Gesundheit im Spiegel der Disziplinen, Epochen, Kulturen
Herausgegeben von Dietrich Grönemeyer Theo Kobusch Heinz Schott MAX NIEMEYER VERLAG
Ars medicinae
Band 1 Die Wissenschaft der Medizin und das Heil des Menschen
Herausgegeben von Dietrich Grçnemeyer, Theo Kobusch und Heinz Schott
Gesundheit im Spiegel der Disziplinen, Epochen, Kulturen Herausgegeben von Dietrich Grçnemeyer, Theo Kobusch und Heinz Schott unter Mitarbeit von Thomas Welt
2008 Max Niemeyer Verlag
Dieser Band wurde von der Grçnemeyer Stiftung f,r Weltmedizin gefçrdert.
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet ,ber http://www.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-484-85001-9
ISSN 1865-004x
8 Max Niemeyer Verlag, T,bingen 2008 Ein Imprint der Walter de Gruyter GmbH & Co. KG http://www.niemeyer.de Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich gesch,tzt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzul?ssig und strafbar. Das gilt insbesondere f,r Vervielf?ltigungen, @bersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany. Gedruckt auf alterungsbest?ndigem Papier. Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten Einband: Norbert Klotz, Jettingen-Scheppach
Vorwort Wir möchten uns an erster Stelle bei den Autorinnen und Autoren für ihre Mitarbeit an diesem Band bedanken. Sie haben die komplizierte und umfassende Thematik der Gesundheit aus verschiedenen wissenschaftlichen Perspektiven beleuchtet. Die Diskussionen über die Texte in unserer Arbeitsgruppe Initiative Gesundheit haben unsere Arbeiten befördert und beeinflußt. Ein besonderer Dank gilt dem Verlag Max Niemeyer für die Bereitschaft, der Reihe Ars medicinae eine verlegerische Heimat zu geben, sowie der Cheflektorin Frau Birgitta Zeller-Ebert, die das Entstehen der Reihe Ars medicinae. Die Wissenschaft der Medizin und das Heil des Menschen und des vorliegenden Eröffnungsbandes Gesundheit im Spiegel der Disziplinen, Epochen, Kulturen intensiv gefördert und begleitet hat. Prof. Dr. med. Dietrich Grönemeyer Prof. Dr. Theo Kobusch
Prof. Dr. Dr. Heinz Schott Thomas Welt MA
Inhaltsverzeichnis DIETRICH GRÖNEMEYER, THEO KOBUSCH, HEINZ SCHOTT, THOMAS WELT: Zur Einführung ·················································································································································· 1 1. Kapitel: Arzt und Patient. Der Umgang mit dem kranken Menschen DIETRICH GRÖNEMEYER: Gesundheit als ein Ganzes – mehr als körperliches Wohlbefinden ······················ 29 JÜRGEN BAIER: Steht der Patient noch im Mittelpunkt der modernen Medizin?······························ 53 PETER VAN LEEUWEN: Medizin und Wissenschaft. Sind Ärzte Wissenschaftler? ············································ 65 ROLF VERRES: Zur Bedeutung der Lebenskunst und der ars moriendi für die Heilkunde··········································································································································· 77 2. Kapitel: Medizin und Gesellschaft. Realität – Vision – Utopie REGINA HAUSES: Salus-Vorstellungen der Antike: Die Gesundheit des Einzelnen und das Wohl des Staates ······················································································································· 91 ANGELIKA STEVELING: Gesundheit in der chinesischen Medizin················································································· 109 RALF FORSBACH: Das Gesundheitsideal des Nationalsozialismus ································································· 131 WALTER BRUCHHAUSEN: Die Marktnischen der ‚traditionellen Heiler‘. Anfragen an den Gesundheitsbegriff aus dem Fremden und dem Eigenen··········································· 149 DIETRICH GRÖNEMEYER: Alter und Gesundheit ······························································································································ 165
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3. Kapitel: Leib und Seele. Anthropologische und psychosomatische Ansätze THOMAS DEWENDER: Albertus Magnus über Imagination und Krankheit ························································ 187 RALPH KÖHNEN: Der ganze Mensch. Friedrich Schillers medizinische Konzepte im Horizont der zeitgenössischen Anthropologie ···························································· 205 PETER ACHILLES, HANS STOFFELS: Die Dimension des Pathischen im Gesundheitsverständnis Viktor von Weizsäckers························································································································ 231 HAMID PESESCHKIAN: Salutogenetische Psychosomatik und Psychotherapie. Ressourcenorientiertes Vorgehen und positives Menschenbild im ergebnisorientierten Zeitalter···································································································· 249 4. Kapitel: Lebensführung und Gesundheit. Wege des philosphischen Denkens FRIEDHELM DECHER: Vom Sinn der Krankheit. Nietzsches ‚große Gesundheit‘ ········································ 277 THOMAS WELT: Über den Begriff der Gesundheit in der daseinsanalytischen Medizin··········· 289 THEO KOBUSCH: Die menschliche Natur. Das Sein des Menschen im Spannungsfeld von Philosophie und Medizin ·········································································································· 313 CARL FRIEDRICH GETHMANN: Wunscherfüllende Medizin. Kontingenzbewältigung oder Kontingenzbeseitigung? ······················································································································· 333 5. Kapitel: Heilung und Heil. Naturphilosophische und theologische Ansätze CHRISTIAN SCHULZE: Wandlungen des Gesundheitsbegriffs in Antike und frühem Mittelalter ··························································································································· 347
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IRMGARD MÜLLER: Gesundheit in der Deutung Hildegards von Bingen (1098-1179) ······················ 369 HEINZ SCHOTT: ‚Natur‘ als Medium zwischen Mensch und Gott. Medizinhistorische Leitbilder der Gesundheit ··································································· 387 MARKUS KNAPP: Gesundheit und Heil. Eine theologische Perspektive ··················································· 417 Personenregister ·········································································································································· 437 Begriffs- und Sachregister ·················································································································· 441 Autorenspiegel ············································································································································· 449
Zur Einführung „In der Wirklichkeit gibt es gar keine Krankheiten, es gibt nur kranke Menschen.“ (Georg Groddeck, 1893)1
Der vorliegende Sammelband Gesundheit im Spiegel der Disziplinen, Epochen, Kulturen bildet den Eröffnungsband der Reihe Ars medicinae. Die Wissenschaft der Medizin und das Heil des Menschen2. Mit dem Untertitel der Reihe soll angedeutet werden, daß einerseits das Wissenschaftsparadigma der sogenannten modernen Medizin auch etwas mit dem Heil des Menschen, mit der umfassend verstandenen Gesundheit im Sinne der salus zu tun hat oder zumindest zu tun haben sollte, dies andererseits aber nicht unbedingt und implizit der Fall ist. So ist in der Konjunktion ‚und‘ durchaus ein adversatives Moment mitgedacht: Die Auffassungen der modernen Medizin und die von einer nicht nur somatisch oder biologisch gedachten Gesundheit stehen bisweilen in einem Spannungsverhältnis. Es bedarf mithin der Reflexion auf die Bedingungen und Konsequenzen eines Medizinparadigmas, das sich seit dem 19. Jahrhundert zunehmend dem überaus erfolgreichen Modell der Naturwissenschaften verschrieben hat und seinerseits große Erfolge gefeiert sowie großes menschliches Leid verhindert, beseitigt oder gemildert hat – wenn man denn zu dem gelangen möchte, was schlagwortartig in den letzten Jahrzehnten mit ‚ganzheitlicher Medizin‘ bezeichnet wurde. Ausgehend von dem beschriebenen Befund und in Blickrichtung auf eine menschengemäße Medizin, hat sich zunächst informell eine Gruppe zusammengefunden, die sich aus Vertretern unterschiedlicher wissenschaftlicher Disziplinen zusammensetzt: Dietrich Grönemeyer, Professor für Radiologie und Mikrotherapie, und Mitarbeitern, Lehrstuhl für Radiologie und Mikrotherapie, Universität Witten/Herdecke, Theo Kobusch, Professor für Philosophie, und Mitarbeitern, Institut für Philosophie, Universität Bonn, Heinz Schott, Professor für Medizingeschichte, und Mitarbeitern, Medizinhistorisches Institut, Universität Bonn. Diese mit dem Arbeitstitel Initiative Gesundheit benannte Forschergruppe ist gebildet worden zum Zwecke einer ⎯⎯⎯⎯ 1 Georg Groddeck: Krankheit (1893), in: ders.: Krankheit als Symbol. Schriften zur Psychosomatik, hg. Helmut Siefert, Frankfurt am Main 1983, 23-26, hier 24. 2 Ars medicinae wurde den historisch häufiger belegten Bildungen ars medica oder ars medicina vorgezogen, um durch die Nominalfügung zweier Substantive auch sprachlich auf die Distanz hinzuweisen, die zwischen ‚Kunstfertigkeit‘ und ‚Medizin‘ entstanden ist. ‚Medizin‘ versteht sich nicht mehr von allein als auf die Praxis bezogene Kunst, wie es die beiden qualifizierenden Adjektive nahelegen, sondern hat sich in problematischer Weise von der ars emanzipiert. Gleichwohl impliziert der Titel den Anspruch, Medizin wieder stärker in ihrer handwerklich-künstlerischen und praktischen Bedeutung wahrzunehmen.
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interdisziplinären, auf die ärztliche Praxis und den heutigen medizinischen Alltag bezogenen Diskussion über das, was das Ziel jeglichen medizinischen Handelns – die Gesundheit – in Geschichte und in Gegenwart für den Menschen in personal-existentieller Hinsicht ausmachte bzw. ausmacht und in Zukunft ausmachen könnte. Gesundheitsversorgungsstrukturen oder Aspekte der Finanzierung des Gesundheitswesens werden als Themen zwar nicht grundsätzlich ausgeschlossen, aber nur ins Auge gefaßt, sofern sie die Gesundheit im Rahmen einer personorientierten Medizin berühren. Das primär auf naturwissenschaftlichen Prämissen beruhende Medizinverständnis und seine Anwendung durch Ärzte werden der eben nicht allein körperlich zu denkenden Natur des Menschen nur partiell gerecht. Die moderne, hochtechnisierte und -spezialisierte Medizin – häufig Biomedizin genannt – steht immer in der Gefahr, sich mit einer ausschließlich körperlichen medizinischen Wiederherstellung zu begnügen, anstatt den Menschen auch in seinen psychischen und intellektuellen Eigenschaften sowie seinen gesellschaftlichen und kulturellen Bezügen wahrzunehmen (biopsychosoziales Denken).3 Vielmehr fällt umgekehrt unter den von Michel Foucault gebrauchten Terminus der Medikalisierung4 nicht nur der medizintechnische enteignende Zugriff auf den Menschen, sondern auch die psychologische, pädagogische, kulturelle und gesellschaftliche Vereinnahmung durch die Biomedizin.5 Ein zweiter Kritikpunkt betrifft die mit der Technisierung verbundene Konzentration des modernen Mediziners auf Krankheitsbilder, die es anhand ‚objektiver‘ Labordaten festzustellen und dann nach den ‚Regeln der Kunst‘ zu behandeln gilt. Die kranke Person rückt damit in Anamnese, Diagnose und Therapie immer mehr in den Hintergrund. Der Patient als Person und Gegenüber des Arztes, als derjenige, der nicht nur eine Krankheit hat, sondern krank ist und damit oftmals durch diese in seiner Personalität geprägt ist, wobei die Krankheit möglicherweise sogar aus seiner Lebensgeschichte und -haltung resultiert und erklärbar ist, findet in der modernen Biomedizin zunehmend geringere Beachtung. Mit dieser von der Initiative Gesundheit geteilten Kritik an der Einseitigkeit des dominierenden Medizinverständnisses und der ihm folgenden Praxis geben die beteiligten Wissenschaftler bereits zu erkennen, daß sie unter dem, was denn Gesundheit sei, ⎯⎯⎯⎯ 3 Vgl. Heinrich Schipperges: Motivation und Legitimation des ärztlichen Handelns, in: Heinrich Schipperges, Eduard Seidler, Paul U. Unschuld (Hgg.): Krankheit, Heilkunst, Heilung, Freiburg, München 1978, 447-489, hier: 484 f. 4 Vgl. Michel Foucault: Wahnsinn und Gesellschaft, Frankfurt am Main 1969; ders.: Die Geburt der Klinik. Eine Archäologie des ärztlichen Blicks, München 1973. 5 Vgl. Ivan Illich: Die Nemesis der Medizin. Die Kritik der Medikalisierung des Lebens, München 1995; Hartmut Kreß: Medizinische Ethik. Kulturelle Grundlagen und ethische Wertkonflikte heutiger Medizin, Stuttgart 2003, 11-15. 33-41.
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etwas begreifen, das den Menschen in der Komplexität seines körperlichseelisch-gesellschaftlichen Seins betrifft. Insofern wird von der Initiative Gesundheit ein umfassendes geisteswissenschaftliches und anthropologisches Verständnis von Gesundheit und Krankheit angestrebt. Die enge Praxisanbindung soll einen zentralen Beitrag zu einer humanen Orientierung des ärztlichen Handeln und des Umganges mit Gesundheit und Krankheit im medizinischen Alltag leisten. Die Initiative Gesundheit übersieht allerdings bei aller Kritik nicht die großen Leistungen der Biomedizin und ihre humane Seite. Die Heilung einiger früher lebensbedrohlicher Infektionskrankheiten, die Erfolge in der Krebstherapie und der Transplantationsmedizin sowie die stabilisierende Behandlung chronischer Krankheiten haben zur Steigerung der Lebenserwartung und -qualität zumindest in den Industrieländern beigetragen. Vielmehr geht es darum, die moderne Medizin als Gegebenheit vorauszusetzen, ihre Chancen kenntlich zu machen, die Grenzen dessen, was sie leisten kann und soll, deutlich zu benennen und eine humane Gestaltung des medizinischen Fortschritts anzustreben. Neben den beschriebenen Kritikpunkten an der heutigen Form der Medizin konstatieren die an der Initiative beteiligten Wissenschaftler im wesentlichen sechs Tendenzen, die auf eine notwendige Änderung des gegenwärtigen Medizinparadigmas hindeuten: Revidierte Auffassung der Gesundheit: Gesundheit ist kein Zustand, sondern vielmehr ein lebenslanger Prozeß, der durch pathogene und salutogene Faktoren beeinflußt wird. Es gibt keine allgemeine Norm für Gesundheit. Der Normanspruch entspringt einem mechanistischen Maschinenmodell des Körpers. Insofern wird sich in Zukunft der diagnostische und therapeutische Schwerpunkt von der Typisierung zur Individualisierung und Personalisierung hin verschieben müssen. Veränderung epidemiologischer Daten: Der naturwissenschaftlich-technische Fortschritt der Medizin hat dazu beigetragen, daß die Chronifizierung des Krankheitsgeschehens einen größeren Raum in der Pathologie einnimmt. Ferner werden in den Industrieländern immer häufiger psychosomatische Erkrankungen registriert. Daher müssen Ärzte in der Zukunft verstärkt berücksichtigen, daß chronische, aber auch manche akuten Beschwerden nicht nur klinischobjektivierend und somatisch, sondern im biographisch-lebensanschaulichen Kontext des Patienten wahrzunehmen sind. Daher verschwimmt die Grenze zwischen gesund und krank zunehmend, so daß eine nur an der klassischen Pathogenese orientierte Sicht für Diagnose und Therapie nicht mehr ausreichend ist. Prädiktion und Prävention: Sie werden in Zukunft einen Schwerpunkt der Medizin bilden. Die Fortschritte in der Gendiagnostik machen es möglich, Krank-
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heitsdispositionen zu erkennen, so daß eine präventive Medizin gegenüber kurativen und nachsorgenden Maßnahmen einen höheren Stellenwert haben wird. Damit verbunden ist für den Menschen eine Futurisierung des Krankheitserlebens: Bestimmten bisher das Durchleiden aktueller Erkrankungen und die Erinnerung an durchlittene Krankheiten die Einstellung zu Gesundheit, Krankheit, Leben und Tod, so wird in Zukunft das drohende körperliche oder seelische Übel, das erst Jahrzehnte nach der gendiagnostischen Aussage eintreten mag, das Denken und Fühlen dessen bestimmen, der möglicherweise erkranken wird.6 Verbunden damit ist eine Einengung des Zukunftshorizontes als zu gestaltender Freiraum: Zukunft wird weniger als offenes Noch-nicht-Sein, sondern zunehmend als Horizont eines unabwendbaren Fatums begriffen und empfunden. Intersubjektivität und Dialogcharakter der Arzt-Patienten-Beziehung: Beide Subjekte entwickeln und verwirklichen trotz der unaufhebbar asymmetrischen Beziehung in gegenseitigem Respekt ihre Vorstellungen von den Konsequenzen der Diagnose und der Gestaltung der Therapie. Gegenüber dem älteren, auch noch bei Viktor von Weizsäcker durch die Begriffe Not und Hilfe beschriebenen, stark paternalistischen Medizinmodell kommt dem Patienten ein höherer Grad an aktiver Gestaltung in Konzeption und Anwendung der Therapie zu. Das förderliche Gleichgewicht zwischen Abhängigkeit und Selbständigkeit muß im jeweiligen Arzt-Patienten-Dialog entwickelt werden. Forcierung der öffentlichen Gesundheitssicherung und Hygiene (Public Health): Die Einrichtung von Studiengängen in Europa, die sich mit der Geschichte und Analyse öffentlicher Gesundheitssicherung und Hygiene befassen, weist auf ein zunehmendes Gesundheitsbewußtsein der europäischen Gesellschaften hin. Einen breiten Raum in der öffentlichen und akademischen Diskussion werden Sozialmedizin, Umweltmedizin und Gesundheitsökonomie einnehmen. Forschungen in diesen Bereichen und in ihrer Folge politische sowie wirtschaftliche Entscheidungen werden auf das Gesundheitsbewußtsein des einzelnen Menschen Auswirkungen haben. Soziale Verantwortung der Medizin: Die Industrialisierung, Technisierung und der schnelle Zuwachs an naturwissenschaftlichen Erkenntnissen verändern in zunehmender Geschwindigkeit tradierte gesellschaftliche Strukturen. Die Familie als kleinste Zelle der staatlichen Organisation ist den Folgen eines hohen Anpassungs- und Leistungsdrucks ausgesetzt und unterliegt deutlich spürbaren Auflösungstendenzen. Berufliche Überforderung auf der einen, Arbeitslosigkeit und die Auswirkungen neoliberaler Deregulierung der sozialen Sicherungssysteme auf der anderen Seite sind krankmachende Faktoren, denen sich eine personorientierte Medizin zu stellen hat. Der Arzt hat somit eine noch größere politische Verantwortung zu tragen. ⎯⎯⎯⎯ 6 Vgl. Hartmut Kreß: Medizinische Ethik, a. a. O. [5] 50-57.
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Damit gehören zu den besonderen Untersuchungsgegenständen der Initiative die seelisch-geistigen Eigenschaften des Menschen und seine personale Struktur, insbesondere unter dem Aspekt der dialogischen Intersubjektivität. Diese Auffassung mutet sowohl dem Patienten als auch dem Arzt eine radikale Weitung der Perspektive in Hinblick auf Diagnose und Therapie zu: Festzustellen und zu behandeln sind nicht nur körperliche oder psychische Symptome, sondern auch Defizite in der Entwicklung der Personalität des Erkrankten. Der Arzt der Zukunft wird nicht nur Organmediziner, sondern ein Stück weit auch Psychologe und Philosoph sein müssen,7 um den Patienten nicht nur als körperlich Wiederherzustellenden, sondern auch als in seiner Personalität zu Bildenden zu betrachten und zu behandeln. Krankheit wird demgemäß auch als Ausdruck einer verfehlten Identitätsstiftung des Erkrankten begriffen. Dies bringt die Initiative in die Nähe der Medizinlehren, die der Biographie des kranken Menschen retrospektiv und auch prospektiv einen wichtigen Stellenwert in der Anamnese, Diagnose und der Therapie einräumen. Die Medizinische Anthropologie Viktor von Weizsäckers, die – ausgehend von der Freud’schen Psychoanalyse – im frühen 20. Jahrhundert das von Martin Buber entwickelte dialogische Prinzip für den Arzt-PatientenDialog nutzbar machen wollte und der Biographie des kranken Menschen, seiner Krankengeschichte, eine große Bedeutung beimaß, ist einer der Orientierungspunkte der Initiative Gesundheit. Von Weizsäcker war bestrebt, neben der klinischen Anamnese das Arzt-Patientengespräch als Erschließungsgeschehen zu etablieren und insofern der leib-seelischen und dialogischen Natur des Menschen auch in der Krankheit gerecht zu werden. Ziel war die Überwindung der Trennung zwischen psychosomatischen und organischen Krankheiten, so daß eine physische Erkrankung auch als Erscheinung eines pathogenen psychischen Prozesses angesehen werden kann – und umgekehrt. Dadurch wurden Begriffe wie Sinn und Wahrheit zu Kategorien auch der physischen Pathogenese, und zwar dergestalt, daß sich in den Symptomen ein Sinn-, Wahrheits- und Werteverlust der erkrankten Person manifestieren kann. Einher damit ging eine Revision der Therapie: Zur Wiederherstellung individueller Sinn- und Wahrheitskontexte genügt nach von Weizsäcker nicht „kausales, kategoriales, prinzipielles Denken, kurz Verstandesdenken und Objektivität, die zu „Isolierung, Einengung, Abstraktion“, zu einer „entstaltende[n] Gestaltung der Wirklichkeit“ führen, sondern zu integrieren ist auch eine Erkenntnisart, „die nicht allgemeingültig und notwendig in Zeit, Raum und Logik gilt, sondern die für jemanden und von jemandem ⎯⎯⎯⎯ 7 Vgl. Josef Rattner: Krankheit, Gesundheit und der Arzt. Medizinische Anthropologie, München 1993, 77-80.
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gilt“.8 In der Betonung der leib-seelischen Einheit des Menschen und seines intersubjektiven Charakters kann von Weizsäcker trotz der partikulären Überbetonung der Bipersonalität und der Ursächlichkeit psychischer Prozesse für die Entstehung organischer Krankheiten als Vorläufer der in den neunziger Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelten Wertanamnese gelten. Auch der aus der Wertanamnese folgende informed consent des Erkrankten in Hinblick auf die zu ergreifende Therapie hat Wurzeln in der besonders durch von Weizsäcker angestoßenen Emanzipationsbewegung des Patienten. Die Medizin in daseinsanalytischer Sicht, u. a. vertreten durch Ludwig Binswanger9, Medard Boss10 und Gion Condrau11, geht an Radikalität über die anderen in dieser Einführung beschriebenen Konzepte hinaus. Sie ersetzt nach einer phänomenologisch fundierten Kritik die nach ihrer Auffassung nicht ausweisbaren Hypostasierungen wie Seele, Körper, Innen- und Außenwelt, Subjekt und Objekt sowie ihr Verhältnis zueinander durch die Fundamentalstruktur des menschenspezifischen In-der-Welt-seins. Das jemeinige menschliche Dasein zeichnet sich in dieser Sicht durch Offenständigkeit gegenüber dem ihm in der Welt Erscheinenden und Anwesenden aus. Welthabe ist somit ein konstitutives Merkmal des Menschen. Gesundsein und Kranksein des Menschen bestimmen sich danach, in welcher Weise die gleichursprünglichen Existenzialien der Räumlichkeit, Zeitlichkeit, Leiblichkeit, des Miteinanderseins, Gestimmt-seins, der Geschichtlichkeit und des Sterblich-seins zum Austrag kommen können. Da sich die Welthabe in Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhängen offenbart, spielt auch in diesem Konzept die Sinnfrage eine wesentliche Rolle. Ein weiteres integratives Medizinparadigma ist das sogenannte Biopsychosoziale Modell, das George L. Engel im Jahre 1962 in die wissenschaftliche Diskussion eingeführt hat.12 Im deutschen Sprachraum wurde es insbesondere von Thure von Uexküll weiterentwickelt.13 Auch dieses Modell hat weitreichende philosophische Voraussetzungen und Implikationen: Kon⎯⎯⎯⎯ 8 Viktor von Weizsäcker: Kranker und Arzt (1929), in: ders.: Gesammelte Schriften 5, Frankfurt am Main 1987, 239. 9 Z. B. Ludwig Binswanger: Grundformen und Erkenntnis menschlichen Daseins, Zürich 1942. 10 Z. B. Medard Boss: Grundriß der Medizin und Psychologie, Bern, Stuttgart, Wien 21975. 11 Z. B. Gion Condrau: Daseinsanalyse. Philosophisch-anthropologische Grundlagen, Dettelbach 21998. 12 George L. Engel: Psychological Development in Health and Disease, Philadelphia u. a. 1962; dt.: ders.: Psychisches Verhalten in Gesundheit und Krankheit, Bern u. a. 1970. 13 Vgl. Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde: ein bio-psycho-soziales Modell, in: Rolf H. Adler, Jörg M. Herrmann, Karl Köhle, Wolf Langwitz, Othmar W. Schonecke, Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack (Hgg.): Psychosomatische Medizin. Modelle ärztlichen Denkens und Handelns, München, Jena 62003, 342.
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struktivismus, Systemtheorie und Semiotik wurden im 20. Jahrhundert zu leitenden Vorstellungen der Wissenschaft in ihrer Sicht auf den zu erforschenden Gegenstand. Daß der Mensch auch in seinem wissenschaftlichen Erkennen nicht nur Betrachter ist, sondern gleichfalls als Konstrukteur beeinflußt, was und wie beobachtet wird, daß das Ganze nicht aus seinen Teilen erkannt werden kann, daß auf komplexeren Systemebenen Strukturen entstehen, die mit den Erkenntnissen über die weniger komplexen Systemebenen nicht erklärt werden können (Emergenz) und daß biologische Systeme und insbesondere Menschen Interpreten von nonverbalen und verbalen Zeichen sind, ist philosophische Grundlage des Biopsychosozialen Modells. Konstituierenden Charakter hat auch die von Jakob von Uexküll vertretene Auffassung, daß ein ‚lebendes System‘ „eine Einheit aus Organismus und der von ihm konstruierten Umwelt“ sei.14 Das Beziehungsgefüge eines Menschen gewinnt damit immense Bedeutung für seine Befindlichkeit. Krankheit und Gesundheit lassen sich als gestörtes oder intaktes Beziehungsgefüge interpretieren. Das Konzept der im Laufe der letzten anderthalb Jahrzehnte entwickelten Salutogenese15 stellt neben das Verständnis der Pathogenese als eines komplexen Prozesses einen ganzheitlichen, prozessualen Gesundheitsbegriff, für den die Sinnperspektiven und die persönlichen Lebensanschauungen der jeweiligen Patienten relevant sind. Leitende Frage der Salutogenese ist, warum es unter einer Anzahl Menschen immer Individuen gibt, die den Belastungen und Traumatisierungen, denen sie ausgesetzt sind, standhalten, ohne zu erkranken. Zentrales Ziel ist die Aktivierung des kreativen Potentials eines Menschen, damit er mit den auftretenden Belastungen des Lebens selbstbestimmt umgehen kann. Diese Fähigkeiten faßt die Theorie der Salutogenese unter den Begriff des Kohärenzgefühls (Sense of Coherence). Ein Mensch, dessen Befindlichkeit durch das Kohärenzgefühl geprägt ist, vertraut darauf, daß die Welt eine Ordnung und Struktur aufweist, die in wichtigen, für das Leben unverzichtbaren Zügen verständlich ist (Verstehbarkeit), daß die Ressourcen und Mittel zur Verfügung stehen, um den Lebensanforderungen gerecht zu werden (Handhabbarkeit) und daß diese Anforderungen einen lohnenden Sinnzusammenhang aufweisen (Bedeutsamkeit).16 Der Arzt oder Therapeut, der nach der Lehre der Salutogenese vorgeht, ist bestrebt, dem Individuum bei der Entwicklung der Kräfte zu helfen, die seine Gesundheit stärken oder entstehen lassen. Auch bei Patienten mit infauster Pro⎯⎯⎯⎯ 14 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde, a. a. O. [13] 15 f., zit. 16. 15 Vgl. Aaron Antonovsky: Salutogenese, deutsche Übersetzung von Aaron Antonovsky: Unraveling the Mystery of Health (1987), hg. Alexa Franke, Tübingen 1997. 16 Aaron Antonovsky: Salutogenese, a. a. O. [15] 2.
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gnose (z. B. einer HIV-Infektion) wird die Salutogenese angewandt. Krisen, die durch Leiderfahrung und Todesnähe bestimmt sind, gehen in das therapeutische Konzept ein und werden durch ein bewußtes Offenhalten unter therapeutischer Betreuung zur Aktivierung vorhandener Selbsthilfekräfte verwandt. Wie bei der Medizinischen Anthropologie von Weizsäckers ist hier die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Symptomatik leitend. So wird die Krise einer Krankheit auch als Ausgangspunkt für die Gewinnung einer neuen Lebensperspektive gedeutet und therapeutisch nutzbar gemacht. All diesen Medizinlehren ist gemein, daß sie eine Hermeneutik der Symptome und damit die Konstruktion und Rekonstruktion eines Sinnzusammenhangs leisten, der weit über eine rein positivistische Bestimmung dessen hinausgeht, was denn für einen Menschen jeweils gesund im Sinne eines ‚normalen Befunds‘ sei. Geleitet werden solche Überlegungen vielmehr von einer Idee der Gesundheit, die das Sein des einzelnen Menschen samt seiner sozialen und kulturellen Umwelt in den Blick nimmt. In diesen beiden Hinsichten sind die genannten Medizinentwürfe Sigmund Freud verpflichtet, der sowohl von dem „Sinn der Symptome“17 ausging und in der Therapie eine Rekonstruktion gestörter Sinnzusammenhänge anstrebte als auch den pathogenen Effekt der kulturellen Entwicklung des Menschen herausstellte.18 Dabei erschienen ihm alle Menschen mehr oder weniger ‚neurotisch‘. So deutete er den Traum als neurotisches Symptom des (scheinbar) psychisch ‚Normalen‘. Aufgrund der psychischen Verfaßtheit des Menschen, seines ‚psychischen Apparats‘, konnte nach Freuds Auffassung die ‚Neurose‘ im Einzelfall zwar therapeutisch gelindert, grundsätzlich jedoch nicht geheilt werden. Die an der Initiative beteiligten Forscher sehen es daher auch als ihre Aufgabe an, historische Gesundheitsparadigmen verschiedener Kulturen zu erschließen, um so die kulturelle Bedingtheit der Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit, ihre Abhängigkeit von leitenden philosophischen, religiösen und wissenschaftlichen Vorstellungen sowie von der jeweiligen Leistungsfähigkeit der diagnostischen und kurativen Medizin darzustellen. So wäre zu zeigen, daß Gesundheit selbst ein hermeneutisches Konstrukt ist und mit der jeweiligen Auslegung der Symptomatik verschränkt ist. In der gegenwärtigen Diskussion schlägt Dietrich Grönemeyer vor, Gesundheit im Sinne von Lebensqualität zu definieren – eine Erweiterung des Horizonts der naturwissenschaftlich geprägten Medizin, die die WHO mit ihrer ⎯⎯⎯⎯ 17 Vgl. Sigmund Freud: Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse (XVII. Vorlesung: Der Sinn der Symptome), in: ders.: Gesammelte Werke, Bd. 11, hg. Anna Freud, Edward Bibring, Willi Hoffer, Ernst Kris, Otto Isakower, Frankfurt am Main 91998, 264-281. 18 Vgl. Heinz Schott, Rainer Tölle: Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen, München 2006, 124-134, bes. 131 f.
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Gesundheitsdefinition mit in Gang gesetzt hat. Was unter Lebensqualität zu verstehen sei, darf sich nicht nach allgemein definierten Prädikaten ausrichten, wie die gefährliche Gleichsetzung von Lebensqualität und Lebenswert in den zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts lehrt. Neben der Aufweisung der historischen und kulturellen Bedingtheit von Gesundheit, Lebensqualität und Wohlbefinden wird daher eine kritische Bestimmung dessen stehen müssen, was unter einer anzustrebenden Qualität des Lebens heute zu verstehen sein sollte: Der ökologische Aspekt einer gesundheitsförderlichen Um- und Mitwelt kommt dann zwangsläufig gleichfalls in den Blick der beteiligten Wissenschaftler.20 Aufgrund der angestrebten Praxisanbindung bewegt sich die Initiative Gesundheit im Spannungsfeld von Primärerfahrung und Konzeptualisierung21 dessen, was sich im täglichen Kontakt von Arzt und Patient ereignet. Was es heißt, gesund oder krank zu sein, soll damit auch durch konzeptionelle Aufarbeitung des Arzt-Patienten-Dialogs gewonnen werden. Dabei sollen vor allem die Erfahrungen zunächst phänomenologisch erfaßt werden, die der Arzt im Kontakt mit sterbenskranken Menschen und der Patient unter einer infausten Prognose, unter Schmerzen und Todesfurcht machen. Damit rückt in das Blickfeld der Initiative, wie sich die Befindlichkeit schwerkranker Menschen verändert und welche Faktoren dafür entscheidend sind, inwieweit das personale und medizintechnische therapeutische Umfeld sowie die Lebenssituation und die Weltsicht des Patienten auf diese Veränderungen Einfluß haben. Auf der anderen Seite gilt es aber auch zu untersuchen, wie sich die Befindlichkeit des Therapeuten durch den Konflikt zwischen der naturwissenschaftlich begründeten ‚objektiven‘ Wissensfülle und dem individuellen ‚subjektiven‘ Leid seiner Patienten wandelt. Der Arzt der Zukunft soll sich nicht nur durch medizinische Kompetenz, sondern auch durch empathische Dialogfähigkeit und die Kenntnis der kulturellen und religiösen Anschauungen des Patienten und ihrer Auswirkungen auf die Therapiegestaltung auszeichnen. Langfristiges praktisches Ziel der Initiative Gesundheit ist es vor allem, die Ergebnisse, die aus den genannten Untersuchungen gewonnen werden, im Rahmen einer Fortbildung den therapeutischen Berufen zur Verfügung zu stellen und so dazu beizutragen, daß sich der Arzt-Patienten-Dialog in Zu⎯⎯⎯⎯ 19 WHO: Constitution of the World Health Organization (22. 7. 1946), in: American Journal of Public Health 36, Heft 11 (1946) 1315-1323, zit. 1315: “Health is the state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.” 20 Vgl. Dietrich Grönemeyer: Mensch bleiben. High-Tech und Herz – eine liebevolle Medizin ist keine Utopie, Freiburg im Breisgau 22005, bes. 15 f. 33 f. 21 Für dieses Begriffspaar vgl. Eduard Seidler: Primärerfahrung von Not und Hilfe, in: Heinrich Schipperges, Eduard Seidler, Paul U. Unschuld (Hgg.): Krankheit, Heilkunst, Heilung, a. a. O. [3] 399-418.
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kunft personorientierter gestaltet. Wenn Martin Heidegger beklagt, daß es trotz der unbestreitbaren Resultate der naturwissenschaftlichen Medizin fraglich sei, ob aus den gewonnenen medizinischen Erkenntnissen „eine solche Existenzform wie die des Arztes unmittelbar erwachsen“ könne22, so sieht die Initiative Gesundheit in der notwendigen Vermittlung zwischen Theorie und Praxis oder vielmehr dem personalen Praktischwerden des Erkannten gleichfalls ein Desiderat. Fernziel und Orientierungspunkt der genannten Bemühungen ist die Neubelebung des philosophischen Arztes23, der der leibseelisch-geistigen und personalen Konstitution des Menschen gerecht wird. Daß ‚Gesundheit‘ Thema des ersten Bandes der Reihe Ars medicinae ist, erklärt sich daraus, daß der Erhalt und die Wiederherstellung der Gesundheit oder zumindest die Verbesserung der Lebensqualität zentrales und allgemein akzeptiertes Ziel des medizinischen Handelns ist. Darüber hinaus beeinflußt das angestrebte Ziel einer Wissenschaft – sei es theoretischer, sei es praktischer Natur – immer auch die Wissenschaft in ihrer Gestalt selbst. So hat die Medizin der Antike unter Gesundheit etwas grundlegend anderes verstanden als die heutige Biomedizin. Der Begriff der Harmonie z. B. hatte – vor dem Hintergrund der Mikrokosmos-Makrokosmos-Vorstellung – im antiken Denken und in der antiken Medizin eine ganz andere Bedeutung, als es heute der Fall ist. Diese Vorstellung von Harmonie hat sich bis in Medizinmodelle der Neuzeit gehalten. Gegenwärtig ist eher von der Funktionalität der Organe die Rede. Ein ‚Funktionieren‘ der Organe gehört sicherlich zur Gesundheit, aber ist das alles? Eine Maschine funktioniert – damit ist der ‚Gesundheitsbegriff‘ der Technik sicherlich hinreichend bestimmt. Aber ein Mensch wird durch einen derartig reduzierten Gesundheitsbegriff seines humanen Wesens und seiner personalen Würde entkleidet. Wird damit eine technisch bestimmte Medizin dem Wesen des Menschen gerecht? So sieht es die Initiative Gesundheit als notwendig an, zur Gewinnung des historisch bestimmten Standortes ihrer Arbeit den zentralen Begriff der Gesundheit aus interdisziplinärer Perspektive zu beleuchten. Daher leisten Historiker, klinisch tätige Ärzte, Medizintheoretiker, Medizinhistoriker, Philologen, Philosophen, Psychiater, Psychologen und Theologen Beiträge aus dem Blickwinkel ihrer jeweiligen Disziplin. Natürlich kann ein Sammelband mit 21 Aufsätzen kein vollständiges Bild davon abgeben, was in der ⎯⎯⎯⎯ 22 Martin Heidegger: Einleitung in die Philosophie (Vorlesung WS 1928/29), in: ders.: Gesamtausgabe II/27, Frankfurt am Main 1996, 33 f. 23 Vgl. Josef Rattner: Krankheit, Gesundheit und der Arzt, a. a. O. [7] 80. Übrigens ist Der philosophische Arzt Titel einer anonym veröffentlichten Serienschrift des aufgeklärten Arztes Melchior Adam Weikard (1742-1803), die in vier ‚Stücken‘ in Leipzig u. a. 1775-1777 erschien.
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Vergangenheit und der Gegenwart unter Gesundheit verstanden wurde bzw. wird. Hinsichtlich der Anordnung der Beiträge des Sammelbandes haben die Herausgeber eine formale Einteilung nach der Chronologie des behandelten Gegenstandes oder nach den formalen Kriterien des Historischen bzw. Systematischen verworfen und statt dessen mehrere Aufsätze unter einen sie verbindenden Leitgedanken gestellt. Vier Beiträge gehen insbesondere auch auf die fundamentale Einheit des medizinischen Handelns ein, die ArztPatienten-Beziehung, und fallen damit unter die Rubrik Arzt und Patient. Der Umgang mit dem kranken Menschen: Dietrich Grönemeyer würdigt zunächst in seinem felderöffnenden Aufsatz Gesundheit als ein Ganzes – mehr als körperliches Wohlbefinden die großen Erfolge der Biomedizin, die jedoch durch eine qualitative Verschlechterung des Arzt-Patienten-Verhältnisses begleitet wurden. Den integrativen Medizinmodellen, die im 20. Jahrhundert entwickelt wurden, der Medizinischen Anthropologie des Viktor von Weizsäcker, der daseinsanalytischen Medizin, dem Biopsychosozialen Modell und der Salutogeneselehre, ist hingegen die starke Betonung der Qualität des Arzt-Patienten-Kontaktes gemeinsam. Sinn, Personalität, Kontinuität, Ressourcenorientierung, Synthese und Bildung sind die Stichworte, die in diesen Modellen den Blick auf den Menschen als intellektuelles, kreatives, soziales und kulturelles Wesen freigeben. Für den Gesundheitsbegriff bedeutet dies, daß es sich bei ihm – so das Fazit – um ein hermeneutisches Konstrukt, um einen offenen Begriff handelt, der in gemeinsamer Bemühung insbesondere von Arzt und Patient kontinuierlich erarbeitet werden muß – u. a. mit einem integrativen Blick auf das, was die moderne Medizintechnik an Diagnose- und Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stellt, aber auch auf das, was an kulturellen Leitvorstellungen vorherrscht und gesundheitsrelevant sein könnte. „Gesundheit wandelt sich mit den Lebensentwürfen.“ Jürgen Baier stellt die Grundsatzfrage allen medizinischen Handelns, will man denn die Medizin als humanes Handeln verstehen: Steht der Patient noch im Mittelpunkt der modernen Medizin? Zwar sind die Errungenschaften der Biomedizin, gerade auch in der Onkologie, gar nicht hoch genug einzuschätzen, dennoch geht der Patient als Person, mit seinen Ängsten und seinen Hoffnungen im klinischen Alltag allzu häufig verloren. Spezialisierung und Fortschritte in der Medizin geraten in Konflikt mit der erforderlichen Zuwendung zum Patienten. Hinzu kommen Probleme des auch gesellschaftlich bedingten Wandels von der kurativen zur wunscherfüllenden Medizin und ökonomische sowie strukturelle Probleme des Gesundheitswesens. Der Patient wird zum Kunden reduziert, es wird insinuiert, daß sich mit dem ‚Zukauf der Medizinware‘ ein Gesundheitsproblem lösen lasse. Die ArztPatienten-Beziehung gerät unter den Würgegriff des ökonomischen Kalküls,
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der Zeitverknappung, der Regularien und Kontingentierungen, sie verliert die Unmittelbarkeit menschlicher Zuwendung. Eine zuwendungsorientierte Medizin muß sich daher nicht nur im medizinischen Bereich etablieren, sondern „auch in den Verwaltungen, in den Behörden, in den Krankenkassengremien, in der Politik, in den Laboren der Molekularbiologen, in den Pharmafirmen“. Peter van Leeuwen diskutiert in seinem Beitrag Medizin und Wissenschaft. Sind Ärzte Wissenschaftler? das Verhältnis zwischen Klinik und Forschung, das angesichts des Kriteriums einer gelingenden Arzt-PatientenBeziehung oftmals gespannt ist. Anders ausgedrückt: Läßt sich die Interaktion zwischen Arzt und Patient überhaupt wissenschaftlich, also konsistent, beschreiben, ohne dabei den Menschen in seiner Individualität und Personalität zu übersehen? Dies ist gleichbedeutend mit der Frage nach der Möglichkeit einer integrativen wissenschaftlichen Beschreibbarkeit der verschiedenen Ebenen menschlichen Seins. Das von George L. Engel begründete Biopsychosoziale Modell räumt dem Dialog zwischen Arzt und Patient einen hohen Stellenwert ein. Der Dialog, in dem der Arzt nicht nur Beobachter, sondern gleichfalls Akteur ist, dient dazu, „Symbolen, Gedanken und Gefühlen“ Ausdruck und der Lebensgeschichte des Patienten einen adäquaten Platz in Diagnose und Therapie zu geben. Der biopsychosozial denkende und agierende Arzt sollte in der Lage sein, die dadurch gewonnenen Informationen in ihrer Bedeutung für die hierarchisch angeordneten Systemebenen des menschlichen Organismus zu interpretieren und die Mittel für eine integrative Therapie zu finden. Der Autor betont, daß der biopsychosozial geschulte Arzt sich darüber im klaren sein muß, daß sich die Prämissen, die Terminologie und die Methodik auf den verschiedenen Ebenen des menschlichen Seins je und je unterscheiden, daß aber auch immer der Versuch einer integrativen Zusammenschau gemacht werden sollte. Rolf Verres versteht in seinem Beitrag Zur Bedeutung der Lebenskunst und der ‚ars moriendi‘ für die Heilkunde unter Gesundheit einen lebenslangen Prozeß, der sich vor allem in einer an Kunst und Musik orientierten Weiterentwicklung der Lebenskunst konkretisiert. Aber neben der ars vivendi muß in ein gelingendes Leben auch die ars moriendi integriert werden, ja diese muß sogar „als ein integraler Bestandteil“ jener angesehen werden. Gerade „in der Kunst- und Musikerfahrung“ manifestiert sich die Spannbreite der menschlichen Existenz zwischen Genießen und Leiden sowie „eine Offenheit mit ungewissem Ausgang“. Insofern ist die Endlichkeit des menschlichen Lebens im künstlerischen Ausdruck immer präsent. Wie ein derartiger Gesundheitsbegriff klinisch, also auch in der Arzt-PatientenBeziehung, praktisch werden kann, zeigt der Autor exemplarisch in Hinblick auf die großen Lebenskrisen des Geborenwerdens und des Sterbens. Wird die Geburt eines Menschen vom medizinischen und therapeutischen Perso-
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nal mittlerweile vielerorts fürsorglich begleitet unter Zuhilfenahme kunstund musiktherapeutischer Konzepte, so ist die Medizin von einer therapeutisch begleitenden ars moriendi noch weit entfernt. Zu allen Zeiten und in allen Kulturen haben jedoch Mythen, Mysterien, Phantasien und Imaginationen aus dem Kollektivbewußtsein der Menschheit und ihre künstlerische Gestaltung krisenhafte Übergänge wie das Sterben verarbeitet. Dies ist der Fundus, aus dem eine ‚gesundheitsorientierte Kultur des Sterbens‘ in der Klinik entwickelt werden könnte. Zu allen Zeiten wurden Medizinkonzepte und das Verständnis von Gesundheit beeinflußt von ökonomischen Bedingungen, von politischen, philosophischen und theologischen Vorstellungen, die die jeweiligen Gesellschaften formten. Nie war es allein das Wissen von der Anatomie des Menschen, von seiner Physiologie und nicht allein das technisch Machbare, was die jeweilige Medizin zu dem machte, was sie war. Medizin war immer auch geprägt durch die Leitideen der jeweiligen Epoche und Kultur; darüber hinaus gab es neben einer real existierenden Medizin Visionen und Utopien, wie eine künftige, bessere Medizin aussehen könnte. Auch diese futuristischen Konzepte kommen meist nicht aus der Medizin allein. Gesellschaftliche Diskussionen, wie ein Idealstaat zu organisieren sei, haben auch Auswirkungen gehabt auf die Medizin selbst. So faßt der nächste Abschnitt Medizin und Gesellschaft. Realität – Vision – Utopie, die Beiträge zusammen, die die Beziehung zwischen Medizin und Gesellschaft untersuchen. Regina Hauses beschreibt in ihrem numismatische und ikonographische Untersuchungen einbeziehenden Aufsatz Die ‚Salus‘-Vorstellungen der Antike. Die Gesundheit des Einzelnen und das Wohl des Staates den vielschichtigen Begriffsinhalt von salus und seine Integrationsfähigkeit in neue religiöse Kontexte des kaiserzeitlichen römischen Weltreiches. Die Bedeutung der salus für Rom fand im 4. Jahrhundert v. Chr. Ausdruck in einer Tempelgründung auf dem Quirinal, mit der eine Gottheit gleichen Namens verehrt werden sollte. Salus bezeichnet sowohl die private Gesundheit als auch das öffentliche Wohl der gesamten Republik. Insbesondere durch Cicero wurde die salus zu einem politischen Maßstab, an dem sich alle Protagonisten einer stabilen Republik messen lassen mußten. In Anlehnung an griechische SoterVorstellungen können einzelne Politiker als Garanten der salus publica angesehen werden, insbesondere nach Ende der Republik die jeweiligen Kaiser. Die salus publica wird jedoch seit Nero nicht mehr mit einer bestimmten Leistung des Herrschers verbunden, sondern allein an ihn geknüpft, insofern er Kaiser ist. Der Kaiser besitzt nun gleichsam neben seiner personalen salus auch eine öffentliche salus, die auch als Gottheit verehrt wird (Salus Augusta). Beide Arten der salus werden als aufeinander bezogen gedacht, wie besonders frühchristliche Schriftsteller (z. B. Laktanz) deutlich machen: Der christliche Gott sanktioniert und gratifiziert eine christlich akzeptable bzw.
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inakzeptable Ausübung der salus Augusta mit Krankheit bzw. Gesundheit des Herrschers. Die private und die öffentliche salus werden damit auch aus ihrem tradierten religiösen Kontext gelöst und integriert in den christlichen Wertekanon. Angelika Steveling problematisiert in ihrem Beitrag Gesundheit in der chinesischen Medizin, inwieweit das Gesundheitsverständnis der klassischen chinesischen Medizin, das zu großen Teilen im Grundlagenwerk Huang Di neijing niedergelegt ist, mit dem der sogenannten Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) korrespondiert. Bei der TCM handelt es sich um ein Medizinparadigma, das die chinesischen Behörden im Laufe der siebziger Jahre des letzten Jahrhunderts in Rückgriff auf tradiertes Lehrgut geschaffen hatten. Nicht unwesentliches Kriterium bei der Zusammenstellung der Lehrtexte war, daß sie sich in die zunehmend für ‚alternative‘ Medizinlehren empfängliche westliche Welt exportieren und dort leicht von Biomedizinern erlernen ließen. Im Westen erfuhr diese Form der chinesischen Medizin eine weitere didaktische und inhaltliche Überarbeitung. Die Texte des Huang Di neijing zeigen nun, daß das Gesundheitsverständnis der klassischen chinesischen Medizin orientiert war am „Funktionsmodell des straff regierten chinesischen Kaiserreichs“, weniger an der Beobachtung der Patientenbefindlichkeit. Zwar verwendet die TCM gleichfalls zentrale Begriffe der klassischen chinesischen Medizin wie Qi oder Funktionszentrum, diese werden aber transformiert und ergänzt durch das abendländisch-antike, aus dem Polismodell abgeleitete Gesundheitsverständnis (Selbstheilungskräfte), durch naturwissenschaftliche Erklärungen der Neuzeit und westliche „Wunschprojektionen von risikoarmen, naturheilkundlichen und individuellen Therapieformen“. Ralf Forsbach zeigt in seinem Beitrag Das Gesundheitsideal des Nationalsozialismus, wie durch den Rassismus des Nationalsozialismus im Deutschen Reich zwischen 1933 und 1945 ein ‚Gesundheitsideal‘ praktisch wurde, das durch Begriffe wie Antisemitismus, Biologismus, Sozialdarwinismus, Rassenhygiene, Eugenik und Euthanasie mitbestimmt war. Die Gesundheit des ‚Volkskörpers‘ wurde zum Maßstab der Forschung und des ärztlichen Handelns gemacht, das Wohl des einzelnen Menschen hatte in den Hintergrund zu treten. Unter diesem Gesundheitsverständnis kam es zu Zwangssterilisierungen, Zwangsabtreibungen, Zwangstötungen sogenannter ‚Ballastexistenzen‘ und zu Menschenversuchen, die häufig letal ausgingen oder den Betroffenen schwerste Schäden zufügten. Ferner wurde eine „semiwissenschaftlich begründete Präventivmedizin“ unter dem Terminus der ‚Gesundheitsführung‘ etabliert. Ziel war die Stärkung und Erhaltung der Arbeitskraft im Sinne der Gesundheit des Volkskörpers. Diese Form der Präventivmedizin kulminierte 1939, im ‚Jahr der Gesundheitspflicht‘, in der Propagierung von ‚zehn Gesundheitsgeboten‘. Laut diesen Vorschriften war
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der einzelne Mensch dem nationalsozialistischen Staat für den Erhalt seiner individuellen Gesundheit verantwortlich. Walter Bruchhausen befaßt sich in seinem Beitrag Die Marktnischen der ‚traditionellen Heiler‘. Anfragen an den Gesundheitsbegriff aus dem Fremden und dem Eigenen mit der kulturellen Gebundenheit der medizinischen Begrifflichkeit. Schon innerhalb des Biomedizinparadigmas können Prädikate wie ‚geheilt entlassen‘ Unterschiedliches bezeichnen, je nachdem, ob es sich um einen Passus aus einem Arztbrief des kurativen Bereiches oder des präventiven Bereiches handelt, der doch eher geneigt ist, der integrativen Tendenz zu folgen, die die Gesundheitsdefinition der WHO vorgibt. Um so mehr muß man die Divergenz der Begrifflichkeit in Rechnung stellen, will man unterschiedliche Gesundheitskonzepte kultur- und epochenübergreifend vergleichen. So lassen sich ganzheitlichere Medizin- und Gesundheitskonzepte, wie sie z. B. in Afrika vorliegen, kritisch als Niederschlag eines Mangels an funktionaler Differenzierung beschreiben, die in Europa mittlerweile gegeben ist. Oder scheinbar traditionelle Medizinformen wie die Akupunktur erweisen sich in ihrer heutigen Form eher als „Produkt der Moderne“ denn „als getreue Bewahrung früherer Praxis“. Harmoniekonzepte und Abwehrkonzepte der Gesundheit, wie sie die Medizintraditionen Europas, Asiens und Afrikas teilen, waren in ihrer Aktualität auch davon abhängig, ob jeweils Situationen der Sicherheit oder der Bedrohung vorherrschten. Man muß immer der Tatsache gewärtig sein, daß es ‚Gesundheit an sich‘ nicht gibt, sondern eine enge Beziehung zwischen der gesellschaftlichen Lage und dem herrscht, was als gesund angesehen wird. Demgemäß gibt es auch keine weltweite ‚traditionelle Medizin‘, sondern nur Ähnlichkeiten der Tradition, die einen medizinischen Pluralismus möglich machen, aber nicht mehr integrativ unter einen ganzheitlichen Medizin- und Gesundheitsbegriff gefaßt werden können. Für die auf Effektivität, Produktivität und schnellen wirtschaftlichen Erfolg ausgerichtete moderne Industriegesellschaft ist das menschliche Alter keine Quelle der Profitmaximierung. Der alte Mensch wird vielmehr als gesellschaftlicher Kostenfaktor und als Gesundheitsrisiko angesehen. Dietrich Grönemeyer diskutiert in seinem Aufsatz Alter und Gesundheit in diesem Zusammenhang die beiden Fragen, ob das menschliche Alter und Gesellschaften mit einer großen Alterspopulation kranke Menschen bzw. Gesellschaften sind, und spezieller, ob ökonomische Kriterien der Maßstab für die Prädikate ‚gesund‘ bzw. ‚krank‘ sein sollten. Im allgemeinen scheint es unmöglich zu sein, einen definiten Gesundheitsbegriff zu formulieren, zu sehr wirken kulturelle und historische Unterschiede auf das Nachdenken über Gesundheit ein. Die sehr weitgefaßte und utopisch anmutende Bestimmung der Gesundheit durch die WHO von 1946 und 1986 verweist jedoch auf zwei elementare Gesichtspunkte, die in jeden modernen Gesundheitsbe-
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griff einfließen sollten: Bei der Bestimmung dessen, was als gesund gelten kann, müssen sowohl psychische und soziale Faktoren mit berücksichtigt werden als auch eine Orientierung an den gesundheitsfördernden Ressourcen des einzelnen Menschen stattfinden. Das sich im 20. Jahrhundert etablierende Wissenschaftsfeld der Gerontologie mit seinem multidisziplinären Zuschnitt kommt dem nicht definit bestimmbaren Gesundheitsbegriff entgegen. Durch die Beteiligung von Wissenschaftlern aus vielen unterschiedlichen Disziplinen an der Gerontologie wurde von Anfang an ein reduzierter, somatisierender Blick auf den Menschen vermieden. So hat die Gerontologie auch gegen das von der Biomedizin propagierte Defizitmodell des Alters das sogenannte Kompetenzmodell gesetzt. Grundthese dieses durch empirische Daten gestützten Modells ist, daß der Mensch ein entwicklungsoffenes System ist und nicht in allen Lebensabschnitten die gleichen Ressourcen aufweist, sondern daß permanent alte Ressourcen durch neue abgelöst werden können. Auch das Alter besitzt einen Fundus von spezifischen Kompetenzen, die ein jüngerer Mensch nicht haben kann. Damit sind alternde Gesellschaften nicht als krank zu bezeichnen, sondern eher Gesellschaften, die das kreative Potential eines immer größer werden Teils ihrer Mitglieder brachliegen lassen. Wirtschaftliche Interessen als alleiniger Maßstab für die Prädikate ‚gesund‘ bzw. ‚krank‘ verwiesen daher auf eine inhumane Gesellschaftsstruktur. Gesundheit wird nicht nur in engeren Zusammenhängen des Medizinischen diskutiert. Es handelt sich um ein Thema, das gerade auch dann ins Spiel kommt, wenn es um die conditio humana, um das menschliche Wesen selbst und seine Stellung in der Welt geht, wenn anthropologische, philosophische und theologische Fragen diskutiert werden. Sofern man sich mit dem Menschen befaßt, ist eine der leitenden Fragen immer diejenige nach Leib und Seele und ihrem Verhältnis gewesen. Auch auf das Konzept der Gesundheit hat das Nachdenken über diese Problematik Auswirkungen. So lautet der nächste Abschnitt Leib und Seele. Anthropologische und psychosomatische Ansätze. Thomas Dewender zeigt in seinem Beitrag Albertus Magnus über Imagination und Krankheit, daß durch diesen bedeutenden Philosophen des 13. Jahrhunderts medizinisch relevante Aussagen zur Physiologie und Psychosomatik formuliert werden. Alberts medizinisches Weltbild fußt auf der aristotelischen Seelenlehre, nach der die immateriell gedachte Seele Form und Vervollkommnung des Körpers ist. Sie ist in ihren drei hierarchisch gestuften Vermögen des Vegetativen, Sensitiven und Rationalen das prägende Prinzip für alle Eigenschaften und Funktionen des Menschen. In seiner Gesundheits- und Krankheitslehre spielt die leitende Rolle die aus der Antike bekannte Humoralpathologie. Gesundheit und Krankheit bestimmen sich demnach nach dem rechten bzw. ungleichgewichtigen Mischungsverhältnis
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der vier Körpersäfte Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle. Die Interaktion zwischen dem menschlichen Körper und der menschlichen Seele geschieht nun im Sinne der Ätiologie in zweierlei Richtung. Anhand der Melancholie und der Epilepsie vertritt Albert eine Psychopathologie, die mit krankmachenden Prozessen des Säftehaushalts argumentiert, also somatische Prozesse für mentale oder seelische Störungen ursächlich macht. Organische Hirnschädigungen ziehen mentale Ausfallserscheinungen nach sich, und mit Hilfe der aus der antiken Medizin und Philosophie überlieferten Lehren der Imagination und der sie beeinflussenden, materiell gedachten Lebenshauchen (spiritus) gibt er eine physiologische Erklärung des Traumes und seiner Pathologie. Andersherum können Aberrationen der Imagination teratogen wirken, womit psychische Prozesse für körperliche Beeinträchtigungen ursächlich gemacht werden. Ralph Köhnen zeigt in seinem Beitrag Der ganze Mensch. Friedrich Schillers medizinische Konzepte im Horizont der zeitgenössischen Anthropologie, wie Friedrich Schiller im Ausgang von seinen medizinischen Schriften den groß angelegten Versuch unternimmt, die zeitgenössischen Schulen des Materialismus und Animismus, die die Leib-Seele-Problematik monokausal lösen, in einer ästhetisch fundierten Psychosomatik aufzuheben. Gesundheitsrelevant ist in diesem Konzept die Äquilibristik zwischen den divergierenden Größen „Verstand und Herz, Ratio und Einbildungskraft, Leib und Seele, Körper und Psyche“. Aus dem noch in seinen medizinischen Schriften konzipierten Nervengeist als ‚Mittelkraft‘, der als Umschlagstelle zwischen Rezeptivität (Körper) und Spontaneität (Seele) gedacht wird, entwickelt Schiller den durch die Kunst hervorgerufenen ‚mittleren Zustand‘ zwischen den Extremen. Die aristotelische Katharsistheorie wird von Schiller mit zeitgenössischen medizinischen Konzepten fundiert: Die Ausgleichsfigur der Medizin – ‚„der Konsens der Maschine mit der Seele“‘ – spielt in diesem Zusammenhang eine sublimierte Rolle. Der mit sich und der Gesellschaft in Einklang lebende ‚ganze Mensch‘ ist so das Gesundheitsideal Schillers. Der Beitrag Die Dimension des Pathischen im Gesundheitsverständnis Viktor von Weizsäckers wurde gemeinsam von Peter Achilles und Hans Stoffels verfaßt. Er erörtert das spezifische Gesundheitskonzept Viktor von Weizsäckers vor dem Hintergrund der gleichfalls von diesem Autor entworfenen Medizinischen Anthropologie. Für von Weizsäcker kann Gesundheit nicht in einen definiten Begriff gefaßt werden, es handelt sich vielmehr um eine prozessuale, an das Leben des einzelnen Menschen gebundene biographische Größe. Es gibt somit weniger Gesundheit als Tatsache, sondern eher ein Gesundsein, das immer wieder erzeugt werden muß. Gesundsein und auch Kranksein werden daher als Geschichtsprozeß begriffen. Ferner gestaltet sich das Gesundsein als permanenter Kreislauf des Menschen im sogenannten pathischen Pentagramm, das aus den Kategorien des Dürfens, Müs-
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sens, Wollens, Sollens und Könnens besteht. Die personale Erfahrung der Harmonisierung der fünf Kategorien integriert auch die Erfahrung des Unbewußten und damit des Leibes. In von Weizsäckers Medizinischer Anthropologie nimmt eine zentrale Stellung der Begriff des Gestaltkreises ein, „eine kreisartige Verbundenheit von Subjekt und Objekt“, die sich in einem Prozeß der Kohärenz und der zerreißenden Krise äußert. Die pathische Verfaßtheit des Menschen liegt darin, daß es Freiheit (Nicht-Natur) und Notwendigkeit (Natur) immer wieder in ein zuträgliches Verhältnis zu bringen gilt. „Das Leben und das Subjekt-sein werden erlitten“, aber man „kann es innerhalb eines Möglichkeitsraumes gestalten“. Hamid Peseschkian betont in seinem Beitrag Salutogenetische Psychosomatik und Psychotherapie. Ressourcenorientiertes Vorgehen und positives Menschenbild im ergebnisorientierten Zeitalter die Wichtigkeit des Menschenbildes gerade auch in den Disziplinen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin für das Verständnis von Gesundheit und Krankheit. Das in der Medizin, auch in den psychologischen und psychiatrischen Disziplinen vorherrschende Menschenbild ist das von Descartes begründete reduktionistisch-mechanistische mit seiner folgenreichen radikalen Trennung von Geist und Materie. Es evoziert eine symptomorientierte Pathologie, eine Parzellierung des Menschen und den Ausschluß des Patienten aus der Therapie. Ressourcenorientierte Modelle hingegen – wie das salutogenetische von Aaron Antonovsky – legen Wert darauf, den Menschen für seine Möglichkeiten freizumachen, ihm das Gefühl der Sinnhaftigkeit seines Daseins und der Gestaltbarkeit seines Lebens zu vermitteln. Gesundheit ist insofern nicht so sehr Ziel, sondern Mittel, um sein Leben kompetent und eigenverantwortlich zu führen. Ein salutogenetisches Modell ist auch die von Nossrat Peseschkian seit Ende der sechziger Jahre entwickelte Positive Psychotherapie, deren Ansatz in jeder Medizindisziplin zum Tragen kommen kann. Sie versucht dem Patienten Vertrauen in seine Möglichkeiten und Fähigkeiten zu vermitteln, interpretiert Erkrankungen in einem symbol- und funktionsorientierten Ansatz als Chance zur Sinnschöpfung, pflegt durch das BalanceModell einen ganzheitlichen Ausgleich zwischen Körper und Seele, fordert in der Therapie Interdisziplinarität, die Einbeziehung der Familie, des sozialen Kontextes, transkulturelles Denken sowie Zukunftsorientiertheit, wodurch die „Einzigartigkeit und Individualität des Menschen“ in den Blick genommen wird. Waren implikativ in den bisherigen Aufsätzen philosophische Positionen vertreten, so hat die Philosophie selbst historisch als auch systematisch Wesentliches zum Gesundheitsbegriff beigetragen bzw. beizutragen. Fragen der Diätetik gehörten schon in der Antike zu den Themen der Philosophie, in Friedrich Nietzsches Denken spielt der Begriff der Gesundheit eine wichtige Rolle, Philosophen wie Martin Heidegger haben versucht, der Medizin ein
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philosophisch reflektiertes, d. h. menschengemäßes Fundament zu geben, das Sein des Menschen gilt es durchsichtig zu machen, wenn Medizin menschengerecht sein soll, und die condicio humana unter dem Aspekt der Kontingenz muß auch oder gerade in Hinblick auf die Gestalt einer zukünftigen Medizin befragt werden. So ist der folgende Abschnitt unter den Titel Lebensführung und Gesundheit. Wege des philosophischen Denkens gestellt. Friedhelm Decher thematisiert in seinem Aufsatz Vom Sinn der Krankheit – Nietzsches ‚große Gesundheit‘ die heuristische Funktion einer Erkrankung, insofern sie Anlaß zu einer „vertieften Selbsterkenntnis“ sein könnte. Nietzsche betrachtete Krankheit in diesem Sinne auch nicht als Gegensatz zur Gesundheit, sondern als „integralen Bestandteil“ einer gesteigerten Form von Gesundheit. Der menschliche Geist neigt dazu, sich in bequem gewordenen Vorstellungen zu gefallen, neue Bahnen des Denkens nicht mehr beschreiten zu wollen. Aus diesem Willen zur Selbsttäuschung ruft ihn der Schmerz auf, die Dinge in einer neuen Perspektive zu betrachten. Krankheit hat aber nicht nur eine heuristische Funktion, sondern ist geradezu ein ‚Stimulans‘ des Lebens, so daß das durch die Krankheit hindurchgegangene Leben zu einem ‚Mehrleben‘ führt. Von dieser gesteigerten Form des Lebens prädiziert Nietzsche den Begriff der sogenannten ‚großen Gesundheit‘. Sie versetzt den Menschen in die Lage, mehr zu wagen als bisher, das Leben als Abenteuer zu bestreiten – auch um den Preis neuer Schmerzen und neuen Leides. Nietzsche geht so weit, daß er der Krankheit eine die Philosophie evozierende Funktion zuweist, der Philosoph ‚transfiguriert‘ Krankheiten, Schmerzen und Siechtum in die ‚geistigste Form‘. Insofern vertritt der Autor unter Verweis auf Wilhelm Schmid die Auffassung, daß Philosophie wieder in die Nähe einer Theorie der Lebenskunst gerückt werden könne: Derjenige, der bereit ist, Krankheit und Schmerz zu akzeptieren und als Bestandteil in die Gesundheit zu integrieren, betriebe eine ‚Hermeneutik des Daseins‘. Die Versuche einer Gesundheitsdefinition der Biomedizin führen zumeist den Begriff der Norm mit, die auf etwas Meßbares rekurriert. Die Normierung der Körperfunktionen wird allerdings in der modernen Medizin selbst bereits kritisiert, sie berücksichtige z. B. nicht die Unstetigkeit natürlicher Prozesse. Ebenso wird allgemein anerkannt, daß sich Gesundheit und Krankheit nicht nur da manifestieren, wo gemessen werden kann. Thomas Welt befaßt sich in seinem Aufsatz Über den Begriff der Gesundheit in der daseinsanalytischen Medizin vor diesem Hintergrund mit einem philosophisch reflektierten Medizinparadigma, das der Philosoph Martin Heidegger und im wesentlichen der Arzt Medard Boss entwickelt haben. Systematischer Ausgangspunkt ist die Kritik an der cartesianischen Ansetzung meßbarer Gegenstände als alleiniger Objekte der Wissenschaft auf dem Boden einer vorgängigen Subjekt-Objekt-Dichotomie. Nach Heidegger handelt es sich dabei um eine nachträgliche Setzung, die erst durch das Existenzial des
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In-der-Welt-seins als des leibenden Habens von Welt möglich wird. Grundlegend wird in diesem Zusammenhang die neue Sicht auf das menschliche Dasein: Es wird nicht mehr gegenständlich essentialistisch, sondern phänomenologisch in Hinblick auf seine Existenzialien ausgelegt: Menschliches Dasein ‚„ist je seine Möglichkeiten und es ‚hat‘ sie nicht nur noch eigenschaftlich als ein Vorhandenes“‘. Gesundheit bestimmt sich für das menschliche Dasein in diesem Modell positiv als die Möglichkeit des Austrags der Existenzialien wie des Räumlich-seins, des Zeitlich-seins, der Leiblichkeit, des Mitseins, des Gestimmt-seins, der Geschichtlichkeit und des Sterblichseins, d. h. als die Möglichkeit, seiner existenzialen Offenständigkeit genügen zu können. Dadurch daß sich die Existenzialien als gleichursprünglich erweisen und ein Strukturganzes ausmachen, menschliches Daseins also ganzheitlich ausgelegt werden kann, wird überhaupt erst gezeigt, daß so etwas wie ganzheitliche Medizin möglich ist. Vor diesem Hintergrund lassen sich bisherige Regionalpathologien der Biomedizin, der Psychosomatik, der Psychiatrie, der Psychologie und der Sozialmedizin etc. aus ganzheitlicher Perspektive neu schreiben. Theo Kobusch zeigt in seinem Aufsatz Die menschliche Natur. Das Sein des Menschen im Spannungsfeld von Philosophie und Medizin, daß die Philosophie zu Beginn der Neuzeit, insbesondere durch David Hume, der Anthropologie, der Lehre vom Menschen, eine geradezu wissenschaftsbegründende Stellung einräumt. Nur wenn das Zentrum allen Wissens, die menschliche Natur, erschlossen ist, ruhen die anderen Wissenschaften auf einem soliden Fundament. Die Betonung der Moralwissenschaft durch den amerikanischen Pragmatismus als empirischer Wissenschaft vom Menschen, die alle anderen wissenschaftlichen Erkenntnisse, u. a. diejenigen der Medizin, in menschliche Bezüge stellt, und der kritische Reflex auf die Abständigkeit von sich selbst via Kultur als ‚Zweiter Natur‘ des Menschen durch Ernst Cassirer, Georg Simmel, Arnold Gehlen und Helmuth Plessner sind weitere Wegmarken des philosophischen Denkens, vor deren Hintergrund die aktuellen Probleme, die die biologische Natur des Menschen betreffen, diskutiert werden müssen. Durch den wissenschaftlichen Fortschritt, z. B. die Genomanalyse, ist der Mensch auch hinsichtlich seiner bisher verdeckten biologischen Natur Gegenstand der ‚Zweiten Natur‘ geworden, „d. h. ein der sittlichen Verantwortung des Menschen anheimgestelltes Seiendes“. Die Medizin ist demgemäß nicht nur eine Naturwissenschaft, die ihre Theorien praktisch werden ließe, sie befaßt sich vielmehr immer auch mit dem Heil des einzelnen Menschen, mit der individuellen Natur des Patienten, die im wesentlichen auch ‚Zweite Natur‘ ist, ein Selbstverhältnis besitzt und daher Person ist. Insofern ist das Arzt-Patienten-Verhältnis ein interpersonales. Gesundheit und Krankheit können daher auch nicht als abstrakte naturwissenschaftliche Größen begriffen werden, sondern betreffen immer auch das
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Selbstverhältnis der Person. Daher sollte sich die Medizin das umgreifende diätetische Konzept einer ‚„Kultur des Lebens“‘ zum Ziel ihres Handelns setzen. Auf ein anthropologisches Fundament für die Zielsetzung der modernen Medizin rekurriert auch der Beitrag Wunscherfüllende Medizin. Kontingenzbewältigung oder Kontingenzbeseitigung? von Carl Friedrich Gethmann. Im Rahmen der Diskussion um ein konservativ kuratives oder ein wunscherfüllendes Medizinkonzept geht es um die Frage, ob sich die moderne Medizin die Kontingenzbewältigung oder darüber hinausgehend die Kontingenzbeseitigung zum Ziele ihres Handels setzen sollte. Da die condition humaine apriorisch kontingent ist, kann die Medizin schlechterdings unter Gesundheit nicht Kontingenzbeseitigung verstehen. U. a. zeigen dies die Phasenhaftigkeit der unterschiedlichen Altersstufen des Menschen und seine Sterblichkeit. Diese beiden menschlichen Eigenschaften konstituieren mit seinen Wesenskern. Daher würden Wünsche nach Krankheitsbefreiung, die sich an eine Auffassung vom menschlichen Alter als einer Schwundstufe des jungen Menschen anschließen, an der Tatsache vorbeigehen, daß der Mensch in jeder Altersphase Defizite gegenüber anderen Altersphasen aufweist, daß es also die gesunde „Vollform des Menschseins“ in einer bestimmten Alterstufe gar nicht gibt. Wünsche nach Unsterblichkeit würden gleichfalls die apriorischen Bedingungen des Menschseins betreffen und ebenso nach einer Wandlung der condition humaine verlangen – ein Projekt, daß auch die Sinnstrukturen des menschlichen Daseins essentiell verändern würde. Gesundheit kann in einer philosophisch und theologisch geweiteten Perspektive auch das menschliche Heil bezeichnen. Damit geht der Inhalt des Begriffes Gesundheit weit über reduzierte Gesundheitskonzepte der modernen Biomedizin der Gegenwart hinaus. Unter Natur wird demgemäß in diesen Konzepten nicht die ‚abgetötete‘ mathematisch meß- und beschreibbare Gegenständlichkeit cartesianischer Provenienz verstanden. Natur meint vielmehr eine lebendige Struktur, die in ein spirituelles Seinsverständnis eingebunden ist. Der letzte Abschnitt dieses Buches unter dem Titel Heilung und Heil. Naturphilosophische und theologische Konzepte möchte daher zeigen, wie sich Gesundheit in spirituell geweiteter Perspektive beschreiben läßt. Christian Schulze geht in seinem Beitrag Wandlungen des Gesundheitsbegriffs in Antike und frühem Mittelalter von dem medizinischen Werk des römischen Autors Celsus aus, der in der Tradition des Hippokrates Gesundheit und Krankheit aus rational faßbaren und der Empirie zugänglichen anatomischen und physiologischen Ursachen abzuleiten sucht. Der zunehmende Einfluß der Pharmazie in der Medizin seit dem bedeutenden Werk Materia medica des Pedanius Dioskurides um 70 n. Chr. brachte theurgische Spekulation und Schadenszauber mit sich. Menschliche Gesundheit wurde damit
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wieder von magischen Praktiken abhängig gemacht. Zu einer Sakralisierung des Gesundheitsbegriffs trugen dann auch die christlichen Ärzte in den folgenden Jahrhunderten bei. Der christliche Dualismus von Leib und Seele priorisierte in der Medizin häufig das Seelenheil, das ‚„ewige gesunde Leben bei Gott“‘. Krankheit wurde zunehmend als Strafe und als Bedrohung für das Seelenheil interpretiert. In der Spätantike integrierte die christliche Medizin zunehmend die bis dahin pagane Pharmazie. Zu Beginn des Mittelalters findet sich u. a. mit dem Lorscher Arzneibuch ein bedeutendes Werk eines christlichen Autors, das auch der Pharmazie „mit Rückgriff auf pagane Vorläufer“ eine ausführliche Behandlung widmete. Gesundheit und Krankheit erscheinen damit in einem spirituellen Horizont, der sich aus paganen und christlichen Quellen speist. Irmgard Müller stellt in ihrem Beitrag Gesundheit in der Deutung Hildegards von Bingen (1098-1179) ein systematisiertes spirituelles Gesundheitskonzept vor. Hildegard von Bingen verstand unter Gesundheit „einen dynamischen Prozeß zwischen Haben und Verlust“. Das tradierte Gleichgewichtsmodell der Viersäftelehre weitete sie aus auf eine makrokosmisch gültige und mikrokosmisch Gesundheit und Krankheit erklärende Elementen- und Elementarqualitäten-Lehre. Die Wirksamkeit der Pharmazeutika, die kasuistisch zu verordnen waren, war nur erklärbar durch das Walten der viriditas (Grünkraft), eines universalen schöpferischen Prinzips, und damit einhergehend durch die Mitwirkung und Gnade des Christengottes. Diese Einbindung physiologischer Prozesse in einen spirituellen Rahmen wurde ergänzt durch eine besondere Beachtung psychischer und geistig-geistlicher Aspekte des Menschen. ‚Heil- und Heilskunde‘, im Werk Hildegards terminologisch ausgewiesen durch die Annäherung von sanus (körperlich heil) und salus (geistliches Heil), mußten zur Anwendung gebracht werden, um einen Menschen an Leib und Seele gesund nennen zu können. Normative Kraft hatte die christliche Heilslehre, Gott gewährte „die wahre Gesundung“, „die säkulare Medizin“ hatte nur eine dienende Funktion „auf dem Weg zum jenseitigen Heil“. Damit ergab sich aber auch die Notwendigkeit für den Menschen, sich durch eine disciplina humana leiten zu lassen, d. h. prophylaktisch an seiner Gesundheit bzw. therapeutisch an seiner Gesundung mitzuwirken. Maßhalten, eine disziplinierte Lebensführung und geistliche Exerzitien waren demjenigen aufgegeben, der eine christliche diaita befolgen wollte, den einzigen Weg zu körperlicher und seelischer Gesundheit im Horizont der christlichen Eschatologie. Heinz Schott thematisiert unter Hinzuziehung ikonographischen Materials in seinem Beitrag ‚Natur‘ als Medium zwischen Mensch und Gott. Medizinhistorische Leitbilder der Gesundheit gleichfalls, daß Natur im mikrowie im makrokosmischen Sinne keinen Selbstand besitzt, sondern eingebunden ist in eine spirituelle Hierarchie, die nach oben hin durch den christli-
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chen Gott abgeschlossen wird. Im Modell des Paracelsus stammt die Heilkraft der Natur in letzter Instanz von Gott, das ‚Licht der Natur‘ wird nur im ‚Lichte Gottes‘ wirksam. Die Natur gewährt auf drei Wegen ihre Heilkraft: als Naturheilkraft im menschlichen Leib, dann außerhalb des Menschen als Reservoir für die gottdurchwirkten natürlichen Heilmittel sowie in Gestalt des Arztes als philosophus, der seine magisch-alchemische Kunst zur Anwendung bringt. Der Weg des paracelsischen Arztes hin zur Wahrheit, d. h. zur göttlichen Lichtquelle, – oftmals illustriert durch den Aufstieg auf der Jakobsleiter – dient nicht nur dem Wissenserwerb, sondern auch der Reinigung seiner Person, die dann selbst zu einem Heilfaktor wird. Schon bevor die christliche Religion die Natur als Medium für Erkenntnis und Gesundheit betrachtete, wurde ihr selbst in der Medizin im Ausgang von Hippokrates über die Jahrhunderte eine heilende Kraft (vis medicatrix) zugesprochen. Krankheiten waren dann nur verständlich als res contra naturam, als „Verletzung, Mißachtung, Fehlleitung, Vergiftung, Abspaltung, mangelhafte Konstitution“ des Natürlichen. Dieses Erklärungsmuster reicht von der Deutung des Sündenfalls als Beginn von Krankheit, Leiden und Tod bis zu den Begriffen der Chromosomenanomalie und des Gendefekts in molekularmedizinischen Kontexten. In modernen, gleichfalls ressourcenorientierten Medizinkonzepten wie in der Salutogeneselehre des Aaron Antonovsky spielt zwar unterschwellig die Vorstellung von der ‚Heilkraft der Natur‘ eine Rolle, wird aber nicht als ‚kulturhistorische Ressource‘ reflektiert. Ebenso werden in der Biomedizin ‚unerklärbare‘ Phänomene wie der Placeboeffekt einer medikamentösen oder ärztlichen Behandlung nicht mehr in Verbindung gebracht mit der in naturmystischen Entwürfen behaupteten Macht des Geistes über den Körper. Eine heilende und gesundheitserhaltende unio mystica zwischen Mensch, Natur und Gott, die in den Medizinmodellen eines Paracelsus, aber auch bereits einer Hildegard von Bingen angestrebt war, entspricht nicht mehr modernem naturwissenschaftlichen Denken. Markus Knapp beschließt mit seinem Aufsatz Gesundheit und Heil. Eine theologische Perspektive den vorliegenden Band. Problematisiert wird die Trennung von religiösem Heil und biomedizinischer Gesundheit, die im Zuge der funktionalen Differenzierung moderner Gesellschaften vollzogen wurde. Im Alten Testament dagegen wird Jahwe als der „einzige wahre, allzuständige Arzt“ beschrieben, der Gesundheit und Heilung bringt. In den Büchern des AT, die unter hellenistischem Einfluß geschrieben wurden, erfährt der Arztberuf eine Aufwertung, der Arzt wird ausführendes Organ der Heilkraft Jahwes. Die traditionelle Deutung der Krankheit als Strafe für eine Sünde wird im Buch Ijob aufgeweicht: Das ‚Erfahrungsargument‘ zeigt, daß zwischen Lebensführung und Auftreten einer Krankheit kein verstehbarer Konnex besteht. Im Neuen Testament wird der im AT tradierte Zusammenhang zwischen Heilsbotschaft, Gesundheit, Heilung und Krankheit
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durch die Schilderung des Wirkens Jesu modifiziert. Die Heilungen Christi als Arztes (Christus medicus) und Erlösers sind Zeichen für die beginnende eschatologische Gottesherrschaft, durch die die Integrität des Spirituellen und Leiblichen der Schöpfung wiederhergestellt wird. Das aufstrebende Christentum im Römischen Reich profilierte sich zunehmend als ‚Religion der Heilung‘. Die Kirchenväter verbanden platonisch-stoisches Gedankengut mit der biblischen Perspektive und sahen den Menschen in seiner Gefallenheit als einer allumfassenden Heilung bedürftig an. Die Metapher des Christus medicus bezeichnete damit Gottes heilsames Wirken für die Menschen durch Jesus Christus und bestärkte die in den christlichen Gemeinden und Klostergemeinschaften übliche Fürsorge für die Kranken. In der heutigen Debatte um eine ‚ganzheitliche Medizin‘ hat die Theologie die Frage zu stellen, ob sich die moderne Biomedizin für die Aspekte einer heilenden Wirkung eines Glaubens öffnen kann, der auf den letzten Grund des menschlichen Daseins gerichtet ist. Diese Auffassung von der heilenden Wirkung des Glaubens darf jedoch nicht zu einer Instrumentierung der Glaubensinhalte führen. Gott in seiner Unverfügbarkeit kann nicht als Garant für Heilung und Gesundheit angesehen werden. Daraus folgt, daß Gesundheit im biomedizinischen Sinne nicht das höchste Ziel des Menschen sein sollte, denn ein Gesundheitsverständnis, das von der transzendenten Gerichtetheit des Menschen absähe, verstünde unter Gesundheit eine jederzeit verfügbare Gegenständlichkeit, die sich wie eine Ware erwerben ließe. Die Beiträge zeigen, daß Gesundheit in vielen Bereichen menschlichen Seins, sei es im Dialog Arzt-Patient, sei es im gesamtgesellschaftlichen Kontext, sei es in philosophischer, sei es in theologischer Perspektive, nicht in einer Definition ‚feststellbar‘ ist. Man kann eher von einer Hermeneutik der Gesundheit sprechen, die in allen Zeitepochen und allen Kulturen vollzogen wurde und immer wieder geleistet werden muß. Das Menschenbild erweist sich als mit entscheidend dafür, wie über Gesundheit gedacht wird. Die in diesem Band aufgezeigten ganzheitlichen Medizinmodelle des 20. Jahrhunderts haben gemeinsam, daß sie nicht mehr von einem festgefügten, definierbaren Wesenszug des Menschen ausgehen, sondern ihn eher als ein offenes Wesen interpretieren, das von seiner Veränderbarkeit, seiner Progressivität und Kreativität geprägt ist. Moderne Anthropologie setzt an die Stelle des festgefügten Menschenbildes der antik-christlichen Dingmetaphysik (animal rationale, Gottebenbildlichkeit) ausgesprochen oder unausgesprochen die Auslegung der Existentialität des Menschen. Die Weise des Austrages der menschlichen Möglichkeiten entscheidet darüber, ob ein Mensch als gesund angesehen werden kann. Implizit enthalten ist in einem derartigen Bild des Menschen natürlich das Bewußtsein der apriorischen Unwägbarkeit und Verletzlichkeit, d. h. der Kontingenz, menschlichen Existierens. Es ist verständlich, daß die moderne Biomedizin mit diesem Menschenbild und einem
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derartigen offenen Gesundheitsbegriff Schwierigkeiten hat, da sie Menschen immer noch als ihren ‚Gegenstand‘, als ihr ‚Objekt‘ begreift. Eine Wissenschaft, die von der Meßbarkeit, der Normierbarkeit und der beschreibbaren Funktionalität ihres Gegenstandes ausgeht, sieht sich von dem Auftrag einer permanenten Auslegung des Menschen und des Zieles ihres Handels, der Gesundheit, oft überfordert. Aber gerade die Geschichte des Nachdenkens über Gesundheit zeigt, daß auch dieses Medizinparadigma – zweifelsohne sehr erfolgreich – geistesgeschichtlichen, d. h. hermeneutischen Auslegungen unterworfen und damit einem Wandel ausgesetzt ist. In der Biomedizin selbst ist das Unbehagen über den reduzierten Blick auf den Menschen weit verbreitet. Mediziner und Ärzte sind sich zunehmend im klaren darüber, daß ihr Welt- und Menschenbild, sei es reflektiert oder nicht, nur einen Ausschnitt der Geistes- und Kulturgeschichte darbietet. Ihre Voraussetzungen zu hinterfragen ist eine der großen Aufgaben der Biomedizin in den nächsten Jahrzehnten. Die philosophisch und theologisch orientierten Aufsätze, aber auch implizit die anderen Beiträge in diesem Band zeigen, daß die Fähigkeit zu einer wie auch immer gearteten Selbsttranzendierung dem Menschen inhärent, daß er immer über sich hinaus ist und der Begriff der Gesundheit das immer vorläufige Resultat einer Auslegung des menschlichen Daseins vor dem Hintergrund seiner ständigen Bedrohung und im Horizont seiner ständigen Hoffnung darstellt. Will man daher einem Menschen das temporäre und wandelbare Prädikat ‚gesund‘ zuweisen, so hat man immer auch sein Heil in den Blick zu nehmen.
Arzt und Patient Der Umgang mit dem kranken Menschen
Gesundheit als ein Ganzes – mehr als körperliches Wohlbefinden Dietrich Grönemeyer (Bochum, Witten/Herdecke) Unbestreitbar hat die moderne Humanmedizin, die der Physik, aber auch der Chemie und der Biologie sowie zunehmend der Molekularbiologie als Leitwissenschaften verpflichtet ist, diagnostisch und therapeutisch große Fortschritte gebracht, die in maßgeblicher Weise dazu beigetragen haben, daß sich die Lebenserwartung weltweit in den letzten 200 Jahren mehr als verdoppelt hat.1 Seit dem 19. Jahrhundert ist die Geschichte der Medizin eine fast ungebrochene Geschichte des Erfolges. Rudolf Virchow gehört mit der Entwicklung der Zellularpathologie und seiner Prämisse, daß alle Lebensprozesse chemischen und physikalischen Gesetzen unterlägen, zu den Gründervätern der streng naturwissenschaftlich ausgerichteten Medizin.2 Ein weiterer Meilenstein ist mit dem Namen Louis Pasteur verbunden, der die medizinische Mikrobiologie begründete und kleinste Lebewesen, die sogenannten Mikroben, als Krankheitserreger ausmachte. Seitdem sind die aktive Immunisierung durch Impfung zur Krankheitsverhütung und in der Chirurgie die Antisepsis – die Infektionsbekämpfung – und die Asepsis – die Infektionsverhütung durch die Verwendung sterilisierter Instrumente – aus der Medizin nicht mehr wegzudenken.3 Robert Koch entdeckte den Erreger der Tuberkulose und machte damit die Bekämpfung einer Krankheit möglich, die zu den häufigsten Todesursachen im mittleren Lebensalter am Ende des 19. Jahrhunderts gehörte.4 Die Entwicklung der Serumtherapie durch Emil von Behring führte zur Heilung der zuvor oft tödlichen Diphtherie und damit zur Einführung der passiven Impfprophylaxe.5 Die Entdeckung der sogenannten Röntgenstrahlen durch den Nichtmediziner Wilhelm Conrad Röntgen6, die den Blick in den Menschen erlaubten, ⎯⎯⎯⎯ 1 Hans-Werner Wahl, Vera Heil: Gerontologie. Einführung und Geschichte, Grundriss Gerontologie, Bd. 1, Stuttgart 2004, 23. 2 Vgl. Christian Andree: Die ‚Zellular-Pathologie‘ als Basis der modernen Medizin. Rudolf Virchow – Leitfigur einer Epoche, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, Dortmund 1996, 340-346. 3 Huldrych M. Koelbing: Die Welt der Mikroben entdeckt. Louis Pasteur und die Antisepsis in der Chirurgie, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 347-353. 4 Thomas Schlich: Ein Symbol medizinischer Fortschrittshoffnung. Robert Koch entdeckt den Erreger der Tuberkulose, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 368374. 5 Hans Schadewaldt: Die Anfänge der Immunologie. Emil Behrings Serumtherapie, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 375-380. 6 Gundolf Keil: Die ‚X-Strahlen‘ aus Würzburg als Weltsensation. Röntgens Entdeckung und die Folgen, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 381-388.
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begründete die moderne nicht-invasive Diagnostik durch bildgebende Verfahren. Zu den nicht-invasiven Diagnoseverfahren gehört auch die Elektrokardiographie (EKG), die eine enorme Bedeutung für die routinemäßige Erfassung von Rhythmus-, Reizbildungs- und Erregungsleitungsstörungen im Herzen hat. Willem Einthoven hat sie maßgeblich am Ende des 19., Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelt. Dadurch wurde die Herz-KreislaufForschung und -Behandlung entscheidend vorangebracht.7 Millionen von Menschen, die an der Diabetes mellitus leiden, werden nach der Isolierung des Insulins in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts vor dem sicheren Tod bewahrt.8 Die Endeckung des Penicillins zur Behandlung bakterieller Infektionen, die Entwicklung von Zytostatika zur Krebstherapie, die Fortschritte in der Unfall- und Transplantationschirurgie und auch die wachsende Bedeutung der Gentechnik in der Medizin, die hoffen läßt, daß bisher nur symptomatisch behandelbare Krankheiten eines Tages an der Wurzel therapiert werden und vielleicht sogar geheilt werden können, gehören mit zu der imponierenden Erfolgsgeschichte der Humanmedizin9 wie auch die Erfindung der Lokalanästhesie durch Carl Ludwig Schleich 189410 und der Vollnarkose mit Hilfe künstlicher Beatmung.11 Die Weiterentwicklung der bildgebenden Verfahren durch die Nutzung eines Computers, als dessen Erfinder Konrad Zuse gilt,12 optimierte die ⎯⎯⎯⎯ 7 Berndt Lüderitz: Der Aufschwung der Herz-Kreislauf-Forschung. Das Elektrokardiogramm (EKG) und die Entwicklung der Kardiologie in den letzten 100 Jahren, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 431-437. 8 Thomas Schlich: Die Revolution in der Diabetes-Behandlung. Die Isolierung des Insulins, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 451-457. 9 Marcel H. Bickel: Antibiotika gegen bakterielle Infektionen. Alexander Fleming und das »Penicillin«, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 458-464; Rolf Winau: Die Berliner Charité als Zentrum der Chirurgie. Ferdinand Sauerbruchs Lebensleistung und sein Verhältnis zum Nationalsozialismus, a. a. O. [2] 465-471; Peter Voswinckel: Mit Chemotherapie gegen die Krebskrankheit. Die ersten Zytostatika werden entwickelt, a. a. O. [2] 485-492; Martin Hansis: Unfallchirurgie zwischen Lebenserhalt und Funktionsoptimierung. Die Fortschritte in der Behandlung von Unfallopfern, a. a. O. [2] 493-496; Thomas Schlich: Chancen und Risiken der Organtransplantation. Die Nierenverpflanzung eröffnet eine neue Ära, a. a. O. [2] 508-514; Peter Propping: Die Bedeutung der Genetik in der Medizin. Genomanalyse als Methode der Aufklärung von Krankheitsursachen, a. a. O. [2] 547-554. 10 Carl Ludwig Schleich: Schmerzlose Operationen. Örtliche Betäubung mit indifferenten Flüssigkeiten, Berlin 1894. 11 Andreas-Holger Maehle: Neue Mittel der Schmerzbekämpfung. Vom Morphium zur Narkose, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 297-303. 12 Wichtig für die Entwicklung der bildgebenden Verfahren in der Medizin ist die von Konrad Zuse entworfene Theorie zellularer Automaten, siehe Konrad Zuse: Rechnender Raum, Schriften zur Datenverarbeitung, Bd. 1, Braunschweig 1969, bes. 48-50; vgl. auch Jürgen Alex, Hermann Flessner, Wilhelm Mons, Kurt Pauli, Horst Zuse: Konrad Zuse. Der Vater des Computers, bes. Jürgen Alex: Der digitale Kosmos. ‚Rechnender Raum‘ von Konrad Zuse, Fulda 2000, bes. 193-244.
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Röntgenbildgebung und ermöglichte die Entwicklung der Computertomographie13, der nichtstrahlenden Bildsysteme wie der Kernspintomographie14 und der Sonographie, die den Körper des Patienten in multidimensionalen Schichten darstellen.15 Auch die endoskopischen Verfahren revolutionierten die diagnostische und therapeutische Medizin: Es wurden Magen-, Darm-, Lungen-, Gallen- oder Kniespiegelungen ohne Operation und Vollnarkose möglich. Diese Methode ist auf den deutschen Arzt Adolf Kussmaul zurückzuführen, der 1868 versuchte, einem Schwertschlucker eine starre Röhre durch die Speiseröhre bis in den Magen vorzuschieben, und auf den Dresdener Maximilian Nitze, der als erster Arzt 1877 eine Blasenspiegelung vornahm, sowie Hermann von Helmholtz, der seit 1851 mit einem Spiegel ins Auge Einblick nahm.16 Diese erstmalige Spiegelung des Augeninneren nahm die routinemäßige Spiegelungen von Körperhöhlen vorweg. Die bildgebenden Verfahren sind heute so weit entwickelt, daß minimal-invasive Eingriffe auch unter simultaner Bildgebung durch Endoskopie, Ultraschall, Röntgen oder tomographische Verfahren vorgenommen werden können.17 Große Operationen werden durch minimal-invasive Verfahren ersetzt, die nebenwirkungsärmer und weniger traumatisierend sind. Diese Methoden wurden dann durch die Kombination von endoskopischen Verfahren, Schnittbildverfahren und miniaturisierten Instrumenten zur sogenannten Mikrotherapie weiterentwickelt, um zielgenau und hochpräzise Operationen durchzuführen oder Medikamente lokal einzubringen.18 ⎯⎯⎯⎯ 13 Godfrey N. Hounsfield: Computerized Transverse Axial Scanning (Tomography). 1. Description of System, in: The British Journal of Radiology 46 (1973) 1016-1022. 14 Paul C. Lauterbur: Progress in N. M. R. Zeugmatography Imaging, in: Philosophical Transactions of the Royal Society of London, Series B, Biological Sciences 289 (1980) 483-487. 15 Burckhard Terwey: Neuartige Schnittbilder aus dem Körperinnern. Vom Ultraschall zur Kernspintomographie, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, a. a. O. [2] 497-507. 16 Albrecht Scholz: Dresdner Beiträge zur Endoskopie. Maximilian Nitze und Felix Martin Oberländer, in: Manfred Skopec (Red.): Meilensteine der Endoskopie, 2. Symposium der Internationalen Nitze-Leiter-Forschungsgesellschaft für Endoskopie, Wien, 17.-18. Jänner 1997, Schriften der Internationalen Nitze-Leiter-Forschungsgesellschaft für Endoskopie, Bd. 2, Wien 2000, 75-88; Thomas Schnalke: Norbert Henning und die Entwicklung der modernen Gastroskopie, a. a. O. 273-288, hier 275 f.; Heinrich Erggelet: Hermann v. Helmholtz und die Augenheilkunde, in: Naturwissenschaften 9 (1921) Nr. 48, 967-972. 17 Dietrich H. W. Grönemeyer: Gesundheitswirtschaft. Die Zukunft für Deutschland, Berlin 2005, 124-142; Dietrich Grönemeyer: Kapital Gesundheit. Für eine menschliche Medizin, München 2005, 146-167; Dietrich H. W. Grönemeyer, Rainer M. M. Seibel: Interventionelle Computertomographie. Lehrbuch und Atlas zur interventionellen Operationstechnik und Schmerztherapie, Wien, Berlin 1989; Dietrich Grönemeyer, Robert B. Lufkin: Open Field Magnetic Resonance Imaging, Berlin, Heidelberg, New York 1999. 18 Art. Mikrotherapie, in: Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch, Berlin, New York 2602004, 1159.
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Millionenfaches Leid haben die Ärzte durch die Anwendung dieser exemplarisch angeführten Forschungsergebnisse verhindern können. Ein bedeutsamer Schritt in der Menschheitsgeschichte. Das methodische Vorgehen in Physik, Chemie und Biologie sowie die revolutionären Erfindungen der Technik im allgemeinen, der Werkstoffkunde und der Computertechnologie im besonderen haben auch in der Medizin einen beispiellosen Fortschritt an Wissen gebracht. Beobachtung, Hypothesenbildung und Nachprüfung durch ein unter gleichen Bedingungen reproduzierbares Experiment, d. h. methodisch gewonnene Erfahrung, die zu einer Theorie oder der Formulierung eines Naturgesetzes führen kann, sind die Stützpfeiler der somatisch orientierten Biomedizin. Trotz dieses Fortschritts in der Erforschung des menschlichen Körpers und seiner physiologischen Funktionen ist evident, daß sich die Anforderungen an einen Arzt nicht darin erschöpfen, allein im körperlichen Bereich fachlich kompetent zu sein. Den Körper gleichsam als ‚Maschine‘ zu reparieren zeugt von einem eingeschränkten Medizinverständnis, das auf die vielfältigen menschlichen Bezüge keine Rücksicht nimmt. Es reduziert die Arbeit eines Arztes letztendlich auf die Funktion mechanischen ReparaturHandelns. Der besondere Charakter der Medizin zeigt sich jedoch in der menschlichen Begegnung. Insofern unterscheidet sie sich eindeutig von den naturwissenschaftlichen und technischen Disziplinen. Dies erfahren alle Ärzte, in welchen Fachdisziplinen sie auch immer tätig sind, sowohl die in wissenschaftlichen Studien eingebundenen Ärzte an Universitätskliniken wie auch der Hausarzt. Georg Groddeck faßte 1893 diesen Sachverhalt in die Worte, daß es in der Wirklichkeit keine Krankheiten gebe, sondern nur kranke Menschen.19 Für den behandelnden Arzt heißt dies, daß sein Wissen, das er sich während seines Studiums erworben und in den klinischen Semestern bereits zur Anwendung gebracht hat, erst dann seinen Zweck erfüllt, wenn seinen Patienten physisch, psychisch und häufig auch sozial geholfen wird. Der Arzt ist ja nicht einfach ein Wissenschaftler, der sein Wissen zur Anwendung bringt. Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient erschöpft sich nicht darin, daß im Rahmen einer Therapie das Allgemeine konkret würde, daß also nur das Wissen kunstfertig ‚an die Frau oder an den Mann‘ zu bringen sei. Medizinische Behandlung und Heilung eines Menschen sind nie gleichzusetzen mit der Reparatur einer defekten Maschine. Natürlich schlägt bei dem einen Patienten eine Therapie an, bei einem anderen nicht oder nur unter schweren Nebenwirkungen, ohne daß naturwissenschaftlich exakt gesagt werden könnte, warum in dem einen Falle die Therapie erfolgreich ist, im anderen nicht. Dies könnte man noch mit einem mangelhaften Wissen um ⎯⎯⎯⎯ 19 Georg Groddeck: Krankheit (1893), in: ders.: Krankheit als Symbol. Schriften zur Psychosomatik, hg. Helmut Siefert, Frankfurt am Main 1983, 23-26, hier 24.
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die Wirkung der betreffenden Therapie erklären und auf einen künftigen Wissenszuwachs verweisen. Ich halte eine andere Perspektive für viel wesentlicher: Der besondere Charakter der Arzt-Patienten-Beziehung zeichnet sich dadurch aus, daß er sich prinzipiell nicht auf einen Ursache-WirkungsZusammenhang reduzieren läßt: körperlicher Schaden – Operation – Medikament – Resultat: gesund. Zumal sich zwei Menschen nicht nur als Naturwesen, sondern vielmehr und in entscheidendem Maße als moralische Wesen, d. h. als Persönlichkeiten, begegnen. Abgesehen davon, daß die Psychosomatik als Disziplin darauf verweist, daß viele Erkrankungen nicht nur somatisch bedingt sind, ist jede Erkrankung ein Ereignis, das den ganzen Menschen nicht zuletzt in seinem Denken, Fühlen und seinen sozialen Kompetenzen beeinträchtig. Oft sind auch seine Angehörigen und Freunde betroffen. Beruf und Karriere, eine umfängliche Lebensplanung können unter Umständen durch eine Krankheit beeinflußt oder gar zunichte gemacht werden. Auch das wesentliche Ziel einer Therapie, die Wiederherstellung der Gesundheit oder zumindest die Besserung der Befindlichkeit des Patienten, kann in vielen Fällen nicht durch naturwissenschaftliche oder technische Interventionen allein erreicht werden. Dies heißt, daß der Begriff der Gesundheit unterbestimmt ist, wenn er denn gleichzusetzen wäre mit ‚Normalität‘ und Normalität die Einhaltung eines auf den Körper und seine Funktionen bezogenen Normbereiches bedeutete.20 Insofern ist eine Medizin, die sich ausschließlich eine derartig bestimmte Gesundheit zum Ziel ihres Handelns gesetzt hat, eine Medizin, die den kranken Menschen in seiner Personalität geradezu übersieht. Aber wie würde ein Begriff der Gesundheit aussehen, der dem Wesen des Menschen angemessener wäre, ein Begriff, der nicht allein mit somatischer Normalität gleichzusetzen wäre? Daß es schwierig ist, einen definiten Begriff der Gesundheit zu finden, liegt auf der Hand. Zu komplex und zu offen ist das Wesen des Menschen. Gesundheit scheint also etwas zu sein, über das man täglich spricht, das man aber nicht in eine knappe, präzise Definition fassen kann.21 Und auch die Frage: Wie fühlt sich Gesundheit an? ist viel schwieriger zu beantworten als die Frage nach Störungen der Befindlichkeit und Krankheitssymptomen. Gesundheit scheint sich in der Tat dadurch auszuzeichnen, daß sie sich verbirgt, wenn sie vorhanden ist.22 Festzuhalten ist jedoch, daß man sich dem Gegenstand der Gesundheit – und natür⎯⎯⎯⎯ 20 Rudolf Groß, Markus Löffler: Prinzipien der Medizin. Eine Übersicht über ihre Grundlagen und Methoden, Berlin, Heidelberg, New York 1997, 68-73. 21 Friedrich Deich: Was ist Gesundheit? Analyse eines Begriffes, den man nicht kennt, über den man aber täglich spricht, Deutsches Ärzteblatt – Ärztliche Mitteilungen 42 (1957) 18, 493-500. 22 Hans-Georg Gadamer: Über die Verborgenheit der Gesundheit, in: ders.: Über die Verborgenheit der Gesundheit, Frankfurt am Main 1993, 133-148.
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lich auch der Krankheit – auf zweierlei Weise nähern kann. Einmal ‚objektiv‘ wissenschaftlich, ein anderes Mal von der Seite des unmittelbaren Erlebens. Hier fällt nun sofort auf, daß sich durch die Weiterentwicklung und Technisierung der Humanmedizin diagnostische und therapeutische Möglichkeiten ergeben haben, Krankheiten vor ihrem spürbaren und sichtbaren Ausbruch festzustellen bzw. im besten Falle so zu behandeln, daß vor Eintreten eines manifesten Krankheitsempfindens die Organstruktur zur Wiederherstellung des Ursprungszustandes, also zur restitutio ad integrum, geführt wird. Der objektive, biomedizinische Zugang zu und das unmittelbare Erleben von Krankheit und Gesundheit korrespondieren also zunehmend weniger miteinander. Wird eine bakteriologische oder virale Infektion als Infektionskrankheit unmittelbar durchlebt, so findet eine molekulargenetische oder radiologische Diagnose nicht mehr unbedingt eine aktuelle Entsprechung in der Befindlichkeit eines Menschen. Zweifelsohne hat es die Divergenz zwischen objektivem Befund und subjektiver Befindlichkeit schon immer gegeben, aber mit fortschreitender Technisierung und Spezialisierung der Medizin ist das Ausmaß der Divergenz in den letzten Jahren größer geworden und wird in Zukunft noch größer werden. Somit werden Prädiktion und Prävention in der Medizin einen höheren Stellenwert bekommen, als es bisher der Fall war. War eine Krankheit bisher primär ein vergangenes Ereignis oder wurde akut durchlitten, so kann man nun von einer Futurisierung des Krankheitserlebens sprechen. Die drohende Erkrankung, die möglicherweise erst in Jahrzehnten zum Ausbruch kommt, mag wohl den Zukunftshorizont eines Menschen maßgeblich bestimmen, und auch das berufliche oder soziale Umfeld könnte durch eine gendiagnostische Prognose in ungünstiger Weise beeinflußt werden. Die durch die Diagnose hervorgerufene Angst vor einer potentiellen Erkrankung dürfte vielleicht psychische und körperliche Schäden nach sich ziehen. Die kurative und nachsorgende Medizin wird somit ergänzt werden müssen durch eine präventive und prognostische Medizin,23 die ein sehr hohes ethisches Verantwortungsbewußtsein der behandelnden Ärzte und fürsorgliches Engagement des Staates erfordert. Dennoch bildet das unmittelbare Erleben eines bereits eingetretenen pathologischen Prozesses nach wie vor einen entscheidenden diagnostischen und therapeutischen Faktor in der Medizin. Die Bedeutung der sorgfältig erhobenen Anamnese ist vor diesem Hintergrund gar nicht hoch genug zu veranschlagen. Sie soll die krankheitsrelevante Vorgeschichte des Patienten im Gespräch mit dem Arzt ergründen, und zwar maßgeblich aus der Perspektive des Kranken. Der Nutzen der Anamnese ist unbestritten: Die Schät⎯⎯⎯⎯ 23 Vgl. Hartmut Kreß: Medizinische Ethik. Kulturelle Grundlagen und ethische Wertkonflikte heutiger Medizin, Stuttgart 2003, 50-57.
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zungen, bei wie vielen Kranken bereits die Anamnese prozentual zur korrekten Diagnose führt, liegen zwischen 60% und 70%. Berücksichtigt man noch die Hinweise, die die Anamnese in Richtung auf die korrekte Diagnose gibt, so kann nach manchen Schätzungen für über 90% der Patienten unter maßgeblicher Beteiligung der Anamnese eine Hauptdiagnose gestellt werden.24 Diese Erfolgsquote der Anamnese verweist schon darauf, daß die Medizin sich bereits ganz am Anfang des Arzt-Patienten-Kontakts ihrer effizientesten Methoden begibt, wenn sie auf eine gründliche Anamnese und ein ausführliches Patientengespräch verzichtet und nur mehr technische Methoden des Messens oder der Bildgebung einsetzt. Es geht in einer erfolgreichen Medizin eben nicht nur um das Beschreiben und Erklären erhobener somatischer Daten, sondern auch um das Verstehen des Kranken und das Erfassen des Ausmaßes seines Leidens sowie um das Gewinnen von Vertrauen. Sinnzusammenhänge und Bedeutsamkeiten rücken damit in den Horizont des Arztes. Wir befinden uns also auch in der Medizin immer auf einem Terrain, das eher den Geisteswissenschaften zugerechnet wird: auf dem Gebiet der Hermeneutik, der Deutung von Sinnzusammenhängen. So sind im 20. Jahrhundert in bewußter Entgegensetzung zum von Rudolf Virchow maßgeblich formulierten naturwissenschaftlichen Vorgehen Medizinmodelle entwickelt worden, die den Menschen nicht nur als zu vermessendes Objekt wissenschaftlichen Forschens ansehen, sondern in seiner spezifischen Eigenart als soziales und kulturelles Wesen in den Blick nehmen. Gesundheit bestimmt sich in diesen Modellen demgemäß nicht mehr als das Einhalten eines Normbereiches, sondern wird an das je unterschiedlich bestimmte Wesen des Menschen gebunden. Ganzheitliche Medizinmodelle Das erste Modell: Eine der originellsten medizinischen Lehren, die der ausschließlich naturwissenschaftlich begründeten Medizin entgegengesetzt wurden, ist die sogenannte Medizinische Anthropologie des Viktor von Weizsäcker, die der Neurologe in Zusammenarbeit mit Martin Buber (‚dialogisches Prinzip‘) und unter dem Einfluß der Psychoanalyse Sigmund Freuds entwickelt hat.25 Grundlegend für diese Medizinlehre ist die Auffas⎯⎯⎯⎯ 24 Vgl. Norbert Krüger, Enrique Sanchez: Tropenkrankheiten. Diagnostik, Therapie, Prävention, Darmstadt 1995, 4 f.; Rudolf Groß, Markus Löffler: Prinzipien der Medizin, a. a. O. [20] 213-220, bes. 219. 25 Für eine historische Einordnung des Werkes Viktor von Weizsäckers und einer ausführlichen Bibliographie zum Thema siehe Herbert Csef: Wege zu einem ganzheitlichen Verständnis des Kranken, in: Hans Schaefer, Eckart Sturm (Hgg.): Der kranke Mensch. Gesundheitsgefährdung, Krankheitsbewältigung und Hilfe durch den Hausarzt, Patientenorientierte Allgemeinmedizin, Bd. 3, Berlin, Heidelberg 1986, 55-64.
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sung, „daß die wesentliche Beschreibung der Medizin im Verhältnis von Arzt und Krankem enthalten sei“.26 Ist der Kranke, als Erkenntnisgegenstand betrachtet, dem Arzte fern, so befindet er sich als Leidender, also als Patient, in einer Nähe, die bis zur Identifikation von Arzt und Patient führen kann.27 Systematischer Ausdruck dieser Nähe ist der sogenannte ‚Gestaltkreis‘28, der Arzt und Patient umschließt. Das Arzt-Patienten-Verhältnis konstituiert somit gleichsam einen ‚bipersonellen‘ Menschen. Diagnose und Therapie stellen sich nach von Weizsäcker auch nicht allein als eine Anwendung eines rein theoretischen Systems dar, sondern der therapeutische Fortschritt zeigt sich vor allem da, wo der Arzt gemeinsam mit dem Patienten seine Haltungen einer Umgestaltung preisgibt.29 Die Aufgaben des Arztes erschöpfen sich also nicht in seiner Rolle als Fachmann: Der Arzt ist nie nur derjenige, der sein erworbenes Wissen zur Anwendung bringt, sondern er ist dem Kranken im besten Falle dabei behilflich oder besser: ermöglicht es ihm, wieder gesund zu werden und körperliches sowie seelisches Wohlbefinden zu erlangen. Die Krankheit, die sich im Patienten real ereignet, ‚verlängert‘ sich in den Arzt hinein. Theoretische Pathologie, diagnostische und therapeutische Reflexion sind nichts anderes als die „gedachte Wiederholung“ des Krankheitsgeschehens im Arzt.30 Von Weizsäcker geht damit in der Beschreibung des Arzt-Patienten-Verhältnisses über die traditionelle paternalistische Konstellation hinaus. Es stehen sich nicht mehr nur Fachmann und Laie gegenüber, wobei der Patient allein den Anweisungen und Therapieanordnungen des Arztes Folge zu leisten hätte, um wieder zu genesen, sondern der Arzt steht mit dem Patienten zusammen in einer ‚partnerschaftlichen‘ Entscheidung dessen, was zur Genesung getan werden sollte. ‚Entscheidung‘ ist aber keine naturwissenschaftliche Kategorie mehr, sie setzt ein Subjekt bzw. Subjekte voraus, die diese Entscheidungen auch treffen können. Von Weizsäcker führt damit in die Medizin die Subjektivität und auch die Biographie als Bestimmungsmerkmal für Diagnose und Therapie ein. Gesundheit und Krankheit haben dann auch mit Wahrheit und Unwahrheit des Erkrankten – und meiner Meinung nach auch des Arztes31 –, mit Lebenshaltungen, Reflexionstiefe, emotionaler bzw. rationaler Verarbei⎯⎯⎯⎯ 26 Viktor von Weizsäcker: Grundfragen Medizinischer Anthropologie (1948), in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 7, Frankfurt am Main 1987, 255-282, hier 255. 27 Viktor von Weizsäcker: Über medizinische Anthropologie (1927), in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 5, Frankfurt am Main 1987, 177-194, hier 193. 28 Zum komplexen Begriff des Gestaltkreises, v. a. seine ‚antilogische‘ Struktur, vgl. Viktor von Weizsäcker: Über medizinische Anthropologie, a. a. O. [27] 177-194. 29 Viktor von Weizsäcker: Über medizinische Anthropologie, a. a. O. [27] 188 f. 30 Viktor von Weizsäcker: Über medizinische Anthropologie, a. a. O. [27] 192. 31 Vgl. Viktor von Weizsäcker: Umgang mit der Hysterie (1950), in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 6, Frankfurt am Main 1986, 465-476, hier 473.
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tung, aber eben auch mit Wahrhaftigkeit oder Lebenslügen zu tun. Daß der Mensch in der Kategorie der Entscheidung steht, sowohl was sein Leben anbetrifft als auch sein Verhältnis zum Arzt, setzt voraus, daß es sich beim Menschen um ein Freiheitswesen handelt, das nach von Weizsäcker jedoch eingebunden ist in die fünf pathischen Kategorien des Wollens, Könnens, Sollens, Dürfens und Müssens. Von Weizsäcker meint damit, daß der Begriff des menschlichen Seins ein ganz anderer ist als derjenige eines naturwissenschaftlichen Objekts.33 Die pathische Situation des menschlichen Daseins besteht darin, daß der Mensch nicht primär etwas ist, sondern vielmehr etwas werden möchte, z. B. gesund. Allgemein: Insofern der Mensch etwas will, kann, darf, soll oder muß, so ist er das Gewollte, Gekonnte, Gedurfte, Gesollte und Gemußte nicht. Dies nennt von Weizsäcker die pathische Stellung des Menschen zum Sein.34 Insofern beschreibt er Gesundheit nicht als Zustand, sondern als Werden, das sich auf die Bestimmung des Menschen in „Wachstum, Wandel, Reifen, Altern, Tod“ zu bewegt. Ärztliche Aufgabe ist es, mit dem Kranken zusammen „ein Stück Lebensgeschichte zu machen“. Das ärztliche Handeln soll dem Patienten dazu verhelfen, „wahr zu werden“.35 Von Weizsäcker bestimmt dann in diesem Zusammenhang die „Idee der Gesundheit“ als „praktische Wahrheit“.36 Das zweite Modell: Die sogenannte daseinsanalytische Medizin hat sich gleichfalls um die Mitte des 20. Jahrhunderts kritisch mit der Biomedizin und dem naturwissenschaftlichen Weltbild auseinandergesetzt und eine eigene Medizinlehre entwickelt. Im wesentlichen verdankt die daseinsanalytische Medizin ihr Entstehen der Zusammenarbeit des Philosophen Martin Heidegger sowie des Arztes und Psychiaters Medard Boss. Beide Wissenschaftler standen seit 1947 in Briefkontakt. Von 1959 an bis 1969 lud schließlich Medard Boss anläßlich der privaten Besuche Heideggers bei ihm in Zollikon interessierte Ärzte und Psychiater ein. Heidegger leitete in diesem Rahmen die sogenannten Zollikoner Seminare und legte in Auseinandersetzung mit den Medizinern das Fundament für die daseinsanalytische ⎯⎯⎯⎯ 32 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Fragen. Vorlesungen über Allgemeine Therapie (1934), in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 5, Frankfurt am Main 1987, 259-342, bes. 277-292. 33 Viktor von Weizsäcker: Fälle und Probleme. Anthropologische Vorlesungen in der Medizinischen Klinik (1947, 21951), in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 9, Frankfurt am Main 1988, 7-276, hier 206-216. 34 Viktor von Weizsäcker: Der kranke Mensch. Eine Einführung in die Medizinische Anthropologie (1951), in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 9, Frankfurt am Main 1988, 311-641, hier 553 f. 35 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben (1934), in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 8, Frankfurt am Main 1986, 143-157, hier 153 f. 36 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben, a. a. O. [35] 156.
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Medizin.37 Als grundlegender Text für dieses Medizinmodell kann der von Boss unter Beratung von Heidegger verfaßte Grundriß der Medizin und der Psychologie aus dem Jahre 1971 gelten, in zweiter erweiterter Auflage aus dem Jahre 1975. Auch die daseinsanalytische Medizin sucht sich des Wesens dessen zu versichern, um den es bei jeder Diagnose und Therapie geht: den Menschen. Ausgangspunkt ist die Kritik an den unreflektierten Voraussetzungen der Naturwissenschaft. Die Natur, der Untersuchungsbereich der Naturwissenschaften, wird nur insofern zum Objekt des wissenschaftlichen Forschens, als sie vom Menschen vergegenständlicht wird. Es handelt sich dabei um eine von den Naturwissenschaften selbst nicht reflektierte Modifikation der Anwesenheiten der Naturdinge. Ziel dieser Setzung von Natur ist die Meßbarkeit, Berechenbarkeit und Beherrschbarkeit des zu Untersuchenden. Etwas rückt nur insofern in den Blick des Naturwissenschaftlers, als es sich um eine quantifizierbare Größe handelt.38 Damit ist die Naturwissenschaft schon bei der Auswahl ihrer Untersuchungsgegenstände sehr voraussetzungsreich und restriktiv. Die Methode bestimmt bereits, was Gegenstand werden kann. Heidegger und Boss setzen dagegen ihre phänomenologische Zugangsweise: Das Eigens Sich-einlassen in unser Verhältnis zu dem Begegnenden.39 Für die Medizin hat die voraussetzungsreiche naturwissenschaftliche Methode zu zahllosen Erfolgen, aber auch zu einem dem menschlichen Wesen nicht mehr adäquaten Reduktionismus geführt. Sogenannte psychosomatische Prozesse z. B. sind vor dem Hintergrund einer vorausgesetzten Verschiedenheit von ‚Soma‘ und Psyche‘ nicht zu verstehen, da schon die Gegenstände ‚Soma‘ und ‚Psyche‘ und erst recht deren Zusammenwirken phänomenologisch nicht ausweisbar sind. Das Leibphänomen als das ‚leibende Haben von Welt‘ ist dagegen der phänomenologisch ausweisbare Grundzug des menschlichen Daseins, in dem alle Wissenschaftlichkeit zuallererst fundiert ist, auch die neuzeitliche Setzung des Verhältnisses eines beobachtenden Subjektes und eines beobachteten Objektes.40 Schon an diesem Punkte der Grundlegung gehen Boss und Heidegger über die naturwissenschaftliche Perspektive hinaus. Der menschliche Körper ist nicht nur meßbarer Gegenstand, sondern Leib, also etwas, das nicht gleichzusetzen ist mit einem toten Objekt wissenschaftlicher Neugier. Der Mensch erfährt sich als Leib und sein ‚Welthaben‘ ist ebenso leiblich bestimmt. Eine ⎯⎯⎯⎯ 37 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, hg. Medard Boss, Frankfurt am Main 21994, IXXIX. 38 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [37] 121-143. 39 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [37] 143 f. 40 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [37] 121 f. Vgl. Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie. Ansätze zu einer phänomenologischen Physiologie, Psychologie, Pathologie, Therapie und zu einer daseinsgemäßen Präventiv-Medizin in der modernen Industrie-Gesellschaft, Bern, Stuttgart, Wien 21975, 9-229.
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Explikation (Ausfaltung) der medizinrelevanten Grundzüge menschlichen Daseins nach phänomenologischer Methode (d. h. anhand eines konkreten Falles) ergibt die sogenannten Existenzialien der Offenständigkeit für das Anwesende, der Räumlichkeit, Zeitlichkeit, Leiblichkeit, des Miteinanderseins, des Gestimmt-seins, des Gedächtnisses und der Geschichtlichkeit, des Todes und des Sterblich-seins des Menschen. All diese Wesenszüge des menschlichen Daseins sind gleichursprünglich.41 Sie machen ein Strukturganzes aus, was die notwendige Voraussetzung dafür ist, daß es eine ganzheitliche Medizin überhaupt geben kann.42 Ist das Ausleben oder, wie Boss formuliert, der ‚Austrag‘ und der Vollzug der genannten Grundzüge für einen Menschen nicht möglich, ‚fehlt‘ ihm also etwas, so ist der betreffende Mensch unter diesem Blickwinkel krank, er ist bestimmter Existenzmöglichkeiten beraubt. Gesundheit bringt es dagegen mit sich, daß der Mensch in der Lage sein sollte, die genannten Wesenzüge auszutragen oder zu vollziehen.43 Ein weiteres ganzheitliches Medizinparadigma wird im dritten Modell, dem sogenannten biopsychosozialen Modell, das erstmals 1962 von George L. Engel formuliert wurde,44 beschrieben. Es ist das in der Fachliteratur am meisten rezipierte der Biomedizin kritisch gegenüberstehende Modell, das das Leib-Seele-Problem zu lösen sucht.45 Das biopsychosoziale Modell reagiert – ausgehend von Jakob von Uexkülls Umweltbegriff46– auf die veränderten wissenschaftstheoretischen Sichtweisen, die sich in den letzten Jahrzehnten vollzogen haben. Gemeint sind damit der Konstruktivismus, die Zeichentheorie oder Semiotik und die Systemtheorie.47 Der Konstruktivismus geht davon aus, daß eine naive Abbildtheorie der Wissenschaft nicht ⎯⎯⎯⎯ 41 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [40] 230-392. 42 Zur Sorge als Sein des Daseins vgl. Martin Heidegger: Sein und Zeit §§ 39-41, Tübingen 17 1993, 180-196. Zu einer menschengerechten Pathologie und Therapie vgl. Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [40] 393-591. 43 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [40] 440-444. 44 George L. Engel: Psychological Development in Health and Disease, Philadelphia u. a. 1962; dt.: ders.: Psychisches Verhalten in Gesundheit und Krankheit, Bern u. a. 1970. 45 Josef W. Egger: Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit, in: Psychologische Medizin 16 (2005) 3-12, hier 3. 46 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde: ein bio-psycho-soziales Modell, in: Rolf H. Adler, Jörg M. Herrmann, Karl Köhle, Wolf Langwitz, Othmar W. Schonecke, Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack (Hgg.): Psychosomatische Medizin. Modelle ärztlichen Denkens und Handelns, München, Jena 62003, 342, hier: 8: „[...]‚Umwelt‘ als die‚subjektive Welt‘, die ein Lebewesen aufgrund seiner artspezifischen Organisation, seiner biologischen Bedürfnisse und Verhaltensdispositionen aus Zeichen ‚konstruiert‘, die seine Rezeptoren oder Sinnesorgane empfangen.“ 47 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde, a. a. O. [46] 9.
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gerecht wird. Der Mensch bildet die Wirklichkeit nicht ab, sondern konstruiert seine Welt so, daß sie für ihn zu einer an sich nicht erfaßbaren Realität paßt.48 Charles S. Peirce entwickelte Ende des 19. Jahrhunderts seine Zeichentheorie. Parallel dazu und ohne Kenntnis der philosophischen Theorie entwarf Jakob von Uexküll eine biologische Zeichentheorie. Der Zusammenhang zwischen der auf infinite Zeichenprozesse angelegten Semiotik philosophischer Prägung und der biologischen Zeichentheorie, die finite Kreisprozesse beschreibt, in denen das ‚Wirkzeichen‘ das ‚Merkzeichen‘ löscht (Flasche als Merkzeichen für den Durstigen – nach dem Trinken als Wirkzeichen verliert die Flasche den Charakter als Merkzeichen), ist dadurch gegeben, daß nach Peirce ein interpretierender Gedanke einen menschlichen oder biologischen Interpreten voraussetzt. Durch das Zeichensystem der Sprache und präverbaler ‚Untertöne‘, z. B. der Körpersprache, entstehen zwischen Arzt und Patient gemeinsame Wirklichkeiten, die Handlungsanweisungen auf eine Therapie geben.49 In der Systemtheorie bedeutet ‚System‘ ein Ganzes, das aus Teilen unter der Perspektive einer Idee zusammengestellt wird. Für das Ganze als System ist es charakteristisch, daß es als Ganzes nicht aus den Teilen erklärt werden kann. Etwas Neues erscheint plötzlich auf einer komplexeren Ebene (Emergenz). Der Zusammenhang mit dem Konstruktivismus und der Semiotik ergibt sich dadurch, daß Systeme Konstruktionen sind, „die Zeichen zu Gegenständen und Vorgängen zusammenstellen und ‚systemisch‘, d. h. als Teile eines Ganzen ordnen, die aufeinander bezogen sind.“ Den Systembegriff in der Biologie hat dann Jakob von Uexküll formuliert: Ein ‚lebendes System‘ ist „eine Einheit aus Organismus und der von ihm konstruierten Umwelt“. 50 Für eine neue Betrachtung des Leib-SeeleProblems und damit der in somatische bzw. psychische und soziale Disziplinen zerfallenden Medizin werden insbesondere die angesprochene Emergenz und die Zweiseitigkeit eines Zeichens (materieller Träger und immaterieller Inhalt) bedeutsam. Die Fähigkeit zur Bedeutungserteilung ist zusammen mit dem resultierenden Zeichen ein ‚emergentes Phänomen‘, d. h. nicht aus dem Vorhandensein anorganischer Materie erklärbar. Bedeutung gibt es auf der Ebene des Anorganischen nicht. Für den Arzt heißt das, daß er zwar einem scheinbaren Dualismus von Hand (somatische Medizin nach dem biomechanischen Modell) und Wort (psychotherapeutische Medizin nach dem semio⎯⎯⎯⎯ 48 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde, a. a. O. [46] 9 f. 49 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde, a. a. O. [46] 10-15. 50 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde, a. a. O. [46] 15 f.
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tischen Modell) unterliegt, aber letztlich doch in ein System mit ‚Aufwärtsund Abwärtseffekten‘ zwischen den Subsystemen und Ebenen eingebunden ist: Eine Injektion z. B. wird vom Patienten zu einem Zeichen auch auf der zwischenmenschlichen, gleichsam psychotherapeutischen Ebene, umgedeutet (besonders evident beim Placeboeffekt).51 Das biopsychosoziale Modell sucht damit die dualen Beziehungen der Mechanik (Ursache und Wirkung) durch triadische Beziehungen der Semiotik (Zeichen, Bedeutung, Bezeichnetes) zu ersetzen, weil diese lebenden Systemen adäquater sind.52 Nach dem Grundsatz der Emergenz werden die unterschiedlichen Ebenen des Lebendigen unter phylogenetischen und ontogenetischen Gesichtspunkten konstruiert: die vegetative, die animalische und die humane Systemebene. Diese letzte Ebene kann durch den sogenannten Situationskreis beschrieben werden: Der erwachsene Mensch zeichnet sich vor den Tieren und den Säuglingen aus durch die Fähigkeit, zwischen Bedeutungserteilung (Merken) und Bedeutungsverwertung (Wirken) die Phantasie einzuschalten (‚eine Situation zu schaffen‘, gerade auch durch seine Sprachkompetenz): Bedeutungserteilung erfolgt zunächst in Form der Bedeutungsunterstellung und der Probehandlung, bevor eine Bedeutungsverwertung stattfindet.53 Der Begriff der Beziehung zwischen einem lebendigen Organismus und seiner Umwelt auf den verschiedenen Systemebenen gewinnt nun zentrale Bedeutung für den Gesundheits- bzw. Krankheitsbegriff im biopsychosozialen Modell. Gesundheit bzw. Krankheit lassen sich als ein intaktes bzw. gestörtes Beziehungsgefüge definieren. Insofern kann man auch die Systemebenen als Integrationsebenen bezeichnen. Eine gelungene Kommunikation, wie z. B. im Rahmen des symbiotischen Funktionskreises zwischen Mutter und Säugling, ist gekennzeichnet durch ein Verstehen, das in einer KodeAbstimmung besteht, die jeweils durch die Reaktion des Empfängers bestätigt wird.54 Für die medizinische Praxis hat dieses Modell drei wesentliche Konsequenzen. Zu den Gesundheit bzw. Krankheit induzierenden Faktoren eines Patienten gehören auch die Beziehungen zu seiner sozialen Umwelt (Familie, Freundeskreis, Kollegen). Verluste im Rahmen diese Gefüges können krankmachen. Zudem besteht die Arzt-Patienten-Beziehung im Austausch verbaler und nonverbaler Nachrichten oder Zeichen, die der Arzt zu deuten ⎯⎯⎯⎯ 51 Thure von Uexküll, Wolfgang kunde, a. a. O. [46] 27-29. 52 Thure von Uexküll, Wolfgang kunde, a. a. O. [46] 25. 53 Thure von Uexküll, Wolfgang kunde, a. a. O. [46] 29-34. 54 Thure von Uexküll, Wolfgang kunde, a. a. O. [46] 37 f.
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verstehen muß, um dem Patienten im Rahmen eines therapeutischen Bündnisses unter Anwendung des Situationskreismodells helfen zu können. Ferner gelten Beziehungsstrukturen zwischen dem Körper und seiner physischen Umwelt sowie innerhalb des Körpers selbst (zwischen Organen, Geweben und Zellen).55 Gesundheit bzw. Krankheit lassen sich nun genauer als Passung bzw. Passungsverlust definieren, d. h. Gesundheit ist „die ausreichende Kompetenz des Systems ‚Mensch‘, beliebige Störungen auf beliebigen Systemebenen autoregulativ zu bewältigen“. Krankheit „stellt sich dann ein, wenn der Organismus die autoregulative Kompetenz zur Bewältigung von auftretenden Störungen auf beliebigen Ebenen des Systems ‚Mensch‘ nicht ausreichend zur Verfügung stellen kann [...]“.56 Charakteristisch für die Pathologie des biopsychosozialen Modells ist, daß durch die hierarchische Ordnung von Systemebenen und ihre notwendige Interaktion sowie das Phänomen der Emergenz nicht mehr von psychologisch oder biologisch beschreibbaren Störungen gesprochen werden kann. Jede Störung des Systems ist sowohl biologisch als auch psychologisch beschreibbar. Ferner ist Gesundheit in diesem Rahmen nicht mehr als Zustand zu fassen, sondern vielmehr als dynamisches Geschehen.57 Man müßte daher vielleicht auch besser den Begriff ‚Körpergeist‘ in die medizinische Terminologie einführen, anstatt zwischen Körper und Geist zu differenzieren und damit die Behandlung eines Kranken somatisch und psychisch orientierten Teildisziplinen zu überlassen. Das vierte Modell: Daß Gesundheit ein Prozeß und kein Zustand sei, ist auch eine der zentralen Thesen des salutogenetischen Medizinmodells.58 Der Soziologe Aaron Antonovsky erstellte Anfang der siebziger Jahre eine empirische Studie, die die Anpassungsfähigkeit von Frauen an die Menopause untersuchte. Unter den Frauen befand sich auch eine Gruppe, die aus Europa nach Israel emigriert war, manche Frauen vor dem Holocaust, manche danach. Die These, daß die Frauen, die den traumatisierenden Erlebnissen der Judenverfolgung nicht ausgesetzt waren, sich besser angepaßt hatten, wurde zwar bestätigt, aber Antonovsky fiel auf, daß sich immerhin 29% der Verfolgten sehr gut angepaßt hatten. Ihn interessierten nun die salutogenetischen Faktoren, die den Frauen die Kraft gaben, eine Lebenskrise gut zu ⎯⎯⎯⎯ 55 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde, a. a. O. [46] 38-41. 56 Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkunde, a. a. O. [46] 8; Josef W. Egger: Das biopsychosoziale Krankheitsmodell, a. a. O. [45] 5. 57 Josef W. Egger: Das biopsychosoziale Krankheitsmodell, a. a. O. [45] 5 f. 58 Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese. Konzept und Praxis, Einführung, Wiesbaden 1998, 1.
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bewältigen trotz einer schwer traumatisierenden Biographie. Anhand des anschließenden Studiums vieler epidemiologischer Untersuchungen suchte Antonovsky die gesundmachenden oder -erhaltenden Ressourcen unter den Kollektiven zu identifizieren, die unter krankmachenden Bedingungen gesund geblieben waren, und zwar in einer Person selbst (somatische, seelische Faktoren) und ihrer Umgebung (soziale, kulturelle Faktoren). Das Ergebnis war die Formulierung des sogenannten Sense of Coherence (‚Kohärenzgefühl‘, ‚Kohärenzerleben‘), einer gesundheitsfördernden Lebenshaltung.59 Es handelt sich dabei um eine internalisierte, bereits in den Jahren der Kindheit erworbene Lebenseinstellung, die aus kognitiven und emotionalen Komponenten besteht. Sie drückt sich aus in der Einstellung, daß erstens die Ereignisse im Leben eine gewisse verstehbare Struktur haben und vorhersehbar sind (‚Comprehensibility‘, ‚Verstehbarkeit‘), daß zweitens die Ressourcen zur Verfügung stehen, um Anforderungen, die das Leben an einen Menschen stellt, gerecht werden zu können, wie persönliche Fertigkeiten, aber auch Freunde, Kollegen, Ärzte, Traditionen, überindividuelle Weltanschauungen, auf die man vertraut (‚Manageability‘, ‚Handhabbarkeit‘), und daß drittens eine Welt existiert, die einen persönlichen Einsatz wert ist, d. h. daß das Engagement in Sinnstrukturen eingebunden ist und das eigene Schicksal positiv beeinflußt (‚Meaningfulness‘, ‚Bedeutsamkeit‘, ‚Sinnhaftigkeit‘).60 Die interessante Frage, ob der Sense of Coherence ein Bestandteil dessen ist, was mit Gesundheit zu bezeichnen ist, oder eher als eine gesundheitsfördernde Ressource anzusehen ist, wurde im Rahmen einer Studie untersucht.61 Es stellte sich heraus, daß ein starkes Kohärenzerleben mit habitueller Gesundheit einhergeht und umgekehrt (daß also aktuelle Belastungen ‚gesund‘ und damit gut bewältigt wurden, wenn der Sense of Coherence in höherem Maß vorhanden war). Andererseits wurde auch deutlich, daß ein vorhandenes Kohärenzerleben ein präventives Gesundheitsverhalten fördert und damit als antezedente Ressource für den Gesundheitserwerb oder -erhalt angesehen werden muß.62 ⎯⎯⎯⎯ 59 Vgl. Benyamin Maoz: Salutogenese. Geschichte und Wirkung einer Idee, in: Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, a. a. O. [58] 13-22, hier 13 f. 60 Vgl. Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, Einführung, a. a. O. [58] 2 f. 61 Martin Rimann, Ivars Udris: ‚Kohärenzerleben‘ (Sense of Coherence): Zentraler Bestandteil von Gesundheit oder Gesundheitsressource?, in: Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, a. a. O. [58] 351-364. 62 Martin Rimann, Ivars Udris: ‚Kohärenzerleben‘ (Sense of Coherence): Zentraler Bestandteil von Gesundheit oder Gesundheitsressource?, in: Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, a. a. O. [58] 360-364.
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Nach Aaron Antonovsky wird der Sense of Coherence in den ersten zehn Lebensjahren erworben und bleibt im wesentlichen im weiteren Leben eine unveränderte Größe. Seine therapeutische Beeinflußbarkeit schätzt er als gering ein.63 Damit verweist die Salutogeneselehre darauf, daß die sozialen Bedingungen und die Erziehung so gestaltet werden müssen, daß der Erwerb eines Kohärenzgefühls oder -erlebens in der Kindheit möglich wird. Trotz der therapeutischen Skepsis des Begründers der Salutogeneselehre hat seine Perspektivenweitung auf die gesundheitsfördernden Faktoren des Lebens zu einem Umdenken in der Medizin beigetragen. Die Salutogeneselehre beleuchtet die Wichtigkeit der Prävention, der Lebensweise des Patienten, einer narrativen Medizin und damit der Anamnese sowie der Eruierung des sozio-kulturellen Hintergrundes eines Patienten und des Arzt-PatientenVerhältnisses. Ihre Wichtigkeit gerade für rational-emotive Psychotherapieformen wie die Verhaltenstherapie liegt auf der Hand, sind diese Therapieformen gleichfalls ressourcenorientiert.64 Auch in anderen ganzheitlichen Medizinkonzepten wie dem biopsychosozialen Modell hat gerade die Orientierung auf die Ressourcen des Patienten Spuren hinterlassen.65 Darüber hinaus verweist die Betonung der Sinnhaftigkeit (‚meaningfulness‘) des Lebens und damit der Beeinflußbarkeit des eigenen Geschicks den Menschen an sich selbst, daß er auch selbst Möglichkeiten besitzt, seinen Gesundheitszustand zu verbessern oder zu erhalten, daß er aber damit auch Verantwortung für sich trägt und ihm Gesundheit nicht geschenkt oder einfach fatalistisch genommen wird.66 Annäherung an einen offenen Gesundheitsbegriff Die Definition der Gesundheit durch die WHO67, daß Gesundheit ein Zustand vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und daher weit mehr als die bloße Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen ⎯⎯⎯⎯ 63 Martin Sack, Friedhelm Lamprecht: Forschungsaspekte zum ‚Sense of Coherence‘, in: Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, a. a. O. [58] 325-336, hier 327 f. 64 Benyamin Maoz: Salutogenese. Geschichte und Wirkung einer Idee, in: Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, a. a. O. [58] 15-22. 65 Steffen Eychmüller, Marzio Sabbioni: Salutogenese im biopsychosozialen Konzept. Eine Diskussion anhand von zwei Patientenbesprechungen, in: Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, a. a. O. [58] 125-132. 66 Vgl. Martin Sack, Friedhelm Lamprecht: Forschungsaspekte zum ‚Sense of Coherence‘, in: Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese, a. a. O. [58] 325-336, hier 333-335. 67 WHO: The WHO-Constitution, Genf 1984.
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sei, wird zwar oftmals als Utopie kritisiert. Legt man diesen Maßstab zugrunde, so wäre der größte Teil der Weltbevölkerung schon aufgrund des schlechten sozialen Milieus nicht gesund. Positiv zu werten ist jedoch, daß diese Definition eine geweitete Perspektive hat. Nicht mehr nur der somatische Bereich kann als gesund oder krank bestimmt werden, sondern auch die mentalen Vermögen des Menschen ebenso wie sein soziales Umfeld. Diese Weitung der Sichtweise ist Ausdruck der im Abschnitt zuvor dargestellten ganzheitlichen Medizinmodelle, die sich allesamt aus der Kritik an einer Humanmedizin, die sich auf rein somatische Aspekte beschränkt, entwickelt haben. Um sich noch einmal klar zu machen, auf welchem Denkrahmen diese sogenannte Biomedizin beruht, so sind folgende sechs Charakteristika insonderheit dafür auszumachen, daß die moderne Medizin sich immer mehr spezialisiert, ja parzelliert, ohne noch ein Ziel vor Augen zu haben, auf das hin alle ihre Bemühungen sich richten sollten: den gesunden Menschen. Das Paradigma der Naturwissenschaft sucht Probleme unter Priorisierung der folgenden Methodik zu lösen:68 Reproduzierbares geht vor Einmaligem Quantität geht vor Qualität Analyse geht vor Synthese und Zusammenschau Eindeutigkeit geht vor Offenheit Kausalität geht vor Vernetzung und Interdependenz Widerspruchsfreiheit geht vor lebensnaher Dialektik
Fällt der Patient unter diese Methodik, so kann es nicht verwundern, daß sich die Perspektive auf seine körperliche Symptomatik reduziert, daß seine Verfassung in Form eines Zustandes ‚festgestellt‘ wird und sowohl topisch als auch temporal diagnostiziert und therapiert wird. Im strengen Sinne haben nach dieser Vorgehensweise Krankheit und Gesundheit nichts miteinander gemein: Entweder ist der Mensch gesund, oder er ist krank. Daß der Patient, der beim Arzt vorstellig wird, eine personale Kontinuität besitzt, die nicht zuletzt aus einem beständigen Ringen um Gesundheit oder besser: um biopsychosoziales Wohlbefinden und aus Krankheitsabwehr besteht, ja unter ⎯⎯⎯⎯ 68 Nach Herbert Pietschmann: Paradigmenwechsel und Paradigmenvielfalt, in: Alois Stacher, Otto Bergsmann (Hgg.): Grundlagen für eine integrative Ganzheitsmedizin, Schriftenreihe der Wiener Internationalen Akademie für Ganzheitsmedizin, Bd. 10, Wien 1993, 29-37, hier 32.
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Umständen sogar durch das ‚sinnvolle‘ Durchleiden einer Krankheit geprägt ist oder wird69, daß nicht nur die Mitteilung eines eindeutigen Organdefektes oder einer Funktionsstörung wichtig ist, sondern auch das Wie der Mitteilung und daß man unter Umständen erst nach Berücksichtigung all dieser Punkte von einer seriösen Anamnese und Diagnostik sprechen kann – dies bleibt der naturwissenschaftlichen Methode verborgen. Unter dem nüchternen Blick eines weltweit zunehmend rein biomedizinisch geprägten Medizin- und Gesundheitssystems zeigt sich zwar der Defekt oder die Funktionsstörung als zu therapierendes Element, aber der Patient, der Mensch, der nicht nur eine Krankheit hat, sondern vielmehr krank ist, wird immer mehr übersehen. Die moderne Medizin hängt immer noch in geradezu naiver Weise dem Leitbild einer mechanistischen Kausalität unter Verzicht auf Finalität und einen integrierenden Blick nach. Zudem vertritt sie erkenntnistheoretisch einen naiven Realismus, der selbst in der heutigen Physik längst nicht mehr aktuell ist – besonders seit Niels Bohr den Dualismus von Teilchenund Wellenbild als komplementäre Betrachtungsweise ein und derselben physikalischen Situation auffaßte und Werner Heisenberg mit der Unschärferelation zeigte, daß Ort und Impuls eines Teilchens zur gleichen Zeit nicht beliebig exakt bestimmt werden können.70 Der Grundsatz des Konstruktivismus, daß der Beobachter mit zu dem beiträgt, was er beobachtet, ist in der heutigen Physik Konsens (im Rahmen ihres Gegenstandbereiches). Aber wie könnte nun ein Gesundheitsbegriff aussehen, der der Natur des Menschen eher gerecht wird als der Normbegriff naturwissenschaftlicher Provenienz? Es gibt Anhaltspunkte aus der ärztlichen Praxis, die uns Hinweise darauf geben können, was wir als ‚Gesundheit‘ in einem Vorverständnis ansetzen wollen: Gesundheit ist ein individuelles Phänomen und wandelt sich permanent, da jeder Lebensprozeß dynamisch ist, und trägt auch immer zumindest einen diskreten Anteil Krankheit in sich: Bakterien, Viren, Pilze, Tumorzellen werden, ohne daß wir es wahrnehmen, ständig abgewehrt oder vernichtet. Aggressivität, Frustration, Trauer oder Angst setzen körperlich oder psychisch krankmachende Stimuli, obwohl sie nicht per se krankmachend sind, da diese Affekte zum gesunden Leben gehören. Auf die Dosis, das Ausmaß und die Verarbeitungsfähigkeit des jeweiligen Menschen kommt es an – Faktoren, die individuell sehr unterschiedlich sein und auch ⎯⎯⎯⎯ 69 Friedrich Weinreb: Vom Sinn des Erkrankens, Bern 1979; Herbert Pietschmann: Paradigmenwechsel und Paradigmenvielfalt, a. a. O. [68] 34 f.; Eckart Sturm: Humane Therapie in der menschlichen Dimension, in: Hans Schaefer, Eckart Sturm (Hgg.): Der kranke Mensch, a. a. O. [25] 269-284, besonders 273 f. 70 Werner Heisenberg: Physik und Philosophie, Kap. III: Die Kopenhagener Deutung der Quantentheorie, Stuttgart 31978, 27-42; ders.: Aufbruch in das neue Land (1926-1927), in: ders.: Der Teil und das Ganze. Gespräche im Umkreis der Atomphysik, München 1969, 101115.
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zu jedem Lebensmoment unterschiedlich wirksam sein können. Gesundheit wandelt sich auch mit den Lebensentwürfen, Lebenseinstellungen und Lebensphasen. Ein Mensch mit einer Hüftgelenksarthrose ist nach biomedizinischer Definition krank. Hat er keine Schmerzen oder hat er in seinem Lebensentwurf geringfügige körperliche bzw. psychische Disharmonien akzeptiert, so fühlt er sich ‚gesund‘ – obwohl er möglicherweise auch ein Beeinträchtigungsempfinden hat. Seine Integrität, sein soziales und kulturelles Handeln, sein Denken und Fühlen müssen aber nicht beeinträchtigt sein. Ein anderer Mensch in einer ähnlichen Lebenssituation könnte sich schwer krank fühlen, ein chronisch leichter Schmerz oder eine Bewegungsbeeinträchtigung zu einer eigenständigen Krankheit führen: einer Schmerzkrankheit oder einer Depression. Vielleicht ist dies deshalb der Fall, weil die Person mit diesen pathologischen Ausprägungen sportliche Ziele hat, die diesem Lebensabschnitt (Alter) nicht adäquat sind. Oder vielleicht gestatten die Lebenssituation und die individuelle Begabung nicht die Verwirklichung hochgesteckter Ziele, die sich sportlichen oder anderen sozialrelevanten Vorbildern verdanken. Ein anderes Beispiel ist die Vergeßlichkeit im Alter, die der eine akzeptiert, den anderen zermürbt oder einen Arzt zur medikamentösen Therapie veranlaßt – obwohl dies nicht immer notwendig ist. Alle Medizinmodelle, die im vorangehenden Abschnitt vorgestellt wurden, haben eines gemeinsam: Ihren Aussagen liegt ein reflektiertes, erarbeitetes Menschenbild zugrunde. Damit unterscheiden sich diese Lehren von dem ‚Biomedizinischen Modell‘ oder anderen Einzelwissenschaften nicht darin, daß sie ein Menschenbild haben, dies trifft auch auf alle anderen Felder menschlichen Denkens und Handelns zu.71 Der Unterschied liegt darin, daß erstens bewußt nach dem Menschen gefragt wird und zweitens nach Grundzügen seines Seins. Es scheint trivial, aber es muß immer wieder darauf hingewiesen werden, weil es so leicht übersehen wird: Das Sein, nach dem wir in den Humanwissenschaften fragen, sind wir selbst. Insofern sind wir zwar einerseits privilegiert, da wir als reflektierende Lebewesen einen exklusiven Zugang zu uns selbst haben, andererseits auch limitiert, da wir auf uns niemals voraussetzungslos einen ‚objektiven‘ Blick werfen können. In jeder Fragestellung, die sich mit dem Menschen befaßt, schwingt bereits ein Vorverständnis mit. Dies verweist genau auf das, was alle vier vorgestellten Medizinmodelle verbindet: Sie teilen die These, daß der Mensch ein auf Sinn und Bedeutung ausgelegtes und Sinn und Bedeutung auslegendes Lebewesen ist. Er steht in sinnhaften Bezügen und schafft sie. Insofern weisen alle Wissenschaften und insbesondere diejenigen, die als Humanwissen⎯⎯⎯⎯ 71 Paul Vogler: Integrale Anthropologie als Aufgabe aller Humanwissenschaften, in: Hans Schaefer, Eckart Sturm (Hgg.): Der kranke Mensch, a. a. O. [25] 348-361, hier 356 f.
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schaften zu bezeichnen sind, eminent anthropologische Fragestellungen auf.72 Aber ist es damit getan, die für ein Menschenbild relevanten Ergebnisse der Einzeldisziplinen zu sammeln und in die Medizin zu integrieren und so einen adäquaten menschengemäßen Gesundheitsbegriff zu finden? Einen archimedischen Punkt, von dem aus sich dieser Begriff finden oder konstruieren ließe, kann es nach dem vorher Gesagten wohl nicht geben. Denn die Erkenntnisse über den Menschen, die die Einzelwissenschaften bereit halten, haben ihren unverzichtbaren Wert. Aber eine naive Addition der Ergebnisse der Wissenschaften wird sich niemals zu einem konsistenten Bild des Menschen und seiner Gesundheit fügen. Zu vielfältig sind die Ansätze, zu verschiedenartig die Methoden der Forschung. Die Gefahr eines Eklektizismus liegt auf der Hand. Darüber hinaus kann auch eine noch so umfangreiche Anthropologie nicht die Frage beantworten, was „getan werden muß und soll“.73 Der Arzt muß aber ständig diese Frage beantworten, auch und zumeist unter dem Vorbehalt der Vorläufigkeit.74 Denn er muß handeln. Damit ist neben der Sinnbezogenheit ein weiteres Charakteristikum des Menschen angesprochen: seine personale Offenheit. Der Mensch ist nicht ‚feststellbar‘, nicht analysierbar wie ein lebloser Gegenstand und damit auch nicht der Leidende, der Kranke, sondern, indem er lebt, entwirft er sich permanent neu. D. h., daß auch ein Zustand, den wir als gesund bezeichnen, niemals ‚festgestellt‘ werden kann. Gesundheit wandelt sich in der Zeit und mit den Lebensentwürfen. Personale Offenheit meint auch immer Interpersonalität. So wird der Arzt-Patienten-Dialog in allen vier vorgestellten Medizinlehren als das Zentrum einer menschengerechten Medizin vorgestellt. Nicht gemeint ist damit der Arzt als ‚Sinnstifter‘, sondern als kompetenter Dialogpartner, der die biographische Kontinuität des Patienten zu erfragen sucht und im Idealfalle miterlebt in bipersonaler Verbundenheit – daher die prominente Rolle des Hausarztes oder vielmehr des Arztes des Vertrauens, den man sich persönlich ausgesucht hat, in ‚patientenorientierten‘ Medizinansätzen. Aufgabe des Arztes in der Arzt-Patienten-Beziehung ist aber nicht nur das Erfragen und Verstehen des Vergangenen, die Beurteilung der momentanen sowie allgemeinen Konstitution, Kondition und Lebensumstände, die zum momentanen Krankheitsbild geführt haben, sondern auch die Hilfe. Hilfe aber wozu? Ressourcenorientierte Medizinansätze gehen davon aus, ⎯⎯⎯⎯ 72 Vgl. Paul Vogler: Integrale Anthropologie als Aufgabe aller Humanwissenschaften, in: Hans Schaefer, Eckart Sturm (Hgg.): Der kranke Mensch, a. a. O. [25] 348-361, hier 348: in besonderer Weise die Genetik, Medizin, Biologie, Psychologie, Sozialwissenschaft, Philosophie und Ethnologie. 73 Fritz Hartmann: Ärztliche Anthropologie. Das Problem des Menschen in der Neuzeit, Bremen 1973, 326. 74 Fritz Hartmann: Ärztliche Anthropologie, a. a. O. [73] 328.
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daß der kranke Mensch nicht nur krank ist, sondern auch das Vermögen besitzt, aus sich selbst heraus zu gesunden. In diesem Sinne ist der Arzt derjenige, der den Patienten unterstützt, seine Ressourcen wirksam werden zu lassen, oder, wenn man den Menschen insbesondere unter der Perspektive des Seinkönnens betrachtet, für seine Möglichkeiten frei macht. Ressourcenaktivierung kann sich darin konkretisieren, den Patienten psychisch und sozial aufzubauen, damit seine Kräfte den körperlichen bzw. psychischen Schaden beseitigen können. Ressourcenaktivierung kann für den Arzt aber auch bedeuten, den kranken Menschen in seinem Leid zu begleiten, ihn dazu zu bewegen, die Einschränkungen einer chronischen Krankheit zu akzeptieren und Fähigkeiten zu entdecken, die bisher verborgen blieben.75 In diesem Rahmen werden Arzt und Patient auch das Wagnis eingehen, Widersprüchliches nebeneinander bestehenzulassen oder Krankes und Gesundes in einer höheren Synthese aufzuheben und die Qualität an die Stelle der Quantität treten zu lassen. ‚Nicht dem Leben Jahre, sondern den Jahren Leben geben‘ ist daher Grundlage meines ärztlichen Handelns. Damit rückt der Lebensstil, die Lebensweise, die Lebensqualität, der grundsätzliche Lebensentwurf, das uralte Konzept der Diätetik wieder in den Blickpunkt der Medizin, auch die individuelle Spiritualität.76 Gesundheit ist dann nicht mehr im wesentlichen bestimmt durch das Expertenwissen, das autoritär verordnet, ohne den Patienten als Mitgestalter zu akzeptieren. Gefragt ist kein fester, elaborierter Gesundheitsbegriff mehr, sondern eine gemeinsame Bildungsbemühung um das, was als ein gesundes Leben individuell, kulturell und gesellschaftlich angesehen werden soll.77 Wie Gesundheit kein Zustand ist, sondern ein kontinuierlicher Prozeß, so ist auch Bildung eine lebenslängliche Bemühung und ein lebenslanges Ringen um eine Verbesserung der condicio humana. Gesundheitserziehung und Gesundheitsbildung im Sinne einer Verbesserung der Lebensqualität oder Erhaltung einer guten Lebensqualität werden in Zukunft immer tastend und unabgeschlossen, nichtsdestotrotz notwendig sein – von Kindesbeinen an, mit Gesundheitsunterricht und täglichen Bewegungselementen oder Sport für jeden Menschen in Kindergärten, Schulen, Hochschulen und Betrieben. ⎯⎯⎯⎯ 75 James Monroe Smith: Producing Patient-Centered Health Care. Patient Perspectives about Health and Illness and the Physician/Patient Relationship, Westport/Connecticut, London 1999, 53 f. 76 Heinrich Schipperges: Wege zu neuer Heilkunst. Traditionen – Perspektiven – Programme, Heidelberg 1978, 218-223; vgl. auch Karl Lehmann: Mensch und Medizin. Der Umgang mit der Schöpfung, in: Gert Kaiser, Johannes Siegrist, Eva Rosenfeld, Katharina Wetzel-Vandai (Hgg.): Die Zukunft der Medizin. Neue Wege zur Gesundheit?, Schriftenreihe des Wissenschaftszentrums Nordrhein-Westfalen, Bd. 4, Frankfurt, New York 1996, 44-53, hier 50 f. 77 Wolfgang Knörzer: Ganzheitliche Gesundheitsbildung – eine Standortbestimmung, in: ders. (Hg.): Ganzheitliche Gesundheitsbildung in Theorie und Praxis, Heidelberg 1994, 13-27.
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Im Arzt-Patienten-Verhältnis werden partnerschaftlich individuelle Entscheidungen getroffen über die Ziele, die in einer Therapie erreicht werden sollen. Auch eine gelungene, dem einzelnen Menschen in seinen Eigenheiten, seiner Geschichte, seinem individuellen Denken und Fühlen angemessene, vielleicht nicht immer konfliktfreie, doch vertrauensvolle Kommunikation zwischen Arzt und Patient kann bereits den Gesundungsprozeß aktivieren.78 Damit verbunden werden sein eine kontinuierliche Bewertung und Integration der sich ständig verbessernden medikamentösen und operativen Therapien und Medizintechniken, und zwar in dem Sinne, daß die technischen Errungenschaften u. a. in der Labor- oder Biosignalanalyse oder der Bildgebung diagnostisch und therapeutisch als Mittel zum Zwecke der Gesundung im Konsens zur Anwendung gebracht werden.79 Zu erwähnen sind in diesem Zusammenhang neue schonende Therapieverfahren, in denen verkleinerte und verfeinerte Instrumente eingesetzt werden;80 auch tradierte Behandlungsverfahren aus anderen Kulturkreisen oder naturheilkundliche Therapien sollten im Arzt-Patienten-Dialog ihre Legitimation finden.81 Problemorientiert zu hinterfragen sind in diesem Zusammenhang wunscherfüllende Medizinanwendungen, die mittlerweile unter die Begriffe des Body und Cognition Enhancement gefaßt werden.82 Aufmerksamkeit und Respekt für den Patienten, seine Lebensgeschichte und seine medizinische Orientierung – der eine steht der Schulmedizin nahe, ⎯⎯⎯⎯ 78 James Monroe Smith: Producing Patient-Centered Health Care, Kap. 6: Physician/Patient Communication, a. a. O. [75] 139-164; vgl. auch Moira Stewart, Judith Belle Brown: The Fifth Component. Enhancing the Patient-Doctor Relationship, in: Moira Stewart, Judith Belle Brown, W. Wayne Weston, Ian R. Mc Whinney, Carol L. McWilliam, Thomas R. Freeman: Patient-Centered Medicine. Transforming the Clinical Method, Abingdon 22003, 117-130; vgl. auch Dietrich H. W. Grönemeyer: Med. In Deutschland. Standort mit Zukunft, Berlin 2001, 351. 79 Dietmar Mieth, Georg Markmann: Fortschritte in der Medizintechnik. Anthropologische und ethische Aspekte, in: Gert Kaiser, Johannes Siegrist, Eva Rosenfeld, Katharina WetzelVandai (Hgg.): Die Zukunft der Medizin, a. a. O. [76] 269-276. 80 Vgl. Dietrich H. W. Grönemeyer, Rainer M. M. Seibel: Interventionelle Computertomographie. Lehrbuch und Atlas zur interventionellen Operationstechnik und Schmerztherapie, Wien, Berlin 1989. 81 Dietrich H. W. Grönemeyer: Med. in Deutschland. Standort mit Zukunft, bes. Kap. 4 f. 14 (zusammen mit Siegfried Mack) Berlin 2001, bes. 27-58. 171-183. Mittlerweile ist es in manchen Fällen auch gelungen, bei sogenannten alternativen Methoden einen wissenschaftlichen Nachweis ihrer Wirksamkeit zu erbringen, z. B. in bezug auf die Akupunktur bei chronischen Kopf-, Knie- und Rückenschmerzen, vgl. Heinz G. Endres, Hans-Christoph Diener, Christoph Maier, Gabriele Böwing, Hans-Joachim Trampisch, Michael Zenz: Akupunktur bei chronischen Kopfschmerzen, in: Deutsches Ärzteblatt 104, Heft 3 (2007) B 105-B 112; Heinz G. Endres, Norbert Victor, Michael Haake, Steffen Witte, Konrad Streitberger, Michael Zenz: Akupunktur bei chronischen Knie- und Rückenschmerzen, a. a. O. B 113-B 120. 82 Vgl. Matthias Kettner (Hg.): Themenheft Wunscherfüllende Medizin. Ethik in der Medizin 18, Heft 1 (2006).
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die andere den Naturheilverfahren näher – sowie ein individuell angepaßter Sprach- und Verhaltensduktus werden einen größeren Zeitrahmen fordern als bisher. Sich Zeit zu nehmen, um eine Krankheit zu erklären, Angst vor einem Eingriff zu nehmen oder über einen bevorstehenden Tod zu sprechen, erfordert Fingerspitzengefühl. Dabei wird der Arzt herausfinden müssen, wie er sich am sinnvollsten artikuliert, ob er sachlich informieren muß oder zunächst die emotionale empathische Nähe berücksichtigen sollte. Und auch jeder Arzt hat seine besonderen medizinischen Fähigkeiten und auch individuellen Methoden der Gesprächsführung. Jeder Mensch – ob Patient oder Angehöriger – erfordert eine individuelle Ansprache und ein individuelles Behandlungskonzept, wobei das biopsychosoziale Vorgehen von ‚leicht nach schwer‘ angelegt sein sollte: wenig invasive Behandlungen sollten maximal invasive soweit wie möglich ersetzen. Die Stärkung der persönlichen Autonomie, die Hilfe zur Selbsthilfe und die Aktivierung der eigenen Heilkräfte sind ärztlichen Interventionen vorzuziehen bzw. während und nach Behandlungen nachhaltig zu fördern. ‚Weniger ist mehr‘ und ‚so wenig wie möglich, soviel wie gerade nötig‘ sollten die Prämissen sein, um ein abgestuftes Konzept von Hausmitteln, naturheilkundlichen Therapieansätzen bis hin zu den pharmazeutischen Produkten, Operationen oder High-TechMethoden der modernen Medizin zu realisieren – eingebettet in ein umfassendes Vor- und Nachsorgeprogramm. Daß es sich somit bei der Medizin (medicina) nicht nur um eine Wissenschaft (scientia) als vielmehr auch um eine Kunst (ars) handelt und sie sich letztlich in der konkreten Praxis bewähren muß, wird das Bewußtsein des Arztes der Zukunft wieder mehr bestimmen und individuelle – nicht konfektionierte – Therapieansätze ermöglichen. Gesundheit kann demgemäß zwar als ein Ganzes begriffen werden, sie kann aber nicht als ein Allgemeines bestimmt werden, nicht definiert werden. Denn Gesundheit hat immer auch mit individueller Befindlichkeit, Geschichte und einem Lebensentwurf zu tun, also ist sie je als relativ auf den konkreten Menschen hin zu fassen. Dies bedeutet aber auch, daß sie und das momentane sowie langfristige persönliche Wohlbefinden jeweils von Arzt und Patient gemeinsam erarbeitet werden müssen.83 Da Gesundheit die ganze Person betrifft und eine Person sich immer auf einen Lebenssinn hin auslegt, so kann man von einer Hermeneutik der Gesundheit sprechen, die dem Arzt, dem Patienten und der Gesellschaft und damit einer Kultur aufgegeben ist. Die Zukunft gehört somit einer humanen sprechenden, hörenden und ⎯⎯⎯⎯ 83 Vgl. Gert Kaiser: Die Medizin vor der Jahrtausendwende, in: Gert Kaiser, Johannes Siegrist, Eva Rosenfeld, Katharina Wetzel-Vandai (Hgg.): Die Zukunft der Medizin, a. a. O. [76] 13-18; Josef Rattner: Krankheit, Gesundheit und der Arzt. Medizinische Anthropologie, München 1993, 47-80. 158.
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fühlenden Medizin, die als Grundlage einer Humanmedizin dient, die diesen Namen auch verdient, d. h. auch, daß biomedizinische Errungenschaften in einem biopsychosozialen Kontext bewertet und auf eine umfassende Salutogenese des einzelnen Menschen ausgerichtet werden sollten.
