Les lésions attribuables au travail répétitif (LATR)

n soupçonnait depuis longtemps un lien entre le travail et les lésions chroniques aux articulations dont souffrent des m...

Author: Ilkka Kuorinka | Lina Forcier

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n soupçonnait depuis longtemps un lien entre le travail et les lésions chroniques aux articulations dont souffrent des milliers de travailleurs. L’avancement de la recherche scientifique permet aujourd’hui d’établir ce rapport dans le cas de nombreux troubles musculo-squelettiques. La démonstration de cette relation est au cœur du présent ouvrage de référence sur les lésions attribuables au travail répétitif (LATR). Elle s’appuie sur l’évaluation scientifique des connaissances actuelles et des pratiques de prévention en cours. Cette évaluation a été réalisée par un groupe international de travail formé à l’instigation de l’Institut de recherche en santé et en sécurité du travail du Québec. Cet ouvrage a été conçu pour répondre aux besoins d’information tant des scientifiques que des praticiens en santé et en sécurité du travail et du grand public. On y propose un cadre conceptuel concernant les LATR et définit la relation des divers troubles musculo-squelettiques avec le travail. Surtout, on explore les différentes facettes de la prévention de ces lésions multifactorielles. Le lecteur y trouvera des analyses sur l’identification des facteurs de risque, un modèle de surveillance, des recommandations en ce qui a trait à la gestion des solutions et au changement, ainsi qu’un aperçu de la documentation offerte sur la formation et le suivi médical en matière de LATR.

ISBN 2-921146-23-1

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Les lésions attribuables au travail répétitif

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Les lésions attribuables au travail répétitif

Rédacteur et coordonnateurs Ilkka Kuorinka Lina Forcier

Auteurs Mats Hagberg Barbara Silverstein Richard Wells Michael J. Smith Hal W. Hendrick Pascale Carayon Michel Pérusse

Ouvrage de référence sur les lésions musculo-squelettiques liées au travail

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Réda et coordo

Ilkka K Lina F

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Mats H Barbara S Richar Michael Hal W. H Pascale Michel P

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Rédacteurs et coordonnateurs Ilkka Kuorinka Lina Forcier

Ouvrage de référence sur les lésions musculo-squelettiques liées au travail

Auteurs Mats Hagberg Barbara Silverstein Richard Wells Michael J. Smith Hal W. Hendrick Pascale Carayon Michel Pérusse

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Données de catalogage avant publication Vedette principale au titre : Les lésions attribuables au travail répétitif : ouvrage de référence sur les lésions musculo-squelettiques liées au travail Publ. en collab. avec : Maloine, IRSST. Traduction de : Work Related musculoskeletal disorders (WMSDs). Comprend des réf. bibliogr. et un index. ISBN 2-921146-23-1 1. Locomoteur, Appareil – Maladies – Prévention. 2. Locomoteur, Appareil – Maladies – Étiologie. 3. Maladies professionnelles – Prévention. I. Kuorinka, Ilkka. II. Forcier, Lina. III. Hagberg, Mats. IV. IRSST (Québec). RC925.5.W6714 1995 616.7'05 C95-941168-2

Coordination : Design de la couverture : Illustrations du chapitre 3 :

Ilkka Kuorinka Lina Forcier Paul Berryman Chantal Lichaa

ISBN 2-921146-23-1 Éditions MultiMondes Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Québec, 1995 Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Canada, 1995

Éditions MultiMondes 930, rue Pouliot Sainte-Foy (Québec) Canada G1V 3N9 Tél. : (418) 651-3885 Téléc. : (418) 651-6822

Éditions Maloine 27, rue de l’École de Médecine 75006 Paris France Tél. : 43.25.60.45 Téléc. : 46.34.05.89

Institut de recherche en santé et en sécurité du travail (IRSST) 505, boul. de Maisonnneuve Ouest Montréal (Québec) Canada H3A 3C2 Tél. : (514) 288-1551 Téléc. : (514) 288-7636

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Avant-propos

Le présent ouvrage a d’abord été publié en anglais aux éditions Taylor and Francis en 1995. Sa traduction pour le public francophone, et plus particulièrement pour le public franco-québécois, représentait un défi de taille. Pour y parvenir, il a fallu faire appel à une équipe de traduction, plutôt qu’à un traducteur unique, et travailler en étroite collaboration avec plusieurs personnes-ressources, spécialistes d’autant de champs de connaissances particuliers que l’ouvrage peut englober. Cela tient au fait que les LATR, dont l’ouvrage traite, sont de nature multifactorielle. Dans certaines des disciplines touchées, comme la médecine, les usages sont relativement bien fixés en français et sont décrits dans des ouvrages qui font autorité (Manuila, Gladstone); les parties du texte qui portent sur ces domaines n’ont donc pas posé de problèmes autres que ceux qu’on rencontre de façon habituelle dans toute entreprise de traduction. C’est le cas du chapitre 3 en particulier. Par contre, la plupart des autres champs de connaissances dont traite le présent ouvrage ont des terminologies françaises mal fixées, en particulier en contexte nordaméricain, soit dans l’ensemble du domaine, soit dans des sous-domaines particuliers ou dans certaines approches récentes, par exemple. Pour tous ces cas, les ouvrages terminologiques sont inexistants, ou insatisfaisants lorsqu’ils sont disponibles. Il a donc fallu d’abord se documenter le mieux possible sur la partie «stable » de la terminologie de ces domaines, pour ensuite combler les lacunes en créant les termes français. Ainsi « employés-formateurs» a été créé comme équivalent de train-the-trainer (chapitre 8 sur la formation et les LATR). Ou encore « conception du travail » et « contenu du travail » ont été calqués sur les expressions anglaises « job design » et « job content ». Les termes « conception des tâches» et «contenu des tâches», en apparence plus justes, ont été écartés à cause du sens plus restrictif qu’a le terme « tâche », comme équivalent de « task », par rapport à «travail » comme équivalent de «job », dans le domaine de l’ergonomie. Dans tous les cas de création de termes français, nous avons décidé de donner entre parenthèses, à la première occurrence,

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le terme anglais, afin de permettre au lecteur habitué de lire en anglais dans ces domaines de bien se situer. Parallèlement au problème de recherche de la meilleure solution afin de produire la traduction la plus exacte possible en français, un autre problème se posait, qui tient au contexte de rédaction du présent ouvrage, soit celui du Québec. En effet, il est bien connu que les spécialistes de champs de connaissances de pointe développent un jargon dans leurs milieux de travail respectifs. Or, en contexte franco-québécois, on sait que ces jargons sont très marqués par les anglicismes et, dans leur composante française, souvent déviants de l’usage français standard. De plus, les usages, essentiellement non standard, varient énormément d’un milieu à l’autre et même d’une personne à l’autre. L’équipe de rédaction et de traduction a donc dû chercher à concilier du mieux qu’elle pouvait, d’une part, les critères les plus stricts de bonne construction lexicale en français et, d’autre part, les habitudes langagières du public que la publication vise en premier lieu. Le repérage des problèmes terminologiques et la recherche de solutions a exigé beaucoup de temps, d’énergie et d’habileté de la part des membres de l’équipe et des nombreuses personnes-ressources qu’ils ont consultées à cet effet, sans oublier toute la patience et le tact dont chacun a dû faire preuve tout au long de ce processus. Tout en essayant de respecter les opinions et les convictions de chacun, il a fallu trancher et procéder à des choix finaux et définitifs. Valait-il mieux retenir l’anglicisme très répandu ou favoriser le terme français correct (même si celuici pourrait paraître étrange au premier abord) ? Ou encore, utiliser le terme anglais bien connu, surtout quand l’équivalent français n’existe pas, ou rendre l’idée par une longue description, au risque de rallonger considérablement le texte? Et jusqu’où fallait-il retenir des solutions qui représentent le développement de nouveaux jargons ? Le principe de base qui a guidé toutes les décisions d’ordre linguistique a toujours été de rendre le texte le plus compréhensible possible. L’anglicisme a très exceptionnellement été favorisé. En général, le terme français correct a été retenu, au risque de surprendre le public cible dans ses habitudes langagières au début de sa lecture. On trouvera des exemples de ce genre de décision dans le tableau qui suit.

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AVANT-PROPOS

Exemples de termes anglais

Les anglicismes

Les termes français

Les termes retenus dans l’ouvrage*

Development of WMSDs

Développement des LATR : en français « développement » désigne l’évolution de la lésion et non son apparition

Apparition des LATR

F

Work history

Histoire occupationnelle

Antécédents de travail

F

Literature

Littérature, pour désigner des publications scientifiques

Documentation

F

Recrutment of muscle fibers

Recrutement des fibres musculaires

Sollicitation des fibres musculaires

A

Return to work

Retour au travail

Reprise du travail

F

Level of exposure or risk factor level

Niveau d’exposition ou niveau du facteur de risque

Degré d’exposition ou degré du facteur de risque

A

Job title

Titre d’emploi

Appellation d’emploi

F

Project

Projet : en français le projet se définit par un caractère d’antériorité à la réalisation

Programme, travaux

A

* F : terme français correct ; A : anglicisme.

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Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier tout particulièrement la direction de l’IRSST, en particulier, Jean-Yves Savoie, directeur général de l’Institut, et F.-Pierre Dussault, directeur de la recherche externe, pour leur appui et leur confiance indéfectibles tout au long des trois années qu’a duré l’élaboration du présent ouvrage. Le groupe d’experts était composé de: Professeur Mats Hagberg, National Institute of Occupational Health, Suède ; D r Barbara Silverstein, Safety and Health Assessment & Research for Prevention (SHARP) Division, WA Department of Labor and Industries, États-Unis; Dr Richard Wells, University of Waterloo, Canada ; Professeur Michael J. Smith, University of Wisconsin, États-Unis ; Professeur Hal W. Hendrick, University of Southern California, États-Unis ; D r Pascale Carayon, University of Wisconsin, États-Unis ; Dr Michel Pérusse, Université Laval, Canada. Les rédacteurs-coordonnateurs scientifiques étaient: Dr Ilkka Kuorinka, IRSST, Canada ; Dr Lina Forcier, IRSST, Canada. D’autres personnes ont aussi participé à l’élaboration du présent ouvrage, à divers titres : Dr Anneli Leppänen, Institute of Occupational Health, Finlande; Dr Monique Lortie, Université du Québec à Montréal, Canada; Dr Michel Rossignol, Hôpital général juif de Montréal et Équipe de santé publique de Montréal, Canada. Un tandem de personnes particulièrement dévouées a fourni un travail inestimable, tant par sa qualité que par sa diversité, tout au long du projet : Odette Falardeau, secrétaire du projet ; Louise Gagnon, technicienne en information.

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D’autres membres du personnel de l’IRSST ont contribué à la bonne marche du projet et à la publication du présent ouvrage: Danièle Gastonguay, secrétaire du projet de mai à décembre 1991 ; Bernard Jobin, documentaliste ; Jacques Blain, documentaliste-conseil ; Lynda Cloutier, technicienne en documentation ; Denise Mallette, commis-secrétaire ; Lise Brière, secrétaire administrative ; Christine Lecours, secrétaire administrative. Les membres du comité consultatif ont également fourni de précieux conseils tout au long du projet : Dr Marcel Asselin, Joel Carr, Gary Cwitco, Robert Demers, Jocelyne Everell, Roger Langlois, Normand Nault, Bob Webb. L’aide et les critiques apportées par quelques autres personnes ont été appréciées : Thomas J. Armstrong, Harvey Checkoway, Lawrence J. Fine, Carol Glegg, Pamela Ireland, Terry Knowles, John Last, Anne Moore, Joseph N. Nearing, Robert Norman, Gisela Sjøgaard, Larry Stoffman. Pour le travail fait dans les illustrations, figures et tableaux, un remerciement spécial à Dominique Desjardins pour avoir supervisé tout le travail de graphisme, à Chantal Lychaa pour ses illustrations dans le chapitre 3 et à Martine Gamache pour son travail dans les figures des différents chapitres.

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Table des matières

Chapitre 1 Introduction

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Chapitre 2 Les LATR : cadre conceptuel 2.1 Introduction : la notion de LATR 2.2 Histoire naturelle des LATR 2.2.1 Introduction 2.2.2 Modèle pathologique pour l’histoire naturelle des LATR 2.2.3 Modèles explicatifs des LATR 2.2.4 Évolution des LATR 2.3 Les LATR : quelques notions et caractéristiques générales 2.3.1 Les maladies liées à la profession : un concept de l’Organisation mondiale de la santé 2.3.2 Quelques termes courants relatifs aux LATR 2.3.3 Problèmes de recherche et d’interprétation des résultats en matière de LATR 2.4 Prévention des LATR : notions importantes 2.5 Conclusion

5 5 6 6

Chapitre 3 Données concernant l’existence d’une relation entre le travail et certains troubles musculosquelettiques du cou et des membres 3.1 Introduction 3.1.1 Le concept de maladie liée à la profession : définition

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3.1.2 Études effectuées auprès de populations de travailleurs: Dans quelle mesure les résultats obtenus dans une étude quelconque sont-ils valables pour faire la preuve d’une relation entre le travail et un trouble musculosquelettique? 3.1.3 Critères de causalité : Dans quelle mesure les résultats des études apportent-ils des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre les troubles musculosquelettiques et l’activité professionnelle? 3.1.4 Types de données: quels sont les types d’études disponibles, susceptibles d’apporter des données sur la relation entre les troubles musculo-squelettiques et le travail? 3.1.5 Revue des études portant sur la possibilité d’une relation avec le travail 3.2 Données concernant une relation entre le travail et les troubles tendineux : les cas de la tendinite de l’épaule, de l’épicondylite, de la maladie de de Quervain, de la maladie de Dupuytren et de la tendinite achilléenne 3.2.1 Brève description des troubles 3.2.2 Études examinées 3.2.3 Résultats des études épidémiologiques 3.2.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.2.5 Conclusion 3.3 Données concernant une relation entre le travail et les troubles du système nerveux périphérique: les cas du syndrome du canal carpien, du syndrome du défilé thoracique, de la radiculopathie et de la neuropathie d’origine vibratoire 3.3.1 Connaissances générales sur les compressions nerveuses et les neuropathies d’origine vibratoire 3.3.2 Syndrome du canal carpien (SCC) 3.3.3 Syndrome du défilé thoracique (SDT) 3.3.4 Radiculopathie (ou syndrome de la colonne cervicale) 3.3.5 Conclusion

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TABLE DES MATIÈRES

3.4 Données concernant une relation entre le travail et les troubles musculaires : le cas des états de tension musculaire cervicale 3.4.1 Brève description du trouble 3.4.2 Études examinées 3.4.3 Résultats des études épidémiologiques 3.4.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.4.5 Conclusion 3.5 Données concernant une relation entre le travail et les troubles articulaires (os et cartilages) : le cas de l’ostéoarthrose 3.5.1 Brève description du trouble 3.5.2 Études examinées 3.5.3 Résultats des études épidémiologiques 3.5.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.5.5 Conclusion 3.6 Données concernant une relation entre le travail et les troubles vasculaires : le cas du syndrome hypothénarien du marteau 3.6.1 Brève description du trouble 3.6.2 Études examinées 3.6.3 Résultats des études épidémiologiques 3.6.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.6.5 Conclusion 3.7 Données concernant une relation entre le travail et les troubles des bourses séreuses : le cas de l’hygroma du genou 3.7.1 Brève description du trouble 3.7.2 Études examinées 3.7.3 Résultats des études épidémiologiques 3.7.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.7.5 Conclusion 3.8 Données concernant une relation entre le travail et des symptômes musculo-squelettiques ou des troubles pluritissulaires : les LATR 3.8.1 Brève description des symptômes et des troubles – xv –

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3.8.2 Études examinées 3.8.3 Résultats des études épidémiologiques 3.8.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.8.5 Conclusion 3.9 Synthèse : relation entre le travail et certains troubles musculo-squelettiques du cou et des membres Chapitre 4 Identification, évaluation et mesure du risque 4.1 Les facteurs de risque dans le milieu de travail et les LATR 4.2 L’identification des facteurs de risque 4.2.1 Introduction 4.2.2 L’adéquation du poste, la zone d’atteinte et la vision 4.2.3 Le froid, les vibrations et les pressions locales sur les tissus 4.2.4 Les postures inadéquates 4.2.5 La charge musculo-squelettique 4.2.6 La charge statique (static load) et le système musculo-squelettique 4.2.7 L’invariabilité de la tâche 4.2.8 Les exigences cognitives 4.2.9 Les facteurs organisationnels et psychosociaux liés au travail 4.2.10 Les interactions des facteurs de risque 4.2.11 Résumé : les facteurs de risque des LATR 4.3 La mesure des facteurs de risque de LATR : quelques concepts et exemples d’outils 4.3.1 Introduction 4.3.2 Concepts de base importants pour mesurer les facteurs de risque: l’exposition, la dose, la réaction aiguë et les effets à long terme (la résultante sur la santé) 4.3.3 Les informations à considérer dans le choix des mesures de facteurs de risque (LATR) 4.3.4 Exemples de méthodes utilisées pour mesurer les facteurs de risque physiques de LATR

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TABLE DES MATIÈRES

4.3.5 Exemples de méthodes pour mesurer les combinaisons de facteurs de LATR 4.4 L’optimisation de la tâche 4.4.1 Introduction 4.4.2 Les normes et autres données analogues sur les facteurs de risque des LATR 4.4.3 Quels facteurs de risque devraient être considérés dans l’optimisation de la tâche? 4.4.4 Enquête sur la douleur, l’inconfort et les LATR : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.5 L’établissement de données psychophysiques: une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.6 L’utilisation des mesures d’ingénierie : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.7 La fatigue musculaire locale: une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.8 L’utilisation de la force maximale : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.9 L’évaluation de la posture : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.10 L’optimisation d’une tâche et l’électromyographie 4.4.11 Commentaires sur la détermination des niveaux optimaux Chapitre 5 La surveillance de la santé et des facteurs de risque et les LATR 5.1 Introduction 5.2 La surveillance: vue d’ensemble 5.2.1 Brève description des composantes d’un système de surveillance 5.2.2 Résumé de la surveillance passive et active 5.2.3 Aperçu des liens entre la surveillance, les programmes ergonomiques et le dépistage 5.3 La surveillance de la santé (LATR) 5.3.1 Les résultantes (LATR) : informations générales – xvii –

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5.3.2 La surveillance passive de la santé (à l’aide de dossiers existants) 5.3.3 La surveillance active de la santé – niveau 1 (à l’aide de questionnaires sur les symptômes) 5.3.4 La surveillance active de la santé – niveau 2 (à l’aide d’entrevues sur l’état de santé ou d’examens physiques sommaires) La surveillance des facteurs de risque 5.4.1 La surveillance active des facteurs de risque – niveau 1 (à l’aide de grilles d’évaluation) 5.4.2 La surveillance active des facteurs de risque – niveau 2 (à l’aide d’analyses du travail) La détermination du niveau de surveillance de la santé et des facteurs de risque 5.5.1 Étape 1 5.5.2 Étape 2 5.5.3 Étape 3 Outils additionnels de surveillance destinés à l’évaluation des programmes ergonomiques L’analyse et l’interprétation des données de surveillance Un exemple du processus de surveillance

Chapitre 6 La gestion des solutions 6.1 Le concept de systèmes: vue d’ensemble pour une gestion efficace des solutions 6.1.1 Définition de la notion de «système » 6.1.2 Caractéristiques des systèmes complexes 6.1.3 Nature synergique des systèmes complexes 6.2 L’ergonomie et le système de travail 6.2.1 Ergonomie de l’interface homme-machine 6.2.2 Ergonomie environnementale ou technologie de l’interface homme-environnement 6.2.3 Ergonomie du logiciel ou technologie de l’interface utilisateur-système 6.2.4 Macroergonomie ou technologie de l’interface organisation-machine

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TABLE DES MATIÈRES

6.3 La macroergonomie et l’organisation du travail 6.3.1 Éléments de la structure organisationnelle 6.3.2 Considérations systémiques en conception macroergonomique 6.3.3 Relation entre la macroergonomie et la microergonomie 6.4 L’équilibrage du système de travail et les avantages ergonomiques 6.4.1 Interaction entre les facteurs de risque et le besoin d’«équilibre » 6.4.2 Qu’est-ce que l’«équilibre » ? 6.4.3 Équilibrage d’un système de travail: les composantes dont il faut tenir compte au premier chef 6.4.4 Équilibrage d’un système de travail 6.5 Solutions et lignes directrices : points à considérer 6.5.1 Introduction 6.5.2 Approches permettant de réduire le risque de LATR : information disponible 6.5.3 Questions à considérer dans l’élaboration de lignes directrices 6.5.4 Stratégie de mise en application des lignes directrices pour les LATR Chapitre 7 La gestion du changement 7.1 Introduction : le processus de changement 7.1.1 Modèles de processus de changement 7.1.2 La résistance au changement 7.1.3 Vaincre la résistance au changement 7.2 Planification du changement 7.2.1 Déterminer la stratégie de changement la plus appropriée 7.2.2 Les niveaux de planification 7.2.3 Moment et séquence du changement, et nature de l’engagement nécessaire 7.2.4 Évaluer la réussite des efforts de changement 7.2.5 Déterminer les objectifs des efforts de changement – xix –

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7.2.6 Déterminer les objets du changement 7.2.7 Comment procéder au changement 7.2.8 Autres considérations sur la planification du changement 7.3 Mise en application du changement 7.3.1 L’agent de changement 7.3.2 Modèles de mise en application utilisés par les agents de changement 7.3.3 Les contraintes 7.4 Méthodes de mise en application 7.4.1 Introduction: mise en application et gestion – participation des employés 7.4.2 L’ergonomie participative 7.4.3 La gestion de la qualité totale et les normes ISO 9000 7.4.4 Les programmes de sécurité qui réussissent 7.5 Évaluation du processus de changement Chapitre 8 La formation et les LATR 8.1 Introduction 8.2 Aperçu de la documentation sur la formation liée aux LATR 8.2.1 Les études disponibles sur la formation liée aux LATR 8.2.2 Les études disponibles dans des sphères connexes : la formation en manutention de matériaux 8.2.3 Les études disponibles dans des sphères connexes : formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau 8.3 Diverses méthodes de formation étudiées dans les publications 8.3.1 La formation d’«employés-formateurs» (train-the-trainer) 8.3.2 La formation cognitive et l’approche en cinq étapes (five-step approach) 8.4 Conception d’un programme de formation 8.4.1 L’évaluation des besoins – xx –

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TABLE DES MATIÈRES

8.4.2 Élaboration de la formation 8.4.3 Mise en œuvre de la formation 8.4.4 Évaluation et suivi 8.5 Résumé

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Chapitre 9 Prise en charge et suivi médical: vue d’ensemble 9.1 Introduction 9.2 Objectifs de la prise en charge et du suivi médical 9.3 Aperçu des composantes de base de la prise en charge et du suivi médical 9.3.1 La surveillance passive de la santé 9.3.2 La surveillance médicale périodique (ou surveillance active de la santé) 9.3.3 Les inspections du milieu de travail et la surveillance des facteurs de risque 9.3.4 Les programmes de formation en entreprise 9.3.5 Le groupe de travail en ergonomie (ergogroupe) 9.3.6 La gestion de projets ergonomiques 9.4 Quelques principes de diagnostic et de traitement des LATR 9.4.1 Les aspects du diagnostic 9.4.2 Les aspects thérapeutiques des LATR 9.5 La réadaptation, la reprise du travail et l’intensification progressive des tâches 9.5.1 La réadaptation et la reprise du travail 9.5.2 L’intensification progressive des tâches 9.6 Renseignements sur le dépistage effectué avant l’embauche et avant l’affectation 9.6.1 Définitions 9.6.2 Vue d’ensemble de la documentation 9.6.3 Le dépistage et les antécédents médicaux 9.6.4 Le dépistage et les tests de force musculaire 9.6.5 Le dépistage et les examens ultrasoniques et radiographiques du dos 9.6.6 Le dépistage et la condition physique 9.6.7 Le dépistage et les marqueurs biologiques – xxi –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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9.6.8 La rentabilité du dépistage 9.6.9 Conclusions Les programmes de promotion de la santé 9.7.1 Les programmes de renoncement au tabac 9.7.2 Les programmes de conditionnement physique 9.7.3 Les programmes de régularisation du poids Renseignements sur la prédisposition: les caractéristiques individuelles constituent-elles des facteurs de risque importants pour les LATR? 9.8.1 Définition sommaire 9.8.2 L’âge 9.8.3 Le sexe 9.8.4 L’anthropométrie 9.8.5 Les différences anatomiques 9.8.6 Le type de tissu 9.8.7 L’alcool et le tabagisme 9.8.8 Les troubles de personnalité et les problèmes psychiatriques 9.8.9 Les troubles inflammatoires généralisés 9.8.10 Les maladies neuromusculaires 9.8.11 Les maladies métaboliques 9.8.12 Les néoplasmes 9.8.13 Conclusion La formation nécessaire à la prise en charge et au suivi médical: vue d’ensemble 9.9.1 La formation nécessaire à la prise en charge et au suivi médical: commentaires généraux 9.9.2 Aspects de la formation du médecin du travail : l’évaluation clinique Considérations éthiques

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Bibliographie

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Annexe I – Liste des symptômes, troubles et maladies regroupées sous l’appellation de LATR

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Annexe II – Symboles, abréviations, sigles, termes et définitions employés dans le présent ouvrage

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Annexe III – Fraction étiologique du risque

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Index des noms Index des sujets

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Sans titre-4

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1 Introduction

À l’heure actuelle, les lésions musculo-squelettiques attribuables au travail répétitif, ou LATR, constituent un sujet de préoccupation de premier ordre dans bon nombre de pays industrialisés. En 1981, année durant laquelle eut lieu le premier colloque sur la cadence imposée et le stress lié au travail (Salvendy et Smith, 1981), on pensait que le travail caractérisé par des tâches répétitives allait diminuer au fur et à mesure qu’on avancerait dans le temps, ce qui devait logiquement mener à une réduction des effets négatifs de ce type de travail, y compris les LATR. Mais tel ne fut pas le cas et, dans certains organismes gouvernementaux actifs en santé et sécurité au travail, on prévoit même actuellement que les LATR vont devenir un des principaux problèmes liés au travail dans les années à venir. Les données disponibles montrent d’ailleurs que l’incidence des LATR rapportées est à la hausse dans la plupart des pays industrialisés, quoique certains pays semblent avoir mieux réussi à les contrôler que d’autres. Les LATR se présentent un peu comme les deux faces d’une médaille. D’un côté, ce sont des maladies qui, comme toutes les autres, ont leur propre histoire naturelle, leurs critères diagnostiques et leurs thérapies. De l’autre, parce qu’elles ont été qualifiées de «maladies liées au travail», elles ont été réglementées et peuvent être l’objet d’une indemnisation. Cela n’est pas sans conséquence sur la façon dont elles sont perçues, par exemple, par les entreprises et par les travailleurs. On ne connaît pas de façon précise l’ampleur du problème. Cette ignorance est due en partie au fait que les critères d’indemnisation, et par conséquent la définition des LATR, varient d’un pays à l’autre. Par ailleurs, la situation réelle dans un milieu de travail donné peut être très différente de l’image officielle qui en est donnée. Ainsi, le nombre de symptômes et de lésions musculo-squelettiques que les travailleurs considèrent comme ayant un effet notable sur leur travail et sur leur vie personnelle est généralement plus élevé que ce que fournissent les données d’indemnisation. De plus, on ne connaît pas de façon précise l’ampleur du problème puisque la définition et les critères diagnostiques

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sont très variables. Par conséquent, un même trouble peut aussi bien être qualifié de «lié au travail » que de « non lié au travail», suivant les contextes. Actuellement, les organismes gouvernementaux et les entreprises sont inquiets des frais élevés entraînés par les LATR. On oublie souvent, cependant, que les coûts directs des cas (coûts d’indemnisation) ne représentent qu’une fraction des coûts réels, dans lesquels il faut inclure les frais qui découlent du remplacement de l’ancien personnel et de la formation du nouveau, de l’interruption de la production, etc. Bien qu’on manque de données sur cette question, on estime que les coûts réels sont de deux à trois fois plus élevés que les coûts directs. Il y a même des coûts cachés, à cause du fait que certains travailleurs ne répondent pas aux critères d’indemnisation, mais présentent des symptômes musculo-squelettiques et éprouvent de l’inconfort. Il peut s’ensuivre une baisse de la qualité et du rendement ainsi qu’une diminution de la motivation, ce qui peut faire partie des coûts cachés. Le problème de la définition des LATR et de leur relation avec le travail fait l’objet d’un débat, parfois enflammé, parmi les professionnels de la santé et de la sécurité au travail et les autres parties en cause. La question des coûts de l’indemnisation domine souvent les discussions, reléguant à l’arrière plan le problème de la prévention des LATR. Dans le présent ouvrage, on trouvera des informations scientifiques qui aideront à prévenir les LATR. Ce travail a été effectué à la demande de l’Institut de recherche en santé et en sécurité du travail du Québec (IRSST), qui, en 1991, a donné le coup d’envoi à toute une série d’activités visant à prévenir les LATR dans la province de Québec. Cet ouvrage est l’aboutissement d’un projet financé et soutenu par l’IRSST, qui comprenait, entre autres choses, la création d’une base de données bibliographiques sur la recherche concernant les LATR. De plus, parmi les stratégies de recherche retenues pour le projet, on a eu recours à un groupe international d’experts pour effectuer une évaluation scientifique des connaissances sur les LATR afin d’établir une base solide pour d’autres activités. Le groupe de recherche en ergonomie du Conseil national de recherches du Canada ainsi que d’autres organismes au Canada1 ont aussi donné leur appui au projet. L’évaluation scientifique de la documentation préparée par le groupe international d’experts constitue l’essentiel du présent travail. Ce groupe était chargé d’un double objectif. D’une part, il devait étudier le problème de la relation entre le travail et les LATR à la lumière de la documentation disponible. D’autre part, il lui fallait repérer et examiner toute forme d’information et d’approche qui puisse contribuer à la prévention des LATR. Dans les cas où la documentation était insuffisante en ce qui –2–

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INTRODUCTION

concernait plusieurs aspects du problème, on a dû fonctionner par analogie avec d’autres sphères de la santé et de la sécurité, afin de mettre en lumière différentes formes d’approches possibles. La matière exposée dans le présent ouvrage est le résultat du travail collectif d’une équipe composée d’experts et de rédacteurs-coordonnateurs scientifiques. Les réunions de travail nécessaires à la bonne marche du projet ont été très nombreuses; elles ont permis de mettre au point l’organisation générale et le contenu des divers chapitres qui composent l’ouvrage. On notera cependant que chaque chapitre était pris en charge par un ou plusieurs auteurs principaux, qui y ont laissé leur marque. Par ailleurs, les rédacteurscoordonnateurs scientifiques ont contribué à la rédaction même, en fournissant divers textes, tableaux et illustrations. De plus, ils se sont acquittés de la compilation de tout ce matériel. Dans l’ensemble, les opinions exprimées dans le présent ouvrage sont le résultat d’une dynamique dans laquelle, d’une part, les différents points de vue exprimés, l’organisation du matériel et les conclusions générales représentent une convergence des opinions de tous, qu’ils soient auteurs ou rédacteurs-coordonnateurs, alors que, d’autre part, les questions d’ordre plus particulier peuvent faire l’objet de prises de positions individuelles. En présentant cet ouvrage au public, les auteurs et les rédacteurscoordonnateurs ont la ferme conviction que la prévention des LATR est une chose possible, utile et bénéfique. La prévention au sein de l’entreprise doit s’appuyer sur une bonne connaissance et une excellente compréhension des principes sous-jacents, ainsi que sur une volonté inébranlable d’atteindre un tel objectif. La collaboration de toutes les parties en cause, c’est-à-dire la direction, les employés et les autorités compétentes, est bien sûr l’une des clés du succès de tout programme de prévention.

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2 Les LATR: cadre conceptuel

2.1 INTRODUCTION : LA NOTION DE LATR Par définition, les LATR sont un problème lié au travail. La documentation montre de façon absolument indubitable que certains types d’emploi ou facteurs liés au travail sont associés à un risque élevé de contracter une LATR, par rapport à la population en général ou à d’autres groupes qui ne sont pas exposés aux mêmes facteurs de risque (p. ex. voir Silverstein, 1985 ; Ayoub et Wittels, 1989; Stock, 1991; Hagberg, 1992). Les définitions qu’on trouve des LATR (critères diagnostiques et définitions de cas) manquent de cohérence ; par conséquent, ceux qui doivent y avoir recours doivent identifier minutieusement les symptômes et les signes utilisés, pour chaque cas considéré et pour chaque étude de population. Dans le présent ouvrage, on a utilisé le terme «lésion attribuable au travail répétitif» pour désigner des troubles et des maladies du système musculo-squelettique qui comportent, parmi leurs causes, un élément lié au travail, que cela soit prouvé ou demeure hypothétique. Les troubles du cou et des membres supérieurs font principalement l’objet de l’étude. Le terme « LATR » correspond en gros à ce que désignent les termes anglais cumulative trauma disorder (CTD), repetitive strain injury (RSI), occupational cervicobrachial disease (OCD) et occupational overuse syndrome (OOS), par exemple. Dans cette perspective, LATR se présente comme un terme générique sous lequel sont regroupés divers troubles musculosquelettiques plus précis. Afin de mieux s’orienter, le lecteur trouvera à l’annexe I une liste des symptômes et des troubles mentionnés dans la documentation comme étant des CTD, des RSI, etc. Dans la définition que nous donnons des LATR, les accidents musculo-squelettiques se trouvent exclus. Le problème de la lombalgie liée au travail devrait normalement être discuté dans le cadre des LATR. Cependant, nous avons écarté ce problème. La recherche concernant la lombalgie liée au travail constitue maintenant un champ de recherche

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en soi ; nous avons eu recours aux concepts et aux résultats qui s’en dégagent uniquement à titre d’exemples ou pour établir des analogies lorsque cela s’avérait utile ou nécessaire, ou encore lorsque les connaissances sur les LATR étaient déficientes. Dans le cadre du présent ouvrage, le terme «LATR » renverra généralement à des troubles musculosquelettiques des membres supérieurs, étant donné que la recherche concernant les membres inférieurs demeure extrêmement limitée jusqu’à maintenant. Cependant, dans tous les cas où cela était possible, nous avons inclus l’information disponible sur les LATR des membres inférieurs.

2.2 HISTOIRE NATURELLE DES LATR 2.2.1 Introduction Les LATR constituent un groupe hétérogène de troubles, et l’histoire naturelle de chacun d’eux pris individuellement est très mal connue. On suppose, cependant, que les efforts répétés (mouvements, postures, etc.), le travail en position statique, la surcharge continuelle des structures anatomiques ou le manque de temps pour récupérer constituent des déclencheurs ou des causes d’un processus pathologique qui se manifeste par une LATR. Les LATR ont d’abord été observées dans des emplois caractérisés par des surcharges continuelles ou répétitives; mais, par la suite, on les a constatées également dans d’autres types d’emploi. Les mécanismes biochimiques et immunitaires qui sont liés au problème sont très mal connus, même si des hypothèses concernant le rôle des défenses immunitaires contre les substances dégagées par les tissus lésés ont été formulées. Les hypothèses concernant la physiopathologie de certains troubles considérés comme des LATR sont présentées dans les chapitres 3 et 4. La nature multifactiorielle des LATR a incité plusieurs chercheurs à tenter de mettre au point un modèle qui permette d’intégrer et d’expliquer les observations faites au sujet de ces troubles, et qui sont souvent contradictoires. Le modèle pathologique général qu’on trouvera dans le texte qui suit présente une description conceptuelle du processus de la maladie. Dans les modèles explicatifs des LATR présentés ensuite, on a cherché à décrire les mécanismes et les facteurs externes qui déclenchent le processus pathologique ou ont quelque effet sur celui-ci.

2.2.2 Modèle pathologique pour l’histoire naturelle des LATR L’histoire naturelle des LATR peut être envisagée dans le cadre d’un modèle classique de morbidité (Leavell et Clark, 1965; figure 2.1), qui comprend les éléments suivants: –6–

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• le trouble est considéré comme un processus qui est dû à certains facteurs et qui peut aboutir en une entité pathologique plus ou moins bien définie; • dans la plupart des cas, un ensemble complexe de stimuli d’origine et de nature diverses influe sur les facteurs de la maladie ; • l’organisme réagit aux stimuli; à certains stades, cette réaction peut avoir pour résultat un trouble observable (maladie), aboutir à une récupération complète ou, encore, mener au développement d’une résistance aux stimuli, lorsqu’ils sont réitérés. FIGURE 2.1 Histoire naturelle de la maladie humaine Interrelations des

Décès Défaillance, invalidité

FACTEURS liés à l’AGENT, À L’HÔTE

HORIZON CLINIQUE

Symptômes et signes

ET À L’ENVIRONNEMENT Altérations des tissus

et produisant les STIMULI de la maladie

Guérison INTERACTION DES STIMULI ET DE L’HÔTE

Période de prépathogenèse

RÉACTION DE L’HÔTE

Période de pathogenèse

Source : Extrait du diagramme de Leavell et Clark, 1965.

2.2.2.1 Période de prépathogenèse Dans la période de prépathogenèse, on suppose que les facteurs environnementaux et les autres facteurs physiopathologiques agissent comme déclencheurs de l’état pathologique, et amorcent de ce fait la période de pathogenèse. 2.2.2.2 Période de pathogenèse Durant la période de pathogenèse, il y a deux cheminements possibles. D’une part, le processus morbide se poursuit, on peut observer des symptômes et des signes cliniques et, si le processus n’est pas bloqué, des effets plus dommageables peuvent apparaître. D’autre part, le processus morbide est enrayé par une réaction de l’hôte (mobilisation des ressources hormonales, immunitaires, etc., ou adaptation), et cette –7–

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réaction peut accroître par la suite la capacité d’adaptation de l’organisme, de sorte que celui-ci devient plus apte à se défendre contre une nouvelle agression. Le schéma présenté ci-dessus est purement théorique. D’abord, les LATR peuvent ne pas se comporter comme un processus au cours duquel une phase ultérieure peut être prédite à partir d’une phase antérieure (par exemple, une douleur ressentie dans un site anatomique donné n’annonce pas nécessairement une tendinite). Pourtant ce postulat est fréquent dans les modèles explicatifs actuels des LATR. Ensuite, on a une connaissance extrêmement limitée de l’interaction des différents facteurs déclencheurs d’un processus morbide. Enfin, on ne connaît pas en détail le processus de guérison.

2.2.3 Modèles explicatifs des LATR On a tenté à maintes reprises de modéliser les LATR. En général, les modèles proposés comprennent un nombre variable d’éléments et visent en gros à décrire un aspect particulier du processus pathologique. La plupart des modèles proposés jusqu’à maintenant reposent sur le postulat de l’existence d’une relation dose-réponse entre le niveau d’exposition exercé sur l’organisme et la résultante pour la santé (LATR). Les modèles qui suivent sont présentés à titre d’exemples de modélisation des LATR. Armstrong et al. (1993) ont proposé un modèle dans lequel les facteurs externes (c’est-à-dire les exigences de la tâche) sont considérés comme point de départ. Ces facteurs produisent une dose interne (par exemple, charge des tissus, exigence métabolique, etc.) qui engendre une réponse physiologique (réaction de l’organisme). La capacité individuelle de résister et de réagir à des facteurs externes est considérée comme facteur modifiant (effect modifier). Ce modèle est innovateur en ce qu’il tient compte de la possibilité de réactions d’adaptation en chaîne, un peu comme des dominos japonais. Ainsi, un épisode d’exposition-doseréponse peut constituer le point de départ d’un nouveau cycle. Globalement, le modèle d’Armstrong décrit le processus d’adaptation associé aux LATR. Moore et al. (1991) et, plus récemment, Tanaka et McGlothlin (1993) ont présenté un modèle qui explique un type particulier de LATR, soit le syndrome du canal carpien (SCC), par l’existence d’une charge frictionnelle dans le canal carpien et les gaines tendineuses. On suppose que cette friction est le résultat de trois facteurs biomécaniques: la force interne, la répétitivité et les angles du poignet. Ce modèle est un exemple d’explication des LATR sur des bases mécaniques; il vise à mettre au point des lignes directrices permettant la quantification des facteurs de

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risque des LATR. Ces lignes directrices pourraient servir, en retour, à la prévention des LATR. Les mécanismes qui interviennent peut-être dans le développement des LATR ont également été expliqués des points de vue de la conception du travail et de la théorie du stress (Smith et Sainfort, 1989). Ce modèle intègre les aspects psychologiques et biologiques du travail à l’intérieur d’un cadre général d’ergonomie. Suivant cette théorie, des conditions de travail de conception déficiente (et d’autres caractéristiques du milieu de travail, comme la technologie) peuvent engendrer une certaine «charge de stress » (stress load) sur la personne et un «déséquilibre » dans le contenu du travail. Cette charge de stress peut avoir des conséquences aussi bien physiologiques que psychologiques, comme une surcharge biomécanique des muscles ou des articulations, une élévation des niveaux de catécholamine libérée ou des états psychologiques néfastes. L’importance de la charge de stress est influencée par les perceptions mentales que l’individu a de la charge en question; ces perceptions sont le résultat, d’une part, des caractéristiques physiques de la charge et, d’autre part, de la personnalité de l’individu, de ses expériences antérieures et de sa situation sociale. Cependant, la charge est également lourdement influencée par ses propres propriétés physiques, objectives et matérielles, indépendamment de la perception qu’on peut avoir de ces propriétés. Dans ce modèle, les perceptions mentales sont modifiées par l’environnement organisationnel et par les facteurs psychosociaux du milieu de travail. Des perceptions mentales négatives peuvent mener à des réactions de tension psychologique et physiologique. Ces réactions, à leur tour, peuvent entraîner des problèmes physiques comme la tension musculaire ou des niveaux de production élevés de catécholamine et d’hydrocortisone. De plus, elles risquent d’engendrer des comportements inadéquats au travail, comme le recours à de mauvaises méthodes de travail, l’usage d’une force excessive pour accomplir une tâche ou le fait de ne pas se reposer lorsqu’on est fatigué. De telles situations peuvent entraîner des problèmes de santé, dont les LATR. 2.2.3.1 Un modèle général de prévention Le modèle que nous présentons ici résulte d’une synthèse des différents modèles déjà proposés et des discussions que les auteurs et les rédacteurscoordonnateurs du présent ouvrage ont eues sur le sujet. Ce modèle, qui est schématisé à la figure 2.2, repose sur deux aspects essentiels: que tous les éléments soient liés entre eux et créent des réactions en chaîne, ce qui a pour conséquence que toute modification d’un élément crée un nouvel état qui devient la base d’un nouveau cycle. De plus, les facteurs d’ordre organisationnel et psychosocial y sont considérés d’une –9–

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part comme des facteurs ayant une influence sur d’autres éléments; ainsi, par exemple, l’organisation du travail a des conséquences sur la charge mécanique. D’autre part, ces facteurs ont des influences plus particulières, par exemple sur le plan des mécanismes du stress. Le modèle est construit à partir de trois groupes d’éléments, soit les éléments rattachés aux phénomènes physiopathologiques, les facteurs de risque généraux et les caractéristiques du milieu de travail. Les facteurs externes n’ont pas été inclus dans ce modèle; ils n’en demeurent pas moins importants et seront abordés au chapitre 6. FIGURE 2.2 Modèle général pour la prévention des LATR

Résultantes (exemples)

Effets sur la santé

Effets sur le rendement

LATR

Charge sur les tissus avec réponses mécaniques, métaboliques et biochimiques en conséquence

Physio-pathologie

Détresse avec réponse des systèmes hormonal, endocrinien et immunitaire

Caractéristiques et réponses individuelles (dont les mécanismes d’adaptation) L’impact du facteur de risque varie suivant le siège anatomique qu’il touche, et suivant son intensité, sa variation dans le temps et sa durée

Facteurs de risques généraux

Adéquation du poste, zone d’atteinte et vision

Charge musculo-squelettique

Variables de nature organisationnelle et psychosociale Invariabilité

Posture Charge statique

Froid, vibration et pression locale sur les tissus Exigences cognitives

Supervision

Posture inadéquate

Caractéristiques du milieu de travail

Rotation des tâches Vibrating tools Outils vibrants Supervision électronique

Poste de travail Forces élevées

Tâches à cycle court

Le stade physiopathologique est constitué de phénomènes qui entrent en jeu dans le processus de lésion et de maladie. Quoique les facteurs – 10 –

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de risque qui peuvent déclencher un processus pathologique font partie de la vie de tous les jours (dont les milieux de travail), à ce stade, l’idée d’adaptation a été intégrée au modèle. En effet, le processus physiopathologique ne sera déclenché que si le facteur de risque à l’étude dépasse la capacité de l’organisme de le tolérer. L’organisme peut par ailleurs s’adapter à la situation et devenir de ce fait plus résistant lorsqu’il aborde le cycle suivant. Les facteurs de risque généraux comprennent les facteurs généralement considérés comme associés avec un plus grand risque de contracter une LATR. Ce sont, par exemple, la posture, la charge statique, les variables psychosociales qui interviennent dans le travail, etc. On postule que ces facteurs de risque fonctionnent en interaction les uns avec les autres, qu’ils peuvent entraîner des effets cumulatifs et déclencher des réactions en chaîne. On postule également qu’ils sont directement responsables des problèmes physiopathologiques qui, eux, dépendent du site anatomique touché, de l’intensité, de la durée, de la répétitivité, etc., des facteurs de risque. Il est proposé implicitement que la relation entre la plupart des facteurs de risque et le problème physiopathologique suit une courbe en forme de U ; autrement dit, un certain niveau optimal d’influence du facteur de risque est nécessaire pour maintenir le corps en état de santé (dans cette optique, il n’est pas tout à fait juste de parler de facteur de risque), et, par exemple, les charges musculo-squelettiques insuffisantes aussi bien qu’excessives ont des effets néfastes sur l’organisme. Les caractéristiques du milieu de travail comprennent les facteurs qu’on rencontre dans la conception des postes de travail, dans l’organisation du travail et dans d’autres éléments qui constituent habituellement l’objet principal de l’ergonomie, de l’ingénierie de la production industrielle, etc. Ce sont ces facteurs que les efforts de prévention visent à corriger principalement.

2.2.4 Évolution des LATR Les connaissances dont nous disposons actuellement sur les LATR ne sont pas suffisantes pour permettre de donner une description générale de l’évolution de ces maladies. Cela s’applique à la plupart des troubles que l’on regroupe sous l’appellation générale de LATR (voir l’annexe I). On considère généralement que le début du processus se manifeste par de la fatigue et de l’inconfort après un effort vigoureux. Dans certaines conditions, les symptômes persistent, ce qui aboutit à un état pathologique et, potentiellement, à un état d’incapacité ou d’invalidité. Cependant, il n’y a pas de preuves scientifiques que ce modèle de l’évolution des

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LATR puisse être généralisé à tous les cas. De plus, on connaît mal la durée exacte de chaque phase d’évolution des LATR ; en effet, ces troubles peuvent se développer rapidement, en quelques heures ou quelques jours, ou leur développement peut durer des semaines ou des mois. On observe des états pathologiques similaires aux LATR dans des populations qui ne sont pas exposées à des facteurs de risque liés au travail. Dans certains cas, on peut rattacher ces états pathologiques au même type de stress mécanique que celui qu’on observe dans le travail; c’est le cas du domaine des sports (Walter et al., 1989). Par exemple, l’épicondylite s’appelle également tennis elbow ; c’est un fait que les structures anatomiques du coude peuvent subir un stress mécanique aussi bien à cause du travail qu’à cause d’une partie de tennis.

2.3 LES LATR : QUELQUES NOTIONS ET CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES 2.3.1 Les maladies liées à la profession : un concept de l’Organisation mondiale de la santé L’Organisation mondiale de la santé (WHO, 1985) classe en deux catégories les maladies qui ont une relation avec le travail. La première catégorie comprend les maladies professionnelles proprement dites, dont des états pathologiques plus ou moins bien définis mais attribuables à des agents bien déterminés, comme l’amiantose, qui est causée par les fibres d’amiante. La deuxième catégorie comprend les maladies liées au travail, mais pour lesquelles les facteurs liés au travail ne constituent qu’une partie des causes. Les LATR sont liées au travail, mais bon nombre d’entre elles peuvent aussi être considérées comme des maladies professionnelles, suivant les habitudes ou les lois de certains pays.

2.3.2 Quelques termes courants relatifs aux LATR Le terme « trouble » (musculo-squelettique) est utilisé pour désigner des états pathologiques dans lesquels les fonctions du système musculosquelettique sont perturbées ou anormales. Le terme « trouble » s’oppose au terme « maladie », qui sert à désigner des états pathologiques bien définis ayant des manifestations observables dans la configuration ou la fonction du corps humain. L’inconfort, la fatigue et la douleur sont les symptômes les plus courants associés au début d’une LATR. Les signes comme la perte de fonction, la limitation des mouvements ou la perte de puissance

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musculaire sont moins courants. L’inconfort (défini comme une détresse physique ou psychologique) est lié à un phénomène perceptuel de nature subjective ; l’inconfort est un état plus flou que la douleur. Dans la pratique, il se trouve souvent défini par les cadres méthodologiques utilisés (p. ex. Corlett et Bishop, 1976). Le terme « fatigue » recouvre une notion complexe et un peu floue. Dans la pratique, on a défini la fatigue comme une incapacité d’effectuer un effort physique ou intellectuel vigoureux de la même façon qu’avant l’état de fatigue ressenti, c’est-à-dire une sensation indésirable et passagère qui réduit la motivation de l’individu et sa capacité d’accomplir son travail aussi bien qu’auparavant. Dans le présent ouvrage, la douleur est définie comme un état sensoriel ou émotionnel désagréable, qui est lié à un dommage organique réel ou potentiel. La terminologie relative à l’organisation du travail et aux facteurs psychosociaux et comportementaux n’est pas fixée dans la documentation. Dans le présent ouvrage, nous utilisons les termes « organisation du travail », « facteurs psychosociaux» et « facteurs comportementaux» de la façon suivante. • L’organisation du travail représente la nature objective du processus de travail et porte sur la façon dont celui-ci est structuré, supervisé et exécuté. • Les facteurs psychosociaux représentent les aspects subjectifs de l’organisation du travail tels qu’ils sont perçus par les travailleurs et les gestionnaires. • Les facteurs de comportement au travail expliquent la manière dont les travailleurs s’y prennent pour effectuer leurs tâches, sans qu’aucun jugement de valeur ne soit porté, que ces comportements soient appropriés ou non. Dans le présent ouvrage, le terme « programme ergonomique » est défini comme un programme destiné à identifier, contrôler et prévenir tant les LATR que les facteurs de risque qui y sont liés. Un programme ergonomique comprend donc, entre autres choses, un programme de surveillance (voir le chapitre 5), un programme de formation (voir le chapitre 8) et un programme de prise en charge et de suivi médical (voir le chapitre 9). On trouvera à l’annexe II les définitions de plusieurs autres termes utilisés dans le présent ouvrage.

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2.3.3 Problèmes de recherche et d’interprétation des résultats en matière de LATR 2.3.3.1 Différents types de biais possibles dans les recherches sur les LATR Dans le cadre d’une recherche, plusieurs biais peuvent brouiller les résultats, lorsque la méthode n’est pas bien fixée. Il faut donc tenir compte de ces biais possibles, lorsqu’on analyse ou qu’on interprète des études scientifiques ou d’autres types de rapports. Biais liés à la sélection

Le biais de sélection primaire (seulement des individus en bonne ou meilleure santé sont sélectionnés pour travailler) et le biais de sélection secondaire (les travailleurs qui ne sont plus en bonne santé sont éliminés du milieu de travail, ou le quittent) constituent des problèmes difficiles à régler dans toutes les recherches concernant la santé au travail, particulièrement dans les études transversales. Ce biais de sélection lié à la santé des travailleurs, qu’il soit primaire ou secondaire, a pour conséquence de mener à une sous-estimation des effets réels du travail physique vigoureux sur la santé de l’appareil musculo-squelettique. Biais liés au taux de réponse

Les études sur la santé au travail pour lesquelles on a obtenu un faible taux de participation peuvent être tout à fait non représentatives de la population de travailleurs à l’étude. Biais liés aux informations, aux mesures et à la détection

Les études qui utilisent des mesures indirectes de l’exposition aux facteurs de risque, telles les appellations d’emploi, ou qui utilisent l’exposition mesurée pour quelques cas de travailleurs considérés comme «représentatifs» et qui généralisent ces mesures d’exposition à un groupe entier de travailleurs, peuvent mener à une sous-estimation ou à une surestimation de l’exposition aux facteurs de risque. Des erreurs de classement de la résultante (des LATR, dans le cas présent) peuvent aussi survenir et être liées à des tests cliniques dont la validité ou la fiabilité sont douteuses.

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Biais liés aux variables de confusion (ou confondantes) ou aux facteurs modifiants (effect modifier)

Les facteurs de confusion entraînent des distorsions dans l’interprétation des résultats des études portant sur la relation qui existe entre un facteur de risque et une résultante. Le sexe, par exemple, qui est un facteur de confusion dans certaines études sur le syndrome du canal carpien (SCC), peut être lié aussi bien au travail lui-même qu’à la résultante, soit le SCC. Dans la plupart des études, qu’il s’agisse des LATR ou d’autres résultantes, un certain nombre de facteurs de confusion ne peuvent être éliminés et doivent par conséquent être pris en considération avec toute la rigueur nécessaire. En ce qui concerne les LATR, il semble que le facteur de confusion le plus important soit le sexe, quoique certaines études plus récentes ne le confirment pas (voir la section 9.8.3). Aux chapitres 3 et 4 et à la section 9.8, on trouvera des informations concernant l’âge et d’autres facteurs de confusion dont il faut tenir compte dans les études sur les LATR. Les facteurs modifiants, d’autre part, transforment l’effet du facteur de risque à l’étude (comme le nombre d’années au travail) sur la résultante de santé (comme une LATR). Par exemple, dans certaines études, le vieillissement du travailleur pourrait être un facteur modifiant; dans ces conditions, si l’âge avancé du travailleur diminue son activité physique et augmente la dégénérescence de ses articulations, il est alors difficile de tirer des conclusions en ce qui concerne l’effet sur les LATR de plusieurs années d’effort physique au travail, étant donné que cette donnée est également liée à l’âge. 2.3.3.2 Contribution des caractéristiques individuelles Il existe des différences individuelles en ce qui concerne le déclenchement et le développement des LATR. En effet, la prédisposition à la maladie et les réactions aux divers facteurs de risque liés au travail varient d’une personne à l’autre. Certains individus sont plus susceptibles que d’autres de contracter une LATR. Cette prédisposition à la maladie peut avoir pour conséquence, pour eux, que les symptômes apparaissent plus rapidement ou se manifestent dans des sites anatomiques plus rares. Dans l’état actuel de nos connaissances, on ne sait pas exactement si ce genre de prédisposition est une caractéristique permanente de l’individu (comme, et de manière hypothétique, la composition et la structure du tissu conjonctif ou de l’appareil musculaire de chaque individu) ou une caractéristique transitoire et modifiable (comme une autre maladie dont souffrirait l’individu ou, de manière hypothétique, un manque d’habileté motrice, un comportement inapproprié, etc.). Les caractéristiques

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individuelles comme l’âge, le sexe, les caractéristiques anthropométriques ou anatomiques, le type de tissu, les habitudes de consommation d’alcool et de tabac, etc., sont discutées au chapitre 9, à la section 9.8. Enfin, il ne faut pas oublier de rappeler qu’il demeure problématique d’évaluer le risque de contracter une LATR en fonction des facteurs de risque individuels. Il n’existe pas de méthode rigoureuse et efficace pour tester la prédisposition d’un individu aux LATR ; autrement dit, on ne sait pas comment on pourrait arriver à sélectionner des travailleurs plus résistants ou à éliminer ceux qui le sont moins, au moyen de techniques de dépistage avant l’embauche ou l’affectation à un poste donné (voir la section 9.7). 2.3.3.3 Résultantes de substitution Dans le cadre de leur travail, les individus sont exposés à divers facteurs de nature physique ou psychologique, qui peuvent causer différentes réactions et/ou résultantes. La présente étude porte sur les LATR en tant que résultantes principales, liées aux facteurs de risque au travail; mais il est important de garder à l’esprit qu’il existe également d’autres résultantes, secondaires, que nous proposons d’appeler «résultantes de substitution ». Ce sont, entre autres, d’autres maladies que les LATR, l’absentéisme (dû à la maladie ou à d’autres raisons), les accidents de travail et les coûts élevés d’indemnisation, le taux élevé de roulement du personnel, le climat de travail médiocre, l’insatisfaction, la qualité médiocre de la production, etc. Les résultantes de substitution peuvent être utilisées comme indicateur général de la situation dans un milieu de travail donné et/ou être associées avec les LATR et les facteurs de risque qui y sont liés. Cependant, les interprétations qu’on peut faire à partir des résultantes de substitution sont extrêmement délicates à effectuer et doivent être utilisées avec d’infinies précautions. Dans la plupart des cas, la relation entre les LATR et les résultantes de substitution est hypothétique et susceptible d’être influencée par plusieurs facteurs.

2.4 PRÉVENTION DES LATR : NOTIONS IMPORTANTES L’objet principal du présent ouvrage est d’analyser les LATR en vue de les prévenir. Les différents aspects de la prévention sont discutés aux chapitres 5 à 9 et montrent clairement qu’il n’existe pas de solution unique qui soit suffisante pour enrayer les LATR. La nature complexe et multifactorielle de ces troubles musculo-squelettiques implique que l’on ait recours à une stratégie de prévention qui ne soit pas unitaire. Dans les publications (Luopajärvi et al., 1982 ; Westgaard et Aarås, 1985;

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Oxenburgh, 1991), on rapporte plusieurs cas de programmes de prévention des LATR et d’autres maladies connexes qui ont été couronnés de succès. Dans l’exemple de Spilling et al. (1986), les calculs économétriques montrent que l’effet de tels programmes sur l’investissement financier est non seulement positif, mais encore qu’il constitue l’une des avenues en matière de développement de l’économique de la production. Rôle de la normalisation

Dans certains pays, la prévention des LATR est liée à des règles de normalisation. Ainsi, l’Union européenne est sur le point de définir des normes destinées à modifier les pratiques industrielles liées aux LATR (par exemple, les directives pour les équipements, portant les numéros 89/391/CE, 90/207/CE, VDU: EN 29241). Aux États-Unis, les normes de l’OSHA visent le même objectif. D’autre part, encore aux États-Unis, le comité ANSI Z-365, après un long processus de discussion, met au point les derniers détails d’un document sur les LATR des membres supérieurs. Enfin, des normes internationales, la série ISO 9000 (1987), concernent la réglementation des principes de la gestion et de l’assurance de la qualité. À l’opposé de plusieurs normes publiées auparavant, les normes ISO 9000 sont des normes portant sur les « processus » ; elles définissent les principes, les objectifs et les modes de fonctionnement nécessaires pour garantir et atteindre la qualité dans l’industrie. Bien que les normes ISO 9000 ne l’énoncent pas explicitement, on peut affirmer qu’un système de production qui est associé à un taux élevé de prévalence de LATR ne peut se prétendre conforme à ces normes. Mais le rôle que pourra jouer les normes ISO 9000 dans la prévention des LATR reste à démontrer. Rôle des pratiques de gestion participative dans la prévention

Il a été démontré que les pratiques de gestion participative sont utiles pour la prévention des accidents (Simard et al., 1993) et des LATR. Il existe des fondements théoriques (par exemple, Smith et Sainfort, 1989) en ce qui concerne l’efficacité des approches participatives et des raisons pratiques à leur utilité. La prévention des LATR exige des connaissances sur plusieurs détails du processus de production, parfois connus seulement par les travailleurs expérimentés. Pour pouvoir tirer parti de cette connaissance, la collaboration entre le personnel de gestion, les spécialistes des LATR et les travailleurs en cause est absolument nécessaire. Ces sujets sont abordés aux chapitres 6 et 7.

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2.5 CONCLUSION Tant du point de vue de l’étiologie que de celui de la pathologie, les LATR représentent un groupe hétérogène de troubles (ou maladies); la définition des critères diagnostiques, de la nature du risque et des autres facteurs doit donc être établie avec toutes les nuances nécessaires. Le cadre conceptuel qui a été adopté dans le présent ouvrage met l’accent sur la relation entre les LATR et le travail. Les auteurs pensent qu’un modèle purement mécanique est trop limité, si l’on veut parvenir à une compréhension juste des LATR. On sait que les facteurs mécaniques, comme la répétitivité, la force et la posture, font partie des facteurs de risque les plus importants ; mais il en existe certains autres qui peuvent entrer en jeu et provoquer un trouble ou influer indirectement sur d’autres facteurs de risque (par exemple, les facteurs organisationnels et psychosociaux). On postule également que les différents facteurs de risque entrent en interaction les uns avec les autres, entraînant des chaînes d’états successifs dans l’organisme, qui augmentent ou diminuent la santé de l’appareil musculo-squelettique. Dans le présent ouvrage portant sur la prévention des LATR, les facteurs de risque sont présentés de manière simple et opérationnelle. Autrement dit, l’exposé est structuré autour de la question suivante: quels sont les facteurs de risque et comment peut-on les reconnaître ? Le texte comprend, entre autres, une analyse des approches possibles pour faire de la prévention dans le contexte de l’entreprise. L’ouvrage a été conçu selon une optique systémique et macroergonomique, car les programmes de prévention sont plus efficaces si tous les aspects, organisationnels, ergonomiques ou biomécaniques, sont considérés simultanément. Dans la plupart des situations, c’est la seule façon d’obtenir des résultats positifs.

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3 Données concernant l’existence d’une relation entre le travail et certains troubles musculosquelettiques du cou et des membres

3.1 INTRODUCTION Le présent chapitre a pour objet d’examiner et d’interpréter les données disponibles concernant l’existence d’une relation entre le travail et l’apparition de troubles musculo-squelettiques du cou et des membres. Dans l’introduction (section 3.1), la méthode et le cadre qui serviront à considérer cette relation seront brièvement définis. Dans les sections suivantes (sections 3.2 à 3.7), on passera en revue, par type de tissu, divers cas particuliers de troubles musculo-squelettiques ainsi que leur relation avec le travail. Dans la section 3.8, il sera question des symptômes musculo-squelettiques et des troubles pluritissulaires. Cette section traitera des études portant sur les lésions attribuables au travail répétitif (LATR), qu’on appelle en anglais RSI (repetitive strain injury), CTD (cumulative trauma disorder), OCD (occupational cervicobrachial syndrome), etc. Enfin, la section 3.9 présentera un résumé du présent chapitre. Dans le présent chapitre, il sera surtout question du problème de la relation entre le travail et les lésions. Le chapitre 9 comporte une section où l’on traite brièvement de la contribution des caractéristiques individuelles à l’apparition des troubles musculo-squelettiques. Cette question est fréquemment soulevée, mais, comme on le verra dans le chapitre 9, les caractéristiques individuelles n’atténuent pas l’effet global du travail sur l’apparition de ces troubles. Le présent chapitre met l’accent sur les études épidémiologiques effectuées auprès de populations de travailleurs plutôt que sur les études menées en laboratoires sur des sujets humains ou animaux.

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3.1.1 Le concept de maladie liée à la profession : définition Contrairement aux maladies proprement professionnelles, où il y a une relation de cause à effet directe entre le danger couru et la maladie contractée (p. ex. l’amiante et l’amiantose, le plomb et le saturnisme), les « maladies liées à la profession » seraient selon le comité d’experts de l’Organisation mondiale de la santé, multifactorielles: le milieu et le mode d’exécution du travail sont deux facteurs qui contribuent de façon notable à la genèse de la maladie, mais ce ne sont toujours que deux facteurs parmi d’autres. Elles peuvent être causées en partie par des conditions de travail défavorables ; elles risquent d’être aggravées, accélérées ou exacerbées par l’exposition à des facteurs présents dans le milieu de travail; et elles peuvent diminuer la capacité de travail. Il importe de retenir que les caractéristiques individuelles, de même que d’autres facteurs d’ordre environnemental ou socioculturel constituent également des facteurs de risque dans l’apparition de ces maladies [TRADUCTION LIBRE : WHO, 1985, Identification and Control of Work-related Diseases.]

La nature multifactorielle des troubles musculo-squelettiques liés au travail est de plus en plus reconnue. Le degré d’attention porté aux facteurs individuels, psychosociaux et physiques qui peuvent contribuer à l’apparition ou à la prévention (effet tampon salutaire) de ces troubles demeure cependant variable. De plus, aucune étude scientifique n’a considéré, en même temps et avec la même rigueur, l’ensemble de ces facteurs. Il existe cependant toute une série d’études de divers types qui peuvent être utilisées pour évaluer la relation entre le travail et différents troubles musculo-squelettiques : rapports de cas cliniques, études épidémiologiques et en laboratoire. Il en sera question dans la rubrique « types de données » (sous-section 3.1.4).

3.1.2 Études effectuées auprès de populations de travailleurs : Dans quelle mesure les résultats obtenus dans une étude quelconque sont-ils valables pour faire la preuve d’une relation entre le travail et un trouble musculosquelettique ? Il n’existe pas d’étude de population «parfaite » concernant l’exposition à certains facteurs liés au travail et les résultantes qu’ils ont sur la santé. La rigueur des études effectuées auprès de populations est évaluée en fonction de quatre critères principaux :

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1. Biais de sélection. Jusqu’à quel point les participants à l’étude sontils représentatifs de la population étudiée (taux de participation) et de la population visée (personnes à risque)? Dans les études effectuées en milieu de travail, au moins deux sortes de biais de sélection (primaires et secondaires) peuvent se produire : a) la sélection de sujets « en bonne santé » dans la population de travailleurs (en assez bonne santé pour travailler au moment de l’embauche) et b) l’exclusion de sujets «en mauvaise santé» de la main-d’œuvre active (souvent perdus de vue). Ces biais mènent à sous-estimer l’importance de la relation entre le travail et la maladie étudiée. 2. Biais d’information ou d’erreur de classement. Jusqu’à quel point les méthodes utilisées pour caractériser l’exposition et ses effets sur la santé mesurent-elles effectivement ce qu’elles sont censées mesurer ? Évalue-t-on tous les participants et toutes les expositions de la même manière ? Certains sujets du groupe témoin sont-ils en réalité des cas? Les sujets considérés comme exposés sont-ils en fait des sujets non exposés? 3. Biais lié aux facteurs de confusion ou aux facteurs modifiants. Existet-il d’autres facteurs susceptibles d’expliquer une relation présumée entre le travail et la maladie étudiée? Un facteur de confusion est un facteur lié à la fois à la maladie et à l’exposition étudiées (dans les études de morbidité professionnelle, le sexe en est souvent un). La relation entre la maladie et l’exposition s’amplifie avec l’augmentation d’un troisième facteur, soit un facteur modifiant (p. ex. l’âge). 4. La capacité du type d’étude de détecter des différences significatives dans la maladie, s’il en existe. Si la méthode employée pour mesurer la maladie est très précise et que la relation avec l’exposition étudiée est très importante, alors un échantillon de taille plus réduite suffira pour cerner ces différences. En revanche, si la maladie ou l’exposition a fait l’objet d’une très mauvaise classification et que la relation entre les deux est ténue, l’échantillon devra être beaucoup plus vaste. Les quatre critères ci-dessus ont été utilisés, parmi d’autres, pour évaluer différentes études, afin de déterminer si elles pouvaient apporter des arguments à l’appui d’une relation entre le travail et les troubles musculo-squelettiques abordés dans le présent chapitre (tableau 3.1).

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TABLEAU 3.1 Fondement de l’évaluation : études choisies pour apporter des arguments à l’appui d’une relation entre le travail et certains troubles musculo-squelettiques du cou et des membres Les études choisies : • ont été évaluées à l’aide des quatre critères définis ci-dessus dans la section « Études effectuées auprès de populations de travailleurs »; • fournissaient des données de première main (original data) ; • traitaient de populations de travailleurs, étaient liées au travail ou avaient des ressemblances avec l’activité professionnelle (p. ex. études de sports) ; • étaient publiées en anglais ; • étaient publiées en tant qu’articles revus par des pairs. Les études de cas et les articles de synthèse ont été exclus.

3.1.3 Critères de causalité : Dans quelle mesure les résultats des études apportent-ils des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre les troubles musculosquelettiques et l’activité professionnelle ? À mesure que s’étend notre compréhension de la nature complexe d’un quelconque processus morbide, nous ne cessons de discuter des preuves scientifiques de sa causalité (Weed, 1986). Un tel débat peut durer très longtemps. Pour les besoins du présent chapitre, nous nous sommes servis du cadre proposé par Susser (1991) et l’avons modifié pour examiner la relation qui existe entre le travail et certains troubles musculosquelettiques. 1. Les résultats des études indiquent-ils une relation entre la maladie et l’exposition? Si la réponse est oui: a) Quelle est la force de la relation avec le travail? b) Quelle est la spécificité de la relation avec le travail? 2. Les résultats montrent-ils une relation temporelle ? L’exposition en milieu de travail a-t-elle précédé l’effet constaté? La cause doit être contemporaine de l’effet, à tout le moins. 3. La relation est-elle constante? a) La relation avec le travail réapparaît-elle dans plus d’une étude et dans des circonstances différentes ? Il s’agit ici de la reproductibilité (replicability) de la relation. b) La relation avec le travail résiste-t-elle aux hypothèses de remplacement ? Il s’agit ici de la viabilité (viability) de la relation.

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4. Peut-on prédire un changement dans la maladie par une modification de l’exposition, c’est-à-dire quel est le rendement prédictif (predictive performance) de la relation ? S’il y a augmentation de la fréquence des troubles musculo-squelettiques, est-elle liée à une intensification des facteurs de risque du travail? Et si ceuxci sont réduits, y a-t-il diminution de la maladie? Pour les besoins de la présente discussion, il importe d’évaluer la relation avec le travail par rapport à l’exposition (présence d’un facteur dans l’environnement extérieur au travailleur, mesurée en durée et en intensité), à la charge corporelle (en anglais burden ; quantité du facteur présente dans l’organisme du travailleur ou dans l’organe affecté, laquelle est modifiée par le temps de rétention et de récupération) et à la dose (quantité du facteur qui reste dans l’organe affecté pendant un certain temps [Checkoway et al., 1989]). Lorsque la mesure de l’exposition tient compte du facteur temps, on parle d’« exposition cumulée». Ces notions sont généralement utilisées dans des travaux relatifs à des substances chimiques, mais elles sont également utiles pour l’observation des caractéristiques physiques et psychosociales du travail. La plupart du temps, la mesure de l’exposition remplace celle de la charge et de la dose. Cette façon de procéder ne tient pas compte de la capacité du travailleur de modifier la charge corporelle ou encore de réduire ou d’augmenter la dose au moyen de divers mécanismes de feedback. Comme l’exposition à un facteur donné est susceptible d’être utilisée dans diverses études pour évaluer les effets du travail sur la santé, le présent examen de la causalité fera usage d’expressions comme «exposition-effet » et « exposition-réponse». Les termes effect et response sont souvent utilisés comme synonymes, mais, en épidémiologie des problèmes de santé au travail, ils devraient être employés dans des sens différents, comme le propose Hernberg (1992). Le terme « effet » doit désigner le changement biologique causé par une exposition et le terme « réponse », la portion d’une population présentant des mesures qui révèlent un effet anormal. Le terme « relation expositioneffet » sert à désigner la relation qui existe entre les valeurs numériques de l’exposition et celles de l’effet. La relation expositioneffet est une représentation de l’effet moyen pour chaque niveau d’exposition. Quant au terme « relation exposition-réponse», il sert à désigner la relation qui existe entre chaque niveau d’exposition et la portion de la population présentant un résultat anormal. – 23 –

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5. Concordance avec les connaissances actuelles (coherence of evidence). Dans quelle mesure la relation avec le travail concordet-elle avec la théorie et l’état actuel des connaissances concernant le mécanisme d’apparition du trouble musculo-squelettique étudié (connaissances théoriques, factuelles, biologiques et statistiques) ?

3.1.4 Types de données : quels sont les types d’études disponibles susceptibles d’apporter des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre les troubles musculo-squelettiques et le travail ? Les rapports de cas cliniques (clinical case series) dans lesquels les cliniciens décrivent les caractéristiques communes de leurs malades ont souvent été employés pour formuler des hypothèses au sujet des facteurs de risque relatifs à une maladie donnée. Par exemple, de nombreux rapports font état de troubles musculo-squelettiques chez les artistes de la scène, comme le syndrome du canal carpien chez les pianistes ou le syndrome du canal cubital (gauche) chez les violonistes droitiers (Hochberg et al., 1983 ; Lederman, 1986). Toutefois, aucune étude n’a été effectuée auprès de pianistes, avec un groupe témoin, pour déterminer si ceux-ci sont plus vulnérables que d’autres au syndrome du canal carpien. Ces rapports de cas restent néanmoins extrêmement importants; qu’on en juge par cet exemple classique: une maladie rare (angiosarcome du foie) a été diagnostiquée chez des travailleurs exposés au chlorure de vinyle. En présence de maladies plus courantes, il importe d’évaluer la représentativité de la population examinée par le clinicien par rapport à la population générale ou à la population exposée au risque. Les différences attribuables à la culture et au sexe, dans la manière de décrire la douleur ou de rechercher un traitement, ont été bien documentées (Bates, 1987 ; Buckelew et al., 1990). Il ne sera que rarement question des rapports de cas cliniques dans la suite du présent chapitre. Les études effectuées en laboratoire sont utiles pour déterminer des expositions et en vérifier les effets individuels ou combinés sur une résultante de santé pertinente. Ces études sont valables pour formuler des hypothèses relatives à des mécanismes qui contribueraient à l’apparition d’une maladie donnée. Il est rare que la résultante de santé soit le fait d’avoir engendré cette maladie chez l’humain. L’applicabilité des découvertes de laboratoire aux populations de travailleurs dépend de toute une série de questions liées à la conception même de l’expérimentation.

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Les études épidémiologiques servent à évaluer les profils de morbidité dans les populations, par métier, secteur industriel ou facteur de risque. Habituellement, une population de référence est aussi étudiée à des fins de comparaison. Dans le cadre des études cas/témoins, les chercheurs définissent des «cas » et des « témoins » puis, en remontant dans le passé, ils cherchent à estimer les expositions à un facteur de risque déterminé et à voir s’il n’existe pas de différence entre les deux groupes. Les plus grandes difficultés rencontrées dans ce type d’étude consistent à trouver un groupe témoin approprié et à réduire les erreurs de classement des expositions. Dans les études de cohortes prospectives, les chercheurs définissent un groupe de travailleurs nouveau ou en bonne santé et suivent son évolution dans le temps, en mesurant les expositions et en observant les sujets qui contractent la maladie étudiée. Si les études de cohortes tendent à fournir les preuves de causalité les plus convaincantes, elles sont par contre extrêmement difficiles et onéreuses à effectuer en milieu de travail. Les études transversales sont des investigations ponctuelles dans lesquelles l’exposition et la maladie sont mesurées dans une population à un moment précis. Les études d’intervention (qui comprennent parfois des expériences au naturel dans le milieu de travail, où l’exposition est augmentée ou diminuée, ce qui permet de mesurer une modification de la maladie) constituent un véritable défi, car les chercheurs peuvent rarement avoir prise sur le processus d’intervention et doivent se borner à observer des phénomènes dans un milieu dynamique. Les études épidémiologiques des troubles musculo-squelettiques liés au travail tendent à buter sur trois problèmes principaux: 1. Les études transversales constituent le type de recherche le plus courant ; elles ne permettent pourtant pas d’établir de relation temporelle et présentent, pour la plupart, un biais de sélection lié à la santé des travailleurs, en particulier dans les emplois à forte exposition (Punnet et al., 1985 ; Silverstein et al., 1987 ; Ostlin, 1989). Beaucoup d’études transversales comportent une observation rétrospective des antécédents de travail, allant de l’appellation de l’emploi précédent à des auto-estimations du pourcentage de temps passé dans diverses postures ou à accomplir d’autres activités liées à l’exposition. 2. L’absence de cohérence dans la définition des cas entre les différentes études (Kuorinka et Viikari-Juntura, 1982; Gerr et al., 1991). Celles où l’on tend à combiner toutes les régions du membre supérieur en une seule définition de cas peuvent masquer d’importantes différences d’exposition.

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3. L’inexactitude des estimations des expositions en milieu de travail, attribuable à l’importance des ressources nécessaires pour effectuer une analyse détaillée des tâches. Dans les études, les appellations d’emploi sont souvent utilisées comme variables de remplacement pour les expositions en milieu de travail. Or, il est rare qu’une appellation d’emploi corresponde à des tâches homogènes exécutées de la même manière par tous les travailleurs qu’elle concerne. En outre, la tâche originelle peut ne pas être la tâche actuelle, ce qui aboutit à un classement erroné de l’exposition et, probablement, à une sous-estimation de la relation existant entre le travail et le trouble musculo-squelettique à l’étude.

3.1.5 Revue des études portant sur la possibilité d’une relation avec le travail Les études disponibles portant sur les troubles musculo-squelettiques n’ont pas toutes été incluses dans la présente revue. On a plutôt défini des critères de sélection permettant d’établir celles qui fourniraient des données qui puissent répondre à la question qu’on se pose: y a-t-il une relation entre le travail et les troubles musculo-squelettiques du cou et des membres (tableau 3.1) ? Dans les sections qui suivent, la relation avec le travail est illustrée par des exemples de troubles particuliers touchant les tendons (section 3.2), les nerfs (section 3.3), les muscles (section 3.4), les articulations (section 3.5), les vaisseaux (section 3.6) et les bourses séreuses (section 3.7). Dans la figure 3.1, on trouve les sites anatomiques de certains des exemples discutés dans le présent chapitre. On trouvera également un certain nombre d’études portant sur les troubles des membres supérieurs considérés globalement (LATR), malgré la difficulté de les évaluer vu l’absence de description de site ou de structure anatomique précis. Cependant, comme certaines de ces études fournissent des renseignements importants concernant les facteurs de risque liés au travail et les symptômes musculo-squelettiques des membres supérieurs, elles ont été incluses et examinées dans la section 3.8. Des tableaux présentant des données portant sur la relation entre les lésions et le travail sont fournis dans les sections 3.2 à 3.8; des renseignements destinés à faciliter l’interprétation de ces tableaux figurent dans l’encadré 3.1. Le présent chapitre se termine par un résumé des données portant sur la relation entre le travail et les troubles musculo-squelettiques.

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3.2 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES TENDINEUX : LES CAS DE LA TENDINITE DE L’ÉPAULE, DE L’ÉPICONDYLITE, DE LA MALADIE DE DE QUERVAIN, DE LA MALADIE DE DUPUYTREN ET DE LA TENDINITE ACHILLÉENNE 3.2.1 Brève description des troubles Le tendon est la partie d’un muscle qui rattache celui-ci à l’os ou à l’aponévrose et qui transmet la force de l’un à l’autre pour produire un mouvement articulaire. Il est composé de fibres collagènes parallèles ayant une résistance à peu près égale à 50% de celle de la corticale des os (Frankel et Nordin, 1980). Les tissus fibreux entourant les tendons forment une gaine – la gaine tendineuse – qui protège le tendon de la friction mécanique qu’il subit lorsqu’il passe sur la structure osseuse. Cette gaine consiste en une membrane synoviale qui réduit la friction avec l’os (figure 3.2). La tendinite et la ténosynovite sont toutes les deux des inflammations du tendon. Dans le cas de la ténosynovite, cependant, la gaine tendineuse est aussi enflammée. Ces inflammations atteignent couramment (figure 3.1) : – les tendons de la coiffe des rotateurs (muscles sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit rond) ; – les tendons de la longue portion du biceps brachial; – les tendons du coude (inflammation du système d’insertion des muscles extenseurs des doigts, connue sous le nom d’«épicondylite » ou de tennis elbow) ; – les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce (de Quervain) au poignet ; – le tendon d’Achille à la cheville. Dans le cas de ces sites anatomiques, les tendons parcourent de grandes distances lorsqu’ils sont mobilisés.

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FIGURE 3.1 Exemples de troubles musculo-squelettiques pouvant être liés au travail (vue de face)

syndrome du défilé thoracique (N) tendinite de l’épaule : – tendinite de la coiffe des rotateurs (T) – tendinite bicipitale (T)

épithrochléite (T) épicondylite (tennis elbow) (T) tendinite poignet-main : – tendinite des fléchisseurs (T) – ténosynovite des fléchisseurs (T) syndrome du canal carpien (N) syndrome hypothénarien du marteau (V)

tendinite poignet-main : – maladie de de Quervain (T) doigt à ressort (ténosynovite sténosante) (T)

maladie de Dupuytren (T)

hygroma du genou (B)

Troubles (par type de tissu) :

tendinite achilléenne (T)

VUE DE FACE

T = trouble tendineux/ligamenteux V = trouble vasculaire N = trouble nerveux M = trouble musculaire B = trouble des bourses séreuses

Les ostéoarthroses des articulations ne sont pas illustrées ici, mais peuvent aussi être des LATR.

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FIGURE 3.1 (suite) Exemples de troubles musculo-squelettiques pouvant être liés au travail (vue de dos)

radiculopathie (syndrome de la colonne cervicale) (N) état de tension musculaire cervicale (M) doigt mort (V) tendinite poignet-main : – ténosynovite des extenseurs (T) – tendinite des extenseurs (T) tendinite de l’épaule (coiffe des rotateurs) (T)

VUE DE DOS

La péritendinite se caractérise par l’inflammation des tendons et des tissus avoisinants (le plus souvent musculaires); une enflure et un œdème locaux peuvent aussi être présents (Adams, 1971; Kurppa et al., 1979). L’inflammation peut résulter d’une maladie inflammatoire généralisée comme la polyarthrite rhumatoïde, mais peut aussi être due à de la friction et à de l’irritation mécaniques, susceptible d’entraîner une inflammation locale des tendons et des gaines tendineuses (Kurppa et al., 1979). Même si la tendinite, la péritendinite, la synovite et l’inflammation de la jonction myotendineuse sont des affections différentes, elles apparaissent souvent ensemble (figure 3.2). Il peut être cliniquement impossible de les différencier l’une de l’autre, parce qu’elles présentent les mêmes signes et symptômes d’inflammation. Les études de «tendinites» considérées ici peuvent donc porter sur l’un ou l’autre des troubles mentionnés cidessus. La maladie de Dupuytren est caractérisée par une dégénérescence non inflammatoire des tendons du muscle palmaire (figure 3.1).

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

FIGURE 3.2 Structure d’un tendon gaine tendineuse fibreuse membrane synoviale (couche externe)

os

membrane synoviale (couche interne)

périoste

muscle

couche tendineuse fibreuse

fibres collagènes

région de la tendinite d’insertion

région de la ténosynovite

zone région de la tendinite d’inflammation de la jonction ou de la péritendinite myotendineuse

tendon

ENCADRÉ 3.1 Connaissances générales utiles à l’interprétation des tableaux du chapitre 3 concernant la possibilité d’un lien avec le travail Les tableaux du présent chapitre mentionnent divers types d’études et des variations de ces types d’études. Les explications qui suivent aideront les lecteurs qui n’ont pas de connaissances en épidémiologie à interpréter les renseignements que contiennent ces tableaux. Les études épidémiologiques visent à examiner la distribution des phénomènes de santé et les facteurs qui les détermine, comme la relation entre des facteurs liés au travail et l’apparition de troubles musculosquelettiques liés au travail. Les épidémiologistes utilisent deux méthodes fondamentales : les études expérimentales et les études d’observation. Les études expérimentales Dans les études expérimentales, le chercheur intervient activement pour modifier une variable et constater les effets de cette modification sur une autre variable à l’étude, tout en empêchant d’autres variables d’entrer en jeu et d’altérer la résultante de l’expérience. Les études d’intervention sont souvent considérées comme des études quasi expérimentales, parce que les chercheurs ont moins de prise sur leur déroulement.

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Les études d’observation À cause des difficultés et des problèmes d’éthique liés à la conduite d’expériences bien contrôlées chez des sujets humains et en raison de l’abondance des données d’observation, les chercheurs se sont surtout penchés sur les études d’observation, dans lesquelles ils constatent simplement des événements présents ou passés. Ils ne jouent pas de rôle actif dans la modification des variables. Il sera question de trois principaux types d’études d’observation dans le présent chapitre. L’étude de cohortes suit un groupe de sujets (exposés et non exposés) dans le temps. Elle est fondée sur une comparaison entre le nombre de sujets qui subissent la résultante de santé (il s’agit ici de troubles musculosquelettiques) dans le groupe de sujets exposés et le nombre de ceux chez qui elle apparaît dans le groupe témoin (groupe de sujets non exposés, aussi connus sous le nom de «témoins »). L’exposition ou facteur étudié dans les études du présent chapitre serait le facteur lié au travail examiné, par exemple un travail exécuté au-dessus de la tête, la répétitivité, etc. La proportion de nouveaux cas (c.-à-d. l’incidence) est mesurée dans le groupe exposé et dans le groupe non exposé ; une comparaison entre ces deux incidences (celle du groupe de sujets exposés et celle du groupe de sujets non exposés) est ensuite établie (risque relatif) et peut servir à évaluer la relation observée entre l’exposition et l’apparition des cas. Un risque relatif (R.R.) égal à 1 implique que l’incidence dans les groupes exposés et non exposés est similaire et que, par conséquent, l’on observe que l’exposition ne produit aucun effet sur les sujets de l’étude (c’est-à-dire qu’aucune relation n’a été observée entre l’exposition et les cas). Un risque relatif supérieur à 1 signifie que l’incidence était plus élevée dans le groupe exposé que dans le groupe non exposé et qu’une relation a été observée entre l’exposition et les cas. Par exemple, un R.R. égal à 2,5 signifie que les sujets du groupe exposé courent un risque 2,5 fois plus élevé de devenir des cas que ceux du groupe non exposé. L’inverse (R.R. inférieur à 1) implique évidemment qu’il existe moins de cas dans le groupe exposé et que les sujets de ce groupe ont moins de chance de devenir des cas que ceux du groupe témoin (effet protecteur de l’exposition). L’augmentation ou la diminution de risque observée dans le groupe exposé peut toutefois être attribuable au simple effet du hasard ; deux méthodes sont couramment utilisées pour déterminer si la relation constatée entre l’exposition et les cas est «authentique » ou fortuite. Il est ainsi possible de calculer, à l’aide de diverses méthodes, une valeur de probabilité (la valeur p). En règle générale, les scientifiques interprètent la valeur p obtenue de la façon suivante: il est raisonnable de conclure que les résultats observés sont peu susceptibles d’être imputables au hasard lorsque la valeur p est inférieure à 0,05 (ce qui signifie qu’il y a moins de 5% de chances que les résultats observés soient dus au hasard ; autrement dit, les résultats observés sont attribuables au hasard une fois sur 20).

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Une autre méthode consiste à calculer les intervalles de confiance (I.C.) à 95 % ; il y a alors 95 % de chances que la vraie valeur (qui n’est pas nécessairement la valeur observée) se trouve entre les limites inférieure et supérieure de l’intervalle. Voici un exemple: la valeur R.R. observée est égale à 1,6, avec un intervalle de confiance à 95 % de (0,8-2,4). La vraie valeur pour la relation se situe entre un R.R. égal à 0,8 et un R.R. égal à 2,4, et cet intervalle comprend un R.R. égal à 1 (qui implique qu’il n’y a pas de relation entre l’exposition et les cas, comme nous l’avons expliqué ci-dessus). Inversement, une valeur R.R. égale à 1,6 avec un intervalle de confiance à95 % de (1,4-2,0) est incompatible avec un R.R. égal à 1; il est alors raisonnable de conclure qu’il y a une relation entre l’exposition et les cas. Un autre type d’étude, l’étude cas/témoins, est fondé sur la comparaison d’un groupe de sujets qui sont des cas avec un groupe de sujets similaire (témoins) qui sont des non-cas. La détermination du groupe témoin ne se fait donc pas de la même manière, ici, que dans l’étude de cohortes ; dans l’étude cas/témoins, on compare des cas et des non-cas, tandis que dans l’étude de cohortes, on compare des sujets exposés à des sujets non exposés. La présence de l’exposition ou du facteur étudié, c’est-à-dire le facteur lié au travail à l’étude (p. ex. travail exécuté au-dessus de la tête), est ensuite évaluée dans les deux groupes (cas et non-cas). Dans ce type d’étude, les taux de morbidité ne signifient rien, parce que les groupes sont déterminés par les critères de sélection du chercheur. Par conséquent, ni l’incidence, ni la prévalence ne peuvent être calculées. Cependant, ce sont les fréquences relatives de l’exposition au facteur étudié parmi les cas et les non-cas qui sont significatives dans ce type d’étude. Ainsi, pour établir la relation entre l’exposition et les cas, on compare le nombre de cas exposés au facteur étudié avec le nombre de non-cas qui y ont aussi été exposés, en s’aidant d’un rapport des cotes (odds ratio, aussi connu sous le nom de « risque relatif approché »). Le rapport des cotes (RC) peut être considéré comme une estimation du risque relatif et être interprété de la même manière que celui-ci (voir ci-dessus). Par exemple, si la fréquence de l’exposition est plus grande parmi les cas que parmi les noncas, le rapport des cotes sera supérieur à 1; si le RC est inférieur à 1, alors la fréquence de l’exposition sera plus petite parmi les cas que parmi les témoins. Comme nous l’avons expliqué ci-dessus, la valeur p ou l’intervalle de confiance à 95% peuvent être calculés pour le rapport des cotes. L’étude transversale est un examen ponctuel d’une population de sujets à un moment précis ; on ne suit pas la population étudiée dans le temps pour rechercher de nouveaux cas, comme dans l’étude de cohortes. L’exposition au facteur étudié est déterminée au moment de l’enquête en même temps que les sujets qui sont des cas. Les sujets exposés peuvent être comparés soit à des sujets non exposés de la même population, soit à ceux d’une population extérieure de comparaison expressément choisie à

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

cette fin. La proportion de cas existants (prévalence) dans les groupes exposés et non exposés peut être calculée. Même si une comparaison peut être établie à l’aide de la prévalence dans les groupes exposés et non exposés, beaucoup d’épidémiologistes préfèrent, pour des motifs qu’il n’est pas nécessaire d’expliquer ici, utiliser le rapport des cotes pour estimer le risque lié à l’exposition dans les études transversales. L’interprétation du rapport des cotes, la valeur p et les intervalles de confiance à 95% ont été abordés ci-dessus. (Fletcher et al., 1982 ; Friedman, 1987 ; Last, 1988 ; Checkoway et al., 1989)

3.2.2 Études examinées La plupart des articles décrivaient des études transversales sur la relation entre les troubles à l’étude et l’appellation d’emploi. Les expositions en milieu de travail y étaient évaluées approximativement à l’aide des appellations d’emploi; elles n’avaient pas été mesurées dans les populations examinées, sauf dans une étude. Qui plus est, la plupart des comptes rendus scientifiques ne donnaient pas de description des expositions en milieu de travail dans les groupes d’appellation d’emploi. Même si la documentation était peu abondante, elle contenait toutes sortes d’études qui testaient l’existence d’une relation, allant d’expériences effectuées chez l’animal et l’humain jusqu’à des observations d’événements dans l’ordre séquentiel, dans le cas où l’exposition précédait l’apparition du trouble. Les mesures d’évaluation du risque – rapports de risque avec intervalles de confiance – étaient absentes de la plupart des articles originaux. Sauf pour quelques études rapportées dans ces articles, les tentatives d’analyses épidémiologiques ne tenaient jamais compte des facteurs de confusion potentiels, comme l’âge, le tabagisme, etc. En outre, dans la plupart de ces études, aucune analyse exposition-réponse cumulée n’avait été tentée.

3.2.3 Résultats des études épidémiologiques 3.2.3.1 Tendinite de l’épaule La documentation disponible à ce sujet était peu abondante. Dans les études épidémiologiques, la tendinite de l’épaule était définie comme une douleur locale à l’épaule accompagnée d’une sensibilité de la tête de l’humérus au toucher (Hagberg et Wegman, 1987). Le terme impingment syndrome (« syndrome d’accrochage douloureux ») était parfois utilisé comme synonyme de shoulder tendinitis (« tendinite de l’épaule») (Neer, 1983).

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Parmi les études choisies et examinées, il y avait sept études transversales, une étude cas/témoins et une de type expérimental effectuée chez l’être humain. Les expositions étaient médiocrement définies. Les relations exposition-réponse cumulée n’avaient fait l’objet d’un traitement complet dans aucune des études. Un résumé des résultats de ces études est présenté au tableau 3.2, et certains d’entre eux sont abordés brièvement ci-dessous. Chez les soudeurs et les charpentiers en fer, les taux de prévalence (18 % et 16 % respectivement) de la tendinite de l’épaule étaient élevés (tableau 3.2). Les rapports des cotes correspondants s’établissaient respectivement à 13 et à 11 lorsque ces travailleurs étaient comparés à des employés de bureau, dont le taux de prévalence se chiffrait à 2 %. Dans une étude cas/témoins effectuée auprès de travailleurs industriels de sexe masculin, un rapport des cotes similaire de 11 a été constaté pour une exposition qui consistait à travailler avec les mains au niveau ou au-dessus des épaules (tableau 3.2). Les assembleurs souffrant d’une douleur aiguë à l’épaule (syndrome myoaponévrotique et tendinite) élevaient leurs bras plus souvent et plus longtemps au travail que ceux du groupe témoin (Bjelle et al., 1981). Parmi les travailleuses et les travailleurs industriels, Silverstein (1985) a constaté une prévalence de 7,8% pour des « lésions attribuables au travail répétitif à l’épaule» (tendinite de l’épaule et maladies articulaires dégénératives ou arthroses), ainsi qu’une mesure d’association avec l’exposition de 5,4 (tableau 3.2). Dans l’étude de Silverstein (1985), l’exposition était définie comme une tâche professionnelle très exigeante pour les mains ou les poignets, ou les deux, du point de vue de la force et de la répétitivité. Dans une autre étude, des étudiantes contractaient une tendinite de l’épaule temporaire lorsqu’elles exécutaient des flexions répétitives de l’épaule. Le rythme de ces mouvements s’élevait à 15 flexions avant par minute entre 0 et 90 degrés pendant une heure (tableau 3.2). Un risque deux fois plus grand de tendinite de l’épaule a été observé chez des travailleurs affectés au pliage, à la couture, au formage et à des tâches autres que de bureau, lorsqu’ils étaient comparés à des tricoteurs (tableau 3.2), même s’il n’est pas certain que ces travailleurs convenaient comme groupe témoin. Dans l’étude en question, celle de McCormack et al. (1990), parmi les divers groupes exposés, les travailleurs autres que les employés de bureau (nettoyeurs et balayeurs) étaient considérés comme le groupe de personnes le moins exposé, mais aucune analyse ergonomique de leur travail n’avait été effectuée. Des études précédentes ont montré que les nettoyeurs et les balayeurs sont dangereusement exposés en ce qui concerne la région du cou et des épaules (Hagner et Hagberg, 1989).

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Information relative à la résultante2et à l’exposition Type d’étude

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Charpentiers en fer de chantier naval (n = 188 hommes) comparés à des employés de bureau d’au moins 40 ans (n = 57 hommes) – Les travailleurs souffrant de Transversale fatigue musculaire locale à l’épaule avaient été examinés cliniquement pour la tendinite.

Soudeurs de chantier naval – Les travailleurs souffrant de Transversale (n = 131 hommes) ayant plus fatigue musculaire locale à de cinq ans d’expérience de l’épaule avaient été travail comparés examinés cliniquement à des employés de bureau pour la tendinite de d’au moins 40 ans (n = 57 l’épaule. hommes) – Les soudeurs travaillaient les bras élevés, les mains au niveau ou au-dessus des épaules. Dans une autre étude, l’exposition subie par les soudeurs avait été mesurée par observation et EMG.

Population étudiée1 RC

Prévalence

16 % des 2 % des 11 sujets exposés membres du étaient des cas groupe témoin étaient des cas

18 % des 2 % des 13 sujets exposés membres du étaient des cas groupe témoin étaient des cas

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

1,5-83

1,7-95

IC à 95 %

Remarques

– L’ajustement pour Herberts facteurs de confusion et al., 1984 potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

– L’ajustement en Herberts fonction de facteurs de et al., 1981 confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – Le nombre d’années de soudage n’a pas été associé avec la résultante de santé. – Aucune information n’a été fournie sur la représentativité de la population étudiée par rapport à la population de soudeurs dans le chantier étudié.

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.2 Liens entre le travail et la TENDINITE DE L’ÉPAULE selon les résultats des études RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

LATR EP PM 6.5

Travailleurs industriels masculins affiliés à un service de santé au travail: 20 cas de tendinite dégénérative de l’épaule (trois cas exclus ultérieurement en raison d’un trouble inflammatoire général) comparés à 34 non-cas appariés pour l’âge et l’atelier (deux non-cas pour chaque cas)

Population étudiée1

36

– Définition de l’exposition: travail avec les mains au niveau ou au-dessus des épaules. L’exposition avait été évaluée par une entrevue et par une observation du médecin

– Les charpentiers en fer travaillaient les bras élevés, les mains au niveau ou audessus des épaules. L’exposition subie par les charpentiers en fer avaient été évaluée par l’observation et l’inspection de chantier.

Information relative à la résultante2et à l’exposition

Cas/témoins

Type d’étude

5 des noncas avaient été exposés

11

RC

Prévalence

11 des cas avaient été exposés

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

2,7-42

IC à 95 %

– Aucune information n’a été fournie sur la représentativité de la population étudiée par rapport à la population de charpentiers en fer dans le chantier étudié.

Remarques

Bjelle et al., – L’ajustement en fonction 1979 de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.2 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE DE L’ÉPAULE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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– Définition de la résultante Transversale de santé : maladie articulaire dégénérative ou arthrose (articulations acromio-claviculaire et gléno-humérale), ténosynovite bicipitale, tendinite de la coiffe des rotateurs et capsulite immobilisante. – Les catégories d’exposition étaient fondées sur la force et la répétitivité imposées à la main/au poignet (pas à l’épaule) et classées selon des mesures d’exposition prises dans un échantillon de travailleurs. – La résultante de santé Laboratoire consistait en une tendinite aiguë stade 1 (Neer, 1983). – Définition de l’exposition: flexions répétitives de l’épaule de 0 à 90 degrés, 15 fois par minutes pendant une heure, avec un poids dans les mains pouvant atteindre 3,1 kg.

Travailleurs industriels: 212 hommes et 226 femmes exposés à une force ou à une répétitivité élevées ou aux deux, comparés à 75 hommes et à 61 femmes non exposés

Étudiantes (n = 6) âgées de 18 à 29 ans 2 cas (mais sensibilité des tendons de l’épaule au toucher chez les six sujets)

7,8 % des sujets exposés étaient des cas 1 % des membres du groupe témoin étaient des cas 1,3-23

Sans objet

5,4

Hagberg, 1981

Silverstein, 1985

37

– Les 2 cas se sont rétablis en l’espace de deux semaines.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (usine) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Les rapports des cotes ont été ajustés en fonction du sexe. – Les chiffres cités ici et relatifs à la population étudiée représentent un taux de réponse global de 90 % de la part des personnes sélectionnées à l’origine.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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Information relative à la résultante2et à l’exposition Type d’étude

Le groupe exposé comportait – La résultante de santé Transversale 163 empaqueteuses à la étudiée était une tendinite. chaîne (représentant 84 % – Les empaqueteuses du personnel du service de exécutaient des travaux conditionnement dans une répétitifs avec les bras usine de produits alimen(mouvements répétés à une taires). Après exclusion de cadence allant jusqu’à 11 travailleuses pour cause 25 000 cycles par jour), de trauma antérieur, devaient adopter des d’arthrite ou d’autres positions extrêmes des maladies, les 152 femmes mains et des bras, et leurs restantes ont été comparées épaules étaient soumises à aux employées d’un grand un travail musculaire magasin, caissières exclues statique. L’exposition avait (n = 133 femmes restantes été évaluée par l’obseraprès exclusion de 10 travation, l’analyse de vidéos vailleuses, pour cause de et des entrevues. trauma, d’arthrite ou d’autres maladies).

Population étudiée1

38

4 % des membres du groupe témoin étaient des cas 2,6

RC

Prévalence 9 % des sujets exposés étaient des cas

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

0,91-7,4

IC à 95 %

Luopajärvi et al., 1979

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.2 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE DE L’ÉPAULE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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Travailleurs du secteur manufacturier : couturiers (28 hommes, 534 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes, 149 femmes)

Travailleurs du secteur manufacturier : empaqueteurs, plieurs (41 hommes et 328 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

39

– La résultante de santé Transversale consistait en une bursite, une tendinite bicipitale et un syndrome d’accrochage douloureux. – L’exposition était fondée sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

– La résultante de santé Transversale consistait en une bursite, une tendinite bicipitale et un syndrome d’accrochage douloureux. – L’exposition était fondée sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

2,5 % des sujets exposés étaient des cas

2,7 % des sujets exposés étaient des cas

1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas

1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas

2,2

2,4

0,7-6,8

0,8-7,8

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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Travailleurs du secteur manufacturier : agents de formage (19 hommes et 277 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

Population étudiée1 Type d’étude

– La résultante de santé Transversale consistait en une bursite, une tendinite bicipitale et un syndrome d’accrochage douloureux. – L’exposition était fondée sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Information relative à la résultante2et à l’exposition

40

1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas 2,1

RC

Prévalence 2,4 % des sujets exposés étaient des cas

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

0,6-7,3

IC à 95 %

Remarques

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.2 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE DE L’ÉPAULE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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– La résultante de santé Transversale consistait en une bursite, une tendinite bicipitale et un syndrome d’accrochage douloureux. – L’exposition était fondée sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Préposées à la saisie de Transversale – La résultante de santé données (n = 104) consistait en une tendinite comparées à des travailleuses humérale. affectées à diverses tâches de – L’exposition était fondée bureau (n = 57) sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Travailleurs du secteur manufacturier : travailleurs autres que les employés de bureau (204 hommes et 264 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) Les travailleurs autres que les employés de bureau étaient des nettoyeurs, des balayeurs, des personnes affectées à l’entretien et au transport.

1%

2,1 % des sujets exposés étaient des cas

1%

1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas 0,6-6,1

0,54 0,03-8,9

1,9

Kukkonen et al., 1983

McCormack – L’ajustement en fonction de facteurs de confuet al., 1990 sion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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Information relative à la résultante2et à l’exposition Type d’étude

42

3%

IC à 95 %

n.d.3 n.d.3

RC

Prévalence n.d.3

Rapp. de risque

Sujets

ViikariJuntura, 1983

Auteurs

– Aucun groupe témoin n’a été utilisé pour la tendinite de l’épaule; seule la prévalence a été recherchée.

Remarques

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.2 consistaient toutes en une tendinite de l’épaule et ont été déterminées par examen médical. 3. N.d. signifie « non disponible ».

Chez les 119 employés d’un – La résultante de santé Transversale abattoir, 113 travailleurs consistait en une tendinite (dépeceurs, n = 52 ; du sus-épineux. bouchers, n = 38 ; – L’exposition était fondée travailleurs affectés aux soussur les catégories d’emploi. produits de la viande, n = 23) ont participé à une étude (n = 82 hommes et 31 femmes).

Population étudiée1

Résultats

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.2 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE DE L’ÉPAULE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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10/09/07, 08:23

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Des expositions importantes semblables aux expositions en milieu de travail peuvent aussi être observées dans les sports. Il y a donc une forte analogie entre les tendinites liées aux sports et celles qui sont rattachées au travail. Les nageurs de compétition qui exécutent des mouvements répétitifs des bras au-dessus de la tête sont vulnérables à un syndrome d’accrochage douloureux (Kennedy et al., 1978). Chez les athlètes professionnels, environ 10 % des lanceurs ont déjà contracté une tendinite de l’épaule (Hill, 1983). L’incidence saisonnière des lésions graves de l’épaule chez les joueurs de base-ball était de 11% (Hill, 1983). Environ 16 % de ces lésions consistaient en une tendinite de l’épaule (Hill, 1983). Dans une enquête effectuée auprès de 2496 nageurs dans des clubs de natation canadiens, 15 % des sujets ont déclaré une incapacité importante de l’épaule, attribuable principalement à un syndrome d’accrochage douloureux lié aux nages papillon et crawl (Hawkins et Kennedy, 1980). Une tendinite du biceps a été constatée chez 6 % des 84 meilleurs joueurs de tennis du monde (Priest et Nagel, 1976). 3.2.3.2 Épicondylite La documentation examinée au sujet de l’épicondylite (tennis elbow) se composait de cinq études transversales et d’une étude de cohortes. Elles sont résumées dans le tableau 3.3. Les expositions en milieu de travail pour les muscles extenseurs des doigts n’ont été mesurées de façon précise dans aucune étude. Dans l’une d’elles, les chercheurs ont tenté de classer en trois catégories l’effort imposé au coude au cours d’un travail, mais cette catégorisation n’était pas fondée sur une analyse ergonomique (Dimberg, 1987). Les relations exposition-réponse cumulée n’ont été abordées dans aucune des études. L’épicondylite était définie comme une douleur à la face latérale du coude accompagnée d’une sensibilité de l’épicondyle au toucher. Dans certains comptes rendus, une douleur à la contraction (extenseurs de la main) constituait un élément nécessaire au diagnostic. Seule l’étude de cohortes indiquait clairement un risque accru d’épicondylite chez les saucissiers, les dépeceurs et les empaqueteurs (tableau 3.3). Dans une étude (Dimberg, 1987), les cols bleus couraient moins de risque de contracter une épicondylite que les cols blancs (tableau 3.3). Par ailleurs, deux études différentes montraient une relation exposition-réponse cumulée entre la pratique du tennis et la présence de douleur à la face latérale du coude, cette douleur étant interprétée comme un symptôme du tennis elbow par les auteurs. Parmi les 2633 participants à l’étude, élèves d’une école de tennis, 694 avaient éprouvé – 43 –

LATR EP PM 6.5

43

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Étude de cohortes : suivi de 31 mois

Étude de cohortes : suivi de 31 mois

– Définition de l’exposition: tâches ardues pour les tissus musculo-tendineux des membres supérieurs. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Saucissières (n = 107 femmes) comparées à des travailleuses occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. des employées de bureau et des superviseures (n = 197 femmes)

Dépeceurs – Définition de l’exposition: (n = 102 hommes) comparés tâches ardues pour les à des travailleurs occupant un tissus musculo-tendineux emploi qui ne demande pas des membres supérieurs. d’effort physique ardu, p. ex. Les données relatives à des employés de bureau, des l’exposition étaient tirées préposés à l’entretien et des d’études déjà publiées et superviseurs d’inspections des milieux (n = 141 hommes) de travail.

Type d’étude

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

Population étudiée1

Résultats Groupe témoin

44

6,4 cas par 100 annéespersonnes

11,1 cas par 100 annéespersonnes

0,9 cas par 100 annéespersonnes

1,1 cas par 100 annéespersonnes

Incidence

Sujets exposés IC à 95 %

7,1

n.d.3

10,3 n.d.3

RR

Rapp. de risque

Kurppa et al., 1991

Kurppa et al., 1991

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est toutefois pas connu, mais semble mineur.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est toutefois pas connu, mais semble mineur.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.3 Liens entre le travail et l’ÉPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 44 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Étude de cohortes : suivi de 31 mois

Transversale

– Définition de l’exposition: tâches ardues pour les tissus musculo-tendineux des membres supérieurs. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

– Définition de l’exposition: surmenage des extenseurs et des fléchisseurs des poignets et des doigts pendant le dépeçage de viande gelée. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Empaqueteuses (n = 118 femmes) comparées à des travailleuses occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. des employées de bureau et des superviseures (n = 197 femmes)

Dépeceurs (n = 90 hommes) comparés à des contremaîtres du secteur de la construction non exposés à des mouvements répétitifs des membres supérieurs (n = 77 hommes) Tous les dépeceurs et 72 des 77 sujets non exposés ont participé à l’étude.

8,9 %

1,1 cas par 100 annéespersonnes

45

1,4 %

Prévalence

7,0 cas par 100 annéespersonnes

6,9

RC

6,4

0,85-57

n.d.3

Roto et Kivi, 1984

Kurppa et al., 1991

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est toutefois pas connu, mais semble mineur.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 45 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : emballeursplieurs (41 hommes et 328 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

Population étudiée1 Type d’étude

– L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi ; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

2,2 %

Groupe témoin

46

1,4 %

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

1,5

RR

Rapp. de risque

0,5-4,7

IC à 95 %

Remarques

McCormack – L’ajustement en fonction de facteurs de et al., 1990 confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.3 (suite) Liens entre le travail et l’ÉPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 46 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : travailleurs autres que les employés de bureau (204 hommes et 264 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) Les travailleurs autres que les employés de bureau étaient des nettoyeurs, des balayeurs, des travailleurs affectés à l’entretien et au transport. – L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi ; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Travailleurs du secteur – L’exposition était fondée Transversale manufacturier : couturiers sur les catégories d’emploi ; (28 hommes et 534 femmes) aucune mesure ni évaluacomparés à des tricoteurs tion de l’exposition réelle (203 hommes et 149 femmes) n’avaient été effectuées.

1,9 %

2,1 %

1,4 %

1,4 %

Prévalence

1,4

1,5

RC

0,5-4,1

0,5-4,3

47

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 47 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

48

Type d’étude

Transversale

– L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

Dépeceurs (n = 91 hommes), – Définition de l’exposition: empaqueteurs (n = 97 travail d’une répétitivité femmes, 22 hommes), élevée et tâches ardues saucissiers (n = 95 femmes et pour les tissus musculo17 hommes) comparés à des tendineux des membres

Travailleurs du secteur manufacturier : agents de formage (19 hommes et 277 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

Population étudiée1

0,6 %

1,0 %

Groupe témoin

0,5 %

1,4 %

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

1,2

0,7

RC

Rapp. de risque

– Le diagnostic de l’épicondylite a été établi dans trois études transversales en l’espace de 19 mois.

ViikariJuntura et al., 1991

n.d.3

Remarques

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Auteurs

0,2-3,0

IC à 95 %

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.3 (suite) Liens entre le travail et l’ÉPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 48 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

49

supérieurs. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Le groupe exposé comportait – Les empaqueteuses exécu- Transversale 163 empaqueteuses à la taient des travaux répétitifs chaîne (représentant 84 % avec les bras (mouvements du personnel du service de répétés à une cadence conditionnement d’une usine allant jusqu’à 25 000 cycles de produits alimentaires). par jour), devaient adopter Après l’exclusion de 11 trades positions extrêmes des vailleuses pour cause de mains et des bras, et leurs trauma antérieur, d’arthrite épaules étaient soumises à ou d’autres maladies, les un travail musculaire 152 femmes restantes ont été statique. L’exposition avait comparées à des employés été évaluée par l’observad’un grand magasin, tion, l’analyse de vidéos et caissières exclues (n = 133 des entrevues. femmes restantes, après l’exclusion de 10 travailleuses pour cause de trauma, d’arthrite ou d’autres maladies).

travailleurs occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. les employés de bureau, les préposés à l’entretien et les superviseurs (n = 124 hommes et 164 femmes) Les sujets ci-dessus ont participé à l’examen clinique et représentent 94 % de la population sélectionnée à l’origine.

2,6 % 2,3 %

Prévalence 1,2

RC 0,3-5,3

Luopajärvi et al., 1979

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 49 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Information relative à la résultante2 et à l’exposition Type d’étude

50

5,3 %

Groupe témoin

11 %

Prévalence

Sujets exposés

0,7

RC

Rapp. de risque

0,3-1,2

IC à 95 %

Dimberg, 1987

Auteurs

– Aucune relation n’a été constatée entre l’effort imposé au coude et l’épicondylite. – L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (sexe, pratique du tennis) n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.3 consistaient toutes en une épicondylite et ont été déterminées par examen médical. 3. N.d. signifie « non disponible ».

Cols bleus de l’industrie – Le classement des degrés Transversale mécanique (n = 340 hommes de l’effort imposé au coude et femmes) comparés à des avait été effectué par le cols blancs (n = 200 personnel d’un service de hommes et femmes) santé au travail. Aucune observation ni mesure Les chiffres cités représenréelles n’avaient été tent un taux de réponse de effectuées. 99 % de la part des membres de l’échantillon original.

Population étudiée1

Résultats

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.3 (suite) Liens entre le travail et l’ÉPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 50 –

10/09/07, 08:23

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

une douleur au coude à un moment ou à un autre de leur « carrière » de joueur (Priest et al., 1980). Les facteurs associés à la douleur étaient l’âge, le nombre d’années de pratique et la fréquence des matchs (Priest et al., 1980). Kitai et al. (1986) ont étudié le tennis elbow chez 150 joueurs amateurs issus de clubs de tennis. Ils ont découvert que le tennis elbow était associé au nombre hebdomadaire d’heures de pratique, même lorsque des facteurs comme le nombre d’années de pratique, l’âge et l’âge à l’apparition de la douleur étaient contrôlés. 3.2.3.3 Maladie de de Quervain et tendinite poignet-main La tendinite poignet-main est une inflammation des tendons qui traversent l’articulation radiocarpienne. La douleur et la sensibilité au toucher des tendons sont les deux signes et symptômes nécessaires au diagnostic. La maladie de de Quervain, qui est une tendinite poignetmain fréquente, se manifeste par l’inflammation de deux des tendons qui franchissent l’articulation radiocarpienne, c’est-à-dire les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Le test de Finkelstein (élongation des tendons de la face dorsale du pouce) est parfois nécessaire pour établir le diagnostic. La documentation portant sur les tendinites poignet-main vient de la Finlande et des États-Unis. Nous avons pu examiner une étude de cohortes et quatre études transversales. La plupart d’entre elles portaient principalement sur les tendinites poignet-main; la maladie de de Quervain n’était, règle générale, pas clairement identifiée. Dans quelquesunes des études citées, les auteurs n’ont pas fait la distinction entre la maladie de de Quervain et les autres formes de tendinites poignet-main. Il faut cependant mentionner que les tendinites localisées dans des tendons autres que ceux qui sont atteints dans la maladie de de Quervain ne sont pas courantes. En outre, le terme muscle tendon syndrome at the wrist, employé dans une étude, peut être considéré comme équivalent à hand-wrist tendinitis, soit «tendinite poignet-main» en français (Kuorinka et Koskinen, 1979). Les résultats des études épidémiologiques sont présentés au tableau 3.4, et certains d’entre eux le sont ici. L’étude de cohortes a décelé des risques élevés pour les travailleurs de la transformation de la viande (rapport de risque de 36 pour les empaqueteurs et de 24 pour les saucissiers). Les études transversales ont aussi révélé des risques accrus de tendinite poignet-main dans l’industrie de la viande et dans d’autres industries manufacturières. Dans une étude effectuée auprès de la maind’œuvre de diverses usines aux États-Unis, les chercheurs ont observé un rapport des cotes variant entre 3 et 8, avec un taux de prévalence oscillant entre 0,9% et 6,4%, au sein de différents groupes professionnels – 51 –

LATR EP PM 6.5

51

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

52

Étude de cohortes : suivi de 31 mois

Saucissières (n = 107) – Définition de l’exposition: comparées à des travailleuses tâches ardues pour les occupant un emploi qui ne tissus musculo-tendineux demande pas d’effort des membres supérieurs. physique ardu, p. ex. des Les données relatives à employées de bureau et des l’exposition étaient tirées superviseures (n = 197). d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Type d’étude

Étude de cohortes : suivi de 31 mois

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

Empaqueteuses (n = 118) – Définition de l’exposition: comparées à des travailleuses tâches ardues pour les occupant un emploi qui ne tissus musculo-tendineux demande pas d’effort des membres supérieurs. physique ardu, p. ex. des Les données relatives à employées de bureau et des l’exposition étaient tirées superviseures (n = 197) d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Population étudiée1 Groupe témoin

16,8 cas par 100 annéespersonnes

25,3 cas par 100 annéespersonnes

0,7 cas par 100 annéespersonnes

0,7 cas par 100 annéespersonnes

Incidence

Sujets exposés

Résultats

24

36

RR

Rapp. de risque

Kurppa – L’ajustement en fonction et al., 1991 de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est

n.d.3

Remarques

Kurppa – L’ajustement en fonction et al., 1991 des facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est toutefois pas connu, mais semble mineur.

Auteurs

n.d.3

IC à 95 %

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.4 Liens entre le travail et la TENDINITE POIGNET-MAIN selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 52 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

53

Travailleurs industriels exécutant des tâches de force et de répétitivité élevées (n = 68 hommes et 74 femmes) comparés à des travailleurs industriels effectuant des travaux de force et de répétitivité faibles (n = 75 hommes et 61 femmes)

Dépeceurs (n = 102 hommes) comparés à des travailleurs occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. des employés de bureau, des préposés à l’entretien et des superviseurs (n = 141 hommes)

– La répétitivité et la force imposées à la main étaient classées en fonction des mesures d’exposition obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.

– Définition de l’exposition: tâches ardues pour les tissus musculo-tendineux des membres supérieurs. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Transversale

Étude de cohortes : suivi de 31 mois

12 %

0,9 cas par 100 annéespersonnes

1%

Prévalence

12,5 cas par 100 annéespersonnes

29

RC

14

n.d.3

n.d.3

Silverstein, 1985

Kurppa et al., 1991

– Le rapport des cotes a été ajusté en fonction de l’usine. – Les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent un taux de réponse de 90 % de la part des sujets sélectionnés à l’origine.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est toutefois pas connu, mais semble mineur.

toutefois pas connu, mais semble mineur.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 53 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

– La répétitivité et la force imposées à la main étaient classées selon des mesures d’exposition obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.

– La répétitivité et la force imposées à la main étaient classées selon des mesures d’exposition obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.

Population étudiée1

Travailleurs industriels exécutant des travaux de force élevé et de répétitivité faible (n = 101 hommes et 52 femmes) comparés à des travailleurs industriels exécutant des travaux de force faible et de répétitivité élevée (n = 75 hommes, 61 femmes)

Travailleurs industriels exécutant des travaux de force faible et de répétitivité élevée (n = 43 hommes, 100 femmes) comparés à des travailleurs industriels exécutant des travaux de force faible et de répétitivité faible (n = 75 hommes et 61 femmes)

54

Transversale

Transversale

Type d’étude

3%

4%

Groupe témoin

1%

1%

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

3,3

6,1

RC

Rapp. de risque

n.d.3

n.d.3

IC à 95 %

Silverstein, 1985

Silverstein, 1985

Auteurs

– Le rapport des cotes a été ajusté en fonction de l’usine. – Les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent un taux de réponse de 90 % de la part des sujets sélectionnés à l’origine.

– Le rapport des cotes a été ajusté en fonction de l’usine. – Les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent un taux de réponse de 90 % de la part des personnes sélectionnées à l’origine.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.4 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE POIGNET-MAIN selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 54 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

55

Travailleurs du secteur manufacturier : agents de formage (19 hommes et 277 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) – L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Le groupe exposé comportait – Les empaqueteuses Transversale 163 empaqueteuses à la exécutaient des travaux chaîne (représentant 84 % répétitifs avec les bras du personnel du service de (mouvements répétés à une conditionnement dans une cadence allant jusqu’à usine de produits alimen25 000 cycles par jour), taires). Après l’exclusion de devaient adopter des 11 travailleuses pour cause positions extrêmes des de trauma antérieur, mains et des bras, et leurs d’arthrite ou d’autres épaules étaient soumises à maladies, les 152 femmes un travail musculaire restantes ont été comparées statique. L’exposition avait à des employés d’un grand été évaluée par l’observamagasin, caissières exclues tion, l’analyse de vidéos et (n = 133 femmes restantes, des entrevues. après l’exclusion de 10 travailleuses pour cause de trauma, d’arthrite ou d’autres maladies). 6,4 %

53 %

0,9 %

14 %

8,0

7,1

2,3-27

3,9-12,8

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiel n’a pas été effectué dans l’analyse.

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore

Luopajärvi et al., 1979

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 55 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : couturiers (28 hommes et 534 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

Population étudiée1 Type d’étude

– L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

4,4 %

Groupe témoin

56

0,9 %

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

5,4

RC

Rapp. de risque

1,6-18

IC à 95 %

eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Remarques

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.4 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE POIGNET-MAIN selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 56 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : travailleurs autres que les employés de bureau (204 hommes et 264 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) Les travailleurs autres que les employés de bureau étaient des nettoyeurs, des balayeurs et des travailleurs affectés à l’entretien et au transport.

Travailleurs du secteur manufacturier : emballeursplieurs (41 hommes et 328 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

– L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

– L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

2,1 %

3,3 %

0,9 %

0,9 %

2,5

3,9

0,7-9,3

1,1-14

57

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confon– dus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition sup– plémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

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Type d’étude

– L’exposition était déterTransversale minée par l’analyse des tâches : une analyse des antécédents de travail (y compris le calcul du nombre de pièces manipulées) ainsi qu’une analyse de la méthode de travail avaient été effectuées. Le type de préhension (faite avec les doigts grands ouverts) et le recours à la force avaient été considérés comme des facteurs importants.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

18 %

Groupe témoin

14 %

Prévalence

Sujets exposés

1,4

RC

Rapp. de risque

0,7-2,9

IC à 95 %

Remarques

Kuorinka et – La tendinite a été liée Koskinen, au nombre de pièces 1979 manipulées. – L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse.

Auteurs

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.4 consistaient toutes en une tendinite poignet-main et ont été déterminées par examen médical. 3. N.d. signifie « non disponible ».

