Psihoterapia tulburărilor anxioase

Din clIprins: Sii ne eliberiim de anxietate ~i panitii •• Fobiile - 0 piedicii in ealea echilibrului psihie!ji eomportamentului eehilibrat II Tehniei simple de psihoterapie a obsesiilor ••Psihoterapia anxietiifii legate de probleme sexuale •• Psiheterapia pentru persoanele eu teamii de a se angaja in relafii apropiate eu eeilalfi.

~ Q.,

~ II~

a::t

-

f!)1 0..1

.( u >

u Q)

o

I I

L

ISBN 973-40-0420-4

230

Pructlc::! Instruc::Uv! E:cluccdiv!

*

0..

o U C/)

o u.(])ou * II .ttiti.-l.-t,e ?00 I CfI-z:--··"?

Prezinta soluiii practice 9i raspunde la cele mai diferite probleme pe care Ie 'intampinam zilnic 'in preocuparile noastre pentru imbunataiirea 9i 'infrumuseiarea vieiii.

IRINA HOLDEVICI

PSIHOTERAPIA TULBURARILOR Redactor: AURORA DUMITRU Tehnoredactor: STELIANA PARIZIANU

A NXIOASE (Sa ne eliberam de frici,

'eo ~J5

Bucure)\tl EDITURA CERES 1998

obsesii f?i fobiO

CUV ANT lNAINTE

Lucrarea nPsihoterapia tulburarilor anxioase" I~i propune sa prezinte cititorului un numar de tehnici psihoterapeutice, de orientare comportamentala ~i cognitiv comportamentala, tehnici menite sa contribuie la reducerea anxietafii ~i la optimizarea comportamentului uman. Unele din respectivele tehnici se uti/izeaza In cabinetele de consiliere psihologica ~i psihoterapie, pe cand a/tele, mai simple, pot fi uti/izate chiar de persoanele care sufera de tulburari anxioase nu prea grave, In absenta unui terapeut calificat, acestea din urma capiitand, mai curand, caracterul unor metode de autoreglare a comportamentului. in lucrare sunt descrise principalele tulburari care au la baza anxietatea, cauzele acestora pre cum ~i principiile genera Ie ale psihodiagnozei ~i psihoterapiei anxietafii. Sunt prezentate In detaliu metode comportamentale ~i cognitiv comportamentale de terapie a tulburarilor caracterizate prin anxietate genera/izata ~i atacuri de panica, precum ~i a tulburarilor fobice ~i obsesiv-compulsive. atentie speciala este acordata ~i anxietatii legate de problemele sexuale ~i de relatiile interpersonale.

o

ISBN 973-40-0420-4

5

Lucrarea se adreseaza deopotriva tuturor celor interesati sa se initieze In domeniul psihoterapiei comportam entaIe, precum ?i psihologi/or, medici/or, studentilor din facultafile de psih%gie ?i medicina, ?i pub/icului larg care dore?te sa cunoascii prob/ematica tu/burari/or anxioase ?i sa-?i Insu?eascii metode simple de contracarare a acestora.

NATURA ANXIETATII ~I A FRICILOR UMANE

AUTOAREA

Frica este 0 stare afectiva negativa care apare in situatia In care subiectu/ Intrezare?te un pericol iminent. Reactiile psihofiziologice care apar in cazul fricii pregatesc organismul pentru reactia de fuga, de lupta sau II paraIizeazatransformandu-I intr-o stana de piatra. Frica normala este 0 reactie emolionala cu caracter adaptativ pentru ca, in cazul unei amenintari, ne mobilizeaza sa luam anumite masuri pentru a ne salva viala. Acest mecanism funclioneaza lili in cazul fricilor psihologice, determinand subiectul sa Intreprinda acliuni de autoprotectie. Astfel, daca un coleg uneltelilte pentru a ne lua serviciul, trebuie sa aclionam spre a-I impiedica. Teama, In doze moderate, crelilte acuitatea perceptiva, capacitatea de concentrare a atentiei, face ca gandirea sa fie mai clara ~i mai rapida, mobilizeaza energiile, activeaza reflexele, astfellncat subiectul sa fie In stare sa aclioneze mai repede ~i mai bine. Fricile sau temerile irationale apar atunci cand subiectul se simte ~i se comporta ca ~i In cazul unui pericol major, In cazul unui pericol minimal sau chiar inexistent. Astfel, 0 persoana cu fobie de caini, poate fi paralizata de groaza la vederea unui cate/u? inofensiv. 7

__1

_

Anxietatea este definita de speeiali?ti ca 0 teama difuza, fara un obieet bine precizat. Subiectul traie:;;te 0 Incordare continua, simtindu-se permanent amenintat. EI este foarte nervos :;;i de multe ori nici nu realizeaza de fapt ce anume it sperie atat de tare. f n literatura anglo-saxona gasim frecvent pentru a descrie 0 astfel de stare, termenul de llanxietate care plute?te In aet' :;;i se fixeaza cand pe un obiect cand pe altul, astfel Incat subiectul anxios, imediat ce a scapat de un motiv de Ingrijorare, gase:;;te imediat altul. Fobia (termenul provine din greceseul llphobos", care Inseamna fuga, dar :;;i de la zeul cu acela:;;i nume, care putea provoca teama :;;i panica du:;;manilor sai) reprezinta 0 friea persistenta de un obiect, gand sau situatie care In mod obi:;;nuit nu justifica teama. Subiectul I:;;i da seama de faptul ca frica sa este ridicola, lipsita de sens, lupta Impotriva ei, dar nu 0 poate Invinge. Panica (de la zeul Pan)desemneaza un puseu brusc :;;i acut de teroare. Psihopatologii sunt de parere ca anxietatea, fobiile :;;i atacurile de panica reprezinta frici cu caracter irational. Manualul Diagnostic :;;i Statistic al Asociatiei Psihiatrilor Americani D.S.M. III, distinge doua forme de baza ale tulburarii anxioase: a) Starile anxioase; . b) Tulburarile de tip fobie. Starile anxioase cuprind: • tulburari anxioase generalizate; • tulburari de tip panica; • tulburari obsesiv-compulsive; • tulburari post-traumatice datorate stresului.

8

Cercetatorii au stabilit ca 2-4% din populatie au fost diagnosticati ca avand fobii sau alte tulburari anxioase. TULBUR.ARI ANXIOASE

GENERALIZATE

~I TULBUR.ARI DE TIP ~ANICA (ATACURILE

DE PANICA)

Tulburarile anxioase generalizate se caracterizeaza prin prezenta unei trairi anxioase cronice (cu durata de cel putin 0 luna), difuze, cu trairea aprehensiunii unui pericol iminent. Aceasta stare poate fi marcata de episoade anxioase cu caracter mai acut :;;i dezaptativ. Dar deoarece nici anxietatea difuza, nici atacurile acute nu au legatura cu 0 amenintare directa, aceasta anxietate este caracterizata, a:;;acum am subliniat, ca fiind 0 anxietate care plute:;;te liber. Ace:;;ti subiecti se afla Intr-o permanenta stare de tensiune :;;i supraIncordare, Ingrijorare :;;i nu se simt niciodata In largul lor. Ei sunt hipersensibili la relatii1e interpersonale ~i adesea se simt inadecvati :;;i depresivi. Adesea au dificultati de concentrare :;;i se tem sa nu comita vreo eroare. Nivelul ridicat al supralncordarii se reflecta In supralncordarea posturala :;;igesturala, hiperreactivitatea la stimulii surveniti brusc sau nea:;;teptat:;;iIn mi~carile care tradeaza nervozitatea. Frecvent ei se plang de tensiune In zona gatului, cefei, umerilor :;;i pat1ii superioare a spatelui, diaree cronica, poliurie :;;i tulburari de somn (insomnii :;;i co:;;maruri). Ei transpira frecvent :;;i au de obicei palmele

9

ude. Pot suferi de hipertensiune arteriala, puis accelerat, tulburari respiratorii sau palpitatii fara vreun motiv de natura fiziologica. Indiferent cat de bine Ie merge In viata, ei sunt tematori ~i a~teapta mereu un eveniment negativ. Temerile ~i fanteziile lor vagi, combinate cu hipersensibilitatea lor Ii fac sa se simta tri~ti ~i descurajati. Nu numai ca au dificultati In luarea deciziilor, dar dupa ce au luat 0 hotarare se framanta sa nu fi gre~it cumva ~i se gandesc la tot felul de factori neprevazuti care ar putea duce la dezastre. Cum au scapat de 0 sursa de Ingrijorare, gasesc imediat alta, astfellncat rudele ~i prietenii I~i pierd adesea rabdarea cu ei. 9i seara la culcare, In loc sa se odihneasca lini~titi, ei I~i trec In revista gre~elile, reale sau imaginare. Cand nu rumineaza problemele trecute, anticipeaz~ toate greutalile 9i problemele ce ar putea aparea In viitor. In timpul somnului au vise terifiante In care viseaza ca sunt asasinati, strangulati, cad de la Inaltime etc. Anxietatea difuza este punctata de atacuri de panica care dureaza de la cateva secunde pana la 0 ora sau chiar mai mull. In D.S.M. III se considera ca orice atac anxios este 0 tulburare de tip panica ~i este tratat Intr-o categorie separata de entitati nozografice (maladii). Aceste atacuri apar brusc, au 0 intensitate foarte mare 9i apoi dispar. Atat aparitia cat 9i disparitia lor nu au 0 cauza evidenta. Simptomatologia variaza de la individ la individ, incluzand In general: palpitatii; respiratie rapida 9i sacadata; transpiratii abun-

10

dente; ameteli; senzatie de le9in; racirea extremitatilor; paloarea fetei; nevoia de a urina; senzatii diverse In zona abdominala; senzatia de moarte iminenta. De reguJa, ataculdureaza cateva minute 9i se remite. In cazulln care acesta dureaza ceva mai mult, pacientul implora anturajul sa cheme un medic. Acesta lini9te~te bolnavul 9i Ii administreaza sedative. Atacurile variaza ca frecventa de la cateva pe zi pana la unul pe luna sau chiar mai rare. Ele se pot declan9a In timpul zilei sau noaptea cand persoana se treze9te brusc din somn cu un puternic sentiment de teama, care evolueaza rapid sub forma unui atac. Intre atacuri individul se comporta normal, dar 0 anxietate ~i tensiune psihica persista de regula. Un om de afaceri cu succes a Inceput sa dezvolte atacuri de panica la 2-3 luni. EI era casatorit cu 0 femeie mai mare decat el, de care nu se mai simtea atras fizic. Acum el Incepe sa fie interesat de femei mai tinere. Atacurile de panica apar imediat ce Intalne~te o astfel de femeie de care se Indragoste~te. De~i el nu poate gasi nici 0 explicatie pentru starile sale, aceasta este evidenta: el a avut 0 copilarie nesigura, a trait In saracie 9i s-a simtit permanent nesigur 9i amenin1at de lumea dura. A reu9it sa se echilibreze oarecum casatorindu-se cu 0 femeie puternica de tip matern, cu care a avut ~i serioase realizari materiale. Gandul de a divo'1a de puternica partenera suportiva sta la baza atacurilor de panica. 11

Obsesia reprezinta preocuparea persistenta pentru ceva, un gand sau 0 traire afectiva. Compulsia este un impu/s spre ceva, pe care pacientul II traie?te ca irezistibil. Tn cazul tulburarii obsesiv-compulsive pacientii se simt fortati sa se gandeasca la ceva la care nu doresc sa se gandeasca, sau sa Intreprinda actiuni pe care nu doresc sa /e realizeze. Ei simt ca comportamentu/ lor este irational dar nu se pot contro/a. Tulburarile obsesiv-compulsive reprezinta aproximativ 17-20% din cadrul tulburarilor anxioase. Ideile obsesive pot Imbraca tematica foarte variata cum ar fi preocupari pentru starea de sanatate proprie, comiterea unor acte imorale, suicid sau cautarea unor solutii la probleme insolvabile. Exemplu: 0 sotie poate fi obsedata de gandul de a-?i otravi sotul. De?i gandurile obsesive nu sunt de regula duse la Indeplinire, ele reprezinta 0 permanenta sursa de tortura psihica pentru individ. Krains (1984) descrie un astlel de caz: 0 tanara avea tot fe/ul de ganduri obsesive: sa-?i vada iubitul mort, sa cada mama pe scari, sa se Inece sora ei etc. Tn cazul aparitiei gandurilor obsesive, pacientii practica ritualurile obsesive pentru a prefntampina producerea evenimentului (bat In lemn; pal?esc doar pe anumite portiuni ale trotuarului; se Intorc din drum cand apare 0 pisica neagra etc.) Actele compulsive pot fi minore (Il?iface cruce de cateva ori pe zi), sau deranjante (se spala pe maini de 10 ori pe ora). Realizarea actului 12

compulsiv, de regula, poate produce 0 descarcare a tensiunii psihice (C a r r, 1971; Hodgson l?i Richman, 1972). Daca subiectul Incearca sa reziste compulsiunii, anxietatea crel?te foarte mult. Tulburarea obsesiv-compulsivaeste considerata dezadaptativa pentru ca subiectul desfal?oara comportamente nerationale care reduc flexibilitatea conduitei l?i capacitatea de autocontrol. Fobia este teama pat%gica fata de un obiect bine precizat care nu reprezinta 0 amenintare directa pentru pacient. PRINCIPALELE TIPURI SAU FORME DE FOBII

1. Fobie de obiecte, locuri, situatii. Este eel mai ul?or de recunoscut l?i majoritatea autorilor reduc fobiile doar la aceasta categorie. De regula, aceste fobii sunt denumite prin termeni grecel?ti. lata cateva tipuri de fobii mai cunoscute: acropofobia - teama de locuri inalte; agorafobia - teama de spatH largi, de locuri deschise etc. aictiofobia - teama de obiecte ascutite; aquafobia - teama de apa; aviafobia - teama de zbor; claustrofobia- teama de de spatii inchise; misofobia - teama de murdarie, microbi, contaminare; nictofobia - teama de intuneric; patofobia - teama de oboseala; zoofobia - teama de animale; - teama de foc. pirofobia 13

2. Fobii sociale sau frici cu caracter interpersonal. Sunt mult mai dificil de identificat l?i se refera la teama de a fi respins, fobia de tandre1e, de comportamenteagresive, de e)lec sau chiar de succes. Aceste reac1iifobice sunt mai greu de recunoscut cel pu1in din doua motive: • adesea subiectul declan)leaza instantaneu comportamentele de evitare. Astfel, daca persoana nu se angajeaza In activita1i cu caracter performan1ial, ea nu are de unde sa )ltie ca se teme de e)lec sau daca nu intra In rela1ii apropiate cu un partener de sex opus, nu va con)ltientiza teama de a fi lovita sau respinsa. • subiectul poate con)ltientiza doar aspectul rezonabil al fricii sale, nu )li reac1iile sale exagerate. Astfel, majoritatea persoanelor care e)lueaza In rela1ii1e interpersonale se simt nefericite, dar nu distruse. Subiectul, care are fobie de a fi respins, se simte distrus atunci cand a)la ceva se Intampla )li l)li asuma tot mai pu1ine riscuri de a intra In rela1ii interpersonale. 3. Teama de propriile stari ~i frid interioare. Se refera la fobia de anxietate, panica sau de modificarile psihofiziologice specifice acestora. in astfel de cazuri subiectul se teme mai mult de propriile sale trairi )li reac1ii decM de situa1iilecare Ie genereaza, acesta temandu-se de palpita1ii, ame1eli, de senza1iade le)lin sau de faptul ca se va Inro)li. De teama propriilor 14

reac1ii, subiectul va Incepe sa evite situaliile care Ie declan~eaza. Fen s t ern h e i m, (1977) este de parere ca agorafobia nu reprezinta decat 0 forma extrema a acestei fobii, de propriile frici ~i reac1ii. 4. Teama (fobia) de ganduri. in loc sa se teama de propriile stari afective sau fiziologice, subiectul se teme de propriile ganduri (0 sa am un accident de ma~ina, 0 sa ma imbolnavesc de 0 boala grava, etc). Persoana In cauza este cuprinsa de anxietate l?i de permanente ganduri obsesive. Deoarece In astfel de cazuri subiectul nu poate evita situalia care Ii produce teama el declan~eaza a~a numitele acliuni compulsive (se Intoarce de 10 ori sa verifice daca a Inchis u~a, se spala de foarte multe ori pe zi pe maini etc). 5. Frici/e secundare. Exista situalii cand anxietatea reprezinta 0 reac1ie de ordinul al doilea la alte probleme, persoanele aflate In situalie de stres puternic putand declan~a 0 astfel de reaclie de teama, datorita scaderii rezistenlei psihice generale. Astfel, de pilda, 0 studenta a dezvoltat 0 fobie de a coborl scarile dupa 0 sesiune foarte grea. Fobiile se manifesta mai mult la adolescenli ~i tineri decat la adul1i,mai mult la femei decat la barba1i. Daca 0 persoana fobica se apropie de locul care Ii treze)lte teama, apare 0 anxietate puternica ce 5e transforma Intr-un adevarat atac de panica. 15

i1111

Fobicii mai prezinta ~i simptome asociate cum ar fi: dureri de cap de tip tensional; dureri de spate; tulburari digestive; ameleli; teama de a nu c1aca; senzalia de straniu, de a nu fi ei l'n~i~i; dispozilie depresiva; dificultali de relalionare; In unele cazuri apar dificultali serioase de a lua decizii (decidofobia _ Kaufman, 1973). Fobia poate fi ~i expresia nevoii de a evita responsabilitaVle vielii adulte, la baza acestei tulburari stand inhibarea comportamentului independent. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele cu fobii multiple. Astfel, 0 tanara femeie cu fobii multiple a urmat 0 serie de tratamente medicamentoase ~i psihoterapeutice care Insa au dat rezultate slabe. La un moment dat ea se casatore~te cu un barbat mai In varsta care pare foarte puternic ~i protector. Cand se dovede~te ca fOrla sa nu este reala ci are 0 baza nevrotica, severitatea simptomelor soliei devine foarte ampla. Terapeutul 0 abordeaza astfel: ignora fricile ei ~i Ii centreaza atenlia asupra relaliei cu solul. RezuItatuI este ca ea devine dependenta de terapeut ~i continua sa se planga de fobii chiar l?i cand acestea au disparut aproape total. Totu~i, relalia cu sOlul s-a ameliorat, ea ajungand sa manifeste simpatie ~i toleranla !ala de slabiciunile partenerului. Inca din cele mai vechi timpuri oamenii au suferit de frica. Astfel, istoria l?iliteratura neofera numeroase exemple. Medicul grec Hipocrate scria despre Damocles care nu putea trece pe sau pe un pod, langa 0 prapastie

16

Shakespeare in piesa lui "Negufatorul din Venetia" vorbea despre fobia de pisici, iar mai tarziu, Descartes se referea la trairea ciudata a unor oameni· care nu puteau suporta mirosul de trandafiri sau intrau in panica la vederea unei pisici. De~i aceste simptome sunt vechi de cand lumea, abia pe la jumatatea secolului XIX ele au fost considerate ca aparlinand domeniului clinic. Dintre teoriile explicative ale comportamentelor de tip fobic, cele mai interesante raman, in opinia noastra, teoria psihanalitica ~i teoria comportamentalista. Astfel, F r e u d era de parere ca fobiile reprezinta mecanisme de aparare ale eului menite sa protejeze fiinla umana impotriva unei anxietali incon~tiente mult mai profunde, anxietate rezultata in urma nerezolvarii complexului Oedip care se refera, in esenla, la dragostea ~i dorinla sexuala a copilului pentru parintele de sex opus. A ramas celebru in istoria psihanalizei cazul micului Hans care avea fobie de cai (copilul refuza sa mearga pe strada de teama ca I-ar putea mu~ca un cal). Freud a analizat acest caz ~i a ajuns la concluzia ca in spate Ie fobiei de cai se ascundea teama incon~tienta a copilului ca va fi pedepsit de tata (prin castrare) pentru dorinla sa erotica fala de mama. Tntimpul curei analitice, prin intermediul unor metode specifice, dintre care cele mai cunoscute sunt asocialia libera ~i analiza viselor, subiectullucreaza asupra sa pentru a scoate la iveala din incon~tient complexullui Oedip. 17

Pe masura ce aceste complexe ~i conflicte de natura incon~~ienta sunt aduse la lumina, dispar ~i fobiile, pentru ca subiectul nu mai are nevoie de ele ca mecanisme de aparare. Dezavantajul acestei terapii psihanalitice este ca ea dureaza un timp foarte indelungat (in medie 2 ani), iar rezultatele sunt incerte pentru anumite categorii de subiecli. Este cunoscut faptul ca pacienlii potrivili pentru psihanaliza trebuie sa aiba un nivel int~leGtual ~i cultural ridicat, 0 varsta relativ tanafa pana la 35 de ani -, timp .Iiber ~i 0 situalie materiala care sa Ie permita sa faca fala costurilor terapiei. Daca psihanali~tii considera ca oamenii sunt neajutorali pana jn momentul in care reu~esc sa dezgroape toate conflictele de natura incon~tienta prod use in copilarie, psihologii comportamentali~ti sunt de parere ca frica reprezinta un comportament invalat. In loc sa se intrebe, ca psihanali~tii ce anume din incon~tientul tau a produs teama, comportamentali~tii i~i pun intrebari de genul urmator:

Cum a invatat subiectul sa se teama? Ce anume 'if determina sa se dezvete de (rica? Sunt bine cunoscute doua experimente c1asice in urma carora a rezultat in mod evident faptul ca reacliile emoiionale pot fi invalate ~i dezvaiate. Astfel, in 1920 J. B. Waton, intemeietorul teoriei comportamentaliste, impreuna cu colaboratoarea sa Rosalie Rayner, au reu~it sa provoace la un copil de 11 luni (Albert) teama de ~obolanii albi. La inceput copilul nu 18

se temea de »obolan, dar se temea de zgomote puternice. Pe baza acestei observaiii, cercetatorii au asociat prezentarea animalului cu un zgomot puternic »i dupa un numar de repetari, copilul a dezvoltat teama de animal, chiar in absenia zgomotului. Ulterior, teama s-a generalizat »i la alte situaiii. Astfel copilul a devenit fobic la animale »i la obiecte din blana. Peste dl.iiva ani, Mar y Co v e r Jon e s a demonstrat faptul ca se poate utiliza condiiionarea »i pentru ca subiectul sa se elibereze de teama. Lui Peter, un copil de trei ani, Ii era frica de iepuri. Terapeuta a prezentat copilului animalul aflat in cu»c3.In timp ce ii oferea eate o bomboana. Rezultatul a fost ca peste cateva saptamani copilul se juca lini»tit cu iepurii de casa. Cercetatorii care au realizat astfel de experimente s-au confruntat Insa cu 0 problema dificila: daca fricile pot fi in laturate , de ce persista ele totu»i In situaiiile de viaia. Raspunsurile la aceasta Intrebare le-a dat Hob u rt Mow r e r, care a prop us, pentru explicarea comportamentului fobie, 0 teorie In doua trepte sau etape: Etapa 1: Subieetul Invala sa se teama prin intermediul eonditionarii. Odata ee team a s-a , fixat, aeesta are tendinia de a se elibera de

ea. Etapa 2: Subiectul invaia foarte repede eum se poate elibera de teama prin intermediul a doua tehnici: 19

I I111

i I

,i iill I ','i,

III

a) Evitarea situa~iei care declan~eaza teama (persoanele care se tem sa calatoreaca cu avionul, vor prefera trenul); b) Evadarea din situa~ia anxiogena atunci cand subiectul a intrat rn aceasta (subiectul se urca rn metrou, intra rn panica ~i coboara la prima sta~ie). Ori de cat ori subiectul utilizeaza una din strategiile respective, anxietatea sa diminua, dar, se Intaresc modelele de comportament evitare - evadare ~i acest lucru are drept consecin~a faptul ca subiectul cauta sa nu se expuna situa~iilor care declan~eaza comportamentul de tip fobic. Exista persoane al caror comportament este guvernat de frica ~i ei sunt con~tien~i de aceasta, pe cand altii nici nu baga de seama faptul ca frica Ie conduce viata. Ace~tia din urma pot sa calatoreasca, au succese profesionale, pot vorbi In public, au via~ade familie corespunzatoare ~i totu~i, sunt mereu supraIncordati ~i speria~i chiar daca fricile lor sunt minore (frica de paianjeni, de a urca singuri cu liftul sau de a conduce ma~ina). Fen s t e r he i m ~ i J e a n B a e r (1984) sunt de parere ca orice teama care este atat de puternica rncat Impiedica persoana sa rndeplineasca 0 actiune este de fapt 0 reactie de caracter fobic. De,:;>i rn tratatele de psihiatrie fobia este definita ca fiind. 0 teamii cu obiect bine precizat(de animale, de furtuna, de rnaltime etc.), autoriimentionati considera ca putem :include in cadrul fobiilor~ifrici! cu caracter mai abstract cum 'ar fifrica "de responsabilitate, de pierderea controlului, de 20

a lua parte la evenimente sociale, de a fi singur sau de a fi respins. T erapeutii de orientare comportamentalista ~i cognitiv-comportamentala pornesc rn terapia comportamentelor fobice de la urmatoarele premlze: • Majoritatea comportamentelor fobice sunt rnvatate (daca nu cumva chiar toate). Din acest motiv, chiar daca vi se pare ca aveti fobia de cand va ~titi, va puteii dezvaia de ea. • Tn cazulrn care un comportament de tip fobic este dezvaiat (se decondiiioneaza) nu apar alte frici care sa-I substituie, ci dimpotriva, persoana obiine 0 mai buna adaptarela mediu. • Reaciia fobica este 0 deprindere gre~ita ~i ca orice deprindere gre9ita, ea se poate modifica. • Cu ajutorul unor cuno~tinie speciale, a unor antrenamente psihologice bazate pe gandire, imaginaiie 9i voinia, comportamentele de tip fobic pot sa dispara In cateva luni, nu In cativa ani. • Nu trebuie sa va rnchipuiii ca va veii elibera chiar de orice teama, dar yeti fi capabili sa va controlati teama, sa-i faceti fata. T emerile iraiionale blocheaza viaia 9i activitatea oamenilor indiferent de varsta, rmpiedicandu-i sa Inveie, sa lucreze, sa calatoreasca, rntr-un cuvant, sa traiasca normal. Datorita anxietatii (teama fara obiect bine precizat) sau a fricilor de tip fobic, persoana poate renunta la 0 serie de obiective dezirabile cum ar fi stabilirea unor relatii interper21

sonale apropiate, alegerea unor profesiuni dorite sau a trai 0 viaia agreabila plina de satisfaciii. Cu alte cuvinte, fricile iraiionale pot face dintr-o persoana sanatoasa 9i inteligenta o persoana infirma. * * * Individul care dorel?te sa se debaraseze de teama trebuie sa aiba In vedere cateva lucruri: • Trebuie sa aveii In vedere faptul ca nu sunteii un caz unic l?i irecuperabil pentru ca exista milioane de oameni care sufera de frici iraiionale 9i care I»i spun ca ceva este In neregula cu ei. • Niciodata nu este prea tarziu ca sa te schimbi. Fen s t e r he i m (1984) relateaza faptul ca cel mai varstnic pacient pe care I-a tratat cu succes de teama de a parasi New York-ul avea 90 de ani. Dupa ce a facut psihoterapie, acesta a fost capabil sa zboare cu avionul la Washington pentru a-»i vedea nepoiii. • Chiar 9i fobiile foarte vechi fixate Inca din copilarie pot fi tratate daca subiectul parcurge urmatoarele etape: 1. Descoperirea naturii fobiei respective. A9a cum am subliniat, unele fobii sunt evidente (de avion, de lift, de a merge singur pe strada etc.) In timp ce altele sunt ascunse, cum ar fi, de piIda, teama de a fi respins. 2. Subiectul trebuie sa con9tientizeze faptul ca fobiile suntfrici Invaiate, sa Inveie modulln care funciioneaza ele, ce reaciii fiziologice 22

produc, cum influen1eaza ele 'V'iaiaindividului l?ice anume face acesta pentru a Ie meniine. Astfel, subiectul trebuie sa realizeze fap-tul ca Intrezarel?te pericole uriage, de9i pericolele sunt minore sau poate sa Isi imagirt'ez~>cf\ii;\t pericole care nuexista delob, .car~i m~!lti~fn' . care fri,cile respectivell'Irr1l3iedi;el'" sa. Intreprinaa diverse lucruri per'cate"ar 'e:/.6ri-sa Ie Intreprinda .. ," 3. Pentru a se elibera de a'nxietate l?ifobii este obligatoriu ca subiectul sa urmeze un program de terapie comportamentala 9i cognitiv-comportamentala care consta mai ales In tehnici de desensibilizare. Cu alte cuvinte, trebuie sa faca acele lucruri pe care dore9te sa Ie faca, pentru a nu se mai teme de ele. 4. Programul de combatere a fricii Invaiat Impreuna cu terap~utul, trebuie aplicat 9i la situaiiile de viaia. In acela9i timp subiectul trebuie sa-l?i modifice stilul de viaia Invaiand sa traiasca Impreuna cu fricile sale sau sa se elibereze complet de ele. Un loc important In cadrul psihoterapiei starilor anxioase 11 ocupa 9i actualizarea disponibilitaiilor psihice latente, prin intermediul unor antrenamente speciale, cum ar fi, de pilda, cele de relaxare sau autopsihoza.

sA NE ELiBERAM DE ANXIETATE

~I

PANICA

A9a cum am mai subliniat, anxietatea este definitiva ca 0 teama nespecifica, fara legatura cu situatiile externe 9i care nu este asociata cu comportamentul de evitare sistematica a anumitor situaiii, cum se intampla in cazul fobiilor. Cu toate acestea, interviurile realizate asupra unor pacienti suferind de anxietate au condus la concluzia ca nu este yorba chiar de 0 teama fara obiect, pentru ca respectivii pacienii percep mediul inconjurator ca fiind ameniniator 9i anxiogen. Astfel, anxietatea respectivilor pacienti devine un raspuns logic la 0 interpretare eronata a realitaiii. Aceasta observatie sta la baza abordarii psihoterapeutice cognitiv-comportamentaliste prin intermediul careia pacieniii sunt ajutaii sa descopere, sa evalueze 9i sa modifice modul lor nerealist de apreciere a unor pericole potentiale. Cercetarile recente au evideniiat prezenia a doua tipuri de manifestare a anxietaiii (8 a r low, 8 Ia n c h a r d, V e r mil yea ~i Di Nardo, 1986; Clark ~.a., 1988): a) Atacurile de panica., care apar bruse, nea?teptat, indiferent de situatie. Acestea constau In trairea unui sentiment puternic de 24

pericol iminent, sentiment Insotit de 0 serie de manifestari psihofiziologice de mare amploare; senzatie de le~in, tremuraturi, trairea sentimentului de irealitate. Caracterul brusc ~i nea~teptat al manifestarilor respective Ii sugereaza pacientului ideea ca ar putea fi victima unei boli somatice sau psihice grave: infarct, pierderea controlului, instalarea unei stari psihotice (de nebunie). In absenta atacurilor de panica pacieniii sunt calmi ~i lini?tiii, cu toate di mulii dintre ei traiesc 0 anumita stare de anxietate anticipatorie cu privire la un posibil atac In viitor. b) A doua forma sub care se manifesta tulburarea anxioasa 0 reprezinta evaluarea nerealista. ?i anxioasa.a unor evenimente esentiale. 9i In acest caz, anxietatea poate fi Insoiita de 0 serie de simptome somatice, ca de pilda: supralncordare musculara, tremuraturi, nelini?te, oboseala, tulburari respiratorii, palpitaiii, transpiratii excesive, uscaciune a gurii, ameieli, senzaiie de greaia, diaree, miciiuni frecvente, dificultaii de concentrare a atentiei, senzatie de nod In gat, insomnie, irascibilit~te etc. ' Trebuie meniionat faptul ca un numar mare de pacienii sufera de ambele tipuri de anxietate. Lad e r ~i Mar k s (1971) afirma ca tulburarile anxioase sunt prezente la aproximativ 8% din pacieniii ambulatori care se adreseaza .cabinetelor de psihiatrie 9i psihoterapie. Tutburarile fobice afecteaza un ndmar mlJlt mairedus depacienV (3%). Atacurile de panica debuteaza, de regula, brusc aproximativ. intre 20 9i 30 de ani (Rapel, 1985). Anxietatea generalizata 25

I I

I,

poate avea :;>iea debut brusc dar cel mai adesea acesta are un caracter insidios. In ambele tipuri de tulburari, evenimentele stresante ale existeniei joaca un rol important. Mulii pacienii cu tulburari anxioase nu realizeaza de la Inceput ca problema lor are la baza anxietatea. De regula, ei se adreseaza la inceput medicului specialist In medicina generala, pentru acuze somatoforme. Cand In cele din urma ace:;>tipacienii ajung la psihiatrie, ei mai pastreaza unele dubii cu privire la natura simptomatologiei lor. Ideea centrala a abordarii cognitive a tulburarilor emoiionale consta In aceea ca nu evenimentul In sine ci expectaiiile individului In legatura cu acesta sunt generatoare de simptome. In cazul anxietaiii, de regula, subiectul supraevalueaza semnificaiia pericolului Intr-o conjunctura data. In cadrul modelelor cognitive ale tulburarii emoiionale sunt luate In consideraiie doua nivele diferite ale gandirii negative: a) Gandurile negative (l?i imaginile negative) ce apar In mod automat atunci cand subiectul traiel?te starea de anxietate (de exemplu, un individ anxios In legatura cu impresia pe care o face In societate, poate dezvolta urmatoarele ganduri care 8e declan:;>eazaIn mod automat: "ei cred ca tot ceea ce spun eu este p/ictisitor

~i neinteresantJ/.

b) Afirmaiiile :;>iregulile cu caracter disfunciional care reprezinta seturi de atitudini :;>i credinie pe care Ie Impartal?esc indivizii In i l?i cu lumea Inconjuralegatura cu ei In:;> i:;> 26

toare :;>i care Ii determina diverse situaiii Intr-un mod negativ. Un exemplu de astfel de regula cu caracter disfunctional ar fi urmatoarea: "dad! nu ma agreaz5 toata /umea, i'nseamnii ca sunt lipsit de va/oare". Un individ care se bazeaza pe 0

astfel de afirmaiie poate interpreta tacerea celor doi din jur ca pe un indiciu ca ceea ce spune el este perceput de ceilalii ca fiind neinteresant. Afirmaiiile cu caracter disfunqional s-au format In urma unor experiente Invatate In copilarie si , ele pot ramaneIn stare latenta pana cand pot fi activate de anumite evenimente externe. De pilda, a tanara al carui tata a decedat brusc :;>i nea:;>teptatla varsta de 40 de ani In urma unor simptome somatice neobisnuite si eronat diagnosticate, poate dezvolt~ convi~gerea ca orice simptom somatic aparut brusc poate duce la moarte. Aceasta convingere are 0 influenia neglijabila In viaia ei pana cand ea insa:;> i traie:;>testari de ameieala :;>ile:;>indatorita unor probleme hormonale. Aceste stari pot sa-i activeze convingerile mai vechi, facanda sa fie excesiv de preocupata de starea ei de sanatate, ea interpretand diversele senzaiii corporale Intr-o maniera catastrofala. In cele ce urmeaza prezentam cateva modele de gandire negativa, generatoare de anxietate: "Daca 0 persoana ma critica, i'nseamna "

ca nu tine /a mine; Eu nu am nici 0 va/oare daca dei/a/ti nu ma iubesc; Tn viata sunt doar i'nvingatori ~i i'nvin~i; Daca fac 0 gre?ea/a sunt pierdut; Nu pot face fata situatiei X; Succesu/ ce/orlaltiI i'nseamna esecu/ meu; Daca un /ucru , 27

nu este perfect, nu e bun de nimic; Eu sunt responsabil de ceea ce vor face copiii mei In viatii; Oacii ma voi apropia prea mutt de cineva acea persoanii va pune stiipanire pe mine etc. /I C Iark (1986, 1988) afirma faptul ca oamenii traiesc atacuri de panica pentru ca ei manifesta tendin1a de a interpreta 0 serie de simptome corporale intr-un mod catastrofic. Tahicardia, ame1elile sau jena in respira1ie pot fi interpretate ca fiind semnele unei boli psihice sau organlce grave. TEHNICILE SPECIFICE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-C("IM PORT AM ENT ALE I. Identificarea gandurilor negative

Se realizeaza prin intermediul urmatoarelor strategii:

1. Oiscutarea unei experiente emotionale recente - pacien1ilor Ii se cere sa-»i reaminteasca un eveniment sau situa1ie care a fost asociat cu 0 anxietate puternica. Evenimentul este descris in detaliu »i terapeutul intervine cu intrebari de tipul: Ce ganduri ti-au venit In

minte atunci?; Fa apiirut vreo imagine?; Ciind ti-a fost eel mai teamii, care era lucrul eel mai Ingrozitor care credeai cii soarputea Intampla? Exemplificarea legaturii pe care 0 realizeaza pacientul intre diverse senza1ii »i gandurile aferente. 28

Senzatii

Interpretarea lor

Voi face un atac de cord. Palpita1ii Am 0 boala grava de inima. Dificultali in res- Respiraiia mea se va opri, ma voi sufoca »i voi muri. piralie Voi le»ina, voi cadea, ma Ameleli. Senzavoi pierde. lia de le»in. Ganduri stranii Voi innebuni cu sigurania. sau dificultate de a gandi. Terapeutul trebuie sa-I ajute pe pacient sa sesizeze legatura dintre senzalii corporale »i interpretarile pe care Ie acorda acestora.

2. Utilizarea tehicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrai 0 experienla emolionala. Cand intrebarile directe nu reu»esc sa-I determine pe pacient sa evoce gandurile negative ce se declan»eaza spontan, este util sa se ceara pacientului sa retraiasca evenimentul respectiv peplan imaginativ sau prin intermediul unui joc dramatic cand este yorba de 0 situalie interaclionala (relalionarea cu 0 persoana).

3. Utilizarea modificiirilor de dispozitie In cursul unei j'edinte de psihoterapie. Fluctualiile de dispozi1ie din cursul unei »edin1e de psihoterapie pot fi surse utile pentru declan»area automata a gandurilor. Terapeutul observand modificarea de dispozi1ie poate intreba pacientul: Ce ti-a trecut prin

minte acum? 4. Oeterminarea semnificatiei unui eveniment. Uneori declan»area a~tomata a mod~lelor de gandire negativa

:1U

se realizeaza. In 29

astfel de situa1ii terapeutul trebuie sa caute sa discearna, prin intermediul unor Intrebari specifice, care este semnifica1ia evenimentului respectiv pentru pacient. De exemplu:

"Nu e;;ti foarte sigur In legatura cu ce anume ti-a trecut prin cap cand te-ai simtit speriat In situatia X. lncercand sa prive;;ti In urma ce crezi ca a i'nsemnat situatia respectivii pentru tine?" II. Modificarea gandurilor comportamentelor aferente

negative

si ,

a

1. Rationalizarea. T erapeutul trebuie sa-i explice pacientului ra1iunile tratamentului prin demonstrarea rela1iei dintre gandire, sentiment 9i comportament. Astfel, Bee k (1979) dadea urmatorul exemplu: daca un subiect au de In toiul nop1ii un zgomot In camera alaturata, el I~i poate spune In minte ca a intrat un ho1. Atunci apare 0 stare de teama 9i comportamentul se desfa~oara In consecin1a: subiectul se va ascunde sau va telefona la poli1ie. Daca dimpotriva, subiectul 19i spune ca a lasat geamul deschis, sentimentele de teama nu vor apare ci el se va scula ?i va Inch ide geamul.

2. Furnizarea unor informatii cu privire la mecanismele anxietatii. Este necesara descrierea In detaliu a simptomelor

legate de anxie-

tate, evolu1ia lor probabila, cat trairea anxietatii nu Inse_amna ca o boala psihica grava. In acela?i explicat ca simptomele prod use nu sunt periculoase (de exemplu

30

9i faptul ca subiectul are timp trebuie de anxietate accelerarea

batailor inimii nu reprezinta un semn ca se va produce un atac de cord). T rebuie explicat pacien1ilor ~i faptul ca unele simptome ca insomnia, dificultatea de a lua decizii, oboseala ~i chiar vederea ca prin cea1a sunt manifestari ale anxieta1ii. 3. Distragerea. Este utilizata ca strategie pentru a exercita un control direct ~i imediat asupra simptomului. Astlel de metode pot fi: • concentrarea asupra con1inutului unei conversa1ii ~i nu asupra starii proprii; • schimbarea locului subiectului In camera fa1a de interlocutor; • daca subiectul

manifesta

anxietate

In

timpul ~edin1ei de psihoterapie, terapeutulli poate cere sa descrie mobilierul din cabinet.