Steht der Patient noch im Mittelpunkt der modernen Medizin? Jürgen Baier (Bochum) Der verlorene Patient Der zu begrüßende medizinische Fortschritt im Industriezeitalter, der dem Siegeszug der Naturwissenschaften geschuldet ist, wird mittlerweile durch eine Vielzahl an unerwünschten Nebenwirkungen begleitet. Zwei der markantesten Probleme, die den medizinischen Alltag sowohl für die Ärzte als auch für die Patienten unerfreulich machen, scheinen sich auszuschließen: Es herrscht zugleich Überfluß und Mangel. Man sieht jedoch schnell, daß das eine das andere notwendig mit sich bringt. Der Zuwachs an Wissen und technischen Möglichkeiten macht die Medizin derart komplex und speziell, daß auf der Seite des Patienten, um den es doch in der Medizin an erster Stelle gehen sollte, ein Mangel an menschlicher Zuwendung zu beobachten ist. Der leidende Mensch, der mit der Bitte um Hilfe zum Arzt kommt, wird häufig nur mehr ‚gemanagt‘, sein bedrohter Gesundheitszustand wird vermessen, erfaßt, verwaltet, und Gerätschaften werden in Stellung gebracht, um ihn von seinen Leiden zu befreien. Medizin wird immer öfter zu einer Reparaturmaßnahme, die sich auf das vordergründig erkrankte Organ richtet. Die Fragen nach dem Warum, die Fragen nach dem Sinn von Krankheit und die Fragen nach dem Ziel der Therapie, der Gesundheit, werden kaum noch gestellt. Die mannigfaltigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der modernen Medizin sind ohne alle Einschränkung für den Kranken sehr segensreich – wenn man sie denn als Mittel begreift, dem Patienten zu einer Linderung seiner Beschwerden, zu einer besseren Lebensqualität zu verhelfen. Keinesfalls wünscht man sich einen Verzicht auf diese Mittel. Man muß sich allerdings zusätzlich im klaren darüber sein, daß große Fortschritte immer häufiger in sehr speziellen Bereichen der Medizin erzielt werden. Z. B. kann man aufgrund der Kenntnisse der molekularen Zellstrukturen sehr gezielt wirkende Medikamente herstellen. So wurde eine Substanz synthetisiert, mit der die krankmachende Aktivität eines Moleküls, das durch eine Mutation entstanden war, verhindert werden kann. Dies führte zu einer Revolution in der Therapie einer Leukämieart und eines sehr speziellen Darmtumors.1 Dieser partikulare Fortschritt gereicht aber nur einer kleinen Zahl ⎯⎯⎯⎯ 1 Elisabeth Buchdunger, Jörg Zimmermann, Helmut Mett, Thomas Meyer, Marcel Muller, Brian J. Druker, Nicholas B. Lydon: Inhibition of the Abl Protein-Tyrosine Kinase in Vitro
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der Patienten zum Vorteil, da die beiden genannten bösartigen Erkrankungen glücklicherweise sehr selten auftreten. Diese Spezialisierung in der Forschung und den Anwendungen trägt wesentlich zur Überforderung unseres Medizinsystems bei. Es war darauf ausgelegt, jedem Patienten den speziellen und auch gesamten Fortschritt zugänglich zu machen, was über Jahrzehnte wie selbstverständlich gelang. Schleichend führte die Zunahme an Möglichkeiten bei gleichzeitiger Zunahme der Komplexität im Detail jedoch zu einer Vernachlässigung des praktisch personenbezogenen Charakters der Medizin, d. h. weg vom Patienten, hin zur Systembewältigung.2 Viele Bemühungen, den Patienten als den Fokus des ärztlichen Handelns im Blick zu behalten, sind fehlgeschlagen und haben sogar den entgegengesetzten Effekt gehabt. Man versuchte über qualitätssichernde Maßnahmen der Komplexität Herr zu werden.3 Einige Male mag dies gelungen sein – häufig dort, wo es um patientenferne Abläufe geht, wie die OP-Organisation oder auch das Laborprocedere.4 In patientennahen Bereichen der Krankenhäuser scheinen aber solche Strukturmaßnahmen eher zum Selbstzweck zu geraten. Eine individuelle Berücksichtigung patientenspezifischer Belange findet weiterhin nicht statt. Bedingt durch den häufig zu beklagenden Personalabbau,5 aber insbesondere die Intensivierung des Dokumentationsaufwandes und die gleichzeitige systembedingte Erhöhung des ‚Patientenumsatzes‘, kommt es zu Folgen, die leicht zu beschreiben sind. Wenn z. B. pro Schicht zwei Pflegekräfte eine Station ‚versorgen‘ bzw. ‚herunterdokumentieren‘, wird zwar mächtig dokumentiert, aber Ohnmächtigkeit in der Zuwendung zum Patienten produziert. Nicht besser ergeht es den Ärzten, die oft nur ‚Auftragsarbeit nach Schablone‘ am Patienten leisten, die auch abgerechnet werden kann. Wird ein Patient mit ‚Verdacht auf Herzinfarkt‘ überwiesen, läuft das Qualitätsprogramm ‚Ausschluß oder Beweis eines Herzinfarktes‘ ab. Mit ganz viel Glück gewinnt der behandelnde Arzt eine geweitete, die vorgegebene Routi⎯⎯⎯⎯ and in Vivo by a 2-Phenylaminopyrimidine Derivative, in: Cancer Research 56, Nr. 1 (1996) 100-104. 2 Santiago Ewig: Was ist ein guter Arzt?, in: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 07. 05. 2006, Nr. 18, 74. 3 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Wegelystr. 3/Herbert-Lewin-Platz, 10623 Berlin. 4 Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) (Hgg.): Das Leitlinien Manual. Entwicklung und Implementierung von Leitlinien in der Medizin, in: Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 95, Supplement I (2001) 1-84. 5 Art. Krankenhäuser. Weiterer Personalabbau, in: Deutsches Ärzteblatt 104, Heft 6 (2007) A-302.
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ne verlassende Perspektive für die Beschwerden des Patienten, die das Aufrufen des Programms ‚unklarer Brustschmerz‘ möglich macht. Nicht immer handelt es sich dabei jedoch um einen durchdachten, am jeweiligen Patienten orientierten Prozeß, sondern oft eher um Verlegenheit, wenn eben kein Herzinfarkt zu finden war, aber z. B. doch noch Abrechnungskapazität von der Verwaltung signalisiert wurde. Es ist nicht verwunderlich, wenn sich Patienten angesichts dieser ‚Qualitätsstandards‘ ein ganz anders strukturiertes Gesundheitswesen wünschen. Gegenwärtig ist es so, daß es den meisten in der Medizin handelnden Personen innerhalb der vorgegebenen Strukturen kaum möglich ist, sich tatsächlich individuell und zeitadäquat mit dem Patienten auseinanderzusetzen.6 Dies steht einer dem Patientenwunsch entsprechenden Personalisierung des therapeutischen Konzeptes entgegen. Die spezielle Situation in der Onkologie Wer heute an einer bösartigen Neoplasie, also an Krebs, erkrankt und biomedizinisch therapiert wird, hat gleichsam jährlich eine meßbar bessere Überlebenschance. Dies gilt allerdings hauptsächlich für die Blutkrebse, einige wenige andere Tumorerkrankungen und vor allem für diejenigen Patienten, die mit einer früh erkannten Geschwulst zur Therapie kommen. Besonders die Früherkennung ist es, die Leben rettet. Alle anderen Patienten werden an ihren Tumoren fast genauso häufig sterben wie noch vor ca. 20 Jahren.7 Es wäre allerdings ignorant zu verkennen, daß eine Fülle neuer Verfahren in dieser Zeit entwickelt wurde. Die Erkenntnisse in der Biomedizin sind an Menge und Tiefe entscheidend angewachsen. Dies gilt auch für die medizintechnischen Entwicklungen in Diagnose und Therapie. Wie eine Zelle als kybernetische Struktur arbeitet, ist nahezu entschlüsselt. Insofern besteht die Möglichkeit, ‚maßgeschneidert‘ Moleküle zu entwickeln, die krankmachende Fehlsteuerungen von Zellprozessen ausschalten, als ob es sich um Schlüssel handelte, die in einem Schloß gedreht würden.8 All diese Entwicklungen haben dazu beigetragen, daß sich vor allem die Zahl der Therapien, die ein Patient während einer Krebserkrankung erhalten kann, deutlich gesteigert hat. Konnte beispielsweise vor 15 Jahren das Leben eines Patienten mit Lebermetastasen, die von einem Dickdarmkrebs stammen, ⎯⎯⎯⎯ 6 KPMG Deutsche Treuhand-Gesellschaft: Bericht. Standard-Kosten-Messung der bürokratischen Belastungen von Vertragsärzten im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, Dortmund 2006. 7 Anne Schlesinger-Raab, Renate Eckel, Jutta Engel, Hansjörg Sauer, Udo Löhrs, Michael Molls, Dieter Hölzel: Metastasiertes Mammakarzinom. Keine Lebensverlängerung seit 20 Jahren, in: Deutsches Ärzteblatt 102, Nr. 40 (2005) A-2706-2714. 8 Daniela S. Krause, Richard A. van Etten: Tyrosine Kinases as Targets for Cancer Therapy, in: New England Journal of Medicine 353, Nr. 2 (2005) 172-187.
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durch ein einziges damals zur Verfügung stehendes Medikament um nur wenige Wochen verlängert werden, so bemißt sich die noch verbleibende Lebenszeit bei einer optimalen Therapie heute nach vielen Monaten.9 Dies hört sich gut an. Eine Lebensverlängerung als solche ist in keiner Weise hinterfragbar. Geradezu ist es das Ziel der Medizin, der ‚natürlichen‘ Entwicklung entgegenzutreten und Leben zu verlängern, wo die Natur dieses zur Unzeit bedroht. Medikamente und Instrumente müssen eingesetzt werden, um dieses Ziel zu erreichen. Es müssen hierzu Nadeln in den Menschen plaziert werden, es muß operiert, in die Leber mit Sonden gestochen werden. Es müssen Infusionen gegeben werden, die mit erheblichen bis schweren Nebenwirkungen verbunden sind, sowohl akuter Art, wie Erbrechen, Übelkeit, dem Gefühl der Zerschlagenheit, als auch chronischer Art, wie Schäden an Blutbildung und Nerven, so daß der Patient zusätzlich zu seiner Krebserkrankung neuen Erkrankungen ausgesetzt ist, die er ohne diese Therapien gar nicht hätte. Dennoch wird er diese Therapien annehmen, getragen von der Hoffnung auf Heilung oder zumindest Linderung. Ist dann eine Therapie nach Wochen und Monaten schweren Kämpfens und Leidens erfolgreich, kann sich der Patient oft nur sehr kurze Zeit darüber freuen. Denn entweder muß er sich zur ‚Sicherung des Status quo‘ weiteren unangenehmen Therapien unterziehen, die auch zeitaufwendig sein können und ihn wertvolle Zeit kosten, oder aber der Tumor wächst nach unbestimmter, oft kurzer Zeit wieder, so daß die Tortur von neuem beginnt, immer vor dem Hintergrund der Ungewißheit, ob die Maßnahmen denn überhaupt den Tumor noch weiterhin oder erneut schrumpfen lassen. Ferner sind die Umstände, unter denen diese belastenden Therapien oft durchgeführt werden müssen, alles andere als der Schwere der Krankheit und der ohnehin krisenhaften Verfassung des Patienten angemessen. Es ist eben Realität, daß chemotherapeutische Infusionsbehandlungen in heillos überfüllten Wartezimmern, auf den Fluren, in Kellern stattfinden. Es kommt eben vor, daß die falsche Chemotherapie geliefert wurde und der Patient für diesen Tag seinen Weg, seine Zeit vergebens, aber nicht umsonst, investiert hat. Oder man hat es schlichtweg vergessen, daß er heute ‚dran war‘. Es ist leider auch an der Tagesordnung, daß die in der Ambulanz Tätigen versäumt haben, das Mittel gegen Erbrechen anzuhängen, dafür haben es der Nebenmann oder die Nebenfrau gleich zweimal bekommen und jetzt Kopfschmerzen davon, aber immerhin weniger Übelkeit. All diese, wenn man wohlmeinend ist, menschlichen Unzulänglichkeiten, fast immer verursacht durch Personalengpässe und daraus resultierender Überforderung, sind die täglichen Begleiter krebskranker Menschen. Das Ungeheuerliche einer Krebser⎯⎯⎯⎯ 9 Richard M. Goldberg: Therapy for Metastatic Colorectal Cancer, in: Oncologist 11, Nr. 9 (2006) 981-987.
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krankung wird zum ‚Business as usual‘ mit allen Fehlern des sich verselbständigenden Prozesses. Schwerwiegender allerdings als die Probleme im operationalen Ablauf sind die Defizite auf den zwischenmenschlichen Beziehungsebenen. Die meisten Gespräche, die ein Patient mit den in der Medizin Tätigen führt, sind kurz und technokratisch, sehr häufig auch unempathisch.10 Der Vorsatz einer ernstgemeinten Zuwendung zum schwerkranken Mitmenschen hat kaum eine Chance auf Verwirklichung. Es muß ja noch dies verschriftet, jenes dokumentiert, dieses geholt, das nächste bestellt werden, und so weiter und so fort. Gemessen an dem Ziel der Medizin, der Gesundung des Patienten oder zumindest der Linderung seiner Beschwerden, handelt es sich um einen leerlaufenden Prozeß, der immer mehr Zeit absorbiert – die Zeit, die benötigt würde, um es den Ärzten und dem Pflegepersonal möglich zu machen, sich dem eigentlichen Inhalt ihres Berufes und vielleicht auch ihrer Berufung zu widmen: der uneingeschränkten Zuwendung zum kranken Mitmenschen. Von dieser zuwendungsorientierten Medizin, oder kürzer: Zuwendungsmedizin, scheint die gegenwärtige Medizinpraxis allerdings weit entfernt. Ein System der Distanzierung und Bürokratisierung hat sich hingegen entwickelt und scheint sich weiter zu entwickeln. In bezug auf die Behandlung krebskranker Patienten muß man sich daher fast die Frage gefallen lassen, ob die immensen Fortschritte, die zu einer Lebensverlängerung bei vielen Patienten mit Metastasen geführt haben, ohne die gleichzeitige zuwendungsorientierte mitmenschliche Begleitung lediglich das Leiden dieser schwerkranken Menschen verlängern, berücksichtigt man die zahlreichen Tiefen im Somatischen und Psychischen während der Behandlung sowie die Rückschläge, wenn der Tumor dennoch wieder oder weiterwächst, die auftretenden und zu durchleidenden Nebenwirkungen und die zu ertragenden schmerzhaften Eingriffe, d. h. die Einbuße an Lebensqualität. An dieser Stelle muß allerdings klar betont werden, daß diese provokante Zuspitzung in keiner Weise als ein Plädoyer für einen therapeutischen Nihilismus zu verstehen ist. Vielmehr soll damit gesagt sein, daß lediglich geschäftiges Anwenden von Technik und Biologie zum Nihilismus, d. h. zur Nichtbeachtung des Patienten in seiner Personalität, verkommen kann, solange die Therapie nicht in einem würdigen, von mitmenschlicher Zuwendung geprägten Rahmen stattfindet.
⎯⎯⎯⎯ 10 Christiane Hemmer-Schanze, Hermann S. Füeßl: Gesundheitsfaktor Zuhören, in: Münchner medizinische Welt. Fortschritte der Medizin, Originalien Nr. I (2006) 1-8.
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Medizin als Markt der Möglichkeiten Vor diesem Hintergrund ist es auch unmittelbar einsichtig, daß der Kranke in den letzten Jahren zunehmend als Kunde betrachtet wird.11 Hat man keine wirkliche Chance mehr, sich den Sorgen und Nöten eines kranken Menschen im Dialog zu widmen, wird die Beziehung reduziert auf ein einseitiges Angebotssammelsurium auf dem Markt medizinischer Möglichkeiten. Der Patient findet sich wieder als Konsument eines Angebots, das in seiner Pauschalität bei nahezu keinem Krankheitsschicksal wirklich hilfreich sein kann. Die Konsumentenrolle, in die der Patient gedrängt wird, ist letztlich Resultat einer zynischen Distanzierung von einem kranken Menschen, wobei diesem die Verantwortung für das weitere Procedere aufgedrängt wird. Er soll auswählen, was ihm von dem reichhaltigen Angebot an der Ladentheke der Medizinwirtschaft attraktiv erscheint. Der Arzt hat dann die Aufgabe, die Vorauswahl zu moderieren und auch in ihrer Wirksamkeit zweifelhafte Auswahlsegmente kommentierend zu begleiten, womöglich sogar anzuwenden, wenn der ‚Kunde‘ es wünscht, selbst dann, wenn der Arzt die Auswahl aufgrund seiner Kompetenz für wenig hilfreich hält. Dies mag eine überzogene Darstellung sein. Sie ist aber der gegenwärtigen Verunsicherung abgewonnen, die sich in allen Lebensbereichen findet – und gerade auch in der Medizin. Sie liegt als ‚einfache‘, aber besonders in der Medizin gefährliche Lösung nahe. Einfachheit ist verführerisch. Medizin ist aber niemals einfach, denn sie beschäftigt sich mit dem Menschen in praktischer Hinsicht. Daraus erklärt sich als wesentliches Element der Medizin die Hinwendung zum einzelnen und einzigartigen Patienten, zum Individuum, zur Person. Es kann für die praktische Ausübung der Medizin daher kein ‚marktgerechtes‘, auf eine Zielgruppe hin optimiertes Angebot geben. Es gibt keine Zielgruppe im marktliberalen Sinne für den Arzt, vielmehr muß es bei der höchstindividuellen Beratung unserer Patienten bleiben, getragen sowohl von der dezidierten Kenntnis des medizinischen Forschungsstandes, aber auch dem Respekt vor der individuellen Sichtweise des Patienten. Dies ist ein ganz wesentlicher Unterschied zum Angebotsverhalten gegenüber einer vermuteten Kundschaft. In der Arzt-Patienten-Beziehung geht es um ein konstruktives Miteinander, nicht um ein ausgemitteltes Gegen⎯⎯⎯⎯ 11 Viola Schubert-Lehnhardt (Hg.): Die Gesundheit – ein Produkt? Der Patient – ein Kunde? Zu Meinungsbild, Verhaltensmustern und Erwartungen der Bevölkerung an die weitere gesundheitspolitische Entwicklung. Ergebnisse einer Bürgerbefragung in Sachsen-Anhalt, im Auftrag des Kultur- und Bildungsvereins Elbe/Saale e. V. in Sachsen-Anhalt, unter Mitarbeit von Christel Gibas, Birgit Möbest, Berlin 2000; vgl. auch Matthias Kettner (Hg.): Themenheft Wunscherfüllende Medizin. Ethik in der Medizin 18, Heft 1 (2006).
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über. Die Vorstellung einer ‚Kundenorientierung‘ kann nur entstehen, wenn bereits eine intensive Distanzierung vom Patienten, sei es bewußt oder unbewußt, stattgefunden hat. Neben den beschriebenen systemimmanenten Ursachen spielt gewiß auch ein Vermeidungsverhalten von seiten des medizinischen Personals eine Rolle, sich auf den Patienten in seinen Nöten einzulassen. Eine verinnerlichte Kundenorientierung in der Medizin weicht vor Schicksalsschlägen, vor Schmerz, Kummer und Not aus, die einen Menschen getroffen haben. Sicherlich spielt dabei auch eine Rolle, daß es für die professionelle Umgebung kranker Menschen palliativ wirkt, wenn Krankheit in einen scheinbar ‚gesunden‘ Rahmen der Konsumwelt eingebettet ist. Letztlich geht es also darum, die Krankheit zu negieren, anstatt sie zu akzeptieren. In letzter Konsequenz wird damit aber der kranke Mitmensch in seinem Schicksal übersehen und darüber hinaus menschliches Leid trivialisiert. Man kann sich ja im schlimmsten Falle Gesundheit kaufen – so die Insinuation. Medizin und die verknappte Zeit Die bereits angesprochene Verknappung an Zeitressourcen hat diese Entwicklung gefördert. Viel zu spät wurde klar, daß eine solche Fehlentwicklung aber auch ihrerseits immer mehr Zeitressourcen verschlingen wird. Durch die systemimmanente mangelnde Nähe zum Patienten werden schon im Rahmen einer zeitlich und inhaltlich viel zu kurz gehaltenen Erstanamnese Irrwege zu teurer Diagnostik angelegt. Oftmals bleiben dann teure Untersuchungen ergebnislos und ziehen andere teure Untersuchungen nach sich.13 So wird die Zeit, die am Anfang nicht investiert wurde, an anderer Stelle sinnlos verbraucht. Da es sich bei diesem Procedere um eine nicht optimale Einschätzung der Krankheitssituation des Patienten handelt, sind unpräzise therapeutische Verordnungen häufig die Konsequenz. All diese Aktivitäten bringen einen organisatorischen Ritus mit sich wie das Anmelden und die Auswertung der Untersuchungen, das Aufstellen der Therapiepläne und die Dokumentation des ärztlichen Handelns. Dadurch wird noch einmal Zeit verbraucht, die für eine persönlich bestimmte Pflege des Patienten fehlt. So rächt sich eine rein technisch orientierte Ausrichtung im Gesundheitswesen doppelt. ⎯⎯⎯⎯ 12 Ulrich R. Kleeberg, Jan-Torsten Tews, Thomas Ruprecht, Martina Höing, Andrea Kuhlmann, Claus Runge: Patient Satisfaction and Quality of Life in Cancer Outpatients: Results of the PASQOC Study, in: Supportive Care in Cancer 13, Nr. 5 (2005) 303-10. 13 Jan Eric Leister: Kalkulation von Behandlungsgruppen in einem fallbezogenen Vergütungssystem der stationären Versorgung. Eine Bewertung aus medizinischer Sicht, Dissertation, Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen 2004, 8.
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Ein weiteres wesentliches Übel, das eine zuwendungsorientierte ArztPatienten-Beziehung behindert, ist die Kontingentierung in den Praxen, gerade auch von sprechender Medizin, und die Pauschalisierung in den stationären Bereichen.14 Die Etablierung dieses Systems in den Kliniken führt zu einer weiteren Entfremdung von Arzt und Patient, da noch mehr Regelwerk zu bedenken ist. Aber nicht nur dies. Es führt zu einer regelrechten Suche nach Erlösoptimierung, so daß das Krankheitsbild eines Patienten – pointiert formuliert – ausgeschlachtet wird unter der Sichtweise eines maximalen Einkommenserlöses.15 So kann es dazu kommen, daß ein Patient nicht nur keine Zuwendung erfährt, sondern zu dem frühesten Zeitpunkt nach Hause geschickt wird, der möglich ist, da es für die Klinik lukrativ sein kann, ihn schnell zu entlassen. Akkordarbeit in allen Bereichen! Die Arzt-Patienten-Beziehung im Würgegriff der Regularien und Kontingentierung All dies führt weg von einer tatsächlichen Arzt-Patienten-Beziehung,16 in der körperliche und psychosoziale Nöte umfassend gewürdigt werden. Überhaupt stellt sich die Frage der Würde des Menschen zunehmend in einem Medizinbetrieb, in dem allzu intensive Regelwerke und Mechanisierungen immer mehr in den Vordergrund treten. Regeln im Gesundheitswesen sollten dazu dienen, Strukturen zu schaffen, die den erkrankten Mensch in den Mittelpunkt von Diagnose und Therapie stellen.17 Der Patient darf nicht als Rechtfertigung für ein sich selbst unterhaltendes System mißbraucht werden. Qualität muß im Vordergrund stehen, nicht die Zeit als Quantität an sich oder als ökonomischer Faktor. Es geht darum, Zeit zu haben für den Patienten und nicht für das System. Allerdings ist die Quantifizierung der Prozesse immer verführerisch, da meßbare Abläufe viel einfacher zu erfassen, zu modifizieren und anzupassen sind. So scheinen Qualitätsnormen immer mehr zu Quantitätsnormen zu werden. Eine zum großen Teil merkantil ausgerichtete ⎯⎯⎯⎯ 14 Wolfgang Rulf: Selektionierung – Rationierung – Kontingentierung, in: Der Urologe B 41, Nr. 1 (2001) 18 f. 15 Hagen Kühn, Michael Simon (Bearbeitung): Anpassungsprozesse der Krankenhäuser an die prospektive Finanzierung (Budgets, Fallpauschalen) und ihre Auswirkungen auf die Patientenorientierung. Forschungsprojekt des Berliner Forschungsverbundes Public Health, gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen: 01 EG 9525/8), durchgeführt von der Arbeitsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, Abschlußbericht Mai 2001. 16 Bundesärztekammer: Musterberufungsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte, in: Deutsches Ärzteblatt 94 (1997) A-2354-2360. 17 Bundesgesetzblatt Jahrgang 2003, Teil I, Nr. 55, ausgegeben zu Bonn am 19. November 2003 (GKV-Modernisierungsgesetz-GMG).
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Gesellschaft ist daher auch immer eine reduktionistisch orientierte Gesellschaft. Im ambulanten Bereich führt die angesprochene Kontingentierung zum Ergebnis, daß extrem enge Grenzen um die Beziehung Arzt-Patient gezogen werden. Einerseits ist damit das pekuniäre Regelwerk gemeint, das in hohem Maße die Aufmerksamkeit des Arztes vom Patienten ablenkt. Die wenige Zeit, die dieses quantitätsorientierte Vereinfachungswerk schon per Zifferndefinition Arzt und Patient für eine gegenseitige Zuwendung von Angesicht zu Angesicht überhaupt ermöglicht, wird noch durch eine rigide elektronische Dokumentationspflicht verknappt. Viel schlimmer allerdings ist die Situation im Bereich der einsetzbaren Therapien. Dies betrifft in besonderem Maße auch die Tumortherapie. In allen Bereichen der Medizin gibt es in kurzen Zeiträumen enorme Wissenszuwächse. Dies bedeutet allerdings noch lange nicht, daß ein Arzt, der nach fast einem Jahrzehnt Weiterbildung in der Tumortherapie, wohlgemerkt nach und zusätzlich zu seinem sechsjährigen Medizinstudium, diese modernen Therapien auch einsetzen könnte, obwohl er seine Qualifikation in einer intensiven Fachbereichsprüfung an der Ärztekammer nachgewiesen hat. Ihm ist nicht freigestellt, im Ausgang von der individuellen Situation eines Patienten die zur Verfügung stehenden Therapien anzuwenden.18 Auch diagnostisch ist ihm diese Freiheit zum individuellen Vorgehen nicht gegeben. Es gibt vielmehr strenge Restriktionen der Zulassung, besonders im medikamentösen Bereich. Diese Restriktionen sind in der Vergangenheit stets enger geworden. Begründet wird dies, auf den ersten Blick einsichtig, mit der vorhandenen Studienlage. Man muß allerdings wissen, daß die Studien teilweise so durchgeführt werden, daß sie den im voraus durchgeführten Wirtschaftlichkeitsberechnungen der Industrie genügen. Obwohl die Industrie durchaus das Interesse hat, möglichst vielen Patienten das Medikament zur Verfügung zu stellen, will man aber auf keinen Fall riskieren, daß eine Studie nicht zum gewünschten Ergebnis führt. Insofern findet man auch hier wieder das Element der Engführung, der Vereinfachung, des Reduktionistischen. Die Zulassung zur Therapie fällt dann auch entsprechend reduktionistisch aus, d. h., die Indikationsstellung ist sehr eng gefaßt. Als Beispiel aus dem Bereich der Onkologie will ich hier die Substanz Bevacizumab anführen:19 Bevacizumab ist ein künstlich hergestellter Antikörper, der sich auf ein Molekül in der Zellmembran setzt, das vor allem in ⎯⎯⎯⎯ 18 Robert J. Kreitman: Immunotoxins for Targeted Cancer Therapy, in: The American Association of Pharmaceutical Scientists Journal 8, Heft 3 (2006) E 532-E 551. 19 Helen X. Chen, Robert E. Gore-Langton, Bruce D. Cheson: Clinical Trials Referral Resource: Current Clinical Trials of the Anti-VEGF Monoclonal Antibody Bevacizumab, in: Oncology (Williston Park) 15, Nr. 8 (2001) 10-17.
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tumorversorgenden Gefäßen in großer Zahl vorkommt. Das Molekül wird durch den künstlichen Antikörper geblockt, so daß die weitere Gefäßbildung im Tumor reduziert wird. Dieses Medikament ist gegenwärtig nur für diese Indikation zugelassen: „[…] in Kombination mit dem intravenös gegebenen Chemotherapeutikum 5-Fluorouracil/Folinsäure oder der intravenösen Chemotherapiekombination 5-Fluorouracil/Folinsäure/Irinotecan zur First-LineBehandlung von Patienten mit metastasiertem Kolon- oder Rektumkarzinom“20, d. h. nur für Patienten mit Metastasen, die von einem Dickdarmoder Enddarmtumor herrühren und nur bei der ersten Entdeckung dieser Metastasen. Sind die Metastasen schon bekannt und bereits anderweitig behandelt, dann würde eine Behandlung nicht bezahlt. Andere Tumore können aufgrund der Zulassungsbestimmungen zur Zeit gar nicht behandelt werden. Auch der Laie kann sich aber gut vorstellen, daß nahezu jeder Tumor ab einer gewissen Größe, egal wo er siedelt und in welchem Stadium sich die Tumorerkrankung befindet, Gefäße zur Versorgung bildet. Insofern ist, biologisch gesehen, der Einsatz einer solchen Substanz in jedem Tumorstadium für einen Patienten prinzipiell möglich. Es sollte im Ermessen des Facharztes für Hämatologie und Onkologie stehen, wann solche Substanzen eingesetzt werden. Nahezu alle Substanzen in der Onkologie unterliegen solchen, weniger biologisch, sondern vor allem formal begründeten Restriktionen. Auch solche Probleme behindern also die Beziehung von Arzt und Patient. Die lange Zeit, die mit der Erklärung von systembedingten Restriktionen verbracht werden muß, könnte viel besser mit konstruktiver Perspektivarbeit verbracht werden, statt einen Menschen, der die Grenzen seiner Existenz vor Augen hat, mit schwer einsehbaren und vor dem Hintergrund der Erkrankung trivialen weiteren Grenzen zu konfrontieren. Die therapeutische Anwendung von auf den Erkenntnissen der Molekularbiologie beruhenden Substanzen nur über organbezogene Tumorklassifikationen zuzulassen ist ein Anachronismus. Daß angesichts der volkswirtschaftlichen Implikationen der Kosten solcher Substanzen ein wissenschaftlich eher überholtes Zulassungssystem als Regulativ angewendet wird, kann nur noch größere Probleme mit sich bringen, da durch dieses Verfahren schwer vermittelbare und therapieverhindernde Inkonsequenzen hervorgerufen werden, wie das Beispiel Bevacizumab schon erkennen läßt. Zudem kann ein solches System nicht schnell genug auf neue Erkenntnisse im Bereich der Onkologie reagieren. Dazu ein weiteres Beispiel: Der Antikörper Trastuzumab wird in der Behandlung von Frauen mit Brusttumoren eingesetzt. Er war lange nur für die Behandlung bei Metastasen – und auch nur innerhalb einer rigiden Indikationsstellung – zugelassen, wenn der ⎯⎯⎯⎯ 20 Fachinformation Avastin, EU/1/04/300/001 Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich.
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Brusttumor selbst ein übersteigertes Wachstumssignal aufweist. Dies kann man messen, indem das sogenannte HER2-neu-Molekül in bestimmter Weise nachgewiesen wird. Auch ca. 25 % der Frauen, die noch keine Metastasen haben, tragen dieses erhöhte Risiko eines übersteigerten Wachstumsbefehls durch HER2-neu.21 Aber eine Therapie mit dem Antikörper blieb diesen Frauen jahrelang versagt. Natürlich hat sich jetzt herausgestellt, daß diese Patienten davon profitieren, wenn sie den Antikörper erhalten.22 Allerdings war die Studie so konzipiert, daß die Antikörpertherapie immer noch von einer Chemotherapie begleitet werden mußte. So erfreulich es ist, daß die Zulassung auch für diese Menschen nun erteilt ist, so traurig stimmt es, daß seit der Markteinführung von Trastuzumab im Jahre 2000 seither sechs Jahre vergangen sind, in denen einige tausend Frauen in Deutschland Metastasen bekommen haben, die bei Einsatz des Medikaments eine beträchtliche Chance gehabt hätten, diese nicht zu bekommen. Eine Metastasierung ist auch heute noch mit vorzeitigem Tod verbunden. Man könnte sich eine Studienkonzeption heute auch so vorstellen, daß historische Arme als Kontrollarm dienen können, d. h., daß nicht zwischen Patienten gelost werden muß, um zu bestimmen, welche das Studienmedikament bekommen und welche es nicht erhalten. Es gibt genügend umfangreiche Studien, die sehr sauber dokumentiert sind, so daß von vornherein bei neuen Therapiekonzepten festgestellt werden kann, ob und wie der Antikörper allen Patienten zur Verfügung gestellt werden kann, auch wenn gegen die Methodik immer statistische Spitzfindigkeiten eingewendet werden können. Ist eine Studie dann beendet und die Ergebnisse liegen vor, fängt der eigentliche Skandal aber erst an. Obwohl wir in einer Zeit der weltweiten Vernetzung leben, werden solche Ergebnisse von den Behörden nicht unmittelbar umgesetzt. Es dauert immer noch Monate, wenn nicht länger, bis die schriftliche Zulassung erteilt wird. Im Falle von Trastuzumab wurden die Daten am 15. Mai 2005 veröffentlicht.23 Die Zulassung in Deutschland erfolgte ein Jahr später.24 Stünde der Patient im Mittelpunkt des Interesses und der Aufmerksamkeit, müßte eine unmittelbare Zulassung an alle Kostenträger ergehen. Im Zeitalter des Internet ist es nicht zu verantworten, daß die Informationen zur Verfügung stehen, aber die für die Patienten lebenswichtige Therapie noch nicht angewendet werden darf. Die Behörden könnten ⎯⎯⎯⎯ 21 Caroline McNeil: Herceptin Raises its Sights beyond Advanced Breast Cancer, in: Journal of the National Cancer Institute 90, Nr. 12 (1998) 882 f. 22 Jose Baselga, Edith A. Perez, Tadeusz Pienkowski, Richard Bell: Adjuvant Trastuzumab: A Milestone in the Treatment of HER-2-Positive Early Breast Cancer, in: Oncologist 11, Supplement 1 (2006) 4-12. 23 American Society of Clinical Oncology (ASCO) Scientific Session, May 16, 2005. 24 European Medicines Agency (EMEA): Zulassung von Herceptin (Trastuzumab) beim frühen Brustkrebs, 28. April 2006.
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eine Zulassung schon vorbereiten, wenn klar ist, daß eine Studie bald beendet ist. Würde im Sinne des Patienten gearbeitet, müßten Zulassungen unmittelbar oder zeitnah erfolgen. Jeder Tag Verspätung ist ein Zeichen für eine nicht dem Patienten zugewandte Fokussierung des Handelns. Fazit Die patientenorientierte Handlungsweise muß in allen Bereichen der Medizin etabliert werden, auch in den Verwaltungen, in den Behörden, in den Krankenkassengremien, in der Politik, in den Laboren der Molekularbiologen, in den Pharmafirmen und selbstverständlich in allen Bereichen, die direkt mit dem Kranken Kontakt haben. Natürlich müssen die neuen medizinischen Spitzentechniken im Sinne einer optimalen Behandlung des Patienten diagnostisch und therapeutisch genutzt werden. Spitzentechnik darf aber nie Selbstzweck sein, rein aus ökonomischen Erwägungen angewendet werden oder Ausdruck eines Vermeidungsverhaltens sein, da man sich der Gebrechlichkeit der menschlichen Existenz nicht stellen möchte. Technik muß Instrument zum Wohle des Patienten sein. Durch Technik gewonnene Zeit muß dem Patient gehören. Es ist Aufgabe der Politik und der Gesellschaft, die dem Patientenwohl abträglichen gesetzlichen und administrativen Rahmenbedingungen umzugestalten und den Medizinschaffenden eine Zuwendungsmedizin25 zu ermöglichen. Es ist aber vor allem Aufgabe jedes Menschen, der mit Patienten arbeitet, Zuwendungsmedizin zu leben. Die ArztPatienten-Beziehung, die im Zentrum jedweder Anwendung medizinischen Wissens stehen und in der das Bemühen um das stattfinden sollte, was für einen Patienten Gesundheit heißen mag, darf nicht durch Regularien und zweckfremde Bestimmungen ihrer notwendigen Freiheit beraubt werden, denn der Arzt steht, wie Viktor von Weizsäcker es formulierte, „nicht über der Entscheidung, sondern mit dem Kranken in der Entscheidung“.26
⎯⎯⎯⎯ 25 Jörg-Dietrich Hoppe (Hg.): Tätigkeitsbericht der Ärztekammer Nordrhein 2003, 10. 26 Viktor von Weizsäcker: Über medizinische Anthropologie [1927], in: ders.: Gesammelte Schriften, Bd. 5, Frankfurt am Main 1987, 177-194, hier 192.
Medizin und Wissenschaft Sind Ärzte Wissenschaftler? Peter van Leeuwen (Bochum) Einführung in die Fragestellung In der Medizin trifft man in bezug auf die Frage nach ihrer Wissenschaftlichkeit häufig auf zwei entgegengesetzte Aussagen. Eine kann formuliert werden als „Medizin ist angewandte Naturwissenschaft“. Demgegenüber heißt es auch: „Wissenschaft in der Medizin führt zu einer Nichtbeachtung des Patienten als Individuum.“ Die erste Aussage ordnet die Medizin dem Bereich der Wissenschaft zu, während die zweite die Auffassung widerspiegelt, daß Medizin und Wissenschaft sich gegenseitig grundsätzlich widersprechen, weil die ärztliche Tätigkeit sich mit dem Einzelnen auseinandersetzt, während die Wissenschaft sich mit allgemeinen Zusammenhängen beschäftigt. In meiner Arbeit als Wissenschaftler, der in medizinnahen Bereichen seit über zwei Jahrzehnten tätig ist, habe ich diese oder ähnliche Äußerungen häufig gehört. Diese beiden Aussagen habe ich stellvertretend für die Zwiespältigkeit ausgewählt, mit der die Rolle der Wissenschaft in der Medizin betrachtet wird. Einerseits erreicht man heute mit den Werkzeugen der Wissenschaft erstaunliche diagnostische und therapeutische Wirkungen in der Medizin. Andererseits besteht der Arzt-Patienten-Kontakt aus einer persönlichen Beziehung, die in ihrer Differenziertheit nicht zwangsläufig verallgemeinerungsfähig ist. Bezogen auf die Bedeutung der Wissenschaft in der Medizin, wird durch die beiden Aussagen ein Bogen gespannt, von „Wissenschaft ist die Basis der Medizin“ zu „Wissenschaft ist – im besten Fall – ein notwendiges Übel in der Medizin“. Daraus ergibt sich die Frage: Wenn Ärzte das tun, was sie normalerweise tun, verhalten sie sich dann wissenschaftlich? Was macht einen Arzt aus? Was macht einen Wissenschaftler aus? Man kann die Frage auch so formulieren: Sind Ärzte Wissenschaftler? Ich möchte betonen, daß es mir nicht um die Tätigkeit von Medizinern geht, die sich entschlossen haben, als Wissenschaftler zu arbeiten und die in den Labors und den Forschungsinstituten keinen Patientenkontakt haben. Es geht mir vielmehr um die Mediziner, die ihren Beruf im Umgang mit kranken Menschen im Sinne eines Behandlungsauftrags ausüben. Um festzustellen, was Wissenschaft für diese Ärzte bedeuten kann, möchte ich erst einmal einige Eigenschaften darstellen, die Wissenschaft und Wissenschaftler charakterisieren.
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Merkmale der Wissenschaftlichkeit Eine unverkennbare Eigenschaft der wissenschaftlichen Methode ist die Logik: Wenn man wissenschaftlich tätig ist, sollte man logisch vorgehen. Wissenschaftliche Tätigkeit vollzieht sich nicht in beliebiger Form, sie wird strukturiert durch die Logik. Wenn man wissenschaftlich kommuniziert, sind die Äußerungen, die man von sich gibt, keine beliebige Aneinanderreihungen von Aussagen. Sie sind vielmehr derart miteinander verbunden, daß sie auseinander folgen und daß sie in einer vernünftigen Beziehung zueinander stehen. Das Gesagte oder Geschriebene bildet ein in sich geschlossenes und nachvollziehbares Ganzes. Gewiß erwartet man dies auch von jeder normalen Konversation. Inwiefern ist also ein wissenschaftlicher Diskurs etwas anderes als ein Telefongespräch oder eine diagnostische Diskussion am Patientenbett? Ein wissenschaftlicher Diskurs ist stringent, d. h.: Es gibt keine Zweideutigkeit. Es gibt keinen Weg um die Argumente herum. Die Aussagen folgen so zwingend aufeinander, daß man sie akzeptieren muß. Wenn aber dies das einzig Notwendige wäre, d. h. wenn ein wissenschaftlicher Diskurs nur logisch überzeugend sein müßte, dann würden wir unser Leben rein nach wissenschaftlichen Erkenntnissen ausrichten. Wir wären glücklich und zufrieden, zuverlässiges Wissen zu haben, auf das wir unser Denken und Handeln gründen könnten. Wir wissen aber, daß dies nicht der Fall ist. Es ist nicht nur so, daß viele Nicht-Wissenschaftler nicht verstehen, worüber sich die Wissenschaftler unterhalten, sondern auch die Wissenschaftler selbst sind oft nicht in der Lage, sich gegenseitig zu verstehen. Häufig genug gibt es unter Wissenschaftlern heftige Dispute. Andererseits gibt es natürlich auch Wissenschaftler, die sehr gut miteinander kommunizieren. Sie sind sich darin einig, was die Probleme sind, auf welchem Hintergrund sie zu verstehen sind und welche Methoden angewandt werden können, um nach Lösungen zu suchen. Wissenschaftliche Gemeinschaften und die gruppenspezifische Uneinigkeit in der Wissenschaft Solche Wissenschaftlergruppen nennt man im Englischen ‚schools of thought‘. Ludwik Fleck verwendete in seinem 1935 geschriebenen Werk Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache den Terminus „Denkkollektive“.1 Thomas S. Kuhn sprach in seinem Buch The Structure of Scientific Revolutions von „wissenschaftlichen Gemeinschaften“.2 Die⎯⎯⎯⎯ 1 Ludwik Fleck: Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache [1935], Frankfurt am Main 52002. 2 Thomas S. Kuhn: The Structure of Scientific Revolutions, Chicago 21994.
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se wissenschaftlichen Gemeinschaften behaupten alle, daß sie sich mit einer angenommen Realität befassen. Dieser Realitätsbezug basiert auf einigen Voraussetzungen: Die Prämissen, auf welchen ihre Arbeit basiert, werden als selbstverständlich, evident und identisch in dem Sinne mit der Realität angesehen, daß sie nicht in Frage gestellt werden. Die Fragen, die sich aus diesen Prämissen ergeben, sind folglich relevante Fragen. Auch die Methoden, die bei der Bearbeitung dieser Fragen angewandt werden, ergeben sich aus dieser angenommenen Realität.
Folglich sind die gegebenen Antworten, logisch gesehen, relevante Antworten. Ich möchte dies an einem Beispiel erläutern, z. B. an der Arbeit eines Biochemikers. Objekte seiner Forschungen sind sogenannte Moleküle. Diese Moleküle spielen eine zentrale Rolle in Lebensprozessen. Bei der wissenschaftlichen Untersuchung seiner Moleküle, ihres Verhaltens und ihrer wechselseitigen Beziehungen wird der Biochemiker mit bestimmten Problemen konfrontiert, die er zu lösen bemüht ist. Natürlich werden seine Antworten auf die gestellten Fragen in der Sprache seiner fundamentalen biochemischen Prämissen formuliert sein. Ohne die Bedeutung dieser Antworten innerhalb des biochemischen Kontextes zu leugnen, werden andere Menschen, die in einem anderen Kontext arbeiten – z. B. ein Physiker oder Mediziner – trotz der logischen Struktur der Argumentation unter Umständen von den Antworten völlig unbeeindruckt bleiben. Sie mögen sogar deren Relevanz in Frage stellen. Hier besteht also ein Kommunikationsproblem zwischen Gruppen aus unterschiedlichen Fachbereichen. Aber auch innerhalb eines abgegrenzten wissenschaftlichen Bereiches können die Aussagen einer Gruppe von Wissenschaftlern zu heftigen Diskussionen führen. Diese Aussagen können sogar von einer anderen Gruppe rundweg abgelehnt werden. Ein treffendes Beispiel hierfür ist die angebliche Entdeckung der kalten Kernfusion. 1989 hatten zwei Wissenschaftler behauptet, es sei möglich, eine Kernfusion bei Raumtemperatur durchzuführen.3 Dies war deswegen eine erstaunliche und gewagte Aussage, weil sich eine Kernfusion normalerweise bei Temperaturen von 10 Million Grad Kelvin vollzieht. Versuche wurden durchgeführt, um die Resultate der Wissenschaftler zu reproduzieren. Die Ergebnisse waren nicht eindeutig, und starke ⎯⎯⎯⎯ 3 Martin Fleischmann, Stanley Pons: Electrochemically Induced Nuclear Fusion of Deuterium, in: Journal of Electroanalytical Chemistry 261 (1989) 301-308.
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Zweifel wurden geäußert.4 Letztendlich verloren die beiden Forscher ihre wissenschaftliche Reputation. Allerdings ist die Debatte noch nicht beendet, und viele Wissenschaftler arbeiten heute noch an dieser wissenschaftlichen Streitfrage.5 Gerade in letzter Zeit sind wieder Berichte in Fachzeitschriften sowie in der Tagespresse zu der Machbarkeit einer kalten Kernfusion erschienen.6 Ein weiteres Beispiel ist ein Bericht in der Zeitschrift Nature von 1988 über die Wirkung homöopathischer Verfahren.7 Die Autoren hatten vorgeblich gezeigt, daß sich ein Antikörpereffekt anhand einer homöopathischen Lösung im Rahmen eines In-vitro-Experimentes beobachten lasse. Dabei war die Lösung so sehr verdünnt, daß die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins eines Wirkstoffmoleküls praktisch gleich null war. Im nachhinein wurde die Versuchsprozedur bemängelt und Folgestudien fanden nicht den behaupteten Effekt. Allerdings sind in letzter Zeit erneut Ergebnisse publiziert worden, die eine solche Wirkung im homöopathischen Sinne nahelegen.8 Die gesamte damalige Diskussion in diesem Fall zeigte, daß die Meinungen sehr weit auseinandergehen können, nicht nur bezüglich methodischer Fragen, sondern auch bezüglich der fundamentalen Prämisse, was überhaupt möglich und wirklich ist. Es scheint so zu sein, daß die Auffassung, was denn überhaupt die Realität sei, eine nicht unwesentliche Rolle in der Wissenschaft spielt. Die „normale Wissenschaft“ – um mit Thomas S. Kuhn9 zu sprechen – kann die Ergebnisse von Experimenten, die ihrer „Realität“ widersprechen, nicht akzeptieren aus Angst, daß ihr Fundament dadurch erschüttert wird. Bei der damaligen Diskussion auf den Seiten der Zeitschrift Nature hat die Kontroverse zuweilen zu „Elementen der Farce, Hexenjagd und Arro⎯⎯⎯⎯ 4 Tim Beardsley: Science and the Citizen: Playing with Fire, in: Scientific American 260, Nr. 6 (1989) 10 f.; ders.: Science and the Citizen: Morning after, in: Scientific American 261, Nr. 2 (1989) 9 f. 5 Siehe z. B.: Jean-Paul Biberian (Hg.): Condensed Matter Nuclear Science: Proceedings of the 11th International Conference on Cold Fusion, Marseille, France, 31 October-5 November 2004, Singapur u. a. 2006. 6 Charles Choi: News Scan: Back to Square One. Government Review Repeats Cold Fusion Conclusions, in: Scientific American 292, Nr. 3 (2005) 12; o. Verf.: Science and Technology: Free Energy Bar? Sixteen Years after the Hype, Cold Fusion is News Again, in: The Guardian Weekly April 1-7, 2005. 7 Elisabeth Davenas, Francois Beauvais, Judith Amara, Menachem Oberbaum, Boaz Robinzon, Antonio Miadonna, Alberto Tedeschi, Bruce Pomeranz, Patricia Fortner, Philippe Belon, Jean Sainte-Laudy, Bernard Poitevin, Jacques Benveniste: Human Basophil Degranulation Triggered by very Dilute Antiserum against IgE, in: Nature 333 (1988) 816-818. 8 Louis Rey: Thermoluminescence of Ultra-High Dilutions of Lithium Chloride and Sodium Chloride, in: Physica A 323 (2002) 67-74. 9 Thomas S. Kuhn: The Structure of Scientific Revolutions, a. a. O. [2].
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ganz“ geführt. Wer solche Auseinandersetzungen verfolgt hat, kommt leicht zu dem Schluß, daß es auf verschiedenen Ebenen in der Welt der Wissenschaft Diskussionen und Uneinigkeiten gibt in Hinsicht auf das, was richtig ist, was wirklich ist und was relevant ist. Nun läßt sich fragen, ob diese Schwierigkeiten bei wissenschaftlichen Auseinandersetzungen nicht auch deswegen auftreten können, weil jede Gruppe auf ihrer Position beharrt und damit ausschließt, daß eine andere Gruppe recht haben könnte. Ist diese Einstellung ein Teil des Problems, dann könnte eine Lösung darin liegen, daß man bei kontroversen Fragen oder Beobachtungen unter Umständen unterschiedliche Antworten akzeptiert. Die einzelnen Antworten können innerhalb eines entsprechenden Kontextes gerechtfertigt sein. Abhängig davon, wie man sich der Realität nähert, sind unterschiedliche Antworten möglich. Daraus aber ergibt sich sofort die Frage, wie man die Gültigkeit solcher Antworten überprüfen kann. Es müßte ein übergeordnetes Regelwerk geben, um eine Beliebigkeit zu vermeiden. Ein Konzept für wissenschaftliche Erklärungen In ihrem Werk The Tree of Knowledge. The Biological Roots of Human Understanding11 haben Humberto R. Maturana und Francisco J. Varela vier Bedingungen herausgearbeitet, die bei der Generierung und Überprüfung einer wissenschaftlichen Erklärung notwendig sind: a) die Beschreibung des zu erklärenden Phänomens in einer für die Gemeinschaft der Beobachter annehmbaren Weise, b) die Aufstellung eines Systems von Konzepten, das fähig ist, das zu erklärende Phänomen in einer für die Gemeinschaft der Beobachter annehmbaren Weise zu erzeugen (explikative Hypothese12), c) ausgehend von b), die Ableitung von anderen in dieser Aufstellung nicht explizit berücksichtigten Phänomenen sowie eine Beschreibung der Beobachtungsbedingungen13 in der Gemeinschaft der Beobachter, d) die Beobachtung dieser aus b) abgeleiteten Phänomene.
⎯⎯⎯⎯ 10 Peter Taylor: Controversy Continues, in: Nature 355 (1988) 200. 11 Humberto R. Maturana, Francisco J. Varela: The Tree of Knowledge. The Biological Roots of Human Understanding, Boston 1992. 12 Auch ‚interne Prinzipien‘ genannt, vgl. Carl G. Hempel: Philosophie der Naturwissenschaften, München 1974; ders.: Philosophy of Natural Science, Englewood Cliffs, N. Y. 1966. 13 Auch ‚Brückenprinzipien‘ genannt, a. a. O. [12].
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In unserem täglichen Denken benutzen wir häufig solche Schritte. Allerdings sind sie erst dann wissenschaftlich, wenn jeder Schritt vollständig konsistent und explizit ist. Weiter müssen die vom System vorhergesagten Phänomene beobachtet werden, sonst ist das System keine wissenschaftliche Erklärung. Besonders bemerkenswert ist aber, daß Humberto R. Maturana und Francisco J. Varela betonen, daß man bei jedem Schritt mit einer „Gemeinschaft der Beobachter“14 übereinstimmen muß. Dies impliziert, daß es eine Gruppe von Menschen gibt, die übereinstimmen hinsichtlich dessen, was beobachtet wird, des Erklärungsmodells für die Beobachtung und der Voraussagen, die gemacht werden können. Dabei muß immer auf Konsistenz und strenge Einhaltung der Logik geachtet werden. Dann macht die Gemeinschaft bestimmte Beobachtungen und kommt zu bestimmten Schlüssen. Dies bedeutet aber nicht, daß eine andere Gemeinschaft die gleichen Schlüsse ziehen muß, wenn sie mit dem gleichen Phänomen oder der gleichen Situation konfrontiert wird. Das ist abhängig davon, wie das Phänomen oder die Situation im Hinblick auf die obengenannten vier Punkte behandelt wird. Wir werden gleich sehen, wie dieses Vorgehen in der Wissenschaft, aber auch in der Medizin anwendbar ist. Patientenbezogenes Modell Zunächst jedoch möchte ich die Untersuchung dessen, was Wissenschaftlichkeit ausmacht, beenden und mich mit den Ärzten und dem befassen, was sie normalerweise tun, nämlich sich mit kranken Menschen auseinanderzusetzen. Ärzte werden mit einer bestimmten Situation konfrontiert, die sie zu verstehen versuchen, um dann herauszufinden, welche weiteren Handlungen sie veranlassen sollten. Diese Situation ergibt sich normalerweise dadurch, daß ein Mensch gesundheitliche Probleme hat und Hilfe sucht. An dieser Stelle möchte ich ein Modell des menschlichen Individuums und seiner Umgebung zur Anwendung bringen, welches von George Engel vorgestellt worden ist15 und von Thure von Uexküll, Hannes Pauli und anderen weiterentwickelt wurde.16 Ihr Modell, das biopsychosoziale Modell, basiert auf Konzepten der Systemtheorie sowie der Semiotik. Ich werde hier nicht auf diese Theorien eingehen, möchte aber kurz das Modell beschreiben. Demnach kann das Individuum auf vier, nach ihrer Komplexität hierarchisch ⎯⎯⎯⎯ 14 Thomas S. Kuhn spricht von „a disciplinary matrix“: eine wissenschaftliche Gemeinschaft mit gemeinsamen theoretischen Überzeugungen, Werten, Instrumenten, Techniken und sogar metaphysischen Einstellungen, vgl. Thomas S. Kuhn: The Structure of Scientific Revolutions, a. a. O. [2]. 15 George L. Engel: The Need for a New Medical Model, in: Science 196 (1977) 129-136. 16 Siehe z. B.: Thure von Uexküll, Hannes G. Pauli: The Mind-Body Problem in Medicine, in: Advances 3 (1986) 158-174.
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geordneten Ebenen betrachtet werden: 1. der physikalischen, 2. der biotischen (d. h. der biologischen oder physiologischen Ebene), 3. der psy chischen, 4. der sozialen Ebene. Charakteristisch für dieses Modell ist, daß neue Qualitäten hervortreten, die nicht in der Sprache der niedrigeren Ebene beschrieben werden können, wenn man von einer niedrigen zu einer höheren Ebene fortschreitet. Dies soll anhand eines Beispiels erläutert werden. ‚Angst‘ diene hier als Beispiel. Angst ist ein Phänomen, das üblicherweise der psychischen Ebene zugeordnet wird. In der Sprache der biotischen oder physikalischen Ebene kann Angst nicht befriedigend beschrieben werden. Wenn ein Mensch sagt, er habe Angst, kann man zwar feststellen, daß seine biologischen Funktionen sich verändern: Er fängt an zu schwitzen, das Blut wird im Körper umverteilt usw. Auf der physikalischen Ebene kann man Veränderungen in chemischen Substanzen und in Temperaturgradienten wahrnehmen. Aber das Wesen der Angst kann man anhand solcher Beobachtungen nicht angemessen beschreiben. Der Neurobiologe Steven Rose hat dargelegt17, daß man auf den verschiedenen Beschreibungsebenen die unterschiedlichsten Beobachtungen machen kann, wenn Angst auftritt. Rose behauptet, daß die Beziehung zwischen diesen Ereignissen und Vorgängen nicht kausal, sondern korrelativ sei. Anders gesagt: Das, was auf einer Ebene geschieht, wird nicht von dem verursacht, was sich auf einer anderen Ebene ereignet. Man stellt lediglich eine Koinzidenz der Ereignisse auf den verschiedenen Ebenen fest. Was man beobachtet, wird bestimmt durch die Ebene, auf der man beobachtet. Die Schlüsse, die man daraus zieht, gelten für diese Ebene und sind nicht unbedingt auf einer anderen Ebene verständlich. Ebenen der Begegnung zwischen Arzt und Patient und ihre wissenschaftliche integrative Beschreibbarkeit Nun stellt sich ein menschliches Individuum mit einem Gesundheitsproblem vor. Auf welcher Ebene kann der Arzt mit diesem Menschen umgehen, wenn wir die Ebenen des biopsychosozialen Modells zugrunde legen? Und kann er dies im wissenschaftlichen Sinne? Es ist offensichtlich, daß man sich während des überwiegenden Teils der letzten eineinhalb Jahrhunderte in der Medizin mit den ersten beiden Ebenen, also der physikalischen und der biotischen, befaßt hat. In der letzten Hälfte des 19. Jahrhunderts haben Wissenschaftler wie Rudolf Virchow, Emil DuBois-Reymond und Hermann von Helmholtz das Fundament für das biomechanische Modell des Körpers gelegt. Dies hat konzeptionell dazu geführt, daß eine Erkrankung als ein Defekt auf der physikalischen oder biotischen Ebene angesehen wird. Die vielfälti⎯⎯⎯⎯ 17 Steven Rose: Consciousness and the Brain, Hardmondsworth 1976.
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gen Entwicklungen in der Medizin sind Zeugnis dafür, daß wir auf diesen Ebenen medizinisch sehr effektiv sein können. Die vielen Disziplinen, die sich mit diesen beiden Ebenen befassen, stellen einen großen Teil der Naturwissenschaften dar. Wenn ein Arzt seinen Patienten auf diesen Ebenen begegnet, kann er sich mühelos wissenschaftlich verhalten. Wenn er sich an das Konzept von Humberto R. Maturana und Francisco J. Varela hält, macht er folgendes: a) Er beschreibt die Phänomene, d. h. die Befunde und Symptome, derart, daß sie für eine bestimmte Gemeinschaft, z. B. die Biochemiker, annehmbar sind. b) Er fügt die Beobachtungen in ein Erklärungsmodell ein, welches für diese Gemeinschaft annehmbar ist. c) Er entwirft eine Verfahrensweise (mode of action), welche zu beobachtbaren und zu dem Modell passenden Phänomenen führen sollte. d) Er sucht nach solchen neuen Phänomenen.
Bei Prozessen wie der körpereigenen Insulinproduktion oder körperlichen Defekten wie luxierten Gelenken funktioniert dieses Verfahren hervorragend. Wenn der Arzt aber mit einem Zustand wie ‚Angst‘ konfrontiert wird, ist es wesentlich schwieriger, sich wissenschaftlich – so wie hier beschrieben – zu verhalten. Zustände wie Angst sind der psychischen Ebene zuzuordnen und können primär oder begleitend auch eine Erkrankung darstellen – z. B. können Angstzustände bei der Entstehung einer Krankheit eine Rolle spielen oder den Umgang mit einer Krankheit beeinflussen. Wenn der Arzt mit Patienten auf dieser Ebene umgeht, dann ist er in eine menschliche Beziehung eingebunden. Dabei scheint wissenschaftliche Aktivität wie auf der physikalischen und biotischen Ebene ausgeschlossen: Hier geht es um ‚Bedürfnisse‘, ‚Erwartungen‘, ‚Hoffnung‘ und ‚Angst‘. Der Arzt sollte in der Lage sein, sich auf eine zwischenmenschliche Beziehung einzulassen. Es stellt sich die Frage, ob in diesem Rahmen wissenschaftliches Handeln überhaupt möglich ist. George Engel, einer der Begründer der psychosomatischen Medizin, hat diese Frage eindeutig mit einem Ja beantwortet: Er betrachtet den Dialog zwischen Arzt und Patient als das „mächtigste, umfassendste, empfindsamste und vielseitigste Instrument [...], das dem Arzt zur Verfügung steht“.18 Engel behauptet, im Rahmen des Dialoges zwischen Arzt und Pati⎯⎯⎯⎯ 18 George L. Engel: Wie lange noch muß sich die Wissenschaft der Medizin auf eine Weltanschauung aus dem 17. Jahrhundert stützen?, in: Rolf Adler, Michael Herrmann, Karl Köhle, Thure von Uexküll (Hgg.): Psychosomatische Medizin, München 51996, 3-11, zit. 4.
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ent sei eine wissenschaftliche Haltung auch am Krankenbett möglich. Am Krankenbett ist zwar ein Teil der Beobachtungen, die der Arzt machen kann, unabhängig von der aktiven Beteiligung des Patienten. Beispielsweise bedarf die Wahrnehmung eines fiebrigen Blickes oder einer durch Schmerz verursachten Schonhaltung nicht der aktiven Beteiligung des Patienten. Aber ein nicht unwesentlicher Teil der Informationsgewinnung und ihrer Deutung beruht auf dem Dialog, der gesprochenen Sprache und den durch sie ausgedrückten Symbolen, Gedanken und Gefühlen.19 Um noch einmal Engel zu zitieren: „Durch den Dialog erfährt der Arzt Natur und Geschichte der Erlebnisse des Patienten und klärt einerseits ihre Bedeutung für diesen, und andererseits, was sie auf den verschiedenen hierarchisch aufgebauten Systemebenen des menschlichen Organismus aussagen könnten.“20 Die Auseinandersetzung mit dem Seelenleben des Menschen sowie die Auseinandersetzung mit der Interaktion zwischen Menschen kann somit der Gegenstand von wissenschaftlicher Forschung sein. Die Psychologie, die Psychiatrie und die Psychosomatik stellen Disziplinen dieser wissenschaftlichen Aktivität dar. Sie zeigen, daß wissenschaftliches Handeln auch auf dieser Ebene eines medizinischen Problems möglich ist.21 Kommen wir nun zur 4. Ebene. Wenn wir unseren Blick auf größere soziale Kontexte wie Gemeinden, Staaten oder gesellschaftliche bzw. geographische Gruppierungen des Menschen richten, dann ist die Anwendung einer wissenschaftlichen Methodik wiederum einfacher. Der Patient gehört verschiedenen sozialen Untergruppen an, wie der Gruppe der Kinder, Diabetiker, Raucher usw. Die Zugehörigkeit zu solchen Untergruppen kann durchaus in Zusammenhang mit der Erkrankung stehen. Die Bereiche der Epidemiologie und Public Health u. a. stellen den begrifflichen und methodischen Rahmen für eine wissenschaftliche Tätigkeit auf dieser Ebene dar. Es läßt sich daraus schließen, daß wissenschaftliches Verhalten auf allen vier Ebenen eines Gesundheitsproblems möglich ist. Hervorzuheben ist, daß ein Aspekt zwar auf einer Ebene relevant oder wichtig sein kann, was aber auf einer anderen Ebene nicht der Fall sein muß. Es mag sogar sein, daß dieser Aspekt in der Sprache einer anderen Ebene gar nicht formulierbar ist. Wenn man also in der Medizin – als Arzt – sich wissenschaftlich verhalten möchte, muß die Ebene oder der Kontext, auf der bzw. in dem dies gesche⎯⎯⎯⎯ 19 George L. Engel: Wie lange noch muß sich die Wissenschaft der Medizin auf eine Weltanschauung aus dem 17. Jahrhundert stützen?, a. a. O. [18] 6. 20 George L. Engel: Wie lange noch muß sich die Wissenschaft der Medizin auf eine Weltanschauung aus dem 17. Jahrhundert stützen?, a. a. O. [18] 6. 21 Dabei soll nicht verschwiegen werden, daß sehr viel aktuelle neurobiologische Forschungen auf der physiko-chemischen Ebene stattfinden und sich hauptsächlich hervorheben durch eine fehlende Verbindung zur klinischen psychiatrischen Medizin, siehe Gerald Ulrich: Biomedizin. Die folgenschweren Wandlungen des Biologiebegriffes, Stuttgart 1997.
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hen soll, identifiziert werden. Man muß mit den Prämissen, der Terminologie und der Methodik, die für diese Ebenen gelten, vertraut sein. Wenn man die von Humberto R. Maturana und Francisco J. Varela formulierten Kriterien berücksichtigt, dann sollte man sich wissenschaftlich verhalten. Für den Arzt ist es besonders wichtig, daß er sich nicht nur auf eine Ebene oder einen Kontext beschränken darf. Es ist von Bedeutung, daß der Arzt alle relevanten Ebenen wahrnimmt und entsprechend berücksichtigt. Wenn sich Ärzte tatsächlich so verhalten, was hindert uns daran, dieses Verhalten auch wissenschaftlich zu betrachten? Mit anderen Worten, können wir, anhand der vorher erwähnten Kriterien, uns medizinischem Verhalten wissenschaftlich nähern? Hier bewegen wir uns auf einer Meta-Ebene mit dem Versuch, wissenschaftliches Verhalten in der Medizin wissenschaftlich zu betrachten. Dies bedeutet: a) Wir versuchen die Phänomene, die im Zusammenhang mit integriertem medizinischen Verhalten stehen, so zu beschreiben, daß sie für eine Gemeinschaft der Beobachter annehmbar sind. b) Wir können ein konzeptionelles System vorschlagen, welches in der Lage ist, diese Phänomene so zu beschreiben, daß es für die Gemeinschaft der Beobachter annehmbar ist. c) Aufgrund dieses konzeptionellen Systems können wir Phänomene voraussagen, die nicht explizit in diesem System enthalten sind. d) Wir können versuchen, solche Phänomene zu beobachten.
Meiner Ansicht nach entspricht dies dem, was Engel, Uexküll, Pauli und andere mit dem biopsychosozialen Modell vorschlagen. Ich möchte dieses Modell hier nicht kritisch würdigen, aber darauf hinweisen, daß es sich bei diesem Modell um den Versuch handelt, mit medizinischem Verhalten wissenschaftlich umzugehen. Schlußbemerkungen Um auf meine am Anfang gestellte Frage: „Sind Ärzte Wissenschaftler?“ zurückzukommen, so können wir nun antworten, daß Wissenschaftlichkeit einen Platz in der Medizin hat. Wissenschaft integriert die Beobachter – in diesem Fall die in der Medizin tätigen Menschen – in ein System: Die Beobachter einigen sich darüber, was sie beobachten, und zwar bzgl. eines Erklärungsmodells sowie bzgl. der Konsequenzen, die sich aus diesem Modell ergeben.
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Wenn sie dieses stringent tun, dann sollten die Ärzte Phänomene beobachten, die das Modell bestätigen oder zu seiner Modifikation führen. In den Naturwissenschaften wird in dieser Weise seit langem verfahren, gleichfalls in den psychologischen und sozialen Wissenschaften. Die Medizin kann dies auf einer integrativen Ebene umsetzen, die alle Aspekte eines Gesundheitsproblems berücksichtigt. Das biopsychosoziale Modell macht den Versuch einer derartigen Integration. Für Mediziner und auch für Medizinstudierende, die sich wissenschaftlich verhalten möchten, heißt dies, daß sie einerseits wissenschaftliches Verhalten in unterschiedlichen Zusammenhängen lernen und anwenden, es andererseits auch auf einer Meta-Ebene anwenden müssen, um die Medizin in ihrer Gänze zu begreifen.
Zur Bedeutung der Lebenskunst und der ars moriendi für die Heilkunde Rolf Verres (Heidelberg) Wenn wir von der Sichtweise ausgehen, Gesundheit sei kein ‚Zustand‘, sondern vielmehr ein ‚lebenslanger Prozeß‘, kommen wir zu der interessanten Frage, ob dieser lebenslange Prozeß wohl eine allgemeingültig beschreibbare Richtung haben könne. In der eher körperorientierten Medizin wird das Älterwerden als lebenslanger Prozeß häufig in erster Linie mit einer Zunahme von Beeinträchtigungen der Gesundheit gleichgesetzt. Die Entwicklungspsychologie geht demgegenüber von der Annahme aus, daß die seelische Entfaltung der Persönlichkeit als ein lebenslanges dialektisches Geschehen begriffen werden kann, welches häufig gerade durch Krisen und Leiden vertieft und intensiviert wird, sofern der betreffende Mensch nicht an den Krisen und am Leiden scheitert. Da nun jeder Mensch seine eigene Biographie hat, zu der auch Hoffnungen, Sehnsüchte und Ziele gehören, läßt sich eine allgemeingültige Theorie gelungener Lebenskunst kaum formulieren – es gibt hierzu allerdings vielversprechende Ansätze.1 Am Beispiel der Auseinandersetzung der Patienten mit lebensgefährlichen Erkrankungen (z. B. Krebs), die als eine Antithese der Lebenskräfte aufgefaßt werden können, habe ich in meinem Buch Die Kunst zu leben – Krebs und Psyche2 versucht, einige Grundlinien für ein Menschenbild zu entwerfen, welches die subjektiven Theorien der Menschen über Vorsorge, Früherkennung, Behandlung und die psychosozialen Folgen lebensgefährlicher Erkrankungen unter dem Aspekt der Lebenskunst würdigt. Im vorliegenden Beitrag möchte ich diskutieren, welche Bedeutungen Kunst und Musik für ein Menschenbild haben können, welches am Gedanken der Gesundheit als lebenslangem Prozeß, als Möglichkeit einer ständigen Weiterentwicklung der Lebenskunst orientiert ist. Implizit hat schon Aaron Antonovsky in seiner wegweisenden Arbeit über Salutogenese3 wichtige Aspekte der Lebenskunst bei der Auseinander⎯⎯⎯⎯ 1 Michel de Montaigne: Essais. Erst moderne Gesamtübersetzung von Hans Stillet, Frankfurt am Main 1998; Wilhelm Schmid: Philosophie der Lebenskunst, Frankfurt am Main 2000; ders.: Mit sich selbst befreundet sein, Frankfurt am Main 2004. 2 Rolf Verres: Die Kunst zu leben. Krebs und Psyche, Freiburg 2003; vgl. auch ders.: Krebs und Angst. Subjektive Theorien von Laien über Entstehung, Vorsorge, Früherkennung, Behandlung und die psychosozialen Folgen von Krebserkrankungen, Berlin 1986. 3 Aaron Antonovsky: The Salutogenetic Model of Health, in: ders.: Health, Stress and Coping. New Perspectives on Mental and Physical Well-Being, San Francisco 1979, 182-197; ders: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit, dt. erweiterte Ausgabe von Unraveling the Mystery of Health (1987), übersetzt und hg. von Alexa Franke, Tübingen 1997; vgl. auch Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht,
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setzung mit Bedrohungen benannt: Das Kohärenzgefühl, d. h. das Gefühl des Vertrauens auf die Verstehbarkeit der Ereignisse im Leben, auf ihre Handhabbarkeit aufgrund sozialer und kultureller Ressourcen und auf ihre das Engagement lohnende Bedeutsamkeit. Die Theorie von Antonovsky hat einen enormen Widerhall vor allem in der psychosomatischen Medizin gefunden, da sie deutlich macht, daß die Potenziale der Menschen für ein Verständnis von Gesundheit genauso wichtig sind wie pathogenetische Einflüsse. Der Begriff der Lebenskunst verweist auf weitere Potenziale, die von Antonovsky noch nicht benannt wurden, aber in der psychosomatischen Medizin und auch in vielen Bereichen der Rehabilitationsmedizin immer häufiger berücksichtigt werden: beispielsweise in Form von Musik- und Kunsttherapie oder in Form von Gesprächen über die subjektive Lebensphilosophie. Da die wenigsten Musik- und Kunsttherapeuten eine Ausbildung in empirischer Forschung erhalten haben, wurden die in der wissenschaftlichen Medizin grundsätzlich geforderten Wirkungsnachweise bisher eher spärlich erbracht4, und insofern haben die entsprechenden musischen Konzepte im Kanon der wissenschaftlichen Medizin eher den Charakter von ‚Nebenfächern‘ (wie schon in der Schule). Wie ist es aber zu erklären, daß dennoch Kunst- und Musiktherapie gerade in der psychosomatischen Medizin und in vielen Bereichen der Rehabilitationsmedizin langsam, aber sicher expandieren konnten? Meine Antwort ist: Die künstlerische Dimension des Menschenbildes hat zumindest teilweise mit Spiritualität zu tun, sie ist sinnlicher als das primär an der Ratio orientierte medizinische Handeln. Die Aufsplitterung medizinischer Professionen in Form von Fachgebieten hat zwar Vorteile, die allgemein bekannt sind und hier nicht weiter diskutiert werden sollen, es stellt sich aber die Frage, wovon es abhängt, ob sich Menschen in den Einrichtungen des Gesundheitssystems ‚aufgehoben‘ fühlen können. In denjenigen Einrichtungen des Gesundheitswesens, in denen Kunst- und Musiktherapeuten mitwirken, läßt sich nicht selten eine subtile systemische Wirkung von Kunst und Musik auf die betreffende Einrichtung beobachten.5 Sitzt eine Musiktherapeutin am ⎯⎯⎯⎯ Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese. Konzept und Praxis, Einführung, Wiesbaden 1998, 1-7, bes. 2 f. 4 David Aldridge, Jörg Fachner (Hgg.): Music and Altered States. Consciousness, Transcendence, Therapy and Addiction, London 2006; Almut Seidel (Hg.): Verschmerzen. Musiktherapie mit krebserkrankten Frauen und Männern im Spannungsfeld von kurativer und palliativer Behandlung, Wiesbaden 2005. 5 Rolf Verres, Dietrich Klusmann: Strahlentherapie im Erleben der Patienten, Heidelberg, Leipzig 1998; Monika Renz: Zeugnisse Sterbender. Todesnähe als Wandlung und letzte Reifung, Paderborn 2001; Barbara Gindl: Anklang – die Resonanz der Seele. Über ein Grundprinzip therapeutischer Beziehung, Paderborn 2002; Andreas Zeuch, Markus Hänsel, Henrik Jungaberle (Hgg.): Systemische Konzepte für die Musiktherapie, Heidelberg 2004.
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Krankenbett und singt für einen schwerkranken Patienten ein Schlaflied, so geht allein von dieser Szene eine Wirkung aus, die auch das Verhalten der hinzukommenden Ärzte und Pflegenden verändert. Es besteht die Chance zu mehr Behutsamkeit im Umgang miteinander. Manche Musiktherapeuten treten in der Klinik auch als Musikanten auf, und aufgrund ihrer Ausbildung verfügen sie über ein fundiertes Wissen darüber, welche Art von Musik im gegebenen Augenblick angemessen ist. In hochkomplexen Kliniken der High-Tech-Medizin wie z. B. der Strahlenheilkunde wird von den Ärzten bereits ein derart differenziertes Wissen über internistische, chirurgische und physikalische Grundlagen der Medizin verlangt, daß manche Ärzte es geradezu als Zumutung empfinden, auch noch Kunst oder Musik ernst nehmen zu sollen oder sich mit Lebenskunst zu befassen. Am Beispiel der Kinderheilkunde läßt sich allerdings besonders gut zeigen, wie die Kunst ganze Kliniken verändern kann. Kaum eine Kinderklinik hat den Charakter einer sterilen Institution. Vielmehr ist es für alle Beteiligten einleuchtend, daß kindgerechte Gestaltungen notwendig sind, und dabei werden meist solche Verschönerungen der Klinik bevorzugt, die von den kleinen Patienten selbst (z. B. unter Anleitung von Kunsttherapeuten) gestaltet wurden. Hierbei handelt es sich im gelungenen Fall keineswegs um reine Dekoration. Vielmehr sind die Bilder der Kinder, die während einer Krankheit entstehen, Zeugnisse der Auseinandersetzung dieser Kinder mit den sie beschäftigenden Lebensthemen, die bei Verunsicherung durch eine Krankheit häufig eine existentielle Dimension haben. In Krankenhäusern für Erwachsene ist man vorsichtiger, doch auch hier finden wir vielerorts neue Entwicklungen. Bevor ich hierauf näher eingehen werde, möchte ich einige grundsätzliche Gedanken zur Bedeutung der Lebenskunst für einen umfassenden Gesundheitsbegriff voranstellen.6 Das Menschenbild in der modernen Medizin ist wesentlich geprägt durch Kriterien, anhand derer Forschung definiert wird. Daß nicht nur professionelle Forscher, sondern auch die Menschen ganz allgemein in ihrem Alltag Forschung betreiben, sollte mehr gewürdigt werden. Jeder Mensch, der nach neuen Erkenntnissen sucht und dabei für sich Erfahrungen auswertet, ist ein Forscher. In der Brockhaus-Enzyklopädie7 wird Forschung definiert als „die von einzelnen oder mehreren Personen betriebene planmäßige und zielgerichtete Suche nach neuen Erkenntnissen in einem Wissensgebiet, einschließlich der Suche nach Möglichkeiten zu deren Prüfung“. Unterschiede zwischen professionellen Forschern, Laien, Erkrankten und ihren Helfern ⎯⎯⎯⎯ 6 Ausführlich: Rolf Verres: Die Kunst zu leben. Krebs und Psyche, Freiburg 2003; ders.: Was uns gesund macht. Ganzheitliche Heilkunde statt seelenloser Medizin, Freiburg 2005. 7 Art. Forschung, in: Brockhaus. Die Enzyklopädie in 24 Bänden, 19., völlig neubearbeitete Auflage, Bd. 7, Mannheim 1988, 468-470, zit. 468.
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können zum einen in der Planmäßigkeit und der Zielgerichtetheit des Suchens nach neuen Erkenntnissen liegen, zum zweiten in der Art der Prüfung dieser Erkenntnisse, zum dritten in der Motivation, überhaupt planmäßig nach neuen Erkenntnissen zu suchen. Auch professionelle Forscher durchlaufen in ihrer eigenen Persönlichkeitsentwicklung häufig verschiedene Stadien. Stufe eins der Forscherentwicklung nenne ich die Stufe des naiven Dilettantismus oder – weniger wertend – der ersten Gehversuche. Sie ist in vielen Kliniken gekennzeichnet durch die Haltung „man könnte mal erforschen…“, wobei die eigentliche wissenschaftliche Wißbegierde nur als Ahnung spürbar ist. Inhaltliche Themen der wissenschaftlichen Forschung werden oft dadurch nahegelegt, daß es für bestimmte Themen leichter ist, ersehnte Drittmittel einzuwerben. Stufe zwei nenne ich die Stufe der wissenschaftlichen Exaktheit und Perfektion. Diese wird übrigens auch von vielen medizinischen Laien zunehmend betreten, indem sie sich mit neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen – z. B. anhand des Internets oder bei Patiententagen großer Kliniken – immer differenzierter beschäftigen. Stufe drei nenne ich die Stufe des missionarischen Weltverbesserertums. Auf dieser Stufe bewegen sich diejenigen, die glauben, man könne aus Forschungsergebnissen grundsätzlich Handlungsanweisungen ableiten und müsse auch die anderen Menschen von seinen eigenen Erkenntnissen überzeugen. So wird beispielsweise die Erkenntnis, daß Früherkennung bei bestimmten Krebserkrankungen, statistisch gesehen, Verbesserungen bei den Überlebensraten bringen kann, häufig dazu benutzt, alle Menschen dazu überreden zu wollen, die Segnungen der Krebsfrüherkennung auch im eigenen Leben anzunehmen, nach dem Motto: „Je früher der Krebs erkannt wird, um so besser ist es für den Patienten.“ Hier bleibt außer acht, daß bei manchen Laien eine ganz andere Regel gelten kann, z. B. die subjektive Regel: „Je später eine Erkrankung erkannt wird, um so besser ist es für mich: Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß.“ Den persönlichen Stellungnahmen zu solch wichtigen Entscheidungsproblemen liegen eben nicht in erster Linie die in der ‚professionellen‘ Forschung entstandenen Denkkategorien zugrunde. Es geht vielmehr um die persönliche Lebensphilosophie jedes einzelnen und um sein ureigenes Selbstbestimmungsrecht. In dieser Sicht sind Bonus- und Malussysteme von Kostenträgern, die das Gesundheitsverhalten beeinflussen wollen, prinzipiell ethisch hinterfragbar, allerdings auch nicht unsinnig. Stufe vier in der Forscherentwicklung möchte ich die Stufe der Lebenskünstler nennen. Jeder hat die Chance, in der Auseinandersetzung mit der Antithese des Lebens zu einer Lebenskunst vorzustoßen, deren Intensität und Vielfalt man eher in Romanen als in Lehrbüchern der Medizin oder Psychologie beschrieben findet. Zur Intensität kann die Bereitschaft gehören, sich Erlebnisbereichen wie
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Angst, Schmerz, Wut, dem Nichts, der Einsamkeit zu stellen und diese mit dem Lebenswillen zusammenprallen zu lassen. Viele lebensgefährlich erkrankte Menschen berichten, ihr Leben sei seit der Erkrankung intensiver geworden. Dies sollte man allerdings nicht verklären; denn ein intensives Leben kann auch intensives Leiden bedeuten.8
Gerade die Diskrepanzen zwischen professionellen und subjektiven Gesundheitstheorien können dazu führen, daß die eigene Sichtweise an Prägnanz gewinnt. Die Hinwendung zu alternativmedizinischen Angeboten, oft hinter dem Rücken der behandelnden Ärzte, ist ein Beispiel für eine eigene Entscheidungsfindung der Patienten. Häufig werden sie mit Schlagworten wie ‚Ganzheitlichkeit‘ angepriesen, die mehr Sinnlichkeit versprechen. Im Idealfall erkennt der einzelne Mensch, daß er sein eigenes Leben – auch in der Auseinandersetzung mit dem Leiden – zu einem Kunstwerk gestalten könnte. In der Kunst setzen sich nur selten diejenigen durch, die hauptsächlich etwas Schönes und Harmonisches zeigen – hier kommt man im Gegenteil manchmal an die Grenze zum Kitsch. Diejenigen Menschen, die als bildende Künstler, als Musiker oder als Schriftsteller eine überdauernde Resonanz finden, haben das Leben nicht nur genossen, sondern auch durchlitten. Sie bringen oft das Schöne mit dem Häßlichen, das Gute mit dem Bösen, das Licht mit dem Schatten, das Banale mit dem Bedeutsamen in eine spannungsreiche Verbindung, oder sie lassen diese Gegensätze sogar unverbunden nebeneinander bestehen. Dieser Gedanke ist wichtig für ein realistisches Verständnis der Möglichkeiten und Grenzen der Lebenskunst. In der Kunst- und Musikerfahrung, auch in der Meditation, spüren Menschen oft eine Offenheit mit ungewissem Ausgang.9 Lebenskunst kann bedeuten, dem eigenen Leben gegenüber eine forschend-künstlerische Haltung einzunehmen, den Tod ebenso wie das Leben als bejahenswert zu empfinden, offen zu werden für die Kultur als inspirierendes Resonanzfeld für die menschliche Gestaltungsfähigkeit. Das Erleben und Genießen von Kunst kann dazu beflügeln, die eigene Kreativität zu entdecken, statt im Leben die Rolle eines passiven Mitläufers einzunehmen. Kunst ist eine Kraft, das Leben zu vertiefen.10 Eine künstlerische Haltung einzunehmen kann auch bedeuten, die eigene Lebensgestaltung und die der anderen als ‚Inszenierung‘ aufzufassen. Den Lebenskräften werden neue Spielräume eröffnet. Krankenhäuser sollten als kulturelle Orte erkennbar sein. Niemand sollte mehr behaupten dürfen, Krankenhäuser seien ‚kranke Häuser‘ oder ‚seelenlos‘. Aus ⎯⎯⎯⎯ 8 Vgl. z. B. Dalai Lama: Das Buch der Menschlichkeit. Eine neue Ethik für unsere Zeit, Bergisch Gladbach 2000, 147-158. 9 Jon Kabat-Zinn: Zur Besinnung kommen, Freiburg 2006. 10 Rainer Holm-Hadulla: Kreativität. Konzept und Lebensstil, Göttingen 2005.
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diesen Überlegungen ergibt sich die Schlußfolgerung, daß Krankenhäuser und Arztpraxen allein schon in atmosphärischer Hinsicht als ‚heilsame Räume‘ spürbar werden könnten. Was dies für die Architektur und Innenarchitektur bedeuten kann, habe ich an anderer Stelle dargestellt.11 In den folgenden Überlegungen möchte ich auf zwei existentielle Aspekte des menschlichen Lebens eingehen, die in den Diskussionen zum Gesundheitsbegriff und zur Lebenskunst sehr unterschiedlich beachtet werden: Das Geborenwerden und das Sterben. Daß eine angemessene Vorbereitung und Gestaltung des Geburtsvorganges eine wesentliche Bedeutung für die Gesundheit des werdenden Kindes wie auch der Mutter (und des Vaters) hat, wurde in allen Kulturen der Welt erkannt, und in unserem modernen Gesundheitssystem darf die Entwicklung der letzten Jahrzehnte wohl als erfreulich bezeichnet werden. Daß aber auch die Kunst des Sterbens etwas mit Gesundheit zu tun haben könnte, wird bedauerlicherweise bisher noch zu wenig thematisiert. Es gibt zwar eine umfassende Weltliteratur zur ars moriendi; in den Hörsälen der medizinischen Fakultäten und in den Lehrbüchern wird dieser gesellschaftliche Wissensvorrat aber wenig aufgegriffen. Zur Bedeutung der Geburt für die körperliche und seelische Gesundheit haben sowohl Frauenärzte12 als auch Psychosomatiker13 wesentliche Gedanken beigesteuert. Die Idee der ‚sanften Geburt‘ hat weltweit Anhängerinnen und Anhänger gefunden. Die Anwesenheit von Vätern bei der Geburt ist vielerorts eher die Regel geworden als die Ausnahme. Schon vor Jahrhunderten und Jahrtausenden wurde in vielen Kulturen die Geburt eines Menschen als eine Angelegenheit der Gemeinschaft angesehen. Besonders in Europa und Nordamerika ist in den vergangenen Jahrzehnten ein neues ‚Resonanzfeld‘ entstanden, das man sich so vorstellen kann: Das Bedürfnis schwangerer Frauen nach einer ‚sanften Geburt‘ ihres Kindes dürfte etwas mit aufkeimender mütterlicher Liebe zu tun haben; zugleich weiß man heute mehr als früher über die Entwicklung, die Bewegungen und das beginnende Seelenleben des Kindes im Mutterleib. Durch dieses Wissen wird bereits während der Schwangerschaft eine aufmerksame Beziehung der werdenden Mutter zum Kind gefördert. Bei den Vorsorgeuntersuchungen im Verlauf der Schwangerschaft können die zukünftigen Eltern Ultraschallbilder des werdenden und sich bewegenden Kindes betrachten, wobei sie ihnen erklärt werden; mancherorts können sie diese Bilder sogar mitnehmen, und damit haben sie schon das erste Kapitel für das neue Fotoalbum. Die Bewußtheit für gute Rahmenbedingungen und für eine gute Atmosphäre wird auf diese ⎯⎯⎯⎯ 11 Rolf Verres: Heilsame Wirkfaktoren von Räumen, in: Der Architekt 7-8 (2003) 74-76; ders.: Was uns gesund macht, a. a. O. [6] 177-183. 12 Z. B. Frédérick Leboyer: Das Fest der Geburt, München 1991. 13 Z. B. Ludwig Janus: Wie die Seele entsteht, Heidelberg 2004.
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Weise bei allen Beteiligten verfeinert. Schwangere Frauen lernen, Lebenszeichen des in ihrem Bauch heranwachsenden Kindes immer subtiler wahrzunehmen und eine Beziehung mit dem Kind einzugehen, schon bevor es geboren wird. Auch für die Ärzte ist es befriedigender, fürsorglich zu sein, statt Routine zu betreiben. So ist eine neue Kultur um das ‚Fest der Geburt‘ herum entstanden. Kliniken, die dies noch nicht erkannt haben, werden von werdenden Eltern möglichst gemieden, bis auch sie sich eines Tages dem Trend anschließen. Kunst- und musiktherapeutische Konzepte haben diesen Trend wesentlich gefördert. Frédérick Leboyer hat in seinen Büchern14 auch künstlerische Darstellungen zur Mythologie und Kultur des Gebärvorganges in Erinnerung gerufen. In manchen Kliniken, z. B. im Mutter-Kind-Zentrum der Universitätsklinik Heidelberg, werden schwangere Frauen durch Musiktherapeutinnen zur Achtsamkeit für die Vorgänge im eigenen Körper und im werdenden Kind sensibilisiert. Findige Instrumentenbauer haben konkave Monochorde entwickelt, auf denen die werdende Mutter direkt auf dem Bauch zarte Musik für das Kind spielen kann. Im Unterschied zu diesen erfreulichen Entwicklungen sind wir von einer Vertrauen spendenden Kultur des Sterbens noch weit entfernt. Übergangsriten bedeuten Trennung und Transformation. Diese Themen spielen in allen Kulturen der Menschheit eine wesentliche Rolle und werden besonders von Künstlern und Musikern sinnlich erfahrbar gestaltet. Carl Gustav Jung hat gezeigt, daß Archetypen, Phantasien und Imaginationen gerade in existentiellen Situationen meist wichtiger sind als das rationale Denken. In neueren Theorien zur Evolution des menschlichen Bewußtseins werden das an Mythen orientierte und das rationale Denken nicht mehr prinzipiell als Gegensätze aufgefaßt.15 Im alten Griechenland fanden sich bei den Eleusinischen Mysterien Tausende von Menschen ein, um die existentiellen Lebensthemen in Liturgien, bei denen auch psychoaktive Substanzen verabreicht wurden, mit Bezug auf Mythen (hier: die Demeter-Kulte) vertieft an sich heranzulassen. Diese Liturgien hatten – wie auch die heutigen Liturgien bzw. Inszenierungen der Weltreligionen – einen künstlerischen Charakter.16 Paradiesvorstellungen sind ebenso wie Ängste vor der Hölle oder vor einem Fegefeuer in Phantasien vieler Menschen zumindest latent präsent, z. B. beim Heiraten und durchaus auch dann, wenn es um das Ende des Lebens geht. Auch solche Menschen, die im Alltagsleben wenig Interesse an einer ⎯⎯⎯⎯ 14 Z. B. Frédérick Leboyer: Das Fest der Geburt, a. a. O. [12]; ders.: Geburt ohne Gewalt, München 91998; ders.: Das Geheimnis der Geburt, München 52001. 15 Ken Wilber: Integral Psychology. Consciousness, Spirit, Psychology, Therapy, Boston 2000; Christian Scharfetter: Das Ich auf dem spirituellen Weg. Vom Egozentrismus zum Kosmozentrismus, Sternenfels 2004. 16 Gordon Wasson, Albert Hofmann, Carl Ruck: The Road to Eleusis, New York 1978.
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Religion haben, lassen sich beim Sterben, beim Tod und bei Trauerfeiern auf Liturgien ein, die einen Bezug zu archetypischen Vorstellungen einer ars moriendi haben und diese mit Gesängen und Inszenierungen künstlerisch ausgestalten. Die ars moriendi, die Kunst des Sterbens, ist als ein integraler Bestandteil der ars vivendi, der Lebenskunst, anzusehen. Interkulturelle Betrachtungen des ‚Wesenskerns‘ religiöser Bezugssysteme sind auch für die Palliativmedizin relevant.17 Dazu gehört die Kontemplation. Der tschechisch-amerikanische Psychiater Stanislav Grof hat in verschiedenen Publikationen18 gezeigt, wie eine interkulturelle Perspektive genutzt werden kann, wenn es darum geht, den Tod nicht als Betriebsunfall der Medizin anzusehen, sondern als Mysterium, welches eine besondere Bewußtheit aller Beteiligten erfordert. Er plädiert dafür, archaische schamanische Ekstasetechniken, das interkulturelle Wissen zu Übergangsriten, althergebrachte Mysterien über Tod und Wiedergeburt mit der modernen Bewußtseinspsychologie in Verbindung zu bringen. Stanislav Grof gehört ebenso wie Ken Wilber zu den Pionieren der aktuellen Bewußtseinsforschung, zumal er jahrzehntelang Forschungen zur Frage durchgeführt hat, inwieweit psychoaktive halluzinogene Substanzen wie z. B. LSD das Erleben des Sterbens bei gleichzeitiger Schmerzlinderung intensivieren könnten. Schon Albert Hofmann, der Entdecker des LSD, hatte in seinem Buch LSD – mein Sorgenkind19 dargestellt, wie Aldous Huxley sich von seiner Frau Laura zum Sterben LSD verabreichen ließ und welch intensivierende Wirkung dies hatte. Nicht nur Stanislav Grof20 betont, daß das Streben nach Glück im Sinne außengeleiteter Ziele wie nach Geld, Besitz, Macht oder sozialem Ruf völlig bedeutungslos werden kann, wenn der alles Profane relativierende Triumph des Todes allmählich am Horizont erscheint. Es kann wohl kaum einen Zweifel daran geben, daß Künstler, Philosophen und Schriftsteller hierzu mehr zu sagen haben als die meisten wissenschaftlich orientierten Mediziner. Die Möglichkeit, beim Sterben die Erfahrung des Eingehens in ein größeres Ganzes machen zu können, wird in der wissenschaftlich orientierten Medizin unserer Zeit weitgehend ausgeblendet, da der Tod als Feind gilt, der mit allen Mitteln zu bekämpfen ist. Und doch wird man wohl sagen dürfen, daß es zu den vornehmsten und anspruchsvollsten Aufgaben des ⎯⎯⎯⎯ 17 Eva Saalfrank und Rolf Verres: Stärkung der eigenen Spiritualität und Offenheit in der Sterbebegleitung, Zeitschrift für Palliativmedizin 5 (2004) 47-54. 18 Stanislav Grof, Joan Halifax: The Human Encounter with Death, New York 1977; Stanislav Grof: LSD-Psychotherapie, Stuttgart 2000; ders.: The Ultimate Journey. Consciousness and the Mystery of Death, Sarasota/Florida 2006. 19 Albert Hofmann: LSD – mein Sorgenkind, Frankfurt 1982, 198 f.; vgl. auch Laura Huxley: This Timeless Moment. A Personal View of Aldous Huxley, New York 1968, 295-308. 20 Stanislav Grof: The Ultimate Journey, a. a. O. [18] 68-70 (referiert wird aus der Final Draft Version vom 5. Januar 2006).
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Arztes gehört, zu einer Kultur des Sterbens beizutragen, in der sich Menschen mit ihren Ängsten und Hoffnungen aufgehoben fühlen können. Das ‚Begleiten‘ eines Menschen beim Erlöschen seines Lebens wird dann als eine positive professionelle Aufgabe angesehen, die – auch wenn es vordergründigen Denkschablonen zu widersprechen scheint – vielfältige Möglichkeiten einer tragfähigen beruflichen Zufriedenheit des Arztes eröffnet, insbesondere dann, wenn der Arzt sich seinerseits auf eine ‚Beziehungskultur‘ im Krankenhaus verlassen kann.21 Zu einem würdigen Umgang mit Sterben, Tod und Trauer gehört es dann zunächst, Alltagsroutinen und ‚Sachzwänge‘ zu unterbrechen. Das gemeinsame Innehalten kann wichtiger werden als der übliche Aktionismus, der als ‚Handlungsdruck‘ erlebt wird und persönliche Freiheitsgrade unnötig einschränkt, da ein verkürztes Modell von Gesundheit zugrunde liegt.22 Dieses kann leicht überwunden werden, indem sich der Arzt darauf besinnt, daß die existentiellen Themen von Geburt, Tod und Philosophie zur Lebenskunst gehören und daß auch der Arzt davon profitieren kann, subjektive Theorien seiner Patienten ebenso wie künstlerische Ausdrucksmöglichkeiten im Horizont zu haben. Stanislav Grof weist darauf hin23, daß ein neues Verständnis des Todes globale Implikationen hat. Die massive Verleugnung des Todes führt zu sozialen Pathologien mit gefährlichen Konsequenzen für die Menschheit. Habgier, Gewalt und Kriege könnten vermindert werden, wenn mehr Menschen, gerade auch im Kontext der Heilkunde, eine Einstellung zur spirituellen Dimension von Geburt und Tod entwickeln würden. Diese These ist nicht empirisch beweisbar (auch terroristische Akte werden häufig religiös begründet), aber sie ist des Nachdenkens wert. In den folgenden Ausführungen möchte ich etwas konkreter einige Möglichkeiten der Musiktherapie am Beispiel einer ‚gesundheitsorientierten Kultur des Sterbens‘ darstellen. Sterbende sind Lebende. Ein umfassender Gesundheitsbegriff muß auch den Sterbevorgang einbeziehen. Zu den Formen eines würdigen Umgangs mit Sterben, Tod und Trauer gehört zweifellos die Gestaltung angemessener Rituale.24 Musiktherapie kann nur in solchen Einrichtungen gedeihen, in denen nicht hauptsächlich ein ‚Kampfgeist‘ vorherrscht, der den Tod zum Hauptfeind erklärt und mit allen Mitteln bekämpft. Es ist eine Grundeinstellung notwendig, die den Tod akzeptiert und ⎯⎯⎯⎯ 21 Rolf Verres: Tod und Sterben, Trauer, in: Hermann Faller, Hermann Lang (Hgg.): Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Heidelberg 22006, 239-246. 22 Rolf Verres: Vom Handlungsdruck zur Begleitung in die innere Ruhe. Deutsches Ärzteblatt 92 (1995) A-3615-3618. 23 Stanislav Grof: The Ultimate Journey, a. a. O. [18] 210-212 (referiert wird aus der Final Draft Version vom 5. Januar 2006). 24 Eva Saalfrank, Rolf Verres, Martina Baumann: Innehalten ist Zeitgewinn (Arbeitstitel; Buchpublikation in Vorbereitung).
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der Sterbebegleitung in die innere Ruhe mindestens den gleichen Wert beimißt wie dem Kampfgeist. Nicht nur für einen sterbenden Menschen, sondern auch für die Hinterbliebenen ist es wichtig, sich in einem größeren Ganzen aufgehoben zu fühlen. Durch heilsame Rituale im Krankenzimmer kann eine starke Energie mobilisiert werden, die den gesellschaftlichen Wissensvorrat und die kulturellen Möglichkeiten nutzt, die über viele Jahrhunderte entstanden sind. Eine schwerkranke Krebspatientin hörte während der Chemotherapie auf meine Empfehlung die Schallplatte Officium von Jan Garbarek und dem Hilliard Ensemble. Es werden Psalmen gesungen, und diese Musik hat auch den Charakter des Betens. Während der Chemotherapie hörte und erlebte die Patientin diese Musik durch Kopfhörer. Dadurch wurde die medizinische Behandlung in einen rituellen Kontext spiritueller Welten eingebettet. Etwas später besuchte dieselbe Frau eine LiveAufführung mit Jan Garbarek und dem Hilliard Ensemble in einer Kirche. Die Klinikerfahrungen und die sakralen Welten wurden so miteinander verbunden. Derartige Erfahrungen haben auch mich selbst ermutigt, meine ganz persönlichen Möglichkeiten der Lebenskunst, speziell auch meine eigene Begabung als Musiker, so direkt wie möglich in den ärztlichen Beruf einzubringen. So steht in meinem Sprechzimmer ein Steinway-Klavier, das schon durch seine pure Existenz Andeutungen des Musischen in den Horizont bringt. Manchmal spiele ich für meine Patienten ein improvisiertes Musikstück. Ich habe eine Musik-CD mit leisen, zarten Klavierimprovisationen veröffentlicht25, die viele ‚luftige‘ Passagen enthalten und zum Innehalten einladen. In Forschungsprojekten werden die Verwendungsmöglichkeiten dieser Art von Musik derzeit von meiner Arbeitsgruppe evaluiert. Das Lied Weißt du, wie viel Sternlein stehen kann für einen schwerkranken Menschen ganz einfach zum Einschlafen gesungen werden, zugleich verweist es auf Transzendenz, indem es Metaphern enthält, die die Beziehung des einzelnen zum großen Universum, in das man im Sterben eingeht, indirekt anklingen läßt, ohne daß man ihm eine direkte Konfrontation mit dem Tod zumutet. Musik hat etwas mit dem Unfaßbaren zu tun. Musik kann körperliche Vorgänge beeinflussen, wie z. B. bei der Schmerzlinderung; doch darüber hinaus liegt eine besondere Kraft in der Musik, wenn es darum geht, die Suche nach Sinn zu fördern und zu begleiten. Das Musikerleben bietet Möglichkeiten, bewußter auf ‚Zwischentöne‘ zu achten, und dies kann die Sensibilität für die oft wichtigen feinen Nuancen im mitmenschlichen Umgang fördern. Einfache Musikinstrumente wie z. B. eine Leier oder eine Klangschale können ohne jegliche Vorkenntnisse der Patienten in fast jeder Position gespielt werden. Schon eine überschaubare Tonfolge von zwei bis drei ⎯⎯⎯⎯ 25 Rolf Verres: Lichtungen – Eine Einladung zur Stille (CD). Nur erhältlich bei SoundLife Köln, Tel. 0221-511852, vgl. auch www.rolf-verres.de.
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Tönen kann ein kleines musikalisches Werk ergeben, so daß der Patient erlebt, daß er durch Musik die eigene Entspannung fördern kann. Das sensibelste Musikinstrument dürfte wohl die menschliche Stimme sein, die gerade für empfindliche Menschen eine besondere Bedeutung hat. Klang, Farbe und Höhe der Stimme können Hinweise darauf geben, auf welcher Ebene die Menschen miteinander im Dialog sind. Schon ein leises Summen kann Präsenz spürbar machen und manchmal wichtiger sein als Reden. Lieder können vertraute Gemütszustände reaktivieren und sowohl belebend als auch beruhigend wirken, wenn sie an die Situation des Kranken angepaßt sind. Auch für traurige Menschen kann es hilfreich sein, behutsam durch Summen oder das Auswählen von Musik Verbindungen zwischen der Traurigkeit und den Lebenskräften einschließlich deren spiritueller Dimension anzudeuten. Bei der stimmlichen oder musikalischen Begleitung schwerkranker Menschen muß man keineswegs ausschließlich auf deren emotionale Situation eingehen. Eine echte zwischenmenschliche Beziehung bedeutet ja auch, daß der Begleiter bzw. die Begleiterin auch die eigene Gestimmtheit in die Situation mit einbringen kann. Denn auch der Begleiter sollte sich mit sich selbst im Einklang fühlen können und zumindest selektiv authentisch sein dürfen. Das Klangerleben kann eine Möglichkeit bieten zu erfahren, was Loslassen bedeutet. Jeder einzelne verklingende Ton in den Pausen einer Melodie kann die Sensibilität für die Bedeutung des Loslassens fördern. Gerade im Verklingen kann Musik zu einer tragenden Kraft werden, selbst wenn sie in die Stille hineinführt. Der Patient muß nichts ‚tun‘, nicht einmal hören. Musik kann zu einem Übergangsobjekt im Trennungsprozeß werden und auch im Krankenhaus als eine heilsame Kraft wirken, indem sie in Grenzsituationen auf Grundgefühle der menschlichen Existenz verweist. Sie löst nicht nur bei den Patienten, sondern auch bei den Pflegenden und Ärzten etwas aus: Sie erinnert an das ‚Draußen‘, an die Kultur, an die Lebendigkeit. Die sakrale Dimension der Musik, z. B. bei gesungenen Gebeten, Mantren oder Liedern, kann Verbindungen zwischen der Heilkunst und dem, was nach dem Leben sein wird, fördern. Für manche Menschen, einschließlich der Professionellen im wissenschaftlich orientierten Gesundheitswesen, ist es noch etwas gewöhnungsbedürftig, den Gesundheitsbegriff so weit zu fassen, daß er auch die Vorgänge um das Erlöschen des Lebens herum einbezieht. Einigt man sich aber darauf, daß Gesundheit als ein ‚lebenslanger Prozeß‘ verstanden werden sollte, so bleibt keine andere Wahl mehr als die, auch das Sterben einzubeziehen, nämlich gemeinsam eine Kultur des Sterbens zu gestalten. Ich hoffe, gezeigt zu haben, daß angesichts der spirituellen Dimension der Heilkunde die Beachtung der musischen Potenziale der Menschen nicht nur naheliegt, sondern Möglichkeiten eines umfassenderen Menschenbildes eröffnet, als es bisher in den Lehrbüchern der Medizin zu finden ist.
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Abschließend möchte ich die Prognose wagen, daß der sogenannte ‚Zeitgeist‘ am Beginn des 21. Jahrhunderts viele Anlässe zur Hoffnung gibt. Palliativstationen und Hospize werden dankbar angenommen. Auch die in der Öffentlichkeit heftig diskutierten Provokationen von Sterbehilfeorganisationen sind dazu geeignet, die Bewußtheit für die Möglichkeiten eines echten menschlichen Beistandes zu fördern. Der zunehmende Wettbewerb innerhalb des Gesundheitswesens wird dazu führen, daß sich solche Einrichtungen, die eine patientenorientierte Unternehmensphilosophie umsetzen, auf dem ‚Markt‘ stärker durchsetzen.
Medizin und Gesellschaft Realität – Vision – Utopie
Salus-Vorstellungen der Antike: Die Gesundheit des Einzelnen und das Wohl des Staates Regina Hauses (Essen) „Denn wer wäre so gänzlich unerfahren, so wenig mit der Politik vertraut und so gleichgültig gegenüber seinem eigenen und dem allgemeinen Wohl [communis salus], daß er nicht sähe, wie sehr sein Wohl [salus] durch das deine bedingt und wie das Leben aller allein von dem deinen abhängig ist? [...] es schmerzt mich, daß der Staat, der doch unsterblich sein muß, von dem Leben eines einzigen Sterblichen abhängt. Wenn nun aber zu den Tücken des menschlichen Daseins und den gesundheitlichen Risiken noch verbrecherische Komplotte und Anschläge hinzukommen: welcher Gott wäre dann wohl, selbst wenn er wollte, imstande, unserem Staate zu helfen? Nur du kannst all das erneuern, C. Caesar, was, wie du siehst, das Wüten des Krieges zwangsläufig zerrüttet und zugrunde gerichtet hat: du mußt die Rechtsprechung in Gang bringen, den Kredit wiederherstellen, den Ausschweifungen begegnen, die Aufzucht von Kindern fördern und alles, was sich in dem jetzigen Zerfall aufgelöst hat, durch strenge Gesetze neu zu binden suchen.“1
Die vorsichtige Einschätzung Ciceros schwankt zwischen zuversichtlichem Hoffen auf den Fortbestand der res publica und vorsichtiger Skepsis gegenüber einer Staatsform, die von der persönlichen Gesundheit einer einzelnen Person abhängt. Die Vorstellung, daß sich der Zustand eines Staatswesens in dem Bild von Gesundheit und Krankheit erfassen läßt, ist unserem modernen Denken nicht fremd. So gab es beispielsweise den europäischen Blick des ausgehenden 19. Jahrhunderts auf ‚den kranken Mann am Bosporus‘, wie man das zunehmend in Auflösung begriffene Osmanische Reich nun zu bezeichnen pflegte. In diesem Bild zeigt sich eine Vorstellung, die schon dem zyklischen Denken der Antike geläufig ist: Entsprechend dem natürlichen Kreislauf der Lebensalter hat das Osmanische Reich nun das Greisenalter erreicht, sichtbar anhand der inneren und äußeren Verfallserscheinungen, die ⎯⎯⎯⎯ 1 Cicero: Pro M. Marcello Oratio 7, 22-8, 23, in: ders.: Orationes, Bd. 2, hg. Albertus Curtis Clark, Oxford 1901, ND 1963: Nam quis est omnium tam ignarus rerum, tam rudis in re publica, tam nihil umquam nec de sua nec de communi salute cogitans, qui non intellegat tua salute contineri suam et ex unius tua vita pendere omnium? […] doleoque, cum res publica immortalis esse debeat, eam in unius mortalis anima consistere. Si vero ad humanos casus incertosque motus valetudinis sceleris etiam accedit insidiarumque consensio, quem deum, si cupiat, posse opitulari rei publicae credimus? Omnia sunt excitanda tibi, C. Caesar, uni quae iacere sentis belli ipsius impetu, quod necesse fuit, perculsa atque prostrata: constituenda iudicia, revocanda fides, comprimendae libidines, propaganda suboles, omnia quae dilapsa iam diffluxerunt severis legibus vincienda sunt; deutsch: ders.: Für Marcellus, in: ders.: Die Prozeßreden, hg. Manfred Fuhrmann, Bd. 2, Zürich u. a. 1997, 666 f.
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sich nicht mehr aufhalten lassen: Das Ende des Osmanischen Reiches ist in diesem Bild bereits vorweggenommen. Im direkten Vergleich klingt die politische Einschätzung Ciceros fast optimistisch, obwohl dieser sich durchaus dessen bewußt ist, daß das Wohl und der Fortbestand der res publica an einer einzelnen Person, an keiner geringeren als C. Iulius Caesar, hängt. Gleichwohl weiß der erfahrene Politiker – und die späteren Ereignisse an den Iden des März geben ihm recht –, daß dessen körperliche Gesundheit insbesondere durch Angriffe von außen gefährdet ist. Das ambivalente Urteil Ciceros scheint allerdings nicht mit wirksamem göttlichen Beistand zu rechnen, obwohl die Vorstellung einer für das Wohl des Staates zuständigen Gottheit schon früh Eingang in das römische Denken gefunden hat: „Die religiöse Sorge um das Heil des Staates und derer, die an seiner Spitze stehen, hat eine lange Geschichte. Dabei ist keineswegs ein jenseitig-künftiges Heil im Sinn der Mysterien- und Erlösungsreligionen, sondern durchaus das natürlich-irdische Heil gemeint. Die Menschen sorgen sich, und das nicht ohne Grund, um den Bestand des Staates, dessen Lebensordnung ihr persönliches Dasein umgreift. Quelle der Sorge ist die Einsicht oder doch ein mehr oder weniger klares Empfinden dafür, daß das Heil des Ganzen gesichert bleibt, dessen Glied er ist. Der einzelne kann sich nicht retten, wo die politische Gemeinschaft im ganzen bedroht ist. Denn das Heil des Staates bedingt jeweils das seiner Bürger.“2
Im folgenden soll gezeigt werden, wie die römische Antike den Begriff salus mit einem den gesamten Staat umfassenden Heilsbegriff verbindet, der in personifizierter Form auch als Gottheit verehrt wird. Gleichzeitig bezeichnet salus immer auch das auf den Einzelnen bezogene persönliche Heil, das insbesondere auf Gesundheit und materielles Wohlergehen ausgerichtet ist. Diese unterschiedlichen Aspekte des salus-Begriffes verschmelzen in der späten römischen Republik zunehmend zu einem politischen Schlagwort, das vor dem Hintergrund der Krisenerfahrung die Sehnsucht nach politischer Stabilität spiegelt. Damit wird salus zu einem politischen Programm, als dessen Garant seit Augustus die römischen Kaiser auftreten. Was aber geschieht, als das römische Reich christlich wird? Können die in der römischen Göttin Salus personifizierten Vorstellungen auf den Christengott übertragen werden? ⎯⎯⎯⎯ 2 Hans Ulrich Instinsky: Die alte Kirche und das Wohl des Staates, München 1963, 22. Zum salus-Begriff der Antike vgl. Karl Heinz Schwarte: Salus Publica Augusta. Domitian und Trajan als Heilsbringer des Staates, in: Adolf Lippold (Hg.): Bonner Festgabe Johannes Straub, Bonn 1977, 225-246; Martin A. Marwood: The Roman Cult of Salus, British Archaeological Reports International Series 465, Oxford 1988; Lorenz Winkler: Salus. Vom Staatskult zur politischen Idee. Eine archäologische Untersuchung, Heidelberg 1995.
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Ein Tempel für das Wohl des Staates: ‚Salus Publica Populi Romani Quiritium‘ Bereits im 4. Jahrhundert fand die Verehrung der Salus Publica Populi Romani Quiritium3 in der Errichtung eines Tempels auf dem Quirinal ihren Ausdruck.4 Durch Livius ist überliefert, daß die Errichtung auf den Konsul C. Iunius Bubulcus zurückgeht, der die Errichtung des Tempels während der Samnitenkriege (311 v. Chr.) gelobt habe. Der Vorgang ist nicht ungewöhnlich: Eine Vielzahl der Tempelgründungen des 4. Jh. geht auf Gelübde aus dem Kontext militärischer Auseinandersetzungen zurück.5 Der Salus-Tempel ist also ein Siegesmonument, das insbesondere durch die heute verlorene Ausmalung durch Fabius Pictor zu einem bedeutenden Symbol für die Überwindung der samnitischen Bedrohung geworden ist, wie Plinius der Ältere in seiner Naturgeschichte überliefert: „Auch bei den Römern gelangte diese Kunst schon früh zu Ehren, wie denn die Fabier, eine der berühmtesten Familien, ihren Beinamen Pictor (Maler) davon bekommen haben, und der erste von ihnen, der diesen Beinamen trug, den Tempel der Salus im Jahre 450 der Stadt (304 v. Chr.) selbst ausmalte; diese Malerei erhielt sich bis in unsere Zeit, als dieser Tempel unter der Regierung des Claudius abbrannte.“6
⎯⎯⎯⎯ 3 Acta Fratrum Arvalium quae supersunt, hg. Wilhelm Henzen, Berlin 1874, ND 1967, 216. 4 Livius: Ab urbe condita 9, 43, 25, hg. Carolus Flamstead Walters, Robertus Seymour Conway, Bd. 2, Libri VI-X, Oxford 1919, ND 1958: Eodem anno aedes Salutis a C. Iunio Bubulco censore locata est, quam consul bello Samnitium voverat; Valerius Maximus: Facta et dicta memorabilia 8, 14, 6, hg. John Briscoe, Bd. 2, Stuttgart, Leipzig 1998, 554: Illa uero etiam a claris uiris interdum ex humillimis rebus petita est: nam quid sibi uoluit C. Fabius nobilissimus ciuis, qui cum in aede Salutis, quam C. Iunius Bubulcus dedicauerat, parietes pinxisset, nomen iis suum inscripsit? 5 Georg Wissowa: Religion und Kultus der Römer, Handbuch der klassischen Altertumswissenschaften IV, 5, München 21912, ND 1971, 594 (Anhang II: Die römischen Staatstempel: 452 = 302, 5. Aug., ‚Salus‘ in colle Quirinali) und Kurt Latte: Römische Religionsgeschichte, Handbuch der klassischen Altertumswissenschaften V, 4, München 21967, ND 1992, 415418, haben die Tempelgründungen chronologisch zusammengestellt, die z. T. von Adam Ziolkowski: The Temples of Mid-Republican Rome and their Historical and Topographical Context, 1992, 187 f. 236 ff. neu datiert werden. 6 Plinius: Naturalis historiae 35, 19, hg. Karl Mayhoff, Bd. 5, Stuttgart 1967, 235: Apud Romanos quoque honos mature huic arti contigit, siquidem cognomina ex ea Pictorum traxerunt Fabii clarissimae gentis, princepsque eius cognominis ipse aedem Salutis pinxit anno urbis conditae CCCCL; quae pictura duravit ad nostram memoriam aede ea Claudi principatu exusta; deutsch: ders.: Naturkunde, hg. Roderich König: Buch XXXV: Farben – Malerei – Plastik, Darmstadt 21997, 24 f.
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Gleichzeitig bildet der Tempel die Grundlage für einen salus-Begriff, der das staatliche Wohlergehen untrennbar mit militärischem Erfolg verbindet.7 Die Verehrung der Salus reicht jedoch weit vor die Tempelgründung zurück, wahrscheinlich auf ein fanum, das an der Stelle des späteren Tempels stand. Von besonderem Interesse ist die Kultgemeinschaft auf dem Quirinal mit der Treue- und Schwurgottheit Semo Sancus Dius Fidius,8 die vermutlich in dem Eid auf die salus des Kaisers eine späte Aufnahme gefunden hat9. Die Gründung eines Tempels für Salus, also einer Gottheit, die wünschenswerte Dinge personifiziert, steht gleichzeitig im Kontext der Übernahme griechischer Kultvorschriften, die die Verehrung an Tempel und Kultbild koppelt. Ebenso wie für salus entstanden auch für andere abstakte Wertbegriffe wie concordia (367/66? v. Chr.), victoria (294 v. Chr.), spes (258 v. Chr.), fides (ca. 250 v. Chr.), honos (233/222 v. Chr.) und virtus (222 v. Chr.) sowie mens (215 v. Chr.) entsprechende Heiligtümer.10 Neben den abstrakten Personifikationen haben auch die griechischen Heilgötter Asklepios/Aesculap und Hygieia durch die Vermittlung der griechischen Städte in Süditalien in Rom Eingang gefunden. Die Integrationsfähigkeit der griechischen Heilgötter zeigte sich beispielhaft an einer Seuche, die Rom im Jahre 293 v. Chr. heimgesucht hatte. Um die Seuche zu beenden, wurde auf Geheiß der Sibyllinischen Bücher eine Gesandtschaft geschickt, um die Schlange aus dem Heiligtum von Epidauros nach Rom zu überführen.11 Nach der Darstellung in Ovids Metamorphosen sind nicht die Sibyllinischen Bücher, sondern das ⎯⎯⎯⎯ 7 Die Lokalisierung des Tempels erfolgte aufgrund fehlender archäologischer Zeugnisse alleine anhand der Schriftquellen, vgl. zusammenfassend Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 16-18. 8 Georg Wissowa: Religion und Kultur der Römer, a. a. O. [5] 131: „[...] Weihungen dieser wohl erst aus der Kaiserzeit stammenden Priesterschaft an Semo Sancus Dius Fidius haben sich sowohl in der Nähe des quirinalischen Tempels als auch auf der Tiberinsel gefunden, wo wenigstens auf der Tiberinsel ein zweites Heiligtum des Gottes bezeugt ist [...].“ 9 Georg Wissowa: Religion und Kultur der Römer, a. a. O. [5] 131 f.: „Ein später ganz verschollener Zusammenhang scheint ursprünglich zwischen Semo Sancus Dius Fidius und der altitalischen Göttin Salus bestanden zu haben; dafür spricht nicht nur der Umstand, daß von dem Kulte dieser Göttin die dem Sitze des Gottes benachbarte Erhebung des Quirinal ihren Namen führt (Collis Salutaris neben dem Collis Mucialis, Porta Salutaris neben der Porta Sanqualis, sondern auch, daß in mehreren voneinander unabhängigen Zeugnissen von Salus Semonia die Rede ist, eine Bezeichnung, die kaum eine andere Deutung zuläßt, als die auf eine alte Kultgemeinschaft mit Semo Sancus [...].“ 10 Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 22, verweist darauf, daß concordia, victoria und virtus den griechischen Abstraktionen homonoia, nike und arete entspricht, es für salus, spes, fides, libertas, honos und mens aber keine direkten Entsprechungen gibt. Vgl. insbesondere Harvey Alan Shapiro: Personifications in Greek Art, Zürich 1993 (teilw. zugl. Diss. Princeton 1977). 11 Livius: Ab urbe condita 10, 47, 6 f., a. a. O. [4]; deutsch: ders.: Ab urbe condita. Römische Geschichte 10, 47, 6 f., hg. Hans Jürgen Hillen, Buch VII-X, München 1994, 476-479; Ovid: Metamorphoses XV, 626-744, hg. William S. Anderson, Leipzig 1977, 378-382.
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Orakel von Delphi befragt worden, das zur Überführung des Gottes Asklepios/Aesculap aus dem Heiligtum in Epidauros geraten habe. Während eine Gesandtschaft über die Herausgabe (gemeint ist wohl des Kultbildes) verhandelt habe, sei der Gott selbst in Gestalt einer riesigen Schlange erschienen und habe sich freiwillig auf das Schiff begeben. Als das Schiff Rom erreichte, habe sich die Schlange am Mastbaum aufgerichtet und sei hinab auf die Tiberinsel geglitten, wo daraufhin das Asklepios/Aesculap-Heiligtum errichtet worden sei. Die mit dem Heiligtum auf der Tiberinsel verbundene Verehrung des Aesculapius in insula geht auf das Jahr 291 v. Chr. zurück.12 Für den 1. Januar verzeichnen die fasti: „Wie die Kalenden selbst jedoch mir zu wissen noch gaben, Weihten die Väter einst zwei Tempel am heutigen Tag. Ihn den Phöbus gezeugt und die Nymphe Coronis geboren, Nahm die Insel, umsäumt doppelt vom Strome, einst auf. Jupiter teilt sie mit ihm. Ein Ort hielt beide umschlossen, Daß mit dem Tempel des Ahns steht der des Enkels vereint.“13
‚Salus‘: Öffentliches Wohl und private Gesundheit Die wenigen bildlichen Darstellungen der republikanischen Zeit, die durch die Münzprägung überliefert sind, machen deutlich, wie die salusVorstellung inhaltlich gefüllt war. Die Denare des D. Iunius Silanus, eines Nachkommens des Tempelgründers C. Iunius Bubulcus, aus dem Jahr 91 v. Chr. zeigen einen Frauenkopf mit Diadem, die Legende SALVS und auf der Rückseite Victoria, die Siegesgöttin, mit Palmzweig in der Biga (Abb. 12).14 Die Münzprägung erinnert damit sowohl an die militärischen Erfolge als auch an die Tempelgründung durch C. Iunius Bubulcus. Einen ganz anderen Zusammenhang stellen die Denare des Mn. Acilius Glabio aus dem Jahre 49 v. Chr. her, die auf der Vorderseite einen ähnlichen Frauenkopf mit Lorbeerkranz und die Genitivumschrift SALVTIS zeigen. ⎯⎯⎯⎯ 12 Georg Wissowa: Religion und Kultur der Römer, a. a. O. [5] 595. 13 Ovid: Fasti I, 289-294, hg. Edwin H. Alton, Donald Ernest W. Wormell, Edward Courtney, Leipzig 1978, 10: quod tamen ex ipsis licuit mihi discere fastis, sacravere patres hac duo templa die. accepit Phoebo nymphaque Coronide natum insula, dividua quam premit amnis aqua. Iuppiter in parte est: cepit locus unus utrumque iunctaque sunt magno templa nepotis avo. (Aesculapius ist der Sohn des Phöbus und der Coronis); deutsch: ders.: Fasti. Festkalender Roms 1, 289-294, hg. Wolfgang Gerlach, München 1960, 26 f. 14 Herbert Appold Grueber (Hg.): Coins of the Roman Republic in the British Museum (BMCRR), Bd. 1, London 1910, ND 1970, 248, Nr. 1842 ff., Taf. XXXII, 17-20; Edward A. Sydenham: The Coinage of the Roman Republic, London 1952, 96, Nr. 645; Michael H. Crawford: Roman Republican Coinage, Bd. 1, London 1974, 337 f., Nr. 337, 2 a-f, Taf. XLIII; Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] Taf. 1, 1-2.
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Auf der Rückseite ist eine weibliche Gewandfigur zu sehen, die auf eine Säule gestützt ist und den Blick auf die Schlange gelenkt hat, die sie in der ausgestreckten rechten Hand trägt (Abb. 3-4). Die Umschrift bezeichnet sie als Valetudo, also als körperliche Gesundheit, die hier ikonographisch der Hygieia angeglichen ist, die die Schlange des Asklepios/Aesculap als Attribut trägt.15 Die Hygieia-Valetudo-Darstellung unterstreicht hier einen Wesenszug der auf der Vorderseite dargestellten Salus. Plinius überliefert, daß sich die Familie des Prägeherren, die Gens Acilia, rühmte, 219 v. Chr. den ersten Arzt in Rom eingeführt und damit für das öffentliche Wohl gesorgt zu haben. Hier wird deutlich, daß salus auch das Wohlbefinden jedes einzelnen bezeichnet, also die physische und psychische Gesundheit. ‚Salus‘: Ein politisches Programm Mit Cicero wird salus zu einem politischen Schlagwort, das die Grundlage allen politischen Handelns und die Richtschnur für die politischen Entscheidungsträger bezeichnet: „Zwei sollen es sein, die über königliche Befehlsgewalt verfügen, und diese sollen nach ihren Aufgaben benannt werden: Prätoren (‚die an der Spitze Gehenden‘) nach dem ‚an der Spitze Gehen‘, Richter nach dem ‚Richten‘, Consuln (‚die Sorgenden‘) nach dem ‚Sorgen (für den Staat)‘. Im Krieg sollen sie die höchste Gewalt haben, niemandem sollen sie gehorchen. Ihnen soll das Wohl des Volkes [salus populi] das oberste Gesetz sein.“16
Die häufige Verwendung des salus-Begriffes zeigt, daß dieser auch in innenpolitisch unruhigen Zeiten geeignet ist, die Sehnsucht nach der Wiederherstellung der staatlichen Ordnung und dem Wohlergehen der res publica auszudrücken. Gleichzeitig ist die salus publica mit der Tat eines Einzelnen verbunden, der als servator oder conservator durch militärischen oder politischen Erfolg die salus garantiert. Cicero stilisiert die salus publica gleichzeitig zum Leitmotiv seines politischen Handelns, indem er darauf verweist, den Staat zweimal gerettet zu haben, einerseits als er als Konsul die Verschwörung des Catilina aufgedeckt habe, andererseits, als er ins Exil gegangen sei, um einem politischen Konflikt auszuweichen: ⎯⎯⎯⎯ 15 Herbert Appold Grueber (Hg.): Coins of the Roman Republic in the British Museum (BMCRR), a. a. O. [14] 496 f., Nr. 3943 ff.; Michael H. Crawford: Roman Republican Coinage, a. a. O. [14] 461, Nr. 442, 1 a-b; Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] Taf. 1, 3-4. 16 Cicero: De legibus 3, 3, 8, hg. Konrat Ziegler, Heidelberger Texte 20, Heidelberg 21963, 91: Regio imperio duo sunto, iique ‹a› praeeundo iudicando consulendo praetores iudices consules appellamino. Militiae summum ius habento, nemini parento. Ollis salus populi suprema lex esto; deutsch: ders.: De legibus. Über die Gesetze 3, 3, 8, hg. Rainer Nickel, Zürich 1994, 154 f.
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„[...] ich habe zweimal den Staat gerettet – als Konsul, indem ich ohne Waffengewalt Bewaffnete niederwarf, und als Bürger ohne Amt, indem ich vor bewaffneten Konsuln auswich. Ich erntete für beide Male reichsten Lohn: für das erste Mal, als ich sah, wie auf Empfehlung des Senats nicht nur der Senat selbst, sondern auch alle Rechtschaffenen um meiner Rettung willen Trauerkleidung tragen; für das zweite Mal, als der Senat, das römische Volk und die gesamte Menschheit sowohl privat als auch öffentlich erklärten, daß der Staat ohne meine Rückkehr nicht bestehen könne.“17
In diesem Sinne stellt sich Cicero in die Kontinuität griechischer SoterVorstellungen:18 „[...] warum soll ich mich nicht freuen, daß mein Konsulat geradezu schicksalhaft für die Rettung [salus] des römischen Volkes geworden ist?“19
Wie die hellenistischen Herrscher sind auch die römischen Feldherren im 2. und 1. Jh. v. Chr. von den griechischen Städten als soteres bezeichnet und zum Teil kultisch verehrt worden. Ein berühmtes Beispiel kennen wir aus den Reden gegen Verres. Cicero nimmt hier auf eine Inschrift in Syrakus Bezug, die Verres als Soter bezeichnet: „Er wird daher, wie ich in Syrakus gesehen habe, auf Inschriften nicht nur Schutzherr, sondern auch der Soter der Insel genannt. Welch großer Name! So
⎯⎯⎯⎯ 17 Cicero: De domo sua 99, in: ders.: Orationes, Bd. 5, hg. William Peterson, Oxford 1911, ND 1962: […] bis servavi rem publicam, qui consul togatus armatos vicerim, privatus consulibus armatis cesserim. Utriusque temporis fructum tuli maximum: superioris, quod ex senatus auctoritate et senatum et omnis bonos meae salutis causa mutata veste vidi, posterioris, quod et senatus et populus Romanus et omnes mortales et privatim et publice iudicarunt sine meo reditu rem publicam salvam esse non posse; deutsch: ders.: De domo sua. Über das eigene Haus 99, in: ders.: Die Prozeßreden, hg. Manfred Fuhrmann, Bd. 2, Zürich 1997, 6-177, zit. 119. 18 Vgl. Helmut Kasper: Griechische Soter-Vorstellungen und ihre Übernahme in das politische Leben Roms, München 1961, 18 ff.; Andreas Alföldi: Der Vater des Vaterlandes im römischen Denken, ND Darmstadt 1978 (erschienen zuerst in Museum Helveticum 7 (1950)11 (1954) unter dem Titel: Die Geburt der kaiserlichen Bildsymbolik. Kleine Beiträge zu ihrer Entstehungsgeschichte). 19 Cicero: In Catilinam oratio 4, 2, in: ders.: Orationes, Bd. 1, hg. Albertus Curtis Clark, Oxford 1905, ND 1961: […] cur ego non laeter meum consulatum ad salutem populi Romani prope fatalem exstitisse? Deutsch: ders.: In Catilinam oratio 4, 2, in: ders.: Die politischen Reden, Bd. 1, hg. Manfred Fuhrmann, München 1993, 477-479. Vgl. Helmut Kasper: Griechische Soter-Vorstellungen und ihre Übernahme in das politische Leben Roms, a. a. O. [18] 96 f.
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groß, daß er sich gar nicht mit einem lateinischen Wort wiedergeben läßt. Soter heißt nämlich jemand, der das Heil [salus] gewährt.“20
In Anlehnung an die griechische soter-Vorstellung können also einzelne Politiker aufgrund ihrer rettenden Taten als servator oder conservator bezeichnet werden. Eine Zäsur bildet die Rede Pro Marcello (vgl. auch das Eingangszitat), die das mit dem Begriff salus verbundene politische Programm auf Caesar überträgt und damit ein Bedeutungssystem etabliert, das auch den augusteischen Prinzipat entscheidend prägen sollte.21 Caesar wird so zum Garant der salus publica, der als sichtbares Zeichen dessen erstmals im Jahr 45 v. Chr. die corona civica, den Bürgerkranz, verliehen bekommt.22 Dieses politische Zeichensystem fließt in die Herrscherideologie des Augustus ein: Die Verleihung des Bürgerkranzes nicht nur für die Beendigung der Bürgerkriege, sondern auch für die formale Wiederherstellung der Republik ist uns in den Res gestae, der berühmten Selbstdarstellung des Augustus überliefert: „In meinem sechsten und siebenten Konsulat (28 und 27 v. Chr.), nachdem ich den Bürgerkriegen ein Ende gesetzt hatte, habe ich, der ich mit Zustimmung der Allgemeinheit zur höchsten Gewalt gelangt war, den Staat aus meinem Machtbereich wieder der freien Entscheidung des Senats und des römischen Volkes übertragen. Für dieses mein Verdienst wurde ich auf Senatsbeschluß Augustus genannt, die Türpfosten meines Hauses wurden öffentlich mit Lorbeer geschmückt, der Bürgerkranz über meinem Tor angebracht sowie ein gol⎯⎯⎯⎯ 20 Cicero: In Verrem 2, 2, 154, in: ders.: Orationes, Bd. 3, hg. William Peterson, Oxford 1907, ND 1967: itaque eum non solum PATRONVM illius insulae, sed etiam SOTERA inscriptum vidi Syracusis. Hoc quantum est? Ita magnum ut Latine uno verbo exprimi non possit. Is est nimirum SOTER qui salutem dedit; deutsch: ders.: In Verrem 2, 2, 154, in: ders.: Die Reden gegen Verres. In C. Verrem, Bd. I, hg. Manfred Fuhrmann, Zürich 1995, 418 f. Vgl. auch Corpus Inscriptionum Latinarum (CIL), Berlin 1893 ff., I2, 728 = CIL VI, 374 = Hermann Dessau (Hg.): Inscriptiones Latinae Selectae (ILS), Berlin 1892-1916, ND 1962, Nr. 33, hinsichtlich der Verbindung von salus und soter. Vgl. auch Helmut Kasper: Griechische Soter-Vorstellungen und ihre Übernahme in das politische Leben Roms, a. a. O. [18] 89 f. Auch wenn Cicero hier eine Übertragung des soter-Begriffes in die lateinische Sprache vermeidet, wird der Begriff auch mit (con)servator wiedergegeben, vgl. Cicero: Pro L. Valerio Flacco 60, in: ders: Orationes, Bd. 4, hg. Albertus Curtis Clark, Oxford 1909, ND 1962: Mithridatem dominum, illum patrem, illum conservatorem Asiae, illum Euhium, Nysium, Bacchum, Liberum nominabant (Mithridates nannten sie Gebieter, Vater, Retter Asiens, Euhius, Nysius, Bacchus und Liber). 21 Ulrich Knoche: Die geistige Vorbereitung der augusteischen Epoche durch Cicero, in: Richard Klein: Das Staatsdenken der Römer, Wege der Forschung 46, Darmstadt 1966, 405426; vgl. Cicero: Pro M. Marcello oratio 7, 22-8, 23, a. a. O. [1]. 22 Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 34: „Der von Cicero ursprünglich für sich selbst erarbeitete Bezug Salus – Servator – corona civica findet bei Caesar hier erstmals eine konsequente Anwendung.“
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dener Schild in der Curia Iulia aufgehängt, den mir Senat und Volk von Rom widmeten ob meiner Tapferkeit, Milde, Gerechtigkeit und Pflichttreue, wie die auf diesem Schild angebrachte Inschrift bezeugt.“23
In den Kontext der augusteischen Friedenspropaganda gehören drei Statuen für Salus Publica, Concordia und Pax, die im Kontext der Propagierung eines neuen, friedlichen Zeitalters zu sehen sind, die in der ara pacis, dem Friedensaltar des Augustus, ihren Höhepunkt gefunden hat. Cassius Dio rückt die Statue der salus in den Vordergrund, zusätzlich seien Statuen für concordia und pax errichtet worden, so daß salus hier als Synthese von Frieden und innenpolitischer Einheit gedeutet wird.24 Indem gleichzeitig die Münzprägung die Rettersymbolik aufgreift, wird eine Beziehung zwischen der Person des Kaisers und der salus publica hergestellt, die spätestens seit flavischer Zeit als Salus Augusta bezeichnet worden ist.25 In diesen Zusammenhang gehören auch die vota pro valetudine, eine Kultform, die nicht von einer Erkrankung des Kaisers abhängig, sondern auf die prinzipielle Erhaltung seiner Gesundheit ausgerichtet gewesen ist. Die salus Augusta macht deutlich, daß der physischen Gesundheit zwar Bedeutung im Hinblick auf das Wohl des Staates beigemessen worden ist, zwischen der auf den Staat bezogenen Gottheit Salus Publica und der auf die Person des Kaisers bezogenen salus Augusti oder auch valetudo Augusti noch klar unterschieden wird.26
⎯⎯⎯⎯ 23 Augustus: Meine Taten. Res gestae divi Augusti 34, nach dem Monumentum Ancyranum, Apolloniense und Antiochenum, hg. Ekkehard Weber, München, Zürich 51989, 40-42: In consulatu sexto et septimo, po[stquam b]ella [civil]ia exstinxeram per consensum universorum [potius reru]m om[n]ium, rem publicam ex mea potestate in senat[us populique Rom]ani [a]rbitrium transtuli. Quo pro merito meo senatu[s consulto Au]gust[us appe]llatus sum et laureis postes aedium mearum v[estiti] publ[ice coronaq]ue civica super ianuam meam fixa est [et clu]peus [aureu]s in [c]uria Iulia positus, quem mihi senatum pop[ulumq]ue Rom[anu]m dare virtutis clement[iaeque e]t iustitiae et pieta[tis cau]sa testatu[m] est pe[r e]ius clupei [inscription]em. Vgl. auch den Text in ders.: Res gestae divi Augusti ex monumentis Ancyrano et Apolloniensi XXXIV, Lat. 6, 13-21, hg. Theodor Mommsen, Berlin 2 1883, 144; Dietmar Kienast: Augustus. Prinzeps und Monarch, Darmstadt 31999, 81; Andreas Alföldi: Der Vater des Vaterlandes im römischen Denken, Darmstadt ND 1978, 69 f.; Walter Trillmich: Münzpropaganda, in: Matthias Hofter (Hg.): Kaiser Augustus und die verlorene Republik, Ausstellungskatalog, Berlin 1988, 474-528, hier 511 f., Nr. 334 f. 24 Cassius Dio: Historiae Romanae 54, 35, 2, hg. Ursul Philip Boissevain, Bd. 2, Berlin 1955, 475; vgl. Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 27-39. 25 Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 38 f. 26 Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 41-45.
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‚Salus publica‘ und ‚salus Augusta‘ Cicero verweist darauf, daß die Berufung auf die salus publica sogar zur Legitimierung politischer Morde in Anspruch genommen werden kann: Er berichtet, C. Papirius Cabo habe die Ermordung des C. Gracchus als einen Akt pro salute rei publicae bezeichnet.27 Dementsprechend verwundert es nicht, daß sich Flavius Scaenius, der als einer der Hauptbeteiligten der Pisonischen Verschwörung des Jahres 65 n. Chr. den ersten Stoß gegen Nero für sich beanspruchte, einen Dolch aus dem Tempel der Salus Publica in Ferentinum besorgen ließ.28 Die Vermutung liegt nahe, daß in dieser zeichenhaften Handlung der Anspruch Ausdruck findet, daß die Ermordung Neros der salus publica diene. Indem Nero den Tempel abreißen und an gleicher Stelle einen neuen Salus-Tempel errichten läßt, kehrt er dieses Motiv ins Gegenteil und verbindet die salus publica mit seiner eigenen Rettung. Bildlichen Ausdruck gewinnt dies in der Münzprägung Neros, die als Rückseite eine sitzende, weibliche Gewandfigur ohne spezifische Attribute zeigt, die durch die Umschrift als SALVS bezeichnet ist.29 Seit Tiberius knüpft die salus publica eng an die Herrschertugenden an, insbesondere an iustitia und pietas, die den Herrscher in besonderer Weise an die rechtlichen Normen und das pflichtgemäße Handeln gegenüber den Vorgängern binden. Die Politik Neros bedeutet hier insofern einen Bruch, als die salus publica jetzt nicht mehr mit einer konkreten Leistung des princeps verbunden wird, sondern nun ausschließlich auf der Existenz des Kaisers beruht.30 Die Unterscheidung zwischen der salus publica bzw. Augusta, die als Gottheit verehrt worden ist, und der salus des jeweiligen princeps bleibt weiterhin bestehen. Die salus principis ist Bestandteil der allgemeinen salus, wird aber nicht gesondert kultisch verehrt.31 ⎯⎯⎯⎯ 27 Cicero: De oratore 2, 25, 106, hg. Kazimierz F. Kumaniecki, Leipzig 1969, 147. 28 Tacitus: Annales 15, 53, 2; 15, 74, 1, hg. Erich Koestermann, Bd. 1, Leipzig 1960, 363. 374; Martin A. Marwood: The Roman Cult of Salus, a. a. O. [2] 111; Lorenz Winkler: Salus, a. a. O [2] 59. 29 Harold Mattingly (Hg.): Coins of the Roman Empire in the British Museum (BMCRE), Bd. 1, London 1908, ND 1966, 212 f., Nr. 87 ff.; Harold Mattingly: Roman Imperial Coinage (RIC) Bd. 1, London 1923, ND 1962, 153, Nr. 59. 30 Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 49-51. 31 Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 62, verweist darauf, daß die Annahme, es habe einen Kult der Salus Caligulae und Salus Neronis gegeben, jeder Grundlage entbehrt. Stefan Weinstock: Divus Iulius, Oxford 1971, 172 ff. und im Anschluß daran Martin A. Marwood: The Roman Cult of Salus, a. a. O. [2] 44, schließt aus Cassius Dio: Historiae Romanae 59, 14, 7, hg. Ursul Philip Boissevain, Bd. 2, Berlin 1955, 633, wo von einem Eid auf die salus des Pferdes Caligulas die Rede ist, auf eine kultische Verehrung der salus Caligulas. Lorenz Winkler verweist darauf, daß die Textstelle lediglich impliziert, daß Caligula einen Eid pro salute Augusti auf das Pferd übertragen ließ, vgl. Peter Herrmann: Der römische Kaisereid,
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Der Bruch Neros mit der überkommenen salus-Vorstellung bleibt nicht unkommentiert. Bereits während des Bürgerkrieges gegen Nero werden Münzen mit der Legende SALVTIS, SALVS ET LIBERTAS und SALVS GENERIS HVMANI geprägt. Damit wird der Gedanke transportiert, daß das Wohl des Staates auf dem Sieg über Nero und dessen Absetzung beruht. Die salus-Prägungen sind auf diese konkrete politische Situation bezogen und drücken den Anspruch aus, gegen Nero, aber für Rom zu kämpfen.32 Die Legende SALVTIS knüpft an das augusteische Verständnis an, daß salus sowohl den äußeren Frieden (pax), als auch die Eintracht (concordia) im Inneren umfaßt. Die Münzprägung verweist darauf, daß das Verhalten Neros als Ursache des Bürgerkrieges betrachtet wird, dieser also die concordia zerstört habe. Mit der Absetzung Neros ist die Legende SALVS ET LIBERTAS verbunden, die – entsprechend dem salus-Verständnis der Pisonischen Verschwörung – die Freiheit von Gewaltherrschaft ausdrückt.33 Mit der Münzlegende SALVS GENERIS HVMANI, die in Verbindung mit dem Bild der Victoria steht, ist der Anspruch verbunden, nicht nur das Heil des römischen Volkes, sondern der ganzen Menschheit zu garantieren. Damit stellt die Formulierung salus generis humani eine Erweiterung des salusBegriffes auf das Heil der gesamten Menschheit dar, die wohl der zunehmenden Bedeutung der Provinzen Rechnung trägt.34 Es wird ein bewußtes Gegenbild zu Nero geschaffen, der später von Plinius als hostis generis humani und als fax generis humani bezeichnet wird, im Gegensatz zu Traian, dem princeps generis humani, der die Sicherheit der ganzen Menschheit (totius generis humani) garantiert.35
⎯⎯⎯⎯ Göttingen 1968, 66 ff. Die Verehrung der salus Neronis leitet Weinstock aus einer fragmentarischen Stelle der Arvalakten ab, die aber bereits von Wilhelm Henzen: Acta Fratrum Arvalium, a. a. O. [3] LXI f., mit Anm. 3 korrigiert worden ist. 32 Vgl. die nicht ganz unumstrittene Arbeit von Peter-Hugo Martin: Die anonymen Münzen des Jahres 68 n. Chr., Mainz 1974. Zur Forschungsdiskussion zusammenfassend: Lorenz Winkler: Salus, a. a. O [2] 63 mit Anm. 283 (und Tafeln 2, 5. 8; 3, 1; 2, 7; 3, 3). 33 Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 67 f. und Taf. 3, 1. 34 Hans Ulrich Instinsky: Die alte Kirche und das Wohl des Staates, a. a. O. [2] 5-8; Lorenz Winkler: Salus, a. a. O. [2] 68-72 mit Taf. 3, 3. 35 Plinius: Naturalis Historiae 7, 45 f., hg. Karl Mayhoff, Bd. 2, Leipzig 1909, ND Stuttgart 1967, 16 f.: [...] infelici terris stirpe omni, sed per utrasque Agrippinas maxime, quae Gaium, quae Domitium Neronem principes genuere totidem faces generis humani [...]. Neronem quoque, paulo ante principem et toto principatu suo hostem generis humani [...]; Plinius: Panegyricus 34, 5, hg. Werner Kühn, Darmstadt 1985, 70 f.: [...] relictaque post tergum totius generis humani securitate maereret; vgl. Herbert Graßl: Untersuchungen zum Vierkaiserjahr 68/69 n. Chr. Ein Beitrag zur Ideologie und Sozialstruktur des frühen Prinzipates, Graz 1973.
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Der Kaiser als Garant der ‚salus publica‘ Am 3. Januar 91 n. Chr. wurden die vota für den Kaiser nicht mehr an die Salus Publica, sondern an eine Salus Augusta Publica Populi Romani Quiritium gerichtet. Diese Schutzgöttin für das Wohl des Kaisers trägt der zunehmenden Bedeutung des Princeps für das Wohl des Staates Rechnung: Der römische Kaiser ist Garant der salus publica, also des politischen und religiösen Heils. Er garantiert die religiöse salus insofern, als er als pontifex maximus das Opfer darbringt und so sichtbar das Heil für den Staat herbeibringt. Gleichzeitig garantiert der Kaiser durch die eigene körperliche Gesundheit das Wohl des Staates. Die christlichen Autoren greifen im vierten Jahrhundert diese Abhängigkeit zwischen öffentlichem Wohl und individueller Gesundheit des Kaisers auf, um die römische Geschichte neu zu interpretieren. Laktanz stilisiert in seinem Werk De mortibus persecutorum die ausführlich dargestellten Todesarten derjenigen Kaiser, die als Christenverfolger gelten und damit aus christlicher Perspektive gegen das Wohl des Staates gehandelt haben, im Interesse einer christlichen Interpretation der Heils-Geschichte. Das Beispiel des Galerius zeigt, daß der christliche Gott als strenger Richter die Untaten der römischen Kaiser noch diesseitig angemessen straft, wie die entsetzlichen Todesqualen eindrücklich dokumentieren: „Schon war das 18. Jahr gekommen, da schlug ihn Gott mit einer unheilbaren Krankheit. Es wächst ihm ein bösartiges Geschwür am unteren Teil seiner Genitalien und breitet sich weiter aus. Die Ärzte schneiden und behandeln. [...] Allmählich spricht die Wunde auf keine Arznei mehr an; auch auf die nächsten Körperpartien greift der Krebs über, und je mehr man herumschneidet, desto ausgedehnter wütet er, je mehr man behandelt, desto stärker wächst er. Aufgegeben haben die Meister, Phillyras Sohn Chiron und der Sohn Amythaons, Melampus.“36
Laktanz zitiert hier aus Vergils Georgica37 das Beispiel des berühmten Arztes Chiron und des Sehers Melampus, um die Unfähigkeit der antiken Medizin zu demonstrieren, die die salus des Kaisers nicht wiederherstellen kann: ⎯⎯⎯⎯ 36 Laktanz: De mortibus persecutorum 33, 1-4, hg. John L. Creed, Oxford 1984, 50 f.: Iam decimus et octavus annus agebatur, cum percussit eum deus insanabili plaga. Nascitur ei ulcus malum in inferiori parte genitalium serpitque latius. Medici secant curant. […] Incipit vulnus non sentire medicinam; proxima quaeque cancer invadit et quanto magis circumsecatur, latius saevit, quanto curatur, increscit. Cessere magistri, Phillyrides Chiron Amythaoniusque Melampus. Deutsch: ders.: De mortibus persecutorum 33, 1-4, hg. Alfons Städele, Fontes Christiani 43, Turnhout 2003, 176-179. 37 Vergil: Georgica 3, 549 f., in: ders.: Opera, hg. Roger Aubrey Baskerville Mynors, Oxford 1969, ND mit Korrekturen 1980, 81.
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„Von überallher zieht man berühmte Ärzte bei; aber nichts richten Menschenhände aus. Da sucht man Zuflucht bei den Götzen, zu Apollo und Asklepius betet man, bittet inständig um ein Heilmittel. Apollo gewährt eine Behandlung: Das Übel nimmt noch viel schlimmer zu.“38
Folgt man der Darstellung des Laktanz, ist es also die Erfahrung des eigenen Leidens, die zu der Erkenntnis führt, daß die traditionellen Heilgötter die salus des Kaisers nicht wiederherstellen können: „Zurückgetrieben von den Heilmitteln [als das Knochenmark angegriffen war, Ed. John L. Creed], bricht die Krankheit wieder inwendig aus und erfaßt die inneren Organe, Würmer bilden sich darinnen. Gestank durchzieht aber nicht nur den Palast, sondern durchdringt die ganze Stadt. Kein Wunder, da ja die Ausgänge von Kot und Harn schon ganz ineinander übergegangen waren. Aufgefressen wird er von den Würmern, und in Fäulnis löst sich der Leib unter unerträglichen Schmerzen auf [...]. Man legt an das zerfließende Gesäß gekochtes, noch warmes Fleisch, um die kleinen Würmer durch die Wärme herauszulocken. Entfernte man es wieder, wimmelte zwar ein unzählbar großer Schwarm hervor, und dennoch hatte das unerschöpfliche Verderben eine noch viel größere Masse verfaulter Eingeweide hervorgebracht. Schon hatten durch die um sich greifende Krankheit die Körperteile ihr Aussehen verloren: Der Oberkörper war bis zu der Wunde hin ausgetrocknet, und vor erbarmungswürdiger Magerkeit war die leichenblasse Haut tief zwischen die Knochen eingesunken, der Unterleib war, ohne noch irgendwie das Aussehen von Beinen zu haben, wie Schläuche aufgeblasen in die Breite gegangen. Und das dauerte ununterbrochen ein Jahr lang so, bis er endlich, von der Krankheit überwältigt, sich dazu gezwungen sah, sich zu Gott zu bekennen.“39
Damit formuliert Laktanz die Begründung für das sogenannte Toleranzedikt von 311 n. Chr., das das Christentum zur religio licita, zur erlaubten Religi⎯⎯⎯⎯ 38 Laktanz: De mortibus persecutorum 33, 4-6, a. a. O. [36] 50 f.: Undique medici nobiles trahuntur, nihil humanae manus promovent. Confugitur ad idola; Apollo et Asclepius orantur, remedium flagitatur. Dat Apollo curam; malum multo peius augetur. Deutsch: ders.: De mortibus persecutorum 33, 4-6, a. a. O. [36] 178 f. 39 Laktanz: De mortibus persecutorum 33, 7-11, a. a. O. [36] 50-53: Percussis medullis malum recidit introrsus et interna comprehendit, vermes intus creantur. Odor it autem non modo per palatium, sed totam civitatem pervadit. Nec mirum, cum iam confusi essent exitus stercoris et urinae. Comestur a vermibus et in putredinem corpus cum intolerandis doloribus solvitur. [...] Apponebantur ad sedem fluentem cocta et calida animalia, ut vermiculos eliceret calor. Quis resolutis inaestimabile scatebat examen et tamen multo maiorem copiam tabescendorum viscerum pernicies fecunda generaverat. Iam diverso malo partes corporis amiserant speciem: Superior usque ad vulnus aruerat et miserabili macie cutis lurida longe inter ossa consederat, inferior sine ulla pedum forma in utrium modum inflata discreverat. Et haec facta sunt per annum perpetem, cum tandem malis domitus deum coactus est confiteri. Deutsch: ders.: De mortibus persecutorum 33, 7-11, a. a. O. [36] 178-181.
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on, macht. Da es dem römischen Staat nicht gelungen ist, das Christentum erfolgreich zurückzudrängen, wird dieses nun in die Sorge und Verantwortung für das Wohl des Kaisers und des Staates eingebunden: „Demnach werden sie infolge dieses unseres Gnadenerweises ihren Gott für unser Wohlergehen, für das des Staates und ihr eigenes [pro salute nostra et rei publicae ac sua] bitten müssen, damit in jeder Beziehung der Staat ohne Schaden bleibt und sie unbesorgt an ihren Aufenthaltsorten leben können.“40
Es zeigt sich also, daß salus als abstrakter Wertbegriff hier problemlos von der Personifikation als Gottheit gelöst und damit in einer auch für das Christentum akzeptablen Weise für ein gemeinsames Interesse an dem Wohl des Staates nutzbar gemacht werden kann, ebenso wie es auch Licinius von seinen Soldaten in einem Gebet fordert, dessen Adressat bewußt offen bleibt: „Höchster Gott, wir bitten dich, heiliger Gott, wir bitten dich. Alle Gerechtigkeit vertrauen wir dir an, unser Wohlergehen [salus] vertrauen wir dir an, unsere Herrschaft vertrauen wir dir an.“41
Es zeigt sich also eine Verschmelzung, die die Grenzen zwischen paganem und christlichem Bereich in konstantinischer Zeit zunehmend verschwimmen läßt. Das wohl berühmteste Beispiel, trotz der unterschiedlichen Deutungsmöglichkeiten, ist das Silbermedaillon von Ticinum (Pavia), das wohl ⎯⎯⎯⎯ 40 Laktanz: De mortibus persecutorum 34, 5, a. a. O. [36] 52 f.: Unde iuxta hanc indulgentiam nostram debebunt deum suum orare pro salute nostra et rei publicae ac sua, ut undique versum res publica praestetur incolumis et securi vivere in sedibus suis possint. Deutsch: ders.: De mortibus persecutorum 34, 5, a. a. O. [36] 182 f. Das Gebet für das Wohlergehen der Regierenden zeigt sich bereits im 1. Clemensbrief 61, in: Andreas Lindemann: Die Clemensbriefe, Handbuch zum Neuen Testament 17, Die Apostolischen Väter I, Tübingen 1992, 164. 167 f., und geht auf eine loyale Gesinnung der Christen gegenüber dem Römischen Reich zurück, die im Neuen Testament (Römerbrief 13, 1-7; 1. Petrus 2, 13-17; Titus 3, 1) bereits vorausgesetzt wird. Vgl. Franz Joseph Dölger: Zur antiken und frühchristlichen Auffassung der Herrschergewalt von Gottes Gnaden, Antike und Christentum 3, 1932, 119-127; Ludwig Biehl: Das liturgische Gebet für Kaiser und Reich, Paderborn 1937; Paul Mikat: Zur Fürbitte der Christen für Kaiser und Reich im Gebet des 1. Clemensbriefes, in: Joseph Listl (Hg.): Religionsgeschichtliche Schriften. Abhandlungen zum Staatskirchenrecht und Eherecht II, Berlin 1974, 455-471. 41 Laktanz: De mortibus persecutorum 46, 6, a. a. O. [36] 66 f.: Summe deus, te rogamus; sancte deus, te rogamus. Omnem iustitiam tibi commendamus, salutem nostram tibi commendamus, imperium nostrum tibi commendamus. Deutsch: ders.: De mortibus persecutorum 46, 6, a. a. O. [36] 208 f. Die Ansprache eines „höchsten Gottes“ zeigt sich auch in der Formulierung (summa) divinitas in der Formulierung des sogenannten Toleranzediktes (Laktanz: De mortibus persecutorum 48, 2 f., a. a. O. [36] 70 f.) und auch in der Inschrift des Konstantinsbogens, die durch eine bewußt offene Formulierung (instinctu divinitatis) eine Deutung in alle Richtungen offen läßt: Corpus Inscriptionum Latinarum (CIL), a. a. O. [20] VI, 1139 = Hermann Dessau (Hg.): Inscriptiones Latinae Selectae (ILS), a. a. O. [20] Nr. 694.
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anläßlich der Decennalien, des zehnjährigen Regierungsjubiläums im Jahre 315, geprägt worden ist (Abb. 5-6).42 Die Vorderseite zeigt das Brustbild des inschriftlich benannten Kaisers, der gepanzert, mit Pferd, Zepter (?) und Schild dargestellt wird. Auf dem Schild ist die römische Wölfin abgebildet, die die Zwillinge Romulus und Remus säugt. Den Helm des Kaisers ziert ein Christogramm. Die Rückseite zeigt den Kaiser mit Tropaion, dem Siegesmal, auf einem Podest stehend, eine Ansprache an seine Soldaten haltend. Die Umschrift lautet: SALVS REI PUBLICAE (Wohlergehen des Staates). Eine Deutung des Silbermedaillons im Hinblick auf den Sieg des Konstantin gegen Maxentius (312 n. Chr.), also auf die bedeutende Schlacht an der Milvischen Brücke, der entsprechend der von Laktanz und Eusebius überlieferten Visionsberichte auf den christlichen Gott als Schlachthelfer zurückzuführen ist, greift zu kurz.43 Da die Münzprägung auch weiterhin Sol, den Sonnengott, als Begleiter des Kaisers darstellt, kann das Silbermedaillon mit Christogramm nicht als eindeutiger Beleg für das Bekenntnis des Kaisers zum Christentum gelten. Es zeigt jedoch, daß in konstantinischer Zeit das Wohl des Staates – SALVS REI PUBLICAE – gleichzeitig in ein christliches (Christogramm) und paganes (römische Wölfin mit den Zwillingen Romulus und Remus) Zeichensystem eingebettet werden kann. Das Silbermedaillon zeigt eindrucksvoll, daß die religiösen und politischen salusVorstellungen unabhängig von der Verehrung einer eigenständigen Gottheit sind und problemlos in ein zunehmend christliches Imperium integriert werden können.
⎯⎯⎯⎯ 42 Hinsichtlich der Deutungsmöglichkeiten vgl. Andreas Alföldi: The Initials on the Helmet of Constantine, in: Paul R. Coleman-Norton: Studies in Roman Economic and Social History in Honor of Allan Chester Johnson, Princeton 1951, 303-311; Konrad Kraft: Das Silbermedaillon Constantin des Großen mit dem Christogramm auf dem Helm, in: Jahrbuch für Numismatik und Geldgeschichte 5/6, 1954/55, 151-178; Maria Radnoti-Alföldi: Historische Wirklichkeit – Historische Wahrheit: Constantin und das Kreuzzepter, in: Hans-Joachim Drexhage, Julia Sünskes Thompson (Hgg.): Migratio et commutatio. Studien zur Alten Geschichte und deren Nachleben, Festschrift Thomas Pekáry, St. Katharinen 1989, 318-325. 43 Zu dem Problem der Deutung der Visionsberichte vgl. insbesondere Peter Weiß: The Vision of Constantin, überarbeitete Übersetzung von Anthony R. Birley, in: Journal of Roman Archaeology 16, 2003, 237-259, Erstabdruck: ders.: Die Vision Constantins, in: Jochen Bleicken (Hg.): Colloquium aus Anlaß des 80. Geburtstages von Alfred Heuß, Frankfurter Althistorische Studien 13, Kallmünz 1993, 143-169.
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Abbildung 1: Denar des D. Iunius Silanus (91 v. Chr.) (Vorderseite)
Abbildung 2: Denar des D. Iunius Silanus (91 v. Chr.) (Rückseite)
Abbildung 3: Denar des Mn. Acilius Glabo (49 v. Chr.) (Vorderseite)
Abbildung 4: Denar des Mn. Acilius Glabo (49 v. Chr.) (Rückseite)
,Salus‘-Vorstellungen der Antike
Abbildung 5: Silbermedaillon von Ticinum (315) (Vorderseite)
Abbildung 6: Silbermedaillon von Ticinum (315) (Rückseite)
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Gesundheit in der chinesischen Medizin Angelika Steveling Einleitung Gesundheit und Krankheit im Rahmen der chinesischen Medizin werden gegenwärtig in Amerika und Europa inhaltlich im Zusammenhang mit den Schlüsselbegriffen wie Qi, den Leitbahnen oder Meridianen, Yin und Yang, den fünf Elementen oder Wandlungsphasen, den Funktionskreisen und den fünf klimatischen Faktoren diskutiert. Als Erklärungsmodelle werden Begriffe wie Prävention, Aktivierung von Eigenregulationskräften, harmonischer Ausgleich zwischen Gegensätzen (Yin und Yang), Individualtherapie sowie natürliche Medizin benutzt. Eine Betrachtung der Inhalte und Erklärungsmodelle der chinesischen Medizin führt zu folgenden Fragen: Welche Inhalte umfaßt der Gesundheitsbegriff der heute in Amerika und Europa gelehrten TCM (Traditionelle Chinesische Medizin)? Stimmen diese Erklärungsmodelle der chinesischen Medizin aus Sicht einer sozialgeschichtlichen und ideengeschichtlichen Deutung mit den Vorstellungen zur Zeit der Niederschreibung klassischer chinesischer Medizintexte (Huang Di neijing) überein? Welche Interpretationsmöglichkeiten gibt es bei Abweichungen? Welche Erklärungsmodelle der TCM bieten wir heute in Amerika und Europa Patienten und Ärzten an?
Begriffe wie Gesundheit und Krankheit in der chinesischen Medizin lassen sich nicht ohne literarische Quellen diskutieren. Hier spielt auch im 21. Jahrhundert der Medizinklassiker Huang Di neijing (Huang Di’s Innerer Leitfaden) eine entscheidende Rolle. Bei der Betrachtung von medizintheoretischen Begriffen müssen die in einer Epoche gültigen Kenntnisse von den Strukturen des Körpers zusammen mit den zu dieser Zeit bestehenden oder gewünschten Sozial- und Gesellschaftsstrukturen in den Blick genommen werden, die einer medizinischen Theorie erst den „Wahrschein“ vermitteln.1 Bei der Deutung eines Textes einer vergangenen Epoche bedarf es also des hermeneutischen Verstehens. Dieses „bezieht ein Miterleben des Anderen
⎯⎯⎯⎯ 1 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin? Westliche und östliche Wege der Heilkunst, München 2003, 9.
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Angelika Steveling
ein, das erst die Lebenshorizonte von Leser und Autor zusammenbringt“.2 Begriffe wie Gesundheit und Krankheit sind somit in ihrer Auslegung abhängig von Zeit und Kultur, von realen Fakten und Wunschvorstellungen, von Weltsicht und Gesellschaftslehren, von den Lebenshorizonten des Autors und Lesers. ‚Huang Di neijing‘ – Deutung eines Medizinklassikers Die klassische chinesische Medizin bezieht sich auch im 21. Jahrhundert in der Betrachtung der Begrifflichkeiten von Gesundheit und Krankheit auf Texte des Medizinklassikers Huang Di neijing (Huang Di´s Innerer Leitfaden). Dieses Grundlagenwerk stellt selbst in unserer Zeit für viele Ärzte der chinesischen Medizin eine wichtige Quelle theoretischer Information und praktischer Hinweise dar. „Seit dem 3. Jahrhundert n. Chr. sind mindestens 624 Editionen und Kommentare des Huang Di neijing durch chinesische und japanische Autoren nachweisbar; ungezählte Titel der vergangenen 1600 Jahre nahmen darüber hinaus direkt oder indirekt Bezug auf seinen Inhalt.“3 Die für das Gesundheits- und Krankheitsverständnis wichtige zeitliche Zuordnung der Textentstehung ist äußerst schwierig. Der Huang Di neijing enthält die Aussagen verschiedener Schulen und Autoren, die im Verlaufe von Jahrhunderten geschrieben und in ihrer heutigen Form erst im 11. Jahrhundert in einem kaiserlichen Redaktionsbüro in China fertiggestellt wurden.4 Das Werk Huang Di neijing besteht aus zwei Teilen: dem Ling Shu und dem Su wen, von denen heutzutage nur Ausführungen des Su wen erhalten geblieben sind. Aus archäologischen Funden der Mawangdui-Manuskripte einer Grabanlage in der Provinz Hunan aus dem Jahre 167 v. Chr. läßt sich schließen, daß die Schriften des Huang Di neijing nicht vor der Niederschrift der Manuskripte dieses Grabfundes und somit frühestens im 3. oder 2. Jahrhundert v. Chr. und keinesfalls vor der westlichen Han-Dynastie (206 v. Chr.-25 n. Chr.) entstanden sein können.5 Die 15 heilkundlichen Texte der Mawangdui-Manuskripte zeigen wesentliche Unterschiede zu
⎯⎯⎯⎯ 2 Vgl. Benedikt Jeßing, Ralph Köhnen: Einführung in die Neuere deutsche Literaturwissenschaft, Stuttgart, Weimar 2003, 198. 3 Paul U. Unschuld: Die chinesische Medizin nimmt Gestalt an. Der klassische Text »Huang Di neijing«, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, Dortmund 1996, 74-81, zit. 74; für eine ausführliche Überlieferungsgeschichte und einen Überblick über den Inhalt des Textes siehe Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen. Nature, Knowledge, Imagery in an Ancient Chinese Medical Text, Berkeley, Los Angeles, London 2003. 4 Paul U. Unschuld: Die chinesische Medizin nimmt Gestalt an, a. a. O. [3] 74. 5 Paul U. Unschuld: Die chinesische Medizin nimmt Gestalt an, a. a. O. [3] 74.
Gesundheit in der chinesischen Medizin
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Huang Di’s Innerem Leitfaden, die sich nur durch Änderung der soziokulturellen Bedingungen erklären lassen.6 Im Jahre 221 v. Chr. wurde erstmalig nach ca. 300 Jahren innerer Unruhen (‚Zeit der Kämpfenden/Streitenden Reiche‘) das großes Kaiserreich China unter Führung von Qin vereint. Nachdem immer größere Königreiche miteinander um die Vorherrschaft gekämpft hatten, wurde im Jahre 221 ein geeintes chinesisches Kaiserreich geschaffen. „Der erste Kaiser schuf in einer auch aus der heutigen Rückschau noch überaus eindrucksvollen Verwaltungsleistung aus den vormaligen, sehr unterschiedlichen Einzelstaaten binnen weniger Jahre ein höchst komplexes, integriertes Staatswesen.“7 „Er verordnete eine gemeinsame Schrift, eine gemeinsame Spurbreite, gemeinsame Gewichte und Maße“, d. h. innerhalb weniger Jahre vermochte er aus kulturell und ökonomisch weitgehend eigenständigen Teilstaaten ein integriertes Ganzes zu schaffen: „Der neue staatliche Organismus bot eine in China noch nie gekannte Erfahrung. Es war die Erfahrung eines aus mehreren Einzelteilen zusammengesetzten Organismus, in dem jeder Einzelteil zum Wohl des Ganzen beiträgt. Alle Einzelteile sind verknüpft durch ein Netz von Straßen. Nur wenn der Verkehr auf diesen Straßen reibungslos läuft, wenn jeder Mensch und alle Waren von überall nach überall reisen oder transportiert werden können, dann ist dieser staatliche Organismus in Ordnung.“8 Diese Zeit war geprägt von einer Sehnsucht nach Ordnung.9 Philosophen der damaligen Zeit sahen in den Grundideen der Lehren des Konfuzius (551-479 v. Chr.) eine Möglichkeit, durch den rechten Weg der Ordnung (chinesisch: dao) eine Gesundung des Staatswesens zu erreichen. Während die Konfuzianer diesen Ordnungsbegriff für die Gesellschaft benutzten, weiteten die Daoisten ihn auf das Universum als Gebäude korrelierender und korrespondierender systematischer Entsprechungen aus.10 Es wurde eine Ethik entwickelt, bei welcher der einzelne sich in einer bewußten Entscheidung zur Ordnung des Gesamtgefüges hin funktionalisierte. Zusammenfassend läßt sich sagen, daß der funktionierende staatliche Organismus in China im 3. und 2. Jahrhundert v. Chr. geprägt war von einem bürokratisch geregelten Beziehungsnetz, das einen Austausch zwischen verschiedenen Funktionszentren ermöglichte. Struktur des staatlichen Organismus in China ab dem 3./2. Jahrhundert v. Chr. (als Garant für einen gesunden Staat): ⎯⎯⎯⎯ 6 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 76. 7 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 89. 8 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 77. 9 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 26 f. 10 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 28-30.