93 personnes (90 femmes et 3 hommes) parmi 115 travailleurs industriels (fabricants de ciseaux) ont été examinées et ont rempli un questionnaire relatif à leurs antécédents de travail et à leurs données de production. Ces sujets ont été comparés à des employés d’un grand magasin (n = 133 femmes)

Population étudiée1

Résultats

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.4 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE POIGNET-MAIN selon les résultats des études

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(McCormack et al., 1990). Une indication de relation exposition-réponse a été constatée dans une étude effectuée auprès de travailleurs industriels; l’exposition y était classée comme faible ou élevée, en ce qui concerne la force et la répétitivité (Silverstein, 1985). L’exposition à une répétitivité élevée donnait un rapport des cotes de 3,3, tandis que l’exposition à une force élevée donnait un rapport des cotes de 6,1. En outre, si l’exposition était à la fois composée d’une force et d’une répétitivité élevées, le rapport des cotes de tendinite poignet-main s’élevait à 29 (tableau 3.4). Même si aucune étude épidémiologique n’est disponible sur le sujet, la tendinite poignet-main et la maladie de de Quervain ont été associées au tennis, au racquetball, au squash et au badminton. Consulter les travaux de Osterman et al. (1988) à ce sujet. 3.2.3.4 Maladie de Dupuytren La maladie de Dupuytren est une dégénérescence de l’aponévrose palmaire, qui est la partie distale du tendon du muscle petit palmaire (palmaris longus) (figure 3.1). Des travailleurs industriels de sexe masculin (n = 216) dont le travail comprenait de l’ensachage et de l’empaquetage ont été examinés relativement à la maladie de Dupuytren, en plus d’un groupe témoin de travailleurs de la même usine, mais dont les tâches ne comportaient ni ensachage ni empaquetage (n = 84) (Bennett, 1982). Dans le groupe des travailleurs exposés, le taux de prévalence s’élevait à7,4%. Dans le groupe témoin, un seul cas a été observé. Des rapports standardisés de morbidité (RSM) ajustés pour l’âge ont été calculés, pour les ensacheurs et les empaqueteurs, à l’aide des données relatives à la fréquence de la maladie de Dupuytren obtenues auprès de 4374 personnes exécutant des travaux manuels de légers à lourds. Les chiffres observés et attendus s’établissaient respectivement à 16 et à 8,08 pour les sujets exposés, ce qui donnait un RSM de 198. Cette étude est la seule qui indique une relation possible entre une exposition en milieu de travail et la maladie de Dupuytren. Dans une rétrospective portant sur des études effectuées entre 1912 et 1962, Hueston (1963) conclut que le travail n’est pas lié à la maladie de Dupuytren. Dans cette rétrospective, deux études indiquaient une relation entre la maladie de Dupuytren et l’appellation d’emploi «travailleur brassicole » (brewery workers). Toutefois, cette relation s’expliquait par une fréquence supérieure d’alcoolisme chez les travailleurs brassicoles. Qui plus est, deux autres études, effectuées en 1951 et en 1962 auprès de grandes populations (5000 monteurs de locomotives, 1000 ouvriers métallurgistes, 1000 mineurs et 1000 commis), n’ont pas réussi à montrer de relation entre la maladie de Dupuytren et l’appellation d’emploi, selon – 59 –

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Hueston (1963). Les arguments confirmant ou infirmant un lien entre le travail et la maladie de Dupuytren sont peu nombreux. Ce trouble ne sera donc pas examiné dans l’évaluation de causalité de la prochaine section (3.2.4) et ne fera l’objet que d’une brève mention dans la con– clusion (3.2.5). 3.2.3.5 Tendinite achilléenne Les études épidémiologiques portant sur la tendinite achilléenne sont rares. La plupart des articles scientifiques s’y rapportant concernent des interventions chirurgicales, des exposés de cas et des traitements. Les rapports d’études épidémiologiques au sujet de la tendinite achilléenne manquent aussi dans le domaine de la médecine sportive. Les danseurs de ballet ont été reconnus comme groupe à risque du point de vue de la tendinite achilléenne (Fernandez-Palazzi et al., 1990). Trois compagnies de danse professionnelle (n = 42) ont été étudiées durant trois ans à Caracas (Fernandez-Palazzi et al., 1990). La tendinite achilléenne a été constatée chez 13 danseurs (31%). Parmi les facteurs d’exposition relevés figuraient la contraction et l’étirement répétitifs du tendon et la force d’impact imprimée à celui-ci au moment des sauts. D’autre part, il est connu que la tendinite achilléenne est un problème courant à incidence élevée chez les athlètes qui demandent des soins médicaux (Leppilahti et al., 1991). Des chercheurs ont provoqué une tendinite dans les tendons d’Achille de lapins au moyen d’un stimulus électrique conduisant à des contractions répétitives (Rais, 1961). Les arguments confirmant ou infirmant un lien entre le travail et la tendinite achilléenne sont peu nombreux. Ce trouble ne sera donc pas examiné dans l’évaluation de causalité de la prochaine section (3.2.4) et ne fera l’objet que d’une brève mention dans la conclusion (3.2.5).

3.2.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.2.4.1 Force de la relation Dans les études examinées, la relation entre le travail et la résultante de santé était généralement forte pour la tendinite de l’épaule et la tendinite poignet-main. Beaucoup d’études différentes ont rapporté des rapports des cotes supérieurs à 5 avec des intervalles de confiance plus grands que 1, chiffres indiquant que les effets observés ne pouvaient être imputables au hasard. Il est difficile d’expliquer l’ampleur de ces effets par une source quelconque de biais (un facteur de confusion, par exemple), en particulier par des sources d’erreur qui n’étaient pas apparentes pour les chercheurs. Il convient aussi de noter que les intervalles – 60 –

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de confiance étaient en général grands pour ces deux maladies, ce qui indique que les rapports de risque étaient des approximations. L’ampleur du rapport de risque observé implique qu’un fort pourcentage de tendinites peut être attribuable au facteur de risque présent chez les sujets exposés, dans les populations de travailleurs. Par exemple, pour la tendinite de l’épaule, observée dans l’étude de Silverstein (1985), une fraction étiologique du risque de 0,81 (IC à 95% : 0,230,96) peut être calculée. Dans l’étude de Bjelle et al. (1979), la fraction étiologique s’élève à 0,90 (IC à 95% : 0,62-0,98) ; dans celle de Herberts et al. (1981), cette valeur s’établit à 0,92 (IC à 95% : 0,41-0,99). La fraction étiologique du risque est expliquée à l’annexe III. La documentation épidémiologique présente des contradictions en ce qui concerne le lien entre le travail et l’épicondylite. L’étude de cohortes et la documentation portant sur le tennis elbow chez les joueurs de tennis montre effectivement des résultats à l’appui d’une telle relation. En général, les études de cohortes sont mieux conçues que les études transversales et fournissent des arguments plus solides. Par contre, la relation constatée dans les études transversales de l’épicondylite était faible. 3.2.4.2 Spécificité de la relation Consulter l’encadré 3.2. 3.2.4.3 Relation temporelle Le critère de la temporalité, qui implique que l’exposition précède l’apparition du trouble, n’a pas été démontré dans toutes les études. La question de la période de latence entre le début de l’exposition et l’apparition de la tendinite n’a été abordée par aucun chercheur. 3.2.4.4 Constance de la relation Il y a constance de la relation (reproductibilité) dans les études examinées, qui portaient sur tout un éventail d’industries et de métiers différents et dans lesquelles on a observé que le risque de tendinite de l’épaule augmente avec le travail répétitif ou le travail exécuté au-dessus de la tête. Ce dernier fait peser une forte charge sur les tendons de la coiffe des rotateurs dans l’épaule. Le lien entre le travail et la tendinite de l’épaule a été démontré par divers types d’études: transversales, cas/témoins et expérimentales. Dans un ensemble d’études effectuées auprès des travailleurs d’industries et concernant des emplois divers, la préhension vigoureuse et répétitive est identifiée comme facteur de risque pour la tendinite poignet-main. La – 61 –

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relation ne s’est pas révélée constante pour l’épicondylite. Des études ont en effet été publiées, qui concluent à l’absence de relation entre cette maladie et le travail. ENCADRÉ 3.2 Spécificité de la relation pour tous les troubles musculosquelettiques abordés dans le présent chapitre La spécificité relative à la cause est la précision avec laquelle une résultante de santé donnée (il s’agit ici du trouble musculo-squelettique à l’étude) sera toujours imputable à une cause donnée également à l’étude (il s’agit ici du facteur lié au travail). La spécificité relative à l’effet est la précision avec laquelle une cause donnée (facteur lié au travail) produira invariablement un effet donné (trouble musculo-squelettique). On s’attend à ce que la spécificité relative à la cause soit faible pour beaucoup de troubles musculo-squelettiques abordés dans le présent chapitre, en raison de leur nature multifactorielle. Pour bon nombre de ces troubles, il existe un processus pathologique sous-jacent (p. ex. la compression ou l’ischémie) imputable au travail, ou encore à un trauma aigu et/ou à une maladie généralisée. Par exemple, les maladies rhumatismales ou inflammatoires générales, de même que les expositions en milieu de travail, peuvent déclencher, exacerber ou aggraver une tendinite. Tant les malformations que les expositions en milieu de travail peuvent donner lieu à une compression et provoquer le syndrome du défilé thoracique. La bursite peut être causée par des maladies inflammatoires générales, comme la polyarthrite rhumatoïde, de même que par des facteurs liés au travail. En plus des expositions en milieu de travail, les expositions sportives (Vingård, 1991), un indice de masse corporelle élevé (Rissanen et al., 1991), l’âge (Danielsson et al., 1984) et des lésions antérieures (Kohatsu et Schurman, 1991), de même que des facteurs systémiques, peuvent être autant de causes d’un processus pathogène conduisant à des arthroses multiples ou généralisées. Le travail ne peut donc être considéré comme le seul déclencheur des processus pathologiques qui interviennent dans l’apparition des troubles musculo-squelettiques examinés dans le présent chapitre. La spécificité relative à l’effet est faible pour tous les troubles musculosquelettiques examinés dans le présent chapitre. Ainsi, un facteur précis lié au travail peut causer différents troubles musculo-squelettiques. Par exemple, les facteurs liés au travail qu’on associe au syndrome du défilé thoracique peuvent aussi être associés à la tendinite de l’épaule et aux états de tension musculaire cervicale.

3.2.4.5 Rendement prédictif de la relation La question de savoir si les relations observées permettraient de prédire des faits inconnus, consécutifs à celles-ci, n’a pas encore été vérifiée pour – 62 –

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les troubles tendineux. Pour ce qui est de la tendinite poignet-main, diverses études ont montré une relation exposition-réponse cumulée dans laquelle la durée de l’emploi servait de mesure pour l’exposition. Il a été démontré que cette maladie était liée au nombre de pièces manipulées (Kuorinka et Koskinen, 1979). Des études ont montré que la force et la répétitivité élevées constituaient des facteurs de risque plus importants pour la tendinite poignet-main lorsqu’elles étaient combinées que lorsqu’elles se présentaient séparément (Silverstein, 1985). La relation expositionréponse cumulée n’a été montrée ni pour la tendinite de l’épaule ni pour l’épicondylite. 3.2.4.6 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles Concordance de la relation : tendinite de l’épaule

La pathogenèse de la tendinite de l’épaule est relativement bien comprise. Le facteur prédisposant de cette maladie est souvent une dégénérescence, qui commence par la mort de cellules dans le tendon. Ces cellules mortes forment des débris dans lesquels peut se déposer du calcium. Cette dégénérescence du tendon est causée par une insuffisance de l’irrigation et de la nutrition sanguines, ainsi que par des contraintes mécaniques. Les tendons du sus-épineux, du biceps brachial (longue portion) et des parties supérieures du sous-épineux présentent une zone avasculaire. Les signes de dégénérescence, comme la mort de cellules, la calcification et les microruptures, sont surtout localisés dans cette zone. Comment se produit la dégénérescence ? La compression et la tension statique des tendons de l’épaule peuvent causer une insuffisance de la circulation sanguine, ce qui accélère la dégénérescence. La compression des tendons se produit lorsque le bras est élevé (p. ex. pendant un travail exécuté au-dessus des épaules). Pendant cette élévation du bras, les tendons de la coiffe des rotateurs et leurs insertions dans la grosse tubérosité de l’humérus sont entraînés de force sous la voûte acromiocoracoïdienne ; ce processus de compression est souvent appelé « accrochage douloureux ». La compression des tendons de la coiffe des rotateurs (en particulier celui du sus-épineux) survient ensuite, à cause de l’étroitesse de l’espace entre la tête de l’humérus et la voûte acromiocoracoïdienne (figure 3.3). Les personnes atteintes d’une invalidité à long terme attribuable à une bursite chronique ou à des ruptures complètes ou partielles du biceps brachial ou des tendons de la coiffe des rotateurs souffrent habituellement d’un syndrome d’accrochage douloureux.

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FIGURE 3.3 Compression du tendon de la coiffe des rotateurs ligament acromio-coracoïdien acromion

muscle sus-épineux humérus

muscle sous-épineux biceps brachial (longue portion)

VUE FRONTALE

Outre qu’elle est altérée par le syndrome d’accrochage douloureux, la circulation sanguine dans le tendon est inversement proportionnelle à la tension musculaire et cesse lorsque la tension est grande. Des études récentes (Järvholm et al., 1988) ont montré qu’à 30 degrés de flexion avant ou d’abduction dans l’articulation de l’épaule, la pression intramusculaire du sus-épineux dépasse 30 mm de mercure (figure 3.4). À ce niveau de pression, il se produit une insuffisance circulatoire. Comme le principal vaisseau sanguin qui irrigue le tendon du sus-épineux se faufile à l’intérieur de ce muscle sus-épineux, il est probable que l’irrigation du tendon est déjà perturbée à 30 degrés de flexion avant ou d’abduction dans l’articulation de l’épaule. D’ailleurs, beaucoup de travailleurs industriels ont des tâches qui exigent des flexions et des abductions de cet ordre. Le tendon dégénéré. Une fois que le tendon est dégénéré, l’effort peut déclencher une réponse inflammatoire dans laquelle les débris des cellules mortes sont pris pour des corps étrangers, ce qui entraîne une tendinite active. En outre, une infection (virale ou bactérienne, par exemple – 64 –

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urogénitale : infection des voies urinaires, gonorrhée, etc.) ou une inflammation générale peut prédisposer un sujet à une tendinite réactionnelle dans l’épaule. Une hypothèse formulée pour expliquer cette prédisposition veut qu’une infection qui mobilise le système immunitaire augmente aussi la possibilité d’une réponse du type «réaction à un corps étranger » à l’égard des structures en dégénérescence du tendon. FIGURE 3.4 Pression dans le muscle sus-épineux selon la position du bras et de l’épuale

140

Pression dans le muscle sus-épineux (mm Hg)

120 100 80 60 40

Seuil de la perturbation circulatoire

20

Il est donc possible de voir comment les expositions en milieu de travail peuvent déclencher des mécanismes menant à une tendinite de l’épaule. Il s’ensuit que l’existence d’une relation entre la tendinite de l’épaule et une exposition en milieu de travail concorde avec les connaissances actuelles. Concordance de la relation : épicondylite

La pathogenèse de l’épicondylite demeure inconnue. Selon l’hypothèse prédominante, des microruptures se créeraient là où le muscle se rattache à l’os, plus précisément, entre l’insertion du tendon et le périoste (figure 3.2). Ces microruptures, qui causent de l’inflammation, seraient attribuables à des mouvements vigoureux et répétitifs, comme ceux qu’on peut observer dans certaines situations de travail. Ces mouvements vigoureux vaincraient la résistance des fibres collagènes de l’insertion – 65 –

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du tendon. À force de traumas répétitifs, les microdéchirures, habituellement localisées à l’origine du muscle extenseur deuxième radial externe, conduiraient à la formation de fibrose et de tissu de granulation (Leach et Miller, 1987). Concordance de la relation : tendinite poignet-main

Les ligaments tiennent les tendons en place au poignet, soit en maintenant la gaine tendineuse en place, soit en formant des compartiments où se faufilent les tendons. Le premier compartiment dorsal du poignet peut être étroit, et cette étroitesse peut entraîner de la friction, causant l’inflammation et l’enflure des tendons. Ainsi, par exemple, les tâches professionnelles qui demandent des mouvements vigoureux et répétitifs peuvent donner lieu à de la friction dans le premier compartiment dorsal du poignet. L’existence d’une relation entre la tendinite poignet-main et une exposition en milieu de travail concorde donc avec les connaissances actuelles au sujet du mécanisme d’apparition de cette maladie.

3.2.5 Conclusion Les tendinites localisées à l’épaule, au coude (épicondylite), au poignet et, dans une moindre mesure, à la main (maladie de Dupuytren) et aux chevilles (tendinite achilléenne) ont été associées à des expositions en milieu de travail. Toutefois, la documentation épidémiologique est convaincante surtout au sujet du lien entre le travail et la tendinite de l’épaule et la tendinite poignet-main. Dans les études examinées, la relation était généralement forte pour la tendinite de l’épaule et la tendinite poignet-main. Dans plusieurs études de type différent, on fait état de rapports des cotes supérieurs à 5. Les études montrent de façon systématique que le risque de tendinite de l’épaule augmente avec les tâches répétitives et le travail exécuté au-dessus de la tête. Il y a également eu constance dans les études quant à l’accroissement du risque de tendinite poignet-main avec l’exposition aux préhensions vigoureuses et répétitives. La pathogenèse de la tendinite de l’épaule est relativement bien comprise et le fait qu’elle puisse être liée aux expositions en milieu de travail concorde avec les connaissances actuelles. La possibilité d’une relation entre le travail et la tendinite-poignet-main concorde également avec les connaissances actuelles. La documentation épidémiologique n’établit pas de lien convaincant entre le travail et l’épicondylite (tennis elbow). L’étude de cohortes et la documentation portant sur le tennis elbow chez les joueurs de tennis présentent des arguments à l’appui d’un lien avec le travail, et il a déjà été mentionné que les études de cohortes fournissent, en général, des – 66 –

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arguments plus solides que les études transversales. Dans les études transversales choisies et examinées, cependant, la relation était faible. Il n’est pas certain que l’on puisse lier la maladie de Dupuytren au travail. Une étude récente montre bien un lien entre le travail et cette affection, mais beaucoup d’autres études ne sont pas parvenues à le prouver. Il est vraisemblable que la tendinite achilléenne soit liée au travail dans certains métiers où l’exposition est forte, comme le ballet. Les risques professionnels associés à la tendinite se révèlent similaires aux risques présents dans les activités sportives. Des tendinites liées à la pratique d’un sport ont aussi été rapportées chez les nageurs (épaule), les joueurs de base-ball (épaule) et les joueurs de tennis (coude).

3.3 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES DU SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE : LES CAS DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN, DU SYNDROME DU DÉFILÉ THORACIQUE, DE LA RADICULOPATHIE ET DE LA NEUROPATHIE D’ORIGINE VIBRATOIRE 3.3.1 Connaissances générales sur les compressions nerveuses et les neuropathies d’origine vibratoire Les nerfs périphériques qui transportent des signaux à destination et en provenance du système nerveux central sont des troncs nerveux composés de fibres nerveuses et de tissu conjonctif (figure 3.5). Les fibres nerveuses sont regroupées en petits faisceaux dans le tissu conjonctif endoneural. Ces faisceaux sont entourés de tissu conjonctif (périnèvre) formant une couche d’une grande résistance mécanique; une gaine – l’épinèvre – entoure ces structures, soutient les fibres nerveuses et les protège. L’épinèvre comporte le système microvasculaire endoneural, soit les vaisseaux épineuraux. En général, plusieurs petits faisceaux se réunissent en faisceaux plus gros, appelés «branches», lesquelles constituent les sous-unités caractéristiques du tronc nerveux (figure 3.5). Les cellules nerveuses, ou neurones, se composent d’un corps cellulaire et d’un long prolongement : l’axone. Celui-ci peut être très long : ainsi, les neurones moteurs de la moelle épinière peuvent comporter des axones de plus d’un mètre, destinés à innerver les fibres musculaires du pied. Les axones sont entourés de cellules de Schwann. Dans les fibres nerveuses myélinisées, une cellule de Schwann englobe un seul axone, tandis que dans les fibres non myélinisées la cellule de Schwann enveloppe plusieurs axones. Dans les axones, il se produit un transport intercellulaire à la fois antérograde et rétrograde (Lundborg, 1988). – 67 –

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FIGURE 3.5 Structure d’un nerf étranglement de Ranvier épinèvre

gaine de myéline

petit faisceau

axone

endonèvre périnèvre

noyau de la cellule de Schwann

fibre nerveuse

Tronc nerveux

Nerf

Fibre nerveuse myélinisée

La perturbation du système de transport axonal est probablement l’un des mécanismes à l’origine des syndromes canalaires. L’expression « compression nerveuse » se rapporte à un état pathologique causé par une incompatibilité entre le volume d’une structure nerveuse périphérique et l’espace anatomique dont elle dispose (Lundborg, 1988). Dans les traumas aigus, les fibres nerveuses peuvent être endommagées, ce qui entraîne des symptômes observables des nerfs et habituellement la perte des fonctions sensorielles et motrices. On peut donner comme exemple particulier de ce type de trauma le cas d’une coupure du côté palmaire du poignet, où le nerf médian remonte à la surface de la peau. Un trauma d’origine mécanique peut aussi causer une lésion structurale aiguë aux petits nerfs et aux récepteurs sensoriels. 3.3.1.1 Mécanisme de la compression nerveuse Les compressions nerveuses peuvent être attribuables à un cumul de traumas, subis durant une longue période. Lorsqu’une compression se produit, le nerf est lésé à cause de la pression accrue qui s’exerce sur lui. Au début, cet accroissement de la pression nuit à la circulation sanguine, à l’oxygénation des tissus et au système de transport axonal. Si la pression est élevée, un blocage mécanique entravera le processus de dépolarisation du nerf (Lundborg, 1988). L’accroissement de la pression sur le nerf peut être causé par un œdème (ou enflure) des tissus adjacents aux canaux où passent les nerfs, comme le canal carpien. L’œdème peut résulter d’une irritation mécanique des tissus avoisinants, comme les tendons et les muscles. Si un nerf est comprimé à un certain endroit, il peut y avoir une sensibilité accrue à la pression mécanique, tant en aval qu’en amont de ce point. Cette augmen– 68 –

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tation de sensibilité est imputable à un affaiblissement des flux axonaux rétrogrades et antérogrades. Les compressions multiples le long du même nerf sont assez courantes; il n’est pas rare, par exemple, de constater une radiculopathie et un syndrome du canal carpien chez un même sujet. Ce phénomène de compressions multiples le long du même nerf porte le nom de double crush syndrome, ou « syndrome de compression double» (Lundborg, 1988). 3.3.1.2 Neuropathie d’origine vibratoire Les travailleurs exposés à des vibrations sont vulnérables au syndrome du canal carpien (consulter à ce sujet la sous-section 3.3.2). Cependant, une partie seulement des neuropathies observées dans les mains chez ces travailleurs peut s’expliquer par la compression du nerf médian au poignet (Hagberg et al., 1991). La perte de la fonction sensorielle et de la gnosie tactile, accompagnée de paresthésie des mains la nuit, a été constatée chez des travailleurs exposés à des vibrations (Lundström et Johansson, 1986). Elle s’explique peut-être par le fait que les vibrations causent des œdèmes endoneuraux en plus des lésions structurales des petits nerfs et des récepteurs tactiles de la main (Lundborg et al., 1990). Bien qu’il y ait une possibilité de liens, qui restent à explorer, entre le travail et les neuropathies d’origine vibratoire, ces troubles ne font l’objet que d’une brève mention dans la présente introduction. La section 3.3 traite de quelques exemples de troubles nerveux compressifs afin d’illustrer la relation qui existe entre le travail et les troubles du système nerveux périphérique. Les données concernant le lien entre le travail et le syndrome du canal carpien, le syndrome du défilé thoracique et la radiculopathie sont abordées dans les sous-sections 3.3.2, 3.3.3 et 3.3.4 respectivement. Il existe un certain nombre d’autres troubles nerveux compressifs qui pourraient être liés au travail, mais actuellement aucune étude ne présente des preuves d’un tel lien. Voici des exemples de ces compressions nerveuses : a) Syndrome du rond pronateur, c’est-à-dire une compression du nerf médian dans la région du coude par une bande tendineuse du muscle rond pronateur; b) Compression du nerf cubital dans la région du coude, qui est le deuxième syndrome canalaire des membres supérieurs en importance pour la fréquence. Le syndrome du canal cubital est causé par une constriction de l’aponévrose du muscle cubital antérieur ; c) Autre compression du nerf cubital, cette fois au poignet, dans le canal de Guyon;

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d) Compression possible du nerf interosseux postérieur de l’avantbras, qui est une branche du nerf radial, dans l’arcade de Frohse, juste en aval du coude; e) Compression possible des nerfs digitaux dans la main. Elle peut être due à un trauma, à des ostéophytes kystiques ou à des tumeurs ; f) Compression du nerf sciatique au niveau de la colonne vertébrale (Spitzer et al., 1986) ; g) Compression du nerf tibial à son passage dans un canal ostéofibreux entre le bord du long péronier latéral et le péroné ; h) Syndrome du canal tarsien, c’est-à-dire une compression du nerf tibial postérieur; i) Syndrome du canal tarsien antérieur, causé par une compression du nerf tibial antérieur dans le pied. Il existe beaucoup d’autres syndromes canalaires en plus de ceux qui sont énumérés ci-dessus, mais leur incidence est faible (Dawson et al., 1983). En ce qui concerne les troubles nerveux retenus pour illustrer le problème du lien avec le travail (syndrome du canal carpien, syndrome du défilé thoracique et radiculopathie), une conclusion générale est présentée à la sous-section 3.3.5.

3.3.2 Syndrome du canal carpien (SCC) 3.3.2.1 Brève description du trouble Le syndrome du canal carpien (SCC) est une compression du nerf médian au niveau du poignet (figure 3.6). Il se caractérise par des symptômes de douleurs, d’engourdissement et de picotement dans la zone du nerf médian au niveau de la main, souvent pires pendant la nuit. Une atteinte de la branche motrice peut entraîner une atrophie thénarienne. Les signes physiques révèlent divers degrés de sensibilité et de spécificité, comparativement aux tests électrodiagnostiques (Katzet al., 1991). Ces derniers sont actuellement considérés comme la référence; malheureusement, leur sensibilité et leur spécificité ont été estimées par comparaison avec celles des « symptômes classiques» (Nathan et al., 1988 ; Stevens, 1988), et les valeurs « normales » dépendent de la position des électrodes, de la méthode utilisée, de la température, de l’âge, de la taille, de la circonférence des doigts et des dimensions du canal (Stetson et al., 1992).

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FIGURE 3.6 Les nerfs médian, cubital et radial, et les syndromes du canal carpien et du défilé thoracique Syndrome du défilé thoracique plexus brachial sous-clavière artère veine

clavicule acromion

humérus première côte

nerf médian nerf cubital nerf radial

Syndrome du canal carpien ligament annulaire antérieur du carpe

ligament annulaire antérieur du carpe nerf médian

nerf médian

tendons

coupe transversale de la main tendons

os

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3.3.2.2 Études examinées Bon nombre d’études transversales et d’études cas/témoins ont traité du syndrome du canal carpien en utilisant des symptômes et des signes physiques (résultats positifs au test de la flexion du poignet ou manœuvre de Phalen ; signe de Tinel) ou des épreuves électrodiagnostiques. Dans certaines études, les auteurs se sont servi, pour la définition des cas, des dossiers médicaux disponibles dans l’entreprise ou figurant dans les demandes d’indemnisation des travailleurs. Dans bon nombre d’autres études, les chercheurs s’en sont remis uniquement aux séries de symptômes donnés dans des questionnaires. En outre, il y a un certain nombre d’études cliniques et d’autres de laboratoire qui traitent des mécanismes par lesquels divers facteurs de risque, liés ou non au travail, peuvent contribuer à l’apparition du SCC. Les facteurs de risque non liés au travail comprennent les maladies et les états qui contribuent à réduire le volume du canal carpien (diabète sucré, polyarthrite rhumatoïde, fracture de Pouteau-Colles, acromégalie, troubles thyroïdiens, grossesse). D’autres facteurs de risque non liés au travail ont aussi été proposés. Il y a toutefois des contradictions dans les données les concernant. C’est le cas pour l’hystérectomie, l’ovariectomie bilatérale, l’âge à la ménopause et l’obésité (Punnett et Robins, 1985; Punnet et al., 1985; Silverstein, 1985; Nathan, 1992). 3.3.2.3 Résultats des études épidémiologiques Les résultats des études examinées sont présentés au tableau 3.5; quelques-uns d’entre eux sont abordés ci-dessous. Les estimations d’incidence fondées sur la population générale (Stevens et al., 1988) s’élevaient à 0,1 cas par 100 années-personnes de 1961 à 1981, et s’accroissaient à cette époque. L’incidence était à peu près trois fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes, mais cet écart peut indiquer des différences suivant le sexe en ce qui concerne les comportements de recherche de traitement (les cas étaient ceux qui demandaient un traitement à la clinique Mayo). Par comparaison, un ratio femme-homme égal à 1,2:1 a été observé au moyen des renseignements fournis par les demandes d’indemnisation pour SCC lié au travail, et l’âge moyen des personnes remplissant des demandes d’indemnisation pour SCC était de 37,4 ans, comparativement à 51 ans pour pareil cas dans la population générale (Franklin et al., 1991). L’incidence à l’échelle de l’ensemble des industries s’établissait à 0,2/100 années-personnes, alors que dans certaines catégories ou milieux industriels, les risques relatifs variaient entre 10 et 15 (empaquetage d’huîtres, de crabes et de palourdes, vente de volaille et d’autres viandes, abattoirs, conserveries de poissons et transformation du poisson). Dans les études transversales, la prévalence du SCC variait – 72 –

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de 0,6, chez les travailleurs industriels affectés à des tâches de force et de répétitivité faibles (Silverstein et al., 1987), à 61 % chez les affûteurs ou chez les personnes occupant un emploi exigeant des activités similaires des mains (Nathan et al., 1988). Dans certaines études, une relation avec le vieillissement a été constatée, mais elle n’était pas constante. 3.3.2.4 Résultats et évaluation de la causalité Force de la relation

Il existe de fortes relations entre l’exposition à un travail de force et de répétitivité élevées et le syndrome du canal carpien. Le risque de SCC lié aux tâches de force et de répétitivité élevées variait entre 4 et 15, tandis que l’exposition à la seule répétitivité donnait un risque se situant entre 2 et 5 (Silverstein et al., 1987) (tableau 3.5). Combinée avec le froid, la répétitivité faisait augmenter le risque (Chiang et al., 1990). De fortes relations avec les positions fléchies ont été démontrées; elles augmentaient avec le nombre d’heures d’exposition (de Krom et al., 1990). Même s’il faut considérer qu’une relation est souvent établie entre l’utilisation d’outils vibrants et le travail vigoureux et répétitif, Wieslander et al. (1989) ont fait état d’un rapport des cotes de 6 pour l’exposition à des vibrations. Spécificité de la relation

Consulter l’encadré 3.2. Relation temporelle

Exception faite des études cas/témoins de Wieslander et al. (1989), de Cannon et al. (1981) et de de Krom et al. (1990), les études citées sont du type transversal. Dans ces dernières, il existe bel et bien des preuves relatives à l’antériorité de l’exposition par rapport à l’apparition du trouble. Dans les études de Silverstein (1985) et de Silverstein et al. (1986, 1987), l’apparition du trouble pendant la durée de l’emploi occupé au moment de l’étude fait partie de la définition des cas; la sélection des sujets était d’ailleurs fondée sur le fait d’occuper l’emploi étudié depuis au moins un an avant la collecte des données. Même s’il peut y avoir une erreur de classement quant au moment de l’apparition du trouble, ces études laissent supposer une relation temporelle. L’étude de Franklin et al. (1991) présume que les demandes d’indemnisation des travailleurs pour un SCC ont été déposées pour un trouble qui était survenu dans le cadre de l’emploi ou du secteur industriel déclaré. Les études fondées uniquement sur des électrodiagnostics ne démontrent pas de relation temporelle, parce qu’une anomalie peut être présente avant l’exposition. – 73 –

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Type d’étude

– Le diagnostic de SCC était établi par examen médical et entrevues. – L’exposition était évaluée par EMG et analyse des tâches sur vidéo.

– Le diagnostic de SCC était établi par examen médical et examens neurophysiologiques.

Population néerlandaise: 28 cas de SCC dans un échantillon de 501 sujets de la population locale et 128 cas d’un hôpital

Cas/témoins

Transversale

– La résultante de santé était Étude de évaluée à l’aide des demandes cohortes de d’indemnisation pour SCC. 1984 à 1988 – L’exposition était fondée sur les codes de classification des différents types d’industrie.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

652 travailleurs industriels classés en quatre groupes : 1) force et répétitivité faibles (groupe témoin) ; 2) force élevée, répétitivité faible; 3) force faible, répétitivité élevée; 4) force et répétitivité élevées

Travailleurs de l’État de Washington (environ 1,3 million de personnes travaillant à temps plein en 1988)

Population étudiée1 Auteurs

– Prévalence de 5,6% dans la de Krom population générale (les 28 cas et al., 1990 provenant de l’échantillon de 501 sujets de la population locale)

– Tâches de force et de Silverstein répétitivité élevées: RC de 15,5 et al., 1987 (p<0,001) – Tâches de répétitivité élevée: RC de 5,5 (p<0,5)

– L’incidence était évaluée à 2 Franklin demandes/1 000 à l’échelle de et al., 1991 l’ensemble des industries. – Les valeurs RR étaient égales à 14,8 (IC à 95% : 11,2-19,5) pour les empaqueteurs d’huîtres et de crabes, et à 13,8 (IC à 95% : 11,6-16,4) dans les industries de la volaille et d’autres viandes, par comparaison à l’ensemble des industries.

Résultats

– L’ajustement en fonction de l’âge et du sexe a été effectué. – Les chiffres cités ici pour la population étudiée représentent un taux de réponse

– Les facteurs de confusion suivants ont été contrôlés: âge, sexe, usine et années d’ancienneté. – Les chiffres cités ici pour la population étudiée représentent un taux de réponse de 90 % de la part de l’échantillon sélectionné à l’origine.

– Parmi les demandeurs, le ratio femme-homme s’est élevé à 1,2 :1. – L’âge moyen des demandeurs était de 37,4 ans.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.5 Liens entre le travail et le SYNDROME DU CANAL CARPIEN selon les résultats des études

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Travailleurs dans la fabrication de skis : 106 sujets effectuant des tâches répétitives comparés à 67 dont le travail n’était pas répétitif Ces chiffres représentent des taux de participation de 70 % et de 64 % de la population d’origine pour les tâches répétitives et non répétitives respectivement. – Le SCC était déterminé par Transversale l’électrodiagnostic d’un écart dans le temps de latence entre le nerf médian et le nerf cubital ainsi que des signes (de Phalen ou de Tinel). – L’exposition était fondée sur l’observation des tâches.

Wieslander et al., 1989

– La prévalence s’élevait à 15,4 % Barnhart dans le groupe à tâches répéet al., 1991 titives et à 3,1 % dans le groupe à tâches non répétitives ; pour les deux mains, le RC était de 4,0 avec un IC à 95 % de 1,0-15,8.

– Outils à main vibrants > 20 ans : RC 4,8, IC à 95 % (1,515,6) – Répétition du mouvement du poignet > 20 ans : RC de 4,6 avec un IC à 95 % de 1,8-11,9

38 hommes opérés pour le SCC – La vitesse de conduction (chirurgie décompressive du nerveuse (VCN) était utilisée canal carpien) comparés dans pour diagnostiquer les cas. chaque cas à deux cas chirur– Les expositions étaient gicaux (une opération de la déterminées par entrevue vésicule biliaire et une opération téléphonique à l’aide d’un des varices) et deux autres questionnaire standard. témoins de la population locale (nombre total de témoins : 152 hommes) Trente-quatre cas et 143 non-cas sont restés après l’attrition. Cas/témoins

– Exposition de 20 à 40 heures par semaine comparée à une exposition nulle : • poignet en flexion : RC égal à 8,7 avec un IC à 95 % de 3,1-24,1 • poignet en extension : RC égal à 5,4 avec un IC à 95 % de 1,1-27,4

– L’exposition était déterminée par questionnaire.

local (n = 156 cas de SCC au total, soit 131 femmes et 25 hommes), comparés aux non-cas de la population locale : 310 femmes et 163 hommes

– L’écart était attribuable à une accélération de réponse du nerf cubital plutôt qu’à un ralentissement de réponse du nerf médian. – Contrôle minimal des facteurs de confusion ; ceux du sexe et de l’âge ont cependant été bien maîtrisés.

– Les variables sexe et âge ont été contrôlées.

d’environ 70 % de la part de l’échantillon sélectionné à l’origine (tant pour l’hôpital que pour la population locale).

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– Le diagnostic de SCC était Transversale fondé sur des signes cliniques et des examens électrophysiologiques. – Une analyse des tâches avait été effectuée, à l’aide du critère de force et de répétitivité de Silverstein, pour donner trois groupes : petit froid, faible répétitivité (groupe 1) ; petit froid, forte répétitivité (groupe 2) ; grand froid, forte répétitivité (groupe 3).

207 travailleurs d’une manufacture d’aliments surgelés

Type d’étude

– Selon la mesure de la VCN, la Transversale résultante de santé consistait en une conduction nerveuse insuffisante (latence sensorielle). – Les tâches étaient groupées en cinq catégories professionnelles selon le degré de force et de répétitivité (de très faible à très élevé).

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

471 travailleurs industriels

Population étudiée1

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Remarques

– Les variables sexe, âge et années de service ont été contrôlées. – Aucune remarque au sujet du nombre de non-participants

Nathan et al., – Aucune description de l’état 1988 symptomatique; neutralisation de l’âge et du sexe – Les renseignements figurant dans l’étude au sujet de l’attrition n’étaient pas clairs.

Auteurs

– Prévalence: groupe 1 = 4% ; Chiang et al., groupe 2 = 41 % ; 1990 groupe 3 = 37 % – Comparaison avec le groupe 1 : répétitivité et froid : RC de 9,4 avec un IC à 95% de 2,4-37,2; répétitivité seulement: RC de 2,2 avec un IC à 95% de 0,221,1

– Tâches de force et de répétitivité élevées comparés à des tâches du groupe coté « très léger » : RC égal à 4,0 avec un IC à 95% de 1,5-11,0

Résultats

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.5 (suite) Liens entre le travail et le SYNDROME DU CANAL CARPIEN selon les résultats des études

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Parmi 19 bouchers venant de deux abattoirs, 17 hommes ont participé. – Les cas étaient déterminés par examen clinique et électrodiagnostic. – L’exposition était fondée sur des questionnaires et l’observation des tâches.

– Un examen physique a été effectué. Toutefois, en ce qui concerne le SCC, un questionnaire a été utilisé. – L’exposition était évaluée par des questionnaires sur les antécédents de travail et des analyses de vidéos.

Parmi 214 travailleurs actifs de l’industrie du vêtement, 205 ont subi un examen physique, et une information suffisante a été obtenue par questionnaire sur 179 travailleurs (162 femmes et 17 hommes). Les hommes ont été exclus et les 162 femmes ont été comparées à 73 travailleuses à temps plein dans un hôpital (dactylos exclues). Ce chiffre de 73 représentait 34 % de tous les travailleurs hospitaliers à temps plein et à temps partiel. Transversale

Transversale

– 16 cas de SCC provenaient des Cas/témoins demandes d’indemnisation de travailleurs et 14 autres avaient été diagnostiqués par le service médical (sans demande). – L’exposition était fondée sur les catégories d’emploi.

Travailleurs dans le secteur des moteurs d’avion: 30 cas de SCC (3 hommes, 27 femmes) comparés à 3 non-cas chacun (appariés pour le sexe) de la même usine

– Prévalence de 53% (symptômes subjectifs et signes électrophysiologiques). – Le SCC était supérieur dans la main non dominante qui travaillait la viande.

– Prévalence de 18% chez des travailleurs du vêtement, avec un ratio de prévalence de 3,0 dans un IC à 95% de 1,2-7,6, comparés à des travailleurs hospitaliers

– Tâches où sont utilisés des outils vibrants: RC égal à 7,0 (p<0,01) – Tâches demandant des mouvements répétitifs du poignet : RC 2,1 (p = 0,05)

Falck et Aarnio, 1983

– Âge et obésité importants

Punnett et al., – Ajustement pour l’âge 1985 – Les symptômes du SCC étaient modifiés par l’état hormonal et la langue maternelle.

Cannon et al., – Des ajustements ont été effec1981 tués pour les interventions gynécologiques et les années de service.

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– Les cas étaient déterminés par électrodiagnostic. – L’exposition était fondée sur une comparaison entre les travailleurs actuels et les postulants.

Travailleurs dans l’industrie de la volaille (n = 27 hommes et 66 femmes) comparés à des postulants dans l'industrie (n = 44 hommes et 41 femmes) Transversale

Type d’étude – La latence sensorielle mipalmaire était supérieure chez les travailleurs de l’industrie de la volaille.

Résultats

Schottland et al., 1991

Auteurs

– Ajustement pour l’âge et le sexe – Les résultats mentionnés dans le tableau sont fondés sur les données effectivement rapportées dans l’article et non pas sur le sommaire fourni par les auteurs.

Remarques

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne « population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.5 consistaient toutes en un syndrome du canal carpien et ont été déterminées par examen médical.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

Population étudiée1

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.5 (suite) Liens entre le travail et le SYNDROME DU CANAL CARPIEN selon les résultats des études

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Constance de la relation

Il existe des arguments à l’appui de la constance de la relation. En effet, celle-ci est observée dans différentes études (reproductibilité) et résiste à des hypothèses de remplacement (viabilité). Bien qu’il y ait des différences dans la définition des cas entre les études citées (allant des symptômes aux signes électrodiagnostiques), ces études ont été effectuées dans toutes sortes de secteurs industriels où se font des travaux de force et de répétitivité élevées. L’étude de Franklin et al. (1991) a été entreprise auprès des deux tiers des travailleurs de l’État de Washington. Les autres études concernaient des travailleurs dans les secteurs de la fabrication d’électroménagers et de roulements à billes, de la couture, du moulage de précision, de la métallurgie, du conditionnement de la viande et d’autres aliments, de l’électronique et du plastique, de la fabrication de skis et de l’encaissement commercial. Aucune ne portait sur l’environnement de bureau, sauf comme exposition mixte pour le groupe témoin. La quasi-totalité des études ont reconnu l’âge comme facteur modifiant dans l’analyse des données. À l’exception de celle de Barnhart et al. (1991), toutes les études ont permis de constater que le sexe pouvait représenter un facteur de confusion potentiel; celui-ci était d’ailleurs neutralisé par restriction (études d’un seul sexe: celle, par exemple, de Morgenstern et al. (1991), effectuée auprès de femmes seulement, et celle de Wieslander et al. (1989), portant exclusivement sur des sujets de sexe masculin) ou par stratification (ratios des femmes calculés différemment de ceux des hommes). Selon l’étude de Silverstein et al. (1987), les femmes ne couraient pas un risque significativement accru de contracter un SCC. Un ratio femme-homme de 1,2:1 a été observé dans l’étude de Franklin et al. (1991). Les erreurs de classement des expositions en milieu de travail étaient possibles dans toutes les études, en particulier dans celles où l’appellation d’emploi et le secteur industriel servaient de mesure indirecte de l’exposition. Dans l’étude de de Krom et al. (1990), la remémoration des heures passées dans une posture particulière prêtait à beaucoup d’erreurs de classement. L’effet de ces erreurs est probablement de réduire les estimations de risque. Les taux de participation n’étaient pas donnés dans l’étude de Nathan et al. (1988) ni dans celle de Schottland et al. (1991) ; par conséquent, il était difficile de savoir si les résultats étaient représentatifs. D’autre part, l’état du système reproducteur (ovariectomie bilatérale, hystérectomie, usage d’anovulants et ménopause) n’a été un facteur de confusion ni dans l’étude de Silverstein (1985) ni dans celle de Morgenstern et al. (1991). L’hystérectomie a été considérée comme prédicteur important dans l’étude de de Krom et al. (1990), effectuée auprès de la population générale. Nathan et al. (1992) ont observé que l’indice de masse corporelle (taille et poids) prédisait une

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diminution de la fonction du nerf médian, constatée par électrodiagnostic cinq ans plus tard. Stetson et al. (1992) ont contrôlé l’intensité de l’exposition et d’autres variables anthropométriques et ont découvert que la taille était négativement associée à l’amplitude et positivement liée à la latence sensorielle chez des adultes asymptomatiques non exposés (n = 105). Le sexe ne constituait pas un facteur important lorsque ces mesures anthropométriques étaient prises en considération. Les résultats devaient toutefois être ajustés en fonction de l’âge, de la taille et de la circonférence des doigts. Stetson et al. (1993) ont effectué ces ajustements et ont observé, au moyen d’épreuves électrodiagnostiques, une diminution importante de la fonction des nerfs médians chez des travailleurs de l’industrie automobile ayant de nombreuses années de service à leur actif, par comparaison à des personnes qui n’avaient jamais exécuté de travaux de force ou de répétitivité élevées. En général, la force de la relation avec le travail, en particulier dans l’étude de Silverstein et al. (1987) (qui neutralise toute une série de facteurs de confusion potentiels), rend improbable l’hypothèse que cette relation puisse s’expliquer par des facteurs de risque qui n’ont pas encore été identifiés. Rendement prédictif de la relation

Aucune étude épidémiologique n’a révélé une réduction de la prévalence ou de l’incidence du SCC consécutive à une diminution de l’exposition en milieu de travail. Toutefois, dans une petite étude effectuée auprès de 22 travailleurs de l’industrie automobile atteints d’un SCC d’apparition relativement subite constaté par électrodiagnostic, Gordon et al. (1987) ont signalé une amélioration des symptômes chez 18 sujets qui avaient changé d’emploi (17 d’entre eux ont reçu un traitement conservateur) et un état normal chez un sujet pendant le suivi. L’étude de Silverstein et al. (1987) laisse supposer une relation exposition-réponse; en effet, ces chercheurs ont constaté que les travailleurs qui effectuaient des tâches d’une force et d’une répétitivité élevées couraient un risque plus élevé de contracter un SCC que les travailleurs accomplissant des tâches d’une répétitivité élevée seulement. Chez ces derniers, en revanche, le risque de SCC était plus grand que chez les travailleurs effectuant des tâches d’une force et d’une répétitivité faibles. Par contre, dans une étude de suivi effectuée à l’une des usines étudiées, où les caractéristiques de force et de répétitivité des tâches à l’étude étaient restées les mêmes, aucune variation de la prévalence n’a été observée, mais les sujets de la catégorie « force et répétitivité élevées» qui présentaient des symptômes à l’origine n’appartenaient plus à cette catégorie d’emploi trois années plus tard (Silverstein et al., 1988).

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Concordance de la relation avec les connaissances actuelles

On suppose que l’effort mécanique (étirement ou compression du nerf médian au poignet) et l’ischémie sont à l’origine du SCC. Les postures extrêmes du poignet (prolongées ou répétitives) augmentent la pression dans le canal carpien, ce qui entraîne une paresthésie (Gelberman et al., 1981 ; Werner et al., 1983 ; Szabo et Chidgey, 1989). L’étirement répétitif de nerfs et des tendons dans le canal carpien peut donner lieu à une réaction inflammatoire, qui provoque à son tour une cicatrisation des tissus et une réduction du calibre normal du canal, d’où la compression du nerf (Armstrong et al., 1984). Il peut donc être démontré que les expositions en milieu de travail concordent avec l’apparition du SCC. Les effets de la préhension vigoureuse ou répétitive sur les pressions internes du canal carpien peuvent être modifiés par les caractéristiques individuelles, y compris la présence d’affections généralisées, d’états ou d’anomalies qui réduisent eux-mêmes le calibre du canal carpien (diabète, polyarthrite rhumatoïde, myxœdème, grossesse [SCC temporaire], fracture de Pouteau-Colles, présence d’un muscle dans le canal). Quelques-unes de ces caractéristiques individuelles sont étudiées au chapitre 9. 3.3.2.5 Conclusion Il existe des arguments solides pour appuyer l’hypothèse selon laquelle des facteurs liés au travail contribuent à l’apparition du syndrome du canal carpien. Des études ont permis d’établir que la relation entre le travail et le SCC est forte, qu’elle est constante, qu’il existe des arguments à l’appui d’une relation exposition-réponse et d’une relation temporelle et que la possibilité qu’une telle relation existe concorde avec les connaissances actuelles.

3.3.3 Syndrome du défilé thoracique (SDT) 3.3.3.1 Brève description du trouble La définition du syndrome du défilé thoracique, et son traitement, sont controversés. Une partie du débat vient du fait que le SDT est souvent assimilé à divers syndromes aux causes et aux évolutions cliniques différentes. Le SDT (figure 3.6) est un syndrome neurovasculaire d’accrochage douloureux en divers sites anatomiques, où le plexus brachial et les vaisseaux sous-claviers peuvent être coincés dans leur passage de la colonne cervicale au bras (Cuetter et Bartoszek, 1989). Le – 81 –

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syndrome du défilé thoracique peut être divisé en SDT neurogène et en SDT vasculaire (Hall, 1987). Le SDT neurogène commun résulte d’une compression du plexus brachial à différents niveaux (figure 3.6). Le site anatomique de la compression donne souvent son nom aux sous-types du syndrome du défilé thoracique, comme dans le cas du syndrome de la côte cervicale, qui est également causé par la compression du plexus brachial par une bride fibreuse (de la colonne cervicale à la première côte), du syndrome du scalène antérieur et du syndrome costoclaviculaire. Les symptômes témoignent du degré de compression des structures nerveuses et vasculaires touchées (Karas, 1990). Un type commun de SDT neurogène est causé par une côte cervicale ou par une bride fibreuse ; ce sont des malformations. La côte ou la bride peuvent empiéter sur la partie la plus basse du plexus brachial et, de ce fait, entraîner de la douleur le long du bras et de l’avant-bras, et parfois dans la main. Cette douleur peut être exacerbée par l’emploi de la main à des travaux vigoureux (Hall, 1987). Dans les études épidémiologiques, les résultats positifs du test de Roos (manœuvre en abduction et rotation externe) et la douleur localisée au bras et à l’épaule servent de critères diagnostiques pour le SDT neurogène. La forme de SDT basée sur ces critères, qui ne demandent pas de signes objectifs comme l’électromyographie (EMG), l’énervation ou l’atrophie musculaire, est appelée, par Hall (1987), « the disputed, symptoms only, form of TOS ». Les formes vasculaires du SDT sont rares. Il n’existe aucune étude épidémiologique en milieu de travail sur les SDT veineux ou artériel; le reste de la présente sous-section ne traitera donc que du SDT neurogène. 3.3.3.2 Études examinées Il existe peu d’études où la prévalence du syndrome du défilé thoracique a été évaluée par rapport à un groupe professionnel donné. L’absence de consensus quant aux critères diagnostiques de cette affection est probablement l’une des raisons expliquant la rareté des études sur ce sujet. 3.3.3.3 Résultats des études épidémiologiques Les résultats des études examinées sont présentés au tableau 3.6. Quelques-uns d’entre eux sont abordés ci-dessous. Les taux de prévalence du SDT neurogène variaient considérablement chez les travailleurs industriels (tableau 3.6). Les taux se situaient entre 0,3 % pour les travailleurs industriels des États-Unis (Silverstein, 1985, étude non présentée dans le tableau) et 44% pour des travailleuses à la chaîne (Sällström et Schmidt, 1984). Lorsque les groupes d’occupation étaient regroupés en fonction de l’exposition à des mouvements répétitifs des bras, le rapport des cotes – 82 –

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s’élevait à 4,0 avec un intervalle de confiance à 95% de 1,2-13 (Hagberg et Wegman, 1987, étude non présentée dans le tableau). L’exposition à la vibration (évaluée en degrés de vibration) a été associée à un risque de 1,4 avec un IC à 95% de 1,1-1,7 (ces chiffres ne figurent pas au tableau) dans une étude effectuée auprès de charpentiers en fer et d’assembleurs comparés à des cols blancs (Toomingas et al., 1991). 3.3.3.4 Résultats et évaluation de la causalité Force de la relation

Dans les études examinées individuellement, la relation entre l’exposition en milieu de travail et le syndrome du défilé thoracique (neurogène) était faible. Même si des rapports des cotes atteignant jusqu’à 10 ont été constatés, les intervalles de confiance étaient grands, ce qui réduit la force de la relation entre le SDT et une exposition en milieu de travail. Une étude a révélé un rapport des cotes de 4,0 pour des groupes professionnels constitués en fonction de leur exposition à des mouvements répétitifs des bras (Hagberg et Wegman, 1987). Spécificité de la relation

Consulter l’encadré 3.2 Relation temporelle

Aucune étude n’a traité du problème de la temporalité (relation temporelle). La question de savoir si le début de l’exposition est antérieur à l’apparition des symptômes du défilé thoracique reste donc irrésolue, puisque toutes les études étaient du type transversal et se fondaient sur des cas prévalents. Constance de la relation

Une constance (reproductibilité) a été observée dans les études pour quelques occupations présentant les mouvements répétitifs des bras comme facteur de risque du SDT neurogène. Dans la documentation, plusieurs rapports de cas cliniques indiquent une relation entre le syndrome du défilé thoracique et le travail manuel (Sällström et Schmidt, 1984). Un résultat contradictoire a cependant été obtenu. Dans une étude, en effet, un groupe d’assembleurs présentait un risque de SDT neurogène plus faible que celui du groupe témoin. Toutefois, dans cette étude, les assembleurs étaient beaucoup plus jeunes que les témoins et, comme l’âge était associé au SDT, cette différence d’âge peut expliquer la contradiction.

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Information relative à la résultante2 et à l’exposition Type d’étude

Le groupe exposé comportait – Les empaqueteuses Transversale 163 empaqueteuses à la exécutaient des travaux chaîne (représentant 84% du répétitifs avec les bras personnel du service de (mouvements répétés à une conditionnement dans une cadence allant jusqu’à usine de produits 25 000 cycles par jour), alimentaires). Après exclusion devaient adopter des de 11 travailleuses pour positions extrêmes des cause de trauma antérieur, mains et des bras, et leurs d’arthrite ou d’autres épaules étaient soumises à maladies, les un travail musculaire 152 femmes restantes ont été statique. L’exposition était comparées à un groupe de évaluée par observation, 143 employées d’un grand analyse de vidéos et magasin, caissières exclues entrevues. (n = 133 femmes restantes après exclusion de 10 travailleuses, pour cause de trauma, d’arthrite ou d’autres maladies).

Population étudiée1 3%

Sujets exposés 0%

Groupe témoin

Prévalence

Résultats

10

RC

0,54-182

IC à 95 % Luopajärvi et al., 1979

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.6 Liens entre le travail et le SYNDROME DU DÉFILÉ THORACIQUE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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85

Opératrices de caisse – L’exposition était fondée enregistreuse (n = 37) dans sur la catégorie d’emploi. trois supermarchés comparées Les caisses enregistreuses à des employées de bureau étaient placées à la droite (n = 35 femmes) des opératrices. Ces dernières devaient tenir le Transversale

32 %

44 %

Travailleuses à la chaîne (n = 9) chez un constructeur de camions comparées à des employées de bureau (n = 35 femmes) – L’exposition était fondée Transversale sur la catégorie d’emploi. Les tâches à effectuer étaient les suivantes: 1) travail à la chaîne à cadence élevée, soudure, perçage et tournage. Elles étaient souvent exécutées dans des positions incommodes ; 2) travail de bureau consistant à dactylographier et à réviser des textes.

14 %

Travailleurs à la chaîne – L’exposition était fondée sur Transversale (n = 83) chez un constructeur la catégorie d’emploi. Les de camions comparés à des tâches à effectuer étaient les employés de bureau (n = 27) suivantes : 1) travail à la chaîne à cadence élevée, soudure, perçage et tournage. Elles étaient souvent exécutées dans des positions incommodes; 2) travail de bureau consistant à dactylographier et à réviser des textes.

17 %

17 %

0%

1,7

3,9

9,6

0,54-5,3

0,80-19

0,55-168

Sällström et – L’ajustement en fonction Schmidt, de facteurs de 1984 confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Sällström et – L’ajustement en fonction Schmidt, de facteurs de 1984 confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – Les chiffres cités pour la population étudiée représentent, tous emplois confondus, un taux de participation de 96 % de la population d’origine.

Sällström et – L’ajustement en fonction Schmidt, de facteurs de 1984 confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – Les chiffres cités pour la population étudiée représentent, tous emplois confondus, un taux de participation de 96 % de la population d’origine.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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bras droit en position élevée et en demiabduction, ce qui exigeait une contraction continuelle des muscles des épaules, du cou et du dos. Le travail de bureau consistait à dactylographier et à réviser des textes.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

Dans une population de – La résultante de santé était 112 charpentiers en fer d’une déterminée par une usine, 71 travailleurs ont été réponse positive à une comparés à des cols blancs manœuvre en abduction et ingénieurs, superviseurs ou rotation externe. chefs de service (commis et – L’exposition était mesurée travailleurs avec terminal à par la catégorie d’emploi. écran exclus) (n = 45 hommes Les charpentiers en fer choisis au hasard parmi exécutaient des tâches de 500 cols blancs d’une usine soudage et d’affûtage. Ces de constructions mécaniques tâches étaient souvent [en anglais engineering effectuées dans des factory]). postures incommodes.

Population étudiée1

Transversale

Type d’étude

31 %

Sujets exposés

16 %

Groupe témoin

Prévalence

Résultats

2,4

RC

0,94-6,3

IC à 95 %

Toomingas et al., 1991

Auteurs

– Les chiffres cités pour la population étudiée représentent, tous emplois confondus, un taux de participation de 96 % de la population d’origine.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.6 (suite) Liens entre le travail et le SYNDROME DU DÉFILÉ THORACIQUE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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6% 16 % 0,33 0,1-1,2 Toomingas et al., 1991

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.6 consistaient toutes en un syndrome du défilé thoracique et ont été déterminées par examen médical.

Une population d’assembleurs – La résultante de santé était Transversale (n = 70 hommes) dans une déterminée par une réponse usine d’assemblage de positive à une manœuvre camions a été comparée à des en abduction et en rotation cols blancs qui étaient externe. ingénieurs, superviseurs et – L’exposition était mesurée chefs de service, mais ni par la catégorie d’emploi. Il commis ni travailleurs avec s’agissait de travail terminal à écran (n = 45 d’assemblage à la chaîne, à hommes choisis au hasard cadence élevée. parmi 500 cols blancs L’assemblage était effectué à travaillant dans un usine de l’aide de clés à chocs et de constructions mécaniques). tournevis.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Rendement prédictif de la relation

Les données ayant trait au rendement prédictif des relations observées font défaut. Aucune étude n’a examiné la relation exposition-réponse cumulée entre l’exposition à des mouvements répétitifs des bras et la résultante de SDT neurogène. Cependant, la relation entre l’exposition à différents degrés de vibration au travail et le SDT, après ajustement pour l’âge, est un indicateur d’une relation exposition-réponse (Toomingas et al., 1991). Concordance de la relation avec les connaissances actuelles

Il existe une concordance entre les symptômes du SDT et les études expérimentales. Ainsi, on a pu montrer expérimentalement qu’une pression appliquée sur un nerf faisait apparaître des symptômes comme la paresthésie, la perte motrice et des perturbations de la perception sensorielle (Szabo et Gelberman, 1987 ; Lundborg, 1988). Qui plus est, il existe des similitudes entre le syndrome du canal carpien et le SDT. En effet, le SCC et le SDT neurogène sont tous les deux des syndromes canalaires. Dans le cas du SCC, c’est le nerf médian qui est comprimé dans le canal carpien, tandis que dans le cas du SDT neurogène, c’est le plexus brachial qui est comprimé dans son passage entre les muscles du défilé thoracique vers le bras (figure 3.6). Les deux syndromes font apparaître le même type de symptômes que ceux qui ont été observés à la suite de pressions exercées expérimentalement sur des nerfs. Si l’existence d’une relation entre une exposition en milieu de travail et le SCC concorde avec les connaissances actuelles, alors les similitudes observées entre le SCC et le SDT viennent renforcer la possibilité d’une relation entre le SDT et une exposition physique susceptible d’entraîner une pression accrue sur un nerf et favorisant l’apparition de symptômes. La question de savoir si le SDT est lié au travail chez les personnes qui ne sont pas atteintes de malformations demeure irrésolue. Le syndrome du défilé thoracique peut être lié au travail chez les personnes présentant certaines caractéristiques constitutionnelles comme une côte cervicale ou des brides fibreuses. Le travail répétitif peut favoriser l’apparition de symptômes du SDT chez ces personnes. 3.3.3.5 Conclusion Les études épidémiologiques indiquent une relation exposition-réponse entre le travail manuel et le SDT. La relation entre les mouvements répétitifs des bras, le travail manuel et le SDT est constante. L’existence de cette relation concorde avec les connaissances actuelles. Les données – 88 –

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permettant de montrer une relation exposition-réponse cumulée sont cependant rares.

3.3.4 Radiculopathie (ou syndrome de la colonne cervicale) 3.3.4.1 Brève description du trouble La radiculopathie se caractérise par la compression de la racine d’un nerf à cause d’un disque hernié ou du resserrement d’un trou de conjugaison (figure 3.1). La cause exacte des hernies discales cervicales est inconnue, tout comme celle du resserrement des trous de conjugaison. Les symptômes de la radiculopathie se manifestent par une douleur intense qui irradie dans des dermatomes précis. Une sensation de picotement et d’engourdissement peut aussi se manifester. Une fonte musculaire est parfois observée comme dans le syndrome de la colonne cervicale à C7, dans lequel peut survenir une atrophie du premier interosseux dorsal. Il se peut que la perte de puissance musculaire affaiblisse le malade. Le diagnostic peut être établi par un examen clinique au cours duquel sont constatés les signes suivants: perte caractéristique de sensibilité dans les dermatomes atteints, diminution des réflexes moteurs et positivité du test de compression de la colonne cervicale ou du trou de conjugaison. L’électromyographie (EMG) peut révéler une dégénérescence musculaire. L’examen radiographique à l’aide de la tomographie axiale assistée par ordinateur ou de l’imagerie par résonance magnétique peut montrer une hernie ou l’écrasement d’un nerf rachidien. « Radiculopathie » est synonyme de « syndrome de la colonne cervicale » (Waris, 1979). 3.3.4.2 Études examinées Il existe seulement quelques études transversales qui traitent du problème de la radiculopathie. Le principal objectif de ces études ne consistait pas à évaluer particulièrement la prévalence de la radiculopathie cervicale et sa relation avec d’éventuelles expositions; elles avaient d’autres visées et il s’est avéré que la radiculopathie avait été enregistrée comme une entité diagnostique parmi d’autres dans les groupes professionnels étudiés. Comme cette affection semble avoir une incidence et une prévalence faibles (prévalence de 1% à 5%, tableau 3.7) une étude cas/témoins serait plus indiquée pour déterminer si elle peut être associée à une exposition en milieu de travail. Cependant, seules des études transversales sont actuellement disponibles.

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Information relative à la résultante2 et à l’exposition Type d’étude

Débardeurs (n = 215 hommes) comparés à des fonctionnaires de sexe masculin (n = 188) – La résultante de santé était fondée sur un diagnostic de maladie d’un disque cervical. – L’exposition était fondée sur la catégorie d’emploi: les débardeurs effectuaient du travail manuel, contrairement aux fonctionnaires. Transversale

Préposées à la saisie de – L’exposition était fondée Transversale données (n = 104) comparées sur les catégories d’emploi; à des travailleuses effectuant aucune mesure ni des tâches de bureau (n = 57) évaluation de l’exposition réelle n’était effectuée.

Population étudiée1

2%

1%

Sujets exposés

5%

2%

Groupe témoin

Prévalence

Résultats IC à 95 %

0,47 0,14-1,5

0,54 0,03-8,9

RC

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques

Partridge et – Les chiffres cités pour la Duthie, population étudiée 1968 représentent un taux de réponse de 96 % de la part des débardeurs et de 91 % de la part des fonctionnaires.

Kukkonen et al., 1983

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.7 Liens entre le travail et la RADICULOPATHIE (SYNDROME DE LA COLONNE CERVICALE) selon les résultats des études LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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1% 2% 0,27 0,03-2,8

Luopajärvi – L’ajustement en fonction et al., 1979 de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.7 consistaient toutes en un syndrome de la colonne cervicale et ont été déterminées par examen médical.

Le groupe exposé comprenait – Les empaqueteuses Transversale 163 empaqueteuses à la exécutaient des travaux chaîne (représentant 84% du répétitifs avec les bras personnel du service du (mouvements répétés à une conditionnement dans une cadence allant jusqu’à usine de produits 25 000 cycles par jour), alimentaires). Après exclusion devaient adopter des de 11 travailleuses pour positions extrêmes des cause de trauma antérieur, mains et des bras, et leurs d’arthrite ou d’autres épaules étaient soumises à maladies, les 152 femmes un travail musculaire restantes ont été comparées statique. L’exposition était aux employées d’un grand évaluée par observation, magasin, caissières exclues analyse de vidéos et (n = 133 femmes restantes entrevues. après exclusion de 10 travailleuses, pour cause de trauma, d’arthrite ou d’autres maladies).

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

3.3.4.3 Résultats des études épidémiologiques Les résultats des études examinées sont présentés au tableau 3.7. Quelques-uns d’entre eux sont abordés ci-dessous. Dans des études effectuées auprès de préposés à la saisie de données, de débardeurs et d’empaqueteurs à la chaîne, des rapports des cotes inférieurs à 1,0 ont été constatés (tableau 3.7). Comme les intervalles de confiance étaient grands, les résultats sont difficiles à interpréter. Il est probable que les faibles prévalences observées dans ces études, en particulier chez les travailleurs exposés, représentent un effet de sélection primaire et secondaire lié à la santé des travailleurs (Hagberg et Wegman, 1987). 3.3.4.4 Conclusion Dans les quelques études publiées jusqu’à maintenant où il est question de radiculopathie, on ne trouve pas de preuves de l’existence d’une relation exposition-réponse entre le travail et la radiculopathie cervicale. Toutefois, étant donné que ces études étaient peu puissantes du point de vue statistique, l’existence d’une relation de ce genre ne peut être exclue.

3.3.5 Conclusion On a retenu les troubles du système nerveux périphérique dont on pense qu’ils sont les plus couramment associés au travail pour examiner les arguments confirmant ou infirmant l’hypothèse du lien entre le travail et ce type de troubles. Ces troubles comprenaient le syndrome du canal carpien (SCC), le syndrome du défilé thoracique (SDT) et la radiculopathie. Le lien entre le travail et chaque trouble a été considéré individuellement. Même si les troubles abordés ont une base étiologique commune (compression d’un nerf), il existe des différences en ce qui concerne les mécanismes physiopathologiques de ces troubles, le nombre d’études épidémiologiques disponibles consacrées à chacun d’entre eux et les résultats de celles-ci Il existe des arguments solides pour appuyer l’hypothèse selon laquelle des facteurs liés au travail contribuent à l’apparition du syndrome du canal carpien. La relation entre le travail et le SCC est forte et elle est constante. Il existe en outre un certain nombre d’arguments à l’appui de l’existence d’une relation exposition-réponse et d’une relation temporelle. La possibilité qu’une telle relation existe concorde avec les connaissances actuelles. Les études épidémiologiques apportent quelques éléments de preuve quant à l’existence d’une relation entre une exposition en milieu de travail – 92 –

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

et le SDT. Toutefois, étant donné le nombre restreint des études actuellement disponibles pour examen, le poids de ces preuves est faible. Il se peut également que des caractéristiques personnelles (variations anatomiques) soient des facteurs médiateurs dans la relation entre le travail et le SDT, même si tout cela n’est pas clair à l’heure actuelle. Les études révèlent une constance des facteurs de risque de SDT postulés (travail manuel, mouvements répétitifs des bras) pour ces troubles. La relation observée entre le travail et le SDT concorde avec les théories et les connaissances actuelles. Dans les trois études transversales, l’existence d’une relation entre le travail et la radiculopathie n’a pas été démontrée de façon concluante. Toutefois, l’existence d’une relation exposition-réponse ne peut être totalement exclue, puisque la puissance statistique de ces études était faible.

3.4 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES MUSCULAIRES : LE CAS DES ÉTATS DE TENSION MUSCULAIRE CERVICALE 3.4.1 Brève description du trouble 3.4.1.1 Information générale Un muscle est un organe ayant la capacité de se contracter. Il est composé de fibres musculaires (cellules musculaires), d’éléments nerveux (neurones moteurs, neurones afférents, récepteurs de divers types) ainsi que de tissu conjonctif et d’éléments vasculaires (tendons et vaisseaux sanguins) qui maintiennent les fibres musculaires ensemble (figure 3.7). Les fibres musculaires font l’objet de diverses classifications. Ainsi, les fibres de type I sont parfois appelées «fibres à contraction lente» ou « fibres musculaires rouges », et les fibres du type II, «fibres à contraction rapide » ou «fibres musculaires blanches». Ces fibres se subdivisent aussi en différents sous-types. Dans toute fibre musculaire, la plus petite unité de contraction anatomique est le sarcomère, qui est constitué de filaments d’actine et de myosine. La plus petite unité physiologique du muscle est l’unité motrice, qui consiste en un neurone moteur et en des fibres musculaires innervées par les ramifications de celui-ci. « Myalgie » est le terme médical utilisé pour désigner le symptôme de douleur musculaire ; le terme « myopathie » est utilisé pour désigner les modifications pathologiques mesurables qui surviennent dans un muscle, avec ou sans symptômes. Les troubles musculaires (myopathies) peuvent être congénitaux, comme les dystrophies musculaires progressives, ou consécutifs à une maladie inflammatoire générale telle que la – 93 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

polyarthrite rhumatoïde (Brooke, 1977). La douleur musculaire (myalgie) est courante chez les personnes en bonne santé après un effort vigoureux ou inhabituel. Il existe plusieurs types d’états musculaires douloureux (consulter le tableau 3.8). Même si des méthodes diagnostiques avancées sont apparues au cours des dernières décennies, la plupart des myopathies douloureuses ne peuvent faire l’objet d’un diagnostic pathogénétique, car les mécanismes qui les sous-tendent demeurent inconnus (Mills et Edwards, 1983). FIGURE 3.7 Structure d’un muscle

tendon

fibre musculaire capillaire

muscle

sarcomère

veine et artère

myofibrille fibre musculaire

Fibre musculaire

Muscle

Les syndromes musculaires douloureux d’origine inconnue peuvent être d’étendue générale ou locale dans l’organisme. La myalgie généralisée (localisée dans les quatre quadrants) du corps porte le nom de fibromyalgie primitive. Cette affection n’est pas liée au travail parce que, par définition, la myalgie d’origine traumatique est exclue par les critères précis de diagnostic fixés par l’American College of Rheumatology (Wolfe et al., 1990). Les syndromes musculaires douloureux locaux sont souvent regroupés sous le terme « syndrome myoaponévrotique ». Grosshandler et Burney (1979) ont défini cette affection comme un état douloureux des muscles squelettiques, caractérisé par la présence d’une ou de plusieurs zones discrètes (zones gâchettes) hypersensibles et d’où peut irradier la douleur lorsqu’on y exerce une pression. Ces états sont des syndromes musculaires qui pourraient être associés à des expositions en milieu de travail.

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

TABLEAU 3.8 Myopathies douloureuses (selon Morgan-Hughes, 1979) • • • • • • • •

Myopathies inflammatoires Pseudopolyarthrite rhizomélique Myopathie alcoolique aiguë Myopathies médicamenteuses aiguës et subaiguës Myopathies consécutives à une maladie métabolique des os Myopathies attribuables à des anomalies particulières du métabolisme énergétique musculaire Myoglobinurie paroxystique idiopathique Syndromes musculaires douloureux d’origine inconnue

3.4.1.2 États de tension musculaire cervicale L’expression « états de tension musculaire cervicale » (tension neck syndrome, en anglais) est utilisée pour désigner un syndrome myoaponévrotique localisé dans la région du cou et des épaules (ViikariJuntura, 1983). Le terme anglais est courant dans les études épidémiologiques portant sur la douleur myoaponévrotique liée au travail. Les critères diagnostiques des états de tension musculaire cervicale consistent habituellement en une douleur à l’épaule ou au cou, accompagnée d’une sensibilité au toucher dans la partie descendante du muscle trapèze (région du cou et des épaules) (Waris et al., 1979 ; Hagberg et Wegman, 1987). Le syndrome myoaponévrotique peut aussi se manifester dans le bas du dos, et s’appelle alors «douleur sans irradiation » ou « syndrome de douleur chronique » (Spitzer et al., 1987).

3.4.2 Études examinées La documentation disponible au sujet des troubles musculaires liés au travail était incomplète. La plupart des articles rapportaient des études transversales dans lesquelles avait été examinée la relation entre des troubles et des appellations d’emploi. Bien qu’elle ait été évaluée seulement à l’aide du substitut qu’est l’appellation d’emploi, l’exposition était assez bien décrite dans beaucoup d’études, si l’on se fie aux analyses utilisant des observations effectuées auprès des sujets exposés. L’évaluation des risques à l’aide de mesures estimatives (rapports des cotes) et d’intervalles de confiance manquait dans la plupart des articles originaux. Ainsi, les rapports des cotes présentés avec des intervalles de confiance dans le tableau 3.9 ont été calculés aux fins du présent ouvrage à partir des taux de prévalence fournis par les articles originaux. Les intervalles de confiance ont été calculés à partir de séries de Taylor (exactes). Dans la quasi-totalité des études, les analyses épidémiologiques ne tenaient pas compte des facteurs de confusion potentiels comme l’âge et le – 95 –

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Type d’étude

Transversale

– La résultante de santé était Transversale considérée comme une sensibilité du muscle rhomboïde à la pression, au moment de l’examen clinique. – L’exposition était fondée sur la catégorie d’emploi. Les observations étaient faites à partir de films des tâches à effectuer et montraient que chaque travailleuse à la chaîne manipulait 3 400 chaussures par jour (mouvements répétitifs des bras).

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

Préposés à la saisie de – La résultante de santé était données (n = 50 femmes, déterminée par examen 3 hommes) comparés à des médical (douleurs employés de bureau typiques musculo-tendineuses à la (n = 33 femmes, 22 hommes) pression dans le cou et les épaules).

Travailleurs à la chaîne dans une fabrique de chaussures (n = 102 femmes) comparés à des non-travailleurs à la chaîne (n = 102 femmes)

Population étudiée1

38 %

14 %

Groupe témoin

11 %

1%

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

4,9

7,3

RC

Risque rel.

1,8-13

1,6-33

IC à 95 %

Hünting et al., 1981

Amano et al., 1988

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – Les résultats présentés concernent le côté gauche. Les chiffres sont presque les mêmes pour le côté droit. – Aucune information n’a été fournie sur le taux de participation de la population étudiée à l’origine.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.9 Liens entre le travail et les ÉTATS DE TENSION MUSCULAIRE CERVICALE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 96 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

– La résultante de santé était Transversale déterminée par examen médical (douleurs musculotendineuses à la pression dans le cou et les épaules). – L’exposition était fondée sur la catégorie d’emploi. Il s’agissait de postures contraignantes des bras et de la tête pour le groupe exposé. – La résultante de santé était Transversale déterminée par examen médical (douleurs musculotendineuses à la pression dans le cou et les épaules). – L’exposition était fondée sur la catégorie d’emploi. Il s’agissait de postures contraignantes des bras et de la tête pour le groupe exposé.

Dactylos (n = 74 femmes et 4 hommes) comparés à des employés de bureau typiques (n = 33 femmes et 22 hommes)

Opérateurs de terminaux interactifs (n = 55 femmes et 54 hommes) comparés à des employés de bureau typiques (n = 33 femmes et 22 hommes)

– L’exposition était fondée sur la catégorie d’emploi. Il s’agissait de postures contraignantes des bras et de la tête pour le groupe exposé.

97

28 %

35 %

11 %

11 %

3,2

4,2

1,2-8,2

1,6-11

Hünting et al., 1981

Hünting et al., 1981

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 97 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Information relative à la résultante2 et à l’exposition Type d’étude

Parmi 115 travailleurs – L’état de tension musculaire Transversale industriels (fabricants de cervicale était diagnostiqué ciseaux), 93 personnes à l’aide de signes (au moins (n = 90 femmes et deux points sensibles à la 3 hommes) ont été pression ou deux examinées et ont rempli un durcissements palpables, ou questionnaire sur les une combinaison des deux, antécédents de travail et les en plus d’une constriction données de production. Ces musculaire dans les sujets ont été comparés aux mouvements du cou) et de employés d’un grand magasin symptômes (sensation (n = 133 femmes). constante de fatigue ou de raideur dans le cou ou les deux et un autre symptôme subjectif). – L’exposition était déterminée par une analyse du travail. Une analyse des antécédents de travail (y compris le calcul du nombre de pièces manipulées) et de la méthode de travail était

Population étudiée1

61 %

Groupe témoin

98

28 %

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

4,1

RC

Risque rel.

2,3-7,2

IC à 95 %

Remarques

Kuorinka et – L’ajustement en fonction Koskinen, de facteurs de 1979 confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse.

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.9 (suite) Liens entre le travail et les ÉTATS DE TENSION MUSCULAIRE CERVICALE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 98 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

– La résultante de santé Transversale consistait en une sensibilité au toucher obtenue par mesure de la pression chez les sujets présentant de la raideur à l’épaule. – L’exposition était fondée sur le travail. Les évaluations d’exposition avaient pour base l’observation et l’électromyographie ; elles étaient publiées séparément (Onishi et al., 1977). La durée du cycle de travail des embobineuses était de 2,5 à 5 secondes et celles-ci éprouvaient une fatigue musculaire à l’épaule attribuable à des tâches répétitives exécutées avec les membres supérieurs. – La résultante de santé Transversale consistait en une sensibilité au toucher obtenue par mesure de la pression chez les sujets présentant de la raideur à l’épaule.

Embobineuses de films (n = 127) comparées à des employées de bureau (n = 101 femmes)

Assembleuses de lampes (n = 95) comparées à des employées de bureau (n = 101 femmes)

effectuée. La préhension avec main grande ouverte et l’emploi de force étaient considérés comme importants.

60 %

59 %

28 %

28 %

3,8

3,8

2,1-7,0

2,1-6,6

99

Onishi et al., 1976

Onishi et al., 1976

– L’article contenait des renseignements contradictoires au sujet de la population étudiée.

– L’article contenait des renseignements contradictoires au sujet de la population étudiée. – L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 99 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Infirmières et institutrices auprès d’enfants handicapés (n = 46) comparées à des employées de bureau (n = 101 femmes)

Population étudiée1

100

Type d’étude

– La résultante de santé Transversale consistait en une sensibilité au toucher obtenue par mesure de la pression chez les sujets présentant de la raideur à l’épaule. – L’exposition a été fondée sur le travail. L’observation des tâches à effectuer montrait la variabilité des tâches des institutrices : enseignementsurveillance, aide physique (à l’embarquement et au débarquement (autobus), aux repas, à l’utilisation des

– L’exposition était fondée sur le travail. L’observation des tâches à effectuer révélait des manipulations toutes les 3,5 à 12 secondes et des mouvements répétitifs des bras.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

37 %

Résultats Groupe témoin

28 %

Prévalence

Sujets exposés

1,5

RC

Risque rel.

0,7-3,2

IC à 95 %

Onishi et al., 1976

Auteurs

– L’article contenait des renseignements contradictoires au sujet de la population étudiée. – L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.9 (suite) Liens entre le travail et les ÉTATS DE TENSION MUSCULAIRE CERVICALE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 100 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

101

– 101 –

10/09/07, 08:23

Travailleurs industriels : 212 hommes exposés à la répétitivité ou à la force élevées ou aux deux,

Travailleurs industriels : 287 hommes comparés à 287 femmes Ont été exposés à la force ou à la répétitivité élevées ou aux deux, 212 hommes ; les 75 autres, non ; 226 femmes ont été exposées à la répétitivité ou à la force élevées ou aux deux ; les 61 autres, non. – La résultante de santé était déterminée par entrevue et examen médical. – Les catégories d’exposition étaient fondées sur la force

– La résultante de santé était déterminée par entrevue et examen médical. – Dans cette comparaison le sexe constitue l’exposition.

Transversale

Transversale

Préposées à la saisie de – La résultante de santé a été Transversale données (n = 104) comparées évaluée par un examen de à des femmes exécutant santé. diverses tâches de bureau – L’exposition a été fondée (n = 57) sur les catégories d’emploi ; aucune mesure ni évaluation de l’exposition ont été effectuées.

toilettes, à l’habillement, etc.). Par un travail physique, les infirmières aidaient les handicapés (lever, coucher, etc.).

1,4 %

8%

47 %

1,3 %

1%

28 %

1,1

5,9

2,3

0,1-10,0

2,0-17

1,1-4,6

Silverstein, 1985

Silverstein, 1985

Kukkonen et al., 1983

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (usine) n’a pas été effectué dans l’analyse.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (tâches, usine) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Les chiffres relatifs à la population étudiée cités ici représentent un taux de participation global de 90 % des sujets de l’échantillon d’origine.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

LATR EP PM 6.5

102

Type d’étude

– La résultante de santé était Transversale déterminée par entrevue et examen médical. – Les catégories d’exposition étaient fondées sur la force et la répétitivité imposées à la main et au poignet, et classées d’après des mesures obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.

et la répétitivité imposées à la main et au poignet, et classées d’après des mesures obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.

comparés à 75 hommes exposés à aucune des deux

Travailleuses industrielles: 226 femmes exposées à la force ou à la répétitivité élevées ou aux deux, comparées à 61 femmes exposées à aucune des deux

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

Population étudiée1

7,5 %

Résultats Groupe témoin

8,2 %

Prévalence

Sujets exposés

0,9

RC

Risque rel.

0,4-2,4

IC à 95 %

Silverstein, 1985

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (usine) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Les chiffres relatifs à la population étudiée cités ici représentent un taux de participation global de 90 % des sujets de l’échantillon d’origine.

– Les chiffres relatifs à la population étudiée cités ici représentent un taux de participation global de 90 % des sujets de l’échantillon d’origine.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.9 (suite) Liens entre le travail et les ÉTATS DE TENSION MUSCULAIRE CERVICALE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 102 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

103

– L’exposition consistait en des flexions répétitives de l’épaule à un angle variant de 0 à 90 degrés et à une cadence de 15 flexions par minute, pendant 60 minutes avec un poids de plus de 3,1 kg dans les mains. Laboratoire Les 6 sujets n.d. présentaient tous de la douleur et de la sensibilité au toucher dans le muscle trapèze. n.d. n.d. Hagberg, 1981

– La sensibilité du muscle au toucher était probablement due à un endolorissement causé par l’exercice musculaire inhabituel qu’a exigé l’étude.

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.9 consistaient toutes en des états de tension musculaire cervicale et ont été déterminées par examen médical. 3. N.d. signifie « non disponible ».

Étudiantes (n = 6), âgées de 18 à 29 ans

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

– 103 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

tabagisme. Qui plus est, les chercheurs n’avaient même pas tenté d’analyser une relation exposition-réponse cumulée éventuelle.

3.4.3 Résultats des études épidémiologiques Les résultats des études examinées concernant le lien entre le travail et les états de tension musculaire cervicale sont présentés au tableau 3.9. Quelques-uns d’entre eux sont abordés ci-dessous. Les états de tension musculaire cervicale sont plus courants chez les femmes que chez les hommes. Le rapport des cotes s’élevait à 5,9 chez des travailleuses industrielles américaines choisies et comparées à des confrères (Silverstein, 1985). Il est toutefois impossible de savoir si l’écart dans les mesures du risque est attribuable à des facteurs génétiques ou à une différence suivant le sexe en ce qui concerne l’exposition, tant au travail qu’à la maison. Chez des groupes professionnels affectés à des tâches qui exigent des mouvements répétitifs des bras et des postures contraignantes, des taux élevés d’états de tension musculaire cervicale ont été observés (tableau 3.9). Des taux élevés ont également été constatés chez les groupes témoins, mais les chiffres n’étaient pas aussi élevés que pour chacun des groupes exposés correspondants. Les rapports des cotes des états de tension musculaire cervicale variaient de 1,5 à 7,3 chez neuf groupes exposés différents (professeurs et infirmiers, préposés à la saisie de données, dactylos, opérateurs de terminaux interactifs, fabricants de ciseaux, embobineurs de films, assembleurs de lampes, travailleurs industriels et travailleurs à la chaîne), chacun étant comparé à un groupe témoin respectif. Chez les travailleurs à la chaîne éprouvant des douleurs aux épaules, la sensibilité du muscle trapèze au toucher était courante (Bjelle et al., 1981; étude absente du tableau). Dans cette étude, les assembleurs étaient exposés à des élévations répétitives des bras et étaient obligés de les tenir élevés durant de longues périodes au cours de la journée de travail. ¨Toutes les études épidémiologiques étaient de type transversal. Dans une étude expérimentale, des femmes qui exécutaient des flexions répétitives des épaules ont vu apparaître une douleur et une sensibilité temporaires au toucher dans l’épaule (Hagberg, 1981). Dans cette étude, l’exposition consistait en des flexions répétitives de l’épaule à un angle variant entre 0 et 90 degrés et à une cadence de 15 flexions par minute, durant 60 minutes. Il est probable que la douleur et la sensibilité observées constituaient un endolorissement musculaire. Aucune étude expérimentale portant sur les douleurs musculaires chroniques n’a été trouvée.

– 104 –

LATR EP PM 6.5

104

10/09/07, 08:23

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

3.4.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.4.4.1 Force de la relation Les relations entre l’exposition (fondée sur le groupe professionnel) et les états de tension musculaire cervicale étaient de force moyenne. Les risques variaient entre 3 et 7 dans huit groupes de sujets exposés (tableau 3.9). En règle générale, les risques relatifs étaient suffisamment élevés pour réduire la probabilité de biais, même dans les cas où ceux-ci n’auraient pas été décelés par les chercheurs. Dans certaines études, des fractions étiologiques du risque (sujets exposés) ont été calculées pour indiquer la portion des états de tension musculaire cervicale attribuable au facteur d’exposition en milieu de travail examiné dans le cadre particulier de chaque étude. Par exemple, la fraction étiologique du risque (sujets exposés) pour l’étude de Kuorinka et Koskinen (1979) serait de 76 % (IC à 95 % : 57 %-86 %) ; pour l’étude de Hünting et al. (1981), elle s’établirait à 80% (IC à 95 %: 44 %-92 %). On trouvera de plus amples renseignements au sujet des fractions étiologiques à l’annexe III. 3.4.4.2 Spécificité de la relation Consulter l’encadré 3.2 3.4.4.3 Relation temporelle Dans les études portant sur les états de tension musculaire cervicale, il n’a pas été clairement démontré que l’exposition en milieu de travail avait précédé l’apparition des symptômes (relation temporelle). La durée de la période de latence entre le début de l’exposition en milieu de travail et les états de tension musculaire cervicale demeure inconnue. 3.4.4.4 Constance de la relation Pour les préposés à la saisie de données et les dactylos, plus d’une étude était disponible. Les études en question signalaient avec constance (reproductibilité) que ce groupe de travailleurs courait un plus grand risque de contracter des états de tension musculaire cervicale. En outre, une constance a aussi été observée dans des études effectuées auprès d’autres occupations et indiquant un risque accru d’état de tension musculaire cervicale avec l’exécution de tâches répétitives et l’adoption de postures contraignantes de la tête et des bras.

– 105 –

LATR EP PM 6.5

105

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

3.4.4.5 Rendement prédictif de la relation La relation entre la saisie de données et les états de tension musculaire cervicale permettrait-elle de prédire qu’une augmentation de la durée du travail au clavier dans un emploi quelconque entraînerait une hausse du risque de contracter un état de tension musculaire cervicale ? Il existe jusqu’à maintenant trop peu d’études pour établir des modèles prédictifs, les analyses exposition-réponse cumulée faisant particulièrement défaut. De même, les données confirmant ou infirmant le rendement prédictif de la relation entre le travail et le trouble à l’étude sont inexistantes pour les autres groupes professionnels étudiés. 3.4.4.6 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles Beaucoup d’hypothèses et de mécanismes ont été avancés pour expliquer la pathogenèse des états de tension musculaire cervicale. Ils ne s’excluent pas nécessairement les uns les autres. Les hypothèses qui pourraient confirmer l’existence d’une relation entre le travail et cette affection sont abordées ci-dessous. Le travail et la surcharge des fibres du type 1

Selon une hypothèse relative à la pathogenèse des états de tension musculaire cervicale, les contractions statiques prolongées du muscle trapèze dans l’exécution du travail ou des activités quotidiennes entraînent une surcharge des fibres musculaires du type I. Ces fibres sont sollicitées dans les contractions statiques de faible intensité. La comparaison des biopsies de personnes souffrant de douleurs chroniques au muscle trapèze avec celles de sujets en bonne santé montre que les fibres du type I sont plus larges chez les premiers, et que le ratio capillaires-fibres est plus petit par unité de surface pour les fibres du type I et du type IIA (Lindman et al., 1991). Ces modifications peuvent constituer une explication de la douleur et de la fatigabilité observée chez ces personnes. Une autre étude anatomique effectuée auprès de travailleuses industrielles a aussi montré une surcharge des fibres du type I. Ainsi, chez 8 personnes sur 10 souffrant de myalgie chronique du muscle trapèze attribuée au travail à la chaîne répétitif, des «fibres rouges en dents de scie» ont été trouvées mêlées à des fibres du type I (Larsson et al., 1988). Qui plus est, des concentrations réduites d’ADP et d’ATP ont été observées chez ces personnes, comparativement à celles de sujets en bonne santé d’un groupe témoin. Des concentrations plus faibles d’ATP dans les fibres des types I et II ont aussi été mentionnées par Lindman et al. (1991) chez des personnes souffrant de myalgie chronique du muscle trapèze. – 106 –

LATR EP PM 6.5

106

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Le travail, la diminution de l’irrigation sanguine et la sensibilisation à la douleur

Chez 17 personnes souffrant d’une myalgie chronique probablement attribuable à une charge statique pendant un travail à la chaîne répétitif, des chercheurs (Larsson et al., 1990) ont observé que la diminution de l’irrigation sanguine locale du muscle trapèze était en relation avec la myalgie et la présence de fibres rouges en dents de scie. Cette perturbation de la microcirculation musculaire peut conduire à une sensibilisation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs) dans le muscle ainsi qu’à de la douleur, même au repos. À son tour, cette sensibilisation des récepteurs implique que des stimuli à faible seuil peuvent évoquer une réponse à la douleur ou même qu’une activité spontanée peut survenir dans les nerfs nociceptifs (Henriksson et Bengtsson, 1991). Le travail et la déplétion énergétique

L’activité musculaire fatigante peut aboutir à une déplétion grave de l’ATP dans une faible proportion des fibres musculaires (Foster et al., 1986). La déplétion énergétique peut entraîner une douleur liée à l’activité (Layzer et Rowland, 1971). La présence de lésions musculaires ou d’une déplétion énergétique musculaire dans des situations de travail a été mise en évidence par l’obtention de résultats révélant une augmentation de la créatine kinase sérique pendant l’exécution du travail (Hagberg et al., 1982 ; Mairiaux et al., 1986) ; on considère qu’une hausse de la créatine kinase sérique est indicatrice de lésions musculaires. Le travail et la fatigabilité musculaire

Le dérèglement du métabolisme énergétique non seulement cause de la douleur, mais aussi peut nuire à la fonction musculaire. Chez des travailleurs industriels souffrant de douleur myoaponévrotique à l’épaule (état de tension musculaire cervicale) et incapables de travailler, une fatigabilité musculaire pathologique rapide a été constatée par électromyographie (Hagberg et Kvarnström, 1984). Par ailleurs, une réduction de la force d’élévation ainsi qu’une impuissance à solliciter les unités motrices de grande amplitude ont été observées chez des personnes souffrant de douleur myoaponévrotique au cou et aux épaules (Hagberg et al., 1988). Le travail et les contractions excentriques

Edwards (1988) a décrit des «hypothèses de mécanismes périphériques et centraux sous-jacents aux lésions et aux douleurs musculaires liées au travail». Comme exemple de mécanisme périphérique, les contractions – 107 –

LATR EP PM 6.5

107

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

excentriques peuvent conduire à une rupture de la strie Z des fibres musculaires (Fridén et al., 1981). La rupture survient entre les petites unités de contraction (sarcomères). Ce type de lésion musculaire est courant dans l’endolorissement musculaire et est réversible si l’on permet au muscle de se reposer et de récupérer. En situation de travail, ce type d’atteinte d’origine mécanique peut enclencher un processus dégénératif autoperpétué dans les cellules musculaires, associé à des altérations d’origine calcique, comme semblent l’indiquer des études portant sur les dystrophies musculaires nutritionnelles et la dystrophie musculaire progressive (Jackson et al., 1985). Edwards (1988) laisse aussi entendre que la principale cause de l’atteinte mécanique initiale pourrait trouver son origine dans une altération du contrôle moteur central, aboutissant à un déséquilibre entre le recrutement harmonieux des fibres motrices (neurones moteurs) et la relaxation des muscles qui n’interviennent pas directement dans l’activité. Le travail et les motoneurones gamma

Une autre hypothèse qui pourrait expliquer davantage le mécanisme physiopathologique des douleurs liées au travail et affectant le cou et les épaules met en jeu les motoneurones gamma (Johansson et Sojka, 1991). Des métabolites ou une ischémie musculaire locale, consécutifs à un effort isométrique ou dynamique (comme il peut s’en produire dans les situations de travail) stimulent les nerfs afférents d’un muscle, lesquels peuvent à leur tour mobiliser les motoneurones gamma qui parviennent à la fois aux muscles hétéronymes et homonymes. Les motoneurones gamma influent sur la sensibilité à l’étirement ainsi que sur les décharges des fibres fusoriales afférentes primaires et secondaires. L’augmentation de l’activité dans les fibres fusoriales afférentes primaires peut entraîner de la raideur musculaire, ce qui conduit à une production accrue de métabolites dans les muscles tant homonymes qu’hétéronymes, à un accroissement de la raideur et, enfin, à une répétition du cycle. Le travail et les modes de recrutement musculaire

Les contractions statiques de faible intensité survenant pendant l’exécution du travail peuvent aboutir à un mode de recrutement moteur ou à une réponse motrice stéréotypée (en anglais motor program) n’utilisant que les fibres musculaires du type I. Cette exclusivité peut conduire à la fatigue et à l’atteinte sélectives d’unités motrices (Hagberg, 1988). L’apprentissage d’une réponse motrice stéréotypée adéquate est important pour réduire les efforts musculaires indésirables (Forssberg et al., 1991). Une mesure de prévention importante pourrait consister en des tâches mettant en jeu différents degrés de force et de réponses – 108 –

LATR EP PM 6.5

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

motrices stéréotypées, de sorte que la déplétion énergétique et la fatigue des fibres musculaires individuelles ne se produisent pas. Concordance

Les mécanismes physiopathologiques présentés ci-dessus montrent que l’existence d’une relation entre le travail et les états de tension musculaire cervicale concorde avec les connaissances actuelles. Remarque à propos des différences liées au sexe

Les douleurs musculaires au cou et aux épaules sont plus courantes chez les femmes que chez les hommes, tant dans la population générale que chez les travailleurs industriels (Hagberg et Wegman, 1987). La question de savoir si cette distribution asymétrique est due à une différence génétique entre les hommes et les femmes ou à des différences d’exposition suivant les sexes, autant à la maison qu’au travail, n’est pas résolue. Il se pourrait, par exemple, que les femmes courent un risque accru de douleur myoaponévrotique liée au travail dans le muscle trapèze, étant donné que cet organe contient plus de fibres du type I chez les femmes que chez les hommes (Lindman et al., 1991). La douleur myoaponévrotique peut provenir en partie des fibres musculaires du type I.

3.4.5 Conclusion L’expression « états de tension musculaire cervicale » est un terme d’épidémiologie qui sert à désigner un ensemble de myalgies dans les régions du cou et des épaules (synonyme aussi de « syndrome myoaponévrotique du cou et des épaules»). Ces états sont définis par des symptômes de douleur (plaintes) dans les régions du cou et des épaules et par des signes concomitants de sensibilité à la pression dans les muscles en jeu. Les femmes ont rapporté davantage d’états de tension musculaire cervicale que les hommes. La question de savoir si cette différence est attribuable à la génétique ou à une différence d’exposition liée au sexe, tant au travail qu’à la maison, reste irrésolue. De forts taux de prévalence, allant de 14% à 61 %, ont été observés dans le groupe exposé (travailleurs exposés à des contractions musculaires statiques dans les régions du cou et des épaules et/ou à la force et à la répétitivité). Les prévalences constatées chez les témoins étaient également importantes (de 1% à 28 %), même si elles n’étaient pas aussi élevées que chez les groupes exposés respectifs de chacune des études. Le rapport des cotes variait de 2 à 7. Les études montrent systématiquement que l’exécution de travail répétitif et l’adoption de postures contraignantes des bras et de la tête font courir un risque accru d’états de tension – 109 –

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109

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

musculaire cervicale aux personnes occupant un poste de commis aux terminaux de données, de dactylo et autres. Le rendement prédictif de la relation n’a pas encore été examiné ; les analyses exposition-réponse cumulée font défaut. Le mécanisme physiopathologique n’est pas clair. Il peut cependant comporter un déséquilibre du système nerveux, une ischémie musculaire locale et une sensibilisation des nocicepteurs. La possibilité d’une relation entre des activités professionnelles et des états de tension musculaire cervicale concorde avec les diverses hypothèses proposées pour en expliquer les mécanismes physiopathologiques.

3.5 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES ARTICULAIRES (OS ET CARTILAGE) : LE CAS DE L’OSTÉOARTHROSE 3.5.1 Brève description du trouble 3.5.1.1 Information générale Si les principales articulations du corps diffèrent les unes des autres par la taille et l’aspect, elles ont néanmoins une structure commune : les surfaces portantes des articulations sont en effet recouvertes d’une couche de cartilage. Ce tissu blanc et brillant se compose d’environ 50 % (en poids sec) de fibres collagènes arrangées en réseau, de protéoglycanes, qui sont des molécules complexes responsables de la rétention d’eau dans le cartilage et d’autres tissus spécialisés. Le cartilage repose sur une couche lisse d’os sous-chondral dur. Ces deux composantes forment, avec le liquide synovial que sécrète la membrane de la capsule articulaire, une structure capable de supporter de fortes charges avec un très faible coefficient de friction (figure 3.8). 3.5.1.2 Ostéoarthrose L’ostéoarthrose peut être considérée comme une dégénérescence des articulations (figure 3.8). Le cartilage articulaire et l’os sous-chondral constituent des éléments de première importance dans ce processus dégénératif. Celui-ci commence par une élévation de la teneur en eau du cartilage, dont l’épaisseur diminue malgré une synthèse accrue de protéoglycanes et de collagène. Le processus comporte aussi des altérations de l’os sous-chondral avec formation de kystes et sclérose. Le lieu et le mode d’apparition exacts de cette affection demeurent inconnus. Habituellement, l’ostéoarthrose est considérée soit comme primitive (idiopathique) (elle se développe alors en l’absence de facteurs prédisposants), soit comme secondaire (elle est alors consécutive à une lésion ou à un autre trauma particulier de l’articulation). – 110 –

LATR EP PM 6.5

110

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

FIGURE 3.8 Articulations pouvant être touchées par l’ostéoarthrose

articulation interphalangienne distale dégénérescence d’un disque cervical

épaule (articulation acromio-claviculaire)

articulation interphalangienne proximale

articulation métacarpophalangienne

poignet

coude

articulation carpo-métacarpienne

dégénérescence d’un disque lombaire

hanche (coxarthrose)

genou (arthrose tibio-fémorale ou gonarthrose)

cartilage articulaire

membrane de la capsule articulaire cheville

Face interne de l’articulation du coude

3.5.2 Études examinées Il existe une volumineuse documentation, qui remonte jusqu’aux années 50 et qui décrit la prévalence de l’ostéoarthrose de diverses articulations pour des métiers différents. Peyron (1986) a examiné les principales données étiologiques et épidémiologiques laissant supposer que certaines forces mécaniques étaient des facteurs contribuant à l’apparition de cette affection. Il a conclu que la plupart des études épidémiologiques indiquaient une relation entre l’usage qui était fait de l’articulation et l’apparition de l’ostéoarthrose. Il a toutefois remarqué qu’un nombre considérable d’études ont montré qu’il n’y avait pas de différence en fonction de l’usage. Un échantillon des études portant sur l’ostéoarthrose liée au travail et citées le plus souvent figure au tableau 3.10.

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Danseurs de ballet à la retraite (n = 15 hommes et 28 femmes)

Population étudiée1 Résultats

Auteurs

– La résultante de santé était évaluée à l’aide – Hanche (coxarthrose) : 13 % de prévalence chez les Andersson et al., d’antécédents médicaux et de radiographies danseurs (cette prévalence est plus élevée de façon 1989 statistiquement significative lorsqu’elle est (latérales et antéropostérieures) des comparée aux données de prévalence tirées d’autres articulations de la hanche, du bassin, du études effectuées auprès de divers groupes d’âge, genou et de la cheville (resserrement de dans les villes de Malmö et de Copenhague, l’interligne articulaire = signe p < 0,001). Les cas avérés avaient poursuivi une d’ostéoarthrose). carrière d’une durée supérieure à la moyenne. – L’exposition était définie comme la grande intensité de l’activité physique des danseurs – Genou (arthrose tibio-fémorale ou gonarthrose) : 9 % de prévalence chez les danseurs (prévalence plus de ballet, dont les articulations sont élevée, puisque l’on ne s’attendait pas à observer de soumises à des charges lourdes ainsi qu’à cas à partir des données disponibles au sujet de des traumas répétés. groupes de personnes ayant une distribution d’âge similaire). – Cheville (arthrose bilatérale de la cheville – non précédée d’une fracture) : 2 % de prévalence chez les danseurs (la prévalence de l’arthrose de la cheville dans la population générale est inconnue, mais cette affection est extrêmement rare). – Première articulation métatarso-phalangienne (maladie articulaire dégénérative ou arthrose) : 54 % de prévalence chez les danseurs (la prévalence est inconnue dans la population générale).

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.10 Liens entre le travail et les ÉTATS DE TENSION MUSCULAIRE CERVICALE selon les résultats des études

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– La résultante de santé était évaluée par la recherche de consultations pour radiographies et de rapports de problèmes au genou dans toutes les sources documentaires disponibles. Les radiographies étaient classées par rapport à l’ostéoarthrose du genou (gonarthrose), à l’aide des critères définis par Ahlbäck pour cette affection. – L’exposition était définie comme un travail physiquement exigeant exécuté pendant plus de 30 ans (les sujets exposés étaient à la retraite ou en étaient proches). – La prévalence de la gonarthrose s’élevait à 3,9% chez les sujets exposés et à 1,4% dans les groupes témoins (différence statistiquement significative, p < 0,05).

Des travailleurs du coton (117 hommes et 228 femmes âgés de 45 ans et plus), composaient le groupe exposé et ont été comparés aux membres d’un échantillon de la population locale appariés pour l’âge et le sexe, soit 117 hommes et 228 femmes (qui n’avaient jamais travaillé dans une filature de coton). L’occupation prédominante des hommes de l’échantillon de la population locale était l’extraction de charbon. – La résultante de santé était déterminée par un examen clinique et des radiographies systématiques (mains, pieds, cou, dos et colonne cervicale) à la recherche de signes d’une ostéoarthrose (cotée de 0 à 4).

Williams et al., 1987

Lindberg et Montgomery, 1987

Hommes seulement: Lawrence, 1961 – Articulations interphalangiennes distales (cotes 3 et 4): 12 % de prévalence chez les travailleurs du coton et 3 % dans le groupe témoin (différence significative p < 0,01) – Articulations interphalangiennes proximales (cotes 2 à 4) : 20 % de prévalence chez les travailleurs du coton contre 9 % dans le groupe témoin – Articulations métacarpo-phalangiennes (cotes 2 à 4): 15 % de prévalence chez les travailleurs du coton et 14 % dans le groupe témoin

21 travailleurs manuels appariés pour l’âge avec – L’exposition était définie comme une – Main : pour l’articulation métacarpo-phalangienne, un groupe témoin de 49 sujets (70 avant expérience d’au moins 30 ans dans un nombre plus grand de sujets exposés présentait l’attrition) ayant moins d’expérience des travaux l’exécution de travaux manuels exigeant une arthropathie de légère à modérée : 15-0 manuels l’utilisation vigoureuse des mains pour les (bilatérale accrue) p < 0,025. journaliers ; les membres du groupe témoin avaient passé moins de 20 ans à accomplir des travaux manuels.

332 travailleurs de chantier naval comparés à 179 cols blancs du même chantier et à 173 professeurs de la même ville (étroitement appariés pour l’âge)

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Information relative à la résultante2 et à l’exposition – Articulations carpo-métacarpiennes (cotes 2 à 4): 25 % de prévalence chez les travailleurs du coton et 12 % dans le groupe témoin – Poignets (cotes 2 à 4): 5 % de prévalence chez les travailleurs du coton et 12% dans le groupe témoin Pour les travailleuses du coton, les atteintes d’ostéoarthrose étaient semblables à celles des membres du groupe témoin.

Résultats

Auteurs

94 mineurs âgés de 40 à 50 ans comparés à – La résultante de santé était déterminée par – Dégénérescence grave d’un disque lombaire : Kellgren et 94 travailleurs (47 employés de bureau et examen clinique général périodique et prévalence de 43% chez les mineurs Lawrence, 1952 47 travailleurs manuels) de la même mine qui examen radiographique. comparativement à 18% chez les travailleurs n’étaient jamais allés sous terre (population manuels (0,05 < p < 0,02) – L’exposition était ainsi définie: « l’extraction finale de l’étude après attrition: 84 mineurs, de charbon comporte beaucoup de levers Il n’y a pas de différence entre la prévalence de 87 non-mineurs dont 42 employés de bureau et de charges lourdes et de travail laborieux 18 % observée chez les travailleurs manuels et celle 45 travailleurs manuels) dans des conditions incommodes, sous un de 7 % constatée chez les employés de bureau plafond bas, ce qui tend à garder la colonne (p < 0,2). vertébrale en position fléchie, et sur un sol – Dégénérescence grave d’un disque cervical : prévalence raboteux et souvent fortement incliné, ce de 18 % chez les mineurs, de 18% chez les qui empêche une prise de pied sûre, si bien travailleurs manuels et de 19% chez les employés que la fréquence des efforts et des lésions de bureau exceptionnels de la colonne lombaire et des (Aucune différence entre les groupes) articulations des jambes doit être considérable dans ce métier, mais

L’effectif du groupe exposé représentait un taux de réponse de 80% à 85 % (variant selon le sexe et l’âge) de l’échantillon d’origine. À ces sujets ont été ajoutés d’anciens travailleurs du coton pris dans l’échantillon de la population locale utilisé pour les groupes témoins.

Population étudiée1

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.10 (suite) Liens entre le travail et les ÉTATS DE TENSION MUSCULAIRE CERVICALE selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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– Hanche : 3,3 % de prévalence de la coxarthrose chez Lindberg et les journaliers, 3,1 % chez les groupes témoins Danielsson, 1984 internes, 1,6 % dans la population générale (Aucune différence entre les deux groupes)

1. Les études citées ici étaient toutes du type transversal. 2. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans le tableau sous la rubrique « population étudiée » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 3. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.10 ont toutes été déterminées par radiographie à l’aide d’une méthode de cotation normalisée (resserrement de l’interligne articulaire = signe d’ostéoarthrose), habituellement celle de Kellgren et Lawrence (1957).

Travailleurs manuels (n = 332 hommes) d’un – Pour les 1 122 hommes de l’étude, la chantier naval de Malmö comparés avec : 1) des résultante de santé était déterminée par groupes témoins internes – 179 cols blancs du une recherche d’examens radiologiques même chantier et 173 professeurs de sexe dans tous les dossiers. Lorsqu’un rapport masculin de la même ville (appariés pour l’âge), radiologique était trouvé, les radiographies et 2) 438 hommes choisis au hasard dans la étaient examinées en vue d’une population générale (appariés pour l’âge) coxarthrose. – L’exposition consistait en l’exécution de travaux exigeants pour les travailleurs de chantier naval.

l’importance de ces facteurs et d’autres – Arthrose grave du genou : prévalence de 6 % chez les facteurs causaux éventuels doit être évaluée mineurs, de 2 % et 0 % respectivement chez les par des investigations expressément travailleurs manuels et les employés de bureau conçues à cette fin ». (Aucune différence statistiquement significative entre les groupes) – Arthrose grave des mains : 4 % de prévalence chez les mineurs, 2 % et 0 % respectivement chez les travailleurs manuels et les employés de bureau (Aucune différence statistiquement significative entre les groupes)

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Un grand nombre d’articles et de rapports de cas cliniques a été publié. Les types d’usage communément cités comprennent, notamment, l’arthropathie métacarpo-phalangienne (MCP) chez les fermiers et les journaliers (Williams et al., 1987), l’ostéoarthrose grave du coude et du poignet consécutive au travail avec perforatrice pneumatique durant plus de deux ans (Copeman, 1940) et des altérations dégénératives touchant les articulations interphalangienne et métacarpo-phalangienne distales des mains des pianistes (Bard et al., 1984). Contrairement aux autres troubles musculo-squelettiques, l’ostéoarthrose a fait l’objet d’un grand nombre d’études. Dans beaucoup d’entre elles, on a examiné la relation de cette affection avec le travail. Dans certaines études, on a aussi tenté d’évaluer l’exposition en milieu de travail aux charges musculo-squelettiques à l’aide d’autres variables que le groupe professionnel ou l’appellation d’emploi qui ne sont que des variables de remplacement pour l’exposition. Comme ces études sont réputées pour fournir une meilleure mesure des expositions en milieu de travail, nous nous y attarderons davantage, et nous ne parlerons plus des autres, qui représentent la majorité, où le métier exercé a été utilisé comme mesure de remplacement pour l’exposition.

3.5.3 Résultats des études épidémiologiques Les études épidémiologiques de l’ostéoarthrose ont en commun une définition de cas assez bien acceptée; Kellgren et Lawrence (1957) ont élaboré une échelle allant de 0 à 4 pour définir la gravité des altérations ostéoarthrosiques (resserrement de l’interligne articulaire) observées dans des radiographies. Les critères de Collins (1950) et d’Ahlbäck (1968) ont aussi été utilisés à l’occasion. Les tableaux 3.11 à 3.13 résument les quelques études de l’ostéoarthrose dans lesquelles les expositions en milieu de travail ont été évaluées indépendamment du groupe professionnel ou de l’appellation d’emploi

3.5.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.5.4.1 Force de la relation La force de la relation entre l’exposition en milieu de travail et l’ostéoarthrose de la hanche et de l’articulation acromio-claviculaire est modérée lorsque l’exposition est évaluée de façon indépendante plutôt que par recours au métier exercé comme mesure substitutive du risque (tableaux 3.11 et 3.13). L’ampleur de l’effet montre des risques relatifs

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variant entre 2 et 4. Des valeurs supérieures ont été constatées par Stendlund et al. (1992), qui ont montré l’existence de risques relatifs variant entre 7 et 10 pour la charge cumulative levée. 3.5.4.2 Spécificité de la relation Consulter l’encadré 3.2 3.5.4.3 Relation temporelle Pour l’ostéoarthrose ainsi que pour beaucoup d’autres troubles musculosquelettiques, la temporalité, c’est-à-dire l’antériorité du travail ou de l’exposition en milieu de travail par rapport à l’apparition du trouble, est difficile à établir. Il existe toutefois des arguments à l’appui de l’hypothèse selon laquelle l’exposition en milieu de travail peut accélérer le processus dégénératif (Vingård et al., 1991; Kohatsu et Schurman, 1991 ; Croft et al., 1992 ; Stenlund et al., 1992). 3.5.4.4 Constance de la relation La constance (reproductibilité) des résultats présentés dans la documentation n’est que modérée. La plupart des articles citent à la fois des études qui tendent à montrer l’existence d’un lien entre le sport ou le travail et l’ostéoarthrose. D’autres études vont dans le sens contraire. Toutefois, si l’on s’attache à celles où l’exposition en milieu de travail a été estimée indépendamment du métier exercé, on remarque une constance beaucoup plus grande. Ainsi, des études effectuées au sujet de divers métiers montrent systématiquement que les charges et les forces statiques et dynamiques imposées à une ou plusieurs articulations constituent des facteurs de risque d’ostéoarthrose pour la ou les articulations en cause. 3.5.4.5 Rendement prédictif de la relation La faculté de prédire un fait inconnu en se fondant sur une hypothèse formulée à partir d’une relation observée (il s’agit, dans le cas présent, d’une relation entre le travail et l’ostéoarthrose) doit encore faire l’objet d’études. Il existe des données confirmant l’existence d’une relation exposition-réponse cumulée entre l’ostéoarthrose et des expositions consistant en des levers de charges et en des vibrations. Les recherches récentes de Stenlund et al. (1992) permettent de supposer l’existence d’une relation exposition-réponse cumulée.

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Information relative Type d’étude à la résultante2 et à l’exposition

Questionnaire et entrevue au Cas/témoins sujet de l’exposition en milieu de travail subie depuis les débuts de la carrière jusqu’à l’année du diagnostic, pour les cas ; entrevue pour le groupe témoin L’exposition était classée en trois catégories (faible, moyenne ou forte). Les expositions recueillies étaient les suivantes : forces statiques et dynamiques, charges statiques seulement, charges dynamiques seulement, nombre de levers de charges lourdes (> 40 kg) et nombre de sauts entre les diverses catégories.

Population étudiée1

Parmi 253 hommes receveurs d’une prothèse de la hanche (par suite d’une ostéoarthrose idiopathique), 233 ont participé à toute l’étude. Ils ont été comparés à 302 autres participants choisis au hasard dans la population générale.

118

Charges statiques seulement Charges dynamiques seulement Charges statiques et dynamiques Nombre de levers de charges lourdes Nombre de sauts

Facteur de risque

RR2

0,9-2,5 1,5

Résultats ajustés en fonction de l’âge, l’IMC, le tabagisme et l’activité sportive jusqu’à 29 ans

1,7-5,0 1,3-3,7 1,4-4,0 1,5-3,8

IC à 95 %

2,9 2,2 2,4 2,4

Comparaison forte/faible :

Résultats

Vingård et al., 1991

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux ; les études ont été choisies parce que l’exposition avait été évaluée indépendamment du groupe professionnel ou de l’appellation d’emploi.)

TABLEAU 3.11 Liens entre le travail et l’OSTÉOARTHROSE DE L’ARTICULATION DE LA HANCHE selon les résultats des études choisies

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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Transversale Fermiers

Croft et al., Employés de 1992 bureau 60 à 65 13,8 2,7 66 à 70 13,0 0 71 à 76 23,6 5,0 – RC (fermiers/employés de bureau) : 7,8 dans un IC à 95 % de 1,8-33,8. – Ni un seul des types de travaux de ferme ou d’agriculture (culture du lait, élevage de bétail, de moutons, etc.) ni les activités agricoles (traite des vaches à la main ou à la trayeuse, levers, conduite de tracteurs, etc.) n’ont pu expliquer l’augmentation constatée. Les levers de charges lourdes ont été avancés comme explication vraisemblable.

– Prévalence Âge (ans)

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données dans le tableau dans la colonne « population étudiée » indique une attrition nulle. 2. Les rapports des densités d’incidence (risques relatifs) ont été évalués à l’aide des rapports des cotes.

Parmi une population de – La coxarthrose était malades venant de 5 cabinets déterminée par radiographie. de médecine générale situés à la – L’exposition était déterminée campagne (1 231 hommes âgés par entrevue personnelle de 60 à 76 ans), 890 hommes avec questionnaire structuré (72 % de la population) ont pour connaître les répondu à l’enquête. Parmi antécédents de travail. ceux-ci, 289 avaient déjà exécuté des travaux agricoles et 123, des tâches de bureau seulement. Dans ce groupe de 412 malades, l’ostéoarthrose a été diagnostiquée chez 179 fermiers et 71 employés de bureau.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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Type d’étude

– Les cas étaient des personnes Cas/témoins atteintes d’ostéoarthrose grave du genou et traitées (de 1977 à 1988) au moyen de l’arthroplastie du genou. – Les données relatives à l’exposition au travail (classée en quatre catégories d’activité physique au travail), aux sports, à l’indice de masse corporelle (IMC) et à la présence d’une lésion antérieure ont été obtenues par questionnaires retournés par la poste.

Information relative à la résultante et à l’exposition

– de posséder un IMC élevé (sujets de 40 ans) – d’avoir souffert d’une lésion auparavant

Cas risquant plus – d’avoir exécuté des travaux modérés à durs, pour des sujets de : 20 à 29 ans 30 à 39 ans 40 à 49 ans (L’information ci-dessus est tirée du texte de l’article, plutôt que du tableau, qui contient peut-être une erreur.) – de pratiquer des sports

Facteur de risque

2,3 3,4 3,0

RC

1,6-23,0 1,5-16,5

4,6

0,9-6,1 0,9-10,8 0,9-11,4

IC à 95 %

5,3

Aucune différence constatée

Résultats

Kohatsu et Schurman, 1991

Auteurs

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne « population étudiée » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude.

Parmi 138 cas, 68% ont répondu à un questionnaire. Dans ce groupe de répondants, les personnes âgées de plus de 55 ans et ayant obtenu au moins leur diplôme d’études secondaires étaient admissibles comme sujets et ont été appariés (âge et sexe) à des groupes témoins d’un échantillon de la population locale, pour former 46 paires de cas et de témoins (28 des paires étaient composées de femmes).

Population étudiée1

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux ; les études ont été choisies parce que l’exposition avait été évaluée indépendamment du groupe professionnel ou de l’appellation d’emploi.)

TABLEAU 3.12 Liens entre le travail et l’OSTÉOARTHROSE DE L’ARTICULATION DU GENOU selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

LATR EP PM 6.5

À partir d’une population composée à l’origine de 16 enrouleuses, de 39 époutisseuses et de 20 fileuses, 16 enrouleuses, 29 époutisseuses et 19 fileuses ayant travaillé pendant au moins 20 ans dans une filature ont participé à l’étude.

Population étudiée1 Résultats

– La résultante de santé Transversale Mains : consistait en une maladie Cote de la maladie articulaire dégénérative (arthrose) pour : articulaire dégénérative • les articulations interphalangiennes distalesa, b (arthrose), cotée sur une Index droit échelle allant de 0 à 4, à partir Enrouleusesc / Fileuses / Époutisseuses de radiographies simples. 0,5 ± 0,8 / 0,9 ± 0,9 / 1,2 ± 1,0 – L’exposition, déterminée par Majeur droit observation directe et par Enrouleusesc / Fileuses / Époutisseuses l’étude des mouvements et des temps, était définie comme 0,4 ± 0,7 / 1,0 ± 0,8 / 1,0 ± 1,1 composée de tâches de • l’articulation métacarpo-phalangiennea, b répétitivité élevée, routinières Enrouleuses/Fileuses/Époutisseuses et complexes : Droite 0,4 / 0,3 / 0,2 • Enrouleuses – tâches Gauched 0,2 / 0,1 / 0,3 bimanuelles avec prise de Notes : force et beaucoup de a Des différences dans l’amplitude, le défaut d’alignement et la taille mouvements du poignet. des articulations ont aussi été signalées. • Fileuses – pince digitale b Il n’y avait pas de différence entre les expositions (tâches) pour les avec la main droite (sans les autres articulations. 4e et 5e doigts). c Les enrouleuses étaient moins atteintes que les autres (p<0,05 – • Époutisseuses – pince Kruskal Wallis). digitale avec la main droite. d Le côté gauche était moins atteint que le droit (p<0,05 – Kruskal Wallis).

Information relative Type d’étude à la résultante et à l’exposition

Hadler et al., 1978

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux ; les études ont été choisies parce que l’exposition en milieu de travail avait été évaluée indépendamment du groupe d’occupation.)

TABLEAU 3.13 Liens entre le travail et l’OSTÉOARTHROSE DU MEMBRE SUPÉRIEUR selon les résultats des études RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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Information relative à la résultante et à l’exposition Type d’étude

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Articulation acromio-claviculaire gauche Charge levée : < 710 tonnes de 710 à 25 999 tonnes > 26 000 tonnes Exposition aux vibrations: < 9001 heures de 9001 à 225 200 heures > 225 200 heures Les résultats relatifs à l’articulation acromio-claviculaire droite ont révélé des augmentations similaires de l’ostéoarthrose dans chacune des catégories de facteurs de risque énumérées pour l’articulation gauche. L’écart n’était toutefois pas toujours aussi grand.

– 1,0-4,7 1,4-7,0

1 2,2 3,1

IC à 95 %

– 2,5-21,3 3,1-34,5

RC

1 7,3 10,3

Résultats

Stenlund et al., 1992

Auteurs

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne « population étudiée » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude.

À partir d’un groupe formé à – La résultante de santé était Transversale l’aide de dossiers syndicaux et évaluée sur une échelle à composé de 75 briqueteurs, de 5 degrés mesurant la gravité 75 foudroyeurs et de 110 de l’ostéoarthrose selon contremaîtres choisis au hasard Collins (1950), à l’aide de (ingénieurs et non-travailleurs radiographies manuels), 54 briqueteurs, antéropostérieures des 35 foudroyeurs et articulations acromio98 contremaîtres ont participé claviculaires gauche et droite. à l’étude. – L’exposition était mesurée en fonction de la charge cumulative levée pendant la vie de travail.

Population étudiée1

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux ; les études ont été choisies parce que l’exposition en milieu de travail avait été évaluée indépendamment du groupe d’occupation.)

TABLEAU 3.13 (suite) Liens entre le travail et l’OSTÉOARTHROSE DU MEMBRE SUPÉRIEUR selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

3.5.4.6 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles Il y a concordance entre, d’une part, les variables identifiées comme facteurs de risque pour l’apparition de l’ostéoarthrose dans des études récentes où l’exposition a été évaluée et, d’autre part, les variables identifiées dans des études effectuées chez l’animal et dans des études in vivo. Des études de modèles animaux ont révélé que la compression articulaire continuelle entraîne des altérations ostéoarthrosiques dans les articulations en des temps relativement courts (Salter et Field, 1960). Des chercheurs ont aussi constaté que l’immobilisation continuelle provoque le même genre d’altérations (Langenskjöld et al., 1979). Les forces dynamiques, comme celles qui sont en jeu dans la course à pied, n’ont pas été trouvées responsables d’altérations de ce type chez des modèles animaux (Videman, 1982). Les forces impulsives (charges de choc) ont été reconnues comme facteurs de risque (Radin et al., 1972). L’exposition en milieu de travail peut donc conduire à l’apparition de l’ostéoarthrose; cette donnée concorde avec les connaissances actuelles.