4. Programarea activitati/or.In cadrul acestei metode se cere pacien1i1or sa noteze ora de ora, activita1ile pe care Ie desfa90ara, evaluandu-Ie dupa 0 scala de la 0 la 100 sub aspectul un or stari afective cum ar fi: anxietatea, oboseala, placerea sau gradul de control asupra situa1iei. Pentru indivizii care se simt presa1i de timp este indicata 0 planificare riguroasa a activita1ilor astfellncat ace~tia sa nu aiba tenta1ia sa faca mai multe lucruri deodata, fapt ce Ie spore~te tensiunea ~i supralncordarea. Mul1i subiec1i anxio~i renun1a la activita1i de loisir deoarece traiesc permanent ideea ca nu ~i-au Indeplinit toate datoriile. De pilda, 0 femeie casnica se trezea la 5,30 dar ramanea In pat pana la ora 8, cand se gandea la toate activita1i1e pe care le-ar putea face gre9it sau nu le-ar putea duce la bun 31

sfanilit, fapt ce-i sporea gradul de anxietate. Tn aceasta situaiie terapeutul i-a recomandat sa se scoale din pat imediat ce s-a trezit ;>i sa faca jogging. 5. Verificarea veridicitatii gandurilor negative automate. Terapeutul utilizeaza 0 serie de intre~ bari pentru a-I ajuta pe pacient sa evalueze gandurile negative ;>i sa Ie substituie cu ,ganduri mai realiste. In cadrul ;>ediniei de psihoterapie, pacientul 9i terapeutul colaboreaza pentru a gasi soluiii rationale p~ntru a inlocui gandurile negative automate. Intre gedinte pacientii cauta sa puna In practica abilitatile de a se Intreba pe care Ie-au Invatat Impreuna cu terapeutul. Pentru ca acest lucru sa se realizeze mai usor este indicata notarea zilnica a ganduri'lor negative producatoare de disfunctii. lata un exemplu de Intrebare care are menirea sa verifice realitatea gandurilor negative, disfunctionale: Ce dovada am ca acest gand este adevarat? Nu exista ?i un alt mod de a privi aceasta situatie? Nu cumva exista ?i a aM explicatie ca alternativa a gandului negativ? Exemplu: Pacientul: Cand am un atac de panica Imi trece prin cap gandul ca voi le;>inasau voi muri. Terapeutul: Sine. Hai sa vedem cat de real este acest gand. Ai le;>inatvreodata In cursul unui atac de panica? Pacientul: Nu. Terapeutul: ~tii ce se Intampla cu organismul tau atunci cand le9ini? 32

Pacientul: Nu. Terapeutul: Tensiunea arteriala scade brusc. ~tii cum evolueaza tensiunea In timpul unui atac de panica? Pacientul: Am pulsul accelerat. Cred ca tensiunea se ridica. Terapeutul: Corect. In stare de anxietate pulsul ;>i tensiunea urca. Deci este mult mai puiin probabil ca vei lef?inacand ef?ti anxios decat atunci cand nu e9ti. 6. Experimentarea In sfera comportamentului. Terapeutul cere pacientului sa verifice In viaia reala daca gandurile negative sunt adevarate. a) Experimentarea In cazul pacientilor cu anxietate generalizata. Un om de afaceri se simiea foarte speriat cand trebuia sa vorbeasca In public. EI credea ca colegii lui vor observa anxietatea sa ;>ivor Inceta sa-i acorde respectul cuvenit. Fiind Intrebat ce dovada avea In legatura cu faptul ca anxietatea lui este evidenta pentru aliii, el a afirmat ca e convins ca daca el se simte anxios, ceilalii trebuie sa-9i dea seama de asta. Ca test terapeutul i-a cerut sa iina un mic Adiscurs In timp ce va fi Inregistrat pe video. In timp ce vorbea el s-a simiit anxios, dar spre surprinderea sa, revazand caseta, nu a observat nici un semn vizibil de anxietate. Aceasta a redus convingerea sa cu privire la faptul ca ceilalii ar observa cat este de anxios. (La Inceput estima ca ceilalii Ii observau teama cu un procent de 65%, iar In urma experimentului aprecierea lui s-a redus pana la 30%).

33

b) Experimentarea

I

I:

(testarea) In sfera comportamentului cu subiecti suferind de atacuri de panica. Scopul principal al abordarii terapeutice este modificarea interpretarii catastrofizante pe care 0 au pacieniii In legi3.turacu senza1iilelor corporale, pe care Ie traiesc In cursu/ atacului de panica. In aceste cazuri se propun pacien1ilor experimente de hiperventila1ie prin intermediul carora se pot reproduce voluntar simptomele corporale ale starii de panica. Li se cere sa inspire rapid pe nas l?i pe gura, timp de doua minute, golind cat mai mult plamanii la expira1ie l?i nu Ii se spune precis ce senza1ii vor trai. Apoi pacieniii sunt invita1i sa aprecieze daca nu cumva senza1iile traite dupa exerci1iu seamana cu cele din cursu I atacului de panica. Se analizeaza apoi eventualele asemanari si I deosebiri dintre cele doua categorii de senza1ii. De pilda, daca pacien1ii spun ca senza1iilefizice sunt asemanatoare dar lipsel?te anxietatea, pacientul este Intrebat cum soar simii daca astlel de senza1ii ar aparea brusc si neasteptat, atunci cand el nu soar gasi In c1i~ica. T~ cele mai multe cazuri pacientii recunosc ca le-ar interpreta In mod catastrofic: "voi face un atac de cord". Pornindu-se de la aceste discu1ii se trece la Inva1area pacientului sa realizeze 0 tehnica de respiraiie controlata, care contribuie la reducerea simptomelor fiziologice de panica. C I ark, S a I k 0 v ski s l?i C h a I k ley (1985) au gasit ca Inva1area controlului respira1iei este foarte eficienta cu ajutorul unei benzi de magnetofon, unde 0 voce 34

calma pronunta "inspira" timp de doua secunde f?i"expirii" pentru un interval egal de timp (ritmul respirator este variabill?i se alege In func1ie de subiect), prelungindu-se treptat durata inspirului f?i expirului. Apoi pacientul este instruit sa utilizeze respiraiia controlata atunci cand presimte instalarea unui atac de panica (de pilda, expiralie prelungita). In cadrul unui alt experiment, unei paciente care crede ca este gray bolnava de inima pentru ca If?i simlea mai frecvent dedit altii bataile inimii, terapeutul Ii explica faptul ca acest fenomen reprezinta doar efectul concentrarii atenliei asupra unor funclii ale organismului. Deoarece ea s-a aratat sceptica, terapeutul i-a cerut sa se concentreze asupra inimii In timpul )'edinlei timp de 5 minute. Pacienta a constatat cu surpriza ca simpla concentrare asupra cordului 0 facea sa simta pulsulln zona fruniii, la gat, In piept f?ichiar In degete. Apoi i s-a cerut sa descrie mobilierul din cabinet tot timp de 5 minute, timp In care ea nu a mai fost conf?tienta de bataile inimii sale. Un alt tip de experiment consta In demonstrarea rolului gandurilor In declan)'area unor atacuri de panica l?iacestea se realizeaza prin producerea unui atac de panica prin simpla manipulare verbala. Se poate face: • prin solicitarea pacientului sa citeasca cu voce tare 0 serie de cuvinte care desemneaza posibile catastrofe sau senzalii corporale (sufocare, palpitaiii, moarte etc.); • prin tehnica imaginaiiei dirijate In cadrul careia Ii se cere sa-)'i imagineze In detaliu ca 35

au un atac de panica, descriu senza1iiletraite 9i consecin1ele de care se tem. Daca experimentul reuge9te, terapeutul Ii demonstreaza pacientului rolul montajului cognitiv In declan9area starii de panica. Terapia comportamentelor

de evitare

De9; anxio9ii nu au comportamente sistematice de evitare ca cei fobici, unii dintre ei evita totU9i unele activitati sau situatii (8 uti e r 9.a. 1987.): • Tn primul rand aproximativ 40% din pacientii cu anxietate generalizata evita situatiile care presupun evaluare sociala (a vorbi In public, a manca la restaurant), iar aproximativ 20% dintre ei evita 9isituatiile pe care Ie evita agorafobicii (a calatori cu mijloace de transport In comun, a face cumparaturi, a se afla In aglomeratie); • Tnal doilea rand ei evita unele activita~icare produc senza~ii care evoca teama (ca de pilda, exercitiile fizice); • In al treilea rand utilizeaza strategii de evitare cand se instaleaza simptomele (exemplu: se sprijina de obiecte solide cand apare senzatia de le9in). Toate cele trei modalitati de evitare tind sa men1ina gandurile negative ale pacientilor. Din acest motiv este bine ca terapeutul sa Incurajeze pe pacien1i sa intre In situatii sau sa se angajeze In activitatile pe care au tendinta sa Ie evite pentru a verifica daca lucrurile de care se tem se vor produce Intr-adevar. 36

Pacien1ii sunt Incuraja1i sa se expuna gradat la situa~ii1esau activita~i1eanxiogene. Mai mult chiar, ei sunt solicita~i sa anticipeze ce se va Intampla In timpul exerci1iului de expunere9i apoi sa evalueze daca ceea ce se petrece cu adevarat este mai rau sau mai pU1inrau decat au anticipat (apreciaza pe scale nivelul de anxietate). Tnplus, este important sa se modifice 9i acele modele de comportament pe care pacientii s-au obi9nuit sa Ie puna In a,c1iuneodata ce simptomele se declangeaza. De piIda, un pacient cu atacuri de panica se temea ca 19i ~a pierde mintile In timpul respectivului atac. Intrebat ce IIlmpiedica totU9i sa 9i Ie piarda, el a raspuns ca Incearca sa-9i controleze gandurile 9i ca asta II salva. Pentru a-i demonstra faptul ca este vorba de 0 convingere eronata, terapeutull-a determinat sa reproduca In plan imaginativ simptomele 9i apoi sa nU-9i controleze gandurile. Drept urmare el a constatat di atacul de panica nu duee la nebunie. Un pacient care se temea sa nu-i tremure mainile In public verifiea mereu acest lucru cu palmele Intinse 9i degetele departate. Terapeutul i-a demonstrat ca 0 astfel de pozitie favorizeaza tremuratul mainilor chiar 9i la persoane care nu se tem de a9a ceva. Invatarea unor noi modele de comportament ~i a unor deprinderi de a face fata situatiilor Pentru multi pacienti situatiile sociale sunt dificile pentru ca ei nu au deprinderi de conversatie sau comportament social. Tn astlel 37

de cazuri este necesara 0 antrenare a abilita1ilor soci~le. Odata problema identificata, respectivele comportamente sunt modelate de catre terapeut In cursul ~edin1ei ~i apoi practicate sub forma de role-playing In timpul psihoterapiei ~i apoi 1n situa1iile de via1a. Tehnica identificarii supozi1iilor negative (disfunc1ionale) se poate realiza prin utilizarea unor jurnale zilnice In care se noteaza aceste supozi1ii disfunc1ionale ~i prin identificarea gandului negativ ~i gasirea convingerii care se ascunde In spatele lui. Pacientul se Intreaba: Daca gandul ar fi lntradevar real ce ar lnsemna asta pentru mine? 1. Supozitia disfunctionala. !lEu nutresc convingerea ca nu sunt bun de nimic daca nu reu?esc. Toate succesele mele trecute nu valoreaza doi banidaca nu reu~esc din nou. Nimeni nu ma va iubi daca nu voi reu~i. Il 2. Raspunsul rational ?i planificarea schimbarii. "Gandul meu este nera1ional ?i el a aparut pentru ca pariniii nu m-au laudat niciodata pentru succesele ob1inute ci mi-au sugerat mereu ca este un nou obstacol de trecut. Aceasta idee a mea nu este adevarata ~i pentru ca In trecut am ob1inut realizari pe care nimeni nu mi Ie poate lua lnapoi. Eu sunt acela~i ?i atunci cand am note slabe la ~coala ?i nimeni din familie nu s-a purtat cu mine altfel In aceasta situa1ie. Ei continua sa ma iubeasca. Mai mult, acest gand este perturbator pentru ca ma face sa ma simt tot timpul anxios. Pentru ca nutresc acest gand de multa vreme, va trebui sa lupt mult cu mine pentru a-I schimba ~i aceasta Imi va cere ceva timp.

38

Pot sa fac doua lucruri pentru a facilita schimbarea: sa fac 0 lista cu convingerile mele sau sa-mi petrec 0 parte din timp facand ceva ce Imi face cu adevarat placere, nu sa fac doar acele lucruri care trebuiesc Indeplinite." Tehnicile de relaxare Ii ajuta pe pacienii sa-~i demonstreze faptul ca 1in sub control simptomele lor. Peveler ~i Johnston (1986) au demonstrat ~i faptul ca relaxarea cre~te gradul de accesibilitate a informaiiilor pozitive In memoria pacientului ?i faciliteaza gasirea unor alternative la gandurile anxiogene. Relaxarea se realizeaza prin: realizarea planificata a unor activita1i care Ii fac placere subiectului prin pauze planificate In cadrul unor programe Incarcate sau prin practicarea unor tehnici standardizate de relaxare. Indiferent ce tehnica de relaxare se alege, . aceasta trebuie practicata pana cand devine deprindere utilizata nu doar acasa, In fotoliu, ci ~i In situaiiile de via1a. Majoritatea pacien1ilor cu anxietate raspund favorabil la relaxare. Exista Insa un numar limitat de pacien1i care devin anxio~i In timpul practicarii relaxarii (H e ide ~i B 0 r k 0 v e c! 1984). Printre ace?tia se numara pacieniii care se tem de pierderea autocontrolului. Nu este Insa suficient ca subiectul sa aiba abilitatea de a se relaxa. Acesta trebuie sa fie 'capabil sa se relaxeze In mod deliberat, mai exact sa stapaneasca tehnica de relaxare~i s-o utilizeze ~i In situaiiile specifice care II sperie. Metoda relaxarii progresive difera de alte metode de relaxarecu caracter mai global prin 39

aceea ca subiectullnvaia sa se relaxeze pornind, In mod deliberat, de la un nivel ridicat de Incordare musculara. Tehnica implica Invaiarea unor exerciiii alternative de relaxare ~i 'incordare musculara. In felul acesta, subiectul devine mai repede con~tient de ceea ce Inseamna Incordare ~i relaxare, precum ~i de modul In care I~i traie~te tensiunile. Aceasta con~tientizare poate servi ca punct de plecare pentru utilizarea deliberata a relaxarii In situaiii de viaia. Pe masura ce subiectull~i Insu~e~te acest tip de relaxare musculara, el devine capabil sa-l?i calmeze sistemul neurovegetativ (ca 0 consednia, tensiunea arteriala va scadea, batMe, inim~i se vor lini?ti etc.), Inlocuind starea subiectiva de anxietate cu siarea de linil?te interioara. Prezentam mai jos un model de exerciiiu de relaxare adaptat dupa Fen s t ern h e i m l?i Jean Baer (1977). Facem precizarea ca autorii recomanda, pentru prima parte a relaxarii, ca exerciiiile de Incordare musculara sa dureze 7 sec., iar pauzele dintre respectivele exerciiii sa dureze 5 sec. In partea a doua a tehnicii de relaxare, se acorda cate 15 sec. pentru destinderea fiecarei zone a corpului, iar In ultima faza se acorda cate 5 sec. eentru relaxarea fiecarei parii a corpului. Intregul exerciiiu trebuie sa dureze In medie Intre 20 ?i 25 minute. Textul este urmatorul:

lntindeti-va comod pe saltea sau pe pat. A?ezati-va cat mai can fortabi/, cu br~te/e pe /anga corp, degete/e desfacute. /nchideti 40

ochii. Daca va vin In minte ganduri care va agita, spunefi-va in gand cu calm. Stop! A/ungati ganduri/e negative ?i concentrati-va /a ceea ce aveti, de facut. Prima parte a exercitiu/ui este dedicata incordarii unor grupe muscu/are mari. Trebuie sa va concentrati asupra tensiunii museu/are, sa ~imfitiincordarea ?i apoi sa re/axafi. /ncepeti cu partea dejos a corpu/ui. /ntindeti varfuri/e picioare/or incordand degete/e, incorda ti g/ezne/e, gambe/e, coapse/e, {ese/e. Va concentrati asupra muscu/aturii incordate, mentineti incordarea ?i apoi re/axati-va. 8imtit! cum tensiunea dispare din corp. Acum re/axati degete/e de /a picioare, /abe/e picioa- . re/or, g/ezne/e, gambe/e, coapse/e, {ese/e. Totu/ se re/axeaza..Pe masura ce muscu/atura se re/axeaza, va cuprinde 0 senzatie p/acuta de greutate care cuprinde Intreaga museu/atura a picioare/or. . lneordati aeum muscu/atura abdomina/a. Mentineti ineordarea; Concentrati-va asupra tensiunii. Re/axati apoi muscu/a.tura abdomina/a, re/axati-otot mai mult. Lasati tensiunea ?i incordara sa iasadin eorp~ Re/axati tot mai mult muscu/atura abdomina/a In profunzime. lneordatiacum muscu/aturaspate/ui, care parca se arcuie?te u?or. Mentineti ineordarea, concentrati-va asupra ei ?i apoi re/axati mu?ehii spate/ui. Re/axati-icat mai mu/t, pana aveti impresia ca spate/e dumneavoastra se contope?te cu canapeaua sau cu salteaua pe care statt'Intins. , A

41

Va concentrati acum asupra mUf?chi/or tor~ce/ui. /nspirati profund f?i tineti respiratia. /n timp ce mentineti aeru/ In p/amani, va concentrati asupra muscu/aturii torace/ui. Expirati apoi lent f?i pre/ungit f?i re/axati torace/e. Atunci cand expiratia se Incheie, va simtiti ca/mi, destinf?i f?i /inif?titi, ca atunci cand va pregatiti sa adQrmiti. Re/axati tot mai mult muschii torace/ui.

I I

Co~centrati-va din nou asupra fiecarei zone mentionate: abdomenu/ este re/axat, spate/e este re/axat, contopit cu salteaua, pieptu/ este re/axat. Respiratia este calma, /inif?tita,odihnitoare. Acum va concentrati asupra muscu/aturii brate/or f?i umeri/or. Strangeti pe rand fiecare pumn, lncordati ambe/e brate, umerii. Mentineti Incorda rea, mentineti-o cat mai mult si , apoi re/axati-va. , Brate/e , se destind, degetete se desfac, simfiti cum tensiunea iese din corp. Re/axati degete/e, antebrate/e, brate/e, umerii. Simtiti brate/e grefe, foarte grefe, cuprinse de 0 greutate p/acuta. Brate/e sunt tot mai re/axate, din ce In ce mai re/axate. lncordati", muschii cefei si gatu/ui, arcuind U'~or y gatu/. Simtiti tensiunea f?ilncordarea din zona gatu/ui f?i cefei. Mentil}eti lncordarea f?i apoi re/axati gatul f?iceafa. Incorda rea f?itensiunea din zona gatului f?icefei dispar treptat. Gatul este atat de relaxat lncat capul parca se cufunda In perna pe care se sprijina. ~cum va concentrati asupra mUf?chilor fetei. Incordati mUf?chii fruptii (lncruntandu-va), strangeti p/eoapele. Incordati musculatura nasului. Mentineti Incorda rea, va concentrati asupra ei f?i apoi relaxati musculatura partii 42

superioare a fetei. Relaxati fruntea, sprancenele, pleoapele, nasul. Ochii se re/axeaza tot mai mult, pleoapele devin grele, tot mai grele, ca atunci cand va pregatiti de somn. Va cuprind,! 0 senzatie placuta de somnolenta, dar Inca nu adormiti. Mentineti trupul relaxat ~i mintea activa f?itreaza. Incordati apoi musculatura obraji/or, maxi/arete, limba, strangeti dintii. Mentineti maxilarele lncordate. Apasati cu limba pe dintii din fata. lncordati cat ma'i puternic obrajii, 'maxilarele, limba, barbia f?iapoi relaxati-Ie cat mai mult. Relaxati obrajii, maxilarele, limba, barbia. Dintii se departeaza uf?or. Maxilarele sunt tot mai relaxate. Barbia f?i limba sunt foarte relaxate, tot mai relaxate. lntreaga musculatura a fetei este relaxata, destinsa, linistita. Ac~m, In partea a doua a exercitiu/ui, ca utati sa verificati cat de relaxate sunt partile corpului dumneavoastra. Chiar daca Ie simflti re/axate, cautati sa Ie re/axati f?i mai mutt. Daca va vin In minte a/te ganduri, Ie spuneti Stop! f?icontinuati sa va concentrati asupra a qeea ce faceti. Intrebati-va: mai exista oare vreo tensiune In labele picioarelor, glezne, gambe, coapse sau fese? ,T , acea Daca exista, identificati-o .c:i relaxati zona. Lasati, tensiunea sa se duca. Chiar daca muscu/atura respectiva este relaxata, re/axati-o f?imai mult, tot mai mutt. Va lntrebati In continuare: mai exista oare vreo tensiune In zona abdomenului, spate/ui sau pieptu/ui? Daca da, lndepartati acea ten43

siune expirand uf?or f?i calm, af?a cum faceti cand va pregatiti sa dormiti. Va lntrebati: mai este vreo tensiune In degetele mele, In brate sau In umeri? Daca da, lnlaturati-o lasand bratele sa devina din ce In ce mai grele, tot mai grele, parca se confunda cu sa/teaua. Va lntrebati: mai exista vreo lncordare In zona cefei f?i g~tului? Daca da, lnlaturati-o lasand capul sa cada greu, cufundandu-se cu perna. Va lntrebati: , mai exista vreo tensiune In zona fetei, obraji/or, maxi/arelor, fruntii? Daca da, lasati tensiunea f?ilncordarea sa paraseasca zona respectiva f?i relaxati tot mai mult mUf?chiifetei. Corpul dumneavoastra este perfect relaxat f?i linif?tit. Imaginati-va acum 0 scena placuta, relativ neutra, tara 0 lncarcatura emotionala deosebita. Imaginafi-va de pilda ca sunteti la mare, pe plaja ca va plimbati pe 0 pajif?te lnsorita etc. Daca aveti dificu/tati sa va imaginati ace/e lucruri, repetati In gand, de mai mu/te ori, cuvantu/ "calm". Daca mintea tinde sa va gabon deze, 0 aduceti lncet lnapoi /a scena placuta sau /a cuvantul"calm". In timp ce mentineti pe ecranul menta/ imaginea placuta, relaxati tot mai mutt mUf?chii degetelor f?i/abe/or picioare/or, mUf?chiiglezne/or, gambe/or, coapse/or, feselor. Va concentrati pasiv asupra imaginii p/acute sau asupra cuvantului "calm" f?ire/axati muscu/atura abdomina/a, spatele, toracele. Spate/e este atM de re/axat lncat se confunda cu salteaua. Respiratia este calma, /inif?tita,relaxata. Va simtiti tot mai calm f?imai confortabi/. 44

Imaginati-va In continuare scena pliicuta sau cuvantul "calm", relaxati degetele de la maini, palmele, antebratele, brate/e, umerii, gatul, ceafa. Va simfiti tot mai calmi f?i mai linif?tifi. Capul se cufunda placut In perna. Continuati sa vizualizati scena placuta sau sa va concentrati asupra cuvantului "calm" f?iIn timpul acesta relaxati fruntea, sprancenele, pleoapele. Pleoape/e devin grele, tot mai grele, ochii se odihnesc tot mai mult. Relaxati nasul, obrajii, maxilarele, musculatura gurii, limba, biirbia. Musculatura fetei este complet relaxata f?ilinif?tita. Continuand sa vii concentrati asupra scenei placute sau asupra cuvantului calm, mai treceti 0 data In revista lntreaga musculatura a corpului ji daca mai identificati vreo urma de tensiune, lndepartati-o treptat, relaxand f?i mai mutt lntregul corp. Lasati-va purtat de senzatia placuta de calm si relaxare. /ntregul corp este calm ji relaxat, calm ji relaxat, calm ji relaxat. Acum yeti numara de la 3 la 1 ji cand vei ajunge cu numaratoarea la 1, yeti deschide ochii ji va yeti ridica, odihnit, vioi si , alert. 3 ... 2 ... 1. Reveniti, la starea normala! Va simfiti odihnit, vioi ji alert. Dadi subiectul ajunge sa-9i poata controla gfmdurile 9i imaginile, anxietatea sa anticipatorie va descre9te sim1itor 9i acesta va fi capabil sa fadi fa1a mai bine situa1iilor care II sperie. Acest lucru se poate realiza prin trei metode (Fensterheim 9i Jean Baer, 1977): I - Oprirea gandurilor; II - Comutarea gandurilor; III - RepetareamentalaIncununata de succes. A

,

,

45

I. Oprirea gandurilor Gandurile specifice anxietaiii anticipatorii sunt deosebit de persistente, deta?ate parca de situaiia Insa9i 9i se caracterizeaza printr-o creativitate deosebita, desigur In sens negativ, ele fiind capabile sa creeze 0 adevarata profeiie autolmplinita. Daca subiectul I?i spune mereu dacii voi zbura cu avionul voi face 0 criza de isterie In timpul zborului, acest lucru chiar se poate Intampla. Pentru a sparge acest cerc vicios, subiectul trebuie sa fie capabil sa opreasca fluxul gandurilor sale. lata cateva exerciiii de oprire a gandurilor: A?ezaii-va confortabil Intr-un fotoliu ?i Inchideii ochii. Evocaii In minte unul din gandurile pe care doriii sa Ie controlaii. Faceii ca respectivul gand sa apara. Aceasta reprezinta deja 0 forma de autocontrol. Indata ce gandul apare (sub forma de imagine sau formula verbala) opriii-I administrandu-va auto-comanda STOP! Pronuniaii apoi mental cuvantul "calm", relaxaii In mod deliberat musculatura Intregului corp ?i va Indreptaii ateniia spre ceva . placut. Comanda mentala trebuie ,safie autoadministrata pe un ton ferm. Ea devine eficienta atunci cand se producecu &devarat oprirea gandulul negativ asupra ,diruia se lucreaza. Pentru aspori efectul,· comanda respectiva poate fi 1'nsoiitade lovirea u90ara a mesei sau a unei zone a corpului. Subiectul I?i poate reprezenta mental cuvantul "Stop" scris cu litere ro?ii sau un poliiist care ridica

46

braiul. Realizaii mai multe l?edinie de autocontrol In cadrul ~carora repetaii mental de 5 ori secvenia: GAND NEGA TIV - STOP CALM - RELAXARE MUSCULARA GANDURI POZITIVE ALTERNATIVE. Acest procedeu dureaza Intre 30 de secunde l?i un minut. Numarul de gedinie necesar va depinde de intensitatea anxietaiii anticipatorii. Unele persoane pot Invaia sa-l?i controleze gandurile doar 7ntr-o singura gedinVi In timp ce altele au nevoie de saptamani pentru a atinge acest obiectiv. Subiectul trebuie sa utilizeze metoda In situaiiile de viaia, ori de cate ori apare anxietatea anticipatorie. Pentru ca metoda sa dea rezultate, trebuie respectate doua reguli. Regula "de ,ndata ce" 9i regula "de fiecare data". Astfel, de Indata ce apare un gand negativ care tinde sa declangeze anxietatea anticipa, torie, subiectul trebuie sa declanseze secve!:'ia: STOP - CALM - RELAXARE GANDURI AGREABILE. Daca se ofera gandului negativ 9ansa sa cal?tige teren, acesta . va fi mult mai dificil de controlat. De fiecare data, fara exeePiie, cand se ive9te un gand negativ, acesta trebuie oprit. II. Comutarea

gandurilor

Atunci cand gandim, ne imaginam, visam cu ochii deschi9i, ne autoadministram adesea instruciiuni care ne determina sa reaciionam 7ntr-o maniera fobidi si , acest mod de a reaciiona se transforma In deprindere. Pentru a scapa de 0 deprindere, trebuie sa formam 0 contradeprindere mai puternica. In cazul comu47

tarii, contradeprinderea consta In aceea ca subiectul se autoprogrameaza sa nu se mai teama, declan1?and 0 serie de ganduri contrare care trebuie Intarite atat de mult Incat ajung sa sufoce sau sa Inlocuiasca ganduri/e negative ini1iale. PrezenHim mai jos un exerci1iu apartinand psihologului american H 0 m m e (1973). Obiectivul este Inlocuirea autocomenzilor care produc teama cu autocomenzi care declan1?eazacomportamentul eficient 1?iadaptativ: 1. Evoca1i 0 situa1ie anxiogena Impreuna cu anxietatea anticipatorie care 0 Inso1e1?te.Elabora1i 0 lista de instruc1iunipe care vi Ie autoadministra1i (atat pe cele marunte, referitoare la detalii cat 1?ipe cele mari, care va cople1?esc). lata, de pilda, autocomenzile pe care 1?iIe administreaza un subiect care se teme sa mearga cu ascensorul: • De Indata ce intru In bloc voi Incepe sa ma gandesc la lucrurile Ingrozitoare care mi se pot intampla in lift. • Cand intru In cladire, ma voi uita daca sunt a/1i oameni care sa urce impreuna cu mine. • Voi Incepe sa ma gandesc ce va fi daca liftul se va opri Intre etaje 1?inu voi putea ie1?i. • Cand ma aflu In lift, voi sta intr-un col1, voi incorda mU1?chii1?ivoi incepe sa ma gandesc la toate lucrurile rele care se pot intampla. • Voi fi atent la orice sunet sau vibra1ie1?ima voi gandi ca acestea sunt semne ca ceva nu este In regula. 2. Pentru fiecare din aceste autocomenzi elabora1i 0 lista alternativa de instruc1iuni care 48

sa ajute subiectul sa faca fa1a situa1iei dupa modelul: • De indata ce intru in c1adire, daca incep sa ma gandesc la lucrurile ingrozitoare care se pot intampla, Imi voi spune ca exista 0 probabilitate foarte mica sa se Intample ceva rau. • Daca ma surprind uitandu-ma sa vad dad nu vin al1ioameni sa se urce cu mine in lift, Imi voi spune In gand ca nu are nici 0 importan1a daca mai sunt 1?ial1i oameni in lift sau nu. • Voi cauta sa-mi spun ca exista pu1ine 1?ansesa se intample vreo catastrofa. • Cand ma voi afla in lift, voi relaxa in mod deliberat musculatura 1?ima voi gandi la ceva placut. • Daca aud un sunet neobi1?nuit,Imi voi spune ca 1?idaca ceva s-a defectat este probabil 0 neregula minora. 3. Nota1i noile comenzi elaborate pe 0 cartela pe care fie ca 0 purta1i asupra dumneavoastra, fie 0 plasa1iIntr-un loc vizibil: langa telefon, pe noptiera etc. 4. Alege1i 0 serie de ac1iunifamiliare, pe care Ie face1i in fiecare zi: bautul cafelei, schimbarea canalelor la televizor, pieptanatul, spalatul pe maini, utilizareatelefonului etc. Inaintea fiecareia dintre aceste actiuni uzuale ~i frecvente reciti1i instruc1iunile, repeta1i-lein gand ~i apoi realiza1iac1iunea respectiva. Se poate proceda ~i altfel: pronun1a1i noile instruc1iuni inainte de a face ceva care va place (de pilda, Inainte sa manca1i 0 prajitura sau sa be1i ceva). 49

5. Atunci cand va aflaii Intr-o situatie , , de viata care va produce teama, repetaii-va In gand instruciiunile elaborate l?i cautaii sa Ie urmaii. Incateva saptamani, gandurile negative vor dispare l?i anxietatea anticipatorie va scadea. 6. Dupa ce aii utilizat autocomenzile cu caracter reglator un anumit timp, puteii elabora l?i alte formule mai bune. Cu toate acestea, instructiunile nu trebuie schimbate , prea des, pana nu aveii suficienta practica In domeniul tehnicii respective. III. Repetarea (modelarea) tncununata de succes

mentala

Anxietatea anticipatorie II face pe pacient sa-l?i imagineze ca va fi cople;>itde teama In situaiiile critice. Acest gen de subieqi nu fac altceva decat sa repete In gand cum se vor speria. Exerciiiul propus de Alan Kazdin (1973) contribuie, prin intermediul antrenamentului mental, la stapanirea fricii. Metoda consta In aceea ca subiectul Il?i imagineaza In plan mental ca face fata cu bine situaiiei anxiogene. Obiectivulll reprezinta modificarea anticiparii sentimentului de neajutorare Inlocuind antrenamentele prin care subiectul Invaia sa se teama cu antrenamente prin intermediul carora acesta se descurca In situaiiile. respective. Pacientului i se cere sa elaboreze 12-14 scene In cadrul carora un subiect model se afla In situaiii anxiogene. Fiecare scena trebuie sa aiba un caracter realist, sa fie relativ simpla l?i w?or de imaginat. 50

Modelul trebuie sa fie un subiect de~aceeal?i varsta l?i sex ca persoana In cauza. In cadrul fiecarei scene, subiectul model trebuie reprezentat In asa , fellncat sa faca fata , anxietaiii, scena avand un final pozitiv. Este mai indicat ca pacientul sa descrie In scris scenele Inainte de a practica antrenamentul mental. lata un exemplu de astfel de scena. Modelul se Indreapta spre fereastra de la etajul 5 a unui magazin universal l?iIl?ispune In gand: ma voi simti" putin ametita si incordata dar voi " izbuti sa ma relaxez imediat. Pacientul trebuie sa-l?i imagineze modelul la Inceput Incordat, apoi, dupa 0 expiraiie prelungita acesta se relaxeaza. Este necesar sa se obiina reprezentarea detaliata a persoanei-model care devine relaxata. Apoi subiectulln cauza I;>iimagineaza persoana-model muliumita de sine ;>ispunan9u-l?i: am reu?it foarte bine. In realizarea acestui tip de exerciiii pacientul trebuie sa aleaga astlel de scene care se potrivesc cu fricile sale specifice. Una din regulile de baza ale acestui tip de exerciiiu consta In aceea ca primele 10 secunde (din cele 12 sau 14) trebuie sa reprezinte modelul etalon facand faia situaiiei ;>i nu stapanind-o perfect, deoarece acesta este un obiectiv ul?or de atins de pacient. Ultimile scene pot sa se refere la un model care face faia situaiiei complexe lipsit de anxietate (de pilda, se apleaca peste balustrada balconului de la etajul 9 fara nici un fel de problema). alta caracteristica a antrenamentului mental consta In aceea ca pacientul vizualizeaza modelul autoadministrandu-;>i instruciiuni cu

a

51

caracter reglatoriu l?i ca aceste instructiuni sunt Incununate de succes, ceea ce trebuie sa faca ~i subiectulln cauza. Intr-o etapa ulterioara, subiectul aflat In stare de relaxare,trebuie sa-~i imagineze scena respectiva, exact a~a cum a conceput-o In scris l?isa mentina fiecare imagine pe ecranul mental aproximativ 15 sec. Imaginea respectiva trebuie perceputa cu maximum de c1aritate de care este capabil subiectul ~i abia apoi se poate trece la imaginea urmatoare. Intregul exercitiu dureaza 5-10 minute. Fiecare scena trebuie repetata mental 0 data pe zi, timp de 0 saptamana. Apoi scenele pot fi modificate In functie , de ceea ce crede sub iectul ca i-ar folosi mai mult, noile scene Imbunataiite, fiind repetate, de asemenea 0 data pe zi, timp de alte doua saptamani. Pacientului fobic sau anxios i se cere sa se plaseze In mod real In situaiia anxiogena (de pilda, sa calatoreasca cu metroul) ~i sa actioneze In mod deliberat In imaginar. EI trebuie sa-~i autoadministreze acelea~i instructiuni pe care ~i le-a administrat ~i modelulln timpul antrenamentului mental. Pacientul trebuie sa continue practica atat In plan imaginar, cat ~i In plan real. De regula, cu cat se Imbunataie~te autocontrolul, cu atat se reduce anxietatea anticipatorie. Terapeutii cognitiv-comportamentali;;ti sunt de parere ca 0 cauza majora a recaderilor ar fi adunare"a unor argumente insuficiente Impotriva gandurilor negative. Pentru a antrena aceasta capacitate de a descoperi 52

contraargumente la gandurile negative, In cursul unor l?edinie de llroleplaying" pacientul furnizeaza argumente Impotriva ideilor sale negative, iar terapeutul II provoaca prin contraargumente. Acest procedeu Ii ajuta pe paoienti sa descopere punctele slabe din cadru\ luptei lor cu ideile negative. Cand aceste puncte slabe ale argumentarii sunt identificate, pacientul Invata sa gaseasca argumente mai convingatoare.