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a) integriertes Ganzes/Ganzheitlichkeit b) Austausch/Beziehungen zwischen unterschiedlichen Funktionszentren c) bürokratische Verwaltung d) Funktionalisierung des Einzelnen für den Gesamtorganismus e) gesetzlich geregelte Abläufe f) Vermeidung von Unruhen im Vorfeld – Vorbeugen g) gesellschaftliche Gesundheit durch Ordnung (Konfuzianer) h) Gesundheit des Universums (System korrespondierender Entsprechungen) durch Ordnung (Daoisten)
Die sozialphilosophischen Ideen bezüglich der Gesundung des Staatswesens durch ordnende Gesetze übertrugen sich auf die Vorstellungen von dem rechten Weg, der zur Gesundheit des Menschen führen sollte. „Der neue staatliche Organismus bot das Vorbild für die neue Sicht auf den körperlichen Organismus. Der körperliche Organismus in der neuen Medizin war nichts anderes als der in den Körper verlegte staatliche Organismus. Die verschiedenen Ansichten zu den Funktionen der Organe, die die Autoren jener Zeit zu Papier brachten, nahmen ihren Ursprung nicht in der Ausdruckskraft des Körpers. Sie nahmen ihren Ursprung in der Sicht auf den neuen Staat.“11 Die Parallelsetzung von Staatsfunktionen und Körperfunktionen läßt sich an der gewählten Sprache besonders eindrucksvoll zeigen. Das Wort, das für ‚heilen‘ gewählt wurde, entsprach demjenigen für ‚regieren‘ oder ‚ordnen‘. Krankheiten des menschlichen Organismus (bing) wurden in der Betrachtung gleichgesetzt mit dem Chaos, der sozialen Unruhe (luan) des staatlichen Organismus.12 Das Ziel der Ordnung des Staatswesens bestand in der harmonischen Interaktion verschiedener Funktionszusammenhänge. Dieses Denkmodell hat sich bis in die heutige Zeit im Grundverständnis der klassischen chinesischen Medizin erhalten. Verschiedenste Teilbereiche des Menschen (Funktionskreise) bleiben gesund, wenn sie in harmonischer Kommunikation miteinander stehen, in der es gilt, Extreme zu vermeiden und Ausgleich zwischen gegensätzlichen Polen (Yin und Yang) zu schaffen. Die Vorstellung von den regelhaften Beziehungen unterschiedlicher Funktionszentren in Form von unterschiedlichen Organsystemen, d. h. Funktionskreisen bzw. Wandlungsphasen im Organismus, ist seit der Niederschrift des Huang Di neijing für zwei Jahrtausende das wichtigste Merkmal der chinesischen Me⎯⎯⎯⎯ 11 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 77 f. 12 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 77 f.
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dizin. Wir finden diese Beziehungen in der Lehre der fünf Elemente oder Wandlungsphasen sowie in der Lehre vom Ausgleichsprinzip zwischen Gegensatzpaaren – Yin und Yang – wieder. 13 Der konfuzianischen politischen Philosophie entsprechend wird der größte Wert nicht auf die Therapie, sondern auf die Vorbeugung von Krankheiten gelegt. Unruhen im Staat sind bei der Einhaltung geeigneter Regeln vermeidbar, Störungen der Gesundheit treten bei Befolgung gesundheitserhaltender Regeln erst gar nicht auf. „Eine Grundidee, die den Text des Huang Di neijing durchzieht, besagt, daß das Übel dort keinen Eingang findet, wo das Rechte dominiert. [...] Für die Medizin bedeutet dies, daß ein rechter Lebenswandel krankheitserregenden Faktoren keine Angriffsfläche bietet.“14 Gesundheit des menschlichen Organismus im Huang Di neijing: a) Gesundheit als Ordnung im Körper und daher als Harmonie durch geregelte Beziehungen im Ausgleich und Transport zwischen 1. Funktionszentren/Wandlungsphasen/Elementen 2. Yin und Yang b) Gesundheit als Vermeidung von Extremen c) Gesundheit durch Vorbeugung
Störungen des Beziehungsaustausches im Staatswesen bzw. Krankheit im körperlichen Organismus führen zu Unordnung, zu Disharmonien. Unordnungen durch fehlenden geregelten Beziehungsaustausch müssen sich demzufolge als bunte, komplexe Manifestationen von Disharmoniemustern (ohne Ordnungsstruktur) zeigen. Eine Krankheit hat „verschiedene Möglichkeiten, sich in Leidenszeichen zu manifestieren. Erst die Gesamtschau aller Parameter erlaubt die Aussage, welches Problem einem oder mehreren Leidenszeichen zugrunde liegt. Für die Therapie ergibt sich daraus, daß zwei Patienten mit unterschiedlichen Leidenszeichen dennoch ein und dasselbe Grundproblem aufweisen können, und umgekehrt, daß zwei Patienten mit identischen Leidenszeichen unter Umständen dennoch unterschiedlich behandelt werden müssen, da es durchaus möglich ist, daß ihre Grundprobleme nicht übereinstimmen.“15
⎯⎯⎯⎯ 13 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 122 f. 14 Paul U. Unschuld: Die chinesische Medizin nimmt Gestalt an, a. a. O. [3] 79-81. 15 Paul U. Unschuld: Die chinesische Medizin nimmt Gestalt an, a. a. O. [3] 79 f.
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Krankheit des menschlichen Organismus im Huang Di neijing: a) Unordnung im Körper: Disharmonie durch gestörte Interaktion der Funktionen b) Disharmonien sind am Gesamtbild (Syndrom/Muster) erkennbar, nicht an gestörten Einzelfunktionen (Symptomen) c) Leidenszeichen und das zu behandelnde Grundproblem unterliegen keinem Ordnungsschema 1. ein gleiches Leiden ist bei differenten Grundproblemen möglich 2. ein unterschiedliches Leiden ist bei gleichen Grundproblemen möglich
Zu beachten ist, daß sich das im Huang Di neijing vermittelte Bild von Gesundheit am Bild des chinesischen Staatswesens etwa des 2. Jahrhunderts v. Chr. orientiert. Dieses ist geprägt von: a) Strengen Regeln b) Militärischem Gehorsamszwang c) Prinzip des strategischen Austausches zwischen Funktionseinheiten
Das Bild der Gesundheit orientiert sich nicht an der Ausdruckskraft des Körpers.16 Das Bild der Gesundheit der klassischen chinesischen Medizin im ‚Huang Di neijing‘ In Huang Di´s Innerem Leitfaden ist ein geregelter Austausch zwischen fünf verschiedenen Funktionszentren – auch Wirkkräfte genannt – der Garant für Gesundheit. Diese fünf Wirkkräfte werden als die fünf Elemente bezeichnet.17 Sie implizieren gemäß dem daoistisch-universellen Beziehungsdenken Funktionszusammenhänge zwischen Mensch, Umwelt und Kosmos. Die fünf Elemente: Metall, Wasser, Holz, Feuer und Erde werden im Huang Di neijing als umfassendes Ordnungsprinzip der belebten und unbelebten Natur betrachtet. In Abhängigkeit von Autor und Zeit der Textniederlegung werden neben fünf Farben, fünf Himmelsrichtungen, fünf Organen, fünf Geschmacksrichtungen und fünf Jahreszeiten weitere Zuordnungen wie fünf Töne, fünf Zahlen, fünf Getreidesorten, fünf Tiere, fünf Waffen angeführt.18 Die Straßen, auf denen dieser Austausch stattfindet, gleichsam ein Gefäßsystem, werden als Meridiane oder Leitbahnen bezeichnet. Es gibt in jeder ⎯⎯⎯⎯ 16 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 78. 17 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 102. 18 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 105 ff.
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Körperhälfte zwölf miteinander verknüpfte Leitbahnen , die jeweils einem konkreten Organ zugeordnet sind20. In diesem komplexen System ineinander übergehender und verbundener Gefäße zirkulieren Qi und Blut und versorgen alle Körperabschnitte und Organe. Die Organe werden mit Gewicht, Lage, Umfang und Fassungsvermögen sehr exakt beschrieben.21 Das Bild, mit dem die Organe gesehen und gedeutet werden, wechselt im Laufe der Zeit. Immer aber gibt es wie in einem organisierten Staatswesen das Ordnungssystem der Hierarchien, d. h., einige Organe sind wichtiger als andere. Ein Autor der früheren Schriften im Inneren Leitfaden des Huang Di unterscheidet Innenspeicher (Lunge, Herz, Herzhülle, Milz, Leber, Nieren) und Außenspeicher (Dünndarm, Dickdarm, Magen, Galle, Harnblase und drei sogenannte Erwärmer). Die Innenspeicher bewahren wichtige Dinge auf, die man nicht wieder abgeben möchte, die Außenspeicher beherbergen Dinge, die bald wieder abgegeben werden sollen. Die Wichtigkeit der Innenspeicher liegt über derjenigen der Außenspeicher. Später werden in einem anderen Bild die Organe der Innenspeicher als beherrschende Gouverneure betrachtet. Sie sind von ihren Palästen (Außenspeicher) umgeben, sie residieren in ihnen. Der Gouverneur Leber z. B. residiert in der Gallenblase und beherrscht die Sehnen. Die Gouverneure (Innenspeicher) sind wichtiger als die Paläste (Außenspeicher). Su wen 44-246-822 The lung rules the body’s skin and body hair. The heart rules the body’s blood and vessels. The liver rules the body’s sinews and membranes. The spleen rules the body’s muscles and flesh. The kidneys rule the body’s bones and marrow.
Jedem Organ im bürokratischen Apparat des Organismus wird eine Funktion zugewiesen: Das Herz wird als Herrscher, d. h. als Kaiser, bezeichnet, die Lunge als Kanzler, Milz und Magen als Speicherbeamte und die Leber als General gesehen.23 Krankheitsauslöser, die den harmonischen Qi- und Blutfluß stören sind insbesondere die klimatischen Faktoren: Feuchtigkeit, Kälte, Wind und Hitze.24 Als eigentliche Krankheitsursachen jedoch werden die Emotionen angesehen. Heftige Gefühlsäußerungen schwächen den Organis⎯⎯⎯⎯ 19 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 93. 20 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 95. 21 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 124 ff. 22 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 213. 23 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 68. 24 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 164. 183 ff. 194 ff.
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mus – erzeugen Leere – und machen anfällig für klimatische Faktoren.25 Die Aufrechterhaltung der Gesundheit und die Krankheitsabwehr geschehen durch Schutzwachen oder Truppenlager. Sie halten den Körper gesund bzw. erzeugen einen Kampf im Körper, der sich als Fieber darstellt. Schutztruppen sitzen in der äußeren Körperhülle, siegen sie, wird der Feind eliminiert, unterliegen sie, dringt er weiter in den Körper vor.26 Als Therapie dienen insbesondere Aderlaß und Nadelstich. Im 1. und 2. Jahrhundert n. Chr. wurden neun verschiedene Nadelsorten in Form von Miniaturwaffen unterschieden, die mit den heutigen Akupunkturnadeln keine Ähnlichkeit haben. Durch die Therapie gelingt es, den Qi- und Blutfluß in den Gefäßen wieder zu harmonisieren, es werden Stauungen behoben und gegenläufige Ströme korrigiert.27 Das Ziel der Nadeltherapie besteht in der Aufrechterhaltung des komplexen Austauschsystems im Körper, in der Gewährung des Flusses von Region zu Region sowie in der Regulierung der Beiträge jeder Region zum Gesamtorganismus.28 Ein regelhafter Qi- und Blutfluß läßt Krankheiten erst gar nicht entstehen, und regelhaftes Verhalten, insbesondere die Zügelung der Emotionen, die Krankheitsauslöser nicht in den Körper gelangen. Durch ein geregeltes und gezügeltes Leben sowie durch Beachtung von Gesetz und Moral ist Krankheit vermeidbar. Zu den im Huang Di neijing beschriebenen Therapieformen zählt nicht die chinesische Arzneitherapie. Sie stellt zwar die häufigste Therapieform in den Grabfunden der Mawangdui-Manuskripte dar, verliert aber innerhalb kurzer Zeit zumindest in den im Huang Di neijing beschriebenen Therapieverfahren ihre Bedeutung, d. h., sie existiert in China nur in Form einer Außenseitermethode weiter. Die antike chinesische Arzneikunde kennt mehr als zweihundert Natursubstanzen zumeist pflanzlicher Herkunft, die mit aufwendigen Verfahren aus dem Rohzustand in Arzneidrogen und aus Arzneidrogen zu Arzneiformen, also Pillen, Pulver, Bäder und Salben, verarbeitet werden.29 Ziel der Arzneitherapie besteht im Austreiben und Abführen von Krankheitserregern durch starkes Schwitzen, Erbrechen oder Durchfall. In den 15 Mawangdui-Manuskripten werden Dämonen und Kleinstlebewesen (z. B. Würmer) als Krankheitsursachen angesehen – sie stellen unerwünschte Feinde im menschlichen Körper dar, die es auszuleiten und zu vertreiben gilt.30 Kleinstlebewesen und Dämonen werden somit wie unberechenbare Feinde betrachtet, die sich nicht an Gesetz und Moral halten. Es ist nicht ⎯⎯⎯⎯ 25 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 117 f. 161 f. 26 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 68-70; Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 161 ff. 27 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 71. 28 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 93. 29 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 63. 30 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 81 f.
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möglich, einer Krankheitsentstehung durch ein geregeltes Leben vorzubeugen bzw. im Krankheitsfall durch eine regulierende Ordnungstherapie wie die Nadeltherapie zu heilen. Körperfeinde wie Dämonen und Würmer passen nicht in das Bild eines durch geregelten Austausch zwischen Funktionszentren kontrollierbaren Staatswesens – sie passen ebenso wenig in das Bild einer durch geregelte, ausgleichende Lebensführung steuerbaren Gesundheit. Gesundheit soll kontrollierbar sein – ebenso wie das Staatswesen kontrollierbar ist. Erst im 11. und 12. Jahrhundert gelingt es, durch Zuordnung einzelner Arzneien in das System der Lehre von den fünf Elementen (fünf Wirkkräfte) sowie in das System von Yin und Yang, eine Arzneitherapie in das Konzept der chinesischen traditionellen Medizin zu integrieren.31 Seitdem unterliegen Nadeltherapie und chinesische Arzneitherapie in Abhängigkeit von der jeweiligen Staatspolitik unterschiedlichen Gewichtungen in ihrer Bedeutung – beide stellen jedoch Therapieformen der chinesischen klassischen Medizin dar. Gemäß der Bedeutung der Krankheitsvorbeugung beziehen sich viele Passagen des Su wen im Huang Di neijing nicht auf Therapiekonzepte, sondern auf Regeln zur Krankheitsprävention. Dem universellen Ganzheitsgedanken der Daoisten folgend, ist es für die Aufrechterhaltung von Gesundheit wichtig, im Einklang mit den Jahreszeiten und in der Balance von Yin und Yang zu leben: Su wen 2-8-632 The three months of spring, they denote effusion and spreading. In heaven and earth everything comes to life; the myriad beings prosper. Go to rest late at night and rise early. Move through the courtyard with long strides. Dishevel the hair and relax the physical appearance, thereby cause the mind to come to life. Generate and do not kill. Give and do not take. Reward and do not punish. This is correspondence with the qi of spring, and it is the Way to nourish life. Opposing it harms the liver. In summer, this causes changes to cold, and there is little to support growth. ⎯⎯⎯⎯ 31 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 160. 32 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 150.
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Im Su wen werden Regeln zum Verhalten im Frühling, Sommer, Herbst und Winter gegeben. Im Frühling soll man sich so verhalten, daß neues Leben genährt wird und im Sommer wachsen kann. Im Sommer soll das Verhalten dazu führen, daß Wachstum genährt wird und daß Sammlung im Herbst stattfinden kann. Im Herbst soll das Verhalten dazu führen, daß Sammlung genährt wird und daß Speicherung im Winter stattfinden kann. Im Winter muß man sicherstellen, daß Speicherung stattfindet und daß die Erneuerung im Frühling beginnen kann. Ein Fehlverhalten wirkt sich regelmäßig schädigend auf den Gesundheitszustand der Organsysteme aus: Su wen 2-13-233 If one acts contrary to the qi of spring, then the minor yang does not come to life. The liver qi changes internally. If one acts contrary to the qi of summer, then the major yang does not grow. The heart qi is empty internally. If one acts contrary to the qi of autumn, then the major yin does not collect. The lung qi burns and there is fullness. If one acts contrary to the qi of winter, then the minor yin does not store. The kidney qi is turbid and in the depth. Now, the yin and yang [qi] of the four seasons, they constitute root and basis of the myriad beings. Hence, the sages in spring and summer nourish the yang, and in autumn and winter nourish the yin, and this way they follow their roots.
Der chinesische Gesundheitsbegriff hängt aufs engste mit dem Begriff des Qi zusammen. Gesundheit ist mit harmonischem Zirkulieren des Qi gleichzusetzen. Kranksein entsteht vor dem Hintergrund einer Störung im Fluß des Qi durch den Körper.34 Was ist unter Qi zu verstehen? Der langen Textge⎯⎯⎯⎯ 33 Paul U. Unschuld: Huang Di Nei Jing Su Wen, a. a. O. [3] 151. 34 Paul U. Unschuld: Die chinesische Medizin nimmt Gestalt an, a. a. O. [3] 78.
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schichte des Huang Di neijing entsprechend existieren in der chinesischen Literatur für den Terminus Qi eine weite Bandbreite an Bedeutungen. „Was sich die antiken Beobachter genau unter diesem Qi vorstellten, ist nicht überliefert. Das Schriftzeichen, das möglicherweise bewußt zur Bezeichnung dieses neuen Konzeptes entworfen wurde, verweist auf Dämpfe, die aus Reis aufsteigen. Schriften aus dem 1. Jahrhundert n. Chr. legen den Schluß nahe, daß das Qi als eine feinverteilte, luftartige Materie angesehen wurde. Sie konnte sich verdichten und als feste Materie sichtbare Form annehmen. Sie konnte sich zerstreuen und unsichtbar in der Luft aufgehen.“35 Der Terminus Qi weist in seinen ältesten Vorkommen gewisse Parallelen zu den griechischen Vorstellungen von einem körpereigenen Pneuma auf. Zusammen mit dem Blut durchströmt das Qi den Körper. Ihm kommt eine konstitutive Funktion für alles physische Sein zu.36 Das Bild der Gesundheit in der ‚Traditionellen Chinesischen Medizin‘ (TCM) Die Überlieferungen der Mawangdui-Manuskripte sowie insbesondere des Huang Di neijing geben uns heute die Möglichkeit, medizinhistorische Aussagen über Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit der chinesischen klassischen Medizin in einem Zeitraum zwischen dem 3. Jahrhundert v. Chr. und dem 11. Jahrhundert n. Chr. zu treffen. Diese Aussagen stimmen allerdings nur zum Teil mit dem überein, was in westlichen Akupunkturlehrbüchern sowie in der westlichen Akupunkturausbildung unter dem Begriff TCM vermittelt wird. Seit der Gründung der Volksrepublik China 1949 hat sich die chinesische Medizin primär an einer westlich-naturwissenschaftlichen Entwicklung orientiert. Die bis dahin vorwiegend praktizierte chinesische traditionelle Medizin unterschied sich teilweise erheblich von diesen Ideengebäuden. Dies führte von 1950 bis 1975 durch Kommissionen zu einer Überarbeitung dessen, was klassische Medizin bedeutet. Der Medizinhistoriker Paul U. Unschuld betrachtet das Resultat dieser Überarbeitungen äußerst kritisch und bezeichnet es als „Versatzstücke aus der Vergangenheit“, die „nicht mehr mit dem neuen Wissen, mit der Wirklichkeit der neuen Medizin des Westens kollidieren. Der Neuaufbau entspricht modernem Denken in seiner inneren Logik. Das alte, so typisch chinesische Sowohl-alsauch wurde gegen das moderne Entweder-oder westlicher Denkart eingetauscht.“37 Das zunehmende Interesse der Europäer und Amerikaner an traditioneller chinesischer Medizin führte zwischen 1970 und 1978 dazu, daß ⎯⎯⎯⎯ 35 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 62. 36 Paul U. Unschuld: Die chinesische Medizin nimmt Gestalt an, a. a. O. [3] 78. 37 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 257.
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neben der westlichen Medizin (xiyi) die chinesische Medizin (zhongyi) vor allem als Exportgut eine Rolle spielt. Exportgüter haben insbesondere ein Ziel: Sie müssen sich verkaufen lassen. Das Exportgut klassische chinesische Medizin mußte für Ausländer lehr- und lernbar sein. Es wurde der Begriff Traditional Chinese Medicine (TCM) geprägt, mit dem das Jahrtausende alte Medizinwissen speziell für Ausländer handlich vermittelt wird.38 Beispiele eines gängigen chinesischen englischsprachigen Lehrbuchs für Ausländer ist das Advanced Textbook on Traditional Chinese Medicine and Pharmacology in vier Teilen.39 Es enthält Textzusammenstellungen chinesischer Lehrbücher, die von einer staatlichen Lehrkommission des chinesischen Ausländeramtes zusammen mit dem chinesischen Gesundheitsministerium speziell für Ausländer ausgewählt wurden. Im Vorwort wird ausdrücklich auf das Ziel des Buches, die Verbreitung der chinesischen Medizin in der ganzen Welt, hingewiesen: “The publication of these textbooks marks a great achievement in the dissemination of traditional Chinese medicine. Training foreign students is an important way of spreading traditional Chinese medicine throughout the world.”40 Es wird auf der Rückseite des Buchumschlags auf die inhaltliche Vereinfachung aufmerksam gemacht, die den Erwerb von Lehrwissen in kurzer Zeit ermöglichen solle. “The depth and range of the contents, and the scientific and ideological level of the textbooks have been carefully considered. Such efforts have been made to shorten and simplify the contents while preserving the essence of traditional Chinese medicine and its systematic theories.”41 Das exportierte Wissen wird in Europa und Amerika verbreitet und nochmals durch Ärzte und Heilpraktiker insbesondere didaktisch überarbeitet. Diese Überarbeitung führt letztendlich zu einem klar und logisch strukturierten Ideengebäude der TCM, das für westliche Ärzte lehr- und lernbar wird. Gemäß dem heute gültigen Lehrkonzept der TCM entsteht Gesundheit durch harmonische Regulationsprozesse innerhalb des Systems der fünf Elemente oder fünf Wandlungsphasen42 – siehe Tabelle 1. Besonders interessant sind bei der Betrachtung des chinesischen Gesundheitsbegriffs die Korrelate innerhalb des Menschen – sie werden als ⎯⎯⎯⎯ 38 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 259. 39 Cai Jingfeng, Chao Guci u. a. (Hgg.): Advanced Textbook on Traditional Chinese Medicine and Pharmacology, Bde. I-IV, State Administration of Traditional Chinese Medicine, Peking 1995-1997. 40 Cai Jingfeng, Chao Guci u. a. (Hgg.): Advanced Textbook on Traditional Chinese Medicine and Pharmacology, a. a. O. [39] Bd. 1, Foreword. 41 Cai Jingfeng, Chao Guci u. a. (Hgg.): Advanced Textbook on Traditional Chinese Medicine and Pharmacology, a. a. O. [39] Bd. 1, hintere Umschlagseite. 42 Ulrich Hecker, Angelika Steveling, Elmar Peuker, Jörg Kastner: Lehrbuch und Repetitorium Akupunktur mit TCM-Modulen, Stuttgart 22002, 27 ff.
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Organsysteme oder Funktionskreise bezeichnet und nach dem zugehörigen Körperorgan benannt. Jedes Element weist mindestens zwei Organsysteme auf. Die Organsysteme haben funktionell mit den schulmedizinischen Organen Ähnlichkeit, stellen jedoch ein sehr viel breiter gefaßtes Bezugssystem dar, das auch psychische Aspekte integriert. In jeder Person sind alle fünf Organsysteme vertreten, im harmonischen Zusammenspiel zwischen ihnen reift der Mensch. Zu jedem Organsystem gehören die entsprechenden Körperorgane im grobstofflichen, d. h. materiellen Bereich. Im feinstofflichen, d. h. dem immateriellen Bereich, gehört hierzu ein Seelenanteil, der zu bestimmten Persönlichkeitstypen prädisponiert und bei Konfliktsituationen zu bestimmten psychischen Verarbeitungsreaktionen neigt. Die feinstofflichen, d. h. psychischen, und die grobstofflichen, d. h. körperlich faßbaren Aspekte eines Funktionskreises, können als unterschiedliche Kondensationsstufen des Qi betrachtet werden – siehe Tabelle 2. Die gesunde Entwicklung des Menschen vollzieht sich durch Kommunikation innerhalb der verschiedenen Organsysteme in Einklang mit der Umwelt. Ist eine (oder sind mehrere) dieser Funktionseinheiten gestört, entstehen Krankheiten. a. Gesundheit im Funktionskreis Lunge Die zugeordnete Organfunktion der Lunge ist die der freien Ein- und Ausatmung. Ohne Widerstände (Atembehinderungen, Atemnot) gleitet die Atemluft bei jeder Einatmung in den Körper. In der Phase des Ausatmens strömt sie frei aus dem Körper. Der zugeordnete feinstoffliche Seelenanteil ist die Körperseele Po.43 Sie nimmt zunächst die körperlichen Empfindungen war (z. B. spürt sie Jucken und Schmerzen), erlaubt es aber auch, ganz im Moment aufzugehen. Sie befähigt zum Loslassen und Lösen, zur Befreiung von den Dingen, die im Augenblick nicht wichtig sind. Anschließend ist wie bei der Organfunktion der Lunge die Neuaufnahme, der Neuanfang (versinnbildlicht am Beispiel des Organs durch das Einatmen) möglich. Ist diese Funktion des Loslassens gegeben, werden im Laufe des Lebens die wichtigen Dinge durch Phasen der Trauer erkannt. Durch Trauer wird das Wertvolle im Leben gesehen und geschätzt – die eigenen Werte werden erkannt. Im Falle einer Erkrankung ist die Fähigkeit der Ausatmung durch Atembehinderung erschwert oder gestört. Es kommt zu Krankheitsbildern mit thorakalem Beklemmungsgefühl (Beklemmungsgefühl im Brustkorb), Behinderung der freien Atmung – Störungen der Ein- oder Ausatmung – sowie Atemnot. ⎯⎯⎯⎯ 43 Ulrich Hecker, Angelika Steveling, Elmar Peuker, Jörg Kastner: Lehrbuch und Repetitorium Akupunktur mit TCM-Modulen, a. a. O. [42] 556 ff.; Klaus-Dieter Platsch: Psychosomatik in der Chinesischen Medizin, München, Jena 2000, 17. 73 ff.
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Westliche Krankheitsbilder sind: Asthma bronchiale, Bronchitis (akut, chronisch) sowie rezidivierende Infektanfälligkeit. Die Unfähigkeit des Loslassens führt zum Festhalten in Trennungssituationen (z. B. bei Scheidung, Partnerverlust, Arbeitsplatzverlust, Tod eines nahestehenden Menschen) mit tiefer Trauer und Gram – es kann zu den genannten Lungenfunktionsstörungen kommen. b. Gesundheit im Funktionskreis Herz Die zugeordnete Organfunktion des Herzens ist die des harmonischen freien Blutflusses. Das gesunde Herz bewegt das Blut in alle Teile des Körpers. Zu spüren ist dies in einer leicht pulsierenden Blutbewegung, unsere Gliedmaßen sind angenehm warm. Der zugeordnete Seelenanteil wird als Geist, Bewußtsein, chinesisch Shen, bezeichnet.44 Hierunter wird die geistige Klarheit verstanden, die es gestattet, die momentane Situation adäquat einzuschätzen. Sie ermöglicht es, in eine angemessene Kommunikation mit sich selbst und mit den Mitmenschen zu treten. Ist Shen gesund, überzeugt der Mensch durch seine Ausstrahlung, durch sein Sein – nicht durch seine Taten. Durch innere Kommunikation, die die verschiedenen Teilbereiche der Persönlichkeit angemessen berücksichtigt, entsteht Lebensfreude. Im Laufe des Lebens entwickelt sich durch ein gesundes Shen die Tugend der Angemessenheit. Bei Funktionsstörungen des Shen entstehen Unruhe, geistige Verwirrung und Hektik. Im körperlichen Bereich leiden die Menschen im Falle einer Erkrankung unter Herzklopfen, Rhythmusstörungen und Schlafstörungen. c. Gesundheit in den ‚Funktionskreisen‘ Milz und Magen Die zugeordneten Organfunktionen von Milz und Magen betreffen die Verdauung. Die gesunden Funktionen bewegen den Nahrungsbrei im Darm gleichmäßig harmonisch weiter. Dabei entsteht die Empfindung eines angenehmen warmen Gefühls der Sättigung. Der zugeordnete Seelenanteil wird als geistige Verarbeitungsfähigkeit Yi bezeichnet.45 Auch hierbei handelt es sich um eine Verdauungsleistung – allerdings geistiger Nahrung. Ist sie regelrecht, ist es dem Menschen möglich, neue Informationen aufzunehmen und diese zu verarbeiten sowie tiefgreifend geistig nachzudenken. Ist das Yi gesund, entwickelt sich im Laufe der Jahre die Tugend der Verläßlichkeit. ⎯⎯⎯⎯ 44 Ulrich Hecker, Angelika Steveling, Elmar Peuker, Jörg Kastner: Lehrbuch und Repetitorium Akupunktur mit TCM-Modulen, a. a. O. [42] 556 ff.; Klaus-Dieter Platsch: Psychosomatik in der Chinesischen Medizin, a. a. O. [43] 17. 73 ff. 45 Ulrich Hecker, Angelika Steveling, Elmar Peuker, Jörg Kastner: Lehrbuch und Repetitorium Akupunktur mit TCM-Modulen, a. a. O. [42] 559 ff.; Klaus-Dieter Platsch: Psychosomatik in der Chinesischen Medizin, a. a. O. [43] 13. 64 ff.
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Bei Funktionsstörungen des Yi kommt es zu Gedankenflucht, Vergeßlichkeit und Konzentrationsstörungen. Können Gedanken nicht verarbeitet werden – treten sie immer wieder auf – kommt es zu Grübeln und Sorge. Im körperlichen Bereich leiden die Menschen unter Appetitstörungen und Verdauungsstörungen. Diese können sich als Blähungen, Spannungsgefühl im Bauch und Durchfall äußern. d. Gesundheit im Funktionskreis Niere Die zugeordnete Organfunktion ist die der Produktion und Ausscheidung von Wasser (als Urin). Der Niere werden jedoch noch wesentlich umfangreichere Funktionen zugeschrieben. Als Element ist ihr das Wasser zugeordnet. Gleich dem lebensspendenden Wasser hat sie die Aufgabe, als Quelle aller Energien – als Ursprung der Vitalität des Körpers – zu dienen. Der zugeordnete Seelenanteil ist die Willenskraft Zhi.46 Sie setzt sich aus zwei Aspekten zusammen: dem aktiven Yang-Anteil – der Willenskraft – und dem eher passiven Yin-Teil – dem Willen, etwas zu akzeptieren, das sich nicht verändern läßt. Yang Zhi ermöglicht, die Dinge zu erreichen, die sich ein Mensch vorgenommen hat, Yin Zhi läßt erkennen, wenn sich etwas nicht mehr beeinflussen läßt und akzeptiert werden muß. Aus dem angemessenen Wechselspiel von beidem entsteht ein Gefühl von Sicherheit, Stabilität und Urvertrauen. Funktionsstörungen führen zu tiefgreifenden, existentiellen Ängsten durch Verunsicherungen sowie Starrsinn durch mangelnde Fähigkeit des Akzeptierens unabänderlicher Gegebenheiten. Im Laufe des Lebens entwikkelt sich im Falle der Gesundheit die Tugend der Weisheit. Funktionsstörungen der Nieren äußern sich körperlich in Störungen des Wasserlassens. Es kommt zu allgemeiner Leistungsschwäche und Müdigkeit. Im Bereich des Rückens schmerzt das untere Kreuz (Lendenwirbelsäule) häufig. Es ist die Region, die die Last des Alltags zu tragen hat. e. Gesundheit im Funktionskreis Leber Die Organfunktion unterstützt nach chinesischer Zuschreibung ähnlich wie nach schulmedizinischer Betrachtung die Verdauungsfunktion. Allerdings werden auch der Leber weitere Funktionen zugewiesen. Die Leber ist der Spannungsregulator des Körpers. Sie sorgt für das freie Fließen des Qi in allen Abschnitten des Körpers. Insbesondere unterstützt die Leber die Verdauungstätigkeit von Milz und Magen. Ein angenehm warmes, fließendes ⎯⎯⎯⎯ 46 Ulrich Hecker, Angelika Steveling, Elmar Peuker, Jörg Kastner: Lehrbuch und Repetitorium Akupunktur mit TCM-Modulen, a. a. O. [42] 559 ff.; Klaus-Dieter Platsch: Psychosomatik in der Chinesischen Medizin, a. a. O. [43] 14. 29 ff.
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Strömen im Leib ist somit nicht alleine auf eine gesunde Funktion von Milz und Magen, sondern auch auf eine ungestörte Lebefunktion zurückzuführen. Die Leber ist für das harmonische Fließen des Qi in der zugeordneten Gewebeschicht, den Sehnen (und auch Muskeln), zuständig sowie insbesondere für das freie Fließen des Qi unserer Emotionen im psychischen Bereich. Der zugeordnete Seelenanteil ist die Wanderseele Hun.47 Hun ist in der Lage, den Körper zu verlassen und „auf Reisen zu gehen“. Es sorgt für Phantasie und Vorstellungskraft und für die Fähigkeit, sich in einen anderen Menschen hineinzuversetzen. Hun ist ein dynamisch bewegter Seelenanteil, er führt zur Fähigkeit, mit emotionalen Spannungszuständen flexibel und wendig umzugehen. Bei Fehlverarbeitungen entstehen langdauernde Phasen von Zorn, Aggression und Wut. Entweder reagieren die Menschen immer wieder mit unangemessenem Zorn auf unangenehme Ereignisse, oder sie fressen die Wut mit geballter Faust in sich hinein. Ist die Wut gegen sich selbst, nach innen gerichtet, spricht man von Autoaggression. Funktionsstörungen der Leber äußern sich körperlich in Spannungsregulationsstörungen, die alle Bereiche des Körpers betreffen können, wie z. B.: Migräne, Menstruationsbeschwerden (Dysmenorrhoe), Wechseljahresbeschwerden (klimakterische Beschwerden), muskuläre Verspannungszustände oder Bauchkrämpfe – um nur einige Beispiele zu nennen. Erklärungsmodelle der chinesischen Medizin Die Überlieferungen des Huang Di neijing geben uns die Möglichkeit, die sehr komplexe Literatur des universellen Sowohl-als-auch-Denkens der klassischen chinesischen Medizin zu verstehen. Die heute in Akupunkturlehrbüchern und Akupunkturkursen größtenteils vermittelten Kenntnisse über chinesische Medizin enthalten demgegenüber ein lehr- und erlernbares Konzept der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM). Dieses läßt inhaltlich zwar Bezüge zu den Aussagen des Huang Di Neijing erkennen, ist allerdings durch didaktische Aufbereitungen und inhaltliche Reduktion für primär naturwissenschaftlich ausgebildete Ärzte verständlich und in akzeptabler Zeit erlernbar geworden. Äußerst bereichernd sind Deutungen der Überlieferungen des Huang Di neijing hinsichtlich der gängigen Erklärungsmodelle der TCM und ihres Gesundheitsverständnisses:
⎯⎯⎯⎯ 47 Ulrich Hecker, Angelika Steveling, Elmar Peuker, Jörg Kastner: Lehrbuch und Repetitorium Akupunktur mit TCM-Modulen, a. a. O. [42] 562 ff.; Klaus-Dieter Platsch: Psychosomatik in der Chinesischen Medizin, a. a. O. [43] 16. 39 ff.
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Erklärungsmodelle der TCM: a) Modell der körperlich gespürten Sensationen: 1. Gesundheit als Spüren des harmonischen freien Qi-Flusses im Körper 2. Krankheit als Spüren eines pathologischen Qi-Flusses b) Modell der Erfahrungsmedizin (empirische Medizin) c) Ganzheitliches Betrachtungsmodell des Menschen: Der Mensch als KörperSeele-Geistwesen mit Beziehungen zu Umwelt und Kosmos d) Modell einer individuellen Therapie e) Modell der Aktivierung von Selbstheilungskräften f) Vorbeugendes Behandlungsmodell
Der Aspekt des freien, harmonischen Qi-Flusses spielt im Huang Di neijing eine entscheidende Rolle. Er orientiert sich allerdings am Prinzip des funktionierenden Staatswesens – dieses wird dann auf den Körper übertragen. Es geht in der ursprünglichen Begrifflichkeit des freien Qi-Flusses nicht um ein körperorientiertes Fühlen von leiblichen Sensationen, d. h., es geht nicht um ein Spüren der Ausdruckskraft des Körpers.48 Aus Sicht des Medizinpraktikers ist es aber durchaus hilfreich, das Bild des körperlich gespürten freien Qi-Flusses zu benutzen, um die Befindlichkeiten des Körpers frühzeitig wahrzunehmen und einer wahrgenommenen Gesundheitsstörung effektiv gegenzusteuern. Bei gefühlten Verspannungen im Sinne einer Qi-FlußStagnation ist es möglich, durch entsprechende Körperhaltungen oder Bewegungsmuster korrigierende Maßnahmen durchzuführen. Die TCM wird als ‚Erfahrungsmedizin‘ dargestellt, die von Ärzten an ihre Schüler übermittelt wurde und durch feinste, detaillierte Beobachtungen gewachsen ist. Dies mag sicherlich auch historisch eine gewisse Rolle gespielt haben – andererseits aber gibt es in den Schriften des Huang Di neijing klare Hinweise, daß die chinesische Gesundheits- und Krankheitsbetrachtung sich am Denkmodell des Staatswesens orientierte. Das ordnende Ausgleichsprinzip zwischen Funktionszentren wurde per Erlaß durch Gesetze erzwungen – die Harmonie wurde verordnet. Die ‚ganzheitliche Betrachtung des Menschenbildes‘ hatte ihren Ursprung im staatlich verordneten Austausch zwischen Funktionszentren. Es wird nicht ein Organgebiet isoliert gesehen, sondern in Beziehung zum übrigen Körper – nach Lehren der Daoisten auch zu Umwelt und Kosmos – gesetzt. Als Krankheitsursachen spielen im Huang Di neijing Emotionen eine entscheidende Rolle. Nach chinesischen traditionellen Überlieferungen wer⎯⎯⎯⎯ 48 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 78.
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den konkrete Emotionen einzelnen Funktionszentren (z. B. Zorn und Aggressionen der Leber) zugeordnet. Heutzutage gilt es in der Therapie eine Balance der emotionalen Befindlichkeit des Patienten zu erreichen. Es spielt zur Aufrechterhaltung der Gesundheit nicht nur eine Rolle, Aggression und Groll angemessen zu verarbeiten, ebenso wichtig ist die adäquate Äußerungsmöglichkeit von verdrängten Emotionen. Hier hat bei der Betrachtung von Gesundheit und Krankheit ein den gesellschaftlichen und medizinischen Gegebenheiten des Abendlandes angepaßter Deutungswandel hin zum Individuellen stattgefunden. Die TCM stellt daher eine ‚individuelle Therapie‘ dar, für jeden wird entsprechend seinem persönlichen Disharmoniemuster eine Diagnose und ein Therapieplan erstellt. Studien sind demzufolge schwierig. Der Wunsch nach einer Medizin der individuellen Patientenbetrachtung steht dem häufig beklagten Bild einer technisierten, entpersonifizierten Gerätemedizin entgegen, ein entscheidendes Motiv zur Entwicklung einer ‚sanften Medizin‘, das daher eher westlichen Frustrationen über die moderne Biomedizin entspringt und weniger der historisch überlieferten Lehre der chinesischen Medizin entspricht. Die Anamnese der TCM erhebt daher ein ‚individuelles Disharmoniemuster‘, das dann die Therapie bestimmt. Dieses individuelle Therapiemuster ergibt sich durch das komplexe chinesische Sowohl-als-auch-Betrachtungsmodell, fußt allerdings gemäß dem Gesundheitsbild des Huang Di neijing nicht in der uns geläufigen Begrifflichkeit von Individualität und Personalität. Der Einzelne wurde gesund – blieb am Leben, wurde nicht getötet oder eingesperrt – wenn er für das Gesamtwohl des Staatswesen funktionierte – als Individuum spielte er hierbei sicherlich keine Rolle. Das heute gängige Bild der individuellen Therapie durch chinesische Medizin erklärt sich durch den heutigen Wunsch der Patienten nach individueller Betreuung, ohne an eine technisierte, entpersonifizierte Gerätemedizin ausgeliefert zu sein. Chinesische Medizin ist die Lehre von der Gesundheit durch den Weg – durch das dao – des Ordnung schaffenden Ausgleichsprinzips zwischen Gegensätzen. Was ermöglicht diesen Weg? In Europa und Amerika werden diese regulierenden Wirkungen auf die ‚Selbstheilungskräfte‘ des Organismus zurückgeführt und durch neurophysiologische Erklärungsmodelle begründet. Es kommt bei der Akupunkturtherapie durch Ausschüttung von körpereigenen schmerzhemmenden Substanzen wie ß-Endorphinen und Methyl-Enkephalinen über absteigende hemmende Nervenbahnen (hemmende deszendierende Neurone) zur Aktivierung körpereigener Schmerzhemmprozesse. Schmerztherapeuten kennen den Begriff des Schmerzgedächtnisses, auch hier sind über Akupunktur körpereigene Regulationsprozesse aktivierbar. Das Erklärungsmodell der Selbstheilungskräfte bedarf jedoch nicht moderner neurophysiologischer Forschungsergebnisse – das Vorstellungsbild der Selbstheilungskräfte ist in unserem Kulturgut gewachsen, es ist uns seit
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der griechischen Antike geläufig. Man spricht von der physis, der Natur des Menschen, die eine eigene Heilkraft besitzt.49 Ähnlich wie in der chinesischen Medizin stellt auch in der antiken griechischen Medizin das Staatswesen – die griechische Lebenswelt der Polisdemokratie – das Vorbild für dieses Modell dar. Das Bild des Körpers entspricht demzufolge einem „Organismus, der ein Interesse daran hat und zumeist auch mit Erfolg darum bemüht ist, seine Wunden selbst zu schließen und auch schwierige Krisen selbst zu meistern“.50 Die Polis stellt eine demokratische Struktur dar, in der die Bürger selbst ihre Geschicke bestimmen. „Sie benötigen – idealerweise – keinen Lenker.“51 Das Vorstellungsmodell der Selbstheilungskräfte ist der chinesischen Medizin zwar auch bekannt – aber es gibt nur vorhersehbare Selbstheilungskräfte bei genau definierten Konfliktkonstellationen. Unerwartete Spontanremissionen z. B. werden nicht beschrieben.52 Feste Regeln lehren den Ausgleich zwischen Gegensätzen (Yin und Yang) zu wahren und somit Gesundheit zu erhalten oder wiederzuerlangen. Gesundheit und Wohlbefinden (körperlich und sozial) werden planbar, die Moral ist die Moral des Maßhaltens.53 „China ist nie demokratisch regiert worden. China hat nie das Vertrauen in die Selbstregulierungskräfte des gesamtgesellschaftlichen Organismus gekannt. [...] Weder die konfuzianisch-legalistische Sozialphilosophie, noch die ihr antagonistische Soziallehre des Daoismus waren in irgendeiner Weise demokratisch.“54 Insofern kann sich die TCM in der Selbstregulationslehre kaum auf die Vorbilder der klassischen chinesischen Medizin berufen. Die chinesische Medizin wirkt nicht nur in der Therapie chronischer Krankheitsbilder. Besonders gute Erfolge sind auch zu Krankheitsbeginn bzw. zur ‚Vorbeugung‘ von Krankheiten zu verzeichnen. Hier spielen insbesondere geregelte Lebensführung (Balance von Arbeit und Freizeit, von Aktivität und Ruhe) sowie ausgewogene Ernährung und körperlich-geistig harmonisierende Bewegungsübungen wie Qigong eine Rolle. Das Bild des vorbeugenden Therapierens läßt sich (siehe Abschnitt ‚Huang Di neijing‘ – Deutung eines Medizinklassikers) besonders gut durch das Vorbild des chinesischen Staatswesens erklären. Nach Gründung des Kaiserreiches China 221 v. Chr. wurde Ordnung im Sinne von politischer Ruhe nicht erst bei eingetretener Unruhe angestrebt. Bereits im Vorfeld durfte keine Unruhe aufkommen. Gesundheit wird genauso durch ordnende Therapieprinzipien ⎯⎯⎯⎯ 49 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 115. 50 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 117. 51 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 117. 52 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 120. 53 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 86. 54 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 119.
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aufrecht erhalten – es gilt, Krankheiten zu vermeiden, nicht nur zu therapieren. „Die Weisen des Altertums, so lesen wir bei dem Philosophen Xunzi, griffen nicht erst dann ordnend ein, wenn das Chaos, also die Unruhe, schon ausgebrochen war, sondern sie griffen dann bereits ordnend ein, wenn noch gar kein Chaos, keine Unruhe, absehbar war.“55 „Der weise Herrscher [...] ordnet keine Krankheit; er ordnet den menschlichen Organismus, damit erst gar keine Krankheit entsteht. Der weise Herrscher [...] ordnet nicht die sozialen Unruhen; er ordnet den staatlichen Organismus, damit erst gar keine sozialen Unruhen entstehen.“56 Fazit Die Wirksamkeit der TCM steht für die sie praktizierenden Ärzte außer Zweifel – die hierfür verwendeten Erklärungsmodelle und damit die Transformation von der klassischen chinesischen Medizin zur TCM moderner Prägung erklären sich jedoch durch sozio-kulturelle Einflüsse und die sich wandelnden leitenden Wissenschaftsparadigmen. Die Texte des Huang Di neijing belegen, daß das Gesundheits- und Krankheitsverständnis der klassischen chinesischen Medizin zum Zeitpunkt der Textentstehung geprägt war vom Vorbild des chinesischen Staatswesens. Prophylaxe- und Therapiekonzepte entstehen nicht primär durch Beobachtungen von Patientenbefindlichkeiten, sondern orientieren sich am Funktionsmodell des straff regierten chinesischen Kaiserreichs. Die heute üblichen Erklärungen bezüglich der Wirksamkeit der TCM (Selbstheilungskräfte) machen Anleihen bei einem antiken griechischen Gesundheitsverständnis, es fließen ferner naturwissenschaftlich-rationale Erklärungen der Neuzeit sowie Wunschprojektionen von risikoarmen, naturheilkundlichen und individuellen Therapieformen ein. Die Vorstellungen von Selbstheilungskräften und der Aktivierung körpereigener Regulationsprozesse werden also ergänzt durch Begriffe einer naturheilkundlichen und auf das Individuum bezogenen Medizin. Man sollte sich bewußt sein, daß die durch die überlieferten Texte nachvollziehbaren kulturhistorischen Lehren der antiken chinesischen Medizin von anderen Vorstellungsmodellen ausgingen.
⎯⎯⎯⎯ 55 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 119. 56 Paul U. Unschuld: Was ist Medizin?, a. a. O. [1] 78.
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Gesundheit in der chinesischen Medizin
Tabelle 1: Das System der 5 Elemente oder 5 Wandlungsphasen Wandlungsphase Kosmos
Holz
Feuer
Erde
Metall
Wasser
Gestirn Umwelt
Jupiter
Mars
Saturn
Venus
Merkur
Himmelsrichtung
Osten
Süden
Mitte
Westen
Norden
Jahreszeit
Frühling
Sommer
Spätsommer
Herbst
Winter
Stadium
Keimen
Wachsen
Wandeln
Reifen
Speichern
Aktivitätsphase
Spannung
Aktivität
Umwandlung
Loslassen
Ruhe
Klima
Wind
Hitze
Feuchtigkeit
Trockenheit
Kälte
Farbe Mensch
blaugrün
rot
Gelb
weiß
schwarz
Organsysteme = Funktionskreise
Leber Gallenblase
Herz Dünndarm
Milz Magen
Lunge Dickdarm
Niere Blase
Sinnesorgan
Auge
Zunge
Mund
Nase
Ohr
Sinnesfunktion
sehen
sprechen
schmecken
riechen
hören
Gewebeschicht
Sehnen
Blutgefäße
Fleisch
Haut
Knochen
Geschmack
sauer
bitter
süß
scharf
salzig
Gefühlsregung
rufen
lachen
singen
klagen
seufzen
Geistig-seelischer Anteil
Wanderseele (Hun)
Geist, Bewußtsein (Shen)
Gedankliches Verarbeitungsvermögen (Yi)
Körperseele (Po)
Wille (Zhi)
Psychische Faktoren
Zorn, Wut, Aggression, Phantasie, Flexibilität
Hektik, Verwirrung, Freude
Sorge, Grübeln, Nachdenken
Trauer, Gram, Depression, Fähigkeit, loszulassen
Angst, Sicherheit, Stabilität, Urvertrauen
Tugend
Güte, Menschenfreundlichkeit
Angemessenheit, Sittlichkeit
Verläßlichkeit, Ernsthaftigkeit, Vertrauen
Wertschätzung, Rechtschaffenheit, Redlichkeit
Weisheit
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Tabelle 2: Kondensationsstufen von Qi im Funktionskreis Lunge
geringe Dichte (immateriell, feinstofflich) Psychische Aspekte, Seelenanteile: Körperseele Po
hohe Dichte (materiell, grobstofflich)
Organ Lunge
Das Gesundheitsideal des Nationalsozialismus Ralf Forsbach (Bonn) Keine Gleichheit der Patienten Seit den Anfängen der europäischen Kultur wird die Hoffnung auf ein gesundes langes Leben von dem Gedanken begleitet, daß nicht jedes Individuum das gleiche Recht auf Gesundheit beanspruchen kann. Schon bei Platon heißt es über den Heilgott Asklepios, dieser habe zur Einschränkung medizinischer Versorgung geraten: „Wenn einer nicht fähig sei, die ihm gesetzte Lebensbahn zu durchlaufen, dann solle man ihn nicht pflegen, weil das weder für ihn noch für die Stadt von Vorteil ist.“1 Wenig später wird bereits medizinisches und juristisches Denken verknüpft. „Heilkunst“ (káôñéêÞ) und „Rechtspflege“ (äéêáóôéêÞ), so läßt es sich einer von Platon wiedergegebenen Modellvorstellung entnehmen, „sollen den an Leib und Seele wohlgeratenen Bürgern ihre Pflege angedeihen lassen, nicht aber den anderen: Wer einen übel geratenen Körper hat, den werden sie sterben lassen, wer aber eine mißratene und heillose Seele hat, den werden sie sogar selbst umbringen.“2 Man wird annehmen dürfen, daß in den westlichen Gesellschaften zu Beginn des 21. Jahrhunderts das Ideal Geltung erlangt hat, allen Menschen eine bestmögliche medizinische Versorgung zu gewähren, daß dieses Ideal freilich vor allem durch vermeintliche oder tatsächliche ökonomische Zwänge konterkariert wird. In der nationalsozialistischen Ideologie war die Gesundheit des einzelnen ‚Volksgenossen‘ nicht einmal eine theoretische Zielsetzung. Galt der Arzt vor 1933 als geachtete Autorität für den Patienten, so hatte er im NS-Staat das Individualwohl hinter das Gemeinwohl zurückzustellen und damit einhergehend allzu große menschliche Nähe zu vermeiden. Eine derartige Entemotionalisierung sollte es den Ärzten ermöglichen, dem „Wahn von der Gleichheit“, wie es Reichsärzteführer Gerhard Wagner 1935 auf dem Nürnberger Reichsparteitag ausgedrückt hat, entgegenzutreten.3 ⎯⎯⎯⎯ 1 Platon: Politeia 407 d 8-e 2: [...] ô’í ìx äõíÜìåíïí dí ô† êáèåóôçêõßu ðåñéüäv æyí ìx ïnåóèáé äåsí èåñáðåýåéí, ©ò ï¡ôå á›ôv ï¡ôå ðüëåé ëõóéôåëy. Übersetzung: ders.: Der Staat, deutsch von Rudolf Rufener, München 42004, 139. Vgl. neben vielen anderen Andreas Frewer: Geschichte und Ethik der Euthanasie: Der ‚gute Tod‘ und die Aufgaben der Medizin, in: Brandenburgisches Ärzteblatt 11 (2001) 375-378, hier 376. 2 Platon: Politeia 409 e 5-410 a 4: [...] ám ô§í ðïëéô§í óïé ôï˜ò ìcí åšöõåsò ôN óþìáôá êár ôNò øõ÷Nò èåñáðåýóïõóé, ôï˜ò äc ìx, ”óïé ìcí êáôN ó§ìá ôïéï™ôïé, Pðïèí„óêåéí dÜóïõóéí, ôï˜ò äc êáôN ôxí øõ÷xí êáêïöõåsò êár PíéÜôïõò ášôïr Pðïêôåíï™óéí. Übersetzung: ders.: Der Staat, a. a. O. [1] 142. 3 Gerhard Wagner: Unser Reichsärzteführer spricht. Rede Gerhard Wagners auf dem Reichsparteitag 1935, in: Ziel und Weg 5 (1935) 431-438, 431, zit. nach Winfried Süß: Der ‚Volks-
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Das Lindern von Schmerzen und das Heilen von Krankheiten ohne Ansehen der Person war nicht mehr die richtungsweisende Handlungsmaxime. Vielmehr wurde erwartet, menschliches Leben zu bewerten und gegebenenfalls auszulöschen. Die Wissenschaft legitimierte den „Glauben an die Möglichkeit, ein gesundes, schönes starkes Volk zu züchten“4. Die vulgäre Parole „Du bist nichts, dein Volk ist alles“ findet sich bei Gerhard Wagner in dem Appell wieder, „das Recht und die Notwendigkeiten des gesamten Volkes“ im Auge zu behalten.5 Infolgedessen schwand mit Blick auf den individuellen Patienten das Unrechtsbewußtsein. Hingegen wuchs die Bereitschaft, um des vermeintlich hehren Zieles willen Menschen zu sterilisieren, auf andere Weise zu quälen oder sogar zu töten – zumal durch derartige Verbrechen gleichzeitig soziale Probleme lösbar erschienen.6 Nicht nur genuin nationalsozialistische Wissenschaftler, sondern auch nachdenkliche Skeptiker wie Viktor von Weizsäcker sahen zunächst keinen Anlaß zum Widerspruch und glaubten an einen notwendigen Modernisierungsschritt.7 „Es wäre illusionslos, ja es wäre nicht einmal fair“, formulierte Weizsäcker im Sommersemester 1933 vor den Hörern seiner Heidelberger Vorlesung, „wenn der deutsche Arzt seinen verantwortlichen Anteil an der notgeborenen Vernichtungspolitik glaubte nicht beitragen zu müssen“.8 ⎯⎯⎯⎯ körper‘ im Krieg. Gesundheitspolitik, Gesundheitsverhältnisse und Krankenmord im nationalsozialistischen Deutschland 1939-1945, Studien zur Zeitgeschichte 65, München 2003, 371. 4 Richard Toellner: Ärzte im Dritten Reich, in: Johanna Bleker, Norbert Jachertz (Hgg.): Medizin im ‚Dritten Reich‘, Köln 21993, 11-24, hier 15. Vgl. Karl Heinz Roth: Schöner neuer Mensch. Der Paradigmenwechsel der klassischen Genetik und seine Auswirkungen auf die Bevölkerungsbiologie des ‚Dritten Reiches‘, in: Heidrun Kaupen-Haas (Hg.): Der Griff nach der Bevölkerung. Aktualität und Kontinuität nazistischer Bevölkerungspolitik, Schriften der Hamburger Stiftung für Sozialgeschichte des 20. Jahrhunderts 1, Nördlingen 1986, 11-63, passim. 5 Gerhard Wagner: Unser Reichsärzteführer spricht. Rede Gerhard Wagners auf dem Reichsparteitag 1936, in: Ziel und Weg 6 (1936) 509-515, hier 512. 6 Vgl. Walter Wuttke: Ideologien der NS-Medizin, in: Jürgen Peiffer (Hg.): Menschenverachtung und Opportunismus. Zur Medizin im Dritten Reich, Tübingen 1992, 157-171, hier 161; Martin Rüther: Ärztliches Standeswesen im Nationalsozialismus 1933-1945, in: Robert Jütte (Hg.): Geschichte der deutschen Ärzteschaft. Organisierte Berufs- und Gesundheitspolitik im 19. und 20. Jahrhundert, Köln 1997, 143-193, hier 168 ff. 7 Vgl. Walter Wuttke: Ideologien de NS-Medizin, a. a. O. [6] 159 f., und ausführlich zur Rassenpolitik im Lichte der Modernisierungsdebatte Riccardo Bavaj: Die Ambivalenz der Moderne im Nationalsozialismus. Eine Bilanz der Forschung, München 2003, 174 ff. 8 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Fragen, Vorlesungen über Allgemeine Therapie. Wiederabdruck der 2. Aufl. 1935, in: Gesammelte Werke, Bd. 5, Frankfurt am Main 1987, 259-342, hier 323. Vgl. Walter Wuttke: Heilen und Vernichten in der nationalsozialistischen Medizin, in: Jörg Tröger (Hg.): Hochschule und Wissenschaft im Dritten Reich, Frankfurt, New York 1984, 142-156, 147.
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Viele Ärzte entschlossen sich zu mehr als nur formellen Kompromissen; sie stellten angesichts der permanenten Bedrohung häufig ihre Fähigkeiten und ihre Zeit NS-Organisationen zur Verfügung. Der katholische, einst der SPD nahestehende angehende Assistenzarzt Eugen Jäger schrieb 1947 rückblickend: „Was meinen Partei-Eintritt am 29. 4. 1933 betrifft, erlaube ich mir Folgendes auszuführen: Ich stand damals im medizinischen Staatsexamen und rechnete nach Abschluß desselben mit einer Anstellung an einer Bonner Klinik. Wir wurden damals durch die nationalsozialistische Propaganda besonders bearbeitet und dabei wurde ich von der Ortsgruppe und dem damaligen Ortsgruppenleiter wiederholt darauf hingewiesen, daß ich keine Beschäftigung an der Klinik bekommen könnte, ja, daß sogar die Durchführung meines Examens gefährdet sei, wenn ich mich nicht entschließen könnte, in die Partei einzutreten. Dabei wurde auch gesagt, daß der Eintritt Ende April für immer gesperrt würde und ich später keine Eintrittsmöglichkeit mehr besäße. […] Was meinen Eintritt in die SA – Ende 1933 – betrifft, so lagen dabei ähnliche Motive zugrunde.“9 Hier wie sehr häufig ist freilich zu bedenken, daß die vermeintlichen Zwangssituationen keineswegs einer Entscheidung zwischen Leben oder Tod gleichkamen. An den Universitäten ging es in der Regel um die Frage, ob man sich als Arzt in die Privatpraxis zurückzog oder weiter in der Klinik, in der Forschung tätig bleiben und eine wissenschaftliche Karriere anstreben wollte. Ohne Alternative waren die angehenden oder jungen Ärzte nicht. So aufmerksam jeder Einzelfall zu betrachten ist, so aufschlußreich sind statistische Erhebungen: 6000 von den Nationalsozialisten als jüdisch angesehene Ärzte verloren 1933 ihre Kassenzulassung; 1939 wurde ihnen die Approbation entzogen.10 Mit dem Gesetz zur Wiederherstellung des Berufsbeamtentums vom 7. April 1933, das die Entlassung von Juden aus dem Staatsdienst bezweckte, war auch das Aus für jüdische Medizinprofessoren gekommen.11 Im Sommer desselben Jahres traf es die Sozialdemokraten im öffentlichen Dienst. Wer von den „in Frage kommenden Personen“ nicht „jegliche Beziehungen zur SPD“ abbrach, wurde entlassen und verlor seinen ⎯⎯⎯⎯ 9 Hauptstaatsarchiv Düsseldorf, NW 1049-57422, Jäger an Entnazisierungshauptausschuß für den Landkreis Bonn, 1. 11. 1947. 10 Vgl. Diemut Majer: ‚Fremdvölkische‘ im Dritten Reich. Ein Beitrag zur nationalsozialistischen Rechtssetzung und Rechtspraxis in Verwaltung und Justiz unter besonderer Berücksichtigung der eingegliederten Ostgebiete und des Generalgouvernements, Schriften des Bundesarchivs 28, Boppard 1981, 238 ff.; Rebecca Schwoch: Ärztliche Standespolitik im Nationalsozialismus. Julius Hadrich und Karl Haedenkamp als Beispiele, Abhandlungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften 95, Husum 2001, 133 ff. 255 ff. 11 Vgl. Michael H. Kater: Professoren und Studenten im Dritten Reich, in: Archiv für Kulturgeschichte 67 (1985) 465-487, hier 468.
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Anspruch auf Ruhegeld.12 Hinzu kommt eine unbestimmte Zahl von Ärzten, die aus anderen Gründen in das Visier des NS-Regimes gerieten und deswegen diskriminiert wurden. Gleichzeitig entschlossen sich immer mehr ihrer Kollegen, Mitglied der NSDAP oder deren Gliederungen zu werden. Nach den Erhebungen Michael Katers waren 44,8 Prozent der Ärzte Mitglied der NSDAP, 31,0 Prozent des NS-Ärztebundes, 26,0 Prozent der SA und 7,2 Prozent der SS.13 Diese Zahlen sind, verglichen mit anderen Berufsgruppen, weit überdurchschnittlich. So lag die Zahl der Lehrer, die sich zum Eintritt in die NSDAP veranlaßt sahen, um die Hälfte niedriger. Jüngste Forschungen haben nun ergeben, daß Katers weitverbreitete Zahlen, die auf der Auswertung von Angaben zu 4177 der etwa 79.000 bei der Reichsärztekammer registrierten Ärzte aus dem Zeitraum 1936 bis 1945 basieren, wahrscheinlich deutlich zu niedrig angesetzt sind.14 Uwe Zimmermann hat die 687 Karteikarten der Ärztekammern Köln/Aachen, Düsseldorf und Moselland vollständig ausgewertet und ist zu dem Ergebnis gelangt, daß sogar 56 Prozent der Ärzte Anfang 1944 Mitglieder der NSDAP waren. Allerdings liegt mit 23,1 beziehungsweise 3,6 Prozent der Anteil der Mitglieder in SA und SS nach Zimmermanns Forschungen niedriger als bei Kater. Der Grad an Widerspruch, Überzeugung oder Opportunismus war unterschiedlich. Manche Ärzte verschlossen sich den neuen Idealen und praktizierten wie zuvor; manche Jungärzte verzichteten auf eine wissenschaftliche Laufbahn und ließen sich entgegen ihrer Absichten und Fähigkeiten mit einer privaten Praxis nieder; manche handelten sogar gegen die NSUnrechtsgesetze, etwa indem sie jüdische Patienten weiterbehandelten; manche änderten an ihrer ärztlichen Praxis auch nichts, nachdem sie Parteigenossen geworden waren. Andere haben die beinahe schrankenlose Forschungsfreiheit zu Lasten von Opfern wie KZ-Häftlingen geschätzt, konnten sogar als KZ-Ärzte ihre sadistischen Triebe ausleben oder als ‚Selektierer‘ an der ⎯⎯⎯⎯ 12 Universitätsarchiv Bonn, MF 79/70, Preußisches Besoldungsblatt 1933, Nr. 27, 24.7.1933, Abschrift. 13 Vgl. Michael H. Kater: Ärzte als Hitlers Helfer, Hamburg, Wien 2000, 394; vgl. 102 ff. und Stephan Leibfried, Florian Tennstedt: Berufsverbote und Sozialpolitik 1933. Die Auswirkungen der nationalsozialistischen Machtergreifung auf die Krankenkassenverwaltung und die Kassenärzte. Analyse, Materialien zu Angriff und Selbsthilfe, Erinnerungen, Arbeitspapiere des Forschungsschwerpunktes Reproduktionsrisiken, soziale Bewegungen und Sozialpolitik 2, Bremen 21980, XII. – Zunächst übernahm auch noch Martin Rüther diese Zahlen, vgl. Martin Rüther: Ärztliches Standeswesen im Nationalsozialismus, a. a. O. [6] 166. 14 Vgl. Martin Rüther: Geschichte der Medizin. Ärzte im Nationalsozialismus. Neue Forschungen und Erkenntnisse zur Mitgliedschaft in der NSDAP, in: Deutsches Ärzteblatt 98 (2001) C-2561 f., hier C-2561. Rüthers Artikel basiert auf einer unveröffentlichten Examensarbeit: Uwe Zimmermann: Organisierte Ärzte in der NS-Ära. Überblick mit Spezialstudien zu den Ärztekammern Köln-Aachen, Düsseldorf, Moselland, Examensarbeit Köln 1999.
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‚Rampe‘ an ihrer Stellung als Herrn über Leben und Tod Gefallen finden.15 Die derzeitige Tendenz, die ‚Normalität‘ der meisten Täter zu betonen, ist sicherlich zu begrüßen, wäre, absolut gesetzt, aber zweifellos ebenso falsch wie das einstige Verdrängen der Verbrecher in den Bereich der Psychopathie. Die Ärzte wurden schon im ersten Jahr des ‚Dritten Reichs‘ massiv mit den nationalsozialistischen Vorstellungen vom Gesundheitswesen konfrontiert. Im November 1933 ging beispielsweise bei den Direktoren der Bonner Universitätsklinik ein Brief des städtischen Wohlfahrtsamtes ein, der sich auf die „Richtlinien der N.S. Gesundheitspflege“ berief. Demnach war „es nicht erwünscht, daß Kranke, die nicht mehr voll arbeitsfähig sind und auch nicht werden, also dem Staate und der Volksgemeinschaft nichts mehr leisten und auch keine Werte schaffen, eine stationäre Behandlung erfahren und dadurch der Allgemeinheit außerordentliche hohe Kosten verursachen.“ Weiter heißt es in dem Schreiben: „Bei Anwendung dieses Grundsatzes dienen wir der Allgemeinheit und verringern die ungeheuren Kosten für Menschen, die dem Staate nichts mehr leisten.“16 Für einen der Klinikdirektoren, den katholischen Oppositionellen Paul Martini, war damit der „Beginn der allge.[meinen] Inhumanität“ markiert.17 Die Abwendung vom individuellen Patientenwohl bedeutete für den einzelnen als Glied des Volkskörpers freilich dennoch, daß er mit großem Ernst seine Gesundheit zu stärken hatte. Schon in Mein Kampf (1925) hat Adolf Hitler das lateinische Mens sana in corpore sano dreimal in seiner deutschen Fassung bemüht – jedoch nicht im tradierten humanistischen Sinn, sondern als Folie rassistischer Propaganda:18 Man hat bei unserer Erziehung vollkommen vergessen, daß auf die Dauer ein gesunder Geist auch nur in einem gesunden Körper zu wohnen vermag. Besonders wenn man, von einzelnen Ausnahmen abgesehen, die große Masse eines Volkes ins Auge faßt, ⎯⎯⎯⎯ 15 Zur Rolle von Ärzten in Konzentrationslagern als Opfer und Täter vgl. neben vielen: Ernst Klee: Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer, Frankfurt am Main 41997, passim; Klaus Drobisch: Mediziner in frühen Konzentrationslagern 1933-1936, in: Achim Thom, Horst Spaar (Hgg.): Medizin im Faschismus. Symposium über das Schicksal der Medizin in der Zeit des Faschismus in Deutschland 1933-1945. Protokoll, Berlin [Ost] 1985, 186-191. 16 Medizinhistorisches Institut Bonn, Nachlaß Paul Martini, 1933-1938, Der Oberbürgermeister/Wohlfahrtsamt, i. V. gez. Gremer an Martini/Bonn, 15. 11. 1933. 17 Medizinhistorisches Institut Bonn, Nachlaß Paul Martini, 1933-1938, Der Oberbürgermeister/Wohlfahrtsamt, i. V. gez. Gremer an Martini/Bonn, 15. 11. 1933, Anmerkung Martinis. 18 Wolfgang Mieder: „... als ob ich Herr der Lage würde“. Zur Sprichwortmanipulation in Adolf Hitlers ‚Mein Kampf‘, in: De Proverbio, Bd. 3, 2 (1997) o. S. Vgl. http://www.deproverbio.com/DPjournal/ DP,3,2,97/ MIEDER/ HITLERDEU.html.
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erhält dieser Satz unbedingte Gültigkeit.“19 Später wird Hitler deutlicher: „Und so wie im allgemeinen die Voraussetzung geistiger Leistungsfähigkeit in der rassischen Qualität des gegebenen Menschenmaterials liegt, so muß auch im einzelnen die Erziehung zuallererst die körperliche Gesundheit ins Auge fassen und fördern; denn in der Masse genommen wird sich ein gesunder, kraftvoller Geist auch nur in einem gesunden und kraftvollen Körper finden.“20 „Die Tatsache, daß Genies manches Mal körperlich wenig gutgebildete, ja sogar kranke Wesen sind“, erklärt Hitler zu einer der „Ausnahmen, die – wie überall – die Regel nur bestätigen“.21 Hitlers Äußerungen, Wagners Parteitagsreden und die konkreten Versuche der politischen Umsetzung, wie sie in dem Schreiben des Bonner Wohlfahrtsamtes zum Ausdruck kommen, deuten auf den zentralen ideologischen Baustein des Nationalsozialismus, den Rassismus in seinen unterschiedlichen Ausprägungen, die sich unter anderem mit den Begriffen Antisemitismus, Biologismus, Sozialdarwinismus, Rassenhygiene und Eugenik fassen lassen.22 Um diesen Rassismus zügig verwirklichen zu können, bedurfte es der Hilfe der Medizin. Möglichst viele Angehörige der medizinischen Berufe sollten sich von überkommenen ethischen Vorstellungen abwenden. Nun erreichte die seit der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts immer weiter vorangeschrittene „Biologisierung des Menschen“ (Heinz Schott) ihre grausame Hochphase.23 Opposition und Widerstand hatten in der totalitären Diktatur nur im Einzelfall Erfolg, im ganzen konnte der Rassismus in praktische Politik und brutale Verbrechen umgesetzt werden. Zwangssterilisierung, Zwangsabtreibung und ‚Euthanasie‘ Der Rassismus richtete sich zuerst gegen von den Nationalsozialisten als solche angesehene Juden, die schließlich keinen Anspruch mehr auf medizinische Behandlung erheben durften. Er richtete sich zudem gegen vom NSStaat weiterhin als Deutsche betrachtete Menschen, wenn sie krank und schwach waren. Ihnen wurde keine optimale Versorgung mehr zuteil, sobald ihre Genesung zu einem dem ‚Volkskörper‘ nützlichen Bestandteil nicht ⎯⎯⎯⎯ 19 Adolf Hitler: Mein Kampf, 276 f., zit. n. Wolfgang Mieder: „... als ob ich Herr der Lage würde“, a. a. O. [18]. 20 Adolf Hitler: Mein Kampf, 451 f., zit. n. Wolfgang Mieder: „... als ob ich Herr der Lage würde“, a. a. O. [18]. 21 Adolf Hitler: Mein Kampf, 452, zit. n. Wolfgang Mieder: „... als ob ich Herr der Lage würde“, a. a. O. [18]. 22 Vgl. Ralf Forsbach: Die Medizinische Fakultät der Universität Bonn im ‚Dritten Reich‘, München 2006, 17. 23 Heinz Schott: Zur Biologisierung des Menschen, in: Rüdiger vom Bruch, Brigitte Kaderas (Hgg.): Wissenschaften und Wissenschaftspolitik. Bestandsaufnahmen zu Formationen, Brüchen und Kontinuitäten im Deutschland des 20. Jahrhunderts, Stuttgart 2002, 99-108, 99.
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mehr zu erwarten war. Beispielsweise wurden seit 1938 in Württemberg Tuberkulosekranken nur noch dann kostenintensive Heilmaßnahmen wie Sanatoriumsaufenthalte zuteil, wenn „die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit für längere Zeit (mindestens 2-3 Jahre) gesichert war“.24 Mit Kriegsbeginn verschärfte sich die Situation weiter. Die württembergische Vorkriegsregelung fand nicht nur reichsweit Anwendung, auch wurden die Tuberkulosekranken nun zur Arbeit herangezogen, ohne daß Rücksichten auf ihre Grunderkrankung oder auf ihre speziellen Ernährungsbedürfnisse genommen wurden.25 Damit kam man der 1938 von dem Medizinalschriftsteller Karl Kötschau verbreiteten Alternative „Leistungsfähigkeit oder natürliche Ausmerze“ sehr nahe.26 Die Kriegsnot vergrößerte die primär ideologisch motivierten Leistungsreduktionen weiter. Seit November 1942 galt beispielsweise die Empfehlung des Reichsärzteführers, die Insulingabe bei nicht berufstätigen Diabetikern zu senken.27 Zu Recht hat Winfried Süß darauf hingewiesen, daß die Ausgrenzung alter Patienten aus der nationalsozialistischen Gesundheitsversorgung mit bis zum Tod führenden Konsequenzen bislang von der Geschichtswissenschaft nicht hinreichend untersucht worden ist.28 „Ballastexistenzen“, um einen frühen Propagandaterminus des Freiburger Arztes und ‚Euthanasie‘-Befürworters Alfred Hoche von 1920 zu zitieren, waren nach einer Logik, die die Arbeitsfähigkeit zur Stärkung des Volkskörpers in den Vordergrund rückte, auch behinderte Menschen.29 Insbesondere geistig behinderte, auch psychisch kranke Menschen mußten erfahren, was das ebenfalls rassistisch begründete Motiv der ‚Ausmerze‘ Erbkranker bedeutete. Am 1. Januar 1934 trat zunächst das Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses in Kraft, das auf einem bereits zur Zeit der
⎯⎯⎯⎯ 24 LVA Württemberg: Durchführung der Schnelleinweisung von Tuberkulosekranken, 25. 3. 1938, in: Ärzteblatt für Württemberg und Baden 5 (1938) 108, zit. n. Maria Stahl: Krankheit und Politik am Beispiel der Tuberkulose, in: [ohne Hg.] Volk und Gesundheit. Heilen und Vernichten im Nationalsozialismus, Frankfurt am Main 31988, 85-100, hier 91, und Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 294. 25 Vgl. Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 295. 26 Karl Kötschau: Der Einfluß des Christentums auf Stellung und Einstellung des Kranken, Nürnberg 1938, 36, zit. n. Walter Wuttke-Groneberg: Heilpraktiker im Nationalsozialismus, in: Manfred Brinkmann (Hg.): Nachtschatten im weißen Land. Betrachtungen zu alten und neuen Heilsystemen, Berlin 1982, 127-147, hier 128, und Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 294. 27 Vgl. Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 296. 28 Vgl. Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 297. 29 Karl Binding, Alfred Hoche (Hgg.): Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Maß und ihre Form, Leipzig 21922, 55.
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Weimarer Republik erarbeiteten Entwurf basierte.30 In der Weimarer Republik aber waren die Gegenströmungen noch stark genug, um die Vorstellungen der Sterilisations- und auch ‚Euthanasie‘-Befürworter nicht Gesetzeskraft erlangen zu lassen.31 Im ‚Dritten Reich‘ konnte nun eine große Gruppe von Behinderten und Kranken zu einer Sterilisation gezwungen werden. Der Katalog der Sterilisationsgründe umfaßte angeborenen Schwachsinn, Schizophrenie, zirkuläres (manisch-depressives) Irresein, erbliche Fallsucht (Epilepsie), erblichen Veitstanz (Chorea Huntington), erbliche Blindheit, erbliche Taubheit und schwere körperliche Mißbildung; er wurde 1936 um schweren Alkoholismus ergänzt.32 Für das gesamte Deutsche Reich geht man von etwa 350.000 bis über 400.000 Sterilisierten aus; durch Komplikationen starben bei den Operationen mehrere Tausend, wahrscheinlich etwa 6000 Menschen; etwa 1000 Menschen nahmen sich aufgrund der Gesetzeslage das Leben.33 Die Psychiatrie bot der nationalsozialistischen Ideologie ein besonders weites Einfallstor.34 Die Erblichkeit von Geisteskrankheiten und psychischen Störungen bedurfte selbst nach Ansicht mancher Wissenschaftler keines Beweises mehr. Daher glaubte man, in diesem Bereich mit einer Politik der Ausmerzung beginnen zu können – und hoffte wahrscheinlich auch auf eine breite Zustimmung der Bevölkerung.35 Die institutionellen Voraussetzungen ⎯⎯⎯⎯ 30 Reichsgesetzblatt, Teil I, 1933, Nr. 86, 25. 7. 1933, 529-531; Ingo von Münch (Hg.), Uwe Brodersen (Zusammensteller): Gesetze des NS-Staates. Dokumente eines Unrechtssystems, Paderborn u. a. 31994, 113 ff. Vgl. neben vielen Jürgen Simon: Kriminalbiologie und Zwangssterilisation. Eugenischer Rassismus 1920-1945, Internationale Hochschulschriften 372, Münster u. a. 2001, 209 ff. – Zur zeitgenössischen nationalsozialistischen Interpretation vgl. Erich Ristow: Erbgesundheitsrecht. Berechtigung, Bedeutung und Anwendung des Gesetzes zur Verhütung erbkranken Nachwuchses mit einem Anhang der Gesetze, Verordnungen und wichtigsten Runderlasse, Stuttgart, Berlin 1935. 31 Vgl. neben vielen Christian Ganssmüller: Erbgesundheitspolitik des Dritten Reiches. Planung, Durchführung und Durchsetzung, Köln, Wien 1987, 18. 32 Reichsgesetzblatt, Teil I, 1936, Nr. 16, 26. 2. 1936, 119. – Zur Gesetzeslage vgl. ausführlich Astrid Ley: Zwangssterilisation und Ärzteschaft. Hintergründe und Ziele ärztlichen Handelns 1934-1945, Kultur der Medizin. Geschichte – Theorie – Ethik 11, Frankfurt, New York 2004, 34 ff. 33 Vgl. neben vielen Gisela Bock: Zwangssterilisation im Nationalsozialismus. Studien zur Rassenpolitik und Frauenpolitik, Schriften des Zentralinstituts für sozialwissenschaftliche Forschung der Freien Universität Berlin 48, Opladen 1986, 380 f.; Hans-Walter Schmuhl: Rassenhygiene, Nationalsozialismus, Euthanasie. Von der Verhütung zur Vernichtung ‚lebensunwerten Lebens‘ 1890-1945, Göttingen 1992, 412; Christian Ganssmüller: Erbgesundheitspolitik des Dritten Reiches, a. a. O. [31] 89. 34 Vgl. Heinz Schott, Rainer Tölle: Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen, München 2006, 180 ff. 35 Vgl. Joachim-Ernst Meyer: Psychiatrie im Nationalsozialismus, in: Ralf Seidel, Wolfgang Franz Werner (Hgg.): Psychiatrie im Abgrund. Spurensuche und Standortbestimmung nach den NS-Psychiatrie-Verbrechen, Köln, Bonn 1991, 12-24, passim.
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wurden bald geschaffen. 1935 waren reichsweit Gesundheitsämter eingerichtet.36 Der Kreis der als psychisch krank Eingestuften, der ‚Psychopathen‘, wurde von den Nationalsozialisten weiter gezogen, als es der medizinische Terminus erlaubte. So war die „Möglichkeit geschaffen, alle Menschen, die wir heute als sozial und politisch randständig oder unangepaßt bezeichnen, aus ihrer ‚Volksgemeinschaft‘ auszusondern und auch zu töten“37. Daß es sich bei den Getöteten fast immer um psychisch Kranke gehandelt hat, ist aber bislang selten angezweifelt worden. Die Unterbringung von Gesunden in psychiatrischen Anstalten scheint eine im kommunistischen Herrschaftsbereich gängige, vom Nationalsozialismus aber nur ausnahmsweise praktizierte Vorgehensweise zur Ausschaltung politisch mißliebiger Personen gewesen zu sein. Selbst in die bisweilen als Ausnahme genannten kinderpsychiatrischen Anstalten gelangten offenbar stets behinderte oder kranke Kinder.38 Hitler beauftragte Ende Oktober 1939 in einem auf den Kriegsbeginn rückdatierten Geheimerlaß seinen Begleitarzt Karl Brandt und Reichsleiter Philipp Bouhler, „die Befugnisse namentlich zu bestimmender Ärzte so zu erweitern, daß nach menschlichem Ermessen unheilbar Kranken bei kritischster Beurteilung ihres Krankheitszustandes der Gnadentod gewährt werden kann“.39 In der Folgezeit fielen der ‚Euthanasie‘ – den Erhebungen von Heinz Faulstich zufolge – 216.400 Menschen zum Opfer, davon 70.273 der Aktion T 4, die vor allem Anstaltsinsassen – Erwachsene und Kinder – betraf, die aufgrund der Aktenlage in Tötungsanstalten verschickt wurden, 5000 der besonderen sogenannten Kinder-‚Euthanasie‘ und 20.000 der KZHäftlinge betreffenden „Sonderbehandlung 14 f 13“.40 Der Terminus ‚Eu⎯⎯⎯⎯ 36 Vgl. Johannes Vossen: Gesundheitsämter im Nationalsozialismus. Offene Gesundheitsfürsorge und Rassenhygiene in Westfalen zwischen Kaiserreich und Bundesrepublik (1900 bis 1950), Diss. phil. Bielefeld 1999, passim. 37 Horst W. Heitzer: Diagnose: „... gemeingefährliche Geisteskrankheit“. Politisch Unangepaßte, sozial Auffällige und geistig Kranke in Passau 1933-1945, in: Winfried Becker (Hg.): Passau in der Zeit des Nationalsozialismus. Ausgewählte Fallstudien, Passau 1999, 201-229, 226. 38 Vgl. Matthias Dahl: Endstation Spiegelgrund. Die Tötung behinderter Kinder während des Nationalsozialismus am Beispiel einer Kinderfachabteilung in Wien 1940 bis 1945, Wien 1998, 48 ff. 39 Martin Moll (Hg.): ‚Führer-Erlasse‘ 1939-1945. Edition sämtlicher überlieferter, nicht im Reichsgesetzblatt abgedruckter, von Hitler während des Zweiten Weltkriegs schriftlich erteilter Direktiven aus den Bereichen Staat, Partei, Wirtschaft, Besatzungspolitik und Militärverwaltung, Stuttgart 1997, Nr. 1, 90. 40 Vgl. Heinz Faulstich: Die Zahl der ‚Euthanasie‘-Opfer, in: Andreas Frewer, Clemens Eickhoff (Hgg.), ‚Euthanasie‘ und die aktuelle Sterbehilfe-Debatte. Die historischen Hintergründe medizinischer Ethik, Frankfurt, New York 2000, 218-229, hier 227; Petra Fuchs, Maike Rotzoll, Paul Richter, Annette Hinz-Wessels, Gerrit Hohendorf: Minderjährige als Opfer der
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thanasie‘ – auch in anderen Zusammenhängen äußerst problematisch – fand während des ‚Dritten Reichs‘ in höchst zynischer Weise Verwendung. Die Opfer der ‚Euthanasie‘ erfuhren keineswegs einen ‚guten Tod‘. Vielmehr war ihr Leidensweg von größter Grausamkeit gekennzeichnet. ‚Hungersterben‘ und ‚Vergasung‘ waren die Todesarten, die am Ende des Leidensweges standen. Die ‚Euthanasie‘ stieß in weiten Teilen der Bevölkerung auf wesentlich deutlichere Ablehnung als andere Verbrechen des Regimes.41 Propaganda, in der sich ein „gemeingefährlicher Geisteskranker“ und ein „westfälischer Bauernsohn“ gegenüberstehen sowie „Kinder voller Gebrechen und Krüppelhaftigkeiten“ mit den Kindern von Eltern mit „beste[n] Erbanlagen“ kontrastiert wurden, ist in den Anfangsjahren des Nationalsozialismus weit häufiger als in der Zeit der Tötungen verbreitet worden.42 Deshalb bediente man sich einer „Geheimsprache des Tötens“, die selbst von denjenigen angewandt wurde, die um deren Bedeutung wußten und gegen die ‚Euthanasie‘Morde protestierten.43 Oft hörte man das verbrämende „human und karitativ klingende Wort ‚Gnadentod‘“44. Ein zwar konzipiertes, aber wegen seiner Öffentlichkeitswirkung gescheutes ‚Euthanasie-Gesetz‘ wurde nie erlassen.45 Seelisch Kranke und geistig Behinderte paßten nicht zum nationalsozialistischen Gesundheitsideal. Sie hatten zu sterben, zumal wenn sie nicht arbeitsfähig waren. Es waren die Gegner des Nationalsozialismus, die an die ethischen Grundnormen erinnern mußten. Eine größere Rolle als zeitweilig gedacht kam dabei dem Bischof von Münster, Clemens August Graf von Galen, zu.46 Seine Predigten entlarvten die NS-Ideologie und verdeutlichten, daß jeder befürchten mußte, früher oder später als arbeitsunfähig zu gelten, medizinisch nicht versorgt zu werden oder gar in Tötungsanstalten verbracht zu werden. Die folgende Predigtpassage war von Galen im Sommer 1941 zweimal zu hören: „Seit einigen Monaten hören wir Berichte, daß aus Heilund Pflegeanstalten für Geisteskranke auf Anordnung von Berlin Pfleglinge, die schon länger krank sind und vielleicht unheilbar erscheinen, zwangswei⎯⎯⎯⎯ Krankenmordaktion ‚T4‘, in: Thomas Beddies, Kristina Hübener (Hgg.): Kinder in der NSPsychiatrie, Schriftenreihe zur Medizin-Geschichte des Landes Brandenburg 10, Berlin, Brandenburg 2004, 55-70, passim. 41 Vgl. Meyer: Psychiatrie, a. a. O. [35] 13; Friedemann Pfäfflin: Zwangssterilisation im Dritten Reich, Düsseldorf 1984, 34. 42 Neues Volk, in: Blätter des Rassenpolitischen Amtes der NSDAP 1 (1933) [Beilage zur Deutschen Ärztezeitung] 8. 43 Vgl. Raimond Reiter: Eine Geheimsprache des Tötens? Zum Sprachgebrauch der Nationalsozialisten bei den Euthanasie-Morden, in: Muttersprache 104 (1995) 24-30, 29. 44 Linda Orth: Die Transportkinder aus Bonn. ‚Kindereuthanasie‘, Köln, Bonn 1989, Rheinprovinz, o. Bandangabe, 7. 45 Vgl. Raimond Reiter: Eine Geheimsprache des Tötens?, a. a. O. [43] 30. 46 Vgl. Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 127 ff.
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se abgeführt werden. Regelmäßig erhalten dann die Angehörigen nach kurzer Zeit die Mitteilung, der Kranke sei verstorben, die Leiche sei verbrannt, die Asche könne abgeliefert werden. Allgemein herrscht der an Sicherheit grenzende Verdacht, daß diese zahlreichen unerwarteten Todesfälle von Geisteskranken nicht von selbst eintreten, sondern absichtlich herbeigeführt werden, daß man dabei jener Lehre folgt, die behauptet, man dürfe sogenanntes lebensunwertes Leben vernichten, also unschuldige Menschen töten, wenn man meint, ihr Leben sei für Volk und Staat nicht mehr wert. Eine furchtbare Lehre, die die Ermordung Unschuldiger rechtfertigen will, die die gewaltsame Tötung der nicht mehr arbeitsfähigen Invaliden, Krüppel, unheilbar Kranken, Altersschwachen grundsätzlich freigibt!“47 Galen traf die NS-Propaganda besonders scharf, als er am 3. August 1941 sogar die Wehrmachtssoldaten als von der ‚Euthanasie‘ bedroht bezeichnete: „Wenn man den Grundsatz aufstellt und anwendet, daß man den ‚unproduktiven‘ Mitmenschen töten darf, dann wehe uns allen, wenn wir alt und altersschwach werden! […] Wenn man die unproduktiven Mitmenschen gewaltsam beseitigen darf, dann wehe unseren braven Soldaten, die als schwer Kriegsverletzte, als Krüppel, als Invaliden in die Heimat zurückkehren!“48 Reichspropagandaminister Joseph Goebbels sah in dieser Kritik, insbesondere in der Verknüpfung mit anderen Personengruppen wie verwundeten Soldaten, eine solche Gefahr für das NS-Regime, daß er den Abbruch der öffentlich bekanntgewordenen Aktionen zur ‚Euthanasie‘ bei Hitler erfolgreich erwirken konnte.49 Hitler hatte auf ein Verborgenbleiben der Krankenmorde gehofft, war über die Entwicklung empört und ließ die Aktion T 4 stoppen.50 Das Morden an den Kranken erfolgte nun nicht mehr in den Gaskammern der Tötungsanstalten, sondern ging – mit großen lokalen und regionalen Unterschieden – in den Heilanstalten weiter – durch Vernachlässigung, Verhungernlassen oder dem tödlichen Einsatz von Medikamenten. Zwei Beispiele seien genannt: Im hessischen Hadamar lag die Sterberate 1942 bei 59,9%, 1943 bei 75,2% und 1944 bei 75,8%51. In der Bonner Provinzialanstalt starben in den zwanziger und dreißiger Jahren jährlich etwa
⎯⎯⎯⎯ 47 Predigt Galens, 3. 8. 1941, in: Ludger Grevelhörster: Kardinal Clemens August Graf von Galen in seiner Zeit, Münster 2005, 176-189, 179. 48 Predigt Galens, 3. 8. 1941, in: Ludger Grevelhörster: Kardinal Clemens August Graf von Galen in seiner Zeit, a. a. O. [47] 176-189, 182. 49 Vgl. Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 145 ff. 50 Vgl. Winfried Süß: Der ‚Volkskörper‘ im Krieg, a. a. O. [3] 149. 51 Vgl. Udo Benzenhöfer: Der gute Tod? Euthanasie und Sterbehilfe in Geschichte und Gegenwart, München 1999, 128.
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150 Patienten.52 1939 überstieg die Zahl der Toten erstmals die Marke von 200 – und 1941 (im August 1941 wurde die Aktion T 4 abgebrochen) die von 300. 1944 starben 443, 1945 sogar 648 Patienten.53 Allein im Januar 1945 kamen 158 Menschen ums Leben, „so viele wie zuvor in einem ganzen Jahr“.54 Weder erhöhte Patientenzahlen, eine veränderte Altersstruktur noch die allgemein schlechteren Lebensbedingungen während des Kriegs können diesen Anstieg der Todeszahlen erklären.55 Menschenversuche Hinweise auf das rassisch begründete NS-Gesundheitsideal geben auch die medizinische Praxis in den Konzentrationslagern und die dort vorgenommenen Menschenversuche. Gerade in den Konzentrationslagern galt das nationalsozialistische Ideal, menschliche Arbeitskraft auszunutzen und arbeitsunfähige Menschen zu töten. Die medizinische Versorgung eines erkrankten Häftlings stand nur dann im Vordergrund, wenn mit einer baldigen Wiederherstellung seiner Arbeitskraft gerechnet werden konnte. Die Hauptaufgaben der Lagerärzte waren das Selektieren, Vergasen, Hinrichten, Prügeln, das Töten durch Phenolinjektionen und das Ausstellen von falschen Totenscheinen.56 Der wahrscheinlich bekannteste Lagerarzt ist heute Josef Mengele, der im Vernichtungslager Auschwitz einer von dreißig SS-Ärzten und keinesfalls der ranghöchste war.57 Seine Experimente standen in einem engen Zusammenhang mit den Medizinidealen der Nationalsozialisten, war doch die Bestätigung von deren rassenhygienischen und erbbiologischen Vorstellungen ihr Ziel. Mengele konnte die faktisch unbeschränkten Möglichkeiten des totalitären Staates und seines Lagersystems nutzen, um „klinische und experimentelle Daten“, die unter „erheblichen Verstößen gegen elementare ethi⎯⎯⎯⎯ 52 Vgl. Raimund Antonius Klaus Hillebrand: Untersuchungen zu den Todesfällen in der Rheinischen Provinzial-Heil- und Pflegeanstalt Bonn in den Jahren 1933-1945, Diss. med. Bonn 2002, 56. 53 Vgl. Raimund Antonius Klaus Hillebrand: Untersuchungen zu den Todesfällen in der Rheinischen Provinzial-Heil- und Pflegeanstalt Bonn in den Jahren 1933-1945, a. a. O. [52] 56. 54 Raimund Antonius Klaus Hillebrand: Untersuchungen zu den Todesfällen in der Rheinischen Provinzial-Heil- und Pflegeanstalt Bonn in den Jahren 1933-1945, a. a. O. [52] 56. 55 Vgl. Raimund Antonius Klaus Hillebrand: Untersuchungen zu den Todesfällen in der Rheinischen Provinzial-Heil- und Pflegeanstalt Bonn in den Jahren 1933-1945, a. a. O. [52] 57 ff.; Ralf Forsbach: Die Medizinische Fakultät der Universität Bonn im ‚Dritten Reich‘, a. a. O. [22] 495 f. 56 Vgl. Sven Keller: Günzburg und der Fall Josef Mengele. Die Heimatstadt und die Jagd nach dem NS-Verbrecher, Schriftenreihe der Vierteljahrshefte für Zeitgeschichte 87, München 2003, 30. 57 Vgl. Sven Keller: Günzburg und der Fall Josef Mengele, a. a. O. [56] 29.
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sche und medizinische Konventionen“ bei „lebenden Menschen gewonnen worden waren, direkt und systematisch mit den patho-anatomischen, histologischen und biochemischen Befunden zu korrelieren, nachdem diese Menschen − meistens durch Giftinjektionen − getötet worden waren“.58 Es handelte sich nicht um das abseitige, sadistisch motivierte Tun eines Einzelnen, sondern um exemplarisches Vorgehen im Kontext der NSGesundheitsideale. Mengeles Forschungen wurden von der Deutschen Forschungsgemeinschaft finanziert; von ihnen profitierten, etwa durch die Zusendung von Gewebeproben, andere Wissenschaftler, zum Beispiel in den später nach Max Planck benannten Kaiser-Wilhelm-Instituten.59 Auch außerhalb der Konzentrationslager gab es Menschenversuche. Der Gießener Medizinhistoriker Volker Roelcke hat dies am Beispiel der Psychiatrie deutlich gemacht. Im Oktober 1942 berichtete der psychiatrische Genetiker Ernst Rüdin dem Reichsforschungsrat: „Rassenhygienisch von ganz hervorragender Wichtigkeit [...] wäre die Erforschung der Frage, welche Kinder (Kleinkinder) können [...] klinisch und erbbiologisch so einwandfrei als minderwertig eliminationswürdig charakterisiert werden, dass sie mit voller Überzeugung und Beweiskraft [...] sowohl im eigenen Interesse als auch in demjenigen des deutschen Volkes zur Euthanasie empfohlen werden können.“60 Und tatsächlich kam ein entsprechendes Forschungsprojekt an der Psychiatrischen Klinik der Universität Heidelberg zustande. 52 Kinder und Jugendliche wurden hochgefährlichen und extrem schmerzhaften Untersuchungen unterzogen. Zwei Kinder starben an einer Pneumencephalographie, bei der Luft in den Rückenmarkskanal injiziert wird.61 Mindestens 22 der untersuchten Kinder sind anschließend in der Anstalt Eichberg durch Giftspritzen getötet worden.62 ⎯⎯⎯⎯ 58 Volker Roelcke: Humanexperimente während der Zeit des Nationalsozialismus, in: Ralf Forsbach (Hg.): Medizin im ‚Dritten Reich‘. Humanexperimente, ‚Euthanasie‘ und die Debatten der Gegenwart, Medizin und Kulturwissenschaft. Bonner Beiträge zur Geschichte, Anthropologie und Ethik der Medizin 3, Münster 2006, 99-134, 110. 59 Vgl. Volker Roelcke: Humanexperimente während der Zeit des Nationalsozialismus, a. a. O. [58] 110 ff. 60 Brief Rüdin an Schütz vom 23. Oktober 1942, zit. n. Volker Roelcke: Humanexperimente während der Zeit des Nationalsozialismus, a. a. O. [58] 121 f. 61 Vgl. Volker Roelcke: Humanexperimente während der Zeit des Nationalsozialismus, a. a. O. [58] 123. 62 Vgl. dazu Gerrit Hohendorf, Stephan Weibel-Shah, Volker Roelcke, Maike Rotzoll: Die ‚Kinderfachabteilung‘ der Landesheilanstalt Eichberg 1941-1945 und ihre Beziehung zur Forschungsabteilung der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg unter Carl Schneider, in: Christina Vanja, Steffen Haas, Gabriela Deutschle, Wolfgang Eirund, Peter Sandner (Hgg.): Wissen und irren. Psychiatriegeschichte aus zwei Jahrhunderten – Eberbach und Eichberg, Kassel 1999, 221-243.
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Die genetischen Humanexperimente standen in einem besonders engen Zusammenhang mit dem nationalsozialistischen Menschen- und Gesundheitsideal. Aber auch die meisten der anderen, mehr als vierzig bekanntgewordenen Experimente allein in den Konzentrationslagern sollten letztlich der ‚Aufrassung‘ des von den Nationalsozialisten definierten deutschen Volkes, dessen Gesundheit und Kräftigung dienen – egal ob es sich um Auftraggeber aus der SS, aus der Wehrmacht oder aus der zivilen Forschung handelte, egal ob es sich um Experimente zur Medikamentenerforschung, zur Effizienzsteigerung der Militärchirurgie, zur Herstellung oder Abwehr von biologischen Kampfstoffen oder zur Belastbarkeit des Menschen bei extremen Druckverhältnissen ging.63 ‚Gesundheitsführung‘ So lästig dem NS-Regime das nicht leistungsfähige Mitglied der Volksgemeinschaft war, so sehr achteten die Nationalsozialisten auf die Volksgesundheit, um den gesunden ‚Volkskörper‘ zu stärken. Maßgeblich wurde die ‚Gesundheitsführung‘, die nicht nur terminologisch an die Stelle der ‚Gesundheitsfürsorge‘ trat.64 Eine semiwissenschaftlich begründete Präventivmedizin stellte auf vulgäre Weise ganz die Stärkung oder wenigstens den Erhalt der Arbeitskraft in den Vordergrund. Man hat in diesem Zusammenhang von ‚Leistungsmedizin‘ gesprochen.65 Konsequenterweise wurde die Hitlerjugend zu einem Haupteinsatzgebiet für die NS-Medizin. So fiel es den Verantwortlichen bereits 1933 auf, daß HJ-Mitglieder aufgrund ihrer vielfältigen Aktivitäten zu wenig Nachtruhe fanden und gesundheitlich geschädigt wurden.66 Fünf Jahre später standen mindestens 4000 Ärzte, 800 Zahnärzte, 500 Apotheker, 40.000 Hitlerjungen als ‚Feldschere‘ und 35.000 Mädchen als ‚Gesundheitsdienstmädel‘ des BDM der Gesundheitsführung der HJ zur Verfügung.67 Auf weitere 30.000 beim Amt für Volksgesundheit registrierte Ärzte konnte im Bedarfsfall zurückgegriffen werden. Dieser Apparat erfaßte die Mitglieder der NS-Jugendorganisationen lückenlos und regelmäßig. Es gab unter anderem Eintrittsuntersuchungen und Tauglichkeitsbegutachtun⎯⎯⎯⎯ 63 Vgl. neben vielen die freilich leidenschaftliche Darstellung von Ernst Klee: Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer, a. a. O. [15]. 64 Vgl. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg. Hitlerjugend und nationalsozialistische Jugendpolitik, Teil 2, Texte und Materialien zur Zeitgeschichte 13/2, München 2003, 904. 65 Vgl. die Kontrastierung von Leistungsmedizin und Naturheilkunde in der Zusammenfassung von Wolfgang U. Eckart, in: Wolfgang U. Eckart: Geschichte der Medizin, 5Heidelberg 2005, 268 f. 66 Vgl. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg, a. a. O. [64] 903. 67 Vgl. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg, a. a. O. [64] 915.
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gen für Spezialdienste. Ziel war es, so formulierte es 1939 der Chef des Gesundheitsamtes der Reichsjugendführung, Robert Hördemann, „die junge Generation männlichen Geschlechts […] dem Musterungsarzt des Arbeitsdienstes kräftig und flink, zäh und hart“ zu übergeben.69 Verachtet wurden auch hier diejenigen, die den Anforderungen nicht genügten. Reichsjugendführer Baldur von Schirach hatte bereits 1935 erklärt, daß „von Haus aus schwächliche Muttersöhnchen“, die „vielleicht 50 Schwächlinge nicht das Niveau der Tausend in einer Gemeinschaft herabdrücken“ dürften. Die HJ sei „kein großes Krankenpflegelager, keine Einrichtung, die dazu da ist, um die zurückgebliebenen [sic] zu schonen“. Entsprechend habe der HJ-Arzt nicht als „Onkel Doktor“ aufzutreten, sondern dem „Typ eines neuen Arztes“ entsprechend, „der in Reih und Glied mit seinen Kameraden mitmarschiert“.70 Als die HJ 1939 das ‚Jahr der Gesundheitspflicht‘ beging, kam ein Konglomerat aus allgemeinen präventiven Gesundheitshinweisen und Ernährungsempfehlungen in zehn die Entindividualisierung und den ‚Volkskörper‘ propagierenden Gesundheitsgeboten zum Ausdruck. Das erste Gebot lautete: „Dein Körper gehört deiner Nation, denn ihr verdankst du dein Dasein, du bist ihr für deinen Körper verantwortlich!“71 Wer diese Maxime verinnerlichte und zudem in die höchste von sieben Tauglichkeitskategorien gelangte, durfte sich Hoffnungen machen, im NS-System an höchste Stellen zu gelangen. Doch dieser letzte Zweck der nationalsozialistischen Jugendgesundheitspolitik befand sich noch in der Entwicklung, als im Zweiten Weltkrieg mehr und mehr ideologisch fundierte Planungen aufgegeben wurden.72 Die ‚Neue Deutsche Heilkunde‘ Hinter den Verbrechen verblassen gesundheitspolitische Ansätze, die oft mit dem Nationalsozialismus in Verbindung gebracht werden, im ganzen aber nur eine untergeordnete Rolle spielten. Dem Nationalsozialismus eilte der Ruf voraus, er bringe nicht akademisch gebildeten Heilkundigen Sympathie entgegen.73 Die etablierte Medizin sorgte sich sogar aus diesem Grund um ⎯⎯⎯⎯ 68 Vgl. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg, a. a. O. [64] 915. 69 Robert Hördemann: Der Arzt als Gesundheitserzieher, in: ders. (Hg.): Die Gesundheitsführung der Jugend, München 1939, 9-13, 9. ff., zit. n. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg, a. a. O. [64] 916. 70 Reichs-Jugend-Pressedienst, Nr. 224, 1. 10. 1935, zit. n. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg, a. a. O. [64] 916. 71 Zit. n. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg, a. a. O. [64] 921. 72 Vgl. Michael Buddrus: Totale Erziehung für den totalen Krieg, a. a. O. [64] 942. 73 Zur naturheilkundlichen Laienbewegung vom 19. Jahrhundert bis 1945 vgl. neben anderen Alfred Haug: Die Reichsarbeitsgemeinschaft für eine Neue Deutsche Heilkunde (1935/36). Ein Beitrag zum Verhältnis von Schulmedizin, Naturheilkunde und Nationalsozialismus,
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eine angemessene Versorgung der Bevölkerung. So hielt es die Bonner Medizinische Fakultät bald nach der Machtübertragung an die Nationalsozialisten für „dringend erforderlich, daß die Gesamtheit der medizinischen Fakultäten, vertreten durch den Fakultätentag, beim zuständigen Ministerium noch einmal ihre Stellung in dieser Frage eindeutig zum Ausdruck bringt“, und verlangte, die Krankenbehandlung allein den Ärzten vorzubehalten und solchen „Personen, die lediglich diesen guten Willen, aber keinerlei Vorbildung mitbringen“, zu untersagen.74 Der Fakultätentag unter seinem Vorsitzenden Erhard Riecke aber wollte jedem Konflikt aus dem Weg gehen.75 Dennoch war die Ärzteschaft letztlich erfolgreich. Obwohl beispielsweise der Hitler-Stellvertreter Rudolf Heß, Reichsärzteführer Gerhard Wagner oder der Hauptstellenleiter im Hauptamt für Volksgesundheit, Georg Gustav Wegener, als Anhänger alternativer Heilmethoden auftraten und Hitler selbst als Vegetarier laktovegetabile Kost bevorzugte, brachte das Heilpraktikergesetz von 1939, wie es Alfred Haug nicht ganz präzise ausgedrückt hat, „den Ärzten die tendenzielle Durchsetzung des Therapiemonopols“76. Zufrieden war man an den medizinischen Fakultäten trotzdem nicht. Schließlich gehörten bis Oktober 1944 „eine Pflichtvorlesung in naturgemäßen Heilmethoden sowie Heilkräuterexkursionen“ zum Studienplan.77 Größer aber war die Enttäuschung der anderen Seite. Trotz des Zusammenschlusses der „Verbände der Natur- und Außenseiterärzte“ (Wolfgang U. Eckart) zur Reichsarbeitsgemeinschaft für eine neue deutsche Heilkunde 1935/36 und des zur gleichen Zeit erstellten Führers durch den Heilpflanzenschaugarten der Ärzteführerschule in Alt-Rehse war man angesichts der ⎯⎯⎯⎯ Abhandlungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften, H. 50, Husum 1985, passim; Robert N. Proctor: Blitzkrieg gegen den Krebs. Gesundheit und Propaganda im Dritten Reich, Stuttgart 2002, 65 ff. 141 ff. 284 ff. 74 Universitätsarchiv Bonn, MF 79/160, Entwurf einer Denkschrift des Fakultätentags der Medizinischen Fakultät Bonn, 24. 6. 1933; Universitätsarchiv Bonn, MF 79/160, Dekan Gött an Vorsitzenden des Medizinischen Fakultätentags Riecke/Göttingen, 21. 6. 1933. Vgl. Barbara Wolf-Braun: „Was jeder Schäferknecht macht, ist eines Arztes unwürdig“. Zur Geschichte der Hypnose im wilhelminischen Kaiserreich und in der Weimarer Republik (1888-1932), in: Hypnose und Kognition 17 (2000) 134-152, 148 f. u. passim. 75 Vgl. Ralf Forsbach: Die Medizinische Fakultät der Universität Bonn im ‚Dritten Reich‘, a. a. O. [22] 477 f. 76 Alfred Haug: Die Reichsarbeitsgemeinschaft für eine Neue Deutsche Heilkunde (1935/36), a. a. O. [73] 155. 77 Walter Wuttke: ‚Deutsche Heilkunde‘ und ‚Jüdische Fabrikmedizin‘: Zum Verhältnis von Natur- und Volksheilkunde und Schulmedizin im Nationalsozialismus, in: Hendrik van den Bussche (Hg.): Anfälligkeit und Resistenz. Medizinische Wissenschaft und politische Opposition im ‚Dritten Reich‘. Vorträge und Reden anlässlich der Einweihung des RotheGeussenhainer-Hauses im Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf am 3. 12. 1987, Hamburger Beiträge zur Wissenschaftsgeschichte 6, Berlin, Hamburg 1990, 23-54, 43.
Das Gesundheitsideal des Nationalsozialismus
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als unzureichend empfundenen Einbindung der ‚Heilpflanzenkunde‘ in die universitäre Lehre unglücklich: „Noch zeigt der Studienplan des Medizinstudenten keinen Raum für die Heilpflanzenkunde, wenn nicht in der Pharmakologie oder inneren Medizin einsichtige und kundige Vertreter bereit sind, einen Überblick zu geben[,] oder Sondervorlesungen abgehalten werden.“78 Trotz der sachbezogenen Interessen einzelner war die Neue Deutsche Heilkunde mit ihren heterogenen Vorstellungen von Lebensführung, Ernährung und medizinischer Versorgung ein primär propagandistisches Mittel, das der etablierten Medizin, die vor dem Beginn des ‚Dritten Reichs‘ in eine Vertrauenskrise geraten war, auf rational-wissenschaftlicher Ebene keine ernsthafte Konkurrenz machen konnte. Wie untauglich die Leitlinien des Gegenmodells waren, läßt sich einer Definition des Wörishofener Arztes Wilhelm Spengler aus dem Jahre 1936 entnehmen: „Die Neue Deutsche Heilkunde ist deutsch, d. h. derb, heldisch, voll Willensstärke und Gewissen, Genie und Seele. Sie ist billig und wirksam, jedem verständlich, daher lehrbar. Lernbar ist sie jedoch nicht. Sie ist Religion und Kunst und wird durch geduldige Erziehung erreicht. Die neue Deutsche Heilkunde ist nicht mit den Gläsern der Brille zu studieren und nicht nur mit der Hirnrinde zu erfassen; sie ist Herzenssache.“79 Das auch in Spenglers Worten zum Ausdruck kommende, mit der Ausgrenzung des Schwachen einhergehende nationalsozialistische Gesundheitsideal dominierte zwar die NS-Medizin, entfaltete seine Wirkung aber eben nicht primär in dem gescheiterten heilkundlichen Projekt, sondern in der etablierten Medizin. Folgen Die Inhumanität der NS-Medizin hat nach dem Ende des ‚Dritten Reichs‘ nicht nur zu – in vielfacher Hinsicht zunächst unbefriedigenden – Versuchen juristischer und historiographischer Auseinandersetzung mit dem monströsen Geschehen geführt, sondern auch Anlaß zu einer klareren Kodifizierung der Rechte und Pflichten von Ärzten und Patienten gegeben.80 Die Richter des Nürnberger Ärzteprozesses entwickelten 1947 den Nürnberger Codex, der 1964 die von der internationalen Ärzteschaft entwickelte Deklaration ⎯⎯⎯⎯ 78 Ernst G. Schenck, Rudolf Lucass, Gustav G. Wegener: Allgemeine Heilpflanzenkunde. Grundlagen einer rationellen Gewinnung, Verarbeitung, Anwendung und Erforschung der Heil- und Gewürzpflanzen, Dresden o. J. [ca. 1940] 351; vgl. Wolfgang U. Eckart: Geschichte der Medizin, a. a. O. [65] 269. 79 Zit. n. Klaus Bergdolt: Das Gewissen der Medizin. Ärztliche Moral von der Antike bis heute, München 2004, 281 f. 80 Vgl. Tobias Freimüller: Mediziner. Operation Volkskörper, in: Norbert Frei (Hg.): Karrieren im Zwielicht. Hitlers Eliten nach 1945, Frankfurt, New York 2001, 13-69.
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von Helsinki maßgeblich beeinflußte. Der Nürnberger Codex setzte dem Menschenversuch enge Grenzen, knüpfte ihn vor allem an Aufklärung und Einverständnis der Beteiligten. Die Deklaration von Helsinki weichte die vergleichsweise rigiden Bestimmungen wieder auf, insbesondere mit Blick auf nicht einwilligungsfähige Personen wie Kinder und psychisch Kranke. Im Mittelpunkt dieser Reaktionen auf das NS-Unrecht standen die Humanexperimente. Die Inhumanität mancher nationalsozialistischer Verbrechen wie der Zwangssterilisierungen wurde vielfach erst spät erkannt, zumal auch außerhalb Deutschlands von der Jahrhundertwende bis in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts hinein gesetzliche Möglichkeiten zur zwangsweisen Sterilisierung aus eugenischen Gründen bestanden hatten. Andere grundsätzlich als inhuman bezeichnete Leitlinien der NSMedizin spielen auch in den gesundheitspolitischen Debatten der Gegenwart noch ein Rolle. In den Diskussionen um den Beginn und das Ende des Lebens, um Abtreibung, Präimplantationsdiagnostik und embryonale Stammzellenforschung sowie um Sterbehilfe und ‚Euthanasie‘ wird darüber gestritten, ob der Gebrauch des historischen Arguments angesichts der veränderten, nunmehr demokratisch-rechtsstaatlichen Verhältnisse legitim ist.81 In Zeiten, in denen die Existenz einer ökonomisch begründeten Mehrklassenmedizin kaum noch zu bestreiten ist, wird zudem auch die Erinnerung an die Ungleichbehandlung von Kranken im ‚Dritten Reich‘ wieder wach. Hier liegen die ganz unmittelbaren Gegenwartsbezüge einer Medizin, die ihre Maßstäbe verloren hat.
⎯⎯⎯⎯ 81 Vgl. Ralf Forsbach: Medizin und Ethik. Die Medizin während des Nationalsozialismus in der öffentlichen Diskussion nach 1945, in: ders. (Hg.): Medizin im ‚Dritten Reich‘, a. a. O. [58] 1-80, hier 37 ff.
Die Marktnischen der ‚traditionellen Heiler‘ Anfragen an den Gesundheitsbegriff aus dem Fremden und dem Eigenen Walter Bruchhausen (Bonn) Begriffe, die wir mit ‚Gesundheit‘, ‚Medizin‘ und ‚Arzt‘ zu übersetzen pflegen, haben einen hohen Stellenwert in offenbar allen Gesellschaften. Selbst da, wo konkreten Medizinformen oder – wie in bestimmten religiösen Traditionen – der Hochschätzung körperlicher Gesundheit allgemein ein gehöriges Maß an Skepsis, ja sogar Ablehnung entgegengebracht wird, sind doch die Bilder von Heilung und Heiler von großer Bedeutung. Als beispielsweise im frühen Christentum Bedenken gegen die etablierte Medizin der heidnischen Antike bestanden, erhielt trotzdem – oder gerade deshalb – Christus den Beinamen Medicus.1 Ähnliches ist in der islamischen Prophetenmedizin zu beobachten, wo die gelegentliche Absage an die akademische Medizin keineswegs den Verzicht auf Maßnahmen zum Gesundbleiben und -werden bedeutete.2 Diese grundlegende Gemeinsamkeit menschlicher Gesellschaften darf nicht übersehen lassen, daß bei genauerer Betrachtung die jeweiligen Begriffe in verschiedenen Sprachen teilweise höchst Unterschiedliches abdecken, bald mehr, bald weniger als die zur Übersetzung dienenden Begriffe in modernen europäischen Sprachen. Das hat vielfach zu der Behauptung geführt, andere Kulturen hätten einen ganzheitlicheren Gesundheitsbegriff als die europäische Medizin. Da genau diese These eine sehr große Rolle spielt, wenn es um Kritik an der modernen naturwissenschaftlich geprägten Medizin, häufig und der Einfachheit halber auch hier Biomedizin genannt, und um die Suche nach Alternativen geht, sollte dieser Frage nach interkulturellen Aspekten des Gesundheitsbegriffs nachgegangen werden, wenn Gesundheit aus multidisziplinärer Perspektive zum Thema gemacht wird. Diese Frage nach Art und Umfang des Gesundheitsbegriffs läßt sich überall stellen, wo verschiedene Formen von Verständnis und Praxis der Medizin, gewissermaßen also zwei Medizinkulturen, aufeinander treffen. Dieses Aufeinandertreffen kann sogar innerhalb der Hochschulmedizin geschehen, beispielsweise zwischen der Krankheiten behandelnden, also kura⎯⎯⎯⎯ 1 Vgl. Heinrich Schipperges: Die Tradition des ‚Christus medicus‘ im frühen Christentum und in der älteren Heilkunde, in: Arzt und Christ 11 (1965) 12-22; Gerhard Fichtner: Christus als Arzt. Ursprünge und Wirkungen eines Motivs, in: Frühmittelalterliche Studien 16 (1982) 1-18. 2 Vgl. J. Christoph Bürgel: Secular and Religious Features of Medieval Arabic Medicine, in: Charles Leslie (Hg.): Asian Medical Systems. A Comparative Study, Delhi 1998, 44-62, hier 55 f.
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tiven Medizin und den vorbeugenden Bemühungen, d. h. der Präventivmedizin, Public Health und Gesundheitsförderung. Wenn in einem Arztbrief ‚geheilt entlassen‘ steht, so meint dies etwas anderes als den umfassenden Gesundheitsbegriff, den sich die präventiven Fächer im Gefolge der Weltgesundheitsorganisation auf die Fahnen geschrieben haben. Besonders augenfällig werden solche Unterschiede zwischen Medizinkulturen, wenn wir auf für uns geographisch und in der Gesellschaftsform ferne Gruppen blicken. Deshalb führt die erste Annäherung nach Afrika.3 Unternommen wird sie mit der Ethnomedizin, Medical Anthropology oder auch Anthropology of Health, Illness and Healing,4 zu deren Entwicklung wie Methodik die spätere Rückwendung von in der Fremde gewonnenen Erkenntnissen auf das Eigene gehört. 1. Die ‚traditionelle Medizin‘ Afrikas und der Gesundheitsbegriff der Weltgesundheitsorganisation Gespräche mit über 80 traditional healers (Kiswahili: waganga) waren Teil meiner ethnomedizinischen Feldforschung im Südosten Tansanias. Darin wurde das arabische Lehnwort afya, das in ganz Ostafrika während der Kolonialzeit ebenso wie seit der Unabhängigkeit health auf Kiswahili übersetzt, nie im Zusammenhang mit der traditional medicine verwendet. Die anderen beiden laut Wörterbuch möglichen Übersetzungen von Gesundheit, rai5 und siha6, beide ebenfalls dem Arabischen entlehnt, tauchten überhaupt nicht auf. Der Bantu-Wortstamm zima, der neben der Verwendung für ‚gesund‘ ursprünglich und meistens ‚ganz‘ bedeutet, wurde niemals in seiner substantivierten Form uzima (‚Gesundheit‘) und nur sehr vereinzelt als Adjektiv herangezogen, um den Zustand einer Person zu beschreiben. Insbesondere das allen bekannte Wort afya, das in Lesebüchern und in der Gesundheitser⎯⎯⎯⎯ 3 Die Aussagen zu Afrika beruhen auf der angegebenen Literatur, Reiseeindrücken aus verschiedenen Ländern Nord-, Süd- und Ostafrikas sowie der eigenen ärztlichen Erfahrung in Senegal, Ruanda und Zaire (heute Demokratische Republik Kongo) und hauptsächlich auf den zwischen 2000 und 2002, mit Unterstützung der VolkswagenStiftung durchgeführten Feldforschungsaufenthalten in Tansania. 4 Als neuere Einführungen in Ethnomedizin und Medical Anthropology vgl. John M. Janzen: The Social Fabric of Health. An Introduction to Medical Anthropology, New York 2002; Katarina Greifeld (Hg.): Ritual und Heilung. Eine Einführung in die Medizinethnologie, Berlin 2003; Thomas Lux (Hg.): Kulturelle Dimensionen der Medizin. Ethnomedizin – Medizinethnologie – Medical Anthropology, Berlin 2003. 5 Franz Lemmer, Nicholas Idewa: Wörterbuch Suaheli-Deutsch, Deutsch-Suaheli, Stuttgart 1981, 303. 6 Institute of Kiswahili Research/Taasisi ya Uchunguzi wa Kiswahili (TUKI): TUKI EnglishSwahili Dictionary, Dar es Salaam 22000, 371.
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ziehung, in politischen Bezeichnungen wie Ministry of Health (Wizara ya Afya) und in den Radiokampagnen zur Gesundheitsaufklärung Afya Yako („Deine Gesundheit“) der 1960er Jahre selbstverständlich, exklusiv und allgemein verbreitet für ‚Gesundheit‘ in europäischen Sprachen verwendet wurde und wird, empfindet offensichtlich niemand als angemessen, um Ziele der sogenannten ‚traditionellen‘ Medizin zu beschreiben. Um den Erfolg einer Behandlung, für die arabische Lehnwörter wie dawa (‚Medizin‘) und kutiba (‚ärztlich behandeln‘) gebraucht werden, auszudrücken, verwendeten die Heilerinnen und Heiler vielmehr durchgängig das Verb kupona. Dafür finden sich in heutigen Wörterbüchern neben der medizinischen Bedeutung ‚gesunden‘, ‚genesen‘, ‚heilen‘ (intransitiv) oder be cured auch die Übersetzungsmöglichkeiten ‚entfliehen‘, ‚einer Gefahr entrinnen‘, ‚errettet‘ oder ‚befreit sein‘, recover, escape harm und – im religiösen Sinne – ‚heil werden‘.8 Offenbar geht es von der ursprünglichen Wortbedeutung her weniger um das Erreichen eines idealen Zustandes, sondern viel mehr um die Rettung aus einer Not. Doch was sind die einschlägigen Nöte? Schaut und fragt man, was Afrikaner zu einem der vielen Experten ‚traditioneller‘ Medizin führt, so findet sich darunter vieles, was wir nicht mit Gesundheit in Verbindung bringen würden. Auf den Preislisten, die vor den in Städten allgegenwärtigen Verkaufsständen ‚traditioneller‘ Medizin die angebotenen Heilmittel beschreiben, finden sich neben Kopfschmerz, Fieber, Diabetes und Geschlechtskrankheiten auch die Indikationen ‚Glück im Geschäft‘ oder ‚Eheschwierigkeiten‘. Daß sich Studenten vor Prüfungen, Sportler vor Spielen und Politiker vor Wahlen entsprechende ‚Medizinen‘ besorgen, ist durch viele Studien belegt.9 Setzt man sich in die halböffentlichen Konsultationen bei Heilerinnen, die mit Hilfe herbeigerufener Geister Ursachen diagnostizieren und Heilmittel empfehlen, so gehören zu den vorgetragenen Problemen nicht nur physische Schmerzen und Beeinträchtigungen, sondern auch das Verlassenwerden durch den Verlobten oder der Tod von Kindern. Viele dieser eingetretenen oder befürchteten Unglücksfälle – Beziehungsprobleme, Todesfälle, Durchfallen im Examen, verlorene Wahlen oder Fußballspiele – würden den heutigen Europäer zumeist nur dann zum Arztbesuch veranlassen, wenn sich psychosomatische Folgen wie Schlaflo⎯⎯⎯⎯ 7 Vgl. als früheste Texte Stanley Rivers-Smith: Afya. Kitabu kwa school za Africa ya mashariki, Calcutta 1923; John Langton Gilks: Bora Afya, Nairobi 1928. 8 Hildegard Höftmann, Irmtraud Herms: Langenscheidts Handwörterbuch Swahili-Deutsch, Berlin 2000, 279; Baba Malaika: The Friendly Modern Swahili-Modern English Dictionary, Arusha/Tanzania 21994, 143. 9 Vgl. Klaus Hock: Gott und Magie im Swahili-Islam. Zur Transformation religiöser Inhalte am Beispiel von Gottesvorstellung und magischen Praktiken, Köln 1987; Alfred Mbogora: Verhexte Demokratie, in: Der Überblick. Zeitschrift für ökonomische Zusammenarbeit und internationale Begegnung 38, 2 (2002) 14.
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sigkeit oder Erschöpfung zeigen – obwohl natürlich auch in westlichen Industrienationen die Tendenz zum ‚Doping‘ vor Prüfungen oder Wettkämpfen besteht. Die allererste Ursache einer unheilvollen Entwicklung vom Fehlschlag bis zum Beschwerdebild gilt jedoch in Europa grundsätzlich nicht als Sache der Medizin. Deshalb belächelt man gerne das einheimische Verhalten in Afrika und anderen Erdteilen, von der Kolonialzeit bis heute, als abergläubisch. Den Arzt für Dinge aufzusuchen, die nicht in seiner Macht liegen, offenbart demnach ein magisches Denken, das nicht einem naturwissenschaftlich aufgeklärten Weltbild entspricht. Doch es gibt andere Möglichkeiten, einen solchen Umgang mit Unglück zu sehen. Zunächst einmal legt auch der viel gescholtene, denkbar weite Gesundheitsbegriff der Weltgesundheitsorganisation von Gesundheit als „state of complete physical, mental and social well-being“10 eine ähnliche Breite von relevanten Problemen nahe. Doch daraus ergibt sich keine hauptsächliche Zuständigkeit von Arzt und Medizin, sie haben nicht die umfassende Expertise für alle Arten von Wohlergehen. So verlegten sich im weiteren die Weltgesundheitsorganisation und mit ihr die nationale Gesundheitspolitik und universitär gelehrte Medizin eher allein auf die physischen Ursachen von Krankheit. Deren psychische und soziale Entstehungsbedingungen sind schließlich internationaler und staatlicher Intervention nicht in einer ähnlichen Weise zugänglich wie Erreger von Infektionskrankheiten, Gifte und Verletzungsrisiken. Freilich auch, doch zumeist erst in den letzten Jahren widmete sich die Politik der Weltgesundheitsorganisation etwa mit dem Konzept der life skills stärker den persönlichen Lebensweisen statt bloß den aus der physischen Umgebung resultierenden Lebensbedingungen, klassisch solchen sanitärer Art.11 So ist mental health in den Vordergrund getreten, nicht zuletzt da das Krankheitsbild der Depression als zahlenmäßig bald zweitgrößtes und rasant wachsendes Gesundheitsproblem erscheint.12 Doch solche Ansätze betreffen wiederum eher ein psychiatrisches Fachproblem als die allgemeine psychische Verursachung von unspezifischem Unwohlsein, das ja auch nicht selten derart stark sein kann, daß die Menschen oft beträchtliche eigene Mittel einsetzen, um Abhilfe zu finden. Eine weitere in den Augen der WHO quantitativ bedeutsame Problematik der persönlichen Lebensführung stellen Bewegungsmangel und Überernährung dar und werden deshalb inzwischen nicht nur in westlichen Industrienationen als führende Krankheitsursachen bekämpft. Doch die hier als scheinbar ‚magisch‘ aufgeführten Anliegen, die zum ‚tradi⎯⎯⎯⎯ 10 WHO: Basic Documents (1948), Genf 371998, 1. 11 Vgl. WHO: The Ottawa Charter on Health Promotion, Genf 1986. 12 Vgl. WHO: The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope, Genf 2001, 29 f.
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tionellen‘ Heiler führen, würden auch von einer solchen Ausweitung der Zuständigkeit von Gesundheitsorganisationen nicht erfaßt. Denn obwohl das Versagen in Schule und Studium, Beruf und Sport, Ehe und Familie als potentielle Krankheitsursache anerkannt wird, ist in der westlichen Welt seine Erklärung, Bewältigung und vielleicht Verhinderung durch Beratung und Unterstützung kaum eine Sache des Gesundheitswesens. Prävention, Prädiktion und eventuell einmal notwendige therapeutische Intervention sind in Europa – sicher aus guten Gründen – institutionell gewöhnlich voneinander getrennt. Anderswo übernehmen Heilerinnen und Heiler all diese Aufgaben in Personalunion. Als Prävention bieten sie Rituale und Mittel an, in Form von Amuletten, von Substanzen für Waschungen oder von Objekten zum Schutz von Haus und Hof. Da der Verkauf vorbeugender Mittel oft mindestens ebenso lukrativ wie der von Heilmitteln sein kann, besteht auch ein entsprechender ökonomischer Anreiz, der für Ärzte in der gängigen Biomedizin angesichts der fehlenden oder vergleichsweise geringen Honorierung von primär präventiven Gesundheitsdienstleistungen oft kaum gegeben ist. Denn sekundäre Präventionsleistungen wie die Früherkennung von Krebs- und Herz-Kreislauferkrankungen werden als technische Leistungen gegenüber den primären Präventionsleistungen wie mündliche oder schriftliche Gesundheitsaufklärung, Ernährungsberatung oder Anleitung zur Psychohygiene deutlich abgegrenzter und schon alleine dadurch auch höher honoriert. Was also, positiv ausgedrückt, als ganzheitlichere Sicht menschlicher Probleme oder der Gesundheit angesehen wird, läßt sich umgekehrt oder negativ als Mangel funktionaler Differenzierung beschreiben.13 Denn die fortgeschrittene Ausdifferenzierung in solche eigenen und zunehmend abgegrenzten Systeme oder Zuständigkeitsbereiche, wie sie z. B. Medizin und Religion in der europäischen Moderne darstellen, ist hier nicht vollzogen.14 Damit treten zwar die Nachteile nicht auf, aber es wird auch auf die Chancen der so möglichen Spezialisierung verzichtet. Und wenn so jede Art von Medizin ihre eigenen Schwächen hat, nämlich je nach Perspektive ein Zuviel oder ein Zuwenig an Differenzierung, ist eine Vielfalt medizinischer Formen, medizinischer Pluralismus genannt, nicht verwunderlich, ja sogar zu erwarten. ⎯⎯⎯⎯ 13 Zur Theorie der funktionalen Differenzierung im Hinblick auf die Medizin vgl. Niklas Luhmann: Der medizinische Code, in: ders.: Soziologische Aufklärung, Bd. 5, Opladen 1990, 183-195. 14 Zur Problematik der entsprechenden Zuordnung von Phänomenen in außereuropäischen Gesellschaften zu Medizin oder Religion vgl. Brigit Obrist, Hansjörg Dilger, Walter Bruchhausen: Kranksein, Heilen und Gesundbleiben im Schnittpunkt von Religion und Medizin, in: curare. Zeitschrift für Ethnomedizin und transkulturelle Psychiatrie 27 (2004) 27-39.
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2. Medizinischer Pluralismus und die Suche nach Gesundheit Wie in den 1970er Jahren zunächst für zahlreiche Entwicklungsländer erforscht, ist das Phänomen auch in Industrienationen offenkundige Realität: Ein Neben-, Mit- und Gegeneinander von medizinischen Angeboten aus sehr verschiedenen Traditionen.15 So wie es auf medizinische Entwicklungshelfer irritierend wirkte, daß Einheimische trotz des oft sogar kostenlosen Angebots naturwissenschaftlich basierter Medizin bei bestimmten Gesundheitsproblemen auch weiterhin ihre gewohnten Heilerinnen und Heiler aufsuchten, verunsichert es heute die Ärzteschaft westlicher Staaten, daß etwa in den USA genauso viel privates Geld für ‚alternative und komplementäre Medizin‘ wie für ambulante ärztliche Versorgung ausgegeben wird und die Besuche bei entsprechenden Anbietern die beim Hausarzt deutlich übersteigen.16 Aus diesen Beobachtungen, in der Fremde wie im eigenen Land, sind viele Vermutungen über die Ursachen dieser Entwicklung und sehr unterschiedliche Strategien entstanden. Wenn man diesen faktischen Pluralismus in den Blick nimmt, gewinnt man vertiefte Einsichten, worum es Menschen auf ihrer Suche nach Gesundheit und Heilung geht und was ihnen an bestimmten Medizinformen deshalb fehlt. Solche Überlegungen schmerzen zwangsläufig beide Seiten, weil sie den Überlegenheitsanspruch sowohl von Vertretern der an hiesigen Universitäten gelehrten Medizin, bei ihren Kritikern oft mißverständlich ‚Schulmedizin‘ genannt, als auch von Anhängern ‚nicht-konventioneller‘ Therapierichtungen in Frage stellen. Aber im Interesse von kranken oder gesundheitssuchenden Menschen muß hier ein weniger ideologischer Diskurs erreicht werden. Die Bundesärztekammer hat ein entsprechendes Dialogprojekt begonnen,17 das allerdings in seiner Anlage eher auf die medizinische und außermedizinische Öffentlichkeit als auf einen intensiven Expertenaustausch abzielt. Insofern knüpft es vor allem an das Faktum an, daß immer mehr ⎯⎯⎯⎯ 15 Zum jüngeren medizinischen Pluralismus in westlichen Industrienationen vgl. Sarah Cant, Ursula Sharma: A New Medical Pluralism? Alternative Medicine, Doctors, Patients and the State, London 1999. 16 Vgl. David M. Eisenberg, Roger B. Davis, Susan L. Ettner, Scott Appel, Sonja Wilkey, Maria Van Rompay, Ronald C. Kessler: Trends in Alternative Medicine Use in the United States, 1990-1997, in: Journal of the American Medical Association 280 (1998) 1569-1575; eine jüngste Studie bestätigt diesen Trend als ungebrochen, vgl. Hilary A. Tindle, Roger B. Davis, Russel S. Phillips, David M. Eisenberg: Trends in Use of Complementary and Alternative Medicine by US Adults: 1997-2002, in: Alternative Therapies in Heath and Medicine 11 (2005) 42-49. 17 Vgl. Stefan N. Willich, Matthias Girke, Jörg-Dietrich Hoppe, Helmut Kiene, Wolfgang Kützsch, Peter F. Matthiessen, Peter Meister, Günter Ollenschläger, Hermann Heimpel: Schulmedizin und Komplementärmedizin. Verständnis und Zusammenarbeit müssen vertieft werden, in: Deutsches Ärzteblatt 101 (2004) A-1314-1319.
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Ärztinnen und Ärzte Zusatzbezeichnungen in Homöopathie, Akupunktur und ‚Traditioneller Chinesischer Medizin‘ (TCM) erwerben, bisher aber die naturwissenschaftliche Akzeptanz dieser Therapieformen fehlt. Dieser medizinische Pluralismus innerhalb der Ärzteschaft ist letztlich nur dadurch zu erklären, daß vielen Ärztinnen und Ärzten, vor allem in der Allgemein- und Schmerzpraxis, ihr in Universität und Weiterbildung erlangtes Wissen angesichts der Bedürfnisse ihrer Patienten nicht ausreicht. Die gelegentlich unangenehme Einsicht in eigene Schwächen betrifft Vertreter verschiedener Medizinformen sehr unterschiedlich. Je nach Distanz oder Nähe zum mainstream der eigenen Medizintradition kann man entsprechende Kritik als Zumutung zurückweisen oder als Bestätigung und Bereicherung empfinden, kann sie leugnen oder zerknirscht akzeptieren. Sie kann also zu ideologischer Verhärtung wie Offenheit führen. Die entsprechende Kränkung der naturwissenschaftlich orientierten Medizin ist weitgehend geläufig: War man durch die Erfolge in der Bekämpfung der Infektionskrankheiten, die durch Aufklärung der Übertragungswege, durch Impfung und Antibiotika erreicht wurden, durch die Fortschritte in der Bewältigung akut lebensbedrohlicher Zustände mit der Intensivmedizin und die erstaunlichen Möglichkeiten der operativen Fächer optimistisch, alle älteren und nicht naturwissenschaftlich basierten Ansätze ablösen zu können, entstand gegen Ende des 20. Jahrhunderts eine gewisse Ernüchterung. Vor allem drei Bereiche beeinträchtigen hier die Erfolgsgeschichte der modernen Medizin: Die Behandlungsmöglichkeiten von Krebserkrankungen schreiten gegenüber früheren Erwartungen nur langsam voran, gerade die erfolgreiche Therapie akuter Notfälle erhöht zusammen mit gesünderen Lebensbedingungen die Zahl der chronisch Kranken besonders im Alter, und die gestiegene Aufmerksamkeit für psychosomatische Erkrankungen machte das Ungenügen eines rein biologischen Ansatzes deutlich. Auf seiten der ‚traditionellen‘ Medizinformen muß neben kaum einzunehmenden Domänen der Biomedizin im Bereich akuter Erkrankungen und Verletzungen vor allem die Einsicht unlieb sein, daß sie in ihrer praktizierten Form mehr Produkt der Moderne als getreue Bewahrung früherer Praxis darstellen. So ist die Akupunktur keineswegs eine überraschende Entdekkung der letzten Jahrzehnte im Fernen Osten, sondern war durch Berichte europäischer Ärzte schon seit Jahrhunderten in Europa bekannt, ohne aber andauernde Übernahme gefunden zu haben. Obwohl damals bei akademisch ausgebildeten Ärzten noch nicht die heutige Annahme vorherrschte, europäische Medizin sei selbstverständlich besser, sah man offenbar keine entscheidende Überlegenheit der Akupunktur gegenüber dem, was man damals in Europa zur Behandlung einsetzte, während andere Produkte fremder Heilkunde, beispielsweise Chinin oder Ipecacuanha, sehr rasch Eingang in das akademische Behandlungsrepertoire gefunden hatten. Hier müssen wohl
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noch weitere Faktoren als nur die Demonstration von Wirksamkeit eine Rolle spielen, wozu Veränderungen in China ebenso wie im Westen entscheidend waren.18 3. Medizintraditionen Europas, Asiens und Afrikas: Gesundheit als Harmonie und Abwehr Medizinhistoriker haben wiederholt darauf hingewiesen, daß die in der griechischen Antike entwickelte Gesundheitsvorstellung der Säftelehre, die bis ins 19. Jahrhundert auch die Hochschulmedizin Europas beeinflußte, beachtliche Parallelen zu chinesischen und indischen Vorstellungen aufweist.19 Alle drei Medizintraditionen beruhen auf dem Gedanken von Gesundheit als einem Gleichgewicht oder einer Harmonie von mobil gedachten Körperbestandteilen. Die in Griechenland konzipierten vier Körpersäfte Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle, die mit den Elementen Luft, Wasser, Feuer und Erde korrespondieren, die chinesische Fünf-Phasen-Lehre der Abfolge von Feuer, Wasser, Erde, Metall und Holz und das Zweier-Schema von Yin und Yang20 sowie die ayurvedischen drei (Tri)doshas namens vâta/prâna (Wind/Atem), pitta (Feuer/Galle) und kapha (Wasser/Schleim) 21 stimmen darin überein, daß das Überwiegen eines einzelnen Bestandteiles charakteristische Auswirkungen im Sinne einer Typologie hat und im Übermaß Krankheit bedeutet. Weil eine solche Sicht von Gesundheit als Eukrasie, d. h. als rechte Mischung oder Harmonie weniger, mit sinnlichen Qualitäten verbundener zu- und abführbarer Stoffe, in Europa so lange bestimmend war, ist es kaum verwunderlich, daß so vielen Europäern entsprechende Gedanken aus asiatischen Medizintraditionen sympathisch sind. Die Gründe aber, die für eine Ablösung dieser Sicht durch stärker anatomisch, physiologisch und schließlich bakteriologisch gegründete Ansätze sprachen, sind offensichtlich. Andernfalls würde man etwa den Opfern mechanischer Komplikationen unter der Geburt, akuter Erkrankungen in der Bauchhöhle oder schwerer bakterieller Infektionen, die in der humoralpathologischen Ära wie auch unter den Händen traditioneller chinesischer und ayurvedischer Ärzte zumeist starben, heute eine lebensrettende Therapie vorenthalten. Erst ⎯⎯⎯⎯ 18 Vgl. Thomas Ots: Aneignung durch Umdeutung. Zur Rezeption der traditionellen chinesischen Medizin in Deutschland, in: curare. Zeitschrift für Ethnomedizin und transkulturelle Psychiatrie 10 (1987) 169-195; Robert Jütte: Geschichte der Alternativen Medizin. Von der Volksmedizin zu den unkonventionellen Therapien von heute, München 1996, 262-273. 19 Vgl. Erwin H. Ackerknecht: Säftelehre, einst und jetzt, in: curare. Zeitschrift für Ethnomedizin und transkulturelle Psychiatrie 7 (1984) 111-116, hier 114 f. 20 Vgl. Paul U. Unschuld: Chinesische Medizin, München 1997, 18-25. 21 Vgl. Jean Filliozat: The Classical Doctrine of Indian Medicine. Its Origins and its Greek Parallels, Delhi 1964.
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wenn solche Ereignisse für den größten Teil des Lebens ihre Schrecken verloren haben, kann die Sehnsucht nach einer weniger spezifischen und spezialisierten Medizin (wieder) so stark werden, wie wir es derzeit erleben. Eine solche Sicht auf das Verhältnis ‚moderner‘ zu ‚traditionellen‘ Medizinformen stellt nicht eurozentrisch-kulturimperialistische Überheblichkeit dar, sondern entspricht durchaus der einheimischen Sicht in den betroffenen Bevölkerungen, wenn auch nicht immer der von Anbietern ‚traditioneller‘ Medizin. Die Aufgabenteilung zwischen den verschiedenen Medizinformen, wie sie durch die selektive Nutzung medizinischer Angebote besteht, weist weltweit ein eher ähnliches Muster auf. Während für akut lebensbedrohliche Erkrankungen und Verletzungen inzwischen fast überall nach Möglichkeit biomedizinische Einrichtungen aufgesucht werden, sofern deren Personal und Ausstattung eine entsprechend zuverlässige Behandlung erhoffen läßt, führen chronische oder psychosomatische Beschwerden früher oder später zur ‚traditionellen‘ Medizin. So wurde z. B. in Untersuchungen in Peking (Bejing) und Nanking Anfang der achtziger Jahre des vorigen Jahrhunderts ein entsprechendes Entscheidungsverhalten bei chinesischen Patienten festgestellt.22 Solche Beobachtungen lassen sich nicht allein durch die verfügbare Zeit erklären, weil keineswegs nur Erkrankungen, die nicht mit entweder Tod oder Heilung in biomedizinischer Therapie enden, schließlich ‚traditionell‘ behandelt werden. Vielfach sind nämlich ‚traditionelle‘ Heiler unabhängig von Entfernung und Kosten die erste Adresse bei bestimmten Arten von Beschwerden.23 Es existiert in jeder Gesellschaft ein freilich oft sehr heterogenes Laienwissen, mit welchen Beschwerden man zuerst welche Möglichkeit medizinischer Behandlung nutzen sollte. Freilich deckt sich dieses Überweisungssystem nicht immer mit dem, was man aus medizinischnaturwissenschaftlichen Perspektive vertreten würde, es landen sowohl mehr als auch weniger Patienten in biomedizinischen Einrichtungen, als sich deren Vertreter wünschen. Denn gelegentlich werden (oder doch zutreffender: wurden) von der Biomedizin Wunder erwartet, für die sie sich nicht zuständig fühlt, z. B. die Rettung eines durch Löwenbiß bereits Verstorbenen,24 oder die sie mit den Möglichkeiten eines ländlichen Krankenhauses nicht bieten kann, wie die Infertilitätsbehandlung. Umgekehrt werden der Biomedizin auch Krankheitsfälle vorenthalten, für die sie recht sichere Behandlung ⎯⎯⎯⎯ 22 Vgl. Thomas Ots: Medizinischer Pluralismus traditioneller und westlicher Medizin. Das Beispiel China, in: Robert Wiedersheim, Niels-Jens Albrecht, Bernd J. Lüken (Hgg.): Traditionelle Heilsysteme und Religionen. Ihre Bedeutung für die Gesundheitsversorgung in Asien, Afrika und Lateinamerika, Saarbrücken 1991, 33-59, hier 42-44. 23 Vgl. Wolfgang Bichmann: Wer nutzt wann welches Therapieangebot? Empirische Daten als Grundlage der Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Benin, in: curare. Zeitschrift für Ethnomedizin und transkulturelle Psychiatrie 14 (1991) 15-22, hier 19. 24 Vgl. Wilhelm Steuber: Arzt und Soldat in drei Erdteilen, Berlin 1940, 70.
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beansprucht, wie Fieberkrämpfe bei malariakranken Kindern, die von Einheimischen nicht der ihnen sehr wohl bekannten und zumeist mit pharmazeutischen Präparaten behandelten Malaria, sondern einem eigenen, spirituell verstandenen Befall (degedege) zugeordnet werden.25 Die eben geäußerte These, daß eine gewisse Freiheit vom starken Gefühl äußerer Bedrohung eine Voraussetzung dafür darstellt, die Suche nach Harmonie in den Vordergrund zu rücken, findet ihre Bestätigung im Blick auf Situationen, in denen sich der Schrecken massiver Bedrohung geltend macht. So hatte es in den Zeiten der Pest die etablierte Humoralpathologie schwer, ihren alles erklärenden Geltungsanspruch zu behaupten. Stadtverwaltungen setzten sich in ihren praktischen Abwehrmaßnahmen über den Rat ihrer akademischen Ärzte hinweg,26 das Volk wandte sich oft lieber Schutzheiligen, Geißlerzügen und der Vernichtung angeblicher Brunnenvergifter wie der Juden zu, als das rechte Maß zu suchen.27 Auch in China blieben Teile des Volkes gegenüber dem Versuch der Gelehrten, sich „nicht dem Unberechenbaren, sondern dem Berechenbaren“ zuzuwenden, den Vorstellungen von außen eindringender, Krankheiten verursachender Dämonen und ihrer Abwehr verhaftet.28 Auch in Afrika, dessen Bevölkerung nach gängiger Einschätzung in besonderer Weise von Infektionskrankheiten bedroht wird, ist die Furcht vor Krankheitsverursachung durch einen fremden bösen Willen auffallend ausgeprägt, die Abwehr durch Amulette, Waschungen und Schutzrituale ein vorherrschender Zug. Korrespondenzen zwischen gesellschaftlichen Situationen und medizinischen Denkweisen sind hier unübersehbar.29 In den größeren städtischen und ständischen Gesellschaften des Altertums und des Mittelalters mit ihrem erhöhten Bedarf an innenpolitischem Ausgleich entstehen und dominieren Medizinkonzepte von Harmonie, in den weniger gesicherten und kleineren ländlichen Gesellschaften dieser Zeiten herrschen Ideen von äußerer Bedrohung und Abwehr vor. In großen Reichen bestimmt die autoritäre Herstel⎯⎯⎯⎯ 25 Vgl. Ahmed M. Makemba, Peter J. Winch: Treatment Practices for Degedege, a Locally Recognized Febrile Illness, and Implications for Strategies to Decrease Mortality from Severe Malaria in Bagamoyo District, Tanzania, in: Tropical Medicine and International Health 1/3 (1996) 305-313. 26 Vgl. Martin Dinges: Pest und Staat. Von der Institutionengeschichte zur sozialen Konstruktion, in: Martin Dinges, Thomas Schlich (Hgg.): Neue Wege in der Seuchengeschichte, Stuttgart 1995, 71-103, hier 75. 27 Vgl. Neithard Bulst: Der schwarze Tod. Demographische, wirtschafts- und kulturgeschichtliche Aspekte der Pestkatastrophe von 1347-1352. Bilanz der neueren Forschung, in: Saeculum 30 (1979) 45-67, hier 64-66. 28 Vgl. Paul U. Unschuld: Chinesische Medizin, a. a. O. [20] 14 f. 29 Zum Zusammenhang zwischen gesellschaftlicher Stimmung und medizinischem Paradigma am Beispiel der ‚Traditionellen Chinesischen Medizin‘ vgl. Paul U. Unschuld: Was ist Medizin? Westliche und östliche Wege der Heilkunst, München 2003, 270-276.
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lung von Ordnung auch das therapeutische Denken, und erst im modernen Imperialismus mit seiner Expansion und Überlebenskampf-Metaphorik setzt sich die Forderung nach dem Kampf gegen ‚unsichtbare‘ Feinde endgültig mit der Bakteriologie in der akademischen Medizin durch. Der körperbezogenen Medizingläubigkeit der Wirtschaftswunderjahre des Wiederaufbaus nach dem Zweiten Weltkrieg folgt in ‚postmaterialistischen‘, oft ‚multikulturell‘ orientierten Kreisen der Wunsch nach alternativer Heilkunde. Insofern sagt die Präferenz für eine Medizinform und ihren Gesundheitsbegriff mehr über eine Gesellschaft oder eine Gruppe als über die ‚Gesundheit an sich‘ aus. Vorstellungen von Gesundheit spiegeln somit wider, was eine Gemeinschaft als vorrangige Aufgabe ansieht. Das schließt keineswegs universale Anliegen für den Krankheitsfall aus, läßt sie aber nur in stets eigener Akzentuierung auftreten. Um solche bis zu einem gewissen Grade allgemeinen, aber doch stets kulturbedingten Sehnsüchte in der Heilungssuche soll es im abschließenden Teil gehen. 4. Qualifikatoren ‚traditioneller‘ Medizin Um der Gefahr zu entgehen, abstrahierenden Schlüssen aus konkreten Medizinformen eine geradezu dingliche Eigenständigkeit zu geben (‚Ontologisierung‘, ‚Essentialisierung‘ oder ‚Reifizierung‘), werden im folgenden Beispiele aus verschiedenen Medizintraditionen auf Ähnlichkeiten untersucht, ohne daß damit die Existenz einer weltweiten ‚traditionellen‘ Medizin behauptet würde, wie es manche Dokumente und Initiativen der WHO nahelegen.30 Welche solche gemeinsamen Züge weist nun sogenannte ‚traditionelle‘ Medizin als Unterscheidungsmerkmal gegenüber der ‚modernen‘ auf, was macht es so attraktiv, sich für ‚Gesundheit‘ an solche Angebote zu wenden? Um einigen relevanten Kriterien näherzukommen, lohnt es sich noch einige Male nach Afrika zu schauen. a. Alter als Garant des Richtigen? Im Hintergrund der Hochschätzung ‚traditioneller‘ Medizinformen steht vielfach der Gedanke, daß man – zumindest in manchem – früher richtiger und gesünder gelebt hat. Wenn Menschen in Afrika von den altehrwürdigen Regeln der Vorfahren abweichen, können deren erzürnte Geister durch Störungen mancher Art sie dazu bringen, wieder auf den alten Weg zurückzukehren. Bei vielerlei Beschwerden führt die oft jahrelange Suche nach der Ursache dazu, daß ein Geistmedium einen Vorfahren als Störenfried ausmacht und dessen Forderungen an den Gestörten entschlüsselt. Doch nicht ⎯⎯⎯⎯ 30 Vgl. WHO: Traditional Medicine Strategy 2002-2005, Genf 2002, 1.
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nur die Lebensweise wird so auf das Alte verwiesen. Ein im fremden Körper anwesender Geist weist, z. B. als Geist eines verstorbenen Heilungsexperten, auch auf die richtigen Heilmittel hin und sichert so altbewährtes Wissen. Ähnlich ist auch für Kräuterheilkunde, Ayurveda und TCM der Bezug auf eine lange Tradition wichtig, die vielfach sogar älter gemacht wird, als sie ist. Eng verbunden mit Zivilisationskritik, etwa bei Jean-Jacques Rousseau oder im späten 19. Jahrhundert, ist auch die Naturheilkunde ein Hort der Sehnsucht nach manchem Früheren.31 Doch dieser nostalgische Zug bleibt zumeist begrenzt. Bei entsprechenden Krankheitsfällen, z. B. bei unvermeidlichen Operationen, ist den Menschen in Afrika wie in medizinkritischen Milieus der Industrienationen moderner Standard in Ausstattung und Verfahren durchaus wichtig. b. Natürlichkeit als Emblem des Sanften? Was zeichnet nun das Frühere außer seinem Alter aus? Entsprechend dem Paradigma der Zivilisationskritik ist es vor allem das ‚Natürliche‘ älterer Vorstellungen von Gesundheit und ihrer Wiederherstellung, das gegenüber den Angeboten der modernen naturwissenschaftlichen Medizin den besonderen Reiz ausmacht. Blätter, Wurzeln und Kräuter haben den Vorteil der lebensweltlichen Vertrautheit, doch in Afrika keineswegs der selbstverständlich sanfteren Wirkung. Denn Todesfälle durch Pflanzen, die ja auch für Giftmorde eingesetzt werden, gehören durchaus zu gängigen Erfahrungen der Afrikaner. Die Wismut- und später die Penicillintherapie, die als erste biomedizinische Massenbehandlung das ganze ländliche Ostafrika erreichte, war demgegenüber recht nebenwirkungsarm. An der Wahrnehmung von ‚Kräutermedizin‘ als sanfterer Medizin ist vielfach europäischer Einfluß beteiligt, wie sich z. B. für Japan überzeugend belegen läßt.32 In Afrika dürften die ersten christlichen Missionare, besonders im katholischen Bereich oft eher antimodern eingestellte Ordensbrüder und -schwestern vom Lande, mit ihrer großen Skepsis gegenüber den neuen chemischen Medikamenten und ihrer Förderung der Kräutermedizin entsprechende Auswirkungen auf das einheimische Verständnis gehabt haben. Heute sind im ostafrikanischen Regierungssprachgebrauch die Begriffe ‚traditionelle Medizin‘ und ‚natürliche Medizin‘ weitgehend austauschbar. Wenn es um die staatlich geförderte ⎯⎯⎯⎯ 31 Vgl. Karl Eduard Rothschuh: Naturheilbewegung, Reformbewegung, Alternativbewegung, Stuttgart 1983, 17 f. 78. 32 Vgl. Christian Oberländer: ‚Traditionelle‘ Medizin und Krankheitsverständnis im Japan der Moderne. Der Weg von der sinojapanischen Heilkunde der Edo-Zeit zur Kanpô-Medizin der Gegenwart, in: Zeitschrift für medizinische Ethik 49 (2003) 277-286, hier 283.
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Erforschung ‚traditioneller Medizin‘ geht, ist damit nur Pflanzenanwendung gemeint. c. Gemeinschaft als ambivalenter Wert? In den afrikanischen Heilungsritualen, die von kürzeren Séancen bis zu nächtelangen, wiederholten Tänzen zu Trommelmusik (ngoma) reichen können, erfahren sich Betroffene als Teil einer Gruppe. Der Einzelne alleine kann sein Leben nicht wieder in Ordnung bringen, er bedarf dafür der gemeinsamen Anstrengungen einer Gruppe. Allerdings ist dieser öffentliche und gemeinschaftliche Charakter von Heilungssuche, zu der die Idee wiederhergestellter Gemeinschaft mit den Lebenden und Toten gehört, heute für viele auch problematisch geworden. Gegenüber solchen anstrengenden, zeitaufwendigen und kostspieligen Ritualen mit dem oftmals öffentlichen Bekenntnis von Verfehlungen bevorzugen viele Menschen heute privatere Möglichkeiten wie die Einzelkonsultation bei einer Heilerin, den Kauf von Heilpflanzen oder pharmazeutischen Präparaten, den Gang ins Krankhaus oder in die Arztpraxis. Eine Sehnsucht nach Gemeinschaftlichkeit im Heilungsprozeß ist also im Zuge der Individualisierung in allen Gesellschaften zunehmend ambivalent. So bleibt auch die Heilungssuche in Industrienationen trotz gelegentlichem Bekenntnis zu Vorstellungen bestimmter Gruppen und mancher Gruppenrituale insgesamt auffallend individualistisch. d. Spiritualität als Integration? Die drei Ideen von Geschichte, Natur und Gemeinschaft als Momente ‚traditioneller‘ Medizin konvergieren in einem weiteren Konzept, das zugleich noch weit über sie hinausweist. Religion, heute häufig, etwas weniger institutionalisiert, als Spiritualität thematisiert, bezieht sich auf die Themenbereiche Herkunft, Schöpfung bzw. Natur und Gemeinschaft. Entsprechend ist das, was Afrikaner in der Apotheken- und Krankenhausmedizin nicht finden, die Welt der spirits. Diesen Mangel an Möglichkeiten, durch nicht (mehr) menschliche Wesen die Verbindung mit dem eigenen Ursprung in Vergangenheit, Natur und Gemeinschaft zu erfahren und eventuell wiederherzustellen, können selbst noch so effektive Behandlungsmaßnahmen operativer und medikamentöser Art nicht wettmachen. Deshalb werden andere Heilungsexperten vor, während und nach Krankenhausaufenthalten zu Hilfe gezogen. Denn damit die Wiederherstellung vollständig geschieht, genügt nicht die Reparatur des Schadens, sondern muß eine Reintegration in allen Dimensionen stattfinden. Dazu gehört nicht zuletzt die erwähnte Ausschaltung der letzten Ursachen in mißgünstigen Mitmenschen, erzürnten Ahnen oder gebrochenen Regeln. Insofern ist das Anliegen – und vielleicht auch der interkulturelle Beitrag – afrikanischer Medizinpraxis weniger ein umfassender
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Gesundheitsbegriff, den man offenbar nicht braucht, als vielmehr die Erklärung von Krankheit und die Gestaltung von Heilung in den verschiedenen Dimensionen. 5. Zum Schluß: Arbeitsteiligkeit und Ganzheitlichkeit Wird der Kulturvergleich häufig herangezogen, um einem angeblich defizitären Gesundheitsbegriff der Biomedizin ‚ganzheitlichere‘ Medizinformen entgegenzuhalten, so verweist er doch bei weniger ideologiegeprägter Durchführung vor allem darauf, welche Bedürfnisse Menschen in der Sicherung ihres Lebens und in der Bewältigung von Krankheit haben. Daraus ergibt sich eine bleibende Vielfalt, ein medizinischer Pluralismus, der nicht nur von den Anbietern, sondern gerade auch von der Nachfrageseite her unterhalten wird. Spezifische Schwachstellen der Biomedizin, z. B. bei den Themen Psychosomatik oder Chronizität von Krankheit, lassen weniger reduktionistische heilkundliche Ansätze attraktiv erscheinen, ohne daß generell eine Ersetzung des einen durch den anderen Ansatz möglich erscheint. Die Biomedizin kann nur in Selbstbegrenzung, die ‚traditionelle‘ Medizin nur im unscharfen Übergangsbereich zwischen Medizin, Religion und anderen Institutionen der Lebensbewältigung existieren. Als Ersatzreligion hat die Biomedizin nie wirklich dienen können und für viele Menschen ihre einstige einschlägige Verheißungsfülle auch wieder verloren. Auf der anderen Seite können ‚traditionelle‘ Medizinformen nur in ihrer partiellen Überschneidung mit den Konzepten von (Bio-)Medizin und Religion überleben. Letztlich kann also der Verweis auf außereuropäische Medizintraditionen nicht zu einem ‚ganzheitlicheren‘ Gesundheitsbegriff beitragen oder ihn rechtfertigen. Eine solche Beschäftigung mit fremder oder anderer Medizin vermag aber das Bewußtsein dafür zu schärfen, daß Menschen in ihrer Verhütung und Bewältigung von Krankheit und in ihrer Vorstellung von Voraussetzungen für ein gelungenes Leben mehr als nur körperliche Normalfunktionen im Blick haben. Ob solche vielfältigen Bedürfnisse nun in gemeinsamen oder in spezialisierten Institutionen bedient werden können, ist eine Frage der Arbeitsteiligkeit in der jeweiligen gesellschaftlichen Organisationsform. In einer funktional hochdifferenzierten Gesellschaft solche getrennten Aufgaben unter einem neuen Gesundheitsbegriff, der weniger auf Spezialisierung ausgerichteten Gesellschaften zwangsläufig fremd ist, wieder vereinen zu wollen, erscheint aus dieser Perspektive als ein ideologisches und damit letztlich hoffnungsloses Unterfangen. Es spricht einiges dafür, daß die ja unumgängliche Integration all dieser Dimensionen menschlichen Lebens letztlich nur noch im Individuum und nicht mehr in einem Gesundheitswesen als solchem stattfinden kann. Das schließt enge Kooperationen zwischen den einschlägigen Institutionen nicht aus, ja verlangt sie sogar
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vermehrt. Doch Arzt und Priester, Berater und Sozialarbeiter, Historiker und Naturkundler bleiben notwendigerweise getrennte Berufe. Es gibt kein Zurück zum ‚Schamanen‘ oder ‚Medizinmann‘, nicht einmal unter einem breiteren Gesundheitsbegriff.
Alter und Gesundheit Dietrich Grönemeyer (Bochum, Witten/Herdecke) Der alternde Mensch wird in der auf Arbeitseffektivität und schnellen wirtschaftlichen Erfolg ausgerichteten Industriegesellschaft häufig unter dem Gesichtspunkt der fehlenden Produktivität betrachtet. Überdies erscheint das Altern vielen als pathologischer Prozeß, den es medizinisch aufzuhalten, ja so weit wie möglich zu vermeiden gilt: Der alternde Mensch erscheint zusätzlich als gesellschaftlicher Kostenfaktor und als gesundheitliches Risiko. So bietet sich vielen das Bild einer Bevölkerungsgruppe, die nicht mehr am wirtschaftlichen Leben teilnimmt, keine Wirtschaftsgüter mehr produziert und darüber hinaus auch noch hohe Kosten im Gesundheitswesen verursacht. Diese Betrachtung des menschlichen Alterns wird im wesentlichen durch den ökonomischen Druck bestimmt, ja das Ausscheiden aus dem Arbeitsprozeß aufgrund der gesetzlich bestimmten Altersgrenze ist aus dieser Sicht zumeist gleichbedeutend mit dem ‚Eintritt‘ in den Lebensabschnitt des Alters. Vergegenwärtigt man sich, daß die in diesem Sinne ‚Alten‘ (über 65 Jahre) in den Industriegesellschaften in absehbarer Zeit (2050) ein Viertel bis ein Drittel der Gesamtbevölkerungszahl ausmachen werden1 und sich die Alterspyramide umkehrt, so erkennt man die Virulenz des Problems: Ein als pathologisch eingestufter Lebensabschnitt wird in den Industriegesellschaften der Zukunft dominieren und das Selbstbild der Gesellschaften prägen.2 Daraus ergibt sich unmittelbar die Frage, die in diesem Beitrag diskutiert werden soll: Sind alte Menschen und alternde Gesellschaften kranke Menschen bzw. Gesellschaften? Und spezieller: Kann der ökonomische Druck der Maßstab sein, nach dem sich Menschen als krank oder gesund einstufen lassen? Ist es nicht vielmehr so, wie Simone de Beauvoir in ihrem Buch über das Alter schon 1970 formulierte, daß das Schicksal, das eine Gesellschaft ihren nicht mehr arbeitsfähigen Mitgliedern bereite, ihr wahres Wesen enthülle?3 ⎯⎯⎯⎯ 1 Frank Schirrmacher: Das Methusalem-Komplott, München 22005, 44; in Deutschland z. B. werden im Jahre 2050 die Menschen mit einem Alter über 51 Jahren die absolute Mehrheit der Bevölkerung ausmachen, a. a. O. 41. 2 Vgl. Frank Schirrmacher: Das Methusalem-Komplott, a. a. O. [1] 41: „Der Altenquotient der Deutschen – die Zahl der über 60-Jährigen auf 100 Menschen im Alter von 20 bis 60 – wird sich bis 2030 nahezu verdoppeln, und zwar von 44,3 im Jahre 2002 auf 46 im Jahre 2010, 54,8 im Jahre 2020 und 70,9 im Jahre 2030. Er steigt weiter bis 78,0 im Jahre 2050“, vgl. auch a. a. O. 26 f. 3 Simone de Beauvoir: Das Alter, Reinbek bei Hamburg 1972, 466.