3.5.5 Conclusion Il existe des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre le travail et l’ostéoarthrose. La force de cette relation est modérément forte. La constance de la relation existe bel et bien dans des études mesurant l’exposition en milieu de travail. En outre, l’existence de cette relation concorde avec les connaissances actuelles. Il y a aussi des arguments à l’appui de l’existence d’une relation exposition-réponse cumulée entre l’ostéoarthrose et l’exposition à des vibrations et à des levers de charges.

3.6 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES VASCULAIRES : LE CAS DU SYNDROME HYPOTHÉNARIEN DU MARTEAU 3.6.1 Brève description du trouble Le syndrome hypothénarien du marteau (figure 3.9) se caractérise par des signes et des symptômes d’ischémie digitale causés par une thrombose et/ou un anévrisme de l’artère cubitale et/ou de l’arcade palmaire superficielle. (Butsch et Janes, 1963; Kleinert et Volianitis, 1965). Les symptômes les plus souvent signalés sont la sensibilité au froid dans la main atteinte, l’engourdissement, la paresthésie, ou des modifications de la coloration de la peau sans qu’il y ait eu d’exposition au froid pour

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

autant (Stroud et Thompson, 1985). Le diagnostic est fondé sur les symptômes ainsi que sur un examen manuel de la circulation sanguine dans les artères radiales et cubitales de la main, appelé «test d’Allen » (Nilsson et al., 1989). FIGURE 3.9 Structures anatomiques en cause dans le syndrome hypothénarien du marteau nerf cubital artère cubitale ligament métacarpien palmaire apophyse unciforme de l’os crochu

ligament annulaire antérieur du carpe

arcade palmaire superficielle

éminence hypothénar

3.6.2 Études examinées Il existait plusieurs comptes rendus de cas cliniques et plusieurs articles portant sur les méthodes diagnostiques et chirurgicales. Seules deux études transversales disponibles montraient l’existence d’une relation exposition-réponse. Dans l’une d’elles, les chercheurs mettaient aussi en évidence une relation exposition-réponse cumulée. (Nilsson et al., 1989).

3.6.3 Résultats des études épidémiologiques Dans une étude effectuée auprès de 127 hommes préposés à l’entretien de véhicules, 11 sujets (8,7%) présentaient un signe d’occlusion de l’artère cubitale dans une main ou dans les deux (Little et Ferguson, 1972). Parmi les 127 travailleurs, 79 ont déclaré qu’ils se servaient habituellement de leurs mains comme d’un marteau, et les 11 hommes atteints d’une occlusion de l’artère cubitale étaient tous considérés comme mem-

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bres de ce groupe de «marteleurs». La prévalence de l’occlusion de l’artère cubitale s’élevait donc à 14% (tableau 3.14) dans le groupe des marteleurs. Dans une étude faite auprès de charpentiers en fer et d’employés de bureau, la prévalence des résultats positifs au test d’Allen pour l’artère cubitale droite s’établissait à 37% chez les charpentiers en fer et à 20% chez les employés de bureau (Nilsson et al., 1989). Pour l’artère cubitale gauche, la prévalence s’élevait à 30% et à 22% pour chacun des groupes respectivement (tableau 3.14). Une relation exposition-réponse cumulée a aussi été observée à l’aide d’un modèle de régression logistique utilisant l’âge et les années-vibrations comme mesure d’exposition ; chacune des années-vibrations donnait un rapport des cotes de 1,06 avec un intervalle de confiance à 95% de 1,01-1,11 (Nilsson et al., 1989).

3.6.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.6.4.1 Force de la relation Les deux études ont révélé une relation entre l’exposition et le syndrome hypothénarien du marteau, même si les intervalles de confiance étaient grands pour les évaluations de risque, ce qui signifie que la force de la relation était faible. 3.6.4.2 Spécificité de la relation Consulter l’encadré 3.2 3.6.4.3 Relation temporelle Dans les études portant sur le syndrome hypothénarien du marteau, il n’était pas clairement démontré que l’exposition était antérieure à l’apparition des symptômes. La période de latence entre le début de l’exposition et l’apparition du syndrome hypothénarien du marteau demeure inconnue. 3.6.4.4 Constance de la relation Les deux études transversales de divers métiers et celles portant sur les descriptions de cas cliniques mentionnés montrent avec constance (reproductibilité) qu’il existe une relation entre l’utilisation de la main comme outil et le syndrome hypothénarien du marteau.

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Employés de sexe masculin issus des ateliers gouvernementaux d’entretien des véhicules, qui se servent de leurs mains comme d’un marteau (n = 79) comparés à des confrères qui n’utilisent pas leurs mains comme un marteau (n = 48)

Population étudiée1 Type d’étude

– La résultante de santé était Transversale déterminée par le test d’Allen. Lorsque cet examen indiquait une obstruction de l’artère cubitale, un examen à l’aide de l’ultrasonographie Doppler était effectué. – L’exposition était évaluée par entrevue : le martelage habituel était défini comme l’emploi de la main comme d’un marteau plus d’une fois par jour.

Information relative à la résultante2 et à l’exposition

14 %

Sujets exposés 0%

Groupe témoin

Prévalence

Résultats IC à 95 %

16,3 2,7-100

RC

Little et Ferguson, 1972

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.14 Liens entre le travail et le SYNDROME HYPOTHÉNARIEN DU MARTEAU selon les résultats des études

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Transversale

30 %

37 % 2,8

22 %

1,8

Artère cubitale gauche

20 %

0,84-4,0

1,3-6,2 Nilsson et al., 1989

– L’ajustement en fonction de l’âge a été effectué dans l’analyse.

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.14 consistaient toutes en un syndrome hypothénarien du marteau et ont été déterminées par examen médical.

Parmi 112 charpentiers en fer – La résultante de santé était d’une entreprise, 89 sujets considérée comme une ont été inclus dans la réponse positive au test population de l’étude et ont d’Allen en ce qui concerne été comparés à des employés le temps de reflux dans de bureau de la même usine l’artère cubitale. (n = 61 sujets ont été admis – L’exposition était fondée au hasard dans la population sur la tâche. Pour chaque de l’étude à partir de tâche, l’exposition aux 500 employés de bureau). vibrations était mesurée à l’aide de questionnaires et d’observations ainsi qu’en fonction du degré et de la durée des vibrations. Les charpentiers en fer étaient exposés aux vibrations surtout pendant l’affûtage, mais ils martelaient aussi des mains.

Artère cubitale droite

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3.6.4.5 Rendement prédictif de la relation Il n’existe encore aucun modèle prédictif précis. Toutefois, les études disponibles montrent que le syndrome hypothénarien du marteau apparaîtra si la main est utilisée comme marteau. 3.6.4.6 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles La pathogenèse du syndrome hypothénarien du marteau concorde avec la possibilité d’une relation avec une exposition en milieu de travail. En effet, l’artère cubitale est très vulnérable à une lésion située en un lieu immédiatement distal du ligament radié du carpe (figure 3.9). À cet endroit, l’apophyse unciforme de l’os crochu sert en quelque sorte d’enclume contre laquelle se font marteler l’artère cubitale distale, qui est relativement exposée, et l’arcade palmaire superficielle (Conn et al., 1970). Le syndrome hypothénarien du marteau a aussi été décrit comme consécutif à l’utilisation de la main dans des sports comme le karaté (Conn et al., 1970). L’exposition à des vibrations main-bras comme celles qu’on peut observer dans beaucoup de situations en milieu de travail peut aussi être un facteur causal de la thrombose de l’artère cubitale ou de l’arcade palmaire superficielle (et augmenter ainsi la probabilité que se développe le syndrome hypothénarien du marteau). Il n’en existe cependant aucune preuve scientifique, puisque l’exposition à des vibrations main-bras est habituellement associée à une exposition où la main sert de marteau.

3.6.5 Conclusion Le syndrome hypothénarien du marteau peut être causé par l’emploi de la main comme marteau. Les deux études transversales disponibles pour l’examen ont montré que les travailleurs exposés couraient un risque accru de voir se développer le syndrome.

3.7 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES DES BOURSES SÉREUSES : LE CAS DE L’HYGROMA DU GENOU 3.7.1 Brève description du trouble Une bourse séreuse est une membrane conjonctive, appelée «membrane synoviale », limitant une cavité close de toutes parts et contenant un liquide appelé « synovie ». Les bourses séreuses sont habituellement – 128 –

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localisées dans les régions anatomiques susceptibles d’être exposées à de la friction mécanique. Elles sont situées dans le genou (où il s’en trouve beaucoup, notamment la bourse prérotulienne et la bourse infrarotulienne superficielle – voir la figure 3.10), la hanche (bourse séreuse du psoas iliaque), le coude (bourse séreuse olécrânienne), l’épaule, la cheville et le poignet. La principale fonction des bourses séreuses consiste à faciliter le mouvement des tendons et des muscles sur les saillies osseuses. La bursite est une inflammation d’une bourse séreuse. Cette affection peut être causée par une friction et un trauma locaux, par des maladies inflammatoires générales comme la polyarthrite rhumatoïde ou par des bactéries (bursite infectieuse). La bursite atteint le plus souvent le genou (bourses prérotulienne et infrarotulienne superficielle) ou le coude (bourse olécrânienne). La bursite de l’épaule (bursite sous-acromiale) peut se développer en liaison avec le processus de dégénérescence des tendons de la coiffe des rotateurs (consulter la section 3.2 au sujet de la tendinite). FIGURE 3.10 Quelques bourses séreuses de l’articulation du genou

bourse prérotulienne

bourse infrarotulienne superficielle

3.7.2 Études examinées La plupart des articles publiés traitent de l’aspect clinique et du traitement de la bursite. Ce n’est que récemment que des études ont abordé la question du lien entre le travail et cette affection, et, à ce jour, les seules études publiées à ce sujet ont examiné l’hygroma du genou. Il n’existe – 129 –

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aucune étude épidémiologique concernant à la fois le travail et la bursite de l’épaule ou le travail et la bursite olécrânienne. La réalité épidémiologique de la bursite dans la population générale est inconnue. Même l’incidence et la prévalence de la bursite chez les personnes atteintes de maladies inflammatoires générales ne sont pas bien connues.

3.7.3 Résultats des études épidémiologiques Aux États-Unis, même si les poseurs de tapis composaient moins de 0,06 % de la population active en 1979, ils déposaient 6,2% de toutes les demandes d’indemnisation pour inflammation traumatique du genou (Thun et al., 1987). Dans une étude transversale, la prévalence de la bursite a été évaluée chez 112 poseurs de tapis et de planchers, chez 42 poseurs de tuiles et de terrazzo ainsi que chez 243 mécaniciens-monteurs et briqueteurs (Thun et al., 1987). Pour les poseurs de tapis et de planchers, la prévalence de la bursite s’élevait à 20%, par comparaison à 6 % chez les mécaniciens-monteurs et les briqueteurs. Ces chiffres correspondent à un ratio de prévalence de 3,2 avec un intervalle de confiance à 90% de 1,9-5,4. Chez les poseurs de tuiles et de terrazzo, un taux de prévalence de 11,2% a été observé qui, comparé à celui des mécaniciens-monteurs et des briqueteurs, donnait un ratio de prévalence de 1,8 (IC à 90% de 0,8-3,9). Le facteur d’exposition proposé comme déterminant de cette bursite était la quantité de mouvements d’agenouillement nécessaires pour effectuer le travail. Une cote d’agenouillement (six catégories allant de «jamais » à « toujours ») a été obtenue par questionnaire. Les poseurs de tapis et de planchers ont eu une cote de 5,5; les poseurs de tuiles et de terrazzo, de 4,9; les mécaniciens-monteurs et les briqueteurs, de 2,9. Kivimäki et al. (1992) ont constaté un taux de prévalence s’élevant à 19% chez 168 poseurs de tapis pour la bursite prérotulienne, comparativement à 2% chez 146 peintres lorsque les travailleurs étaient examinés par un médecin. Ces données donnaient un rapport des cotes de 11,2 avec un intervalle de confiance à 95% de 3,4-38. Dans un sous-échantillon de la population de poseurs de tapis et de planchers ainsi que de peintres, les mêmes chercheurs ont observé que les poseurs de tapis et de planchers se trouvaient en position agenouillée, sur un ou deux genoux, pendant environ 42 % de la durée d’observation. En revanche, l’agenouillement était rare pour les peintres. D’autres types de bursite sont considérés comme attribuables à une exposition physique et peuvent donc résulter de situations en milieu de travail où ce genre d’exposition existe. Par ailleurs, la flexion et l’extension vigoureuses de la hanche ont été signalées comme causes possibles de la bursite du psoas iliaque (O’Connor, 1933 ; Toohey et al., 1990). – 130 –

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Cependant, cette relation entre une exposition physique et la bursite a été proposée à partir de descriptions de cas, parce que aucune étude épidémiologique n’est disponible. Dans une étude de cas, il a été constaté que la bursite infectieuse (principalement causée par le staphylocoque doré – une bactérie) était le plus souvent localisée dans les bourses séreuses olécrânienne et prérotulienne (Raddatz et al., 1987). Une rupture cutanée, un trauma et/ou des facteurs de risque liés au travail ont été associés à ces infections (Raddatz et al., 1987). Dans une étude portant sur 47 cas de bursite infectieuse, la moitié était associée à un trauma lié au travail ou aux loisirs (Pien et al., 1991).

3.7.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.7.4.1 Force de la relation La force des études montrant l’existence d’une lien entre le travail et la bursite chez les poseurs de tapis et de planchers est assez grande. Des fractions étiologiques du risque (sujets exposés) ont été estimées tant pour l’étude américaine (Thun et al., 1987) que pour l’étude finlandaise (Kivimäki et al., 1992). Ces chiffres s’élèvent respectivement à 0,69 (IC à 95 % de 0,47-0,81) et à 0,91 (IC à 95% de 0,70-0,97). On trouvera plus de renseignements au sujet des fractions étiologiques à l’annexe III. 3.7.4.2 Spécificité de la relation Consulter l’encadré 3.2 3.7.4.3 Relation temporelle Seules deux études épidémiologiques traitent du lien entre le travail et la bursite. Ces deux études étaient du type transversal, et les chercheurs n’ont pas réussi à démontrer le critère de la temporalité, en vertu duquel l’exposition serait antérieure au trouble. 3.7.4.4 Constance de la relation Il y a constance (reproductibilité) dans les études montrant un risque accru de bursite liée à l’agenouillement chez les poseurs de tapis et de planchers et les poseurs de tuiles et de terrazzo. Le lien entre le travail et la bursite est suggéré dans deux études transversales effectuées, l’une aux États-Unis, l’autre en Finlande, ainsi que dans des descriptions de cas. La friction et la compression mécaniques (causées par – 131 –

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l’agenouillement, par exemple) sont des facteurs d’exposition considérés comme liés à la bursite. 3.7.4.5 Rendement prédictif de la relation La question de savoir si les relations observées peuvent être utilisées pour prédire un lien n’a pas encore été vérifiée pour la bursite. Aucune relation exposition-réponse cumulée claire n’a encore été démontrée. 3.7.4.6 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles La pathogenèse de la bursite n’est pas entièrement comprise. La friction et la compression résultant de l’agenouillement peuvent causer un trauma d’origine mécanique et conduire à l’inflammation locale de la membrane synoviale de la bourse séreuse, entraînant l’épaississement de celle-ci. L’épaississement de la bourse prérotulienne ou de la bourse infrarotulienne superficielle a été constaté par examen échographique chez 49% des membres d’un groupe de 96 poseurs de tapis et de planchers, comparativement à seulement 7% des 72 peintres en bâtiment examinés dans l’étude (Kivimäki, 1992). Ces chiffres donnaient un rapport des cotes de 12,9 avec un intervalle de confiance à 95% de 4,8-35. L’accumulation de liquide (signe de la bursite) dans les bourses séreuses prérotulienne et infrarotulienne superficielle a aussi été observée, par échographie, pour 10 poseurs de tapis et de planchers. Ce signe a été associé à une douleur au genou en posture agenouillée (Kivimäki, 1992). Des expositions en milieu de travail peuvent donc conduire à l’apparition de l’hygroma du genou ; cette relation concorde avec les connaissances actuelles.

3.7.5 Conclusion La bursite est principalement localisée dans le genou (bourses prérotulienne et infrarotulienne superficielle) ou dans le coude (bourse olécrânienne). Parmi les études disponibles, seules deux études transversales traitaient du lien entre le travail et la bursite, et ces études ont porté sur l’hygroma du genou. La force de la relation était grande dans les deux études, qui ont observé avec constance que l’agenouillement était le facteur de risque associé à la bursite. Par ailleurs, la relation temporelle entre le travail et la bursite n’a pas été examinée, et le rendement prédictif de cette relation n’a été démontrée dans ni l’une ni l’autre des deux études. Même si l’on ne connaît pas exactement la pathogenèse de la bursite, l’explication qui en a été proposée concorde – 132 –

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avec l’existence d’une relation entre des facteurs liés au travail et l’apparition de la bursite. Selon les études, les poseurs de tapis et de planchers, exposés à un travail qui demande de l’agenouillement, couraient un plus grand risque de développer une bursite rotulienne que les travailleurs occupant des emplois qui demandent peu d’agenouillement.

3.8 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET DES SYMPTÔMES MUSCULOSQUELETTIQUES OU DES TROUBLES PLURITISSULAIRES : LES LATR 3.8.1 Brève description des symptômes et des troubles Des symptômes (douleur récidivante ou persistante, engourdissement, douleur continue, sensation de brûlure, raideur dans des régions particulières du corps ou dans les membres supérieurs avec céphalées concomitantes) souvent accompagnés, à l’examen, de signes cliniques non caractérisés ou difficiles à classer, ont été regroupés en une grande catégorie appelée cumulative trauma disorders (CTD) aux États-Unis, repetitive strain injury (RSI) ou occupational overuse syndrome (OOS) en Australie, au Canada et en Nouvelle-Zélande, occupational cervicobrachial disorders (OCD) au Japon, en Allemagne et dans les pays scandinaves et «lésions attribuables au travail répétitif (LATR) » dans le présent document. Dans certains cas, divers troubles touchant différents tissus ont été regroupés sous ces dénominations générales en fonction du site anatomique (troubles poignet-main), afin d’augmenter la puissance statistique des études épidémiologiques. On peut donc considérer que les CTD, RSI, OOS, OCD et LATR sont des troubles pluritissulaires. Des critères ont été proposés pour cette catégorie qui se présente un peu comme un fourre-tout. Ainsi, le Committee on Occupational Cervicobrachial Syndromes de la Japanese Association of Industrial Health (1973) a défini ces troubles comme suit (Keikenwan Shokogun Iinkaï, 1973): Les OCD sont des perturbations anatomiques ou physiologiques, ou les deux à la fois, provoquées par une fatigue neuromusculaire consécutive à un travail exécuté dans une position fixe ou demandant des mouvements répétitifs des membres supérieurs, même si des facteurs psychologiques ou environnementaux peuvent jouer un rôle dans l’apparition des caractéristiques des OCD. Des maladies relevant de l’orthopédie, comme la ténosynovite, l’arthrite ou le syndrome du scalène antérieur, peuvent expliquer quelques-uns des troubles, ou encore les expliquer partiellement, mais il faudrait élaborer de nouveaux critères rendant compte de toutes les caractéristiques des OCD, prises globalement.

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Cinq stades ont été déterminés (tableau 3.15). À l’aide de cette méthode, des chercheurs japonais ont signalé des prévalences de OCD allant de 2 % à 28 % pour tout un éventail de métiers, entre 1960 et 1985. Ils ont notamment observé une prévalence de 16% pour les stades III à V chez des opératrices (téléphonie) et des travailleurs à la chaîne, et de 13 % chez des embobineurs de films (Ohara et al., 1982). TABLEAU 3.15 Stades des OCD1 (d’après le Committee on OCD de la Japanese Association of Industrial Health, 1973) STADE

1 2 3

4

5

CRITÈRES

Des symptômes subjectifs comme une fatigue générale, une irritabilité accrue. Des symptômes d’induration musculaire ou de sensibilité au toucher, ou les deux à la fois, dans la région du cou, des épaules et des bras, s’ajoutent au stade 1. Les signes cliniques suivants s’ajoutent aux symptômes du stade 2: a) exacerbation ou expansion de l’induration musculaire ou de la sensibilité au toucher ; b) résultats positifs aux épreuves neurologiques ; c) déficience sensorielle ; d) diminution de la force musculaire ; e) sensibilité des apophyses épineuses à la percussion ; f) sensibilité au toucher de la région paravertébrale; g) sensibilité au toucher le long des branches des nerfs; h) tremblement des doigts ou des paupières ; i) raideur ou restriction dans les mouvements du cou, des épaules, des mains ou des doigts ; j) mauvaise circulation périphérique ; k) symptômes subjectifs graves. Beaucoup des signes du stade 3 sont fortement exacerbés, et des syndromes particuliers sont observés : a) perturbations organiques (ténosynovite, tendinite, péritendinite, etc.) ; b) symptômes semblables à ceux du syndrome du scalène antérieur en orthopédie; c) perturbation du système nerveux autonome (phénomène de Raynaud, perturbations de l’équilibre, asthénie neurocirculatoire, etc.) ; d) symptômes psychologiques (instabilité émotive, insomnie, états dépressifs, etc.). Perturbations évidentes dans le travail et dans la vie quotidienne.

1. Ce terme équivaut à CTD, RSI, OOS et à ce que nous avons appelé « LATR » dans le présent document.

On a observé des tentatives similaires visant à définir différents stades pour les RSI (Browne et al., 1984). Aux États-Unis, le Bureau of Labor Statistics (BLS) a signalé que 48% de l’augmentation de la fréquence des maladies liées au travail entre 1989 et 1990 était attribuable aux CTD (BLS, 1992). Malheureusement, la définition de ce type de troubles – 134 –

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comprenait les douleurs lombaires et la perte d’audition due au bruit. En règle générale, la déclaration de ces troubles a augmenté de façon spectaculaire dans la plupart des pays du monde au cours des cinq dernières années.

3.8.2 Études examinées La plupart des études étaient du type transversal effectuées par questionnaires; les appellations d’emploi ou les facteurs de risque déclarés par les sujets eux-mêmes y servaient de mesures indirectes de l’exposition. Dans les études de cohortes, les chercheurs avaient tendance à se servir des congés de maladie pour cause de trouble musculo-squelettique et surveillaient les différences d’exposition de façon globale. Les définitions de cas différaient d’une étude à l’autre et d’un pays à l’autre. Le questionnaire nordique (Kuorinka et al., 1987) était utilisé par bon nombre de chercheurs en vue de normaliser les questions portant sur les symptômes. Ce questionnaire porte sur les symptômes apparus dans les différentes régions du corps au cours des 12 mois et des 7 jours précédents. Par ailleurs, dans la plupart des études, on considère tout au moins l’âge et le sexe comme facteurs modifiants potentiels et on se sert souvent de la durée de l’emploi comme mesure indirecte de l’exposition. Le biais amené par des erreurs de classement attribuables à la faible délimitation des effets de l’exposition sur la santé ou à des estimations globales de l’exposition entraînerait plutôt une sousestimation des effets de l’exposition sur les résultantes. Quelques études abordent les répercussions possibles de la satisfaction au travail et du soutien social sur l’expression des troubles par la déclaration de symptômes.

3.8.3 Résultats des études épidémiologiques Les résultats des études épidémiologiques examinées sont présentés au tableau 3.16 ; quelques-uns d’entre eux sont abordés ci-dessous. La prévalence de ces troubles « non caractérisés» varie considérablement chez les travailleurs des secteurs secondaire et tertiaire. La prévalence des séries de symptômes varie de 2% chez les caissiers dont le travail a fait l’objet d’une réorganisation ergonomique (Ohara et al., 1982 ; elle était antérieurement de 17%) à 81 % chez les opérateurs de machines industrielles (Tola et al., 1982 ; prévalence à vie) et à 98 % chez les opérateurs de machines à coudre industrielles (Vihma et al., 1982). Les femmes tendent à signaler une prévalence plus élevée de symptômes au cou et aux membres supérieurs que les hommes (ratio 3:1), mais il est rare que les deux groupes accomplissent le même travail. Il existe, d’autre – 135 –

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part, une relation non constante de ces troubles avec l’âge, les jeunes travailleurs présentant souvent une prévalence supérieure à celle des travailleurs plus âgés. Cette supériorité s’explique peut-être par une sélection secondaire (« les travailleurs en mauvaise santé auraient quitté au fil des ans ») ou par le fait que les symptômes sont rapportés de façon variable suivant l’âge. Les facteurs de risque liés au travail les plus fréquemment mentionnés comprennent : 1) le travail manuel répétitif (monotone), 2) la charge physique lourde, 3) la charge statique, 4) les outils vibrants (douleurs aux mains et aux coudes) et 5) l’augmentation de l’intensité ou de la durée de l’exposition (tableau 3.16). On n’a pas observé de résultats clairs correspondant à des postures particulières pour les troubles poignet-main, mais le travail exécuté au-dessus de la tête semblait associé aux troubles du cou et des épaules. Les cols bleus présentaient une prévalence plus élevée que les cols blancs ou que les cadres. Il semblerait aussi que les symptômes du stress soient à la fois la cause et l’effet des troubles musculo-squelettiques chroniques (Leino, 1989). La satisfaction au travail peut être associée à l’expression de ces symptômes, mais les études effectuées jusqu’à maintenant présentent des résultats contradictoires.

3.8.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.8.4.1 Force de la relation La force de la relation avec les facteurs de risque liés au travail variait selon les populations étudiées, la précision des mesures d’exposition et le degré de maîtrise des facteurs de confusion ou des modifications d’effet. Les études fondées sur la population générale dans lesquelles les sujets étaient interrogés sur la charge de travail tendaient à révéler des relations moins fortes que dans les études où étaient examinées des populations de travailleurs. Kivi (1984) s’est servi de rapports médicaux de troubles liés au travail où les médecins avaient mentionné le travail répétitif pour calculer les risques relatifs des affections rhumatismales associées à des tâches répétitives dans des industries finlandaises, entre 1975 et 1979. Soixante-trois pour cent de ces troubles étaient localisés dans la région coude–avant-bras. Les risques relatifs les plus élevés, par rapport à l’incidence moyenne constatée pour tous les métiers, étaient observés chez les bouchers (RR = 11,5), les travailleurs de l’industrie de l’alimentation (RR = 8,8) et les empaqueteurs (RR = 7,9). Les risques relatifs étaient plus grands chez les femmes que chez les hommes, encore que cette supériorité puisse être attribuable à des expositions différentes. Dans la mini-étude finlandaise menée auprès de la population générale et portant sur la cervicalgie chronique chez les adultes – 136 –

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

(déterminée par anamnèse et examen clinique), Mäkelä et al. (1991) ont signalé une prévalence de 10 % et de 14 % respectivement pour les hommes et les femmes. La prévalence à vie des symptômes s’élevait à 71 % et la prévalence pour la période, à 41% (pendant le mois précédant l’examen). Le syndrome de cervicalgie chronique était moins fréquent chez les professionnels et chez les personnes qui n’avaient jamais travaillé, et augmentait avec l’âge. La prévalence, ajustée en fonction de l’âge et du sexe, était associée à des antécédents de lésions au cou, aux épaules ou au dos, ainsi qu’à des stress physiques déclarés par les sujets euxmêmes (levers de charges lourdes, posture en torsion, station debout continuelle, vibrations, mouvements répétitifs et travail à cadence imposée ; le rapport des cotes pour une exposition à un stress physique comparée à aucune exposition à un stress physique s’élevait à 1,4 avec un intervalle de confiance à 95% de 1,3-1,4) et à un stress psychologique au travail (monotonie, cadence accélérée, crainte de l’erreur); les rapports des cotes pour chaque degré de stress psychologique supplémentaire, c’est-à-dire « nul », « moyen » ou « élevé », s’établissaient à 1,3 avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,2-1,4. Divers autres facteurs déterminants de nature individuelle ont aussi été identifiés. Les rapports des cotes pour les troubles de la main et du poignet variaient de 2 à 8 pour la répétitivité, et un rapport des cotes de 6 avec un intervalle de confiance à 95% de 2-18 a été observé chez des travailleurs exposés depuis 10 ans à des outils vibrants et comparés à des travailleurs manuels (Burdorf et Monster, 1991). Les rapports des cotes de RSI chez les préposés à la saisie de données effectuant cette tâche durant plus de 6 heures par jour pouvaient atteindre 12 (Oxenburgh, 1984). 3.8.4.2 Relation temporelle La plupart des études transversales se servaient de l’expression « apparition des symptômes depuis la présence dans l’emploi actuel», ou une variante proche, pour laisser supposer une relation temporelle (facteurs liés au travail antérieurs à l’apparition des symptômes). Dans une étude de cohortes portant sur des symptômes musculo-squelettiques apparaissant chez des travailleurs manuels et des employés de bureau dans les chantiers navals (n = 352), Berg et al. (1988) ont constaté que la prévalence des problèmes aux épaules avait augmenté davantage entre 1982 et 1985 chez les travailleurs manuels actifs (de 39% à 57 % de symptômes aux épaules) que chez les employés de bureau (29 % les deux années). En outre, les symptômes ont persisté pendant au moins trois ans après le départ à la retraite chez les travailleurs manuels (30% présentaient des symptômes aggravés aux épaules par rapport à 12% chez les employés de bureau). – 137 –

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Cas/témoins

Utilisateurs de clavier: 45 cas – La résultante de santé était de RSI comparés à 125 non-cas fondée sur une revue des symptômes et sur les renseignements médicaux contenus dans les dossiers. – L’exposition était fondée sur le nombre d’heures de saisie par jour.

Auteurs

Silverstein et al., 1987

– RC de RSI : 12,0 dans un IC à 95% Oxenburgh, de 5,0-30,0 pour l’utilisation du 1984 clavier pendant plus de 6 heures par jour

Résultats

Parmi les 152 participants – Les résultantes de santé Étude de – 35 % de toutes les mutations sélectionnés à l’origine, étaient déterminées par cohortes : d’emploi étaient imputables aux 136 mouleurs de précision ont entrevue standardisée et suivi de 3 ans CTD. participé à l’étude jusqu’à la fin examen physique non invasif – En comparaison avec les tâches de du suivi. (on a fixé des critères à ces force et de répétitivité faibles, les derniers pour établir un rapports des cotes s’élevaient à 9,8 diagnostic positif de CTD). dans un IC à 95% de 3,2-30,2 – L’analyse des tâches, de pour la force et à 8,5 dans un IC à vidéos et d’EMG ont servi à 95 % de 2,7-26,4 pour la évaluer la force et la répétitivité. répétitivité des tâches.

Type d’étude

Information relative à la résultante et à l’exposition

Population étudiée1

– Aucune différence n’a été observée quant à la satisfaction au travail. – Des ajustements pour l’âge, le sexe et les années d’ancienneté dans un emploi particulier ont été effectués dans l’analyse.

– Aucune différence n’a été observée entre les différents postes.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.16 Liens entre le travail et des TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES PLURITISSULAIRES OU NON CARACTÉRISÉS : CTD, RSI, OOS, OCD, LATR, symptômes du cou et des épaules, etc., selon les résultats des études LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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– L’incapacité était évaluée par Transversale entrevue. – L’exposition était fondée sur la catégorie d’emploi (ainsi que sur les renseignements portant sur le travail de couture rémunéré à la pièce).

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– La résultante de santé était Transversale Parmi 214 travailleurs du mesurée par un questionnaire vêtement, 205 ont passé un rempli par le travailleur luiexamen physique, et des même (une douleur qui informations suffisantes ont été durait la plus grande partie recueillies par questionnaire de la journée, durant au auprès de 179 travailleurs moins un mois au cours de (162 femmes et 17 hommes). l’année écoulée était Les hommes ont été exclus et

Dans une population de 194 – La résultante de santé était Transversale riveteurs et de 194 travailleurs déterminée par questionnaire manuels, 147 et 125 personnes (utilisant les stades neurorespectivement ont répondu. sensoriels et certaines parties Après exclusion des sujets qui du questionnaire nordique). ne répondaient pas aux critères – L’exposition était mesurée à de sélection, 101 riveteurs l’aide d’un accéléromètre d’avionnerie ont été comparés à (mesure de la vibration); les 76 travailleurs manuels (groupe études du travail horaire ont non exposé aux vibrations). permis d’estimer le temps d’exposition quotidien.

800 couturières (représentant un taux de réponse de 80% de la part de la population sélectionnée à l’origine) comparées à un sous-groupe similaire de femmes issues d’Enquête santé Canada (1981) Brisson et al., 1989

– Douleur persistante au poignet: ratio de prévalence de 3,9 dans un IC à 95 % de 1,4-10,9 pour les travailleurs du vêtements comparés à des travailleurs en milieu hospitalier. Les piqueurs et les apprêteurs présentaient les ratios les plus élevés par comparaison

Punnett et Robins, 1985 Punnett et al., 1985

Burdorf et – Prévalence de 22% de syncope Monster, locale des doigts due aux 1991 vibrations chez les riveteurs par comparaison à 11% dans le groupe témoin – Douleur ou raideur du poignet au cours des 12 mois précédents: RC de 5,9 dans un IC à 95% de 2,218,1, augmentant avec le nombre d’années de rivetage L’inspection du milieu de travail indiquait des degrés équivalents de travail répétitif pour les riveteurs et les travailleurs manuels.

– Risque d’incapacité grave dû à des troubles musculo-squelettiques pour les couturières par comparaison avec le sous-groupe : RC de 6,9 dans un IC à 95% de 3,1-15,1 L’effet augmente avec le nombre d’années de travail rémunéré à la pièce et la durée de l’emploi.

– Analyse inadéquate des autres facteurs de risque liés au travail.

– Un ajustement pour l’âge, le tabagisme et la situation de travail a été effectué dans l’analyse. – Écart de 5 ans dans la distribution du questionnaire entre les travailleuses du vêtement et celles du sousgroupe.

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Information relative à la résultante et à l’exposition

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148 assembleurs de matières plastiques et 76 anciens assembleurs (qui avaient quitté le métier au cours des 4 années précédant l’étude) ont été comparés à 60 témoins de la population locale (choisis au hasard). Femmes seulement.

Type d’étude

– La résultante de santé était Transversale déterminée à l’aide du questionnaire nordique (on cherchait à obtenir des plaintes relatives à des symptômes musculosquelettiques ainsi que des renseignements au sujet de l’exposition (cadence de travail calculée en fonction du nombre de pièces à l’heure).

les 162 femmes comparées à considérée comme une 73 travailleuses à temps plein douleur persistante). dans un hôpital (dactylos – L’exposition était déterminée exclues). Ce chiffre de par un questionnaire sur les 73 représente 34 % de tous les antécédents de travail et par travailleurs hospitaliers à temps l’analyse de vidéos. plein et à temps partiel.

Population étudiée1 Auteurs

Ohlsson – Douleur courante à l’épaule (au cours des 7 jours précédents) : RC et al., 1989 de 3,4 dans un IC à 95 % de 1,67,1 ; et douleur à la main : RC de 2,8 dans un IC à 95 % de 1,2-6,4 plus grandes chez les assembleurs (actuels et anciens) que chez les membres du groupe témoin La douleur aux épaules augmentait avec la durée de l’emploi et la cadence d’exécution – Aucune différence statistiquement significative entre les assembleurs actuels et les anciens pour la fréquence de la douleur

aux travailleurs en milieu hospitalier.

Résultats

– L’interaction avec l’âge a varié selon la région du corps touchée.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.16 (suite) Liens entre le travail et des TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES PLURITISSULAIRES OU NON CARACTÉRISÉS : CTD, RSI, OOS, OCD, LATR, symptômes du cou et des épaules, etc., selon les résultats des études LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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Transversale

22 180 employés suédois – La résultante de santé et soumis à un examen de l’exposition étaient dépistage périodique à leur déterminées par des unité de soins de santé (environ questionnaires portant sur le 60 % des sujets étaient des travail et la santé remplis hommes) pendant le dépistage périodique. – Prévalence des douleurs au cou Linton, 1990 nécessitant un traitement : 14 % chez les hommes, 23 % chez les femmes – Douleur au cou associée au lever de charges lourdes (le RC variait de 1,2 à 2,1 selon l’âge), avec le travail monotone (le RC variait de 1,8 à 3,5 selon l’âge), avec une posture inconfortable (le RC variait de 1,3 à 2,8 selon l’âge) et avec les vibrations (le RC variait de 0,8 à 2,3 selon l’âge) – Les rapports des cotes augmentaient avec l’âge et dans les milieux de travail médiocres sur le plan psychosocial : levers de charges lourdes + milieu médiocre = RC de 2,7 dans un IC à 95 % de 2,0-3,6 ; monotonie + milieu médiocre = RC de 3,6 dans un IC à 95 % de 2,8-4,6 ; posture + milieu médiocre = RC de 3,5 dans un IC à 95 % de 2,7-4,5

Les symptômes du cou et des épaules Berg et al., Étude de ont persisté après le départ à la 1988 cohortes : suivi de 3 ans retraite et ont augmenté chez les travailleurs manuels actifs mais pas chez les employés de bureau : RR de 2,6 dans un IC à 95 % de 1,0-7,2 pour le cou ; RR de 3,3 dans un IC à 95 % de 1,4-8,4 pour les épaules.

Parmi 352 travailleurs manuels – La résultante de santé était et employés de bureau dans des déterminée par un chantiers navals, actifs ou questionnaire envoyé par la retraités, 327 personnes étaient poste ou distribué pendant disponibles pendant tout le les bilans de santé. suivi (attrition de 7 %). – L’exposition était fondée sur la catégorie d’emploi.

– Le tabagisme et l’âge ont été des facteurs modifiants. Les RC ont augmenté avec l’âge pour les facteurs physiques, mais pas pour les facteurs psychosociaux.

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142

Transversale

Opérateurs de machines – La résultante de santé était industrielles (n = 852), obtenue par questionnaire charpentiers (n = 696) et envoyé par la poste sur les employés de bureau (n = 674) ; symptômes subjectifs du cou hommes seulement et des épaules dans les 12 mois précédents. Ces chiffres représentent un taux de réponse de 74 % chez – L’exposition était obtenue par les opérateurs de machines questionnaire : rappel des industrielles, de 67 % chez les facteurs de charge au travail. charpentiers et de 67 % chez les employés de bureau, tous issus de la population sélectionnée à l’origine.

Un échantillon de population – La résultante de santé était Transversale de 8 000 Finlandais a été invité établie par examen de à participer à l’étude ; 7 217 dépistage. Quand les résultats personnes ont accepté étaient parlants, d’autres l’invitation (n = 3 322 hommes, entrevues et un examen 3 895 femmes). normalisé du médecin en vue de diagnostiquer un syndrome de cervicalgie chronique étaient effectués.

Type d’étude

Information relative à la résultante et à l’exposition

Population étudiée1 Auteurs

– Prévalence du syndrome de Mäkelä et al., cervicalgie chronique de 10 % chez 1991 les hommes et de 14 % chez les femmes – RC pour le stress physique : 1,4 dans un IC à 95 % de 1,3-1,4 ; stress psychologique, pour chaque degré de stress supplémentaire : 1,3 dans un IC à 95 % de 1,2-1,4)

– Opérateurs de machines Tola et al., industrielles comparés aux 1988 employés de bureau : RC de 1,7 dans un IC à 95 % de 1,5-20 – Charpentiers comparés aux employés de bureau : RC de 1,4 dans un IC à 95 % de 1,1-1,6 – Posture en torsion ou penchée, « très souvent » comparée à « rarement » : RC de 1,8 dans un IC à 95 % de 1,5-2,2 – Les courants d’air, la satisfaction au travail et l’âge étaient aussi associés aux symptômes.

Résultats

– Ont aussi été des prédicteurs : les blessures, l’obésité et le fait d’avoir eu des enfants.

– Les chercheurs ont constaté que, par comparaison à ce qu’on pourrait attendre des femmes effectuant du travail de bureau courant, les hommes accomplissant des tâches de bureau courantes ont présenté moins de facteurs de charge.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.16 (suite) Liens entre le travail et des TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES PLURITISSULAIRES OU NON CARACTÉRISÉS : CTD, RSI, OOS, OCD, LATR, symptômes du cou et des épaules, etc., selon les résultats des études LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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– Fréquence de 50% des douleurs au Huang et al., poignet à la cafétéria A (fréquence 1988 de 35 % du SCC à l’examen physique) comparativement à 30% (fréquence du SCC de 5%) à la cafétéria B Le personnel de la cafétéria A devait accomplir plus de tâches manuelles répétitives (lavage de vaisselle) et de levers de charges lourdes que celui de la cafétéria B, où l’on disposait de systèmes automatisés.

– La résultante de santé était Transversale déterminée à l’aide du questionnaire japonais sur les OCD et d’un examen physique. – L’exposition était établie à l’aide d’analyses vidéo et de méthodes du NIOSH figurant dans le Work Practice Guide on Manual Lifting (1981).

À la cafétéria A, parmi les 24 travailleuses à temps plein, toutes ont répondu au questionnaire et 20 ont passé l’examen physique. À la cafétéria B, 20 parmi les 26 travailleuses ont fait les deux.

Waersted et Westgaard, 1991

– Comparés aux travailleurs à temps partiel, les travailleurs à temps plein avaient un RC de 1,26 (0,82,0) pour les congés de maladie pour cause de troubles musculosquelettiques du cou et des membres supérieurs. Durant un suivi de deux ans, les chercheurs ont observé que le travail à temps partiel retardait d’environ 6 mois l’apparition des troubles musculosquelettiques.

408 opérateurs de machine à – La résultante de santé était Étude de coudre industrielle travaillant à définie comme un congé de cohortes de temps plein (8 heures par jour) maladie d’une durée de plus 1978 à 1981 comparés à 210 collègues à de 3 jours pour cause de temps partiel (5 heures par troubles musculojour) squelettiques, approuvé par un certificat médical (nombre de jour par année-travailleur). – L’exposition était fondée sur le nombre d’heures travaillées par jour (8 heures comparées à 5 heures)

– L’exposition était mesurée à l’aide de la classification nordique des professions et des caractéristiques de stress physique déclarées par les travailleurs eux-mêmes (2 degrés : oui et non) et de stress psychologique (3 degrés : aucun, léger et intense).

– Aucune différence n’a été observée dans le nombre de repas préparés, la nature du travail ou les statistiques démographiques.

– Ajustement pour de nombreux facteurs de confusion potentiels ; l’analyse de survie a été très utile.

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– Les données ont été recueillies en 1973, en 1978 et en 1983. – La résultante de santé était déterminée par questionnaire et par examen physique. – L’exposition était fondée sur le groupe professionnel et des réponses à un questionnaire.

Échantillon de 902 travailleurs dans une usine de métallurgie (cols bleus et cols blancs) Du nombre, 63 % des hommes et 74 % des femmes ont participé à tous les réexamens effectués pendant le suivi.

2 814 ouvriers métallurgistes – La résultante de santé était (2 432 hommes et 382 femmes) déterminée à l’aide du questionnaire nordique Ces chiffres représentent un portant sur les tâches taux de participation de 96 % professionnelles et les de la part de la population symptômes du cou et des d’origine. membres supérieurs. – Exposition : chacune des tâches était classée par le médecin de l’usine, le physiothérapeute et les

Information relative à la résultante et à l’exposition

Population étudiée1

Transversale

Étude de cohortes : suivi de 10 ans

Type d’étude Auteurs

La prévalence des congés de maladie Dimberg et al., 1989 pour les symptômes du cou et des membres supérieurs augmentait avec chaque degré de stress physique (0,0 %, 3,3 %, 7,6 % pour les femmes ; 1,7 %, 3,5 %, 3,8 % pour les hommes).

La morbidité musculo-squelettique Leino, 1989 (cotes fondées sur les douleurs brèves et les douleurs continues ainsi que sur l’amplitude des mouvements) était plus élevée chez les cols bleus que chez les cadres et s’élevait avec le vieillissement et l’augmentation des cotes des symptômes de stress (CSS). Celles-ci diminuaient avec le temps dans la cohorte, mais moins chez les personnes atteintes d’une maladie chronique.

Résultats

– Le tabagisme et l’âge ont constitué des facteurs contributifs importants des congés de maladie pour cause de OCD.

– Une stratification en fonction du sexe a été effectuée.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.16 (suite) Liens entre le travail et des TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES PLURITISSULAIRES OU NON CARACTÉRISÉS : CTD, RSI, OOS, OCD, LATR, symptômes du cou et des épaules, etc., selon les résultats des études LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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Transversale

– Les examens médicaux pour Étude de les OCD étaient regroupés en cohortes : quatre niveaux de gravité des suivi de 2 ans symptômes. – L’exposition était déterminée par des évaluations physiologiques et ergonomiques : entrevues (antécédents de travail), mesures pour les contractions isométriques volontaires et utilisation de la technique VIRA pour l’évaluation des postures et des mouvements de travail.

Issus d’une population initiale – Les symptômes de OCD de 27 hommes et de 35 étaient déterminés par femmes, tous ouvriers agricoles questionnaire. travaillant dans des vergers de – L’exposition était fondée sur poires et de pommes, 48 sujets des observations et des (20 hommes et 28 femmes) ont mesures goniométriques passé les trois examens. effectuées chez une femme pendant une journée entière

96 monteuses en électronique, parmi lesquelles 69 ont participé à tous les examens du suivi

responsables de la sécurité en fonction de la charge de travail, de la charge statique, de la répétitivité et des postures incommodes du cou et des bras, puis groupée selon le degré de stress physique global (3 degrés).

La flexion des épaules pendant Sakakibara l’ensachage et l’éclaircissage des poires et al., 1987 (110° à 140° d’angle) était plus associée aux symptômes de OCD que la flexion des épaules pendant l’ensachage de pommes (30° d’angle). Ainsi, par exemple, la prévalence des symptômes aux épaules chez les hommes s’élevait à 80 % pour le

– Chaque tâche a demandé le même nombre d’heures par jour et le même nombre de jours de travail.

Les symptômes de OCD empiraient Jonsson et al., – Une analyse transversale a chez les personnes ayant déjà occupé 1988 aussi été faite, et les variables un emploi où elles effectuaient un posturales ont été plus fortes travail vigoureux, chez celles qui dans l’analyse transversale avaient déjà pris un congé de maladie que dans l’analyse et chez celles dont la productivité longitudinale. était élevée (après un an). – La faiblesse musculaire n’a L’amélioration des symptômes était pas prédit les OCD. prédite par la réaffectation à des tâches plus variées, par la pratique d’activité physique dans les loisirs et par la grande productivité (après deux ans). Le maintien en santé était prédit par le travail sans élévation des épaules et la satisfaction au travail.

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

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– La résultante de santé était déterminée par un examen physique à l’aide du questionnaire japonais portant sur les OCD. – L’exposition était évaluée par l’étude des temps et l’EMG.

de travail, pour chacune des tâches à effectuer (ensachage et tri des poires, ensachage des pommes). Le travail avec les poires (ensachage et éclaircissage) demandait plus de mouvements au-dessus de la tête que le travail avec les pommes.

Information relative à la résultante et à l’exposition

705 travailleurs de supermarché – L’exposition était déterminée (ayant remis 513 questionnaires par un questionnaire sur la utilisables) fréquence des symptômes douloureux et de l’inconfort.

81 embobineuses de films étudiées avant (1975) et après amélioration des conditions de travail (1977) : le groupe A (n = 38) travaillait séparément, le groupe B (n = 43) travaillait à des convoyeurs.

Population étudiée1

Transversale

Intervention

Type d’étude Auteurs

La prévalence des troubles localisés dans la région poignet-main et dans les membres supérieurs n’était pas

Ryan, 1989

La réduction du temps total de Itani et al., travail, les pauses fréquentes, la 1979 rotation des emplois et l’amélioration du poste de travail étaient associées à une baisse des OCD durant deux ans : 44 % de tous les travailleurs présentaient une gravité moindre des symptômes (le nombre de personnes asymptomatiques passant de 27 % à 47 % dans le groupe A et de 6 % à 38 % dans le groupe B).

travail avec les poires (ensachage et éclaircissage) par comparaison à 40 % pour le travail avec les pommes ; chez les femmes, elle s’établissait respectivement à 80 % et à 60 %.

Résultats

– Main-d’œuvre temporaire travaillant à temps partiel

– Une analyse multivariée n’a pas été effectuée. – Les nombres cités au sujet de la population étudiée représentent la quantité de sujets examinés, tant avant l’intervention qu’après, à partir des 38 sujets du groupe A et des 43 du groupe B disponibles avant l’intervention.

Remarques

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.16 (suite) Liens entre le travail et des TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES PLURITISSULAIRES OU NON CARACTÉRISÉS : CTD, RSI, OOS, OCD, LATR, symptômes du cou et des épaules, etc., selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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Le rapport standardisé des incapacités Hansen et était inférieur à la valeur attendue, Jeune, 1982 mais à cause de troubles musculosquelettiques, il était plus élevé chez les femmes que chez les hommes (rapport standardisé des incapacités = 196).

Population des travailleurs – La résultante de santé était dans les abattoirs danois définie par le taux de rentes comparée à la population d’invalidité (niveaux des générale des travailleurs danois prestations moyen et élevé). Étude de cohortes : suivi de 4 ans (rétrospective)

La diminution des congés de maladie Westgaard et pour cause de troubles musculoAarås, 1985 squelettiques (réduction de 4,7 % [période 1967-1974] à 1,6 % [période 1975-1982] ; cette différence est statistiquement significative) et du roulement du personnel était temporellement liée à une diminution de la charge posturale et à l’organisation du travail.

significativement plus élevée chez le personnel d’encaissement que chez les autres types de travailleurs du supermarché (7 [poignet-main] ou 9 [membres supérieurs] par 10 000 heures-personnes de travail comparativement à 4,9 [poignetmain] ou 5,8 [membres supérieurs] par 10 000 heures-personnes de travail). La prévalence des symptômes du dos, des jambes et des pieds était plus élevée, en raison de la station debout à maintenir.

– La résultante de santé était Le nombre de congés de Étude de déterminée par questionnaire cohortes : maladie et le taux de roulement et par les statistiques sur les suivi de 7 ans du personnel pour 170 annéescongés de maladie dans les personnes au travail de 1967 à dossiers. 1974 ont été comparés à ceux qui ont été observés pour – Les expositions étaient 244 années-personnes au travail fondées sur des analyses de entre 1975 et 1982, soit, tâches. respectivement, avant et après les améliorations ergonomiques.

– L’exposition était fondée sur une analyse de l’observation de l’activité et sur une inspection du milieu de travail.

– Il pourrait y avoir une sélection liée à la santé des travailleurs attribuable au déplacement de travailleurs en bonne santé vers des emplois physiquement très exigeants, comme le travail dans les abattoirs, et au retrait de travailleurs en moins

– De multiples facteurs de confusion n’ont pas été inclus dans l’analyse. – Emploi moyen de 30 personnes par année

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Type d’étude

– La résultante de santé était Transversale déterminée par une entrevue téléphonique qui visait à vérifier l’existence de problèmes et de douleurs aux articulations (réponses utilisées pour constituer une cote d’incapacité professionnelle). – L’exposition était considérée comme une marche avec charge (maximum d’environ 35 lb pour les facteurs transportant une lourde charge et d’environ 25 lb pour les facteurs livrant une charge plus légère), comme une marche sans charge (releveurs de compteurs) et comme une non-marche sans charge (employés des postes).

Information relative à la résultante et à l’exposition Auteurs

L’augmentation du poids du sac était Wells et al., associée aux symptômes des épaules : 1983 fréquence de 23 % chez les facteurs transportant une lourde charge par rapport à 13 % chez les facteurs livrant une charge légère, à 7 % chez les releveurs de compteurs et à 5 % chez les employés des postes. Les différences étaient significatives entre tous les groupes (p<0,05).

Résultats

– L’ajustement en fonction de l’âge, des années d’ancienneté, de l’obésité et de l’emploi précédent a été effectué.

bonne santé de l’industrie. Le nombre de rentes observé pour l’industrie serait donc moindre que dans la réalité.

Remarques

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude.

104 facteurs transportant une lourde charge et 92 facteurs livrant une charge légère comparés à 76 releveurs de compteurs et à 127 employés des postes Moins de 5 % des sujets de l’étude n’ont pas participé à l’entrevue.

Population étudiée1

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.16 (suite) Liens entre le travail et des TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES PLURITISSULAIRES OU NON CARACTÉRISÉS : CTD, RSI, OOS, OCD, LATR, symptômes du cou et des épaules, etc., selon les résultats des études

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Westgaard et Aarås (1985) ont mentionné une diminution des congés de maladie pour cause de trouble musculo-squelettique durant une période de sept ans. La baisse la plus spectaculaire était attribuable à une réduction de l’exposition faisant suite à des modifications ergonomiques et à des améliorations de l’organisation du travail. D’un autre côté, Jonsson et al. (1988) ont signalé une augmentation de la gravité des OCD chez des monteurs en électronique qui n’avaient pas été réaffectés à des tâches plus variées. La gravité des symptômes diminuait chez les préposés à la saisie de données (Oxenburgh et al., 1985) lorsqu’on apportait des modifications ergonomiques et organisationnelles à leur travail. 3.8.4.3 Constance de la relation Il y avait une forte constance dans la mention d’une relation entre les symptômes et/ou les syndromes et les facteurs liés au travail (tableau 3.16). Ces facteurs consistent en un travail de forte répétitivité (celle-ci n’était pas toujours définie) (Itani et al., 1979 ; Ohara et al., 1982 ; Silverstein et al., 1987 ; Dimberg et al., 1989 ; Ohlsson et al., 1989), des postures statiques ou contraignantes du cou et des épaules (Sakakibara et al., 1987 ; Jonsson et al., 1988) et des forces ou des charges physiques élevées (Ohara et al., 1982). La durée et l’intensité de l’exposition sont des facteurs contributifs importants (Punnett et Robins, 1985; Ohlsson et al., 1989 ; Waersted et Westgaard, 1991). Les postures en torsion ou les postures fléchies rapportées par les travailleurs eux-mêmes (Mäkalä et al., 1991) et des indicateurs de satisfaction au travail semblent aussi des prédicteurs fiables des symptômes localisés au cou et aux épaules (Tola et al., 1988). Des hypothèses autres que celles qui associent les signes et les symptômes constatés avec des facteurs liés au travail ont été proposées, mais mal étayées. Elles laissent supposer que l’augmentation des déclarations de troubles musculo-squelettiques est artificielle, parce qu’elle serait attribuable à une intensification de la visibilité médiatique de même qu’aux avantages indirects rattachés à la déclaration du trouble pour les personnes «atteintes », les dispensateurs de soins de santé et les consultants (Hadler, 1990). 3.8.4.4 Rendement prédictif de la relation Une prolongation de la durée d’exposition augmente la prévalence des symptômes (Jonsson et al., 1988). Waersted et Westgaard (1991) ont en effet constaté que les opérateurs de machine à coudre industrielle qui travaillaient 5 heures par jour prenaient moins de congés de maladie pour cause de troubles du cou et des épaules que ceux qui passaient – 149 –

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8 heures par jour au travail. Toutefois, la réduction de la durée d’exposition ne faisait que retarder de six mois l’apparition des symptômes, au lieu de l’empêcher complètement. Oxenburgh (1984) a fait des observations similaires en ce qui concerne le nombre d’heures de saisie de données et les symptômes de RSI. Il existe quelques éléments de preuve indiquant qu’une réduction de l’exposition se traduit par une diminution de la gravité des effets indésirables sur la santé (Oxenburgh et al., 1985 ; Jonsson et al., 1988) ou de leur prévalence (Westgaard et Aarås, 1985). Ohara et al. (1976) donnent à entendre qu’une partie de la difficulté qu’il y a à établir des relations de cause à effet est liée à la substitution d’un facteur de risque à un autre ; par exemple, les caisses enregistreuses manuelles ont été remplacées par des machines électriques, qui demandent beaucoup moins de force, mais qui augmentent la répétitivité des tâches (nombre de touches enfoncées par heure). Ohara et al. (1982) ont mentionné un certain nombre d’études dans lesquelles la réduction de la durée d’exposition (de 480 minutes à 300 minutes) et la diminution de la répétitivité des tâches se sont traduites par un amoindrissement de la gravité et de la prévalence des OCD des stades III à V (tableau 3.15). Itani et al. (1979) ont fait des observations similaires chez des embobineuses de films, même si beaucoup de facteurs modifiants potentiels n’étaient pas inclus dans l’analyse. Dans une étude de suivi de deux ans effectuée auprès de 96 travailleuses dans le secteur du montage en électronique, Jonsson et al. (1988) ont constaté une augmentation des troubles cervico-brachiaux graves, qui étaient passés de 11% à 24 % en un an. Après mutation de 40% des sujets à des tâches plus variées, les symptômes se sont atténués; en revanche, ils se sont aggravés chez ceux qui avaient continué à exécuter un travail plus stéréotypé. Le prédicteur de la détérioration était la productivité initiale élevée tandis que les prédicteurs du maintien en bonne santé étaient le travail sans élévation des épaules et la satisfaction par rapport aux tâches. La satisfaction quant aux collègues était associée de façon négative au maintien en bonne santé. 3.8.4.5 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles Pour les diagnostics précis de troubles musculo-squelettiques qui ont été regroupés en grandes catégories générales (CTD, RSI, OOS, OCD, LATR), les mécanismes physiopathologiques de chaque trouble ont été décrits dans la section traitant du tissu affecté. La plupart des études de troubles « non caractérisés», fondées en partie sur la douleur comme

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résultante de santé, portent principalement sur des atteintes musculotendineuses. La perception ou le signalement de la douleur varient selon le sexe (Buckelew et al., 1990), la culture (Bates, 1987) et les modèles de croyances en matière de santé. La plupart des gens rapportent leur douleur à une cause physique (James et al., 1991). Les événements psychologiques peuvent constituer des facteurs contributifs de la douleur chronique ou résulter de celle-ci (Gamsa et Vikis-Freigbergs, 1991 ; Ursin et al., 1988). Un certain nombre d’études ont utilisé des estimations électromyographiques de la charge ou de la fatigue musculaires, qui semblent en étroite corrélation avec des symptômes des membres supérieurs. Edwards (1988) a avancé que la douleur musculaire liée au travail peut être due à la contradiction entre le contrôle moteur de l’activité dans une posture particulière et la nécessité d’un mouvement rythmique pour accomplir une tâche répétitive; la douleur est alors exacerbée par des modes de recrutement inappropriés des fibres musculaires. Le stress psychosocial au travail peut se manifester par une tension musculaire, laquelle est en relation avec des symptômes provenant du dos, du cou et des épaules (Theorell et al., 1991). Kilbom et Persson (1987) ont étudié des facteurs individuels relatifs à la méthode de travail qui pourraient jouer un rôle important dans l’apparition des troubles musculo-squelettiques liés au travail et touchant le cou, les épaules et les bras. À l’aide d’une technique vidéo (VIRA) conçue pour analyser les postures et les mouvements, les chercheurs ont constaté une grande variabilité des postures des épaules et du pourcentage de temps passé dans diverses postures pour exécuter des tâches similaires. Chez les 96 sujets de l’étude, les méthodes de travail variaient d’une tâche à l’autre et d’une personne à l’autre. Les troubles étaient associés à l’augmentation du nombre de fois (répétitivité) et du pourcentage de temps (durée) où les épaules étaient élevées et le cou en flexion. Les indicateurs qui suivent s’avéraient également importants : la perception du degré de stress, les congés de maladie antérieurs non liés à ces troubles, la productivité individuelle et les emplois antérieurs physiquement exigeants. La faiblesse musculaire n’y était que faiblement associée, comme le laisse entendre le travail de Bjelle (1981). Dans des études expérimentales, Wiker et al. (1990) ont obtenu des résultats négatifs similaires pour la fatigue, l’inconfort et la force musculaire. Ils ont aussi constaté que des «postures en apparence incommodes» ne provoquaient pas nécessairement une fatigue ou un inconfort importants. Dans une étude électromyographique de l’activité du muscle trapèze de 18 sujets durant l’exécution de tâches simples et complexes devant un terminal à écran, Waersted et al. (1991) ont identifié un sous-ensemble de sujets chez qui les épreuves électromyographiques indiquaient constamment – 151 –

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une tension musculaire plus élevée pour les tâches complexes, même s’il n’y avait pas de différence observable quant à la posture. Ils ont attribué cette augmentation de tension à l’effort mental accru qu’il faut fournir pour exécuter ces tâches. La charge de travail mentale peut donc modifier (dans le cas présent, augmenter) la «dose » effective pour une même exposition, selon la capacité individuelle. On présume donc que les troubles tissulaires non caractérisés sont d’origine musculaire, et les mécanismes pathogénétiques décrits ici concordent avec cette présomption. Qui plus est, la possibilité qu’une relation existe entre ces troubles et le travail concorde avec ces mécanismes. Remarque au sujet des « douleurs persistantes et récidivantes » présentes dans les cas de troubles tissulaires non caractérisés

La douleur cervico-brachiale réfractaire peut être considérée comme une douleur musculo-squelettique liée au travail sans lésion tissulaire manifeste (Cohen et al., 1992). La perturbation de la microcirculation peut entraîner une sensibilisation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs) dans le muscle de sorte que celui-ci est douloureux même au repos. En raison de cette sensibilisation, un stimulus d’intensité inférieure au seuil normal peut activer le système de la douleur ou même provoquer une activité spontanée des nerfs nociceptifs (Henriksson et al., 1991). Les métabolites qui sensibilisent les nocicepteurs sont la bradykinine et les prostaglandines. Ces métabolites sont libérés à la suite d’un trauma mécanique ou d’une ischémie. Par ailleurs, la détérioration ou la perte de la modulation locale des afférences motrices dans la moelle épinière peut avoir pour conséquence que l’influx des récepteurs soit perçu comme une douleur musculo-squelettique (Roberts, 1986; Cohen et al., 1992). Bien que bon nombre d’études portant sur les troubles tissulaires non caractérisés incluent des douleurs persistantes ou récidivantes dans la définition de cas, la documentation relative aux douleurs chroniques chez des personnes éprouvant des douleurs lombaires ne semble pas pouvoir être appliquée aux troubles musculo-squelettiques liés au travail, ou LATR. Ainsi, par exemple, la dépression, l’hypochondrie et l’hystérie n’ont pas été associées aux LATR. Cela s’explique peut-être par le fait que la plupart des études décrites dans la présente section concernent des travailleurs qui sont toujours en activité et dont les stades d’incapacité sont de gravité moindre que ceux qu’on observe dans les études de douleurs chroniques au dos.

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3.8.5 Conclusion Il existe des données nombreuses et fiables à l’appui de la thèse selon laquelle toute sortes de symptômes musculo-squelettiques localisés sont associés aux facteurs de risque liés au travail que constituent la répétitivité, la charge physique, certaines postures prolongées et les vibrations. La fréquence de ces symptômes et leur gravité (congé de maladie, incapacité) augmentent avec l’intensité et la durée de l’exposition en milieu de travail et peuvent diminuer lorsque celle-ci se trouve réduite. L’apparition de ces symptômes semble associée, en quelque sorte, à la complexité de l’organisation du travail, aux facteurs psychosociaux et aux facteurs médiateurs d’ordre personnel.

3.9 SYNTHÈSE : RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES DU COU ET DES MEMBRES Contrairement aux maladies dites «professionnelles », où il y a une relation de cause à effet directe entre le danger couru et la maladie contractée (p. ex. l’amiante et l’amiantose, le plomb et le saturnisme), le comité d’experts de l’Organisation mondiale de la Santé décrit les «maladies liées au travail» comme multifactorielles: le milieu et le mode d’exécution du travail contribuent de façon notable, mais ce ne sont toujours que deux facteurs parmi d’autres, à la genèse de la maladie. Elles peuvent être causées en partie par des conditions de travail défavorables ; elles peuvent être aggravées, accélérées ou exacerbées par l’exposition à des facteurs présents dans le milieu de travail; et elles peuvent diminuer la capacité de travail. Il importe de retenir que les caractéristiques individuelles, de même que d’autres facteurs d’ordre environnemental ou socioculturel, constituent également des facteurs de risque dans l’apparition de ces maladies. [TRADUCTION LIBRE : WHO, 1985, Identification and Control of Work-related Diseases]

La nature multifactorielle des troubles musculo-squelettiques liés au travail est de plus en plus reconnue. Le degré d’attention porté aux facteurs individuels, psychosociaux et physiques qui peuvent contribuer à l’apparition ou à la prévention (effet tampon salutaire) de ces troubles demeure cependant variable. Aucune recherche scientifique n’a considéré, en même temps et avec la même rigueur, l’ensemble de ces facteurs. Il existe cependant toute une série d’études de divers types qui peuvent être utilisées pour évaluer la relation entre le travail et divers troubles musculo-squelettiques: rapports de cas cliniques, études épidémiologiques et études en laboratoire.

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Elle n’est pas démontrée dans toutes les études.

Elle est grande pour certaines expositions.

Tendinite poignet-main (trouble tendineux)

Elle n’est pas démontrée dans toutes les études.

Relation temporelle

Elle est petite pour Elle n’est pas démontrée. certaines expositions dans les études transversales. Elle est grande pour certaines expositions dans l’étude de cohortes.

Elle est grande pour certaines expositions.

Force de la relation

Épicondylite (trouble tendineux)

Tendinite de l’épaule (trouble tendineux)

EXEMPLES DE TROUBLES MUSCULOSQUELETTIQUES1 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles

La relation concorde avec les connaissances actuelles.

• Il existe des arguments forts indiquant que les expositions en milieu de travail sont associées à l’apparition de la tendinite poignet-main.

Il n’a pas encore été examiné ; il existe des arguments à l’appui d’une relation expositionréponse cumulée.

La reproductibilité est démontrée.

• Il existe des arguments forts indiquant que les expositions en milieu de travail sont associées à l’apparition de la tendinite de l’épaule.

CONCLUSIONS

Il n’a pas encore été La pathogenèse est • Les données sont examiné. toujours méconnue. contradictoires ; il faut plus L’hypothèse d’études pour pouvoir prédominante évaluer, d’une manière ou accréditerait la d’une autre, la relation entre possibilité que le le travail et l’épicondylite. travail déclenche la pathogenèse.

Il n’a pas encore été La relation concorde avec les examiné. connaissances actuelles.

Rendement prédictif de la relation

La reproductibilité n’est pas démontrée.

La reproductibilité est démontrée.

Constance de la relation

CRITÈRES D’ÉVALUATION DE LA POSSIBILITÉ D’UNE RELATION AVEC LE TRAVAIL DANS LES POPULATIONS DE TRAVAILLEURS2

TABLEAU 3.17 Tableau de synthèse : le travail est-il associé à l’apparition de troubles musculo-squelettiques ?

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Elle est grande pour certaines expositions.

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États de tension musculaire cervicale (trouble musculaire)

Radiculopathie (trouble nerveux)

Elle est modérée pour certaines expositions.

Syndrome du défilé thoracique Elle est petite pour certaines (trouble nerveux) expositions.

Syndrome du canal carpien (trouble nerveux)

Elle n’est pas démontrée dans toutes les études.

Cet aspect n’a pas encore été étudié.

Il existe des données à l’appui de l’existence d’une relation de ce genre.

La reproductibilité est démontrée.

Il existe des données à l’appui de la reproductibilité.

Il existe des données à l’appui de la reproductibilité et de la viabilité. La relation concorde avec les connaissances actuelles.

Il n’a pas encore été La relation examiné. concorde avec les connaissances actuelles.

Il n’a pas encore été La relation examiné. concorde avec les connaissances actuelles.

Il existe des indications, mais rien de concluant.

• Il existe des arguments indiquant que les expositions en milieu de travail sont associées à l’apparition des états de tension musculaire cervicale.

• Dans les trois études transversales, on ne trouve aucune preuve d’une relation entre le travail et la radiculopathie. Toutefois, ces études avaient une faible puissance statistique, et il n’est pas impossible que cette relation existe.

• La question n’est pas tranchée, mais il existe des arguments à l’appui d’une relation entre les expositions en milieu de travail et l’apparition du syndrome du défilé thoracique.

• Il existe des arguments forts indiquant que les expositions en milieu de travail sont associées à l’apparition du syndrome du canal carpien.

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Syndrome hypothénarien du marteau (trouble vasculaire)

Ostéoarthrose (trouble articulaire)

EXEMPLES DE TROUBLES MUSCULOSQUELETTIQUES1

Très peu d’études sont disponibles. Les évaluations du risque varient de 1,8 à 16,3, mais les intervalles de confiance sont grands dans tous les cas. La force globale est petite.

Elle est modérée pour certaines expositions.

Force de la relation Constance de la relation

Elle n’est pas démontrée clairement dans les quelques études disponibles. La reproductibilité est démontrée.

Elle n’est pas La reproductibilité démontrée, mais il est démontrée. y a des preuves que les expositions en milieu de travail accélèrent le processus de dégénérescence.

Relation temporelle Concordance de la relation avec les connaissances actuelles

La relation a un rendement prédictif.

La relation concorde avec les connaissances actuelles.

Il n’a pas encore été La relation examiné. concorde avec les connaissances actuelles.

Rendement prédictif de la relation

CRITÈRES D’ÉVALUATION DE LA POSSIBILITÉ D’UNE RELATION AVEC LE TRAVAIL DANS LES POPULATIONS DE TRAVAILLEURS2

• Il n’y a pas beaucoup d’études disponibles, mais celles qui existent indiquent que l’usage de la main comme marteau est associé à l’apparition du syndrome hypothénarien du marteau.

• Il existe des arguments indiquant que les expositions en milieu de travail sont associées à l’apparition de l’ostéoarthrose.

CONCLUSIONS

TABLEAU 3.17 (suite) Tableau de synthèse : le travail est-il associé à l’apparition de troubles musculo-squelettiques ?

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Une forte reproductibilité a été démontrée. La viabilité a aussi été démontrée.

La reproductibilité est démontrée.

Il existe des données à l’appui d’un rendement prédictif.

Les troubles non caractérisés sont présumés d’origine musculaire, et la possibilité d’une association entre le travail et ces troubles est considérée comme concordante avec les connaissances actuelles.

• Plusieurs éléments solides portent à croire que toutes sortes de symptômes musculo-squelettiques localisés sont associés à des facteurs de risque liés au travail.

Il n’a pas encore été La pathogenèse • Il existe des arguments examiné. indiquant que les expositions n’est pas très bien en milieu de travail sont comprise. associées à l’apparition de Cependant, les l’hygroma du genou. mécanismes proposés concordent avec la possibilité que le travail déclenche la pathogenèse.

1. Dans le présent tableau, les exemples sont présentés par type de tissu. 2. La « spécificité » est habituellement l’un des critères utilisés pour évaluer une relation. Les renseignements fournis dans l’encadré 3.2 expliquent pourquoi ce critère n’est pas considéré comme l’un des critères nécessaires dans ce tableau de synthèse.

Elle existe dans certaines études.

Elle est grande Elle n’a pas encore pour certaines été examinée. expositions dans les quelques études disponibles.

CTD, RSI, OOS, OCD, LATR La force variait (troubles pluritissulaires ou selon la population non caractérisés) étudiée, la précision des mesures d’exposition et le degré d’ajustement des variables.

Hygroma du genou (cas particulier de trouble des bourses séreuses)

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Il n’existe pas d’étude de population «parfaite » concernant l’exposition à certains facteurs liés au travail et leurs conséquences sur la santé. La rigueur des études effectuées auprès de populations a été évaluée ici en fonction de la manière dont ont été traités quatre critères principaux dans chacune d’elles: biais de sélection, biais d’information, biais de confusion et capacité du type d’étude de déceler des différences significatives. Cette rigueur constituait l’un des critères de sélection qui contribuaient au choix des études pouvant apporter des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre le travail et certains troubles musculosquelettiques du cou et des membres. À mesure que s’étend notre compréhension de la nature complexe d’un quelconque processus morbide, nous ne cessons de discuter des preuves scientifiques de sa causalité (Weed, 1986). Un tel débat peut durer encore très longtemps. Pour les besoins du présent chapitre, nous nous sommes servis du cadre proposé par Susser (1991) et l’avons modifié pour examiner la relation qui existe entre le travail et certains troubles musculo-squelettiques. 1. Les résultats des études indiquent-ils une relation entre la maladie et l’exposition? Si la réponse est oui : a) Quelle est la force de la relation avec le travail? b) Quelle est la spécificité de la relation avec le travail? 2. Les résultats montrent-ils une relation temporelle? L’exposition en milieu de travail a-t-elle précédé l’effet constaté? La cause doit être contemporaine de l’effet, à tout le moins. 3. La relation est-elle constante ? a) La relation avec le travail réapparaît-elle dans plus d’une étude et dans des circonstances différentes ? Il s’agit ici de la reproductibilité (replicability) de la relation. b) La relation avec le travail résiste-t-elle aux hypothèses de remplacement ? Il s’agit ici de la viabilité (viability) de la relation. 4. Peut-on prédire un changement dans la maladie par une modification de l’exposition? C’est-à-dire, quel est le rendement prédictif (predictive performance) de la relation ? 5. Jusqu’à quel point la relation concorde-t-elle avec les théories et les connaissances épistémologiques, biologiques et statistiques (concordance des données ou coherence of evidence, en anglais) ? Dans le présent chapitre, la possibilité de l’existence d’une relation avec le travail a été examinée à l’aide d’exemples de troubles particuliers touchant les tendons, les nerfs, les muscles, les articulations (maladie articulaire dégénérative ou arthrose), les vaisseaux sanguins et les bourses séreuses. On trouve également un certain nombre d’études portant sur – 158 –

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des troubles des membres supérieurs considérés globalement (CTD, RSI, OOS, OCD et lésions attribuables au travail répétitif ou LATR), même s’il peut être difficile de les évaluer, vu l’absence de site ou de structure anatomiques précis. Cependant, comme certaines de ces études fournissent des renseignements importants concernant les facteurs de risque liés au travail et les symptômes musculo-squelettiques des membres supérieurs, elles ont été incluses dans le présent chapitre. On s’est donc attaché à la question de la relation entre le travail et les troubles musculo-squelettiques. Le rôle des caractéristiques individuelles comme facteurs contributifs éventuels de ces troubles est examiné au chapitre 9. Comme on le voit dans ce chapitre, certaines caractéristiques personnelles peuvent contribuer à l’apparition de troubles musculosquelettiques liés au travail, mais elles ne diminuent pas pour autant l’importance des expositions en milieu de travail dans la manifestation de ces troubles. Selon l’intensité, la fréquence et la durée des expositions en milieu de travail, les facteurs individuels ou personnels peuvent jouer un rôle plus ou moins important. Dans beaucoup des situations abordées dans ce chapitre, lorsque les expositions sont fortes, les facteurs individuels ou personnels ont des chances d’être moins importants (auquel cas il faut quand même les contrôler dans les études épidémiologiques). À partir d’exemples de divers troubles musculo-squelettiques, une synthèse des informations sur la relation avec le travail est donnée au tableau 3.17. Globalement, il y a convergence de preuves à l’appui de l’existence d’une relation entre le travail et beaucoup de troubles musculosquelettiques.

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4 Identification, évaluation et mesure du risque

Les informations scientifiques sur les LATR ont été évaluées au chapitre 3. On a vu que bon nombre des lésions examinées étaient liées au travail (voir le résumé à la section 3.9). Au chapitre 3, on a cependant étudié la relation avec le travail en général, mais on n’a pas décrit en profondeur les expositions au travail ni, par conséquent, les facteurs de risque observés dans le milieu de travail et liés aux LATR. Le présent chapitre porte précisément sur les facteurs de risque de LATR dans le milieu de travail.

4.1 LES FACTEURS DE RISQUE DANS LE MILIEU DE TRAVAIL ET LES LATR Les facteurs de risque de LATR peuvent influer directement ou indirectement sur le déclenchement et/ou l’évolution des LATR. Les facteurs de risque peuvent être directement liés aux processus physiologiques de ces troubles, ils peuvent déclencher les processus ou créer les conditions appropriées permettant le déclenchement des LATR. Dans ce chapitre, nous utilisons l’expression « facteur de risque» pour désigner de façon générale les facteurs de risque au travail ayant une relation avec les LATR. On suggère dans l’encadré 4.1 une façon de regrouper certains facteurs de risque des LATR. Ces facteurs de risque ne causent pas directement les LATR, bien qu’ils puissent engendrer les réactions pathologiques et physiologiques à l’origine des LATR. Ils sont principalement des facteurs définis de façon statistique ou empirique et sont associés aux LATR. Dans la plupart des cas, cette relation a d’abord été observée de façon empirique, puis confirmée par des études épidémiologiques.

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

ENCADRÉ 4.1 Groupements de facteurs de risque de LATR • L’adéquation du poste (fit), la zone d’atteinte (reach) et la vision (see) (sous-section 4.2.2) • Le froid, les vibrations et les pressions locales sur les tissus (soussection 4.2.3) • Les postures inadéquates (sous-section 4.2.4) • La charge musculo-squelettique (sous-section 4.2.5) • La charge statique (sous-section 4.2.6) • L’invariabilité de la tâche (sous-section 4.2.7) • Les exigences cognitives (sous-section 4.2.8) • Les facteurs organisationnels et psychosociaux liés au travail (soussection 4.2.9) Les facteurs de risque sont groupés ici d’une façon opérationnelle, qui s’avère utile pour expliquer les liens entre les LATR et le travail, qui possède une plausibilité biologique et qui a des liens solides avec l’environnement de travail (voir le modèle générique de prévention à la figure 2.2).

Les facteurs de risque ne sont pas indépendants les uns des autres. Ils peuvent être liés à des facteurs plus généraux, sur lesquels ils influent, ou se substituer entre eux comme mesure indirecte de l’exposition. C’est pourquoi il semble qu’ils soient liés. Par exemple, les variables d’« adéquation du poste, zone d’atteinte et vision» (voir l’encadré 4.1) influent sur la posture, ce qui a un effet sur les tissus corporels et produit des réactions physiologiques négatives. Les facteurs d’organisation du travail peuvent influer sur la façon dont celui-ci a été organisé en vue d’une « adéquation du poste, zone d’atteinte et vision» appropriée. Les facteurs de risque comprennent des éléments relevant de diverses sphères scientifiques. Certains sont physiques et mécaniques, comme les vibrations et les postures inadéquates. D’autres sont physiologiques, comme les efforts excessifs, et d’autres encore sont psychosociaux. Un facteur de risque peut avoir un effet direct par divers mécanismes ou encore influer sur d’autres facteurs de risque. Par exemple, des facteurs organisationnels comme la structure des pauses (fréquence et durée) peuvent modifier l’effet des facteurs de risque. Cependant, les facteurs organisationnels peuvent également avoir des conséquences directes sur le système musculo-squelettique par l’entremise des mécanismes de stress.

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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

4.2 L’IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE 4.2.1 Introduction 4.2.1.1 L’intégration des diverses sources d’informations en vue d’identifier les facteurs de risque Dans la présente section, les informations utilisées pour examiner les facteurs de risque de LATR dans le milieu de travail sont de type épidémiologique, biomécanique et physiologique. Cette variété est nécessaire puisque, selon les études épidémiologiques citées au chapitre 3, on a solidement démontré le lien entre plusieurs lésions musculo-squelettiques et le travail dans divers types de tâches, mais sans fournir assez de détails sur les aspects critiques du travail qui entraînent les lésions. Seuls des principes très généraux peuvent être inférés. Ainsi on a décrit comme sources de problèmes la force élevée, la répétition excessive, la posture inadéquate, le travail au-dessus de la tête, la charge statique, etc. En outre, les facteurs de risque utilisés dans les études épidémiologiques sont souvent définis de façon trop vague ou incohérente pour être employés dans l’évaluation de situations précises. Pour pallier ce manque d’information, on a passé en revue la documentation sur la biomécanique et la physiologie du travail. Si cette documentation permet rarement d’établir un lien direct entre les variables du milieu de travail et les LATR, elle peut fournir d’autres informations sur les mécanismes de lésions connus. Sur le plan conceptuel, les mécanismes de lésion dans le cas des LATR sont considérés comme une accumulation d’influences dépassant la capacité d’adaptation d’un tissu, même si le fonctionnement physiologique de celui-ci est maintenu partiellement (par opposition à des problèmes aigus entraînant une perturbation anatomique ou fonctionnelle immédiate) (Pitner, 1990). 4.2.1.2 La caractérisation des facteurs de risque Il est improbable que la répétition, la zone d’atteinte extrême, la pression à l’intérieur du canal carpien ou une force générée par une pince digitale, par exemple, soient en tant que telles dangereuses si elles sont peu fréquentes. Cependant, pour certains facteurs, un minimum de mouvement est essentiel au bien-être. Pour bien caractériser l’exposition à la plupart des facteurs de risque qui nous intéressent en fonction du potentiel de lésion, quatre éléments d’information sont importants (ils sont nécessaires pour la plupart des facteurs «physiques », mais non pas pour les facteurs «organisationnels») :

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• le site anatomique exposé au facteur de risque, p. ex. le coude; • l’ampleur ou l’intensité du facteur de risque; • la variation temporelle du facteur de risque, p. ex. la fréquence de la posture ; et • la durée du facteur de risque. Certains de ces aspects de l’exposition sont approfondis ci-dessous. L’ampleur ou l’intensité du facteur de risque. Il faut procéder à une certaine mesure de l’ampleur du facteur de risque, soit de façon absolue, soit relativement aux capacités d’un individu. Par exemple, dans le cas de la posture, on peut mesurer l’angle intersegmentaire, celui de la charge musculo-squelettique, on peut peser l’objet soulevé, et dans le cas des facteurs psychosociaux du travail, on pourrait évaluer l’intensité de la charge perçue par le travailleur. La variation temporelle du facteur de risque. La réaction du tissu biologique dépend du temps nécessaire à la récupération. Par conséquent, la variation temporelle du facteur de risque influe sur le risque. Il peut s’agir, par exemple : • d’une variation des tâches durant une période d’une heure, d’un jour ou d’une semaine; ou • de la durée du cycle de travail, ou de la durée de maintien à l’intérieur du cycle (p. ex. le maintien d’une posture) ou le ratio de temps pendant lequel un travailleur subit une charge par rapport au temps où il n’y a pas de charge (Rodgers, 1987) ; ou • l’insertion de micropauses, par exemple dix secondes toutes les dix minutes (Sundelin et Hagberg, 1989) ; ou • la répartition des pauses ou la structure des horaires (p. ex, horaire réparti sur trois jours au lieu de cinq jours). La durée d’exposition aux facteurs de risque. La durée d’exposition dans une tâche particulière (c.-à-d. l’exposition aux facteurs de risque) est également capitale, étant donné que la latence des LATR peut être de l’ordre de quelques jours à plusieurs décennies (Kivi, 1984; Castorina et al., 1990 ; Hagberg et al., 1990). Dans la suite de la présente section, en utilisant les approches décrites dans son introduction (p. ex. le recours à diverses sources d’informations pour identifier les facteurs de risque et les caractériser) et les groupes de facteurs présentés dans l’encadré 4.1, nous traiterons des mécanismes et des relations entre l’apparition des LATR et les facteurs de risque dans le milieu de travail.

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4.2.2 L’adéquation du poste, la zone d’atteinte et la vision Bien que les dimensions du poste de travail en tant que telles ne causent pas de troubles musculo-squelettiques, elles peuvent forcer les individus à adopter des postures et des méthodes de travail qui risquent de causer ou d’aggraver des lésions musculo-squelettiques. Par exemple, l’absence d’espace pour les genoux, chez les individus travaillant assis à des convoyeurs, oblige généralement ceux-ci à s’éloigner du plan de travail et à se pencher vers l’avant ou à se tourner de biais pour s’en approcher. Il en résulte une flexion du cou et de l’épaule ainsi qu’une extension du bras ou de la main pour atteindre le plan de travail. Les exigences visuelles peuvent aussi forcer les individus à adopter certaines postures et méthodes de travail; le travail de précision peut exiger du travailleur qu’il réduise la distance œil-tâche, parfois en s’inclinant vers l’avant, le cou fléchi. Le port de verres à double foyer pour la saisie de données a été associé à des postures inadéquates de la tête et du cou et à des lésions au cou (Martin et Dain, 1988). Dans le cas des membres supérieurs, Ulin et al. (1990) ont observé que, dans une tâche où il s’agit d’insérer des vis dans une surface verticale à l’aide d’un outil suspendu, les sujets choisissaient des hauteurs de travail causant une importante déviation cubitale du poignet. Les auteurs ont supposé que ces postures réduisaient la flexion du cou et permettaient de rapprocher les yeux de la vis.

4.2.3 Le froid, les vibrations et les pressions locales sur les tissus Ce groupe de facteurs comprend : les stress produits par contact avec les postes de travail et l’équipement; les chocs (force d’impact) que subit le système musculo-squelettique; l’exposition aux vibrations de tout le corps, de la main, du bras; et l’exposition au chaud ou au froid. On a aussi suggéré que les niveaux élevés de bruit, qui jouent un rôle important dans la perte d’audition en milieu industriel, ont d’autres effets sur le comportement du travailleur, comme un affaiblissement de la capacité de communiquer et une charge musculaire statique (Kjellberg, 1990 ; Kjellberg et al., 1991). 4.2.3.1 Les pression locales sur les tissus Chaque fois qu’il y a contact entre le corps et des objets extérieurs, les pressions mécaniques subies par les tissus devraient être prises en considération. Les pressions locales peuvent causer des lésions à la peau et aux structures sous-jacentes, comme les nerfs, les bourses séreuses et

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les vaisseaux sanguins. En général, ces pressions touchent surtout la main, le poignet, le coude, l’épaule et le genou. La main est bien développée pour des activités de préhension comme prendre et pincer ; les zones de contact normal sont couvertes de coussinets de gras adaptables et recouverts d’une peau d’une structure telle qu’elle maximise la friction, la prise et le feedback sensoriel. Ces régions se trouvent sur la surface palmaire et comprennent les éminences thénars et hypothénars ainsi que les surfaces palmaires de tous les doigts. Les charges, et surtout les pressions locales appliquées sur des régions non protégées, peuvent causer des lésions. Les zones les plus souvent touchées sont les côtés des doigts, où sont situés les nerfs digitaux et les vaisseaux sanguins. La pression exercée par des ciseaux à ces endroits peut causer une névrite des doigts. Le pouce est lui aussi vulnérable, comme dans le cas du bowler’s thumb (Dobyns et al., 1972). La zone de la paume, comprise entre les deux éminences couvertes de gras, est aussi vulnérable (Feldman et al., 1983). La paume contient une ramification du nerf cubital qui est vulnérable à la pression locale – problème fréquent chez les cyclistes (paralysie associée aux poignées de bicyclette [handlebar palsy]) et chez les utilisateurs d’outils dont les manches exercent une pression sur la paume (Finelli, 1975). La région du poignet est vulnérable à la pression, du fait qu’elle supporte le poids de la main (Sauter et al., 1987) et aussi à cause de la pression qui peut s’exercer sur la région du canal carpien, surtout lorsque le poignet est en extension. Les tissus du coude et de l’avant-bras peuvent être exposés à des pressions locales; ces régions servent généralement à supporter une partie du poids du corps au-dessus des plans de travail. Le nerf cubital traverse l’intérieur du coude (figure 3.6) et peut être comprimé assez facilement lorsque l’avant-bras repose sur cette partie du coude, surtout lorsqu’il y a flexion du coude – d’où l’origine du telegraphist’s elbow (Feindel et Stratford, 1958 ; Aguayo, 1975). Le fait de transporter de lourdes charges rigides, comme du bois sur l’épaule, peut produire une synovite de l’articulation acromio-claviculaire (Neviaser, 1980). 4.2.3.2 Le choc (la force d’impact) et la force impulsive (contractions excentriques rapides) Des forces à impact élevé, comme celles qui se produisent lorsque la main est utilisée comme un marteau, peuvent provoquer des troubles vasculaires, par exemple le « syndrome hypothénarien du marteau » (Stroud et Thompson, 1985). Ce problème a été étudié chez les joueurs de hand-ball, sport où l’on doit frapper un petit ballon, souvent à mains nues (Buckhout et Warner, 1980) et chez les receveurs de base-ball (Lowrey et al., 1976). – 166 –

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On sait que les contractions excentriques ont de fortes possibilités de causer des lésions musculaires (Edwards, 1988 ; Armstrong et al., 1991). En effet, les contractions (élongations) excentriques rapides d’un muscle imposeraient des stress au système musculo-squelettique (Armstrong et al., 1993). On observe souvent ces contractions excentriques quand il y a arrêt d’un objet ou lorsqu’on résiste à un contrecoup, comme celui produit par une boulonneuse. De nombreux auteurs ont émis l’hypothèse que les contractions excentriques risquent plus de causer des lésions aux tissus musculaires (Edwards, 1988; Armstrong et al., 1991). 4.2.3.3 Les vibrations Les vibrations, de tout le corps ou des mains, ont de nombreux effets sur l’être humain. Certains de ces effets ont été liés à l’apparition de LATR. La plupart des outils à main électriques exposent l’utilisateur à des vibrations bras-main. Le syndrome lié aux vibrations résulte des effets des vibrations bras-main sur trois composantes: vasculaire, musculosquelettique et neurologique. L’effet des vibrations bras-main sur le système vasculaire

On reconnaît largement que les vibrations bras-main causent le syndrome de Raynaud (Gemne et al., 1987), qui est une insuffisance vasculaire de la main et des doigts. L’effet des vibrations bras-main sur le système musculosquelettique

Les vibrations peuvent entraver la force musculaire et causer l’ostéoarthrose. Les lésions liées aux vibrations sont principalement l’ostéoarthrose des articulations des membres supérieurs, comme l’ostéoarthrose du poignet et du coude chez les opérateurs de marteaux-piqueurs (Copeman, 1940) et l’ostéoarthrose de l’articulation acromio-claviculaire (Stenlund et al., 1992). La recherche à ce sujet est compliquée par le fait que le choc vibratoire et la manipulation des outils surviennent généralement ensemble, il est donc difficile de discerner l’effet des vibrations en particulier. On croit que l’effet des vibrations sur le système musculo-squelettique est lié au fait qu’elles interfèrent avec la préhension. Les vibrations peuvent modifier la sensation des mécanorécepteurs de la main, obligeant à empoigner les objets de façon excessive pour en maintenir le contrôle (Lundström et Johansson, 1986). De plus, l’augmentation du tonus musculaire qui en résulte peut aussi engendrer une activation musculaire – 167 –

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supplémentaire des muscles de l’avant-bras, ce qui accroît les charges musculaires (Radwin et al., 1987). L’effet des vibrations bras-main sur le système nerveux

Les vibrations peuvent causer le syndrome du canal carpien (SCC) et des symptômes et lésions neurologiques dans la main sans qu’il n’y ait une lésion simultanée due à une compression de nerf. Nilsson et al. (1990) ont observé que la prévalence du SCC chez les travailleurs de l’acier inoxydable utilisant des outils comme les meules et les marteauxburineurs était de 14%, par rapport à 1,7 % chez les commis de bureau. Cela correspond à un rapport des cotes de 11. Silverstein et al. (1987) ont trouvé un rapport des cotes de 5,3 en comparant des travailleurs industriels américains exposés aux vibrations à des travailleurs non exposés. Nathan et al. (1988) ont observé un rapport des cotes de 4 pour le syndrome du canal carpien (défini comme un ralentissement de la vitesse de la conduction nerveuse) en comparant des meuleurs à des employés de bureau. Dans une étude cas/témoin, une exposition élevée aux vibrations (plus de 10 heures par semaine) a donné un rapport des cotes de 14 (Hagberg et al., 1992). Cannon et al. (1981) ont observé un rapport des cotes de 7 pour le SCC avec l’utilisation des outils vibrants. Pour une exposition aux vibrations de plus de 20 ans, on a observé un rapport des cotes de 4,8 (Wieslander et al., 1989). L’effet des vibrations de tout le corps sur le système musculo-squelettique

Les chauffeurs professionnels sont exposés aux vibrations de tout le corps. Des postures en torsion, combinées à ces vibrations de tout le corps, peuvent accroître la charge exercée sur le cou et l’épaule ainsi que sur le bas du dos (Wickström, 1993). 4.2.3.4 Le froid Dans le cas des lésions musculo-squelettiques chroniques, le froid, comme les vibrations, peut avoir une influence directe ou indirecte : directe, par ses effets sur les tissus, et indirecte, à cause des problèmes qui peuvent être causés par l’équipement protecteur individuel utilisé pour en atténuer les effets. Ces derniers seront étudiés plus en détail à la sous-section 4.2.5 Dans une étude récente, Chiang et al. (1990) suggéraient que le travail en milieu froid était un facteur de risque du syndrome du canal carpien. Cependant, comme tous les travailleurs en milieu froid portaient des gants, il n’est pas possible de déterminer les contributions relatives de la température et du port de gants. Les températures cutanées – 168 –

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observées de 26 °C à 28 °C sont beaucoup plus élevées que celles qu’on observe dans les expériences en laboratoire, et il est possible que l’effet des gants ait été plus important que celui du froid. De plus, on considérait également que les travailleurs exposés au froid exerçaient des forces plus élevées. On sait que les faibles températures ont un effet sur la préhension. Ainsi, Lundström et Johansson (1986) ont démontré que le froid est associé à un accroissement de la force exercée par le bout des doigts; à l’opposé, Vincent et Tipton (1988) ont observé des réductions de la force de préhension de l’ordre de 13 % à 18 % après l’immersion de la main et de l’avant-bras dans de l’eau froide, et des diminutions de la température cutanée de 22 °C à 23 °C (résultant en des températures cutanées d’environ 11 °C à 12 °C). De nombreux facteurs pourraient expliquer ces résultats. Par exemple, Vanggaard (1975) a démontré que, à des températures cutanées se situant entre 8 °C et 10 °C, les fibres motrices du nerf cubital perdent leur conductivité. Clarke (1961) a observé que, lorsque la main est exposée à des températures d’environ 13 °C à 16 °C, la force et la coordination des mains dans un travail manuel diminuent. Ces températures peuvent provoquer de la douleur, et constituent la limite inférieure d’un rendement non modifié. Il est également possible que le froid puisse accroître l’activation des muscles. Ainsi, Hammarskjöld et al. (1992) ont démontré que l’activation de l’électromyographie (EMG) chez les menuisiers augmentait après un refroidissement de la main, tout comme l’épuisement perçu et le temps nécessaire pour effectuer des tâches de clouage. De même, Sundelin et Hagberg (1992) ont observé qu’un courant d’air frais sur les épaules accroît légèrement, mais de façon significative, l’activation des trapèzes. On suppose que ce phénomène est dû à l’adoption d’une posture voûtée protectrice. Des études portant sur les environnements froids, comme les entrepôts frigorifiques, ont fait état de nombreuses déclarations d’inconfort dû au froid ressenti dans la région du cou et des épaules (Nielsen, 1986).

4.2.4 Les postures inadéquates Les postures susceptibles de provoquer des lésions musculo-squelettiques ont généralement trois caractéristiques, qui peuvent se manifester simultanément (voir le tableau 4.1): 1) les postures aux limites de l’amplitude articulaire (postures limites) ; dans ces cas, les charges sont supportées par des tissus passifs ou il faut exercer une activité musculaire pour conserver la posture (« E » au tableau 4.1);

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2) les postures où la gravité engendre une charge supplémentaire sur l’articulation, ce qui augmente la charge sur les muscles et les autres tissus («G » au tableau 4.1); 3) les postures qui occasionnent des contraintes mécaniques sur les différents tissus et qui peuvent exercer des stress plus importants sur les tendons, les muscles ou d’autres tissus conjonctifs et/ou réduire la tolérance des tissus, («M » au tableau 4.1). Le lecteur est invité à consulter le document intitulé Joint Motion: Methods of Measuring and Recording (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1965) pour obtenir des informations sur les diverses postures décrites dans le présent chapitre. TABLEAU 4.1 Liens entre la posture et les LATR Articulation

Liens

Caractéristique posturale1

Poignet : • Flexion/extension • Déviation cubitale/ radiale

Pression hydrostatique à l’intérieur du canal carpien

M

Szabo et Chidgey, 1989 ; Armstrong et al., 1991 ; Rempel et al., 1992

Stress du tendon par contact et déviation des trajets tendineux

M

Tichauer, 1966 ; Armstrong et Chaffin, 1978 ; Keir et Wells, 1992

Compression du nerf médian par les tendons

M

Smith et al., 1987

Activité musculaire pour maintenir la posture

G, M

Rose, 1991 ; Wells et al., 1992

Posture en pronation de l’avant-bras

E, M

Markison, 1990

Effet combiné de la flexion avec pronation/ supination

M

Tichauer, 1966

Activation musculaire pour maintenir la posture donnée

E, M

Zipp et al., 1983

Coude : • Flexion/extension • Pronation/ supination

Postures limites

E

Références

Rose, 1992

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Articulation

Épaule : • Abduction/ adduction • Flexion/extension

Cou : • Flexion/extension

Liens

Caractéristique posturale1

Références

Moment de force de l’articulation

G

Westgaard et Aarås, 1984 Wiker et al., 1990;

Activation musculaire

G

Hagberg, 1981 ; Jonsson, 1982

Position de la main

G, M

Wiker et al., 1990

Pression intramusculaire

M, G

Järvholm et al., 1988

Compression nerveuse

M

Beyer et Wright, 1951 ; Hagberg, 1981

Perfusion des tissus lorsque le membre est au-dessus du cœur

M

Holling et Verel, 1957

Activation musculaire

G

Schüldt et al., 1987

Endurance

G

Chaffin, 1973

Charges sur des tissus passifs

E

Harms-Ringdahl et Ekholm, 1986

Occlusion des vaisseaux sanguins

E

Sakakibara et al., 1987

1. E = Posture limite (proche des limites de l’amplitude articulaire). G = Postures où la gravité engendre une charge supplémentaire sur l’articulation. M = Posture qui occasionne des contraintes mécaniques sur les différents tissus.

4.2.4.1 Postures aux limites de l’amplitude articulaire (« postures limites ») Bien qu’on définisse «posture limite », dans le cas présent, comme une posture aux limites de l’amplitude articulaire, cela n’est pas vrai pour toutes les articulations. En effet, dans certains cas, il est préférable de parler de « limites fonctionnelles » de l’articulation. Par exemple, l’articulation du genou a une amplitude allant de 0 degré à 135 degrés. Il serait inexact de dire que des positions proches de 0 degré sont limites; l’angle de l’articulation du genou pendant la course et la marche est très proche de la position droite (0 à 5 degrés) sans qu’il n’y ait apparence de risque accru de lésions musculo-squelettiques. Une posture limite peut, en tant que telle, imposer des stress sur les composantes de – 171 –

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l’articulation ou créer une occlusion de la circulation sanguine, comme lorsque qu’on étire le cou pour regarder vers le haut (Sakakibara et al., 1987). Les postures limites peuvent aussi réduire la circulation sanguine mais ne pas causer d’occlusion, comme dans la partie inférieure des jambes en position accroupie. Ces postures limites peuvent aussi nécessiter un travail musculaire supplémentaire pour maintenir le membre en position, même en l’absence de charges gravitationnelles ou d’autres charges externes ; par exemple, le maintien de l’avant-bras en pronation complète, comme dans le cas du travail sur un clavier, exige une activité musculaire élevée (Zipp et al., 1983). Il a été suggéré que le maintien de postures statiques durant de longues périodes provoquerait des LATR. Ce sujet sera traité plus en détail à la sous-section 4.2.6. 4.2.4.2 Les postures où la gravité engendre une charge supplémentaire sur l’articulation Les postures neutres se rapportent généralement à la position anatomique. En fait, la posture pour laquelle la charge exercée sur le système musculosquelettique est minimale devrait être considérée comme neutre. En station debout, si un individu dévie d’une posture autre qu’avec les bras pendants, comme c’est le cas avec un abduction de l’épaule, il impose une charge aux muscles. Toute position permettant à une force gravitationnelle (à cause du poids du segment) ou à d’autres charges externes d’engendrer des moments de force sur une articulation causera des charges statiques. Ainsi, le fait de se pencher vers l’avant crée autour des vertèbres lombaires des moments de force qui doivent être contrebalancés par les ligaments musculaires et les tissus des disques. Le fait de tenir le bras tendu vers l’avant à la hauteur de l’épaule engendre des moments de force à l’épaule qui équivalent approximativement à 10% de la force maximum d’une personne (Takala et Viikari-Juntura, 1991). On pense que le maintien de charges statiques durant de longues périodes peut provoquer des LATR. Ce sujet sera traité plus en détail à la sous-section 4.2.6. 4.2.4.3 Les postures qui occasionnent des contraintes mécaniques sur les différents tissus Les postures qui occasionnent des contraintes mécaniques sur les différents tissus peuvent augmenter les stress sur les tendons, les muscles ou les autres tissus conjonctifs ou réduire la tolérance des tissus. Par exemple, lorsque le poignet est en flexion, les tendons extrinsèques des fléchisseurs des doigts peuvent exercer une pression sur le nerf médian, même si cette flexion n’est pas très grande (Smith et al., 1977 ; Armstrong – 172 –

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et Chaffin, 1978). Pour l’épaule, lorsqu’un individu lève le bras au-dessus de la tête, le tendon du sus-épineux peut être coincé entre la tête de l’humérus et l’acromion (figure 3.3) (Hagberg, 1984). Ces deux situations peuvent causer des lésions à la structure coincée. Les postures de poignets fléchis peuvent aussi réduire la zone du canal carpien, ce qui augmente le risque du syndrome du canal carpien (Skie et al., 1990 ; Armstrong et al., 1991). Les postures qui ne permettent pas aux muscles de fonctionner efficacement peuvent aussi être nuisibles ; elles sont observables lorsqu’un individu tente de saisir un objet de faible diamètre avec le poignet en flexion. En effet, cette posture nécessite de grands efforts, même pour produire des forces peu élevées (Miller et Wells, 1988). Ce type d’effet s’applique surtout aux muscles qui sont sollicités par plusieurs articulations. En maintenant l’avant-bras en pronation, la flexion du coude impose aussi des contraintes mécaniques, parce que le principal fléchisseur du coude, le biceps s’avère également le principal supinateur de l’avant-bras. Ces exemples montrent que certaines postures nécessitent un plus grand effort pour produire une force donnée. Certaines postures peuvent compromettre le fonctionnement physiologique du membre ; le fait de maintenir les bras tendus au niveau ou au-dessus des épaules réduit les taux d’irrigation sanguine des muscles et, par conséquent, réduit la capacité de travail. Holling et Verel (1957) ont également observé que ces effets se manifestaient même si les bras étaient passivement soutenus en position élevée; cela montre que l’activité musculaire nécessaire au maintien de cette posture n’est pas le seul facteur à considérer. Certaines postures peuvent réduire la tolérance des tissus. Par exemple, Adams et al. (1980) ont constaté expérimentalement, à l’aide des méthodes de modélisation élaborées par Shirazi-Adl (1989), qu’une flexion de la colonne au niveau lombaire combinée à une torsion latérale réduit la tolérance des tissus, ce qui peut entraîner la rupture des fibres des disques intervertébraux. 4.2.4.4 Les changements posturaux (cinématique des articulations) Jusqu’ici, dans la sous-section 4.2.4, nous avons examiné les postures d’un point de vue d’«arrêt sur image». Cependant, lorsqu’un individu effectue une tâche, il change de posture. La position des segments, la vélocité et l’accélération, ainsi que leurs contreparties angulaires – la vélocité angulaire et l’accélération angulaire – peuvent être mesurées à partir des données sur la position initiale et le déplacement dans un temps déterminé. On parle alors des caractéristiques cinématiques de la posture.

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Plusieurs chercheurs considèrent maintenant ces variables cinématiques comme des facteurs de risque pour les LATR. Pour des emplois industriels, Marras et Schoenmarklin (1993) ont observé que la flexion du poignet, la vélocité angulaire au moment de l’extension et l’accélération angulaire à l’extension-flexion du poignet permettent de distinguer entre le travail ayant un risque de déclenchement élevé ou faible du syndrome du canal carpien (Marras et Schoenmarklin, 1993). Les auteurs ont suggéré que de fortes accélérations exigeaient des forces élevées. Dans une autre étude sur les problèmes lombaires, menée auprès d’environ 400 travailleurs industriels, Marras et al. (1993) ont observé que, à partir de cinq facteurs de risque, ils étaient en mesure de faire la différence entre le travail à risques élevés et celui à risques faibles pour les lésions au bas du dos. Ces cinq facteurs sont le moment maximum de force exercée dans la région lombaire de la colonne vertébrale, la vélocité latérale maximum, la vélocité moyenne de torsion, la fréquence de répétition de l’activité et l’angle maximum du plan sagittal du tronc. Ces résultats laissent entrevoir une façon de combiner les effets posturaux à la répétitivité. Cependant, comme l’indiquent les données sur la région lombaire, la force et la posture sont également importantes. Dans le cas du poignet, les forces de préhension, la gravité et la façon d’utiliser l’outil sont également susceptibles d’être d’importants facteurs de LATR. En fait, Marras et Schoenmarklin (1991) ont suggéré que le facteur d’accélération ne s’applique peut-être pas aux travailleurs utilisant des outils à main. De plus, il faut faire preuve de circonspection en généralisant ces données. Par exemple, des LATR aux mains et aux avantbras ont été signalés chez les opérateurs d’un terminal à écran de visualisation (TEV). Ces travailleurs effectuent très peu de mouvements du poignet ; ainsi, les accélérations sont probablement faibles. Il se peut que des mécanismes de lésions différents existent dans le cas des mouvements fréquents et lorsqu’il y en a peu. Ce sujet sera traité plus en profondeur à la section 4.4. Outre les observations mentionnées ci-dessus, certains résultats présentés dans la documentation clinique sembleraient confirmer que les changements de postures sont un facteur de risque pour certaines LATR. Szabo et Chidgey (1989) ont observé que quelques-uns de leurs patients présentaient un problème qu’ils ont qualifié de «pressions dans le canal carpien». Ils ont démontré que la flexion et l’extension répétées du poignet augmentaient la pression dans le canal carpien davantage que chez les sujets normaux, et que ces pressions prenaient plus de temps à se dissiper. L’« extension-flexion passive répétée» accroîtrait la pression dans le canal carpien. Cette caractéristique clinique du syndrome du canal carpien serait semblable à celles des syndromes de compartiment (Reneman, 1975). Szabo et Chidgey (1989) ont également observé que – 174 –

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le mouvement actif du poignet et des doigts peut avoir un effet additionnel à celui des mouvements passifs étudiés. C’est dans le cas du poignet que des changements posturaux liés aux LATR sont le plus fréquemment observés. Cependant, des lésions dans la région de l’épaule ont aussi été liées aux changements posturaux (Hagberg, 1981). 4.2.4.5 La posture en tant que facteur de risque de LATR : données présentées dans la documentation Dans la documentation, la posture a été explicitement et implicitement associée à l’apparition de LATR. Aux tableaux 4.2 à 4.5, on présente des études épidémiologiques et expérimentales menées en laboratoire. C’est pour l’épaule et le poignet que le lien entre la posture et les effets à court terme comme la fatigue et les résultats à long terme telles les LATR se révèle le mieux étayé par les études épidémiologiques et celles en laboratoire. Les facteurs de risque posturaux de l’épaule ont fait l’objet de la plus grande attention dans la documentation, diverses combinaisons de flexion/extension et d’abduction étant associées aux LATR du cou et de l’épaule et à la douleur dans les muscles et les tendons. Plusieurs mécanismes de lésions sont possibles et ils sont exposés au tableau 4.1. Le seul poids du bras et le fait de tenir souvent des poids supplémentaires dans la main engendre des moments de force élevés à l’épaule. Il s’agit là d’un des principaux mécanismes de l’apparition des LATR de l’épaule. En ce qui concerne le cou et le coude, il existe peu d’études concluantes. Le cou et l’épaule se partagent divers muscles, comme le trapèze, et il a été observé que la douleur au cou était associée à la posture des épaules. Les études citées jusqu’à présent portaient surtout sur la flexion du cou. On convient généralement que la flexion latérale et les postures en torsion sont à éviter. Un grand nombre d’études ont été menées en vue d’établir un lien entre la posture et les LATR de l’avant-bras, du poignet et de la main. De nombreux mécanismes peuvent entraîner ces lésions; ils sont résumés au tableau 4.1. Étant donné le faible poids de la main (par rapport aux forces produites par la préhension, etc.), il est probable que le moment de force exercé sur le poignet par la gravité constitue un mécanisme peu important par rapport à son importance pour l’épaule. L’importance des autres mécanismes (p. ex. pression accrue dans le canal carpien, charge exercée due à l’action musculaire de l’avant-bras et accélération du poignet) variera selon les environnements de travail. Pour ces articulations, il est plus difficile que pour l’épaule d’établir un lien entre la posture et les LATR. Toutefois, de nombreuses études rapportent la flexion du poignet comme facteur de risque important. – 175 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

TABLEAU 4.2 Facteurs de risque posturaux rapportés dans la documentation pour l’épaule1 Facteur de risque

Effets observés

Références

Abduction ou flexion de plus de 60 degrés pendant plus de 1 h/jour

Douleur aiguë à l’épaule et au cou

Bjelle et al., 1981

Mesure médiane de moins de 15 degrés de flexion du haut du bras et de 10 degrés d’abduction pour un travail continu avec faibles charges

Augmentation du nombre de congés de maladie pour cause de problèmes musculo-squelettiques

Aarås et al., 1988

Abduction supérieure à 30 degrés

Fatigabilité accrue pour des angles d’abduction supérieurs

Chaffin, 1973

Abduction supérieure à 45 degrés

Fatigue rapide à 90 degrés

Herberts et al., 1980

Abduction supérieure à 100 degrés

Syndrome d’hyperabduction avec compression des vaisseaux sanguins

Beyer and Wright, 1951

Flexion de l’épaule vers l’avant de 30 degrés Abduction supérieure à 30 degrés

Diminution du flux sanguin dans le muscle sus-épineux

Järvholm et al., 1988 ;

Mains placées à 35 degrés ou moins au-dessus des épaules

Début d’une fatigue musculaire locale

Wiker et al., 1989

Flexion ou abduction de 90 degrés du haut du bras

Signes électromyographiques de fatigue musculaire locale en moins d’une minute

Hagberg, 1981

Mains placées au niveau des épaules ou plus haut

Tendinite et autres lésions des épaules

Bjelle et al., 1979 ; Herberts et al., 1981 ; Herberts et al., 1984

Flexion répétitive de l’épaule

Fatigue aiguë

Hagberg, 1981

Abduction ou flexion répétitive de l’épaule

Plus la fréquence du mouvement diminue, plus il y a des symptômes au cou et à l’épaule

Kilbom et al., 1986

Postures occasionnant des charges statiques sur les épaules

Tendinite et autres lésions de l’épaule

Luopajärvi et al., 1979

Élévation du bras

Douleur

Sakakibara et al., 1987

Élévation de l’épaule

Symptômes au cou et à l’épaule

Jonsson et al., 1988

Järvholm et al., 1990

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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

Facteur de risque

Effets observés

Références

Élévation de l’épaule et abduction du haut du bras

Symptômes au cou et à l’épaule

Kilbom et al., 1986

Abduction et flexion vers l’avant occasionnant des charges statiques sur les épaules

Douleur à l’épaule et congé de maladie pour cause de problèmes musculo-squelettiques

Aarås et Westgaard 1987 ; Aarås et al., 1987

Mouvement et levage de charges au-dessus de la tête

Douleur

Bateman, 1983

1. Consulter le chapitre 3 pour obtenir plus de détails sur certaines de ces études.

TABLEAU 4.3 Facteurs de risque posturaux rapportés dans la documentation pour le cou1 Facteur de risque

Effet observé

Références

Posture maintenue en flexion

Aucune douleur au cou ou changements EMG à une flexion de 15 degrés durant 6 heures Une douleur grave après 300 minutes pour une flexion de 30 degrés et après 120 minutes pour une flexion de 60 degrés

Chaffin, 1973

Flexion

Douleur et sensibilité pour une inclinaison de la tête de plus de 56 degrés (relevées lors d’un examen médical dans les 2/3 des cas)

Hünting et al., 1981

Flexion dynamique

Réduction du nombre de congés de maladie dus à des problèmes musculo-squelettiques associés à une flexion médiane allant de 19 à 39 degrés

Aarås et al., 1988

Maintien en flexion maximum

Apparition rapide de douleur à la limite de l’amplitude du mouvement

Harms-Ringdahl et Ekholm, 1986

1. Consulter le chapitre 3 pour obtenir plus de détails sur certaines de ces études.

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

TABLEAU 4.4 Facteurs de risque posturaux rapportés dans la documentation pour la région coude/avant-bras1 Facteur de risque

Effet observé

Pronation

Activité croissante rapide du rond du pronateur et du carré du pronateur au-delà d’une pronation de 60 degrés

Références

Zipp et al., 1983

1 Consulter le chapitre 3 pour obtenir plus de détails sur certaines de ces études.

TABLEAU 4.5 Facteurs de risque posturaux rapportés dans la documentation pour la main et le poignet1 Facteur de risque

Effet observé

Références

Flexion du poignet

SCC ; exposition de 20 à 40 h/semaine

de Krom et al., 1990

Flexion du poignet

Pression accrue sur le nerf médian

Smith et al., 1977

Flexion du poignet

Activation accrue des muscles fléchisseurs des doigts au moment de la préhension

Moore et al., 1991

Flexion du poignet

Compression du nerf médian par les tendons fléchisseurs

Armstrong et Chaffin, 1978 ; Moore et al., 1991

Flexion du poignet

Compression du nerf médian par les tendons fléchisseurs

Keir et Wells, 1992

Extension du poignet

SCC ; exposition de 20 à 40 h/semaine

de Krom et al., 1990

Extension du poignet

Pression accrue à l’intérieur du canal carpien dans le cas d’une extension extrême de 90 degrés

Gelberman et al., 1981

Extension du poignet

Stress accru sur le nerf médian dans le cas d’une extension de 45 degrés à 90 degrés

Smith et al., 1977

Déviation cubitale du poignet

Augmentation de la douleur et signes pathologiques si la déviation est supérieure à 20 degrés

Hünting et al., 1981

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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

Facteur de risque

Effet observé

Références

Positions de poignet dévié

Les travailleurs souffrant du syndrome du canal carpien prenaient plus souvent ces postures

Armstrong et Chaffin, 1979

Manipulations avec la main

Plus de 1 500 à 2 000 manipulations/heure provoquent des ténosynovites

Hammer, 1934

Mouvement du poignet

1 276 mouvements de flexion/extension entraînent de la fatigue

Bishu et al., 1990

Mouvement du poignet

Accélérations et vélocités supérieures pour les tâches où les LATR sont plus fréquentes

Marras et Schoenmarklin, 1993

1. Consulter le chapitre 3 pour obtenir plus de détails sur certaines de ces études.

4.2.4.6 Résumé des facteurs de risque posturaux La posture est facilement observable et donne des indices précieux sur d’autres facteurs de risque des LATR : la force (pour contrer la gravité), la répétition (un changement de posture peut être utilisé pour définir la répétition) et l’absence de pauses appropriées. La posture a été utilisée pour décrire les expositions des travailleurs, dans la plupart des études citées au chapitre 3. On a expliqué trois mécanismes pouvant causer des LATR : 1) les postures limites, 2) les postures où la gravité engendre une charge supplémentaire sur l’articulation, et 3) les postures qui occasionnent des contraintes mécaniques sur les différents tissus. Les changements posturaux peuvent aussi être considérés comme facteurs de risque. La seule mesure de la posture ne permet pas de tenir compte adéquatement du rôle des autres forces, telles qu’un poids supplémentaire dans la main. En consultant la documentation, on constate que c’est dans le cas de l’épaule que la posture offre le plus de chances de prédire le potentiel de LATR (on se rappellera que des changements fréquents de posture dans l’épaule, l’abduction ou la flexion par exemple, peuvent engendrer d’importants moments de force dans l’articulation). Cependant, les méthodes d’enregistrement des postures ne sont pas assez raffinées pour détecter certains autres changements posturaux importants, comme l’élévation de l’épaule (élévation de l’omoplate), qui peut être importante dans des tâches sédentaires comme la saisie de données. La flexion du poignet s’est également révélée un facteur de risque pour les LATR dans la documentation. – 179 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

4.2.5 La charge musculo-squelettique La charge musculo-squelettique peut être définie comme la charge mécanique s’exerçant sur les tissus du système musculo-squelettique. Elle peut être constituée d’une tension (p. ex. la tension dans le biceps), d’une pression (p. ex. la pression intramusculaire dans le sus-épineux ou la pression dans le canal carpien), d’une friction (p. ex. la friction d’un tendon dans sa gaine) et d’une irritation (p. ex. l’irritation d’un nerf). Les caractéristiques de la charge musculo-squelettique ne sont pas claires dans la documentation. D’une part, il y a des différences conceptuelles entre les chercheurs, et d’autre part, il existe des difficultés techniques et logistiques dans la collecte d’informations. Il est donc difficile de comparer ces études, comme l’ont constaté Winkel et Westgaard (1992). Dans les sous-sections qui suivent, nous résumerons les résultats et les problèmes soulevés pour chacun des paramètres de la charge musculo-squelettique, c’est-à-dire la force (sous-section 4.2.5.1), la répétition (sous-section 4.2.5.2) et la durée d’application de la charge musculo-squelettique (sous-section 4.2.5.3). De plus, à la sous-section 4.2.5.4, on abordera d’autres facteurs influant sur la charge musculosquelettique. 4.2.5.1 La force (amplitude ou intensité de la charge musculo-squelettique) Les approches possibles pour définir la force

Bien que la force semble un concept simple, elle a été définie de diverses façons. La force est définie dans la documentation principalement de deux façons. Dans la première, on fait référence à la charge externe (poids soulevé) ou à la force interne agissant sur une structure corporelle (p. ex. une force musculaire) ; les deux mesures ne sont pas nécessairement fortement associées. Dans la seconde, l’intensité de la force peut être calculée de manière absolue en newtons ou en livres ou rapportée en pourcentage de la capacité d’un individu, par exemple en fonction de la contraction volontaire maximale (CVM). Chaque façon de mesurer permet d’établir des relations différentes avec les LATR, et toutes les combinaisons se trouvent dans la documentation. Il est important de faire une différence entre le poids de l’objet manipulé et la force nécessaire pour le manipuler. D’ailleurs, on observe une situation semblable en manutention des matériaux. Dans les lignes directrices disponibles et qui sont les plus utilisées, on recommande explicitement, afin de prévenir les lésions, de ne pas tenir compte uniquement du poids de l’objet ou de la force nécessaire pour prévoir les lésions (les tables Snook, 1978; Snook et Ciriello, 1991; les lignes directrices du NIOSH, 1981). Pour – 180 –

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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

définir le risque posé, il est nécessaire de considérer la relation spatiale du poids par rapport au corps et, ainsi, de reconnaître que cette relation influe sur le défi (exigences d’énergie et de force) posé par la tâche. Dans le cas des membres supérieurs, le type de préhension utilisé est important (Chao et al., 1976), tout comme le coefficient de friction (Buchholz et al., 1988), parce qu’il modifie considérablement les exigences nécessaires pour exercer une force donnée sur un objet. Les études qu’on trouve dans la documentation considèrent ou utilisent généralement seulement l’une des mesures susmentionnées; par exemple, la plupart des études électromyographiques présentent des résultats sous forme de mesure relative à une capacité maximum (telle la contraction volontaire maximale). Bien que de nombreuses études sur les LATR de la main et du poignet s’attardent sur la force de préhension, Silverstein et al. (1986) ont mesuré la charge de la main en kilogrammes. Les mécanismes possibles liant la force à l’apparition des LATR

La force et les efforts « forçants » (forceful exertions) ont longtemps été associés à l’apparition des LATR. La force peut engendrer des lésions par divers mécanismes. Il semble évident que des forces très élevées peuvent entraîner la rupture immédiate des tendons et des ligaments ou causer des lésions aux tissus musculaires si la tolérance de ces derniers est dépassée. Dans les cas chroniques, la variation temporelle de la force est d’une importance critique pour évaluer le potentiel des lésions musculosquelettiques. Cependant, très peu de recherches évaluant le lien entre les expositions en milieu de travail et les LATR considèrent la variation temporelle. Malgré le petit nombre d’études sur la variation temporelle de la force, il en existe suffisamment sur la force elle-même pour l’établir comme facteur de risque. Par contre, il est difficile, sans variation temporelle, de définir des niveaux de force pour réduire la possibilité de LATR. En revanche, la plupart des études en laboratoire qui examinent l’effet d’une activité répétitive sur la fatigue font état des modalités temporelles de l’application de la force. Étant donné que les tissus du système musculo-squelettique réagissent tous différemment à l’application de charges, les réactions des muscles, des tendons et des nerfs seront présentées séparément. En outre, nous ne traiterons que des charges dynamiques ou variables dans le temps; les charges statiques seront abordées isolément dans la prochaine section. Les forces dynamiques et la réaction des muscles

Le lien entre les forces dynamiques produites par un muscle et les LATR fait l’objet de nombreuses recherches depuis plusieurs décennies. Le – 181 –

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muscle est une structure complexe, et il n’est pas possible, dans le présent ouvrage, de passer en revue l’imposante documentation qui porte sur la fonction et la physiopathologie musculaires en présence de forces dynamiques. Le lecteur est invité à consulter la sous-section 3.4.4 ou des revues des dernières années, comme celle d’Armstrong et al. (1991), dans lesquelles on tente d’établir un lien entre l’utilisation des muscles et les lésions. On trouve une abondante documentation établissant la relation entre l’intensité d’une force, son application dans le temps et la fatigue (Rohmert, 1973 ; Byström, 1991 ; Dul et al., 1991 ; Rose, 1991). La difficulté d’extrapoler à l’apparition des LATR ces résultats obtenus en laboratoire pour des expositions de courte durée (la fatigue) sera étudiée à la section 4.4.7. Les forces dynamiques et la réaction des tendons

Quatre mécanismes produisent les lésions ou une dégradation du tendon: 1) la déformation permanente associée à des microdéficiences mécaniques, 2) l’usure du tendon due à des forces mécaniques, 3) le cisaillement de la synoviale, et 4) une mauvaise irrigation de la structure (Goldstein, 1981; Smutz et al., 1992). Le tendon, comme d’autres substances biologiques, a des propriétés viscoélastiques. D’abord, un tendon mis sous charge s’étire immédiatement (réaction élastique), puis continue à s’allonger ou à se déformer lentement (réaction visqueuse) (Goldstein, 1981 ; Goldstein et al., 1987 ; Smutz et al., 1992). À cause de cette propriété visqueuse, le retour à l’état initial prend un temps plus ou moins long. Ainsi, on fait l’hypothèse que, au moment de l’application de forces dynamiques rapprochées, le tendon ne peut revenir à son état initial et une tension cumulative risque de se produire. Si cette tension cumulative excède une certaine proportion, inconnue, alors une réaction inflammatoire peut se produire (Goldstein et al., 1987). Abrahams (1967) a observé une déformation permanente du tendon du cheval lorsque étiré de 2 % à 3 % de plus que sa longueur originale. Smutz et al. (1992) ont fait des tests sur les tendons humains en utilisant des charges typiques du travail au clavier, mais n’ont pas observé de tensions qui, d’après eux, pouvaient causer des LATR du tendon. Plus récemment, Fisher et al. (1993) ont utilisé ce travail pour prédire des séquences optimales de production de force qui pourraient à la fois minimiser le potentiel de LATR (pour le tendon) et maximiser la productivité. Cependant, le modèle reste à valider. Les liens entre le travail et les troubles du tendon sont bien documentés. Il existe un mécanisme plausible expliquant comment les charges dynamiques causent des LATR dans les tendons, mais il y a peu de preuves directes que cela explique réellement les lésions tendineuses liées au travail. – 182 –

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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

Les stress locaux dynamiques et variables et la réaction des nerfs

Les tissus nerveux peuvent être irrités par des stress mécaniques locaux – par exemple par friction ou contact direct avec les tendons dans le canal carpien ou par un étirement qui peut entraver la circulation sanguine. Les stress dus au contact peuvent survenir à la suite d’une compression exercée sur les nerfs par les structures qui les entourent. Le meilleur exemple concerne le poignet, où les tendons fléchisseurs peuvent comprimer le nerf médian contre le rétinaculum du fléchisseur si les muscles sont activés lorsque le poignet est fléchi (Smith et al., 1977; Keir et Wells, 1992). Si le mouvement se produit dans de telles circonstances, comme un mouvement du poignet effectué en tenant un objet dans la main, le nerf sera sujet à une friction et, éventuellement, à une irritation. Il a été démontré que les nerfs suivent les mouvements articulaires (McLellan et Swash, 1976). On a observé qu’un étirement des nerfs de l’ordre de 6 % produit des changements dans la fonction nerveuse (Wall et al., 1992), mais on ne sait pas si cette situation existe in vivo. On a émis l’hypothèse que l’étirement des nerfs peut occasionner dans le membre en question une série de symptômes de nature diverse (Quintner et Elvey, 1990). Cette hypothèse demeure toutefois non vérifiée. Plusieurs auteurs ont étudié la réaction des tissus nerveux à une charge statique ou, plus précisément, à une pression hydrostatique constante. Lundborg et al. (1982), par exemple, ont observé que, soumis à une pression critique entre 30 et 60 mm de mercure, la microcirculation du nerf est gravement réduite et la conduction nerveuse, entravée. La réaction des tissus nerveux à une pression dynamiquement variable n’est pas bien établie. On trouve de plus en plus d’informations démontrant que la combinaison des mouvements du doigt, de ceux du poignet et de la force de préhension influent sur la pression dans le canal carpien (Szabo et Chidgey, 1989; Armstrong et al., 1991; Rempel et al., 1992). Par exemple, Armstrong et al. (1991) ont démontré dans une étude pilote sur la simulation d’une opération de manipulation de bouteilles que des pics de pression de plus de 30 mm de mercure pouvaient être produits. Aperçu de la documentation sur la force

Quel que soit le mécanisme par lequel la force peut être liée à l’apparition des LATR, une relation entre la force et les LATR a effectivement été observée dans plusieurs études. Le lecteur en trouvera ici une brève liste. On peut consulter le chapitre 3 pour obtenir plus de détails sur chacune.

