Griff Nach Dem Ich?: Ethische Kriterien für die mediziniche Intervention in das menschliche Gehirn

Griff nach dem Ich? Ethische Kriterien für die medizinische Intervention in das menschliche Gehirn

Matthias C. Schmidt

Walter de Gruyter

Matthias C. Schmidt Griff nach dem Ich?

Studien zu Wissenschaft und Ethik

Im Auftrag des

Instituts für Wissenschaft und Ethik herausgegeben von

Ludwig Siep und Dieter Sturma Band 5

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Walter de Gruyter · Berlin · New York

Matthias C. Schmidt

Griff nach dem Ich? Ethische Kriterien für die medizinische Intervention in das menschliche Gehirn

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Walter de Gruyter · Berlin · New York

앝 Gedruckt auf säurefreiem Papier, 앪

das die US-ANSI-Norm über Haltbarkeit erfüllt.

ISBN: 978-3-11-020817-7 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. 쑔 Copyright 2008 by Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, 10785 Berlin. Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany Einbandentwurf: Christopher Schneider, Berlin Druck und buchbinderische Verarbeitung: Hubert & Co. GmbH & Co. KG, Göttingen

Vorwort Die Ergebnisse der modernen neurowissenschaftlichen Forschung werfen Fragen nach dem Selbstverständnis des Menschen auf, die zwei Problemkreisen zugeordnet werden können: Der erste Problemkreis ist v. a. erkenntnistheoretisch geprägt und bezieht sich besonders auf das in der »Mind&Brain-Debatte« diskutierte theoretische Selbstverständnis in Hinsicht auf die Instanzen klassischer Selbstzuschreibungen wie Ich, Selbst, Bewußtsein, Selbstbewußtsein etc. Der zweite Problemkreis hat ausgehend davon mit den Folgen für das klassische praktische Selbstverständnis des Menschen als eines freiheitlich, d. h. selbstbestimmt aus Vernunftgründen handelnden Wesens zu tun. Dieser erst sekundär ethisch ausgerichtete Komplex verbindet sich mit dem erkenntnistheoretischen in der Frage nach den neurobiologischen Grundlagen von Freiheit, was die entsprechende Debatte momentan dominiert. Es gibt aber eine proprietäre Dimension des Umgangs mit dem menschlichen Gehirn, und das hinsichtlich sowohl des ärztlichen Handelns als auch der neurowissenschaftlichen Forschung, in der sich die ethische Frage nicht erst aufgrund der Problematisierung theoretischer Grundannahmen stellt und die nicht erst zugänglich wird, wenn die theoretischen Fragen beantwortet sind, mithin das Leib-Seele-Problem gelöst ist. Diese Frage ist die klassische ethische Frage »Was sollen wir tun?«, die den Anspruch an den Menschen formuliert, handeln zu müssen – und das auch ohne eine vollständige theoretische Durchdringung des betreffenden Bereichs, wenn diese denn überhaupt möglich sein sollte. Auf besondere Weise stellt sich diese Frage für die Medizin, die auf der einen Seite nicht nur das freie und selbstbestimmte Handeln von Arzt und Patient zur Voraussetzung hat, sondern auf der anderen Seite in vielfältiger Weise durch eine rasant anwachsende Zahl neuartiger Handlungsmöglichkeiten in dasjenige Organ einzugreifen in der Lage ist, mit dessen Hilfe wir die uns grundsätzlich zugeschriebene Autonomie in Wollen und Handeln aktualisieren: in das Gehirn. Die das »Handlungsfeld Gehirn« konstituierenden verschiedenen Eingriffsmöglichkeiten verursachen einen Bedarf an Orientierung, der nicht selten intuitiv gedeckt wird. Unter den elaborierten Bedingungen moderner medizinischer Wissenschaft kann das aber nicht befriedigen, und so sind explizite Kriterien nötig, die Anforderungen auf mehreren Ebenen genügen müssen:

VI

Vorwort

Zum ersten geht es um Kriterien, die Handlungsleitung ermöglichen sollen, die also einerseits (allgemein)ethisch fundiert, andererseits materialiter spezifisch genug für das Handeln am besonderen Organ Gehirn sein müssen, d. h. es muß ein genuin normativer wie naturaler Bezug ermöglicht werden. Zum zweiten betrifft der Orientierungsbedarf nicht nur das medizinischärztliche Handeln in Prävention, Diagnostik und Therapie, sondern auch die medizinische Forschung als einen integralen, nicht mehr dispensierbaren Bestandteil moderner Medizin, der mit zusätzlichen ethischen Problemen behaftet ist. Zum dritten ist nicht nur Orientierung für Ärzte gesucht, sondern durchaus auch solche für die Betroffenen selbst, auch wenn Letztere in ihrer Entscheidung nicht notwendig an gültige bzw. mitteilbare objektive Kriterien gebunden sind, wobei sich ihre subjektiv gegebene Einwilligung immer nur auf medizinisch, d. h. kriteriell ausweisbare Maßnahmen beziehen kann. Bisherige Versuche, diesen ethischen Problemkomplex inklusive der Begründungsfrage für die betreffenden medizinischen Maßnahmen anzugehen, genügen dieser doppelten Anforderung nur unzureichend: Entweder versuchen sie, die Beantwortung der ethischen Frage aus der Lösung der theoretischen Probleme abzuleiten und sie damit gänzlich davon abhängig zu machen,1 oder aber sie verzichten in Hinsicht auf die ethische Begründungsleistung von einem bestimmten Punkt an auf eine Fortführung der Begründung und versuchen, das Kriterienset kohärentistisch aufzufangen.2 Versuche, Ethik in Hirnphysiologie aufzulösen und sie dadurch als eigene Fragestellung überflüssig zu machen, wie sie immer wieder begegnen,3 bzw. der Fatalität dieses Unternehmens mit der unvermittelten Einführung vorsäkularer Topoi wie »Demut« zu begegnen,4 führen nicht weiter. Letztlich können alle diese Versuche nicht zeigen, wie eine systematische Bezugnahme auf die naturalen Grundlagen menschlicher Existenz ethisch wie medizinisch kriteriell ausgewiesen werden kann. Der fragende Verweis auf die Notwendigkeit, einer eigenständigen ethischen Überlegung zu begegnen, der mit einer gewissen Selbstbeschränkung der Neurowissenschaften in dieser Hinsicht verbunden werden kann,5 wartet also auf eine Antwort. Dagegen soll im Folgenden der Versuch unternommen werden, einen solchen Bezug herzustellen, der zum einen nicht einfach am Leib-Seele-Problem vorbei1 2 3 4 5

Vgl. Northoff 2001. Vgl. Synofzik 2005. So in letzter Konsequenz auch Roth 2003. Singer 2004. So bei Vogeley 2002.

Vorwort

VII

geht, sondern für dessen Fragestellung anschlußfähig sein will, und der sich zum anderen einem normativen Begründungsanspruch aussetzt. Der Anspruch eines solchen Programms zur Gewinnung ethischer Kriterien für das spezifische Handlungsfeld der Eingriffe in das menschliche Gehirn aktualisiert sich von vornherein in zwei Schwerpunkten: in der grundsätzlichen Herleitung materialer Kriterien einerseits und ihrer anwendungsbezogenen Konkretisierung andererseits. Für den methodischen Ausweis des ersten Schwerpunkts ist es notwendig, auf allgemeine Zusammenhänge zurückzugreifen, um in der Auseinandersetzung mit bekannten medizinethischen Ansätzen und mithilfe anthropologischer Überlegungen einen materialen und dennoch genuin ethischen Bezug zu ermöglichen. Im Anschluß daran kann die Bearbeitung des zweiten Schwerpunkts nicht in der Angabe direkt handlungsleitender Grundsätze bestehen, weil diese immer nur als Ergebnis des ethischen Urteils im konkreten Handlungsfall gewonnen werden können. Das Ziel besteht darin, Prinzipien mittlerer Reichweite anzugeben, die als Teil einer Kriteriologie überhaupt materialer Kriterien eine hirnspezifische Materialität mit einer bleibenden Allgemeinheit verbinden, die dann im Einzelfall und auf diesen hin zu konkretisieren ist. Um diese Konkretionsleistung erbringen zu können, ist neben der spezifischen Materialität die Angabe von Abwägungskriterien notwendig. Der Verzicht auf eine letzte Konkretheit handlungsleitender Grundsätze ist in dieser Perspektive also kein Defizit, sondern macht in Hinsicht auf das Anwendungsszenarium – und das heißt v. a. auf die Möglichkeit des fortgesetzten Bezugs auf neue Forschungsergebnisse –, Wert und Bedeutung ethischer Prinzipien aus. Diesem Ansatz folgend ist die Arbeit in fünf größere Abschnitte eingeteilt: Zunächst müssen die für das ärztliche Handeln am menschlichen Gehirn wesentlichen Probleme charakterisiert werden (I). Das geschieht am Beispiel der Psychoneurochirurgie. Mit der Wahl dieses Beispiels wird aber die gesuchte Kriteriologie nicht eingeengt auf operative Eingriffe in das menschliche Gehirn. Das erklärte Ziel der Untersuchung ist es, eine Kriteriologie für jegliche Eingriffe anzugeben, die manipulativ am Organ Gehirn ansetzen, also z. B. auch für medikamentöse oder physikalische. Dazu werden zunächst kontemporäre Ansätze der Medizinethik auf Möglichkeiten und Grenzen ihrer Anwendung auf die interessierenden Probleme hin überprüft (II). Die dabei auftretenden grundsätzlichen Probleme machen, so die hier vertretene These, eine anthropologische Grundlagenreflexion notwendig (III), deren Bedeutung für die ethische Normenkonkretion zu diskutieren ist (IV), bevor dann im Ergebnis eine enstsprechende Kriteriologie vorgestellt wird (V).

VIII

Vorwort

Eine gewisse Besonderheit bei der Erstellung wissenschaftlicher Arbeiten besteht darin, daß man nicht nur für eine unsichere Zeit besondere Anstrengungen auf sich nimmt, sondern daß man sich dabei auch jederzeit anderen zu Dank verpflichtet weiß. In zeitlicher Hinsicht ist dieser Dank gewiß zuerst meinen neurochirurgischen Lehrern, Prof. Dr. Siegfried Vogel (Berlin) und Prof. Dr. Johannes Schramm (Bonn), entgegenzubringen, in »systematischer« Hinsicht aber dem Betreuer der vorliegenden philosophischen Dissertation, Prof. Dr. Dr. h. c. Ludger Honnefelder. Ihm verdanke ich nicht nur Unterstützung bei Präzisierung und Behandlung des Themas, sondern auch die spezielle Hilfe, die die Voraussetzung für eine selbständige Orientierung auf wissenschaftlichem Gebiet darstellt. Daneben waren die Aufnahme in das Institut für Wissenschaft und Ethik (iwe) an der Universität Bonn und in besonderer Weise die Zeit als Assistent an der wiederbegründeten Guardini-Professur der Humboldt-Universität zu Berlin nicht nur wirtschaftlich sichernd, sondern auch persönlich prägend. Dem iwe, seinen Mitarbeitern und insbesondere den Freunden und Förderern des Instituts möchte ich für den exzellenten fachlichen Rahmen bzw. die uneigennützige finanzielle Unterstützung und dem Deutschen Referenzzentrum für Ethik in den Biowissenschaften für den Zugang zu Bibliothek und digitalen Diensten danken. Ich danke der bischöflichen Studienförderung Cusanuswerk, die die Arbeit durch ein Stipendium gefördert hat. Mein persönlicher Dank gilt dabei Frau Dr. Ingrid Reul, die das Projekt nicht nur professionell begleitet, sondern durch ihre gleichbleibende Zuversicht ganz besonders unterstützt hat.

Bonn/Berlin im Oktober 2008

Matthias C. Schmidt

Inhaltsverzeichnis

I

1

2

MEDIZINISCHE HANDLUNGSFELDER UND IHRE ETHISCHE PROBLEMATIK AM BEISPIEL DER PSYCHOCHIRURGIE

1

Zur Entwicklung der Psychochirurgie 1.1 Frühe vorwissenschaftliche Anfänge . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Hirnforschung zwischen Laborexperiment und Klinik . . . . . 1.3 Aufstieg und größte Popularität zwischen 1930 und ca. 1950 . 1.3.1 Die Situation der Psychiatrie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Edgar Moniz und der portugiesische Traum . . . . . 1.3.3 Walter Freeman und die amerikanische Psychochirurgie 1.4 Der Niedergang der Psychochirurgie zwischen 1953 und 1970 1.4.1 Umstände und Ergebnisse der Psychochirurgie bis ca. 1960 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2 Die Einführung der modernen Psychopharmaka . . . 1.4.3 Antipsychiatrie und demokratische Psychiatrie . . . . 1.5 Wiederaufleben seit ca. 1970 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 17 23 30

Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren 2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Subkaudale Traktotomie . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Zingulotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Limbische Leukotomie . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Anteriore Kapsulotomie . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5 Andere Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Indikationen und Ergebnisse psychochirurgischer Verfahren 2.2.1 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . .

40 40 42 44 46 47 49 52 52 54 55

. . . . . . . . . .

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3 4 5 13

31 34 34 37

X

Inhaltsverzeichnis

2.3

Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen . 2.3.1 Perioperative somatische Komplikationen 2.3.2 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Persönlichkeitsveränderungen . . . . . . 2.3.4 Neuropsychologische Effekte . . . . . .

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56 57 58 59 63

3

Phänomenologie psychochirurgischer Indikationen

66

4

Die ethische Problematik von Eingriffen in das menschliche Gehirn 4.1 Das Problem der Einwilligung . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Therapieziel und Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . 4.3 Probleme des soziokulturellen Kontextes . . . . . . . . . . . 4.4 Das Problem der Forschung . . . . . . . . . . . . . . . . .

70 71 74 75 77

II

5

6

. . . .

ETHISCHE KRITERIEN: PERSON UND INDIKATION

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Generelle ethische Kriterien: Medizinethik 5.1 Angloamerikanische Regelethik – Der principlism . . . . . . . 5.1.1 Autonomy = Autonomie? . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Nonmaleficence / Beneficence – Nichtschaden und/oder Fürsorge? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Kontinentaleuropäische Regelethik – Der Ansatz bei der Menschenwürde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Würde – Autonomie – Freiheit . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Mensch und Person . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Menschenwürde – Menschenrechte . . . . . . . . . . 5.2.4 Menschenrechte und medizinische Ethik: Der kontinental-europäische Ansatz . . . . . . . . . . Ergänzende ethische Kriterien: Berufs- und Forschungsethik 6.1 Berufsethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Forschungsethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Medizin und/oder Forschung – Unterscheidungen 6.2.2 Das Problem der Nichteinwilligungsfähigkeit . . . 6.2.3 Forschungsethische Kriteriologien . . . . . . . . .

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81 81 82 84 88 88 91 91 93 96 96 100 100 103 106

Inhaltsverzeichnis

7

Ethik und die Eingriffe in das menschliche Gehirn 7.1 Problematik der medizinethischen Ansätze . . . . . . . . . . . 7.1.1 Principlism – eine ethische Theorie? . . . . . . . . . . 7.1.2 Principlism und Menschenwürde: Zur Möglichkeit eines Strukturbezugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Zwei autonome Handlungspartner – zwei wesentliche Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Problematik der Konkretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Das kranke Gehirn und die Zustimmungsforderung . 7.2.2 Das kranke Gehirn und die medizinische Indikation .

III ANTHROPOLOGISCHE KRITERIEN: PERSON UND NATUR

XI 129 129 129 133 136 141 141 145

151

8

Anthropologie als Frage nach dem Menschen 153 8.1 Die Programmatik von Anthropologie . . . . . . . . . . . . . 154 8.2 Der Mensch als Naturwesen und Person . . . . . . . . . . . . 155

9

Der phänomenologische Ansatz von Helmuth Plessner 9.1 Der Mensch als Erscheinung des Lebendigen . . . . . . . 9.2 Die Frage nach dem Lebendigen – Positionalität . . . . . . 9.2.1 Pflanze – Offene Positionalität . . . . . . . . . . . 9.2.2 Tier – Geschlossene zentrische Positionalität . . . 9.2.3 Mensch – Geschlossene exzentrische Positionalität 9.3 Positionalität im Vollzug – Anthropologische Grundgesetze 9.3.1 Gesetz der natürlichen Künstlichkeit . . . . . . . 9.3.2 Gesetz der vermittelten Unmittelbarkeit . . . . . . 9.3.3 Gesetz des utopischen Standortes . . . . . . . . . 9.3.4 Positionalität – Selbstverhältnis – Selbstentwurf . .

. . . . . . . . . .

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10 Anthropologie und Neurowissenschaften 10.1 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung I . . . . . . 10.1.1 Homunculus in homine – Voraussetzung topisch gedachter „Instanzen“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.2 Voraussetzung der Möglichkeit eines neurowissenschaftlichen Beschreibungszugangs von selbst nicht mehr topisch gedachten „Instanzen“ und der methodische Charakter der Beschreibung . . . . . . . . . . . . . . . .

159 159 159 161 161 162 163 163 164 164 165 168 169 169

172

XII

Inhaltsverzeichnis

10.2 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung II . . . . . 10.2.1 Nicht-bewußtes neuronales Selbst . . . . . . . . . . . 10.2.2 Neuronale Bedingungen des Bewußtseins . . . . . . . 10.2.3 Höhere Formen des Bewußtseins – Auf der Suche nach der Person . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Leib-Seele-Problem und anthropologisch fundierte Ethik . . . 10.4 Plessner, das Gehirn und die moderne Neurobiologie . . . . .

IV ANTHROPOLOGIE UND ETHIK 11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion 11.1 Naturrechtsethik – Chance oder Anachronismus . . . . . . 11.1.1 Der Grundgedanke der Naturrechtsethik . . . . . . 11.1.2 Naturrecht und Ethik bei Thomas von Aquin . . 11.1.3 Einwände gegen die Naturrechtsethik . . . . . . . . 11.1.4 Möglichkeiten und Grenzen der Naturrechtsethik . . 11.2 Neues altes Naturrecht – Germain Grisez und John Finnis 11.3 Praktische Vernunft und Menschenrechte – Alan Gewirth . 11.4 The thin Theory of the Good – John Rawls . . . . . . . . 11.5 Anthropologie der Menschenrechte – Otfried Höffe . . . .

173 173 175 179 181 190

197

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln 12.1 Gründung und Begründung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.1 Ethik, Anthropologie und empirische Wissenschaft . . 12.1.2 Der Charakter anthropologischer Aussagen in ethischer Perspektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Prinzipien und Prinzipienordnung . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Allgemeine Prinzipienlehre . . . . . . . . . . . . . . 12.2.2 Handlungstheorie als Grundlage der Prinzipienanwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Güter und Güterordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.1 Versuch einer strebensethischen, schwach essentialistischen Güterlehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.2 Kriterien und die Bestimmung von Gütern . . . . . .

199 200 200 201 207 214 216 222 228 230 237 237 237 244 246 246 250 255 255 269

XIII

Inhaltsverzeichnis

V

KRITERIEN FÜR DIE MEDIZINISCHE INTERVENTION IN DAS MENSCHLICHE GEHIRN

13 Gewinnung spezifischer Kriterien 13.1 „Cerebrale Grundgüter“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 „Ich“ und Hirnfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Das Gehirn und die Einheit des Menschen . . . . 13.2.2 Höhere Hirnfunktionen in evaluativer Perspektive

273

. . . .