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Das Bild des Alters in Wissenschaft und Politik Wissenschaft und Politik als zwei essentielle gesellschaftliche Parameter sehen sich mit der ‚Herausforderung Alter‘ einem noch jungen Problem ausgesetzt. Daß das Alter des Menschen ein individuelles und besonders ein gesellschaftliches Problem sein könne, trat entscheidend erst in das Bewußtsein von Wissenschaft und Politik, als sich die demographischen Daten entsprechend verschoben und die Prognosen eine weitere ‚Alterung der Gesellschaft‘ voraussagten. Betrug z. B. der Anteil der älteren Menschen über 60 Jahren 1953 in Deutschland noch um die 15%, so waren es im Jahre 2000 bereits um die 23%4, prognostiziert sind für Deutschland eine Zunahme von rund 10 Millionen Menschen im Alter von und über 60 Jahren für das Jahr 2050 gegenüber einer Abnahme der Zahl der 20- bis 60-Jährigen um rund 16 Millionen, wobei die Zahl der Hochbetagten am stärksten wachsen wird. Beträgt ihre Zahl heute rund 3 Millionen, so wird es im Jahre 2050 8 bis 10 Millionen Menschen im Alter von 80 Jahren und darüber geben.5 Folglich gibt es Gerontologie (Alternsforschung) als interdisziplinäres Wissenschaftsfeld – es handelt sich um keine Wissenschaftsdisziplin – und die sie einbegreifende Geriatrie (Altersmedizin) noch nicht lange. Von einer systematischen Alternsforschung kann man erst seit ca. 50-60 Jahren sprechen.6 Der Biologe Ilja I. Metchnikow gilt als Schöpfer des Begriffes der Gerontologie, den er in seinem Werk The Nature of Man 1903 prägte.7 Den Begriff der Geriatrie schuf der Mediziner Ignaz L. Nascher 1909 in bewußter Entgegensetzung zum Begriff der Pädiatrie.8 Er publizierte auch im Jahre 1914 das erste Lehrbuch der Geriatrie.9 Unmittelbar nach Ende des 2. Weltkriegs wurde in den USA die Gerontological Society of America (GSA) gegründet, die ⎯⎯⎯⎯ 4 Hans-Werner Wahl, Vera Heil: Gerontologie. Einführung und Geschichte, Grundriss Gerontologie, Bd. 1, Stuttgart 2004, 23. Vgl. auch die gesellschafts- und wissenschaftshistorische Epocheneinteilung hinsichtlich des Phänomens der Hochaltrigkeit in: Hans-Werner Wahl, Christoph Rott: Konzepte und Definitionen der Hochaltrigkeit, in: Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hg.): Expertisen zum Vierten Altenbericht der Bundesregierung, Bd. 1, Hannover 2002, 5-95, hier 12 f. 5 Herwig Birg, Jürgen Flöthmann: Langfristige Trends der demographischen Alterung in Deutschland, in: Arnold M. Raem, Hermann Fenger, Gerald Kolb, Thorsten Nikolaus, Ludger Pientka, Reinhard Rychlik, Thomas Vömel (Hgg.): Handbuch Geriatrie. Lehrbuch für Praxis und Klinik, Düsseldorf 2005, 63-72, besonders 71. 6 Hans-Werner Wahl, Vera Heil: Gerontologie, a. a. O. [4] 27 f. 38-40. 7 Ilja I. Metchnikow: The Nature of Man, New York u. a. 1903. 8 Hans-Werner Wahl, Vera Heil: Gerontologie, a. a. O. [4] 82 f. Vgl. Ignaz L. Nascher: Geriatrics, in: New York Medical Journal 90 (1909) 358 f. 9 Ignaz L. Nascher: Geriatrics. The Diseases of Old Age and Their Treatment, Including Physiological Old Age, Home and Institutional Care, and Medico-Legal Relations, Philadelphia 1914.
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Schweizerische Gesellschaft für Gerontologie (SGG) und die Österreichische Gesellschaft für Geriatrie (ÖGG) entstanden 1953 bzw. 1955, recht spät dann die Deutsche Gesellschaft für Gerontologie (DGG, 1967), die sich 1992 in Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) umbenannte.10 Seit dem letzten Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts ist in der Literatur zunehmend in plakativer Weise von der ‚Altersexplosion‘, der ‚demographischen Herausforderung‘ und dem ‚Krieg der Jungen gegen die Alten‘ die Rede.11 In der öffentlichen Diskussion wird nicht selten abwertend von ‚Altenlast‘, ‚Pflegelast‘, ‚Überalterung‘ oder ‚Vergreisung‘ der Gesellschaft gesprochen, was zunehmend bemerkt und beklagt wird.12 Man muß leider das Diktum des Soziologen und Philosophen Leopold Rosenmayr unterstreichen, daß „im Grunde [...] die Älteren und Alten noch keinen Platz in unserer Kultur“ gefunden hätten,13 zu jung sind die Alten und zu schnell sind sie alt geworden. Von politischer Seite wurde dem ‚Problem Alter‘ in Deutschland seit Beginn der neunziger Jahre des letzten Jahrhunderts in größerem Rahmen Rechnung getragen. 1992 beauftragte der Bundestag die Bundesregierung, in jeder Legislaturperiode einen sogenannten Altenbericht zu erstellen und zu publizieren. Seitdem sind vier Altenberichte vorgelegt worden. Der fünfte erschien vor kurzem. Stand der Vierte Altenbericht von 2002 noch unter dem Thema Risiken, Lebensqualität und Versorgung Hochaltriger – unter besonderer Berücksichtigung demenzieller Erkrankungen und hatte damit primär die pathologische Seite des Alterns, in diesem Falle der Hochaltrigkeit ab einem Lebensalter von 80 Jahren, im Blick, so legt der fünfte Bericht den Schwerpunkt auf die Chancen, die das Alter bietet. Er steht unter dem Titel Potenziale des Alters in Wirtschaft und Gesellschaft. Der Beitrag älterer Menschen zum Zusammenhalt der Generationen. Die Sachverständigenkommission legt ihren Handlungsempfehlungen fünf Leitbilder zugrunde, die den älteren Menschen nicht mehr als ‚Problemfall‘ betrachten, sondern ⎯⎯⎯⎯ 10 Vgl. Hans-Werner Wahl: Entwicklung gerontologischer Forschung, in: Andreas Kruse, Mike Martin (Hgg.): Enzyklopädie der Gerontologie. Alternsprozesse in multidisziplinärer Sicht, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 2004, 29-48. 11 Z. B. Reimer Gronemeyer: Die Entfernung vom Wolfsrudel. Über den drohenden Krieg der Jungen gegen die Alten, Frankfurt am Main 1991; Hans Mohl: Die Altersexplosion. Droht uns ein Krieg der Generationen?, Stuttgart 1993; Silvano Möckli: Die demographische Herausforderung. Chancen und Gefahren einer Gesellschaft lang lebender Menschen, Bern, Stuttgart, Wien 1999; Stefan Pohlmann (Hg.): Der demografische Imperativ, Hannover 2003. 12 Ursula Lehr: Kompetenz im Alter, in: Ursula Lehr, Konrad Repgen (Hg.): Älterwerden. Chance für Mensch und Gesellschaft, München 1994, 9-28, hier 23. 13 Leopold Rosenmayr: Zur Philosophie des Alterns, in: Andreas Kruse, Mike Martin (Hgg.): Enzyklopädie der Gerontologie, a. a. O. [10] 13-28, zit. 21.
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sein gesellschaftliches Gestaltungspotential in den Vordergrund stellen.14 Verwiesen wird auf die Mitverantwortung, die ältere Menschen für den demographischen Wandel haben, da sie gegenüber früheren Generationen individuell „ein an eigenen Lebensentwürfen, Ziel- und Wertvorstellungen orientiertes Leben“ führen und gesellschaftlich durch die Beteiligung an der Schaffung günstiger institutioneller und kultureller Rahmenbedingungen dazu beitragen könnten, ein möglichst langes, selbständiges und selbstverantwortetes Leben zu führen. Das Alter wird als Motor für Innovation im wirtschaftlichen Bereich (Produktion und Konsum) und im bürgerschaftlichen Engagement für andere ausgemacht. Nachhaltigkeit und Generationensolidarität werden angemahnt, aber die zunehmende Alterstruktur nicht allein als Ursache für den problematischen demographischen Wandel verantwortlich gemacht, sondern es wird auch auf die niedrige Fertilitätsrate verwiesen. Bildungsangebote auch für den älteren Menschen sollen ein lebenslanges Lernen ermöglichen, wobei auf den höheren durchschnittlichen Bildungsstand heutiger älterer Menschen im Vergleich zu früheren Geburtsjahrgängen hingewiesen wird. All die genannten Gesichtspunkte, die ein anzustrebendes staatsbürgerliches, wirtschaftliches und kulturelles Engagement der älteren Menschen thematisieren, stehen unter dem Vorbehalt guter Gesundheit. Nur ein gesunder Mensch kann im familiären und gesellschaftlichen Bereich gestaltend wirken. So erkennt auch die Sachverständigenkommission der Prävention einen hohen Stellenwert zu. Sowohl die erwerbstätigen Menschen höheren Alters als auch die Menschen in der Nacherwerbsphase bedürfen sowohl von staatlicher als auch betrieblicher Seite der Trainings- und Bildungsangebote, die ihnen eine gute mentale und körperliche Gesundheit ermöglichen. So läßt sich die Produktivität älterer Arbeitnehmer erhöhen, die Arbeitsfähigkeit bleibt länger erhalten, und auch die nachberufliche Produktivität wird positiv beeinflußt.15 Nicht nur im nationalen Rahmen wird der Erhöhung der Lebenserwartung und dem zunehmenden Alterungsprozeß der Bevölkerung Rechnung getragen. Im April 2002 wurde in Madrid der Zweite Weltaltenplan verabschiedet. Die Wirtschaftskommission der Vereinten Nationen für Europa (United Nations Economic Commission for Europe, UNECE) hat daraufhin im gleichen Jahre eine Regionale Implementierungsstrategie mit zehn Verpflichtungen verabschiedet. Es gilt u. a. eine Gesellschaft für alle Lebensal⎯⎯⎯⎯ 14 Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ): Zusammenfassung wesentlicher Thesen des Fünften Altenberichts, Berlin 30. 08. 2005. 15 Vgl. Dietrich H. W. Grönemeyer: Gesundheitswirtschaft. Die Zukunft für Deutschland, Berlin 2005, bes. 22-34. 146-159; ders.: Kapital Gesundheit. Für eine menschliche Medizin, München 2005, bes. 31-44. 167-182.
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ter zu schaffen (Verpflichtung 1), die sozialen Sicherungssysteme dem demographischen Wandel anzupassen (Verpflichtung 4), lebenslanges Lernen zu fördern (Verpflichtung 6) und die Lebensqualität, darunter Gesundheit und Wohlbefinden, in jedem Lebensalter sicherzustellen (Verpflichtung 7).16 Gemeinsam ist der nationalen wie der internationalen Strategie im Umgang mit dem Alter die sehr zu begrüßende Propagierung eines ressourcenorientierten Vorgehens. Bestärkt in dieser Sicht auf den alternden Menschen werden Politiker und Wissenschaftler durch Erkenntnisse der gerontologischen Soziologie, die nahelegen, daß der gesellschaftliche Alterungsprozeß auch Folge der Steigerung des Wohlstandes in den Industriestaaten ist, also einer durchaus gewünschten und weiter zu fördernden Entwicklung. Das demographische Altern ist demnach in entscheidendem Maße auf den Geburtenrückgang zurückzuführen. Der Geburtenrückgang wiederum läßt sich als (unbeabsichtigte) Folge der Fortschritte des Sozialstaates beschreiben. Verbot der Kinderarbeit, der Ausbau kollektiver Alterssicherungssysteme, die Einführung einer Pflegeversicherung lassen nur mehr immaterielle Motive für eine Elternschaft zu.17 Es ist indiskutabel, diese sozialen Errungenschaften in Frage zu stellen, um die Alterspyramide wieder zu korrigieren. Vielmehr muß es eine primäre gesellschaftliche Aufgabe sein, das menschliche Lebensalter nicht unter den Aspekt der Soziallast zu stellen, seine Vorteile in den Blick zu nehmen und das kreative Potential der Lebenserfahrung alter Menschen nutzbar zu machen. Philosophen, Historiker, Maler, Schriftsteller, Komponisten und Naturwissenschaftler, die erst in ihrem 8. oder gar 9. Lebensjahrzehnt Werke geschaffen haben, auf die die Menschheit nicht mehr verzichten möchte, deuten darauf hin, daß das menschliche Alter nicht in einem Atemzug mit Involution und Verfall genannt werden darf.18 Im Gegenteil: ⎯⎯⎯⎯ 16 Regionale Implementierungsstrategie zum Internationalen Aktionsplan von Madrid über das Altern 2002. Verpflichtungen, in: Stefan Pohlmann (Hg.): Der demografische Imperativ, a. a. O. [11] 177-203. 17 Franz-Xaver Kaufmann: Generationenbeziehungen und Generationenverhältnisse im Wohlfahrtsstaat, in: Kurt Lüscher, Franz Schultheis (Hgg.): Generationenbeziehungen in ‚postmodernen‘ Gesellschaften. Analysen zum Verhältnis von Individuum, Familie, Staat und Gesellschaft, Konstanzer Beiträge zur sozialwissenschaftlichen Forschung, Bd. 7, Konstanz 1993, 95-108, hier 102 f. 18 Ursula Lehr: Kompetenz im Alter, a. a. O. [12] 9-28, hier 10-12: Es werden exemplarisch genannt die Philosophen Gottfried Wilhelm Leibniz, Voltaire, Karl Jaspers, Immanuel Kant, Wilhelm Wundt, die Historiker Leopold von Ranke, Jakob Burkhardt, die Naturforscher Alexander von Humboldt, Albert Schweitzer, die Physiker Albert Einstein, Max Planck, der Archäologe Wilhelm Dörpfeld, die bildenden Künstler Michelangelo, Tizian, Veit Stoß, Pablo Picasso, Oskar Kokoschka, Marc Chagall, Gerhard Marcks, Salvador Dali, die Dichter Johann Wolfgang von Goethe, Theodor Fontane, Henrik Ibsen, Marie von Ebner-Eschenbach, Knut Hamsun, Gerhard Hauptmann, Ricarda Huch, Ina Seidel, George Bernard Shaw, die Musiker
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Die Kreativität älterer Menschen zeigt, daß die Prädikate ‚jung‘ bzw. ‚alt‘ sich zwar zu recht nach den Lebensjahren bemessen, aber hinsichtlich der Leistungsfähigkeit völlig inadäquat sind. Ja man kann durchaus auch einmal die provokante Frage stellen, ob Menschen nicht erst ein bestimmtes Alter erreichen mußten, um Außergewöhnliches zu leisten. Einen Beitrag zu dieser gesamtgesellschaftlichen Aufgabe, die in den nächsten Jahrzehnten um so drängender werden wird, hat auch die Medizin zu leisten. Der medizinische Fortschritt war es auch in maßgeblicher Weise, der die durchschnittliche Lebenserwartung bei Geburt weltweit in den letzten beiden Jahrhunderten mehr als verdoppelt hat.19 Vergleiche mit der Lebenserwartung in Ländern, die ihrer Gesamtbevölkerung noch nicht die Errungenschaften der Biomedizin in einer Weise zur Verfügung stellen konnten, wie es die Wohlfahrtsstaaten tun können, zeigen, daß sich dort die Lebenserwartung nicht in hohem Maße gesteigert hatte. Dies legt nahe, die Erkenntnisse der modernen Medizin und ihre praktischen Anwendungen als führende Ursachen für die Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung anzusehen. Als schlagende Beispiele seien hier die erfolgreiche Bekämpfung der Infektionskrankheiten und die Hygiene genannt.20 Ganze Landstriche entvölkernde Seuchenepidemien gehören in den Wohlfahrtsstaaten der Vergangenheit an.21 Aber auch die Verbesserung der Schwangerenbetreuung und der Geburtshilfe, die Einführung der Schutzimpfungen, die Antibiotikatherapien, die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten der HerzKreislauferkrankungen, der Stoffwechselerkrankungen wie der Diabetes mellitus und die Weiterentwicklung der Transplantationschirurgie sind als medizinische Faktoren zu benennen, die die Lebenserwartung steigern. Die Kehrseite dieser Errungenschaften macht die zunehmende Chronifizierung von bisher nicht heilbaren Grunderkrankungen und das Auftreten sich erst im Alter zeigender Krankheiten wie der Alzheimerdemenz aus.22 Auch die Zunahme der bösartigen Neoplasien in den Wohlfahrtstaaten läßt sich zum Teil auf die Erhöhung des durchschnittlichen Lebensalters zurückführen, da ⎯⎯⎯⎯ Heinrich Schütz, Georg Philipp Telemann, Georg Friedrich Händel, Joseph Haydn, Franz Liszt, Anton Bruckner, Giuseppe Verdi. Vgl. auch Daniela Tandecki: ‚Die Frische zu hüten verstehen‘. Alterswerke großer Künstler, in: Ursula Lehr, Konrad Repgen (Hgg.): Älterwerden, a. a. O. [12] 72-90. 19 Hans-Werner Wahl, Vera Heil: Gerontologie, a. a. O. [4] 23: Frauen: von etwa 25 Jahren auf 70 Jahre, Männer: von etwa 25 Jahren auf 65 Jahre. 20 Heinz Woltereck: Das Alter ist das zweite Leben. Bericht über eine neue Wissenschaft vom Menschen, Stuttgart 1956, 42-54. 21 Man muß allerdings der Tatsache gewärtig sein, daß auch in den Ländern mit hohem Lebensstandard und guter medizinischer Versorgung die Gefahr neuer Infektionskrankheiten besteht, man denke z. B. an AIDS, SARS und BSE oder andere Epidemien. 22 Hanfried Helmchen, Siegfried Kanowski, Hans Lauter: Ethik in der Altersmedizin, Grundriss Gerontologie, Bd. 22, Stuttgart 2006, 62 f.
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viele Krebserkrankungen erst im höheren Alter entstehen oder manifest werden, wobei natürlich zum Anwachsen der neu entdeckten Fälle auch die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten und der Ausbau der Vorsorgeprogramme beitragen.23 Multimorbidität ist ohne Zweifel ein weiteres Merkmal der älteren Bevölkerung.24 Es läßt sich nicht leugnen, daß der alte Mensch durchschnittlich und vorderhand nicht mehr so gesund und körperlich leistungsfähig ist wie ein junger Mensch, macht man die Funktionalität der Organe zum Maßstab für Gesundheit bzw. Krankheit. Daraus aber ableiten zu wollen, daß der alte Mensch nicht mehr den gesellschaftlichen Wert wie ein Jugendlicher hätte, ist fahrlässig und auch nicht logisch. Wie will man den ‚gesellschaftlichen Wert‘ eines Menschen berechnen? Davon bleibt die Frage nach der aller Wertkorrelation entzogenen Menschenwürde noch völlig unberührt. Wenn man von der Menschenwürde einmal absieht, die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit als Kriterium nicht kennt, könnte man mit gleichem Recht die hohe Ausbildungskosten verursachenden heranwachsenden Menschen, die noch nicht die Lebens- und Berufserfahrung haben wie die alten Menschen, als von vermindertem gesellschaftlichen Wert ansehen. Man sieht leicht, daß wir uns mit dieser Argumentation sehr schnell auf gefährliches Terrain begeben. Und dies gilt für alle Menschen, die noch nicht oder nicht mehr in den ökonomischen Produktionsprozeß eingebunden sind. Ist es nicht vielmehr so, daß ehrenamtlich tätige Arbeitslose, Mütter oder Großeltern, die ihre Kinder bzw. Enkel aufziehen, gesellschaftliche Werte schaffen, die zwar nicht finanziell berechenbar sind, aber zum Mehrwert der Gesellschaft in vielerlei Hinsicht beitragen? Das Problem eines definiten Gesundheitsbegriffs Um sich von medizinischer Seite dem menschlichen Altern nähern zu können, bedarf es einiger Gedanken darüber, was denn Gesundheit speziell für einen alten Menschen ausmachen mag. Was ist überhaupt ‚Gesundheit‘? Seitdem die Physik im 19. Jahrhundert die Leitwissenschaft für die Biomedizin geworden ist, werden Normbereiche mathematisch meßbarer Werte zur Bestimmung des gesunden Körpers herangezogen. Damit treten Fragen der ⎯⎯⎯⎯ 23 Jacques Ferlay, Philippe Autier, Mathieu Boniol, Michael Heanue, Murielle Colombet, Peter Boyle: Estimates of the Cancer Incidence and Mortality in Europe in 2006, International Agency for Research on Cancer (IARC), Annals of Oncology, advance access published on February 7, 2007, Digital Object Identifier (DOI): 10.1093/annonc/mdl498. 24 Ludger Pientka: Epidemiologie älterer Menschen, in: Thorsten Nikolaus (Hg.): Klinische Geriatrie, Berlin, Heidelberg, New York 2000, 53-72, hier 59 f.
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Statistik bei der Bestimmung des Gesunden in den Vordergrund,25 und Normbereiche liegen vielen semantischen Definitionen des Gesunden zugrunde. Daß dabei im somatischen Bereich Fragen der statistischen Methode mit über ‚gesund‘ und ‚krank‘ entscheiden, daß der ‚normale‘ Organismus nur 20-50% der unter vita maxima-Bedingungen beanspruchten Ressourcen benötigt und daß Unstetigkeit natürlicher Prozesse bei hinreichender Meßgenauigkeit zu beobachten ist, zeigt die Problematik physikalischmathematisch fundierter Bestimmungen des Gesunden auf.26 Dabei sind zwei fundamentale Probleme bei der Bestimmung der Gesundheit eines Menschen noch gar nicht in Rechnung gestellt: Eine Norm ergibt sich durch die Generalisierung empirischer Daten und bezieht sich nur auf das, was meßbar ist. Ferner sprechen wir das Prädikat ‚gesund‘ bzw. ‚krank‘ nicht nur dem Bereich des Körperlichen zu, sondern wir werden auch mit psychosomatischen und psychischen Leiden konfrontiert. Damit haben wir es in unserem Beruf ständig mit der problematischen Beziehung zwischen dem Allgemeinen (Bestimmung einer Krankheit) und dem Individuellen (dem besonderen Einzel-‚Fall‘) sowie dem Vorhandensein eines nicht Meßbaren (der Psyche) zu tun, von noch tiefer liegenden Fragen, z. B. wie das Zusammenwirken von Körper und Seele zu denken ist, ganz zu schweigen. Hinzu kommt noch, daß das Arzt-Patienten-Verhältnis eine personale Beziehung darstellt, kurz und deutlicher gesagt: Der Patient ist für den Arzt kein Gegenstand distanzierter wissenschaftlicher Betrachtung, sondern ein personales Gegenüber, mit dem er in einen Dialog tritt. Im Gelingen oder Scheitern dieses Dialoges entscheidet sich oft auch Erfolg bzw. Mißerfolg der Therapie. Die Aufgabe eines Arztes kann sich demgemäß nicht darin erschöpfen, eine Normabweichung zu korrigieren, um den leidenden Menschen wieder gesund zu machen.27 Zudem deuten die historischen und kulturellen Unterschiede im Denken über das, was für gesund gehalten werden kann, auf die Schwierigkeit, einen definiten Gesundheitsbegriff zu bestimmen. Nach Sigmund Freud z. B. ist Gesundheit mit ‚Genuß-‘ und ‚Leistungsfähigkeit‘ gleichzusetzen,28 die Traditionelle Chinesische Medizin definiert Gesundheit als Ausgeglichenheit
⎯⎯⎯⎯ 25 Rudolf Gross, Markus Löffler: Prinzipien der Medizin. Eine Übersicht ihrer Grundlagen und Methoden, Berlin, Heidelberg, New York 1997, 68-73. 26 Rudolf Gross, Markus Löffler: Prinzipien der Medizin, a. a. O. [25] 74-76. 27 Dietrich Grönemeyer: Gesundheit als ein Ganzes – mehr als körperliches Wohlbefinden, in: Dietrich Grönemeyer, Theo Kobusch, Heinz Schott (Hgg.), Thomas Welt (Mitarb.): Gesundheit im Spiegel der Disziplinen, Epochen, Kulturen, Tübingen 2008, 29-52. 28 Sigmund Freud: Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse (1917) XXVIII, in: ders.: Gesammelte Werke, Bd. 11, Frankfurt am Main 31961, 466-482, hier 476.
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von Yin und Yang. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sucht in der Präambel ihrer Verfassung daher einen umfassenden und sehr weiten Begriff der Gesundheit zu bestimmen:30 “Health is the state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. The enjoyment of the highest attainable standards of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition. The health of all peoples is fundamental to the attainment of peace and security and is dependent upon the fullest cooperation of individuals and states. The achievement of any State in the promotion and protection of health is of value to all. Unequal development in different countries in the promotion of health and control of disease, especially communicable disease, is a common danger. Healthy development of the child is of basic importance; the ability to live harmoniously in a changing total environment is essential to such development. The extension to all peoples of the benefits of medical, psychological and related knowledge is essential to the fullest attainment of health. Informed opinion and active cooperation on the part of the public are of the utmost importance in the improvement of the health of the people. Governments have a responsibility for the health of their peoples which can be fulfilled only by the provision of adequate health and social measures.”
Diese Bestimmungen der WHO wurden 1986 erweitert. Die Erste Internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung hat am 21. November 1986 in Ottawa eine Charta verabschiedet, die die Definition der WHO-Verfassung präzisiert und in ein Leitbild und Aufklärungsprogramm überführte. Leitbild sollte ein gesundheitsbewußter, aufgeklärter Bürger sein, der sein Gesundheitspotential durch Selbstbestimmung entfalten kann sowie aktiv auf alle Verhältnisse einwirken kann, die seine Gesundheit beeinflussen. Die Charta ⎯⎯⎯⎯ 29 Vgl. Angelika Steveling: Gesundheit in der chinesischen Medizin, in: Dietrich Grönemeyer, Theo Kobusch, Heinz Schott (Hgg.), Thomas Welt (Mitarb.): Gesundheit im Spiegel der Disziplinen, Epochen, Kulturen, Tübingen 2008, 109-130. 30 WHO: Constitution of the World Health Organization (22. 7. 1946), in: American Journal of Public Health 36, Heft 11 (1946) 1315-1323, zit. 1315.
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ruft auf zu aktivem Handeln für das Ziel „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ und darüber hinaus:31 “Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health. To reach a state of complete physical mental and social well-being, an individual or group must be able to identify and to realize aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities. Therefore, health promotion is not just the responsibility of the health sector, but goes beyond healthy lifestyles to wellbeing.”
Wenn diese Bestimmungen über die Gesundheit von seiten der Weltgesundheitsorganisation auch sehr weit gefaßt sind und fast utopisch anmuten, so sind doch zwei Gesichtspunkte richtungsweisend für ein umfassendes und nicht reduktives Medizinverständnis: die Berücksichtigung der psychischen und sozialen Faktoren bei der Bestimmung dessen, was als gesund gelten kann, und die Orientierung auf die gesundheitsfördernden Ressourcen des einzelnen Menschen. Dies entspricht durchaus dem Anspruch an den Arzt: Er befaßt sich nicht mit der Gesundheit und der Krankheit, sondern mit gesunden und kranken Menschen. Seine Aufgabe ist es, in gemeinsamem Bemühen mit dem Patienten Wege zu einer Gesundung oder Gesunderhaltung zu finden und seine gesundheitsfördernden Potentiale zu aktivieren. Alter und Kompetenz Dem unterbestimmten und vielleicht auch gar nicht definit bestimmbaren Wesen der Gesundheit kommt die Lehre vom Altern (Gerontologie) in gewissem Maße entgegen. Wie schon oben angemerkt, ist sie keine wissenschaftliche Einzeldisziplin, sondern ein interdisziplinäres Unterfangen, an dem u. a. Mediziner verschiedener Provenienz, Biologen, Pharmakologen, Psychologen, Pädagogen, Soziologen, Politologen und Anthropologen beteiligt sind.32 Insofern ist in dem noch jungen Wissenschaftsfeld ‚Gerontologie‘ ⎯⎯⎯⎯ 31 WHO: Ottawa Charter for Health Promotion (1986). 32 Vgl. dazu auch Hans Thomae: Gerontologie. Die interdisziplinäre Wissenschaft vom Altern, in: Wolf D. Oswald, Ursula M. Lehr (Hgg.): Altern. Veränderung und Bewältigung, Bern 1991, 185-191; vgl. auch Paul B. Baltes, Margret M. Baltes: Gerontologie. Begriff, Herausforderung und Brennpunkte, in: Paul B. Baltes, Jürgen Mittelstraß: Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung, Berlin, New York 1992, 1-34, hier 8: „Gerontologie beschäftigt sich mit der Beschreibung, Erklärung und Modifikation von körperlichen, psychischen, sozialen, historischen und kulturellen Aspekten des Alterns und des Alters, einschließ-
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in gewisser Weise bereits dem Rechnung getragen, was man in der Medizin einen ganzheitlichen Ansatz zu nennen pflegt. Dem Mediziner gleichberechtigt zur Seite stehen andere Wissenschaftler, so daß in der Gerontologie von Anfang an der reduzierte Blick auf den Menschen, der in der Biomedizin zu Recht beklagt wird, vermieden wurde. Einher mit der Konstitution der Gerontologie ging daher auch die Verabschiedung des reinen Defekt-, Defizitoder Verfallsmodells der Medizin, das sich in hohem Maße auf die somatischen Aspekte des Alterns stützte. Denn die Fortschritte und Erfolge der naturwissenschaftlich orientierten Biomedizin waren es, die dazu führten, daß das Alter des Menschen und seine spezifischen bzw. potentiellen Defizite nun nicht mehr als naturgegebene Begleiterscheinung eines ebenso naturgegebenen Lebensprozesses angesehen wurden. Im Sinne eines pars pro toto wurden die somatischen Defizite des alternden Menschen als das entscheidende Merkmal des Alterns in den Blick genommen. Der alternde Mensch war daher als alterndes Lebewesen an sich krank, Altern bedeutete, zumindest im stillschweigenden gesellschaftlichen Konsens, Krankheit und Funktionsstörung. Der Begriff der Altersschwäche wurde abgelöst durch ein pathologisierendes Vokabular wie Krankheiten des Herzens und Krankheiten der Gefäße, von Verschleiß und Abnutzung war die Rede. Alle medizinischen Alterungstheorien des 19. und des beginnenden 20. Jahrhunderts sahen das Altern als degenerativen Prozeß an. Insofern wurde das Alter selbst zu einer Herausforderung der Medizin. Die Schlagworte der ‚Verjüngungskur‘ oder ‚Verjüngungslehre‘ und aus der heutigen Sicht zweifelhafte Experimente wie die Transplantation von Tierhoden auf Menschen zur Verlangsamung des Alterungsprozesses erregten am Anfang des 20. Jahrhunderts Aufsehen.33 Mit der Entwicklung der Gerontologie und ihrem zunehmenden multiund interdisziplinären Zuschnitt, insbesondere einer stärkeren Akzentuierung psychologischer und sozialer Alternsforschung, verlor das dem biologischen Materialismus als Metatheorie verpflichtete Defizitmodell seinen Referenzcharakter für die Gerontologie. Die Beobachtung, daß der Gebrauch, die Übung oder die Aktivierung von Funktionen, sei es im körperlichen, sei es im geistig-seelischen Bereich, sei es im sozialen Verhalten, dem Verfall körperlicher und geistiger Potentiale bzw. dem sozialen Rückzug entgegenwirken, spiegelte sich als Theorie im Disuse- oder Aktivitätsmodell wieder. Damit wurde die Perspektive des biologisch determinierten Alterns verlas⎯⎯⎯⎯ lich der Analyse von alternsrelevanten und alterskonstituierenden Umwelten und sozialen Institutionen.“ 33 Peter Borscheid: Der alte Mensch in der Vergangenheit, in: Paul B. Baltes, Jürgen Mittelstraß (Hgg.): Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung, a. a. O. [32] 35-61, hier 47-49.
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sen, vielmehr die Beeinflußbarkeit biologischer Prozesse in den Blick genommen. Auf der somatischen Ebene kamen die Begriffe Prävention und Rehabilitation zu größerer Prominenz, Angebote geistiger Übung, verstärkte soziale Aktivität der alten Menschen und ein angepaßter Lebensstil wurden gefordert, der in gesundheitsförderndem Verhalten, aber auch einer bewußten Auseinandersetzung mit dem Alterungsprozeß und seinen nicht zu bestreitenden Verlusten zum Zwecke der Schaffung einer neuen Sinnperspektive bestehen sollte. Der Nachteil des Aktivitätsmodells bestand aber in seiner unspezifischen Sicht auf den alten Menschen. In vielen Bereichen waren die Normen, die es zu erreichen oder einzuhalten galt, die gleichen, die auch für jüngere Menschen gefordert wurden, d. h., der alte Mensch hatte sich jung zu halten. Das Kompetenzmodell versucht dagegen dem spezifischen Lebensabschnitt des Alters gerecht zu werden. Es geht von der Tatsache aus, daß der Mensch nicht in allen Lebensaltern die gleichen Ressourcen hat und auch nicht den gleichen Anforderungen ausgesetzt ist. Er wird als „entwicklungsoffenes System“ betrachtet, was auch einschließt, daß die Erfahrung der eigenen Endlichkeit reflektorisch und praktisch auf einem höheren Niveau erschlossen wird, als es dem jungen und von beruflichen Anforderungen beanspruchten Menschen zumeist möglich ist.34 Empirische Daten belegen, daß aller Anlaß besteht, einem Kompetenzmodell des Alterns den Vorzug vor den anderen Modellen zu geben. Was die somatische Perspektive anbetrifft, so wurde schon mehrfach erwähnt, daß die durchschnittliche Lebenserwartung steigt, daß also mehr Menschen als in den früheren Jahrhunderten die Chance haben, das biologische Maximum einer menschlichen Lebensspanne auszuschöpfen. Quantität muß allerdings durch Qualität ergänzt werden, d. h., daß die gewonnenen Jahre auch von den alternden Menschen als lebenswert empfunden werden und daß sie nicht in einem Siechtum verbracht werden. Nicht ein am Somatischen haftender Gesundheitsbegriff kann hier Maßstab sein, sondern eher das, was wir gute Lebensqualität oder Wohlbefinden nennen. Zurückhaltende Schätzungen Anfang der neunziger Jahre des letzten Jahrhunderts gehen davon aus, daß bisher ungefähr 30% der gewonnenen Jahre bei Frauen und 20% bei den Männern in Vitalität verbracht werden. Eine Erhöhung dieser Anteile läßt sich durch die aktive Gestaltung des eigenen Lebens erreichen, wobei der Schwerpunkt der medizinischen Intervention auf der Prävention oder Prophylaxe zu liegen scheint; selbst chronische Erkrankungen lassen sich beina-
⎯⎯⎯⎯ 34 Erhard Olbrich: Ansichten über Altern im historischen Wandel, in: Wolf D. Oswald, Ursula M. Lehr (Hgg.): Altern, a. a. O. [32] 11-27, hier 11-13.
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he immer durch den persönlichen Lebensstil der betroffenen Person positiv beeinflussen.35 Was die psychische Perspektive anbetrifft, so belegen Studien, daß die Intelligenzentwicklung des Menschen mit seiner durchschnittlichen Alterung offenbar Schritt hält. Das Maximum an kognitiven Fähigkeiten liegt demnach mittlerweile im fünften Lebensjahrzehnt. Der Abfall der Intelligenzleistungen setzt später ein und ist geringer als in früheren Zeiten. Ebenso ist belegt, daß Gedächtnis- und Intelligenztraining erfolgreich den Status quo stabilisieren oder gar verbessern können. Studien, die nicht nur Intelligenzleistungen zum Gegenstand hatten, sondern auch die Anpassungsfähigkeit untersuchten, ergaben, daß man durchaus mittlerweile von einer ‚plasticity of aging‘ sprechen muß. Die Rigidität, in der Beschreibung des Alters immer ein zentrales Charakteristikum, weicht zunehmend der Flexibilität.36 Was die soziale Perspektive anbetrifft, so muß man die lange Zeit von der ‚Disengagement-Theorie‘ getragene Auffassung verabschieden, daß sich ältere Menschen aus der Gesellschaft zunehmend zurückziehen. Es hat sich vielmehr durch Studien gezeigt, daß auch in den gesellschaftlichen Beziehungen eine Wandlung der Qualität eintritt, die man als eine höhere Bereitschaft zur sozioemotionalen Selektivität beschreiben kann, d. h., daß ältere Menschen ihre sozialen Kontakte dahingehend gestalten, daß der emotionale Gewinn einer gelingenden zwischenmenschlichen Beziehung an die erste Stelle tritt. Andere Kriterien wie berufliche Opportunität der Kontakte zu anderen Menschen tritt demgemäß in den Hintergrund. Damit gewinnt das Alter gegenüber den jungen Jahren des menschlichen Lebens sogar den gar nicht hoch genug einzuschätzenden Vorteil, zwischenmenschlich endlich authentisch leben zu können und die ‚wahren Werte‘ menschlichen Miteinanders Wirklichkeit werden zu lassen.37 Das heutige holistische Bild38, das die Gerontologie vom menschlichen Alter und Altern entwickelt hat, steht dem anfangs geschilderten, in der öffentlichen Diskussion immer noch vorherrschenden negativen Bild entgegen. Die Wissenschaft vom Altern konzentriert sich vielmehr auf die empirisch nachweisbaren Ressourcen, die auch der alternde Mensch besitzt, wobei ⎯⎯⎯⎯ 35 Erhard Olbrich: Ansichten über Altern im historischen Wandel, in: Wolf D. Oswald, Ursula M. Lehr (Hgg.): Altern, a. a. O. [32] 13 f., mit Verweis auf entsprechende empirische Daten. 36 Erhard Olbrich: Ansichten über Altern im historischen Wandel, in: Wolf D. Oswald, Ursula M. Lehr (Hgg.): Altern, a. a. O. [32] 14-18, mit Verweis auf entsprechende empirische Daten. 37 Erhard Olbrich: Ansichten über Altern im historischen Wandel, in: Wolf D. Oswald, Ursula M. Lehr (Hgg.): Altern, a. a. O. [32] 18 f.; Hans-Werner Wahl, Vera Heyl: Gerontologie, a. a. O. [4] 178-180, mit Verweis auf entsprechende empirische Daten. 38 Im folgenden lege ich meinen Erörterungen die sogenannten 12 Essentials der Gerontologie zugrunde, die Hans-Werner Wahl und Vera Heyl erarbeitet haben: Hans-Werner Wahl, Vera Heyl: Gerontologie, a. a. O. [4] 41-50, mit Verweis auf entsprechende empirische Belege.
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interessanterweise diese Ressourcen nicht als defizitäre Kopien schon immer vorhandener Kompetenzen betrachtet werden können, sondern vielmehr davon auszugehen ist, daß den nicht zu bestreitenden Verlusten (die im übrigen in jedem Lebensalter auftreten) Gewinne gegenüberstehen. Als Beispiele seien hier die Zeit für die Ausübung schon immer angestrebter Aktivitäten im wissenschaftlichen oder musischen Bereich genannt, der Ausbau sozialer oder die Stabilisierung menschlicher Kontakte, wie bereits erwähnt, oder auch die gelingende Integration körperlicher und geistiger Limitationen in das Selbstbild. Altern muß demgemäß als Verlust und Gewinne bringender dynamischer Prozeß verstanden werden. Daß Altern auch ein biologisch bestimmter Prozeß ist, darf nicht vernachlässigt werden. Die biologischen Vorgänge des Alterns gilt es weiterhin zu erforschen, aber auch gegebenenfalls, wenn sie zu Beschwerden führen, zu behandeln. Nicht invasive, bildgebende Verfahren, die die Medizin in den letzten Jahren entwickelt hat, gestatten ein genaueres Studium der alterspezifischen Veränderungen wie z. B. die Erforschung des Zusammenhangs der Veränderungen kognitiver Leistungen mit dem Aktivierungsgeschehen in bestimmten Hirnarealen. Minimal- und mikroinvasive Verfahren ermöglichen es, ohne größere Traumatisierung die oftmals bei älteren Menschen auftretenden Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen erfolgreich zu behandeln, die aufgrund starker Schmerzen die Lebensfreude und Mobilität stark einschränken.39 Gerade in der Schmerzbekämpfung und -linderung liegt noch einiges im argen, aktuelle Publikationen zur geriatrischen Schmerztherapie verweisen zu Recht auf die Häufigkeit chronischer Schmerzzustände älterer Menschen und eine noch unzureichende Kenntnis der Diagnosemöglichkeiten und angezeigten Therapie auf seiten des medizinischen Personals.40 Ferner ist Altern kein Prozeß, der ab einem bestimmten Lebensalter stattfände und dann linear bis zum Lebensende verliefe. Wir altern – wie alt oder jung wir auch sein mögen – permanent ab dem ersten Lebenstag, d. h., wenn wir ein wissenschaftlich haltbares Bild vom Altern erhalten wollen, dann müssen wir eine Perspektive der lebenslangen Entwicklung und der Geschichtlichkeit eines Menschen gewinnen. Die Biographie ist ein entscheidender Faktor, der auch die Entwicklung eines Menschen in hohen Jahren mitbestimmt. ⎯⎯⎯⎯ 39 Dietrich Grönemeyer, Arthour Gevargez, Sven Schirp, Jann-Frederik Grunert: Das Potenzial der Mikrotherapie in der Onkologie und Schmerztherapie, in: Biologische Medizin 32, Heft 4 (2003) 161-165, hier 164 f.; dies.: Methoden der palliativen Mikrotherapie, in: Onkologie heute 2, Heft 2 (2004) 26-30, hier 30. 40 Heinz-Dieter Basler, Thorsten Nikolaus: Schmerztherapie, in: Arnold M. Raem, Hermann Fenger, Gerald Kolb, Thorsten Nikolaus, Ludger Pientka, Reinhard Rychlik, Thomas Vömel (Hgg.): Handbuch Geriatrie, a. a. O. [5] 1103-1108.
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Des weiteren ist Altern kein isolierter Prozeß, er wird von der Umwelt, d. h. sozialen, räumlichen und ökonomischen Faktoren, positiv oder negativ beeinflußt. Die physische Umwelt in Gestalt der Wohnausstattung (Privathaushalt, betreutes Wohnen, Heime), der Nachbarschafts- und kommunalen Infrastrukturen haben große Auswirkung auf die Lebensqualität, die Notwendigkeit sozialer Einbindung wurde schon erwähnt, und eine hinreichende ökonomische Ausstattung als Vorbedingung für ein möglichst selbstbestimmtes Leben bzw. ein Fehlen derselben als Mitursache für eine erhöhte Morbidität ist durch Studien plausibel gemacht. Angst vor Verarmung, sozialer Isolation und dem auch damit verbundenen Würdeverlust legt häufig schon den psychosomatischen Grundstein für spätere bzw. die Chronifizierung bestehender Krankheiten. Nicht zu vergessen ist, daß sich Altern als ein geschlechtsspezifischer Prozeß darstellt. Es bestehen großer Unterschiede hinsichtlich des weiblichen und männlichen Alterns. Altersarmut betrifft vorwiegend den weiblichen Teil der Bevölkerung. Sind Frauen vielfach besser in der Lage, im Alter soziale Kontakte aktiv zu gestalten und körperliche Einschränkungen bei chronifizierten Erkrankungen und Schmerzen besser in ihr Leben zu integrieren als Männer, so sind sie von manchen Erkrankungen wie Arthritis und Depressivität nachweislich mehr betroffen. Vergegenwärtigt man sich die Tatsache, daß die Männer in Ehen häufig immer noch den älteren Teil der Beziehung ausmachen und statistisch gesehen zusätzlich früher sterben, so ist evident, daß das Risiko für eine Frau, verwitwet zu sein, wesentlich größer ist als für einen Mann. Die Differenzierung nach dem Geschlecht reicht aber gerade in der Gerontologie nicht aus. Es ist empirisch nachgewiesen, daß sich die individualisierenden Unterschiede zwischen Mensch und Mensch gerade im Alter weiter ausdifferenzieren. Altern ist also in vielen Fällen auch ein individualisierender Prozeß. Dies betrifft die Physis, wie z. B. den Blutdruck, die Psyche, wie z. B. die kognitiven Leistungsfaktoren, und die sozialen Beziehungen und Lebensentwürfe im augenscheinlichsten Maße. Die Mehrdimensionalität des Alterns äußert sich darin, daß auf allen Ebenen menschlichen Lebens ein Altern beobachtet werden kann. Aber auch auf den einzelnen Ebenen wie der somatischen, psychischen und sozialen ergeben sich unterschiedliche Alternsprozesse in Geschwindigkeit und Intensität. In der Medizin zeigt sich z. B., daß Organe eines bestimmten Menschen unterschiedlich altern; das unterschiedliche Altern auf der sozialen und behavioralen Ebene wurde bereits angesprochen. Die Mehrdirektionalität des Alterns zeigt sich z. B. darin, daß kognitive Leistungen, die geschwindigkeitsabhängig sind, nachlassen, aber durch erfahrungsabhängige Strategien oft kompensiert werden. Andere kognitive Leistungen, die mit Erfahrungsschatz, Wissen – der sogenannten Alters-
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weisheit – zu tun haben, sind von einem Nachlassen hingegen nicht in diesem Maße betroffen, ja sie bedürfen geradezu der hohen Jahre, um überhaupt gesammelt und in Anwendung gebracht werden zu können. Ein ganz entscheidendes Moment, das glücklicherweise in der Gerontologie weite Beachtung findet und von daher auch Modellcharakter für andere Disziplinen haben sollte, die mit dem Menschen umgehen, ist die Berücksichtigung der Subjektivität und der Persönlichkeit der alternden Menschen und das Bewußtsein, daß zwischen objektivem Befund und subjektiver Bewertung durch die Betroffenen ein großer Unterschied bestehen kann. Dies zeigt sich z. B. sehr deutlich bei der subjektiven Bewertung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Bisweilen werden objektiv harmlose Störungen oder Funktionseinbußen als sehr belastend empfunden, umgekehrt werden objektiv ernste Befunde oft hervorragend in das Leben integriert ohne allzu große empfundene Einbußen an Lebensqualität. Lebensqualität kann also nicht als eine anzustrebende Norm vorgegeben werden, sondern bedarf immer der subjektiven Bewertung derer, die diese Lebensqualität leben oder auch leben müssen. Die letzte Eigenschaft, die bei der Betrachtung des menschlichen Alterns in Rechnung gezogen werden und bei dem Umgang mit alten Menschen und der Gestaltung gesellschaftlicher Rahmenbedingungen für sie in Rechnung gestellt werden muß, ist die Plastizität des alternden Menschen. Dies betrifft nicht nur – wie schon erwähnt – den sozialen Bereich, sondern ist auf allen Ebenen menschlichen Lebens zu sehen: Auf der Zellebene, ferner auf der Organebene, in der Alltagsbewältigung, ja selbst bei komplexen intellektuellen Aktivitäten sind kompensatorische und neue Potentiale zu beobachten, die dem Alter eine als befriedigend empfundene und gerade auch neue Gestalt geben können. Die Begriffe der Kompetenz, des Potentials und der Ressource spielen in den Expertisen zum Fünften Altenbericht der Bundesregierung eine große Rolle. Der 5. Band dieser Expertisen steht unter dem Titel Gesellschaftliches und familiäres Engagement älterer Menschen als Potenzial.41 Und zwar als Potential für sie selbst als auch für die Gesellschaft. Ein großes Potential älterer Menschen ist das, was man landläufig und etwas betulich mit Altersweisheit benennt. Der Begriff des ‚Erfahrungswissens‘ trifft das Gemeinte sicherlich besser.42 Ältere Menschen haben eine längere und damit zumeist ⎯⎯⎯⎯ 41 Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hg.): Gesellschaftliches und familiäres Engagement älterer Menschen als Potenzial. Expertisen zum Fünften Altenbericht der Bundesregierung, Bd. 5, Berlin 2006. 42 Anton Amann, David Felder: Unentdeckte und ungenützte Ressourcen und Potenziale des Alter(n)s, in: Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hg.): Gesellschaftliches und familiäres Engagement älterer Menschen als Potenzial, a. a. O. [41] 7-146, hier 36-38.
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eine reichhaltigere Biographie als jüngere, sie haben ein operationales Alltagswissen und ein berufsspezifisches Fachwissen erworben. Sie sind durch ihr Leben geprägt und verfügen oftmals über ein kontinuierlich gewachsenes Bildungsniveau sowie über grundlegende Erfahrungen in der Erziehung. Ihr persönlicher und gesellschaftspolitischer Wertekanon ist darüber hinaus nicht selten eingebettet in eine durch Erfahrung gewachsene spirituelle Lebensorientierung. Dies sind Potentiale, die gerade in einer auf High-Tech hin orientierten Welt von enormem Wert sind. Menschliches Erfahrungswissen tut not, um aus der Fülle an Daten und Informationen das auszuwählen, was wichtig ist; ältere Menschen können so dazu beitragen, daß die Gesellschaft nicht alles macht, was sich machen läßt, sondern nach Möglichkeit nur das, was sinnvoll und vor allen Dingen human erscheint. Zwei Tätigkeitsbereiche, in denen das Erfahrungswissen älterer Menschen zur Anwendung kommen kann, sind die Arbeitswelt sowie sozialstaatliche und zivilgesellschaftliche Bereiche. In der Arbeitswelt könnte sich die Beteiligung älterer Menschen am Arbeitsprozeß in intergenerationeller Teamarbeit, intergenerationellem Lernen, Projekt- und Planungsarbeiten sowie Controllingaufgaben konkretisieren. Schauplätze eines bürgerschaftlichen, ehrenamtlichen Wirkens können z. B. Seniorenvertretungen, Seniorenbeiräte, Seniorenparlamente und Altenparlamente sein.43 Fazit Nach den vorstehenden Erörterungen läßt sich sagen, daß das Thema ‚Alter und Gesundheit‘ in zweierlei Hinsicht fruchtbar ist. Einerseits wird deutlich, daß man das Wort ‚Gesundheit‘ zu reduktiv verwendet, wenn damit allein somatische Aspekte bezeichnet werden sollen. Sowohl die politische Diskussion als auch erst recht die Entwicklung von Geriatrie und Gerontologie haben gezeigt und zeigen, daß eher ‚Wohlbefinden‘ und ‚Lebensqualität‘ adäquate Wörter sind, um das auszudrücken, was man einem älteren Menschen zusprechen möchte, wenn man ihn als ‚gesund‘ bezeichnet: sicherlich somatische Gesundheit in dem Sinne, daß die Medizin präventiv Altersbeschwerden angeht oder, wenn sie denn vorhanden sind, Linderung verschafft und dazu beiträgt, daß alte Menschen dennoch ein von ihnen selbst als gut qualifiziertes Leben führen können, selbst mit chronischen Erkrankungen. Damit sollte die Voraussetzung gegeben sein, um am soziokulturellen, poli⎯⎯⎯⎯ 43 Anton Amann, David Felder: Unentdeckte und ungenützte Ressourcen und Potenziale des Alter(n)s, in: Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hg.): Gesellschaftliches und familiäres Engagement älterer Menschen als Potenzial, a. a. O. [41] 53; vgl. auch Dietrich Grönemeyer: Mensch bleiben. High-Tech und Herz – eine liebevolle Medizin ist keine Utopie, Freiburg, Basel, Wien 82005, 164 f.
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tischen und wirtschaftlichen Leben teilnehmen zu können, aber – wie gezeigt – in Entwicklung und Anwendung spezifischer Kompetenzen, die eine jüngere Generation nicht hat und nicht haben kann. Damit ist aber bereits die zweite Hinsicht angesprochen, in der das Thema ‚Alter und Gesundheit‘ erhellend ist: Der ältere Mensch ist nicht als eine ‚defizitäre Ausgabe‘ des jüngeren anzusehen, es ist vielmehr deutlich geworden, daß gerade die Beiträge älterer Menschen für die Gesellschaft von hohem Nutzen sein können und nur sie dazu in der Lage sind, diesen Nutzen zu mehren. Um nun auf die eingangs gestellte Frage zurückzukommen, ob denn alte Menschen kranke Menschen und alternde Gesellschaften kranke Gesellschaften sind, so muß man sagen, daß alte Menschen auch kranke Menschen sein können, wie junge Menschen eben auch, daß aber das Alter nicht an sich als ein Lebensabschnitt angesehen werden kann, der als krank zu bezeichnen wäre. Die moderne Medizin in ihren unterschiedlichen Disziplinen, v. a. in der Geriatrie, hat heute Möglichkeiten, die einem alternden Leben nicht nur Jahre geben, sondern vielmehr den hohen Jahren Leben, d. h. Lebensqualität.44 Die Ärzte können heute demgemäß das Diktum von Samuel Ullman „Youth is not a time of life – it is a state of mind“ von medizinischer Seite unterstützen.45 Alternde Gesellschaften sind also auch nicht als krank zu bezeichnen, sondern vielmehr die Gesellschaften, die kreative Potentiale eines Großteils der Bevölkerung entweder nicht zur Kenntnis nehmen oder sie nicht zum Tragen kommen lassen. Eine Gesellschaft verzichtet damit auf Beiträge, die richtungsweisend werden könnten angesichts einer auf schnellen wirtschaftlichen Erfolg angelegten Produktionsweise, die zunehmend mit einer allgemeinen Orientierungslosigkeit verbunden ist. Demgemäß beantwortet sich die zweite eingangs gestellte Frage von selbst. Wenn der ökonomische Druck der alleinige Maßstab ist, durch den bestimmt wird, ob ein Menschen krank oder gesund ist, so liegt eine inhumane Blickverengung vor, die den Menschen nur mehr als Funktionsträger im ökonomischen Arbeitsprozeß begreift. Erste Konsequenzen einer derartigen Sichtweise sind bereits sichtbar geworden: Forderungen nach einer eingeschränkten medizinischen Versorgung älterer Menschen sind von Politikern schon erhoben worden. Wir alle müssen uns die Frage stellen, ob wir in einer Gesellschaft leben wollten, ⎯⎯⎯⎯ 44 Vgl. Rudolf Likar, Günther Bernatzky, Wolfgang Pipam, Herbert Janig, Anton Sadjak (Hgg.): Lebensqualität im Alter. Therapie und Prophylaxe von Altersleiden, Wien, New York 2005; zum Begriff der Lebensqualität vgl. Dietrich Grönemeyer: Gesundheit als ein Ganzes – mehr als körperliches Wohlbefinden, in: Dietrich Grönemeyer, Theo Kobusch, Heinz Schott (Hgg.), Thomas Welt (Mitarb.): Gesundheit im Spiegel der Disziplinen, Epochen, Kulturen, Tübingen 2008, 29-52. 45 Vgl. Samuel Ullman: Youth, in: Jane Manner, Jennie Mannheimer (Hgg.): The Silver Treasury. Prose and Verse for Every Mood, New York, Los Angeles 1934, 323 f.
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in der solche Forderungen politische und soziale Wirklichkeit würden. Eine Gesellschaft, die das zuließe, würde auch ihre noch arbeitsfähigen und ‚profitablen‘ Mitglieder dehumanisieren und der unveräußerlichen Menschenwürde entkleiden.
Leib und Seele Anthropologische und psychosomatische Ansätze
Albertus Magnus über Imagination und Krankheit Thomas Dewender (Bonn) Albert der Große gehört zweifellos zu den bedeutendsten Philosophen und Gelehrten des 13. Jahrhunderts.1 Um das Jahr 1200 im schwäbischen Lauingen an der Donau geboren, trat er wohl im Jahre 1223 in den Dominikanerorden ein, absolvierte umfangreiche Studien unter anderem in Padua und Köln und lehrte nach 1230 an verschiedenen Hochschulen des Dominikanerordens, u. a. in Regensburg, Straßburg und Paris, wo Thomas von Aquin sein berühmtester Schüler wurde. 1248 kam Albert nach Köln, um dort das neugegründete Generalstudium der Dominikaner aufzubauen. Neben seiner umfangreichen wissenschaftlichen Tätigkeit war Albert in den Jahren 12541257 Prior der deutschen Ordensprovinz und wurde 1260 Bischof von Regensburg, legte dieses Amt aber bereits zwei Jahre später wieder nieder. Seine letzten Lebensjahre, in denen er neben seiner wissenschaftlichen Tätigkeit auch immer wieder als Schlichter in politischen Streitfällen tätig war, verbrachte er wiederum in Köln, wo er schließlich 1280 starb. Albert hat ein umfangreiches Werk hinterlassen, das alle Wissensgebiete seiner Zeit behandelt und ihm den Ehrentitel ‚Doctor universalis‘ eingebracht hat. Wie er selbst ausdrücklich erklärte,2 war es seine Absicht, alle überlieferten und zum Teil erst kurz zuvor in das Lateinische übersetzten Schriften des Aristoteles für den lateinischen Westen zu erschließen, d. h. verständlich zu machen. Zu diesem Zweck machte er einen ausgiebigen Gebrauch von den arabischen Auslegern des Aristoteles, allen voran von den Kommentaren des Averroes, die auch erst kurz zuvor ins Lateinische übersetzt worden waren. Durch Alberts Werk wurde – und darin wird gewöhnlich auch seine hauptsächliche Bedeutung für die Philosophie- und Wissenschaftsgeschichte gesehen – vor allem auch das umfangreiche naturphilosophische und naturwissenschaftliche Schrifttum des griechischen Philosophen den Lateinern zugänglich, das noch kurz vorher, in den Jahren 1210 und ⎯⎯⎯⎯ 1 Zu Leben und Werk vgl. man die Zusammenstellung der bekannten Fakten zu Alberts Biographie bei Ingrid Craemer-Ruegenberg: Albertus Magnus, völlig überarbeitete, aktualisierte und mit Anmerkungen versehene Neuauflage der Originalausgabe, hg. Henryk Anzulewicz, Leipzig 2005, 17-24. Diese Monographie enthält auch ausführliche Angaben zu den Ausgaben und Editionen der Schriften Alberts. Im folgenden werden die Schriften Alberts zitiert nach der sogenannten Editio Coloniensis: Opera omnia, Münster 1951 ff., unter ihrem jeweiligen Herausgeber und, wenn die entsprechenden Bände dort noch nicht kritisch ediert vorliegen, nach der Ausgabe von Auguste Borgnet: Opera omnia, Paris 1890-1899. 2 Albertus Magnus: Physica, lib. I, tract. 1, cap. 1, hg. Paul Hoßfeld, Editio Coloniensis, Bd. 4/1, 1b: [...] nostra intentio est omnes dictas partes [sc. philosophiae] facere Latinis intelligibiles.
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1231, mit päpstlichen Verboten belegt worden war. Es wäre jedoch nicht angemessen, Albert nur als Kompilator und bloßen Vermittler antiken und arabischen Wissens in das lateinische Mittelalter zu sehen, wie dies auch heute noch oft in philosophiegeschichtlichen Darstellungen geschieht. Denn zunächst sollte das Potential an eigenem systematischen Denken in Alberts Werken nicht unterschätzt werden, so daß man durchaus davon sprechen kann, daß Albert „so etwas wie ein philosophisches System entwickelt hat“.3 Darüber hinaus finden sich in Alberts Schriften viele Ansätze zu einer genauen Naturbeobachtung, die ihn vor anderen Gelehrten seiner Zeit auszeichnet. Albert betont nicht nur an vielen Stellen seines umfangreichen Werkes den Wert der konkreten Erfahrung in der Naturforschung4 – was durchaus auch andere Philosophen im 13. Jahrhundert getan haben –, sondern er hat auch selbst eigene Untersuchungen und Beobachtungen der belebten und unbelebten Natur unternommen, die es ihm erlaubten, sich kritisch mit dem in den antiken Texten Überlieferten auseinanderzusetzen und eigene Erkenntnisse beizutragen, so daß Albert etwa auf den Gebieten der Botanik und der Zoologie „als der bedeutendste Forscher des lateinischen Mittelalters“ gilt.5 Wenngleich dieser empiristische Zug bei Albert nicht überbetont werden sollte,6 so läßt sich bei ihm doch vielfach ein unübersehbares Interesse an eigenen Naturbeobachtungen feststellen. Obwohl Albert kein Mediziner war und auch keine im eigentlichen Sinne medizinischen Werke verfaßt hat, gebührt ihm dennoch ein wichtiger Platz auch in der Geschichte der Medizin. In seinen zahlreichen naturphilosophischen Schriften, die er überwiegend in Form von Paraphrasen und Kommentaren der Werke des Aristoteles verfaßte, hat Albert ausführlich auch die Anatomie, Physiologie und Psychologie des Menschen behandelt.7 ⎯⎯⎯⎯ 3 Ingrid Craemer-Ruegenberg: Albertus Magnus, a. a. O. [1] 160, charakterisiert Alberts Philosophie, damit der Auffassung von Henryk Anzulewicz folgend, als eine „peripatetische Philosophie des Universums, sowie der Ursachen und Teile des Universums, einschließlich des Menschen“. 4 Eine Zusammenstellung einiger diesbezüglicher Aussagen Alberts findet man in dem wichtigen Überblick von Heinrich Schipperges: Das medizinische Denken bei Albertus Magnus, in: Gerbert Meyer OP, Albert Zimmermann (Hgg.): Albertus Magnus. Doctor universalis 1280/1980, Mainz 1980, 279-294, hier 282. 5 Diese Bewertung Alberts gibt Richard Heinzmann: Philosophie des Mittelalters, Stuttgart 1992, 193. 6 Solche Einschränkungen hinsichtlich der Bedeutung der Erfahrung für Albert macht etwa Ingrid Craemer-Ruegenberg: Albertus Magnus, a. a. O. [1] 160-165, mit dem Fazit: „Ein ‚Empiriker‘ ist er [...] nicht gewesen.“ 7 Zu den in medizinhistorischer Hinsicht einschlägigen Werken gehören zunächst Alberts Kommentare zu den entsprechenden Schriften des Aristoteles, und zwar zunächst die beiden Kommentare zu De animalibus: De animalibus libri XXVI, nach der Cölner Urschrift hg. Hermann Stadler, Münster 1916-1920, Beiträge zur Geschichte der Philosophie des Mittelalters XV-XVI, und die Quaestiones super De animalibus, hg. Ephrem Filthaut, Editio Colo-
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Seine Leistungen auf diesem Gebiet haben immerhin einen so profunden Kenner der mittelalterlichen Medizin wie Heinrich Schipperges in seinem kurzen Überblick über das medizinische Denken Alberts zu der Einschätzung geführt, daß „uns Albertus Magnus auch in seinem medizinischen Denken imponieren“ muß.8 Vor allem aber gründet Alberts Bedeutung für die Medizin in seiner beachtlichen Wirkungsgeschichte und dem beträchtlichen Einfluß, den seine Schriften auch auf diesem Gebiet ausgeübt haben. Zwar war Albert nicht der erste Gelehrte im 13. Jahrhundert, der Aristoteles’ naturphilosophische Schriften und besonders dessen Werke zur Zoologie kommentiert hat – vorangegangen war ihm hinsichtlich der zoologischen Schriften etwa Petrus Hispanus, der spätere Papst Johannes XXI.9 –, aber es ist Albert gewesen, der für das spätere Mittelalter bis in die Zeit der Renaissance hinein zu einer wichtigen Quelle und maßgeblichen Autorität in naturphilosophischen und speziell auch medizinischen Fragen wurde,10 und er galt noch am Ausgang des 18. Jahrhunderts als der große ‚physicus‘, der auf den Gebieten der Natur- und der Heilkunde gleichermaßen bedeutsam war.11 Wohl kein anderer Autor im lateinischen Westen des 13. Jahrhunderts erreichte sowohl die Tiefe als auch die Breite in der Kenntnis der griechischen, jüdischen und arabischen Texte zur Medizin und Naturphilosophie – die Albert jeweils in lateinischen Übersetzungen zugänglich waren –, welche neben den kurz zuvor übersetzten Werken des Aristoteles auch die Schriften von Galen und Avicenna umfaßten.12 Seine Stellung zu den philosophischen ⎯⎯⎯⎯ niensis, Bd. 12; ferner die Kommentare zu den Parva naturalia (De somno et vigilia, De memoria et reminsicentia), hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, sowie der zweite Teil seiner umfangreichen Summa de creaturis, d. h. die Schrift De homine, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 1-661. Aber auch in Alberts Kommentaren zu den anderen naturphilosophischen Schriften des Aristoteles, etwa zur Physik und zu De anima, finden sich für unser Thema einschlägige Aussagen Alberts. 8 Heinrich Schipperges: Das medizinische Denken bei Albertus Magnus, a. a. O. [4] 292; vgl. auch 279 ff. für einen kurzen Überblick über die Bewertung Alberts in der Medizingeschichtsschreibung seit dem 19. Jahrhundert. 9 Vgl. hierzu Nancy G. Siraisi: The Medical Learning of Albertus Magnus, in: James A. Weisheipl (Hg.): Albertus Magnus and the Sciences. Commemorative Essays, Toronto 1980, 379404, hier 380 f., Anmerkung 3. 10 Vgl. Nancy G. Siraisi: The Medical Learning of Albertus Magnus, a. a. O. [9] 380, verweist etwa auf die bemerkenswerte Tatsache, daß Albert im späten 13. und 14. Jahrhundert in einer Reihe von medizinischen Texten namentlich zitiert wird, abweichend von der üblichen mittelalterlichen Praxis, sich auf zeitgenössische Autoren nur anonym zu beziehen. 11 Vgl. Heinrich Schipperges: Das medizinische Denken bei Albertus Magnus, a. a. O. [4] 279. 12 Nancy G. Siraisi: The Medical Learning of Albertus Magnus, a. a. O. [9] passim, gibt einen Überblick über die medizinischen Texte, die Albert gekannt und benutzt hat. Es ist jedoch nicht immer – so etwa im Falle der Werke Galens – eindeutig zu entscheiden, welche Werke eines Autors Albert direkt gekannt hat und zu welchen er nur indirekt, d. h. durch Zitate und Paraphrasen vor allem im umfangreichen Werk Avicennas, Zugang hatte. Ein wichtiges Pro-
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und medizinischen Autoritäten hat Albert selbst so beschrieben: „Daher muß man wissen, daß dem Augustinus in den Dingen, die den Glauben und die Sitten betreffen, mehr als den Philosophen zu glauben ist, wenn sie unterschiedlicher Meinung sind. Wenn aber von der Medizin die Rede ist, glaube ich Galen oder Hippokrates mehr; und wenn von den Naturdingen die Rede ist, glaube ich eher dem Aristoteles oder einem anderen Experten in Naturdingen.“13 Grundzüge des medizinischen Weltbildes bei Albert dem Großen Im folgenden sollen zunächst einige allgemeine Grundzüge von Alberts medizinischem Weltbild dargelegt werden, um im Anschluß daran einige spezielle Themen näher zu betrachten, welche die psychischen Erkrankungen im allgemeinen und vor allem den Zusammenhang von Imagination und Krankheit betreffen. Alberts Lehre vom Menschen ist zunächst vor dem Hintergrund der aristotelischen Seelenlehre zu sehen, die Albert in ihren Grundzügen übernimmt. Danach ist die immaterielle Seele die Form und Vervollkommnung des menschlichen Körpers, „das einheitliche Prinzip für alle dem Menschen als Menschen zukommenden Eigenschaften und Funktionen“.14 Diese Seele umfaßt eine gestufte Hierarchie von verschiedenen Vermögen: auf der untersten Stufe die vegetative Seele (anima vegetabilis), die Fortpflanzung, Ernährung und Wachstum lenkt; darüber die sensitive Seele (anima sensibilis), welche die verschiedenen Formen der sinnlichen Wahrnehmung, d. h. die inneren und die äußeren Sinne, einschließt; schließlich die Vernunftseele (anima rationalis), die den Menschen als ein vernunftbegabtes Lebewesen vor allen anderen Sinnenwesen auszeichnet. Geformt und beherrscht von dieser hierarchisch strukturierten Seele wird der menschliche Körper mit seinen verschiedenen stofflich-materiellen Komponenten. Auf der Ebene der materiellen Strukturen gibt es zunächst die vier Elementarqualitäten warm, kalt, feucht und trocken (calidum, frigidum, humidum, siccum). Aus den ⎯⎯⎯⎯ blem, das sich für Albert im Umgang mit seinen Quellen ergab, ist der Umgang mit den zahlreichen sich widersprechenden Ansichten, die sich in diesen Texten finden, so vor allem die Lehrunterschiede zwischen Aristoteles und Galen in anatomischen Fragen, insbesondere bezüglich der Funktion des Herzens; vgl. dazu Nancy G. Siraisi: The Medical Learning of Albertus Magnus, a. a. O. [9] 400 ff. 13 Albertus Magnus: In II Sent., dist. 13, art. 2, hg. Auguste Borgnet, Bd. 27, 247a: Unde sciendum, quod Augustino in his quae sunt de fide et moribus plusquam Philosophis credendum est, si dissentiunt. Sed si de medicina loqueretur, plus ego crederem Galeno, vel Hipocrati: et si de naturis rerum loquatur, credo Aristoteli plus vel alii experto in rerum naturis. 14 Heinrich Schipperges: Das medizinische Denken bei Albertus Magnus, a. a. O. [4] 284. Zum folgenden vgl. Ingrid Craemer-Ruegenberg: Albertus Magnus, a. a. O. [1] 133-142, mit den genauen Belegstellen aus Alberts Werken.
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verschiedenen Kombinationen jeweils zweier dieser Elementarqualitäten entstehen die eigentlichen Elemente Erde, Luft, Wasser und Feuer, aus denen dann ihrerseits die vier Körpersäfte (humores) zusammengesetzt sind: Blut, Phlegma oder Schleim, gelbe Galle und schwarze Galle (sanguis, phlegma, chole, melancholia). Die Mischung bzw. ‚Komplexion‘ dieser vier Körpersäfte und die aus dem Gewebe gebildeten Organe, insbesondere die vier Hauptorgane (Herz, Leber, Gehirn, Nieren), sowie die verschiedenen Leitungssysteme im Körper (Venen, Arterien, Nerven) bilden den menschlichen Organismus. In diesem Zusammenhang spielt der ebenfalls aus der antiken Medizin stammende, im wesentlichen von Galen ausgearbeitete und von Avicenna modifizierte Begriff des spiritus, des Hauches, d. h. des aus einer feinen Materie bestehenden und in verschiedenen Arten vorkommenden Trägers der Lebenskräfte im Körper, eine wichtige Rolle, wie noch genauer bei der Besprechung von Alberts Traumtheorie und den dabei auftretenden Pathologien deutlich werden wird.15 Eine mögliche Ursache für das Entstehen von Krankheiten liegt dann in der Störung der Bewegung der spiritus, wie sich etwa beim Phänomen der Epilepsie noch zeigen wird. Vor allem die aus der antiken Medizin stammende Lehre von der Humoralpathologie bildet auch für Albert die Grundlage der Krankheitslehre.16 Die Gesundheit des Körpers besteht danach in der richtigen Mischung der vier Körpersäfte, die Krankheit entsprechend in einem Ungleichgewicht, d. h. im Übermaß oder im Mangel eines der Säfte, wodurch pathogene Verhältnisse der vier Elementarqualitäten heiß, kalt, feucht und trocken hervorgerufen werden. In Alberts Worten besteht Gesundheit in diesem Sinne „in einem nach irgendeiner Art und Natur bestimmten Verhältnis der warmen, kalten, feuchten und trockenen [Teile] und in einem angemessenen Verhältnis der inneren Glieder“.17 Schließlich bestimmt der Haushalt der Körpersäfte auch die Körperkonstitution, das Temperament und die Charaktereigenschaften eines Menschen.18 Vor diesem allgemeinen physiologischen Hintergrund läßt sich nun kurz an zwei konkreten Beispielen aus der Psychopathologie, nämlich der
⎯⎯⎯⎯ 15 Vgl. zur ersten Orientierung Heinrich Schipperges: Art. Spiritus-Lehre, in: Lexikon des Mittelalters, Bd. VII, München 1995, Sp. 2125. 16 Vgl. Klaus Bergdolt, Gundolf Keil: Art. Humoralpathologie, in: Lexikon des Mittelalters, Bd. V, München 1991, Sp. 211-213. 17 Albertus Magnus: Physica, lib. VII, tract. 1, cap. 7, hg. Paul Hoßfeld, Editio Coloniensis, Bd. 4/2, 531a: [...] in debita secundum speciem aliquam et naturam commensuratione calidorum, frigidorum, humidorum et siccorum et in debita habitudine membrorum interiorum. 18 Vgl. dazu auch Klaus Bergdolt: Art. Temperamentenlehre, in: Lexikon des Mittelalters, Bd. VIII, München 1997, Sp. 533 f.
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Epilepsie und der Melancholie, Alberts Vorstellung von den Krankheitsursachen gut veranschaulichen.19 Die Ursache für das Entstehen der Epilepsie liegt nach Albert in einem Übermaß des Flüssigen, besonders des schleimigen Körpersaftes (fleumaticus humor) im Gehirn.20 Als Folge davon tritt eine Abschnürung der Venen, Arterien und Nerven auf, weshalb die sinnfälligen spiritus nicht herabsteigen können.21 Außerdem steigt der im Übermaß vorhandene flüssige Körpersaft auch über die Venen des Halses herab und läßt diese anschwellen, so daß sie die Luftröhre zusammendrücken.22 Albert bemerkt noch, daß von der Epilepsie besonders Knaben betroffen sind, da in der Jugend die feuchte Qualität dominiert;23 aber es bestehen gute Aussichten, daß die Epilepsie mit der Pubertät ausheilt, wenn nämlich der schlechte und überflüssige Körpersaft herabträufelt, der früher die Leitungsbahnen im Gehirn verstopft hatte.24 Schließlich begünstigen starke Ausdünstungen von Getränken wie Wein und Met das Auftreten von Epilepsie,25 ebenso auch eine Scheinschwangerschaft, weil der männliche Samen, der nicht vom weiblichen aufgenommen wird, ⎯⎯⎯⎯ 19 Zu Alberts psychopathologischen Anschauungen vgl. man Paul Kopp: Psychiatrisches bei Albertus Magnus. Beiträge zur Psychologie der Scholastik I, in: Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 147 (1933) 50-60, und Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus. Ein Modell der Sinnes- und Hirnfunktion aus der Zeit des Mittelalters, Frankfurt am Main 1997, besonders 113-133. Dazu vgl. man auch die kritische Rezension von Henryk Anzulewicz: Misslungene medizinhistorische Annäherung an Albertus Magnus. Bemerkungen zu einem Albert-Buch von Peter Theiss, in: Studia Mediewistyczne 33 (1998) 51-58. 20 Albertus Magnus: De animalibus, lib. XIV, tract. 2, cap. 1, hg. Hermann Stadler, a. a. O. [7] 963: Epilentici [!] autem et obliviosi et obtusi in inventione rationum fiunt, quibus fleumaticus humor nimis infundit cerebrum. 21 Albertus Magnus: De homine, qu. 43, art. 1, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 367a: In epilepsia enim et in aliis amentiis accidit simile illi quod accidit ei qui apprehenditur in gutture et cervice, propter strangulationem enim venarum et arteriarum et nervorum non descendunt spiritus sensibiles [...]. 22 Albertus Magnus: De homine, qu. 43, art. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 392b: [...] humidum multum replens vias sensus et motus, sicut accidit in lethargicis et epilepticis. Epilepsia vero provenit ex subito motu proveniente ex superfluitate humoris et spiritus infrigidati in cerebro, quae postea descendendo venas tumefaciunt [...], quae tumefactae coarctant porum ubi respiratio fit [...]. 23 Vgl. Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 132, mit weiteren Details und Belegstellen zu Alberts Sicht der Genese der Epilepsie. 24 Albertus Magnus: De animalibus, lib. IX, tract. 1, cap. 1, hg. Hermann Stadler, a. a. O. [7] 678: [...] aliquando in isto tempore aufertur epylensia, quando videlicet humor malus et superfluus distillat, qui prius fumando opilabat in cerebro vias motus et sensus [...]. 25 Albertus Magnus: De homine, qu. 43, art. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 393a: [...] istud nutrimentum [scil. liquidum et fluidum] multos vapores exhalat ad superiora loca. Et haec etiam est causa quare in pueris facilius inducitur epilepsia quando dantur eis multum evaporativa, sicut vinum, et medo [...].
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verdirbt und sich in ‚Windhaftigkeit‘ verwandelt; die daraufhin zum Kopf aufsteigenden Dämpfe erzeugen Schwindel und Epilepsie.26 Einen „Schlüsselbegriff“ (Schipperges) für das Feld der psychopathologischen Erscheinungen bildet bei Albert die Melancholie, die er ausführlich und an zahlreichen Stellen seines Werkes behandelt.27 Albert unterscheidet zwischen einer natürlichen und einer unnatürlichen Melancholie.28 Jene bezeichnet – neben der sanguinischen, der cholerischen und der phlegmatischen – eine der vier Konstitutionen im Rahmen der Temperamentenlehre. Sie leitet sich von der normalen schwarzen Galle her, die sich als Ausscheidung bzw. Niederschlag des guten Blutes absetzt. Wesentlich differenzierter betrachtet Albert die unnatürliche Melancholie (innaturalis melancholia), die aus einer „äschernen Verbrennung“ (cinerea adusta) von je einem der vier Säfte hervorgeht und von der er insgesamt sechs Arten unterscheidet, von denen für die Pathologie aber nur diejenigen Arten, die aus der „äschernen Verbrennung“ der schwarzen Galle entstanden sind, interessant sind, nämlich die auf diese Weise aus der groben (melancholia grossa) und der feinen Galle (melancholia subtilis) hervorgegangenen Arten. Diesen Formen der Melancholie entspricht eine ganze Reihe von Symptomen: Eine grundlose Furcht, Traurigkeit und Freudlosigkeit sind nur einige der Kennzeichen, die Albert nennt.29 Allerdings finden wir bei Albert keine Zuordnung zwischen den beschriebenen Symptomen und den anhand ihrer Genese unterschiedenen Formen der Melancholie. Interessant in diesem Zusammenhang ist noch Alberts Deutung des Auftretens von Sinnestäuschungen und von schrecklichen Träumen bei Melancholikern, die er physiologisch mittels der spiritus-Lehre erklärt: Beim Melancholiker wird durch die Dichte der schwarzen Ausdünstungen das mittlere Hirnventrikel verschlossen und durch die Kälte zusätzlich zusammengeschnürt, so daß die Informationen aus dem hinteren Hirnventrikel, in dem das Denken lokalisiert ist, nicht in den der ⎯⎯⎯⎯ 26 Albertus Magnus: De animalibus, lib. IX, tract. 1, cap. 4, hg. Hermann Stadler, a. a. O. [7] 692: Quando enim mulier recipit sperma viri et illi spermati non coniungitur sperma proprium, tunc vanum est sperma viri et convertitur in ventositatem et elevat matricem: et forte vapor eius ascendit caput et inducit vertiginem aut etiam epilensiam [...]. 27 Eine ausführliche Analyse der Lehre Alberts von der Melancholie findet sich bei Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 120-130. 28 Albertus Magnus: De animalibus, lib. III, tract. 2, cap. 3, hg. Hermann Stadler, a. a. O. [7] 328-330; vgl. zu diesem Text die Analyse von Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 121 ff. 29 Ausführlicher dazu Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 125 f., und Heinrich Schipperges: Das medizinische Denken bei Albertus Magnus, a. a. O. [4] 287 f., der in diesem Zusammenhang auch auf Alberts Aufzählung der psychopathologischen Grundtypen in seinem Kommentar zur Ethik hinweist.
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Phantasie zugeordneten Hirnteil gelangen, um die dort erscheinenden schrecklichen Phantasiebilder korrigieren und vertreiben zu können.30 Albert über Imagination und Krankheit Auf wenigstens drei Gebieten stößt man in der mittelalterlichen Psychologie und Medizin allgemein und auch besonders im Werk Alberts auf eine enge Verbindung zwischen dem Auftreten von Krankheiten und der Imagination. Einmal gibt es einen schon in der Antike bekannten engen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Hirnverletzungen und damit verbundenen Ausfallserscheinungen bei bestimmten Erkenntnisvermögen, etwa bei der Imagination; dann spielt die Imagination eine wichtige Rolle bei der Erklärung des Entstehens von Träumen und verwandten Pseudo-Wahrnehmungen; schließlich wird schon seit der Antike die Rolle der Imagination im Zusammenhang mit der Entstehung von Mißgeburten diskutiert. Zunächst ist kurz der Kontext und der Inhalt von Alberts Auffassung der Imagination zu skizzieren.31 Die mittelalterliche Lehre von der Imagination gehört in den Zusammenhang der Theorie der inneren Sinne, wie sie in der Seelenlehre des Aristoteles grundgelegt und dann vor allem von Avicenna ergänzt und systematisiert wurde. Nach Aristoteles ist die Phantasie neben dem Gedächtnis und dem Gemeinsinn – den Aristoteles im Unterschied zu seinen späteren Auslegern aber nicht als ein eigenständiges Sinnenvermögen auffaßt – eines der postsensitiven Vermögen, welche die Sinnesdaten, die von den fünf äußeren Sinnen aufgenommen wurden, von diesen empfängt, miteinander vergleicht und an die zum Denken gehörenden Erkenntnisvermögen weiterleitet. Avicenna hatte dann die entsprechenden Bemerkungen des Aristoteles zu einer Lehre von den inneren Sinnen ergänzt und systematisiert, in welcher Form sie dann im 13. Jahrhundert von den lateinischen Autoren rezipiert, diskutiert und gelegentlich auch modifiziert wird. Einer der ersten, der Avicennas Theorie der inneren Sinne umfassend aufnimmt und ausführlich diskutiert, ist Albert der Große.32 Albert folgt sehr ⎯⎯⎯⎯ 30 Albertus Magnus: De somno et vigilia, lib. II, tract. 2, cap. 1, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 170b: Propter hoc etiam terrores et conceptiones melancholicorum diu durant: haec enim evaporatio grossitie sua claudit, et frigiditate sua constringit porum logisticae contradicentis apparitioni quae fit in phantasia. 31 Die folgenden Ausführungen sind knapp gehalten; für genauere Angaben und Belege sei verwiesen auf: Thomas Dewender: Zur Rezeption der Aristotelischen Phantasialehre in der lateinischen Philosophie des Mittelalters, in: Thomas Dewender, Thomas Welt (Hgg.): Imagination – Fiktion – Kreation. Das kulturschaffende Vermögen der Phantasie, Leipzig 2003, 141-160. 32 Vgl. zum folgenden, mit den genauen Textbelegen, Thomas Dewender: Zur Rezeption der Aristotelischen Phantasialehre in der lateinischen Philosophie des Mittelalters, a. a. O. [31] 151-153.
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eng dem Schema Avicennas und unterscheidet ebenfalls fünf innere Sinne: Den Gemeinsinn oder sensus communis, der die sinnfälligen Formen der äußeren Gegenstände von den Sinnen empfängt, die Eindrücke verschiedener äußerer Sinne aufeinander bezieht (etwa beim Urteil: „Dieses Bewegliche ist schwarz“) und miteinander vergleicht; die konservierende Imagination (imaginatio), die diese Formen aufbewahrt; ein ‚Einschätzungsvermögen‘ (vis aestimativa), welches diejenigen Intentionen erfaßt, die die äußeren Sinne nicht direkt wahrnehmen – damit sind instinktmäßige Sinnesinformationen gemeint wie etwa die begleitende Wahrnehmung, daß der Wolf, den man jetzt sieht, auch etwas Bedrohliches ist; das Gedächtnis (memoria), welches diese Intentionen aufbewahrt; und schließlich die kombinierende Imagination (phantasia), die die wahrgenommenen Formen und die durch die vis aestimativa erfaßten Intentionen jeweils zusammenfügt oder trennt. Sie ist damit dasjenige Vermögen, welches es dem Menschen erlaubt, die aus der äußeren Wahrnehmung stammenden Formen der Dinge zu neuen Bildern zu kombinieren und auf diese Weise Vorstellungen von Phantasiegegenständen wie Chimären oder ähnlichen Fabeltieren zu bilden, denen keine Gegenstände in der äußeren Wirklichkeit entsprechen. Albert ergänzt diese von Avicenna bis auf kleinere terminologische Abweichungen recht getreu übernommene Lehre noch durch die Theorie von den Lebensgeistern (spiritus vitales), mit deren Hilfe er die physiologischen Prozesse bei der Wahrnehmung und deren Verarbeitung beschreibt. So kann er etwa den Unterschied zwischen der konservierenden Imagination (imaginatio) und der kombinierenden Imagination (phantasia) damit erklären, daß das Vermögen, Formen zu speichern, auf einer gewissen Trockenheit in denjenigen Hirnregionen beruht, in denen die Imagination lokalisiert ist, während die Fähigkeit, Formen zusammenzufügen und zu trennen, auf das Wirken der feinen und beweglichen Lebensgeister (spiritus subtilis et mobilis) zurückzuführen ist.33 Verbunden ist diese Lehre von den fünf inneren Sinnen mit einer genauen Zuordnung dieser Erkenntnisvermögen zu bestimmten Regionen, d. h. Kammern im Gehirn. Auch hier folgt Albert recht genau seinen spätantiken und arabischen Quellen; da sich dort jedoch abweichende Modelle finden (so nehmen etwa Damascius und Nemesius von Emesa nur drei innere Sinne an), so findet man auch in Alberts Texten gelegentlich abweichende Angaben über die genaue Lokalisierung dieser Vermögen. Der wohl genaueste Versuch einer Lokalisierung der inneren Sinne findet sich bei Albert an zwei Stellen seines Werkes.34 Danach befinden sich ⎯⎯⎯⎯ 33 Albertus Magnus: De homine, qu. 38, art. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 334a. 34 Albertus Magnus: De homine, qu. 40, art. 3, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 349a, und Albertus Magnus: De anima, lib. II, tract. 4, cap. 7, hg. Clemens Stroick, Editio Coloniensis, Bd. 7/1, 158a.
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der sensus communis und die (konservierende) Imagination im vorderen der drei Hirnventrikel, die phantasia und das Einschätzungsvermögen im mittleren und das Gedächtnis im hinteren Hirnventrikel. Dabei liegt dieser Lokalisierung der genannte physiologische Grundsatz zugrunde, nach dem ein flüssiges Gewebe besser für die Aufnahme und Weiterleitung der spiritus geeignet ist, ein festes dagegen besser für ihre Speicherung. Ein weiteres wichtiges Argument für die genaue Zuordnung von Erkenntnisvermögen und bestimmten Teilen des Gehirns ist der ebenfalls schon aus der antiken Medizin bekannte Verweis auf gewisse Ausfallserscheinungen bei den Erkenntnisvermögen, die dann auftreten, wenn bestimmte Hirnkammern geschädigt sind. So führen etwa Schädigungen im Bereich des vorderen Hirnteils zu einem Verlust der phantasia.35 Entsprechend ziehen Läsionen der hinteren Hirnkammer Beeinträchtigungen der memoria nach sich und Schädigungen im Bereich der mittleren Hirnkammer den Verlust der Denkfähigkeit, der ratio.36 Ein anderer Bereich, in dem der Zusammenhang von Imagination und Krankheit eine wichtige Rolle spielt, ist die Theorie der Träume.37 Die Grundlage der Traumtheorie Alberts des Großen bildet zum einen die Lehre von den spiritus, zum anderen die Lehre von den inneren Sinnen, von denen hierbei vor allem die Imagination und der Gemeinsinn eine entscheidende Rolle spielen. Durch die kritische Sichtung und Zusammenfügung seiner Autoritäten Aristoteles, Galen, der Araber u. a. gelangt Albert „zu einer konsequent physiologischen Interpretation des Schlafes und des Traumes“.38 Mittels der schon genannten, aus der antiken Medizin und Philosophie stammenden Lehre von den ‚Hauchen‘ (spiritus) oder ‚Lebensgeistern‘ (spiritus vitales) erklärt Albert die physiologischen Aspekte, die sowohl den ⎯⎯⎯⎯ 35 Albertus Magnus: De homine, qu. 38, art. 5, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 335a. 36 Vgl. Heinrich Schipperges: Das medizinische Denken bei Albertus Magnus, a. a. O. [4] 288, sowie Henryk Anzulewicz: ‚Memoria‘ und ‚Reminiscentia‘ bei Albertus Magnus, in: La mémoire du temps au Moyen Age. Études réunies par Agostino Paravicini Bagliani, Florenz 2005, 163-200, hier 193 f. Vgl. auch Nancy G. Siraisi: The Medical Learning of Albertus Magnus, a. a. O. [9] 397 f., die Alberts Benutzung seiner Quellen bei seiner Darstellung der Anatomie des Gehirns genauer analysiert. 37 Albert behandelt den Traum mit allen seinen Aspekten ausführlich in De homine, qu. 4352, und in De somno et vigilia, seinem Kommentar zur gleichnamigen Schrift des Aristoteles. Zu Alberts Traumtheorie vgl. neben Ingrid Craemer-Ruegenberg: Albertus Magnus, a. a. O. [1] 153-159, und Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 113-118, auch Arthur Schneider: Die Psychologie Alberts des Großen. Nach den Quellen dargestellt, 2 Bde., Beiträge zur Geschichte der Philosophie des Mittelalters IV, 5-6, Münster 1903-1906, Bd. 1, 149-153, sowie Joachim R. Söder: Albert der Große über Sinne und Träume. Beobachtungen am Traumtraktat von ‚De homine’, in: Micrologus 10 (2002) 239-250. 38 Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 116.
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Lebensvorgängen im allgemeinen als auch speziell der Übertragung der Informationen von den Sinnen zum Gehirn zugrunde liegen. Diese Lehre hat Albert sogar in einer eigenen kleinen Schrift, De spiritu et respiratione, entfaltet, in der er in gewohnter Weise alle ihm zugänglichen antiken und arabischen Quellen zusammenträgt und ausführlich diskutiert. Ganz allgemein bestimmt Albert den Lebensgeist als „einen aus Elementen zusammengesetzten luftförmigen Körper, der als Instrument der Seele für alle Lebenstätigkeiten dient“39 bzw. als „einen feinen Körper [...], der in der Substanz luftförmig ist oder vielmehr etwas Mittleres zwischen Luft und Wasser [...]. Er ist also ein Werkzeug der Seele, der auf alle ihre Tätigkeiten gerichtet ist [...], und ist Vehikel des Lebens und aller Lebenstätigkeiten [...].“40 Der Lebensgeist übt insgesamt vier Tätigkeiten aus: Er belebt, spendet Wärme, ist an der Nahrungsverarbeitung beteiligt und besorgt nicht zuletzt die Übermittlung von Informationen von einem Organ zu einem anderen.41 Seinen Sitz und Ursprung hat er im Herzen, von wo aus er zur Leber transportiert wird, um dort als spiritus naturalis am Verdauungsprozeß mitzuwirken. Gelangt er in das Gehirn, vollendet sich seine Tätigkeit, weil er als „seelischer Hauch“ (spiritus animalis) die Tätigkeiten des Empfindens, Vorstellens und Denkens ermöglicht,42 indem er die aus den Wahrnehmungen stammenden Bilder an das Gehirn weiterleitet und es damit möglich macht, daß die Seele die ihr eigentümlichen Tätigkeiten des Wahrnehmens, Vorstellens, Erinnerns und Denkens ausführen kann.43 Schon in diesem allgemeinen ⎯⎯⎯⎯ 39 Albertus Magnus: De spiritu et respiratione, lib. I, tract. 1, cap. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 219a: Dicamus igitur spiritum vivorum esse compositum corpus ex elementis, habens formam aeris, animae organice deserviens ad omnes vitae actus [...]. 40 Albertus Magnus: De somno et vigilia, lib. I, tract. 1, cap. 7, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 131b: [...] corpus subtile [...] et est aereum in substantia, vel potius [...] inter aerem et aquam medium [...] est igitur instrumentum animae directum ad omnes operationes eius [...] et est vehiculum vitae et omnium operationum vitae [...]. 41 Albertus Magnus: De spiritu et respiratione, lib. I, tract. 1, cap. 6, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 223b: Habet enim hic spiritus [vitalis] quatuor principales operationes, quarum prima et principalis est, quod est vivificus [...]. Secunda autem est quia est calefactivus [...]. Tertia autem, quod est eventativus: et per hanc dissolvit et quasi verberando subtiliat ea quae viscosa sunt in nutrimento corporis [...]. Quarta autem est quam omnes physici dant ei, quod expedit omnem virtutem animae ad operationes essentiales et sibi proprias [...]. 42 Albertus Magnus: De somno et vigilia, lib. I, tract. 1, cap. 7, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 131b-132a: Oportet igitur quod sedeat et causam habeat primo et principaliter in corde et profluxum ab ipso, et profluens a quo dirigitur ad hepar: et fit spiritus naturalis: eo quod perficit naturalia, quae sunt dirigere et convertere et assimilare et hujusmodi: proficiens autem ad cerebrum, perficietur in illo, ita quod sit spiritus animalis, sic dictus, eo quod perficit in cerebro virtutes animales, quae sunt sentire, imaginari, et cogitare, et hujusmodi. 43 Albertus Magnus: De spiritu et respiratione, lib. I, tract. 2, cap. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 237a: Sentire autem et imaginari et memorari et intelligere animae vocantur opera: et ideo vires illae et spiritus animales vocantur.
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Rahmen kann es, wie Albert ausführt, zu pathologischen Erscheinungen wie dem Gedächtnisschwund oder der Altersdebilität kommen. Neben den durch Krankheiten wie Schlaganfall oder Lähmung verursachten Ausfallerscheinungen tritt ein Schwund der Gedächtnisleistung vor allem bei kleinen Kindern auf, bei denen im Gehirn ein Überschuß an Feuchtigkeit und Kälte herrscht, so daß die Bilder nicht lange in ihrem Gedächtnis aufbewahrt werden. Albert verweist zur Begründung darauf, daß das leichtflüssige Wasser zwar sehr leicht die Form etwa eines Siegels aufnehmen, diese Form aber nicht aufbewahren kann. Dagegen tritt bei älteren Menschen der umgekehrte Fall auf, daß nämlich die Flüssigkeiten in ihrem Körper immer mehr aufgebraucht werden, so daß wegen der dadurch vorherrschenden Trockenheit die Bilder nicht mehr weitergeleitet werden können.44 Was das Phänomen des Traumes anbetrifft, so stellt Albert zunächst fest, daß Träume in der Regel im Schlaf auftreten. Den Schlaf bestimmt er allgemein als den Zustand des Menschen, der zur Erholung nötig ist und der in „einer Fesselung, einer Unbeweglichkeit und einer Art Machtlosigkeit der äußeren Sinne“ besteht und damit dem Wachzustand genau entgegengesetzt ist.45 Die Definition des Traumes, zu der Albert dann nach einer längeren Diskussion der verschiedenen möglichen subiecta des als ein Erleiden bzw. Affiziertwerden (passio) verstandenen Traumes gelangt, lautet: „Der Traum ist eine Affektion des Vorstellungsvermögens (phantasia) und des Gemeinsinns hinsichtlich seiner Beziehung auf die Einzelsinne“.46 Mit „phantasia“ bezeichnet Albert an dieser Stelle das Vorstellungsvermögen im weitesten Sinne, das die aufbewahrende und die kombinierende Imagination sowie die vis aestimativa einschließt. Was sind nach Albert die Ursachen für das Entstehen von Träumen? Der Grundgedanke Alberts, den er als die überein⎯⎯⎯⎯ 44 Albertus Magnus: De memoria et reminiscentia, tract. I, cap. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 103b-104a: Videmus enim in his quorum complexio mobilis et reflexibilis est multum, sive hoc sit per infirmitatem, sicut est in apoplecticis quibusdam et paralyticis et lethargicis: sive hoc sit propter aetatem, juventutem infantilem scilicet, et decrepitam senectutem: illis non bene accidit memorari. In infantibus enim nimis abundat humidum augens et radicale [...]. Ex his dictis causis multum novi infantes in quibus humida dominatur aetas, et multum decrepiti senes immemores efficiuntur. Infantes enim propter humidum fluens a calido in augmentum: senes autem propter humidum humectans extra et fluens in decrementum, eo quod interiora manent arida et destituta. 45 Albertus Magnus: De somno et vigilia, lib. I, tract. 1, cap. 8, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 135a: [...] somnus sit vinculum et immobilitas et impotentia quaedam sensuum exteriorum, vigilia autem habet omnia his contraria. Zu den körperlichen Vorgängen, die nach Albert zum Schlaf führen bzw. ihn verursachen, vgl. Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 116 f. 46 Albertus Magnus: De homine, qu. 44, art. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 409a: [...] somnium est passio phantasiae et sensus communis secundum relationem quam habet ad sensus proprios [...]. Die deutsche Übersetzung übernehme ich von Joachim R. Söder: Albert der Große über Sinne und Träume, a. a. O. [37] 242.
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stimmende Ansicht der Peripatetiker vorstellt, besteht darin, daß es im Schlaf zu einer Umkehrung der Bewegungsrichtung des Flusses der von den Sinnen übermittelten Bilder kommt. Während bei einer Wahrnehmung im Wachzustand die Sinnesdaten der äußeren Gegenstände zuerst in den äußeren Sinnen aufgenommen und dann über den Gemeinsinn an das Vorstellungsvermögen weitergeleitet werden, kehrt sich dieser Vorgang im Traum um. Die Bilder der sinnfälligen Gegenstände, die in der phantasia gespeichert sind, steigen zum sensus communis und dann zu den Einzelsinnen herab, wo sie den Eindruck realer Sinneswahrnehmungen hervorrufen.47 Albert gibt auch eine genaue physiologische Erklärung, wie es zu dieser Umkehrung der Bewegungsrichtung kommt: Ausdünstungen, die aus dem Verdauungstrakt zum Gehirn aufsteigen, nehmen das dünnflüssige Blut mit, das, nachdem es oben im Gehirn angekommen ist, wieder absteigen muß und dabei in den vorderen Teil des Gehirns gelangt, in dem der Gemeinsinn seinen Sitz hat.48 Hinzu kommt noch, daß in der Nacht die Kälte die äußeren Sinnesorgane verschließt und diese somit von heftigen Affektionen durch äußere Gegenstände frei bleiben, was den aus der Phantasie in die Sinnesorgane zurückströmenden Bildern genügend Raum verschafft.49 Die dabei entstehenden Träume sind, abhängig vom Zustand des jeweiligen Körpers, mehr oder weniger verworren. Insbesondere bei Melancholikern, Fieberkranken und Betrunkenen kommt es dabei zu monströsen Träumen, weil sich etwa bei Fieberkranken der dunkle Dampf, der Ursache des Fiebers ist, mit
⎯⎯⎯⎯ 47 Albertus Magnus: De somno et vigilia, lib. II, tract. 1, cap. 1 hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 159a: [...] motus somni incipit ubi terminatur motus vigiliae, scilicet in thesauro imaginationum sensibilium, et provenit ad locum ubi incipit vigilia, hoc est, ad primum organum sensuum, et quod evaporatio somni vehit eas ab uno loco in alium. Ders.: De somno et vigilia, lib. II, tract. 1, cap. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 163a: [...] somnium incipit a phantasia vel imaginatione, et terminatur ad sensibilem particulam animae: et e converso vigilia incipit a sensu, et terminatur ad imaginationem et memoriam et opinionem et intellectum in aliquibus [...]. 48 Albertus Magnus: De homine, q. 46, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 421: Cum enim fiat evaporatio a loco digestionis ad cerebrum, subtilis sanguis elevatus descendit ad anterius capitis [...]. Ders.: De somno et vigilia, lib. II, tract. 1, cap. 4, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 163a: somnium [...] est factum quodammodo per reversionem evaporationis tenuis et lucidae, quae in somno ab interiori capitis revertitur ad principium organum sensibilium [...]. Vgl. dazu auch Joachim R. Söder: Albert der Große über Sinne und Träume, a. a. O. [37] 243, sowie Peter Theiss: Die Wahrnehmungspsychologie und Sinnesphysiologie des Albertus Magnus, a. a. O. [19] 117. 49 Albertus Magnus: De somno et vigilia, lib. II, tract. 2, cap. 1, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 169b: Nocte vero quando frigus claudit organa sensuum et vacant ab exteriori tumultu fortissimarum passionum quae fiunt ab exterioribus objectis [...].
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den absteigenden Formen vermischt; ähnliche Auswirkungen hat auch der dichte schwarze Dampf bei den Melancholikern.50 Daneben kennt Albert noch eine Reihe von abnormen Wahrnehmungszuständen bzw. psychischen Erkrankungen, die im Wachzustand stattfinden und sich damit von echten Träumen unterscheiden, zu deren Wesenseigentümlichkeit es ja gehört, daß sie im Schlafen stattfinden. Jene haben aber eine große Ähnlichkeit mit dem Traumgeschehen. Albert erklärt diese Zustände im Anschluß an das, „was die Philosophen dazu gesagt haben“, durch vier hauptsächliche Ursachen,51 denen im wesentlichen die gleichen physiologischen Vorgänge zugrunde liegen, die auch für das Traumgeschehen verantwortlich sind. Eine erste wichtige Ursache ist nach Albert das jugendliche Alter. Bei Kindern gibt es wegen der vielen Ausdünstungen einen großen Fluß von Nährstoffen vom Kopf zu den Organen des Gemeinsinns und der Einzelsinne. Wenn dann ihre Sinne von äußeren Eindrücken abgeschirmt sind, wie es etwa der Fall ist, wenn sich die Kinder in der Dunkelheit oder an einem einsamen, schrecklichen Ort befinden, dann steigen zugleich mit dem Blut und dem Hauch die Formen von der Imagination zum Gemeinsinn herab, und den Kindern scheint es, als hörten oder sähen sie schreckliche Dinge.52 Eine weitere Ursache ist eine kalte und trockene Komplexion, d. h. genau diejenige Mischung der Körpersäfte, die bei Melancholikern vorherrscht. Das Kalte und das Trockene bewirken nämlich die stärkste bildliche Vorstellung und die schwächste Aufnahme äußerer Bilder. Dies bewirkt eine heftige Bewegung der inneren Bilder, die dann wiederum mit einer sehr heftigen Bewegung zum Gemeinsinn herabsteigen und dort den Eindruck von Wahrnehmungen hervorrufen. Weil nun die vorherrschende Mischung schlecht ist, erscheinen diese Wahrnehmungen oft als schrecklich. Und da ⎯⎯⎯⎯ 50 Albertus Magnus: De somno et vigilia, lib. II, tract. 2, cap. 1, hg. Auguste Borgnet, Bd. 9, 170b: Haec autem propter diversas causas praecipue eveniunt febricitantibus et melancholicis febricitantibus et ebriosis: eo quod materia febris obscuro fumo sursum vaporat, et caliditate sua formas commiscet: et tunc monstruosa apparent [...]. Melancholicis autem fit hoc propter nigrum vaporem qui spissus est [...]. Vgl. zu diesem Problem auch Arthur Schneider: Die Psychologie Alberts des Großen, a. a. O. [37] 151 f. 51 Albertus Magnus: De homine, qu. 46, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 423a: Dicendum, quod ille motus qui fit in vigilia, non est somnium, quia somnio substantiale est, quod fiat in dormiendo: sed tamen simile est motui somni: et licet fiat multis de causis particularibus, tamen illae reducuntur ad quatuor principales, quae colliguntur ex dictis Philosophorum [...]. 52 Albertus Magnus: De homine, qu. 46, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 423a-b: Quarum una [causa] est iuventus. In pueris enim propter multas evaporationes magnus est fluxus nutrimenti a capite ad organa sensus communis et propriorum: et ideo cum abstrahuntur sensus eorum ab actibus exterioribus, sicut in tenebris et in loco solitario horribili, statim cum sanguine et spiritu descendunt formae ab imaginativa ad sensum communem, et videtur eis, quod audiant, vel videant horribilia [...].
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die inneren Bewegungen stärker sind als die äußeren, dominieren jene, so daß die Melancholiker Gespenster sehen und sich mit ihnen unterhalten.53 Als dritte Ursache für das Auftreten traumähnlicher Gebilde im Wachzustand nennt Albert die körperliche Schwäche, und zwar vor allem bei warmer und trockener Komplexion. Denn das Kalte bewegt die Bilder in starker Weise, während das Trockene sie eher festhält. Dann steigen die Bilder zu den Organen des Gemeinsinns herab und bewegen ihn auf die gleiche Weise wie äußere sinnfällige Dinge.54 Schließlich gibt Albert als vierte Ursache das heftige Meditieren und Nachdenken über etwas an, das insbesondere dann zum Entstehen traumähnlicher Pseudo-Wahrnehmungen führt, wenn sich jemand von äußeren Wahrnehmungen abschottet und einen einsamen Ort aufsucht, an dem die Seele weniger von den äußeren Dingen affiziert wird. Wenn dann nämlich die Bilder von starker Vorstellungskraft, aber schwacher Vernunft begleitet sind, beginnen sie sich derart zu bewegen, daß sie weder von sinnfälligen Dingen noch von der Vernunft behindert werden, und so steigen sie zum Gemeinsinn herab, wo sie wiederum Wahrnehmungsbilder hervorrufen.55 Abschließend sei kurz auf ein weiteres Thema aus der Medizin eingegangen, in dem der Zusammenhang von Imagination und Krankheit eine Rolle spielt, nämlich die Frage nach den Ursachen der Entstehung von Mißgeburten. Dieses Problem hatte schon in der antiken Medizin eine große Aufmerksamkeit gefunden, so daß auch Albert diese Frage in seinen Werken an verschiedenen Stellen behandelt. Auf die Frage nach der Ursache für das Auftreten mißgebildeter Kinder gibt Albert insgesamt nicht weniger als sechs mögliche Ursachen an.56 Eine erste Erklärung nimmt das Wirken von ⎯⎯⎯⎯ 53 Albertus Magnus: De homine, qu. 46, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 423b: Secunda causa est complexio frigida et sicca, sicut melancholia dominans. Frigidum enim et siccum faciunt fortissimam intentionem simulacrorum, et debilissimam receptionem exteriorum. Et idcirco interiora efficiuntur fortius moventia, et fortissimo motu descendunt ad sensum communem: et videntur esse sensata: et propter malitiam complexionis frequenter apparent horribilia. Unde cum fortiores sunt in eis motus interiores exterioribus, interiores excludunt exteriores: et videtur eis, quod videant daemones, et loquantur eis. 54 Albertus Magnus: De homine, qu. 46, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 423b: Tertia causa est infirmitas, et praecipue calida et sicca: quia calidum fortissime movet, et siccum confortat simulacra continuando ea: et tunc simulacra descendunt ad organum sensus communis et movent ipsum sicut sensibilia [...]. 55 Albertus Magnus: De homine, qu. 46, hg. Auguste Borgnet, Bd. 35, 424a: Quarta causa est fortissima meditatio et cogitatio circa aliquid, et praecipue quando aliquis abstrahit se a sensibus exterioribus, et quaerit locum solitudinis, in quo minus anima ad exteriora vocetur. Tunc enim si fortis fuerint imaginationis et debilis rationis, incipiunt movere simulacra, eo quod non impediuntur nec a sensibilibus nec a ratione, et descendunt ad sensum communem [...]. 56 Vgl. dazu die Zusammenstellung bei Luke Demaitre, Anthony A. Travill: Human Embryology and Development in the Works of Albertus Magnus, in: James A. Weisheipl (Hg.): Albertus Magnus and the Sciences, a. a. O. [9] 405-440, besonders 434-440. Einen kurzen Über-
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Dämonen an, eine zweite führt die Entstehung von Mißbildungen auf astrologische Einflüsse, d. h. bestimmte Sternenkonstellationen, zurück. Weiterhin verweist Albert auf physiologische oder morphogenetische Prozesse bei der Embryonalentwicklung sowie auf die Möglichkeit der Vererbung durch die Eltern. Was nun den Einfluß der Imagination des Vaters oder der Mutter auf die Entwicklung des Embryos anbetrifft, so begnügt sich Albert damit, aus seinen Quellen, in diesem Fall der pseudo-galenischen Schrift De spermate und vor allem Avicennas De animalibus, ohne langen eigenen Kommentar einige Beispiele aufzuzählen. So berichtet er über den Fall eines Königs, der während des Geschlechtsverkehrs ein „schwarzes Monster“ imaginierte und dieses der Königin erzählte. Daraufhin brachte die Königin ein schwarzes Kind zur Welt.57 Dann nennt Albert das Beispiel einer Frau, die sich während des Geschlechtsverkehrs einen Zwerg vorgestellt und in der Folge auch einen Zwerg geboren haben soll.58 Schließlich kennt Albert noch verschiedene Fälle einer Königin, die einen Dämon, einen Zwerg oder einen Mohren geboren hat, nachdem sie sich diese Bilder vorher vorgestellt hat, „denn bei der Empfängnis gab das eigene Vermögen wegen der Heftigkeit der Vorstellung nach, und das natürliche Vermögen wurde nach der Art der Vorstellung geändert“.59 Wenn man angesichts der Fülle an konkretem Material, das Albert in seinen Schriften zum Thema Gesundheit und Krankheit des Menschen ausbreitet und von dem hier nur ein kleiner Ausschnitt vorgestellt werden konnte, ein kurzes Resümee wagen möchte, so ist zunächst die eindrucksvolle Vielfalt von Aspekten, wie Humoralpathologie, Spiritus-Lehre und Hirnanatomie, hervorzuheben, die Albert aus der Tradition übernimmt, wenn dies ⎯⎯⎯⎯ blick zur Geschichte der Teratologie gibt Josef Warkany: History of Teratology, in: James G. Wilson, F. Clarke Fraser (Hgg.): Handbook of Teratology, Bd. 1, New York 1977, 3-45, mit weiteren Literaturangaben; dort auch besonders der Abschnitt Maternal Impressions, a. a. O. 30-32. 57 Albertus Magnus: In De animalibus XXII, tract. 1, cap. 3, hg. Hermann Stadler, a. a. O. [7] 1352: [...] sicut in coitu cuiusdam regis ymaginabatur rex monstruosum nigrum et fecit de hoc mentionem reginae interim dum cum ea coiret, et conceptus natus fuit monstruosus et niger. 58 Albertus Magnus: Quaestiones De animalibus, lib. VII, qu. 3, hg. Ephrem Filthaut, Editio Coloniensis, Bd. 1, 172: Dicitur enim [...] quod proles frequenter assimilantur illi quem femina imaginatur vel quod cadit in imaginatione mulieris in conceptu. Unde dicit Avicenna, quod quaedam propter hoc generavit nanum [...]. 59 Albertus Magnus: Quaestiones De animalibus, lib. XVIII, qu. 3, hg. Ephrem Filthaut, Editio Coloniensis, Bd. 1, 298: Unde diversus modus imaginandi alterationem causat in qualibet parte corporis, et propter hoc illa mulier regia, de qua refert Avicenna, imaginans figuram daemonis vel nani vel Aethiopis secundum alios, peperit filios consimiles, quia in conceptu propter vehementem imaginationem succubuit virtus propria et virtus naturalis erat alterata secundum modum imaginationis.
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auch „unter Verzicht auf eine verbindliche Synopsis“ geschieht. Bemerkenswert ist auch der von Albert immer wieder beschriebene enge Zusammenhang zwischen körperlichen und seelischen Erscheinungen, der durchaus modern anmutet. Einerseits werden Krankheiten, die wie die Melancholie ein ausgeprägt psychotisches Zustandsbild zeigen, auf somatische Bedingtheiten wie eine Störung im Säftehaushalt des Körpers zurückgeführt; andererseits finden sich auch dezidiert psychosomatische Betrachtungsweisen, wenn Albert auf die Bedeutung seelischer Ursachen für körperliche Krankheiten hinweist, wie etwa auf die Rolle der Imagination bei der Entstehung von Mißgeburten.
⎯⎯⎯⎯ 60 Heinrich Schipperges: Das medizinische Denken bei Albertus Magnus, a. a. O. [4] 293.
Der ganze Mensch Friedrich Schillers medizinische Konzepte im Horizont der zeitgenössischen Anthropologie Ralph Köhnen (Bochum) Daß Kunst, Theater und Literatur auf die Gesundheit des Menschen wirken könnten, ist eine hartnäckig sich haltende Perspektive, die vom antiken Katharsis-Konzept der Tragödie über die Leib-Seele-Konzepte des 18. Jahrhunderts bis zum therapeutischen Bewußtsein auch moderner Künstler Bestand hat. Das Denkmodell stammt aus Zeiten vor aller systemischen Differenzierungen der Moderne: Kunst wirke auf den Seelenhaushalt und greife damit in Körperzonen ein, so wie umgekehrt diese erst einen Bedarf an Kunst wecken. Gerade am Scheitelpunkt der Moderne, ab 1750, sind besonders intensive Bemühungen zu verzeichnen, das Gleichgewicht von Leib und Seele, Körper und Geist neu zu begründen. Denn wenn die materialistische Schule in der Tradition von René Descartes und (in der radikalisierten Variante) Julien Offray de la Mettries dazu übergeht, den Menschen aufzuschreiben, ihn in Daten, Reize und Reaktionen zu zerlegen und zu systematisieren, ist es nun das Prärogativ philosophisch gebildeter Ärzte, die psychosomatische Einheit neu zu erweisen und zu plausibilisieren. In diesem Kontext beschäftigt sich der folgende Beitrag vor allem mit einem Autor, den auch das Jubiläumsjahr 2005 seines 200. Todestages kaum als denjenigen bekannt gemacht hat, der er von seiner Berufsausbildung her ist: Friedrich Schiller wechselt nach abgebrochenen Versuchen mit der Jurisprudenz an der Schule des Herzogs Carl Eugen von Württemberg in das medizinische Fach, um dort schließlich als promovierter Wundarzt aus den Diensten des herzöglichen Regiments nicht nur außer Landes, sondern auch in die Kunst zu flüchten. Daß aus diesen Zusammenhängen wiederum Vorstellungen von Gesundheit entwickelt werden, und zwar schließlich in ästhetischen Bereichen, ist im Kontext zeitgenössischer Medizinkonzepte des Menschen darzustellen. Schillers Rang ist zwar weniger der eines originären medizinischen Forschers. Zu deutlich ist etwa der Bezug auf Ernst Platners Anthropologie für Ärzte und Weltweise (1772), ermuntert durch Schillers Lehrer Jakob Friedrich Abel; unübersehbar sind auch die Varianten eines Maschinenbegriffs vom Menschen, die über Descartes ins 18. Jahrhundert gekommen sind und zusammen mit Resten der antiken Säftelehre bzw. des humoralpathologischen Menschenkonzepts fortwirken. Diese Aspekte mit den Einflüssen der modernen Konzeption des Menschen als Nervenwesen, also der entstehenden Neurophysiologie bzw. Neuropathologie, zu verknüpfen war eine der theoretischen Herausforderungen der Medizin seit etwa 1750, wie sie we-
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sentlich Albrecht von Haller aufgegriffen hatte. Interessant sind aber Schillers Konzeptionen in all diesen Aspekten, sie sind es aber auch, weil sie sich genau an einer Wundstelle des medizinischen Diskurses selbst einschreiben, die in dichotomer Form die Debatten um Gesundheit und Krankheit Ende des 18. Jahrhunderts prägten und von dort aus wegweisende Wirkung entfalteten. Es geht einerseits um den materialistischen Begriff des Menschen, dessen Körperfunktionen das seelische und geistige Leben bestimmen (etwa die Position Hallers oder Herman Boerhaaves, eines Lehrers des berüchtigten Hartmaterialisten Julien Offray de la Mettrie). Auf der anderen Seite macht die animistische Position ihren Einfluß geltend, die insbesondere von Georg Ernst Stahl vertreten wurde, indem er einen vorrangigen Einfluß des Seelischen auf das Körperliche annahm. Dazwischen werden die Positionen diskutiert, insbesondere dann in den Leib-Seele-Konzepten, die ab 1750 im Hallenser Wissenschaftlerkreis entstehen.1 Auch der zeitgenössisch bekannte Autor Christian F. Gellert hat signifikanterweise in einer moralphilosophischen Vorlesung eine Gesundheitsdefinition gegeben: „[...] ein richtiger Umlauf des Blutes und der Lebensgeister, eine fühlbare Stärke der Nerven und eine Leichtigkeit, unsre Glieder nach dem Willen unsrer Bedürfnisse zu bewegen, ein uns einladender Hunger zu dem Genusse auch der einfältigsten Speisen, ein wiliger [sic] und stärkender Schlaf“.2 Schiller bezieht eine vermittelnde Stellung zwischen Mechanisten und Animisten, die aber eigene Wege nehmen wird. Denn alle fachkundige medizinische Diskussion endet bei ihm – wegweisend auch für Goethe – schließlich in der Kunst, namentlich im Theater und in den Programmdebatten der Ästhetik, wo die medizinischen Begriffe eine deutliche Nachwirkung zeigen. Am Leitbegriff der Anthropologie des ‚ganzen Menschen‘3 soll nämlich gezeigt werden, daß das ästhetische Programm der Klassik4 zwar weniger die kurativen Ansätze verfolgen wird – für harte Symptomatiken müßte man die Effekte der Kunst, sollen sie dann noch verfangen, ins Extreme kalkulieren. Denkbar werden ihre Wirkungen jedoch in der Prävention, und ⎯⎯⎯⎯ 1 Vgl. dazu den instruktiven Kommentar von Carsten Zelle zu Johann August Unzer: Neue Lehre von den Gemüthsbewegungen (1746), mit einer Vorrede vom Gelde begleitet von Johann Gottlob Krügern, Halle 1995, 70-96. 2 Christian F. Gellert: Moralische Vorlesungen, in: ders.: Sämmtliche Schriften, 10 Bde., Leipzig 1769-74, 6, 268. 3 Dazu insgesamt und ausführlich die Beiträge eines DFG-Symposions von 1992: HansJürgen Schings (Hg.): Der ganze Mensch. Anthropologie und Literatur im 18. Jahrhundert, Stuttgart 1994. 4 Im folgenden wird der Begriff der Klassik für Grundüberzeugungen einer Kunstepoche benutzt, die sich im Laufe der 1780er Jahre durch Autoren wie Karl Philipp Moritz, Johann Wolfgang Goethe und natürlich Friedrich Schiller bis hin zu Jean Paul ausbilden; in der Neueren deutschen Literaturwissenschaft hat sich zur engeren epochalen Eingrenzung (1789-1805) der Begriff des ‚Klassizismus‘ eingebürgert.
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zwar darin, daß eine Schieflage der Seelenkräfte und der körperlichen Spannungen durch Kunst im ästhetischen Erlebnis für den Einzelnen zunächst erkennbar und dann auch steuerbar wird. Dazu soll zunächst Schillers Position in der Medizingeschichte dargestellt werden, um seinen Weg in die Ästhetik aufzuzeigen.5 Eine Vorbemerkung sei zur Form des Beitrages gestattet: Das hier gewählte literaturwissenschaftliche Verfahren eines ‚close reading‘ soll den Begründungszusammenhängen Schillers so genau wie möglich auch wörtlich nachgehen, um den Zitaten dasjenige abzugewinnen, was Schiller als Autor auszeichnet: Prägnanz, Bildkraft und Pointiertheit, die schließlich zum ästhetischen Konzept selbst gehören. Kleine Geschichte des mechanistischen Menschenbildes Nicht selten wird für die Einseitigkeiten einer mechanischen Medizin das Konzept von René Descartes (1596-1650) verantwortlich gemacht, der den Menschen in eine res cogitans (erkennendes, denkendes, zweifelndes Bewußtsein) und eine res extensa (Körper) einteilte. Das mechanischhydraulische Menschenbild, wie es etwa in dem Essay Über den Menschen (1632) formuliert wird, trug einiges dazu bei, um die apparatistische Auffassung zu verfestigen: „Und tatsächlich kann man die Nerven der Maschine, die ich beschreibe, sehr gut mit den Röhren der Maschine bei diesen Fontänen vergleichen, ihre Muskeln und Sehnen mit den verschiedenen Vorrichtungen und Triebwerken, die dazu dienen, sie in Bewegung zu setzen, ihre Spiritus animales mit dem Wasser, das sie bewegt, wobei das Herz ihre Quelle ist und die Kammern des Gehirns ihre Verteilung bewirken.“6
Offenbar hat Descartes Kenntnis von William Harveys Entdeckung des großen Blutkreislaufs, den dieser in seinem Essay on the Motion of the Heart ⎯⎯⎯⎯ 5 Als erste haben den Kontext der Anthropologie ausführlich aufgearbeitet: Kenneth Dewhurst, Nigel Reeves: Friedrich Schiller. Medicine. Psychology and Literature, Oxford 1978; Wolfgang Riedel: Die Anthropologie des jungen Schiller. Zur Ideengeschichte der medizinischen Schriften und der ‚Philosophischen Briefe‘, Würzburg 1985, bes. 17-37. 6 René Descartes: Über den Menschen. Beschreibung des menschlichen Körpers (Traité de l’homme, 1632; La description du corps humaine, 1648), übers. und hrsg. von Karl Rothschuh, Heidelberg 1969, 56 f. Originaltext: « Et véritablement l’on peut fort bien comparer les nerfs de la machine que je vous décris, aux tuyaux des machines de ces fontaines; ses muscles et ses tendons, aux autres divers engins et ressorts qui servent à les mouvoir; ses esprits animaux, à l’eau qui les remuës; dont le cœur est la source, et les concavités du cerveau sont les regards. » René Descartes: Œuvres des Descartes, hg. Charles Adams, Paul Tannery, Paris 1967, Bd. 11, 119-215, 130 f.
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and the Blood 1628 publiziert hatte. Es ist nun das optische Medium des Mikroskops, wie es insbesondere Robert Hooke wissenschaftsfähig gemacht hatte, der in seiner Micrographia (1667) den großen Eigenreiz des entdekkenden Tiefenblicks und das Entstehen neuer Kategorien von Lebewesen gepriesen hatte, welches zum Dispositiv einer Medizin wird, die zunehmend an die Apparate gerät. Hermann Boerhaave (1668-1738), der sich besonders für die Fließeigenschaften des Blutes, das Zusammenwirken der Säfte, ihrer Farbe und Temperatur interessierte, erneuerte in diesem experimentellen Sinn die antike Humoralpathologie und begründete die moderne Physiologie, indem er der Faser als entscheidendem Körperstoff entscheidenden Rang einräumte, deren Substanz und Spannung über Krankheit oder Gesundheit entscheide.7 Beteiligt ist aber ebenso die fortgeschrittene Sektionstechnik, mit der seine Schüler Albrecht von Haller (1708-1777) und Julien Offray de la Mettrie (1709-1751) Mitte des 18. Jahrhunderts den Menschen als Nervenwesen bzw. Automaten erforschen. In einer extremen Richtung können sich dann materialistische Konzeptionen geltend machen, die die antike Wechselwirkung von Körper und Seele aufkündigen und eine einseitige Wirkrichtung des Körpers auf Psyche und Gedanken annehmen. Dies kann bis zu der im 18. Jahrhundert immer stärker werdenden Utopie gehen, die Gesundheit des Menschen durch Produktion von Ersatzteilen ins Auge zu fassen, also einen Maschinenmenschen zu entwerfen, wie ihn de la Mettrie beschreibt: „Der menschliche Körper ist eine Uhr, aber eine gewaltige, die mit so viel Kunstfertigkeit und Geschicklichkeit konstruiert ist, daß sogar dann, wenn das Sekundenrad stillsteht, das Minutenrad sich weiterdreht und seinen Weg immer fortsetzt, so wie das Viertelstundenrad und andere sich weiterbewegen, wenn die ersteren, entweder verrostet oder durch irgendeine Ursache gestört, ihren Gang unterbrochen haben.“8
Der Mensch im Materialtausch – eine reizvolle, aber auch bequeme, vielleicht sogar hysterische Idee, die die Trägheit der psychosomatischen Regelkreise unterlaufen will und bekanntlich weite Teile des heutigen medizinischen Selbstverständnisses prägt. Daß de la Mettrie seine berüchtigte Schrift über den L’homme machine (1748) ausgerechnet dem Kollegen Haller wid⎯⎯⎯⎯ 7 Vgl. Herman Boerhaave: Aphorismi de cognoscendis et curandis morbis, Leiden 1709. 8 Julien Offray de la Mettrie: Der Mensch eine Maschine/L’homme machine. Frz. und dt. übers. von Theodor Lück, Leipzig 1984, 123. Originaltext: « le corps humain est une horloge, mais immense, & construite avec tant d’artifice & d’habilité, que si la roüe qui sert à marquer les secondes, vient à s’arrêter; celle des minutes tourne& va toujours son train; comme la roüe des Quarts continüe des se mouvoir; ainsi des autres, quand les premiers roüillées, ou dérangées par quelque cause que soit, ont interrompu leur marche. » (a. a. O. 122).
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met, zeigt im übrigen, wie eng die Frontlinie zwischen Materialismus und Animismus verläuft. Denn Haller, als Anatom in ganz Europa berühmt, hatte mit seinen Sektionen insbesondere den Menschen als Nervenwesen erforscht und dabei eigentlich das Zusammenwirken von mechanischen Impulsen und seelischen Befindlichkeiten erweisen wollen (Elementa physiologiae corporis humanae, 1757-1766). Nervenbahnen werden dort mikroskopisch untersucht, Zellstrukturen beschrieben oder die Verhältnisse von sinnlichem Reiz und ausgelösten Reaktionen experimentell gemessen – also speziell auf lokale Körperpartien bezogen. So seziert Haller zunächst Tiere, dann gelegentlich kranke oder teilweise betäubte Menschen, wobei er die freigelegten Muskelpartien auf verschiedene Einflüsse wie Wärme oder Kälte, chemische Stoffe oder elektrische Spannung reagieren läßt. Dabei gelangt er zu der fundamentalen Einsicht, daß Körperteile durch Nervenbahnen zum einen reizbar, also sensibel sind und im Reizzustand deutlich ausgeprägte Reaktionen zeigen. Sofern sie innerviert sind, werden Muskeln aber durch Reize verändert – sie sind also auch irritabel, weil sie ihre Form wechseln, kontrahieren und expandieren. Sensibilität und Irritabilität sind insofern die neuen Paradigmen, die in die Experimentalphysiologie Einzug halten.9 Indem nun nicht mehr das Säftegleichgewicht, sondern die normale Reizfähigkeit als Maßstab von Gesundheit angelegt wird bzw. deren Steigerung oder Herabminderung als mögliches Krankheitsübel erscheint, wird das Paradigma der Humoralpathologie zunehmend abgelöst. Im Spiel der Positionen: Animismus, Leib und Seele Haller ist das Uhrenmodell de la Mettries zweifellos nicht willkommen gewesen. Und doch haben seine äußerst präzisen Arbeitstechniken und das genaue Aufzeichnen der Ergebnisse als statistische Sicherung eine Eigendynamik entfaltet, mit der die Vorstellung des Menschen als Ersatzteillager immer wieder beflügelt worden ist. Dabei hat es, insbesondere in Reaktion auf den Materialismus, seit 1700 auch deutliche Versuche gegeben, das Geistig-Seelische zu priorisieren. Motiviert ist dies zunächst aus einer religiöspietistischen Umgebung, welcher die zunehmend rabiater werdenden materialistischen Auffassungen, an deren Ende Religion nur als körperliches Epiphänomen steht, als Zumutung erscheinen mußten. Es ist anfänglich besonders der Hallenser Arzt Georg Ernst Stahl (1659-1734), der von einer intensiven Verbindung zwischen Körper und Seele ausgeht bzw. diese er-
⎯⎯⎯⎯ 9 Dazu umfassend Johannes Bierbrodt: Naturwissenschaft und Ästhetik 1750-1810, Würzburg 2000, 165-183.
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weisen will.10 In seiner Nachfolge arbeitet Johann Gottlob Krüger (17151759), der einen zeittypischen Lehrstuhl für Arzneikunde und Philosophie an der Universität Helmstedt innehatte, an einer Psychophysiologie mit dem wegweisenden Versuch einer Experimental-Seelenlehre (1756), die zum Ausgangspunkt der modernen Psychologie wird, indem sie nicht nur das Innenleben der Probanden, sondern auch dessen somatische Bedingungen erforscht. In seiner vierbändigen Naturlehre11 faßt er ebenfalls den Menschen als wunderbaren Maschinenbau auf, hält aber deutlich den Ansatz dagegen, daß es die Denkfähigkeit sei, die den Menschen über alles andere erhebe.12 Empfindungen sind dann „Vorstellungen, welche in den Gliedmaßen des Leibes ihren hinreichenden Grund haben“ und über die Nerven vermittelt sind,13 doch gelte ebenso, „daß alle Bewegungen in dem Leibe von der Seele herkommen“14. Daß Körperzustände die Affekte und Nervenspannungen die Temperamente verändern, wird mehrfach betont.15 Bemerkenswert ist, daß diese Themen der alten Humoralpathologie hier zwar auch flüssig-mechanisch, aber ebenso bereits in Nervenkonzepten gefaßt werden, freilich im Sinne einer proportionalen Übertragung von Eindruck und Wahrnehmungsinhalt. Im Sinne dieser Affektenlehre vertritt auch Krügers Schüler Johann August Unzer (1727-1799) die Meinung, daß die Funktionsweise des Körpers als ein Bündel von psychischen und somatischen Erscheinungen zu beschreiben sei. Die Reizübertragung in den Nervenfasern, wobei Unzer in Bewegungsnerven und Empfindungsnerven unterteilt,16 wird dabei wieder als Flüssigkeitsbewegung des Nervensaftes beschrieben, die entscheidend von mechanischen Faktoren wie der Masse des Drucks auf die Empfindung und der Geschwindigkeit der Weiterleitung abhängt. Diese beruht wiederum auf Beschaffenheit und Umfang des Nervs, ferner auf der Beweglichkeit des Saftes und der Grundspannung (Schwingung, Tonus). Die Verhältnisse zwischen Affekten sowie Körperbewegungen und Nervenbewegung oder -trägheit werden in proportionaler Entsprechung gedacht – je stärker der Affekt, um so heftiger die Nervenbewegung wie auch der Blutumlauf. Denn der ⎯⎯⎯⎯ 10 Vgl. Georg Ernst Stahl: De erroribus medicinae practicae, Halle 1704; umfassend zu seinem Werk: Johanna Geyer-Kordesch: Pietismus, Medizin und Aufklärung in Preußen im 18. Jahrhundert. Das Leben und Werk Georg Ernst Stahls, Tübingen 2000; ferner Hans-Peter Nowitzki: Der wohltemperierte Mensch. Aufklärungsanthropologie im Widerstreit, Berlin, New York 2003, 95-106. 11 Johann Gottlob Krüger: Naturlehre, 4 Bde., Halle 1740/1745/1749/1774 (Zitate nach dieser Ausgabe). 12 Vgl. etwa Johann Gottlob Krüger: Naturlehre II, a. a. O. [11] 537. 13 Johann Gottlob Krüger: Naturlehre II, a. a. O. [11] 538. 14 Johann Gottlob Krüger: Naturlehre II, a. a. O. [11] 547. 15 Etwa Johann Gottlob Krüger: Naturlehre III, a. a. O. [11] 76 ff. 376-388. 16 Dem entspricht die neuere Einteilung in efferente und afferente Nervenbahnen; vgl. Johann August Unzer: Neue Lehre von den Gemüthsbewegungen, a. a. O. [1] 23-96.
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Blutkreislauf treibe die Lebensgeister durch die verschiedenen Körperzonen – ein Umstand, der wiederum die Nervenlehre mit den Temperamenten in Verbindung bringt.17 Die Nerven sind Begleiterscheinung der Temperamente, doch gilt auch, daß sich „die Temperamente nach denen [sic] Nerven richten“,18 also von den somatischen Bedingungen abhängig sind. Die Seele wiederum könne mit ihren Gedanken den Nervensaft dirigieren.19 Unzers Syntheseposition steht an den Schnittstellen verschiedener medizinischer Grundkonzeptionen, erkennbar an den oftmaligen Anwendungen mechanischer Gesetze auf Gemütsbewegungen (die etwa nach Hebelgesetzen beschrieben werden) sowie an den Einflüssen der Humoralpathologie, die hier am Übergang zu einer modernen Nervenlehre dargestellt sind und auch noch mit Affekten- und Temperamentenlehren verknüpft werden. Der Mensch erscheint hier, im Kreis der Hallenser philosophischen Ärzte um 1750, als Netz von Wirkungen und Regelkreisläufen, wobei der Diskursort, von dem aus dies behauptet wird, vor allem als philosophischer markiert wird: „Die Harmonie Leibes und der Seelen [sic], welche wechselweise in einander einfliessen, heist ihre Gemeinschaft, deren Erklärungsarten in der Metaphysik vorgetragen und überprüft werden.“20 Ansätze der Anthropologie nach 1770 All dieses Menschenwissen in verschiedenen Disziplinen wie Jurisprudenz, Medizin, Psychologie, Philosophie und den entstehenden Kunstwissenschaften, das die neue Leitwissenschaft der Anthropologie unter einem Dach zu vereinen suchte, ist entscheidend auch für die Gesundheitskonzepte, die man diesen Wissenschaften entnehmen kann. Daß die Grundpositionen des Animismus im pietistischen Württemberg einflußreich waren, ist nachvollziehbar, freilich unter Bedingungen einer modernen, auch mechanisch kundigen Medizin, wie sie eben maßgeblich durch Haller auf den Weg gebracht worden ist.21 Es ist dann besonders Ernst Platner (1744-1818), der um 1770 antritt, um ein Konzept für „philosophische Ärzte“, besonders in seiner einflußreichen und viel diskutierten Schrift Anthropologie für Ärzte und Welt⎯⎯⎯⎯ 17 Vgl. bes. Johann August Unzer: Neue Lehre von den Gemüthsbewegungen, a. a. O. [1] 31 f. bzw. 27 ff. 18 Johann August Unzer: Neue Lehre von den Gemüthsbewegungen, a. a. O. [1] 62. 19 Johann August Unzer: Neue Lehre von den Gemüthsbewegungen, a. a. O. [1] 67. 20 Johann August Unzer: Philosophische Betrachtungen des menschlichen Körpers überhaupt, Halle 1750, Tl. 4, § 148, 155 f. 21 Zu Platners ‚mechanistischem Anthropologieentwurf‘ vgl. Hans-Peter Nowitzki: Der wohltemperierte Mensch. Aufklärungsanthropologie im Widerstreit, a. a. O. [10] 165-249, auch die kurze Zusammenfassung bei Peter-André Alt: Schiller. Leben, Werk, Zeit. Eine Biographie, 2 Bde., München 2000, I, 152 f.
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weise, zu entwickeln,22 um damit die beiden großen Schulen von Materialismus/Mechanismus und Animismus zu synthetisieren. Er treibt den Gedanken eines Zusammenwirkens von Leib und Seele weiter, variiert und begründet ihn vielfach: „Der Mensch ist weder Körper, noch Seele allein; er ist die Harmonie von beyden, und der Arzt darf sich, wie mir dünkt, ebenso wenig auf jene einschränken, als der Moralist auf diese.“23 Untersucht man diese „Gemeinschaft der Seele mit dem Körper“, so sei darauf zu achten, „wie aus Bewegungen der Materie in der Seele Ideen, und aus den Ideen der Seele Bewegungen in der Materie entstehen“.24 Auch wenn er die cartesianische Spaltung von wahrnehmender Substanz und Körper kennt und offenkundig auf sie anspielt, beschreibt Platner immer wieder die Kontinuität von inneren, seelischen bzw. geistigen Verhältnissen und umgebenden Faktoren. Neben den Aspekten der Anatomie oder Physiologie sowie der Psychologie sucht Platner ein drittes: Es sei das Paradigma des Anthropologen, „Körper und Seele in ihren gegenseitigen Verhältnissen, Einschränkungen und Beziehungen zusammen [zu] betrachten“.25 Die Beschreibung des mechanischen Lebens zeigt bereits Anhaltspunkte für den Diskurs der Gesundheit: „Das mechanische Leben der Pflanzen, Thiere und Menschen ist eine regelmäßige Bewegung der flüssigen Materien in angemessenen Kanälen. Dadurch werden die flüssigen Materien in den Kanälen der Maschine aufgenommen, herumgetrieben, verändert, vermischt, in feste Theile verwandelt und zum Theil ausgeführt.“26 Wie aber am Maschinenbegriff schon deutlich wird, formuliert Platner dies durchaus in jenen prominenten Bildbereichen, die noch in der Tradition Descartes’ stehen und unter Medizinern im 18. Jahrhundert diskursgängig waren. Frappant ist in diesem Zusammenhang die Übernahme der hydraulischen Metaphorik, die Descartes und nach ihm Boerhaave bis Krüger u. a. gebraucht hatten: Daß die Strömungsverhältnisse stimmen, ist in dieser Sicht eine Grundvoraussetzung organischer und seelischer Gesundheit – dies bewirkt „Wohlstand, Vollkommenheit, Schönheit, Erhaltung der Maschine im Ganzen und in einzelnen Theilen.“27 Soweit wirkt noch die Humoralpathologie nach, deren entscheidender Gesundheitsgrundsatz das Gleichgewicht der Säfte war. Ein wichtiger Faktor kommt aber hinzu: Das Nervensystem wird nun endgültig ⎯⎯⎯⎯ 22 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise, Leipzig 1772, ND Hildesheim, Zürich, New York 1998, XXIV. Ausführlich befaßt sich derzeit mit diesem Konzept das DFGProjekt ‚Vernünftige Ärzte‘ unter Leitung von Carsten Zelle an der Ruhr-Universität Bochum. 23 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise, Vorrede, a. a. O. [22] IV. 24 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise, Vorrede, a. a. O. [22] X. 25 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise, Vorrede, a. a. O. [22] XVII. 26 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 4, a. a. O. [22] 4. 27 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 5, a. a. O. [22] 4.
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zum Leitaspekt, mithin die Nervensäfte, die in normaler, verdickter oder verdünnter Form durch die Kanäle fließen, kriechen oder jagen. Im Körper pulst der große Blutkreislauf durch ein Kanalsystem,28 das sich im Gehirn in feinste Röhrchen verästelt und schließlich im Gehirnmark ankommt, das gleichermaßen ein Kanalgewebe ist.29 Auch hier schwingt oder oszilliert der Nervensaft, den Platner mit den ‚Lebensgeistern‘ gleichsetzt,30 welcher die afferenten und efferenten Impulse zwischen Körper und Geist wie folgt leitet: „Die Lebensgeister bewegen sich theils in den markichten Kanälen des Gehirns, theils in den Nerven; bey der Empfindung von dem sinnlichen Werkzeuge rückwärts nach dem Gehirn, bey der Bewegung von dem Gehirn nach dem zu bewegenden Theile. Die Bewegung des Nervensafts in den markichten Kanälen des Gehirns, ist zu der innern Empfindung und allen Geschäften der Seele unentbehrlich.“31
Voraussetzung für Gesundheit ist, daß die Durchflußeigenschaften günstig sind. Verstopfung oder Läsionen sind Hindernisse für die Empfindung,32 freier Fluß ermöglicht, daß die Lebensgeister sich durch den Nervensaft bewegen und ins Gehirn wandern, zum Herzen strömen, den Blutkreislauf anregen und so weiter.33 Umgekehrt formuliert Platner die Krankheitsdarstellung: „Erschöpfung der Lebensgeister durch starke Muskelbewegungen, Convulsionen, heftige Paroxysmen, anhaltendes Nachdenken“ usf.34 sind durch Ungleichgewicht von Säften, Austrocknung, Verstopfungen oder Verhärtungen, also unstimmige Strömungsverhältnisse, sodann Erschöpfung, Abspannung als Reaktion auf Überdruck (Hydraulik) oder durch „unordentliche Bewegung der Lebensgeister“ verursacht35. Herzschlag, Blutumlauf und Geistesanstrengung korrespondieren36, und die Durchflußverhältnisse und Reizbarkeit des Gehirnmarks sind schließlich noch wichtig für das Genie37, dessen körperliche Bedingungen also gleichfalls günstig sein müssen. Auch genialische Verbindungen regeln sich also nach der lebhaften und fein verteilten Bewegung des Nervensaftes, was des weiteren ausschlaggebend für Urteilskraft wird. Denn im „Zufluss der ⎯⎯⎯⎯ 28 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 144, a. a. O. [22] 39. 29 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 148 f., a. a. O. [22] 40. 30 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 158, a. a. O. [22] 43. 31 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 155, a. a. O. [22] 441. 32 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 164 ff., a. a. O. [22] 45. 33 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 158, a. a. O. [22] 43 f. 34 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 257, a. a. O. [22] 74. 35 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 263, a. a. O. [22] 76. 36 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 687, a. a. O. [22] 237. 37 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 819, a. a. O. [22] 285.
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Ideen“ besorgt die Vernunft eine Auswahl durch Vergleich.38 Diese Fähigkeit zum „Empfinden, Erkennen und Wählen“ spricht Platner dem bloßen Körpermechanismus ab39 und schreibt sie den seelischen Vermögen zu, jener „Herrschaft der Seele“, die über der „Gewalt des blinden absichtslosen Mechanismus“ steht40. Bei Schiller wird dies eine Schlüsselstelle sein, die den Grenzbereich von Körper und Seele, von Wahrnehmung, Denken und Handeln markiert. Denn Platner hebt auch die „Kraft der Phantasie“ als Eigentätigkeit der Seele hervor, die die Bewegung des Nervensaftes aufnimmt, also aktiv antwortet.41 Hier verschränken sich die Impulse von Außen und von Innen, deren Kontinuum im Zusammenklang erst eine zuverlässige Betrachtung der Verhältnisse zulasse. Platner bezeichnet nämlich als Ideenursprung die Empfindung42 und bereitet damit die Auffassung eines Welt-SinnesGeist-Kontinuums vor: Objekte wirken in die Sinne und dann in die Organe als Impression oder Stoß über Lebensgeister in die Empfindungsnerven hinein43. Konsequent ist es dann, daß Platner die Aufmerksamkeit behandelt44, jene aufklärerische Reiz-Stabilisatorgröße zur Lenkung der Wahrnehmung, die auch bei Schiller zur Instanz der bewußten Lenkung bzw. zur Verstandesgröße erklärt wird. Aufmerksamkeit kann durch Bewegung der Lebensgeister aktiviert werden gegen Zerstreuung durch diffuse Eindrücke – wiederum ein inneres Lenkungsorgan. Damit ist das Medium der Wahrnehmung nicht als passive Wachsplatte gedacht, in der sich bloß Sinneseindrücke festsetzen, sondern als eigenaktives Organ. Schillers Rezeption der medizinisch-anthropologischen Positionen Warum überhaupt diese physiologische Wahrnehmungstheorie stark machen, die doch vermeintlich nicht zum medizinischen Gebiet gehört oder bestenfalls ein randständiges Dasein hat? Was hat die psychologische Ausrichtung der Medizin mit Gesundheitskonzepten zu tun? Es wird sich zeigen, daß hier eine Schnittstelle von Körper und Seele angesprochen wird, an der auch pathogene und salutogene Wirkungen beobachtet werden können, die sich aus der Annahme eines Influxus physicus ergeben. Für Schiller ergab sich der wichtige Einfluß Platners aus der optimistischen Rezeption durch Jakob Friedrich Abel, der am Institut des Baden-Württembergischen Herzogs Carl Eugen Schillers wichtigster Lehrer war. Mit den zweiseitigen phy⎯⎯⎯⎯ 38 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 637, a. a. O. [22] 219. 39 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 17, a. a. O. [22] 7. 40 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 20, a. a. O. [22] 8. 41 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 663, a. a. O. [22] 228. 42 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 202, a. a. O. [22] 57. 43 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 223 ff., a. a. O. [22] 63. 44 Ernst Platner: Anthropologie für Ärzte und Weltweise § 240 ff., a. a. O. [22] 69 f.
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siologischen und psychologischen Aspekten verknüpfte Abel auch ästhetische Perspektiven,45 was für Schiller bedeutsam wird. Denn Folgen werden sich bei ihm vor allem in der Kunst abzeichnen, die zum Handlungsort der Freiheit wird, aus der schließlich der ‚ganze Mensch‘ gewonnen werden kann. Dazu ist eine Herleitung nötig, die auch Schillers schrittweise Weiterentwicklung zeigen soll. Schiller ist in den Einzelheiten seiner wissenschaftlichen Arbeit zwar zunächst kein originärer Denker, wie ja auch Platner bereits von anderen profitiert hat, nämlich jenen Medizinwissenschaftlern in Halle, die bereits in den 1750er Jahren die leib-seelische Doppelveranlagung des Menschen diskutieren. Schiller erweist sich aber auch als Schüler Johann Friedrich Consbruchs aus der Karlsschulzeit, der etwa mit seiner Festrede Von dem Einfluß der physikalischen Erziehung auf die Bildung der Seelenkräfte 1779 die Zusammenarbeit von Leib und Seele im Nervensystem herausgestellt hatte – Gedanken des Influxionismus hat Schiller also auch vor Ort kennengelernt.46 Während aber Platner und auch Abel den ästhetischen Bereich eher theoretisch der Medizin assimilieren, arbeitet Schiller intensiv an Modellen der Wahrnehmungs- bzw. Reizleitung des Menschen, womit sich vor allem sein erster Dissertationsversuch beschäftigt, die Philosophie der Physiologie (1779). Reizleitung stellt Schiller als „Kettensystem“ vor47 zwischen Sinnesorganen, Nervenleitungen und Denkorgan. Er faßt diesen Weg der Wahrnehmung wiederum mit einer Kunstmetapher: Ein Klavier gibt über die Schwingung einer angeschlagenen Saite diesen Impuls auf ein nebenstehendes Klavier weiter, und zwar ohne manuelles Zutun. Daraus ergibt sich für die Leitung der Wahrnehmungsimpulse: „[...] die Stelle des ersten Klaviers vertritt die Welt, so wie sie sich in den sinnlichen Organen befindet, die Stelle der Luft der Nervengeist. Die Stelle des zweiten Klaviers das Denkorgan. […] Es sollten also gewisse Saiten in den sinnlichen Organen zittern. Dieses Zittern pflanzt der Nervengeist bis in das Denkorgan fort.“48 ⎯⎯⎯⎯ 45 Vgl. im folgenden Peter-André Alt: Schiller, a. a. O. [21] I, 141 ff. 46 Vgl. Peter-André Alt: Schiller, a. a. O. [21] I, 152 f.; dort auch der Hinweis auf die Forschungen des in der Karlsschule rezipierten schottischen Arztes William Cullen, der in den 1760er Jahren die Lehre entwickelte, daß Nerven bei Erkrankungen eine wichtige Rolle spielten. 47 Friedrich Schiller: Philosophie der Physiologie (1779), in: ders.: Sämtliche Werke, 5 Bde., auf der Grundlage der Textedition von Herbert G. Göpfert hg. Peter-André Alt, Albert Meier, Wolfgang Riedel, München 2004, hier V, 263. 48 Friedrich Schiller: Philosophie der Physiologie, a. a. O. [47] V, 263.
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Impulse bzw. Sinnesreize werden also durch Sinnesorgane und Nervenbahnen via Nervengeister ins Gehirn gelenkt, erscheinen dort als materielle Ideen und werden vom Verstand in nicht-sinnliche Gedanken bzw. Vorstellungen umgewandelt. Was auf diesem Übertragungsweg passiert, ist zu Schillers Zeiten äußerst strittig, sein Ausweichen auf die ‚Nervengeister‘Metapher als Medium entspricht einem zeitgenössischen Beschreibungsnotstand, die neuronalen Vorgänge biochemisch genauer zu bestimmen – Schiller stellt sich diese als winzige Kügelchen vor. Nun ist Schiller in der Konzeption einer Mittelkraft nicht originär.49 Deutlich wird aber, daß Schiller als Treffpunkt von Leib und Seele das nervale System und nicht den Geist bzw. das Gehirnmark annimmt (wie noch Platner).50 Die allgemein erörterte Frage war dabei, wie eine materielle Wirkkraft etwas Immaterielles wie Ideen oder Gedanken oder Vorstellungen hervorbringen könne. Schillers Position läßt sich in Abgrenzung zu ähnlichen Formulierungen verstehen.51 Gegen Hallers Meinung, daß Reize nach mechanischen Gesetzen einen Eindruck im Nervengeist hinterließen, wendet er ein, daß der Nervengeist nicht als etwas Verformbares, Materielles zu denken sei. Sodann kursierte seit Claude Nicolas Le Cats Akademiepreisschrift 1753 eine Theorie des Nervensaftes, der sich analog zu den Eindrücken verhält und sich in den mechanischen Bewegungen fortsetzt, wobei auch Elektrizität beteiligt ist. Obwohl damit ein autonomer Nervensaft als Mittelkraft angenommen wurde, war dies für Schiller noch zu stark materialistisch gedacht. Dagegen setzte er sein Modell des Nervengeistes als Fiber bzw. Saiteninstrument, das Außenweltreize als Schwingungen aufnimmt und weiterleitet. Man hat darin einen konzeptionellen Widerspruch gesehen, weil der Nervengeist keine mechanische Elastizität besitzen dürfte und somit für Schwingungsübertragung untauglich wäre und im übrigen dann noch nicht klar sei, wie aus den Saitenschwingungen Gedanken werden. In diesem komplizierten psychosomatischen Gang der Wahrnehmung liegen tatsächlich mehr Fragen als Antworten – und die Gutachter Schillers lehnten denn auch seinen Entwurf als spekulativ ab. Wie aber, wenn Schiller damit eine moderne Lösung bereitgestellt hätte, die die Nervenleitung als Material und Medium gleichzeitig begreift? Und warum sollten sich der materielle Übertragungsweg und immaterielle Ideen ausschließen? Eine genaue biochemische Klärung stand auch der experimentellen Medizin um 1780 noch nicht zu Gebote. Und so wird man ⎯⎯⎯⎯ 49 So der Hinweis von Peter-André Alt: Schiller, a. a. O. [21] I, 160: Balthasar Haug dokumentiert im Schwäbischen Magazin 1776 eine Debatte über den ‚Mittelding‘-Komplex, die Schiller zweifellos rezipierte. 50 Vgl. Peter-André Alt: Schiller, a. a. O. [21] I, 161. 51 Vgl. im folgenden Peter-André Alt: Schiller, a. a. O. [21] I, 161 f.
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Schillers Nervengeistmetapher nicht als exakte Beschreibung, immerhin aber als Erklärungsmodell nehmen, das in seinen Konsequenzen zu beurteilen ist. Die Wirkrichtungen von Seele und Verstand Interessant ist zunächst der Begriff der ‚materiellen Assoziation‘, die über die Körpermaterie vermittelt wird und am Ende der Reizleitung zum „Leitfaden des schaffenden Verstands“ wird.52 Denn dieser ist auf die Assoziationen angewiesen, um Vorstellungsreihen zu bilden – er kann „Ideen zusammensetzen und sondern, vergleichen, schließen und den Willen entweder zum Wollen oder zum Verwerfen leiten“.53 Warum dieses Konzept folgenreich für den philosophischen Idealismus sein wird, geht aus den angefügten Sätzen hervor, womit Schiller auch Platner weiterdenkt: „Die Seele hat einen tätigen Einfluss auf das Denkorgan. Sie kann die materiellen Ideen stärker machen und nach Willkür darauf haften, und somit macht sie auch die geistigen Ideen stärker.“54 Die Aufmerksamkeit, die bereits im Konzept der Frühaufklärer einen wichtigen Standort hat, ist es, die diesen voluntaristischen Akt vollbringt – und darin zeigt sich insgesamt eine doppelt gerichtete Aktivität der Wahrnehmung: So wie die Sinnesreize von außen eindringen, werden sie von der Seele (hier einem Sammelbegriff für Verstand, Ratio, aber auch Willenskräften) empfangen und moduliert. Darin zeigt sich zunächst ein Abschied vom vormaligen, in der Frühaufklärung noch geläufigen einfachen Wahrnehmungsmodell der Wachsplatte, in die sich ein Sinnesreiz eindrücke – Wahrnehmung ist vielmehr ein aktiver Vorgang mit individuellen Abweichungen, denn die Reize werden seit David Hartley55 nicht mehr als Stellvertreter der Dinge gedacht, sondern als Zeichen, die vom Wahrnehmenden zu interpretieren sind. Insgesamt wird, wie etwa Albrecht Koschorke ausführlich gezeigt hat, zu dieser Zeit bereits das Nervensystem als eigenständige Instanz dargestellt und der moderne Begriff des Menschen als einem in sich geschlossenen, eigenständig arbeitenden und ausdifferenzierten Nervenfunktionssystem fundiert, das mit eigenen Regeln agiert.56 Schillers Modell zweier Saiteninstrumente illustriert ⎯⎯⎯⎯ 52 Friedrich Schiller: Philosophie der Physiologie, a. a. O. [47] V, 265. 53 Friedrich Schiller: Philosophie der Physiologie, a. a. O. [47] V, 265. 54 Friedrich Schiller: Philosophie der Physiologie, a. a. O. [47] V, 266. 55 Vgl. David Hartley: Observations on Man, His Frame, His Duty, and His Expectations (1749), ND Gainesville/Florida 1966, 2 Bde. Dt. Fassung 1772/3: ders.: Betrachtungen über den Menschen, seine Natur, seine Pflicht und Erwartungen, hg. H. A. Pistorius, Rostock, Leipzig 1772. 56 Vgl. Albrecht Koschorke: Körperströme und Schriftverkehr. Mediologie des 18. Jahrhunderts, München 1999; knapp zusammengefaßt in: ders.: Wissenschaften des Arbiträren. Die Revolutionierung der Sinnesphysiologie und die Entstehung der modernen Hermeneutik um 1800, in: Joseph Vogl (Hg.): Poetologien des Wissens um 1800, München 1999, 19-52.
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das Verhältnis von Umweltreiz und körperinterner Verarbeitung: Die Schwingung des einen Instrumentes weckt in dem benachbarten Instrument die nämlichen Töne.57 Auch darin zeigt sich eine Variante des Mittelbegriffs: Das Nervensystem ist selbst ein Medium, durch das hindurch Impulse gehen, und es wird in der Version der modernen Physiologen dann in zunehmend dichter, eigendynamischer Form gedacht. Aufmerksamkeit und aktive Seelenleistung werden bei Schiller zur Instanz des Willens, die wiederum einen „tätigen Einfluß der Seele auf die materiellen Ideen im Denkorgan“ ausübt.58 Darin ist eine Grundlage der Freiheitsidee zu sehen. Diese äußert sich nicht darin, daß das Ich zwischen Erkenntnissen wählen könnte, sondern es kann wählen, durch was es sich bestimmen lassen will. Man kann daraus erkennen, wie der Weg von Platners Einfluß der Seele auf das Denkorgan ethische Dimensionen gewinnt. Dieses Argument ist gleich wieder aufzugreifen, zuvor sind aber noch ein paar weitere Anhaltspunkte für Schillers Medizinbegriffe zu geben. Der Influxus physicus in weiteren medizinischen Schriften Schillers Den Zusammenhang von körperlichem und seelischem Verfall zeigt Schiller in seinem Bericht über den Zögling Grammont auf59, welchen man als Melancholiker einschätzt – ein Temperamentenbefund, der hier ins Psychosomatische abgewandelt wird. Bemerkenswert ist noch, daß Schiller hier eine regelrechte Hermeneutik des Kranken betreibt, indem er sich ausdrücklich auf den Sprach- und Phantasiehorizont des Patienten einläßt und sich damit nicht nur als Beobachter von oben herab aus der auktorialen Ebene erweist, sondern sich in eine intersubjektive, dialogartige Beziehung zum Patienten begibt.60 Charakterologische und hygienologische Elemente lassen sich (inspiriert wohl von einem anderen Lehrer Schillers, dem Chirurgen Christian Konrad Klein) an den Rapporten Schillers über seine Mitschüler erkennen.61 ⎯⎯⎯⎯ 57 Noch bei Johann Gottlob Krüger und Johann August Unzer wurde die Reizübertragung aber in Nervenfäden angegeben, die selber als Saiten schwingen und direkt bzw. proportional die Impulse weiterleiten (vgl. etwa Johann Gottlob Krüger: Naturlehre, a. a. O. [11] II, 585 ff.: Die Nervenhäute leiten mit einer zitternden Bewegung die Reize weiter, wobei die „Gewalt“ der Einwirkung und „Elasticität“ der Nervenhäute über die Lebendigkeit und Intensität eines Eindrucks entscheiden – mithin also noch mechanische Größen; für die Iatromechanik Krügers vgl. Hans-Peter Nowitzki: Der wohltemperierte Mensch, a. a. O. [10] 36-39. Schillers Modell ist zweistellig, insofern es den Impuls bzw. Außenreiz vom Wahrgenommenen trennt, womit sich ein grundlegender Tendenzwechsel in der Reizforschung andeutet. 58 Friedrich Schiller: Philosophie der Physiologie, a. a. O. [47] V, 266. 59 Friedrich Schiller: Bericht über den Zögling Grammont (1780), a. a. O. [47] V, 268-280. 60 Friedrich Schiller: Bericht über den Zögling Grammont, a. a. O. [47] V, 279. 61 Friedrich Schiller: Bericht über die Mitschüler und sich selbst (1774), a. a. O. [47] V, 227241.
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Wichtig werden dann zwei Schriften, zunächst ein weiterer gescheiterter Dissertationsversuch. In seiner Abhandlung über die Fieberarten62 (1780) zeigt Schiller Reflexe auf die Humoralpathologie, indem er bei seiner Unterscheidung von entzündlichem und fauligem Fieber vor allem den Blutkreislauf, dessen hydraulische Druckverhältnisse und Störungen im Gleichgewicht untersucht. Ferner wird ein Mißverhältnis zwischen Innen und Außen erörtert derart, daß es eine Art Überreaktion des Körpers auf eindringende Kräfte, Keime oder Fremdes gebe: Die Lebensgeister eilen an den Erregungsort und veranlassen die reizbaren Fasern zu heftigen Kontraktionen.63 Ein derartiges Ungleichgewicht erzeugt dann durch übersteigerten Widerstand eine Selbstentzündung, bei der nicht der Erreger selbst feindlich sei, sondern die dadurch verwirrten „Seelenkräfte“64 – ein klarer Hinweis wiederum auf den Influxus physicus. Dort stellt er auch klar, daß seine Position „fern ab von allen Stahlschen Träumereien über die wirksame Bestrebung der erkennenden Seele, die Krankheiten zu überwinden“ liegt und daß vielmehr „sorgsamer festgelegt werden muß, was unter dem heilsamen Versuch der Natur zu verstehen sei“.65 Dies ist dann der „Kreislauf der Säfte“66, was der vielfachen Rede von der „Körpermaschine“67 entspricht. Das entzündliche Fieber, welches Blutstau mit sich bringt, sei dann durch Aderlaß zu kurieren, mit dem auch die Fieberträume, wirren Zustände und Delirien weichen würden; dem Ungleichgewicht sei abzuhelfen durch Blutableitung, die Abkühlung des Körpers bringe. Bei fauligem Fieber führt die „Unordnung der Nerven“ ebenfalls zu Stoffwechselproblemen68 – dort erscheint das Blut ganz dünnflüssig und ist Aderlaß kontraindiziert, vielmehr sei mit Vitriolgeist und Chinarinde als Abführmitteln zur Entleerung von Magen und Darm zu kurieren. Auch hier sind also Ausgleichsbemühungen entscheidend, die auf die „enge Verbindung zwischen Körper und Geist“69 wirken, und der dadurch beruhigte Schlaf tue ein Übriges, daß das „Ganze zum natürlichen Gleichmaß der Gesundheit zurückkehrt“70. Das Seitenstück zu Schillers Fieberschrift, nämlich der wieder stärker philosophisch gelagerte Versuch über den Zusammenhang der tierischen ⎯⎯⎯⎯ 62 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten (1780), a. a. O. [47] V, 1055-1147. 63 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1063. 64 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1063. 65 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1061. 66 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1073. 67 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1063. 68 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1101. 69 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1111. 70 Friedrich Schiller: Abhandlung über die Fieberarten, a. a. O. [47] V, 1093.
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Natur des Menschen mit seiner geistigen71 (1780), ist eigentlich sein Hauptteil, den Schiller im akademischen Finassieren geschickt durch die Institutionen schleust und zur Anerkennung bringt. Er verzichtet dabei auf sein spekulatives Theorem des Mittelkraft, das aber auf anderen Ebenen als Denkfigur des Dritten oder der Synthese wieder auftauchen wird. In der obligatorischen Widmung an den Herzog werden Kompromißbildungen deutlich, wenn Schiller den Souverän vorsorglich dafür lobt, daß er „die Hippokratische Kunst aus der engen Sphäre einer mechanischen Brotwissenschaft in den höhern Rang einer philosophischen Lehre erhoben“ habe.72 Diese sei zu stärken, um die zeitgenössische Disproportion von Arzneywissenschaft und Philosophie auszutarieren. Der physische Bereich, zu dem „die Empfindlichkeit der Nerven und die Reizbarkeit des Muskels“ gehört73, wird nun ganz in Anlehnung an Haller beschrieben. Auch hier werden der animalische und der menschliche Organismus als Kontinuum dargestellt. Beide funktionieren auf Grundlage der Nervenkanäle, die ein Fluidum führen könnten, das an Geschwindigkeit Äther und Elektrizität übertreffe – Lebensgeister also, deren Reizleitung als wahrhaft (nerven-) geisterhafte Kommunikation vorzustellen sei.74 Die tierische Empfindung setzt dann im nächsten Schritt das „innere Uhrwerk des Geistes“ in Gang.75 Nerven und Seelenwirkungen, Empfindungen haben umgekehrt einen Nachhall in physischen Zuständen; die Systeme der Ernährung und der Zeugung bilden ferner die materiellen Instanzen des Menschen. Schiller baut auf dieser Grundlage seine Affektenlehre aus, die nun bereits an einem Scheitelpunkt steht, und zwar zwischen medizinischem und theatralem Diskurs. Den Ausgangspunkt bildet die Empfindung, die auf den Körper wirkt: „Also eine Empfindung, die das ganze Seelenwesen einnimmt, erschüttert in eben dem Grade den ganzen Bau des organischen Körpers. Herz, Adern und Blut, Muskelfasern und Nerven, von jenen mächtigen wichtigen, die dem Herzen den lebendigen Schwung der Bewegung geben, bis hinaus zu jenen unbedeutenden geringen, die die Härchen der Haut spannen, nehmen daran teil. Alles gerät in heftigere Bewegung. War die Empfindung angenehm, so werden alle jene Teile einen höhern Grad harmonischer Tätigkeit haben, das Herz wird ⎯⎯⎯⎯ 71 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen (1780), a. a. O. [47] V, 287-324. 72 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 288. 73 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 293. 74 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 293. 75 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 299.
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frei, lebhaft und gleichförmig schlagen, das Blut wird ungehemmt, mild, oder feurig rasch, je nachdem der Affekt von der sanften oder heftigen Art ist, durch die weichen Kanäle fließen, Koktion, Sekretion und Exkretion wird frei und ungehindert vonstatten gehen, die reizbaren Fasern werden im milden Dampfbad geschmeidig spielen, so Reizbarkeit als Empfindlichkeit wird durchaus erhöht sein [sic]. Darum ist der Zustand der größten augenblicklichen Seelenlust augenblicklich auch der Zustand des größten körperlichen Wohls.“76
Die Beschreibung umfaßt insgesamt Bestimmungen von Gesundheit: Es geht um eine Art seelische Bewegungstherapie. Es gilt für Schiller als ausgemacht, daß „die Freude das Nervensystem in lebhaftere Wirksamkeit setzen kann als alle Herzstärkungen, die man aus Apotheken holen muß“.77 Umgekehrt wirken übertrieben intensive Affekte unangenehm, sie erzeugen „Konvulsionen“ der Seele, die sich durch den Nervenbau ziehen; dadurch werde eine Mißstimmung erzeugt, die „alle Aktionen der Maschine aus dem Gleichgewicht bringt“.78 Mit dem Versuch werden wiederum stärker die emotionalen Einflüsse angesprochen als in der Fieberschrift, als ob auch in der Theorie das Gleichgewicht noch einmal abgespiegelt werden müßte. Es ist das Äquilibrium, der „Konsens der Maschine mit der Seele“79, der nun in die ästhetische Programmatik Schillers abstrahlt. Von der Medizin zur Kunstwirkung auf Körper und Seele: Schillers ästhetischer Weg Die synthetische Denkfigur, die sich zunächst am Modell der Mittelkraft erwies, läßt sich weiterverfolgen, und zwar vor allem an einem Gesundheitsprinzip, das von einer umfassenden Ausgleichsstruktur geprägt ist. Der Mensch erscheint in den Dichtungsprogrammen Schillers als zusammengesetztes Wesen, das auch nur als solches in der Balance der Kräfte im vollen Sinne Mensch ist. Verstand und Herz, Ratio und Einbildungskraft, Leib und Seele, Körper und Psyche – das sind solche Ausgleichsstrukturen, die im Prinzip noch dem Gedanken der klassisch antiken Medizin und Ethik verpflichtet sind, namentlich Aristoteles’ Nikomachischer Ethik, die ein Abwä⎯⎯⎯⎯ 76 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 306 f. 77 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 308. 78 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 308. 79 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 310.