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Dans ces études, la force est estimée, soit par questionnaire, soit par modèles biomécaniques, soit en fonction du poids soulevé, ou par l’activité électromyographique. Dans le cas de l’épaule et du cou, les auteurs qui suivent ont trouvé qu’une force élevée représentait un facteur de risque de LATR : Wells et al. (1983), Herberts et al. (1984), Silverstein (1985), Berg et al. (1988) et Linton (1990). Dans le cas des avant-bras et de la main, les auteurs qui ont conclu que la force élevée était un facteur de risque de LATR sont les suivants: Little et Ferguson (1972), Silverstein (1985), Silverstein et al. (1987), Nathan et al. (1988), Kurppa et al. (1991) et Viikari-Juntura et al. (1991). Dans le cas de la hanche, du genou et de l’articulation acromio-claviculaire, les forces élevées ont été associées aux lésions musculo-squelettiques par Kohatsu et Schurman (1991), Vingård et al. (1991) et Stenlund et al. (1992). 4.2.5.2 Concept de répétitivité (la dimension temporelle de la charge musculo-squelettique) Si la variation dans le temps de tout facteur de risque est importante, elle est absolument capitale dans le cas de la charge musculo-squelettique. Le terme « répétitivité » a été utilisé pour désigner cette variation dans le temps, mais très souvent de façon mal définie et parfois confuse. Lorsqu’on utilise le terme «répétition» en tant que descripteur qualitatif, il véhicule la connotation que les mêmes éléments de travail sont répétés plusieurs fois. Kivi (1984) a eu recours à la durée du cycle pour juger de la répétitivité et il a qualifié de «monotone » un travail ayant un cycle d’une durée de moins de une minute. Dans notre discussion, nous avons désigné ce concept de «monotonie » par le terme «invariabilité » – sujet abordé plus en détail à la sous-section 4.2.7. On peut utiliser plusieurs échelles temporelles pour mesurer la variation dans le temps. On abordera la variation «à court terme», jusqu’à une journée, en définissant diverses subdivisions relativement arbitraires. Cette variation peut se situer au niveau «micro », en fonction du nombre de fois où l’activité musculaire tombe à zéro par minute. Au niveau « macro », il peut s’agir du cycle de travail, du temps de maintien à l’intérieur du cycle (p. ex. le maintien d’une posture) ou du ratio du temps durant lequel un travailleur subit une charge par rapport au temps où il n’y a pas de charge (Rodgers, 1987), ou être question de la «répétitivité», qu’on utilise fréquemment pour définir la variation à court terme de la force ou de l’effort. L’insertion de micropauses, de 10 secondes toutes les 10 minutes, peut définir des variations à plus long terme (Sundelin et Hagberg, 1989). Les échelles temporelles plus grandes

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décrivent la répartition des pauses ou un horaire comprimé sur trois jours par comparaison à cinq jours. Les descriptions quantitatives de la répétitivité sont généralement définies comme une fréquence d’opérations ou d’activités de travail. Elles vont des mesures basées, par exemple, sur le nombre de pièces/heure, le nombre de coups de couteau, le nombre de touches frappées/heure à la durée du cycle et au nombre de tâches par cycle (Punnett et Keyserling, 1987), au nombre de mouvements (Kivi, 1984), au nombre d’efforts (Stetson et al., 1991). La figure 4.1 présente divers types de variabilité temporelle qui sont soit d’intérêt physiologique, soit utilisés dans des descriptions de mouvements ou de tâches. La posture ou la force sont mentionnées à titre d’exemple dans la figure, mais tout facteur de risque (LATR) peut varier dans le temps. La répétitivité d’une tâche peut être décrite comme l’utilisation cyclique des mêmes tissus, soit dans un mouvement répété, soit dans un effort musculaire répété sans mouvement. Trois éléments doivent être tout au moins décrits: 1) le muscle ou l’articulation de la région du corps, 2) la durée du cycle, et 3) le nombre de mouvements. Dans la mesure du possible, des informations supplémentaires doivent être fournies. S’il existe une composante statique, on doit la signaler séparément, tout comme la similarité ou l’invariabilité de l’exposition. Plus notre capacité de recueillir des informations quantitatives sur les angles des articulations et les forces exercées augmentera, etc., plus il sera nécessaire d’analyser ou de traiter ces données. Moore et Wells (1992) et Radwin et Lin (1993) ont présenté des approches pour décrire la variation dans le temps des facteurs de risque en termes quantitatifs. Le travail répétitif en tant que facteur de risque : résultats présentés dans la documentation

Cox (1985) a passé en revue la documentation sur les éléments stressants du travail répétitif et ses effets sur les travailleurs. Le travail répétitif a été associé à des troubles physiques comme les problèmes musculosquelettiques (Salvendy et Smith, 1981). Silverstein (1985) et Sjøgaard et al. (1987) ont trouvé que la répétitivité de la tâche (plus de 120 cycles/ heure) était liée aux LATR. Hagberg (1981) a démontré que la tendinite aiguë de l’épaule pouvait apparaître après des flexions répétitives de l’épaule durant une heure. D’autres études ont aussi fait état d’un lien positif : Onishi et al. (1976), Kuorinka et Koskinen (1979), Luopajärvi et al. (1979), Sällström et Schmidt (1984), Amano et al. (1988) et Ohlsson et al. (1989).

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

FIGURE 4.1 Types de variabilité temporelle qui sont soit intéressants sur le plan physiologique, soit utilisés dans la description des tâches

Charge ou posture

Charge ou posture

a

Temps

b

Temps

A

c Charge ou posture

B Cycle de travail = B/A

Temps

Charge ou posture

d 1 cycle

Mouvements

Charge ou posture

Temps

e

1 cycle Sous-cycles répétitiff

Temps

a) b) c) d) e)

illustre la charge ou la posture statique, présente une composante statique avec une charge dynamique variable, présente un modèle « on/off » dans le cycle de travail, présente deux cycles d’une tâche avec plusieurs mouvements ou efforts par cycle, et présente deux cycles d’une tâche avec un sous-cycle répété.

Dans plusieurs autres études, on a essayé d’évaluer l’effet de l’accroissement de la répétitivité des tâches. Odenrick et al. (1988) ont observé – 186 –

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chez un groupe de travailleurs assemblant des scies mécaniques une augmentation de l’activité du trapèze parallèlement à une augmentation de la cadence de travail. Ohlsson et al. (1989) ont démontré qu’une augmentation de la douleur à l’épaule survenait lorsque la cadence de travail augmentait, mais cette observation n’a pas été faite pour d’autres parties du corps. Ulin et al. (1990) ont démontré un effet important de la cadence de travail sur l’inconfort ressenti : l’accroissement de la vitesse de vissage de 8 vis/min à 12 vis/min augmentait l’inconfort d’«assez élevé » à « très élevé », ou de 4 à près de 7 sur l’échelle en 10 points de Borg. Toutefois, Westgaard et Bjørklund (1987) n’ont pas observé de changement dans l’activation de la musculature du cou et de l’épaule lorsque la fréquence d’un mouvement était accrue de 88 à 176 fois par minute. Pour illustrer la difficulté posée par ce genre d’études, Arndt (1987) a examiné l’activité électrique du fléchisseur du poignet des trieurs postaux. Après avoir demandé aux trieurs d’accélérer ou de ralentir la cadence, il a observé que l’activité musculaire augmentait ou diminuait en conséquence; cependant, il a trouvé que la cadence de travail mesurée chez les sujets ne changeait pas comme il l’avait prévu. Dans le cas du bras, la répétitivité est presque toujours utilisée comme facteur de risque et a été classée comme tel dans les études suivantes : Cannon et al. (1981), Silverstein et al. (1987), Nathan et al. (1988), Wieslander et al. (1989), Chiang et al. (1990) et Barnhart et al. (1991). En dépit de certaines incohérences dans quelques études, la répétitivité en général ou la fréquence des mouvements est perçue comme un facteur de risque (LATR). (Le lecteur est invité à consulter le chapitre 3 pour obtenir plus de détails sur certaines des études mentionnées ici.) 4.2.5.3 La durée de la charge musculo-squelettique Le nombre d’heures de travail par jour peut être considéré soit comme contribuant à la variabilité temporelle, c’est-à-dire à la répétition (soussection 4.2.5.2), soit comme influant sur la durée totale de l’exposition; nous le considérerons ici en fonction de la durée totale de l’exposition. La latence des LATR peut varier de quelques jours à une décennie (Kivi, 1984; Castorina et al., 1990). La durée de l’exposition (indépendamment de l’âge et du vieillissement) revêt par conséquent un très grand intérêt. Les auteurs des études qui suivent ont observé que le temps de travail par jour avait un effet dans certaines tâches en particulier : • tâches à un TEV – Knave et al. (1985), Rossignol et al. (1987), Aronsson et al. (1988), Grieco et al. (1989), Jeyaratnam et al. (1989), Kamwendo et al. (1991) ; • travailleurs de l’industrie du vêtement – Waersted et Westgaard (1991). – 187 –

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Des études ont démontré que la durée de l’exposition avait un effet (LATR) dans les cas suivants: • travail à la pièce – Brisson et al. (1989), • travail sur une chaîne de montage – Hägg et al. (1990), • exposition aux vibrations – Hagberg et al. (1990), • couture – Hviid-Andersen et Gaardboe-Poulsen (1990), ainsi que Waersted et Westgaard (1991), et • autres occupations : Westgaard et Aarås (1984), et Kamwendo et al. (1991). 4.2.5.4 Facteurs influant sur la charge musculo-squelettique Divers facteurs peuvent faciliter la tâche ou la rendre plus difficile pour le travailleur. Ce sont des facteurs comme le type de préhension, la posture du poignet, le diamètre de la prise, le port de gants et les méthodes de travail. Bien que la posture du poignet ait déjà été considérée sous l’aspect de la posture, elle peut avoir un effet additionnel puisqu’un changement de posture du poignet modifie l’effort nécessaire. Elle sera donc considérée ici. Le type de préhension

La main, les outils et l’environnement interagissent de plusieurs façons. Différentes prises sont nécessaires pour s’adapter aux nombreuses formes et dimensions des objets manipulés ainsi que pour appliquer la force et manipuler les objets. Pour les tendons et les muscles, on se préoccupe du fait que certains types de prises exigent l’application de forces importantes. Si l’objectif est d’appliquer une force, une pince digitale crée sur le tendon et l’articulation des charges approximativement cinq fois plus élevées qu’une prise de force (Chao et al., 1976). Donc, la seule considération des forces extérieures exercées par la main peut prêter à confusion si le type de préhension n’est pas précisé. On constate également que les forces maximales qui peuvent être exercées par la main diffèrent selon la façon de saisir. La posture du poignet

On a observé que les postures neutres du poignet permettent une prise de force maximale (Anderson, 1965; Kraft et Detels, 1972; Eastman Kodak Company, 1986). Voilà qui entre en contradiction avec les enseignements des chirurgiens et cliniciens spécialistes de la main, selon qui la posture la meilleure et la plus efficace pour la manipulation est en extension, avec une légère déviation cubitale (Bunnell, 1942, et Norkin et Levangie, 1992). O’Driscoll et al. (1992) ont montré qu’en déviation – 188 –

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cubitale (7° ±2) et en extension du poignet (35° ±2), les sujets éprouvaient le plus d’aisance et exerçaient un effort de préhension maximal. Par ailleurs, Miller et Wells (1988) ont observé des forces accrues en extension de 20° à la fois dans le cas d’une pince digitale et dans celui d’une prise de force. Moore et al. (1991) ont remarqué une augmentation de l’EMG du fléchisseur de l’avant-bras lorsque les sujets effectuaient une tâche dans des postures neutres et en flexion, par rapport aux postures en extension. L’effet de la posture du poignet sur d’autres modes de manipulation de la main n’est pas clair; cependant, Wells et al. (1990) ont proposé que les postures optimales des doigts et du poignet doivent être considérées en même temps. Ils suggèrent l’existence d’une interrelation des postures du doigt et du poignet; plus les doigts sont fléchis (comme dans la prise de force), plus le poignet est en extension et, inversement, plus les doigts sont droits (comme dans l’opération d’un TEV), plus le poignet est droit. On a observé que la force est un facteur de risque pour les LATR et que les postures du poignet qui accroissent l’effort nécessaire pour exercer une force externe donnée devraient être considérées comme augmentant le risque de fatigue, voire de LATR. On ne sait pas encore exactement comment établir l’équilibre entre les effets concurrents des postures en extension qui peuvent augmenter les charges sur le tendon et les postures droites qui requièrent un effort musculaire accru. Le diamètre de la prise

Plusieurs auteurs (Ayoub et Lo Presti, 1971; Replogle, 1983; Amis, 1987; Buchholz et al., 1988) ont suggéré qu’on pourrait trouver un diamètre idéal de la prise qui optimiserait les efforts. Dans le cadre d’une étude utilisant l’EMG, Ayoub et Lo Presti (1971) ont trouvé que la force de préhension qui pouvait être exercée sur un manche cylindrique était maximale pour un diamètre de 3,7 cm ; les manches étudiés mesuraient de 3,1 à 6,3 cm de diamètre. Les résultats obtenus par Amis (1987) présentaient une tendance différente de ceux d’Ayoub et Lo Presti (1971), en ce sens qu’ils n’ont trouvé aucune différence significative entre la force de préhension sur des cylindres de 3,7 et 3,1 cm de diamètre. Replogle (1983) a rapporté que le moment de torsion (torque) maximum est obtenu lorsque le diamètre de la poignée est d’environ 5 cm. Le moment de torsion s’accroît au fur et à mesure que le diamètre de la poignée s’accroît, jusqu’au point où les doigts et la paume se touchent à peine sans se chevaucher. Ce « diamètre de prise » est d’environ 2,5 cm. Il a également été avancé que les diamètres de prise et le moment de torsion maximal ne varient pas beaucoup entre les hommes et les femmes. Inversement, Grant et al. (1992) ont trouvé que des poignées dont le diamètre était inférieur de 1 cm au diamètre de prise de l’utilisateur nécessitaient moins d’efforts. Ils ont recommandé d’adapter les diamètres de prise à la main – 189 –

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de l’utilisateur. Fransson et Winkel (1991), qui ont observé des différences dans les forces exercées selon la taille de la main, sont du même avis. Encore une fois, nous devons considérer que des diamètres de prise qui augmentent l’effort requis pour exercer une force externe donnée pourraient accroître le risque de fatigue, voire de LATR. Le port de gants

Les gants sont couramment portés pour protéger l’utilisateur de facteurs environnementaux pouvant causer des lésions, comme le froid, la chaleur, les facteurs corrosifs ou irritants, ainsi que pour prévenir les coupures et les lacérations. Il a été suggéré que le port de gants accroît la charge musculo-squelettique. Divers auteurs ont signalé une diminution de la force de préhension maximale de la main lorsque l’individu porte des gants. Hertzberg (1955) a observé des diminutions de la force maximale allant de 14,2% à 28,1%, les diminutions les plus importantes survenant dans le cas des prises dont les diamètres étaient les plus grands. Vincent et Tipton (1988) ont remarqué une diminution considérable de 16% avec un «gant de néoprène à trois doigts de taille unique». Cochran et al. (1986) ont utilisé un éventail de marques et de modèles de gants. Ils ont observé diverses diminutions de la force de préhension, allant de 7,3 % pour un gant de coton à 16,8% pour des gants de cuir portés pardessus des gants de coton. Les méthodes de travail

Il est logique de supposer que les méthodes utilisées pour effectuer des tâches puissent influer sur le risque de LATR. Par exemple, des postures inadéquates, des répétitions excessives ou, encore, des forces excessives déployées pour empoigner un outil peuvent survenir lorsque l’employé adopte des « techniques » non optimales pour utiliser des outils, lever des objets ou manipuler des produits. Ces « habitudes » non optimales semblent présentes dans de nomb reuses situations de travail (Stammerjohn et al., 1981 ; Armstrong et al., 1982 ; Grandjean et al., 1983; Silverstein, 1985). Il existe diverses raisons pour expliquer le recours à des pratiques de travail non optimales: les postes de travail mal conçus, les mauvaises méthodes de travail, une formation inadéquate ou l’inexpérience de l’employé, la préférence de celui-ci pour la méthode incorrecte, un outil mal conçu, le stress psychologique et la pression subie au travail. Par exemple, les travaux de Parenmark et al. (1988) suggèrent que le feedback électromyographique de l’activité musculaire de l’épaule peut être efficace dans la correction des techniques qui engendrent de fortes charges musculaires aux épaules.

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Dans le secteur du traitement de la viande, il a été reconnu que les employés qui exécutaient les mêmes tâches avec les mêmes outils les effectuaient souvent de façon différente (OSHA, 1991). On observe entre les employés des différences (souvent considérables) dans le nombre de coups de couteau, les postures adoptées, la force utilisée pour empoigner le couteau, la force utilisée pour découper la viande et les séquences de mouvement utilisées pour effectuer une tâche. Des observations semblables ont été faites par Kilbom et al. (1986) en ce qui concerne les mouvements de l’épaule chez les travailleurs à la chaîne. Il a également été démontré que, lorsqu’ils lèvent des objets, les gens appliquent plus de force qu’il n’est strictement nécessaire pour conserver la prise de l’objet (Westling et Johansson, 1984). On suppose qu’ils le font pour conserver une marge de sécurité. Il est également probable que les individus portant des gants ne sont pas sûrs de leur prise, et cela peut entraîner des forces de prise supérieures. Cette idée a été à nouveau formulée par Patkin et Gormley (1991). Ils laissent entendre que l’effort supplémentaire qu’exige une force de préhension excessive (cocontraction ou cocontraction mal synchronisée et mal estimée) entraîne des charges élevées sur divers tissus. Cependant, les auteurs donnent peu de preuves à l’appui de leurs affirmations. Le comportement au travail peut être comparé à l’apprentissage d’un sport comme le tennis ou le golf, où on apprend la « bonne technique » pour maîtriser le sport. Nous devons souligner que, dans les milieux sportifs, de nombreuses « bonnes » techniques plutôt qu’une seule sont préconisées. De la même façon, en ergonomie, il existe diverses écoles de pensée sur la bonne posture ou technique. Par exemple, les recommandations traditionnelles de postures pour les opérateurs de TEV préconiseront souvent une position verticale du tronc, les cuisses à niveau avec le sol, les bras à la verticale, les avant-bras à l’horizontale, etc. Il a cependant été proposé, de façon crédible, qu’une posture différente supposant le tronc incliné vers l’arrière et d’autres variations soit préférable (Grandjean et al., 1983 ; Ong et al., 1988 ; et Verbeek, 1991). Dans le cas de la manutention de matériaux, Authier et Lortie (1992) ont montré que des manutentionnaires d’expérience ne s’entendaient pas pour dire quelles étaient les meilleures méthodes. En dépit de ces différences d’approche, il semble clair que le comportement de chaque employé dans l’utilisation des «techniques » pour effectuer la tâche aura probablement un effet sur les facteurs de risque en cause (p. ex. la force) et sur le risque potentiel d’apparition des LATR, ainsi que sur la réussite de la prévention des LATR.

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4.2.6 La charge statique (static load) et le système musculo-squelettique La charge statique est presque universellement proposée dans la documentation portant sur l’ergonomie comme un facteur de risque (LATR), même s’il n’est pas facile de définir quantitativement à quel moment une charge statique est présente. On convient généralement qu’une charge statique est présente lorsqu’un membre est maintenu dans une position allant contre la gravité, comme dans le travail au-dessus de la tête. Par ailleurs, même lorsque les membres sont en mouvement, la charge peut être considérée comme présente si celle qui est exercée sur les tissus ne revient pas à zéro (Aarås, 1991). La distinction entre la charge statique et la posture statique n’est pas souvent abordée dans la documentation. Les expressions « effort statique », « posture statique » et « contraction isométrique» sont régulièrement utilisées de façon interchangeable. Au tableau 4.6, on voit les combinaisons de charge musculo-squelettique et de posture qui peuvent être observées pour définir le caractère « statique » d’une activité. Les zones A, B et C correspondent à des expressions utilisées couramment, comme « effort statique », qui peuvent supposer des charges non égales à zéro et/ou des postures sans mouvement. Comme on peut le voir dans le tableau, les termes employés ne renvoient pas aux mêmes activités de travail et représentent probablement différents risques de LATR à cause des diverses réactions des tissus. Les contractions statiques peuvent être définies comme une charge musculo-squelettique non égale à zéro ou un effort musculaire sans mouvement. L’expression « contraction isométrique » est plus appropriée à ce dernier phénomène. Jonsson (1988) a utilisé le 10e percentile de l’amplitude électromyographique pour définir le niveau à partir duquel on considère qu’une force est statique. Il semble que trois aspects servent à définir la présence de postures statiques : la fixité posturale observée, les contraintes liées au travail et le contenu du travail. Les postures qui ne reviennent pas au neutre, ou qui exercent continuellement une charge sur un groupe musculaire et sont ainsi maintenues des laps de temps de 1 à 10 minutes, sont considérés comme manifestant une fixité posturale. L’importance de la posture en tant que facteur de risque doit être évaluée en fonction de l’intensité de l’effort nécessaire pour conserver la posture. Lorsque l’intensité de l’effort est élevée, comme dans le travail au-dessus de la tête, on pourrait avoir tendance à abaisser la limite du temps d’exposition.

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Dynamique

C) Activité musculaire ne revenant pas D) Postures et charges non décrites par à zéro, mais les membres sont en d’autres situations mouvement (p. ex. travail au-dessus de la tête)

Mouvement passif dû aux influences extérieures

1. Il est possible que les tâches combinant une charge statique et des postures statiques (zone A de ce tableau) représentent le plus grand risque de LATR.

Posture

Statique

B) Activité musculaire tombant à zéro mais posture inchangée (p. ex. utilisation d’un outil électrique sur chaîne de montage)

Variable

A) Activité musculaire ne revenant pas à zéro et posture inchangée (p. ex. posture de l’épaule dans le travail à un terminal)

Statique

Posture statique mais tissus subissant une charge minimale (p. ex. au repos ou pendant le sommeil)

Aucune

Charge musculo-squelettique

TABLEAU 4.6 Concepts de posture statique et de charge musculo-squelettique statique et relation entre les deux1

IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

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Quand les postures sont déterminées par l’équipement, il y a un plus grand risque de posture statique, comme la pronation de la main dans l’utilisation d’un clavier standard ou l’abduction des bras lorsqu’on travaille sur une table trop élevée. La piètre conception du travail peut également contribuer à la nature statique d’une tâche lorsque le travail comporte seulement des tâches répétitives ou monotones. Dans ces situations, il est probable qu’on observe des postures statiques. Le système musculo-squelettique et la charge statique

Nous vivons dans un champ gravitationnel. Les postures doivent donc être maintenues à l’encontre de forces gravitationnelles, ce qui occasionne des charges statiques. Le système musculo-squelettique humain est bien conçu pour soutenir ce genre de charges. La seule présence d’une charge statique n’est donc pas une cause de préoccupation, mais sa durée et, comme on le verra dans la prochaine section, sa variabilité (ou son absence de variabilité) le sont. Comme pour de nombreux autres facteurs de risque de LATR, il est difficile de réconcilier les changements survenant dans la fonction du tissu et les mécanismes physiopathologiques potentiels. Par exemple, dans des expériences à court terme en laboratoire sur la fatigue musculaire, les changements observés dans les muscles sontils liés à l’apparition des LATR dans le milieu de travail, ou s’agit-il simplement de changements qui se produisent en réaction à l’expérience? Nous traiterons d’abord des mécanismes possibles concernant les liens entre les contractions statiques de faible intensité et les LATR et, ensuite, nous aborderons les observations limitées disponibles sur cette relation. Bien que la charge statique exercée sur les muscles ait fait l’objet de la plus grande attention dans la documentation, tous les autres tissus musculo-squelettiques sont considérés comme potentiellement à risque. Puisque la réaction physiologique à la charge statique varie selon les tissus, nous étudierons séparément les réactions des muscles, des tendons et des nerfs. La charge statique et la réaction musculaire

Le lien entre la charge statique s’exerçant sur les muscles et les LATR fait actuellement l’objet de recherches intensives, et certaines hypothèses plausibles ont été proposées. Les mécanismes pouvant expliquer l’apparition des LATR à la suite d’une exposition aux contractions continues de faible intensité ont été étudiés en laboratoire dans des conditions de fatigue de durée relativement courte (par rapport aux durées d’exposition en milieu de travail). La difficulté de lier ces résultats obtenus en laboratoire à l’apparition des LATR sera traitée à la soussection 4.4.7. Larsson et al. (1988) ainsi que Dennett et Fry (1988) ont – 194 –

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démontré que, pour des personnes souffrant de douleur musculaire chronique au niveau du trapèze et du premier muscle interosseux dorsal de la main, il y a des changements dans les petites unités motrices lentes correspondant à une hypoxie (c’est-à-dire une faible teneur en oxygène) locale. Ils ont suggéré que ce phénomène est dû à des contractions de faible intensité répétées sur une longue période. La contraction d’un muscle accroît la pression intramusculaire. L’étude de ce phénomène peut constituer une autre approche pour examiner l’effet des contractions statiques. Dans le cas de la jambe ou de l’avant-bras, si le muscle est «enfermé » dans un compartiment étroit, ou enchâssé dans l’os, comme c’est le cas pour le sus-épineux, la pression intramusculaire peut augmenter considérablement même si seule une charge modérée s’exerce sur le muscle (Järvholm et al., 1988). Les syndromes dits «du compartiment » ont été observés dans la jambe, mais aussi dans l’avant-bras et dans la main (Reneman, 1975). La circulation sanguine entravée à cause de l’augmentation de la pression intramusculaire pourrait causer des lésions aux muscles et aussi avoir un effet sur les nerfs traversant le compartiment. Les données les plus complètes sur les LATR concernent le susépineux. Ce muscle joue un rôle important dans l’abduction de l’épaule et dans la stabilité générale de l’articulation glénohumérale. Il est délimité sur trois côtés par un canal osseux de l’omoplate et, sur le quatrième côté, par une bande de ligaments. Une abduction ou une flexion de l’épaule, même réduite, peut causer une importante augmentation de la pression intramusculaire (Järvholm et al., 1988 ; Järvholm et al., 1990). Il est donc probable que de nombreuses tâches, allant du travail au-dessus de la tête à celui sur clavier (avec un certain pourcentage d’abduction ou de flexion), produiront une pression accrue. Cette pression peut entraver le flux sanguin et, comme l’on supposé Larsson et al. (1988) causer une lésion musculaire chronique. Comme ce qui précède l’annonçait, la plupart des cas signalés concernent la région de l’épaule et du cou (états de tension musculaire cervicale). Pour les autres articulations, des lésions musculaires sont rarement signalées. Ranney et al. (1992) ont rapporté un nombre important de soi-disant lésions musculaires dans les extenseurs du poignet des travailleurs manuels. D’après eux, ces lésions n’auraient pas été signalées parce que les modes d’examen ne permettaient tout simplement pas de les déceler. Wells et al. (1992) ont également fait état de résultats préliminaires au sujet des niveaux d’activité électromyographique (force) dans les extenseurs du poignet similaires à ceux qui avaient été proposés comme pouvant mener à des LATR dans la musculature de l’épaule.

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La charge statique et la réaction des tendons

L’effet de la charge statique sur les tendons est analogue à celui de la charge dynamique (consulter la sous-section 4.2.5.1). La charge statique et la réaction des nerfs

La réaction du tissu nerveux à la charge statique ou, en termes plus précis, à une pression hydrostatique constante, a été étudiée par de nombreux auteurs. Rydevik et Lundborg (1977), Rydevik et al. (1981) ainsi que Lundborg et al. (1982) ont démontré que, pour une pression critique se situant entre 30 et 60 mm de mercure, la microcirculation du nerf est gravement réduite et la conduction nerveuse, entravée. L’exposition chronique à de tels niveaux de pression a été observée chez des personnes atteintes du syndrome du canal carpien. Cette exposition serait probablement la cause de l’apparition de cette lésion. Gelberman et al. (1981) ont observé des pressions de 2,5 mm de mercure au repos, tandis que les personnes atteintes du SCC présentaient des pressions d’environ 32 mm de mercure. Des données semblables ont été rapportées par Luchetti et al. (1990) pour des personnes atteintes du SCC et présentant des pressions supérieures à 30 mm de mercure. D’après ces données, la pression statique est un facteur de risque pour les lésions nerveuses.

4.2.7 L’invariabilité de la tâche L’invariabilité implique la monotonie à la fois physiologique et psychologique. Elle se produit généralement lorsqu’une tâche est fortement répétitive et varie très peu, et lorsqu’une charge est subie par les mêmes tissus toujours de pareille façon. Le concept de variabilité (ou d’invariabilité) peut comporter diverses échelles temporelles, allant de la présence de micropauses (p. ex. moment où l’EMG tombe à zéro, ce dont nous parlerons plus loin), à une échelle intermédiaire qui comporte des pauses et des cycles de travail. Il a été démontré que le modèle de l’activité musculaire dans un travail répétitif présentant peu de variété joue un rôle important dans l’apparition de la douleur musculaire (Veiersted et al., 1990). Pour rompre la monotonie, on a introduit l’idée de « micropauses » ou pauses courtes et fréquentes mesurées en secondes, en général toutes les dix minutes (Sundelin et Hagberg, 1989). Winkel et Bendix (1984) et, récemment, Veiersted et al. (1990) ont suggéré que les périodes pendant lesquelles le muscle ne se contracte pas (définies opérationnellement comme une période d’au moins 0,2 secondes lorsque l’activité électromyographique est inférieure à 0,5 % d’une contraction volontaire maximale) devraient être prises en considération dans l’apparition de problèmes musculaires – 196 –

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chroniques de l’épaule. Ces études ont montré que les sujets ne présentant pas de douleur avaient plus de périodes pendant lesquelles les muscles ne se contractent pas. Une étude de Laville (1982) suggère une relation entre la répétitivité et l’invariabilité: deux groupes de préposés à la saisie de données entraient soit des données simples, soit des données plus complexes nécessitant plus de prises de décisions. La vitesse de saisie des données (ou répétitivité) du groupe « simple » était beaucoup plus élevée, comme on pouvait s’y attendre, mais ce qui est le plus intéressant, c’est qu’on observait une immobilisation posturale chez les sujets. Les auteurs ont interprété cette immobilisation comme un élément du maintien d’un système de référence oculo-spatial stable. Une étude de Parsons et Thompson (1990) confirme que «les tâches peuvent définir la posture ». Dans cette étude, les opérateurs de TEV faisaient de petits mouvements du cou de 5 à 15 degrés; la posture adoptée changeait peu, le cou allait rarement en extension (ce qui ne donnait pas beaucoup de repos aux extenseurs du cou). Par comparaison, les commis de magasin dont la tâche était plus variée avaient des mouvements du cou plus fréquents et plus diversifiés (Parsons et Thompson, 1990). L’angle moyen de flexion de la tête était toutefois similaire pour les deux groupes (entre 5 et 15 degrés); Kroemer et Hill (1986) ont qualifié ce phénomène de «flexion naturelle de la tête ». En ce qui concerne les jambes et les pieds, une charge monotone peut causer beaucoup d’inconfort, mais fait apparemment peu l’objet de déclarations de lésions. Le travailleur qui reste continuellement assis ou debout est plus susceptible de souffrir de douleur, de maux, d’enflures, de veines varicosées dans les jambes et les pieds ainsi que de douleurs dans le bas du dos (Couture, 1986). D’après une revue de la documentation effectuée par Couture (1986), ainsi que les travaux de Buckle et al. (1986) et Ryan (1989), il semblerait que le fait de rester debout durant des périodes de plus de 3 à 4 heures par jour est associé à des niveaux élevés d’inconfort dans le pied et la jambe. Les personnes qui restent debout au-delà de cette période éprouvaient de la douleur et de l’inconfort environ 5 à 7 fois plus souvent que celles qui restaient debout moins de 3 à 4 heures. La station assise pendant 3 à 4 heures causait les mêmes effets. La combinaison de la station assise, de la station debout et de la marche causait le moins d’inconfort.

4.2.8 Les exigences cognitives Il a été observé que l’ampleur de l’effort mental (exigences cognitives) d’une tâche influe sur le stress psychologique et sur le comportement de l’employé. La charge de travail (par exemple, en avoir trop ou pas assez, du point de vue quantitatif ou qualitatif, telle que l’a définie – 197 –

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Frankenhaeuser et Gardell) a été liée au stress (Frankenhaeuser et Gardell, 1976). Ils ont observé que les tâches comportant une surcharge quantitative et une sous-charge qualitative entraînaient des réactions de stress aiguës, comme la sécrétion de catécholamine, et des effets négatifs sur le bien-être, la satisfaction au travail et la santé. La surcharge quantitative est un important facteur de stress parce qu’elle influe sur le niveau de l’exposition et sur la fréquence des actions musculo-squelettiques. Par conséquent, les exigences cognitives peuvent avoir, et ont peut-être, un effet sur le stress et le risque de LATR. Les réactions non caractéristiques à des exigences cognitives élevées, comme une sécrétion accrue de catécholamine, peuvent augmenter les charges statiques s’exerçant sur les muscles davantage que celles qui sont dues à la posture seulement. Cette activité musculaire additionnelle pourrait contribuer à la surcharge musculaire. Westgaard et Björklund (1987) ont observé que l’activité électromyographique du trapèze, du rhomboïde et des muscles extenseurs de la colonne vertébrale augmentait pendant des tâches exigeant peu de charge musculaire mais considérées comme exigeantes du point de vue visuel ou cognitif. Waersted et al. (1987) ont démontré que les opérateurs de TEV avaient une «charge musculaire liée à l’attention» dans les trapèzes. Weber et al. (1980) ont observé qu’une plus grande concentration étaient associée à une augmentation de la tension des muscles du cou, et Van Boxtel et Van der Ven (1978) ont observé des résultats semblables dans le cas d’une lecture intensive. Takala et Viikari-Juntura (1991) n’ont pu démontrer aucun effet de « charge psychique » ; cependant, les auteurs ont reconnu que cette charge cognitive supplémentaire a peut-être été faible par rapport aux charges musculo-squelettiques, qui étaient relativement élevées, aux environs de 10 % de CVM. Des résultats semblables ont été rapportés dans une étude portant sur une tâche d’empaquetage de roulements à bille, à partir d’observations fondées sur un EMG intégré du trapèze et du muscle splénius de la tête (O’Hanlon, 1981). Quatre sortes de tâches ont été testées; dans chacune, les sujets retiraient les roulements à bille d’un convoyeur et les plaçaient dans une boîte. Dans le premier cas, les sujets ne faisaient que retirer les roulements à bille sans les compter ou les trier selon leur taille. Les trois autres tâches consistaient à: – seulement compter les roulements à billes en les mettant dans les boîtes, – seulement faire un tri entre deux tailles, et – à la fois trier et compter les roulements à bille. Il a été observé que la tâche consistant seulement à retirer les roulements à bille produisait des niveaux d’EMG considérablement plus – 198 –

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faibles que lorsque le travailleur devait faire seulement le tri entre deux tailles ou faire le tri et compter. En résumé, les exigences cognitives pourraient jouer un rôle dans l’apparition des LATR, soit à cause d’une augmentation de la tension musculaire, soit à cause d’une réaction plus générale au stress.

4.2.9 Les facteurs organisationnels et psychosociaux liés au travail Les facteurs psychosociaux liés au travail sont les perceptions subjectives que le travailleur a des facteurs organisationnels qui, eux, sont les aspects objectifs de la façon dont le travail est organisé, supervisé et effectué. Par conséquent, les facteurs organisationnels et psychosociaux peuvent être identiques (p. ex. la progression professionnelle dans un organisme), mais les facteurs psychosociaux véhiculent une valeur «émotionnelle » chez le travailleur. Smith et Sainfort (1989) ont proposé un modèle de conception du travail qui intègre les aspects psychologiques et biologiques du travail dans un cadre ergonomique. Selon ce modèle, les conditions de travail mal conçues (et d’autres aspects du travail comme la technologie) peuvent produire une « charge de stress » (stress load) sur l’individu et un «déséquilibre » dans le contenu du travail. Cette charge de stress peut avoir des conséquences à la fois physiologiques et psychologiques, comme la charge biomécanique des muscles ou des articulations, des augmentations de la sécrétion de catécholamine ou des états d’esprit négatifs. L’ampleur de la charge est influencée par les « perceptions » psychologiques que l’individu a des exigences du travail, qui sont le résultat des caractéristiques physiques de la charge, de la personnalité de l’individu, des expériences antérieures et de la situation sociale au travail. La charge de stress est également beaucoup influencée par ses propriétés physiques objectives, indépendamment de la perception de ces propriétés. Si les perceptions psychologiques du travail sont négatives, on peut assister à des réactions négatives de tension psychologiques et physiologiques. Ces réactions peuvent donner lieu à des problèmes physiques comme une tension musculaire ou à une production accrue de catécholamine et d’hydrocortisone. En outre, elles peuvent entraîner un comportement inadéquat au travail, comme utiliser de mauvaises méthodes de travail, employer une force excessive pour accomplir une tâche ou négliger de se reposer en cas de fatigue (ces types de réactions du travailleur ont été traitées sous le thème du comportement au travail à la sous-section 4.2.5.4). Ces influences peuvent entraîner des problèmes de santé, y compris les LATR ; on trouvera ci-dessous des exemples des façons dont certains facteurs psychosociaux peuvent causer des LATR. – 199 –

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4.2.9.1 Les considérations liées à la carrière, à l’avenir de l’emploi et au rôle du travailleur Les considérations liées à la carrière, comme la surpromotion, la souspromotion, la non-congruence du statut et l’absence de sécurité d’emploi, ont été associées au stress du travailleur (Cooper et Marshall, 1976). Burke (1988) a proposé que différents facteurs de stress au travail apparaissaient à divers stades de la carrière. Par exemple, entreprendre une carrière peut être stressant à cause de l’ambiguïté rattachée à ce qui est attendu de l’individu dans son travail et de l’incertitude concernant les méthodes de travail adéquates. Il a également été démontré que l’incertitude quant à l’avenir de l’emploi avait des liens avec le stress dans diverses professions comme chez les travailleurs en usine ou chez les employés de bureau (Caplan et al., 1975 ; Sainfort, 1991). La possibilité de perdre son emploi peut aussi créer du stress (Cobb et Kasl, 1977). En effet, dans les milieux de travail où les possibilités de carrière sont limitées ou, encore, où il y a précarité d’emploi, les employés sont sujets à un risque accru de stress (Cobb et Kasl, 1977; Cohen, 1983 ; Smith et al., 1992). Ces mêmes situations peuvent créer au travail un «climat » de méfiance, de peur et de confusion risquant d’amener les employés à « percevoir » plus de douleurs et de maux et à rapporter plus de LATR. D’autres aspects comme l’ambiguïté du rôle et le conflit de rôles ont également des conséquences émotionnelles négatives (Caplan et al., 1975). Dans une méta-analyse des travaux de recherche sur l’ambiguïté du rôle et le conflit de rôles, Jackson et Schuler (1985) ont observé que ces aspects étaient associés à une gamme de réactions affectives comme la tension et l’anxiété. Kahn et Cooper (1986) ont observé que le manque de clarté du rôle était le principal facteur prédisant l’insatisfaction au travail et l’état de santé mentale chez les opérateurs de traitement de texte. Même si les données qui existent à ce jour sur la carrière, l’avenir de l’emploi et le rôle du travailleur (en tant que facteurs entrant en jeu dans l’apparition des LATR) sont restreintes, il semble que ces facteurs peuvent jouer un rôle. La conception du travail devrait tenir compte de la nécessité de reconnaître les besoins psychologiques de l’employé ainsi que les exigences physiques du travail (Herzberg, 1966 ; Maslow, 1970 ; Lawler, 1986 ; Smith et Sainfort, 1989). 4.2.9.2 Les horaires de travail et les heures supplémentaires Il a été démontré que le travail par quarts (shiftwork) a des conséquences négatives sur la santé mentale et physique (Rutenfranz et al., 1977; Monk et Tepas, 1985). En particulier, le travail de nuit et les changements d’horaire influent sur les habitudes de sommeil et d’alimentation du travailleur, sur sa satisfaction dans sa vie familiale et sociale et sur – 200 –

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l’incidence des lésions (Rutenfranz et al., 1977 ; Smith et al., 1979). Les heures supplémentaires influent sur la durée de l’exposition aux facteurs de risque au travail. L’employé peut être fatigué et incapable de donner son plein rendement quand cela est nécessaire ; pour essayer de respecter l’échéancier de production, des méthodes de travail plus risquées pourraient s’ensuivre, et le risque de LATR pourrait être accru. Caplan et al. (1975) ont observé que les heures supplémentaires non désirées étaient un problème beaucoup plus grand que le simple nombre d’heures supplémentaires. Les heures supplémentaires peuvent aussi avoir un effet indirect sur le stress et la santé du travailleur (y compris les LATR). Bien qu’il y ait un lien possible, sur le plan conceptuel, entre les LATR et la perception de l’horaire de travail et les heures supplémentaires, aucune étude n’a à ce jour porté sur cette association. 4.2.9.3 La charge de travail et l’effet de la cadence du travail On reconnaît que la charge de travail est un facteur de risque de stress et de lésion lié au travail (Cooper et Marshall, 1976; Smith, 1986). Caplan et al. (1975) ont observé que les travailleurs percevant des charges de travail comme excessives présentaient également des indices physiologiques et psychologiques de stress élevés. La charge de travail a une relation synergique avec la cadence du travail en ce sens que les tâches à cadence rapide, au cycle court et aux exigences élevées, sans variété, sans interruption du cycle de travail ou sans pauses produisent des perceptions de surcharges de travail ainsi que du stress et de la tension (Salvendy et Smith, 1981; Cooper et Smith, 1985). Lorsque la charge de travail augmente, la pression au travail et les exigences augmentent aussi, obligeant les employés à rester constamment à leur travail. Ce phénomène augmente les niveaux de mouvements répétitifs et de stress psychologique. Les employés peuvent avoir tendance à apporter des changements dans l’exécution de leur tâche, ce qui peut accroître le risque de LATR (voir le thème méthodes de travail, à la sous-section 4.2.5.4). Kuorinka et Koskinen (1979) ont montré que la quantité de travail entre en corrélation avec les signalements de problèmes musculo-squelettiques. Comme Smith et al. (1981) l’ont démontré dans leur étude sur les opérateurs de TEV, des charges de travail établies de façon non appropriée peuvent créer un stress psychologique important et des niveaux élevés de signalements de problèmes musculo-squelettiques. La cadence du travail est un facteur très important de la charge de travail. En effet, la vitesse ou la cadence du travail peuvent influer sur le bien-être et la santé physique du travailleur, surtout lorsque la vitesse est contrôlée par une machine. Selon les définitions données dans les – 201 –

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dictionnaires, les termes « vitesse » et « cadence » peuvent être employés de façon interchangeable pour décrire la rapidité des mouvements. Cependant, il existe des différences précises quant à l’utilisation qui en est faite dans la documentation scientifique. La cadence du travail concerne la méthode par laquelle la vitesse du travail est contrôlée. Cette cadence peut être totalement contrôlée par une machine, la vitesse d’exécution et la production étant réglées par une source autre que le travailleur (Murphy et Hurrell, 1980). Contrairement à une tâche dont la cadence est contrôlée par une machine (cadence imposée), une tâche dont la cadence est contrôlée par le travailleur (cadence non imposée) permet à ce dernier de travailler à une vitesse déterminée par lui, sans qu’il n’ait à subir la pression imposée par l’obligation de suivre le rythme de la machine. Par conséquent, la vitesse de la tâche est l’un des aspects de la cadence du travail. Pour la vitesse, il s’agit du rythme ou de la fréquence auxquels les tâches sont exécutées. Le type de cadence du travail, qu’il soit contrôlé par une machine ou par le travailleur, sert à contrôler la vitesse. Il existe plusieurs types de cadence qui présentent diverses charges cognitives et musculo-squelettiques (Murphy et Hurrell, 1980 ; Dainoff et al., 1981 ; Salvendy, 1981). Les tâches dont la cadence est contrôlée par une machine (cadence imposée) sont plus stressantes que celles dont la cadence est non imposée (Salvendy et Smith, 1981). Le travail dont la cadence est contrôlée par une machine est d’autant plus stressant qu’il se caractérise souvent par une surcharge quantitative de travail, par une forte pression au travail, par la répétitivité et l’absence de contrôle sur le travail (Smith, 1985). Les facteurs de risque traditionnels des LATR comme la fréquence des mouvements répétitifs et la durée d’exposition sont directement liés à la cadence du travail et aux exigences de la charge de travail (normes de production) établies par la direction. L’absence de participation (Margolis et al., 1974; Caplan et al., 1975) et de contrôle (Coburn, 1979 ; Karasek, 1979) dans la tâche peuvent causer des problèmes émotionnels et même accroître le risque de maladies cardiovasculaires. Karasek (1979) a suggéré que l’absence de latitude dans les prises de décisions, associée à une charge de travail élevée, pouvait provoquer diverses réactions de stress, de l’insatisfaction au travail, la dépression et un risque plus élevé de maladies cardiaques. Les études sur la cadence du travail utilisent généralement des mesures de réactions non particulières à différents types de cadence. Le monitorage des taux de sécrétion de catécholamine, du rythme cardiaque et les états émotionnels rapportés par les travailleurs eux-mêmes ont permis d’établir que la cadence imposée par une machine produit une réaction au stress plus importante que les tâches dans lesquelles le travailleur peut exercer un plus grand contrôle (Johansson et Lindström, – 202 –

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1975 ; Johansson et al., 1978). La sécrétion d’une plus grande quantité d’adrénaline, l’augmentation du rythme cardiaque et des états d’esprit plus négatifs ont été observés lors de réactions au stress plus importantes. Cependant, les réactions au stress varieront selon l’intensité de la cadence, que ce soit un travail contrôlé par une machine ou par le travailleur. Salvendy (1981) a établi que les tâches dont la cadence était contrôlée par le travailleur pouvaient être perçues par ce dernier comme plus stressantes (grâce à un indice du stress) lorsque le feedback sur la production effectuée est inadéquat; le fait d’avoir à contrôler la production effectuée entraîne une plus grande charge mentale. 4.2.9.4 L’environnement social au travail L’environnement social au travail peut être une source de soutien social et, par conséquent, réduire le stress s’exerçant sur le travailleur, mais il peut également représenter une source de stress. La pression exercée par le groupe, l’interaction sociale négative et les relations avec des clients mécontents sont tous des facteurs possibles de stress. En outre, le manque de soutien social peut rendre les employés plus « vulnérables » aux facteurs de stress en milieu de travail (Gore, 1986). Les relations avec le superviseur sont également un facteur important de l’environnement social. Les environnements de travail où les superviseurs poussent la production de façon agressive, ne soutiennent pas les employés et surveillent de près le rendement de ceux-ci causent un stress psychologique important ainsi que des problèmes musculo-squelettiques (Smith et al., 1992). Le soutien du superviseur est un facteur social positif qui peut diminuer le stress causé par le travail (House et Wells, 1978). 4.2.9.5 L’environnement technique au travail L’environnement sociotechnique influe sur la santé des employés. Les technologies et outils peuvent avoir des caractéristiques intrinsèques, comme des exigences physiques et mentales, les rendant stressants. Certaines données montrent que la technologie de l’écran de visualisation peut être une source de stress physique, causant des problèmes visuels et musculo-squelettiques (Smith et al., 1981 ; Marriott et Stuchly, 1986 ; Smith, 1986). L’une des influences de la technologie est que les travailleurs ont peur de ne pas savoir comment s’en servir et craignent de perdre leur emploi à cause de l’amélioration de la productivité qu’elle apporte. (Östberg et Nilsson 1985; Smith et al., 1987). Buchanan et Boddy (1982) ont démontré que l’introduction d’une nouvelle technologie avait à la fois des effets négatifs (p. ex. moins de variété dans la tâche, de contrôle et de feedback) et positifs (p. ex. salaire plus élevé et davantage de possibilités de promotion). – 203 –

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4.2.9.6 Les facteurs organisationnels et psychosociaux: résumé Les facteurs psychosociaux sont les perceptions subjectives que le travailleur a des facteurs organisationnels du travail. Des exemples de facteurs psychosociaux ont été présentés, comme les considérations relatives à la carrière, la clarté du rôle du travailleur, l’horaire de travail, la charge de travail et la cadence du travail, ainsi que les environnements social et technique au travail. Peu d’études ont été menées sur la relation entre ces facteurs et les LATR, mais parmi celles qui ont été effectuées, certaines ont montré l’existence d’une relation avec la douleur musculo-squelettique et le signalement de ce genre de problèmes. De plus, divers exemples possibles des mécanismes sous-jacents à la relation entre ces facteurs et les LATR ont été postulés à la sous-section 4.2.9; l’existence d’une relation entre ces facteurs et les LATR est donc plausible. En outre, il faut souligner que certaines études d’intervention sur des facteurs de risque plus « physiques » n’ont pas réussi lorsque seuls les facteurs de risque physique étaient étudiés; ces études ont amené les chercheurs à croire que les facteurs psychosociaux apportent une contribution importante à la chaîne d’événements conduisant aux LATR (Bigos et al., 1991).

4.2.10 Les interactions des facteurs de risque Tous les facteurs de risque interagissent. Par exemple, la «répétition » est liée à l’«invariabilité de la tâche» et à la «charge statique». De même, les charges physiologiques et psychologiques sont interdépendantes. Elles interagissent et peuvent même se renforcer les unes les autres ou entrer en synergie. Par exemple, un clavier mal conçu peut imposer des charges physiologiques aux poignets de l’employé et, ainsi, produire une tension musculaire (Grandjean et al., 1983). Le travailleur peut également ressentir de l’inconfort et de la douleur, il s’ensuit une charge psychologique pouvant donner lieu à des réactions de stress (Amick et Smith, 1992). La charge de stress sur l’individu peut être influencée par la demande physique, par la réaction psychologique à la demande telle qu’elle est perçue, ou par les deux. Lorsque la charge devient trop grande, la personne a des réactions de stress, c’est-à-dire des émotions, des comportements et des réactions biologiques mal adaptés. Lorsque ces réactions surviennent trop fréquemment pendant une période prolongée, elles provoquent des troubles de santé. Ces troubles de santé réduisent les ressources dont l’individu dispose pour affronter les charges et les exigences de travail subséquentes (et ainsi augmentent la possibilité de LATR), et un cercle vicieux s’enclenche, à moins que des ressources externes ne soient offertes ou que les charges et les demandes ne soient

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réduites. La figure 2.2 présente un modèle qui montre comment ces interactions peuvent se produire.

4.2.11 Résumé : les facteurs de risque des LATR Les données utilisées dans cette section pour étudier les facteurs de risque en milieu de travail sont à la fois de type épidémiologique, biomécanique et physiologique. Les facteurs de risque ont été évalués l’un après l’autre à l’aide des groupes de l’encadré 4.1: • l’adéquation du poste, la zone d’atteinte et la vision (sous-section 4.2.2) • le froid, les vibrations et les pressions locales sur les tissus (soussection 4.2.3) • les postures inadéquates (sous-section 4.2.4) • la charge musculo-squelettique (sous-section 4.2.5) • la charge statique (sous-section 4.2.6) • l’invariabilité de la tâche (sous-section 4.2.7) • les exigences cognitives (sous-section 4.2.8) • les facteurs organisationnels et psychosociaux liés au travail (sous-section 4.2.9) Les recherches menées jusqu’ici portaient principalement sur les facteurs de risque d’une nature plus physique (p. ex. la charge musculosquelettique, la posture), de sorte que des données appuient l’existence de liens entre ces facteurs et les LATR. Bien qu’un moins grand nombre d’études aient été effectuées sur la relation entre les facteurs cognitifs, psychosociaux et comportementaux et les LATR, des mécanismes sousjacents à de telles relations sont plausibles.

4.3 LA MESURE DES FACTEURS DE RISQUE DE LATR : QUELQUES CONCEPTS ET EXEMPLES D’OUTILS 4.3.1 Introduction Cette section ne portera que sur certains concepts associés à la mesure des facteurs de risque des LATR et sur certains exemples de méthodes. Les facteurs de risque des LATR couvrent un éventail allant des attributs purement physiques du milieu de travail à l’organisation du travail et aux facteurs psychosociaux (voir la section 4.1). La section 4.3 portera sur les facteurs de risque physiques; elle commence par une introduction aux divers concepts qui doivent être pris en considération dans la mesure des facteurs de risque des LATR et se termine par des exemples de méthodes possibles de mesure. On doit souligner que, dans certains cas, – 205 –

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la terminologie utilisée dans la documentation est peu standardisée. En anglais, par exemple, exposure measurement peut être utilisé comme équivalent des expression measurement of exposure ou measurement of dose, et les mots stress et strain sont souvent interchangeables. Le lecteur est invité à consulter les articles originaux pour connaître les termes et les définitions utilisées par les différents auteurs.

4.3.2 Concepts de base importants pour mesurer les facteurs de risque : l’exposition, la dose, la réaction aiguë et les effets à long terme (la résultante sur la santé) L’exposition, la dose, la réaction aiguë et l’effet (résultante sur la santé) sont des concepts établis en santé au travail et en épidémiologie pour décrire divers stades dans la chaîne causale des maladies liées à la profession (Checkoway et al., 1989). Ces concepts (figure 4.2) peuvent servir de guide en ce qui concerne le type de mesures nécessaires pour quantifier les facteurs de risque. On peut envisager l’exposition comme « externe » au travailleur et non touchée par les caractéristiques personnelles d’un travailleur. De telles mesures seraient, par exemple, le poids soulevé ou la vitesse de la chaîne de montage. Les mesures de doses pourraient être l’activité électromyographique d’un muscle donné ou, par exemple, le moment de force dans l’abduction de l’épaule. Un exemple d’une réponse aiguë serait une modification du spectre EMG vers des fréquences plus basses, associée avec une augmentation de l’amplitude dans un muscle donné. Même si les principales résultantes auxquelles nous nous intéressons sont les LATR (figure 4.2), une réaction aiguë comme la fatigue peut également valoir la peine d’être mesurée comme indice précoce de stress ou comme mesure indirecte de la tension. Lorsque nous passons de l’exposition à la dose, les caractéristiques personnelles du travailleur jouent un rôle dans la modification de la dose résultante. Lorsque nous suivons la chaîne, de la réaction aiguë à l’effet, encore plus de facteurs individuels entrent en ligne de compte. À titre d’exemple, nous pouvons considérer qu’une exposition consiste à travailler à une hauteur de 1,8 m; la posture de l’épaule dépendra de la taille du travailleur. Cela peut mener à une «dose » au niveau de l’épaule, dans le sus-épineux, par exemple, due à la force musculaire exercée durant un certain laps de temps. La dose pourrait dépendre de la technique de travail choisie par la personne, c’est-à-dire un effet individuel du travailleur. La réaction aiguë pourrait être la fatigue du muscle, peut-être influencée par la taille du muscle, ce qui est un autre effet individuel. La résultante sur la santé à long terme dépend de nombreux facteurs comme le type de tissu, l’état de santé général, les

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infections virales récentes, etc. Étant donné les nombreuses caractéristiques individuelles, on peut observer une variance dans les résultantes entre les travailleurs. En dépit des facteurs individuels des travailleurs, il peut être démontré que les conditions de travail contribuent considérablement aux lésions musculo-squelettiques; dans le cas de la tendinite de l’épaule, par exemple, la contribution des facteurs de risque au travail est très élevée (voir les chapitres 3 et 9). La figure 4.3 présente des exemples de choix disponibles pour mesurer les facteurs de risque (LATR). Comme on peut le constater dans cette figure, en suivant le sens de la flèche, nous passons des mesures d’exposition à celles de dose et de résultante. FIGURE 4.2 Les concepts d’exposition, de dose et de résultante LES FACTEURS DE RISQUE peuvent être mesurés en tant que CHAÎNE CAUSALE DES ÉVÉNEMENTS

EXPOSITION DANS LE MILIEU DE TRAVAIL

DÉFINITION

Présence dans l’environnement d’un facteur externe au travailleur – mesuré par la durée et l’intensité (variabilité temporelle)

EXEMPLE

p. ex. hauteur du plan de travail, charge soulevée, vitesse de la chaîne de montage

DOSE

LES RÉSULTANTES peuvent être mesurées en tant que RÉACTION AIGUË

EFFET À LONG TERME

La tension musculosquelettique associée à l’exposition aux facteurs de risque en milieu de travail

p. ex. activité EMG d’un muscle donné ou moment de force de l’articulation

p. ex. fatigue et modification dans le spectre EMG vers des fréquences plus basses

p. ex. LATR

4.3.3 Les informations à considérer dans le choix des mesures de facteurs de risque (LATR) Comme nous l’avons mentionné précédemment, nous parlerons principalement ici des facteurs de risque physique. Cependant, les principes de base étudiés devraient s’appliquer, en théorie, aux autres facteurs. 4.3.3.1 Les informations à considérer dans le choix des mesures : l’échantillonnage par opposition aux mesures continues La plupart des techniques de mesure actuellement utilisées considèrent le travail comme une série d’événements distincts (p. ex. lever un poids avec une posture inadéquate, atteindre une hauteur supérieure à celle de l’épaule) et peuvent comprendre la fréquence de chaque événement. Cependant, les lésions survenant dans un travail à long cycle peuvent – 207 –

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être associées à l’évolution temporelle de la charge sur le tissu. Cela signifie que des techniques sont nécessaires pour évaluer des facteurs comme le temps de repos en tant que proportion du cycle de travail et les niveaux de force statique, moyenne et maximum dans l’exécution d’une tâche demandant des minutes ou des heures. Les techniques permettant d’obtenir ce genre d’information comprennent l’analyse «image par image» de la posture ou de l’activité (Armstrong et al., 1982), l’électromyographie (Christensen, 1986) et la goniométrie (Aarås et Stranden, 1988). Dans le travail à cycle long, des décisions doivent être prises au sujet des mesures utilisant l’échantillonnage ou l’observation continue. FIGURE 4.3 Exemple d’options pour la mesure des facteurs de risque (LATR) AVANTAGES/DÉSAVANTAGES (des mesures)

TYPE DE MESURE

Unité de tarification (assurance-indemnisation) p. ex. automobile Mauvaise estimation de l’exposition Type d’industrie, p. ex. transformation de la volaille

Relativement facile à obtenir Mesure anonyme

Appellation d’emploi, p. ex. soudeur Description du travail, p. ex. emballer dans des boîtes, soulever jusqu’à la chaîne de montage, balayer l’aire de travail

Mesure personnalisée Prend du temps et est coûteuse

Grille d’évaluation

Bonne estimation de l’exposition, de la dose

Observation des postures du corps durant un laps de temps chez un certain nombre de travailleurs représentatifs Estimations quantitatives de la charge sur le tissu, p. ex. compression du disque Mesures quantitatives individuelles de la force (poids manipulé), EMG, consommation O2, etc.

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La variation dans le temps des facteurs de risque est importante dans la plupart des facteurs regroupés dans l’encadré 4.1. Pour les techniques d’échantillonnage, veuillez consulter par exemple Work Sampling, de Richardson et Pape (1982). Le genre d’inférences pouvant être faites à partir des données d’échantillonnage ou continues sont très semblables, à une exception près: avec l’échantillonnage nous perdons des informations sur la séquence des événements et sur les interrelations. 4.3.3.2 Le choix des mesures : le type de stratégie à utiliser pour la collecte de données Dans le cas des facteurs de risque (LATR), trois types généraux de stratégies de mesure s’avèrent utiles pour la collecte de données sur l’exposition : les informations fournies par les travailleurs eux-mêmes (selfreports), les observations et les entrevues effectuées par du personnel qualifié, et la mesure par une forme d’instrumentation (dans le cas des facteurs de risque physiques). La figure 4.3 illustrait le concept général de quelques-unes des options de mesure possibles. Certaines mesures, comme l’appellation d’emploi, ne seront pas prises en considération davantage, puisqu’elles ne fournissent que des informations restreintes sur les facteurs de risque des LATR. Des mesures des facteurs de risque peuvent être obtenues à partir des informations fournies par les travailleurs. Soit en soumettant spontanément des rapports sur eux-mêmes, soit en remplissant des questionnaires, des grilles d’évaluation ou par d’autres méthodes (on trouvera cidessous plus de détails sur les grilles d’évaluation), les travailleurs peuvent faire état de symptômes de tension, de douleur, d’inconfort et d’effort ou donner des informations sur leur environnement de travail (c’est-àdire les facteurs de risque). Ils peuvent aussi décrire d’une façon semblable à celle d’un observateur qualifié leurs propres tâches en fonction du temps passé à marcher, à se pencher ou à lever des objets. Des mesures des facteurs de risque psychosociaux peuvent aussi être obtenues par les informations fournies par les travailleurs eux-mêmes. Les questionnaires et les journaux de bord personnels revêtent une importance capitale pour couronner les efforts visant à évaluer un grand nombre de milieux de travail et de travailleurs, parce qu’ils sont plus rentables que les autres approches. Ils sont également utiles parce qu’ils permettent d’obtenir des données historiques sur les expositions antérieures. Cependant, la fiabilité et la validité de la plupart des questionnaires et grilles d’évaluation utilisés actuellement pour établir le risque n’ont pas été déterminées. Lorsque des questionnaires ont été évalués, leur validité n’était que modérée (Kilbom et al., 1984, tels qu’ils sont cités dans Hagberg, 1992). Baty et al. (1986) ont eu recours à une combinaison de méthodes: observations – 209 –

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faites par du personnel qualifié, mesures de postures et postures rapportées par les travailleurs eux-mêmes. Ils ont trouvé peu de cohérence entre les résultats des postures et activités rapportées par les travailleurs euxmêmes et ceux obtenus par les autres méthodes, et ils ont suggéré que tous les questionnaires de ce type soient validés par rapport à d’autres mesures objectives avant d’être administrés. Ces résultats sont analogues à ceux qui sont rapportés par le groupe MUSIC 1 (Wiktorin et al., 1993), qui ont également observé que les activités non fréquentes sont mieux rapportées que les activités fréquentes. Les autres problèmes dignes de mention lorsque l’on se sert d’outils pour recueillir les informations fournies par les travailleurs eux-mêmes concernent le type d’échelle utilisé dans l’outil : dans la plupart des questionnaires, on tente de déterminer la présence ou l’absence d’un facteur de risque. Pour les informations sur l’exposition, l’emploi d’échelles de mesure continues ou ordinales serait préférable et contribuerait à l’élaboration de relations d’expositionréponse cumulée fort nécessaires. Hagberg (1992) a signalé que l’utilisation importante d’illustrations et d’autres outils aide considérablement à la compréhension et au réveil de la mémoire et accroît la validité du questionnaire. Carayon et al. (1987) ont fait des observations semblables dans des environnements de travail de bureau. Un observateur qualifié peut recourir aux grilles d’évaluation ou à d’autres méthodes et prendre des notes au sujet de l’exposition, à partir d’une observation visuelle ou à l’aide de la vidéo. La documentation et la description des activités au travail sont fondamentales pour la plupart des systèmes de mesure et, dans la plupart des cas, constituent la seule mesure utilisée de l’exposition à des facteurs de risque physique. L’utilisation de micro-ordinateurs portables a aidé à la description des éléments du travail. Ces descriptions peuvent être formulées simplement en fonction d’activités prédéterminées pour obtenir un répertoire d’opérations ou peuvent être élargies de façon à permettre le signalement de postures du dos, des épaules ou des membres supérieurs (Armstrong et al., 1982; Keyserling, 1986; Fransson et al., 1991; Van der Beek et al., 1992). Avec l’utilisation de grilles d’évaluation, une décision catégorique peut alors être prise au sujet de chaque facteur (c’est-à-dire la présence ou l’absence d’un facteur de risque). Waikar et al. (1990) ont récemment proposé un système expert visant à estimer le risque en fonction de la présence ou de l’absence d’un certain nombre de facteurs de risque. Des critères d’élaboration des grilles d’évaluation ont également été proposés par Easterby (1967). Cependant, dans le cas de l’observation par des personnes qualifiées comme pour ce qui est des informations fournies par les travailleurs eux-mêmes, le niveau d’exposition, plus que la simple présence ou absence du facteur de risque, est important; ce niveau dépend beaucoup de l’ampleur du facteur de risque et des interactions – 210 –

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entre les facteurs de risque. L’ampleur et les interactions ne seront peutêtre pas visibles à l’œil nu ou même à l’aide de la vidéo (de sorte que même un observateur qualifié éprouverait des problèmes). Enfin, des mesures basées sur l’instrumentation peuvent être utilisées pour calculer directement les facteurs de risque physique. Le calcul des charges imposées aux tissus corporels est une approche plus directe pour l’établissement du risque de lésion. Il existe des données sur l’exposition dans le cas de certains facteurs de risque. Des données pertinentes concernant la tolérance à la force de compression des disques lombaires sont disponibles. Sont également disponibles, des données sur la force musculaire volontaire maximale quoiqu’il s’agisse de charges de beaucoup inférieures au seuil de lésion musculaire. Pour l’exposition à des charges répétitives de faible intensité, les données sur les seuils d’exposition créant des lésions aux tissus sont peu nombreuses, même si des lésions des tissus ont été observées relativement à ce type de charge (Larsson et al., 1988).

4.3.4 Exemples de méthodes utilisées pour mesurer les facteurs de risque physiques de LATR À partir des groupements de facteurs de risque présentés dans l’encadré 4.1, voici des exemples de diverses méthodes utilisées pour mesurer les facteurs de risque de LATR. 4.3.4.1 Méthodes de mesure de « l’adéquation du poste, la zone d’atteinte et la vision» La meilleure façon de mesurer l’adéquation du poste et la zone d’atteinte consiste à comparer l’espace de travail et la conception du poste de travail aux recommandations données dans la documentation. La mesure des caractéristiques du poste de travail peut s’effectuer à l’aide de dessins et de mètres à ruban. Maintenant, la mesure des caractéristiques du poste est obtenue grâce à l’imagerie tridimensionnelle ou à d’autres systèmes automatisés (Das et al., 1989). La plupart des documents fournissent des recommandations sur les dimensions des postes de travail en station assise, en station debout ou en station assise et debout (Roebuck, 1975; Eastman Kodak Company, 1983). Voilà qui déterminera généralement si la zone d’atteinte dépasse les capacités d’un individu ou d’une population et/ou si l’espace laissé libre pour le jeu des membres est suffisant (p. ex. pour les genoux). En ce qui concerne la vision, les exigences vont de faibles à élevées; les tâches exigeantes sur le plan visuel, comme l’inspection ou des tâches interactives avec un TEV, nécessitent une attention particulière parce – 211 –

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qu’elles peuvent aussi imposer des contraintes posturales. Dans le cas du travail avec un TEV, par exemple, on peut évaluer les exigences visuelles à l’aide du Guideline on Office Ergonomics (CSA, 1989). 4.3.4.2 Les méthodes utilisées pour mesurer le froid, les vibrations et les pressions locales sur les tissus Les stress causés par les impacts, les forces impulsives et les facteurs de pressions locales sur les tissus peuvent être déterminés grâce à des techniques d’observation. Les effets des environnements froids peuvent être évalués par questionnaires (Nielsen, 1986) ou, de façon quantitative, par l’utilisation de thermocouples sur le corps et les doigts. L’évaluation des vibrations bras-main nécessite un équipement et des compétences spécialisés. Dans le cas des vibrations, le lecteur est invité à consulter des textes comme ceux de Wasserman (1987) et de Pelmear et al. (1992). 4.3.4.3 Les méthodes de mesure de la posture Les mesures de la posture, qui concernent généralement l’angle relatif de l’articulation, l’angle d’un segment par rapport à la verticale ou la position de l’extrémité d’un membre (p. ex. la main, par rapport à l’épaule), ou une posture de la main, peuvent être obtenues de nombreuses façons dans le milieu de travail; elles peuvent être effectuées directement ou à partir de vidéos (NIOSH, 1990), à l’aide de systèmes commerciaux de vidéo et d’imagerie ou avec des goniomètres (pour les positions statiques) ou des électrogoniomètres (pour les mouvements). L’estimation directe de la posture est la principale façon dont celle-ci a été enregistrée dans la plupart des environnements de travail. Afin de simplifier le processus, de nombreux modèles d’enregistrement et de classification ont été élaborés. Ces modèles peuvent fournir : • une façon simple d’enregistrer la posture, comme le posture targetting (Corlett et al., 1979 ; Baleshta et Fraser, 1986), OWAS (Karhu et al., 1977), ou une approche de notation spéciale; • une grille d’observation pour noter la posture de plusieurs articulations anatomiques, pour chaque élément de la tâche (Armstrong et al., 1982, et Drury, 1987) ; • une interface informatique permettant la transcription en temps semi-réel de la posture à partir d’un enregistrement vidéo (Keyserling, 1986, et Kilbom et al., 1986) ; ou • l’utilisation d’ordinateurs de poche ou portatifs pour enregistrer la posture sur le terrain (Kerguelen, 1986, et Fransson et al., 1991).

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Enfin, des mesures continues de la posture des articulations anatomiques peuvent être obtenues grâce à des électrogoniomètres. Ces derniers peuvent mesurer simultanément jusqu’à trois degrés de liberté de mouvement articulaire (Marras et Schoenmarklin, 1993). Les données recueillies sur les postures peuvent être traitées pour donner, par exemple, le pourcentage de temps passé dans plusieurs positions à divers angles intersegmentaires (Kilbom et al., 1986, Drury, 1987; de Krom et al., 1990; Stetson et al., 1991), le nombre de répétitions (Armstrong et al., 1982) ainsi que la vélocité et l’accélération angulaires (Marras et Schoenmarklin, 1993). 4.3.4.4 Les méthodes de mesure de la charge musculo-squelettique Informations de base sur les approches utilisées pour mesurer la charge musculo-squelettique

La meilleure mesure de la charge musculo-squelettique tient compte de la structure et de la localisation anatomique. La charge peut être évaluée de façon directe par des mesures invasives comme celle de la pression dans le canal carpien. De façon indirecte, on peut l’évaluer en considérant la force externe, la répétition de l’accélération angulaire de l’articulation du poignet ou en mesurant le temps d’endurance pour l’accomplissement des tâches. Les méthodes utilisées actuellement pour mesurer l’exposition aux charges musculo-squelettiques dans le milieu de travail seront étudiées d’abord selon qu’elles sont de nature biomécanique, physiologique et psychophysique. Suivra l’étude des méthodes d’après la région anatomique. Les méthodes biomécaniques pour mesurer la charge musculo-squelettique

Cette méthode consiste à évaluer le risque en déterminant l’ampleur et les effets des forces que le corps subit et produit à la suite de charges exercées sur une région du corps donnée pendant l’exécution d’une tâche. Les régions qui présentent un intérêt particulier sont les doigts, les poignets et les épaules dans les tâches de manipulation, le cou et le haut du dos dans les tâches de manipulation en postures assises et les disques lombaires et diverses articulations anatomiques dans la manutention de matériaux. Dans l’une des méthodes, on estime à l’aide de modèles biomécaniques informatisés la force de compression du disque et les forces de rupture, ainsi que les moments de force dans le coude, dans l’épaule, etc. Parmi les modèles biomécaniques informatisés, on trouve le Static – 213 –

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Strength Prediction Program (Chaffin et Andersson, 1984) et le WATBAK, produit à l’université de Waterloo (Norman et McGill, 1984). Les méthodes biomécaniques comportant une intervention invasive comprennent : a) l’utilisation de sondes manométriques par voie orale ou rectale pour mesurer la pression intra-abdominale (PIA) (Davis et Stubbs, 1977) ; b) de sondes manométriques à aiguille insérées directement, soit dans le disque pour mesurer la pression intradiscale (PID) (Nachemson et al., 1986), soit dans le muscle pour mesurer la pression intramusculaire (Järvholm et al., 1988); et c) de sondes manométriques implantées pour mesurer les forces produites par le tendon d’Achille lorsque les individus marchent, courent, sautent et exécutent d’autres tâches normales (Komi et al., 1987). La PIA a été mesurée dans le milieu de travail, la PID, seulement en centre de recherche hospitalier, et les mesures de sondes manométriques implantées, dans les recherches en laboratoire. Les méthodes physiologiques pour mesurer la charge musculo-squelettique

Les mesures des exigences métaboliques et respiratoires, généralement basées sur le rythme cardiaque ou sur des mesures directes de la consommation d’oxygène, ont été utilisées pour évaluer des tâches de manutention de matériaux afin d’établir les limites du poids à manutentionner et la vitesse de travail lorsque ces tâches sont répétitives. Plus récemment, des méthodes électrophysiologiques ont été employées pour évaluer la fatigue musculaire locale et la charge musculaire. Les signaux myoélectriques (électromyogrammes ou EMG) mesurent l’activité des muscles qui se contractent. Des chercheurs des pays nordiques ont concentré leurs efforts sur l’élaboration de lignes directrices relatives à la charge «statique» due à des contractions de faible intensité des muscles de l’épaule et, en particulier, du trapèze (Jonsson, 1982 ; Aarås et Westgaard, 1987) ; ces lignes directrices étaient fondées sur la réaction du travailleur à la tâche. Les électromyogrammes ont également servi à surveiller l’activité neurale des muscles (Schultz et al., 1982 ; McGill et Norman, 1986; Reilly et Marras, 1989). Les méthodes psychophysiques d’évaluation de la charge musculo-squelettique

Les méthodes psychophysiques s’appuient sur l’hypothèse plausible et implicite que l’effort et le confort dans l’exécution d’une tâche sont des indices d’un travail sécuritaire en ce qui concerne les charges s’exerçant sur les tissus. Elles utilisent les estimations données par les travailleurs sur l’inconfort ou l’effort grâce à un appariement transmodal (Wiker etal., – 214 –

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1990). Ces méthodes permettent de détecter la fatigue ou l’inconfort d’un tissu quelconque dans un grand nombre de sites anatomiques (Corlett et Bishop, 1976), tandis que la plupart des méthodes instrumentales (p. ex. les méthodes biomécaniques et physiologiques) sont réservées à certains tissus dans des zones particulières. Ces méthodes montrent une bonne sensibilité et semblent utilisables en présence d’efforts de faible intensité (Corlett et Bishop, 1976; Kuorinka, 1981; Boussenna et al., 1982). Il faut noter qu’elles peuvent prendre la forme de questionnaires (voir la sous-section 4.3.3.2). La charge musculo-squelettique : les méthodes s’appliquant à la main, au poignet et à l’avant-bras

Les ressources disponibles dans la plupart des milieux de travail devraient permettre de recueillir des données pour la zone main–poignet–avantbras ; ces données devraient inclure : • le nombre d’efforts de la main, • des estimations des forces exercées par la main, • des estimations du cycle de travail ainsi que des forces de la main. Le nombre d’efforts de la main. Le nombre d’efforts de la main peut être une indication de la répétitivité de l’activité de celle-ci. Stetson et al. (1991) ont utilisé cet indicateur et l’ont trouvé fiable et utile pour distinguer les tâches entre elles. Les estimations des forces exercées par la main. Sans instrumentation, il n’est possible d’estimer l’effort que pour un petit nombre d’instants critiques de la tâche. Quatre principales approches sont proposées dans la documentation: 1) lorsque le travailleur doit serrer un outil ou faire fonctionner une machine, on peut mesurer la force minimale nécessaire pour exécuter la tâche ou faire fonctionner la machine; 2) une simulation de la force a été proposée par Drury (1987). Ici, on demande aux travailleurs de saisir une sonde de force et de simuler l’effort qu’ils appliquent pour certaines parties de leur cycle de travail, généralement celles qui exigent une force maximum ou qui sont associées à des postures difficiles ; 3) Rodgers (1987) a suggéré que, en utilisant une échelle Borg de 10 points, les travailleurs pouvaient estimer leur effort en pourcentage de la CVM ; 4) Armstrong et al. (1982) et Silverstein et al. (1987) ont estimé la force de saisie à partir de la mesure du poids de l’objet. Cette méthode ne tient toutefois pas compte de la friction main-objet ou de la force de préhension exercée en trop. Stetson et al. (1991) ont repris cette méthode et l’ont poussé plus loin. Ils ont défini les efforts de la main (force élevée ou non) en combinant le type de préhension, soit avec le poids de l’objet, soit avec la force exercée. Par exemple, un objet pesant 1 kg et tenu par une pince digitale serait classé comme exigeant une – 215 –

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force élevée, tout comme la prise de force d’un objet pesant plus de 4 kg. Cette classification de la force a été élaborée à partir des travaux de Silverstein et al. (1987) et a été utilisée pour départager les travailleurs en deux groupes. Cette recherche ne visait pas à déterminer les charges tolérables. On ne peut donc pas utiliser l’intensité de la force en tant que limite supérieure d’une force acceptable. Les estimations du cycle de travail et des forces de la main. L’effet d’une force externe sur le système musculo-squelettique dépend non seulement de son intensité mais aussi de sa variation dans le temps, comme la durée de cette force. Les expériences physiologiques ont démontré que le cycle de travail ou la proportion de temps pendant lequel une force est exercée par rapport au temps total du cycle (temps de contraction plus temps de repos) est important dans l’apparition de la fatigue musculaire et peutêtre de la lésion chronique (Rohmert, 1973). La charge musculo-squelettique : les méthodes pour la « région de l’épaule »

La « région de l’épaule», tout en étant distincte de l’épaule en tant que telle sur le plan fonctionnel, partage bon nombre de muscles avec cette dernière. C’est ainsi que les deux sont liées fonctionnellement. Trois régions sont étudiées dans la documentation: le cou en tant que tel (Sakakibara et al., 1987), la coiffe des rotateurs de l’épaule, y compris la longue portion du biceps, le sus-épineux, le sous-épineux et le deltoïde (Järvholm et al., 1988) et le couple cou-épaule, principalement le trapèze, mais aussi des muscles comme l’élévateur de l’omoplate (Jonsson, 1982). Les méthodes de mesure de la charge musculo-squelettique s’appliquant au cou seront discutées plus loin. Deux méthodes semblent fournir le plus d’informations pour la mesure de la charge musculo-squelettique dans la région de l’épaule: le calcul du moment de force à l’articulation et l’enregistrement électromyographique. La posture est associée à deux des principaux mécanismes de lésion de la coiffe des rotateurs : 1) la charge musculaire, particulièrement pendant le travail au-dessus de la tête, et 2) les modifications de la configuration de l’articulation glénohumérale, accroissant le risque de tendinite du biceps et du sus-épineux (on observe ce fait pendant le travail au-dessus de la tête). Par exemple, Wiker et al. (1990) ont estimé les moments de force à l’articulation glénohumérale à l’aide d’un modèle biomécanique intégrant des mesures anthropométriques du sujet, le poids de la charge et la posture. Les moments de force de l’épaule présentaient de fortes corrélations avec les indices d’inconfort et de fatigue. Un certain nombre de modèles biomécaniques permettent de calculer les moments de force à l’articulation de l’épaule (et à d’autres articulations) à partir – 216 –

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de vidéos et d’autres systèmes d’imagerie (WATBAK, Norman et McGill, 1984). Ces mesures sont généralement prises à des moments précis dans le temps, comme pendant le maintien d’une posture ou aux pics d’une charge ou d’un levage de poids dans des postures inadéquates. L’électromyographie a été utilisée pour estimer la charge de l’épaule, mais les estimations biomécaniques sont préférables dans la plupart des milieux de travail, si une expertise technique précise dans l’électromyographie ne peut être obtenue. Cependant, si cette expertise est disponible, elle fournit alors des informations supplémentaires valables à ajouter aux données sur le moment de force et offre une perspective approfondie des tâches sédentaires lorsque les changements posturaux sont minimaux et près du « neutre ». Les muscles présentant le plus d’intérêt sont le trapèze, le deltoïde, le sous-épineux et le sus-épineux (Hagberg, 1981 ; Jonsson, 1982). Les données EMG pour tous ces muscles, sauf le dernier, peuvent être obtenues par enregistrement en surface. L’électromyographie présente aussi un avantage important sur les modèles biomécaniques: elle permet un enregistrement continu qui peut ensuite servir à évaluer la charge globale ou cumulative. La charge musculo-squelettique : les méthodes pour le cou

Les données sur la posture semblent la meilleure façon d’évaluer la charge musculo-squelettique au niveau du cou (voir la sous-section 4.3.4.3 pour obtenir des détails sur ces méthodes), même si un nombre limité d’études recourent à l’électromyographie (Schüldt et al., 1987). 4.3.4.5 Les méthodes de mesure de la charge statique et de l’invariabilité La charge statique et l’invariabilité peuvent être évaluées principalement par la posture ou par l’électromyographie. L’approche présentée pour la mesure de la posture et de la charge musculo-squelettique (sous-sections 4.3.4.3 et 4.3.4.4) peut s’appliquer à l’évaluation de la charge statique et de l’invariabilité. Dans ce cas, toutefois, les aspects temporels de la posture ou de la variabilité de l’intensité de la contraction musculaire sont évalués. La charge statique est évaluée pour des postures qui, suppose-t-on, créent une surcharge musculo-squelettique: cette surcharge est généralement de source gravitationnelle, mais elle peut avoir d’autres sources, comme les postures limites. De façon générale, on se sert de la posture comme indicateur de la présence d’une charge statique ; cependant, si les charges sont tenues dans les mains, il est préférable d’utiliser des modèles biomécaniques qui incluent les moments de force

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à l’articulation de l’épaule. Généralement, dans des situations de faibles charges, les deux mesures sont en forte corrélation (Wiker et al., 1990). La variabilité ou l’invariabilité est évaluée selon: 1) le temps écoulé entre les changements posturaux qui ramènent la charge à zéro ou à près de zéro (pour permettre la récupération), comme le fait d’abaisser les bras pendant un travail au-dessus de la tête, ou 2) le temps écoulé entre les changements posturaux qui exercent une charge sur un groupe musculaire différent, tel le fait de changer la posture du tronc pendant la saisie de données, ou 3) le temps total (par jour) passé dans une seule posture liée à une charge statique. La goniométrie peut s’avérer utile dans les situations sédentaires ; Aarås et Stranden (1988) ont utilisé des goniomètres sur les bras pour déterminer la charge statique de l’épaule. De la même façon, à l’aide de goniomètres, Parsons et Thompson (1990) ont montré que les opérateurs de TEV faisaient de petits mouvements du cou de 5 à 15 degrés; la posture adoptée changeait peu et le cou allait rarement en extension. Les mesures électromyographiques se sont révélées plus valables dans les évaluations de cette région anatomique; les mesures de la charge statique (Jonsson, 1982) et des périodes pendant lesquelles l’activité musculaire tombe à zéro (Veiersted et al., 1990) semblent simples et liées à l’apparition de problèmes musculo-squelettiques. Des techniques plus récentes comme l’évaluation de la variation de l’exposition (en anglais exposure variation assessment ou EVA) peuvent également s’avérer utiles (Mathiassen et Winkel, 1991). L’électromyographie n’est pas couramment utilisée dans l’industrie, mais grâce aux améliorations de la technologie, elle pourrait devenir une méthode d’évaluation utile, quoique spécialisée, si elle est confiée à des personnes compétentes. Marras (1990) présente une introduction intéressante à l’utilisation de l’électromyographie dans l’industrie.

4.3.5 Exemples de méthodes pour mesurer les combinaisons de facteurs de LATR Aux tableaux 4.7 et 4.8, on présente des exemples de méthodes générales permettant de recueillir des informations structurées sur les facteurs du travail associés aux LATR. Certaines méthodes concernent plus précisément les facteurs de risque des LATR, et d’autres visent une analyse plus globale de divers facteurs du travail. Quelques-unes proposent aussi des critères pour déterminer des valeurs acceptables pour certains facteurs du travail. – 218 –

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Outil d’observation pour déceler les tâches à risque élevé Considère la posture du tronc L’outil comprend une grille générale d’évaluation ergonomique. Outil d’évaluation du corps tout entier à l’aide d’informations fournies par des observateurs et des travailleurs sur un vaste éventail de facteurs de stress, allant de la posture à l’organisation du travail

Ergonomics workplace analysis

On attribue une priorité d’intervention à l’aide d’un modèle de pondération dérivé empiriquement.

Comprend la mesure des dimensions et Profil des cotes de l’analyste (de 1 à 5) caractéristiques du poste de travail, et évaluations du travailleur l’éclairage, les postures, la manutention (de ++ à – –). de matériaux, le contenu du travail, les communications, la prise de décisions. Sur une échelle en cinq points à partir d’exemples

Posture des membres supérieurs à partir de diagrammes et détermination de l’utilisation des muscles, des forces ou de la charge et de la fréquence

Une histoire temporelle des cinq facteurs de risque et d’un risque général est produite en utilisant des critères obtenus à la suite de tests en laboratoire basés sur l’EMG, le temps d’endurance et l’effort perçu.

Une analyse échantillonnée de la posture, de la force, des vibrations et de la charge statique est enregistrée, ainsi que l’effort perçu. Les postures sont choisies à partir d’une série de photographies.

Modèle d’observation pour l’activité de tout le corps

ARBAN

RULA (rapid upperlimb assessment)

On détermine une priorité d’intervention à l’aide d’un modèle de pondération dérivé empiriquement.

À chaque période échantillonnée, une posture du dos, des bras et des jambes est choisie à partir d’un ensemble de diagrammes. Un code additionnel est utilisé pour identifier les charges (ce qui donne un code à cinq chiffres).

Données résultantes

Données recueillies

Modèle d’observation de l’activité de tout le corps Recourt à l’échantillonnage du travail. A été utilisé avec ordinateurs portatifs.

Description

OWAS

Instrument

TABLEAU 4.7 Échantillon d’instruments pour la collecte et l’évaluation des tâches

Ahonen et al., 1989

McAtamney et Corlett, 1993

Holzmann, 1982 ; Wangenheim et al., 1986

Karhu et al., 1977

Références

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Grille d’évaluation des facteurs de risque pour les lésions des membres supérieurs

Description

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Approche de système expert pour prédire le risque de syndrome du canal carpien Grille d’évaluation d’actions en 46 points, visant à trouver des solutions aux problèmes Traitement de toute une série de problèmes de conditions de travail, y compris les LATR Grille d’évaluation et manuel compris, manuel de formation disponible

Risque de syndrome du canal carpien

Higher Productivity and Better Place to Work : […] Action Manual

Analyse ergonomique Approche par grille d’observation pour documenter les postures des membres supérieurs et les forces de façon continue

Facteurs de risque main-poignet

Instrument Données résultantes

Références

Observations et entrevues sur chaque élément pertinent (c.-à-d. facteurs de risque des LATR les plus reconnus)

Données recueillies sur le terrain et portant sur un vaste éventail de caractéristiques du travail

Algorithme de décision: corrections nécessaires ou non, évaluation des priorités

Estimation du risque de SCC

Thurman et al., 1988

Waikar et al., 1990

La posture des principales articulations Telles qu’elles sont enregistrées, plus Drury, 1987 des membres supérieurs est rapportée les mouvements quotidiens du poignet en fonction de l’amplitude maximale du causant des lésions mouvement et de l’application de la force.

Questions sur les facteurs de risque des Le nombre de « NON » comme réponse Lifschitz et Armstrong, 1986 LATR des membres supérieurs, y indique le risque de lésion. compris le stress physique, la force, la fréquence et la posture

Données recueillies

TABLEAU 4.7 (suite) Échantillon d’instruments pour la collecte et l’évaluation des tâches

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Les profils de postes

Observations et entrevues sur chaque élément pertinent (c.-à-d. certains facteurs de risque) Brève description de chaque élément, évaluation du besoin d’amélioration et des priorités

Grille d’évaluation de plusieurs Observations sur la plupart des facteurs Profil du milieu de travail analysé éléments de risque des LATR Bonne couverture des tâches répétitives Niveau d’acceptabilité évalué sur des échelles

« Safety-Health and Grille d’évaluation en 82 points Working Conditions: (groupés sous 27 rubriques) sur les Training Manual» conditions de travail, visant à analyser les besoins d’amélioration Problèmes de LATR couverts partiellement et indirectement Grille d’évaluation et manuel de formation disponibles

Régie nationale des usines Renault, 1976

ILO, 1987

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Parmi une série de formulaires visant à aider à adapter le travail et les conditions de travail, une grille d’analyse ergonomique du travail est présentée.

Grille d’analyse ergonomique du travail

Analyse des exigences Conçu comme un formulaire d’emploi physiques pour personnes handicapées, ce formulaire est couramment utilisé pour évaluer les exigences physiques d’une tâche en vue du placement de travailleurs blessés.

Grille d’évaluation des facteurs de risque pour les lésions des membres supérieurs

Description

UAW/GM – grille d’évaluation des membres supérieurs

Instrument

Grille d’évaluation des actions observées, avec les poids et les fréquences Les sections comprennent la force, la mobilité, l’aspect sensoriel, l’environnement de travail, les conditions de travail et l’équipement de protection individuelle.

Postures adoptées, objet manipulé, poids levé, durées et fréquences notées pour les activités de la tâche Postures choisies à partir de 30 diagrammes Évaluation générale faite par l’évaluateur et le travailleur (de facile à très difficile)

Questions sur les facteurs de risque des LATR des membres supérieurs, y compris la répétitivité, les efforts intenses, la posture inadéquate, l’utilisation d’outils à main et le stress par contact mécanique local

Données recueillies

Telles qu’elles sont enregistrées

Telles qu’elles sont enregistrées

Cote pour chaque facteur de risque: d’une « certaine» exposition à une exposition durant plus du tiers du cycle

Données résultantes

Ontario Ministry of Labour, 1988

Interdisciplinary Task Force on Rehabilitation, 1988

Keyserling et al., 1993

Références

TABLEAU 4.8 Échantillon d’instruments pour l’enregistrement et l’évaluation du risque de lésion dans une tâche

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Analyse d’observation Technique d’observation pour de la main et du quantifier des activités manuelles poignet risquant de provoquer des lésions Enregistrement de divers efforts de la main avec et sans outils électriques, pinces digitales, de l’emploi de force élevée, des coups donnés avec la paume, de la flexion, extension et déviation cubitale involontaires du poignet Telles qu’elles sont enregistrées

Stetson et al., 1991

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4.4 L’OPTIMISATION DE LA TÂCHE 4.4.1 Introduction Au moment de fixer les objectifs pour la prévention des LATR, une question cruciale sera posée: quel niveau « optimal » de facteurs liés au travail devrait-on utiliser pour minimiser le danger? Existe-t-il des normes ou d’autres valeurs recommandées concernant le niveau des divers facteurs observés dans le milieu de travail? L’ « optimisation » est définie ici comme un niveau de facteurs de risque qui, d’après les connaissances actuelles, devrait minimiser le danger de LATR. La compréhension de la relation entre l’exposition et les LATR est importante afin de réduire le danger au minimum. Le problème est que les relations exposition-réponse cumulée (cumulative exposure-response relationships) pour les facteurs de risque de LATR ne sont pas bien connues. Les quelques études qui peuvent être utilisées pour démontrer qu’il y a des expositions et des réponses présentent différents types de relations. Dans certains cas, le danger (apparition de LATR) augmente en fonction de l’accroissement du facteur de risque. Dans d’autres, les conditions extrêmes du facteur de risque («trop ou trop peu ») sont associées au danger; la relation entre ce genre de facteurs de risque et les résultantes suit alors une courbe en forme de U. Le premier exemple du tableau 4.9 montre un risque augmentant de façon régulière avec l’accroissement du facteur de risque. Les trois derniers exemples illustrent une relation qui suit une courbe en forme de U.

4.4.2 Les normes et autres données analogues sur les facteurs de risque des LATR Les standards (standards) et les normes (norms) sont des moyens importants pour améliorer les conditions de travail, en ce qui concerne les LATR. Il existe de nombreux standards et autres données semblables pouvant être considérés dans ce contexte, mais il n’est pas possible de présenter ici tout ce qui est disponible. Nous voulons signaler certaines sources que le lecteur trouvera utiles pour obtenir plus d’informations sur le sujet. D’abord, les « codes de procédure » (codes of practice) visant à établir des principes et des modes de fonctionnement pour réduire le nombre de LATR. Ces codes peuvent constituer un fort encouragement à suivre les principes donnés dans la prévention des LATR.

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Contraction musculaire statique et états de tension musculaire du cou

Mouvement des membres supérieurs Perte de calcium à cause de l’immobilisation ou de la microgravité

Enflure du pied et œdème en station assise

Activité des membres inférieurs

Charge osseuse

Risque plus faible de lésions au dos

Exemple de résultante en présence d’une exposition peu élevée au facteur de risque

Flexion du tronc

Activité

Fracture de stress pendant la marche

Toutes les LATR associées à une activité fortement répétitive

Douleur au pied et à la jambe après une marche prolongée

Risque plus élevé de lésions au dos

Exemple de résultante en présence d’une exposition élevée au facteur de risque

Stewart et al., Eisele et Sammarco, 1993

Silverstein et al., 1986 ; Larsson et al., 1988

Winkel, 1987

Punnett et al., 1991

Références

TABLEAU 4.9 Exemples de relations linéaires et non linéaires entre les niveaux de divers facteurs de risque et les résultantes sur la santé

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Il existe beaucoup de documentation sur les lignes directrices (guidelines) ergonomiques pour la conception du travail. La plupart de ces lignes directrices sont d’un intérêt direct pour la prévention des LATR, comme celles qui guident la conception du poste de travail, des outils à main et d’autres appareils, la conception de l’affichage et les recommandations sur l’éclairage (Diffrient et al., 1974, 1981 ; Eastman Kodak Company, 1983, 1986). Pheasant (1987) a préparé une revue des standards et lignes directrices pour les concepteurs. Une autre source importante faisant autorité sur les problèmes liés aux LATR sont les documents préparés par le Bureau international du travail, à Genève. Ces documents vont des publications générales à des conventions et recommandations internationales. Exemples de documents sur les « pratiques recommandées » (best practice) : • Ergonomics Program Management, Guidelines for Meatpacking Plants (OSHA, 1991) ; • Draft National Code of Practice for Manual Handling (Australian National Occupational Health & Safety Commission, 1992); • ISO 6385 : 1981 (ISO, 1981 sur les systèmes de travail); • L’American National Standards Institute (ANSI) travaille activement à un projet (Z-365) sur le contrôle des troubles consécutifs à des traumatismes répétés (CTD). Exemples de documents liés aux problèmes dans le milieu de travail: • ISO 1992 ; CSA, 1989 (environnement de bureau et TEV) ANSI B11 TR 1-1993, Ergonomic Guidelines for Design, Installation and Use of Machine Tools. Certains standards ou normes réglementent la charge de travail (p. ex. les limites de temps d’utilisation d’un clavier). • Au Japon, divers documents et lignes directrices ont été produits et réglementent le travail et les conditions de travail: Guide no 705, suppl. I, 20 déc. 1975 (VDT work and cash register operations) ; Réglementation no 94, 19 fév. 1975 (outils fonctionnant avec une gâchette); • ISO 9241-1 : 1992 ; 9241-2 : 1992 (utilisation d’un clavier) Des données normatives se trouvent aussi dans diverses listes de critères (criteria documents), comme Criteria for a Recommended Standard : Occupational Exposure to Hand-arm Vibration, NIOSH, 1989. • « Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks», Ergonomics, 23(11), (Waters et al., 1993) est un exemple de document normatif qui a eu une influence importante sur la manutention de matériaux; – 226 –

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• Swedish Ordinance Concerning Work Postures and Working Movements, AFS 1983: 6 ; • Worksafe Australia: Guidance Note for the Prevention of Occupational Overuse Syndrome in Keyboard Employment, 1989.

4.4.3 Quels facteurs de risque devraient être considérés dans l’optimisation de la tâche ? Les LATR peuvent toucher divers sites anatomiques. Bien que la pathomécanique des lésions dans chaque région du corps soit semblable pour les nerfs, les tendons, etc., les différences anatomiques laissent supposer que l’importance des facteurs de risque en ce qui concerne l’apparition des LATR peut varier en fonction de la région du corps et des tâches exécutées. Les tableaux 4.10 à 4.12 présentent certains des facteurs qui peuvent entrer en ligne de compte, selon la région du corps, dans l’optimisation de la tâche. À partir d’un tel éventail de facteurs, plusieurs méthodes d’optimisation de la tâche, supposant différents facteurs de risque pourraient être employées. Dans les sous-sections qui suivent, nous passerons en revue quelques façons d’évaluer l’optimisation d’une tâche en fonction: 1) de la douleur et de l’inconfort, 2) des approches psychophysiques, 3) des méthodes des temps et mouvements, 4) de la fatigue musculaire locale, 5) de la force maximale, 6) de la posture, et 7) de l’utilisation de l’électromyographie. Ces approches ont été choisies parce qu’elles avaient attiré le plus l’attention et parce qu’elles peuvent donner une perspective appropriée sur l’optimisation de la tâche.

4.4.4 Enquête sur la douleur, l’inconfort et les LATR : une approche possible pour optimiser les tâches La douleur est l’un des principaux symptômes pour la plupart des LATR. Les symptômes de douleurs et/ou d’inconfort signalés par les travailleurs eux-mêmes peuvent être utilisés principalement de trois façons : 1) pour indiquer la présence d’une maladie musculo-squelettique actuelle, 2) pour prédire une maladie, et 3) pour signaler une tension excessive dans des simulations de travail. La troisième utilisation sera décrite dans la section sur les approches psychophysiques. L’étude de la relation entre la douleur ou l’inconfort et la présence de LATR est importante. En effet, si des corrélations élevées étaient observées, on pourrait utiliser les « sondages de symptômes» au lieu de procéder à des examens physiques coûteux dans le cadre des études épidémiologiques.

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L’utilisation de l’inconfort à des fins de surveillance est fondée sur l’opinion qu’il est un indicateur de tension et un signe précurseur de nombreuses LATR. La douleur est l’un des principaux symptômes de la plupart des LATR, tout au moins à leurs derniers stades de développement. On croit également que l’apparition de l’inconfort (par opposition à la fatigue) indique les premiers stades des LATR, surtout si les épisodes sont fréquents et si l’inconfort perdure après le travail. TABLEAU 4.10 Facteurs proposés pour l’évaluation de l’optimisation d’une tâche pour la main, le poignet et l’avant-bras1 Facteurs importants proposés

Références

Charge externe

Silverstein et al., 1986

Types de préhension

Schuind et al., 1992

Posture du poignet (flexion/extension, déviation cubitale/radiale) et posture du doigt (y compris la vélocité et l’accélération angulaires)

de Krom et al., 1990 ; Marras et Schoenmarklin, 1991

Posture de l’avant-bras (pronation/supination) (y compris la vélocité et l’accélération angulaires)

Zipp et al., 1983 ; Marras et Schoenmarklin, 1991

Circulation sanguine

Hansford et al., 1986

Vibrations

Radwin et al., 1987

Température

Chiang et al., 1990

Moment de force du poignet

Snook, 1992

Moment de force de supination/pronation

Vanswearingen, 1983

Caractéristiques du muscle : a) Activation musculaire des fléchisseurs et des extenseurs des doigts et du poignet b) Fatigue c) État biochimique

Baidya et Stevenson, 1988 Byström et Sjøgaard, 1992

Pression intramusculaire

Rydholm et al., 1983

Pression à l’intérieur du canal carpien

Szabo et Chidgey, 1989 ; Rempel et al., 1992

Stress du nerf cubital médian causé par un stress externe local ou par la compression des tendons du fléchisseur

Smith et al., 1977 ; Keir et Wells, 1992

Tremblement

Wiker et al., 1989

Effort et inconfort rapportés par les travailleurs

Corlett et Bishop, 1976 ; Snook, 1992

Rose, 1991 ; Wells et al., 1992

1. Certains effets sont modifiés par l’angle du coude.

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L’enregistrement des symptômes actuels de douleur et d’inconfort a été préconisé par de nombreuses personnes en tant que moyen pratique de déterminer la tension excessive (Corlett et Bishop, 1976) et a été associé à des mesures plus objectives de la charge musculo-squelettique. Cela sert généralement à localiser les symptômes de douleur ou d’inconfort dans une partie du corps. L’inconfort a été largement utilisé dans la documentation pour évaluer le caractère optimal d’une tâche et, en tenant compte des parties du corps où il est ressenti, les éléments du poste de travail ou de la tâche qui peuvent être améliorés. Des études de suivi ont montré que l’enregistrement de l’inconfort avait été utile pour réduire la fatigue (Corlett et Bishop, 1976). TABLEAU 4.11 Facteurs proposés pour l’évaluation de l’optimisation d’une tâche pour l’épaule Facteurs importants suggérés

Références

Posture de l’épaule (y compris la position de la main par rapport à l’épaule) : abduction, flexion/extension et rotation interne/externe, élévation/dépression, protraction et rétraction

Bjelle et al., 1981 ; Hagberg, 1981 ; Aarås, 1991

Température

Sundelin et Hagberg, 1992

Charge manuelle

Wiker et al., 1989

Vibrations, particulièrement de basses fréquences

Stenlund et al., 1992 Wikström, 1993

Moment de force de l’épaule

Wiker et al., 1990

Moment de force de l’épaule pendant la tâche/moment maximum

Wiker et al., 1990

Caractéristiques du muscle : a) Activation du muscle (trapèze, deltoïde, sous-épineux, sus-épineux) b) Fatigue c) État biochimique

Hagberg, 1981 ; Aarås, 1991 Christensen, 1986 Larsson et al., 1988

Pression intramusculaire, particulièrement dans le sus-épineux

Järvholm et al., 1988

Modifications de la circulation sanguine produites par l’élévation du bras

Holling et Verel, 1957

Tremblement

Wiker et al., 1989

Effort et inconfort rapportés par les travailleurs

Corlett et Bishop, 1976

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TABLEAU 4.12 Facteurs suggérés pour l’évaluation de l’optimisation d’une tâche pour le cou Facteurs importants suggérés

Références

Posture : flexion/extension, flexion/rotation latérale, rétraction/protraction de la tête et combinaisons

Schüldt et al., 1987

Vibrations

Wikström, 1993

Moment de force du cou

Bishop et al., 1983

Caractéristiques du muscle : a) Activation musculaire dans le cou b) Fatigue c) État biomécanique

Schüldt et al., 1987 – –

Effort et inconfort rapportés par les travailleurs

Corlett et Bishop, 1976

Comme nous l’avons souligné plus tôt, on ne sait pas de façon claire si la fatigue et l’inconfort sont nécessairement des précurseurs des LATR, ni si le confort est automatiquement une protection contre les LATR. Cependant, l’enquête sur la douleur et l’inconfort demeure une approche importante pour optimiser une tâche.

4.4.5 L’établissement de données psychophysiques : une approche possible pour optimiser les tâches Les méthodes psychophysiques ont brièvement été discutées sous la rubrique de la mesure de la charge musculo-squelettique (sous-section 4.3.4.4). Ici, dans la sous-section 4.4.5, elles seront utilisées pour déterminer les niveaux optimaux des facteurs de risque liés à la tâche. 4.4.5.1 Introduction : aperçu des approches psychophysiques Les méthodes psychophysiques pour examiner la perception humaine de la stimulation sensorielle remontent au siècle dernier. La psychophysique sert à définir chez les humains les seuils de discrimination sensorielle. Il peut s’agir de seuils absolus de détection d’un stimulus ou des seuils qui différencient les niveaux de stimulation et de perception. Ces techniques ont permis de caractériser avec succès le spectre des intensités de stimulus qui peuvent être discriminées par chacun des sens. Les données portent à croire qu’il existe dans la population générale des variations du seuil de discrimination, pour tous les sens, selon l’âge, l’état

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de santé, la méthode de test utilisée, la motivation de l’individu testé, la nature des consignes données par le testeur et la présence de ce dernier durant le test (automatisé ou manuel). Les méthodes psychophysiques permettent d’enregistrer, chez les individus, les perceptions sensorielles qui peuvent servir à établir des limites acceptables pour l’effort musculaire et l’inconfort. Par conséquent, les méthodes psychophysiques utilisent la douleur et l’inconfort non pas pour indiquer la présence de LATR ou en prédire, mais comme des signes ou des stimuli de tension excessive que le travailleur peut percevoir et interpréter. 4.4.5.2 Les approches psychophysiques et l’optimisation d’une tâche Les approches psychophysiques pour optimiser les tâches manuelles ont été popularisées par les travaux de Snook portant sur le dos pour des tâches comprenant des poussées, des tractions et des levages (Snook, 1978 ; Snook et Ciriello, 1991) et, plus récemment, pour les membres supérieurs (Snook, 1992). Cette approche s’appuie empiriquement sur deux études effectuées en milieu de travail. Celles-ci démontrent que l’utilisation de charges jugées acceptables à la suite de l’application de méthodes psychophysiques réduisait le nombre de lésions rapportées pour le bas du dos (Snook, 1987; Herrin et al., 1986). On se sait pas clairement si ces études ont considéré les nombreuses lésions dues à des pics de surcharge ou à un effort excessif au lieu des lésions chroniques au dos. Herrin et al. (1986) ont rapporté que les mesures des pics de demande maximale étaient mieux corrélées avec les lésions que la mesure des charges moyennes. Pour que l’approche psychophysique permette de prévenir les LATR et contribue à optimiser la tâche, les travailleurs affectés à la tâche en question doivent être capables de discerner les sensations associées à la tension ou à la lésion potentielle des tissus à risque pendant le travail réel ou pendant une simulation. Pour les LATR des membres supérieurs et même du bas du dos, ce pourrait ne pas être le cas. L’utilisation des approches psychophysiques soulève deux questions: 1. un travailleur ou un sujet dans une expérience peut-il déterminer une charge ou une vitesse de travail non préjudiciables pour la santé ? 2. l’absence de symptômes de douleur et d’inconfort – c’est-à-dire le confort – implique-t-elle un risque minimal d’apparition de LATR ?

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Les travaux de Wiker (1992) apportent quelques éclaircissements sur les facteurs utilisés par les travailleurs pour juger du caractère optimal des tâches. Ses travaux de recherche laissent entrevoir que les travailleurs sont sensibles aux sensations de tension du système cardiovasculaire ainsi que de l’épaule et du genou, mais non à celles de charge mécanique du bas du dos, même si la charge en question est bien reconnue comme un facteur important de l’apparition de lésions dans cette région. Gamberale et ses collaborateurs (1987) recommandent d’user de prudence dans l’utilisation des limites déterminées par des méthodes psychophysiques pour optimiser une tâche. Ils ont observé que les charges de travail choisies par les individus dépendaient de leur expérience antérieure. Fait plus important encore, il n’existait pas de relation constante entre, d’une part, les charges de travail considérées comme acceptables par les sujets et, d’autre part, les caractéristiques physiques et le potentiel de rendement de ces derniers, qui ont été déterminés à partir d’une batterie de tests de force statique. En étudiant la question du confort en tant que prédicteur d’un risque minimal, nous parlerons d’abord de la manutention de matériaux, puis des lésions des membres supérieurs. Deux exemples sur le syndrome du canal carpien serviront à illustrer la difficulté pour les individus de pouvoir discerner les sensations associées à la tension ou de prévoir une lésion potentielle. L’un des facteurs de risque liés au travail dans le cas du SCC est la pression exercée sur la base de la paume. Cette pression comprime ou irrite le nerf médian (Lundborg et al., 1982 ; Armstrong et Silverstein, 1987). Des travaux récents de Fransson et Kilbom (1991) sur le seuil de la douleur pour diverses parties de la main ont montré que les zones les plus sensibles se situaient sur le côté de la jointure de l’index (côté intérieur vers le pouce), zone sur laquelle les outils exercent fréquemment une pression. La zone vulnérable au-dessus du canal carpien à la base de la paume n’était pas aussi sensible à la pression. Un travailleur pourrait donc éviter d’exercer une pression sur le côté de la jointure de l’index et l’exercer plutôt sur des zones qui sont en fait plus vulnérables, mais moins sensibles. En outre, un travail où le poignet est en flexion avec une pince digitale, combinaison reconnue de facteurs de risque pour l’apparition du SCC, ne semble pas produire d’inconfort, bien que ses effets à long terme semblent nuisibles pour le nerf médian. Une mise en garde semblable sur l’utilisation des méthodes psychophysiques en ce qui concerne les LATR peut être extrapolée des travaux de recherche de Fellows et Freivalds (1991). Dans cette étude, les chercheurs ont essayé d’améliorer un marteau en matelassant le manche. Même si les travailleurs préféraient ce manche, l’étude a montré qu’il nécessitait une force de préhension supérieure à celle utilisée avec

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le manche non matelassé. Il est possible qu’ils préféraient un confort accru en dépit d’un risque plus élevé de lésions. La tendinite poignet-main est bien documentée, et bien que son apparition puisse être soudaine (Hagberg, 1984), elle connaît généralement une longue période de latence. On ne peut pas déterminer s’il existe une sensation de tension au niveau du tendon pour aider un travailleur à juger si une tâche manuelle est optimale. Même dans l’expérience de Hagberg sur l’apparition soudaine de la tendinite, la douleur survenait à retardement. De la même façon, l’apparition de problèmes chroniques dans la région de l’épaule et du cou, par exemple l’état de tension musculaire cervicale, a été associée à la présence d’une activation faible mais continue des unités motrices du trapèze et d’autres muscles de l’épaule (Larsson et al., 1988 ; Sjøgaard et al., 1988 ; Veiersted et al., 1990). Bien que cette situation puisse donner lieu à des lésions dans un laps de temps se calculant en mois, elle ne provoque apparemment que peu de sensations de tension, voire aucune. Il faut utiliser des techniques de rétroaction biologique (biofeedback) pour en arriver à permettre un contrôle conscient de l’activation musculaire. Des études de Byström et al. (1991) montrent que l’introduction de micropauses dans une tâche comportant de la préhension augmentait l’endurance et réduisait les symptômes de fatigue, mais entraînait par contre des changements potentiellement dangereux de l’homéostasie musculaire qui pouvaient durer plusieurs heures. Les perceptions des travailleurs utilisées comme guide pour l’optimisation d’une tâche peuvent être « faussées » par certaines situations de travail qui minimisent l’inconfort musculaire. Mathiassen (1993) a même suggéré que les individus ne peuvent pas déterminer le risque pour leur santé musculo-squelettique dans certaines situations, parce que d’importantes informations provenant des muscles actifs n’atteignent jamais des niveaux conscients. Donc, ils ne sont peut-être pas en mesure de reconnaître une situation de travail qui est excessive du point de vue physiologique. Lorsque les travailleurs se trouvent aux prises avec des exigences concurrentes, ils peuvent choisir d’utiliser des méthodes de travail connues pour être potentiellement préjudiciables. Dans le cas des membres supérieurs, Ulin et al. (1990) ont observé que, lorsque les sujets posent des vis dans une surface verticale avec un outil suspendu, ils choisissent des hauteurs de travail qui mettent le poignet dans des postures comportant une déviation cubitale considérable. Les auteurs ont émis l’hypothèse que cela réduisait la flexion du cou et permettait de rapprocher les yeux des vis.

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Dans une récente série de publications (Snook, 1992), l’approche psychophysique a été appliquée à des mouvements élémentaires du poignet. Ces articles ne traitent pas de la relation entre les charges déterminées par des méthodes psychophysiques et les cas de lésions chroniques de l’avant-bras et de la main. Les données de ces études révélaient que, au cours d’activités de flexion des poignets, le sujet rapportait le plus grand inconfort au bout des doigts quand il pinçait la poignée de l’instrument. Ces tâches de flexion répétitive du poignet risquent fortement de provoquer le SCC. L’inconfort ressenti ne concernait pas le site de lésion probable, ce qui a soulevé des inquiétudes quant au système de référence des travailleurs. En effet, il semble que les travailleurs peuvent définir ce qu’est une tâche acceptable à partir des sensations non associées à la fatigue, à la douleur ou à l’inconfort. L’utilisation des approches psychophysiques pose un problème parce qu’elles n’établissent pas avec un bon degré de certitude le lien entre les perceptions des travailleurs et le risque de lésion (les LATR dans le cas présent). En outre, en ce qui concerne les travailleurs, ces méthodes peuvent mener à une sous-estimation du potentiel de lésions des membres supérieurs. Snook lui-même a suggéré en 1985 que les approches psychophysiques seraient probablement remplacées « […] lorsque des méthodes plus objectives seront disponibles».

4.4.6 L’utilisation des mesures d’ingénierie : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.6.1 Introduction : aperçu de l’analyse des temps et mouvements L’analyse des temps et mouvements de travailleurs était en usage depuis plus de 150 ans lorsque Mosso, en France, a équipé des travailleurs avec un pneumographe pour étudier leur démarche pendant qu’ils exécutaient des tâches. L’étude des mouvements est une approche méthodologique pour évaluer les opérations effectuées pendant une activité afin de définir la nature, la fréquence, la durée, la synchronisation et la séquence de ces opérations. Cette analyse peut fournir des informations importantes sur le type de mouvements et sur leur contribution à l’efficacité des tâches de travail à accomplir. Effectivement, lorsque l’étude des mouvements est combinée à une étude des temps, on peut évaluer l’«efficacité » avec laquelle un mouvement ou un ensemble de mouvements contribue à l’exécution de la tâche. Les mouvements inutiles à cette fin peuvent être supprimés, ou la nature de certains mouvements ou la séquence de plusieurs d’entre eux peut être changée de manière à permettre une meilleure exécution de la tâche. Les concepts fondamentaux de l’étude des mouvements dans le milieu de travail et de l’étude des temps de ces – 234 –

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mouvements en vue d’améliorer l’efficacité ont été proposés par Taylor (1911) et institutionnalisés en génie industriel par Gilbreth (1911). Les principaux objectifs de l’analyse des temps et mouvements tels qu’ils sont définis par Barnes (1958) consistent à: 1) à trouver la façon la plus économique d’exécuter une opération, 2) à standardiser une opération, 3) à déterminer un standard temporel pour la production (détermination de la production au travail), et 4) à préciser les besoins en formation des travailleurs. Tous ces aspects peuvent contribuer aux améliorations ergonomiques dans le but d’aider à contrôler les LATR. Des chercheurs français ont critiqué les fondements des études des mouvements et des études des temps, qui ne différencient pas le travail prescrit du travail réel (Leplat, 1989). 4.4.6.2 L’étude des mouvements et des temps et la détermination de l’optimisation de la tâche En principe, l’étude des temps et mouvements peut servir à déterminer l’optimisation et fournit un bon outil pour comprendre la nature des activités. Les études portant sur la mesure des temps et mouvements prédéterminés contiennent des données de base codifiées et généralisables aux compétences motrices que les travailleurs peuvent atteindre dans de bonnes conditions. Elles peuvent fournir des données importantes sur ce qui est exécuté de façon appropriée et sur ce qui est mal exécuté relativement à de nombreux facteurs de risque de LATR. Elles peuvent être à la base d’améliorations des mouvements faisant partie des tâches au travail. Les expériences dans des tâches de fabrication, de transformation alimentaire et de travail de bureau automatisé ont démontré que de nombreux employeurs n’utilisent pas les analyses des temps et mouvements pour établir des normes de production. Souvent, les normes sont fondées sur les rendements économiques recherchés par l’entreprise plutôt que sur des méthodes scientifiques. C’est pourquoi les études des temps et mouvements constituent une première étape intéressante pour effectuer des évaluations ergonomiques visant à vérifier le fondement des normes de production et à s’assurer qu’elles ne sont pas la principale source de problèmes relatifs aux LATR. Cependant, il faut aussi reconnaître que les méthodes actuelles d’étude des temps et mouvements tiennent compte seulement de certains facteurs de risque des LATR. Par conséquent, ces études ne peuvent servir que d’informations générales sur les normes de production qui, associées avec les données de surveillance des LATR, peuvent donner une indication en vue de réduire les risques au minimum. En fait, certaines recherches portant sur l’utilisation de normes temporelles prédéterminées ont démontré que de telles normes de production – 235 –

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ne fournissaient pas une protection adéquate contre les lésions du dos (Mital et Sanghavi, 1986). Sundelin a démontré que les activités exécutées à une fréquence déterminée par une étude des temps et mouvements (MTM) standard pouvaient créer la fatigue musculaire (Sundelin et Hagberg, 1992). Armstrong et al. (1982) ont utilisé les techniques d’étude des mouvements comme fondement d’une approche structurée pour décrire et évaluer le travail dans une usine de transformation de la volaille. Ils ont élargi les analyses standard et ont ajouté une description détaillée de la posture. Grâce à une analyse image par image, les exigences posturales et les forces exercées ont été décrites pour les différents éléments de la tâche. Il a ainsi été possible d’examiner les éléments de la tâche qui présentaient un risque élevé et de comparer les méthodes de travail après modification. Pour des tâches de levage physiquement exigeantes, le lien entre les fréquences de travail standard déterminées par MTM et les exigences qui en résultent pour les travailleurs a été examiné (Garg et al., 1986 ; Mital et Sanghavi, 1986). En utilisant des techniques psychophysiques, les travailleurs ont évalué leur fréquence de levage, et celle-ci a été comparée à la fréquence standard déterminée par MTM. La méthode MTM surestimait considérablement la fréquence de levage pour les hommes et les femmes exécutant ce genre de tâches (en station assise ou debout) (Mital et Sanghavi, 1986). Cette surestimation se situait entre +32 % et +192 % de la fréquence déterminée par des méthodes psychophysiques. Mital et Sanghavi (1986) ont également déterminé à l’aide de méthodes psychophysiques la charge à lever à une fréquence spécifique. Ces charges ont été utilisées pour déterminer le temps standard MTM. On a constaté que la méthode MTM surestimait la fréquence de +217,5% à +455 % par rapport aux méthodes psychophysiques. L’utilisation de temps standard MTM-1 a été évaluée dans l’entrepôt d’une épicerie où les travailleurs devaient lever de lourdes charges (Garg et al., 1986). On a observé que 25% des sujets ne pouvaient pas respecter les standards de rendement établis par la méthode MTM-1. Les méthodes MTM ont des limites, ce qui explique les différences observées par rapport aux résultats obtenus par d’autres. Ces limites pourraient être dues au fait que plusieurs éléments ne sont pas adéquatement pris en considération: 1) le poids manipulé (Chaffin et Andersson, 1984; Mital et Sanghavi, 1986), 2) la force exercée (Mital et Sanghavi, 1986), 3) les exigences posturales, et 4) les tâches exécutées pendant moins de 5% ou de 10 % de la journée de travail (Chaffin et Andersson, 1984). D’après les études mentionnées, les techniques d’analyse des mouvements peuvent permettre de décrire une tâche et, si elles sont élargies de façon appropriée, d’identifier les éléments d’une tâche qui peuvent contribuer au développement des LATR. À partir des données – 236 –

LATR EP PM 6.5

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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

limitées obtenues lors de tâches de manutention de matériaux, il ne semble pas y avoir concordance entre les cadences de travail prédites par les études des temps et mouvements et celles qui sont prédites par les expériences psychophysiques. Dans la plupart des études, les analyses des temps et mouvements prédisaient des cadences de travail supérieures à ceux des méthodes psychophysiques. On en sait peu sur la relation qui existe entre, d’une part, les cadences de travail prédites par les méthodes d’analyse des temps et mouvements et, d’autre part, le potentiel de LATR dans les membres supérieurs. Cependant, d’après les données obtenues grâce aux recherches sur la manutention de matériaux, les méthodes habituelles pourraient mener à une sous-estimation du danger, et il faut utiliser ces techniques avec précaution s’il s’agit de la seule approche utilisée pour optimiser les tâches en vue d’obtenir un potentiel minimal de LATR.