53

FOBIILE - 0 PIEDICA IN CALEA ECHILIBRULUI PSIHIC

~I COMPORTAMENTULUI

EFICIENT

Gillian Butler (1989) arata ca fobia reprezinta 0 teama exagerata 9i persistenta de un obiect sau de 0 situa1ie care de regula, sunt nepericuloase. Aceste frici produc dorin1a ira1ionala a subiectului de a evit!;l' . situa1iile respective, de9i pacien1ii reaJi.zeaza caracterul ira1ionalal fricii lor. Fobiile reprezinta frici cu caracter dezadaptativ care produc perturbari In via1a obi9nuita a subieciilor. Af?a cum am mai subliniat, literatura de specialitate distinge urmatoarele categorii de tulburari fobice: a) fobia simp/a (de Ina1iime, insecte, sange etc.). Subiectul este de regula asimptomatic daca nu anticipeaza faptul ca soar putea Intalni cu obiectul fobiei sale. b) fobia socia/a - este mai complexa datorita faptului ca subiectul se teme de lucruri inobservabile cum ar fi evaluarile negative, critica sau teama de a fi respins. Fobiile sociale se pot centra 9i pe unele aspecte concrete cum ar fi teama de a vorbi In public, de a manca In public. In aceste cazuri evitarea situaiiei anxiogene este mai dificil de realizat decat In cazul fobiei simple. c) agorafobia - teama de a se afla In spaiii aglomerate (magazine, pieie, cinematografe

54

etc.), de a calatori cu mijloace de transport In comun, de a se afla departe de casa. Simptomele implica teama de a se afla In situa1ii de unde subiectului Ii este dificil sa iasa sau de unde nu pot primi un ajutor In caz de urgenia. Agorafobicii se simt, de regula, In sigurania acasa (def?iacest lucru nu este valabil pentru to1i subieciii). De asemenea, ei traiesc stari de panica 9i teama ca 19i vor pierde autocontrolul 9i ca vor le9ina In acele locuri de unde Ii se pare ca nu pot ie9i. Unii agorafobici sunt mai pu1in anxio9i daca sunt Inso1i1ide 0 persoana In care au Incredere sau daca poarta asupra lor anumite obiecte (un medicament, 0 umbrela, 0 sticluia cu ceai etc.) Manualul Diagnostic 9i Statistic D.S.M.1I1 distinge 2 tipuri de agorafobie: a) cu atacuri de panica; b) fara atacuri de panica. Nu este c1ar daca este vorba de 2 entitati nozografice distincte, care necesita trat~mente diferite sau este vorba de manifestari mai grave sau mai puiin grave ale aceleia9i afeciiuni. Peste 80% din pacien1ii agorafobici sunt femei, In timp ce proporiia pe sexe este aproximativ egala In cazul fobiei sociale. De9i nu se cunoa9te exact originea fobiilor, majoritatea autorilor sunt de parere ca acestea sunt frici dobandite prin condiiionare. eu toate acestea, rareori pacientul fobic poate descrie un eveniment psihotraumatizant de~pre care spune ca sta la originea fobiei. Fobia se instaleaza, de regula, gradat, ca rezultat al repetarii unor experienie mai

55

mult sau mai putin anxiogene sau prin intermediullnvatarii sociale. Uneori aceasta conditionare se fixeazaIn perioade de stres puternic sau In stari de supraactivare, cand reactiile caracterizate prin teama se Invala cu u?urinFL Fobiile simple se pot dezvolta gradat pe baza fricilor din copilarie, In timp ce fobia sociala debuteaza, de regula, In adolescenla. Agorafobia debuteaza fie In adolescenta tarzie cand mai ales fetele tind sa devina mai independente sau In jurul varstei de 30 ani (M ark s ?i Gel d e r, 1966). Dupa Marks (1969) prezenla ?i natura factorilor precipitatori nu are 0 legatura directa cu tulburarea fobica. Simptomatologia tulburarilor fobice Lan 9 (1968) distinge: 1. Simptome fizi%gice: tahicardie, transpiratii, tremur, respiratie accelerata, tensiune sau dimpotriva slabiciune musculara, furnicaturi In stomac, senzatie de greata, senzatie de sufocare etc. Mai ales In agorafobie aceste simptome se asociaza cu atacurile de panica (Barlow ?i Craske, 1988). 2. Simptome comportamenta/e: senzalia ca subiectul este "stana de piatra" sau tendinla de fuga; 3. Simptome subIective: variaza de la subiect la subiect ?i lnclud ganduri de tipul: "ar fi putut sa ma ucida"; lIoamenii sunt extrem de Iipsiti de grija;"?i stari afective cum ar fi: jena, ru?ine, teama ?i furie. Prin definilie, fobia reprezinta 0 frica disproportionata fata de sursa care 0 produce, iar 56

reacliile, cum ar fi grija exagerata sau reaclia de evitare sunt inadecvate. Fobicii rE3actioneaza deci pe plan fiziologic, comportamental ?i subiectiv ?i aceste reaclii Impiedica disparitia simptomelor. Mai exact reacliile mentin problema pentru ca sporesc starea afectiva negativa initiala ?i chiar mai mult, produc noi simptome, cum ar fi anxietatea anticipatorie, aprehensiunea unui pericol ?i frustrarea. Reactiile subiective includ ganduri de tipul: 0 sa-mi pierd contro/u/; 0 sa /ef?in; Tremur f?i toata /umea va observa etc. Tn cazul fobiilor persistente care perturba activitatea cotidiana, subiectul poate dezvolta ?i 0 reaclie depreslva. Evitarea mentine anxietatea pentru ca subiectul nu mai Invata ca obiectul sau situatia care 11 sperie nu sunt periculoase deloc sau nu sunt atat de periculoase pe cat I?i Inchipuie el. A1ti factori importanli care Intaresc simptomele sunt gandurile negative In legatura cu menlinerea anxietatii (,,0 sa /ef?in, ceva e In neregu/a cu mine" sau In legatura cu anticiparea consecinlelor confruntarii cu situatia fobica (,,0 sa ma mUf?te;"IInimeni nu 0 sa mai vorbeasca cu mine etc.)." Factorii externi cum ar fi acliunile celorlalti care fac anumite lucruri In locul pacientilor pentru a-i scuti de confruntarea cu stimulii anxiogeni menlin la randul lor, fobia. Tn absenla tratamentului, fobiile sunt extrem de rezistente. Pentru succesul tratamentului este necesara identificarea exacta a acelor factori (conditii) care mentin simptomul. 57

Psihoterapia cognitiv-comportamentala a fobiilor I;>i are originea direct In lucrarile lui W'o I pe referitoare la desensibilizarea sistematica l?ise bazeaza pe supozitia ca atat comportamentul normafcat l?i cel anormal sunt Invatate. Deci, daca un comportament este: tnvatat, el poate fi »i· dezvatat. Aceasta dezvatare se realizeaza prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, In loc sa evite situatiile anxiogene se confrunta cu ele In mod gradat). Astfel, subiectul se convinge ca situatia nu e chiar atat de periculoasa. Problema principala a terapeutului este sa-I ajute pe pacient sa intre In situatii care, pentru el, sunt dezagreabile l?iIi produc teama. Pacientul trebuie sa identifice cu precizie toate situatiile pe care Ie evita l?i sa Ie ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcina trebuie sa fie suficient de facila pentru a fi siguri di pacientul 0 va Indeplini dar, In acela;>i timp suficient de dificila pentru a-i provoca oarecare anxietate. De exemplu, un pacient cu fobie de paianjen poate Incepe prin a examina un paianjen mort aflat Intr-un borcanel de sticla. Apoi se poate trece la 0 sarcina mai dificila ca, de piIda, sa tina In mana un paianjen mort. Cu cat fobia este mai complexa, cu atat tratamentul va dura mai mult. De regula terapia dureaza In medie 8 gedinte dupa care se considera ca pacientul a Invatat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal. 58

Psihoterapia

propriu-zisa

La Inceputul terapiei trebuie sa Ii se explice pacientilor modulln care se formeaza simptomele si cum se stabilizeaza cercul vicios. Astfel,' unui pacient agorafobic i-a fost prea cald 9i i s-a~facut rau In metroul care II ducea la serviciu. In ziua urmatoare cand s-a urcatln metrou a fost cuprins de teama sa nu i se faca rau din nou. A Inceput sa evite mersul cu metroul »i reactia de evitare a contribuit la fixarea anxietatii. Treptat el a Inceput sa dezvolte anxietate anticipatorie l?i l?i-a convins sotia (sotul) sa-I duca la serviciu cu ma9ina reactie de evitare l?i (anxietate an!icipatorie feed-back). In felul acesta comportamentul celorlalti mentine reactia de evitare a pacientului. I se explica pacientului ca scopul tratamentului este spargerea cercului vicios. $edintele de psihoterapie trebuie Insotite de fiecare data de teme pentru acasa. Doar pacientul este cel care trece de la 0 treapta la alta, iar terapeutul trebuie sa-i reaminteasca faptul ca la Inceput se va Inregistra 0 cre9tere a anxietatii ;>ica pentru succesul terapiei este nevoie de perseverenta »i curaj. Terapeutul trebuie sa-I ghideze pe pacient sa gaseasca modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni 9i sa depa»easca manevrele subtile de evitare a acestora (exemplu: "mal bine stau azi acasapentru ca poate venl instalatorul", Tnastfel de situatii terapeutul trebuie sa-9i exprime punctul de vedere: Fii atent la trairile tale! Nu vezi ca de fapt eviti sa faci un anumit lucru? Mai bine Incearca sa te gande?ti cum ai putea sa faci ceea ce ti se cere.

-t

59

Sarcinile nu pot fi totdeauna c1ar specificate de la Inceput, repetate sau gradate identic, pentru ca situaliile fob ice sunt variate ;;i uneori imprevizibile. 0 modalitate de a depa;;i aceasta situalie consta In a nu menline 0 ierarhie rigida ;;i In a practica 0 varietate de sarcini In aceea9i saptamana. Aceasta Ie da pacienlilor posibilitatea sa opteze pentru exersarea anumitor situalii asupra carora ei pot exercita un autocontrol minimal cum ar fi de pilda, sa puna Intrebari, sa asculte cu atenlie sau sa utilizeze semnale de comunicare non-verbala (pentru fobie sociala). Unele situalii cum ar fi, de pilda, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec nu pot fi prelungite, pentru ca pacientul nu poate ramane In situalie pana ce anxietatea se reduce. Cu toate acestea, astfel de situalii pot fi utile ca sarcini de expunere, datorita efectelor lor cognitive: neconfirmarea expectaliilor pacientului ca va fi respins sau ca va parea ridicol. Multi pacienti fobici afirma ca au Incercat propria lor ~arianta de expunere la stimuli anxiogeni, dar fara succes. Trebuie sa Ii se explice faptul ca una din cauzele e;;ecului a constat In aceea ca ei nu au fost pe deplin implicali In situalie (un fel de inatenlie datorata anxietalii excesive). Pacienlilor trebuie sa Ii se atraga atenlia ca e absolut necesar sa se gandeasca la ceea ce fac atunci cand realizeaza exerciliile propuse. De;;i terapia trebuie adaptata specificului pacientului, de regula, fobicii sunt tratali individual In gedin1e de 45 min., In care se trec In revista progresele 9i se planifica sarcinile de 60

expunere progresiva care se realizeaza In afara gedinlelor. Antrenarea In terapie a unui prieten sau ruda care sa Incurajeze, sa motiveze sau sa statuiasca pacientul s-a dovedit 0 metoda buna pentru agorafobici. Rezultatele pozitive 9i durabile au fost oblinute In aproximativ 5 ;;edinle de psihoterapie. Expunerea reaJa ("in vivo"). Un obiectiv major al tratamentului este sa furnizeze pacientului Increderea ca poate face fala unor situalii pe care Inainte Ie evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele pentru acasa. Cu toate acestea s-a dovedit utiI ;;i ca terapeutul sa Insoleasca pacientul In momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietalii ;;i contribuie la parcurgerea mai rapida a ierarhiei stimulilor anxiogeni. Pericolul consta In aceea ca pacientul se va baza mai mult pe terapeut decat pe sine Insu;;i. Din acest motiv, pacientul este sfatuit sa lucreze 9i independent 9i sa renunle sa mai fie Insolit de terapeut Inainte de Incheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea "in vivo" Impreuna cu pacientul: la Inceput II poate Insoli lntr-o calatorie cu metroul, apoi poate calatori In vagonul vecin 9i In cele din urma II poate al?tepta la sosire In stalie. Asemanarile dintre diferili pacienli fobici Ii fac pe ace?tia potrivili ?i pentru terapia de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili sa-l?i Imparta?easca unul altuia ideile despre strategiile de a face fala situaliilor anxiogene. Expunerea In grup se poate realiza sub forma unei ie;;iri colective la cumparaturi, pacienlii deplasandu-se individual sau In perechi In 61

conformitate cu nevoile lor. Se recomanda 3

a merge pe strada etc.), subiectul trebuie sa fie con?tient ca teama adevarata consta In aceea ca subiectului Ii e frica de faptul ca se va declan1?aun atac de panica, simptomele acestuia fiind; anxietate, senzaiie de slabiciune, ameieli, palpitaiii, senzaiia ca se Inmoaie picioarele, senzaiia de sufocare, Intunecarea vederii, dureri musculare, senzaiia ca pamantul fuge de sub picioare, sentimentul de izolare 1?i irealitate, precum 9i dorinia imperioasa de a ajunge acasa, unde persoana se simte In sigurania. Un atac de panica se poate produce In orice Imprejurare, ceea ce complica lucrurile este Insa faptul ca subiectul Incepe sa asocieze producerea atacului de panica cu locul unde acesta SMaprod us prima data (metrou, sala de concert, strada aglomerata etc.). Din acest motiv, acesta Incepe sa anticipeze producerea atacului, fapt ce Ii creaza 0 puternica stare de tensiune In momentulln care se

?edinie pe saptamana, fiecare gedinia durand o jumatate de zi, acestea fiind suficiente pentru a obiine un progres suficient pentru ca pacieniii sa doreasca sa lucreze In continuare singuri, cu sprijin minimal. Expunerea in plan imaginativ. Tn unele cazuri, cum ar fi de pilda, fobia de zbor cu avionul, este dificil de organizat expuneri "in vivo". Expunerea In plan imaginativ trebuie sa fie tot atat de gradata ca ?i expunerea reala, iar cele doua strategii trebuie sa fie combinate, pe cat posibil. Un pacient cu fobie de zbor cu avionul trebuie sa repete secvenia de zbor In imaginaiie, dar el va reu?i mai bine daca va vorbi ?i va citi despre zborul cu avionul, va face vizite la aeroport ?i binelnieles dad va putea efectua o calatorie cu avionul. Expunerea In plan imaginativ este relativ dificil sa fie realizata de pacient singur, acesta trebuind sa fie ghidat de terapeut. Pacientul trebuie sa realizeze 0 imagine suficient de vie pentru aMiproduce anxietate, sa-?i imagineze respectiva situaiie cu cat mai multe detalii pana cand anxietatea dispare. Psihoterapia comportamentala !1icognitivcomportamentala In cazul agorafobiei. Agorafobia este considerata de speciali?ti ca fiind cea mai raspandita 1?i mai invalidanta fobie. Terapia agorafobiei trebuie Inceputa cu Inielegerea exacta a naturii simptomelor traite de persoana In cauza. Astle I, indiferent de ce se teme acesta (de spaiii aglomerate, de a calatori singur, de a intra In magazine mari, de

apropie de locul respectiv ?i datorita acestei stari de supralncordare, atacul de panica se declangeaza cu adevarat. Rezultatul consta In aceea ca subiectul fie ca se antreneaza ca sa sufere atacurile de panica In locurile respective, fie Incepe sa Ie evite. Agorafobicul19i meniine teama de baza prin intermediul altor frici care sunt exprimate prin intermediul unor ganduri ca: "Voi face un atac de cord f?ivoi muri"; "Voi lef?inaf?ivoi cadea"; "Voi innebuni f?iAma vor interna intr-un spital de psihiatrie"; "Imi voi pierde controlul f?i voi incepp sa plang, sa urlu f?i ma voi face de ras. /I In acest din urma caz, subiectul traie9te 63

62

~

?i 0 situatie contlictuala datorata, pe de 0 parte dorintei de a primi ajutor, iar pe de alta parte tricii de ridicol. Subiectul nu poate exercita un control asupra tricii de baza (teama ca atacul de panica se va declan?a) In schimb el are iluzia ca daca controleaza temerile secundare (ca va le?ina, ca va Innebuni), atacul de panica nu se va produce. Subiectului trebuie sa i se explice faptul ca. probabilitatea ca acele lucruri groaznice, de care se teme el, sa se produca este foarte mica. Mai exact, trebuie sa i se spuna ca nu i se poate Intampla nimic mai Ingrozitor decM unei persoane care nu sufera de agorafobie. Cauzele agorafobiei. Statisticile demonstreaza ca agorafobia debuteaza, de regula la adultii tineri Intre 18 ?i 35 de ani. criza de agorafobie poate sa apara la orice individ, indiferent de nivelul de inteligenta, educa1ie, profesie, nivel socioeconomic, religie sau grupare etnica. De asemenea, agorafobia nu este legata de alte probleme psihiatrice sau psihologice, In sensul ca subiectul poate fi perfect normal, cu exceptia agorafobiei. Nu exista nici diferente de sex In apari1ia agorafobiei cu toate ca studiile c1inice au aratat ca

a

aceasta tulburare prezinta un caracter mai persistent la femei. Majoritatea subiectilor cu forme u?oare de agorafobie se descurca singuri ?i nu ajung sa apeleze la cabinete de specialitate. Mul1i agorafobici au suferit In copilarie de anxietate de separare (de pilda, nu vroiau sa mearga la ?coala pentru ca se temeau sa se desparta

64

de parin1i) ?i pun primul atac de panica pe seama unor evenimente psihotraumatizante acute, de data relativ recent (stres somatic: boala,

interventie

chirurgicala,

na?tere

sau

psihic: decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului) sau cronice (casatorie nefericita, lipsa de bani etc.). Cu toate acestea psihologii nu au reu?it sa stabileasca 0 legatura directa Intre evenimentul stresant si , atacul de panica. lata cum descrie 0 pacienta atacul de panica.:

IlMa aflu i'ntr-un magazin aglomerat tji dintr-o data am impresia ca i'mipierd echilibrul. Pardi zgomotele sunt mai putemice, iar lumina ma supara. lncerc sa-mi fac cumparaturile, dar mii simt din ce In ce mai ametita. Simt cum , i'mi fuge pamantu/ de sub picioare i?i cum mi se i'ntuneca vederea. Mi se i'nmoaie genunchii i?ii'mi tremura tot corpu/. Mii simt cuprinsii de o panica tot mai puternica. Inima mea bate foarte putemic tji sunt uda de transpira tie. Simt nevoia sa ma sprijin de ceva i?iIn acelatji timp Imi vine s-o iau la fuga. Daca sunt departe de casa, am tendinta de a merge la un spital. Atacul de panica se i'ncheie tji ma simt obosita, dar utjuratii. 1/

Fensterheim ?i Baer (1977) subliniaza faptul ca un agoratobic trebuie sa afle urma.toarele:

1. Primul atac de panica atinge intensitatea maxima. Aceasta Inseamna. ca subiectul nu trebuie sa se a?tepte la faptul ca atacurile sale vor cre?te In intensitate ?i ca el se va sim1i, din ce In ce mai rau. Urmatoarele

65

atacuri pot sa fluctueze In jurul celui de amplitudine maxima. 2. Subiectului trebuie sa i se explice c1ar 9i cu argumente ca nu are 0 boala de inima, 0 tumoara cerebra/a sau epilepsie. 3. Teama cea mai teribila a pacientului este ca. va face un atac de panica.. Din acest motiv, multi autori au tendinta de a Inlocui termenul de ~gorafobie cu ce'l de stare anxioasa cu caracter fobic. Agorafobicii se simt mai In sigurania atunci dl.nd se afla aproape de ie9ire, atunci dl.nd se afla Intr-o clad ire (magazin, cinematograf), dl.nd exista un telefon la Indemana, sau cand apartamentul In care locuiesc sau pe care-I viziteaza se afla la parter. De asemenea, ei prefera strazile mai puiin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri frecvente (de9i unii dintre ei nu pot calatori deloc cu mijloace de transport In comun), se simt mai In sigurania In apropierea unor unitaii sanitare, seqii de poliiie, sau locuiniei unor cunoscuii, locuri In care ei sunt convin9i ca pot primi ajutor 9i sunt dependenii de anumite persoane carora Ie cer sa-i Insoieasca pretutindeni, ceea ce creaza mari dificultaii familiei. Ace9ti pacienii pun In aqiune mecanismele de evitare, asociind producerea atacului de panica cu situaiia In care acesta s-a prod us, fapt ce are drept consecinia evitarea respectivelor locuri sau situalii. Deoarece atacul de panica se poate produce In multe locuri sau situalii, subieciii ajung sa extinda din ce In ce mai mult comportamentu/ de evitare, unii dintre ei ajungand sa nu mai paraseasca locuinla.

Cheia psihoterapiei de orientare comportamentala consta In desensibilizare. Subiectul trebuie sa intre In mod deliberat In situalia anxiogena 9i sa suporte reaciia de panica. Daca subiectul este capabil sa nu mai evite situalia respectiva, atacul de panica nu se va amplifica :;;i acesta se va convinge de faptul ca nu va lesina, nu va muri, nu va face un atac de cord si ~u va Innebuni. In momentulln care agorafobicul va realiza faptul ca atacul de panicS.nu-I va distruge, el va Inceta sa se mai teama atat de tare. Obiectivul major al psihoterapiei consta In a-I determina pe subiect sa ramana In situaiiile anxiogene un timp cat mai Indelungat. Aceasta se realizeaza prin intermediul tehnicii expunerii. Agorafobicului trebuie sa i se spuna clar ca simptomele sale nu sunt periculoase si ca la originea lor sta frica. Terap,k agorafobiei. In prima etapa i S8 cere pacientului sa. Intocmeasca 0 lista cu obiectivele tratamentului, notand acele lucruri pe care doreste sa Ie faca, dar Ie evita. Elementele trecute 'pe lista trebuie sa aiba un caracter con.::ret:astfel, de pilda, sa. merg singura. la cumparaturi este 0 afirmaiie prea vaga, In timp ce sa. mtHq la alimentara din colt, reprezinta un obiectiv precis. Sarcinile iniiiale, de la care se porne9te, trebuie sa fie foarte simple, chiar banale (exernplu: sa se deplaseze pe jos 0 statie de trolelbuz, £?isa. stea pe de a ora).

a banca. limp

Pentru fiecare agorafobie In parte trebuie alcatuit un plan personal de tratament. lata un model de obiective psihoterapeutice: 67

66

La Tnceputul terapiei: • sa stea Tn fata blocului 15 minute, 30 de minute, 0 ora, doua ore; • sa mearga pana la coltul strazii ?i sa ramana acolo 0 jumatate de ora, 0 ora, doua ore. Sa nu paraseasca locul respectiv pana cand nu s-a scurs timpul stabilit. Pacientul poate sa stea pe o banca sa citeasca, sa se uite la vitrine. • sa alcatuiasca un plan al cartierului ?i sa marcheze blocurile unde se teme sa se duca, apoi i se cere sa se deplaseze Tndiverse zone (Ia posta, la alimentara, la biserica etc.) si sa march'eze cu rosu ace Ie zone unde a 'avut curajul sa se depiaseze. Se urmare?te acoperirea Tntregii harti a cartierului cu puncte ro?ii. • sa stea singur acasa 0 ora, doua ore, trei ore. Se porne?te de la ideea ca multi agorafobici nu vor sa ramana singuri de teama ca vor avea un atac de panica ?i nu va avea cine sa-i ajute. Fen s t e r h e i m ?i B a e r, 1977 prezinta urmatorul caz: o tanara femeie casatorita a carei mama locuia Tnblocul de vis-a-vis, putea sa stea singura Tn casa doar daca putea sa-?i contacteze telefonic fie mama, fie so~ul. Cand sotul pleca de la serviciu, el trebuia sa-i telefoneze, spunandu-i unde se duce, cat de mult va ramane Tn ace I loc sa-i lase numarul la care poate fi contactat. Acela?i lucru trebuia sa-I faca. 9i mama ei, atunci cand mergea la cumparaturi, la coafor sau la 0 prietena. Sotul 9i mama trebuiau sa-?i coordoneze astfel programul, Tncat unul dintre ei sa poata fi gasit la telefon, Tn timp ce celalalt se afla pe drum.

Sarcina trasata pacientei a fost urmatoarea: vinerea viitoare, cand sotul avea 0 Tntalnirede afaceri Tntreorele 11,00 ~i 13,00, el nu trebuia sa lase numarul de telefon la care putea fi gasit. Acelasi lucru trebuia sa-I faca si mama, care trebui~ sa-9i faca programul sa~. Tnacea perioada ?i psihoterapeutul trebuia sa fie plecat din cabinet. Atat sotul, cat si mama trebuiau s-o sune pe pacienta Tn ju~ul orei 13,00 iar aceasta din urma trebuie sa contacteze terapeutul la 13 ?i 15 minute. Pacienta a relatat ca Tntimpul perioadei fara telefoane, ea a simtit de mai multe ori acele stari si , senzatii , car~ 0 faceau sa dea fuga la telefon: teama, palpitatii, senzatie de sufocare etc. Neavand cui sa telefoneze, ea a constatat cu surpriza ca atacul de panica nu s-a produs, iar senzatiile neplacute au disparut de la sine. Agorafobicul trebuie sa aiba Tn vedere urmatoarele: - Sa nu devina dependent de tranchilizante sau alcool, pentru ca Tnacest caz atacurile de panica nu vor disparea. Tranchilizantele nu trebuiesc utilizate dedit cu avizul medicului psihiatru 9i ele trebuiesc reduse sau chiar Tntrerupte, Tncepand cu a treia expunere la situa~ia anxiogena. Medicatia tranchilizanta 9i antidepresiva poate opri producerea atacurilor de panica, dar, daca subiectul nu realizeaza desensibilizarea sistematica, acestea revin, odata cu oprirea tratamentului medicamentos. - Tncazul Tncare atacul de panica se declan?eazaTntimpul practicarii exercitiilor de desensibilizare, subiectul trebuie sa traverseze cu 69

68

calm situaiia, fara a Tncerca sa opreasca reaciia de panica, ci dimpotriva sa con?tientizeze faptul ca nu va cadea, nu va muri ?i nu va Tnnebuni. Odata ce elTnvata acest lucru, atacurile de panica vor dispar~a. 10 sfaturi pe care trebuie sa Ie tina minte subieetul In timpul unui atae de paniea. 1. Nu importa daca subiectul se simte Tngrozit, nesigur sau are 0 senzaiie de irealitate. Aceste stari nu reprezinta altceva decat exagerarea unor reaciii normale la stres; 2. Desi traieste aceste stari, aceasta nu Inseam'na ca s~biectul este foarte bolnav. Trairile respective sunt foarte neplacute, 11 sperie pe individ, dar nu sunt periculoase, astfelTndit nu i se poate Tntampla nimic mai rau de atat; 3. Pacientul trebuie sa lase trairile respective sa se deruleze. Incercarile de a Ie reprima nu fac decat ~ sa Ie intensifice si sa Ie faca si mai acute. In momentulln care se declan?eaza un atac de panica, subiectul trebuie sa inspire adanc ?i apoi sa expire prelungit, spunandu-?i ca starile proaste 11 parasesc. Nu trebuie luptat lmpotriva atacului de panica, acesta trebuind sa fie acceptat ca atare; 4. Subiectul trebuie sa faca tot posibilul pentru a se simii cat mai bine fara a ie?i din situaiia psihotraumatizanta. Astfel, dadi el se afla pe strada, se poate sprijini de un zid, daca se afla lntr-un magazin aglomerat, se poate refugia Intr-un coli mai Iini?tit; 5. Nu este indicat ca subiectul sa adauge la panica sa ganduri negative cu privire la ceea ce se petrece "De ee nu sunt f?i eu la fel ea alti oameni normali?, De ee trebuie sa tree "

70

prin toate aeestea?" etc.). Daca subiectul accepta situaiia ca atare, lucrul de care se teme el cel mai mult nu se va lntampla; 6. Pacientul nu trebuie sa-?i spuna Tn gand faptul ca se Intampla ceva Ingrozitor ?i ca trebuie sa iasa imediat din situatie, ci sa-si repete In gand: "nu voi eadea, n~ voi lef?in~, nu voi muri, nu-mi voi pierde controlul;" 7. Trebuie sa acordam fricii noastre timpul necesar pentru a disparea fara s-o luam neaparat la fuga; 8. Pacientul trebuie sa priveasca situaiiile anxiogene, precum ?i trairile sale, ca pe ni?te ocazii pentru a exersa autocontrolul; 9. 0 metoda utila consta In distragerea ateniiei de la ceea ce se petrece In corpul sau In psihicul subiectului. Este mult mai indicat ca acesta sa priveasea In jur, sa fie atent la c1adire, la ceilalti oameni, la masini etc.; 10. Cand atac~1de panica se produce, pacientul trebuie sa relaxeze corpul, sa inspire ?i sa expire profllnd, lasand lucrurile sa-?i urmeze cursu!. Pe parcurslll terapiei subieetul trebuie sa se a?tepte la faptul ca pot sa apara efeete seeundare sau momente de eadere. Astfel, chiar dupa unele experienie Ineununate de succes, pot sa apara momente de depresie sau de lipsa de energie, iar atacurile de panica mai pot aparea din cand Tn cand, chiar dupa ce subiectul este con?tient de faptul ca stapane?te situaiia. Aceste momente de recadere se produc mai ales cand subiectul este obosit, stresat din alte motive decat cele legate de anxietatile si , , trairile sale sau nu se simte bine 71

sub aspect fizic. La femei, perioadele de recadere apar frecvent in timpul perioadei ciclului menstrual.

mai indicata 0 atitudine mai constructiva. Astfel, daca s01iei, care nu poate ie9i singura din casa ii plac revistele care con1in rebus-uri, este indicat ca partenerul sa i Ie cumpere. Micile placeri pe care un membru al familiei Ie poate face agorafobicului vor contribui la diminuarea starilor sale depresive 9i astfel acesta va dispune de mai muM energie psihica pentru a realiza exerci1iile de desensibilizare. Psihoterapeu1ii comportamentalil?ti considera ca se ob1in rezultate bune daca se men1ineun echillibru intre incurajari l?i indemnurile adresate subiectului, sa realizeze anumite lucruri. Astfel, de pilda, daca parteneruli9i intreaba soiia "poti sa mergi astazi singura panii la colf?/1 l?i ea raspunde negativ, acesta poate insista la modul urmator: "Oar ce ai putea face astazi Eli nu ai mai facut pana acum?J/ Este important ca membrii familiei unor agorafobici sa in1eleagasemnificaiia acelor lucruri marunte, care, daca sunt realizate, reprezinta pal?i importanii in direc1ia vindecarii agorafobicului. Acestora trebuie sa Ii se transmita

Sfaturi pentru familiile pacienfilor agorafobici. Membrii familiei unui subiect agorafobic considera de cele mai multe ori ca. acesta este foarte egoist. Ace9tia manifesta resentimente fa1a de solicitarile absurde ale agorafobicului si , se simt adesea manipulati. , Ceea ce trebuie sa afle membrii unei astfel de familii este ca suferin1a subiectului este reala. Chiar daca subiectul dezorganizeaza serios via1a de familie, el nu face acest lucru in mod inten1ionat,solicitarile sale reprezentand incercari de a se elibera de starile sale neplacute. Partenerul unei paciente agorafobice trebuie sa 0 ajute pe aceasta, sa se faca util, sa-9i faca timp sa iasa cu ea la plimbare sau la cumparaturi. EI trebuie sa-i propuna activita1i suplimentare (sa mearga la teatru, la expozi1ii etc.), fara insa a exercita presiuni asupra persoanei cu probleme. Partenerul de viata trebuie de asemenea, sa incurajeze micile 'progrese ale pacientului 9i sa-i transmita in permanen1a un sentiment de incredere si de siguranta. Astfel, daca acesta 9i-a dat int~lnire cu pacientulla 0 anumita ora, este indicat sa nu intarzie (pentru ca acest lucru poate declan9a 0 reac1ie de panica), ba chiar sa vina cu pu1in timp inainte de ora intalnirii. Afirma1ii de tipul" pori sa lupti cu stari/e tale, /I )a-Ie in mana//1 sau )nceteaza odata cu prostiile astea/l nu ajuta la absolut nimic," pentru ca daca subiectul ar putea sa lupte cu starile sale, este c1ar ca ar face-o. Este mult

sentimentul ca sunt iniele)'i, ca sunt inconjuraii de inielegere 1?icompasiune, precum 9i ideea ca partenerul sau ceilalii membri ai familiei sunt convin9i ca daca ei vor face eforturi se vor ameliora. De multe ori, traversarea unor situaiii psihotraumatizante severe, prod use de evenimentele vieiii, Ii poate ajuta pe agorafobici sa-9i stapaneasdi tulburarea, pentru ca In condiiii de catastrofa sau criza, fiin1a umana pune In aciiune toate disponibilitaiile sale latente.

IIII1

72

73

...

In Incaperi care se afla la subsol 9i au probleme daca hainele pe care Ie poarta sunt prea stramte. De9i unii claustrofobici 19i pierd uneori autocontrolul, acest lucru se Intampla destul de rar (extrem de rar se Intampla ca subiectul sa se sufoce sau sa le9ine cu adevarat). Persoanele care sufera de fobie de Ina1iime Incep sa se teama imediat ce se afla la mai mult de ca1iva metri de la nivelul solului. Reaciia se caracterizeaza prin senzaiia de ame1eala, sentimentul ca "va cadea", sentimentul ca subiectul va fi cumva absorbit In

Astfel, In lagarele de concentrare naziste, toate simptomele fobice au disparut complet. Fobia

sau teama

de obiecte

concrete

Persoanele care se tem de obiecte sau situa1ii concrete (ascensoare, metrou, animale, insecte, Inal1ime, spaW Inchise etc.), care nu implica rela1ii interpersonale, 19i dau seama foarte exact de acest lucru. Adesea subiectului Ii este foarte clar 9i care este lucrul de care se teme eel mai mult ("ma tem ca Iiftul se va prabuf?i f?i voi muri"), el19i da totu9i seama, In mare, care este situaiia care II sperie (Iiftul, metroul etc.) 9i din acest motiv, aceste fobii sunt mai u90r de abordat sub aspectul terapeutic. Principalele fobii de obiecte f?i situatii concrete: • Teama de a se afla In anumite locuri; ascensoare, tunele, camere mici, cladiri Inalte, paduri etc. Acestea se Inscriu In categoria mare a claustrofobiei. Oamenii pot trai In mod diferit claustrofobia, unii nu pot suporta sa se afle In situaiia respectiva, In timp ce a1iii intra In panica numai atunci dind se gandesc la acea situaiie. Persoana este cuprinsa de panica atunci cand se afla In spaiii Inchise, de mica dimensiune, traind senzaiia ca este stri· vita sau prinsa ca Intr-o capcana. De regula, atacurile anxioase ale claustrofobicilor se caracterizeaza prin presiune In zona toracelui, ceea ce face ca respiraiia sa fie dificila 9i subiectul se teme de faptul ca se va sufoca. Mulii claustrofobici nu se simt bine In camerele In care nu pot deschide fereastra, 74

'~

afara - precum 9i senzaiia de irealitate. Tn afara situaiiilor respective, subieciii se comporta normal. Fobia de Ina1iime poate Imbraca aspecte foarte diferite, In sensul ca unii oameni se tem cand se afla Intr-o c1adire Inalta, dar nu 9i 7n avion. Unii sunt cuprin9i de teama doar atunci dlnd se apleaca peste 0 balustrada, dar pot privi lini9tiii printr-o fereastra Inchisa. Exista 9i unele situaiii cand subiectul nU-9i identifica concret fobia. Astlel, cineva poate considera ca se teme sa foloseasca liftul cand, de fapt se teme de Inaliime. • Fobia de diferite conditii exterioare (de Intuneric, de foc, de fulgere, tunete, de caldura, de frig etc.). Astlel, 0 femeie In varsta, suferea de fobia de caldura, temandu-se ca va face 0 congestie cerebrala, fapt ce 0 facea sa refuze sa iasa din casa In lunile de vara. • Fobia de animale sau insecte. Aceste gen de fobii se instaleaza 7ncopilarie 9i persista 9i la varsta adulta. Cele mai frecvente sunt 75

fobiile de caini, pisici, soareci, serpi, pasari, paianjeni, albine, furnici.'Tn cazul ~cestor fobii, teama se declan;>eaza chiar la simpla vedere a animalelar sau chiar a fotografiei acestuia. • Fobia de a ca.lfitori cu mijloace de transport: avian, autobuz, tren, metrou. Adesea aceste fobii implica elemente de c1austrofobie, dar uneori ele au la baza 0 experienta anterioara psihotraumatizanta, cum ar fi de pilda, un accident de circulatie. Unii subiecti se tem sa conduca masina, altii se tem atunci cand 0 alta persoana ~e afla 'Ia volan. Reactii1e lor, atunci cand se afla In situatia respectiva, constau In ganduri negre referitoare la dezastre posibile, stare de irascibilitate ;>i nervozitate si reactii psihosomatice cum ar fi de pilda gre~ta sa~ voma. • Fabia de boli sau de proceduri medicale: Exista persoane care se tem de 0 boala anume, cum ar fi cancerul, S.I.D.A., bolile venerice, rabia sau bolile cardiace (de pilda infarct miocardic). Acesti subiecti, devin foarte atenti la orice m~dificare ~orporala care ar putea reprezenta un semn al bolii de care se tem. Aceste fobii se deosebesc de hipocondrie pentru ca se refera doar la 0 anumita boala sp~cifica ;>inu la mai multe, ca la hipocondrici. In spatele acestor fobii se ascunde uneori teama de moarte, dar de cele mai multe ari este vorba de teama de durere fizica, de a deveni infirm ;>i neajutorat sau teama de diformitati fizice. Unii subiecti prezinta fobie de injectii, de interventii chirurgicale, de explorari functionale, analize sau de sange. Nu de putine ori 76

astfel de subiecti lesina atunci cand se afla Intr-un cabinet m'edi~al. • Fobii cu caracter neobi~nuit. Psihologii c1inicieni sunt de parere ca aproape arice obiect sau situatie poate declan;>a 0 fobie. Astlel, am tratat candva un tanar care suferea de fobie de pene sau fulgi de pasare. Tn literatura se citeaza cazuri de fobie de flori, copaci, de a scrie, de baloane, de luminile traficului, de a se privi In oglinda etc. Interesant este faptul ca persoanele care sufera de fobii de obiecte sau situatii pot fi persoane altfel puternice, independente ;>i creative. Faptul ca cineva sufera de fobia de Inaltime, pisici sau injectii, nu Inseamna ca persoana respectiva este bolnava psihic. Literatura de specialitate citeaza cazuri de personalitati marcante ale vietii culturale sau politice care au suferit de fobii diverse. Astfel, Spencer Tracy suferea de fobia de zbor cu avionul, Albert Camus avea fobia de a conduce ma;>ina,Sigmund Freud - fobia de a calatori iar Edgar Hoover (Directorul F.B.I.), In urma unui accident rutier minor, a capatat fobia de a sta pe scaunul din stanga al autoturismului, precum ;>ifobia de virajele spre stanga. Marea majoritate a subiectilor care sufera de astlel de probleme, reu;>esc sa·;>i aranjeze astfel viata, Incat sa faca fata acesteia, de;>i sufera de fobia respectiva. Inainte de a Incepe terapia, este de dorit ca subiectul sa-;>i analizeze propriul model de comportament de evitare ;>ide a face fata fobiei sale, raspunzandu-;>ila urmatoarele Tntrebari: 77

1. Ce aciiuni specifice aii Intreprins sau Intreprindeii pentru a minimaliza expunerea la situaiiile care va sperie? 2. Atunci cand va aflaii deja In situaiia respectiva ce anume faceii pentru a va simii mai bine? Recurgeii cumva la strategii de fuga cum ar fi alcoolul sau medicamentele? 3. In ce condiiii sunteii capabil sa va depa;>iii teama si , sa va expuneti situatiei care va sperie? Multi oameni sunt constienti de natura fobiilor lor: ~u ramas In copila;ie bi'ocaii In lift, au fost mWi'caii de caini sau au scapat cu viaia dintr-un incendiu. "

Cu toate acestea, terapeuiii comportamentali;>ti sunt de parere ca tratamentul poate fi Incununat de succes si In cazulln care natura exacta a fobiei ram~ne necunoscuta. Mai mult, acesti terapeuti considera ca, In unele cazuri, c~noasterea' cauzei declansatoare a , , fobiei poate chiar s-o amplifice, deoarece subiectul evoca mereu In minte trauma la care a fost expus. Psihoterapia concrete

fobiei

de obiecte

si , situatii,

Studiile au aratat ca metoda desensibilizarii sistematice da rezultate In acest tip de fobii In proportie de 80-90% din cazuri.