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gen der Leidenschaften empfiehlt. Es sind „wohl temperirte Menschen“,80 die zum Bildungs- und Gesundheitsideal erhoben werden – von vielen Denkern der Spätaufklärung, bei Schiller aber ausdrücklich medizinisch fundiert. Das Programm steht zweifellos im Kontext der „metriopathischen Diätetik der anthropologischen Ärzte“, die um Spannungsausgleich und Maßhalten bemüht ist.81 Bemerkenswert ist bei Schiller jedoch, wie seine Medizin einen ästhetischen Weg nehmen wird – denn dort, wo von Ausgleich die Rede ist, wird sich zunehmend die Rede über das Schöne anlagern, das im späteren Programm der Ästhetischen Briefe82 als ‚ästhetischer Zustand‘ erscheint. Auch wenn Schiller das commercium corporis et mentis nicht weniger spekulativ als vor ihm Platner oder Krüger beschreibt, wird der Zusammenhang der medizinischen Begriffe sich in vieldiskutierten künstlerischen Wirkungskonzepten erweisen. Der ‚ganze Mensch‘ ist in dieser Perspektive zweierlei: Er ist ein analytisches Paradigma bzw. die Vorschrift, Befunde in ganzheitlichen Zusammenhängen von Leib und Seele zu erheben, er nimmt bei Schiller aber auch zunehmend den Status eines Gesundheitsideals ein, welches vor allem über Kunst erreicht werden kann. Die Mittelkraft ist dabei die Gelenkstelle, an der Kunst eingreifen kann. Seine abgelehnte Dissertation erweist sich also letztlich als fruchtbarer Keim in einem Feld, das Schiller dann in ästhetisch-poetische Praxis ausdehnt – trotz gelegentlicher Skepsis, was die praktischen Zustände der deutschen Theaterbühne angeht.83 Sein erstes vollendetes Drama Die Räuber (1781) ist nicht nur auf der Wachstation des Hospitals geschrieben, wo Schiller Dienst zu tun pflegte, sondern es thematisiert ausdrücklich leibseelische Zusammenhänge. Dies wird zunächst an der Figurenpsychologie erkennbar und mit einem Eingangsmotto des Hippokrates verdeutlicht: „Quae medicamenta non sanant, ferrum sanat, quae ferrum non sanat, ignis ⎯⎯⎯⎯ 80 Johann Karl Wezel: Rezensionen [Vermischtes], in: Deutsches Museum, Bd. I, 1777, in: Neue Bibliothek der schönen Wissenschaften und der freyen Künste 23 (1779) 217-250, hier 234 – gemeint ist dort der Ausgleich von Verstand und Einbildungskraft. Vgl. insgesamt Hans-Peter Nowitzki: Der wohltemperierte Mensch, a. a. O. [10]. 81 So Carsten Zelle: Artikel zu Schillers Aufsatz Was kann eine gute stehende Schaubühne eigentlich wirken?, in: Matthias Luserke-Jaqui (Mitarbeit Grit Dommes) (Hg.): SchillerHandbuch. Leben – Werk – Wirkung, Stuttgart, Weimar 2005, 343-358, hier 355, vgl. 351. Dort wird ebenfalls die ästhetische Perspektive Schillers angesprochen, in der die medizinischen Aspekte fortgeführt werden. 82 Friedrich Schiller: Über die ästhetische Erziehung des Menschen in einer Reihe von Briefen (1795), a. a. O. [47] V, 570-669. 83 So ist sein Aufsatz Über das gegenwärtige teutsche Theater (1782) noch eine reichlich negative Bestandsaufnahme, was Schiller später nicht davon abbringen wird, große Hoffnungen auf das Kunstprojekt zu setzen.
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sanat.“ In der Vorrede beschreibt es Schiller als Ziel und Vorzug der „dramatischen Methode“ (die sich mit dieser Formulierung unversehens dem medizinischen Experiment annähert), außerordentliche Seelen zu beobachten und sie „bei ihren geheimsten Operationen zu ertappen“,85 Figuren analytisch zu zerlegen, deren Handeln „von vielleicht tausend Räderchen abhängt“, auf daß deren lasterhafte Motivation „mitsamt seinem ganzen innern Räderwerk entfaltet“ wird.86 Darin liegt ein dokumentarischer Anspruch Schillers, der indessen exemplarisch zugespitzt wird. Franz Moor macht sich nun das ärztliche Wissen zunutze: „Philosophen und Mediziner lehren mich, wie treffend die Stimmungen des Geists mit den Bewegungen der Maschine zusammenlauten. Gichtrische Empfindungen werden jederzeit von einer Dissonanz der mechanischen Schwingungen begleitet – Leidenschaften mißhandeln die Lebenskraft – der überladene Geist drückt sein Gehäuse zu Boden.“87 Daraus leitet er sogar einen Mordplan gegen seinen Vater ab: „Wer es verstünde, dem Tod diesen ungebahnten Weg in das Schloß des Lebens zu ebenen? Den Körper vom Geist aus zu verderben – ha! Ein Originalwerk! Wer das zustand brächte! – Ein Werk ohnegleichen! – Sinne nach, Moor! Das wäre eine Kunst, dies verdiente, dich zum Erfinder zu haben.“88 Auch wenn der alte Moor seinen Sohn knapp überlebt, wird ihm tatsächlich die Familientragödie zum Verhängnis mit letalem Ausgang, und zeigen die psychischen Attacken seines Sohnes deutliche Wirkung. Immer wieder werden Körpersignale und Körpermetaphern gegeben – Eindrücke prägen sich in das Hirnmark, oder die Fasern des Leibes zittern vor Emotionen, wie Franz selbst äußert: „Und Krankheit verstöret das Gehirn, und brütet tolle und wunderliche Träume aus.“89 Ausgewogenheit ist also auch hier ein Gebot, das sich darin äußert, „ganze Menschen hinzustellen“ in der Vollständigkeit ihrer Extreme.90 Im schurkischen Versuch Franz Moors, seinen Vater durch seelische Pein umzubringen, zeichnet sich erst ex negativo ein Bild von Gesundheit ab – einen Sanierungsplan gibt Schiller hier noch nicht, der ‚ganze Mensch‘ soll vielmehr in seinen Extremen gezeigt werden, die bei einseitiger Verteilung der Leidenschaften und Verstandesanteile in die Katastrophe führen. Daraus ergibt sich eine indirekte Wirkungsästhetik, die noch Reste des antiken und über Gotthold Ephraim Lessing vermittelten und variierten kathartischen Ansatzes mit sich führen. Be⎯⎯⎯⎯ 84 Friedrich Schiller: Die Räuber (1781), a. a. O. [47] I, 481-618, hier 491. 85 Friedrich Schiller: Die Räuber, a. a. O. [47] I, 484. 86 Friedrich Schiller: Die Räuber, a. a. O. [47] I, 485. 87 Friedrich Schiller: Die Räuber, a. a. O. [47] I, 522. 88 Friedrich Schiller: Die Räuber, a. a. O. [47] I, 522. 89 Friedrich Schiller: Die Räuber, a. a. O. [47] I, 600. 90 Friedrich Schiller: Die Räuber, a. a. O. [47] I, 487.
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reits in seinem Versuch über den Zusammenhang hatte Schiller anläßlich von Lady Macbeths Wahnträumen die Theaterwirkung betont: „Auch die Illusion des Zuschauers, die Sympathie mit künstlichen Leidenschaften hat Schauer, Gichter und Ohnmachten gewirkt.“91 Ein paar Jahre später wird Schiller in einer berühmten programmatischen Schrift, dem SchaubühnenAufsatz92 (1785), für den Zuschauer die positiven Wirkungsmöglichkeiten aufzeigen, ja darin sogar Gesundheitsrezepte formulieren. Dabei zieht er eine Zwischensumme der medizinischen Perspektiven: „Die Schaubühne ist die Stiftung, wo sich Vergnügen mit Unterricht, Ruhe mit Anstrengung, Kurzweil mit Bildung gattet, wo keine Kraft der Seele zum Nachteil der andern gespannt, kein Vergnügen auf Unkosten des Ganzen genossen wird. Wenn Gram an dem Herzen nagt, wenn trübe Laune unsre einsamen Stunden vergiftet, wenn uns Welt und Geschäfte anekeln, wenn tausend Lasten unsre Seele drücken und unsre Reizbarkeit unter Arbeiten des Berufs zu ersticken droht, so empfängt uns die Bühne – in dieser künstlichen Welt träumen wir die wirkliche hinweg, wir werden uns selbst wiedergegeben, unsre Empfindung erwacht, heilsame Leidenschaften erschüttern unsre schlummernde Natur und treiben das Blut in frischeren Wallungen.“93
Damit zeigt Schiller alle nur denkbaren Funktionen von Kunst, wie sie seit der Antike diskutiert werden, vor allem aber benennt er dazu Oppositionspaare, für die wiederum eine Äquilibristik angestrebt wird. Aus der Denkfigur der Mittelkraft bei der Reizleitung wird nun die Idee eines gesamten ‚mittleren Zustandes‘, den die Schaubühne ermöglichen soll: „Unsre Natur, gleich unfähig, länger im Zustand des Tiers fortzudauren, als die feinern Arbeiten des Verstands fortzusetzen, verlangte einen mittleren Zustand, der beide widersprechenden Enden vereinigte, die harte Spannung zu sanfter Harmonie herabstimmte, und den wechselweisen Übergang eines Zustands in den anderen erleichterte. Diesen Nutzen leistet überhaupt nun der ästhetische Sinn, oder das Gefühl für das Schöne.“94
⎯⎯⎯⎯ 91 Friedrich Schiller: Versuch über den Zusammenhang der tierischen Natur des Menschen mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 287-324, hier 310. 92 Friedrich Schiller: Was kann eine gute stehende Schaubühne eigentlich wirken? (1784), a. a. O. [47] V, 818-831. 93 Friedrich Schiller: Was kann eine gute stehende Schaubühne eigentlich wirken?, a. a. O. [47] V, 831. 94 Friedrich Schiller: Was kann eine gute stehende Schaubühne eigentlich wirken?, a. a. O. [47] V, 821.
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Es geht um die Bildung nicht nur des Verstands, sondern auch des Herzens und deren Übereinkunft in der „edelsten Unterhaltung“95 – der ästhetische Begriff des Schönen wird zur Leitkategorie. Ein starkes Herz, das gegen Schwächen zu schützen sei96, ist also mithin Bildungsziel des Theaters, insofern die Empathiefähigkeit den Besucher zur ganzheitlichen Bildung befähigt – und ganz wörtlich bemißt Schiller diese Fähigkeit in kalorischen Begriffen von Kälte und Wärme.97 Der Gedanke der durch Kunst erneuerten Kraft wird vielfach variiert, so etwa in Über Anmut und Würde: „Ein abgespannter Mensch kann sich nicht durch innre Kraft in Bewegung setzen, sondern muß Stoff von außen empfangen und durch leichte Übungen der Phantasie und schnelle Übergänge vom Empfinden zum Handeln seine verlorene Schnellkraft wiederherzustellen suchen.“98
Gedankliche, ethische und auch körperliche Bildung im Verbund durch Kunst zu ermöglichen wird hier zum Fundamentalkonzept. Bedeutsam ist dies nicht zuletzt deswegen, weil darin eine Perspektive für Gesundheit zu erkennen ist, die vor allem für den Bereich der Prävention reklamiert werden kann. Denn härtere somatische Befunde traut sich Schiller nicht zu kurieren – wohl aber lassen sich in der Kunst für Künstler und Rezipienten beginnende Übelstände oder akute Mißverhältnisse erkennen und beheben, die, einmal in chronifizierter Form verhärtet, dann wohl vermittels Kunst kaum mehr behandelt werden könnten. Alles kommt darauf an, wie genau mit Kunst die Schnittstelle zwischen Psyche und Körper affektiv und rational angesprochen werden kann. Darüber wird denn auch die Utopie eines gesellschaftlichen Ganzen denkbar, die Schiller gegen die Entfremdung der Sphären, Bereiche und Subsysteme im Schaubühnen-Aufsatz schon andeutet – die Tendenz zu einer Gesellschaft, in der individuelle und allgemeine Ansprüche koevoluieren, wird hier aus dem medizinischen Kontext entwickelt. Das Herz als Leitkategorie, die positive Spannung der Nerven, die in die subjektive Empfindung umgesetzt werden kann, die funktionierende Blutzirkulation – all dies sind Faktoren, die individuell gelten und durch Kunst katalysiert werden, woraus dann alle möglichen Überspannungen wie auch Erschlaffungen gesteuert werden können. Im derartigen subjektiven Wohlbefinden kann Schiller wie⎯⎯⎯⎯ 95 Friedrich Schiller: Was kann eine gute stehende Schaubühne eigentlich wirken?, a. a. O. [47] V, 821. 96 Friedrich Schiller: Was kann eine gute stehende Schaubühne eigentlich wirken?, a. a. O. [47] V, 826. 97 Friedrich Schiller: Was kann eine gute stehende Schaubühne eigentlich wirken?, a. a. O. [47] V, 826, vgl. V, 13. 98 Friedrich Schiller: Über Anmut und Würde (1793), a. a. O. [47] V, 422-488, 485.
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derum eine unabdingbare Voraussetzung für das Allgemeinwohl sehen, wie im Schlußkapitel zu zeigen ist. Der ganze Mensch im ‚ästhetischen Zustand‘ Wie sich Schiller den ‚ganzen Menschen‘ ästhetisch denkt, bereitet er zumal in Auseinandersetzung mit einem in Weimarer Zirkeln bekannten Dichter, nämlich Gottfried August Bürger, vor. Da er 1789 das Theater bereits fest als gesellschaftliche Institution etabliert sieht, ist er nun bemüht, für die Lyrik einen gesellschaftsweiten Anspruch zu reklamieren: „Bei der Vereinzelung und getrennten Wirksamkeit unsrer Geisteskräfte, die der erweiterte Kreis des Wissens und die Absonderung der Berufsgeschäfte notwendig macht, ist es die Dichtkunst beinah allein, welche die getrennten Kräfte der Seele wieder in Vereinigung bringt, welche Kopf und Herz, Scharfsinn und Witz, Vernunft und Einbildungskraft in harmonischem Bunde beschäftigt, welche gleichsam den ganzen Menschen in uns wieder herstellt.“99
Dies ist die auf Dichtung gewendete anthropologische Summe, die Schiller nun auf ein weites gesellschaftliches Feld führen wird. Wenn er nämlich in der Bürger-Kritik schon als Anspruch erhoben hatte, „mit idealisierender Kunst aus dem Jahrhundert selbst ein Muster für das Jahrhundert [zu] schaffen“100, wird er sein Denken nun geradezu staatstheoretisch erweitern. Dies ist in einer letzten Station mit den Briefen Über die ästhetische Erziehung des Menschen (1795)101 zu zeigen. Es handelt sich dabei um ein historisches Makromodell, das im Gegenentwurf zu den Brutalitäten der Französischen Revolution nun die Evolution der Gesellschaft aus dem Geist der Kunst inauguriert. Über den rohen Naturzustand archaischer Gesellschaften und ferner den neueren Staat der Gesetze (gemeint ist vor allem das zeitgenössische Frankreich) sei an einem ästhetischen Staat zu arbeiten, der nicht nur den Einzelnen mit dem gesellschaftlichen Gesamt versöhne, sondern auch die widersprüchlichen Dispositionen des Individuums aufhebe, und zwar letztlich in einen sogenannten ästhetischen Zustand. Dieser ist ganz vom künstlerischen Spiel bestimmt: Freies Spiel der Einbildungskraft und der Assoziationen im Verbund mit dem Verstand, und all dies in Versöhnung mit dem Triebleben – das ist der Möglichkeitsraum von Kunst, den Schiller ins gesellschaftliche Leben auszuweiten trachtet. Der ästhetische Zustand ist freilich nicht statisch gedacht, son⎯⎯⎯⎯ 99 Friedrich Schiller: Bürgers Gedichte (1789), a. a. O. [47] V, 970-985, 971. 100 Friedrich Schiller: Bürgers Gedichte, a. a. O. [47] V, 971. 101 Friedrich Schiller: Über die ästhetische Erziehung des Menschen (1795), a. a. O. [47] V, 570-679.
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dern als Wechselkreis von Vorstellung, Imagination und Verstand, die in der Kunstwelt sublimiert sind – eigentlich ein andauernder Prozeß. Daraus erwächst eine ethisch-moralische Dimension. Hatte Schiller im Essay über das Vergnügen an tragischen Gegenständen102 (1792) geäußert, daß die Kunst sich des Reizes bediene, um „eine zweckmäßige Bewegung des Bluts und der Lebensgeister in einzelnen Organen oder in der ganzen Maschine“ zu bewirken, und zwar durch „das Medium der angenehmen Empfindung“,103 so ist damit bereits das kunstästhetische Wirkmittel angesprochen. Dieses wird nun in seinen ethischen Perspektiven diskutiert, wie etwa an der Wirkung des Mitleids in der tragischen Kunst: „Je lebhafter die Vorstellungen, desto mehr wird das Gemüt zur Tätigkeit eingeladen, desto mehr wird seine Sinnlichkeit gereizt, desto mehr also auch sein sittliches Vermögen zum Widerstand aufgefordert.“104
Nun wird in den Ästhetischen Briefen der Kunst eine weitreichende sozialökologische Funktion zugestanden. Wie Kunst dies eigentlich leisten könne, ist berechtigterweise vielfach gefragt worden. Schiller entwickelt ein duplexes Konzept von Katharsis und Sublimation im Spiel bzw. Schein der Kunst, bei dem Schönheit schließlich als Problemlösungsfigur erscheint.105 Aus der Aufmerksamkeit, der von den Aufklärern propagierten Willensanstrengung der Seele, wird das ästhetische Motiv der Gestaltung entwickelt, der Veredelung der Passionen oder, mit einem heutigen Ausdruck, der Sublimierung von Furcht (öüâïò) und Mitleid (hëåïò) – und zwar im Bereich des ästhetischen Spiels, das dann mit milden Affekten betrieben werden kann. Der Gedanke ist bereits in Aristoteles’ Poetik (Kap. 4) nachzulesen und trifft den Kern des Sublimationskonzepts: Das Kunstspiel ist es, welches das Schreckliche und die kathartische Erfahrung, die sympathetisch miterlebt wird, überhaupt erst verhandelbar macht, insofern es wirkliche Vorgänge in zeichenhaftes Spiel übersetzt. Schiller fundiert den antiken Katharsis-Gedanken mit modernen medizinischen Konzepten. Die daraus resultierenden Optionen der Wahlfreiheit des Handelns und der moralischen Positionen, der Seelenstärke, der Kontrolle über die Leidenschaften und zugleich der spielerisch sich betätigenden Einbildungskraft – sie werden bei Schiller neu fundiert und zum Bestandteil einer ästhetischen Theorie, bei der die Ausgleichsfigur der Medizin eine sublimierte Rolle spielt. Anspannung ⎯⎯⎯⎯ 102 Friedrich Schiller: Über den Grund des Vergnügens an tragischen Gegenständen (1792), a. a. O. [47] V, 358-372. 103 Friedrich Schiller: Über das Vergnügen an tragischen Gegenständen, a. a. O. [47] V, 361. 104 Friedrich Schiller: Über das Vergnügen an tragischen Gegenständen, a. a. O. [47] V, 383. 105 Dazu insgesamt auch Carsten Zelle: Artikel zu Über die ästhetische Erziehung in einer Reihe von Briefen, a. a. O. [81] 409-445.
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und Abspannung spielen als Reste der medizinischen Konzepte eine Rolle, um den Wert der Schönheit zu betonen (Brief 17/18). Im Spieltrieb werden schließlich der Stofftrieb, der die Sinne anspannt und den Geist abspannt, sowie der Formtrieb, der die Sinne abspannen läßt und den Geist anspannt, miteinander verschränkt – wiederum ein Ausgleichsbemühen in medizinischen Begriffen.106 Das Schöne des Spiels liegt dabei in der ruhigen Zweckfreiheit – wenn man nicht das Sanierungsinteresse, das Schiller damit zweifellos verknüpft, wieder als Zweck begreifen will. Es ist wohl weniger der handfeste Vorbildcharakter, der hier einzelnen Kunstwerken zugetraut wird. Vielmehr ist an eine ästhetische Wirkung generell gedacht. Daß man der Kunst im übrigen zu viel aufbürdet, wenn man ihr die Gestaltung des gesellschaftlichen Lebens zur Aufgabe macht, ist in vielen Diskussionen betont worden. Daß sie auf den einzelnen Menschen wirken kann, ist womöglich die nachhaltigere Perspektive. Fazit Bevor der mainstream der Medizin ab 1800 zu den Apparaten führt, Menschen in Stromkreise steckt (Johann Wilhelm Ritter), sie vermittels Drehmaschinen in Schwindel versetzt (Johann Christian Reil), in ernährungsphysiologische Experimente einspannt (Justus Liebig) und schließlich mit Prothesen und fortgeschrittener Chemie versorgt, bevor sie den Menschen in Speichersysteme einschreibt und mit dieser Datenpolitik lauter ‚Fälle‘ produziert, unternimmt Schiller noch einmal den großangelegten Versuch einer Synthese von mechanistischen und animistischen Schulen. Schiller hat sich mit dem Grundgedanken des ganzen Menschen aber nicht nur umfassend medizinisch auseinandergesetzt, sondern auch ästhetische Hybridlösungen im Auge gehabt: Die Denkfigur des Ganzen wird in Kunstbegriffe gefaßt, erscheint mit entsprechenden Reflexen zur Antike, aber auch im medizinisch-diätetischen Horizont mit erneuerten Bezügen, nämlich zur Neuropsychologie. Der Verdacht schließlich, daß Schillers Modell ein allzu kopfgesteuertes ist und schließlich doch das moralische Wollen einseitig priorisiert, ließe sich zwar an manchen ausgewählten Einzelstellen erhärten. Nimmt man aber das umfassende Programm aus vielen Texten, so zeichnet sich folgende Erkenntnis ab: Schiller besitzt zunächst hinreichend praktisches medizinisches Wissen, dessen wirksame Probe für ihn weniger darin besteht, daß er für ⎯⎯⎯⎯ 106 Das Thema der Spannung läßt sich auf Schillers Versuch über den Zusammenhang der tierischen Natur des Menschen mit seiner geistigen, a. a. O. [47] V, 306, zurückführen: „Die Tätigkeiten des Körpers entsprechen den Tätigkeiten des Geistes; d. h. jede Überspannung von Geistestätigkeit hat jederzeit eine Überspannung gewisser körperlicher Aktionen zur Folge, so wie das Gleichgewicht der erstern oder die harmonische Tätigkeit der Geisteskräfte mit der vollkommensten Übereinstimmung der letztern vergesellschaftet ist.“
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jeden körperlichen Einzelbefund ein Rezept anbietet (mit Ausnahme der Fieberbefunde). Seine physiologischen Erkenntnisse, die zur Avantgarde seiner Zeit gehören, machte er in einem anderen Gebiet fruchtbar, nämlich der künstlerischen und insbesondere der Theaterarbeit. Bemerkenswert ist insofern, daß genau derjenige Teil seines ersten Dissertationsversuchs, der als spekulativ abgelehnt wurde, sich als der ergiebigste erweist. Wenn nämlich Schiller die Abhängigkeit des Sinneswesens von seinen körperlichen Dispositionen und umgekehrt beschreibt, so spricht er dem Menschen am Ende der Wahrnehmungskette von Reiz, Mittelkraft und Vernunft schließlich die Freiheit zu. Es sind dann die Künste, nachgerade die Schaubühne, bei denen Mittel zur Prävention gesucht werden. Von daher wird die Vielzahl seiner Programmschriften und Selbstklärungen plausibel, die in allen unterschiedlichen Verästelungen vor allem ein Grundprinzip verfolgen: Balance der Extreme, nämlich der Ausgleich der Säfte, die An- und Entspannung der Nerven sowie die Einstimmung von Herz und Kopf, Leib und Seele. All diese Äquilibrationsbemühungen werden schließlich noch als gesellschaftlicher Ausgleich gedacht. Das gilt für Entfremdungserscheinungen des Individuums, das Schiller zunehmend in seine Berufs-, Standes- und Freizeitrollen zerfallen sieht, wie auch für die Versöhnung der Einzelinteressen mit dem gesellschaftlichen Ganzen.
Die Dimension des Pathischen im Gesundheitsverständnis Viktor von Weizsäckers1 Peter Achilles (Homburg/Saar) Hans Stoffels (Berlin) 1. Einleitung: Wer ist gesund? Wer gesund ist, darf sich des Lebens erfreuen. Der Gesunde wird wenig Interesse verspüren, seinen Zustand kritisch zu hinterfragen. Ein Nachdenken beginnt erst, wenn die innerseelische und innerweltliche Harmonie gestört ist. Sigmund Freud hat dies wie folgt ausgedrückt: Er könne nicht schreiben und produktiv sein, wenn es ihm zu gut ginge, aber es dürfe ihm auch nicht zu schlecht gehen. Er benötige eine „Mittellage“, eine „Schmerzbelastung“.2 In früheren Zeiten wurde diese Schmerzbelastung auch Melancholie genannt. Sie war die Formel für literarische Produktivität und keineswegs – wie heute – Bezeichnung eines krankhaften Zustandes. So konnte Mitte des 18. Jahrhunderts Johann Jakob Guoth, ein junger Theologiestudent im Tübinger Stift, ein Gedicht mit dem Titel An die Melancholie3 schreiben, das mit einem Anruf beginnt: Komm, Königin erhabner weiser Gedanken, Du Schwester ernster Phantasie! Du Wächterin des philosophischen Kranken, komm, heilige Melancholie!
Was ist in diesem Zusammenhang unter Gesundheit zu verstehen? Es ist eine Frage, für die gerade Ärzte nicht zuständig sind. Ärzte haben in ihrem Studium etwas über Krankheiten gelernt, wie sie entstehen, wie sie sich zeigen und wie sie zu behandeln sind. Ärzte haben nichts über Gesundheit gelernt. ⎯⎯⎯⎯ 1 In dieser Arbeit werden überwiegend Texte von Viktor von Weizsäcker herangezogen. Viktor von Weizsäcker wird nach den Gesammelten Schriften (GS) zitiert: Viktor von Weizsäcker: Gesammelte Schriften, Bde. 1-10, hg. Peter Achilles, Dieter Janz, Martin Schrenk (†), Carl Friedrich von Weizsäcker, Frankfurt am Main 1986-2005. Die Titel sind mit dem Jahr ihres Erscheinens sowie Band und Seitenzahlen der GS angeführt. Vollständige bibliographische Angaben findet man im Anhang des jeweiligen Bandes und in der Bibliographie (GS 1, 641-671, überarbeitet GS 10, 605-639). Bei wiederholten Zitaten der gleichen Schrift wird der Titel oftmals in Kurzform angegeben. 2 Sigmund Freud: Aus den Anfängen der Psychoanalyse. Briefe an Wilhelm Fließ. Abhandlungen und Notizen aus den Jahren 1887-1902, Frankfurt am Main 1962, 115. 3 Johann Jakob Guoth: An die Melancholie, in: Ludwig Völker (Hg.): „Komm, heilige Melancholie“ [1772]. Eine Anthologie deutscher Melancholie-Gedichte. Mit Ausblicken auf die europäische Melancholie-Tradition in Literatur- und Kunstgeschichte, Stuttgart 1983, 73.
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Es scheint, als sei Gesundheit schlicht das Gegenteil von Krankheit, wo Krankheit fehlt, ist der Mensch gesund. Wird dann Gesundheit als Ziel vorgegeben, werden ausschließlich positiv akzentuierte Begriffe gewählt: Vitalität, Produktivität, Stärke und Kreativität, Leistungsfähigkeit etc. Dieses Ausmalen eines positiven, gesunden Lebens ist aber nicht unproblematisch. Nicht selten verbergen sich dahinter Erziehungsmaßnahmen oder gar Normierungsversuche, und man kann z. B. die nationalsozialistische Ideologie auch als eine Gesundheitsutopie analysieren.4 Solche Bedenken haben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nicht abgehalten, Gesundheit zu definieren. Gesundheit sei das vollständige psychische, körperliche und soziale Wohlbefinden. Auf diese Definition ist die WHO stolz, weil hier Gesundheit nicht nur negativ als Fehlen von Krankheit, sondern eben positiv gefaßt wurde. Aber die Definition läßt mehr Fragen offen, als sie Antworten gibt. Nach dieser Definition wären die Bewohner des Schlaraffenlandes, wie sie Pieter Brueghel der Ältere5 in seinem Gemälde dargestellt hat, als kerngesund zu bezeichnen. Vor lauter Wohlbefinden liegen Bauer, Ritter und Edelmann niedergestreckt unter dem mit einer Tafel voll köstlicher Speisen reich gesegneten Baum (siehe Abbildung). Aber wird der Arzt, der Krankheiten ‚beseitigt‘, nicht doch von einem womöglich latenten Gesundheitsbegriff geleitet? Sigmund Freud hatte die Ziele seiner psychotherapeutischen Behandlung klar benannt: Der Patient solle wieder arbeitsfähig und genußfähig werden.6 Später hat ein anderer Wiener Psychotherapeut, nämlich Viktor E. Frankl, gesagt, daß seine Patienten nicht nur arbeits- und genußfähig werden sollen, sondern auch leidensfähig. Er unterschied zwischen zwei Arten des Leidens: Ein überflüssiges Leiden, das es zu beseitigen gelte, und ein notwendiges Leiden, das zu ertragen sei.7 Diese Unterscheidung wiegt umso schwerer, als sie von einem Arzt stammt, der mehrere Jahre als Häftling in deutschen Konzentrationslagern leben mußte. Der Psychiater Klaus Dörner hat vor einiger Zeit ein Experiment gemacht. Über zwei Jahre studierte er zwei Zeitungen in Deutschland im Hinblick auf die Mitteilung epidemiologischer Daten zum psychischen Gesundheits- und Krankheitszustand der Bevölkerung. Er summierte die Angaben über die Häufigkeit z. B. von Depressionen, Eßstörungen, Suchterkrankun⎯⎯⎯⎯ 4 Hans Stoffels: Die Gesundheitsutopie der Medizin im Nationalsozialismus, in: Sozialpsychiatrische Informationen 13, H. 4 (1983) 55-67. 5 Pieter Brueghel d. Ä.: Das Schlaraffenland, 1567 (Alte Pinakothek München). 6 Z. B. Sigmund Freud: Die Freudsche psychoanalytische Methode [1904], in: ders.: Gesammelte Werke, hg. Anna Freud u. a., Bd. 5, Frankfurt am Main 1942, 3-10, hier 8. 7 Viktor E. Frankl: Der Arzt und das Leiden, in: ders.: Psychotherapie für den Laien, Freiburg im Breisgau 1971, 147-162.
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gen, posttraumatischen und Angststörungen etc. Schließlich kam er auf eine Zahl von 210 % der Bevölkerung. Nimmt man die Zahlen ernst, dann leidet jeder Deutsche im Durchschnitt an mindestens zwei behandlungsbedürftigen seelischen Erkrankungen. Aus diesem irritierenden Befund hat Dörner den Schluß gezogen, daß das Verhältnis von Krankheit und Gesundheit neu zu bestimmen sei und daß offensichtlich die These, Krankheit sei eine Ausnahme, nicht zutreffe.8 In dieser Situation erscheint es uns sinnvoll, über das Gesundheits- und Krankheitsverständnis erneut nachzudenken, wobei wir auf die Reflexionen eines Arztes zurückgreifen, der über eine hervorragende Kompetenz verfügt, sich mit dieser Thematik auseinanderzusetzen. Wir meinen Viktor von Weizsäcker, der sowohl eine exzellente philosophische als auch eine solide medizinische Ausbildung genossen hatte. Bei seiner Berufswahl hatte Weizsäcker lange geschwankt, ob er sich der Medizin oder der Philosophie zuwenden solle. Schließlich zog er die Medizin vor, wurde Internist und Neurologe und gilt vielen als einer der Väter der Psychosomatik. 2. Zum Gesundheitsbegriff bei Viktor von Weizsäcker Auch Weizsäcker hat mehr über Krankheit als über Gesundheit geschrieben. Aber es finden sich, vor allem in seinen späten Schriften, zahlreiche Bemerkungen zu seinem Verständnis von Gesundheit, die insgesamt auf ein kohärentes Konzept verweisen, das sich jedoch definitorisch nicht festlegt. Weizsäcker gilt gemeinhin als Begründer der Psychosomatischen Medizin in Deutschland. Diese historische Einschätzung ist nicht falsch, aber es ist wichtig zu erkennen, daß sie seinen Intentionen nicht entspricht. Er formulierte den Fortschritt der Medizin zu einer menschlichen Wissenschaft als Stufenfolge: 1. Stufe: die Psychoanalyse, 2. Stufe: die Psychosomatische Medizin, 3. Stufe: die Anthropologische Medizin.
Hierbei handelt es sich, so Weizsäcker, um einen Weg, „auf dem man die Stufen der Reihe nach ersteigen muß und keine überspringen kann“.9 Seine Hauptaufgabe sah er darin, die Anthropologische Medizin zu begründen und den psychosomatischen Zusammenhang in den Kontext einer Anthropologie aufzunehmen. Diese Begründung der Psychosomatik in einer Anthropologie ⎯⎯⎯⎯ 8 Klaus Dörner: Die Gesundheitsfalle, München 2003, 23 f. 9 Viktor von Weizsäcker: Grundfragen Medizinischer Anthropologie [1948], in: GS 7, 255282, hier 268.
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hat zur Folge, daß von Gesundheit implizit auch dort die Rede ist, wo sie explizit nicht erwähnt wird, weil Gesundheit und Krankheit in den gleichen anthropologischen Strukturen wurzeln. Man kann demnach vom kranken Menschen nur sprechen, wenn man auch den gesunden Menschen im Blick hat. Im folgenden wollen wir beides berücksichtigen, sowohl Weizsäckers Aussagen zum Thema Gesundheit als auch den Kontext seiner medizinischen Anthropologie. Weizsäckers vorletzte Buchveröffentlichung hieß Der kranke Mensch10, und ein Jahr vor seinem Tode erschien die fragmentarische, von fremder Hand bearbeitete Pathosophie11. Sie enthält Entwürfe einer allgemeinen und einer speziellen Krankheitslehre. Sie ist aber mehr als eine psychophysische Pathologie, vielmehr eine Weisheit vom Leiden, die auch eine psychophysisch erfahrene, erlittene Weisheit zur Sprache bringen will. Mit dem Titel Pathosophie wird angedeutet, daß Leiden, Abhängigkeit, Unvollkommenheit aus dem menschlichen Leben nicht wegzudenken sind. Das klingt zunächst sehr allgemein. Es kommen hier jedoch Aspekte eines Gesundheitsverständnisses in den Blick, mit denen Weizsäcker sich neu positioniert und abgrenzt. Diese Sicht von Gesundheit meint nicht die scheinbar wertneutrale, naturwissenschaftliche Sicht von Gesundheit als normgerechtes, normales Funktionieren eines Organismus, noch meint sie eine Gesundheit im Sinne der WHO-Definition als vollkommenes Wohlbefinden. In der Pathosophie heißt es bei Weizsäcker, daß der Mensch eine „Vermittlung von Leben und Tod“ sei.12 Mithin ist auch jedes als gesund bezeichnete Leben als eine solche Vermittlung anzusehen. Vollkommene Gesundheit kann es unter dieser Voraussetzung nicht geben. Gesundheit ist jetzt nicht etwas einfach Vorhandenes, sondern eine vielfach zu gestaltende Geschichte, die eine Auseinandersetzung mit dem Tod einschließt. „Denn Leben ist Werden. Werden ist aber die Wesensbestimmung, in der etwas weder ist, noch etwas nicht ist, sondern ein Sein gerade eben verliert und zugleich ein Sein gerade bekommt.“13 Nach diesem Verständnis ist es weniger angezeigt, von Gesundheit als einer Tatsache zu sprechen, vielmehr ist die weiterführende Kategorie das Gesundsein. Mit Bezug auf die widerspruchsvolle Bestimmung des Werdens spricht Weizsäcker davon, daß das Leben ein „sinnvoller Widerspruch“ sei.14 Wenn dem so ist, dann sind Krankheit und Gesundheit, Leben und Tod, Tun und ⎯⎯⎯⎯ 10 Viktor von Weizsäcker: Der kranke Mensch. Eine Einführung in die Medizinische Anthropologie [1951], in: GS 9, 311-641. 11 Viktor von Weizsäcker: Pathosophie, ca.1948-1951 geschrieben, Erstausgabe 1956, bearb. von Hellmut Beele, in: GS 10 (Neuausgabe in der Fassung letzter Hand). 12 Viktor von Weizsäcker: Pathosophie, in: GS 10, 441. 13 Viktor von Weizsäcker: Anonyma [1946], in: GS 7, 41-89, hier 50. 14 Viktor von Weizsäcker: Anonyma, in: GS 7, 50.
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Leiden in diesen Widerspruch einbezogen. Es macht die Eigenart Weizsäcker’schen Denkens aus, in den herkömmlichen Begriffen und Begriffspaaren Spannungen zu erzeugen. Sie oszillieren zwischen theoretischer Abstraktheit und praktischer Anschaulichkeit. Dies läßt sich z. B. an dem für ihn zentralen Begriff des „Umganges“ zeigen. Für ihn ist Therapie Umgang zwischen Arzt und Patient, aber auch Wissenschaftlichkeit definiert er als eine „redliche Art des Umganges von Subjekten mit Objekten“15. Wir werden also durch diesen weitgespannten Begriff darauf aufmerksam, daß sowohl die Bedingungen des Gesundseins wie auch ihre Erkenntnis an spezifische Umgangsformen gebunden sind. Alle inhaltlichen Aussagen Weizsäckers zum Gesundsein fügen sich nun in zwei formale Bestimmungen: Gesundsein als Geschichte und als Kreislauf. Diese Bestimmungen scheinen ebenfalls in einem widerspruchsvollen Spannungsverhältnis zu stehen. Ihre Begründung im Konzept des Gestaltkreises zeigt aber ihre Vermittlung: Gesundsein als Geschichte ereignet sich in Kreisläufen. 3. Gesundsein als Geschichte „Die Gesundheit eines Menschen ist eben nicht ein Kapital, das man aufzehren kann, sondern sie ist überhaupt nur dort vorhanden, wo sie in jedem Augenblick des Lebens erzeugt wird. Wird sie nicht erzeugt, dann ist der Mensch bereits krank.“16 Dieser Satz Weizsäckers steht am Ende eines Aufsatzes, in dem er das System der Sozialversicherungen kritisiert. Gesundsein wird an ein ständiges Gesundwerden gebunden. Gesundheit ist kein statischer Zustand, sondern ein Weg in die Zukunft, dem Prinzip der Selbsterzeugung, der Autopoiese unterliegend. Im Zusammenhang mit der Kritik an der Versicherungspraxis erhält dieser Definitionsversuch seine Konkretion. Ende der zwanziger Jahre hatte Weizsäcker eine sozialtherapeutische Station gegründet, in der vorwiegend Kranke behandelt wurden, die an sogenannten traumatischen Neurosen litten. Diese Kranken hatten bei ihrer beruflichen Tätigkeit ein meist körperliches Trauma erlitten, und sie entwikkelten im Laufe der Zeit sich auf verschiedene Organsysteme ausbreitende Störungen, zumeist ohne organisches Korrelat. Die gängige Versicherungsund Begutachtungspraxis sah bis Mitte der zwanziger Jahre vor, daß die Kranken aufgrund ihres Gesundheitsdefektes eine in Prozentzahlen einzuschätzende Entschädigungsrente erhielten. Später wurde gerade bei traumati⎯⎯⎯⎯ 15 Viktor von Weizsäcker: Zur 4. Auflage [1950], in: ders.: Der Gestaltkreis. Theorie der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen, in: GS 4, 86-100, hier 96 (Kursivierung im Text). 16 Viktor von Weizsäcker: Soziale Krankheit und soziale Gesundung [1930], in: GS 8, 31-95, hier 94.
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schen Neurosen ein Entschädigungsanspruch verneint. Weizsäcker suchte zwischen Verneinung und Bejahung einen dritten Weg und postulierte ein Behandlungsrecht dieser Patienten. Nach seinem Eindruck verhinderte eine leichtfertige Entschädigungspraxis die Erzeugung von Gesundheit. Er sprach sogar von einer zweiten Krankheit, einer sozialen Krankheit, die durch die Versicherungssysteme entstehe und die zu einer hypochondrischen Betrachtungsform führe. Auf diese Weise werde der Patient daran gehindert, in einer psychotherapeutisch ausgerichteten Behandlung die tiefere Wandlung seines Menschseins als Ziel anzustreben.17 Weizsäckers Verständnis von Gesundheit weist also wertbezogene und insofern auch politische Aspekte auf. Das ist die notwendige Konsequenz aus seiner Ablehnung eines Verständnisses von Gesundheit als Normalität der körperlichen und psychischen Funktionen. Wer Gesundheit als Verwendbarkeit für beliebige Zwecke18 definiert, behandelt den Menschen als Material, nicht als Subjekt. Andererseits eröffnen sich mit einer inhaltlichen, wertbezogenen und insofern auch politischen Gesundheitsdefinition schwer abschätzbare Risiken. Die Sorge, in einen Strudel politischer Implikationen zu geraten, mag ein Grund dafür gewesen sein, weshalb Weizsäcker gegenüber dem Gesundheitsbegriff stets Vorsicht walten ließ und gerne auf die Verschiedenheit von Krankheit und Gesundheit aufmerksam machte, welche durch Normvorstellungen nicht eingeebnet werden dürfe. Mithin stellt sich die Frage, ob es mit Weizsäcker eine inhaltliche Definition von Gesundheit überhaupt geben kann oder ob sich ihre Bestimmung auf formale Kriterien beschränken muß, die den Wertbezug und die Historizität des Gesundheitsverständnisses stets offen halten. Hier kann auf das oben erwähnte Bild des Weges zurückgegriffen werden. Dem Weg des Kranken oder der Krankengeschichte ist eine Gesundheitsgeschichte gegenüberzustellen. In dieser Geschichte geht es zentral um das, was Weizsäcker die „Bestimmung“19 des Menschen nennt. Diese „Bestimmung“ oder der „Sinn“ oder das „Ziel“ werden nicht festgeschrieben, aber es werden „Ordnungen“ benannt, innerhalb derer sie zu suchen sind. „Es sind die Ordnungen von Haß und Liebe, Leidenschaft und Vernunft, Trieb und Intellekt, von Sitte und Geschichte, von Recht und Macht, von Wissen und Glauben.“20 Die Menschen erreichen ihre Bestimmungen innerhalb dieser Ordnungen „nicht unmittelbar, sondern nur mittelbar auf einem Lebenswege“.21 ⎯⎯⎯⎯ 17 Viktor von Weizsäcker: Soziale Krankheit und soziale Gesundung, in: GS 8, 94. 18 Z. B.: Viktor von Weizsäcker: Über das Wesen des Arzttums [1947], in: GS 7, 212-220, hier 216 ff. 19 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben [1934], in: GS 8, 143-157, hier 154. 20 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben, in: GS 8, 146. 21 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben, in: GS 8, 156.
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Mittelbar bedeutet hier in den konkreten Entscheidungen und der konkreten Lebensgestaltung ihrer Biographie. Bei Weizsäcker heißt es weiter: Die Bestimmung des Menschen „ist nicht, normal zu sein, sondern die ist, wahr zu werden, sich zu bewähren in der Liebe, im Dienst, im Glauben. Das klingt wie eine Predigt, ist aber das Einfache des Alltags“.22 An anderer Stelle hat Weizsäcker das Therapieziel der restitutio ad integrum am Beispiel der Neurosenbehandlung mit folgenden Worten zurückgewiesen: „Machen wir uns demnach die Einsicht zu eigen: Gesund sein heiße nicht normal zu sein, sondern es heiße: sich in der Zeit verändern, wachsen, reifen, sterben können.“23 Mit der Kritik an der ‚Normalität‘ werden nicht nur zeitbedingte Vorstellungen von psychischer Normalität in Frage gestellt, sondern es ist stets auch eine Kritik am medizinischen Krankheitsmodell intendiert, das Krankheit als Normabweichung definiert. Nach Weizsäcker kann ein Naturvorgang anormal verlaufen, aber er kann nie krank sein. Krank sein und krank werden kann nur der Mensch, und die Krankheit des Menschen ist ein „Geschehnis seines Laufes zu seinem Ziel, sie entsteht auf seinem Wege zu seiner Bestimmung“.24 Der Lebenslauf wird unter dem finalen Gesichtspunkt eines „Stirb und Werde“25 neu interpretiert. Gesundheit rückt in die Nähe von Wahrheit.26 Ihr Kriterium ist die wechselseitige Erläuterung eines Gesundseins und einer Biographie. Dabei vermeidet Weizsäcker jede unhistorische Festlegung auf einen bestimmten Gesundheitsbegriff, eine bestimmte politische Ordnung oder ein bestimmtes religiöses oder philosophisches Ideengebäude. Seine Aussagen verharren in der für ihn typischen Schwebe zwischen Abstraktion und Konkretion. Später hat Weizsäcker in der Pathosophie für „Vielstimmigkeit“ plädiert und sich gegen einen zeitlos systematischen Ansatz einer medizinischen Anthropologie gewandt, um nicht „Überwältigung“ an die Stelle von Toleranz zu setzen.27 Dennoch bleibt ein Dilemma. Weizsäcker schreibt: „Wenn man Gesundheit als eine Ordnung fordert, dann muß man auch angeben, welche Ordnung gemeint ist. Wenn man damit in Übereinstimmung oder statt dessen von dem Wege zur letzten Bestimmung spricht, dann muß man auch sagen, welches diese letzte Bestimmung ist. Beide Wege führen zu keinem eindeutigen Ziele. […] Es geht nicht an, hier Ideale oder gar Vor⎯⎯⎯⎯ 22 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben, in: GS 8, 154. 23 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Fragen. Vorlesungen über Allgemeine Therapie [1934], in: GS 5, 259-342, hier 294. 24 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben, in: GS 8, 145 f. 25 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Fragen, in: GS 5, 294. – Siehe Johann Wolfgang von Goethe: West-östlicher Divan, Selige Sehnsucht, in: ders.: Werke, Bd. 2, Hamburg 61962, 18 f. 26 Viktor von Weizsäcker: Ärztliche Aufgaben, in: GS 8, 143 ff. 27 Viktor von Weizsäcker: Pathosophie, in: GS 10, 296.
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schriften für jedermann zu erlassen.“28 Diese Äußerungen erscheinen wie ein Selbstwiderspruch. Sie sind jedoch der Versuch, eine voreilige Indienstnahme zu verhindern. So kann für Weizsäcker – und auch dies ist eine inhaltliche Aussage – Wahrheit, die im Gesundsein verwirklicht wird, keine allgemeingültige und keine ewige sein. Bei aller Suche nach Lebensordnungen und nach der menschlichen „Bestimmung“ betont Weizsäcker immer wieder, daß die Menschen Werdende, Unfertige, auch Unzulängliche sind.29 Lebensordnung und menschliche Bestimmung sind Herausforderungen, Aufgaben, sie verlangen Realisierung und Verkörperung. Heilung und Gesundheit ereignen sich immer unvollkommen. Wenn Gesundsein ein Weg ist, dann ist vollkommene Gesundheit unerreichbar. Weizsäcker zitiert Blaise Pascal: „[…] L’ homme passe infiniment l’ homme […].“ Dieses Wort sagt nicht, „daß der Mensch sich im Unendlichen vollende [...]. Sondern es sagt aus, daß der Mensch sich mit jedem Schritt überschreitet.“ Weizsäcker schreibt weiter: „Dies nehme man zum Muster auch der Begriffe Krankheit und Gesundheit, und man wird sehen, daß sich eine gründliche, realistische und wirksame Medizin damit machen läßt.“30 4. Gesundsein als Kreislauf In der kleinen Schrift Menschenführung aus dem Jahre 192631 hat Weizsäcker die Grundlagen für eine anthropologisch orientierte Psychotherapie gelegt. Ausgehend von der Frage, auf welche Weise und unter welchen Bedingungen eine Veränderung des einen Menschen durch den anderen zustande kommt, entwirft er eine umfassende therapeutische Umgangslehre. Er stellt fest, daß nur der Therapeut, dem es gelingt, eine zwischenmenschliche Beziehung aufzubauen, wirksam werden kann. Er analysiert die psychoanalytischen Begriffe Übertragung und Widerstand und fügt sie in eine eigenständige Entwicklungspsychologie ein, bei der dyadische Beziehungsstrukturen gegenüber triadischen Konzepten in den Hintergrund treten. Anknüpfungspunkt seiner Überlegung ist ihm die Freud’sche Psychoanalyse, die er weiterentwickeln will und von der er sich abgrenzt. Er formuliert schließlich ⎯⎯⎯⎯ 28 Viktor von Weizsäcker: Pathosophie, in: GS 10, 295. 29 Viktor von Weizsäcker: Der Begriff der Allgemeinen Medizin [1947], in: GS 7, 135-196, hier 191 ff. Siehe Johann Wolfgang von Goethe: Faust II, vv. 12104-12111, in: ders.: Werke, Bd. 3, Hamburg 61962, 364. 30 Viktor von Weizsäcker: Der Begriff der Allgemeinen Medizin, in: GS 7, 194. – Vgl. Blaise Pascal: Pensées 434, hg. Léon Brunschvicg, Paris 1980, 184. 31 Viktor von Weizsäcker: Seelenbehandlung und Seelenführung. Nach ihren biologischen und metaphysischen Grundlagen betrachtet [1926], ab 1955 unter dem Titel: Menschenführung, in: GS 5, 67-141.
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den „Satz der ursprünglich allgemeinen Verbundenheit aller lebenden Personen“ als Ausgangspunkt seiner Sicht einer gesunden menschlichen Entwicklung.32 Damit werden die späteren Konzepte des Gestaltkreises und des Umganges, also einer kreisförmigen Dynamik in allen sozialen Beziehungen, vorweggenommen. Während Freud Gedanken und Entscheidungen in eine Abhängigkeit vom Trieb sah, sieht Weizsäcker sie in Abhängigkeit einer Entwicklung des Subjektes, die in ein soziales Geschehen eingebunden ist. Er betrachtet das Werden des Menschen als eine Folge von krisenhaften Entscheidungsakten. Den unbewußt beseelten Körper nennt er Leib,33 und er sieht dieses Unbewußte – anders als Freud – als eine historische Größe, die sich unablässig bildet und neu erzeugt. Er formuliert einen Kreislauf von Ich und Es,34 und der Leib, das Unbewußte, sind nicht nur in die Entscheidungen des Lebens einbezogen, sie sind auch ihre Basis. Für Weizsäcker gibt es daher auch eine gesunde, heilsame Verdrängung. „Der Mensch fürchtet nicht nur seine ichfremde unbewußte Abhängigkeit, er braucht sie auch und wünscht sie sich, um Mensch zu sein.“35 Das Gesundsein ist nicht nur an bewußtes Erleben und an bewußte Entscheidungen gebunden. Zwar kann Weizsäcker sagen, daß der Mensch das ist, wofür er sich entscheidet, aber an anderer Stelle hat er formuliert, daß der Mensch seine Krankheit zugleich bekommt und macht.36 So sind auch die Entscheidungsakte, die seine Gesundheit ausmachen, nur in einer Spannungslage zu beschreiben. Zur Charakteristik dieser widerspruchsvollen, spannungsreichen Erfahrungen hatte Weizsäcker auf den Begriff der Krise zurückgegriffen. Er beschreibt die Entstehung und den Verlauf einer Krankheit mit folgenden Worten: „‚Eine Situation ist gegeben, eine Tendenz kommt auf, eine Spannung steigt an, eine Krise spitzt sich zu, ein Einbruch der Krankheit erfolgt und mit ihr, nach ihr ist die Entscheidung da; eine neue Situation ist geschaffen und kommt zu einer Ruhe; Gewinne und Verluste sind jetzt zu übersehen. Das Ganze ist wie eine historische Einheit: Wen-
⎯⎯⎯⎯ 32 Viktor von Weizsäcker: Seelenbehandlung und Seelenführung, in: GS 5, 115. 33 Viktor von Weizsäcker: Von den seelischen Ursachen der Krankheit [1947], in: GS 6, 399417, hier 403. 34 Z. B. Viktor von Weizsäcker: Psychosomatische Medizin [1949], in: GS 6, 451-464, hier 462. Vgl. Sigmund Freud: Neue Folge der Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse [1933], a. a. O. [6] Bd. 15, 86. 35 Viktor von Weizsäcker: Der Begriff der Allgemeinen Medizin, in: GS 7, 179. 36 Z. B. Viktor von Weizsäcker: Grundfragen Medizinischer Anthropologie, in: GS 7, 260. 280.
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dung, kritische Unterbrechung, Wandlung.‘“37 Hier ist Krankheit nicht nur eine zu beseitigende Störung der Gesundheit, sondern sie ist möglicherweise auch ihre „Vorstufe“38, sie bietet dem Kranken eine „Gelegenheit, er selbst zu werden“39. In der Pathosophie bringt Weizsäcker den Zusammenhang von Abhängigkeit und Freiheit auf den Begriff des ‚Pathischen‘. Er erfaßt die „pathische Existenz“ mit fünf von ihm sogenannten pathischen Kategorien, dem Dürfen, Müssen, Wollen, Sollen und Können.40 Sie sind als Modi aller Lebensäußerungen und Lebenserfahrungen zu verstehen, nicht nur als Beschreibungen konkreten Dürfens, Müssens usw. Unter diesen fünf Kategorien werden auch biologische, psychische, soziale und geistige Aspekte einer Biographie zusammengefaßt. Weizsäcker bezeichnet ihren Zusammenhang auch als „pathisches Pentagramm“. Er kommt nun bei aller Betonung der Erfahrungen von Abhängigkeit, Leiden und Konflikt zu einer Bestimmung von Gesundheit, die Leiden nicht ausschließt, aber auf ein Gelingen verweist, nämlich auf die Harmonie im Pentagramm der fünf pathischen Kategorien: „Was hat den Pythagoräern das Pentagramm bedeutet? Wir wissen es zufällig; ›ãßåéá, Gesundheit hat es bedeutet. Ich denke, dies wird seinen Grund gehabt haben. Denn Gesundheit ist doch Harmonie, und dieses Wort will das Pentagramm besser veranschaulichen, als es der modernen Biologie gelungen ist.“41 Uns stellt sich die Frage, ob Weizsäcker mit diesen Feststellungen seinem bisherigen Denken und seiner Weigerung, Gesundheit positiv zu definieren, untreu geworden ist. Was ist unter Harmonie zu verstehen? Harmonie meint keinen Stillstand, kein Aufhören der Selbsttranszendenz, sondern ständige Wiederherstellung eines Gleichgewichtes oder Kreislaufes im pathischen Pentagramm, eine Richtungsangabe auf dem Weg zur Gesundung. Dennoch enthält die Zielvorstellung der Harmonie gegenüber dem Kampf zwischen Krankheit und Gesundheit, der das Leben ausmacht, ein utopisches oder wenn man so will, ein eschatologisches Element. Denn, so müssen wir fragen, wann kommt die Freiheit, kommt das, was wir dürfen, mit der Notwendigkeit, dem, was wir tun müssen, zu einer Übereinstimmung? ⎯⎯⎯⎯ 37 Viktor von Weizsäcker: Studien zur Pathogenese [1935], in: GS 6, 253-330, hier 264 f.; Viktor von Weizsäcker zitiert sich hier (leicht verkürzt) selbst, vgl. ders.: Körpergeschehen und Neurose [1933], in: GS 6, 119-238, hier 233. 38 Viktor von Weizsäcker: Der Begriff der Allgemeinen Medizin, in: GS 7, 184. 39 Viktor von Weizsäcker: Wege psychophysischer Forschung [1934], in: GS 6, 239-251, hier 250. 40 Viktor von Weizsäcker: Pathosophie, in: GS 10, 70 ff. 41 Viktor von Weizsäcker: Fälle und Probleme. Anthropologische Vorlesungen in der Medizinischen Klinik [1947], in: GS 9, 7-276, hier 181. Vgl.: Bartel L. van der Waerden: Die Pythagoräer. Religiöse Bruderschaft und Schule der Wissenschaft, Zürich, München 1979, 350.
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Noch eine weitere Schwierigkeit zeigt sich. In der personalen Erfahrung des Dürfens, Müssens, Wollens, Sollens und Könnens sind die Erfahrungen mit dem Unbewußten, dem beseelten Leib einbezogen. Das wurde mit der Formulierung ausgedrückt, daß ich meine Krankheit sowohl bekomme als auch mache bzw. daß sich meine Gesundheit sowohl einstellt als auch von mir erzeugt wird. Der Mensch erfährt in den subjektiven Entscheidungsakten, die sein ganzes Dasein durchziehen, eine verborgene Einheit, die ihm im Denken und Handeln immer wieder in ‚Natur‘ und ‚Nicht-Natur‘ auseinanderfällt. Das ist gerade für den Arzt eine beunruhigende Erfahrung. In seiner Arbeit Grundfragen anthropologischer Medizin hat Weizsäcker (1946) diese beunruhigende Erfahrung unter dem Stichwort „Alarm“ zum Thema gemacht.42 Wie soll der Arzt, der dem Kranken helfen will, in der Wahl zwischen biologischen Methoden (‚Natur‘) und im weitesten Sinne psychotherapeutischen Methoden (‚Nicht-Natur‘) entscheiden? Weizsäcker formuliert ein unaufhebbares Dilemma, denn mit jeder Wahl werde etwas Menschliches verfehlt. Weizsäcker schreibt: „Die erste Erfahrung ist, daß mit der Natur eines Vorganges etwas Moralisches, Sittliches, Geistiges im Menschen jedes Mal verfehlt wird. […] Allgemein ist hier die medizinische Deutung gleichbedeutend mit einer Verleugnung des spirituellen Elementes.“ Und wenig später heißt es: „Wenn ihr andern […] predigt statt zu helfen, richtet und straft, statt zu bessern und Besserung zu ermöglichen, dann rettet ihr nur eure Theologie, euren Glauben, eure Gesetzbücher, eure Polizei, euren Staat, aber ihr habt euch gerettet und nicht diesen Armen im Geiste, Armen in seiner Not oder in seinem Irrtum oder in seinem Verhängnis. […] Also mit der Natur wird etwas Menschliches verfehlt, und mit der Nicht-Natur wird etwas Menschliches verfehlt. Wohin soll man sich also wenden?“43 Die stete Erfahrung der psychosomatischen Einheit in Gesundheit und Krankheit ist die stete Herausforderung für die anthropologische Medizin, hinter der sie aber notwendigerweise praktisch und theoretisch zurückbleiben muß. Insofern ist auch die geforderte Übereinstimmung von Gesundheit und Wahrheit in der Praxis nicht einzulösen und auch eine als Weg verstandene Gesundheit kann nur eine Reise in Richtung dieses Zieles bedeuten. Die Vorläufigkeit aller Bemühungen um Gesundheit äußert sich in der bescheideneren Bestimmung von Gesundheit als „eine Art der Menschlichkeit“.44 Dies hat auch Konsequenzen für das Verständnis des Arztberufes. ⎯⎯⎯⎯ 42 Viktor von Weizsäcker: Grundfragen Medizinischer Anthropologie, in: GS 7, 274 (Kursivierung im Text). 43 Viktor von Weizsäcker: Grundfragen medizinischer Anthropologie, in: GS 7, 272-274. 44 Viktor von Weizsäcker: ‚Euthanasie‘ und Menschenversuche [1947], in: GS 7, 91-134, hier 122.
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Der Arzt ist „weder Führer noch Deuter, noch Weiser […], kein Bewirker, sondern ein Ermöglicher; er steht nicht über der Entscheidung, sondern mit dem Kranken in der Entscheidung“.45 Vor diesem Hintergrund kann der Grundsatz einer ärztlichen Ethik, den Weizsäcker in seiner Auseinandersetzung mit dem Nürnberger Ärzteprozeß formulierte, als Zielvorgabe einer Therapie gesehen werden, die ein geschichtlich zu verstehendes Gesundsein ermöglichen will: „Die Gegenseitigkeit und die Solidarität sollen ärztliches Handeln leiten.“46 5. Das Gesundheitsverständnis im Kontext der Medizinischen Anthropologie Weizsäckers Aussagen über Gesundheit sind in seiner Medizinischen Anthropologie verankert. Wir wollen uns an dieser Stelle damit begnügen, zwei ihrer grundlegenden Konzeptionen vorzustellen und auf ihren Bezug zum Gesundheitsverständnis hinzuweisen, nämlich die Konzeption des ‚Gestaltkreises‘ und das, was Weizsäcker mit dem schon mehrfach erwähnten Begriff des Pathischen bezeichnete. Beide Konzeptionen erläutern das Weizsäcker’sche Schlagwort von der ‚Einführung des Subjektes in die Medizin‘. Da es um anthropologische Strukturen geht, sind gesundes und krankes Leben in gleicher Weise betroffen. Einige Aspekte dieser Konzeptionen dienen der Erkundung von Zielvorstellungen, die geeignet sind, einem gesunden Leben den Weg zu weisen, wie Weizsäcker es z. B. mit den Begriffen Gegenseitigkeit und Solidarität unternommen hat. Sowohl der Begriff der Gegenseitigkeit als auch der Begriff der Solidarität sind an das Konzept des ‚Gestaltkreises‘ angelehnt. Der Gestaltkreis ist das wissenschaftstheoretische und anthropologische Zentrum des Weizsäcker’schen Entwurfs einer neuen Medizin. Weizsäcker hat die Theorie des Gestaltkreises aus seinen neurologischen und neurophysiologischen Arbeiten entwickelt, wobei er sich bei seinem Entwurf stets in Übereinstimmung mit seiner klinisch-ärztlichen Erfahrung sah. „Denn die Idee des Gestaltkreises war gar nichts anderes als die theoretische Abstraktion von der Form des Lebensvorganges, die sich mir in der ärztlichen Beziehung zum Kranken dargestellt hatte.“47 So steht die Theorie des Gestaltkreises in doppelter Weise für die empirische Bodenhaftung der Medizinischen Anthropologie ein. Sie ist das Paradigma für Weizsäckers Forderung eines philosophischen ⎯⎯⎯⎯ 45 Viktor von Weizsäcker: Über medizinische Anthropologie [1927], in: GS 5, 177-194, hier 192. 46 Viktor von Weizsäcker: ‚Euthanasie‘ und Menschenversuche, in: GS 7, 126. 47 Viktor von Weizsäcker: Natur und Geist. Erinnerungen eines Arztes [1954], in: GS 1, 9190, hier 170.
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Empirismus als „experimentierende Erkenntnis des Wesens der Dinge“ und als „erkennendes Handeln“.48 Als Konsequenz einer solchen philosophischen Empirie müssen auch Weizsäckers Auffassungen von Krankheit und Gesundheit gelesen und diskutiert werden. Die Theorie des Gestaltkreises wird nach vielen Vorarbeiten49 vor allem in dem gleichnamigen Hauptwerk Der Gestaltkreis. Theorie der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen (1940)50 entwickelt. Sie beschreibt eine kreisartige Verbundenheit von Subjekt und Objekt, die durch die Einheit bzw. die Wechselseitigkeit von Wahrnehmen und Bewegen ermöglicht wird. Bewegungen entscheiden über den Inhalt der Wahrnehmungen und umgekehrt. Dies wiederum hat zur Voraussetzung, daß die physiologischen Funktionen nicht starre Reiz-Reaktions-Mechanismen sind, daß sie sich vielmehr in einem „Funktionswandel“ den jeweiligen subjektiven Intentionen anpassen können. Diese bezeichnet Weizsäcker auch als „Leistungen“, die sich mit dem Gestaltbegriff beschreiben lassen. Die entstehenden Gestalten bzw. das „Leistungsprinzip“ entscheiden über das Zusammenspiel der Funktionen. Die Naturgesetze sind damit nicht außer Kraft gesetzt, sie beschreiben nur den Raum des Möglichen, aber sie determinieren nicht das, was verwirklicht oder als Wirklichkeit wahrgenommen wird. Die so entstehende cyclomorphe Wirklichkeit ist eine Folge von psychophysischen Gestalten bzw. biologischen Akten. In ihnen kommt es jeweils zu einer bestimmten Gestaltung des Verhältnisses von Subjekt und Objekt, die Weizsäcker auch als ‚Kohärenz‘ beschreibt. Nach Abschluß jedes biologischen Aktes oder auch bei einer Störung der Kohärenz kommt es zu einer Krise, einer Kohärenzzerreißung, der eine Neuordnung des Zusammenspiels folgt. Der als Subjekt verstandene Organismus wird so zu einer Geschichte. Hier ist die Wurzel von Weizsäckers historischem und psychosomatischem Gesundheitsverständnis. Die Krankheiten können als Krisenereignisse beschrieben werden, die mit Kohärenzzerreißungen einhergehen, aber auch die gesunde Entwicklung eines Organismus ist ein Stirb-und-Werde, ein Binden und Lösen, und der Gestaltkreis bringt zusammen, was in den einseitigen Begriffen von Soma und Psyche, Natur und Nicht-Natur auseinanderbrach. Eine wechselseitige Erläuterung wird möglich, nicht durch Erklärung und logische Ableitung, sondern durch Teilhabe oder – wie Weizsäcker später sagte – durch Gegenseitigkeit bzw. Umgang. Daher lautet der bekannte erste Satz der Einleitung der Monographie von 1940: „Um Lebendes zu er-
⎯⎯⎯⎯ 48 Viktor von Weizsäcker: Wege psychophysischer Forschung, in: GS 6, 251. 49 Vgl. das Kapitel Neurologie, in: Viktor von Weizsäcker: Natur und Geist, in: GS 1, 56 ff. 50 Viktor von Weizsäcker: Der Gestaltkreis, in: GS 4, 77-337.
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forschen, muß man sich am Leben beteiligen.“51 Auch Therapie, die Ermöglichung von Gesundheit, ist ein Gestaltkreis. Die pathische Thematik ist der Theorie des Gestaltkreises inhärent. Dies zeigt der eben zitierte Satz. Das Leben und das Subjekt-Sein werden erlitten, man muß sich darauf einlassen und kann es innerhalb eines Möglichkeitsraumes gestalten. Dementsprechend wird der Begriff pathisch als eine „Seite der biologischen Existenz“ erläutert, „in der diese Existenz nicht als Daseiende gegeben, sondern als ‚will‘, ‚kann‘, ‚darf‘, ‚soll‘, ‚muß‘ zur Entscheidung aufgegeben ist.“52 Dem Pathischen steht das Ontische gegenüber. Während für dieses die Ist-Aussage wesentlich ist, kann vom Pathischen, wie es die fünf Kategorien sagen, nur personal geredet werden. Die personale Entscheidung ist nach dem Wesen des Pathischen immer eine Entscheidung in Abhängigkeit. So treffen im Begriff des Pathischen Freiheit und Notwendigkeit, Leidenschaft und Leiden zusammen. Für Weizsäcker war diese Thematik „ein Raum, den abzuschreiten mich seit meiner Studentenzeit verlockt hatte“.53 So finden sich bereits in seinen frühen naturphilosophischen Schriften Anklänge an das hier Dargestellte. Immer ging es ihm darum, nicht auszusagen, was die Natur im Ganzen ist, sondern darum, Verantwortung zu übernehmen.54 So ist das Pathische eng mit dem Ethischen verbunden. Die pathischen Kategorien des Dürfens, Wollens, Müssens, Sollens und Könnens zeigen, daß beides nicht trennbar ist. Wenn man Gesundheit wie Krankheit zugleich bekommt und macht, so sind sie an ein Ethos gebunden. Im Begriff des Pathischen ist mit der Erfahrung der Abhängigkeit ein Wertbezug angelegt, wie er in der Psychotherapie der Gegenwart wieder neu entdeckt wird. Es sei wenigstens erwähnt, daß Weizsäcker die im Pathischen erfahrene Abhängigkeit auch auf den Begriff des „Grundverhältnisses“ bringt. Er formuliert: „Biologie erfährt, daß das Lebende sich in einer Bestimmung befindet, deren Grund selbst nicht Gegenstand werden kann. […] Das in ihr herrschende Grundverhältnis ist also eigentlich das Verhalten zu einem unobjektivierbaren Grund […]. Grundverhältnis ist also eigentlich die Subjektivität, die aber auf eine bestimmte konkrete und anschauliche Weise erfahren wird. […] Wir befinden uns damit allerdings an der Grenze der Ausdrucksmöglichkeit selbst.“55 ⎯⎯⎯⎯ 51 Viktor von Weizsäcker: Der Gestaltkreis, in: GS 4, 83. 52 Viktor von Weizsäcker: Der Gestaltkreis, in: GS 4, 337. 53 Viktor von Weizsäcker: Begegnungen und Entscheidungen [21951], in: GS 1, 191-399, hier 290. 54 Viktor von Weizsäcker: Am Anfang schuf Gott Himmel und Erde. Grundfragen der Naturphilosophie, Vorlesungen aus dem WS 1919/20; Veröffentlichung der ersten sieben Vorlesungen 1954, in: GS 2, 263-349, hier 265 f. 55 Viktor von Weizsäcker: Der Gestaltkreis, in: GS 4, 318.
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Weizsäcker findet, vom Grundverhältnis ausgehend, eine weitere Formulierung für das Gesundsein, die den Aspekt des Erleidens stärker in den Vordergrund rückt als der Hinweis auf die Harmonie im pathischen Pentagramm. „Durch unseren Ausgang vom Grund-Verhältnis ist über die ganze Bemühung um das Wesen des Lebendigen eine Art der Stimmung und Färbung der Abhängigkeit gekleidet. […] Die Abhängigkeit ist, bejahend ausgesprochen, eine Unzertrennlichkeit. Man kann auch sagen: Der pathische Charakter des Lebens ruht auf dem Pathos der Liebe, welche das GrundVerhältnis bejaht und sein Name ist.“56 Mit solchen Formulierungen öffnet Weizsäcker die Medizinische Anthropologie für religiöse und mystische Deutungen und Traditionen.57 Auch dies ist eine Dimension des Gesundseins, die verschiedentlich in der Gegenwart wieder in den Blick kommt, nachdem die Psychoanalyse eher von religionskritischen oder religionsindifferenten Haltungen ausgegangen war. Der Begriff des Pathischen als eine Deutung des Gestaltkreises vermag in besonderer Weise ‚Natur‘ und ‚Nicht-Natur‘ ins Verhältnis zu setzen und vergessene Dimensionen des Gesundseins wieder erfahrbar zu machen. Weizsäcker verglich die Entdeckung des Pathischen mit der Reise in eine neue Landschaft. Eine neue Landschaft ist nicht zu beweisen, sondern nur zu erfahren. „Die neue Landschaft kommt zu uns, wenn wir reisen. Die Reise ist durch nichts zu ersetzen“.58 Schließen wollen wir mit einem Gedicht von Johann Wolfgang von Goethe aus dem West-östlichen Divan. Weizsäcker hat Goethe verehrt, nicht zuletzt, weil er sich ihm wesensverwandt fühlte. Diese Wesensverwandtschaft kommt auch in dem folgenden Gedicht mit seiner Forderung zum Ausdruck, daß der Dichter ein Gesundsein leben müsse, das die Grenzen des Gängigen überschreitet. Das Gedicht hat den Titel Dreistigkeit59: Worauf kommt es überall an, Daß der Mensch gesundet? Jeder höret gern den Schall an, Der zum Ton sich rundet.
⎯⎯⎯⎯ 56 Viktor von Weizsäcker: Anonyma, in: GS 7, 57. 57 Vgl. Peter Achilles: Konvergenzen zwischen Medizin und Theologie. Zu Biographie und Werk Viktor von Weizsäckers, in: Rainer-M. E. Jacobi, Peter C. Claussen, Peter Wolf (Hgg.): Die Wahrheit der Begegnung. Anthropologische Perspektiven der Neurologie, Festschrift für Dieter Janz, Würzburg 2001, 249-266. 58 Viktor von Weizsäcker: Pathosophie, in: GS 10, 67. 59 Johann Wolfgang von Goethe: West-östlicher Divan, Dreistigkeit, in: ders.: Werke, Bd. 2, Hamburg 61962, 16.
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Alles weg, was deinen Lauf stört! Nur kein düster Streben! Eh’ er singt und eh’ er aufhört, Muß der Dichter leben. Und so mag des Lebens Erzklang Durch die Seele dröhnen! Fühlt der Dichter sich das Herz bang, Wird sich selbst versöhnen.
Die Dimension des Pathischen
Pieter Brueghel d. Ä.: Das Schlaraffenland, 1567, Alte Pinakothek München
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Salutogenetische Psychosomatik und Psychotherapie Ressourcenorientiertes Vorgehen und positives Menschenbild im ergebnisorientierten Zeitalter Hamid Peseschkian (Wiesbaden) Unsere Welt verändert sich und mit ihr unsere Konzepte. Zum ersten Mal in der Geschichte der Menschheit entsteht eine globale, vernetzte Gesellschaft. Der Prozeß der Globalisierung – nicht nur auf der politisch-ökonomischen, sondern vor allem auf der mentalen und emotionalen Ebene – geht nicht ohne Herausforderungen vor sich. Wir benötigen ein neues Verständnis von Gesundheit, um den Anforderungen der heutigen Zeit angemessen begegnen zu können. Dies erfordert allerdings ein Umdenken: von einer monokulturellen und monoätiologischen Betrachtungsweise hin zu einer multikulturellen und multiätiologischen. Dies hat gerade auf die ‚Beziehungswissenschaften‘ einen speziellen Einfluß. Auf die Medizin übertragen, hat sich der Rahmen, in dem die ‚therapeutische Begegnung‘ zwischen Arzt oder Therapeut und Patient stattfindet, verändert, so daß wir heute, im Zeitalter multikultureller Gesellschaften und mentaler Globalisierung, bereits an dieser Stelle vom Ende der Ära monokultureller und pathogenetischer Psychotherapien und psychosomatischer Modelle sprechen können. Diese Veränderungen und Herausforderungen haben Einfluß auf den einzelnen Menschen und vor allem auf die individuelle Gesundheit. In den letzten Jahren sind die Grenzen der traditionellen Psychotherapie deutlich geworden, und damit hat auch die Kritik an der Psychotherapie, vor allem am Setting und Menschenbild der klassischen Psychoanalyse, zugenommen.1 Die Kritik richtet sich sowohl gegen die Theorie als auch gegen die praktische Anwendung der Methode. Neben der zunehmenden Mündigkeit und Informiertheit der Patienten erhebt zudem die gegenwärtige Krise im Gesundheitswesen mit den notwendigen finanziellen Einsparungen die Frage nach der Effektivität der Psychotherapie.2 In den letzten Jahren wird zunehmend über ein ressourcenorientiertes und ganzheitliches Gesundheitsverständnis diskutiert. Vor allem die pathogenetische und defizitorientierte Betrachtungsweise von Gesundheit und Krankheit steht im Mittelpunkt der Kritik. Üblicherweise richten sich alle Anstrengungen des medizinischen ⎯⎯⎯⎯ 1 Manfred Pohlen, Margarethe Bautz-Holzherr: Psychoanalyse. Das Ende einer Deutungsmacht, Reinbek bei Hamburg 1995. 2 Klaus Grawe, Ruth Donati, Friederike Bernauer: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession, Göttingen u. a. 31994. So werden jetzt alle psychodynamischen Verfahren unter einem Sammelbegriff dargestellt, und der Wirksamkeitsnachweis ist nur für Langzeittherapien bis zu max. 100 Sitzungen erbracht worden (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie, 2005).
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Systems auf das möglichst schnelle Beseitigen der Symptome und Beschwerden. Dieses symptomorientierte Vorgehen basiert auf einem mechanistischen Denkmodell, welches in einer zielorientierten Gesellschaft viele Befürworter findet. Diese Entwicklung birgt viele Gefahren in sich. Die Kritik am medizinischen Versorgungssystem geht einher mit einer Diskussion um unseren Krankheits- bzw. Gesundheitsbegriff. Innerhalb des medizinischen Systems sind die Definitionen von Gesundheit in der Regel Negativbestimmungen, d. h. Gesundheit wird als Abwesenheit oder Freisein von Krankheit beschrieben. Diesem biomedizinischen, defizitären Krankheitsmodell steht die Erweiterung durch ein biopsychosoziales Modell gegenüber. In diesem Modell werden neben somatischen Faktoren auch psychische und soziale Faktoren als bedeutsam bei der Entstehung und im Verlauf von Krankheiten angesehen. Diesem Ansatz liegt ein komplexer, mehrdimensionaler Gesundheitsbegriff zugrunde, der auch die Selbsthilfefähigkeit und Eigenverantwortlichkeit der Menschen in den Vordergrund stellt. Die Bedeutung von Menschenbildern in Medizin und Psychotherapie „Therapie und Psychotherapie und das gesamte praktische Verhalten [...] stehen unter den Bedingungen der Staatsmacht, der Religion, der soziologischen Zustände, der herrschenden geistigen Tendenzen eines Zeitalters, dann erst, aber keineswegs allein, unter den Bedingungen der anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnis.“ Karl Jaspers3
Aus psychosomatischer Sicht kann die Frage nach dem Verständnis von Gesundheit und Krankheit nicht ohne die Frage nach dem Menschenbild betrachtet werden. Diese Frage kann aufgrund ihrer grundsätzlichen Bedeutung für zwischenmenschliche Beziehungen durchaus als die Herausforderung der heutigen Psychotherapie und Psychiatrie bezeichnet werden – leiten sich doch alle anderen Fragen von dieser ab.4 In den sogenannten ‚PsychoDisziplinen‘ (Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin) ⎯⎯⎯⎯ 3 Karl Jaspers: Wesen und Kritik der Psychotherapie, München 1955, 16 f. 4 Heinrich Hagehülsmann: Begriff und Funktion von Menschenbildern in Psychologie und Psychotherapie, in: Hilarion Petzold (Hg.): Wege zum Menschen, Bd. 1, Paderborn 41987, 945; Nossrat Peseschkian, Hamid Peseschkian: Der Mensch ist seinem Wesen nach gut. Die Notwendigkeit eines positiven Menschenbildes für Priester und Ärzte im Zeitalter multikultureller Gesellschaften, in: Oskar Ausserer, Walter Paris (Hgg.): Medizin und Glaube, Meran 1993, 182-207.
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ist die Frage nach dem Menschenbild eng verknüpft mit dem Menschenbild des Psychotherapeuten und dem der von ihm angewandten Methode. Manchmal sind die Verschiedenheiten unter den einzelnen Therapeuten bedeutsamer als die Unterschiede zwischen den Theorien. Abraham Maslow vertritt ganz zu Recht die Auffassung, daß die Eigenschaften und Fähigkeiten des einzelnen Therapeuten für die Heilwirkung wichtiger sind als seine theoretische Ausrichtung.5 Allzu häufig werden Techniken und Theorien wichtiger genommen als das zugrundeliegende Menschenbild einer Methode, so daß sogar gefordert worden ist, daß die „‚Philosophie des Menschen‘ [...] zur Sprache gebracht werden sollte, um offen darzulegen, welches die tatsächlichen Voraussetzungen sind, von denen ein wissenschaftliches Verfahren ausgeht“.6 Betrachtet man die inhaltlichen Aussagen zum Begriff des Menschenbildes, so lassen sich neben der gemeinsamen Aussage, daß psychologische Theorien durch jeweils verschiedene Menschenbilder bestimmt werden, folgende Anmerkungen herausarbeiten: Menschenbilder enthalten philosophische und transzendente Voraussagen; sie bieten eine Antwort auf die Frage: ‚Was ist der Mensch?‘; sie spiegeln alle in einer historischen Epoche vorherrschenden Auffassungen und Vorstellungen des Menschen über sich selbst und über das Wesen des Menschen wider; und sie bieten einen Begriff des Menschen, der sich in einer bestimmten kulturellen Epoche und deren geistigem Klima entwickelt hat.7 Die Inhalte solcher Aussagen über das Wesen des Menschen beziehungsweise über die wesentlichen Elemente menschlicher Existenz sollen Fragen beantworten wie: Was ist dem Menschen körperlich, geistig und seelisch möglich zu leisten, was kann er unmöglich leisten, was hilft ihm sicher, was taugt für ihn auf keinen Fall, was kann man ihm zumuten, ohne ihn im Kern anzugreifen? Welchen Sinn hat die Therapie und was will sie erreichen? Welche Würde und Stufe hat der Mensch? Daneben enthalten Menschenbilder auch Aussagen zur Verantwortlichkeit, Freiheit, Entscheidungsfähigkeit und zum Willen des Menschen. Weiterhin wird Stellung zur Genese psychischer Störungen (Krankheitslehre) bezogen sowie ein Modell des störungsfreien (gesunden) Individuums entworfen (es sei angemerkt, daß nach einigen, auch in der Psycho⎯⎯⎯⎯ 5 Frank Goble: Die dritte Kraft. A. H. Maslows Beitrag zu einer Psychologie seelischer Gesundheit, Olten 1979, 114. 6 Kristen B. Madsen, referiert nach Charlotte Bühler, Melanie Allen: Einführung in die humanistische Psychologie, Stuttgart 1974, 10-13, zit. 12. 7 Hans Westmeyer: Kritik der psychologischen Unvernunft. Probleme der Psychologie als Wissenschaft, Stuttgart 1973; Eckart Scheerer: Die Verhaltensanalyse, Heidelberg 1983; Friedrich Dorsch, Rudolf Bergius, Horst Ries u. a. (Hgg.): Psychologisches Wörterbuch, Bern, Stuttgart, Wien 101982; Günter Clauß u. a. (Hgg.): Wörterbuch der Psychologie, Köln 1976.
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therapie vorherrschenden Menschenbildern der Mensch nie gesund sein kann, so daß es nach diesen Theorien den störungsfreien Menschen gar nicht gibt bzw. geben kann). Wenn man sich die Aussagen über den Menschen anschaut, dann gibt es einerseits Bestimmungen wie: Der Mensch sei „ein undankbarer Zweibeiner“ (Fjodor M. Dostojewski), „die Tragödie Gottes“ (Christian Morgenstern), „eine nutzlose Leidenschaft“ (Jean-Paul Sartre), „ein Abfallprodukt der Liebe“ (Stanislaw J. Lec), „ein charakterloses Tier“ (William Hazlitt), „ein durch die Zensur gerutschter Affe“ (Gabriel Laub), und andererseits Bestimmungen wie: „der Mensch ist das Modell der Welt“ (Leonardo da Vinci), „der Mensch ist die Medizin des Menschen“ (afrikanisches Sprichwort), „der Mensch ist ein halber Prophet“ (jüdisches Sprichwort), „der Mensch ist ein Reichtum“ (afrikanisches Sprichwort), „das Wesen, welches will“ (Friedrich Schiller)8 und „der Mensch ist der höchste Talisman“9. Herkömmliche Psychosomatik und Psychotherapie beziehen ihre Menschenbilder aus der Psychopathologie. Krankheiten und Störungen sind ihr Gegenstand. Das Ziel einer Behandlung liegt in der Beseitigung der Krankheit, vergleichbar mit der chirurgischen Entfernung eines kranken Organs. Dieser symptomorientierte Ansatz hat seine Wurzeln im reduktionistischmechanistischen Menschenbild, welches von René Descartes, Isaac Newton und anderen seit Ende des 17. Jahrhunderts geprägt wurde und bis heute die Medizin nachhaltig beeinflußt hat.10 Die analytische Denkmethode von Descartes führte u. a. zum Reduktionismus, dem Glauben, alle Aspekte komplexer Phänomene könnten verstanden werden, wenn man sie auf ihre Bestandteile reduziert. Descartes’ Aussage, daß der menschliche Körper eine Maschine sei, und sein Vergleich eines kranken Menschen mit einer schlecht gemachten Uhr und eines gesunden Menschen mit einer gut gemachten Uhr11 haben bis heute unser therapeutisches Handeln und wissenschaftliches Vorgehen wesentlich beherrscht und nachhaltig beeinflußt.12 Das kartesianische Menschenbild hat insbesondere in der somatischen Medizin große Er⎯⎯⎯⎯ 8 Alle zit. nach Lothar Schmidt: Art. Mensch, in: ders.: Schlagfertige Definitionen. Von Aberglaube bis Zynismus, Reinbek bei Hamburg 1974, 148-153. 9 Bahá’u’lláh: Ährenlese, Hofheim/Taunus 31980, 226. 10 Fritjof Capra: Wendezeit, Bern, München, Wien 1986, 51-76. 11 René Descartes: Meditationes de prima philosophia VI, in: ders.: Œuvres, hg. Charles Adam, Paul Tannery, Bd. 7, Paris 1964, 84 f.; vgl. Geneviève Rodis-Lewis: Limitations of the Mechanical Model in the Cartesian Conception of the Organism, in: Michael Hooker (Hg.): Descartes. Critical and Interpretive Essays, Baltimore 1978, 152-170, hier 163 f. 12 Der bekannte russische Forscher und Nobelpreisträger I. P. Pawlow soll nach dem Besuch eines Kranken gesagt haben: „Maschine ... Maschine und nichts weiter. Apparat, ein beschädigter Apparat.“ Zit. nach Gustav A. Wetter: Philosophie und Naturwissenschaft in der Sowjetunion, Rowohlts deutsche Enzyklopädie, Bd. 67, Reinbek bei Hamburg 1958, 105.
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folge hervorgebracht, es hat jedoch die Richtung der wissenschaftlichen Forschung eingeengt und Ärzte daran gehindert, viele der heute grassierenden schweren Krankheiten zu begreifen. Insbesondere die kartesianische Trennung von Geist und Materie: „Im Begriff des Körpers ist nichts enthalten, was sich auf den Geist bezöge; im Begriff des Geistes ist nichts enthalten, was sich auf den Körper bezöge“13 hat in allen Wissenschaften, insbesondere aber in der Psychologie, Psychotherapie und Psychiatrie, „zu endloser Konfusion über die Beziehung zwischen dem Geist und dem Gehirn geführt“.14 Die wichtige Rolle der präzisen Definition und Lokalisierung von Krankheitsbildern wurde auch beim medizinischen Studium der Geisteskrankheiten betont. Statt zu versuchen, die psychologischen Dimensionen von Geisteskrankheiten zu verstehen, konzentrierten sich die Psychiater darauf, organische Ursachen für alle seelischen Störungen zu finden. Aufgrund der radikalen kartesianischen Unterscheidung von Geist und Materie haben Ärzte wie Psychotherapeuten eindimensional gearbeitet: Jene übersahen die psychologischen Dimensionen der Krankheit, diese die körperlichen Bedingtheiten seelischer Beeinträchtigung.15 Mit Bezug auf diese Spaltung zwischen Geist und Materie schrieb Werner Heisenberg: „Diese Spaltung ist in den drei Jahrhunderten, die auf Descartes gefolgt sind, sehr tief in das menschliche Denken eingedrungen, und es wird noch lange Zeit dauern, bis sie durch eine wirklich neue Auffassung vom Problem der Wirklichkeit verdrängt ist.“16 Die moderne Biomedizin neigt dazu, den menschlichen Körper immer mehr zu parzellieren und übersieht dabei das Menschliche am Menschen; Gesundheit wird auf eine mechanische Funktion reduziert, wodurch die Medizin auch dem Vorgang des Heilens, der den ganzen Menschen betrifft, nicht gerecht werden kann.17 Was man mit Gesundheit meint, läßt sich begrifflich nicht exakt fassen, es hängt davon ab, was man unter einem lebenden Organismus und der Beziehung zu seiner Umwelt versteht. Diese Anschauungen wandeln sich jedoch von Kultur zu Kultur und von Epoche zu Epoche, so daß sich auch die Vorstellungen von Gesundheit verändern. „Der umfassende Gesundheitsbegriff, den wir für den anstehenden kulturellen Wandel brauchen – ein Begriff, der individuelle, soziale und ökologische Dimensionen einschließt –, ⎯⎯⎯⎯ 13 René Descartes: Meditationes de prima philosophia. Responsio ad quartas objectiones, in : ders.: Œuvres, a. a. O. [11] 225: Sed nihil plane in corporis conceptu includitur, quod pertineat ad mentem; nihilque in conceptu mentis, quod pertineat ad corpus; vgl. Fred Sommers: Dualism in Descartes. The Logical Ground, in: Michael Hooker (Hg.): Descartes, a. a. O. [11] 223-233, hier 225. 14 Fritjof Capra: Wendezeit, a. a. O. [10] 59. 15 Fritjof Capra: Wendezeit, a. a. O. [10] 59. 16 Werner Heisenberg: Physik und Philosophie, Stuttgart 1959, 66. 17 Fritjof Capra: Wendezeit, a. a. O. [10] 131.
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wird ein Systembild der Gesundheit erfordern.“18 Thomas Heise spricht in diesem Zusammenhang von der Notwendigkeit eines „bio-sozio-psychospirituellen Menschenbildes“.19 Tendenzen in die richtige Richtung gibt die Definition von Gesundheit der Weltgesundheitsorganisation an: „Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen physischen, geistigen und sozialen Wohlergehens.“ Trotz des unrealistischen Zuges dieser Definition hinsichtlich des Begriffes des ‚vollkommenen Wohlergehens‘ enthält sie doch die Vorstellung von einer ganzheitlichen Natur der Gesundheit. Damit steht sie in der Tradition der volkstümlichen Heiler aller Epochen, die die Krankheiten des Menschen als eine komplexe Störung seiner Befindlichkeit begriffen. Nicht nur der Körper, auch der Geist und das Selbstbewußtsein spielten dabei eine Rolle sowie das natürliche und gesellschaftliche Milieu und die religiösen Vorstellungen.20 Ein weiterer wichtiger Aspekt des mechanistischen Menschenbildes und der technischen Betrachtung der Gesundheit ist die Entmündigung und der ‚Ausschluß‘ des Patienten. Der Arzt ist für die Heilung verantwortlich, der Patient ist eher ein unbeteiligter Beobachter. Das Heilungspotential im und des Patienten wird wenig berücksichtigt. In seinem Werk In Vorbereitung auf das 21. Jahrhundert kommt Paul Kennedy zu der Schlußbetrachtung: „Die Kraft und die Komplexität der Kräfte des Wandels sind enorm und einschüchternd; dennoch mag es noch immer intelligenten Männern und Frauen möglich sein, ihre Gesellschaften in die komplizierte Aufgabe der Vorbereitung auf das vor uns liegende Jahrhundert zu führen. Stellt die Menschheit sich indessen diesen Herausforderungen nicht, so wird sie sich die Katastrophen, die vor ihr liegen könnten, ausschließlich selbst zuzuschreiben haben.“21 Charles Hampden-Turner beschreibt 60 Modelle des Menschen und merkt in seiner Einführung über Menschenbilder an: „Dieses Buch ist ein Plädoyer für eine Revision der Sozialwissenschaften, der Religion und Philosophie, um Zusammenhänge, Kohärenz, Wechselbeziehungen, organische Sichtweisen und Ganzheiten hervorzuheben, im Gegensatz zu den zerstückelnden, reduzierenden und aufspaltenden Kräften der vorherrschenden Orthodoxien.“22 ⎯⎯⎯⎯ 18 Fritjof Capra: Wendezeit, a. a. O. [10] 132. 19 Thomas Heise: Von der ‚Psychiatrie in der Dritten Welt‘ über die ‚Ethnopsychoanalyse’ und ‚Migrationspathologie‘ zur ‚transkulturellen Psychotherapie‘?, in: Thomas Heise (Hg.): Transkulturelle Psychotherapie. Hilfen im ärztlichen und therapeutischen Umgang mit ausländischen Mitbürgern, Das transkulturelle Psychoforum, Bd. 4, Berlin 1998, 9-18, zit. 16. 20 Fritjof Capra: Wendezeit, a. a. O. [10] 132 f. 21 Paul Kennedy: In Vorbereitung auf das 21. Jahrhundert, Frankfurt am Main 1993, 442. 22 Charles Hampden-Turner: Modelle des Menschen. Ein Handbuch des menschlichen Bewußtseins, Weinheim, Basel 31993, 8.
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Menschenbilder enthalten immer auch ein Weltbild, in dem die Stellung des Menschen zu seiner organischen und materiellen Umwelt sowie die Interaktionen innerhalb dieses Feldes thematisiert werden. Zudem haben wissenschaftliche Aussagen über den Menschen auch deswegen immer eine politische Dimension, weil sie die bestehenden Verhältnisse entweder zu bestätigen oder zu verändern suchen. Eine „Persönlichkeitstheorie [...] sollte die Bemühungen des Menschen, sich selbst zu verstehen, freisetzen und nicht einengen“.23 Sie sollte weiterhin einen sinnvollen Raum bieten „for the entire continuum of human existence“24, und „Ziel einer humanistischen Persönlichkeitspsychologie sollte sein, umfassende Modelle von Persönlichkeit zu entwickeln und den Menschen zu unterstützen, sein Leben zu bewältigen und seine Möglichkeiten zu entfalten.“ Dabei sollte diese Entfaltung „den Menschen umfassender begreifen – als Teil des Kosmos, in dem er lebt“.25 Dieser Zeitgeist hat – neben anderen Modellen – die von Aaron Antonovsky beschriebene Salutogenese26 hervorgebracht. Sie ist ein Beispiel für einen erweiterten Gesundheitsbegriff und soll nachfolgend in ihrer Beziehung zur Psychotherapie erläutert werden. Zuvor soll jedoch kurz auf psychotherapeutische Wirkfaktoren eingegangen werden. Wirkungsmechanismen der Psychotherapie Die Psychotherapie und unser Verständnis über ihre Wirkungsmechanismen haben sich verändert und somit auch die Ansprüche, die wir an die Psychotherapie stellen. Die klassische Psychotherapie ist an einem Wendepunkt angekommen. Was notwendig ist, ist nicht weniger als eine ‚kopernikanische Wende‘. Wie wir später in den Ausführungen über das Menschenbild sehen können, hat das vorherrschende mechanistisch-biologische Denkmodell auch zu einer Vernachlässigung der Beziehungsfaktoren in vielen therapeutischen Methoden geführt – für die Beziehungswissenschaft ein Paradoxon. Im we⎯⎯⎯⎯ 23 Ledford J. Bischof: Persönlichkeitstheorien. Darstellungen und Interpretationen, 2 Bde., Innovative Psychotherapie und Humanwissenschaften 20/21, Paderborn 1983 f., hier Bd. 1, 17. 24 Herman Feifel: Death, in: Norman L. Farberow (Hg.): Taboo Topics, New York, London 1963, 8-21, hier 18. 25 Beate Clemens-Lodde, Waltraud Schäuble: Anregungen und Perspektiven für eine humanistische Persönlichkeitspsychologie, in: Ulrich Völker (Hg.): Humanistische Psychologie. Ansätze einer lebensnahen Wissenschaft vom Menschen, Weinheim, Basel 1980, 132-157, hier 153 f. 26 Aaron Antonovsky: The Salutogenetic Model of Health, in: Aaron Antonovsky: Health, Stress and Coping. New Perspectives on Mental and Physical Well-Being, San Francisco 1979, 182-197; Aaron Antonovsky: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit, deutsche erweiterte Herausgabe von Unraveling the Mystery of Health (1987), übersetzt und hg. von Alexa Franke, Tübingen 1997.
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sentlichen sucht die Psychotherapie durch gezielte psychologische Interventionen dem Patienten zu helfen. Aber diese stellen bei weitem nicht das einzige heilende Medium dar. Es gibt eine große Anzahl von wirksamen Kräften, die häufig sehr subtil wirken, so daß ihnen kaum Aufmerksamkeit geschenkt wird. Gleichzeitig ist es kaum möglich, eindeutig zu analysieren, inwieweit psychotherapeutische beziehungsweise diese unspezifischen Elemente schließlich am Erfolg beteiligt waren. Der Versuch, diese unspezifischen Einflußgrößen zu definieren, könnte uns helfen, eben diese Faktoren gezielt in die Therapie einzubeziehen oder zumindest ihren Einfluß nicht zu verhindern. Einer der wichtigsten Faktoren ist die Krankheit oder Störung selbst. Genauso wie eine Infektion nicht nur aus Bakterien besteht, sondern im Körper eine gesunde Gegenreaktion mit Antikörpern hervorruft, so können wir auch in der Psychotherapie von internen Heilungskräften sprechen, die selbst den Verlauf einer normalerweise tödlichen Krankheit wie Krebs verändern können und als Reaktionen des Menschen auf seine Umwelt verständlich werden. Auch der jeweilige Zeitgeist wird hier berücksichtigt. Untersuchungen haben gezeigt, daß die Annahme, daß eine Therapie oder mehrere Therapien sich anderen gegenüber überlegen zeigt bzw. zeigen, keinerlei Stützung erhält.27 Dieses Ergebnis von „kein Unterschied“ wurde in der amerikanischen Literatur mit dem Etikett „Dodo-Verdikt“ belegt.28 Es ist dem Buch Alice im Wunderland entnommen und besagt: „Jeder hat gewonnen und jeder verdient einen Preis.“ Interessanterweise war diese Annahme nicht neu. Bereits 1936 meinte Saul Rosenzweig, daß die Wirksamkeit der verschiedenen Therapieansätze mehr mit ihren gemeinsamen Elementen als mit den theoretischen Lehrsätzen, auf denen sie beruhten, zu tun habe.29 Nach Lewis R. Wolberg kann man in diesem Zusammenhang fünf wesentliche Wirkfaktoren unterscheiden: den Placebo-Effekt (Hoffnung), die Dimension der (therapeutischen) Beziehung, die emotionale Katharsis, die Suggestion und die Gruppendynamik.30 Jerome D. Frank und Julia B. Frank identifizieren vier Aspekte, die in jeder effektiven Therapie ⎯⎯⎯⎯ 27 John C. Norcross, Cory F. Newman: Psychotherapy Integration. Setting the Context, in: John C. Norcross, Marvin R. Goldfried (Hgg.): Handbook of Psychotherapy Integration, New York, 1992, 3-45; Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller: Einleitung, in: Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller (Hgg.): So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und praktische Folgerungen, Systemische Studien, Bd. 21, Dortmund 2001, 17-38. 28 Lester Luborsky, Barton Singer, Lise Luborsky: Comparative Studies of Psychotherapies. Is it True that „Everybody has Won and All must have Prizes?“, in: Archives of General Psychiatry 32 (1975) 995-1008. 29 Marvin R. Goldfried, Cory F. Newman: A History of Psychotherapy Integration, in: John C. Norcross, Marvin R. Goldfried (Hgg.): Handbook of Psychotherapy Integration, a. a. O. [27] 46-93. 30 Lewis R. Wolberg: The Technique of Psychotherapy, 2 Bde., New York u. a. 31977.
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vorkommen: „eine emotionsgeladene, vertrauensvolle Beziehung mit einer helfenden Person“, „ein heilendes Setting“, „ein rationales, konzeptionelles Programm […], das eine plausible Erklärung für die Symptome des Patienten bereithält [...]“, und „ein Ritual oder ein Verfahren, das die aktive Beteiligung von Patient wie Therapeut erfordert und von dem beide glauben, daß es das Mittel ist, die Gesundheit des Patienten wiederherzustellen“.31 Michael J. Lambert schlug vier therapeutische Faktoren als die wesentlichen Elemente vor, die zur Besserung auf der Seite der Klienten beitragen32 – klientenbezogene-extratherapeutische Faktoren, allen Therapien gemeinsame Faktoren, Erwartung oder Placebo und Techniken.33 Kurze Erläuterung des Begriffs und Konzepts der Salutogenese Warum bleiben Menschen – trotz vieler potentiell gesundheitsgefährdender Einflüsse – gesund? Wie schaffen sie es, sich von Erkrankungen wieder zu erholen? Was ist das Besondere an Menschen, die trotz extremer Belastungen nicht krank werden? Das sind die zentralen Fragen, die für Aaron Antonovsky (1923-1994) zum Ausgangspunkt seiner theoretischen und empirischen Arbeiten wurden. Antonovsky ist heute der bekannteste Vertreter des salutogenetischen Ansatzes, wobei die Ressourcenorientierung im Grunde schon jahrhundertealt ist. Antonovsky hat für die Blickrichtung, die in dieser Fragestellung enthalten ist, den Neologismus ‚Salutogenese‘ (salus, lat.: Unverletztheit, Heil, Glück, Gesundheit; ãÝíåóéò, griech.: Entstehung) geprägt, um den Gegensatz zur bisher dominierenden ‚Pathogenese‘ des biomedizinischen Ansatzes und des derzeitigen Krankheitsmodells, aber auch des Risikofaktorenmodells hervorzuheben.34 Salutogenese bedeutet für Antonovsky nicht nur die Kehrseite einer pathogenetisch orientierten Sichtweise.35 Seine Vorstellung über die Entstehung von Gesundheit ist von systemtheoretischen Überlegungen beeinflußt: Gesundheit ist kein normaler, passiver Gleichgewichtszustand, sondern ein labiles, aktives und sich dynamisch regulierendes Geschehen. Die salutogenetische Blickrichtung wird als wich⎯⎯⎯⎯ 31 Jerome D. Frank, Julia B. Frank: Persuasion and Healing. A Comparative Study of Psychotherapy, Baltimore, London 31991, 40-43. 32 Michael J. Lambert: Implications of Outcome Research for Psychotherapy Integration, in: John C. Norcross, Marvin R. Goldfried (Hgg.): Handbook of Psychotherapy Integration, a. a. O. [27] 94-129. 33 Ted P. Asay, Michael J. Lambert: Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren. Quantitative Ergebnisse, in: Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller (Hgg.): So wirkt Psychotherapie, a. a. O. [27] 41-81. 34 Jürgen Bengel, Regine Strittmatter, Hildegard Willmann (Hgg.): Was erhält Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese – Diskussionsstand und Stellenwert, erweiterte Neuauflage, Köln 2001. 35 Aaron Antonovsky: Salutogenese, a. a. O. [26] 22 ff.
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tige und unverzichtbare Erweiterung der Pathogenese angesehen. Der Gesundheits- bzw. Krankheitszustand eines Menschen wird nach Antonovsky wesentlich durch eine individuelle, psychologische Einflußgröße bestimmt: eine allgemeine Grundhaltung eines Individuums gegenüber der Welt und dem eigenen Leben – durch eine Weltanschauung.36 Diese Grundhaltung bezeichnet er als Kohärenzgefühl (engl. sense of coherence, SOC). Je ausgeprägter das Kohärenzgefühl einer Person ist, desto gesünder sollte sie sein, oder desto schneller sollte sie gesund werden und bleiben. Für Antonovsky machen drei Faktoren das Kohärenzgefühl aus, und zwar Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit: Das Gefühl der Verstehbarkeit (engl. sense of comprehensibility) meint, daß Lebensereignisse und die eigene Biographie sinnvoll geordnet und nachvollziehbar sind. Eine niedrige Ziffer in der Bewertung der Verstehbarkeit käme jemandem zu, der die Dinge und Ereignisse, die ihm begegnen, zum großen Teil für zufällig und unerklärlich hielte. Mit dem Gefühl der Handhabbarkeit (engl. sense of manageability) ist gemeint, daß das Leben und seine Erfordernisse als bewältigbar erlebt werden; Herausforderungen, die sich stellen, können angenommen werden. Die Person hat das Vertrauen, daß sie selbst, der Partner, ein Kollege oder Gott die gestellte Aufgabe meistern können. Das Gefühl der Bedeutsamkeit (engl. sense of meaningfulness) betrifft die Motivation einer Person. Sie empfindet bestimmte Dinge ihres Lebens als wichtig und sinnvoll, und zwar wird dies nicht nur erkannt, sondern auch emotional erlebt. Hier geht es also um das Ausmaß, in dem eine Person das Leben als sinnvoll empfindet.
Antonovsky faßt die Definition des Kohärenzgefühls folgendermaßen zusammen: „Das Kohärenzgefühl ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat“, das zur Verstehbarkeit führt, Herausforderungen als bewältigbar erscheinen läßt und zugleich dazu führt, daß das eigene Leben als wertvoll und sinnvoll empfunden und bewertet wird. Ein ausgeprägtes Kohärenzgefühl führt nun dazu, daß ein Mensch flexibel auf Anforderungen reagieren kann. Die salutogenetische Denkweise wird vor allem auch in der Gesundheitsförderung eingesetzt. Sie betrachtet Gesundheit nicht als Ziel, sondern als Mittel, um Individuen zu befähigen, ihr individuelles und gesellschaftliches Leben positiv zu gestalten. Es geht um ⎯⎯⎯⎯ 36 Aaron Antonovsky: Gesundheitsforschung versus Krankheitsforschung, in: Alexa Franke, Michael Broda (Hgg.): Psychosomatische Gesundheit. Versuch einer Abkehr vom Pathogenese-Konzept, Tübingen 1993, 3-14.
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die Stärkung der Kompetenzen, Eigenverantwortlichkeit und Selbsthilfefähigkeit von Personen und Gruppen. Stellenwert und Anwendung des salutogenetischen Konzepts in der Psychotherapie und Psychosomatischen Medizin Der Einfluß des ressourcenorientierten Denkens auf die Psychotherapie ist eng mit dem Selbstverständnis der Psychotherapie (und der Psychotherapeuten) verbunden. Bisher hat die Salutogenese für die Psychotherapie und Psychosomatik eine geringe Rolle gespielt. In der Psychotherapie trat im Grunde erst durch die humanistischen Psychologien Ende der sechziger Jahre des 20. Jahrhunderts das Konzept eines gesunden Menschen auf. In der Psychosomatik ist ein ganzheitlicher Ansatz zwar seit der Antike bekannt, wurde aber in den letzten 300 Jahren durch die mechanistisch-biologische Ausrichtung völlig verdrängt. So gibt es relativ wenige Arbeiten, die sich mit der Salutogenese und der Psychotherapie beschäftigt haben.37 Das salutogenetische Denken stellt eine Herausforderung für die klassische Psychotherapie dar. Sie fordert uns heraus, die Aspekte der Ressourcenaktivierung zu diskutieren, unser Menschenbild zu überprüfen, zeitgemäße Gesundheits- und Krankheitsbegriffe zu definieren, den Lebenskontext und das Umfeld unserer Klienten in die Therapie einzubeziehen, die Behandlungsstrategien und Ziele der Psychotherapie zu evaluieren und das auf Vergangenheitsbewältigung orientierte Vorgehen durch ein auf Zukunft orientiertes zu ergänzen. Neben unseren Vorstellungen und Einstellungen ändert sich durch das salutogenetische Vorgehen vor allem die Arzt-Patienten-Beziehung. Aus einem ‚Halbgott in Weiß‘ wird ein Begleiter, aus einem unmündigen Kranken ein selbstbewußter Partner, der die Verantwortung für seine Gesundheit übernimmt. Somit sind Einstellungen eines Menschen zu sich selbst und psychische Merkmale gesundheitsbestimmend. Günstig sind ein hohes Maß an Selbstsicherheit und Selbstvertrauen, gepaart mit interpersonalem Vertrauen und Vertrauen in die Zukunft. Die Überzeugung, selbst über das erforderliche Verhaltensrepertoire zu verfügen, Probleme lösen zu können, bedeutet einen Glauben an sich selbst. Selbstvertrauen ist mit einem höheren Selbstwertgefühl verbunden. Eine hohe Wertschätzung sich selbst und anderen gegenüber, kombiniert mit der Akzeptanz eigener Stärken und Schwächen, wirkt positiv auf Selbsterleben und soziale Beziehungen. Diese Merkmale ⎯⎯⎯⎯ 37 Jürgen Margraf, Johannes Siegrist, Simon-Peter Neumer (Hgg.): Gesundheits- oder Krankheitstheorie? Saluto- versus pathogenetische Ansätze im Gesundheitswesen, Berlin 1998; Klaus Jork, Nossrat Peseschkian (Hgg.): Salutogenese und Positive Psychotherapie. Gesund werden – gesund bleiben, Bern 2003; Wolfram Schüffel, Ursula Brucks u. a. (Hgg.): Handbuch der Salutogenese. Konzept und Praxis, Berlin, Wiesbaden 1998.
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einer ‚gesunden Persönlichkeit‘ werden heute in ihrer direkten Bedeutung für die psychische und physische Gesundheit gesehen. Die genannten persönlichen Ressourcen sind Voraussetzungen für eine gelingende Bewältigung von Alltagsbelastungen und Lebensereignissen. Ein Netz sozialer Beziehungen, ein großes Verhaltensrepertoire, konkrete Ziele und persönliche Fähigkeiten senken die Anfälligkeit gegenüber Belastungen und wirken sich gesundheitsförderlich aus. Weitreichende soziale Kompetenzen wie Selbstbehauptungs-, Liebes-, Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit sind neben anderen personalen Kompetenzen wichtige Grundlagen dafür, daß ein Mensch in Belastungs- oder Krisensituationen soziale Unterstützung erhält und Belastungen erfolgreich bewältigen kann. Von großer gesundheitlicher Bedeutung ist es, daß Menschen ein positives Selbsterleben und eine weitreichende emotionale Stabilität entwickeln, die auch durch Schicksalsschläge nicht grundlegend beeinträchtigt werden. Psycho-physisches Wohlbefinden, das Streben des Menschen nach Reifung und Entfaltung seiner Anlagen sowie eine ausgeprägte selbst- und fremdbezogene Wertschätzung führen zu psychischer Gesundheit. Sinnvolle Lern-, Arbeits- und Freizeitziele tragen zu einem lebenswerten Leben bei. Persönliche Ziele zu setzen und zu verfolgen, sich einer Sache zu verpflichten und engagiert handeln zu können sind Merkmale, die sich als schützende Faktoren sowohl für die psychische als auch für die körperliche Gesundheit erwiesen haben. Das Konzept der Salutogenese ist für die Psychotherapie und ihre Psychotherapeuten insofern hilfreich, als es die Psychotherapieschulen auffordert, ihre Theorien und Konzepte zu überprüfen. Es zwingt sie, die Frage zu beantworten, ob sie die Rolle gesundheitsfördernder und schützender Faktoren in der Praxis der Psychotherapie und in der Erforschung von Ätiologie und Therapie ausreichend berücksichtigen, und es bietet Anstoß zu den Fragen, welchen Stellenwert sie ressourcenaktivierenden Methoden einräumen und inwieweit gesunde Anteile beim Patienten gestärkt und betont werden. Die bisherigen Forschungen zu einem allgemeinen Modell der Psychotherapie weisen der Ressourcenaktivierung als Wirkfaktor für die Verbesserung beim Patienten eine zentrale Stellung zu. Man könnte sagen, daß das salutogenetische Denkmodell der Psychotherapie die Möglichkeit der Selbstreflexion und Evaluation bietet und der Psychoanalyse die Möglichkeit der Umstrukturierung. Drastischer ausgedrückt: Entweder werden Psychotherapie und Psychosomatik – wie die Medizin insgesamt – salutogenetischer, oder sie werden in ihrer derzeit bestehenden Form keine Rolle mehr spielen. Im Zeitalter des zunehmenden Rückzugs des Staates und der parallel ansteigenden Eigenverantwortung des Menschen wird der mündige Patient sich gut überlegen, ob er sein Geld, seine Zeit und seine Energie in pathogenetische oder salutogenetische Ansätze investiert. Die steigende Anzahl von Privatkliniken mit einem umfangreichen Angebot an salutogenetischen Maßnah-
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men – oft populärwissenschaftlich mit Wellness umschrieben – sind ein Zeichen für den Veränderungsprozeß. Die ‚Positive Psychotherapie‘ – ein Beispiel für salutogenetisches Vorgehen in der Psychotherapie und Psychosomatik Die humanistischen Therapien kommen dem salutogenetischen Konzept recht nahe. Am Beispiel der Positiven Psychotherapie soll dies exemplarisch kurz dargestellt werden. Die von Nossrat Peseschkian seit 1968 in Deutschland entwickelte Positive Psychotherapie38 (anfänglich hieß sie noch Differenzierungsanalyse) kann als ein humanistisches Psychotherapieverfahren mit psychodynamischem Konfliktverständnis und verhaltenstherapeutischen Elementen bezeichnet werden. Nossrat Peseschkian selbst definiert seine Methode als „ein tiefenpsychologisch fundiertes Psychotherapie-Verfahren unter dem transkulturellen Gesichtspunkt, mit neuen Techniken im Sinne einer konfliktzentrierten und ressourcenorientierten Kurzzeitpsychotherapie“ (persönliche Mitteilung). Sie basiert auf transkulturellen Beobachtungen in über zwanzig Kulturen, die schließlich zur Entwicklung dieser Methode geführt haben. Die Positive Psychotherapie ist eine relativ neue Methode, ein neuer Weg zum Menschen (und derer gibt es bekanntlich viele), der grundsätzlich mehrere Ziele verfolgt: Therapie und Behandlung (therapeutischer Ansatz), Erziehung und Prävention (pädagogischer Ansatz), Förderung des interkulturellen Verständnisses (transkulturell-sozialer Ansatz) und die Zusammenarbeit und Integration verschiedener therapeutischer Richtungen (interdisziplinärer Ansatz). Schon sehr früh, im Jahre 1977, beschäftigte sich die Positive Psychotherapie mit der Frage: Was haben alle Menschen gemeinsam, und wodurch unterscheiden sie sich? Eine mehrjährige Studie, die Computergestützte Qualitätssicherungsstudie der Positiven Psychotherapie, wurde mit dem Richard-Merten-Preis 1997, dem wichtigsten europäischen Medizinpreis im Bereich der Qualitätssicherung, ausgezeichnet.39 Damit ist die Positive Psychotherapie eine der ersten Psychotherapie-Methoden, die den wissenschaftlichen Nachweis ihrer Wirksamkeit erbracht haben. Die Theorie der Positiven Psychotherapie beruht im wesentlichen auf drei Hauptprinzipien: 1. dem positiven, 2. dem inhaltlichen und 3. dem strategischen Vorgehen. ⎯⎯⎯⎯ 38 Nossrat Peseschkian: Positive Psychotherapie. Theorie und Praxis einer neuen Methode, Frankfurt am Main 1977. 39 Karin Tritt, Thomas Horst Loew, Michael Meyer, Birgit Werner, Nossrat Peseschkian: Positive Psychotherapy. Effectiveness of an Interdisciplinary Approach, in: The European Journal of Psychiatry 13, No. 4 (Supplement) (1999) 231-242.
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1. Das ‚positive Vorgehen‘ – das Prinzip der Hoffnung und Ermutigung Der Begriff des Positiven, der in der Positiven Psychotherapie besonders hervorgehoben wird, bezieht sich vor allem darauf, daß die Therapie nicht nur darauf ausgerichtet ist, ein bestimmtes Symptom oder eine Störung zu beseitigen (symptom-orientierte Medizin), sondern zunächst versucht wird, den Sinn dieser Krankheit zu erkennen und dem Patienten transparent zu machen. Positiv (lat.: positum, positivus) bedeutet hier ‚ein Ergebnis bringend‘, ‚wirklich‘, ‚konkret (gegeben)‘.40 Wirklich und konkret sind somit nicht nur die Störungen und Konflikte, die eine Person oder eine Familie mit sich bringen, sondern auch die Fähigkeit, mit diesen Konflikten umzugehen, aus ihnen zu lernen und gesund zu werden. Krankheit kann auch als die Fähigkeit bezeichnet werden, so und nicht anders auf eine Situation, auf einen Konflikt zu reagieren. Sie stellt immer einen Selbstheilungsversuch des Menschen dar, der mehr oder weniger erfolgreich ist. Patienten leiden nämlich nicht nur unter ihren Krankheiten und Störungen, sondern auch unter der Hoffnungslosigkeit, die ihnen durch die Diagnose, vor allem in der Psychiatrie, übermittelt wird. Dieser Sachverhalt ist geschichtlich und kulturell bedingt – Konzentrierung auf das Pathologische – und läßt sich nur dann vermeiden, wenn wir andere Denkmodelle miteinbeziehen. Solche Alternativmodelle lassen sich aus dem Verhalten anderer Menschen, aus anderen therapeutischen Bezugsystemen und aus anderen Kulturen ableiten. Grundlegend ist hier das jeweilige Menschenbild, welches für den Arzt oder die Gesellschaft zu der jeweiligen Zeit Gültigkeit besitzt. Das Menschenbild der ‚Positiven Psychotherapie‘ Das positive Vorgehen resultiert aus dem positiven Menschenbild der Positiven Psychotherapie, dem die Aussage zugrunde liegt, daß jeder Mensch – ohne Ausnahme – von Natur aus zwei Grundfähigkeiten besitzt, die Liebesund die Erkenntnisfähigkeit. Beide Grundfähigkeiten gehören zum Wesen eines jeden Menschen und sind von Geburt an in ihm angelegt. Je nach den Bedingungen seines Körpers, seiner Umwelt (Erziehung, Bildung und Kultur) und der Zeit, in der er lebt (Zeitgeist), können sich diese Grundfähigkeiten differenzieren und zu einer unverwechselbaren Struktur von Wesenszügen führen, die später den Charakter und die Einzigartigkeit des Menschen ausmachen. Dieses Postulat von den Grundfähigkeiten (vgl. auch „Das Konzept der Grundfähigkeiten in verschiedenen psychotherapeutischen Schulen“ bei ⎯⎯⎯⎯ 40 Vgl. Brockhaus Enzyklopädie in 24 Bänden, Bd. 17, Mannheim 1992, 404.
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Nossrat Peseschkian ) bedeutet, daß der Mensch seinem Wesen nach gut ist. ‚Seinem Wesen nach gut‘ bedeutet, daß jeder Mensch mit einer Fülle von Fähigkeiten ausgestattet ist, die wie die in einem Samenkorn verborgenen Möglichkeiten entwickelt werden müssen. Die Positive Psychotherapie distanziert sich hiermit deutlich vom Triebdeterminismus der Psychoanalyse oder des menschlichen Maschinenmodells der Verhaltenstherapie und von Menschenbildern, die den Menschen als von Grund auf böse oder als ‚tabula rasa‘ ansehen. Anders ausgedrückt, nach der Positiven Psychotherapie ist der Mensch von Grund auf gesund, so daß ein Ziel der Therapie darin bestehen kann, den Menschen wieder zu seiner Gesundheit (im weitesten Sinne) zurückzuführen. Aus transkultureller Sicht können wir im Hinblick auf die Grundfähigkeiten beobachten, daß in westlichen Kulturen eine Betonung auf der Erkenntnisfähigkeit zu finden ist, während in orientalischen Kulturen die Liebesfähigkeit im Vordergrund steht und als Ausmaß der Gesundheit angesehen wird. Wie jedes Menschenbild einer psychotherapeutischen Richtung ist auch dieses durch das Menschenbild ihres Begründers geprägt worden und basiert auf einem weltanschaulichen Hintergrund. Prägend für Nossrat Peseschkian waren für die Entwicklung des transkulturellen Verständnisses seine eigene interkulturelle Situation (Deutschland, Iran) und seine eigene Weltanschauung. Das Menschenbild des Bahá’í-Glaubens, daß nämlich der Mensch „als ein Bergwerk reich an Edelsteinen von unschätzbarem Wert“ betrachtet werden sollte42, hat das ressourcenorientierte Verfahren der Positiven Psychotherapie nachhaltig inspiriert. Dieses positive Menschenbild – ich möchte es als ‚Revolution für die Psychotherapie und Psychiatrie‘ bezeichnen – hat nun eine Vielzahl von Konsequenzen und Auswirkungen auf die alltägliche Arzt-PatientenBeziehung. Für die Praxis bedeutet das positive Menschenbild, sich und andere zunächst so zu akzeptieren, wie wir gegenwärtig sind, aber auch das zu sehen, was wir werden können. Dies bedeutet, den Patienten mit seinen Störungen und Krankheiten als Menschen anzunehmen, um dann mit seinen noch unbekannten, verborgenen und durch die Krankheit verschütteten Fähigkeiten Beziehung aufzunehmen. Hierbei fragen wir nach der Bedeutung, die ein Symptom für einen Menschen und sein Lebensumfeld hat und wollen dabei die ‚positive‘ Bedeutung miterfassen (Symbolfunktion der Krankheit). Störungen und Erkrankungen werden somit als eine Art Fähigkeit angesehen, auf einen bestimmten Konflikt so und nicht anders zu reagieren. In diesem Sinne werden Krankheitsbilder und Störungen in der Positiven Psycho⎯⎯⎯⎯ 41 Nossrat Peseschkian: Positive Psychotherapie. Theorie und Praxis einer neuen Methode, Frankfurt am Main 62002, 375-400. 42 Bahá’u’lláh: Ährenlese, a. a. O. [9] 227.
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therapie neu interpretiert oder dekodiert.43 Einige Krankheitsbilder seien hier beispielhaft angeführt: Depression ist die Fähigkeit, mit tiefster Emotionalität auf Konflikte zu reagieren. Frigidität ist die Fähigkeit, mit dem eigenen Körper ‚nein‘ zu sagen. Angst vor Einsamkeit bedeutet, das Bedürfnis zu haben, mit anderen Menschen zusammenzusein. Alkoholismus ist die Fähigkeit, sich selbst diejenige Wärme zuzuführen, die man von anderen nicht erhält. Psychose ist die Fähigkeit, in zwei Welten zur gleichen Zeit zu leben, oder die Fähigkeit, sich in eine Phantasiewelt zu begeben. Herzbeschwerden sind Fähigkeit, sich etwas zu Herzen zu nehmen.
Das positive Vorgehen führt somit zu einem Standortwechsel aller Beteiligten – des Patienten, der Familie und des Arztes –, der die Basis für eine therapeutische Zusammenarbeit darstellt, so daß eine konsequente Auseinandersetzung mit bestehenden Problemen und Konflikten ermöglicht wird. Man kommt somit vom Symptom zum Konflikt. Dieser Ansatz hilft uns, sich auf den ‚wahren‘ Patienten zu konzentrieren, der ja allzu häufig nicht unser Patient ist – dieser fungiert nur als Symptomträger und kann als ‚schwächstes Glied‘ der (Familien-)Kette bezeichnet werden; der ‚wahre‘ oder ‚wirkliche‘ Patient ‚sitzt‘ häufig zu Hause.44 Bildlich gesprochen können Symptome und Erkrankungen mit der Spitze eines Eisberges verglichen werden, die aus dem Wasser ragt. Die überwiegenden Massen des Eisberges – die Konflikte des Patienten – liegen verborgen (und sind zum großen Teil unbewußt) und bedürfen besonderer ‚Techniken‘, um ‚sichtbar‘ gemacht zu werden. In der Positiven Psychotherapie geschieht dies u. a. mit der Hilfe der positiven Interpretationen, der Anwendung von Geschichten und dem transkulturellen Ansatz. Geschichten, Märchen, Mythologien, Sprichwörter und Sprachbilder werden unter der Berücksichtigung ihrer neun Funktionen45 gezielt im therapeutischen Prozeß eingesetzt. Sie werden vorwiegend ⎯⎯⎯⎯ 43 Nossrat Peseschkian: Positive Familientherapie. Eine Behandlungsmethode der Zukunft, Frankfurt am Main 1980. 44 Hamid Peseschkian: Osnovy pozitivnoj psichoterapii [Grundlagen der Positiven Psychotherapie], Archangelsk 1993, 22. 45 Vgl. Nossrat Peseschkian: Der Kaufmann und der Papagei. Orientalische Geschichten als Medien in der Psychotherapie, Frankfurt am Main 242000.
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als nicht-rationale Zugangsmöglichkeiten verwendet, die den Patienten in die Lage versetzen, von seiner Phantasie und Intuition (Liebesfähigkeit) vermehrt Gebrauch zu machen und neue Lösungsmöglichkeiten für sich zu sehen. Der transkulturelle Ansatz der Positiven Psychotherapie beschäftigt sich zunächst mit der Frage: „Was haben alle Menschen gemeinsam, und wodurch unterscheiden sie sich?“ Diese Frage wurde von Nossrat Peseschkian bereits 1974 gestellt und stellt die Basis des transkulturellen Ansatzes der Positiven Psychotherapie dar. Diese Frage betrifft sowohl die Gemeinsamkeiten verschiedener Menschen und ihrer Kulturen als auch ihre Einzigartigkeiten – beides unabdingbar für transkulturelle Arbeit. Wir fragen hierbei, wie die gleichen Probleme oder Konflikte von anderen Kulturen wahrgenommen und bewertet werden. Es sei angemerkt, daß eine ‚andere Kultur‘ auch innerhalb des eigenen Landes gefunden werden kann, hat doch eine jede Familie, sogar jeder Mensch im Grunde seine eigene Kultur. Indem man sich vergegenwärtigt, daß das gleiche Verhalten in einer anderen Kultur oder zu einer anderen Zeit nach anderen Maßstäben bewertet wird, es dort als unauffällig oder gar wünschenswert gilt, vollzieht sich eine Erweiterung des Horizonts. Man mißt das Verhalten nicht mehr allein an vorgegebenen Wertmaßstäben, sondern vergleicht es mit anderen Konzepten. Dies bedeutet für zwischenmenschliche Beziehungen, daß durch die Relativierung der eigenen Werthaltungen Vorurteile in Frage gestellt, Fixierungen gelöst und Kommunikationsblockaden aufgehoben werden. Es kommt zu einer Aufhebung der ‚neurotischen Einengung‘ und somit zu einer Erweiterung des Reaktionsrepertoires. Dies kann auch als die gesellschaftspolitische Dimension der Positiven Psychotherapie bezeichnet werden. Diese Dimension wird hier besonders erwähnt, da jede Psychotherapie neben der therapeutischen auch immer eine gesellschaftliche, politische, seelsorgerische, aber auch spirituell-religiöse Funktion hat. Diese Funktionen können, falls gezielt eingesetzt, einen nachhaltigen, fördernden Einfluß auf Mensch und Gesellschaft ausüben – sie können aber auch mißbraucht werden. Beides läßt sich heute beobachten: Psychotherapien werden zu Ersatzreligionen, Therapeuten zu Gurus oder Propheten, und zwischen Vertretern verschiedener Schulen finden Glaubenskämpfe statt. Dies unterstreicht nochmals die besondere Bedeutung des zugrundeliegenden Menschenbildes einer psychotherapeutischen Schule. Viele der heute angewandten Psychotherapien stellen keine Schule, Theorie und kein System im eigentlichen Sinne dar. Man kann sie als Techniken bezeichnen, die sehr wirksam sein, aber eine Theorie und ein Krankheitskonzept nicht ersetzen können.
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2. Das ‚inhaltliche Vorgehen‘ der ‚Positiven Psychotherapie‘ Im alltäglichen Umgang mit Patienten zeigte sich, daß es in der Regel nicht etwa die großen Ereignisse (Makrotraumen) sind, die zu Störungen führen, sondern die immer wiederkehrenden kleinen seelischen Verletzungen (Mikrotraumen), die zu ‚empfindlichen‘ oder ‚schwachen‘ Stellen führen, die sich schließlich zu Konfliktpotentialen auswachsen. Was sich auf dem psychotherapeutischen Sektor als Konfliktpotential und Entwicklungsdimension darstellte, fand sich in Moral, Ethik und Religion im normativen Sinn als Tugend wieder. Die Verhaltensbereiche wurden zum Differenzierungsanalytischen Inventar (DAI) zusammengestellt,46 mit dessen Hilfe sich die inhaltlichen Komponenten der Konflikte und Fähigkeiten beschreiben lassen. Diese Bereiche, als Aktualfähigkeiten bezeichnet, lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Zu nennen sind die leistungsorientierten psychosozialen Normen (sekundäre Fähigkeiten wie Pünktlichkeit, Ordnung, Sparsamkeit, Sauberkeit, Fleiß, Leistung, Gehorsam, Höflichkeit, Ehrlichkeit, Treue, Gerechtigkeit, Zuverlässigkeit und Genauigkeit) sowie die emotional-orientierten Kategorien (primäre Fähigkeiten wie Liebe, Geduld, Vertrauen, Sexualität, Zeit, Vorbild, Kontakt, Hoffnung und Glaube). Die Aktualfähigkeiten werden im Verlaufe der Sozialisation inhaltlich entsprechend dem soziokulturellen Bezugssystem gestaltet und durch die einzigartigen Bedingungen der individuellen Entwicklung geprägt. Als Konzepte werden sie in das Selbstbild aufgenommen und bestimmen die Spielregeln dafür, auf welche Weise man sich und seine Umwelt wahrnimmt und mit ihren Problemen fertig wird. Aus transkultureller Sicht ist anzumerken, daß die primären Fähigkeiten der Emotionalität, wie Liebe, Vertrauen und Kontakt, eher in orientalischen Kulturen und sekundäre Fähigkeiten, wie Ordnung, Pünktlichkeit und Sauberkeit, stärker in westlichen Kulturen ausgeprägt sind. Bereits in der frühen Kindheit wird der Schwerpunkt durch Eltern und Gesellschaft festgelegt, zum Beispiel durch die Fütterungsmodalitäten des Säuglings etc. Der alltägliche Einfluß der Aktualfähigkeiten zeigt sich vor allem in vier Bereichen: Körper/Gesundheit, Beruf/Leistung, Beziehungen/Kontakte und Zukunft/Sinn.47 Dieses Konzept – bekannter als Balance-Modell – ist das Herzstück der Positiven Psychotherapie und ihres ressourcenorientierten Vorgehens (Abbildung 1). Beobachtungen von Nossrat Peseschkian48 in verschiedenen Kulturen zeigten, daß es in den obengenannten vier Bereichen ⎯⎯⎯⎯ 46 Nossrat Peseschkian: Positive Psychotherapie, a. a. O. [38]. 47 Nossrat Peseschkian: Positive Psychotherapie, a. a. O. [38]; Nossrat Peseschkian: Positive Familientherapie, a. a. O. [43]. 48 Nossrat Peseschkian: Positive Psychotherapie, a. a. O. [38]; Nossrat Peseschkian: Positive Familientherapie, a. a. O. [43].
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oder Medien ‚Vier Wege der Erkenntnisfähigkeit‘ gibt, die auch als die ‚Vier Qualitäten des Lebens‘ bezeichnet werden können. Dieses Balance-Modell, manchmal auch als Diamant bezeichnet, basiert auf dem ganzheitlichen Menschenbild der Positiven Psychotherapie. Wir sprechen in diesem Zusammenhang von biologisch-körperlichen, rational-intellektuellen, sozioemotionalen und geistig-spirituellen Sphären und Fähigkeiten des Menschen. Obwohl das Potential zu allen vier Fähigkeiten in jedem Menschen angelegt ist, werden durch Umwelt und Sozialisation einige besonders betont und andere vernachlässigt. Jeder Mensch entwickelt seine eigenen Präferenzen, wie er auftretende Konflikte verarbeitet (‚Vier Wege der Konfliktverarbeitung‘): durch Flucht in körperliche Beschwerden und Krankheiten, durch Flucht in die Arbeit, durch Flucht in die Einsamkeit oder Geselligkeit oder durch Flucht in die Phantasie. Welche Formen der Konfliktverarbeitung bevorzugt werden, hängt zu einem wesentlichen Teil von den Lernerfahrungen ab, vor allem von denen, die man in seiner eigenen Kindheit machen konnte. Nach der Positiven Psychotherapie ist nun nicht derjenige Mensch gesund, der keine Probleme hat, sondern derjenige, der gelernt hat, mit den auftretenden Konflikten angemessen umzugehen. Gesund ist nach dem Balance-Modell derjenige, der versucht, seine Energie gleichmäßig auf alle vier Bereiche zu verteilen. Ein Ziel der psychotherapeutischen Behandlung ist es, dem Patienten zu helfen, seine eigenen Ressourcen zu erkennen und zu mobilisieren mit dem Ziel, die vier Bereiche in ein dynamisches Gleichgewicht zu bringen. Hierbei wird besonderer Wert auf eine balancierte Energieverteilung (von ‚25%‘ auf jeden Bereich) gelegt und nicht auf eine gleichmäßige Zeitverteilung. Eine länger andauernde Einseitigkeit kann neben anderen Ursachen zu Konflikten und somit zu Krankheiten führen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig festzustellen, daß die Einzigartigkeit des Patienten berücksichtigt werden muß, so daß er das für ihn stimmige individuelle Gleichgewicht im Rahmen der ‚Vier Bereiche‘ erreichen kann. Auch hier zeigt sich erneut der Einfluß des positiven Menschenbildes, welches ein Konzept des gesunden Menschen aufweist und Wege aufzeigt, wie Gesundheit erlangt werden kann. Statt von einem pathogenetischen wird von einem salutogenetischen, d. h. von einem gesundheitsorientierten Konzept ausgegangen. Unsere Untersuchungen49 haben die Effektivität dieses Modells in der transkulturellen Psychotherapie gezeigt. Während in individualistischen Kulturen Westeuropas und Nordamerikas vorwiegend die Bereiche körperliche Gesundheit und Sport (Körper) und Beruf (Leistung) eine Rolle spielen, sind es in den kollektivistischen Kulturen des Orients (Naher Osten) vorwiegend die Bereiche Familie, Freunde und Gäste (Beziehungen/Kontakte) und ⎯⎯⎯⎯ 49 Hamid Peseschkian: Osnovy pozitivnoj psichoterapii, a. a. O. [44] 32.
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Fragen nach der Zukunft, dem Sinn des Lebens und weltanschauliche Fragen (Zukunft/Sinn) (Abbildung 2). 3. Das ‚strategische Vorgehen‘ im ‚5-Stufen-Modell‘ Im Rahmen von Psychotherapie und Selbsthilfe benutzt die Positive Psychotherapie ein fünfstufiges Verfahren, welches sich in die Stufen der Beobachtung und Distanzierung, Inventarisierung, situativen Ermutigung, Verbalisierung sowie Zielerweiterung gliedert. Diese ‚Strategie‘ wird sowohl im Gesamtverlauf einer Therapie als auch während einzelner Sitzungen und als Selbsthilfetechnik verwendet. In jeder dieser fünf Stufen können Elemente und Techniken anderer therapeutischer Methoden und Ansätze, je nach den Erfordernissen des Patienten, angewandt werden (metatheoretischer Ansatz).50 Es kommen Verfahren und Techniken wie z. B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Psychodrama, körperzentrierte Verfahren, Entspannungsübungen, Hypnose, aber auch physiotherapeutische Methoden zur Anwendung. Das therapeutische Vorgehen (und der Therapeut) passen sich somit dem Patienten an und nicht umgekehrt. Die gezielte Anwendung von Geschichten und Sprachbildern in jeder Stufe hilft dem Patienten, den Sinn und Zweck der Stufe nicht nur besser aufzunehmen, sondern ihn mit Hilfe der Geschichten im Alltag im Sinne einer Selbsthilfe zu rekapitulieren und anzuwenden. Diese Anpassungsfähigkeit und Integrationsbemühungen der Positiven Psychotherapie sind zwei weitere Kriterien, die ihre Anwendung im transkulturellen Feld ermöglichen. Stufe der Beobachtung und Distanzierung Das Ziel dieser Stufe des therapeutischen Prozesses ist eine Bestandsaufnahme und Analyse der Situation des Patienten. Sie soll ihm helfen, von einer abstrakten Stufe auf eine konkrete, beschreibende zu gelangen. Der Patient legt (möglichst schriftlich) dar, über was oder wen er sich geärgert hat, wann seine Symptome zunehmen und/oder er in Konflikte mit anderen gerät. Auf dieser Stufe beginnt ein Prozeß des Unterscheidenlernens. Man beginnt, den Konflikt einzukreisen und inhaltlich zu beschreiben. Durch seine Beobachterfunktion distanziert sich der Patient zunehmend von seiner eigenen Konfliktsituation, und es kommt zu einer Erweiterung der anfänglichen ‚neurotischen Einengung‘. Er wird somit zum Beobachter für sich und seine Umwelt. Stufe der Inventarisierung In der therapeutischen Sitzung besteht hier die Aufgabe vor allem darin, die Lernvergangenheit hinsichtlich der einzelnen Aktualfähigkeiten und Medien ⎯⎯⎯⎯ 50 Nossrat Peseschkian: Positive Psychotherapie, a. a. O. [38].
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der Konfliktverarbeitung abzuklären sowie dem Patienten Hintergründe der Konzepte und Mißverständnisse durchschaubar zu machen. Die Einstellungen, die für den Patienten in der Regel unveränderbar und persönlichkeitsgebunden erscheinen, werden auf ihre lebensgeschichtlichen Voraussetzungen hin relativiert. Anhand eines Inventars der Aktualfähigkeiten (Differenzierungsanalytisches Inventar, DAI) stellen wir fest, in welchen Verhaltensbereichen der Patient und sein Konfliktpartner positive bzw. negative Eigenschaften besitzen. Stufe der situativen Ermutigung Um ein Vertrauensverhältnis zum Konfliktpartner aufzubauen, lernt der Patient, einzelne positiv ausgeprägte Eigenschaften des anderen zu verstärken und auf die damit korrespondierenden eigenen, kritisch ausgeprägten Eigenschaften zu achten. Anstelle der Kritisierung des Partners lernt der Patient diesen zu ermutigen, auf der Basis der Erfahrungen aus der ersten und zweiten Stufe. Stufe der Verbalisierung Um aus der Sprachlosigkeit oder der Sprachverzerrung des Konflikts herauszukommen, wird schrittweise die Kommunikation mit dem Partner nach festgelegten Regeln trainiert. Man spricht nun sowohl über die positiven als auch über die negativen Eigenschaften und Erlebnisse, nachdem in der dritten Stufe ein Vertrauensverhältnis aufgebaut worden ist, welches erst die offene Kommunikation ermöglicht. Hier lernt der Patient auch bestimmte Techniken und Regeln der Kommunikation, das Konzept der Familiengruppe wird vorgestellt und die Familie in die Therapie einbezogen. In der Therapie werden hier nun Familienkonzepte und unbewußte Grundkonflikte bearbeitet. Stufe der Zielerweiterung Diese Stufe begleitet den Patienten von Anfang an. Der Patient muß sich hier mit der Frage beschäftigen: „Was mache ich, wenn ich diese Probleme nicht mehr habe?“ Diese Stufe hat auch einen präventiven Charakter, um ‚Entlastungszustände‘ nach ‚erfolgreicher‘ Therapie zu vermeiden. Der Patient lernt, sich von seinem Therapeuten abzulösen und neue Fähigkeiten zu entwickeln, die er in der Vergangenheit, aus welchen Gründen auch immer, vernachlässigt hatte. Es werden Mikro- und Makroziele gemeinsam mit dem Therapeuten entwickelt.
Konsequenzen Basierend auf den oben beschriebenen Erfahrungen, können einige Schlußfolgerungen für unsere therapeutische Arbeit gezogen werden – Konsequenzen für die angewandten Methoden und Konsequenzen für Ärzte im allgemeinen und Psychotherapeuten im speziellen und ihre Ausbildung. Die Kri-
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terien der Wirksamkeit von Psychotherapie, auch ‚Wirkfaktoren‘51, ‚Heilfaktoren‘ oder ‚therapeutische Faktoren‘52 genannt, mögen hilfreich sein bei der konzeptionellen Beschreibung einer salutogenetischen Psychotherapie. Um erfolgreich zu sein, muß Psychotherapie53 erstens Ort, Zeit und Zeitgeist berücksichtigen, in denen sie wirken will, und zweitens die allgemeinen Wirkfaktoren umfassen, die in jeder Form von Psychotherapie mehr oder weniger stark zum Tragen kommen. Erfahrungen mit der Positiven Psychotherapie können hierbei vielleicht dienlich sein. Aufgrund unserer Beobachtungen, die von anderen Forschern54 gestützt werden, sind für eine wirksame salutogenetische Arbeit folgende Faktoren unverzichtbar: Das positive, humanistische Menschenbild, welches beim einzelnen zum Vertrauen in seine innewohnenden Fähigkeiten und Möglichkeiten führt. Gerade in einer Zeit, die ergebnisorientiert ist und vom Menschen bloßes Funktionieren verlangt, kann ein solches Menschenbild und die damit übermittelte Hoffnung von großer Bedeutung sein. Gleichzeitig übernimmt das therapeutische Menschenbild Vorbildcharakter für ein allgemeines Menschenbild beziehungsweise eine Ideologie, Weltanschauung, Identität, womit eine große Anzahl unserer Klienten Probleme haben. Die positiven Interpretationen von Erkrankungen: Dies führt von einer eher diagnose- oder symptomorientierten Medizin zu einem symbol- und funktionsorientierten Ansatz, der auch die gesunden Anteile im Menschen berücksichtigt und bestärkt. Das salutogenetische Krankheitsmodell läßt sich auf sehr verschiedene Krankheitsbilder und Störungen übertragen und führt zu einem neuen Verständnis in der Psychosomatischen Medizin. Jede Störung bekommt somit einen Sinn im sozialen Kontext des Individuums. Ganzheitlicher Ansatz: Durch Konzepte wie das Balance-Modell der Positiven Psychotherapie wird der Mensch in seiner Ganzheit von Körper, Seele, Verstand und Emotionen betrachtet, und diese Elemente werden in der Therapie berücksichtigt. Durch die Realisierung und Akzeptanz besonders der geisti⎯⎯⎯⎯ 51 Raymond J. Corsini, Bina Rosenberg: Mechanism of Group Psychotherapy. Processes and Dynamics, in: Journal of Abnormal and Social Psychology 51 (1955) 406-411. 52 Irvin D. Yalom: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, New York u. a. 1970; deutsch: Irvin D. Yalom: Gruppenpsychotherapie. Grundlagen und Methoden. Ein Handbuch, München 1974. 53 Jerome D. Frank: Persuasion and Healing. A Comparative Study of Psychotherapy, Baltimore, London 1961; deutsch: Jerome D. Frank: Die Heiler. Wirkungsweisen psychotherapeutischer Beeinflussung. Vom Schamanismus bis zu den modernen Therapien, Stuttgart 1981; Jerome D. Frank: Therapeutic Factors in Psychotherapy, in: American Journal of Psychotherapy 25 (1971) 350-361. 54 Ted P. Asay, Michael J. Lambert: Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren. Quantitative Ergebnisse, in: Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller (Hgg.): So wirkt Psychotherapie, a. a. O. [27] 41-81.
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gen Aspekte von Gesundheit und Krankheit wird den geistig-spirituellen Bedürfnissen Rechnung getragen. Das Balance-Modell stellt ein Gesundheitsmodell dar und erläutert, was Gesundheit ist und wie diese sich im praktischen Leben zeigt (salutogenetisches Denken). Weiterhin sind ein interdisziplinärer Ansatz, Einbeziehung der Familie und des sozialen Kontextes, ein transkulturelles Denken und eine Zukunftsorientiertheit im therapeutischen Prozeß zu fordern. Hierdurch ist es möglich, die Einzigartigkeit und Individualität des Menschen zu berücksichtigen.
Abschließend muß gefordert werden, daß sich die Psychotherapie mit den wissenschaftlichen Erkenntnissen ihrer Wirksamkeit auseinandersetzt, was u. a. bedeutet, daß nicht Methoden im Vordergrund stehen sollten, sondern Ansätze, die das Potential des Klienten fördern können.55 Somit kommen wir zu den Erwartungen an den salutogenetisch kompetenten Psychotherapeuten und die Ausbildung angehender Therapeuten. Wenn die Medizin der Zukunft kulturelle salutogenetische Aspekte vermehrt berücksichtigen muß, dann hat das zuallererst Konsequenzen für die Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Psychotherapeuten. Es ist gefordert worden, daß „multikulturelle Kompetenz so elementar für die Therapie werden sollte, wie die Empathie oder andere grundlegende Kommunikationstechniken es bereits sind“.56 Ebenso ist eine salutogenetische Kompetenz zu fordern. Obwohl Ausbildung und Praxis zunehmend spezialisierter, technischer und standardisierter geworden sind, legen 30 Jahre Forschung nahe, daß Modelle und Techniken relativ wenig Einfluß auf das Behandlungsergebnis haben.57 Michael J. Lambert58 zog beispielsweise den Schluß, daß lediglich 15% der Ergebnisvarianz bei Klienten Modellen und Techniken zugeschrieben werden kann. Beim Versuch, die aktiv wirkenden Bestandteile der Therapie zu identifizieren, wurde eine Vielzahl von Fragen erforscht, die Prozesse, Ausrichtungen und Merkmale von Patienten und Therapeuten betrafen. Mit wenigen Ausnahmen gelang es diesen Studien nicht, irgendwelche einheitlichen Unter⎯⎯⎯⎯ 55 Shelley E. Taylor, Heidi A. Wayment, Mary A. Collins: Positive Illusions and Affect Regulation, in: Daniel M. Wegner, James W. Pennebaker (Hgg.): Handbook of Mental Control, Englewood Cliffs/New York u. a. 1993, 325-343. 56 Amy L. Reynolds: Challenges and Strategies for Teaching Multicultural Counseling Courses, in: Joseph G. Ponterotto u. a. (Hgg.): Handbook of Multicultural Counseling, Thousand Oaks, California u. a. 1995, 312-330. 57 Benjamin M. Ogles, Timothy Anderson, Kirk M. Lunnen: Der Beitrag von Modellen und Techniken. Widersprüchliches zwischen professionellen Trends und klinischer Forschung, in: Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller (Hgg.): So wirkt Psychotherapie, a. a. O. [27] 221-251. 58 Michael J. Lambert: Some Implications of Psychotherapy Outcome Research for Eclectic Psychotherapy, in: International Journal of Eclectic Psychotherapy 5 (1986) 16-45.
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Hamid Peseschkian
schiede der Behandlungsergebnisse im Hinblick auf die Modalitäten und Ausrichtungen zu finden.59 Die Beziehung und Allianz ist einer der entscheidenden Wirkfaktoren. Eine direkte Folge für die postgraduale Ausbildung von Therapeuten sollte sein, der therapeutischen Beziehung mehr Aufmerksamkeit zu schenken.60 Das Trainieren der Beziehungsfähigkeiten ist für junge Therapeuten als das Fundament anzusehen, auf dem alle anderen Fähigkeiten und Techniken aufbauen.61 Ärzte und Psychotherapeuten haben immer eine gesellschaftliche Verantwortung, um so mehr in einer sich im Umbruch befindenden globalen Gesellschaft, die sich auf der Suche nach einer neuen Identität und einem neuen Menschenbild befindet. Psychotherapeutische Ansätze und Einsichten können einen großen Beitrag hierzu leisten, indem sie neben einem wissenschaftlichen System auch ein Menschenbild für den Einzelnen und die Gesellschaft vermitteln und somit einen Beitrag zur Linderung der sozialen Probleme leisten. Vielleicht ist es an der Zeit, den im Westen blühenden Richtungsstreit zwischen verschiedenen Psychotherapieverfahren aufzugeben und sich den Nöten unserer Patienten und Gesellschaft zuzuwenden.
⎯⎯⎯⎯ 59 Larry E. Beutler: Have All Won and must All Have Prizes? Revisiting Luborsky et al.’s Verdict, in: Journal of Consulting and Clinical Psychology 59 (1991) 226-232; Michael J. Lambert, Allen E. Bergin: The Effectiveness of Psychotherapy, in: Allen E. Bergin, Sol L. Garfield (Hgg.): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, New York 41994, 143189; Scott D. Miller, Barry L. Duncan, Mark A. Hubble: Escape from Babel. Toward a Unifying Language for Psychotherapy Practice, New York 1997; David E. Orlinsky, Klaus Grawe, Barbara K. Parks: Process and Outcome in Psychotherapy – noch einmal, in: Allen E. Bergin, Sol L. Garfield (Hgg.): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, a. a. O. 270-376. 60 Alexandra Bachelor, Adam Horvath: Die therapeutische Beziehung, in: Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller (Hgg.): So wirkt Psychotherapie, a. a. O. [27] 137-192. 61 Ted P. Asay, Michael J. Lambert: Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren. Quantitative Ergebnisse, in: Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller (Hgg.): So wirkt Psychotherapie, a. a. O. [27] 41-81.
Salutogenetische Psychosomatik und Psychotherapie
Körper & Gesundheit
Beruf & Leistung
Zukunft & Sinn
Beziehungen & Kontakte
Abbildung 1: Das Balance-Modell
Gesundheit/Körper Sinn/Zukunft
Leistung/Arbeit
Kontakte/Beziehungen
BRD, USA
Naher Osten
Rußland
Abbildung 2: Das Balance-Modell im transkulturellen Vergleich
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Lebensführung und Gesundheit Wege des philosophischen Denkens
Vom Sinn der Krankheit Nietzsches ‚große Gesundheit‘ Friedhelm Decher (Siegen) Gesundheit fühlt man in der Regel nicht. Ist man gesund, akzeptiert man sie, ohne daß einem das bewußt würde, als etwas nahezu Selbstverständliches. Der Wert, den sie für einen besitzt, wird einem erst dann fühlbar und bewußt, wenn man sie verloren hat, wenn, mit anderen Worten, an ihre Stelle die Krankheit getreten ist. Auf diese Weise ist Krankheit gemeinhin gekoppelt mit der Erfahrung eines Verlustes. Die Frage jedoch ist: Könnte sie nicht vielleicht zuzeiten auch ein Gewinn sein? Dem ersten Eindruck nach mag diese Frage paradox, ja möglicherweise gar absurd erscheinen. Denn sicher ist: Von einigen wenigen, ans Pathologische streifenden Ausnahmefällen abgesehen, möchte niemand freiwillig und gern krank sein – zu unangenehm, zu lästig, zu schmerzhaft ist das den Lebensprozeß unter Umständen empfindlich störende und hemmende Kranksein. Daher versucht man in der Regel, der Krankheit – wann immer und so gut es geht – vorzubeugen und den Anteil von Leid und Schmerz im Leben möglichst gering zu halten. Gänzlich zu vermeiden und restlos aus dem Leben zu vertilgen sind solche negativen Erlebnisse jedoch nicht. Daher wird man sich wohl oder übel zu der Einsicht durchringen müssen, daß Krankheit, Leid und Schmerz einen nicht auszurottenden Bestandteil des Lebens darstellen. Wenn dem aber so ist – und wie es scheint, führt kein Weg an diesem Befund vorbei –, könnte man Krankheit dann vielleicht nicht in dem Sinn als Gewinn verstehen, daß sie einem die Chance bietet, sich über ihren Status und ihre Funktion im je eigenen Leben und damit über das Leben selbst und die gelebte Existenz klar zu werden? Der Krankheit käme dann eine eminent heuristische Funktion zu: Sie könnte zu vertiefter Selbsterkenntnis führen – mit einer möglicherweise veränderten Lebenseinstellung und -führung als Folge. So gesehen vermöchte Krankheit also als Medium von Erkenntnis und Veränderung zu fungieren.1 Einer der wenigen, die Krankheit entschieden aus dieser Perspektive in den Blick genommen haben, ist Friedrich Nietzsche. Er, der ewig Kranke und Leidende, hat wiederholt seiner Überzeugung Ausdruck verliehen, im ⎯⎯⎯⎯ 1 Einen ähnlichen Standpunkt vertrat Hans-Georg Gadamer in seinem Vortrag Schmerz. Einschätzungen eines Philosophen, den er am 11. November 2000 auf einem Kongreß der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg gehalten hat. Hans-Georg Gadamer: Schmerz. Einschätzungen aus medizinischer, philosophischer und therapeutischer Sicht. Mit einem Vorwort von Marcus Schiltenwolf und einem Nachwort von Hermann Lang, Heidelberg 2003, 21-29.
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Friedhelm Decher
Grunde genommen sei er den schwersten, von Krankheit, Leid und Qual gezeichneten Jahren seines Lebens tiefer verpflichtet als irgendwelchen anderen.2 Kein Wunder also, daß er für einen Begriff von Gesundheit plädiert, der die Krankheit nicht als ihren Gegensatz, sondern als ihren integralen Bestandteil begreift. Eine solche Gesundheit, „welche der Krankheit selbst nicht entrathen mag“, ist für Nietzsche eine große Gesundheit3, eine durch das Medium der Krankheit hindurchgegangene und eben darum gesteigerte Form der Gesundheit. Sehen wir uns einmal genauer an, was Nietzsche des näheren damit meint! In seiner zweiten Unzeitgemäßen Betrachtung, die Nutzen und Nachteil der Historie für das Leben abwägt, forscht Nietzsche dem Verhältnis von Leben und Erkennen nach. Soll das Leben, so fragt er, über das Erkennen herrschen oder das Erkennen über das Leben? Welche von den beiden Mächten ist die höhere und entscheidende? Ganz entschieden ergreift Nietzsche Partei für das Leben. Es, so legt er dar – und damit formuliert er eine Einsicht, die fortan für ihn leitend sein wird –, ist die höhere und herrschende Macht. Die Begründung hierfür liegt auf der Hand: Das Erkennen – und damit Wissenschaft überhaupt – bedarf als seiner Basis des Lebens; Erkennen und Wissenschaft setzen mithin das Leben voraus. Folglich würde ein Erkennen, welches das Leben vernichtete, sich selbst mit vernichten. Daher hat das Erkennen an der Erhaltung des Lebens dasselbe Interesse, welches jedes Lebewesen an seiner Fortexistenz hat. So gesehen ist es nur folgerichtig, wenn Nietzsche für Erkennen und Wissenschaft eine höhere „Aufsicht und Ueberwachung“ fordert. Diese aber kann strenggenommen nur in einer „Gesundheitslehre des Lebens“ bestehen.4 Was aber genau hat man sich darunter vorzustellen? Wie sieht diese Gesundheitslehre aus? Was konkret lehrt sie? Nun, gibt Nietzsche darauf in den Schriften, die nach den Unzeitgemäßen Betrachtungen entstehen, zur Antwort, den Kernpunkt einer solchen Gesundheitslehre bilde die Einsicht, daß das Leben der Krankheit bedürfe – und zwar „als eines Mittels und Angelhakens der Erkenntniss“.5 Nietzsche hat diese Einsicht nach verschiedenen Seiten hin entfaltet. Als grundlegenden Tatbestand, so meint er, gelte es festzuhalten, daß schwere Krankheiten, langes Siechtum und das Erleiden starker Schmerzen das ⎯⎯⎯⎯ 2 Siehe z. B. Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, Vorrede 3, in: ders.: Werke, Kritische Gesamtausgabe (= KGW), hg. Giorgio Colli, Mazzino Montinari, München, Berlin, New York 1967 ff., Bd. V, 2, 17; ferner Nietzsche contra Wagner. Aktenstücke eines Psychologen, Epilog 1, KGW, Bd. VI, 3, 434. 3 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches. Ein Buch für freie Geister, Erster Band, Vorrede 4, KGW, Bd. IV, 2, 11. 4 Friedrich Nietzsche: Unzeitgemäße Betrachtungen, Zweites Stück: Vom Nutzen und Nachtheil der Historie für das Leben, KGW, Bd. III, 1, 327. 5 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches, Erster Band, a. a. O. [3].
Nietzsches ‚große Gesundheit‘
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Vertrauen zum Leben verspielen, so daß in solchen Zuständen das Leben selbst zum Problem wird.6 Schmerz, Krankheit und Siechtum reißen einen aus den gewohnten Lebensbezügen heraus, zwingen einem eine andere als die bislang gewohnte Lebensführung auf, stellen einen auf einen Standpunkt, der es ermöglicht, die eigene Existenz, ja das Leben rein als solches, mit anderen Augen als bisher zu betrachten. Während im Zustand der Gesundheit das Leben – wenn auch gleichsam nur instinktiv und ohne daß man groß darüber nachdächte – bejaht wird und sich in ihr ein Vertrauen zum Leben dokumentiert, schwindet bei Krankheit, Qual und Siechtum eben dieses Vertrauen dahin, so daß einem das Leben selbst zum Problem wird. Mancher sieht in einer solchen Situation nur einen Ausweg: den frei gewählten Tod, durch den er sich unwiderruflich und auf immer aus diesem ihm problematisch gewordenen Leben verabschiedet. Nietzsche bringt demjenigen, der sich auf diese Weise von seinem Leid zu befreien weiß, sehr viel Sympathie entgegen. Ein mit Bewußtsein und aus freien Stücken gewählter Tod ist für ihn ein „Tod zur rechten Zeit“: Wem es nicht mehr möglich ist, „auf eine stolze Art zu leben“, dem legt er nahe, „auf eine stolze Art [zu] sterben“.7 „Meinen Tod lobe ich euch“ läßt er daher seinen Zarathustra sagen, „den freien Tod, der mir kommt, weil ich will“.8 Obwohl Nietzsche dieses Plädoyer für den rechten Tod gelegentlich gar zu einer Apotheose des freiwilligen Todes steigert, ist das doch nur die eine Seite der durch Krankheit und Siechtum heraufbeschworenen Sachlage. Nietzsche vermag ihr noch eine andere und für den vorliegenden Zusammenhang bedeutsamere abzugewinnen. Die Erkenntnis nämlich, daß in schweren Krankheitszuständen das Leben selbst zum Problem wird, kann zu einer ‚ungeheuren Spannung des Intellekts‘ führen, denn in solchen Augenblicken wird ihm schlagartig bewußt, daß ihm die Basis seiner Existenz – nämlich das Leben – zu entgleiten droht. Und das wiederum, meint Nietzsche, könne für den Betreffenden zum Motiv werden, „um allen Anlockungen zum Selbstmorde Trotz zu bieten“, so daß dem Leidenden das Fortleben als höchst begehrenswert erscheint. Durch die ungeheure Spannung des Intellekts erhält er also eine Art „Gegengewicht“, das es ihm ermöglicht, dem physischen Schmerz standzuhalten. Gewiß, der Schmerz ist ein Tyrann, der uns einflüstert, Zeugnis gegen das Leben abzulegen; aber die eben dadurch erzeugte Spannung des Intellekts schafft einen Gegenpol, mit dessen Hilfe ⎯⎯⎯⎯ 6 Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, Vorrede 3, a. a. O. [2] 18. 7 Friedrich Nietzsche: Götzen-Dämmerung. Streifzüge eines Unzeitgemäßen 36, KGW, Bd. VI, 3, 128. 8 Friedrich Nietzsche: Also sprach Zarathustra, Erster Teil, KGW, Bd. IV, 1, 90. Siehe hierzu Friedhelm Decher: Die Signatur der Freiheit. Ethik des Selbstmords in der abendländischen Philosophie, Lüneburg 1999, 141 ff.
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Friedhelm Decher
wir das Leben gegen den Tyrannen Schmerz vertreten.9 So läßt die Krankheit das Leben zwar problematisch werden, der Intellekt jedoch gestattet es im Interesse der Sicherung seiner Existenzgrundlage nicht, daß sich das Leben gegen sich selbst entscheidet. Auf diese Weise kann nach Nietzsches Überzeugung gerade aus der Erkenntnis, daß aufgrund der Krankheit das Vertrauen zum Leben schwindet, eine Kraft erwachsen, die einen in die Lage versetzt, wieder Partei für das Leben zu ergreifen und es trotz der Krankheit grundsätzlich zu bejahen. Befördert wird eine solche grundsätzliche Bejahung des Lebens durch den „ersten Dämmerschein der Milderung, der Genesung“. Solche Genesung bewirkt: „Wir sehen wieder hin auf Menschen und Natur – mit einem verlangenderen Auge: wir erinnern uns wehmüthig lächelnd, dass wir Einiges in Bezug auf sie jetzt neu und anders wissen, als vorher, dass ein Schleier gefallen ist“, „wir sehen wie umgewandelt zu, milde und immer noch müde“. Und Nietzsche fügt dem noch hinzu: „In diesem Zustand kann man nicht Musik hören, ohne zu weinen.“10 Zugleich beginnt der in der Phase der Krankheit gleichsam eingefrorene Lebenswille wieder aufzutauen: „[E]r erwacht“, wie Nietzsche schreibt, „bewegt sich und zeugt wieder Wunsch auf Wunsch“. Und ebendies: das Wünschen, ist für Nietzsche „ein Anzeichen für Genesung oder Besserung“.11 Natürlich hat nicht jede Krankheit solche existentiell bedrohliche Krisen zur Folge, daß der Gedanke an den Freitod aufkommt. Zwar führt wohl vor allem eine solche Krise, in der das Leben selbst zur Disposition steht, zu vertiefter Erkenntnis über das eigene Leben und darüber, was es einem bedeutet; aber aufs Ganze gesehen, dürfte ein nicht gering zu veranschlagender Erkenntnisgewinn auch aus Krankheits- und Leidenszuständen zu ziehen sein, die existentiell weit weniger bedrohlich sind. Nietzsche hat hierbei insbesondere folgende Fälle im Blick. Dadurch, daß die Krankheit einen aus den gewohnten Lebensbezügen herausreißt, ist sie seiner Ansicht nach in der Lage, die Gefahr zu bannen, daß der Geist sich in die eigenen und ihm liebgewonnenen Wege verlöre, ja gar verliebte und, wie Nietzsche schreibt, „in irgend einem Winkel berauscht sitzen bliebe“.12 Ein solches Sich-Verlieren und -Verlieben in die eigenen Denkgewohnheiten läuft nicht selten auf ein Sich-Einrichten in irgendeiner „gefährlichen Phantasterei“ hinaus. Wiederholt hat Nietzsche auf die Bereitwilligkeit und den Willen unseres Geistes ⎯⎯⎯⎯ 9 Friedrich Nietzsche: Morgenröthe. Gedanken über die moralischen Vorurtheile, Zweites Buch 114, KGW, Bd. V, 1, 103 f. 10 A. a. O. 104 f. 11 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches, Zweiter Band, 1. Vermischte Meinungen und Sprüche 349, a. a. O. [3] 156. 12 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches, Erster Band, Vorrede 4, a. a. O. [3] 12.
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verwiesen, sich täuschen zu lassen. Grundsätzlich hat unser Geist die Tendenz, in sich und um sich herum Herr zu sein und sich als Herr zu fühlen. Das gelingt ihm beispielsweise dadurch, daß er nach möglichst einfachen Erklärungen sucht, somit die Komplexität reduziert und sie auf diese Weise seiner Gewalt unterwirft. Die Kraft eines Geistes äußert sich, wie Nietzsche betont, darin, sich Fremdes anzueignen, das Neue dem Alten anzuähneln, das Mannigfaltige zu vereinfachen, das gänzlich Widersprechende zu übersehen oder von sich zu weisen. Letzten Endes zielt das alles auf Wachstum des Geistes ab, genauer gesagt: auf das Gefühl des Wachstums, auf das Gefühl der vermehrten Kraft, meint der Geist doch, auf diese Weise die Dinge im Griff zu haben. Und nun behauptet Nietzsche, ein solches Gefühl des Wachstums könne unser Geist auch aus dem dem soeben beschriebenen Verfahren scheinbar entgegengesetzten Trieb oder Willen, sich täuschen zu lassen, gewinnen. Manchmal nämlich, so führt er aus, besitzt der Geist eine mutwillige Ahnung davon, daß es sich in bezug auf irgendwelche Sachverhalte so und so gerade nicht verhalte – aber er läßt es so und so gelten. Hier hat man es mit einer Lust an der Unsicherheit und Mehrdeutigkeit zu tun. Man genießt geradezu solche Verführung und Täuschung. Und genau in solchem Genuß am Schein und an der Täuschung empfindet sich unser Geist als kraft- und machtvoll. Nicht selten ist das, wie Nietzsche darlegt, mit dem Trieb des Geistes gekoppelt, Wißbares einfach nicht mehr an sich herankommen zu lassen. Man hat es hier mit einem plötzlich herausbrechenden Entschluß zu tun, etwas nicht mehr wissen zu wollen. Man macht dann gleichsam seine Fenster zu, schließt seine Horizonte ab, man sagt ja zu seiner Unwissenheit und heißt sie gut.13 Man gefällt sich in seinen Irrtümern und Vorurteilen; nur allzu gern läßt man sich täuschen. Für Nietzsche stellt sich in Anbetracht dieses Sachverhalts die Frage: Wie lassen sich die Fenster wieder öffnen, die Horizonte wieder aufschließen? Wie kann jemand aus einer solchen Phantasterei, in die er sich eingesponnen hat, wieder herausgeholt werden? Die Antwort, die er hierauf gibt, besagt: Das beste – und vielleicht gar das einzige – Mittel ist die „höchste Ernüchterung durch Schmerzen“. Denn die, so begründet er das, führt ihm vor Augen, daß er auf dem bislang beschrittenen Weg in die Irre gegangen und einem selbst geschaffenen Wahn verfallen ist. Nietzsche hält es für durchaus möglich, daß exakt das dem Stifter des Christentums am Kreuz passierte: „[D]enn die bittersten aller Worte ‚mein Gott, warum hast du mich verlassen!‘ enthalten, in aller Tiefe verstanden, wie sie verstanden werden dürfen, das Zeugniss einer allgemeinen Enttäuschung und Aufklärung über ⎯⎯⎯⎯ 13 Friedrich Nietzsche: Jenseits von Gut und Böse, Siebentes Hauptstück: unsere Tugenden 230, KGW, Bd. VI, 2, 173 ff.