4.4.7 La fatigue musculaire locale : une approche possible pour optimiser les tâches De nombreux chercheurs croient qu’il existe un lien entre la fatigue musculaire et l’apparition des LATR. Certains mécanismes expliquant ce lien possible ont été étudiés à la sous-section 3.4.4. L’existence de ce lien n’a cependant pas été prouvée. La méthode utilisée pour évaluer la fatigue et le temps d’endurance semble très attrayante comme approche pour déterminer la force musculaire acceptable et les variations temporelles (cycles de travail) de la tâche. De nombreux auteurs ont proposé des modèles pour déterminer cette acceptabilité, comme Rohmert (1973), Kogi (1982), Rodgers (1987), Bishu et al. (1990), Byström (1991), Dul et al. (1991) et Rose (1992). La plupart de ces modèles sont fondés sur des simulations de travail à court terme. Cependant, Mathiassen et Winkel (1992) ont critiqué les expériences fondées sur le temps d’endurance (Rohmert, 1973; Dul et al., 1991) et sur les mesures dérivées (tout comme Rodgers, 1987), déclarant qu’elles ne sont pas valides pour élaborer des lignes directrices en vue de déterminer les charges de travail physiques acceptables tout en visant à prévenir les LATR. Ils ont souligné que les modèles élaborés à partir de telles expériences à court terme en laboratoire sont de mauvais indices, même dans le cas de l’état physiologique à court terme. La plupart des modèles prédisent qu’une force moyenne se situant entre 10 et 20 % d’une CVM peut être maintenue « indéfiniment » sans fatigue (Rohmert, 1973 ; Byström, 1991). Voilà qui peut être acceptable en ce qui concerne la fatigue, mais qui peut se révéler dangereux en ce qui concerne le potentiel de LATR. Ces prédictions semblent entrer en contradiction avec d’autres résultats sur l’effet chronique de charges – 237 –

LATR EP PM 6.5

237

10/09/07, 08:23

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

beaucoup plus faibles, généralement de 1% à 5 % de CVM, dans la gaine de l’épaule (Westgaard et Aarås, 1984). Il faut souligner que ces études font référence à des contractions musculaires continues (charge statique) s’exerçant durant de longues périodes et ne supposent d’aucune façon que des efforts plus élevés exercés de façon intermittente aient un effet potentiel sur les LATR. En fait, on pourrait émettre l’hypothèse que des contractions intermittentes modérées pourraient avoir un effet salutaire (protecteur). De plus, ces modèles prédisent que les efforts maximaux sont acceptables, sur le plan de la «non-fatigue », en tant qu’événement quotidien, avec des pauses convenables. Bien que les données sur les membres supérieurs soient rares, il ne semble pas prudent de concevoir des tâches avec des exigences maximales, sauf dans des circonstances exceptionnelles. Par exemple, Doolittle et Kaiyala (1987) ont proposé une limite supérieure de 75 % de la force maximale exercée sur le bas du dos pendant les tests avant l’affectation, pour réduire les possibilités de lésions. En résumé, la fatigue musculaire locale pourrait être utilisée pour évaluer le potentiel de LATR des tâches. Certaines mises en garde demeurent toutefois, surtout en ce qui concerne : 1) l’absence d’applicabilité aux situations de travail à long terme, 2) la surestimation de la CVM qui peut être maintenue, et 3) des suggestions selon lesquelles les efforts maximaux sont acceptables. L’approche pèche aussi par l’absence d’une confirmation épidémiologique de son efficacité dans la prédiction des variations de charges possibles pour un travail sans danger (c.-à-d. sans maladie de travail). Il faut souligner que l’Union européenne a élaboré des lignes directrices sur la force de la main exigée pour faire fonctionner des machines, fondées semble-t-il sur l’utilisation de la fatigue pour déterminer l’optimisation de la tâche (CEN, 1991).

4.4.8 L’utilisation de la force maximale : une approche possible pour optimiser les tâches L’approche consistant à utiliser la capacité de force comme guide dans la conception du travail et dans la sélection avant l’embauche ou l’affectation est depuis longtemps connue dans la manutention de matériaux (Chaffin et al., 1978 ; Keyserling et al., 1980 ; Doolittle et Kaiyala, 1986). Disons brièvement que les auteurs de ces études ont laissé entendre que plus la demande augmente relativement à la capacité de force d’un individu, plus le risque de lésion s’accroît. De façon plus précise, ils laissent supposer que les employés dont le travail comporte des exigences correspondant à leur force (mesurée de façon soit statique, soit dynamique) sont sujets à des lésions moins fréquentes et moins graves. Chez les employés dont la force mesurée était inférieure aux poids manipulés ou – 238 –

LATR EP PM 6.5

238

10/09/07, 08:23

IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

aux forces exercées pendant le travail, l’inverse était vrai. Cependant, comme on le verra à la sous-section 9.6.4, les difficultés méthodologiques rencontrées dans ces études en rendent les résultats contestables. Comment peut-on utiliser ces informations sur la force maximale pour contribuer à réduire les LATR des membres supérieurs (c.-à-d. pour optimiser la tâche)? Les données disponibles ne sont pas concluantes. Wiker et al. (1990) ont conclu que «l’utilité des mesures de force seules en tant que référence pour déterminer des postures acceptables dans le milieu de travail, lorsque les efforts exigés par la tâche sont de faible intensité, est incertaine ». (L’italique est des auteurs du chapitre.) La meilleure façon d’utiliser les approches basées sur la force serait de limiter les exigences maximales ou les pics d’exigence à des intensités acceptables. Ces approches ne peuvent s’appliquer à des efforts de faible intensité. Par conséquent, si la force mesurée est utilisée pour optimiser une tâche, le point optimal ne devrait pas être fixé à 100 % de la force mesurée, mais à un niveau inférieur. Aux tableaux 4.13 à 4.16, on passe en revue certaines des données sur la force maximale pour diverses articulations des membres supérieurs.

4.4.9 L’évaluation de la posture : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.9.1 Introduction : informations de base sur la posture Outre les études épidémiologiques portant sur la posture, plusieurs autres études en physiologie du travail fournissent des données posturales sur lesquelles on peut fonder des lignes directrices pour optimiser une tâche. Dans la documentation, ces données ont généralement été utilisées pour classer la posture selon deux catégories: recommandée et non recommandée. Comme dans le cas d’autres facteurs de risque, la posture ne peut pas être le seul facteur pris en considération; par exemple, l’effet de charges externes autres que la gravité a une grande influence sur l’effet de la posture, particulièrement à l’épaule. Il semble que, lorsqu’on étudie le poignet plutôt que le cou et l’épaule, la capacité de prédire l’augmentation du risque et d’optimiser une tâche en considérant seulement la posture diminue. Nous pouvons avancer l’hypothèse que ce phénomène est dû à l’effet moindre des charges gravitationnelles et à l’effet accru de la force de préhension – ce qui, par définition, n’est pas considéré dans une approche purement posturale. Trois types de lignes directrices sur les postures semblent nécessaires pour optimiser une tâche: des lignes directrices pour les postures statiques ou maintenues longtemps, pour les articulations en mouvement et pour les postures où une force importante est produite. – 239 –

LATR EP PM 6.5

239

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LATR EP PM 6.5

240

(Nm)

(Nm)

(Nm)

95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne Fourchette

20° 90° 30° 120°

(N)

(N)

Unité2

Droite Gauche

Abduction

Les deux Droite Gauche

Élévation

Fonction de l’articulation

56,2 (13,5) 51,8 (12,9) 73,2 (10,5) 46,9 (9,7)

101 71 43 68,5 (15,3) 43-105,8

Force ± (ÉT)1 Hommes

32,4 (6,5) 26,7 (5,8)

57 37 15 36,3 (9,3) 13,3-57,8

96 (28) 88 (29)

818 (236) 433 (121) 394 (123)

Femmes

Takala et Viikari-Juntura, 1991

Takala et Viikari-Juntura, 1991

Références

Hommes âgés de 51 à 65 ans et femmes âgées de 50 à 65 ans Hommes âgés de 19 à 30 ans Toutes les données sont isométriques; des données isocinétiques sont disponibles.

Kuhlman et al., 1992

25 hommes et 22 femmes ayant des emplois manuels Stobbe, 1982; Chaffin et Anderson, 1984 Mesurée avec une abduction verticale de l’épaule de 90°, le coude à 90°, la main en supination par rapport à la tête

Caissières et caissiers de banque de 20 à 50 ans Une courroie a été placée sur l’épicondyle latéral du coude.

Caissières et caissiers de banque de 20 à 50 ans Une courroie reliée à une jauge de contrainte a été placée sur les deux acromions.

Population étudiée et notes sur l’étude

TABLEAU 4.13 Données sur la force maximale en posture déterminée : l’épaule

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 240 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

241

– 241 –

10/09/07, 08:23

95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne

–60° 0° –60° 0° 60°

Rotation externe

95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne Fourchette

Rotation interne

95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne Fourchette

Abduction

(Nm)

(Nm)

(Nm)

(Nm)

(Nm)

51 33 23 35 (7,7)

33 (7,1) 29,9 (5,8) 45,3 (7,8) 39,0 (5,7) 32,5 (6,0)

83 52 28 50,9 (13,7) 27,6-87,5

115 67 35 68,8 (22,8) 32,8-120,7

28 19 13 19,7 (4,2)

15,4 (3,4) 17,8 (4,4)

33 21 9 20,7 (5,9) 8,5-33,3

54 30 13 33 (11,5) 13,3-57,8

Kuhlman et al., 1992

Stobbe, 1982 ; Chaffin et Anderson, 1984

Stobbe, 1982 ; Chaffin et Anderson, 1984

25 hommes et 22 femmes ayant des emplois manuels Stobbe, 1982 ; Chaffin et Mesurée avec une abduction verticale de l’épaule de 5°, Anderson, 1984 le coude à 90°, la main en semipronation

Hommes âgés de 51 à 65 ans Femmes âgées de 50 à 65 ans Dynamomètre vertical avec l’humérus en abduction à 45° et 30° de flexion horizontale Hommes de 19 à 30 ans Données isocinétiques disponibles Toutes les données sont isométriques.

25 hommes et 22 femmes ayant des emplois manuels Mêmes angles d’articulation qu’en abduction

25 hommes et 22 femmes ayant un emploi manuel Mesurée avec une abduction verticale de l’épaule de 90°, le coude à 90°

IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

LATR EP PM 6.5

242

– 242 –

10/09/07, 08:23

(Nm)

(Nm)

(Nm)

Unité2

103 67 43 71,5 (19,4) 42,7-103,7

119 92 44 83,5 (22,4) 43,1-121,4

68,6 (14,1) 89,9 (19,8)

Force ± (ÉT)1 Hommes

57 33 19 34,4 (11) 18,6-57,6

60 40 12 39 (11,5) 10,5-61,1

32,4 (5,9) 43,1 (9,8)

Femmes

1. ÉT = écart-type. 2. N = Newtons et Nm = newtons exercés à une distance de 1 m d’une articulation.

95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne Fourchette

Extension horizontale

95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne Fourchette

Flexion horizontale

45° 0°

Flexion

Fonction de l’articulation

25 hommes et 22 femmes ayant des emplois manuels Extension mesurée à un angle de 60° de l’épaule horizontale, la main horizontale en pronation et avec les mêmes angles des articulations

25 hommes et 22 femmes ayant des emplois manuels Mesurée avec une abduction verticale de l’épaule à 90°, le coude à 90°, la main en pronation par rapport au sol

Femmes (âge moyen de 22,5 ans) et hommes (âge moyen de 22 ans) Moyenne des forces concentriques et excentriques Forces isocinétiques également disponibles

Population étudiée et notes sur l’étude

TABLEAU 4.13 (suite) Données sur la force maximale en posture déterminée : l’épaule

Stobbe, 1982; Chaffin et Anderson, 1984

Stobbe, 1982; Chaffin et Anderson, 1984

Koski et McGill, 1993

Références

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

LATR EP PM 6.5

243

Prise avec force

Prise avec force flexion du poignet extension du poignet déviation radiale déviation cubitale

Prise avec force

Prise avec force 0° 15° (dév. cubitale) 30° (dév. cubitale)

Prise avec force

Type de préhension

(N)

(N)

(N)

(N)

(N)

Unité2

503,1 (72,5)

294,3 (19,6) 323,7 (29,4) 274,7 (29,4) 294,3 (29,4)

487,4 (17,3)

289,7 (93) 289,2 (106,3) 263 (106,9)

466,4

Force ± (ÉT)1 Hommes

310,5

308 (11,2)

241

Femmes American Medical Association, 1990

Références

Imrhan, 1989

Candidats à un emploi à la Kaiser Steel Corporation, division de la fabrication de l’acier (1 128 hommes et 80 femmes) Dynamomètre (Jamar) utilisé pour la mesure Données pour la main dominante

Schmidt et Toews, 1970

20 adultes droitiers en santé (10 hommes et O’Driscoll et al., 1992 10 femmes âgés de 20 à 51 ans) Mesurée avec dynamomètre (Jamar) et électrogoniomètre Le mouvement non contraint du poignet dans les plans sagittal et transversal a été permis.

Hommes et femmes âgés de 18 à 40 ans. Dynanomètre (Stoelting) utilisé pour la mesure

30 adultes droitiers âgés de 20 à 40 ans Pryce, 1980 Une différence de 16 % dans la force de préhension avec des changements dans la flexion, l’extension et la déviation cubitale Mesurée avec un dispositif de prise (Pacific Scientific)

Travailleurs spécialisés, manuels et sédentaires Dynamomètre (Jamar) utilisé pour la mesure

Population étudiée et notes sur l’étude

TABLEAU 4.14 Données sur les capacités de force maximale pour des prises particulières

IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

– 243 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

244

Pince digitale pouce et doigts pouce et index pouce et majeur

Pince digitale 70° de flexion neutre 60° d’extension 20° de dév. cubitale neutre 30° de dév. cubitale.

Prise avec force 70° de flexion neutre 60° d’extension 20° de dév. radiale neutre 30° de dév. cubitale

Type de préhension

(N)

(N)

(N)

Unité2

18,6 44,1 44,1 39,2 44,1 39,2

96,2 245,3 210,9 210,9 245,3 181,5

Force ± (ÉT)1 Hommes

77-96 34-49 28-38

Femmes

Références

Femmes dentistes âgées de 22 à 55 ans avec le coude non soutenu en station assise Dispositif de prise avec des jauges de contrainte Les écarts de la force de pincement sont dues à des mesures de forces produites à divers angles formés par les avant-bras et les clavicules dans les positions frontales. Données disponibles sur les sujets en station debout

Identique à Miller et Wells, ci-dessus Pince digitale effectuée sur un dynamomètre pour mesurer la force de pincement

Catovic et al., 1991

Miller et Wells, 1988

12 étudiants et étudiantes âgés de 20 à 25 ans Prise avec force effectuée sur un dynamomètre de petit Miller et Wells, 1988 diamètre (4,5 cm) pour simuler le manche d’un outil Variation de 3 à 5 % dans la force de préhension avec changements dans la pronation et la supination

Population étudiée et notes sur l’étude

TABLEAU 4.14 (suite) Données sur les capacités de force maximale pour des prises particulières

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 244 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

245

117,7 155,7 108,8 85,3

73,56

92,2 (3,4)

48,07

63,8 (1,7)

1. ÉT = écart-type. 2. N = newton et Nm = newtons exercés à une distance de 1 m d’une articulation.

(N)

(N)

Pince latérale

Lors d’une prise en crochet Forces : à l’index au majeur à l’annulaire à l’auriculaire

(N)

Pince latérale

30 hommes droitiers Dynamomètre fait sur mesure et enregistreur dynographe Les forces citées représentent la distribution des forces entre 4 doigts lors d’une prise en crochet. Les changements des positions du poignet produisent des variations de 15 % dans la distribution de la force.

Travailleurs spécialisés, manuels et sédentaires Dynamomètre utilisé pour mesurer la force de pincement

Adultes âgés de 18 à 40 ans Dynamomètre pour mesurer la force de pincement (Preston)

Hazelton et al., 1975

American Medical Association, 1990

Imrhan, 1989

IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

– 245 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

246

67 46 31 47,1 (9,8) 29,5-68,3

Extension 95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne Fourchette 39 27 9 27,2 (8,3) 8,2-39

55 41 16 40,2 (10,1) 15,7-55,4

1. ÉT = écart-type. 2. N = newton et Nm = newtons exercés à une distance de 1 m d’une articulation.

111 77 42 77,6 (18,8) 41-115,2

Force ± (ÉT)1 en Nm2 Hommes Femmes

Flexion 95e percentile 50e percentile 5e percentile Moyenne Fourchette

Fonction de l’articulation

25 hommes et 22 femmes ayant des emplois manuels dans l’industrie Extension mesurée avec le coude à 70°, la main en semipronation

25 hommes et 22 femmes ayant des emplois manuels dans l’industrie Flexion mesurée avec le coude à 90°, l’avant-bras à l’horizontale et la main en semipronation

Population étudiée et notes sur l’étude

Références

Stobbe, 1982; Chaffin et Anderson, 1984

Stobbe, 1982; Chaffin et Anderson, 1984

TABLEAU 4.15 Données sur les capacités de force maximale en posture déterminée : le coude

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 246 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

7,97 (2,43) 11,39 (5,8)

17,9 (4,8) 15,5 (2,6) 14,9 (4,7) 13,9 (4,1)

2,75 6,74 11,77

8,73 7,06 4,02

Déviation radiale dominante non dominante

247

Déviation cubitale dominante non dominante

Main en pronation –60° 0° +90°

Main en supination –60° 0° +90°

8,6 (1,7) 8,3 (2,1)

9,7 (2,3) 9,4 (2,1)

5,62 (,92) 6,41 (1,36)

Force ± (ÉT)1 en Nm2 Hommes Femmes

Flexion du poignet Extension du poignet

Fonction de l’articulation

– 247 –

10/09/07, 08:23

3 matelots, âgés de 18, 19 et 27 ans Avec les changements de l’angle du coude, des variations de 16 % se produisent dans le moment de torsion maximale.

3 matelots, âgés de 18, 19 et 27 ans 0° = la paume vers l’intérieur, l’angle du coude à 90°

Étudiants normaux du postsecondaire, 26 filles et 6 garçons, âgés de 20 à 28 ans

Étudiants normaux du postsecondaire, 26 filles et 6 garçons, âgés de 20 à 28 ans

Assistantes de laboratoire Étudiants en médecine

Population étudiée et notes sur l’étude

Références

Salter et Darcus, 1952

Salter et Darcus, 1952

Vanswearingen, 1983

Vanswearingen, 1983

Données sur les femmes – Nordgren, 1972; données sur les hommes – Bäcklund et Nordgren, 1968 ; les 2 études telles qu’elles sont citées par Armstrong, 1987

TABLEAU 4.16 Données sur les capacités de force maximale en posture fixe : le poignet et l’avant-bras

IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

LATR EP PM 6.5

248

2,6 (0,6) 12,9 (6,1)

2,8 (0,9) 14,1 (3,4)

1,5 (0,4) 5,9 (1,7)

1,7 (0,4) 6,3 (2,1)

Force ± (ÉT)1 en Nm2 Hommes Femmes

1. ÉT = écart-type. 2. N = newton et Nm = newtons exercés à une distance de 1 m d’une articulation.

Supination clé poignée

Pronation clé poignée

Fonction de l’articulation

Assistantes de laboratoire et étudiants en médecine Clé de l’instrument de mesure : pronation et supination pendant une pince latérale Poignée de l’instrument de mesure : pronation et supination pendant une prise de la main sur une poignée en T

Assistantes de laboratoire et étudiants en médecine Clé de l’instrument de mesure : pronation et supination pendant une pince latérale Poignée de l’instrument de mesure : pronation et supination pendant une prise de la main sur une poignée en T

Population étudiée et notes sur l’étude

Références

Données sur les femmes – Nordgren, 1972 ; données sur les hommes – Bäcklund et Nordgren, 1968 ; les 2 études telles qu’elles sont citées par Armstrong, 1987

Données sur les femmes – Nordgren, 1972 ; données sur les hommes – Bäcklund et Nordgren, 1968 ; les 2 études telles qu’elles sont citées par Armstrong, 1987

TABLEAU 4.16 (suite) Données sur les capacités de force maximale en posture fixe : le poignet et l’avant-bras

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

– 248 –

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IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET MESURE DU RISQUE

4.4.9.2 L’optimisation d’une tâche et les postures statiques Les postures statiques des charges musculo-squelettiques sont considérées comme des facteurs de risque importants des LATR. Il est évidemment possible que des postures non neutres n’entraînent aucune charge musculo-squelettique, par exemple si le membre est soutenu. De nombreuses observations montrent qu’un grand nombre de postures provoquent les LATR. Par exemple, le travail au-dessus de la tête est fortement lié aux LATR dans la région de l’épaule. Cependant, la fourchette de postures qui ne semblent pas provoquer l’apparition de LATR n’est généralement pas disponible. Comme la posture n’est pas le seul facteur de risque, cela est compréhensible. Quelques auteurs ont essayé de définir ce qu’est la posture statique « optimale ». Toutefois, comme dans la plupart des approches, seules l’intensité et l’amplitude de la posture ont été considérées, ce qui rend cette définition difficilement généralisable. En établissant une comparaison entre un groupe d’assembleurs d’appareils téléphoniques et un groupe témoin présentant des lésions musculo-squelettiques du même type, Aarås et al. (1988) et Aarås (1991) ont pu formuler plusieurs suggestions sur la région de l’épaule. Ils ont suggéré qu’un angle médian de moins de 15° et qu’un angle d’abduction/ adduction médian de moins de 10° étaient probablement optimaux lorsque la charge externe est faible. Dans le cas du cou, Aarås et al. (1988) ont observé que les travailleurs avec une flexion médiane du cou de 19° à 39° présentaient de faibles taux de congés de maladie liés à des problèmes dans la région du cou et de l’épaule. Ils ont suggéré que ces travailleurs faisaient des mouvements du cou et que, par conséquent, la fourchette optimale pour la flexion du cou était plus large que celle qui était proposée pour les postures immobiles (Chaffin, 1973). Chaffin (1973) a trouvé que les flexions du cou maintenues à des angles excédant 30° entraînaient rapidement une fatigue et, à un angle de 15°, ne produisaient aucun inconfort pendant une journée de travail (6 heures). Encore une fois, cela vient souligner l’importance de la variation d’un facteur de risque, et non seulement son amplitude ou son intensité. 4.4.9.3 L’optimisation d’une tâche et le mouvement des articulations Il est normal et nécessaire pour la santé de bouger et d’utiliser les articulations. Cependant, certains types de mouvements sont contreindiqués et pourraient aider à optimiser une tâche. Ce serait des flexions ou des extensions très répétitives du poignet chez des travailleurs présentant les premiers symptômes du syndrome du canal carpien (Szabo – 249 –

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et Chidgey, 1989), par exemple des mouvements brusques ou d’autres mouvements comportant des accélérations élevées du poignet (Marras et Schoenmarklin, 1993) ou des contractions musculaires excentriques rapides (Armstrong et al., 1991b). 4.4.9.4 L’optimisation d’une tâche et les postures où l’application d’une force importante entre en jeu Comme on l’a souligné à la sous-section 4.2.4.3, la façon dont le système musculo-squelettique fonctionne diffère selon la posture et, à cause du potentiel de LATR, certaines postures sont à déconseiller pour l’application de forces élevées. Au tableau 4.17, on présente certaines des postures qui, lorsqu’elles sont associées à l’application de forces élevées, rendraient la tâche non optimale. TABLEAU 4.17 Postures recommandées et non recommandées pour générer une force, d’après la documentation1 Articulation ou action

Pince digitale Doigt

Poignet Pouce Poignet et avant-bras Poignet et avant-bras

Avant-bras Coude et avant-bras

Exemple

Non recommandée : utilisation de la pince digitale pour produire une force dans les cas où la prise de force peut être utilisée Non recommandée : exécution d’une flexion contre une résistance si des charges locales s’exercent sur la phalangine Non recommandée : application de force en hyperextension Recommandée : utilisation d’un angle de poignet de 0° à 35° en extension et d’une déviation cubitale de 0° à 10° pour la préhension Non recommandée : exécution d’une extension/abduction du pouce, particulièrement en cas de déviation cubitale ou radiale du poignet Non recommandée : mouvement du poignet ou pronation et/ou supination en exerçant une force Non recommandée : pronation avec le poignet et/ou les doigts fléchis Non recommandée : supination et extension du poignet Non recommandée : extension du poignet et flexion du coude Non recommandée : levage d’objets lourds la paume face au sol Non recommandée : supination et pronation répétitives Recommandée : supination contre la résistance avec le coude fléchi

1. Aucune donnée disponible pour obtenir l’intensité ou la fréquence d’exposition.

4.4.10 L’optimisation d’une tâche et l’électromyographie L’électromyographie a été considérablement utilisée dans la description de tâches au travail, particulièrement pour la région de l’épaule. Elle peut – 250 –

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servir à évaluer l’activité d’un muscle ou d’un groupe de muscles en unités absolues ou microvolts ou, de façon plus courante, en fonction de l’activation relative (par rapport à l’activation maximale). En outre, ces données peuvent être traitées pour repérer la fatigue musculaire locale (Christensen, 1986; et consulter la sous-section 4.4.7). Quelques auteurs ont essayé de définir des fourchettes optimales d’activité musculaire. Cependant, comme dans la plupart des autres approches, seule l’intensité ou l’amplitude de l’activation est prise en considération, ce qui restreint la possibilité de généraliser cette approche. En se fondant sur des tests en laboratoire, Jonsson (1982) a proposé des limites. Il s’agit de 2% à 5% de la contraction volontaire maximale (CVM) pour le 10e percentile de la fonction de distribution de l’amplitude de l’électromyogramme (EMG), de 12% à 14 % de la CVM pour le 50e percentile et de 50% à 70% de la CVM pour le 90e percentile. La méthode utilisée dans la fonction de distribution de l’amplitude de l’EMG résume l’amplitude de l’activation. En comparant un groupe d’assembleurs d’appareils téléphoniques présentant des lésions musculo-squelettiques similaires et un groupe témoin, Aarås (1991) a pu formuler plusieurs suggestions concernant la région de l’épaule. Il a proposé qu’un EMG (10e percentile) du trapèze statique de 1% à 2 % de la CVM associé à une valeur du 40e percentile inférieure à 5 % d’une CVM était susceptible d’être optimal. Veiersted et al. (1990) ont suggéré que la présence de courtes périodes d’activité à faible intensité pouvait protéger contre les LATR. L’électromyographie offre peut-être une approche prometteuse pour optimiser les tâches; elle porte sur les charges musculo-squelettiques exercées sur le muscle à cause du milieu de travail et sur les effets des autres facteurs de risque comme la méthode de travail ou les facteurs techniques ou cognitifs. Elle est particulière à une région précise du corps d’un individu. Les résultats d’approximativement 10 individus peuvent être combinés pour optimiser une tâche (Jonsson, 1982). Cependant, l’enregistrement et l’interprétation des résultats de l’électromyogramme sont techniques et compliqués pendant l’exécution de tâches dynamiques, car plusieurs facteurs peuvent modifier les caractéristiques du signal. L’EMG a été utilisé pour évaluer des postes de travail existants et commence à servir dans le processus de conception.

4.4.11 Commentaires sur la détermination des niveaux optimaux Seuls les aspects physiques de la tâche ont été abordés à la section 4.4. Aucune donnée quantitative n’est actuellement disponible pour étudier

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l’optimisation possible d’autres facteurs, comme les facteurs psychosociaux ; la recherche sur les facteurs psychosociaux liés aux LATR est relativement récente. Bien que certaines études aient démontré les effets aigus et chroniques des diverses intensités des facteurs de risque au travail et les effets atténuants de certaines caractéristiques organisationnelles du travail (comme les pauses), le nombre limité d’études et leurs défauts de conception rendent difficile l’élaboration de recommandations quantitatives pour optimiser la tâche. Certaines recommandations semblent aussi contradictoires : par exemple, Fisher et al. (1993) ont récemment suggéré, d’après des travaux théoriques dérivés d’un modèle de tension cumulative dans le tendon proposé par Goldstein et al. (1987), que les courtes pauses peuvent réduire la tension cumulative dans le tendon (et, par conséquent, le risque de tendinite). Byström et al. (1991), par ailleurs, ont suggéré que les micropauses pouvaient comporter un potentiel supérieur de lésions musculaires, par comparaison à de longues périodes entre les pauses. Winkel et Westgaard (1992) ont discuté de la difficulté de définir l’exposition et de produire des lignes directrices pour optimiser une tâche, en ce qui concerne la région du cou et de l’épaule. Il faut faire preuve de prudence en appliquant les méthodes mentionnées ci-dessus, surtout lorsqu’il s’agit de déterminer les normes de production. Elles fournissent toutefois une première approximation des mesures appropriées pour minimiser le danger, ce qui est meilleur que de se fier à des déterminants «économiques », comme c’est souvent le cas lorsqu’on n’utilise pas ces méthodes. Aucune approche à elle seule ne traite efficacement de tous les facteurs de risque au travail qui accroissent le danger de LATR. Les méthodes MTM ainsi que les modèles de fatigue et d’endurance peuvent mener à une sous-estimation du risque. Les résultats des méthodes psychophysiques ont une grande variabilité et peuvent aussi mener à une sous-estimation du risque. Les valeurs de force maximale ne devraient pas être utilisées comme des critères de force acceptable. Dans d’autres domaines de la santé et de la sécurité au travail, des marges de sécurité ont été introduites afin de réduire le danger pour les populations de travailleurs les plus exposées, mais cela n’a pas été fait de façon systématique pour protéger les travailleurs contre les LATR. De la même façon que ces lésions ont pour origine des facteurs multiples, l’évaluation du risque dans le milieu de travail devra combiner plusieurs méthodes pour caractériser de façon appropriée les facteurs de risque multiples et simultanés.

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5 La surveillance de la santé et des facteurs de risque et les LATR

5.1 INTRODUCTION Dans le cadre de leur travail, de façon consciente ou inconsciente, les gens interagissent avec les nombreuses facettes de leur situation professionnelle ou y réagissent. Aux fins de la présente analyse, le terme « résultante » (outcome) désigne les réactions d’un travailleur à un environnement de travail ou à une tâche. Ces réactions peuvent s’avérer positives ou négatives. Par exemple, une réaction face à une demande professionnelle peut être une diminution ou une augmentation de la productivité, une amélioration ou une détérioration du sentiment de satisfaction au travail ou de la santé musculo-squelettique (p. ex. les LATR constituent une résultante). Chaque situation professionnelle donne lieu, sur plusieurs plans, à des résultantes d’intensité variable. On peut observer à la fois des résultantes positives et négatives en réaction à la même situation de travail. Il est extrêmement difficile, dans un environnement de travail dont la dynamique est en perpétuel changement, de cerner toutes ces résultantes simultanément, dans leurs moindres détails. Les stratégies de surveillance sont donc élaborées en vue d’identifier 1) les tendances aux maladies et aux problèmes de santé observés chez certains groupes d’individus et 2) les tendances de facteurs de risque les plus évidents dans le milieu de travail et pouvant entraîner des maladies et des problèmes de santé. Il peut aussi exister de nombreuses autres tendances importantes, cependant, dans le présent chapitre, nous nous pencherons uniquement sur les méthodes qui permettent de détecter précocement les tendances de symptômes et de problèmes liés aux LATR, et d’identifier les facteurs de risque qui y sont associés dans le milieu de travail. Étant donné que le présent ouvrage porte sur le lien entre le milieu de travail et les LATR et sur la façon de détecter et de prévenir les problèmes liés au milieu de travail, les seuls facteurs à l’étude dans ce chapitre seront les facteurs de risque présents dans le milieu de travail. – 253 –

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La surveillance se définit ainsi: La collecte, l’analyse et l’interprétation systématiques et continues de données sur la santé et sur l’exposition, effectuées au cours de la description et de l’évaluation d’un problème de santé. Les données de surveillance servent à déterminer la nécessité de prendre des mesures en santé et sécurité au travail, ainsi qu’à élaborer, à mettre en œuvre et à évaluer des interventions et des programmes ergonomiques. Klaucke et al., 1988

La surveillance de la santé (LATR) et des facteurs de risque est un outil qui permet aux employeurs et aux travailleurs d’évaluer de façon systématique les LATR et les facteurs de risque liés au milieu de travail, en analysant les tendances observées au fil du temps. Cette information peut servir à élaborer, à mettre en œuvre et à évaluer systématiquement des interventions ergonomiques. Le système de surveillance fait partie intégrante d’un programme ergonomique global. Toute entreprise, petite ou grande, devrait inclure dans son programme de santé et sécurité un système de surveillance des LATR. Il se peut que les petites et moyennes entreprises ne disposent pas du personnel qualifié pour concevoir et appliquer des programmes de surveillance. Dans ce cas, les employeurs peuvent décider d’effectuer une certaine partie du travail de surveillance à l’interne et de confier le reste à des sous-traitants. Peu importe la façon dont les programmes sont conçus, l’ensemble de l’information et des tâches mentionnées dans le présent chapitre doit être pris en considération. Il convient de souligner que les données de surveillance relatives à l’entreprise et aux individus doivent demeurer confidentielles dans les résumés de données statistiques.

5.2 LA SURVEILLANCE : VUE D’ENSEMBLE 5.2.1 Brève description des composantes d’un système de surveillance 5.2.1.1 La définition des facteurs de risque et des cas Les systèmes de surveillance ont pour but d’effectuer la détection précoce des LATR et des facteurs de risque qui y sont associés. Par conséquent, il faut déterminer des définitions pour les facteurs de risque et les cas de LATR aux fins de la surveillance. Il est possible que les définitions de cas utilisées à des fins de surveillance et les critères de diagnostic clinique diffèrent considérablement. Par exemple, il se peut que la définition du NIOSH d’un cas de surveillance du syndrome du canal carpien ne permette pas de déterminer s’il faut procéder à une décompression

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chirurgicale, mais qu’elle soit fort utile pour identifier les causes et les facteurs de risque de manière à pouvoir les atténuer (Katz et al., 1991). 5.2.1.2 Les instruments de collecte de données Les instruments de collecte de données de surveillance se caractérisent « par leur facilité d’utilisation, par leur uniformité et, bien souvent, par leur rapidité plutôt que par leur exactitude» (Last, 1986). Ces caractéristiques s’appliquent, tant à la «surveillance passive», qui repose sur des informations consignées dans des bases de données existantes, qu’à la « surveillance active», qui a recours à des outils spécialement conçus à cette fin, et à des informations recueillies auprès d’un groupe ou d’une population en particulier. Dans le cas de la surveillance passive, on se sert de données et de dossiers existants (p. ex. les rapports du service médical de l’entreprise, les dossiers des assurances, les dossiers d’indemnisation des travailleurs, les rapports d’accident et, dans une moindre mesure, les demandes de mutation, les dossiers d’absentéisme et les griefs) pour identifier les cas et les tendances des LATR ainsi que les emplois ou le travail risquant de provoquer des problèmes (tableau 5.1). Puisque ce sont les données de surveillance passive qui sont le plus facilement accessibles, elles devraient toujours être prises en considération en premier dans tout programme de surveillance. Les dossiers de surveillance passive permettent souvent de déterminer la fréquence d’utilisation des outils de surveillance active et les interventions nécessaires. Ils permettent également d’évaluer l’efficacité du programme ergonomique en cours. La surveillance passive est utilisée presque exclusivement dans le but d’observer les résultantes liées à la santé (c.-à-d. les LATR dans le cas présent). En théorie, ce type de surveillance peut également être utilisé pour étudier les facteurs de risque; en pratique, toutefois, il semblerait qu’on ne se soit jamais servi de dossiers existants pour obtenir des informations sur les facteurs de risque que l’on croit associés aux LATR (tableau 5.1). Cependant, il existe peutêtre déjà des dossiers pouvant servir à la surveillance passive des facteurs de risque. En effet, dans un certain nombre de provinces, d’États et de pays, on doit actuellement procéder à une brève analyse du travail ou à une analyse des exigences physiques pour évaluer si la reprise du travail est indiquée ou non pour un travailleur blessé. Il se peut que ce type de dossier fournisse des données de surveillance passive sur les facteurs de risque. Qui plus est, il faut mentionner que les mesures indirectes d’exposition (p. ex. l’appellation d’emploi d’un travailleur et le service auquel il est rattaché dans l’entreprise) pourraient être perçues comme de la « surveillance passive». – 255 –

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En résumé, la surveillance passive suppose l’utilisation de dossiers existants (tableau 5.1). TABLEAU 5.1 Exemples d’outils et d’instruments pour surveiller les LATR Méthodes de surveillance Surveillance

De la santé (LATR)

Des facteurs de risque (liés aux LATR)

Passive

• Rapports du service médical de l’entreprise • Dossiers des assurances • Dossiers d’indemnisation des travailleurs • Rapports d’accident • Demandes de mutation • Dossiers d’absentéisme • Griefs Aucune méthode utilisée actuellement pour les facteurs de risque liés aux LATR1

Active

• Grille d’évaluation • Questionnaires • Entrevues • Examens physiques

• Grilles d’évaluation • Questionnaires • Analyses du travail

1. L’utilisation de mesures indirectes d’exposition (p. ex. l’appellation ou le type d’emploi d’un travailleur et le service auquel il est rattaché dans l’entreprise) pourrait être perçue comme de la « surveillance passive ».

La surveillance active suppose une «recherche active » d’information. On peut procéder à la fois à une surveillance active de la santé (LATR) et à une surveillance active des facteurs de risque (tableau 5.1). La surveillance active de la santé (LATR) permet souvent d’obtenir des informations avant même que les gens ne se sentent normalement contraints de les signaler. On se sert fréquemment à cette fin de questionnaires sur l’état de santé. Comme la majorité des problèmes de LATR s’accompagnent de symptômes de douleur et d’inconfort, ces questionnaires permettent de dépister de nouveaux problèmes et d’évaluer l’efficacité des interventions médicales et des contrôles ergonomiques. Ils peuvent également servir à recueillir l’opinion du travailleur sur les facteurs aggravants ainsi que ses suggestions pour améliorer le poste. Les questionnaires sur les symptômes ne doivent cependant pas être considérés comme des «diagnostics » cliniques. En plus des questionnaires, les entrevues et les examens médicaux peuvent également être utiles pour la surveillance active de la santé (LATR) (voir la section 5.3 pour de plus amples détails). Par ailleurs, dans le cas de la surveillance active des facteurs de risque, on a recours à des grilles

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d’évaluation et à des analyses du travail (voir la section 5.4 pour plus de détails). 5.2.1.3 Analyse et interprétation des données Lorsqu’on dispose de données de surveillance, on a besoin d’outils et de méthodes pour les analyser et les interpréter. La surveillance ne se limite pas à l’observation et à l’interprétation de données: elle détermine le type de mesure ou de suivi approprié. Les résultats des programmes de surveillance dans l’industrie sont étroitement liés à l’élaboration et à l’évaluation de programmes ergonomiques (voir la sous-section 5.2.3.). 5.2.1.4 Formation Les professionnels de la santé et de la sécurité qui seront responsables du programme de surveillance doivent recevoir une formation afin de s’assurer qu’un système de surveillance, qu’elle soit active, passive, ou les deux, est mis en application correctement. La formation permet également de s’assurer que l’information et les données seront analysées, interprétées et utilisées comme il se doit. Les chapitres 8 et 9 traitent notamment de la formation.

5.2.2 Résumé de la surveillance passive et active Le système de surveillance doit permettre d’établir un lien entre les LATR et les facteurs de risque liés au travail. Idéalement, il faudrait que le système de surveillance permette d’identifier les facteurs de risque dans le milieu de travail avant l’apparition des symptômes. Il existe deux façons de recueillir des données de surveillance afin d’identifier les LATR et les facteurs de risque dans le milieu de travail: la surveillance active et la surveillance passive. Le tableau 5.2 résume les différences entre ces deux méthodes. 5.2.2.1 La surveillance passive La surveillance passive est principalement utilisée dans le cadre de la surveillance de la santé (LATR) étant donné qu’en pratique aucun dossier existant n’a été utilisé en vue d’obtenir des informations sur les facteurs de risque associés aux LATR. Dans le cas de la surveillance passive, les données utilisées ont été recueillies, à l’origine, principalement dans un but autre que la surveillance : pour la prise en charge et le suivi clinique médical, pour l’indemnisation des travailleurs ou pour un système de paiement de frais médicaux. On trouve des exemples de surveillance passive utilisant des données sur l’indemnisation des travailleurs dans – 257 –

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Tanaka et al., 1988 et Franklin et al., 1991. En règle générale, les données relatives à l’indemnisation des travailleurs sont déjà codifiées à l’aide de la Classification internationale des maladies (CIM-9), qui convient d’habitude aux maladies, mais non aux «blessures » ; d’autres données peuvent l’être par « partie du corps» (p. ex. ANSI Z16.2), en fonction de la « nature de la blessure », ce qui ne décrit pas adéquatement les « maladies ». L’utilisation de la classification CIM-9 dans les dossiers devrait être plus répandue. On observe actuellement, tant sur le plan national qu’à l’échelle internationale, une volonté de standardiser la codification utilisée. TABLEAU 5.2 Information sur les méthodes de surveillance passive et active Surveillance passive1

Surveillance active

La source d’information et la méthode existent déjà, mais elles sont conçues pour servir à d’autres fins, généralement d’ordre administratif. Son coût est plutôt peu élevé. Elle nécessite généralement une codification additionnelle desinformations, par exemple des mesures indirectes d’exposition (appellations d’emploi, etc.).

La source d’information et la méthode sont conçues spécialement pour la surveillance

Exemples : dossiers sur la santé et la sécurité, dossiers des services médicaux, données sur l’indemnisation des travailleurs, retraite anticipée, assurances médicales, dossiers d’absentéisme et de mutation, rapports d’accident, qualité du produit, productivité

Son coût va de moyen à très élevé. Comme les outils sont conçus « sur mesure », cette surveillance comporte au moins de l’information sur les appellations d’emploi et d’autres données jugées importantes par l’analyste de surveillance. Ellecomprend les informations nécessaires pour établir un lien entre les données sur les LATR et celles sur les facteurs de risque. Exemples : pour la surveillance des LATR (questionnaires anonymes et confidentiels, entrevues par questionnaires, examens physiques) ; pour la surveillance des facteurs de risque (inspection du milieu de travail, grilles d’évaluation du travail, sondage d’inconfort postural)

1. Utilisée principalement pour la surveillance de la santé, étant donné qu’en pratique aucun dossier existant n’a été utilisé en vue d’obtenir des informations sur les facteurs de risque associés aux LATR.

Le lien établi avec des expositions particulières dans les données de surveillance passive des LATR est généralement inadéquat. Les appellations d’emploi, qu’on trouve habituellement dans les dossiers, constituent une piètre mesure indirecte d’exposition. Par exemple, les appellations «assembleur », « journalier » ou « opérateur d’ordinateur » ne donnent aucune précision quant à l’intensité, à la durée ou à la

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fréquence des facteurs de risque de ces fonctions. Les données sur la production ont aussi fréquemment servi de mesure de remplacement pour la « fréquence », mais il est difficile d’établir un lien entre ces données, d’une part, et les facteurs de risque et les LATR, d’autre part. 5.2.2.2 La surveillance active La surveillance active suppose l’élaboration d’un système spécial qui permet d’obtenir l’information nécessaire à l’identification et au contrôle des tendances et des processus susceptibles d’occasionner des LATR chez les travailleurs. Cette information est recherchée activement, puis entrée dans le système de surveillance. La décision de recourir à la surveillance active suppose toutefois que la surveillance passive ne donne pas une vision globale du problème. Il se peut que, pour diverses raisons, les travailleurs victimes de LATR ou présentant des symptômes ne le signalent pas suivant les voies de la surveillance passive. De plus, il est possible que la surveillance passive permette de ne dépister des problèmes que lorsqu’ils ont atteint un stade de développement plus avancé ou plus grave. La surveillance active doit être adaptée au milieu de travail de façon que les facteurs de risque propres à ce milieu puissent être repérés et surveillés plus facilement. L’un des principaux avantages d’un système de surveillance active est que les définitions standard de « cas de LATR » et de « facteurs de risque» peuvent être fixées, utilisées, puis comparées au fil des ans ou entre des services ou des milieux de travail. La surveillance active doit mettre l’accent sur les facteurs de risque liés au travail et les conséquences sur la santé (ce qui inclut les LATR mais ne s’y limite pas toujours). Il existe deux niveaux de surveillance active de la santé et des facteurs de risque (encadré 5.1). ENCADRÉ 5.1 Surveillance active de la santé et des facteurs de risque : niveaux 1 et 2 Surveillance de la santé (LATR) • niveau 1 : questionnaires anonymes sur les symptômes, remplis seul par le répondant ou en groupe ; • niveau 2 : entrevues sur l’état de santé et/ou examens physiques effectués par des professionnels de la santé ayant reçu une formation appropriée. Surveillance des facteurs de risque • niveau 1 : grilles d’évaluation ; • niveau 2 : analyse détaillée du travail.

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Il faut garder à l’esprit que, en règle générale, tant pour la surveillance de la santé que pour celle des facteurs de risque, la surveillance active – niveau 1 consiste en une évaluation rapide de la situation, tandis que la surveillance active – niveau 2 est davantage une évaluation détaillée.

5.2.3 Aperçu des liens entre la surveillance, les programmes ergonomiques et le dépistage 5.2.3.1 Les programmes ergonomiques et la surveillance Le programme de surveillance fait partie du programme ergonomique d’une entreprise, qui fait à son tour partie des programmes de santé et de sécurité au travail de l’entreprise. Un programme ergonomique a pour but d’identifier, de prévenir ou de réduire les LATR. On peut évaluer l’efficacité d’un programme ergonomique en fonction de cet objectif. La surveillance de la santé et des facteurs de risque permet de procéder à l’évaluation systématique du programme ergonomique en surveillant les tendances observées au fil du temps et en se servant de cette information pour planifier, mettre en œuvre et évaluer de façon continue les interventions ergonomiques. 5.2.3.2 Le dépistage et la surveillance Le dépistage consiste à faire passer au moins un test (ou un examen) à des travailleurs afin de distinguer ceux qui semblent en bonne santé mais qui commencent probablement à souffrir d’un problème de santé (les LATR dans le cas présent) de ceux chez qui ce problème ne se pose pas. Les tests de dépistage ne permettent pas d’établir un diagnostic; les personnes dont les résultats de dépistage sont douteux sont priées de consulter leur médecin pour qu’il pose un diagnostic (Last, 1988). Le dépistage joue plusieurs rôles. Les tests de dépistage visent en effet : 1) à prédire les risques futurs, 2) à cibler des individus afin qu’ils soient rapidement traités, et 3) à évaluer la capacité fonctionnelle actuelle. Certains de ces rôles peuvent s’avérer appropriés dans le cadre d’un programme de surveillance. En ce qui concerne l’utilisation du dépistage pour «prédire les risques futurs», il n’existe pas à l’heure actuelle de tests permettant de déterminer à l’avance les travailleurs qui souffriront de LATR. On a suggéré, par exemple, d’utiliser des tests sur la force musculaire ou l’endurance pour prédire la propension à souffrir de ce type de problème. Takala et Viikari-Juntura (1991) n’ont remarqué aucune différence dans la force musculaire ou l’endurance entre les travailleurs sédentaires qui souffraient de douleurs au cou et aux épaules et ceux qui n’éprouvaient aucun – 260 –

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malaise. On trouve au chapitre 9 un aperçu de la documentation portant sur ce sujet. On y fait remarquer qu’il n’existe pas de preuve scientifique justifiant le recours aux tests de dépistage des travailleurs susceptibles de souffrir de LATR. Le dépistage n’est donc pas recommandé à cette fin. Bien qu’il n’existe pas de test permettant de déterminer à l’avance les individus qui souffriront de LATR, le dépistage peut jouer un rôle dans un programme de surveillance en ce qui a trait à la capacité fonctionnelle actuelle. Si un système de surveillance a permis d’identifier des travailleurs occupant des postes à risque élevé, il pourrait être indiqué, dans le cadre du suivi médical de ces travailleurs, de leur faire passer périodiquement des tests de dépistage permettant la détection précoce d’une diminution de fonction (p. ex. conduction nerveuse, perte de force). Il serait également approprié de procéder en même temps à une reconception de leur travail afin de réduire les facteurs de risque. Dans ce genre de situation, il se peut qu’il soit préférable de prescrire un arrêt de travail temporaire et/ou de procéder sans délai à une modification du poste si on observe même de faibles signes d’aggravation de la dysfonction ou du trouble.

5.3 LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ (LATR) La surveillance de la santé (les LATR en ce qui nous concerne) peut s’effectuer à l’aide de méthodes de surveillance, tant passive qu’active. Peu importe la méthode utilisée, il faut définir ce qui sera acceptable comme « cas de surveillance », puis choisir l’outil adéquat pour l’évaluer. Dans la section 5.5, on traite de la façon de choisir le type de surveillance (passive ou active) et du moment où elle doit être utilisée.

5.3.1 Les résultantes (LATR) : informations générales On peut classer les résultantes (LATR) en différentes catégories, telles que les symptômes signalés par le travailleur lui-même, les observations médicales et les indices de comportement. La plupart de ces catégories peuvent être utilisées à des fins de surveillance. Parmi les symptômes signalés par le travailleur, on peut trouver de l’inconfort, des malaises et des douleurs, des sensations d’épuisement et de fatigue mentale. Les symptômes sont en fait les sensations que les travailleurs éprouvent et qui ne semblent pas «normales ». On peut donner comme exemples de symptômes la douleur et la paresthésie (tels des picotements et des engourdissements). Les observations médicales telles que les signes cliniques, peuvent être des dysfonctions subies par les travailleurs. Parmi les exemples de signes observés par les travailleurs, on trouve un affaiblissement de la force de préhension, une difficulté à boutonner des – 261 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

vêtements ou une diminution de l’amplitude des mouvements. Les indices de comportement liés aux résultantes (LATR) peuvent inclure l’absentéisme au travail. Parmi les autres indices de comportement, on compte la fréquence du recours aux services médicaux et aux médicaments, les déclarations de blessure et les réclamations. Il n’existe pas pour les LATR de classification universellement reconnue qui pourrait être utilisée à des fins de surveillance, bien que divers modèles de classification aient été proposés (Waris et al., 1979 ; Kuorinka et Viikari-Juntura, 1982; Silverstein et Fine, 1984). On pourrait utiliser une version modifiée du modèle de classification pour les affections vertébrales de Spitzer et al. (1987). Indépendamment de la classification utilisée, les critères devraient inclure les éléments suivants: a) plausibilité biologique (compatible avec les connaissances actuelles en pathophysiologie); b) classification exhaustive (pouvant englober tous les cas observés en santé du travail); c) catégories mutuellement exclusives; d) fiabilité (un problème donné est classifié de la même manière par plusieurs praticiens); e) utilité clinique (facilite la prise de décision clinique et l’évaluation des soins) ; f) simplicité (simplicité d’utilisation ; examens paracliniques complexes non nécessaires ou investigations superflues non encouragées) ; g) concordance (concordance avec la pratique médicale et les contextes actuels de diagnostics); h) analogie (des ensembles similaires de critères de diagnostic sont utilisés dans la classification, indépendamment de la partie du corps). De nombreux organismes médicaux, à l’échelle tant nationale qu’internationale, tentent à l’heure actuelle de régler la question de la classification.

5.3.2 La surveillance passive de la santé (à l’aide de dossiers existants) 5.3.2.1 Outils (surveillance passive de la santé) Nous nous sommes déjà penchés sur les outils (dossiers existants) pouvant être utilisés dans le cadre de la surveillance passive de la santé, en particulier pour les LATR (tableau 5.1 et sous-section 5.2.2).

– 262 –

LATR EP PM 6.5

262

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

5.3.2.2 Définitions de cas (surveillance passive de la santé) Il se peut que les critères de diagnostic clinique et les définitions de cas aux fins de la surveillance des LATR diffèrent considérablement. Par exemple, la définition de cas de surveillance du NIOSH pour le syndrome du canal carpien comprend ce qui suit: – des symptômes caractéristiques et soit des résultats d’examen physique, soit une conduction nerveuse anormale ; et – la présence de certains facteurs de risque (indépendamment de la durée, du degré ou de la fréquence). Cette définition est utile dans la mesure où elle permet d’identifier les causes d’origine professionnelle de manière à pouvoir les contrôler (Katz et al., 1991), mais elle peut n’être d’aucune utilité lorsqu’il s’agit de déterminer l’efficacité d’une intervention chirurgicale au canal carpien et la possibilité d’une reprise du travail. D’un autre côté, le fait de simplifier la définition d’un cas de surveillance en « des symptômes persistants limités à un groupe de travailleurs effectuant les mêmes tâches» peut représenter une cause suffisante pour qu’on veuille observer le travail de plus près immédiatement, au lieu d’attendre que tous les critères de la définition de cas du NIOSH, particulièrement les éléments plus cliniques, soient respectés. La figure 5.1 présente un exemple d’une chaîne décisionnelle permettant de déterminer le statut d’un cas de surveillance de LATR. Grâce aux données de surveillance passive codifiées à l’aide de la CIM-9, on peut repérer les cas potentiels de LATR, puis mettre à exécution les diverses étapes décisionnelles, et ce n’est qu’à ce moment qu’il est possible d’identifier un véritable cas de surveillance de LATR. Pour ce qui est des diagnostics contenus dans les dossiers utilisés pour la surveillance passive, il est possible que différents cliniciens, utilisant divers critères, posent le même « diagnostic». Bien qu’il soit préférable que tous les praticiens se servent des mêmes critères, le présent document n’a pas pour objet de les fournir. Les diagnostics cliniques ne peuvent être posés qu’à partir d’un examen physique; il devrait toutefois être possible de classifier aussi les symptômes de LATR en se fondant seulement sur les données relatives à ceux-ci. Certains des diagnostics inclus ici (p. ex. le syndrome de Raynaud) sont considérés comme des cas potentiels de surveillance de LATR (figure 5.1). Même si ces diagnostics n’ont généralement pas été inclus parmi les LATR étudiées dans le présent ouvrage, étant donné que les données de surveillance doivent permettre dans une large mesure d’identifier tous les cas réels de LATR, il est recommandé d’inclure le plus grand nombre possible de diagnostics à ce stade du processus de surveillance. Les indices de gravité (journées perdues ou journées de travail limité, recherche de traitement, problème dont la durée dépasse – 263 –

LATR EP PM 6.5

263

10/09/07, 08:23

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

une semaine et facteurs aggravants) peuvent également être utilisés dans la chaîne décisionnelle afin d’améliorer la spécificité des définitions decas. FIGURE 5.1 Chaîne décisionnelle de détermination d’un cas de surveillance de LATR (Exemple de surveillance passive à l’aide d’un dossier codifié avec la CIM-9) À l’aide de la définition de cas de surveillance, les cas POTENTIELS de LATR sont détectés grâce à des systèmes passifs (p. ex. dossiers OSHA, dossiers d’indemnisation et dossiers médicaux des travailleurs).

CAS

POTENTIELS

DE

LATR

Tro u b l e s c a r a c t é r i s t i q u e s

Troubles et symptômes non caractéristiques

Musculaires

Circulatoires

●

444 Syndrome hypothénarien du marteau ● 840-848 Entorse Foulure 443 Syndrome de Raynaud (VWF) ● 729 Myalgie / Myosite Articulaires ● 728 Game-Keeper’s Thumb ● 715 Arthrose Tendineux

723 Cervicalgie Douleurs articulaires 724 Douleurs lombaires Lumbago Sciatique Douleurs musculaires, articulaires ● 728 Spasmes musculaires Douleurs musculaires non caractéristiques Œdème Picotements dans les mains Autres

● ●

●

● ● ● ● ● ●

727 Bursite 727 Maladie de de Quervain 727 Épicondylite 726 Périarthrite de l’épaule 727 Kyste synovial 726 Syndrome de la coiffe des rotateurs ● 727 Synovite ● 727 Tendinite ● 727 Ténosynovite ● 727 Doigt à ressort

Nerveux ● ● ● ●

354 Syndrome du canal carpien 354 Syndrome du canal cubital 354 Névrite digitale 354 Syndrome de la loge de Guyon Syndrome du rond pronateur ● 354 Syndrome du canal radial ● 353 Syndrome du défilé thoracique Syndrome des supinateurs

Les nombres désignent les codes de la CIM-9

Trouve-t-on des facteurs de risque au travail tels que force excessive, répétition, mauvaise posture ou posture statique?

NON

OUI Y a-t-il eu trauma aigu ou accident (p. ex. une chute)?

NON

Pas un cas de LLTR

OUI

CAS DE SURVEILLANCE DE LATR (CONFIRMÉ)

Lésion aiguë, pas un cas de LLTR

– 264 –

LATR EP PM 6.5

264

10/09/07, 08:23

LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

5.3.3 La surveillance active de la santé – niveau 1 (à l’aide de questionnaires sur les symptômes) 5.3.3.1 Outils (surveillance active de la santé – niveau 1) Le premier niveau de surveillance active de la santé (LATR) consiste en une évaluation relativement rapide des symptômes possibles à l’aide d’un sondage ou d’un questionnaire sur les symptômes rempli par un répondant ou par un groupe (la figure 5.2 n’est qu’un exemple parmi d’autres). Ce sondage ou ce questionnaire porte sur les types de symptômes, leur apparition, leur durée, leurs facteurs aggravants et leur gravité. L’utilisation de ce type de questionnaire soulève un certain nombre de problèmes liés à la façon dont le travailleur perçoit son état de santé et fait part de ses problèmes. Par exemple, la manière dont l’individu perçoit et signale la douleur varie souvent en fonction du sexe, de l’âge, de la culture et des modèles de croyance en matière de santé (Morris, 1991), ainsi que du degré de confiance du répondant face à ce qui sera fait à partir de l’information fournie. Les questionnaires sur les symptômes ne constituent pas des diagnostics cliniques; ils permettent plutôt d’uniformiser l’information et la collecte de données de surveillance et d’aider à identifier des problèmes potentiels au sein de l’environnement de travail. Jusqu’à présent, aucun des questionnaires sur les symptômes disponibles n’a été validé scientifiquement. Dans ce contexte, «valider » signifie s’assurer qu’on évalue réellement ce qu’on pense évaluer (les LATR en ce qui nous concerne) et veiller à ce que les symptômes évalués soient liés au diagnostic clinique résultant. On procède actuellement à la validation de certains instruments (Viikari-Juntura, 1988). Les questionnaires sur les symptômes remplis par le répondant sont les moins coûteux, mais ils fournissent souvent des données incomplètes, et le but des questions peut être mal compris. Le degré d’alphabétisation des travailleurs doit également être pris en considération. Les questionnaires sur les symptômes remis à des groupes sont relativement peu coûteux, et on dispose dans ce cas des services d’un professionnel de la santé ou d’un membre d’une équipe ergonomique qui peut clarifier le but des questions et venir en aide aux répondants, le cas échéant. Ce type de questionnaire a plus de chances de fournir des informations raisonnablement fiables, mais le manque d’anonymat et la pression exercée par les collègues peuvent influer sur les résultats.

– 265 –

LATR EP PM 6.5

265

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

266

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Moins de 3 mois 3 mois à 1 an De 1 à 5 ans De 5 à 10 ans Plus de 10 ans

Quart de travail :

Âge :

Jamais Souvent

❏ ❏ Rarement Toujours

– 266 –

10/09/07, 08:23

Non (Si vous répondez NON, arrêtez ici) Oui

Si vous avez répondu OUI, noircissez sur les illustrations de droite les endroits (il peut y en avoir plus d’un) où vous ressentez LE PLUS d’inconfort. Pour chaque partie noircie, veuillez spécifier le type d’inconfort éprouvé à l'aide des abréviations ci-contre :

❏ ❏

Au cours de la dernière année, avez-vous souffert de douleur ou d'inconfort attribuable, selon vous, à votre travail?

❏ ❏

Jamais ❏ Rarement Souvent ❏ Toujours À quelle fréquence êtes-vous épuisé physiquement après le travail?

❏ ❏

À quelle fréquence êtes-vous épuisé mentalement après le travail?

Vous occupez CET emploi depuis :

Superviseur :

Emploi :

Lieu de travail :

Nom (facultatif) :

M

D EP DEP

❏

/ Mois

Homme

Jour

❏

/

Malaise

Picotements

No d’id.

A Autre Spécifiez (__________________)

Raideur

Enflure

Brûlure

Arrière

Femme

Année

B Douleur Engourdissements/Picotements E R Douleur/Engourdissements/

Avant

Sexe:

Date :

(Exemple d’outil pour la surveillance active de la santé – niveau 1)

FIGURE 5.2 Questionnaire sur les symtômes

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

LATR EP PM 6.5

267

– 267 –

10/09/07, 08:23

12. Avez-vous des suggestions sur ce qui pourrait atténuer vos symptômes?

11. Avez-vous changé de tâche à cause de ce problème?

10. Cette année, vous avez eu combien de journées de travail allégé ou limité à cause du problème?

9.Cette année, combien de journées de travail avez-vous perdues à cause du problème?

8.Avez-vous reçu des traitements médicaux pour ce problème?

6.Avez-vous souffert de ce problème au cours des 7 derniers jours? 7.D’après l’échelle de 0 à 5 ci-contre, comment classeriez-vous le problème en ce moment?

5.Selon vous, quelle est la cause du problème?

4.À quelle fréquence avez-vous souffert du problème au cours de la dernière année?

3.En général, quelle est la durée du problème?

2.En quelle année avez-vous remarqué le problème pour la première fois?

1.De quel côté êtes vous incommodé?

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Cou

Oui

❏ Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

A Sans arrêt B Tous les jours C Une fois par semaine D Une fois par mois E Tous les 2 à 3 mois F Moins d'une fois par 6 mois

A Moins d'une heure B > 1 h à 24 h C > 24 h à 1 semaine D > 1 semaine à 1 mois E > 1 mois à 6 mois F > 6 mois

❏ Gauche ❏ Droit ❏ Les deux

Coude – avant-bras

Main-poignet

No d’id.

Doigts

Oui

❏

A B C D E F

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

A B C D E F

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Oui

❏

A B C D E F

A B C D E F

Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Oui

❏

A B C D E F

A B C D E F

Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Oui

❏

A B C D E F

A B C D E F

Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ Gauche ❏ Droit ❏ Gauche ❏ Droit ❏ Gauche ❏ Droit ❏ Gauche ❏ Droit ❏ Les deux ❏ Les deux ❏ Les deux ❏ Les deux

Épaule

Nom (facultatif)

LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

LATR EP PM 6.5

268

– 268 –

10/09/07, 08:23

12. Avez-vous des suggestions sur ce qui pourrait atténuer vos symptômes?

11. Avez-vous changé de tâche à cause de ce problème?

10.Cette année, vous avez eu combien de journées de travail allégé ou limité à cause du problème?

9.Cette année, combien de journées de travail avez-vous perdues à cause du problème?

8.Avez-vous reçu des traitements médicaux pour ce problème?

6.Avez-vous souffert de ce problème au cours des 7 derniers jours? 7.D’après l’échelle de 0 à 5 ci-contre, comment classeriez-vous le problème en ce moment?

5.Selon vous, quelle est la cause du problème?

4.À quelle fréquence avez-vous souffert du problème au cours de la dernière année?

3.En général, quelle est la durée du problème?

2.En quelle année avez-vous remarqué le problème pour la première fois?

1.De quel côté êtes vous incommodé?

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Haut du dos

❏ Oui

❏ Non

❏ Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

❏

Non

A B C D E F

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏

❏

A B C D E F

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

Oui

Bas du dos

Cuisse-genou Mollet Cheville-pied

No d’id.

Oui

❏

A B C D E F

A B C D E F

Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Oui

❏

A B C D E F

A B C D E F

Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Oui

❏

A B C D E F

A B C D E F

Non

❏

❏

Oui

Oui

❏

❏

Non

jours

jours

Non

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ Gauche ❏ Droit ❏ Gauche ❏ Droit ❏ Gauche ❏ Droit ❏ Gauche ❏ Droit ❏ Les deux ❏ Les deux ❏ Les deux ❏ Les deux

0 = Aucun inconfort 5 = Inconfort intolérable Cote =

❏

A Sans arrêt B Tous les jours C Une fois par semaine D Une fois par mois E Tous les 2 à 3 mois F Moins d'une fois par 6 mois

A Moins d'une heure B > 1 h à 24 h C > 24 h à 1 semaine D > 1 semaine à 1 mois E > 1 mois à 6 mois F > 6 mois

❏ Gauche ❏ Droit ❏ Les deux

Nom (facultatif)

FIGURE 5.2 (suite)

LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

5.3.3.2 Définitions de cas (surveillance active de la santé – niveau 1) Les sondages ou les questionnaires sur les symptômes pour le niveau 1 de la surveillance active de la santé doivent contenir, à tout le moins, des informations en fonction des parties du corps, qui permettront d’établir la présence ou l’absence des symptômes types suivants (encadré 5.2): ENCADRÉ 5.2 Suggestion de définition de symptômes types (en fonction des parties du corps) aux fins de la surveillance active de la santé (LATR) – niveau 1 Douleur ou inconfort liés au travail (symptômes tels que douleur, engourdissement, picotement, brûlure, œdème), ressentis au cours des 12 derniers mois, qui ont duré au moins une semaine ou qui ont été observés au moins une fois par mois et qui n’ont pas été causés par un trauma aigu.

Bien que cette définition puisse convenir au niveau 1 de surveillance active de la santé, il peut s’avérer nécessaire d’inclure davantage d’information à cette étape afin de déterminer les priorités d’affectation de ressources pour le niveau 2 (c.-à-d. une entrevue détaillée sur l’état de santé ou un examen physique; voir la sous-section 5.3.4). On peut se servir de la « gravité des symptômes» pour déterminer ces priorités. La définition de cas présentée ci-dessus peut être utilisée conjointement avec un ou plusieurs des éléments suivants (si on utilise l’information obtenue grâce au questionnaire sur les symptômes présenté à la figure 5.2) : – degré de gravité de 3 ou plus (sur une échelle de 0 à 5); – consultation médicale demandée; – temps de travail perdu (signalé ou non de façon officielle) ; – travail allégé ou limité (signalé ou non de façon officielle) ; – changement de tâches causé par ces problèmes de santé.

5.3.4 La surveillance active de la santé – niveau 2 (à l’aide d’entrevues sur l’état de santé ou d’examens physiques sommaires) 5.3.4.1 Outils (surveillance active de la santé – niveau 2) Les entrevues sur l’état de santé et les examens physiques sommaires représentent deux outils potentiels pour le niveau 2 de surveillance de la santé (LATR). Les entrevues sur l’état de santé nécessitent plus de travail

– 269 –

LATR EP PM 6.5

269

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

que les questionnaires sur les symptômes du niveau 1, mais elles peuvent permettre de sonder pour améliorer l’exactitude des données. Si l’entrevue est menée correctement, par un membre d’une équipe de professionnels de la santé en qui les travailleurs ont confiance, il y a de fortes chances qu’elle permette d’obtenir autant d’informations utiles qu’un examen physique sommaire de surveillance, qui est beaucoup plus exigeant et qui n’est probablement pas plus fiable (Viikari-Juntura, 1988). On trouve dans l’étude de Silverstein (1985) des exemples d’outils pouvant être utilisés au cours d’entrevues sur l’état de santé ou d’examens physiques. Il est à noter que les diagnostics cliniques sont probablement hors du champ d’application des entrevues sur l’état de santé. L’utilisation d’échelles d’incapacité fonctionnelle (Viikari-Juntura, 1988), en plus des entrevues sur l’état de santé, peut s’avérer utile pour évaluer la gravité du problème. Certains chercheurs se servent d’un autre outil, soit des appareils mesurant le seuil de douleur, pour « quantifier la douleur» (Takala et al., 1992). En ce qui concerne l’entrevue ou l’examen, il faudrait toutefois souligner que la variabilité entre les examinateurs ainsi qu’entre les sujets et chez chacun d’eux complique l’interprétation des données obtenues. Les travailleurs doivent en tout temps, peu importe les outils de surveillance utilisés, être assurés que les informations qu’ils transmettent demeureront confidentielles. On trouve dans l’encadré 5.3 un résumé des outils employés en surveillance, y compris en surveillance de la santé (LATR). ENCADRÉ 5.3 Résumé des outils employés en surveillance Surveillance Santé • Passive • Active – niveau 1

• Active – niveau 2 Facteurs de risque • Active – niveau 1 • Active – niveau 2

Outil • Dossiers existants • Sondages ou questionnaires sur les symptômes (remplis par le répondant seul ou en groupe) • Entrevues sur l’état de santé et/ou examens physiques sommaires • Grilles d’évaluation des facteurs de risque • Analyse détaillée du travail

– 270 –

LATR EP PM 6.5

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

5.3.4.2 Définitions de cas (surveillance active de la santé – niveau 2) Tout un éventail de définitions de cas pour les études épidémiologiques ont été formulées et peuvent s’appliquer au niveau 2 de surveillance de la santé (Waris, 1979 ; Silverstein et Fine, 1984). Il est toutefois possible que ces définitions ne soient pas appropriées aux diagnostics cliniques et à la prise en charge des cas (voir le chapitre 9 sur la prise en charge et le suivi médical). L’étude de Silverstein (1985) fournit pour certaines LATR (syndrome du canal carpien, tendinite, etc.) des exemples de définitions de cas qui peuvent être utiles au niveau 2 de surveillance active de la santé.

5.4 LA SURVEILLANCE DES FACTEURS DE RISQUE Le présent ouvrage traite principalement de l’influence du milieu de travail sur l’apparition de LATR, ainsi que de la façon de détecter et de prévenir les problèmes liés au milieu de travail. Par conséquent, les seuls facteurs à l’étude dans le présent chapitre seront les facteurs de risque présents dans le milieu de travail. La surveillance passive des facteurs de risque, bien qu’elle soit possible, n’existe pas pour les facteurs de risque liés aux LATR, c’est-àdire qu’à l’heure actuelle aucun dossier n’a été utilisé afin d’obtenir des informations sur les facteurs de risque en tant que tels. Il est cependant possible qu’il existe des dossiers pouvant être utiles à la surveillance passive des facteurs de risque. En fait, pour évaluer si un poste se prête à une reprise du travail pour un travailleur blessé, on doit procéder de façon succincte dans un certain nombre de provinces, d’États ou de pays à une analyse du travail ou à une évaluation des exigences physiques du poste. Ces dossiers d’analyse pourraient fournir certaines données de surveillance passive sur les facteurs de risque. Pour le moment, la totalité de la surveillance des facteurs de risque qui se fait est active; il existe d’ailleurs deux niveaux de surveillance active des facteurs de risque. Tout comme les outils de surveillance de la santé, les outils de surveillance des facteurs de risque doivent être simples et rapides plutôt qu’extrêmement précis. L’information plus détaillée portant sur les facteurs de risque au travail et décrite au chapitre 4 peut sembler plus intéressante, de prime abord, mais les observateurs inexpérimentés risquent d’éprouver de la difficulté à l’appliquer rapidement à l’ensemble des postes. Le niveau 1 de la surveillance active des facteurs de risque propose des mesures rapides de l’exposition, qui aideront à déterminer si une analyse plus détaillée est nécessaire. Le niveau 2, lui, propose des outils permettant d’effectuer une analyse du travail plus approfondie. – 271 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Avec l’expérience, il est possible que le personnel du milieu de travail soit capable d’évaluer les facteurs de risque en fonction de toutes les approches décrites au chapitre 4 ; ces dernières peuvent permettre de trouver plus facilement des stratégies pour régler des problèmes observés dans le milieu de travail.

5.4.1 La surveillance active des facteurs de risque – niveau 1 (à l’aide de grilles d’évaluation) Au niveau 1 de la surveillance des facteurs de risque, on utilise une grille d’évaluation simple pour tous les postes ou les groupes de postes, afin d’observer rapidement l’importance des facteurs de risque présents et de savoir ce qui les caractérise. Des exemples de grilles d’évaluation qui pourraient être utiles sont présentés dans les tableaux 4.7 et 4.8 (p. ex. RULA, Keyserling). Ces grilles d’évaluation peuvent être utilisées par des membres qualifiés d’une équipe ergonomique, par des équipes composées de travailleurs et d’un superviseur ou par des consultants externes. L’avantage de ce genre d’évaluation rapide est qu’il n’est pas nécessaire que les travailleurs remarquent des symptômes avant de pouvoir agir (il est possible de prendre des mesures dès que des facteurs de risque ont été identifiés). Il faudrait se servir de ce genre de grille d’évaluation chaque fois qu’on se trouve en présence d’un nouveau poste, d’un procédé ou d’un équipement nouveaux ou encore d’un changement de méthode. Comme chaque milieu de travail possède ses caractéristiques, il faut élaborer des grilles d’évaluation adaptées et s’entendre sur des cotes et des critères qui lui seront particuliers. Il est aussi possible de combiner ce genre de grille d’évaluation avec un questionnaire d’évaluation générale (tableau 5.3), qui serait rempli par les travailleurs dont le travail fait l’objet d’une évaluation. Ce questionnaire d’évaluation générale constitue une adaptation d’une grille d’évaluation du NIOSH sur les plaintes liées à la santé. Utilisé par des consultants et des chercheurs, il est considéré comme un outil ayant une bonne sensibilité et permettant d’identifier des groupes de travailleurs souffrant de LATR et de désarroi lié au travail. Son contenu a été validé et ses résultats entrent en étroite corrélation avec d’autres indices d’inconfort signalés par les travailleurs (Smith et Zehel, 1992 ; Carayon et al., 1987). Il n’a cependant pas été validé sur le terrain comme indice ou outil de prédiction des LATR et il n’a pas non plus été validé au cours d’essais médicaux ou cliniques.

– 272 –

LATR EP PM 6.5

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

TABLEAU 5.3 Exemple de questionnaire d’évaluation générale (pour la surveillance active de facteurs de risque – niveau 1)

Questionnaire d’évaluation générale Veuillez répondre aux questions suivantes sur votre état de santé et votre travail. Nous voudrions savoir comment vous vous sentiez au cours du mois dernier, y compris aujourd’hui. N’inscrivez pas votre nom sur ce questionnaire. Veuillez toutefois indiquer au bas de la page le titre de votre emploi et le nom de votre service. Toutes vos réponses demeureront confidentielles. Vos réponses nous aideront à améliorer vos conditions de travail. Merci Veuillez encercler le chiffre correspondant à la fréquence à laquelle vous vous êtes trouvé dans les situations qui suivent au cours du dernier mois. jamais quelquefois souvent toujours 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Vous avez eu des maux de tête. Vos mains ou vos doigts étaient engourdis. Vous avez eu un rhume ou mal à la gorge. Vous avez eu mal au dos. Vous avez eu mal aux poignets ou aux mains. Vous vous êtes réveillé la nuit parce que vous aviez mal aux mains. Vous vous êtes senti nerveux ou irritable. Vos bras étaient endoloris ou engourdis. Vous avez ressenti de la fatigue au travail. Vous avez eu mal au cou ou aux épaules. Vous avez senti qu’on vous poussait à travailler plus rapidement. Vous avez senti que vous aviez du pouvoir sur votre travail. Vous avez eu une douleur à la poitrine. Vous avez aimé votre travail. Vous avez eu mal aux jambes. Vous avez eu mal au bas du dos.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Veuillez inscrire ci-dessous le titre de votre emploi, votre numéro de participant donné par le projet (si vous en avez un) et le nom de votre service. Merci de votre collaboration. ⁄ ⁄ Titre d’emploi No d’id. de participant Service Date

Le questionnaire d’évaluation générale, qui comprend les perceptions du travailleur relativement à l’effet de son environnement de travail, doit être comparé avec la grille d’évaluation utilisée pour les facteurs de risque. S’il y a peu de concordance entre ces deux instruments, il est fort possible – 273 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

qu’on soit en présence d’un important problème organisationnel. Dans ce cas, il pourra s’avérer avantageux d’utiliser l’inventaire NIOSH de contraintes liées au travail (l’instrument « NIOSH Job Stress ») (Hurrell et McLarey, 1988) ou d’autres outils d’étude. De la même manière, les méthodes décrites au chapitre 4 offrent davantage d’information sur les agents de stress pouvant être à l’origine du problème.

5.4.2 La surveillance active des facteurs de risque – niveau 2 (à l’aide d’analyses du travail) Le niveau 2 de la surveillance des facteurs de risque comporte des analyses détaillées du travail. Ce niveau doit être mis à exécution dans les milieux de travail identifiés comme étant à risque au niveau 1 de surveillance. On peut procéder à une évaluation plus approfondie du milieu de travail à l’aide de l’information fournie au chapitre 4. Le but de l’analyse du travail et du niveau de détail choisi est de trouver la cause du problème étudié pour qu’on puisse élaborer des solutions intégrées. Il est rare qu’un «poste à problème» surgisse isolément. En règle générale, il faut analyser les postes connexes ainsi que le contexte organisationnel et effectuer une analyse du travail en profondeur. Ces mesures facilitent l’application de solutions intégrées. Les composantes de la surveillance comprennent le signalement du statut de l’analyse et des facteurs de risque identifiés, puis le traitement de l’information en vue d’élaborer des solutions.

5.5 LA DÉTERMINATION DU NIVEAU DE SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE La figure 5.6 (voir plus loin dans le chapitre) présente un graphique de cheminement complet pour la surveillance des LATR et des facteurs de risque. Il ne faut pas négliger de mentionner combien il est important d’uniformiser les méthodes de surveillance, que ce soit entre les postes, les milieux de travail, etc., ou au fil du temps. Il est extrêmement difficile de comparer des taux entre des postes, des services et des milieux de travail ou entre différentes années si les données n’ont pas été recueillies de la même façon ni à l’aide des mêmes définitions de cas. Il ne faut également pas oublier que ce ne sont pas tous les travailleurs qui doivent être observés dans le processus de surveillance. Il peut être tout à fait indiqué d’utiliser des échantillons de travailleurs exécutant le même travail. Il est évident que si on détecte un problème lié à un certain travail, tous les travailleurs visés doivent être suivis. Idéalement, pour chaque LATR rapportée, on procéderait à une brève investigation (à l’aide d’une – 274 –

LATR EP PM 6.5

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

grille d’évaluation) du travail exécuté. De plus, les problèmes découverts seraient réglés immédiatement. Au moins, là où le taux de problèmes de LATR dépasse les taux mentionnés plus loin dans l’encadré 5.4, il faudrait examiner les facteurs de risque au travail. Le graphique de surveillance présenté dans cette section n’est qu’une approche idéale parmi tant d’autres. On peut toutefois se trouver en présence, dans le secteur industriel, de circonstances qui nous obligent à faire des compromis. Par exemple, dans certaines industries où les ressources se font rares, on peut proposer que l’identification des facteurs de risque soit la priorité du processus de surveillance.

5.5.1 Étape 1 Pour évaluer l’ampleur potentielle du problème de LATR dans le milieu de travail, les entreprises devraient d’abord effectuer une surveillance passive de la santé à l’aide des dossiers existants et une surveillance active des facteurs de risque en se servant de grilles d’évaluation (figure 5.3). FIGURE 5.3 Graphique de cheminement pour la surveillance du milieu de travail SURVEILLANCE DES LATR : dossiers existants (passive)

ÉTAPE 1

ou

R É S U LTAT S

–LATR

et

SURVEILLANCE DES FR : grilles d’évaluation (active – niveau 1)

+LATR

+FR

ou

–FR

Comparer les résultats de surveillance des LATR et des FR pour évaluer le milieu de travail

+LATR –FR

ou

–LATR +FR

ou

+LATR +FR

ou

–LATR –FR

ÉTAPE 2 Effectuer l’étape 1 (et le suivi nécessaire) tous les 2 ans ou lorsqu’il y a des changements au sein du milieu de travail

Légende –FR +FR

= Absence de facteurs de risque* Passive = Présence de facteurs de risque* Active

= Surveillance effectuée à l’aide de données contenues dans des dossiers existants = Surveillance effectuée à l’aide de données fournies par des outils spécialement conçus pour la surveillance –LATR = Absence de LATR* Niveau 1 = Évaluation rapide de la situation +LATR = Présence de LATR* Niveau 2 = Évaluation détaillée de la situation * Les critères pour déterminer la présence ou l’absence de FR et de LATR sont traités dans le texte.

– 275 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

5.5.1.1 Étape 1 : Résultats de la surveillance passive de la santé (LATR) Existe-t-il un problème de LATR au sein de l’entreprise ou non (+ ou – LATR dans la figure 5.3) ? Pour interpréter les données sur les LATR obtenues à l’aide des dossiers, on calcule le taux d’incidence (TI), c’est-à-dire le nombre de cas nouveaux (équation 5.1). Pour calculer le TI, il faut déterminer le nombre d’employés pour chaque emploi, service, travail ou autre procédé (où les employés occupent la même fonction). À cette fin, on utilise le plus souvent le nombre d’heures de travail de ces employés. Grâce aux données sur la santé (LATR) provenant des dossiers et du nombre d’heures de travail, il est possible d’obtenir de l’information sur le taux d’incidence (le nombre de cas nouveaux) de LATR. ÉQUATION 5.1 Taux d’incidence (TI) de LATR (nombre de cas nouveaux) TI =

nombre de cas nouveaux de LATR pendant la périodex × 200 000 heures heures de travail durant la périodex

où : nombre de cas nouveaux de LATR = données sur les LATR respectant la définition de cas et obtenues grâce aux dossiers existants périodex

200 000 heures

heures de travail (périodex)

= période de temps utilisée (p. ex. pendant laquelle les cas nouveaux de LATR sont apparus) = nombre estimatif d’heures pour 100 travailleurs pour un an (basé sur 2 000 heures de travail par année par personne) = nombre cumulatif d’heures de travail chez l’ensemble des travailleurs durant la périodex

Le TI équivaut au nombre de cas nouveaux par 100 annéespersonnes. Les taux d’incidence (TI) pour l’ensemble du milieu de travail doivent être calculés pour toutes les LATR et par partie du corps. Ces mêmes taux sont ensuite calculés pour chaque service, procédé ou type de travail. Les données utilisées pour chacun des calculs doivent évidemment être appropriées au TI désiré, autrement dit, si on veut obtenir le TI d’un certain service, on utilisera les données sur les LATR de ce service et ses heures de travail. Les taux de gravité (TG) sont fondés – 276 –

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

sur les mêmes calculs, sauf qu’on se sert généralement, comme numérateur, du nombre de journées de travail perdues à cause des LATR plutôt que du nombre de cas. 5.5.1.2 Étape 1 : Fusion des résultats (surveillance passive des LATR et surveillance active des facteurs de risque – niveau 1) D’après les données de surveillance passive (dossiers médicaux, données sur l’indemnisation des travailleurs et données des assurances) et les résultats des grilles d’évaluation pour les facteurs de risque (surveillance active des facteurs de risque – niveau 1), aucun problème lié aux LATR n’est identifié si les critères présentés dans l’encadré 5.4 sont respectés. ENCADRÉ 5.4 Étape 1 : Critères d’identification d’un problème lié aux LATR (à l’aide de données de surveillance passive des LATR et de données de surveillance active des FR – niveau 1) Aucun problème n’est identifié • si aucun problème de LATR n’est identifié (–LATR dans la figure 5.3), c.-à-d. que le TI à l’échelle du milieu de travail est inférieur à 1 par tranche de 200 000 heures ; et • si la différence de TI est de moins du double entre les services ou les zones de travail ; et • si aucun problème lié aux facteurs de risque n’est identifié (–FR dans la figure 5.3), selon les critères du niveau 1 de la surveillance active des facteurs de risque (voir la section 5.4).

Lorsque aucun problème de LATR n’a été identifié (–LATR et –FR dans la figure 5.3), il faut refaire la présente étape (étape 1) tous les deux ans ou lorsque surviennent des changements dans le processus, les méthodes ou l’équipement de travail (figure 5.3). Il se peut qu’une comparaison avec les taux d’indemnisation des travailleurs à l’échelle provinciale ou nationale au cours des années révèle le besoin de modifier les critères utilisés en surveillance passive pour identifier un problème de LATR. Ainsi, le TI équivalant à un cas de LATR par tranche de 200 000 heures présenté dans l’encadré 5.4 apparaît comme une limite raisonnable lorsqu’on le compare, par exemple, aux données sur l’indemnisation des travailleurs de l’État de Washington. Ces données révèlent un taux de LATR des membres supérieurs dans l’ensemble de l’industrie de 0,82 par tranche de 200 000 heures de travail – 277 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

en 1988-1991 (cas de LATR pour lesquels il y a eu des jours d’absence du travail et/ou des coûts médicaux).

5.5.2 Étape 2 Si les conditions énoncées dans l’encadré 5.4 ne sont pas remplies à l’étape 1, on doit passer sans tarder à l’étape 2 (figure 5.4), c’est-à-dire à une surveillance active des symptômes (surveillance active de la santé – niveau 1) et à une analyse du travail (surveillance active des facteurs de risque – niveau 2). FIGURE 5.4 Étape 2 : Graphique de cheminement pour la surveillance du milieu de travail

D’APRÈS L’ÉTAPE 1 +LATR –FR

ou

–LATR +FR

ou

+LATR +FR

SURVEILLANCE DES LATR : questionnaires sur les symptômes (active – niveau 1)

ÉTAPE 2 RÉSULTATS

SURVEILLANCE DES FR : analyse du travail (active – niveau 2)

+LATR –FR

ou +LATR +FR

ou

–LATR +FR

ou

–LATR –FR

ÉTAPE 3 Effectuer l’étape 1 (et le suivi nécessaire) tous les 2 ans ou lorsqu’il y a des changements au sein du milieu de travail

Légende –FR +FR

= Absence de facteurs de risque* Passive = Présence de facteurs de risque* Active

= Surveillance effectuée à l’aide de données contenues dans des dossiers existants = Surveillance effectuée à l’aide de données fournies par des outils spécialement conçus pour la surveillance –LATR = Absence de LATR* Niveau 1 = Évaluation rapide de la situation +LATR = Présence de LATR* Niveau 2 = Évaluation détaillée de la situation * Les critères pour déterminer la présence ou l’absence de FR et de LATR sont traités dans le texte.

– 278 –

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

5.5.2.1 Étape 2 : Résultats de la surveillance active de la santé – niveau 1 D’après les données obtenues à l’étape 2, existe-t-il des problèmes de LATR au sein de l’entreprise ou non (+ ou – LATR dans la figure 5.4) ? Le taux de prévalence (cas de LATR existants, équation 5.2) peut être calculé à l’aide de questionnaires sur les symptômes (surveillance active de la santé – niveau 1). ÉQUATION 5.2 Taux de prévalence (TP) de LATR (cas existants) TP =

cas existants de LATR pendant la périodex × 200 000 heures heures de travail durant la périodex

où : nombre de cas existants de LATR

= données sur les LATR respectant la définition de cas, obtenues à l’aide d’outils de surveillance de la santé – niveau 1

périodex

= période de temps utilisée (p. ex. si les symptômes ont été recueillis pendant le dernier mois) = nombre estimatif d’heures pour 100 travailleurs pour un an (basé sur 2 000 heures travaillées par année par personne) = nombre cumulatif d’heures de travail chez l’ensemble des travailleurs durant la périodex

200 000 heures

heures de travail (périodex)

Après un an d’utilisation de questionnaires sur les symptômes (surveillance active de la santé – niveau 1), on peut aussi considérer les cas nouveaux de LATR (taux d’incidence, équation 5.1) en plus des cas existants (taux de prévalence). Le numérateur pour l’équation 5.1 serait alors le nombre de cas nouveaux qui ont été signalés entre la première et la deuxième année et qui correspondent à la définition de cas de surveillance active de la santé – niveau 1.

– 279 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

5.5.2.2 Étape 2 : Fusion des résultats (surveillance active de LATR – niveau 1 et surveillance des facteurs de risque – niveau 2) D’après les questionnaires sur les symptômes (données de surveillance active de la santé – niveau 1) et les analyses du travail (surveillance active des facteurs de risque – niveau 2), aucun problème lié aux LATR n’a été identifié (–LATR et –FR dans la figure 5.4) si les critères présentés dans l’encadré 5.5 ont été respectés. ENCADRÉ 5.5 Étape 2 : Critères d’identification d’un problème lié aux LATR (à l’aide de la surveillance active des LATR – niveau 1 et de la surveillance active des FR – niveau 2) Aucun problème n’est identifié • si il y a une différence de moins du double entre la prévalence pour un travail ou une zone de travail et celle de l’ensemble du milieu de travail (–LATR à la figure 5.4) ; ou • si le taux d’incidence à l’échelle du milieu de travail est inférieur à 1 pour 200 000 heures, et si la différence de TI est de moins du double entre les services ou les zones de travail (–LATR à la figure 5.4) ; et • si aucun problème lié aux facteurs de risque n’est identifié selon les critères d’analyse du travail (–FR à la figure 5.4).

Lorsque aucun problème de LATR n’a été identifié, il faut alors effectuer l’étape 1 tous les deux ans ou lorsque des changements surviennent dans le processus, les méthodes ou l’équipement de travail (figure 5.4).

5.5.3 Étape 3 Si les conditions énumérées ci-dessus (encadré 5.5) ne sont pas remplies, on doit prendre les mesures suivantes (figure 5.5) : • surveillance active de la santé – niveau 2 (à l’aide d’entrevues sur l’état de santé ou d’examens physiques sommaires) ; et/ou • interventions dans le travail et le milieu de travail.

– 280 –

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

FIGURE 5.5 Étape 3 : Graphique de cheminement pour la surveillance du milieu de travail

D’APRÈS L’ÉTAPE 2 +LATR –FR

ou

+LATR +FR

ou

SURVEILLANCE DES LATR : Entrevues sur la santé/examens physiques (active – niveau 2)

ÉTAPE 3

–LATR +FR

Interventions (milieu de travail et travail)

Évaluation de la réussite des interventions

Soumettre le problème de LATR à un médecin en vue d’une prise en charge et d’un suivi médical, le cas échéant

–FR

+FR

Surveillance annuelle des LATR : active – niveau 1

Effectuer l’étape 1 (et le suivi nécessaire) tous les 2 ans ou lorsqu’il y a des changements au sein du milieu de travail

Si –LATR

Légende –FR +FR

= Absence de facteurs de risque* Passive = Présence de facteurs de risque* Active

= Surveillance effectuée à l’aide de données contenues dans des dossiers existants = Surveillance effectuée à l’aide de données fournies par des outils spécialement conçus pour la surveillance –LATR = Absence de LATR* Niveau 1 = Évaluation rapide de la situation +LATR = Présence de LATR* Niveau 2 = Évaluation détaillée de la situation * Les critères pour déterminer la présence ou l’absence de FR et de LATR sont traités dans le texte.

5.5.3.1 Étape 3 : Surveillance active des LATR – niveau 2 À l’aide de questionnaires sur les symptômes, qui font partie de la surveillance active de la santé – niveau 1, on peut conclure qu’il y a des LATR (+LATR à la figure 5.4) lorsque les conditions qui suivent sont remplies : • la prévalence pour un travail ou une zone de travail est deux fois plus grande que celle de l’ensemble du milieu de travail (contrairement aux données sur l’incidence, on ne dispose pas, pour les données sur la prévalence, de données démographiques normatives à des fins de comparaison – les données sur la

– 281 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

prévalence fournies ici ne peuvent donc être comparées qu’au sein de l’entreprise) ; ou • le taux d’incidence est supérieur à 1 par tranche de 200 000 heures et la différence de TI est de plus du double entre les services ou les zones de travail. (Les conditions ci-dessus sont générales et ne visent qu’à offrir des lignes directrices.) Si l’on a bel et bien dépisté des cas de LATR à l’aide de questionnaires sur les symptômes, il faut veiller à ce que ces cas soient vus par un médecin et que des entrevues sur l’état de santé et/ou des examens physiques (surveillance active de la santé – niveau 2) soient effectués (surtout lorsqu’il y a des facteurs de risque). La surveillance active de la santé – niveau 2 joue un rôle important lorsqu’il s’agit de déterminer la mesure la plus adéquate pour assurer le bien-être des travailleurs dans ce genre de situation. 5.5.3.2 Étape 3 : Interventions dans le travail et le milieu de travail Si l’analyse du travail effectuée à l’étape 2 (surveillance active des facteurs de risque – niveau 2) révèle la présence de facteurs de risque, il est alors primordial de planifier des interventions à l’étape 3 afin de les contrôler. Il est important d’avoir recours à des questionnaires sur les symptômes (surveillance active de la santé – niveau 1) et à des analyses du travail (surveillance active des facteurs de risque – niveau 2) avant d’effectuer des interventions dans le travail et le milieu de travail, car ces données fourniront des informations de base qui permettront d’évaluer les progrès des programmes ergonomiques. C’est d’ailleurs ce qui arrive dans le graphique de cheminement proposé ici, étant donné que ces niveaux de surveillance sont utilisés à l’étape 2 et qu’ils permettent de décider si l’entreprise doit passer à l’étape 3. Au moment d’évaluer le succès des interventions, il peut se révéler que le fait de recommencer les analyses du travail (surveillance active des facteurs de risque – niveau 2) nécessite un investissement trop important d’argent ou de temps. Par conséquent, lorsque des interventions dans le travail ou le milieu de travail sont mises en œuvre, la surveillance active doit inclure, à tout le moins, des grilles d’évaluation des facteurs de risque (surveillance active des facteurs de risque – niveau 1) et des enquêtes annuelles sur les symptômes (surveillance active de la santé – niveau 1). Il serait préférable de recueillir des informations de base pour l’ensemble du milieu de travail afin de déterminer les priorités et d’évaluer – 282 –

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

l’efficacité des programmes ergonomiques. Toutefois, il est recommandé de commencer dans les endroits du milieu de travail où: 1) on a identifié les taux d’incidence les plus élevés à l’aide de surveillance passive; 2) on trouve le nombre le plus important de travailleurs touchés; 3) on a signalé les cas les plus graves; ou 4) on prévoit apporter de toute façon d’importants changements aux procédés ou aux produits. Si le programme ergonomique donne de bons résultats, on peut s’attendre à ce qu’il y ait davantage de symptômes signalés au service médical au début (ce qui s’explique par les outils de dépistage plus précis et par une meilleure compréhension des LATR ainsi que par une plus grande conscientisation face au problème). On s’attend ensuite à une diminution de la gravité des cas et, finalement, à une baisse du taux d’incidence. Lorsqu’on est en présence d’un très petit nombre de travailleurs, les taux de LATR peuvent varier énormément et être très instables. Dans ce genre de situation, au lieu d’utiliser les taux d’incidence ou de prévalence, il est possible que les outils de surveillance active des facteurs de risque soient plus utiles, plus économiques et plus rapides. En effet, il peut être préférable dans ce cas de comparer au fil du temps les cotes obtenues avec les grilles d’évaluation des facteurs de risque et les questionnaires d’évaluation générale. Les cotes moyennes de chacun des facteurs de risque sont censées diminuer avec le temps si les interventions sont réussies (cotes moyennes de posture, de force, etc.). Si c’est le cas, on devrait aussi observer des cotes moins élevées préalablement à une diminution des LATR. Cette approche permet de déterminer plus tôt l’efficacité potentielle d’un programme. On trouve dans la section 5.6 d’autres moyens d’évaluer l’efficacité d’interventions et de programmes ergonomiques. La figure 5.6 présente un graphique de cheminement complet pour la surveillance des LATR et des facteurs de risque du milieu de travail.

5.6 OUTILS ADDITIONNELS DE SURVEILLANCE DESTINÉS À L’ÉVALUATION DES PROGRAMMES ERGONOMIQUES Certains outils pouvant être utilisés pour la surveillance de la santé (LATR) et des facteurs de risque ont déjà été présentés (sections 5.3 et 5.4). Toutefois, il existe d’autres approches qui permettent d’évaluer l’efficacité des programmes ergonomiques en remplaçant ou en complétant les outils déjà proposés pour évaluer le succès de ces programmes (voir «évaluation de la réussite des interventions » à la figure 5.6).

– 283 –

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

FIGURE 5.6 Graphique de cheminement complet pour la surveillance du milieu de travail

ÉTAPE 1

SURVEILLANCE DES LATR : dossiers existants (passive)

RÉSULTATS

–LATR

ÉTAPE 2

ou

SURVEILLANCE DES FR : grilles d'évaluation (active – niveau 1)

et

+FR

+LATR

ou

–FR

Comparer les résultats de surveillance -WMSD des LATR et des FR pour évaluer le milieu de travail +RF

+LATR –FR

–LATR +FR

ou

ou

+LATR +FR

–LATR –FR

ou

SURVEILLANCE DES LATR : questionnaires sur les symptômes (active – niveau 1) ou

RÉSULTATS

SURVEILLANCE DES FR : analyse du travail (active – niveau 2)

ÉTAPE 3

+LATR –FR

ou

+LATR +FR

ou

–LATR +FR

SURVEILLANCE DES LATR : Entrevues sur la santé/examens physiques (active – niveau 2)

ou

Aucune mesure

–LATR –FR

Interventions (milieu de travail et travail) Évaluation de la réussite des interventions

Soumettre le problème de LATR à un médecin en vue d’une prise en charge et d’un suivi médical, le cas échéant

–FR

+FR

Surveillance annuelle des LATR : active – niveau 1

Si –LATR

Effectuer l’étape 1 (et le suivi nécessaire) tous les 2 ans ou lorsqu’il y a des changements au sein du milieu de travail

Légende –FR +FR

= Absence de facteurs de risque* Passive = Présence de facteurs de risque* Active

= Surveillance effectuée à l’aide de données contenues dans des dossiers existants = Surveillance effectuée à l’aide de données fournies par des outils spécialement conçus pour la surveillance –LATR = Absence de LATR* Niveau 1 = Évaluation rapide de la situation +LATR = Présence de LATR* Niveau 2 = Évaluation détaillée de la situation * Les critères pour déterminer la présence ou l’absence de FR et de LATR sont traités dans le texte.

– 284 –

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LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

Le sondage d’inconfort (aussi connu sous le nom de «sondage de fatigue localisée») est une technique qui peut être utilisée pour évaluer l’efficacité des programmes (figure 5.7) (Corlett et Bishop, 1978 ; Silverstein et al., 1988). À l’aide de cet instrument, les travailleurs évaluent leur degré de fatigue ou d’inconfort par partie du corps. Environ un mois après la modification du travail, on mène de nouveau un sondage d’inconfort postural (la même journée de la semaine et à la même heure que le premier afin de s’assurer que les tâches effectuées et le contexte général sont les mêmes que lors du sondage initial). Une comparaison entre les résultats précédant et suivant le changement apporté peuvent fournir rapidement des renseignements sur la «réussite » de la modification ou sur les nouveaux problèmes qu’elle a pu occasionner. Pour ce type de surveillance des facteurs de risque, il n’est pas nécessaire d’attendre l’effet des LATR sur le corps avant d’évaluer l’efficacité ergonomique des solutions proposées. D’autres évaluations plus globales de l’efficacité d’un programme ergonomique peuvent inclure une analyse des taux d’absentéisme, du nombre de demandes de changement de poste, des types de griefs, des types de suggestions proposées par les travailleurs pour améliorer leur travail et des sondages de satisfaction au travail. Comme donnée de surveillance, l’absentéisme pose problème, notamment parce qu’il peut être provoqué par de nombreux facteurs, tant d’ordre professionnel que non professionnel (des taux d’absentéisme très différents entre des services ou des types de travail peuvent indiquer la nécessité d’une analyse plus approfondie). On observe le même problème dans le cas du nombre de demandes de changement de poste et du taux de roulement du personnel. Les corrélations établies entre les LATR et ces autres mesures d’évaluation peuvent être linéaires, synergiques ou fortuites. Par exemple, une corrélation entre le taux d’absentéisme et l’incidence ou la prévalence de LATR peut signifier que ces variables sont toutes deux des conséquences concomitantes de la même situation de travail «malsaine». Dans certains cas, les gens prennent plus de congés, et dans d’autres, ils ne prennent pas de congés et commencent à souffrir de LATR. La même corrélation peut aussi signifier que le travail mal conçu provoque des LATR, ce qui fait que ceux qui en souffrent s’absentent plus souvent. Les corrélations ne sont pas directionnelles, en ce sens que la façon dont la séquence doit être interprétée n’est pas évidente.

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

FIGURE 5.7 Sondage d’inconfort (Exemple d’outil permettant d’évaluer l’efficacité des interventions dans le milieu de travail et sur le travail)

SONDAGE D’INCONFORT Nom

Prénom

Date

Heure

Nom du service

Emploi

Quart de travail

Pensez à comment vous vous sentez EN CE MOMENT.

1. Noircissez sur l’illustration toutes les zones d’inconfort. 2. Classez l’inconfort pour chacune des parties du corps énumérées dans les cases ci-dessous (côté gauche et droit). Classez l’inconfort à l’aide de l’échelle ci-dessous où 0 équivaut à aucun inconfort et 10, au pire inconfort possible. Écrivez votre cote dans chaque case.

ÉCHELLE

Aucun inconfort

0

1

RÉGION D’INCONFORT

2

3

4

5

Pire inconfort possible

6

7

8

9

10

COTE D’ÉVALUATION DROIT

GAUCHE

Cou

cou épaule

Épaule thorax

Thorax

coude

Coude

main-poignet jambecuisse

Main-poignet Jambe-cuisse

genou

Genou jambe inférieure

Jambe inférieure

cheville-pied

Cheville-pied DE FACE

Autre

– 286 –

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(suite)

LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ ET DES FACTEURS DE RISQUE ET LES LATR

FIGURE 5.7 (suite) Sondage d’inconfort (Exemple d’outil permettant d’évaluer l’efficacité des interventions dans le milieu de travail et sur le travail)

ÉCHELLE

Aucun inconfort

0

1

2

3

4

5

Pire inconfort possible

6

7

8

9

10

Pensez à la façon dont vous vous sentez EN CE MOMENT.

RÉGION D’INCONFORT

COTE D’ÉVALUATION DROIT

GAUCHE

Cou Épaule

cou épaule

Haut du dos Bas du dos

haut du dos coude

Coude

bas du dos main-poignet

Main-poignet

hanchecuisse

Hanche-cuisse genou

Genou jambe inférieure

Jambe inférieure

cheville-pied

Cheville-pied Autre DE DOS TOUT LE CORPS : Cote globale d’inconfort (d’après la même échelle)

– 287 –

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Il ne faut pas perdre de vue, lorsqu’on utilise une résultante «négative » pour remplacer une résultante précise (LATR), que cette résultante négative peut être l’aboutissement d’autres facteurs qui n’ont rien à voir avec le problème en question, c’est-à-dire les LATR. Par exemple, des traumas aigus peuvent être attribuables à une piètre conception des machines, à un entretien déficient, à des modes de fonctionnement inadéquats, etc. L’absentéisme est un indice d’un éventail de problèmes, y compris un niveau élevé de stress, un environnement de travail inadéquat, un style de gestion inapproprié, une mauvaise organisation du travail et une convention collective inadéquate. Un des inconvénients des sondages attitudinaux (sur la satisfaction au travail) en surveillance est que les valeurs de base commencent à changer après une série d’interventions, c’est-à-dire que la comparaison ne se fait plus avec les conditions initiales, mais avec les conditions les plus récentes. Quoi qu’il en soit, au lieu de comparer les évaluations de base à celles qui sont les plus récentes, il serait préférable d’observer les différences entre des groupes composés de travailleurs atteints de LATR et d’autres composés de travailleurs en bonne santé, car ces différences peuvent constituer un bon indice de l’efficacité perçue d’un programme ergonomique.

5.7 L’ANALYSE ET L’INTERPRÉTATION DES DONNÉES DE SURVEILLANCE Une partie de l’interprétation des données de surveillance a déjà été abordée dans la section 5.5. On y traite en effet de l’utilisation de données pour déterminer le type et le niveau de surveillance à instaurer. Dans la présente section, les données de surveillance sont analysées et interprétées en vue de dégager les associations possibles entre les données de surveillance des LATR et celles des facteurs de risque. L’objectif consiste à déterminer s’il est possible de découvrir une association ou un lien entre le nombre de cas de LATR identifiés et un ou plusieurs facteurs de risque au travail. Ce type d’analyse de données peut remplir de nombreuses fonctions. L’observation et la comparaison de ce genre d’associations peut, par exemple, permettre de déterminer le facteur de risque qui doit être traité en premier dans les interventions. L’analyse et l’interprétation de données de surveillance dans le but de cerner des associations peut se révéler une tâche difficile, particulièrement pour les personnes qui possèdent peu de connaissances en biostatistique et en épidémiologie. Les deux objectifs principaux de l’analyse sont les suivants: 1) aider à identifier dans les données les tendances qui révèlent des différences importantes et durables entre des postes ou des services, et 2) cibler et évaluer des stratégies d’intervention. – 288 –

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Cette analyse peut porter sur le nombre de cas existants de LATR (analyse transversale) ou sur celui de cas nouveaux de LATR durant une période x, d’une façon rétrospective et prospective (analyse rétrospective et prospective). Le choix de la méthode d’analyse adéquate dépend de l’expérience de l’analyste et de l’accès aux données statistiques, au matériel informatique et à d’autres ressources. Dans la majorité des cas, la priorité devrait être accordée aux méthodes simples et aux méthodes graphiques. Il faudrait s’assurer que les données sont complètes et connaître les taux de réponse pour chaque zone de travail, service, etc. Les taux de réponse inférieurs à 60% peuvent signifier que les données ne sont pas représentatives de la situation réelle dans cette zone de travail, ce service, etc. Même si les données peuvent être recueillies et analysées manuellement dans les PME, l’utilisation d’un ordinateur facilite énormément la tâche. Bien qu’il existe des logiciels sophistiqués pour les systèmes de surveillance, on trouve des programmes peu coûteux de saisie et d’analyse de bases de données, mis au point par les US Centers for Disease Control et par l’Organisation mondiale de la santé et spécialement adaptés pour la surveillance (p. ex. EpiInfo 6.0). La manière la plus simple d’évaluer le lien entre les facteurs de risque et les LATR consiste à calculer le rapport des cotes (odds ratio, en anglais) (voir le tableau 5.5 un peu plus loin). Pour effectuer ce calcul, on établit un lien entre les données de prévalence recueillies grâce à la surveillance de la santé (LATR) et les données fournies par la surveillance des facteurs de risque. Les données utilisées pour les LATR peuvent provenir, par exemple, des questionnaires sur les symptômes (surveillance active de la santé – niveau 1) et, pour les facteurs de risque, des grilles d’évaluation des facteurs de risque (surveillance active des facteurs de risque – niveau 1). On peut analyser un à un chacun des facteurs de risque afin de déterminer s’ils sont liés à l’apparition de LATR. Dans l’exemple présenté au tableau 5.4, on choisit d’examiner un seul facteur de risque à la fois (p. ex. l’exécution d’un travail au-dessus de la tête durant plus de 4 heures). À l’aide des données de surveillance, on obtient les nombres suivants de travailleurs: • travailleurs atteints de LATR et exposés à plus de 4 heures de travail au-dessus de la tête (15 travailleurs); • travailleurs atteints de LATR et non exposés à plus de 4 heures de travail au-dessus de la tête (15 travailleurs); • travailleurs non atteints de LATR et exposés à plus de 4 heures de travail au-dessus de la tête (25 travailleurs), • travailleurs non atteints de LATR et non exposés à plus de 4 heures de travail au-dessus de la tête (85 travailleurs). – 289 –

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TABLEAU 5.4 Exemple de calculs du rapport des cotes pour une entreprise de 140 employés1 LATR Présentes Facteur de risque

(p. ex. travail exécuté au-dessus de la tête durant plus de 4 heures) :

Présent

Absent Total

Absentes

Total

15

25

40

(A) 15 (C) 30 (A+C)

(B) 85 (D) 110 (B+D)

(A+B) 100 (C+D) 140 (N)

1. Les nombres inscrits dans chacune des cases désignent le nombre d’employés avec ou sans une LATR et exposés ou non au facteur de risque. Rapport des cotes (RC) = (A × D) / (B × C) = (15 × 85) / (25 × 15) = 3,4

Le taux de prévalence (TP) global (c.-à-d. le taux de cas existants) dans l’entreprise est de 30/140 ou de 21,4%. Le taux de prévalence pour les travailleurs exposés au facteur de risque est de 37,5% (15/40) comparativement à 15,0% (15/100) pour les travailleurs qui ne sont pas exposés. On peut calculer le risque de contracter une LATR à cause de l’exposition au facteur de risque, autrement dit le rapport des cotes, à l’aide du nombre de cas existants de LATR. Dans l’exemple ci-dessus, ceux qui sont exposés au facteur de risque ont 3,4 fois plus de risques de souffrir de LATR que ceux qui ne sont pas exposés au facteur de risque. Un rapport des cotes supérieur à 1 indique un plus grand risque (l’encadré 3.1 fournit des renseignements supplémentaires pour interpréter le rapport des cotes). On peut examiner ces ratios au fil du temps afin d’évaluer si le programme ergonomique parvient à diminuer le risque de LATR. On peut également avoir recours à un éventail de tests statistiques pour cerner les tendances observées dans les données. Encore une fois, l’encadré 3.1 peut fournir davantage d’informations à ce sujet. Il est intéressant de noter que certains épidémiologistes chevronnés estiment qu’on abuse des tests statistiques et qu’on ne devrait pas leur donner un rôle trop important dans l’interprétation des données.

5.8 UN EXEMPLE DU PROCESSUS DE SURVEILLANCE Afin d’illustrer comment utiliser le programme de surveillance du milieu de travail qui a été proposé, nous présenterons un cas fictif: celui de l’Atelier d’Henri.

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Exemple 5.1 : Atelier d’Henri L’Atelier d’Henri compte

Heures travaillées/année

50 employés à temps plein 3 travaillent dans le bureau 2 sont superviseurs à l’atelier 2 travaillent à l’entretien 20 travaillent dans la section de production A 20 travaillent dans la section de production B 3 travaillent au service de réception et d’expédition TOTAL D’HEURES

6 000 4 200 4 000 44 000 40 000 6 000 104 200

En 1990, d’après les informations sur l’indemnisation des travailleurs, on comptait 5 cas de LATR (c.-à-d. des cas répondant à la définition de cas en surveillance passive de la santé). Le taux d’incidence (cas nouveaux) à l’échelle de l’entreprise était donc le suivant (équation 5.1): TI = (5 cas × 200 000 heures) / 104 200 = 9,6 cas par 100 annéespersonnes. La seule comparaison de ce TI avec le critère présenté à la section 5.5 (un cas par 200 000 heures ou 100 années-personnes) nous incite à croire que la surveillance active de la santé est nécessaire. De plus, si nous observons les données de plus près, ces 5 cas étaient ventilés comme suit: 3 cas de syndrome du canal carpien dans la section de production A, un de tendinite du poignet dans la section de production B et un de tendinite de l’épaule dans le service de réception et d’expédition. Le TI peut donc être calculé pour chaque service de l’Atelier d’Henri. Les résultats sont présentés au tableau 5.5. On y trouve également le taux d’incidence de 1989 préalablement calculé. TABLEAU 5.5 Taux d’incidence de LATR en 1989-1990 (par 100 années-personnes) à l’Atelier d’Henri Lieu de travail

Taux d’incidence en 1990

Bureau Production A Production B Réception et expédition Entretien Atelier (superviseurs) TOTAL

Taux d’incidence en 1989

0,0 13,6 5,0 33,3 0,0 0,0

0,0 5,0 0,0 33,3 0,0 0,0

9,6

4,0

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Comme on peut le voir au tableau 5.5, le taux d’incidence total a augmenté entre 1989 et 1990 (passant de 4,0 à 9,6). On remarque également qu’il y avait une différence des taux d’incidence de plus du double entre les lieux de travail (critère important présenté à la section 5.5); même si on ne comptait qu’un cas dans la section d’expédition en 1990, il n’y avait que 3 travailleurs, ce qui fait qu’il y avait 3,5 fois plus (33,3/ 9,6) de risques de LATR dans la section d’expédition que dans l’ensemble de l’entreprise. Étant donné qu’on comptait également un cas en 1989 (TI = 33,3), il semblerait qu’il y ait un problème persistant dans le service d’expédition. Le problème de LATR semblait prendre de l’ampleur dans les deux services de production, mais il était plus marqué dans le service A, car le taux était plus de deux fois plus grand que celui observé dans le service de production B. Si on regarde d’autres données de «surveillance passive », y compris les heures supplémentaires et les dossiers de qualité, on remarque que le service de production A a enregistré 4 000 heures supplémentaires en 1990 (200 heures par travailleur), principalement en raison des taux élevés de pièces défectueuses et rejetées et de l’imposant roulement du personnel (ce qui nécessite davantage de temps consacré à la formation). D’un autre côté, il n’y a pas eu d’heures supplémentaires dans le service de production B, où on observait un roulement du personnel et des taux de pièces rejetées beaucoup moins importants. Par ailleurs, certains facteurs de risque potentiellement importants ont pu être identifiés à l’aide d’une grille d’évaluation sur les facteurs de risque. Les postes du service de production A et du service de réception et d’expédition ont dépassé la cote maximum de cette grille et ont nécessité le recours aux questionnaires sur les symptômes (surveillance active des LATR – niveau 1) et des analyses du travail (surveillance active des facteurs de risque – niveau 2) (ÉTAPE 2, figure 5.4). Dans le cadre du programme de surveillance active des LATR – niveau 1, les travailleurs ont rempli un questionnaire sur les symptômes (figure 5.2). Dans le service de production A, 60% des travailleurs avaient présenté des symptômes à la main ou au poignet au cours des 7 derniers jours, 40 % avaient présenté des symptômes à la main ou au poignet qui avaient duré plus d’un mois et 35% n’avaient présenté aucun début de symptômes. Tous ces travailleurs avaient déclaré que les symptômes étaient apparus après qu’ils avaient commencé à occuper leur poste. Dans le service de production B, 25 % des travailleurs avaient présenté des symptômes à la main ou au poignet au cours des 7 derniers jours et 15 % d’entre eux avaient présenté des symptômes qui avaient duré plus d’un mois. Dans le service d’expédition-réception, les trois employés avaient signalé des symptômes à l’épaule et un (33%) travailleur disait

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souffrir de douleurs lombaires. Une évaluation plus détaillée du travail (surveillance des FR – niveau 2) a été effectuée pour ces trois services, et des recommandations ont été formulées. Ces recommandations ont été analysées avec les travailleurs après qu’ils ont reçu une certaine formation en ergonomie. Les travailleurs ont jugé que certaines recommandations étaient peu réalistes, et ils ont apporté des améliorations à d’autres recommandations. On a suggéré, par exemple, d’utiliser une plaque coulissante de métal dans le service d’expédition pour déplacer des boîtes d’un endroit à un autre, afin que ne soit soulevée aucune boîte se trouvant plus haut que la hauteur des épaules ou plus bas que les genoux. Des sondages d’inconfort (figure 5.7) ont été menés avant et après les changements afin d’évaluer l’efficacité des interventions. Les sondages ont révélé une diminution de l’inconfort au niveau de l’épaule, qui est passé d’une moyenne de 6 (maximum de 10) avant le changement à une moyenne de 3 après les changements. Une fois que la situation liée aux facteurs de risque a été maîtrisée et qu’on s’est occupé de façon appropriée des travailleurs atteints de LATR, la surveillance nécessaire à l’Atelier d’Henri pour les problèmes de LATR et pour les facteurs de risque qui y étaient rattachés est revenue à l’ÉTAPE 1 (figure 5.6). Autrement dit, tous les deux ans ou chaque fois que des changements seront apportés au milieu de travail, il faudra procéder à de la surveillance passive de la santé à l’aide des dossiers existants et à de la surveillance active des facteurs de risque.

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6 Gestion des solutions

Le présent chapitre porte sur les différentes approches visant à éliminer les facteurs de risque des LATR ou à en atténuer les conséquences en cas d’exposition. Ces approches ont en commun leur nature macroscopique. Par conséquent, elles touchent à la fois les facteurs de risque très bien documentés (p. ex. la force, la répétitivité, etc.) et ceux qui ont fait l’objet d’études moins exhaustives (p. ex. les facteurs psychosociaux). Pour réduire ou prévenir les LATR, il faut considérer que les facteurs de risque sont variés et interreliés à différents niveaux, et que les meilleures approches concernant les solutions, ou du moins celles qui ont connu le plus de succès, sont multifactorielles. Le présent chapitre propose donc des concepts de base et un modèle qui pourrait servir à la gestion des solutions.

6.1 LE CONCEPT DE SYSTÈMES : VUE D’ENSEMBLE POUR UNE GESTION EFFICACE DES SOLUTIONS Le début du chapitre sera consacré aux relations qui existent entre les diverses parties du système de travail et à la façon dont elles peuvent influer sur le succès des interventions. Il est essentiel de reconnaître que, pour résoudre des problèmes ergonomiques, des améliorations doivent être apportées à différents niveaux d’une organisation, non seulement en ce qui concerne la définition du travail, mais aussi en ce qui a trait à la structuration de l’organisation du travail, à la supervision des activités au travail et à l’élaboration de la politique et des modes de fonctionnement organisationnels. C’est ce qu’on appelle une approche « systémique », souvent appelée «macroergonomie », qui a pour but d’améliorer l’ergonomie du milieu de travail. Le chapitre portera d’abord sur les principes généraux sous-jacents à l’approche systémique ainsi que sur le rôle joué par la structure organisationnelle dans une intervention réussie. Il portera également sur le besoin d’« équilibrer » plusieurs éléments du système de travail afin de

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parvenir aux meilleures solutions. Ce tableau général sera suivi d’un bref exposé sur les problèmes rencontrés lorsqu’il s’agit de déterminer des solutions précises destinées à réduire les facteurs de risque des LATR et d’élaborer des lignes directrices.

6.1.1 Définition de la notion de « système » «Un système est un ensemble de parties, interreliées et interdépendantes, organisées de manière à former un tout. » (Robbins, 1983, p. 9). Les systèmes organisationnels sont constitués de sous-systèmes qui agissent de concert en vue d’atteindre les objectifs généraux de l’organisation. Les organisations peuvent elles-mêmes être considérées comme des soussystèmes faisant partie de systèmes sociaux plus vastes. Il est à noter que le fait de changer une partie du système organisationnel influera probablement sur d’autres éléments du système ou des sous-systèmes (Smith et Sainfort, 1989). Or, les répercussions du changement, si elles n’ont pas été prévues, tendent souvent à avoir un effet défavorable tant sur le personnel que sur le fonctionnement global du système (DeGreene, 1973).