Desensibilizarea sistematica in vivo (in realitate). Este mai indicat, atunci cand acest lucru este posibil, sa se Inceapa cu exerciiiile reale de desensibilizare cand fobiile de obiecte si , sunt atat de concrete Incat este , situatii 78

relativ facil ,ge elaborat 0 ierarhie de situaiii anxiogene. In acela;>i timp, expunerea efectiva la situaiiile care II sperie pe subiect elimina 0 etapa a terapiei, pentru ca In cazulln care se Incepe cu desensibilizarea In plan imaginativ, se trece apoi la desensibilizarea In viaia reala. Mai mult, stapanirea unei situaiii reale Ii confera subiectului 0 satisfaciie mai mare ;>imai multa Incredere In sine. Pentru a realiza 0 ierarhie concreta a situaiiilor anxiogene, este indicat ca terapeutul sa cunoasca bine zonele In care se mi;>ca pacientul pentru a alege pentru Inceput situaiii mai ul?oare la care sa se realizeze expunerea. Mihai, un tanar preparator la 0 catedra universitara, suferea de fobie de Ina1iime. Reaciiile sale de panica Incepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avand senzaiia ca va cadea. La Inceputul terapiei i s-a recomandat sa urce la etajul trei I?i sa ramana un timp acolo, terapeutul indicandu-i sa aleaga un bloc fara ferestre In zona scarilor. Intr-o etapa mai avansata, i s-a cerut sa ramana la etajul trei langa 0 fereastra I?isa se relaxeze pana cand tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina sa stea la etajul 5 langa 0 fereastra deschisa, relaxandu-se pana la reducerea anxietaiii. Treptat el a practi cat aceleal?i sarcini la etajele 7, 8, 9 I?i 10, pana cand a reul?itsa se elibereze de fobia sa. In desensibilizarea reala se utilizeaza frecvent I?i materiale auxiliare vizuale (poze cu caini, I?erpi, paianjeni etc.) acestea putand fi inter79

calate In cadrul ierarhiei de stimuli la care trebuie sa se expuna subiectul. De asemenea, In cadrul acestui tip de desensibilizare se recomanda pacientului sa faca apel la rude sau prieteni, care sa-I sustina pe parcursul tratamentului. Ace9tia pot contribui la eficienta tratamentului In urmatoarele moduri: • pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme 9i cu ajutorul carora acesta va realiza exercitiile de desensibilizare (de exemplu: poze cu gerpi, ace de seringa etc.); • pot acompania pacientulln timpul exercitiilor de expunere sistematica la situatiile de care se teme (de pilda, pot merge cu metroul Impreuna cu acesta); • pot Incuraja pacientul realizand aprecieri pozitive In legatura cu modulln care acesta a depa9it 0 etapa sau alta a terapiei. Dezavantajul tehnicii desensibilizarii in vivo consta mai ales In aceea ca acesta consuma prea mult timp, este costisitoare sub aspect financiar 9i uneori expunerea este chiar imposibila (de piIda, nu putem face rost de tunete 9i fulgere atunci cand dorim sa desensibilizam pe cineva de 0 astfel de fobie). De asemenea, unii autori au demonstrat faptul ca pentru unii subiecti aceasta tehnica este prea anxiogena, producand uneori reactii paradoxale. Desensibilizarea In plan imaginar. Acest tip de desensibilizare are avantajul ca subiectul poate reproduce mental orice situatie dore9te. Astle I, daca acesta are fobia de a calatori cu 80

avionul, nu va fi nevoit pentru a exersa, sa calatoreasca efectiv, cheltuind 0 multime de bani. Mai mult, In situatiile imaginare, subiectul se pregate9te pentru 0 situatie reala, cu care nu se poate confrunta In mod frecvent. Metoda combinata (desensibilizare In plan imaginativ ~i apoi In rea/Hate) 1. Elaborati ierarhia de situatii care va produc teama, de la cea mai putin anxiogena, pana la cea mai anxiogena. Va yeti antrena pentru a va familiariza cu ele Intai in plan imaginativ 9i apoi In plan real. 2. Daca in lista cu situatii tot mai anxiogene exista unele goluri, respectiv exista situatii pe care nu Ie puteti gasi u90r In realitate, utilizati scene imaginare. Astfel, daca un subiect sufera de fobie de a calatori cu mijloacele de transport In comun, el poate exersa In plan real calatoria cu autobuzul sau metroul, dar Ii va fi ceva mai greu sa exerseze calatorii cu trenul 9i mai ales cu avionul. 3. Exersati fiecare item din ierarhie Intai In imaginatie 9i abia dupa ce anxietatea dispare atunci cand se realizeaza evocarea in plan mental a expunerii la situatiile care va sperie, treceti la abordarea lor In plan real. Exerc~iilede desensibilizare In plan real trebuie sa se situeze cu 2-3 trepte In urma celor realizate la nivelul de antrenament mental. Dadi subiectul are dificult~iti sa realizeze expunerea reala, el trebuie sa reia situatia respectiva 9i sa lucreze mai mult asupra ei in imaginatie. 81

Aspectele cognitive ale terapiei. Terapeutul trebuie sa aiba In vedere urmatorii factori care afecteaza progresul terapiei: a) Factori care au avut influenta In trecut: • criticile frecvente; • ?ocuri emotionale (exemplu: subiectul era cat pe ce sa cada de pe 0 stanca). Atata timp cat evenimentele trecute nu afecteaza Indeplinirea sarcinilor prezente, ele pot fi ignorate (exemplu: poate merge la magazin sa-?i faca cumparaturile). Problemele trecute mentin focaliza!ea pe simptom ?i reduc ?ansele de reu?ita. In astfel de cazuri, terapeutul trebuie sa puna accentul In discutiile cu pacientul pe succesele acestuia ?i sa sublinieze aspectele pozitive ale diverselor situaiii. Este, de asemenea, util sa se ceara pacientului sa scrie despre succesele sale. b) Factori care afecteaza starea prezenta: • hipervigilenia: anxio?ii au un prag scazut de percepere a amenintarii. Hipervigilenia este neproductiva 9i meniine simptomul (un subiect cu fobie de zbor cu avionul va detecta !oate ?tirile referitoare la catastrofe aeriene). In astfel de cazuri este utila relaxarea sau 0 tehnica de distragere. • interpretarile gre?ite: anxio?ii au tendinta de a interpreta evenimentele, mai ales cele

ambigui, Intr-un mod ameniniator (8 uti e r 9i Mathews, 1983) (exemplu: cand 0 agorafobica simte ca i se Inmoaie picioarele, ea crede ca va le9ina, sau cand un prieten nu raspunde la telefon un subiect cu fobie sociala considera ca a fost respins). 82

in aceste situatii, astfel de intepretari trebuie identificate ?i trebuiesc furnizate explicatii alternative, care urmeaza sa fie testate In timpul expunerii (exemplu: 0 agorafobica nu mai simte ca i se Inmoaie picioarele cand vorbe?te cu 0 prietena. Deci, ea poate ajunge la conc1uzia ca senzatia ca se Inmoaie picioarele este mai curand un semn de anxietate decat un indicator ca 19iva pierde cuno9tinia). Este important ca pacieniii sa ajunga sa-9i gaseasca singuri explicaiiile alternative pentru a Invata cum se realizeaza acest lucru, de?i In fazeIe initiale ale psihoterapiei e bine ca terapeutul sa ofere sugestii. c) Factori care afecteaza starea viitoare. Pacieniii fobici prezinta frecvent modele de gandire produse de anxietatea anticipatorie: "nu numai ca voi ramane Inchis In lift, dar nu se va gasi nici 0 persoana care sa ma scoata." Acest model cognitiv afecteaza 9i evolutia terapiei: "nu numai ca tratamentul va fi dificil, dar nici nu ma va ajuta." Factorul perturbator trebuie identificat, formulat In termenii pacientului?itrebuie destructurat prin intermediul testarii In sfera comportamentala. Aspecte cognitive specifice fobiilor. Mai ales fobiile sociale implica numeroase componente cognitive, respectiv ganduri legate de faptul ca subiectul este criticat, evaluat, rejectat (respins). in cazul agorafobiei apar mai ales ganduri legate de faptul ca subiectul va le?ina sau ca i9i va pierde autocontrolul. Se pun pacientului intrebari de tipul: Cand te simti speriat la ce

83

te gande:;;ti? Care este eel mai diu lucru care crezi ca se poate Intampla? Nu totdeauna este indicata expunerea la situatia cu aspectul cel mai negativ. De pilda, In cazul unui pacient cu fobie sociala, expunerea la 0 evaluare negativa este dificil de aranjat 9i traumatizanta. Mai utila este aranjarea unei situatii In cadrul careia poate aparea 0 evaluare negativa a subiectului, dar in cadrul careia frica de cel mai rau lucru care se poate intampla trebuie sa fie infirmata. Factorii cognitivi pot Impiedica pacientul sa se implice In tratament, nu numai sa Intarzie evolutia I acestuia. Tehnici de control a anxietatii Pacientii care 19i pot controla pana la un anumit nivel simptomul vor progresa mai rapid in ierarhia stimulilor tot mai anxiogeni, vor fi mai capabili sa faca fa1a anxieta1ii anticipatorii 9i vor fi capabili sa aplice deprinderile achizitionate cand se vor simti anxio9i in viitor. Aceste tehnici sunt: a) Relaxarea - se potrive9te cu precadere pacien1ilor cu simptome somatice ale anxietatij A(darnu numai acestora); b) Incordarea dirijata Mai ales la subiectii cu fobie de sange se Inregistreaza un model particular de simptome. Tn astfel de situatii 0 Incordare voluntara a mU9chiior bratelor, picioarelor 9i toracelui va preveni caderea de tensiune si lesin. Os t 9i S t e r mer (1987) pr~pu~ in astfel de situatii urmatoarea schema de tratament: 84

La Inceput subiectii Inva1a prin metoda modelarii 9i prin practica sa-?i Incordeze voluntar musculatura pentru 10-15 secunde

9i apoi sa revina la starea normala. Apoi ei sunt expu9i gradat la 0 serie de stimuli unde se pot urmari accidente unde se vede sange. Ei sunt Invataii sa detecteze primele semne de cadere de tensiune 9i sa Ie opreasca prin intermediullncordarii musculare. c) Tehnica distragerii A acorda ateniie simptomelor prod use de anxietate nu face decat sa perpetueze cercul vicios. Distragerea poate inversa acest proces. Tehnica este utila ca strategie pe termen scurt, dar este nefolositoare pe termen lung, mai ales cand subiectul 0 folosel?te ca sa evite simptomele sau angajarea In cadrul tehnicii expunerii. Distragerea implica Indreptarea ateniiei spre stimuli exteriori (exemplu: sa descrie mobilierul din camera). d) Identificarea gandurilor negative :;;igasirea unor ganduri alternative. e) Jocul de rol. Se folose9te mai frecvent In tratamentul fobiilor sociale, jocul de rol putand fi considerat 0 tehnica de expunere. Problema In aceste cazuri este ca pacientul nu poate fi asertiv fara sa fie agresiv. in astfel de cazuri se repeta diverse variante de raspuns pana cand pacientul descopera comportamentul adecvat. Tehnica se aplica simplu dupa modelul: "sa presupunem ca eu sunt :;;eful tau. Arata-mi cum i te-ai adresa daca i-ai cere sa-fi schimbe programul. Inversarea rolurilor 11 poate face JI

85

Aceste fobii pot sa guverneze 9i chiar sa distruga viaia unei persoane. Adesea suntem conl?tienti de faptul ca viaia este plina de dificultaii 9i obstacole, ca trebuie sa luptam cu acestea, uneori sa-i depal?im pe ceilalii,sa fim fermecatori, asertivi, luptatori l?i de!?i!?tim bine aceste lucruri, suntem timizi, nesiguri, permanent depa9iii de ceilalti, iar existenia noastra este lipsita de relaiii calde 9i apropiate. Adesea punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natura inconl?tienta nerezolvate, conflicte care 19i au originea In copilarie (probabil sub influenta lecturilor de psihanaliza, sau pe seama defectelor altor persoane). Cu toate acestea, multe din problemele mentionate (desigur nu toate) nu sunt altceva decat forme mascate de fobii sociale. Exista unele diferente Intre fobiile obil?nuite 9i fobiile sociale:

pe un pacient con?tient de efectele comportamentului non-asertiv al altora si de avantajele de a fi mai asertiv. I f) Tehnica repetitiei {antrenamentului} reprezinta un mod prin care subiectul se pregate?te pentru expunere. Mulii fobici susiin ca In mintea lor se face un gol cand sunt confruntati cu obiectu/ fobiei lor sau cand sunt cupri~:;;i de panica. Tehnicile pentru a face fata anxietatii intense trebuiesc repetate mental.' , Subiectul este Invaiat sa repete Intrebarile pe care Ie va adresa sau subiectele despre care va vorbi Intr-o situaiie sociala. Se poate face repetiiie, de pilda, pentru vorbitu/ In public. g) Mode/area Este 0 tehnica indirecta prin intermediul careia terapeutul demonstreaza pacientului cum sa se apropie de obiectu/ fobiei sale (exemplu: un ?arpe). h) Medicatia anxiolitica.Efectul benefic al expunerii este redus de medicaiia anxiolitica pentru ca pacientul pune starea de calm care se instaleaza In faia obiectului fobiei, pe seama tratamentului :;;inu pe seama propriilor sale aCiiuni. Cu toate acestea sunt cazuri In care medicaiia anxiolitica e utila cand se ivesc situaiii pentru care pacientul nu a avuttimp sa se pregateasca. Utilizarea sistematica a tranchilizantelor trebuie Insa descurajata pe cat posibil.

• Astlel, a:;>acum am mai subliniat, fobiile sociale sunt mascate :;>i,de regula, mai dificil de identificat. • Fobiile sociale produc, In afara de reactia specifica de teama 9i 0 serie de stari afective supraadaugate cum ar fi; culpabilitate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste trairi produc reactii de evitare, fuga sau uneori chiar reactii agresive. • Pentru ca obiectul fobiei sociale sunt oamenii !?inu obiecte sau situatii, acel?tia vor reactiona la randul lor la comportamentul subiectului, fapt ce complica 9i mai mult situatia, conducand la fenomenul "profetiei iinplinite". Astfel 0 persoana care se teme sa fie respinsa nu interaciioneaza cu ceilalii, iar

Fobiile socia Ie Fobiile sociale reprezinta cele mai mascate :;;i cele mai dificil de identificat tipuri de fobii. 86

87

Ail·

1,1

Iii II

1.11

i·1

I

acestia Inceteaza sa fie interesaii de ea si rezuhatul este ca persoana respectiva est~ respinsa. Starea de disconfort pe care 0 traie?te subiectul cu fobie sociala se transmite ?i celorlalii care ajung sa nu se mai simta bine In compania acestuia. Principalele tipuri de fobii socia Ie (Fensternheim si , Jean Baer, 1977) 1. Fabia de a fi privit. Subieciii care sufera de aceasta fobie au impresia (adesea fara 0 baza rea/a) ca ceilalii Ii privesc insistent ?i aceasta Ie provoaca teama. Astfel, In timpul unei conversaiii intr-un grup, persoana respectiva face 0 remarca, ceilalii 0 privesc l?i aceasta se simte stanjenita l?i inceteaza sa mai vorbeasca. Tntr-o etapa ulterioara se instaleaza reaciia de evitare, In cadrul careia subiectul cauta sa minimalizeze posibilitatea de a fi privit l?idi,!1acest motiv nu mai participa la conversaiie. In forme mai avansate, subiectul se ascunde prin coliuri sau In spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecinia teama de a vorbi in public.

mainile cand ia ceasca de cafea si ca inevitabilul se va produc~: cineva II va'intreba de ce este atat de nervos.

2. Teama /egata de faptu/ ea eeila/ti 1f;i var da seama ea individu/ este nervas. De regula,

Acest gen de fobie conduce relaiiilor apropiate cu ceilalii.

aceasta fobie are un coniinut precis pentru ca subiectul i?i manifesta nervozitatea prin manifestari neurofiziologice cum ar fi tremorul mainilor sau al vocii, paloare sau ro?eaia. De teama ca ceila/ii vor observa acest IUGru,individul refuza mai ales invitaiiile unde se serve?te ceva de baut, pentru ca este convins ca ceilalii vor remarca faptul ea Ii tremura 88

3. Teama

ea

subiectu/

va fi "prins"

lntr-a

re/atie aprapiata. Persoanele care sufera de aceasta fobie rationalizeaza frecvent situatia lor, spunandu-?i ;,nu darese sa-mi asum vr~a respansabilitate" sau "daca mi se lntamp/a aeeasta nu vai mai putea face eeea eu sa fae" etc.

ee

vreau

Mulii autori considera ca aceasta reprezinta un fel de generalizare a c1austrofobiei la relatiile sociale, In sensu I ca subiectul gen~ralizeaza teama de a fi prins in capcana ?i la situaiiile sociale. 4. Teama (fabia) de a fi "deseaperit".

Persoana se teme de faptul ca daca ceilalii I?i vor da seama de particularitaiile personalitaiii sale (vor ghici cum este el cu adevarat) II ~r respinge. Unii indivizi nici macar nu sunt con?tienii de acele particularitaii care i-ar putea face pe ceilalii sa nu-i agreeze, In timp ce altora respectivele trasaturi Ie sunt clare ("ei var des coperi ea sunt prost, ineult, plietisitor sau rau").

6. Fabia de sentimente

la evitarea

negative.

Tnaceasta categorie intra tot felul de fobii care pot influenia Intregul stil de viaia al subiectului. Gel mai frecvent se Intalneste teama de reaciia de furie sau critica. Subiectul se teme sa exprime astfel de sentimente sau/?i de faptul ca aliii ar putea exprima astfel de sentimente faia de el. Acest gen de fobie poate 89

Imbraca un aspect general sau particular, incluzand figuri investite cu autoritate, reprezentanii ai sexului opus sau persoane apropiate. 6. Teama (Fabia) de singuratate (de a Intreprinde 0 aciiune singur). Aceasta fobie este asociata frecvent cu tendinia de izolare ;>i cu dispoziiia depresiva. ea Imbraca forma unei stari de disconfort, fara a se ajunge la 0 stare afectiva intensa. Astfel, persoana ar dori sa iasa undeva la sfar;>it de saptamana, dar nu gase;>te pe nimeni s-o Insoieasca, fapt i acest lucru Ii accentueaza depresia . 7. Fobia (teama) ea subieetul nu va putea eomuniea eu eeilalti include: • Fobia ca ceilalii 'nu 11agreeaza pe subiect. Aceasta este poate cea mai raspandita fobie cu caracter interpersonal ;>i are un caracter deosebit de distructiv. Frecvent

Adesea, cand ceilalii nu ne plac, avem tendinia sa reactionam prin intermediul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel: "probabil ea am faeut eeva rau sau este eeva In neregula eu mine. Pentru a evita astfel de situaiii, subiectul se straduie;>te permanent sa devina 0 persoana totdeauna drag~ia ;>i amabila, renuniand sa mai fie ellnsu;>i. In felul acesta, ell;>i reprima doriniele ;>i tendiniele, nu lupta pentru drepturile sale ;>i ajunge uneori chiar sa renunie la demnitatea sa. Consecinie foarte asemanatoare Ie produce ;>iteama de a nu-i lovi pe ceilalii. 1/

90

• Teama de a parea ridicol. Unii subiecii sunt cuprin;>i de panica la gandul ca ar putea face un lucru pe care ceilalii I-ar putea considera ridicol ;>iadesea persoana In cauzase judeca mult mai aspru decat 0 fac cei din jur. Pentru ca orice ar putea spune sau face un individ poate sa para ridicol pentru cineva, acesta va tinde sa evite tot mai mult sa se manifeste In public, devenind tot mai inhibat. Astfel, acesta I;>iva inhiba orice pomire creativa, se va refugia In conveniional, transformandu-se Intr-o persoana plata ;>iplicticoasa. Foarte apropiata de aceasta fobie este :;;i fobia de a nu gre:;;i, conseciniele ei fiind asemanatoare cu ale fobiei de ridicol. • Teama de a fi rejectat (respins). Aceasta fobie Impiedica, de asemenea, subiectul sa intre In relaiii adecvate cu ceilal\i, avand efecte asemanatoare cu cele ale fricii ca ceilalti nu II agreaza. Subiectul devine excesiv de su'sceptibil la reaciiile celor din jur ?i ajunge adesea sa-?i sacrifice propriile interese ?i obiective. Acesta interpreteaza cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, iar respingerea reprezinta 0 adevarata catastrofa pentru el. Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea mascate ?i pot conduce la un comportament hipervigilent de repetare "contrafobica" a anumitor modele de reactie. Datorita hipervigileniei, subiectul devine ~tat de sensibilia stimulii din zona care Ii produce teama, Incat el percepe ameniniari ?i acolo unde acestea nu exista (de pilda, poate considera 0 remarca oarecare ca pe un semn de 91

critica). Repetarea de tip contrafobic 11 determina pe subiect sa se plaseze mereu In situa1ii1ecare Ii produc teama l?icarora bine'n1eles, el e)3ueazasa Ie faca fa1a. Astlel, un barbat se poate teme de femei agresive, dar intra mereu In rela1iicu astlel de persoane )3irela1ii1erespective se sfar)3esc prost.

fiecare reac1ie de teama, subiectul sa raspunda la urmatoarele Intrebari: - Va amintiti cand v-a1idat pentru prima oara seama ca aveti aceasta teama? - Ave1i idee cum a1i"Invatat" sa va teme1i de situatia respectiva? - V-a determinat fobia dumneavoastra sa

Identificarea fobiilor sociale. (Fensterheim )3i Jean Saer, 1977) Obiectiv: Sa constatam In ce masura anumite reacVi de teama Ii· produc subiectului probleme In plan social.

evita1i sau sa "fugiti" din anumite situaiii l?i aceasta chiar In detrimentul dumneavoastra?

Etapa 1-a: Realiza1i0 lista cu domeniile principale In care ave1i dificulta1i In planul vie1ii sociale. Acestea pot fi: • dificultaV In situa1ii specifice (reuniuni, petreceri, conversatii etc.); • dificultati In Intreprinderea unor anumite actiuni (ini1ierea unei conversatii, solicitarea unei Intalniri etc.); • dificultati In atingerea unor anumite scopuri (de pilda, acela de a avea prieteni apropiati). De asemenea, exista )3i posibilitatea ca subiectului sa nu-i placa modulln care Intreprinde anumite actiuni, sau modul cum se simte atunci cand Ie Intreprinde. Lista respectiva trebuie sa includa acele lucruri sau situa1ii pe care subiectul Ie evita. Etapa a 2-a: Pentru fiecare situa1ie evitata, cautati sa va raspundeti la Intrebarea: oare de ce ma tern? Autorii mentionati mai sus recomanda pentru a ob1ine informatii mai precise, ca pentru 92

- Cunoa)3te1i 0 aM persoana care are frici asemanatoare? - In ce conditii devine teama dumneavoastra mai activa? • In ce conditii personale - impersonale; • cu persoane de acelal?i sex - cu persoane de sex opus; • In rela1iisuperficiale --In relatii apropiate; • cu persoanele investite cu autoritate cu subordonaiii; In relatii cu 0 singura persoana -In grup. - Inainte de a raspunde la aceste Intrebari, a1i fost con)3tient de aceste frici specifice ;>i de modul In care acestea va influenieaza viata? Etapa a 3-a: Alege1i cea mai importanta frica sociala, care va modifica cel mai mult via1al?i care va reprezinta cel mai mu~ )3iIncepeii sa lucraii asupra ei. Model de terapie cognitiv comportamentala pentru tratamentul fobiilor sociale. Foarte multe fobii sociale se instaleaza deoarece persoana nu interpreteaza corect realitatile si interactiunile sociale. Pe masura ce subiectul a crescut, acesta l?i-a Insul?it 0 serie de credinte iraiionale cu privire la lume

!

93

?i via1a. Aceste idei eronate 11 determina pe subiect sa interpreteze eronat ceea ce fac sau spun ceilal1i oameni 9i aceste distorsionari sunt generatoare de anxietate ?i fobii. lata cateva exemple de modele de credin1e ira1ionale: a) Doar dacii voi face numai ceea ce trebuie, oamenii mii vor iubi f?i se vor purta frumos cu mine. De aici decurge urmatoarea consecin1a: daca ceilalti nu se poarta frumos cu mine, Inseamna ca am fiicut ceva rau. Cu astfel de idei, persoana nu va face altceva decat sa traiasca toata via1a cu complexe de culpabilitate. Acest mod de gandire se caracterizeaza prin egocentrism, pentru ca persoana se plaseaza pe sine In centrul universului. De?i este adevarat di majoritatea oamenilor reac1ioneazala ceea ce facem noi, ace9tia exista independent de noi si nu isi centreaza existen1a In jurul nostru.' , Astfel, 0 tanara scriitoare s-a Imprietenit cu so1ia patronului editurii unde 9i-a de pus ultimul manuscris. La un moment dat, oriee contact dintre ele a Incetat brusc. Scriitoarea a telefonat de mai multe ori, prietena ei i-a promis ca se vor vedea, dar acest lucru nu s-a petrecut iar prietena ei nici macar nu i-a telefonat. Scriitoarea, cuprinsa de disperare i?i spunea mereu: "probabil ca am gref?it cu ceva, sotul ei mii desconsiderii ca a utoare, probabil cii el i-a interzis sotiei sale sa mai aiba de-a face cu mine, ea nu mai vrea ca noi sa fim prietene etc." Nu dupa mult timp, tanara a descoperit ca prietena avusese probleme,

94

deoarece mama sa fusese internata In spital pentru 0 afec1iune grava, situa1ie in care ea nici nu s-a mai gandit la Intalniri cu prietene. b) Daca af? fi 0 persoana normalii, nu m-af? simti atat de prost In situatiile sociale. Pomind de la aceasta credin1a gre?ita, subiectul trage concluzia ca ceilal1ioameni I?i dau seama cand el se simte stresat, dupa simptomele neurovegetative care Inso1esc reac1iade teama. Privindu-i pe ceilal1i, el nu observa nici un semn de anxietate 9i concluzio~eaza ca ceilal1i se simt perfect in largul lor. In continuare, ell?i spune ca este obligatoriu ca ?i el sa se simta bine 9i In largul sau ?i pentru ca acest lucru nu se petrece, incepe sa creada ca este anormal, fara sa realizeze faptul ca a patrunde intr-o incapere plina de necunoscu1i poate reprezenta 0 situa1ie anxiogena pentru foarte mul1ioameni. c) Dacii eu ma simt In momentul de fata af?a, Inseamnii cii toata viata mii voi simti astfel. Mai exact, subiectul crede ca daca a fost lovit odata, el va fi mereu lovit. d) Daca nu sunt In varful piramidei, Inseamnii cii nu sunt bun de nimic. e) Valoarea mea ca persoana depinde de ceea ce cred ceilalti despre mine. f) Este minunat sa ai succes f?isa fii popular; este Ingrozitor sa fii mediocru f?i sa nu ai popularitate. g) Pentru a fi fericit, trebuie sa am succes In tot ce Intreprind. h) Toata lumea trebuie sa ma iubeascii, altfel va fi un dezastru! etc. 95

Nu este Insa suficient ca subiectul sa-?i recunoasca credin1ele ira1ionale, ci trebuie sa lupte activ Impotriva lor. Odata identificate fricile ?i fobiile care ne blocheaza, precum ?i evenimentele care Ie declanli'eaza, acestea pot fi red use prin metoda desensibilizarii care este tot atat de utila In cazul fobiilor sociale ca ?i In cazul celor de obiecte ?i situa1ii concrete. A?a cum am mai subliniat, sarcina subiectului este sa se expuna gradat la situa1iile care II sperie ?i sa contracareze teama prin intermediul aplicarii unei tehnici de relaxare. La fel ca ?i In cazul celorlalte fobii, tehnica poate fi aplicata In via1a reala sau In imagina1ie. Cu toate acestea, In cazul fobiilor sociale, desensibilizarea realizata In conditii de via1a reala poate fi uneori dificila pentru ca situa1iile sociale sunt schimbatoare ?i adesea imprevizibile. Din acest motiv, unii psihologi recomanda metoda simularii, desensibilizarii reale (in vivo), care nu reprezinta altceva decat 0 tehnica specifica terapiei prin joc dramatic. Pentru ca majoritatea fobiilor sociale implica prezen1a altor persoane, este indicat ca pacientul sa lucreze cu un partener dispus sa coopereze. Tehnica propriu-zisa consta In aceea ca partenerul ales va spune un anumit lucru suparator subiectului, iar acesta din urma va trebui sa se relaxeze. George s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru 0 problema de cuplu, el fiind convins de faptul ca vina pentru relatia nesatisfacatoare Ii apartinea In exclusivitate. Acasa 96

==='~---~~~~-~-~-----------

era morocanos, tacut li'i uneori avea accese de furie. EI se temea de faptul ca daca va spune deschis ce Ii face ?i ce nu Ii face placere, s01ia sa se va supara pe el. Anamneza a eviden1iat faptul ca lui Ii era foarte teama de faptul ca femeile (nu barba1ii) ?i-ar putea manifesta nemul1umirea fata de el. lerarhia de situa1ii anxiogene alcatuita Impreuna C\.J terapeutul a fost urmatoarea: • Sotia spune plictisita: "nu-mi place deloc ce ai facut. " • S01ia striga furioasa: "cum poti sa te comporti atat de stupid?" • Cu ?i mai multa furie ?i pe un ton foarte ridicat, soiia striga: "ef?ti atat de insuporlabil £?istupid, i'ncat nu i'nteleg cum poate cineva sa traiasca cu tine!. J/

• SOiia, aproape urland: "ef?ti eel mai prost individ pe care I-am cunoscut vreodata. Nu mai vreau sa mai am de-a face cu tine. Esti un I imbecil!". Tnurma discu1iei cu terapeutul, pacientul ?i-a ales ca parten era 0 veche prietena, colega de liceu, cu care se In1elegea foarte bine. De?i era convins ca nu este decat un joc In momentulln care partenera sa pronun1aprima afirma1ie,ellncepea deja sa se simta deprimat ?i cu senti mente de vinova1ie. Pe masura ce terapia a progresat, accesele sale de furie au disparut complet. Mai mult, In urma terapiei George a aflat ceva nou cu privire la persoana sa ?i anume ca, de fapt el nu se temea de faptul ca so1ia sau alta femeie soar putea supara pe el, ci de faptul ca el ar putea sa manifeste 0 reac1ie de furie faia de 0 femeie. 97

Tn urma constientizarii acestui fenomen tera, peutul a propus inversarea rolurilor: pacientul urma sa faca aprecieri Incarcate de agresivitate )'i sa se relaxeze dupa fiecare astfel de apreclere. Tntr-o etapa ulterioara a terapiei, s-au recomandat exercitii , de desensibilizare realizate Impreuna cu so1iapacientului. La Inceput so1ia a jucat rolul femeii furioase, apoi rolurile au fast inversate )'i pacientul a fast pus In situa1ia de a juca rolul barbatului furios. La un moment dat George a constatat ca a devenit mai pu1in morocanos, iar rela1ia sa de cuplu s-a ameliorat sim1itor. Pacientul a relatat ca pentru prima oara In via1a el se sim1ea, liber sa exprime exact ceea ce sim1ea fara sa simta supralncordare, culpabilitate sau furie. Prima regula pe care trebuie s-o urmeze persoana cu fobii sociale este sa fie orientata spresarcina )'i nu asupra propriilor sale trairi si stari. Astfel, un tanar timid trebuie sa se gandeasca la modulln care sa invite a fata la dans )'i nu la faptul ca Ii tremura genunchii. Fen s t ern h e i m )'i J e a n B a e r (1977) propun subiec1ilor cu probleme sa procedeze In felul urmator: • Nota1i cu precizie obiectivul pe care trebuie sa-I atinge1i (ce anume dori1i sa se Intample sau sa face1iIntr-o situa1iesociala). Obiectivul trebuie sa fie concret, c1arformulat, exprimat In termeni pozitivi )'i realizabil (ceva ce subiectul crede ca poate sa faca). Astfel, pentru un tanar cu fobia de a fi respins, care dore)'te sa telefoneze unei cunos98

cute cu care nu a mai comunicat de mult, obiectivele pot fi: • sa se exprime Intr-un mod agreabil, povestind ce a mai facut Intre timp; • sa Incurajeze cealalta persoana sa procedeze In acela)'i mod; • s~ Incheie conversa1ia solicitand a Intalnlre. • Concentra1i-va asupra ac1iunilor proprii )'i nu asupra sentimentelor pe care Ie Incercati (Concentrarea asupra propriei stari de anxietate nu face decat s-o amplifice). • Concentrati-va asupra a ceea ce faceti dumneavoastra )'i nu asupra a ceea ce face cealalta persoana. Desigur trebuie sa tinem seama )'i de celalalt, dar obiectivul prioritar nu este sa-I schimbam pe acesta ci propriul nostru comportament. De altfel, comportamentul celeilalte persoane Imbraca un caracter imprevizibil (aceasta poate, de piIda, sa ne raspunda mai putin amabil pentru ca are probleme acasa sau la serviciu ?i nu pentru ca are ceva Impotriva noastra). • Este bine sa aveti un plan - obiectiv pregatit ?i pentru cazulln care ceea ce este mai rau se Intampla. Ce se va Intampla In cazulln care cuno?tinta careia vrem sa-i solicitam a Intalnire ne respinge cu adevarat? Daca suntem pregatiti dinainte ?i pentru a astfel de eventualitate, ne yom sim1i mai putin paraliza1i daca evenimentul negativ se va produce. Autorii propun ca exerci1iu, pentru un pacient cu teama de critica, sa-?i formuleze obiective )'i planuri de actiune pentru urmatoarele situa1ii: 99

a) Va telefoneaza

Invatatoarea

fiicei dumnea-

voastra din cia sa I-a ?i va invita la 0 discutie, repro?andu-va ca stresati copilul care ajunge, de cele mai multe ori plangand la ?coala. b) Sotia va spune: "Ma plietise~te sa fae dra-

goste eu tine. E~ti plietieos ~i Iipsit de initiativa. Poate ea ar fi bine sa eonsulti un psiholog. U c) Un prieten apropiat vi se adreseaza: "Ar trebui sa-ti spun eeva. Nu-ti dai seama ea Ii Intrerupi mereu pe eeilalti ~i ca acest lucru este foarte enervant?U lata solutii1e mentionati:

pe

care

Ie

propun

autorii

1. Obiectiv: Doriti sa va ajutati copilul ?i pentru acest lucru aveti nevoie de mai multe informatii.

Ce ar trebui sa spunefi: "Fetita nu se comporta In felul aeesta anul trecut. Ati putea sa-mi spuneti daea credeti ca originea problemelor ei este situatia de acasa?' Ce ar trebui sa evltati: , • •

evitati sa va culpabilizati; evitati sa fiti agresiv cu Invatatoarea

G,Nu aveti nici un drept sa ma Invatati cum sa-mi crese copilul. '~. 2. Obiectiv: Sa con?tientizati

faptul ca problema vietii sexuale prive?te doua persoane ?i nu una singura t;>isa va ganditi la 0 solutie constructiva.

Ce ar trebui sa spuneti: "Sunt de acord ca exista 0 problema mtre noi. Cum crezi ca am putea s-o rezolvam?U Ce ar trebui sa evitati: , •

100

sa va asumati Intreaga responsabilitate a situatiei create G,estenumai vina mea");

• sa atacati

In

mod

agresiv

parten era

G,este numai vina ta, nu te-ai desprins mca de la mama taU). 3. Obiectiv:Recunoa9terea faptului ca prietenul va dore?te binele ?i ca cea mai potrivita reactie la critica este cautarea unei solutij constructive.

Ce trebuie spus: "lti multumesc pentru ca mi-ai atras atentia. Nu m-am gandit niciodata ca procedez astfel. AM data 0 sa fiu mai a tent. "

Ce trebuie sa evitati: defensiva (nu fac a/tceva decat sa Incerc sa fac conversatia mai animata); • contraatacul ("cel putin eu vorbesc, pe cand tu nici macar nu deschizi gura)."

• atitudinea

Ca ?i In cazul altor fobii, consecintele negative ale fobiilor sociale apar mai ales datorita comportamentului de evitare pe care II pun In actiune . Astfel, evitam sa-i of ens am pe ceilalti t;>iIn felul acesta ne lasam exploatati; evitam sa fim respin?i t;>iatunci refuzam contactele sociale, ceea ce conduce la singuratate; evitam ca oamenii sa ne priveasca )'i atunci nu luam parte la conversatie, creand impresia ca suntem plati )'i neinteresanti etc. Programati-va pentru reul?ita: Adesea fobiile sociale au un caracter derivat, subiectul nedispunand pur ?i simplu de anu-. mite abilitati, de a face fata unor situatii sociale (de pi Ida, persoana nu 9tie cum sa se 101

Pentru a initia 0 conversatie este indicat s' abordati 0 persoana singura sau un grup :;>! cautali sa spuneli ceva care sa atraga atenlia celorlalli asupra persoanei dumneavoastra :;> sa va perceapa ca facand parte din grup :;> luand parte la disculie (de exemplu, daca disculia se poarta In jurul unei vacanle petrecute iarna la ski, puteli interveni astfel:

comporte la 0 petrecere, nu :;>tiesa organizeze un banchet etc.). P rezentam mai jos ni:;>te sfaturi practice pentru dezvoltarea unor abilitati sociale: Dezvo/tati-va abilitatea de a face conversatie: Pregatirea pentru conversatie implica dezvoltarea unor deprinderi de a desfa:;>ura0 conversatie banala. Pentru ca acest lucru sa va reu:;>eascabine: • cititi reviste, ziare, anumite carti care au succes :;>ivizionati principalele emisiuni de televiziune pentru a fi la curent cu ceea ce se petrece In lume; puneti-i In valoare pe ceilalti. Puteti face acest lucru chiar adresand Intrebari directe care sa permita celuilalt sa spuna ceva despre el Insu:;>i(iata, de pilda, cateva dintre acestea: "cat a costat cartea X,

"Aceasta imi aminteste de ... ", • Invataii sa Inchei~li 0 conversalie: "mi se pare ea gazda noastra este singura; ma due sa-i tin companie" sau "tocmai a sosit 0 buna prietena de-a mea, a?8 ea trebuie sa va las pentru a sta de vorba cu ea. II Invala\i sa fac~elifala unor interlocutor; agresivi si certareti. In cazul acestora nu trebuie In nici 'un caz s'a va comportali defensiv, ci sa interveniti cu niste fraze care sa reflecte 0

Cl

ironie u~oara: ,,~?tiin toane proaste astazi?" sau "e~ti nesigur de tine t;i de asta te comp0rti a~8?" etc. • realizali un efort deliberat sa va extindeli st:ria relatiilor sociale, tinand seama de faptul , , ca oameni interesanli puteli Intalni oriunde (In sala de a:;;teptare a stomatologului, la cumparaturi, la concert sau la sedinta cu parintii). Este evident Insa ca nu v~ii pJtea Intalni 'pe nimeni ramanand Inchis In casa. Din acest

ti-a placut?", "ai ascultat ieri conferinta de ~ presa,~ ce parere aJ. d espre ....?")etc .. • utilizati In anumite limite autodezvaluirea. Nu este nevoie sa spuneti ca ati fost internat la Sanatoriul de Nevroze din Predeal, dar puteti face afirmatii inofensive de tipul: "de

eand am divortat mi-am pierdut deprinderile sociale ~i ma simt putin stanjenita la petreceri. II • este bine sa aveti totdeauna 0 rezerva de anecdote bune. Daca sunteti 0 persoana

motiv este indicat sa mergeii In diverse locuri, la concerte, conferinie, la 0 sala de sport etc. • odata ce ati intrat Intr-un grup nou, contali sa fiti cat mai activ (de pilda, la sedinta cu paJi~lii de la 9coala unde invaia c~pilul, oferiii-va sa faceti ceva pentru banchetul de sfar9it de an).

timida, exersati acasa modul In care Ie spuneti :;>ifiti atenli sa nu cumva sa istorisiti ceva ce nu intereseaza pe ceilalti. • Invatati sa initiali 0 conversatie fara sa va amestecati neinvitat Intr-o discutie care este In curs de desfasurare. ,

103

102

L

• relnoiii mereu contactele cu persoanele care va intereseaza, In ciuda faptului ca evenimentele vie-Iii au tendinia sa va separe" Tele,. fonati din dind In cand unoI' vechi prieteni»i invitati-i la a cafea. • este de dorit sa va cunoal?teti drepturile personale 1i sa actionaii In Gonsecinta. Astfel, aveli tot dreptul sa va exprimati 0 opinie, sa refuzali 0 Inia/nire sau sa spuneti clar ce anume doriti (de pilda, cum doriii sa va petreeeti stan;;itul de saptamanii). Exista persoane care I;>i cunosc f03rte bine drepturile dar se tem sa Ie exprime, ceea ce conduce la un comportament de asertivitate. • Invaiati sa va eornportati cere. Pentru aceasta:

de'fensiv, iipsit bine la

0 petre-

• nu Intarziati prea mult, pentru ca altfel se va aduna prea multa lume i?i gazda nu va mai avea timp sa va prezinte unor persoane interesante;

Cei care sufera de 0 astfel de teama intra Intr-o relalie atftt de grabiliindH nid nu ofera relaliei respective 9ansa sa evolueze. Deoatimp rece sunt precipitati, speriati 91 in domici intre In relalie, particularitati1e Gf,luilalt, care Ii hlldeaza, pentru obtine atectiunea, celor care i-au si relathi se

2. Toama de a nu ,,'r;'inl"pe c(~!a!aJt. Datorita acestei friel, subiectul trateaz~l partenerul GEl un

abtine sa snLJna ce gandep.otesi A 'I' :;>e?te sentirnentele. In felul acesta S8 un zid emotional do! si , , aceasta face sa detorim'ezo mlatia. 1

r"

• nu uitali de bunele maniere 9i multumiti gazdei a doua zi pentrufaptul ca v-a invitat la petreeere; • Incercali sa legati 0 prietenie cu 0 persoana care v-a placut :;;i sa Intrelineti legaturile eu ea )li dupa ce petrecerea s-a Incheiat. Prezentam, In cele ce urmeaza, 0 trecere In revista a principalelor temeri care ne I'mpiedica sa avem relatii interpersonale adecvate: 1. Teama de a nu rea/iza re/8tH interpersona/e apropiate.

nu

3. Teama de asuma re~ponsab;litatea. relaiie apropiata lirniteaza intr·un tatea subiectului in C3 acesta nu se mai poate Int:llni orieand si in arice conditii eLl o alta persoana sex opus" asem(~nea, o relape de cuplu msponsabilitate de celalalt, care ajutat atllnci di.nd arB nevoie.

o

•••.•

• I1U diseutati l1umai eu partenerul dumneavoastra, ci mcercati sa intrati 111contact eu mai multe persoane;

In cauz;,)

'-,i

~

~

Exista insa ;>i persoane care indatoriri ca pe 0 povara, ea po 0 a liberti'ltii personale, fapt ce-i impiedica sa. intre in relalii calde f?i apropiate ell partenori de sex opus. 4. Teama de a fi exploatat. Adesea facem, din proprie voint~i, anumite lucruri pentru cei din jur 9i tot noi ne eonsi· deram exploatati ?i utilizati. Persoanele care se manifesta astfel, devin hipBrvigilente 91

104 105

observa tentative de manipulare acolo unde acestea nu existii Daca 0 persoana dorel?tecu adevarat sa ajunga aiba 0 relatie apropiata cu alteineva, trebuie sa aeorde atentie ~j urmaJoareior aspecte: • Nu trebuie sa. va cramponati de 0 relatie care nu duce nicaieri. Astfel, 0 pacienta care a ajuns la cabinetul de psihoterapie pentru tulburari nevrotiee, a stat Impreuna cu un barbat timp de 6 ani, de9i acesta I'i spusese clar ca nu intentioneaza sa se disatoreasdi eu ea. Pacienta, desi, foarte atragatoare, se tine seai de b~irbatul respectiv repetandu-9i mereu ca dad1 nu se disatore:;rte eu el nu se va mai easatori nieiodata. ., Nu ezitati sa spunep partenerului clar ee anume ganditi 9i doriti. o femeie de 30 de ani a intrat Intr-o relatie apropiata ell un barbat divortat eu care se ,ntalnea rar, ea petredl.ndu-l?i mult timp in singuratate. Nefericita 9; con9tienta de faptul ea Intalnirile oeazionale daunau relatiei, ea a facut cateva tentative sa diseute acestt1 lucruri cu partenerul ei, care s-a esehivat. Femeia a renuntat , sa.mai desehida diseutia si , la scurt timp, relatia lor s-a destramat. •• Nu va comportati 'in al?a fel IneEd sa va saerificati propria personalitate pentru a rnentine 0 relatie.

