuje individuální a skupinové cvièení, nácvik jízdy na vozíku a pøesunu na vozík a zpìt (na lùžko, WC, pozdìji do auta apod.). Významný je nácvik setrvávání v poloze vsedì a vestoje. Zvláštì u osob s lézí od Th5 výše, tedy pøedevším tetraplegikù, je pøi vertikalizaci tendence ke kolapsu. To je zpùsobeno poruchou funkce krèního sympatiku. Postupným zvyšováním sklonu na sklopném stole a prodlužováním doby vertikalizace lze tyto obtíže zmírnit.

115 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:21

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

120

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Facilitaèní metody jsou jen doplòkovým prostøedkem, protože návrat volní hybnosti není obvykle možný. Dùležité je posilovat extenèní spasticitu proti flekèní a tím dosáhnout správného postavení na dolních konèetinách. Na horní konèetinì není možný aktivní úchop, pokud je postižen segment C8. Správným polohováním lze dosáhnout zkrácení flexorù prstù, což obvykle umožní „falešný úchop“. Pokud je zachována aktivita m. extensor carpi radialis (longus, brevis), které jsou inervovány ze segmentu C6, dochází pøi extenzi zápìstí k napìtí zkrácených flexorových šlach a tím k jednoduchému úchopu. Významnou souèástí rehabilitace je nácvik v používání všech kompenzaèních pomùcek, které pacientovi umožní maximální sobìstaènost a perspektivu pracovního uplatnìní a zájmových èinností. Nìkteøí pacienti jsou schopni nacvièit chùzi pomocí fixace kolen ortézami a s oporou o francouzské hole. Pro vìtšinu je však hlavním zpùsobem mobility jízda na vozíku. V posledních letech se na specialisovaných pracovištích používají vícekanálové stimulátory k postupnému vyvolání stahu nìkolika svalù. Touto cestou lze dosáhnout urèité (znaènì nedokonalé) chùze u nìkterých osob po poranìní míchy. V prùbìhu kroku se dráždìním vyvolává na každé dolní konèetinì stah tøí svalových skupin ve správné èasové následnosti. 4.2.5.4 Poruchy dalších funkcí Kromì poruchy hybnosti dochází následkem míšní léze k dalším poruchám a komplikacím, které zhoršují celkový stav pacienta a kvalitu jeho života: – Èití je obvykle porušeno ve stejných segmentech jako hybnost, dochází tedy k necitlivosti dolní poloviny tìla . V necitlivých oblastech je zvýšené nebezpeèí spálení èi poranìní. – Porucha moèení je pravidelným následkem míšní léze. U centrální parézy nastává po úrazu obvykle retence moèi s nutností opakovaného cévkování. Pozdìji bývá možno vypìstovat automatický mìchýø, kdy se moè spouští reflexnì po 2–3 hodinách. V mnoha pøípadech však tento mechanismus není spolehlivý a pacienti používají urinál èi pleny. Problémem bývá také vypuzování stolice, mj. pro nepøítomnost bøišního lisu. – Porucha trofiky zpùsobuje spolu s necitlivostí zvýšenou tendenci ke vzniku dekubitù. Pravidelnou zmìnou polohy a kontrolou kùže lze této komplikaci pøedejít. – Pravidelné jsou také poruchy sexuálních funkcí, a to více u mužù, kde mùže být porucha erekce, zmìnìný orgasmus a èasto nepøítomná ejakulace a plodnost. Sexuologové (Šrámková) se touto problematikou zabývají a konkrétní obtíže øeší èi zmíròují.

116 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:22

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

121

4.2.5.5 Ucelená rehabilitace osob s trvalým postižením po poranìní míchy Jde obvykle o mladé osoby s perspektivou normální délky života. Dùležitá je prevence komplikací (zánìtù moèových cest, dekubitù), které by celkový stav zhoršovaly. Pro plné znovuzaèlenìní do aktivního života je tøeba øešit všechny, èi nìkteré z následujících otázek: – vytvoøení bezbariérového prostøedí v bytì a okolí pro pohyb na vozíku – dosažení maximální sobìstaènosti s využitím kompenzaèních pomùcek, u nejtíže postižených s využitím osobních asistentù – možnost cestování upravenými osobními auty i pøizpùsobenou veøejnou dopravou – dosažení maximálního možného vzdìlání, pøípravy na zamìstnání a zaèlenìní do vhodného zamìstnání – dostupnost sportu a jiné zájmové èinnosti – vytvoøení podmínek pro navázání partnerských vztahù a založení rodiny – získání technických pomùcek a sociálních dávek, na nìž má pacient vzhledem ke stupni postižení nárok

4.3 Extrapyramidové syndromy (klinické poruchy bazálních ganglií) Pojem extrapyramidové syndromy se v klinické neurologii stále bìžnì používá, aèkoliv je to oznaèení dosti nepøesné. Oznaèovaly se jím následky poruchy mozku, které jsou jiného typu nežli syndrom pyramidový, èili spastický nebo centrální. Toto oznaèení se ustálilo pro rùzné poruchy v oblasti bazálních ganglií, avšak nikoliv pro další typy poruchy, tøeba syndromy mozeèkové èi dùsledky ohranièených poruch mozkové kùry. Užíváme-li tohoto oznaèení, musíme mít vždy na mysli, že se nejedná o dùsledky poruchy jiných sestupných (motorických) míšních drah, než je dráha pyramidová. Výše bylo vysvìtleno, že i nìkteré pøíznaky pyramidového syndromu (spasticita aj.) jsou zpùsobeny poruchou sestupných vláken drah mimopyramidových. Naopak pøi extrapyramidových syndromech nejsou vlákna dráhy pyramidové ani drah mimopyramidových porušena. Na jejich zachování záleží, aby se pøíznaky extrapyramidové (napø. mimovolní pohyby) vùbec projevovaly. Jednotlivé syndromy mohou být vyvolány rùznou pøíèinou: zánìty, cévními zmìnami, úrazy, degenerativním procesem, otravou oxidem uhelnatým èi poškozením mozku v období porodu. Pøitom vznik konkrétního syndromu závisí na tom, která èást bazálních ganglií byla poškozena. V zásadì se však se tyto syndromy – jak už bylo zdùraznìno v èásti vìnované teoriii motoriky – dìlí na dvì skupiny: parkinsonský syndrom a mimovolní pohyby.

117 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:22

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

122

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

4.3.1 Parkinsonùv syndrom (hypertonicko-hypokinetický) Jedná se o stav, který vzniká pøi poškození vývojovì starší èásti bazálních ganglií, tedy palida, a navíc substantia nigra ve støedním mozku. Pøíèinou je nedostatek dopaminu v neuronech tìchto struktur. Syndrom se vyskytuje u rùzných onemocnìní: V souèasné dobì je to v nejtypiètìjší formì pøi Parkinsonovì nemoci, což je degenerativní proces, nazvaný podle autora, který toto onemocnìní popsal. Degenerace postihuje specificky buòky v substancia nigra, z jejichž zakonèení se normálnì uvolòuje pøenašeè dopamin, a to v bazálních gangliích, pøedevším v palidu. Nemoc se vyskytuje typicky ve støedním vìku po padesátém roce, èastìji u mužù, a nedochází pøitom ke zøetelné poruše rozumových schopností. V pozdìjším vìku mùže k tomuto syndromu dojít následkem sklerotických zmìn, které však na rozdíl od degenerativního procesu mohou vést i k výrazným psychickým zmìnám (demenci). Po první svìtové válce probìhla v Evropì epidemie Economovy encefalitidy (zánìtu mozku), která mìla v øadì pøípadù za následek rovnìž parkinsonský syndrom. Podobná porucha mùže být zpùsobena též otravou oxidem uhelnatým. Sestupné dráhy nejsou pøi parkinsonském syndromu poškozeny, ale nastává porucha zpìtnovazebných okruhù, které vytváøejí pøedpoklady pro správný svalový tonus a pøesné provedení pohybù. Pro tento syndrom je typická trojice pøíznakù: a) Klidový tøes má frekvenci 5–7 Hz a nastává opakovaným stahem nìkterých svalových skupin. Na rùzných konèetinách se mùže rytmus u téže osoby do urèité míry lišit. Provádíme-li elektromyografický záznam, zjistíme rytmickou aktivitu v øadì svalù, ale ne ve všech èástech tìla je tøes zøetelnì patrný. Nejnápadnìjší je na horních konèetinách, a to pøedevším na prstech, protože ty nejsou v klidu nijak fixovány. Pacient jako by dìlal v prstech kulièku. Také bývá patrný tøes hlavy, tedy pohyb šíjových svalù, a to buï ve smìru pøedozadním (pøitakání), anebo nastává rotace šíje (zápor). Dochází i k tøesu jazyka. Na rozdíl od klonu, kdy je stah vyvolán opakovanì reflexní cestou, je parkinsonský tøes do znaèné míry nezávislý na vnìjších vlivech. Je vytváøen interneuronálním systémem v poškozeném mozku. Proto se také liší od intenèního tøesu, jenž se vyskytuje pøi poškození mozeèku. Ten nastává nepøesným doladìním volního pohybu. Parkinsonský tøes se pohybem naopak zèásti tlumí (proto oznaèení „klidový“). Tento útlum však není úplný, v mírnìjší míøe tøes pøetrvává. Naopak se tøes zvýrazní, jestliže se bìhem pohybu pacient následkem akineze zastaví, napø. nedokáže donést sklenièku k ústùm. Tøes se také zvýrazòuje v poloze na výdrž (statické), napø. pøi pøedpažení. V této poloze jej mùžeme zjistit i v poèáteèních stadiích, kdy se ještì v klidu neobjevuje.

118 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:22

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

123

b) Rigidita je zvláštní typ zvýšeného svalového napìtí. Na rozdíl od spasticity se nezvyšuje pøi protahování svalu. Naopak zùstává napìtí v celém prùbìhu pasivního pohybu. Souèasnì jsou zvýšené elementární reflexy posturální – tedy pokud sval zkracujeme, reaguje na to náhlým zvýšením napìtí. To se oznaèuje jako „fenomén ozubeného kola“. Tento jev pozorujeme nejèastìji na šlaše dvouhlavého svalu pažního, jestliže provádíme pasivní ohýbání lokte. Myotatické reflexy bývají výbavné, nejsou však zvýšené jako u spasticity, spíše naopak snížené. Navíc je pøi nich odpovìï brzdìna rigiditou ve svalech antagonistických. Celkovì však rigidita pøevažuje ve flexorech. Proto je postavení èlovìka s parkinsonským syndromem semiflekèní (obr. 84): konèetiny pokrèené v loktech a kolenou, záda vyhrbená, pøedklon Obr. 84 Typický postoj paršíje. kinsonika se semiflekèním Rigidita, podobnì i tøes, mùže pøevažovat pouze držením konèetin, s mírnì na jedné polovinì tìla, zvláštì na poèátku nemoci. pøedklonìnou hlavou, tváø c) Akineze spoèívá v nesnadném provádìní volních s chudou mimikou pohybù. Zvláštì obtížné je pohyb zaèít. Tento jev se vyskytuje i v pøípadech, kdy rigidita chybí, anebo je jen málo vyjádøena. Nejde pøitom o ochrnutí. Akineze se projevuje spolu s rigiditou pøi chùzi, která je charakterizována drobnými šouravými kroky. Pacient jako by stále dobíhal své tìžištì, proto také nesnadno provádí pøi chùzi otoèku. Chybí souhyby paží pøi chùzi. Oblièej je prakticky bez spontánní mimiky, což je popisováno jako „maskovitá tváø“. Øeè je monotónní, tichá, setøelá, a proto špatnì srozumitelná. Písmo je velmi drobné, což oznaèujeme jako mikrografii. Aèkoliv je pøíèina akineze, stejnì jako jiných projevù parkinsonského syndromu, v mozkových strukturách, musí se tyto zmìny projevovat také nerovnováhou na úrovni míšních motoneuronù. Dochází ke snížení dráždivosti g-motoneuronù. Tím lze vysvìtlit samotnou akinezi, protože aktivace g-motoneuronù vždy pøedchází vlastní podráždìní a-motoneuronù na poèátku volního pohybu. Souèasnì se však snižuje dráždivost vøetének pøedevším na rychlé podráždìní – snižují se tedy myotatické reflexy, výbavné reflexním kladívkem. Kromì hybných projevù se jako souèást pyramidového

119 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:22

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

124

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

syndromu objevují rùzné vegetativní potíže, pøedevším porucha vymìšování mazových žlaz. Z toho vzniká tzv. facies oleosa. Léèebné ovlivnìní parkinsonského syndromu: Velkého pokroku v posledních desetiletích bylo dosaženo pøi ovlivnìní rigidity a akineze léky. Chybìjící pøenašeè dopamin nemùže být nahrazen pøímo, protože tato látka nepøechází z krve do mozkové tkánì pøes tzv. hematoencefalickou bariéru. Do léèby však byla zavedena látka L-DOPA, která do mozku pøechází a na místì se mìní v dopamin. Jde tedy o léèbu substituèní, která mívá velmi dobré výsledky, i když se mohou také vyskytnou nepøíjemné vedlejší pøíznaky. Navíc degenerativní proces obvykle pokraèuje, takže úèinnost této léèby zpravidla postupnì klesá. Jinou skupinou lékù, která se k léèbì používala ještì pøed zavedením L-DOPA, jsou anticholinergika, která snižovala pùsobení pøenašeèe acetylcholinu a tím se dosahovalo nové rovnováhy s oslabenými synapsemi dopaminergními. Tyto preparáty pùsobí èásteènì i na tøes a v omezené míøe jsou užívány dosud. Tøes není pomocí L-DOPA podstatnì ovlivòován. Proto v pøípadech, kdy právì tento projev nemoci pacientovi nejvíce vadí, mùže být provedena stereotaktická operace na úrovni bazálních ganglií. Velmi dùležitá je péèe rehabilitaèní. Je nutno si uvìdomit, že jde o relativnì mladé osoby, v pøípadì Parkinsonovy choroby bez psychického postižení. Nemoc postupnì zmìní jejich vzhled a pøedevším naruší hybnost s následným omezením sobìstaènosti, cestování a pracovního uplatnìní. Akineze vede k celkovému snížení pohybové aktivity a druhotnì i ke zkrácení svalù a ztuhnutí kloubù. Velmi užiteènou zkušeností je, že akinezi lze pøekonávat rytmickými pohyby. Lidé snáze cvièí, pokud jim pustíme ke cvièení rytmickou hudbu, napø. polky a valèíky, anebo aspoò udáváme takt. Také se nìkdy podaøí pøekonat akinezi emoèními vlivy. Spíše anekdoticky to lze ilustrovat následující pøíhodou: pacient, po øadu týdnù ztuhlý a témìø nehybný, se rozèílil a pod vlivem emoce dokázal dát facku. Také vhodnì vybraná hudba ladí pacienta emoènì (v tomto pøípadì pozitivnì) a spolu s uvedenou rytmicitou usnadòuje cvièení. Dále lze u tìchto pacientù využít modifikované jógové cvièení. To rovnìž pùsobí pozitivní emoce, vede k svalovému i duševnímu uvolnìní a nenásilnì protahuje zkrácené svaly.

4.3.2 Mimovolní pohyby (hyperkineticko-hypotonické syndromy) Jde o nìkolik samostatných syndromù, které se navzájem liší jak svým pùvodem, tak i èastostí výskytu a klinickým významem. Jejich spoleèným rysem je to, že vznikají poruchou hlubokých mozkových struktur, pøedevším vývojovì mladších èástí bazálních ganglií. Klinicky je pak charakterizují tzv. hyperkineze, tedy mimovolní pohyby. Jsou to pohyby, které vznikají bez úmyslu pacienta a pacient jim obvykle také nedokáže zabránit, alespoò ne na delší dobu.

120 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:23

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

125

Rozsah mimovolních pohybù je velmi rùzný, od jednotlivých svalových záškubù až po rozsáhlé pohyby celé pùlky tìla. Pacienta mnohdy stojí tyto pohyby mnoho námahy tìlesné, vyèerpávají ho i duševnì a velmi narušují jeho uplatnìní ve spoleènosti. Druhá èást oznaèení tìchto syndromù (hypotonické) naznaèuje, že by mìlo souèasnì dojít ke snížení svalového napìtí. To však neplatí všeobecnì. Pomalé mimovolní pohyby, napø. atetóza, jsou spojeny naopak se zvláštním typem zvýšeného svalového napìtí. Uvádíme nìkteré nejbìžnìjší typy hyperkinezí a zároveò pøíèiny jejich vzniku. Nìkteré choroby uvádìné v uèebnicích neurologie jsou mimoøádnì vzácné, a proto není dùvodu se o nich v této knize zmiòovat. Atetóza je charakterizována pomalými, kroutivými pohyby. Objevují se na konèetinách, pøedevším horních, ale také na trupu a na šíji. Na oblièeji se atetotické pohyby projevují jako grimasa a ovlivòují také svalstvo mluvidel, èímž dochází k poruše øeèi. Nejèastìji se atetóza vyskytuje jako jedna z forem dìtské mozkové obrny (DMO) pøi poškození striata, obvykle následkem tìžké poporodní žloutenky. V tom pøípadì nemusí být mimovolné pohyby zcela symetrické, jedna strana mùže pøevažovat. Charakter tìchto pohybù se mùže do jisté míry lišit, u nìkterých pacientù mohou mít spíše charakter chorey, anebo mùže jít o kombinaci obou typù mimovolních pohybù (choreoatetózu). Mùže také nastat kombinace mimovolních pohybù se spasticitou, pak mluvíme o smíšené formì dìtské mozkové obrny. Vzácnìjší klinickou jednotkou je „athetosis duplex“, kdy se jedná o samostatnou oboustrannou atetózu. Zùstává dosud sporné, zda jde o samostatné degenerativní onemocnìní anebo o jednu z forem dìtské mozkové obrny. Atetotické pohyby dokáže postižený na chvíli utlumit, pokud se na provedení urèitého pohybu soustøedí a volnì napne pøíslušné svaly. Vnìjší podráždìní, napø. hlasitý zvuk èi úlek, èasto vyvolá zhoršení atetózy. Atetóza je èasto tak silná, že vyvádí postiženého z rovnováhy a tím pøekáží pøi chùzi. Nìkteøí pacienti si proto doma nechávají pøipevnit pevné zábradlí a dokáží pak chodit, pokud se pøidržují. Chorea je klinický název pro rychlé, nepotlaèitelné pohyby. Jejich elektromyografický záznam se nijak podstatnì neliší od pohybù volních. Tyto pohyby jsou pomìrnì krátkodobé a v dobì jejich nepøítomnosti nemusí být na pacientovi nic nápadného. Podkladem jsou degenerativní zmìny ve striatu, a to jak v putamen, tak i nc. caudatus. Pøíèiny mohou být rùzné. Nejèastìjší je chorea minor, která se vyskytuje v dìtském vìku jako jeden z projevù reumatického zánìtu. Není spojená s poruchou intelektu a obvykle dochází k plnému uzdravení. Chorea maior èili Huntingtonova nemoc je chronické progresivní onemocnìní, pøi kterém souèasnì s výskytem mimovolních pohybù nastává i úbytek intelektu. A koneènì existuje chorea gravidarum, pøi níž dochází (velmi vzácnì) k poškození bazálních ganglií bìhem tìhotenství.

121 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:23

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

126

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Hemibalismus jsou mimovolní pohyby na jedné polovinì tìla. Postihují pøedevším horní konèetinu, a to rozsáhlými pohyby vycházejícími z ramenního pletence, které se podobají pohybùm pøi vrhání pøedmìtù (odtud název). Pøíèinou je poškození (napø. krvácení) v nc. subthalamicus Luysi. Celkovì jde o postižení velmi vzácné. Zajímavé je, že hyperkineze vadí do té míry, že v nìkterých pøípadech provedl u tìchto osob neurochirurg pøetìtí pyramidové dráhy, což vedlo k získání zajímavých poznatkùm o její funkci u èlovìka. Torticollis spastica je onemocnìní charakteristické kroutivými pohyby šíjového svalstva, obvykle jedním smìrem. Pohyb má tonický charakter a pacient ho nedokáže vùlí pøekonat. Podrobnou analýzou, kterou provádìl prof. Podivinský z Bratislavy, bylo zjištìno, že tento pohyb mùže mít rùzný charakter (atetotický, choreatický aj.) a že se na nìm mohou podílet rùzné šíjové svaly (mm. sternocleidomastoideus, trapezius, splenius). Pacienti si èasto nacházejí trik, kterým tento velmi nepøijemný mimovolní pohyb tlumí – napø. opøením tváøe o ruku. Také bylo zjištìno, že dráždìní rovnovážného (vestibulárního) ústrojí na stranì opaèné, než jsou hyperkineze, vede k jejich útlumu. Proto byla zkoušena jako léèebný prostøedek iontoforéza, pùsobící na vestibulární ústrojí. K léèbì této nepøíjemné hyperkineze se èasto používají chirurgické výkony: stereotaktické poškození v oblasti talamu, pøípadnì i pøerušení periferních nervù na šíji. Myoklonus: takto se oznaèují jednotlivé svalové záškuby. (Není totožný s klonem, napø. chodidla, který je souèástí spastického syndromu.) Myoklonus mùže být dùsledkem vzácného degenerativního onemocnìní. Pokud pøichází v záchvatech, mùže být projevem urèité formy epilepsie. Ve všech pøípadech mimovolních pohybù má rehabilitaèní léèba jenom doplòkový charakter. Mùže vyrovnávat svalovou dysbalanci, která následkem hyperkinezí vzniká, a do jisté míry mírnit obtíže relaxaèními postupy.

4.4 Mozeèkový syndrom Nejde o pøíliš èastou poruchu. Nejèastìji nastává jako jeden z projevù roztroušené sklerózy, anebo jako dùsledek mozeèkových nádorù (u dìtí i dospìlých). Syndrom se ještì zdùrazní po operaèním odstranìní nádoru. Popisuje se syndrom neocerebelární, který nastává poškozením vývojovì mladší èásti mozeèkových polokoulí. Projevuje se jednostranným postižením (na stejné stranì, jako je mozeèková porucha): nastává ataxie s pøestøelováním a porucha opakovaných pohybù (adiadochokineze). Pokud provedeme bìžný vyšetøovací manévr a požádáme pacienta, aby si dal pøi zavøených oèích špièku ukazováku upažené ruky na špièku nosu, dojde k pøestøelení cíle, ale souèasnì na konci pohybu nastane tzv. intenèní tøes: ukazovák pøed špièkou nosu kolísá, nedokáže se ustálit na urèeném cíli.

122 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:23

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

127

Souèasnì dochází ke snížení svalového napìtí a pøedevším elementárních reflexù posturálních. Popisuje se zvýšení tzv. pasivity: uchopíme-li pacientovu ruku v zápìstí a zatøeseme s ní, vnímáme, že pasivnì vybavené pohyby nejsou svalovým napìtím tlumeny. Podobnì když vybavujeme poklepem kladívka reflexní stah (napø. pohyb pøedloktí pøi vybavování reflexu svalu trojhlavého), je vybavený kyvadlový pohyb ménì tlumený než u zdravých osob (obr. 85). Paleocerebelární syndrom vzniká poruchou vývojovì starších struktur mozeèku, pøedevším støední èásti (èervu). Dochází k poruše koordinace osového svalstva. To se projeví pøedevším pøi stoji a chùzi, kdy dochází k odchylkám všemi smìry. Tyto odchylky nejsou závislé na poloze hlavy (na rozdíl od poruchy vestibulární) a pøíliš se nehorší pøi zavøení oèí (na rozdíl od poruchy hlubokého èití). Všechny uvedené pøíznaky jsou zpùsobeny poruchou zpìtnovazebních okruhù, které urèují pøesné provedení volních pohybù. Mozeèek pùsobí jako poèítaè pøi provádìní kosmických letù, který vypoèítá pøesnou dráhu pohybu rakety a bìhem letu každou drobnou odchylku koriguje. Pøi poruše mozeèku nedochází k ochrnutí, svalová síla i myotatické reflexy bývají v normì.

Obr. 85 Kyvadlová odpovìï trojhlavého svalu pažního jako projev zvýšené pasivity pøi mozeèkovém syndromu Mozeèkový syndrom mùžeme chápat také jako opak syndromu parkinsonského: snížení napìtí, snížení ERP, pøestøelování pohybù. Dokonce i v písmu je tento protiklad patrný, místo mikrografie nastává makrografie – písmo se v prùbìhu psaní zvìtšuje. Ataxie se projeví i v øeèi, která bývá skandovaná.

123 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:23

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

128

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Mozeèkový syndrom se mùže, zvláštì u dìtí a mladších lidí, spontánnì upravit. V rámci rehabilitaèní léèby se provádí trénink pøesných pohybù. Také pacienty uèíme, jak provádìt urèité èinnosti zpùsobem, kdy ataxie nevadí: chùze s pøidržováním o zábradlí, hrnek s èajem radši vozit na servírovacím stolku, než nosit v ruce atd.

4.5 Vestibulární syndrom Nastává poruchou rovnovážného ústrojí, a to buï pøímo receptorù rovnováhy ve vnitøním uchu (periferní v. s.), anebo vestibulárních jader v mozkovém kmeni (centrální v. s.). Ve druhém pøípadì bývají souèasnì i jiné poruchy následkem poškození okolních struktur, tedy buï sestupných, èi vzestupných mozkových drah, anebo dalších jader mozkového kmene. Mùže jít buï o jednostranné znièení, nebo jednostranné dráždìní vestibulárních struktur. V obou pøípadech nastává nerovnováha mezi pravým a levým vestibulárním ústrojím. Ta se projevuje jednak odchylkami do stran, jednak nystagmem. Odchylky celého tìla se projevují pøi stoji a chùzi. Jsou vždy pouze k jedné stranì a závisejí na poloze hlavy, protože s její zmìnou se mìní i poloha rovnovážného ústrojí. Tedy pokud je pøi základním postavení hlavy odchylka tìla (pøípadnì tendence k pádu) doleva, pøi otoèení hlavy doleva nastane odchylka smìrem vzad a pøi otoèení doprava vpøed – vždy za levým uchem. S pomocí zraku dokáže èlovìk vestibulární odchylky zèásti korigovat, proto je vždy tøeba vyšetøovat také pøi zavøených oèích. Podobnì i pøi chùzi poslepu jsou výchylky do strany výraznìjší. Mírné odchylky mùžeme posuzovat i vsedì pøi pøedpažených pažích a zavøených oèích. Tyto jemné odchylky nemusí být zpùsobeny poruchou vlastního rovnovážného ústrojí, ale poruchou informací, které do tohoto ústrojí pøicházejí, a to pøedevším z meziobratlových kloubù v horní krèní páteøi. Tyto drobné poruchy rovnováhy bývají zpùsobeny blokádami v hlavových kloubech (zvláštì mezi atlasem a týlní kostí). Nystagmus jsou spontánní rytmické pohyby oèí, nejèastìji v horizontální rovinì. Mají pomalou a rychlou složku. Právì pomalý pohyb oèí do strany je zpùsoben vestibulární nerovnováhou a rychlý pohyb je složka korová, jíž se pacient pokouší znovu zafixovat pohled na urèený bod. Ovšem klinicky se popisuje nystagmus podle složky rychlé. Tedy pokud je nystagmus smìrem doprava (tedy rychlý pohyb oèí doprava), bývají odchylky tìla a konèetin doleva (v souhlase s pomalou složkou). Pøi centrálním vestibulárním syndromu se mohou objevit rùzné vzácnìjší typy nystagmu, napø. krouživý èi diagonální. Nystagmus se objevuje èasto i pøi mozeèkovém syndromu, vzhledem k tìsnému spojení mozeèku a vestibulárního systému.

124 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:23

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Pohybová soustava z klinického hlediska – èást speciální

129

4.6 Spinální ataxie (syndrom zadních míšních provazcù) Jde o poruchu hybnosti, která je zpùsobena poruchou citlivosti, a to pøedevším citlivosti hluboké. Vyplývá to z toho, že vlákna pro hluboké èití probíhají samostatnì zadními míšními provazci a jsou poškozena selektivnì nìkterými vlivy: jednak luetickou infekcí v rámci tabes dorsalis, jednak metabolickým poškozením pøi zhoubné chudokrevnosti (perniciózní anémii). Obì uvedené pøíèiny byly èasté v první polovinì dvacátého století, v souèasné dobì jsou již díky cílené léèbì tìchto nemocí vzácné. Hluboká citlivost je zajišována receptory z okolí kloubù, zèásti i ze svalù, šlach a vazù. Odtud pøicházející impulzy zprostøedkovávají polohocit a pohybocit. K hlubokému èití patøí také palestezie, tedy vnímání vibrací. Pøíslušnými receptory jsou Paciniho tìlíska v podkoží. Porucha hlubokého èití se projeví zøetelnì teprve tenkrát, když jsou vyøazeny zrakové podnìty. Proto se objevují odchylky ve stoji i pøi chùzi, a to podstatnì výraznìji pøi zavøených oèích. Na rozdíl od vestibulárního postižení jde o výchylky všemi smìry. Krom léèení vlastních pøíèin poruchy je možno provádìt tzv. Frankelovy cviky, což je cílený nácvik pøesnì provádìných pohybù.

4.7 Paréza periferního neuronu Alespoò struènì se zmiòujeme o této skupinì pacientù, aby byl pøehled hybných poruch úplný. Pøíèinou periferních paréz jsou nyní nejèastìji úrazy a stlaèení periferních nervù, dále stlaèení míšního koøene meziobratlovou ploténkou a koneènì polyneuropatie, tedy difuzní postižení periferních nervových vláken, napø. u diabetikù èi alkoholikù. Podstatnì ménì se nyní objevují neuroinfekce jako pøíèina periferní parézy. Do zaèátku 60. let byla hlavní pøíèinou periferních paréz poliomyelitida èili infekèní dìtská obrna, která zmizela po zavedení oèkování. Nyní tedy nacházíme periferní parézy infekèního pùvodu spíše vzácnì jako následek polyradikuloneuritidy èi kl횝ové encefalitidy. Periferní parézy se vyznaèují snížením èi úplnou nepøítomností aktivní hybnosti, snížením svalového napìtí, vyhasnutím myotatických reflexù. Jde tedy v mnoha smìrech o situaci opaènou než u parézy centrální (spastické). Na rozdíl od centrálních paréz nastává pøi periferní paréze výrazná atrofie postižených svalù (úbytek svalové hmoty). Vlákna periferních nervù mohou regenerovat, tedy po pøerušení znovu dorùst v pøípadì, že jsou zachovány jejich nervové pochvy. Rychlost dorùstání je 1–3 mm za den, takže návrat hybnosti na konèetinách èasto trvá pùl roku i déle. Pokud byl pøerušen celý nervový kmen a znovu neurochirurgicky spojen, dorùstá vlákno do jiné pochvy, než byla jeho pùvodní.

125 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:24

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

130

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

V prùbìhu dorùstání nervu bráníme svalové atrofii elektrickým dráždìním denervovaného svalu. Teprve po obnovení nervového zásobení je možno cvièit svaly aktivnì. Za dlouhou dobu bez nervového spojení vypadly ochrnuté svaly z pohybových vzorcù, a proto je nutno tyto vzorce znovu nacvièit. Vzhledem k tomu, že se u nás setkáváme s øadou osob, které mají následky po poliomyelitidì, je vhodné se zmínit o postpoliomyelitickém syndromu. Ten se objevuje víc než dvacet let po vlastním onemocnìní. Dochází k celkové únavnosti, bolesti svalù a kloubù, novým svalovým atrofiím.

126 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:24

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

5

131

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

Pohybový vývoj je v každém èlovìku naprogramován pøibližnì do 1. roku života pomìrnì stereotypnì (viz tab. 4 na str. 31). Od poloviny roku vstupuje do pohybové aktivity urèitou malou mìrou vùle dítìte. Prvé volní pohyby se však objevují už kolem 3.–4. mìsíce, ale jde vìtšinou jen o jednoduché reakce na vnìjší podnìty. Napøíklad dítì uchopí podaný pøedmìt, dává si ho do úst a opìt ho pustí. Pohybové projevy jsou v tomto životním období též jediným ukazatelem duševního vývoje. Psychologické vyšetøení vychází z pozorování hybnosti (Gesell a Amatruda). Když dítì reaguje zvukem, a spontánì, nebo v reakci na podnìty jiné osoby, nelze ještì hovoøit o øeèi, i když ji v tom již zaèínáme tušit. Poruchu centrálního motoneuronu v novorozeneckém vìku není nìkdy snadné stanovit. Jde o øadu rùzných poruch, které souhrnnì øadíme pod diagnózu dìtská mozková obrna, což je spíše syndrom než etiologicky jasná jednotka. Pokud není postižení obzvláštì frapantní, dítì nemusí po porodu jevit žádné známky nemoci, ponìvadž pohybový program novorozence je velmi jednoduchý. Jsou to reflexní odpovìdi na vnìjší podnìty taktilní, proprioreceptivní nebo gravitaèní (chlad, teplo, dotek, tlak na pokožku a protažení nebo zkrácení svalu, pohyb v prostoru dráždící vestibulární aparát). Samostatnou skupinou reakcí jsou odpovìdi na silnìjší podráždìní telereceptorù (zraku a sluchu). Jen znalec tìchto reflexních odpovìdí mùže s vìtší èi menší pravdìpodobností øíci, že dítì má postižený centrální nervový systém a potøebuje tedy co nejdøíve zaèít pohybovou léèbu. Ze zkušenosti víme, že mnoho dìtí, které mìly komplikovaný porod a byly vedeny jako tzv. dìti rizikové, se vyvinulo zcela dobøe, a naopak u dítìte bez perinatálních komplikací se pozdìji projevila jasná dìtská mozková obrna.

5.1 Jak rozhodnout, zda ordinovat léèebný tìlocvik Dìti jsou pravidelnì po porodu vyšetøovány pediatrem, jenž mùže mít podezøení na opoždìný nebo nesymetrický pohybový vývoj, který je prvním pøíznakem dìtské mozkové obrny. Nìkdy jsou to rodièe, kteøí upozorní na nìkteré nesrovnalosti v aktivitì dítìte. Zvláštì matky, které již mají dítì z pøedchozího tìhotenství, první postøehnou, že nìco není v poøádku. Jejich sdìlení bychom nikdy nemìli podceòovat. Dítì pošleme k dìtskému neurologovi, který je vìtšinou nìkolikrát v krátkém èasovém odstupu vyšetøí, aby mohl vylouèit pøípadné náhodné projevy. Pak rozhodne, zda pohybovou léèbu zahájit èi nikoliv. Rozhodování není nìkdy snadné, ponìvadž léèení je pomìrnì velká fyzická i psychická zátìž pro dítì i pro rodièe. V nejasných pøípa-

127 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:24

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

132

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

dech však radìji doporuèujeme léèení. Je rozhodnì vìtší chybou, když se léèení zanedbá. Jak vèasnì se stanoví diagnóza poruchy centrálního nervového systému, je do jisté míry citlivým ukazatelem vyspìlosti té èi oné zemì. Naše zdravotnictví má v tomto smìru dobrou úroveò.

5.2 Jaké rehabilitaèní postupy doporuèit Z poèátku je to pohybová léèba zamìøená na lokomoci, kterou provádí fyzioterapeut spolu s matkou èi jinou osobou, která se o dítì stará. Matka se uèí, jak s dítìtem cvièit, a podle instruktáže fyzioterapeuta opakovanì s dítìtem doma cvièí i nìkolikrát dennì, což umožòuje skuteènì intenzivní terapii. Postupnì se uèí stále složitìjší cviky podle toho, jak pohybový vývoj pokraèuje. Fyzioterapeut dítì kontroluje, zkouší, co se již nauèilo a jak v pohybovém vývoji pokraèuje. Tomuto vyšetøení a cvièení je matka pøítomna a souèasnì se pak sama cviky s dítìtem uèí. Tam, kde je afunkèní rodina, je nadìje na plynulou rehabilitaci malá. Jakmile dítì pøekoná poèáteèní pohybové potíže a zaèíná se zajímat o okolí, vstupuje do rehabilitaèního programu ergoterapie. Ergoterapeut s dítìtem nacvièuje bìžné denní èinnosti, opìt za spoluúèasti rodiny. V tomto období je nutno vìnovat pozornost také zraku a sluchu, jejichž poruchy èasto provázejí dìtskou mozkovou obrnu. Dalším dùležitým programem je logopedický výcvik. Vìtšina dìtí s dìtskou mozkovou obrnou má rùzné poruchy øeèi, které se musí zavèas léèit, ponìvadž mnohým poruchám tohoto druhu lze úspìšnì logopedicky èelit. Dokonce nìkteré léèebné metody celý léèebný program odvozují z logopedie (Petö v Maïarsku). Jde o rytmické zvukové projevy spojované s rytmickými pohyby, které cvièí dìti jednak jednotlivì, jednak v malých skupinách pøibližnì stejného typu postižení. Rodièe jsou rovnìž do léèebného procesu intenzivnì zapojeni. Vzhledem k tomu, že dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají celkovì opoždìný vývoj (což nemusí být trvalé), doporuèuje se, aby byla odroèena povinná školní docházka o 1 až 2 roky a dítì se mohlo vìnovat léèebnému tìlocviku, popøípadì i dalším rehabilitaèním programùm. Jakmile dítì vstoupí do školy, jeho èas bude limitován školní docházkou. V tomto období sice pohybové léèení dále pokraèuje, nebude však už tak intenzivní, ponìvadž dítì se musí vìnovat škole, tedy rehabilitaci pedagogicko-výchovné. Ve vìku dorostovém pedagogicko-výchovná rehabilitace pøevládne a musíme jí ponechat dostateèný èasový prostor, aby se postižený dobøe pøipravil na dospìlý produktivní život. Samostatnou kapitolou je léèení pomocí chirurgických výkonù. Èasto se v indikacích rozcházejí neurologové, ortopedové a pediatøi. Operace nesmí být provedena z mechanistického pohledu. Vìtšina chirurgických výkonù se provádí na šlachách, které se buï prodlužují, nebo transplantují, aby se lépe využilo pùsobení svalové síly. Dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají do znaèné míry svalový tonus pøipomínající kvadrupedy a úprava délky šlachových úponù usnadòuje ortográdní postavení dol-

128 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:24

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

133

ních konèetin. Bohužel toto postavení nezaruèuje též zlepšení chùze, avšak i estetické zlepšení vzhledu je èasto velkou pomocí. Pokud dítì chodí o berlích, tedy de facto kvadrupedálnì, podaøí se nìkdy, že mùže berle odložit nebo používat jen vycházkové hole. Více operací na téže konèetinì vždy ohrožuje trofiku tkání. Trofika tìchto osob bývá již od poèátku horší a èetná drobná omezení cévního zásobení nezbytnými ligaturami cévek i protìtí drobných nervových vláken se mohou projevit celkovou trofickou degradací (špatnì se hojící drobná zranìní, pocit chladu a mravenèení ve svalstvu). Operaèní výkon by mìl vždy provádìt zkušený ortoped, který operuje toto komplikované onemocnìní èasto. Další druh operací je na periferních motorických nervech, jež operaèním výkonem mírnì paretizují pøíslušný motoneuron, který pøivádí ke svalstvu nadmìrné množství nervových podnìtù. Pøetìtím urèitého poètu nervových vláken se spasticita zmírní. Nejèastìji se tato operace provádí na n. obturatorius, aby se snížila spasticita adduktorù stehen (Stoffelova operace). V 60. letech se zaèala rozvíjet technika stereotaktických operací rùzných mozkových jader. Poèáteèní slibné zprávy se pak z delšího odstupu ukázaly jako problematické a od tìchto výkonù se spíše ustupuje. Velký význam pøi léèení dìtské mozkové obrny mají v souèasné dobì rùzné technické pomùcky a úprava životního prostøedí. Souèasnì se podaøilo uèinit velmi mnoho pozitivního pomocí sdružení a organizací rodièù dìtí s dìtskou mozkovou obrnou, které se èasto spojují s odbornými spoleènostmi profesionálù, pøedevším lékaøù.