. . . .

275 275 280 280 281

14 Kriteriologie 14.1 Spezielle Prinzipienlehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Materiale Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Kriterien der Sicherung der personalen Identität . . 14.2.2 Kriterien der Sicherung personaler Grundfunktionen 14.3 Formale und technische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . 14.3.1 Vorhersagbarkeit und Risikoabschätzung . . . . . . 14.3.2 Reversibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.3 Alternativlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Kriterien der Abwägung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.1 Fundamentalität und Dignität . . . . . . . . . . . . 14.4.2 Komplementarität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.3 Perichorese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.4 Individuelle Güterwahl und individuelles Wertprofil 14.4.5 Kriterien für die Inkaufnahme von Übeln . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

299 300 302 302 307 316 316 317 318 319 319 322 326 328 330

Literaturverzeichnis

339

Wir haben das körperliche Indien gesucht und haben Amerika gefunden. Wir suchen jetzt das geistige Indien – Was werden wir finden ? Heinrich Heine

TEIL I MEDIZINISCHE HANDLUNGSFELDER UND IHRE ETHISCHE PROBLEMATIK AM BEISPIEL DER PSYCHOCHIRURGIE

1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie Die Psychochirurgie ist ein Teilgebiet der Neurochirurgie, das sich der kurzen definitorischen Fassung als schwer zugänglich erweist. Grundsätzlich werden damit operative Verfahren beschrieben, die bei schweren psychiatrischen Erkrankungen durchgeführt werden. Lange Zeit sah man die Besonderheit psychochirurgischer Eingriffe darin, daß durch ablative oder destruktive Techniken gesundes Hirngewebe zerstört wurde – im Gegensatz zur sonstigen Hirnchirurgie, die auf die operative Behandlung erkrankten Hirngewebes (z. B. Tumore) ausgeht. Dabei bedeutete „gesund“ in Bezug auf das resezierte und untersuchte Hirngewebe v. a. morphologisch und histopathologisch unauffällig, also Abwesenheit z. B. angeborener Fehlbildungen, narbiger Veränderungen oder tumoröser Entartungen. Durch die Ergebnisse der modernen Forschung mit ihren verfeinerten Methoden, durch die auch die physiologische bzw. funktionale Ebene erreicht wurde, mußte diese Vorstellung revidiert werden. Dazu kam, daß bestimmte neurochirurgische Eingriffe z. B. zur Schmerztherapie in der Zerstörung gesunder Nervenbahnen oder Hirnteile bestanden, die nicht in gleicher Weise als „psychochirurgisch“ zu bezeichnen waren, auch wenn zeitweise einigen Autoren die neurochirurgische Schmerztherapie als Subspezialisation der Psychochirurgie galt.1 So wurde im folgenden die differentia specifica der Psychochirurgie in dem Ziel gesehen, das mit dem operativen Eingriff erreicht werden sollte: in der Verhaltensänderung. Die who definierte 1976 Psychochirurgie als „the selective surgical removal or destruction of nerve pathways for the purposes of influencing behavior“.2 Es handelt sich also um operative Eingriffe in das Gehirn des Menschen, die mit dem Ziel der dauerhaften Änderung eines als pathologisch klassifizierten Verhaltens im Sinne einer psychiatrischen Erkrankung durchgeführt werden. Ebenso wie die Psychiatrie und der psychiatrische Krankheitsbegriff hat die Psychochirurgie als psychiatrische Neurochirurgie eine Geschichte, die von Kontroversen gekennzeichnet ist, in denen medizinische, ethische, soziale und politische Aspekte miteinander verquickt sind. Ein Verständnis der spezifischen Problematik psychochirurgischer Eingriffe ist ohne eine historische Einordnung nicht zu gewinnen. Die folgende Darstellung der historischen Entwicklung der Psychochirurgie ist also gleichzeitig Problemgeschichte, die sich grob in fünf Etappen vollzogen hat: (1) Frühe vorwissenschaftliche Entwicklung, (2) Beginn 1 Valenstein 1997, 13. 2 World Health Organization (WHO) 1976.

4

1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie

der wissenschaftlichen Erforschung der Gehirnfunktionen und darauf fußend Übergang zur wissenschaftlich-experimentellen Therapieentwicklung im 18. und 19. Jahrhundert, (3) Aufstieg und größte Popularität zwischen 1930 und ca. 1950, (4) scharfe Kritik und Niedergang bis Ende der 1970er Jahre und (5) Wiederaufleben seit den 1980er Jahren.

1.1 Frühe vorwissenschaftliche Anfänge In gewisser Hinsicht hat Neurochirurgie als Psychochirurgie begonnen: Schon im Neolithikum sind kontrollierte Schädelöffnungen (Trepanationen) vorgenommen worden. Der nachweisbar älteste Schädel, der eine überlebte Trepanation aufweist, wurde 1996 in Frankreich gefunden und auf das Jahr 5100 v. Chr. datiert.3 Aber auch aus Mittel- und Nordamerika, Kanada, Asien und Litauen sind prähistorische Trepanationsbefunde bekannt.4 Natürlich bleiben die Motive für diese frühen Trepanationen spekulativ, aber Alt und andere vermuten sekundäre Phänomene wie Frakturen bzw. andere traumatisch bedingte Veränderungen, aber auch symptomatische Zustände wie Krampfanfälle, Kopfschmerzen bzw. psychiatrische Phänomene, die als dämonisch interpretiert wurden. In einem gewissen Gegensatz zu diesen Interpretationen steht der Vergleich mit rezenten Formen vorwissenschaftlich indizierter Trepanationen, wie sie noch bei einigen ostafrikanischen Stämmen nachweisbar sind (s. u.). Im 18. Jahrhundert vermuteten Paul Broca und Victor Horsley,5 daß die Indikationen für die Schädelöffnungen über schamanische Vorstellungen hinausgingen und die Operationen zur Behandlung von Schmerzen und Krampfanfällen durchgeführt wurden, die durch Impressionsfrakturen über dem motorischen Kortex verursacht wurden. Ob die schon erwähnten Praktiken, wie sie heute noch z. B. bei den Kisii in Ostafrika (Kenia) nachweisbar sind,6 ein Rudiment prähistorischer Psychoneurochirurgie sind, ist eher fraglich. Durchgeführt werden die Trepanationen dort ausschließlich bei bleibenden Kopfschmerzen nach vorangegangener Kopfverletzung. Ohne diese gesicherte Verletzung wird keine Operation vorgenommen. Ebenfalls ist es nicht üblich, Kranke mit psychotischen, epileptischen oder Schwindelsymptomen zu trepanieren und auch eine konstatierte dämonische 3 Alt; Jeunesse und Buitrago-Tellez 1997. 4 Campillo 1984; Cruz-Campos 1998; Khodzhaev 1968; Derums 1979; Griffin 1976; Jorgensen 1988; Richards 1995; Stone und Miles 1990. 5 Finger und Clower 2001; Clower und Finger 2001. 6 Meschig und Schadewaldt 1981; Meschig; Schadewaldt und Kiwit 1980.

1.2 Hirnforschung zwischen Laborexperiment und Klinik

5

Besessenheit ist keine Indikation für ein operatives Vorgehen.7 Drei wohl typische und eindrucksvolle Krankengeschichten schildert Margetts.8 Die Praxis der Schädelöffnung hatte auch nach der prähistorischen Zeit Bestand, wobei aus späterer Zeit nur vereinzelte Berichte aus dem europäischen Mittelalter bzw. der Renaissance überliefert sind.9 Die Praktiken, wie sie z. B. Rogerius Frugardi in seiner Practica (12. Jahrhundert) und später in sehr ähnlicher Weise Robert Burton in seiner 1652 erschienenen Anatomy of Melancholy10 beschreiben, erscheinen vom Standpunkt moderner Medizin abwegig, und im Mittelalter war die sog. „Steinoperation“ am Schädel eine beliebte Methode medizinischer Scharlatane. Die ihnen zugrundeliegenden Vorstellungen sind aber nicht dämonologischer Natur, sondern rekurrieren auf wie auch immer geartete anatomische Substrate. So sieht Burton seine Beobachtung, daß Schwerthiebverletzungen, die zu einer Eröffnung des Schädels führen, manchmal eine Heilung für Geisteskrankheit [insanity] bewirkt, dadurch begründet, daß „schwarze Säfte“ [ fuliginous humours] aus dem Schädel entweichen können, und schlägt dieses Vorgehen als therapeutische Operation vor.11

1.2 Hirnforschung zwischen Laborexperiment und Klinik Im 18. und 19. Jahrhundert veränderte sich der Charakter der Medizin zunehmend. Die bis dahin wichtigste Erkenntnisquelle war die ärztliche Beobachtung von Patienten und die aus ihr resultierende Erfahrung. Das galt auch für das Wissen über die Funktionen des Gehirns und wurde in diesem Bereich besonders bei traumatischen Hirnverletzungen möglich und hier insbesondere in Kriegszeiten bzw. an Kriegsveteranen, wenn die Zahl der Gehirnverletzungen stieg und damit auch eine Vielzahl unterschiedlicher Verletzungsmuster zugänglich wurde.12 Mehr als grobmorphologische Korrelationsaussagen bzw. solche über physiologische Phänomene und Zusammenhänge waren so in Bezug auf klinische Daten jedoch kaum möglich.

7 Margetts 1967. 8 Ibid. 9 Alphen 2001; Lisowski 1967; Ruisinger 2002; Valenstein 1997; Weber und Czarnetzki 2001. 10 Dell und Jordan-Smith 1927; Sargant und Slater 1963. 11 Valenstein 1980, 15. 12 Mitchell; Morehouse und Keen 1864.

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1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie

In der Folge der Aufnahme der Methodologie der aufstrebenden Naturwissenschaften entwickelten sich experimentelle Verfahren in der Medizin. Das betraf auch und in besonderem Maße Neurologie und Psychiatrie, da das Gehirn als Organ des Bewußtseins sowohl in seiner feingeweblichen Anatomie und Physiologie als auch in seiner Funktionsweise weitgehend eine terra incognita darstellte. Das Gehirn wurde zum Untersuchungsobjekt und mit ihm der postulierte Zusammenhang von cerebraler Anatomie bzw. Physiologie und Verhaltensdisposition. Grundlegend für dieses Unternehmen waren die funktionell neuroanatomischen Arbeiten von Charles Bell, der als einer der ersten nicht mehr die Lokalisierung der Seele unternahm, sondern die grundsätzliche Aufklärung der Struktur des Gehirns13 , v. a. aber von Franz Joseph Gall, der die Lokalisationslehre entwickelte, die bestimmte kognitive Funktionen in umschriebene Areale der Hirnrinde lokalisierte.14 Seine Ergebnisse wurden jedoch durch die experimentellphysiologische Richtung der Hirnforschung, namentlich durch Pierre Flourens derart zurückgedrängt, daß sie für ein halbes Jahrhundert aus der wissenschaftlichen Diskussion verschwanden, bis den funktionell-anatomischen Ansatz in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhundert die Neuropathologie wieder aufnahm, in der Galls Ergebnisse – in der Klinik – durchgängig lebendig geblieben waren und die sich in dieser Rezeptionslinie bis zu Broca verfolgen läßt.15 Dessen Name ist verbunden mit der Identifizierung des motorischen Sprachzentrums im Frontallappen. Aufbauend auf Beobachtungen und Schlußfolgerungen von Bouillard und Aubertin beschrieb er das Krankheitsbild der Aphemie (Aphasie) und lokalisierte die zugrundeliegende Störung als „Erweichung“ in eine Windung des linken Stirnlappens.16 So kehrte die Lokalisationslehre in die Neurowissenschaft zurück und wurde in der Folge bestimmend für die Zuordnung von Anatomie und Funktion, auch für die höheren Hirnleistungen des Bewußtseins und des Verhaltens. Aus dem Gallschen Ansatz entwickelte sich neben der funktionellen Neuroanatomie noch ein zweiter Ansatz: die Phrenologie. Sie wurde durch die Methode seiner Physiologie angestoßen, die in der Korrelation zwischen Merkmalen des individuellen Verhaltens und der Beschaffenheit des Schädels bestand. Grundlegend war auch hier die These Galls, daß in der Hirnrinde der für die Funktion entscheidende Teilbereich des Gehirns zu finden sei und daß verschiedene Funk13 14 15 16

Bell 1811. Gall und Spurzheim 1809. Breidbach 1997. Broca 1861.

1.2 Hirnforschung zwischen Laborexperiment und Klinik

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tionen in verschiedenen Bereichen der Hirnrinde lokalisiert seien. Das Gehirn forme in seinem Wachstum den Schädel und so sei dieser letztlich in seiner Ausprägung ein Abdruck der darunterliegende Hirnrinde. Durch eine große Zahl von beobachtenden Untersuchungen identifizierte Gall 27 „geistige“ Merkmale, denen er im Cortex ebensoviele Hirnorgane zuordnete, die sich wiederum – unter Voraussetzung einer Korrelation zwischen Gewebemasse und Funktionsausprägung – durch Abtasten und Vermessen des Schädels beurteilen ließen.17 Obwohl diese Korrelationslehre als Hirnphysiologie konzipiert war, ging sie jedoch bald eigene Wege und löste sich mit ihrem Hauptvertreter George Combe bald völlig von der neurowissenschaftlichen Entwicklung, um sich in gewagten und teilweise absurden Spekulationen zu verlieren. Entscheidend war aber der Ansatz, auch höhere kognitive Funktionen als Funktionen der Hirnphysiologie zu verstehen, auch wenn seine Durchführung mit dieser Methode nicht gelang. Was aber blieb, war der Gallsche Gedanke einer Kompartimentierung der Hirnfunktionen, der durch die klinische Erfahrung bei der Behandlung von Patienten mit traumatischen Läsionen in unterschiedlichen Bereichen des Gehirns gestützt wurde. Ein bekanntes Beispiel für einen solchen klinischen Erfahrungswert ist der Fall des Bahnarbeiters Phineas Gage aus Vermont, dem bei einer Explosion eine Eisenstange von drei Fuß sieben Zoll (109 cm) Länge und eineinhalb Zoll (3 cm) Dicke in die linke Wange bzw. den Unterkiefer und weiter durch die beiden Frontallappen drang. Behandelt wurde er von dem Arzt John M. Harlow, der den Fall erstmals 1848 beschrieb.18 Gage lebte nach dem Unfall noch 13 Jahre, in denen er deutliche psychische Veränderungen zeigte. Er starb 1861. Eine Obduktion wurde nicht vorgenommen. Harlow, der erst fünf Jahre später von Gages Tod erfuhr, lieferte 1868 eine differenzierte Beschreibung der psychischen Veränderungen seines Patienten: His physical health is good, and I am inclined to say that he has recovered. Has no pain in head, but says it has a queer feeling which he is not able to describe. [ . . . ] The equilibrium or balance, so to speak, between his intellectual faculties and animal propensities, seems to have been destroyed. He is fitful, irreverent, indulging at times in the grossest profanity (which was not previously his custom), manifesting but little deference for his fellows, impatient of restraint or advice when it conflicts with his desires, at times pertinaciously obstinate, yet capricious and vacillating, devising many plans of future operation, which are no sooner arranged than they are abandoned in turn for others appearing more feasible. A 17 Breidbach 1997, 80 f. 18 Harlow 1848.

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1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie child in his intellectual capacity and manifestations, he has the animal passions of a strong man. Previous to his injury, though untrained in the schools, he possessed a well-balanced mind, and was looked upon by those who knew him as a shrewd, smart business man, very energetic and persistent in executing all his plans of operation. In this regard his mind was radically changed, so decidedly that his friends and acquaintances said he was „no longer Gage“.19

Harlow korrelierte die kognitiven Alterationen und Verhaltensänderungen mit einer vermuteten – da nicht autoptisch bestätigten – umschriebenen traumatischen Läsion im Frontallappen. Bemerkenswert ist, daß diese Schlußfolgerung wissenschaftlich nicht aufgenommen wurde, um sie in der Praxis zu überprüfen und das angenommene Zentrum ausfindig zu machen, das nach der beschriebenen Symptomatik für die Planung und Ausführung persönlich und sozial angepaßten Verhaltens verantwortlich sein mußte. Im Gegensatz dazu hatten die Beobachtungen und Schlußfolgerungen von Bouillard, Broca und Wernicke zur Suche nach den neuronalen Korrelaten der Sprache und zur Identifizierung der Sprachzentren geführt. Man kann vermuten, daß es im intellektuellen Klima der Zeit eher akzeptabel erschien, eine neuronale Basis für weniger personale Lebensvollzüge wie Bewegung oder auch Sprache (in einem mehr mechanistischen Sinne verstanden) zu postulieren, als eine solche für moralische Entscheidungsfindung oder soziales Verhalten anzunehmen.20 Bedeutend bleibt aber die Beobachtung eines Zusammenhanges zwischen einer umschriebenen Hirnläsion und einer Persönlichkeits- und Verhaltensänderung. 1994 konnten Damasio et. al. durch die Rekonstruktion der Verletzung am Originalschädel unter Zuhilfenahme moderner bildgebender und Rechenverfahren die zerstörten Hirnpartien bezeichnen21 , wobei es sich auf der linken Seite um anteriore orbitofrontale Rindenanteile handelte (Brodmann-Areale 11 und 12) und beidseits um Anteile des polaren und anterioren mesialen frontalen Cortex (Brodmann 8, 9, 10 und 32) und den vorderen Teil des Gyrus cinguli (Brodmann 24). Dieses neuroanatomische Läsionsmuster konnten die Autoren bei 12 ihrer 28 Patienten mit Frontalhirnschädigungen beobachten. Die Symptomatik ist von einer Beeinträchtigung der Fähigkeit zur rationalen Entscheidungsfindung in die Patienten selbst bzw. ihre Sozialkontakte betreffenden Situationen und einer Störung der Emotionsverarbeitung gekennzeichnet, während dagegen ihre Fähigkeiten zur logischen Durchdringung abstrakter Probleme, das abschätzende Überlegen und das Abrufen geeigneten Wissens und dessen Anwendung intakt 19 Harlow 1868, 339 f. 20 Damasio; Grabowski und Frank 1994. 21 Ibid.