TEHNICI SIMPLE DE PSII-IOTERAPIE

A OBSESlIlOR

Obsesiile sunt ganduri, imagini ~i impulsiuni parazite, nedorite 9i intruzive. Ele sunt de regula privite de subiect ea fiind absurde, inaceeptabile lj>igreu de Inlaturat. Odata ce obsesia se instaleaza, ea t1steInsotita de sentimente de disconfort 9i anxietate 9' de nevoia subiectului de a 0 nt1utraliza. Ineerearile de neutralizare iau forma eomportamentului eompulsiv (ex: spalat pe maini, bMut in lemn, etc.). Adesea acest eomportament este acompaniat 91 de 0 senzatie subit1etiva de rezistenta la indeplinirea comportamentului compulsiv. Ei se desfa90ara Intr-o forma stereotipa, sau dupa ni9te reguli fixe 9i punerea lui In aplicare este In301it5. de 0 descarcare temporara a anxietatii. Subieetul nutrefi'te convjngerea ca daca, nu-?i va duee la Indeplinire ritualul, anxietatea sa va creste , foarte mult. Comportamentul compulsiv (de neutralizare) implica 0 modificare In activitatea mentala a subiectului, In sensul ea acesta isi abate gandull'n mod deliberat de la ideea obsesiva. Pacientii mai dezvolta 9i comportarnente de evitare 'indreptate In mod special In directia evitarii stimulilor declan?atori ai eomportamentului obsesiv. 107

Din punct de vedere clinic fenomenele obsesiv-compulsive se Impart In (R a c h man 9i Hod 9 son, 1 980): a) Ruminaiii obsesive - ganduri obsesive fara comportamente compulsive evidente (acoperite) ; b) Ritualuri obsesive - obsesii cu comportamente compulsive deschise. Ideile obsesive, imaginile 9i impulsurile obsesive, implica, de regula, coniinuturi care Ii repugna subiectului. Cu dit coniinuturile respective sunt mai inacceptabile, cu atat subiectul va simli un disconfort mai mare.

o tematica uzuala a pacieniilor cu tulburare obsesiv cornpulsiva se refera la tendinia de a face ceva rau cuiva, urmata de tendinia de a preveni acest rau poteniial. Obsesia spalatului seamana mai mult cu 0 fobie deoarece subiectul se teme de cantaminare si I dezvolta comportamente de evitare pentru a preveni contaminarea. Principalele tipuri de obsesii: - de contaminare - de violenia fizica a prapri, persoane sau a celorlalli (ex. Imi voi ucide capilul. Pacienta nu ramane singura cu copilul; cauta asigurari; ascunde cuiitele, pungile de plastic etc.) obsesia rnoqii (ex. au irnaginea fiinielor dragi rnaarte) -- absesia accidentelor - obsesia unui compartarnent inacceptabil (ex: a sa spun a obscenitate. Pacientul Incearca sa-9i pastreze autocontralul; evita situaiiile sociale; Ii intreaba pe ceilalii daca com por108

tarnentul sau a fost acceptabilintr-o anurnita situaiie.) - obsesii sexuale (preocupari pentru organe sexuale sau actele sexuale inacceptabile.) (ex: voi comite un viol. Pacientul evita sa stea singur cu 0 femeie; incearca sa-l?i abata gandul de la problemele sexuale. - obsesii religioase (indoieli cu privire la religie; blasfemii); - obsesia ordinii (Iucrurile sa fie la locul lor, aqiunile sa se desfa1?oare Intr-o anumita ordine); - obsesii fara sens (fraze fara sens, imagini, melodii, numere) (ex: aude In cap melodia de la Actualitati In timp ce cite!?te l?i din acest motiv repeta unele aciiuni pana cand reugel?tesa citeasca acela9i pasaj fara sa mai auda melodia tu urechile mintii.). Modelul psihologic al comportamentului obsesiv - compulsiv implica: evitarea obiectelor sau situaiiilor care declan1?eazaobsesia; comportamentul compulsiv l?i ritualurile mentale. Cand, In ciuda comportamentului de evitare, obsesia se instaleaza, urmeaza declan9area comportamentului compulsiv (ritualul). Daca obsesiile sunt persistente 9i ritualurile capata un caracter extensiv, la pacienii se poate manifesta un comportament ritualist aparent independent de obsesie; mai precis, cand pacientul se confrunta cu un stimul declanl?ator al obsesiei, acesta declangeaza comportamentul compulsiv (de neutralizare) inainte ca obsesia sa apara, pentru a preveni apariiia acesteia. De exemplu, 0 pacienta incerca de 50-60 de ori sa verifice daca u1?a

109

e Incuiata astfellncat

ideea obsesiva ca vor

intra hotii nici nu mai aparea. Precizam faptul ca obsesiile sunt ganduri asociate cu 0 stare de anxietate (conditionata). Anxietatea legata de ganduri negative diminua, de regula daca nu se produce 0 noua conditionare. Tn cazul ideilor obsesive anxietatea nu se reduce datorita aparitiei comportamentului compulsiv. Compulsiunile sunt comportamente voluntare (manifeste sau ganduri) care urmeaza ideile obsesive ?i pot conduce la 0 eliberare de anxietate sau disconfort psihic. Comportamentele compulsive se fixeaza prin Intarire datorita reducerii anxietatii pe care 0 provoaca. Astfel, ele produc 0 eliberare pe termen scurt de stres. Compulsiunile ?i evitarea au un rol preventiv In raport cu aparitia obsesiilor. Cheia tratamentului consta In aceea ca daca pacientul opre?te comportamentul compulsiv, el descopera ca lucrul de care se teme nu se petrece. Tratamentul consta In a expune pacientul la stimulii anxiogeni 9i In Incurajarea sa sa blocheze acele comportamente care previn sau Incheie respectiva expunere la stimulii anxiogeni. Tn acela9i timp se indica reevaluarea fricilor, astfellncat pacientul sa descopere ca fenomenul de care se teme nu se produce cu adevarat. Tehnici C'ognitiv-comportamentale terapie a obsesiilor.

de

Pacientii care sufera de tulburarea obsesivcompulsiva nu se tem de un obiect sau de 0 situaiie concreta, ci de consecintele imaginare 110

ale unor situatii posibile. Ace?ti subiecti cred ca daca I?i iau masuri de protectie practicand anumite ritualuri ei vor fi capabili sa previna producerea catastrofelor pe care 9i Ie imagineaza. Personalitatea de tip obsesiv se caracterizeaza prin rigiditate, tendinta spre perfectionism, punctualitate 9i exactitate. Le place ca toate lucrurile sa fie facute foarte bine si imediat 9i nu tolereaza sub nici un chip ambiguitatea. Adesea ei sunt colectionari, acumuleaza obiecte, Ie place sa faca liste In legatura cu ce au de realizat, sunt excesiv de preocupati de sanatatea lor ?i Ii deranjeaza foarte mult murdaria ?i dezordinea. Majoritatea acestor persoane sunt inteligente, introvertite 9i provin din medii sociale mai elevate. Fensternheim 9i Jean Baer (1977) Impart aceasta categorie de subiecti In doua subcomponente: 1. Persoana obsesiv-compulsiv-obsesiva. Tn acest caz domina gandurile obsesive care asalteaza 9i invadeaza mintea pacientului, acesta fiind incapabil sa se elibereze de ele. Tn loc sa Incerce sa-9i controleze gandurile respective, subiectul se lasa cumva manat 9i condus de acestea. Gandurile parazite pot Imbraca urmatoarele forme: • Indecizie Individul prezinta permanent Indoieli obsesive In legatura cu tot felul de situaiii marunte: "Sa-mi iau umbrela sau sa n-o iau?", "Sa ma due In vizita sau sa citese?" 111

Oferindu-9i tot felul de argumente pro 91 contra, subiectu/ ramane imobilizat 9i supramcordarea sa cre9te tot mai mult. • Gfinduri obsesive legate de comiterea unor acte reprobabile sau de posibilitatea ca ceva Ingrozitor sa se Intample. Individul este asa/tat brusc de ganduri Ingrozitoare care se refera de cele mai multe ori la activitaii sexuale nepermise, la posibilitatea comiterii unor acte agresive sau la faptul ca soar putea petrece un lucru teribil. Aceste ganduri declangeaza la subiect 0 anxietate foarte mare. (Pacientul se gande9te ca 9i-ar putea mutila propriul copil, ca soiia sa va muri de cancer sau ca va lua casa foc sau ca ar putea comite un act homosexual, el fiind heterosexual.) Gandul obsesiv devine atat de puternic de parca ar fi real. Astfel, 0 pacienta care era obsedata de gandul ca 9i-ar putea ucide copilul a Inceput sa evite toate obiectele ascutite din casa . • RJminatii obsesive. (pacientul "macina" ganduri perturbatoare) Pacientul reia In mod obsesiv ganduri legate de egecurile 9i frustrarile trecute sau de posibile egecuri 9i nenorociri viitoare. (llNu am rew?it la examen ", "nu voi reuf?inici anul viitor", "nu voi reuf?iniciodata", "de ce s-a uitat af?ala mine?", "precis nu ma agreaza, etc.") Persoanele obsesive au tendinia de a raiionaliza 9i justifica acest gen de ganduri, imaginandu-;>i de pilda ca, daca se tem ca vor fi concediaii, acest lucru nu se va Intampla de parca respectivul gand a condus la preve112

nirea nenorocirii. ("Daca lmi fac mereu griji ca nu sunt pregiitit la examen, voi lua precis 0 nota buna") . 2. Persoana obsesiv-compulsiv compulsiva. In aceste cazuri ritualurile sunt cele care domina existenia subiectului. Ducand la Indeplinire anumite aciiuni, individul se elibereaza de anxietate. Astfel, 0 pacienta obsedata de gandul ca a atins ceva murdar 9i ca va Impra9tia microbi se spala In mod compulsiv pe maini de 20 de ori pe ora. • Ritualurile obsesive. In afara de spalatul compulsiv pe maini mai exista si alte ritualuri obsesive, dintre care unele sunt r~lativ inofensive, In timp ce altele dezorganizeaza viaia individului. Astfel, 0 adolescenta care se temea ca soarputea contamina la 9coala, 19i arunca hainele de 9coala In momentulln care intra In casa 9i acestea trebuiau imediat spalate de mama sa. In acela9i timp, ea dezinfecta cu spirt toate objectele cu care fusese la 9coala, inclusiv manualele. Practic orice aciiune poate deveni un ritual: numaratul copacilor, a persoanelor care poarta haine de 0 anumita culoare, a ma9inilor cu numere cu soi, aranjarea unor obiecte Intr-un anumit mod, etc. • Verificarile obsesive. Persoanele care sufera de aceasta tulburare verifica de foarte multe ori daca au Indeplinit corect aciiunea pe care tocmai au Incheiat-o. (De pilda, se Intorc din drum de 4-5 sau chiar mai multe ori pentru a verifica daca au stins gazul sau au Incuiat u9a.) 113

Un pacient cu tulburare obsesiv-compulsiva trebuie sa aiba In vedere urmatoarele aspecte: • sa realizeze faptul ca ideile 9i ritualurile obsesive se amplifica atunci cand acesta este obosit, Incordat sau are probleme somatice; • sa fie capabil sa sesizeze diferen1a dintre gandurile cu caracter constructiv 9i cele obsesive. Primele conduc la ac1iuni eficiente, In timp ce ultimele produc anxietate 9i depresie. Astfel, daca subiectul 19i spune sunt Intr-o pasa proasta, ce pot sa fac pentru a depa?i situatia?, acesta este un gand constructiv, In timp ce gandul viata mea nu mai are sens, nu voi putea ie?i niciodata din pasa proasta este un gand distructiv. • sa sesizeze diferen1a dintre con9tiinciozitate ?i comportamentul obsesiv-compulsiv. Conduita bazata pe con?tiinciozitate reprezinta un comportament adaptiv, orientat spre scop ?i eficient, In timp ce comportamentul compulsiv are doar rolul de a reduce anxietatea ?i adesea nu face decat sa dezorganizeze via1a subiectului facandu-I sa nu poata sesiza priorita1ile 9i sa consume foarte multa energie pentru activita1i inutile. Astfel, Marianei, casnica ?i mama a trei copii, Ii ia aproximativ 0 saptamana sa spele rufele pentru ca ea verifica de multe ori fiecare lucru In parte pentru a vedea daca nu lipsesc nasturi, daca nu cumva sMa rupt ceva etc. Dupa ce termina de facut aceste verificari, pacienta 0 ia de la Inceput pentru a se convinge ca nu i-a scapat nimic. 114

Interviul preliminar Incepe cu 0 Intrebare de tipul: Poti sa-mi spui ceva despre problema pe care 0 ai In ultimul timp? Apoi, terapeutul focalizeaza interviullntreband pacientul In legatura cu modul In care I-a afectat problema saptamana trecuta. Odata ob1inut tabloul general al simptomului, focalizarea merge In direc1ia unor exemple concrete legate de problema simptom. Terapeutul trebuie sa caute puncte cheie care sa fie indicatori ale unor conexiuni func1ionale, cum ar fi evenimentele care tind sa declangeze ganduri sau comportamente specifice. Se Intreaba astfel: Ma intereseaza In mod special gandurile rele care ~i vin In minte ?i te deranjeaza, cat?i tot ceea ce simti ca trebuie sa faci In legatura cu gandurile respective . Formularea problemei trebuie sa fie de tipul urmator: Din cele ce mi-ai descris se pare ca suferi de o tulburare obsesiv-compulsiva. Tncazul unei astfel de tulburari oamenii sunt asaltati de ganduri care Ii deranjeaza ?i sunt foa~te speriati sau ingrijorati de acest lucru. In cazul dumneavoastra, de exemplu, va vine In minte gandul ca aveti microbi ?i ca veti Imbolnavi restul fami/iei. Sunteti conf?tient de faptul ca este putin probabil ca acest lucru sa se Intample f?itotu?i nu va puteti Impiedica sa va spalati din ce In ce mai des pe maini, Incetati sa atingeti copiii, etc. Din nefericire, toate actiunile pe care Ie i'ntreprindeti va fac sa va simtiti uf?uratipentru moment, dar pe term en lung situatia devine din ce In ce mai rea. Cu cat Incercati mai mult sa scapati de probleme 115

pdn comportamente de evitare a ei, cu atM ea parca devine mai reala ~i va supara tot mai mult. Seamana ceea ce am spus cu ceea ce simtiti? Dupa ce s-au rea/izat modificarile de rigoare In funciie de cele spuse de pacient, terapeutul trece la descrierea tipului de tratament: Cea mai buna modalitate de a face fata gandudlor care va tortureaza este sa va obi~nuiti cu ele farasa mai faceti diverse lucruri pentru a Ie preveni cum ar fi, de pilda, sa va spalati de prea multe ori pe zi. Acest lucru va poate ajuta in multe feluri: va puteti obi~nui cu lucrurile care va spede, va puteti desfa~ura existenta in mod normal t?imai mult descoperiti ca lucrurile de care va este eel mai frica nu se intampla cu adevarat. Cea mai importanta parte a tratamentului are scopul de a va ajuta sa realizati acest lucru. Cand veti incerca sa realizati ceea ce v-am spus, veti deveni la inceput mai anxios, dar curand veti observa cii anxietatea scade chiar mult mai repede decat v-ati fi a~teptat. Cum vi se pare acest fJen de terapie? In discuiia cu pacientul accentul trebuie sa cada atat pe autocontrol, cat 9i pe colaborarea acestuia In cursu/ psihoterapiei. Terapia se realizeaza de 2-3 ori pe saptamana 9i 0 gedinia dureaza aproximativ 0 ora. Gele Invaiate In timpul gediniei de psihoterapie vor trebui puse In practica 9i exersate acasa. Cea mai importanta parte a terapiei consta in ceea ce faceti dumneavoastra acasa. Tratamentul este limitat In timp 9i dureaza cam 20 de gedinie (depinde de severitatea tulburarii). 116

Limitarea In timp este abosolut necesara, dar ea poate fi modificata In funciie de evoluiia tratamentului. Testele comportamentale se pot realiza9i In cabinetul terapeutului. De exemplu unui pacient cu fobie de microbi i se poate cere sa atinga talpa pantofului 9i sa evalueze gandurile 9i starile afective pe care Ie traie9te. Psihoterapia tulburarii obsesivcompulsive. Implica urmatoarele principii: - Expunerea deliberata la toate situaiiile pe care pacientulle evita Inainte; - Expunerea directa la stimulii anxiogeni (inclusiv ganduri negative); - Stoparea ritualurilor compulsive 9i a comportamentelor de neutralizare, inclusiv a celor ascunse (implicite). Se prezinta pacientului modelul de terapie 9i i se cere sa-9i formuleze fricile, Indoielile 9i obieciiile. Una dintre cele mai frecvente frici consta In aceea ca anxietatea va fi atat de puternica Incat pacientul nu 0 va putea suporta, In loc sa descreasca, a9a cum afirmase terapeutul. Urmeaza formularea Impreuna cu pacientul a planului de psihoterapie cu negocierea unor perioade de expunere scurte, medii sau mai lungi la situaiia anxiogena. Fiecare expunere este discutata dinainte cu pacientul astfel Incat acesta sa nu aiba surprize. Astfel, pentru pacientul obsedat ca se va intoxica cu insecticide, un model de sarcina de expunere lunga consta In a-i cere sa-9i stropeasca gradina fara sa se spele pe maini dupa aceea. sarcina scurta a constat In a-i

0

117

cere In primele zile ale tratamentului sa rid ice un ziar de pe jos fara sa se spele pe maini. Sarcinile de expunere se realizeaza "in vivo" ?i ele trebuie alese progresiv astfellneat sa provoaee un diseonfort moderato De asemenea, sareinile trebuie sa eorespunda eu stilul de viata al paeientului, astfel Ineat sueeesul sa asigure autolntarirea. Paeientii obsesivi sunt adesea atat de tulburati de problemele lor Incat nu sunt prea eomplezenti sa efeetueze teme pentru aeasa sau nu sunt sineeri In legatura eu Indeplinirea acestora. Ei trebuie pregatiti pentru acest gen de difieultati prin afirmatii de tipul: • Dificultatile de a-?i Indeplini temele sunt frecvente. • E foarte bine a?a pentru cii ori de cate ori o tema ti se pare dificiJa noi putem afla ceva mai mult despre problema ta ?i despre modul In care ea te afecteaza. • E important sa te straduie?ti sa-ti duci la indeplinire sarcina trasata dar daca nu poti, este util sa notezi In detaliu ce anume s-a petrecut, astfel Incat sa putem sa abordam mai bine astfel de probleme atunci cand ele apar In viitor. Introducerea care trebuie facuta pacientului Inaintea expunerii. Multi terapeuti eonsidera aeeasta etapa deosebit de dificila pentru ea multi paeienti tree prin stari afective negative puterniee in urma expunerii. Cu toate aeestea multi paeienti aeeepta sa tolereze aeest nivel de stres daea sunt eonvin?i de efieien~atratamentului. 118

Paeientului trebuie sa i se expliee ea anxietatea nu va deveni intolerabila ?i ea ea nu va dura mai mult de 20-30 min, cat ?i faptul ea anxietatea face parte din tratament. I se expliea, de asemenea, ea dupa 2-3 expuneri, anxietatea tinde sa seada ?i aeesta este semnul ea psihoterapia are efeet. Expunerea trebuie sa se realizeze gradat ?i sarcinile nu trebuie sa fie atat de dificile incat pacientul sa nu poata continua terapia. Modelarea se refera la situatia in care terapeutulindepline?te in fata subiectului sarcina prescrisa. De exemplu, atinge cu mana scaunul de la W.C. Modelarea are doua roluri importante: arata pacientului exact ce trebuie sa faca ?i are funetia de a asigura 0 mai buna cooperare a pacientului. Terapeutul trebuie sa renunte la modelare pe masura ce terapia progreseaza pentru ca aceasta securizeaza prea mult pacientul. In primele doua saptamani pacientul este vazut de terapeut de 2-3 ori pe saptamana, cate 0 jumatate de ora (?edinta se poate prelungi la nevoie). In general, nu este indicat sa se incheie ?edinta atunci cand nivelul anxietatii paeientului a atins nivelul maxim. gedinta se va prelungi pana cand se produce 0 scadere a disconfortului psihic al pacientului. Tratamentul progreseaza prin intermediul temelor pentru acasa care sunt sarcini realizate la Inceput impreuna eu terapeutul. In timpul tuturor ?edinte10r ?i al temelor pentru acasa, pacientul noteaza gradul de disconfort psihic, cat ?i ten119

dinta de a-I neutraliza (tendinta de a declan:;>a aqiuni ritualiste). Pacientul obsesiv este permanent In cautare de asigurari din partea ce/orlalti (ca nu va infecta pe cineva daca va da mana cu respectiva persoana sau ca. nu se va infecta pe el etc.). Din acest motiv este tentant pentru terapeut sa reduca anxietatea pacientului acordandu-i asigurari permanente, dar acest demers este sortit e:;>ecului:;>inu numai atat, se poate produce un cerc vicios Intre pacient :;>i terapeut, cerc vicios In cadrul caruia pacientul solicita asigurari (ca acel /ucru rau nu se va Intampla) :;>iterapeutul i Ie da. Acest cerc vicios tinde sa Imbrace forma unui comportament ritualizat care blocheaza abordarea directa a simptomului obsesiv. Este indicat ca :;>imembrii familiei sa fie instruiti sa nu mai dea asigurari permanente pacientului 9i sa-i raspunda, eventual, cam In felul acesta: Terapeutul mi-a interzis sa raspund la astfel de intrebari. Pentru ca terapia sa fie eficienta, aceasta trebuie adoptata nevoilor :;>iparticularitatilor pacientului. Terapeutul are nevoie de creativitate :;>isimt al umorului dar, sub nici 0 forma, el nu trebuie sa rada de pacient. Terapia obsesiilor tara comportament compulsiv manifest (deschis). Aceste obsesii sunt niste tulburari dificil de abordat pentru ca e~itarea :;>i comportamentul compulsiv sunt aproape integral mascate :;>i din acet motiv sunt greu de controlat. Termenul de ruminare obsesiva este confuz pentru ca se refera atat la obsesie, ca atare, cat 120

:;>ila neutralizarea ei pe plan mental. Astlel, 0 pacienta era obsedata de ganduri :;>iimagini In care membrii familiei sale mureau ?i ea obi?nuia sa rumineze aceste ganduri cam trei ore pe zi. La 0 anamneza mai atenta rezulta urmatorul model de gandire: gandul obsesiv: fiul meu va mud pe care II neutraliza prin intermediul gandului: fiul meu nu va mud ?i prin intermediul imaginii In care fiul ei i:;>idesfa?ura normal activitatea. In cazul obsesiilor fara compulsiuni deschise, expunerea se face la ganduri ?i acest lucru este mai dificil de controlat. Un punct crucial al tratamentului II reprezinta discriminarea dintre obsesie :;>igandurile neutralizatoare. Astfel, gandurile intensive, involuntare trebuiesc diferentiate de gandurile pe care Ie produce pacientul prin efort voluntar ?i care au menirea sa reduca anxietatea. Tot un comportament mascat (acoperit) de evitare consta In Incercarile pacientului de a nu se gandi la un anumit lucru. Procedeele terapeutice (dupa S a I k 0 v ski s ?i K irk, 1989) a) Antrenametul de habituare

I se explica pacientului problema punandu-se accent pe non-predictibilitatea gandurilor :;>i pe rolul neutralizarii mascate. Apoi i se cere pacientului sa se obi~;muiasca cu gandurile rele fara sa Intreprinda nimic Impotriva lor. Pentru ca gandurile sa devina previzibile ?i controlabile, se poate proceda In urmatoarele moduri: 121

- prin evocare deliberata (formeazii un gand, mentine-I atat timp cat i'ti spun, apoi opre?te-I; repetii secventa de mai multe on); - scrie ideea respectiva de mai multe ori; - ascultarea unei casete pe care este imprimata propria voce a pacientului care i?i exprima cu voce tare gandurile. Este important ca gandurile neutralizatoare sa nu fie Inreg istrate pe caseta (exemplu: "imi voi 10vi fiul cu cutitulli; "MJ-mi voi lovi fiul cu cutitul"). , Pacientului i se cere sa asculte caseta In cicluri de cate 30 de secunde ?i nu declangeaza ganduri neutralizatoare, timp de '10 prezentari. Dupa prezentare se discuta cu pacientul ce a simiit 9i cat de puternica a fost nevoia de neutralizare. Procedura se repeta de mai multe ori. Se pot introduce eventual9i imagini video. Apoi pacientului i se cere sa exerseze ascultand caseta de doua ori pe zi pana cand anxietatea a scazut cu 50% faia de nivelul sau cel mai Inalt din timpul gedinielor de psihoterapie. Se accentueaza din nou ideea ca pacientul trebuie sa blocheze orice Incercare de neutralizare. In momentulln care pacientul poate asculta caseta fara a declan9a ganduri de neutralizare 9i doar cu 0 anxietate minimala se poate Inlocui gandullnregistrat cu un altul 9i procedura se repeta. Odata ce pacientul s-a obi9nuit cu 1-2 ganduri obsesive, se poate obiine cu u9urinia generalizarea. 122

Procedee de generalizare 1. Pacientul trebuie sa asculte caseta In condiiii dificile. (ex. un pacient cu obsesia ca va lovi oamenii pe strada, trebuie sa asculte cas eta In timp ce se plimba). 2. trebuie sa asculte caseta In condilii de stres, cand e deja anxios (ex. la stomatolog). 3. varia1ii ale conlinutului casetei (diferite ganduri); caseta se poate pune mai tare sau mai Incet. Tncele din urma i se cere pacientului sa produca ganduri obsesive In mod deliberat, procedand In conformitate cu aceea9i secvenia: un gand, mai multe ganduri, In condilii variate, fara sa caute sa Ie neutralizeze. Oprirea gandurilor Are drept scop furnizarea unei strategii de a alunga gandurile parazite 9i de a Ie reduce durata. Aceasta tehnica contribuie la cresterea Increderii In sine a pacientului In ce~a ce prive9te posibilitatea sa de autocontrol. Se cere subiectului sa reduca durata gandurilor obsesive, tara a Incerca sa Ie neutralizeze. Pacientul ?i terapeutul realizeaaza 0 lista care cuprinde patru ganduri obsesive, 0 lista mai lunga a situaliilor care Ie declangeaza 9i 0 lista alternativa care sa cuprinda 4 ganduri alternative, relaxante 9i interesante (ex. sa ne reamintim 0 calatorie agreabila, un eveniment sportiv sau 0 scena dintr-un film). Este absolut necesar ca gandurile neutralizatoare sa nu fie incluseIn Iista iniliala de ganduri. Fiecare gand obsesiv este evaluat sub asPectul disconfortului, cat si , al vivacitatii , sale. 123

Tn cadrul primei ~edinte i se explica l?i i se demonstreaza subiectului In ce consta metoda.

,poresc sa stai foarte relaxat cu ochii Inchi~i. Ifi voi descrie o· scena care i'fi va actualiza obsesiile. Doresc sa ridici mana sus imediat ce fi-au venit gandurile obsesive, chiar daca nu am terminat de descris scena ". Apoi terapeutul descrie 0 scena "semnal" declanl?ator al unui gand obsesiv al pacientului. Imediat ce pacientul ridica mana, terapeutulli spune cu 0 voce puternica STOP! ~i apoi II Intreaba ce sMa Intamplat cu gandul obsesiv. Cuvantul STOP! nu poate fi pronuntatin public, dar se poate asocia pronuntarea lui mentala cu oprirea gandurilor. Procedura trebuie repetata de mai multe ori, pacientul fiind instruit ca la cuvantul STOPI sa se com ute mental, imaginandu-l?i 0 scena alternativa pe care trebuie sa ~i-o reprezinte In detaliu. gedinta continua cu un antrenament de 10 minute de oprire a gandurilor cu declan~area unor ganduri ~i imagini alternative. Pacientul este lasat sa-~i reprezinte scena alternativa timp de 1 minut, cu 0 pauza de 30 secunde pentru relaxare, Inainte de a nota pe scala gradata disconfortull?i vivacitatea reprezentarii.

"Doresc sa obfii un autocontrol mai bun asupra metodei. Acum eu voi descrie scena ~i In momentul In care Ifi vin gandurile obsesive, spune-fi In gand STOPf ~i descrie-fi, tot In gand, scena alternativa. Cand ai reu~it sa-fi reprezinfi scena alternativa, ridica mana sus". Apoi i se spune pacientului:

Temele pentru acasa se realizeaza In l?edinte zilnice de oprire a gandurilor care se realizeaza 124

In perioadele relativ lini9tite, cand pacientul nu e tulburat de ganduri obsesive intense. Dupa 0 practica de aproximativ 0 saptamana, pacientul e Incurajat sa utilizeze metoda pentru a Inlatura ganduri u~:;or sau moderat perturbatoare care apar In timpul zilei. Treptat el trebuie sa treaca la oprirea unor ganduri tot mai deranjante. In aceasta etapa se cere pacienlilor sa intre In situaliile pe care Inainte Ie evitau. Se subliniaza faptul ca la Inceput succesele vor fi limitate 9i ca acele ganduri suparatoare vor fi alungate, la Inceput, doar pentru moment, dar pe masura ce se exerseaza, progresele nu se vor lasa prea mult a9teptate. Model de terapie

pentru tulburarile

obsesiv-

compulsive u~oare ~i moderate (dupa Fen s t ern h n e i m si , J e an B a e r, 1977) a) Blocarea reacfiei compulsive. Subiectului i s-a format deprinderea de a avea anumite ganduri obsesive 9i In acela9i timp el devine anxios din cauza acestora. Ducerea la Indeplinire a ritualului II elibereaza de anxietate, ritu~lul aciionand ca un fel de "fuga" din situatie. In acelasiI timp, iesirea din situatie , I , prin intermediul ritualului nu face decat sa Intareasca reaqia anxioasa pentru ca nu Ii permite subiectului sa afle faptul ca lucrul de care el se teme eel mai mult nu se va petrece cu adevarat. Din acest motiv este indicat ca pacientul sa nu mai evadeze din situatie prin intermediul ritualului obsesiv. In cazul in care ducerea la Indeplinire a ritualului este blocata, subiectullnvaland sa Infrunte gandurile obse125

sive cu calm, acestea se vor opri In cele din urma. b) Contractul de prelntampinare a comportamentului compulsiv. Acest contract are la randuf sau, drept scop, sa ajute subiectul sa blocheze reactiile de tip compulsiv l?i implica urmatoarele etape: - pacientul trebuie sa-l?i precizeze c1ar ce tip de comportament dorel?te sa blocheze (sa verifice daca ul?ile sunt Incuiate, sa se spele pe maini de nenumarate ori etc.); - sa precizeze ce recompensa ar dori sa obtina de la partenerul sau pentru ca nu mai duce la Indeplinire secventa patologica de comportament (sa primeasca un cadou, sa mearga la restaurant etc.); - sa specifice exact ce anume trebuie sa faca pentru a primi recompensa (de pilda, sa nu dea curs activitatii ritualiste timp de 2 zile). Dupa ce subiectul a reul?it sa cal?tige premiul dorit, se poate trece la crel?terea treptata a intervalului cand acesta nu va Indeplini ritualul obsesiv: 3 zile, 0 saptamana, 0 luna etc.), marindu-se eventuall?i valoarea recompensei. Prezentare de caz: Cornel, profesor de biologie, un individ sociabil l?i amator de petreceri, era permanent dominat de ganduri obsesive legate de moarte ("mama va face un atac de cord", "daca fiul meu pleaca In Germania, precis ca' avionul se va prabul?i", "sotia mea se va Imbolnavi de cancer" etc.). Pentru "a preveni" producerea nenorocirilor respective, Cornell?i-a pus la punct un ritual foarte complicat: obil?nuia sa se spele pe dinti de patru ori pe zi, purtand pasta l?i periuta de 126

dinti In buzunar, sa se spele In mod compulsiv pe maini ~i sa numere l?i sa rea~eze hainele pe umera~e In dulap. Contractul terapeutic utilizat In acest caz a fost urmatorul: Cornel trebuia sa se abtina timp de 0 saptamana ~a verifice l?i sa real?eze hainele In dulap. In cazulln care pacientul se iinea de cuvant, soiia trebuia sa invite prieteni la masa, In caz contrar soiia nu invita pe nimeni. Daca, soiul rewi'ea sa se abiina de la ritual timp de trei saptamani, cei doi urmau sa ia masa In ora~ cu prietenii. Interesant este faptul ca pe masura ce Cornel a reul?it sa-l?i controleze gandurile obsesive l?i comportamentele ritualiste, a iel?it la iveala faptul ca pacientul nutrea senti mente de ostilitate faia de soiia sa, sen!imente pe care era incapabil sa Ie exprime. In aceasta etapa a terapiei, subiectul a fost Invaiat sa-l?i exprime deschis sentimentele de nemuliumire l?i ostilitate, ceea ce a contribuit In finalla Imbunataiirea relaiiei de cuplu. c) Destructurarea modelului

patologic al

gandirii necontrolate. Un prim pas In realizarea acestui deziderat II reprezinta achiziiionarea deprinderilor de relaxare, deoarece cu cat subiectul este mai Incordat, cu atat este mai stapanit de gandurile produciitoare de anxietate. De aceea, Invaiarea relaxarii reprezinta 0 metoda indirecta de autocontrol a gandurilor negative. Din nefericire Insa, majoritatea pacieniilor obsesivi au dificultaii In Insul?irea relaxarii, pentru ca sunt permanent bombardaii de gandurile perturba-

127

toare referitoare la tot felul de nenorOClrl posibile (ace9ti pacienti afirma adesea: "imi simt corpul relaxat, dar gandurile nu-mi dau pace"). Fen s t ern he i m 9i J e an B a e r (1977) propun pentru aceasta categorie de subiecti urmatorul exercitiu, menit sa contribuie la obtinerea unui mai bun autocontrol asupra gandurilor negative. Pacientului i se cere sa se ageze Intr-o pozitie confortabila, agezat pe un fotoliu sau Intins pe o canapea, cu ochii Inchi?i 9i sa raspunda In limbaj interior la Intrebarile adresate de terapeut (se poate utiliza 9i 0 caseta). Raspunsul poate fi da, nu, poate, uneori sau este posibil ca subiectul sa nu dea nici un raspuns! "Poti sa faci In a9a fellncat pleoapele tale sa devina tot mai grele, din ce In ce mai grele?" "Poti sa faci ca bratul tau drept sa devina mai relaxat decat bratul stang?" "Poti sa-ti imaginezi ca prive9ti un obiect In departare?" "Iti poti imagina ca te afli pe malul unui lac 9i ca admiri un apus de soare? "Iti poti imagina cum ar arata tabloul care oglinde?te apusul soarelui realizat de un pictor modern?" "Poti sa-ti reprezinti proaspete?"

mirosul

de caP9uni

"Poti sa-ti aminte9ti ce gust avea Inghetata atunci cand erai copil?" "Iti poti imagina cum arata un lac pe timp de primavara?" "E9ti capabil sa numeri culorile curcubeului?" 128

"Poti sa faci In a9a fellncat picioarele tale sa devina tot mai grele 9i mai relaxate?" "Poti sa asculti sunetul propriei tale respiratii?" "POii sa respiri calm 9i lini9tit a9a cum faci atunci cand dormi?" "Poii sa-ii imaginezi 0 scena placuta 9i sa te gande9ti la cuvantul calm?" "Poii sa faci In a9a fellncat Intregul tau corp sa se simta calm 9i relaxat?" "Calm si , relaxat....." "Calm si , relaxat....." Se acorda 0 pauza de 10 secunde dupa care subiectul poate deschide ochii, continuand sa ramana relaxat. Intregul exercitiu dureaza In jur de 5 minute 9i trebuie practicat pana cand subiectul Invaia Intrebarile 9i devine capabil sa 9i Ie adreseze singur In gand chiar In situaiii de viaia In care se simte tensionat. Pacientul este instruit ca imediat ce Ii vine In minte un gand obsesiv de care dore9te sa se debaraseze sa-?i spuna In limbaj interior STOPf 9i apoi calm 9i sa-9i relaxeze musculatura. In cazulln care tehnica blocarii nu da rezultatele scontate, se poate aplica tehnica inversa In cadrul careia gandurite negative sunt hiperbolizate pana la ridicol. Astle I 0 secretara era obsedata de gandul ca va fi concediata pentru ca nu este suficient de con9tiincioasa. Terapeutul i-a indicat sa-?i spuna un text de tipul urmator: "Voi face 0 gre?eala mica ?i aceasta va duce la falimentul firmei. Voi fi data afara ?i voi ajunge la inchisoare. Cand ma voi elibera nu 129

i'I'

ma va mai angaja nimeni ?i voi ajunge sa cer?esc pe treptete bisericii". Pacienlii obsesivi sufera de 0 teama care izvora)lte din interiorul fiinlei lor,iar ritualurile obsesive produc doar 0 u)lurare de moment. Orice eliberare de ganduri negative are un caracter accidental )li nu este consecinla autocontrolului exercitat de subiect asupra starilor sale psihice. Aceasta situalie conduce la starea denumita llneajutorare dobandita", care, la randul sau induce depresia, care, de cele mai multe ori evolueaza In paralel cu gandurile )li comportamentele obsesive. Subieclii care sufera de obsesii sunt permanent preocupali sa se elibereze de teama )li din acest motiv Ie ramane relativ pulin timp )li energie pentru activitali agreabile, fapt ce conduce la accentuarea depresiei. ~tefan, un economist In varsta de 40 de ani, s-a prezentat la psihoterapie pentru 0 depresie moderata )li idei obsesive legate de ineficienla personala. Pacientul nu facea altceva decat sa-)li gaseasca permanent defecte )li neajunsuri. Se critica pentru modulln care lucra la firma, pentru faptul ca nu facea suficient pentru gospodarie, pentru ca nu se ocupa de copii, el considerand chiar ca nu este suficient de bun pentru solia sa. Datorita dispoziliei depresive, nevoile )li performanlele sale sexuale s-au redus simlitor. Interesant este faptul ca pacientul nu putea gasi nici un element pozitiv la propria persoana. Terapeutul i-a explicat ca daca cineva i-ar spune de cate doua sute de ori pe zi cat este de rau )li de ineficient, el (terapeutul) ar sfar)li, In cele 130

din urma prin a-I crede, ori acest lucru li;>i !acea subiectullui Insu)li. In acest caz a fost utilizata tehnica relaxarii, cu sugestii de'lntarire a eului, combinata cu tehnica opririi gandurilor negative 9i cu cea a combaterii sentimentului de neajutorare dobandita. 9tefan a primit drept sarcina terapeutica sa-)li fadi mici placeri, 9i el a decis sa manance Inghelata la desert 9i sa se Inscrie la un cerc de karate. Pentru cresterea autostimei i s-a recomandat sa cumper~, din cand In cand, cate un mic dar sOliei, deoarece pacientul se considera incompetent In calitate de sOl. Pe masura ce a izbutit sa-9i controleze comportamentul prin care li;>i oferea satisfaciii personale, el a Inceput sa-9i controleze 9i gandurile negative legate de propria persoana 9i a devenit ceva mai asertiv 9i mai pulin depresiv.