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den Wahn seines Lebens; er wurde in dem Augenblicke der höchsten Qual hellsichtig über sich selber, so wie der Dichter es von dem armen sterbenden Don Quixote erzählt“.14 Man mag Nietzsche vorwerfen, das sei eine extravagante Auslegung der letzten Worte des sterbenden Christus. Im Licht seiner Ansicht über die erkenntnisstiftende Funktion von Schmerz und Qual entbehrt sie jedoch nicht einer gewissen Plausibilität. Aber einmal abgesehen von diesem konkreten Beispiel – im ganzen versucht Nietzsche uns klar zu machen, daß Krankheit, Schmerz und Leid gute Korrektive dagegen bieten, sich in seinem Wahn und seinen Phantasmen einzurichten und weiterhin seinen Vorurteilen anzuhängen.15 Aus Wahngebilden ebenso wie aus Vorurteilen reißen uns Schmerzen und Qualen heraus. Sie rücken die Dinge in eine neue, von der bisherigen durchaus verschiedene Beleuchtung. In ihrem Licht erscheint manches anders als zuvor. Vieles gewinnt jetzt an Gewicht, was vorher ohne Bedeutung zu sein schien – und andererseits büßt manches von dem, ohne welches man bislang vermeintlich nicht leben zu können glaubte, an Wert ein. Als Leidender, hat Nietzsche einmal geschrieben, sieht man die Dinge in einer „furchtbaren nüchternen Helle“, ja sieht man gar durch die Dinge hindurch.16 So manches Vorurteil, das man liebgewonnen hatte, so manche Weltauslegung, der man ungeprüft nachhing, so manche Täuschung, von der man sich hat blenden lassen, so manche Verführung, der man bisher nur zu bereitwillig nachgegeben hatte, kann sich im Licht solch nüchterner Helle als haltlos erweisen. Damit aber – und darauf will Nietzsche letztlich hinaus – wird man frei für neue Sichtweisen, für neue Deutungen, für neue Lebensentwürfe. Auf diese Weise befreit die Krankheit. Aber man muß durch sie hindurchgegangen sein, damit der Geist wirklich frei wird für eine veränderte Sicht auf die Welt und die eigene Existenz in ihr. In der Krankheit, so hat Nietzsche das einmal mit einer Hegelschen Denkfigur ausgedrückt, war der Geist außer sich.17 Im Zuge der Genesung kehrt er wieder zu sich selbst zurück – aber nicht als derselbe, der er vor der Krankheit war, sondern als ein durch die Krankheit veränderter, erst jetzt wahrhaft freier Geist, als ein Geist, der erst jetzt ganz bei sich selbst ist, wie Georg Wilhelm Friedrich Hegel gesagt hätte. Aus diesem Blickwinkel betrachtet kommt bei Nietzsche der „grosse Schmerz“ als „der letzte Befreier des Geistes“ in den Blick,18 will sagen: als ⎯⎯⎯⎯ 14 Friedrich Nietzsche: Morgenröthe, Zweites Buch 114, a. a. O. [9] 103. 15 Siehe Friedrich Nietzsche: Jenseits von Gut und Böse, Zweites Hauptstück: der freie Geist 44, a. a. O. [13] 58. 16 Friedrich Nietzsche: Morgenröthe, Zweites Buch 114, a. a. O. [9] 105. 17 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches, Erster Band, Vorrede 5, a. a. O. [3] 13. 18 Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, Vorrede 3, a. a. O. [2] 18.
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der eigentliche, wirksamste, nachhaltigste Befreier. Da der Schmerz es ist, der uns zwingt, „in unsre letzte Tiefe zu steigen“, können wir Krankheit, Schmerz und Leid eigentlich gar nicht entbehren.19 Ja, Nietzsche geht sogar noch einen Schritt weiter. Mehrfach nämlich betont er, daß die Krankheit, recht besehen, sogar ein Stimulans des Lebens sei. So abwegig, wie diese Behauptung dem ersten Eindruck nach klingen könnte, ist sie indessen nicht. Denn über die erkenntnisstiftende und befreiende Funktion hinaus verhilft die Krankheit dazu, das Leben gleichsam neu zu entdecken. Und diese Neuentdeckung des Lebens stimuliert zum Weiter- und Mehrleben20, zu einem Weiter- und Mehrleben, das von einem Gefühl sich wiederherstellender Gesundheit begleitet sein dürfte. Allein diese im Anschluß an die Überwindung der Krankheit sich restituierende Gesundheit eines Weiter- und Mehrlebens verdient für Nietzsche das Prädikat große Gesundheit. Die große Gesundheit ist eine durch die Erfahrung von Krankheit, Schmerz und Qual geläuterte, eine, im Blick auf die frühere, gesteigerte Form von Gesundheit, in gewisser Weise ein „Ueberschuss“ an Gesundheit. Aber gerade dieser Überschuß an Gesundheit gibt dem freien Geist „das gefährliche Vorrecht [...], auf den Versuch hin leben und sich dem Abenteuer anbieten zu dürfen“.21 Der wahrhaft freie Geist besitzt mehr Gesundheit als er eigentlich zum Leben nötig hätte. Dieses Mehr an Gesundheit setzt er ein, um Neues zu erproben, um experimentell zu leben – auch um den Preis, und das ist das Gefährliche daran, daß er dieses Wagnis unter Umständen mit Leid und Schmerz wird bezahlen müssen. Das jedoch bringt ihn nicht von seinem Vorhaben ab, denn nicht zum ersten Mal hat er die Erfahrung gemacht, daß ihm auch dieser Schmerz wieder zu einem Stimulans des Lebens werden kann. Zum Leben, wie Nietzsche es hier begreift, dürfte demnach ganz wesentlich eine prekäre Balance zwischen Krankheit und Gesundheit gehören. Wir haben inzwischen verlernt, so hat er sich einmal notiert, „zwischen gesund und krank von einem Gegensatze zu reden: es handelt sich um Grade“.22 Zwischen den Phasen des Schmerzes, der Krankheit, des Siechtums und der Restituierung der „großen Gesundheit“ als Resultat ‚plastischer, ausheilender, nachbildender und wiederherstellender Kräfte‘ können „lange Jahre der Genesung“ liegen, „Jahre voll vielfarbiger, schmerzlichzauberhafter Wandlungen, beherrscht und am Zügel geführt durch einen ⎯⎯⎯⎯ 19 Ebd.; vgl. Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, Drittes Buch 120, a. a. O. [2] 155. 20 Friedrich Nietzsche: Ecce Homo. Warum ich so weise bin 2, KGW, Bd. VI, 3, 264. 21 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches, Erster Band, Vorrede 4, a. a. O. [3] 12. 22 Friedrich Nietzsche: Nachgelassene Fragmente, Frühjahr 1888, 14[119], KGW, Bd. VIII, 3, 89.
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zähen Willen zu Gesundheit, der sich oft schon als Gesundheit zu kleiden und zu verkleiden wagt“. Man hat es hierbei, wie Nietzsche des weiteren auseinanderlegt, mit einem „mittleren Zustand“ zu tun: nicht mehr krank, siech und von Schmerzen geplagt, aber auch noch nicht völlig wiederhergestellt. Später, meint Nietzsche, denke man an diesen Zwischenzustand für gewöhnlich nicht ohne Rührung zurück, ist ihm doch, wie er mit der ihm eigenen ungemein bilderreichen Sprache sagt, „ein blasses feines Licht und Sonnenglück“ zu eigen, „ein Gefühl von Vogel-Freiheit, Vogel-Umblick, Vogel-Uebermuth, etwas Drittes, in dem sich Neugierde und zarte Verachtung gebunden haben“.23 Jetzt verachtet der Genesende Krankheit, Schmerz und Siechtum. Zugleich ist er neugierig auf das, was sich mit dem Überschuß an Kraft, den die wiedergewonnene große Gesundheit erzeugt, alles an Neuem erproben und wagen lassen wird. Was Wunder also, daß „diese dem Leben wieder halb zugewandten Genesenden“ die dankbarsten und bescheidensten ‚Tiere‘ von der Welt sind. Es gibt solche unter ihnen, fügt Nietzsche noch hinzu, „die keinen Tag von sich lassen, ohne ihm ein kleines Loblied an den nachschleppenden Saum zu hängen“.24 Mit all dem ist zugleich gesagt, daß die große Gesundheit kein Zustand ist, der, einmal erreicht, sich nun auf Dauer sichern ließe. Eine solche Sicht der Dinge wäre gefährlicher Leichtsinn und ein Verkennen des wirklichen Sachverhalts. Denn wie jede Gesundheit steht auch die große Gesundheit ständig in der Gefahr, daß sie wieder preisgegeben und daher immer wieder neu erworben werden muß. Nur so wird sie noch stärker, gewitzter, zäher, verwegener – und auch lustiger, wie Nietzsche hinzusetzt.25 Der Genesene nämlich nimmt das Leben wieder leicht, er freut sich seiner und blickt heiter und gelassen in die Welt. Er macht Einwände und Seitensprünge, er ist voller Spottlust und besitzt ein ‚fröhliches Mißtrauen‘, weiß er doch als Genesener: „[A]lles Unbedingte gehört in die Pathologie“.26 In Anbetracht der Biographie Nietzsches ist es offensichtlich, daß er bei seinem Plädoyer für eine Gesundheit, die Krankheit und Siechtum als integrale Momente einbegreift, ureigenste Erfahrungen verarbeitet hat. In der Vorrede zur Fröhlichen Wissenschaft bekennt er: „Man erräth, dass ich nicht mit Undankbarkeit von jener Zeit schweren Siechthums Abschied nehmen möchte, deren Gewinn auch heute noch nicht für mich ausgeschöpft ist“.27 ⎯⎯⎯⎯ 23 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches, Erster Band, Vorrede 4, a. a. O. [3] 12. 24 Friedrich Nietzsche: Menschliches, Allzumenschliches, Erster Band, Vorrede 5, a. a. O. [3] 13. 25 Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, Fünftes Buch 382, a. a. O. [2] 318. 26 Friedrich Nietzsche: Jenseits von Gut und Böse, Viertes Hauptstück: Sprüche und Zwischenspiele 154, a. a. O. [13] 100. 27 Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, Vorrede 3, a. a. O. [2].
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Und in Nietzsche contra Wagner heißt es: „Und was mein langes Siechthum angeht, verdanke ich ihm nicht unsäglich viel mehr als meiner Gesundheit? Ich verdanke ihm eine höhere Gesundheit, eine solche, welche stärker wird von Allem, was sie nicht umbringt“. Und dann setzt Nietzsche noch hinzu: „Ich verdanke ihr auch meine Philosophie ...“.28 Nietzsches Philosophie wäre demnach das Resultat einer im Durchgang durch lange Krankheitsphasen und nicht enden wollendes Siechtum errungene höhere Gesundheit? Ja, gibt Nietzsche unumwunden zu, so verhält es sich in der Tat. Sein Leben, so führt er aus, sei im Grunde ein „Gang durch viele Gesundheiten“ gewesen. Und entsprechend diesen vielen durchschrittenen Gesundheiten sei er durch ebensoviele Philosophien hindurchgegangen. Das dürfte das Proteushafte seines Denkens erklären, das ihm von jeher zugeschrieben wird. Aber Nietzsche beläßt es nicht bei diesem Hinweis auf die Verbindung seines Denkens mit seinen wechselnden Befindlichkeiten, sondern er zielt auf etwas Grundsätzliches, wenn er die Überzeugung formuliert, im Grunde könne der Philosoph gar nicht anders, „als seinen Zustand jedes Mal in die geistigste Form und Ferne umzusetzen“ – und diese „Kunst der Transfiguration“ sei eben Philosophie.29 Eine solche Deutung erlaubt es Nietzsche, die weiterführende Frage zu stellen, ob nicht letzten Endes die Krankheit das gewesen ist, was den Philosophen zu seinen Ansichten, Thesen, Ideen und zu seinen ‚Wahrheiten‘ inspiriert hat. Für ihn selbst besteht kein Zweifel, daß diese Frage mit einem entschiedenen Ja zu beantworten ist. „Die unbewusste Verkleidung physiologischer Bedürfnisse unter die Mäntel des Objektiven, Ideellen, ReinGeistigen“, so hält er nämlich fest, „geht bis zum Erschrecken weit“. Nietzsche, der Grenzüberschreiter, wagt sich auch hier auf bislang noch unbeschrittenes Terrain vor, schließt er an diese Feststellung doch die Frage an, „ob nicht, im Grossen gerechnet, Philosophie bisher überhaupt nur eine Auslegung des Leibes“ gewesen ist – ja möglicherweise gar „ein Missverständniss des Leibes“. Verhielte es sich tatsächlich so, dann lägen „hinter den höchsten Werthurtheilen, von denen bisher die Geschichte der Gedanken geleitet wurde, […] Missverständnisse der leiblichen Beschaffenheit verborgen, sei es von Einzelnen, sei es von Ständen oder ganzen Rassen“. „Alle jene kühnen Tollheiten der Metaphysik“ müßten dann letzten Endes als „Symptome bestimmter Leiber“ angesehen werden.30 Auch wenn hier ungeprüft bleiben muß, ob und inwieweit eine solche Sichtweise einer kritischen Überprüfung standhält, so bekräftigt Nietzsche mit seiner Rede von der Philosophie als Kunst der Transfiguration aus einer ⎯⎯⎯⎯ 28 Friedrich Nietzsche: Nietzsche contra Wagner, Epilog 1, a. a. O. [2]. 29 Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, a. a. O. [2]. 30 Friedrich Nietzsche: Die fröhliche Wissenschaft, Vorrede 2, a. a. O. [2] 16.
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anderen Perspektive seine These von der erkenntnisstiftenden Funktion der Krankheit. Krankheit, Schmerz und Siechtum setzen den einzelnen nicht nur in die Lage, sein Leben nach der Genesung auf eine reflektiertere Art und Weise in die Hand zu nehmen; zudem bilden sie, wenn sie in die geistigste Form umgesetzt werden, das Fundament des Philosophierens. Aber der Philosoph transfiguriert sie nicht nur in die geistigste Form, sondern auch in die geistigste Ferne. So bedeutet Transformierung zugleich Distanzierung – denn nach der Transfiguration sind Krankheitszustände und Schmerzerfahrungen nur noch als überwundene präsent. Aber – und das ist gerade die Pointe, auf die Nietzsche hier aufmerksam machen will –: Gäbe es keinen Schmerz, kein Leid, keine Krankheit, dann gäbe es für den Philosophen auch nichts zu transfigurieren, dann gäbe es letzten Endes – keine Philosophie. Damit gibt Nietzsche unmißverständlich zu verstehen, daß der Philosoph Nietzsche die Krankheit im Grunde gar nicht entbehren konnte, war doch sie der Ansporn, das in den langen Jahren der Krankheit und des Siechtums immer wieder problematisch werdende Leben zu bejahen und Schmerz und Qual als Bestandteil von Gesundheit begreifen zu lernen. So steht Nietzsche selbst exemplarisch für die von ihm verfochtene These, daß der einzelne nur dann über ein hohes Maß an Gesundheit verfügt, wenn er sich gestattet, auch krank zu sein. Für ihn selbst war das offenbar ein wesentlicher Aspekt seiner Kunst, das Leben zu führen, einer Kunst, die das Leben selbst ihn zwang zu entwickeln. Aber hierbei stößt er zu der generellen Einsicht durch, daß Krankheit, Schmerz und Leid in, wie wir gesehen haben, mehrfacher Hinsicht lehrreich und heilsam sein können. Hier könnte eine Philosophie anschließen, die sich als Theorie der Lebenskunst verstünde. Einen solchen Versuch, Philosophie wieder als Theorie der Lebenskunst zu etablieren, hat vor einiger Zeit Wilhelm Schmid unternommen. Als einen der Kunstgriffe, die eine reflektierte Lebenskunst anwenden muß, sofern sie Erfolg haben will, benennt er unter ausdrücklicher Bezugnahme auf Nietzsche denjenigen, Krankheit und Schmerz nicht nur zu akzeptieren, sondern sie so in das Ganze des Lebens einzugliedern, daß der einzelne sie als Element seiner Gesundheit versteht.31 Das ist eine der Möglichkeiten, das Leben auf eine Weise zu führen, welche die Daseinsbedingungen und Lebensziele erwägt, reflektiert, auf ihre Tragfähigkeit hin untersucht und Alternativen in Betracht zieht. Ohne Frage ist das anstrengender, als das Leben unbewußt einfach nur so dahingleiten zu lassen. Aber von Nietzsche können wir lernen, daß eine solche durch Krankheit evozierte ‚Hermeneutik des Daseins‘ zur Folge haben kann, daß sich der insbesondere aufgrund tiefgreifender Krankheitserfahrungen entstandene Bruch zwischen Ich und Welt kitten und die verlo⎯⎯⎯⎯ 31 Wilhelm Schmid: Philosophie der Lebenskunst. Eine Grundlegung, Frankfurt am Main 1998, 348.
Nietzsches ‚große Gesundheit‘
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rengegangene Vertrautheit mit der Welt wiederherstellen läßt. Denjenigen, der in solche Hermeneutik des Daseins etwas eingeübt ist, setzt sie in die Lage, Perspektiven zu entwickeln, die es ihm ermöglichen, seinem Dasein wieder Sinn zu geben und es entsprechend einzurichten. Soll das Leben gelingen, dann käme es demnach entscheidend auch darauf an, sich eine, mit Nietzsche gesprochen, höhere, eine große Gesundheit zu erringen, eine Gesundheit, die sich in der Auseinandersetzung mit diversen Formen von Krankheit, Leid und Schmerz immer wieder von neuem zu bewähren hätte.
Über den Begriff der Gesundheit in der daseinsanalytischen Medizin Thomas Welt (Bochum) „Wir leben in einem seltsamen, befremdlichen, unheimlichen Zeitalter. Je rasender sich die Menge der Informationen steigert, um so entschiedener breitet sich die Verblendung und Blindheit für die Phänomene aus [...] Was geschieht mit dem so gearteten und sich selbst überlassenen Gang der Wissenschaft? Nichts Geringeres als die Selbstzerstörung des Menschen.“ Martin Heidegger, 19651
Der Verlust einheitlicher kultureller und religiöser Bindungen, die Vielfalt der Wertvorstellungen und die Differenzierung der Wissenschaften in den modernen Dienstleistungs- und Industriegesellschaften machen es unmöglich, das Ziel der Medizin und ihre Sicht auf den Menschen aus einer allgemein akzeptierten Weltanschauung herzuleiten.2 Dadurch wird das weitverbreitete Selbstverständnis der modernen, hochspezialisierten Biomedizin begünstigt: ein technikbestimmtes, im wesentlichen körperbezogenes Reparaturverfahren zu sein, ohne den Menschen unbedingt in seinen vielfältigen Eigenschaften und Bedürfnissen wahrnehmen zu müssen. Dieses Selbstverständnis der modernen Medizin ist Resultat einer Sichtweise, die den Menschen im Spannungsfeld von Gesundheit und Krankheit als ein nach naturwissenschaftlichen Maßstäben hinreichend beschreibbares und behandelbares Wesen begreift. Daß hier der Begriff des naturwissenschaftlichen Denkens, wie er sich in der Neuzeit entwickelt hat, im Hintergrund steht und gleichsam präjudizierend den Blick auf den Menschen bestimmt, ist der kritische Ausgangspunkt der daseinsanalytischen Medizin. Der Begriff der Gesundheit nimmt in der im wesentlichen vom Arzt, Psychiater, Psychotherapeuten und Heideggerschüler Medard Boss (19031990) – im Rahmen der Zollikoner Seminare auch in Zusammenarbeit mit seinem Lehrer – begründeten daseinsanalytischen Medizin3 eine zentrale ⎯⎯⎯⎯ 1 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, hg. Medard Boss, Frankfurt am Main 21994, 96. 123. 2 Vgl. Heinrich Schipperges: Motivation und Legitimation des ärztlichen Handelns, in: Heinrich Schipperges, Eduard Seidler, Paul U. Unschuld (Hgg.): Krankheit, Heilkunst, Heilung, Freiburg, München 1978, 447-489, hier: 484 f. 3 Vorausgegangen ist dem daseinsanalytischen Medizinentwurf die Begründung einer daseinsanalytischen Psychiatrie u. a. durch Ludwig Binswanger, vgl. Heinz Schott, Rainer
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Stellung ein. Im Ausgang von dem in diesem Aufsatz näher zu umreißenden Begriff des Gesunden verfolgt die daseinsanalytische Medizin die Intention, Krankheit als defiziente, privative Form des als gesund angesehenen Lebens zu kennzeichnen.4 Um das Besondere an der Bestimmung von Gesundheit und Krankheit in dieser Schule herauszuheben, sei kurz ein Überblick gegeben über historische Wegmarken des heute leitenden Wissenschafts- und Medizinparadigmas und seine bedeutenden und auch heute noch gültigen Gesundheits- bzw. Krankheitsbegriffe. Das heutige leitende Wissenschaftsparadigma ist ohne Zweifel das naturwissenschaftliche, genauer: das neuzeitliche naturwissenschaftliche Denken, das sein Element an der Meßbarkeit, Berechenbarkeit, Prognostizierbarkeit und Beherrschbarkeit der Natur und ihrer Vorgänge hat.5 Aristoteles sah die Natur (öýóéò) als die Essenz dessen an, was das Prinzip seiner Bewegung in sich selbst trägt, insofern es es selbst ist.6 Galileo Galileis berühmter Satz vom Universum, dem großartigen Buch, das uns ständig vor Augen liege und in der Sprache der Mathematik geschrieben sei, spricht hingegen von der sinnfälligen Natur als mathematischer Struktur.7 In diesem Sinne entwickelt auch Isaac Newton in den ersten beiden Büchern seines Hauptwerkes Philosophiae naturalis principia mathematica zunächst die mathematischen Prinzipien der Naturphilosophie, d. h. nach dem heutigen Sprachgebrauch der Physik, um dann im dritten Buch im Ausgang von diesen Prinzipien die eigentliche Physik, den Aufbau des Weltensystems, zu studieren; der ‚Experimentalphilosophie‘, die induktiv Aussagen aus den Phänomenen gewinnt, wird eine zentrale Stellung zugewiesen.8 Seit Cartesi⎯⎯⎯⎯ Tölle: Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehre, Irrwege, Behandlungsformen, München 2006, 154-161. Heidegger wirft Binswanger jedoch gerade in Hinblick auf dessen Ergänzung des Existenzials der „düsteren Sorge“ durch die Liebe ein ontisches Mißverständnis der ontologischen Fragestellung von Sein und Zeit vor, vgl. Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 150-152. 4 Vgl. Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 58 f. 5 Vgl. René Descartes: Discours de la Méthode VI, in: ders.: Œuvres, hg. Charles Adam, Paul Tannery, Bd. 6, Paris 1956, 61 f. 6 Aristoteles: Metaphysica V, 4, 1015 a 13-15: […] ½ ðñþôç öýóéò êár êõñßùò ëåãïìÝíç dóôrí ½ ïšóßá ½ ô§í d÷üíôùí Pñ÷xí êéíÞóåùò dí á›ôïsò Œ ášôÜ […] 7 Galileo Galilei: Il Saggiatore (1623), in: ders.: Le Opere di Galileo Galilei, hg. Antonio Segni, Bd. VI, Florenz 1965, 232: “La filosofia è scritta in questo grandissimo libro che continuamente ci sta aperto innanzi a gli occhi (io dico l’ universo), ma non si può intendere se prima non s’ impara a intender la lingua, e conoscer i caratteri, ne’ quali è scritto. Egli è scritto in lingua matematica, e i caratteri son triangoli, cerchi, ed altre figure geometriche, senza i quali mezi è impossibile a intenderne umanamente parola; senza questi è un aggirarsi vanamente per un oscuro laberinto.” 8 Isaac Newton: Philosophiae naturalis principia mathematica III: De mundi systemate, in: ders.: Opera quae exstant omnia, Bd. III, hg. Samuel Horsley, London 1782, ND StuttgartBad Cannstatt 1964, 1-4, bes. 1: In Libris praecedentibus Principia Philosophiae tradidi, non
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us gilt die Natur als das, was dem menschlichen Erkennen objiziert, entgegengeworfen und damit Objekt und Gegenstand, genauer: berechenbarer Gegenstand wird. Diese Änderung der menschlichen Sichtweise auf die Natur und ihre Vorgänge findet ihre philosophische Reflexion in einer ebenso durch Cartesius geleisteten Neubegründung der Metaphysik. Als unbezweifelbares Fundament allen Wissens steht die res cogitans, das Denken, der res extensa gegenüber, dem objektiven, gegenständlichen Untersuchungsbereich.9 Die zweite, dritte und vierte Regel der Regulae ad directionem ingenii spricht demgemäß auch von den „obiecta“ des menschlichen Erkennens, die es methodisch nach dem Maßstab der Deutlichkeit und Bestimmtheit („clare et distincte“) auszuwählen gelte.10 Deutlich und bestimmt sowie fast mit der gleichen Gewißheit versehen wie die Selbstevidenz der res cogitans („cogito ergo sum“) sind nach Descartes aber die mathematischen Sätze.11 Die Klarheit der Arithmetik und der Geometrie wird so zum Maßstab bereits für die Auswahl der Gegenstände gemacht, die mit Aussicht auf wahre Aussagen untersucht werden können.12 Gegenstand der Untersuchung wird hinfort die Natur nur noch, insofern sie mathematisierbar ist.13 Ziel und Zweck dieses Perspektivenwechsels sind Kenntnisse, die dem Leben Nutzen bringen und die Menschen zu „maistres & possesseurs de la Nature“ machen; Descartes rechnet unter diesen Nutzen an erster Stelle die leibliche Gesundheit als Grundlage aller anderen Güter und weist einer zukünftigen, der Physik verpflichteten Medizin die vordringliche Aufgabe der Wissensmehrung zu, da er sicher sei, « qu’il n’y a personne, mesme de ceux qui en font profession, qui n’avouë que tout ce qu’on y sçait n’est presque rien, a comparai⎯⎯⎯⎯ tamen Philosophica sed Mathematica tantùm, ex quibus videlicet in rebus Philosophicis disputari possit. Haec sunt motuum & virium leges & condiciones, quae ad Philosophiam maximè spectant. […] Superest, ut ex iisdem principiis doceamus constitutionem Systematis Mundani; vgl. auch die Regula IV zur wichtigen Stellung der Experimentalphilosophie, a. a. O. 4. 9 Descartes verwendet, obwohl er als Begründer der neuzeitlichen Subjektphilosophie gilt, die Begriffe Subjekt/Objekt bzw. subjektiv/objektiv noch nicht im heute geläufigen Sinne des Erkenntnissubjektes/objektiven Gegenstandes bzw. der subjektiven/objektiven Gewißheit. ‚Objektiv‘ (realitas objectiva) prädiziert Descartes vom intentionalen Akt, vom Vor-stellen, vgl. z. B. Meditationes de prima philosophia III. Die Neubestimmung des Begriffes ‚subjektiv‘ ist eine Leistung der „posttridentinischen katholischen Scholastik“. Vgl.
Subjekt. Historisches Wörterbuch der Philosophie 10, hg. Joachim Ritter, Karlfried Gründer, Basel 1998, Sp. 373-400; Subjekt/Objekt; subjektiv/objektiv, a. a. O. 401-433, zit. 402. 10 René Descartes: Regulae ad directionem ingenii II-IV, vgl. XI, a. a. O. [5] Bd. 10, Paris 1908, 362-379. 407, 15-408, 10. 11 René Descartes: Meditationes de prima philosophia III, a. a. O. [5] Bd. 7, Paris 1964, 34, 12-36, 29. 12 René Descartes: Regulae ad directionem ingenii II, a. a. O. [5] Bd. 10, Paris 1908, 366, 4-9. 13 René Descartes: Principia philosophiae II, 64, a. a. O. [5] Bd. 8, Paris 1957, 78, 23-79, 11.
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son de ce qui reste a y sçavoir ... ».14 In einem für die nächsten Jahrhunderte richtungweisenden Gleichnis betrachtet Descartes den menschlichen Körper als Maschine, die geistlos die physischen Bewegungen ausführe.15 Anstatt die Finalursachen (causae finales) des göttlichen Ratschlusses zu untersuchen, was die geschaffenen Dinge anbetreffe, gelte es, sich den Wirkursachen (causae efficientes) des den Sinnen Erscheinenden zuzuwenden.16 In der Medizin feierte die Hinwendung zur empirischen Physik auch schnell große Erfolge im Rahmen der experimentellen Physiologie des 17. Jahrhunderts durch die Entdeckung des Blutkreislaufs (William Harvey) und der Darmlymphgefäße (Gaspare Aselli).17 Eine weitere Wegmarke des modernen Medizinparadigmas sind die Lehren Friedrich Hoffmanns (16601742), dessen iatromechanisches System eine Anwendung physikalischer und insbesondere mechanischer Lehren auf den menschlichen Körper darstellt. Tradierte humoralmedizinische Erklärungen werden durch mechanistische ersetzt. Die Wahrheit einer Theorie in der Medizin bestimmt sich nach ihrer Tauglichkeit, das Beobachtete zu beschreiben. Wie für Newton ist für Hoffmann die Bewegung ein universelles Erklärungsprinzip.18 Albrecht von Hallers neurophysiologische Forschungen im 18. Jahrhundert stützen sich ausgesprochenermaßen gegen die Schule des Vitalismus von Georg Ernst Stahl auf die Anatomie des menschlichen Körpers, die seine Funktionen nach Gesetzen der Mechanik bestimme.19 Den entscheidenden Einfluß auf die Entwicklung einer rein naturwissenschaftlichen Perspektive der modernen Medizin hatte dann im 19. Jahrhundert Rudolf Virchow (1821-1902). Daß die Physik Leitwissenschaft auch für die Medizin sein sollte, formulierte er in seinem 1845 gehaltenen Vortrag Über das Bedürfnis und die Richtigkeit einer Medizin vom mechanischen Standpunkt20. Die Leugnung einer nicht physikalisch beschreibbaren Lebenskraft, die Unterordnung aller Vorgänge des Körpers unter physikalische Gesetze und die Proklamation einer ⎯⎯⎯⎯ 14 René Descartes: Discours de la Méthode VI, a. a. O. [5] Bd. 6, Paris 1956, 62 f., zit. 62, 7 f.; 62, 23-26. 15 René Descartes: Meditationes de prima philosophia VI, a. a. O. [5] Bd. 7, Paris 1964, 84, 885, 17. 16 René Descartes: Principia philosophiae I, 28, a. a. O. [5] Bd. 8, Paris 1957, 15, 26-16, 8. 17 Nikolaus Mani: Experimentelle Physiologie im 17. Jahrhundert. William Harvey entdeckt den Blutkreislauf. Gaspare Aselli findet die Darmlymphgefäße, in: Heinz Schott (Hg.): Meilensteine der Medizin, Dortmund 1996, 207-213. 18 Ingo Wilhelm Müller: Das mechanistische Körpermodell in der Praxis. Die ‚Fundamenta‘ des Friedrich Hoffmann, a. a. O. [17] 227-233. 19 Urs Boschung: Neurophysiologische Grundlagenforschung. »Irritabilität« und »Sensibilität« bei Albrecht von Haller, a. a. O. [17] 242-249. 20 Rudolf Virchow: Über das Bedürfnis und die Richtigkeit einer Medizin vom mechanischen Standpunkt (1845), in: Virchows Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin 188 (1907) 1-21.
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Mechanik des Körpers, die sich gegen eine organische Auffassung aussprach, die die Teile nur aus dem Ganzen zu erklären suchte, waren die Grundthesen seines epochemachenden Vortrages.21 So nimmt es nicht weiter wunder, daß die modernen Krankheits- bzw. Gesundheitsdefinitionen der Biomedizin der mathematischen Physik als Leitwissenschaft verpflichtet sind und die Begriffe der Norm bzw. des Anormalen in so gut wie allen semantischen Definitionen der Gesundheit bzw. Krankheit eine zentrale Rolle spielen. Was in den Bereich der Norm fällt, gilt als gesund, was einen gewissen Toleranzbereich verläßt, als krank. Wo Normen in Anschlag gebracht werden, muß objektive Meßbarkeit dessen vorausgesetzt werden, was unter die Norm fallen oder sie auch verlassen kann. Die Norm selbst kann so nur anhand empirischen Materials gewonnen werden. Der Mensch wird ein zu normierender Gegenstand des naturwissenschaftlichen Blickes und damit primär in seiner Körperlichkeit wahrgenommen. So sind die klinische Definition22, die organbezogene Definition23 und die synergistische Definition24 des normgerechten Gesunden im wesentlichen bezogen auf meßbare physische Prozesse, wobei oft auch eine Perspektive, die das Milieu berücksichtigt, nur auf das somatische Umfeld verweist, wie in der Selbsterhaltungsdefinition25 des Gesunden. Diese Konzentration auf die Normierung der Körperfunktionen findet bereits in der Biomedizin selbst ihre Kritik, und zwar aufgrund zweier gleichfalls meßbarer Befunde: Zum einen bedarf der Organismus nur 20-50% seiner Ressourcen für ein ‚funktionales‘ Leben, erst jenseits dieser Grenzen treten oftmals klinische Erscheinungen auf, zum anderen erweisen sich natürliche Prozesse bei hinreichender Meßgenauigkeit als unstetig. Konsequenz daraus ist, die Dichotomie ‚gesund (normal) – krank‘ durch eine Trichotomie ‚gesund (normal) – ⎯⎯⎯⎯ 21 Vgl. Christian Andree: Die »Zellular-Pathologie« als Basis der modernen Medizin. Rudolf Virchow – Leitfigur einer Epoche, a. a. O. [17] 340-346; Paul U. Unschuld: Was ist Medizin? Westliche und östliche Wege der Heilkunst, Kap. 75: Virchow: der Mann des Todes als Interpret des Lebens, München 2003, 229-240. 22 Andrew C. Ivy: What is Normal or Normality?, in: Quarterly Bulletin of Northwestern University Medical School 18 (1944) 22-32: Diejenigen Menschen gelten als normal, bei denen sich die physiologischen Prozesse richtig vollziehen. 23 Christopher Boorse: Health as a Theoretical Concept, in: Philosophy of Science 44 (1977) 542-573: Normalität ist die richtige Funktion der Organe. 24 John A. Ryle: The Meaning of Normal, in: The Lancet 252 (1947) 1-5: „[...] Gesundheit als koordinierte Aktivität, in der jeder Körperteil innerhalb seines Normbereiches arbeitet.“ Referat zit. nach Rudolf Gross, Markus Löffler: Prinzipien der Medizin. Eine Übersicht ihrer Grundlagen und Methoden, Berlin, Heidelberg 1997, 75. 25 Uwe an der Heiden, Gerhard Roth, Helmut Schwegler: Die Organisation der Organismen. Selbstherstellung und Selbsterhaltung, in: Funktionelle Biologie und Medizin 5 (1985) 330346: Es wir operiert mit den Begriffen der Selbsterhaltung in einer fluktuierenden Umgebung, des thermodynamischen Gleichgewichts, autopoetischer Reparaturen, des (natürlichen) Organersatzes und seiner Funktionen und der Autokatalyse.
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grenzwertig – sicher pathologisch‘ zu ersetzen.26 Damit bleibt aber die Problematik bestehen, Gesundheit bzw. Krankheit in Bereichen, die sich prinzipiell der Meßbarkeit entziehen, definitorisch zu fassen. Was heißt seelisch gesund? Was heißt sozial gesund? Besteht überhaupt die Möglichkeit, die unterschiedlichen Bereiche menschlichen Seins unter einer einheitlichen Perspektive zu erfassen und einen einheitlichen Gesundheits- bzw. Krankheitsbegriff zu bestimmen? Neben dem biographischen Gesundheits- bzw. Krankheitskonzept27 im Rahmen der Medizinischen Anthropologie des Viktor von Weizsäcker und dem biopsychosozialen Konzept28 im grundlegend von George L. Engel formulierten Biopsychosozialen Modell sowie neuerdings der Salutogeneselehre29 des Aaron Antonovsky hat sich v. a. die daseinsanalytische Medizin diesen Fragen gewidmet und die phänomenologische Existenzialanalyse des menschlichen Daseins für die Medizin fruchtbar gemacht. Die Erfahrung des In-der-Welt-seins und das Leibphänomen Zum systematischen Ausgangspunkt bei der Entwicklung eines daseinsgemäßen Medizinparadigmas im Rahmen der Zollikoner Seminare nimmt Martin Heidegger die Kritik an einer unreflektierten und phänomenologisch sich nicht bewährenden Psychosomatiklehre, die Soma und Psyche und deren Verbindung voraussetzt, ohne in einem phänomenologischen Zugriff zu zeigen, wie sich Soma und Psyche als Phänomene von sich selbst her zeigen ⎯⎯⎯⎯ 26 Rudolf Gross, Markus Löffler: Prinzipien der Medizin, a. a. O. [24] 76 f. 27 Viktor von Weizsäcker: Der kranke Mensch. Eine Einführung in die Medizinische Anthropologie (1950) II, IV, 22, in: ders.: Gesammelte Schriften Bd. 9, Frankfurt am Main 1988, 639: Der Gesundheitsbegriff ist nicht zu definieren, explizieren und analysieren; Fälle und Probleme. Anthropologische Vorlesungen in der Medizinischen Klinik (1947) XXXIII, a. a. O. 217: Gesundheit ist ein Ziel, ist das, was ein Mensch zu werden hat; Grundfragen Medizinischer Anthropologie (1948), a. a. O. Bd. 7, Frankfurt am Main 1987, 260: Der Mensch hat eine Krankheit nicht nur, er macht sie auch, Gesundheit hat auch etwas mit Wahrheit zu tun. 28 Josef W. Egger: Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit, in: Psychologische Medizin 16 (2005) 3-12, bes. 5: Gesundheit als Kompetenz des Menschen, „beliebige Störungen auf beliebigen Systemebenen autoregulativ zu bewältigen“. Vgl. dazu George L. Engel: Psychological Development in Health and Disease, Philadelphia u. a. 1962; dt.: Psychisches Verhalten in Gesundheit und Krankheit, Bern u. a. 1970; Thure von Uexküll, Wolfgang Wesiack: Theorie der Humanmedizin, München 1988. 29 Wolfram Schüffel, Ursula Brucks, Rolf Johnen, Volker Köllner, Friedhelm Lamprecht, Ulrich Schnyder (Hgg.): Handbuch der Salutogenese. Konzept und Praxis, Einführung, Wiesbaden 1998, 1-7: Gesundheit besteht in der Fähigkeit zu einem kreativen Umgang mit sich und der Umwelt; Gesundheit ist ein Prozeß, kein Zustand; Gesundheit besteht in einem Kohärenzgefühl (Sense of Coherence), das die drei Komponenten der Verstehbarkeit (comprehensibility), Handhabbarkeit (manageability) und Bedeutsamkeit (meaningfulness) aufweist.
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und ausweisen lassen. In diesem Punkte berühren sich Methoden- und Leibproblematik, denn das leibende Haben von Welt ist ein Grundzug menschlichen Daseins qua In-der-Welt-seins, das die theoretisch-wissenschaftliche Erkenntnis des Menschen und vom Menschen erst fundiert.30 Die in der Neuzeit vorherrschende Erklärung des Mensch-Welt-Verhältnisses als Subjekt-Objekt-Beziehung ist hingegen eine nachträgliche Setzung auf dem Grunde des In-der-Welt-seins. Was soll das heißen? Inwiefern berühren sich Methoden- und Leibproblematik bei der Exposition eines daseinsgemäßen Medizinparadigmas? Das entscheidende Moment der naturwissenschaftlichen Untersuchung seit Descartes ist nach Heidegger die Meßbarkeit und damit Berechenbarkeit dessen, was als Untersuchungsgegenstand angesetzt wird. Insofern kommt der Methode der Naturwissenschaft, nämlich dem messenden und berechnenden Zugang zu dem als Gegenstand Angesetzten, eine prominente Rolle zu, ja „die Wissenschaft ist nichts anderes als Methode“.31 Die Natur rückt somit in den Blick des Naturwissenschaftlers nur, insofern sie im voraus „als Gegenstand einer durchgängigen Berechenbarkeit angesetzt“ wird.32 Diesem Akt der Setzung des Begegnenden für ein erkennendes Subjekt impliziert jedoch ganz im cartesischen Sinne ein Bewußtsein, das sich einen Gegenstand objiziert, in diesem Falle nach der Maßgabe der Meßbarkeit. Um jedoch diesen methodischen Schritt der Setzung überhaupt gehen zu können, müssen wir schon bei den Dingen sinnlich wahrnehmend, d. h. eminenterweise leiblich sein. Wir schaffen uns nicht erst eine Sphäre der Begegnung, sondern die Bedingung der Möglichkeit der Setzung ist das vorgängige Sein bei ... Diese Weise des Existierens gilt es phänomenologisch nachzuvollziehen, indem man sich eigens einläßt „in unser Verhältnis zum Begegnenden, in dem wir schon immer uns aufhalten“.33 Der Begriff der Methode gewinnt in der Phänomenologie seine Grundbedeutung, die des ìåôN-¿äüò, des Weges nach, zurück und bedeutet nicht mehr die Technik einer Untersuchungsmethode.34 Der Naturwissenschaftler, aber auch der psychosomatisch eingestellte Arzt können diesen Weg mit dem Rüstzeug ihrer Wissenschaft nicht gehen. Der reine Naturwissenschaftler könnte – strenggenommen – nicht einmal den ontologischen Unterschied zwischen Soma und Psyche mit den Mitteln seiner Wissenschaft erfassen, sein Vergleich beschränkt sich immer auf meßbare Gegenstände. Der Psychosomatiker operiert mit Seiendem (Psyche, So⎯⎯⎯⎯ 30 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 121-146, hier 122. 31 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 134-137, zit. 137. 32 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 137. 33 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 139-143, zit. 143. 34 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 144.
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ma) und seiner wie auch immer gedachten Verbindung, das es so gar nicht gibt und sich daher phänomenologisch nicht bewähren kann. Phänomenologisch ausweisbarer Grundzug des menschlichen Daseins ist hingegen das In-der-Welt-sein, das nur in Form des Leibens vollzogen werden kann. Das Sitzen auf einem Stuhl ist nicht die Berührung zweier Körper im Raume. Selbst der Stuhl ist nicht allein und primär ein Körper, sondern ein Ding, das auf andere Dinge im Raume bezogen ist. Der Mensch, der auf ihm sitzt, ist gleichfalls kein Körper, sondern leibend ein offenständiges Hiersein, das sitzend ein Zeug gebraucht. Allgemein bedeutet dies, daß menschliches Dasein bei der Erfahrung des Anwesenden immer nur leibend existiert.35 Mit dem Existenzial des In-der-Welt-seins des menschlichen Daseins ist der Grundzug der Offenständigkeit des Daseins für das Anwesende gegeben, insbesondere das menschliche Mitdasein. Der wesenhafte Vollzug des menschlichen Daseins, also sein Offensein und Freisein für das ihm Begegnende, sei es das Zuhandene, Vorhandene oder v. a. das menschliche Mitdasein, gilt in der Daseinsanalyse als der dem Menschen adäquate Austrag seines Wesens, das Dasein steht sein Da aus, es ‚existiert seine Daseinsmöglichkeiten‘. Die ontologische Struktur der Offenständigkeit des Menschen für das Anwesende manifestiert sich auf der ontischen Ebene als Bezogenheit auf Dinge und Menschen seiner Umwelt, der Mensch steht immer schon in Beziehung zu anderen Menschen und Dingen. Für die Daseinsanalyse gilt nun derjenige Austrag des menschlichen Daseins als gesund, der seiner Offenständigkeit gerecht wird. „Offensein und Freisein des Menschen für die ihm gegebenen Beziehungsmöglichkeiten“ ist ein Zeichen von Gesundheit, eine eingeschränkte Offenheit der Beziehungsmöglichkeiten deutet hingegen auf eine privative Form der Existenz und gilt damit als krank.36 Um diese Argumentation und die im folgenden darzustellenden Wesensstrukturen des menschlichen Daseins der Existenzialanalyse in ihrem Sinn zu verstehen, bedarf es einer kurzen Erklärung dessen, was Martin Heidegger und die daseinsanalytische Schule unter Existenz verstehen. Martin Heideggers Hauptwerk Sein und Zeit ist der Versuch einer Antwort auf die Frage nach dem Sinn von Sein. Privilegierten Zugang zu einer Auslegung des Seinssinnes hat das Seiende, dem es in seinem Sein um dieses selbst zu tun ist, das menschliche Dasein. Insofern verlangt die Explikation des Seinssinnes eine vorgängige Explikation des Daseins hinsichtlich seines Seins. In der „Exposition der Aufgabe einer vorbereitenden Analyse des Daseins“37 ⎯⎯⎯⎯ 35 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 248. 36 Alois Hicklin: Begegnung und Beziehung. Ein Versuch zu umschreiben, was Frei-sein in Beziehungen sein könnte, Bern 1982, 183. 37 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 9, Tübingen 171993, 41-45.
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weist Martin Heidegger auf zwei zentrale Charaktere des Daseins hin: Das „Wesen“ des Daseins liege in seiner Existenz und seiner Jemeinigkeit. Existenz ist hier nicht mehr im tradierten Sinne der Vorhandenheit eines Seienden zu verstehen, sondern bezeichnet vielmehr die dem Dasein möglichen Weisen zu sein. Es geht also in einer Explikation der Seinsstrukturen des Daseins nicht um die Beschreibung gewisser Eigenschaften eines vorhandenen Seienden, sondern um die phänomenologische Explikation des Daseins zunächst in seiner durchschnittlichen Alltäglichkeit und die Freilegung seiner Strukturen in Hinblick auf seine Existenzialität. Die so gewonnenen Explikate werden Existenzialien genannt im Unterschied zu den Seinsbestimmungen des nicht daseinsmäßigen Seienden, den Kategorien. Ferner ist das Sein, dem es in seinem Sein um dieses selbst geht, je meines. Die sogenannte Jemeinigkeit hebt das Dasein von dem Seienden als Vorhandenem ab, Dasein kann nie ausgelegt werden als Exemplar oder Fall einer Gattung wie ein Baum oder ein Haus. Darin ist beschlossen, daß sich das Dasein immer zu seinem eigenen Sein verhält, d. h., es „ist je seine Möglichkeit und es ‚hat‘ sie nicht nur noch eigenschaftlich als ein Vorhandenes“.38 Die Weisen zu sein, die Existenzialien des Daseins, müssen phänomenologisch gesichert werden, d. h., Phänomenologie ist immer auch Ontologie, die die verborgenen Strukturen des Seins von sich her sehen läßt unter „Fernhaltung alles nichtausweisenden Bestimmens“.39 Dies impliziert eine Abgrenzung der Daseinsanalytik von den anderen Zugangsweisen zum Menschen, der Anthropologie, Psychologie und Biologie (und man könnte auch noch die Biomedizin in diesen Kanon aufnehmen). All diesen Wissenschaften wirft Martin Heidegger ein fehlendes ontologisches Fundament vor. Die traditionelle Anthropologie vernachlässige am Leitfaden der antiken griechischen Definition des Menschen als æ²ïí ëüãïí h÷ïí und der christlich-theologischen Bestimmung des Menschen als in Gottebenbildlichkeit und -ähnlichkeit geschaffen, das Sein des Daseins selbst in den Blick zu nehmen. Der Mensch werde vielmehr als Seiendes unter Seiendem, als Vorhandenes, zum Thema der Untersuchung. Überdies verschlinge sich dieser Ansatz mit dem methodischen Ausgang von der res cogitans, also der Bewußtseinsphilosophie neuzeitlicher Provenienz, wobei die Seinsweise der cogitationes ihrerseits völlig unbestimmt bleibe. Ähnliches gilt von der Psychologie, insofern die Seinsweise dessen, was wir als Seele bezeichnen, unbekannt ist, und auch von der Biologie, die keinen phänomenologisch gesicherten Blick auf das hat, was wir Leben nennen.40 Die Phänomenologie im Heideggerschen Sinne ist jedoch alles andere als wis⎯⎯⎯⎯ 38 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 9, a. a. O. [37] 42. 39 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 7 C, a. a. O. [37] 34-39, zit. 35. 40 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 10, a. a. O. [37] 45-50.
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senschaftsfeindlich, sie wehrt nur den Absolutheitsanspruch der Wissenschaften im cartesischen Sinne ab, „Maßstab für alle wahren Sätze zu sein“; demgegenüber kennzeichnet Heidegger die phänomenologische Methode als ein ‚Eigens Sich-einlassen in unser Verhältnis zu dem Begegnenden‘.41 Die Bedingung der Möglichkeit des Sich-einlassens des menschlichen Daseins auf das Begegnende ist das Existenzial des In-der-Welt-seins. Darunter versteht Heidegger keine Eigenschaft des Menschen, die er bisweilen haben kann oder auch nicht, sondern insofern das menschliche Dasein ist, ist es auch schon In-der-Welt-sein. Beziehungen zu den Dingen der Welt und zu menschlichem Mitdasein sind nur möglich, weil Dasein In-der-Welt-sein ist.42 Damit sind alle positiven Zugangsweisen zur Welt, auch die der Wissenschaften, Setzungen, die im In-der-Welt-sein ihr Fundament haben. Demgemäß bedarf auch der neuzeitliche und gerade in der Erkenntnistheorie eine wesentliche Rolle spielende Begriff der Subjekt-Objekt-Beziehung einer ontologischen Klärung, damit sein ontologischer Sinn vor dem Hintergrund des existenzialen In-der-Welt-seins deutlich wird.43 Zu klären wäre dann der Sinn von Sein des Bewußtseins, des Subjektes, des Objektes, der Beziehung etc. Explikation einer Medizin nach phänomenologischer Methode Bei der Explikation einer Medizin nach phänomenologischer Methode bedarf es jedoch des angesprochenen Sich-Einlassens auf das Begegnende. Herauszuarbeiten sind die „Grundzüge des Mensch-seins“, die für eine daseinsanalytische Medizin essentiell sind.44 Medard Boss hat mit seinem Grundriß der Medizin und der Psychologie aus dem Jahre 1971, in zweiter erweiterter Auflage aus dem Jahre 1975, diese grundlegende Arbeit geleistet. Martin Heidegger selbst war beratend an der Entstehung dieser Schrift beteiligt.45 Gewonnen werden die Grundzüge des menschlichen Daseins, deren Austrag Gesundheit ausmachen, anhand einer Patientengeschichte. Nachdem Medard Boss gezeigt hat, daß die reduktive naturwissenschaftliche Methode bzw. die psychologischen, Seeleninstanzen supponierenden Erklärungsversuche und auch der Ansatz einer Psychosomatik (ungeklärte Leib-SeeleProblematik) der konkreten Patientengeschichte und den pathologischen Prozessen nicht gerecht werden, also keine phänomenal ausweisbaren Resul⎯⎯⎯⎯ 41 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 143. 42 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 12, a. a. O. [37] 57. 43 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 12, a. a. O. [37] 59. 44 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie. Ansätze zu einer phänomenologischen Physiologie, Psychologie, Pathologie, Therapie und zu einer daseinsgemäßen Präventiv-Medizin in der modernen Industrie-Gesellschaft, Bern, Stuttgart, Wien 21975, 237-239. 45 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 9.
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tate zeitigen , sucht er exemplarisch die Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhänge des Falles sich von den Erscheinungen selbst her geben zu lassen. Boss warnt ganz im Heideggerschen Sinne davor, einem naiven Vertrauen in ein reines Sich-Zeigen der Phänomene anzuhängen; verstehen ist nur vor dem Hintergrund einer vorgängigen Einsicht in die Seinsart des Sich-Zeigenden möglich.47 Die Möglichkeit dieser vorgängigen Einsicht liegt in der Weltlichkeit des Daseins als dem Verweisungsganzen der Bedeutsamkeit begründet.48 Die Darstellung der „Grundzüge des Menschseins“ können und müssen daher in Form einer „Explikation oder ‚Auswicklung‘ der [...] im vorhinein schon gesichteten Wesenszüge des Mensch-seins [...] erfolgen“.49 Auf die Frage, wie denn das menschliche Dasein in Erscheinung trete, ist zu antworten, daß der Mensch stets in einer Welt anwesend sei, was seine Räumlichkeit und Zeitlichkeit impliziert. Phänomenal läßt sich die Räumlichkeit des Daseins nicht im geometrischen Sinne als Vorhandenheit weltund lebloser Dinge im Raume beschreiben. Die Räumlichkeit des Menschen zeichnet sich vielmehr dadurch aus, daß das Anwesende in seinen Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhängen durch das Offene, Freie und Gelichtete hindurch das menschliche Dasein anzusprechen vermag. So gründet das Offene nicht in der Räumlichkeit, sondern vielmehr umgekehrt die Möglichkeit von so etwas wie Räumlichkeit der Welt in der Offenständigkeit des menschlichen Daseins für das Anwesende. Mit dieser Explikation der Räumlichkeit fällt auch die Grenzziehung zwischen einer Innen- und Außenwelt des menschlichen Daseins. Der Mensch ist immer schon ‚draußen‘ bei dem Begegnenden.50 Die Zeitlichkeit des Daseins darf nicht im tradierten Sinne als Abfolge von Jetztpunkten und als Vorhandenheit der Zeit für den Menschen verstanden werden. Der Mensch ist nicht in so etwas wie der Zeit. Vielmehr macht die Zeitlichkeit des Menschen sein ‚Haben von Zeit‘ für etwas Vergangenes, Gegenwärtiges und Zukünftiges aus. Die Zeit ist damit kein zu besitzendes Etwas. Zeitlichkeit ist vielmehr die Art und Weise, in der sich das menschliche Dasein im Austrag seiner Existenz zeitigt. Das menschliche Dasein erstreckt sich in die drei zeitlichen Dimensionen oder ‚Ekstasen‘ der Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Auch die Zeitlichkeit des Menschen gründet in seiner Offenständigkeit für das Anwesende. Räumlichkeit und Zeitlichkeit sind damit dem Menschen in Form eines ‚Zeit-Raumes‘ als das Of⎯⎯⎯⎯ 46 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 19-229. 47 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 236. 48 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 26, a. a. O. [37] 123. 49 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 237. 50 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 238-253.
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fene und Gelichtete gegeben, das die einzelnen ‚Wann‘ und ‚Wo‘ im Leben eines Menschen erst möglich macht. Damit nimmt die daseinsanalytische Medizin hinsichtlich der Körperlichkeit des Menschen einen dezidiert anderen Standpunkt ein als die naturwissenschaftliche Medizin. Räumlich-sein und Zeitlich-sein des Menschen resultieren nicht aus seiner endlichen Körperlichkeit, sondern es verhält sich vielmehr anders: Die Leiblichkeit als weiterer Wesenszug des Menschen hat ihren Ursprung in seiner Räumlichkeit und Zeitlichkeit.51 Der Leib des Menschen, in seinen chemisch-physikalisch-kybernetischen Eigenschaften betrachtet, legt nahe, ihn als Naturkörper – wie andere Naturobjekte auch – in den Blick zu nehmen. Aber durch die Ansetzung des Leibes als etwas körperlich Vorhandenes wird gerade das Leibhafte des menschlichen Körpers nicht erkannt. Denn Leiblichkeit begleitet jedwede Form menschlichen Existierens. Existieren heißt Leiben, da sich die Räumlichkeit des Menschen in die Nähe und Ferne seiner Dingbezüge durch die Sinnesorgane austrägt, d. h., die Offenständigkeit des Menschen vollzieht sich ontisch durch Sehen, Hören, Schmecken, Riechen und Tasten. Damit ist eine Grenze des Leibes auch niemals somatisch mit der Epidermis anzusetzen. Ferner ist der menschliche Leib auch niemals ‚hier‘ an einer Raumkoordinate wie ein Stein oder ein Stuhl. Ein menschliches Hier ist immer auch ein Dort, insofern das Hier des Daseins durch sein Bezogen-sein auf das Begegnende aus dem Offenständigkeitsbereich der Welt bestimmt wird. Ein Mensch im Gespräch ist z. B. auf andere Weise ‚hier‘ als ein Mensch, der sich ein zeithistorisches Ereignis vergegenwärtigt. Menschliches Dasein ist immer nur ‚hier‘ bei den Gegebenheiten ‚dort‘.52 Eine ausgezeichnete Weise des Dort-seins sind die Menschen, die mit uns da sind. Zwei Menschen verhalten sich zueinander nie wie ein Hier und Dort zweier Körper, die im Raume vorhanden sind. Das Miteinandersein der Menschen läßt sich phänomenal auch nicht als die Projektion intrapsychischer Inhalte zweier weltloser Subjekte fassen, die dadurch in Kontakt träten. Es läßt sich nur feststellen, daß die Menschen sich immer schon miteinander bei den Dingen der Welt aufhalten. In der Weltoffenheit offenbaren sich nicht nur die Dinge, sondern auch der andere Mensch als ein Wesen, das offenständig ist und die gemeinsame Weltoffenheit gleichfalls aussteht. Unterschiedliche Beziehungsarten – sei es, daß sich Menschen gegenseitig wie Gegenstände benutzen, sei es, daß sie sich lieben oder hassen – sind nur vor dem Hintergrund eines vorgängigen Miteinanderseins möglich.53 ⎯⎯⎯⎯ 51 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 253-271. 52 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 271-285. 53 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 285-288.
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Die Weltoffenheit des Daseins wird existenzial durch seine Befindlichkeit konstituiert, die sich in den unterschiedlichen Weisen der Stimmung ontisch äußert. Die primäre Entdeckung der Welt vollzieht sich durch die Stimmung. In der Stimmung wird die Angänglichkeit durch das innerweltlich Seiende vorgezeichnet. Ein reines Anschauen wäre z. B. niemals in der Lage, so etwas wie Bedrohliches zu entdecken.54 Durch die Stimmung wird die Offenständigkeit des Daseins zudem modifiziert. Gefühle, Affekte und Leidenschaften können das Dasein für das Begegnende eröffnen, aber auch verschließen. So eröffnen leidenschaftliche Liebe und leidenschaftlicher Haß nur einige Phänomenbereiche des Geliebten oder Gehaßten, andere Züge bleiben oder werden je verschlossen. Hingegen erschließt gelassene Heiterkeit, die das Anwesende so sein läßt, wie es sein soll, und sich seiner nicht bemächtigen möchte, alle erscheinenden Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhänge in hellster Weise. Gelassene Heiterkeit ist das Glücklichsein eines menschlichen Daseins, das alle Verhaltensmöglichkeiten, die ihm offenstehen, austragen kann. Selbst die Gewißheit des eigenen Todes wird in der gelassenen Heiterkeit nicht als ‚nihilistische Leere‘, sondern als ein Nichts erfahren, das „alles Seiende aus sich zu entlassen vermag“. Gerade darin unterscheidet sich die gelassene Heiterkeit von einer anderen Grundstimmung des menschlichen Daseins: der Angst. Die Angst engt das Dasein in seinem Vernehmen auf eine einzige Möglichkeit ein: seinen Halt im Seienden zu verlieren, auf es selbst zurückgeworfen und in seinen Existenzmöglichkeiten bedroht zu werden. In der Grundstimmung der Angst wird der Tod als die ultimative Bedrohung, als das ‚Nicht-mehr-da-seinkönnen‘, als der Untergang im ‚leeren Nichts‘ erschlossen. Das, worum das Dasein in der Angst sich ängstigt, ist es selbst. Jedes Sich-einlassen auf eine Existenzmöglichkeit kann von Angst begleitet sein, da jede Form der Existenz Gefährdungen mit sich bringt. Die von der Schulpsychologie vorgenommene Trennung zwischen Realangst und Triebangst läßt sich phänomenal nicht halten: Triebe werden in der bisherigen Psychologie als psychische Energie interpretiert, wobei jedoch völlig unerklärlich bleibt, wie daraus Angst entstehen kann, die doch ein Verstandenhaben von Bedeutsamkeiten (das Verstehen von etwas als Bedrohlichem) voraussetzt. Energie ist hingegen ohne verstehende Sicht. Eine weitere Grundstimmung des Daseins ist die Trauer. In der Trauer erfährt das menschliche Dasein den Bruch oder Riß zwischen ihm und einem Menschen oder einem Seienden. Das Betrauerte rückt jedoch nicht in die Ferne, sondern wird im Gegenteil als besonders nahe erfahren. Die Trauer trauert um den Verlust der Vollziehbarkeit gewisser Austragsmöglichkeiten bei und mit dem Betrauerten. Dem Dasein wird ⎯⎯⎯⎯ 54 Martin Heidegger: Sein und Zeit § 29, a. a. O. [37] 137 f.
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bewußt, daß es sich die Austragsmöglichkeiten nur noch andenkend vergegenwärtigen kann. Eine ausgezeichnete Form der Traurigkeit ist diejenige, die das Dasein permanent durchwaltet und die Endlichkeit der menschlichen Existenz als Getrenntsein vom Absoluten und Unbedingten erschließt.55 Damit ist ein weiterer Grundzug des menschlichen Daseins gegeben: seine Fähigkeit zu behalten, d. h. sein Gedächtnis und also seine Geschichtlichkeit. Phänomenal läßt sich die gängige Theorie der Psychologie, daß es sich beim Behaltenen um ‚intrapsychische Vorstellungsbilder‘ oder Gehirnengramme von Sinneseindrücken handele, die im Erinnern wieder wachgerufen würden, nicht nachweisen. Vielmehr handelt es sich zunächst beim Denken um ein Gewahrwerden von Gegebenheiten in ihren Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhängen, und zwar nicht um Bilder von Gegebenheiten, sondern um diese selbst, wie sie sich zeigen. Das Gedächtnis und das in ihm stattfindende Behalten ist dann auch nicht anders zu beschreiben als ein ‚Anwesend-bleiben-lassen‘ der erfahrenen Gegebenheiten, und zwar nicht ihrer Abbilder, sondern ihrer selbst. Das heißt nicht, daß alles früher einmal Anwesende im Gedächtnis aktual thematisch bleibt. Aber auch im unthematischen Modus wird einst Anwesendes behalten als etwas, das den Menschen anspricht. Es kann erinnert werden, indem es als ein in der Vergangenheit Erfahrenes vergegenwärtigt wird. Die psychoanalytisch hochbedeutsame Theorie des Vergessens als Indikator eines sogenannten Unbewußten wird damit problematisch. Vergessen von etwas läßt sich einfach als ein Unthematischwerden einer Bedeutsamkeit erklären und braucht nicht als Verdrängung – z. B. der Mitnahme eines mit unangenehmen Assoziationen besetzten Gegenstandes – angesehen werden. Die Mitnahme von etwas, das als Mitzunehmendes gar nicht thematisch ist, weil anderes im Vordergrund steht, kann auch nicht vergessen werden. Behalten, Vergessen und Erinnern lassen sich als Phänomene des offenständigen In-der-Welt-seins deuten, das das menschliche Dasein ist: Offenständig ist das Dasein auch für das Anwesen des Gewesenen, das so ständig in die Gegenwart des Menschen hineinwirkt und auch seine Zukunft beeinflußt. Dies macht die Geschichtlichkeit des menschlichen Daseins aus.56 Das menschliche Existieren erstreckt sich in seiner Geschichtlichkeit von der Geburt bis zum Tode. Das Sterblich-sein und das Ende im Tode ist ein weiterer Grundzug des menschlichen Daseins. Das Wissen um den eigenen Tod als die letzte unüberholbare Grenze der Existenz zwingt das menschliche Dasein, dem es in seinem Sein um es selbst zu tun ist, zu einer permanenten Auseinandersetzung und Haltung mit bzw. zu seiner Endlichkeit. Das Fliehen vor dem Tode aus Angst vor der Vernichtung läßt den Tod ⎯⎯⎯⎯ 55 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 288-299, zit. 295. 56 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 299-309.
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als das leere Ende der Existenz erscheinen. Hingegen gewährt ein „unablässige[s] Festhalten und Aushalten des Wissens um das eigene Sterblich-sein“, d. h. um das Ende des In-der-Welt-seins, die Sicht auf die Wesensstruktur des menschlichen Daseins: seine existentielle Offenheit für die Bedeutsamkeiten des Anwesenden als Voraussetzung dafür, daß Seiendes überhaupt zur Erscheinung kommen kann. Dieses Sein zum Tode ruft den Menschen zurück aus der Verfallenheit an den Betrieb der Alltäglichkeit. Es wird ihm bewußt, daß das Dasein im Sterben keinen Halt mehr an den Dingen der Welt und den anderen Menschen gewinnt. Vor dem Tode steht jedes Dasein in völliger Vereinzelung. Ferner erschließt das Bewußtsein der Endlichkeit die ‚Verantwortlichkeit für den Augenblick‘: Die Zeit, einem Anspruch an das eigene Dasein zu genügen, ist begrenzt. Andererseits verhindert dieses Wissen alle Verabsolutierung von Verhaltensmöglichkeiten, die als überholbare dem einen unüberholbaren Ereignis vorgelagert sind. Wird der Mensch frei für die äußerste und unverfügbare Möglichkeit des eigenen Sterbens, so gewinnt er auch die Fähigkeit, sich für die anderen Menschen und ein Verstehen ihrer Existenzmöglichkeiten freizugeben.57 All die genannten Wesenszüge des Daseins – das Räumlich-sein, das Zeitlich-sein, die Leiblichkeit, das Mitsein, das Gestimmt-sein, die Geschichtlichkeit und das Sterblich-sein – folgen nicht sukzessive oder gar hierarchisch auseinander, sondern sind vielmehr gleichursprünglich. Kein Wesenszug kommt isoliert zum Tragen, sondern versammelt alle anderen in sich. Der einheitliche Ermöglichungsgrund all dieser Wesenszüge aber ist das Offenständig-sein des Daseins im Sinne des ‚Anwesen-lassens des Anwesenden‘, d. h., der Offenständigkeitsbereich des Daseins ist nicht versinnbildlicht als ein leeres Gefäß zu denken, in das etwas hineinfällt, dann anwest und aufbewahrt wird, sondern das Dasein existiert schon immer bei und mit den Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhängen. Auf dem Offensein für das Angesprochenwerden von Bedeutsamkeiten des Begegnenden beruht die menschliche Freiheit, dem Begegnenden in gewisser Weise zu entsprechen. Es handelt sich dabei um einen Motivationszusammenhang, der nicht unter das Gesetz der Kausalität fällt. Ein naturwissenschaftlicher Determinismus wird daher am Versuch der Beschreibung menschlichen Verhaltens notwendig scheitern. Dies spricht nicht gegen die empirischen Ergebnisse der Biologie, Physiologie und Psychologie. Nur muß man sich dessen bewußt sein, daß in diesen Daten die Grundstrukturen des menschlichen Daseins wirksam sind. Die daseinsanalytische Medizin eröffnet damit die Möglichkeit einer daseinsgemäßen Interpretation dieser Daten, und die Rede von einer ganzheitlichen Medizin gewinnt angesichts der Einheitlich⎯⎯⎯⎯ 57 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 309-313, zit. 312.
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keit der Wesenszüge des menschlichen Existierens ein Fundament in der Explikation der medizinrelevanten Existenzialien.58 Gesundheit und Krankheit in daseinsanalytischer Sicht Die klassische Einleitung des Arzt-Patienten-Gesprächs: „Nun, Frau oder Herr ..., was fehlt Ihnen denn eigentlich?“ scheint auf den ersten Blick an dem Anlaß für den Arztbesuch des Patienten vorbeizugehen. Denn zumeist antwortet der so Gefragte: „Ich habe das und das.“ Jedoch verweisen beide Personen auf das gleiche in je unterschiedlicher Perspektive. Der Patient benennt das, was ihn im Lebensaustrag stört, der Arzt hingegen spricht das an, was dem Kranken an Gesundheit fehlt, dem idealen Ziel jedweder Therapie. Insofern sind beide bezogen auf ein Gesund-sein, von dem der gegenwärtige Zustand des Patienten abweicht. Krank-sein wird damit als Privation, als Mangel an Gesund-sein verstanden. Geht man davon aus, daß ein Mensch dann gesund ist, wenn er seinen Anlagen gemäß lebt, so kann Gesund-sein nur von den Grundzügen des menschlichen Wesens her begriffen werden. Gesundheit liegt dann im daseinsanalytischen Sinne vor, wenn bei einem Menschen der Austrag oder Vollzug der oben erwähnten Grundzüge menschlichen Existierens gegeben oder zumindest möglich ist. Eine Pathologie im daseinsanalytischen Sinne, die einen Vergleich mit den verschiedenen Bereichspathologien der Physiologie, Psychosomatik und Psychologie gestatten würde, muß demgemäß folgende Grundfrage beantworten können: „Auf welche Art ist die freie Verfügung eines Menschen über den Vollzug welcher Verhaltensmöglichkeiten gegenüber welchen Gegebenheiten der Welt jeweils in ausgezeichneter Weise beeinträchtigt?“59 Dazu einige Beispiele: Von der naturwissenschaftlichen Warte der Biomedizin aus sind die Leiden, die den menschlichen Leib oder besser (in dieser Perspektive): den menschlichen Körper betreffen, pathologisch am besten beschrieben. Der Ansatz der daseinsanalytischen Medizin reicht jedoch weiter: Der menschliche Leib wird nicht bloß als vorhandener Gegenstand und meßbarer Körper angesehen, sondern das Leiblich-sein des menschlichen Daseins besteht im Leiben des jeweiligen Weltbezuges, Existieren ist nur als Leiben möglich. Demgemäß muß eine Pathologie nach daseinsanalytischer Lehre eine weitere Perspektive haben als klassisch physiologische oder überhaupt regionale Pathologien. Die Grundfrage, die der Beeinträchtigung des Leibens nachfragt, muß lauten: „Auf welche besondere Weise ist das ‚Leiben‘ welchen Weltbezuges eines Kranken gestört?“ Auch die besonders als somatogen ⎯⎯⎯⎯ 58 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 314-320. 59 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 440-444, zit. 444.
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angesehenen hereditären oder intra-uterin erworbenen Leiden, die Infektionskrankheiten und gleichfalls alle Verletzungen müssen in Hinblick auf den gestörten leibenden Lebensaustrag des Patienten pathologisch gedeutet werden. So hat ein Mensch, der aufgrund einer angeborenen Farbenblindheit keine Farben sehen kann, nicht nur eine Sehstörung, eine Funktionseinbuße der Augen, sondern er kann sich z. B. den Bedeutsamkeiten ‚rot‘ und ‚grün‘ gegenüber nicht adäquat verhalten. Ein Mensch, der aufgrund einer Hirnverletzung die Bedeutsamkeit des Händeschüttelns nicht mehr verstehen kann, hat nicht nur ein Hirntrauma, sondern ist in seinem Lebensaustrag in Hinblick auf menschlichen Kontakt behindert. – Bei den gleichfalls als somatogen eingestuften Krankheiten des sogenannten ‚akuten exogenen Reaktionstyps‘ (der ‚organischen Psychose‘), die in der psychiatrischen Pathologie auf chemo-physikalische Noxen und sich anschließende neuronale Schäden zurückgeführt werden, prägen Patienten auf der einen Seite bei den verschiedenen körperlichen Schädigungen gleiche psycho-pathologische Verhaltensweisen, aber bisweilen auch auf der anderen Seite bei derselben chemisch-physikalischen Noxe verschiedene psychische Beeinträchtigungen aus. Es zeigt sich ferner, daß im Gegensatz zu der somatogenen Auffassung dieser Krankheiten die Lebensgeschichte der Patienten sowie ihre Hoffnungen, Befürchtungen und Wünsche bei der Ausprägung der Symptomatik eine entscheidende Rolle spielen. Das jeweilige In-der-Welt-sein in seinen drei Zeitekstasen wäre zu befragen, um die isolierte Auffassung einer organinduzierten Trübung des supponierten und phänomenal nicht ausweisbaren psyche-immanenten Bewußtseins zu weiten und den akuten exogenen Reaktionstypus „als eine Beeinträchtigung der Spannweite und Gelichtetheit des Weltbereiches, den das Existieren eines solchen Kranken noch offenzuhalten vermag“, zu verstehen. – Dies trifft nicht nur auf die als somato-psychisch beschriebenen, sondern noch evidenter auf die psycho-somatischen Erkrankungen wie die Organneurosen (‚somatoformen Störungen‘) zu, die gleichfalls den leiblichen Austrag des Menschen betreffen. – Der weite Bereich der sogenannten Streßerkrankungen verweist in besonderer Intensität auf den Zusammenhang des Anspruches einer Bedeutsamkeit an einen Menschen und seiner Entsprechung darauf. Es gibt keine per se streßinduzierende Belastung, sondern die Weise des Entsprechens spielt eine wesentliche Rolle dafür, ob körperliche Streßsymptome wie die sogenannte vegetative Dystonie auftreten oder nicht. Im allgemeinen gilt sogar, daß Streß im Sinne des Angesprochenseins von Anwesendem im Offenständigkeitsbereich zur Wesensverfassung des Menschen gehört. – Die leibliche Schmerzerfahrung als elementares, zunächst somatisches Phänomen gehört phänomenal in den Horizont des Verletzt-seins des Weltverhältnisses: Jedweder intensive Schmerz läßt das gesunde Ausgespanntsein der Existenz in mannigfache Bedeutsamkeiten und die drei Zeitekstasen auf einen Punkt des Körpers und
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den Anspruch der Gegenwart zusammenschrumpfen. Zum Verletzt-sein des Weltverhältnisses gehört aber auch die Trauer. Die Trauer, auch die ‚grundlose‘ Trauer über das Losgerissensein vom Absoluten, ist ein Modus des Existenzials des Gestimmt-seins und war oben als ein Bruch mit dem Betrauerten bestimmt worden. Der sogenannte Seelenschmerz eröffnet also den Blick auf die Bedeutsamkeit von Schmerz im allgemeinen. Leiblicher Schmerz ist somit als eine spezielle, partielle Ausprägung des Zerrissenseins der Existenz hinsichtlich des Leibens verstehbar. Diese wenigen Beispiele für Leiden, die insbesondere das Leiblich-sein des menschlichen Daseins betreffen, zeigen, wie Krankheiten, die bisher in Regionalpathologien untergebracht werden, unter einen gemeinsamen Bedeutsamkeitshorizont fallen. Eine Trennung in somatische, psychische, psychosomatische und somatopsychische Erkrankungen wird der Ausweisbarkeit der Phänomene und damit dem Sein des Menschen nicht gerecht.60 Erkrankungen, die das Sich-einräumen und Sich-zeitigen des menschlichen Daseins betreffen, sind z. B. wieder die sogenannten ‚organischen Psychosen‘ (wie etwa bei der progressiven Paralyse oder der Epilepsie), ferner die Agoraphobie und die Klaustrophobie. Bei der progressiven Paralyse reduziert sich die Spannweite der räumlichen und zeitlichen Erstreckungen auf die nächstliegende Umgebung bzw. ein nur mehr präsentisches Zeiterleben. Der von der Psychiatrie gewählte Titel der ‚organischen Psychose‘ verstellt jedoch den daseinsgemäßen Blick auf diese Krankheit. Ursache und Grundlage dieser Beeinträchtigung des menschlichen Erlebens sind keine chemo-physikalischen Prozesse oder strukturellen Störungen des Gehirnorgans. Schon im Erleben gesunder Menschen lassen sich Raum- und Zeitreduktionen feststellen. Kinder und alte Menschen zeitigen sich überdies anders als der durchschnittliche Erwachsene (hier Vergangenheitsorientierung, dort Gegenwarts- und zunehmende Zukunftsorientierung). Ferner wechselt der Inhalt der Wahnideen der Psychotiker von Zeitalter zu Zeitalter (der Größenwahn bei gleichem ‚organischen Defekt‘ ist z. B. heute seltener als noch im 19. Jahrhundert). Daher werden die Erkrankungen der sogenannten organischen Psychotiker nicht durch ihre organisch feststellbaren Defekte erklärt. Die Deformation des Vernehmen-könnens von Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhängen läßt sich nicht aus dem Vorliegen chemophysikalischer Vorgänge hinreichend ableiten. – In der Aura der Anfälle eines Epileptikers werden hingegen bisweilen raumzeitliche Ausweitungen von großem Ausmaß erlebt. Dieser Zustand wird oft von einer großen Glücksempfindung über eine sonst nicht erfahrene Fülle der Weltzeiträume begleitet, bevor der Anfall selbst auftritt. – Agoraphobe Menschen sind nicht ⎯⎯⎯⎯ 60 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 445-466, zit. 445. 454.
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in der Lage, so zu existieren, daß sie sich in einen freien Platz, einen großen Raum oder eine breite Straße mit der Offenständigkeit ihres Daseins einräumen können. Sie haben nicht die existentielle Standfestigkeit, um ihren Offenständigkeitsbereich auch offenhalten zu können. Sie werden von der Weite, dem Unbekannten und anderen Menschen überwältigt. – Der klaustrophobe Mensch hingegen fürchtet die Enge und Menschenansammlungen in kleinen Räumen bis hin zu massiver Erstickungsangst. Diese Menschen können die Nähe des Anwesenden nicht ‚ausstehen‘. Alles Nahe – seien es Dinge oder seien es Menschen – wird als bedrohlich und gleichsam als ‚Kerker‘ empfunden.61 Daß schwerpunktmäßig ein Bereich des existentiellen Austrags durch eine Krankheit beeinträchtigt ist, heißt nicht, daß nicht auch die anderen Wesenszüge des Menschseins betroffen wären. So sind die obengenannten ‚organischen Psychosen‘ nicht nur – wie schon gezeigt – von einer Beeinträchtigung des leiblichen Austrages sowie des Sich-einräumens und Sichzeitigens, sondern auch von einer massiven Störung in den Vollzügen des wesensmäßigen Gestimmt-seins begleitet. Das psychiatrische, aus der Somatik übertragene Prädikat der ‚affektiven Inkontinenz‘ dieser Patienten geht an den Phänomenen der Erkrankung vorbei. Ihr supponierter ‚Affektbehälter‘ birst nicht unter der geringsten Belastung, sondern solche kranken Menschen verfallen dem Begegnenden haltlos, was durch ein unkontrolliertes Gestimmt-sein begleitet wird. Sie werden von dem Begegnenden und den Stimmungen überfallen und haben keine Freiheit mehr, sich gegenüber dem Anwesenden zu einem bestimmten Lebensaustrag zu entscheiden. – Das Gestimmt-sein der an dem sogenannten endogenen manisch-depressiven Irresein (der ‚bipolaren affektiven Störung‘) Leidenden ist vor allem in der Weise beeinträchtigt, daß sie während ihrer manischen Phase in euphorischer Stimmung alles an sich raffen, was ihnen begegnet, ohne bei dem Anwesenden zu verweilen. Sie geraten in einen Strudel des immer Neuen, Vergangenheit und Zukunft werden auf einen Augenblick zusammengezogen, ihr Existieren überläßt sich einem leeren Allmachtsgefühl. Auch bei diesen Kranken supponiert die klassische Psychiatrie einen phänomenal nicht ausweisbaren Subjektbereich, der durch ‚Beschäftigungsdrang‘ und ‚Ideenflucht‘ gekennzeichnet sei. Ausweisbar sind aber kein blinder innerer Drang oder Trieb, der die Kranken umtriebe, auch keine sich jagenden Ideen oder Vorstellungsbilder, sondern eine massive Störung des In-der-Welt-seins. Es sind die Gegebenheiten der Welt selbst, die auf den Kranken eindringen und ihm keine Wahl der existentiellen Entsprechung lassen. Von dem je sich Zeigenden gehetzt, überrennt der Kranke alles Vergangene, Gegenwärtige ⎯⎯⎯⎯ 61 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 467-473.
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und Zukünftige, er hat keine Zeit mehr für etwas. – Der melancholisch (in der ‚unipolaren Depression‘) Verstimmte hingegen unterliegt nicht dem Allmachtsgefühl, sondern nimmt sich als minderwertig, nichtig und schuldbeladen wahr. Die klassische Psychiatrie, die auf ein singuläres, ‚gefühltes‘ Schuldigwerden in der Biographie rekurriert, übersieht den fundamentalen Charakter der defizienten Zeitigung dieser Kranken. Sie beklagen zu Recht, daß in ihrem Leben ‚nichts mehr laufe‘. Es läuft nichts mehr, weil ihre Zeit stillsteht. Zeitigung gibt es nur im Sinne von ‚Zeit haben für‘, d. h., indem das Dasein auf den Anspruch des Anwesenden antwortet. Der Lebensaustrag des Melancholikers ist jedoch essentiell gestört, er kann dem Appell des ihn Ansprechenden nicht entsprechen, seine Schuld ist die Bringschuld an sein eigenes Dasein, d. h. Daseinsschuld. Der Melancholiker ist mehr auf sich zurückgeworfen als der gesunde Mensch, er erfährt den Riß, der implizit in der Jemeinigkeit der Existenz liegt, in intensiverer Weise. Bisweilen scheint als einziger Austrag die „äußerste, eigenste und unüberholbare Existenzmöglichkeit des Sterbens“ offen. So wird oft die Phase zwischen dem Entschluß zur Selbsttötung und der Ausführung des Suizides als befreiend und beglükkend empfunden. – Viel häufiger als die Melancholie führen heutzutage Störungen, die man als Sinnlosigkeits- und Langweiligkeitsneurosen bezeichnen könnte, zu depressiven Verstimmungen, die nur schwer zu therapieren sind, leiden doch die davon befallenen Menschen weder an klar konturierten seelischen noch psychosomatischen Störungen. Phänomenal ausweisbar ist, daß den Leidenden alles Anwesende nichtssagend und langweilig begegnet. Nicht bestimmte Dinge und Menschen erscheinen langweilig, sondern es ist diesen Kranken einfach ‚lang-weilig‘. Das Anwesende spricht ihnen zwar zu, aber es rückt in eine große Sinnferne. Die sich in der Langeweile anzeigende Störung der Zeitigung des Daseins verweist darauf, daß der Depressive keine tragende Vergangenheit, keine sinnvolle Gegenwart und keine Zukunft mehr hat. Notwendigerweise wird die Welt nur mehr in der Grundstimmung der Angst erschlossen, die den Depressiven vor die Möglichkeit des ‚eigenen Nicht-mehr-da-sein-könnens‘ bringt. Der sich so Ängstigende findet keinen Halt mehr an seiner Umgebung und seinen Mitmenschen zugunsten der ausschließlichen Gewärtigung der Vernichtung seines In-der-Welt-seins.62 Alle bisher erwähnten Krankheiten betreffen insbesondere auch den Grundzug des menschlichen Offenständigkeit-seins für das Anwesende und der Freiheit des Entsprechens. Die Schizophrenie, eine der sogenannten ‚nicht-organischen, endogenen Psychosen‘, beeinträchtigt jedoch diesen Grundzug am meisten. Ätiologische Forschungen waren bisher nur bedingt ⎯⎯⎯⎯ 62 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 473-485, zit. 479.
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erfolgreich, das Wesen dieser Erkrankung liegt nach wie vor im Dunkeln. Die Symptomentrias „Zerfahrenheit der Denkabläufe“, „Störungen der Affektivität“ und „Störungen des Ich-Gefühls im Sinne einer subjektiven Depersonalisation“ werden als Ausdruck einer Störung der Gesamtpersönlichkeit beschrieben. Dabei geht die Psychiatrie jedoch von einem nicht geklärten Begriff der Person aus. Sie setzt darüber hinaus bei der Pathologie auch dieser Erkrankung ein phänomenal unausweisbares abgekapseltes ‚Innenleben‘ voraus, das in seinen Strebungen und Denkabläufen gestört sei. Zieht man hingegen die Fundamentalstruktur des In-der-Welt-seins in Betracht, so erkennt man schnell, daß gerade die schizophrene Erkrankung eine Beeinträchtigung des Ausstehen-könnens des Offenständig-seins der menschlichen Existenz darstellt. Der gestörte Austrag der Existenz manifestiert sich insbesondere in zwei privativen Verhaltensweisen: Die Kranken sind zum einen nicht mehr in der Lage, sich adäquat auf das Vernehmen der anwesenden Gegebenheiten einzulassen und ihnen – wie es die gesunden Menschen zumeist tun – zu entsprechen. Zum anderen können sie ihre Daseinsmöglichkeiten nicht mehr zu einem Selbstsein63 versammeln und also nicht frei austragen und das Begegnende in keinem offenen Gegenüber mehr halten. Ihre existentielle Freiheit geht verloren, weil ihr Dasein von der Fülle der Bedeutsamkeiten und Verweisungszusammenhänge so bedrängt wird, daß ein Standhalten des Selbstseins, das über seine Verhaltensmöglichkeiten in Freiheit verfügt, nicht mehr möglich ist. Das Dasein wird gleichsam von dem anderen Anwesenden aufgesogen und ist daher zumeist ‚außer sich‘. Die Schizophrenie läßt so den Erkrankten in einer der privativsten Existenzformen zurück, weil die Grundstruktur des Offenständigseins des menschlichen Daseins in der Weise affiziert ist, daß der Kranke sich in einer haltlosen Offenheit der Existenzmöglichkeiten verliert.64 Das Ganzsein des Daseins als Bedingung der Möglichkeit ganzheitlicher Medizin Die vorstehende exemplarische daseinsanalytische Krankheitsbetrachtung zeigt, wie Krankheiten, die in den Regionalpathologien der unterschiedlichen medizinischen Fächer untergebracht sind, nach dem Maßstab einer je vorherrschenden Privation bestimmter Grundzüge des menschlichen Daseins unter einen gemeinsamen Blickwinkel fallen können. Vier zentrale Momente der daseinsanalytischen Medizin sind dafür leitend: Zum einen führt die ⎯⎯⎯⎯ 63 Zum Begriff des Selbstseins siehe Martin Heidegger: Sein und Zeit §§ 27. 64, a. a. O. [37] 126-130. 316-323. Im hiesigen Kontext meint Selbstsein die Fähigkeit zu einem freien Ausstehen der Existenzmöglichkeiten. 64 Medard Boss: Grundriß der Medizin und der Psychologie, a. a. O. [44] 483-511.
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Kritik an der vergegenständlichenden und reduktionistischen Sicht der naturwissenschaftlichen Medizin zu einer ‚Aufwertung‘ des menschlichen Körpers, zum Leib, der jedoch nicht, und das ist das zweite essentielle Moment, als aus einer Körpersubstanz und einer Seelensubstanz zusammengesetzt verstanden wird – zwei Begriffen der Tradition, die einer phänomenologischen Ausweisung nicht standhalten können, was in eminenter Weise dann auch von ihrer supponierten Zusammensetzung gilt. So macht die Überwindung der Körper-Seele-Problematik das dritte entscheidende Moment der daseinsanalytischen Medizin aus. Insofern gibt es in dieser Perspektive auch keine genuin seelischen bzw. genuin körperlichen Krankheiten. Da nach daseinsanalytischer Lehre jedweder Austrag der menschlichen Existenz nur leibend möglich ist, wird dem menschlichen Leib wieder eine Stellung verliehen, die er in der Ontologie des Descartes und ihrer Unterscheidung von res extensa und res cogitans verloren hatte. Der kalte Blick des Naturwissenschaftlers war hinfort derjenige, der dem entseelten Leib entsprach, das eigentlich Menschliche am Menschen wurde in seinen oberen Seelenvermögen verortet. Daß damit viele Krankheiten, besonders diejenigen, die wir heute als psychosomatisch bezeichnen, unverstanden blieben, war notwendige Folge der Unverstehbarkeit eines Zusammenwirkens von Körper und Seele. Der vierte Charakterzug der daseinsanalytischen Medizin, ihre Betonung des existentiellen Miteinanderseins, läßt erkennen, wie die Frage nach der Möglichkeit eines sozialen Gesundheitsbegriffes beantwortet werden kann. Wenn heute die Rede ist von einer ganzheitlichen Medizin, die es zu fordern gelte, und dies nicht verstanden wird im Sinne einer naiven Addition ‚Biomedizin plus Psychosomatik plus Psychologie plus Sozialmedizin plus diverse alternative Verfahren‘, dann bedarf es zunächst einer Versicherung über die Beschaffenheit des ‚Gegenstandes‘ der Medizin und ihres Zieles, also des Menschen und der Gesundheit. Hier hat die Daseinsanalyse grundlegende Vorarbeiten geleistet, insofern sie den Menschen nicht mehr vergegenständlichend essentialistisch betrachtet, sondern sich phänomenologisch, also von dem Sich-Zeigenden her, seiner besonderen Seinsverfassung, der Existenzialität, versichert. Der Mensch ist ein ‚Wer‘ und kein ‚Was‘. Daß die Seinscharaktere des Daseins, also die Existenzialien, gleichursprünglich sind und ein Strukturganzes ausmachen65, zeigt erst auf, daß es so etwas wie eine ganzheitliche Medizin überhaupt geben kann. Da Gesund-sein in der daseinsanalytischen Medizin darin besteht, daß ein freier Austrag der Grundzüge des menschlichen Daseins möglich ist, sind die medizinischen Bemühungen auch auf ein einheitliches Ziel hin orientiert. Aufgabe des Arz⎯⎯⎯⎯ 65 Zur Sorge als Sein des Daseins vgl. Martin Heidegger: Sein und Zeit §§ 39-41, a. a. O. [37] 180-196.
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tes ist es demgemäß, im Sinne der vorausspringenden Fürsorge dem Menschen dazu zu verhelfen, für seine Existenz, sein Seinkönnen, frei zu werden. Damit ist natürlich der Beruf des Arztes gänzlich anders und umfassender bestimmt, als es heute der Fall ist. Die Bemühungen, die Medizin und das Berufsbild des Arztes in einem phänomenologisch fundierten ganzheitlichen Sinne zu verändern, werden von der daseinsanalytischen Schule66 selbst, aber auch durch die von Hermann Schmitz begründete Neue Phänomenologie67 (in kritischer Auseinandersetzung mit der phänomenologischen Tradition) fortgeführt. Das Diktum von Martin Heidegger hat nach wie vor Aktualität: „Es ist die höchste Not, daß es denkende Ärzte gibt, die nicht gesonnen sind, den wissenschaftlichen Technikern das Feld zu räumen.“68
⎯⎯⎯⎯ 66 Vgl. Wolfgang Blankenburg: Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit, Stuttgart 1971; Medard Boss, Gion Condrau, Alois Hicklin: Leiben und Leben. Beiträge zur Psychosomatik und Psychotherapie, Bern 1977; Gion Condrau: Der Mensch und sein Tod – certa moriendi condicio, Stuttgart 21991; ders.: Daseinsanalyse. Philosophische und anthropologische Grundlagen, überarb. Aufl. Dettelbach 21998; Alois Hicklin: Begegnung und Beziehung, a. a. O. [36]; ders.: Das menschliche Gesicht der Angst, Stuttgart 1989; Holger Helting: Einführung in die philosophischen Dimensionen der psychotherapeutischen Daseinsanalyse, Aachen 1999. 67 Vgl. Hermann Schmitz: System der Philosophie, Bd. II, 1: Der Leib, Bonn 1965; ders.: Leib und Gefühl. Materialien zu einer philosophischen Therapeutik, hg. v. Hermann Gausebeck und Gerhard Risch, Innovative Psychotherapie und Humanwissenschaften 48, hg. Hilarion Petzold, Paderborn 1989, erweitert und überarbeitet 21992; ders.: Der Leib, der Raum und die Gefühle, Ostfildern 1998; Hermann Schmitz, Gabriele Marx, Andrea Moldzio: Begriffene Erfahrung. Beiträge zur antireduktionistischen Phänomenologie, Lynkeus. Studien zur Neuen Phänomenologie Bd. 7, Rostock 2003; Michael Großheim (Hg.): Leib und Gefühl. Beiträge zur Anthropologie, Lynkeus. Studien zur Neuen Phänomenologie Bd. 1, Berlin 1995; Dirk Schmoll, Andreas Kuhlmann (Hgg.): Symptom und Phänomen. Phänomenologische Zugänge zum kranken Menschen, Neue Phänomenologie Bd. 3, Freiburg, München 2005. 68 Martin Heidegger: Zollikoner Seminare, a. a. O. [1] 134.
Die menschliche Natur Das Sein des Menschen im Spannungsfeld von Philosophie und Medizin Theo Kobusch (Bonn) Unter allen Dingen der Natur nimmt die menschliche Natur eine besondere Stellung ein. Sie ist nämlich niemals bloße Natur, sondern mit Rationalität, Freiheit, Bewußtsein und Selbstbewußtsein ausgestattete Natur. Als solche gehört sie zugleich zum Gegenstandsfeld der Philosophie wie auch der Medizin. Im folgenden soll – nach einem philosophiegeschichtlichen Rückblick – der praktische Charakter der menschlichen Natur zur Geltung gebracht werden, indem die biologische Natur näher betrachtet, das besondere Verhältnis der Medizin zur menschlichen Natur dargestellt und das ArztPatienten-Verhältnis bedacht wird, ehe ein abschließender Blick auf die schwierigen Begriffe der Gesundheit und der Krankheit geworfen wird. 1. Die menschliche Natur im Spiegel der Philosophiegeschichte Die menschliche Natur war nicht ursprünglich ein philosophisches Thema. Orientiert man sich an den Werktiteln, so wird man sagen müssen, daß das Thema aus dem Umfeld der hippokratischen Schriften stammt. Die um 400 v. Chr. entstandene Schrift Ðåñr öýóéïò Píèñþðïõ (Über die Natur des Menschen), die von Hippokrates selbst oder dessen Schwiegersohn Polybos von Kos stammt, geht zwar von einem physiologischen Naturbegriff aus, aber die Natur, in deren Dienst sich die Ärzte sehen, wird als eine große, alles umfassende Macht verstanden, die die einzelnen Kräfte mit umfaßt zur Erhaltung des Gesunden, zur Wiederherstellung des Gestörten und zur Einhaltung des richtigen Maßes. Erst sehr viel später, nämlich erst um 400 n. Chr., wird der Titel Über die Natur des Menschen philosophischerseits übernommen, nämlich in der gleichnamigen Schrift des Nemesius von Emesa (Ðåñr öýóåùò Píèñþðïõ), die im 11. und 12. Jahrhundert zweimal übersetzt wurde und großen Einfluß in der mittelalterlichen Philosophie und Theologie hatte. In dieser Schrift erklärt Nemesius programmatisch, was der eigentliche Gegenstand einer philosophischen Abhandlung über die menschliche Natur ist. Es ist weder der Leib mit seinen verschiedenen Vermögen und Funktionen, die Nemesius mit Galen, aber auch unabhängig von ihm en detail studiert hatte, noch die Seele in ihrer Unabhängigkeit vom Körper, sondern gerade die Einheit von Leib und Seele. Was Platon durch seine Lehre von dem Instrumentcharakter des Leibes gerade verfehlt hatte – indem er sagte, die Seele ‚gebrauche‘ den Leib1 –, was auch Aristoteles ganz einseitig ⎯⎯⎯⎯ 1 Ps.-Platon: Alcibiades I 129 e-130 a.
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mit dem Begriff der Entelechie des Leibes ausgedrückt hatte2, das wird hier zum Hauptgegenstand der Philosophie erklärt: nämlich die substantielle Einheit von Leib und Seele, in der doch beide Komponenten unvermischt erhalten bleiben (fíùóéò Póýã÷õôïò).3 Diese christlich beeinflußte, neuplatonische Anthropologie war die über 1000 Jahre gültige, allgemein akzeptierte, mehr oder weniger unveränderte Lehre von der menschlichen Natur. Zu Beginn der Neuzeit bekommt die Lehre vom Menschen und seiner Natur einen anderen, besonderen Stellenwert. Man braucht nur daran zu denken, daß etwa Thomas Hobbes seiner eigentlich politischen Philosophie eine durchaus detaillierte Anthropologie vorausschickt und später auch noch eigens eine Abhandlung De homine schreibt, in der die Selbsterhaltung als das erste Gut des Menschen bezeichnet wird, in dessen Dienst viele andere Güter stehen. Noch wichtiger im Hinblick auf die veränderte Stellung der Lehre vom Menschen ist das Hauptwerk von David Hume A Treatise of Human Nature: Being an Attempt to Introduce the Experimental Method of Reasoning into Moral Subjects, das in den Jahren 1734-1737 entstanden und 1739/40 anonym erschienen ist. Viel erfolgreicher als dieses gewaltige Werk waren die populären Fassungen der drei Bücher, nämlich die Philosophical Essays Concerning Human Understanding (1748), Dissertations of Passions (1757) und die Enquiry Concerning the Principles of Morals (1751). Doch das eigentlich Revolutionäre ist das Werk über die menschliche Natur, nicht zuletzt wegen der Einleitung, in der David Hume auch die Notwendigkeit einer Veränderung der Methode beschreibt, sehr anschaulich sogar: „Das einzige Mittel, von dem Erfolg in unseren philosophischen Untersuchungen zu erhoffen ist, ist also dies: wir müssen die bisher befolgte ermüdende und zögernde Methode verlassen und, anstatt hier und da eine Burg oder ein Dorf an der Grenze zu nehmen, geraden Wegs auf die Hauptstadt oder den Mittelpunkt dieser Wissenschaften losgehen, auf die menschliche Natur selbst [...].“4 Wenn dieses Zentrum genommen wird, dann können auch alle anderen Wissenschaften erobert werden, die das menschliche Leben näher betreffen, und zuletzt sogar die eigentlich nutzlosen Wissenschaften, die wir nur um unserer theoretischen Neugierde willen pflegen, d. h. also auch die Metaphysik. Alle Fragen von besonderer Bedeutung sind von diesem Zentrum ⎯⎯⎯⎯ 2 Aristoteles: De anima II, 1, 412 b 4-6. 3 Vgl. dazu Anastasios Kallis: Der Mensch im Kosmos. Das Weltbild Nemesios’ von Emesa, Münsterische Beiträge zur Theologie 43, Münster 1978, 130 ff. 4 David Hume: A Treatise of Human Nature, Introduction, hg. Lewis Amherst Selby-Bigge, Peter Harold Nidditch, Oxford 21978, XVI: “Here then is the only expedient, from which we can hope for success in our philosophical researches, to leave the tedious lingring method, which we have hitherto followed, and instead of taking now and then a castle or village on the frontier, to march up directly to the capital or center of these sciences, to human nature itself […]”; deutsch: ders.: Ein Traktat über die menschliche Natur. Buch I-III, Einleitung, übers. v. Theodor Lipps, neu hg. Reinhard Brandt, Hamburg 1973, 3.
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der Lehre von der menschlichen Natur aus beantwortbar. Deswegen kommt dieser Lehre die absolute Schlüsselstellung innerhalb der Wissenschaften zu. „Wenn wir daher hier den Anspruch erheben, die Prinzipien der menschlichen Natur klarzulegen, so stellen wir damit zugleich ein vollständiges System der Wissenschaften in Aussicht, das auf einer fast vollständig neuen Grundlage errichtet ist, der einzigen zugleich, auf welcher die Wissenschaften mit einiger Sicherheit stehen können.“5 Der Untertitel, der von dem Versuch spricht, die experimentale Methode auch im Hinblick auf die moralischen Gegenstände anzuwenden, spielt auf Francis Bacons Methode der Erfahrung und Beobachtung an, durch die dieser wie auch manche der Moralisten die Lehre vom Menschen auf eine neue Grundlage zu stellen angefangen haben. Es war die englische Philosophie, die diesen Fortschritt zustande gebracht hat, doch erklärt sich das leicht: Denn wenn vielleicht die anderen Nationen in der Poesie Gleichwertiges zu bieten haben und in den schönen Künsten sonst sogar England übertreffen mögen, so können „Fortschritte im Denken und in der Philosophie [...] nun einmal nur in einem Lande der Duldung und Freiheit gemacht werden“. 6 Der Fortschritt im Denken besteht nach Hume selbst darin, daß auch die sogenannten moral sciences, also Ethik, Politik und Logik zu Erfahrungswissenschaften gemacht werden, indem sie auf das Gefühl, innere Eindrücke oder eine Art innerer Erfahrung gegründet werden. Wie von den Fähigkeiten und Eigenschaften des Körpers kann auch von denen des Geistes ein Bild nur durch eine sorgfältige und genaue Erfahrung gewonnen werden. Dabei müssen die Erklärungsgründe einer möglichst vollständigen Erfahrung durch die Reduktion aller Wirkungen auf eine möglichst geringe Anzahl einfachster Ursachen so allgemein wie möglich gemacht werden. Und doch werden wir dabei – so betont Hume – nie über die Erfahrung hinausgehen. „Jede Hypothese, welche die letzten und ursprünglichen Eigenschaften der menschlichen Natur entdeckt haben will, sollte darum von vornherein als anmaßend und chimärisch zurückgewiesen werden.“7 Für die Natur des Menschen sind also genauso wie für die Natur der Dinge keine letzten Prinzipien a priori aufweisbar, aber diesen Mangel teilt die Lehre vom Menschen mit allen Wissenschaften und Künsten. Was in der Grundwissenschaft von der menschlichen Natur geleistet ⎯⎯⎯⎯ 5 David Hume: A Treatise of Human Nature, a. a. O. [4] XVI: “In pretending therefore to explain the principles of human nature, we in effect propose a compleat system of the sciences, built on a foundation almost entirely new, and the only one upon which they can stand with any security”; deutsch: a. a. O. [4] 4. 6 David Hume: A Treatise of Human Nature, a. a. O. [4] XVII: “[…] the improvements in reason and philosophy can only be owing to a land of toleration and of liberty”; deutsch: a. a. O. [4] 4. 7 David Hume: A Treatise of Human Nature, a. a. O. [4] XVII: “[...] any hypothesis, that pretends to discover the ultimate original qualities of human nature, ought at first to be rejected as presumptuous and chimerical”; deutsch: a. a. O. [4] 5.
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werden kann, ist die sorgfältige Beobachtung des menschlichen Lebens in seinem normalen Verlauf, des menschlichen Verhaltens in der Gesellschaft, der Beschäftigungen und Vergnügungen der Menschen. Nur durch die Sammlung und den Vergleich der Erfahrungen solcher Art können wir hoffen, eine darauf gegründete Wissenschaft zu konstituieren, die die gleichbleibenden und universalen Gesetze der menschlichen Natur thematisiert. Denn „[d]ieselben Beweggründe rufen immer dieselben Handlungen hervor: dieselben Ereignisse folgen aus denselben Ursachen“.8 Hume hat von diesem Standpunkt der Erfahrung aus auch einen kritischen Blick auf die naive mittelalterliche und Renaissance-Anthropologie, nach der der Mensch als etwas Gott- oder Tierähnliches verstanden werde. „Einige erheben unsere Gattung bis zum Himmel und stellen den Menschen als eine Art von menschlichem Halbgott dar, der seinen Ursprung vom Himmel ableitet und offensichtliche Zeichen dieser Herkunft und Abstammung zurückbehält. Andere bestehen auf den blinden Seiten der menschlichen Natur und können, außer in seiner Eitelkeit, gar nichts entdecken, worin der Mensch über das Tier hinausreicht, das er so leidenschaftlich verachtet.“9 Doch wird hier offenbar Inkommensurables miteinander verglichen, denn während das Tier eine Gattung darstellt, ist Gott nur eine Idee des Menschen von seinen eigenen Fähigkeiten.10 Vom Standpunkt der Erfahrung aus wird darüber hinaus ein anderer Grundsatz von „einigen Philosophen“ kritisiert, der zum festen Bestandteil traditioneller Metaphysik gehörte, das ist der Grundsatz von der vollkommenen Identität und Einfachheit des Ich, deren es sich auch unmittelbar bewußt ist, d. h. der personalen Identität. Doch dem widerspricht gerade die Erfahrung. Denn wir haben gar keine Vorstellung eines Ich, die diesen metaphysischen Erklärungen entspräche. Jede wirkliche Vorstellung muß aber durch einen Eindruck verursacht sein. Unser Ich oder die Persönlichkeit ist aber kein Eindruck. Daher – sieht man also von den Metaphysikern ab, die sich eines solchen Ich zu erfreuen meinen – ist der Mensch nicht anderes als ein Bündel verschiedener Perzeptionen, die einander mit unbegreiflicher Geschwindig⎯⎯⎯⎯ 8 David Hume: Enquiry concerning Human Understanding VIII, 1, 65, in: ders.: Enquiries concerning Human Understanding and concerning the Principles of Morals, hg. Lewis Amherst Selby-Bigge, Peter Harold Nidditch, Oxford 31975, 83: “The same motives always produce the same actions: The same events follow from the same causes”; deutsch: David Hume: Eine Untersuchung über den menschlichen Verstand, hg. Raoul Richter, Hamburg 1993, 99. 9 David Hume: Essays Moral, Political and Literary, Essay XI: Of the dignity or meanness of human nature, Oxford 1963, 81: “Some exalt our species to the skies, and represent man as a kind of human demi-god, who derives his origin from heaven, and retains evident marks of his lineage and descent. Others insist upon the blind sides of human nature, and can discover nothing, except vanity, in which man surpasses other animals, whom he affects so much to despise.” 10 David Hume: Enquiry concerning Human Understanding VII, 1, 57, a. a. O. [8] 72 f.; deutsch: David Hume: Eine Untersuchung über den menschlichen Verstand, a. a. O. [8] 87 f.
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keit folgen und beständig in Fluß und Bewegung sind. Der Geist ist eine Art Theater, auf dem verschiedene Perzeptionen nacheinander auftreten, kommen und gehen und sich in unendlicher Mannigfaltigkeit der Stellungen und Arten der Anordnung untereinander mengen. Johann Nicolas Tetens hat in seinem 1777 in zwei Bänden erschienenen Werk Philosophische Versuche über die menschliche Natur und ihre Entwickelung gegen Hume darauf hingewiesen, daß bei der unmittelbaren Gewahrnehmung der Vorstellung, deren wir uns unmittelbar bewußt werden, unendlich viel mehr noch mitempfunden wird, nämlich daß dieses Gefühl meiner Modifikation nur ein hervorstechender Zug in einem viel größeren, ausgebreiteteren, stärkeren, obgleich in seinen übrigen Teilen dunklen oder doch wenig klaren Gefühl sei. Mit anderen Worten: In jeder einzelnen Empfindung einer Vorstellung wird auch immer ein identischer dunkler Grund von ihr mit wahrgenommen, der bei allen besonderen Veränderungen in der Empfindung und in der Vorstellung eben derselbe ist. „Daher der Begrif [sic!] von der Identität unsers Ichs, aus der Vergleichung eines gegenwärtigen Gefühls von unserm Ich, als einem Subjekt mit seiner in ihm vorhandenen Beschaffenheit mit einem ähnlichen vergangenen Gefühl, welches reproduciret wird.“ 11 Man darf daran erinnern in diesem Zusammenhang, daß hier, in der späten Aufklärungszeit, in der Wolffschule die Geburtsstätte einer Lehre vom Unbewußten liegt. Es ist kein Zufall, daß Tetens den unbewußten Vorstellungen in seinen Philosophischen Versuchen über die menschliche Natur ein eigenes Kapitel widmet. Ohne das Unbewußte – das wird hier in der Hume-Kritik erstmals bewußt – wäre die menschliche Natur nicht, was sie ist. War die mögliche Weiterentwicklung und Perfektibilität der menschlichen Natur ein kennzeichnendes Thema der Aufklärungsphilosophie überhaupt, so wird sie auf deutlich konservativerem Gleis in einer Denkrichtung der Philosophie behandelt, deren Bedeutung noch immer nicht deutlich und nicht gänzlich erforscht ist: nämlich im amerikanischen Pragmatismus. Nicht nur weil schon William James seinem philosophischen Klassiker The Varieties of Religious Experience von 1902 den Untertitel gegeben hatte: A Study in Human Nature, muß man das sagen. Vor allem hat sich auch John Dewey diesem Thema gewidmet und 1922 sein Werk veröffentlicht: Human Nature and Conduct (Die menschliche Natur. Ihr Wesen und ihr Verhalten). Dieses Buch hat eine ungeahnte Aktualität. Es scheint geradezu in unsere komplizierte gegenwärtige Diskussion über den Umgang mit der menschlichen Natur hineingeschrieben worden zu sein. Dewey sieht seine zeitgenössische ⎯⎯⎯⎯ 11 Johann Nicolas Tetens: Über die allgemeine speculativische Philosophie [1775]; Philosophische Versuche über die menschliche Natur und ihre Entwickelung [1777], Bd. 1, hg. Wilhelm Uebele, Neudrucke seltener philosophischer Werke, hg. Kantgesellschaft, Bd. 4, Berlin 1913, 383.
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allgemeine Atmosphäre durch eine evidente Mißachtung der menschlichen Natur gekennzeichnet, die von den Theologen und ihrem Glauben an die der menschlichen Natur innewohnende Schwäche, verursacht durch die Erbsünde, hervorgerufen worden sein mag. Doch offenkundig gibt es einen allgemeinen Mangel an Verständnis der menschlichen Natur, in dem die allgemeine Verachtung derselben begründet sein mag. Was nicht verstanden wird, kann auch nicht vernünftig geregelt werden. Als die Menschen noch keine wissenschaftliche Erkenntnis der physischen Natur hatten, unterwarfen sie sich ihr entweder passiv oder suchten sie durch Zauber zu beherrschen. Der Glaube, daß die menschliche Natur der Vernunft unzugänglich sei, impliziert die Annahme, daß sie in ihrem innersten Wesen nicht geregelt werden könne. Deswegen ist – meint Dewey – die Wissenschaft von der menschlichen Natur im Vergleich mit den Naturwissenschaften noch ganz unentwickelt. Diese Wissenschaft ist nichts anderes als die Moralwissenschaft, die in der Hauptsache mit der Leitung der menschlichen Natur betraut ist. Die Schrift Deweys aber will nun gerade die ethischen Veränderungen erörtern, die sich durch die Anwendung der wissenschaftlichen Methode auf die Welt des Menschen ergeben bei gleichbleibendem Respekt vor dem Wesen des Menschen. Die Trennung der Moral von der menschlichen Natur hatte unabsehbare Folgen, von denen die romantische Verherrlichung des natürlichen Triebs gegenüber allen moralischen Anforderungen nur eine ist. Die Trennung dieser Natur nach ihrer moralischen Seite hin von der übrigen Natur wie auch von den gesellschaftlichen Betätigungen und Bestrebungen im bürgerlichen Leben, im Geschäftsleben, in Geselligkeit und Erholung ist ein anderes. Auch die fast vollständige Scheidung der Ethik von der Politik und der Wirtschaft ist, wie Dewey beklagt, eine Folge oder vielmehr der Preis für die abstrakte Trennung der Moral von der menschlichen Natur, wie man an der Streitfrage der Willensfreiheit sehen kann. Soll aber eine solche Abtrennung der Moral von dem Wirklichkeitsboden der menschlichen Physiologie und Psychologie verhindert werden, wie es Deweys Absicht ist, dann muß die Moral sich ihres empirischen Ursprungs neu vergewissern und wieder zu dem werden, was sie einmal war: unter allen Gegenständen der Menschheit der menschlichste. Die Moral ist eigentlich der menschlichen Natur am nächsten, sie ist wurzelhaft empirisch, nicht theologisch oder metaphysisch. Da sie aber die menschliche Natur unmittelbar betrifft, gehört alles, was man vom menschlichen Geist und Körper wissen kann in Physiologie, Medizin, Anthropologie und Psychologie, zur moralischen Forschung. Als in einer Umwelt wirkende ist die menschliche Natur aber außerdem noch mit vielen anderen Dingen, Stoffen, Energien, Bewegungen in Berührung, die sie zu einer kultivierten Umwelt aufbaut. Daher sind auch Physik, Chemie, Geschichte, Statistik, Maschinenbaukunst ein Teil einer vernünftig gepflegten sittlichen Erkenntnis. Die Moral ist so nicht das Wissen eines be-
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sonderen Bereiches. Vielmehr ist sie physische, biologische, historische Erkenntnis, in einen menschlichen Zusammenhang gestellt. Um ihrem eigentlichen Gegenstand, der menschlichen Natur, gerecht werden zu können, muß sich diese ausgezeichnete Wissenschaft insbesondere mit drei Faktoren befassen, nämlich der Gewohnheit, dem Trieb und der Intelligenz, die schon immer als besondere Elemente der menschlichen Natur angesehen wurden. Unter diesen kommt der Gewohnheit eine grundlegende Bedeutung zu. Die Moral ist deswegen als Lehre von der menschlichen Natur vorwiegend das Wissen von den Gewohnheiten, sowohl von den individuellen, die das Selbst oder den Willen als solchen prägen, als auch von den Gemeinschaftsgewohnheiten, d. h. von Sitte und Brauch, von ihrer Starrheit und von ihrer Veränderungsfähigkeit usw. Hält man sich diese deutliche Zuspitzung der Frage nach der menschlichen Natur auf das Problem der Gewohnheit vor Augen, dann ist klar, daß die menschliche Natur im Sinne der seit alters sogenannten ‚Zweiten Natur‘ verstanden wird. Nun liegt im Begriff der ‚Zweiten Natur‘ von Anfang an, daß sie vom Menschen hervorgebracht wird. So sagt z. B. schon Cicero: „[...] kurz, mit unseren Händen unternehmen wir den Versuch, innerhalb der Natur gleichsam eine zweite Natur zu schaffen.“12 Und Georg Wilhelm Friedrich Hegel, der große Gewohnheitstheoretiker der Neuzeit, bekräftigt, daß die „Gewohnheit [...] mit Recht eine zweite Natur genannt worden“ sei, „– Natur, denn sie ist ein unmittelbares Sein der Seele, – eine zweite, denn sie ist eine von der Seele gesetzte Unmittelbarkeit, eine Ein- und Durchbildung der Leiblichkeit“, mit anderen Worten, durchaus hegelschen: Gewohnheit ist vermittelte Unmittelbarkeit. 13 Daran hat die Philosophische Anthropologie angeknüpft, indem sie, so etwa Arnold Gehlen, die ‚Zweite Natur‘ als das Analogon zur Umwelt der Tiere, d. h. als die Kultursphäre bestimmte. Was der amerikanische Pragmatismus in seiner kritischen Haltung gegen bestimmte metaphysische Konstruktionen in der Anthropologie gesagt hat, wird noch einmal zugespitzt in der Philosophie von Ernst Cassirer, der sich auch unmittelbar auf die Gedanken von William James und John Dewey bezieht. Am präzisesten hat Cassirer den Ansatz seiner Anthropologie in seiner Schrift An Essay on Man dargelegt, die eine Frucht seiner Lehrtätigkeit an der Graduate School der Yale University darstellt und als letztes der zu Lebzeiten veröffentlichen Werke 1944 erschien. Dort bezeichnet Cassirer ⎯⎯⎯⎯ 12 Marcus Tullius Cicero: De natura deorum II, 152, hg. Wilhelm Ax, Otto Plasberg, Leipzig 2 1933, ND Stuttgart 1980, 112: [...] nostris denique manibus in rerum natura quasi alteram naturam efficere conamur; deutsch: ders.: De natura deorum II, 152, übers. u. hg. Ursula Blank-Sangmeister, Stuttgart 1995, 262 f. 13 Georg Wilhelm Friedrich Hegel: Enzyklopädie der philosophischen Wissenschaften im Grundrisse [1830]. Dritter Teil: Die Philosophie des Geistes, mit den mündlichen Zusätzen, § 410, in: ders.: Werke, Bd. 10, Frankfurt am Main 1970, 183-191, zit. 184.
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es als das Anliegen seiner Philosophie der symbolischen Formen – die ja schon in den Jahren 1923-1929 in drei Teilen erschienen war –, der Anthropologie einen neuen Weg zu weisen, der jedoch die Anstöße, die durch die psychologische Introspektion, das biologische Beobachten und Experimentieren und die historische Untersuchung gegeben worden waren, in sich vereinigt. Die menschliche Natur kann danach nicht durch ein immanentes Prinzip erklärt werden, das, wie z. B. die Seele, sein metaphysisches Wesen konstituieren würde, auch nicht durch irgendein angeborenes Vermögen wie z. B. den empirisch feststellbaren Instinkt. „Das auffallendste Charaktermerkmal des Menschen, der ihn von allen Lebewesen unterscheidende Wesenszug, ist [...] seine Arbeit. Es ist die Arbeit, d. h. das System menschlicher Tätigkeiten, die die Sphäre des Menschlichen ausmacht.“ 14 Sprache, Mythos, Religion, Kunst, Wissenschaft, Geschichte sind die verschiedenen Arbeitsfelder. Wie Dewey auch sieht es Cassirer als die vornehmste Aufgabe der Philosophie an, also der Philosophie der menschlichen Natur, die Einheit dieser verschiedenen Erzeugnisse des Geistes sichtbar und bewußt zu machen, d. h. ihre Grundstrukturen im Sinne einer organischen Ganzheit klarzumachen. Das Band, das diese verschiedenen Kulturformen zusammenhält, ist freilich auch selbst kein – wie Cassirer sagt – vinculum substantiale, sondern ein vinculum functionale. Das aber bedeutet, daß es sich nicht um ein gleichartig Eines handelt, das den verschiedenen Elementen zugrunde läge. Ja, der Gedanke der Gleichartigkeit der diese Einheit konstituierenden Elemente muß hier ganz fernbleiben. Die funktionale Einheit der menschlichen Natur ist eine dialektische Einheit, die eine Vielzahl verschiedenartiger Elemente notwendigerweise erfordert und sie in ihrer Gegensätzlichkeit zusammenhält. Die Elemente der Sprache, der Religion, des Mythos, der Kunst, der Geschichte, der Wissenschaft sind die verschiedenen Ausdrucksformen dieser Einheit. Der Mensch kann gar nicht existieren, ohne seinem Sein auf solch verschiedene Weise Ausdruck zu verleihen. Doch diese Ausdrucksformen sind zugleich auch Lebensformen, in denen sich der Mensch eine neue geistige Welt aufbaut, eben die Welt der Kultur, die seine individuelle und flüchtige Existenz überdauert. Wollte man diese Welt die Vernunft nennen, so würde man weder dem Reichtum noch dem Gehalt der Formen der menschlichen Kultur wirklich gerecht. Eine große Tradition hatte aber den Menschen als das animal rationale definiert und dabei Sprache und Vernunft gleichgesetzt. Dabei ist weder beachtet worden, daß die Vernunft nur als pars pro toto steht, weil ja die Sprache viel mehr umfaßt als nur das begriffliche Denken, noch daß auch die Sprache selbst nur ein Teil des Ganzen ist, jenes Ganzen, das wir die Kultur nennen. Was also ist der Mensch, wenn ⎯⎯⎯⎯ 14 Ernst Cassirer: Was ist der Mensch? Versuch einer Philosophie der menschlichen Kultur, Stuttgart 1960, 89.
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nicht animal rationale? Cassirer nennt ihn das animal symbolicum, das sich seine Welt entwirft, das symbolische Universum, in dem er sich selbst begegnet. Und die menschliche Natur, worin besteht sie also nach diesem Durchgang? Sie ist der Hort der Gewohnheiten, der Sitten und Bräuche, die sie braucht als ihre geistigen Wohnungen zum Überleben. Sie ist wesentlich ‚Zweite Natur‘, die sie erschaffen hat zur Vermittlung der Unmittelbarkeit, zum Abstandnehmen von der ‚Ersten Natur‘, überhaupt zum Abstandnehmen, auch zu sich selbst. Insofern ist sie Freiheit. Sie ist das Kultivierende schlechthin, insofern sie sich in den Ausdrucksformen der Sprache, des Mythos, der Religion, der Kunst, der Wissenschaft und der Geschichte jene objektiven Gestalten des Geistes erschafft, durch die sie sich selbst offenbart und in denen sie bei sich sein kann. Was Hegel den ‚objektiven Geist‘ nannte, das haben neben Cassirer, in ähnlicher und doch eigener Weise Georg Simmel, Arnold Gehlen und Helmuth Plessner als die festen und doch veränderbaren Objektivierungen eines Subjektiven beschrieben. Doch diese Denker hätten den berühmten Namen, den sie zweifellos haben, nicht verdient, wenn sie nicht auch auf das dialektische Element im Prozeß der Kultivierung hingewiesen hätten. Cassirer tut das auf eigene Weise. Nicht nur, indem er sich mit Simmels berühmtem Aufsatz Der Begriff und die Tragödie der Kultur15 auseinandersetzt, sondern auch, indem er auf „eine der schwierigsten Fragen“ der Philosophie hinweist. „Ist der Weg, der hier eingeschlagen wird, nicht ein verhängnisvoller Irrweg?“ Kurz zuvor war von der Möglichkeit die Rede, durch die Kultivierung Abstand zu schaffen zur Natur. Aber „darf sich der Mensch in dieser Weise von der Natur losreißen und sich von der Wirklichkeit und Unmittelbarkeit des natürlichen Daseins entfernen“? Sind das, was er dafür eintauscht, noch Güter, oder sind es nicht die schwersten Gefahren für sein Leben? Diese und ähnliche Fragen zu stellen sind das Kennzeichen echten Philosophierens. Denn es gehört zur vornehmsten Aufgabe der Philosophie, nicht nur ein bestimmtes Wissen von der Welt zu vermitteln, sondern auch „das Gewissen der menschlichen Kultur“ sein zu wollen. Statt einem „naiven Fortschrittsglauben“ zu huldigen, hat die Philosophie auch immer die kritische Frage gestellt, ob denn das angeblich Fortschrittliche ein wahrhaft Gutes, d. h. wirklich erstrebenswert sei. Die Ambivalenz des kulturellen Fortschritts zeigt sich schon beispielhaft nach Cassirer im Werkzeuggebrauch, dem Beginn aller Kultur, durch den der Mensch die Herrschaft über die Dinge zu erringen sucht. „Aber diese Herrschaft ist ihm selbst nicht zum Segen, sondern zum Fluch geworden.“ Die Technikkritik ist ja geradezu ein Merkmal der Philosophie des 20. Jahrhunderts. Hier treffen sich so verschiedene Systeme wie der Marxismus und ⎯⎯⎯⎯ 15 Georg Simmel: Der Begriff und die Tragödie der Kultur [1911], in: ders.: Gesamtausgabe, Bd. 14, Frankfurt am Main 1996, 385-416.
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der Existentialismus, die Kulturphilosophie und die Philosophische Anthropologie. In diesem Sinne sagt auch Cassirer: „Die Technik, die er [sc. der Mensch] erfand, um sich die physische Welt zu unterwerfen, hat sich gegen ihn selbst gekehrt. Sie hat [...] zu einer Art Selbstverlust des menschlichen Daseins geführt.“ Das Werkzeug, das erfunden wurde, um bestimmte Bedürfnisse des Menschen zu befriedigen, hat – Cassirer sagt: „statt dessen“, aber man müßte wohl sagen: zusätzlich – neue, andere Bedürfnisse hervorgerufen, geschaffen. Insofern bleibt die Vervollkommnung der technischen Kultur im Ganzen, nicht jede einzelne, „ein wahres Danaergeschenk“.16 Ist da der Ruf nach dem ungebrochenen, unmittelbaren Dasein mit der Natur nicht allzu verständlich? Muß man nicht sogar das Recht, das die Natur ursprünglich gegenüber dem Menschen hatte, wieder restituieren? Kann angesichts solcher prinzipieller Bedenken und der Tragödie der Kultur noch jemand einem ungehemmten Fortschritt der Technik das Wort reden? Aber andererseits: Darf man einen möglichen technischen Fortschritt hemmen, der das Leben erleichtert, der menschliche Bedürfnisse befriedigt, von denen niemand sagen darf, es seien keine wahren Bedürfnisse? Wer könnte die Verantwortung übernehmen für die Verhinderung solchen möglichen Fortschritts, der in jedem Falle, sozusagen per se, mehr Distanz zwischen dem Menschen und der Natur und damit mehr Freiheit schafft? Hält man sich die hier nur an wenigen Stationen orientierte Entwicklung vor Augen, so wird man feststellen müssen, daß die alte Frage nach der menschlichen Natur, die berühmte „nature/nurture controversy“, in die übrigens auch John Rawls auf eigene Weise mit seiner These von der ‚moral arbitrariness of the differences in talents and abilities‘ eingegriffen hatte, mehr und mehr im Sinne der ‚Zweiten Natur‘ beantwortet worden ist.17 2. Die biologische Natur des Menschen Das ist der philosophische und – vielleicht auch – philosophiegeschichtliche Hintergrund, vor dem die aktuellen, brennenden Probleme betrachtet werden müssen, von denen hier die wichtigsten drei genannt seien: Die Präimplantationsdiagnostik, die Embryonenfrage, die Genforschung. Dabei sind die beiden ersten Probleme eng miteinander verwoben. Denn das Embryonenschutzgesetz, nach dessen §1, Abs.1, Nr.2 sich derjenige strafbar macht, der es „unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt“, scheint ja auch – jedenfalls nach einschlägigen Interpretationen – ⎯⎯⎯⎯ 16 Für die vorangegangenen Zitate vgl. Ernst Cassirer: Zur Logik der Kulturwissenschaften, Darmstadt 21961, 27. 17 Vgl. hierzu Ian Shapiro: Art. Human Nature, in: Routledge Encyclopedia of Philosophy, hg. Edward Craig, Bd. 4, London, New York 1998, 522 ff.
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das Verbot der PID zu implizieren oder doch zumindest die Möglichkeit dieses Verbotes. Das Problem der Gentechnik ist dagegen von anderer Art. Wir konzentrieren uns hier darauf, weil es ja ganz offenkundig in den Zusammenhang der Problematik der menschlichen Natur gehört. So hat vor kurzem Wolfgang Kersting das Vorhaben der Gegner der Gentechnologie als die Anstrengung charakterisiert, „die menschliche Natur vor der menschlichen Technik zu retten“. Da aber die Technik selbst zur menschlichen Natur gehöre und Menschen immer schon die Technik eingesetzt hätten, um naturhafte Widerstände ihrer Interessen und Wünsche zu überwinden, ist diese Rettung der menschlichen Natur vor der Technik keine einfache Sache. Daher hätten die Gentechnologiegegner die menschliche Natur in ihrer biologischen Verfaßtheit ontologisch geadelt, um sie zu tabuisieren.18 Es kann keinen Zweifel geben: Durch die neuesten Erfolge der Gentechnologie ist die menschliche Natur zutiefst mitbetroffen, ja eigentlich sogar als solche berührt. Die Entzifferung des menschlichen Genoms ist mit Recht ein Jahrhundertereignis genannt worden. Sie ist das vorläufige Endergebnis und ein vorläufiger Höhepunkt einer jahrelangen Arbeit des internationalen Humangenomkonsortiums, dem Forschergruppen aus 6 Nationen, den Vereinigten Staaten an der Spitze mit Großbritannien, darunter auch Deutschland, wenngleich mit einem geringen Prozentteil, angehörten. Die Auswertungen der Genomdaten, die in den Fachzeitschriften Nature und Science beschrieben wurden, werden nach der einschlägigen Einschätzung der Nobelpreisträgerin Christiane Nüsslein-Volhard noch eine Zeitlang brauchen, „bis wir das alles auch nur annähernd verdaut haben“.19 Die physikalische Struktur der Gene war ja schon 1953 von James Watson und Francis Crick entdeckt worden: die DNS, der DNS-Faden, also ein Faden-Molekül, das sich aus vier Bausteinen, den vier Basen, aufbaut. Was die Entschlüsselung der Gene für die Biologie bedeutet, hat Nüsslein-Volhard eindrucksvoll beschrieben. Die Gene sind schon lange als Träger von erblichen Eigenschaften bekannt, die nach bestimmten Regeln, die Johann Gregor Mendel erforscht hat und die nach ihm auch benannt sind, weitergegeben werden. Jede Zelle im Körper enthält alle Gene, und zwar in zweifacher Form, zwei Kopien sozusagen, eine vom Vater, eine von der Mutter. Es sind aber nicht die Gene, die die Wirkstoffe der Zellen darstellen und damit die das Leben ausmachenden Eigenschaften konstituieren, sondern die Proteine, die selbst aus zwanzig verschiedenen Bausteinen – Aminosäuren – aufgebaut sind. Um die Zusammensetzung der Proteine geht es eigentlich, die auch durch die Gentechnik letztlich erforscht werden soll. Jeweils drei der genannten Basen der DNS ⎯⎯⎯⎯ 18 Wolfgang Kersting: Hantiert, wenn es euch frei macht, in: Frankfurter Allgemeine Zeitung, 17. 3. 2001, Nr. 65, I. 19 Christiane Nüsslein-Volhard: „Den Göttern gleich’ ich nicht!“, in: Frankfurter Allgemeine Zeitung, 23. 2. 2001, Nr. 46, 43.
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bestimmen eine Aminosäure im Protein. Dieses Verhältnis der Basen zu den Aminosäuren zusammen mit einem sogenannten ‚Stopcodon‘ für das Ende des Proteins machen den genetischen Code aus. – Das entzifferte Genom ist in diesem Geflecht eine Art Datenpool, jederzeit abrufbar und einem jeden neuen Verfahren integrierbar. Der Mensch hat nur etwa 30.000 Gene, viel weniger als zunächst angenommen, die Hefe hat 6000, die Fliege Drosophila 13.000. Gegenüber diesen sind aber die Gene des Menschen viel komplexer und größer, also z. B. zwanzigmal größer als das größte der bisher entzifferten Genome, nämlich das der Fliege Drosophila. Es gibt bei den menschlichen Genomen mehr Regionen, deren Funktion man noch nicht recht erkannt hat, ‚junk‘, eine Art Müll, was jedenfalls nicht in Proteine übersetzbar ist. Doch wie immer die Besonderheit des menschlichen Genoms genauer zu beschreiben ist, fest steht, daß seine Entzifferung und die weitere Erforschung der Wechselwirkung der Proteine das Geheimnis der menschlichen Natur nach ihrer biologischen Seite weithin gelüftet hat und fürderhin noch weitere Einblicke in ihre Struktur gewähren wird. Das menschliche ist das erste Genom eines Wirbeltiers, das vollständig entziffert wurde. Was nun im Hinblick auf eine mögliche Manipulierbarkeit des Erbgutes wichtig ist, ist die Tatsache, daß – jedenfalls bei den vielzelligen Organismen – es viel weniger Gene als Eigenschaften gibt. Das bedeutet, daß jedes Gen mehrere Funktionen ausübt oder umgekehrt: daß jede Eigenschaft von mehreren Genen beeinflußt ist. Gerade im menschlichen Genom ist die besonders komplexe Beziehung zwischen Genen und Eigenschaften evident, so daß man sich von der inzwischen geläufigen Vorstellung verabschieden muß, bestimmte Eigenschaften auf je ein Gen zurückführen zu wollen. Und Nüsslein-Volhard dazu: „Vielleicht kann man bei keinem Gen – weder in der Fliege noch im Menschen – genau voraussagen, was es alles beeinflußt.“ Ja, es ist die Frage, ob die Forschung je in der Lage sein wird, bestimmte Gene auszumachen, die in ein genetisches Individuum gebracht werden könnten, um diesem auch nur ganz bestimmte, gewünschte Eigenschaften ohne irgendwelche Nebenwirkungen zu verleihen. Was darüber hinaus biologisch interessant ist an den Ergebnissen der Genforschung der letzten Jahre, ist die Entdeckung der Verwandtschaft der Gene verschiedener Tiere, zunächst solcher, die von Einzellern abstammen. Es gibt einen hohen Grad der Ähnlichkeit der Gene des Menschen mit denen der Hefe, der Fliege oder des Wurmes. Die die Zelle aufbauenden Proteine müssen also einen gemeinsamen Ursprung haben. Vor zehn Jahren haben vergleichende Untersuchungen der Gene von Nichtwirbeltieren und Wirbeltieren ergeben, daß es übergeordnete Mechanismen gibt, die den Bauplan der Tiere bestimmen und bei denen eine komplexe Wechselwirkung von Proteinen in ganz weit voneinander entfernten Arten, aber in gleicher oder ähnlicher Form, festgestellt wurde. Auch hier liegt es nahe, auf einen gemeinsamen Ursprung
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zurückzuschließen. Was die Nobelpreisträgerin daraus schließt, ist auch für die Philosophie von eminenter Wichtigkeit: „Das heißt, daß in der Evolution bei der Entstehung von neuen Arten die Proteine mit ihren Wechselwirkungen abgewandelt, verdoppelt, modifiziert, verloren oder neu kombiniert wurden und nur selten wirklich Neues dazukam.“ Auf diese Weise würden die Ideen Carl von Linnés über das natürliche System der Pflanzen und Johann Wolfgang von Goethes Philosophie der Metamorphosen von Pflanzen und Tieren aufs Schönste bestätigt, Goethes besonders, der gesagt hat: „Alle Glieder bilden sich aus nach ew’gen Gesetzen, / Und die seltenste Form bewahrt im geheimen das Urbild.“20 Neben dieser vernünftigen, abwägenden, den realen Stand der Genomerforschung berücksichtigenden Einstellung zu dem Jahrhundertereignis der Entzifferung des menschlichen Genoms gibt es aber auch andere Äußerungen, z. B. utopischer Natur. Manche sehen jetzt endlich die Zeit gekommen, da das alte Programm der Selbsterschaffung des Menschen auch im Hinblick auf sein Wesen (Origenes, Gregor von Nyssa, Giovanni Pico della Mirandola, Arthur Schopenhauer, Jean-Paul Sartre) auch biologisch verwirklicht werden kann.21 „Nach Jahrtausenden erzwungener Demut könne der Mensch sein biologisches Schicksal in die Hand nehmen und sich nach seinem eigenen Bild erschaffen. Alle abendländische Schwermut habe nun ein Ende; die Gattung darf die innersten Seiten im Buch der Natur nicht nur lesen, sie kann diese Seiten redigieren und umschreiben: neu und besser. Nicht länger müsse sich die Gattung dem Willen des blinden Uhrmachers beugen, sondern darf ihm, sein Werk verbessernd, die Hand führen.“22 In diesem Zusammenhang kann besonders die Position des kalifornischen Philosophen Max More erwähnt werden, der sich als Sprecher einer Gruppe hervorgetan hat, die sich die Extropianer nennt. Nicht die Entropie der Geschichte steht uns bevor, wie Francis Fukuyama gemeint hatte, sondern das Gegenteil: Jetzt mit den neuen Möglichkeiten der Gentechnik beginne ein neues Zeitalter, das Reich wahrer Freiheit, die Selbststeigerung der Gattung, das endgültige Abwerfen alter europäischer Fesseln, darunter auch die der Religion. Die neuen Biowissenschaften helfen, dieses Programm der universalen transhumanen Befreiung des Menschen im nietzscheanischen Sinne durchzuführen: „‚Wo andere aufgeben, gehen wir weiter. Wo andere sagen, genug ist genug, sagen ⎯⎯⎯⎯ 20 Johann Wolfgang von Goethe: Metamorphose der Tiere [1806], in: ders.: Werke, Bd. 1, Hamburg 71964, 201-203, zit. 201. 21 Zur Geschichte dieser Idee vgl. Theo Kobusch: Die Würde des Schöpferischen. Von der Selbsterschaffung des Menschen, erscheint voraussichtlich 2006 in den Kongreßakten des XX. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Philosophie, Berlin, 26.-30. September 2005. 22 Thomas Assheuer: Der künstliche Mensch, in: Die Zeit, 15. 03. 2001, Nr. 12, 49; auch für das folgende habe ich seine Darstellung benutzt.
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wir: Nach vorn! Nach oben! Nach außen!‘“23 Max More ist alles andere als eine merkwürdige Eintagsfliege im Betrieb des theoretischen Denkens. Einflußreiche Theoretiker gleichen Schlags verkünden längst das neue Evangelium der Hypermoderne, so Hans Moravec, Leiter des Mobile Robot Laboratory der Carnegie-Mellon-University, oder auch hierzulande Florian Rötzer, Peter Weibel (Medienzentrum Karlsruhe) oder der Kulturwissenschaftler Friedrich Kittler u. a. eine Botschaft, nach der die Gentechnik, d. h. der Eingriff in die innerste Natur des Menschen, im Dienst der Evolution steht und lediglich eine längst überfällige Befreiung von den Erblasten besonders der europäischen Kultur vollzieht. Dazu gehören nicht nur die alten Vorstellungen von Gleichheit und Freiheit, sondern auch die Idee einer Person, die in ihrem Kern etwas Unverfügbares habe, ja alles, was den Gedanken des Sozialen in sich birgt oder auch die Konzeption der Politik und vieles andere mehr. Die alte Vorstellung von der dem Menschen eigenen Praxis, die von der Poiesis zu unterscheiden ist, wird hier vom Tisch gewischt. Es gibt nur noch Funktionales, das sich aus den naturwissenschaftlichen ‚Informationen‘ unmittelbar ergibt, d. h. es gibt nur noch technische Natur. Das ist denn auch der Schlüsselbegriff für unseren Gang durch die Meinungswelt: Im Zeichen des transhumanen Denkens der Hypermoderne ist aus der altehrwürdigen menschlichen Natur die technische Natur geworden. Der Mensch ist ein Machbares unter anderem Machbaren. Die Reduzierung der menschlichen Natur auf ein Artifizielles ist in diesem Denken so evident, daß sie nicht eigens aufgewiesen zu werden braucht. Doch auch wenn diese extreme Position offenkundig zu kurz greift, um der menschlichen Natur als solcher gerecht werden zu können, bleibt die Frage, wie die Entzifferung des menschlichen Genoms philosophisch einzuschätzen ist. Ist es nicht einerseits geradezu sittliche Pflicht, daß, wenn die Entzifferung des menschlichen Genoms zur Erkenntnis der genetischen Ursachen solcher Krankheiten wie der Alzheimerschen, des Krebses und Stoffwechselkrankheiten wie der Diabetes u. a. führen könnte, die Genomforschung unter allen Umständen fortgeführt wird? Die DFG schrieb schon im Jahre 1999 in ihrer Stellungnahme zu den Perspektiven der Genomforschung: „Durch die Sequenzierung des menschlichen Genoms wird die Identifizierung der genetischen Krankheitsursachen wesentlich erleichtert. Damit werden sich neue Möglichkeiten für die prädiktive Diagnostik sowie die konventionelle und gentherapeutische Behandlung dieser Erkrankungen
⎯⎯⎯⎯ 23 Zitat nach [22]; vgl. auch Max More: Extropian Principles 3.0. Practical Optimism: “Where others see difficulties, we see challenges. Where others give up, we move forward. Where others say enough is enough, we say Forward! Upward! Outward!“ im Internet unter: http://spock.extropy.org/ideas/principles.html.
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ergeben.“ Darf man diese neuen Möglichkeiten leichtfertig außer acht lassen? Aber kann andererseits eine mögliche Veränderung des Erbgutes des Menschen und ein damit verbundener Eingriff in die menschliche Keimbahn noch mit der Würde des Menschen vereinbart werden, denn – ich darf an die alte Weisheit erinnern – durch die Würde ist der Mensch Person und als solche von allen im Wert abschätzbaren, verfügbaren Sachen unterschieden, selbst ein Unverfügbares, d. h. aller willkürlichen – auch der eigenen – Verfügungsgewalt entzogen, und – da kein Ding – ein Unbedingtes. Wie soll man beiden berechtigten Überlegungen und Bedenken Rechnung tragen? Und wie sind die vielen noch offenen, damit zusammenhängenden Fragen zu beantworten? Diese Fragen ethischer, rechtlicher, auch medizinischer Natur können hier nicht einmal alle genannt werden. Nur eines kann philosophischerseits über die Bedeutung der Entzifferung des menschlichen Genoms für das Verständnis dessen, was die menschliche Natur ausmacht, festgehalten werden: Durch die Entschlüsselung des menschlichen Genoms scheint der letzte dunkle Rest der biologischen Natur des Menschen aufgeklärt zu sein. Die Natur des Menschen hat damit aber notwendig den Charakter der ‚Ersten Natur‘ verloren, die – schon nach Aristoteles – als das dem Menschen Vorgegebene das Prinzip der Bewegung in sich selbst hat. Durch die Entschlüsselung des Genoms ist auch die biologische Natur des Menschen in den Rang der ‚Zweiten Natur‘ erhoben worden. ‚Zweite Natur‘ aber bedeutet nicht, wie man neuerdings lesen kann, daß wir es per se mit etwas Machbarem zu tun hätten, mit bloßer Technik. Die ‚Zweite Natur‘ meint vielmehr der ursprünglichen Bedeutung nach, die bis weit ins 19. Jahrhundert auch gültig war, die Gewohnheit, das Ethos, also das sittliche Sein. Daß die menschliche Natur auch hinsichtlich der biologischen Seite zur ‚Zweiten Natur‘ geworden ist, bedeutet also: Auch sie ist von nun an der Verantwortung des Menschen anheimgegeben. Man kann das auch in der Terminologie der mittelalterlichen Ontologie ausdrücken: Die menschliche Natur, die bisher immer auch das Element des dem menschlichen Zugriff entzogenen ens naturae in sich barg, ist jetzt ganz und gar ein ens morale geworden, d. h. ein der sittlichen Verantwortung des Menschen anheimgestelltes Seiendes. Auch wenn es eine allgemeine Regelung hinsichtlich des zukünftigen Umgangs mit diesem Jahrhundertereignis geben sollte, die kategorisch eine Grenze zöge und kategorisch z. B. den Eingriff in die menschliche Keimbahn untersagte, um gewissermaßen der ‚Ersten Natur‘ des Menschen zu ihrem Recht zu verhelfen, wäre doch in Wirklichkeit die menschliche Natur auch nach ihrer biologischen Seite hin zur ‚Zweiten Natur‘, zum ens morale, zu einem Sein der Freiheit geworden. Es gibt keinen Weg zurück zur Unschuld der ⎯⎯⎯⎯ 24 DFG Stellungnahme: Perspektiven der Genomforschung, Bonn, 26. 05. 1999, 5, Internet: http://www.dfg.de/aktuelles_presse/reden_stellungnahmen/archiv/download/st_genom_99.pdf.
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Unmittelbarkeit der ‚Ersten Natur‘. Wenn künftig darauf verzichtet wird – was jedoch erst jetzt möglich geworden ist –, in das genetische Erbe je einzugreifen, dann wird zwar der Naturwüchsigkeit der menschlichen Natur zu ihrem Recht verholfen, gleichwohl hat sich aber gewissermaßen ihr Status verändert, insofern es sich um eine Natur handelt, die – aus Verantwortung – sein gelassen wird. Der Prozeß, der durch die Entzifferung des menschlichen Genoms zu Ende gebracht und zugleich neu angestoßen wurde, ist irreversibel. Wenn er nicht aus dem Ruder laufen soll, und das heißt mit Blick auf das, was Leute wie der Embryologe und Gynäkologe Severino Antinori geplant hatten25, wenn die menschliche Natur nicht auf den Status eines bloßen Artefakts, einer verfügbaren Sache reduziert werden soll, dann muß ihr Charakter als ens morale, d. h. als achtunggebietendes Sein der Freiheit überall, in Gesetzgebung und Recht, in der medizinischen Praxis und in den Labors zu unübergehbarer Geltung gebracht werden. 3. Medizin und menschliche Natur Hat es die von Dewey und anderen sogenannte Moralwissenschaft in einem allgemeinen Sinn mit der menschlichen Natur zu tun, so muß die Medizin im besonderen als die dafür kompetente Disziplin angesehen werden. Die Medizin ist das Wissen von der menschlichen Natur, im allgemeinen wie im besonderen Sinne. Ihr eigentlicher Gegenstand ist die biologische Natur des Menschen. Indem die Medizin auf vielfache Weise mit der Biologie und anderen Naturwissenschaften eng verbunden ist und durch die Anwendung naturwissenschaftlicher Methoden ihre epochalen Erfolge erreicht, erweckt sie den Anschein, als sei sie selbst eine Naturwissenschaft und würde dadurch ‚praktisch‘, daß sie ihre theoretisch erreichten Ergebnisse in der Praxis ‚anwende‘. Viele Mediziner verstehen ihre Wissenschaft noch immer so. Doch hat Wolfgang Wieland diese Vorstellungen zurückgewiesen und, gerade auch mit Blick auf die Geschichte der Medizin, gezeigt, daß das Wissen des Mediziners durch die Zielsetzung der Heilung von vornherein praktischer Natur ist. 26 Praktisch deswegen, weil er als Arzt gegebenenfalls in einer besonderen Situation eine besondere, das Heil des Einzelnen betreffende Entscheidung zu treffen hat. Das Wissen des Arztes ist eine – wie HansGeorg Gadamer sagt – der Situation angemessene „Wachheit, in der sich Diagnose und Behandlung und Gespräch und das ‚Mitmachen‘ des Patienten zusammenschließen“.27 Der Arzt muß nicht nur im allgemeinen wissen, was ⎯⎯⎯⎯ 25 Vgl. die Stellungnahme des DFG-Präsidenten Ernst-Ludwig Winnacker vom August 2001: http://www.dfg.de/aktuelles_presse/reden_stellungnahmen/2001/redstell/stellungnahme_zur_ ankuendigung_von_severino_antinori_und_panos_zavos.html. 26 Wolfgang Wieland: Diagnose. Überlegungen zur Medizintheorie, Berlin 1975. 27 Hans-Georg Gadamer: Behandlung und Gespräch [1989], in: ders.: Über die Verborgenheit der Gesundheit. Aufsätze und Vorträge, Frankfurt am Main 1993, 159-175, zit. 173.
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es mit der Natur des Menschen, d. h. seinem Körper auf sich hat, soweit er jedem Mitglied der Menschengattung zukommt. Er muß auch die besondere Natur jedes Einzelnen kennen, wenn er ihn im Falle einer Krankheit wirklich heilen will. Ja, darüber hinaus muß er sogar wissen, in welchem Verhältnis der Einzelne zu seiner individuellen Natur steht. Es ist also ein Selbstverhältnis, ein Selbstbewußtsein, das da in der ärztlichen Behandlung vor ihm steht und die Hilfe seiner ärztlichen Kunst erwartet. Als mit Selbstbewußtsein ausgestattetes Wesen hat der Mensch Abstand zu sich selbst und kann Abstand halten zu dem Anderen seiner selbst. In diesem Sinne ist der Mensch ein freies Wesen. Er ist, wie man im 19. Jahrhundert sagte, ‚hypostasierte‘, d. h. fleischgewordene Freiheit. Solche in einem physischen Körper erscheinende Freiheit nennen wir – nicht schon immer, aber seit langem – eine ‚Person‘.28 Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist deswegen ein interpersonales Verhältnis. 4. Das interpersonale Verhältnis zwischen Arzt und Patient Die Person ist seit dem Mittelalter als ein moralisches Sein bestimmt worden. Der Begriff des ‚Moralischen‘, der in diesem Zusammenhang als Gegenbegriff zum ‚Physischen‘ figuriert, bezeichnet die Welt der Freiheit in einem weiten Sinne. Es gehört jedoch zu den besonderen Merkmalen dieses Begriffs des Moralischen, daß in ihm der des Physischen enthalten ist, insofern die Existenz der physischen Welt stets vorausgesetzt wird. Das Moralische – zu dem nach der scholastischen Bedeutung des Wortes auch alles Unmoralische gehört – ist das Physische, insofern es einer moralischen, d. h. unsere Freiheit betreffenden Wertung unterzogen wird. Die Welt der Freiheit ist die Welt des Physischen, aber bezogen auf uns als Personen. So wird aus einem bestimmten Textilstoff die ‚Fahne‘, die als Symbol der Nation angesehen wird, aus einem bestimmten Metall wird ‚Geld‘ als das universale Tauschmittel unter Personen. Nun ist die Person auch selbst ein Physisches, insofern sie in einem Körper erscheint. Sie hat ein besonderes Verhältnis zu dem, in dem sie erscheint. Denn, wie schon Schopenhauer hervorgehoben hat, ist der Mensch sein eigener Leib, insofern er einem unmittelbaren Erleben zugänglich ist, aber zugleich hat er einen Körper, der einer äußeren Beobachtung und Behandlung ausgesetzt sein kann.29 Die Philosophische Anthropologie, insbesondere Helmuth Plessner und Maurice Merleau-Ponty, hat diese Zweideutigkeit der Leiblichkeit der Person besonders deutlich zu Bewußtsein gebracht. ⎯⎯⎯⎯ 28 Vgl. Theo Kobusch: Die Entdeckung der Person, Darmstadt ²1997. 29 Arthur Schopenhauer: Die Welt als Wille und Vorstellung I, § 2, in: ders.: Sämtliche Werke, hg. Arthur Hübscher, Bd. 2, Leipzig 1938, 5-7, hier 5 f.
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Der Mensch, der hilfesuchend zum Arzt geht und so zum Patienten wird, behält aber den Charakter der Person. Der Arzt muß wissen, daß er ein Wesen behandelt, das von sich her eine Form der Subjektivität darstellt, Selbstbewußtsein besitzt, ein Leibbewußtsein hat, darüber hinaus eine soziale Stellung in einem sozialen Umfeld, kurz: das Freiheit hat und deswegen eine Person genannt werden kann. Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist deswegen notwendig ein interpersonales Verhältnis. In ihm geht es allein um die Sache der Krankheit und die damit verquickten Fragen. Indem der Arzt sich ganz auf die Sache der Heilung des Patienten konzentriert, ohne seine Intimsphäre zu verletzen und sich einer Indiskretion schuldig zu machen, wird das Verhältnis zum Patienten gerade ein persönliches, insofern der Patient durch die ärztliche Konzentration auf seine Krankheitssituation als Person respektiert wird. „Das Verhältnis ist gerade durch seine Versachlichung ein freies, nämlich die Person des anderen je freilassendes.“30 Doch das Ethos des Arztes ist nur unzureichend umschrieben, wenn es als Heilungsethos begriffen wird. Auch dann, wenn es nichts mehr zu heilen gibt, ist das Ethos des Arztes gefragt. Die menschenwürdige Gestaltung jener Phase des menschlichen Lebens, die man das Sterben nennt, gehört zum Aufgabenfeld des verantwortungsvollen Arztes. 5. Gesundheit und Krankheit Wenn nun die menschliche Natur nicht einfach ein uns Vorgegebenes vom Typ sonstiger Naturdinge ist, sondern etwas, was wir selbst je sind, indem wir es gestalten, dann können auch Gesundheit und Krankheit, als Zustände dieser Natur, nicht im Sinne von bloß objektiv ablesbaren Phänomenen verstanden werden. Die rein naturwissenschaftliche Sicht, die ein theoretischer Standpunkt ist, versteht die Krankheiten des Menschen als biologische Dysfunktionalitäten, die in seiner Natur als solche erkennbar seien.31 Nach Christopher Boorse, dem Hauptvertreter dieser funktionalistischen Ansicht, ist die Krankheit eine wertfreie theoretische Annahme, die von der Gesundheit als einer normalen funktionalen Fähigkeit eines Organismus ausgeht. Danach wäre das Pathologische die Abweichung von einer statistischen Normalität, die es zu verhindern und zu vermeiden gilt.32 Zuletzt würde aus solcher Sicht ein Heilungsprozeß überflüssig, da auch gesellschaftlich erwartet wer⎯⎯⎯⎯ 30 Vgl. Wolfgang Kluxen: Dauer und Wandel im ärztlichen Ethos, in: ders.: Moral – Vernunft – Natur. Beiträge zur Ethik, hg. Wilhelm Korff, Paul Mikat, Paderborn u. a. 1997, 81-95, hier 89. 31 Vgl. Christopher Boorse: Health as a Theoretical Concept, in: Philosophy of Science 44 (1977) 542-573. 32 Über den theoretischen Standpunkt des medizinischen Wissens informiert am besten die Arbeit von Dirk Lanzerath: Krankheit und ärztliches Handeln. Zur Funktion des Krankheitsbegriffs in der medizinischen Ethik, Freiburg 2000, der ich im folgenden verpflichtet bin.
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den könnte, pathologische Fälle dieser Art zu verhindern. Gegenüber diesem funktionalistischen Krankheitsbegriff wurde von verschiedener Seite zur Geltung gebracht, daß er im ganzen zu kurz greife und sich einem naturwissenschaftlichen Reduktionismus verdanke. Unter anderem hat auch die in der Tradition von Viktor von Weizsäcker u. a. stehende Psychosomatik einen systemtheoretischen Krankheitsbegriff entwickelt, der neben den physischen auch psychische, soziale und kulturelle Momente enthält. Solche und ähnliche Einsprüche wider die Vereinseitigung des Krankheits- und Gesundheitsbegriffs durch die Naturwissenschaften stellen die Vorbereitung für die Einsicht dar, daß beide Begriffe der praktischen Sphäre angehören, weil sie beide auf das Handlungsziel des Arztes, die Heilung, bezogen sind und zudem eine innere Beziehung des Menschen zum eigenen Organismus ausdrücken. Was die naturwissenschaftlich-theoretische Auffassung der Krankheit und den praktischen Begriff derselben zutiefst voneinander trennt, ist die Vorstellung von dem, was Natur im allgemeinen und menschliche Natur im besonderen ist. Aus rein naturwissenschaftlicher Sicht ist natürlich, was einem statistischen Normbegriff, einer deskriptiv erhebbaren Norm entspricht. Diese abstrakte Sicht der Dinge läßt außer acht, was andere Disziplinen, neben der Theologie schon immer auch die Philosophie, zu bedenken gegeben haben, nämlich daß die Natur, in der wir leben und die wir selbst sind, keine natura pura ist, sondern – theologisch ausgedrückt – gefallene Natur. Das Unvollkommene der Natur ist selbst auch Natur. Von Anfang an, von Platon angefangen, hat die Philosophie immer gesagt, daß das Unvollkommene wesenhaft mit den Dingen dieser Welt, allen voran den Naturdingen und speziell mit der menschlichen Natur verknüpft ist, ohne daß dadurch diese den Charakter des Natürlichen verlören. Von daher erscheint der naturwissenschaftliche Natur- und dadurch bedingt auch der Krankheitsbegriff als abstraktes Denken, das der lebensweltlichen Realität nicht gerecht wird. Nicht jede Abweichung von einer statistischen Norm ist deswegen auch schon eine Krankheit. Vielmehr enthält der konkrete Begriff der menschlichen Natur auch individuelle Variationsmöglichkeiten in sich. Die Behinderung z. B. ist deswegen weder etwas Unnatürliches noch etwas Krankes, sondern eine deutlicher erkennbare unvollkommene Variation der ohnehin unvollkommenen menschlichen Natur. Die Krankheit dagegen ebenso wie die Gesundheit sind Begriffe, die zwar einen aktuellen, von der natürlichen Norm abweichenden Schaden bzw. die Schadensfreiheit des Organismus anzeigen, die zugleich aber auch die Antwort des Bewußtseins, seine Deutung, ausdrücken. Gesundheit und Krankheit des Menschen sind nicht ohne die Beziehung auf das Subjekt verstehbar. „Wenn ich krank werde, dann wird mein Körper mir fremd.“33 Gesund aber ist derjenige, der ein gesundes ⎯⎯⎯⎯ 33 Vgl. Dirk Lanzerath: Krankheit und ärztliches Handeln, a. a. O. [32] 221.
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Leben führt, das den Tod zu erleiden vermag. Die Medizin ist dementsprechend, wie das Heinrich Schipperges in seinem schönen Überblick über die historischen Gesundheitstheorien hervorgehoben hat, die „Kunst einer äußerst behutsamen Lebensführung“. Es scheint, als ob es heutiger Medizin nicht schadete, wenn sie zum Zweck der Selbstorientierung sich jene Konzeption von einer „Kultur des Lebens“ vor Augen hielte, die jahrhundertelang als das Ziel ärztlicher Kunst galt. 34 Denn dieser Konzeption zufolge waren Gesundheit und Krankheit immer Zustände der Person, die ihr Selbstverhältnis betrafen. Doch, so wird man einwenden, ein Tumor z. B. entsteht und entfaltet seine tödliche Wirkung oder heilt wieder, ohne daß bzw. bevor das Bewußtsein irgendeine Befindlichkeit äußert. Der Einwand erschüttert jedoch nur scheinbar die Ausgangsthese. Denn wenn ein unkontrolliertes Zellwachstum als Krankheit erklärt wird, ist in Wirklichkeit antizipiert worden, daß der betroffene Mensch auch krank wird, d. h. eine Entfremdung gegenüber seinem Organismus erfährt.35 So bleibt es dabei: Gesundheit und Krankheit, die ohne Zweifel ihre naturalen Grundlagen haben, werden doch erst, was sie sind, durch das Selbstverhältnis des betroffenen Subjekts. Sie sind – in der Sprache der mittelalterlichen Ontologie – keine reinen entia naturae, sondern entia moralia, die immer einschlußweise das physische Sein mit ausdrücken.
⎯⎯⎯⎯ 34 Vgl. Heinrich Schipperges: Zum Verständnis von Gesundsein in der Geschichte der Medizin, in: Hans Schaefer (Hg.): Der gesunde kranke Mensch. Gesundheit ein Wert – Krankheit ein Unwert?, Düsseldorf 1980, 9-36, hier 21 f. 35 Dirk Lanzerath: Krankheit und ärztliches Handeln, a. a. O. [32] 201 f., hat das überzeugend dargelegt.
Wunscherfüllende Medizin Kontingenzbewältigung oder Kontingenzbeseitigung? Carl Friedrich Gethmann (Bad Neuenahr-Ahrweiler) Das Schlagwort von der ‚wunscherfüllenden Medizin‘ rückt die Interessen und Bedürfnisse des Patienten in das Zentrum der medizinischen Entscheidungsprozesse. Es geht um die Erfüllung der Wünsche des Patienten, nicht des Arztes und des sonstigen medizinischen Personals, der Krankenversicherung, der Pharmaindustrie oder anderer Akteure. Der Begriff der ‚wunscherfüllenden Medizin‘ steht in einem semantischen Antagonismus zu dem älteren Begriff des ‚Patientenwohls‘. Dieser ist zu Recht in die Kritik geraten, weil er einen Objektivitätsanspruch unterstellt, der im Grenzfall sogar den Patientenwillen zu übergehen erlaubt. Der Begriff des ‚Patientenwohls‘ geht daher mit einem starken Paternalismus des Arztes einher. Dieser verbindet sich mit einem starken Begriffsplatonismus, d. h. der Unterstellung, daß das Wohl des Patienten (wie ‚das‘ Gute generell) ein übersubjektiver, unveränderlicher Sachverhalt sei, in den man Einsicht nehmen kann, falls man über die dazu notwendige Kompetenz verfügt. Was das Wohl des Patienten ist, steht demnach unabhängig von seinen Wünschen und Interessen fest, und der Arzt ist es, der aufgrund seines Sachverstandes die Zuständigkeit hat, in dieses Wohl Einsicht zu nehmen. Diese Sicht ist schon seit geraumer Zeit ins Wanken geraten; an die Stelle eines paternalistischen Verhältnisses – so heißt es – sei ein partnerschaftliches getreten. Bedeutet das jedoch, daß der Wunsch des Patienten sozusagen die letzte normative Instanz für die medizinischen Entscheidungsvorgänge zu sein hat? Auch dieser Standpunkt führt zu erheblichen Ungereimtheiten. Ein Patient, der allein seine Wünsche für die ausschlaggebenden Handlungsmaximen hält, setzt sich im Grenzfall über den Sachverstand des Arztes hinweg. Er nimmt die Solidarität der anderen Teilnehmer des Gesundheitswesens (etwa eines Versicherungskollektivs) in Anspruch, zieht sich selbst jedoch aus der ‚systemischen Verantwortung‘ für das Gesundheitssystem und seine ökonomische Funktionalität zurück. In anderen sozialen Kontexten wird eine solche Trittbrettfahrereinstellung keineswegs hingenommen. Vielmehr treffen lebensweltlich in bezug auf das persönliche Wünschen und Wollen sehr einfache Regeln zu. Zwar gilt, daß es ohne Wollen kein Sollen gibt. Das Wollen als solches unterliegt keiner moralischen, rechtlichen usw. Jurisdiktion, aber Wollen allein rechtfertigt kein Sollen. Jeder darf sich wünschen, was er mag, aber er hat keinen Anspruch darauf, daß sein Wunsch bereits als hinreichende Grundlage für den Anspruch auf Erfüllung gilt. Vielmehr wird aus dem Wollen des Akteurs ein Sollen für ihn und die anderen Akteure nur dann, wenn es ein gerechtfertigtes Wollen ist.
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Die Lücke zwischen Wollen und Sollen muß also durch diskursiv verallgemeinerbare normative Kriterien geschlossen werden.1 Diese Hinweise scheinen allerdings dem Marktverhältnis zwischen Nachfrager und Anbieter zu widersprechen. Marktverhältnisse scheinen dadurch ausgezeichnet zu sein, daß allein der Kundenwille entscheidet. In der Tat gehört die Wendung von der wunscherfüllenden Medizin in den Kontext einer Reduktion des Arzt-Patienten-Verhältnisses auf das Verhältnis von Anbieter und Nachfrager. Von Ärzten und dem übrigen medizinischen Personal wird dementsprechend ‚Dienstleistungsmentalität‘ verlangt, und nicht wenige Ärzte scheinen bereit, sich selbst als Dienstleister zu verstehen. Der unbegrenzte Kundenwille ist jedoch ein Schein, der dadurch entsteht, daß das Rechtfertigungsproblem oft bloß eine verschwiegene Prämisse (tacit presupposition) der Marktteilnehmer ist. Solche verschwiegenen Prämissen werden jedoch sofort manifest, wenn gegen diese Bedingungen der Marktteilnahme verstoßen wird, d. h. in der Situation des Konflikts. So gibt es unbillige, ja unsittliche Kundenwünsche, die keinen Anspruch auf Erfüllung haben. Auf der anderen Seite besteht das Verbot von Wucherpreisen und Wettbewerbsverstößen. Produkthaftung, Gewährleistungspflicht, Pflicht zu Nachbesserung oder Wandlung und andere Rechtsinstitutionen zeigen, daß Märkte durch normative Strukturen durchsetzt sind, auch wenn diese nicht immer einer expliziten Artikulation bedürfen. Insofern bedeutet die Ersetzung des Interaktionmodells von Arzt und Patient durch das Interaktionsmodell von Nachfrager und Dienstleister nicht, daß aus einer normativ stark geregelten in eine normativ gar nicht oder schwach geregelte Interaktionssphäre übergegangen wird. Vielmehr geht man von einem Interaktionsmodell mit einem bestimmten Ethos in ein anderes mit einem anderen Ethos über. Es stellt sich daher unabweisbar die Frage, welches Normensystem das adäquate ist. Wer daher die Vorstellung vom Patientenwohl und den damit verbundenen Paternalismus des Arztes ablehnt, sollte nicht blindlings das Interaktionsmodell von Nachfrager und Dienstleister als die zwingende Alternative ansehen. Tertium datur: Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist ein irrreduzibles Interaktionsmuster (wie das Verhältnis von Eltern und Kind, Lehrer und Schüler, Lieferant und Kunde, Richter und Delinquent u. a.) mit einem spezifischen Normensystem. Die Lücke zwischen Wollen und Sollen muß in allen Interaktionskontexten durch normative Kriterien geschlossen werden. Es ist daher zu fragen, was ein Patient legitimerweise verlangen darf. Konvers ist zu fragen, was der generelle Zweck (das generelle Telos) medizinischen Handelns für die Ärzte und die anderen Angehörigen der Heil- und Pflegeberufe ist. Die Frage nach ⎯⎯⎯⎯ 1 Zur Struktur von Rechtfertigungsdiskursen vgl. genauer Carl Friedrich Gethmann, Thorsten Sander: Rechtfertigungsdiskurse, in: Armin Grunwald, Stephan Saupe (Hgg.): Ethik in der Technikgestaltung. Praktische Relevanz und Legitimation, Berlin u. a. 1999, 117-151.