6.1.2 Caractéristiques des systèmes complexes Selon les recherches désormais classiques du Tavistock Institute (Trist et Bamforth, 1951 ; Emery et Trist, 1960), on considère les organisations comme des systèmes ouverts tenus de transformer des intrants en extrants désirés. On considère que les organisations sont ouvertes parce que leurs frontières sont perméables et exposées à l’environnement dans lequel elles existent et dont leur survie dépend. Généralement, deux composantes importantes des organisations sont associées au processus de transformation : • la technologie, sous la forme d’un sous-système technique; et • les individus, sous la forme d’un sous-système de personnel. Ces composantes ne sont que deux éléments d’un système de travail plus complexe qui en comporte beaucoup d’autres (voir l’encadré 6.1) (Smith et Sainfort, 1989). La conception du sous-système technique détermine les tâches à exécuter; la conception du sous-système de personnel détermine la façon dont les tâches doivent être exécutées. Ces deux sous-systèmes entrent en interaction à toutes les interfaces homme-machine et utilisateursystème. Par conséquent, ils sont interdépendants et fonctionnent en causalité conjointe, ce qui signifie qu’un événement qui survient dans l’environnement a une influence sur les deux sous-systèmes à la fois. – 296 –

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Une fois conçu, le sous-système technique est relativement stable et fixé. Avant l’avènement de l’ergonomie, on croyait qu’en raison de la nature fixe de la technologie le sous-système de personnel aurait à s’adapter au changement environnemental. L’ergonomie est une science qui vise à adapter le système à l’individu en vue d’atteindre le meilleur rapport possible entre ceux-ci, au lieu de chercher à adapter l’individu à l’environnement. Nous savons maintenant que le sous-système technique peut et doit être conçu pour s’adapter ou qu’il peut être modifié pour répondre aux besoins du personnel. La causalité conjointe entre le sous-système technique et celui du personnel donne lieu à un concept systémique connexe très important en ergonomie : l’optimisation conjointe. L’optimisation conjointe consiste à combler les besoins du sous-système technique et du système de personnel simultanément. Le fait d’optimiser un seul sous-système et d’y adapter ensuite l’autre système occasionnera une sous-optimisation du système global. Lorsqu’on optimise un seul élément du système, il est probable que le stress et les symptômes physiques chez les travailleurs seront relativement élevés et que la satisfaction liée au travail baissera. De plus, on risque de causer une sous-optimisation de la productivité, plus particulièrement de la qualité de la production. Par conséquent, l’optimisation conjointe exige une conception elle aussi conjointe du soussystème technique et du sous-système de personnel qui tienne compte des objectifs et des exigences de chacun, de même qu’une compréhension de la nature de l’environnement externe pertinent. ENCADRÉ 6.1 Composantes importantes d’un système de travail • • • • •

la structure organisationnelle les individus, ou le sous-système de personnel la technologie, ou le sous-système technologique les tâches à exécuter (le travail) l’environnement externe pertinent

6.1.3 Nature synergique des systèmes complexes Selon une opinion largement répandue chez les spécialistes de la théorie des systèmes, tant théoriciens que chercheurs, les systèmes complexes sont synergiques par nature, en ce sens que le tout représente beaucoup plus, ou beaucoup moins, que la somme de ses parties. Le fait que le tout représente davantage ou moins que la somme de ses parties dépend – 297 –

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du degré d’harmonisation qui existe entre celles-ci. Dans la mesure où il existe une harmonisation véritable, il est probable qu’on observe des conditions permettant de réduire au minimum le stress des employés et d’accroître la satisfaction au travail. Cela représente les conditions idéales pour réduire les LATR et les symptômes qui y sont associés. S’il n’y a pas d’harmonisation, les conséquences sur la santé des employés sont susceptibles d’être plus négatives que ce que la simple somme des parties pourrait indiquer. Pour atteindre l’harmonisation organisationnelle, il faut accomplir deux tâches principales. La première consiste à harmoniser les caractéristiques clés des cinq grandes composantes interdépendantes du système (encadré 6.1). Cette harmonisation implique une analyse macroergonomique et une conception appropriée du système. L’exigence principale est alors de s’assurer que chaque travail, de même que les interfaces homme-système qui y sont reliées, soient conçus correctement et en harmonie avec la conception macroergonomique du système. Deuxièmement, cela implique qu’on effectue une analyse microergonomique et une conception appropriée du travail, et qu’on s’assure que la relation de ce travail avec les autres composantes du système est harmonieuse. Théoriquement, une harmonisation véritable du système devrait mener à une amélioration synergique de la productivité et à une réduction des « symptômes» liés au stress tels la tension, le taux d’accidents, les LATR et l’insatisfaction au travail. Il devrait être possible d’observer un effet plus important que les taux de 10% à 15 % d’améliorations qui accompagnent généralement des interventions microergomoniques réussies (les pourcentages cités plus haut sont basés sur des expériences personnelles de plusieurs des auteurs du présent ouvrage depuis trois décennies). Il existe déjà quelques preuves à l’appui de l’hypothèse selon laquelle l’approche macroergonomique entraînerait une amélioration marquée. Par exemple, Nagamachi et Imada (1992) ont récemment fait état de réductions quant au taux d’accidents (baisses de 72% à 90 %), grâce à des interventions macroergonomiques menées au Japon et aux États-Unis. Bien que ces résultats sur le taux d’accidents ne garantissent pas qu’on puisse procéder à une généralisation quant aux LATR, ils sont néanmoins encourageants. Les résultats d’une approche macroergonomique appliquée à la gestion de la qualité totale à la L.L. Bean Corporation aux États-Unis (Rooney et al., 1993) sont encore plus encourageants. Dans le cadre de cet effort de changement organisationnel, entre 1988 et 1992, les lésions occasionnant des pertes de temps ont été réduites de 71 % dans les services de la distribution et de 76% dans les services de la fabrication. Plus de 80% de ces réductions concernaient des lésions des tissus mous.

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6.2 L’ERGONOMIE ET LE SYSTÈME DE TRAVAIL L’une des façons de définir ou encore de comprendre la nature d’un champ quelconque de la science et de ses applications consiste à cerner la nature de sa technologie. La technologie particulière de l’ergonomie est celle de l’interface homme-système (Hendrick, 1991). L’ergonomie, en tant que science, a pour objet la recherche de l’information sur les capacités de l’être humain, sur ses limites et sur d’autres de ses caractéristiques. Cette information est importante dans la conception des interfaces entre les hommes et les autres composantes du système (voir l’encadré 6.1). Dans la pratique, l’ergonomie s’intéresse à l’application de la technologie de l’interface homme-système, à la conception ou à la modification des systèmes en vue d’améliorer le rendement, la sécurité du système, la santé, le confort, l’efficacité et la qualité de vie. Pour le moment, cette technologie particulière comporte au moins quatre composantes principales bien reconnues : • la technologie de l’interface homme-machine (ergonomie de l’interface homme-machine [hardware ergonomics]) ; • la technologie de l’interface homme-environnement (ergonomie environnementale [environmental ergonomics]) ; • la technologie de l’interface utilisateur-système (ergonomie du logiciel [software ergonomics]) ; • la technologie de l’interface organisation-machine (macroergonomie [macroergonomics]).

6.2.1 Ergonomie de l’interface homme-machine L’ergonomie de l’interface homme-machine (hardware ergonomics) s’est développée au cours de la Deuxième Guerre mondiale et représentait alors les débuts d’une science et d’une pratique formalisées axées sur les « facteurs humains» ou l’« ergonomie ». Ce type d’ergonomie s’attache avant tout à l’étude des caractéristiques physiques et perceptives de l’humain et à l’application de ces données dans la conception, par exemple, des commandes, des écrans de visualisation, des outils, de l’ameublement, des surfaces de travail et de la disposition de l’espace de travail.

6.2.2 Ergonomie environnementale ou technologie de l’interface homme-environnement L’ergonomie environnementale ou technologie de l’interface hommeenvironnement, a vu le jour dans les années 30, époque où on se préoccupait de plus en plus des effets du bruit, des vibrations, de l’éclairage

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et d’autres agents physiques sur le rendement et sur la santé du travailleur. Au cours des dernières décennies, la compréhension des relations qu’entretiennent les humains avec leurs environnements naturel et artificiel (construit) a suscité un intérêt grandissant. D’ailleurs, récemment, une approche assez différente a vu le jour en ergonomie environnementale ; il s’agit de l’application d’une approche écologique à la modélisation du rendement humain et aux méthodes classiques en ergonomie telles que l’analyse des tâches (Vicente, 1990). Le fait qu’à l’échelle internationale on prenne de plus en plus conscience de l’importance des questions écologiques pour la santé et pour l’efficacité humaines souligne combien la recherche sur la technologie homme-environnement et son application sont primordiales.

6.2.3 Ergonomie du logiciel ou technologie de l’interface utilisateur-système L’ergonomie du logiciel ou technologie de l’interface utilisateur-système a fait son apparition quelques décennies plus tard dans les recherches en ergonomie (Hendrick, 1986). Ce type d’ergonomie s’intéresse davantage à la nature cognitive du travail qu’à sa nature physique et perceptive. Cette nouvelle orientation s’explique en grande partie par l’avènement de la puce en silicium et du travail sur ordinateur qui en a résulté. Au fur et à mesure que les gens se sont mis à utiliser des ordinateurs et des bases de données, leur façon de penser et de conceptualiser a pris de l’importance dans la conception des systèmes. Comme la technologie utilisateur-système s’intéresse d’abord aux aspects cognitifs du fonctionnement humain, elle porte souvent le nom d’«ergonomie cognitive». On se rend compte de plus en plus combien l’utilisation efficace de la technologie de l’interface utilisateur-système permet d’atténuer la frustration de l’opérateur, le stress et les symptômes médicaux connexes ainsi que d’améliorer le rendement de l’opérateur et du système.

6.2.4 Macroergonomie ou technologie de l’interface organisation-machine La macroergonomie, ou technologie de l’interface organisation-machine, serait plus justement appelée « technologie de l’interface hommeorganisation-environnement-machine-tâches », car elle prend en considération toutes ces composantes, qui sont les principales du système. Toutefois, cette approche est centrée sur l’individu et fournit une interface entre, d’une part, la structure globale du système de travail et, d’autre part, la technologie du système. Cette approche a pour but d’optimiser le rapport entre l’homme et le système.

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Le centre d’intérêt des trois premiers types de technologie d’ergonomie décrits plus haut était l’opérateur et les équipes d’opérateurs ou un sous-système donné (sections 6.2.1 à 6.2.3). Jusqu’ici, l’application principale de ces technologies s’est effectuée sur le plan microergonomique. Par opposition, l’aspect organisation-machine de la relation homme-système (section 6.2.4) a tendance à relever davantage de la macroergonomie, étant donné qu’il concerne la structure globale du système de travail et son interface avec la technologie de ce système. C’est pourquoi cet aspect porte le nom de «macroergonomie» (Hendrick, 1986). Dans le passé et à l’occasion, les facteurs liés à la structure et à la gestion organisationnelles ont été pris en considération. Cependant, la macroergonomie est relativement récente, en tant que technologie officiellement reconnue. Son origine officielle remonte à une étude effectuée aux États-Unis par la Human Factors Society (HFS) et portant sur les tendances pertinentes sur le plan ergonomique pour les 20 années alors à venir (soit pour la période entre l’étude de 1980 et l’an 2000). Dans le cadre de cette étude, Hendrick (1980) a relevé les tendances importantes pour l’ergonomie (et pour la réduction des maladies et des accidents liés au stress). Elles sont décrites ci-dessous. La technologie. Les nouveaux matériaux mis au point récemment et les progrès technologiques rapides dans les industries de l’informatique et des télécommunications modifieront la nature du travail entre 1980 et l’an 2000 aussi bien dans les bureaux que dans les usines. Ces changements se poursuivront au XXIe siècle. D’une manière générale, nous sommes entrés dans une véritable ère d’information et d’automatisation qui influencera profondément l’organisation du travail et les interfaces homme-machine. Les changements démographiques dans le milieu du travail. L’âge moyen de la population active dans les pays industrialisés augmentera d’environ six mois chaque année durant les années 80 et continuera d’augmenter durant la majeure partie des années 90. Les principales raisons de ce vieillissement de la main-d’œuvre sont: a) le vieillissement des travailleurs issus de l’explosion démographique survenue après la Deuxième Guerre mondiale (baby-boomers), qui font maintenant partie de la main-d’œuvre, et b) la prolongation de la durée de vie productive moyenne des travailleurs en raison d’une nutrition plus saine et de meilleurs soins de santé. En résumé, l’étude a permis de constater que, au cours de ces deux décennies, la main-d’œuvre serait progressivement plus mûre, plus expérimentée, plus professionnelle et, à cause du vieillissement, probablement plus encline à souffrir de LATR.

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Il importe de faire observer qu’au fur et à mesure que le professionnalisme augmente, il faut «déformaliser» le travail, décentraliser la prise de décision tactique et élaborer des systèmes de soutien à la gestion adaptables à l’individu; le système de travail restera alors raisonnablement peu stressant et les probabilités de LATR seront réduites au minimum. Avec le vieillissement de la main-d’œuvre, il sera également essentiel de s’assurer que la conception ergonomique soit améliorée, afin de réduire le risque de LATR. L’étude de la Human Factors Society souligne également l’importance grandissante de la féminisation de la main-d’œuvre. Cette tendance aura un effet sur les caractéristiques anthropométriques et biomécaniques de la population active et des exigences qui en découlent en matière de conception ergonomique. Bien que le caractère multiethnique de la maind’œuvre ne soit pas considéré dans cette étude de la HFS, des conclusions semblables peuvent être tirées en ce qui a trait à l’accroissement progressif de ce caractère multiethnique, en particulier aux États-Unis, où celui-ci est dû en grande partie à l’augmentation du nombre d’immigrants originaires de l’Asie du Sud-Est. Les changements de valeurs. L’étude fait état d’un changement fondamental des systèmes de valeurs de la main-d’œuvre qui se serait produit à la fin des années 60 (Argyris, 1971). En résumé, les travailleurs tiennent et s’attendent à avoir plus de responsabilités quant aux prises de décisions ; en outre, ils veulent des tâches plus enrichissantes qui demanderaient un plus grand sens des responsabilités et de l’accomplissement. Argyris (1971) a également remarqué que, dans le cas où la conception des systèmes de travail et de l’organisation ne tient pas compte de ces valeurs, on observe une diminution de l’efficacité et de la qualité du rendement et une augmentation de la frustration et de l’insatisfaction des employés (aujourd’hui, nous pourrions ajouter qu’on pourrait s’attendre à une hausse connexe des LATR). Selon l’étude de la Human Factors Society, ces changements de systèmes de valeurs ont encore été documentés aux États-Unis à la fin des années 70 par Yankelovich (1979) et, pendant les années 80, par Lawler (1986). Les auteurs des recherches en question ont souligné en particulier que le travail doit devenir plus personnalisé, plus significatif et créer plus d’occasions susceptibles d’amener la participation des travailleurs. Les limites de l’ergonomie traditionnelle (microergonomie). Selon l’étude de la Human Factors Society, les premières tentatives visant à intégrer l’ergonomie à la conception des postes de travail informatisés et du logiciel se sont avérées décevantes. Même si une amélioration a été notée depuis, dans l’ensemble, les gains de productivité sont toujours moins élevés que prévu; de plus, les symptômes physiques et psychologiques persis-

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tants, attribuables au stress élevé et à une piètre satisfaction au travail, demeurent la norme plutôt que l’exception (des observations semblables ont été faites par Sauter et al., 1990). Comme on a pu le constater plusieurs années plus tard, il est tout à fait possible d’effectuer un travail remarquable dans la conception ergonomique des composantes d’un système, des modules et des sous-systèmes, sans pourtant atteindre les objectifs fixés en matière d’efficacité parce qu’on n’a pas porté suffisamment d’attention à la conception macroergonomique du système (Hendrick, 1984; 1986). Considérées ensemble, les quatre tendances décrites plus haut indiquent que, dans l’avenir, une conception ergonomique efficace devra tenir compte de la structure organisationnelle et des facteurs liés à la gestion en tant que parties intégrantes d’une conception améliorée des systèmes de travail. Hendrick (1980) a donc conclu qu’il était clairement nécessaire de considérer les facteurs liés à la structure et à la gestion organisationnelles dans la recherche et la pratique ergonomique. Au cours de la dernière décennie, on a procédé à l’intégration de ces facteurs en ergonomie ; une nouvelle technologie, soit la macroergonomie, en a découlé. Sur le plan conceptuel, la macroergonomie est une approche qui va du général au particulier (du sommet à la base de l’organisation) en ce qui a trait à la conception de l’organisation et du système de travail (section 6.2.4), de même que des différentes interfaces : homme-machine (sous-section 6.2.1), utilisateur-système (sous-section 6.2.3) et hommeenvironnement (sous-section 6.2.2). En fait, cette approche allant du général au particulier tient compte en premier lieu de la structure organisationnelle globale pour ensuite s’attaquer aux tâches et aux postes de travail.

6.3 LA MACROERGONOMIE ET L’ORGANISATION DU TRAVAIL Afin de mieux comprendre ce qu’est la macroergonomie, il est essentiel de saisir les aspects clés de la structure organisationnelle.

6.3.1 Éléments de la structure organisationnelle Une organisation peut être définie comme «la coordination planifiée d’au moins deux personnes qui, fonctionnant sur une base relativement continue et selon une certaine division du travail et une hiérarchie de l’autorité, essaient d’atteindre un objectif ou un ensemble d’objectifs communs » (Robbins, 1983, p. 5). Ce concept d’organisation, avec sa

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division du travail et sa hiérarchie de l’autorité, implique une structure. Le concept de structure d’une organisation comporte trois éléments essentiels (Robbins, 1983): • la complexité, • la formalisation, et • la centralisation. 6.3.1.1 Complexité d’une organisation La complexité désigne le degré de différenciation et d’intégration au sein d’une organisation. On trouve trois principaux types de différenciation dans la structure d’une organisation : a) la différenciation verticale, b) la différenciation horizontale, et c) la dispersion spatiale. a) La différenciation verticale est définie d’un point de vue opérationnel comme le nombre d’échelons hiérarchiques séparant le poste de directeur général des travailleurs directement liés aux extrants du système. En général, si la taille d’une organisation augmente, le besoin d’une différenciation verticale s’accroît également. La relation entre la taille et la différenciation verticale semble déterminée principalement par le degré de contrôle ou le nombre d’individus pouvant être directement et efficacement encadrés par un superviseur donné (Mileti et al., 1977). Comme nous le verrons ultérieurement, le degré de contrôle optimal est influencé par d’autres caractéristiques de l’organisation. b) La différenciation horizontale s’applique au degré de répartition par services et à la spécialisation du travail à l’intérieur de l’organisation. Bien qu’elle ait l’inconvénient, inévitable, d’intensifier la complexité organisationnelle, la division du travail occasionnée par une spécialisation des tâches comporte également des avantages sur le plan de l’efficacité. Il y a plus d’un siècle, Adam Smith (1870) l’a montré en observant que dix hommes exécutant chacun une fonction particulière (travail spécialisé) pouvaient produire environ 48 000 goupilles par jour. Inversement, si ces dix hommes travaillaient individuellement à exécuter toutes les tâches de production, ils arrivaient à peine à fournir chacun 200 goupilles par jour (Smith, 1870). La division du travail entraîne la formation des groupes de «spécialistes». La façon selon laquelle ceux-ci sont regroupés dans la structure organisationnelle constitue ce qu’on appelle la répartition par services. Le degré optimal de spécialisation dans le système dépend de divers facteurs tels que les caractéristiques de la main-d’œuvre et la nature des tâches. Cependant, une trop grande spécialisation des fonctions de travail et des tâches peut entraîner, par exemple, une répétition – 304 –

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excessive des mouvements ou l’invariabilité des tâches. Comme il a été démontré au chapitre 4, ces phénomènes pourraient en retour engendrer des LATR. c) La dispersion spatiale (un autre type de différenciation) peut être définie comme la mesure dans laquelle les installations et le personnel d’une organisation sont répartis géographiquement par rapport au bureau central. Les trois mesures principales de dispersion sont: 1) le nombre d’emplacements géographiques au sein de l’organisation, 2) la distance moyenne entre les unités distinctes et le bureau central ou la haute direction de l’organisation, et 3) le nombre de travailleurs dans chacun des emplacements par rapport au nombre d’employés au bureau central (Hall et al., 1967). L’accroissement de l’une ou l’autre des trois dimensions de différenciation décrites plus haut augmente la complexité d’une organisation. L’intégration (l’autre aspect de la complexité d’une organisation) désigne la mesure dans laquelle des mécanismes visant à faciliter la communication, la coordination et le contrôle des différents éléments différenciés du système ont été incorporés dans la structure organisationnelle. Parmi les mécanismes d’intégration les plus courants, on compte notamment: a) des règles et modes de fonctionnement clairement définis, b) des postes d’agent de liaison, c) des comités, d) des services d’intégration du système, et e) des systèmes d’information et de soutien à la décision. La différenciation verticale peut aussi servir de mécanisme clé d’intégration pour les unités différenciées horizontalement et géographiquement. En règle générale, il existe un rapport direct entre la complexité d’une organisation et la mesure dans laquelle les mécanismes d’intégration sont essentiels à son fonctionnement optimal: plus la complexité s’accroît, plus le besoin de mécanismes d’intégration augmente (Robbins, 1983). Le fait de savoir ajouter le bon type et le bon nombre de mécanismes d’intégration à la structure du système représente une dimension macroergonomique cruciale et joue un rôle important dans la gestion des solutions aux LATR. 6.3.1.2 Formalisation d’une organisation D’un point de vue ergonomique, la formalisation désigne le degré de normalisation du travail au sein d’une organisation (Hendrick, 1986; 1987). Dans les organisations très formalisées, les travailleurs ont peu de pouvoir sur les tâches elles-mêmes, sur le moment ou sur la séquence de leur exécution et sur leur mode d’exécution. Le système de gestion comporte des descriptions de tâches explicites, des règles détaillées et – 305 –

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des modes de fonctionnement clairement définis en ce qui concerne les processus de travail (Robbins, 1983). Souvent, la conception du matériel et du logiciel du système et des interfaces homme-machine et utilisateursystème qui y sont liées limite la marge de manœuvre des travailleurs. Dans les organisations moins formalisées, les travailleurs sont plus libres d’exercer leur jugement; le travail et les interfaces homme-machine et utilisateur-système qui y sont liées sont souvent conçus pour permettre une autonomie et une autogestion considérables. Ainsi, le comportement des travailleurs est relativement peu programmé et ces derniers sont en mesure d’avoir davantage recours à leurs capacités mentales. En général, plus le travail est simple ou répétitif, plus la formalisation est utile. De la même manière, plus le degré de professionnalisme est élevé, moins la formalisation est utile. Il ne faut pas perdre de vue que le travail simple et répétitif peut accroître les risques de LATR. 6.3.1.3 Centralisation d’une organisation La centralisation désigne la mesure dans laquelle la prise de décision officielle incombe à une personne, à une unité ou à un niveau (généralement élevé au sein de l’organisation), ne laissant ainsi aux employés, qui se situent généralement au bas de l’échelle, qu’une contribution minime aux décisions touchant leur travail (Robbins, 1983). La centralisation est habituellement considérée comme souhaitable quand a) une perspective globale est nécessaire, comme dans le cas de prises de décisions stratégiques ; b) les activités se déroulent dans un environnement très stable et prévisible; c) des décisions financières, juridiques et autres peuvent manifestement être prises de façon plus efficace si elles sont centralisées ; et d) il est clair que d’importantes économies peuvent être réalisées. Quant à la décentralisation, elle est souhaitable a) lorsqu’on fonctionne dans un environnement très instable et imprévisible, b) lorsque le contenu du travail d’un poste de cadre donné entraîne une surcharge de la capacité humaine de traiter l’information et de prendre des décisions, c) lorsqu’une collaboration plus étroite des travailleurs est désirée ou nécessaire aux décisions, d) pour procurer aux travailleurs une plus grande motivation engendrée par le contenu du travail lui-même, e) pour obtenir un plus grand engagement des employés envers l’organisation et un meilleur soutien des décisions organisationnelles grâce à leur participation, et f) pour offrir au personnel cadre des échelons inférieurs plus de possibilités de formation.

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6.3.2 Considérations systémiques en conception macroergonomique Comme il a été mentionné à la section 6.2, la conception de la structure organisationnelle d’une entreprise (qui englobe la façon dont elle sera gérée et, évidemment, la gestion des solutions aux LATR) implique que l’on tienne compte des éléments clés des quatre autres principales composantes du système: a) la technologie, ou le sous-système technologique; b) les personnes, ou le sous-système de personnel; c) les tâches à exécuter (le travail) ; et d) l’environnement externe pertinent. Chacune de ces composantes sociotechniques essentielles du système a été étudiée en ce qui a trait à ses effets sur la cinquième composante, soit la structure organisationnelle ; l’élaboration d’un certain nombre de modèles empiriques en a découlé. Ceux-ci peuvent être utilisés afin d’optimiser la structure organisationnelle du système (Hendrick, 1986; 1987 ; 1991). Nous nous pencherons sur ces modèles empiriques dans la section 6.4.

6.3.3 Relation entre la macroergonomie et la microergonomie En se servant d’une approche macroergonomique pour déterminer la structure optimale d’une organisation, il est possible de décrire bon nombre des caractéristiques du travail qui doivent être conçues dans le système ainsi que celles des interfaces homme-machine et utilisateursystème. Voici quelques exemples (Hendrick, 1991): a) La différenciation horizontale détermine la mesure dans laquelle le travail doit être conçu de façon étroite ou large, en ce qui concerne le degré de spécialisation et, souvent, la manière dont il devrait être réparti en services. b) Les décisions concernant le degré de formalisation et de centralisation détermineront 1) le degré de routine et la marge de manœuvre à intégrer ergonomiquement dans le travail du travailleur et dans les interfaces homme-machine et utilisateursystème correspondantes, 2) le degré de professionnalisme à intégrer dans chaque travail, et 3) les nombreuses exigences de conception pour les systèmes d’information, de communication et de soutien aux décisions, y compris quels types d’information sont demandées par qui, et les besoins d’établir des réseaux. c) Les décisions quant à la différenciation verticale, associées à celles qui concernent la différenciation horizontale, la dispersion spatiale, la centralisation et la formalisation déterminent un grand nombre des caractéristiques liées à la conception des postes de direction, notamment: 1) le degré de contrôle, 2) le pouvoir de décision et la nature des décisions à prendre, 3) les exigences – 307 –

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liées à la communication de l’information et au soutien aux décisions, et 4) les exigences qualitatives et quantitatives liées à la formation et à l’expérience. En résumé, une conception macroergonomique efficace détermine la plus grande partie de la conception microergonomique du système, et assure une compatibilité ergonomique optimale entre les composantes du système et sa structure globale. Du point de vue des systèmes, on peut dire que cette approche permet une optimisation conjointe du soussystème technique et de celui du personnel, du sommet jusqu’à la base de l’organisation. On obtient donc de meilleures garanties en ce qui concerne le fonctionnement et l’efficacité optimaux du système, y compris la sécurité, la santé, le confort, la motivation et la qualité de vie au travail de l’employé.

6.4 L’ÉQUILIBRAGE DU SYSTÈME DE TRAVAIL ET LES AVANTAGES ERGONOMIQUES Il n’existe pas de travail «parfait » ni de milieu de travail «parfait », qui soit exempt de tout problème ergonomique et qui apporte une entière satisfaction psychologique à l’ensemble des travailleurs. Ce serait faire preuve d’une piètre stratégie que de croire qu’il soit possible d’obtenir un milieu de travail «parfait », dans un contexte de contraintes financières modérées ou même en l’absence de contraintes financières. Par conséquent, il faut tenir compte de la nécessité d’en arriver à des compromis face aux besoins concurrentiels d’amélioration ergonomique dans le milieu de travail. Il faut donc établir une liste de priorités afin de déterminer les conditions qui requièrent le plus d’être améliorées ou réaménagées et établir les priorités en matière de besoins ergonomiques. Dans tout processus de conception ou de reconception, il faut faire des compromis entre les différentes améliorations ergonomiques particulières à considérer lorsqu’on cherche la meilleure solution ergonomique «globale » pour un travail. Ces compromis nécessitent une réflexion sur la meilleure façon d’« équilibrer » les divers besoins ergonomiques afin de trouver la solution qui aura le plus grand effet positif sur la santé et la productivité de l’employé (Smith et Sainfort, 1989).

6.4.1 Interaction entre les facteurs de risque et le besoin d’« équilibre » Comme on l’a vu dans le chapitre 4, bon nombre de facteurs peuvent engendrer des conditions ergonomiques défavorables augmentant le risque de LATR. Ces facteurs peuvent être regroupés de la façon suivante: 1) les facteurs biomécaniques, par exemple la répétition, la force, la – 308 –

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posture et la vibration; 2) les facteurs personnels ou individuels, par exemple les caractéristiques anthropométriques et l’état de santé; et 3) l’organisation de travail, comme le stress lié au travail, les stratégies d’adaptation et les pratiques organisationnelles. Ces différents groupes de facteurs de risque sont interreliés. Par exemple, la relation entre la répétitivité et la force, d’une part, et l’apparition des lésions, d’autre part, peut être influencée par l’état de santé d’un individu. De plus, la nature de la relation de supervision peut modifier le comportement personnel, comme l’utilisation d’une force excessive. Donc, il se peut qu’il ne soit pas avantageux de procéder à des modifications dans un groupe de facteurs de risque si des changements concomitants ne sont pas effectués dans d’autres groupes de facteurs de risque. Par exemple, il est possible que l’acquisition de nouveaux claviers (qui demandent moins de force pour enfoncer les touches et qui sont divisés pour permettre un meilleur ajustement postural) ne réduise pas les risques ergonomiques si les employés persistent à enfoncer très fort les touches, en réaction comportementale à un stress psychologique élevé lié au travail. Dans ce cas, pour obtenir des résultats positifs, il faut se pencher sur les aspects biomécaniques de la conception du clavier et sur ceux de l’organisation du travail liés à ce travail particulier, afin de réduire la force, d’améliorer la posture et d’atténuer le stress lié au travail. Cette situation illustre la nature systémique des problèmes ergonomiques et la nécessité de trouver un juste « équilibre » entre tous les facteurs qui sont reliés.

6.4.2 Qu’est-ce que l’« équilibre » ? Lorsqu’on traite des facteurs de risque, deux aspects de l’«équilibre » sont à considérer. Ce sont 1) l’équilibre du système et 2) l’équilibre compensatoire. L’équilibre du système s’appuie sur l’hypothèse voulant qu’un milieu de travail, un procédé ou un travail corresponde à plus que la somme des composantes individuelles du système. L’interaction des diverses composantes de celui-ci donne des résultats supérieurs (ou inférieurs) à la somme des parties et détermine la capacité du système de donner des résultats appropriés. Dans l’exemple donné à propos de l’acquisition de nouveaux claviers, si l’employeur ne se concentre que sur la composante technologique du système, il se produit un « déséquilibre », car des facteurs de risque concernant le personnel et l’organisation du travail sont négligés. Cette négligence peut représenter une « erreur » coûteuse, car la nouvelle technologie, par ailleurs onéreuse, peut fort bien ne pas diminuer le risque global de LATR causées par la force excessive exercée sur le clavier, cette force excessive étant engendrée par l’angoisse psychologique ressentie par les travailleurs. – 309 –

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L’expérience dans l’industrie des télécommunications montre que des programmes coûteux de réduction des risques biomécaniques pour les opérateurs de TEV, comme de nouveaux postes de travail et de nouveaux claviers, n’enrayeront pas les LATR et peuvent avoir des résultats insatisfaisants si on ne considère pas simultanément le contenu du travail et les agents stressants liés à celui-ci (LeGrande, 1993). Le deuxième type d’équilibre est par essence compensatoire. Dans un contexte de résolution des problèmes ergonomiques, l’expérience de consultation dans l’industrie a démontré qu’il est rarement possible de supprimer tous les facteurs de risque. Ce phénomène peut être attribuable à des questions financières ou à l’impossibilité d’éliminer des dangers inhérents à certaines tâches. Par exemple, un préposé à la saisie de données sur TEV appuie sur les touches plusieurs milliers de fois par heure. Le préposé à la saisie de données travaille souvent durant une heure ou deux sans faire de pause. Tous les jours, il passe huit heures ou plus à exécuter cette tâche. À cause de ce travail, le préposé court un risque élevé de souffrir de LATR. La forte répétition constitue un aspect inhérent à la tâche. Il est néanmoins possible de réduire l’exposition de cet employé en lui faisant exécuter, à chaque heure, d’autres tâches pour lesquelles la fréquence du mouvement des doigts et des mains est moins grande. De plus, ces tâches peuvent apporter plus de variété au contenu du travail, ce qui accroît la satisfaction par rapport au travail, atténue le stress et diminue le risque de problèmes psychologiques liés aux LATR. Cette forme «compensatoire» d’équilibre crée un meilleur environnement de l’organisation du travail, ce qui permet de réduire l’exposition à des facteurs biomécaniques et l’angoisse psychologique. Si l’on se sert du même exemple, il est aussi important de concevoir un poste de travail approprié qui améliorerait la posture des épaules, des bras, des poignets, des mains et des doigts. Cette conception contribuerait également à un meilleur équilibre du système, puisque les recherches ont démontré que les facteurs posturaux fonctionnent en interaction avec la fréquence des mouvements, en ce qui concerne le risque d’entraîner des LATR. Les considérations ergonomiques que l’on envisage pour réduire les contraintes biomécaniques permettent également d’améliorer l’organisation du travail en augmentant le confort des travailleurs, en leur faisant la preuve de leur importance dans l’entreprise et en leur montrant l’engagement de l’employeur en ce qui a trait à leur bien-être.

6.4.3 Équilibrage d’un système de travail : les composantes dont il faut tenir compte au premier chef La figure 6.1 présente un modèle de conceptualisation des divers éléments du système de travail, c’est-à-dire les « charges » que les conditions de – 310 –

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travail peuvent faire porter aux travailleurs. La personne, avec ses caractéristiques physiques, ses perceptions, sa personnalité et son comportement, se situe au centre de ce modèle. Elle dispose de technologies pour exécuter des tâches précises. Les possibilités qu’offrent les technologies influent sur le rendement du travailleur ainsi que sur les compétences et les connaissances qui lui sont nécessaires pour en faire usage de façon efficace. De plus, les exigences des tâches influent aussi sur les compétences et les connaissances nécessaires. Les tâches de même que les technologies ont un effet sur le contenu du travail et sur les exigences physiques. Les tâches (combinées à l’utilisation des technologies correspondantes) sont exécutées dans un cadre de travail qui comprend l’environnement physique et social. Il existe également une structure organisationnelle qui définit, par exemple, la nature et le degré de la participation, de l’interaction, du contrôle et de la supervision de la personne. Ce modèle peut servir à établir des relations entre les exigences du travail, le contenu du travail et les charges biomécaniques. Il montre que ces divers éléments fonctionnent en interaction pendant l’exécution du travail. Les effets physiques et psychologiques globaux sont le résultat de l’intégration de ces éléments. Il s’agit là d’un concept systémique, car chaque élément a une influence sur un ou plusieurs autres. La personne est influencée par quatre autres éléments, ce qui entraîne des charges qui peuvent se révéler saines ou dangereuses. Les charges dangereuses peuvent provoquer des réactions de stress physique et psychologique qui risquent d’occasionner des effets nuisibles pour la santé, comme les LATR. Chaque élément de ce modèle et quelques exemples d’aspects potentiellement défavorables sont décrits ci-dessous. 6.4.3.1 L’environnement externe pertinent L’expression « environnement externe pertinent » désigne la partie de l’environnement organisationnel externe constituée des composantes fondamentales de l’entreprise (c’est-à-dire les aspects pouvant influer de façon positive ou négative sur l’efficacité de l’organisation). Negandhi (1977), qui a passé en revue les études sur le terrain de 92 organisations industrielles de cinq pays, a identifié cinq environnements externes ayant des répercussions importantes sur le fonctionnement organisationnel. Ces environnements sont les suivants: • l’environnement socioéconomique (y compris la nature de la concurrence et la disponibilité des matières premières) ; • l’environnement éducationnel (y compris la disponibilité des programmes et des établissements de formation et les aspirations des travailleurs);

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• l’environnement politique (y compris les positions gouvernementales à l’égard des affaires, du travail et de la réglementation des prix) ; • l’environnement juridique; et • l’environnement culturel (y compris les classes sociales ou le système de castes, les valeurs et les attitudes). FIGURE 6.1 Schéma du système de travail (Smith et Sainfort, 1989)

TECHNOLOGIE

ORGANISATION

INDIVIDU

ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL

CONCEPTION DU TRAVAIL ET DES TÂCHES

En matière de gestion des solutions aux LATR, il ne faut pas oublier que les environnements externes pertinents varient de deux manières qui peuvent modifier sensiblement l’efficacité de la structure organisationnelle : 1) le degré de changement environnemental, et 2) le degré de complexité environnementale. L’expression « degré de changement environnemental » désigne la mesure dans laquelle un environnement précis est dynamique ou demeure statique au fil du temps ; dans ce contexte, le degré de complexité environnementale est – 312 –

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défini par le nombre d’environnements pertinents (peu ou plusieurs). Comme on peut le voir au tableau 6.1, ces deux aspects environnementaux s’allient pour déterminer le degré d’incertitude environnementale d’une organisation. TABLEAU 6.1 Incertitude environnementale des organisations Degré de changement

Simple Degré de complexité Complexe

Stable

Dynamique

Incertitude faible Incertitude faible-modérée

Incertitude modérée-élevée Incertitude élevée

De tous les facteurs qui entrent en jeu dans l’efficacité d’une structure organisationnelle, l’incertitude environnementale s’est avérée, à de nombreuses reprises, le facteur le plus important (Burns et Stalker, 1961; Emery et Trist, 1965 ; Lawrence et Lorsch, 1969 ; Duncan, 1972 ; Negandhi, 1977). Lorsque le degré d’incertitude est élevé, l’accent est mis sur la capacité de l’organisation de faire preuve de souplesse et de réagir rapidement au changement. Dans le cas d’une faible incertitude, le critère de survie le plus important réside dans le maintien de la stabilité et du contrôle afin d’obtenir un maximum d’efficacité et de rendement. En conséquence, plus l’incertitude environnementale est grande, plus il est important que la structure organisationnelle ait une différenciation verticale relativement basse, un mode de prise de décisions stratégiques décentralisé, une faible formalisation et un degré de professionnalisme élevé dans le système de travail. Par comparaison, si des caractéristiques motivationnelles adéquates sont associées au contenu du travail, des environnements très sûrs sont idéaux dans un contexte de différenciation verticale et de formalisation relativement fortes, ainsi que de prise de décisions centralisée, comme on en voit dans les structures bureaucratiques classiques. Il est à noter qu’aujourd’hui la plupart des sociétés de technologie de pointe fonctionnent au sein d’environnements très dynamiques et complexes. Une conception du système de travail qui ne considérerait pas ce fait provoquerait probablement du stress chez les travailleurs, une insatisfaction liée au travail et une sous-optimisation de la productivité. Toutes ces conséquences augmentent les possibilités de LATR.

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6.4.3.2 Les tâches Plusieurs caractéristiques des tâches peuvent influer sur le risque de LATR. Par exemple, la répétitivité (Cox, 1985) accroît la fréquence des mouvements et cause l’ennui, qui est un facteur de stress psychologique. La complexité du contenu du travail est liée à la répétitivité, en ce sens que les tâches qui varient peu entraînent des répétitions. Le contenu influe également sur la perception qu’ont les travailleurs sur le fait que leur travail a une signification ou non, ce qui peut occasionner un stress psychologique (Margolis et al., 1974 ; Caplan et al., 1975 ; Hackman et al., 1975). Les questions concernant la charge de travail telles que la surcharge ou la sous-charge, c’est-à-dire le manque de travail (Frankenhaeuser et Gardell, 1976; Coburn, 1979), peuvent entraîner des conditions défavorables en ce qui concerne les LATR et le stress psychologique. Un surcroît de travail donne lieu à une surcharge exercée sur les muscles, les tendons, les ligaments et les autres tissus conjonctifs, crée de la «fatigue» et produit un stress psychologique. Inversement, un manque de travail provoque de l’ennui, des postures statiques, de l’anxiété concernant la perte d’emploi et un stress psychologique. Les tâches dont la cadence est fixée par une machine (cadence imposée) sont plus susceptibles d’être répétitives, invariables et brèves. Il a été prouvé qu’elles provoquent davantage de stress que celles dont la cadence n’est pas fixée par une machine (cadence non imposée) (Salvendy et Smith, 1981). L’absence de participation (French, 1963 ; Caplan et al., 1975) et l’absence de contrôle (Coburn, 1979; Karasek et al., 1981; Fisher, 1985) par rapport aux tâches peuvent engendrer des problèmes émotifs et accroître le risque de maladies circulatoires. On trouvera au chapitre 4 plus d’information à propos des différentes caractéristiques des tâches pouvant influer sur le risque de LATR. 6.4.3.3 La technologie ou le sous-système technologique La technologie, comme facteur déterminant dans la structure organisationnelle, a été définie de plusieurs façons. Le modèle de Perrow (1967) sur la relation entre la technologie et l’organisation, qui se sert d’une définition de la technologie basée sur la connaissance, est sans doute celui qui a le mieux fait ses preuves et le plus facile à généraliser. Dans sa classification, Perrow définit d’abord la technologie comme l’action qu’un individu exécute sur un objet dans le but de le transformer (dans les systèmes sociotechniques, on parle de processus de transformation). Il remarque que cette action nécessite toujours un tant soit peu de savoir technologique. Ainsi, la technologie peut être catégorisée en fonction du – 314 –

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savoir de base nécessaire. En se servant de cette approche, Perrow a identifié deux aspects sous-jacents à ce savoir de base. Le premier de ces deux aspects est la variabilité des tâches ou le nombre d’exceptions relevées dans le travail d’un individu. Pour une technologie donnée, les tâches peuvent aller de tâches routinières présentant peu d’exceptions à des tâches très variables comportant de nombreuses exceptions. Le second aspect concerne le type de méthodes de recherche dont un individu dispose pour réagir aux exceptions dans ses tâches, c’est-àdire à l’analysabilité des tâches. Pour une technologie donnée, les méthodes de recherche peuvent aller de tâches bien définies dont les problèmes peuvent être résolus à l’aide d’un raisonnement logique et analytique, à des tâches mal définies, sans procédé formel disponible pour analyser les exceptions. Dans ce dernier cas, on doit pouvoir compter sur l’expérience, le jugement et l’intuition pour résoudre les problèmes. La combinaison de ces deux aspects donne naissance à une matrice qu’on peut voir au tableau 6.2. Chacune des quatre cellules représente une technologie basée sur des connaissances différentes. TABLEAU 6.2 Catégories de technologies basées sur les connaissances (selon le modèle de Perrow, 1967) Variabilité des tâches

Analysabilité du problème

Problème bien défini et analysable Problème mal défini et non analysable

Routinières avec peu d’exceptions

Grande variété avec nombreuses exceptions

Technologies routinières

Technologies d’ingénierie

Technologies d’artisanat

Technologies non routinières

1. Les technologies routinières comportent peu d’exceptions et présentent des problèmes bien définis. Les unités de production de masse sont généralement regroupées dans cette catégorie. Les technologies routinières sont mieux appliquées grâce à des procédés normalisés et elles sont associées à une formalisation et à une centralisation considérables. (Toutefois, il faut s’assurer que le contenu du travail comporte des éléments de motivation.) 2. Les technologies non routinières comptent de nombreuses exceptions et des problèmes difficiles à analyser. Les opérations aérospatiales relèvent souvent de cette catégorie. La souplesse

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est un aspect crucial dans ces technologies. Ainsi, elles se prêtent bien à une décentralisation et à un faible degré de formalisation. 3. Les technologies d’ingénierie comportent de nombreuses exceptions, mais on peut surmonter les problèmes en utilisant des processus rationnels, logiques et bien définis. Par conséquent, elles se prêtent bien à une centralisation, mais exigent la souplesse que peut apporter un faible degré de formalisation. 4. Les technologies d’artisanat impliquent généralement des tâches relativement routinières. Toutefois, la résolution de problèmes fait essentiellement appel à l’expérience, au jugement et à l’intuition. De cette façon, la résolution de problèmes doit être effectuée par ceux qui disposent de l’expertise appropriée. En conséquence, une décentralisation et un faible degré de formalisation sont nécessaires à leur fonctionnement efficace. Le modèle de Perrow semble indiquer que, lorsque la structure organisationnelle et celle du système de travail ne sont pas compatibles avec la technologie, la productivité peut être sous-optimisée, et que, chez les employés, des symptômes de stress, des LATR ainsi qu’une insatisfaction au travail sont susceptibles d’apparaître. La capacité d’accomplir les tâches et l’ampleur de la charge physiologique et psychologique sont souvent déterminées en fonction de l’efficacité de la technologie utilisée par le travailleur. Lorsque cette dernière engendre une charge trop grande ou trop faible, un stress biomécanique et psychologique peut apparaître, ainsi que des résultantes nuisibles à la santé physique, notamment des LATR (Smith et al., 1981; Johansson et Aronsson, 1984; Östberg et Nilsson, 1985). Un des principaux effets de la technologie touche les craintes qu’éprouvent les travailleurs de ne pas posséder les compétences appropriées pour se servir de la technologie. La peur de perdre son emploi en raison de l’accroissement de l’efficacité de la technologie en est un autre (Östberg et Nilsson, 1985; Smith et al., 1987). Par ailleurs, de nouvelles technologies, comme des aides à la manutention ou des outils à main électriques, peuvent réduire la charge biomécanique, tandis que d’autres, comme les nouveaux ordinateurs, pourraient améliorer le contenu du travail en fournissant un feedback positif impossible à obtenir à l’aide d’autres technologies (Kalimo et Leppanen, 1985). 6.4.3.4 La structure organisationnelle L’organisation du travail établit, par exemple, le rendement nécessaire (c’est-à-dire les normes de production, en anglais work standards), les méthodes de travail (c’est-à-dire le mode d’exécution du travail), le cycle

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de travail (c’est-à-dire l’alternance entre le travail et les pauses ou les micropauses), la structure sociale et la nature de la supervision. Ainsi, le contexte organisationnel au sein duquel les tâches sont exécutées a une influence considérable sur la santé et le stress physiques et psychologiques du travailleur. Comme il en a été fait mention plus haut, la technologie exige souvent des travailleurs de nouvelles compétences pour un rendement maximal satisfaisant. La façon dont on a habitué ceux-ci à la nouvelle technologie et le soutien organisationnel qu’ils ont reçu, comme la formation et le temps de familiarisation, ont été associés à des troubles émotifs et au stress (Smith et al., 1987). Souvent, les travailleurs doivent recevoir une seconde formation qui leur permet d’acquérir de meilleures méthodes de travail et, par conséquent, d’atténuer les contraintes biomécaniques qu’ils subissent. De plus, les efforts que l’organisation consacre à cette « nouvelle formation » et à la supervision afin d’assurer la conformité aux modes de fonctionnement adéquats auront des effets sur l’acceptation de la technologie par les travailleurs et sur le succès de son utilisation auprès de ceux-ci. La capacité d’évoluer dans un emploi et d’avoir une promotion (c’està-dire connaître une progression professionnelle) est associée au stress (Arthur et Gunderson, 1965; Smith et al., 1981). La possibilité de changer un travail pour un autre permet de réduire les effets d’une exposition à long terme à des charges particulières sur certains tissus mous. L’éventualité de perdre son travail peut également créer un stress psychologique souvent accompagné de tensions musculaires concomitantes (Caplan et al., 1975 ; Cobb et Kasl, 1977; Kasl, 1978; Smith et al., 1981). D’autres aspects organisationnels, comme le travail par quarts et les heures supplémentaires, peuvent avoir des répercussions sur l’importance de l’exposition, sur la prédisposition biologique aux agents stressants et sur la santé physique et mentale (Breslow et Buell, 1960; Margolis et al., 1974 ; Monk et Tepas, 1985;). D’autres aspects organisationnels, tels que les conflits et l’ambiguïté des rôles, ont également des conséquences négatives sur le plan émotif (Caplan et al., 1975). 6.4.3.5 Les individus ou le sous-système de personnel Un certain nombre de caractéristiques individuelles contribuent aussi aux effets physiques et psychologiques provoqués par les éléments du système mentionnés plus haut. Parmi ces caractéristiques, on pourrait retrouver la force physique et l’état de santé d’un individu, les lésions musculo-squelettiques et neurologiques antérieures, la personnalité, les habiletés perceptuelles et motrices, la condition physique, les expériences et les apprentissages antérieurs, les motifs, les objectifs, ainsi que les besoins individuels et l’intelligence (Levi, 1972). – 317 –

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6.4.4 Équilibrage d’un système de travail L’objectif premier de cette démarche consiste à réduire le stress physique et psychologique et à en atténuer les conséquences négatives pour la santé, en procédant à l’«équilibrage » des divers éléments du système de travail. Il est possible de bien concevoir un travail en s’assurant que les caractéristiques de chaque élément de travail respectent des critères reconnus en ce qui a trait aux charges physiques, aux cycles de travail et au contenu du travail (c’est-à-dire qui respectent les besoins physiologiques et psychologiques de l’individu). Une conception idéale du travail éliminerait toute source de stress. Toutefois, il est rarement possible d’en arriver à un résultat aussi parfait. On peut utiliser des éléments de travail positifs pour compenser ceux qui sont déficients et équilibrer le stress ; en effet, cela peut modérer les facteurs de risque et, de ce fait, alléger la charge et les répercussions potentielles sur la santé. Les cinq composantes du système de travail fonctionnent de concert pour fournir les ressources qui permettent d’atteindre les objectifs individuels et organisationnels. Nous avons décrit certaines des caractéristiques potentiellement défavorables de ces composantes pour ce qui est du stress lié au travail, mais chacune des composantes comporte aussi des aspects positifs qui peuvent contrebalancer les effets négatifs des autres. Par exemple, il est possible de contrebalancer les influences négatives d’une compétence inadéquate en ce qui a trait à l’utilisation d’une nouvelle technologie en donnant une formation aux travailleurs. Les effets négatifs d’un contenu de travail médiocre qui engendre de la répétition et de l’ennui peuvent être contrebalancés par une structure de supervision organisationnelle qui favorise la participation de l’employé et qui lui donne davantage de contrôle sur ses tâches, ainsi que par un élargissement du travail qui offre une plus grande variété de tâches. Cette approche suggère également d’équilibrer les charges potentiellement stressantes en tenant compte de tous les éléments de travail. Par exemple, la structure organisationnelle pourrait être adaptée en vue d’enrichir le travail, en offrant au travailleur une amélioration du contenu du travail ainsi que la formation nécessaire pour accroître ses compétences. Selon une autre approche, de nouvelles structures organisationnelles pourraient amener un partage des responsabilités ou augmenter les ressources financières disponibles pour effectuer les tâches. Il faudrait donc considérer le système de travail globalement, plutôt que de s’arrêter à un de ses éléments, pour que les interventions réussissent non seulement du point de vue de l’organisation et de la production, mais aussi de celui de l’individu. Le modèle présenté ici décrit le processus selon lequel les conditions de travail, sur différents aspects (c’est-à-dire sur le plan des individus ou de l’ensemble du personnel, de la tâche, de l’environnement, de la – 318 –

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technologie et de l’organisation) sont susceptibles d’entraîner des « charges » pouvant causer du stress chez le travailleur. Il propose également une démarche aidant à équilibrer ces charges afin de réduire le stress chez le travailleur. Lorsqu’on ne peut atteindre l’équilibre en modifiant et en supprimant les éléments négatifs du travail, on peut quand même l’améliorer en en rehaussant les éléments positifs. Ainsi, les aspects positifs peuvent être utilisés pour contrebalancer les effets négatifs. Ce modèle a pour principal avantage de ne pas mettre l’accent sur un facteur lié au travail en particulier, comme la fréquence des mouvements, ou sur un ensemble limité de facteurs, comme la charge de travail et la posture. Il examine plutôt la conception du travail d’un point de vue holistique pour faire une plus large place aux éventuels éléments positifs pouvant être utilisés afin de contrebalancer ceux qui sont défavorables lorsqu’il est impossible de les supprimer. Ainsi, tous les aspects du travail peuvent être pris en considération afin de procéder à une conception ou à une reconception appropriées du travail.

6.5 SOLUTIONS ET LIGNES DIRECTRICES : POINTS À CONSIDÉRER Jusqu’à présent, le chapitre 6 a porté sur la gestion des solutions en termes généraux. Dans la présente section, on s’attardera à diverses questions centrales dans une démarche visant à trouver des solutions précises et à formuler des lignes directrices.

6.5.1 Introduction Dans le chapitre 4, il a été question de tout un éventail de facteurs de risque, allant des questions d’ordre anthropométrique (degré d’adéquation du poste et zone d’atteinte dans le plan de travail), aux agents stressants dans l’environnement (froid, chaleur et abrasion), à la charge musculosquelettique, à la charge statique, à la perception et aux exigences cognitives, ainsi qu’aux effets psychosociaux. Nous pouvons affirmer 1) que les facteurs de risque sont largement interdépendants et fonctionnent en étroite interaction, et 2) que leur rendement prédictif (c’est-à-dire la mesure dans laquelle le degré de risque de contracter une LATR change lorsque le niveau du facteur se modifie) est très indéterminé. Malgré un manque de données sur le plan épidémiologique, les meilleures informations dont on dispose porteraient à croire que la réduction du risque en général représente une approche plausible et réaliste afin de réduire le risque de LATR. Il existe une documentation abondante où

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sont décrits les moyens pour réduire les LATR et leur application dans toutes sortes de milieux de travail différents. Il n’est pas dans notre intention, ici, de faire double emploi avec cette abondante documentation concernant ces approches préventives ; il s’agit plutôt d’aborder les solutions selon des approches avancées par des individus ou des groupes qui planifient ou essaient d’élaborer des lignes directrices ou des lois visant à réduire les LATR. Nous sommes d’avis qu’une intervention coordonnée employant divers types de moyens de contrôle est nécessaire pour créer un milieu de travail sain. Un mauvais état de santé, comme dans le cas des LATR, peut être une des conséquences du fait de ne pas considérer les facteurs de risque dans toute leur étendue. Tout critère, toute règle ou toute ligne directrice devrait avoir pour objectif de réduire le risque de LATR, le plus souvent en atténuant l’ampleur des facteurs de risque (voir la section 4.4 sur l’optimisation et les facteurs de risque).

6.5.2 Approches permettant de réduire le risque de LATR : information disponible 6.5.2.1 Information concernant les moyens de contrôle Dans le modèle décrit au chapitre 2, nous avons relevé un certain nombre de caractéristiques propres aux milieux de travail et potentiellement modifiables, comme la conception du poste de travail, la supervision, le monitorage électronique, etc. On croit pouvoir parvenir à atténuer les risques de LATR par un travail de conception et de modification de ces caractéristiques. Les moyens utilisés pour réduire ces risques sont généralement classés comme suit: moyens d’ingénierie, équipement de protection individuelle et moyens de gestion ou d’administration (administrative controls). Les moyens d’ingénierie consistent en des changements effectués au niveau du travail et qui transforment sa structure et ses dimensions, comme les outils, les installations et la technologie utilisée, ainsi que l’aspect temporel des tâches et du travail (p. ex. le temps d’exécution donné pour une sous-tâche). On compte parmi les exemples classiques de ce cas les dimensions et la conception des postes de travail, les changements en ce qui a trait à la conception des outils, par exemple le fait d’en diminuer le poids. Nous désirons insister sur le fait que les éléments de base des moyens d’ingénierie devraient comprendre non seulement des éléments physiques tels que les dimensions et les contraintes du milieu de travail, mais également l’organisation du travail, les exigences cognitives et l’autonomie. Les expressions «moyens de gestion» ou «moyens d’administration» désignent les méthodes visant à réduire l’ampleur ou la durée de l’exposi– 320 –

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tion aux facteurs de risque à l’aide de modes de gestion, y compris la gestion des ressources humaines. La rotation des tâches, le transport des objets lourds par deux personnes et les pauses sont des exemples classiques de ces méthodes. Bien que son application soit limitée et son efficacité inconnue, l’équipement de protection individuelle est parfois proposé lorsque le facteur de risque ne peut en pratique être réduit afin d’en arriver à un niveau minimal de risque de LATR. L’équipement protecteur sert à préserver l’individu contre le facteur de risque, réduisant ainsi le risque de LATR. Le port de gants dans le but de réduire les éraflures, les coupures ou les stress mécaniques locaux est un exemple courant. Cependant, il n’y a pas de consensus en ce qui a trait à l’utilisation de l’équipement protecteur comme des orthèses du poignet, des gants antivibrations et des supports pour les bras afin de réduire les LATR. Les moyens d’ingénierie qui modifient la structure du travail sont souvent recommandés comme principales interventions. Les moyens de gestion et d’administration et l’équipement de protection individuelle sont, quant à eux, considérés comme des approches intermédiaires ou moins efficaces. 6.5.2.2 Information à tirer de spécifications pertinentes Il est possible de trouver deux façons complètement différentes de réduire les LATR : par les spécifications d’une résultante appropriée (outcome specifications) ou par les spécifications définissant une conception adéquate (design specifications). La différence entre les deux types de spécifications est illustrée par les deux approches utilisées afin d’améliorer les postes de travail des commis à la caisse dans les supermarchés et mentionnées ci-dessous. Dans une publication suédoise sur le travail à des comptoirs-caisses (ASF, 1986), on a favorisé une approche de «spécifications de résultante» exigeant que « l’environnement complet du commis à la caisse soit acceptable dans son ensemble» ; mais cette publication ne donnait que très peu de données précises, par exemple sur les dimensions du poste. Cependant, en Allemagne, on a adopté une approche de « spécifications de conception» pour chaque composante distincte du poste de travail du commis à la caisse, ce qui a fourni des renseignements précis pour la chaise, la table, etc. Dans ce document (Federal Agency for Industrial Safety, 1985), on note toutefois qu’il fallait combiner chacun des éléments adéquatement afin d’en arriver à une solution satisfaisante, ce qui représente, bien entendu, le problème principal lorsqu’il y a interaction complexe des individus et de l’environnement.

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Aux États-Unis, dans des publications telles que le Red Meat Guidelines distribué par l’OSHA (1991), on a favorisé une approche qui spécifie le processus de contrôle des facteurs de risque (performance approach) afin de réglementer les caractéristiques des milieux de travail. Plus récemment, le Committee on Cumulative Trauma Disorders de l’ANSI (ANSI Z-365) a formellement rejeté la démarche consistant à préciser des niveaux pour les facteurs de risque des troubles consécutifs à des traumatismes répétés (CTD) et a plutôt choisi une approche fondée sur la spécification du processus de contrôle des facteurs de risque. 6.5.2.3 Données issues d’études d’intervention Comme nous l’avons vu au chapitre 4, les spécialistes s’entendent sur l’existence d’un large éventail de facteurs de risque. Les interventions ont généralement pour objectif de modifier les caractéristiques des milieux de travail qui engendrent ces facteurs de risque. Bien que de nombreux changements aient été proposés pour réduire les facteurs de risque provoquant les LATR et que bon nombre d’entre eux soient défendables d’un point de vue physiologique, psychologique ou biomécanique, l’efficacité de ces changements a fait l’objet d’un petit nombre d’analyses ; c’est encore plus vrai pour l’évaluation de la rentabilité. Les articles de revue de la documentation de Silverstein (1987) et Kilbom (1988) démontrent l’absence de données sur l’efficacité de ces interventions. Encore plus récemment, Cole et al. (1992) ont pris connaissance de nouvelles études d’intervention et les ont soumises à des critères épidémiologiques ; ils en ont conclu qu’aucune d’entre elles ne répondait de façon satisfaisante à des critères de validité. Cette absence de preuves sur le plan épidémiologique peut être causée par la difficulté de démontrer l’efficacité des changements dans des milieux de travail, cela en raison de divers problèmes, notamment la taille de l’échantillon, le roulement rapide du personnel et la présence de co-interventions multiples simultanées (Silverstein, 1987). Cette absence de preuves tangibles, toutefois, pourrait également être attribuable à des aspects liés à la relation qui existe entre le travail et l’apparition des LATR. Ces aspects ont été abordés dans les chapitres 2 et 4 et incluent le fait que les facteurs de risque sont largement interdépendants, qu’ils fonctionnent en étroite interaction et que la relation entre l’exposition et la réponse pourrait être décrite par une courbe en forme de U (et peut donc être non linéaire).

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6.5.3 Questions à considérer dans l’élaboration de lignes directrices Dans le monde entier, il existe une volonté d’établir des lignes directrices ou des lois pour contrôler l’apparition des LATR. Dans certaines juridictions, on le fait en cherchant à préciser les paramètres des milieux de travail. Dans ce genre d’approche, on essaie souvent de comparer l’ergonomie à l’hygiène industrielle. En ce qui concerne l’hygiène industrielle, l’établissement d’une valeur limite d’exposition est pratique courante. Néanmoins, il faut se rappeler que, dans ce domaine, les valeurs concernent chaque agent ou chaque substance considérés de façon individuelle et qu’on commence à peine à considérer le problème des expositions multidimensionnelles. Comme nous l’avons mentionné au chapitre 4, en ce qui concerne les LATR, l’exposition physique est, par définition, multidimensionnelle. De plus, les conditions requises pour définir des valeurs limites ou des critères sont plutôt difficiles. Les expositions doivent être mesurées de façon très précise et ces mesures doivent s’avérer valides sur le plan épidémiologique. En ce qui concerne les facteurs de risque liés aux LATR, les difficultés éprouvées dans l’établissement de valeurs «seuil » ou de valeurs « limite » sont attribuables: a) à la nature inconnue de la relation exposition-réponse cumulée, b) à la présence de nombreux sites anatomiques et mécanismes lésionnels, c) à l’interaction des divers facteurs de risque, et d) à l’importance de la variation d’un facteur de risque dans le temps (par exemple, les pics ou les moyennes). De plus, de nombreuses études épidémiologiques présentent peu de détails, sinon aucun, sur l’exposition et peu de données, voire aucune, sur divers milieux de travail.

6.5.4 Stratégie de mise en application des lignes directrices pour les LATR En l’absence de lignes directrices et de critères généralisables concernant la réduction ou l’optimisation des facteurs de risque, deux approches permettent de prévenir les LATR. 1. Les lignes directrices générales. De telles lignes directrices définissent de façon générale les principes et la politique devant être adoptée afin de prévenir les LATR. Ces lignes directrices peuvent prendre la forme de documents sur la politique de l’entreprise à ce sujet, de normes internes et d’autres documents destinés à définir les principes de prévention et à conscientiser les travailleurs. Les lignes directrices générales sont habituellement

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élaborées à partir de connaissances scientifiques et d’une expérience générale en matière de LATR. 2. Les lignes directrices particulières. Les lignes directrices particulières visent la conception et la reconception du travail et des tâches, connus en détail. Elles reposent tant sur des connaissances scientifiques que sur l’expérience collective au sein d’une industrie ou d’une entreprise. C’est pour cette raison que les lignes directrices particulières sont souvent plus détaillées, comportent des données quantitatives ainsi que des recommandations et peuvent même présenter des valeurs limites. Les informations fournies par la surveillance en milieu de travail peuvent être utiles à l’élaboration de ces lignes directrices. 6.5.4.1 Établissement de lignes directrices Les éléments pouvant faire partie d’une ligne directrice sont décrits cidessous. Il a été mentionné plus haut que les facteurs de risque fonctionnent en interaction de diverses façons. De bonnes lignes directrices tiennent compte de ce phénomène d’interaction, même dans les cas où l’accent est mis seulement sur un ou des facteurs de risque en particulier. Lorsqu’on élabore des lignes directrices, il est important de se rappeler que plusieurs facteurs de risque – la charge musculo-squelettique est un exemple typique – ne peuvent et ne devraient pas être réduits au minimum. Une posture continuellement immobile, par exemple, peut être aussi nuisible pour le travailleur que des postures contraignantes répétées. Par conséquent, les lignes directrices devraient préciser des charges variables et modérées ainsi qu’éviter tout extrême; le mot clé ici est l’optimisation (voir la section 4.4). Le degré d’adéquation du poste, la zone d’atteinte et la vision

Les facteurs dimensionnels et autres liés «au degré d’adéquation du poste, à la zone d’atteinte et à la vision» ont été décrits en détail dans la documentation courante portant sur l’ergonomie. Ces facteurs, concrets et explicatifs, servent souvent de base aux lignes directrices concernant les LATR. Les facteurs de risque environnementaux

Les facteurs de risque environnementaux, particulièrement le froid et les vibrations, s’intègrent facilement aux lignes directrices. Il existe des données environnementales et physiologiques sur les effets du froid ; les normes de l’ISO (1986) proposent des lignes directrices pour l’évaluation – 324 –

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des effets dus aux vibrations. D’autres agents stressants locaux, comme la pression, les irritations, les blessures mineures, etc., sont généralement connus des travailleurs et des superviseurs dans un milieu de travail donné et peuvent donc être intégrés aux lignes directrices. Les postures

Les postures – du tronc ou des membres – associées aux limites de l’amplitude articulaire ou à un effort musculaire fourni au moment d’une résistance à une charge sont facilement observables et peuvent, par conséquent, figurer dans les lignes directrices. De plus, étant donné qu’il est simple de consigner la durée des postures en se servant de normes ergonomiques ou d’analyses de travail, on peut obtenir une idée quantitative du potentiel de risque. La charge musculo-squelettique, la charge statique et l’invariabilité

Plusieurs aspects concernant les facteurs de risque liés aux charges musculo-squelettiques devraient faire partie des lignes directrices. La réduction des forces maximales (pics), résultant des méthodes de travail ou de l’utilisation d’outils à main, peut être incluse dans les lignes directrices. La charge statique, qu’il s’agisse du concept général ou d’effort musculaire statique, pourrait toutefois être plus difficile à incorporer à des lignes directrices. Comme il a été expliqué au chapitre 4, la charge statique peut être attribuable à un manque de variabilité des postures, des mouvements, etc. La répétition et la durée de la charge musculosquelettique peuvent être exprimées de façon quantitative et, donc, ajoutées aux lignes directrices. Les exigences cognitives

Les exigences cognitives liées aux facteurs de risque des LATR sont étroitement associées au contenu du travail. L’attention soutenue demandée par la tâche, la précision et la complexité de celle-ci font partie des éléments cognitifs dont on pourrait tenir compte dans les lignes directrices. Les aspects organisationnels et psychosociaux

Les spécialistes considèrent qu’il est difficile de rendre opérationnels les aspects organisationnels et psychosociaux, ce qui a pour conséquence d’en compliquer le contrôle sous forme de lignes directrices. Cependant, il existe des exemples de lignes directrices ou de grilles d’évaluation où ces éléments ont été intégrés dans un milieu industriel (Régie nationale des usines Renault, 1976). Voici quelques exemples de questions d’ordre – 325 –

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organisationnel et psychosocial pouvant être incluses dans des lignes directrices. • La répétition. Outre qu’elle représente une composante essentielle des facteurs de risque physiques, la répétition constitue un élément psychosocial important, qui peut être exprimé de façon quantitative. • Le contenu du travail englobe divers aspects, qui peuvent être exprimés de façon semi-quantitative. Par exemple: a) la mesure dans laquelle les tâches auxiliaires et/ou sous-tâches font partie du travail (élargissement du travail); b) le degré de contrôle que les travailleurs peuvent exercer sur leur travail (cadence imposée ou non imposée); et c) la possibilité d’avoir des contacts avec des gens. L’équipement de protection individuelle

La nécessité d’utiliser un équipement de protection individuelle (même si, idéalement, tout travail ne devrait pas exiger une telle protection) peut être facilement spécifiée et adaptée aux fins des lignes directrices. Les machines et les outils

La documentation en ergonomie et en biomécanique fournit une foule de renseignements sur les principes de la conception et de l’utilisation d’outils à main afin de réduire les facteurs de risque des LATR. En raison de leur nature, ces éléments sont souvent faciles à intégrer aux lignes directrices.

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7 La gestion du changement

7.1 INTRODUCTION : LE PROCESSUS DE CHANGEMENT Tout effort en vue de réduire les LATR dans une organisation suppose un certain changement des tâches, de l’organisation du travail, de l’environnement, des outils et des technologies, ainsi que des comportements et des attitudes de chaque employé. Le changement n’est pas un processus qui peut s’accomplir de façon isolée. C’est un phénomène organisationnel qui a un effet sur diverses subdivisions et plusieurs membres de l’organisation. Dans le présent chapitre, nous étudierons des méthodes de planification du changement (c’est-à-dire comment identifier les problèmes et concevoir les solutions), sa mise en œuvre et le monitorage de la réussite de celui-ci. Il est important de comprendre que le changement en tant que tel, s’il n’est pas bien géré, peut être une source de stress pour les employés. En fait, effectuer un ou des changements peut être considéré comme un facteur pouvant diminuer ou intensifier les résultantes pour la santé (LATR). Le changement peut produire de l’incertitude, des sentiments de manque de contrôle et de charge de travail accrue, qui sont tous reconnus comme des sources psychosociales de stress. Il est donc important d’élaborer des mécanismes et des méthodes de planification, de mise en œuvre et d’évaluation du changement. Le contrôle des LATR peut être un processus très complexe parce que les facteurs qui en sont la cause sont nombreux et divers. C’est une grave erreur de croire que les améliorations ergonomiques sont faciles à réaliser et que les résultats de ces améliorations peuvent être considérables et immédiats. Nous ne connaissons pas tout ce qu’il faut savoir au sujet de certains facteurs de risque des LATR. La mise en œuvre des suggestions faites dans le présent document ne garantit pas que les LATR étudiées ici seront complètement enrayées. En fait, il est possible qu’un processus dans lequel on effectue une analyse ergonomique et dans lequel on donne aux employés une formation à propos des problèmes relevant de l’ergonomie et d’autres facteurs (cette formation sensibilisant le personnel aux – 327 –

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LATR) puisse au début entraîner un accroissement du nombre de signalement de ces lésions. En outre, les facteurs de risque personnels comme les méthodes de travail d’un individu (voir la sous-section 4.2.5.4), les maladies chroniques, les activités à l’extérieur du travail, le processus de vieillissement et l’état de santé de l’individu (voir la section 9.8) peuvent contribuer aux LATR. Ces facteurs de risque personnels sont très difficiles à modifier. Même lorsque des pratiques ergonomiques adéquates sont adoptées, il est fort possible que l’ampleur des LATR ne diminue pas mais en fait augmente durant une courte période. Une reconception ergonomique appropriée implique des changements de l’organisation du travail, du contenu du travail et de la socialisation au travail, ainsi qu’une reconception du poste de travail, des améliorations en ce qui a trait à la tâche et des changements dans les exigences du travail. Une planification appropriée du changement est un élément important du processus, afin de garantir la réduction des facteurs de risque des LATR ou leur suppression. De plus, une planification adéquate peut faciliter la mise en œuvre du changement et réduire le stress produit par le processus de changement. Afin de s’assurer que le changement sera réussi, il est important de reconnaître que ce genre de processus prend du temps: tout changement devrait d’abord être planifié, puis mis en œuvre et, enfin, évalué. Outre le temps, d’autres ressources (p. ex. humaines, financières) doivent souvent être investies dans le processus de changement.

7.1.1 Modèles de processus de changement Il existe deux modèles du processus de changement organisationnel, qui sont générés à l’interne par l’entreprise ; ces modèles ont été élaborés empiriquement et sont bien connus et largement utilisés. Nous croyons que chacun d’eux fournit des conseils pratiques pour la mise en œuvre efficace de changements comme les améliorations et les programmes ergonomiques. Le modèle en trois phrases de Lewin. Il s’agit d’un modèle bien connu et élaboré peu de temps après la Deuxième Guerre mondiale ; il porte sur le processus d’apprentissage social et personnel par lequel les employés désapprennent l’ancien comportement et en adoptent un nouveau (Lewin, 1947). Dans ce processus de changement, Lewin a identifié trois phases qu’il a appelées «décristallisation » (unfreezing), « déplacement » (changing) et « cristallisation à un niveau différent » (refreezing). La phase de décristallisation consiste à rendre la personne consciente, sur les plans cognitif et émotionnel, de la nécessité de changer les anciennes façons

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de faire. La direction et les consultants peuvent accomplir cette phase grâce à des éléments comme les programmes d’éducation (p. ex. séances d’information, groupes de discussion) qui permettent aux employés de bien comprendre ce qui ne va pas, ce qui doit être changé et les conséquences du statu quo. À cet égard, l’éducation ergonomique des employés pourrait être cruciale pour les informer des raisons qui expliquent les changements apportés aux processus de travail, aux tâches et aux lieux physiques de travail. Les efforts de changement échouent fréquemment parce que la direction néglige cette étape et exerce de fortes pressions pour effectuer ce changement (essayant ainsi de forcer les employés à l’accepter, malgré leur frustration et leur incompréhension de la situation, ou leur appréciation quant à la nécessité du changement). Les programmes d’éducation donnent aux employés l’information nécessaire et leur offrent aussi des possibilités de poser des questions sur la nécessité du changement, sur ce qui sera changé, sur la façon dont le changement sera effectué, sur le moment où celui-ci se fera et sur ce qu’on attendra d’eux. Ces activités d’éducation augmentent l’acceptation du changement chez les employés, suscitent des réactions positives de leur part, leur offrent les connaissances nécessaires pour jouer adéquatement leur rôle et contribuent à réduire l’anxiété face au changement. Il est bien connu que les employés éprouvent de l’appréhension avant qu’on ne procède au changement, même si celui-ci leur donnera de meilleures conditions de travail. En réduisant les appréhensions des employés, on crée un climat propice à la réussite du changement. La deuxième phase est le déplacement ou la mise en œuvre du changement. Comme on le verra plus loin dans ce chapitre, la stratégie de changement peut être structurelle, technologique et/ou orientée vers les individus. La phase de mise en œuvre nécessite à la fois une planification et une sélection soigneuses des méthodes. À ce stade, il est capital de se doter d’un plan d’action organisé qui précise les changements à effectuer, le processus de mise en œuvre, l’échéancier des changements particuliers et les rôles des directeurs, des superviseurs, des employés et des consultants. Le processus de changement sera étudié en détail plus loin dans le présent chapitre. La phase finale est la cristallisation à un niveau différent. Le renforcement, par les superviseurs et la direction, des compétences, des connaissances, des attitudes ou des méthodes de travail des employés revêt une importance capitale. Même les meilleurs changements ne pourront réussir complètement si les employés n’utilisent pas adéquatement les changements technologiques et ceux qui sont apportés au poste de travail et/ ou s’ils ne respectent pas les modes de fonctionnement nécessaires à un comportement sécuritaire. Il faut que les employés s’engagent à réussir l’application des changements, soient motivés à prendre les mesures – 329 –

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appropriées et possèdent les connaissances et les compétences nécessaires pour donner un bon rendement. Pour garantir un renforcement adéquat chez les employés, il est crucial de former les superviseurs et le personnel cadre au sujet de ce qui doit être renforcé et de la façon de le faire efficacement. De plus, il faut veiller à ce que la formation des superviseurs et des cadres soit à son tour renforcée par leurs propres supérieurs. Le modèle séquentiel de Dalton. Dans ce modèle où le changement est induit par l’organisation, on insiste sur deux conditions capitales à respecter pour qu’un tel processus réussisse. Premièrement, une tension résultant de la situation actuelle doit être présente chez les personnes ou groupes clés de l’organisation. En termes simples, les gens doivent ressentir le besoin de changement et vouloir agir à ce sujet. Deuxièmement, les forces de changement qui résultent de cette tension doivent être mobilisées et orientées par un agent d’influence respecté. Les employés doivent croire que le changement est valable. De plus, l’«agent de changement » clé au sein de l’organisation doit manifester son engagement et posséder les connaissances et le pouvoir nécessaires pour réussir à mettre en œuvre le changement (Dalton, 1969). Souvent, cet agent est le directeur général de l’entreprise. Dalton a identifié quatre principaux sous-processus d’apprentissage observés lors de changements réussis. Ce sont: 1) une transition d’objectifs généraux vers des objectifs plus précis; 2) une modification des liens sociaux, caractérisée par un relâchement des anciennes relations et par l’établissement de nouvelles qui soutiennent et renforcent le changement; 3) un accroissement de l’estime de soi, atteinte lorsque les employés ont un sentiment de croissance personnelle au cours du processus de changement ; et 4) l’intériorisation de l’engagement des employés envers le changement. L’intériorisation est le plus souvent atteinte lorsque les employés constatent que le changement les aide à résoudre des problèmes et/ou qu’il est congruent à leur propre orientation (Dalton, 1969; Szilagyi et Wallace, 1990). Ces sous-processus ne surviennent pas automatiquement lors du changement; ils nécessitent plutôt, comme on le verra plus loin dans ce chapitre, une planification soigneuse.

7.1.2 La résistance au changement La plus grande menace à la réussite du changement est souvent une « résistance au changement» de la part de personnes et de groupes divers dans l’organisation. Les individus résistent pour différentes raisons, certaines étant liées à la façon dont ils perçoivent le changement, d’autres au processus en tant que tel (p. ex. processus imposé par rapport à participatif) et d’autres encore aux caractéristiques individuelles. La résistance au changement est une attitude qui résulte de l’influence de plusieurs – 330 –

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facteurs : les caractéristiques individuelles (p. ex. la propension à éviter le changement, le besoin de statu quo, les expériences antérieures, les perceptions), les facteurs organisationnels (p. ex. une information inadéquate ou insuffisante, l’absence de participation) et le contenu du changement (p. ex. la perte de quelque chose de valable, c’est-à-dire la différence entre la situation existante et la situation future). La résistance au changement peut être mesurée en regardant le bilan des pertes et des gains. Les employés résisteront au changement en fonction de leur perception des pertes et des gains liés à ce dernier et de la valeur accordée à ces pertes et ces gains. Bolle de Bal (1992), sociologue belge, a concrétisé la résistance au changement en trois paradoxes qui concerne la participation. Pour comprendre pourquoi les individus résistent, il faut être conscient des principales causes de cette résistance, susceptibles d’être présentes lorsque le changement est introduit. Szilagyi et Wallace (1990) ont relevé les causes suivantes. 1. La crainte d’une perte économique. Tout changement important risque de créer l’impression que certains postes seront abolis ou nécessiteront des compétences que le titulaire ne possède pas, le rendant sujet au licenciement, au remplacement ou à la mutation à un poste moins bien payé. Ainsi, il est extrêmement important que la direction communique clairement les effets qu’aura tout changement sur la sécurité d’emploi, les possibilités de recyclage, etc., dès le début du processus. Dans le cas contraire, le vide créé par l’absence d’information sera comblé par des rumeurs, des peurs accrues et un comportement défensif. 2. La perturbation sociale potentielle. Les relations sociales qu’un individu a créées au travail sont l’une des principales sources de bien-être et de satisfaction au travail. Presque tous les changements, qu’ils concernent la structure, la technologie ou le personnel, peuvent influer sur ces relations sociales et, par conséquent, être perçus comme indésirables. 3. Les inconvénients. L’introduction du changement implique sans aucun doute certaines modifications de la façon dont un individu exécute son travail. À cause de ces dérangements, le changement est susceptible de rencontrer tout au moins une certaine résistance. Dans la mesure où ce dernier rend le travail plus facile, plus sécuritaire, plus sain ou plus gratifiant de par son contenu même, il est probable que la résistance due aux inconvénients soit atténuée. 4. La peur de l’incertitude. Tout changement dérange ce qui est connu et crée un certain degré d’incertitude. L’incertitude a tendance à

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amener les gens à adopter des comportements défensifs visant à la réduire. Le moyen le plus fréquemment observé pour y parvenir consiste simplement à résister au changement. Afin de créer plus de certitude, et à réduire ainsi la résistance, la direction doit fournir le plus d’information et d’encadrement possible pour accompagner le processus de changement. Si la direction fait participer activement les employés au processus, ceux-ci auront un plus grand sentiment de contrôle sur l’incertitude, ce qui réduit la résistance. Les stratégies de participation seront étudiées plus en détail par la suite. 5. La résistance des groupes. Si la direction amorce des changements qui menacent les us et coutumes ou le sentiment d’importance d’un groupe donné, elle se butera probablement à la résistance du groupe. De la même façon, les individus appartenant à un groupe donné sont susceptibles de subir les pressions du groupe en faveur de la résistance et de se mettre eux-mêmes à résister, même s’ils sont favorables au changement.

7.1.3 Vaincre la résistance au changement La résistance au changement peut être contrée ou atténuée grâce à diverses méthodes qui permettent d’examiner la nécessité de ce dernier ou de sa mise en œuvre. Certaines méthodes insistent sur la nécessité de mieux faire connaître aux employés la nature du changement et la façon dont il peut être mis en œuvre. Les incompréhensions se produisent souvent parce que les employés ne sont pas suffisamment ou pas adéquatement informés à ce sujet, ou parce qu’ils ont vécu de mauvaises expériences à cet égard. D’autres méthodes se fondent sur les avantages de la participation des employés au processus de changement. Les employés qui y participent sont davantage informés sur le changement et acquièrent des impressions positives à son égard. Cela signifie qu’ils sont moins sujets à y résister. Bien qu’il n’existe pas de formules pour vaincre la résistance au changement, on dispose de certaines lignes directrices utiles (Szilagyi et Wallace, 1990). Premièrement, tout programme de changement doit intégrer les besoins et les objectifs de l’organisation à ceux des employés. Ainsi, les employés seront en mesure de constater les avantages personnels qu’ils pourront en retirer, ce qui réduira leur résistance à celui-ci. Deuxièmement, comme l’indique le modèle de Dalton, une personne respectée devrait introduire le changement (Dalton, 1969). Cela donne de la crédibilité à la nécessité du changement et rend confiant dans la réussite du processus. Troisièmement, les employés devraient participer au processus. Cela peut réduire leurs craintes et permettre d’obtenir leur – 332 –

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appui actif. Quatrièmement, on devrait fournir fréquemment un feedback sur l’évolution du processus et sur ce qui peut en être attendu. Ce genre de feedback peut contribuer grandement à réduire les craintes des employés. Voici certaines approches utilisées le plus souvent pour vaincre la résistance au changement. 1. La connaissance et la communication. Cette approche est capitale pour permettre aux employés de saisir la nécessité du changement, de connaître celui qui est nécessaire et de comprendre le processus de mise en œuvre, ainsi que pour réduire les craintes quant à ses conséquences. 2. La participation et l’engagement. L’utilisation d’une quelconque forme de participation des employés au processus de changement donne à ceux-ci un plus grand sentiment de contrôle sur le processus et peut aider à obtenir leur soutien actif. Étant donné qu’une approche participative tire parti des connaissances acquises au travail par les employés, elle peut également donner lieu à de meilleures décisions quant à la mise en œuvre. 3. Mesures d’incitation à l’observance (compliance). Ces mesures peuvent être d’ordre financier, comme des augmentations de salaire ou d’avantages sociaux. Il peut aussi s’agir de mesures non économiques, comme une plus grande souplesse dans les heures de travail ou une autonomie accrue au travail. Dans tous les cas, le renforcement positif de la part des superviseurs devrait toujours faire partie de la stratégie de changement. 4. Apporter un soutien empathique. Pour les directeurs, la façon peutêtre la plus simple et la plus directe de vaincre la résistance au changement consiste à se montrer empathiques et à apporter leur soutien. Avoir simplement une bonne capacité d’écoute, faire un effort supplémentaire pour maintenir des contacts personnels étroits, donner un congé après une période de travail particulièrement épuisante et aider les employés dans leur croissance personnelle en leur fournissant un tutorat et en offrant des possibilités de formation, tout cela peut contribuer grandement à réduire la résistance.

7.2 PLANIFICATION DU CHANGEMENT De toutes les caractéristiques qui font la différence entre les efforts fructueux et ceux qui échouent, la plus frappante est la mesure dans laquelle l’effort de changement a été soigneusement planifié. Certaines des raisons notées empiriquement expliquent la nature cruciale de la planification. Elles sont décrites ci-après. – 333 –

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Éviter les répercussions non planifiées. Comme nous l’avons souligné dans notre étude des systèmes organisationnels à la section 6.1, un changement apporté à un élément du système influe sur les autres, souvent de façon non voulue et dysfonctionnelle. Une planification soigneuse est essentielle pour prévoir les effets interactifs possibles, pour élaborer des stratégies favorisant les effets souhaitables et, particulièrement, pour éviter ceux qui sont dysfonctionnels. Vaincre la résistance au changement. Comme nous l’avons souligné à la section 7.1, pour diverses raisons, les efforts de changement se butent invariablement à la résistance des employés. Une planification soigneuse est essentielle pour réduire les besoins des gens de résister au changement et pour obtenir leur soutien actif. En fait, la simple existence d’un plan soigneusement mis au point et clairement compris par tous les employés touchés peut réduire l’incertitude et, ainsi, diminuer la résistance. Harmoniser le changement entre les éléments organisationnels. Lorsqu’une organisation n’a pas de plan de changement ou que son plan est mal préparé, on assiste invariablement à de la confusion entre les divers éléments de l’organisation, au sujet des buts, des rôles, des responsabilités et/ou des stratégies à adopter pour procéder au changement. Il en résulte souvent des comportements conflictuels et contreproductifs – même si tous essaient sincèrement d’appuyer l’effort global de changement. Une planification soigneuse peut permettre de clarifier les objectifs, les rôles, les responsabilités et les stratégies et, ainsi, de garantir que l’effort de changement sera intégré et harmonisé. Déterminer ce qui doit être changé. Si le changement n’est pas planifié de façon adéquate, il peut s’ensuivre qu’on ne se concentre pas sur les bons éléments à changer. En particulier, il existe une tendance à se concentrer sur ce qui est le plus évident, le plus quantifiable ou le plus facile à changer, et à négliger ou à éviter les éléments les plus pertinents, ou au moins aussi importants, devant faire l’objet du changement.

7.2.1 Déterminer la stratégie de changement la plus appropriée Si on ne planifie pas soigneusement la façon de mettre en œuvre le changement, on obtient souvent une stratégie inopérante. L’élaboration soigneuse de la stratégie la plus efficace est aussi importante pour la réussite du changement que le fait de savoir quoi changer. Dans le cadre de cette stratégie, la détermination du rythme approprié de l’effort de changement revêt également une importance cruciale pour sa réussite. Une planification adéquate suppose qu’il existe un besoin de changement, un élan pour celui-ci. Cet élan peut provenir de divers membres de l’organisation ou de sources extérieures (p. ex. les organismes – 334 –

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gouvernementaux). Lorsqu’on planifie le changement, il importe d’abord de comprendre les sources de cet élan de changement. Les sources peuvent venir de différents niveaux. Les experts en la matière insistent sur la nécessité de la participation des diverses parties touchées, dans le présent contexte, par les LATR. La synchronisation et la nature de cette participation seront étudiées plus tard. La réussite dépend non seulement de la collaboration de toutes les parties en cause, mais aussi de l’engagement de la haute direction. Nous étudierons quelques méthodes pouvant s’appliquer à la planification du changement en vue de réduire les LATR : l’ergonomie participative et les programmes d’inspection. Le contrôle des LATR est un processus long et incertain. Le processus d’amélioration de la qualité est aussi pertinent puisqu’il est très semblable à celui de la prévention des LATR étant donné les nombreux facteurs en jeu et la nécessité d’obtenir la participation des divers membres de l’organisation.

7.2.2 Les niveaux de planification Il existe des facteurs de risque de LATR mieux connus, comme les forces, la fréquence et la durée des mouvements répétitifs, les postures du corps pendant le travail, l’exposition aux vibrations et, dans une certaine mesure, la prédisposition personnelle. Mais il existe aussi des facteurs de risque systémiques, comme les problèmes sociotechniques, la politique de l’entreprise, ainsi que les modes de fonctionnement et les caractéristiques de la conception du travail, qui peuvent causer un stress psychologique et une dysfonction dans le mécanisme d’adaptation face à un problème. Ces aspects peuvent avoir de graves conséquences sur la santé, comme une plus grande prédisposition aux LATR. Ils peuvent aussi causer un comportement mal adapté de la part des employés, ce qui peut intensifier le risque de LATR et compromettre les avantages des améliorations ergonomiques. Pour mettre au point une planification efficace, nous devons d’abord reconnaître les divers niveaux du système de travail qui peuvent avoir une influence sur les LATR et les relations qu’ils ont entre eux. Ces niveaux d’influence peuvent être conceptualisés comme une hiérarchie comportant des facteurs sociotechniques au sommet et des considérations liées à la conception du travail à la base. Les facteurs sociotechniques définissent les relations entre le travail d’un individu et les normes, attitudes et règles sociales. Les lois, les règles et les règlements sociaux établissent les fondements juridiques définissant et régissant les dangers de santé et sécurité au travail. Dans le cas des LATR, ce sont des critères d’acceptation des demandes d’indemnisation des travailleurs, de l’élaboration et de la mise en œuvre de réglementations ergonomiques – 335 –

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pour contrôler l’exposition des employés aux facteurs de risque et les procédures juridiques en vue de faire des réclamations contre les employeurs et les manufacturiers. En Amérique du Nord, il existe une différence importante entre les provinces du Canada lorsqu’il s’agit d’accorder au travailleur une indemnisation pour les LATR et en ce qui concerne la mise en application des réglementations ergonomiques. Tel est également le cas des programmes d’indemnisation des travailleurs et des programmes de réglementation de la sécurité dans les divers États des États-Unis. Cependant, au fédéral, aux États-Unis, il y a eu une mise en application vigoureuse de la réduction des risques ergonomiques dans certaines industries, comme celle de la viande. Au-delà de la réglementation régissant l’indemnisation des LATR, on trouve en toile de fond les attitudes de la société à l’égard des lésions professionnelles en général et des LATR en particulier. Par moments, le grand public (la société) croit que certaines LATR sont acceptées comme un élément d’un travail en particulier et que les employés acceptent le risque de lésion lorsqu’ils commencent ce travail. À d’autres moments, l’opinion publique et le militantisme amènent un changement dans ce qui est considéré comme des conditions de travail acceptables et raisonnables, et exercent des pressions sur le gouvernement et les employeurs afin d’apporter des améliorations. Ce changement dans ce qui est acceptable socialement peut, en tant que tel, produire des augmentations ou des diminutions du taux de signalement des lésions et des efforts de contrôle des LATR de la part des syndicats, des entreprises et des organismes gouvernementaux. Au milieu et à la fin des années 80, l’augmentation considérable des signalements de LATR en Australie (ou RSI comme on les appelle dans ce pays) est un bon exemple de l’influence des facteurs sociotechniques (Hocking, 1987). Avant cette époque, il y avait toujours eu un faible niveau de signalement de lésions des membres supérieurs chez les clavistes en Australie. Dans la plupart des cas, ces employés n’étaient pas indemnisés pour leurs RSI parce qu’il n’était pas accepté que le travail sur clavier pouvait produire de telles lésions. La société (le système d’indemnisation des travailleurs) avait déterminé que ce type de lésions était lié au travail seulement dans d’autres genres d’emplois où ces lésions avaient un fondement historique, comme dans le travail sur une chaîne de montage. Lorsque des résultats provenant d’Europe ont suggéré un lien possible entre le travail sur clavier et les signes précurseurs des RSI, un groupe de militants politiques, de syndicats et de chercheurs dans le domaine de la santé ont lancé une initiative en vue de changer les règles d’indemni-

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sation des travailleurs pour permettre aux opérateurs de clavier d’être dédommagés pour les RSI. Ils y sont parvenus lorsque l’un des militants a été nommé à un poste important au sein du gouvernement et a pu influer sur la politique gouvernementale dans ce domaine. Lorsque le système d’indemnisation a commencé à approuver les demandes d’indemnisation pour les RSI, l’« épidémie » a commencé et a pris une telle ampleur qu’elle a provoqué une crise nationale. Plus tard, lorsque le gouvernement est revenu aux anciennes règles plus rigoureuses d’indemnisation, l’«épidémie » s’est résorbée et le nombre de cas de RSI signalés est revenu à son ancien niveau, plus faible. Cela signifie-t-il que les problèmes de RSI/LATR avaient été miraculeusement résolus? Une telle conclusion est improbable et illogique. Cependant, il est clair que les mesures gouvernementales ont eu une influence considérable sur le type de lésions acceptées et indemnisées. Cet exemple illustre la façon dont l’aspect sociotechnique peut influer sur le signalement et le contrôle des LATR. Pour la société, les LATR ont de nombreuses répercussions, par exemple, sur la compétitivité économique et internationale, sur l’accès aux ressources de soins de santé et sur leur utilisation, ainsi que sur les problèmes de santé et sécurité des employés. La société veut protéger les travailleurs contre les lésions professionnelles, mais veut aussi contrôler l’accroissement des coûts des soins de santé. Lorsque les RSI liées au travail de claviste sont devenues des lésions « légitimes » et donc indemnisables, le degré de signalement en Australie a considérablement augmenté. Mais lorsque le gouvernement (la société) a cessé d’accepter de telles lésions pour les clavistes, les demandes d’indemnisation sont tombées à un faible niveau. Toutefois, cela peut n’avoir que déplacé le problème vers le système public ou les régimes privés d’assurance-maladie. La leçon à en tirer n’est pas que les LATR chez les clavistes d’Australie n’étaient pas légitimes ni réelles, mais que ce phénomène illustre la façon dont l’acceptation de la société et les réglementations gouvernementales influent sur le signalement de ces lésions par les employés. Cette influence de la société ne définit d’aucune façon la prévalence réelle de ces lésions chez les travailleurs, mais détermine plutôt ce que la «société » acceptera et dans quels cas elle prendra des mesures. Quand on définit des stratégies pour contrôler les LATR dans le milieu de travail, les croyances, les attitudes et les règles sociales ainsi que les réglementations gouvernementales ont des conséquences potentielles sur la légitimité d’une lésion ou la résolution d’un problème. Il faut se rendre compte qu’il est nécessaire de changer les perceptions, les croyances, les attitudes et les règles de la société avant que des améliorations substantielles puissent se produire aux niveaux les plus bas.

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Le niveau hiérarchique qui suit est représenté par la politique et les modes de fonctionnement organisationnels. Celles-ci reflètent les attitudes, les règles, les objectifs et les modes de fonctionnement d’une entreprise en matière de santé et sécurité au travail en général et en ce qui concerne les LATR en particulier. Il existe diverses méthodes organisationnelles qui peuvent être utilisées pour mettre en application, avec succès, des solutions visant à contrôler les LATR. Elles seront étudiées dans la prochaine section. Le dernier niveau hiérarchique est le travail en tant que tel. C’est à ce niveau qu’il existe une interaction directe de l’employé avec le milieu de travail. Les éléments de ce niveau comprennent, par exemple, les caractéristiques, les exigences et les pressions du travail, la supervision, les horaires, l’interaction sociale et la progression professionnelle. C’est à ce niveau que les facteurs de risque les plus courants, comme la force, la répétition et la posture, entrent en jeu ; c’est également à ce niveau que les facteurs de stress au travail ont un rôle à jouer. Au chapitre 2, on a présenté les mécanismes théoriques par lesquels le stress peut influer sur les LATR. De plus en plus de données montrent que l’environnement psychosocial du travail a un effet important sur l’apparition et le contrôle des LATR. Des études ont été menées récemment auprès de travailleurs des télécommunications effectuant des tâches sur clavier; ces études indiquent que les niveaux élevés de stress au travail sont liés à des niveaux accrus de signalement de problèmes aux membres supérieurs (Hales et al., 1992 ; Smith et al., 1992) et de signalement de LATR des membres supérieurs ayant reçu un diagnostic médical (Hales et al., 1992). Voici un exemple qui illustre l’importance qu’il y a à prendre en considération tous les niveaux de la hiérarchie ergonomique dans la mise en œuvre des contrôles. Il montre les conséquences graves que peut amener une vision considérant uniquement les facteurs ergonomiques physiques, à l’exclusion des facteurs liés à la structure organisationnelle et à la conception du travail. À la fin des années 80, une importante société de télécommunications des États-Unis a commencé à enregistrer un nombre élevé de cas de LATR des membres supérieurs chez les standardistes. Le syndicat s’est plaint et, comme la société n’a pas réagi favorablement à sa demande, il a demandé à l’OSHA de faire enquête. L’OSHA a notifié une citation pour dangers ergonomiques, qui a par la suite été retirée. Pendant l’enquête de l’OSHA, la société a engagé des consultants en ergonomie pour obtenir des conseils sur les améliorations ergonomiques à apporter afin de réduire le taux de LATR des membres supérieurs. Les consultants ont adressé des conseils sur la conception des postes de travail et de l’environnement, et des conseils semblables ont été donnés par l’OSHA. Ces conseils étaient conformes aux normes

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de l’ANSI/HFS 100 – 1988 pour les postes de travail avec terminal à écran de visualisation. À l’époque, environ 150 des 500 standardistes à l’emploi de la société signalaient au moins un type de problème des membres supérieurs. Plusieurs douzaines d’entre elles avaient entrepris un traitement chirurgical. Jusque-là, la société avait dépensé environ deux millions de dollars en indemnisation des salaires et en traitements médicaux. À peu près le même montant avait été consacré à améliorer l’éclairage et l’effet d’éblouissement, à réduire les niveaux de bruit, à acheter des postes de travail ajustables à deux niveaux, des chaises à hauteur réglable et du nouvel équipement informatique. Étant donné les coûts d’indemnisation des travailleurs, cet investissement était considéré comme justifié. Deux ans après cet investissement, le nombre de cas de LATR des membres supérieurs était demeuré essentiellement le même, tout comme les coûts d’indemnisation des travailleurs. En fait, le problème s’était répandu du lieu d’origine vers d’autres établissements de la société dans d’autres États. C’est alors que les employeurs et le syndicat ont convenu qu’il était nécessaire d’obtenir d’autres conseils. Ils ont accepté d’inviter conjointement NIOSH à mener une étude sur les causes des LATR des standardistes (Hales et al., 1992). L’enquête du NIOSH a révélé que 80% des postes de travail informatiques dans les divers établissements examinés étaient conformes aux principes de conception ergonomique reconnus. Dans celui où l’investissement initial avait été fait, la conformité était presque totale. Pourtant, dans tous les établissements étudiés, la prévalence de LATR des membres supérieurs était de 21% pour les préposés à l’assistance-annuaire, avec une prévalence de 20% dans l’établissement amélioré sur le plan ergonomique. Le NIOSH a découvert que les facteurs les plus prédictifs des signalements de problèmes aux membres supérieurs étaient les facteurs psychosociaux du contenu du travail. Cet exemple montre qu’il faut tenir compte de l’ensemble du système de travail pour obtenir des efforts efficaces afin de solutionner les LATR (Smith et Sainfort, 1989). Cette approche systémique peut servir de base à des améliorations ergonomiques. Elle met à profit l’idée qu’il faut intégrer adéquatement l’employé à son milieu de travail; de plus, elle tient compte des connaissances et des compétences adéquates de l’employé (formation), établit des exigences de travail appropriées (charge de travail et pression au travail), offre des possibilités de participation et veille à ce que l’environnement psychosocial du travail soit adéquat. La planification du changement devrait comprendre un examen des trois niveaux, soit les aspects sociotechniques, le niveau organisationnel et celui du travail en tant que tel. Une organisation devrait d’abord comprendre son environnement sociotechnique (p. ex. les lois et les – 339 –

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réglementations et le système d’indemnisation des travailleurs). Au niveau suivant, les organisations devraient commencer à élaborer des stratégies d’identification des problèmes, à concevoir des solutions et à étudier des méthodes de mise en œuvre du changement ; d’ailleurs, plusieurs méthodes de mise en application du changement seront étudiées dans la prochaine section. Au dernier niveau de la phase de planification (c’està-dire celui du travail), les organisations peuvent définir les particularités ou le contenu technique du changement.

7.2.3 Moment et séquence du changement, et nature de l’engagement nécessaire La planification du changement dans une organisation nécessite la coordination des divers sous-systèmes, par exemple technologique, administratif, social et humain. Il faut donc favoriser l’interaction des sous-systèmes et recueillir de l’information auprès de chacun d’eux afin d’obtenir une coordination adéquate. Cette tâche fait partie des fonctions administratives générales de l’organisation, car il existe souvent des différences d’opinion entre les directeurs de sous-systèmes au sujet de l’importance relative des divers aspects stratégiques du changement. Le changement organisationnel doit être dirigé par le directeur général de l’organisation pour garantir l’entente (ainsi que l’observance, en anglais compliance) entre les directeurs de sous-systèmes. Sans l’engagement de la haute direction, il est à peu près impossible d’obtenir la coordination nécessaire entre les sous-systèmes, et l’absence de coordination peut entraîner de graves problèmes de mise en application. L’engagement de la haute direction démontre aussi l’importance que les changements proposés revêtent pour tous les employés, qu’il s’agisse du personnel cadre ou des travailleurs. Les experts s’entendent pour dire que les stratégies les plus réussies comprennent l’engagement (la participation) de tous les sous-systèmes qui seront touchés par le changement. Cette participation suppose que le personnel des sous-systèmes a un rôle actif à jouer non seulement en fournissant une information stratégique, mais aussi en offrant des opinions sur les conséquences du changement pour le sous-système. Différents aspects de la participation sont importants, comme le moment, la nature et la méthode. Dans la phase de planification, il importe que la haute direction tienne compte du moment opportun pour solliciter la participation. Les organisations ont besoin d’information pour prendre des décisions efficaces ; à cette fin, elles conservent de nombreuses sources d’information au sujet des sous-systèmes, dans des dossiers centralisés.

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Par conséquent, une abondante information au sujet du statut actuel des sous-systèmes peut être obtenue sans qu’on ait à solliciter la collaboration des sous-systèmes eux-mêmes. Étant donné cette ressource centralisée, le sous-système administratif commence souvent à planifier le changement sans la participation des autres sous-systèmes. La planification préliminaire étant effectuée, les résultats de cette analyse et de ces recommandations préliminaires sont envoyés aux sous-systèmes pour obtenir leur réaction. Ces derniers sont ainsi mis dans un mode de réponse «réactif ». Il peut en résulter une baisse de la motivation envers le changement proposé et une résistance à celui-ci, ce qui risque de favoriser l’émergence de pressions « politiques » internes. En revanche, lorsque les sous-systèmes sont amenés à participer à la planification du changement dès le début du processus, on obtient de leur part une réaction plus positive. Cette approche produit un sentiment d’appartenance envers les recommandations, favorise la motivation par rapport à la réussite du changement, et les pressions « politiques » sont immédiatement dissipées, en vue d’une solution rapide. Il reste toujours la question de la manière dont il faut partager le pouvoir lorsque les sous-systèmes participent au processus de changement. Le pouvoir peut provenir de plusieurs sources : 1) la possession d’informations critiques, 2) la capacité d’influencer les opinions, 3) la capacité d’infléchir les croyances, la politique interne, les règles et les modes de fonctionnement, et 4) l’autorité. Le partage du pouvoir signifie que la haute direction délègue à d’autres son contrôle sur une partie ou sur la totalité de ces sources. Une participation efficace nécessite le partage de l’information critique entre les sous-systèmes afin d’établir les meilleures stratégies possibles et de déceler les problèmes potentiels. La participation active suscite une plus grande motivation et une meilleure acceptation des solutions que la communication passive d’information et le fait de recevoir des ordres. La participation active est obtenue par la sollicitation d’opinions et le partage de l’autorité en vue de prendre des décisions concernant les solutions. L’un des inconvénients de la participation active est la nécessité d’obtenir un consensus entre les participants ayant des opinions et des motivations divergentes. Ce processus prend alors généralement plus de temps que la prise de décision traditionnelle en gestion et peut provoquer des conflits entre les soussystèmes.

7.2.4 Évaluer la réussite des efforts de changement L’évaluation est l’un des aspects le plus souvent négligé dans les efforts de changement mal planifiés. Si on n’accorde pas une attention

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particulière à l’évaluation de l’efficacité de ces efforts, il sera extrêmement difficile de savoir vraiment a) quels progrès ont été réalisés, b) quels aspects de l’effort doivent être modifiés au fur et à mesure que l’effort progresse, et c) à la fin, quelle est la réussite d’ensemble et quelles « leçons » ont été tirées de ces efforts. Ces données sont capitales non seulement pour corriger les efforts de changement au fur et à mesure qu’ils progressent, mais aussi pour en planifier le suivi. Étant donné l’importance que revêtent la planification et l’exécution des évaluations pour garantir la réussite, ces aspects seront traités dans une section distincte à la fin du présent chapitre.

7.2.5 Déterminer les objectifs des efforts de changement Dans tout effort de changement, la première considération devrait être de déterminer simplement ce que l’on veut accomplir. Habituellement, les efforts de changement commencent par l’établissement d’objectifs généraux pour l’organisation puis s’orientent progressivement vers des objectifs plus particuliers et plus concrets. Ce processus s’effectue à partir du sommet de l’organisation vers tout élément différencié verticalement, horizontalement et géographiquement et qui participe à l’effort de changement. Ce processus est également itératif: au fur et à mesure que l’effort de changement progresse, les objectifs devraient devenir plus immédiats et plus concrets. Cela entraîne invariablement une modification ou une réorientation des objectifs initiaux ou encore des retraits et des ajouts au fur et à mesure que de l’expérience est acquise dans le processus de changement. Éviter de se mettre des œillères. L’un des pièges, qui empêchent d’atteindre des changements efficaces, est de considérer d’abord les symptômes d’un problème et d’ensuite se concentrer de façon trop étroite sur la cause probable de celui-ci. Par exemple, comme nous l’avons dit plus haut, la recherche sur les LATR a montré maintes fois qu’il existe généralement plus d’une seule cause ou même plus d’une simple combinaison de quelques causes, qui expliquent les symptômes observés. Pourtant, la documentation sur la prise de décision organisationnelle rapporte à plusieurs reprises la tendance que les décideurs ont à se concentrer sur une ou deux causes probables; par conséquent, ils élaborent des objectifs de perspective trop étroite pour les efforts de changement. En termes simples, l’établissement d’objectifs efficaces nécessite une véritable analyse systémique pour constater le problème et une approche systémique pour établir des objectifs. Opérationnaliser les objectifs. À la phase initiale de la planification, c’est-à-dire au moment de l’établissement des objectifs, il est capital de ne pas commencer par se concentrer sur ce qui peut être immédiatement – 342 –

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observé et mesuré. Le plus souvent, ce qui est évident et facilement mesuré n’est pas ce qui s’avère le plus pertinent et peut amener à se mettre des œillères, comme nous l’avons expliqué ci-dessus. Ce n’est qu’après avoir déterminé les objectifs qu’on devrait accorder de l’attention à la façon de les opérationnaliser. En bout de ligne, le processus de planification doit comprendre l’élaboration de façons de mesurer qualitativement ou quantitativement les objectifs et de donner aux employés touchés un feedback au sujet des progrès effectués vers la réalisation des objectifs.

7.2.6 Déterminer les objets du changement Comme nous l’avons proposé dans notre analyse de la nature des systèmes organisationnels, à la section 6.1, et des interfaces ergonomiques, à la section 6.2, les objets du changement peuvent être classés dans cinq champs distincts: la technologie, l’environnement de travail, les individus, le travail et la structure organisationnelle. Ces cinq champs, pris isolément ou en combinaison, peuvent être pertinents pour ce qui est de la réduction des LATR. La technologie. Le changement technologique visant à réduire les LATR peut prendre plusieurs formes. On trouve entre autres: a) la modification de la conception du matériel pour améliorer les interfaces homme-machine, b) la modification de la conception du logiciel du système pour améliorer les interfaces utilisateur-système, et c) l’introduction d’une nouvelle technologie pour retirer aux employés les tâches qui provoquent directement ou indirectement des LATR. L’environnement de travail. La modification des aspects de l’environnement de travail reconnus comme aggravant les LATR peut améliorer la situation. Par exemple, on peut a) réduire l’exposition au froid ou à la chaleur grâce à des changements de la température et de l’humidité de l’édifice, et b) fournir des vêtements protecteurs aux employés pour les protéger contre l’exposition environnementale. Les individus. Les attitudes, les valeurs, la motivation, les connaissances, les capacités comportementales des individus peuvent être modifiées. Dans une situation donnée, l’un ou l’autre ou la totalité de ces facteurs peuvent s’avérer pertinents pour la réduction des LATR. La modification de ces facteurs suppose invariablement une certaine forme de formation et le transfert de ce qui a été acquis par cette formation dans la situation réelle du travail. Le travail. La modification de la conception du travail peut impliquer l’un ou l’autre ou la totalité des facteurs suivants: a) la réaffectation des fonctions et des tâches entre les individus et les machines ou l’utilisation – 343 –

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de logiciels de façon à employer plus efficacement les capacités humaines et à réduire le stress ; b) le roulement des travailleurs entre différents postes (rotation de tâches); c) l’accroissement de la variété des tâches pour réduire la répétitivité (élargissement du travail); d) la réorganisation des tâches en modules de travail plus efficaces pour réduire la frustration; e) l’augmentation du contrôle sur le travail et l’amélioration du contenu des tâches pour donner aux employés une plus grande responsabilité et une liberté d’action accrue (enrichissement du travail); et f) la reconception des tâches pour offrir une meilleure séquence, un degré de difficulté optimal ou une charge de travail plus appropriée. Non seulement ces changements dans le contenu du travail peuvent réduire les réactions au stress physique et psychologique ainsi que les LATR, mais ils apportent souvent une meilleure satisfaction au travail et un sentiment d’estime de soi et de motivation. Dans certains cas, ces mêmes changements peuvent conduire à une productivité et à une qualité accrues (Bammer, 1993). La structure organisationnelle. La modification de la structure d’une organisation implique la modification d’un ou de plusieurs aspects de sa complexité, de la formalisation et/ou de la centralisation de la prise de décision. Une révision efficace de la structure organisationnelle, qui a pour but d’optimiser les conditions nécessaires à la réduction des LATR et des symptômes connexes, nécessite une analyse macroergonomique des principales composantes du système. À partir de cette analyse, on peut modifier la structure pour s’assurer de l’harmonisation entre les caractéristiques cruciales de la technologie, du sous-système humain et de l’environnement externe de l’organisation (voir la section 6.4 sur l’analyse macroergonomique).

7.2.7 Comment procéder au changement Pour déterminer la façon de mettre en œuvre le changement, il faut analyser soigneusement et prendre en considération a) la façon dont le pouvoir sera utilisé pendant le processus de changement, b) la mesure dans laquelle les relations entre les diverses parties engagées seront personnelles ou impersonnelles, et c) la rapidité et la profondeur du processus à suivre (Szilagyi et Wallace, 1990). 7.2.7.1 L’utilisation du pouvoir Greiner (1967) a identifié trois approches du changement, fondées sur le partage du pouvoir tel qu’il est défini par la participation des employés au processus de changement: le pouvoir unilatéral, le pouvoir partagé et la délégation du pouvoir. – 344 –

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Le pouvoir unilatéral. Cette situation se produit lorsque le supérieur ne partage pas le pouvoir durant le processus de changement. Il peut s’exercer a) par décret : le supérieur annonce simplement le changement qui va survenir et ce qu’il attend de chaque subordonné pour sa mise en œuvre ; b) par remplacement : le moyen d’effectuer le changement consiste à remplacer un ou plusieurs individus; et c) par la structure : le supérieur change unilatéralement la structure organisationnelle pour atteindre les objectifs. L’approche unilatérale est la plus susceptible d’être appropriée lorsque le personnel est relativement non spécialisé ou inexpérimenté. Le pouvoir partagé. Le partage du pouvoir suppose que l’autorité doit être utilisée avec discrétion. Lorsque l’organisation compte des employés compétents, le pouvoir peut être partagé pour établir les objectifs du changement, prendre des décisions importantes à ce sujet et déterminer les stratégies de mise en application. L’approche partagée comporte beaucoup de variantes, mais on peut les regrouper en deux catégories générales : 1) les décisions de groupe, et 2) la résolution de problèmes en groupe. 1. La décision de groupe. Dans cette approche, les membres du groupe choisissent une solution parmi plusieurs possibilités soumises par les supérieurs. Cette approche n’implique généralement pas une décision de groupe en ce qui concerne l’identification du problème ou l’élaboration de sa solution. Ses principaux objectifs consistent plutôt à donner au groupe un certain sentiment de maîtrise et à obtenir son accord. 2. La résolution de problèmes en groupe. Cette approche suppose que le groupe résolve réellement le problème grâce à des discussions et à l’analyse. Généralement, le groupe jouit d’une latitude considérable en ce qui concerne l’identification et l’analyse du problème et l’élaboration de solutions de rechange. Cependant, la direction peut servir de source d’information, établir certaines lignes directrices, contribuer au processus et même prendre la décision finale à partir des possibilités proposées par le groupe. L’ergonomie participative est l’une des formes de la résolution de problèmes en groupe. Elle a été largement utilisée avec succès dans les efforts de changement exécutés au cours des dernières années (Noro et Imada, 1991; Nagamachi et Imada, 1992). Cette approche sera étudiée à la section 7.4. La délégation du pouvoir. Dans ce cas, les subordonnés se voient accorder le contrôle total du processus de prise de décision. Dès le début, les employés ont la responsabilité de cerner les problèmes, de les analyser, d’élaborer des projets de solutions et de prendre la décision finale. Cette

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approche suppose que le personnel est très expérimenté et responsable. L’une des principales raisons de l’utilisation de cette approche est de favoriser l’autogestion et l’autonomie des employés, ce qui entraîne un plus grand engagement envers l’organisation, une plus grande motivation et une meilleure productivité. Ses principaux inconvénients sont que la direction a moins de contrôle et que le processus laisse de côté l’expérience et la perspective que la direction peut apporter au processus de prise de décision. En se fondant sur une étude de plusieurs exemples de changement organisationnel, Greiner (1967) a observé que l’approche partagée est celle qui réussit le mieux. Cependant, le degré de formation et d’expérience des employés ainsi que les facteurs situationnels peuvent parfois rendre préférables les approches de pouvoir unilatéral ou de pouvoir délégué. Plus particulièrement, les stratégies de partage du pouvoir qui tendent vers une approche de délégation de celui-ci ont été adoptées plus fréquemment au cours des dernières années (p. ex. les équipes de travail autogérées).

7.2.8 Autres considérations sur la planification du changement Szilagyi et Wallace (1990) ont relevé plusieurs autres considérations dont il faut tenir compte dans la planification du changement. Ce sont: a) modifier les liens sociaux, b) accroître l’estime de soi des employés, c) obtenir des employés l’intériorisation du changement à effectuer, et d) s’assurer du transfert de ce qui a été appris par la formation. Modifier les liens sociaux. Les programmes de changement réussis sont caractérisés par un relâchement des anciens liens sociaux et par l’établissement de nouvelles relations qui soutiennent et renforcent le changement. La rupture et le relâchement des relations existantes sont une composante essentielle du processus de « décristallisation» mentionné précédemment. Cependant, ils ne réussissent pas à eux seuls à garantir que le changement résultant s’orientera dans la direction désirée ou sera durable. L’essentiel semble l’établissement de nouvelles relations qui récompensent les comportements souhaités et soutiennent les attitudes changées de façon appropriée. Ainsi, dans le cadre du processus de changement, il faut accorder une attention particulière à l’élaboration et à la mise en application de récompenses et d’autres renforcements. À la section 7.4, qui porte sur les méthodes de mise en application, on étudiera diverses approches de mise en œuvre de ce renforcement. Accroître l’estime de soi des employés. Dès les études classiques de Hawthorne (Roethlisberger et Dickson, 1939), il s’est avéré que l’abandon des comportements antérieurs survient plus rapidement lorsqu’on crée

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des conditions qui accroissent le sentiment d’estime de soi et d’importance chez les employés. Le soin apporté à la création de ces conditions devrait faire partie intégrante du processus de planification. Obtenir des employés l’intériorisation du changement à effectuer. Pour qu’un effort de changement réussisse, les employés doivent tout d’abord arriver à intérioriser les motivations et les raisons du changement. En termes simples, les employés adoptent un nouveau comportement parce qu’ils croient qu’il les aidera à résoudre des problèmes ou qu’il concordera avec leur propre orientation. Les efforts de planification doivent donc comprendre des mesures visant : a) à accroître la prise de conscience, de la part des employés, de la nécessité du changement; et b) à garantir que les objectifs de changement organisationnels et le processus de changement en tant que tel concorderont avec les besoins personnels des employés. En bout de ligne, c’est l’expérience de chacun quant à ce changement qui est le vrai test et qui détermine si celui-ci sera entièrement intériorisé. L’essentiel est que le changement – qu’il concerne la structure organisationnelle, le travail, les individus, la technologie ou une quelconque combinaison de ces aspects – soit reconnu comme valable lorsqu’on le teste dans l’entreprise en situation réelle. S’assurer du transfert de l’apprentissage. La plupart des grands programmes de changement impliquent tout au moins une certaine forme d’éducation ou de formation. Cet apprentissage a souvent lieu dans un cadre autre que celui du travail en tant que tel. Par exemple, l’acquisition de nouvelles compétences peut d’abord s’effectuer sur des simulateurs ou par une quelconque forme d’exercice de simulation (souvent à l’ordinateur). Une partie de l’apprentissage peut aussi s’effectuer au moyen de cours. Par ailleurs, plusieurs stratégies d’intervention largement utilisées, comme la formation visant à la sensibilisation, l’établissement d’objectifs et la promotion du travail d’équipe, se font loin du poste de travail et, en fait, souvent à l’extérieur des installations de l’organisation. Dans le processus de planification, il faut donc veiller à garantir que ce qui est appris soit transféré dans la situation de travail en tant que telle. L’une des principales façons d’assurer ce transfert consiste à concevoir les programmes d’éducation et de formation (voir le chapitre 8) de façon que les éléments de comportement appris dans un cadre autre que le travail soient le plus similaires possible à ceux qui sont nécessaires à un rendement acceptable dans le contexte du travail. En deuxième lieu, il s’agit de s’assurer que le nouveau comportement, lorsqu’il a été appris, est renforcé lorsque l’employé reprend son travail. Cela nécessite souvent que les supérieurs reçoivent de la formation en ce qui concerne les comportements à renforcer et la façon d’affermir les nouveaux comportements souhaités.

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7.3 MISE EN APPLICATION DU CHANGEMENT Grâce à un processus complet de planification du changement – c’est-àdire un processus qui commence par une analyse soigneuse des systèmes, suivie de l’établissement des objectifs, de la détermination de ce qui doit changer, de la façon d’y procéder et d’autres considérations mentionnées plus haut –, la plupart des décisions concernant la mise en application auront déjà été prises. Cependant, il y a d’autres aspects du processus de mise en application à prendre en considération. Ce sont: a) l’agent de changement, b) le modèle de changement, et c) les contraintes qui s’exercent sur la mise en application. Finalement, on doit aussi choisir les méthodes à utiliser afin de procéder au changement.

7.3.1 L’agent de changement Le changement organisationnel nécessite souvent l’aide d’une personne ayant une perspective de l’extérieur et/ou une expertise spéciale pour faciliter le processus. Cet agent de changement est ainsi capable d’apporter des idées, des perspectives et des approches nouvelles, des compétences dans la mise en application ainsi qu’une connaissance spécialisée pour contribuer à résoudre le problème. Au moins cinq types d’agents de changement organisationnel peuvent être identifiés. Ceux qui exercent des pressions de l’extérieur. Ces agents de changement travaillent à l’extérieur de l’organisation et utilisent diverses stratégies de pression pour obtenir le changement. Ce sont des stratégies comme les poursuites visant la défense des consommateurs, le lobbying politique, le litige et d’autres formes de pressions juridiques, et les manifestations publiques. Ceux qui changent les individus. Dans ce cas, les agents de changement apportent une forte orientation psychologique au processus de changement et se concentrent sur les employés. Les méthodes généralement utilisées sont la formation, la modification du comportement, la modélisation comportementale, l’établissement d’objectifs précis et le counselling. Ceux qui préconisent le développement organisationnel. Les agents de changement qui préconisent le développement organisationnel s’intéressent principalement aux processus organisationnels. Ils utilisent généralement des méthodes qui favorisent le travail en équipe, la résolution de problèmes, la gestion des conflits, le leadership et la communication à l’intérieur des groupes et entre les groupes. Ceux qui font une analyse à partir du sommet de l’organisation. Ce type d’agent de changement s’intéresse à l’identification des changements

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structuraux nécessaires. Des approches analytiques comme la recherche opérationnelle, l’analyse de systèmes, l’analyse du risque et la modélisation informatique sont utilisées pour mettre la direction au courant du changement nécessaire. Ceux qui ont recours à l’interface homme-système. Ce nouveau type d’agent de changement organisationnel est apparu au cours des dernières années. Généralement, cet agent de changement a une formation et une expérience professionnelles en sciences du comportement et aussi en génie industriel, ainsi qu’une formation en ergonomie ou en conception d’interfaces homme-système. D’autres peuvent avoir une formation en médecine, en physiothérapie ou dans d’autres sphères liées à l’ergonomie. On les appelle souvent ergonomes, spécialistes en facteurs humains ou ingénieurs en facteurs humains spécialisés en changement organisationnel. Ils s’intéressent principalement à l’identification des déficiences des diverses interfaces homme-système qui existent au sein de l’organisation ; ils emploient des méthodes ergonomiques, des spécifications de la conception et des lignes directrices pour la conception en vue de corriger ces déficiences. Ce type d’agent de changement peut être particulièrement utile pour identifier et corriger des interfaces provoquant directement ou indirectement des LATR. À la section 6.2, on discute des divers types d’interfaces homme-système et des technologies ergonomiques connexes. Bien que la plupart des agents de changement organisationnel aient tendance à relever de l’une des catégories précédentes, en réalité, il y a un chevauchement des techniques qu’ils utilisent concrètement dans une situation donnée.

7.3.2 Modèles de mise en application utilisés par les agents de changement Divers modèles peuvent être utilisés par les agents de changement pour aider les organisations dans le processus de changement. Au nombre des modèles les plus populaires, on trouve : a) le modèle médical classique, b) le modèle médical avec participation du patient, c) le modèle de type «processus intégré», et d) le modèle de l’«ingénieur» (Szilagyi et Wallace, 1990). Le modèle médical classique. Dans ce modèle, la direction, un peu comme un médecin traitant, demande l’aide d’un spécialiste de l’extérieur (l’agent de changement) pour diagnostiquer les problèmes, clarifier les questions et recommander des plans d’action possibles; mais c’est la direction, un peu comme le médecin traitant, qui prend la décision finale quant au déroulement de la « thérapie ».

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Le modèle médical avec participation du patient. Un peu comme dans le modèle médical classique, l’agent de changement pose un diagnostic et recommande un plan d’action à la direction. Dans ce modèle, l’agent de changement est le médecin et la direction est le patient. La décision finale d’adopter le plan d’action revient au « patient », mais étant donné la relation établie, les recommandations du «médecin» sont généralement adoptées par le « patient ». Le modèle de type «processus intégré». Dans ce modèle, la direction et l’agent de changement collaborent au diagnostic, à la planification, à la mise en application et à l’évaluation de l’effort de changement. Cependant, la responsabilité finale revient à la direction. Le modèle de l’ingénieur. Dans la forme la plus poussée de ce modèle, le diagnostic et la sélection d’une approche ont déjà été faits. L’agent de changement est ensuite sollicité en tant qu’«ingénieur » qui concevra l’effort de changement afin de régler le problème.