131

sprijine. Ulterior au fost realizate 9i tentative ale terapiei sexuale menite sa ajute l?i pe subieclii care nu au la dispozilie un partener. Disfuncliile sexuale au drept cauza atat factori fiziologici cat l?i psihici. Este important de stiut ca si , , In cazul factorilor fiziologici, factorii psihologici secundari nu fac decat sa complice situalia. Natura disfunctiilor sexuale. 0 definitie , , coreeta a disfuncliilor sexuale 0 reprezinta perturbarea persistenta a modelelor sexuale de interes 9i raspuns. Disfunctiile sexuale se delimiteaza de deviaiiile sex~ale, care reprezinta comportamente care se deosebesc sub aspect calitativ de cele sexuale normale 9i sunt nocive pentru alii oameni. Aceasta definilie nu e pe deplin satisfaditaare pentru ca, pe de 0 parte este dificil de circumscris compartamentul sexual normal, iar pe de alta parte faptul ca un campartament sexual este calificat drept disfunciional depinde de mai mulli factori; daca partenerul considera ca este a problema, iar aceste expectaiii pot fi influeniate de apinia prietenilar, mass media sau apinia unar medici (Hawtan, 1989). Nu a fast elaborata pana acum a clasificare satisfacatoare a disfuncliilor sexuale. In general se accepta drept criterii interesul sexual, actiyare sexuala, argasmul 9i alte probleme. Alii factori care trebuie luaii In considerare sunt periaada de debut 9i gradul de extensiune al tulburarii.

PSIHOTERAPIA ANXIETATII LEGATE DE PROBLEMELE SEXUALE

Inilial s-a considerat ca disfuncliilesexuale au drept cauza experienlele timpurii din copilarie, experienlele legate mai ales de anormalitalile sexualitalii infantile, cat )'i de interrelaliile §lnormale dintre parinte l?i copil. Intre anii 1950-1960 abordarea comportamentalista, mai ales desensibilizarea sistematica a Inceput sa fie utilizata cu succes In cazul disfuncliilor sexuale. Acest demel's terapeutic se baza pe supozilia conform careia cele mai multe comportamente sexuale patologice sunt comportamente Invalate, au la baza anxietatea l?i ele pot fi modificate utili~and principii derivate din teoriile 'nvalarii. In 1970 a aparut celebra lucrare a lui Mas tel's l?i J 0 h n son "Human sexual inadequacy" (Inadecvarile sexuale la am), lucrare care sta la baza psihoterapiilor comportamentale mod erne In problemele sexuale. In cadrul acestor terapii accentul cade pe dezvoltarea deprinderilor de comunicare, educalie )'i implicarea ambilor parteneri In rezolvarea problemei. Terapia sexuala se utilizeaza In tratamentul cuplurilor cu probleme pentru ca este dificil de ajutat altfel un subiect cu probleme sexuale care nu are un partener care sa-I 132

Termenii tulburare primara 9i secundara se refera la faptul daca tulburarea a fast pre,I

I I

133

Cauzele tulburarilor sexuale se refera la: • Gauze fiziologice: boala, opera1ii, diverse tratamente (8 a n c r 0 ft, 1983; H a wt 0 n , 1985,1987). Chiar ~i In aceste cazuri factorul psihologic accentueaza tulburarea 9i terapia cognitivcomportamentala este indicata. • Factori predispozanti (Iipsa de Incredere In sine; pubertate Intarziata). • Factori precipitatori (el?ec sexual sub influenta alcoolului). • Factori care mentin tulburarea (anxietatea anticipatorie la fiecar~ tentativa de act sexual).

zenta de la Inceperea activita1ii sexuale sau a debutat dupa 0 perioada de func1ionare sexuala satisfacatoare. Termenii total ~i situational se refera la faptul ca tulburarea sexuala este prezenta In toate situa1iile sau doar In unele din acestea (sex adecvat cu partenerul obi~nuit dar nu ~i cu alt partener, activitate ?exuala prin intermediul masturba1iei etc.). In cadrul fiecarei tulburari sexuale exista nenumarate varia1ii ca de pilda, In cazul tulburarii de erec1ie exista barba1icare realizeazaereqia cu partenera, dar pierd In timpul actului sexual, barba1icare ob1indoar 0 ereqie partiala, barba1i care ob1in erec1ia doar cand sunt singuri (In timpul masturbarii) ~i barba1i care nu au erec1ie In nici un fel de situa1ie. Upsa satisfac1iei sexuale reprezinta 0 problema importanta pentru care indivizii sau cuplurile solicita psihoterapia (fara sa existe de fapt disfunc1ii sexuale). Mul1i din ace~ti subiec1i nu se refera la vreo disfunc1ie anume, ci la absen1a satisfac1iei sexuale. La aceasta situa1ie I~i pot aduce contribu1ia factori varia1i cum ar fi: • dificulta1i rela1ionale; • partenerii nu se mai considera atragatori unul pe celalalt; • plictiseala ~i monotonia. Uneori aceasta problema poate fi secundara lipsei de interes sexual (8 a n c r 0 ft, 1983). In afara disfunc1iilor sexuale, sau a lipsei de satisfac1ie sexuala, pacien1ii se pot adresa speciali~tilor l?i pentru alte probleme, cum ar fi, de pilda: depresie, insomnie, probleme ginecologice sau lipsa fertilita1ii. 134

Disfunc'ii sexuale la femei 1. Scaderea interesului sexual-libido scazut: • variaza considerabil de la 0 femeie la alta; • se reflecta In frecventa actelor sexuale cu

f

partenerul, ganduri c'u con1inut sexual, masturbare; • se asociaza frecvent cu dificulta1i rela1ionale ~i depresie (H a w ton ~i Cat a Ian, 1986; We i ss man ~i Pay ke I, 1974). 2. Activare sexuala scazuta: reducerea raspunsurilor fiziologice normale (exemplu: lubrefierea vaginului) la stimulare sexuala ~i lipsa senza1iilor asociate cu excita1iasexuala: • este fireasca la menopauza ~i dupa nal?tere. 3. Deficienta de orgasm: absenta sau orgasm foarte rar. Terapeutul trebuie ~a diferen1iezeacele femei care nu ob1in orgasm cu partenerul, dar 11 ob1in prin masturbare, de cele care nu s-au masturbat niciodata.

!

Deficien1a orgasmica secundara se asociaza de obicei cu dificulta1i rela1ionale.

!

135

I

II I

I

4. Vaginism: act sexual imposibil sau extrem de dureros datorita unui spasm vaginal care Impiedica penetrarea. Poate aparea dupa un traumatism al vaginului sau In urma unei infeciii. Multe din aceste femei au idei gre?ite cu privire la sexualitate. Multe din ele sunt altfel normale sub aspectul responsivitaiii sexuale (Duddle, 1977). 5. Dispareunia - act sexual dureros. Durerea poate fi superficiala, medie (datorita lipsei excita1iei, infeciiilor vaginale, unor chisturi) sau profunda (infec1ie pelviana!.endometrita sau lipsa activarii sexuale). In aceste cazuri se indica controlul ginecologic. Disfunctiile

sexuale la barbati.

1. Interes sexual scazut: poate fi consecin1a unei tulburari de erec1ie, a dificulta1ilor rela1ionale sau a depresiei. Trebuie exclusa cauza organica (hipoganadism). 2. Tulburarea de erectie: • este cea mai raspandita tulburare pentru care se solicita psihoterapia; • are forme diverse; • mecanismul erec1iei este influen1at de 0 varietate de factori psihologici (anxietate, distragere, expectaiia performaniei) ?i fiziologice: (diabet, probleme circulatorii, leziuni ale coloanei vertebrale, medica1ie antihipertensiva). 3. Ejaculare precoce: • este dificil de definit, de regula este bine sa se solicite ?i opinia partenerei, pentru ca unii oameni au expectaiii neraiionale; 136

• de regula reprezinta 0 tulburare primara; • masturbarea rapida poate fi un factor pred ispozant; • frecventa la tineri la Inceputul vie1iisexuale; • frecventa In stari de stres; • numai In cazulln care este persistenta este considerata simptom. 4. Ejaculare lntarziata sau absenta: • este 0 tulburare relativ rara, care afecteaza atat ejacularea cat ?i orgasmul; • trebuie distinsa de tulburarea datorata unor cauze fiziologice (prostatectomie) sau medica1ie (tioridazin), cand subiectul are orgasm dar nu ejaculeaza. Ejacularea se poate ob1ine In timpul masturbarii dar nu :;;icu 0 partenera, numai In somn sau deloc (In acest din urma caz se suspicioneaza 0 cauza fizica). Cand ejacularea este Intarziata, stimularea sexuala trebuie sa fie prelungita un timp neobi:;;nuitde lung pana ca ea sa apara. 5. Ejaculare dureroasa £?idispareunie: senza1iede durere sau arsura dupa ejaculare, de regula este rezultatul unei infec1ii (uretrita, prostatita etc.). Dispareunia este un act sexual dureros, de regula datorata unor cauze organ ice. Factorii psihologici care pot contribui la disfunctiile sexuale (dupa H a wt 0 n, 1989) Factori predispozanti: • Educaiie restrictiva: atitudinea parin1ilor e distorsionata sau provoaca inhibiiia sexuala; • Relaiiile familiale perturbate, lipsa afec1iunii; • Experienie sexuale timpurii cu caracter psihotraumatizant: viol, incest; 137

• Upsa educaiiei sexuale. Factori precipitatori: • • Relaiii perturbatoare cu partenerul • Na?terea unui copil (aici • dfficultaiile sexuale pot apare • ?i datorita unor factori fiziolo- • gici sau datorita depresiei); • Infidelitatea; • Disfunciii ale partenerului. •

E?ecuri repetate Depresie Anxietate Experienie sexualetraumatizante Varsta

• Reaciia psihologica la unii factori organici.

Factori care mentin tulburarea: • Anxietatea de perfor-. Upsa atraciiei faia mania; de partener; • Teama de e?ec (de • Relaiii conflictuale; pierdere a ereciiei); • Teama de intimi• Solicitarile partenetate emoiionala; rului; • Informaiii sexuale • Comunicare insuficiinsuficiente despre cienta Intre parteneri; modul cum se rea• Culpabilitate (evenlizeaza stimularea tuallegata de 0 relaiie partenerului; extraconjugala) .• Joc erotic preliminar insuficient (astfelmcat partenera nu e excitata); • Depresie; • Anxietate. A?a cum am mai subliniat, experiii sexologi estimeaza faptul ca mai mult de jumatate din cuplurile din Europa de vest ?i Statele Unite 138

au diverse dificulta1i legate de via1a sexuala, iar majoritatea acestor dificultaii au drept cauza anxietatea. Fensternheim si Baer (1977) se , Jean refera la urmatoarele aspecte ce pot constitui semnale de alarma In legatura cu existen1a unor probleme sexuale: • Evitarea deliberata a relaiiilor sexuale. Aceasta nu se refera la faptul ca 0 persoana poate sa nu fie la un moment dat Intr-o dispozitie potrivita pentru a Intretine relatii sexuale, la evitarea sistematica ~ acesto'ra, evitare care devine 0 obisnuinta.

d

Observa1i-va propriul ~omportament 9i verifica1i daca nu cumva inhiba1i orice manifestare de afec1iune care ar putea conduce la rela1ii sexuale. • Evitarea rela1iilor sexuale fara ca subiectul sa fie constient de acest lucru. Subiectii invoca tot f~lul de motive pentru a evita sexu'l; oboseala, indispoziiie, faptul ca au prea mult de lucru etc. • Transformarea relatiei sexuale Intr-o rutina zilnica. ' • Subiectul este Ingrijorat In legatura cu diverse aspecte legate de viata sa sexuala: se teme ca are fantezii prea bogate sau, dimpotriva, ca nu are fantezii, ca are dorinte inacceptabile etc. • Existen1a unei disfunc1ii sau a unei perversiuni sexuale. Trebuie subliniat faptul ca In Europa ?i America activitatea sexuala este Inalt investita emotional si , , din acest motiv, fricile si , anxie139

duca la contopirea celor doi parteneri Intr-o singura fiin~a. Se ajunge la Implinirea sexuala prin intermediul sentimentului de dragoste 9i invers, la Implinirea dragostei prin intermediul sexului. 5. Asa cum este posibil sa ne eliberam si de alte lrici, fobii 9i anxietaii, putem sa n~ eliberam si de cele al caror continut se refera la domeni~1vieiii sexuale. ' Temerile care influenteaza viata sexuala

tatea pot sa conduca la blocarea acesteia, generand insatisfaciii 9i inhibi~ii. Inainte de a trece la un program de psihoterapie care sa conduca la reducerea anxieta~ii legate de domeniul vie~iisexuale, persoanele care au astfel de probleme trebuie sa cunoasca urmatoarele aspecte: 1. Deoarece activitatea sexuala este In primul rand 0 activitate fizica, arice disconfort fizic afecteaza aceasta activitate. Din acest motiv, nu trebuie sa ne grabim sa punem orice disfunc~ie sexuala pe seama unor factori de natura psihologica. AsHel, durerile din timpul actului sexual pot avea drept cauza 0 leziune a colului uterin, iar o tulburare de erectie , poate fi consecinta , unei tulburari endocrine. Din acest motiv, Inainte de a Incepe psihoterapia, este indicat un control medical de specialitate. 2. Activitatea sexuala a omului este condusa

(Fensternheim 9i /ean Ba~r, 1977). Autorii sunt de parere ca arice fel de teama poate influenta viata sexuala, dar ca exista, In principal, trei cat~gorii mai importante care afecteaza acest domeniu al existeniei: 1. Temeri externe sau tangentiale Acestea Isi , au originea In viata cotidiana si In experieniele anterioare ale subiectului care nu au 0 legatura directa cu viaia sexuala sau cu relaiia de cuplu. Astlel, un individ poate suferi de fobie de Intuneric si din acest motiv nu poate face dragoste decat cu lumina aprinsa, ceea ce poate sa-I deranjeze pe partenerul sau; 0 femeie tanara putea fi foarte u90r activata sexual, dar ea nu ajungea niciodata la orgasm. anamneza amanuniita a evideniiat faptul ca pacienta suferise In copilarie de astm bronsic si orice modificare a ritmului ei respirator ~ In~paimanta. ~. Temeri legate de relatia interpersonala: In aceasta categorie putem include teama de respingere, de a nu fi Inieles de partener, de a fi utilizat de acesta, sau teama de a da frau liber sentimentelor (daca Ii arat ce simt cu adevarat, el va profita de mine). "

In primul rand de creier 9i apoi de glandele endocrine. Aceasta Inseamna ca toate experien~ele anterioare, precum 9i toate gandurile si atitudinile prezente sau trecute influenteaza ~ctivitatea sexuala prezenta. ' 3. N0iiunea de partener neimplicat este mult exagerata. Fricile, anxietatile, afectiunea, tan, , dre~ea, dragostea pe care cineva Ie manifesta, interaqioneaza cu cele ale partenerului, amplificandu-se. Astlel, daca unul din membrii cuplului are probleme, acestea II vor afecta 9i pe celalalt. 4. Intr-o rela~iede dragoste, obiectivul activita~iisexuale trebuie sa fie 0 comunicare plenara atat pe plan fizie, cat 9i psihic care sa con-

0

141

140

-JIi

Viaia sexuala poate fi influentata negativ ;>ide conflictele si , resentimentele existente In cadrul cuplului. Uneori certurile ;>iconflictele contribuie la Imbunataiirea calitaiii vieiii sexuale, alteori dimpotriva, 0 blocheaza (cum pot face dragoste cu el daca m-a suparat atat de tare). Prezentare de caz: Mihai si Elvira, doi soti In jurul varstei de 25 de ani: s-au prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru urmatoarea problema de cuplu: ei se certau violent, dURa care Intreiineau relaiii sexuale excelente. In situatia In care aveau contacte sexuale Intr-o perio'ada de lini;>te,totulle parea monoton ;>i lipsit de viaia. Adesea, Elvira II provoca pe Mihai In mod deliberat pentru a se ajunge la relatiile sexuale realizate cu intensitate maxima. Tot~1a mers relativ bine pana In momentulln care Mihai a Inceput sa-;>ipiarda controlul ;>i sa-;>iloveasca soiia cu salbaticie. Anamneza a evideniiat faptul ca Mihai se temea teribil sa-9i exprime sentimentele de tandreie pentru ca In copilarie, pariniii II manipulau purtandu-se dragui cu el ;>i obligandu-I sa faca lucruri pe care nu dorea sa Ie faca. Ca rezultat, el a devenit neincrezator In sentimentele de tandreie proprii sau In ale celorlalii. Astfel, de;>i0 iubea sincer pe Elvira, el I;>i reprima sentimentele pozitive ;>i Ie exprima doar pe cele negative, putand sa se comporte spontan doar atunci cand era furios . In acest caz, terapia a avut ca obiective sa corecteze gandurile iraiionale ale subiectului In legatura cu exprimarea sentimentelor de tandreie, precum ;>itrasarea unor sarcini In sfera comportamentala, sarcini prin intermediul 142

carora subiectul sa adreseze In mod deliberat remarci tandre sotiei. Odata ce teama de exprimare a trairilor afective pozitive a scazut, cei doi soti, nu au mai avut nevoie de conflicte pentru a avea relaiii sexuale normale. Frecvent se manifesta la persoanele cu probleme si , teama de a nu-si deceptiona partenerul, teama ce Imbraca forma unei presiuni continue pe care individul 0 simte din partea partenerului sau. Acesta este atat de concentrat pentru a detecta diverse semne de dezamagire pe care le-ar putea manifesta celalalt, Incat nu se mai poate bucura de relaiia intima. 3. remeri specifice legate de sfera vieti; sexuale "

• Teama de a nu funciiona adecvat In plan sexual, sau asa-numita anxietate de performania. In astlel' de cazuri, subiectul deplaseaza accentul pe modulln care funqioneaza;>i nu pe placerea proprie ;>ipe cea a partenerului sau pe comunicarea interpersonala. Frecvent subieqii cu astlel de probleme se tem de faptul ca nu vor avea ereciie, ca 0 vor pierde pe parcurs, sau ca nu vor atinge orgasmul. Acest tip de temeri conduce la alte remeri cu caracter secundar, cum ar fi de pilda: • Teama ca partenera sau partenerul va fi nesatisfacut. Daca acesta Isi , va da seama de dificultqtea subiectului, ea II va preiui mai puiin, fapt ce Ii determina sa interpreteze orice comentariu, oricat de nevinovat, ca un semn de disprei. 143

In astfel de situaiii barbaiii, dar mai ales femeile Incearca sa-si mascheze dificultatile mimand orgasmul. ' , • teama de a nu fi umilit In public, apare mai ales la barbaii, care sunt terorizaii de ideea ca ceilalii ar putea afla problema lor 9i ar putea sa-;>ibata joc de ei; • teama de dificultaiile sexuale ale partenerului; subiectul cu astfel de probleme considera ca daca partenerul sufera de vreo disfunctie sexuala Inseamna ca ceva este In neregula 'cu el ("dadi a? fi fost un barbat adevarat, ea ar fi avut orgasm sau daca a? fi fost 0 femeie adevarata, el nu ar fi avut probleme'j. Aceste temeri produc frustrari ;>i comportamente de evitare, fapt ce amplifica anxietatea de inadecvare a celuilalt. Astfel, subiectul fie ca arunca Intreaga vina asupra celuilalt, fie 19i asuma Intreaga responsabilitate a egecului, ambele comportarnente fiind disfunciionale. Prezentare de caz: Matei, un inginer In varsta de 36 ani, a prezentat tulburari de dinamica sexuala In timpul primei casatorii. EI a urrnat tratarnent psihoterapeutic, dupa care impotenia s-a rezolvat. Datorita altor probleme legate de relaiiile interpersonale, el s-a decis totU9i sa divorieze. Dupa divori, Matei a avut relatii , sexuale norrnale. Cand s-a casatorit a doua oara, soiia sa, la care iinea foarte mult, nu putea ajunge la orgasm In timpul actului sexual obi9nuit, ea putand obiine aceasta stare doar prin stimulare c1itoridiana. Desi sotia i-Co. spus ca nu este vina lui 9i di ea a func1ionat totdeauna asa, afirmand ca relatiile sexuale Ii dau satisfactie, , Matei a Inceput 'sa-si , faca tot

mai multe probleme pana cand i s-a reinstalat impotenia. Uneori, chiar anticiparea faptului ca partenerul ar putea avea probleme, altereaza relaiia intima. Astfel, 0 studenta a afirmat ca ea 9i-a pierdut interesul pentru sex pentru ca a Inceput sa se teama de faptul ca prietenul ei nu va avea erectie, , 0 va Invinovati , pe ea si , In cele din urma o va parasi. Inainte de a-i veni aceasta idee, totul Intre ei mergea bine. Ea nu a discutat niciodata problema In mod deschis cu baiatul, In schimb i-a transmis starea ei de nervozitate care I-a facut, In cele din urma, sa devina impotent. • Teama ca subiectul este anormal sub aspect sexual, aceasta team a implidind urmatoarele componente: • teama ca subiectul nu se Incadreaza Intr-o norma statistica, tara a iine seama de faptul ca, la fel ca si In alte sfere ale vietii psihice si somatice, e~ista mari diferente' , interindividuale; de regula aceste probleme apar datorita unei insuficiente educatii , sexuale stiintifice, subiectul avand informaiii fragmentare, din lecturi facile sau filme, sau din povestirile fanteziste ale unor prieteni, care I;>i exagereaza mult performaniele In acest domeniu. Astfel, foarte mulii barbaii tineri I;>i fac probleme In legiltura cu lungimea penisului. • teama de perversiuni sexuale; unii subiecii obiin satisfaclii de pe urma unor activiUiii sexuale mai speciale, dupa care Incep sa se teama daca nu cumva sunt perver;>i. De regula sexologii contemporani sunt de parere ca putem considera ca fiind activitaii •..

"

144 145

sexuale normale toate acele comportamente liber consimtite 9i care au loc Intre adulti de sexe diferite chiar daca. acestea pot sa iasa din standardele general admise de publicul larg. • teama de a nu fi inhibat In plan sexual, se datoreaza faptului ca multe persoane, mai ales In societatea occidentala 19i aleg drept modele de comportament sexual filmele sau revistele pornografice. Aceasta Inseamna nu numai ca se poate face orice Intre doi adulti de sexe opuse, dar ace9tia chiar se simt obligati sa faca tot ce au vazut 9i chiar sa obtina satisfactii, ceea ce nu este totdeauna adevarat pentru toata lumea. Alte temeri din domeniul vietii sexuale. Speciali9tii sustin ca pot exista m~lte astfel de temeri cum ar fi: teama de sarcina, de pierdere a potentei (nu mai sunt barbatul de alta data), de Imbatranire (el nu ma va mai dod; eu am patruzeci de ani £?iel 42 t;i oricand ,£?i poate gasi 0 femeie de 20 de ani), teama de traumatism fizic (poate apare mai ales la femeile care au fost agresate sexual) etc. Toate aceste temeri conduc la obiective exagerate sau artificiale, care altereaza calitatea vietii sexuale, ca de pilda: sa fii un expert In domeniul sexului, sa mentii 0 reatie neechilibrata (urmarind doar satisfactia proprie sau doar pe cea a partenerului) sa ai drept scop unic atingerea orgasmului sau sa mentii un comportament stereotip cu teama de a Incerca 9i bucurii noi. Majoritatea persoanelor care prezinta astfel de probleme uita de obiectivul autentic al vieiii sexuale: 0 comunicare In plan fizic 9i psihic 146

Intre doi oameni care doresc sa devina 0 singura fiinta. Din cele aratate mai sus, rezulta ca majoritatea dificultatilor sexuale psihogene au la baza anxietatea. Subiectul care dore9te sa se elibereze de anxietate 9i stari cu caracter fobic, trebuie sa cunoasca natura reala a temerilor sale 9i apoi sa Incerce sa Ie modifice. Exploatarea

,

,

si cunoasterea

propriului corp

Pentru femei: Cautati sa va cunoa9teii corpul. Pentru aceasta priviii-va goala In oglinda 9i observaii ce anume va place 9i ce nu la dumneavoastra. Examinaii cu ateniie, tot In oglinda, zonele genitale 9i observaii cum va simW: mandra, rusinata, vinovata sau speriata? Pentru biirbati: Tncercati sa deveniii narcisic. Admirati-va gol In oglinda, Incordand l?i relaxand mU9chii asemenea unui atlet. Observati ce va place 9i ce nu la propria persoana. Atingeti zonele genitale 9i observati ce anume simtiii. Daca atingerea unei anumite parti a corpului va produce anxietate, cautaii s-o . atingeii mai mult pana cand anxietatea va fi Inlocuita cu 0 senzaiie de placere. Achizitionarea comuniciirii deschise In sfera viefii sexuale. Relaiiile sexuale normale se bazeaza pe 0 comunicare sincera l?ideschisa Intre cei doi parteneri, pentru ca Impartal?irea sentimentelor conduce la 0 mai buna Inielegere 9i la 0 intimitate sporita Intre cei doi parteneri. De asemenea, discutarea nemultumirilor 9i insatisfactiilor poate contribui la eforturile ambilor parteneri de a Ie soluiiona. 147

3. Reducerea anxietaiilor legate de activitatea sexuala, care se poate realiza prin intermediul urmatoarelor tehnici:

Chiar ~i simplul fapt de a discuta cu privire la o problema contribuie la reducerea anxietatii In legi'itura cu aceasta. Programul de Invatare a subiectului sa comunice liber cu privire la sex implica: a) Realizarea unor lecturi pe teme de educatie sexuala ~i discutarea acestora Impreuna cu partenerul; b) trecerea de la discutarea unor probleme cu caracter general, la discutarea propriilor nevoi, dorinie ?i probleme din domeniul vietii sexuale.

a) Tehnica imaginaiiei dirijate, menita sa amplifice fanteziile cu caracter erotic. Fanteziile erotice contribuie la accentuarea excitaiiei ?i satisfactiei subieciilor, fapt ce contribuie In mod indirect la reducerea anxietaiii. Subiectului cu probleme i se cere sa elaboreze 0 imagine sau un film mental cu coniinut erotic l?i sa constate nivelul de excitaiie pe care II produce acesta. Apoi i se cere, sa repete la nivel de antrenament mental (In stare de relaxare) scenariul respectiv ~i sa caute sa amplifice In mod deliberat gradul de excitaiie. Fanteziile erotice pot fi simple (de piIda, retrairea situaiiei cand subiectul a sarutat pentru prima oara 0 fata) sau complexe (I~i poate imagina ca face dragoste cu un actor recunoscut). b) Trasarea unor sarcini comportamentale simple care se refera la viaia sexuala. Subiectului i se cere sa realizeze acele lucruri pe care Inainte avea tendinta sa Ie evite, Incepand cu ceea ce i se pare mai u?or de realizat. Terapeutul indica pacientului sa se concentreze asupra a ceea ce face, nu asupra a ceea ce simte. lata cateva exemple de astlel de sarcini:

Pentru subieciii care au dificultati sa discute despre acest gen de subjecte, Fen s t ern h e i m ?i J e a n B a e r 1 9 7 7 recomanda ca auxiliar, testul completarii de fraze, pe care trebuie sa-I realizeze ambii parteneri ?i apoi sa discute pe marginea acestuia. Prezentam mai jos un model al respectivului test: • Tn timpul actului sexual Imi place cel mai mult . • Partea corpului meu unde simt cea mai mare piacere este . • Partea corpului tau care mi se pare cea mai "sexy" este . • Tmiplace cel mai mult cand eu . • Imaginea mea favorita legata de viaia sexuala este . • Tntimpul jocului erotic preliminar doresc . • Tn timpul actului sexual propriu-zis a~ dori .

• Faceti dragoste la alte ore ~i In alte locuri decat cele obi~nuite (In sufragerie, In baie, In timpul zilei etc.); • Experimentaii?i alte poziiii In timpul actului sexual;

• Ma tem sa-ti spun ca . • A~ dori ca tu sa etc.

149

148

•..

• Crea1i scenarii legate de activitatea sexuala In a9a fellncat sa maximaliza1iplacerea 9i sa reduce1i anxietatea. Astfel, pentru subiec1ii care se tem sa experimenteze comportamente sexuale neobi9nuite, se poate recomanda, de pilda, sa joace rolul unui amant celebru pe care I-au vazut Intr-un film 9i sa faca ceea ce ar fi facut In situa1ia respectiva personajul ales drept model. c) T ehnica desensibilizarii sistematice. T erapeutul indica subiectului sa elaboreze 0 lista ierarhica cuprinzand acele lucruri sau situa1ii care Ie provoaca anxietate, Incepand cu cel mai anxiogen. Pacientul trebuie sa-9i imagineze situa1ia respectiva (cea mai pu1in anxiogena la Inceput) 9i apoi sa se relaxeze pana cand anxietatea dispare complet 9i apoi sa treaca la stimulul urmator. lata un model de ierarhie de stimuli anxiogeni pentru un barbat cu teama de a fi inadecvat In plan sexual (dupa Arnold Lazarus, 1976): • sarut • mangaieri, subiec1ii fiind Imbraca1i; • partenerii sunt dezbraca1i; • joc erotic (parteneri dezbraca1i); • pozi1ie specifica actului sexual; • penetrare; • act sexual propriu-zis; • schimbarea pozi1ieiin timpul actului sexual. Subliniem faptul ca ierarhia respectiva trebuie sa aiba un caracter individualizat, fiind spec ifica problemelor fiecarui pacient In parte. 150

Prezentare de caz: Nely 9i Radu s-au prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru probleme sexuale. Nely se plangea de faptul ca Radu nu este interesat de viata sexuala. Daca ea nu-I provoca, uneori chi~r agresiv, intre ei nu se petrecea nimic. Tncazulin care ei ii disparea interesulln timpul actului sexual, Radu nu facea nici un efort sa continue. Anamneza 9i psihodiagnosticul proiectiv au pus In eviden1a faptul ca Radu era interesat de via1a sexuala, dar In acela9i timp terorizat de teama ca ar putea fi respins. EI se temea de faptul ca daca el ar avea vreo ini1iativa 9i Nely I-ar respinge, soar petrece 0 catastrofa inimaginabila. Aceasta teama de a nu fi refuzat se ascundea In spatele lipsei sale de ini1iativasexuala. Pentru a destructura modelul comportamental de evitare al barbatului, terapeutul a propus tehnica desensibilizarii In plan 9omportamental, sub forma unui joc de rol. In urmatoarele saptamani, Radu trebuia sa-i ceara lui Nely sa faca 0 serie de lucruri personale pentru el (sa-i fadi masaj, sa-I sarute, sa-i taie unghiile etc.) iar ea trebuia sa refuze. ?01ul trebuia sa se straduiasca s-o convinga. In cazulln care el reugea sa fie suficient de convingator, Nely trebuia sa cedeze 9i sa faca ceea ce Ii cerea el. De fiecare data cand Radu reugea s-o convinga pe Nely sa faca un anumit lucru pentru el, el primea 5 puncte, iar de fiecare data cand ea nu se lasa convinsa, el pierdea 5 puncte. Obiectivul jocului era ca Radu sa ob1ina 100 de puncte, iar cand acest obiectiv era atins, cei doi s01i trebuiau sa 151

Comportamente sexuale deviante. Acestea reprezinta tipuri de comportamente erotice scapate de sub control, care se manifesta sub forma Llnor impulsuri foarte puternice, bazate pe un nivel foarte ridicat de autoexcitaiie 9i urmate adesea de senti mente de culpabilitate 9i autodevalorizare. Unele dinaceste comportamentesunt inacceptabile 9i considerate antisociale, ele avand loc intre subiect l?ivictima 9i nu se desfa?oata in mod liber consimiit intre parteneri adulii. In aceasta categorie se includ, printre altele, pedofilia 9i exhibiiionismui. Obiectivul psihoterapiei in astfel de situaiii este stoparea comportamentelor respective. Celelalte comportamente sexuale deviante au loc, al?acum am subliniat mai sus, intre adulii, sunt liber consimiite, problema constand in caracterul neobi:;;nuit al actului sexual, care produce tensiune in cadrul cuplului 9i sentimente de culpabilitate la subiectulin cauza. In acest caz, obiectivul psihoterapiei este menit sa-I ajute pe pacient sa ca9tige autocontrolul asupra acestor comportamente, astfelincat ele sa capete un caracter voluntar :;;i nu impulsiv, devenind 0 parte a activitaiii sexuale obi9nuite, fara sa mai contribuie la alterarea relaiiei din cadrul cuplului. Adesea, anxietatea este cea care genereaza sau meniine comportamentul deviant. Situaiia in care teama genereaza respectivul comportament sexual deviant, se caracterizeaza, de regula prin prezenia unor anxietaii de natura psihosociala (cumar fi teama de critica sau teama de a fi respins). Aceste temeri ating 0

piece intr-o excursie la pescuit. (Radu era pescar amator). La sfar9itul primei saptamani, Radu a obiinut -15 puncte. Pentru a-I incuraja, Nely a adus acasa bro9uri in legatura cu pescuitul 9i vederi din locurile ~cele mai frumoase unde se putea pescui. In urmatoarea saptamana, Radu a obiinut scorul de +5 9i foarte repede s-a ridicat la +50 de puncte 9i cei doi au cumparat biletele de tren pentru a pleca la pescuit. In timpul micii vacanie, lui Radu nu i-a mai aparut de fel ideea ca Nely I-ar putea refuza 9i de atunci relaiii1e intime dintre cei doi s-au corectat. Cu toate acestea, uneori, acele lucruri de care se teme subiectul se pot intampla sau s-au intamplat deja. Astfel, acesta poate avea 0 disfunciie sexuala reala sau poate manifesta un comportament deviant pe care nu 9i-1 dore9te. Foarte multe din aceste tulburari sunt cauzate de teama sau sunt meniinute de aceasta. A9a cum am mai subliniat, la barbaii, disfunciiile cele mai frecvent intalnite suntimpotenia 9i ejacularea precoce, iar la femei, frigiditatea 9i vaginismul (in acest ultim caz, anxietatea produce 0 contractura a musculaturii vaginale care face actul sexual dureros sau chiar imposibil). Aceste tulburari sunt relativ u90r de rezolvat, cu condiiia ca ele sa reprezinte probleme sexuale primare :;;i nu probleme generate de 0 proasta relaiie de cuplu sau de temeri care nu au legatura directa cu viaia sexuala.

153

152

--

amplitudine foarte mare 9i subiectul simte nevoia sa Intreprinda ceva pentru a se elibera de ele. EI a Invaiat, probabil In mod Intamplator, ca un act sexual deviant II poate u9ura 9i II declangeaza automat. Aici problema care se pune este stoparea anxietaiii declan9atoare 9i aceasta va avea drept consecinia 9i oprirea activitaiii sexuale nedorite. Prezentare de caz (dupa Fen s t e r he i m 9i J e an B a e r, 1977): Sam a fost arestat de mai multe ori pentru ca, p09ta9 fiind, avea obiceiul sa se uite In diverse apartamente pe gaura cheii pentru a vedea femei dezbracate. Atunci cand reugea sa vada 0 astfel de femeie, se excita puternic 9i se masturba. Aceste episoade erau declan9ate de teama de deprivare. Crescut Intr-o familie saraca, Sam s-a temut toatii viaia ca nu avea suficienta mancare, haine corespunzatoare 9i mai tarziu ca nu va avea ma9ina. Aceasta teama I-a determinat sa fure de mai multe ori In ado-

momentul In care acesta 9i-a cumparat ma9ina. Tehnica utilizata a fost cea a desensibilizarii sistematice In plan imaginativ: pacientul, In stare de relaxare a fost solicitat sa-9i imagineze scene In care diver9i barbaii 19i relatau aventurile 9i apoi scene In care ellntreiinea relaiii sexuale extraconjugale. Terapeutul s-a bazat pe supoziiia ca daca pacientul se va simii liber sa aiba relaiii sexuale cu alteJemei, sentimentul de deprivare se va stinge. In plan real, subiectul a avut 0 scurta aventura, dupa care a decis ca dore9te sa fie monogani, 9i comportamentul deviant a disparut. Teama care II Impiedica pe subiect sa, se elibereze de comportamentul nedorit este, de regula, de natura. sexuala.. Comportamentul deviant ajuta. subiedul sa. evite aspectele , anxiogene ale unei relaiii sexualenormate.·

lescenia. La varsta adulta a strans suficienii bani pentru a-9i cumpara 0 ma9ina. La varsta de 35 de ani, casatorit de 12 ani 9i tata a trei copii, Sam s-a simiit din nou deprivat, pentru ca nu avea libertatea sa Intreiina relaiii extraconjugale. EI era, de altfel, un soi credincios 9i nU-9i dorea cu adevarat 0 relaiie extraconjugala, dar povestirile pe care Ie auzea de la alii barbaii, au condus la reacutizarea sentimentului de deprivare, care a declan9at aceasta conduita. Terapeutul a utilizat schema anterioara de comportament a subiectului, conform careia comportamentul de furt a disparut spontan In 154

..

de regula, aceste rela1iiIl?i men1in un anumit caracter periferic. 2. Apropiere limitata In timp. Acest gen de rela1ie apare frecvent Intre aman1i, mai ales cand unul dintre ei este casatorit, dar l?iIntre prieteni. Timpul petrecut Impreuna cu partenerul este placut l?i gratificant, dar rela1ia nu este totul?i de importan1a majora pentru subiectulln cauza. Acelal?i tip de rela1iepoate sa apara Intre pacient l?iterapeut, In anumite tipuri de psihoterapie. 3. Apropierea limitata psihologic. In aceste situa1ii, indivizii int~rac1ionea~a numai cu' anumite patii ale personaJita1ii lor, de pilda, comunica doar pe plan intelectual. 4. Pseudo-apropierea. Exista oameni care cauta apropierea, simt nevoia acesteia, dar datorita inhibi1iilorl?ianxieta1iinu pot ajunge la aceasta. Cu toate acestea, acel?ti subiec1i se autolnl?eala, considerand ca au ajuns la astfel de rela1ii, de?i contactele lor cu ceilal1i sunt formale ?i superficiale.

PSIHOTERAPIA PENTRU PERSOANELE CU TEAMA DE A SE ANGAJA iN RELATII APROPIATE CU CEILAL TI

Majoritatea oamenilor, cu exceP1iaschizofrenicilor l?i psihopa1ilor schizoizi, cauta apropierea fa1a de alte persoane; In absen1a acestora ei se simt nil?te fiin1e incomplete l?i nerealizate.

h

Cu toate acestea, exista subiec1i, care del?i doresc sinceI' sa intre In rela1ii calde cu ceilal1i, nu reul?esc acest lucru datorita anxieta1ii exagerate. o rela1ie apropiata presupune In1elegerea celuilalt precum l?i faptul ca acesta din urma ne In1elege pe noi, Impartal?irea unoI' sentimente, ganduri, preocupari, cu alte cuvinte 0 rela1ie cu 0 puternica componenta empatica. Fa1ade 0 persoana cu care am realizat rela1ii apropiate nu avem nevoie sa ne ascundem In dosul unoI' mal?ti, putand sa ne comportam firesc, spontan, sa fim noi Inl?ine.

Relatii1e bazate pe 0 apropiere reala ,i autentica Acest tip de rela1ii nu implica limitari dictate de timp sau de situa1iil?iimplica 0 comunicare autentica, ce cuprinde atat aspecte banale, cat l?iImpartal?irea unoI' sentimente profunde. Interac1iunile au loc la toate nivelele sistemului personalita1ii,iar obiectivul acestei rela1ii este 0 fuziune de tip empatic cu celalalt. Rela1iile de apropiere autentica au la- baza urmatoarele aspecte: a) Dragostea care reprezinta baza acestui tip de rela1ie.