5.3 Jaké vyšetøení provedeme Pohybový vývoj je víceménì naprogramovaný, a tedy stereotypní. Když se daný standard liší od normy, mùžeme z toho usuzovat na poruchu centrálního nervového systému. Abychom se mohli ve vývojových reakcích lépe orientovat, rozdìlujeme si první rok na ètyøi ètvrtletí (trimenony – tøímìsíèní období – viz tab. 4 na str. 31). Podle toho pak uvádíme, jak se vyšetøovaná reakce projevila v pøíslušném ètvrtletí, porovnáme-li ji s normou. Je však nutno upozornit, že normy jsou v tomto pøípadì velmi široké a zkušenost vyšetøující osoby je nezastupitelná a nenahraditelná. Pohybové reakce a projevy se mohou za normou opožïovat, vývoj je tedy pomalejší, ale není provázen vyslovenì patologickými projevy. V takovém pøípadì urèujeme rozdíl mezi vìkem kalendáøním (kolik je dítìti skuteènì mìsícù) a vìkem vývojovým (kterému mìsíci, resp. trimenonu, dítì odpovídá). Diagnóza pak napø. zní „vývoj opoždìný o 5 mìsícù“ – dítì se projevuje, jako by bylo o 5 mìsícù mladší. Mohou se však objevovat i zcela netypické zmìny ve svalovém tonu, a to jak ve zvýšení (hypertonus), tak ve snížení (hypotonus). Zmìnìný tonus je buï celkový, nebo lokalizovaný více na dolní konèetiny nebo na jednu polovinu tìla. Lokalizované tonusové zmìny jsou již závažnìjším pøíznakem. Pokud jsou spojeny i s celkovou

129 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:24

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

134

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

pøedráždìností nebo naopak neteèností, je diagnóza dìtské mozkové obrny velmi pravdìpodobná. Uvedené informace si ovìøujeme pomocí reakcí a reflexních odpovìdí dítìte, které si pøi vyšetøení zjišujeme. Za velmi vhodné možno doporuèit následující reakce a reflexy:

Obr. 86 Trakèní test: Dítì je posuzováno tahem za ruce z lehu do sedu. A – V prvních 6 týdnech po porodu jde víceménì o pasivní pøizpùsobení hlavy a trupu vlivu gravitace. Hlava pøepadá do záklonu. Dolní konèetiny jsou v inertní flexi, jako byly v dìloze matky. B – V 6.–9. mìsíci je již dítì výraznì spoluúèastno a uplatòují se tonické antigravitaèní vlivy z mozkového kmene. C – V 10.–12. mìsíci se dítì již pøi podnìtu, tahu za ruce, poène posazovat samo a pøi pohybu dobøe „spolupracuje“ s vlastním tìžištìm. Trakèní test (obr. 86). Dítì leží na zádech. Posazujeme je tahem za ruce. Vyšetøující uchopí dítì za zápìstí a zaène je k sobì pomalu pøitahovat v úhlu pøibližnì 45 stupòù. Pøi tom pozoruje, co dìlá hlava, resp. krèní a zádové svalstvo, jak se chovají horní a dolní konèetiny. Mohou nastat následující situace: Hlava bezvládnì padá nazad, èásteènì se vzpøimuje, je v prodloužené ose páteøe, mírnì se pøedklání. Horní

130 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:25

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

135

konèetiny jsou pasivnì natažené, dítì se pøitahuje, opøeno o hýždì. Dolní konèetiny jsou v inertní flexi (flexe, která pøetrvává z pasivního uložení plodu v dìloze), objevuje se mírná aktivní extenze, na extenzi navazuje flexe v kyèelních kloubech, pak i flexe v kolenních kloubech a nakonec se objeví již zøetelná volní extenze, kterou si dítì pomáhá posouvat tìžištì co nejvíce ventrálnì. Za abnormální odpovìï považujeme každé zøetelné asymetrické držení hlavy a trupu. Zvláštì když se asymetrie z držení hlavy postupnì rozšiøuje na konèetiny, lze usuzovat na rozvoj budoucí hemiparézy. Dalším nepøíznivým projevem je pøechod pasivního pøepadávání hlavy do opistotonu, na kterém se podílí nejen svalstvo krèní páteøe, ale i svalstvo zádové, a koneènì když pøechází napìtí i v tonickou extenzi dolních konèetin. Pøi trakci za paže si dítì nesedá, ale prknovitì se zvedá celý trup i dolní konèetiny v jedné pøímce (obr. 87). V takových pøípadech se vìtšinou dolní konèetiny (nebo jen jedna konèetina) stáèí do vnitøní rotace v kyèelním kloubu a noha má tendenci zaujímat ekvinovarózní postavení (obr. 88). Jiným patologickým vývojem trakèního testu je celková hypotonická odpovìï, kdy místo pøirozených tonických odpovìdí se dítì víceménì bezvládnì pasivnì posazuje.

Obr. 87 Patologický nález pøi trakèním testu: Dítì ve druhém trimenonu, hlava stále pøepadá nazad, aèkoliv u zdravého dítìte by se již mìly výraznì uplatòovat vzpøimovací šíjové reflexy. Nejnápadnìjší je patologická extenze dolních konèetin, která znemožòuje dítìti sed.

131 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:25

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

136

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 88 Diparetická forma dìtské mozkové obrny u pìtiletého dítìte: Extenze dolních konèetin a jejich pøekøižování pøi pokusu o volní posazení Axilární visová reakce a opìrná reakce dolních konèetin (obr. 89). Obì reakce vyšetøujeme spoleènì pøi jednom manévru s dítìtem. Z polohy na bøiše, zády k vyšetøujícímu, uchopíme dítì obìma rukama po obou stranách trupu v podpaždí a zvedneme ho do vertikální polohy. Zpoèátku, asi do tøí týdnù po porodu, má dítì dolní konèetiny v inertní flexi, která do konce 1. trimenonu pøechází postupnì do flexe aktivní. Pozdìji se zøetelná volní flexe mùže støídat s volní extenzí. Pøi tom sledujeme, zda dítì neaktivuje soustavnì jednu konèetinu ménì nebo odlišným zpùsobem. Mùže docházet k pøevaze jednostranné extenze nebo se obì dolní konèetiny strnule pøekøižují, což vyvolává podezøení, že jde o postižení centrálního nervového systému. Když zhodnotíme reakce ve visu, spustíme dítì tak, aby se plosky nohou dotkly podložky. Brzy po porodu vyvoláme tímto dotekem chùzové automatismy. Dítì po doteku jednou nohou druhou konèetinu pokrèí a pak zase pokrèí první konèetinu a druhou mírnì extenduje, až se dotkne podložky. Tento pohyb se mùže nìkolikrát opakovat, takže vzniká dojem, jako by dítì chtìlo kráèet vpøed. Dotek podložky je celou ploskou nohy (nikoliv jako pøi skuteèné chùzi, kdy se dotkne nejprve pata, pak celá ploska – dochází k tzv. odvalu a pøes špièku nohy se noha od podložky oddálí). Chùzový automatismus (obr. 90) vyvoláme nezávisle na postavení vestibulárního aparátu. Dítì mùžeme držet horizontálnì, pak se dotýká ploskami stìny, nebo i vzhùru nohama a pak se dotkne stropu. Chùzové automatismy mají jen málo spoleèného se skuteènou chùzí, konèetiny nenesou žádnou hmotnost tìla. Chùzové automatismy mizí nejpozdìji do konce 1. trimenonu, vìtšinou však již na konci 1. mìsíce života. Když od 2. trimenonu dítì opøeme o nohy, vyvoláme alespoò na chvíli tonickou stojnou odpovìï. Dolní konèetiny se promìní v pevný sloup a opøou se špièkami nohou o podložku, ale pak vìtšinou podklesnou. Jakmile dítì znovu zvedneme do výše, dolní konèetiny se uvolní a flektují nebo se rùznì volnì pohybují. Od 3. trimenonu se takový stoj stává typickým a dítì se i „propéruje“ na celou plosku nohy. Pøi tom se èasto objevuje flexe prstcù. Dítì nemùže chodit, jen se pevnì opírá. Koneènì ke konci 4. trimenonu dítì pøi doteku podložky zùstává ve stoji a nepodklesává, ale pokouší se o kroky. V tomto období také zcela mizí flekèní držení prstcù (analogie úchopového reflexu na ruce).

132 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:25

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

Obr. 89 Patologická odpovìï pøi axilární visové reakci dítìte ve druhém trimenonu: Dítì strnule extenduje dolní konèetiny, které mají tendenci se pøekøižovat, což nasvìdèuje budoucí diparetické formì dìtské mozkové obrny.

137

Obr. 90 Chùzový automatismus novorozence

Støemhlavá reakce (obr. 91). Dítì držíme ve visu a pøeklopíme ho smìrem dopøedu tak, aby se oblièej rychle pøiblížil k podložce. Od konce 2. trimenonu se objeví zøetelná obranná reakce pádu. Dítì mimovolnì extenduje horní konèetiny, které chrání hlavu a trup pøed úrazem. Èím pozdìji se tato reakce objevuje, tím více vzniká podezøení na opoždìný vývoj a na mentální poruchu. Významná je tato zkouška, když je zøetelnì opakovanì asymetrická. V takovém pøípadì vzniká velké podezøení na hemiparetickou formu dìtské mozkové obrny.

Obr. 91 Obranná reakce pádu: Držíme-li dítì za pánev a rychle ho pøeklopíme oblièejem dopøedu, od 6. mìsíce se extendují paže proti pøedpokládanému nárazu.

133 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:26

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

138

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Moroova reakce. Dítì leží na zádech na plence nebo na pøedloktí vyšetøujícího lékaøe (obr. 92). Plenka se pod dítìtem podtrhne nebo se pøedloktí rychle pøiblíží k trupu vyšetøujícího. Dítì má s malým zpoždìním výraz úleku v oblièeji, extenduje horní konèetiny a pak je pomalu objímavým pohybem flektuje, jako by chtìlo obejmout velký pøedmìt. Pøi tom zaène plakat (obr. 93). Tento fenomén je po porodu dobøe výbavný a jestliže chybí, je to známka poruchy centrálního nervového systému. Moroova reakce vyhasíná v polovinì 2. trimenonu a její další pøetrvávání je naopak patologickým pøíznakem. Reakce byla rùznými autory modifikována. Známá modifikace je napø. podle Vojty (obr. 94–97), který rychlý pohyb provádí ve vzduchu smìrem do strany a pozoruje pøedevším konèetiny, které jsou na svrchní stranì. Lesný prokázal Moroovu reakci podráždìním bøišní stìny novorozence, což je potud zvláštní, že nejde o podráždìní vestibulárního aparátu, který se vìtšinou považuje za receptor, jenž celý fenomén spouští.

Obr. 92 Leží-li novorozenec na zádech v klidu, má mírnì flektované horní i dolní konèetiny. Ruce jsou sevøené do naznaèené pìsti.

Obr. 93 Moroova reakce: Pod klidnì ležícím novorozencem podtrhneme podložku. Dítì se poleká, rozevøe paže, jako by chtìlo cosi obejmout, rozevøe dlanì a extenduje prsty, pokrèí dolní konèetiny, zakloní hlavu a zaène plakat.

134 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:26

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

139

Obr. 94 Vojtùv test na stanovení správného motorického vývoje: Z vertikální pozice se dítì pøeklopí na stranu. Vyšetøující drží dítì za hrudník a pozoruje reakci konèetin, pøedevším konèetin svrchních. V první fázi od narození do pøibližnì 10 týdnù života je na horní svrchní konèetinì odpovìï podobná jako pøi Moroovì reakci – abdukce v rameni, extenze v lokti, rozevøení dlanì. Dolní svrchní konèetina se flektuje v kyèli a koleni a noha jde do dorzální flexe a supinace, prstce se rozvírají do vìjíøe.

Obr. 95 Druhá fáze Vojtova testu, která navazuje plynule na pøedchozí období: Pøibližnì od 10 týdnù života dochází na horní i dolní svrchní konèetinì k aktivní flexi. Tato odpovìï pokraèuje do konce 2. trimenonu.

135 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:26

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

140

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 96 Tøetí fáze Vojtova testu se nazývá pøechodné stadium – poèínají se uplatòovat obranné reflexy pádu a rovnovážné reflexy.

Obr. 97 Poslední fáze Vojtova testu, která je charakteristická pro ètvrtý trimenon: Pøi pohybu se dítì snaží navrátit tìžištì nad pomyslnou základnu. Horní i dolní svrchní konèetiny se extendují, hlava se snaží udržet oèi v horizontální poloze. Ve všech ètyøech fázích vždy jednak srovnáme celkové zaostávání reakcí, jednak porovnáváme reakci pøi vychýlení doprava a doleva, zda je odpovìï pøibližnì stejná. Landauova reakce (obr. 98–100). Dítì si položíme na dlaò tak, aby se opíralo o pøechod mezi hrudníkem a bøichem. Novorozenci vlivem gravitace pøepadá hlava i konèetiny. Od konce 1. trimenonu se v této poloze zaène tonicky zvedat hlava, tonické napìtí krèního svalstva postupnì pøechází i na hrudní svalstvo a nakonec i na svalstvo bederní. Když dítìti tlakem ohneme hlavu smìrem k zemi, tonické napìtí extenzorových svalových skupin se zruší, tonus povolí. Landauova reakce mizí pozvolna od 2. trimenonu a dítì v horizontální poloze se zaèíná pohybovat volními pohyby.

136 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:27

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

141

Obr. 98 Reakce popsaná Landauem: Položíme-li si dítì vodorovnì bøichem na dlaò, v 1. mìsíci života hlava mírnì poklesává, páteø je ohnutá do pasivní kyfózy a paže i dolní konèetiny jsou mírnì flektované.

Obr. 99 V další fázi Landauovy reakce mùžeme pozorovat, jak se šíje poèíná zvedat do extenze až do linie ramen a trup se poèíná extendovat a ke konci 1. trimenonu se extenze rozšíøí až po støední torakální páteø. Bìhem 2. trimenonu se extenze rozšíøí až ke torakolumbálnímu pøechodu a nìkdy dochází i k opistotonickému držení páteøe. Dolní konèetiny jsou flektované do pravého úhlu.

Obr. 100 V poslední fázi Landauova reakce od tøetího trimenonu mizí a dítì již poène zaujímat „volní hybnost“ vzhledem ke gravitaci a vnucené poloze.

137 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:27

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

142

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

V odborné literatuøe je popsána ještì celá øada dalších reakcí, které si podle své zkušenosti každý odborník sám vybírá, zkouší a pøi stanovení diagnózy zvažuje. Vìtšinou se posuzuje, kolik reakcí a v jakém rozsahu se jeví jako patologické a kolik jako normální. Podle toho se pak rozhoduje, zda ordinovat léèebnou rehabilitaci a jakého typu. V nejútlejším vìku se jako nejlepší pohybová léèba v souèasné dobì jeví Vojtova metoda. V anglosaském svìtì stále pøevažuje metoda manželù Bobathových, která je podle našeho soudu vhodnìjší až pozdìji, když již dìti alespoò trochu spolupracují. Ve vìku pøedškolním a školním je pak velmi dobrá metodika nebo spíše celý systém léèebných postupù, které zavádí profesor Tardieu. Ten klade dùraz na celkovou budoucí integraci dítìte do života.

5.4 Vojtova metoda reflexní lokomoce Jde o metodu, která je velmi dùmyslná a neurofyziologicky dobøe fundovaná, zamìøená pøedevším na dìti postižené dìtskou mozkovou obrnou. Ukázalo se, že je velmi užiteèná i u nìkterých ortopedických vad, které jsou zpùsobeny špatným svalovým tahem, jako jsou kongenitální pedes vari, pedes equinovari, ale i idiopatická skolióza. V poslední dobì se zavádí Vojtova metoda také u osob dospìlých po náhlé mozkové pøíhodì.

Základem metody jsou dva pohybové prvky – reflexní plazení a reflexní otáèení (obr. 101, 103 a 104). Otáèení z bøicha na záda a zpìt je souèástí normálního pohybového vývoje, zatímco reflexní plazení je arteficiální pohybový výcvik založený na reflexních podnìtech z tzv. spoušových zón. Ve skuteènosti nejde o opravdovou lokomoci z místa na místo, ale o pøípravu základních souhybù trupu a koøenových èástí konèetin. Vojtova metoda využívá pohybových prvkù plazení, které poprvé do terapie zavedl Temple Fay (obr. 102), který upozornil, že plazení je vývojovým èlánkem lokomoce nejen u živoèichù, ale i u èlovìka. Temple Fay zavedl plazení do léèebného programu, ale zkoušel pohyby tak, že se dítì mìlo skuteènì plazit. Mezi plazením a lezením je podstatný rozdíl. Pøi plazení se prohýbá páteø do stran (viz obr. 101), a tím pøenáší vždy dvì šikmo proti sobì stojící konèetiny v malém èasovém posunu dopøedu. Jde vždy o jednu konèetinu pøední (u dítìte horní) a jednu zadní (u dítìte dolní), zatímco dvì zbylé konèetiny jsou opìrnými body (užívá se též výraz punctum fixum). U plazù, kteøí nemají nohy, jsou tìmito pevnými body žebra. Tìžištì pøi plazení je velmi nízko nad základnou. Opìrné konèetiny nadzvednou trup, aby se bøicho netøelo o podložku, páteø se prohne do strany a na konvexní stranì se posouvá vpøed pøední konèetina a na stranì konkávní zadní konèetina. Obì opìrné konèetiny souèasnì též sunou celý trup mírnì dopøedu. V následujícím okamžiku se úlohy konèetin vymìní.

138 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:27

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

143

Obr. 101 Plazení není skuteèná lidská lokomoce. Dítì zaujímá jen polohy a pohyby podobné plazení. Skuteèné plazení, jak je vidíme u plazù, se provádí tak, že se páteø prohýbá do stran a pøemísují se opìrné body, jak je uvedeno na obrázku. Dìti s hyperextenzí páteøe se samy nenauèí pohyby páteøe do stran, nebo se je nauèí jen nedokonale, což jim vadí ve vývoji motoriky. Lezení využívá konèetin tak, že se flektují v pletencích koøenových kloubù a odrážejí výše položený trup dopøedu. Pohyb tìžištì znaènou mìrou pomáhá využívání kinetické energie.

139 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:27

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

144

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 102 Prvky plazení zavedl do pohybové terapie Temple Fay. Od dìtí vyžadoval, aby se plazily tak, jak je uvedeno na obrázku: A – homolaterální vzorec plazení, B – zkøížený diagonální vzorec plazení

Obr. 103 Reflexní lokomoce, základní poloha plazení: Tøi schematické kontury ukazují, jaké pohyby dítì vykonává. Pøi pohybech se mu klade dùmyslným zpùsobem odpor, aby se aktivovaly ty svalové skupiny, které provádìjí žádoucí pohyb.

140 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:28

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

145

Obr. 104 Dítì pøipravené k terapii figury plazení

5.4.1 Praktické provádìní Vojtovy metody Výchozí polohou reflexní lokomoce (viz obr. 103) je leh na bøiše s hlavou stoèenou k jedné stranì. Na stranì, kde je oblièej, nazýváme konèetiny oblièejovými a na stranì, kde je týl, konèetinami týlními. Na oblièejové stranì položíme horní konèetinu v ramenním kloubu do abdukce a støední elevace a v loketním kloubu do flexe tak, aby se pøedloktí opíralo palmární plochou o podložku. Týlní horní konèetina je v pronaci v mírné addukci v ramenním kloubu a v mírné flexi v loketním kloubu. Paže se opírá dorzální plochou pøedloktí o podložku. Postavení konèetin mùžeme pøirovnat k poloze, kterou by zaujímaly pøi plavání kraulem. Obì dolní konèetiny jsou v mírné zevní rotaci v kyèelních kloubech a v mírné flexi v kolenních kloubech. Vojta nepopisuje asymetrické postavení dolních konèetin, které by skuteèné plazení pøedpokládalo. Cvièení zaèíná na oblièejové horní konèetinì. Pøi tlaku na epicondylus medialis humeri, který je spouštìcím bodem, se stáhnou svalové skupiny pøedevším v koøenovém svalstvu pletence ramenního. Tím dosáhneme toho, že dítì má tendenci vzepøít se o loketní kloub, pøitáhnout trup asymetricky k oblièejové stranì šikmo dopøedu a vzhùru. Loket se stává pevným bodem (punctum fixum), ke kterému se upíná celý pohybový vzorec. Tím se mìní tradiènì pøijaté funkce jednotlivých svalù, jež u dospìlé osoby pohybují horní konèetinou, která má svùj relativnì pevný bod v ramenním kloubu. Kontrakcí svalù m. pectoralis major a m. coracobrachialis a m. subscapularis dochází ke zdvižení pletence ramenního do výše a tyto svaly mají pøechodnì charakter svalù antigravitaèních. Kontrakce svalù caput longum m. bicipitis brachii et m. deltoidei pøetahuje lopatku do strany a vzhùru a tím i celý trup, takže se tìžištì dítìte mírnì zvedá vzhùru a do strany. Celému souhybu klade fyzioterapeut odpor, aby se svalové kontrakce uskuteènily víceménì izometricky, jen s malým fázickým efektem. Tím se celý souhyb velice facilituje. Souèasnì pøi aktivaci pletence ramenního oblièejové strany dochází k aktivaci i ostatních svalù celého trupu, kde zvláštì dùležitá je asy-

141 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:28

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

146

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

metrická aktivita zádových svalù a pomalá rotace hlavy ke druhé stranì. Tento stah pomáhá pøekonat symetrické paravertebrální kontrakce, které dìti s dìtskou mozkovou obrnou nutí do opistotonického držení, v nìmž je dítì doslova jakoby zakleto. Cvièením reflexní lokomoce se tento „krunýø“ uvolní, což má zvláštì velký význam pro budoucí vzpøímený stoj a chùzi. Léèebnì-pohybový prvek pletence ramenního je ve Vojtovì metodì nejlépe rozpracovaný a je nejdùležitìjší pro budoucí správnou motoriku. Podobnì jako oblièejová horní konèetina se cvièí i dolní konèetina. Spoušovou zónou je condylus medialis femoris. Pevným bodem (punctum fixum) je kolenní kloub. Pletenec pánevní se pøitahuje ke kyèelnímu kloubu, a tím se zvedá nad podložku. Hlavními svaly jsou zde m. glutaeus medius a m. iliopsoas. Pokud bychom vycházeli ze skuteèného plazení, pak by tuto funkci mìla vykonávat dolní konèetina na stranì týlní. Pøi cvièení dolní konèetiny se výraznì facilituje také m. tibialis anterior, který je u vìtšiny dìtí s dìtskou mozkovou obrnou velmi slabý. Pøedpokládáme, že je to zpùsobeno zvýšeným tonem (spasticitou) m. triceps surae, který nedovolí, aby se m. tibialis jako antagonista patøiènì uplatnil. Cvièením podle Vojty je možno dorzální flexi nohy a everzi (supinaci) dobøe facilitovat, což se nìkdy projeví klonem nohy. Klonus je zde pøíznivým pøíznakem, kterým se aktivují oba uvedené svaly souèasnì. V tomto cviku také tkví úspìch léèení Vojtovou metodou dìtí s vrozeným pes equinovarus. Cvièení týlních konèetin, jak horní, tak dolní, je ménì rozpracované a svým zpùsobem i ménì dùležité. Opìt je nutno poznamenat, že by to mìla být na dolní konèetinì strana opaèná, pokud bychom vycházeli ze schématu skuteèného plazení. Jde o pohyb, kterým konèetina pohybující se vpøed pøechází do dùležité pozice punctum fixum. I tyto konèetiny mají své spoušové zóny. Na horní konèetinì je to na distálním konci radiálního okraje pøedloktí. Na dolní konèetinì je spoušovou zónou tlak na zadní okraj paty. Reflexní otáèení (obr. 105) je facilitace pohybù, ke kterým zdravé dítì dospìje pøi ontogenetickém vývoji samo okolo 6. mìsíce extrauterinního života. Potud je to tedy pohyb výraznì odlišný pøi srovnání s reflexním plazením. Vojta využívá pro reflexní otáèení spoušových mechanismù (zón) tlakem na pokožku hrudníku ve støední èásti myšlené èáry proložené prsní bradavkou a jdoucí v podélné ose tìla. Tlak je veden smìrem dolù a mírnì dopøedu (jako by se dítì mìlo postrèit). Hrudník zaène rotovat a s ním i hlava, dolní konèetiny se pøi tom flektují. Trup se zaène otáèet na bok, tìžištì se pøenáší vzhùru, až se navodí labilní poloha, která umožní, že dítì se pøetoèí z boèní polohy na bøicho. Opìt se cvièí jen iniciální svalové kontrakce jednotlivých fází otáèení a fyzioterapeut souèasnì klade odpor tak, aby pacient co nejvíce pohyb vnímal a uvìdomoval si prostøednictvím proprioreceptorù napìtí pøíslušných svalù.

142 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:28

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

147

Obr. 105 Reflexní lokomoce, otáèení ze zad na bøicho: Kontura dítìte ukazuje výchozí poklohu a místo, kde se tlakem na mamilární èáru zaène aktivovat rotaèní mechanismus. Èím závažnìjší je postižení, tím více je tøeba facilitovat spoušové zóny, popøípadì je tøeba využít více spoušových zón. Vojta uvádí kromì hlavních spoušových zón i èetné zóny vedlejší. Pokud se dítì samo nezaène správnì vzpøimovat, nedoporuèuje se pasivnì je posazovat nebo stavìt. Je to bezesporu dùležitá zásada, která však má své hranice. Když se vzpøimování nedaøí ani pøi intenzivním cvièení a dítì je již v pøedškolním nebo dokonce školním vìku, pak se musíme o vzpøímení pokoušet i pomocí pasivních mechanismù, rùzných technických pomùcek. Vojtova metoda vyžaduje dobrou znalost celé novorozenecké a batolecí kineziologie. Fyzioterapeut vyškolený ve Vojtovì metodì dobøe ví, kdy který sval, resp. svalová skupina, se má kontrahovat. Dále je dùležité, jak se dítì uchopí a jak se fixuje, aby se mohl správnì klást odpor vznikajícímu pohybu, a jak nežádoucímu pohybu zabránit. Vojtovì metodice se vytýká, že je pøíliš drastická, že dìti pøi cvièení pláèou, a proto mohou být pozdìji neurotické. Tato výtka je nesprávná. Ve skuteènosti dìti, které jsou více postižené a jsou i celkovì inertní, potøebují i silnìjší podnìty, aby se aktivovaly. Dítì musí být nìkdy stimulováno znaèným tlakem, aby se zaèalo motoricky projevovat. Tím je dána fyzioterapeutovi znalému této metodiky možnost usmìròovat svalovou aktivitu, aby se co nejvíce podobala rozvoji pohybù zdravého dítìte a nepøipouštìla nadvládu vývojovì starých reflexních mechanismù. Tyto mechanismy jinak pohybový vývoj ovládají, brzdí nebo pøímo znemožòují. Metoda se má zkusit i u velmi tìžkých pøípadù. Doporuèuje se léèení trvající alespoò jeden rok, než jsme oprávnìni prohlásit pøípad za beznadìjný. Dìti lehèeji postižené nepotøebují vìtšího nátlaku a pohyb se rozvíjí velmi dobøe i pøi malém dráždìní spoušových zón (obr. 106). Je to také dùkaz proti tvrzení nìkterých neurologù, že Vojtova metoda je

143 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:28

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

148

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

sice správným usmìròováním hybnosti, které je však vyvoláno pocitem strachu, na nìjž dítì reaguje generalizovanými pohyby, kterými chce nespecificky uniknout z fixaèního držení (startle reaction). Když Vojta zaèínal první pozorování pøevážnì v lázních Železnice u Jièína, všiml si, že dìti reagují skuteènými plazivými pohyby, dráždí-li jejich pokožku ve zmínìných spoušových zónách. Šlo o dìti lehèeji postižené a Vojta je tenkrát ještì nefacilitoval kladením odporu. To zavedl pozdìji, zvláštì když sám absolvoval kurz Kabatovy léèebné metody, který se konal v Praze v OÚNZ v Klimentské ulici. Kabat používá kladený odpor jako hlavní prvek jím navržené léèebné techniky.

Obr. 106 Dítì pøi reflexním otáèení ve druhé fázi pohybu, když se již dostalo na bok. Ukázka míst, kde fyzioterapeut klade odpor. Pokud intenzivnì cvièíme asymetrické pohyby páteøe u dìtí s tìžkým postižením, je tøeba respektovat zásadu, že se dítì nemá pasivnì vztyèovat ani posazovat. Mohli jsme pozorovat pøípad, kdy pøi pasivním posazování na vozík vznikla pomìrnì velmi rychle skolióza, kterou u dìtí s dìtskou mozkovou obrnou prakticky nevídáme. Výcvik asymetrických pohybù páteøe se zøejmì nemohl propojit s ontogeneticky vyššími øídicími centry a vertikální pùsobení gravitace ovlivnilo postavení páteøe. Toto pozorování naopak opravòuje k optimismu pøi využívání Vojtovy metody pøi cvièení esenciálních skolióz a též do jisté míry podporuje jednu z mnoha teorií vzniku esenciální nebo idiopatické juvenilní skoliózy, která pøedpokládá, že jde o poruchu centrálních nervových regulaèních mechanismù. Je tøeba se ještì zmínit o projevech tzv. „nadstavby“ Vojtovy metody, které byla vìnována øada pøednášek na XXII. konferenci o dìtské mozkové obrnì v roce 1993 v Zámostí u Jièína. Pøi intenzivní terapii Vojtovou metodou se pøi pouhém uvedení dítìte do cvièební polohy zaènou v ojedinìlých pøípadech spontánnì projevovat pohyby rùzného typu, které jinak dítì nesvede. Jde spíše o dìti starší. Souèasnì se referenti shodují v tom, že dítì je ve zvláštním netypickém stavu vìdomí. Domníváme se, že jde o zcela ojedinìlý mimovolní pohybový projev. Lze si pøedstavit nový druh

144 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:29

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

149

hybnosti, který vzniká z umìlé intenzivní periferní taktilní a proprioreceptivní aferentace. Normální zdravé dítì má spontánní pohybovou aktivitu vrozenou do vìku nìkolika mìsícù (v hrubých rysech až do 1 roku), která je zkrácenou fylogenetickou hybností uplatòovanou v lidské ontogenezi. Pak následuje již smìs mimovolní a volní hybnosti. Pohyby vznikající za použití vùle v mozkové kùøe (myelinizace pyramidové dráhy) využívají proprioreceptivní analýzy periferních struktur a postupnì vytváøejí pohybové vzory, které jsou zpoèátku neobratné, ale postupnì se automatizují. Korové pohyby jsou velmi variabilní, mají velké možnosti výbìru, musí se na nì znaènì soustøedit pozornost, jsou neobratné a rychle vedou k únavì. Postupnì se tyto pohyby automatizují jako zakódovaný program, pøedevším v bazálních gangliích. K volnímu pohybu pak staèí jen nepatrný volní impulz, pohyb se rozbíhá, aniž na nìj musíme myslit. U „nadstavbových“ fenoménù pøi výcviku Vojtovou metodou nìkterým dìtem zøejmì chybí ona korová iniciativa, která navazuje na hybnost vrozenou. Kineziterapeut vkládá do dítìte pohybové vzory vzbuzené intenzivní periferní facilitací a mùže tak navázat na fylogenetické pohyby zcela umìlou pohybovou iniciativou, která obchází korovou oblast. Proto se dìti také pøi tìchto pohybech jeví jako v transu s omezeným stavem vigility. Vlastní diagnózu a ordinaci cvièení urèuje Vojta podle stupnì postižení pozorováním pohybové a tonusové odpovìdi dítìte. Používá k tomu, kromì již na zaèátku uvedených reflexních mechanismù, ještì svou vlastní modifikaci trakce pøi šikmé poloze dítìte drženého ve vzduchu za hrudník, dále vis dítìte za nohy hlavou dolù podle Peipera a Isberta (obr. 107), vis dítìte v horizontální poloze za konèetiny jedné strany a koneènì vis dítìte hlavou dolù drženého za jednu nohu. Obì poslednì uvedené zkoušky (obr. 108 a 109) jsou podle Collisové.

5.5 Metodika manželù Bobathových Karel Bobath byl lékaø velmi dobøe znalý neurofyziologie a Berta Bobathová byla fyzioterapeutka s ohromnou praxí a instinktem pro potøeby postiženého dítìte. Bobath její práci vìdecky interpretoval. Metodu zaèali rozpracovávat od ètyøicátých let, když za války uprchli do Londýna. Metoda vychází z pøedpokladu (podobnì jako u Vojty, který na Bobathovy navazuje), že mnohé pohybové potíže dìtí s dìtskou mozkovou obrnou jsou zpùsobeny vlivem patologických tonusových reflexù a hlubokých šíjových reflexù (obr. 110), které dítì nemùže pøekonat pro poruchu centrálního nervového systému, jež však vìtšinou není hrubšího morfologického rázu. Když se tyto reflexy podaøí utlumit, mùže se rozvinout normální motorika. Je tomu tak jen do urèité míry. Bobathovi rovnìž co nejvíce využívají spolupráce rodièù, ale oproti metodì Vojtovì již více pøedpokládají spolupráci dítìte. Je však využitelná rovnìž od zaèátku, jakmile je diagnóza stanovena.

145 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:29

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

150

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 107 Reakce dítìte popsaná Peiperem a Isbertem: Dítì se uchopí za obì dolní konèetiny a povìsí hlavou dolù. A – V první fázi, pøibližnì do 2. mìsíce života, dítì reaguje objímacím pohybem jako pøi Moroovì reakci. B – Mezi 3.–5. mìsícem jsou paže mírnì vzpažené a tonizuje se zádové svalstvo až ke torakolumbálnímu pøechodu. C – Ve tøetí fázi, mezi 6.–8. mìsícem, ještì více svalový tonus zad postoupí až do lumbosakrálního pøechodu a paže jsou vzpažené. V dalších mìsících se již poène uplatòovat volní hybnost a dítì má nìkdy tendenci vyšplhat po vlastním tìle.

146 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:29

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

151

Obr. 108 Reakce dítìte popsaná Collisovou: A – Dítì držíme hlavou dolù za jednu konèetinu. Na druhé volné konèetinì se od narození do druhého trimenonu objeví flexe v kyèli a koleni a dorzální flexe nohy. B – Pozdìji je konèetina v kyèli ménì flektovaná a v koleni témìø extendovaná. Dùležité je srovnání reakce na jedné a druhé stranì. Dùležité pojmy pro metodu manželù Bobathových Technika držení a zacházení s dítìtem (anglicky handling, nìmecky Handhabung) uèí, jak dítì držet v rùzných polohách, kde se dítìte dotýkat a kde naopak ponechat volnost pohybu. Reflexní útlum (reflex inhibition) je pojem, který se v poslední dobì v metodice již tolik nezdùrazòuje, ponìvadž do jisté míry vyplývá z techniky držení, ale je na nìj nutno upozornit, ponìvadž se v literatøe uvádí. Bobathovi ho zpoèátku velmi zdùrazòovali a je významný pro pochopení celé metodiky. Jde o to, že dítì zaujímá reflexnì vnucenou polohu a postavení konèetin, které nemùže samo pøekonat, a úsilím o pohyb vìtšinou tuto patologickou situaci ještì akcentuje. Když dítìti uvedeme trup nebo jen konèetinu do urèité nové situace, kterou však je tøeba znát a vìdìt, kdy a jak ji navodit, patologický tonus se zmírní nebo dokonce na chvíli zmizí. V takové situaci je pak možno pohyb provádìt lépe nebo i zcela normálnì (obr. 111). Klíèové body (anglicky key points) jsou proximálnì ležící klouby a dále krk, pletence ramenní, pletence pánevní a postavení jednotlivých èástí trupu k sobì navzájem. Tapping (tento anglický výraz se používá i v èeštinì) znamená rùzné formy pøerušovaného dotýkání a tlakového dráždìní povrchových i hlubokých receptorù, které dítìti pomáhá, aby si uvìdomilo jednotlivé èásti trupu a konèetin. Když má dítì vykonat nìjaký pohyb, poklepává se povrch pokožky nad pøíslušnými agonisty, dítì postrkuje konèetinu žádaným smìrem, vycházeje z koøenových kloubù. Nìkdy se tak faci-

147 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:29

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

152

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

lituje celý trup dítìte. Všechny uvedené prvky se bìhem cvièení, ale i bìhem zacházení s dítìtem prolínají a uèí se jak rodièe, tak vychovatelé.

Obr. 109 Reakce rovnìž podle Collisové: Dítì držíme za horní a dolní konèetinu jedné strany. A – V první fázi, pøibližnì do 2. mìsíce života, se volná horní konèetina projevuje jako pøi Moroovì reakci. B – Ve 2. fázi dítìti umožníme, aby se dotklo podložky, a sledujeme, jak se vyvíjí opìrná reakce (plnì se objeví pøibližnì v 8. mìsíci života), kterou hodnotíme jako tøetí fázi – C.