1.2 Hirnforschung zwischen Laborexperiment und Klinik

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sind. Diese Beobachtung führte zu der Hypothese, daß Emotionen und ihre neuronalen Korrelate eine Rolle bei der Entscheidungsfindung im sozialen Bereich spielen und daß diese Beteiligung über den ventromedialen frontalen Cortex gesteuert wird.22 Diese Region ist verbunden mit subcorticalen Kerngebieten wie der Amygdala und dem Hippocampus, die Kontrollfunktion für grundlegende biologische Prozesse, die Emotionsverarbeitung und das Sozialverhalten haben und u. a. auch Ziel operativer Eingriffe im Rahmen der Epilepsie-, aber auch der Psychochirurgie sind. Neben diesen klinischen Befunden und ihrer Interpretation waren es anatomische Befunde und experimentelle Daten, die neue Möglichkeiten der Lokalisation von Hirnfunktionen ermöglichten. So zeigten z. B. Meynert und Betz in den 60er und 70er Jahren des 19. Jahrhundert, daß verschiedene Bereiche des Gehirns sich in ihren Verbindungen, aber auch in ihrer histologischen Struktur unterschieden.23 Die klinischen Beobachtungen über die Verhaltensänderungen bei Frontalhirnschädigung und die zunehmende anatomisch-histologische Kenntnis der Struktur des Gehirns wurden Ausgangspunkte für eine neue Art von Neurowissenschaft, die experimentell funktionelle Zusammenhänge aufklären wollte. Ein wesentlicher Meilenstein war dabei die Entdeckung und experimentelle Nutzung der elektrischen Reizbarkeit des Gehirns. In Anwendung von Methoden aus der experimentellen Physiologie, besonders der von Emil Du Bois-Reymond für seine Experimente an peripheren Nerv-Muskel-Präparaten entwickelten elektrolytgefüllten Glaselektroden, gelang Gustav Fritsch und Eduard Hitzig der Durchbruch zu Versuchsanordnungen, die die gezielte Reizung einzelner Areale des Gehirns ermöglichten. Diese Experimente wurden an Hunden vorgenommen und registrierten die Verhaltensresultate, also z. B. etwaig entstehende Bewegungsmuster, die durch die Reizung einzelner Bereiche der freigelegten Gehirnoberfläche mit minimalen Stromstärken hervorgerufen wurden.24 In Fortführung dieser Arbeiten unternahm David Ferrier eine umfassende vergleichende Darstellung der funktionellen Arealisierung des Gehirns verschiedener Säugerspezies. Diese Experimente bewiesen nicht nur die funktionelle Kompartimentierung der Hirnrinde mit Mitteln der experimentellen Physiologie, sondern schlugen auch einen Bogen zur Neuropathologie.25 Es entstanden in Kombination der Ergebnisse der Reizexperimente und der klinisch-neuropathologischen 22 23 24 25

Esslinger und Damasio 1985; Damasio; Tranel und Damasio 1991. Breidbach 1997, 243. Fritsch und Hitzig 1870. Breidbach 1997, 248.

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1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie

Studien Gehirnkarten, die bestimmten Arealen bestimmte Funktionen zuwiesen. Was aber fehlte, war der Einbezug der feingeweblichen Struktur der Hirnrinde, war die Applikation der funktionell-physiologischen Ergebnisse auf die neuroanatomischen Substrate: Es fehlte eine funktionelle Neuroanatomie. Deshalb stellt diese Art der Hirnphysiologie nicht nur einen enormen Durchbruch in der experimentellen Erforschung der Hirnfunktionen dar, sondern auch eine Reduktion dieser Funktionen auf Korrelationsaspekte, die nicht aus der Struktur des Gewebes entnommen waren, sondern allein auf den Möglichkeiten der benutzten Apparaturen und Versuchsanordnungen beruhten. Aber es gab auch Stimmen, die gegen die Interpretation der elektrischen Reizexperimente i. S. einer funktionellen Kompartimentierung der Hirnrinde votierten. So vertrat Friedrich Leopold Goltz die Ansicht, daß Hirnfunktionen nicht in einzelne Bereiche des Großhirns zu lokalisieren seien, sondern das Gehirn als Ganzes Möglichkeiten des Ersatzes bzw. der Übernahme von Funktionen zerstörter Areale durch angrenzende Gewebebereiche habe. Zu dieser Annahme kam er durch ausgedehnte Hirnabtragungsexperimente, die er an Hunden vornahm, und für die er neue, schonendere Operationsverfahren entwickelte26 , so daß die Tiere mehrere Monate überlebten und somit Langzeitstudien auch nach Abtragung größerer Gewebeareale möglich wurden. Sowohl seine Schlußfolgerungen aus Beobachtungen nach Operationen am visuellen Cortex als auch nach Abtragung des Temporallappens enthalten Korrelationen zwischen emotional-motivationalen („seelischen“) Funktionen und der Gehirnstruktur („Das Gehirn scheint das ausschließliche Organ der Seele zu sein.“),27 wobei eine Lokalisation einzelner Funktionen in für diese ausschließlich geprägte Zentren von ihm abgelehnt wird.28 Hier zeigt sich noch einmal die Problematik der rein physiologisch-experimentellen Methodik. Zum einen war die physiologisch-lokalisatorische Methode ausschließlich auf motorische Rindenareale beschränkt, d. h. sensorische oder 26 Breidbach 1997, 108 f. 27 Goltz 1869, 126. 28 Goltz 1881. Eine besondere Stellung innerhalb der Auseinandersetzung zwischen den einzelnen Richtungen, besonders zwischen Goltz und Ferrier kommt dem Dritten Internationalen Medizinischen Kongreß in London 1881 zu, der über 3 000 Teilnehmer verzeichnete, unter ihnen die bedeutendsten neurologisch und psychiatrisch arbeitenden Ärzte und Hirnforscher der Zeit. Hier zeigte Ferrier erstmals Affen, denen operativ Läsionen in bestimmten Hirnregionen beigebracht wurden und die so umschriebene motorische Lähmungsbilder, aber auch spezifische sensorische Ausfälle (z. B. Taubheit) zeigten.

1.2 Hirnforschung zwischen Laborexperiment und Klinik

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assoziative Cortexgebiete wurden nicht erfaßt. Diese versuchte man allein mit ablativen Verfahren zu charakterisieren, d. h. man exstirpierte Teile der Großhirnrinde und beschrieb das Ergebnis (vgl. Anmerkung 28). Auch hier war die Interpretation allein durch die Assoziation zwischen Läsion und Funktionsmodulation bzw. -ausfall bestimmt. Eine eingehendere morphologisch-histologische Untersuchung der betroffenen Hirnteile wurde im allgemeinen nicht vorgenommen. Zusätzlich erschwerend wirkten die Nachteile des Tiermodells, die die Registrierung der Schädigung sehr ungenau ausfallen ließen. Im Vergleich war nicht genau zu bestimmen, ob es für bestimmte Läsionen überhaupt interindividuell konstante Schädigungsbilder gab. Dagegen stellte sich die Situation in der Klinik – wie schon angedeutet – anders dar. Zum einen waren einzelne Krankheitsbilder sehr genau beschrieben, zum anderen eröffnete eine auf neuropathologisch-neuroanatomischen Daten aufbauende Interpretation der beschriebenen Symptome einen ersten Zugang zu einer präzisen funktionsmorphologischen Darstellung des Gehirns.29 Die Situation, in der sich Funktionsausfälle als Symptome von Krankheitsbildern klinisch manifestierten, war allerdings sehr komplex. Hughlings Jackson wies in seinen Studien zur Aphasie nach, daß sich ein einfaches, rein additives Verständnis von Hirnfunktionen, deren modulare Zusammensetzung durch eine physiologische Untersuchung sukzessive bestimmt werden würde, nicht halten ließ. Die Läsionen seien zwar an bestimmten Funktionsausfällen als Effekten erkennbar, aber das würde noch nicht die ausgefallene Funktion selbst bestimmbar machen.30 Das Gehirn sei zwar eine Gesamtheit von Einzelzentren, seine Funktion ließe sich aber nicht im Sinne einer rein hierarchisch zu bestimmenden Befehlskaskade mit einem noch einmal übergeordneten Zentrum verstehen, sondern nur als eine, die dem Gehirn als einer aus der Gesamtheit heraus agierenden Struktur zukomme. Gleichwohl war Jackson ein Vertreter eines Lokalisationskonzepts, das eine Bindung einzelner Funktionen an definierte Hirnareale beinhaltete. Beide Vorstellungen faßt er gemeinsam so, daß – hinsichtlich der aufgrund von Läsionen verursachten aphasischen Sprachstörungen – er die Verhaltensausfälle angeben kann, die eine Schädigung des Sprachzentrums zur Folge hat, er aber nicht die 29 Breidbach 1997, 144. 30 Um diese Schlußfolgerung verständlich zu machen, muß auf den durch Jackson vertretenen psychophysischen Parallelismus hingewiesen werden, der states of consciousness (states of mind) von nervous states unterschied, die zwar korrelativ (parallel) ohne Interferenz auftraten, deren Zusammenhang aber für ihn offen blieb.

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1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie

Sprache als Funktion in irgendein einzelnes Zentrum lokalisiere. „To locate the damage which destroys speech and to locate speech are two different things.“ 31 Auf der Folie dieser verschiedenen Ansätze von experimenteller Physiologie und klinischer Beobachtung in Verbindung mit neuropathologischen Zugängen, die die Hirnforschung im ausgehenden 18. und beginnenden 19. Jahrhundert bestimmten, soll nun wieder die Psychochirurgie in den Blick treten. Das skizzierte wissenschaftliche Klima hatte natürlich Auswirkungen auf die kontemporären Therapievorstellungen, denn die Erforschung der Funktion des Gehirns lieferte nicht nur lokalisatorische Vorstellungen für solche Teilfunktionen wie Sprache, sondern auch für solche psychischer Natur (Emotionalität, Affektivität usw.). Die erste als solche durchgeführte psychochirurgische Operation wurde 1888 von Gottlieb Burckhardt vorgenommen, einem Psychiater und Direktor des Maison de Santé in Préfargier in der Schweiz. Ausgehend von den Ergebnissen experimenteller ablativ-exstirpativer Techniken und den die Vorstellungen seiner Zeit bestimmenden phrenologischen Konzepten nahm er eine experimentelle Topektomie vor,32 d. h. er entfernte selektiv Anteile der Hirnrinde mit der Vorstellung, die in diesen lokalisierte Funktion des Verhaltens zu verändern. Das war etwas anderes als die 1884, also nur wenige Jahre früher, von Godlee und Bennett durchgeführte erste neurochirurgische Operation eines Tumors.33 Hier ging es darum, eine durch einen Tumor, also eine abgrenzbare pathologische Veränderung, gestörte Funktion zu restituieren bzw. ein Fortschreiten ihrer Beeinträchtigung zu verhindern. Dabei ermöglichte das Erfahrungswissen der oben beschriebenen beobachteten Defektbilder bei Verletzten dem Neurologen die Lokalisation des Tumors, um dem Neurochirurgen den Ort des Eingriffs zu bezeichnen, dem wiederum das Auffinden das Tumors nur durch die vom umgebenden gesunden Gewebe verschiedene und abgegrenzte Tumormasse gelang. Dem Eingriff Burckhardts lag dagegen die Folgerung zugrunde, daß es eine direkte Beziehung gebe zwischen der Masse derjenigen Hirnteile, in die eine bestimmte Funktion lokalisiert wurde, und dem Grad der Ausprägung dieser Funktion. Deshalb mußte eine Reduktion der Gewebemasse eine Reduktion der in ihrem zuviel oder zuwenig als pathologisch bestimmten Gehirnfunktion bewirken. Von den von Burckhardt 1891 publizierten sechs operierten Patienten34 bezeichnete er drei als erfolgreich und zwei als partiell erfolgreich 31 32 33 34

Taylor 1931, Neuauflage 1958. Feldman und Goodrich 2001. Godlee und Bennett 1884. Burckhardt 1891.

1.3 Aufstieg und größte Popularität zwischen 1930 und ca. 1950

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behandelt, wobei einer der beiden als „partiell erfolgreich“ bezeichneten Patienten eine Epilepsie entwickelte, ein Patient starb. Wahrscheinlich aufgrund der sehr distanzierten und teilweise sehr ablehnenden Reaktion seiner Kollegen 35 beendete Burckhardt seine experimentellen Arbeiten zur Topektomie. Die Bedeutung seines Ansatzes liegt nicht nur in der Neuartigkeit des Eingriffs selbst, d. h. eine psychiatrisch motivierte Operation am Gehirn selbst durchgeführt zu haben, sondern darin, diese Operation in Anwendung der wissenschaftlichen Theorien seiner Zeit realisiert zu haben. Es war eine experimentelle Operation als Heilversuch bei therapierefraktären psychiatrischen Patienten, deren Erfolg aber nur zum Teil in der Richtigkeit der zugrundeliegenden Theorien zu suchen ist. Ein weiterer, allerdings wenig bekannter Pionier des 19. Jahrhundert soll hier noch genannt werden: Lodovicus Puusepp, ein estnischer Neurochirurg, Schüler von Vladimir Bechterew in St. Petersburg. Er operierte 1910 drei manischdepressive bzw. epileptische Patienten, bei denen er die Anteile der Verbindung zwischen frontalem und parietalem Kortex durchtrennte und damit erstmalig das Prinzip der Leukotomie anwendete. Obwohl er aufgrund der von ihm selbst als sehr schlecht bezeichneten und deshalb wohl nicht veröffentlichten Ergebnisse keine Fortsetzung dieser Operation plante, nahm er 1936 und 1937 in Italien an 14 weiteren Patienten eine veränderte frontale Leukotomie vor, die die mehr aggressiven Symptome dieser Patienten deutlich linderte und somit als erfolgreich angesehen wurde.36 Pusepp sah darin die Eignung chirurgischer Methoden zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen und revidierte seinen durch die anfänglichen Mißerfolge eher ablehnenden Standpunkt und empfahl die weitere Forschung auf diesem Gebiet.

1.3 Aufstieg und größte Popularität zwischen 1930 und ca. 1950 1.3.1 Die Situation der Psychiatrie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts An dieser Stelle ist es notwendig, sich die Situation der psychiatrisch Kranken in Hinblick auf die Medizin in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts zu verdeutlichen. Sie stellt eine wesentliche Determinante der Entwicklung und v. a. der breiten Akzeptanz und Anwendung der Psychoneurochirurgie in der Mitte des Jahrhunderts dar. 35 Meuron 1949;Valenstein 1980, 19 36 Puusepp 1937.

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Die Entwicklung der psychoneurochirurgischen Therapie darf nicht isoliert betrachtet werden, sondern steht in direkter Beziehung sowohl zu den damaligen Auffassungen der Ärzte über Ursprung und Verlauf von Geisteskrankheiten37 , andererseits zu den mehr oder weniger etablierten Therapieformen der damaligen Zeit. Die Psychiatrie der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts war Medizin schwerer Geistes- und Gemütskrankheiten. Sie entwickelte sich hauptsächlich aus den Erfahrungen mit hospitalisierten Kranken, von denen es so viele gab, daß die Mehrzahl der Ärzte, die Geisteskranke betreuten, in den Irrenanstalten arbeitete. Gerade im 19. Jahrhundert hatte die Zahl der diagnostizierten Geisteskranken enorm zugenommen. In Ermangelung wirksamer Therapien wurden die meisten von ihnen institutionalisiert, was wiederum eine große Zahl an Neubauten von Irren- und Pflegeanstalten notwendig machte, was durch die damit möglich werdende Aufnahme vieler Patienten ein enormes Erfahrungspotential in der Behandlung psychischer Leiden mit sich brachte, aber damit auch einen ständigen Prestigekampf mit den neugegründeten und oft mit einem moderneren wissenschaftlichen Verständnis auftretenden Universitätspsychiatrien hervorrief.38 Um die Jahrhundertwende herrschte in der klinischen Anstalts- wie Hochschulpsychiatrie eine tiefe Resignation und Mutlosigkeit wegen der vielen als unheilbar geltenden Kranken. Dabei waren es auch nicht nur Psychiater, die Geisteskranke behandelten, sondern immer mehr auch Neurologen, die sich im grundsätzlichen Verständnis von Geisteskrankheiten, in den Theorien über ihre Genese und in den Behandlungsmethoden unterschieden: Während in der Psychiatrie die Jahrhundertwende eine Zeit neuer, aber der allgemeinen Entwicklung der 37 Der Autor ist sich der Schwierigkeiten bewußt, die der Gebrauch der Worte „geisteskrank“, „Geisteskranker“, „Irrenhaus“, „Irrenheilkunde“ usw. in unserer Zeit mit sich bringt. Bei der Beschreibung historischer Zustände spiegelt ihr Gebrauch aber sowohl die historische Entwicklung als auch die diagnostischen wie therapeutischen Schwierigkeiten damaliger neurologischer bzw. psychiatrischer Medizin wieder. 38 Noch in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts waren besonders in Deutschland die großen Anstaltshäuser, wie z. B. die Illenau bei Heidelberg, die hohen Schulen der Irrenheilkunde (Jetter 1981), nicht die universitären Einrichtungen, von denen es erst wenige gab. So entstand die „Psychiatrische und Nervenklinik“ der Berliner Universität erst 1898 bis 1905 nach Abriß der sog. „Neuen Charité“. Gerade die Geschichte der deutschen Psychiatrie des 19. Jahrhunderts ist – was den Umgang mit den Kranken und die Einführung neuer Behandlungsmethoden betrifft – geprägt von der Auseinandersetzung zwischen Anstalts- und Hochschulpsychiatrie.

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Medizin ferner stehenden Theorien war, bekamen die neurologisch tätigen Ärzte – meist auf umfangreiche experimentelle Arbeiten gestützt – in der Behandlung von Geisteskrankheiten ein immer stärkeres Gewicht. So waren es v. a. Neurologen und nicht Psychiater, die zu den stärksten Vertretern einer chirurgischen Behandlung von Geisteskranken wurden. Dazu trug auch die Auseinandersetzung zwischen somatisch orientierten (z. B. Kraepelin, Flechsig) und funktional, psychologisch soziogenetisch orientierten Ansätzen (besonders Freud) bei.39 Wenn sie sich auch in den pathogenetischen und therapeutischen Konzepten unterschieden, waren sich doch die meisten Ärzte jener Zeit über die Prognose der Geisteskrankheiten insofern einig: „ . . . that, without effective treatment, the fate of seriously ill mental patients would be progressive deterioration, both mental and physical.“ 40 Betrachtet man auf diesem Hintergrund die von den verschiedenen Richtungen propagierten und angewendeten Therapien, stellt man fest, daß es für die meisten psychiatrisch Kranken keine adäquate Therapie gab. Hauptmaßnahme war die segregierende Institutionalisierung in Irrenanstalten und Pflegeanstalten, in denen die Patienten – solange die Kapazitäten es zuließen - sortiert nach sozialer Herkunft (Zahlende, Gebildete) und der Art ihrer Symptomäußerung (Unruhige, Tobende) untergebracht waren. Erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts vollzog sich langsam und gegen Widerstände der Übergang vom vorherrschenden Zwangssystem zu einer offenen bzw. halboffenen Gestaltung der Anstalten. Aber noch bis zur Jahrhundertwende waren Zwangsmaßnahmen (z. B. Zwangsstühle) noch regelmäßig nachweisbar. Es gab keine wirksamen Psychopharmaka. Alle Therapieformen waren physischer Natur: Bäder, Massagen, (galvanische) Elektrotherapie, Ruhe- und Liegekuren. Trotz der augenscheinlichen Ineffektivität physisch-physikalischer Maßnahmen war es bei fast allen Geisteskranke behandelnden Ärzten bleibende Idee, daß schwere psychiatrische Erkrankungen durch physische Manipulation gebessert werden können. Von hier führt ein direkter Weg von den prähistorischen Trepanationen über die physikalischen Therapien zu psychochirurgischen Eingriffen. Die Psychochirurgie darf in ihrer Entwicklung deshalb nicht isoliert gesehen werden, sondern steht in engem Zusammenhang mit anderen somatischen The39 Traditionell werden die somatischen Ansätze der Neurologie, die funktionellen der Psychiatrie zugeordnet. Das ist in erster Näherung auch sicher richtig. Es sollte aber in der Beurteilung nicht übersehen werden, daß Kraepelin einer der berühmtesten deutschen Psychiater war, während Freud seine Karriere als Neurologe mit einem großen Interesse an experimentellen und neuropathologischen Arbeiten begann. 40 Valenstein 1986, 4.