7.3.3 Les contraintes Pour chaque technique de changement et de développement, il existe des contraintes qui doivent être prises en considération. En particulier, il y en a quatre, qui sont extrêmement importantes et qui s’exercent sur toute stratégie de mise en application. La première est la résistance au changement, qui peut se manifester par le sabotage des normes de rendement, un comportement passif-agressif, l’absentéisme, des griefs non fondés et une productivité réduite (Goldstein, 1988). Dans la section 7.1, les aspects psychologiques de la résistance au changement et les stratégies qui permettent de la vaincre ont été étudiés. Les trois autres contraintes sont : a) le climat de leadership, b) les caractéristiques personnelles des individus en cause, et c) la structure « formelle » de l’organisation (Szilagyi et Wallace, 1990). Le climat de leadership. Les leaders peuvent exercer sur leurs subordonnés une influence considérable en ce qui concerne l’acceptation ou le rejet des changements mis en œuvre par la haute direction. Ainsi, les valeurs, les attitudes et les perceptions des leaders peuvent être des facteurs de contrainte. Il est donc essentiel, au moment d’effectuer tout changement, de s’assurer tout d’abord que les leaders le comprennent bien et s’engagent à le réaliser. La meilleure façon d’y parvenir est peutêtre de les faire participer à l’effort de changement pendant la phase de planification. On peut également organiser un séminaire ou une série de séminaires pour les leaders avant d’envisager la mise en application. Bien que ces séminaires puissent être préparés par l’agent de changement, la participation directe de la haute direction est essentielle pour donner de

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la crédibilité à l’effort de changement (voir le modèle de Dalton à la section 7.1). Les caractéristiques personnelles. Parmi les caractéristiques qui se sont avérées importantes, on trouve les capacités d’apprentissage, les compétences actuelles, les attitudes, les attentes et la personnalité. Par exemple, si on introduit une nouvelle technologie dans le cadre de l’effort de changement, il est alors essentiel: a) de s’assurer que les travailleurs acquerront les compétences nécessaires, b) de prendre des mesures pour dissiper leurs craintes concernant des aspects comme la sécurité d’emploi ou le fait d’avoir le temps nécessaire pour satisfaire aux normes de rendement, et c) de s’assurer que des mécanismes de renforcement existent pour fournir un feedback et stimuler l’estime de soi. De nombreux efforts de changement ont échoués parce qu’on n’avait pas adopté les mesures qui permettent de faire face adéquatement à ces contraintes individuelles. La structure formelle de l’organisation. La structure formelle de l’organisation doit être compatible avec le changement proposé, sans quoi elle sera un obstacle important à la réussite de la mise en application. Par exemple, dans une structure fortement hiérarchisée, formalisée et centralisée, l’introduction d’une méthode participative de prise de décision, sans le changement préalable d’au moins certains éléments de la structure, serait irréaliste. Une analyse macroergonomique de l’organisation, menée dans le cadre du processus de planification, pourrait constituer une excellente première étape pour composer avec cette contrainte. Comme on l’a vu au chapitre 6, ce n’est que lorsqu’il y a une harmonisation efficace des éléments organisationnels que des améliorations synergiques sont possibles.

7.4 MÉTHODES DE MISE EN APPLICATION 7.4.1 Introduction : mise en application et gestion – participation des employés Il existe une documentation importante, qui portent sur la gestion de la sécurité. Dans cette documentation, l’engagement de la direction est reconnu comme une condition nécessaire à la réussite des programmes de contrôle des accidents (Simard et al., 1993). Cet engagement peut être provoqué par des sources externes (comme les mesures de réglementation du gouvernement) et/ou suscité par les attitudes de la haute direction envers la résolution des LATR. Aux États-Unis, les mesures récentes de l’OSHA pour améliorer les conditions ergonomiques dans des industries choisies, comme celles de la viande et de la construction automobile, a donné lieu à l’imposition de plusieurs amendes d’un million

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de dollars. Il y a eu des changements d’attitude au sein de la haute direction de ces industries, et on a davantage mis l’accent sur les améliorations ergonomiques. L’élaboration par l’OSHA de lignes directrices ergonomiques pour l’industrie de la viande rouge a amené une plus grande reconnaissance des problèmes ergonomiques dans de nombreuses industries ; cela a aussi fourni aux industries un fondement pour prendre des mesures positives. De plus, le document a eu des répercussions considérables sur les politiques et les modes de fonctionnement concernant les LATR et sur les améliorations ergonomiques dans les entreprises des industries touchées. Les attitudes appropriées en matière de santé et de sécurité au travail commencent par la haute direction. Elles doivent se transmettre vers le bas de l’organisation, en passant par les niveaux de direction intermédiaires et inférieurs jusqu’aux travailleurs. Pour réussir la mise en application des améliorations ergonomiques et contrôler les LATR, il faut faire régner une attitude positive dans toute l’organisation. À cette fin, tous les individus doivent reconnaître que l’organisation s’est engagée à procéder à des améliorations ergonomiques. Cet engagement commence par un énoncé de politique publié par la haute direction et destiné à tous les employés, concernant l’importance des améliorations ergonomiques et l’engagement à cet égard. Cette mesure doit être suivie de rencontres entre les superviseurs et les employés, au sujet des règles et modes de fonctionnement particuliers, et l’entreprise doit procéder à une analyse des efforts systématiques visant à réaliser les améliorations ergonomiques. L’une des façons efficaces d’obtenir l’engagement et de créer une attitude ouverte à tous les niveaux de l’entreprise consiste à donner à tous la possibilité de participer aux efforts d’améliorations ergonomiques. Pour obtenir cette participation, on peut créer, par exemple, une équipe conjointe direction-employés chargée d’élaborer des modes de fonctionnement particuliers pour l’entreprise, mettre sur pied un comité d’améliorations ergonomiques dans les différents services ou organiser des rencontres mensuelles sur l’ergonomie, entre les superviseurs et les employés. Évidemment, il existe de nombreuses autres possibilités pour encourager la participation. Tous ces efforts nécessitent que le personnel cadre et les employés reçoivent une formation sur les LATR, l’ergonomie, les mécanismes du processus participatif et les améliorations du travail (voir le chapitre 8 sur la formation). Les experts en conception du travail et en conception organisationnelle disent depuis longtemps que la participation des employés au travail augmente la motivation et est avantageuse sur les plans de la production et de la qualité du produit (Lawler, 1986). Pour résoudre les problèmes de production et garantir la qualité du produit, on peut penser par exemple aux plans Scanlon utilisés aux États-Unis pendant la Deuxième – 352 –

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Guerre mondiale, aux cercles de qualité qui ont vu le jour au Japon, à la gestion basée sur une forte collaboration (high involvement management), aux comités de qualité de vie au travail et aux comités conjoints syndicatdirection. La gestion basée sur une forte collaboration est un outil puissant. Elle permet de profiter d’un vaste éventail d’expertises des employés afin de mettre au point des solutions d’une grande qualité, d’obtenir l’acceptation des décisions de la part des employés et de les motiver à mettre en application les solutions. Comme on l’a vu plus haut, cette approche comporte certains inconvénients comparativement à des styles de gestion plus classiques, par exemple un processus de prise de décision plus long et la tâche, parfois difficile, d’en arriver à un consensus parmi une abondance d’opinions. Lawler (1986) a été le premier à utiliser ce genre de gestion et à faire le lien avec la mise en application du changement dans une organisation. Il propose les principes suivants: 1. Le changement doit être justifié. Le changement des usages et des processus organisationnels qui ont cours doit être justifié. Cette justification doit être présentée à toutes les parties en cause. 2. Il existe plusieurs approches de gestion participative. Il n’existe pas une seule bonne façon d’utiliser la participation comme processus de gestion, mais plutôt de nombreuses approches participatives (chacune présentant des avantages et des inconvénients selon les buts à atteindre). Si on s’en tient fermement à une approche comme seule façon de réussir, on peut miner la confiance des employés à son égard et en compromettre le succès. 3. Les programmes de gestion participative devraient être évolutifs, non pas révolutionnaires. Les entreprises qui ont des structures hiérarchiques classiques devront commencer par une participation restreinte et chercher à atteindre lentement un niveau plus important de participation. Cela vient appuyer l’hypothèse suivant laquelle il n’y a pas une seule bonne approche et laisse supposer aussi que le changement est un processus constant et que la direction ainsi que la structure organisationnelle ne devraient pas être perçues comme des entités statiques. 4. La résurrection est plus difficile que la création. La gestion participative est plus facile à amorcer et à poursuivre dans de nouvelles activités et de nouvelles usines que dans des structures organisationnelles déjà établies. Il y a beaucoup d’inertie à vaincre dans les structures organisationnelles et les modes de fonctionnement existants, ce qui dilue et réduit les ressources qu’on peut consacrer à la gestion participative.

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5. Les îlots participatifs se retrouvent souvent submergés. On entreprend fréquemment des efforts pilotes ou expérimentaux de gestion participative. Cela permet de limiter les frais, d’obtenir un plus grand contrôle sur le processus de changement et de limiter les dégâts en cas d’échec. Cependant, même lorsque ces îlots d’expérimentation connaissent un très grand succès, ils survivent rarement longtemps, principalement parce qu’ils ne sont pas conformes à la structure et aux processus généraux de l’organisation. Si on choisit l’expérimentation plutôt qu’un changement global, il faut alors établir plusieurs îlots de recherche pour obtenir la légitimité et le soutien organisationnel. 6. Il est difficile de mettre fin aux bonnes choses. Lorsqu’une organisation décide d’opter pour une gestion basée sur une forte collaboration, il lui devient presque impossible de rebrousser chemin. Les employés s’engagent pleinement dans les approches participatives et en seront très satisfaits. Ils se montreront donc réticents à revenir à des structures et à des approches de gestion plus classiques. Ce retour en arrière peut en effet entraîner de l’insatisfaction, de l’agitation et une baisse du rendement. 7. Il est capital d’avoir une vision commune. Le leadership est un élément clé d’une gestion qui réussit, qu’elle soit classique ou participative. Tous les individus de l’organisation doivent avoir une vision du processus de gestion participative et de leur rôle afin d’obtenir une mise en œuvre réussie. Cette vision commune se crée au haut de l’échelle et se transmet jusqu’au niveau des travailleurs. Elle devrait faire sentir à tous les employés qu’ils sont importants et essentiels à une véritable réussite de l’organisation. Cette vision commune doit être « partagée » par tous les employés. 8. Les valeurs peuvent être énergisantes pour les efforts de changement. Tous les efforts de changement doivent créer le sentiment de partager des valeurs chez les participants. Les programmes de gestion qui utilisent des valeurs existantes comme l’estime de soi, la démocratie, l’égalité et l’équité ont de meilleures chances de succès que ceux qui essaient d’en créer de nouvelles. Dans tous les cas, les valeurs utilisées, quelles qu’elles soient, doivent être partagées ou avoir une importance considérable pour les individus qui participent au processus. 9. Le sentiment de réussite mène au succès. Il est important de démontrer, dès le début du programme, quelques petites réussites. Le fait d’en parler mène généralement à une plus grande acceptation d’un programme, ce qui conduira à une plus grande réussite à long terme. « Le succès engendre le succès.» – 354 –

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10. Les efforts de changement planifiés se déroulent rarement de la façon prévue. Lorsqu’on met en application un changement, il faut s’attendre à rencontrer des problèmes et des difficultés. Les choses ne se déroulent jamais comme on l’a prévu dans les efforts de nouvelle conception organisationnelle, à cause des impondérables. En sachant que des problèmes peuvent et vont se présenter, les individus tempèrent leurs attentes, demeurent à l’affût d’éventuels problèmes et peuvent intervenir rapidement lorsqu’il en surgit. 11. Penser à long terme. Tout changement dans la gestion a des effets en profondeur sur les structures institutionnelles, sur les comportements habituels, ainsi que sur les connaissances et les attitudes des employés. Il faut du temps pour que ces aspects évoluent, étant donné le poids des traditions et l’inertie institutionnelle. Une approche évolutive à long terme est donc moins perturbante pour les processus institutionnels. Les approches évolutives tendent à s’institutionnaliser, tandis que les approches révolutionnaires ont tendance à être remplacées par de nouvelles révolutions.

7.4.2 L’ergonomie participative Tout au long de ce document, nous avons insisté sur la nécessité de faire participer les travailleurs au processus de changement, non seulement pour améliorer la nature et le contenu du changement, mais aussi pour en faciliter la gestion. L’ergonomie participative est l’une des diverses stratégies macroergonomiques de mise en application du changement ergonomique. Le fait que l’ergonomie participative soit ancrée dans la philosophie macroergonomique garantit que la structure organisationnelle et les questions de gestion sont prises en considération (Hendrick, 1991). L’approche de l’ergonomie participative préconise que les «utilisateurs finaux de l’ergonomie » (c’est-à-dire les travailleurs) devraient participer largement à la planification et à la mise en application du changement. Par conséquent, ils ne restent pas passifs. Ils doivent jouer un rôle actif dans l’identification et l’analyse des facteurs de risque ergonomiques ainsi que dans la conception de solutions ergonomiques. Cela s’avère particulièrement important dans le cas des LATR, parce que certains facteurs de risque peuvent être difficiles à identifier, à quantifier ou à modifier. De plus, le comportement du travailleur peut jouer un rôle important dans l’apparition des LATR. Par conséquent, les solutions visant à les réduire peuvent impliquer en partie que les comportements des travailleurs soient à modifier. L’ergonomie participative peut aider dans de telles situations, puisque les travailleurs acquièrent une meilleure – 355 –

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compréhension des facteurs de risque qui peuvent avoir un effet sur leur propre comportement au travail ainsi que sur leur santé et leur sécurité. L’ergonomie participative est une technique qui a connu du succès dans la résolution de problèmes ergonomiques et dans la mise en application du changement ergonomique (Noro et Imada, 1991). Elle peut être particulièrement utile au stade de la planification, parce qu’elle permet de faire participer les travailleurs à l’identification et à l’analyse des problèmes ergonomiques. L’ergonomie participative peut être réalisée sous diverses formes, comme des groupes de décision sur la conception, des cercles de qualité et des comités travailleurs-direction. Quelquesunes des caractéristiques communes de ces divers programmes sont la participation du travailleur à l’élaboration et à la mise en application des solutions ergonomiques, la diffusion et l’échange d’information, le transfert de l’expertise ergonomique, la collaboration entre les experts et les non-experts (p. ex. les travailleurs) et la prise en considération des opinions des travailleurs. L’une des caractéristiques de l’ergonomie participative est la diffusion de l’information (Noro, 1991). L’ergonomie participative peut avoir l’avantage de réduire ou d’empêcher la résistance au changement, non seulement grâce à la participation des travailleurs, mais aussi à cause de l’information fournie aux divers membres de l’organisation qui sont touchés par les LATR. L’absence d’information ou l’incertitude sont les deux causes principales de la résistance au changement. Si les employés reçoivent assez tôt de l’information sur l’ergonomie, ils auront moins tendance à résister. Le rôle de l’expert varie considérablement selon les diverses formes d’ergonomie participative. Au début, l’expert peut jouer un rôle très actif, puis passer à un rôle de soutien et, enfin, à celui de conseiller. La formation et l’information reçues par les travailleurs sont importantes pour la réussite de l’ergonomie participative. Ces derniers ont beaucoup de connaissances et d’expertise par rapport à leur travail, mais pas nécessairement au sujet des facteurs de risque ergonomiques, des solutions et des fonctionnements organisationnels (modes de fonctionnement, etc.). Les LATR sont influencées par toute une série de facteurs, dont certains ne sont pas complètement compris par les chercheurs. Dans ce contexte, nous pouvons supposer que les travailleurs ne deviendront jamais des « experts » en ergonomie et que des ergonomes ayant une bonne formation seront toujours nécessaires. Cependant, il est important de faire participer les employés au début du processus. Cette participation précoce peut contribuer à réduire la résistance au changement et donner aux employés la possibilité de commencer à se renseigner, dès le départ, sur les LATR et sur les facteurs de risque ergonomiques.

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Imada (1991) énumère plusieurs outils qui ont été utilisés avec succès dans la mise en application de l’ergonomie participative : l’analyse de Pareto, les diagrammes de cause-effets, les exemples quantitatifs, les cinq approches ergonomiques, l’analyse des interactions, les grilles d’évaluation, les world maps, les questionnaires round-robin, les modèles d’aménagement et les maquettes, ainsi que les diapositives et les vidéos. Bon nombre de ces outils pourraient s’avérer utiles dans la planification des changements visant à réduire les LATR. Par exemple, les travailleurs pourraient utiliser une grille d’évaluation pour identifier les facteurs de risque des LATR qui existent dans leur travail. On trouvera aux chapitres 4 et 5 des explications sur les grilles d’évaluation, assorties d’exemples. Le recours à des modèles ou à des maquettes est également un outil utile pour étudier les avantages potentiels d’une solution ergonomique. Wilson (1991) utilise les «groupes de décision sur la conception» pour évaluer les faiblesses et les avantages potentiels des nouveaux postes de travail et des nouveaux environnements. Les groupes de décision sur la conception sont formés d’employés qui sont susceptibles d’être des utilisateurs des nouveaux postes de travail et des nouveaux environnements. Les travailleurs construisent réellement des maquettes en carton d’éventuelles zones de travail. L’utilisation de maquettes aide les travailleurs à visualiser les changements de leur milieu de travail. Les travailleurs risquent moins de craindre le changement ou d’y résister lorsqu’ils en savent plus sur le sujet. La participation des travailleurs et les approches participatives ont réussi à améliorer la productivité, la qualité de la fabrication et de l’assemblage ainsi que le traitement des problèmes de santé et de sécurité. La mise en application de ces approches participatives et leur réussite ont révolutionné la pensée au sujet des responsabilités qui incombent à la direction et aux travailleurs. Ces programmes ont réussi lorsque les deux parties avaient acquis de la confiance et du respect pour les contributions que chacune pouvait apporter. Mais cette transition de la confrontation à la collaboration ne s’effectue pas du jour au lendemain ou sans qu’entre en jeu une force à laquelle on ne peut résister, comme la perspective d’un danger sérieux, qui pousse à la collaboration. Comme le déclare un syndicaliste de longue date d’une usine de la General Motors : « C’est beaucoup plus difficile de travailler ensemble. Lorsque les syndicats et la direction se battaient, c’était facile. On prenait position et on s’y confinait – on gagnait ou on perdait. Maintenant, il faut faire des compromis tout le temps pour résoudre les problèmes.» (Zino, 1988). Il est difficile de faire des compromis quand on n’y est pas habitué.

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7.4.3 La gestion de la qualité totale et les normes ISO 9000 Des changements importants se produisent dans le monde des affaires partout sur la planète. L’un de ces changements est l’orientation vers la satisfaction du consommateur et vers la qualité, appelée «gestion de la qualité totale » (GQT). Le concept de gestion de la qualité totale a reçu une immense attention de la part d’entreprises de nombreux pays. Cette approche est axée sur le consommateur, qui met l’accent sur la nécessité, pour les entreprises, de concevoir des processus de production et des structures organisationnelles pouvant donner des produits de grande qualité. Le code ISO 9000 désigne une série de normes internationales conçues pour encourager les entreprises à mettre sur pied ces processus et ces structures. Les principaux concepts d’ISO 9000 sont exposés dans la citation suivante (ISO, 1987): Il convient qu’un organisme : a) réalise, maintienne et améliore continuellement la qualité de ses produits en regard des exigences en matière de qualité ; b) améliore la qualité de ses propres opérations, de façon à satisfaire continuellement aux besoins exprimés ou implicites des clients et d’autres parties prenantes ; c) donne confiance à sa direction interne et aux autres employés en ce que les exigences en matière de qualité sont satisfaites et maintenues, et que l’amélioration de la qualité est mise en œuvre ; d) donne confiance au client et aux autres parties prenantes en ce que les exigences en matière de qualité sont, ou seront, satisfaites dans le produit livré ; e) donne confiance en ce que les exigences du système de qualité sont satisfaites. L’application des normes ISO 9000 et la mise en œuvre des concepts de gestion de la qualité totale ont plusieurs répercussions sur l’ergonomie et les LATR. Premièrement, les normes ISO 9000 insistent sur la nécessité, pour les organisations ayant adopté la GQT, de se préoccuper de la santé et de la sécurité de leurs employés. Deuxièmement, elles mettent l’accent sur la participation des employés en tant qu’outil nécessaire à la qualité. Troisièmement, elles précisent plusieurs critères de qualité du produit, notamment sa sécurité et sa fiabilité. Enfin, les normes ISO 9000 insistent fortement sur la satisfaction du consommateur. Nous montrerons comment l’insatisfaction du consommateur peut résulter d’un manque d’attention à l’ergonomie. Les normes ISO 9000 insistent sur la nécessité pour les organisations ayant adopté la GQT de se préoccuper de la santé, de la sécurité et du bien-être de leurs employés. Depuis 1993, les entreprises qui font affaire – 358 –

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(ou veulent faire affaire) avec l’Union européenne doivent respecter ces normes. Étant donné cette obligation, les entreprises doivent mettre sur pied des systèmes de qualité qui répondent à ces normes. Elles doivent garantir que la santé, la sécurité et le bien-être de leurs employés sont respectés. Il leur faut mettre sur pied des systèmes de mesure et de surveillance pour recueillir des données sur la santé et la sécurité, concevoir des programmes pour réduire les problèmes de santé et sécurité, comme les LATR. L’ergonomie a un rôle important à jouer à cet égard. L’une des caractéristiques très importantes des systèmes de qualité est la participation des employés et le recours à des équipes. Les cercles de qualité sont un exemple de l’application de ces principes. Ils permettent de former de petits groupes pour faire participer les travailleurs. Ceux-ci discutent des problèmes de qualité, de leurs origines et de leurs solutions. Ils comprennent la diversité des facteurs ayant des répercussions sur la qualité, certains étant de nature ergonomique. Les cercles de qualité peuvent donc être utilisés pour introduire l’ergonomie. Nagamachi (1991) et Zink (1991) décrivent l’introduction de l’ergonomie participative grâce aux activités des cercles de qualité au Japon et en Allemagne, respectivement. Noro (1991) rapporte que le tiers des améliorations proposées par les cercles de qualité dans une importante aciérie japonaise concernaient l’ergonomie. Les travailleurs comprennent que les déficiences ergonomiques peuvent influer sur la qualité de manière à la fois directe et indirecte. Lorsque les travailleurs ressentent de l’inconfort ou éprouvent une douleur, ils ont moins tendance à accorder de l’attention à leur rendement et à la qualité de leur travail. Les déficiences ergonomiques peuvent aussi rendre leur travail plus difficile à exécuter, ce qui nuit donc à la qualité. Les travailleurs accordent encore moins d’attention à la qualité s’ils subissent beaucoup de pression en vue du rendement, sacrifiant alors la qualité au profit de la quantité. Les normes ISO 9000 spécifient divers critères d’évaluation des systèmes de qualité, comme les paramètres économiques du produit, la capacité de juger de la qualité de celui-ci et l’adéquation du seul produit final à l’utilisation prévue. Les exigences de sécurité du produit constituent un autre critère important très pertinent pour les ergonomes et les professionnels de la santé et de la sécurité au travail. On dit qu’un produit est de grande qualité s’il est sécuritaire et fiable. Les produits (p. ex. les outils et les technologies utilisé par les travailleurs) devraient être sécuritaires, c’est-à-dire qu’il ne faut pas qu’ils contribuent à l’apparition de LATR. Ils devraient être conçus de façon à pouvoir être utilisés de façon sécuritaire. De plus, ils ne devraient pas exposer les travailleurs à un risque plus élevé de LATR. Les entreprises dont les produits sont de grande qualité et qui suivent les normes ISO 9000 ont plus de chances de satisfaire leurs clients que – 359 –

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celles qui ne sont pas en mesure de fabriquer des produits de grande qualité. La satisfaction du consommateur est influencée non seulement par les caractéristiques objectives du produit, mais aussi par les perceptions que le consommateur se fait du produit et de l’entreprise. La réputation d’une entreprise qui fabrique des produits de grande qualité joue un rôle important dans la satisfaction du consommateur; elle peut être compromise si l’entreprise ne se préoccupe pas de la santé et de la sécurité de ses employés (Imada, 1990).

7.4.4 Les programmes de sécurité qui réussissent Les méthodes de mise en application utilisées avec succès pour d’autres lésions professionnelles, par exemple les traumas aigus (accidents), peuvent aussi apporter un éclairage sur les LATR. Des recherches ont été faites sur les facteurs contribuant à la réussite des programmes de sécurité dans des usines ayant un potentiel élevé de risque (Cohen, 1977; Smith et al., 1978 ; Cleveland et al., 1979). Les principaux facteurs de réussite sont un programme officiel et structuré, de façon que le personnel cadre et les travailleurs sachent où aller chercher de l’aide, l’engagement et la participation de la direction au programme, de bonnes communications entre les superviseurs et les travailleurs et la participation des travailleurs aux activités de santé et sécurité. Cleveland et ses collègues (1979) ont trouvé que, dans les petites entreprises, les activités d’un comité de sécurité étaient plus importantes dans la lutte contre les dangers que la présence d’un personnel professionnel de sécurité. De plus, une main-d’œuvre qui s’engage et qui participe à la sécurité de façon quotidienne était un élément clé de la réussite. Pour que celle-ci soit assurée, la main-d’œuvre devait être formée, particulièrement les superviseurs immédiats, conjointement avec les travailleurs de la chaîne de montage. Enfin, une mise à jour régulière sur la nature et l’étendue des problèmes de sécurité est importante. Cette recherche a permis de cerner, d’une part, l’importance de la participation active du personnel de l’usine, à tous les niveaux, pour l’identification et le contrôle des dangers et, d’autre part, l’importance de la collaboration qui doit régner dans l’exécution de ces responsabilités. La recherche sur les programmes de sécurité réussis montre la nécessité d’une approche organisationnelle qui fait participer les employés des divers niveaux.

7.5 ÉVALUATION DU PROCESSUS DE CHANGEMENT La nécessité de recueillir des données sur les LATR et les facteurs de risque a été soulignée aux chapitres 4 et 5. Plusieurs méthodes de surveillance ont été proposées pour identifier les LATR et les facteurs de – 360 –

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risque. L’évaluation du changement devrait être basée sur les données recueillies au moyen de ces méthodes de surveillance. L’approche utilisée devrait fournir un feedback (c.-à-d. des données sur les effets du changement) et ainsi permettre de mieux diriger les efforts pour obtenir les résultats souhaités. Il faut mesurer les progrès et en faire un suivi pour être en mesure d’évaluer l’efficacité de la reconception ergonomique. En principe, le changement devrait produire une diminution des LATR. Cependant, il est possible que le signalement de LATR augmente avant ou tout de suite après la mise en application du changement. Les problèmes existants peuvent devenir plus visibles; les travailleurs peuvent avoir moins peur de parler de leurs problèmes ou ils peuvent s’apercevoir qu’ils ont un problème de LATR. De plus, des problèmes transitoires attribuables au changement en tant que tel peuvent faire augmenter le signalement des LATR pendant et immédiatement après le changement: les travailleurs doivent s’habituer aux nouveaux modes de travail ou aux nouveaux outils, ou encore au stress provoqué par le processus de changement. L’évaluation du processus de changement devrait se faire durant une longue période. Il faut du temps pour que les changements ergonomiques donnent des résultats positifs. En outre, selon la philosophie de la GQT et les normes ISO 9000, l’évaluation devrait être continue, afin qu’il y ait sans cesse des améliorations aux conditions de travail et que les LATR soient réduites. Si on veut des améliorations constantes, alors les employés de tous les niveaux doivent participer (Drury, 1991). Les travailleurs ont besoin d’information et de connaissances en ergonomie pour que les changements s’effectuent efficacement. Une amélioration continue implique un changement et une surveillance soutenue. L’évaluation des répercussions du changement devrait faire partie intégrante du processus de changement. Nous avons déjà souligné la complexité du problème des LATR, qui nécessite diverses méthodes d’évaluation et des solutions multiples. L’approche systémique qu’il faut pour examiner les LATR suppose que des changements multiples peuvent s’avérer essentiels pour en arriver à un système de travail «équilibré ». Il faut donc examiner et évaluer les systèmes de travail périodiquement. Pour obtenir un système de travail « équilibré », de nombreux changements ou ajustements de la façon dont le travail est exécuté, structuré et organisé sont probablement nécessaires. Il peut falloir beaucoup de temps avant que certains de ces changements soient complètement mis en application.

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8 La formation et les LATR

8.1 INTRODUCTION En passant en revue la documentation, on constate que la formation et l’éducation sont largement perçues comme des compléments nécessaires à la plupart des autres types d’intervention. Au-delà de ce vaste consensus, il existe de nombreux problèmes. Premièrement, les termes « formation » et « éducation » ne sont jamais définis clairement. Deuxièmement, il devient rapidement évident que, ayant préconisé la formation et l’éducation, la plupart des auteurs se concentrent sur la formation. Stammers et Patrick (1975) offrent les définitions suivantes: Éducation : ensemble des activités visant au développement des connaissances, des valeurs morales et de la compréhension nécessaires dans tous les stades de la vie, plutôt que les connaissances et les compétences concernant seulement un champ d’activités limité. Formation : développement systématique des attitudes, des connaissances, des compétences et du comportement nécessités par un individu pour exécuter de façon appropriée une tâche ou un travail donné.

Étant donné ces définitions, il devient plutôt évident que l’éducation est essentiellement générale et non particulière, alors que la formation est plus particulière et axée sur l’action. Ces définitions étant posées, le présent chapitre portera principalement sur la formation. Il faut néanmoins dire quelques mots sur l’éducation. Plusieurs changements doivent être apportés, par exemple, à l’éducation des médecins et des ingénieurs pour s’assurer que le problème des LATR est traité efficacement. Au chapitre 9, qui porte sur la prise en charge et le suivi médical, on trouvera un bref exposé sur la formation en matière d’ergonomie dispensée aux médecins et aux autres spécialistes de la santé. Il est préconisé que des changements dans les valeurs sont nécessaires, que le niveau de conscience doit être haussé, que les médias devraient être utilisés pour atteindre le public et qu’il pourrait être utile de

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commencer dès l’école primaire, en utilisant une approche similaire à celle qui a été adoptée pour le port de la ceinture de sécurité dans les automobiles. Mais tous ces changements éducationnels sont de nature culturelle et sociale et seront longs à effectuer. Le présent chapitre portera sur la formation donnée dans les entreprises pour s’attaquer précisément aux problèmes des LATR. On y insiste sur la formation donnée par une entreprise à ses membres (travailleurs, superviseurs, gestionnaires/ directeurs et spécialistes) pour résoudre ou prévenir les problèmes de LATR. Dans ce chapitre, nous ne discuterons pas de l’éducation officielle ou universitaire de spécialistes comme les médecins et les ingénieurs, mais nous nous pencherons plutôt sur la formation des divers membres d’une entreprise. Les programmes de formation conçus pour s’attaquer aux LATR devraient être très diversifiés. Ils doivent tenir compte de: a) divers publics cibles (p. ex. les travailleurs, les superviseurs et les gestionnaires) ; b) différentes méthodes et techniques de formation (p. ex. les cours, la formation en milieu de travail et la formation cognitive); c) différentes approches, comme les modèles de formation d’« employés-formateurs » (train-the-trainer) ou la formation comprenant l’analyse du milieu de travail; d) différents contenus (p. ex. la méthode de travail et les facteurs de risque des LATR) ; et e) différents objectifs (p. ex. modifier les méthodes de travail utilisées par les travailleurs et convaincre les gestionnaires de la validité du problème de LATR). Ce phénomène n’est pas propre à la formation liée aux LATR, mais peut également être observé en formation en sécurité (Hale, 1984). La formation liée aux LATR devrait donc adopter une approche à volets multiples. Pourquoi avons-nous besoin de formation ? La nécessité d’une formation liée aux LATR découle de diverses sources : • les normes, lois et réglementations qui exigent qu’il y ait de la formation dans tout programme de santé et sécurité (p. ex. voir les directives dans les travaux de la Commission des communautés européennes, 1992); • la nécessité de sensibiliser les entreprises et les employés au problème des LATR (p. ex. le Musculoskeletal Injuries Prevention Programme de 1992 de la Workplace Health and Safety Agency de l’Ontario, au Canada); • la formation des nouveaux employés;

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LA FORMATION ET LES LATR

• la formation nécessaire au moment de changements dans les conditions de travail (changements dans le système de travail concernant des tâches, des outils, des technologies, l’organisation du travail et l’environnement), comme le besoin d’enseigner aux travailleurs de nouvelles méthodes de travail ou de préparer l’entreprise au changement. La formation n’est pas une panacée pour la réduction des LATR. Elle fait partie intégrante d’un système de travail plus grand au centre duquel se trouve l’individu. Il est important que le système tout entier soit pris en considération (voir la discussion sur l’équilibre du système à la section 6.4). Les éléments de ce système sont les tâches, l’environnement, la structure organisationnelle, la technologie et l’individu. La formation est l’un des aspects de la structure organisationnelle pouvant influer sur les autres éléments du système de travail ou pouvant être touché par ces derniers. Par conséquent, au moment de la conception de programmes de formation, tous les autres éléments du système de travail doivent être pris en considération. Par exemple, le fait d’enseigner aux travailleurs l’utilisation de postures neutres du poignet n’est peutêtre pas approprié si les outils utilisés dans une tâche ne sont pas conçus pour permettre d’adopter de telles postures et que les travailleurs ne peuvent pas réellement maintenir leurs poignets en position neutre.

8.2 APERÇU DE LA DOCUMENTATION SUR LA FORMATION LIÉE AUX LATR Étant donné que la recherche sur la formation liée aux LATR est très peu avancée, nous examinerons à la place la recherche menée sur les programmes d’intervention dans ce domaine, dont une des composantes est la formation (sous-section 8.2.1). Ensuite, à titre d’exemple, la formation visant à améliorer d’autres affections musculo-squelettiques comme les problèmes de dos (formation en manutention de matériaux) (sous-section 8.2.2) et la formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau (sous-section 8.2.3) seront également étudiées.

8.2.1 Les études disponibles sur la formation liée aux LATR La formation des travailleurs en matière de LATR doit tenir compte des caractéristiques de ces derniers. Parenmark et al. (1988) ont étudié l’efficacité de la formation en ergonomie auprès de deux groupes de travailleurs sur une chaîne de montage. Le premier groupe comprenait 33 travailleurs embauchés depuis peu (15 dans le groupe expérimental et 18 dans le groupe témoin), et le deuxième groupe comprenait 60 travailleurs ayant plus d’un an d’expérience sur une chaîne de montage – 365 –

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(30 dans le groupe expérimental et 30 dans le groupe témoin). Les travailleurs du groupe expérimental ont été informés des ajustements potentiels dans leur milieu de travail. Ils ont été équipés d’appareils EMG de rétroaction biologique (biofeedback) qui enregistraient les changements dans le niveau de charge musculaire des membres supérieurs. Les travailleurs devaient ajuster leur mouvements de façon à maintenir la charge musculaire en deçà de 10 % de la contraction musculaire volontaire. Quarante-huit semaines plus tard, le nombre de congés de maladie attribuables à des problèmes concernant la zone bras-cou-épaule avait diminué chez les nouveaux employés (par comparaison au groupe témoin). Comme il est très difficile de changer les habitudes des travailleurs d’expérience, la formation initiale des nouveaux employés en ergonomie est très importante pour la prévention des problèmes de LATR. La formation des nouveaux employés devrait être conçue de façon à éviter l’augmentation de la tension musculaire associée à l’apprentissage de nouvelles compétences. Une étude de Sihvonen et al. (1989) révèle que la formation des opérateurs de clavier était accompagnée d’une activité électrique accrue dans les muscles de l’épaule. Cette acquisition de nouvelles compétences (skills training) augmentait les facteurs de risque de lésions musculo-squelettiques. Par conséquent, la formation des nouveaux employés pourrait être conçue pour prévenir les techniques de travail dangereuses qui sont des facteurs de risque de LATR, en leur enseignant des méthodes de travail «saines ». Certaines études portaient sur l’efficacité des interventions pour réduire les LATR. La formation est parfois un élément de l’intervention. Chatterjee (1992) a mené une étude prospective longitudinale dans une usine électromécanique entre 1980 et 1988. Plusieurs méthodes ont été utilisées pour identifier les causes de LATR. Plusieurs interventions ont été lancées simultanément et touchaient: 1) les efforts éducationnels visant les superviseurs, les ingénieurs, les travailleurs, les représentants en sécurité et le personnel de santé et sécurité au travail; 2) la santé au travail (un système médical a été mis sur pied pour restreindre les activités au travail de travailleurs présentant les premiers signes de LATR) ; 3) des changements relevant de l’ergonomie et de l’ingénierie (p. ex. de nouveaux postes de travail ajustables); et 4) des changements organisationnels (p. ex. un comité directeur, comprenant des gestionnaires, des ingénieurs et des spécialistes en santé au travail, a été formé pour veiller à une planification et à une mise en œuvre efficaces et à un suivi adéquat). Le résultat de ce programme d’intervention multidisciplinaire a été une diminution considérable, sur une période de trois ans, de l’incidence des nouveaux cas de LATR. Les résultats sont positifs. Cependant, il n’est pas possible de déterminer la contribution de la formation à l’efficacité globale du programme d’intervention lorsque celle-ci est prise isolément. – 366 –

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La formation vient souvent compléter d’autres interventions. Par exemple, Van Velzer (1992) a étudié la formation de superviseurs visant à les amener à prendre en considération les exigences physiques de la tâche lorsqu’ils élaboraient des horaires de rotation des tâches. Cette stratégie peut exiger que les superviseurs soient formés en matière de conception des horaires de rotation pour que la rotation des tâches s’effectue de façon « saine » (Van Velzer, 1992). L’étude de cas rapportée par McKenzie et al. (1985) décrit un programme de contrôle des LATR dans une usine de fabrication en télécommunications comptant 6 600 employés. Le programme était géré par un groupe de travail comprenant des cadres, du personnel médical, des ingénieurs industriels, des hygiénistes industriels et des ergonomes. Le programme comportait plusieurs composantes: des contrôles d’ingénierie, de la formation, une analyse des dossiers médicaux et la gestion des travailleurs auxquels des restrictions médicales étaient imposées. La formation de tous les ingénieurs et superviseurs de l’usine a été utilisée comme moyen de diffuser les connaissances en matière d’ergonomie et de santé et sécurité. Les ingénieurs et les superviseurs ont reçu une formation en ergonomie, et sur les principes et les techniques en santé et sécurité afin de pouvoir analyser et reconcevoir le travail. De plus, les LATR leur ont été expliquées. Du personnel cadre et des spécialistes en sécurité ont aussi assisté aux séances de formation pour démontrer aux ingénieurs et aux superviseurs l’engagement de l’entreprise envers la réduction des LATR. Pendant les séances de formation, on encourageait la discussion. La participation active des personnes recevant la formation a été un facteur positif dans ce programme, qui a entraîné une réduction du nombre de jours de travail perdus ou de travail limité. La formation des ingénieurs et des superviseurs a été perçue comme un facteur facilitant la mise en œuvre du changement ergonomique. La formation peut aussi constituer la première étape d’une stratégie globale de réduction ou de prévention des problèmes de LATR. Wands et Yassi (1992) ont décrit un programme visant à améliorer l’ergonomie et à réduire les problèmes de santé et sécurité, qui mettait l’accent sur la participation des travailleurs aux évaluations ergonomiques et qui comportait un volet éducationnel. En augmentant les connaissances des travailleurs en matière d’ergonomie et de santé et sécurité, le programme leur a permis de présenter à la direction leurs préoccupations et leurs idées d’améliorations. Cette étude de cas a démontré que la formation des travailleurs en ergonomie et en santé et sécurité suscite une discussion entre les travailleurs et la direction au sujet des facteurs de risque ergonomiques et des idées d’amélioration. Certaines études ont porté sur l’efficacité des programmes de formation visant à réduire les symptômes musculo-squelettiques, y – 367 –

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compris les problèmes de dos et les LATR. Luopajärvi (1987) a décrit trois études de cas, effectuées dans différents environnements. Ces trois études visaient à réduire les symptômes musculo-squelettiques en améliorant chez les travailleurs la connaissance de la santé et de la sécurité et des symptômes musculo-squelettiques. L’objectif de la première étude était de réduire les lésions au cou et aux membres supérieurs chez des préposés à la saisie de données. L’un des éléments positifs de cette étude a été que la formation en santé et sécurité fut accompagnée de changements dans les conditions physiques de travail. Les effets à court terme ont été évalués en utilisant des données sur les LATR fournies par les travailleurs eux-mêmes; ces données avaient été recueillies au début de l’étude et six mois après l’intervention. Dans le groupe d’intervention, les états de tension musculaire cervicale avaient diminué, passant de 54% à 16 %, tandis que les résultats du groupe témoin se situaient à 43% au début et à 45 % lors de l’examen final. Cependant, les avantages à long terme ont été réduits à cause d’un manque de motivation des travailleurs. Les habitudes de travail et les attitudes des employés sont demeurées les mêmes. Ces derniers auraient été plus motivés si on les avait amenés à participer à la planification et à la mise en œuvre du programme. Dans la deuxième étude, des travailleurs forestiers souffrant de douleurs au dos ont appris de meilleures méthodes de travail et ont acquis des principes pour réduire la charge musculo-squelettique. La proportion de postures inadéquates du dos, des membres supérieurs et inférieurs a diminué. Ce programme comportait deux caractéristiques positives: 1) la personne chargée de la formation était un travailleur forestier, et 2) des bandes vidéo de situations réelles au travail étaient utilisées dans la formation. Dans la troisième étude, on distribuait des guides d’«autoanalyse» aux travailleurs de sorte qu’ils puissent observer et analyser leur propre milieu de travail. Le guide contenait des directives pour que les travailleurs puissent observer et analyser leur poste de travail, leur équipement et leurs méthodes de travail. Cette façons de faire a amélioré les connaissances des travailleurs, ainsi que leur motivation à appliquer les lignes directrices ergonomiques. Ces trois études de cas ne visaient pas particulièrement les LATR. Cependant, on peut en tirer des conclusions importantes sur la formation liée aux LATR. Toutes trois montrent l’importance : • de la participation des travailleurs dans la conception des programmes de formation ; • d’une insistance sur la participation active et sur l’apprentissage par l’exécution en milieu de travail (learning by doing) ainsi que sur d’autres méthodes plus récentes comme la formation cognitive (voir la sous-section 8.3.2 pour une définition de la formation cognitive); – 368 –

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• du recours à des travailleurs comme personnes chargées de la formation ; • de l’utilisation des techniques audiovisuelles; • de la formation en milieu de travail, plutôt qu’en classe.

8.2.2 Les études disponibles dans des sphères connexes : la formation en manutention de matériaux Il y a peu de publications sur la formation liée aux LATR. Nous passerons donc en revue un certain nombre d’études sur la formation en manutention de matériaux comme stratégie de réduction ou de prévention des problèmes lombaires. Après avoir examiné les données fournies par ces dernières recherches, nous tirerons de ces publications des leçons applicables à la formation liée aux LATR. Kroemer (1992) a étudié les résultats des recherches relatives à la formation visant à une manutention plus sécuritaire des matériaux. Il existe trois types de formation en manutention de matériaux: 1) la formation visant une meilleure connaissance de la biomécanique, par exemple, 2) la formation visant à améliorer les méthodes et les compétences en manutention, et 3) la formation visant une bonne forme physique pour réduire la prédisposition aux blessures. Bien que divers programmes de formation des travailleurs visant une manutention plus sécuritaire des matériaux aient été élaborés, très peu ont été évalués de façon systématique et scientifique (Kroemer, 1992). De nombreuses études ont été menées dans des centres hospitaliers: la plupart démontraient que le counselling sur la manutention des matériaux a très peu d’effet sur le nombre et la gravité des symptômes musculo-squelettiques (Dehlin et al., 1981 ; Buckle, 1982; Stubbs et al., 1983) ainsi que sur les charges subies par le dos et qui sont mesurées objectivement (Scholey, 1983 ; Stubbs et al., 1983). Une étude de Snook et al. (1978) a démontré que la formation en manutention de matériaux n’avait aucun effet significatif sur la gravité des problèmes de dos rapportés par les travailleurs. En ce qui a trait au niveau de connaissances acquises, l’évaluation de la formation en manutention de matériaux est positive. Les sujets assimilent correctement les concepts enseignés (Hultman et al., 1984). En 1971, Brown a suggéré que, en dépit de vastes campagnes d’information, très peu de travailleurs utilisaient la technique «dos droitgenoux fléchis». De nos jours, le contenu et les méthodes de formation sont plus diversifiés et plus raffinés. Les études montrent cependant que la plupart des travailleurs n’adoptent pas les positions recommandées lorsqu’ils manutentionnent des matériaux ou déplacent des personnes – 369 –

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(Chaffin et al., 1986 ; Hale et Mason, 1986; Wachs et Parker, 1987 ; StVincent et al., 1989). On a même observé un problème chez les personnes chargées de la formation (formateurs). Par exemple, Hale et Mason (1986) ont observé que, après un cours de formation de 35 heures, seulement 10 % des formateurs pouvaient reproduire les 11 principes enseignés. Les raisons de cette faible réussite sont classées en quatre catégories : 1. La période de formation est trop courte. L’apprentissage de comportements appropriés nécessite plus de temps que celui qui est normalement alloué aux programmes de formation. Une étude de Gagnon et Lortie (1987) a démontré qu’après 120 essais, les sujets inexpérimentés ne pouvaient pas exécuter une tâche simple en suivant certains principes. 2. Il est difficile de transférer la formation acquise à la situation réelle de travail. De nombreuses études ont démontré que le contexte de travail est très rarement compatible avec les principes ou comportements enseignés en formation (Park et Chaffin, 1974 ; Ayoub, 1982; St-Vincent et al., 1989 ; Garg et al., 1992). De plus, les travailleurs peuvent avoir tendance à revenir à leurs anciennes habitudes de travail si les principes ne sont pas renforcés ou remémorés (Kroemer, 1992). 3. La validité des principes enseignés est contestable. Avec l’avènement de modèles biomécaniques plus raffinés, il y a de moins en de moins de consensus sur les principes «appropriés » de manutention de matériaux (Authier et Lortie, 1992 ; Kroemer, 1992). 4. La formation n’est pas une panacée. Le fait d’encourager des comportements sécuritaires et sains peut ne pas éliminer le risque de problèmes musculo-squelettiques. Comme l’a souligné Kroemer (1992, p. 1131), «la conception d’un travail sécuritaire est fondamentalement une meilleure approche que celle d’utiliser la formation pour montrer aux gens comment se comporter de façon sécuritaire ». Jusqu’ici, la formation en manutention de matériaux n’a pas réussi. À partir de cette documentation, nous pouvons tirer plusieurs conclusions qui pourraient s’appliquer à la formation liée aux LATR : • la formation visant à améliorer les connaissances et les attitudes n’entraîne pas nécessairement des changements de comportements ; • le contexte de travail doit être pris en considération au moment de décider du contenu et des méthodes de formation; • le contexte organisationnel plus vaste doit aussi être considéré – renforcement, pressions liées à la production, soutien à un comportement approprié ; – 370 –

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• une approche systématique et rigoureuse dans l’élaboration des programmes de formation devrait être adoptée – évaluation des besoins, conception de la formation, mise en œuvre et évaluation ; • l’évolution dans le temps doit être prise en considération – temps approprié pour comprendre le matériel et maîtriser les nouvelles compétences, renforcement et formation de rappel (refresher training) ; • la formation n’est pas une panacée à tous les facteurs de risque, mais plutôt le complément d’autres interventions.

8.2.3 Les études disponibles dans des sphères connexes : formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau Plusieurs lignes directrices et standard ont été élaborées quant à la formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau, en vue de sensibiliser davantage les employeurs à l’ergonomie, de les aider dans l’acquisition d’équipement de TEV et pour le travail de bureau, ainsi que de les aider dans la conception d’environnements de travail informatisés. De telles lignes directrices ne sont pas suffisantes pour garantir que les environnements de travail informatisés sont conçus de façon ergonomique et que les travailleurs ne souffrent pas à cause du travail sur TEV. Bien que les experts en formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau aient depuis longtemps reconnu la nécessité de la formation (Sauter et al., 1985 ; Smith et al., 1992), elle n’est pas incluse dans la norme ANSI/HFS de 1988 pour les postes de travail avec TEV (ANSI/HFS Standard for VDT Workstations, 1988). Divers besoins ont été soulignés en matière de formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau. Il ne suffit pas de fournir aux employés des fauteuils et des bureaux ergonomiques, par exemple. Il faut leur montrer à les utiliser. En fait, certains fauteuils ergonomiques comportent de nombreux mécanismes d’ajustement que les employés ne savent peut-être pas comment (ou pourquoi) utiliser. Une étude de Green et Briggs (1989) a démontré que le fait de fournir aux opérateurs de clavier des postes de travail ajustables avait très peu d’effet sur les lésions musculo-squelettiques. Les auteurs croient que ces résultats négatifs sont peut-être dus au fait que les informations appropriées n’ont pas été données aux opérateurs de clavier utilisant l’équipement ajustable. La formation peut être perçue comme une composante nécessaire de la reconception ergonomique. Par ailleurs, les employés devraient être « sensibilisés » à l’ergonomie. Ce besoin est

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particulièrement important si on s’attend à ce que les employés sachent comment utiliser leurs postes de travail avec TEV d’une façon «saine ». De plus, il est important que les superviseurs se renseignent eux aussi sur l’ergonomie, de sorte qu’ils puissent encourager des habitudes « saines » chez les travailleurs (p. ex. encourager les employés à prendre des minipauses) (Green et Briggs, 1989). Enfin, les spécialistes peuvent aussi avoir besoin de formation, et les employés du service des achats devraient également participer à la formation en ergonomie, puisqu’ils ont besoin de connaître l’ergonomie afin de choisir l’équipement approprié. Ces deux exemples en matière de formation (manutention de matériaux et ergonomie de TEV et du travail de bureau) montrent qu’il faut tenir compte de la diversité des sujets à traiter et des besoins des personnes à former. Ils montrent également qu’une approche holistique et systématique est essentielle à une formation efficace.

8.3 DIVERSES MÉTHODES DE FORMATION ÉTUDIÉES DANS LES PUBLICATIONS Les méthodes de formation peuvent être définies comme la façon dont la formation est réellement menée. Voici des exemples : la formation cognitive, l’approche en cinq étapes (five-step approach), la formation d’« employés-formateurs» (train-the-trainer), la formation en vue d’acquérir les compétences nécessaires au travail (skills training), la modification du comportement, la formation par l’exécution en milieu de travail (training by doing) et la formation par l’observation. Nous examinerons deux exemples de méthodes qui peuvent être utilisées pour former les travailleurs. La première, l’approche des employésformateurs, est particulièrement appropriée lorsqu’un grand nombre de travailleurs ont besoin d’une formation liée aux LATR (p. ex. sur les facteurs de risque, sur la description des LATR et sur les interventions). Dans le cadre de cette approche, un groupe de travailleurs est choisi en vue de former les autres. Les membres de ce groupe reçoivent une formation et deviennent ensuite ceux qui la donneront ; c’est-à-dire qu’ils deviennent des «formateurs». La participation active des travailleurs qui donneront la formation peut se révéler un bon facteur de motivation. La deuxième méthode décrite est l’approche en cinq étapes élaborée par Vartiainen (1987). C’est un outil particulièrement utile pour obtenir un apprentissage optimal, parce qu’il consiste en une combinaison de diverses méthodes de formation qui se fonde sur les points forts de chacune. Cette approche peut servir à former les travailleurs en vue d’un nouveau poste ou de nouvelles tâches. Elle peut être appliquée dès qu’il

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survient un changement des conditions de travail exigeant que les travailleurs soient formés de nouveau pour apprendre les nouvelles tâches. Elle est également utile pour la formation des nouveaux employés.

8.3.1 La formation d’« employés-formateurs » (train-the-trainer) Le raisonnement à la base de cette approche est que les gens peuvent être formés en vue d’en former d’autres. Les connaissances peuvent donc être transférées à un taux «exponentiel ». Par exemple, une personne peut former un nombre X de personnes, et chacune de ces dernières peut former un nombre Y de personnes, soit un total de X multiplié par Y de personnes formées. Le nombre de personnes formées grâce à cette approche est beaucoup plus grand que dans le cas de l’approche classique, où une ou plusieurs personnes doivent former tous les membres du groupe d’employés ayant besoin d’une formation. Cette méthode de formation d’employés-formateurs a été appliquée chez GM en vertu d’une entente nationale entre les UAW et GM. Dans chaque usine, des moniteurs en ergonomie ont été désignés pour mener une surveillance et des évaluations ergonomiques de leurs zones de travail ainsi que pour travailler avec leurs superviseurs pour mettre en œuvre des améliorations simples du travail. Dans chaque usine, un coordonnateur en ergonomie avait aussi été sélectionné pour devenir le formateur principal. Ces coordonnateurs ont donc été formés en ergonomie et sur les LATR. Ensuite, ils ont été affectés à la formation ergonomique des moniteurs en ergonomie et des superviseurs. Les résultats ont démontré que l’approche de la formation d’employés-formateurs était efficace dans le transfert des connaissances ergonomiques de base vers l’usine (Silverstein, 1991). Voici les avantages de cette méthode: • L’efficacité. Le nombre total de personnes formées durant une période donnée peut être assez élevé, contrairement à l’approche n’utilisant qu’un seul formateur. • La participation des employés. Les employés choisis sont formés en vue de devenir des formateurs. La participation des employés peut s’avérer un facteur de réussite du programme de formation. De plus, la participation peut accroître l’estime de soi des employés. • L’enrichissement du travail. Le travail des employés formés en vue d’enseigner aux autres est enrichi, et ils acquièrent une expertise unique en ergonomie.

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• Des compétences accrues en résolution de problèmes. Les employés-formateurs peuvent apprendre davantage en enseignant l’ergonomie à leurs collègues. Ils acquièrent des connaissances en ergonomie et sont en mesure de régler des problèmes ergonomiques avant qu’ils ne deviennent trop graves. Cela revêt une importance particulière pour les LATR à cause du temps qu’il faut à de nombreux facteurs de risque pour avoir un effet sur les travailleurs. La prévention des problèmes est accentuée parce que les travailleurs en savent plus en matière d’ergonomie. Au nombre des désavantages de cette approche, on trouve : • Une perte d’information au cours du transfert. Comme la source de connaissances (le formateur originel) n’est pas en contact avec les employés formés, des problèmes de communication peuvent surgir, et des informations risquent d’être perdues ou mal interprétées. • L’ « hyperconfiance ». Les employés-formateurs peuvent se sentir trop confiants et croire qu’ils peuvent eux-mêmes résoudre des problèmes ergonomiques. Ils risquent de ne pas être en mesure de reconnaître à quel moment ils ont besoin d’expertise pour résoudre un problème. L’approche de la formation d’employés-formateurs semble efficace pour les notions de base en ergonomie. C’est un bon moyen de former un grand groupe d’employés. Des séances de mise à jour régulières sont nécessaires pour accroître les connaissances des formateurs, de clarifier les problèmes techniques et pour fournir du soutien (Silverstein, 1991). Les employés-formateurs doivent pouvoir consulter une personneressource, c’est-à-dire un expert en ergonomie à l’intérieur ou à l’extérieur de l’entreprise, qui peut apporter de l’aide ou du soutien lorsque c’est nécessaire.

8.3.2 La formation cognitive et l’approche en cinq étapes (five-step approach) La formation cognitive est une méthode par laquelle le travailleur est formé en analysant mentalement les tâches sans les exécuter concrètement. L’idée de base est d’aider le travailleur à se doter d’un modèle mental des tâches avant de les exécuter concrètement. La méthode de formation cognitive a été utilisée pour les tâches sur chaîne de montage. Vartiainen (1987) a étudié les avantages et les inconvénients de diverses méthodes de formation en menant des expériences en laboratoire et sur le terrain. Les résultats révélaient que la méthode classique et largement utilisée d’apprentissage par l’exécution du travail n’était pas – 374 –

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aussi efficace que les méthodes de formation insistant sur l’aspect cognitif. Les expériences en laboratoire ont montré que les groupes participant à une formation avec une orientation cognitive comportant diverses méthodes d’instruction ont mis, pour apprendre la tâche, de 20 à 36% du temps qu’il a fallu au groupe qui l’avait apprise en exécutant concrètement la tâche (Vartiainen, 1987). L’utilisation de combinaisons de méthodes de formation a plusieurs avantages, comparativement à l’utilisation exclusive de l’apprentissage par l’exécution en milieu de travail. Premièrement, on économise du temps-machine, des outils et des matériaux. L’apprentissage par l’exécution en milieu de travail exige que les travailleurs utilisent des machines, des outils et des matériaux, tandis que ce n’est pas le cas avec d’autres méthodes de formation (p. ex. la simulation). Deuxièmement, lorsqu’on utilise une combinaison de méthodes de formation, celle-ci peut être donnée en groupe, plutôt qu’individuellement, ce qui réduit les coûts. Troisièmement, la tension mentale survenant pendant le processus d’apprentissage est considérablement réduite lorsqu’on utilise des combinaisons de méthodes de formation. L’approche en cinq étapes est un programme de formation systématique qui prend en considération les diverses étapes de l’apprentissage d’une compétence et combine diverses méthodes (Vartiainen, 1987). Voici les cinq étapes (voir la figure 8.1). Étape 1 – Orientation du participant et précision de l’objectif. Pour apprendre, le participant doit être motivé. La façon dont l’objectif et la totalité de la structure des objectifs de la tâche sont expliqués revêt une importance cruciale. L’objectif peut être communiqué verbalement, mais aussi à l’aide de dessins, de vidéos ou de diapositives. Cette étape du processus de formation vise à encourager le participant à se donner un modèle mental préliminaire de la tâche et d’effectuer un travail mental initial. Étape 2 – Enseignement. Le formateur démontre comment la tâche doit être exécutée et, antérieurement, ultérieurement ou simultanément, expose des règles générales ou précises sur l’exécution de la tâche. Il présente des règles heuristiques sur les phases les plus progressives du travail, sur des trucs essentiels au travail, sur les problèmes ou les faits qui entravent le travail, et sur les facteurs influant sur la charge de travail et la sécurité. Le participant observe et analyse la façon dont la tâche est exécutée. Étape 3 – Répétition mentale par le participant. Cette étape de l’apprentissage d’une compétence est celle qui diffère le plus de la méthode classique d’apprentissage par l’exécution en milieu de travail. Dans cette étape, on demande d’abord au participant de répéter verbalement les – 375 –

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objectifs et les principales étapes de la tâche (apprentissage verbal). Le formateur suit de près et corrige, au besoin. Ensuite, le participant répète verbalement les règles exposées et, encore une fois, le formateur apporte les corrections nécessaires. Puis, le participant répète la tâche mentalement par un discours intérieur (formation cognitive). Le but de cette étape du processus d’apprentissage est de développer une plus grande régulation mentale. Ici, le niveau de compétence du participant est estimé avant même qu’il n’exécute réellement la tâche, en analysant le contenu de la tâche que le participant a décrit. Cet aspect est considéré comme particulièrement important dans des processus de travail impliquant des machines et des outils dangereux, précieux ou fragiles. Étape 4 – Essai de la tâche. Le participant exécute le travail et le formateur suit de près sa performance, en lui soulignant toute faiblesse dans l’exécution de la tâche, et donne un feedback positif dans les cas appropriés. La tâche réelle peut être remplacée par des simulations lorsqu’il y a des risques pour le travailleur ou pour le processus de production. On recommande une répétition en profondeur. Une tâche considérable peut être divisée en sous-tâches qui seront apprises en séquence. Ce n’est qu’à ce stade du processus d’apprentissage que le participant devient actif physiquement, même si la tâche est surtout physique. Étape 5 – Vérification de la performance. Le participant effectue son travail seul. Le formateur observe sa performance de temps en temps, offrant des conseils et un feedback positif. On suppose que le participant continuera a acquérir de la confiance en soi, de l’autonomie et de la responsabilité. Les étapes 3 à 5 sont répétées jusqu’à ce que le participant atteigne un niveau de compétence prédéterminé. Il existe cependant quelques problèmes dans l’application de cette méthode de formation. Si certaines étapes du processus de formation sont négligées, l’apprentissage est compromis. Particulièrement lorsqu’ils apprennent des tâches simples, les participants peuvent considérer la formation mentale comme inutile. On a également noté que des formateurs relativement inexpérimentés peuvent être gênés de demander aux participants d’analyser la tâche verbalement (Vartiainen et al., 1989). En ce qui concerne la santé du travailleur, les étapes 2 et 3 du processus de formation sont les plus importantes. Les formateurs devraient être en mesure de donner aux participants les règles heuristiques concernant la charge de travail, par exemple les mouvements et postures de travail optimaux. Pendant la formation mentale, les images

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de ces postures et de ces mouvements, ainsi que leurs règles, devraient être décrites verbalement. FIGURE 8.1 L’approche de formation en cinq étapes (adapté de Vartiainen, 1987)

ÉTAPE 4 ÉTAPE 3

ÉTAPE 1

Essai de la tâche

Répétition mentale par le participant

Enseignement

P A S

ÉTAPE 2

Vérification de la performance

E N C O R E

ÉTAPE 5

P R Ê T

PRÊT

Employé prêt à accomplir la tâche sous une supervision normale

Orientation du participant et précision de l’objectif

L’approche en cinq étapes insiste sur l’acquisition des compétences concernant une tâche à partir de la représentation mentale que le travailleur se fait de cette tâche. Le participant se donne des images des tâches, des activités, des postures et des mouvements avant d’exécuter réellement la tâche.

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8.4 CONCEPTION D’UN PROGRAMME DE FORMATION L’expérience antérieure dans les programmes de formation pour la sécurité (Hale, 1984) et dans les programmes de formation en ergonomie (Kroemer, 1992) démontre que la réussite de ces programmes dépend largement d’une approche systématique et rigoureuse dans leur élaboration et leur mise en œuvre. L’élaboration et la mise en œuvre de la formation constituent un processus complexe dont toutes les étapes sont essentielles. En ne prenant pas en considération de façon rigoureuse l’une ou l’autre des étapes, on peut compromettre les résultats et gaspiller des ressources. Dans la présente section, nous décrivons une approche systématique. Dans le modèle d’élaboration et de mise en œuvre de la formation, il y a quatre phases: l’évaluation des besoins, l’élaboration de la formation, la mise en œuvre de la formation, et l’évaluation et le suivi de la formation (Gagné et Briggs, 1978; Larouche, 1984; Goldstein, 1993). La figure 8.2 présente les quatre phases du modèle, qui comporte les éléments suivants (Goldstein, 1993): • l’évaluation des besoins de formation; • la détermination des objectifs éducationnels; • un programme de formation pour atteindre ces objectifs ; • l’élaboration de critères pour mesurer la performance (p. ex. l’atteinte des objectifs); • l’évaluation systématique; • un feedback pour permettre d’ajuster ou de modifier continuellement les programmes de formation ; • des interactions complexes des éléments de la formation (p. ex. un moyen en particulier peut être efficace pour atteindre un objectif, et une méthode précise peut être adaptée à un type de participants). La première étape essentielle de l’approche suppose l’identification des besoins de formation. On doit se poser les questions suivantes: Qui a besoin de formation ? Que doit-on enseigner? Pourquoi ces travailleurs ont-ils besoin de formation ? La formation est-elle l’intervention appropriée, ou un autre type d’intervention serait-il préférable? Quels sont les objectifs du programme de formation ? Il est nécessaire de répondre à ces questions pour concevoir et évaluer la formation de façon adéquate. Dans la deuxième étape, il faut porter une attention particulière à des aspects comme une définition détaillée du contenu, une programmation adéquate du calendrier, un choix judicieux des méthodes de formation et la sélection des ressources (p. ex. le matériel de formation, les personnes chargées de la formation). À la troisième étape, celle de la mise en œuvre, – 378 –

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surtout dans le cas d’un nouveau programme de formation, il est recommandé de procéder à un essai pilote et à un monitorage afin d’apporter les changements nécessaires. Enfin, l’évaluation et le suivi représentent deux éléments essentiels qui sont trop souvent négligés. Il existe de nombreuses façons d’évaluer un programme de formation. La bonne méthode devrait être choisie en fonction des objectifs initiaux de la formation. Le suivi consiste à prendre les mesures appropriées pour tenir compte des résultats de l’évaluation. FIGURE 8.2 Les quatre phases de l’élaboration d’un programme de formation (adapté de Goldstein, 1993) ÉLABORATION DE LA FORMATION

ÉVALUATION DES BESOINS

MISE EN ŒUVRE DE LA FORMATION

ÉVALUATION ET SUIVI

Détermination des besoins Identification des participants Essai pilote facultatif

Contenu de la formation

+

Objectifs éducationnels

Mise en œuvre de la formation

Contexte de la formation (méthodes et activités de formation)

Évaluation : – des réactions – des résultats – de l’effet

8.4.1 L’évaluation des besoins 8.4.1.1 Le ciblage des participants La première étape du modèle d’élaboration de la formation est la définition précise des besoins de formation. «Qui a besoin de formation? » La toute première étape de l’évaluation des besoins est la définition précise du public cible. Le contenu, les méthodes et le calendrier dépendront – 379 –

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de qui sont les participants potentiels. Le ciblage des participants est liée à l’objectif global de la formation. Par exemple, si la formation est nécessaire à cause d’un changement d’outils, alors le public cible serait constitué des travailleurs qui utilisent ces outils et des superviseurs qui s’assurent que les travailleurs les emploient de façon appropriée. Si le programme de formation est motivé par un manque de connaissance des problèmes de LATR dans une entreprise, alors le public cible pourrait comprendre non seulement les travailleurs et les superviseurs, mais aussi la direction et les spécialistes, comme les ingénieurs et les professionnels de la santé. Divers groupes d’une entreprise ont besoin de formation liée aux LATR : • les travailleurs, • les superviseurs, • les membres de la direction ou les employeurs, • le personnel ayant des fonctions précises, par exemple les responsables de l’approvisionnement, et • les spécialistes, comme les ingénieurs, les professionnels en santé et sécurité et le personnel médical. Les travailleurs sont un groupe cible important pour la formation. Les superviseurs devraient aussi en recevoir une pour renforcer celle qui est donnée aux travailleurs, pour reconnaître les signes précurseurs des LATR et pour aider les travailleurs à obtenir de l’aide médicale. Les membres de la direction ou les employeurs constituent également un groupe important pour la formation liée aux LATR parce que leur engagement est nécessaire à la réussite de toute intervention visant à réduire ou à prévenir les LATR. Les responsables de l’approvisionnement achètent l’équipement, les outils et les technologies utilisés par les travailleurs. Ils doivent être formés pour garantir que l’équipement qu’ils achètent est compatible avec les besoins des personnes qui exécutent le travail et peut être utilisé de façon sécuritaire. Les ingénieurs conçoivent les systèmes de production et devraient donc être formés pour que leurs conceptions soient conformes aux principes d’ergonomie et de santé et sécurité. Les professionnels de la santé et sécurité peuvent participer à la conception de programmes visant à réduire les LATR, ou on peut leur demander d’identifier les facteurs de risque de LATR et de concevoir des interventions. La formation les aidera dans ces tâches. Les professionnels de la santé et sécurité peuvent aussi participer à la formation des autres employés. Le personnel médical devrait être formé pour reconnaître les signes précurseurs de LATR. Il devrait aussi être informé sur la réadaptation et la reprise du travail des employés blessés. Au chapitre 9, qui porte sur la prise en charge et le suivi médical, on discute succinctement de la formation et de l’éducation du personnel médical.

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8.4.1.2 L’identification des besoins Lorsque le public cible a été identifié, nous devons mesurer la différence entre ce que les participants savent et/ou font et ce qu’ils devraient savoir et/ou faire, ou entre les compétences et comportements existants et ceux qui sont souhaités. La différence déterminera les besoins de formation. Premièrement, il faut évaluer ce que les participants devraient savoir et être en mesure de faire ou quelle attitude ils devraient adopter. La réponse à cette évaluation dépend de l’objectif global de la formation: un accroissement de la productivité, une diminution des LATR, des postes de travail plus confortables, une diminution des coûts d’indemnisation des travailleurs, une diminution du nombre d’accidents, une plus grande motivation, etc. Deuxièmement, il faut mesurer les niveaux actuels de connaissances et de compétences ainsi que les attitudes du participant. Dans la conception de la formation, une erreur fréquente consiste à supposer que les participants potentiels en savent plus qu’en réalité. Il s’ensuit des lacunes dans le contenu de la formation qui peuvent rendre la formation inutile ou qui, à tout le moins, entraveront grandement les résultats. Lorsqu’on évalue les niveaux actuels de connaissances ou de compétences, on peut recourir à diverses techniques. Dans certains cas, une analyse du travail est nécessaire pour en évaluer les différents aspects. Les résultats de l’analyse du travail peuvent ensuite être comparés à un travail « standard ». Les différences entre le travail analysé et le travail « standard » détermineront les besoins de formation. Dans d’autres cas, les résultats de l’analyse du travail sont comparés aux résultats de l’analyse faite par le travailleur. Ici encore, les différences entre les exigences du travail et les compétences et connaissances du travailleur détermineront les besoins de formation. Les résultats de l’analyse du travail peuvent aussi servir à identifier les facteurs de risque de LATR. Si une partie de l’analyse est effectuée par les travailleurs, on peut poursuivre deux objectifs : 1) identifier certains facteurs de risque de LATR devant être réduits ou éliminés grâce à diverses stratégies (p. ex. la reconception ergonomique ou la formation en ergonomie), et 2) former les travailleurs de façon qu’ils examinent leur propre travail et définissent leurs besoins de formation. Divers modèles d’évaluation du travail (p. ex. les grilles d’évaluation) sont très populaires pour recueillir rapidement des informations structurées sur les milieux de travail. Ce sujet a été abordé aux chapitres 4 et 5. Cependant, pour que ces outils atteignent leur efficacité maximum, les utilisateurs doivent recevoir une formation approfondie.

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Les modèles d’évaluation du travail sont également des outils importants de formation liée aux LATR. Ils comportent plusieurs avantages comparativement aux méthodes qualitatives: • La structure organisée des modèles d’évaluation du travail est utile pour un observateur non entraîné. Elle détaille la tâche en volets observables et fournit des lignes directrices en vue d’une analyse plus poussée. • La structure d’un modèle d’évaluation du travail peut aider à structurer le contenu de la formation. Ce modèle auquel on ajoute du matériel complémentaire, peut fournir le fondement de la formation. • La forme structurée des modèles les rend attrayants pour les ingénieurs ou les employés ayant une formation technique. La décomposition du travail ou du milieu de travail en éléments et la quantification des observations sont analogues à d’autres outils et méthodes utilisés par les ingénieurs industriels. Ces modèles sont plus facilement acceptés par les ingénieurs, qui peuvent les utiliser pour déterminer les besoins de formation liée aux LATR. Certains des modèles les plus récents d’évaluation du travail portent sur les changements du milieu de travail (Thurman et al. 1988). Plusieurs études ont démontré l’efficacité de cette approche (Kogi, 1985): avec une formation rudimentaire, les participants peuvent identifier les éléments du milieu de travail qui nécessitent des améliorations et proposer des solutions réalisables. D’autres méthodes d’évaluation des besoins comportent des entrevues et des réunions. Les entrevues ou les réunions avec les personnes visées par la formation peuvent constituer un moyen efficace de cerner les besoins de formation.

8.4.2 Élaboration de la formation De nombreux facteurs déterminent si la formation donnera lieu ou non aux résultats souhaités. Ces facteurs sont regroupés en deux catégories: les facteurs contextuels et les facteurs liés à la conception de la formation. 8.4.2.1 Les facteurs contextuels Les facteurs contextuels sont principalement les facteurs environnementaux et sociaux. Certains d’entre eux peuvent mener à la réussite de la formation, tandis que d’autres peuvent constituer des obstacles importants. Par exemple les besoins de formation et les méthodes de formation utilisées peuvent être très différents et même diverger considé– 382 –

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rablement suivant qu’ils s’adressent à des travailleurs récemment embauchés ou à des travailleurs expérimentés. Certaines études ont démontré que les habitudes de travail des travailleurs expérimentés sont difficiles à changer (Parenmark et al., 1988). Outre l’expérience de travail, d’autres caractéristiques individuelles doivent être prises en considération dans la conception d’un programme de formation. L’entreprise peut être vue comme un environnement social dans lequel se déroule la formation. Une analyse préliminaire du système de valeurs de tous les individus en formation peut donner une idée de l’échec (ou de la réussite) potentiel du programme. On devrait répondre aux questions suivantes: L’entreprise accorde-t-elle de l’importance à la formation? La formation est-elle perçue comme gratifiante? Des réponses négatives à ces questions peuvent signifier qu’il faut procéder à une éducation sur la valeur de la formation avant de mettre en œuvre un programme de cet ordre. 8.4.2.2 Facteurs liés à la conception de la formation Bon nombre de facteurs liés à la conception de la formation doivent être pris en considération pour que la formation donne les résultats prévus. Le premier et le plus évident est l’identification et l’élaboration du contenu de la formation, mais il faut aussi savoir choisir les méthodes et les activités de formation les plus appropriées. Lorsque les grandes lignes de la formation ont été planifiées et qu’on s’apprête à procéder à la conception, on doit tenir compte des facteurs suivants: les ressources humaines et matérielles, le lieu où la formation sera donnée, les personnes qui en seront chargées, la planification et le calendrier de la formation. Le programme de formation devrait être conçu de façon à faciliter et à favoriser l’apprentissage. Dans sa conception, on devrait tenir compte des principes d’apprentissage présentés dans l’encadré 8.1 (Goldstein, 1975). L’importance de la formation dans le contexte d’une stratégie globale de réduction ou de prévention des LATR

Il est important de se rendre compte que la formation n’est pas donnée « dans le vide » et de garder cette notion en tête durant qu’on élabore le programme de formation. La formation fait partie d’une stratégie plus globale de réduction ou de prévention des LATR. On devrait s’efforcer de s’assurer que la formation élaborée est compatible avec les autres composantes de la stratégie globale. Il est également possible que la formation liée aux LATR doive être intégrée à d’autres genres de formation, comme la formation en santé et sécurité au travail ou l’apprentissage du travail.

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L’engagement de toute l’entreprise (la direction, les superviseurs, les travailleurs, les représentants des travailleurs et les spécialistes) au sujet de la formation est important. ENCADRÉ 8.1 Principes d’apprentissage devant être pris en considération au moment de la conception d’un programme de formation (Goldstein, 1975) • Le transfert et la similitude. Pour faciliter un transfert positif maximum, l’environnement de formation devrait être conçu de façon à apporter des conditions similaires à l’exécution de la tâche et à obtenir les réponses appropriées nécessaires au rendement en milieu de travail. • Le transfert et la compréhension. Les programmes de formation devraient être conçus de façon à accroître le transfert positif en présentant les principes nécessaires à la résolution des problèmes. • Le transfert et l’exercice de la tâche. Pour qu’un transfert positif se produise, le travailleur doit pouvoir exercer la tâche plus d’une fois. Si on ne permet pas au travailleur de s’exercer suffisamment, il est possible qu’un transfert négatif se produise. Ce principe s’applique particulièrement aux procédés complexes, pour lesquels il semble nécessaire de prévoir que le travailleur puisse s’exercer de façon intensive dans la première partie d’une série de tâches. • La motivation. La motivation des participants à exécuter leur tâche de façon sécuritaire peut être accrue grâce à des récompenses explicites au moment d’une performance acceptable. • Le feedback. Le fait de connaître ses propres résultats fournit une motivation et des points de repère. Règle générale, la formation, les techniques et les outils utilisés, etc. devraient être conçus pour offrir un feedback maximum et immédiate aux participants au sujet de leur performance. Il est aussi important de s’assurer que les éléments apportés par le feedback soient intégrés par les participants. • Les conseils en vue d’une exécution correcte. Dans le cadre du processus d’apprentissage, il faudrait guider les participants à l’aide d’indices physiques, verbaux ou visuels qui sont le plus semblables possible aux indices opérationnels. Cela est particulièrement utile dans les premiers stades du processus d’apprentissage, lorsqu’il serait peutêtre nécessaire d’amplifier les indices cruciaux que les participants ne distingueraient pas facilement. • L’occasion d’exécuter la tâche correctement. Pour profiter au maximum de la période de formation, il faut permettre l’exercice correct de la tâche avec du feedback afin d’informer les participants sur leur performance.

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• La répétition mentale. La répétition mentale, pendant laquelle les employés se répètent intérieurement les modes de fonctionnement, peut s’ajouter au processus de formation. • Apprendre à apprendre. Le fait de s’exercer dans une série de tâches variées peut amener à une plus grande facilité à résoudre des problèmes similaires. • Exercices rapprochés dans le temps, par rapport à espacés. En général, il est préférable d’espacer les exercices plutôt que de les rapprocher. • Exercices d’une partie de la tâche, par rapport à toute la tâche. Les lignes directrices qui suivent permettent de choisir entre l’exercice partiel ou l’exercice complet : a) si la taille ou la complexité de la tâche est grande, la méthode partielle est privilégiée ; b) si la tâche peut être facilement divisée en étapes distinctes, la méthode partielle est privilégiée ; c) si des parties de la tâche sont très interdépendantes, la méthode globale est privilégiée; et d) les tâches partielles doivent en bout de ligne être combinées globalement. • Les étapes de la formation. À chaque étape de la formation, les participants ne devraient pas avoir à exécuter des tâches dépassant leurs capacités. Il faudrait leur demander d’exécuter des tâches de difficulté croissante seulement après qu’ils ont maîtrisé des tâches plus simples nécessaires. L’incitation et le feedback devraient être apportés à chaque étape de la formation. • La formation terminologique. Au début du processus d’apprentissage, les participants qui se voient présenter des environnements non familiers devraient recevoir une formation terminologique préliminaire pour apprendre le nom des objets, se familiariser avec des pratiques et des modes de fonctionnement. • L’utilisation du temps de formation. La majeure partie du temps de formation devrait être consacrée aux tâches difficiles à apprendre. • Le surapprentissage. Les employés devraient s’exercer à exécuter les tâches ou à suivre la procédure liées à des situations d’urgence ou de stress jusqu’à ce qu’elles soient surapprises. Ce surapprentissage permet de préserver l’exécution de la tâche mêmes, s’il y a des perturbations ou des interférences causées par le stress. • L’apprentissage et les différences entre les individus. Les programmes de formation devraient être conçus de façon à tenir compte des différences entre les individus, comme les niveaux de rendement initiaux, l’âge, le sexe et les capacités.

Le contenu de la formation

L’une des étapes importantes dans la conception d’un programme de formation consiste à déterminer le contenu exact du programme dans son ensemble et/ou des diverses séances de formation. Premièrement, le – 385 –

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contenu doit être élaboré et validé. La validation comporte deux aspects: le contenu est vérifié en fonction des objectifs de la formation, et les personnes visées sont consultées pour s’assurer que tous les éléments essentiels sont inclus. Le contenu de la formation destiné à divers groupes de l’entreprise est résumé plus loin. Les travailleurs peuvent recevoir une formation dans divers champs, allant de la formation (ou de l’éducation) générale sur l’importance des problèmes de LATR à des problèmes plus précis comme la conception des postes de travail. Les travailleurs (exemple de contenu de la formation): • les informations de base sur la structure et les fonctions du corps pendant le travail; • les connaissances de biomécanique et de physiologie pertinentes au milieu de travail et l’identification des facteurs de risque; • les méthodes de travail pour le contrôle et la prévention des LATR en milieu de travail; • l’identification précoce des LATR ; • les informations en vue de savoir comment obtenir des soins médicaux et signaler une LATR aux superviseurs ou à la direction ; • les rôles et les responsabilités de collaboration dans le cadre d’un programme de traitement médical recommandé et de reprise du travail ; • la compréhension du processus de changement et les connaissances permettant de manœuvrer à l’intérieur de ce dernier, y compris le rôle des travailleurs dans ce processus. Les aspects recommandés pour la formation du personnel cadre et des superviseurs comprennent bon nombre des aspects concernant les travailleurs. À cela s’ajoute la question des répercussions des LATR sur l’entreprise et des façons d’introduire les changements ergonomiques. Les superviseurs (exemple de contenu de la formation) : • la formation en ergonomie ; • l’information de base sur la structure et les fonctions du corps humain au travail; • les connaissances de la biomécanique et de la physiologie pertinentes au milieu de travail, et l’identification des facteurs de risque en milieu de travail; • les méthodes de travail pour le contrôle et la prévention des LATR en milieu de travail; • l’identification précoce des LATR ;

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• l’information sur la prise en charge médicale et la façon d’obtenir une analyse du milieu de travail; • les rôles et les responsabilités dans les processus de reprise du travail, en ce qui concerne le travail limité et l’accommodement des travailleurs blessés; • la compréhension du processus de changement et les connaissances permettant de manœuvrer à l’intérieur de ce dernier, y compris le rôle des superviseurs dans ce processus. Le personnel cadre (exemple de contenu de la formation) : • la nécessité d’un engagement de la part de la direction – engagement à réduire ou à prévenir les LATR et à apporter du soutien aux travailleurs blessés (p. ex. le soutien à la formation des superviseurs et des travailleurs, la mise sur pied d’un programme de prévention des LATR; la reconnaissance du lien entre le travail et les LATR ; le renforcement des règles et principes de santé et sécurité) ; • une vue d’ensemble de l’ergonomie et des LATR appliquée au contexte des politiques en matière de santé et de sécurité au travail (SST) dans l’entreprise, de l’expérience et des coûts d’indemnisation des lésions liées au travail dans l’entreprise, et des normes, lignes directrices et réglementations reconnues ; • les sujets pertinents à la macroergonomie et aux systèmes organisationnels ; • la gestion du changement. Les responsables de l’approvisionnement (exemple de contenu de la formation) : • les principes ergonomiques dans la conception des outils et des technologies. Les ingénieurs (exemple de contenu de la formation): • les principes ergonomiques appliqués à la conception du système de production; • les techniques utilisées pour identifier les facteurs de risque des LATR et les tâches à risque élevé; • les méthodes de reconception du travail; • un processus facilitant la participation des travailleurs à une conception et à une révision fait par les ingénieurs. Les professionnels médicaux en santé et sécurité (exemple de contenu de la formation): • les méthodes de travail qui contribuent à l’apparition des LATR ; • la détection précoce des LATR ;

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• le suivi des patients; • la reprise du travail des travailleurs blessés (techniques de placement) ; • la formation des ingénieurs, des superviseurs et du personnel cadre. Le chapitre 9, qui porte sur la prise en charge et le suivi médical, fournit plus d’informations sur le contenu éducationnel et de formation destiné aux professionnels du domaine médical. La formation est également nécessaire pour les employés chargés d’appliquer un système de surveillance. Cette formation devrait comprendre une revue des critères nécessaires à l’interprétation des résultats de la surveillance, comme: • savoir interpréter l’ampleur des différences obtenues dans les résultats, par exemple entre les différents services d’une entreprise ; • pouvoir vérifier les estimations calculées (vérification statistique); • savoir interpréter la plausibilité des conclusions ou la mesure dans laquelle elles sont raisonnables; • savoir prendre en considération d’autres facteurs pouvant expliquer les résultats; • comprendre l’utilité de faire revoir les analyses et leur interprétation par un analyste d’expérience. Méthodes et techniques de formation

Diverses méthodes de formation peuvent être utilisées, comme : • la simulation, • le jeu de rôles (role playing), • les discussions en groupe, • la formation en milieu de travail par rapport à la formation en classe, • la formation par l’exécution en milieu de travail par rapport à la formation cognitive, • la formation d’introduction à l’organisation et au milieu de travail par rapport à l’acquisition des nouvelles compétences, • la formation pratique par rapport à la formation théorique. Goldstein (1993) décrit les forces et les faiblesses de ces diverses méthodes de formation. Le choix de la méthode dépendra: • du temps alloué à la formation, • du nombre de participants, • des objectifs de la formation, – 388 –

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• de l’efficacité de la méthode, • du budget. Planification – calendrier de la formation

La formation peut être dispensée et organisée dans le temps de diverses façons : • une formation donnée de façon rapprochée ou espacée dans le temps, • une formation avant l’affectation à un poste; on enseigne aux nouveaux employés les méthodes et habitudes de travail appropriées, plutôt que de les laisser acquérir des méthodes incorrectes en travaillant. Personnes chargées de la formation

Plusieurs types de personnes peuvent se charger de la formation : • des travailleurs spécialement sélectionnés (Smith et al., 1978 ; Spokes, 1986), • formateurs dans l’entreprise ou employés-formateurs (Silverstein, 1991). Ressources matérielles

Le matériel de formation donné aux participants devrait comprendre : • les sujets devant être traités, des résumés, • une description des méthodes, • un calendrier détaillé et le nom des participants, • les aides visuelles et audiovisuelles devant être utilisées, • l’explication des techniques d’évaluation, • la description du suivi.

8.4.3 Mise en œuvre de la formation La mise en œuvre de la formation nécessite normalement une application simple de ce qui a été préparé à l’étape de la conception. Mais deux considérations particulières méritent qu’on leur accorde de l’attention ici. La première concerne les essais pilotes. Même en apportant un soin extrême au cours de la phase de conception, rien ne garantit de façon absolue qu’une séance de formation sera appropriée dès le début. Par conséquent, il est recommandé d’amorcer la formation sur une petite échelle et de la monitorer soigneusement. Cela peut permettre d’apporter tout ajustement nécessaire avant de lancer le programme de formation – 389 –

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sur une plus grande échelle. Les essais pilotes sont particulièrement importants lorsqu’un programme de formation nouveau ou révisé est mis en œuvre. Deuxièmement, la formation doit être active, interactive. Une façon de rendre la formation active consiste à amener les participants à discuter de la situation du moment dans leur entreprise. Une séance de formation peut représenter l’occasion idéale pour la direction, les superviseurs et les travailleurs de discuter ensemble de certains problèmes. La personne chargée de la formation devra diriger la discussion. Étant donné les avantages potentiels de ces discussions, on recommande des séances de formation composées de publics diversifiés comptant des représentants des différents niveaux hiérarchiques. Par exemple, les superviseurs et les travailleurs peuvent être formés ensemble, de façon qu’ils sachent ce que les uns et les autres apprennent. On peut ainsi diminuer la méfiance et favoriser un climat de discussion ouverte. Le fait d’amener les travailleurs à participer au processus de formation est une autre façon de rendre cette dernière active. Les travailleurs peuvent collaborer à l’identification des besoins de formation. Ils peuvent déterminer leurs propres besoins de formation, par exemple en examinant leur tâche à l’aide de modèles d’analyse du milieu de travail (voir la section 8.4.1.2). De plus, les travailleurs peuvent contribuer davantage à la formation. L’approche consistant à recourir aux employés-formateurs (train-the-trainer), décrite précédemment, en est un exemple. La participation des travailleurs peut prendre diverses formes et être très efficace pour les raisons suivantes: • une plus grande motivation à apprendre et à appliquer les concepts enseignés; • une meilleure détermination des besoins de formation et du contenu de la formation, puisque le travailleur possède de l’expérience concrète ainsi que la connaissance réelle du travail et du contexte de travail (Kilbom, 1988); • une plus grande satisfaction et une meilleure estime de soi, ainsi qu’une réduction du stress.

8.4.4 Évaluation et suivi L’évaluation de la formation est la collecte systématique d’informations sur la réussite des programmes de formation (Goldstein, 1993). Il existe trois types d’évaluation. • L’évaluation des réactions consiste à évaluer les attitudes des participants face à la formation qu’ils ont reçue. Généralement, elle vise à obtenir des réponses à des questions comme: Les participants ont-ils aimé la formation ? La recommanderaient-ils à leurs – 390 –

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collègues ? Croient-ils que la formation leur sera utile dans leur travail ? • L’évaluation des résultats vise à découvrir si la formation a dans les faits changé quelque chose chez les participants: A-t-elle augmenté les connaissances des participants? A-t-elle modifié leurs attitudes envers l’objet de la formation? A-t-elle contribué à développer leurs compétences, amélioré leurs capacités et changé la façon dont ils exécutent leur travail? • L’évaluation de l’effet concerne les résultats plus globaux. Les questions à se poser sont: La formation a-t-elle changé quelque chose dans le milieu de travail? Peut-on en observer les résultats dans l’entreprise? La formation a-t-elle apporté des améliorations dans l’entreprise ? Y a-t-il moins de problèmes de LATR ? La mesure des réactions est le type d’évaluation pouvant être effectué le plus rapidement après la formation. Certains résultats (p. ex. les connaissances acquises) peuvent aussi être mesurés peu après la fin de la formation. D’autres peuvent ne pas être observables immédiatement. Il faudra un certain temps avant qu’on puisse remarquer les effets sur l’entreprise. La mesure des effets doit être effectuée en dernier, et seulement après qu’un laps de temps suffisant s’est écoulé pour leur permettre de s’implanter. L’évaluation des effets peut être liée au système de surveillance (voir le chapitre 5). Comme la formation peut n’être qu’un élément d’une stratégie globale, l’évaluation des effets précis de la formation (distincts de ceux qui sont dus à d’autres interventions) peut être impossible. Par exemple, si une formation est offerte aux professionnels de la SST pour leur montrer comment mettre sur pied un système de surveillance, on ne peut s’attendre à ce que la formation ait quelque effet direct sur le taux de LATR. Celle-ci peut avoir des effets indirects sur l’entreprise. Il est néanmoins important de les mesurer. On doit effectuer un suivi de la formation, et cette dernière peut nécessiter des modifications ou des ajustements selon les résultats de l’évaluation. Les programmes de formation actuels doivent être réévalués lorsque surviennent des modifications, comme des changements d’outils ou de technologies ou, encore, dans le profil démographique des nouveaux employés. La formation de rappel (refresher training) peut s’avérer nécessaire pour garantir la réussite à long terme de la formation. Les évaluations devraient être répétées de temps en temps pour examiner les effets à long terme de la formation. Si les effets disparaissent avec le temps, alors une formation de rappel sera nécessaire. Une présentation détaillée de l’évaluation de la formation ne fait pas l’objet du présent ouvrage. On invite les lecteurs à consulter diverses publications sur ce sujet (p. ex. House, 1980).

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8.5 RÉSUMÉ La formation peut être perçue comme une partie d’une stratégie plus vaste en vue de réduire ou de prévenir les LATR. Ce chapitre portait sur les programmes de formation liée aux LATR. Il existe peu de documentation sur les programmes de formation liée aux LATR en tant que tels, et celle dont on dispose actuellement porte généralement sur la formation en tant que mode d’intervention parmi d’autres. Il y a donc peu d’observations permettant d’évaluer les effets précis de la formation liée aux LATR. Cependant, des informations, des données et des leçons peuvent être tirées d’autres sphères connexes : la formation en manutention de matériaux et la formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau. Les publications sur deux méthodes de formation liée aux LATR ont également été abordées : l’approche « employés-formateurs » (train-the-trainer) et l’approche en cinq étapes (five-step approach). Les avantages et les inconvénients de ces deux méthodes ont également été étudiés. Dans l’ensemble, la formation devrait comporter plusieurs volets: besoins et objectifs multiples, publics diversifiés, variété des méthodes, diversité des sujets à enseigner, etc. Pour qu’un programme de formation soit efficace, il doit être conçu de façon systématique et holistique. Les quatre étapes nécessaires à l’élaboration d’un programme de formation, brièvement décrites ici, devraient être utilisées. L’entreprise tout entière devrait participer à la formation en vue d’en garantir la cohérence et la constance. Par exemple, les tâches devraient être conçues de façon à permettre aux travailleurs d’appliquer et d’utiliser les principes et les concepts enseignés pendant la formation. La formation n’est pas un remède universel pour les problèmes de LATR. Il faudrait la considérer comme un complément aux autres stratégies visant à s’attaquer directement aux facteurs de risque.

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9 Prise en charge et suivi médical : vue d’ensemble

9.1 INTRODUCTION La prise en charge et le suivi médical des LATR comprennent de nombreux éléments, certains relevant davantage de la médecine que d’autres (p. ex. les diagnostics, le traitement, la réadaptation). Dans le présent chapitre, nous n’analyserons toutefois pas tous ces éléments en détail. L’expression « prise en charge et suivi médical» peut prendre différentes significations selon qu’elle est utilisée par différents professionnels de différents pays. Cependant, tous les intervenants conviennent que pour identifier et contrôler les problèmes de LATR, il faut absolument disposer d’expertises liées: • au diagnostic et au traitement des LATR, ainsi qu’à la réadaptation et à la reprise du travail ; • à la surveillance des LATR ; • à la surveillance et au contrôle des facteurs de risque (tant sur le plan microergonomique que macroergonomique) ; • à la formation et à l’éducation; • à la gestion et au leadership en ce qui concerne les aspects ayant trait aux LATR. Ce sont les ressources de l’entreprise, la formation du personnel et l’opinion des divers professionnels visés qui détermineront si tous ces types d’expertise relèveront de la prise en charge et du suivi médical ou de d’autres dans l’entreprise. Bien qu’il soit évident qu’une part de cette expertise sera offerte par des médecins, une autre partie pourra très bien être assurée par des infirmières, des hygiénistes industriels, des ingénieurs ou du personnel de gestion ayant reçu une formation spéciale, ou encore par des ergonomes, des physiothérapeutes, des agents de formation, etc. Étant donné que divers professionnels seront probablement appelés à détecter et à régler des problèmes de LATR, des connaissances en gestion – 393 –

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et en leadership s’avéreront également nécessaires ; il se peut qu’une seule personne soit chargée de s’assurer que tous ces professionnels travaillent de concert. Chaque entreprise voudra organiser les expertises nécessaires en fonction de la disponibilité de son personnel et d’autres ressources. Ainsi, dans certaines entreprises, le personnel responsable de la prise en charge et du suivi médical peut prendre la plus grande part de la responsabilité, tant par rapport aux aspects médicaux qu’en ce qui a trait à la surveillance des LATR et des facteurs de risque, et laisser la responsabilité du contrôle des facteurs de risque aux ergonomes, par exemple. Dans une autre entreprise, l’équipe responsable de la prise en charge et du suivi médical peut limiter ses activités aux aspects plus médicaux et à la surveillance des LATR; les ingénieurs et le personnel de gestion, ayant reçu une formation spéciale, auraient alors le soin de s’occuper de la surveillance et du contrôle des facteurs de risque (les premiers pourraient s’occuper des facteurs microergonomiques s et les seconds, des facteurs macroergonomiques). Encore une fois, indépendamment de la responsabilité de chacun, tous les membres du groupe doivent travailler de concert s’ils veulent atteindre leurs objectifs; ils peuvent même avoir recours à un groupe de travail en ergonomie (voir la sous-section 9.3.5). Il se peut que la majeure partie de l’expertise ne soit pas accessible à l’intérieur même de l’entreprise. L’employeur peut alors décider de former son personnel afin d’avoir accès à l’expertise nécessaire dans certains domaines, et de faire appel aux services de professionnels qualifiés pour obtenir les éléments qui lui manquent. Encore une fois, l’employeur doit s’assurer qu’il dispose d’une forme quelconque d’équipe ou de groupe de travail en ergonomie qui lui permettra de réunir tous ces experts pour qu’ils travaillent de concert. Par conséquent, d’une entreprise à l’autre, l’équipe formée pour la prise en charge et le suivi médical variera énormément en fonction du rôle qui lui sera attribué, du type de professionnels qui en feront partie et de la formation qu’ils devront recevoir. Nous présentons dans le présent chapitre une approche qui peut être adaptée en fonction des ressources et des besoins de chaque entreprise. Il existe toutefois de nombreuses approches de prise en charge et de suivi médical autres que celle qui est décrite ici.

9.2 OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE ET DU SUIVI MÉDICAL L’objectif premier de la prise en charge et du suivi médical des programmes de santé et sécurité au travail consiste à prévenir les maladies et les accidents liés au travail. L’American Medical Association a publié – 394 –

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les objectifs, la portée et les rôles des programmes de santé au travail. Selon cet organisme, les mesures qui suivent représentent des éléments importants pour la prévention des LATR (American Medical Association, 1972) : 1. Protéger les travailleurs contre les risques liés à la santé et à la sécurité dans leur milieu de travail; 2. Évaluer l’état physique, mental et émotionnel des travailleurs avant leur entrée en fonction. S’assurer que les travailleurs peuvent s’acquitter de leurs tâches de façon suffisamment efficace, sans mettre en danger leur propre santé et sécurité ou celles de leur entourage; 3. Fournir aux personnes atteintes de maladies ou victimes d’accidents liés au travail des soins médicaux et des services de réadaptation adéquats; 4. Offrir un encouragement et un soutien aux travailleurs pour le maintien de leur santé, y compris les services d’un médecin lorsque c’est possible.

9.3 APERÇU DES COMPOSANTES DE BASE DE LA PRISE EN CHARGE ET DU SUIVI MÉDICAL Il existe de nombreuses activités, outre le diagnostic, le traitement, la réadaptation et la reprise du travail, qui peuvent faire partie de la prise en charge et du suivi médical. Par exemple, la surveillance ainsi que d’autres activités ergonomiques sont indispensables au dépistage et au contrôle des LATR. Dans une grande entreprise, ces activités peuvent être menées par l’équipe de prise en charge et de suivi médical, seule ou conjointement avec d’autres intervenants ; dans des entreprises de plus petite taille, elles peuvent être confiées à des services externes, médicaux ou autres. Dans l’approche présentée ici (qui n’est qu’une approche parmi d’autres), on suppose que l’équipe de prise en charge et de suivi médical est responsable de la surveillance et des activités liées à l’ergonomie.

9.3.1 La surveillance passive de la santé L’équipe de prise en charge et de suivi médical doit sans cesse effectuer une surveillance médicale des LATR (le terme « surveillance» est défini au chapitre 5 et dans l’annexe II). La surveillance peut prendre plusieurs formes (selon les catégories passive ou active) et varier en précision (niveau 1 ou 2). Dans le milieu de travail, la collecte de données sur les LATR doit se faire en même temps que l’évaluation de l’information sur l’exposition. Pour de plus amples renseignements sur la surveillance de

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la santé et la façon dont elle est liée à la surveillance des facteurs de risque, consultez le chapitre 5. De plus, les responsables de la prise en charge et du suivi médical doivent élaborer des stratégies permettant un dépistage précoce des LATR ; ces stratégies sont analysées dans le chapitre 5. L’utilisation de rapports de lésion dans le cadre de la surveillance de la santé est considérée comme une forme de surveillance passive de la santé (décrite au chapitre 5), car elle repose sur des dossiers déjà existants. Les rapports de lésion désignent, dans ce contexte, toute déclaration consignée d’accident ou de maladie dans le milieu de travail, y compris des déclarations de LATR. Pour effectuer une surveillance passive de la santé (LATR) qui soit efficace, l’équipe de prise en charge et de suivi médical a besoin de sources de données très précises sur les LATR. Outre les réclamations d’indemnisation des travailleurs, tout recours à des soins de santé du travail de la part d’un patient doit être considéré comme un rapport de lésion possible. Les rapports de lésion (les LATR en ce qui nous concerne) doivent s’accompagner d’un suivi consistant en des visites du milieu de travail et en une évaluation (il existe des grilles d’évaluation conçues à cette fin). Dans une étude menée par Fontus et al. (1989), on a remarqué que les patients ainsi que les médecins hésitent à exiger des évaluations du milieu de travail, même si les antécédents du travail et le diagnostic semblent indiquer la présence d’une maladie liée au travail. Il y a deux avantages à l’évaluation du milieu de travail à la suite d’un rapport de lésion. Elle permet en effet de procéder à une reconception du travail en fonction des facteurs de risque à l’origine du problème (afin d’éviter que le problème ne se produise de nouveau) et d’amorcer une analyse de l’ensemble du processus de travail portant sur un vaste éventail de facteurs de risque liés au travail. Un programme de suivi des rapports de lésion (LATR) entraîne généralement des changements ergonomiques. Ces changements nécessitent une expertise ergonomique qui peut être obtenue auprès de l’équipe de prise en charge et de suivi médical. Par conséquent, un programme de suivi des rapports de lésion contribuera à consolider et à développer les compétences ergonomiques de l’équipe de prise en charge et de suivi médical.

9.3.2 La surveillance médicale périodique (ou surveillance active de la santé) Comme nous l’avons déjà mentionné, la surveillance peut prendre différentes formes : elle peut être active ou passive et peut varier en précision (niveau 1 ou 2) (voir le chapitre 5). L’équipe de prise en charge et de

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suivi médical doit savoir quand et comment elle doit effectuer une surveillance médicale périodique (synonyme de l’expression «surveillance active de la santé (LATR) » utilisée au chapitre 5). II peut être indiqué d’effectuer une évaluation médicale périodique au sein d’une population de travailleurs (ou d’une catégorie précise de postes où l’on trouve un risque élevé de LATR) afin de découvrir les personnes qui en sont aux premiers stades d’une maladie progressive. Ces travailleurs peuvent donc bénéficier plus vite d’un traitement (c’està-dire d’une prévention secondaire précoce). On trouve un exemple de surveillance médicale dans les recommandations concernant la surveillance médicale périodique des travailleurs exposés à des vibrations; ces recommandations, formulées par le NIOSH, visent à identifier les travailleurs souffrant du syndrome des vibrations (NIOSH, 1989). Pour ce qui est des LATR et des facteurs de risque qui y sont associés, on propose dans le chapitre 5 une approche de surveillance qui comprend une surveillance périodique de la santé pour les LATR.

9.3.3 Les inspections du milieu de travail et la surveillance des facteurs de risque Le travail de prévention des LATR exige que l’équipe de prise en charge et de suivi médical soit au courant des différentes exigences du travail ainsi que de la capacité des travailleurs. Il ne faut pas perdre de vue que le secret d’une ergonomie réussie consiste à adapter le travail à l’individu, et non l’inverse. L’équipe de prise en charge et de suivi médical doit effectuer régulièrement des inspections de l’entreprise. Il existe des modes de fonctionnement de base et des grilles d’évaluation pour ce genre d’inspection (Keyserling et al., 1992; Kornberg, 1992). Ce type de surveillance est analysée en détail au chapitre 5 sous le titre « la surveillance active des facteurs de risque – niveau 1», c’est-à-dire une évaluation rapide des facteurs de risque dans le milieu de travail. L’équipe de prise en charge et de suivi médical peut également se livrer à une analyse plus approfondie du milieu de travail («la surveillance active des facteurs de risque – niveau 2», au chapitre 5). L’enregistrement sur bande vidéo est une méthode simple qui permet d’effectuer ce type de surveillance. La direction devrait effectuer un enregistrement vidéo de postes potentiellement dangereux afin d’offrir de l’information et de la documentation qui pourraient servir de base à du placement sélectif, à des analyses de poste et à de la reconception du travail.

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9.3.4 Les programmes de formation en entreprise L’équipe de prise en charge et de suivi médical doit prendre part à la formation donnée en entreprise et doit s’assurer que les concepts ergonomiques sont compris et utilisés. Les ingénieurs de production désirent généralement collaborer avec l’équipe de prise en charge et de suivi médical lorsqu’il s’agit de concevoir la formation en entreprise, de la mettre en œuvre, de l’évaluer et d’en faire le suivi. De plus, cette collaboration leur permet d’acquérir des connaissances, au cours du processus, au sujet de la biomécanique et de l’ergonomie. De son côté, l’équipe de prise en charge et de suivi médical a également beaucoup à apprendre des ingénieurs de production. Il se peut qu’on doive aller chercher de l’expertise à l’extérieur de l’entreprise (par exemple des connaissances plus approfondies en ergonomie, une expertise précise pour concevoir, donner et évaluer des cours de formation, etc.). L’information obtenue grâce aux analyses du travail, à l’évaluation de la capacité des travailleurs et à l’optimisation des modes de travail est indispensable à l’élaboration de programmes adéquats de formation en entreprise. Parenmark et al. (1987) ont analysé un programme de formation en entreprise utilisé dans une usine d’assemblage. Dans ce programme, qui avait été élaboré par les ingénieurs de production et l’équipe de prise en charge et de suivi médical, on se servait de la rétroaction biologique (biofeedback). L’analyse a démontré qu’au sein de l’usine d’assemblage, la rétroaction biologique réduisait à la fois l’absentéisme en général et celui causé par les LATR (Parenmark et al., 1987).

9.3.5 Le groupe de travail en ergonomie (ergogroupe) L’équipe de prise en charge et de suivi médical peut prendre l’initiative de former un groupe de travail en ergonomie qui serait multidisciplinaire et dont le principal objectif consisterait à faire la promotion d’un environnement de travail sain et sécuritaire et de la productivité efficace. Le groupe de travail en ergonomie ne peut négliger l’importance de la productivité adéquate, car l’augmentation des profits est à la base de la reconception du travail et de la structure organisationnelle. La productivité et un environnement de travail sécuritaire ne doivent pas nécessairement constituer des objectifs contradictoires. Pour que le groupe de travail en ergonomie puisse accomplir son travail interdisciplinaire, il doit idéalement être formé de représentants issus des services médicaux, des services de santé et de sécurité, d’ingénierie et de gestion ainsi que de représentants des travailleurs. Lutz et Hansford (1987) présentent un programme ergonomique dans une entreprise, offrant un exemple de groupe de travail en ergonomie, de sa composition possible et du rôle qu’il pourrait jouer. – 398 –

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9.3.6 La gestion de projets ergonomiques L’équipe de prise en charge et de suivi médical devrait jouer un rôle de premier plan lorsqu’il s’agit d’entreprendre et de promouvoir des projets ergonomiques. (Elle doit évidemment s’acquitter de ces tâches en respectant le mandat qui lui a été confié et en travaillant de concert avec le groupe de travail en ergonomie, si un tel groupe existe.) De même, si la situation l’exige, l’équipe de prise en charge et de suivi médical devrait être en mesure de gérer ces projets. Il est extrêmement important pour l’équipe de prise en charge et de suivi médical de participer activement à la mise sur pied de projets ergonomiques et de fournir des conseils en cette matière ; ce rôle exige d’ailleurs que les membres de l’équipe aient une formation en gestion et en leadership. La réussite de la prise en charge et du suivi médical au sein d’une entreprise repose en fin de compte sur la créativité, la compétence et l’initiative dont l’équipe fait preuve pour améliorer l’environnement de travail.

9.4 QUELQUES PRINCIPES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT DES LATR Le diagnostic et le traitement des LATR font partie de la prise en charge et du suivi médical, qu’ils soient effectués à l’intérieur d’une grande entreprise qui dispose de sa propre équipe de prise en charge et de suivi médical, ou par des services externes, dans le cas d’une petite entreprise. Nous donnons dans la présente section un aperçu du diagnostic et du traitement des LATR, y compris certains aspects parfois négligés ou méritant davantage d’attention. L’Institut de recherche en santé et en sécurité du travail (IRSST, Canada) prépare actuellement un autre rapport qui consistera en un guide pratique destiné au médecin pour le diagnostic des LATR des membres supérieurs. Les auteurs de ce document passeront en revue les aspects cliniques et professionnels des diagnostics et analyseront les diagnostics différentiels parallèlement au rôle que jouent les facteurs de risque liés au travail. Certaines des idées émises dans la présente section seront traitées plus en détail dans ce guide.

9.4.1 Les aspects du diagnostic La terminologie relative au diagnostic aurait grand besoin d’être uniformisée, tant à l’échelle locale qu’à l’échelle nationale et internationale. Les définitions de cas utilisées pour les examens cliniques et paracliniques (c.-à-d. à des fins cliniques) ne sont pas nécessairement les mêmes que celles qui sont employées dans les questionnaires et les examens – 399 –

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paramédicaux (c.-à-d. dans les études, la recherche). Même sur le plan clinique, il peut y avoir des divergences entre les praticiens quant à la définition exacte de certains diagnostics (p. ex. pour la tendinite de l’épaule). Il existe également des différences dans les études quant aux définitions de cas utilisées. L’uniformisation des diagnostics est nécessaire sur plusieurs plans. On trouve dans la documentation des exemples de diverses classifications de problèmes de santé ; ces classifications pourraient contribuer à dégager des normes pour le diagnostic des LATR. Le Groupe de travail québécois sur les aspects cliniques des affections vertébrales chez les travailleurs (Spitzer et al., 1987) a proposé une classification d’affections vertébrales liées au travail, mais nous ignorons si elle est actuellement utilisée à une grande échelle. Dans certaines revues de la documentation, des auteurs ont proposé des critères pour les LATR, principalement pour des études épidémiologiques ou des traités médicaux (Brooke, 1977; Waris et al., 1979 ; Kuorinka et Viikari-Juntura, 1982; McRae, 1983; Neer, 1983 ; Silverstein 1985; Hagberg, 1987 ; Hagberg et Wegman, 1987). L’American Society for Surgery of the Hand (1990) a publié un ouvrage intitulé The Hand – Examination and Diagnosis mais on n’y trouve pas de critères précis pour le diagnostic des problèmes de mains. L’American College of Rheumatology a proposé des normes pour le diagnostic de la fibromyalgie primitive (Wolfeet al., 1990). Des principes de classification des problèmes liés au travail et touchant le cou et les membres supérieurs ont été élaborés par Kuorinka et ViikariJuntura (1982). Des critères de dépistage épidémiologique pour le diagnostic des problèmes liés au cou, aux épaules et aux membres supérieurs ont été proposés par Waris et al. (1979). Enfin, Silverstein (1985) a suggéré, à l’intention de l’industrie, des critères pour les troubles consécutifs à des traumatismes répétés (cumulative trauma disorders, CTD). Avant de fixer des normes nationales et internationales pour les diagnostics des LATR, il faudrait passer en revue et prendre en considération les critères proposés dans les traités d’orthopédie et de médecine du travail, par exemple, dans des ouvrages comme Physical Examination of the Spine and Extremities (Hoppenfeld, 1976), Orthopedic Neurology (Hoppenfeld, 1977), Clinical Orthopaedic Examination (McRae, 1983) et Textbook of Occupational and Environmental Medecine (Rosenstock et Cullen, 1994).

9.4.2 Les aspects thérapeutiques des LATR Les traitements médicaux des LATR en phase aiguë ressemblent habituellement aux traitements utilisés pour des problèmes musculo-

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squelettiques non liés au travail. Les objectifs thérapeutiques qui suivent peuvent faire office de lignes directrices : • suggérer le repos pour les structures anatomiques touchées; • réduire les spasmes et l’inflammation; • atténuer la douleur; • accroître la force et l’endurance; • augmenter l’amplitude des mouvements; • modifier les structures mécaniques et neurologiques ; • augmenter la capacité fonctionnelle et la capacité de travail physique ; • modifier l’environnement social et l’environnement de travail. Le niveau de qualité des soins médicaux change au fil des années. Il incombe au médecin traitant de choisir des traitements conformes aux données scientifiques et à la pratique en cours au moment où les soins sont prodigués. Quelques algorithmes de traitement, publiés récemment, pourraient être utiles à bon nombre de praticiens (Spitzer et al., 1987 ; Ambrose et al., 1990 ; Uhthoff et Sarkar, 1990).

9.5 LA RÉADAPTATION, LA REPRISE DU TRAVAIL ET L’INTENSIFICATION PROGRESSIVE DES TÂCHES La prise en charge et le suivi médical comprennent la réadaptation, la reprise du travail et l’intensification progressive des tâches, que ces activités s’effectuent à l’intérieur de l’entreprise (dans une grande entreprise qui dispose d’une équipe de prise en charge et de suivi médical) ou qu’elles soient confiées à des services extérieurs (dans le cas d’une plus petite entreprise). Dans la présente section, nous donnons un aperçu de ces activités, tout en insistant sur des aspects qui sont parfois négligés.

9.5.1 La réadaptation et la reprise du travail La réadaptation au travail désigne le processus par lequel un travailleur blessé suit un programme particulier qui favorise sa guérison et facilite sa reprise du travail. La blessure n’est pas toujours que physique; en fait, les atteintes psychosociales (au travail et à l’extérieur du travail) et psychiques peuvent constituer la principale entrave au processus de réadaptation. Dans de nombreux pays, on a adopté des normes visant à inciter l’employeur à trouver des façons de s’accommoder d’un travailleur blessé et de promouvoir sa reprise du travail (p. ex. l’«Americans with Disabilities Act» (St. Clair et Shults, 1992)). L’équipe de prise en charge et de suivi médical joue notamment le rôle d’expert en placement dans le cadre de programmes de réadaptation – 401 –

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au travail. Étant donné que l’équipe est supposée bien connaître les différentes tâches et exigences de travail de l’entreprise, elle dispose des connaissances nécessaires pour mettre sur pied un programme de réadaptation précoce destiné aux travailleurs victimes de LATR. La réadaptation pour les LATR peut suivre les lignes directrices des programmes utilisés habituellement en médecine sportive. Après l’apparition de la LATR, le travailleur doit demeurer actif et en contact avec son milieu de travail. Il faut lui suggérer de suivre des programmes de conditionnement physique qui ne sollicitent pas la partie anatomique blessée. Le travailleur ne doit exécuter des mouvements contrôlés de la partie blessée uniquement sous la supervision d’experts; ces mouvements doivent se faire sans qu’il n’y ait de charge extérieure. La charge appliquée sur la partie blessée doit peu à peu être augmentée, et la reprise du travail doit également être graduelle. Si les exigences du travail constituent une cause possible d’apparition de la LATR, il faut alors élaborer un programme de reconception du travail. C’est une erreur d’éthique de contraindre le travailleur qui a subi un problème lié au travail à reprendre celui-ci sans avoir procédé au préalable à une reconception du milieu de travail. Des modifications faisant appel à l’ingénierie sont des outils nécessaires à une prise en charge et à un suivi médical efficaces (Lutz et Hansford, 1987). Le placement sélectif nécessite que le personnel médical connaisse très bien les exigences du travail et la capacité des travailleurs. Cette sélection peut entraîner une controverse éthique, car elle suppose que le travailleur est adapté au poste. Il ne faut toutefois pas oublier que le secret d’une ergonomie réussie est l’adaptation du travail à l’individu, et non le contraire. Idéalement, tous les postes devraient être conçus en vue de convenir à 95 % de la population active, tant masculine que féminine, et devraient s’adapter de manière à convenir à tous les travailleurs. Ce n’est que pour un nombre très limité de postes que des exigences particulières de placement sélectif peuvent être imposées au travailleur. L’équipe de prise en charge et de suivi médical doit inspirer confiance. Le travailleur blessé doit croire en la compétence médicale de l’équipe et en sa capacité de faire des prévisions réalistes quant à sa reprise du travail (Peters, 1990).

9.5.2 L’intensification progressive des tâches L’intensification progressive des tâches a été définie par la Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (1989) comme: un programme de traitement extrêmement structuré, orienté vers des objectifs précis et individualisés, et qui a pour but de maximiser la capacité

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de l’individu de reprendre le travail. Les programmes se servent de tâches de conditionnement qui sont progressivement intensifiées à l’aide d’activités de travail réelles ou simulées, afin d’améliorer les fonctions biomécaniques, neuromusculaires, cardiovasculaires et psychosociales.

Selon Isernhagen (1992), l’intensification progressive des tâches comporte les principes de base suivants: 1) accepter le patient à son niveau de fonctionnement; 2) se fixer l’objectif de hausser le niveau de fonctionnement en vue d’améliorer les aptitudes du patient dans sa vie quotidienne; et 3) laisser le patient prendre en main le processus de réadaptation, tout en lui fournissant le soutien d’un thérapeute. L’intensification progressive des tâches est composée d’exercices, d’entraînement aérobique, de simulation de situations de travail et de formation en vue d’apprendre au travailleur comment travailler de façon plus sécuritaire et productive (Isernhagen, 1992). Il est également possible de promouvoir d’autres comportements liés au travail, tels que l’assiduité, la ponctualité et une attitude positive face au travail. La réussite d’un programme d’intensification progressive des tâches repose sur une analyse de tâche précise et, le plus souvent, sur une reconception du travail. L’intensification progressive des tâches ne permet pas de régler des problèmes de LATR causés par une conception du travail inadéquate et une mauvaise organisation du travail.

9.6 RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉPISTAGE EFFECTUÉ AVANT L’EMBAUCHE ET AVANT L’AFFECTATION Dans certaines entreprises, l’équipe de prise en charge et de suivi médical peut avoir un rôle à jouer dans le dépistage effectué avant l’embauche ou l’affectation. Dans une petite entreprise, ce type de dépistage peut être effectué à l’extérieur par des consultants médicaux. On trouve dans la présente section des renseignements qui peuvent aider l’équipe de prise en charge et de suivi médical (ou les consultants externes) à prendre des décisions au sujet de l’utilisation du dépistage avant l’embauche ou l’affectation dans le cas de LATR. Dans l’ensemble, la lecture de cet aperçu révélera qu’il n’existe pas de preuve scientifique démontrant que le dépistage permet de prédire l’apparition de LATR.

9.6.1 Définitions Le dépistage consiste à faire passer au moins un test (ou un examen) à des personnes afin de distinguer ceux qui semblent bien se porter, mais qui commencent à souffrir d’un problème de santé précis (LATR en ce qui nous concerne), de ceux qui sont vraiment en bonne santé. Les résultats des tests de dépistage ne constituent pas des diagnostics; les – 403 –

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personnes dont les résultats sont douteux sont priées de consulter leur médecin afin qu’il pose un diagnostic (Last, 1988). Le dépistage peut remplir de nombreuses fonctions. Les définitions qui suivent concernant le dépistage avant l’embauche ou l’affectation sont fondées sur celles de l’American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) et du Committee on Occupational Medical Practice (ACOM, 1990). Le dépistage et les examens de avant l’embauche sont effectués avant que l’emploi soit proposé à la personne. S’il s’avère que le candidat présente des problèmes physiques qui l’empêchent de s’acquitter de son travail de façon sécuritaire et efficace, l’offre d’emploi ne sera pas faite. Les résultats de l’examen effectué par l’équipe médicale se présentent sous forme de recommandations destinées à la direction ; ils ne constituent pas une décision. Au cours du processus de dépistage avant l’affectation, on examine un travailleur qui a déjà reçu une offre d’emploi. Cet examen déterminera si ce travailleur doit se voir assigner une tâche particulière. Si l’examen avant l’affectation révèle que le travailleur présente certains problèmes physiques, la direction de l’entreprise essaie généralement de trouver un autre poste disponible pour le candidat. Une fois de plus, les résultats du dépistage avant l’affectation ne sont que des recommandations et ne constituent pas une décision.

9.6.2 Vue d’ensemble de la documentation Une recherche documentaire a permis de trouver 25 articles traitant des examens avant l’embauche ou l’affectation et des LATR ou des problèmes lombaires. La majorité de ces articles étaient écrits par des médecins, des consultants en ergonomie ou des ostéopathes. Dans certains articles, on recommande l’utilisation du dépistage avant l’embauche ou l’affectation pour les problèmes de LATR et les problèmes lombaires ; aucune preuve scientifique n’est toutefois avancée. Un article intitulé «Preplacement low back screening for high risk-areas » (Steele et Hoefner, 1988) présente des critères détaillés concernant les limites des tests de force et de souplesse qui peuvent être utilisés pour le dépistage avant l’affectation. Cependant, ces critères ne reposent sur aucune base scientifique. Dans un autre article, « Revealing a true profile on musculoskeletal abilities », Althouse (1980) propose des tests exhaustifs permettant d’évaluer les fonctions musculo-squelettiques nécessaires au travail pour le dépistage avant l’embauche. On ne trouve cependant pas dans cet article de critères, ni de justification pour les différents tests présentés. Au cours des dernières années, on a également publié des commentaires éditoriaux qui proposaient des critères définissant des limites liées à l’état de santé. Par exemple, les travailleurs qui ont déjà souffert de problèmes du dos liés aux disques ne devraient pas – 404 –

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soulever de poids importants, et les travailleurs qui souffrent de tendinite chronique ne doivent pas faire de mouvements répétitifs du poignet et du bras (Strasser, 1988). Encore une fois, les critères proposés n’ont pas fait l’objet d’une évaluation scientifique. La question de l’organisation du dépistage avant l’affectation a également été abordée par certains auteurs. Dans un article, on suggère que les infirmières se chargent des évaluations de santé avant l’affectation (Flight et Schussler, 1976) ; dans un autre, on propose d’effectuer les examens avant l’affectation en même temps que des examens périodiques de surveillance (Goldman, 1986). On laisse également entendre dans certains de ces articles que le dépistage avant l’embauche ou l’affectation peut être utilisé dans l’industrie des assurances (Guthier, 1986). Un groupe de travail spécial a été mis sur pied par la Direction générale des services et de la promotion de la santé de Santé et Bien-être social Canada. Ce groupe avait pour mandat de passer en revue les examens de santé effectués au travail (Task Force on the Health Surveillance of Workers, 1986). Quant aux examens utilisés pour les problèmes qui nous intéressent, cette équipe de travail ne recommande pas et ne propose pas d’avoir recours à l’électromyographie, à la vitesse de conduction nerveuse ou aux radiographies du dos comme outils de dépistage. Un autre sujet mérite notre attention : le test d’évaluation clinique pour la vibration (ou test de Hettinger). On a avancé que ce test, basé sur les changements de température observés dans la main, permet de prévoir la prédisposition d’un travailleur aux LATR. Proposé au départ par Hettinger (1957), ce test a fait l’objet de quelques études visant à déterminer sa fiabilité et sa capacité de distinguer les personnes en bonne santé des personnes malades. Il n’y a pas d’information sur la valeur prédictive de ce test (dans le cadre d’une analyse prospective). Si l’on prend en considération son manque de fiabilité (Kuorinka et al., 1981 ; Thompson et al., 1987), il est peu probable que ce test constitue un outil qui permette de prédire l’apparition de LATR. Certains auteurs se sont cependant montrés plus positifs à cet égard (Brown et al., 1985). Il n’existe toutefois pas, à l’heure actuelle, de données prospectives disponibles sur la valeur prédictive de ce test. Dans l’ensemble, il convient de souligner qu’aucune preuve scientifique ne démontre que le dépistage avant l’embauche ou l’affectation permet de prédire le risque d’apparition de LATR. Les résultats obtenus à la suite de l’évaluation du dépistage avant l’embauche ou l’affectation ont souvent suscité des réactions de protestation de la part de médecins, comme en témoignent les rubriques « lettres des lecteurs», par exemple Bogni (1977) et Lewy (1986). Enfin, en ce qui concerne l’aspect légal du dépistage avant l’embauche, la pratique de ce type de dépistage peut

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faire l’objet d’un examen juridique minutieux dans la plupart des pays qui disposent de lois contre la discrimination.