148 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:30

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

153

Obr. 110 Hluboké šíjové reflexy u dítìte: Na stranì oblièejové se pøi rotaci hlavy do strany konèetiny extendují a na týlní stranì se flektují. Vždy, když s dítìtem zaèínáme cvièit, musíme je uvést do útlumové polohy (kterou je nutno nìkdy i dost složitì najít) a ponechat možnost pohybu jen té èásti tìla, kterou pak cvièíme a facilitujeme tahem, tlakem èi poklepáváním – podle toho, co chceme, aby dítì vykonalo. Každý správnì provedený pohyb je pro dítì zážitkem, který mu v mozkové tkáni umožní „proklestit“ nová synaptická spojení mezi jednotlivými neurony, aby se pohyb mohl zafixovat a aby byly postupnì pøekonány nežádoucí vlivy nižších nervových center. Za nejzávažnìjší se považují tonické reflexy mozkového kmene (vestibulární) a hluboké šíjové reflexy. Cvièení respektuje ontogenetický vývoj. To znamená, že se cvièí v tìch polohách, které již dítì pokud možno posturálnì zvládá, aniž se provokuje patologická svalová aktivita. Naopak posturálnì nejistým pozicím a postojùm se vyhýbáme, abychom zbyteènì nefixovali pocity patologického pohybového stereotypu. Dùležité polohy, postoje a pohyby, které je nutno pøednostnì dítì uèit 1. kontrola hlavy 2. uchopování 3. reakce, které ovlivòují vztah jednotlivých èástí tìla k sobì navzájem 4. otáèení okolo tìlesné osy 5. rovnovážné reakce a s nimi spojená kontrola tìla (poloha tìla ve vztahu k prostoru) Všechny tyto pohybové elementy se musí navzájem propojovat, aby se dítìti umožnily bìžné denní èinnosti.

149 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:30

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

154

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

150 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:30

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

155

Obr. 111 Vývojová øada podle manželù Bobathových (pohyby a polohy jsou zachyceny od nejjednodušších vleže až do vzpøímeného stoje): Dítì by mìlo postupnì zvládat jednu posturální situaci za druhou a souèasnì se nauèit pøekonávat patologický svalový tonus a nežádoucí svalové kontrakce.

151 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:30

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

156

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Kontrola hlavy Normální dítì se posazuje z lehu na zádech tak, že pøedklání hlavu dopøedu a souèasnì se snaží extendovat horní konèetiny a pletence ramenní dostat co nejvíce vpøed, aby si pøedsunulo tìžištì k okraji trupu. Dolní konèetiny se flektují v kloubech kyèelních a abdukují. Právì hlava bývá u dìtí postižených dìtskou mozkovou obrnou rigidnì zaklonìna, popøípadì i èásteènì stoèena k nìkteré stranì. Pøi pokusu o posazování se záklon spíše akcentuje. Dítìti pomáháme tak, že vezmeme jeho hlavu do dlaní (obr. 112), držíme ji za spánky a s co nejmenší silou pomáháme hlavu pøedklánìt, ale souèasnì i dítì posazovat. Tlak na týlní krajinu by spíše facilitoval záklon hlavy. Pokud je dítì v lehu na bøiše, bývá hlava pøedklonìna a pøedklon hlavy – jak známo z hlubokých šíjových reflexù – navozuje zvýšený tonus flexorù paží. Dítì se tedy nemùže vzepøít na paže. Opìtným uchopením hlavy za spánkovou krajinu hlavu zaèneme lehce zaklánìt a souèasnì zvedat do výše. Horní konèetiny se snáze extendují a dítì se dostane do pozice na všech ètyøech.

Obr. 112 Pøi posazování dítìte, které má sklon k opistotonickému držení hlavy, uchopíme hlavu z obou stran a pomalu ji pøedkláníme. Hlavu však mùžeme také stabilizovat pomocí zlepšení stability pletencù ramenních. Dìti mají relativnì velkou hlavu, asi 1/4 celkové délky tìla, a tedy tìžkou. Pokud jsou známky svalové hypotonie (která pozdìji pøechází ve spasticitu), pomùžeme dítìti tak, že si je posadíme na klín oblièejem k sobì a uchopíme je za ramenní klouby, palce na hrudníku a lopatky tlaèíme co nejvíce dopøedu a mediálnì (ke støedu). Stabilizace pletencù ramenních tímto zpùsobem pomùže dítìti udržet hlavu vzpøímenou.

152 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:30

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

157

Když má dítì hlavu v záklonu (opistotonu) a obì horní konèetiny ve flekèním postavení vedle hlavy, pomáháme ovládání hlavy následovnì. Dítì si posadíme na klín oblièejem k sobì. Uchopíme ho za loketní klouby a pozvolna horní konèetiny v loketních kloubech extendujeme za souèasné vìtší vnitøní rotace v ramenních kloubech. Dítì pocítí, že mùže hlavu volnì pøedklonit a vìtšinou pøedklánìt i trup, ponìvadž opistotonus se zmíròuje celkovì. Pokud má dítì hlavu v tonickém pøedklonu, paže bývají výraznì flektované, ale nikoliv podle hlavy, nýbrž na hrudníku. Dítì si opìt posadíme na klín oblièejem k sobì, uchopíme paže za loketní klouby, pozvolna je extendujeme, ale provádíme zevní rotaci v ramenních kloubech. Dítì pocítí, že mùže hlavu volnì zaklánìt. Když si dítì posazujeme na klín, sledujeme, má-li dolní konèetiny v addukci a vnitøní rotaci v kyèelních kloubech, a pak si ho posadíme rozkroèmo. Pokud jsou dolní konèetiny neklidné, hyperkinetické, sevøeme je mezi stehna, aby byl sed jistý a klidný. Dítì na klínì je v pomìrnì stabilní pozici. Když se postaví, obtíže se stabilitou hlavy se mohou znovu objevit, ponìvadž stoj je pomìrnì nestabilní pozicí. Proto musíme výše uvedená cvièení zopakovat, ale dítì stojí pøed námi vzpøímené. Uchopování Uchopování zaèíná nácvikem pøiblížení ruky k pøedmìtu, který má být uchopen. Mohou nastat dva problémy: spastické dítì nemùže paží pohnout, atetoidní dítì má pohybù nadbytek. Pohyb tedy musíme nacvièovat nejprve v ramenním a loketním kloubu, aby ruka k pøedmìtu dosáhla. Dítì má vìtšinou horní konèetiny nebo jen jednu konèetinu (u hemiparetické formy dìtské mozkové obrny) v trojflekèním držení. Paže jsou buï v abdukci vedle hlavy, nebo na hrudi. Hlava má tendenci k záklonu v opistotonu, nebo k flexi. Sedící dítì uchopíme za loketní klouby tak, abychom mohli paže v loktech extendovat (obr. 113). Naše ruce spoèinou na kloubech dorzálnì, palce longitudinálnì na pažích. Dále zaèneme pomalu rotovat paže v ramenních kloubech podle toho, jaký typ postižení dítìte ovlivòujeme. Pokud je hlava pøedklonìná (flektovaná) a paže flektované nebo pøímo zkøížené na hrudi, provádíme zevní rotaci v rameni. Pokud jde o záklon hlavy a flektované paže vedle hlavy, provádíme v rameni vnitøní rotaci. Když cítíme, že povolil chorobný svalový tonus, smìøujeme paži k pøedmìtu, který by mìlo dítì uchopit. Úchop nacvièujeme nejprve svrchu z pronaèního postavení, teprve pozdìji se pokoušíme o úchop ze strany ze semisupinace. Supinaci pøedloktí vìtšinou dìti postižené dìtskou mozkovou obrnou nesvedou ani po usilovném cvièení. Supinace je fylogeneticky velmi pokroèilý souhyb a není pro bìžnou hybnost nezbytný. Problémem bývá rozevøení sevøené pìsti. Dìti mají prsty flektované pøes palec, v tzv. archepostavení. Extenzi prstù facilitujeme již uvedeným extendováním loketního kloubu a abdukcí a elevací paže do krajní pozice v ramenním kloubu za souèasného uchopení ruky, jako když chceme nìkomu ruku podat. Nᚠpalec tlaèí na høbet

153 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:31

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

158

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

ruky dítìte a nutí dlanì, aby se o sebe opøely a prsty zùstaly extendované. Flekèní držení v jakémkoliv kloubu se nikdy nesnažíme pøekonat silou a pùsobením na dva segmenty. Napøíklad flexi v loketním kloubu nebudeme odstraòovat tak, že bychom uchopili paži nad loketním kloubem a druhou rukou za pøedloktí a násilím loket extendovali nebo že bychom rozvírali sevøenou pìst dorzální flexí v zápìstí a natahováním prstù, které bychom drželi za poslední falangy. Nejenže pohyb spíše vyvolá pravý opak toho, èeho chceme dosáhnout, ale vyvolává i bolest.

Obr. 113 Dítì pod nadvládou hlubokých šíjových reflexù s anteflexí hlavy: Zevní rotací a extenzí paží pomùžeme ovládnout pohyby hlavy. Reakce ovlivòující vzájemné vztahy tìla a konèetin Vzájemné vztahy tìla a konèetin nejvíce ovlivòuje poloha vestibulárního aparátu v trojrozmìrném prostoru, dále postavení hlavy ve vztahu k horním krèním obratlùm a úhel, ve kterém jsou konèetiny vzhledem k trupu v koøenových kloubech (klouby ramenní a kyèelní). Reflexní spojitosti a vzájemné vztahy tìchto jednotlivých prvkù jsou uvedeny v kapitole 2. Pøi praktickém provádìní pohybové léèby usilujeme o to, aby se zbyteènì neakcentovaly nežádoucí svalové stahy a spasticita, které dítì omezují. Za velmi dùležité považujeme vštípit si do pamìti, že dítì, které chceme zvednout do výšky, nejprve symetricky posadíme a pøedkloníme mu trup tak, že dojde k flexi v kyèelních kloubech. Mnoho dìtí trpících dìtskou mozkovou obrnou má vleže spasticky extendované dolní konèetiny v kyèelních kloubech. Když pøi posazování dítìte cítíme extenèní odpor, snažíme se souèasnì pøedklonit dítìti hlavu a ramenní klouby sunout dopøedu. Pokud je dítì pøíliš velké a tìžké, pøekulíme ho nejdøíve na bok, abychom snáze dosáhli výše zmínìné pozice døíve, než dítì zvedneme do výšky. Podobnì když dítì pokládáme na podložku, držíme je v poloze vsedì. Pokud dítì neseme, nikdy ho nedržíme v náruèí horizontálnì. Výjimkou mùže být pouze plaèící dítì, které chceme ukonejšit, nebo pøipravujeme-li dítì ke spánku. Bìžnì dítì neseme tak, aby mohlo pažemi obejmout matèin krk a aby dolní konèetiny byly abdukované v kyèel-

154 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:31

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

159

ních kloubech a obepínaly matèin bok. Matka drží dítì jednou svou paží pod hýždìmi a druhou mu opírá o záda. Dítì v pokroèilejším vìku pak mùže matka nést na jedné paži, kterou drží dítì pod hýždìmi. Pro dítì je to velmi pøíjemná a vìtšinou oblíbená pozice. Matka má však znaènì pøetíženou oblast vlastní bederní páteøe, ponìvadž zatížení je znaènì asymetrické. Dítì, které èasto otáèí hlavu k jedné stranì, na které také hùøe flektuje konèetiny, ponìvadž jsou pod vlivem hlubokých šíjových reflexù, je tøeba podle toho nést. Když držíme na boku zdravé dítì, pøirozenì se více flektuje dolní konèetina, která je ventrálnì. Postiženému dítìti tak navozujeme situaci, ve které snáze ohne konèetinu v kyèli. Napøíklad když dítì otáèí èastìji hlavu doprava a pravé konèetiny mají tedy vìtší sklon k extenzi, nosí matka dítì na pravém boku, aby se pravá dolní konèetina ohnula s menšími obtížemi. Doma dítì pøenášíme na kratší vzdálenost podle toho, zda má sklon k addukci nebo abdukci kyèelních kloubù. Matka nese dítì opøené zády o vlastní hrudník (obr. 114 a 115), takže se dítì dívá dopøedu jako matka. Dolní konèetiny drží matka dítìti buï v addukci, nebo v abdukci. Spasticita se zmenšuje, když v tomto držení dítìtem mírnì pohupujeme. Dìti, které mají obtíže s extendováním kyèelních kloubù, mívají vìtšinou také pøedklonìnou hlavu, flektované paže a ohnutou páteø. Takové dìti se velmi dobøe uvolní, když je vezmeme na záda, držíme je za zápìstí a pohupujeme jimi nebo když další osoba drží dítì za pánev a prohýbá jeho páteø do lordózy.

Obr. 114 Nošení a posazování dítìte se spasticitou adduktorù kyèelních kloubù

Obr. 115 Dítì s nepotlaèitelnými pohyby dolních konèetin pøi pøenášení a posazování

155 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:31

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

160

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Otáèení kolem tìlesné osy Zdravé dítì, jak již bylo výše uvedeno u Vojtovy metody, se zaène samo obracet z bøicha na záda a naopak pøibližnì v pùl roce života. Bobathovi zavedli do pohybové terapie velké míèe a válce, které mohou pomoci pøi nácviku rotaèních pohybù trupu. Válce a míèe se dnes používají i k øadì jiných cvièení (napø. pøi uvolòování svalového napìtí u vertebrogenních syndromù). Chceme-li, aby se dítì nauèilo otáèet, položíme ho na velký válec nebo míè a pomalu je vychylujeme k jedné stranì. Tímto posunem tìžištì navodíme labilní polohu a zádové svaly mají tendenci reflexnì znovu polohu stabilizovat. Pletenec lopatkový i pletenec pánevní na výše položené stranì usiluje o dosažení pùvodní horní polohy (obr. 116) a páteø se prohýbá v tom smìru (konkávnì). Pohyb pak provádíme i opaèným smìrem, nachýlením oblé Obr. 116 Aktivace správného plochy na druhou stranu. Kdybychom pohyb prosvalového tonu pomalým vychy- vádìli rychle, vyvoláme u dítìte panickou reakci lováním tìžištì dítìte naklánì- a vyprovokujeme spíše obranný reflex pádu, který otáèení kolem osy naopak brání. Otáèení zaèním podložky neme nacvièovat na rovné podložce tak, že cvièitel stojí za dítìtem a zaène pomalu otáèet hlavu ke stranì, ke které se má dítì obrátit. Otáèení cvièíme nejprve z lehu na zádech do lehu na bøiše. Využíváme tedy klíèového postavení krèní páteøe, která má mohutný facilitaèní vliv na rotaci osového orgánu. Pøi otáèení empiricky zjistíme, zda se pohyb nedaøí lépe pøi mírném pøedklonu nebo pøi mírném záklonu hlavy. Jde totiž o èastou interferenci hlubokých šíjových reflexù a tonických vestibulárních reflexù. Pøi vlivu hlubokých šíjových reflexù navozuje pøedklonìná hlava reflexní flexi horních konèetin (obr. 117) a extenzi dolních konèetin. Otoèená hlava naopak vyvolává extenzi horních i dolních konèetin na oblièejové stranì. Extenze hlavy zpùsobí extenzi horních a flexi dolních konèetin pøedevším v kyèelních kloubech. Tonické vestibulární reflexy se uplatòují celkovým zvýšením nebo snížením svalového tonu podle úhlu, který svírá rovina proložená ústy k horizontále. Jde o orientaci v trojrozmìrném gravitaèním poli. Nejvìtší tonus se projeví v šikmém lehu na zádech a naopak. Jestliže se tedy více èi ménì uplatòují nìkteré z uvedených reflexních mechanismù, má to velký vliv na složitý pohyb otáèení a musíme si vyzkoušet, do jaké pozice umístíme hlavu, než jí zaèneme otáèet. Otáèení se nìkterému dítìti daøí lépe s pøedklonìnou hlavou a jinému se zaklonìnou, podle toho, jak se výše uvedené patologické reflexy uplatòují. Opakováním úspìšného obratu z lehu na zádech na bøicho se patologické reflexy pomalu dostávají pod kontrolu volních pohybù. U mnoha dìtí se stává kritickým okamžikem leh na boku, ponìvadž

156 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:32

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

161

nedovedou podsunout konèetinu, na které leží, do nezbytného mírného zapažení, aby se mohl celý obrat uskuteènit. Vìtšinou je to na té stranì, která je více postižená, tedy u hemiparetických forem. V takovém pøípadì nacvièujeme nejprve obrat pøes zdravou stranu, paretická konèetina je nahoøe. Teprve pozdìji cvièíme otáèení i pøes paretickou polovinu tìla. Nìkdy se musíme smíøit s tím, že se tento pohyb dítì nikdy nenauèí a bude se vždy obracet jedním smìrem. Dìti, které nemají problémy s flexí v ramenním kloubu (dovedou paži pøedpažit), mohou v lehu na boku naopak snáze dosáhnout pøesunu tìžištì (obr. 118) a obrátit se pøes paretickou konèetinu. Pletenec pánevní na zaèátku obratu musí umožnit flexi v kyèelních kloubech a když je dítì na boku, kyèelní klouby extendovat. Toto by mìlo nastat ve chvíli, když se již pletenec ramenní pøeklonil ve smìru otáèení pøes kritický nejvyšší bod, ponìvadž celý pohyb je do jisté míry pohybem šroubovým, který zaèíná hlavou a konèí dolními konèetinami.

Obr. 117 Svalový tonus se buï zvyšuje nebo snižuje podle toho, v jakém úhlu k horizontu je vestibulární aparát: Pokus byl proveden na decerebrovaném zvíøeti. Avšak i u dìtí s dìtskou mozkovou obrnou pozorujeme, že dítì na ètyøech s pøedklonìnou hlavou má nízkou spasticitu a dítì vestoje v záklonu má spasticitu velmi vysokou.

Obr. 118 Otáèení z polohy na zádech pøes paretickou stranu do polohy na bøiše podle manželù Bobathových. Druhá fáze, kdy je dítì již na boku.

157 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:32

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

162

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Z uvedeného vyplývá, jak mnoho variací mùže nastat a jak musí být fyzioterapeut znalý základù neurofyziologie, aby mohl léèebný program správnì provádìt. Ze zkušenosti víme, že právì pøi otáèení je užiteèné kombinovat metodiku podle Vojty s metodikou Bobathových. Rovnovážné reakce a s nimi spojená kontrola tìla (poloha tìla ve vztahu k prostoru)

Dítì ležící zcela na rovinì nemá prakticky žádné problémy s rovnováhou, ale také se nemùže pøíliš hýbat. Èím se dostává tìžištì tìla výše nad podložku, tím je pohyb snazší, ale z hlediska rovnováhy nároènìjší. Napø. nejrychlejším pohybem vpøed je bìh nebo skok, který je velice nároèný na rovnováhu, ponìvadž tìžištì je velmi vysoko ve velmi labilní pozici. Dále je tøeba vysvìtlit vztah tìžištì a základny, na kterou se tìžištì promítá tìžnicí.

Vleže na bøiše má tìlo tìžištì nízko nad velkou základnou v jejím pomyslném støedu. Když èlovìk stojí, je tìžištì pøibližnì pøed promonturiem v malé pánvi a promítá se do základny, kterou tvoøí obrysy chodidel. Èím více jsme rozkroèeni, tím je základna vìtší a stoj jistìjší; èím více stoj zužujeme, cítíme, jak mnohem více drobných svalových kontrakcí se zapojuje, aby se rovnováha udržela. Vìtšinou si ani neuvìdomujeme kontrakce drobných nožních svalù, když si však stoupneme na jednu nohu nebo dokonce jen na špièku, dochází pøímo k masovým vyrovnávacím svalovým stahùm. Jde o kontrakce, které jsou mimovolní, a pokud se èlovìk vìdomì nezabývá svou vlastní motorikou, jako napø. pøi baletu nebo artistických výkonech, nedovede je spontánnì uskuteènit. Kontrakce svalù nejsou však jen v drobných nožních svalech, ale v celém tìle. Je možno rozlišit dva druhy reflexních pohybù: pohyby rovnovážné, které usilují o udržení tìžištì nad základnou, a pohyby obranné, bránící pádu. Tyto pohyby se objeví, když tìžištì již pøekroèilo mez, pøi které je nadìje, že se jeho projekce vrátí nad základnu. V takovém pøípadì organismus reaguje obrannými reflexy proti pádu. Konèetiny se vìtšinou extendují tak, aby se chránil pøedevším oblièej, aby nedošlo k vìtšímu zranìní. Bobathovi používají tzv. vývojovou øadu podobnì jako jiné pohybové školy (viz obr. 111), ale byli jedni z prvních, kteøí ji systematicky zavedli v souvislosti s rovnovážnými reakcemi a kontrolou tìla. Vývojová øada podle Bobathových zaèíná polohou na zádech s pokrèenými horními i dolními konèetinami. Jde o polohu, kterou zaujímá dítì v mateøském tìle. Pohyby pokraèují extendováním horních konèetin, pak dolních konèetin v kyèelních kloubech a flektováním v kloubech kolenních. Další poloha je již na bøiše a spoèívá v postupném zvedání hrudníku pøi opøení o flektované horní konèetiny (tzv. pasení høíbat). Z polohy na bøiše se pøechází na stoj na všech ètyøech konèetinách, který je pøedpokladem lezení. Ve stoji na všech ètyøech dìti velmi obratnì využívají již výše vzpomenutých válcù a míèù, které pomáhají nést hmotnost trupu, pokud konèetiny nejsou dost silné, nebo pomáhají pøekonat nepøíznivì rozložený svalový tonus. Další pozicí je sed na flektovaných dolních konèetinách a z nìho postupný vztyk s dopomocí, který je souèasnì provázen nácvikem sedu na hýždích se spuštìnými dolními konèetinami pøes okraj stolu nebo židle. Uvedené po-

158 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:32

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

163

lohy a pozice pøedpokládají každá samostatný posturální výcvik, což znamená, že jsou prostorovì zajištìny pøimìøenými svalovými kontrakcemi.

5.6 Metodika profesora Tardieu Tardieu se vìnoval dìtem od tøí let, tedy dìtem, které již absolvovaly nìkterou reflexní terapii. Postižení dìtí rozdìloval na infirmité motrice cérébrale (IMC) a encephalopathie (EP) a podle toho zaujímal k léèení odlišný pøístup. Dìti s IMC jsou vzdìlavatelné, aktivnì zaèlenitelné do života, zatímco dìti s EP mají kombinovanou vadu a mají natolik postižený intelekt, že by jejich intenzivní terapie byla neúèinná a dìti by se spíše trápily. S tímto názorem lze hodnì polemizovat, ale praktické výsledky jeho pøístupu jsou po letech velmi povzbudivé a realistické. Z uvedeného vyplývá, že dítìti byla vìnována pozornost pøedevším po stránce intelektové. Po zjištìní základní anamnézy je provádìno podrobné vyšetøení psychologické, které Tardieu odvozuje od Gesella a Amatrudy. Pokud se zjistí, že intelekt je tak nízký, že nadìje na integraci je minimální, zcela cílevìdomì se pozornost vìnuje rodièùm. Jde pøedevším o psychoterapii rodiny a instruktáž, jak s dítìtem zacházet, aby byl co nejménì blokován rodinný život a dítì se pokud možno cítilo spokojenì. Prostøedí, ve kterém dítì žije, se vybaví technickými pomùckami (obr. 119), doporuèí se dostupné sociálnì-ekonomické podpory a v krajním pøípadì je doporuèena trvalá ústavní péèe. Oznaèení dítìte za postižené EP je možné jen po delší pozorovací lhùtì a opakovaném vyšetøení, kdy je zjevné, že nejde o náhodné chování dítìte ve strachu nebo z únavy. Stanovení takové diagnózy vyžaduje velký takt pøi jednání s rodièi. Rodièe si mohou snadno myslit, že jde o odmítnutí z pohodlnosti, a neberou v úvahu, že jejich dítì by bylo intenzivní terapií spíše trápeno. Tardieu zavedl do praxe tzv. faktorové hodnocení. Velmi peèlivì, bod za bodem, jsou hodnoceny jednotlivé faktory a podle zjištìných nedostatkù se jim vìnuje proporcionální pozornost. Je pravda, že úkolù bývá mnoho, a když se nepostaví správnì poøadí dùležitosti, je dítì snadno pøetìžováno, protože vše se do èasového prostoru nevejde nebo se naopak nìco dùležitého zapomene. Jde o následující faktory: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Etiologie Vyšetøení inteligence Vyšetøení chování Sociální faktor Úroveò školního vzdìlání Funkèní vìk, stupeò sobìstaènosti, stoj a chùze Potíže pøi øeèi Sluch Zraková ostrost a pohyby bulbù Záchvaty a elektroencefalogram Celkový zdravotní stav (pøedevším rùzné další pøidružené choroby) Pøedchozí léèení a léèebné zákroky

159 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:33

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

164

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Obr. 119 Dítì s dìtskou mozkovou obrnou potøebuje ke své práci øadu technických pomùcek, musí mít možnost nahradit rùzné funkce: napø. pøi psaní používá úst, nebo psacího stroje s ochrannou deskou nad klávesnicí, aby nezmáèklo více kláves souèasnì. Vyšetøení motoriky 13. Bazální stav v úplném klidu 14. Kontrola motorických reakcí na podráždìní (excitaci) 15. Vliv intelektuální zátìže na bazální motoriku 16. Pasivní hybnost (napínací reflexy a základní svalová elasticita) 17. Diagnostika a vyhodnocení svalového oslabení (parézy) Zvláštní vyšetøení horních konèetin 18. Dominance konèetin 19. Posturální postavení horních konèetin 20. Vyšetøení hybnosti horních konèetin 21. Vyšetøení gnózie 22. Trofický stav horních konèetin

160 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:33

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

165

Zvláštní vyšetøení dolních konèetin, tìlesné osy a vyšetøení vzpøimovacích a rovnovážných schopností ve stoji 23. Vyšetøení ortopedické 24. Vyšetøení vlivu vývojovì starých reflexù na stoj a rovnováhu 25. Vzpøímený stoj 26. Chùze

Jde tedy o 26 hodnot, které mají v jednotlivých pøípadech rùznou závažnost, ale vždy jsou sledovány spíše s pohledu rehabilitace zamìøené na budoucí integraci a co nejmenší handicap. 1. Etiologie O tom, jak došlo k poškození mozku, bychom mìli vìdìt co nejvíce. Po porodu se jeví dítì s dìtskou mozkovou obrnou zdánlivì stejné jako dìti ostatní. Je však ménì aktivní až inertní, špatnì saje mléko z mateøského prsu, nìkdy se musí krmit umìle. Dítì mùže být ale naopak velmi pøedráždìné a plaètivé. Pøi vyšetøování rùzných polohových reflexù (viz kap. 5.3) se zjistí poruchy svalového tonu, který ovlivòuje i fázické odpovìdi. Novorozenec však nemá ještì parézy, ponìvadž nemá volní hybnost. Zcela ojedinìle mùže pøi porodu dojít k porušení míchy. Pokud je porucha vìtší, dítì má od narození paraplegii. Podobnì je tomu u meningomyelokély, která je však zøejmá z nálezu na páteøi. Poporodní parézou na horní konèetinì se také ihned projeví stlaèení brachiálního plexu, ale v tìchto pøípadech nejde o postižení mozkové tkánì. S odstupem nìkolika mìsícù již mùžeme posoudit vývojové zaostávání, které je buï celkové, nebo asymetrické, na nìkterých èástech trupu nebo konèetin, a vìští budoucí obrny. Projevuje se pøetrváváním nìkterých vývojovì starých reflexù a chybìním pohybových schopností, které jsou pøíslušnému vìku pøimìøené. Skuteèné parézy se zaènou objevovat okolo 6. mìsíce. Pohybová terapie se v tomto období více soustøeïuje na celkovou spasticitu nebo hypotonii s hyperkinezemi. Do tøí let, tj. do vìku, kdy se Tardieu zaèíná dìtské mozkové obrnì vìnovat, jsou již parézy vyjádøené a klasický klinický obraz je jasný tak, jak ho známe z neurologické semiologie: a) spastický hemisyndrom, b) spastická diparéza, c) hyperkinetický syndrom (atetóza), d) hypotonický syndrom. Všechny uvedené syndromy se mohou navzájem kombinovat a pomìrnì vzácnì nacházíme klinicky vyhranìný nìkterý z výše uvedených klinických obrazù. Spastický hemisyndrom èi spastická hemiparéza je hemisferální postižení. Na horní konèetinì je typické flekèní držení. Paže je flektovaná v loketním kloubu a palmárnì flektovaná v zápìstí, což pøipomíná složené ptaèí køídlo (obr. 120). Pøedloktí je v hyperpronaci, palec je addukován. Na paži a pøedloktí je spíše pøevaha flexorové spasticity, avšak ruka a prsty jsou hypotonické, èasto zvláštního vzhledu. Mezi prvními a druhými interfalangeálními klouby 2.–5. prstu jsou klouby v hyperextenzi, kte-

161 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:33

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

166

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

rou mùžeme pasivnì zvýraznit tlakem na palmární stranu prstù. Ruka je souèasnì prakticky plegická. Pøi každém pokusu o pohyb dochází k pohybu globálnímu, který vychází z ramenního kloubu. Pohybuje se paže i pøedloktí, ruka podle stupnì postižení reaguje úchopovým souhybem nebo se nepohybuje vùbec. Paretická horní konèetina je vždy také hypogenetická. Hypogeneze se projevuje i na trupovém svalstvu a èasto se vytváøí skolióza tvaru C, konkávní ke stranì parézy. Na dolní konèetinì se uplatòuje spasticita extenzorová a noha je v ekvinovarózním postavení. Ekvinovarózní postavení vyrovnává zkrácení konèetiny zpùsobené hemiparézou a nedochází k cirkumdukci, Obr. 120 Dítì s hemiparetickou která je typická pro hemiparézy vzniklé v doformou dìtské mozkové obrny drží spìlém vìku. Pohyby jak na horní, tak na dolní paretickou paži v trojflexi: Pøi ulek- konèetinì, ale i na trupovém svalstvu, bývají nutí nebo jiném vzrušení se paže kromì spasticity rušeny též, by i jen naznaèeabdukuje a èásteènì extenduje, což nì, dyskinezemi. Není vzácností, že jsou postiženy obì hemisféry mozku a pak vzniká bilatepøipomíná ptaèí køídlo. rální hemiparéza. Mùžeme též hovoøit o kvadruparéze, ale název bilaterální hemiparéza je výstižnìjší, ponìvadž odlišuje diparézu s postižením i horních konèetin, jak o tom pojednáváme dále. Spastická diparéza je zvláštì charakteristický syndrom, ponìvadž mùže vznikat jen v dìtství. Vìková hranice jejího vzniku konèí pøibližnì obdobím, kdy dítì zaèíná chodit. Daleko nejvìtší èást takto postižených dìtí si však pøináší obtíže již z období perinatálního a velmi mnoho dìtí s diparetickou formou se narodí pøedèasnì. Jde tedy o nezralost nervového systému. Pro diparetickou formu jsou charakteristické flekèní pyramidové jevy (Rossolimo a Mendel-Bechtìrev). Podle Lesného je maximum patologickoanatomických zmìn v oblasti kmene. Dráhy pro horní a dolní konèetiny jsou v tìsné blízkosti a vlákna pro dolní konèetiny jsou na zevní stranì, a proto jsou zøejmì vulnerabilnìjší než vlákna pro horní konèetiny, jež probíhají od nich vnitønì. U mnohých dìtí s diparetickou formou nacházíme pøi podrobnìjším vyšetøení lehký nález i na horních konèetinách. Nìkdy je nález tak výrazný, že jde o kvadruparézu, ale radìji hovoøíme o diparetické formì dìtské mozkové obrny s postižením i horních konèetin. Charakteristická je pro nì tzv. nùžkovitá chùze (obr. 121). Je zpùsobena znaènou spasticitou adduktorù a vnitøních rotátorù dolních konèetin. Pokud tyto dìti chodí, mají výraznou hrudní kyfózu. Tardieu se pokusil definovat samostatný typ diparetické formy v souvislosti s pøedèasným porodem. Tato nezralost je èasto provázena strabismem, zhoršeným vnímáním vysokých tónù, zvláštním druhem napína-

162 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:33

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

167

cích reflexù na m. triceps surae a nedostateèným vývinem èasoprostorového vnímání. To se projevuje pøi øazení hlásek, které má dítì v nìjakém slovì opakovat (napø. revolver vysloví levorver). Hyperkinetický syndrom (atetóza) je typický syndrom perinatálního období, který v pozdìjším vìku již nemùže vzniknout. Pokud se objeví extrapyramidové hyperkineze pozdìji, mají zcela odlišný charakter. Tyto dìti mají rùzné druhy nepotlaèitelných pohybù, velmi èasto dobrou inteligenci a velmi èasto poruchy sluchu. Na vzniku se podílí poporodní žloutenka. Zvláštì tìžké postižení zpùsobuje inkompatibilita Rh-faktoru. (Ne- Obr. 121 Diparetická forma dìtské pøítomnost Rh-faktoru u matky vyvolává tvor- mozkové obrny. Dítì pøi chùzi pøekøižuje dolní konèetiny, což se nazýbu protilátek v krvi proti Rh-faktoru dítìte, vá nùžková chùze. které je zdìdilo od Rh-pozitivního otce. Toto nebezpeèí je dnes již dostateènì známé a v pøípadì nutnosti se provádí vèasná exsangvinaèní léèba.) Po porodu se mìní systém krevního zásobení a dítì má velmi èasto ikterus, i když nejde vždy jen o Rh-inkompatibilitu. Není ještì dostateènì vybudována hematoencefalická bariéra a žluèová barviva mohou pronikat do mozkové tkánì, kde poškozují pøedevším bazální ganglia a z nich nejvíce nc. caudatus. Hypotonický syndrom je samostatným typem onemocnìní, ale jeho výklad není jednoznaèný. Nìkdy jde zjevnì o poruchu mozeèkovou, která se postupnì do znaèné míry kompenzuje a v klinickém obraze pak zùstávají rezidua nìkterého z výše uvedených klinických obrazù. Nìkdy hypotonická forma pøechází pozdìji spíše v hypertonus a èasto bývá provázena znaèným snížením intelektu. 2. Vyšetøení inteligence Psychologickému vyšetøení pøikládá Tardieu velký význam. Jakmile dítì vstoupí do vyšetøovny, požádá se matka, aby si vzala dítì na klín, aby mìlo pocit bezpeèí, ale aby slovnì nezasahovala do vyšetøení. Rodièe mají strach jako dítì a mají sklon stále nìjak projevy dítìte vysvìtlovat nebo omlouvat. Musí se jim to opakovanì pøipomenout, že tím nemohou vyšetøení pøíznivì ovlivnit. Když se rodièe ponechají dlouze vykládat své názory, zaène dítì spíše plakat a je neklidné a vyšetøení se pak nemùže uskuteènit. Názory rodièù vyslechneme až po vlastním vyšetøení, nejlépe již bez pøítomnosti dítìte. Je užiteèné, když se první orientaèní vyšetøení provede co nejjednoduššími metodami, aby se získala základní informace o pøibližné úrovni dítìte. Podrobná vyšetøení se provedou pozdìji, až se dítì více seznámí s prostøedím. Po-

163 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:34

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

168

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

drobná vyšetøení by mìl provádìt psycholog specializovaný na dìtskou mozkovou obrnu (podle Tardieu „infirmité motrice cérébrale“). Tardieu úzce spolupracoval s profesorem Tabarym, který je rovnìž neurolog, ale i výborný znalec psychologie poškozeného dìtského mozku, již rozvinul v samostatný subsystém psychologie. Význam inteligenèního kvocientu považuje Tardieu za klíè k urèení, zda jde o poruchu vhodnou k další reedukaci. Je si vìdom všech výhrad k mìøení inteligenèního kvocientu. Vyšetøuje se opakovanì a rùznými testy, než se vysloví závìreèné rozhodnutí, zvláštì pokud se vyšetøení ukazuje jako nepøíznivé. Možnosti dìtského mozku kompenzovat morfologicky znièenou tkáò vyžadují opakování vyšetøení po èasovém odstupu alespoò pùl roku. Pokud vyšetøení ukáže, že reedukace není nadìjná, vychází Tardieu z již výše uvedené rozvahy, že by dítì mìlo žít v laskavém prostøedí a mìlo by se uèit základním úkonùm denního života, aby bylo v mezích možností sobìstaèné. Bude v prostøedí podobnì postižených dìtí a nebude u nìj zbyteènì vznikat pocit inferiority. Nebude se od nìj vyžadovat vzdìlání. Když se nerespektuje tento základní pøedpoklad, není program vyhovující ani pro jeden typ postižení a strádají všichni. Žádná spoleènost není tak bohatá, aby si to mohla dovolit. Nejt잚í situace nastává, když se takové rozhodnutí musí øíci rodièùm. Nesmí se šetøit èasem a je nutné taktnì vše do podrobností vysvìtlit a navrhnout i další øešení, resp. ústav, který se dítìte ujme. O diagnóze, zda jde o „infirmité motrice cérébrale“ nebo o encefalopatii, tedy rozhoduje hodnocení inteligenèního kvocientu, který má být pøinejmenším normální nebo nadprùmìrný (hodnoceno zkušeným psychologem). Ten po pobytu dítìte v diagnostickém centru umí odeèíst, co pøichází na vrub onemocnìní a co je nenávratnì postiženo. U nás bychom použili pojmy dítì vzdìlavatelné a nevzdìlavatelné, což se vìtšinou váže na pedagogickou rehabilitaci, ale nikoliv na ucelenou rehabilitaci, zvláštì když zaèátek je již v pøedškolním vìku. Tato rozhodnutí èiní Tardieu ve vìku kolem 3. roku života. 3. Vyšetøení chování Chování dítìte je èásteènì ovlivnìno poruchou mozkové tkánì, ale pøedevším výchovou. Rozlièný výchovný pøístup rùzných èlenù rodiny, pøísný, rozmazlující, citovì chladný nebo naopak citovì exaltovaný, mùže nepøíznivì ovlivnit celý rehabilitaèní proces. Témìø ztracené jsou dìti, kterým se rozpadla rodina a jejichž výchova se odehrává pouze v ústavním prostøedí. Pøi vyšetøení se hodnotí: iniciativa, která se mùže projevovat úplnou abulií a útlumem pøes pøirozenou èinorodost až po eretický neklid, dále strach z okolního neznámého prostøedí, nedostek koncentrace, nedostatek návaznosti v jednotlivých èinnostech. Každý faktor se hodnotí stupnicí od 0 do 4. Hodnocení provede lékaø pøi vyšetøení a pøi konferenci o dítìti slouží jako doplòující poznatek k vyšetøení psychologem. 4. Sociální faktor Základní údaje o sociální situaci dítìte bývají uvedeny ve zdravotní dokumentaci, ale je nutné podrobit je urèité analýze. Sociální diagnóza v dìtském vìku má své zvláš-