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rapieformen. Am Beginn des 20. Jahrhunderts erweiterte sich deren Spektrum auf Insulinkoma, Metrazolkoma, Elektrokrampftherapie, CO2 -Therapie. Einen besonderen Fall stellt die Einführung der Malaria-Therapie zur Behandlung von Paresen durch Julius Wagner von Jauregg41 dar. Diese Behandlungsform wurde sehr schnell – und mit sehr geringem Erfolg – auch für Schizophrene eingesetzt.42 Ausgehend von der sich durchsetzenden Meinung, daß nicht die Malaria, sondern die durch das Fieber erzeugte Erhöhung der Körpertemperatur den therapeutischen Effekt bewirkte, wurden in der Folge verschiedene Formen der Anwendung heißer Bäder, heißer Luft, aber auch Radiothermie, Diathermie, Infrarot-Kabinette u. a. entwickelt. Die Situation der Psychiatrie und der institutionalisierten psychiatrisch Kranken wurde damit aber nicht wesentlich gebessert. Die Anstalten waren überfüllt, die Leiden der Patienten praktisch nicht effektiv behandelbar, was v. a. eine Wiedereingliederung in die Gesellschaft – als vorrangiges Ziel psychiatrischer Bemühungen – unmöglich machte. Die Anstalten wurden zu einer Art psychiatrischem „Endlager“, in dem hoffnungslose Patienten für Jahre „gelagert“ wurden. Nach Angaben des amerikanischen Census Bureau für 1904 waren mehr als 40 % der geisteskranken Patienten fünf oder mehr Jahre hospitalisiert.43 In den USA wurden 1937 451 672 psychiatrisch Kranke in 477 Institutionen behandelt.44 Über die Hälfte aller Krankenhausbetten wurden von psychiatrisch Kranken belegt. Die psychiatrischen Einrichtungen waren durchschnittlich zu 50 % überbelegt. Die Zahl der psychiatrischen Betten betrug 700 000, wobei 1 500 000 benötigt wurden und von den vorhandenen ein großer Teil (ca. 230 000) nicht den medizinischen und pflegerischen Standards entsprach.45 Für die enorme Zahl von Patienten war auch personell keine adäquate Betreuung aufzubringen. Durch das Fehlen ausgebildeten Personals war es wiederum oft unmöglich, den Patienten zumindest die Therapie zukommen zu lassen, die möglich gewesen wäre. Zusätzlich führte der nicht professionelle Umgang mit den Kranken zu einem Klima in den Anstalten, das von den Zwangshäusern vergangener Jahrhunderte mit Stockschlägen und anderen Quälereien nicht weit entfernt war. Die Direktoren und Vorsteher der Anstalten waren oft – wenn überhaupt – nicht adäquat medizinisch ausgebildet und waren folglich häufig 41 Wagner von Jauregg wurde 1927 – als bis heute einzigem Psychiater – für diese Therapie der Nobelpreis für Medizin verliehen. 42 Valenstein 1986, 31. 43 Ibid., 174. 44 Deutsch 1948, 452–460;Feldman und Goodrich 2001, 650 45 Valenstein 1986, 176 f.

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mehr daran interessiert, ihre chronisch kranken Patienten mit einfachen Mitteln ruhig zu stellen als aufwendig zu rehabilitieren. Im Zusammenhang mit der oben ausgeführten Konkurrenz zwischen neurologisch und psychiatrisch arbeitenden Ärzten und zwischen den Psychiatern mit somatischem und denen mit psychoanalytischem Ansatz war die medizinische Seite der Betreuung Geisteskranker nicht nur für diese, sondern auch für die sie behandelnden Ärzte mehr als trostlos. Das ungemilderte Leid der Patienten, die Ansprüche der Angehörigen, die ungenügende Therapie und die teilweise katastrophalen Zustände in den Anstalten resultierten so in einem beträchtlichen Druck auf die Ärzte, der durch gesellschaftliche und wirtschaftliche Faktoren wesentlich verstärkt wurde. Gesellschaftlich bekamen die Zustände in der Versorgung der psychiatrisch Kranken ein Echo, als in den 30er und 40er Jahren eine Reihe von Zeitungsartikeln und Magazinbeiträgen erschienen, die die Bedingungen in den Anstalten als „überfüllt“, „inkompetent“, „gefühllos“, „beleidigend“, „übel“, „pervers“ und „bedrückend“ beschrieben.46 Eine besonders eindrucksvolle Schilderung findet sich in einem Artikel des Life-Magazins, in dem auch ein Photo abgedruckt ist, das eine Gruppe nackter Männer zeigt, die zusammengekauert und dicht gedrängt auf dem Boden eines schmutzig-kahlen Raumes hocken. Der Autor vergleicht diese Situation mit der in deutschen Konzentrationslagern.47 Wirtschaftlich gesehen stellte die Versorgung der psychiatrisch Kranken eine Herausforderung an das Gesundheitssystem dar. In den USA betrug der mittlere Tagessatz für Patienten in den 1940er Jahren ungefähr 2,21 $, von denen 1,33 $ für Personalkosten, 0,87 $ für die medizinische Betreuung und 0,16 $ für Verpflegung und Annehmlichkeiten aufgewendet wurden.48 Berechnet man ausgehend von diesen Zahlen die Summe, die nötig gewesen wäre, um für alle psychiatrischen Patienten eine adäquate Versorgung zu gewährleisten, ergibt sich ein Betrag von ca. 1,5 Billionen Dollar pro Jahr, eine nicht nur in damaliger Zeit astronomische Zahl. 1.3.2 Edgar Moniz und der portugiesische Traum Die dritte Etappe der Entwicklung, die durch eine vorher unerreichte Breite der Akzeptanz und Vielfalt der Indikationen sowie hohe Patientenzahlen charakterisiert ist und damit eigentlich den Beginn der Psychochirurgie klinischtherapeutischer Prägung bedeutet, wurde eingeleitet von zwei portugiesischen 46 Wright Jr. 1947, 43 f. 47 Marsel 1946. 48 Valenstein 1986, 175.

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Ärzten: Am 12. November 1935 nahm der Neurochirurg Almeida Lima unter Anleitung des Neurologen Egas Moniz eine präfrontale Leukotomie bei einer 63jährigen Frau mit „Melancholie“, akuten schweren Angstzuständen und paranoiden Wahnvorstellungen vor. Dabei injizierte er durch zwei frontal gelegene Bohrlöcher Alkohol in die weiße Substanz der Frontallappen, um diese zu zerstören. Später benutzte er ein spezielles Messer, um die frontalen Leitungsbahnen zu durchtrennen.49 Damit begann die Periode der „klassischen“ Psychochirurgie der präfrontalen Lobotomien (Leukotomien). Diese Entwicklung war möglich aufgrund der am Beginn des 20. Jahrhunderts anwachsenden Ergebnisse einerseits fortschreitender experimenteller Arbeiten, die sich zunehmend auch der Erforschung der Funktion der Frontallappen in Primaten widmete.50 Daneben stand die zunehmende Erfahrung, die die Neurochirurgen bei Eingriffen aufgrund nichtpsychiatrischer Erkrankungen (Tumore, Abszesse u. a. ) über die psychischen Begleitsymptome sowohl der initialen Erkrankungen ihrer Patienten als auch der an ihnen durchgeführten Operationen machten.51 Hinzu kamen die Beobachtungen von Verletzungsfolgen während des I. Weltkrieges. Ein wichtiges Datum stellte der 2. Weltkongreß für Neurologie dar, der 1935 in London stattfand. Moniz, der auf dem Kongreß seine mit Almeido Lima unternommenen Arbeiten zur zerebralen Angiographie vorstellte, wurde stark beeindruckt einerseits durch die Arbeiten von Fulton und Jacobsen, die über von ihnen an Schimpansen vorgenommene Operationen des Frontalhirns berichteten, die neben Defiziten in bestimmten Problemlösungsoperationen deutliche sedative Effekte auf die Tiere hatten,52 andererseits durch Berichte über die restituierende Wirkung neurochirurgischer Eingriffe am Frontalhirn bei Patienten mit Persönlichkeitsveränderungen.53 Noch während des Kongresses äußerte Moniz die Vorstellung, daß die an Schimpansen beobachteten Veränderungen nach Eingriffen an den Frontallappen für Patienten mit Angsterkrankungen wirksam sein müßten. Daß der Gedanke der zielgerichteten therapeutischen Anwendung der bisher größtenteils experimentellen Methoden bzw. die Ausnutzung bisher nur als Begleiterscheinung anderer Operationen beobachteter Effekte auf die menschliche Psyche neu und ungewohnt war, zeigt die als „ängstlich überrascht 49 50 51 52 53

Moniz 1936b. Fulton und Jacobsen 1935. Brickner 1934; Hollander 1920; Penfield und Evans 1935. Fulton und Jacobsen 1935. Brickner 1934.

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(startled)“ beschriebene Reaktion des Auditoriums, als Moniz ihn äußerte.54 Zwar hatten schon vor 1935 verschiedene Neurochirurgen (z. B. William Mayo und Richard Brickner) entweder die Idee der therapeutischen Intervention bei psychiatrischen Erkrankungen durch Eingriffe am Frontalhirn geäußert oder sogar erste Versuche unternommen, sie aber wegen des als zu hoch eingeschätzten Risikos wieder verworfen. Unter diesen ersten Versuchen war z. B. das Einbringen von Malaria-infiziertem Blut in die Frontallappen psychiatrischer Patienten, um eine lokale Immunreaktion bzw. Fieber hervorzurufen; eine direkte Ausweitung der Therapie Wagner von Jaureggs von neurologischen auf psychiatrische Erkrankungen. Diese v. a. von Ducosté durchgeführten Arbeiten wurden von diesem auf dem 2. Weltkongreß vorgetragen und publiziert.55 Andere nahmen Resektionen der Frontallappen bei schizophrenen Patienten vor, hatten ihre Ergebnisse in Abwartung der Langzeitergebnisse aber noch nicht publiziert.56 Die Zurückhaltung der meisten Neurochirurgen bei der Anwendung operativer Eingriffe an den Frontallappen und ihre Unschlüssigkeit über den Wert dieser Methoden ist nicht erstaunlich, bedenkt man die teilweise geradezu verheerenden Folgen, die Eingriffe am Frontalhirn nichtpsychiatrischer Patienten zu dieser Zeit nach sich zogen.57 Die folgende Entwicklung der Psychoneurochirurgie ist deutlich durch die Person Moniz’ geprägt, weshalb hier einige Ausführungen zu seiner Person, seinem Werk und dessen Wirkungsgeschichte notwendig sind. Egas Moniz wurde 1874 in eine wohlhabende portugiesische Aristokratenfamilie geboren. Er wuchs auf mit Geschichten über den historischen Ruhm seiner Familie, seiner – der portugiesischen – Nation und dem Traum, den Glanz und die Bedeutung vergangener Tage wieder zu beleben. Schon sein Name, der ihm bei der Taufe gegeben wurde, war der eines Helden des 12. Jahrhundert, auf den die Familie ihre Abstammung zurückführte. Moniz zeigte während seiner universitären Ausbildung exzellente Ergebnisse und zeichnete sich schon in dieser Zeit durch einen ungeheuren, stetig weiter drängenden Arbeitseifer aus. Noch während der Studienzeit begann er mit der Publikation einer Reihe sehr erfolgreicher Bücher. Während seiner Weiterbildung zum Neurologen besuchte er mehrfach für längere Zeit in Paris Pierre Marie, Joseph Babinski und Jules Dejerine, alles Schüler des berühmten Neurologen Jean Martin Charcot. Als Moniz 1900 Mitglied des Portugiesi54 55 56 57

Fulton 1949, 63. Ducosté 1932; Mariotti und Sciuti 1937. Ody 1938; Valenstein 1997. Bailey 1948; Valenstein 1997.

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schen Parlaments wurde, begann zugleich seine polititsche Karriere. Im Ersten Weltkrieg Botschafter Portugals in Spanien, machte er Bekanntschaft mit Ramón y Cajal, einem der bekannstesten neuroanatomisch und -pathologisch arbeitenden ärztlichen Forscher seiner Zeit. Während des Krieges verfaßte Moniz ein Buch über die Neurologie von Kriegsverletzungen. Bei Kriegsende 1918 wurde er Außenminister und vertrat Portugal auf der Siegerkonferenz in Paris und beim Abschluß des Versailler Vertrages. Daneben bekleidete er das Amt des Ordinarius für Neurologie und betrieb eine neurologische Privatpraxis. Mit 52 Jahren kehrte Moniz 1926, bei florierender Praxis und finanziell unabhängig, aber kinderlos, politikverdrossen und im Innersten unbefriedigt von seinem Wirken, ganz in die universitäre Neurologie zurück. Valenstein vermutet wahrscheinlich nicht zu unrecht, um Bestätigung und Erfüllung zu finden.58 Moniz, weniger Grundlagenforscher als Kliniker, wendete sich in seiner wissenschaftlichen Beschäftigung einem Problem zu, das er bei Jean Sicard in Paris gesehen hatte: Versuchen, mithilfe röntgendichter, kontrastgebender Flüssigkeiten Organe bzw. Gefäße radiologisch darzustellen. Auf diesem Gebiet gab es eine nicht geringe Zahl wichtiger Vorarbeiten, auf die Moniz sich stützen konnte. Im Bereich des Gehirns gab es zu dieser Zeit nur die Ventrikulographie und die Pneumencephalographie, für den Patienten äußerst quälende Verfahren, bei denen durch Luftinsufflation in die Liquorräume des zns eine umrißhafte Darstellung dieser Räume erfolgte, deren Konformation in eingeschränktem Maß indirekt Rückschlüsse auf raumfordernde intrakranielle Prozesse zuließ. Mit Almeido Lima, einem neurochirurgischen Kollegen, entwickelte Moniz seit 1926 die zerebrale Angiographie. Praktische Hilfe hatte er auch deshalb nötig, weil sein Gichtleiden immer mehr zunahm und er teilweise nichts mit seinen Händen tun konnte. Schon 1927, nach einem sehr kurzen Versuchsstadium an Ratten bzw. Hunden und menschlichen Leichen, nahmen Moniz und Lima direkte Injektionen eines von ihnen entwickelten Kontrastmittels in die Halsschlagader (A. carotis interna) von Patienten vor, wobei ein Patient starb, andere temporäre Hemiplegien oder epileptische Anfälle entwickelten bzw. über starke Schmerzen klagten. Dessen ungeachtet fuhr Moniz mit seinen Versuchen fort, intensivierte seine Anstrengungen und nahm neue begleitende Eingriffe vor, so z. B. das operative Freilegen der A. carotis interna zur sicheren Applikation des Kontrastmittels. Mit dem ersten gelungenen Angiogramm fuhr er sofort nach Paris, um es den dortigen Kollegen und der Akademie zu präsentieren, es zu publizieren und damit seine originäre Stellung auf diesem Gebiet zu sichern. Das 58 Valenstein 1986, 69.

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Tempo seiner Arbeit ist bezeichnend: Fünf Jahre nach der ersten Vorstellung seiner Technik in Paris hatte Moniz zwei Bücher und 112 Artikel zu diesem Thema geschrieben. Er war dabei aufs äußerste bedacht, für seine Arbeiten die wissenschaftliche Anerkennung zu erhalten, die ihr seiner Meinung nach zustand, und wurde sehr ungehalten, wenn man ihn auf die Vorarbeiten anderer hinwies oder Kritik übte. Er beanspruchte die Position des alleinigen Entdeckers und sah in den Versuchen anderer, seine Technik zu verbessern und nebenwirkungsärmer zu gestalten, v. a. eine Verletzung dieser Position und einen quasi-Diebstahl seiner wissenschaftlichen Ergebnisse. Zweimal, 1928 und 1933, wurde Moniz für den Nobelpreis nominiert – jeweils von zwei Kollegen und mit sicheren Indizien für ein Drängen seinerseits. Das soll seine Verdienste, die er um die Entwicklung der zerebralen Angiographie hat, nicht schmälern, aber es soll deutlich zeigen, daß hier ein sehr ehrgeiziger und enorm arbeitsamer, aber auch ruhmsüchtiger und narzißtischer Charakter unter allen Umständen eine Vorreiterrolle übernehmen wollte und dadurch einen ganzen Bereich der Medizin geprägt, in gewissem Sinne erst geschaffen hat. Auf dem oben erwähnten 2. Weltkongreß für Neurologie in London war ein ganzer Tag der Frage nach der Funktion des Frontalhirns gewidmet, was dem Interesse innerhalb der kontemporären Neurologie entsprach. Sowohl Moniz als auch Walter Freeman, ein amerikanischer Neurologe, von dem noch die Rede sein wird, nahmen daran teil. Während seiner Ausführungen über seine Versuche mit Schimpansen berichtete Jacobsen nicht nur über die bereits erwähnte deutliche Reduktion des Lernvermögens der Versuchstiere nach chirurgischer Zerstörung des überwiegenden Teils des Frontalhirns, sondern auch – wohl mehr als Anekdote – über die Veränderung des emotionalen Verhaltens besonders eines Tieres. Die weibliche Schimpansin war nach der Operation völlig verändert: Während sie vor der Operation Wutanfälle bekam und sich wehrte, einen engen Versuchsraum zu betreten, tat sie das nach dem Eingriff geradezu „vergnügt“.59 An diesen Bericht anschließend äußerte Moniz die Frage, warum – wenn sie bei Tieren die Entwicklung experimenteller Neurosen verhindere und Frustrationsverhalten beseitige – bilaterale frontale Lobektomien nicht auch beim Menschen zur Behandlung von Angstzuständen eingesetzt werden könnten. Das Erschrecken der Zuhörer erklärt sich aus dem für diese Zeit schweren und gefährlichen Eingriff beim Menschen. Den meisten der anwesenden operativ tätigen und forschenden Ärzte erschien dieser Eingriff am Menschen, wenn praktisch überhaupt zumutbar, so doch verfrüht. Dazu muß bedacht werden, daß es wenige 59 Valenstein 1986, 78.