Relatii bazate pe 0 apropiere limitata 1. Apropiere limitata situational. Acest tip de rela1ie se bazeaza pe trairea unei experien1e comune. Poate cel mai sugestiv exemplu de astfel de apropiere 0 constituie rela1ia dintre camarazii din armata. Rela1ii asemanatoare pot avea loc l?i Intre colegii de birou, dind acel?tia ajung sa-?i faca unele confiden1e, dar,

157

156

"'-- -

- --------

Aceasta presupune In primul rand sa-I iubim pe partenerul nostru 9i apoi sa fim iubiii de acesta. b) Respectul care implica acceptarea individualitaiii :;>i demnitaiii partenerului nostru. Aceasta nu Inseamna ca trebuie sa fii necondiiionat de acord cu tot ce gande9te, spune, face sau simte partenerul de viaia. Nu trebuie sa-i toleram gre:;>elile9i slabiciunile, In schimb !rebuie sa-i apreciem meritele 9i calitaiile. Intr-o relatie , de intimitate reala trebuie sa ajutam evoluiia partenerului nostru :;>i sa-i reseectam drepturile :;>iIibertaiile. c) Increderea reciproca Partenerul poate sa nu fie de acord cu noi, poate chiar sa se certe cu noi, dar In spatele acestor lucruri se simte 0 Incredere profunda, In sensul ca acesta e acceptat In totalitate ca persoana. d) Acceptarea responsabilitatii Intr-o relaiie cu adevarat apr~piata, subiectul 19i asuma anumite obligaiii, precum :;>iriscul de a nu mai fi In totalitate liber. De dragul meniinerii relaiiei, aceste limitari sunt acceptate voluntar. A:;>acum am mai subliniat, majoritatea oamenilor doresc sa realizeze astfel de relaiii, dar din pacate mulii dintre ei se structureaza In a9a fel pe parcursul vieiii Incat ajung sa se teama sa se deschida psihologic fata de alte persoane. Teama poate conduce la inhibarea sentimentelor de dragoste, respect :;>iIncredere reciproca. lata, de pilda, Alexandru, un arhitect deosebit de talentat, In jur de 37 de ani, a fost crescut de parinii, Intr-o atmosfera

158

deosebit de severa 9i restrictiva. EI a crescut cu 0 teama teribila de a accepta limitarile impuse de catre 0 alta persoana. Pe masura ce a Inaintat In varsta, Alexandru a manifestat tot mai mult tendinia de a se revolta sau de a evita tot ceea ce Ii era impus de catre altcineva. De9i elev 9i student stralucit, el Intarzia mereu sa-9i prezinte lucrarile gi proiectele 9i intra In conflict cu profesorii. In timpul stagiaturii el Intarzia frecvent la serviciu, pleca mai devreme sau refuza sa execute ceea ce i se cerea. Dupa un timp, Alexandru :;>i-adeschis 0 firma 9i deoarece nu mai avea nici un gef, a progresat profesional In mod incredibil. Cu toate acestea, viaia lui personala nu a evoluat prea stralucit. Nu s-a casatorit pentru a nu fi obligat sa respecte anumite reguli impuse de altcineva, iar relaiiile cu femeile erau superficiale 9i sporadice, In ciuda aspectului sau fizic foarte atragator. Anxietatea II poate determina pe subiect sa se teama sa realizeze acele aciiuni care au menirea de a declan:;>a9i meniine sentimentele de dragoste, Incredere 9i respect. Cel mai frecvent teama IIlmpiedica pe subiect sa comunice cu celalalt In mod liber :;>ideschis, ceea ce blocheaza realizarea unei relaiii de intimitate. Mai mult, frica ;>iIncordarea unuia dintre parteneri se transmite ;>iceluilalt, care raspunde, la randul sau, In mod tensionat ;>i ~stfel relaiia se deterioreaza gradat. In astfel de situaiii, partenerii Incep sa se com porte In mod artificial: • susiin ca nutresc sentimente pe care nu Ie nutresc cu adevarat; 159

• pretind ca II iubesc pe celalalt, de~i nutresc sentimente de ostilitate fa1a de acesta; • se pretind calmi atunci cand sunt nervo~i; • discuta In contradictoriu despre probleme neimportante, ignorand pe cele importante. Tn acest mod rela1ia devine din ce In ce mai superficiala ~i neautentica pana cand se deterioreaza total. Foarte multe persoane care sufera de astfel de probleme nu realizeaza faptul ca anxietatea este cauza fundamentala a acestora. Ei considera ca discuta despre alte lucruri, fara a sesiza implicarea starii de teama In generarea conflictelor pe care Ie declan~eaza. Astfel, Matei 9i Nora au Inceput sa se certe violent dupa ce au avut invita1i la masa. Nora a atacat In mod violent spunand: "tu ai monopolizat Intreaga discutie £?iai spus numai prostii." Femeia nu ~i-a dat seama ca In spatele afirma1iilor ei agresive se ascundea teama ca ceilal1i n-o sa agreeze vorbaria lui Matei iar acest lucru Ii va determina pe prieteni sa nu-i mai viziteze. Aceasta teama a determinat-o pe Nora sa faca de fapt acela9i lucru ?i anume sa-I potopeasca pe s01ul ei cu 0 ploaie de cuvinte aspre. La randul sau, Matei a vorbit prea mult In timpul petrecerii de teama de a nu fi ignorat. Cei doi s01i care se certau erau ferm convin~i ca discu1ia se referea la bunele maniere, cand de fapt problema 0 constituia teama care-i stapanea pe cei doi. Persoana stapanita de teama In domeniul rela1iilor interpersonale considera de cele mai multe ori ca partenerul sau este vinovat de tot 160

ceea ce se petrece sau dimpotriva, se culpabilizeazaIn exces. Aceste manifestari nu reprezinta altceva decat mecanisme de aparare Impotriva anxieta1ii ~i reaqiilor de tip fobic. Tot datorita fricilor cu caracter patologic, subiectul nu face altceva decM sa determine pe partenerul sau sa declan~eze exact ace I comportament de care se teme. Astfel, un s01 devine anxios ~i deprimat atunci cand s01ia parase£?te terenul, (plead In alta camera sau pleaca de acasa). Aceasta Inva1a foarte repede CEl atunci cand ea dore£?te sa-~i exprime nemuliumirea fa1a de partenerul ei este indicat sa paraseasca Incaperea. Tn felul acesta, s01ul nu a facut decM sa-si , Invete , sotia , cum sa-Iloveasca mai eficient ~i astfel anxietatea sa se accentueaza. Acest fenomen declangeaza reaciia anxioasa ~i la partenera, care Incepe sa se teama de faptul ca nu are un s01 puternic, pe care sa se poata baza. Din dorinia de a-?i masca sau minimaliza reac1ia de teama, adesea indivizii pun In aciiune comportamente de camuflare ~i atitudini false ca In urmatorul exemplu: Soiia se plange de faptul ca soiul cite:;>teromane poli1iste pe parcursullntregului week-end. Ea se teme foarte tare sa nu fie cumva exploatata, sa nu se profite de ea. Teama ei iraiionala 0 face sa-:;>isacaie tot mai mult soiul, interzicandu-i sa citeasca romanele sale preferate. (S01iaare :;>iun motiv real sa fie nemul1umita, dar teama ei patologica nu face decat sa amplifice situaiia). Cu cat ea Ii impune mai mult s01u1uice anume sa faca, cu atat acesta 161

se IncapaFineaza mai tare. In momentul In care so1ia accepta sa ignore hobby-ul s01ului, acesta manifesta tendin1a de a renun1a la el, !l1acar par1ial. In situa1ia de mai sus indivizii reac1ioneaza conform propriilor conflicte interioare ?i anxieta1ii ?i nu In acord cu cerin1ele situa1iei reale ?i In acest mod comunicarea bazata pe afec1iune, respect ?i Incredere este blocata. Stiluri de viata bazate pe reactii de tip fobic

(dupa Fensternheim ?i Jean Baer, 1977). Ca 0 consecin1a a anxieta1ii?i reaqiilor fob ice care Ie guverneaza conduita, oamenii pot adopta mai multe stiluri de comportament: 1. Martirul. Acest model se bazeaza pe 0 puternica teama de a fi respins, de a nu fi agrea~ sau de a fi obiectul ostilita1ii partenerului. In aeeste condi1ii nu se pot dezvolta sentimente de Ineredere reciproca. Subiectul nu 1ine seama de propriile sale nevoi ?i dorin1e ?i face permanent eeea ce crede ea dore?te partenerul de la el. EI nu ad mite ca ar putea avea dreptate ?i ca celalalt ar putea gre?i, ajungand sa se minta pe sine. Rezultatul este acumularea unor resentimente mascate. 2. Partenerul duro Subiectul este Ingrozit de orice exprimare a unor sentimente de tandre1e sau afeqiune. Nu numai ca este incapabil sa Ie exprime, dar nici nu suporta sa Ie primeasca din partea celuilalt. Daca partenerul sau manifesta afec1iune fa1a de el, aeesta schimba imediat subiectul. Teama care se ascunde In spatele acestui tip 162

de comportament ar putea suna cam a9a: daca voi scoate la iveala sentimente de dragoste sau tandrefe, voi fi vulnerabil ?i voi fi u?or lovit. Acest tip de comportament poate avea doua consecin1e: subiectul devine rece ?i deta?at 9i In al do ilea rand, el treze?te suspiciuni la partenerul sau care se Intreaba mereu daca acesta 1ine Intr-adevar la el. Exista 9i situa1ia inversa, care se manifesta Insa ceva mai pu1infrecvent. Individul se teme sa-9i exprime tandre1ea fa1a de partener de teama de a nu-I rani pe acesta. Astfel, un pacient spunea la un moment dat terapeutului sau: "Desigur ca a? putea sa-i spun ca 0 iubesc, dar In acest caz ea va considera cii dragostea mea este pentru toata viafa ?i de unde sa ?tiu eu dacii 0 voi mai iubi la fel peste 10 ani ?i atunci ea va suferi. Ii Barbatul nu i-a marturisit niciodata partenerei dragostea sa ?i rezultatul a fost ca ea s-a sim1it cu adevarat lovita. Acest individ nu a manifestat respect pentru parten era sa, neacordandu-i dreptul de a decide daca este sau nu dispusa sa ri?te de a fi lovita mai tarziu de dragul unei rela1ii apropiate In prezent. 3. Gelosul. Acesta nu-i permite partenerului sau sa desfa?oare ac1iuni independente pentru ca este terorizat de ideea ca acesta ar putea Intalni 0 aM persoana care I-ar determina sa-I paraseasca. Pentru a prelntampina o astfe de situa1ie, acesta aranjeaza lucrurile astlel Incat toate actiunile sa fie realizate In , comun. Astfel, 0 pacienta s-a prezentat la psihoterapie pentru dispozi1ie depresiva, scaderea 163

randamentului profesional, anxietate ?i insomnii. Ea i-a spus terapeutului ca nu In1elege ce anume se petrece cu ea deoarece are 0 casnicie model. La 0 analiza mai atenta, lucrurile nu stateau chiar a?a. Cei doi au fost colegi de grupa ?i s-au casatorit Inca din facultate. Dupa na?terea copilului, s01iaa ramas un timp acasa. Cand copilul a mai crescut, ea a simiit nevoia sa-?i umple timpul cu ceva ?i s-a Inscris la un curs de limba engleza. S01ul s-a Inscris *?iel la cursul respectiv. Mai tarziu ea s-a Inscris la un curs de calculatoare, ceea ce a facut *?i s01ul. La un moment dat s01ia a dorit sa intre In serviciu *?ibineln1eles s01ul i-a aranjat un post la firma pe care 0 conducea. Rezultatul a fost ca s01ia a Inceput sa simta ca este sufocata, personalitatea ei *?tirbita?i a dezvoltat 0 simptomatologie de tip nevrotic. La interviul cu terapeutul, soiul a spus: "Elvira este cea mai extraordinara [emeie din lume fji sunt sigur ca nu 0 merit. /I In spatele acestei afirma1ii se ascundea teama s01u1uica partenera sa va lntalni la un moment dat pe altcineva *?iII va parasi. In 'mod incon?tient el nu facea altceva decat sa-i rninimalizeze ?ansele de a Intalni un alt barba.t: 4. Partenerul jandarm. Acesta este dominat de teama de a nu fi criticat, ori cineva nu este criticat doar atunci cand face totul perfect. Din acest motiv, subiectul se strajuie*?te sa faca lucrurile cat mai bine ?i In acela?i timp Ii ordona ?i partenerului acela?i lucru. Ceea ce trebuie facut trece pe primul plan ?i individul ca ?i cuplul devine victima a lui trebuie. (Nu putem iefji la plimbare pentru ca trebuie sa 164

facem curiitenie; nu putem sta Impreuna pentru cii trebuie sa mergem la spital la miitufja bolnava, etc.) Este evident ca Intr-o astlel de rela1ie orice element de satisfac1ie este absent. 5. Contabilul. Acest individ este dominat de teama ca ar putea fi exploatat, ca se profita de pe urma lui. Acesta minimalizeaza tot ce face partenerull?i exagereaza ceea ce face el. Atunci cand celalalt Ii traseaza 0 sarcina, el devine morocanos l?i certare1. EI are permanent impresia ca i se cere sa faca mai mult decat ar fi necesar l?i 1ine 0 eviden1a stricta referitoare la ce face el l?i la ceea ce face pentru familie partenerul sau. 6. Copilul mare. Teama care domina acest tip de persoana este fie teama de separare, fie teama ca ar putea sa-l?i necajeasca parin1ii *?i acestea reprezinta unele din temerile cel mai frecvent Intalnite. Del?i casatorit de mul1i ani, subiectul este Inca dependent de mama sau tata care ?tiu mai bine ce trebuie facut ?i care sunt informa1izilnic In legatura cu via1acuplului. Datorita faptului ca individul nu a taiat cordonul ombilical, rela1iade cuplu.este afectata. 7. Strangatorul. Acesta ~$te dominat de teama patologidi de'ach~ltJi RJitti,deisaracie, . dea cheltui bani c~re'jnu~i apar1in sau· de a-i· cheltui Intr-un mod cu carenueste de acord. Aceasta. teama ira1iona:la poate dedan?a tensiuni nejustificate Intre partenel'i, pl'ecum si ., exigen1eabsurde impuse partenerului. . Exista *?isitua1ia inversa, cand teama patologica de saracie II poate determina pe subiect sa cheltuiasca banii I'n mod absmd, ceea ce, ,

165

de asemenea, genereaza conflicte la nivelul cuplului. Tn cadrul unei relatii apropiate de cuplu, una din limitarile care trebuie acceptate este faptul ca decizia cu privire la modulin care se cheltuiesc banii trebuie sa fie comuna. Acest lucru conduce la discutii l?i negocieri care trebuie sa conduca, inevitabil la relatii deschise l?i apropiate. 8. Claustrofobicul. Teama care domina acest individ este teama ca va fi prins In capcana. Tn spatele acestei frici pot sta l?i alte tipuri de teama cum ar fi teama de a sta pe propriile picioare, teama de singuratate, teama ca nu se va descurca singur, etc. Toate acestea II fac pe subiect sa traiasca tensional sentirnentul ca nu va putea rupe 0 relatie atunci cand va dori s-o faca. Interesant este faptul ca daca subiectul reul?e9te sa se elibereze de aceasta teama, In mod paradoxal, relatia nu se deterioreaza, ci se amelioreaza. Anxietatea, fricile l?i fobiile pot influenta evolutia unei relatii apropiate. Acest lucru este valabil l?ipentru fobiile cu caracter foarte concret (de pilda, fobia de caini poate produce tensiuni In familie, In cazul In care unul din parteneri are pasiune pentru aceste animale, iar celalalt fobie). Autorii mai sus mentionati insista mai ales asupra urmatoarelor tipuri de fobii sociale care afecteaza relatiile interpersonale; 1. Teama de a fi abandonat. Subiectul considera ca daca ar fi cumva parasit de partenerul sau soar produce 0 catastrofa. EI se simte incapabil sa faca fata cerintelor lumii 166

exterioare pe care 0 considera ostila, punand In actiune 0 atitudine imatura faia de viata. Gandurile care Ii trec frecvent prin minte unei astlel de persoane sunt de tipul: "daca 0 sa-I fac fericit, el nu va parasi 0 persoana Iipsita de aparare ca mine. /I Teama de abandon declangeaza gelozii nefondate 9i accentueaza geloziile care ar putea avea un temei real. Pentru a nu fi abandonat, subiectul suporta absolut orice tip de relatie, indiferent cat de mare ar fi costul acesteia. La un moment dat relatia poate deveni atat de intolerabila, Incat subiectulln cauza este cel care 0 rupe, deoarece pentru el a rupe relatia devine 0 situatie mai putin anxiogena decat a fi parasit de celalalt. Exista l?i situatii In care, tot datorita fricii ca partenerul I-ar putea parasi murind, pacientul considera orice semn de boala fizica a acestuia ca fiind 0 ameniniare deosebit de puternica, fapt care contribuie la supradimensionarea unor simptome minore. Astlel, un barbat de 37 de ani s-a prezentat la medic pentru dureri u90are In zona coloanei vertebrale, senzatie de oboseala 9i lipsa de energie. Controalele medicale nu au evidentiat nimic patologic. Pacientulln cauza a coAnsultatmai mu~i medici, rezultatul fiind acela9i. In cele din urma, acesta a fost trimis la un cabinet de psihoterapie. Tn urma interviului clinic a rezultat ca problema era de fapt a sotiei sale Marcela. Acesteia i-a decedat mama cand avea 10 ani l?iacest lucru a afectat-o atat de mult Incat a fost nevoita sa Intrerupa l?coala. Pe tot parcursul 9colii generale l?i liceului ea a fost In 167

evidenia unui cabinet de neuropsihiatrie infantila pentru tulburari nevrotice. Marcela s-a casatorit imediat dupa terminarea liceului l?i I-a scurt timp i-a murit l?itatal, situaiie In care ea a facut 0 tulburare depresiva care a nece~itat spitalizarea. In momentul de faia, Marcela era terorizata de ideea ca soiul ei va muri l?i ea va ramane singura. Din acest motiv, ea amplifica orice simptom cat de mic al sOiului, trimiiandu-I la pat l?iacordandu-i tot felul de Ingrijiri. Soiul a acceptat grija l?i ateniia sOiiei sale care nu a facut alteva decat sa-I antreneze pentru rolul de bolnav. In acest caz, terapeutul a fost nevoit sa Inceapa psihoterapia cu sOiia, care a fost supusa unui program de desensibilizare sistematica In plan imaginativ. Ea a fost Invaiata sa se relaxeze dupa ce evoca mental ganduri l?iimagini terifiante. "Medicul a spus ca Ion trebuie sa se interneze In spital". ,,1 s-a descoperit a boala grava ?i va mud". "Ion a murit ?i sunt singura acasa" etc. Pentru a rezolva problema sOiului, terapeutul a folosit un demers, combinat cu elemente de psihoterapie strategica. I s-a indicat drept sarcina pentru acasa sa realizeze In fiecare wee-kend un progam activ care sa cuprinda mult exerciiiu fizic l?i sa execute acest pr~gram indiferent daca avea sau nu chef. In acelal?i timp, i s-a indicat sa respecte urmatoarea regula: sa nu discute cu sOiia despre starea sa de sanatate dedt atunci cand avea temperatura de cel puiin 38'C, cu excePiia a 5 minute In fiecare seara, cand el trebuia sa

adreseze sOiiei plangeri imaginare In legatura cu starea sa fizica. Soiia trebuia sa ascul!e aceste plangeri, l?i sa ramana relaxata. In cazul In care soiul Incalca regula l?i vorbea despre starea sanataiii sale In alta peri~ada a zilei, Marcela era instruita sa-I ignore. In felul acesta, terapeutul a desensibilizat-o pe soiie de frica ei patologica legata de faptul ca soiul va muri, l?i a destructurat deprinderea soiului de a se comporta ca un bolnav. 2. Teama (fobia) de schimbare. Exista persoane care se tem teribil sa introduca lucruri noi sau sa modifice ceva din modul In care fac anumite lucruri (se tem sa-l?i schimbe locuinia, del?i au ocazia sa gaseasca alta mai confortabila l?i cu chirie mai mica, refuza sub diferite pretexte sa schimbe serviciul, merg ani la rand In concediu In acelal?i loc, nu Il?i fac sub nici un motiv prieteni noi, etc.). Acest gen de teama are 0 influenia negativa asupra relaiiei de cuplu, deoarece conduce la rigidizarea acesteia 9i la monotonie. Pentru a fi viabila, 0 relaiie de cuplu trebuie sa fie dinamica, activa, permiiand evoluiia l?i maturizarea celor doi parteneri. 3. Teama de propria slabiciune. Persoanele care sufera de acest tip de tulburare, considera toate fricile, indoielile 9i anxietaiile sale ca fiind semne de slabiciune l?i se tem sa Ie exprime deschis. Acel?ti subiecii se tem 9i de faptul ca ar putea comite vreo grel?eala, sau de faptul ca nu llstau pe propriile lor picioare". Din acest motiv ei nu accepta nici un fel de compromisuri l?i au expectaiii exagerate faia de partenerii lor.

169

168

~----~

Casandra, medic cardiolog de 35 ani, a fost crescuta de 0 bunica nemtoaica, care i-a inoculat de timpuriu ideea ca in familia ei de origine nu se discuta niciodata despre trairi sau sentimente 9i toata lumea 9tia foarte precis ce este rau 9i ce este bine. Daca cineva gregea, acesta era un semn ca era un om slab. Dupa terminarea facultalii ea s-a casatorit, tot cu un medic, fost coleg de facultate care afi9a 0 aparenla de calm 9i nu discuta niciodata despre problemele sale. Casandra a avut impresia ca acesta este un om puternic pe care te poli baza, fara sa observe ca acesta avea accentuate trasaturi nevrotice 9i ca problema lui era incapacitatea de comunicare 9i de autodezvaluire. Totul a mers relativ bine, pana cand sOlul, in urma unor neinielegeri la serviciu a facut 0 decompensare nevrotica 9i a fost spitalizat intr-o seqie de psihiatrie. Dupa incheierea spitalizarii i s-a recomandat psihoterapie. Dupa cateva gedinte de psihoterapie insa, solul a inceput sa devina mai comunicativ '~I mai deschis, manifestand tendinla de a discljta despre sentimentele 9i problemele sale, fapt ce a declan9at la solia sa 0 reaciie extrem de violenta. Ea a inceput sa-l spuna solului tot felul de istorii despre efectele negative ale psihoterapiei, repr09andu-i in acela9i timp faptul ca arunca banii degeaba. La scurt timp solia a declan9at la randul ei 0 criza depresiva care a necesitat interveniie de specialitate. 4. Teama de a nu fi pe deplin Inteles. Subieciii cu aceasta problema se tem de faptul ca nu vor putea realiza 0 relaiie de 170

empatie cu partenerul 9i ca vor ramane toata viala singuri fi neinlele9i. Ei se tem, de asemenea, sa-9i etaleze sentimentele 9i trairile profunde pentru ca Ie este foarte greu sa suporte ideea ca celalalt nu ar 'Inlelege ce anume se petrace .cu ei, iar In absenla autodazvaluirii relalia bazata pe inlelegere reciproca pe care 9i-o dovedesc atat de mult nu se poate produce. Unele persoane din aceasta categorie Incearca sa-9i testeze partenerul, trimilandu-i mesaJe codificate pe care acesta, bineinleles canu Ie receplioneaza, fapt ce Ie amplifica anxietatea. Astlel solia se plange ca 0 doare capul dorind de fapt sa spwna ca este suparata d'eoarece a avut, neqaz"!ri la serviciu. Soiul preia mesajuf "ad,literam" 9i Ii ofera 0 aspirina. Ea se simteteribil de deprimata. ca el nu a sesizat problemele ei, pe care le-a abordat in treacat, spunandu-9i In gand: "el nu ma va inlelege niciodata cu adevarat". 5. Teama de a se casatori. Acest gen de teama reprezinta 0 combinalie de elemente care au la baza atat fapte reale, cat 9i amplificari de tip imaginativ. Atata timp cat acest gen de temeri sunt inlelese clar 9i abordate frontal, el nu capata un caracter patologic. Psihoterapia cognitiv-comportamentala considera ca interaciiunile din cadrul cuplurilor care nu se Inieleg soar putea afla sub influenla controlului aversiv, adica aceste interaciiuni sunt controlate prin intermediul sancliunilor sau prin intermediul ameniniarilor cu privire la consecinie negative posibile. 171

Interventia terapeutica are menirea sa deplaseze accentul de la controlul aversiv la cel pozitiv, sotii comportandu-se In a;:;afellncat sa-;:;idea satisfactie unul altuia. Teoria Invatarii sociale a lui Ban d u r a (1977) a contribuit la 0 mai buna Intelegere a proceselor cognitiv-perceptive care au importanta In cadrul lucrului cu cuplurile aflate In conflict. Clinicianul trebuie sa evidentieze ;:;i atribuirile pe care sotii Ie realizeaza In raport cu propriul comportament ;:;i cu cel al partenerului. Atribuirile reprezinta credintele pe care Ie au sotii In legatura cu cauzele comportamentelor. Terapeutul trebuie sa evidentieze ;:;i modulln care fiecare sot interpreteaza impactul propriului comportament sau al comportamentului partenerului sau. Un terapeut abil trebuie sa-;:;ifocalizeze interventia pentru a modifica stilurile atributional ;:;i cognitiv ale pacientilor sai. Cuplurile sau indivizii solicita terapie maritala pentru 0 gama larga de probleme, cum ar fi: - certuri grave 9i frecvente; - probleme pe care nu Ie pot rezolva; - nepotriviri sexuale; - 0 insatisfactie vaga 9i nespecifica In ceea ce prive9te relatia din cadrul cuplului; - senzatia ca sunt prin9i Intr-un fel de ~Il llcapcana. Uneori 0 relatie extraconjugala sau 0 schimbare majora In viata, contribuie la decizia de a solicita terapia de familie. 172

Cauzele conflictelor maritale In viziunea cognitiv-comportamentala Cuplurile care nu se In,eleg au putine interactiuni pozitive care of era satisfactii ;:;imulte interactiuni negative caracterizate prin suparare, blamare 9i pedepsire. Interac,iunile din cadrul cuplurilor care nu se Inteleg se caracterizeaza frecvent prin comportamente negative reciproce, daca un partener actioneaza negativ, partenerul este Inclinat sa-i raspunda In acela;:;imod ;:;ise produce un lant de interactiuni negative. Componentele conflictului reprezinta expectatiile negative ale unui sot fata de celalalt, precum ;:;i comportamentele negative reciproce (escaladarea criticii). Cuplurile perturbate sunt excesiv de receptive la evenimentele pozitive sau negative care se produc In cadrul cuplului, fluctuatia acestor evenimente avand 0 influenta puternica asupra modului In care cuplul evalueaza relatia la un moment dat. Cuplurile care se Inteleg sunt mai puiin afectate de variatii ale relaiiilor de la moment la moment. Aceasta reactivitate crescuta cre9te 9ansele nelntelegerilor ;:;ia comunicarii slabe (ex. unul dintre soti se a;:;teapta sa fie criticat ;:;ireactioneaza agresiv, chiar la 0 Intrebare neutra referitoare la faptul daca a Indeplinit sau nu 0 Indatorire casnica). Pentru ca sOiii s-au obil?nuit sa se simta atacati, ei nici nu mai asculta cu ateniie ceea ce Ii se spune, In schimb pregatesc co ntraatacu I. o alta caracteristica a relatiilor conjugale perturbate consta 9i din incapacitatea de a 173

. __ Jl~"

_

rezolva un conflict. Upsa abilitalilor de a soluiiona conflicte lasa un numar mare de astfel de conflicte nerezolvate In istoria cuplului, fapt ce contribuie la expectaiiile negative cu privire la posibile conflicte viitoare, cat ~i la 0 mai slaba angajare constructiva In rezolvarea problemelor cuplului. Intarirea procesului de destructurare (erosiune) a cuplului apare atunci cand partenerii au pierdut satisfaciia care a fost candva prezenta In cadrul relaiiei lor. Acest proces poate fi atribuit habituarii: comportamentele care produceau candva satisfaciie ~i-au pierdut din importania. Partenerii Inceteaza sa-~i mai aprecieze eforturile reciproce, Ie considera de la sine Inielese sau pot avea noi trebuinie pe care pa~enerii lor nu au Invaiat Inca sa Ie satisfaca. In acela1?i timp, unul sau ambii parteneri au Incetat sa faca ace Ie mici lucruri placute, menite sa Intareasca sentimentele calde dintre ei. Toii factorii meniionaii mai sus pot fi integraii Intr-un model destructiv de comportament, care implica: neglijare, critica, certuri, expectaiii !?i convingeri negative cu privire la partener !?ila relaiia In sine. Tehnicile psihoterapeutice Terapia trebuie sa debuteze cu reactualizarea unor sentimente calde, prin solicitarea partenerilor sa-?i faca unul altuia ni!?telucruri agreabile, pentru a obiine 0 u~urare de moment In raport cu problemele curente ~i pentru a construi 0 baza pentru interveniiile viitoare. Urmeaza acordarea unei atenlii speciale 174

Imbunatalirii comunicarii, aceasta constituind o baza pentru demersul de rezolvare de probleme In comun. Apoi surit abordate problemele sexuale !?i emoiionale ale cuplului, iar ultimele ?edinle de psihoterapie sunt dedicate prevenirii recaderilor !?i generalizarii achiziiiilor oblinute In timpul terapiei. Se utilizeaza frecvent In cursul terapiei de cuplu !?itehnici de management al conflictelor. Schimbarile comportamentale angajeaza ambii parteneri In activitaii menite sa creasca satisfaciia maritala reciproca. Este yorba de un schimb de comportamente care sa faca placere fiecarui partener. Acestea sunt comportamente simple, care nu necesita efort ?i care pot fi Inglobate In rutine zilnice. Schimbarile comportamentale sunt desemnate sa induca modificari pozitive pe termen scurt, In modelele de comunicare timpurii, cat ?i In viaia cotidiana, astfellncat sa puna bazele lucrului asupra altor probleme de importania majora. Aceste schimburi comportamentale au si , rolul de a contracara atentia , selectiva pe care 0 acorda membrii cuplului interacliunilor negative. Schimburile comportamentale au loc mai mult In afara !?edinlelor de psihoterapie decat In timpul acestora. Motivele ralionale care stau la baza acestor schimburi comportamentale sunt discutate cu membrii cuplului. Acestea sunt: a) Realizarea unui control asupra fericirii conjugale, mai curand decat sa se lase lucrurile la Intamplare sau ca un partener sa a?tepte ca celalalt sa se modifice. 175

b) Invaiarea partenerilor sa identifice acele comportamente care fac diferenia dintre 0 zi buna ~i una proasta ~i care conduc la sentimente pozitive In cadrul relaiiei. c) Constientizarea faptului ca mentinerea unui ma~iaj bun necesita 0 rutina zilni~a. Fiecarui membru al cuplului i se adreseaza Intrebari de genul urmator: "Ge ai facut pentru a spori satisfactia partenerului tau In ceea ce prive?te relatia voastra?/i ~i este ajutat sa identifice acele comportamente care vor avea efecte pozitive asupra partenerului (pot relua comportamente din perioada cand faceau curte partenerului sau pot sa-~i imagineze ce ar trebui sa faca In cazulln care scopul lor In viaia ar fi sa-i faca placere partenerului etc.). Daca un cuplu are dificultaii In a identifica respective comportamente pozitive, terapeutul II poate ajuta sa realizeze acest lucru prin intermediul unor chestionare. Fiecare partener este solicitat sa realizeze 0 lista care sa cuprinda cat mai multe idei In legatura cu ce ar trebui sa faca pentru a-~i muliumi partenerul. Un cuplu s-a prezentat la psihoterapie deoarece soiia se plangea de faptul cii soiul lucreaza prea mult, nu 0 ajuta In gospodarie ~i nu-i da suficienta ateniie. De~i soiul avea ~i el nemuliumiri, a fost realizata 0 lista preliminara In legatura cu ceea ce ar trebui el sa faca pentru a spori satisfaciia sOiiei sale. 1. Sa-i duc soiiei 0 cea~ca de cafea la pat Inainte de a pleca la serviciu. 2. Sa-i aduc un buchet de flori. 3. Sa 0 invit la film. 176

4. Sa 0 ajut la spalatul rufelor. 5. Sa arunc gunoiul. 6. Sa spal ma~ina. 7. Sa 0 Intreb din cand In cand cum se simte. 8. Sa fac cumparaturile. 9. Sa-mi cer scuze daca sunt prea preocupat de munca mea. Odata lista elaborata, Ii se traseaza membrilor cuplului sarcina sa realizeze pe rand unele din acele lucruri. In acela~i timp, partenerii sunt ateniionati sa acorde ateniie eforturilor pe care Ie face celalalt de a Ie fi pe plac, aceste eforturi trebuind sa fie recunoscute ~i recompensate. Pentru ca adesea schimburile comportamentale capata un caracter automat, Ii se cere soiilor sa spuna care anume comportament ar dori ei sa fie activat. Adesea unul din parteneri este convins ca a facut tot ce este posibil pentru a-i face pe plac partenerului, ~i aceasta pentru ca primul ignora nevoile ~i preferiniele celuilalt. Aceasta dificultate este corectata de terapeut prin Incurajarea comunicarii ~i feed-back-urilor dintre parteneri. In cadrul relaiiilor emotionale perturbate, reaciiile emoiionale ale partenerilor depind de gandurile lor cu privire la comportamentul partenerilor, la semnificaiia pe care i-o atribuie, mai mult decat de comportamentulln sine. Invaiarea pacientului sa reinterpreteze comportamentul partenerului sau reprezinta 0 interveniie terapeutica puternica, ce poate fi aplicata In orice moment al terapiei. Terapeutul trebuie sa fie permanent In garda 177

pentru a surprinde modalitalile distorsionate de gandire ale pacienlilor sai. Acestora trebuie sa Ii se explice faptul ca lili In cazulln care presupunerile lor cu privire la comportamentul partenerului sunt patiial adevarate, ei se vor simli mai bine daca vor gandi altfel cu privire la respectivul comportament. Un exemplu de interpretare eronata a unui comportament este cel In care, In cadrul unui cuplu, solia interpreta faptul ca solul se juca cu copilul pe covor dupa ce venea de la serviciu ca pe un semn de lene. T erapeutul a Intrebat-o pe solie: Cum ai putea interpreta ~i altfel comportamentul sotului tau, mod de interpretare care fe-ar face sa nu mai fii ataf de furioasa? Dupa ce a reflectat pulin solia a raspuns: ,/n ciuda faptuluica a lucrat mult la serviciu, el face eforturi sa se joace cu copilul In loc sa se relaxeze singur. " In cadrul aceluialili exemplu, solul credea ca indiferent ce va face, solia tot lenelil il va considera, alila ca a incetat sa mai faca eforturi in casa. La sugestia terapeutului ambii parteneri au decis sa verifice propriile lor ganduri negative cu privire la comportamentul partenerului lili sa gaseasca explica-1iipozitive fiecare pentru comportamentul partenerului. Desigur, nu Intotdeauna atribuirile negative date comportam$ntului partenerului sunt incorecte. In astfel de cazuri, terapeutul trebuie sa c1arifice intenlia care a stat la baza respectivului -comportament lili impactul acestuia asupra celuilalt partener. \

178

Intenliile sunt explorate de terapeut prin intermediul dezvoltarii unor deprinderi de comuni~ care, prin care subiectul poate ajunge sa-?i inleleaga mai bine propriul comportament. Cu celalalt partener, terapeutul trebuie sa exploreze impactul comportamentului partenerului la doua nivele: - identificarea gandurilor pe care Ie poate avea partenerul cand se confrunta cu un comportament ambiguu (de exemplu, soiul nU-)li saruta soiia cand vine de la serviciu. Ea poate presupune ca el nu simte dorinia de a o face); - identificarea convingerilor care staula baza gandurilor negative, disfunclionale (ea poate gandi: lui nici nu-i pasa de mine). Dupa explorarea gandurilor )Ii semnificaliei lor terapeutul trebuie sa ajute cuplul sa stranga dovezi pentru a verifica validitatea atribuirilor sau gandurilor negative (sunt ele reale sau rodul unei gandiri distorsionate). Tncazul in care se constata ca sunt rezultatul unei gandiri distorsionate, se exploreaza posibilitatea elaborarii unor convingeri )Ii ganduri alternative, mai ralionale. Terapeutul cere· fiecaruia dintre soli sa-lili monitorizeze in scris gandurile negative automate cu privire la partener lili sa gaseasca cate un raspuns ralional pentru fiecare dintre ele. Daca presupunerile negative sunt adevarate, . atunci se indica modificari in sfera comportamentului sau solulii de compromis. Tnaceste cazuri se recurge la metoda rezolvarii de probleme. 179

celalalt s011n legatura cu problema respectiva. Urmeaza 0 deseriere a problemei, apoi este prezentata reaqi~ em01ionala a primului partenerla problema. In spirit de colaborare, primul s01 (cel care a Inceput, arata In ee masura el a contribuit la produeerea :;oila meniinerea problemei). Aeest spirit de colaborare este absolut necesar pentru a reduce 9ansele ea problema sa fie definita In termeni aeuzatori, 11ajuta pe eelalalt s01 sa se simta mai pu1in atacat 9i II stimuleaza pe acesta din urma sa se angajeze In demersul rezolvarii problemei. De asemenea, abordarea In spirit de colaborare Ii ajuta pe eei doi sa evite situa1iaIn care unul dintre parteneri este 100% responsabil de produeerea problemei sau 100% de gasirea soluiiei. Prima faza In cadrul procesului soluiionarii problemei consta din aplicarea "brainstorming"-ului In urma caruia este generata 0 lista de solu1ii posibile la problema. La Ineeput toate solu1ii1ese accepta 9i nici unul din so1i nu trebuie sa-:;oicenzureze solu1iile proprii sau pe eele ale partenerului. Terapeutul poate ea adauge unele solu1ii dand discu1iei 0 nota de umor. Exemplu: Problema consta In aeeea ea so1ia se simte lovita "i ignorata cand s01ul vine suparat de la serviciu 9i In loc s-o Intrebe cum s-a simiit Ineepe sa-9i povesteasca necazurile de la locul de munca. Solutii posibile: 1. S01ul sa faca 0 plimbare timp de un sfert de ora Inainte de a veni acasa, pentru a se detensiona.

in cuplurile cu probleme se constata un deficit In ceea ce prive:;>tedezvoltarea deprinderilor de comunicare, atat a celor expresive, dit :;>ia celor receptive. Problemele care apar frecvent sunt legate de lipsa de In1elegere, lipsa de aten1ie, insuficienta ascultare, escaladarea conflictelor :;>idificulta1i In rezolvarea de probleme. Deprinderi de comunicare expresiva se refera la faptul ca vorbitorull:;>i identifica gandurile, sentimentele :;>idorin1ele :;oiIe exprima c1ar pentru celalalt (Ia persoana I-a, nu prin aluzii). (ex.: lIma bucur cand vii de la serviciu t?ima intrebi cum m-am simtit ad'). Deprinderile receptive includ: ascultarea nonverbala, (contact vizual, aprobare prin semn cu capul) empatizare, parafrazare :;oi alte expresii din care sa rezulte faptul ca subiectul II asculta :;>iI11n1elegepe celalalt. Inainte de a-i Inva1a pe parteneri deprinderile de comunicare verbala, terapeutul trebuie sa defineasca c1ar rolul de vorbitor :;>ide ascultator. La Inceput acesta va lua parte activ la modelarea respectivelor deprinderi prin intermediul tehnicii role-playing-ului, treptat el reluandu-:;oirolul de antrenor. Rezolvarea de probleme reprezinta 0 componerita importanta a terapiei cognitiv-comportamentala mai ales atunci cand se lucreaza cu cupluri. Rezolvarea de probleme are 2 subcomponente: a) Definirea problemei b) Solu1ionarea problemei a) Tncadrul fazei de definire a problemei unul dintre s01iIncepe prin a comenta ceea ce face

181

180 I

li

_

2. Cand se Intoarce acasa solu1il?i va saruta solia l?i cei doi vor discuta timp de 5 min. In legatura cu modulln care l?i-aupetrecut ziua. 3. Daca solul are nevoie de mai mult timp pentru a se plange de necazurile de la serviciu, el 0 va intreba pe sOlie daca e dispusa sa asculte l?i ii va cere sa-j acorde un timp limita pentru asta. Daca ea nu este dispusa sa-I asculte el va apela la un prieten. 4. Solul va contacta un consilier-psiholog cu care sa discute problemele sale profesionale. 5. Solia ii va face semn discret sa taca 9i va incepe sa vorbeasca despre problemele ei. 6. Solul nu va discuta niciodata acasa problemele de la serviciu. 7. Solia ii va solicita solului un timp egalin cazulin care ea a acceptat sa-i asculte plangerile, timp In care solul trebuie sa faca treaba la bucatarie In timp ce ea se uita la televizor. 8. Solia 'I9i va folosi abilitalile de ascultare atunci cand solul discuta despre serviciu, iar acesta 0 va asculta, la randul sau cu atenlie. 9. Solul va renunla la serviciul care II streseaza. 10. Solul va discuta cu geful despre modulin care serviciul sau ar putea deveni mai tolerabil. Dupa ce cuplul a generat lista de solulii posibile, fiecare solulie va fi testata dupa urmatoarele criterii: 1. Este ea absurda? 2. Va ajuta respectiva solulie la rezolvarea problemei? 3. Care sunt argumentele pro l?i contra ~espectivei solulii? In cele din urma se cade de acord asupra soluliei cu cele mai puline consecinle nega182

tive. Acordul trebuie sa fie foarte precis: cine 9i ce va face, cand, unde 9i cum. Nu este obligatoriu sa se aleaga doar 0 singura solulie, ci se pot alege mai multe solulii care se completeaza una pe alta sau urmeaza una alteia. Astfel, solul poate discuta cu gefulin legatura cu optimizarea locului sau de munca. Daca acesta nu e complezent, el se poate adresa psihologului consilier, pentru gasirea unui nou loc de munca. Cand se va Intoarce de la serviciu el se va comporta afectuos cu solia 9i fiecare ii va povesti celuilalt cum s-a simlit in ziua respectiva etc. Programul de rezolvare de probleme trebuie sa debuteze cu probleme minore (casnice) 9i abia apoi sa se treaca la probleme de importanla majora, cu coloratura emolionala. Ameliorarea

interactiunilor

sexuale /?iafective.