164 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:34

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

169

tnosti. Dítì je mnohem více závislé na spoleèenství dospìlých, není samostatné, nemùže o sobì rozhodovat. Zaèínáme rozborem postoje rodièù k onemocnìní: 1. Jak dalece jsou rodièe ochotni pøizpùsobit svùj život dítìti? Znaènou pøekážkou bývá vzdálenost od léèebného centra. Po krátkém diagnostickém pobytu je nejlepší, když dítì mùže být v léèebném centru jako ve stacionáøi, aby mohlo být každý den pøiváženo a odváženo. Rodina se nìkdy musí pøestìhovat, potøebuje automobil, pøídìl benzinu, úpravu bytu. V centru pøi sociálním rozboru situace dostanou rodièe informace, jak takové vìci zaøídit. Pokud rodièe bydlí ve vìtší vzdálenosti, je nezbytné, aby alespoò co nejèastìji za dítìtem dojíždìli a aby si ho èasto brali domù. I k tomu vìtšinou potøebují finanèní podporu. 2. Dále zjišujeme postoj rodièù k dítìti: zda jde o dítì chtìné èi nechtìné, a jak se popøípadì postoj zmìnil, když rodièe zjistili, že jejich dítì je nemocné. Centrum musí uèinit vše, aby existenci rodiny podpoøilo, aby nedošlo k jejímu rozpadu a pøedevším aby rozpad nebyl motivován nemocným dítìtem. Dítì vycítí, když je nežádoucí, upadá do deprese, která se projeví pøedevším nezájmem o intenzivní léèebný program. Rodièùm, kteøí vytváøejí sociální zázemí, vìnujeme pravidelnì dostatek èasu, abychom se dozvìdìli pokud možno vše dùležité, co se dítìte týká, a abychom pøedcházeli pøípadným nedorozumìním. Bohužel není vzácností, že dítì se stává pøedmìtem sporù a nakonec i rozpadu rodiny. V takové situaci nelze nic s jistotou doporuèit a lékaø, psycholog, sociální pracovnice a všichni odborníci z rehabilitaèního týmu, kteøí se o dítì starají, musí vzájemnì situaci znát a v psychoterapeutickém pùsobení postupovat pøibližnì stejnì. Dítì samo je jako seizmograf a každé otøesy v rodinì se okamžitì projeví ve zhoršené úèasti na rehabilitaèním programu. Samostatným problémem je opuštìné dítì. Nìkdy je opuštìní dítìte i koncem nadìje na úspìšnou rehabilitaci. Pokud se zavèas nenajde náhradní citové prostøedí, dítì upadá do apatie. Rehabilitaèní program je nároèný a v mnoha smìrech pro dítì nepøíjemný. Dítì je ochotné snášet i znaèné útrapy, pokud si to pøeje nìkdo, koho má rádo, a dìlá to pro nìj, nikoliv pro sebe, protože z toho nemá rozum. Velmi dobøe èasto nahrazuje rodièe generace jejich rodièù – babièka a dìdeèek. Sociální situaci vyhodnocuje Tardieu rovnìž ètyøbodovou stupnicí a doporuèuje, aby si ji vytvoøilo každé centrum samostatnì, podle vlastních zkušeností, teritoriálních podmínek a typu klientely. 5. Úroveò školního vzdìlání Škola, která pøedstavuje pedagogickou rehabilitaci, nabývá na významu s pøibývajícím vìkem. Pohybový výcvik v léèebné rehabilitaci se nejvíce uplatòuje v pøedškolním vìku. Jakmile dítì dosáhne takové duševní zralosti, že mùže zaèít navštìvovat školní výuku, musíme léèebnou rehabilitaci pøimìøenì omezit, abychom dítì nepøetìžovali pøíliš rozsáhlým programem, který by je stresoval. Vhodnou pøípravou na

165 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:34

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

170

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

školní docházku je mateøská škola pøizpùsobená dìtem s dìtskou mozkovou obrnou. Tardieu doporuèuje, aby dìti vstupovaly do mateøské školy po dosažení mentálního vìku 6 rokù, tedy vìku, který z pohledu kalendáøního vìku je ve vìtšinì zemí již vìkem, kdy dìti vstupují do školy. Když má dítì pøedpoklady budoucí dobré integrace, nemá se chvátat se školním vzdìláním a je lépe i tøídy opakovat, aby se mohl celý rehabilitaèní program vejít do denního rozvrhu. Každé mozkové poškození mùže zpùsobit, že se dítì jednotlivým pøedmìtùm uèí s velmi rozlièným úspìchem. Je to bìžné i u zdravých dìtí, ale v pøípadì dìtské mozkové obrny je to mnohem výraznìjší. Proto musí být škola zcela pøizpùsobena individuální výuce a musí jednotlivým dìtem vycházet vstøíc. Škola by mìla být jen pro dìti s dìtskou mozkovou obrnou a nikoliv pro rùzná onemocnìní pohybového aparátu vèetnì dìtské mozkové obrny. Jen v takové škole bude možno intenzivnì využít všech intelektových schopností jednotlivých dìtí. 6. Funkèní vìk, stupeò sobìstaènosti, stoj a chùze Funkèní vìk je velmi dùležitý z praktického hlediska. Urèuje, které bìžné denní èinnosti je dítì schopné vykonávat, v èem potøebuje pomoci a jak èinnost nacvièovat. Možno též øíci, že je to mìøení osobní nezávislosti, resp. závislosti (disability). Dále je z toho možno odhadovat, jaké nezávislosti asi dosáhne v dospìlosti, i když ta se v jednotlivých pøípadech znaènì liší. Funkèní vìk ovlivòuje více faktorù: IQ, zpùsob výchovy, školní vzdìlání, emoèní zralost a pøedevším výcvik sebeobsluhy v rámci léèebné rehabilitace. Struènì øeèeno, vìdìt, jak to dìlat, a chtít to dìlat (savoir faire et vouloir). Tardieu sestavil funkèní vìk podle rùzných testù, které vycházejí pøevážnì z prací Gesella a Amatrudy a z vlastního pozorování. Jde o nejrùznìjší údaje, pøi kterých se porovnává, zda se dítì dovede v dané situaci nebo úkolu chovat jako dítì prùmìrnì zdravé, nebo jak dalece je opoždìné a v èem opoždìní spoèívá. Mùže to být neobratnost, spasticita, nepotlaèitelné pohyby, ale i jiná porucha. 3 mìsíce: 4 mìsíce: 5 mìsícù: 6 mìsícù: 7 mìsícù:

vsedì udrží hlavu; vleže na bøiše se opírá o pøedloktí vleže na bøiše se opírá o lokty posazuje se pøi tahu za ruce; vsedì drží hlavu stabilnì vsedì s oporou zad drží trup vzpøímenì vleže na zádech zvedá hlavu; pøevaluje se z bøicha na záda, ale také ze zad na bøicho; sedí již nìkolik sekund bez opory 8 mìsícù: toèí se dokola na bøiše 9 mìsícù: sedí delší dobu na zemi, dolní konèetiny natažené; sedí na zemi, pøevalí se a udrží se vestoje nìkolik sekund, když je drženo za ruce; stojí u opìry; sedá si jako zajíc a vpøímí se na kolena, ruce opøené o židli 10 mìsícù: opírá se o zábradlí bøichem nebo zády; sedí na okraji stolu za dohledu; samo se postaví, když se drží pevné opìry; stojí samo opøeno proti zdi; jde v chodítku nebo když se opírá o židli

166 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:34

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

171

11 mìsícù: z lehu se posadí jen s oporou o podlahu; vsedì se otáèí dokola; dìlá úkroky do stran, když se opírá o zeï; jde, když se drží za obì ruce 12 mìsícù: jde, když se drží za jednu ruku; sedí na okraji stolu bez dohledu; leze po ètyøech 13 mìsícù: vzpøímí se a stojí nìkolik sekund bez opory 15 mìsícù: uèiní nìkolik krokù bez opory 18 mìsícù: upadne jen zøídka; dovede udìlat dva kroky dozadu; zastaví se pøed pøekážkou nebo na povel; umí se postavit, aniž se opírá o zem; topornì bìží; vyleze na židli pro dospìlé a vyleze na postel i sleze z postele 21 mìsícù: dovede jít po klikaté èáøe; jde se schodù, když se drží za ruku, nebo jde do schodù se zábradlím; sedne si na bobek; chodí po nerovném terénu 24 mìsícù: dobøe bìhá; po schodech stoupá bez opory i po schodech sestupuje bez opory; stoupá po šikmé ploše, sestupuje po šikmé ploše; umí upadnout dopøedu; umí nakroèit na chodník 30 mìsícù: umí sejít z chodníku; skáèe sounožmo 3 roky: umí otevøít dveøe, projít a za sebou zavøít; jde po schodech a støídá nohy; jezdí na tøíkolce; nastoupí do auta a vystoupí z nìj 4 roky: stojí nìkolik sekund na jedné noze 5 rokù: skáèe po jedné noze; dovede pøejít ménì frekventovanou ulici 6 rokù: je schopno samo nastoupit do autobusu; jede na bicyklu bez stabilizaèních koleèek 7 rokù: vystupuje samo z autobusu 8 rokù: dovede pøejít i frekventovanou ulici Podle uvedeného vývoje motoriky mùžem posoudit, v jakém stadiu se vyšetøované dítì nachází a co je nutno cvièit. Velký poèet dìtí s dìtskou mozkovou obrnou se nikdy nedostane pøes vývojovou hranici 3 rokù. Když vyšetøujeme disabilitu lokomoce, je velmi užiteèné znát výše uvedený pøehled. Napøíklad zjišujeme, zda dítì dovede skákat sounožmo, což rychle informuje o tom, že jeho zralost dosáhla 2,5 roku; když jde do schodù a pravidelnì støídá levou a pravou dolní konèetinu, vývojová lokomoèní zralost dosáhla pøibližnì 3 rokù; stoj na jedné noze svìdèí pro 4 roky; skákání po jedné noze je zralost 5 rokù apod. U hemiparetických nebo asymetricky postižených dìtí musíme vyšetøovat vývojové funkce pro každou polovinu tìla zvl᚝. Hemiparetická dolní konèetina se vìtšinou nedostane pøes tøetí rok zralosti. Zkusíme, zda dítì dovede na postižené noze stát nìkolik sekund (bez opory rukou). Pokud ano, zkoušíme skákání po jedné noze, což je již zralost 5 rokù a svìdèí o nepatrném postižení. Naopak mùžeme tím i èasovì omezit nároèné reflexní pohybové techniky. Jestliže dítì dosáhne vývojového vìku 12 mìsícù, jsou reflexní pohybové terapie zbyteèné a je nutno pokraèovat jinými metodami. Bohužel mnoho dìtí nikdy 12 mìsícù vývojového vìku nedosáhne, ale i tak mohou být v životì úspìšné. Zvláštì osoby stižené atetózou, které mívají vysoké IQ, se dobøe zaèlení do aktivního života, ale jejich

167 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:34

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

172

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

lokomoèní schopnosti nepøekroèí 12 mìsícù vývojového vìku nebo nìkdy i ménì. Když se již vývojový vìk nelepší, neboli další pokrok v lokomoci nelze oèekávat od léèebného tìlocviku pomocí rùzných reflexních metod (Vojtovou metodou, metodou Bobathových apod.), musíme se rozhodnout, co dál. Ponechat dítì v kvadrupedálním stadiu, lezoucí po ètyøech, je nebezpeèné, ponìvadž se omezuje zorné pole a tím i duševní rozvoj. Posadit dítì do pojízdného køesla (vozíku pro invalidy) vede ke skuteèné invalidizaci. Dítì si na pasivní pohyb zvykne a nikdy se již pøes tuto hranici pohybu nedostane. K vozíku se dnes zmìnil postoj, bohužel v této souvislosti spíše v neprospìch dítìte. Dìti se døíve vozíku obávaly, ponìvadž byl symbolem bezmocnosti, dnešní esteticky i funkènì krásnì provedené vozíky neodrazují a také celková spoleèenská atmosféra je docela jiná. Mnoho se zmìnilo Obr. 122 Nadkolenní dlaha: k lepšímu, ale pøedèasné odsouzení k pohybu Dlahu možno uzavøít podkolenním na vozíku je velkou rehabilitaèní chybou. Nazámkem, èímž se zmìní v pevnou opak se objevily velmi dobré koèárky urèené „chùdu“. Pøi sedu se kolenní kloub pro dìti s dìtskou mozkovou obrnou. Ty uvolní. pøedstavují pouze pomocnou lokomoci, která v dítìti nevyvolá pocit, že je pohyb vyøešen. Terapeuticky se pak musíme pokusit dítì vertikalizovat jako kvadrupeda. To znamená, že dítì se vzpøímí pomocí chodítek, berlí a dlah (obr. 122 a 123). K dlahám na dolní konèetiny bylo po rozvoji reflexních pohybových metod velmi mnoho výhrad. Je pravda, že dlahy vyvolávají nevhodnou aferentaci a vìtšinou zvìtšují spasticitu. Proto podobnì jako vozík nesmíme dlahy ordinovat pøedèasnì, ale když spontánní lokomoèní vývoj již nepokraèuje a vzdálenost mezi funkèním a kalendáøním vìkem jen narùstá, pak je nutno opìrné dlahy na dolní konèetiny pøedepsat. Mnoho dìtí dá pøednost i velmi špatné chùzi, ale ve vzpøímeném stoji, který jim dodává pocit lepšího sebevìdomí. S pomocí technických pomùcek mùžeme lokomoèní vývoj umìle zlepšit. Využití technických pomùcek hodnotí Tardieu následovnì: – Stojí vzpøímenì v dlouhých aparátech, které jsou blokované a na nohou má pøipevnìné lyžové dlahy. Udìlá nìkolik krokù v dlouhých blokovaných aparátech s nohama pøipevnìnýma na lyžových dlahách. – Pøejde místnost za stejných podmínek jako v pøedchozí situaci.

168 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:35

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

173

Obr. 123 Podkolenní dlaha mùže být jednostranná (A) nebo oboustranná (B), podle velikosti svalového napìtí, které má korigovat. – Stojí vzpøímenì s dlouhými aparáty, ale bez lyžových dlah. Udìlá nìkolik krokù jako v pøedchozí situaci. – Chodí v blokovaných aparátech. – Stojí s odblokovanými aparáty (uvolnìnými odblokováním podkolenního zámku). Udìlá nìkolik krokù v odblokovaných aparátech. – Chodí v odblokovaných aparátech. – Stojí v krátkých aparátech (podkolenních). – Udìlá nìkolik krokù v krátkých aparátech. – Pøejde místnost v krátkých aparátech. – Chodí s pomocí kozièek.

169 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:35

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

174

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Zde je nutno doplnit, že dítì nemùže témìø nikdy chodit v aparátech bez opory o kozièky nebo o berle. Jde vždy o pohyb kvadrupedální, zdokonalený vzepøením se na horní konèetiny (které jsou de facto ve funkci pøedních konèetin kvadrupeda). Aparáty jsou pøipevnìny tømeny k botì a mohou mít nastavitelný úhel v hlezenním kloubu, což nejlépe splòuje Perlsteinova dlaha. Ta ponechává volnost pohybu nohy smìrem do dorzální flexe, ale smìrem plantárním lze do extenze nohy úhel omezit a postupnì tak zmenšovat ekvinovarózní postavení. Vznikem reflexních pohybových technik se jevily mechanické pomùcky jako obsoletní a jejich ordinace se považovala za nemoderní. Nyní po letech se ukazuje, že vìtšina dìtí, které se i pøi intenzivní reflexní terapii nevzpøímily, konèila pøedèasnì na vozíku. Chùze v aparátech je neohrabaná, namáhavá, bezesporu málo estetická, ale nutí dítì mnohem lépe rozvinout zbytky hybnosti ve vìku dokonèování rùstu než pøedèasnì pøedepsaný vozík. Aparáty lze dnes zhotovit z mnohem lehèích materiálù, než byly klasické ocelové dlahy. Lze tedy øíci, že dochází k urèité renesanci této jinak již témìø opuštìné techniky. Samozøejmì, že se nepodaøí každé tìžce postižené dítì nauèit chùzi v aparátech, jejich ordinace se musí zvažovat idividuálnì. Zcela se míjí úèinkem u t잚ích extrapyramidových poruch (atetózy). Dìti s atetózou mají potíže s udržením rovnováhy. Nejvìtší obtíže mají pøi zaèátku chùze a pøi zastavení. Nejlépe se jim jde, když mohou jít hodnì rychle, témìø bìžet (jako když jedeme na kole). Hry 20 týdnù: 24 týdnù: 28 týdnù: 40 týdnù: 48 týdnù: 52 týdnù: 56 týdnù: 15 mìsícù: 18 mìsícù: 21 mìsícù: 24 mìsícù: 30 mìsícù: 3 roky: 3,5 roku: 4 roky:

uchopuje hraèku pravou i levou rukou pevnì drží hraèku pøedává si kostku z jedné ruky do druhé bere malý knoflík pravou i levou rukou uchopuje kostku a zase ji pouští (uvolòuje sevøení) všeho se dotýká náruživì èmárá vloží malý knoflík do nádobky; pokouší se obracet stránky v knížce; vezme desetihaléø pravou i levou rukou obrací 2 až 3 stránky najednou; postaví vìž ze 3 až 4 kostek postaví vìž z 5 až 6 kostek postaví vìž ze 6 až 7 kostek; obrací jednotlivé stránky; kreslí vertikální èáry; kreslí kruhové èáry; s velkou chutí naplòuje nádobku; roztírá plastelínu postaví vìž z 8 kostek; kreslí horizontální èáry kreslí kruhy, èmárá èáry køížem; postaví vìž z 9 kostek; zaèíná støihat; vybarvuje štìtcem; dìlá z plastelíny koláèe postaví vìž z 10 kostek nakreslí ètverec; dìlá pøedmìty z plastelíny; vloží 10 knoflíkù do sklenièky za 25 sekund; dovede rovnì støihat

170 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:35

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

175

5 rokù: nakreslí trojúhelník 6 rokù: dovede øezat pilkou; zatluèe kladivem høebík; zaèíná šít velkou jehlou 7 rokù: umí rovnì øezat pilkou; nakreslí kosoètverec Hra a jí podobné èinnosti, pøi nichž používáme rukou, je pøirozenou aktivitou dítìte, kterou mùžeme pøirovnat k práci ve vìku dospìlém. Jde o hodnocení psychomotorických funkcí, na rozdíl od lokomoce, která je mnohem více automatizovaná. Vývoj hybnosti ruky ve spojitosti s hrou nás informuje o zralosti nebo pøípadné poruše pyramidové dráhy pøíslušné strany (hemisféry). Po narození je ruka nepodmínìnì nucena se sevøít po doteku dlanì (úchopový reflex Robinsonùv). Dítì nedovede spontánnì uchopit. Postupnì se úchopový reflex mìní v úchop volní, který je však zpoèátku velmi tonický, dítì nedovede dobøe sevøenou dlaò otevøít a sevøený pøedmìt pustit. Dále dítì nedovede uchopit pøedmìt v semisupinaci a k pøedmìtu, který chce vzít do ruky, se ruka pøibližuje v pronaci, shora. Dítì nedovede uchopit špetkou, náznak špetky se objevuje až pøi zralosti ruky, která odpovídá 15 mìsícùm (vkládá knoflíky do nádobky a pomáhá pøi obracení stránek). Skuteènì obratnou špetku zvládá dítì ve 2 letech (navlékání velkých korálù). Všechny uvedené hravé èinnosti nejsou vázané na dominanci ruky, jde o pouhou obratnost nebo neobratnost. Již od dìtství dáváme pøednost jedné horní konèetinì, vìtšinou pravé (dominantní praváctví), která dìlá složitìjší pohyby – druhá, subordinovaná, provádí spíše pohyby fixaèní. Nìkteré dìti však dávají pøednost levé ruce (dominantní leváci) a koneènì velký poèet se postupnì pøizpùsobí pravoruké civilizaci a jako obratnìjší ruku si vycvièí ruku pravou. Skuteèná petrifikace dominance vzniká až v souvislosti s rozvojem druhosignální symboliky, když dítì zaèíná psát. Pokud však jde o centrální poruchu, musíme peèlivì sledovat úroveò funkèního vývoje motoriky obou rukou a podle toho stanovit léèebný program ergoterapie, ale i pedagogické rehabilitace. Pokud jde o zøetelnou hemiparetickou formu dìtské mozkové obrny, není se co rozhodovat, která ruka bude dominantní, ale u diparetických forem nebo bilaterálních hemiparetických forem je funkèní diagnóza dùležitá. Rovnìž atetózy bývají pøi stanovení rehabilitaèního programu èasto složité, když máme stanovit výcvik dominance a uchopovacích funkcí. Výcvik písma bývá nìkdy nemožný, i když inteligence je velmi dobrá. V takovém pøípadì musíme brzy zaèít zkoušet technické pomùcky. Jde o psací stroj nebo poèítaè, který zkoušíme ovládat tyèkou pøipevnìnou na èelo, nebo kterou drží dítì v ústech. Nìkdy jsou hyperkinezemi ménì postiženy dolní konèetiny, které také mohou pøevzít grafomotorickou funkci. Pøi psaní systémem klávesnicových písmen se však význam lateralizace stírá a obì konèetiny se mohou na psaní podílet stejnou mìrou. Pøi používání pohybu hlavou na stisknutí kláves nelze o pravé a levé stranì hovoøit. O tom, jak je to v takovém pøípadì s dominancí hemisfér, nemáme ani dostatek informací.

171 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:35

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

176

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Oblékání a toaleta 15 mìsícù: ochotnì pomáhá 18 mìsícù: nasadí si èepici, rozepne si zdrhovadlo (zip) a pokouší se navléknout si ponožky i nasadit si støevíce 24 mìsícù: obouvá si støevíce, strká paži do rukávu; pokouší se umýt si ruce a osušit si je 30 mìsícù: èásteènì se svléká, natahuje si ponožky a obléká si košili 3 roky: pøi svlékání pomáhá svléknout si košili, popøípadì svetr; zaèíná se oblékat, rozepíná si støednì velké knoflíky; zapíná velké knoflíky na cvièném ètverci; rozšnìruje si boty – rozšnìrovává cviènou obuv (pøipevnìnou); umyje si ruce a osuší si je; obléká panenku; pokud má ortézy (oblouèkový aparát), dovede si pøes nì navléknout spodní a svrchní odìv (kalhoty, sukni), obuje si ortopedickou obuv 4 roky: obléká se témìø samo; umyje a osuší si tìlo a ruce; èistí si kartáèkem zuby; šnìruje tkanièky bot na cvièné pøipevnìné botì 4,5 roku: zašnìruje si boty 5 rokù: obléká se samo, zapne si i menší knoflíky 6 rokù: zaèíná se èesat; udìlá jednoduchý uzel; dovede se vysmrkat; kartáèuje si vlasy 7 rokù: svede dvojitou klièku 9 rokù: vykoupe se samo Nácvik sebeobsluhy pøi oblékání a nácvik osobní hygieny je pøedmìtem ergoterapie. Nacvièuje se podle výše uvedené vývojové øady. Cvièí se na rùznì velkých pannách, na pøipevnìných velkých botách a kusech látky s rùznì velkými knoflíky a dírkami. Oblek nesmí být tìsný, naopak spíše o nìco vìtší. Oddìlenì se nacvièuje oblékání horní a dolní poloviny tìla, ponìvadž každá pøedstavuje jiný druh problémù. Vždy vycházíme z pøedpokladu, že první se obléká více postižená èást tìla nebo více paretické konèetiny. Oblékání spodní poloviny tìla zkoušíme nejprve vleže na zádech, aby dítì mìlo co nejvìtší pocit jistoty. Za nejsložitìjší je nutno považovat oblékání trièek a pulovrù pøes hlavu. Oblékání je vždy nároèné na rovnováhu a na rozsah pohybu v koøenových kloubech konèetin. Rovnováhu musíme cvièit, i když vìtšinu fází oblékání provádíme vsedì a nebezpeèí upadnutí nehrozí. Avšak pøi oblékání spodní poloviny tìla napø. na toaletì je nezbytné alespoò na chvíli se vzpøímit. Stolování 24 týdnù: dává si pøedmìty do úst 36 týdnù: jí samo suchary 12 mìsícù: jí pomocí prstù 18 mìsícù: bere šálek do obou rukou; pøi požívání polévky se vìtšinou znaènì zneèistí – podobnì pøi pojídání kaše 30 mìsícù: jí správnì polévku a kaši, zaèíná používat vidlièku

172 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:35

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

177

3 roky: krmí se samo 4 roky: dává pøednost vidlièce 4,5 roku: dovede pít pomocí slámky; uchopí pohárek jednou rukou 5 rokù: krájí šunku 5,5 roku: nalévá z láhve o objemu asi 90 cl 6 rokù: krájí jakékoliv maso Výživu v kojeneckém vìku zajišuje sací reflex. Když je sací reflex nedostateènì výbavný, musí se dítì živit pasivnì kapátkem nebo parenterálnì, popøípadì nosní sondou, ale vždy jde o pøíznak závažného poškození. Jak dítì po narození sálo, je uvedeno v každé porodní dokumentaci. Krmení pøechází na pasivní podávání potravy lžièkou a teprve pøibližnì od 3 let pøedpokládáme, že duševnì normální dítì se zaèíná krmit samo. U dìtské mozkové obrny se objevuje mnoho pøekážek motorických i vegetativních (hypersalivace, chabý polykací reflex). Pøi ordinaci ergoterapie má program nácviku stolování významné postavení. Cvièíme zvl᚝ požívání tekutin, kde mùžeme zaøadit do tréninku pomìrnì velmi dobøe sloužící technické pomùcky (kryté pohárky, hlubší a vìtší lžíce, pevné talíøe na polévku, servítky z umìlé hmoty s kapsou, do které se tekutina vyleje, ale nesmoèí šat dítìte), a zvl᚝ požívání pevných potravin. Za nejsložitìjší souèást stolování se považuje krájení masa, za nejjednodušší pojídání kašovité stravy lžící. Cílem ergoterapie je dosáhnout co nejvyššího kulturního standardu stolování. Handicap ve stolování je velkou pøekážkou spoleèenské integrace. Sfinktery 15 mìsícù: èásteènì ovládá moèení, ovládá stolici; hlásí, když se pomoèilo 18 mìsícù: pøes den se nepomoèí 21 mìsícù: øekne si, když chce na noèník moèit 24 mìsícù: v noci se nepomoèí, když je jednou vysazeno na noèník; øekne si, když chce na stolici 3 roky: samo se pokouší jít na noèník nebo na klozet bez valného úspìchu; v noci se již nepomoèí, i když není buzeno 4 roky: jde samo na klozet 5 rokù: je zcela nezávislé Vyprazdòování moèi a stolice je zajištìno vrozenými nepodmínìnými reflexy, které jsou u dìtí s dìtskou mozkovou obrnou v poøádku. Moè se hromadí v moèovém mìchýøi, který je uzavøen kruhovým svìraèem. V okamžiku, kdy vznikne potøebné napìtí ve svalstvu mìchýøe, dojde k podráždìní, které zpùsobí kontrakci jeho svaloviny za souèasného uvolnìní kontrakce svìraèe moèové trubice a moè se proudem vyprázdní. Zcela analogický mechanismus pùsobí i v rektu pøi vyprazdòování stolice. V obou pøípadech jde o reflexní oblouk na spinální úrovni, který je zachován napø. pøi transverzální míšní lézi, a lze ho využít v léèebné rehabilitaci pøi nácviku reflexního automatického vyprazdòování. Nepodmínìný reflex se uèí dítì ovládat, a to jednak

173 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:36

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

178

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

na úrovni diencefalické pod hladinou bdìlého stavu, ale nad hladinou bezvìdomí, jednak na úrovni frontálních lalokù. To znamená, že se èlovìk probudí, když spí a potøebuje vyprázdnit plný mìchýø nebo rektum. Ale i pøi lehkém bezvìdomí dochází snadno k mimovolnému odchodu moèi nebo stolice. Spojitost s frontálními laloky je známý syndrom gatismu u dospìlých osob. Pøi poruše mozkové tkánì frontálních lalokù napø. nádorem, ale i pøi pokroèilejší ateroskleróze, dochází k zanedbávání kulturních návykù a lhostejnosti k osobní èistotì, k vyprazdòování moèi a stolice. Pomìrnì složitý systém podmiòování a ovládání vyprazdòovacích mechanismù je u zdravého dítìte bìžnì ukonèen kolem 5. roku života. Je pravdìpodobné, že souvisí se vznikem dlouhodobé pamìti. U mnoha dospìlých osob, když si snaží vybavit první vzpomínky z dìtství, jsou to právì vzpomínky z tohoto období a jsou èasto spojeny s nìjakým zážitkem pøi vymìšování. Vymìšování má v dìtství mnohem vìtší emocionální význam. Dìti mají velmi èasto problémy s udržením moèi ve spánku, zvané enuresis nocturna. Jde vìtšinou o poruchu spíše ve sféøe citové než volní. Dìti s dìtskou mozkovou obrnou trpí citovými problémy a je tøeba na nì myslit. Noèní pomoèení se mùže èasto projevit pøi epileptickém záchvatu, který lze urèit elektroencefalograficky. Mnoho dìtí trpí epileptickými záchvaty pøevážnì ve spánku. Dalším problémem nezávislosti v ovládání sfinkterù mùže být postižení motoriky. Dítì je pomalé a nemùže se dostateènì rychle dostat na klozet a svléknout se. Nìkteré dìti si nemohou pro parézy na horních konèetinách oèistit koneèník. V tìchto pøípadech nejde o nedokonalé ovládání sfinkterù, ale o pøekážky architektonicko-spoleèenského rázu. Pøi nácviku sebeobsluhy je nutno na tyto problémy myslet a pøedcházet jim správným obleèením, dostupností klozetu a ostatních hygienických zaøízení, jako je sprcha nebo bidet, kde se dítì mùže pøi neúspìchu bez problémù oèistit. Každé dítì, které se uèí ovládat sfinktery, ale ovládání není ještì dostateènì pevné, se mùže zhoršit pøi zmìnì prostøedí, když si hraje a je soustøedìno na zábavu nebo na zaèátku školní docházky. S výcvikem zaèínáme, když mùže dítì sedìt. Pokud nejsou vzpøimovaèe dostateènì jisté, umístíme noèník do rohu místnosti, aby se dítì mohlo opøít. S vyprazdòováním stolice mají obtíže dìti, které nedovedou dobøe flektovat kyèelní klouby, nedovedou sedìt a nemohou ani uvolnit bøišní svalstvo, což vede k trvalé zácpì. Dítì máme posadit na noèník v hodinových intervalech a vysvìtlit mu, co od nìho oèekáváme. V té dobì si nemùže hrát s hraèkou nebo si prohlížet knížku. Noèník by mìl být z prùhledné hmoty, aby bylo vidìt, když se dítì vyprázdní, a nemuselo sedìt na noèníku zbyteènì dlouho. Dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají èasto pøecitlivìlou pokožku, snadno se jim vytvoøí ekzém v perineální krajinì, když je pokožka déle vystavena dráždìní moèí nebo stolicí. Urèitou prevencí proti dráždìní moèí jsou vsakovací pleny. Dráždìní pokožky vždy zhoršují nepropustné kalhoty.

174 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:36

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

179

7. Potíže pøi øeèi Z pohledu integrace, a tedy skuteèné rehabilitace, je øeè èasto nejdùležitìjším zpùsobem zaèlenìní do spoleènosti. Lokomoci snáze nahradíme technickou pomùckou, v krajním pøípadì elektrickým vozíkem, ale øeè se napravuje mnohem hùøe. Naopak mnohé dìti s dìtskou mozkovou obrnou, které mají i relativnì dobrou lokomoèní schopnost a dobrou inteligenci, pokud mají poruchu øeèi, mohou se stát velkým rehabilitaèním problémem. Orientaènì si zjistíme stupeò obtíží, které dítì má pøi komunikaci s ostatními osobami: 0. Øeè je dobøe srozumitelná bez problémù. 1. Øeè je srozumitelná, ale odborník pozná, kde jsou poruchy. 2. Øeè je srozumitelná, ale porucha je evidentní. 3. Øeè je výraznì porušená a je srozumitelná jen pro osoby, které jsou s dítìtem v trvalém styku. 4. Øeè je nesrozumitelná i osobám dítìti blízkým. Ponìvadž dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají èasto postižené obì hemisféry a èásteènì i mozkový kmen, nacházíme v øeèi poruchy, které v dospìlosti nevznikají. Mozkové nervy jsou dostateènì zásobeny vlákny z obou hemisfér, takže se jednostranná, i velká ztráta nervových vláken klinicky neprojeví, kromì horní vìtve n. facialis. V oblièeji a tedy i ve svalstvu mluvidel nevzniká hemiparéza jako na konèetinách. Toto pravidlo u dìtské mozkové obrny neplatí. Svalstvo mluvidel není plegické, ale èasto je znaènì slabé, pomalu reagující. Dále se objevují skuteèné fatické poruchy, které se však projeví nikoliv jako ztráta schopnosti rozumìt nebo mluvit, jak je tomu u fatických poruch v dospìlosti, kde se ztrácí nìco, co se již v mozkové tkáni dlouhým uèením zakotvilo. Dítì mluvit neumí, øeèi nerozumí a mozková tkáò k tìmto funkcím urèená je v obou hemisférách insuficientní. U dospìlých jde o operkulární krajinu dominantní hemisféry a Brocovo motorické centrum øeèi. Jak je tomu ale u tìchto dìtí, není zcela jasné, vázne èasto i logistická zpìtná vazba (logistické centrum zpracovává složité dostøedivé sluchové a zrakové podnìty, které se pøevádìjí na motorické podnìty ke svalùm podílejícím se na tvorbì øeèi) a vnímání a analýza akustických vjemù v temporálním laloku (Heschlovy závity). Akustické vnímání je v dìtství mnohem dùležitìjší než v dospìlosti. Když ohluchne dospìlá osoba, má velké obtíže, ale umí mluvit; když se narodí hluché dítì, bude hluchonìmé. Z praxe víme, že dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají velmi èasto oslabený periferní (vstupní) sluchový aparát, jde pøedevším o formy s hyperkinetickými projevy, a je proto tøeba na to vždy myslet a pokud se podezøení potvrdí, vybavit zavèas dítì dobrými sluchadly. Zdravé dítì se uèí mateøské øeèi spontánnì, ale dìti s dìtskou mozkovou obrnou potøebují zcela speciální cvièení, které musí být stejnì intenzivní jako cvièení ostatní motoriky. Není tøeba zdùrazòovat, jak je èasovì nároèné.