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Langzeitergebnisse mit Tierstudien gab, die Übertragbarkeit der Ergebnisse vom Tier auf den Menschen bei Beurteilung höherer Hirnleistungen schwierig und eo ipso eingeschränkt ist, kaum allgemein validierte Testverfahren existierten und die operierten Tiere frühzeitig starben. Alles in allem stellte sich das Gebiet der operativen Eingriffe in das Gehirn zur Behandlung psychischer Störungen als vielversprechend, aber noch in einem frühen Entwicklungsstadium begriffen dar. Die Mehrzahl der Ärzte erkannte und respektierte das. Drei Monate, nachdem Moniz nach Lissabon zurückgekehrt war, begannen er und Lima mit einer Serie von Operationen: mit einem Minimum an Vorbereitung, ohne Tierexperimente.60 Wie oben erwähnt, benutzten sie initial Alkohol-Injektionen in das Frontalhirn, wobei sie in den der ersten Operation folgenden fünf Wochen sechs weitere Operationen vornahmen, die alle etwas unterschiedlich waren, d. h. sehr eingeschränkte Vergleichsmöglichkeiten boten. Von der achten Operation an änderten sie die Technik und benutzten ein besonders konfiguriertes schneidendes Instrument, das sie, nach seiner Funktion, die Fasern der weißen Substanz zu zerschneiden, Leukotom nannten. Die Operation erhielt jetzt die Bezeichnung „präfrontale Leukotomie“. Insgesamt wurden in den nächsten Monaten 20 Patienten operiert, dann publizierten Moniz und Lima ihre Ergebnisse.61 Noch im selben Jahr wurden psychochirurgische Operationen in mehreren europäischen Ländern und nach kurzer Zeit in fast allen Ländern mit entsprechend entwickelter Neurochirurgie vorgenommen.62 Die Operationstechnik wurde vielfach modifiziert (Freeman, Poppen, Scoville) bzw. diente als Ausgangspunkt für neue Verfahren, wie die Topektomie, selektive Leukotomie, lokale Zerstörung tiefer gelegener Kernformationen in den Basalganglien.63 In 60 Auch der theoretische Hintergrund war selbst für die Zeit eher dürftig. Als ein kurzes Zeugnis dafür soll eine Aussage Moniz’ gelten: „Es ist halt meine Meinung, daß das Seelenleben seine anatomische-physiologische Basis in der Tätigkeit der Hirnzellen und in ihrem wechselseitigen Zusammenhängen innerhalb der Gesamtheit des Nervensystems hat. Das Funktionieren der Synapsen ist wesentlich. Durch die Vielfalt sind die Nervenströme in dauerndem Wirbel begriffen und verursachen so die große Beweglichkeit des seelischen Lebens. Einige dieser Zusammenhänge können sich fixieren und sich als automatisierte geistige Tätigkeiten äußern. Bei gewissen Geisteskranken dürfte eine anormale Fixierung dieser gruppenartigen Zellzusammenhänge bestehen; daher kommt dann die Vorherrschaft gewisser Ideen, die alle anderen seelischen Regungen absorbieren.“ Barabona Fernandes 1956. 61 Moniz 1936a. 62 Feldman und Goodrich 2001; Rizzatti und Borgarello 1938; Fiamberti 1937; Freeman und Watts 1937. 63 Feldman und Goodrich 2001; Poppen 1948.

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Lissabon fand 1948 der erste Weltkongreß für Psychochirurgie statt, auf dem Ärzte aus 27 Ländern vertreten waren. Die Gründe für die weltweite und weitgehend unkritische Aufnahme der Psychochirurgie sowohl durch die Mediziner als auch die Patienten sind vielfältig und sollen später noch eingehender diskutiert werden. Hier soll nur auf drei Punkte hingedeutet werden, die direkt mit der Person Moniz’ zusammenhängen.64 Zum einen war Moniz eine überaus bekannte Persönlichkeit mit einem enormen Ansehen, das sich sowohl auf seine politischen Ämter als auch auf seine wissenschaftliche Reputation im Zusammenhang mit der Entwicklung der zerebralen Angiographie stützte. Nur in Verbindung damit konnte seine teilweise reflexionsarme Risikobereitschaft zum Tragen kommen, die bei einem ausgezeichneten Gespür für die Problemlage, aber einem mehr empirischen „trialand-error-Prinzip“ seiner Lösungsversuche beachtliche Erfolge zeitigte. Zum zweiten verwandte er sehr viel Aufmerksamkeit auf die möglichst weitgestreute und häufige Publikation seiner Arbeit und erreichte so, daß – wie im Falle der Angiographie –, wenn auch viele andere Wissenschaftler wichtige Vorarbeiten geleistet hatten, nur sein Name und seine Person als wichtigste Autorität mit dem betreffenden Gegenstand verbunden wurden. Weiter förderten sehr viele positive Kommentare von bekannten Autoritäten in internationalen Zeitschriften sein Ansehen und seinen Bekanntheitsgrad. Diesmal hatte Moniz auch Erfolg mit der Nominierung in Stockholm: 1949 wurde ihm zusammen mit Walter Hess der Nobelpreis für Medizin und Physiologie verliehen „für eine der wichtigsten Entdeckungen, die jemals auf dem Gebiet der psychiatrischen Therapie gemacht wurden“.65 1.3.3 Walter Freeman und die amerikanische Psychochirurgie Unter den wohl stärksten Vertretern der Lobotomie, wie die Leukotomie in den usa genannt wurde, waren der Psychiater und Neurologe Walter Freeman und der Neurochirurg James Watts, die beide an der Georgetown-Universität lehrten und arbeiteten. 1936 nahmen beide die erste Lobotomie in den usa an einer 63jährigen Frau mit Angstzuständen, Depressionen und Schlaflosigkeit vor, die begonnen hatten, nachdem sie sich nachts in New York mit dem Auto verfahren hatte.66 Nach den ersten 20 Patienten bemerkten und kommentierten sie eine Reihe von „Therapieversagern“, die bei Operationen unter Verwendung der Me64 Feldman und Goodrich 2001. 65 Valenstein 1986. 66 Freeman und Watts 1950.

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thode von Moniz auftraten,67 und sie begannen, diese Methode zu modifizieren. Als einen der Hauptkritikpunkte stellten sie die von Eingriff zu Eingriff sehr unterschiedliche Ausdehnung der Läsionen in Abhängigkeit vom Eintrittswinkel des Leukotoms fest. Unter der Vorstellung, daß tiefer liegende Anteile des Frontalhirns und eine größere Menge an Fasern einbezogen werden müßten, und in der Absicht, im Rahmen standardisierter Verfahren gleichbleibend kontrollierbare Läsionen zu erzeugen, definierten sie nach einer nicht geringen Zahl an praktischen Mißerfolgen drei Standardoperationen für die Lobotomie: minimal, standard, und radikal bzw. später eine vierte, die transorbitale Lobotomie.68 Dafür entwickelten sie nicht nur ein neues Leukotom, das precision leukotome, sondern legten äußersten Wert auf normierte Zugangswege und einheitliche Orientierung an typischen neurochirurgischen Landmarken. Die Indikation der verschiedenen Subtypen der Lobotomie und damit die Größe und Lage der erzeugten Läsionen war abhängig von den zu behandelnden Symptomen und variierte von sehr kleinen, anterior gelegenen Läsionen bei der minimalen Variante, die bei affektiven psychoneurotischen Erkrankungen angewandt wurde, bis hin zu ausgedehnten und nach posterior reichenden Läsionen (radikale Variante) für Schizophrene und bei Nachoperationen.69 Wichtig war die Beobachtung, daß mit den Nachoperationen auch die Zahl spezifischer Nebenwirkungen bzw. postoperativer Komplikationen stieg (epileptische Anfälle, Inkontinenz und eine stark gedämpfte Psychomotorik der Patienten), die in den Arbeiten von Moniz eine untergeordnete Rolle spielten. Ebenso wichtig war die Beobachtung, daß bestimmte Symptome bzw. Symptommuster in spezifischer Weise auf bestimmte Läsionstypen ansprachen, wodurch auch die theoretische Grundlegung psychochirurgischer Eingriffe i. S. der fixierten Ideen durch fixierte Synapsenerregungsmuster von Moniz durch die Erfahrung der Komplexität und Diversität der klinischen Erscheinungen neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen und v. a. ihrer Beziehung zu den verschiedenen anatomischen Strukturen des Gehirns eine deutliche Änderung erfuhr. Die Masse der Faserverbindungen des frontalen Cortex – bis jetzt als Ganzes Ziel des Eingriffs – wurde differenzierter betrachtet und die in dieser Zeit von verschiedenen Physiologen und Anatomen veröffentlichten Arbeiten über spezifische Verbindungen des Frontal67 So kam es bei vielen Patienten nach einer kurzen Zeit der Besserung der Symptome zu einem Rückfall. Auch Moniz selbst hatte die Patienten mehrfach, teilweise vierbis fünfmal, (nach)operiert. 68 Freeman und Watts 1950. 69 Ibid.; Feldman und Goodrich 2001

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hirns mit anderen Cortexarealen, aber auch mit den basalen Kerngebieten und insbesondere mit dem Thalamus, ließen hier ein somatisches Konzept der unterschiedlichen Erscheinungsformen von Geisteskrankheit, aber v. a. ihrer Therapie greifbar erscheinen. Ein wesentliches Moment waren dabei auch die autoptischen Untersuchungen an Patienten, bei denen ein psychochirurgischer Eingriff vorgenommen worden war und die deutliche retrograde Degenerationen in für die unterbrochenen Faserbahnen spezifischen Anteilen des Thalamus zeigten. Aus der Vorstellung heraus, daß der Thalamus eines der entscheidenden Organe für die Verarbeitung affektiver Informationen sei, schlossen sie aus dieser Beobachtung, daß diese Degenerationen für die Wirkung der präfrontalen Lobotomie verantwortlich seien und auch die Veränderung im emotionalen Verhalten der operierten Patienten erklärten. Das hieß weiter zu versuchen, den operativen Eingriff und damit die Zerstörung von Hirngewebe auf die Faserverbindungen zu beschränken, die für das erstrebte Ergebnis entscheidend waren. Dieses Ziel entsprach nicht nur dem Wunsch, eine genauere und mehr spezifische Operationstechnik zu entwickeln, es beinhaltete auch den Versuch, die Nebenwirkungen der Operation zu reduzieren. Die Patienten entwickelten oft sekundär epileptische Anfälle, waren häufig gedämpft bis apathisch oder zeigten Verwirrtheitszustände und waren unfähig zu sozial angepaßtem Verhalten. Dieser Komplex von Symptomen wurde später als „Frontalhirnsyndrom“ bezeichnet. Trotzdem konnten Freeman und Watts, als sie 1942 über die Ergebnisse ihres ersten großen Patientenkollektivs berichteten,70 bei 63 % der 200 Patienten eine Verbesserung feststellen, während sich der Zustand von 23 % nicht veränderte und 14 % der Operierten eine Zustandsverschlechterung bis hin zum Tod zeigten. Dabei waren die häufigsten Ursachen schwere Blutungen, die durch die Verletzung von Gefäßen herrührte, auf die man keine Sicht hatte, da die eigentliche Operation – das Durchtrennen der Faserbahnen im präfrontalen Marklager – blind vollzogen wurde. Anstatt aber hier innezuhalten und den Komplikationen ein verändertes Konzept entgegenzusetzen, versuchte Freeman so viele Lobotomien wie nur möglich durchzuführen. Im Versuch, die Nebenwirkungen zu minimieren und das Operationsverfahren schonender zu gestalten, entwickelte er eine weitere Modifikation, die transorbitale präfrontale Lobotomie. 71 Dabei durchbohrte er mit einem schmalen spitzen Orbitoklast – das einem amerikanischen Eispickel sehr ähnlich sah und daher die etwas abfällige Bemerkung „Ice-pick 70 Freeman und Watts 1942. 71 Die Technik war nicht neu und Freeman übernahm sie von Amarro Fiamberti, einem italienischen Psychiater.

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operation“ verursachte – durch einen kurzen Schlag eines kleinen Hammers das Orbitadach, schob den Orbitoklast ca. sieben Zentimeter in den jeweiligen Frontallappen und bewegte ihn dann ca. 15 Grad nach lateral. Der Eingriff wurde beidseits durchgeführt und benötigte 15–20 Minuten. Der Patient wurde zuvor durch Elektroschocks bewußtlos gemacht. Die Entwicklung dieser Technik war der Ausgangspunkt für Freemans in den 1940er und 50er Jahren sowohl räumlich als auch zahlenmäßig ausgedehntes Wirken. Er fuhr quer durch die usa und besuchte hunderte von Anstalten, um dort nach kurzer Exploration der Patienten sofort die Operation vorzunehmen. 72 Aber auch hier waren Komplikationen nicht selten: Die Patienten entwickelten postoperativ Enzephalomeningitiden und Abszesse aufgrund der häufig nicht ausreichenden Antiseptik. Da der Eingriff nur wenige Minuten dauerte und letztlich den Charakter eines „nebenbei“ bekam und den einer gefährlichen und folgenreichen Operation verlor, wurde auch das Narkosemanagement und -monitoring minimiert, das ja in dieser Zeit entwicklungsbedingt sowieso kaum automatisiert war. So bekamen die am jeweiligen Ort „im Akkord“ ausgeführten Operationen sozusagen „Fließbandcharakter“. Zusätzliche Schwierigkeiten entstanden, wenn nicht selten der Orbitoklast abbrach, wenn das eher schmale Instrument an Knochenvorsprünge stieß oder zu starken Biegekräften ausgesetzt war. Dann mußte – wie im Fall einer akuten operationsbedingten Blutung – notfallmäßig eine Schädeltrepanation gemacht und das iatrogene Trauma offen versorgt werden. Sicher sind das durchaus Komplikationsszenarien, wie sie sich auch bei anderen versuchtermaßen minimalinvasiven Eingriffen darboten. Allerdings konnte der sonst operierende Neurochirurg solchen Komplikationen begegnen. Freeman aber war kein Neurochirurg, er war Neurologe und seine geradezu verbissene Hartnäckigkeit, was die praktische Anwendung und die Rekrutierung von neuen Patienten anbetraf, schaffte ihm nicht wenige Kritiker und entfernte ihn deutlich von vielen seiner Kollegen, die seine missionsartigen Reisen durch die Anstalten des Landes als dem ärztlichen Stand wenig angemessen fanden.73 Dennoch wurde die Psychochirurgie von vielen Ärzten begrüßt – so ähnlich wie zehn Jahre zuvor in Europa. Die Szenarien sind durchaus vergleichbar. Gestützt von der Energie und der Autorität des ersten, Walter Freeman, die wie bei

72 Valenstein 1986 bildet ein kleines Lederetui ab, das Freeman gehörte und das die Instrumente für die transorbitale Lobotomie enthielt. Freeman trug es immer in seinem Jackett bei sich. 73 Valenstein 1986.

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Moniz zunächst auch die Autorität des einzelnen war, wiederholte sich letztlich die europäische Geschichte der Psychochirurgie für Amerika. Eine weitere wesentliche Rolle dürfte der schon dargestellte Kostenfaktor für die Unterbringung und Betreuung der psychiatrisch Kranken gespielt haben. Ein Beispiel, das den Standpunkt vieler Ärzte dazu illustrieren kann, gibt Valenstein. Er berichtet von dem am Ende der 30er Jahre zunehmenden Interesse an der operativen Behandlung der Geisteskranken und zitiert Mesrop A. Tarumianz, den Vorsteher (superintendent) des Delaware State Hospital, der immerhin Dr. med. zweier bekannter europäischer Fakultäten (Moskau und Berlin) war, seine Ausbildung teilweise bei Emil Kraepelin erhalten hatte und Freeman und Watts im Frühjahr 1937 in Washington besuchte, um sich über die Methode und die damit erreichten Ergebnisse zu informieren. Vier Jahre später äußerte sich Tarumianz auf einer Paneldiskussion auf dem Jahrestreffen der American Medical Association 1941 in Cleveland folgendermaßen: From an economic point of view I should like to give some figures as to what this may mean to the public. We have come to the following conclusion with regard to our own cases: In our hospital there are 1,250 cases and of these about 180 would be suitable for such an operation. In our hospital these patients could be operated on for $ 250 per case. That will constitute a sum of $ 45,000 for 180 patients. Of these we will consider that 10 percent, or 18, will die, and a minimum of 50 percent of the remaining, or 81 patients, will become well enough to go home or to be discharged. The remaining 81 will be much better and more easily cared for in the hospital. Thus the hospital will be relieved of the care of 99 patients. That will mean a saving of $ 350,000 in a period of ten years. I believe that, these figures being for the small state Delaware, you can visualize what this could mean in larger states and in the country as a whole.74

Ein weiterer wesentlicher Punkt war die publizistische Darstellung und Verbreitung der Methode. Wie die Presse zuvor die Mißstände in den Anstalten kritisiert hatte, so – teilweise unkritisch und ohne wissenschaftliche Analyse der Ergebnisse – favorisierte sie jetzt die Lobotomie als Rettung. Neben den betroffenen Patienten und ihren Angehörigen, die diese Nachricht natürlicherweise als Erlösung aufnahmen, erhielten auch die Ärzte ihre Informationen vielfach aus den Tageszeitungen und Magazinen, bevor die Fachzeitschriften eine mehr wissenschaftliche Darstellung bringen konnten. Herbert H. Jesper, ein Neurologe und einer der Pioniere in der Erforschung und Behandlung der Epilepsie, der in

74 Valenstein 1986, 154.

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dieser Zeit in Montreal bei dem berühmten Neurochirurgen Wilder Penfield75 arbeitete, beschreibt diese beiden Seiten: We had been informed of Freeman’s work through popular press, including the New York Times, Time and Life magazines, and the Reader’s Digest. These publications also educated many with variaus mental disorders, who would come to Dr. Penfield to request frontal lobotomy to relieve them of their mental distress.76

Und ebenso wie die Patienten und ihre Angehörigen die Ärzte unter Druck gesetzt hatten, was die Art der Behandlung und Betreuung anbelangt, so forderten sie jetzt die Lobotomie als Therapieoption ein. Auf seiten Ärzte war diese Operation willkommen, weil sie mit der Hoffnung einherging, einige der schlimmsten psychiatrischen Krankheitsbilder erstmals einer wirksamen Behandlung zugänglich zu machen und sie schon dadurch den Zustand der aufgezwungenen Untätigkeit in Hinsicht auf die beroffenen Patienten aufzuheben versprach. Die Methode breitete sich – auch im Gefolge von Freemans Reisetätigkeit – sehr schnell aus und bald wurden hunderte von Lobotomien vorgenommen – selten von Neurochirurgen, meist von Neurologen und Psychiatern, was die rege Operationstätigkeit auch in sonst rein konservativen Einrichtungen erklärt. Gerade dieser Umstand rief unter den Neurochirurgen Widerspruch hervor, der sich nicht unmittelbar auf die Operationstechnik, wohl aber auf ihre Anwendung und Durchführung bezog: Transorbital leukotomy currently used by Freeman is a technical simplification which has shown great promise but also potential hazards in unskilled hands which may outweigh its advantages.77

Allerdings wurden die Eingriffe nicht auf institutionalisierte Patienten beschränkt, sondern eine nicht unerhebliche Zahl von Operationen wurde auch an anderen, quasi ambulanten Patienten vorgenommen.78 75 Von Penf ield stammt auch eine der bekanntesten Krankengeschichten der Neurochirurgie, die des Patienten K.M., den er 1938 wegen einer posttraumatischen Epilepsie mit einer beidseitigen 2/3-Resektion der Frontallappen erfolgreich behandelte und der bis 1987 beobachtet und immer wieder nachuntersucht wurde. 76 Jesper 1995, 104. 77 Pribram 1950. 78 Darunter waren auch einige durchaus prominente Persönlichkeiten, wie die Schwestern von John F. Kennedy und Tennessee Williams. Diese beiden Frauen litten nach der Operation an einem schweren Frontalhirnsyndrom, der typischen Folge einer zu ausgedehnten Zerstörung des Frontalhirns. Sie waren geistig schwer behindert und mußten – nun postoperativ – wegen ihrer Symptome in Pflegeanstalten untergebracht werden. Feldman und Goodrich 2001, 653.