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dem Zweck medizinischen Handelns ist die Frage, die hinter den gegenwärtigen Diskussionen um die moderne Medizin steht. Im folgenden soll nur ein grundlegender Aspekt dieser Frage behandelt werden. Außer acht bleiben Fragen der solidarischen Krankenversicherung, Fragen der institutionellen Opportunität und Fragen des ärztlichen Ethos. 2 Demgegenüber soll es im folgenden um das anthropologische Fundament gehen, von dem aus normative Überlegungen zu rechtfertigen sind. Es ist zu fragen, an welchem Zwecksyndrom sich die moderne Medizin orientieren sollte und ob dieses ein anderes ist als das der bisherigen Medizin. Es geht um Fragen, die es mit der Endlichkeit (Kontingenz) des Menschen zu tun haben. Zugespitzt: Geht es der Medizin weiterhin um Kontingenzbewältigung, oder setzt sie sich den darüber hinausgehenden Zweck der Kontingenzbeseitigung? 1. Der apriorische Status von Kontingenzerfahrungen3 Menschliche Selbst- und Welterfahrung ist immer auch Erfahrung der eigenen Begrenztheit und der Begrenztheit der anderen. Diese Erfahrungen sind vielgestaltig und interpretationsbedürftig. Es lassen sich unterscheiden: Erfahrungen der Bedürftigkeit, z. B. die Erfahrung der Angewiesenheit auf Nahrung, Schlaf, Erholung, soziale Einbindung sowie kulturelle Aktivität; Erfahrungen der Störanfälligkeit, z. B. der Verletzbarkeit durch Mißgeschick und Unfälle und der Anfälligkeit für Krankheiten; Erfahrungen der eigenen Sterblichkeit und der Sterblichkeit des anderen (besonders des nahestehenden) Menschen; Erfahrungen der Phasenhaftigkeit des Lebens, z. B. des Alterns.
Diese Erfahrungen sind Elemente der condition humaine, und sie haben dadurch einen apriorischen Status. Das bedeutet, daß diese Phänomene nicht nur Gegenstände von Erfahrungen sind, sondern Bedingungen der Möglich-
⎯⎯⎯⎯ 2 Diese Fragen sind unter Einbeziehung der hier vorgestellten Überlegungen ausführlich behandelt in: Carl Friedrich Gethmann, Wolfgang Gerok, Hanfried Helmchen, Klaus-Dirk Henke, Jürgen Mittelstraß, Eberhard Schmidt-Aßmann, Günter Stock, Jochen Taupitz, Felix Thiele: Gesundheit nach Maß? Eine transdisziplinäre Studie zu den Grundlagen eines dauerhaften Gesundheitssystems, Berlin 2004. 3 Die Überlegungen dieses Abschnitts greifen Überlegungen auf, die ausführlicher behandelt werden in: Carl Friedrich Gethmann: Das Ethos des Heilens und die Effizienz des Gesundheitswesens, in: Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften (Hg.): Berichte und Abhandlungen, Bd.10, Berlin 2006, 83-97.
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keit von Erfahrung. 4 Die Rede vom apriorischen Status verkennt jedoch nicht, daß die genannten Erfahrungen einer weitgehenden historischkulturellen Variabilität unterliegen. Daher hängt die Qualifikation der genannten Typen von Kontingenzerfahrungen erheblich von natürlichen und kulturellen Rahmenbedingungen ab. Dies läßt sich am Beispiel der menschlichen Angewiesenheit auf Nahrung leicht illustrieren. Die menschliche Nahrungsaufnahme unterliegt in synchroner und diachroner Perspektive einer scheinbar unbegrenzten Variabilität. Im Grenzfall scheint die Angewiesenheit durch Befriedigung und Erfüllung im Rahmen einer Überflußgesellschaft sogar zu verschwinden. Dieses Verschwinden ist allerdings nur ein Schein, dessen Aufdeckung die Rede vom apriorischen Status untermauert. Eine Nahrungsmittelknappheit kann unter günstigen natürlichen und kulturellen Bedingungen überwunden werden, das Kontingenzphänomen, nämlich die Angewiesenheit des Menschen auf Nahrung, bleibt gleichwohl bestehen. Eine Überflußgesellschaft wird ja vom Menschen nur deshalb angestrebt, weil er auf Nahrung angewiesen bleibt. Ginge diese Angewiesenheit unter, würde das Streben nach Überfluß seinen Sinn verlieren. Ähnlich können Krankheiten überwunden werden, vielleicht sogar – gemäß der Diktion der Weltgesundheitsorganisation – ‚endgültig‘. Die Anfälligkeit für Krankheiten bleibt jedoch bestehen. Zur Illustration kann die Überwindung bestimmter Infektionskrankheiten dienen. Daß die Pocken ‚ausgemerzt‘ sind, kann bedeuten, daß kollektive Impfprogramme nicht mehr notwendig sind, es bedeutet jedoch nicht, daß die Gefährdung aufgrund menschlicher Störanfälligkeit nicht mehr bestünde. Krankheiten werden in großem Umfang und hoffentlich zunehmend heilbar, die Anfälligkeit für sie bleibt bestehen. Die Beispiele zeigen, daß das Kontingenzphänomen nicht der akute Nahrungsmangel oder die akute Erkrankung ist, sondern die bleibende Bedürftigkeit und Anfälligkeit. Die faktische Variabilität menschlicher Bedürfnisse ist allerdings unübersehbar. Mit Blick auf die Formulierung sozialer Verpflichtungen ist jedoch unabdingbar, eine normative Vorstellung solcher Bedürfnisse zu entwickeln, die wenigstens erfüllt sein müssen, damit von einem menschenwürdigen Leben die Rede sein kann. Dabei ist leicht plausibel zu machen, daß Bedürfnisse einen unterschiedlichen Rang hinsichtlich der Funktion für die elementare Lebensbewältigung und hinsichtlich der Legitimierbarkeit des Anspruchs auf Erfüllung haben. Das Bedürfnis, sich ausreichend ernähren zu wollen, ist sicher anders einzustufen als das Bedürfnis, eine Ballettaufführung in Wuppertal erleben zu wollen. Ungeachtet derartiger Plausibilitäten fällt im einzelnen eine Abgrenzung doch schwer. ⎯⎯⎯⎯ 4 Die Formulierung spielt auf Kants obersten Grundsatz aller synthetischen Urteile an: Immanuel Kant: Kritik der reinen Vernunft, B 197.
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Die Fürsorge für kranke Menschen und die über Prozesse der Institutionalisierung erfolgende Transformation dieser im Rahmen eines Gesundheitswesens sind von der Überzeugung getragen, daß es zu den Verpflichtungen der Menschen gehört, in bestimmten Fällen für das Leiden anderer aufzukommen, d. h. sich zu bemühen, es zu verhindern, es zu beheben oder seine Folgen soweit wie möglich auszugleichen. Zwar wird faktisch niemand ernstlich die Meinung vertreten, es solle jeder allein mit seinen gesundheitlichen Problemen zurechtkommen, doch ist die Frage nach der Rechtfertigung von Verpflichtungen und Berechtigungen im Rahmen eines Ethos des Heilens für die Bestimmung der Inhalte und ihrer Tragweite von Bedeutung. Insbesondere ist die Frage zu klären, wie sich die kleingruppeninterne Fürsorge unter den Bedingungen der Anonymität einer hochkomplexen Großgesellschaft in ein Gesundheitswesen transformiert. Die Erfahrung und erfahrungsbezogene Beschreibung einer Bedürftigkeit allein stellt allerdings noch keine hinreichende Grundlage für Sollensansprüche dar. Vielmehr bedarf es im Interesse der Vermeidung eines naturalistischen Fehlschlusses eines auffordernden Aktes. Der naturalistische Fehlschluß ist nur vermeidbar, wenn die Bedürftigkeitserfahrung von vornherein als Erfahrung eines Aufforderungsphänomens verstanden wird. Beispielsweise ist die Äußerung „Ich habe Hunger“ oder „Ich bin krank“ unter sprachlichen Normalbedingungen keine bloße Beschreibung eines Zustandes (z. B. eines Selbstversuchs), sondern eine Aufforderung, geäußert in Form eines Deklarativsatzes. Somit ist mit der Beschreibung einer Kontingenzerfahrung der von ihr ausgehende präskriptive Charakter noch nicht erklärt. Vielmehr muß mit der Erfahrung von Bedürftigkeit und Störanfälligkeit der Anspruch an sich selbst und andere verbunden sein, Bedürfnisse zu erfüllen (d. h. nicht: sie zum Verschwinden zu bringen) und Störungen zu bewältigen (d. h. sie zu vermeiden, zu beheben oder ihre Folgen auszugleichen). In diesem Zusammenhang muß hier nicht erörtert werden, wie Menschen einzuschätzen sind, die sich mit der Unerfülltheit ihrer Bedürfnisse abfinden oder sich ihre Erfüllung abzugewöhnen versuchen. Es genügt, daß es faktisch hinreichend viele Menschen gibt, die sich selbst und andere mit dem Anspruch konfrontieren, auf ihre Bedürftigkeit und Störanfälligkeit einzugehen, sich also nicht mit ihrem Zustand abfinden. Ein solcher Anspruch kann sich als Erwarten, Hoffen, Drängen, Erzwingen oder in anderer Form äußern, er hat jedenfalls grundsätzlich Aufforderungsqualität. Die Rede vom apriorischen Status in bezug auf die Erfahrung von Krankheiten bedeutet, daß die Vorstellung einer Befreiung des Menschen von Krankheiten kritisch zu interpretieren ist. In bezug auf den jeweiligen Zustand der Krankheit ist die Bewältigung durch Prävention, Kuration oder Kompensation in der Tat ein plausibles Ziel. Die jeweilige Erkrankung kann
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ohne weiteres weggedacht werden. Die Anfälligkeit für Krankheiten bleibt dagegen ein Element der condition humaine, auch wenn faktisch zu einem bestimmten Zeitpunkt keine akute Erkrankung vorliegt. Dabei ist auch zu berücksichtigen, daß die Beeinträchtigung des Lebens durch Krankheiten nicht nur die jeweils eigenen Krankheiten betrifft. Die Erkrankung anderer, vor allem nahestehender Menschen spielt für die Lebenserfahrung eine bedeutende Rolle. Die medizinischen Disziplinen als praktische, d. h. zweckbezogene Wissenschaften bleiben daher auf den Zweck der Kontingenzbewältigung bezogen. Zusammenfassend und zugespitzt sei als These festgehalten, daß nicht Kontingenzbeseitigung, sondern Kontingenzbewältigung das der condition humaine gemäße Projekt sein sollte. 2. Phasenhaftigkeit und Sterblichkeit5 Diese These soll in diesem Abschnitt am Beispiel der Phasenhaftigkeit des menschlichen Lebens illustriert werden. Der Fortschritt der medizinbezogenen Grundlagenforschung und der klinischen Disziplinen hat in den letzten Jahrzehnten bekanntlich zu einer deutlichen Erhöhung der Lebenserwartung in den westlichen Industriestaaten geführt. Die rasanten Entwicklungen in den genannten Wissenschaftsbereichen lassen erwarten, daß sich dieser Prozeß fortsetzen wird. Insbesondere wird die Vorstellungskraft durch die Fortschritte in der Genomforschung hinsichtlich der Aufdeckung der genetischen Mechanismen, die für das Alter bestimmend sind, beflügelt. Auch wenn die Wissenschaft von entsprechenden Erkenntnissen noch weit entfernt sein sollte und die Beherrschung der einschlägigen Mechanismen in noch weiterer Ferne liegt, sind die Forschungen doch so konkret, daß über die Zukunft des Alterns zunehmend nachgedacht wird. Die sozialwissenschaftliche Altersforschung hat ergeben, daß zwischen einer dritten Lebensphase des aktiven Alters (etwa zwischen dem 65. und 80. Lebensjahr) und einer vierten Lebensphase des hohen Alters unterschieden werden muß. Insbesondere in bezug auf die dritte Lebensphase stellen sich die Fragen der Gestaltung schon seit geraumer Zeit. Die hier diskutierten Probleme lassen erkennen, um wieviel schwieriger die Fragen der Gestaltung des Alters sich darstellen werden, wenn die vierte Altersphase der Qualität nach zunehmend den Bedingungen der dritten Altersphase angenähert wird, um so mehr noch, wenn die Lebenserwartung um fünfzig Prozent stei⎯⎯⎯⎯ 5 Die Grundgedanken dieses Abschnitts wurden schon früher mitgeteilt: Carl Friedrich Gethmann: Phasenhaftigkeit und Identität menschlicher Existenz. Zur Kritik einiger Visionen vom Altern, in: Gottfried Plehn (Hg.): Biomolecular Aspects of Aging. The Social and Ethical Implications, Max-Planck-Forum 5, München 2002, 50-61.
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gen sollte und die so gewonnene Lebenszeit weitgehend unter den Bedingungen der dritten Altersphase gelebt werden kann. Die Fragen, die sich in diesem Zusammenhang stellen, lassen sich der Grundfrage der praktischen Philosophie, nämlich der nach dem guten Leben unterordnen. Es geht um eine Lebenskunst für das gute Leben unter den Bedingungen des Alters. Fragen dieser Art gehörten in der antiken Philosophie ungefragt zum Aufgabenbereich der Ethik. Platon, Aristoteles und die Philosophen der griechisch-römischen Antike haben den Grundregeln der Lebenskunst einen erheblichen Anteil philosophischer Reflexion gewidmet. Erst durch die Verbreitung des Christentums sind die Fragen der Lebenskunst in die Domäne der religiösen Aszetik übergegangen, die diese Fragen wiederum in starker Orientierung am mönchischen Lebensideal zu beantworten suchte. Dieses mönchische Lebensideal ist im übrigen weder jüdischer noch genuin frühchristlicher Herkunft, sondern hat mehr mit altpersischen und manichäischen Lebensvorstellungen zu tun. Für die Frage der Gestaltung der Lebensphase des Alters ist in diesem Rahmen vor allem von Bedeutung, daß die eigentliche Erfüllung menschlicher Lebensentwürfe gemäß diesen Vorstellungen erst in einem jenseitigen Leben erfolgen wird. Somit sind Fragen der diesseitigen Lebensgestaltung nachrangig, die verschiedenen Lebensphasen in gleich-gültiger Weise zu Phasen des Übergangs nivelliert, da sie unterschiedslos der Vorbereitung eines ewigen Glücks im Jenseits dienen. Nachdem Vorstellungen religiöser Eschatologie und die mit ihnen verbundenen Regeln der religiösen Aszetik heute nur noch wenig Anklang finden (allerdings registriert die aufgeklärte westliche Welt mit Staunen, welche ungebrochene Kraft diese Vorstellungen bei den Anhängern der muslimischen Religionsgemeinschaften haben), fängt die Philosophie wieder an, sich auf ihre alte Aufgabenstellung im Zusammenhang mit den ethischen Fragen zurückzubesinnen. Im Zuge dieser Rückbesinnung auf die Bedingungen des guten Lebens werden im folgenden auch die kritischen Fragen nach dem Alter gestellt. Wenn nach den Visionen gefragt wird, die unsere Vorstellungen vom Altern bestimmen, dann erscheint es zunächst überhaupt nicht schwierig, die Wunschvorstellungen zusammenzustellen, die die meisten Menschen mit der Vorstellung einer verlängerten Altersphase verbinden. Stichwortartig lauten diese Wunschvorstellungen: Verlängerung des Lebens, soweit biologisch vorstellbar; ein Leben ohne Krankheiten; leben in einer altersspezifisch geprägten sozialen Umwelt;
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Angebote für eine altersspezifische kulturelle Aktivität; eine möglichst kurze Sterbensphase; ein menschenwürdiger, d. h. vor allem selbstbestimmter Tod.
Diese Wunschvorstellungen sind – jede für sich – verständlich und nachvollziehbar, unabhängig davon, ob man im einzelnen Bedenken bezüglich der Realisierbarkeit hat. Grundsätzlich muß man sich bei der kritischen Untersuchung dieser Wunschvorstellungen jedoch vor Augen halten, daß sie auch bei Erfüllung die condition humaine verbessern, aber im Prinzip nicht verändern würden. Die grundsätzlichen Fragen, die die menschliche Existenz kennzeichnen, würden auch dann noch gestellt werden müssen, wenn die genannten Wunschvorstellungen insgesamt erfüllt wären. Es gibt jedoch auch handfestere Probleme mit diesen Wunschvorstellungen, die sich sofort einstellen, wenn man sie unter dem Gesichtspunkt der externen und internen Kohärenz betrachtet. Probleme der externen Kohärenz sind solche, die sich ergeben, wenn diese Wunschvorstellungen mit anderen ebenfalls recht trivialen Wunschvorstellungen konfrontiert werden, die sich nicht unmittelbar mit dem Problem des Alterns in Verbindung bringen lassen. Probleme der internen Kohärenz ergeben sich, wenn man die Realisierbarkeit der Wunschvorstellungen und die Folgen dieser Realisierbarkeit miteinander konfrontiert. Erst wenn man diese Kohärenzüberlegungen anstellt und damit sozusagen in die Tiefe des Wunschsyndroms blickt, zeigt sich, welche gesellschaftlichen Folgen durch die Perspektive einer UltraLebensverlängerung zu gewärtigen sind. In bezug auf diese gilt es zu überlegen, welche Weichen bereits heute gestellt werden sollten, jedenfalls dann, wenn man einmal unterstellt, daß niemand vom Projekt der Lebensverlängerung ablassen möchte. Die Themenstellung dieser Diskussion fordert daher nicht einfach dazu auf, Visionen zur Zukunft des Alters zu entwickeln – diese Aufgabe wäre durch die Erläuterung der oben aufgeführten Liste erfüllt und vergleichsweise trivial –, sondern kritisch zu überprüfen, was geschähe, wenn diese Visionen erfüllt wären. Erst durch eine solche Reflexion ergeben sich kritische Gesichtspunkte, die unser Wunschsyndrom ganz oder teilweise in Frage stellen oder doch wenigstens zu einer Ernüchterung hinsichtlich der menschlichen Zukunftsprojektionen führen. Die folgende Analyse soll in der Tat zu einer Dämpfung der Euphorie beitragen, die mitunter mitschwingt, wenn Mediziner über die großartigen Möglichkeiten sprechen, die uns aufgrund des biomedizinischen Fortschritts erwarten. Nicht, daß in bezug auf diesen Fortschritt eine prinzipielle Skepsis vertreten werden soll. Die These ist vielmehr die, daß viele Probleme, die uns bedrücken, gelöst werden, daß wir uns dafür jedoch andere einhandeln.
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Unabhängig davon, ob die Bilanz dann eher positiv oder negativ ausfällt (was gegenwärtig niemand weiß), die condition humaine wird die gleiche sein. Das bedeutet nicht, daß wir von dem Bemühen ablassen sollten, die Lebensbedingungen des Alterns zu verbessern. Wir sollten jedoch, wenn Lebensverlängerung wirklich zu einer Verbesserung selbstbestimmten Lebens führen soll, auch die Warnhinweise beachten, die schon heute durch eine Rekonstruktion interner und externer Konsistenzprobleme ermittelt werden können. Dabei ist zu bedenken, daß der Mensch in jeder Lebensphase wesentlich unvollständig und unvollkommen ist. Das Phänomen der Phasenhaftigkeit des Lebens ist somit der wesentliche Endlichkeitsindikator des Lebens. Diese These impliziert, daß die menschliche Existenz zu keiner Zeit unter der regulativen Idee der Perfektion oder der Perfektionierung steht. Dies gilt a fortiori, wenn man Visionen für das Altern entwickelt. Das Altern ist nicht als Verlust von Perfektion zu interpretieren. Das Alter ist nicht die Schwundform irgendeiner Vollform, und zwar nicht darum, weil es keine Schwundphänomene gäbe, sondern weil diese Schwundphänomene nicht relativ zu einer Vollform zu verstehen sind. Es gibt nicht die Vollform menschlicher Existenz, relativ zu der alle anderen Formen als Schwundformen zu interpretieren wären. Zur Illustrierung dieser Behauptung ist auf die erheblichen Schwundphänomene des Erwachsenenstatus gegenüber dem Jugendstatus einerseits und gegenüber dem Altersstatus andererseits hinzuweisen. Die uneingeschränkte zivilrechtliche Vertragskompetenz (‚Volljährigkeit‘) ist ein Kennzeichen dafür, daß der Erwachsene hinsichtlich Urteilskraft und Handlungskompetenz als dem Jugendlichen überlegen eingeschätzt wird. Andererseits wird die Volljährigkeit von vielen als Verlust (z. B. an Ungebundenheit und Unbefangenheit) erfahren. Das häufig herausgehobene Phänomen der Altersweisheit zeigt andererseits, daß der Erwachsenenstatus auch gegenüber der Altersphase keine Vollform ist. Die enge Eingebundenheit in Verantwortungskontexte und der Handlungsdruck haben beim erwachsenen Menschen oft das Fehlen von Distanz und Souveränität zur Folge. Kurz: das Altern ist nicht Menschsein im defizienten Modus, trotz aller biologisch erklärbaren Einschränkungen. Deswegen wäre es auch verkehrt, einen Maßstab der Perfektion anlegen zu wollen, an dem sich ein gelungenes Altern zu messen hätte. Somit ist es auch durchaus problematisch, eine visionäre Charakterisierung des Alterns sozusagen in der Form der „Altersdiskontierung“ vorzunehmen. Diese funktioniert nach dem Muster: Die Vollform des Menschseins ist so und so geartet, aus biologischen Gründen müssen jedoch gewisse Diskontierungsabschläge hingenommen werden. Der wichtigste Anwendungsfall für diese Warnung ist der Wunsch nach der Befreiung von Krankheiten. Bezüglich dieser Wunschvorstellung als
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solcher wird es möglicherweise die wenigsten Meinungsverschiedenheiten geben. Hier ist allerdings zunächst einmal die Euphorie zu dämpfen, die sich mit dem Fortschritt der Genforschung ergeben hat. Nur die wenigsten Krankheiten sind vollständig oder weitestgehend genetisch bestimmt. Bei den meisten Krankheiten wird eine genetische Disposition mitbestimmend sein. Es sind aber auch weiterhin Krankheiten denkbar, die vollständig oder weitestgehend durch Umweltereignisse oder -strukturen bestimmt sind. Ein durch Skifahren verursachter Beinbruch ist zwar in dem Sinne genetisch mitbestimmt, als belastbarere Knochen vielleicht nicht zu diesem Schaden geführt hätten, als Krankheitsereignis ist er jedoch vollständig umweltbestimmt. Bezüglich der großen Zahl der genetisch mitbestimmten Krankheiten und der vermutlich nicht eben kleinen Zahl der rein umweltbestimmten Krankheiten wird die Entwicklung der Genetik entsprechend nur teilweise oder gar keinen Erfolg bringen. Viele Krankheiten stehen mit dem genetischen Mechanismus des Alterns höchstwahrscheinlich in überhaupt keinem systemischen Zusammenhang. Vielmehr wird ein länger lebender Mensch rein statistisch Krankheiten sogar mit zunehmender Wahrscheinlichkeit erleben. Hält man sich vor Augen, daß viele Ereignisse (im Unterschied zum Skifahren) wie Naturkatastrophen oder Verbrechen nicht durch Maßnahmen der individuellen Lebensgestaltung verhindert werden können, dann ist die Realisierung eines Lebens frei von Krankheiten in weiter Ferne. Das Phänomen der Krankheit oder anderweitig bestimmter körperlicher Schäden wird also weiterhin eine Bedingung der condition humaine sein. Ferner sei darauf hingewiesen, daß die Beeinträchtigung des Lebens durch Krankheiten nicht nur die jeweils eigenen Krankheiten betrifft. Rechnet man die Krankheiten nahestehender Personen unter Wahrscheinlichkeitsgesichtspunkten den eigenen Krankheiten hinzu, verliert sich die Vorstellung eines von Krankheiten freien Lebens im Reich bloßer Spekulation. Das Beispiel des Verhältnisses von Altern und Krankheit illustriert, daß, wie immer sich die Visionen für das Alter erfüllen, der Mensch ein wesentlich durch Kontingenz bestimmtes Wesen bleibt. Die Kontingenzbewältigungsaufgabe schlechthin wird jedoch weiter der eigene Tod bleiben. Selbst die schönste Vision darf nicht übersehen lassen, daß auch ein Mensch, der 120 Jahre alt wird, ein Ende zu gewärtigen hat. Die condition humaine wird weiterhin durch das ‚Sein zum Tode‘ zu verstehen sein. Diese Einsicht sollte allerdings wiederum nicht entmutigen, die letzte Phase des Lebens, die des Sterbens, als Gestaltungsaufgabe wahrzunehmen. Allerdings ist gut vorstellbar, daß es gelingen wird, die Sterbephase, vor der viele Menschen mehr Angst haben als vor dem (für sie ja nicht erlebbaren) Tod, tendenziell zu verkürzen. Im übrigen gilt in bezug auf den Tod im ultra-hohen Alter noch stärker als bisher schon die Forderung, einen selbstbestimmten Tod zu er-
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möglichen. Dazu wird man auf Patientenverfügungen mit Aktualisierungszwang bestehen müssen. Aufgrund der unübersehbar großen Verwandtschaften wird sich vermutlich die besondere Rolle der Verwandtenbeziehung bei der Errichtung von Betreuungsverhältnissen verlieren. Amtsvormundschaften werden wohl zunehmend an die Stelle der Verwandtenbetreuung treten. Eine lange Altersphase wird dazu führen, daß die enge Verbindung zwischen dem Alter und der Phase der Sterbensvorbereitung aufgelöst wird. In dieser Auflösung zeigt sich vor allem, daß eine aktive Altersphase eine Lebensphase eigenen Rechts ist und nicht nur als Sterbephase angesehen werden darf. Die Einsicht in die wesentliche Kontingenz des Menschen als Sein zum Tode erlaubt es, eine letzte These zu formulieren. Es kann nicht Gegenstand einer kohärenten menschlichen Vision vom Alter sein, nicht nur den genetischen Mechanismus des Alterns, sondern auch des Todes zu beherrschen und somit eine praktische Unsterblichkeit zu realisieren. Ein endloses Wesen wäre ein Wesen ohne Lebensphasen, ohne Lebensgeschichte, ohne Identität durch die Differenz des Wandels. Deswegen wäre es nicht nur unrealistisch, sondern vor allem wider-menschlich, wenn die Visionen von einem menschenwürdigen hohen Alter sozusagen unmerklich in die Vision eines endlosen Lebens überglitten. Ein endloses Leben wäre ein Leben, in dem alle Erfahrungen immer noch gemacht werden könnten – also nie gemacht würden –, ein Leben, in dem alle Entscheidungen immer noch getroffen werden könnten – also nie getroffen würden. Ein solches Leben ohne Ende überfordert also die menschliche Vorstellungskraft keineswegs, im Gegenteil: Wir können es uns so gut vorstellen, daß wir es uns sinnvoll nicht wünschen können. Ein endloses Leben sollte daher auch nicht der (evtl. verborgene) Zweck derjenigen praktischen Wissenschaften sein, die es diagnostisch und therapeutisch mit dem Altern und der Gesundheit zu tun haben.
Heilung und Heil Naturphilosophische und theologische Konzepte
Wandlungen des Gesundheitsbegriffs in Antike und frühem Mittelalter Christian Schulze (Bochum, Hagen) Die griechisch-römische Antike – dies sei gleich zu Beginn betont – bildete keine einheitliche, gar verbindliche Vorstellung davon aus, was unter ,Krankheit‘ oder ,Gesundheit‘ zu verstehen sei. Es existierte keine Definition, die vergleichbar wäre mit dem modernen Postulat der Weltgesundheitsorganisation, Gesundheit sei ein „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen“1. Einige Gründe für diese fehlende Definition liegen auf der Hand: Zahlreich und allzu verschieden gestalten sich die übergeordneten Medizinkonzepte,2 innerhalb derer sich Patient und Heiler bewegten. Abgrenzungen gesunder somatischer oder psychischer Zustände von krankhaften Veränderungen waren den vielfältigen Definitionen und Ansichten der miteinander konkurrierenden Medizinschulen (z. B. Dogmatiker, Empiriker, Methodiker) und medizinischen Autoritäten unterworfen.3 Allein die große zeitliche Spanne, die wir heute mit dem Epochenbegriff ,Antike‘ belegen – z. B. ca. 730 v. Chr. (Abfassung der homerischen Epen) bis etwa 636 n. Chr. (Tod des Theologen Isidor von Sevilla) –, legt nahe, daß zahllose Wandlungen und Facetten zweier weitgespannter Begrifflichkeiten wie ,Gesundheit‘ und ,Krankheit‘ zu erwarten sind. Auch kann es nicht ausbleiben, daß auf einen so großen geographischen Raum wie das Römische Reich verschiedenste, zum Teil auf lokale Gegebenheiten und Traditionen rekurrierende Denkmodelle verteilt sind. Das Streben nach internationaler Vereinheitlichung wie im Falle der Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation war dem antiken wie mittelalterlichen Wissenschaftsbetrieb wesensfremd.
Will man dem Wandel eines Begriffes wie ‚Gesundheit‘ nachspüren, bedarf es dreier grundlegender Bestimmungen: Zunächst wird eine Bereichs- bzw. Personenabgrenzung vonnöten sein: Wessen Gesundheits- bzw. Krankheits⎯⎯⎯⎯ 1 Vgl. WHO: The WHO-Constitution, Genf 1984. 2 Einen breiten Überblick gibt Karl Eduard Rothschuh: Konzepte der Medizin in Vergangenheit und Gegenwart, Stuttgart 1978. 3 Siehe z. B. Art. Gesundheit, in: Karl-Heinz Leven (Hg.): Antike Medizin. Ein Lexikon, München 2005, Sp. 350-353, hier 351.
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vorstellungen dürften als Vergleichsmaterial besonders geeignet sein? Danach muß ein geeigneter zeitlicher Ausgangspunkt bestimmt werden, von dem aus Wandlungen nachverfolgt werden können. Hierbei ist darzulegen, warum der gewählte Zeitpunkt als Vergleichsfolie besonders sinnvoll scheint. In einem dritten Schritt soll gezeigt werden, woran der supponierte Begriffs- bzw. Vorstellungswandel abgelesen werden kann. Verflochten ist dies mit der Frage, aus welchen Gründen sich die Vorstellung von Gesundheit – und damit von Krankheit – gewandelt hat. Auf diese Fragen möchte der vorliegende Beitrag ein Licht werfen. 1. Beschränkung auf die Fachwissenschaft Wegen der einleitend aufgezeigten methodischen wie sachlichen Problematik sei im folgenden zunächst vorgeschlagen, unsere Bemühungen, Wandlungen des Gesundheitsbegriffs nachzuspüren, auf die medizinische Fachwissenschaft der Antike zu beschränken, also primär auf solche Quellenzeugnisse zurückzugreifen, deren Autoren Experten, möglichst sogar selbst nach antikem Maßstab ausgebildete Ärzte waren.4 Warum diese Begrenzung, wo doch die Forschung auch in anderen Lebens- und Literaturbereichen der Antike zahlreiche medizinische Bezugnahmen und Reflexe nachweisen konnte?5 Das Problem liegt in der jeweiligen Absicht, mit der ein antikes Werk verfaßt wurde: Zwar beginnt etwa gleich Homer seine Ilias mit einer Seuchenschilderung im griechischen Lager vor Troia, nennt gar Symptome und Charakteristika der Krankheit: Die Seuche sei tödlich (Ilias 1, 52), dauere mehrere Tage und Nächte an (Ilias 1, 53), verursache Schmerzen (Ilias 1, 96) und töte noch vor den Menschen die Hunde und Maultiere (Ilias 1, 50 f.).6 Wie vielfach festgestellt wurde, ist eine begründete retrospektive Diagnose dieser verderbenbringenden Krankheit nicht möglich. Homer intendierte sie freilich auch gar nicht, ihm kommt es darauf an, diese Seuche als etwas Schweres, Unheilvolles zu begreifen. „Homers Pest, so könnte man zugespitzt sagen, hat keine historische Bedeutung, sondern sie erfüllt eine literarische Funktion: Gewählt als Hintergrund⎯⎯⎯⎯ 4 Der schwierigen Frage, was unter einem ,Arzt‘ und unter ,Fachwissenschaft‘ in der Antike zu verstehen ist, kann hier aus Platzgründen nicht näher nachgegangen werden, vgl. dazu Klaus-Dietrich Fischer: Zur Entwicklung des ärztlichen Standes im römischen Kaiserreich, in: Medizinhistorisches Journal 14 (1979) 165-175; Jukka Korpela: Das Medizinpersonal im antiken Rom. Eine sozialgeschichtliche Untersuchung, Annales Academiae Scientiarum Fennicae, Dissertationes humanarum litterarum 45, Helsinki 1987, bes. 7. 5 Siehe z. B. Käthe Winzen: Medizinisches bei Horaz, Düsseldorf 1935; Oswald Schmiedeberg: Ueber die Pharmaka in der Ilias und Odyssee, Schriften der Wissenschaftlichen Gesellschaft Straßburg 36, Straßburg 1918 u. v. a. 6 Homer: Ilias, in: Homeri opera, Bde. 1-2, hg. David B. Monro, Thomas W. Allen, Oxford 3 1920.
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handlung entspinnt sich von hier aus der eigentliche Plot des epischen Meisterwerkes.“7 Nichtärztliche Autoren wie Vergil, Cicero, Seneca oder Martial haben keine eigene definitorische Grundlage zur Frage entwickelt, was unter ‚Gesundheit‘ und ‚Krankheit‘ zu verstehen sei. Allenfalls gehen sie eklektisch vor. Sie entwarfen Kunstwerke, und es wäre innerhalb vieler nichtfachlicher Literaturgattungen ganz abwegig gewesen, medizinischphilosophische, vielleicht gar diätetisch geprägte ,Definitionen‘ der Gesundheit zu entwickeln; daran waren Autoren wegen der anders gearteten Intention ihrer Werke, determiniert durch die Konventionen des jeweiligen literarischen Genus, nicht interessiert. Das Forschen nach einem Gesundheitsbegriff im engeren Sinne scheint uns also im spezifisch fachwissenschaftlichen Umfeld erfolgversprechender. 2. Der Beginn lateinischer Medizinfachliteratur als Ausgangsszenario Als Ausgangspunkt für unsere Betrachtung scheint primär ein Zeitpunkt geeignet, an dem ohnehin Neues beginnt, dem ein besonderer Schnitt vorweg geht. Als natürlicher Ausgangspunkt bietet sich damit beispielsweise der Beginn der lateinischen Medizinfachliteratur an. Prinzipiell wäre auch das Corpus Hippocraticum ein geeigneter Ausgangspunkt. Jedoch zieht sich seine Genese über Jahrhunderte hin, zudem sind auswertbare Vergleichsschriften wie etwa die Texte des alexandrinischen Arztes Herophilos verlorengegangen. 8 Die Überlieferungslage macht hier einen Vergleich sehr schwierig, erst Celsus – Weiteres zu ihm unten – wird die große Lücke nach der Zeitenwende schließen. Da der Rekurs auf Hippokrates bei Celsus und späteren Autoren auf Schritt und Tritt begegnet, scheint es auch aus diesem Blickwinkel gerechtfertigt, eine Untersuchung der vorliegenden Thematik nicht schon bei den Hippokratischen Schriften selbst beginnen zu lassen. Die Forschung hat das Einsetzen lateinischer Medizinfachliteratur als besonders markanten Punkt innerhalb der antiken Medizingeschichte betrachtet. Wann beginnt sie? Sieht man von verstreuten Bezugnahmen auf Heilpflanzen, Krankheiten oder Behandlungsmethoden z. B. bei dem Komödiendichter Plautus (ca. 250-184 v. Chr.) ab, dürfte als der erste, dessen ausführlichere Beschäftigung mit allerlei Medizinischem überliefert ist, der berühmte Marcus Porcius Cato (234-149 v. Chr.) gelten. Er widmet seinem Sohn Marcus Porcius Licinianus eine weitgehend verlorene Enzyklopädie. Eines der dort in aller Kürze behandelten Sachgebiete war die Medizin. Erhalten hat sich dagegen sein Werk über den Ackerbau (De agricultura), die ⎯⎯⎯⎯ 7 Thomas Paulsen, Christian Schulze: Das Motiv der Pest in der Literatur, in: Mischa Meier (Hg.): Pest. Die Geschichte eines Menschheitstraumas, Stuttgart 2005, 328-357, hier 333. 8 Die Fragmente und Testimonien sind ediert in: Heinrich von Staden: Herophilus. The Art of Medicine in Early Alexandria, Cambridge 1989.
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älteste greifbare Prosaschrift auf Latein, in der er manches Medikament aus dem Fundus altrömischen Erfahrungswissens nennt: Kohl etwa sei eine wahre Panazee9, er könne gegen praktisch alle Krankheiten eingesetzt werden. Dunkle Zauberformeln begleiten die Verordnungen.10 Nun war Cato freilich kein Arzt, und seine Schrift zielte sicherlich nicht darauf ab, ein Medizinkompendium im engeren Sinne zu sein. Ebenso taugt wohl auch der ganz anders geartete Versuch des Polyhistors Varro (116-27 v. Chr.) nicht dazu, von medizinischer Fachliteratur zu sprechen: Konzeptionell gehörte bei ihm die medizinische Abhandlung innerhalb der Disciplinae zu einer Darstellung der Artes liberales, d. h. der sogenannten ‚freien Künste‘; Medizin stand offenbar gleichberechtigt neben Grammatik, Dialektik, Rhetorik, Geometrie, Arithmetik, Astronomie, Musik und Architektur. 11 Das Werk ist ohnehin verloren gegangen, doch können wir aufgrund seiner erhaltenen Opera davon ausgehen, daß auch die Medizin sehr theoretisch, pedantisch systematisiert, vielleicht gekünstelt dargestellt war.12 Cato und Varro schreiben keine fachwissenschaftlichen Schriften im späteren Sinne. Die medizinische Fachliteratur der lateinischen Literatur beginnt somit erst nach Christi Geburt in Form der fast vollständig erhaltenen De medicina libri octo des als Person völlig schemenhaften Römers Aulus Cornelius Celsus. Dieses nach 25/26 n. Chr. entstandene Werk ist unterteilt nach den drei großen Bereichen antiker Medizin: Diätetik (Buch 1-4), Arzneimittellehre (Buch 5-6) und Chirurgie (Buch 7-8). Celsus teilt in vielfach gelobter sprachlicher Qualität wichtige, zum Teil überraschende Fortschritte mit, beispielsweise in der Blasensteinoperation (7, 26, 2) oder bei der Extraktion der toten Frucht (7, 29, 2), und erstmalig in der antiken Literatur findet die plastische Chirurgie Erwähnung (7, 9), mit deren Hilfe Substanzdefekte an Ohren, Nase und Lippen behandelt werden können.13 Gedanken zur Medizingeschichte, zur Behandlungsethik oder Verweise auf die griechische Nomenklatur begleiten die sachlich-fachliche Darstellung. De medicina zeichnet sich durch eine große formale Geschlossenheit und durch eine bemerkenswerte Systematik aus.14 Celsus, der fast alle wichtigen Teilbereiche der antiken Medizin berührt – Geriatrie, Zahnheilkunde, venerische Krankhei⎯⎯⎯⎯ 9 Marcus Porcius Cato: De agricultura 156, 1-157, 16, hg. Antonius Mazzarino, Leipzig 2 1982, 104-112. 10 Marcus Porcius Cato: De agricultura 160, a. a. O. [9] 114. 11 Siehe Friedmar Kühnert: Allgemeinbildung und Fachbildung in der Antike, Schriften der Sektion für Altertumswissenschaft 30, Berlin 1961, 26. 12 Siehe Manfred Fuhrmann: Das systematische Lehrbuch. Ein Beitrag zur Geschichte der Wissenschaften in der Antike, Göttingen 1960, 168. 13 Celsus: De medicina 7, 26, 2; 7, 29, 2; 7, 9, in: A. Cornelii Celsi quae supersunt, hg. Friedrich Marx, Corpus Medicorum Latinorum 1, Leipzig, Berlin 1915, 346-350. 356. 325 f. 14 Vgl. z. B. Martin Schanz: Ueber die Schriften des Cornelius Celsus, in: Rheinisches Museum 36 (1881) 362-379.
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ten, Psychiatrie, Gynäkologie, Augenheilkunde, Fieberlehre usw. –, läßt den Leser trotz der Qualität und Quantität des Stoffes nie im unklaren über die von ihm vorgenommene Disposition.15 Die luzide Präsentation – vom Allgemeinen zum Speziellen und a capite ad calcem – wird auf allen Ebenen der Darstellung durchgehalten. Die inhaltliche und sprachliche Qualität, das didaktische Präsentationskonzept und die Komposition des Werkganzen – drei Thementeile in strenger Gliederung, jeweils mit einem eigenen Proömium – fügen sich in der Zusammenschau zu einem überaus harmonischen Bild. Die De medicina libri octo gelten, zunächst aus der Vogelperspektive betrachtet, gemeinhin als die bedeutendste lateinischsprachige Quelle zur ars medicina. Alf Önnerfors erblickt gar die „Portalfigur“ der römischen Medizin in Celsus, der „auf einmal, ohne sichtbare literarische Vorgeschichte dieser Wissenschaft, als der für seine eigene Zeit und für kommende Jahrhunderte unvergleichliche Meister der medizinischen Unterweisung sich uns offenbart.“16 In der Tat: Celsus’ Schaffen ist in seiner Bedeutung kaum hoch genug zu veranschlagen. Das unter dem Namen des Hippokrates von Kos (ca. 460-373 v. Chr.) überlieferte Schriftencorpus, die De medicina libri octo des Celsus und der spätantike Arzt Galen (129-216 [?] n. Chr.) bilden die drei hauptsächlichen Quellen für unser Wissen über antike Medizin.17 In der lateinischen Medizinliteratur gilt Celsus als der später nicht wieder erreichte Höhepunkt. Aulus Cornelius Celsus darf also für unsere Fragestellung aus mehreren Gründen als geeignete Quelle gelten: Er eröffnet die lateinische medizinische Fachliteratur und bietet damit einen natürlichen Ausgangspunkt für einen Vergleich. Er repräsentiert die klassische römische Medizinliteratur wie kein anderer lateinischsprachiger Fachvertreter bis zum Ausgang der Antike. ⎯⎯⎯⎯ 15 Immer wieder werden dem Leser vor Themenabschnitten Übersichten an die Hand gegeben, und zwar sowohl vor großen Einheiten (vgl. z. B. die vorab mitgeteilte Grobgliederung des gesamten Chirurgie-Teils in 7, prooem. 5, a. a. O. [13] 302) als auch vor kleineren Themenblöcken (z. B. stellt Celsus in 8, 11, 1, a. a. O. [13] 397, kurz die zwei Arten der Knochenverrenkungen vor, teilt dann aber dem Leser mit: Ante de prioribus dicam [...] – „Noch vor dem ersten Punkt möchte ich sagen [...]“). Zusammenfassende Rückschauen runden die planvolle Disposition ab (z. B. in 4, 2, 1, a. a. O. [13] 152: His uelut in conspectum quendam, quatenus scire curanti necessarium est, adductis, remedia singularum laborantium partium exequar, orsus a capite [...] – „Nachdem gleichsam diese Dinge in Augenschein genommen worden sind, soweit sie für einen Behandelnden notwendig zu wissen sind, werde ich die Heilmittel für die einzelnen, leidenden Körperteile vorstellen, beginnend am Kopf [...]“). 16 Alf Önnerfors: Das medizinische Latein von Celsus bis Cassius Felix, in: Aufstieg und Niedergang der Römischen Welt 2, 37, 1, Berlin, New York 1993, 227-392, hier 230. 17 Vgl. Rudolf Kobert: Vorwort, in: Eduard Scheller, Walther Frieboes (Hgg.): Aulus Cornelius Celsus: Über die Arzneiwissenschaft in acht Büchern, Braunschweig 21906, ND Hildesheim 1967, V-XXI, hier VII f.; Bruno Meinecke: Aulus Cornelius Celsus. Plagiarist or Artifex medicinae?, in: Bulletin of the History of Medicine 10 (1941) 288-298, hier 288.
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Sein Werk hat hinreichenden Umfang – nämlich acht Bücher – und behandelt einen großen Querschnitt des Faches. Er dürfte im Gegensatz zu Cato und Varro selbst Arzt gewesen sein; sein Quellenwert für die Frage nach einem fachorientierten Gesundheitsbegriff ist damit hoch zu veranschlagen.
3. Der Gesundheitsbegriff im Werk des Celsus Nach dem Ende des werkeinleitenden Großproömiums widmet sich Celsus interessanterweise als erstes dem gesunden Menschen, dem sanus homo18: Sanus homo, qui et bene valet et suae spontis est, nullis obligare se legibus debet, ac neque medico neque iatroalipta egere. Hunc oportet varium habere vitae genus: modo ruri esse, modo in urbe, saepiusque in agro; navigare, venari, quiescere interdum, sed frequentius se exercere; siquidem ignavia corpus hebetat, labor firmat, illa maturam senectutem, hic longam adulescentiam reddit. – „Ein gesunder Mensch, dem es gut geht und der ohne Hilfe zurecht kommt, muß sich keinen Vorschriften unterwerfen und braucht weder einen Arzt noch einen Salbenarzt. Er soll auf folgende vielseitige Weise sein Leben führen: Bald auf dem Lande sein, bald in der Stadt und noch öfter auf dem Felde; er soll zur See fahren, auf die Jagd gehen, zuweilen ruhen, häufiger aber sich üben. Weil nämlich Trägheit den Körper schwächt, Arbeit ihn aber stärkt, bringt jene eine vorzeitige Alterung, diese dagegen eine lange Jugend.“
Man hat sich gefragt, weshalb unser Autor an so exponierter Stelle – nämlich zu Beginn des eigentlichen Sachteils – zunächst den Gesunden thematisiert. Um eine Themenankündigung, wie sie sich in anderen antiken Opera zu Beginn findet – man denke an Caesars Eingangsworte: Gallia est omnis divisa in partes tres [...] („Gallien ist insgesamt in drei Teile geteilt [...]“), deren erster Begriff das Grundthema aufzeigt –, kann es sich nicht handeln: Sein Werk widmet sich eindeutig verschiedensten Krankheiten, ihren Therapien, zuweilen auch ihrer Ätiologie, gelegentlich den anatomischen und physiologischen Grundlagen. Eine überzeugende Erklärung hat 1995 der Celsuseditor Guy Serbat vorgetragen: Die sanus-homo-Passage sei gleichsam eine Vergleichsfolie für alle folgenden Kapitel: « Son état sert de référence pour definir les cas morbides. »19 Celsus definiert den sanus homo also als einen Standard, als Hintergrund, vor dem im folgenden alle Krankheiten als Abweichungen vom Optimalzustand dargestellt werden können. Daher auch die exponierte Spitzenstellung dieser Passage. ⎯⎯⎯⎯ 18 Celsus: De medicina 1, 1, a. a. O. [13] 29. Wenn nicht eigens bezeichnet, so stammen Übersetzungen generell vom Autor dieses Beitrages. 19 Guy Serbat: Celse: De la médecine, Bd. 1, Paris 1995, XV.
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Welche Faktoren fließen nun in Celsus’ Verständnis vom gesunden Menschen ein? Kompositorisch ins Auge springt das der sanus-homoPassage direkt folgende Kapitel 1, 2, 1: Es beginnt mit der klaren Antithese At inbecillus [...]. Dieses im Lateinischen eher selten gebrauchte Adjektiv bedeutet ‚(physisch) kraftlos‘, ‚schwächlich‘, verweist aber auch auf den psychischen Sektor: ‚haltlos‘, ‚energielos‘. Celsus’ Gesundheitsbegriff spiegelt sich terminologisch also an eben diesem Bedeutungsfeld von inbecillus und läßt daher bereits an dieser Stelle vermuten, daß er Körperliches wie Seelisches mit einschließt. Zu den „Schwächlichen“ rechnet unser Autor im übrigen einen großen Teil der Stadtbevölkerung, ebenso die Gelehrten, deren Studierlampenleben er für gesundheitlich abträglich hält, und mahnt, auf rechte Verdauung und ein gutes Maß von Bewegung zu achten.20 Terminologisch werden sich Celsus’ Ausführungen in den folgenden Kapiteln und Büchern reich differenzieren. Der sanus homo steht nicht nur den inbecilli dieser zweiten Sachpassage gegenüber, sondern auch den im engeren Sinne Erkrankten mit teils schweren chronischen oder temporären Leiden. Celsus benutzt hier verschiedene, oft substantivierte Adjektive wie das etymologisch unklare aeger – ‚krank‘, ‚matt‘ oder das Partizip Präsens aegrotans – eigtl. ‚krank seiend‘, ‚(körperlich oder geistig) leidend‘.21 Wie differenziert sein Gesundheits- und Krankheitsbegriff ist, belegen auch die sich in ihrer Bedeutung zwar überschneidenden, zuweilen jedoch deutlich schattierten, in ihrer Bedeutung fein abgestuften Substantive für ,Gesundheit‘22. Sie seien kurz in ausgewählten Kontexten vorgestellt: ⎯⎯⎯⎯ 20 Celsus: De medicina 1, 2, 1, a. a. O. [13] 30. 21 Vgl. im einzelnen William F. Richardson: A Word Index to Celsus, De medicina, Auckland 1982. 22 Das Wortfeld ,Gesundheit‘ zeigt sich bereits im Griechischen seit den homerischen Epen recht differenziert (siehe z. B. Ilona-Eva Leschhorn: Der Gesundheits- und Krankheitsbegriff in der griechischen Antike von Homer bis Demokrit, Aachen 1986). So bezeichnet die åšåîßá neben der wertkonstitutiven ‚körperlichen Tüchtigkeit‘ auch das ‚Wohlbefinden‘ (von Körper und Seele) allgemein. ,Gesundheit‘ begegnet hier nicht als primär medizinischer Terminus, sondern bezeichnet die – selbstverständliche – physische wie psychische Grundlage, um etwa Tüchtigkeit, Mut oder Kampfeskraft an den Tag legen zu können. „Damit ist der Gesundheitsbegriff in die sinnhaften Deutungen und werthaften Bezüge vorherrschender Formen des Handels (z. B. einer Adelsgesellschaft [...]) eingeordnet.“ (Art. Gesundheit, in: Karl-Heinz Leven (Hg.): Antike Medizin, a. a. O. [3] 350). Es gibt also von Anfang an nicht die Gesundheit, sondern die sie bezeichnenden Begrifflichkeiten repräsentieren Vorstellungen, die abhängen vom sozialen Umfeld des Sprechers oder auch, wie bereits eingangs angedeutet, von der literarischen Gattung, innerhalb derer eine entsprechende Vokabel verwendet wird. Verschiedene Adjektive kennzeichnen im Griechischen Schattierungen des Wohlbefindens in spezifischer Weise, etwa ó§ò (oder óÜïò) – ‚unversehrt‘, ‚wohlbehalten‘, Píþäõíïò – ‚schmerzlos‘, das erst sekundär auf den körperlichen Zustand angewendete Tñôéïò – ‚passend‘, ‚angemessen‘, ‚von rechter Beschaffenheit‘ oder Tíï(õ)óïò – eigtl. ‚ohne Krankheit seiend‘. Eine ähnliche Vielfalt zeigen auch andere Begriffe aus dem medizinischen Umfeld, z. B. ‚der Patient‘: Häufig greifen die Autoren hier zu Partizipien verschiedener Verben,
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sanitas: Begegnet gleich im ersten Satz des Werkes und dürfte wegen dieser bewußten Spitzenstellung und dem Satzkontext den umfangreichsten bzw. grundlegendsten Bedeutungsinhalt unter den ,Gesundheit‘ bezeichnenden Substantiven aufweisen, wofür auch die Verwendung des Adjektivs sanus in der funktional ähnlichen sanus-homo-Passage spricht: Ut alimenta sanis corporibus agricultura, sic sanitatem aegris medicina promittit. 23 – „Wie die Landwirtschaft den gesunden Körpern Nahrungsmittel, so verspricht die Medizin den Kranken Gesundheit.“ salus: Auch dieses Substantiv bezeichnet, je nach konkretem Kontext, die körperliche wie geistige Gesundheit, fokussiert aber auf den Gesundungs- oder Rettungsaspekt der Medizin. Dies wird besonders deutlich, als Celsus die Meinungen der einzelnen Medizinschulen zur Frage der Vivisektion referiert. Die Empiriker, so Celsus, lehnten die Öffnung lebender Menschen zu Studienzwecken ab: Id vero, quod restat, etiam crudele, vivorum hominum alvum atque praecordia incidi, et salutis humanae praesidem artem non solum pestem alicui, sed hanc etiam atricissimam inferre [...].24 – „Das aber, was übrig bleibt, sei auch grausam, nämlich daß der Bauch und die Eingeweide lebender Menschen aufgeschnitten würden und daß die Beschützerkunst menschlichen Wohlergehens jemandem nicht nur ein Unglück, sondern sogar das allerfurchtbarste bringe [...].“ valetudo: Diese im Lateinischen ebenfalls häufig gebrauchte Vokabel weist ambivalente Bedeutung auf und gleicht darin z. B. dem Wort altitudo, das sowohl ‚Höhe‘ wie auch ‚Tiefe‘ in sich vereint. Häufig wird valetudo mit Epitheta näher qualifiziert (bona valetudo); valetudo allein kann ausdrücklich sogar ‚Krankheit‘ bedeuten, 25 beispielsweise in der Fügung oculorum valetudine premi – ‚von einem Augenleiden bedrängt werden‘ oder valetudo mentis/animi – ‚Geisteskrankheit‘. Auch Celsus setzt nach Bedarf erläuternde Adjektive hinzu, z. B. zu Beginn von Buch 2, als er die adversae valetudinis signa („die Zeichen einer schlechten Gesundheit“) bespricht. 26 Valetudo begegnet sodann vielfach im Celsuswerk.
Die sachteileinleitende sanus-homo-Passage birgt freilich nicht nur terminologische Hinweise zum Gesundheitsbegriff. Celsus füllt ihn auch inhaltlich: Gesund sei derjenige, der Land- mit Stadtleben abwechselt, bald zur See fährt, manchmal ruht, häufiger sich übt etc. Gesundheitserhaltung beruht ⎯⎯⎯⎯ etwa von íïóåsí: íïó§í (also eigtl. ‚krank Seiender‘) oder von âïçèï™óèáé: âïçèïýìåíïò (also eigtl. ‚einer, dem geholfen wird‘). Das zentrale griechische Substantiv ist ›ãßåéá, das im Unterschied zu unserem heutigen, eingeschränkteren Terminus ,Hygiene‘ die ganze Bandbreite körperlicher und geistiger Gesundheit bezeichnen kann. 23 Celsus: De medicina 1, prooem. 1, a. a. O. [13] 17. 24 Celsus: De medicina 1, prooem. 40, a. a. O. [13] 23. 25 Siehe Art. Gesundheit, in: Karl-Heinz Leven (Hg.): Antike Medizin, a. a. O. [3] 350. 26 Celsus: De medicina 2, prooem. 1, a. a. O. [13] 45.
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also auf der Ausgewogenheit des Tuns; variatio delectat, und das angemahnte Mittelmaß erlaube eben vielfältige Lebensgewohnheiten. Ein weiteres wichtiges Konstituens stellt die Ernährung dar. Einen Gesunden zeichne auch hier die bewußte Mischung und das besonnene Mittelmaß zwischen den Extremen aus: [...] nullum genus cibum fugere, quo populus utatur [...] bis die potius quam semel cibum capere [...]27 – nämlich „keine Art von Essen abweisen, das das Volk zu sich nimmt [...] lieber zweimal am Tag als nur einmal Essen fassen [...]“ etc. Gesundheit resultiert bei vielen antiken Ärzten ganz wesentlich aus der rechten Ernährung, von der nicht zuletzt eine gute Verdauung – ein gehegtes Sorgenkind der antiken Medizin – abhängt, und vor allem Celsus wird diesem Bereich in den De medicina libri octo immer wieder breiten Raum widmen. Ab Kap. 2, 18 kommt er ausführlich auf die verschiedenen Klassen von Nahrungsmitteln und ihren Nährwert sowie ihre Qualitäten zu sprechen. 28 Die sanus-homo-Passage bereitet diese Analysen zumindest vor, indem sie in einleitender Allgemeinheit auf die generelle Bedeutung der richtigen Ernährung für die Gesundheit hinweist. Neben diesen im weiteren Sinne diätetischen Verhaltensregeln sind sogar soziale Aspekte angedeutet, etwa in der Aufforderung, der gesunde Mensch solle jagen gehen (venari). Kurz nach dem obengenannten Zitat befindet Celsus ein convictus, also eine „Tischgesellschaft“, durchaus für hilfreich und gesund: Auch hier hebt er nicht ausschließlich auf den Nährwert der dort gebotenen Speisen ab – dies schwingt wohlgemerkt dennoch durchaus mit –, sondern meint gewiß auch die soziale Komponente einer gemeinsamen Mahlzeit. Daß Gesellschaft dem Kranken gut tue, betont unser Autor auch später gelegentlich. Schon an dieser Stelle zeigt sich, wie fortschrittlich der celsianische Gesundheitsbegriff im Grunde ist: Die Einbeziehung von Bewegung und Ernährung, von Abwechslung in der Lebensführung wie auch die sozialen Facetten kennen auch moderne Gesundheitsratgeber. Die WHO-Definition läßt manches davon wieder anklingen. Mag auch die sanus-homo-Passage all dies nur in einführender Allgemeinheit andeuten, im weiteren Fortgang des Werkes werden diese Komponenten der Gesundheitsvorstellung des Celsus immer wieder mit konkreten Empfehlungen versehen.29 ⎯⎯⎯⎯ 27 Celsus: De medicina 1, 1, 2, a. a. O. [13] 29 f. 28 Celsus: De medicina 2, 18, a. a. O. [13] 88 ff. Vgl. dazu Julius Berendes: Die Pharmazie bei den alten Kulturvölkern. Historisch-kritische Studien 2, Halle 1891, ND Hildesheim 1965, 13-16; Jacques André: L’alimentation et la cuisine à Rome, Collection d’études anciennes 38, Paris 1981, passim. 29 So lesen wir in De medicina 1, 3, 21: Itaque istud luxuriae causa fieri non oportere confiteor: interdum valetudinis causa recte fieri experimentis credo cum eo tamen, ne quis, qui valere et senescere volet, nec cottidianum habeat. – „Es ist meine Meinung, daß dies [sc. das Erbrechen] nicht hervorgerufen werden soll, um der Schwelgerei Vorschub zu leisten; durch meine
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Fast noch interessanter als die genannten Faktoren ist, was Celsus in diesem Zusammenhang nicht aufführt. Man hat in der Forschung bereits lange beobachtet, daß unser Autor zur Erklärung von Krankheit, Gesundung, medikamentöser Wirkweise etc. kaum jemals Aberglaube oder Magie bemüht. Solche Faktoren spielen in De medicina nur eine ganz untergeordnete Rolle;30 in den grundlegenden Kapiteln wie der sanus-homo-Passage kommen sie gar nicht vor. Vielmehr verweist Celsus den Glauben an einen Wirkzusammenhang zwischen göttlicher Einwirkung und Krankheit bzw. Gesundung in die archaische Zeit und auf den auch bei Fachwissenschaftlern gern benutzten Homer: Eodem vero auctore disci potest morbos tum ad iram deorum immortalium relatos esse.31 – „Beim selben Autor aber kann man lernen, daß Krankheiten damals auf den Zorn der unsterblichen Götter zurückgeführt wurden.“
Jenes abgrenzende tum verdeutlicht, wie fremd unserem Autor diese Vorstellung für den Medizinbetrieb seiner Zeit, zumindest aber für sein Werk gewesen sein muß. Celsus’ Gesundheits- und Krankheitsbegriff bleibt von solcherlei weitgehend frei, er greift höchstens gelegentlich einmal in die sogenannte ‚Dreckapotheke‘32, kennt Theurgisches nur aus der historischen Betrachtung der Disziplin und hat vor allem deshalb in der Forschung wie kaum ein zweiter Autor zu recht das Prädikat ‚wissenschaftlich‘ erhalten. Es rührt dies nicht zuletzt aus der Tradition des Hippokratischen Gedankenguts, dem Celsus sich verpflichtet sieht; seine außerordentlich zahlreichen Bezugnahmen auf das Corpus Hippocraticum belegen dies. 33 Die fachwissenschaftlichen Spezialschriften des Corpus Hippocraticum hatten nämlich bereits Jahrhunderte zuvor verschiedenste Gesundheits- und Krankheitsaspekte auf anatomische oder physiologische Grundlagen zurückgeführt, schlugen rationale Ätiologien bzw. Therapien vor und grenzten sich explizit von der theurgischen Medizin ab, besonders kraß in der Einleitung (cap. 1-2) ⎯⎯⎯⎯ Versuche (oder: meine Erfahrungen [experimentis]) glaube ich aber, daß es zuweilen der Gesundheit wegen zu Recht angewandt wird, mit der Einschränkung jedoch, daß der, der gesund bleiben und alt werden will, dies nicht täglich tut.“ Vgl. Christian Schulze: Celsus, Olms Studienbücher Antike 6, Hildesheim, Zürich, New York 2001, 39. 30 Christian Schulze: Aulus Cornelius Celsus. Arzt oder Laie? Autor, Konzept und Adressaten der ,De medicina libri octo‘, Bochumer Altertumswissenschaftliches Colloquium 42, Trier 1999, 63-65. Allzu stark betont die abergläubischen Aspekte Alf Önnerfors: Das medizinische Latein von Celsus bis Cassius Felix, in: Aufstieg und Niedergang der Römischen Welt 2, 37, 1, a. a. O. [16] 236. 31 Celsus: De medicina 1, prooem. 4, a. a. O. [13] 17. 32 Siehe Art. Dreckapotheke, in: Karl-Heinz Leven: Antike Medizin, a. a. O. [3] Sp. 235 f. 33 Diese Bezugnahmen sind bequem (wenn auch nicht vollständig) zusammengestellt bei Friedrich Marx: A. Cornelii Celsi quae supersunt, Berlin 1915, ND Hildesheim u. a. 2002, 433-435.
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der berühmten Schrift über die Epilepsie (De morbo sacro): Der Autor weist jede göttliche, abergläubische oder magische Kausalattribuierung schroff und polemisch zurück.34 Daß Celsus’ Gesundheitsbegriff noch nach der Zeitenwende davon geprägt war, verwundert bei seiner ausdrücklichen Bewunderung des Hippokrates nicht.35 Wir haben damit einen wohl recht klaren Vergleichspunkt zu Beginn lateinischsprachiger medizinischer Fachliteratur gewinnen können. Der Gesundheitsbegriff in den De medicina libri octo des Aulus Cornelius Celsus wird wesentlich bestimmt und charakterisiert durch die oben zusammengetragenen Punkte: Celsus entwickelt von Anfang an differenzierte Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit, die sich in einer entsprechend differenzierten Lexik ausdrükken. Gesundheit ist nicht eindimensional, sondern wird durch eine aufeinander abzustimmende Mischung von Einflußgrößen – Ernährung, Bewegung, Lebensorte, soziale Aspekte etc. – bestimmt und erhalten. Gesundheit wie Krankheit gelten Celsus in hippokratischer Tradition nicht (mehr) als Auswirkung göttlichen oder magischen Handelns, sondern werden auf anatomische und physiologische Ursachen zurückgeführt. ⎯⎯⎯⎯ 34 Hippokrates: Ðåñr jåñyò íïýóïõ (De morbo sacro) 1, 1-3. 22-27, in: ders.: Œuvres complètes d’Hippocrate, hg. Émile Littré, Bd. 6, Paris 1849, ND Amsterdam 1962, 352. 354: Ðåñr ìcí ôyò jåñyò íïýóïõ êáëåïìÝíçò ®ä’ h÷åé· ïšäÝí ôß ìïé äïêÝåé ô§í Tëëùí èåéïôÝñç åqíáé íïýóùí ïšäc jåñùôÝñç, PëëN öýóéí ìcí h÷åé |í êár ôN ëïéðN íïõóÞìáôá, ”èåí ãßíåôáé. [...] EÅìïr äc äïêÝïõóéí ïj ðñ§ôïé ôï™ôï ô’ íüóçìá Pöéåñþóáíôåò ôïéï™ôïé åqíáé Tíèñùðïé ïpïé êár í™í åkóé ìÜãïé ôå êár êáèÜñôáé êár Pãýñôáé êár Pëáæüíåò, ¿êüóïé äx ðñïóðïéÝïíôáé óöüäñá èåïóåâÝåò åqíáé êár ðëÝïí ôé åkäÝíáé. Ï£ôïé ôïßíõí ðáñáìðå÷üìåíïé êár ðñïâáëëüìåíïé ô’ èåsïí ôyò Pìç÷áíßçò ôï™ ìx nó÷åéí ” ôé ðñïóåíÝãêáíôåò ¨öåëÞóïõóéí, ©ò ìx êáôÜäçëïé hùóéí ïšäcí dðéóôÜìåíïé [...]. – „Hinsichtlich der sogenannten heiligen Krankheit scheint es sich folgendermaßen zu verhalten: Sie scheint mir um nichts göttlicher oder heiliger zu sein als all die anderen Krankheiten, sondern sie hat den gleichen Ursprung wie die anderen. [...] Mir aber scheinen diejenigen, die zuerst diese Krankheit für heilig erklärt haben, Menschen solcher Art zu sein, wie es auch jetzt noch Zauberer, Sühnepriester, Bettler und Schwindler gibt, die sich den Anschein geben, als wären sie ganz besonders gottesfürchtig und wüßten mehr als die gewöhnlichen Menschen. Diese nun nehmen die Gottheit zum Vorwand für ihre Ohnmacht, um etwas zu besitzen, was sie anwenden können, um den Menschen zu helfen, damit sie ihrerseits nicht als Menschen entlarvt werden, die überhaupt nichts wissen [...].“ Übers. nach: Hippokrates, Von der heiligen Krankheit und andere ausgewählte Schriften, eingel. und übers. von Wilhelm Capelle, Zürich 1955, 64 f. 35 Siehe Celsus: De medicina 1, prooem. 8, a. a. O. [13] 18: Hippocrates Cous, primus ex omnibus memoria dignus, a studio sapientiae disciplinam hanc separavit, vir et arte et facundia insignis – „Hippocrates von Kos, als erster von allen der Erinnerung würdig, teilte diese [sc. die medizinische] Disziplin von der Philosophie ab, dieser in der (Heil-)Kunst und Beredsamkeit ausgezeichnete Mann.“
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Es sei, diesen Gliederungspunkt abschließend, angemerkt, daß Celsus nicht der einzige Vertreter einer solchen Gesundheits- bzw. Krankheitsvorstellung war. So beruht auch das pharmazeutische Werk seines Zeitgenossen Scribonius Largus (wohl ebenfalls ein Arzt) im wesentlichen auf „guter wissenschaftlicher Basis“36, wenngleich der Aberglaube und magische Vorstellungen bei ihm insgesamt schon deutlich breiteren Raum einnehmen. So schildert Scribonius Largus in seinen Compositiones eine überraschend rationale Behandlung, z. B. das elektrotherapeutische Auflegen eines Zitterrochens, torpedo nigra: Capitis dolorem quamvis veterem et intolerabilem protinus tollit et in perpetuum remediat torpedo nigra, viva imposita eo loco, qui in dolore est, donec desinat dolor et obstupescat ea pars [...].37 – „Ein schwarzer Zitterrochen heilt sogleich Kopfschmerz, sei er noch so alt und unerträglich, und bringt Heilung für alle Zeit, wenn er lebend aufgelegt wird an eben der Stelle, die unter Schmerz steht, bis der Schmerz sich legt und der Teil betäubt ist [...].“
Elektrizität als Behandlungsmethode war für die griechisch-römische Antike, die das Phänomen nicht näher kannte, überaus ungewöhnlich, entspringt aber dem Boden der Empirie und Rationalität. 4. Wandlungen des Gesundheitsbegriffs nach Celsus Die rational-wissenschaftlichen Grundlagen des celsianischen Gesundheitsbegriffs, der eine gewisse Verankerung im spätrepublikanisch-frühkaiserzeitlichen Medizinbetrieb gehabt haben mag, waren trotz der aufgezeigten langen Traditionslinie nicht von Dauer. Celsus, dessen Werk ohnehin wenig Widerhall bei späteren Fachschriftstellern fand 38 , vermochte die römische Medizin und ihre Vorstellungen vom Zustandekommen von Gesundheit und Krankheit nicht entscheidend zu prägen. Dies hat mehrere Gründe, von denen zwei exemplarisch herausgehoben werden mögen:
⎯⎯⎯⎯ 36 Wilhelm Schonack: Die Rezeptsammlung des Scribonius Largus. Eine kritische Studie, Jena 1912, 63. 37 Scribonius Largus: Compositiones, c. 11, hg. Sergio Sconocchia, Leipzig 1983, 19. 38 Gesichert nur in der Naturalis historia des älteren Plinius. Siehe z. B. Plinius: Naturalis historia 10, 150, hg. Ludwig Ian, Carl Mayhoff, 7 Bde., Leipzig 1892-1909, ND Stuttgart 1967-1970, hier 2, 264, und in den lateinischen Übersetzungen zweier Oribasiosschriften an der Schwelle zum Mittelalter; vgl. im Detail Christian Schulze: Celsus, Olms Studienbücher Antike 6, Hildesheim, Zürich, New York 2001, 85-89.
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4.1. Der Einfluß der Pharmazeutik Zunächst einmal verengte sich die antike Medizin der folgenden Jahrhunderte mit Ausnahme des Wirkens Galens und weniger anderer Fachautoren wie Caelius Aurelianus deutlich auf Einzelbereiche und Teilwissenschaften der Medizin; ein Gesamtkompendium wie die acht Bücher De medicina des Celsus findet sich kaum noch. Insbesondere ein Bereich gewann zunehmend Oberhand: die Pharmazeutik. Sie stellte ursprünglich neben Diätetik und Chirurgie den klassischen dritten Teil der Medizin dar39 – von zunächst sogar eher nachgeordnetem Rang: So findet sich unter den über 60 Schriften des Corpus Hippocraticum keine einzige Pharmazeutikmonographie; Rezepturen werden lediglich bei Bedarf in anderen Zusammenhängen mitgeteilt. Jedoch bricht kurz nach Celsus noch im ersten Jahrhundert n. Chr. ein ungeheurer Schwall von Medikamenten, Rezepturen und Ingredienzien in die griechisch-römische Medizinwelt ein, unter anderem begünstigt vom florierenden und immer weiter ausgebauten Fernhandel zwischen Rom und dem Orient. Die Zahl entsprechender Autoren geht in die Dutzende, vielleicht Hunderte, vor allem, seitdem Pedanius Dioskurides um 70 n. Chr. sein berühmtes Hauptwerk – die Materia medica, „one of the most influential medical books ever written“40 – veröffentlicht hatte. Pharmazeutische Traktate entstanden praktisch überall, befriedigten ein offenbar wachsendes Bedürfnis bei Ärzten und Patienten,41 bildeten eine eigene Subgattung antiker Fachliteratur, inhaltlich alle nur erdenklichen Spezialbereiche abdeckend: Wundermitteltraktate, Wurzelschneidebücher, Leitfäden für einfach beschaffbare Medikamente, Gegengiftschriften, kosmetische Literatur und vieles anderes. 42 Die zunehmende Wertschätzung der Pharmazeutik zeigt sich auch darin, daß aufwendige Bebilderungen Einzug hielten; so sind die schriftlichen Pflanzenbeschreibungen der berühmten Handschrift ,Wiener Dioskuri⎯⎯⎯⎯ 39 Siehe die Trichotomie bei Celsus: De medicina 1, prooem. 9, a. a. O. [13] 18: Isdemque temporibus in tres partes medicina diducta est, ut una esset quae victu, altera quae medicamentis, tertia quae manu mederetur. Primam äéáéôçôéêÞí, secundam öáñìáêåõôéêÞí, tertiam ÷åéñïõñãßáí Graeci nominarunt. – „Zur selben Zeit wurde die Heilkunst in drei Teile geteilt, so daß der eine durch die Regelung der Nahrung und Lebensweise, der andere mit Medikamenten und der dritte durch die Behandlung mit der Hand heilt(e). Den ersten Teil nannten die Griechen ,Diätetik‘, den zweiten ,Pharmazeutik‘, den dritten ,Chirurgie‘.“ 40 Plinio Prioreschi: A History of Medicine, Bd. 3: Roman Medicine, Omaha 1998, 237. 41 Vgl. Kurt Pollak: Wissen und Weisheit der alten Ärzte. Die Heilkunde der Antike, Eltville am Rhein 1993, 180. 42 Nähere Besprechung einiger dieser Autoren bei Cajus Fabricius: Galens Exzerpte aus älteren Pharmakologen, Ars medica. Texte und Untersuchungen zur Quellenkunde der Alten Medizin. II. Abteilung: Griechisch-Lateinische Medizin 2, Berlin, New York 1972, bes. 180203; John Scarborough: Early Byzantine Pharmacology, in: ders. (Hg.): Symposium on Byzantine Medicine, Dumbarton Oaks Papers 38, Washington D. C. 1984, 213-232.
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des‘ aus dem Jahre 512 n. Chr. durch 383 Miniatur-Illustrationen ergänzt.43 Chirurgische Spezialschriften oder diätetische Monographien entstehen dagegen kaum noch; selbst im enormen Œuvre Galens finden sich innerhalb der Kühn-Edition bändeweise Arzneimittelschriften. Auch Galen galt als überragender Kenner der Pharmazie, und es nimmt nicht wunder, daß ihm später noch manches Rezeptierbuch untergeschoben wurde.44 Dies allein freilich bräuchte auf den Gesundheitsbegriff keinen Einfluß zu nehmen – Celsus widmet ja auch immerhin zwei umfangreiche Bücher den Arzneimitteln –, jedoch tritt zur quantitativen Gewichtsverschiebung innerhalb der Teilgebiete auch ein deutlicher qualitativer Wandel: Die Rezepturen basierten immer stärker auf theurgischen Spekulationen, auf orientalisch inspiriertem Aberglauben, allerlei Zaubervorstellungen sowie der Dreckapotheke. Galen referiert in diesem Zusammenhang eine Empfehlung des Xenokrates aus Aphrodisias, menschlichen Stuhl zu verkosten.45 Edelsteine, Amulette, Menstrualblut, Ohrenschmalz und viele andere Absonderlichkeiten bevölkerten die Kompendien, und Fridolf Kudlien ließ sich gar zu der Bemerkung hinreißen, hier fehle „jedes Konzept außer dem einer naiven Gläubigkeit.“46 Innerhalb dieser Entwicklung begegnet sogar die uns geläufige Zauberformel „Abracadabra“, nämlich um 200 n. Chr. in einem medizinischen Lehrgedicht des Quintus Serenus.47 Hinter zahllosen Rezeptbestandteilen stehen abergläubische Geschichten. Am bekanntesten ist vielleicht die Anweisung, wie man die – pharmakologisch im übrigen tatsächlich wirksame, alkaloidhaltige – Mandragora-/Alraunwurzel zu gewinnen habe: Wegen ihrer zuweilen menschenähnlichen Form hatte man große Bedenken, sie aus dem Boden zu ziehen: So sollte man sie besser nur ringsherum ausgraben, dann einen Hund an die Wurzel binden, ihn schließlich rufen, so daß er die Wurzel dabei aus dem Erdreich ziehe. Der Hund, so der Glaube bis ins Mittelalter hinein, sterbe dabei gleichsam als stellvertretendes Opfer auf der Stelle.48 ⎯⎯⎯⎯ 43 Vgl. Christian Schulze: Das Bild als Kommentar. Zur Problematik von Pflanzenabbildungen in spätantiken und mittelalterlichen Handschriften, in: Wilhelm Geerlings, Christian Schulze: Der Kommentar in Antike und Mittelalter. Beiträge zu seiner Erforschung, Clavis commentariorum antiquitatis et medii aevi 2, Leiden u. a. 2002, 335-353. 44 Zu den pseudogalenischen Werken vgl. z. B. den Index von Gerhard Fichtner: Corpus Galenicum. Verzeichnis der galenischen und pseudogalenischen Schriften, Tübingen 1985. 45 Galen: Ðåñr ôyò ô§í Qðë§í öáñìÜêùí êñÜóåùò êár äõíÜìåùò (De simplicium medicamentorum temperamentis et facultatibus) 10, 1, in: ders.: Opera omnia, hg. Carl Gottlob Kühn, Bd. 12, Leipzig 1826, ND Hildesheim 1965, 249. 46 Art. Pharmakologie, in: Der Kleine Pauly 4 (Nasidius-Scaurus), München 1979, Sp. 714 f., hier 714. 47 Quintus Serenus (Serenus Sammonicus): Liber medicinalis vv. 932-939, spez. 935, hg. Roger Pépin, Paris 1950, 48. 48 Siehe z. B. für das 4./5. Jahrhundert Ps.-Apuleius: Herbarius 131, hg. Ernst Howald, Henry E. Sigerist, Corpus medicorum Latinorum 4, Berlin, Leipzig 1927, 222: [...] ideo circumducis
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Mögen hinter diesem Schwall pharmazeutischer Tätigkeiten und Traktate bei vielen Vertretern ökonomische Interessen stehen, mag hier auch manches durchaus rationalen Kriterien genügendes Mittel mit in den Medizinbetrieb der Kaiserzeit geschwemmt worden sein, so ist dennoch nicht zu übersehen, daß die Vorstellung von Krankheit und Gesundung selbst sich maßgeblich gewandelt hat: Während Celsus den Arzneimitteln zu Beginn seines fünften Buches einen Platz neben der Diätetik und Chirurgie zuwies und bei allem Wissen um ihre durchaus auch wertvollen Dienste ihren Einsatz bedarfsgerecht limitierte, scheint sich innerhalb der aufgezeigten Entwicklungsströmung der antiken Medizin die Vorstellung zu etablieren, Gesundheit sei in weitesten Teilen durch Medikamentengabe zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Vor allem die vielfach implizierte Abhängigkeit menschlichen Wohlergehens von der korrekten Anwendung eines Schadenszaubers, eines Amuletts, des Einmassierens mit dem lotium humanum (menschlichen Urin) oder dem Aufsagen von Zauberformeln verschiebt den wissenschaftlich-rational geprägten Gesundheitsbegriff eines Celsus deutlich. Schon Plinius dem Älteren dämmerte, daß in der Pharmazeutik nicht mehr alles ganz rational zuging und beklagte die zahlreichen „magischen Nichtigkeiten“49 – was ihn freilich nicht hinderte, unentwegt abergläubische Vorstellungen im Zusammenhang mit Heilmitteln vorzutragen:50 Animalia quoque invenere herbas, in primisque chelidoniam. Hac enim hirundines oculis pullorum in nido medentur restituuntque visum, ut quidam volunt, etiam erutis oculis. – „Auch Tiere haben Kräuter entdeckt, vor allem die Chelidonia-Pflanze. Schwalben nämlich heilen die Augen ihrer Jungen im Nest und stellen ihr Sehvermögen wieder her – und das sogar, wie einige sagen, wenn die Augen ausgerissen wurden.“ ⎯⎯⎯⎯ eam [sc. mandragoram] ferro et ita circa eam effodies, ne eam de ferro tangas, et diligentissime de palo eburneo amoves ante eam terram, et cum videris pedes eius herbae mandragorae et manus eius, tunc demum et herbam adligabis de fune novo, et postquam adligasti herbam, tunc et cani adligabis in collo, antequam canem esurientem facis et mitte paulo longius illi escam canis, quo tendens possit herbam evellere [...]. – „[...] deshalb fahre um diese (sc. um die Mandragora) mit einem Eisen herum. Und du wirst um diese herum so graben, daß du sie mit dem Eisen nicht berührst, und mit höchster Sorgfalt bewegst du das Erdreich mit einem elfenbeinernen Spaten vor ihr weg. Und wenn du die Füße dieses Mandragorakrauts und ihre Hände siehst, dann wirst du schließlich das Kraut mit einem neuen Seil umschlingen, und – nachdem du das Kraut umschlungen hast – sollst du im nächsten Schritt das Seil einem Hund um den Hals binden, bevor du den Hund hungrig machst. Plaziere sodann, ein wenig weiter entfernt von jenem, einen Hundeköder. Zu diesem hin strebend, kann er das Kraut herausreißen [...].“ Vgl. zudem die Abbildung in einem Faksimile des Anholter-Moyländer Kräuterbuchs aus der Fürstlich Salm-Salmschen Bibliothek der Wasserburg Anholt, FSSB Ms. 46, hg. Stiftung Museum Schloss Moyland 2004, f. 112v. 49 magicae vanitates, siehe Plinius: Naturalis historia 26, 9, 18, a. a. O. [38] 4, 180. 50 Plinius: Naturalis historia 25, 50, 89, a. a. O. [38] 4, 145 f.
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Es steht dem modernen Betrachter freilich gut an, diese ihm möglicherweise bizarr erscheinenden Wandlungen des zuvor doch zuweilen rationaleren Gesundheitsbegriffs nicht wertend abzuurteilen. Für den antiken und noch mittelalterlichen Menschen generierten sich solcherlei Medizinkonzeptionen aus einem Menschen-, Natur- oder Kräfte-/Wirkungsverständnis, das gleichberechtigt neben anderen stand und offenbar Bedürfnisse abzudecken vermochte, die die betont rationale Medizin im Schlepptau der hippokratischen Medizinsicht nicht bzw. nicht mehr zu bedienen wußte. 4.2. Einflüsse des Christentums Religiöse Einflüsse auf den Medizinbetrieb der Antike sind von Anfang an nachweisbar. Heilgötter und -heroen spielten seit jeher eine zentrale Rolle, und die Tempelmedizin mit ihrem Inkubationsritus, bei dem Asklepios oder andere Gottheiten dem Patienten Ratschläge während dessen Heilschlaf zukommen ließen, überdauerten mit Selbstverständlichkeit alle rationalen Emanzipationsbestrebungen der hippokratischen Ärzteschule. Wie stark sich diese für uns so gegensätzlich scheinenden Bereiche überschnitten, zeigt sich bereits auf sprachlicher Ebene: So wurde Hygieia bereits vor dem 5. Jahrhundert v. Chr. auch zum Eigennamen der Göttin der Gesundheit. Damit verweist ›ãßåéá auf theurgische Konnotationen des Wohlergehens und der Gesunderhaltung, dies vor allem, seitdem die personifizierte Hygieia mit dem klassischen Heilgott Asklepios in Verbindung gebracht wurde und als dessen Tochter galt. FÕãßåéá war damit eine Begrifflichkeit, die im Kontext von Tempelmedizin, göttlichem Walten und entsprechenden Riten stand. Dieselbe Vokabel bzw. das mit ihr im Zusammenhang stehende Verb ›ãéáßíåéí (‚körperlich und geistig gesund sein‘) und einige Adjektive begegnen ebenfalls nun im Corpus Hippocraticum oder später im Œuvre des Galen (129-nach 216 n. Chr.). Hier freilich hebt ›ãßåéá praktisch nie auf religiöse Zusammenhänge ab, ganz im Gegenteil. Die fachwissenschaftlichen Spezialschriften besprechen verschiedenste Gesundheits- und Krankheitsaspekte auf anatomischer oder physiologischer Grundlage, schlagen rationale Ätiologien bzw. Therapien vor und grenzen sich, wie am Beispiel der Schrift über die Heilige Krankheit gezeigt, explizit von der theurgischen Medizin ab. Ein und dieselbe Vokabel verweist hier also auf zwei ganz unterschiedliche Gesundheitsvorstellungen: Einmal steht Geben und Nehmen einer Krankheit in der Macht der Götter, im anderen Falle ergibt sich ›ãßåéá aus rationalen Heilmethoden wissenschaftlicher, nicht-theurgischer Medizin. Beide Begriffe von Gesundheit stehen zumindest zu Hippokrates Zeiten
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(ca. 460-375/351 v. Chr.) gleichberechtigt nebeneinander und überschneiden sich terminologisch an zentraler Stelle.51 Besondere Beachtung verdient der Einfluß des Christentums auf die Medizin und ihren aufgezeigten Gesundheits- bzw. Krankheitsbegriff. Christen ergriffen seit dem 3./4. Jahrhundert vergleichsweise häufig den Arztberuf; selbst Bischöfe sind als Mediziner in Erscheinung getreten.52 Dies verwundert, da die Medizin, wie gerade aufgezeigt, ein paganer Bereich par excellence war, weshalb eigentlich eine deutliche Zurückhaltung von christlicher Seite zu erwarten gewesen wäre.53 Dennoch: Die Belege für christliche Ärzte zählen in Hunderten, und es war keineswegs eine Ausnahme, wenn selbst Kleriker, sogar Mönche im Hauptberuf Arzt waren. Viele Christenärzte scheinen vor allem der Galenschen Medizin und ihrer wissenschaftlichen Grundausrichtung gefolgt zu sein.54 Indes modifizierten sie den zugrundeliegenden Gesundheitsbegriff: Viel stärker als bei den Heiden wird das Heil der Seele miteinbezogen. Der Körper und sein Funktionieren als Gottgeschaffenes wurde selbstverständlich kuriert und gepflegt, sein Gesundheits- wie Krankheitszustand wie schon bei Hippokrates, Celsus ⎯⎯⎯⎯ 51 Vgl. z. B. die Anrufung der Göttin Hygieia zu Beginn des Hippokratischen Eides (Ius iurandum 1) und die Vokabelverwendung in der berühmten Definition zu Weg und Ziel der Medizin durch Hippokrates, De articulis 78, in der der Arzt auf seine Kunstfertigkeit verpflichtet wird: Hippokrates: Ðåñr Tñèñùí (De articulis) 78, in: ders.: Œuvres complètes d’Hippocrate, hg. Émile Littré, Bd. 4, Paris 1844, ND Amsterdam 1962, 312: ×ñx äc ðåñr ðëåßóôïõ ìcí ðïéÝåóèáé dí ðÜów ô† ôÝ÷íw, ”êùò ›ãécò ìcí ðïéÞóåéò ô’ íïóÝïí· åk äc ðïëëïsóé ôñüðïéóéí ïpüí ôå ånç ›ãéÝáò ðïéÝåéí, ô’í Pï÷ëüôáôïí ÷ñx ájñÝåóèáé· êár ãNñ Píäñáãáèéêþôåñïí ôï™ôï êár ôå÷íéêþôåñïí, ”óôéò ìx dðéèõìÝåé äçìïåéäÝïò êéâäçëßçò. – „Man muß es auf dem ganzen Gebiete der Heilkunst für das Höchste halten, den Kranken gesund zu machen. Wäre es möglich, ihn auf viele Arten gesund zu machen, so soll man die wählen, die am wenigsten beschwerlich ist. Denn so ist es eines tüchtigen Mannes und der Kunst würdiger, es sei denn, es strebe einer nach Täuschung und nach der Gunst der Menge.“ Übersetzung aus Walter Müri: Der Arzt im Altertum. Griechische und lateinische Quellenstücke von Hippokrates bis Galen, München, Zürich 1986, 12. 52 Siehe Otto Hiltbrunner: Die gesellschaftliche Stellung der Ärzte und ihre Rolle bei der Ausbreitung des frühen Christentums nach Asien, in: Wilhelm Blümer: Alvarium. FS C. Gnilka, Jahrbuch für Antike und Christentum, Ergänzungsband 33, Münster 2002, 197-204; Gabriele Marasco: Vescovi e assistenza medica, in: Enrico dal Covolo (Hg.): Cultura e promozione umana. La cura del corpo e dello spirito dai primi secoli cristiani al Medioevo: contributi e attualizzazioni ulteriori. Convegno internazionale di studi Oasi ,Maria Santissima‘ di Troina, 29 ottobre - 1o novembre 1999, Collana di ,Cultura e lingue classiche‘ 6, Troina 2000, 49-57. 53 Man vergleiche die rigide Haltung des Kirchenvaters Tertullian beim Lehrerberuf, bei Steinmetzen oder Schauspielern: Sie alle seien als Christen ungeeignet, da sie heidnische Wurzeln hätten und heidnisches Wissen lehrten bzw. heidnische Bildnisse fertigten (Tertullian: De idololatria 10, 5, in: Tertulliani opera, hg. August Reifferscheid, Georg Wissowa, Corpus scriptorum ecclesiasticorum latinorum 20, Prag, Wien, Leipzig 1890, 40). 54 Siehe im einzelnen Christian Schulze: Medizin und Christentum in Spätantike und frühem Mittelalter. Christliche Ärzte und ihr Wirken, Studien und Texte zu Antike und Christentum 27, Tübingen 2005, 197.
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oder Galen mit der Syn- bzw. Dyskrasie der vier Körpersäfte erklärt, doch rückt der Dualismus und das gleichberechtigte Nebeneinander von Leib und Seele in den Vordergrund. 55 Vielfach wird der Gesundheit der Seele der höhere Rang eingeräumt. Beispielsweise wägt der Kirchenvater Gregor von Nazianz (ca. 326-ca. 390), selbst ein studierter Arzt, die Seelsorge gegen die Körpermedizin wie folgt ab:56 FÇ (sc. ½ ô§í óùìÜôùí èåñÜðåéá) ìcí ãNñ ðåñr óþìáôá ðïíåsôáé, êár ôxí dðßêçñïí œëçí êár êÜôù ¼Ýïõóáí, ðÜíôùò ëõèçóïìÝíçí êár ðåéóïìÝíçí ô’ eáõôyò êUí í™í ô† óõììá÷ßu ôyò ôÝ÷íçò êáôáêñáôÞów ôyò dí ášôw óôÜóåùò [...]. Ô† äc (sc. ½ ô§í øõ÷§í káôñåßá) ðåñr øõ÷xí ½ óðïõäx, ôxí dê Èåï™ êár èåßáí êár ôyò Tíùèåí åšãåíåßáò ìåôÝ÷ïõóáí êár ðñ’ò dêåßíçí dðåéãïìÝíçí, åk êár ô² ÷åßñïíé óõíåäÝèç [...]. – „Die Medizin bemüht sich um den Körper, den vergänglichen, irdischen Stoff, der auf jeden Fall dem Untergang geweiht ist und sein Schicksal erleidet, auch wenn sie einstweilen mit künstlichen Mitteln die innere Zerrüttung bemeistert [...]. Die Seelsorge aber kümmert sich um die von Gott stammende göttliche Seele, welche am himmlischen Adel teilhat und ihn erstrebt, mag sie auch [im Körper] einen schlimmen Genossen haben [...].“
Die entscheidende Komponente, die der heidnischen Medizin und ihrem Begriff von Gesundheit zuvor fehlte, ist, basierend auf dem Neuen Testament,57 der christliche Verweis auf das Leben nach dem Tode. „Der christliche Seelsorger handelt im Auftrage des wahren Seelenarztes Christus. Und damit ist das Ziel der Seelenheilung anders beschrieben. War es bei antiken Philosophen das Ziel, ein geglücktes irdisches Leben zu erhalten, bereitet die Seelenheilung durch den Seelsorger den Menschen für das ewige gesunde Leben bei Gott vor.“58 Die ars medica als klassische Fachwissenschaft und christliche Theologie gehen also eine – je nach Autor bzw. christlichem Arzt – unentwirrbare Verbindung miteinander ein. Das Kümmern um die Seele des ‚Patienten‘ darf übrigens nicht mit der Therapie psychischer Erkrankungen verwechselt werden. Diese existierte auch in vorchristlicher Zeit schon. Celsus etwa thematisiert sie recht ausführlich im dritten Buch seiner De me-
⎯⎯⎯⎯ 55 Vgl. Fridolf Kudlien: Der Arzt des Körpers und der Arzt der Seele, in: Clio Medica 3 (1968) 1-20. 56 Gregorius Nazianzenus: Oratio 2, 16 f., hg. Jean Bernardi, Sources Chrétiennes 247, Paris 1978, 110. 112. 57 Siehe z. B. 3 Joh. 1, 2: EÁãáðçôÝ, ðåñr ðÜíôùí å¡÷ïìáß óå åšïäï™óèáé êár ›ãéáßíåéí, êáè¦ò åšïäï™ôáß óïõ øõ÷Þ. – „Lieber Bruder, ich wünsche dir in jeder Hinsicht Wohlergehen und Gesundheit, so wie es deiner Seele wohlergeht.“ 58 Michael Dörnemann: Krankheit und Heilung in der Theologie der frühen Kirchenväter, Studien und Texte zu Antike und Christentum 20, Tübingen 2003, 230.
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dicina, doch ist diese Psychologie von ganz anderem, technisch-medizinischem Charakter. Erlangung von ,Seelenheil‘ wäre eine dem Celsus wesensfremde Komponente medizinischer Aufgaben. Daß die Medizin im Christentum auf einem um das Seelenheil erweiterten Gesundheitsbegriff beruht, verraten auch andere Quellen als die Fachund Kirchenväterliteratur. Der Bochumer Mediziner und Theologe Christian Flügel konnte jüngst zeigen, wie stark die Sorge um das fremde wie eigene Seelenheil bei Christenärzten wirkte, indem er Grabinschriften ärztlich tätiger Christen analysierte.60 So bittet der uns ansonsten unbekannt bleibende Arzt und Presbyter Paulos im 4./5. Jahrhundert ausdrücklich um sein Seelenheil: Gott möge sich nicht seiner Sünden erinnern, sondern sich seiner erbarmen.61 Trotz aller Rekurse auch christlicher Ärzte auf die rationale humoralpathologische Physiologie Galens oder auf Grundsätze hippokratischer Lehre gab es starke Tendenzen, Krankheit als Strafe für Sünden anzusehen, die das Seelenheil in Gefahr bringen konnte; “Practice also differed from theory over the causes of diseases. It was a truth, universally acknowledged, that disease and sin were closely linked; illness was a consequence of mankind’s fallen nature.”62 Speziell durch die Paulinische Theologie zieht sich eine regelrechte Geringachtung des Leibes zugunsten der Seelenrettung. So heißt es in Röm. 8, 10: åk äc ×ñéóô’ò dí ›ìsí, ô’ ìcí ó§ìá íåêñ’í äéN Qìáñôßáí, ô’ äc ðíå™ìá æùx äéN äéêáéïóýíçí. – „Wenn Christus in euch ist, dann ist zwar der Leib tot aufgrund der Sünde, der Geist aber ist Leben aufgrund der Gerechtigkeit.“ Diese durch das Neue Testament für Christen maßgebliche Sicht konnte letztlich auch bei den medizinisch Tätigen nicht ohne Einfluß auf den Gesundheitsbegriff bleiben. Virulent und allseits zu fassen ist dieser durch das Christentum in die Medizin getragene Wandel, wie angedeutet, besonders seit dem 3. Jahrhundert. 4.3. Die Verbindung von Pharmazeutik und Christentum im frühen Mittelalter Je näher man auf dem Zeitstrahl an das beginnende Mittelalter heranrückt, desto stärker wird auch die Verbindung von Pharmazeutik und Christentum, ⎯⎯⎯⎯ 59 Vgl. Celsus: De medicina 3, 18 ff., a. a. O. [13] 122 ff.; dazu ausführlich Hubertus Blümel: Analyse der klinischen Symptomatologie von Geisteskrankheiten in Aulus Cornelius Celsus’ Werk ,De medicina‘. Zur Konzeption von Geisteskrankheit in der römischen Medizin, München 1995. 60 Siehe Christian Flügel: Spätantike Arztinschriften als Spiegel des Einflusses des Christentums auf die Medizin, Diss. Bochum 2005, spez. 120-136. 61 Siehe Supplementum epigraphicum Graecum 17 (1960) Nr. 440. 62 Vivian Nutton: Medicine in Late Antiquity and the Early Middle Ages, in: Lawrence I. Conrad, Michael Neve, Vivian Nutton, Roy Porter, Andrew Wear: The Western Medical Tradition, 800 BC to AD 1800, Cambridge 52003, 75f.
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also eben jener Bereiche, die wir oben getrennt voneinander als zwei einflußreiche Faktoren für den Wandel des antiken Gesundheitsbegriffs ausgemacht haben. Dieser Konnex überrascht zunächst, weil gerade die pharmazeutischen Mittel bei den frühen Kirchenlehrern auf Bedenken gestoßen sind. So glaubte Tatian (um 165 n. Chr.) nicht an die Wirkung von Arzneien, und wenn sie doch einmal wirkten, sei dies Gott zuzuschreiben.63 Daß sich diese Skepsis wandelte, zeigt sich noch in der Spätantike. So kennen wir einen Papyrus aus Ägypten, auf dem ein ägyptischer christlicher Arzt Materialien für seine Medikamentenzubereitung anfordert.64 Marcellus Empiricus fügt um 410 n. Chr. in sein Werk De medicamentis65 einige Arzneien mit offenbar christlichem Hintergrund ein. So begegnet in mehreren Rezepturen der Name Christi.66 Ob er selbst Christ war, ist unbekannt. Auch Theodorus Priscianus, der über leicht beschaffbare Arzneimittel (Euporista67) schrieb, bekannte sich möglicherweise zum Christentum, da er ein Schüler des von Augustinus zum Christentum bekehrten Arztes Vindicianus war. Am Übergang zum Mittelalter gewährt schließlich der Theologe und Sachschriftsteller Isidor von Sevilla der Medizin eine Heimstatt in seinen Etymologiae; hier finden sich auch Rezepturen wie opiumhaltige Schmerzmittel.68 Im Lorscher Arzneibuch69 von ca. 790 n. Chr. – benannt nach der Abtei Lorsch – genießt die materia medica mit Rückgriff auf pagane Vorläufer schließlich breite Behandlung durch einen christlichen Autor, wohl einen Benediktinermönch. Pharmazeutik und Christentum bildeten also eine immer stärker werdende Allianz, und eine zentrale mittelalterliche Station war schließlich Hildegard von Bingen mit ihren naturkundlichen Werken Physica und Causae et curae (siehe den entsprechenden Beitrag von Irmgard Müller). Auch mit Blick auf die Allianz von Christentum und Pharmazeutik verwundert es nicht, daß der Gesundheitsbegriff gerade durch diese beiden Faktoren modifiziert wurde. Chirurgie und Christentum etwa waren bei weitem kein so gutes Gespann: Ecclesia abhorret a sanguine. – „Die Kirche schreckt vor Blut zurück“, ein Verdikt, das nach Augustinus immer stärker um sich griff und die Medizin sowie ihre Vorstellung von Gesundheit und Heilung bis ins späte Mittelalter mitbestimmte. ⎯⎯⎯⎯ 63 Tatian: Oratio 20, 1, in: Tatiani oratio ad Graecos, hg. Eduard Schwartz, Leipzig 1888, 22. 64 Papyrus Fouad I, 80, 1, in: Eric W. Handley, Hariklia G. Ioannidou, Peter J. Parsons, John E. G. Whitehorne (Hgg.): The Oxyrrhynchos Papyri 59, Graeco-Roman Memoirs 79, London 1992, 157-162. 65 Marcellus Empiricus: De medicamentis liber, 2 Bde., hg. Eduard Liechtenhan, Jutta Kollesch, Dietrich Nickel, Corpus medicorum Latinorum 5, 1-2, Berlin 21968. 66 Marcelli De medicamentis liber 23, 29, a. a. O. [65] 1, 400. 67 Theodori Prisciani Euporiston libri III, hg. Valentin Rose, Leipzig 1894. 68 Siehe Isidor von Sevilla: Etymologiae 17, 9, 30 f., hg. Wallace M. Lindsay, Oxford 1911, ND Oxford 1962, ohne Seitenzählung. 69 Das Lorscher Arzneibuch, hg. Ulrich Stoll, Sudhoffs Archiv, Beiheft 28, Stuttgart 1992.
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5. Zusammenfassung Der vorliegende Beitrag versuchte exemplarisch aufzuzeigen, daß Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit bereits in der griechisch-römischen Antike keineswegs stabil waren. Die sich wandelnden Therapieformen, allen voran die enorme Ausweitung pharmazeutischer Maßnahmen, belegen indirekt, wie stark sich der Gesundheitsbegriff seit dem Beginn lateinischer Medizinfachliteratur – hier markiert durch die De medicina libri octo des Celsus – verändert hat. Das flutartige Eindringen abergläubischer Spekulationen, magischer Praktiken und anderer, vor allem orientalisch geprägter Sonderheiten verlieh auch dem zugrundeliegenden Konzept von Gesundung und Krankwerden deutliche Modifikationen. Noch der Gesundheits- und Krankheitsbegriff des Mittelalters wird davon mitbestimmt sein. Als weiterer Umbruch läßt sich ab dem 3./4. Jahrhundert die Christianisierung der ursprünglich heidnischen Medizinkunst (ars medica) ausmachen. Sie bereicherte die bei Hippokrates, Celsus oder Galen primär auf den Leib, seine Anatomie und Physiologie bezogene Medizin um eine bis dahin qualitativ unbekannte Seelenheildimension, eine Entwicklung, die sich in Fachwie Kirchenväterliteratur, aber auch im epigraphischen Material der Spätantike niederschlug.
Gesundheit in der Deutung Hildegards von Bingen (1098-1179) Irmgard Müller (Bochum) Kaum ein anderes Thema hat Hildegard von Bingen (1098-1179) mehr beschäftigt als die Frage nach dem Wesen der menschlichen Gesundheit und Gesundung. Nicht nur war sie selbst von zarter Konstitution und zeitlebens anfällig für Krankheit, sondern sie hatte auch von Jugend an als Klosterfrau und Äbtissin reiche Erfahrung im Umgang mit Kranken und Hilfesuchenden sammeln können,1 stand sie doch als Benediktinerin2 in der Tradition jenes Ordensgründers, der als erster die Verpflichtung zur Sorge um die Armen und Kranken in die abendländische Mönchsregel aufgenommen3 und in der Praxis verankert hatte, wie der St. Galler Klosterplan (um 820 n. Chr.) anschaulich belegt4. Gesundheit/gesund (sanitas/sanus) in den ‚Physica‘ und ‚Causae et Curae‘ Naturgemäß erscheinen die Begriffe Gesundheit und gesund am häufigsten in den beiden medizinisch-naturkundlichen Werken, die unter den Titeln ⎯⎯⎯⎯ 1 Zur Biographie vgl. die zahlreichen Beiträge in den verschiedenen Festschriften: Rainer Berndt (Hg.): „Im Angesicht Gottes sucht der Mensch sich selbst“. Hildegard von Bingen (1098-1179), Erudiri Sapientia 2, Berlin 2001; Anton Ph. Brück (Hg.): Hildegard von Bingen 1179-1979. Festschrift zum 800. Todestag der Heiligen, Quellen und Abhandlungen zur mittelrheinischen Kirchengeschichte 33, Mainz 1979; Edeltraud Forster (Hg.): Hildegard von Bingen. Prophetin durch die Zeiten. Zum 900. Geburtstag, Freiburg, Basel, Wien 1997; Alfred Haverkamp (Hg.): Hildegard von Bingen in ihrem historischen Umfeld. Internationaler wissenschaftlicher Kongreß zum 900jährigen Geburtstag, 13.-19. September 1998, Bingen am Rhein, Mainz 2000 sowie die Vita sanctae Hildegardis, hg. Monika Klaes, Corpus Christianorum Continuatio Mediaevalis 126, Turnhout 1993 und ihre Interpretation durch Monika Klaes (Hg.): Vita sanctae Hildegardis. Leben der Hildegard von Bingen. Canonizatio Sanctae Hidegardis. Kanonisation der Heiligen Hildegard, übersetzt und eingeleitet von Monika Klaes, Fontes Christiani 29, Freiburg, Basel, Rom u. a. 1998. Zur Krankheit Hildegards vgl. die jüngst erschienene Untersuchung von Klaus-Dietrich Fischer: Hildegard von Bingen. Kranke und Heilerin, Mittelalter 10 (2005) 20-34. 2 Über Hildegards Verhältnis zum Benediktiner-Orden vgl. Angela Carlevaris: Hildegard von Bingen. Urbild einer Benediktinerin?, in: Edeltraut Forster (Hg.): Hildegard von Bingen. Prophetin durch die Zeiten. Zum 900. Geburtstag, Freiburg, Basel, Wien 1997, 87-108. 3 Zur Klosterregel des Hl. Benedikt von Nursia (um 480-um 560 n. Chr.) vgl. Adalbert de Vogue, Jean Neufville (Hgg.): La Règle Benoit, Bd. 2, Sources Chrétiennes 182, Paris 1972, 570-572 (Kap. 36: De infirmis fratribus). Vgl. dazu den Kommentar von Adalbert de Vogue: De regula Benedicti. Theologisch-spiritueller Kommentar, Hildesheim 1983, bes. 227-240. 4 Vgl. Johannes Duft (Hg.): Studien zum St. Galler Klosterplan, Mitteilungen zur vaterländischen Geschichte 42, hg. vom Historischen Verein in St. Gallen, St. Gallen 1962; Konrad Hecht: Der St. Galler Klosterplan, Sigmaringen 1983; Paul Jung: Das Infirmarium im Bauriß des Klosters von St. Gallen vom Jahre 820, Gesnerus 6 (1949) 1-8.
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Physica (Naturkunde) und Causae et Curae (Ursachen und Heilung der Krankheiten) 5 mit Hildegards Namen als Verfasserin überliefert sind. In diesen Traktaten ist der syntaktische Gebrauch der Termini Gesundheit/gesund (sanitas/sanus) für Hildegards Verständnis der Gesundheit aufschlußreich: Der Mensch ist entweder im Besitz von Gesundheit6, oder er muß sie erst empfangen 7 ; oft kann er sie nur durch eigene Mitwirkung erlangen8 . Man kann sich gesund fühlen9, die Gesundheit aber auch verlieren und möglicherweise wiedergewinnen10, dabei kann der ganze Körper gesund sein11 oder nur ein einzelnes Organ/Organsystem12. Aber nicht nur der Körper kann gesund sein, auch die Arzneimittel werden vielfach als sanus13 charakterisiert, wenn sie das Vermögen besitzen, bei schwindender Gesundheit das Verlorene zu kompensieren und dem Körper oder Organ Gesundheit wieder zuzufügen, ihn gleichsam mit Gesundheit aufzuladen14. Manche Arzneistoffe sorgen nicht unmittelbar, sondern nur indirekt für die Wiederherstellung der Gesundheit, indem sie die schlechten Säfte aus dem Körper ausziehen.15 Aus den hier zusammengestellten Formulierungen, die sich leicht vermehren ließen, muß man schließen, daß Hildegard Gesundheit nicht als einen konstanten, eindeutig bestimmbaren Zustand, sondern als einen dynamischen Prozeß zwischen Haben und Verlust betrachtete. Zudem hat sie Gesundheit offensichtlich als eine Entität aufgefaßt, die an ein materielles ⎯⎯⎯⎯ 5 Die Causae et Curae sind bisher nicht als genuines Werk Hildegard von Bingens nachweisbar. Da die Schrift aber in vielen Teilen Hildegards Gedankengut enthält, wird das Werk hier mit herangezogen. 6 S. Hildegardis abbatissae subtilitatum diversarum naturarum creaturarum libri novem [Physica] […] accurante C. Daremberg […] = [Ph-PL], in: S. Hildegardis abbatissae opera omnia, hg. Jacques Paul Migne, Patrologiae Cursus Completus […] Series Latina, Bd. 197, Paris 1882, 1117-1352, hier 1224C: qui sanus est; Beate Hildegardis cause et cure I-VI, hier II, 122, hg. Laurence Moulinier, Rarissima mediaevalia 1, Berlin 2003 = [CC] 91, 2: ille in […] sanitate corporis est. 7 Ph-PL, a. a. O. [6] 1131A: sanitatem recipient. 8 Ph-PL, a. a. O. [6] 1131B: infirmus qui […] hoc saepe faciat […]ad sanitatem pervenite. 9 Ph-PL, a. a. O. [6] 1193C: sic faciat usque quod sanitatem in se sentiat; Ph-PL, a. a. O. [6] 1231A: postquam sanitatem interius senserit. 10 Ph-PL, a. a. O. [6] 1142A: pulmo ejus ad sanitatem recuperatur; Ph-PL, a. a. O. [6] 1197C: ad sanitatem redit; Ph-PL, a. a. O. [6] 1147A: ad sanitatem reducit. 11 Ph-PL, a. a. O. [6] 1143C: qui vero toto corpore sanus est. 12 Ph-PL, a. a. O. [6] 1205A: homo autem qui in visceribus sanus est; Ph-PL, a. a. O. [6] 1188A: pulvis est ad sanitatem cordis. 13 Ph-PL, a. a. O. [6] 1146D: succus [saniculae] suavis et sanus est, id est heylsam; Ph-PL, a. a. O. [6] 1133B: semen ejus [Hanf] sanitatem habet et sanabile est. 14 Ph-PL, a. a. O. [6] 1137B: ingeber […] sanitatem praecipue affert; Ph-PL, a. a. O. [6] 1140B: psillium […] ad sanitatem juvat et confortat; Ph-PL, a. a. O. [6] 1145B: ganphora […] sanior et fortior mirabiliter eris, et vires tuae isto modo constituentur. 15 Ph-PL, a. a. O. [6] 138D: bertram […] malos humores extrahit et sanitatem reddit; Ph-PL, a. a. O. [6] 1170A: menna […] venenum extrahit et sanat; Ph-PL, a. a. O. [6] 1223D-1224A: prunibaum […] putredinem extrahit et sic homo sanabitur.
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Substrat gebunden ist und durch dieses gesteuert wird, wie ein Abschnitt über die Gesundheit aus den Causae et Curae belegt16: „Wenn die vorgenannten Säfte im Menschen die richtige Ordnung [rectum ordinem] und das rechte Maß [iustam mensuram] bewahren […], so befindet er sich in Ruhe und in körperlicher Gesundheit. Haben sie sich aber in Gegensatz zueinander gestellt, dann machen sie ihn […] hinfällig und krank.“
Gesundheit als Ausgleich der kosmischen Elementarkräfte Wenn Hildegard hier die Abhängigkeit der Gesundheit vom Gleichgewicht der Säfte betont, so wird deutlich, daß die antike Viersäftelehre17 den Rahmen für Hildegards Verständnis der Physiologie und Pathologie des menschlichen Organismus bot. Allerdings interpretierte und modifizierte Hildegard die überlieferte Lehre auf die ihr eigene Weise. Nicht die Säfte, sondern die Elemente mit ihren gegensätzlichen Elementar-Qualitäten warm-kalt, trokken-feucht dominierten den Säftehaushalt, ähnlich wie gemäß Hildegards Weltsicht die Elemente das kosmische Geschehen beherrschten und lenkten. So wie die vier elementaren Kräfte Erde, Wasser, Feuer, Luft allen Geschöpfen der Natur Leben und Wachstum verliehen und den Makrokosmos als Weltganzes zusammenhielten, so sollten sie auch den Mikrokosmos Mensch, seinen Bau und seine Funktionen dirigieren.18 Die Teilhabe des Menschen an dem Kräftespiel der Elemente im Universum und ihren Einfluß auf die menschliche Physiologie machte Hildegard auf folgende Weise plausibel: Vom Feuer stammte im Menschen die lebensnotwendige Wärme, die im Herzen lokalisiert war und die vitalen Funktionen regulierte. Dem feurigen Element verdankte der Mensch zugleich die Sehkraft und Fähigkeit optischer Wahrnehmung. Die Luft erzeugte den Atem und bahnte dem Hören den Weg; aus dem Wasser, das dem Menschen Beweglichkeit verlieh, entstand das Blut, und aus der Erde gingen die Gewebe und das Knochensystem hervor.19 Jedes Element produzierte nach Hildegards Annahme ein besonderes ⎯⎯⎯⎯ 16 CC II, 122, a. a. O. [6] 91, 1-4: Quod si predicti humores rectum ordinem suum et iustam mensuram […] in homine servant, ille in quiete et sanitate corporis est; si autem sibi invicem repugnaverint, debilem et infirmum […] faciunt. 17 Nach der Lehre der antiken Ärzte entsprachen den vier Elementen Feuer, Erde, Luft und Wasser vier Säfte (humores) im menschlichen Organismus: Gelbe Galle, Schwarze Galle, Blut und Schleim. Jeder der vier Säfte sollte mit zwei der vier Grundqualitäten warm-kalt, feucht-trocken verbunden sein. So galt die Gelbe Galle als heiß und trocken, die Schwarze Galle als trocken und kalt, das Blut als feucht und warm, der Schleim als feucht und kalt. Die vier Säfte samt ihren Qualitäten sollten das physiologische und pathologische Geschehen im Organismus steuern. Gesundheit beruhte auf einer gleichmäßigen Mischung (Eukrasie), während das Überwiegen eines der Säfte für die Entstehung von Krankheiten verantwortlich gemacht wurde. 18 CC II, 123, a. a. O. [6] 91, 5-7. 19 CC II, 97, a. a. O. [6] 83, 9-16.
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‚Phlegma‘ (Schleim), das in vierfacher Ausprägung in Erscheinung trat: trocken (siccum) aus der Wärme des Feuers, feucht (humidum) aus der Feuchtigkeit der Luft, schaumig (spumaticum) aus dem wäßrigen Blut und lauwarm (tepidum) aus dem erdhaften Gewebe. 20 Eine gleichmäßige Mischung dieser vier Qualitäten garantierte Gesundheit, Überwiegen eines der Phlegmaanteile machte sich in Krankheit, Läsionen und Funktionsausfällen bemerkbar.21 Obwohl Hildegard diesen Entwurf nicht systematisch ausgebildet und durchgeführt hat, so bleibt ihr Programm doch bemerkenswert und zeigt ihr Bestreben, aus den von der Naturordnung vorgegebenen Bedingungen (res naturales) das gesunde und kranke Geschehen im Körper empirisch abzuleiten. Wiederherstellung der Gesundheit mit natürlichen Arzneistoffen War die primäre Voraussetzung für ein gesundes Leben auf der somatischen Ebene in der Erhaltung eines harmonischen Säftegleichgewichts zu suchen, so hatte sich die Therapie im Falle einer Störung primär darauf zu richten, mit Hilfe entsprechender Arzneimittel die qualitative oder quantitative Änderung im Säftestoffwechsel auszugleichen und zur Gesundheit zurückzuführen. Da als die schädlichste und häufigste Krankheitsursache die Kälte, frigiditas oder frigus, galt, standen nach dem aus der Antike überlieferten Wirkungsprinzip contraria contrariis 22 sogenannte ‚erwärmende‘ Medikamente in dem Ruf, besonders heilkräftig zu sein. Denn auch die Einteilung der Arzneimittel folgte dem Gliederungsprinzip des Viererschemas der Elementarqualitäten, die überdies noch jeweils in vier weitere Abstufungen oder ‚Grade‘ zerlegt wurden. So ist zum Beispiel die häufige Empfehlung des ‚Beifuß‘23 als Magenmittel in den Physica zu erklären. Seine Wärme sollte das Defizit an Wärme kompensieren, das als Ursache von Magenschwäche und unzureichender Verdauungsfunktion angesehen wurde. Einem ähnlichen Schema folgte die Erklärung der hohen Wirkkraft des ‚Salbeis‘24, der, wie es heißt, von ‚warmer‘ und ‚trockener‘ Natur war. Die Pflanze schien daher besonders geeignet zu sein, jene Krankheiten, die durch ein Übermaß schlechter oder schädlicher Feuchtigkeiten entstanden, durch Verminderung oder Austrocknung des überschüssigen Substrates zu heilen. Ebenso konnte die Anwendung des als heiß und trocken eingestuften ‚Rainfarns‘25 gegen übermäßigen, von feuchtem ‚Phlegma‘ ausgelösten Nasenfluß oder Schnup⎯⎯⎯⎯ 20 CC II, 98, a. a. O. [6] 84, 5-7. 21 CC II, 98, a. a. O. [6] 84, 7-13. 22 Heilung durch der Krankheit entgegengesetzte Mittel, z. B. Behandlung von Fieber mit fiebersenkenden Präparaten. 23 Ph-PL, a. a. O. [6] 1172A. 24 Ph-PL, a. a. O. [6] 1154A-1155A. 25 Ph-PL, a. a. O. [6] 1173C-1174D.
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fen (nasenboz/catarrhum ) aus der natürlichen Wärmekraft des Krautes abgeleitet werden. Mit Hilfe des Säfteschemas ließen sich auch so irrationale Phänomene wie Geistes- oder Seelenstörungen, Wahnvorstellungen, Depressionen, Gedächtnisschwäche, Besessenheit etc. auf eine natürliche Ursache zurückführen und entsprechend therapieren. Schon der griechische Arzt Galen (129216 n. Chr.), der auch im Mittelalter ein hohes Ansehen als medizinischer Autor genoß, hatte die These aufgestellt, daß die Vermögen (äõíÜìåéò) der Seele eine Folge der richtigen Mischung des Körpers aus den vier Qualitäten seien, und aus dieser Wechselwirkung gefolgert, daß durch entsprechende Einrichtung von Speise, Trank und Lebensgewohnheiten eine zweckdienliche Säftemischung erzeugt und damit der Seele zur Tugend und Gesundung verholfen werden könnte.27 Ähnliche Vorstellungen lagen Hildegards Erklärung der ‚Hirnwut‘ (frenesis), einer nicht genauer zu bestimmenden Gehirnerkrankung, zugrunde, wenn sie für das Leiden eine Gleichgewichtsstörung des lauwarmem und schaumigem ‚Phlegmas‘, die eine übermäßige Vermehrung des trockenen ‚Phlegmas‘ verursachte, verantwortlich machte und entsprechende Gegenmaßnahmen empfahl. Wie Hildegard anschaulich beschrieb, schraubt sich (intorquet) in einem solchen Krankheitsfall das trokkene ‚Phlegma‘ in den Menschen hinein, blockiert die Adern, vertreibt damit schlagartig den in den Adern zirkulierenden Lebensgeist (spiritus) 28 und erzeugt als Folge der Spiritusblockade irrige Gedanken, so daß der Kranke sich selbst zerreißt, jähzornig und wütig in seinem Gehirn wird, wobei er böse und unsinnige Worte ausstößt.29 Als wirksames Gegenmittel gegen die aus übermäßiger Trockenheit und Kälte entstandenen Symptome wurde die Behandlung mit Kopf-Kompressen empfohlen, die aus einer Abkochung des Holzes und der Blätter des Dattelbaumes bestanden. Der Dattelbaum galt nach Hildegards Qualitätenschema als warm und feucht und war deshalb bei einem ‚Hirnwütigen‘ (freneticus) besonders indiziert, um die schwankende Kälte (incertum frigus) im Gehirn und in dessen aderen zu unterdrücken.30 ⎯⎯⎯⎯ 26 Wörtlich das Herabfließen, von gr. êáôỼåsí – herabfließen. 27 Galen: GÏôé ôN ôyò øõ÷yò }èç ôásò ôï™ óþìáôïò êñÜóåóéí fðåôáé (Quod animi mores corporis temperamenta sequantur), in: ders.: Opera omnia, hg. Carl Gottlob Kühn, Bd. IV, Leipzig 1822, ND Hildesheim 1964, 767-822. Vgl. dazu Erika Hauke: Galen: Daß die Vermögen der Seele eine Folge der Mischungen des Körpers sind, Abhandlungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften 21, Berlin 1937. 28 Nach der auf Galen zurückgehenden Spirituslehre galt der spiritus (pneuma) als Träger der physiologischen Kräfte des Organismus. Er sollte in drei Abstufungen als Spiritus naturalis, Spiritus vitalis und Spiritus animalis die organischen Funktionen der Leber, des Herzens und Gehirns ausüben. 29 CC II, 121, a. a. O. [6] 90, 19-25. 30 Hildegard von Bingen: Physica: Edition der Florentiner Handschrift (Ms. laur. Ashb. 1323, ca. 1300) im Vergleich mit der Textkonstitution der Patrologia Latina 197 (ed. J.- P. Migne), hg. von Irmgard Müller, Christian Schulze, Sven Neumann, Hildesheim 2006 [im
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So fremd dem heutigen Leser diese Wirkschemata erscheinen mögen, so ist der Versuch nicht zu verkennen, im Rahmen der Säftelehre für jeden Einzelfall eine abgestufte, individuell angepaßte Therapie zu finden. Ein Beispiel aus der Vielzahl von Komposita, die die Physica enthalten, mag demonstrieren, auf welche Weise mit Hilfe des komplexen Mischungskonzeptes, über die Kombination mehrerer, einander beeinflussender Arzneistoffe, die Wirkung abgestimmt wurde, um einen spezifischen Heileffekt zu provozieren: So sollte für die Rezeptur eines Mittels gegen mangelhafte Verdauungstätigkeit zunächst der Saft der ‚Osterluzei‘, ‚Bibernelle‘ und ‚Wolfsmilch‘ in proportionalen Mengen gemischt und anschließend die Masse mit ‚Ingwerwurzel‘ vermengt werden. Aus diesen Zutaten waren dann unter Zuhilfenahme feinen ‚Weizenmehls‘ kleine Plätzchen (tortelli) zu formen, die zum Trocknen an die Sonne gebracht werden mußten. Nach Beendigung der Prozedur sollte die Anwendung und Dosierung dieser tortelli in feiner Abstimmung und Berücksichtigung des jeweiligen Erkrankungsfalles erfolgen: Für denjenigen, der „innwendig warm ist, so daß die Speise von ihm erhitzt wird“31, genügte die Einnahme eines Plätzchens am Morgen auf nüchternen Magen; derjenige, der „innerlich kalt ist, so daß sich die Speise in ihm vor Kälte zusammenballt (coagulatus est) und sich zusammenzieht“32, sollte hingegen zwei oder drei Plätzchen am Morgen zu sich nehmen. Daß diese Rezeptur auf dem Hintergrund der Säftelehre wohl begründet und nicht zufällig zusammengestellt war, erhellt aus der Erklärung des Wirkstoffeffektes, die lautete: Die starke und scharfe Wärme der ‚Osterluzei‘ wird durch die Kälte der ‚Bibernelle‘ so gemäßigt, daß die ‚Osterluzei‘ die schlechten Säfte in Bewegung setzt, die Wärme des ‚Ingwers‘ löst dann die Säfte auf, und die Kälte der ‚Wolfsmilch‘ führt sie mit einem Schlag aus dem Körper heraus. Das feine ‚Weizenmehl‘ schützt den Magen vor eventueller Schädigung durch die übrigen Drogen, und die heilkräftige Wärme der Sonne trägt zusätzlich zur Entschlackung des Magens bei.33 Wie das Beispiel zeigt, wurde nicht nur das variierende Wirkungsprofil der einzelnen Arzneistoffe gemäß der Qualitätenlehre gezielt eingesetzt, sondern offensichtlich auch mit dem additiven oder antagonistischen Effekt der Gesamtwirkung gerechnet. ⎯⎯⎯⎯ Druck] [= Ph-Laur] 39va. In der Migne-Ausgabe der Physica fehlen im Dattelbaum-Kapitel (Ph-PL, a. a. O. [6] 1230B-C) die Indikation und Erklärung. 31 Ph-Laur, a. a. O. [30] 22va; Ph-PL, a. a. O. [6] 1193B: si interius calidus est, [Ph-PL ohne Komma] ita quod cibus in eo exustus est. 32 Ph-Laur, a. a. O. [30] 22va: si interius frigidus est, ita quod cibus in eo pre frigore coagulatus est et compressus; Ph-PL, a. a. O. [6] 1193B: vel si interius frigidus est ita quod cibus in eo prae frigore congelatus et compressa est. 33 Ph-Laur, a. a. O. [30] 22va. Die Erklärung des Wirkeffektes ist nur in der Florentiner Handschrift zu finden, sie fehlt in der gedruckten Ausgabe, in der lediglich das Rezept aus der Editio princeps (1533) mitgeteilt ist, siehe Ph-PL, a. a. O. [6] 1193A-B.
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An dieser Verordnung läßt sich ein weiteres Merkmal ablesen, das für die Physica und Hildegards Sicht des Menschen generell charakteristisch ist: Die Indikationsstellung bezieht sich nicht auf abstrakte Krankheitsentitäten, sondern fast ausnahmslos wird der Einzelfall beschrieben, jeweils eingeleitet durch die Indikation si quis autem […] (wenn aber jemand [...]) oder homo, qui […] (der Mensch, welcher [...]), dann folgen die Beschreibung der Symptome und die Aufforderung, an diesem individuellen Kranken diese oder jene Maßnahme einzuleiten. Dies aber heißt, daß das leidende Subjekt nicht nur grammatikalisch, sondern der hinfällige Mensch, der Hilfsbedürftige also, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht und nicht etwa der Arzneistoff. Die Rezeptanweisungen in den Physica unterscheiden sich damit wesentlich von dem Aufbau anderer, zeitgenössischer Arznei- und Kräuterbücher, in denen gewöhnlich das Arzneimittel selbst als grammatikalisches Subjekt die Vorschrift einleitete und anschließend mit seinem Nutzen (curat, valet contra, expellit etc.) gegenüber verschiedenen abstrakten Krankheiten herausgestellt wurde34. So wie Hildegard hier von Gesundheit und Krankheit nur in personalisierter Form spricht, kennt sie auch keine Normen für die unterschiedlichen Verfassungen des Menschen. Gesundheit und Krankheit sind für sie keine Entitäten, die sich grundsätzlich, wesensmäßig voneinander unterscheiden, sondern nur graduell, durch eine quantitative Differenz, ein Zuviel oder Zuwenig, durch ein Übermaß oder einen Mangel voneinander abweichen. Wenn es aber nur fließende Übergänge zwischen den beiden Verfassungen gibt, so kann Gesundheit auch nur bedingt als ein stabiler Zustand in der Mitte zwischen krank und nicht krank betrachtet werden. Immer besteht die Gefahr, daß sich durch innere oder äußere Einflüsse die labile Proportion gesund/krank in die eine oder andere Richtung verschiebt. Gesundheit ist deshalb kaum als dauerhafter Zustand, durch welche Mittel auch immer, zu gewinnen, sondern er muß immer wieder neu erkämpft und wiederhergestellt werden. Metaphysische Wirkprinzipien Zusätzlich zu diesen gleichsam mathematisch berechneten Wirkungsprofilen der Drogen führte Hildegard ein weiteres Prinzip, die ‚Grünkraft‘ oder viri⎯⎯⎯⎯ 34 Im Antidotarium Nicolai (12. Jh.), einem der ersten Arzneibücher des abendländischen Mittelalters überhaupt, steht im Gegensatz zu Hildegards Physica jeweils das Arzneimittel als Subjekt am Anfang der Kapitel, nachfolgend werden die Indikationen in Form abstrakter Krankheitstermini aufgeführt, sie sind weder grammatikalisch noch sinngemäß mit einem leidenden Subjekt verbunden; vgl. dazu Dietlinde Goltz: Mittelalterliche Pharmazie und Medizin. Dargestellt an Geschichte und Inhalt des ‚Antidotarium Nicolai‘. Mit einem Nachdruck der Druckfassung von 1471, Veröffentlichungen der Internationalen Gesellschaft für Geschichte der Pharmazie N. F. 44, Stuttgart 1976, 18.
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ditas, ein, um die spezifischen, den lebenden Körpern eigenen Kräfte zu erklären. In Hildegards Gott- und Weltverständnis nahm dieses universale schöpferische Prinzip eine zentrale Stellung ein. Es zählte zu jenen Weltkräften, die die kosmischen Sphären in Bewegung halten, 35 und stellte damit neben den Elementen ein weiteres wichtiges Bindeglied dar, das Mikro- und Makrokosmos, physische und spirituelle Welt, in Beziehung setzte. Im Denken Hildegards war der Ausdruck viriditas mit einer langen Vorstellungskette ähnlich lautender Begriffe assoziiert wie vis (Kraft), vir (Mann), virilitas (Mannbarkeit, Zeugungsvermögen), virtus (Tüchtigkeit, Tugend), virescere (grünen, wachsen), vivere (leben). 36 Alle diese Bedeutungen müssen jeweils mitgedacht werden, wenn Hildegard von viriditas spricht. Grüne, frische Pflanzen, in denen die viriditas unmittelbar sichtbar wurde, schätzte Hildegard deshalb in ihrer Wirkung generell höher ein als getrocknete Drogen. Wo die viriditas fehlte, vermochte nach Hildegards Auffassung auch der Mensch den Heilkräutern nichts Nützliches abzugewinnen, und sie blieben für ihn Unkraut.37 Trotz ihrer intensiven Beschäftigung mit dem Arzneischatz der Natur und ihrer praktischen Erfahrung war Hildegard davon überzeugt, daß diese Heilmittel keine absolute Garantie für einen Heilungserfolg und die Wiedergewinnung der Gesundheit waren. Jedes Heilmittel bedurfte vielmehr der Mitwirkung und Gnade Gottes, der die Heilmittel zur Gesundung des Menschen letztlich gewährt und zuteilt. Die Rezeptanweisungen enthalten daher vielfach Formeln wie valet, nisi Deus prohibeat38; curabitur, nisi Deus non velit39; sanabitur, nisi Deus nolit40 etc. Geistig-seelische Aspekte von Gesundheit Weitaus größere Aufmerksamkeit als den physiologischen Bedingungen eines gesunden Körpers schenkte Hildegard den psychischen, geistiggeistlichen Aspekten der menschlichen Natur. Der philosophischen und theologischen Tradition gemäß waren Leib und Seele eng miteinander verknüpft, sie standen in einem unlösbaren Zusammenhang, der kontinuierlich harmonisiert werden mußte, um die Gesundheit nicht zu verlieren. Hildegard ⎯⎯⎯⎯ 35 Hildegardis Bingensis Liber divinorum operum [= LDO] I, 4, c. 1-8, hg. Albert Derolez, Peter Dronke, Corpus Christianorum Continuatio Mediaevalis 92, Turnhout 1996, 136-142. 36 Heinrich Schipperges (Hg.): Hildegard von Bingen. Heilkunde. Das Buch von dem Grund und Wesen und der Heilung der Krankheiten, nach den Quellen übersetzt und erläutert, Salzburg 31976, 320 f. 37 Ph-PL, a. a. O. [6] 1203D. 38 Ph-PL, a. a. O. [6] 1151A. 1153B. 39 Ph-PL, a. a. O. [6] 1156C. 1255C. 40 Ph-PL, a. a. O. [6] 1219C. Vgl. auch CC II, 352; III, 393, a. a. O. [6] 204, 25 f.; 228, 10-12.
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wurde nicht müde, diese Notwendigkeit in ihren Werken immer wieder erneut herauszustellen.41 Nach ihrer Auslegung, die sich an die Tradition der lateinischen Kirchenväter anlehnte, sollte die Vereinigung der Seele mit dem Körper bereits im vorgeburtlichen Stadium stattfinden. Zu einem nicht näher bezeichneten Zeitpunkt trat die Seele als ‚lebendiger Wind‘ (ventus vivens)42, als Lebenshauch göttlichen Ursprungs, in den Embryo ein, um ihn zu beleben und die ungeformte Materie zu organisieren. Hildegard verglich den Akt der Beseelung mit der Verpuppung einer Raupe, die den werdenden Keim in einen Kokon, gleich einem feinen Gewand, einspinnt.43 In dieser Hülle sollten sich ähnlich wie beim Schmetterling allmählich die physisch-psychische Metamorphose zum eigentlichen Menschen und die allmähliche Bewußtwerdung vollziehen, die mit dem Geburtsakt ihren Abschluß fand. Die Analogie zwischen Seele und Schmetterling ergab sich zum einen aus der Doppeldeutigkeit des griechischen Wortes øõ÷Þ,44 das sowohl Seele als auch Schmetterling bedeutete, zum anderen aus dem Wandlungsprozeß, dem sowohl der natürliche Gestaltwechsel des Insektes wie die geistige Erneuerung des Menschen unterlagen. In der christlichen Symbolik galten Raupe und Schmetterling deshalb auch als Sinnbild der Auferstehung und Befreiung aus Todesstarre und Verwesung. Wenn Hildegard hier die Beseelung des Embryos mit dem Bild der Raupenmetamorphose in Parallele setzte, so erinnerte sie damit zugleich an die unmittelbare Nähe von Geburt, Tod und Vergänglichkeit, aber auch an die Möglichkeit des Aufstiegs der unsterblichen Seele ins Jenseits. ⎯⎯⎯⎯ 41 Vgl. pars pro toto die Abschnitte über das Körper-Seele-Verhältnis in den CC II, 87. 130. 168 f. 197. 271, a. a. O. [6] 76, 7-17; 97, 9-101, 17; 123, 18-124, 24; 135, 7-24; 170, 16-20. 42 CC II, 130, a. a. O. [6] 97, 21. 43 CC II, 130, a. a. O. [6] 97, 23 ff. 44 Bereits Aristoteles verwies in der Historia animalium 551a 13-24 im Zusammenhang mit der Verpuppung der Raupe auf die zweifache Bedeutung von øõ÷Þ: Ãßíïíôáé ä' áj ìcí êáëïýìåíáé øõ÷ár dê ô§í êáìð§í, ám ãßíïíôáé dðr ô§í öýëëùí ô§í ÷ëùñ§í, êár ìÜëéóôá dðr ôyò ¼áöÜíïõ [...], ðñ§ôïí ìcí hëáôôïí êÝã÷ñïõ, åqôá ìéêñïr óêþëçêåò ášîáíüìåíïé, hðåéôá dí ôñéórí ½ìÝñáéò êÜìðáé ìéêñáß ìåôN äc ôá™ôá ášîçèåsóáé Pêéíçôßæïõóéí, êár ìåôáâÜëëïõóéí ôxí ìïñöÞí, êár êáëï™íôáé ÷ñõóáëëßäåò, êár óêëçñ’í h÷ïõóéí ô’ êÝëõöïò, QðôïìÝíïõ äc êéíï™íôáé. [...] ×ñüíïõ ä' ïš ðïëëï™ äéåëèüíôïò ðåñéññÞãíõôáé ô’ êÝëõöïò, êár dêðÝôåôáé dî ášô§í ðôåñùôN æ²á, Sò êáëï™ìåí øõ÷Üò. Übersetzung: „Die genannten Seelen [øõ÷áß, Schmetterlinge] entstehen aus den Raupen, die sich an den grünen Blättern bilden, besonders am Gemüse […]. Zuerst sind sie kleiner als ein Hirsekorn, dann werden sie kleine Maden, die weiter wachsen und nach drei Tagen kleine Raupen sind. Wenn sie größer geworden sind, werden sie unbeweglich und verändern ihre Gestalt; sie heißen dann Puppen und bekommen eine harte Schale, bewegen sich aber, wenn man sie anfaßt […]. Nach nicht zu langer Zeit platzt die Schale, und es fliegen daraus hervor kleine Tierchen, die wir Seelen nennen.“
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Weil die Seele dem Feuer entstammte,45 wie Hildegard glaubte, besaß sie Macht über die körperlichen Funktionen, ähnlich wie die Sonne über den Umlauf der Gestirne herrschte46. Die Seele ist die eigentliche Steuerungskraft, 47 die den Körper mit Wärme und Energie durchströmt und für den ordnungsgemäßen Ablauf der vegetativen wie sensitiven Funktionen sorgt. Die wechselseitige Abhängigkeit von Körper und Seele charakterisierte Hildegard mit dem Bild von Herrin und Magd,48 das sie folgendermaßen erläuterte: „Die Seele ist die Herrin, das Fleisch jedoch eine Magd. Die Seele belebt und beherrscht den Leib, der Leib aber überläßt sich ihrer belebenden Führung [regimen vivificationis], denn wenn die Seele den Leib nicht belebte, löste sich der Körper auf und verginge.“
Das Bild impliziert, daß im leib-seelischen Kräftehaushalt trotz der betonten Einheit im Handeln die Bedürfnisse und Befugnisse ungleich verteilt sind. Daß in diesem asymmetrischen Verhältnis die Seele zwar ohne den Leib leben, der Leib aber nicht ohne die Seele existieren kann, hat Hildegard an anderer Stelle ebenfalls ausdrücklich bezeugt.49 Zuweilen benutzte Hildegard auch die Baummetapher, um die Funktion der Seele als Wachstums- und Lebenskraft zu demonstrieren: „Die Seele ist im Leib, was der Saft im Baum ist, und ihre Kräfte sind gleichsam die Gestalt des Baumes […]. Die Erkenntnis in der Seele gleicht der Grünkraft der Zweige und Blätter im Baum […].“50
Im Liber divinorum operum verwies Hildegard mit dieser organischen Metapher auf die gemeinsame Anstrengung von göttlichem Geist, unsichtbarer Seele und Körperwelt: „Denn wie das Wort Gottes alles im Schaffen durchdrang, so durchdringt die Seele den ganzen Körper, um in ihm zu wirken. Die Seele ist die grüne Le⎯⎯⎯⎯ 45 LDO I, 4, c. 25, 56, a. a. O. [35] 159: anima ignea est. 46 CC II, 130, a. a. O. [6] 97, 24-100, 11. 47 LDO I, 4, c. 25, 49-51, a. a. O. [35] 159: anima […] in habitaculo cordis sapientia ipsius est, qua omnia computat et disponit, velut paterfamilias in domo suo omnes res suas ordinat. 48 Hildegardis Scivias I, 4, c. 25, hg. Adelgundis Führkötter, Angela Carlevaris, Corpus Christianorum Continuatio Mediaevalis 43, Turnhout 1978 = [Scivias] 83 f.: Anima autem est magistra, caro vero ancilla. […] Anima totum corpus in vivificatione regit, corpus autem regimen vivificationis illius suscipit, quoniam si anima corpus non vivificaret, corpus in solutione difflueret. 49 LDO I, 4, c. 25, 47 f., a. a. O. [35] 159: animaque absque carne vivit, caro autem sine anima vivere non potest. 50 Scivias I, 4, c. 26, 763-765, a. a. O. [48] 84: Sed et anima in corpore est velut sucus in arbore, et vires ipsius quasi arboris forma. […] Intellectus in anima est velut viriditas ramorum et foliorum in arbore […].
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benskraft des Fleisches, da ja der Körper durch sie wächst und vorwärtskommt […].“51
Obgleich in Hildegards Interpretation Körper und Seele nicht Gegensätze, sondern eine durch Gottes Allmacht verfügte Einheit bildeten, war für sie das Leib-Seele-Verhältnis nicht ungetrübt oder spannungsfrei 52 , vielmehr gerieten die beiden widersprüchlichen Anteile im Menschen unablässig in Streit (certamina), weil der Mensch die hellen wie die dunklen Werke mit der Seele und dem Körper zugleich ausüben muß53. Weil die Seele zum Guten tendiert, das Fleisch jedoch zur Sünde,54 waren Konflikte und gegenseitige Beeinträchtigungen, die sich jeweils in psychischen oder somatischen Störungen äußerten, vom Beginn des Lebens an unvermeidbar. Diese Zerrissenheit und Labilität war nach Hildegards Auslegung der Bibel die Folge des Sündenfalls, der die einst vollkommene Einheit von Leib und Seele entzweit und den ursprünglich gesunden in einen hinfälligen Menschen verwandelt hatte. Hildegards Beschreibung des Krankheitsbildes der melancholia macht deutlich, wie sie sich diesen Zusammenhang konkret vorstellte: Durch die teuflische ‚Einblasung‘ (conflavit)55 war das ursprünglich kristallklare Blut Adams für alle Zeiten zu schwarzer Galle geronnen, die einen dunklen Rauch erzeugt. Dieser befällt das Herz und bringt die gelbe Galle in Aufruhr, die mit Zorn, Bitterkeit und Verzweiflung reagiert. Auf dem Gefäßwege gelangt der Rauch weiter zum Gehirn, wo er je nach Konstitution des Menschen spezifische Reaktionen wie Bewußtseinstrübung, Weinkrämpfe, heftige Raserei, Gemütsverwirrung, Gedächtnisverlust, Torheit und ähnliches hervorrufen kann.56 Hildegards Schema des labilen, kontinuierlich bedrohten Leib-SeeleVerhältnisses entsprach einerseits ihrem schon erwähnten Bemühen, das Übel zu rationalisieren und den Ursprung von Krankheit in der Welt auf die einst erfolgte, grundlegende Umwandlung der menschlichen Physis zurückzuführen, andererseits rückte ihre theologisch begründete Ätiologie das Kranksein in unmittelbare Nähe von Sünde, Schuld, Strafe und moralischer Verstrickung. Zur Wiederherstellung von Gesundheit war daher nicht nur die körperliche Symptomatik relevant, sondern ebenso die seelische Gesundung durch die Wiederherstellung einer heilen, an Gott ausgerichteten Ordnung, die der Buße und sakramentalen Gnadenmittel bedurfte. Den Einfluß geist⎯⎯⎯⎯ 51 LDO I, 4, c. 21, 7-10, a. a. O. [35] 152: Nam et sicut verbum Dei omnia pertransivit creando, ita et anima totum corpus pertransit cum ipso operando. Anima quoque viriditas carnis est, quoniam corpus hominis per illam crescit et proficit […]. 52 CC II, 197, a. a. O. [6] 135, 7-24; Scivias I, 4, c. 22 f, a. a. O. [48] 81 f. 53 LDO I, 4, c. 28, 32-34, a. a. O. [35] 163. 54 CC II, 168, a. a. O. [6] 123, 18 f. 55 CC II, 298, a. a. O. [6] 183, 14. 56 CC II, 298. 306, a. a. O. [6] 183, 4-18; 185, 8-18.
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lich-kirchlicher Sühnemittel auf den Gesundungsprozeß schätzte Hildegard so hoch ein, daß sie sogar von einer viriditas penitentiae57, einer grünenden Lebenskraft der Reue, sprach, die sich aus den Seufzern und Tränen des zerknirschten Menschen erhebt und ihn zu guten Taten sowie zum Umdenken in seiner Lebensführung stimulierte.58 Insofern konnte Kranksein auch als Abbüßung von Schuld und als Bewährungsprobe positiv, zu viel Gesundheit hingegen als nicht unbedenkliches Hindernis auf dem Weg zur Vollkommenheit aufgefaßt werden. Ein Klosterarzt des 9. Jahrhunderts hat eine derartige Umwertung von Krankheit und Gesundheit im Rahmen des christlichen Denkens in folgender Weise gerechtfertigt: „Sehr heilsam [salubris] ist ja eine Krankheit, die den Geist der Härte erschüttert, hingegen sehr verderblich eine Gesundheit, die den Menschen zum Ungehorsam führt. Daher wird mehr in Zucht genommen, wer von Gott geliebt wird, wie Salomon sagt: ‚Wen der Herr liebt, den nimmt er in Zucht […].‘ Deshalb hüte sich jeder davor, wenn er von einer Krankheit getroffen wird, dem Übel des Murrens zu verfallen.“59
Verschränkung von ‚körperlich heil‘ (sanus) und ‚geistlichem Heil‘ (salus) Anhand der kurzen Skizze wird deutlich, daß Hildegard mit den Begriffen Gesundheit/gesund – sanitas/sanus weitaus komplexere Vorstellungen verband, als sie der eindimensionalen, politisch und versicherungsrechtlich motivierten Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) heute zugrunde liegen, die Gesundheit als einen Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens definiert. Hildegard stellte vielmehr die lateinischen Wörter sanus/sanitas terminologisch und theologisch in direkte Nachbarschaft zu salus und sanctus und hob sie damit über die Bedeutungsebene subjektiven Empfindens, faktischer Beobachtung oder gemessener Daten hinaus in einen viel weiter gespannten, spirituellen Zusammenhang, in welchem die christliche Heilslehre die normative Kraft darstellte. Für die mittelalterliche Klosterfrau war Gesundheit deshalb weit ⎯⎯⎯⎯ 57 LDO I, 4, c. 32, 29, a. a. O. [35] 168. 58 LDO I, 4, c. 32, a. a. O. [35] 167-169; vgl. auch Martin Kintzinger: Norma elementorum. Studien zum naturphilosophischen und politischen Ordnungsdenken des ausgehenden Mittelalters, Sudhoffs Archiv, Beihefte 34, Stuttgart 1994, 38-45. 59 Gundolf Keil, Ulrich Stoll (Hgg.): Das Lorscher Arzneibuch, Bd. 1: Faksimile der Handschrift Msc. Med. 1 der Staatsbibliothek Bamberg, Bd. 2: Übersetzung der Handschrift Msc. Med. 1 der Staatsbibliothek Bamberg, Stuttgart 1989, hier Bd. 1, fol. 3r: Valde enim salubris est infirmitas quae mentem a duritia frangit, sed valde perniciosa sanitas, quae ad inoboedientiam hominem ducit. Magis ergo corripitur qui a deo diligitur, Salomone dicente, quem enim diligit dominus, corripit […]. Quapropter unus quisque quando egritudine corripitur caveat ne murmurationis malum incurrat. (Übers. Bd. 2, 21); vgl. dazu auch Karl Ed. Rothschuh: Konzepte der Medizin in Vergangenheit und Gegenwart, Stuttgart 1978, 47-61, hier 50.
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mehr als ein Ausdruck körperlicher Unversehrtheit oder sozialen Wohlbefindens. In ihrer religiös-spekulativ konstruierten, eschatologisch orientierten Weltsicht waren die Begriffe ‚körperlich heil‘ (sanus) und ‚geistliches Heil‘ (salus) miteinander verschmolzen, weil allein Gott die wahre Gesundung des Menschen gewährte und die säkulare Medizin lediglich Dienerin auf dem Weg zum jenseitigen Heil sein konnte. Heil- und Heilskunde erwiesen sich damit als weiteres wichtiges Band, das physische Realität, körperlichen Befund, und geistig-seelische Belange, die psychischen Befindlichkeiten und Bedürfnisse, zu einem Ganzen zusammenfügte. In diesem Sinne sind Hildegards medizinisch-naturkundlichen Werke auch als ein Wegweiser zu verstehen, der zur körperlichen und zugleich seelischen Gesundung durch die christliche Glaubenslehre anleitete, wobei sich der Mensch zwar der natürlichen Heilmittel bedienen, aber nicht allein auf sie vertrauen sollte. In einem Abschnitt aus den Causae et Curae wird dies mahnend zum Ausdruck gebracht: „Nun aber werden die für die bisher besprochenen Leiden aufgeschriebenen und von Gott gewiesenen Arzneien dem Menschen entweder helfen, oder er wird sterben, oder Gott will nicht, daß er von seiner Krankheit befreit wird. Denn die verschiedenen und edlen Kräuter wie auch die Pulver und die aus den edlen Pflanzen bereiteten Gewürze werden gesunden Menschen nichts nützen, wenn sie nicht ordnungsgemäß [inordinate] 60 genossen werden, ihnen vielmehr Schaden bringen dadurch, daß sie deren Blut austrocknen und ihr Fleisch mager werden lassen, weil sie in ihnen nicht diejenigen Säfte vorfinden, an denen sie ihre Kräfte ausüben können […]. Werden sie aber von jemandem aufgenommen, so soll dies mit entsprechender Überlegung [discrete]61 und im vernünftigen Bedarfsfall [rationabili necessitate] geschehen […]. ⎯⎯⎯⎯ 60 ordo gehört zu den Schlüsselbegriffen Hildegards und bezeichnet zum einen die kosmische und elementare Ordnung, in der die göttliche Schöpferkraft jeder Seinsstufe den ihr angemessenen Platz zugewiesen hat, zum anderen bezieht sich ordo auf die kirchliche Ordnungsstruktur (in der Gliederung des Priester-, Mönch- und Laienstandes spiegelt sich die triadische Struktur der Dreifaltigkeit wider) und auf ein geordnetes sittliches Leben. 61 discretio und discrete sind ebenfalls zentrale Begriffe Hildegards. Sie bezeichnen die Erkenntniskraft von Gut und Böse, die Gott dem Menschen verliehen hat und die ihm nicht nur die Erkenntnis der ganzen Schöpfung ermöglicht, sondern auch Macht über sie verleiht (LDO II, 1, c. 23, 1-8, a. a. O. [35] 291); discretio bedeutet auch die Unterscheidungskraft der Widersprüchlichkeit der geistlichen und fleischlichen Anteile im Menschen (in diversitate spiritalium et carnalium hominum), verbunden mit der Aufgabe, beide Anteile in Einklang zu bringen: die Sehnsucht nach den himmlischen Verheißungen und die körperlichen Bedürfnisse und Notwendigkeiten (homo coeleste desiderium et necessariam curam carnis habere debet) (LDO II, 1, c. 27, 1-16, a. a. O. [35] 297). Die Tugend der discretio besteht in der Berücksichtigung beider Lebensweisen, indem der Mensch selber die Unterscheidung trifft, auf daß er Göttliches und Irdisches nach dem ihnen gesetzten Maße in rechter Weise nutze, so wie Gott sie geschaffen hat. (Sicque firmamentum virtutis inter utramque vitam sit, cum ipse homo sibimetipsi discretionem facit, ita ut celestia et terrestria suo statuto modo recte habeat, sicut ea Deus constituit) (LDO II, 1, c. 27, 45-48, a. a. O. [35] 298).
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Diese Mittel, nicht ordnungsgemäß [inordinate] gebraucht, bringen den Menschen mehr zum Schaden als zur Gesundheit.“62
Heinrich Schipperges, dem die Hildegardforschung wesentliche Erkenntnisse über das Welt- und Menschenbild der Binger Äbtissin verdankt, hat in zahlreichen Schriften auf diese Komplexität im Denken Hildegards aufmerksam gemacht und ein Schema ihres anthropologischen Konzepts entwikkelt. 63 Danach führt der Heilsweg des Menschen als eines von Urbeginn geschaffenen Geschöpfes (homo constitutus) und vollkommenen Werkes Gottes (opus Dei), das zum Wirken im Miteinander (opus alterum per alterum) und in der Welt (opus cum creatura) bestimmt ist, über den Sündenfall, der die Unversehrtheit (integritas) des Menschen zerstörte, ihn hinfällig machte und dem Elend preisgab (destitutus), immer weiter hinab ins dunkle Tal der Buße, aus dem der sündige Mensch, wenn er sich der Heilsmittel der Gnade bedient, wieder emporsteigen und heil an Leib und Seele (homo restitutus) in das Reich Gottes zurückkehren wird. Von diesem für Hildegard wesentlichen Glaubensgut und Glaubensgrund her erschließt sich auch das medizinische Denken Hildegards. Keine ihrer Aussagen steht daher isoliert, sondern vollzieht sich immer auf mehreren Ebenen zugleich, so daß jeder Gedanke mehrfach verschlüsselt ist, der Leib nicht ohne Seele, das Weltall nicht ohne den Menschen gedacht werden kann. Wie diese unterschiedlichen Horizonte der Heil- und Heilskunde in Hildegards anthropologischem Konzept einander durchdringen, möge ein Ausschnitt aus ihrer ersten großen Visionsschrift Scivias demonstrieren, in dem der Doppelcharakter ihrer Sprache und die Überlagerung der Bedeutungsfelder, verbunden mit neuen Sinnstiftungen, ablesbar ist: „Der Gläubige aber erwäge seinen Schmerz und suche einen Arzt auf, bevor er dem Tod verfällt. Hat er die Ursache seines Schmerzes untersucht und einen Arzt gesucht und gefunden, wird ihm dieser eine bittere Kräuterarznei verschreiben, die ihn heilen wird; das sind die harten [amara] Worte, durch die er geprüft werden soll, ob seine Buße aus dem Grund [radice] seines Herzens oder aus der Unruhe [ventus] seiner Unbeständigkeit stammt. Wenn er das ge⎯⎯⎯⎯ 62 CC III, 393, a. a. O. [6] 228, 10-25: Nunc autem de predictis infirmitatibus subscripte medicine a deo demonstrate aut hominem liberabunt aut ipse morietur aut deus eum liberari non vult. Nam diverse et nobiles herbe et pulveres atque condimenta nobilium herbarum inordinate comesta sanis hominibus non proderunt, sed potius lesionem eis inferunt, ita quod sanguinem eorum arefaciunt et carnes eorum macerant, quoniam humores illos in eis non inveniunt, in quibus vires suas exercere possint. [...] Sed cum ab aliquo sumuntur, hoc discrete et rationabili necessitate fiat […] ista inordinate accepta hominem magis ad detrimentum quam ad sanitatem ducunt. 63 Heinrich Schipperges: Menschenkunde und Heilkunst bei Hildegard von Bingen, in: Anton Ph. Brück (Hg.): Hildegard von Bingen 1179-1979. Festschrift zum 800. Todestag der Heiligen, Quellen und Abhandlungen zur mittelrheinischen Kirchengeschichte 33, Mainz 1979, 295-310.
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prüft hat, gibt er ihm den Wein der Buße, um den üblen Geruch seiner Wunden zu beseitigen, und bietet ihm das Öl der Barmherzigkeit an, damit diese Wunden allmählich verheilen [ad sanitatem leniat]. Dann trägt er ihm auf, um seine Gesundheit besorgt zu sein, und sagt: ‚Sieh zu, daß du diese Heilmittel eifrig und ausdauernd ohne Widerwillen gebrauchst; denn deine Wunden sind schlimm‘.“64
Abgesehen von dem Christus-medicus-Motiv und dem metaphorischen Verständnis von Krankheit und Gesundheit im religiösen Kontext von Sünde und Sühne65, die hier anklingen, ließ Hildegard keinen Zweifel, daß Hilfe für den Kranken nicht allein vom Arzt zu erwarten war, sondern die entschiedene Mitwirkung des Patienten und ebenso medizinale wie geistliche Disziplin notwendig sind, um Gesundheit zu erlangen. Disciplina humana als umfassendes Gesundheitsprogramm Für Hildegard bedeuteten daher Maßhalten, disziplinierte Lebensführung und geistliche Exerzitien ebenso wichtige prophylaktische Hilfsmittel wie die Arzneistoffe aus den drei Reichen der Natur selbst. Nicht zufällig beschäftigte sich Hildegard so eingehend mit der Benedictus-Regel66 und monastischen Lebensordnung, der sich jedes Mitglied der Mönchsgemeinschaft ohne Ausnahme zu unterwerfen hatte. Immer wieder verwies sie auf die Notwendigkeit der Einhaltung einer disciplina humana67, ohne die weder ein geordnetes Zusammenleben stattfinden, noch die eigene körperliche und geistige Gesundheit intakt bleiben konnte. ⎯⎯⎯⎯ 64 Scivias I, 4, c. 30, 966-977, a. a. O. [48] 90: Fidelis autem homo dolorem suum consideret et medicum quaerat, antequam in mortem cadat. Quod si dolorem suum inspexerit et medicum quaesierit, ille inventus ostendit ei amarum sucum pigmenti per quod salvari potest, quod sunt amara verba per quae probandus est utrum paenitentia eius de radice cordis ipsius an de vento instabilitatis eius procedat. Cumque hoc probaverit, dat ei vinum paenitentiae, ut foetorem vulnerum suorum abluat, et etiam offert ei oleum misericordiae, quatenus eadem vulnera ad sanitatem leniat. Tunc etiam iniungit ei ut circa sanitatem suam sollicitus sit, dicens: ‚Vide ut in hac medicina studiosus et stabilis sis nec taedium capias, quia vulnera tua gravia sunt.‘ Siehe auch den Vergleich Gottes mit einem Arzt in Scivias I, 3, c. 30, a. a. O. [48] 58. 65 Vgl. dazu die ausführliche Untersuchung von Michael Dörnemann: Krankheit und Heilung in der Theologie der frühen Kirchenväter, Studien und Texte zu Antike und Christentum 20, Tübingen 2003. 66 Explanatio Regulae S. Benedicti juxta S. Hildegardem explicate, in: S. Hildegardis abbatissae opera omnia, hg. Jacques Paul Migne, a. a. O. [6] 1053-1066; zur Benediktiner-Regel vgl. Adalbert de Vogue, Jean Neufville (Hgg.): La Règle de Saint Benoit, 2 Bde., Sources Chrétiennes 181 f., Paris 1971 f. 67 Selbstbeherrschung wird vor allem im sexuellen Verhalten gefordert (Scivias I, 2, c. 20, 503-506, a. a. O. [48] 27); ohne eine disciplina humana zeugt der Mensch fehlgebildete Kinder (Scivias I, 2, c. 13, 340-346, a. a. O. [48] 22).
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Anhand ihres Kommentars zur Benediktiner-Regel, der auf die schriftliche Anfrage eines Augustinerklosters zurückging, machte Hildegard deutlich, daß es keiner aufwendigen therapeutischen Verfahren bedurfte, um den Körper gesund zu erhalten, daß vielmehr die Optimierung der Lebensführung und das Maßhalten in allen Lebensbereichen weit wichtiger für den Schutz der seelischen und körperlichen Gesundheit waren. In ihrer Sorge um eine geordnete maßvolle Lebensführung schöpfte sie – gleichwie der Verfasser der Benediktus-Regel selbst – aus jenem klassischen Gesundheitsprogramm, das als die sogenannten sex res non naturales in die mittelalterlichen regimina sanitatis eingegangen ist, allerdings ohne daß Hildegard diesen antiken Kanon ausdrücklich genannt hätte. Die sex res non naturales bezogen sich auf jene fundamentalen Lebensbedürfnisse, die der Mensch im Gegensatz zu den natürlichen Gegebenheiten (res naturales)68 selbst beeinflussen konnte, ständig regulieren und ins rechte Maß rücken mußte, wenn er sich gesund erhalten wollte. Zu den sechs wesentlichen Einflußbereichen zählten69 der zweckmäßige Umgang mit Licht, Luft, Wasser und den klimatischen Bedingungen (aer), Maßhalten im Essen und Trinken (cibus et potus), Bewegung und Ruhe (motus et quies), der Wechsel von Schlafen und Wachen (somnus et vigilia), die sorgfältige Beachtung der regelmäßigen Absonderungen und Ausscheidungen (excreta et secreta) sowie der disziplinierte Umgang mit Emotionen und Leidenschaften (affectus animi). Gemäß dieser weitgespannten, Jahrhunderte lang erprobten Anleitung zur Regulierung der Lebensweise war zunächst jeder einzelne für seine Gesundheit selbst verantwortlich. Erst wenn mit diesen Mitteln der diaita70 die Harmonisierung des Säftehaushaltes nicht mehr gelang, sollte der Arzt zum Arzneimittel greifen. Wenn auch diese Therapie erfolglos blieb, war dem Arzt aufgegeben, gleichsam als ultima ratio den radikalsten Behandlungsversuch, das Messer, einzusetzen. In diesem wohldurchdachten Konzept einer vernünftigen Lebensweise, das zugleich die körperlichen, seelischen und umweltbezogenen Aspekte berücksichtigte, hatte für das Klosterleben die Beachtung des Rhythmus von Tag und Nacht, des Wechsels zwischen Wachen und Schlafen, Beten und Schweigen, Arbeit und Ruhe, die größte Bedeutung. Hildegard forderte daher die Mönche auf, die nächtlichen Gebetszeiten ebenso wie die Stunden ⎯⎯⎯⎯ 68 Zu den res naturales, den natürlichen Bedingungen des Lebens, zählten unter anderem die individuelle Körperkonstitution, Säftemischung (temperamentum) und Vererbung. 69 Vgl. Wolfram Schmitt: Art. Res non naturales, in: Lexikon des Mittelalters, Bd. 7, München, Zürich 1994, Sp. 751 f. 70 Von gr. äßáéôá – Lebensweise. In der Antike und im Mittelalter wurde der Begriff sehr viel weiter gefaßt und bedeutete nicht nur eine spezielle Speise und Getränkeordnung im Sinne der modernen Diätetik, sondern bezog sich auf die gesamte Lebensführung.
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des Schlafes nicht ohne Not regellos zu verkürzen oder auszuweiten. Besonders übermäßiger Schlaf, so befürchtete sie, machte krank, brachte Fieber hervor und stimulierte die Fleischeslust. Aber nicht nur die Ritualisierung der Zeit, sondern auch die Disziplinierung im Essen und Trinken waren Bestandteil der Regel, die im Klosterleben jeder zu befolgen hatte. So behandelte Hildegard in ihrer Antwort an die Mönchsgemeinschaft auch alle Fragen, die mit einer angemessenen Ernährung, Speise und Trank, in Zusammenhang standen, beginnend mit den Aufgaben des Cellerarius, dem die Verwaltung und Einteilung der Speisevorräte oblag, bis hin zum Fasten und der geistlichen Lektüre bei Tisch, einschließlich der Sonderregelungen für die alten, kranken und jungen Mönche. Weiterhin ermahnte sie mit ernsten Worten, die monastischen Tugenden der Armut, Arbeit und des Gehorsams nicht zu vernachlässigen, die Gemütsbewegungen zu mäßigen und die leiblichen Begierden zu züchtigen. Der Mensch bedarf der Askese und disciplina, um im Kampf gegen das Böse und die Übel der Welt siegreich zu sein. Wem eine derartige Lebensordnung (disciplina vitalis) fehlte, lebte nicht wirklich. 72 Regeln zur Gesunderhaltung des Leibes spielten daher – trotz der Leibfeindlichkeit vieler christlicher Dogmatiker – in der Mönchsmedizin eine wichtige Rolle, war doch der Körper, wie Hildegard in Anlehnung an den lateinischen Kirchenvater Ambrosius von Mailand (um 339-397)73 formulierte, das Gewand der Seele 74 und bedurfte deshalb einer beständigen Pflege, um die Seele nicht zu beschädigen. Schlußbetrachtung Das hier skizzierte, eigenwillige kosmische Modell von Gesundheit und Krankheit, das Hildegard in ihren theologischen und medizinisch-naturkundlichen Werken entwarf, ist uns heute ferngerückt und weitgehend fremd geworden. In der Distanz von mehr als 800 Jahren bedarf es einiger An⎯⎯⎯⎯ 71 Vgl. dazu die Ausführungen über die Zweiteilung des Menschen in einen Wach- und einen Schlafteil: CC II, 89, a. a. O. [6] 77, 9-11: homo quoque in duas partes divisus est, scilicet vigiliarum et dormitionis. Sed et corpus hominis duobus modis alitur, ita quod cibo repletur et quod per sompnum reficitur. 72 Scivias II, 3, c. 30, 667-669, a. a. O. [48] 154: quia vitali disciplina caret quam Deus spiravit in hominem sursum contra voluntatem carnis ascendentem. 73 Ambrosius: Hexaemeron VI, 39, in: Patrologiae Cursus Completus […] Series Latina, Bd. 14, 256D: caro amictus est animae, quae se induit quodam corporis vestimento. 74 LDO I, 4, c. 41, 25 f., a. a. O. [35] 177: et eidem animae indumentum, scilicet corpus, naturae suae incognitum atque alienum providit; LDO I, 4, c. 105, 508-511, a. a. O. [35] 263: corpus indumentum animae est et anima cum carne officia operandi habet. Corpus autem sine anima nichil esset, et anima sine corpore non operaretur; unde unum in homine sunt, et homo sunt; ähnlich in Epistula 23: Hildegardis ad praelatos Moguntinenses (ca. 1178 f.) 129-131, in: Hildegardis Bingensis Epistolarium. Pars prima, hg. Lieven van Acker, Corpus Christianorum Continuatio Mediaevalis 91, Turnhout 1991, 64.
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strengungen, sich in die Welt Hildegards zu versetzen. Ihre Aussagen über die natürliche Beschaffenheit des Menschen sowie seine gesunden und kranken Organe und ihre Heilung haben wenig gemein mit jenen Kompendien der Pathologie und Physiologie, die heute das medizinische Wissen auf der Grundlage chemisch-naturwissenschaftlicher Denkweisen, klinischer Beobachtungen und experimenteller Begründungen systematisch zusammenfassen. Dennoch vermag das Studium ihrer Schriften und Kommentare über Wesen und Verfassung des Menschen gewinnbringend zu sein, indem es die einseitige Beurteilung des Menschen unter hoch spezialisierten, medizintechnischen Aspekten relativiert. Hildegards komplexe Deutung von Gesundheit und Krankheit des Menschen kann uns inspirieren und Anleitung sein, die feste Verankerung der körperlichen Leiden in den seelischen Affekten und geistigen Bedürfnissen nicht aus dem Blick zu verlieren und darüber hinaus die Einbettung medizinischen Handelns in einen umfassenderen Bedeutungskosmos, als ihn die medizintechnische Betrachtung und ein normierter, statistisch gesicherter Gesundheitsbegriff allein erlauben, nicht zu vernachlässigen.