175 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:36

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

180

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Jakmile dítì spolupracuje natolik, že chápe naše požadavky, pokusíme se stanovit poøadí závažnosti poruch jednotlivých složek øeèi. Jde o funkci respiraèní (ovládání délky a síly dechu pøi vokalizaci), ovládání jednotlivých svalových skupin, které tvoøí hlásky, schopnost prostorovì analyzovat zvuky (spacializace), což souvisí s fatickou funkcí, schopnost slyšet dostateènì silnì, aby zvukové podnìty pøicházející z periferie mohly být vnímány. Tardieu v tomto smìru vytvoøil vlastní školu (pojednání o ní by pøesáhlo rámec této publikace). Nejvìtší potíže vìtšinou pøedstavují hrdelnice a pøedevším jejich rozlišení pøi znìlosti a neznìlosti hrdelnicových párù. Dalším problémem jsou retnice, spojené též s mimikou a velmi èastou a esteticky rušivou salivací. Svalstvo cirkumorální, pokud není dostateènì tonizované, je pøíèinou vytékání slin, které dítì místo toho, aby je polykalo, ponechává volnì vytékat z úst, což vyvolává vznik ekzémù na pokožce brady. Samostatnou kapitolu cvièení vyžaduje jazyk. Nìkdy pozorujeme postižení pohyblivosti jazyka i u hemiparéz vzniklých v dospìlosti, podobnì jako je tomu u horní vìtve lícního nervu. Zásobení pyramidovými vlákny z obou hemisfér je zøejmì individuálnì znaènì rozlišné. Jazyk se skládá z pøíènì pruhovaných svalových vláken, která by se mìla kontrahovat po pøedchozím pasivním protažení, ale jazyk se vyplazuje, aniž byl zkrácen. Tato schopnost se tìžko vysvìtluje (u nìkterých tvorù se nìkolikanásobnì prodlouží). Jazyk je nositelem senzorické funkce chuti, která má velmi blízko k nepodmínìným vegetativním reflexùm. Zvláštì v dìtství, v souvislosti se sacím reflexem a tedy obživou, se výraznì aktivuje mimovolnì motoricky. Tardieu používá øadu chuových podnìtù – pøíjemných i nepøíjemných – ve spojitosti s výcvikem øeèi, které nutí dítì, aby se olizovalo a propojovalo pohybovou souhru jazyka pøi tvoøení retnic a zubnic (labiál a dentál). Samostatnou souèástí rehabilitace øeèových funkcí je spojení se zrakovými vjemy, pøedevším s obrázky. Zrak nám mùže pomoci pøeklenout potíže pøi subklinické percepèní afázii, když má dítì problémy s analýzou zvukù, ale analýza zrakových podnìtù je dobrá nebo alespoò výraznì lepší. Jsou to dìti, které budou mít vždy problémy pøi psaní diktátu, ale dovedou dobøe opisovat napsaný text. I když jde již o oblast logopedie, každý, kdo se zabývá rehabilitací poruch centrálního nervového systému, musí této problematice alespoò teoreticky rozumìt. 8. Sluch Sluchu vìnujememe pozornost, je-li v anamnéze uveden závažný novorozenecký ikterus, který nebyl léèen exsangvinaènì nebo byl léèen pozdì, nebo je-li pøi psychologickém vyšetøení zøetelný rozdíl mezi nivó verbálních výkonù oproti ostatním výkonùm, nebo jsou-li verbální výkony zøetelnì nižší. Jde o to zjistit, zda relativní afázie není zpùsobena hypakuzí. Porucha sluchu je výraznì horší pro vysoké tóny, dùsledkem èehož je, že dítì slyší bruèivé zvuky, za kterými se také otáèí, ale zvuky, které mají vysoké tóny, nedovede zachytit a rozlišovat. Neznamená to, že by dítì neslyšelo, ale žije ve svìtì hlubokých zvukù a podle toho také vytváøí deformovanou øeè. V ta-

176 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:36

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

181

kovém pøípadì je indikace sluchové ortézy velmi dùležitá, a to co nejdøíve, aby se zbyteènì nevytvoøila patologická percepce druhosignální komunikace. 9. Zraková ostrost a pohyby bulbù Zrakové potíže mají témìø všechny dìti s dìtskou mozkovou obrnou. Jejich problémy je nutno vyšetøit a rehabilitaènì øešit. Jde o velmi složitý úkol, ponìvadž pøedpokládá již pomìrnì znaèný stupeò spolupráce. Amblyopie. Amblyopie (tupozrakost) je nedostateèná zraková ostrost, kterou pøi školní výuce musíme chápat jako závažný problém. Pøi amblyopii jde o poruchu vnímání na korové úrovni v okcipitálním laloku. V tìžkých pøípadech se hovoøí o korové slepotì, ale k té u dìtí s dìtskou mozkovou obrnou témìø nikdy nedochází. Hemianopsie. Hemianopsie (laterální homonymní) èasto provází hemiparetické formy dìtské mozkové obrny a má velký význam pøi školní docházce (jak dítì sedí ve tøídì). Pokud je dítì posazeno tak, že sedí na kraji tøídy a hemianoptické èásti jeho zorných polí jsou smìrem do tøídy, tedy i k vyuèujícím a k tabuli, bude velmi handicapované. Dítì nebude na uèitele a na tabuli vidìt. Staèí však dítì pøesadit na opaènou stranu tøídy a zrakový kontakt se okamžitì obdivuhodnì zlepší. Refrakèní vady rùzného typu a rozsahu. Terapií je správná korekce a je tøeba pamatovat na to, že dítì skuteènì musí brýle nosit. Jsou nutné èasté kontroly zraku. Vyšetøení pøedpokládá již dosti vysoký stupeò spolupráce. Strabismus. Strabismus (šilhání) je velmi èastým jevem, který je zpùsoben nezralostí motorické kùry frontálních lalokù, kde se zpracovávají složité koordinaèní povely k okohybným svalùm. Strabismus se zráním lepší a v dospìlém vìku lze øadu obtíží korigovat chirurgicky. Pokud se strabismus ponechá bez povšimnutí, dojde k potlaèení vnímání jedním okem v oblasti okcipitální kùry a oko se stává amblyopickým. I když se v pozdìjším vìku koordinace pohybù zlepší, amblyopie již nevymizí. Proto se v takových pøípadech ordinuje støídavé zakrývání pravého a levého oka, aby se obì projekèní oblasti renovovaly a jejich funkce nezanikla. Když se dítì dívá bez okluze, má diplopii, ale ta se pozdìji upraví, když se upraví korové vnímání a regulace pohybù. Pomalost a dyskineze oèních pohybù. Dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají problémy pøi sledování rychle se pohybujících pøedmìtù a naopak mají èasto nepotlaèitelné pohyby bulbù, které jim pøeruší zrakový vjem. Rychlost pohybù bulbù je dùležitá pøedevším pøi sledování pøedmìtù pohybujících se do stran. Rychlost pohybù mùžeme snadno vyšetøit, když dítì požádáme, aby nepohybovalo hlavou a sledovalo pohybující se kyvadlo, které držíme v pøimìøené vzdálenosti pøed oèima. Jak zkracujeme délku kyvadla, poèet kyvù se zrychluje, a tím mùžeme orientaènì posoudit tuto optokinetickou funkci. Pokud jde o hyperkinetické pohyby bulbù, které se nìkdy rovnají až bloudivým pohybùm, jakémusi velmi nepravidelnému nystagmu, musíme dítìti umožnit, aby

177 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:37

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

182

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

mohlo snáze zrakovì vnímat. Vše, co chceme, aby dítì mohlo sledovat, musí být dostaènì velké a pokud možno pomalé. Nystagmus. U dìtí s dìtskou mozkovou obrnou jej nalézáme dosti èasto, ale jen zcela ojedinìle omezuje svým rozsahem zrakové vnímání. 10. Záchvaty a elektroencefalogram Epilepsie provází dìtskou mozkovou obrnu èasto a nìkdy je hlavní pøekážkou pøi zapojení do aktivního života. Rehabilitace osob s epilepsií není u nás dobøe rozvinuta. Pøevládá opatrnický postoj „spíše vše zakázat“. Pøi hledání zamìstnání je to velmi handicapující. Mnoho dìtí má na EEG nález, ale záchvaty se neobjevují – pak hovoøíme o subklinické epilepsii. Snad je v takových pøípadech lepší slovo epilepsie nepoužívat. Jakmile se objeví ve zdravotnické dokumentaci, rehabilitaèní proces se komplikuje. Elektroencefalografista by mìl popsat jednotlivé grafoelementy bez výroku o epilepsii. Pokud se záchvaty objeví, musíme je léèit jako samostatnou etiologickou jednotku. Jde-li o epilepsii ložiskovou, spojenou s postižením celé hemisféry a klinickou hemiparézou, mùžeme se pokusit o neurochirurgické øešení, ponìvadž riziko následného postižení, které s sebou jinak každá operace na centrálním nervovém systému pøináší, je zde již bohužel skuteèností. Dalším sporným problémem je tzv. preventivní antiepileptická terapie. Podávají se léky jen na základì epileptických grafoelementù v dùvìøe, že se tak pøedchází manifestaci choroby. Antiepileptika nejsou bez dalších vedlejších úèinkù, ovlivòují psychiku dítìte, celkovì tlumí, mají i nìkteré somatické vlivy a ještì více petrifikují pocit nemoci. Když se pak z nìjakých dùvodù vysadí, je pravdìpodobnost aktivace ložiska vìtší. Pokud jde o dítì, které má èasté záchvaty se ztrátou antigravitaèního tonu, mùžeme ponìkud zmírnit riziko úrazu hlavy, pøedepíšeme-li ochrannou helmu, kterou nosí dìti s t잚í ataxií. 11. Celkový zdravotní stav (pøedevším rùzné další pøidružené choroby) Jde o celkovou zdravotní charakteristiku dítìte, která by mohla mít vliv na rehabilitaèní proces. Velmi èasto se setkáváme s jevem, že dítì je velmi drobné až astenické, ale v adolescenci zaène pøibývat na hmotnosti, což velmi zhoršuje šanci na nezávislou lokomoci. Tyto potíže postihují èastìji dìvèata. Problémy jsou smìsí endokrinní lability a špatné životosprávy. Vìtšinou konèí usilovná pohybová terapie, dítì se musí hodnì uèit, ale souèasnì se projeví i obliba jídla až pøejídání nebo pøinejmenším nevhodná dieta. Jinou pomìrnì èastou zdravotní komplikací bývají rinofaryngeální infekce, které pøi èastém opakování zhoršují celkový rehabilitaèní proces. Nìkdy k tomu zavdává pøíèinu èasté svlékání pøi cvièení nebo zvýšená potivost a tím i možnost prochladnutí. Zubní karies mùže nepøíznivì ovlivnit výživu, mluvu a celkovou pohodu dítìte. Pomìrnì èasté bývají celkové reakce na vakcinace. Tardieu doporuèuje neoèkovat proti variole, tyfu a žluté horeèce. Riziko pøi komplikacích z oèkování je vìtší než nebez-

178 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:37

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

183

peèí z onemocnìní. Tardieu rovnìž uvádí velmi nepøíznivé reakce na BCG-vakcínu. Vcelku lze øíci, že dìti s dìtskou mozkovou obrnou jsou vystaveny vìtšímu nebezpeèí rùzných bìžných onemocnìní než dìti zdravé. 12. Pøedchozí léèení a léèebné zákroky Zjišujeme, jaké byly provedeny výkony chirurgické a ortopedické, zda bylo použito aplikace 45% alkoholu k snížení spasticity, jaké léky dítì užívalo, zda byla ordinována ortopedická obuv a aparáty a jakými léèebnými programy nebo procedurami dítì prošlo. Ortopedické a chirurgické operace jsou v životì dítìte velmi závažným zákrokem a èasto pozorujeme, že nejsou ordinovány v celkovém rehabilitaèním programu. Rizika jsou následující. Operace na dolních konèetinách jsou provedeny za úèelem zlepšení chùze. Po operaci však dítì není intenzivnì cvièeno v chùzi, ale posadí se na vozík, kde se vždy vytváøejí flekèní kontraktury. Když se zaène chùze zkoušet, je v lepším postavení noha, ale postavení kyèelních a kolenních kloubù je tak nepøíznivé, že se chùze nedaøí. Opakované operaèní výkony na svalech, resp. šlachách jedné konèetiny vedou sice ke zlepšenému postavení konèetiny, ale souèasnì dochází k jejímu celkovému trofickému poškození. Opakované nezbytné cévní ligatury, protìtí nervových vláken bìhem operací, nakonec èiní konèetinu velmi vulnerabilní a funkènì špatnì použitelnou. Pøi chùzi snadno vznikají otlaky až malum perforans a zatížení konèetiny je velmi omezené. Chirurgických a zvláštì neurochirurgických operací se v souèasné dobì provádí stále ménì. Poèáteèní nadšení a optimismus vyplývající z nových neurochirurgických možností stereotaktickými výkony nepøinesl kýžené výsledky. Došlo k èetným zklamáním a velké zatížení, které dítì pøi výkonu vždy prožívá, mùže i ohrozit dlouhodobý rehabilitaèní program. Infiltraci spatických svalù 45% alkoholem zavedl Tardieu do klinické praxe a pøikládal jí velký význam. Jde v podstatì o vyøazení tenkých g-vláken pøi zachování a-motoneuronu. Tím se potlaèí g-spasticita, ale uchová se volní hybnost. Nejvìtší efekt má tato terapie pøi aplikaci do motorických bodù m. triceps surae. Úèinek je však patrný jen tehdy, když je sval protažitelný pøi pasivní dorzální flexi nohy v hlezenním kloubu. Rychlým protažením, pomìrnì velkou silou, ucítíme, jak vyvoláváme napínací reflex, který je dvoufázový. V tìchto pøípadech je aplikace alkoholu oprávnìná. Pokud je však již sval zkrácený tak, že narazíme prakticky na pevný odpor, nejde o spasticitu, ale o mechanickou pøekážku. V tìchto pøípadech doporuèuje Tardieu provádìt prodlužování Achillovy šlachy. Vyrovnáme mechanicky pes equinovarus, konèetina však ztrácí urèitý zbytek pružnosti a èasto se bohužel brzy promìní v planovalgózní. V souèasné dobì se objevují práce, které doporuèují aplikaci zvláštním zpùsobem upraveného botulotoxinu, který má oslabit nežádoucí hyperaktivitu nervových vláken.

179 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:37

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

184

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Pøedchozí medikace nebývá vìtšinou pøíliš rozsáhlá, ponìvadž dìtskou mozkovou obrnu lze léky jen velmi málo ovlivnit. Témìø všechny léky na potlaèení spasticity pùsobí na aktivaèní descendentní složku retikulární substance mozkového kmene, kterou tlumí. Tento vliv se však neobejde bez souèasného pùsobení na ascendentní složku a celkovì inhibuje iniciativu dítìte. Tyto zkušenosti jsme získali již s prvním lékem tohoto charakteru, Largactilem®. Svalové napìtí se sice zmírnilo, ale objevila se spavost a únavnost, takže léèebný tìlocvik se musil omezit. Dùležitá mùže být medikace antiepileptická, která je nezbytná a u nìkterých dìtí rovnìž vyvolává snížení celkové iniciativy a útlum. Aparáty byly s rozvojem metody Bobathových, ale zvláštì pak Vojtovy metody na delší dobu z terapie vytlaèeny. Tardieu, jak již bylo výše uvedeno, je považoval za alternativní øešení, když se reflexní terapií nepodaøilo dítì vzpøímit. K tomuto závìru se dnes dospívá v širším mìøítku, ale ordinace aparátù musí být dobøe volená se souèasnou terapií lokomoce. Ortopedická obuv má být ordinovaná u každé deformity nohy a musí být snadno dosažitelná. Nesmí docházet k prodlení pøi výrobì a obuv by se mìla nosit stále, aby mìla korekèní i podpìrný vliv. Vždy zjišujeme všechny pøedchozí léèebné vlivy, aby nedocházelo k jejich tøíštìní nebo nevhodnému pøekøižování. Dìtská mozková obrna by se mìla vždy léèit tak, aby jednotlivá léèebná pùsobení byla dobøe koordinována.

Vyšetøení motoriky 13. Bazální stav v úplném klidu Bazální stav je hodnocení svalstva v úplném klidu. Zdravý dospìlý èlovìk v úplném klidu zcela relaxuje kosterní svalstvo, které vleže na zádech nemá žádnou myoelektrickou aktivitu. Konèetiny jsou extendované, popøípadì s nepatrnou flexí v loketních kloubech. U dìtí pozorujeme obèas drobný pohyb, resp. záškub. Když vyšetøujeme dítì s dìtskou mozkovou obrnou v úplném klidu, Tardieu hovoøí o bazálním stavu jako o faktoru „B“. Pøi vyšetøení je žádoucí pøítomnost matky nebo nìkoho, kdo dítì dobøe zná, aby mìlo pocit bezpeèí. Dítì požádáme, aby nedìlalo žádné pohyby. Tuto spolupráci lze pøedpokládat u 4–5letých dìtí. Pozorujeme polohu dítìte a popíšeme ji. Dítì má rùzná postavení konèetin a jejich èástí ve vzájemném vztahu, který se liší od dìtí zdravých. Zpùsobují to kontrakèní flexe, extenze nebo rotace ovlivnìné zvýšenými napínacími reflexy nebo nestejnou elasticitou a délkou svalù. Palpujeme jednotlivé svaly, aniž provádíme pasivní mobilizaci. Pokud je dítì skuteènì relaxované, cítíme svaly a šlachy pod prsty zcela uvolnìné. Tardieu oznaèuje tento bazální stav jako B = 0. Mnoho dìtí s dìtskou mozkovou obrnou, pøedevším tìch, jejichž postižení se hodnotí jako atetóza, tohoto stavu nedosáhne. Pokud se svaly nepodaøí relaxovat, což se nejlépe upøesní povrchovými elektrodami EMG, bazální stav se hodnotí jako zvýšený (B = 1–4). Nìkdy se zjistí, že „B“ fluktuuje mezi hodnotami 1–3 v krátkých èasových intervalech. Minimální svalové kontrakce mohou být na agonistech i antagonistech a nìkdy na obou skupinách souèasnì v nejrùznìjších patologických

180 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:37

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

185

synkinezích. Èasto pøi tom nedojde ani k pohybu („raidissement“ podle Thiebauty a Ische). Rychlé kontrakce agonistù se nazývají choreatické pohyby a pomalé, spojené s brzdicí složkou antagonistù, se nazývají atetotické. Jde o nemožnost kontrolovat svalovou relaxaci. V tìchto pøípadech Tardieu doporuèuje snížit aktivitu retikulární substance mozkového kmene léky typu Meprobamat® èi Librium®. Bazální stav je vždy ovlivòován nepøíjemnými pocity (diskomfortu), pøedevším afektivního rázu. 14. Kontrola motorických reakcí pøi podráždìní (excitaci) Tardieu hodnotí toto vyšetøení jako faktor „E“. Dítì je ve stejné poloze jako pøi vyšetøení faktoru „B“, ale je støídavì stimulováno rùznými aferentními podnìty: zvukem, tlesknutím u ucha, hrozbou, prudkým pøibližováním prstu k oblièeji, senzitivnì, opakovaným dotekem pokožky ostrým pøedmìtem. Rozlišujeme, jestli dítì reaguje velkou svalovou odpovìdí až panickými pohyby, nebo je naopak inertní a prakticky nereaguje vùbec. Oba krajní stavy jsou patologické. Zvláštní pozornost vìnujeme atetózám, kde je faktor „E“ vìtšinou zvýšený. Mùže být i snížený, ale pøi endogenních podnìtech, pøi volní aktivaci svalových skupin, je nabídka svalových kontrakcí nadmìrná. Podobnì se mùže zvýšit pøi endogenních afektivních podnìtech. Podle Tardieu se špatná kontrola aferentních podnìtù, velká motorická odpovìï, mùže zlepšit podáváním psychotonizujících lékù amfetaminové øady. Dále lze faktor „E“ pøíznivì ovlivnit systematickou výchovou kontroly aferentních podnìtù. 15. Vliv intelektuální zátìže na bazální motoriku Jde o samostatnou zkoušku toho, jak dalece se bazální stav zmìní, když dítì musí namáhavì pøemýšlet. Nejde tedy o aferentní dráždìní, ale o zvýšení vnitøního napìtí, které u nìkterých dìtí s dìtskou mozkovou obrnou zpùsobí zvýšení spasticity nebo atetotické hyperkineze. Dítì se požádá, aby odeèítalo sedm od sta až k nule. 16. Pasivní hybnost (napínací reflexy a základní svalová elasticita) Dítì se vyšetøuje ve stejné poloze jako pøi pøedchozích zkouškách. Leží zcela v klidu na zádech v bazálních podmínkách. Pasivní hybností lze zjistit, zda jsou svaly skuteènì kratší, nebo zda je to zpùsobeno zvýšením napínacích reflexù, které mohou být zvýšeny více ve své složce fázické nebo tonické. Elastický odpor Pokud je kterýkoliv pøíènì pruhovaný sval pasivnì natahován bez inervace, klade postupnì stále vìtší odpor, který lze pøirovnat k elasticitì gumy. V urèitém protažení sval nelze dále prodlužovat, ponìvadž myofibrily by se zaèaly trhat (lze to prokázat v experimentu na zvíøecím denervovaném svalu, jehož jeden úpon je odpreparován a na uvolnìnou šlachu je pøipojeno zatìžovací mìøidlo). Jde o základní svalovou elasticitu, nìkdy též nazývanou viskoelasticitou, která je u každého èlovìka ponìkud odlišná. Pokud elasticitu vyjádøíme køivkou, která bude vyjadøovat narùstající odpor, bude zpoèátku prakticky vodorovná, pak zaène odpor stoupat a náhle se zvýší enorm-

181 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:37

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

186

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

nì. Dùležitá je délka onoho zaèáteèního úseku, kdy sval odpor témìø neklade a køivka se ještì nezvedá. Na bazální elasticitu je superponována elasticita vyvolaná rùznými typy inervace, pøedevším inervací g-vlákny. Z klinického hlediska je však dùležité znát onu bazální elasticitu, která není ovlivnìna aktivní kontrakcí. Je to významné pøedevším pro rozhodnutí, zda je možno ordinovat chirurgické prodlužování pøíslušné šlachy, jak je výše uvedeno. Vyšetøení bazální elasticity provádíme, když je dítì v úplném klidu. Protažení se musí dít velice pomalu, aby se nevyvolal napínací reflex. Nìkdy se podaøí vyšetøit dítì v hlubokém spánku, kdy je svalové uvolnìní nejvìtší, nebo po intramuskulární aplikaci prokainu. Svalová délka se mìøí úhlem pøíslušného skloubení, kterého dosáhneme z jedné krajní polohy do druhé. Pokud jde o svaly dvoukloubové, musíme vycházet z takové polohy, aby byl vliv jednoho kloubu vyøazen. Napø. trojhlavý sval lýtkový, jehož èást – m. gastrocnemius – pøesahuje nad kolenní kloub, musí být pøi vyšetøování rozsahu pohybu v hlezenním kloubu vyšetøován pøi flektovaném koleni. Snížená svalová elasticita (protažitelnost) Bývá mylnì vykládána jako fibrózní zmìna svalové tkánì. U centrální poruchy nedochází k fibrózním zmìnám jako u svalù po periferní denervaci, napø. u poliomyelitis ant. acuta. U dospìlých osob mùže dojít ke zmìnám elasticity kloubního pouzdra pøi omezené aktivitì pøíslušného svalu. U dìtské mozkové obrny však jde o elementární poruchu svalu ve smyslu zmenšení poètu myofibril. Nadto pak v pozdìjším vìku dochází též ke zmìnám elasticity kloubního pouzdra. Zvýšená svalová elasticita Pozorujeme ji u dìtí s tzv. hypotonickou formou dìtské mozkové obrny. Není dobøe vysvìtlena. Tardieu se domnívá, že jde rovnìž o vrozenou trofickou ménìcennost, která se však týká elastických nekontraktilních tkání, tedy pøedevším šlach. Šlacha je u zdravého èlovìka jen minimálnì protažitelná, u hypotonických dìtí naopak velmi protažitelná. Pokud se tyto dìti v pozdìjším vìku mìní v tzv. spastické, jde o výraznou reflexní aktivitu napínacích reflexù superponovanou na celkovì troficky ménìcennou svalovou tkáò. Pokud bychom pøijali toto stanovisko, pak se vznik onemocnìní posouvá do mnohem èasnìjšího stadia vývoje, než je období perinatální. Zvýšení napínacích reflexù Napínací reflexy bìžnì vyšetøujeme pomocí neurologického kladívka. Sval je ve støedním postavení a klepneme na šlachu, která se prudce protáhne pomìrnì malou silou (vahou kladívka). Tato situace normálnì v motorice nemùže nastat, a sval proto reaguje zvýšenou motorickou odpovìdí, která je dána pøedpìtím vøetének (intrafuzálních vláken) aktivitou tenkých motorických g-vláken. Klasické vyšetøení napínacího reflexu Sherrington je demonstroval skuteèným protahováním svalu u decerebrované koèky po protìtí mozkového kmene mezi colliculi caudales a colliculi rostrales. Pøi

182 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:38

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

187

ovìøování spasticity je toto vyšetøení spolehlivìjší i u èlovìka, kde nejde o pøerušení, ale o urèitou poruchu v oblasti struktur mozkového kmene, èasto jen funkèního rázu vzhledem k poruše v oblasti mozkových hemisfér. Pøi vlastním vyšetøení pøíslušný sval co nejvíce zkrátíme a pak jej prudce natáhneme. Zcela zdravý èlovìk dovede sval relaxovat a necítíme žádný významný odpor pøi protahování. Èlovìk postižený zvýšením napínacích reflexù pøi centrální poruše nedovede sval uvolnit. Pøi rychlém protažení cítíme po krátké chvíli od zaèátku protažení prudce narùstající odpor, který se rychle zmírní a pak setrvává v menší míøe až do úplného ukonèení pohybu. První èást nazýváme fázickou složkou a druhou tonickou složkou napínacího reflexu. První èást, prudce nastupující odpor, nìkdy rychle nápadnì poklesne bez další tonické odpovìdi. V tìchto pøípadech jde pravdìpodobnì o inhibièní vliv pøetížených Golgiho tìlísek, která chrání sval pøed pøetížením a mají vyšší práh dráždivosti než svalová vøeténka. Vzniká pøi tom pocit jako pøi zavírání sklapovacího nože. (Fenomén sklapovacího nože však byl popsán na m. quadriceps Sherringtonem na decerebrovaném zvíøeti, a jde tedy jen o analogii.) 17. Diagnostika a vyhodnocení svalového oslabení (parézy) Pojem svalové oslabení je vágní, ale ve skuteènosti jde o dva prvky: svalovou slabost pro poškození vlastního svalu a skuteènou parézu nebo plegii zpùsobenou chybìjícími povely z centrálního motoneuronu. U nás se nejèastìji nazývá zánikové pyramidové jevy. V uèebnicích vìtšinou nacházíme tvrzení, že u poruchy centrálního motoneuronu je pøi histologickém vyšetøení svalová tkáò normální a podobnì i myoelektrické reakce jsou normální. Tardieu prokazuje, jak je již výše vzpomenuto na pracech Tabaryho s elektronovým mikroskopickým vyšetøováním, že dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají ve svalech menší poèet myofibril a ve skuteènosti jsou tedy nìkteré svaly menší a slabší. Mají menší schopnost kontrakce a poèet motorických jednotek je snížený. Dále je slabost nìkterých svalù zpùsobena šlachou, která je èasto velmi dlouhá a hyperextenzibilní, což oboje snižuje dobrou svalovou kontrakci. Svalová slabost zpùsobená nedostateènými impulzy centrálního motoneuronu Je to zcela jiný zdroj oslabení, který je zpùsoben nedostateèným excitováním a-motoneuronu v pøíslušné kinetické situaci. Pro centrální obrny je charakteristické, že sval v nìkteré situaci nereaguje a v jiné naopak ano. Vìtšinou nelze dosáhnout správné kontrakce pøi volním povelu, ale sval se až nadmìrnì stáhne pøi externím podráždìní. Typickým pøíkladem mùže být volní trojflexe dolní konèetiny a odpovìï trojflexí pøi podráždìní planty ostrým pøedmìtem. Postižený vùlí nedovede dolní konèetinu pokrèit, ale iritaèní aferentní podnìt vyvolá velkou odpovìï. Jako jiný pøíklad je možno uvést neschopnost dítìte provést abdukci v kyèelních kloubech vleže na zádech. Tento pohyb provádí hlavnì m. glutaeus medius. Tentýž sval se však aktivuje velmi dobøe, když má stabilizovat kyèel vestoje a když je jeho funkce posturální, tedy mimovolní.

183 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:38

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

188

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Když si chceme ovìøit rozdíl mezi slabostí svalu pùvodu svalového nebo centrálnìnervového, použijeme elektrické dráždìní. Peèlivì otøeme pokožku éterem a pøipevníme malou povrchovou elektrodu. Dráždíme galvanickým proudem, velmi krátkými impulzy. Nesmíme pøecházet na vyšší frekvenci, ponìvadž bychom vyvolali tetanizaci svalu, která je velmi nepøíjemná. Podráždìní elektrickým proudem vyvolá velkou svalovou kontrakci v celém rozsahu svalu. Je tedy velký rozdíl mezi kontrakcí vyvolanou elektrickým proudem a kontrakcí požadovanou volním pøíkazem. Nejde však jen o diagnostický význam takové kontrakce, ale také o velký význam terapeutický. Dìti, které již dobøe vnímají a chápou, co od nich požadujeme, mohou po takové elektrogymnastice mnohem lépe sval kontrahovat i pøi volní kontrakci. Nìkdy se dokonce podaøí, že volní pohyb, který pøed stimulací nedovedly, po stimulaci svedou. Svalová slabost mùže být jen relativní, když se svalová kontrakce nemùže uplatnit díky velkému napìtí antagonisty. Jindy to mùže být pøíliš dlouhá šlacha a krátké svalové snopce. Rozhodnì musíme podrobné vyšetøení provést pomocí elektrostimulace, když se navrhuje operativní zkrácení nebo prodloužení nìkteré šlachy nebo transpozice svalového úponu chirurgickým výkonem.

Zvláštní vyšetøení horních konèetin 18. Dominance konèetin Hodnocení dominance je nesnadné u oboustranného postižení horních konèetin. Naopak hemiparetické postižení jednoznaènì pøenechává dominanci konèetinì neparetické. Není vzácností, že dítì používá jako dominantní konèetinu zdánlivì více postiženou nebo pro nìkteré výkony používá ruku pravou a pro jiné levou. Pøi rehabilitaèních cvièeních se chováme eklekticky a snažíme se dítìti usnadnit používání dominance tak, jak se mu to nejlépe daøí. 19. Posturální postavení horních konèetin V tomto smìru se situace znaènì zlepšila širokým uplatnìním Vojtovy metody reflexního plazení, kterou Tardieu uznal, ale nebyla ve Francii bìžná. Pøi hodnocení posturálního postavení ruky vychází Tardieu ze známé zkušenosti, že ruka je de facto závislá na koøenovém svalstvu pletence ramenního a kloubu loketního, jak „dopraví“ ruku jako výkonný úchopový nástroj k objektu, který je pøedmìtem uchopení. Pokud není dítì od poèátku cvièeno reflexní lokomocí nebo technikou Bobathových, nevìnuje se dostatek pozornosti koøenovým svalùm, které se témìø vždy snáze aktivují než akrální ruka, ale úchop mùže být velmi nesnadný pro špatné pøibližování ruky. Velkým kloubùm chybí selektivita, provádìjí velké globální pohyby a jsou pod vlivem èetných vývojovì starých posturálních reflexù. Ruka je naopak øízena pøevážnì vlákny pyramidové dráhy, která je nejvíce porušena, což se projevuje jako zánikový pyramidový jev.

184 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:38

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

189

20. Vyšetøení hybnosti horních konèetin Po stránce kinetické vyšetøujeme nìkteré pohyby, které nám poskytnou informace, jaká cvièení je tøeba rozvíjet. Dítìti dáme povel, aby urèitý pohyb provedlo, jak nejrychleji dovede. Hodnotíme pohyb v ramenním kloubu, pohyb v loketním kloubu a pohyb ruky. Pøi tom zjišujeme, zda zaèátek pohybu není brzdìn pøíliš aktivní skupinou antagonistù, a naopak zda antagonistické svalové skupiny dovedou správnì brzdit pohyb v jeho koneèné fázi. To nám umožní posoudit pøípadnou svalovou slabost (zánikové pyramidové jevy). Další vyšetøení spoèívá v tom, že žádáme, aby dítì provedlo pohyb k urèitému, pøedem stanovenému bodu. Nejjednodušší je známé vyšetøení taxe: prst – nos, prst – ušní lalùèek. Pro dobrou kontrolu pohybu slouží vyšetøení spojení dvou bodù na papíøe tužkou. Žádáme, aby dva body byly spojeny co nejpøesnìji, a to pohybem jak velmi rychlým, tak co nejpomalejším. Nakreslené èáry uchováme jako doklad pro posuzování vývoje motoriky horní konèetiny. Vyšetøení úchopu Úchopy se rozdìlují na primární – rukou, sekundární – pomocí jiných èástí tìla (do zubù, pøitlaèením ruky nebo zápìstí k hrudníku, ke stehnùm nebo stisk stehny apod.) a terciární – s použitím technických pomùcek. Technické pomùcky v pøípadì dìtské mozkové obrny mají vìtšinou uplatnìní jako u dospìlých osob. Vyšetøení úchopu provádíme podle schématu shora uvedených údajù o vývoji psychiky ve vztahu k motorice ruky. Pøedevším zkoušíme stavìní vìže z kostek (kostky s obrázky pøibližnì 5 × 5 × 5 cm). Nejprve zkoušíme, jak vysokou vìž dítì postaví, a dále jakou rychlostí mùže stavìt, tedy na èas. Nejjemnìjší úchop zkoušíme na hladké desce, kde dítì sbírá jehly nebo malé mince, které dává do nádobky. Opìt zkoušíme úchopovou techniku a pøesnost a dále rychlost. Podrobnì je rozpracována metoda vyšetøování úchopu pøi hodnocení funkèní zdatnosti pro zaèlenìní do práce dìtí s dìtskou mozkovou obrnou v dorostovém vìku (Laet, Lobet, Tardieu). 21. Vyšetøení gnózie Nejprve vyšetøíme, zda není porušeno èití, což u dìtí s dìtskou mozkovou obrnou není vzácností. Dìti napøíklad obtížnì rozlišují, zda se jich dotýkáme v jednom nebo ve dvou bodech, které jsou blízko sebe. U nás se touto otázkou intenzivnì zabýval Lesný. Zjistil, že tyto dìti, aby rozeznaly dva doteky, musí mít vzdálenost dvou bodù mnohem vìtší, než je tomu u dìtí zdravých. Vyšetøení èití je tìžké u zdravých dospìlých, natož u nemocných dìtí, a je proto potøeba hodnì zkušenosti, aby interpretace nálezù nebyla mylná. Dále je nutné vìdìt, že existuje dosti úzká korelace mezi gnostickými výkony a vývojovou zralostí pro prostorové vnímání. Proto chceme-li hovoøit o gnostických poruchách, je lépe hovoøit o rozdílu mezi vìkem prostorového vnímání a vìkem gnostické zralosti.

185 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:38

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

190

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Rozeznávání objektù rukou Dítì se posadí za malou oponu, pøed kterou položí svou ruku. Do dlanì mu vkládáme rùzné pøedmìty rùzné velikosti, rùzného tvaru a s rùzným povrchem a dítì si je mùže v rukou rùznì obracet a ohmatávat, ale nevidí na nì. Pak sdìlí, co mìlo v ruce (obr. 124). Jde o koleèka, trojúhelníky, ètvereèky, kosoètvereèky, køíže, hexagony, oktagony, elipsy, polokruhy, hvìzdy, obdélníky aj. Podle Tardieu ètyøleté dítì rozezná z 12 uvedených tvarù 5–7, pìtileté dítì 7–8 a šestileté 9. Je tøeba øíci, že dítìti se pøed zkouškou musí pøedmìty ukázat, aby vìdìlo, co bude rozeznávat. Tardieu zjistil, že dìti se spasticitou mají mnohem vìtší gnostické problémy než dìti atetotické a dále že je mnohem vìtší frekvence gnostických poruch bilaterálních i u poruch monolaterálních.

Obr. 124 Jednoduché obrazce ze døeva nebo tvrdého papíru, které dítìti vkládáme do dlanì, aniž je vidí – pak má urèit na obrázku, jaký tvar mìlo v ruce. Gnostické cvièení je u dìtí velmi dùležité, aby si nevytváøely falešnou pøedstavu o vnímání vnìjšího svìta. Kromì vnímání pomocí dotykù vyšetøujeme a cvièíme vnímání jednotlivých prstù ruky. Nejdùležitìjší je vnímání ukazováèku a palce. Dìti se musí nauèit všechny prsty ruky správnì pojmenovat i se zavøenýma oèima. 22. Trofický stav horních konèetin Dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají èasto velmi tìžce troficky postiženou ruku, ménì paži a pøedloktí. Konèetina celkovì ménì roste a je hypotrofická. Rozdíl velikosti pøi srovnání se stranou ménì postiženou nebo nepostiženou je podle Tardieu v pøímé souvislosti s gnostickou poruchou vnímání dané konèetiny.

186 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:38

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

191

Zvláštní vyšetøení dolních konèetin, tìlesné osy a vyšetøení vzpøimovacích a rovnovážných schopností ve stoji 23. Vyšetøení ortopedické Sledujeme nestejnou délku dolních konèetin. Délka konèetin se mìøí nesnadno, ponìvadž se uplatòují rùzné vlivy svalových kontrakcí, které mohou mimovolnì pùsobit na výsledné mìøení. Mìøíme od velkého trochanteru ke kloubní štìrbinì kolena a od kloubní štìrbiny kolena k zevnímu maleolu. Dále mìøíme délku od spina iliaca anterior superior k zevnímu maleolu. Pokud jde o pøesné urèení délky, které je nìkdy nutné pøed plánovanou operací na dolních konèetinách, je nezbytné provést rentgenový snímek. Deformace nohou Nejèastìjší deformací nohy je ekvinovarózní postavení a nefunkèní klenba nohy. Ekvinovarózní postavení pøetìžuje pøíènou klenbu nadmìrným tlakem hmotnosti celého tìla na pøední tøetinu chodidla. Èasto se navrhuje øešit tuto situaci prodloužením Achillovy šlachy, aby dítì mohlo došlapovat na patu. I když je výsledek pøíznivý, musíme pøedpokládat, že se noha zmìní v planovalgózní. Operaci prodlužující šlachu doporuèuje Tardieu, jak již bylo výše uvedeno, v tìch pøípadech, kde pøi pasivní dorzální flexi nohy, kterou provádíme pomalu, narazíme na pomìrnì rigidní odpor, aniž vyvoláme napínací reflex. Tedy v pøípadech, kde sval se šlachou je krátký a nelze ho ani relaxovat. Pokud zjistíme, že sval má výbavný napínací reflex, musíme poèítat s tím, že po prodloužení šlachy se sval ještì zkrátí a situace se vrátí do pùvodního nepøíznivého stavu. V tìchto pøípadech je indikovaná instilace 45% alkoholu do motorických bodù m. triceps surae. Deformace kolena Jde o èasté flekèní postavení u diparetických forem nebo rekurvaèní postavení u hemiparetických forem. Je to vliv disharmonických posturálních pomìrù ve svalových vztazích a kolenní kloub se deformuje druhotnì. Bohužel operaèní výkony pøi transplantaci úponù šlach podle mechanických korekèních schémat vìtšinou nepøinášejí podstatné zlepšení. Deformita se pouze zmìní v jinou. Pøed provedením takové operace by se vždy mìly nejprve vyzkoušet oblouèkové aparáty s podkolenním zámkem. Deformace kyèelních kloubù Deformace kyèelních kloubù jsou pomìrnì èasté a jsou rovnìž zpùsobeny anomálním posturálním vlivem nevhodnì kontrahovaných svalù. Distribuce svalového tonu bývá na dolních konèetinách podobná jako u kvadrupedù a pøi vertikálním zatìžování kyèelního kloubu dochází k subluxaènímu postavení (neurogenní subluxace), které pøi chùzi pùsobí dìtem bolest. Zdá se, že rozšíøením reflexní lokomoce podle Vojty se frekvence tìchto obtíží u dìtí s dìtskou mozkovou obrnou podstatnì snížila. Na postavení kyèelních kloubù nepøíznivì pùsobí hypertonus adduktorù a vnitøních

187 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:39

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

192

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

rotátorù kyèelního kloubu a slabý støední hýžïový sval (m. glutaeus medius), který je nejdùležitìjším stabilizátorem kyèelního kloubu ve švihové fázi kroku pøi chùzi. Rùzné skoliózy s rotací i bez rotace Skoliózy rùzného typu jsou bìžné a zdá se, že je lépe se s nimi smíøit, než abychom jim vìnovali velkou pozornost, která by vyžadovala mnoho èasu. Nedostatek èasu má pøedevším dítì, které má mnoho povinností navíc oproti dìtem zdravým. Skolióza u dìtské mozkové obrny je vždy dùsledkem diskrepancí ve svalových vztazích. 24. Vyšetøení vlivu vývojovì starých reflexù na stoj a rovnováhu Tardieu mìl vždy urèité výhrady k pøílišnému pøevádìní experimentálních objevù na zvíøatech na lidskou motoriku. Správnì kritizoval nadmìrné používání slov reflex a reflexní. Reflex musí mít definovaný receptor, aferentní dráhu, analyzaèní centrum nebo jádro a eferentní dráhu s efektorem, kterým mohou být svaly nebo žlázy s vnitøní sekrecí a snad i trofické vlivy. Tardieu zdùrazòuje vyšetøení na velkém míèi, na kterém dítì leží na bøiše nebo na zádech a pomalu se s ním pohybuje. Pøi tom se hodnotí zmìny svalového tonu vzhledem k mìnící se poloze vestibulárního aparátu. Stejné vyšetøení se provádí pøi rychlých pohybech, kdy jde o obranné reakce na nebezpeèí pádu. U starších dìtí, které již dovedou stát ve vzpøímeném stoji, se provádí vyšetøení na kulové úseèi, kterou lze libovolnì naklánìt. Pøi tom mùžeme sledovat dva druhy odpovìdi svalových kontrakcí a relaxací, které mají sloužit k udržení tìžištì v optimální poloze vzhledem k zajištìní bezpeènosti jedince. Reakce mohou být snížené a zpomalené, což souvisí se zvýšením bazálního napìtí (viz bazální stav), které se nepøíznivì projeví i pøi podráždìní (excitaci), což je v tomto pøípadì vychylování z klidové polohy. Dítì místo toho, aby se snažilo pádu zabránit, ještì více zvýší mimovolní svalové napìtí, a pokud bychom ho nechali upadnout, padá bezmocnì a rigidnì. Druhým typem je hyperkinetická až panická svalová odpovìï, která se zpoèátku jeví rovnìž jako velmi nepøíznivá, ale pøi systematickém cvièení mají tyto dìti lepší výsledky, než je první rigidní odpovìï. 25. Vzpøímený stoj Vzpøímený stoj je z lidského hlediska velmi významný. Dodává èlovìku urèitou dùstojnost, a proto je nutno pøi rozhodování o léèebném programu uvažovat, zda pøedepsat vozík nebo aparáty. Vozík mùžeme doporuèit vždy v dospìlém vìku, aparáty nikoliv. Ze zkušenosti víme, že dospìlý èlovìk s dìtskou mozkovou obrnou si na oblouèkové aparáty již nezvykne, ponìvadž má flekèní kontraktury kolenních i kyèelních kloubù a oslabené svalstvo dolních konèetin a extenze by byla možná jen po operativním výkonu s nejistým výsledkem. Doporuèujeme proto cvièit stoj s aparáty a oporou o hole nebo pojízdnou oporu (chodítko). Èasto se podaøí nacvièit chùzi alespoò pro pohyb v místnosti, který má význam pro zlepšování krevního obìhu, trávení a vymìšování. Staèí pohybová terapie v urèitou hodinu pravidelnì každý den nebo