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Es wundert aus heutiger Sicht wenig, daß es unter den gegebenen Umständen nicht lange dauerte, bis es zu einem deutlichen Abusus der Lobotomie kam. Dafür waren mehrere Faktoren verantwortlich, die teilweise schon aufgezählt wurden. Die transorbitale Methode Freemans war sehr einfach und von den rein technischen bzw. handwerklichen Voraussetzungen leicht zu handhaben, so daß sie von Nicht-Chirurgen, wie Neurologen und Psychiatern, durchgeführt werden konnte. Operationen Jahr 1936 1938 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1960 1970 1971 1972 1973 1980 1990

pro Jahr

Kumulativ

20 100 150 496 1 171 2 281 5 074 4 861 4 700 4 500 3 000 2 400 1 500 1 200 750 450 425 425 425 300 250

20 1 700 2 200 3 371 5 652 10 726 15 587 20 287 24 787 27 787 30 187 31 687 32 887 35 250 40 000

43 250 46 000

Tabelle 1.1: Psychochirurgische Eingriffe in den usa 1936–1990 (nach Valenstein 1997)

Im Unterschied zu der einigermaßen standardisierten Methode gab es jedoch keine gleichermaßen standardisierten medizinischen Ein- bzw. Ausschlußkriterien. Anscheinend gab es darüberhinaus zunächst auch keine ethischen Bedenken,

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weder was die Folgen, noch was die Umstände der Operation anbetraf.79 Bei nicht allen Patienten wurde eine Zustimmung zu dem Eingriff eingeholt, was bei dem Charakter der Krankheiten und der Symptome sicherlich auch schwierig gewesen wäre. Aber neben die Fälle, in denen die im Sinne eines fürsorglichen Paternalismus an Stelle des Patienten vorgenommene – intuitive – Entscheidung für einen Eingriff für dessen Wohl sorgte, neben diese Fälle treten solche, die aus ethischer Perspektive zu Recht als Horrorszenarien bezeichnet werden können und als solche auch sehr bald wahrgenommen und publik gemacht wurden – bis hinein in die künstlerische Verarbeitung.80 Hauptmotivationen waren sicher die schon genannten wirtschaftlichen Erwägungen, mehr aber noch die für die Ärzte nun gegebenen Handlungsmöglichkeiten bei sonst aussichtslosen Fällen. Wie sehr diese Möglichkeiten genutzt wurden, zeigen statistische Erhebungen. In den Jahren zwischen 1936 und 1956 wurden in den usa 31 687 nachweisbare psychochirurgische Eingriffe vorgenommen.81 In der übrigen Welt dürften es in diesem Zeitraum ungefähr noch einmal so viele gewesen sein, so daß man auf ca. 60 000 Operationen kommt.82 In den „Spitzenjahren“ 1949–1952 waren es in den usa ca. 5 000 Operationen im Jahr. Dieser Zeitraum stellt allerdings auch den Zenit der Anwendung der Psychochirurgie dar. Für die Jahre nach 1952 ist ein stetes und steiles Abfallen der Zahl solcher Eingriffe zu verzeichnen. Im Jahr 1960 sind es in den usa nur noch 750.

1.4 Der Niedergang der Psychochirurgie zwischen 1953 und 1970 Will man die Gründe für die um 1950 zunehmende Kritik und den bald darauf einsetzenden Rückgang des Einsatzes psychochirurgischer Verfahren, insbesondere der Lobotomie, verstehen, ist es notwendig, sich die Umstände und Ergebnisse ihres Einsatzes noch einmal zu verdeutlichen, bevor dann andere Entwicklungen innerhalb der Medizin in den Blick genommen werden sollen. 79 So wurde der Eingriff Strafgefangenen angeboten mit der Option oder dem Versprechen, sie nach Einwilligung und Durchführung zu entlassen. Dabei kam es zu medizinisch wie rechtlich verworrenen und letztlich unhaltbaren Situationen, wie z. B. einer der bekanntesten dieser Fälle, der Fall Kaimowitz vs. Department of Mental Health zeigt (Gold 1974). 80 Man denke nur an Ken Keseys Roman One flow over the Cuckoo’s Nest aus dem Jahre 1962 und dessen 1975 erfolgte Verfilmung durch Milos Forman. 81 Valenstein 1997, 513. 82 Feldman und Goodrich 2001, 654.

1.4 Der Niedergang der Psychochirurgie zwischen 1953 und 1970

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1.4.1 Umstände und Ergebnisse der Psychochirurgie bis ca. 1960 Zunächst ist festzustellen, daß eine Einschätzung der Ergebnisse der Psychochirurgie vor ca. 1960 auf mehrere Probleme stößt. Ein Hauptproblem besteht sicher darin, daß die Mehrzahl der durchgeführten Operationen nicht publiziert wurde und die publizierten Arbeiten oft wissenschaftlichen Ansprüchen nicht genügten. So wurden oft – erfolgreiche – Einzelfälle publiziert oder es fehlten bei größeren Kollektiven objektive Kriterien für die Einschätzung des postoperativen Zustandes. Kontrollgruppen finden sich kaum. Ein weiteres Problem ist jedoch die schon angeführte fehlende Standardisierung sowohl der Operationen als auch der operierten Hirnareale. Auch bei gleicher Bezeichnung differierte die angewandte Methode von Operateur zu Operateur und manchmal auch von Operation zu Operation. Dieser Umstand machte und macht – auch bei gutem Vorsatz – jegliche Vergleichbarkeit als Grundlage wissenschaftlicher Untersuchung unmöglich. Das gleiche gilt für die Diagnostik. Es fehlten allgemein akzeptierte Kriterien für die Indikation eines psychochirurgischen Eingriffs. Die Indikationen variierten von Klinik zu Klinik, von Anstalt zu Anstalt, von Operateur zu Operateur und damit auch die jeweilige Population operierter Patienten resp. ihrer spezifischen Erkrankungen. The evaluation of the results after prefrontal leukotomy will be greatly influenced by the reference one uses. If the condition of the patient is compared to his condition prior to the onset of the psychosis, all the results must be considered failures.83

Besonders betraf das die an einer schweren Schizophrenie erkrankten Patienten, die anfangs regelmäßig in das zu operierende Patientenkollektiv eingeschlossen wurden, bevor sich herausstellte, daß diese Patienten kaum Vorteile durch einen Eingriff erlangten und der Schwerpunkt mehr auf die ängstlich-agitierten Psychosen gelegt wurde. Ein zusätzliches Problem war die oft fehlende sorgfältige und ausreichende Exploration des einzelnen Patienten durch den jeweiligen Operateur. Das beruhte einerseits auf dem Fehlen approbierter und standardisierter psychologischer Testverfahren, auf dem Fehlen aber auch von wissenschaftlich validen Verlaufsstudien nach Operation und sicher auch auf dem Fehlen einer das Operationsverfahren individulisierenden bildgebenden Technik; andererseits aber auch auf der Einstellung der operierenden Ärzte, die sich in einer Stellungnahme aus dem Jahre 1949 83 Hoffman 1949.

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treffend formuliert findet. Nolan Lewis, Direktor des New Yorker Psychiatrischen Instituts und selbst Professor für Psychiatrie an der Columbia Universität, sprach aus, daß viele Ärzte ohne vorhergehende psychiatrische Untersuchung operieren würden und daß „some doctors have shown an utter lack of respect for the human brain“.84 Versucht man diese Probleme für eine Betrachtung in erster Näherung einmal nicht miteinzubeziehen, kann man sicherlich feststellen, daß viele Patienten, die an einer schweren Form einer ängstlich-agitierten Psychose litten, von den Hauptsymptomen ihrer Erkrankung Linderung erfuhren. Das aber nicht ohne Nebenwirkungen. Und die Nebenwirkungen, die durch eine Lobotomie hervorgerufen werden konnten, bildeten ein weites Feld verschiedenster Behinderungen. Valenstein85 beschreibt diesen Umstand, indem er ausführt, daß in den besten Fällen eine Normalisierung des Verhaltens erreicht wurde und in wenigen – aber chronisch (über)zitierten Fällen – solche Patienten verantwortungsvolle Positionen innerhalb der Gesellschaft als Ärzte, Manager oder Politiker einnehmen konnten. In den schlechtesten Fällen dagegen führte der Eingriff zu starken Einschränkungen, die sich sowohl in Form kindlicher Impulsivität als auch in totaler Passivität, Kommunikationslosigkeit und einem Fehlen jeglicher Spontaneität äußern konnten. Die Patienten mit den letztgenannten Symptomen erhielten bezeichnenderweise umgangssprachlich die Bezeichnung „Zombies“. Einige Patienten waren völlig hilflos und unfähig, einen normalen und geplanten Tagesablauf zu vollziehen. Andere mußten aufgrund stärkster agitierter Symptomatik den Rest ihres Lebens in geschlossenen Anstalten verbringen. In einem Artikel aus dem Jahre 1949 – das Jahr, in dem Moniz den Nobelpreis erhielt – drückte der oben schon zitierte Jay Hoffman, der Leiter des Veterans Administration Neuropsychiatric Service, seine Zweifel an der Methode folgendermaßen aus: „I think it should be re-emphasized that by psychosurgery an organic-brain defect syndrome has been substituted for the psychosis“.86 Und der ebenfalls schon zitierte Nolan Lewis fragte: Is quieting of the patient a cure? Perhaps all it accomplishes is to make things more convenient for the people who have to nurse them. [ . . . ] The patients become rather childlike. [ . . . ] They act like they have been hit over the head with a club and are as dull as blazes. [ . . . ] It disturbs me to see the number of zombies that these operations turn out. I would guess that lobotomies going on all over 84 Lewis 1944. 85 Valenstein 1997, 511. 86 Hoffman 1949.

1.4 Der Niedergang der Psychochirurgie zwischen 1953 und 1970

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the world have caused more mental invalids than they’ve cured. [ . . . ] I think it should be stopped before we dement too large a section of the population.87

Eine sehr häufige postoperative Komplikation stellten epileptische Anfälle dar. Sie wurden v. a. bei den Patienten beobachtet, bei denen zwei oder mehr konsekutive Eingriffe vorgenommen wurden. Die Mortalitätsrate der Lobotomie war im Gegensatz zur Inzidenz der postoperativen psychischen und neurologischen Ausfallserscheinungen nicht besonders hoch. Sie betrug für die 1940er Jahre ca. 5 % und unterlag Schwankungen in Abhängigkeit von Zeit und Operateur.88 Zusammenfassend kann man die Ergebnisse der Lobotomie folgendermaßen beschreiben: Die meisten der operierten Patienten erhielten eine Linderung ihrer quälendsten Symptome, v. a. von Angst und Agitiertheit. Aber diese Linderung war nie ohne Nebenwirkungen zu erreichen, die v. a. in einem reduzierten Antrieb für (normale) Betätigung, einer Verminderung intellektueller und kognitiver Fähigkeiten, einer Verringerung der emotionalen Aufgeschlossenheit und des sozialen Anpassungs- und Urteilsvermögens bestanden. Ein Teil der Patienten vermochte die erlittenen Einschränkungen aufgrund der erworbenen neuen Möglichkeiten zu kompensieren und führte ein relativ normales Leben. Dem überwiegenden Teil gelang das jedoch nicht. Trotzdessen waren die meisten Ärzte von der Notwendigkeit des Eingriffs überzeugt: zum einen, weil es, wie schon gesagt, eine verbreitete, aber nicht explizit gemachte Überzeugung war, daß der Zustand der Kranken ohne eine wie auch immer geartete therapeutische Intervention sich immer weiter verschlechtern würde und deshalb die Operation nicht zu lange hinausgezögert werden dürfe und weil sie zum anderen davon überzeugt waren, daß der postoperativ defizitäre, aber in den teilweise als unmenschlich erlebten Krankheitssymptomen gelinderte Zustand der Patienten erstrebenswerter und besser sei, als der der ursprünglichen Erkrankung. Diese Erwägungen machen es verständlich, daß in der Praxis der sonst als ultima ratio für therapieresistente chronisch Kranke verstandene operative Eingriff sehr viel weiter und v. a. früher indiziert wurde. Oft wurden Patienten mit sehr heftigen und stark übersteigerten emotionalen Zuständen psychochirurgisch behandelt – Patienten, für die die Prognose durchaus nicht so hoffnungslos war wie dargestellt.

87 Lewis 1944. 88 Valenstein 1997, 511.

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1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie

1.4.2 Die Einführung der modernen Psychopharmaka Als einer der wesentlichen Gründe für die breite Anwendung der Lobotomie ist die fehlende therapeutische Alternative genannt worden. Dieser Zustand änderte sich, als 1954 das Chlorpromazin zugelassen wurde. Am Ende desselben Jahres war es ca. zwei Millionen Patienten nur in den usa verschrieben worden89 und seine antipsychotische Wirkung hinlänglich bekannt. Die schnelle Realisierung und Akzeptanz der medikamentösen Behandlung von Psychosen war ebenso bedeutend für den Rückgang der Psychochirurgie wie deren immanente Problematik. Im Ergebnis gingen die Zahlen für psychochirurgische Eingriffe von noch 2 400 im Jahre 1954 auf 750 im Jahre 1960 deutlich zurück.90 In den nächsten Jahren wurden weitere, für die verschiedenen Symtomatiken potente Psychopharmaka entwickelt, die neben dem Rückgang der Psychochirurgie eine nahezu komplette Änderung der grundsätzlichen Therapie der Psychosen herbeiführte. 1.4.3 Antipsychiatrie und demokratische Psychiatrie Eine Ursachenforschung für den Rückgang psychoneurochirurgischer Verfahren kann an einer Bewegung nicht vorbeigehen, die in den 60er und 70er Jahren des 20. Jahrhunderts einer verbreiteten und grundsätzlich ablehnenden Haltung gegenüber der klassischen Psychiatrie und ihren Therapieverfahren deutlichen Ausdruck verschaffte: die Antipsychiatrie.91 89 Feldman und Goodrich 2001, 655. 90 Zahlen nur für die usa. 1970 wurden dort noch 450, 1990 250 Operationen durchgeführt. 91 Die Antipsychiatrie entsteht als eine gegen die traditionelle und von Zwangsmaßnahmen geprägte Anstaltspsychiatrie gerichtete Bewegung nicht de novo. Schon im 18. und 19. Jahrhundert gab es einzelne Ansätze, die teilweise radikal das System der Betreuung psychisch Kranker reformieren wollten. So Philippe Pinel in Frankreich, dessen Befreiung von 40 Geisteskranken von ihren Ketten 1793 in die Psychiatriegeschichte eingegangen ist. Hier ist der Einfluß der freiheitlichen Ideale der Französischen Revolution auf die Medizin und ihre Vorstellungen von Krankheit und humaner Therapie unverkennbar. Im 19. Jahrhundert (um 1830) ist es die No-restraint Bewegung in England, die mit den Namen Robert Gardiner Hill und John Conolly verbunden ist (Panse 1964, 32 f.). In Deutschland war es Wilhelm Griesinger, der sich erfolgreich für die gewaltfreie Behandlung in der Psychiatrie einsetzte und auf dessen Aktivitäten die Errichtung vieler Universitätspsychiatrien und sog. Stadt-Asyle zurückgeht. Nach dem ersten Weltkrieg waren es v. a. Hermann Simon in Gütersloh mit der „aktiveren Krankenbehandlung“ und Gustav Kolb in Erlangen mit seinem Programm der „offenen Irrenfürsorge“, die

1.4 Der Niedergang der Psychochirurgie zwischen 1953 und 1970

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Die Antipsychiatrie – so unterschiedlich ihre Vertreter auch waren – verstand ihre Ansätze als Totalkritik an der herkömmlichen Psychiatrie. Das umfaßte nicht nur die konkreten Therapieformen, sondern das Verständnis der psychiatrischen Erkrankung und das zugrundeliegende Menschenbild. Ihren Anfang nahm die Antipsychiatrie mit Ronald D. Laing bzw. mit dessen 1959 erschienenem Buch Divided self. Am Beispiel der Schizophrenie wendet sich Laing gegen die traditionelle psychiatrische Diagnose anhand von Symptomen, hält eine objektivierende Beschreibung der Schizophrenie für unangemessen, d. h. er und mit ihm die radikale Antipsychiatrie lehnt ein Verständnis klinischer Bilder als Krankheiten ab, um sie als soziale Krisen, Ausdruck gesellschaftlicher Konflikte, als Selbstheilungsversuch oder gar als schöpferisch-visionären Prozeß zu verstehen. Das Phänomen Antipsychiatrie ist darüberhinaus in seiner vollen Bedeutung aber nur vor dem zusätzlichen Hintergrund gesellschaftlicher Entwicklungen zu verstehen. In der Antipsychiatrie verband sich das historische Gegenüber von somatischen und psychoanalytischen Ansätzen in der Psychotherapie mit zeitbedingten antihierarchischen und kommunitären Strömungen, wobei die Hauptforderung neben der radikalen Abschaffung aller Zwangsmittel die gemeindenahe eine zwangfreie und gemeindenahe Versorgung psychiatrisch Kranker propagierten (Hoff und Hippius 2001; Simon 1929; Schulte 1970; Böcker 1985). Ein Beispiel für die Auseinandersetzungen der einzlenen Schulen ist der Streit zwischen Christian Friedrich Wilhelm Roller, dem Gründungsdirektor der Illenau, der ersten großen deutschen Irrenanstalt „neuen“ Stils, und Wilhelm Griesinger. Während sich beide in der zwangfreien Behandlung der Patienten und der Achtung der bleibenden Würde auch des „Irren“ trafen, vertrat Roller in der damaligen Diskussion um die Neuordnung der psychiatrischen Versorgung ein Konzept, in dem der Kranke aus den Verhältnissen, in denen er erkrankt war, herausgenommen und in ein ruhiges, geschütztes, möglichst ländliches Milieu gebracht wurde, wo er von allen äußeren Reizen, die als ätiologisches Agens für die Krankheit galten, abgeschirmt mit z. B. leichter, aber regelmäßiger Gartenarbeit beschäftigt wurde. Als berühmtes und für lange Zeit wirksames Modell galt die Illenau in Baden, die unter seiner Leitung geplant und gebaut wurde. Die Folge war, daß die Versorgung der psychiatrisch Kranken v. a. in der besonderen Form der Anstaltspsychiatrie vorgenommen wurde, die sich damit nicht nur räumlich von der in den städtischen Spitälern geübten „allgemeinen“ Medizin entfernte. Dagegen war es Griesingers Ansicht, daß die Kranken in dem Milieu behandelt werden sollten, in dem sie auch erkrankt waren, wobei er eine gegliederte Versorgung in Stadt-Asylen und die Integration der stationären psychiatrischen Behandlung in die allgemeinen medizinischen Institutionen verfolgte. Griesinger unterlag zwar zunächst, konnte später aber in Berlin sein Konzept einer innerstädtischen und damit gemeindenahen Psychiatrie durchsetzen.