‚Natur‘ als Medium zwischen Mensch und Gott Medizinhistorische Leitbilder der Gesundheit Heinz Schott (Bonn) Mit dem naturwissenschaftlichen Umbruch der Medizin im 19. Jahrhundert wurde die Krankheit zunehmend quantitativ als Normabweichung definiert und gemessen, so daß sich die Frage aufdrängte: „Ist der pathologische Zustand nur die Abweichung vom Normalzustand?“1 Die Medizin zielte darauf ab, so eindeutig und scharf wie möglich Gesundheit und Krankheit voneinander zu unterscheiden. Dies sollte möglichst objektiv, mit Hilfe von Apparaturen, Meßinstrumenten und Standardwerten bewerkstelligt werden. Die Bedeutung medizinischer Normierungen auch über den ärztlich-klinischen Bereich hinaus läßt sich paradigmatisch an der Einführung der Fieberkurve in die Krankenakte und am Fiebermessen als allgemeine kulturelle Praktik ablesen.2 Gesund erschien der Zustand, der status quo eines Menschen dann, wenn sich die betreffenden Befunde innerhalb der Normwerte bewegten, d. h. bestimmte Grenzwerte nicht überschritten. Die modernen diagnostischen Analyseverfahren wurden inzwischen – denken wir etwa an die automatisierte Labordiagnostik – technologisch perfektioniert. ‚Gesund‘ wurde somit immer mehr zu einem Synonym für als ‚normal‘ eingestufte Meßgrößen. Der Begriff der Natur spielt in der heutigen medizinischen Terminologie keine Rolle mehr, sehen wir einmal von der ‚Naturheilkunde‘ ab, die ja keineswegs im Mittelpunkt der Hochschulmedizin steht. An seine Stelle ist der Begriff ‚Leben‘ (griech. âßïò) getreten: So wird heute die wissenschaftliche Medizin allgemein mit Bio-Medizin gleichgesetzt, als eine life science bezeichnet, die sich ganz dem Paradigma der molekularen Medizin verschrieben hat. ‚Natürlich‘ bedeutet in der heutigen Umgangsprache soviel wie ‚selbstverständlich‘. Was für die Gesundheits- und Krankheitsdefinition der Medizin hinsichtlich des kranken Menschen gilt, gilt ebenso für die entsprechenden Definitionen der politischen und wissenschaftlichen Instanzen hinsichtlich der sogenannten kranken bzw. krankmachenden Umwelt (Stichwörter: Treibhauseffekt, Waldsterben, Feinstaubbelastung der Luft etc.). Auch hier geht es um die exakte Festlegung von Grenzwerten und ihre praktische Überprüfung durch objektive Meßmethoden. Als ‚natürlich‘ im Sinne ⎯⎯⎯⎯ 1 Georges Canguilhem: Das Normale und das Pathologische, München 1974, 17 ff. (Erster Teil). 2 Vgl. Volker Hess: Die Normierung der Eigenwärme. Fiebermessen als kulturelle Praktik, in: Volker Hess (Hg.): Normierung der Gesundheit. Messende Verfahren der Medizin als kulturelle Praktik um 1900, Abhandlungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften, H. 82, München 1977, 169-188.
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von gesundheitlich unbedenklich erscheint dann ein Zustand, wenn er sich innerhalb zulässiger Grenzwerte bewegt, wenn beispielsweise Nahrungsmittel vor dem aufgedruckten Verfallsdatum konsumiert werden. Was ‚gesund‘ und was ‚natürlich‘ bedeutet, nach welchen Verfahren eine solche Bewertung festzulegen und zu überprüfen ist, wird von einem umfassenden Regelwerk unter Beteiligung der maßgeblichen Instanzen (Wissenschaft, Wirtschaft, Politik, Jurisprudenz, Medizin) bestimmt. Die anthropologische Frage nach der subjektiv erlebten Gesundheit eines Individuums und die philosophische Frage nach der lebendigen und lebensspendenden Macht der Natur für die Lebewesen, vor allem den Menschen, bleibt aus dem Diskurs der wissenschaftlichen Medizin ausgeklammert. Daß dies in unserer Kultur- und Wissenschaftsgeschichte einmal anders war, sei im folgenden skizziert. Gott – Natur – Mensch: die lebensspendende Hierarchie Paracelsus (Theophrastus von Hohenheim, 1493/94-1541) initiierte mit seinem Werk bekanntlich die Bewegung der ‚(al)chemischen Medizin‘ (Chemiatrie). Er vereinigte darin anthropologische, naturphilosophische und religiöse Gedanken zu einem schwer verständlichen spekulativen Gebilde, das bis ins frühe 19. Jahrhundert hinein weit über die Medizin und Pharmazie hinaus auch auf Kultur und Alltagsleben ausstrahlte. Die alchemische Arzneimittelzubereitung nach Paracelsus setzte sich zum Ziel, mit Hilfe der Scheidekunst die reinen, quasi ‚geistigen‘ Wirkkräfte aus den Naturdingen herauszuziehen. Doch woher kommt die Tugend, die Kraft, das arcanum, das ja nicht nur in den Naturdingen, z. B. Kräutern oder Mineralien, liegt, sondern auch im menschlichen Leibe und in besonderem Maße in der Person des philosophus, des wahrhaft gelehrten Arztes? Wie Paracelsus in seiner Schrift De inventione artium3 darlegt, stammt die ‚Tugend‘ – als virtus oder Heilkraft gedacht – in letzter Instanz nicht von der Natur, sondern von Gott. Dies gilt nicht zuletzt für Kunst und Handwerk des Menschen, insbesondere des Arztes, die Paracelsus auf den Samen Gottes im Menschen zurückführt. Nicht die Magie der Natur, sondern diejenige Gottes sei hier am Werk. Der göttliche Samen im Menschen sei für jedermann als Lichtschein sichtbar: „dan drumb hat got den samen in uns geseet, das er herfür gang, wie ein liechtschein, das iederman dorbei sicht.“4 Glauben bedeutet für Paracelsus sowohl in wissenschaftlicher als auch in religiö⎯⎯⎯⎯ 3 Heinz Schott: Magie – Glaube – Aberglaube. Zur ‚Philosophia magna‘ des Paracelsus, in: Heinz Schott, Ilana Zinguer (Hgg.): Paracelsus und seine internationale Rezeption in der Frühen Neuzeit. Beiträge zur Geschichte des Paracelsismus, Leiden, Boston, Köln 1998, 2435. 4 Heinz Schott: Magie – Glaube – Aberglaube, a. a. O. [3] 31.
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ser (und therapeutischer) Hinsicht unbedingtes Vertrauen in diese göttliche Influenz. Das ‚Licht der Natur‘ werde nur im ‚Lichte Gottes‘ wirksam, es sei diesem gewissermaßen unterstellt. Bekanntlich war bei Paracelsus die Idee der natürlichen Magie (Magia naturalis) von fundamentaler Bedeutung. Dabei unterschied er zwei Akteure der Magie voneinander. Der erste Akteur ist die Natur selbst als Magierin, als maga, wie Paracelsus sie gelegentlich auch benannt hat: Aus dem ‚Lichte der Natur‘ solle man verstehen, „das die natur erstlich an ir selbs ein maga ist“.5 Dies läßt sich sowohl im Mikrokosmos als auch im Makrokosmos beobachten: (a) Die Natur im Menschen arbeite wie ein innerer Alchemist. Paracelsus nennt diesen den archeus, der im Magen sitze und als Lebensgeist für die Gesundheit des Leibes sorge. Wenn diese angegriffen sei, eile diese Heilkraft der Natur als innerer oder „inwendig arzt“6 im menschlichen Leib zu Hilfe. (b) Die Natur im Makrokosmos, außerhalb des Menschen, von den irdischen Naturdingen bis hin zu den Gestirnen, wird insgesamt als Reich der natürlichen Magie begriffen. Dieses korrespondiert mit dem Mikrokosmos Mensch, etwa im Hinblick auf die astrologischen Wechselwirkungen oder beim Arzneimittelschatz der Natur, den Paracelsus als göttliches Reservoir der arcana (‚Apotheke Gottes‘) für den Menschen begreift. Die große Magierin hat für den Menschen sozusagen wie eine Apothekerin bereits alle potentiellen Arzneimittel zubereitet und bietet sie ihm im Rohzustand an. Sodann tritt neben, genauer gesagt unter der Regie der Natur der zweite Akteur der Magie auf den Plan, nämlich der in die Geheimnisse der Natur eingeweihte Mensch als Magier, als magus: Er hat als Naturphilosoph, als Adept, als Lehrling mit experientia und scientia Hand in Hand mit der Meisterin zu arbeiten. Nirgends wird dieser Doppelaspekt der natürlichen Magie deutlicher als bei der Alchemie, der Scheidekunst. Der alchemische Künstler hat nach Paracelsus die Aufgabe, die von ihm erfahrene Natur in seinem Wissen nachzuahmen, d. h. ‚im Lichte der Natur‘ zu arbeiten, um die vorläufigen Naturprozesse ihrem Ziel näherzubringen und sie durch die menschliche Kunst zu vollenden. Der Arzt als Magier, als Alchemist, habe die heilkräftigen Naturdinge von ihren Schlacken zu befreien. „[A]lso ists auch mit der erznei, die ist beschaffen von got, aber nicht bereit bis aufs ende sonder im schlacken verborgen. iezt ist es dem vulcano [dem Alchimisten] befolen, ⎯⎯⎯⎯ 5 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Astronomia magna oder die ganze Philosophia sagax der großen und kleinen Welt (1537/38), in: ders.: Sämtliche Werke, 1. Abteilung: Medizinische, naturwissenschaftliche und philosophische Schriften, Bde. 1-14, hg. Karl Sudhoff, München, Berlin 1929-1933, Bd. 12, 1-444, hier 132; ders.: Weiteres zur Astronomia magna. Entwürfe, Ausarbeitungen und Auszüge, sowie Verwandtes, auch dies meist aus etwas früherer Zeit (vor 1537), a. a. O. 445-507, hier 462. 6 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Labyrinthus medicorum errantium. Vom Irrgang der Aerzte (1537/38), a. a. O. [5] Bd. 11, 161-221, hier 198 f.
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den schlacken von der erznei zutun.“7 Zusammenfassend läßt sich sagen, daß Paracelsus drei Dimensionen des Arztseins, drei Instanzen der Gesundheitsfürsorge voneinander unterscheidet, die ineinander greifen wie Glieder einer Kette: 1. die Natur im Menschen, der innere oder „inwendig arzt“, die Naturheilkraft im menschlichen Leib; 2. die Natur außerhalb des Menschen, d. h. die Natur als göttliches Reservoir der arcana (‚Apotheke Gottes‘) für den Menschen; 3. der Mensch als Diener der Natur, etwa als real tätiger „arzt[,] der eußerlich ist“8 und der als philosophus seine magisch-alchemische Kunst anwendet.
Mit dem eingangs erwähnten Begriff des arcanum als göttlicher Samen und dem Topos von der ‚Apotheke Gottes‘ wird die Hierarchie Gott – Natur – Mensch angedeutet. Diese Hierarchie wird ausführlich im fünften Buch des Volumen Paramirum9, nämlich dem Tractatus de ente die, dargestellt. Paracelsus wendet sich hier als Christ dagegen, daß „der heidnische brauch nach der natur gehet und aus ir“, was tatsächlich von Gott vorgegeben sei. Die vier zuvor abgehandelten Entien oder Krankheitsursachen – das Ens astrale, Ens veneni, Ens naturale und Ens spirituale – seien natürlich und ‚heidnisch‘ und insofern unvollständig. Deshalb komme es darauf an, „das ir ein ganzen grunt suchen solt der heilung im fünften buch, da die recht arznei angezeigt wird“.10 Paracelsus denunziert somit eine reine Naturmedizin. Denn Gott könne den Menschen krank und gesund machen, er sei derjenige, „der das geschöpff glükseliget und unglükseliget“.11 Der Arzt sei lediglich „knecht der natur und got ist der herr der natur, also folgt hernach das der arzt nimants gesund macht alein got gebiet im an die stat [...] dan die kunst eines rechten arzts kompt von got und das dosis und die practic und der anfang“.12 Freilich ist Gott verborgen, Paracelsus spricht hier von seiner „heimlikeit [...] das er nicht wil das der krank sol wissen das got der arzt sei, sonder das die kunst ein fürgang habe [...]“.13 Es komme eben auf die ärztliche Kunst an, aus den anderen vier natürlichen entibus das ens dei zu erschließen. Nichts anderes ⎯⎯⎯⎯ 7 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Labyrinthus medicorum errantium, a. a. O. [5] Bd. 11, 187. 8 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Labyrinthus medicorum errantium, a. a. O. [5] Bd. 11, 199. 9 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Bruchstücke des Buches Von den fünf Entien, genannt Volumen medicinae Paramirum de medica industria [= Volumen Paramirum] (um 1520), a. a. O. [5] Bd. 1, 163-239. 10 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Volumen Paramirum, a. a. O. [5] Bd. 1, 225. 11 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Volumen Paramirum, a. a. O. [5] Bd. 1, 229. 12 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Volumen Paramirum, a. a. O. [5] Bd. 1, 230 f. 13 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Volumen Paramirum, a. a. O. [5] Bd. 1, 231.
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soll die Redeweise vom ‚Licht der Natur‘ bedeuten, das Paracelsus immer wieder grundsätzlich dem göttlichen Licht („ewigs liecht“, „liecht des heiligen geists“ etc.) subsumiert.14 Das ens dei durchkreuzt, bildlich gesprochen, die Sphäre der Natur: Gott erreicht den Menschen vermittels der Natur – aber er kann dabei immer auch unvermittelt präsent sein und sozusagen direkt durchgreifen.15 Naturforschung als Läuterung: Aufstieg zum ‚Licht der Wahrheit‘ Giovanni Pico della Mirandola legte in seinem 1486 verfaßten Hauptwerk De hominis dignitate (Über die Würde des Menschen) dar, daß der Schöpfer den Menschen als ein „Geschöpf von unbestimmter Gestalt“ (indiscretae opus imaginis) in die Mitte der Welt gestellt habe, damit er sich von dort aus besser umsehen könne, was es auf der Welt gebe. Der Mensch sei nach des Schöpfers Ansprache an Adam frei, sich selbst zu derjenigen Gestalt auszuformen, die er bevorzuge: „‚Du kannst zum Niedrigeren, zum Tierischen entarten; du kannst aber auch zum Höheren, zum Göttlichen wiedergeboren werden, wenn deine Seele es beschließt.‘“16 Der ‚Patriarch Jakob‘ habe, so erläutert Pico an einer späteren Stelle der genannten Schrift, dies mit dem Gleichnis von der Himmelsleiter illustriert: „[E]s gebe eine Leiter, die vom Grund des Bodens bis zum höchsten Punkt des Himmels reiche und in eine lange Reihe von Sprossen unterteilt sei. Ganz oben darauf sitze der Herr. Die Engel stiegen, der Betrachtung hingegeben, einander abwechselnd, an ihr auf und ab. Wenn wir also, da wir nach einem engelgleichen Leben streben, dasselbe betreiben müssen, frage ich: Wer wird die Leiter des Herrn mit schmutzigem Fuß oder mit unsauberen Händen berühren? Dem Unreinen, so wollen es die Mysterien, ist es untersagt, das Reine zu berühren. [...] Wir müssen zuvor gut gerüstet und unterwiesen sein, uns auf die rechte Weise von Stufe zu Stufe vorwärtszubewegen, nirgends vom Verlauf der Leiter abzuweichen und die hinauf- wie herunterführenden Wege zu begehen. Wenn wir das durch die Kunst der Rede oder Dialektik erreicht haben [...], werden wir in philosophischer Betrachtung über die Stufen der Leiter, das ist die Natur, von einem Endpunkt zum anderen alles durchschreiten [...], bis
⎯⎯⎯⎯ 14 Heinz Schott: “In the Light of Nature”. The Imagery of Paracelsus, in: Ilana Zinguer, Heinz Schott (Hgg.): Systèmes de pensée précartésiens. Etudes d’après le Colloque international organisé en Haifa en 1994, Paris 1998, 277-301, hier 278 f. 15 Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Volumen Paramirum, a. a. O. [5] Bd. 1, 228f. 16 Giovanni Pico della Mirandola: De hominis dignitate. Über die Würde des Menschen (1486), übers. von Norbert Baumgarten, hg. August Buck, Philosophische Bibliothek, Bd. 427, Hamburg 1990, 4-7: Poteris in inferiora quae sunt bruta degenerare; poteris in superiora quae sunt divina ex tui animi sententia regenerari.
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wir endlich im Schoß des Vaters über der Leiter ruhen und durch die Glückseligkeit der Theologie zur höchsten Vollendung gelangen.“17 Die Jakobsleiter erscheint hier als Symbol der zu erforschenden Natur, die dem Menschen einen Weg aus den irdischen Niederungen zu den himmlischen Höhen bietet. Am unteren Endpunkt der Natur steht der ungebildete Mensch, der durch einen Prozeß der Erziehung und Reinigung zum oberen Endpunkt, nämlich Gott, gelangen kann. Wir haben hier eine klare hierarchische Ordnung, eine Ausrichtung von unten nach oben, die nicht nur der kosmologischen Vorstellung allgemein entspricht, sondern auch der speziellen Perspektive der Alchemie. Der Aufstieg auf der Leiter der Natur setzt eine ständige Reinigung durch ‚philosophische Betrachtung‘ voraus und ist ein zielgerichteter Prozeß der Vervollkommnung. Recht geradlinig und blank setzte der Paracelsist und Anhänger der Rosenkreuzer Robert Fludd diese Vorstellung ins Bild (Abb. 1)18, während die von Engeln begangene Jakobsleiter – knapp zwei Jahrhunderte später – im Gemälde von William Blake um 1800 (Abb. 2) recht romantisch anmutet. Auf der Jakobsleiter zum Licht der Wahrheit aufzusteigen war ein dezidiertes Anliegen der Naturforscher und Ärzte unter dem Vorzeichen des Paracelsismus. Wie wir schon beim paracelsischen Begriff des arcanum bemerkten, wurde dieses göttliche Licht als Quelle des Lebens und der Gesundheit schlechthin angesehen. Nun hatte die Scheidekunst nicht nur die äußere, objektive Aufgabe der Entschleierung, Sichtbarmachung, Gewinnung dieses Lichts, sondern zugleich die innere, subjektive Aufgabe der Erziehung und Vergeistigung des betreffenden Naturforschers selbst. Carl Gustav Jung hat das große Verdienst, diesen psychologischen Aspekt der Selbsterziehung des Alchemikers, seiner ‚Individuation‘, wie er es bezeichnete, für die Menschen des 20. Jahrhunderts überzeugend herausgearbeitet zu haben. Eine solche Selbsterziehung der Ärzte und Naturforscher als Voraussetzung und Ergebnis erfolgreicher Forschung lief jedoch bei den Protagonisten in der frühen Neuzeit keineswegs so unbewußt ab, wie man nach Lektüre der einschlägigen Schriften von Carl Gustav Jung meinen könnte. ⎯⎯⎯⎯ 17 Giovanni Pico della Mirandola: De hominis dignitate, a. a. O. [16] 14-17: [...] esse scalas ab imo solo ad caeli summa protensas multorum graduum serie distinctas: fastigio Dominum insidere. Contemplatores angelos per eas vicibus alternantes ascendere et descendere. Quod si hoc idem nobis angelicam affectantibus vitam factitandum est, quaeso, quis Domini scalas vel sordidato pede, vel male mundis manibus attinget? Impuro, ut habebit mysteria, purum attingere nefas. […] nisi et a gradu in gradum rite promoveri, et a scalarum tramite deorbitare nusquam, et reciprocos obire excursus bene apti prius instructique fuerimus. Quod cum per artem sermocinalem sive rationariam erimus consequuti […] per scalarum, idest naturae gradus philosophantes, a centro ad centrum omnia pervadentes […], donec in sinu Patris qui super scalas est tandem quiescentes, theologica felicitate consummabimur. 18 Robert Fludd: Utriusque cosmi maioris scilicet et minoris Metaphysica, physica atque technica Historia, Bde. 1-2, Oppenheim, Frankfurt 1617/1619, hier Bd. 1.
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Paracelsus verweist an zentraler Stelle im Paragranum auf die ‚Tugend‘ des Arztes. Dieser solle „rein und keusch sein“, wobei drei Dimensionen angesprochen werden: (1) Das göttliche Gebot zielt auf die ‚Reinheit des Herzens‘, wonach der Arzt aus Liebe und Barmherzigkeit Kranke behandeln soll. (2) Die ärztliche Kunst hat die Redlichkeit der Person zur Voraussetzung, die auf Erfahrenheit und Wissen (experientia et scientia) gegründet ist. (3) Der Arzt, der sich durch ständiges Studium „rein und keusch“ vervollkommnet, wird selbst zu einem Heilfaktor, zu einem arcanum.19 Eine ähnliche Perspektive verfolgte auch Johann Baptist van Helmont (1577-1644), einer der bedeutendsten Pioniere der „chymischen Medicin“ im 17. Jahrhundert. Als Naturforscher vertrat er ein religiös motiviertes Bildungsprogramm. Wie er in seinem „Traum vom ‚Grab der Wahrheit‘“ darlegt, habe ihn nur ständige Mühe und Arbeit ein Stück weit näher als alle anderen vor ihm – Galen, Avicenna, Paracelsus – an die „Wahrheit“, d. h. die göttliche Licht- und Lebensquelle, herangeführt. Übrigens sieht man ihn auf dem Frontispiz der deutschen Ausgabe seines Hauptwerks Aufgang der Artzney-Kunst (1683) auf einer Miniatur-Himmelsleiter in dunkler Höhle stehen (Abb. 3). ‚Natura‘ als himmlische Frau: Die Welt ‚im Lichte der Natur‘ Dem Aufstieg des Menschen in lichte Höhe entspricht – wie beim Aufstieg auf einer Leiter – die Perspektive von unten nach oben. In der Gegenperspektive strahlt das himmlische Licht von oben nach unten – wie die Sonne vom Himmel auf die Erde strahlt. Interessanterweise wurde die Natur (natura) in der alchemischen Emblematik immer wieder als (junge) Frau dargestellt, die als Mittlerin, als Medium, Mensch und Gott miteinander verbindet und den Menschen (‚im Lichte der Natur‘) auf den richtigen Weg führt. Natura, sophia (Weisheit), maga (Magierin) und nicht zuletzt die ‚Jungfrau Maria‘ (virgo) bilden in zahlreichen bildlichen Darstellungen eine Mischfigur, die nach meinem Eindruck für Paracelsus und alle (al)chemischen Naturforscher und Ärzte der frühen Neuzeit überaus bedeutsam war und bis heute in der Wissenschaftshistoriographie weitgehend übersehen worden ist. Im folgenden seien einige wenige Beispiele angeführt. Bei den Illustrationen möglicher Verbindungen zwischen Himmel und Erde taucht häufig die ‚goldene Kette‘ (catena aurea) auf. Sie wurde be⎯⎯⎯⎯ 19 Heinz Schott: „Also sol der Arzt rein und keusch sein“ (VIII/210). Zur naturphilosophischen Begründung der ärztlichen Ethik bei Paracelsus, in: Manuskripte, Thesen, Informationen, hg. Deutsche Bombastus-Gesellschaft, Nr. 14/1 (1999) 22-30, hier 22. Vgl. Theophrast von Hohenheim, gen. Paracelsus: Das Buch Paragranum (1530), a. a. O. [5] Bd. 8, 133-221, bes. 203-221.
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kanntlich zuerst bei Homer erwähnt.20 In der frühneuzeitlichen Emblematik der Naturphilosophie bzw. der entstehenden Naturwissenschaften trat nun eine solche Kette (auch als ‚Seil‘ imaginiert) in den Mittelpunkt der Betrachtung. Denn damit konnte die Natur als ein notwendiges Verbindungsstück oder Medium symbolisiert werden, wodurch erst der Mensch Anschluß an Gott gewann. Diese Idee wurde zum Beispiel von Robert Fludd ins Bild gesetzt. In seinem Utriusque Cosmi (1617) findet sich eine Illustration mit dem Titel Integrae Naturae speculum Artisque imago (Spiegel der ganzen Natur und Sinnbild der Kunst), welche die Verbindung zwischen Mensch und Gott als ‚goldene Kette‘ darstellt (Abb. 4). Diese führt von der Hand Gottes zur Jungfrau Natur (natura) und von dieser zu einem Affen, der Kunst und Wissenschaft insofern verkörpern soll, als er die über ihm stehende Natur nur nachahmen kann, um ihre Produkte zu verbessern. In diesem Bild verbindet die Natur den feurigen Himmel (Gott) mit dem Ätherhimmel (Gestirne) und mit der ‚sublunaren‘, irdischen Welt (Elemente). Die Natur, dargestellt als kräftige und Kräfte spendende Frau, ernährt die Welt: Ihr Herz als wahre Sonne gibt den Sternen das Licht (‚Milchstraße‘), und ihr Bauch (Gebärmutter) erscheint als das Medium, wodurch die astralen Einflüsse auf die Erde ausstrahlen. Die Kette verläuft von der (linken) Hand Gottes, die aus der himmlischen Feuerwolke herauslangt, zur rechten Hand der Natur, und von der linken Hand der Natur zum linken Unterarm des MenschenAffen. Die Natur reiht sich als entscheidender, substantieller Mittelkörper in die Kette ein. Schließlich seien noch zwei Sinnbilder der natura bzw. sophia gezeigt, welche die paracelsische Redeweise vom ‚Lichte der Natur‘ eindrucksvoll illustrieren. In seiner Atalanta fugiens21 (1618) zeigt Michael Maier die Natur als eine junge Frau, die mit köstlichen Früchten in Händen voranschreitet (Abb. 5). In ihren Fußspuren (quasi Wegweiser) läuft ihr ein Naturforscher mit Gehstock (quasi Vernunft), Brille (quasi Erfahrung) und einer Laterne ⎯⎯⎯⎯ 20 Im achten Gesang (VIII, 18-26) der Ilias spricht Zeus auf dem Olymp zur Götterversammlung: Åk ä' Tãå ðåéñÞóáóèå èåïr líá ånäåôå ðÜíôåò / óåéñxí ÷ñõóåßíç dî ïšñáíüèåí êñåìÜóáíôåò / ðÜíôåò ô' dîÜðôåóèå èåïr ðOóáé ôå èÝáéíáé / Pëë' ïšê Uí dñýóáéô' dî ïšñáíüèåí ðåäßïí äc / Æyí' œðáôïí ìÞóôùñ', ïšä' åk ìÜëá ðïëëN êÜìïéôå. / Pëë' ”ôå äx êár d㦠ðñüöñùí dèÝëïéìé dñýóóáé, / ášô† êåí ãáßw dñýóáéì' ášô† ôå èáëÜóów / óåéñxí ìÝí êåí fðåéôá ðåñr ¼ßïí Ïšëýìðïéï / äçóáßìçí, ôN äÝ ê' á¤ôå ìåôÞïñá ðÜíôá ãÝíïéôï. Übers. in: Homer: Ilias, neue Übertragung von Wolfgang Schadewaldt, Frankfurt am Main 1975, 124: „... Hängt ein Seil, ein goldenes, auf, herab vom Himmel, / Und alle faßt an, ihr Götter! Daß ihr alle es wißt: / Doch werdet ihr nicht vom Himmel auf den Boden niederziehen / Zeus, den höchsten Ratgeber, auch nicht, wenn ihr noch so sehr euch mühtet. / Doch sobald auch ich dann im Ernste ziehen wollte: Mitsamt der Erde zöge ich euch hinauf und mitsamt dem Meer; / Und das Seil bände ich dann um die Spitze des Olymps, / und in der Schwebe hinge dann das alles.“ 21 Michael Maier: Atalanta fugiens, hoc est Emblemata nova de secretis naturae chymica, Oppenheim 1618, ND Kassel, Basel 1964.
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(quasi Licht zum Studium der Schriften) hinterher. Der Gelehrte soll also der Natur folgen. Eine direkte Begegnung zwischen der Natur (einer Mischung aus verführerischer Frau, Königin und Engel) und dem Alchemisten zeigt die Miniatur des bedeutenden französischen Hofmalers Jean Perréal von 1516 (Abb. 6) Der Alchimist soll sein Laboratorium verlassen und in ihrem Reich lernen, dem ursprünglichen Reich der Alchimie, symbolisiert durch den Baum, der aus den drei Wurzeln Mineralia, Vegetabilia und Sensitiva wächst. Die natürliche Scheidekunst, das opus naturae, führt zur obersten Blüte des Elixiers, das als ‚vegetabiles Gold‘ sublimiert wird. ‚Mutter Natur‘ als Quelle von Gesundheit und Weisheit Die Heilkraft der Natur (vis medicatrix naturae) ist ein Schlüsselbegriff in der Geschichte der Medizin, wobei in der naturphilosophischen Tradition seit der Antike die Natur selbst als ursprüngliche Heilkraft aufgefaßt wird. Zunächst sei an das griechische Wort öýóéò und sein lateinisches Synonym natura erinnert, die für die antike Medizin und ihre Ausstrahlung bis in die Gegenwart richtungsweisend wurden. So heißt es im Corpus Hippocraticum: „Die Naturen sind der Krankheiten Aerzte [íïýóùí öýóéåò kçôñïß]. – Die Natur findet von selbst die Bahnen, nicht infolge von Ueberlegung [...].“22 Hier stoßen wir bereits auf die wichtigste Metapher für die Heilkraft der Natur, nämlich den Arzt. Die Wirkung der Natur wird mit der therapeutischen Tätigkeit des Arztes veranschaulicht. Doch eine solche metaphorische Charakterisierung der Heilkraft der Natur als Arzt – genauer gesagt als Ärztin – beschreibt zugleich eine Hierarchie: Die Natur erscheint als der ursprüngliche, erste Arzt, dem der menschliche Arzt untergeordnet, von dem er abhängig ist. Die sich auf Hippokrates (ca. 460-ca. 370 v. Chr.) berufende Spruchweisheit medicus curat, natura sanat – zumeist übersetzt als „Der Arzt hilft, die Natur heilt“ – beschreibt das Verhältnis der beiden ärztlichen Instanzen. 23 Der (menschliche) Arzt kann nur insofern heilen, als er die Natur kennt und ihre Heilweisen nachahmt, sich also als Diener der Natur betätigt. Wir werden sehen, wie zentral ⎯⎯⎯⎯ 22 Hippokrates: EÅðéäçìßáé (De morbis popularibus) 6, 5, 1, in: ders.: Œuvres complètes d’Hippocrate, hg. Émile Littré, Bd. 5, Paris 1846, ND Amsterdam 1962, 314: Íïýóùí öýóéåò kçôñïß. EÁíåõñßóêåé ½ öýóéò ášôx eùõô† ôNò döüäïõò, ïšê dê äéáíïßçò [...]. Übers. in: ders.: Sämmtliche Werke, ins Deutsche übers. [...] von Robert Fuchs, Bde. 1-3, München 1895/1897/1900, hier Bd. 2, 273. 23 Es ist nicht geklärt, auf welchen Autor die exakte Formulierung des Spruches zurückzuführen ist. Im Corpus Hippocraticum finden sich nur analoge Umschreibungen, vgl. z. B. Hippokrates: Ðåñr äéáéôyò (De diaeta) 1, 15, in: ders.: Œuvres complètes d’Hippocrate, hg. Émile Littré, Bd. 6, Paris 1849, ND Amsterdam 1962, 490: [...] ôüäå kçôñéêyò [...] ›ãéÝá ðïéÝåéí. FÇ öýóéò ášôïìÜôç ôá™ôá dðßóôáôáé [...]. Übers. in: ders.: Sämmtliche Werke, a. a. O. [22] hier Bd. 1, 297: „[...] das ist die Aufgabe der ärztlichen Kunst, [...] ihn [sc. den Menschen] gesund zu machen. Die Natur versteht dieses ganz von selbst [...].“
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der Topos von der Nachahmung der Natur für die Medizingeschichte war, der im Laufe der Zeit von ganz unterschiedlichen Autoren immer wieder bekräftig wurde. Der Topos von der ‚Mutter Natur‘ impliziert die Vorstellung, daß von einer kosmischen Frauengestalt Leben und Gesundheit (auch) für den Menschen ausgehen. Hier sollen die mythologischen Aspekte von Mutter- und Erdgottheiten im allgemeinen, z. B. ägyptische Isis- und griechische GaiaMythen, außer Betracht bleiben. In der frühen Neuzeit trat die christliche Version ganz in den Vordergrund: die Heilige Jungfrau, die als Gebär- und Nährmutter der Welt und zugleich als Quelle von Lebenskraft und Gesundheit für den Menschen erscheint. Dies wird bereits in dem oben vorgestellten Emblem von Robert Fludd angedeutet, wo Brüste und Gebärmutter der natura als Quellen des lebensspendenden Ein-Flusses und als Organe der energetischen Vermittlung erscheinen. Vermutlich erhalten die Marien- und Madonnenbilder der Renaissance und frühen Neuzeit eine zusätzliche Bedeutung. In ihnen drückt sich ein neues Naturverständnis aus: Die Marienfigur wird (auch) zum Symbol einer offensiven Naturphilosophie, welche nur noch die natura als Autorität anerkennen will. Interessanterweise kommt dieser Zusammenhang von religiösem und wissenschaftlichem Bedeutungsinhalt im Begriff alma mater zum Ausdruck. Ursprünglich wurde damit in der römischen Antike die nährende Göttermutter (auch magna mater) bezeichnet, im christlichen Mittelalter dann die Gottesmutter, bis der Begriff schließlich zum Synonym für die Universität wurde, wo der Student mit dem richtigen Wissen genährt wird. Mit der Hinwendung der Naturforscher zur ‚Bibel der Natur‘ in Renaissance und früher Neuzeit schlüpft die natura selbst in die Rolle der alma mater. Albrecht Dürers Holzschnitt Maria auf der Mondsichel (um 1511) verdeutlicht dies recht eindrucksvoll (Abb. 7). Umgeben von einem Strahlenkranz, der sich als Fokussierung des göttlichen Lichts auf ihren Leib verstehen läßt, nährt sie ein Kind an ihrer Brust, das – ohne Heiligenschein oder anderweitige Kennzeichnung als Christuskind – durchaus irdisch erscheint und den Naturforscher symbolisieren könnte, der die Weisheit der Natur im Sinne der philosophia aufsaugt. Die Personifizierung der Natur als sophia (Weisheit, Tugend) entspricht durchaus derjenigen als alma mater (Madonna): In Albrecht Dürers Holzschnitt Philosophia (1502) erscheint sie als thronende Königin (Abb. 8). Die Bildunterschrift lautet in der Übersetzung: „Was das Wesen von Himmel, Erde, Luft und Wasser ausmacht und was das Menschenleben umfaßt sowie was der feurige Gott im ganzen Weltkreis schafft: Alles trage ich, Philosophia, in meiner Brust.“ Analoge Illustrationen finden sich in wichtigen
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Werken der frühneuzeitlichen Wissenschaftsgeschichte, insbesondere bei Athanasius Kircher.24 Das Wissen um die Geheimnisse der Natur ist die Voraussetzung, um die richtige Diagnose zu stellen und wirksame Arzneimittel zu produzieren und zu verabreichen. Insofern hat der Arzt, wie Paracelsus immer wieder betonte, ein philosophus zu sein. Die Natur ist die Quelle des gesunden Lebens, und nur aus ihr entspringen die wirksamen Heilkräfte. Dieser Topos, der in der antiken hippokratischen Medizin begründet und in der frühen Neuzeit bekräftigt wurde, erhielt in Form der Naturheilbewegung des 19. Jahrhunderts gleichsam ein säkulares Gewand. Die religiösen Implikationen des Gesundheits- und Krankheitsbegriffs, die noch in der Medizin unter dem Einfluß der romantischen Naturphilosophie im frühen 19. Jahrhundert thematisiert wurden, spielten in der modernen Naturheilbewegung vordergründig keine Rolle mehr. Gleichwohl waren sie unterschwellig durchaus präsent, was sich an der betreffenden Ikonographie ablesen läßt. Als Beispiel sei hier nur auf eine Abbildung im Jugendstil hingewiesen, die das Titelblatt einer Reformzeitschrift von 1902 zierte, wo eine nackte junge Frau Naturkost aus ihrem Korb verteilt (Abb. 9). In diesem Zusammenhang ist die Verbildlichung von „Mutter und Kind“ als NS-Ikone von Interesse, die überraschenderweise an Dürers Madonna erinnert. (Abb. 10) Trotz der naturalistischen Umformung mancher religiöser Traditionen und Heilpraktiken im Kontext der Naturheilbewegung sind bis heute durchaus noch manifest religiöse Heilkulte in Kraft, wie das Beispiel von Lourdes oder das der Wundertätigen Medaille (Abb. 11) als Ausdruck der Marienverehrung belegen.25 Die verdorbene, unterdrückte Natur als Ursache von Krankheit und Tod Doch woher kommen Krankheit und Tod? Letztlich entstammen auch ihre Ursachen der Natur, allerdings einer Natur, die kategorial verschieden von jener natura ist, die in Gestalt einer heiligen Jungfrau im himmlischen Licht erstrahlt. Als Krankheitsursachen wurden seit der Antike naturwidrige Dinge (res contra naturam), böse Dämonen, Seelenverderbnis und Sündenfall angenommen, was darauf hinauslief, Krankheit als Ausdruck oder Folge der verdorbenen Natur im Menschen anzusehen, der davon – verschuldet oder unverschuldet – betroffen wurde. Im Laufe der Neuzeit kamen dann anthro⎯⎯⎯⎯ 24 Siehe Titelkupfer von Athanasius Kircher: Ars magna sciendi, Amsterdam 1669; vgl. Heinz Schott: Natur und Gott im Menschenbild des Paracelsus, in: Nova Acta Paracelsica N. F. 19 (2005) 5-27, hier 23. 25 Katharina Labouré (1806-1876), eine französische Vinzentinerin mit mystischen Erfahrungen, gab aufgrund ihrer Marienerscheinungen Anlaß zur Prägung einer Wundertätigen Medaille, die ab der Mitte des 19. Jahrhunderts große Popularität erlangte und bis heute in der katholischen Volksfrömmigkeit eine beachtliche Rolle spielt.
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pologische, psychologische und biologische Erklärungsmodelle hinzu, welche Krankheit als Degeneration (Entartung), als Folge einer Nervenschwäche (Neurasthenie) oder als Ausdruck einer Infektion mit einem Krankheitserreger erklärten. Auch Sigmund Freuds Ableitung der Neurose aus der Unterdrückung, Verdrängung von psychischen Triebregungen ins Unbewußte operiert mit der Vorstellung eines traumatisierten, abgespaltenen seelischen Bereichs im Menschen, von dem krankmachende Impulse ausgehen. Somit erscheint nicht natura selbst, die ja grundsätzlich als Quelle von Gesundheit und Heilkraft verehrt wird, als Krankheitsursache, sondern deren Verletzung, Mißachtung, Fehlleitung, Vergiftung, Abspaltung, mangelhafte Konstitution. Noch am Beispiel der aktuellen prädiktiven genetischen Diagnostik können wir dieses Denkmuster erkennen: Chromosomenanomalie und Gendefekt etwa erscheinen als Abweichungen von der Natur, als Zeichen des ‚Bösen‘, die es zu lesen und deren Folgen es zu bekämpfen gilt. Von besonderer Bedeutung für den Krankheitsbegriff war und ist die Lehre vom Sündenfall (Erbsünde). Durch dieses umstürzende Ereignis zu Beginn der Kulturgeschichte wird der Mensch in der Überlieferung des christlichen Abendlandes letztlich erst mit dem Problem von Krankheit, Leiden und Tod konfrontiert. Der Mensch, so lautete die traditionelle These, ist (quasi physiologisch) von seinem göttlichen Ursprung abgeschnitten, kann diesen seinen Ursprung nicht mehr verstehen. Wie der romantische Arzt und Naturphilosoph Gotthilf Heinrich Schubert insbesondere in seiner Symbolik des Traumes (1814) ausführte, könne der zeitgenössische Mensch die „Hieroglyphensprache“ der Natur nicht mehr verstehen, da er sich von seinem göttlichen Ursprung abgelöst habe. Nur in Traum, Poesie und Offenbarung, insbesondere in Somnambulismus und Ekstase, kämen noch verschlüsselte Botschaften einer unverständlich gewordenen Natur zum Ausdruck. Es sei Aufgabe des entfremdeten Menschen, sich mit seinem verlorenen Ursprung wieder zu vereinen, die Sprache seiner „bewußtlosen Seele“, die Sprache der Natur in sich wieder verstehen zu lernen.26 Sigmund Freud, der übrigens Schuberts Symbolik des Traums kannte und in seinem Hauptwerk Die Traumdeutung (1900) ausführlicher zitierte, zog freilich nicht den biblischen Sündenfall für seine Neurosenlehre heran, sondern die tragische Figur des Ödipus aus der griechischen Mythologie, um den Ursprung der ‚Neurose‘ mit dem Urvatermord und dem nachfolgenden Mutterinzest zu erklären. Die Schuld von Adam und Eva und die Schuld des Ödipus entsprechen sich insofern, als sie allen folgenden Generationen gleichsam als Krankheitskeim für deren letztlich unheilbare Krankheit vererbt werden. Die Heilung aus Einsicht in diese Verstrickung wird bei Schu⎯⎯⎯⎯ 26 Heinz Schott: Der versteckte Poet in uns. Zur Sprachtheorie in der naturphilosophischen Seelenlehre von Gotthilf Heinrich von Schubert (1780-1860), in: Sudhoffs Archiv 65 (1981) 226-250.
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bert wie bei Freud als Entziffern einer Geheimsprache im Menschen begriffen, die sich im Seelenleben in verschiedenen Formen, vor allem im Traum, äußern kann. Auch wenn Freud phylo- und ontogenetisch – in diesem Punkt ist er Darwinist – die Krankheitsursachen nach dem Paradigma des Ödipuskomplexes in die Vergangenheit verlegt, so kann auch er sich nicht dem generellen, historisch vielfach variierten Krankheitsmodell entziehen. Neurose ist eben eine kulturbedingte Entwicklungshemmung, nicht die Natur ist an und für sich krank, sondern wird durch kulturelle Zwänge gekränkt, unterdrückt, eingeklemmt. Der Mensch erscheint wie in Franz Kafkas Erzählung Ein Bericht für eine Akademie als gezähmter Affe, dessen Vitalität durch die Zähmung zutiefst gebrochen worden ist. In Friedrich Nietzsches Lehre von der ‚modernen Krankheit‘ tauchen ähnliche Vorstellungen auf, die neuro- bzw. psychophysiologische Theorien der Zeit aufgreifen. Der Mensch, so Nietzsche, sei seiner eigenen Lebenskraft beraubt, da er wie hypnotisiert seine Lebensregungen still stelle und seine Impulse selbstzerstörerisch gegen sich selbst nach innen wende. Dem entspricht die zeitgenössische Lehre von der ‚Nervenschwäche‘ (Neurasthenie) und den ‚Zivilisationskrankheiten‘, die als Ergebnis einer zivilisatorisch bedingten Nervenschwäche angesehen wurden: Krankheit als Folge einer aus den Fugen geratenen natürlichen Umwelt des Menschen, die dessen ‚Nerven‘ ruinierten. Doch gerade dieses Verständnis von Krankheit als Folge der unterdrückten, verdrängten Natur im Menschen hat komplementär eine bestimmte Idee der Heilung befördert, insofern die Unterdrückung, Verdrängung – in welcher Form auch immer – aufgehoben werden soll. Für romantische Naturphilosophen wie Gotthilf Heinrich Schubert ging es um eine ‚Wiedervereinigung‘ mit dem verlorenen göttlichen Ursprung, bei den späteren Hygienikern und Sozialmedizinern um eine ‚Reinigung‘ der menschlichen Umwelt von schädlichen Einflüssen und Giften, bei den Bakteriologen und Chemotherapeuten um eine gezielte Ausschaltung von Krankheitserregern. Ohne die Unterscheidung einer ‚gesunden‘ (guten) Natur von ‚krankmachenden‘ (bösen) Faktoren, welche diese gute Natur attackieren, und die Idee einer Stärkung der ‚guten‘ Natur, der ‚Heilkraft der Natur‘ im Menschen zur Abwehr des Bösen, der Krankheitsursachen, kann wohl kein medizinisches Heilkonzept auskommen. Exkurs: ‚Salutogenese‘ – psychobiologisches Modell der Streßabwehr Seit knapp zwei Jahrzehnten findet das Konzept der ‚Salutogenese‘ zunehmend Beachtung in Medizin und Gesundheitswissenschaften. Es wurde von dem israelischen Medizinsoziologen Aaron Antonovsky (1923-1994) nach empirischen Studien zur Adaptation von Frauen verschiedener ethnischer
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Gruppen in Israel, darunter auch Überlebender von Konzentrationslagern, ab 1970 entwickelt und 1987 explizit begründet.27 Es versteht sich als ein Gegenkonzept zur pathogenetischen bzw. pathologischen Betrachtungsweise in der Medizin. „Eine pathologische Orientierung versucht zu erklären, warum Menschen krank werden, warum sie unter eine gegebene Krankheitskategorie fallen. Eine salutogenetische Orientierung, die sich auf die Ursprünge der Gesundheit konzentriert, stellt eine radikal andere Frage: Warum befinden sich Menschen auf der positiven Seite des Gesundheits-KrankheitsKontinuums oder warum bewegen sie sich auf den positiven Pol zu, unabhängig von ihrer aktuellen Position?“28 Antonovsky versucht mit zwei Schlüsselbegriffen, das „Geheimnis der Gesundheit“ zu erklären: Unter „generalisierten Widerstandsressourcen“ (generalized resistance resources, GRRs) versteht er „jedes Phänomen, das zur Bekämpfung eines weiten Spektrums von Stressoren wirksam ist“; das „Kohärenzgefühl“ (sense of coherence, SOC) ist das allen „generalisierten Widerstandsressourcen Gemeinsame“: Es versorgt den Betreffenden mit sinnhaften Erfahrungen, bietet ihm „eine globale Orientierung“ und schafft ein „andauerndes[,] aber dynamisches Gefühl des Vertrauens“.29 In diesem Konzept der Salutogenese wird die Bedeutung der subjektiven Gesundheitsvorstellungen als entscheidender gesunderhaltender Faktor im Leben des einzelnen ins Zentrum gerückt. Freilich interessiert sich Antonovsky nicht für historische, philosophische oder anthropologische Implikationen seines Konzepts. So werden insbesondere naturphilosophische Überlegungen, wie sie im vorliegenden Artikel in historischer Perspektive angestellt werden, gänzlich ausgeblendet. Ausgangspunkt und theoretische Grundlage für Antonovsky ist letztlich das von Hans Selye entwickelte Streß-Modell30, das er salutogenetisch – im Sinne eines Streß-Bekämpfungs-Modells – wendet. So sieht er bestimmte ‚Kanäle‘, über welche das Kohärenzgefühl Einfluß auf den Gesundheitsstatus nehmen kann. Es handele sich im einzelnen um die Aktivierung des Gehirns durch die Wahrnehmung der Welt als verstehbar, das Vermeiden schädlicher Stressoren durch das Verhalten der betreffenden Person sowie den erfolgreichen Umgang (coping) mit ihnen. Die kulturhistorischen ‚Ressourcen‘, die in unterschwellig weiterwirkenden Vorstellungen von einer ‚Heilkraft der Natur‘ zum Ausdruck kommen können, werden – gewissermaßen systematisch – von Antonovsky aus⎯⎯⎯⎯ 27 Vgl. Aaron Antonovsky: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit, deutsche erweiterte Herausgabe von Alexa Franke, Tübingen 1997. 28 Aaron Antonovsky: Salutogenese, a. a. O. [27] 15. 29 Aaron Antonovsky: Salutogenese, a. a. O. [27] 16, Kursivierungen im Text. 30 Vgl. Hans Selye: The Physiology and Pathology of Exposure to Stress. A Treatise Based on the Concepts of the General-Adaptation-Syndrome and the Diseases of Adaptation, Montreal 1950.
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geblendet. Aber auch die neuere Geschichte der Psychodynamik und Psychotherapie von Franz Anton Mesmer bis Freud spielt für ihn keine Rolle, obwohl in seiner Theorie z. B. Hippolyte Bernheims Suggestionsmodell implizit enthalten ist. Obwohl sein Konzept positivistische Züge aufweist und quantifizierende Meßinstrumente zur Bestimmung des Kohärenzgefühls einsetzt, war sich Antonovsky – zumindest am Ende seines Lebens – der Problematik von Gesundheitsdefinitionen bewußt. Das Gesunde müsse keineswegs bereits das moralisch Gute bedeuten und umgekehrt. „Eine salutogenetische Orientierung macht keine Vorschläge für ein gutes Leben im moralischen Sinne, sie kann nur das Verständnis von Krankheit und Gesundheit erleichtern.“ 31 Soweit dieser Exkurs zur ‚Salutogenese‘, der die Grenzen eines gegenwärtig breit diskutierten Gesundheitsverständnisses zeigt, das mit der Biomedizin kompatibel ist, aber nur ansatzweise über den Gemeinplatz ‚Gesundheit‘ hinauskommt. Heilung durch eine ‚unio mystica‘ mit der (göttlichen) Natur? Wenn man von der oben skizzierten traditionellen Hierarchie Gott – Natur – Mensch ausgeht und die Frage stellt, wie Gesundheit erhalten und Krankheit überwunden werden kann, so ist die Antwort relativ eindeutig: indem der Mensch sich mit der Natur und damit auch mit Gott vereinigt, sich an deren Ausstrahlungen anschließt. Eine solche Vorstellung entsprach offensichtlich dem Ansatz der ‚chemischen‘ Ärzte der frühen Neuzeit. Hierzu waren allerdings zwei wichtige Bewegungen die Voraussetzung: Zum einen die Bewegung der Natur als Autorin, deren Schrift der gelehrte Mensch, der Adept, lesen zu lernen hatte; zum anderen die Bewegung des Adepten, der sich dem Studium der Natur hinzugeben hatte. Die Annäherung von Mensch und Natur konnte in diesen beiden aufeinander zulaufenden Bewegungen zu einer Begegnung, einer Verschmelzung von Subjekt und Objekt führen, die man nach dem Vorbild der religiösen Mystik als unio mystica, nach dem Sprachgebrauch der Wissenschaftshistoriographie als ‚Naturmystik‘ bezeichnen könnte. Diesem Vorgang wurde in medizinischer Hinsicht Gesundheit bzw. Heilung zugeschrieben, was sich an zahlreichen Beispielen der Medizingeschichte nachvollziehen läßt. Ein berühmtes Beispiel aus dem hohen Mittelalter stellt die Mystikerin und heilkundige Klosterfrau Hildegard von Bingen (1098-1179) dar, deren Visionen relativ gut dokumentiert sind. Von Kindheit an besaß sie nicht nur die Sehergabe, sondern hatte auch fortwährend unter schmerzlichen Erkrankungen zu leiden. Sie zögerte anfänglich, ihre Visionen mitzuteilen, doch die Stimme Gottes forderte sie dazu auf. So begann sie mit der Niederschrift des Geschauten und wurde gesund. Im Alter von 42 Jahren hatte Hildegard eine ⎯⎯⎯⎯ 31 Aaron Antonovsky: Salutogenese, a. a. O. [27] 189.
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Art Initiationserlebnis, das sie endlich von den Plagegeistern befreite: Da „sah ich ein überaus stark funkelndes, feuriges Licht aus dem göttlichen Himmel kommen. Es durchströmte mein Gehirn, mein Herz und meine Brust ganz und gar, gleich einer Flamme, die jedoch nicht brennt, sondern erwärmt. Es erglühte mich so, wie die Sonne einen Gegenstand erwärmt, auf den sie ihre Strahlen ergießt. Und plötzlich hatte ich Einsicht in den Sinn und die Auslegung des Psalters [...].“32 Solche als heilsam empfundenen Lichterscheinungen werden auch in späteren Zeiten immer wieder beschrieben. Sie entspringen dem Himmel, einer göttlichen Wolke, häufig aber auch – wie bei der Wundertätigen Medaille – den Händen einer Heilerin in Gestalt der Heiligen Jungfrau, eines Engels oder einer Heilgöttin. Dieses Motiv ist auch in der Malerei zu entdecken, so bei dem Gemälde Johannes auf Patmos von Hans Burgkmair (1473-1531) 33 , einem Zeitgenossen des Paracelsus. Dort ist eine göttliche Lichtgestalt am Himmel zu sehen, von deren Händen Lichtstrahlen ausgehen, die genau in die Augen des am Boden kauernden Johannes treffen, der erwartungsvoll nach oben blickt. Selbst im Kontext der Bildnerei der Geisteskranken, der Sammlung Prinzhorn an der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg, findet sich ein analoges Motiv in der Zeichnung eines Patienten mit der Diagnose ‚Schizophrenie‘, das 1911 entstand. Der Titel der Zeichnung lautet Macht der Hypnotischen Suggestion! und zeigt eine engelsgleiche Heilgöttin mit Schlange (Hygieia?), deren rechter Arm wie zum Segen ausgestreckt ist. Aus den Fingern strömt ein Lichtkegel, in dessen Strahlen sich der kleine, nackte Patient sonnt, der, an eine Gefängniskugel angekettet, auf der Erde steht.34 Die naturmystische Erfahrung, wie sie von einzelnen Naturforschern noch im frühen 19. Jahrhundert sinnlich erlebt und mitgeteilt wurde, scheint in der heutigen wissenschaftlichen Medizin der Vergangenheit anzugehören. Auf dem alternativen Gesundheitsmarkt spielt jedoch der Naturbegriff und insbesondere der Begriff der Heilkraft der Natur nach wie vor eine Schlüsselrolle. Die kulturhistorischen Spuren lassen sich offenbar im Alltagsleben jenseits der Welt der Wissenschaft nicht verwischen. Die Idee einer Heilkraft der Natur stellt nach wie vor für viele kranke Menschen eine Hoffnung dar und weckt Sehnsüchte. Schließlich bleibt zu fragen, warum eine solche Metaphorik auch in praktisch-therapeutischer Hinsicht bedeutsam ist. Offenbar deshalb, weil der Begriff der Heilkraft der Natur Vorstellungen weckt und ⎯⎯⎯⎯ 32 Zitiert nach Heinz Schott: Heilkunde zwischen Religion und Naturphilosophie. Historische Wurzeln der ‚alternativen Medizin‘, in: Therapeutikon 11 (1988) 659-665, hier 660. 33 Alte Pinakothek München. 34 Zu den beiden erwähnten Abbildungen vgl. Heinz Schott: Der Wahn in psychiatriehistorischer Perspektive mit einer Bildbetrachtung zum Strahlenmotiv, in: Fundamenta Psychiatrica 17 (2003) 77-88.
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sich mit Bildern verbindet, welche eine wohltuende bzw. heilsame Wirkung entfalten können und den Menschen im Sinne der ‚Salutogenese‘ gesundheitlich stärken. In diesem Zusammenhang lohnt es sich, einen Blick auf jenes psychosomatische Modell zu werfen, womit Hippolyte Bernheim (1840-1919) als Oberhaupt der Schule von Nancy den Begriff der Suggestion in die Medizin einführte und damit – vor Freud – die moderne Psychotherapie begründete. Hierbei spielte der Begriff der Übertragung (franz. transfert) eine Schlüsselrolle. Gegen die Schule des Pariser Neurologen Jean Martin Charcot (18251893), die behauptete, bei Hysterischen mit Hilfe von Magneten hypnotisch induzierte Störungen, z. B. Lähmungen und Taubheit, von einer Körperhälfte auf die andere, ja von einem Individuum auf das andere rein neurophysiologisch übertragen zu können, wandte Bernheim – in der Übersetzung Sigmund Freuds – ein: „Ich kann [...] durch Suggestion Transfert machen [...]. Wenn ich ihm [der Versuchsperson] eine vollständige Taubheit suggerire [sic], behauptet er, die Uhr nicht zu hören, die an sein Ohr gelegt ist; durch Suggestion übertrage ich die Taubheit auf die andere Seite.“35 In diesem Sinne impliziert eine Metapher, die eine sinnlich-leibliche Vorstellung weckt, eine Suggestion, ist letztlich eine Suggestion. Somit ließen sich die unterschiedlichen Metaphern der Naturheilkraft als heilsame Suggestionen bzw. Autosuggestionen begreifen. Nach der Bernheim’schen Suggestionslehre stellt die Suggestibilität eine entscheidende Voraussetzung für die Wirksamkeit von Suggestionen dar. Analog hierzu könnte man sagen, daß die geistige Einstellung eines kranken Menschen, die sich objektivierenden Meßmethoden entzieht, (mit)entscheidend für seine Heilung ist. Das Rätsel der Placebo-Wirkung eines Heilmittels oder einer ärztlichen Behandlung überhaupt hat ihren Ursprung in der naturphilosophischen und religiösen Dimension dessen, was man traditionell der wunderbaren ‚Heilkraft der Natur‘ zuschrieb. Die gegenwärtige Biomedizin klammert freilich solche Dimensionen durch ihr Paradigma der molekularen Medizin aus. Ihre biologistische Metaphorik rechnet nicht mehr mit der ‚Macht des Geistes über den Körper‘, die zu Zwecken der Heilung wie der Prävention eingesetzt werden und von jedem Menschen mobilisiert werden kann. Eindrucksvoll ist hier das Beispiel des gestorbenen Friedrich Schiller, dessen Obduktion schwerste Organschäden zutage förderte. Schillers Sterbebegleiter Heinrich Voß notierte: „Nur bei seinem unendlichen Geiste wird es erklärbar, wie er so lange leben konnte.“36 ⎯⎯⎯⎯ 35 Hippolyte Bernheim: Die Suggestion und ihre Heilwirkung, autorisierte deutsche Ausgabe von Sigmund Freud, Leipzig, Wien 1888, 77. 36 Rüdiger Safranski: Friedrich Schiller oder Die Erfindung des Deutschen Idealismus. München, Wien 2004, 11.
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Es ist eine spannende Frage, inwiefern dieser ‚Geist‘ etwas mit dem Wirken der göttlichen ‚Natur‘ zu tun hat oder gar mit ihr eins ist. In unterschiedlichen Bildern wird ihre Heilkraft geschildert, wie sie sich im Menschen verkörpert. Johann Wolfgang von Goethe charakterisierte sie einmal als eine Flickerin. In seinem Brief an Johann Caspar Lavater vom 4. Oktober 178237 schrieb er: „Großen Dank verdient die Natur daß sie in die Existenz eines jeden lebendigen Wesens auch so viel Heilungskraft gelegt hat, daß es sich, wenn es an dem einen oder dem andern Ende zerrissen wird, selbst wieder zusammenflicken kann; und was sind die tausendfältigen Religionen anders als tausendfache Äußerungen dieser Heilungskraft.“
⎯⎯⎯⎯ 37 Johann Wolfgang von Goethe: Brief an Lavater, 4. 10. 1782, in: ders.: Sämtliche Werke, Briefe, Tagebücher und Gespräche, Bd. 2 (29), Frankfurt am Main 1997, 448-450, hier 449.
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Abbildung 1: Die Leiter der Natur, aus Robert Fludd: Utriusque cosmi maioris scilicet et minoris Metaphysica, physica atque technica Historia, 1617
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Abbildung 2: Die Jakobsleiter (William Blake, um 1800)
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Abbildung 3: Frontispiz zu Johann Baptist van Helmont, Christian Knorr von Rosenroth (Übers.): Aufgang der Artzney-Kunst (1683)
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Abbildung 4: Integrae Naturae speculum Artisque imago, aus Robert Fludd: Utriusque cosmi maioris scilicet et minoris Metaphysica, physica atque technica Historia, 1617
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Abbildung 5: Die Natur als weibliche Leitfigur (Michael Maier, 1618)
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Abbildung 6: Dialog zwischen Alchemist und Natur (Jean Perréal, 1516)
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Abbildung 7: Maria auf der Mondsichel (Albrecht Dürer, um 1511)
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Abbildung 8: Philosophia (Albrecht Dürer 1502)
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Abbildung 9: Vegetarisches Speisehaus (Ausschnitt, Fidus 1902)
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Abbildung 10: Mutter und Kind (NS-Plakat, ca. 1935)
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Abbildung 11: Wundertätige Medaille
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Abbildungsverzeichnis (Bildnachweise) 1. Die Leiter der Natur, aus: Robert Fludd (1617), a. a. O [18], in: Alexander Roob: Alchemie & Mystik. Das hermetische Museum, Köln u. a. 1996, 285. 2. Die Jakobsleiter, Gemälde von William Blake (1757-1825) von ca. 1800, in: Alexander Roob [wie Abb. 1] 297. 3. Frontispiz zu Johann Baptist van Helmont, Christian Knorr von Rosenroth (Übers.): Aufgang der Artzney-Kunst, Sulzbach 1683, mit Beiträgen von Walter Pagel und Friedhelm Kemp, Reprographischer Nachdruck München 1971. 4. Integrae Naturae speculum Artisque imago, aus: Robert Fludd (1617), a. a. O. [18], in: Alexander Roob [wie Abb. 1] 501. 5. Die Natur als weibliche Leitfigur, aus: Michael Maier (1618), a. a. O. [21], in: Alexander Roob [wie Abb. 1] 505. 6. Dialog zwischen Alchemist und Natur, Miniatur von Jean Perréal von 1516, in: Alexander Roob [wie Abb. 1] 504. 7. Maria auf der Mondsichel, Holzschnitt von Albrecht Dürer, Sammlung Otto Schäfer, Schweinfurt. 8. Philosophia, Holzschnitt von Albrecht Dürer, aus: Conrad Celtis: Amores, Nürnberg 1502, in: Alexander Roob [wie Abb. 1] 507. 9. Vegetarisches Speisehaus, Ausschnitt, Illustration von Fidus (1902), aus: K. E. Rothschuh: Naturheilbewegung, Reformbewegung, Alternativbewegung, Stuttgart 1983, 108. 10. NS-Plakat zum nationalsozialistischen Hilfswerk Mutter und Kind, ca. 1935, in: Heinz Schott: Die Chronik der Medizin, Dortmund 1993, 452. 11. Wundertätige Medaille der Heiligen des Schweigens (Catharine Labouré) (www.vinzentinerinnen.de/medaillev.html).
Gesundheit und Heil Eine theologische Perspektive Markus Knapp (Bochum) 1. Weg mit dem Heiland? Medizin und Religion haben sich im Zuge der neuzeitlichen Entwicklung immer weiter auseinanderbewegt, so daß sie schließlich für viele geradezu einen Gegensatz bildeten. So ist gegen Ende des 19. Jahrhunderts etwa bei Friedrich Nietzsche zu lesen: „Der Schuld- und Strafbegriff, die ganze ‚sittliche Weltordnung‘ ist erfunden gegen die Wissenschaft – gegen die Ablösung des Menschen vom Priester … Der Mensch soll nicht hinaus-, er soll in sich hinein sehn; er soll nicht klug und vorsichtig, als Lernender, in die Dinge sehn, er soll überhaupt gar nicht sehn: er soll leiden … Und er soll so leiden, dass er jeder Zeit den Priester nöthig hat. – Weg mit den Ärzten! Man hat einen Heiland nöthig.“ 1 Die Begriffe Gesundheit und Heil verweisen demnach auf zwei ganz unterschiedliche, ja widersprüchliche Konzepte: das der wissenschaftlich fundierten Medizin sowie das der mittlerweile überholten Religion. Denn Nietzsche war sich ganz sicher: „Der Priester kennt nur Eine grosse Gefahr: das ist die Wissenschaft – der gesunde Begriff von Ursache und Wirkung.“2 Was Nietzsche, jenseits aller Polemik, im Blick hat, ist der für moderne Gesellschaften charakteristische Prozeß einer funktionalen Differenzierung. Ebenso wie die Politik, die Wirtschaft oder das Recht hat sich dabei auch die Wissenschaft als eigenständiges Funktionssystem etabliert. Infolgedessen ist sie, im Unterschied zu vormodernen Gesellschaften, nicht mehr eingebunden in ein umfassendes, religiös begründetes Weltbild, sondern folgt allein ihrem eigenlogischen Streben nach Erkenntnis. Im Bereich der Medizin bedeutet das, daß sich der Fokus der Aufmerksamkeit ganz auf die Erforschung der Kausalbeziehungen zwischen dem Entstehen bestimmter Krankheiten und ihrer Heilung richtet; es geht darum, entsprechende Diagnose- und Therapieverfahren zu entwickeln. Die Grundlage dieses naturwissenschaftlichen Paradigmas der modernen Medizin bildet die These von der wesenhaften Verschiedenheit von Geist und Körper, ihre radikale Trennung als res cogitans und res extensa, wie sie der Philosoph René Descartes zu Beginn der Neuzeit konzipiert hat. Der Körper wird dabei als eine Art Maschine gedacht: „Ebenso wie eine aus Rädern und Gewichten zusammengesetzte Uhr nicht weniger genau alle ⎯⎯⎯⎯ 1 Friedrich Nietzsche: Der Antichrist. Fluch auf das Christentum § 49, in: ders.: Werke. Kritische Gesamtausgabe, hg. Giorgio Colli, Mazzino Montinari, Bd. VI, 3, Berlin 1969, 226. 2 Ebda.
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Naturgesetze beobachtet, wenn sie schlecht angefertigt ist und die Stunden nicht richtig anzeigt, als wenn sie in jeder Hinsicht dem Wunsche ihres Konstrukteurs genügt, so steht es auch mit dem menschlichen Körper, wenn ich ihn als eine Art von Maschine betrachte, die aus Knochen, Nerven, Muskeln, Adern, Blut und Haut so eingerichtet ist, daß, auch wenn gar kein Geist in ihr existiert, sie doch genau dieselben Bewegungen ausführte, die mein Körper jetzt unwillkürlich ausführt und die also nicht vom Bewußtsein ausgehen.“ 3 In einer solchen auf naturgesetzliche Kausalbeziehungen fixierten Medizin ist kein Platz mehr für eine religiöse Sichtweise, die Krankheiten und Heilungen in Zusammenhang mit einem göttlichen Handeln sieht, so wie es in vormodernen Kulturen wohl durchgängig der Fall ist. Frei nach Nietzsche geht es nun also nach der Devise: ‚Weg mit dem Heiland; was wir brauchen, sind gute Mediziner.‘ Nun ist diese moderne Medizin überaus erfolgreich. Es ist ihr gelungen, Krankheiten wie Tuberkulose, Cholera oder Aussatz zumindest stark zurückzudrängen. Die durchschnittliche Lebenserwartung konnte zumindest in den industrialisierten Ländern erheblich gesteigert werden. Auf der anderen Seite bringt diese Entwicklung im Zuge der funktionalen Ausdifferenzierung des Medizinsystems jedoch auch bestimmte Verluste mit sich. So führt die einseitig naturwissenschaftliche Ausrichtung dazu, daß der Patient zum bloßen ‚Fall‘ gemacht wird, um dann die zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Instrumentarien entsprechend einsetzen zu können. Bei dieser verobjektivierenden Herangehensweise fallen aber Umweltbedingungen, soziale Einflüsse sowie die biographischen Faktoren, die bei der Entstehung von Krankheiten eine möglicherweise entscheidende Rolle spielen, weitgehend unter den Tisch. Die Ausklammerung dieser ‚subjektiven Faktoren‘ sowie der konkreten Lebenssituation der Patienten kann jedoch dessen Gesundungspotential durchaus beeinträchtigen. Und so hat denn auch dieser Verlust eines ganzheitlichen Verständnisses des Menschen zu einer Kritik einer solchen rein naturwissenschaftlich ausgerichteten Medizin geführt und andere medizinische Richtungen entstehen lassen, etwa die psy-
⎯⎯⎯⎯ 3 René Descartes: Meditationes de prima philosophia VI, in: ders.: Œuvres, hg. Charles Adam, Paul Tannery, Bd. 7, Paris 1904, 84: Atque ut horologium ex rotis & ponderibus confectum non minus accurate leges omnes naturae observat, cum male fabricatum est & horas non recte indicat, quam cum omni ex parte artificis voto satisfacit: ita, si considerem hominis corpus, quatenus machinamentum quoddam est ex ossibus, nervis, musculis, venis, sanguine & pellibus ita aptum & compositum, ut, etiamsi nulla in eo mens existeret, eosdem tamen haberet omnes motus qui nunc in eo non ab imperio voluntatis nec proinde a mente procedunt […]. Deutsch: ders.: Meditationen über die Grundlagen der Philosophie VI, hg. Lüder Gäbe, Hamburg 31992, 151.
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chosomatische Medizin (Thure von Uexküll) oder die anthropologische Medizin (Viktor von Weizsäcker).4 Vor diesem Hintergrund erscheint heute ein Dialog zwischen Medizin und Theologie in anthropologischer Perspektive ebenso dringlich wie durchaus aussichtsreich. Das gilt nicht nur für die Medizin, sondern auch für die Theologie. Denn auch religiöse Überzeugungen und die sich darauf beziehende wissenschaftliche Theologie sind ja in modernen Gesellschaften dem Prozeß funktionaler Differenzierung und ihren Auswirkungen ausgesetzt. So sieht sich speziell das Christentum, um das es im folgenden gehen soll, mit dem Verlust seiner Heilkompetenz konfrontiert. Das hat dann auch beträchtliche Auswirkungen auf das christliche Heilsverständnis, denn in früheren, vorneuzeitlichen Epochen wie auch in der biblischen Tradition wird das dem Menschen von Gott geschenkte Heil immer ganz selbstverständlich auch in Zusammenhang gesehen mit der Möglichkeit des Heilwerdens im medizinischen Sinne. Es ist eine theologisch höchst bedeutsame Frage, was das Christentum unter den völlig veränderten Bedingungen der Moderne davon noch geltend machen kann, nachdem die therapeutische Kompetenz weitestgehend an die Medizin übergegangen ist. Hier eröffnet sich das Feld eines spannenden Dialogs zwischen Medizin und Theologie. Bevor versucht wird, dafür einige Markierungen anzubringen, erscheint es ratsam, zunächst die biblische und die kirchliche Tradition etwas in Augenschein zu nehmen, um zu sehen, wie sich der Zusammenhang von (religiösem) Heil und (medizinischer) Heilung dort darstellt. 2. „Ich bin Jahwe, dein Arzt“ Wendet man sich zunächst dem Alten Testament zu, so wird hier von einer ganzen Fülle unterschiedlicher Krankheiten gesprochen und erzählt.5 Für ein angemessenes Verständnis ist es wichtig, zu beachten, daß dabei kein medizinisches Interesse im Vordergrund steht. Von Krankheiten wird vielmehr vor allem in einem metaphorischen Sinn gesprochen: Die Thematisierung von Krankheiten und deren Heilung dient dazu, Grunderfahrungen des Menschseins zur Sprache zu bringen, zu reflektieren und zu deuten. Krankheiten verweisen auf die Gefährdungen des Menschseins; der Kranke, dem Heilung zuteil wird, läßt erkennbar werden, wie diesen Gefährdungen in ⎯⎯⎯⎯ 4 Vgl. etwa Ulrike Kostka: Der Mensch in Krankheit, Heilung und Gesundheit im Spiegel der modernen Medizin. Eine biblische und theologisch-ethische Reflexion, Münster 2000, 217357; Matthias Beck: Seele und Krankheit. Psychosomatische Medizin und theologische Anthropologie, Paderborn 32003, 45-113; Eberhard Schockenhoff: Krankheit – Gesundheit – Heilung. Wege zum Heil aus biblischer Sicht, Regensburg 2001, 18-51. 5 Vgl. Klaus Seybold, Ulrich Müller: Krankheit und Heilung, Stuttgart 1978, 28 ff.; Christian Frevel: Art. Krankheit/Heilung, in: Handbuch der theologischen Grundbegriffe zum Alten und Neuen Testament, Darmstadt 2006, 284-288, hier 286.
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rechter Weise begegnet und wie sie bestanden werden können. Im folgenden sollen einige entscheidende Aspekte dieses Verständnisses von Krankheit, Gesundheit und Heilung kurz erläutert werden. (a) Krankheiten stellen im Verständnis des Alten Testamentes eine Störung der Schöpfungsordnung Gottes dar. Darin besteht das Bedrohliche der Krankheit; denn die Schöpfungsordnung, die Gott dem Chaos entgegensetzt, ist die Grundlage allen Lebens und seiner Entfaltung. In der Krankheit bricht das lebensfeindliche und -zerstörende Chaos in die Schöpfung ein und stellt ihren Bestand in Frage.6 Deshalb gehört für das Alte Testament der Kranke auch schon dem Bereich des Todes zu (vgl. Ps. 30, 4); weil das Chaos Macht über ihn gewonnen hat, ist er ausgesondert aus den Lebenden und dem Tod geweiht. Dieses Verständnis der Krankheit bestimmt dann auch die reale Situation der Kranken. Sie werden an den Rand der Gesellschaft gedrängt, aus ihr ausgeschlossen. Auch dies ist also in erster Linie religiös und nicht medizinisch begründet. Denn Kranke bedrohen die religiöse Identität Israels als des Volkes, mit dem Gott einen Bund geschlossen hat und dem er seinen besonderen Segen zuteil werden läßt. Seinen markantesten Ausdruck findet die soziale Isolation des Kranken daher auch in dessen Ausschluß vom Kult. „Der Mensch, der die schöpfungsgemäße Ganzheit seines Lebens verliert, ist unfähig zum Kult; wer diesem fernbleiben muß, wird von dem Segen Gottes abgesondert, der auf dem zum Kult versammelten Volk ruht.“7 (b) Krankheit als Störung der Schöpfungsordnung Gottes verweist nach alttestamentlichem Verständnis auf eine Störung der Beziehung zwischen Gott und Mensch. Deshalb besteht für große Teile des Alten Testaments ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Krankheit und Sünde, d. h. der Abwendung des Menschen von Gott, die sich in der Mißachtung seiner Gesetze und Gebote Ausdruck verschafft. Dahinter steht die Vorstellung eines TunErgehen-Zusammenhangs, wonach ein bestimmtes Verhalten entsprechende Konsequenzen nach sich zieht. So ist Krankheit die Folge der Abwendung eines Menschen von Gott und seines daraus resultierenden sündhaften Verhaltens. Diese Vorstellung äußert sich etwa in dem Gebet eines Kranken, der Gott anfleht: „Jahwe, erbarme dich meiner; heile mich, denn ich habe gesündigt vor dir.“ (Ps. 41, 5). Ein solcher Tun-Ergehen-Zusammenhang gilt sowohl für das Individuum wie auch für das Volk als ganzes, wenn die Pest ⎯⎯⎯⎯ 6 Eine gewisse Parallele zu diesem biblischen Krankheitsverständnis findet sich etwa auch bei Platon, wenn er die Zunahme von Krankheiten und eine vermehrte Ansiedlung von Ärzten als Indiz für den schlechten moralischen Zustand eines Gemeinwesens ansieht. Vgl. Michael Dörnemann: Krankheit und Heilung in der Theologie der frühen Kirchenväter, Tübingen 2003, 48 f. 7 Eberhard Schockenhoff: Krankheit – Gesundheit – Heilung, a. a. O. [4] 285.
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oder andere seuchenartige Erkrankungen als Folge einer kollektiven Sünde verstanden werden (vgl. etwa Lev. 26, 25; Dtn. 28, 21 f. 27). Krankheit erscheint somit als eine Strafe Gottes; sie ist „nicht naturgegeben“8, sondern resultiert aus einem göttlichen Handeln als Reaktion auf menschliche Sünde. Mit dieser Vorstellung wird zwar sicherlich die Verantwortung des Menschen für sein Leben und Schicksal unterstrichen und gestärkt. „Das Heimtückische an dieser religiösen Interpretation ist jedoch, dass sie den Kranken in den Augen seiner Umgebung diskriminiert und ihn als Sünder erscheinen lässt, der gerechterweise Gottes Strafe erdulden muss und durch sein individuelles Versagen die Heiligkeit des ganzen Bundesvolkes befleckt.“9 Dadurch wird die Isolation des Kranken noch einmal zusätzlich verstärkt. Zudem dürfte dieses Verständnis der Krankheit als Folge der Sünde die Bereitschaft zur Fürsorge für die Kranken und die Anteilnahme an ihrem Schicksal kaum forciert haben. (c) Der Rückführung der Krankheit auf Gott entspricht es dann, wenn Gott für sich selbst eine Monopolstellung als Heiler reklamiert: „Ich habe verwundet, nur ich werde heilen. Niemand kann retten, wonach meine Hand gegriffen hat.“ (Dtn. 32, 39). So wie Krankheit eine Folge der Sünde ist, so sind umgekehrt Gesundheit und Heilung eine Folge der Hinwendung des Menschen zu Gott, seines Vertrauens auf ihn, das sich vor allem in der Beachtung der Gebote Gottes zeigt. „Wenn du auf die Stimme Jahwes, deines Gottes, hörst und tust, was recht ist in seinen Augen, wenn du seinen Geboten gehorchst und alle seine Gesetze beachtest, so werde ich dir keine der Krankheiten schicken, die ich über Ägypten kommen ließ. Denn ich bin Jahwe, dein Arzt.“ (Ex. 15, 26). Gesundheit und Heilung sind demnach nicht das Ergebnis medizinischer Heilkunst; Gott allein wird vielmehr Heilkompetenz zugesprochen, er ist der einzige wahre, allzuständige Arzt.10 Diese Sicht wird auf erzählerische Weise im Buch Tobit entfaltet. Danach bemühen die Ärzte sich vergebens, die völlige Erblindung Tobits zu verhindern. Erst ein Engel, der zu ihm geschickt wird, ist dann in der Lage, ihn zu heilen. Heilung ist demnach nur möglich aufgrund einer besonderen Gottesnähe, so daß dann letztlich Gott selbst diese Heilung bewirken kann. Darauf verweist ja schon der Name des Engels: Raphael bedeutet ‚Gott heilt‘. So scheint aber der Blick auf das Alte Testament das eingangs zitierte ⎯⎯⎯⎯ 8 Christian Frevel: Art. Krankheit/Heilung, a. a. O. [5] 63. 9 Eberhard Schockenhoff: : Krankheit – Gesundheit – Heilung, a. a. O. [4] 63. 10 Zu der Bezeichnung Jahwes als Arzt vgl. Norbert Lohfink: „Ich bin Jahwe, dein Arzt“ (Ex 15, 25). Gott, Gesellschaft und menschliche Gesundheit in der Theologie einer nachexilischen Pentateuchbearbeitung (Ex 15, 25b. 26), in: ders. u. a.: „Ich will euer Gott werden“. Beispiele biblischen Redens von Gott, Stuttgarter Bibelstudien 100, Stuttgart 1981, 11-73, bes. 41-49; Herbert Niehr: JHWH als Arzt. Herkunft und Geschichte einer alttestamentlichen Gottesprädikation, in: Biblische Zeitschrift 35 (1991) 3-17.
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polemische Diktum Nietzsches zu bestätigen: „Weg mit den Ärzten! Man hat einen Heiland nöthig.“ (d) Dieser Eindruck bleibt jedoch unvollständig, weil er die im Alten Testament selbst schon vorgenommenen Problematisierungen der bisher erläuterten Sichtweise unberücksichtigt läßt. Ohne Zweifel genossen Ärzte in Israel kein hohes Ansehen, weil sie als Konkurrenten Jahwes verstanden wurden. So wird etwa dem König Asa vorgeworfen: „In der Krankheit suchte er nicht Jahwe, sondern die Ärzte.“ (2 Chr. 1, 12). Und auch das Buch Tobit sieht das heilende Wirken des Engels ja in Konkurrenz zu dem (erfolglosen) Wirken der Ärzte. Hinter dieser eifersüchtigen Verteidigung des Heilungsmonopols Jahwes steht wohl die Sorge Israels um die Einzigartigkeit dieses seines Gottes, denn „bis zuletzt trat dem Jahweglauben Medizin immer als fremdreligiös gebundene, mit Zauber und Magie vermischte, heidnische Kunst ins Blickfeld“.11 Das heißt allerdings nicht, daß es in Israel keine medizinischen Kenntnisse gegeben hat.12 So verfügt ja auch der Engel im Buch Tobit über ein bestimmtes (populär)medizinisches Wissen und wendet es erfolgreich an (vgl. Tob. 6, 5; 11, 7-14). Zu einem vollständigen Bild gehört dann aber auch, daß es in späterer Zeit unter hellenistischem Einfluß zu einer deutlichen Aufwertung des ärztlichen Berufes kam. Es wurde versucht, die medizinische Heilkunst mit dem heilenden Wirken Jahwes zusammenzusehen, so daß nun auch eine uneingeschränkt positive Sicht des Arztes möglich wurde. Diese Bemühungen zeigen sich besonders im Buch Jesus Sirach, wo es nun heißt: „Schätze den Arzt, weil du ihn brauchst; denn auch ihn hat Gott erschaffen. […] Es kommt die Zeit, da liegt in seiner Hand der Erfolg.“ (Sir. 38, 1. 13). Doch auch sein Wirken ist letztlich in Gott begründet: „Von Gott hat der Arzt die Weisheit […]. Gott bringt aus der Erde Heilmittel hervor, und ein einsichtiger Mensch verschmähe sie nicht […]. Er gab den Menschen Einsicht, damit er in seinen Wundern verherrlicht werde.“ (Sir. 38, 2. 4. 6). Deshalb soll der Kranke sich auch an Gott halten: „Mein Sohn, in der Krankheit säume nicht, bete zu Gott, und er macht dich gesund. Laß ab vom Bösen, die Hände laß rechtschaffen sein, von allen Sünden reinige dein Herz.“ (Sir. 38, 9 f.). Die traditionelle Sicht, die die Krankheit in Zusammenhang sieht mit der Sünde, wird gewahrt; aber das ärztliche Wirken wird nun in diese Sicht integriert: „Wer gegen seinen Schöpfer sündigt, fällt dem Arzt in die Hände.“ (Sir. 38, 15). ⎯⎯⎯⎯ 11 Klaus Seybold, Ulrich Müller: Krankheit und Heilung, a. a. O. [5] 78. 12 Vgl. dazu Michael Dörnemann: Krankheit und Heilung in der Theologie der frühen Kirchenväter, a. a. O. [6] 35 f. unter Bezugnahme auf Hector Avalos: Illness and Health Care in the Ancient Near East. The Role of the Temple in Greece, Mesopotamia, and Israel, Harvard 1995, 416 f.
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(e) Doch auch dieser Zusammenhang zwischen Krankheit und Sünde wird dann im Alten Testament in Frage gestellt, nämlich im Buch Ijob. Seinen Ausgangspunkt bildet die Erkenntnis, daß die traditionelle Auffassung von einem Tun-Ergehen-Zusammenhang zwischen Sünde und Krankheit mit der Lebenserfahrung nicht in Einklang steht. Ijob wird als ein vorbildlicher, gerechter Mensch vorgestellt, dessen schwere Krankheit in keinem als angemessen verstehbaren Verhältnis zu seiner eigenen Lebensführung steht. Deshalb klagt Ijob nun Gott an, weil er sich von ihm ungerecht behandelt sieht. Die dagegen vorgebrachten Einwände der drei Freunde Ijobs bleiben demgegenüber wirkungslos, weil sie gegen das ‚Erfahrungsargument‘ Ijobs nicht ankommen. So muß schließlich Gott selbst Ijob antworten. Dabei weist er nun die traditionelle Auffassung von einem unmittelbaren ursächlichen Zusammenhang zwischen Krankheit und Sünde zurück, wenn er den drei Freunden Ijobs vorhält: „Ihr habt nicht die Wahrheit über mich geredet.“ (Ijob 42, 8). Gott läßt sich nicht in ein solches Schema pressen; er übersteigt vielmehr alle menschlichen Erklärungsversuche. Das muß dann aber auch Ijob seinerseits erkennen. Er sieht ein, daß Gott für ihn unfaßbar bleibt (Ijob 42, 3), daß die Gedanken und Wege Gottes radikal verschieden sind von den Gedanken und Wegen des Menschen (vgl. Jes. 55, 8 f.). „Israel gelangt in seinem Glaubensbewusstsein an den Punkt, an dem es der inneren Begrenzung aller menschlichen Aussagen über den unbegreiflichen, unfassbaren und allmächtigen Gott inne wird. Dies ist ein Vorgang von erheblichem Gewicht, da er alle Aussagen der Weisheitslehre, also auch den Versuch, dem Sinn der Krankheit im menschlichen Leben nachzuspüren, unter das Vorzeichen einer negativen Theologie stellt, die vor allem bestrebt ist, das Geheimnis des je größeren Gottes auch in seiner Zuwendung zu den Menschen zu wahren.“13 So zeigt der Blick auf das Alte Testament, daß sein theologisches Verständnis von Krankheit und Gesundheit einen Entwicklungsprozeß durchläuft. Es erweist sich als durchaus dialogbereit und -fähig. Neue Erfahrungen werden ebenso aufgegriffen wie Problematisierungen der überlieferten Sichtweise und diese dann daraufhin kritisch reflektiert und nötigenfalls auch korrigiert. 3. „Dein Glaube hat dir geholfen“ Das Neue Testament steht bei der hier erörterten Frage ganz auf dem Boden des Alten Testaments. Auch im Neuen Testament besteht ein ganz enger Zusammenhang zwischen seiner Heilsbotschaft und den Themen Krankheit, Gesundheit und Heilung. Es werden dabei einige eigene Akzente gesetzt, die ⎯⎯⎯⎯ 13 Eberhard Schockenhoff: Krankheit – Gesundheit – Heilung, a. a. O. [4] 78.
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alle mit dem Auftreten und Wirken des Jesus von Nazareth zusammenhängen. Auch sie seien im folgenden ein wenig erläutert. (a) In der Jesusüberlieferung wird die Frage nach dem Zusammenhang zwischen Sünde und Krankheit bzw. Tod zweimal aufgegriffen und jeweils eindeutig negativ beantwortet. So erwidert Jesus nach dem Johannesevangelium anläßlich der Begegnung mit einem blinden Mann auf die Frage seiner Jünger, ob der Mann selbst oder seine Eltern gesündigt haben: „Weder dieser noch seine Eltern haben gesündigt; vielmehr sollen die Werke Gottes an ihm offenbar werden.“ (Joh. 9, 3). Und nach dem Lukasevangelium belehrt Jesus seine Jünger nach einem Massaker, das Pilatus unter galiläischen Pilgern in Jerusalem hat anrichten lassen: „Meint ihr, daß diese Galiläer Sünder waren, alle anderen Galiläer dagegen nicht, so daß sie dieses erlitten haben? Nein, ich sage euch, wenn ihr nicht umkehrt, werdet ihr alle auf gleiche Weise umkommen.“ (Lk. 13, 2 f.). Nach Jesu Überzeugung sind also alle Menschen umkehrbedürftig, nicht nur diejenigen, denen besonderes Leid widerfährt; denn ausnahmslos alle Menschen sind Sünder. Daher gibt es auch keinerlei Rechtfertigung für Gesunde, wenn sie auf kranke Menschen herabblicken oder sie verstoßen. Und so hat sich denn auch Jesus selbst in besonderer Weise und gegen damals herrschende Konventionen Kranken zugewandt. (b) Im Markusevangelium wird als ein Wort Jesu überliefert: „Nicht die Gesunden brauchen den Arzt, sondern die Kranken.“ (Mk. 2, 17). Es ist nicht sicher, ob es tatsächlich auf Jesus selbst zurückgeht; möglicherweise ist es auch in Anlehnung an analoge Aussagen griechischer Wanderphilosophen später von der Gemeinde gebildet worden.14 Auf jeden Fall zeigt dieses Wort aber, daß man Jesu Wirken in einem metaphorischen Sinne als ein ärztliches Wirken verstehen konnte und verstanden hat. Im Handeln Jesu wird demnach die ‚ärztliche‘ Zuwendung Gottes zu seinem Volk erfahrbar. (c) Ihren historischen Anhaltspunkt hat die (Selbst-)Bezeichnung Jesu als Arzt an seinem heilenden Wirken, von dem im Neuen Testament ausführlich gesprochen wird. Auch wenn die Wunderüberlieferung sicherlich dann ausgestaltet und teilweise auch an vorgegebene Schemata des antiken Wunderglaubens angeglichen worden ist, kann es keinen ernsthaften Zweifel daran geben, daß diese Überlieferung einen festen historischen Kern hat.15 „Nach dem Kriterium der ‚Wirkungsplausibilität‘ läßt sich die Überlieferung von seinen Wundern nicht ohne sein Wirken als Heilcharismatiker verstehen.“ 16 Am besten gesichert ist dabei das exorzistische Wirken Jesu. Das belegt ein Wort, das mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ihn selbst zurückgeht: ⎯⎯⎯⎯ 14 Vgl. Eduard Schweizer: Das Evangelium nach Markus, Göttingen 1978, 31. 15 Vgl. als informativen Überblick etwa: Joachim Gnilka: Jesus von Nazareth. Botschaft und Geschichte, Freiburg/Br. 1990, 118-141; Gerd Theißen, Annette Merz: Der historische Jesus, Göttingen 1996, 256-283. 16 Gerd Theißen, Annette Merz: Der historische Jesus, a. a. O. [15] 280.
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„Wenn ich mit dem Finger Gottes die Dämonen austreibe, so ist doch die Herrschaft Gottes schon zu euch gekommen.“ (Lk. 11, 20). Jesus sieht demnach diese Dämonenaustreibungen im Kontext seiner zentralen Botschaft vom Anbruch der eschatologischen Herrschaft Gottes und sich selbst als den bevollmächtigten Gesandten Gottes, der sich in seinem heilenden Handeln mit Gott selbst identifiziert („mit dem Finger Gottes“). Das wird vor dem Hintergrund des Heilungsmonopols Jahwes gut verständlich. Zugleich zeigt sich in Jesu eigenem Verständnis seines exorzistischen Wirkens etwas religionsgeschichtlich Einzigartiges: „Er verbindet zwei geistige Welten, die vorher nie in dieser Weise verbunden worden sind: die apokalyptische Erwartung universaler Heilszukunft und die episodale Verwirklichung gegenwärtigen Wunderheils.“17 Versucht man das exorzistische Wirken Jesu etwas genauer zu verstehen und es zu erklären, so ist zunächst zu beachten, daß das Auftreten von Besessenheitsphänomenen im palästinisch-jüdischen Raum zur Zeit Jesu nichts Außergewöhnliches war. „Palästina hatte lange Zeit hindurch politische Fremdherrschaft und damit soziale und kulturelle Unterdrückung erfahren müssen. Für jüdisches Verständnis war nun politische Fremdherrschaft eo ipso mit dem Gedanken der Herrschaft fremder Götter bzw. Dämonen verknüpft. Die äußere Ohnmachtserfahrung, die man angesichts dieser doppelten Bedrückung durchmachte, konnte bei entsprechender Disposition des Menschen nach innen transportiert werden. Der ‚dämonische Bann‘, der schließlich in körperlichen Zwangshandlungen erlebt wurde, entwickelte sich zu einem bleibenden Krankheitsbild.“18 Ähnliches konnte auch anderswo in stark religiös geprägten Kulturen beobachtet werden, etwa bei sibirischen Stämmen. Der Glaube an das Wirken von Geistern und Dämonen steht demnach im Zusammenhang mit der Erfahrung eines ‚Nicht-mehr-Herr-imeigenen-Hause-Seins‘, eines Kontrollverlustes über das eigene Selbst bzw. den eigenen Körper. Dabei können ganz unterschiedliche Erscheinungen eine Rolle spielen, Trunksucht ebenso wie Hautkrankheiten oder Fieber. Bei all dem verliert ein Mensch die Kontrolle über sich, er wird sich selbst fremd und fühlt sich ohnmächtig. Es kommt hinzu, daß dadurch das Eingebundensein in die Zusammenhänge des Alltags häufig gestört ist oder gar eine vollkommene Isolation eintritt. Es erscheint nun gut verstehbar, daß die Begegnung mit Jesus für solche Menschen gravierende Auswirkungen haben konnte. Wenn er sich ihnen anteilnehmend zugewandt und ihnen dabei seine eigene Gewißheit vom Anbruch der eschatologischen Heilszeit vermittelt hat, so durften sie sich ganz persönlich gesagt sein lassen: So wie sie es im Umgang mit Jesus erfahren, so wendet sich auch Gott selbst ihnen unmittelbar zu in ihrem Leid; ihre ⎯⎯⎯⎯ 17 Gerd Theißen: Urchristliche Wundergeschichten, Gütersloh 1974, 274. 18 Klaus Seybold, Ulrich Müller: Krankheit und Heilung, a. a. O. [5] 110.
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Perspektivlosigkeit und Isoliertheit werden aufgesprengt, weil sie sich von Gott als seine Geschöpfe unbedingt anerkannt und bejaht wissen können. Eine solche Erfahrung vermag kranke und marginalisierte Menschen in ihrem Innersten zu berühren und zu erschüttern. Und in manchen Fällen kann das dann Auswirkungen bis in den körperlichen Bereich hinein haben, so daß diese Menschen sich als geheilt erfahren. Auch die moderne Medizin weiß ja, daß psychische Faktoren (innere Zwänge und Blockaden, unbewältigte Konflikte etc.) das Entstehen von Krankheiten bedingen oder verursachen können. So eröffnet sich von hier aus durchaus auch heute ein Verstehenszugang zu dem zunächst so fremd erscheinenden exorzistischen Wirken Jesu. (d) Die Heilungen Jesu sind Zeichen der anbrechenden eschatologischen Gottesherrschaft. Mit deren Kommen wird die ursprüngliche Integrität der Schöpfung wiederhergestellt. Denn Krankheit bzw. Leiden entstellen die Schöpfung als eine gute, dem Leben und seiner Entfaltung dienende Schöpfung, so wie Gott sie gewollt hat. Das Heil der eschatologischen Gottesherrschaft ist daher keine rein geistig-spirituelle Wirklichkeit, sondern umfaßt unabdingbar auch die leibliche Dimension. Das Geistig-Spirituelle und das Leibliche müssen als Einheit verstanden werden. Eben dies zeigt sich nach Jesu eigenem Verständnis in seinen Heilungen, in denen er dieses Heil der Gottesherrschaft schon ganz real, sichtbar und erfahrbar gegenwärtig sieht. (e) Nach neutestamentlichem Zeugnis stellt Jesus den Glauben der Geheilten als wesentliches Element seiner Heilungen heraus: „Dein Glaube hat dir geholfen.“ (Mk. 5, 34; 10, 52; Mt. 9, 22; Lk. 7, 50 u. ö.). Wo ein solcher Glaube fehlt wie in Nazareth, der Heimat Jesu, kann er keine Heilungen vollbringen (Mk. 6, 5). Dabei geht es nicht um ein bestimmtes Glaubensbekenntnis, sondern um etwas Elementareres: Jesus blieb bei seinem heilsamen Wirken abhängig von der Bereitschaft eines Menschen, sich selbst vorbehaltlos auf das heilsame Kommen Gottes einzulassen, das Jesus verkündet und das in der Begegnung mit ihm einem Menschen konkret nahekommt. Wer dafür offen ist – und das meint hier Glaube –, wer sich also von Jesus einen völlig neuen Sinnzusammenhang seines Lebens erschließen läßt, dem kann in der Begegnung mit Jesus offenbar Außergewöhnliches widerfahren. Anders formuliert: Es geht bei diesem Glauben im Zusammenhang mit dem heilenden Wirken Jesu um die Alternative zwischen Grundangst und Urvertrauen, darum, „ob der Mensch sich in sich selbst verschließt oder ob er sich dem göttlichen Urgrund aller Wirklichkeit öffnet, um darin durch alle Widerstände, Enttäuschungen und Verunsicherungen hindurch festen Halt zu finden.“19 Ein solcher Glaube ist nach biblischer Überzeugung heilsam und kann daher auch konkret heilend wirken. ⎯⎯⎯⎯ 19 Eberhard Schockenhoff: Krankheit – Gesundheit – Heilung, a. a. O. [4] 109.
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(f) Zwar weist die Jesustradition einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Sünde und Krankheit zurück, doch sieht das Neue Testament andererseits Krankenheilungen und Sündenvergebung als eng miteinander verbunden an. Das rechte Verständnis dieses Zusammenhangs erschließt sich am besten anhand der Erzählung von der Heilung eines Gelähmten. Nachdem man einen Gelähmten zu Jesus gebracht und er ihm seine Sünden vergeben hat, kommen Zweifel an Jesu Vollmacht auf, Sünden zu vergeben. Darauf entgegnet Jesus: „Was ist einfacher, dem Gelähmten zu sagen, deine Sünden sind dir vergeben, oder zu sagen, steh auf und nimm deine Tragbahre und gehe umher. Damit ihr aber seht, daß der Menschensohn Vollmacht hat, Sünden auf der Erde zu vergeben – sagt er dem Gelähmten: Ich sage dir, steh auf, nimm deine Tragbahre und geh nach Hause. Und der stand auf, nahm sofort die Tragbahre und ging vor aller Augen hinaus, so daß alle außer sich gerieten und Gott priesen und sagten, daß sie so etwas noch niemals gesehen haben.“ (Mk. 2, 9-12). Die Heilung wird hier als äußeres Zeichen für einen inneren Vorgang verstanden, nämlich die Wiederversöhnung eines Menschen mit Gott. Denn Sünde als Abwendung von Gott kann ja nur da vergeben werden, wo ein Mensch sich neu auf Gott hin öffnet, d. h. zum Glauben kommt. Wenn daher ein solcher Glaube ein wesentliches Element bei den Krankenheilungen Jesu darstellt, dann ratifiziert gewissermaßen die Sündenvergebung nur diesen Glauben, d. h. ein Sich-ganz-Gott-Anvertrauen aufgrund der Begegnung mit Jesus. In diesem theologischen Sinne kann dann aber Krankheit ein Symptom für tiefer liegende Probleme sein, für eine Unklarheit oder Fehlentwicklung in der Grundausrichtung eines Menschen. Wenn Jesus im Zusammenhang mit seinen Heilungen Sünden vergibt, dann bestätigt er damit also, daß der Geheilte wieder die richtige Grundausrichtung seines Lebens gefunden hat. (g) Die besondere Hinwendung Jesu zu den Kranken setzt sich fort in der von allem Anfang an festzustellenden Sorge der christlichen Gemeinden um die Kranken. So haben nach der Darstellung des Neuen Testaments bereits die von Jesus ausgesandten Jünger viele Kranke mit Öl gesalbt und geheilt (Mk. 6, 13). Paulus rechnet die Befähigung der Krankenheilung zu den besonderen Gnadengaben, die Christen in der Taufe durch den Geist Gottes verliehen werden (1 Kor. 12, 9). Im Jakobusbrief wird dann der Kranke selbst aufgefordert, die Leiter der Gemeinden zu sich rufen zu lassen. „[...] sie sollen für ihn beten und ihn im Namen des Herrn mit Öl salben. Und das Gebet des Glaubens wird den Kranken retten, und der Herr wird ihn aufstehen lassen. Und wenn er Sünden begangen hat, so wird ihm vergeben werden.“ (Jak. 5, 14 f.). Auch hier wird also dem Kranken Heilung und die Vergebung seiner Sünden in Aussicht gestellt, wenn er sich vertrauensvoll an Gott hält, was sich im Herbeirufen der Gemeindeleiter Ausdruck verschafft. Zu beachten sind dabei besonders
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die beiden Verben, mit denen die Erwartung einer Heilung umschrieben wird. ‚Retten‘ (óþæåéí) meint im christlichen Kontext allgemein und speziell auch im Kontext des Jakobusbriefes (vgl. Jak. 1, 21; 5, 20) vor allem die eschatologische Rettung des Menschen. Und das Verbum ‚aufstehen lassen‘ (dãåßñåéí) bezeichnet im Neuen Testament häufig die Auferweckung der Toten. Beide Verben sind also auf einen eschatologischen Bedeutungsgehalt hin transparent. Daher bleibt bei dem Gebet für die Kranken (wohl bewußt) in der Schwebe, welche Hoffnungsperspektive sich mit ihm verbindet; sie umfaßt sowohl die körperliche Gesundung wie die Erwartung des eschatologischen Heils. Beides läßt sich in der biblischen Perspektive eben nicht voneinander trennen. Der Sorge um die Kranken wird schließlich noch einmal ein ganz besonderer Nachdruck verliehen, wenn sie als ein wesentliches Kriterium für das eschatologische Endgericht geltend gemacht wird (Mt. 25, 36. 43). Im kranken Mitmenschen kann der Christ Jesus Christus selbst begegnen. Dieses spezifische Verhältnis zu den Kranken, das sich im Neuen Testament durchgängig zeigt, hat dann auch das Christentum in seiner Geschichte wesentlich geprägt. 4. Das Christentum – eine ‚Religion der Heilung‘ Adolf von Harnack hat die These stark gemacht, daß sich das Christentum in der Antike nur als eine ‚Religion der Heilung‘ durchsetzen konnte. Es bewegte sich in einem Umfeld, in dem Heilgottheiten und ihre Kulte eine große Bedeutung hatten, insbesondere der Gott Asklepios, dessen Kult sich von Griechenland aus auch im Westen, etwa in Rom, verbreitete.20 Das verweist nach Harnack auf grundlegende gesellschaftliche Veränderungen. „Die heitere Naivität der alten Religion, soweit eine solche bestanden hatte, war im Absterben; an ihre Stelle traten neue religiöse Bedürfnisse. Die Philosophie hatte das Individuum entfesselt und den Menschen im Bürger entdeckt […]. Vor allem die Stoiker hatten es unablässig mit der ‚Gesundheit und den Krankheiten der Seele‘ zu tun und zwangen ihre praktische Philosophie in diese Grundform. Heilung, Entsühnung, Trost, Reinheit begehrte man, und man begann sie in der Religion zu suchen, weil man sie sonst nirgends fand.“21 Das Christentum konnte sich daher nur durchsetzen, wenn die christliche Predigt sich auf diese veränderte Situation einstellte. „Daß sie Heilung versprach und brachte, daß sie in dieser Eigenschaft alle anderen Religionen und Kulte überstrahlte, das hat ihren Sieg bereits begründet, be⎯⎯⎯⎯ 20 Vgl. Hans-Josef Klauck: Die religiöse Umwelt des Urchristentums I, Stuttgart 1995, 130139. 21 Adolf von Harnack: Die Mission und Ausbreitung des Christentums in den ersten drei Jahrhunderten, 2 Bde., Leipzig 41924, ND 1965, hier 1, 133.
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vor sie ihn durch eine eindrucksvolle Religionsphilosophie vollends gewann. Nicht nur setzte sie dem erträumten Asclepius den wirklichen Jesus gegenüber, sondern sie gestaltete sich selbst als die ‚Religion der Heilung‘, als ‚die Medizin der Seele und des Leibes‘ bewußt und bestimmt aus, und sie sah auch in der tatkräftigen Sorge für die leiblich Kranken eine ihrer wichtigsten Pflichten.“ 22 Es ist hier nicht der Raum, diese These Harnacks ausführlicher zu diskutieren, zu fragen, ob sie nicht gewisser Differenzierungen bedarf.23 Unbestreitbar erscheint in jedem Fall, daß Harnack auf einen ganz wesentlichen Aspekt aufmerksam gemacht hat. Nach Harnack war also für das Christentum einerseits die praktische Sorge um die Kranken und andererseits seine Ausgestaltung als Religion der Heilung von besonderer Bedeutung. Und für beides ließ sich ja bruchlos an das Neue Testament anknüpfen. So heißt es etwa, um nur dieses eine, wirkungsgeschichtlich allerdings höchst bedeutsame Beispiel zu erwähnen, in der Benediktregel: „Um die Kranken soll man vor allem und über alles besorgt sein. Man diene ihnen so, wie wenn man wirklich Christus dienen würde; er selbst hat ja gesagt: ‚Ich war krank, und ihr habt mich besucht‘ und: ‚Was ihr einem dieser Geringsten getan habt, das habt ihr mir getan‘.“24 Dies hat nicht nur dazu geführt, daß im Umfeld der Klöster die Sorge um die Kranken und ihre Pflege eine besondere Bedeutung gewann, sondern auch die Ausbildung einer eigenen Klostermedizin befördert. Was den zweiten Aspekt betrifft, die Formung des Christentums als einer Religion der Heilung, so findet er seinen Ausdruck in der Bezeichnung Gottes und insbesondere Jesu Christi als Arzt.25 Die Metapher vom Christus medicus hat dabei zum einen die Funktion, das Christentum von antiken Heilgöttern wie Asklepios abzugrenzen und seine Überlegenheit gegenüber diesen zu begründen, etwa durch den Verweis auf die neutestamentlichen Wundererzählungen. Zum anderen dient diese Metapher bei zahlreichen Kirchenvätern dazu, das in Jesus Christus erfolgte Wirken Gottes zugunsten des Menschen als ein im umfassenden Sinne heilsames Wirken zu begreifen und zu veranschaulichen. „Gottes Handeln gegenüber der Welt und dem Menschen mit der Handlungsweise eines Arztes zu vergleichen und das Kommen Christi in der Welt mit dem des Arztes zu beschreiben, hat als anthropologischen Hintergrund die Auffassung, dass der Mensch aufgrund ⎯⎯⎯⎯ 22 Adolf von Harnack: Die Mission und Ausbreitung des Christentums in den ersten drei Jahrhunderten, a. a. O. [21] 136. 23 Siehe dazu Michael Dörnemann: Krankheit und Heilung in der Theologie der frühen Kirchenväter, a. a. O. [6] 274-287. 24 Hans Urs von Balthasar: Die großen Ordensregeln, Einsiedeln 1974, 225 f. 25 Siehe dazu die Zusammenstellung und Erörterung des Materials bei Michael Dörnemann: Krankheit und Heilung in der Theologie der frühen Kirchenväter, a. a. O. [6] 69 ff.
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der Sünde krank ist und deshalb der Hilfe bedarf. Diese biblische Sichtweise wird von den Kirchenvätern mit platonisch-stoischen Vorstellungen verbunden. Der Titel ‚Christus der Arzt‘ baut auf dem Verständnis auf, dass die Zuwendung Gottes zu seinem Volk heilend ist und Jesus durch Wort und Tun diese Zuwendung in seiner Person verkörpert.“26 Diese metaphorische Rede vom Christus medicus hat dann sicherlich auch die praktische Sorge der christlichen Gemeinden für die Kranken motiviert und bestärkt. Erwähnt sei in diesem Zusammenhang schließlich noch die Krankensalbung, die im orthodoxen und im katholischen Christentum als Sakrament verstanden wird.27 So bezeichnet wird sie erstmals in einem Brief des Papstes Innozenz I. aus dem Jahr 416.28 Er bezieht sich dabei auf eine verbreitete Praxis in der Kirche, wenn er schreibt, daß alle Christen das vom Bischof im Gottesdienst geweihte Öl „in eigener Not oder in der Not der Ihrigen zum Salben benützen dürfen.“ Öl galt in der Antike weithin als Heil- und Wundermittel, mit Hilfe dessen man Schmerzen zu lindern und den Organismus zu kräftigen versuchte. Wie gesehen, wird ja auch im Neuen Testament berichtet, daß die von Jesus ausgesandten Jünger die Kranken mit Öl gesalbt haben (Mk. 6, 13). Und so brachten dann auch in der frühen Zeit der Kirche die Gläubigen Öl zum Gottesdienst mit, das dort gesegnet und anschließend wieder mit nach Hause genommen wurde. Dort hat man es offenbar bei unterschiedlichsten Krankheiten als Heilmittel und zur Stärkung benutzt.29 Seit dem 8. Jahrhundert vollzog sich dann ein tiefgreifender Wandel im Verständnis dieser Praxis der Krankensalbung. Sie wurde nun mehr und mehr zum Sterbesakrament, was sich auch in ihrer mittelalterlichen Bezeichnung als ‚Letzte Ölung‘ (extrema unctio) Ausdruck verschafft. Thomas von Aquin hat diese recht komplexe Entwicklung theologisch sehr differenziert reflektiert.30 Dabei hält er zunächst einmal fest, daß das Sakrament durchaus auch die Heilung einer körperlichen Krankheit bewirken kann, und zwar dann, wenn diese durch die Sünde veranlaßt ist. Daher „resultiert bisweilen aufgrund göttlicher Anordnung eine körperliche Krankheit aufgrund einer seelischen, bei welcher es sich um die Sünde handelt. ⎯⎯⎯⎯ 26 Michael Dörnemann: Krankheit und Heilung in der Theologie der frühen Kirchenväter, a. a. O. [6] 337. 27 Zur Sichtweise der evangelischen Theologie in dieser Frage vgl. etwa Gunther Wenz: Einführung in die evangelische Sakramentenlehre, Darmstadt 1988, 128-133. 28 Heinrich Denzinger: Enchiridion symbolorum definitionum et declarationum de rebus fidei et morum, lateinisch-deutsch, hg. Peter Hünermann, Freiburg/Br. 371991, Nr. 216. 29 Vgl. Theodor Schneider: Zeichen der Nähe Gottes. Grundriß der Sakramententheologie, Mainz 51987, 225 f.; Franz Courth: Die Sakramente. Ein Lehrbuch für Studium und Praxis der Theologie, Freiburg/Br. 1995, 266. 30 Thomas von Aquin: Summa contra gentiles IV, 73, in: ders.: Opera omnia, Bd. 15, Rom 1903 (Editio Leonina) 233 f.; deutsch: ders.: Summe gegen die Heiden IV, 73, hg. Markus H. Wörner, Darmstadt 1996, 445-449.
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Diese körperliche Krankheit ist manchmal für die seelische Gesundheit von Nutzen, je nachdem man die körperliche Schwäche demütig und geduldig erträgt, wobei sie gleichsam als Wiedergutmachung für eine Strafe angerechnet wird. Doch bisweilen ist sie dem geistlichen Heil in dem Maße hinderlich, als sie ein Hindernis für die Tugenden darstellt. Also war es angemessen, daß eine geistliche Medizin insofern gegen die Sünde verabreicht wurde, als die Sünde körperliche Krankheit veranlaßt. Manchmal, d. h. wenn es zum Heile gereicht, heilt diese Medizin die körperliche Schwäche.“ 31 Doch auf diesen Aspekt läßt sich das Sakrament nicht reduzieren; seine eigentliche Wirkung besteht nach Thomas vielmehr darin, daß es alles das wegnimmt, was den Menschen „beim Austritt der Seele aus dem Leib daran hindert, die Herrlichkeit zu schauen“.32 Es geht also vor allem darum, die geistliche Heilung des Menschen zu vollenden, womit das Sakrament doch wieder eindeutig als Sterbesakrament verstanden ist. Deshalb wird es auch keineswegs umsonst empfangen, wenn keine körperliche Heilung erfolgt. Erst das 2. Vatikanische Konzil (1962-1965) hat dann diese Verengung auf die Sterbesituation wieder überwunden. Als Empfänger des Sakramentes kommen nun nicht mehr nur diejenigen in Frage, „die sich in äußerster Lebensgefahr befinden“; es kann und soll vielmehr auch denjenigen gespendet werden, die „wegen Krankheit und Altersschwäche in Lebensgefahr zu geraten“ beginnen.33 Gedacht ist also offensichtlich an eine Krankheit, die als existentiell bedrohlich erfahren wird. Damit stellt sich dann aber auch hier wieder verstärkt die Frage, in welchem Verhältnis das von Gott geschenkte Heil zu Gesundheit und Heilung im medizinischen Sinne steht. 5. Gesundheit und Heil Das gemeinsame Thema von Medizin und Theologie ist der Mensch. Im Dialog zwischen beiden stellen sich eine Reihe von Fragen, etwa diese: Was fällt unter den Begriff Gesundheit? Welche Bedeutung hat Gesundheit für ⎯⎯⎯⎯ 31 Thomas von Aquin: Summa contra gentiles IV, 73, a. a. O. [30] 233: Ex infirmitate igitur animae, quae est peccatum, interdum infirmitas derivatur ad corpus, hoc divino iudicio dispensante. Quae quidem corporalis infirmitas interdum utilis est ad animae sanitatem: prout homo infirmitatem corporalem sustinet humiliter et patienter, et ei quasi in poenam satisfactoriam computatur. Est etiam quandoque impeditiva spiritualis salutis, prout ex infirmitate corporali impediuntur virtutes. Conveniens igitur fuit ut contra peccatum aliqua spiritualis medicina adhiberetur, secundum quod ex peccato derivatur infirmitas corporalis, per quam quidem spiritualem medicinam sanatur infirmitas corporalis aliquando, cum scilicet expedit ad salutem. Deutsch: ders.: Summe gegen die Heiden IV, 73, a. a. O. [30] 445. 32 Thomas von Aquin: Summa contra gentiles IV, 73, a. a. O. [30] 234: [ …] in exitu animae a corpore eam possit a perceptione gloriae impedire. Deutsch: ders.: Summe gegen die Heiden IV, 73, a. a. O. [30] 447. 33 Liturgiekonstitution „Sacrosanctum Concilium“ Nr. 73, in: Kleines Konzilskompendium, hg. Karl Rahner, Herbert Vorgrimler, Freiburg/Br. 31967, 74.
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den Menschen? Und welche Bedeutung kann von daher der Krankheit zuerkannt werden, kann ihr überhaupt eine Bedeutung zuerkannt werden? Schließlich auch die Frage, ob der Gottesbeziehung eine Bedeutung zukommen kann im Hinblick auf Gesundheit, Krankheit und Heilung. Es geht im Dialog zwischen Medizin und Theologie vor allem um solche ‚(Be-)Deutungsfragen‘, d. h. um ein Verstehen, eine Hermeneutik des Menschseins. Die Leitfrage dabei ist, inwieweit es angesichts der modernen Differenzierungsprozesse, die ja auch Medizin und Religion betreffen, zumindest Annäherungen im beiderseitigen Bemühen um ein adäquates, wirklichkeitsgerechtes Verständnis des Menschseins geben kann. Dazu seien im folgenden abschließend einige Überlegungen wenigstens skizziert. (a) „Gesundheit ist ein Zustand vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht einfach die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen.“ Diese Definition der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahre 194834 ist in politischer Hinsicht zweifellos auch heute noch ein wichtiger Meilenstein. Denn er kann als allgemein verbindlicher Bezugspunkt für menschenrechtliche Grundforderungen dienen, die auch heute noch im Blick auf große Teile der Menschheit von äußerster Dringlichkeit sind. Bedeutsam und wegweisend erscheint zudem, daß in dieser Definition auch die soziale und die psychische Dimension des Menschseins eingeschlossen sind. Andererseits bleibt dann doch aber auch kritisch anzumerken: Diese Gesundheitsdefinition hat letztlich einen utopischen Charakter. Wenn man sie zugrunde legt, muß bei jeglicher Art von Beeinträchtigung der Verlust der Gesundheit konstatiert werden. Welcher Mensch könnte dann aber noch als gesund gelten? Denn irgendwelchen Beeinträchtigungen ist ja wohl jeder Mensch unterworfen. Eine Verlagerung des Gesundheitsverständnisses ins Utopische erscheint angesichts dessen kaum realitätstauglich, auch wenn eine solche Utopie immer wieder einmal neue Nahrung erhält. Heute leisten das etwa die modernen Biowissenschaften, die bei manchen die Erwartung nähren, nun habe der Mensch selbst die Möglichkeit, „Gott zu spielen“ (Ronald Dworkin) und so die Voraussetzungen und Bedingungen seines Menschseins endlich zu optimieren. Hält man vorsichtshalber Abstand von einem utopischen Gesundheitsverständnis, dann wird es erforderlich, den Gesundheitsbegriff zu erweitern. Gesundheit meint dann „nicht die Abwesenheit von körperlichen oder seelischen Störungen, sondern die Fähigkeit, die eigenen Lebensaufgaben auch unter Belastungen und Einschränkungen erfüllen zu können.“35 Es ist klar, daß damit die Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit nicht mehr strikt zu ziehen ist; sie wird fließend. Es ist ja durchaus möglich und in vielfacher ⎯⎯⎯⎯ 34 Vgl. WHO: Constitution of the World Health Organization [22. 7. 1946], in: American Journal of Public Health 36, Heft 11 (1946) 1315-1323, hier 1315. Sie wurde 1948 ratifiziert. 35 Eberhard Schockenhoff: Krankheit – Gesundheit – Heilung, a. a. O. [4] 34.
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Weise Wirklichkeit, bestimmte Krankheiten oder Behinderungen so zu integrieren, daß das eigene Leben und die mit ihm verbundenen Anforderungen bewältigt werden können. Es erscheint dann aber nicht angemessen, in einem solchen Fall einem Menschen Gesundheit einfachhin abzusprechen. (b) Krankheit läßt sich nicht auf organische Funktionsstörungen reduzieren. Ein angemessener Umgang mit Krankheit muß alle Dimensionen des Menschseins miteinbeziehen; denn auch psychische Faktoren können Ursachen von Krankheiten, auch von organischen Erkrankungen sein. Wo Menschen ihr Leben nicht mehr bewältigen können, bedürfen sie entsprechender Therapien, um ihr Leiden zu überwinden oder zumindest zu lindern. In einer Konsum- und Leistungsgesellschaft drohen Krankheit und Leiden mehr und mehr marginalisiert zu werden. Sie machen unfähig, an den Werten teilzuhaben, die in einer solchen Gesellschaft in besonderer Weise prämiert werden und Menschen Anerkennung und Wertschätzung verschaffen. Chronische Krankheiten und Leiden erscheinen dann nur noch – nicht zuletzt auch in der Selbstwahrnehmung und -einschätzung der Betroffenen – als „sinnwidrige Lebenseinbuße“ 36 und infolgedessen als bloßer, ökonomisch unsinniger Kostenfaktor. Die Medizin sieht sich dann mit der Forderung konfrontiert, ein möglichst leidfreies Leben zu ermöglichen und zu garantieren. Der Psychoanalytiker Horst-Eberhard Richter deutet das so: „Die totale Auslöschung des Leidens wurde […] zu einem vorrangigen gesellschaftlichen Ziel als Kehrseite des Dranges nach narzißtischer Omnipotenz.“ 37 Gegenüber diesen Tendenzen, die das humane Fundament einer Gesellschaft immer mehr erodieren lassen, gilt es, Krankheit in verstärktem Maße als Signal zu begreifen, als Herausforderung, nach tiefer liegenden Ursachen zu fragen. Krankheit kann dann zur Chance werden, das eigene Leben noch einmal ganz neu in den Blick zu nehmen, Verdrängtes oder Konflikte zuzulassen, Lebenseinstellungen und Wertmaßstäbe zu überdenken. So kann Krankheit dann durchaus auch zur Reifung und Weiterentwicklung eines Menschen beitragen. Wenn die Bibel Krankheit in Zusammenhang bringt mit der Sünde, verstanden als Abwendung des Menschen von Gott als der Quelle und dem Ziel seines Lebens, so lenkt sie den Blick auf genau diesen Punkt. Für die Bibel stellt Krankheit den Menschen vor die Frage nach der Grundorientierung seines Lebens. Und diesem Krankheitsverständnis kommt auch heute eine unvermindert hohe Bedeutung zu. Krankheit stellt für den Menschen eine existentielle Herausforderung und nicht selten auch Infragestellung dar. Nur wenn dies angenommen wird, kann Krankheit dann auch in einer wirklich humanen Weise bewältigt werden. ⎯⎯⎯⎯ 36 Eberhard Schockenhoff: Krankheit – Gesundheit – Heilung, a. a. O. [4] 36. 37 Horst-Eberhard Richter: Der Gotteskomplex. Die Geburt und die Krise des Glaubens an die Allmacht des Menschen, Düsseldorf, München 1997, 129.
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(c) Je ganzheitlicher Medizin und Theologie den Menschen verstehen, um so näher rücken sie einander und um so aussichtsreicher werden der Dialog und die Zusammenarbeit zwischen ihnen. Wenn alle Dimensionen des Menschseins miteinbezogen und zu integrieren versucht werden, dann kann auch die religiöse Dimension nicht ausgeschlossen bleiben. Dabei geht es um die Letztorientierung menschlichen Daseins, einen letztgültigen Sinn, „der als Übereinstimmung von Mensch und Welt die Integration aller Dimensionen des Humanum leistet, die Voraussetzung wie Wesen von Gesundheit ist“.38 Der Mensch kann diese religiöse Dimension seines Daseins zwar verdrängen, aber er vermag ihr nicht zu entkommen. Und insofern sich dies auch in Krankheiten Ausdruck verschaffen kann, bleibt die religiöse Dimension auch wichtig für die Medizin, wenn sie sich um ein ganzheitliches Verständnis des Menschen bemüht. (d) Damit ist nicht behauptet, daß bei jeder Krankheit diese religiöse Dimension des Daseins berührt wird. Ja, es gibt Krankheiten, denen rein menschlich gesehen keinerlei Sinn zuerkannt werden kann, die schlechterdings sinnlos erscheinen, etwa wenn sie „das Maß des Erträglichen übersteigen und die menschliche Persönlichkeit – des Kranken selbst wie seines Ehepartners oder seiner Angehörigen – zerstören.“39 In solchen Fällen kann Krankheit nicht mehr als Chance eines menschlichen Reifungsprozesses begriffen werden. Ihr läßt sich dann auch kein theologisch verantwortbarer religiöser Sinn mehr zusprechen, etwa dadurch, daß sie als Strafe Gottes gedeutet oder das Leiden mystifiziert wird, indem ihm eine wie auch immer verstandene erlösende Bedeutung attestiert wird. Allerdings darf auch nicht umgekehrt von solchen Schicksalen her auf die Sinnlosigkeit von Krankheit schlechthin oder gar des Lebens im ganzen geschlossen werden. (e) Christlicher Glaube vermittelt dem Menschen ein Grundvertrauen in die Wirklichkeit und kann ihm dadurch helfen, seine innere Zerrissenheit zu überwinden und sein seelisches Gleichgewicht zu stabilisieren. Es ist kein Mirakelglaube, sondern ein Erfaßtsein von der Liebe Gottes, durch die der Mensch sich als unbedingt anerkannt und bejaht erfährt als einzigartiger Teil der von Gott geschaffenen Wirklichkeit im ganzen. In diesem unbedingten Anerkannt- und Bejahtsein durch Gott findet der Mensch sein Heil, d. h. die wahre Erfüllung seines Menschseins, denn damit schenkt Gott ihm Anteil an seiner eigenen unvergänglichen Lebensfülle. Gott nimmt den Menschen unbedingt an als sein Geschöpf, weil er nicht mehr ohne ihn sein will. Im Glauben geht es um das Sich-Öffnen eines Menschen auf diesen letzten, alles tragenden Grund hin. Und die zentrale Frage im Dialog zwischen Medizin und Theologie lautet, ob auch die moderne Medizin einem solchen Glauben grundsätzlich eine heilende Wirkung zuerkennen kann. Theologie ⎯⎯⎯⎯ 38 Wolfgang Beinert: Heilender Glaube, Mainz 1990, 72. 39 Eberhard Schockenhoff: Krankheit – Gesundheit – Heilung, a. a. O. [4] 136.
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wird damit möglicherweise zur Anfrage an die Medizin, ob bzw. inwiefern sie ihr Verständnis des Menschen überdenken muß. (f) Eine mögliche heilende Wirkung des Glaubens darf nicht mißverstanden werden im Sinne eines Automatismus. Eine solche heilende Wirkung des Glaubens läßt sich daher auch nicht erzwingen. Wo Menschen das dennoch versuchen oder erwarten, mißbrauchen sie den Glauben nicht nur, sondern verfälschen ihn, weil sie Gott nicht mehr als den je größeren Gott zur Geltung kommen lassen, der alles menschliche Denken und Wünschen übersteigt. Ein solcher nach Menschenmaß zurechtgestutzter Gott ist nach biblischem Verständnis in Wahrheit gar nicht Gott, sondern ein Götze. Authentischer christlicher Glaube muß dagegen – wie schon Paulus, nachdem er Gott dreimal gebeten hat, ihn von seiner Krankheit zu heilen – auch bereit sein, sich sagen zu lassen: „[...] Es genügt dir meine Gnade; denn die Kraft wird in der Schwachheit vollendet.“ (2 Kor. 12, 9). So darf der Glaubende auch angesichts einer unheilbaren Krankheit gewiß sein, daß sie ihn nicht zu trennen vermag von der Liebe Gottes (vgl. Röm. 8, 31-39). Sein Heil bleibt dem Menschen auch da eröffnet, wo er seine Gesundheit unwiderruflich verloren hat. Das heißt dann aber: Gesundheit ist für den Menschen ein sehr hohes, aber doch nicht das höchste Gut. Diese Einsicht muß von der Theologie gerade heute, angesichts eines grassierenden Gesundheitswahns neu und verstärkt zur Geltung gebracht werden. Einstellen kann sich diese Einsicht allerdings nur, wenn die Bereitschaft besteht, offen zu werden für die Aufsprengung der reinen, in sich verschlossenen und abgedichteten Immanenz, die ja gerade in der Vergötzung der Gesundheit in besonders markanter Weise zum Ausdruck kommt.
Personenregister Abel, Jakob Friedrich 205, 214 f. Achilles, Peter 17, 231 Adam 379, 391, 398 Albertus Magnus 16 f., 187-203 Ambrosius von Mailand 385 Antinori, Severino 328 Antonovsky, Aaron 18, 23, 42-44, 77 f., 255, 257 f., 294, 399-401 Aristoteles 187-190, 194, 196, 221, 227, 290, 313, 327, 339 Asa 422 Aselli, Gaspare 292 Augustinus, Aurelius 190, 366 Augustus 92, 98 f. Averroes 187 Avicenna 189, 191, 194 f., 202, 393 Bacon, Francis 315 Baier, Jürgen 11, 53 Beauvoir, Simone de 165 Behring, Emil von 29 Bernheim, Hippolyte 401, 403 Binswanger, Ludwig 6 Blake, William 392, 406, 416 Boerhaave, Herman 206, 208, 212 Bohr, Niels 46 Boorse, Christopher 330 Boss, Medard 6, 19, 37-39, 289, 298 f. Bouhler, Philipp 139 Brandt, Karl 139 Bruchhausen, Walter 15, 149 Brueghel der Ältere, Pieter 232, 247 Buber, Martin 5, 35 Bubulcus, C. Iunius 93, 95 Bürger, Gottfried August 226 Burgkmair, Hans 402 Cabo, C. Papirius 100 Caelius Aurelianus 359 Caesar, C. Iulius 91 f., 98, 352 Carl Eugen von Württemberg 205, 214 Cassirer, Ernst 20, 319-322 Cassius Dio 99
Catilina, Lucius Sergius 96 Cato Licinianus, Marcus Porcius 349 Cato, Marcus Porcius (der Ältere) 349 f., 352 Celsus, Aulus Cornelius 21, 349-361, 364 f., 367 Charcot, Jean Martin 403 Chiron 102 Christus medicus siehe Jesus Christus Cicero, Marcus Tullius 13, 91 f., 96 f., 100, 319, 349 Claudius, Tiberius 93 Condrau, Gion 6 Consbruch, Johann Friedrich 215 Constantinus, Flavius Valerius (Konstantin) 105 Crick, Francis 323 Damascius 195 Decher, Friedhelm 19, 277 Descartes, René (Cartesius) 18, 205, 207, 212, 252 f., 290-292, 295, 310, 417 Dewender, Thomas 16, 187 Dewey, John 317-320, 328 Dioskurides, Pedanius 21, 359 Don Quixote 282 Dörner, Klaus 232 f. Dostojewski, Fjodor M. 252 DuBois-Reymond, Emil 71 Dürer, Albrecht 396 f., 411 f., 416 Dworkin, Ronald 432 Eckart, Wolfgang U. 146 Einthoven, Willem 30 Engel, George L. 6, 12, 39, 70, 72-74, 294 Eusebius Caesariensis 105 Eva 398 Fabius Pictor 93 Fleck, Ludwik 66 Fludd, Robert 392, 394, 396, 405, 408, 416 Flügel, Christian 365
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Personenregister
Forsbach, Ralf 14, 131 Foucault, Michel 2 Frank, Jerome D. 256 Frank, Julia B. 256 Frankl, Viktor E. 232 Freud, Sigmund 8, 35, 172, 231 f., 239, 398 f., 401, 403 Fukuyama, Francis 325 Gadamer, Hans-Georg 328 Galen von Pergamon 189-191, 196, 313, 351, 359 f., 362, 364 f., 367, 373, 393 Galen, Clemens August Graf von 140 f. Galerius, Gaius 102 Galilei, Galileo 290 Garbarek, Jan 86 Gehlen, Arnold 20, 319, 321 Gellert, Christian F. 206 Gethmann, Carl Friedrich 21, 333 Giovanni Pico della Mirandola 325, 391 Glabio, Manlius Acilius 95 Goebbels, Joseph 141 Goethe, Johann Wolfgang von 206, 245, 325, 404 Gracchus, Gaius Sempronius 100 Gregor von Nazianz 364 Gregor von Nyssa 325 Groddeck, Georg 1, 32 Grof, Stanislav 84 f. Grönemeyer, Dietrich 1, 8, 11, 15, 29, 165 Guoth, Johann Jakob 231 Haller, Albrecht von 206, 208 f., 211, 216, 220, 292 Hampden-Turner, Charles 254 Harnack, Adolf von 428 f. Hartley, David 217 Harvey, William 207, 292 Haug, Alfred 146 Hauses, Regina 13, 91 Hazlitt, William 252 Hegel, Georg Friedrich Wilhelm 282,
319, 321 Heidegger, Martin 10, 18 f., 37 f., 289, 294-298, 311 Heise, Thomas 254 Heisenberg, Werner 46, 253 Helmholtz, Hermann von 31, 71 Helmont, Johann Baptist van 393, 407, 416 Herophilos von Chalkedon 349 Heß, Rudolf 146 Hildegard von Bingen 22 f., 366, 369-373, 375-386, 401 Hippokrates 21, 23, 190, 222, 313, 349, 351, 357, 362 f., 367, 395 Hitler, Adolf 135 f., 139, 141, 146 Hobbes, Thomas 314 Hoche, Alfred 137 Hoffmann, Friedrich 292 Hofmann, Albert 84 Homer 348, 356, 394 Hooke, Robert 208 Hördemann, Robert 145 Hume, David 20, 314-317 Huxley, Aldous 84 Huxley, Laura 84 Ijob (Hiob) 423 Innozenz I. 430 Isidor von Sevilla 347, 366 Jäger, Eugen 133 Jakob (der Patriarch) 391 James, William 317, 319 Jaspers, Karl 250 Jesus Christus, Christus medicus 24, 149, 282, 364 f., 383, 396, 424430 Johannes (der Apokalyptiker) 402 Jung, Carl Gustav 83, 392 Kafka, Franz 399 Kater, Michael 134 Kennedy, Paul 254 Kersting, Wolfgang 323 Kircher, Athanasius 397 Kittler, Friedrich 326
Personenregister
Klein, Christian Konrad 218 Knapp, Markus 23, 417 Kobusch, Theo 1, 20, 313 Koch, Robert 29 Köhnen, Ralph 17, 205 Konfuzius 111 Konstantin siehe Constantinus Koschorke, Albrecht 217 Kötschau, Karl 137 Krüger, Johann Gottlob 210, 212, 222 Kuhn, Thomas S. 66, 68 Kussmaul, Adolf 31 Lady Macbeth 224 Laktanz, Lucius Caecilius Firmianus 13, 102-105 Lambert, Michael J. 257, 271 Laub, Gabriel 252 Lavater, Johann Caspar 404 Le Cat, Claude Nicolas 216 Leboyer, Frédérik 83 Lec, Stanislaw J. 252 Leeuwen, Peter van 12, 65 Leonardo da Vinci 252 Lessing, Gotthold Ephraim 223 Licinius, Licinianus 104 Liebig, Justus 228 Linné, Carl von 325 Livius, Titus 93 Maier, Michael 394, 409, 416 Marcellus Empiricus 366 Martial 349 Martini, Paul 135 Maslow, Abraham 251 Maturana, Humberto R. 69 f., 72, 74 Maxentius, Marcus Aurelius 105 Melampus 102 Mendel, Johann Gregor 323 Mengele, Josef 142 f. Merleau-Ponty, Maurice 329 Mesmer, Franz Anton 401 Metchnikow, Ilja I. 166 Mettrie, Julien Offray de la 205 f., 208 f. Moor, Franz 223
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Moravec, Hans 326 More, Max 325 f. Morgenstern, Christian 252 Müller, Irmgard 22, 366, 369 Nascher, Ignaz L. 166 Nemesius von Emesa 195, 313 Nero, Claudius Caesar 13, 100 f. Newton, Isaac 252, 290, 292 Nietzsche, Friedrich 18 f., 277-287, 399, 417 f., 422 Nitze, Maximilian 31 Nüsslein-Volhard, Christiane 323 f. Önnerfors, Alf 351 Origenes 325 Ovidius 94 Paracelsus (Theophrast von Hohenheim) 23, 388-391, 393, 397, 402 Pascal, Blaise 238 Pasteur, Louis 29 Pauli, Hannes 70, 74 Paulus 427, 435 Peirce, Charles S. 40 Perréal, Jean 395, 410, 416 Peseschkian, Hamid 18, 249 Peseschkian, Nossrat 18, 261, 263, 265 f. Petrus Hispanus 189 Pilatus, Pontius 424 Planck, Max 143 Platner, Ernst 205, 211-218, 222 Platon 131, 313, 331, 339 Plautus 349 Plessner, Helmuth 20, 321, 329 Plinius maior 93, 96, 101, 361 Polybos von Kos 313 Qin Shihuangdi 111 Quintus Serenus 360 Rawls, John 322 Reil, Johann Christian 228 Remus 105 Richter, Horst-Eberhard 433
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Personenregister
Riecke, Erhard 146 Ritter, Johann Wilhelm 228 Roelcke, Volker 143 Romulus 105 Röntgen, Wilhelm Conrad 29 Rose, Steven 71 Rosenmayr, Leopold 167 Rosenzweig, Saul 256 Rötzer, Florian 326 Rousseau, Jean-Jacques 160 Rüdin, Ernst 143 Salomon 380 Sartre, Jean-Paul 252, 325 Scaenius, Flavius 100 Schiller, Friedrich 17, 205-207, 214229, 252, 403 Schipperges, Heinrich 189, 193, 332, 382 Schirach, Baldur von 145 Schleich, Carl Ludwig 30 Schmid, Wilhelm 19, 286 Schmitz, Hermann 311 Schopenhauer, Arthur 325, 329 Schott, Heinz 1, 22, 136, 387 Schubert, Gotthilf Heinrich 398 f. Schulze, Christian 21, 347 Scribonius Largus 358 Selye, Hans 400 Seneca, Lucius Annaeus 349 Serbat, Guy 352 Silanus, Decimus Iunius 95, 106 Simmel, Georg 20, 321 Spengler, Wilhelm 147 Stahl, Georg Ernst 206, 209, 292 Steveling, Angelika 14, 109 Stoffels, Hans 17, 231 Süß, Winfried 137 Tatian der Assyrer 366
Tetens, Johann Nicolas 317 Theodorus Priscianus 366 Theophrast von Hohenheim siehe Paracelsus Thomas von Aquin 187, 430 f. Tiberius 100 Tobit 421 Traian, Marcus Ulpius 101 Uexküll, Jakob von 7, 39 f. Uexküll, Thure von 6, 70, 74, 419 Ullman, Samuel 182 Unschuld, Paul U. 119 Unzer, Johann August 210 f. Varela, Francisco J. 69 f., 72, 74 Varro 350, 352 Vergil 102, 349 Verres, Gaius 97 Verres, Rolf 12, 77 Vindicianus, Helvius 366 Virchow, Rudolf 29, 35, 71, 292 Voß, Heinrich 403 Wagner, Gerhard 131 f., 136, 146 Watson, James 323 Wegener, Georg Gustav 146 Weibel, Peter 326 Weizsäcker, Viktor von 4-6, 8, 11, 17 f., 35-37, 64, 132, 231, 233-245, 294, 331, 419 Welt, Thomas 19, 289 Wieland, Wolfgang 328 Wolberg, Lewis R. 256 Xenokrates von Aphrodisias 360 Xunzi 128 Zarathustra 279 Zimmermann, Uwe 134 Zuse, Konrad 30
Begriffs- und Sachregister Aktion T4 139, 141 f. Aktivitäts-/Disusemodell 175 f. Akupunktur 15, 116, 119, 124, 126, 155 Alchemie 389, 392 Altenbericht 167, 180 Alter 15 f., 21, 37, 47, 91, 137, 141, 155, 165-171, 174-182, 198, 335, 338-343, 352 Alternative Heilkunde (Medizin, Verfahren, Methode), Kräuterheilkunde 14, 81, 146, 154, 159 f., 310, 402 Alterspyramide 165, 169 Anamnese 2, 5, 34 f., 44, 46, 59, 126 Angst 34, 46, 51, 71 f., 81, 129, 179, 233, 264, 301 f., 307 f., 342, 426 Animismus 17, 206, 209, 211 f., 228 Anthropologie, anthropologisch 3, 16 f., 20 f., 24, 48, 150, 205 f., 211, 222, 226, 233 f., 237 f., 242, 297, 314, 316, 318-320, 322, 329, 335, 382, 388, 400, 419, 429 Anthropologie, Medizinische siehe Medizinische Anthropologie Antisemitismus 14, 136 Ars moriendi siehe Kunst des Sterbens Ars vivendi siehe Lebenskunst Arzt-Patienten-Beziehung, ArztPatienten-Dialog, Arzt-PatientenGespräch, Arzt-Patienten-Kontakt, Arzt-Patienten-Verhältnis 4 f., 9, 11 f., 20, 24, 33, 35 f., 41, 44, 48, 50, 58, 60 f., 64 f., 172, 259, 263, 304, 313, 330, 334 Austrag 6, 20, 24, 39, 296, 298-302, 304 f., 307-310 Balance-Modell 18, 266 f., 270 f., 273 Ballastexistenz 14, 137 Bedeutsamkeit (Meaningfulness) 7, 35, 43 f., 78, 258
Bedeutsamkeit (Verweisungszusammenhang) 6, 299, 301-303, 305 f., 309 Befindlichkeit 7, 9, 14, 33 f., 51, 125 f., 128, 209, 254, 285, 301, 332, 381 Bewußtsein 83 f., 122, 129, 207, 295, 297 f., 305, 313, 330-332, 418 Bildgebung, bildgebende Verfahren 30 f., 35, 50, 178 Bildung 11, 49, 168, 181, 215, 222, 224 f., 262, 319, 393 Biographie 5, 36, 43, 77, 178, 181, 237, 240, 258, 284, 308 Biologismus 14, 136 Biomedizin, biomedizinisch 2 f., 10 f., 14-16, 19-21, 23-25, 32, 34, 37, 39, 45-47, 52, 55, 126, 149, 153, 155, 157, 160, 162, 170, 175, 250, 253, 257, 289, 293, 297, 304, 310, 340, 387, 401, 403 Biopsychosoziales Modell 6 f., 11 f., 39, 41 f., 44, 70 f., 74 f., 250, 294 Chemotherapie 56, 63, 86 Christentum 24, 103-105, 149, 281, 339, 362 f., 365 f., 419, 428-430 Chronifizierung, chronisch 3, 47, 49, 56, 122, 127, 155, 157, 162, 170, 176, 178 f., 181, 225, 353, 433 Comprehensibility siehe Verstehbarkeit Consent, Informed siehe Informed Consent Dasein, menschliches 6, 18-21, 24 f., 37-39, 91 f., 145, 241, 286 f., 294304, 306-310, 321 f., 434 Daseinsanalytische Medizin 6, 11, 19, 37 f., 289 f., 294, 298, 300, 303 f., 309 f. Defizitmodell 16, 175 Depressivität, Depression, depressiv 47, 129, 138, 152, 179, 232, 264,
442
Begriffs- und Sachregister
307 f., 373 Diagnose 2-5, 11 f., 30, 34-36, 38, 55, 60, 126, 178, 262, 270, 328, 348, 397 f., 402, 417 Dialog, dialogisch 4 f., 9, 12, 24, 35, 48, 50, 58, 72 f., 87, 154, 172, 218, 410, 419, 423, 431 f., 434 Diätetik, diätetisch 18, 21, 49, 228, 349 f., 355, 359-361 Diskurs, diskursiv 66, 154, 206, 211 f., 220, 334, 388 Elementarqualitäten 22, 190 f., 371 f. Emergenz 7, 40-42 Endlichkeit 12, 176, 300, 302 f., 335, 341 Ens morale 327 f., 332 Ens naturae/naturale 327, 332, 390 Epilepsie 17, 138, 191-193, 306, 357 Erklärungsmodell 23, 70, 72, 74, 109, 124-128, 217, 398 Erste Natur 321, 327 f. Eugenik 14, 136 Euthanasie 14, 136-141, 143, 148 Existenzial 6, 19 f., 39, 279, 294, 296-298, 301, 304, 306, 310 Freiheit 18, 37, 64, 85, 215, 218, 227229, 240, 244, 251, 303, 307-309, 313, 315, 318, 321 f., 325-330 Funktionalität, funktional, funktionalistisch 10, 25, 111 f., 171, 293, 326, 330 f. Funktionskreis 41, 109, 112, 121-123, 129 f. Futurisierung 4, 34 Ganzheitliche Medizin siehe Medizin, ganzheitliche Ganzheitlichkeit 81, 112, 162 Geburt 12, 82-85, 156, 170, 302, 377 Gegenstand, gegenständlich 7, 20 f., 24 f., 36, 38, 46, 48, 73, 172, 244, 291, 293, 295, 304, 310, 313 f., 319, 328 Geist 18 f., 23, 42, 122, 125, 129,
135 f., 205, 213 f., 216, 219 f., 223, 226, 228, 253 f., 280-283, 315, 317 f., 321, 365, 403 f., 417 f. Geisteswissenschaft, geisteswissenschaftlich 3, 35 Gendefekt 23, 398 Gendiagnostik 3 f., 34 Genom 20, 323-328 Geriatrie, geriatrisch 166 f., 178, 181 f., 350 Gerontologie 16, 166 f., 169, 174 f., 177, 179, 181 Geschichtlichkeit 6, 20, 39, 178, 302 f. Gesellschaft, gesellschaftlich 2-4, 11, 13, 15-17, 23 f., 49, 51, 61, 64, 73, 82, 86, 89, 109-112, 126 f., 131, 149 f., 157-159, 161 f., 165-171, 175, 177, 180-183, 225 f., 228 f., 249 f., 254, 258, 262, 265 f., 272, 289, 316, 318, 330, 336 f., 340, 417, 419 f., 428, 433 Gestaltkreis 18, 36, 235, 239, 242245 Gestimmtsein 6, 20, 39, 303, 306 f. Gesundheit, große siehe Große Gesundheit Gesundheitsdefinition 9, 15, 19, 24, 33, 44 f., 172-174, 206, 232, 234236, 250, 254, 293, 347, 349, 355, 380, 387, 401, 432 Gesundheitsideal 14, 17, 131, 140, 142 f., 147, 222 Gesundheitswesen, -system 2, 11, 46, 55, 59 f., 78, 82, 87 f., 135, 153, 162, 165, 249, 333, 337 Gewohnheit 280, 319, 321, 327, 355, 373 Glaube 24, 190, 236 f., 241, 263, 266, 318, 381 f., 388, 422-427, 434 f. Gnadentod 139 f. Große Gesundheit 19, 277 f., 283 f., 287 Handhabbarkeit (Manageability) 7, 43, 78, 258
Begriffs- und Sachregister
Harmonie, harmonisch 10, 15, 18, 81, 109, 112 f., 115 f., 118, 120-122, 124 f., 127, 156, 158, 173, 211 f., 220, 224, 226, 231, 240, 245, 351, 372, 376, 384 Hausarzt 32, 48, 154 Heil 1, 20-23, 25, 92, 98, 101 f., 151, 257, 328, 345, 363, 380-382, 417, 419, 426, 431, 434 f. Heilerin, Heiler 15, 149, 151, 153 f., 157, 161, 254, 347, 402, 421 Heilgott 94, 103, 131, 362, 402, 428 f. Heilkraft, heilkräftig 23, 51, 127, 372, 374, 388-390, 395, 397-400, 402404 Heilkunde 12, 77, 85, 87, 110, 155, 159, 162, 189, 401 Heilkunde, alternative siehe Alternative Heilkunde Heilkunde, Neue Deutsche siehe Neue Deutsche Heilkunde Heilkunst 87, 131, 421 f. Heilmittel 23, 103, 151, 153, 160, 361, 376, 381, 383, 403, 422, 430 Heilskunde 22, 381 f. Heilslehre 22, 380 Heilung 3, 21, 23 f., 29, 32, 56, 149, 154, 157, 160-162, 238, 254, 328, 330 f., 345, 358, 366, 370, 376, 386, 390, 398 f., 401, 403, 417421, 423, 426-432 Hermeneutik 8, 19, 24, 35, 51, 218, 286 f., 432 High-Tech 51, 79, 181 Hilfe 4, 48, 51, 53, 70, 329 f., 352, 369, 383, 389, 430 Humanmedizin 29 f., 34, 45, 52 Humoralpathologie 16, 156, 158, 191, 202, 205, 208-212, 219, 292, 365 Identität 5, 270, 272, 316 f., 343, 420 Imagination 13, 16 f., 83, 187, 190, 194-196, 198, 200-203, 227 In-der-Welt-sein 6, 20, 294-296, 298, 302 f., 305, 307-309 Individualität, individuell, Indivi-
443
duum 3, 5, 7, 9, 12, 14 f., 18, 20, 43, 46 f., 49-51, 54 f., 58, 61, 65, 70 f., 102, 109, 125 f., 128, 131 f., 135, 145, 161 f., 166, 168, 172174, 179, 225 f., 229, 249, 253, 258, 266 f., 270 f., 319 f., 324, 329, 331, 342, 374 f., 392, 403, 420 f., 428 Industriegesellschaft 15, 165, 289 Informed Consent 6 Initiative Gesundheit 1-3, 5, 8-10 Interdisziplinarität, interdisziplinär 2, 10, 18, 166, 174 f., 261, 271 Intersubjektivität, intersubjektiv 4-6, 218 Jakobsleiter 23, 392, 406, 416 Kausalität 45 f., 303 Klassische chinesische Medizin 14, 110, 112, 114, 119 f., 124, 127 f. Kohärenzgefühl (Sense of Coherence) 7, 43 f., 78, 258, 400 f. Kommunikation 41, 50, 66 f., 112, 121 f., 220, 260, 265, 269, 271 Kompetenzmodell 16, 176 Komplexität 3, 54, 70, 254, 281, 337, 382 Konstruktivismus 6 f., 39 f., 46 Kontingentierung 12, 60 f. Kontingenz 19, 21, 24, 335-337, 342 f. Kontingenzbeseitigung 21, 333, 335, 338 Kontingenzbewältigung 21, 333, 335, 338, 342 Krebs 3, 30, 55-57, 77, 80, 86, 102, 153, 155, 171, 256, 326 Kult 83, 95, 97, 100, 397, 420, 428 Kunst des Sterbens (ars moriendi) 12 f., 77, 82, 84 Kunst, ärztliche, Medizinkunst (ars medica) 51, 329, 364, 367, 390, 393 Kunst, Kunsttherapie 12 f., 17, 77-79, 81, 83, 205, 207, 221 f., 224-229
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Begriffs- und Sachregister
Lebensführung 19, 22 f., 117, 127, 147, 152, 275, 279, 332, 355, 380, 383 f., 423 Lebenskunst (ars vivendi) 12, 19, 7782, 84-86, 286, 339 Lebensqualität 8-10, 49, 53, 57, 167, 169, 176, 179-181 Lebenswille 81, 280 Leib siehe Leib/Seele Leib/Seele, leiblich-seelisch, 5 f., 10, 16-18, 20, 22, 24, 39 f., 131, 185, 205 f., 209-212, 215 f., 221 f., 229, 239, 241, 294 f., 298, 313 f., 319, 329 f., 364 f., 376, 378 f., 382, 426, 429, 431 Leiblichkeit 6, 20, 39, 300, 303, 319, 329 Leid 1, 9, 19, 32, 49, 59, 277-279, 282 f., 286 f., 424 f. Licht der Natur 23, 389, 391 Logik 6, 66, 70, 119, 315 Makrokosmos 10, 371, 376, 389 Manageability siehe Handhabbarkeit Materialismus 17, 175, 205 f., 208 f., 212, 216 Materie 18, 40, 119, 190 f., 212, 217, 253, 377 Mathematik, mathematisch 21, 171 f., 290 f., 293, 375 Meaningfulness siehe Bedeutsamkeit Mechanismus, mechanisch, mechanistisch 3, 18, 32, 41, 46, 71, 206 f., 209-212, 214, 216, 220, 223, 228, 243, 250, 252-255, 259, 292 f., 324, 338, 342 f. Medikalisierung 2 Medizin, Daseinsanalytische siehe Daseinsanalytische Medizin Medizin, ganzheitliche 1, 15, 20, 24, 35, 39, 44 f., 162, 175, 303, 309311, 434 Medizin, klassische chinesische siehe Klassische chinesische Medizin Medizin, kurative 4, 8, 11, 15, 21, 34, 149 f., 206, 337
Medizin, personorientierte 2, 4, 10 Medizin, traditionelle 15, 150 f., 155, 157, 159-162 Medizin, Traditionelle Chinesische (TCM) siehe Traditionelle Chinesische Medizin Medizin, wunscherfüllende 12, 21, 50, 333 f. Medizin, zuwendungsorientierte 12, 57, 60, 64 Medizinische Anthropologie 5, 8, 11, 17 f., 35, 234, 237, 242, 245, 294, 419 Melancholie 17, 191-193, 199-201, 203, 231, 308, 379 Menschenbild 18, 24 f., 47 f., 77-79, 87, 125, 207, 249-252, 254 f., 259, 262 f., 265, 267, 270, 272, 382 Menschenversuch 14, 142 f., 148 Meßbarkeit, meßbar 19, 25, 38, 55, 60, 171 f., 290, 293-295, 304 Methode 12, 31 f., 35, 38 f., 45 f., 48, 51, 63, 66-68, 73 f., 116, 146, 150, 172, 223, 241, 249, 251 f., 255, 260 f., 268 f., 271, 291, 295, 297 f., 314 f., 318, 328, 347-349, 358, 362, 387, 403 Mikrokosmos 10, 371, 389 Mikrotherapie 1, 31 Miteinandersein, Mitsein 6, 20, 39, 300, 303, 310 Mittelkraft 17, 216, 220-222, 224, 229 Modell, biopsychosoziales siehe Biopsychosoziales Modell Moralwissenschaft 20, 318, 328 Musik, Musiktherapie 12 f., 77-79, 81, 83, 85-87, 161, 280, 350 Mythos, Mythologie 13, 83, 264, 320 f., 396, 398 Natur, Erste siehe Erste Natur Natur, Licht der siehe Licht der Natur Natur, menschliche 20, 313-324, 326328, 330 f., 336, 376 Natur, Zweite siehe Zweite Natur
Begriffs- und Sachregister
Natura, naturalis 23, 197, 331, 395398, 408, 416 Naturheilkunde 14, 51, 128, 160, 387 Naturwissenschaft, naturwissenschaftlich 1-4, 8-10, 14, 20, 23, 29, 32 f., 35-38, 45 f., 53, 65, 72, 75, 119, 124, 128, 149, 152, 154 f., 157, 160, 169, 175, 187, 234, 289 f., 292 f., 295, 298, 300, 303 f., 310, 318, 326, 328, 330 f., 386 f., 394, 417 f. Neue Deutsche Heilkunde 145-147 Neurose, neurotisch 8, 235-237, 265, 268, 305, 308, 398 f. Norm 3, 19, 25, 33, 35, 60, 162, 171 f., 176, 180, 209, 234, 236 f., 257, 266, 293, 316, 330 f., 334, 337, 375, 387 Normativ 22, 266, 333-336, 380 Not 4, 58-60, 151, 241, 272 Notwendigkeit 5, 18, 240, 244 Objekt siehe Subjekt/Objekt Offenständigkeit 6, 20, 39, 296, 299303, 305, 307-309 Onkologie 11, 55, 61 f. Palliativmedizin, palliativ 59, 84, 88 Paternalismus, paternalistisch 4, 36, 333 f. Pathisches 17 f., 37, 222, 231, 240, 242, 244 f. Pathologie, pathologisch 3, 17 f., 20, 29, 34, 36, 42, 47, 85, 125, 165, 167, 175, 191, 193, 198, 205, 234, 252, 262, 277, 284, 294, 298, 304306, 309, 330 f., 371, 386 f., 400 Pathosophie 234, 237, 240 Patientenwohl 64, 135, 333 f. Pentagramm, pathisches 17, 240, 245 Person, Personalität 2-6, 9-13, 18, 20 f., 23, 36, 43, 45, 47 f., 51, 54 f., 57 f., 92, 94, 99, 104, 121, 126, 132, 148, 172, 174, 177, 241, 244, 257-260, 262, 304, 309, 316, 326 f., 329 f., 332, 347, 362, 375,
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393, 396, 400, 430 Pflege 54, 57, 59, 79, 87, 131, 135, 145, 167, 169, 334, 385, 429 Phänomenologie, phänomenologisch 6, 9, 20, 38 f., 294-298, 310 f. Pharmazie, Pharmazeutik 21 f., 51, 158, 161, 358-361, 365-367, 388 Phasenhaftigkeit, phasenhaft 21, 335, 338 Philosophie 1, 17-20, 78, 80, 85, 113, 127, 187-189, 196, 210 f., 215, 220, 233, 251, 254, 285 f., 290, 297, 313-315, 317, 319-322, 325, 331, 339, 394, 396 f., 428 f. Physiologie 13, 16, 188, 205, 208210, 212, 215, 292, 303 f., 318, 365, 367, 371, 386 Placeboeffekt 23, 41, 256 f., 403 Positive Psychotherapie 18, 261-268, 270 Prädiktion 4, 34, 153, 326, 398 Pragmatismus 20, 317, 319 Präimplantationsdiagnostik 148, 322 Prävention 3 f., 14 f., 34, 43 f., 109, 117, 144 f., 150, 153, 168, 176, 181, 206, 225, 229, 261, 269, 337, 403 Psychiatrie 10, 18, 20, 37, 73, 84, 138 f., 143, 152, 232, 250, 253, 262 f., 289, 305-309, 351, 402 Psychoanalyse 5, 35, 233, 238, 245, 249, 260, 263, 268, 302, 433 Psychopathologie 17, 139, 191, 193, 252, 305 Psychose 264, 305-308 Psychosomatik, psychosomatisch 3, 5, 16-18, 20, 33, 38, 72 f., 78, 82, 151, 155, 157, 162, 172, 179, 185, 203, 205, 208, 216, 218, 233, 241, 243, 249 f., 252, 259-261, 270, 294 f., 298, 304-306, 308, 310, 331, 403 Psychotherapie 18, 40 f., 44, 232, 236, 238, 241, 244, 249-253, 255 f., 259-272, 289, 401, 403 Psychotherapie, Positive siehe Positi-
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Begriffs- und Sachregister
ve Psychotherapie Public Health 4, 73, 150 Qi 14, 109, 115-119, 121, 123-125, 127, 130 Rassenhygiene 14, 136, 142 f. Rassismus 14, 135-137 Räumlichkeit, Räumlich-sein 6, 20, 39, 299 f., 303, 306 Realität 13, 40, 67-69, 89, 331, 432 Reduktionismus, reduktionistisch 18, 38, 61, 162, 252, 310, 331 Regionalpathologie 20, 304, 306, 309 Rehabilitation 78, 176 Religion 23 f., 83 f., 92, 147, 153, 161 f., 173, 209, 245, 250, 254, 265 f., 320 f., 325, 339, 404, 417, 425, 428 f., 432 Res cogitans 207, 291, 297, 310, 417 Res extensa 207, 291, 310, 417 Res naturales 372, 384 Res non naturales 384 Ressource, ressourcenorientiert 7, 11, 16, 18, 23, 43 f., 48 f., 78, 169, 172, 174, 177 f., 180, 249, 257, 259-261, 263, 266 f., 293, 400 Rettung 97, 100, 151, 157, 323, 354, 365, 428 Salus 1, 13 f., 22, 91-105, 257, 354, 380 f. Salutogenese 3, 7 f., 11, 18, 23, 42, 44, 52, 77, 214, 249, 255, 257-261, 267, 270 f., 294, 399-401, 403 Schmerz, Schmerzlinderung 9, 19, 47, 55, 57, 59, 73, 81, 84, 86, 91, 103, 121, 123, 126, 132, 143, 151, 155, 178 f., 231, 277-284, 286 f., 305 f., 348, 358, 366, 382, 401, 430 Seele siehe Leib/Seele Selbstbewußtsein 254, 313, 329 f. Selbsterkenntnis 19, 277 Selbstheilungskraft 14, 125-128 Selbsthilfe 8, 51, 250, 259, 268 Selbstverhältnis 20 f., 329, 332
Selektion 134, 142 Semiotik 7, 39-41, 70 Sense of Coherence siehe Kohärenzgefühl Sinn, Sinnhaftigkeit, sinnvoll, sinnhaft 5-8, 11, 18 f., 21, 35, 43 f., 46-48, 51, 53, 86, 176, 181, 234, 236, 251, 255, 258, 260, 262, 266, 268, 270, 273, 277, 287, 296, 298, 308, 336, 343, 382, 400, 402, 423, 426, 434 Sinnlosigkeit, sinnlos 308, 433 f. Sozialdarwinismus 14, 136 Spiritus 17, 191-193, 195-197, 202, 207, 373 Sterblichkeit, Sterblich-sein 6, 20 f., 39, 302 f., 335, 338 Strafe 22 f., 365, 379, 421, 431, 434 Streß 305, 399 f. Strukturganzes 20, 39, 310 Subjekt/Objekt 6, 18 f., 38, 180, 235, 243, 291, 295, 298, 321, 401 Subjektivität, subjektiv 9, 34, 36, 77 f., 80 f., 85, 180, 225, 241, 243 f., 309, 321, 330, 380, 388, 392, 400 Suggestion 256, 401-403 Sündenfall 23, 379, 382, 397 f. Symptom, Symptomatik 5, 8, 18, 33, 45, 72, 114, 193, 206, 250, 252, 257, 262-264, 268, 270, 285, 305, 309, 348, 373, 375, 379, 427 Synthese 11, 45, 49 Systemtheorie 7, 39 f., 70, 331 Theater 205, 222, 224-226, 229 Therapie 2-6, 8 f., 11 f., 14, 18, 29 f., 32 f., 36, 38, 40, 44, 47, 50 f., 53, 55-57, 59-63, 109, 113, 116 f., 125-128, 146, 154-157, 160, 170, 172, 178, 221, 235, 237, 242, 244, 250 f., 256 f., 259-263, 268-271, 304, 308, 352, 356, 362, 364, 367, 372, 374, 384, 417, 433 Tod 4, 8 f., 23, 29 f., 37, 39, 51, 63, 81, 84-86, 102, 122, 133, 135, 137,
Begriffs- und Sachregister
140-142, 151, 157, 160, 223, 234, 279 f., 301-303, 332, 340, 342 f., 364, 377, 382, 397 f., 420, 424 Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) 14, 109, 119 f., 124-128, 155, 160 Traditionelle Medizin siehe Medizin, traditionelle Transfiguration 285 f. Transkultureller Ansatz, transkulturell 18, 261, 263-268, 271, 273 Trauer 46, 84 f., 97, 121 f., 129, 301, 306 Traum 8, 17, 191, 196, 198-201, 393, 398 f. Umwelt 7 f., 39-42, 114, 121, 125, 129, 179, 218, 253, 255 f., 262, 266-268, 296, 318 f., 339, 342, 384, 387, 399, 418 Unio mystica 23, 401 Verstehbarkeit (Comprehensibility) 7, 43, 78, 258 Verweisungszusammenhang siehe
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Bedeutsamkeit, Verweisungszusammenhang Viriditas (Grünkraft) 22, 375 f., 378, 380 Volkskörper 14 f., 135-137, 144 f. Wahrheit 5, 23, 36 f., 237 f., 241, 285, 292, 391-393, 423, 435 Wandlungsphase 109, 112 f., 120, 129 Weltgesundheitsorganisation (WHO) 8, 15, 44, 150, 152, 159, 173 f., 232, 234, 254, 336, 347, 355, 380, 432 Wertanamnese 6 Wohlbefinden 9, 11, 29, 36, 44 f., 51, 96, 127, 169, 176, 181, 225, 232, 234, 260, 347, 380 f., 432 Zeitlichkeit, Zeitlich-sein 6, 20, 39, 299 f., 303, 306 Zwangsabtreibung 14, 136 Zwangssterilisierung 14, 136, 148 Zweite Natur 20, 319, 321 f., 327
Die Autoren in der Reihenfolge des Erscheinens im vorliegenden Band PROF. DR. MED. DIETRICH GRÖNEMEYER, Professor für Radiologie und Mikrotherapie, Lehrstuhl für Radiologie und Mikrotherapie, Universität Witten/Herdecke, sowie Direktor des Grönemeyer Instituts für Mikrotherapie, Bochum. PD DR. JÜRGEN BAIER, Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Radiologie und Mikrotherapie, Universität Witten/Herdecke, Leiter der Abteilung für Onkologie und Hyperthermie des Grönemeyer Instituts für Mikrotherapie sowie Privatdozent an der Ruhr-Universität Bochum. PD DR. PETER VAN LEEUWEN, Privatdozent an der Universität Witten/Herdecke und Leiter der Forschungsabteilung des Grönemeyer Instituts. PROF. DR. ROLF VERRES, Facharzt für psychotherapeutische Medizin, Ordinarius und Ärztlicher Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie im Zentrum für Psychosoziale Medizin am Universitätsklinikum Heidelberg. REGINA HAUSES, Akademische Rätin z. A. in der Abteilung für Alte Geschichte des Historischen Instituts der Universität Duisburg-Essen. DR. ANGELIKA STEVELING, Ärztin in der Abteilung für Traditionelle Medizin und Schmerztherapie des Grönemeyer Instituts für Mikrotherapie und Dozentin der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur e. V. PD DR. RALF FORSBACH, Privatdozent am Medizinhistorischen Institut, Universität Bonn. PD DR. WALTER BRUCHHAUSEN, Privatdozent am Medizinhistorischen Institut, Universität Bonn. DR. THOMAS DEWENDER, Wissenschaftlicher Mitarbeiter des Instituts für Philosophie, Universität Bonn. PD DR. RALPH KÖHNEN, Privatdozent im Germanistischen Institut der Fakultät für Philologie der Ruhr-Universität Bochum. PETER ACHILLES, Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Psychoanalyse, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin der Fakultät für Medizin, Bereich Klinische Medizin der Universität des Saarlandes, und Mither-
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Die Autoren
ausgeber der Gesammelten Schriften Viktor von Weizsäckers im Suhrkamp Verlag. PROF. DR. HANS STOFFELS, Chefarzt der Psychiatrie der Schloßparkklinik Berlin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité, und Vorsitzender der Viktor von Weizsäcker Gesellschaft. DR. HABIL. HAMID PESESCHKIAN, Geschäftsführer und Institutsleiter der Wiesbadener Akademie für Psychotherapie (WIAP) GmbH sowie u. a. Lehrbeauftragter für Gesundheitspsychologie am Psychologischen Institut der Universität Mainz. DR. FRIEDHELM DECHER, Lehrbeauftragter für den Bereich Philosophie in der Mittwochsakademie der Universität Siegen. THOMAS WELT MA, Wissenschaftlicher Mitarbeiter Prof. Dietrich Grönemeyers für den Bereich Medizinische Anthropologie innerhalb der Grönemeyer-Stiftung für Weltmedizin. PROF. DR. THEO KOBUSCH, Lehrstuhl für Mittelalterliche Philosophie, Institut für Philosophie, Universität Bonn. PROF. DR. DR. CARL FRIEDRICH GETHMANN, Professor für Philosophie an der Universität Duisburg-Essen und Direktor der Europäischen Akademie zur Erforschung von Folgen wissenschaftlich-technischer Entwicklungen Bad Neuenahr-Ahrweiler GmbH sowie Präsident der Deutschen Gesellschaft für Philosophie e. V. PD DR. CHRISTIAN SCHULZE, Privatdozent am Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin der Ruhr-Universität Bochum. PROF. DR. IRMGARD MÜLLER, Emerita des Lehrstuhls für Geschichte der Medizin der Ruhr-Universität Bochum. PROF. DR. DR. HEINZ SCHOTT, Professor für Medizingeschichte, Leiter des Medizinhistorischen Instituts, Universität Bonn. PROF. DR. MARKUS KNAPP, Professor für Dogmatik und Inhaber des Lehrstuhls für Fundamentaltheologie der Katholisch-Theologischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum.