188 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:39

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Léèebná rehabilitace dìtí s poruchou centrálního motoneuronu

193

jen nìkolikrát týdnì. Dítì se musí pohybovat samo po ètyøech, když se chce nìkam dostat, jen tak má nadìji, že se jednou zaène vzpøimovat a snad se i samo vzpøímí. Vzpøímený stoj je posturálnì velice složitý a uèíme se jej zvládnout v období, kdy ještì nemáme vyvinutou dlouhodobou pamì. Musíme se nauèit udržovat tìžištì nad základnou, kterou tvoøí obrys našich chodidel. Tìžištì máme pøibližnì na pøední stranì promontoria v malé pánvi a kolmice z nìho spuštìná (tìžnice) se promítá do støedu základny ponìkud dorzálnì. Pøi každém pohybu dochází k mnohoèetným drobným i vìtším svalovým kontrakcím, které jsou podvìdomé, a kdybychom je chtìli popsat, bude to velmi nesnadné až nemožné. Zdravý èlovìk v dospìlém vìku dovede stát s minimální svalovou aktivitou. Elasticita svalù a kloubních vazù udrží ortográdní postavení kostry a zvláštì kostí dolních konèetin tak, že v pohodlném stoji se napnou kloubní pouzdra a zabrání zhroucení. Dìti takový stoj nedovedou, mají stále mnoho drobných vyrovnávacích pohybù. Lze si to pomìrnì snadno ovìøit na polyelekromyografu. Když zaèneme zmenšovat základnu nebo se postavíme na jednu nohu, okamžitì si uvìdomíme velké množství drobných svalových kontrakcí, které podvìdomì udrží tìžištì ve správném postavení. Tyto vyrovnávací pohyby dìti s dìtskou mozkovou obrnou mají stále a v nadmìrném množství i v úplném klidu. Vìtšinou nedovedou navodit ortográdní postavení kostí dolní konèetiny. Mají kyèelní i kolenní klouby v mírné flexi a hlezenní kloub v extenzi (plantární flexi). Ojedinìle mají kolenní kloub v mírné rekurvaci. Tardieu se snaží tyto situace ve stoji vysvìtlovat zkrácením jednotlivých svalových skupin a zkrácením jejich šlach. Ve skuteènosti jde spíše o nevyzrálost posturálního vývoje a dítì má kvadrupedální rozložení svalového tonu. 26. Chùze Když se zdravé dítì nauèí ovládat své tìžištì nad základnou, mùže se pokusit o chùzi nebo spíše o provedení jednotlivých krokù. Tìžištì se zaène pomalu sunout dopøedu a do strany tak, že se projekce tìžištì pøibližuje k okraji základny. Dochází k vìtší labilitì a organismus má podvìdomì tendenci zaujmout pozici stabilnìjší a vrátit tìžištì nad základnu. Rovnovážné reflexy se snaží o pøesun èásti hmoty tìla zpìt nad základnu napøíklad tím, že se èlovìk prohýbá. Mùže nastat situace, že tìžištì se dostane mimo trup, za záda, ale jeho tìžnice se promítá na základnu. Pøi prvním kroku jde o to, aby tyto obranné reflektorické tendence byly pøekonány a labilní pozice pøešla až do krajní meze, kde se musí zmìnit základna pøedsunutím dolní konèetiny dopøedu. Jde o zabránìní pádu. Toto je princip chùze: støídavé posouvání tìžištì vpøed, støídavì k jedné a druhé stranì, a pøi tom zabraòování pádu vykroèením. Zdánlivì jednoduchý mechanismus chùze je pomìrnì složitý v labilních okamžicích švihové fáze kroku, kdy je stojná konèetina v kyèelním kloubu extendovaná a švihová konèetina je mimo dotek podložky. To se pøi centrální poruše nedaøí a dìti i dospìlí mají tendenci rozšiøovat si základnu abdukcí horních konèetin, zaklánìt trup nazad, aby se tìžištì udrželo nad základnou, a krok nahrazovat rotací pánve bez vìtšího pohybu v kyèelním kloubu. Pøi nácviku chùze vycházíme z kvadrupedální situace, kdy se obì

189 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:39

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

194

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

horní konèetiny pøidržují kozièek nebo chodítka, které mùže mít podpažní podpìry. Postupnì pøecházíme na francouzské berle, na hole, na jednu hùl a chùzi bez opory. Slabost a velkou nezralost antigravitaèního tonu zkoušíme aktivovat reflexním plazením. Reflexní plazení musí být ordinováno v útlém dìtství, co nejdøíve, jakmile se stanoví diagnóza, a tak, jak bylo uvedeno výše. Pokud se však pøesto nepodaøí tonus zlepšit, zkusíme mechanické ortézy (oblouèkové aparáty). Vozík pro invalidy by mìl být ordinován až ve vìku, kdy je jisté, že samostatná chùze nebude možná. Tím je tøeba rozumìt pohyb v budovì, kde je nutno vytvoøit podmínky, aby se dítì mohlo pohybovat tøeba po ètyøech nebo právì s rùznými pomùckami bez omezení. Pohyb venku je jiná záležitost a je ho možno pøirovnat ke koèárku, ve kterém vozíme malé dítì, ponìvadž jeho lokomoèní funkèní vývoj nedospìl do stadia nezávislé lokomoce. Závìrem lze øíci, že Tardieu se vždy snaží o analýzu jednotlivých faktorù, které handicapují èlovìka pøi poruše centrální nervové soustavy, a tak dochází k pomìrnì pøesnému stanovení krátkodobého a dlouhodobého rehabilitaèního programu. Tardieu se tak øadí mezi tvùrce moderní rehabilitace, kteøí pøipravovali Mezinárodní klasifikaci poruch disabilit a handicapù, vydanou WHO v roce 1980, kde je uvádìna nemocnice v Garches a profesor neurologie Grossiort, ale jméno jeho nejbližšího pøítele a spolupracovníka, profesora Tardieu, tam chybí.

190 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:39

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

6

195

Systém moderní rehabilitace

6.1 Definice V každém systému je dùležité, aby se jasnì definovaly pojmy, se kterými systém pracuje. V èeském jazyce se pojem rehabilitace používá nepøesnì, pokud vycházíme ze srovnání s jinými jazyky nebo mezinárodními organizacemi, které se rehabilitací zabývají. Pro pochopení rehabilitace je dùležité znát alespoò v hlavních rysech její obsah a historický vývoj.

6.1.1 Pojetí a definice rehabilitace Mnoho aktivit, které v sobì v souèasné dobì rehabilitace zahrnuje, se odedávna u nás provádìlo, ale slovo rehabilitace se pro nì nepoužívalo. Rehabilitace je novolatinský výraz, který se poèal používat ve Spojených státech amerických v dobì První svìtové války, kdy bylo nutno pomoci v integraci do dùstojného, pokud možno aktivního života mladým mužùm, kteøí se vraceli s vážným zranìním z fronty. Snad na vysvìtlenou je zajímavé uvést pøíklady zákonodárství, které dokresluje, jakou vážnost rehabilitaci v Americe pøisuzovali a pøisuzují. V USA mìli již v r. 1918 zákon o rehabilitaci vojákù – Soldiers Rehabilitation Act. V r. 1920 vznikl zákon i pro ostatní obèany – Civilian Rehabilitation Act. V r. 1943 byl schválen zákon pro veterány z Druhé svìtové války – World War II Disabled Veterans Rehabilitations Act. V r. 1954 pøibyl zákon o financovaní pracovní rehabilitace – Vocational Rehabilitation Act Amendements. V r. 1965 byl schválen znovu zákon o rehabilitaci, který je zamìøen na zdokonalení procesu pracovní rehabilitace a jejího financování – Vocational Rehabilitation Act Amendements. Další zákony o rehabilitaci zamìøené na zamìstnávání tìžce zdravotnì postižených jsou v USA ještì z r. 1973, v r. 1978 pak vznikl zákon o nezávislém životì (independent living) a v r. 1990 koneènì zákon, který vychází z lidských práv a rovnosti pøíležitostí zdravých a disabilních osob. V souèasné dobì mají pojem rehabilitace zakotvený v zákonodárství již èetné vyspìlé zemì a jistì k tomu dospìjeme i v Èeské republice. U nás již za První svìtové války provádìl velice moderní rehabilitaci prof. MUDr. R. Jedlièka u vojákù pøicházejících z váleèných front, a to v ústavu urèeném pro pohybovì postižené dìti. Pojem rehabilitace však nepoužíval – bìžnì se hovoøilo o léèbì mrzákù, nebo zmrzaèelých, popø. váleèných invalidù. Termín rehabilitace tedy nemohl být zakotven v žádném zákonì. Také v žádné odborné nebo populární literatuøe k dané tematice, v názvu nebo ve vìcných seznamech slovo rehabilitace v té dobì nenacházíme. Pojem rehabilitace se tedy u nás, ale i v celé Evropì, objevil až po Druhé svìtové válce jako import z USA a velice rychle zdomácnìl.

191 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:39

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

196

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

V Èeskoslovenské republice jsme nemìli po Druhé svìtové válce mnoho váleèných invalidù, ale s velkou intenzitou probìhlo nìkolik velkých epidemií dìtské obrny (poliomyelitis anterior acuta), kterou se daøilo skvìle zvládat. Byla založena i škola pro fyzioterapeuty, kde se krom jiného velmi dobøe vyuèovala metoda sestry Kennyové, a to za pøispìní samotné autorky této terapie. Dále vznikla škola pro ergoterapeuty, která byla po r. 1948 nerozumnì zrušena. Léèebné úspìchy fyzioterapeutek, které velmi dobøe zvládaly poruchy periferního neuronu pomocí léèebného tìlocviku, se poèaly nazývat jako pars pro toto rehabilitací a tento omyl pøetrvává prakticky dodnes. V r. 1951 byla všechna fyziatrická oddìlení proti vùli fyziatrù pøejmenována na rehabilitaèní, a ponìvadž fyziatøi se zabývají terapeutickými úèinky fyzikálních energií, rehabilitace se dále u nás ztotožnila s øadou sice užiteèných terapeutických prostøedkù, ale ke koncepci rehabilitace patøících jen velmi okrajovì. Po Druhé svìtové válce se celosvìtovì poèíná uplatòovat globalizace a s ní pøicházejí ke slovu svìtové organizace. Svìtová zdravotnická organizace (WHO) stanovila v r. 1969 definici rehabilitace následovnì: Rehabilitace je kombinované a koordinované použití léèebných, sociálních, výchovných a pracovních prostøedkù pro výcvik anebo pøecvièení jednotlivce (jedince) k nejvyšší možné funkèní schopnosti. Je tøeba si všimnout, že se zámìrnì nehovoøí o tom, že by se rehabilitace mìla dìlit na rehabilitaci léèebnou, sociální, pedagogickou a pracovní, ale že jde o kombinované a koordinované využívání daných prostøedkù podle potøeby. Dále se nehovoøí o pacientech nebo zdravotnì postižených, ale o jedincích. V r. 1981 pak tuto definici WHO rozšíøila následovnì: Rehabilitace obsahuje všechny prostøedky smìøující ke zmenšení tlaku, který pùsobí disabilita a následný handicap, a usiluje o spoleèenské zaèlenìní postiženého. Když porovnáme uvedené definice s tím, co nazýváme rehabilitací u nás, zjistíme, že se pojetí znaènì liší. V Èeské republice se stále rehabilitace chápe pøevážnì jako léèebný tìlocvik, nebo myoskeletální medicína.

6.1.2 Vývoj organizace rehabilitace Odedávna se v kulturních zemích spoleènost starala o postižené obèany, kteøí trpìli rùznými následky tìlesných, smyslových nebo psychických onemocnìní. Známe mnoho ústavù, které se aktivnì nebo pasivnì staraly o dlouhodobì nemocné. V moderní rehabilitaci však je nová bezprostøední návaznost rehabilitace na akutní stadium nemoci, tj. na kurativní zákroky a jejich plynulost s dalším využíváním prostøedkù nejen léèebných, ale i sociálních, pracovních a výchovných, popø. i dalších, jako je celospoleèenské klima a veøejné mínìní. Na organizaci rehabilitace se od poèátku podíleli jak odborníci, tak samotní rehabilitanti (tj. zdravotnì postižení). Nejvýznamnìjší organizace For the Welfare of Cripples vznikla na Svìtovém kongresu v r. 1922. Pozdìji se pøejmenovala na International Society for Rehabilitation of the Disabled (ISRD) a dále pak na Rehabilitati-

192 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:40

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

197

on International (RI). U nás byl rehabilitací povìøen bývalý Svaz invalidù, který byl jejím kolektivním èlenem. RI také iniciovala významnou „Chartu na osmdesátá léta“, jež navazovala na Deklaraci OSN z r. 1975 „O právech obèanù s disabilitou“. Rehabilitace zaèíná vždy ve zdravotnickém prostøedí, a proto je velmi dùležité, jak tato vstupní brána celý proces nastartuje a nasmìruje. V odborném prostøedí pøedstavovala rehabilitaci v bývalém ÈSSR Rehabilitaèní spoleènost Lékaøské spoleènosti Jana Evangelisty Purkynì, která se nyní pøejmenovala na Spoleènost rehabilitaèní a fyzikální medicíny. Velkou organizaèní pomocí se stala WHO, když poèala zpracovávat klasifikaci následkù nemocí. Ta plynule navazuje na Mezinárodní klasifikaci nemocí (International Classification of Disseases – ICD), kterou navrhl v r. 1893 paøížský mìstský statistik Dr. Jackes Bertillon. Klasifikace mìla pøeklenout rozdíly mezi rùznými názvy nemocí v rùzných zemích, kde choroby pojmenovávali podle svých profesorù, kteøí nemoci popsali. Klasifikace použila èísla. Pøedstavuje sice urèité kompromisy mezi etiologií, anatomickou lokalizací, popø. okolnostmi vzniku onemocnìní, ale je velice užiteèná pøi mezinárodní komunikaci. Prošla již desátou revizí, používá nyní alfanumerický systém s velkými písmeny a desetinné tøídìní do hodnoty tøí èísel; dvaadvacet úvodních oznaèení kapitol má øímské èíslice. Klasifikace je u nás dobøe známá, potože se bìžnì používá ve styku se zdravotními pojišovnami. Delší dobu si však odborníci uvìdomovali, že u èetných i závažných nemocí nebo úrazù je stanovení diagnózy pomìrnì snadné, ale velký problém vytváøejí spíše omezení a následky, které stanovenou diagnózu provázejí. Mnoho nemocí nebo stavù po úrazech (etiologických jednotek) mùže mít rozlièné následky a naopak stejné následky mohou být zpùsobené rozliènými diagnózami. Napø. 169.4 Následky náhlé cévní pøíhody mozkové – mohou být neobyèejnì závažné, nebo mohou pøedstavovat jen nìkolikadenní poruchu hybnosti jednostranných konèetin, která se bezezbytku upraví. G36 Roztroušená skléróza (sclerosis multiplex) – mùže být jednorázová ataka dvojitého vidìní, popø. lehká ataxie, která se v krátké dobì upraví a vícekrát se v životì neopakuje, nebo jde o tìžké onemocnìní, které stále progreduje až k úplné bezmocnosti. S06.0 Nitrolební poranìní, otøes mozku – aè zcela jiné etiologie, mùže zpùsobit témìø totožné projevy omezení èlovìka jako obì výše uvedené diagnózy.

6.2 „Objev“ tøí nových pojmù velmi významných pro rehabilitaci – porucha na úrovni orgánu, disabilita na úrovni jedince, handicap jedinec versus spoleènost Problém se pokusila øešit øada odborníkù a v r. 1980 vydala WHO pokusnou klasifikaci, kterou jsme do èeštiny pøeložili jako Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapù – Pøíruèka klasifikace, která se vztahuje k následkùm nemoci (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps –

193 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:40

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

198

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

A Manual of Classification Relating to the Consequnces of Disease). Klasifikace se stala rychle velmi známou a možno øíci populární, protože se snaží øešit palèivý problém. Od prvého vydání byla publikována 4 pokusná upravená znìní a v r. 2001 vyšla definitivní verze, kterou pøijal i nᚠstát. Klasifikace proti pùvodnímu návrhu z r. 1980 zaznamenala velmi podstatné zmìny. Název klasifikace se zmìnil v pozitivním smyslu na Mezinárodní klasifikaci funkèních schopností (fungování) – MKF a vedle malým písmem ještì Mezinárodní klasifikace funkèních schopností, disability a zdraví (ICF – International Classification of Functioning Disability and Health). Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD) vychází z koncepce na ose etiologie ® patologie ® manifestace. První Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapù (IC IDH) navazovala na to koncepcí nemoc ® porucha (impairment ® disabilita ® handicap). Nemoc se projeví morfologicky a funkènì na úrovni orgánu nebo tìlesného systému poruchou (impairmnent), která od urèitého rozsahu poène omezovat èlovìka v jeho aktivitách jako subjektu. Èlovìk nemùže vykonávat nìkterou bìžnou èinnost nebo i více èinností, a stává se disabilním (vysl. dizejbilním). Jak porucha, tak disabilita se vìtšinou promítají i do roviny sociální (spoleèenské) a disabilní èlovìk pociuje handicap nebo mùžeme øíci, že je handicapovaný. Každý z uvedených pojmù mùže být dynamický nebo statický. To znamená, že se mùže zhoršovat a zvìtšovat nebo naopak ustupovat a tøeba i spontánnì zmizet. Mùže být chvilkový, krátkodobý nebo dlouhodobý až trvalý. Nejvíce problémù èinil v èeském pøekladu pojem disabilita, který jsme doporuèili ponechat jako anglicismus, vèetnì adjektiva disabilní, protože èeština nabízí øadu výrazù, které by spíše vedly k nepøesnosti (neschopnost, nemohoucnost, invalidita, zdravotní postižení, omezení, potíže, nedostateènost, výjimeènost atd.). Klasifikace se snažila postihnout všechny patologické situace na úrovni orgánu, èlovìka i spoleènosti. V tom smìru však došlo ke zcela zásadní zmìnì v koneèném vydání klasifikace.

6.2.1 Kritika nových pojmù a jejich vývoj až k souèasné definitivní verzi Poslední a definitivní verze MKF vychází z jiných pøedpokladù než verze pøedešlé. Místo aby zachycovala obrovské množství patologických situací, zachycuje neutrální pojmy, které vyjadøují všechny dùležité funkce, a z nich vychází pøi hodnocení pøípadné poruchy orgánu nebo struktury, snížené aktivity jedince a skuteènosti, jak mu pomáhá nebo jak ho omezuje prostøedí, ve kterém žije. MKF hodnotí pøedevším funkèní schopnost, kterou daný jedinec má pøi rùzných poruchách tìlesných funkcí a struktur, jež se projeví sníženou aktivitou nìkterých èinností nebo plnìní úkolù na úrovni individua. Hodnotí ale také ostatní orgány a funkce neporušené a tím i aktivity, které jsou projevem zdravé èásti organismu. Zcela opouští pojem handicap a doporuèuje ho nepoužívat pro jeho nejasnost. Je sice internacionálnì akceptovaný

194 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:40

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

199

v nejrùznìjších situacích, ale pochází ze støedovìké angliètiny, kde mìl dosti odlišný význam. Místo nìj se zavádí pojem omezená, tj. restringovaná participace, která mùže nastat v urèité situaci a vyplývá ze snížení pøíslušné aktivity. Participace je tedy de facto snížená nìkterá aktivita, která je pro dotyènou osobu omezující (restringující) v aktivitì dùležité ve vztahu k faktoru prostøedí (napø. zamìstnání). Nahrazuje tedy pojem handicap. Napøíklad daný jedinec má obtíže pro poruchu dolních konèetin, která snižuje aktivitu chùze. Ta však je v mnoha situacích potøebná rùznou mìrou. Pokud èlovìk v noci leží, nemožnost chodit se funkènì málo projevuje; pokud bude pracovat vsedì, napø. u poèítaèe, nebude rovnìž porucha dolních konèetin a tím limitovaná chùze výraznì omezující. Pokud však pùjde napø. o poštovního doruèovatele, lesního dìlníka èi policistu, u nichž je chùze základní funkcí k zapojení do aktivního života v zamìstnání v daném prostøedí, jde o restrikci participace. MKF zdùrazòuje, že nehodnotí èlovìka jako takového, ale situace, ve kterých se nachází a které mohou být omezující (disabling), ve kterých je èlovìk disabled, ale jinak je zdráv. To vše valnou mìrou závisí na faktoru prostøedí, které mùže danou situaci vytváøet jako bariérovou nebo facilitující.

6.2.2 Mezinárodní klasifikace funkèních schopností (funkèních schopností, disability a zdraví) MKF se stala základní ideovou a vedoucí pomùckou pøi zavádìní rehabilitace. Takto pojatá rehabilitace také zmenšuje vytváøení skupin obèanù devalorizovaných již svým zaèlenìním do kategorie, jako jsou obèané se zdravotním postižením, obèané invalidní, obèané bezmocní atd. A naopak èiní spoleènost aktivní ve zmenšování rùzných pøekážek (bariér) v obèanském i fyzickém prostøedí. Je to významný úkol rehabilitace. Pokud obèané sami chtìjí být takto oznaèeni (napø. obèané se zdravotním postižením), pak mohou vytváøet zájmové pomocné organizace, ale nemìla by to být tendence zákonodárství a pøíslušné legislativy. MKF rovnìž využívá alfanumerický systém, ale na rozdíl od MKN (Mezinárodní klasifikace nemocí) používá malá písmena k oznaèení hlavních pojmù/komponent. Dále využívá až ètyømístného èíselného øazení v podobì detailního seznamu hodnot s dobøe formulovanými definicemi.

6.2.3 Jak kvalifikovat jednotlivé hodnoty klasifikace Další velkou zmìnou je uvádìní hodnot v podobì neutrální a teprve s kvalifikátorem se mohou zaøadit do hodnocení zdravotního stavu jedince v dané situaci nebo spoleèenské situaci vnìjšího prostøedí. To je významný rozdíl proti pùvodním verzím MK IDH, kde se klasifikace snažila postihnout všechny patologické stavy. Kvalifikátory (qualifiers) upøesòují rozsah a kvalitu jednotlivých hodnot, komponent a domén, a jejich škála je pro všechny komponenty stejná.

195 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:40

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

200

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Vychází se ze standardu pøíslušné populace jako procenta: xxx.0 xxx.1 xxx.2 xxx.3 xxx.4

žádný(á) mírný(á) støednì tìžký(á) tìžký(á) kompletní

xxx.8 xxx.9

nelze urèit nelze aplikovat

(není, zanedbatelný) (lehký, nízký) (prostøední, jasný) (vysoký, extrémní) (totální, úplný)

0–4% 5–24% 25–49% 50–95% 96–100%

Podle domén pak uvádíme napø.: žádná porucha, støednì tìžké snížení aktivity, tìžká restrikce participace; pokud jde o prostøedí, pak ještì k hodnotám pøidáváme buï +, nebo –, podle toho, zda je prostøedí facilitující nebo bariérové. Snad se z prvého pohledu mùže zdát tato záplava èísel zbyteèná, ale poèítaèe a globalizace rychle otevírají novým systémùm dveøe; nejde jen o módní záležitost, ale o velmi racionální systém, který má budoucnost. Jednotlivé systémy mezi sebou komunikují, usilují o co nejmenší pøesahování a vzájemnou pøevoditelnost. Hovoøí se také o „nástrojích“ (tools) rodiny klasifikací (napø. novì vznikající klasifikace primární péèe). Klasifikace má za sebou tedy více než dvacetiletý vývoj a pracovaly na ní skupiny odborníkùm z celého svìta. Je tak významná, že se s ní musíme seznamovat, abychom zbyteènì nezùstali se znalostmi opoždìni. V Nìmecku je napø. již uzákonìno její používání. Je nejen velmi dobrým základem pro moderní rehabilitaci, ale poskytuje vìdeckou bázi pro pochopení a studium zdraví a jeho omezení a ke zdraví se vztahujícím stavùm. Ustavuje spoleèný jazyk umožòující zlepšení komunikace mezi rùznými uživateli. Dobøe lze jejím prostøednictvím srovnat data mezi zemìmi a jejich zdravotní péèí a další.

6.3 Definice pojmù poslední definitivní verze Mezinárodní klasifikace funkèních schopností Definice ètyø komponent (jak se nazývají hlavní pojmy), které se pak dále èlení na pìt až devìt domén rozdìlených do kapitol, ze kterých se MKF skládá: 1. Tìlesné funkce – jsou fyziologické funkce tìlesných systémù (vèetnì funkcí psychických). Tìlesné struktury – jsou anatomické èásti tìla jako orgány, konèetiny a jejich komponenty.

196 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:40

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

201

Pokud dochází k jejich poruše, pak: Poruchy (impairments) – jsou problémy tìlesných funkcí nebo struktur jako signifikantní deviace nebo ztráta. Tìlesné funkce a tìlesné struktury, pokud jsou porušeny v nìkterých doménách, mohou se èásteènì jako poruchy pøekrývat s MKN, ale snahou autorù bylo tyto pøesahy minimalizovat. 2. Aktivita – je èlovìkem provádìný úkol (úkon) nebo èinnost. Participace – je zapojení se do životní situace. Aktivita snížená (limitovaná) jsou obtíže, které èlovìk mùže mít, když aktivitu provádí. Aktivita je neutrální pojem, který byl použit místo disabilita. Situaci, kde je aktivita snížená, pak èlovìk pociuje disabilitu, ale není disabilní, má mnoho funkcí zdravých nebo i nadprùmìrných. Participace omezená (restringovaná) jsou problémy, které èlovìk mùže mít, když se zapojuje do životních situací. V rùzném rozsahu se pojem restringovaná participace, jak je již výše uvedeno, pøekrývá s døíve používaným pojmem handicap, který nahrazuje. Název handicap se ruší a v publikaci již není uveden. Spolupùsobící faktory: 3. Faktory prostøedí (environmental factors) – jsou vnìjší vlivy na funkèní schopnost a disabilitu; mohou být facilitující nebo bariérové. 4. Osobní faktory – jsou vnitøní vlivy na funkèní schopnost èlovìka, osobní kvality èlovìka nezávislé na poruchách a jejich pøípadném pøekonávání. Komponenta zatím není pøesnì vymezena a bude potøebovat øadu vìdeckých studií.

6.4 Základní struèná informace, jak s klasifikací pracovat Jaké problémy tedy klasifikace MKF nabízí k øešení? Uvedena je jen zkrácená verze. V originále má publikace 299 stran.

6.4.1 Tìlesné funkce (oznaèení b = body) Kapitola 1. Mentální funkce Globální mentální funkce (b110–b139) b110. Funkce vìdomí. Vìdomí se definuje jako bdìlý stav, v nìmž je èlovìk schopen sebeuvìdomování, orientované pozornosti a zámìrného jednání a myšlení na základì souboru smyslových a pamìových informací. Vìdomí je hlavní mentální funkcí, kterou mùžeme nazvat „být si vìdom“ a být „bdìlý“ vèetnì

197 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:41

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

202

b114.

b117.

b122.

b126.

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

jasnosti a kontinuity bdìlého stavu. Zmìnìné vìdomí mùže být zastøené, a to pak pøechází ve stupor až kóma nebo bezvìdomí. Zvláštní stav porušeného vìdomí se v klinické praxi objevil s pøekonáváním klinické smrti a žel v èastém následném apalickém syndromu, zvaném též vigilní kóma. Stav vìdomí a jeho poruchy jsou dùležité pro posuzování pravdìpodobných následkù napø. po kontuzích mozku, stavech po náhlých mozkových pøíhodách, po zástavì srdce a omezené perfuzi mozkové tkánì okyslièenou krví. Pokud se stav vìdomí v krátké dobì neupraví a nevrátí se kontinuita vìdomí bez vìtší retrográdní amnézie, jsou pravdìpodobné trvalé následky. Dojde ke snížení øady psychických aktivit a tím i participace na sociálním životì. Známým se stalo hodnocení prognózy po kontuzi mozku podle délky bezvìdomí – tzv. Glasgowská škála. Porucha mùže být i v kvalitì vìdomí, kde jde o sníženou bdìlost, jako jsou stavy navozené drogami, které mohou vést až k deliriu, nebo endotoxický stav, napø. hypoglykemie, která mùže vyústit v kóma. Vìdomí má ontogenezi. Po narození jde o stav vegetativní, který se rychle obohacuje o další prvky, až po sebeuvìdomìní jáství (kolem tøetího roku života). V pokroèilém vìku se mùže opìt vìdomí horšit s rozvojem demence. Orientaèní funkce. Orientace je další dùležitá celková mentální funkce, která s vìdomím úzce souvisí a je na nìm do jisté míry závislá. Základní orientaèní schopnosti jsou orientace v èase, místì a uvìdomování si vlastní osoby a osob v nejbližším okolí. Intelektuální funkce. Intelekt je všeobecná mentální funkce k získávání, chápání a konstruktivní integraci rùzných mentálních výkonù vèetnì všech kognitivních èinností a jejich rozvíjení bìhem života. Vìtšinou se urèuje pomocí testù odhadujících inteligenèní kvocient (IQ). Ten je cenným hodnotícím prostøedkem v dìtství a v dorostovém vìku. U starších osob je ménì spolehlivý, ale pøesto pro rehabilitaèní plán velmi dùležitý ve všech pøípadech, protože do jisté míry urèuje, jak nároèné programy lze terapeuticky zavést. Dùležité je také stanovení tzv. premorbidního intelektu, tedy kapacity, které osoba dosahovala pøed vznikem poruchy mozku. Globální psychosociální funkce. Vyvíjí se od dìtství, bìhem života, zráním osobnosti a je nutná k formování interpersonálních dovedností potøebných k vzájemným sociálním interakcím. Patologickým pøíkladem mùže být autismus. Temperament a funkce osobnosti. Je to dùležitá mentální funkce, která vyplývá z konstituèní dispozice, jak reagovat v rùzných situacích vèetnì øady charakteristik, kterými se jedinec liší od druhých. Jde o takové vlastnosti, jako je extravertnost široce orientovaná mimo sebe sama; opakem je intravertnost. Dále je to odpovìdnost, emocionální stabilita, otevøenost a pøirozená zvìdavost. V rehabilitaèních programech bývá temperament rozhodující pro aktivní nebo pasivní pøístup k celému procesu rehabilitace a zvláštì pøi

198 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:41

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

203

ergodiagnostickém posuzování zaèlenitelnosti do pracovního procesu. Rùzná onemocnìní mohou temperament bìhem života mìnit. b130. Funkce energie a „draiv“ (doporuèujeme ponechat anglicismus drive, je výstižnìjší než napø. pojem pudy). Jde o celkovou mentální funkci úzce navazující na funkci pøedchozí. Skládá se z fyziologických a psychologických mechanismù, které umožòují jedinci usilovat o uspokojení jak specifických, tak celkových cílù soustavným zpùsobem. Morfologicky se za tyto zdroje považují hypotalamus, limbický systém a retikulární substance mozkového kmene a její spoje. V rehabilitaci dochází k nároèným úkolùm pøi terapii poruch korových oblastí, pøedevším frontálních lalokù, které základní energii a pudové intence slaïují s civilizaèními zvyklostmi. V rehabilitaci poruch mozku (napø. kontuzí) je tento problém velmi dùležitý. b134. Funkce spánku. Spánek je celková mentální funkce, která má velmi úzký vztah k vìdomí. Je to zvláštní stav vìdomí. Uplatòuje se periodicky, je zvratný a podle potøeby ho lze umìle, resp. volnì pøerušit. Umožòuje fyzickou a mentální neúèast na bezprostøedním okolí svými charakteristickými zmìnami. Na kvalitì spánku závisí optimální fyzický a duševní odpoèinek nezbytný k existenci. Spánek má svùj morfologický korelát ve spodinì tøetí komory mozkové. Nelze ho zamìòovat se stavem bezvìdomí, které nemùžeme spontánnì pøerušit. Patologické spánkové projevy mohou znaènì ovlivnit životní aktivity a participaci napø. v rùzných zamìstnáních. Spánek má øadu pøechodných stavù a souvisí s mnoha faktory, jako je únava, krevní tlak nebo i morfologické poruchy v oblasti spánkového centra. Z pohledu rehabilitace nabývá v poslední dobì velkého významu, protože jeho umìlé ochranné pùsobení je formou pøechodného stadia po kontuzích mozku, kdy lze již používat rùzných aferentaèních terapií. Specifické mentální funkce (b140–b189) b140. Funkce pozornosti. Pozornost má blízko k funkci spánku a vìdomí, které ji mohou ovlivnit ve smyslu snížení. Pozornost však hodnotíme v plnì bdìlém stavu, umožòujícím soustøedit se na externí stimuly po urèitou dobu, popø. zvládat pøesouvání pozornosti na rùzné podnìty nebo sledovat souèasnì dva i více podnìtù. V rehabilitaci se pozornost hodnotí a cvièí podle nároènosti pøedpokládané integrace nebo jako specifická kvalita potøebná pro urèitý pracovní výkon pøi zaèleòování do pracovního procesu. b144. Funkce pamìti. Pamì lze dìlit podle rùzných hledisek, ale hlavním hodnotícím mìøítkem je pamì krátkodobá a dlouhodobá. Hodnotí se její schopnost registrovat, udržet, pamatovat si a podle potøeby vèas uvolòovat skladované informace (pamìové stopy), vzpomenout si. V rehabilitaci se stává ústøedním problémem u osob starších a starých pøi výcviku osobní nezávislosti.

199 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:41

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

204

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

b147. Psychomotorické funkce. Vytváøejí kontrolu nad vìdomými pohybovými výkony na úrovni tìla. Je to psychomotorická kontrola nad iniciací pohybu, jeho prùbìhu (zrychlení, zpomalení) pøi zajišování stabilizaèních pozic, ze kterých jednotlivé sekvence pohybu vycházejí, a organizuje jejich poøadí. Psychomotorická kontrola se vývojem a uèením podøizuje psychické nadvládì. Hlavní motorické celky pøedstavují horní konèetiny pøi uchopování a následné èinnosti, dolní konèetiny pro pøemisování trupu, který má funkci stabilizaèní a dynamickou sloužící jako výchozí bod pro aktivitu konèetin. Samostatnou psychomotorickou funkcí je mimika a uvádí se jako zvláštní funkce pro komunikaci (øeè, jazyk). Z rehabilitaèního pohledu jde o velký objem úkolù edukace, reedukace a léèebného cvièení pohybového systému. Pohybová terapie u nás má tradici a velmi dobrou úroveò. Jde o jeden z nejdùležitìjších úkolù v oblasti rehabilitace v nejširším slova smyslu. b152. Emocionální funkce b156. Percepèní funkce. Percepce je specifická mentální funkce urèená k rozeznávání a interpretaci dostøedivých podnìtù. Je to dostøedivá dráha (zpìtná vazba) reflexních obloukù psychomotorické aktivity a její porucha vede k inkoordinaci a posléze inhibici dané aktivity. U obranných reflexù je primárním podnìtem k podvìdomé motorické aktivitì. Percepce existuje jednak jako informace telerecepèní zrakem, sluchem a èichem (èich mìl pravdìpodobnì fylogeneticky velký význam soudì podle velikosti a propojení rinencefala s okolními strukturami mozku), jednak jako informace povrchové (z doteku) a propriocepèní a z dùležitého vestibulárního aparátu. Ne zcela jednoznaèná je i percepèní funkce mozeèku. Další recepèní systém je chu úzce spojená s èichem a globálnì napojená na zažívání. Do percepce se øadí i patologické vjemy halucinaèní, fantomové pocity, iluze a zážitky snové. Dostøedivé informace a jejich zpracování je základním pøedpokladem všech facilitaèních metod v rehabilitaci. b160. Funkce myšlenky. Myšlenka je základní kognitivní funkce, která umožòuje vytváøet myšlenkové abstrakce, organizovat ideje a organizovat program v èase. V mnoha pøípadech je myšlenka a její pøípadná korekce reedukací pomocí psychoterapie dùležitou složkou dlouhodobého rehabilitaèního programu. Moderní klinická psychologie dosáhla znaèného pokroku pøi vyšetøování a hodnocení myšlenek (viz dále d163. Myšlení). b164. Vyšší stupnì kognitivních funkcí. Jsou vázané na frontální laloky mozku. Jde o cílené øízené jednání, rozhodování se, abstraktní myšlení, plánování a realizace plánù, mentální flexibilitu, rozhodování, které jednání je vhodné za urèitých okolností. Pro rozhodnutí se èasto používá též výrazu provádìcí nebo exekutivní funkce. V rehabilitaci jde o èasté problémy pøi èelním nárazu lebky pøi dopravních úrazech, kdy dojde k poruše obou frontálních lalokù.

200 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:41

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

205

b167. Mentální funkce jazyka (øeèi). V èeštinì není takový rozdíl mezi pojmy øeè a jazyk (èeský) jako v jiných jazycích, kde je odlišen jazyk jako anatomický útvar. Jde o mentální funkci, jíž pøijímáme a vydáváme specifické symboly, které mají samostatné rozsáhlé zastoupení v systému komunikaèních orgánù a jejich funkcí. Funkce slouží k rozeznávání znakù, symbolù a dalších komponent øeèi mluvené, slyšené, psané a ètené. Ontogeneticky se zaèíná sluchovými podnìty prvosignálního charakteru, které se postupnì pøetvoøí ve složitý druhosignální systém øeèi rozložený ve velkých okrscích mozkové kùry dominantní hemisféry. Jako samostatnou funkci rozeznáváme ještì funkci kalkulaèní a múzickou. V rehabilitaci jde o velký objem úkolù, které využívají rehabilitaèní prostøedky pedagogické, speciálnì pedagogické, muzikoterapeutické a v rámci ergoterapie i obecnì gnostické. b172. Kalkulaèní funkce (poèítání). V dìtství je spojena s poètem prstù v desítkovou soustavu. Její rekonstrukce rovnìž s pøedstavou prstù jako èísel poèítá. b176. Mentální funkce øazení (sekvence) složitých pohybù. Pøedpokládá cvièení pohybù izolovaných svalových skupin iniciovaných z kùry mozkové a opakovaným cvièením jejich poloautomatizaci až automatizaci. b180. Zážitek já (jáství) a funkce (vnímání) èasu. Zážitek vznikající okolo tøetího roku života je spojený vìtšinou se vznikem prvních vzpomínek (dlouhodobé pamìti), uvìdomìní si vlastní identity, svého tìla a své pozice v realitì okolí a v èase. Sumárnì lze øíci, že hodnocení mentálních funkcí má v moderní rehabilitaci velmi dùležité postavení u stavù po pøekonání tìžkých postižení mozku úrazem, náhlou mozkovou pøíhodou èi vrozenou poruchou, po operacích mozku napø. pro expanzivní proces. V neposlední øadì jde o snižování výkonu CNS stárnoucí populace a èasté demence. Záchrana života i pøi znaènì porušeném mozku je možná a témìø vždy nejvìtší odpovìdnost za návrat mentálních funkcí má, po pøekonání kritického období, rehabilitace, a to prostøedky léèebnými, ale stejnou mìrou i výchovnými (LTV – léèebná tìlesná výchova a ergoterapie uèící osobní nezávislosti). Rychle se v pozitivním slova smyslu mìní postoj k osobám s kvalitativními zmìnami mentálních funkcí, tj. k osobám s psychickým (psychiatrickým) onemocnìním. Proto je tak velký objem klasifikace vìnován funkcím nervového systému. V poslední dobì se také stírá rozdíl mezi neurologií, psychiatrií, klinickou psychologií a neurofyziologií; velmi blízko se nachází i logopedie, a proto se používá pøeklenujícího názvu neurovìdy. Další velký význam má znalost hodnot mentálních funkcí pøi rehabilitaci osob, u kterých došlo k poruše jiných orgánù než mozku, ale psychická stabilita, popø. speciální výcvik, je pøedpokladem pøekonání øady restringovaných aktivit a bariérového faktoru prostøedí. Zde jsou èasto rozhodující nikoliv funkce porušené, ale funkce zdravé, popø. nadprùmìrnì schopné poruchu kompenzovat. Rozhodující bývá hod-

201 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:41

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

206

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

nocení klinického psychologa a ergoterapeuta. Pøedpracovní výchova hodnotí potenciální aktivní zaèlenìní do produktivního života.