Pentru cuplurile cu probleme sexuale este necesara 0 abordare terapeutica separata a acestor probleme. In cazulin care cuplul nu are probleme sexuale deosebite, terapeutul trebuie sa accentueze asupra dezvoltarii afecliunii dintre parteneri 9i a Imbogalirii repertoriului relaliilor sexuale. Se pot utiliza urmatoarele exercilii: 1. Discutarea unor amintiri legate de experienle afective pozitive realizate impreuna; 2. Exercilii de imaginalie dirijata pe tema afecliunii 9i relaliilor sexuale ideale; 3. Exercilii de stimulare a comunicarii prin intermediul carora subieclii sunt Invalati sa acorde 9i sa primeasca feed-back-uri atunci cand Ii se acorda afecliune sau In timpul relaliilor sexuale; 183

4. Indreptarea atenliei asupra zonelor erogene genitale 9i non-genitale; 5. Rezolvarea de probleme care au ca obiect ini1ierea 9i refuzul rela1iilor sexuale; 6. "Brainstorming"-ul referitor la Imboga1irea comportamentului sexual, la gasirea unor noi variante de comportament sexual. Unele cupluri care se prezinta la 0 gedin1a de psihoterapie sunt atat de frustrate Incat sunt incapabile sa se concentreze asupra a ceva cu adevarat constructiv. Acest lucru se Intampla mai ales atunci cand partenerii au un conflict nerezolvat care a avut loc In timpul saptamanii. In aceste cazuri este necesara Insu9irea unei tehnici de de-escaladare a conflictului: se procedeaza In a9a fellncat conflictul sa nu ia propo'1ii. Aceasta tehnica aqioneaza atat pe plan cognitiv cat 9i comportamental. In plan cognitiv, partenerii sunt ajuta1i sa In1eleaga gandurile 9i sentimentele pe care Ie traiesc In timpul conflictului, iar pe plan comportamental ei trebuie sa con9tientizeze oP1iunile comportamentale care pot opri escaladarea conflictului. T ehnica implica doua etape: 1. Demontarea (analizarea) conflictului (In gedin1a de psihoterapie), inten1iilor 9i impactului pe etapa a conflictului asupra c1arificarea sentimentelor, vingerilor fiecarui partener conflictului.

implica explorarea care II are fiecare partenerilor, cat 9i gandurilor 9i conIn fiecare faza a

T erapeutul trebuie sa fie atent sa acorde ambilor so1i posibilitatea de a-9i expune punctul de vedere asupra conflictului, gandurile 9i sentimentele legate de acesta, precum 9i

gandurile 9i sentimentele analizare a conflictului.

I

i II

~ .' f

;, !

ce apar In etapa de

2. Explorarea oP1iuniior cognitive 9i comportamentale ale fiecarui partener In fiecare etapa a conflictului, oP1iuni care pot contribui la de-escaladarea acestuia. Aceasta se poate realiza Intreband pe fiecare partener "Care ar fi modul diferit In care ai putea gandi despre aqiunile partenerului tau In momentul respectiv?" sau lICe ai putea face In mod diferit pentru a Impiedica lucrurile sa se Inrauta1easca?" Aceasta abordare Ii ajuta pe so1i sa-9i asume responsabilitatea propriilor aC1iuni, sa Inceteze sa-9i blameze partenerul 9i In acela9i timp, Ie indica posibile cai de rezolvare a conflictului. In timpul practicarii tehnicii de-escaladarii conflictelor, terapeutul poate identifica anumite teme de conflict specifice cuplului, cat 9i unele modele specifice de escaladare a conflictelor. Aceste modele disfunc1ionale de interac1iune pot fi considerate metaforic ca un fel de dansuri In care ambii parteneri cunosc "pa9ii" 9i ac1ioneaza Impreuna pentru escaladarea conflictului. S u II a way 9i C h r i s ten s e n (1983) au identificat astfel de teme comune de conflict: a) Modelul solicitare-retragere: unul din parteneri solicita din ce In ce mai multa atenlie ~i afec1iune de la partenerul sau care e mai rezervat. Cu cat primul solicita mai mult, cu atat celalalt are tendin1a de a se retrage tot mai mull. b) Modelul a filiere-in depen den fa: unul din parteneri pune un accent mai mare pe rela1ia

184

185

II _____ . . .. Jl~~~

_

de cuplu, iar celalalt este concentrat mai mult pe adivitatea profesionala. ' c) Modelul a.fectivitate-rationalitate: unul din parteneri (de regula s01ia) este excesiv de afectiva, In timp ce celalalt (de obicei s01ul) este ra1ional, non-emotiv ?i logic. Chiar ?i simpla identificare a modelelor ~e conflict poate fi utila pentru unele cupluri. In astfel de cazuri, simpla examinare a· procesului conflictual este suficienta pentru eliminarea partenerului destructiv. Terapeutul trebuie sa-i ajute pe parteneri sa identifice semnele timpurii ale escaladarii conflidului (activare em01ionala, acuza1ii verbale, abordarea uhor domenii vulnerabile etc.). Astfel, unul din parteneri identifica semnele timpurii ale declam;;arii unui conflict: lIma sim1eam tot mai Incordat, am Inceput sa transpir ?i mi-am dat seama ca In curand voi exploda". Cand unul sau ambii parteneriidentifica semnele de conflict, ei pot opri escaladarE~aacestuia prin redirec1ionarea discu1iei. Succesul psihoterapiei depinde de masura In care deprinderile noi de comportament achizi1ionate In timpul ?edin1elor de psihoterapie se vor generaliza In via1a de zi cu zi a subiectului. ", . Tnacela?i timp, terapeutul trebuie '5a.-iInve1e pe parteneri sa generalizezecele, jnva1ate la not situaFi ·de yia1a. Dupa ce Ciluorat;asupra , unei:probleme; terapeUtul trebuie sa ~~reseze Iflttcebarea: in ce. ;;lIte'situafiide',viata puteti aplicasolutia respectiva? . . Terapeutul trebuiesa-i ajute pe parteneri sa . d,evina proprii. lor terapeu1i, ei realizand 186

Impreuna, In absen1a terapeutului ?edin1e period ice de comunicare interpersonala In care sa discute cat de bine merge rela1ialor. Trebuie subliniat faptul ca majoritatea oamenilor nu-?i identifica In mod corect starile psihice, ci doar sesizeaza vag faptul ca ceva nu este In regula. Pentru ameliorarea rela1iilor de cuplu, Fensterheim ?i Jean Baer (1977), Inainte de practicarea unor exerci1iide terapie cognitiv-comportamentala, fac urmatoarele recomandari: 1. Renuntarea la prejudecatile legate de IIsex-rolurjl'. Societatea occidentala considera ca barbatul ?i femeia trebuie sa aiba trasaturi psihologice opuse, care sa exprime mascularitatea ?i respectiv feminitatea. Conform acestei prejudeca1i se considera ca, daca 0 femeie da dovada de calita1i, cum ar fi ambi1ia, dorinia de realizare profesionala, tendin1a de asumare a riscului sau ~lita1i de conducator, ea devine masculina. In acela?i timp, un barbat tandru, afectuos, sensibilia dorin1ele celorlal1i este considerat ca fiind lipsit de masculinitate. Teama de incalcare a acestor stereotipuri legate de sex-roluri poate conduce la 0 reprimare a unor trasaturi importante de caracter, la ?tirbirea personalita1ii subiectului ?i influen1eaza negativ relaiiile din cadrul cuplului. Astfel, multe femei se tem sa se arate mai competente decal s01ii lor in problemele financiare de pilda, pentru a nu Ie rani ego-ul masculin, in timp ce mul1i barba1i I?i reprima nevoia de tandre1e ?i afec1iune pentru a nu fi 187

considera1i oameni slabi de catre partenerele lor. Aceste persoane nU-9i dau seama de faptul ca dezvaluirea unor calita1iconsiderate ca apartinand sexului opus nu Inseamna ,.rer'luo1ar~a la feminitate sau 'masculinitate, ,.'1,' ';. pan'ru ca cineva poate sa fieln'~dela~i timp I:~,,: a~tOtitar f?i bland, independent 9i tandru; ; .,,~y>';~oosteafiind calita1i umane9i nu neaparat .afe '" dnui sex sau ale celuilalt. '; Exprimarea deschisa a trasaturilor de personalitate (indiferent carui sex se crede ca apartin) In rela1ia de cuplu permite realizarea unor rela1iimai profunde 9i mai autentice Intre parteneri. 2. Stabilirea unor obiective specifice f?i elaborarea unor strategii de atingere a acestora, F0rta fricilor 9i fobiilor noastre de a ne destructura existen1a, sta mai ales In stabilirea unor obiective false In cadrul rela1iei interpersonale. Din acest motiv, In cursul terapiei cognitiv-comportamentale subiectul trebuie sa con9tientizeze temerile sale, sa Ie exprime In mod concret 9i sa se expuna situa1iilor anxiogene pana cand acestea scad din intensitate.

raport cu fiecare situa1ie, pacientul trebuie sa-l?iadreseze urmatoarele Intrebari: Ce atmosfera doresc sa creez?; Despre ce anume ai dori sa discutam?; Cum al? dori sa se comporte partenerul meu?; Cum al? dori sa ma comport eu? Ce al?putea face pentru ca lucrurile sa se Indrepte In direc1ia dorita?; Ce a9 putea face daca lucrurile pornesc pe un drum prost?; Cum al? dori sa se Incheie 9iscu1ia?" etc. In cazulln care rela1iade cuplu este dominata de teama, obiectivele partenerilor devin defensive (ne gandim mai mult la ceea ce nu dorim sa se mtample decat la ceea ce dorim sa se Intample). Stabilirea deliberata a unor obiective constructive poate inversa acest proces, facilitand comunicarea deschisa, negocierile, acceptarea divergen1elor de opinii 9i utilizarea unei atitudini de tipul "doresc" l?inu de tipul "trebuie neaparat ca tu sa faci acest lucru".

Se indica alegerea unei situa1ii specifice, legate de problemele de comunicare f?i subiectul decide In mod c1ar ce anume

La un moment dat Simone de Beauvoir I-a

I;

PROGRAM DE PSIHOTERAPIE PENTRU ELiBERAREA DE TEAMA IN RELATIILE INTERPERSONALE

Intrebat pe Jean-Paul daca 0 iube9te, iar acesta i-a dat un raspuns ambiguu: "Sunt cu tine, nu-i a9a?" Problema este ca foarte multe persoane nU-9i exprima deschis sentimentele de teama de a parea ridicoli sau de teama de a fi rejecta1i. Astfel, unii barba1i considera ca daca ar arata ce simt cu adevarat 9i-ar distruge imaginea

dore9te sa ob1ina 9i ce trebuie sa faca In mod concret pentru aceasta. Situa1iile asupra carora se lucreaza trebuie sa fie, cel pu1in la Inceputul terapiei, cat mai simple l?i mai precise (lice vom discuta !a cina?//, lice vom face in week-end?// etc.). In 188

189

-- - -----...

..

..

-

~.•~-------------------------------

de persoane puternice l?i controlate, calitaii specifice stereotipului masculin. In cadrul unui cuplu, incapacitatea de exprimare a sentimentelor com plica foarte mult relaiiile dintre parteneri, lasand loc la ne'i'nielegeri. Individul care nU-l?i poate exprima sentimentele devine, pe zi ce trece, tot mai insensibilla acestea l?i acest vid afectiv este generator de anxietate, pentru ca cineva care nU-l?i pune 'i'n evidenia niciodata personalitatea reala, traiel?te un sentiment de disconfort psihic. Prezentam, in cele ce urmeaza cateva exerciiii prin intermediul carora oamenii cu astfel de probleme sa inveie sa-l?i exprime sentimentele in mod spontan: 1. Subiectul trebuie sa inveie sa exprime verbal ceea ce simte, nu ceea ce gandel?te. Un prim pas in aceasta direciie este ca el sa realizeze diferenia 'i'ntre ceriniele (mai ales verbele) care exprima stari afective ?i cuvintele care exprima ganduri sau actiuni. Verbe (predicate) care exprima stari afective

190

Verbe (predicate) care exprima stari sau aciiuni

Doresc Detest Ador

Presupun Cred Consider

Dispreiuiesc Ma bucur

Imi imaginez Concluzionez

Imi pasa de Mi-e dor Invidiez lubesc

Inieleg Interpretez Evaluez

2. Intr-o etapa ulterioara subiectului i se cere sa utilizeze cat mai frecvent termeni legaii de propria persoana ("eu", "mie"), 'i'mpreuna cu predicatele care se refera ,Ia stari afective, ca de pilda: "Eu 'i'mi doresc ca tu sa fii acea fata cu care !TI-am casatorit l?i nu 0 femeie cicalitoare". "Imi e sila de felul'i'n care mama ta ma ironizeza ori de cate ori vine la noi la masa" etc. 3. Daca subiectul are probleme sa se refere la persoana sa, terapeutul 'i'i sugereaza sa noteze 'i'ntr-un camet ori de cate ori a utilizat termeni legaii de propria persoana l?i sa-l?i acorde 0 recompensa atunci cand depal?el?te cifra zece. In acelal?i timp i se cere sa utilizeze in mod deliberat, cat mai frecvent posibil, urmatoarele tipuri de propoziiii:

lmi place ceea ce ai spus "Mi-a pIacut cum ai procedat" "A~ dori ca tu sa faci aceasta ... II

"Nu-mi place ceea ce ai spus" "Nu mi-a placut cum ai procedat" "Nu a~ dori ca tu sa faci aceasta ... II

In timpul acestui gen de antrenament, partenerul este instruit sa asculte l?i sa raspunda in acelal?i mod utilizand, la randul sau,afirmaiii cu 'i'ncarcatura emoiional~L La cabinetul de psihoterapie g-a prezentat un cuplu 'care.a solicitatterapiede famllie. Sotul, un ingi/'lel' de 27 se ani, proven it din mediul rural, 'era ',fDarte tacut l?i avea mari dificul~aii sa-?iel(~rirne sentimentele. Selia, filolog, de 25 de ani, fiica de profesor universitar din 191

Bucure9ti, era mult mai culta, mai deschisa?i se exprima degajat In orice Imprejurare. De9i cei dol iineau realmente unulla celalalt, ei se certau aproape tot timpul. Deoarece soiul nu izbutea sa exprime ceea ce simiea, soiia nu era capabila sa intre Intr-un contact real cu acesta, fapt ce 0 determina sa se simta singura ?i parasita. Simiindu-se nei'nie1es,soiul manifesta 0 stare de iritare permanenta, generatoare de conflicte. Terapeutul i-a trasat soiului sarcina de a nota Intr-un jurnal ori de cate ori utilizeaza fraze specifice comunicarii afective. De patru ori pe saptamana, timp de 0 ora, cei doi soii trebuiau sa stea In faia unui reportofon, soiul fiind solicitat sa spuna ce simte In legatura cu 0 anumita problema la care s-a gandit dinainte. Soiia trebuia sa asculte afirmaiiile acestuia ?i sa reproduca ceea ce crede ca simte el, utilizand propriile ei cuvinte. Tnacela9i timp, ea trebuia sa-i adreseze Intrebari atunci cand nu era sigura ca a sesizat exact ceea ce simiea soiul ei. La sfar9itul gediniei de psihoterapie, soiul trebuia sa asculte cas eta si , sa noteze situaiiile In care a utilizat comunicarea emoiionala. alta nemultumire mare a sotiei , , consta In aceea ca, In timp ce faceau dragoste, nicio?ata soiul ei nu i-a spus vreun cuvant tandru. Intrebat de terapeut In legatura cu acest lucru, el a spus ca nu-i vine sa spuna astlel de vorbe. Dupa 0 luna de terapie, soiul i-a spus la un moment dat terapeutului, In prezenia soiiei sale: "nici nu va daii seama ce Inseamna sa te simii atat de Incordat cum m-am simiit eu. Cand ma Intorc acasa de la serviciu, de abia

a

192

a1?teptsa ajung mai repede, dar In acelali'i timp ma Ingrozesc la gandul ca va fi iarali'i scandal". De asemenea, un alt semn ca terapia urma 0 direciie buna a constat Infaptul ca soiul a Ineeput sa-li'i exprime sentimentele de tandreie In timpul relaiiilor sexuale. Indiferent de anxietaiile sau. de stereotipiile conversaiionale aehizitionate de-a lungul timpului, subieetul trebuie sa se antreneze treptat, sa eomunice Intr-o maniera mai apropiata. Deoareee se temea teribil sa-li'i arate adevarata faia, Cornel nu putea eomuniea sotiei sale decat un singur lueru: furia li'i nemultumirea, deli'i 0 iubea foarte mult. Dragostea profunda pe care i-o purta I-a determinat sa se adreseze cabinetului de psihoterapie. Tn timpul interviului terapeutic, i s-a cerut lui Cornel sa relateze 0 experienta semnifieativa pe care a avut-o Intre 10 li'i 20 de ani. lata ce a raspuns pacientul: "fn clasa a a-a m-am Inscris la baschet dorind foarte mult sa ajung un mare jucator. Deli'i am fost selectionat, nu am reu1?itsa fiu deeat rezerva, intrand relativ puiin pe teren. La un moment dat, un coleg s-a Imbolnavit li'i atunei am putut juca aproape tot meciul li'i am marcat de mai multe ori.A fost extraordinar." Terapeutul i-a atras ateniia pacientului ca povestirea sa evideniiaza destul de putin ceea ce a simiit el atunci. Dupa cateva Incercari mai puiin reuli'ite, iata noua relatare a pacientului: "De cand eram copil mi-am dorit sa joc baschet. Aveam chiar 1?i0 coleciie de poze cu cei mai mari jucatori ai lumii, coleqie pe 193

care 0 lineam bine ascunsa. Mai mult, unchiul meu era antrenor de baschet ~i uneori, dind avea timp, ne jucam impreuna ~i totdeauna sufeream mult dind nu eram indemanatic. Visam mereu sa ajung baschetbalist, de~i in sine mea eram convins ca nu voi reu~i. Cand am ajuns rezerva, m-am simlit in acela~i timp, fericit ~i dezamagit. Cand am fost solicitat sa joc tot meciul am simlit ca visul meu devine realitate. Parca nu era adevarat. Parca simleam ca zbor. Din pacate aceasta a fost singurul meu succes in sport. De atunci nici nu am mai incercat sa intru in vreo echipa de baschet". Terapeutul i-a cerut pacientului sa elaboreze un numar cat mai mare de povestiri de acest tip ~i treptat, a inceput sa-i fie ceva mai u~or sa-?i exprime sentimentele autentice. Pacientul a invalat sa-i vorbeasca soliei despre experienlele din tinerele, despre succesele profesionale, des pre ceea ce a simlit cand s-a indragostit de ea, precum ~i despre evenimentele mai importante care I-au marcat in timpul casatoriei. La inceputul terapiei, Cornel con?tien~za mai ales sentimente de ostilitate ~i furie. In timp ce relata povestirile solicitate s-au petrecut doua fapte semnificative: - pacientul a inceput treptat sa con~tientizeze ~i alte tipuri de senti mente, de pilda, faptul ca era mandru de succesele ~colare ale fiicei sale sau faptul ca simlea satisfactie sa desfa~oare actiuni comune impreuna cu familia sa; - pacientului a inceput sa-i fie tot mai u~or sa discute liber des pre aceste sentimente; 194

In acest caz, etapele psihoterapiei au fost urmatoarele: 1. Sprijinirea pacientuluisa ajunga la un nivelde comunicare incarcata afectiv: "Alegeli 0 experienta emolionala (poate fi ceva vesel, trist sau chiar 0 psihotrauma), care s-a petrecut in tinerelea dumneavoastra.Trebuie sa fie 0 experienla semnificativa pentru dumneavoastra. Povestili-o cu voce tare, sau mai bine inregistrali-o ~i gand~i-va cum ali putea relata experienla respectiva intr-un mod mai incarcat emolional. 2. Povestili experienla respectiva partenerului dumneavoastra de viala. 3. Persoana care asculta (partenerul), trebuie sa-?i controleze propriile trairi ~i sentimente, sa caute sa surprinda toate nuanlele relatarii, sa intre, pe cat posibil, in "pielea" personajului care poveste?te. 4. Cereli partenerului de viata sa relateze, la randul sau, 0 intamplare semnificativa din existenta sa. Acum este randul dumneavoastra sa tntrati in pielea personajului respectiv. In cadrul relatiilor apropiate, oamenii se tem adesea sa-?i exprime sentimentele de tandrele, de frica de a nu fi exploatati, de a nu se profita de pe urma lor, de a nu parea slabi sau dependenti. Din acest motiv, mulli parteneri devin experti in tehnica de a se rani unul pe celalalt, uitand faptul ca ar putea sa-l?iacorde afecliune reciproca. Tehnica acordarii afectiunii apartine lui Richard Stuart (1973) l?i implica urmatoarele obiective: - sa determine pe fiecare partener sa devina con?tient de ceea ce Ii face placere celuilalt l?i nu de ceea ce II enerveaza; 195

- sa Inve1e partenerul sa realizeze in mod deliberat, acele ac1iuni care ofera satisfac1ie partenerului de via1a, In felul acesta rela1ia devenind mai gratificanta pentru ambii parteneri. Prezentam, In cele ce urmeaza, ni9te modele de exerci1ii prin intermediul carora subiectul este inva1at sa acorde sprijin, Incredere 9i afec1iune celuilalt: 1. Tntr-o prima etapa, subiectului i se cere sa aleaga doua zile pe saptamana cand va avea grija de partenerul sau. Apoi, partenerul va fi solicitat, la randul sau sa realizeze acela9i lucru pentru celalalt. 2. Tnetapa a doua, pacientul este solicitat sa realizeze 0 lista cu ac1iunile care ar putea face placere partenerului. Foarte mul1i subiec1i se simt bloca1i atunci cand Ii se cere sa elaboreze astfel de liste, spunandu-9i In gand (lldar daca 0 sa gregesc?", lldaca ac1iunea pe care am ales-o va dovedi faptul ca eu nu olil in1eleg destul de bine?" etc. T erapeutul trebuie sa-I incurajeze pe pacient sa elaboreze lista respectiva, in ciuda indoielilor sale, aceasta putand fi corectata prin observarea atenta a reac1iilor partenerului. Astfel de ac1iuni ar putea fi: "Utiliza1i spray-ul care ii place foarte mult so1ului dumneavoastra". "Pune1i discul sau caseta cu cantecul favorit al acestuia". "Tmbracati ace Ie haine care Ii plac foarte mult so1ului/sotiei. "lnvita1i partenerul la 0 ac1iune comuna des pre care 9titi ca ii va face placere". 196

3. Pacientul este solicitat sa declangeze anumite actiuni din cadrullistei elaborate in prealabil, iar partenerul trebuie sa Ie accepte, ca atare, fara sa protesteze sau sa devina hipercritic. 4. Discutarea Impreuna cu partenerul, a ?c1iunilor de acordare a atentiei. In urma unor astfel de discutii, poate sa iasa la iveala faptul ca, de pilda, sotu1ui dumneavoastra nu-i face placere sa i se aduca micul dejun la pat. Ca urmare pacientul 19i va restructura lista In acord cu preferintele partenerului de via1a. 5. Aceasta etapa presupune realizarea procesului invers, In cadrul caruia, celalalt membru al cuplului va realiza anumite actiuni despre care crede ca ar putea face placere partenerului, acesta din urma fiind obligat sa Ie accepte ca atare. Dupa cateva zile cei doi analizeaza impreuna ceea ce s-a petrecut. Foarte frecvent partenerii evita discutiile legate de aspectele conflictuale care au loc in cadrul cuplului, de teama faptului ca aceste discu1ii ar putea duce la destramarea familiei. De multe ori spunem in gand: llnu conteaza e un fleac!" de9i cele Intamplate ne afecteaza foarte mult. Decizia cu privire la discutarea deschisa a dificultatilor din familie poate fi luata sau nu 1inand seama de 0 serie de aspecte, cum ar fi: - Persoana in cauza i9i pune problema daca are sau nu dreptul sa determine in vreun fel modul de viata comun. Este evident ca majoritatea problemelor de acest gen 9i Ie pun femeile, ignorand faptul ca 0 casatorie 197

moderna implica un contract reciproc avantajos, In cadrul caruia cei doi soti trebuie sa interactioneze de pe pozitii egale. - Alte persoane nici nu Indraznesc macar sa exprime deschis faptul ca exista 0 problema In familie pentru ca au impresia ca aceasta se va destrama l?i ca nu au 0 aM alternativa de viata. Pentru solutionarea crizelor familiale, terapeutii comportamentali9ti propun elaborarea unui a9a-zis contract de convietuire, contract mituit sa faciliteze comunicarea deschisa l?i rezolvarea conflictelor care se ivesc. Acest contract are menirea de a elibera pesubiect de teama patologica de a-9i c1arifica problemele, precum 9i de a postula In mod clar drepturile ::;;iresponsabilitaiile fiecaruia dintre ~oii. Intr-o prima etapa membrii cuplului cu probleme trebuie sa defineasca precis sectoarele 9i aspectele existeniei de care doresc sa se ocupe, ca de pilda: - Responsabilitatile gospodare9ti l?i Impariirea atribuiiilor; - Decizia In legatura cu posibilitatea de a avea copii, planning-ul familial, cine asigura Ingrijirea copiilor, iar In cazulln care unul din soii se recasatore9te care ar fi drepturile parintelui adevarat 9i ale celui vitreg asupra copiilor; - Decizia In legatura cu utilizarea spaiiului din locuinta; - Decizia legata de timpulliber. Astfel, unele cupluri prefera sa Imparta timpul In timpul meu, timpul tau 9i timpul petrecut Impreuna; 198

- Problemele financiare, legate de proprietati, cal?tiguri, cheltuieli ::;;ieconomii. Fiecare membru al cuplului este solicitat sa realizeze In mod independent 0 lista referitoare la problemele de mai sus 9i apoi listele se confrunta 9i se negociaza In prezenia terapeutului. Listele de probleme trebuiesc permanent relnnoite, reevaluate, ameliorate 9i chiar renegociate, deoarece este evident ca viaia unui cuplu este un proces dinamic. Un alt aspect important In construirea unei relatii interpersonale autentice consta In Invaiarea subiectului sa realizeze l?i sa suporte 0 critica de tip constructiv. Acest lucru contribuie la c1arificarea problemelor 9i nelnielegerilor 9i neteze9te calea pentru negociere 9i soluiionarea acestora. critica reciproca, bazata pe afeciiune nu face decat sa-i apropie mai mult pe parteneri. Multe persoane evita sa-l?i critice partenerul, fie de teama de a nu-I rani, fie de teama de a nu fi contraatacat, acestea preferand sa pastreze tacerea l?i sa acumuleze resentimente care vor izbucni Intr-un moment sau Intr-un loc nepotrivit sau vor avea un alt obiect decat cel real.

a

Adesea criticile 9i certurile lipsite de sens nu reprezinta decat rezultatul unor "contracte maritale" neclarificate, deoarece partenerii intra In relaiia maritala atat cu expectaiii deschise, cat 9i cu expectaiii mascate, neconl?tientizate. Astfel, soiia va al?tepta ca soiul sa-l?i petreaca sfarl?itul de saptamana Impreuna, In timp ce acesta din urma consi199

i

dedi dl. obligaiia lui faia de soiie este sa ca9tige cat mai mulii bani 9i din acest motiv el lucreaza 9i In week-end. Nici unul din parteneri nu-i comunica celuilalt a9teptarile 9i nemuliumirile sale. Rezultatul este ca, soiia, dezamagita I?i spune: IInu ma iube9te, totul este pierdut", iar sOiul19i spune la randul sau: IItu nu inielegi ce povara apasa pe umerii mei, Inceteaza sa ma mai cicale9ti!". In cazulin care aceste critici neexprimate nu vor fi scoase la lumina, ele vor constitui 0 sursa permanenta de nemuliumire care poate submina existenia cuplului. Model de antrenament psihologic pentru acceptarea criticii (dupa Fen s t ern h e i m 9i J e a n B a e r, 1977) 1. Con?tientizati faptul eli va supara sa fiti criticati de partenerul de viata. Pentru a realiza acest lucru raspundeii la urmatoarele intrebari: - In relaiia cu partenerul de viaia, doar acesta obisnuieste sa va critice? - va simiii'i adesea cuprins de resentimente pe care Ie exprimaii rareori? - conduce critica din cadrul familiei la certuri fara sens? - va face critica celuilalt sa va simW mereu vinovat? - va criticaii, la randul dumneavoastra partenerulla timp nepotrivit ?i In locuri nepotrivite? - In casnicia dumneavoastra ia critica proporiii exagerate? Persoanele care raspund da la majoritatea Intrebarilor de mai sus se tem, In mod nejustificat sa critice sau sa fie criticate. 200

Tnaceste cazuri, sfatul dat de psihologul comportamentalist este ca subiectul sa accepte sa realizeze ?i sa primeasca 0 critica de tip constructiv. Astfel, In loc sa raspunda defensiv (lieu nu am facut aceasta") sau agresiv (e?ti un om de nimic, un ignorant, un prost"), acesta ar trebui sa dea un raspuns care sa favorizeze cooperarea (lIda, e probabil vina mea, dar sa vedem ce putem face ..."). 2. lnvatati .qi , " sa primiti critica In mod calm 7' linistit. 1 Primul raspuns la orice fel de critica trebuie sa nu va tulbure in mod exagerat, scopul acestuia nefiind modificarea partenerului, ci stapanirea situaiiei. Pentru a realiza acest lucru: - utilizaii 0 conversaiie Incarcata emoiional, ceea ce presupune intensificarea comunicarii si nu 0 reactie agresiva. Astfel, daca sotia va ~ritica pentr~ ca aii fost prost dispus de'dimineaia este bine sa-i raspundeii: lIai dreptate, m-am simiit iritat pentru ca mi-ai spus de 10 ori sa fac acellucru". - ripostaii fara agresivitate; - utilizaii umorul; astfel, un pacient, caruia soiia ii repro9a mereu ca se Imbraca neglijent a fost Invaiat de terapeut sa-i raspunda: IIsunt mai sexy a9a, ce zici?"; - fiii inielegator cu partenerul de viaia, realizand ca uneori, fara sa vrea, acesta se descarca asupra dumneavoastra dupa 0 zi inearcata de stres, iar criticile pe care acesta Ie exprima nu va sunt adresate cu adevarat. 3. lnv?tati sa criticati pe celalalt fara sa-I raniti. In acela9i timp nu reprimaii tendinia de a-I critica, deoarece aceasta va conduce la 201

i I

acumularea unor resentimente. Pentru a realiza acest lucru notali pe 0 foaie de hartie repro?urile pe care dorili sa i Ie aduceli partenerului ?i realizali un joc de rolimpreuna cu partenerul, joc de rolin cadrul caruia acesta va accepta in mod deli~erat critica ?i va raspunde pe un ton calm. Incepeli cu afirmalii1e cele mai blande, cele mai pulin suparatoare. Pentru a ajunge la 0 comunicare interpersonala eficienta este indicat ca subiectul sa invete sa-si modifice ?i stilul de a critica. Pentru ac~asta, trebuie sa linem seama de urmatoarele sfaturi: - nu va criticali niciodata partenerulin public; - evitali sa-I criticali atunci cand este nervos; - nu utilizali comparaiii de genul "mama mea gatea mai bine" sau "fosta mea sOlie facea altfel"; -:- nu atacali partenerul de viala ca persoana. ~stfel, nu spuneii: "tu nu e?ti buna de nimic", "niciodata n-ai sa fii in stare sa faci un lucru bun". Mult mai indicat ar fi sa spuneli "ma nemullume?te modul in care faci aceasta; "poate ca ai putea sa-Ii schimbi stilul, ce zici"?

4. B/ocati mode/u/ automat de raspuns. Exista unele persoane care, indiferent de ce anume face partenerul, reaclioneaza mereu Intr-o maniera stereotipa punand in acliune reaclii de evitare, culpabilitate ?i retragere ?i acest model de acliune a capatat un caracter automat. Primul pas In renunlarea la acest model automat de comportament consta in con9tientizarea lui prin intermediul autoobservaiiei. Odata identificate, subiectullnvala sa 202

opreasca aceste reaclii prin intermediul unei tehnici de relaxare. Astfel, ori de cate ori ne dam seama ca vom declan?a 0 reaclie de furie ?i vom Incepe sa lipam, esteindicat sa ne relaxam ?i sa respiram control at repetand mental cuvantul "calm", odata cu fiecare expiralie. Chiar daca exerciiiul reu?e?te, aceasta nu inseamna ca subiectul nu va mai simli niciodata teama, furie sau ca nu va dori sa se retraga in carapacea sa, dar starile ~emolionale respective vor fi controlate. In locul reacliei automate ca aceea a unui robot, persoana va putea comunica partenerului sau ceea ce simte cu adevarat, ?i acesta, va inlelege, la randul sau, despre ce este vorba. Prejudecalile noastre despre cum trebuie sa fie un sOl sau 0 sOlie ideala joaca adesea un rol foarte important In evolulia relaliei interpersonale. Cand aceste prejudecali se centreaza in jurul modului In care trebuiesc facute anumite lucruri ?i cand se combina ?i cu 0 teama patologica de critica, ele pot deveni destructive. Astfel, daca nu facem ceea ce credem noi ca trebuie sa facem In calitate de sOl sau sOlie, ne a?teptam sa fim criticali, iar pentru a evita aceasta critica vom face In a?a felincat cuvantul "trebuie" ?i nu "a? dori" sau "mi-ar face placere" sa ne conduca viala. De pilda, doi sOli tineric:are l.ucreaza ?i studiaza la cursuri seralen\.l au timp sa stea impreuna decat In week-end, pe care insa ?i-I petrec facand curalenie in casa. Este evident ca relalia din cadrul cuplului ar funcliona mult mai bine daca cei doi ?i-ar 203

petrece timpul liber intr-un mod mai placut intr-un apartament mai pu1in perfect aranjat. Din acest motiv, terapeu1ii comportamentali!?ti recomanda pacien1ilor sai sa mai faca !?i unele lucruri pe care doresc sa Ie faca, binein1eles dadi acest lucru este ra1ional, pentru a invinge teama di nu sunt ni~te so1i ideali. Mul1i parteneri care nu se in1eleg defel, se tem totu!?i sa rupa rela1ia,fie datorita fricii de abandon, fie deoarece considera divoFiul ca pe un mare e!?ec in via1a (daca ai ajuns la divoFi, inseamna ca este ceva in neregula cu tine"). In ciuda ratei crescute a divoFiurilor, multe persoane de varsta medie se mai tem de ce anume 'va spune lumea daca vor divoFia. Exista !?i persoane care se tem de divoFi, datorita unor dificulta1i sau sarcini suplimentare care le-ar putea reveni, vor trebui sa ca!?tige mai mu1ii bani, vor trebui sa se descurce singuri in gospodirie etc. De asemenea, teama exagerata ca partenerul sa nu sufere, poateprelungi la nesfar!?it 0 relaiie nefericita de cuplu, relaiie care se transforma in tortura pentru ambii soii. Adesea, partenerul nefericit nu intreprinde nimic a!?teptand ca celalalt sa-!?i asume responsabilitatea intentarii aCiiunii de divoFi. Inainte de a lua 0 decizie, atat de importanta cum este aceea de a divoFia trebuie, in primul rand sa ne asiguram ca am facut tot ce este posibil ca relaiia sa funciioneze. Pentru a realiza acest lucru, este de dorit sa intreprindem impreuna cu partenerul, toate eforturile pentru salvarea casniciei. 204

Daca nici ,una din aciiunile intreprinse nu a func1ionat, apelaii la un consilier-terapeut care ya poate ajuta sa luaii decizia cea mai buna. In cazulin care va decideii pentru separare, veii constata ca, in ciuda fricilor legate de ce anume se poate lntampla dupa divOFi,va veii sim~i mult mai bine daca incheiaii relaiia. *

*

*

In incheiere precizam faptul ca metodele de psihoterapie scurta, comportamentala !?icognitiv-comportamentala a tulburarilor anxioase sunt simple, economicoase!?i pot fi, cu unele adaptari, utilizate !?ide subiectulinsul?i, chiar in afara unor cabinete specializate de psihoterapie sau, in orice caz, dupa un' numar minimal de l?edinie realizate sub indrumarea unui terapeut calificat.

BIBLIOGRAFIE

SELECTIVA

1. B ern a r d , E ( E d s) - Using Rationale Emotive Therapy Effectively. A Practitioner's Guide. Plenum Press, New York, London, 1991. 2. Coleman, J. C.; Butcher, J. N. Car son, R . C. - Abnormal Psychology and Modern Life. Scott Foresman Camp; Glenview, Illinois, London, 1984. 3. Fensternheim, H; Baer, Jean. Stop Running Scared! Fear Control Training: The New Way to Conquer Fears, Phobias and Anxieties. Dell Publishing Co; Inc. New York 1977. 4. Gazda, G. M.: MultiplelmpactTraining: A Life Skill Approach in: Lorson, D(Eds). Teaching Bychological Skills. Brooks Publishing Camp. Monterey, California, 1993. 5. Grieger, R. M.: Keys to Effective RET in Bernard, E(Eds). Using Rationale Emotive Therapy Effectively: A Practitioner's Guide, Plenum Press, New York, London, 1991. 6. H and ley, R.; Neff, P a u I i n e: Anxiety and Panic Attacks. Their Cause and Cure.

7. Hawton, K.; Salkovskis P. M.; K irk, J . ; C I ark, D. - Cognitive Behavior Therapy for Psychiatrie Problems. A Practical Guide. Oxford Univ. Press, 1989. 8. H 0 Ide v i c i, I r i n a; Vas i Ie s c u, I. P. - Psihoterapia - un tratament fara medicamente, Ed. CERES, Bucure~ti, 1993. 9. H 0 Ide v i c i , I r i n a - Autosugestie ~i relaxare. Ed. CERES, Bucure~ti, 1995 10. H 0 Ide v i c i, I r in a - Elemente de psihoterapie, Ed. ALL, ed. a II-a, Bucure~ti, 1996 11. Hub e r , W.: Psihoterapiile - Terapia potrivita fiecarui pacient. Ed. ::?tiintifidi ~i Tehnica, Bucure~ti, 1997. 12.lonescu, G. - Tratat de Psihologie Medicala ~i Psihoterapie. Ed. ASKLEPIOS, 1995. 13. Larso n, D. (Ed s) - Teaching Psychological Skill. A Model for Giving Psychology Away. Brooks-Cole, Publishing Comp.; Monterey, California, 1984. 14. La z a r us, R. - Paterns of Adjustment. Mc. Graw Hill Book Compo New York, San Francisco, Washington, London, Jossey Bass, 1984. 15. Sank, L. I.; Shaffer, S. CarolynA Therapist's Manual for Cognitive Behavior Therapy in Groups. Plenum Press, New York and London, 1984 16. Y ate s, A. J. - Behavior Therapy; Wiley, New York, 1970. 17. Zi m bardo, Ph: Shyness: What it is and what to do about it, Menlo Park, Cal; Addison, Weseley, 1977.

The Five Life Plus Program for Conquering Fear. Fawcett Crest, Ballantine Book, New York,1985. 206

207

CUPRINS

CUVANT INAINTE

5

NATURA ANXIETATILOR $1 A FRICILOR UMANE

7

sA NE ELiBERAM PANICA

DE ANXIETATE $1 24

FOBIILE - 0 PIEDICA IN CALEA ECHILIBRULUI PSIHIC TULUI EFICIENT

$1 COMPORTAMEN54

TEHNICI SIMPLE DE PSIHOTERAPIE A OBSESIILOR

107

PSIHOTERAPIA ANXIETATII LEGATE DE PROBLEMELE SEXUALE

132

PSIHOTERAPIA PENTRU PERSOANELE cu TEAMA DE A SE ANGAJA IN RELATli APROPIATE CU CEILALT' BIBLlOGRAFIE SELECTIVA

156

206

Culegere yi tehnoredactare comput~rizata Editura SEMNE Tiparit la Tipografia SEMNE '94