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1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie

Psychiatrie war – und ist. Was „gemeindenahe“ Versorgung meinte, erschließt sich vielleicht am deutlichsten aus dem Titel eines Buches, das die Ergebnisse einer Studie enthält, die der Landschaftsverband Westfalen-Lippe in den 70er Jahren über Wünsche und Bedürfnisse von Langzeit-Psychiatriepatienten in Auftrag gab: Ein Bett ist keine Wohnung.92 Statt abgeschirmter und damit letztlich künstlicher Geborgenheit ging es um Integration, um echte „Beheimatung“ in einer Welt der Akzeptanz, Toleranz und Mitmenschlichkeit, aber eben auch der bleibenden Unselbständigkeit. Mit „Wohnung“ ist nicht nur das Verlassen der Massenunterbringung in Anstaltssälen hin zu Einzel- oder Doppelzimmern gemeint, sondern die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von durch Pflegesätze geprägten Strukturen, Taschengeldern usw.93 Ihre wohl radikalste Wirkung war der Antipsychiatrie in Italien beschieden, wo 1978 durch Gesetz alle psychiatrischen Anstalten aufgelöst wurden. „Freiheit heilt!“ als eines der Schlagworte in diesem Umbruch läßt sowohl die Ideale als auch die starke Motivation erahnen, von denen dieser Abschnitt der Psychiatrierevolution getragen wurde: Franco Basaglia, einer der bekanntesten Vertreter der italienischen Antipsychiatrie, hat immer wieder deutlich gemacht, daß es vor allem darum ging, die für Patienten und Ärzte oft gleichermaßen unmenschlichen Arbeits- und Lebensbedingungen zu humanisieren, und das hieß zunächst, sie abzuschaffen.94 Will man ein zentrales Thema der Antipsychiatrie ausmachen, dann ist es wohl zunächst das Mißbrauchspotential der Psychiatrie in seinen verschiedenen Dimensionen: die Definitionsmacht über das, was als Krankheit und v. a. behandlungsbedürftige Krankheit gilt (in diesem Zusammenhang dann auch über „geistige Gesundheit“), über die Notwendigkeit eines Zwangs zu dieser Behandlung (Stichwort Zwangseinweisung, ambulante oder stationäre Zwangsbehandlung), über die Mittel der Behandlung und die Kriterien für deren Einsatz (Stichwort kritischer Umgang mit Psychopharmaka, Ablehnung von Gewalt, Enthospitalisierung). Als Kristallisationspunkte für diesen vielfältigen Mißbrauch galten die psychiatrischen Anstalten; sie waren deshalb der wesentliche Angriffspunkt. Die Konsequenz dieses Ansatzes war und ist die gemeindenahe und v. a. gemeindeintegrierte Versorgung der psychiatrisch Kranken als Hauptforderung der eigentlichen Psychiatriereform. Ohne eine detaillierte Kritik der anti- oder heute besser sozialpsychiatrischen Bewegung leisten zu können, soll doch auf den 92 Mühlich-von Staden; Wolff und Mühlich 1983. 93 Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen 1997; Windisch 1978. 94 Basaglia 2002.

1.5 Wiederaufleben seit ca. 1970

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heute wohl schwerwiegendsten Widerstand hingewiesen werden: Integration und Versorgung Kranker, nicht nur psychiatrisch Kranker, in der Gemeinde braucht zuerst eine starke Gemeinde, ein auf soziale Bindungen und Einbindungen ausgerichtetes Gemeinwesen. Die finanz- wie gesundheitspolitischen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte haben bei den Kommunen und großen gesellschaftlichen Trägern ein wirtschaftliches Umdenken aber nicht nur in positiver Hinsicht bewirkt, sondern vielerorts eine Totalökonomisierung auch in der Perspektive auf Krankenversorgung, die das Verfolgen des Ziels einer medizinisch wie sozial integrierten Krankenversorgung erschweren oder unmöglich machen kann.95

1.5 Wiederaufleben seit ca. 1970 Eigentlich muß man statt von einem Wiederaufleben von einer Schattenpersistenz sprechen, denn obwohl die Einführung der Psychopharmaka zu einem starken Rückgang psychochirurgischer Eingriffe führte, blieb doch eine Reihe von Patienten medikamentös therapieresistent. Für diese war die Psychochirurgie weiterhin und nun in besonderem Maße ultima ratio. Nur an wenigen Zentren wurden diese Eingriffe durchgeführt, aber es wurde deutlich, daß die Psychotherapie eine Option zur Therapie schwerer Psychosen war und bleiben würde – wenn auch für ein sehr viel kleineres und nach strengen Kriterien ausgesuchtes Patientenkollektiv. Das v. a. auch deshalb, weil eine mittlerweile langjährige Erfahrung mit der medikamentösen Therapie deren teilweise starke Nebenwirkungen besonders bei den schwer therapierbaren Patienten gezeigt hatte. Man begriff, daß die Psychopharmakotherapie der schweren Psychosen einen ebenfalls nicht banalen Eingriff in die Psyche des betroffenen Patienten darstellte. In dieser Zeit, also Anfang der 1970er Jahre, entstand ein neues Interesse an psychochirurgischen Methoden, und eigentlich wurden erst jetzt valide wissenschaftliche Untersuchungen zu Wirksamkeit und Indizierbarkeit unternommen und neue, schonendere Operationsverfahren entwickelt.96 Allerdings flammte auch die öffentliche Debatte wieder auf, die in Ausweitung der Kritik der 60er Jahre in eine gesellschaftspolitische Kontroverse mündete, die bestimmt war von der Angst, die Psychochirurgie könne als Machtmittel 95 Als Beispiel für derartige Schwierigkeiten kann sicher der letztlich als gescheitert zu bezeichnende Dezentralisierungs- und Enthospitalisierungs-Prozeß der Großeinrichtung Dosse-Park in Wittstock im Land Brandenburg gelten, der vormals größten anstaltspsychiatrischen Einrichtung für Langzeitbetreute der ddr. 96 Obrador 1977.

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1 Zur Entwicklung der Psychochirurgie

gegen bestimmte Erscheinungen oder sogar Gruppen in der Gesellschaft eingesetzt werden. Auslöser war die Publikation von Violence and the Brain,97 in dem ein Neurochirurg und ein Psychiater die Veranlagung zu Gewalt bzw. Gewaltverbrechen in vielen Fällen auf bestimmte pathologische Veränderungen im Gehirn zurückführten, die – und damit auch die Veranlagung selbst – mögliches Ziel eines psychochirurgischen Eingriffs sein könnten. Die Ängste, daß solche Eingriffe von den jeweiligen Regierungen gefördert und als Mittel sozialer Kontrolle benutzt werden könnten, wurden nicht kleiner, als bekannt wurde, daß Amygdalektomien in verschiedenen Ländern angewandt wurden, um die Gewaltbereitschaft bzw. ihre Aktualisierungen einiger Gefängnisinsassen zu behandeln.98 Auch die Anwendung operativer Verfahren zur Behandlung institutionalisierter Sexualstraftäter in Deutschland99 war umstritten und schürte die Kontroverse. Die Vorstellungen und Äußerungen einiger Ärzte, v. a. aber von Politikern, daß mithilfe psychoneurochirurgischer Verfahren Gewaltverbrecher geheilt und die Gefängnisse geleert werden könnten,100 erinnern aus der geschichtlichen Distanz in ihrer Übersteigerung an die Vorstellungen, die mit diesen Verfahren und den 1930er und 40er Jahren verbunden worden waren. In den usa markiert diese Kontroverse den Beginn und Ausgangspunkt der „social-control-Debatte“, die dann im Zusammenhang mit der Debatte um den Schutz der Autonomie sog. vulnerabler Gruppen (minorities) – Kinder, Schwangere, alte Menschen, sowohl im Strafvollzug als auch in Anstalten Institutionalisierte –, das Thema von Patienten als Teilnehmer an klinischer Forschung aufgriff.101 Aufgegriffen durch das Mitglied des Repräsentantenhauses Cornelius Gallagher und unterstützt durch den Psychiater Peter Breggin wurde eine Art Hetzkampagne im Abgeordnetenhaus initiiert, so daß eine Anhörung vor dem Kongreß stattfand.102 Die Folgen waren einerseits, daß in mehreren Staaten der 97 Mark und Ervin 1970. 98 Vgl. auch die Angabe bei Valenstein 1997, 513 über die Vorgänge in dem kalifornischen Gefängnis Vacaville. 99 Roeder; Orthner und Müller 1972. 100 Laitinen 1988. 101 Momentan erlebt die amerikanische Debatte eine Art Umkehrung, indem gerade diese besonders geschützten und deshalb weitgehend von der Teilnahme an Forschung ausgeschlossenen Gruppen diesen Schutz als Diskriminierung empfinden und ihr unverkürztes Recht auf Gleichberechtigung – auch als Probanden – einfordern. vgl. cioms-Richtlinien 2002 102 Gallagher 1972.

1.5 Wiederaufleben seit ca. 1970

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usa psychochirurgische Verfahren per Gesetz verboten wurden.103 Andererseits wurde eine U.S. Federal Commission zur Untersuchung der Möglichkeiten und Gefahren unter dem Vorsitz von Elliot S. Valenstein eingesetzt, die 1977 zu einem für die Anwendung der psychochirurgischen Verfahren günstigen Ergebnis kam,104 indem sie sowohl die Vorwürfe entkräftete, die Psychochirurgie werde zur sozialen Kontrolle von Minderheiten oder zur Beschneidung individueller Bürgerrechte mißbraucht, als auch die Anschuldigungen, die (Inkaufnahme der) Nebenwirkungen der Psychochirurgie seien ethisch nicht zu rechtfertigen. Im Gegensatz zu dieser Meinungsfront empfahl die Kommission die Schaffung eines Joint Committee on Psychosurgery für die Entwicklung und Umsetzung einer grundlegenden Regulation, Erfassung und Auswertung psychochirurgischer Verfahren.105 Ungeachtet der teilweise sehr restriktiven und prohibitiven gesetzlichen Maßnahmen und entgegen der teilweise radikalen öffentlichen Meinung hat es immer Zentren gegeben, in denen psychochirurgische Operationen durchgeführt wurden – um aus strenger Indikation den Patienten zu helfen, für die sonst keine Aussicht auf Hilfe bestand. Nach ihrer so wechselvollen Geschichte hat die Psychochirurgie einen festen Platz auch in der modernen Neurochirurgie bzw. Psychiatrie.

103 Vgl. Grimm 1980; California Legislative Assembly 1976. 104 Culliton 1976. 105 Valenstein 1977; National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research 1977; U.S. Departement of Health, Education and Welfare 1978.

2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren Nach der Darstellung der historischen Entwicklung der Psychoneurochirurgie sollen nun die wichtigsten der heute in Gebrauch befindlichen Verfahren mit ihren Indikationen dargestellt werden. Im Anschluß erfolgt eine Diskussion der eigentlichen Indikationsstellung der psychoneurochirurgischen Eingriffe in Hinsicht auf ihre Resultate und Nebenwirkungen und damit der grundsätzlichen Leistungsfähigkeit der Psychoneurochirurgie anhand der rezenten Literatur.

2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren Psychoneurochirurgie wird heute als eine Anwendung funktioneller Neurochirurgie verstanden. Funktionelle Neurochirurgie/Stereotaxie ist neben der vaskulären-, spinalenund der Tumorchirurgie ein Schwerpunkt moderner Neurochirurgie. Ihr Ziel ist die Wiederherstellung gestörter Funktionen des Nervensystems, die in ihrer Symptomatik medikamentös nicht oder nicht ausreichend behandelbar sind. Dazu zählen neben Bewegungsstörungen bei Mb. Parkinson, schwerem Tremor, Dystonien, therapieresistenten Epilepsien und Schmerzsyndromen eben auch schwerwiegende psychische Veränderungen. Neben allgemein neurochirurgischen Verfahren (z. B. offene Tumorentfernung nach Trepanation, Gefäßverlagerungen oder -unterpolsterungen bei Trigeminusneuralgie u. a. ) sind v. a. stereotaktische Verfahren und damit kombinierte elektrophysiologische Techniken in Gebrauch.1 Stereotaktische Apparaturen sind Operationsanordnungen, die anhand äußerer Landmarken und – seit Einführung der Computer- und Magnetresonanztomographie – bildgebender Verfahren intrakranielle Strukturen lokalisieren. Mithilfe dieser Technik gelingt es, pathologische Prozesse im Gehirn durch äußerst schonende Zugänge anzugehen, die meist nur ein Bohrloch umfassen. Erste Beschreibungen stereotaktischer Apparaturen finden sich schon am Ende des 19. Jahrhunderts, so 1889 durch Zernov in Rußland, dessen Gerät für die Anwendung am Menschen konstruiert und erfolgreich getestet wurde.2 Als Begründer gelten allerdings Horsley und Clarke, die für anatomische Unter1 Vgl. Abschnitt 2.1.5.1 2 Zernov 1889; Kandel und Schavinsky 1972; Lichterman 1998.

2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren

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suchungen an Rhesusaffen einen Stereotaxierahmen entwarfen.3 Sie benutzten erstmals den Terminus „stereotaxic“,4 der heute neben dem etwas neueren „stereotactic“5 in Gebrauch ist. Klinisch kam dieses Gerät – im Gegensatz zu dem Zernovs – nicht zum Einsatz. Der Einsatz am Patienten läßt sich erst in den 40er Jahren nachweisen.6 In dieser Zeit waren neuroablative Verfahren und bis zur Einführung des L-Dopa in den 60er Jahren auch die Behandlung des Tremors beim Mb. Parkinson Hauptindikationen. In den darauffolgenden Jahren wurde es ruhig um die Methode, bis sich mit der Einführung der Computertomographie vor etwa 30 Jahren neue Möglichkeiten auch für die Stereotaxie ergaben.7 Heute ist die stereotaktische Technik nicht nur als diagnostische Methode zur minimalinvasiven Probennahme aus intrakraniellen Herden, sondern auch in der Therapie von Tumoren, Gefäßmalformationen und Abszessen und als wichtigste Methode der funktionellen Neurochirurgie aus dem methodischen Instrumentarium der Neurochirurgie nicht mehr wegzudenken. Dazu gehören auch spezielle Entwicklungen in Verbindung der stereotaktischen Methode und strahlentherapeutischer Verfahren, wie die interstitielle Radiotherapie und die Brachytherapie. In der Anwendung der Psychoneurochirurgie wird von den meisten Neurochirurgen heute einer von vier mehr oder weniger standardisierten stereotaktischen Eingriffen genutzt. Wenn im Folgenden vornehmlich unter Bezug auf Literaturstellen auf die einzelnen Operationen eingegangen werden soll, dann bringt das mehrere Schwierigkeiten mit sich, die sich auch auf Ausführungen über die behandelten Krankheiten und die dort angegebenen Resultate im übernächsten Unterkapitel erstrecken. Erstens sind die Operationen oft mehr spezifisch für die neurochirurgischen Zentren bzw. die Ärzte, von denen sie entwickelt wurden und angewendet werden, weniger für bestimmte Erkrankungen oder einzelne Patientengruppen. Wie oben angedeutet, sind hier oft historisch bedingte Umstände von Bedeutung, die zu Entwicklung und Einsatz bestimmter Verfahren an bestimmten Einrichtungen geführt haben. Zweitens hat es lange Zeit keine spezifischen Indikationen für die einzelnen Operationen für spezifische psychiatrische Erkrankungen gegeben. Neuerdings zeichnet sich jedoch eine gewisse Spezialisierungstendenz ab, so z. B. für den Einsatz der subkaudalen Traktotomie für affektive Psychosen. Drittens ist die Literaturlage außerordentlich defizitär. Das liegt zum einen an den im Vergleich 3 4 5 6 7

Horsley und Clarke 1908. stereós – hier: fest, starr (räumlich), táxis (grch.) – (An-)Ordnung. tangere (lat.) – berühren. Spiegel; Wycis und Marks 1947. Perry; Rosenbaum und Lunsford 1980.

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2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

zu anderen neurochirurgischen Eingriffen selten durchgeführten Prozeduren, zum anderen an mangelnder Qualität der Arbeiten bzw. sehr eingeschränkter Vergleichbarkeit der Ergebnisse. Letzteres v. a. durch den Einsatz verschiedener Testbatterien für die Beurteilung der prä- und postoperativen Zustände durch verschiedene Untersucher. 2.1.1 Subkaudale Traktotomie Operationsziel der subkaudalen Traktotomie ist eine Läsion im Marklager unterhalb des Nucleus caudatus 5 mm vor der Sella turcica, 15 mm von der Mittellinie und 10-11 mm über dem Planum sphenoidale, die entweder durch Thermokoagulation8 oder durch Implantation radioaktiver 90 Yttrium-seeds9 erzeugt wird. Die Operation wird bilateral durchgeführt.10 Folge der Operation ist eine Zerstörung der Fasern, die den Hypothalamus mit dem Caput nuclei caudati verbinden. Dabei werden sowohl Teile der Erregungsleitung im Limbischen System als auch kortikostriatothalamische Verbindungen unterbrochen. Die Methode geht zurück auf Knight, der 1964 – als Modifikation und Alternative zum „orbital undercutting“ Scovilles – die stereotaktische Technik verwandte, um radioaktive 90 Yttrium-seeds in das frontale Marklager einzubringen und damit die unterhalb des Caput nuclei caudati gelegenen Faserverbindungen zu zerstören.11 Ursprünglich nur bei Patienten mit schweren Depressionen angewandt, wurde die Subkaudale Traktotomie bald auch bei Patienten mit Zwangsstörungen, Angsterkrankungen und chronischen Schmerzsyndromen eingesetzt. Die erste große Serie publizierte Knight 1969, wobei er bei zwei Drittel der Patienten eine Besserung des Zustandes ohne bzw. mit minimalen Residualsymptomen feststellte.12 Ein noch besseres Ergebnis zeigten Ström-Olsen und Carlisle 1971, die bei 150 operierten Patienten eine Besserung der Symptomatik bei 55 % der Patienten mit Depressionen, bei 50 % der Patienten mit Zwankserkrankungen und bei 36 % der Patienten mit Angststörungen fand.13 Die bis dahin größte Serie publizierten Goktepe et al. 1975, die bei 208 ope8 9 10 11 12 13

Bridges; Bartlett und Hale 1994. Gybels und Cosyns 1995. Malhi und Bartlett 1998. Knight 1965. Knight 1969. Strom-Olsen und Carlisle 1971.