Kapitola 2. Senzorické funkce a bolest Vidìní a pøidružené funkce (b210–b229) b210. Funkce vidìní b215. Funkce struktur pojících se s okem b220. Vnímání spojené s okem a pøipojenými strukturami Vnímání svìtelných podnìtù je snížené v rùzném rozsahu u velkého poètu starších obyvatel, ale lze je pomìrnì dobøe kompenzovat. Velice pokroèila oftalmologie pøi rekonstrukci fyzikálních medií v pøedních i zadních segmentech oka. Organizaci rehabilitace poruch vidìní až ztráty zraku zajišují dobrovolné neziskové organizace nevidomých. Existují dobøe organizovaná rehabilitaèní tyflopedická centra. Tìmito organizacemi je rovnìž organizována pøedpracovní a pracovní rehabilitace. Pøi poruše zraku od narození nebo od èasného mládí je hlavní tìžištì rehabilitace v pedagogických prostøedcích. Nìkdy je nezbytné navštìvovat speciální, dobøe organizované školy pro dìti se zbytky zraku nebo pro nevidomé. Slyšení a funkce vestibulární (b230-b249) b250. Funkce slyšení b235. Vestibulární funkce b240. Vnímání spojené se slyšením a vestibulární funkcí Ztráta sluchu od narození je provázena následnou hluchonìmostí. Otorinolaryngologie je schopna urèitých rekonstrukèních operací, jako je implantace kochleární protézy, která má však jen omezené indikace. Rehabilitaci sluchových poruch si øídí, podobnì jako u poruch zraku, dobrovolné neziskové organizace neslyšících, které organizují rehabilitaèní centra, jež øídí výcvik znakové øeèi a pomoc pøi tlumoèení pro neslyšící. Vestibulární aparát vnímá trojrozmìrný gravitaèní prostor, zrychlení a zpomalení, øídí do jisté míry svalový tonus, rovnovážné reflexy a obranné reflexy pádu. Chronické poruchy lze kompenzovat jinými systémy, které nám pomáhají vnímat prostor (zrak, mozeèek, zadní provazce). Další senzorické funkce (b250-b279) b259. Chuové funkce b255. Èichové funkce b260. Proprioceptivní funkce b265. Dotekové funkce b270. Senzorické funkce vztahující se k teplotì a jiným stimulùm

202 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

207

b280. Bolest. Má zvláštní postavení mezi doménami. Není to pojem neutrální, ale natolik dùležitý jako systém ochranný, že jeho nepøítomnost mùže být zdrojem tìžkých poruch (dekubity, mechanické porušení rùzných tkání atd.). Naopak její pøítomnost je èasto výraznì limitujícím faktorem mnoha aktivit. V rehabilitaci pøedstavuje významnou samostatnou kapitolu.

Kapitola 3. Funkce hlasu a øeèi b310. Funkce hlasu. Produkce rùzných zvukù pøi prùchodu zvuku skrze larynx. b320. Funkce artikulace. Produkce zvukù øeèi – foném. b330. Funkce plynulosti a rytmiènosti øeèi. Obsahuje rychlost, melodiènost, èasomíru a intonaci. b340. Funkce alternativní vokalizace. Jiné zpùsoby vokalizace jako zpìv, žvatlání, hlasitý køik a smích, naøíkání.

Kapitola 4. Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunitního a respiraèního systému Funkce kardiovaskulárního systému (b410–b429) b410. Funkce srdce. Pumpování pøimìøeného nebo vyžadovaného množství a tlaku krve do obìhu tìla. Jde o rychlost, rytmus, kontrakèní síly komorových svalù, funkce srdeèních chlopní, pumpování krve skrze plicní obìh, dynamiku cirkulace do srdce. b415. Funkce krevních cév. Obsahuje funkce arterií, kapilár a žil, funkci vazomotorickou, funkci plicních arterií, kapilár a žil, funkce žilních chlopní. b420. Funkce krevního tlaku. Udržení tlaku krve v arteriích. Velký vývoj kardiochirurgie umožnil život osobám, jejichž zdravotní stav ještì donedávna nebyl s životem sluèitelný. Jde nejèastìji o lidi s normální motorikou a intelektem. Tìžištì rehabilitace je u nich v dobøe organizovaném faktoru prostøedí, vèetnì pracovního zaèlenìní. Pokud jde o obliteraci cév napø. centrálního nervového systému, pøichází na øadu velký objem rehabilitaèních úkolù, které se vztahují k mentálním funkcím a dalším výše uvedeným, dále k funkcím neuromuskulárním a k pohybu (viz Kapitola 7.) Funkce hematologického a imunitního systému (b430–b439) b430. Funkce hematologického systému. Obsahuje produkci krve a kostní døenì, funkce transportu kyslíku krví a srážlivost krve. b435. Funkce imunitního systému. Vztahuje se k ochranì proti cizím substancím. Jde o imunitní odpovìï specifickou i nespecifickou, hypersenzitivní reakci, funkce lymfatických cév a uzlin, funkce bunìk, které zprostøedkovávají imunitu, protilátky, které zprostøedkovávají imunitu, a odpovìï na imunizaci.

203 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

208

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Rehabilitace má mnoho úkolù ve funkcích imunitních, mnohé se teprve registrují. Vìtšinou jde o dobrou organizaci všech složek rehabilitace s dùrazem kladeným na prostøedí. Funkce respiraèního systému (b440–b449) b440. Funkce vdechování vzduchu do plic. Výmìna plynù mezi vzduchem a krví a vydechování vzduchu. Obsahuje funkce respiraèní rychlosti, rytmu a hloubky. b445. Funkce dýchacích svalù. Funkce svalù zapojených do dýchání. Obsahuje funkce bránice, hrudních svalù zapojených do dýchání, funkce akcesorních (auxiliárních) dýchacích svalù. Dodateèné funkce a vnímání kardiovaskulárního a respiraèního systému (b450–469) b450. Další respiraèní funkce. Kašlání, kýchání, zívání, foukání, pískání, dýchání ústy nebo nosem. b455. Funkce tolerance cvièení. Vztahuje se k dýchací a kardiovaskulární kapacitì získané vytrvalým cvièením. Obsahuje fyzickou vytrvalost, aerobní kapacitu, odolnost a unavitelnost. b460. Funkce spojené s pocity kardiovaskulárními a respiraèními. Jde o vnímání chybìní srdeèního tepu, palpitace a dechovou nedostateènost.

Kapitola 5. Funkce trávicího, metabolického a endokrinního systému Funkce vztahující se k zažívacímu systému(b510–b539) b510. Funkce pøijímání potravy. Vztahuje se k sání, kousání, manipulování potravou v ústech jazykem, žvýkání, slinìní, polykání. b515. Zažívací funkce. Jde o transport potravy skrze trávicí ústrojí, rozložení potravy a vstøebávání (absorpci) výživných látek. b520. Funkce asimilaèní. Pøi asimilaci jde o pøemìnu živin na složky živého tìla a skladování živin v tìle. b525. Funkce defekaèní. Jde o odstraòování nevyužitelné a nestrávené potravy stolicí a k tomu se vztahující funkce. Obsahuje konzistenci stolice, frekvenci defekace, udržení stolice, odstraòování plynù (flatulence). V prostøedcích rehabilitace je mnoho možností, jak pomáhat pøi øešení problémù s pøijímáním potravy a vymìšováním pøi rùzných poruchách vìtšinou jiných orgánù než vlastního zažívacího systému (zubní protetika, polykací funkce u centrálních i periferních poruch, problémy defekace u mnoha poruch pohybových, napø. léze míšní, fixace kyèelního kloubu, dále poruchy psychické, mentální retardace). b530. Funkce udržení váhy. Jde o udržení pøimìøené tìlesné váhy – udržování pøijatelného indexu tìlesné hmotnosti (BMI). V rehabilitaci se setkáváme nej-

204 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

209

èastìji s problémy pøetížení nosného aparátu až následnými tìžkými poruchami jednotlivých jeho èástí. b535. Pocity spojené se zažívacím systémem Funkce vztahující se k metabolismu a endokrinnímu systému (b540–b559) b540. Hlavní metabolické funkce. Regulace hlavních komponent tìla, jako jsou cukry, proteiny a tuky, pøemìna jednìch ve druhé a jejich pøevádìní na energii. b554. Funkce vodní, minerální a elektrolytické rovnováhy. Vìtšinou nejde o problematiku smìøující k rehabilitaèním výkonùm.

Kapitola 6. Genitourinální a reprodukèní funkce Urinální funkce (b661–b639) b610. Funkce vyluèování moèi. Funkce filtrace moèi, shromažïování moèi a vyluèování moèi. V prostøedcích rehabilitace jde o pomìrnì znaèný objem úkolù jak u poruch inervace na úrovni míšní, tak organizace vymìšování moèi na úrovni frontálních lalokù (kulturní podmínìné reflexy). b630. Pocity spojené s moèovými funkcemi Funkce genitálu a reprodukèní funkce (b640–b679) b640. Sexuální funkce. Fyzické a mentální funkce vztahující se k sexuálnímu aktu, pocity chutì, pøípravné, orgastické a závìreèné stadium. b650. Menstruaèní funkce. Menstruaèní cykly a vypuzení menstruaèních tekutin. b660. Funkce plození. Fertilita, tìhotenství, porod a laktace. b670. Pocity spojené s genitálem a reprodukèními funkcemi V prostøedcích rehabilitace bývá èasto øešen problém u osob s nejrùznìjšími poruchami a jejich možností rodit a obstarávat novorozené dítì, resp. se o dítì starat v širším slova smyslu, dále problémy sexuálních zážitkù a impotence z rùzných pøíèin, míšních, cévních, psychických.

Kapitola 7. Funkce neuroskeletální a funkce vztahující se k pohybu Funkce kloubù a kostí (b710–b729) b710. Funkce kloubní hybnosti. Jde o funkce pohyblivosti (rozsahu volnosti) jednoho nebo více kloubù, páteøe, ramene, lokte, zápìstí, kyèle, kolene a kotníku, malých kloubù ruky. b715. Funkce kloubní stability. Funkce udržení strukturální integrity kloubu. b720. Funkce hybnosti kosti. Jde o lopatky, pánev, karpální a tarzální kosti. Z rehabilitaèního pohledu jde o rozsáhlý program navazující vìtšinou na ortopedii, traumatologii, revmatologii, myoskeletální medicínu a další.

205 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

210

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Funkce svalu (b730–749) b730. Funkce svalové síly. Vztahuje se k síle produkované pøi kontrakci svalem nebo skupinou svalù. b735. Funkce svalového tonu. Jde o napìtí, které je pøítomné ve svalech v klidu, a odpor, který se projeví, když se pokoušíme svalem nebo svaly pasivnì pohybovat. b740. Funkce svalové vytrvalosti. Kontrakce jednotlivých svalù po dobu, která je vyžadována. Pohybové funkce (b750–789) b750. Funkce motorického reflexu. Mimovolní kontrakce svalù vyvolaná automaticky specifickými stimuly. b755. Funkce mimovolních (neúmyslných) pohybových reakcí. Kontrakce velkých svalù nebo svalù celého tìla, navozené pozicí tìla, rovnováhou a ohrožujícími stimuly. b760. Funkce kontroly volní hybnosti b765. Funkce mimovolní hybnosti. Neúmyslné, èásteènì nebo zcela neúèelné, mimovolní kontrakce svalové nebo skupiny svalù. b770. Funkce vzorù chùze. Pohybové vzory kráèení, bìhu nebo jiných pohybù celého tìla. b780. Funkce vztahující se k pocitùm ze svalù a pohybù Pohybové funkce jsou pøedmìtem velkého programu témìø všech složek rehabilitace a jsou propojené s funkcemi ostatních domén.

Kapitola 8. Funkce pokožky a pøidružených struktur Funkce pokožky (b810–b849) b810. Protektivní funkce pokožky. Slouží k ochranì tìla pøed fyzickými, chemickými a biologickými hrozbami. b820. Reparaèní funkce pokožky. Reparace prasklin a jiných poškození. b830. Ostatní funkce pokožky jako vnímání píchání, pálení, brnìní V rehabilitaci má pokožka význam jako vstupní brána povrchových vjemù a nese znaèné riziko pøi ztrátì vnímání provázené proleženinami spojenými se ztrátou biologické rezistence a tím i omezení celkové aktivace. Funkce vlasù a nehtù (b850–b869) b850. Funkce vlasù jako ochrana. Samostatným problémem je vzhled, estetika, psychické pùsobení vlasù, vèetnì sociální symboliky. b860. Funkce nehtù jako ochrana. Pøíkladem je škrábání.

206 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

211

6.4.2 Tìlesné struktury (oznaèení s = struktury) Kapitola 1. Struktury nervového systému s.110. s.120. s130. s140. s150. s198.

Struktura mozku Mícha a pøidružené struktury Struktura mening Struktura nervového systému sympatiku Struktura nervového systému parasympatiku Struktury nervového systému jiné

Kapitola 2. Struktury pøíslušné oku a uchu s210. s220. s230. s240. s250. s260.

Struktura oènice Struktura oèní koule Struktura okolí oka Struktury zevního ucha Struktury støedního ucha Struktury vnitøního ucha

Kapitola 3. Struktury vztahující se k hlasu a øeèi s310. s320. s330. s340.

Struktura nosu Struktura úst Struktura hltanu (faryngu) Struktura hrtanu (laryngu)

Kapitola 4. Struktura kardiovaskulárního, imunitního a respiraèního systému s410. Struktury kardiovaskulárního systému s420. Struktury imunitního systému (lymfatické cévy, lymfatické uzliny, thymus, slezina, kostní døeò) s430. Struktury respiraèního systému

Kapitola 5. Struktury vztahující se k zažívání, metabolismu a endokrinnímu systému s510. s520. s530. s540. s550. s560.

Struktura slinných žláz Struktura jícnu Struktura žaludku Struktura støev Struktura slinivky bøišní Struktura jater

207 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:42

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

212

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

s570. Struktura žluèového mìchýøe a žluèovodu s580. Struktura endokrinních žláz

Kapitola 6. Struktury vztahující se ke genitourinálnímu a reprodukènímu systému s610. Struktura moèového systému s620. Struktura pánevního dna s630. Struktura reprodukèního systému

Kapitola 7. Struktury vztahující se k pohybu s710. s720. s730. s740. s750. s760. s770.

Struktura vztahující se k hlavì a krèní krajinì Struktura krajiny ramenní Struktura horní konèetiny Struktura krajiny pánevní Struktura dolní konèetiny Struktura trupu Dodateèné muskuloskeletální struktury vztahující se k pohybu

Kapitola 8. Kùže a k ní se vztahující struktury s810. s820. s830. s840.

Struktura kožních oblastí Struktura kožních žláz Struktura nehtù Struktura vlasu

6.4.3 Aktivity a participace (oznaèení d = disability) Kapitola 1. Uèení se a aplikace znalostí (vìdomostí) Úèelné senzitivní (senzorické) zkušenosti (d110–d129) d110. Pozorování. Používání zrakového smyslu (vidìní) k zámìrnému vnímání zrakových podnìtù, dìjù (napø. pozorování sportovního utkání). d115. Naslouchání. Používání sluchového smyslu (slyšení) k zámìrnému vnímání sluchových podnìtù (napø. poslouchání rádia nebo pøednášky). d120. Jiné úèelné vnímání. Používání ostatních smyslù, hmatu, chuti, èichu, propriocepce k zámìrnému vnímání podnìtù. Základní uèení (d130–d159) d130. Napodobování (copying). Kopírování, nebo napodobování jako základní složka uèení, napø. napodobování pohybù, zvukù nebo písmen abecedy. d135. Opakování. Nacvièování (rehearsing) opakováním poøadí událostí nebo znakù, symbolù, básnièky jako základní komponenta uèení.

208 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

213

d140. Uèit se èíst. Ètení psaného materiálu (vèetnì Braillova písma), plynulé a pøesné, rozeznávání písmen abecedy, hláskování slova správnou výslovností, porozumìní slovùm a vìtám. d145. Uèit se psát. Produkování symbolù, které pøedstavují zvuky, slova nebo vìty zpùsobem, který má smysl (vèetnì Braillova písma), psaní správnou gramatikou. d150. Uèit se poèítat. Vyvinout si schopnost manipulovat èísly a provádìt jednoduché matematické operace, jako je používání matematických znakù k seèítání, odeèítání. d155. Získávání dovedností. Jde o úkoly jednoduché, základní až složité, které je nutno zaèít, pokraèovat v nich a ukonèit je (napø. používání jídelních pøíborù, tužky, jednoduchých nástrojù). Složité jsou èinnosti, kde sledujeme pravidla, poøadí a koordinaci nìkterých pohybù (napø. nauèit se hrát fotbal, používat zednické náøadí, ale i hrát hry šachy apod.).

Aplikace znalostí (d166–d179) d160. Soustøedìní pozornosti. Zámìrné soustøedìní na specifický podnìt tak, že se odfiltruje napø. rozptylujucí zvuk. d163. Myšlení (thinking). Formulovat a upravovat myšlenky, koncepty, pøedstavy, a je cíl nìkam smìøován, èi nikoliv, sám, nebo s druhými osobami. Jde o vytváøení myšlenek, dokazování pouèek, pohrávání si s ideami, pøemýšlení, meditování (viz též b160. Funkce myšlenky – thought function). d166. Ètení. Chápání a interpretace psaného jazyka tiskem nebo Braillovým písmem. s170. Psaní. Užívání nebo produkování symbolù nebo psaného jazyka k vedení informací, psaní záznamù o událostech nebo myšlenkách. d172. Poèítání. Provádìní výpoètù za použití a aplikace matematických principù (seèítání, odeèítání, dìlení, násobení). d175. Øešení problémù. Nalézt odpovìï na otázku nebo øešení jednoduchého problému, který má jednoduché východisko atp. d175. Uèinit rozhodnutí. Uskuteènit výbìr a rozhodnout se.

Kapitola 2. Všeobecné úkoly a požadavky d210. Provést (podniknout) jednotlivý úkol. Pøipravit, zaèít a uspoøádat jednoduchý úkol, dále složitý úkol, nezávisle a ve skupinì. d220. Provést (podniknout) mnohoèetné úkoly. Pøipravit, kompletovat mnohoèetné úkoly samostatnì, ve skupinì. d230. Vykonávat bìžné denní povinnosti. Øídit a koordinovat každodenní požadavky a povinnosti vlastního života.

209 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

214

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

d240. Zvládat stres a jiné psychické nároky. Zvládat odpovìdnost, stresy a kritické situace.

Kapitola 3. Komunikace Komunikace pøijímáním (percepcí) (d310–d329) d310. Komunikovat pøijímáním mluvených zpráv. Rozumìt doslovnému obsahu zpráv, mluveným jazykem, vèetnì idiomatických (zvláštních) vyjádøení. d315. Komunikovat pøijímáním neverbálních (nikoliv slovních) zpráv. Gestikulací, symboly a kreslením. d320. Komunikovat pøijímáním zpráv ve znakové øeèi (pro neslyšící) d325. Komunikovat pøijímáním psaných zpráv. Rozumìt zprávám obsahujícím jasný význam (vèetnì Braillova písma). Komunikovat produkováním (expresí) (d330–349) d330. Mluvení. Produkovat slova, vìty, delší sdìlení s jasným významem. d335. Produkovat neverbální zprávy. Používat gesta, symboly a kresby k pøedání zprávy. d340. Produkovat zprávy ve formální znakové øeèi (pro neslyšící) d345. Psát zprávy. Jasné (èitelné), napø. dopis. Konverzace a používání komunikaèních pomùcek a technik (d350–d369) d350. Konverzace. Zaèít, udržet a ukonèit výmìnu myšlenek s jedním èlovìkem nebo více lidmi. d355. Diskuse. Zkoumání námìtu s argumenty pro a proti. d360. Používat komunikaèní techniky vèetnì telefonù a elektrotechniky jako poèítaèe atd. Problém se rychle rozšiøuje rozvojem nových komunikaèních možností.

Kapitola 4. Pohyblivost Mìnìní a udržování pozice tìla a pøecházení do jiné pozice (d410–d429) d410. Mìnit urèité pozice tìla a pøecházet do jiné pozice. Z lehu, ze sedu, vstát ze židle, kleknout na kolena, vstát ze døepu atd. Nejde o pøemisování se z místa na místo. d415. Udržovat pozici tìla. Setrvat v zaujaté pozici tìla, jak dlouho je potøeba, napø. v práci, ve škole, stát na stráži atd. d420. Pøesouvat se. Pohybovat se z jednoho povrchu na druhý, jako je skluzné prkénko, nebo po délce lavice, na židli, aniž se mìní pozice tìla. Nošení, pohybování a zacházení s pøedmìty (d430–d449) d430. Zvedání a nošení pøedmìtù. Zvedání, nošení v rukou nebo pažích, na ramenou, na kyèlích, na zádech nebo na hlavì a spuštìní nebo položení pøedmìtu dolù.

210 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

215

d435. Pohybování pøedmìty pomocí dolních konèetin. Koordinovanì tlaèit, postrkovat, kopat, šlapat na pedály, kopat do míèe atd. d440. Využívání ruky k jemným pohybùm. Uchopovat, manipulovat a uvolòovat pøedmìty, napø. sbírat mince se stolu, otáèet ciferníkem, natáèet hodinky atd. d445. Využívání ruky a paže. Táhnout nebo tlaèit objekt, sahat, kroutit ruce nebo paže (jako pøi ždímání, šroubování), házet, chytat. Chùze a pohybování se (d450–d469) d450. Chùze (kráèení). Jít po povrchu krok za krokem tak, že jedna noha je vždy na zemi. Chùze vpøed, vzad do strany. Chùze na krátkou, na velkou vzdálenost, po rùzném povrchu a pøes pøekážky. d455. Pøemisovat se z místa na místo jinak než chùzí. Lézt po skalách, utíkat, rychle nebo pomalu, poskakovat, dìlat kotrmelce, válet se, plazit se, lézt po ètyøech, plavat. d465. Pohybovat se s použitím rùzných pomùcek. Jinak než chùzí, bruslení, lyžování, jízda na vozíku nebo chùze s chodítkem. Pohybovat se pomocí dopravy (d470–d475) d470. Používat dopravy. Jako pasažér v autì, autobuse, rikše, voze taženém zvíøaty, taxi, jet èlunem, podzemní dráhou, letadlem. d475. Øídit (jet). Kontrolovat motorový dopravní prostøedek (auto, motorka, èlun), vlastní silou pohánìný bicykl, trojkolka, èlun pohánìný vesly, zvíøetem tažený dopravní prostøedek. d480. Jezdit na zvíøeti za úèelem dopravy. Na høbetì konì, osla, velblouda, slona.

Kapitola 5. Starat se (peèovat) o sebe d510. Sám se umýt. Mýt èást tìla, celé tìlo a osušit se. d520. Peèovat o èistotu tìla. Peèovat o pokožku, o vlasy, o zuby, nehty na prstech rukou a nohou. d530. Používat toalety. Koordinovat a provádìt moèení, defekaci, starat se o menstruaci. Zaujmout vhodnou pozici na správném místì, oèistit se, ovládat oblékání pøed a po použití toalety. d540. Oblékání. Obléknout i svléknout si odìv, pøes hlavu, pøes ramena a spodní polovinu tìla, obouvat se, vybrat si správný odìv. d550. Jídlo. Krájet nebo lámat potraviny na kousky, otevírat láhve a plechovky, používat jídelní pøíbory. Dát potravu kulturnì do úst. d560. Pití. Uchopit a držet nápoj, dát jej k ústùm a pít pokud možno kulturním zpùsobem. Pít slámkou, nebo tekoucí vodu z pramene, výživa z prsu. d570. Starat se o své zdraví. Zajistit si fyzické zdraví, duševní pohodu, vyváženou dietu a udržovat si pøimìøenou fyzickou zdatnost.

211 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

216

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Kapitola 6. Život v domácím prostøedí Získání nezbytných vìcí pro domácnost ( d610–d629) d610. Získání místa k životu. Koupit, nebo pronajmout, vybavit, uspoøádat dùm, apartmá nebo jiný byt. d620. Získání nezbytného zboží a služeb. Vše co je nutné ke každodennímu životu, jako opatøit a pøivést potraviny, nápoje, odìvy, topivo, vìci na vaøení, obstarat domácí služby jako odvoz odpadkù, pøinášení pošty, nezbytné opravy atd. Starat se objekty v domácnosti a pomáhat druhým (d650–d669) d650. Starat se o objekty v domácnosti. Udržovat a upravovat dùm a vše, co obsahuje, jako dopravní prostøedky a pomocné prostøedky, starat se o rostliny a zvíøata, vymalovat nebo vytapetovat pokoje, rozestavovat a pøesouvat nábytek, opravit vodovod atd. d660. Pomáhat druhým. Pomáhat èlenùm domácnosti pøi sebeobsluze, pohyblivosti, komunikaci, mezilidských vztazích, výživì a udržování zdraví.

Kapitola 7. Vzájemné mezilidské vztahy Hlavní (celkové) mezilidské vztahy (d710–d729) d710. Základní mezilidská jednání. Projev respektu, vøelosti, ocenìní, tolerance ve vztazích a používání vhodného fyzického kontaktu ve vztazích. d720. Složitá mezilidská jednání. Vytváøení a ukonèení vztahù, regulovat chování uvnitø jednání, jednat podle spoleèenských pravidel a udržovat spoleèenský prostor. Zvláštní mezilidské vztahy (d730–d779) d730. Jednat s cizími lidmi. Angažovat se v doèasných kontaktech s cizími osobami za urèitým cílem (dotazovat se na smìr pøi nákupu) atd. d740. Formální vztahy. Jednat s osobami ve vedoucím postavení, s podøízenými a se sobì rovnými. d750. Neformální spoleèenské vztahy. Vztahy s pøáteli, sousedy, známými, spolubydlícími a spoluobèany nebo s osobami stejného postavení. d760. Rodinné vztahy. Rodièe-dítì, dítì-rodièe, vztahy mezi sourozenci a vztahy s rozšíøenou rodinou. d770. Intimní vztahy. Založené na emocionální a fyzické pøitažlivosti, manželské vztahy, sexuální vztahy.

Kapitola 8. Významné oblasti života Výchova a výuka (education) (d810–d839) d810. Neformální výchova. Uèit se neformálnì doma od rodièù nebo èlenù rodiny. d815. Pøedškolní výchova. Uèit se základním návodùm urèeným k uvedení dítìte do prostøedí školního typu.

212 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

217

d820. Školní výchova (a výuka). Pøijetí do školy, pojmout pøedepsané uèivo, postupovat do dalších stadií výuky. d825. Zapojit se do všech aktivit pøipravujících na budoucí zamìstnání d830. Vyšší vzdìlání. Aktivity spojené se støedoškolským a zvláštì vysokoškolským vzdìláním. Z pohledu rehabilitace jde o rozsáhlý úkol, protože mnoho rehabilitantù dìtského vìku potøebuje velmi citlivì øešit problémy výchovy a výuky s následným umožnìním aktivního zapojení do života. Práce a zamìstnání (d840–d850) d840. Uèòovství (pøíprava na práci). Zapojit se do programù pøipravujících na budoucí zamìstnání. Jde o podobnou doménu, jako je d825. d845. Získat, udržet a ukonèit zamìstnání. Hledat zamìstnání, kontaktovat zamìstnavatele a pøedložit životopis, pøipravit se na pohovory se zamìstnavatelem, sledovat vlastní pracovní výkon, podávat zprávy, popø. ukonèit práci. d850. Placené zamìstnání. Úèastnit se všech aspektù práce, za plat, jako zamìstnanec na plnou nebo èásteènou pracovní dobu nebo sám se zamìstnávat (podnikatel) na èásteèný nebo plný úvazek. Plnit úkoly plynoucí z práce, pøicházet v požadovaném èase, kontrolovat nebo být sám kontrolován v rámci pracovní èinnosti. d855. Neplacené zamìstnání. Úèastnit se aspektù práce, která není placená, sám nebo ve skupinì, napø. konat dobrovolnou nebo charitativní práci. Podle našich zkušeností je nezbytné, aby se u všech složitìjších rehabilitaèních problémù pracovištì rehabilitace podílelo aktivní pomocí pøi zaèleòování rehabilitanta do zamìstnání. Ekonomický život (d860–d879) d865. Základní ekonomické transakce. Úèastnit se jednoduchých ekonomických transakcí, jako je používání penìz k nákupu potravin nebo k výmìnì, ušetøit peníze. d870. Ekonomická sobìstaènost. Mít pøehled o ekonomických zdrojích privátních nebo veøejných. Z pohledu rehabilitace je zvláštì závažné, aby byla správnì posuzována ekonomická situace rehabilitanta, jednak jeho osobnì, jednak osob na nìm závislých. Èasto jde o poskytování finanèních zdrojù ze solidárních prostøedkù. Významnou roli má úøad práce, pokud jde o osoby v produktivním vìku.

213 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:43

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

218

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Kapitola 9. Život komunální, sociální a obèanský d910. Obèanský život. Úkony a výkony vyžadující angažovanost v životì komunity mimo rodinu, ve spoleèenských a obèanských oblastech života. Neformální i formální asociace, obøady. d920. Rekreace a volný èas. Hry, sport, umìní a kultura, zábavy, dovednosti a spoleèenská setkání. d930. Náboženství a spiritualita. Organizované náboženství a jeho aktivity. d940. Lidská práva. Užívat všechna mezinárodnì uznaná práva, která jsou lidem poskytnuta díky jejich vlastnímu úsilí. d950. Politický život a obèanství. Úèastnit se spoleèenského, politického a správního života, mít zákonný statut obèana.

6.4.4 Faktory prostøedí (oznaèení e = environment) Kapitola 1. Produkty a technologie e110. Produkty nebo látky k osobnímu používání. Potraviny, léky. e115. Produkty a technologie k osobnímu použití v denním životì. e120. Produkty a technologie k osobnímu použití pøi pohybu v bytì nebo venku. Všechny typy pomùcek pro chùzi, dopravu, speciální auta, vozíky, transportéry atd. e125. Produkty a technologie pro komunikaci e130. Produkty a technologie pro výuku e135. Produkty a technologie pro zamìstnání e140. Produkty a technologie pro kulturu rekreaci a sport e145. Produkty a technologie pro praktikování náboženství a spirituality e150. Vzhled, konstrukce a stavební produkty a technologie pro veøejné použití. Jde o pøístupnost všech veøejných budov a prostorù použitelných i pro osoby, jejichž zdravotní stav zpùsobuje omezení rùzných aktivit (v ÈR zakotveno ve stavebním zákonì). e155. Vzhled, konstrukce a stavební produkty a technologie pro vnitøek a vnìjšek budov pro soukromé použití e160. Produkty a technologie ve vývoji zemì. Jde o ty oblasti zemì, které mají být využívány jako zemìdìlské, pøedmìstské oblasti, mìstské oblasti, parky, chránìné oblasti a rezervace neporušené pøírody a jejich vztah k osobám s omezením rùzných hodnot, které jedinec vlastní nebo které má právo používat.

Kapitola 2. Pøírodní prostøedí a èlovìkem vytvoøené zmìny v prostøedí e210. Fyzická geografie. Hlavní geografické rysy tvaru, výšky a vodních ploch dané zemì. e215. Obyvatelstvo. Demografické rysy, zmìny, hustota obyvatelstva.

214 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:44

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

219

e220. Flóra a fauna e225. Poèasí (klima). Teplota, vlhkost, atmosférický tlak, srážky, vítr a sezónní zmìny. e230. Pøírodní události. Pravidelnì nebo nepravidelnì se objevující náhlé vìtší zmìny. e235. Èlovìkem zpùsobené události. Vìtší zmìny každodenního života, konflikty, války, pøesídlování obyvatel, destrukce sociální infrastruktury, domy, zemì, zneèištìní životního prostøedí, zneèištìní vody a ovzduší, toxické látky. e240. Svìtlo. Intenzita svìtla, kvalita svìtla. e245. Zmìny závislé na èase. Cykly dne a noci, mìsíèní cykly. e250. Zvuky. Fenomény, které je slyšet, napø. bouchání, zvonìní, hraní, zpívání, køik atd. (U osob, které mají jen zbytky sluchu, je dùležité eliminovat nežádoucí hluk, naopak osoby s úplnou ztrátou sluchu mohou být v hluèném prostøedí.) e260. Kvalita vzduchu. Kvalita jednak mimo budovy, jednak v uzavøeném prostoru.

Kapitola 3. Podpora a vztahy e310. Nejbližší rodina. Osoby spøíznìné porodem, svatbou nebo pøíbuzenstvím uznaným danou kulturou. e315. Široká rodina e320. Pøátelé. Vztah charakterizovaný dùvìrou a vzájemnou podporou. e325. Známí, kamarádi, kolegové, sousedé a èlenové komunity (obce) e330. Osoby v pozici autority. Mají rozhodovací povinnost a odpovìdnost za druhé jako uèitelé, zamìstnavatelé, kontroloøi, náboženští vùdcové, strážní, èlenové správních rad atd. e335. Osoby v podøízených pozicích. Osoby, jejichž život je dennì ovlivòován osobami v pozici autority. e340. Osoby zajišující osobní péèi a asistenti e345. Cizinci e350. Domácí zvíøata. Zvíøata, která obstarávají fyzickou, emocionální nebo psychickou podporu. e355. Zdravotniètí profesionálové. Lékaøi, sestry, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, audiologové, ortotici a protetici a zdravotnì-sociální pracovníci. e360. Ostatní profesionálové. Všichni, kdož zajišují služby mimo systém zdravotnictví, napø. právníci, architekti atd.

Kapitola 4. Postoje e410. Jednotlivé postoje èlenù nejbližší rodiny e415. Jednotlivé postoje široké rodiny e420. Jednotlivé postoje pøátel

215 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:44

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

220

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

e425. Jednotlivé postoje známých, vrstevníkù, kolegù, sousedù a èlenù komunity e430. Jednotlivé postoje osob v pozici autority e435. Jednotlivé postoje osob v podøízeném postavení e440. Jednotlivé postoje osob obstarávajících osobní péèi a osobní asistenci e445. Jednotlivé postoje cizích osob e450. Jednotlivé postoje zdravotnických pracovníkù e455. Jednotlivé postoje jiných odborníkù e460. Postoj spoleènosti e465. Sociální normy, praxe a ideologie

Kapitola 5. Služby, systémy a principy øízení, politika e510. Služby, systémy a politika, produkce spotøebního zboží e515. Architektura. Služby pro vzhled a konstrukci budov jak veøejných, tak privátních. e520. Veøejná prostranství. Námìstí, otevøená tržištì, pøedmìstské oblasti, rekreaèní prostory, parky, lesy, pobøežní pásy, cesty pro chodce, jezdce atd. e525. Bydlení a potøebné služby. Chránìné bydlení, útulky, služby k zajištìní a údržbì bytù, potøebná legislativa. e530. Veøejnì zajišované služby a prostøedky. Napø. voda, zdroje tepla, elektøina, veøejná doprava, zdravotnictví atd . e535. Služby a systémy k pøedávání a výmìnì informací. Pošta, telefon, telegraf atd. e540. Služby a principy øízení dopravy. Pøíprava osob a zboží. e545. Služby a principy øízení ochrany. Systém ochrany osob a majetku. e550. Právní služby. Vztahuje se k legislativì a zákonùm dané zemì. e555. Asociace a neziskové organizace a služby. Služby a principy øízení skupin, resp. osob, zamìøených na neziskové zájmy. e560. Mediální služby. Jak je zajištìno rádio, televize, noviny, internet. e565. Ekonomické služby. Jak je zajištìna produkce, distribuce, spotøeba a používání (využívání) zboží a k tomu potøebných služeb (napø. údržba, opravy pomùcek a pøístrojù). e570. Služby sociálního zabezpeèení. Podpory osobám vzhledem k vìku, chudobì, nezamìstnanosti, zdravotním problémùm nebo disabilitì a zpùsob financování. e575. Služby a principy sociálního podpory. Systém podpory pøi nakupování, transportu, domácí práci, sebeobsluze. Cílem je být více výkonný ve spoleènosti. e580. Zdravotní systémy. Prevence, léèení zdravotních problémù, zajištìná léèebná rehabilitace, uplatòování zdravého životního stylu.

216 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:44

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

221

e585. Výchova a výcvikové systémy. Získávání, udržení a zlepšení znalostí, odbornosti a uèebních a øemeslných dovedností (viz UNESCO, Mezinárodní standardy výuky – ISCED, 1997) e590. Služby pøi hledání práce a zamìstnání. Jak nalézt vhodnou práci pro nezamìstnané, nebo hledat jinou práci èi zamìstnání pro ty, kteøí hledají zlepšení pracovních podmínek. e595. Politické zøízení a uspoøádání. Hlasování, volby, vláda v zemi, v regionech, v komunitì, vztah k mezinárodním organizacím. Rehabilitace je z velké èásti zamìøena na složku sociální, pracovní a na prostøedí v oblasti postoje spoleènosti a legislativy. Ve všech uvedených situacích jsou velmi dùležití èlenové rehabilitaèního týmu: krom fyzioterapeutù a ergoterapeutù i kliniètí psychologové a sociální pracovnice a doufejme, že i u nás bude pøístupný další dùležitý rehabilitaèní pracovník – tzv. pøípadový organizátor (cases manager), který nám až doposud chybí nebo je zajišován nesystematicky.