9.6.3 Le dépistage et les antécédents médicaux Des études prospectives de cohortes ont démontré que la présence d’antécédents de maux de dos laisse présager l’apparition d’un nouvel épisode de ces maux (Biering-Sørensen, 1983 ; Bigos et al., 1991). Il est toutefois peu probable que le critère « antécédents de maux de dos» soit utile pour le dépistage avant l’embauche ou l’affectation. Dans le cadre d’une étude prospective menée auprès de 5 649 infirmières, Venning et al. (1987) ont remarqué que la présence d’une blessure au dos déjà signalée se traduisait par un risque légèrement plus élevé de souffrir d’une blessure au dos (rapport des cotes de 1,73). Cependant, dans le cadre d’une analyse multivariée, des facteurs liés au travail tels que le fait de se trouver dans un service quelconque représentait un risque de 4,26; le facteur d’exposition associé au fait de soulever des objets quotidiennement représentait un risque de 2,19. La catégorie professionnelle des aides-infirmières, en comparaison avec des infirmières, présentait un risque de 1,77. Tous les risques mentionnés représentaient des risques liés au travail, et ces risques étaient liés plus étroitement à la blessure au dos que la variable «blessure au dos déjà signalée». Himmelstein et Andersson (1988) ont fait observer dans une revue scientifique que l’indicateur «antécédents de maux de dos» manque de fiabilité et de spécificité. Par conséquent, les antécédents liés à une blessure au dos ne constituent pas un indice efficace pour le dépistage avant l’embauche ou l’affectation pour ce qui est des problèmes musculo-squelettiques futurs. Jusqu’à présent, aucune étude n’a été menée sur l’utilisation des antécédents médicaux liés aux LATR pour le dépistage avant l’embauche ou l’affectation. Il n’existe donc pas de résultats concernant la relation entre des antécédents médicaux de LATR et une récidive, lorsque le travailleur est exposé à des facteurs de risque au travail liés à ces problèmes de santé. Il peut être important de connaître les antécédents médicaux généraux d’un travailleur, comme le tabagisme et la présence de maladies précises telles que le diabète sucré ou l’épilepsie, avant son entrée en fonction. On peut mettre sur pied des programmes de renoncement au tabac si on emploie des fumeurs. Les travailleurs qui ont des antécédents d’épilepsie doivent occuper des postes où ils sont en sécurité, et ceux qui souffrent de diabète doivent occuper des postes dont le quart de travail ne varie pas, etc.

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9.6.4 Le dépistage et les tests de force musculaire L’utilisation des tests de force musculaire comme outils de dépistage avant l’embauche ou l’affectation repose sur l’hypothèse voulant qu’un niveau de force peu élevé laisse présager l’apparition de LATR. Dans le cadre d’une étude prospective de cohortes portant sur les problèmes liés au cou et aux épaules (diagnostic précis non rapporté), on a remarqué que parmi les femmes qui occupaient des postes exigeant beaucoup de force (assembleuses de moteurs sur une chaîne de montage), un niveau peu élevé de force musculaire laissait présager une aggravation des problèmes au cou et aux épaules (Kilbom, 1988). D’un autre côté, parmi les travailleuses à la chaîne de matériel électronique dont les tâches ne nécessitent pas une grande force, la force musculaire ne laissait pas présager des problèmes au cou et aux épaules (Kilbom, 1988). Biering-Sørensen (1984) a observé, grâce à une étude de population prospective (avec un suivi d’un an), que l’endurance du dos, et non la force musculaire, laissait présager une augmentation de l’incidence des signalements des maux de dos. Dans les études mentionnées ci-dessus, la corrélation entre les maux de dos et l’endurance du dos, d’une part, et la force musculaire des épaules et les problèmes au cou et aux épaules, d’autre part, était plutôt faible. Ces résultats ne portent pas à croire que la force musculaire puisse constituer un outil efficace de dépistage avant l’embauche ou l’affectation pour ce qui est des problèmes musculo-squelettiques. On a laissé entendre que les tests de force musculaire, s’ils sont utilisés comme outils de dépistage avant l’embauche ou l’affectation, doivent être conçus en fonction des exigences liées à la tâche (Snook, 1987). Dans le cadre d’une étude portant sur 20 postes dans une usine de pneus et de caoutchouc, on a remarqué que l’incidence des blessures musculo-squelettiques (au dos, aux épaules, au cou, etc.) chez les travailleurs ayant été sélectionnés à l’aide de tests de force musculaire représentait environ le tiers de l’incidence des blessures chez les travailleurs sélectionnés à l’aide de critères médicaux traditionnels (Keyserling et al., 1980). Les tests de force isométrique utilisés portaient sur le dos, les bras et les épaules. Cette étude a cependant été critiquée parce que le temps d’observation du groupe expérimental n’était que de 4 000 heures, comparativement à 31 000 heures dans le groupe de contrôle. De plus, des tests statistiques significatifs ont été effectués à l’aide d’un niveau de signification de 0,1 au lieu du niveau plus souvent utilisé de 0,05. Dans une étude prospective d’une durée de deux ans menée auprès de 171 infirmières, on s’est servi de la force de soulèvement isokinétique comme test avant l’affectation (Mostardi et al., 1992). Il s’est avéré que la force de soulèvement ne permet pas vraiment de prédire des blessures au dos. Himmelstein et Andersson (1988) sont d’avis que – 407 –

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les tests de force musculaire, lorsqu’ils font partie d’un programme bien conçu où on analyse les exigences précises d’un poste en relation avec la capacité du travailleur, peuvent permettre de prédire de futures blessures musculo-squelettiques. Malheureusement, il est rare qu’on dispose des conditions nécessaires à la mise en œuvre de ce type de programme. Enfin, il convient de souligner que l’utilisation de tests de force musculaire sera systématiquement discriminatoire à l’endroit des femmes et de certains groupes ethniques et que cette situation ne sera peut-être pas jugée acceptable dans les pays qui disposent de lois contre la discrimination.

9.6.5 Le dépistage et les examens ultrasoniques et radiographiques du dos Il est possible de mesurer par ultrasons le diamètre du canal rachidien lombaire. Dans le cadre d’une étude cas/témoins (16 cas et 23 témoins), on a remarqué que les individus dont le canal était d’un diamètre inférieur à 14 mm (ce qui représente le 10e percentile le plus bas de cette population) présentaient un rapport des cotes de 10,7 pour le temps de travail perdu à cause de douleurs lombaires (Anderson et al., 1988). Selon les auteurs de cette étude, les examens ultrasoniques de la région lombaire pouvaient constituer un outil potentiel de dépistage dans l’industrie. Avant de recommander cette méthode, il faudrait toutefois mener des études additionnelles auprès d’une cohorte de travailleurs afin de déterminer la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives de la méthode. Dans un bilan scientifique, Gibson (1988) s’est penché sur la valeur du dépistage avant l’affectation à l’aide d’examens radiographiques de la région lombaire. Selon lui, des études cas/témoins et des études de cohortes ont montré que les seuls troubles non inflammatoires et non néoplasiques décelables au moyen de radiographies standard qui étaient associés à un risque plus élevé de douleurs lombaires étaient un spondilolisthésis, une dégénérescence discale et une opération antérieure au dos. Les études menées dans les milieux de travail ont fourni des preuves empiriques plutôt cohérentes : l’utilisation de radiographies comme outil de dépistage avant l’affectation ne permet guère de prédire de futures douleurs au dos (Gibson, 1988). Ces études ont permis de conclure que le dépistage avant l’affectation effectué à l’aide de radiographies de la région lombaire était peu utile dans l’industrie (Gibson, 1988).

9.6.6 Le dépistage et la condition physique Une étude effectuée auprès de 514 policiers a révélé que, parmi ceux qui étaient âgés de 35 ans et plus, 7% de l’absentéisme était attribuable – 408 –

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à l’âge, au sexe et à la condition physique (Boyce et al., 1991). On en a conclu que la condition physique pouvait difficilement permettre de prédire l’absentéisme. Dans des études menées par Cady et al. (1979 ; 1985), on a laissé entendre que la condition physique était liée à l’état de santé musculo-squelettique. Dans une étude prospective longitudinale effectuée dans une usine de Boeing aux États-Unis, un piètre état de santé cardiovasculaire était considéré comme un facteur de risque susceptible d’occasionner des douleurs lombaires d’une durée d’au moins trois mois (Battié et al., 1989). Dans toutes ces études, le lien entre la condition physique et l’état de santé musculo-squelettique n’est toutefois pas perçu comme suffisamment important pour en justifier l’utilisation comme outil de dépistage. D’après les études disponibles à l’heure actuelle, si un dépistage doit être fait, la meilleure façon de procéder au dépistage avant l’embauche ou l’affectation consiste simplement à laisser le travailleur essayer d’occuper les fonctions de l’emploi en question, puis à procéder à une évaluation subjective (Rodgers, 1988).

9.6.7 Le dépistage et les marqueurs biologiques Dans un article rédigé par Mastin et al. (1992), on laisse entendre que les biomarqueurs pourraient servir d’outils de dépistage avant l’embauche ou l’affectation. On signale dans un rapport que la substance P, qui est liée aux maux de dos de certaines étiologies, pourrait être un de ces biomarqueurs. Dans l’ensemble, les types de marqueurs biologiques que l’on suggère d’utiliser sont: les protéines qui constituent le tissu musculosquelettique (p. ex. les protéines du cartilage), les protéines associées à la réaction inflammatoire (p. ex. les protéines observables au moment d’une crise aiguë) ou les biomolécules de réaction préinflammatoire, les indicateurs ou les processus inflammatoires d’origine immunitaire. Les protéoglycanes et les glycosaminoglycanes primaires, particulièrement le kératane sulfate, ont été utilisés comme biomarqueurs pour l’arthrose. Il semblerait également qu’une glycoprotéine non collagénique présente dans le cartilage articulaire, qui serait sécrétée par le cartilage dégénérescent, pourrait servir de biomarqueur. Cependant, rien ne prouve à l’heure actuelle que l’utilisation de marqueurs biologiques afin de prédire l’apparition de LATR constitue un outil efficace de dépistage avant l’embauche ou l’affectation.

9.6.8 La rentabilité du dépistage Dans le cadre d’une évaluation de plus de 100 000 examens médicaux avant l’embauche effectués auprès de candidats à des postes gouvernementaux, on a remarqué que les diagnostics médicaux souvent posés – 409 –

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pour les candidats refusés étaient également courants chez les candidats retenus (De Kort et al., 1991). Si les examens médicaux avant l’embauche avaient pour seul but d’effectuer une sélection en vue de réduire l’absentéisme ou l’incapacité de travailler, il semblerait alors qu’ils aient été peu efficaces pour bon nombre de catégories de postes. Des analyses coûtsrendement faites pour d’autres études ont également révélé que les examens n’étaient d’aucune efficacité. Dans une société de téléphone, selon un dépistage avant l’embauche effectué dans le cadre d’une étude prospective de cohortes menée auprès de 6 125 candidats pour des tâches légères, il ne semblait pas y avoir de différences significatives entre les groupes de travailleurs considérés à risque dans l’emploi (c.-à-d. à risque selon les données obtenues lors du dépistage) et les travailleurs non à risque, en ce qui concerne la maladie, les accidents ou l’absentéisme, ou encore le rendement professionnel au cours des 12 mois suivant l’embauche (Alexander et al., 1977). Lowenthal (1986) a procédé à une étude où il comparait 200 nouveaux employés embauchés consécutivement qui avaient bénéficié d’une évaluation médicale exhaustive avant l’embauche et 200 employés qui n’avaient été évalués que sommairement; après quatre ans de suivi, il n’a remarqué aucune différence notable entre ces deux groupes. La conclusion qui a été tirée de cette étude est que les évaluations exhaustives avant l’affectation ne constituaient pas une activité rentable pour le personnel médical.

9.6.9 Conclusions Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de preuve scientifique qui vienne confirmer que l’utilisation de tests de dépistage avant l’embauche ou l’affectation permet de prédire l’apparition de LATR. De plus, ces tests sont difficiles à justifier, tant sur le plan éthique que, dans certains pays, sur le plan juridique. Il semblerait néanmoins que, en ce qui concerne des problèmes autres que les LATR, comme le danger d’infections chez les travailleurs du milieu hospitalier (Lewy, 1985), les tests avant l’embauche et l’affectation puissent constituer des outils utiles lorsqu’il s’agit de fournir un environnement de travail sécuritaire.

9.7 LES PROGRAMMES DE PROMOTION DE LA SANTÉ La prise en charge et le suivi médical englobent également la mise sur pied et la mise en service de différents programmes de promotion de la santé. Les programmes de renoncement au tabac, ceux de conditionnement physique et d’autres de mise en forme sont fréquemment utilisés pour prévenir les LATR. Les programmes de promotion de la santé peuvent contribuer à atténuer les symptômes de LATR et à diminuer le – 410 –

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nombre de réclamations de frais médicaux (Wheat et al., 1992). Il faut cependant faire attention lorsqu’on choisit ces programmes et qu’on les met en application, car ils ne rejoignent souvent pas tous les segments de la main-d’œuvre de façon équitable (Stange et al., 1991).

9.7.1 Les programmes de renoncement au tabac Les programmes de renoncement au tabac peuvent aider à atténuer certains problèmes de santé. Par exemple, la majorité des gens s’entendent pour dire que le tabagisme est associé aux problèmes de dos. On a même avancé que le tabagisme était responsable de jusqu’à 50% des rentes d’invalidité attribuées pour des problèmes de dos (Heliövaara, 1988). Le tabagisme a également été associé aux symptômes de la région couépaule et de la main (Hagberg et al., 1990 ; Mäkelä et al., 1991). Jusqu’à présent, aucune expérimentation n’a été menée afin de déterminer si les programmes de renoncement au tabac contribuaient à réduire les LATR.

9.7.2 Les programmes de conditionnement physique Il est possible que les programmes de conditionnement physique aident à prévenir les LATR (Cady et al., 1979 ; 1985). L’étude de Cady sur les pompiers est jusqu’à présent la seule qui souligne les effets bénéfiques de l’exercice physique sur l’incidence des lésions musculo-squelettiques. Dans le cas des postes qui exigent un niveau élevé de force musculaire, il se peut que les exercices visant à augmenter la force musculaire préviennent les problèmes au cou et aux épaules (Kilbom, 1988). Cependant, les résultats des expérimentations qui démontrent que les programmes de conditionnement physique préviennent les LATR ne sont pas cohérents. Il faut également noter que les programmes de conditionnement physique comportent de nombreux avantages autres que l’amélioration de l’état de santé: ils donnent une meilleure image de l’entreprise, diminuent le roulement du personnel, augmentent la productivité, améliorent le mode de vie des travailleurs, etc. (Shepard, 1992).

9.7.3 Les programmes de régularisation du poids L’embonpoint constitue un facteur de risque pour l’arthrose de la hanche et du genou (voir la section 9.8 sur la prédisposition). Les programmes d’amaigrissement pourraient donc améliorer l’état de santé musculosquelettique. Il n’existe toutefois pas, à l’heure actuelle, d’évaluation scientifique disponible au sujet des effets des programmes d’amaigrissement sur l’état de santé musculo-squelettique. – 411 –

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9.8 RENSEIGNEMENTS SUR LA PRÉDISPOSITION : LES CARACTÉRISTIQUES INDIVIDUELLES CONSTITUENT-ELLES DES FACTEURS DE RISQUE IMPORTANTS POUR LES LATR ? Le présent ouvrage a pour but d’examiner les données disponibles sur la relation entre le travail et le développement des LATR, de déterminer à quel point il est important d’éliminer les facteurs de risque au travail et d’aider à prévenir les LATR dans le milieu de travail. Il ne serait toutefois pas complet s’il ne traitait pas d’une question qui est souvent soulevée et qui occupe une place importante dans le cadre de la prise en charge et du suivi médical : de quelle façon les caractéristiques personnelles des travailleurs peuvent-elles contribuer à l’apparition de LATR? Il ne faut pas oublier qu’il est possible d’accentuer ou de diminuer (effet tampon salutaire) la prédisposition des travailleurs face à ces problèmes ; à cet égard, il semblerait toutefois qu’on se préoccupe davantage de l’augmentation du risque.

9.8.1 Définition sommaire La prédisposition désigne une susceptibilité plus importante de l’individu de souffrir de LATR en raison d’une maladie, du code génétique ou d’un mauvais état de santé. Une prédisposition importante pourrait faire en sorte qu’une exposition, à un seuil inférieur à la normale, provoque un effet qui se traduirait par une LATR. De plus, l’exposition pourrait entraîner des symptômes précoces, dans une région anatomique normalement non affectée lorsqu’elle est soumise à une sollicitation locale, chez un individu souffrant d’une maladie générale préclinique (Hagberg et al., 1986). Il sera question ici de l’influence des variables qui suivent sur la prédisposition des travailleurs face aux LATR : l’âge, le sexe, les mesures anthropométriques, les différences anatomiques, le type de tissu, l’alcool et le tabagisme, les troubles de personnalité et les problèmes psychiatriques, les troubles inflammatoires généralisés, les maladies neuromusculaires, les maladies métaboliques et les néoplasmes.

9.8.2 L’âge La capacité d’endurer une contrainte externe sur différents tissus diminue avec l’âge, ce qui entraîne une modification de la courbe contrainteastreinte. Le processus normal de récupération et de guérison ralentit avec l’âge. La dégénérescence normale des tissus résulte des changements qui s’opèrent dans la composition chimique des cellules des tissus et du – 412 –

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fluide extracellulaire (Freeman et Meachim, 1979). La dégénérescence est un facteur qui prédispose ou qui est un préalable à certaines LATR. L’effort peut provoquer une réponse immunologique à un corps étranger, c’est-à-dire aux débris de cellules mortes du tendon dégénérescent de l’épaule, ce qui entraîne une tendinite. Une infection (virale, uro-génitale) ou une inflammation générale peut également contribuer à réactiver chez un malade une tendinite des tendons dégénérescents de l’épaule. Il existe une hypothèse voulant qu’une infection stimule le système immunitaire et augmente le risque de « réponse à un corps étranger » dans les structures dégénérescentes du tendon (Hagberg, 1987). Il est probable qu’une exposition particulière ait des conséquences plus importantes chez les travailleurs âgés que chez les jeunes travailleurs. On a établi un lien entre les résultantes d’une douleur musculo-squelettique (douleur aux doigts et picotements dans les mains durant la nuit) et le vieillissement, même après avoir ajusté les données pour la durée et le niveau d’exposition (Hagberg et al., 1990).

9.8.3 Le sexe L’incidence des LATR courantes, tel le syndrome du canal carpien (SCC), est plus élevée chez les femmes. Selon une étude démographique, le ratio hommes-femmes était de 1:3 (Stevens et al., 1988). Toutefois, après avoir vérifié l’exposition, rien n’a prouvé que la prédisposition des femmes au SCC était plus importante. Selon une étude d’incidence effectuée dans la population générale, le ratio des femmes comparativement à celui des hommes était de 1,2:1 pour les SCC liés au travail (Franklin et al., 1991). Une étude menée par Silverstein (1985) sur les SCC chez les travailleurs industriels n’a révélé aucune différence, après vérification des facteurs professionnels d’exposition, entre les femmes et les hommes. Les douleurs musculaires au cou et aux épaules sont plus souvent signalées chez les femmes que chez les hommes, tant dans l’ensemble de la population que parmi les travailleurs du secteur industriel (Hagberg et Wegman, 1987). Nous ignorons si cette ventilation inégale entre les sexes des douleurs au cou et aux épaules est attribuable à des différences génétiques entre les hommes et les femmes ou à des différences entre les sexes en ce qui concerne l’exposition, tant au travail qu’à la maison. Une hypothèse pourrait être, par exemple, que les femmes risquent davantage de souffrir de douleurs myo-aponévrotiques au niveau du muscle trapèze étant donné qu’elles ont plus de fibres musculaires de type I dans ce muscle que les hommes (Lindman et al., 1991). Comme nous l’avons mentionné au sujet des troubles musculaires dans la sous-section 3.4.4, les fibres musculaires de type I peuvent être à l’origine de certaines douleurs myoaponévrotiques. – 413 –

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9.8.4 L’anthropométrie L’anthropométrie peut augmenter la prédisposition d’un individu en modifiant l’exposition. Une personne de petite taille peut avoir à lever son bras plus haut qu’une personne plus grande; une personne plus grande peut devoir se pencher davantage pour soulever un objet de terre qu’une personne plus petite. La majeure partie du mobilier et des postes de travail est conçue en fonction d’un homme caucasien moyen. Par conséquent, un grand nombre de femmes peuvent être désavantagées par leurs dimensions anthropométriques plus petites. Le poids et l’indice de masse corporelle sont liés à l’arthrose (Anderson et Felson, 1988; Vingård, 1991). Un excédent de poids causera un traumatisme plus important aux articulations, augmentant ainsi l’exposition. La taille et le poids sont également liés à certaines mesures de force et d’endurance, probablement en raison de la corrélation entre la masse musculaire, la taille et le poids. La dimension du canal carpien constitue un facteur de risque controversé dans le cas du SCC. Certaines études établissent un lien entre le SCC et les canaux de petite dimension, d’autres, entre le SCC et les canaux de grande dimension (Bleecker et al., 1985 ; Winn et Habes, 1990).

9.8.5 Les différences anatomiques Un type courant de syndrome du défilé thoracique (SDT) est causé par la présence d’une côte cervicale ou d’une bride fibreuse qui constituerait une différence anatomique ou une malformation chez certains individus. Il semblerait que la prévalence de côtes cervicales au sein de la population soit de 0,1 % (Bateman, 1978) ; la prévalence de brides fibreuses est encore plus élevée. Ces différences anatomiques touchent généralement la partie inférieure du plexus brachial, ce qui occasionne des douleurs à l’aspect cubital du bras et de l’avant-bras, et parfois dans la main. Une utilisation intensive de la main peut accentuer la douleur (Hall, 1987). La forme de la gouttière bicipitale de la tête de l’humérus peut varier d’un individu à l’autre (Bateman, 1978). Si la surface de la gouttière est inégale et que les parois sont anguleuses, la friction du tendon sur la longue portion du biceps augmente. Ceci peut faire en sorte que la personne sera plus sujette à souffrir de tendinite du biceps. Dans certains cas, on a remarqué la présence aberrante d’un muscle lombrical dans le canal carpien, ce qui pourrait prédisposer les individus à souffrir d’un SCC.

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9.8.6 Le type de tissu Le type de tissu d’un individu est déterminé génétiquement. Le HLAB27 est un type de tissu lié à la spondylarthrite ankylosante (maladie rhumatismale inflammatoire). La spondylarthrite ankylosante peut rendre un individu plus sensible à divers types d’inflammation, par exemple à la tendinite. Il n’existe presque aucune étude qui analyse le lien entre le type de tissu et les LATR. Dans une étude cas/témoins portant sur la tendinite chronique de l’épaule chez les travailleurs du secteur industriel (20 cas), personne n’avait le type de tissu HLA-B27, même si la prévalence de ce tissu dans l’ensemble de la population est d’environ 15 % (Bjelle et al., 1979). À l’heure actuelle, rien ne vient donc confirmer l’hypothèse voulant que le type de tissu HLA-B27 soit un important facteur de confusion dans le cas de la tendinite de l’épaule liée au travail.

9.8.7 L’alcool et le tabagisme Les neuropathies et les myopathies provoquées par la consommation d’alcool sont des affections bien connues (Brooke, 1977). Les personnes qui souffrent de ces maladies risquent d’être plus sensibles à l’effort physique. Des syndromes canalaires peuvent plus facilement se manifester si le transport axonal est entravé (Lundborg, 1988). Par exemple, on a observé une consommation d’alcool plus importante chez des conducteurs de locomotives ayant signalé des douleurs au cou que chez ceux qui ne ressentaient pas de douleur (Gerdle et Hedberg, 1988). On ignore toutefois si le tabagisme représentait un facteur de confusion, étant donné que les auteurs n’ont pas analysé cette variable. Il convient de noter que le lien entre le travail et le SCC ne peut s’expliquer par une neuropathie provoquée par l’alcool ou par d’autres causes de neuropathies multiples touchant de nombreux nerfs (Hagberg et al., 1992). Bien que l’exposition à des facteurs liés à la charge de travail physique puissent provoquer chez certains travailleurs un SCC, qui serait en fait une manifestation précoce d’un problème neurologique (Hagberg et al., 1986), ces problèmes sont vraisemblablement très peu fréquents chez les travailleurs (Mühlau et al., 1984 ; Hagberg et al., 1991). De plus, il est probable que les travailleurs les plus sensibles (c’est-à-dire les travailleurs souffrant de ces problèmes neurologiques), dès qu’ils se rendront compte de leur sensibilité, chercheront des postes comportant une exposition moins importante à la charge de travail physique. On a établi un lien entre les douleurs lombaires et le tabagisme. Cette hypothèse est largement confirmée par différentes études. Dans une étude menée en Finlande auprès de travailleurs recevant une rente d’invalidité pour des douleurs lombaires, on a avancé que le tabagisme – 415 –

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constituait un facteur d’exposition, avec une fraction étiologique du risque de 51 % (Heliövaara et al., 1987). Pour expliquer ces résultats, les mécanismes pathogénétiques suggérés reposent sur une dégénérescence accélérée de la région lombaire en raison du ralentissement du débit sanguin, causé par la nicotine, et de la toux, provoquée par l’inhalation qui exige un effort mécanique. Il est probable que le tabagisme soit également lié aux problèmes au cou et aux épaules ainsi qu’au SCC. Dans le cadre d’une étude portant sur les douleurs chroniques au cou, effectuée sur un échantillon de population représentant la population finlandaise, Mäkelä et al. (1991) ont observé que le tabagisme représentait un risque de 1,3 (intervalle de confiance de 95% ; 1,03-1,61) pour ce type de problème. Selon une étude effectuée auprès de travailleurs manuels (Hagberg et al., 1990), le tabagisme jouait également un rôle déterminant en ce qui concerne les picotements dans les mains durant la nuit et les douleurs au poignet.

9.8.8 Les troubles de personnalité et les problèmes psychiatriques Des études transversales sur des troubles de personnalité examinés dans le test MMPI, l’hystérie, l’hypocondrie et la dépression (maladies portant le nom d’« asthénie» lorsqu’elles sont combinées) ont révélé qu’il existe un lien entre ces problèmes et les symptômes de LATR (Åstrand et Isacsson, 1988). On ignore si ce lien entre l’asthénie et les symptômes de LATR existe parce qu’une personnalité asthénique est plus sujette à souffrir de symptômes de LATR ou parce que le malade qui souffre de douleurs peut commencer à manifester une personnalité asthénique. Dans le cadre d’une étude longitudinale d’une durée de 22 ans, menée auprès de travailleurs du secteur des pâtes et papiers, les variables liées à la personnalité asthénique n’avaient pas de valeur prédictive en ce qui concerne les LATR, bien qu’un lien ait été établi dans une étude transversale entre le type de personnalité asthénique et les symptômes de LATR (Åstrand et Isacsson, 1988). Selon une étude sur le comportement de type A menée auprès de 158 ouvriers métallurgistes, la personnalité de type A n’est pas associée à des douleurs au cou, mais elle est liée à la sensibilité au toucher (Salminen et al., 1991). Cette observation renchérit l’idée voulant qu’il y ait un lien entre la personnalité de type A et une augmentation de l’activité musculaire, qui entraînerait une fatigue et une sensibilité musculaire. Selon une étude de suivi menée auprès de 154 sujets tout au long de leur vie, les facteurs extérieurs au travail (p. ex. la confiance sociale, les loisirs, l’intelligence, l’alexithymie) ne jouent qu’un rôle secondaire

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lorsqu’il s’agit de prédire des douleurs au cou, aux épaules et au bas du dos (Viikari-Juntura et al., 1991). Aucun lien constant n’a pu être établi entre l’intelligence et l’alexithymie observées à l’adolescence, d’une part, et les symptômes au cou et aux épaules ou dans le bas du dos survenant à l’âge adulte, d’autre part (Viikari-Juntura et al., 1991). La dépression psychotique ou non psychotique est souvent associée aux douleurs musculo-squelettiques. Il n’existe toutefois aucune information sur le rapport entre les problèmes de dépression et les LATR.

9.8.9 Les troubles inflammatoires généralisés Les symptômes musculo-squelettiques locaux peuvent constituer les premiers signes d’un problème inflammatoire général (Bywaters, 1979). La polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, la sclérose et la polymyosite généralisées sont des exemples d’affections inflammatoires. La colite, les infections des voies respiratoires ou urinaires ainsi que d’autres maladies inflammatoires non rhumatismales peuvent également provoquer des symptômes inflammatoires réactionnels au niveau du système musculo-squelettique (Dumonde et Steward, 1978 ; Ford, 1979; Olhagen, 1980). Dans une étude cas/témoins effectuée auprès de travailleurs industriels de sexe masculin souffrant de douleur chronique intense à l’épaule, 7 personnes sur 20 souffraient en même temps d’une maladie rhumatismale générale (Bjelle et al., 1979). La plupart de ces malades souffraient de tendinite réactionnelle causée par une infection des voies urinaires ou de la prostate. Ils ont pu être identifiés grâce à un interrogatoire minutieux sur leurs antécédents médicaux ainsi qu’à des analyses de laboratoire et à un examen physique complets. La personne atteinte d’une maladie rhumatismale générale active ou sub-clinique sera probablement plus encline à présenter des symptômes dans des parties du système musculo-squelettique où une charge locale peut être appliquée. Les travailleurs victimes de spondylarthrite ankylosante peuvent être sensibles à l’effort musculaire lorsqu’il y a une charge statique, car ils peuvent avoir une myopathie généralisée sans symptôme (Hagberg et al., 1987). La force et l’endurance musculaire peuvent être amoindries, non seulement au moment d’une grave infection respiratoire, mais également des mois après que les signes d’infection ont disparu (Friman, 1978).

9.8.10 Les maladies neuromusculaires La plupart des maladies neuromusculaires (p. ex. la dystrophie musculaire progressive et la neuropathie multiple idiopathique) sont rarement

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observées chez les travailleurs. L’exposition à des facteurs de risque professionnels peut provoquer chez certains travailleurs un SCC, qui serait en fait une manifestation précoce d’une maladie neurologique (Hagberg et al., 1986) ; cependant, ce genre de maladie neurologique est probablement très peu fréquent au sein de la population active (Hagberg et al., 1992). Juntunen et al. (1983) ont émis des doutes sur le lien entre l’exposition aux vibrations et le SCC. Selon eux, les malades qui présentent une prédisposition neuropathique (et qui risquent donc plus de souffrir d’un SCC) ont tendance à se trouver parmi les groupes de malades victimes du syndrome des vibrations. Cette situation peut entraîner un problème en matière de dépistage, car les travailleurs exposés à des vibrations, parce qu’ils risquent davantage de souffrir du syndrome des vibrations, recevront probablement plus d’attention sur le plan médical que ceux qui n’y sont pas exposés (ce qui augmente donc les chances de dépister le SCC). Cependant, dans un article de synthèse des études où on établit un lien avec le travail, on écarte cette possibilité qu’il y ait un problème de préjugé en matière de dépistage (Hagberg et al., 1992). Il est peu probable que les travailleurs présentant une prédisposition neuropathique soient plus exposés à des facteurs ergonomiques que ceux qui ne présentent pas cette prédisposition. Il est d’ailleurs plus plausible que les travailleurs qui souffrent d’une prédisposition neuropathique, dès qu’ils deviennent conscients de leur prédisposition, cherchent des postes où l’exposition potentielle à des risques sera moins importante (Hagberg et al., 1992). La fibromyalgie primitive pourrait être considérée comme une maladie neuromusculaire et même constituer un autre exemple de «prédisposition» aux LATR. Cette maladie se caractérise par une douleur musculaire généralisée, ressentie dans les quatre quadrants du corps. Dans le cas de la fibromyalgie primitive, une charge appliquée localement sur le système musculo-squelettique peut provoquer de la douleur, et le malade peut avoir l’impression que les symptômes sont liés à son travail, même s’ils sont provoqués en fait par la maladie. Il convient toutefois de souligner que la fibromyalgie primitive n’est pas, par définition, une maladie liée au travail. Les critères de diagnostic pour la fibromyalgie primitive ont été identifiés par l’American College of Rheumatology (Wolfe et al., 1990). La fibromyalgie primitive n’est pas par définition une maladie liée au travail parce que la myalgie provoquée par un traumatisme est exclue des critères de diagnostic.

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9.8.11 Les maladies métaboliques Le diabète sucré est souvent associé à la neuropathie périphérique. Le malade diabétique risque davantage d’être victime du SCC; il semblerait également que les diabétiques soient plus susceptibles de souffrir d’un syndrome de compression nerveuse, c’est-à-dire du SCC attribuable au processus neuropathique (Lundborg, 1988). Les personnes atteintes d’hypothyroïdie peuvent ressentir des sensations de douleur musculaire. Il n’existe toutefois pas de données déterminant si les personnes atteintes de cette maladie sont sujettes à souffrir de LATR. L’anémie mégaloblastique peut provoquer des symptômes tels que des engourdissements et des picotements. Encore une fois, il n’existe pas d’information permettant de déterminer si les malades anémiques sont plus susceptibles de souffrir de LATR. Les trois exemples donnés ci-dessus représentent les maladies métaboliques qui pourraient, en théorie, accentuer la prédisposition d’un travailleur face aux LATR. À l’exception du diabète, peu de preuves scientifiques permettent actuellement de confirmer cette hypothèse d’augmentation de la prédisposition.

9.8.12 Les néoplasmes Les néoplasmes primitifs et métastasiques peuvent provoquer des symptômes de LATR. Les malades dont le cancer est à un stade avancé peuvent souffrir de douleurs musculo-squelettiques attribuables au métabolisme catabolique.

9.8.13 Conclusion Les énoncés qui suivent résument, dans l’ensemble, l’influence des caractéristiques personnelles sur les LATR : 1. Une prédisposition importante peut se traduire par un seuil inférieur à la normale de la relation exposition-effet face aux LATR. De plus, l’exposition peut provoquer des symptômes précoces d’une maladie générale dans une région anatomique normalement non affectée. 2. Il n’existe toutefois, à l’heure actuelle, de preuves scientifiques que pour quelques facteurs. L’âge, le tabagisme, les problèmes inflammatoires et le diabète sont d’importants facteurs individuels qui accentuent le risque de souffrir de LATR.

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Nous tenons néanmoins à faire remarquer que les observations précédentes ne diminuent aucunement l’importance du rôle joué par l’exposition au travail en ce qui a trait aux problèmes musculo-squelettiques; ces constatations viennent essentiellement souligner que ces problèmes peuvent être liés à de nombreux facteurs et, dans certains cas, à certaines caractéristiques personnelles. Selon l’intensité, la fréquence et la durée de l’exposition dans le milieu de travail, les facteurs individuels ou personnels peuvent jouer un rôle plus ou moins grand. Dans bon nombre des situations analysées, qui se caractérisent par une exposition considérable en milieu de travail, les facteurs individuels et personnels risquent d’être moins importants (ils doivent néanmoins être pris en considération dans les études épidémiologiques). Voici quelques exemples illustrant l’importance variable de divers facteurs de risque. Wisseman et Badger (1977) ont présenté, concernant des troubles consécutifs à des traumatismes répétés (cumulative trauma disorders, CTD), un rapport des cotes (RC) de 4,6 pour les femmes comparativement aux hommes, mais un RC de 95 pour un service particulier d’une usine de fabrication de films. Silverstein et al. (1986), après avoir effectué une vérification en fonction du sexe, ont trouvé un RC de 4,8 pour les femmes comparativement aux hommes pour les problèmes de main et de poignet, mais un RC de 29 pour les postes qui exigent beaucoup de force et des tâches répétitives, en comparaison des postes qui exigent peu de force et peu de tâches répétitives, lorsque les données sont ajustées en fonction du sexe. À la suite d’examens médicaux annuels chez des hommes travaillant dans des chantiers navals, Torell et al. (1988) ont remarqué qu’il n’y avait pas de lien entre l’âge et les symptômes de LATR ou le diagnostic; ils ont toutefois observé un lien évident avec une charge physique accrue (ces observations reposent sur une étude de population où n = 1 561 participants à partir d’un échantillon original de 1 751 participants).

9.9 LA FORMATION NÉCESSAIRE À LA PRISE EN CHARGE ET AU SUIVI MÉDICAL : VUE D’ENSEMBLE La formation nécessaire pour être en mesure d’effectuer une prise en charge et un suivi médical adéquats correspondra au mandat qui aura été défini. Dans l’ensemble, pour pouvoir identifier et contrôler une LATR, la formation doit être liée : • au diagnostic et au traitement des LATR, ainsi qu’à la réadaptation et à la reprise du travail ; • à la surveillance des LATR et des facteurs de risque (tant sur le plan microergonomique que sur le plan macroergonomique), ainsi qu’à l’épidémiologie en général;

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• au contrôle des facteurs de risque (tant sur le plan microergonomique que sur le plan macroergonomique) ; • à l’éducation et à la formation du personnel; • à la gestion et au leadership. C’est l’expertise des membres formant l’équipe et le rôle qui leur aura été confié au sein de l’entreprise qui détermineront s’il est nécessaire qu’une équipe de prise en charge et de suivi médical reçoive une formation sur la totalité ou sur une partie des aspects mentionnés cidessus. Par exemple, la direction d’une petite entreprise, qui ne dispose peut-être pas des ressources internes dont elle a besoin, peut veiller à ce que certains membres de son personnel reçoivent une partie de cette formation, tout en s’assurant que les experts qu’elle a consultés à l’extérieur disposent de la formation relative aux autres éléments décrits cidessus. La présente section sur la formation nécessaire à la prise en charge et au suivi médical a été rédigée en fonction du rôle de l’équipe de prise en charge et de suivi médical, tel qu’il a été décrit jusqu’à présent dans ce chapitre. La majeure partie de cette section portera sur la formation du médecin du travail. Plutôt que de décrire en détail l’ensemble de la formation nécessaire à ce spécialiste, nous insisterons davantage sur certains aspects qui nécessitent plus d’attention.

9.9.1 La formation nécessaire à la prise en charge et au suivi médical : commentaires généraux L’équipe responsable de la prise en charge et du suivi médical doit comprendre des professionnels ayant reçu une formation spéciale en médecine du travail. Au sein de cette équipe, les médecins du travail doivent recevoir une formation spéciale sur le système musculosquelettique et sur les troubles qui y sont associés. Il faut disposer d’une certaine expertise en anatomie, en physiologie du travail et en biomécanique pour être capable d’évaluer l’exposition musculo-squelettique dans le milieu de travail. Cette expertise est d’ailleurs indispensable si l’on veut analyser la relation exposition-effet pour les LATR. Une formation sur les modes de diagnostic et le traitement des LATR est évidemment nécessaire. Il est également essentiel de recevoir une formation adéquate concernant la réadaptation et la reprise du travail. Ce dernier type de formation doit comprendre soit une formation permettant de traiter des aspects plus psychologiques de la reprise du travail soit, à tout le moins, une formation permettant de déterminer à quel moment il faut avoir accès à cette expertise et où elle peut être trouvée. La plupart des facultés

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de médecine n’offrent pas suffisamment de programmes de formation sur les troubles musculo-squelettiques. En plus d’une formation en épidémiologie, une formation rigoureuse sur la surveillance de la santé et des facteurs de risque au travail s’avérera aussi nécessaire. Le personnel médical et paramédical ou d’autres membres de l’équipe de prise en charge et de suivi médical pourront recevoir une formation sur ce sujet. Le spécialiste en ergonomie occupe également une place importante au sein de l’équipe de médecine du travail, car l’ergonomie est une discipline indispensable au travail de l’équipe de prise en charge et de suivi médical, tel qu’il a été décrit dans ce chapitre. Cette personne peut être un intervenant spécialisé en ergonomie ou qui a une expérience, par exemple, en ingénierie, en soins infirmiers, en physiothérapie ou en sciences du comportement, qui aurait reçu une formation spéciale en ergonomie. En outre, l’équipe devra disposer d’une expertise en formation du personnel et en éducation si elle doit s’occuper de ce genre d’activités. Si l’on veut combiner ces différents types d’expertise de manière à permettre aux membres de l’équipe de travailler efficacement, il faudrait évidemment qu’au moins un membre de l’équipe ait une formation en gestion et en leadership.

9.9.2 Aspects de la formation du médecin du travail : l’évaluation clinique Les médecins spécialisés en médecine du travail doivent être formés pour évaluer correctement les symptômes musculo-squelettiques. Cette formation est essentielle, car les symptômes peuvent découler de problèmes d’origine pulmonaire, cardiaque ou abdominale. De plus, les problèmes liés au cou et aux épaules peuvent provoquer des symptômes au niveau des bras et des mains. En outre, la compression de la racine d’un nerf et la douleur provenant des structures musculo-squelettiques de la colonne vertébrale peuvent entraîner une irradiation des symptômes à partir de la colonne vertébrale et des épaules aux bras et aux mains, ainsi qu’aux jambes et aux pieds. 9.9.2.1 Histoire du problème de santé Les médecins du travail doivent recevoir une formation liée à l’anamnèse sur les troubles musculo-squelettiques. Le type de symptômes et l’endroit où ils se manifestent doivent faire l’objet d’une analyse détaillée. Par exemple, les questions qui suivent peuvent être posées au patient afin d’obtenir l’histoire du problème de santé: Y a-t-il une irradiation de la douleur ? Où la douleur irradie-t-elle?

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Des symptômes diffus peuvent révéler la présence d’une douleur d’origine musculo-squelettique, alors qu’une douleur provenant des dermatomes touchés, dénote un problème lié à la compression d’un nerf (p. ex. une radiculopathie). Il faut prendre note des détails pour chaque symptôme : le type, la nature, la répartition, l’intensité, la fréquence et la durée. Il faut également déterminer le rapport entre les symptômes et le travail. De plus, il est important de recueillir des informations sur les symptômes et les postures, les mouvements et la charge pendant le travail et sur la relation entre les symptômes et les loisirs ou le repos (voir les chapitres 3, 4 et 5). Les symptômes liés au travail peuvent également constituer les signes précurseurs d’un problème inflammatoire général. Par exemple, les antécédents personnels et familiaux, ainsi que des questions sur la raideur articulaire matinale et les signes d’inflammation (enflure des articulations) peuvent permettre de dépister un problème rhumatismal. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter la section 9.8 sur la prédisposition. 9.9.2.2 Antécédents de travail Dans le cadre de sa formation, le médecin du travail doit apprendre comment évaluer correctement les antécédents de travail. D’ordinaire, le titre du poste qu’occupe le travailleur ne donne pas suffisamment d’information sur l’exposition dans le milieu de travail pour qu’il soit possible de déterminer si le problème de santé est causé par le travail et si le malade peut réintégrer ses fonctions. Les questions sur ses tâches professionnelles doivent être détaillées, et elles doivent inclure des renseignements sur ce que la personne produit, la posture au travail, les mouvements, la manipulation de matériel, les facteurs psychosociaux et l’organisation du travail. Les postures et les mouvements

Une attention particulière doit être accordée à la fréquence et à la durée des postures limites de la tête, du tronc, des bras et des jambes. Il faut également s’informer sur la durée et la fréquence des différentes positions de travail. La manutention de matériaux

Il est important de connaître le rapport entre chaque soulèvement et la capacité du travailleur. Ce ratio peut fournir plus d’information que le nombre total de kilogrammes soulevés par jour ou par semaine. Par exemple, soulever de la main une machine pesant 1 kg, le bras tendu dans une flexion de l’épaule avant à 90°, fait appel à 20 % de la capacité – 423 –

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musculaire maximum d’un homme normal, et à entre 30 % et 40 % de la capacité d’une femme. Les facteurs psychosociaux et l’organisation du travail

L’exposition diffère si le rythme de travail est fixé par le travailleur (cadence non imposée) ou si la cadence de travail est déjà fixée par une machine (cadence imposée). Il faut interroger le malade sur la fréquence, la répartition et la durée des pauses. Le fait de travailler dans la même position durant une longue période, même si la position n’est pas extrême, peut provoquer une charge statique des muscles et augmenter le risque de syndromes de douleur musculaire. Les facteurs professionnels psychosociaux, tels que les exigences du travail, la latitude donnée par rapport aux décisions, le soutien social et la satisfaction au travail, sont des variables qui influent grandement sur l’absentéisme. Étant donné que ces variables peuvent également se trouver à l’origine de tensions musculaires, qui sont sources de douleur et d’inconfort, elles doivent être prises en considération au moment de l’anamnèse. Les chapitres 4 et 5 offrent une information plus détaillée sur les expositions dans le milieu de travail, sur leur nature et sur la façon de les mesurer et de les évaluer. 9.9.2.3 L’examen physique Le médecin du travail doit recevoir une formation qui lui permettra d’effectuer un examen physique adapté aux problèmes musculosquelettiques. L’examen physique du système musculo-squelettique inclut les étapes suivantes : 1) inspecter ; 2) évaluer l’amplitude des mouvements; 3) évaluer la douleur lors de la contraction musculaire et de la force musculaire ; 4) palper les tendons musculaires et les insertions; 5) utiliser des tests particuliers convenant au problème musculo-squelettique observé, y compris des tests neurologiques. 9.9.2.4 Les analyses de laboratoire Les médecins du travail doivent recevoir une formation qui leur permettra de choisir les analyses de laboratoires indiquées pour les LATR et d’interpréter correctement les résultats de ces analyses. La majorité des troubles musculo-squelettiques ne nécessitent qu’un nombre limité d’analyses de laboratoire. On se sert des analyses sanguines pour examiner les vitesses de sédimentation et le facteur rhumatoïde, et ainsi éliminer la présence de problèmes inflammatoires généralisés. Il faut aussi – 424 –

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absolument faire prendre des radiographies des parties du corps qui sont affectées et de la colonne vertébrale, le cas échéant.

9.10 CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES Il est extrêmement important que l’équipe de prise en charge et de suivi médical qui travaille dans l’entreprise puisse garantir l’aspect confidentiel de l’information que leur confient les travailleurs. Cette responsabilité doit être assumée avec le même sérieux que celui que l’on observe chez les médecins, les infirmières, etc. Toutefois, dans la pratique, des pressions sont souvent exercées dans le but de transgresser cette règle, notamment dans le cadre des programmes de dépistage de maladies. En définitive, les intérêts de l’industrie, de la direction et des travailleurs sont mieux servis lorsque la réputation de l’équipe de prise en charge et de suivi médical est fondée sur la confiance, la considération des individus et la capacité de fournir à la direction l’information dont elle a besoin, sans en compromettre le caractère confidentiel (Beard, 1989).

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

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Annexe I

Liste des symptômes, troubles et maladies regroupés sous l’appellation de LATR

Exemples de termes utilisés pour désigner les LATR dans la documentation. Diverses expressions sont employées dans la documentation pour désigner les LATR. Pour le français, une recherche bibliographique a fourni près de 40 termes différents. Voici un échantillon des termes qu’on peut trouver dans les documentations anglaise et française. Terminologie anglaise • Cumulative trauma disorder (CTD) : terme surtout employé aux États-Unis. • Occupational cervicobrachial disorders (OCD) : terme surtout employé au Japon. • Occupational overuse syndrome (OOS) : terme surtout employé en Australie. • Repetitive strain injury (RSI): terme surtout employé en Australie et au Canada. • Work-related musculoskeletal disorder (WMSD): terme dont l’usage se répand partout dans le monde. Terminologie française • • • •

Lésions musculo-tendineuses liées aux tâches répétitives Lésions par efforts répétés Lésions ostéo-articulaires Lésions musculaires et ostéo-articulaires

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• • • • • • •

Lésions péri-articulaires Affections du membre supérieur liées à des traumatismes répétés Lésions attribuables au travail répétitif (LATR) Troubles cervico-brachiaux d’origine professionnelle Troubles ostéo-musculaires Syndrome par suremploi Affections ostéo-articulaires

Exemples de troubles et de symptômes portant les noms CTD, RSI, OOS, WMSD, etc., ou regroupés sous ces appellations dans la documentation Dans la documentation, beaucoup de troubles et de symptômes ont été regroupés sous des dénominations communes ou sont désignés directement par celles-ci. Souvent un même trouble peut avoir plus d’un nom. Par exemple, « compression du nerf dans le canal carpien» et « syndrome du canal carpien» sont synonymes ; il en est de même pour « épicondylite» et tennis elbow. Voici un échantillon des termes employés dans la documentation. Troubles pouvant être considérés, parmi d’autres, comme des LATR Troubles tendineux • Tendinite/péritendinite/ténosynovite/tendinite d’insertion (enthésopathie) / synovite de la plupart des articulations, en particulier celles de l’épaule, du coude du poignet et de la main • Épicondylite et épithrochléite • Maladie de de Quervain (tendinite sténosante) • Maladie de Dupuytren • Doigt à ressort • Kyste synovial Troubles nerveux • Syndrome du canal carpien (SCC) (compression du nerf médian au poignet) • Syndrome du canal cubital (compression du nerf cubital au coude) • Syndrome du canal de Guyon (compression du nerf cubital dans le canal de Guyon)

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ANNEXE I

• Syndrome du rond pronateur (compression du nerf médian au coude) • Syndrome du canal radial (compression du nerf radial au coude) • Syndrome du défilé thoracique (SDT) (SDT neurogène : compression du plexus brachial en divers sites) • Syndrome de la colonne cervicale (radiculopathie) (compression des racines nerveuses) • Névrite digitale Troubles articulaires • Ostéoarthrose de la plupart des articulations (arthrose) Troubles musculaires • État de tension musculaire cervicale • Entorses et foulures • Myalgie et myosite Troubles circulatoires et vasculaires • Syndrome hypothénarien du marteau • Syndrome de Raynaud (syncope des doigts) Troubles des bourses séreuses • Bursite de la plupart des articulations Certains troubles, qui portent un nom vulgaire courant, sont aussi considérés comme des LATR : bowler’s thumb, bricklayer’s shoulder, carpenter’s elbow, carpet layer’s knee, cherry pitter’s thumb, cotton twister’s hand, cymbal player’s shoulder, frozen shoulder, game keeper’s thumb, golfer’s elbow, jailor’s elbow, jeweler’s thumb, manure shoveler’s hip, stitcher’s wrist, telegraphist’s cramp, tennis elbow, writer’s cramp (crampe des écrivains).

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Annexe II

Symboles, abréviations, sigles, termes et définitions employés dans le présent ouvrage

ACOM

American College of Occupational Medicine (maintenant connu sous le nom de American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM)) ANSI American National Standards Institute (organisme de normalisation américain) APDF Amplitude probability distribution function (fonction de distribution de probabilité des amplitudes) BIT Bureau international du travail BLS Bureau of Labor Statistics (organisme américain) CEE Communauté économique européenne (maintenant connue sous le nom d’Union européenne) CIM (9e rév.) Classification internationale des maladies et des causes de décès, O.M.S. CTD Cumulative trauma disorder (synonyme de LATR) CVM Contraction volontaire maximale DG Directeur général EMG Électromyographie ou électromyogramme ÉT Écart type EVA Exposure variation analysis FR Facteurs de risque GM Compagnie General Motors GQT Gestion de la qualité totale HFS Human Factors Society (maintenant connue sous le nom de Human Factors and Ergonomics Society) HLA-B27 Antigène HLA-B27 (human leucocyte antigen) IC Intervalle de confiance

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

IMC IRM ISO LATR MCP MMPI MTM n N n.d. NIOSH OCD OIT OMS OOS OSHA PIA PID RC RR RSI RSM SCC SDT SST TEV TG TI TP UAW VCN

Indice de masse corporelle Imagerie par résonance magnétique International Standardization Organization (Organisation internationale de normalisation Lésion attribuable au travail répétitif Articulation métacarpophalangienne Minnesota Multiphasic Personality Inventory (inventaire de personnalité multiphasique du Minnesota) Étude des temps et mouvements Nombre de sujets dans une population statistique Newton (unité de mesure de la force) Non disponible National Institute for Occupational Safety and Health (organisme américain) Occupational cervicobrachial disorder (synonyme de LATR) Organisation internationale du travail Organisation mondiale de la santé Occupational overuse syndrome (synonyme de LATR) Occupational Safety and Health Administration (organisme américain) Pression intra-abdominale Pression intradiscale Rapport des cotes (synonyme de risque relatif approché) Risque relatif Repetitive strain injury (synonyme de LATR) Rapport standardisé de morbidité Syndrome du canal carpien Syndrome du défilé thoracique Santé et sécurité au travail Terminal à écran de visualisation Taux de gravité Taux d’incidence Taux de prévalence United Auto Workers (syndicat américain) Vitesse de conduction nerveuse

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ANNEXE II

Quelques-unes des définitions employées ici ont été empruntées textuellement (et traduites en français) aux ouvrages intitulés A Dictionary of Epidemiology (Last, 1988) et Research Methods in Occupational Epidemiology (Checkoway et al., 1989). Nous tenons à remercier les auteurs et les éditeurs de nous en avoir donné la permission. Les termes et les définitions relatifs au chapitre 3 figurent dans l’encadré 3.1. Anthropométrie : Science qui étudie les mesures relatives au corps humain dans une perspective comparatiste. Asymptomatique : Se dit d’une maladie ou d’un trouble ne présentant ou ne produisant aucun symptôme. Biais : Erreur dans la collecte, l’analyse, l’interprétation, la publication ou l’examen de données, susceptible de mener à des conclusions systématiquement éloignées de la réalité. De nombreux types de biais ont été décrits. Le terme « biais », ici, ne suppose pas nécessairement l’existence d’un parti pris ou d’un autre facteur subjectif, comme le désir de l’expérimentateur d’en arriver à un résultat précis. Cet usage est différent de l’usage en langue générale, qui donne au mot biais le sens de « parti pris » (adaptation de Last, 1988). Biais de sélection : Consulter la sous-section 2.3.3. Biais de sélection lié à la santé des travailleurs (primaire ou secondaire) : Phénomène observé à l’origine dans les études de maladies professionnelles. Les travailleurs présentent habituellement un taux de mortalité inférieur à celui de l’ensemble de la population, en raison du fait que les personnes gravement malades et handicapées sont d’ordinaire exclues du monde du travail, soit parce que les sujets dont la santé est la meilleure dans la population sont choisis pour un emploi (sélection primaire) soit parce que les travailleurs qui deviennent malades quittent le marché du travail (sélection secondaire) (d’après Last, 1988). Biais liés aux variables de confusion ou aux facteurs modifiants : Consulter la sous-section 2.3.3. Biais liés aux informations, aux mesures et à la détection : Consulter la soussection 2.3.3. Biomécanique : Science qui étude l’application des lois mécaniques au corps des êtres vivants. Concordance avec les connaissances actuelles : Consulter la sous-section 3.1.3. Constance de la relation : Consulter la sous-section 3.1.3. Contraction excentrique : Se dit de la contraction d’un muscle qui s’allonge tout en restant actif (comme dans l’abaissement d’un poids). Danger : Facteur ou exposition qui peut avoir un effet nuisible sur la santé (Last, 1988). Déficience : Perte ou anomalie des fonctions ou des structures anatomiques, physiologiques ou psychologiques.

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Définitions de cas par rapport aux critères diagnostiques : Consulter la soussection 5.2.1. Dépistage : Application d’un test (ou d’un examen) au minimum, à des personnes, en vue de distinguer celles qui, malgré une bonne santé apparente, souffrent probablement du trouble à l’étude de celles qui n’en sont pas atteintes. Le test de dépistage ne constitue pas un diagnostic ; les personnes chez qui le dépistage laisse supposer l’existence d’une maladie sont dirigées vers leur médecin pour un diagnostic (Last, 1988). Dépistage avant l’embauche : Dépistage effectué avant toute offre d’emploi. Dépistage avant l’affectation: Dépistage effectué avant l’affectation à un emploi, après acceptation d’une offre. Dose : Quantité d’une substance livrée à une cible pendant un laps de temps déterminé (Checkoway et al., 1989). Douleur : Consulter la sous-section 2.3.2. Durée : Délai pendant lequel une activité physique (comme un mouvement particulier, un effort, une activité, une tâche ou un emploi) est exécutée (ANSI Z-365). Effet Hawthorne : Pour les personnes qui prennent part à une étude, effet (habituellement favorable ou bénéfique) découlant du fait de participer à cette étude. La conscience qu’elles ont de participer à l’étude influe souvent sur leur comportement. Le nom de l’effet vient des études du travail effectuées par Whitehead, Dickson, Roethlisberger et d’autres, dans la Western Electric Plant, à Hawthorne, dans l’Illinois, et rapportées par Elton Mayo dans The Social Problems of an Industrial Civilization (London : Routledge, 1949) (Last, 1988). Épidémiologie : Science qui étudie la distribution et les facteurs déterminants des états de santé ou des événements qui y sont liés dans des populations déterminées et qui applique ses découvertes à la lutte contre les problèmes de santé (Last, 1988). Ergonomie : Science ayant pour objet le développement et l’application des connaissances relatives aux capacités d’exécution des êtres humains, leurs limitations et d’autres caractéristiques et qui applique ces connaissances à la conception des interfaces entre l’homme et le travail. Le but d’un programme ergonomique consiste à déceler les problèmes de santé et de sécurité au travail, y compris les LATR, à les prévenir ou à les atténuer. Étude transversale : (synonymes : étude de prévalence, enquête épidémiologique). Consulter l’encadré 3.1. Étude cas/témoins : Consulter l’encadré 3.1. Étude de cohortes : Consulter l’encadré 3.1. Étude de laboratoire : Consulter l’encadré 3.1. Étude de cohortes prospective : Consulter l’encadré 3.1. Étude expérimentale : Consulter l’encadré 3.1.

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ANNEXE II

Étude d’observation : Consulter l’encadré 3.1. Étude épidémiologique : Consulter l’encadré 3.1. Exposition : Quantité d’un facteur auquel un groupe ou un individu ont été exposés ; le terme « exposition » est parfois opposé à « dose » (quantité d’une substance qui entre dans un organisme ou interagit avec celui-ci). Les expositions peuvent aussi, bien sûr, être bénéfiques, par exemple l’exposition à des agents immunisants (Last, 1988). Facteur de risque : Aspect du comportement personnel ou du style de vie, exposition environnementale (y compris le travail) ou caractère acquis ou inné qui, sur la foi de preuves épidémiologiques, est réputé associé à des phénomènes de santé précis (LATR dans le cas présent) que l’on considère important de prévenir. Le terme « facteur de risque » fait l’objet d’un usage peu rigoureux ; il peut avoir l’un ou l’autre des sens suivants : 1. Élément ou exposition associés avec la probabilité accrue d’une résultante de santé déterminée, comme l’apparition d’une maladie. Il ne s’agit pas nécessairement d’un facteur causal. On dit aussi « marqueur du risque ». 2. Élément ou exposition qui augmente la probabilité de l’apparition d’une maladie ou d’une autre résultante de santé. Facteur déterminant. 3. Facteur déterminant, qu’une intervention peut modifier, réduisant ainsi la probabilité d’apparition d’une maladie ou d’une autre résultante pour la santé. Pour éviter toute confusion, on pourrait l’appeler « facteur de risque modifiable ». (D’après Last, 1988.) Dans le présent ouvrage, le terme « facteur de risque », est utilisé pour désigner un facteur qui est présent dans le milieu de travail et qui peut avoir un rapport avec l’apparition des LATR. Facteur de confusion (synonyme : facteur ou variable confondante, confounding variable) : Variable qui entraîne des distorsions dans l’interprétation de l’effet d’une exposition, si celle-ci n’est pas neutralisée. S’il n’y a pas d’erreur de classement, un facteur de confusion sera associé avec l’exposition étudiée et représentera un facteur de risque pour les sujets non exposés. Autrement dit, pour être qualifié de facteur de confusion, un facteur doit être associé à la fois avec l’exposition étudiée et avec la maladie, même en l’absence d’une exposition au facteur à l’étude). Un facteur de confusion ne doit pas être un maillon dans la chaîne étiologique entre l’exposition et la maladie (Checkoway et al., 1989). Facteur modifiant (synonyme de variable modifiante, en anglais, on dit effect modifier) : Facteur qui modifie l’effet d’un facteur causal à l’étude. Par exemple, l’âge est un facteur modifiant pour beaucoup de maladies et l’état immunitaire est un facteur modifiant pour les conséquences d’une exposition à des organismes pathogènes. En faisant varier la mesure de l’effet choisi pour le facteur à l’étude en fonction des niveaux d’un autre facteur (Last, 1988), on peut détecter si cet autre facteur est modifiant. Facteur étudié : Consulter l’encadré 3.1.

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Facteurs (ou variables) psychosociaux : Aspects subjectifs du travail tels qu’ils sont perçus par les travailleurs et les cadres. Ils ont souvent les mêmes noms que les facteurs d’organisation du travail, mais leur différence tient au fait qu’ils comportent une valeur sentimentale pour l’individu. Par exemple, la nature de la surveillance du travail peut avoir des effets psychosociaux positifs ou négatifs (stress émotif), tandis que les aspects d’organisation du travail ne décrivent que la manière dont la surveillance est accomplie et ne comportent aucune valeur sentimentale (voir aussi facteurs organisationnels). Les facteurs psychosociaux constituent les perceptions subjectives des facteurs organisationnels. Facteurs (ou variables) organisationnels : Facteur relatif à l’organisation du travail, qui porte sur la manière dont le travail est structuré, surveillé et exécuté dans une entreprise. L’organisation du travail comprend les caractéristiques institutionnelles du travail telles la nature de l’organigramme, l’identité du patron, le pouvoir, l’autorité, les responsabilités, le mode d’exécution du travail, la nature des tâches, y compris des caractéristiques comme la charge de travail et le contenu des tâches. Il s’agit de la nature objective du processus de travail. Les facteurs d’organisation du travail sont considérés comme les aspects objectifs de la manière dont le travail est organisé, surveillé et exécuté (voir aussi facteurs psychosociaux). Facteurs de comportement au travail : Les facteurs de comportement au travail expliquent la manière dont les travailleurs s’y prennent pour effectuer leur travail, sans qu’aucun jugement de valeur ne soit porté. Le comportement des travailleurs peut être influencé par plusieurs facteurs comme la possession d’un certain savoir, l’expérience, la formation, la supervision ou les états émotifs personnels. Fatigue : Consulter la sous-section 2.3.2. Fiabilité (mesure) : Degré de stabilité d’une mesure répétée dans des conditions identiques. La fiabilité renvoie au degré avec lequel les résultats obtenus par un procédé de mesure peuvent être reproduits. Le manque de fiabilité peut résulter de divergences entre les observateurs ou les instruments de mesure ou de l’instabilité de la caractéristique mesurée (Last, 1988). Force de la relation : Consulter la sous-section 3.1.3. Fraction étiologique du risque : Consulter l’annexe III. Handicap : Désavantage résultant d’une déficience ou d’une incapacité, qui gêne ou limite une personne dans l’accomplissement de son rôle social (Dictionnaire de médecine Flammarion, 1991). Incapacité : Restriction partielle ou totale (à cause d’une déficience) de la capacité d’exécuter une activité d’une manière normale ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain. Incidence : Nombre de nouveaux événements, par exemple nombre de nouveaux cas d’une maladie dans une population, qui surviennent pendant une période déterminée (d’après Last, 1988). Pour plus de détails, consulter l’encadré 3.1 et l’équation 5.1. Inconfort : Consulter la sous-section 2.3.2. – 484 –

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ANNEXE II

Intensification progressive des tâches : Consulter la section 9.5 Intervalle de confiance : Consulter l’encadré 3.1. Intervalles de confiance à 95 % : Consulter l’encadré 3.1. Macroergonomie : Consulter la section 6.2. Microergonomie : Consulter la section 6.2. Organisation du travail : Voir Facteurs (ou variables) organisationnels. Pathologie : Science du domaine médical qui étudie tous les aspects de la maladie, mais qui s’intéresse plus particulièrement aux modifications anatomiques et physiologiques causales sous-jacentes qui surviennent dans les tissus et les organes du corps (d’après Hensyl, 1990). Physiopathologie : Étude du fonctionnement de l’organisme, ou d’un organe, lorsqu’il est troublé par la maladie (Dictionnaire des termes techniques de médecine Garnier-Delamare, 1985). Population cible : Ensemble de personnes au sujet desquelles on veut tirer des conclusions. Le terme est parfois employé pour désigner la population au sein de laquelle on prend un échantillon, et parfois il signifie « population de référence à propos de laquelle il faut tirer des conclusions » (d’après Last, 1988). Posture : Maintien du corps ou de l’un de ses segments dans une attitude fixe (Dictionnaire de médecine Flammarion, 1991). Prévalence : Nombre des cas de maladies ou de personnes malades, ou de tout autre événement tel qu’un accident, existant ou survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens (Dictionnaire de médecine Flammarion, 1991). Consulter l’encadré 3.1 et l’équation 5.2 pour obtenir plus de précisions. Prévention (primaire, secondaire, tertiaire) : Les autorités en matière de médecine préventive ne s’entendent pas sur les frontières précises existant entre ces niveaux de prévention, ni sur le nombre de niveaux à distinguer, mais les différences d’opinion portent sur des détails plutôt que sur le fond. En médecine, « la prévention primaire consiste à éviter la maladie, la prévention secondaire à en minimiser les effets, la prévention tertiaire à réinsérer le sujet dans des conditions de vie compatibles avec son nouvel état » (Dictionnaire de médecine Flammarion, 1991). En épidémiologie, on distingue trois niveaux : la prévention primaire, qui vise à réduire l’incidence (nombre de cas nouveaux) d’une maladie et d’autres problèmes de santé; la prévention secondaire, qui vise à réduire la prévalence (nombre de cas existants) en écourtant la durée de la maladie ou des autres problèmes ; et, enfin la prévention tertiaire, qui vise à réduire les complications de la maladie ou des autres problèmes (d’après Last, 1988). Puissance (statistique) : Caractéristique du test d’une hypothèse statistique indiquant la probabilité que l’hypothèse nulle soit rejetée si elle est fausse en réalité (Last, 1988).

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Rapport des cotes (synonyme : risque relatif approché). Consulter l’encadré 3.1. Réadaptation : Rétablissement chez une personne, à la suite d’une maladie ou d’une blessure, de la capacité à fonctionner normalement ou presque normalement dans la société (y compris, la réintégration dans un emploi rémunérateur) (Hensyl, 1990). Relation exposition-réponse : Consulter la sous-section 3.1.3. Relation temporelle : Consulter la sous-section 3.1.3. Relation dose-réponse : Relation telle qu’une modification de la quantité, de l’intensité ou de la durée de l’exposition est associée avec une modification – soit augmentation, soit diminution – du risque de contracter ou subir une résultante de santé donnée (Last, 1988). Rendement prédictif de la relation : Consulter la sous-section 3.1.3. Reproductibilité de la relation : Consulter la sous-section 3.1.3. Résultante de santé : Dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail, réaction (manifestation) d’un travailleur à une tâche, à un environnement de travail, etc. Ainsi, par exemple, un état de santé amélioré ou détérioré constitue une résultante, l’absentéisme aussi, etc. La résultante de santé est tout ce qui peut résulter d’une exposition à un facteur causal ou d’interventions thérapeutiques ou préventives (d’après Last, 1988). Risque relatif : Consulter l’encadré 3.1. Signe : Phénomène décelable objectivement par le médecin traitant et permettant de présumer de l’existence d’une maladie. Il est opposé aux manifestations subjectivement ressenties par le malade, qu’on appelle symptômes (tiré du Dictionnaire de médecine Flammarion, 1991). Spécificité de la relation : Consulter la sous-section 3.1.3. Surveillance : Collecte, analyse et interprétation systématiques et continues de données sur la santé et l’exposition effectuées au cours de la description et de l’évaluation d’un problème de santé. Les données de surveillance servent à déterminer s’il faut prendre des mesures ergonomiques et à planifier, mettre en œuvre et évaluer les programmes et interventions en milieu de travail (d’après Klaucke et al., 1988). Symptôme : Phénomène morbide ou écart par rapport à la normale d’une fonction, d’une apparence ou d’une sensation ressentie par le malade, révélateur de la présence d’une maladie (Hensyl, 1990). Syndrome : Ensemble de symptômes qui se présentent simultanément ; somme des signes de tout état morbide ; cortège de symptômes (Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 1974). Témoins : Consulter l’encadré 3.1. Terrain individuel (synonymes : caractéristiques individuelles) : Vulnérabilité accrue aux troubles musculo-squelettiques chez une personne en raison d’une maladie, de l’hérédité ou d’un état de santé déficient.

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ANNEXE II

Trouble : Consulter la sous-section 2.3.2 Type d’étude : Consulter l’encadré 3.1. Validité : Caractère d’une méthode qui fournit une évaluation vraie de ce qu’elle a pour objet de mesurer (tiré du Dictionnaire de médecine Flammarion, 1991). Variable de remplacement (pour une résultante) : Consulter la sous-section 2.3.3. Viabilité de la relation : Consulter la sous-section 3.1.3. Ouvrages consultés pour le français : A. GARNIER, Marcel, et Valery DELAMARE, Dictionnaire des termes techniques de médecine, Paris, Maloine, 1985. B. KERNBAUM, Serge, Dictionnaire de médecine Flammarion, Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 1991.

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Annexe III

Fraction étiologique du risque

La fraction étiologique du risque, parfois appelée « proportion des cas dus à un facteur donné», est une valeur que l’on calcule afin d’estimer la proportion du risque qui peut être attribuée à l’exposition examinée dans une étude particulière (dans le contexte de la résultante de santé et du facteur d’exposition à l’étude). La fraction étiologique du risque peut être calculée chez les sujets exposés dans l’étude; elle représente alors la proportion dans laquelle le risque de contracter la résultante de santé étudiée serait réduit pour le groupe exposé si l’exposition était éliminée de l’étude. Il s’agit de la fraction étiologique chez les personnes exposées (FEe). De même, la fraction étiologique du risque dans la population générale est la proportion dans laquelle le risque de contracter la résultante de santé serait réduit pour la population générale si l’exposition était éliminée dans le contexte particulier en cause (Last, 1988). Nous ne nous occupons ici que de la fraction étiologique du risque chez les sujets exposés. En théorie, cette mesure est basée sur les calculs suivants et présume que les causes autres que l’exposition à l’étude ont eu un effet identique sur les sujets exposés et sur les sujets non exposés (Last, 1988). FEe =

Ie – In RR – 1 ou FEe = RR Ie

où Ie est l’incidence chez les sujets exposés et In est l’incidence chez les sujets non exposés ou où le RR est le ratio de Ie sur In. Il faut retenir que l’interprétation correcte de la fraction étiologique est tributaire du contexte de l’étude dans laquelle elle a été calculée, de la résultante de santé, du facteur d’exposition et de la population étudiée. En outre, il faut aussi tenir compte de la grandeur des intervalles de confiance du risque relatif pour comprendre que la vraie valeur de la fraction étiologique du risque chez les sujets exposés se situerait aussi dans un intervalle de confiance de grandeur similaire à celui de la valeur calculée.

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Index des auteurs

A Aarås, A. 16, 147, 149, 150, 171, 176, 177, 188, 192, 208, 214, 218, 229, 238, 249, 251 Aarnio, P. 77 Abrahams, M. 182 ACOM 404 Adams, J.C. 29, Adams, M.A. 173 Aguayo, A.J. 166 Ahlbäck, S. 116 Ahonen 219 Alexander, A.W. 410 Althouse, H.L. 404 Amano, M. 96, 185 Ambrose, R.F. 401 American Academy of Orthopaedic Surgeons 170 American Medical Association 243, 244, 395 American Society for Surgery of the Hand 400 Amick, B.C. 204 Amis, A.A. 189 Anderson 188, 240, 241, 242, 246, 408, 414 Andersson, S. 112, 214, 236, 406, 407 Argyris, C. 302 Armstrong 8, 81, 167, 170, 172, 173, 178, 179, 182, 183, 190, 208, 210, 212, 213, 215, 220, 232, 236, 247, 248, 250 Arndt, R. 187

Sans titre-3

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Aronsson, G. 188, 316 Arthur, R.J. 317 ASF 321 Åstrand, N.E. 416 Australian National Occupational Health & Safety Commission 226 Authier, M. 191, 370 Ayoub 5, 189, 370

B Bãcklund, L. 247, 248 Badger, D. 420 Baidya, K.N. 228 Baleshta, M.M. 212 Bamforth, K.W. 296 Bammer, G. 344 Bard, C.C. 116 Barnes, R.M. 235 Barnhart, S. 75, 79, 187 Bartoszek, D.M. 81 Bateman, J.E. 177, 414 Bates, M.S. 24, 151 Battié, M.C. 409 Baty, D. 209 Beard, R.R. 425 Bendix, R.M. 196 Bengtsson, A. 107 Bennett, E. 59 Berg, M. 137, 141, 184 Beyer, J.A. 171, 176 Biering-Sørensen, F. 406, 407 Bigos, S. 204, 406 Bishop, P.J. 13, 215, 228, 229, 230, 285

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Bishu, R.R. 179, 237 Bjelle, A. 33, 36, 61, 104, 151, 176, 229, 415, 417 Björklund, R. 187, 198 Bleecker, M.L. 414 Boddy, D. 203 Bogni, J.A. 405 Bolle de Bal, M. 331 Boussenna, M. 215 Boyce, R.W. 409 Breslow, L. 317 Briggs 371, 372, 378 Brisson, C. 139, 188 Brooke, M.H. 94, 400, 415 Brown, J.R. 405 Browne, C.D. 134 Buchanan, D.A. 203 Buchholz, B. 181, 189 Buckelew, S.P. 24, 151 Buckhout, B.C. 166 Buckle, P.W. 197, 369 Buell, P. 317 Bunnell, S. 189 Burdorf, A. 137, 139 Bureau of Labor Statistics 134 Burke, R.V. 200 Burney, R. 94 Burns, T. 313 Butsch, J.L. 123 Byström, S.E.G. 182, 228, 233, 237, 252 Bywaters, E.G.L. 417

Checkoway, H. 23, 32, 206, 481, 482, 483 Chiang, H.-C. 73, 168, 187, 228 Chidgey, L.K. 81, 170, 174, 183, 228, 250 Christensen, H. 208, 229, 251 Ciriello, V.M. 180, 231 Clark 6, 7 Clarke, R.G. 169 Cleveland, R.J. 360 Cobb, S. 200, 317 Coburn, D. 202, 314 Cochran, D.J. 190 Cohen 152, 200, 360 Cole, D.C. 322 Collins, D.H. 116 Commission des communautés européennes 364 Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities 402 Conn, J. 128 Cooper, C.L. 200, 201 Copeman, W. 116, 167 Corlett, E.N. 13, 212, 215, 219, 228, 229, 230, 285 Couture, L. 197 Cox, T. 185, 314 Croft, P. 117 CSA 212, 226 Cuetter, A.C. 81 Cullen 400

C

Dain, S.J. 165 Dainoff, M.J. 202 Dalton, G.D. 330, 332 Danielsson, N. 62, 115 Darcus, H.D., 247 Dass, B. 211 Davis, P.R. 214 Dawson, D.M. 70 de Cannon 73 De Kort, W.I. 410 de Krom, M.C.T.F.M. 73, 74, 79, 178, 213, 228 DeGreene, K. 296

Cady, L.D. 409, 411 Cannon, L.J. 77, 168, 187 Caplan, R.D. 200, 201, 202, 314, 317 Carayon, P. 210, 272 Castorina, J. 164, 187 Catovic, A. 244 CEN 238 Chaffin, D.B. 170, 171, 172, 176, 177, 178, 179, 214, 236, 238, 240, 241, 242, 246, 249, 370 Chao, E.Y. 181, 188 Chatterjee, D.S. 366

D

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INDEX DES AUTEURS

Freeman, M.A.R. 413 Freivalds, A. 232 French, J.R.P. 314 Fridén, J. 108 Friedman, G.D. 32 Friman, G. 417 Fry, H.J.H. 194

Dehlin, O. 369 Dennett, X. 194 Detels, P. 188 Dickson, W.J. 346 Diffrient, N. 226 Dimberg, L. 43, 50, 144, 149 Dobyns, J.H. 166 Doolittle, T.L. 238 Drury, C.G. 212, 213, 215, 220, 361 Dul, J. 182, 237 Dumonde, D.C. 417 Duncan, R.B. 313 Duthie, J.J. 90

G

E Easterby, R.S. 210 Eastman Kodak Company 188, 211, 226 Edwards, R.H.T. 94, 107, 108, 151, 167 Ekholm, J. 171, 177 Eisele, S.A. 225 Elvey, R. 183 Emery, F.E. 296, 313

F Falk, B. 77 Federal Agency for Industrial Safety 321 Feindel, W. 166 Feldman, R.G. 166 Fellows, G.L. 232 Felson, D.T. 414 Ferguson 124, 126, 184 Fernandez-Palazzi, F. 60 Field, P. 123 Fine, L.J. 262, 271 Finelli, P.F. 166 Fisher 182, 252, 314 Fletcher, R.H. 32 Flight, R.M. 405 Fontus, H.M. 396 Ford, D.K. 417 Forssberg, H. 108 Foster, C.V.L. 107 Frankel, V.H. 28 Frankenhaeuser, M. 198, 314 Franklin, G.M. 72, 73, 74, 79, 258, 413 Fransson, C. 190, 210, 212, 232 Fraser, T.M. 212

Gaardboe-Poulsen, O. 188 Gagné, R.M. 378 Gagnon, M. 370 Gamberale, F. 232 Gamsa, A. 151 Gardell, B. 198, 314 Garg, A. 236, 370 Gelberman, R.H. 81, 88, 178, 196 Gemme, G. 167 Gerdle, B.U. 415 Gerr, F. 25 Gibson, E.S. 408 Gilbreth, F.B. 235 Goldman, R.H. 405 Goldstein, 182, 252, 350, 378, 379, 383, 384, 388, 390 Gordon, C. 80 Gore, S. 203 Gormley, J. 191 Grandjean, E. 190, 191, 204 Grant, K.A. 190 Green, R.A. 371, 372 Greiner, L. 344, 346 Grieco, A. 188 Grosshandler, S. 94 Gunderson, E.K. 317 Guthier, W.E. 405

H Habes, D.J. 414 Hackman, J.R. 314 Hadler, N.M. 121, 149 Hagberg, M. 5, 33, 34, 37, 69, 83, 92, 95, 103, 104, 107, 108, 109, 164, 168, 169, 171, 173, 175, 176, 184, 185, 188, 196, 209, 210, 217, 229, 233, 236, 400, 411, 412, 413, 415, 416, 417, 418

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Hägg, G.M. 188 Hagner, I.M. 34 Hale, A.R. 364, 370, 378 Hales, T. 338, 339 Hall 82, 305, 414 Hammarskjöld, E. 169 Hammer, A.W. 179 Hansen, N.S. 147 Hansford, T. 228, 398, 402 Harms-Ringdahl, K. 171, 177 Hawkins, R.J. 34 Hazelton, T.T. 245 Hedberg, G.E. 415 Heliövaara, M. 411, 416 Hendrick, H.W. 299, 300, 301, 303, 305, 307, 355 Henriksson, K.G. 107, 152 Hensyl 485, 486 Herberts, P. 35, 61, 176, 184 Hernberg, S. 23 Herrin, G.D. 231 Hertzberg, H.T.E. 190 Herzberg, F. 200 Hettinger, T. 405 Hill, J.A. 34, 197 Himmelstein, J.S. 406, 407 Hochberg, F.H. 24 Hocking, B. 336 Hoefner, V.C. 404 Holling, H.E. 171, 173, 229 Holzmann, P. 219 Hoppenfeld, S. 400 House, J.S. 203, 391 Huang, J. 143 Hueston, J.T. 59 Hultman, G. 369 Hünting, W. 96, 97, 105, 177, 178 Hurrell, J.J. 202, 274 Hviid-Andersen, J. 188

I ILO 221 Imada, A.S. 298, 345, 356, 357, 360 Imrhan, S.N. 243 Interdisciplinary Task Force on Rehabilitation 222 Isacsson, S.-O. 416

Isernhagen, S.J. 403 ISO 226, 324, 358 Itani, T. 146, 149, 150

J Jackson 108, 200 James, F.R. 151 Janes, J.M. 123 Japanese Association of Industrial Health 133, 134 Järvholm, U. 64, 171, 176, 195, 214, 216, 229 Jeune, B. 147 Jeyaratnam, J. 188 Johansson 69, 108, 167, 169, 191, 202, 203, 316 Jonsson, B.G. 145, 149, 150, 171, 176, 192, 214, 216, 217, 218, 251 Juntunen, J. 418

K Kahn, H. 200 Kaiyala, K. 238 Kalimo, R. 316 Kamwendo, K. 188 Karas, S.E. 82 Karasek, R.A. 202, 314 Karhu, O. 212, 219 Kasl, S.V. 200, 317 Katz, J.N. 70, 255, 263 Keikenwan Shokogun Iinkaï 133 Keir, P.J. 170, 178, 183, 228 Kellgren, J.H. 114, 116 Kennedy, J.C. 34 Kerguelen, A. 212 Keyserling, W.M. 185, 210, 212, 222, 238, 397, 407 Kilbom, Å 151, 176, 177, 191, 209, 212, 213, 232, 322, 390, 407, 411 Kitai, E. 43 Kivi, P. 45, 136, 164, 184, 185, 187 Kivimäki, J. 130, 131, 132 Kjellberg, A. 165 Klaucke, D.N. 254, 486 Kleinert, H.E. 123 Knave, B.G. 188 Kogi, K. 237, 382

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INDEX DES AUTEURS

Kohatsu, N.D. 62, 117, 120, 184 Komi, P.V. 214 Kornberg, J.P. 397 Koski, A.V. 242 Koskinen, P. 51, 58, 63, 98, 105, 185, 201 Kraft, G. 188 Kroemer, K.H.E. 197, 369, 370, 378 Kuhlman, J.R. 240, 241 Kukkonen, R. 41, 90, 101 Kuorinka, I. 25, 51, 58, 63, 98, 105, 135, 185, 201, 215, 262, 400, 405 Kurppa, K. 29, 44, 45, 52, 53, 184 Kvarnström, S. 107

Lortie, M. 191, 370 Lowenthal, G. 410 Lowrey, C.W. 166 Luchetti 196 Lundborg, G.N. 67, 68, 69, 88, 183, 196, 232, 415, 419 Lundström, R. 69, 167, 169 Luopajärvi, T. 16, 38, 49, 55, 84, 91, 176, 185, 368 Lutz, G. 398, 402

M

L Langenskjöld, A. 123 Larouche, V. 378 Larsson, S.E. 106, 107, 194, 195, 211, 225, 229, 233 Last, J.M. 32, 255, 260, 404, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 489 Laville, A. 197 Lawler, E.E. 200, 302, 352, 353 Lawrence 113, 114, 116, 313 Layzer, R.B. 107 Leach, R.E. 66 Leavell, H.R. 6, 7 Lederman, R.J. 24 LeGrande, D.E. 310 Leino, P. 136, 144 Leplat, J. 235 Leppanen, A. 316 Leppilahti, J. 60 Levangie, P.K. 189 Levi, L. 317 Lewin, K. 328 Lewy, R. 405, 410 Lifschitz, Y. 220 Lin, M.L. 185 Lindberg, H. 113, 115 Lindman, R. 106, 109, 413 Lindström, B.O. 202 Linton, S.J. 141, 184 Little, J.M. 124, 126, 184 Lo Presti, P. 189 Lorsch, J.W. 313

Mairiaux, P. 107 Mäkelä, M. 137, 142, 149, 411, 416 Margolis, B.L. 202, 314, 317 Markison, R.E. 170 Marras, W.S. 174, 179, 213, 214, 218, 228, 250 Marriott, I.A. 203 Marshall, J. 200, 201 Martin, D.K. 165 Maslow, A.H. 200 Mason, I.D. 370 Mastin, J.P. 409 Mathiassen, S.E. 218, 233, 237 McAtamney, L. 219 McCormack, R.R. 34, 39, 40, 41, 46, 47, 48, 51, 55, 56, 57 McGill, S.M. 214, 217, 242 McGlothlin, D.J. 8 McKenzie, F. 367 McLarey, M.A. 274 McLellan, D.L. 183 McRae, R. 400 Meachim, G. 413 Mileti, D.S. 304 Miller, M. 66, 173, 189, 244 Mills, K.R. 94 Mital, A. 236 Monk, T.H. 200, 317 Monster, A. 137, 139 Montgomery 113 Moore, A.E. 8, 178, 185, 189 Morgan-Hughes, J.A. 95 Morgenstern, H. 79 Morris, D.B. 265 Mostardi, R.A. 407

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Mühlau, G. 415 Murphy, L. 202

N Nachemson, A.L. 214 Nagamachi, M. 298, 345, 359 Nagel, D.A. 34 Nathan, P.A. 70, 72, 73, 76, 79, 168, 184, 187 Neer, C.S. 33, 400 Negandhi, A.R. 311, 313 Neviaser, J.S. 166 Nielsen, R. 169, 212 Nilsson 124, 125, 127, 168, 203, 316 NIOSH 180, 212, 226, 397 Nordgren, B. 247, 248 Nordin, M. 28 Norkin, C.C. 189 Norman, R.W. 214, 217 Noro, K. 345, 356, 359

O O’Connor, D.S. 130 Odenrick, P. 187 O’Driscoll, S.W. 189 O’Hanlon, J.F. 198 Ohara, H. 134, 135, 149, 150 Ohlsson, K. 140, 149, 185, 187 Olhagen, B. 417 Ong, C.N. 191 Onishi, N. 99, 100, 185 Ontario Ministry of Labour 222 OSHA 17, 191, 226, 322 Östberg, O. 203, 316 Osterman, A.L. 59 Ostlin, P. 25 Oxenburgh 17, 137, 138, 149, 150

P Pape, E.S. 209 Parenmark, G. 191, 365, 383, 398 Park, K.S. 370 Parker, J.E. 370 Parsons, C.A. 197, 218 Partridge, R.E.H. 90 Patkin, M. 191

Patrick, J. 363 Pelmear, P.L. 212 Perrow, C. 314, 315 Persson, J. 151 Peters, P. 402 Peyron, J.G. 111 Pheasant, S. 226 Pien, F.D. 131 Pitner, M.A. 163 Priest, J.D. 34, 43 Pryce 243 Punnet, L. 25, 72, 77, 139, 149, 185, 225

Q Quintner, J. 183

R Raddatz, D.A. 131 Radin, E.L. 123 Radwin, R.G. 168, 185, 228 Rais, O. 60 Ranney, D. 195 Régie nationale des usines Renault 221, 325 Reilly, C.M. 214 Rempel, D. 170, 183, 228 Reneman, R.S. 174, 195 Replogle, J.O. 189 Richardson, W.J. 209 Rissanen, A. 62 Roberts, W.J. 152 Robbins, S.R. 296, 303, 304, 305, 306 Robins, J. 72, 139, 149 Rodgers, S.H. 164, 184, 215, 237, 409 Roebuck, J.A. 211 Roethlisberger, F.J. 346 Rohmert, W. 182, 216, 237 Rooney, E.F. 298 Rose 170, 182, 228, 237 Rosenstock, L. 400 Rossignol, A.M. 188 Roto, P. 45 Rowland, L.P. 107 Rutenfranz, J. 200, 201 Ryan, G.A. 146, 197

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INDEX DES AUTEURS

Rydevik, B. 196 Rydholm, U. 228

S Sainfort, P.C. 9, 17, 199, 200, 296, 308, 312, 339 Sakakibara, H. 145, 149, 171, 172, 176, 216 Sällström, J. 82, 83, 85, 185 Salminen, J.J. 416 Salter, N. 123, 247 Salvendy, G. 1, 185, 201, 202, 203, 314 Sammarco 225 Sanghavi, N. 236 Sarkar, K. 401 Sauter, S.L. 166, 303, 371 Schmidt, R.T. 82, 83, 85, 185, 243 Schoenmarklin, R.W. 174, 179, 213, 228, 250 Scholey, M. 369 Schottland, J.R. 78, 79 Schuind, F. 228 Schüldt, K. 171, 217, 230 Schuler, R.S. 200 Schultz, A.B. 214 Schurman, D.J. 62, 117, 120, 184 Schussler, T. 405 Shepard, R.J. 411 Shirazi-Adl, S.A. 173 Shults, T. 401 Sihvonen, T. 366 Silverstein 5, 25, 33, 37, 51, 53, 54, 61, 63, 72, 73, 74, 79, 80, 82, 101, 102, 104, 138, 149, 168, 181, 184, 185, 187, 190, 215, 216, 225, 228, 232, 262, 270, 271, 285, 322, 373, 374, 389, 400, 413, 420 Simard, M. 17, 351 Sjøgaard, G. 185, 228, 233 Skie, M. 173 Smith 1, 9, 17, 170, 172, 178, 183, 185, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 228, 272, 296, 304, 308, 312, 314, 316, 317, 338, 339, 360, 371, 389 Smutz, W.P. 182 Snook, S.H. 180, 228, 231, 234, 369, 407

Sojka, P. 108 Spilling, S. 17 Spitzer, W.P. 70, 95, 262, 400, 401 Spokes, E.M. 389 St-Vincent, M. 370 St. Clair, S. 401 Stalker, G.M. 313 Stammerjohn, L.W. 190 Stammers, R. 363 Stange, K.C. 411 Steele, K.M. 404 Stenlund, B. 117, 122, 167, 184, 229 Stetson, D.S. 70, 80, 185, 213, 215, 223 Stevens, J.C. 70, 72, 413 Stevenson, M.G. 228 Steward, M.W. 417 Stewart, A.F. 225 Stock, S. 5 Stranden, E. 208, 218 Strasser, A.L. 405 Stratford, J. 166 Strobbe 240, 241, 243, 246 Stroud, S.D. 124, 166 Stubbs, D.A. 214, 369 Stuchly, M.A. 203 Sundelin, G. 164, 169, 184, 196, 229, 236 Susser, M. 22, 158 Swash, M. 183 Szabo, R.M. 81, 88, 170, 174, 183, 228, 249 Szilagyi, A.D. 330, 331, 332, 344, 346, 349, 350

T Takala, E.P. 172, 198, 240, 260, 270 Tanaka, S. 8, 258 Task Force on the Health Surveillance of Workers 405 Taylor, F.W. 235 Tepas, D.I. 200, 317 Theorell, T. 151 Thompson, D. 124, 166, 197, 218, 405 Thun, M. 130, 131 Thurman, J.E. 220, 382 Tichauer, E.R. 170 Tipton, A. 169, 190

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

Toews, J.V. 243 Tola, S. 135, 142, 149 Toohey, A.K. 130 Toomingas, A. 83, 86, 87, 88 Torell, G. 420 Trist, E.L. 296, 313

U Uhthoff, H.K. 401 Ulin, S.S. 165, 187, 233 Ursin, H. 151

V Van Boxtel, A. 198 Van der Beek, A.J. 210 Van der Ven, J.R. 198 Van Velzer, C.T. 367 Vanggaard, 169 Vanswearingen, J.M. 228, 247 Vartiainen, M. 372, 374, 375, 376, 377 Veiersted, K.B. 196, 218, 233 Venning, P.J. 406 Verbeek, J. 191 Verel, D. 171, 173, 229 Vicente, K.J. 300 Videman, T. 123 Vihma, T. 135 Viikari-Juntura, E. 25, 42, 48, 95, 151, 172, 184, 198, 240, 260, 262, 265, 270, 400, 417 Vikis-Freigbergs, E. 151 Vincent, M.J. 169, 190 Vingård, E. 62, 117, 118, 184, 414 Volianitis, G.J. 123

W Wachs, J.E. 370 Waersted, M. 143, 149, 151, 188, 198 Waikar, A. 210, 220 Wall, E. 183 Wallace, M.R. 330, 331, 332, 344, 346, 349, 350 Walter, S.D. 12 Wands, S.E. 367 Wangenheim, M. 219 Waris, P. 89, 95, 262, 271, 400

Warner, M.A. 166 Wasserman, D.E. 212 WATBAK 217 Waters, T.R. 226 Weber, A. 198 Weed, D.L. 22, 158 Wegman, D.H. 33, 83, 92, 95, 109, 400, 413 Wells 148, 170, 173, 178, 183, 184, 185, 189, 195, 203, 228, 244 Werner, C.O. 81 Westgaard, R.H. 16, 143, 147, 149, 150, 171, 177, 180, 187, 188, 198, 214, 238, 252 Westling, G. 191 Wheat, J.R. 411 WHO 12, 20, 153 Wickström, G. 168, 229 Wieslander, G. 73, 75, 79, 168, 187 Wiker 151, 171, 176, 214, 216, 218, 228, 229, 232, 239 Wikström, B.-O. 229, 230 Wiktorin, C. 210 Williams, V.W. 113, 116 Wilson, J.R. 357 Winkel, J. 190, 196, 218, 225, 237, 252 Winn, F.J. 414 Wisseman, C.L. 420 Wittels, N. 5 Wolfe, F. 94, 400, 418 Wright, I.S. 171, 176

Y Yankelovich, D. 302 Yassi, A. 367

Z Zehel 272 Zink, K.J. 359 Zino, K. 357 Zipp, P. 170, 172, 178, 228

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Index des sujets

A absentéisme 16, 285, 288 accidents 298 adéquation du poste 10, 162, 165, 205, 319 lignes directrices 324 mesures 211 âge 412-413 durée de la charge musculo-squelettique, 187 en tant que facteur modifiant 15 syndrome du canal carpien 72, 79 troubles pluritissulaires 136-137 agents de changement 348 agents de formage épicondylite (tennis elbow) 48 tendinite de l’épaule 40 tendinite poignet-main 55 alcool 59, 415 ampleur de facteurs de risque (définition) 164 charge musculo-squelettique 180 analyse des exigences physiques 222 analyse des temps et mouvements (MTM) 234-237 analyse transversale, données de surveillance 289 antécédents médicaux 406 anthropométrie 414 apprentissage principes 384-385 transfert 347 Voir aussi formation

apprentissage par l’exécution en milieu de travail 375 approche de formation en cinq étapes 372, 374-377 ARBAN 219 assembleurs de lampes 99, 104 assembleurs de matières plastiques 140 assembleurs de moteurs 407 avant-bras charge musculo-squelettique 184, 187, 189, 215-216 charge statique 195 force maximale 247-248 optimisation de la tâche 228, 234 posture 172, 175-179, 250 pressions locales sur les tissus 165-166 vibrations 167-168 Voir aussi les troubles pertinents à cette région anatomique, au chapitre 3

B balayeurs épicondylite (tennis elbow) 47 tendinite de l’épaule 34, 41 tendinite poignet-main 57 biais d’erreur de classement 21 biais liés à la détection 14 biais liés à la sélection 14, 21 biais liés aux facteurs de confusion 15, 21 biais liés aux informations (définition) 14, 21 biais liés aux mesures 14 biais liés au taux de réponse 14

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

biais, recherche 14-15, 21 biomarqueurs 409 bouchers syndrome du canal carpien 77 troubles pluritissulaires 136 bowler’s thumb 166, 477 briqueteurs hygroma du genou 130 ostéoarthrose 122 bruit (niveaux de) 165 bursite 62 Voir aussi bursite du psoas iliaque, hygroma du genou, bursite infectieuse, troubles des bourses séreuses et région(s) anatomique(s) pertinente(s) bursite du psoas iliaque 129-130 bursite infectieuse 129, 131

C cadence au travail 201-203 causalité 22-24 caractéristiques personnelles comme contrainte au changement 350351 formation 383, 385 prédisposition aux LATR 15-16, 412420 physiopathologie 10 centralisation des organisations 306 cercles de qualité 359 changements démographiques 301 changement organisationnel évaluation 360-361 mise en application 348-360 objectifs 342-343 planification 333-347 processus 327-333 charge Voir charge musculo-squelettique charge corporelle 23 charge musculo-squelettique 10, 180-192 lignes directrices 325 mesure 213-217 charge statique 10, 162, 192-196 lignes directrices 325 mesure 217-218

charpentiers en fer syndrome du canal carpien 168 syndrome du défilé thoracique 83, 86 syndrome hypothénarien du marteau 125, 127 tendinite de l’épaule 33, 35 choc 166-167 cinématique des articulations 173-175 codes de procédure 224, 226 Voir aussi lignes directrices, normes, spécifications, standards collecte de données instruments (surveillance) 255-257 stratégie (facteurs de risque) 209-211 cols blancs épicondylite (tennis elbow) 43, 50 syndrome du défilé thoracique 86-87 troubles pluritissulaires 136, 144 cols bleus épicondylite (tennis elbow) 43, 50 troubles pluritissulaires 136, 144 commis Voir employés de bureau commis à la caisse approches pour réduire les LATR 321 syndrome du défilé thoracique 85-86 troubles pluritissulaires 135, 150 commis de magasin 197 complexité des tâches 314 organisationnelle 304-305, 312-313 compressions nerveuses (définition) 6869 compressions nerveuses (exemples de) 69-70 concordance de la relation avec le travail 23, 154, 156, 158 troubles articulaires 123 troubles des bourses séreuses 132 troubles musculaires 106-110 troubles nerveux 81, 88, 92-93 troubles pluritissulaires 150-152 troubles tendineux 63-66 troubles vasculaires 128 considérations liées à la carrière 200 constance dans la relation avec le travail 22, 154, 156, 158

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INDEX DES SUJETS

troubles articulaires 117, 123 troubles musculaires 105 troubles nerveux 79-80, 83, 92-93 troubles des bourses séreuses 131-132 troubles pluritissulaires 149 troubles tendineux 61-62, 66 troubles vasculaires 125 contraction excentrique d’un muscle 107108, 166-167 contremaîtres 122 cou charge musculo-squelettique 184, 187, 216 charge statique 195, 218 exigences cognitives 198 froid 169 invariabilité 197 optimisation de la tâche 230, 233, 249 posture 171-172, 175-177, 239, 249 vibrations 167-168 Voir aussi les troubles pertinents à cette région anatomique au chapitre 3 coude charge musculo-squelettique 213 force maximale 246 posture 170, 173, 175-179, 250 pressions locales sur les tissus 165-166 vibrations 167-168 Voir aussi les troubles pertinents à cette région anatomique au chapitre 3 (épicondylite, ostéoarthrose, etc.) couturiers (incluant opérateurs de machine à coudre industrielle) épicondylite (tennis elbow) 47 tendinite de l’épaule 39 tendinite poignet-main 56 troubles pluritissulaires 135, 139, 143, 149

D dactylos 97, 105, Voir aussi utilisateurs de clavier danseurs de ballet ostéoarthrose 112 tendinite achilléenne 60 débardeurs 90, 92

Voir aussi travailleurs de chantiers navals définitions de cas (surveillance) 263264, 269, 271 dépeceurs épicondylite (tennis elbow) 43-45, 48 tendinite poignet-main 53 Voir aussi travailleurs de la transformation de la viande, travailleurs dans les abattoirs dépistage avant l’embauche ou avant l’affectation 403-410 et surveillance 260-261 diabète sucré 72, 406, 419 diagnostic (aspects du) 399-400 différences anatomiques 414 différenciation organisationnelle 304305, 307 dispersion spatiale (d’une organisation) 305 dose 23, 205-207 douleur 12-13 optimisation de la tâche 227-230 troubles pluritissulaires (note spéciale) 152 durée d’exposition aux facteurs de risque (aspect de l’exposition) 164

E échantillonnage 207-209, 274 éducation 363 effets à long terme 206-207 électromyographie (EMG) 169, 208, 217-218, 227, 250-251, 405 embobineurs de film états de tension musculaire cervicale 99 occupational cervicobrachial disorders (OCD) 134 ,146 ,150 empaqueteurs épicondylite (tennis elbow) 45-46, 4849 maladie de Dupuytren 59 radiculopathie 91 syndrome du défilé thoracique 84 tendinite de l’épaule 38-39

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

tendinite poignet-main 52, 55, 57 troubles pluritissulaires 136 emploi appellations d’emplois, limites 25, 208 avenir de 200 employés de bureau 125 Voir aussi cols blancs engagement dans la formation 390 dans le processus de changement 333, 340-341, 360 Voir aussi participation et ergonomie participative enrouleuses 121 entrevues sur l’état de santé (surveillance) 269-270 environnement (organisationnel) externe 311-313 environnement social au travail (facteur de risque) 203 environnement technique au travail (facteur de risque) 203 épaule charge musculo-squelettique 184-185, 187, 191, 213-214, 216 charge statique 195, 218 exigences cognitives 198 force maximale 240-242 froid 169 optimisation de la tâche 229, 232-233 posture 171-173, 175-176, 179, 239, 249-250 pressions locales sur les tissus 165-166 vibrations 168 Voir aussi troubles pertinents à cette région anatomique au chapitre 3 époutisseuses 121 épicondylite (tennis elbow) 66, 154 relation avec le travail 28, 43-50, 61 Voir aussi région(s) anatomique(s) pertinente(s) équilibrage du système de travail 308319 équipement de protection individuelle 320-321 lignes directrices 326 Voir aussi gants

ergonomie concept de système de travail 299-302 du logiciel (software) 300 environnementale 299-300 formation 371-372 gestion de projets 399 groupe de travail en ergonomie (ergogroupe) 398 homme-machine (hardware) 299 limites de la microergonomie 302303, 330-339 macroergonomie 299-300, 303-308 microergonomie 299-303, 307-308 participative 355-357 programmes 13 et surveillance 254, 260, 283, 285-288 ergonomie cognitive 300 estime de soi, accroissement 346-347 états de tension musculaire cervicale relations avec le travail 93-110, 155 Voir aussi régions anatomiques pertinentes (p. ex. cou) études cas/témoins 24, 31 études de cohortes 25, 30 études de populations 20-21 études d’intervention (définition) 25, 30 formation liée aux LATR 365-369 solutions 322 études d’observation 30-32 études en laboratoire 24 études épidémiologiques 24-25, 30-32 études expérimentales 30 études transversales 25, 32 étudiants états de tension musculaire cervicale 103 tendinite de l’épaule 37 évaluation de la formation 378-379, 390-391 du changement 341-342 360-361 évaluation des besoins (formation) 379382 évolution des LATR 11-12 examens physiques formation du médecin du travail 424 surveillance 269-270

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INDEX DES SUJETS

exigences cognitives 197-199, 325 exposition 23, 206-207 exposition-effet (définition) 23 exposition-réponse (définition) 23 optimisation de la tâche 224-225

F fabricants de ciseaux 104 états de tension musculaire cervicale 98-99 tendinite poignet-main 58 facteurs 148 facteurs de comportement 13 facteurs de risque définition 161-162 et équilibrage du système de travail 308-310 identification 163-205 mesure 205-223 modèle général de prévention 9-11 optimisation de la tâche 224-252 surveillance 253-295 facteurs de risque généraux (définition) 10-11, 161-162 facteurs organisationnels 10, 199-204 facteurs psychosociaux 10, 13, 199-204, 325 fatigue (définition) 13 optimisation de la tâche 237-238 fermiers 116, 119 fibres à contraction lente, Voir fibres de type I fibres à contraction rapide Voir fibres de type II fibres de type I 93, 413 états de tension musculaire cervicale 106, 109 fibres de type II 93

états de tension musculaire cervicale 106 fibres musculaires blanches Voir fibres de type II fibres musculaires rouges Voir fibres de type I fibromyalgie primitive 94, 418

fileuses 121 flexion naturelle de la tête 197 fonctionnaires 90 force charge musculo-squelettique 180184, 213-217 force d’impact 166-167, 212 force impulsive 166-167, 212 méthodes de travail 190 optimisation des tâches 238-248 préhension 188 force de la relation avec le travail 22, 154, 156, 158 troubles articulaires 116-117, 123 troubles des bourses séreuses 131 troubles musculaires 105 troubles nerveux 73, 83, 92 troubles pluritissulaires 136-137 troubles tendineux 60-61, 66 troubles vasculaires 125 force d’impact 166, 212 force impulsive 166-167 force maximale 238-239, 240-248 formalisation d’une organisation 304306 en tant que contrainte dans un processus de changement 351 formation 363-392 cognitive 374-377 conception d’un programme 378-392 d’« employés-formateurs » (train-thetrainer) 373-374 en manutention des matériaux 369371 en vue de la surveillance 257 pour le travail de TEV 371-372 prise en charge et suivi médical 398, 420-425 sur les LATR 365-369 Voir aussi apprentissage formation cognitive 374-377 foudroyeurs 122 fraction étiologique 61, 105, 131, 489 froid 73, 162, 165, 168-169, 190, 212, 324

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

G gants 168-169, 190, genou 166, 171, 184, 232, 411 absence d’espace 165 hygroma 128-132, 157 ostéoarthrose 111, 120 gestion Voir haute direction grille d’analyse ergonomique du travail 222 grilles d’évaluation 210, 219-223, 256259, 270, 272-273, 275, 282-284, 292

intensité des facteurs de risque Voir ampleur des facteurs de risque intensification progressive des tâches 402-403 intensification progressive, tâches 402 intériorisation du changement 347 intervalles de confiance 31 interventions dans le milieu de travail (surveillance) 282-283 invariabilité de la tâche 196-197 lignes directrices 325 mesure 217-218

J

H hanche 129, 184, 411 bursite du psoas illiaque 130 ostéoarthrose (oxarthrose) 111, 116, 118-119 haute direction 31 engagement dans le changement 340341, 349-355 formation 380, 384, 387 heures supplémentaires 200-201 histoire naturelle des LATR 6-8 horaires, travail 200 hygiène industrielle 323 hystérectomie 79

I incertitude environnementale (et la structure organisationnelle) 313 inconfort 12, 227-230 indemnisation 1-2, 16, 72-73, 130, 255258, 264, 277, 291, 335-340, 381, 387, 396 indice de masse corporelle (IMC) 79, 120 infirmières 393, 405, 407, 425 états de tension musculaire cervicale 100-101 maux de dos 406 ingénieurs (contenu de la formation) 387 inspection du milieu (prise en charge et suivi médical) 397 inspections du milieu de travail 397 institutrices 100 intégration organisationnelle 305

joueurs de badminton 59 joueurs de base-ball 34, 67, 166 joueurs de racquetball 59 joueurs de squash 59 joueurs de tennis épicondylite (tennis elbow) 43, 61 tendinite de l’épaule 34, 67 tendinite poignet-main 59 journaux de bord personnels 209 journaliers 116 Voir aussi travailleurs manuels

L lanceurs 34 leadership (climat de) 350 lésions dues à des traumatismes répétés (CTD) 5, 133, 138, 157, 226, 322, 400, 420 Lewin (modèle) 328-330 lignes directrices 226 élaboration 323-326 Voir aussi codes de procédures, normes, spécifications, standards

M macroergonomie Voir ergonomie main charge musculo-squelettique 183-184, 188-190, 213, 215-216 charge statique 195 force maximale 243-245

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INDEX DES SUJETS

froid 169 optimisation de la tâche 228, 232-234 posture 175, 179, 212, 250 pression locale sur les tissus 165-166 vibrations 167-168 Voir aussi les troubles pertinents à cette région anatomique au chapitre 3 maladie 12 maladie de de Quervain 27 maladie de Dupuytren 29, 59-60, 66-67 relation avec le travail 51, 52-58 Voir aussi tendinite poignet-main et région(s) anatomique(s) pertinente(s) maladies liées à la profession 12-13, 20 maladies métaboliques 419 mécaniciens-monteurs 130 médecins du travail (formation) 422-425 menuisiers 166, 169 mesures continues 207-209 mesure des facteurs de risque mainpoignet 220 mesures d’ingénierie (MTM) 234-237 méthode de travail (facteur de risque) 190-191 méthodes physiologiques de mesure de la charge musculo-squelettique 214 méthodes psychophysiques de la charge musculo-squelettique 214-215 optimisation des tâches 231-234 microergonomie Voir ergonomie mineurs maladie de Dupuytren 59 ostéoarthrose 114 modèles explicatifs 8-11 modèle séquentiel de Dalton 330 monteurs de locomotives 59 monteurs en électronique force 407 troubles pluritissulaires 145, 149 motoneurones gamma 108 mouleurs de précision 138 moyens d’administration 320 moyens d’ingénierie 320-321 muscle réaction à la charge statique 194-195

réaction aux forces dynamiques 181182 maladies neuromusculaires 417-418 myalgie 93-94 myopathies Voir troubles musculaires

N nageurs 34, 67 néoplasmes 419 nerf cubital (compression du) 69 nerf interosseux postérieur (compression du) 70 nerf sciatique (compression du) 70 nerf tibial (compression du) 70 nerfs compression (mécanisme) 68-69 réaction à la charge statique 196 réaction aux stress locaux dynamiques 183 maladies neuromusculaires 417-418 structure 67-68 nettoyeurs épicondylite (tennis elbow) 47 tendinite de l’épaule 34, 41 tendinite poignet-main 57 normes, facteurs de risque 224-227 normes internationales????? normes ISO 9000 17, 358-360 nouveaux employés, formation 366

O observation, mesures par 209-210 occupational cervicobrachial disorder (OCD) 5, 133-134, 144-146, 150, 157 occupational overuse syndrome (OOS) 5, 133, 157 opérateurs de machines industrielles 135, 142 opérateurs de marteaux-piqueurs 167 opérateurs de terminaux interactifs 97, 104 Voir aussi opérateurs de TEV, préposés à la saisie de données, utilisateurs de claviers

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

opérateurs d’un terminal à écran de visualisation (TEV) charge de travail 201, 310 formation 371-372 posture 174, 189 stress 201 Voir aussi préposés à la saisie de données et utilisateurs de clavier optimisation conjointe 297 optimisation, tâche 224-252 Organisation mondiale de la santé (OMS) 12, 20, 153 organisation (structure) 303-306, 316317 changement 343-344 Voir aussi système ostéoarthrose relation avec le travail 110-123, 156 vibrations bras-main 167 Voir aussi région(s) anatomique(s) pertinente(s) ouvriers agricoles travaillant dans les vergers 145 ouvriers métallurgistes 59, 416 OWAS 219

P p (valeur) 31 paralysie associée aux poignées de bicyclette 166 participation au changement 333, 351-355, 358-360 dans la formation (pages???) gestion participative 17 Voir aussi engagement et ergonomie participative pathologie (modèle pour l’histoire naturelle des LATR) 6-8 peintres 130, 132 péritendinite 29 personnalité (troubles et prédisposition aux LATR) 416-417 physiopathologie (modèle des LATR) 1011 pianistes 24, 116 poignet

charge musculo-squelettique 183, 188189, 213, 215-216 charge statique 195-196 force maximale 247-248 optimisation de la tâche 228, 232-234 posture 170, 172, 174-175, 178-179, 188, 239, 249-250 pressions locales sur les tissus 166 Voir aussi les troubles pertinents à cette région anatomique au chapitre 3 poseurs de planchers 130-133 poseurs de tapis 130-133 poseurs de terrazzo 130-131 poseurs de tuiles 130-131 posture 10, 162, 169-179 capacités de force maximale 240-248 charge statique 192-196, 217 facteurs influençant la charge musculosquelettique 188 lignes directrices 325 mesure 212-213 optimisation de la tâche 239, 249-250 postures limites 169-172, 179, 217, 423 pouvoir et changement organisationnel 341, 344-346 prédisposition à la maladie 15-16, 412420 préhension Voir prise préposés à la saisie de données 149, 197, 368 radiculopathie 90, 92 réduction des risques 309-310 tendinite de l’épaule 41 tension musculaire cervicale 101, 104106 troubles pluritissulaires 137 Voir aussi opérateurs de TEV, utilisateurs de claviers préposés à l’entretien épicondylite (tennis elbow) 49 tendinite de l’épaule 41 tendinite poignet-main 53 préposés à l’entretien de véhicules 124, 126 pressions locales sur les tissus 10, 162, 165-166

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INDEX DES SUJETS

lignes directrices 324-325 mesure 212 prévalence (définition et calcul) 32, 279, 290 prévention des LATR modèle général 9-11 notions importantes 16-17 Voir aussi les chapitres sur la surveillance (5), la gestion des solutions (6), la gestion du changement (7), la formation (8) et la prise en charge et suivi médical (9) prise (ou préhension) charge musculo-squelettique 181, 188189, 191 force maximale 243-245 froid 169 mesure de la charge musculo-squelettique 215-216 posture 173, 250 pressions locales sur les tissus 166 vibrations 167 prise en charge et suivi médical 393-425 programmes de sécurité 360 problèmes psychiatriques (prédisposition aux LATR) 416-417 programme de conditionnement physique 411 programmes de promotion de la santé 410-411 programmes de régularisation du poids 411

réaction aiguë 206-207 réadaptation 401-402 rendement prédictif de la relation avec le travail 24, 154, 156, 158 troubles articulaires 117, 123 troubles des bourses séreuses 132 troubles musculaires 106, 110 troubles nerveux 80, 88-89, 92-93 troubles pluritissulaires 149-150 troubles tendineux 62-63 troubles vasculaires 128 rentabilité du dépistage 409-410 répétition charge musculo-squelettique 184-187 invariabilité de la tâche 196-197 repetitive strain injury (RSI) 5, 133-134, 138, 150, 157 indemnisation 336-338 reprise du travail 401-402 reproductibilité Voir constance dans la relation avec le travail résistance au changement 330-332 réduction 332-333 responsables de l’approvisionnement (formation) 380, 387 résultantes de substitution 16, 285-286 résultantes sur la santé (définition) 206207, 253 risque relatif 31 riveteurs 139 rôle du travailleur 200 RULA 219

Q qualité totale (gestion de la) 358-360 questionnaires remplis par les travailleurs 209-210, 259, 265-270, 272-273, 286

R Repetitive motion disorder (N’est pas repris en français (p. 133) ; je l’enlèverais de l’index en français) radiculopathie 89-93, 155 rapports de cas cliniques 24 rapport des cotes (définition) 32 analyse des données de surveillance 288-290

S saucissiers épicondylite (tennis elbow) 4344, 48-49 tendinite poignet-main 51-52 Voir aussi travailleurs de la transformation de la viande, travailleurs dans les abattoirs sexe 413 comme variable confondante 15 états de tension musculaire cervicale 104, 109 syndrome du canal carpien 72, 79-80

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

troubles pluritissulaires 135-136, 151 sondages attitudinaux 288 sondage de fatigue localisée Voir sondage d’inconfort postural sondage d’inconfort postural 285-287 soudeurs 33, 35 spécifications, information à tirer de 321322 spécificité de la relation avec le travail, 22, 62, 157-158 spondylarthrite ankylosante 415 standardistes 338-339 occupational cervicobrachial disorder 134 standards optimisation de la tâche 224, 226-227 rôle dans la prévention 17 Voir aussi codes de procédures, lignes directrices, normes, spécifications stress exigences cognitives 197-199 facteurs psychosociaux liés au travail 199-203 modèle explicatif des LATR 9 progression professionnelle 317 superviseurs formation 364, 366-367, 372, 380, 386 relations avec les employés 203 surveillance analyse 288-290 cheminement possible en entreprise 274-288 définition et survol 253-261 exemple 290-293 facteurs de risque 271-274 formation 388 prise en charge et suivi médical 395396 santé 261-271 surveillance active 255-293, 396-397 surveillance médicale périodique 396 surveillance passive 255-259, 262-264, 270-271, 275-278, 395-396 syndrome d’accrochage douloureux Voir tendinite de l’épaule syndrome de compression double (définition) 69

syndrome de la colonne cervicale Voir radiculopathie syndrome de Raynaud 167, 263-264 syndrome du canal carpien (SCC) alcool 415 approches psychophysiques 232 diabète sucré 419 définitions de cas de surveillance 263 et syndrome du défilé thoracique 88 froid 168 relation avec le travail 70-81, 88, 155 maladies neuromusculaires 417-418 vibrations 168 Voir aussi région(s) anatomique(s) pertinente(s) (p. ex. poignet) syndrome du canal tarsien 70 syndrome du canal tarsien antérieur 70 syndrome du défilé thoracique (SDT) 71, 414 relation avec le travail 81-89 Voir aussi région(s) anatomique(s) pertinente(s) syndrome du rond pronateur 69 syndrome hypothénarien du marteau 123-128, 156, 166 syndrome myoaponévrotique 94 Voir aussi états de tension musculaire cervicale synovite de l’articulation acromioclaviculaire 166 systèmes concept 295-308 équilibre 308-319

T tabagisme 411, 415 tâches analyse 219-223 composantes du système de travail 297, 307, 314 taille 79, 414 taux de gravité (TG) 276 taux de réponse, recherche sur la surveillance 289 taux d’incidence (définition) 276, exemple 291-292

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INDEX DES SUJETS

technologie de l’interface organisationmachine (macroergonomie) 300-303 telegraphist’s elbow 166 température Voir froid temporalité de la relation avec le travail (relation temporelle) 22, 154, 156, 158 troubles articulaires 117 troubles des bourses séreuses 131 troubles musculaires 105 troubles nerveux 73, 83, 92-93 troubles pluritissulaires 137 troubles tendineux 61 troubles vasculaires 125 tendinite 27-30, 33, 62 Voir aussi tendinite achilléenne, maladie de de Quervain, tendinite poignet-main, tendinite de l’épaule tendinite achilléenne 28, 60, 66-67 tendinite de l’épaule ??? relation avec le travail 28, 33-42, 6061, 63-65, 154 Voir aussi région(s) anatomique(s) pertinente(s) tendinite poignet-main relation avec le travail 28, 51-58, 62, 66, 154 Voir aussi région(s) anatomique(s) pertinente(s) tendons charge statique 196 réaction à la force dynamique 182 structure 28-29 tennis elbow Voir épicondylite (tennis elbow) ténosynovite 28 test de Hellinger 405 traitements médicaux 400-401 travail analyse, 274, 381-382 charge, surcharge, sous-charge 195199, 201-203, 314 modification de la conception 343-344 sondage sur la satisfaction 288 Voir aussi emploi, tâches travail de bureau (formation ergonomique) 371-372

travail de nuit 200 travail par quarts 200 travailleurs affectés au transport épicondylite (tennis elbow) 47 tendinite de l’épaule 41 tendinite poignet-main 57 travailleurs à la chaîne 104, 191 épycondylite (tennis elbow) 49 état de tension musculaire cervicale 96 force 407 radiculopathie 91 syndrome du défilé thoracique 84-85 tendinite de l’épaule 38 tendinite poignet-main 55 troubles pluritissulaires 134 Voir aussi travailleurs industriels, travailleurs du secteur manufacturier, travailleurs brassicoles 59 travailleurs dans la fabrication de skis 75 travailleurs dans le secteur des moteurs d’avion 77 travailleurs dans les abattoirs tendinite de l’épaule 42 troubles pluritissulaires 147-148 Voir aussi travailleurs de la transformation de la viande travailleurs dans l’industrie de la volaille 78 travailleurs de chantiers navals ostéoarthrose 113, 115 troubles pluritissulaires 137, 141 Voir aussi débardeurs travailleurs de la transformation de la viande tendinite poignet-main 51 Voir aussi saucissiers, dépeceurs, travailleurs dans les abattoirs travailleurs de l’industrie de l’alimentation 136 travailleurs de l’industrie du vêtement 188 syndrome du canal carpien 77 troubles pluritissulaires 139 travailleurs de manufactures d’aliments congelés 76 travailleurs de supermarché 146 travailleurs du coton 113

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

travailleurs du secteur manufacturier épicondylite (tennis elbow) 46-48 tendinite de l’épaule 39-41 tendinite poignet-main 55-57 travailleurs en usine de métallurgie 144 travailleurs forestiers 368 travailleurs hospitaliers 77 travailleurs industriels 64, 73, 104, 107, 109, 168, 174, 413, 417 états de tension musculaire cervicale 98, 101-102 maladie de Dupuytren 59 syndrome du canal carpien 74, 76 syndrome du défilé thoracique 82 tendinite de l’épaule 33, 37 tendinite poignet-main 51, 53-54, 58 Voir aussi travailleurs à la chaîne, travailleurs du secteur manufacturier, travailleurs manuels travailleurs manuels 137, 195, 416 ostéoarthrose 113 troubles pluritissulaires 139 Voir aussi journaliers tricoteurs épicondylite (tennis elbow) 46-48 tendinite de l’épaule 34, 39-41 tendinite poignet-main 56-57 trieurs postaux 187 troubles articulaires 477 relation avec le travail 110-123 troubles circulatoires et vasculaires 477 relation avec le travail 123-128 troubles des bourses séreuses 128-133, 477 troubles inflammatoires (prédisposition aux LATR) 417 troubles musculaires 477 relation avec le travail 93-110 troubles nerveux 476 relation avec le travail 67-93 troubles pluritissulaires relation avec le travail 133-153, 157 troubles tendineux 476 relation avec le travail 28-67 troubles vasculaires 123-128, 477 type de tissu (prédisposition aux LATR) 415

U UAW/GM 222 utilisateurs de clavier 138, 150, 336-337 Voir aussi opérateurs de terminaux interactifs, préposés à la saisie de données

V valeur limite d’exposition 323 variables de confusion 15, 21 variation temporelle des facteurs de risque 164 viabilité de la relation Voir constance de la relation avec le travail vibrations 69-70, 167-168 lignes directrices 324-325 mesure 212 syndrome du canal carpien 69, 73 syndrome du défilé thoracique 83 test 405 vision 10, 162, 165 lignes directrices 324 mesure 211-212

Z zone d’atteinte (poste de travail) 10, 165 lignes directrices 324 mesure 211 Seamstress... (Il manque cette partie de texte dans la traduction ; cf, p. 172 avant 4.2.4.2 (texte français), p. 146-7 (texte anglais) tendovaginitis 4 (24) N’est pas dans le texte français vibration white fingers 142 (144) Pas dans la traduction p. 167 white fingers syndrome 142 Pas dans la traduction p. 167

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n soupçonnait depuis longtemps un lien entre le travail et les lésions chroniques aux articulations dont souffrent des milliers de travailleurs. L’avancement de la recherche scientifique permet aujourd’hui d’établir ce rapport dans le cas de nombreux troubles musculo-squelettiques. La démonstration de cette relation est au cœur du présent ouvrage de référence sur les lésions attribuables au travail répétitif (LATR). Elle s’appuie sur l’évaluation scientifique des connaissances actuelles et des pratiques de prévention en cours. Cette évaluation a été réalisée par un groupe international de travail formé à l’instigation de l’Institut de recherche en santé et en sécurité du travail du Québec. Cet ouvrage a été conçu pour répondre aux besoins d’information tant des scientifiques que des praticiens en santé et en sécurité du travail et du grand public. On y propose un cadre conceptuel concernant les LATR et définit la relation des divers troubles musculo-squelettiques avec le travail. Surtout, on explore les différentes facettes de la prévention de ces lésions multifactorielles. Le lecteur y trouvera des analyses sur l’identification des facteurs de risque, un modèle de surveillance, des recommandations en ce qui a trait à la gestion des solutions et au changement, ainsi qu’un aperçu de la documentation offerte sur la formation et le suivi médical en matière de LATR.

ISBN 2-921146-23-1

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Les lésions attribuables au travail répétitif

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Les lésions attribuables au travail répétitif

Rédacteur et coordonnateurs Ilkka Kuorinka Lina Forcier

Auteurs Mats Hagberg Barbara Silverstein Richard Wells Michael J. Smith Hal W. Hendrick Pascale Carayon Michel Pérusse

Ouvrage de référence sur les lésions musculo-squelettiques liées au travail