6.5 Organizaèní prostøedky systému rehabilitace V r. 1994 vydala Svìtová zdravotnická organizace publikaci nazvanou Community based Rehabilitation and the Health Care Referral Services – Rehabilitace založená na komunitì (obci) a referenèní službì zdravotní péèe. Publikace není u nás dostateènì známá. Pøedkládá plán nìkolikastupòové organizace rehabilitace. Zaèíná na úrovni státu, plynule a koordinovanì navazuje na nižší stupnì, kraje, popø. regiony a pokraèuje až do obce (comunity). Jde o rozpracování pùvodního podnìtu Charty na osmdesátá léta, kterou vydala Rehabilitation International. Tam se uvádí v odstavci 65., jak má každá zemì vypracovat celonárodní plán rehabilitace a zøídit koordinaèní orgán podléhající pøímo vládì. Podobný podnìt vydala i Rada Evropy v r. 1992, kde je podán modelový program politiky rehabilitace (coherent policy on rehabilitation for people with disabilities). Do èeštiny byla pøeložena další dùležitá informace Mezinárodní organizace práce (ILO) nazvaná Vyhlídky na zamìstnání pro lidi s postiženími v transformujících se zemích – Praha 1996, která se zabývá závìreènou fází rehabilitaèního procesu osob v produktivním vìku. Ve všech uvedených pracích je v podstatì navržen plán sítì rehabilitaèních aktivaèních programù prostupující systematicky celým územím republiky. Programy musí být propojeny a ekonomicky i spoleèensky zajištìny. Každá vìtší nemocnice by mìla organizaènì zajišovat rehabilitaci všech pacientù ohrožených disabilitou, nebo by se mìla snažit již existující disabilitu odstranit nebo alespoò zmírnit a souèasnì umožòovat návrat do bydlištì, rodiny a podle vìku do školy nebo zamìstnání. Umístìní v ústavech by mìlo být jen nouzovým øešením, když se integrace do normální spoleènosti nemùže uskuteènit. Rehabilitace by mìla

217 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:44

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

222

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

bez prodlení nastupovat po zvládnutí akutní fáze onemocnìní nebo úrazu, aby se omezilo zbyteèné prodlužování hospitalizace. Rehabilitace tedy nestanovuje etiologickou diagnózu. To musí uèinit již subsystém akutní medicíny. Pokud o diagnóze panují pochybnosti, vrací se pacient na pøíslušné akutní oddìlení. Rehabilitaèní tým hodnotí pacienta, kterého z psychologických dùvodù radìji nazýváme rehabilitantem, podle již výše uvedených tøí dimenzí. 1. Poruchy. Hodnotíme orgán nebo orgány, které jsou porušené morfologicky a funkènì, i to, jak a v èem porušené orgány snižují rehabilitantovu aktivitu. 2. Aktivity. Hodnotíme, jak vznikají disabilitující situace, jakou snižují aktivitu, jak tyto omezující aktivity omezují participaci rehabilitanta na životì a jak již je, nebo pravdìpodobnì bude jeho život omezen (restringován). 3. Faktory prostøedí (environmental factors). Faktory prostøedí od zaèátku vyhodnocujeme a snažíme se dosáhnout toho, aby restrikce byla co nejmenší a bariérové omezující okolnosti se odstraòovaly nebo alespoò minimalizovaly. V souvislosti s faktorem prostøedí je spojena tvorba výše uvedené organizace propojené sítì (community based rehabilitation), øazené do všech úrovní politického systému. Nejlépe, když je opøena o zákonnou normu. Do organizace rehabilitace proniká také v souèasné dobì tvorba rùzných stupòù (pásem) rehabilitace, které jsou definované a podle nároènosti práce i honorované. Pøedpokladem jsou akreditaèní možnosti, tedy jak stanovit, co má které pracovištì ve své náplni a zda to skuteènì vykonává. Pokud není tento systém funkèní, pracovní výkony se zbyteènì pøekrývají nebo nìkteré chybí a celý program je málo výkonný a výraznì se prodražuje. Tradièní medicína má sklon k pøeceòování pasivní medikamentózní terapie a nedostateènì se v ní uplatòují aktivaèní programy rehabilitace. Ta pøedpokládá pomìrnì znaènou osobní angažovanost každého èlena rehabilitaèního týmu. Musí být dosaženo správného zhodnocení problému (evaluation), motivace a pøimìøené integrace.

6.5.1 Problém specializace lékaøù a dalších odborníkù Specializace lékaøských oborù byla ve své dobì velkým pokrokem medicíny. V souèasnosti se stále více ukazuje nezbytnost týmové spolupráce, kterou øídí manažer. Profesor Tardieu pøirovnával výstižnì práci tohoto manažera v rehabilitaci k dirigentovi. Dirigent orchestru ví, kdy má který hudebník nasadit, pozná, jestli hraje dobøe, i když sám hrát na všechny nástroje nedovede. Nemocnice, která je cosi jako hotel se specializovanými službami, jenž potøebuje dobøe vybudovaný recepèní systém záchrany životnì dùležitých funkcí na akutnì resuscitaèním úseku a oddìlení intenzivní péèe a který je pomìrnì drahý. Dále je dùležitý diagnostický blok, který využívá pokud možno na tøi smìny velice výkonné diagnostické metody a pøístroje. Na vstupní systém je bezprostøednì napojen systém rehabilitace s pøimìøeným poètem lùžek, stacionáøem a propracovanou návazností na další rehabilitaèní pásma, resp. další prostøedky reha-

218 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:44

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

223

bilitace (pedagogické, pracovní, sociální i další), jež organizaènì dosahují až do bydlištì rehabilitanta, nejlépe pøes pøíslušného obvodního nebo mìstského lékaøe, který je s moderní koncepcí rehabilitace seznámen. Nemocnice je vhodnìjší jako monoblok, nebo alespoò budovy propojené krytými koridory bez architektonických bariér. Oddìlené pavilony, typ nemocnice, který se budoval jako hráz proti infekcím, již není vhodný. V mnoha zemích nemají specialistu pro rehabilitaci, ale z øad lékaøských oborù se nìkteøí odborníci více uplatòují v akutní medicínì, nebo v rehabilitaci. U nás existuje odborník pro fyziatrii a léèebnou rehabilitaci a velice se angažuje v myoskeletální medicínì. V rehabilitaci se velmi významnì prosazují odborníci s magisterským vzdìláním v nìkterých rehabilitaèních odbornostech. Rehabilitace bude vždy alespoò jako konzultanty potøebovat neurologa, internistu, pediatra, foniatra, ortopeda, psychiatra, posudkového lékaøe, dorostového lékaøe i lékaøe-odborníka pro choroby z povolání. Z nelékaøských oborù je to klinický psycholog, sociální pracovnice a technický pracovník vìtšinou spojovaný s rehabilitaèním inženýrstvím. U nás existuje i lékaøský specializaèní obor lékaø-protetik. Tradièní protetika se vývojem moderní technologie znaènì zmìnila nabídkou sériových polotovarù. Pøímo v rehabilitaci jsou vzdìláváni fyzioterapeuti a ergoterapeuti, kteøí mají stále èastìji vysokoškolské vzdìlání. Dále jsou velmi zapotøebí speciální pedagogové. Velmi dùležité jsou rehabilitaèní sestry (rehabilitation nursing), které nemùžeme zamìòovat s fyzioterapeutkami, což se u nás èasto stává.

6.6 Praktické provádìní rehabilitace nervových poruch Vzhledem k tematice této monografie se budeme orientovat pøedevším na poruchy centrálního nervového systému. Èasto se používá pojmu neurorehabilitace. Když srovnáme rùzné etiologické pùvody chorob, které vyžadují rehabilitaèní program, choroby nervové nebo nervovou poruchou zpùsobené výraznì pøevažují. V Èesku byla ustavena v r. 2004 neurorehabilitaèní sekce Rehabilitaèní spoleènosti J. E. Purkynì. Orgán mozek má vlastnì v sobì uzavøeno mnoho orgánù a funkcí a není snadné je odlišit. V souèasné dobì se velmi diskutuje o tom, co je vlastnì pøevážnì jen funkce mozku a co je jeho funkce globální.

6.6.1 Kontuze mozku a jeho rehabilitace Jako pøíklad rehabilitaèního progresivního programu je možno uvést zranìní mozku, které je do jisté míry avantgardním programem moderní medicíny. Kontuze mozku se stává tak závažnou pøíèinou disability, že se tímto problémem zabývají nadnárodní organizace. Evropská komise funkèní rehabilitace HELIOS II publikovala v r. 1996 Smìrnici pro Brain Injury Rehabilitation. Jde o systém zaèínající již v prvním stupni prevence – prevence, aby k úrazu nedošlo. Pokud k nìmu dojde, pak druhý stupeò

219 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

224

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

prevence – prevence následkù, závisí na dobré organizaci rychlého transportu vyškolenou záchranou službou na akreditované pracovištì schopné kvalifikovanì zasáhnout. Ztráty minut jsou èasto rozhodující. Emergentní služby akutnì resuscitaèních center dosáhly všeobecnì znaèné dokonalosti, takže postižení kontuzí mozku nejen pøežívají, ale spojením s vèasnou bezprostøednì navazující rehabilitací dosahují velkého stupnì osobní nezávislosti a mnoho z nich je znovu zaèlenìno do pracovního procesu. Jde ve vìtšinì pøípadù o muže. V Evropì je to roènì pøibližnì 15 000 osob. Kontuze mozku jsou vìtšinou zpùsobeny èlovìkem, dopravními nehodami, pády a násilím (vèetnì støelných zranìní mozku). Tyto pøíèiny jsou známé jako hlavní. Èasto se k nim pøidružuje i vliv alkoholu jako podíl na zranìní u opilé zranìné osoby nebo jako pøíèina u osoby, která zranìní zpùsobila, napø. opilý øidiè. Akreditované pracovištì má být dobøe známé v daném regionu, má mít akutnì resuscitaèní program s dostupným servisem specialistù, 24 hodin fungující diagnostický komplex poèítaèových technik na vyšetøení mozku, dále neurochirurgické pracovištì, pøímo navazující lùžkové rehabilitaèní oddìlení vybavené odborníky pro rehabilitaci jednotlivých mozkových funkcí a dobøe organizovaný výstup do dalších fází rehabilitace až do organizace rehabilitace v obci, kde zranìný bydlí, kde je jeho rodina a pracovištì nebo pracovní pøíležitost. Spojení akutních lùžek a rehabilitaèních lùžek v jednom zaøízení umožòuje vèasný pøeklad na rehabilitaci pøi udržování kontaktu odborníkù a pøípadný rychlý zásah pøi neèekaném zvratu zdravotního stavu. Nový prvek v terapii kontuzí mozku je aktivní program aferentace ještì v období, kdy vìdomí není navráceno a je znaènì zastøené. Èekat na úplný návrat vìdomí, jak tomu bylo zvykem, se ukazuje jako nesprávné. Možnost kompenzovat, resp. nahradit porušené neurony neurony ještì plnì nevyužitými (plasticita mozku) lze nejlépe tehdy, když je s rehabilitací zapoèato co nejdøíve. Výsledky takto organizované služby rehabilitace jsou prokazatelnì nejlepší možné. Jakmile se stav zlepší natolik, že se objeví urèitá míra samostatnosti, je rehabilitant pøedáván na další rehabilitaèní program do pøíslušného pracovištì. Doporuèuje se pro takovou organizaci anglický název „tracking systém“ nebo francouzský „systém de suivi“, kde má dùležitou roli „case manager“. Tyto pojmy jsou u nás málo známé a zatím nebyly do èeštiny pøeloženy. Možná, že by bylo lépe používat již mezinárodnì akceptované výrazy, které pochopitelnì neslouží jen pro rehabilitaci kontuzí mozku. Pro rehabilitaci stavù po kontuzi mozku jsou ve vìtšinì vyspìlých zemí též sdružení poranìných, jejich pøíbuzných a odborníkù. U nás o takovou organizaci usiluje sdružení Cerebrum. V Èechách mají pøedpoklady pro „traking systém“ rehabilitace již nìkteré velké nemocnice, ale není vyøešen systém financování jednotlivých fází rehabilitace.

6.6.2 Poruchy rùzných systémù mozku Naše informace vycházejí z tradièní neurologické topografie, která se však obohatila o poznatky moderní poèítaèové diagnostiky a moderní neurochirurgie, a co je zvl᚝

220 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

225

dùležité, také o poznatky moderní rehabilitace jako èasto jediné skuteènì kurativní možnosti. Pøi kontuzi mozku bývají najednou porušené i další jeho èásti, které pak dohromady tvoøí samostatný klinický obraz disability. Jedno z nejèastìjších zranìní èástí mozku nastává pøi pøímém nárazu na frontální laloky. Frontální syndrom dìlíme na syndrom prefrontální (lépe je nazývat ho apikální) a frontální prerolandický. 6.6.2.1 Prefrontální (apikální) syndrom Je zdrojem øady psychických projevù: a) Psychické alterace, úbytek intelektu, nìkdy se stupòující až k demenci, úbytek pamìti, etických vlastností a orientace; objevuje se citové zchudnutí až bezzájmovost, ztráta iniciativy; zvláštní psychické pøíznaky typické pro tuto lokalizaci jsou: moria (plané vtipkování), Ganserùv pøíznak (nehorázné odpovìdi dìlající dojem schválnosti), gatismus (osobní neèistota, moèení, kálení pod sebe); úbytek iniciativy, spavost až coma frontale (jde o porušení spánkového centra ve stìnì tøetí komory jako vzdálený tlakový pøíznak). b) Somatické pøíznaky, ztráta èichu; pseudocerebelární ataxie frontální, tzv. Brunsova, s poruchou rovnováhy; úchylka tìla se dìje k protilehlé stranì a objevuje se ataxie, abázie a krescendová retropulze (Hennerova); nìkdy nastává dezorientace v prostoru, obèas provázená chùzí v kruzích; pøíznaky úchopu Janiševského s pøevahou na stranì porušeného frontálního laloku (pøi vložení prstu nebo nìjakého pøedmìtu do ruky postiženého dojde k automatickému stisku, který je tím vìtší, èím více se z úchopu snažíme vyprostit; sací reflex je pozitivní, stejnì tak ostatní reflexy axiální; pseudocerebelární pøíznaky podle Hennera (velká asynergie s retropulzí a lateropulzí a titubace vznikají ale jen pøi souèasném tlaku na bazální ganglia), pseudoneocerebelární pøíznaky (hypermetrie, pasivita, plasticita a malá asynergie) pøi jednostranném porušení frontálního laloku. K uvedeným poruchám se však pøidružují poruchy další, zjištìné moderními diagnostickými technikami a pozorováním disabilního chování osob po kontuzi mozku. Zabývají se jimi psychologové, ergoterapeuti a speciální pedagogové. O tìchto problémech bylo podrobnì referováno na International Brain Injury Association v kvìtnu 1998 v Praze: Prefrontální kortex spolu s talamem a retikulární formací zpùsobují poruchu pozornosti, projevující se jako neschopnost soustøedit se na specifický podnìt; irelevantní podnìty z okolí pùsobí destruktivnì a postižený je nedovede odlišit. Je výraznì roztržitý a nedovede pokraèovat v aktivitì podle zadaných instrukcí, nepostøehne omyly. Pùsobí zmatenì, hovoøí o minulosti jako o pøítomnosti, nedovede myslet jasnì, což pøedevším porušuje uvìdomování si a chápání èasu.

221 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

226

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

Prefrontální kortex, jeho orbitofrontální oblast spolu s retikulární formací, zpùsobí poruchu bdìlosti, ve které je proces probuzení omezen na stav, ve kterém si èlovìk v podstatì neuvìdomuje, co se kolem nìho dìje. Prefrontální kortex, zadní partie capsula interna, bazální ganglia a pravdìpodobnì retikulární formace zpùsobí apatii, chudost emocí, nezájem o vìci, které se bìžnì chápou jako vzrušující. Prefrontální kortex jako celek zpùsobí nepøizpùsobivost, chybìní abstraktního myšlení, neschopnost zobecòování (postižený není schopen formulovat abstraktní význam pøísloví), konfabulace, nedostateèné chápání reality spojené s nedostateènou inhibicí nápadù. Pacient si nepamatuje, co se událo, ale bez zábran si vymýšlí, má pokleslý náhled na sebe i situaci, ve které se nachází. Nechápe svou disabilitu, pronáší nerealistické komentáøe ke své poruše. Ztrácí soudnost a není schopen zpìtné vazby vzhledem ke svým omylùm. Prefrontální a premotorický kortex jedné z hemisfér, dolní èást levého parietálního laloku a corpus callosum zpùsobují ideatorní apraxii – postižený ztrácí povìdomost o tom, jak se má co dìlat, jaké je poøadí úkonù (napø. navléká ponožky na boty). Prefrontální kortex mùže být zdrojem echolalie, což je perseverace, pøi které postižená osoba opakuje, co slyší, napø. na otázku odpovídá opakováním stejné otázky. Dále mùže prefrontální kortex zpùsobovat setrvaènost v konání, nepotlaèitelnou opakující se stereotypní aktivitu (napø. když si umyje ruce, pokraèuje pak v mytí všeho, co vidí v okolí). Prefrontální kortex a suplementární motorický kortex pøevážnì pravé hemisféry zpùsobí ztrátu iniciativy. Pacient je schopen aktivitu popsat, ale nedovede ji vykonat, i když je naléhavá. Sedí neteènì, bez jakékoliv èinnosti. 6.6.2.2 Globální porucha mozku V dìtství vzniklá mentální retardace pøedpokládá stanovení diagnózy – nìkdy známé už i kauzální terapii (u nìkterých vrozených metabolických poruch) – ale vždy dobrou rehabilitaci. Velké zásluhy v tomto smìru mají organizace rodièù, kteøí prosadili co možná nejlepší spoleèenský standard postižených dìtí. Nejèastìji jde o prostou mentální retardaci ne pøíliš jasné etiologie nebo známý Downùv syndrom (trisomii). V minulosti žili v dospìlém vìku tyto „dìti“ vìtšinou v nedùstojném postavení v domovské obci. Byly rùznì zamìstnané, nìkdy však i pracovnì zneužívané. Pokrokem bylo zøizování ústavù, kde trávily svùj život od dìtství až do smrti. Prakticky zmizely zrakùm veøejnosti. V souèasné dobì panuje naopak snaha omezit ústavní internaci a zamìøit rehabilitaci co nejvíce na faktor prostøedí, tj. na integraci do spoleènosti. Z disabilních situací je to program zamìøený na chování a komunikaci. Je žádoucí vytvoøit chránìné pracovní podmínky s rùznou mírou osobní nezávislosti podle stupnì poruchy a umožòovat život mezi normální populací, která se musí s celou problematikou seznámit a vnitønì se soužitím souhlasit. Jinak se rehabilitace nedaøí. Velké množství pracovních pøíležitostí se naskýtá v zemìdìlství

222 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Systém moderní rehabilitace

227

a ve službách, napø. zelináøství, kvìtináøství, chování drobného zvíøectva, údržba zelenì, hotelové služby, praní prádla, skladování a rùzné pomocné práce. Podle ICD 10 jde o lehkou mentální retardaci (IQ 50 až 69), která odpovídá mentálnímu vìku 9 až 12 rokù, a støední mentální retardaci (IQ mezi 35 až 49), která odpovídá mentálnímu vìku 6 až 9 rokù. Tìžké mentální retardace a hluboká mentální retardace se žel velmi èasto ústavnímu zaøízení nevyhne. Ale i u tìchto osob se rehabilitace zamìøuje alespoò na co nejvìtší míru schopnosti sebeobsluhy. Velmi záleží na správném vyhodnocení mentální a fyzické kapacity již v dìtství, podle èehož je tøeba rehabilitaci smìrovat (velké úspìchy má v tomto smìru francouzská Mutualité Sociale Ageicole), která v ÈR v rámci programu Phare zorganizovala dvì integraèní centra. Samostatný problém tvoøí tzv. poruchy kombinované, kde je kromì mentální retardace i rùzná míra poruchy motoriky. Tyto dìti mají vìtšinou rùznì velkou disabilitu v sebeobsluze (v bìžných denních èinnostech) a v lokomoci. Týká se to nejèastìji dìtské mozkové obrny. Rehabilitaèní program je zamìøen jak na disabilitu, tak na handicap, integrace bývá bohužel ménì úspìšná. Systematicky se tímto problémem u nás zabývá Jedlièkùv ústav a školy v Praze. 6.6.2.3 Demence Objevila se jako velký problém s prodloužením vìku. Proces nelze zastavit, ale lze ho pomocí soustavného cvièení gnostických funkcí dùležitých k sebeobsluze a úpravou životního prostøedí pøi fungují rehabilitaci v obci (community based rehabilitation) omezit a udržet postiženou osobu dlouho v jejím životním prostøedí. I když je nakonec ústavní pobyt nezbytný, mìl by být i tam aktivaèní program. Demence nastupuje bohužel èasto i po výše zmínìných kontuzích mozku a jako prùvodní jev onemocnìní i ve vìku mladistvém nebo dospìlém. 6.6.2.4 Psychiatrická onemocnìní Z rehabilitaèního hlediska byla psychiatrie vždy vùdèím oborem, kde se rehabilitace uplatòovala jako významný léèebný prostøedek. Moderní farmakoterapie vnesla do psychiatrie mocný léèebný vliv, ale nìkdy zaujímající ponìkud pasivní postoj. Pøevratné tendence v moderní psychiatrii pøedstavuje rušení psychiatrických ústavù (Anglie). Vychází z pøedpokladu, že psychiatricky nemocný èlovìk je schopen žít za stanovených chránìných podmínek v normální spoleènosti (komunitì). Pøípadné akutní dekompenzace se pak øeší na lùžkovém psychiatrickém zaøízení v nemocnici.

6.7 Závìr Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka se doèkala tøetího, pøepracovaného a doplnìného vydání. Je zde novì koncipovaná problematika rehabilitace, která zaznamenává velký rozvoj. Užívá se pro ni i oznaèení paradigma medicíny – jde

223 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

228

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

o postupy, jež s sebou pøinášejí též zmìny terminologické, které je tøeba i u nás zakomponovat do jazyka. Vzhledem k tomu, že motorika vždy zaèíná aferentací, jsou uvedeny i nìkteré základní informace o systému dostøedivém, který s rehabilitací nerozluènì souvisí.

224 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:45

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Rejstøík

Rejstøík A acetylcholin 68 afázie 115 agnózie 115 akèní potenciál 15, 23 akineze 123 aktin 20 aktivita 201, 222 – inzerèní 84 aktivity a participace 212 akutnì resuscitaèní centra 224 alfa-motoneurony 41 amblyopie 181 analytická EMG 83–85 antagonisté 95 aplikace znalostí 213 apraxie 115 area Brodmanova 4 artikulaèní funkce 208 asymetrické pohyby páteøe 148 atetóza 73, 124, 167 automatický mìchýø 120 automatizace pohybù 149 axilární visová reakce 136

B B-faktor 185 Babinského pøíznak 98, 109, 113 bazální ganglia 62, 226 – stav 184 blok diagnostický 222 body klíèové 151 bolest 207 bolesti úponové 106 Brocovo centrum øeèi 59, 179 Brodmanova area 4 53 buòky Purkyòovy 74

C

Ca2+ 24 capsula interna 216 case manager 221, 224 celkový zdravotní stav 182 centrální paréza 107 Cerebrum 224 cévní léze míšní 117 – malacie míšní 117 – mozkové pøíhody (CMP) 112 cílená motorika 52, 74, 78 community based rehabilitation 222 cvièení gnostické 190

È èidlo 13 èichové funkce 206 èití 120

D definice rehabilitace 195 dekubity 120 demence 227 denervace 84 dìti rizikové 131 diagnostický blok 222 diparéza spastická 166 disabilita 197, 199 dlaha nadkolenní 172 – podkolenní 173 dolní konèetiny 206 doména 199 dominance konèetin 188 DOPA 74 dopamin 67, 70, 74 doplòková motorická oblast 58 Downùv syndrom 226

225 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:46

229

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

230

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

„draiv“ (drive) 203 dráždìní kartáèem 100 dromokinetické stadium 79 dynamometrie 86 dysartrie 115 dyskineze oèních pohybù 181 dystonické pohyby 210

E E-faktor 185 efektor 13 ekonomický život 217 elasticita svalová 186 elastický odpor 185 elektrická stimulace 114 elektroencefalografie (EEG) 83 elektromyografie (EMG) 83 elementární reflexy posturální (ERP) 95 emocionální funkce 224 encefalitida 116 encephalopathie (EP) 163 endokrinní systém 208 energie 203 environmental factors 218, 201 epileptický záchvat 178 ergometr 209 ergometrický systém 209 ergoterapeut 104,132 esenciální skolióza 148 extenèní jevy 109 extenzorové reflexy 37 exteroreceptivní reflexy 37 exteroreceptory 32 extrapyramidové syndromy 120

F facilitaèní metody 89, 204 faktor „B“ 185 – „E“ 185 – prostøedí 199, 218 – sociální 168 fenomén sklápìcího nože 95 fibrilace 24

fixaèní mechanismy 60 flekèní jevy iritaèní 109 flexorové reflexy 37 formace retikulární 216 frontální laloky 205 – syndrom 215 funkce artikulaèní 207 – èichové 206 – genitourinární a reprodukèní 209 – hlasu a øeèi 207 – hematologická imunitní 207 – kardiovaskulární 209 – kognitivní 115 – mentální 201, 203 – neporušení 197 – neuroskeletálního pohybu 209 – osobnosti 202 – pokožky 210 – reprodukèní 209 – respiraèní 208 – senzorické 206 – svalù 210 – tìla dynamické 199 – – statické 199 – trávicí, metabolické a endokrinní 208 – vestibulární 206 – zažívací 208 funkèní schopnost 199 – vìk 170 faktorové hodnocení 163 fyzioterapeut 103, 132

G GABA 66, 75 Galantùv reflex 51 gama-systém 36, 78 ganglia bazální 62 Ganserùv pøíznak 225 generátorový potenciál 15 genitourinární funkce 209 globální porucha mozku 217 – psychosociální funkce 202 glutamát 66

226 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:46

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Rejstøík gnostické vyšetøení 190 Golgiho tìlíska 96 gonartróza 107 goniometrie 86

H H-reflex 88, 92 handicap 197–199, 211 handling 151 HELIOS II 223 hematologická funkce 209 hemianopsie 181 hemibalismus 69, 73,125 hemisyndrom spastický 165 Heschlovy závity 179 hlas 208 hlavové nervy 60 hluboké šíjové reflexy 153 hluchonìmost 206 hodnocení faktorové 163 holokinetické stadium hybnosti 51 homunculus motorický 53 horní konèetiny 204 hybnost pasivní 185 – prenatální 29 hyperkineticko-hypotonický syndrom 73 hyperkinetický syndrom 167 hypertonus 133 hypokineticko-hypertonický syndrom 73, 74 hypotonický syndrom 167 hypotonus 133

CH chirurg-traumatolog 103 chorea 73 chu 208 chùze 193 – v aparátech 174 chùzový automatismus 136

I idea pohybu 81 impairment 198 imunologická funkce 209 inervace reciproèní 95 infantilní kyfózy 79 infirmité motrice cérébrale (IMC) 163 intelekt 202 inteligenèní kvocient 204 intenzivní péèe 222 interneurony míšní 38 inzerèní aktivita 84 IQ 202, 227 iritaèní pyramidové jevy 109

J jáství 205 jazyk 180 Jedlièka R. 195 jednotka motorická 23, 84 Jendrassikùv manévr 91 jevy extenèní 109 – iritaèní flekèní 109

K Kabatova metoda 113 kalendáøní vìk 133 kardiovaskulární funkce 207 kinematické vyšetøení 87 klasifikace pohybu 30 klíèové body 151 klidový tøes 122 klonus 110 kloubní blokáda 104 kognitivní funkce 115, 204 kombinované poruchy 227 kompenzaèní postavení oèí 60 komponenta 199 komprese míchy 117 komunikace 214

227 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:46

231

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

232

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

kontrakce 26 – svalu 36 kontrola hlavy 156 kontuze mozku 223 konvergence oèí 60 kortex motorický 53 – prefrontální 225 koxartróza 107 kratikinetické stadium hybnosti 81 kremasterový reflex 100 kvalifikátory 199 kyfóza infantilní 79

L labyrintové reflexy 101 laloky frontální 205 Landau I 52 Landauova reakce 140 L-DOPA 123 Lewit K. 104 lezení 143 logopedický výcvik 132 lokomoce 199

M manažer 214 manévr Jendrassikùv 91 manipulace nárazová 105 manželé Bobathovi 113 mentální funkce 201 – retardace 217 metabolická funkce 208 metoda Kabatova 113, 148 metodika manželù Bobathových 149, 151, 184 metody facilitaèní 89 Mezinárodní klasifikace funkèních schopností 198–199 – – poruch, disabilit a handicapù 197 mícha 214 míšní interneurony 38 – šok 43

mobilita kloubù 209 – kostí 210 mobilizace 105 moèení 120 modifikace Vojtova 138 monoblok 213 monokinetické stadium hybnosti 51 moria 215 Moroova zkouška 51 – reakce 138 motoneurony alfa 41 motorická jednotka 23 – doména 199 motorický asociaèní systém 60 – homunculus 53 – kortex 53 – systém pohybu 52 – – polohy 44 motorika cílená 52, 74, 79 – opìrná 29, 44, 51 – reflexní 44 – spinální 43 mozeèek 74 – pontinní 74 – spinální 50 – vestibulární 46 mozek 214 mozkové cévní pøíhody 112 – nádory 116 myoclonus 126 myofibrily 18 myoklonie 73 myopatie 22 myozin 20 myšlení 213 myšlenka 204

N nadkolenní dlaha 172 nádory míchy 117 – mozkové 116 napodobování (copying) 212

228 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:46

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Rejstøík nárazová manipulace 105 Nautùv-Mehlerùv okruh 69 neglect syndrom 115 neocerebelární syndrom 78, 126 neocerebelum 74 nervosvalová ploténka 22 nervy hlavové 60 neurochirurg 103 neuroskeletální a k pohybu se vztahující funkce 209 nucleus dentatus 75 – ruber 78 – subthalamicus 66 nystagmus 128,182

O oblast motorická doplòková 58 – – primární 53 – premotorická 57 oblouk reflexní 13 obranná trojflexe 97 obranné reflexy 162 odpor elastický 185 okohybné pole 59 okruh Nautùv-Mehlerùv 69 opìrná motorika 29, 44, 51 – reakce dolních konèetin 136 opìrné reflexy 101 orbitofrontální oblast 216 organizace rehabilitace 196 – sluchovì postižených 206 – zrakovì postižených 206 orientace 202, 204 ortoped 133 ortopedické vyšetøení 191 ortopedický protetik 103 osobní péèe 215 – údržba 211 otáèení 161 – kolem tìlesné osy 160 – reflexní 146

P padáková reakce 52 pádové reflexy 102 paleocerebelární syndrom 78, 126 palestezie 128 pallidum externum 66 pamì 203 pamìní stopa 81 parestezie 208 paréza 107 – centrální 107 – periferního neuronu 129 – spastická 107 Parkinsonùv syndrom 74, 121 participace 202, 211, 213 pasivní hybnost 185 patelární reflex 90 pavilonový typ 217 pedagogické prostøedky 205 Peiper a Isbert 149 percepce 204 percepèní poruchy 115 Petö G. 132 plazení 142, 143,145 plegie 107 ploténka nervosvalová 22 poèítání 205 podkolenní dlaha 173 podnìty 13 podpora a vztahy 219 pohyb 209 pohyblivost 214 pohybové aktivity 210 – vzorce 107 – vzory 149 pohybový vývoj 133 pokožka 210 pole okohybné 59 poliomyelitida 129 polohy útlumové 153 polyelektromyografie 85

229 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:46

233

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

234

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

polygrafie 86 poranìní mozku 116 porucha 198 – øeèi 115 poruchy 201 – bazálních ganglií 73 – generalizované 199 – kombinované 227 – mozeèku 78 – percepèní 115 – rùzných systémù 224 postizometrická relaxace 97 postoj rodièù k onemocnìní 169 postojové reflexy 45 postpoliomyelitický syndrom 129 postsynaptický potenciál 15 potenciál akèní 15, 23, 85 – generátorový 15 – postsynaptický 15 – receptorový 17 potíže pøi øeèi 179 pozornost 203 práce a zamìstnání 217 praktický lékaø 103 prefrontální kortex 215, 226 premotorická oblast 57 prenatální hybnost 29 produkce tónù 208 produkt a technologie 218 proprioreceptory 32 prostorová orientace 207 prostøedí 212 prostøedky pedagogické 206 pøíznak Babinského 98, 109, 113 – Ganserùv 215 pseudoklonus 110 psychika 198 pudy 203 punctum fixum 145 Purkyòovy buòky 75 pyramidové jevy iritaèní 109 – – zánikové 109

R reakce axilární visová 136 – Landauova 140 – Moroova 138 – padáková 52 – rovnovážné 162 – segmentální 45 – statické 45 – støemhlavá 52,137 recepèní systém záchrany života 222 receptor 13 receptorový potenciál 17 reciproèní inervace 95 reflex 13 – Achillovy šlachy 90 – Galantùv 51 – H 88,92 – kremasterový 100 – patelární 90 – Robinsonùv 175 – sací 177 – T 92 reflexní lokomoce 142, 144, 147 – motorika 44 – oblouk 13 – odpovìdi 131 – otáèení 146 – útlum 151 reflexy asymetrické a symetrické 101 – elementární posturální 95 – extenzorové 37 – exteroreceptivní 37 – flexorové 37 – hluboké šíjové 153 – labyrintové 101 – myotatické 89 – obranné 162 – opìrné 101 – pádu 102 – postojové 45 – rovnovážné 101 – šíjové 101, 149

230 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:46

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Rejstøík – šlachové a okosticové 89 – tonické vestibulární 160 – vzpøimovací 46, 102 refrakèní vady 181 rehabilitace 196–197, 221, 223 rehabilitaèní lékaø 103 rehabilitant 222 Rehabilitation International (RI) 196 relaxace 95 – postizometrická 97 reprodukèní funkce 209 respiraèní funkce 208 retardace mentální 227 retikulární formace 216, 226 reumatolog 103 rigidita 74, 79, 123 rizikové dìti 131 Robinsonùv reflex 175 rovnovážné reakce 162 – reflexy 101 roztroušená skleróza mozkomíšní 117 rychlost vedení 85

Ø øada vývojová 162 øeè 61, 74, 199, 205

S sací reflex 177 saltatorní vedení vzruchu 17 sarkomera 18 segmentální reakce 45 senzitivita dynamická 35 senzomotorika 32 senzorické funkce 208 servomechanismy 82 sexuální funkce 120 skelet 199 skolióza 192 sluch 180, 206, 212 služby 220 snížená aktivita 198 sociální faktor 168

spánek 203 spasticita 94, 111 spastická diparéza 166 – paréza 107 spastický hemisyndrom 165 specializace 222 spinální motorika 43 – –, mozeèek 50 – –, šok 118 spoleènost rehabilitaèní a fyzikální medicíny 197 spoušová zóna 146 stabilita kloubù 219 – kostí 210 stadium hybnosti dromokinetické 79 – holokinetické 51 – kratikinetické 81 – monokinetické 51 starost o sebe 215 start pohybu 81 statická funkce tìla 199 statické reakce 45 stav bazální 184 stereotaktická operace 133 stimulace nervu 84 Stoffelova operace 133 strabismus 181 striatum 62 struktury nervového systému 211 – genitourinální, reprodukèní 212 – kardiovaskulární, imunitní a respiraèní 211 – kùže 212 – pohybu 212 – pøíslušné oku a uchu 211 – tìlesné 211 – vztahující se k hlasu a øeèi 211 – zažívání, metabolismu endokrinní støemhlavá reakce 52, 137 stupnice prognózy 200 substantia nigra 67 sumace 26 svalová elasticita 186

231 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:47

235

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

236

Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka

svalové vlákno 18 – vøeténko 33 svalový tonus 27, 94, 161 synapse 15 syndrom frontální 215 – hyperkineticko-hypotonický 73, 124 – hypertonicko-hypokinetický 121 – hypokineticko-hypertonický 74 – hypotonický 167 – neglect 115 – neocerebelární 78, 126 – paleocerebelární 78, 126 – Parkinsonùv 74, 121 – postpoliomyelitický 129 – vestibulární 127 – zadních míšních provazcù 128 syndromy extrapyramidové 121 synergisté 95 systém endokrinní 208 – gama 36, 78 – limbický 204 – motorický asociaèní 60 – pohybu motorický 52 – recepèní 213

Š šíjové reflexy 101, 149 školní vzdìlání 169 šlachové tìlísko 33, 37 šok míšní 43, 118

T T-reflex 92 taktika pohybu 81 talamus 77 tapping 151 Tardieu G. 142, 163, 167, 170, 172, 184, 188, 192, 194 technické pomùcky 133, 172 technika Bobathových 207, 142 temperament 202 Temple Fay 142, 144 test trakèní 134

tetanus 25 tetraplegie 117 titin 21 tonické vestibulární reflexy 160 tonus svalový 27, 94, 161 torticollis spastica 125 tracking 222 trakèní test 134 trimenony 133 trojflexe obranná 97 tropomyozin 20 troponin 20 tøes 78 – klidový 122

U uèení se 212, 213 úèelné senzitivní zkušenosti 212 úchop Janiševského 215 uchopování 157 úkoly a požadavky 213 úmyslné pohyby 52, 80 úponové bolesti 106 úrazy míchy 116 útlum reflexní 151 útlumové polohy 153

V vìdomí 201 vìk vývojový 133 vestibulární funkce 206 – mozeèek 46 – syndrom 127 – vidìní 206 vlákno svalové 18 Vojtova metoda 142, 145, 147, 148, 149, 160, 184 – –, modifikace 138 Vojtùv test 139 volní pohyby 131 všeobecné úkoly a požadavky 213 vyprazdòování 177 výraz masky 74

232 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:47

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

Rejstøík vyšetøení gnózie 189 – chování 168 – inteligence 167 – kinematické 87 – napínacího reflexu 186 – ortopedické 191 – reflexù 43 – úchopu 189 vývoj motoriky 30, 79 vývojová øada 162 významná oblast života 216 vzájemné mezilidské vztahy 216 vývojový vìk 133 vzorce pohybové 107 vzory pohybové 149 vzpøimovací reflexy 46, 102

Z záchvat epileptický 179 zamìstnávání 201, 217 zánikové pyramidové jevy 109 zápoj 15 závity Heschlovy 179 zažívací funkce 208 zdraví 199 zkouška Moroova 51 zorné pole 207 zrak 206 zraková ostrost 181 zvýšený tón 146

Ž život v domácím prostøedí 216 – sociální a obèanský 218 životní prostøedí 133

233 Fyziologie dotisk osvit.vp 26. dubna 2005 20:54:47

237