2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren

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rierten Patienten eine Besserung bei 68 % der Patienten mit Depression, bei 62,5 % der Patienten mit Angststörungen und bei 50 % der Patienten mit einer Zwangserkrankung fanden.14 1987 und 1989 veröffentlichten Lovett und Shaw Ergebnisse der Anwendung der Operation bei uni- und bipolaren Psychosen.15 Die Besserungsrate lag ebenfalls bei ca. 50 %. Speziell für die zwischen 1979 und 1991 in England durchgeführten Traktotomien ermittelten Hodgkiss et al. 1995 für 249 Patienten mit schweren affektiven Psychosen oder Zwangserkrankung eine Besserungsrate von 34 %.16 Bridges et al. betonten in ihrer Arbeit von 1994 besonders, daß 40 bis 60 % der mit einer subkaudalen Traktotomie versorgten Patienten ein normales bzw. annähernd normales Leben führen können. Dabei bezifferten sie den Rückgang der Selbstmordrate von präoperativ 15 % auf postoperativ 1 %.17 Ein heterogenes Kollektiv von 21 Patienten mit ängstlich agitierten Depressionen, Zwangserkrankungen und Aggressionsverhalten beschrieben Kim et al. 2002, wobei es die erste Arbeit über Psychochirurgie in Asien ist.18 Da nur eine Traktotomie durchgeführt wurde, liegt die Aussage hier mehr auf dem Nutzen der Psychochirurgie allgemein, der aber mit spezifischen Testbatterien validiert werden konnte. Besonders in Hinsicht auf mögliche Langzeitnebenwirkungen i. S. kognitiver Einschränkungen hin vorgenommene Untersuchungen publizierten Kartsounis et al. 1991.19 Es ist die erste prospektiv an 23 Patienten vorgenommene Studie zu neuropsychologischen Korrelaten der subkaudalen Traktotomie. Dazu wurden Tests zur Intelligenz, Psychomotorik und Aufmerksamkeit ebenso wie eine ganze Reihe von funktionsspezifischen kognitiven Tests unter besonderer Berücksichtigung der Funktion des Frontalhirnes durchgeführt. Da die früh postoperativ beobachteten Einschränkungen spezieller Gedächtnisfunktionen sich im Verlauf nicht mehr nachweisen ließen, kann im Ergebnis davon ausgegangen werden, daß die subkaudale Traktotomie keine signifikanten Langzeitdefizite kognitiver Funktionen verursacht. In der Zusammenschau der insgesamt sehr positiven Ergebnisse verbinden sich mit der subkaudalen Traktotomie berechtigte Hoffnungen für die Behandlung sonst therapierefraktärer schwerer Zwangserkrankungen, Angststörungen und 14 15 16 17 18 19

Goktepe; Young und Bridges 1975. Lovett und Shaw 1987; Lovett; Crimmins und Shaw 1989. Hodgkiss; Malizia und Bartlett 1995. Bridges; Bartlett und Hale 1994. Kim; Lee und Choi 2002. Kartsounis; Poynton und Bridges 1991.

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2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

affektiver Psychosen. Besonders die Weiterentwicklung der Operationstechnik20 spricht dafür, daß das Verfahren einen wichtigen Platz bei der Therapie dieser Erkrankungen auch in Zukunft einnehmen wird. 2.1.2 Zingulotomie Das Ziel der Operation ist die selektive Unterbrechung der Erregungsleitung in einem der Erregungskreise des limbischen Systems durch die Zerstörung der suprakallosalen Fasern des Gyrus cinguli. Die Zingulotomie wird als mrt-gestützte Thermokoagulation des vorderen Gyrus cinguli und evtl. zusätzlich des cingulate bundle 20-25 mm hinter der Spitze des Vorderhornes des Seitenventrikels und 7 mm von der Mittellinie durchgeführt. Die Läsion erstreckt sich 2 cm dorsal des Balkens und ist ca. 8-10 mm breit.21 Die genauen Targets variieren nach neurochirurgischem Zentrum und Operateur.22 Die eigentliche thermische Läsionierung des Gewebes dauert ca. 60 bis 100 Sekunden. Als Zugang sind für die in kombinierter Lokalanaestäsie / intravenöser Sedierung oder Allgemeinnarkose durchgeführte Operation zwei Bohrlöcher von max. 11 mm Durchmesser nötig. Die Entwicklung der Zingulotomie geht zurück auf Beobachtungen von tierexperimentellen Arbeiten und psychochirurgischen Eingriffen. Jacobsen beschrieb 1935 Veränderungen im emotionalen Verhalten von Affen, die durch Läsionen im Gyrus cinguli hervorgerufen wurden.23 1942 beobachteten Freeman und Watts ein Nachlassen der normalen psychischen Spannung bei Patienten, die Läsionen in der Nähe des Gyrus cinguli erhalten hatten. Nach der Beschreibung des Limbischen Systems durch Papez vermutete Fulton 1951, daß Läsionen im vorderen Anteil des Gyrus cinguli bei psychiatrischen Erkrankungen therapeutisch eingesetzt werden könnten.24 Der ursprünglich von Scoville als offene Operation durchgeführte Eingriff zeigte sehr viel bessere Resultate als die offenen oder transorbitalen Leukotomien.25 Die ersten stereotaktischen Eingriffe führten dann Foltz und White 1962 und Ballantine 1967 an psychiatrischen Patienten und Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen durch.26 1977 20 21 22 23 24 25 26

Malhi und Bartlett 1998. Spangler; Cosgrove und Ballantine 1996. Vgl. Feldman; Alterman und Goodrich 2001. Jacobsen 1935. Fulton 1951. Scoville 1972. Ballantine; Cassidy und Flanagan 1967.

2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren

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veröffentlichten Teuber et al. eine große Serie von Zingulotomien, bei denen sie ein sofortiges deutliches Nachlassen der Symptome bei Schmerzpatienten und ein zwar verzögertes, aber ebenso deutliches Nachlassen der Symptome bei affektiven Erkrankungen nachweisen konnten. Desweiteren sahen sie wenige intraoperative Komplikationen und postoperativ ebenso wenige kognitive Defizite.27 Weitere wichtige Arbeiten sind die von Kullberg 1977 und Ballantine 1987.28 Cosgrove und Rauch nennen in zwei Arbeiten für über 800 seit 1965 an ihrem Zentrum durchgeführte Zingulotomien keinen Todesfall, keine Infektion und nur zwei akute subdurale Hämatome als intraoperative Komplikation.29 Sie weisen aber auch darauf hin, daß der psychochirurgische Eingriff nicht als solitäre Behandlungsmaßnahme, sondern eingebettet in einen Therapieplan vorgenommen und von einer geeigneten psychiatrischen Rehabilitation gefolgt sein muß. Die Besserungsrate bei den operierten Patienten ist relativ zu anderen Verfahren hoch und liegt bei 30 bis 50 % . Die Patienten mit Angsterkrankungen bemerken meist sofort nach der Operation eine Besserung ihrer Symptomatik; bei affektiven Störungen bedarf es einiger Monate, um über Erfolg oder Mißerfolg der Operation urteilen zu können.30 In den letzten 10 Jahren hat das Interesse an der Zingulotomie und an der Erhebung wissenschaftlich valider Daten über ihre Wirksamkeit deutlich zugenommen. Ausführungen dazu finden sich in Abschnitt 2.2. Zu den Nebenwirkungen vgl. Abschnitt 2.3. Die Zingulotomie ist derzeit der am weitesten angewandte operative Eingriff in Nordamerika.31 Hauptindikation sind Zwangserkrankungen (Vgl. Abschn. 2.2), daneben affektive Erkrankungen, besonders Depressionen, generalisierte Angsterkrankungen und chronische Schmerzsyndrome. Die Zingulotomie ist eine wichtige operative Behandlungsmöglichkeit für schwere therapierefraktäre psychiatrische Erkrankungen, deren großes therapeutisches Potential momentan nicht voll ausgeschöpft wird.32

27 28 29 30 31 32

Teuber; Corkin und Twitchell 1977. Ballantine; Bouckoms und Thomas 1987; Kullberg 1977. Cosgrove und Rauch 1995; Cosgrove und Rauch 2003. Cosgrove und Rauch 1995. Feldman; Alterman und Goodrich 2001. Cosgrove und Rauch 2003.

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2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

2.1.3 Limbische Leukotomie Die limbische Leukotomie ist die Kombination von Zingulotomie und einer ventral gelegenen Läsion, die der subkaudalen Traktotomie entspricht. Das bedeutet, daß sowohl orbitofrontothalamische als auch limbische Erregungsbahnen unterbrochen werden. Erstmalig versuchte Kelly 1973 die therapeutischen Effekte der beiden Operationen zu verbinden.33 Die ersten Berichte bestätigten den Erfolg dieses Versuches.34 Es konnten Besserungsraten von 89 % bei Patienten mit Zwangsstörungen, von 66 % bei Patienten mit Angsterkrankungen, von 78 % bei Patienten mit Depressionen und von 80 % bei Patienten mit Schizophrenie beobachtet werden. Besonders die hohe Besserungsrate bei den Schizophrenien sicherte der Operation schnell einen Platz unter den psychoneurochirurgischen Methoden. Es fanden sich auch nach 16 Monaten keine Nebenwirkungen wie Persönlichkeitsveränderungen, epileptische Anfälle oder neuropsychologische Defizite.35 1994 bezeichneten Mindus et al. die Besserungsrate bei Patienten mit Zwangsstörungen mit 61 %.36 2001 berichteten Price et al. über fünf Patienten mit Zwangsstörungen bzw. schizoaffektiven Störungen verbunden mit schweren autoaggressiven und Selbstverstümmelungstendenzen, von denen vier postoperativ ein deutliches Nachlassen der Symptome zeigten. Ähnlich wie bei der Zingulotomie dauert es einige Monate, bevor sich der Effekt der Operation voll zeigt.37 Postoperative Nebeneffekte wie Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Lethargie und Sprachstörungen sind überwiegend transienter Natur, in nur sehr seltenen Fällen kommt es zu einer anhaltenden Symptomatik.38 Die Patienten weisen kein neuropsychologisches Defizit im Vergleich zum präoperativen Status auf. Trotz der berichteten hohen Erfolgsrate gibt es nur wenige Arbeiten zur Limbischen Leukotomie, was auf eine eher sporadische Anwendung schließen läßt. Feldman vermutet wahrscheinlich zu recht, daß die relativ zu den anderen psychoneurochirurgischen Eingriffen ausgedehntere Zerstörung von Hirngewebe bei ähnlichen Erfolgsraten die Ursache dafür sein könnte.39 Nach Marino ist 33 Kelly; Richardson und Mitchell-Heggs 1973a. 34 Kelly 1973; Kelly; Richardson und Mitchell-Heggs 1973b; Kelly und Mitchell-Heggs 1973. 35 Mitchell-Heggs; Kelly und Richardson 1976. 36 Mindus; Rauch und Nyman 1994; Mindus; Rasmussen und Lindquist 1994. 37 Marino Junior und Cosgrove 1997. 38 Jenike 1998. 39 Feldman; Alterman und Goodrich 2001.

2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren

47

die Limbische Leukotomie wegen ihres ausgeprägten Effektes aber Methode der Wahl für Zwangserkrankungen an einigen psychoneurochirurgischen Zentren.40 2.1.4 Anteriore Kapsulotomie Das Operationsziel der Anterioren Kapsulotomie ist eine Läsion im vorderen Drittel der Capsula interna, 5 mm hinter der Spitze des Vorderhornes des Seitenventrikels und 20 mm lateral der Mittellinie, die entweder durch mrt-gestützte Thermokoagulation oder mittels Radiochirurgie („Gamma-Knife“) erzeugt wird.41 Das führt zu einer Unterbrechung der frontothalamischen Verbindungen im vorderen Teil der Capsula interna, also von Fasern, die den orbitofrontalen Cortex mit den medial und anterior gelegenen Thalamuskernen konnektieren. Funktionell sind davon Teile der Erregungsleitung im limbischen System betroffen. Wie bei den anderen psychoneurochirurgischen Operationen auch, ist das eigentliche funktionelle, neuropsychologische Korrelat der Operation nicht sicher bekannt. Laitinen beschrieb 1979 in einer Serie von 158 stereotaktischen Operationen Ergebnisse einer subkortikalen Elektrostimulation mit Tiefenelektroden mehrerer anatomischer targets.42 Dabei stellte er fest, daß eine Stimulation im vorderen Schenkel der Capsula interna in einem allgemeinen Wohlgefühl der Patienten mit deutlicher Abnahme von Angst und inneren Spannungszuständen resultierte. Postoperative Durchblutungsmessungen mit der 133 Xe-Inhalationsmethode zeigten allerdings bei Patienten mit Zustand nach Traktotomie einen verminderten Blutfluß in den Frontallappen.43 Hierin könnte – neben der bisher infolge der Zerstörung von Leitungsbahnen verantwortlich gemachten Unterbrechung von Informationsübertragung zwischen Hirnzentren – ein weiteres funktionellmorphologisches Korrelat des beobachtbaren Operationseffektes bestehen. Die anteriore Kapsulotomie ist ein Beispiel dafür, wie trotz fehlenden Verständnisses der zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen ärztliches Handeln erfolgreich sein kann und wie dabei medizintechnische Innovationen – hier die Stereotaxie und die Radiochirurgie – sehr früh zum Einsatz kommen. Allein durch Beobachtung der Wirkung früherer Operationen – der autoptischen Untersuchung von zerebraler Anatomie und operativer Läsionierung, im Zusammenhang mit der genauen Erhebung und Korrelation klinischer Para40 41 42 43

Marino Junior und Cosgrove 1997. Mindus und Meyerson 1995. Laitinen 1979. Kullberg und Risberg 1978.

48

2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

meter – konnte aus den frühen Lobotomien eine veränderte und verbesserte Operationstechnik abgeleitet werden.44 Wie schon Freeman und Watts in post mortem-Studien beobachtet hatten, zeigten die Gehirne von lobotomierten Patienten, die von dem Eingriff profitiert hatten, deutliche retrograde Degenerationszeichen in bestimmten Anteilen des Thalamus (Nc. mediodorsalis). Ausgehend davon, daß die frontothalamischen Faserverbindungen durch die Capsula interna ziehen, entwickelten Talairach et al. 1949 die Technik der anterioren Kapsulotomie mit dem Ziel, die als morphologisches Korrelat der Operation ausgemachte Durchtrennung der frontothalamischen Fasern – die bei einer Lobotomie ja nur einen kleinen Teil des zerstörten Gewebes ausmachten – durch eine kleine und damit schonendere, aber ebenso effektive Läsion zu ersetzen.45 Eine erste große Serie von Operationen nahm in den ersten zehn Jahren nach der Erstbeschreibung Leksell46 in Schweden vor. Dabei fanden sich deutliche Zustandsverbesserungen bei ca. 50 % der Patienten mit Zwangserkrankungen und bei 48 % der Patienten mit schweren affektiven Psychosen, dagegen nur bei 14 % der Patienten mit Schizophrenie und bei 20 % der Patienten mit Angststörungen.47 1977 berichteten Bingley et al. über eine Besserung bei 71 % der Patienten mit Zwangsstörungen (25 von 35 Patienten) nach einem postoperativen Beobachtungszeitraum von 35 Monaten.48 Sie berichteten auch, daß von 24 Patienten, die präoperativ nicht arbeitsfähig waren, postoperativ 20 wieder einer Arbeit nachgehen konnten. Leksell konnte 1979 unter Einsatz des „Gamma-Knife“ bei 60 % der Patienten mit Zwangsstörungen eine Besserung des klinischen Bildes erreichen.49 Mehrfach wurde von verschiedenen Autoren auf die in unterschiedlichen neuropsychologischen Testbatterien objektivierbaren

44 Feldman; Alterman und Goodrich 2001. 45 Talairach; Hecaen und David 1949. Mit Talairach sind wesentliche Entwicklungen auf dem Feld der Stereotaxie, sowohl in ihren Anfängen als auch später, verbunden. Er nahm 1948 die erste stereotaktische Biopsie in Paris vor und übernahm 1950 die neugegründete Abteilung für chirurgische Epileptologie am Pariser Krankenhaus St. Anne. 46 Leksell ist ebenso wie Talairach mit der Entwicklung der Stereotaxie verbunden. 1951 entwickelte er mit Larsson das Konzept der Radiochirurgie („GammaKnife“). 47 Herner 1961. 48 Bingley; Leksell und Meyerson 1977. 49 Leksell und Blacklund 1979.

2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren

49

deutlichen Verbesserungen hingewiesen.50 Eine der letzten Arbeiten51 konnte in einem long-term follow-up von im Mittel 13 Jahren für 26 Patienten mit therapierefraktären Angststörungen eine deutliche Minderung der Angstsymptome nachweisen und bestätigte damit frühere Ergebnisse52 . Die Anteriore Kapsulotomie ist mit Besserungsraten bis 70 % eine der potentesten Therapiemöglichkeiten für sonst therapierefraktäre psychiatrische Erkrankungen, besonders für Zwangsstörungen und Angsterkrankungen. Ausgehend vom irreversiblen Eingriffskonzept der läsionierenden Operation wurden reversible Operationskonzepte entwickelt,53 mit denen bestimmte Nebenwirkungen oder Operationsrisiken vermieden werden können. 2.1.5 Andere Verfahren Neben den beschriebenen vier sind auch weitere psychoneurochirurgische Verfahren bekannt, darunter die Thalamotomie, Hypothalamotomie, Pallidotomie und Amygdalotomie. Verschiedene Autoren berichten über eine Vielzahl von Eingriffen, die aber ausgesprochen selten vorgenommen werden und die schon deshalb einer validen Einschätzung schwer zugänglich sind.54 In den letzten Jahrzehnten sind vermehrt Versuche unternommen worden, andere, nicht medikamentöse bzw. nicht psychotherapeutische Behandlungsoptionen für schwere therapieresistente psychiatrische Erkrankungen zu entwickeln. Dabei stand im Vordergrund die Vermeidung der den beschriebenen läsionierenden Eingriffen zugrundeliegenden irreversiblen Schädigung der Hirnsubstanz. Dabei wurden auch ältere Verfahren wiederentdeckt, z. B. die Vagusnervstimulation (vns). Alle Techniken sind Stimulationsverfahren, die an unterschiedlichen anatomischen Strukturen ansetzen. 2.1.5.1 Subkortikale elektrische Stimulation Bei der subkortikalen Stimulation (engl. deep brain stimulation, dbs) handelt es um eine direkte elektrische Stimulation mittels Elektroden von in der Tiefe des Gehirns gelegenen anatomischen Strukturen, vornehmlich derselben, die als 50 Kullberg 1977; Mindus; Edman und Andreewitch 1999; Nyman; Andreewitch und Lundback 2001; Christensen; Laitinen und Schmidt 2002. 51 Ruck et al. 2003. 52 Mindus 1991. 53 Nuttin et al. 2003. 54 Bouckoms 1988; Valenstein 1977.

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2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

Ziel psychoneurochirurgischer Eingriffe dienen.55 Bei dem auch als Neuromodulation bezeichneten Verfahren werden Elektroden in Kerngebiete des Gehirns eingebracht, die mit einem Schrittmachersystem verbunden sind und über die verschiedene Stromintensitäten und Stromformen an das Gewebe abgegeben werden können. Durch die Veränderung der Stromfrequenz kann die Aktivität des Nervengewebes und damit seine jeweilige Funktion stimuliert oder inhibiert werden. In der Behandlung des Mb. Parkinson schon vielversprechend eingesetzt, scheint die subkortikalen Stimulation auch bei Zwangserkrankungen anwendbar.56 2.1.5.2 Transkranielle magnetische Stimulation Die transcranial magnetic stimulation (tms) beruht auf dem Phänomenen, daß bewegte elektrische Ladungen magnetische Felder erzeugen und die Änderung magnetischer Felder fließende Ströme verursachen kann. Bei der tms werden durch eine nahe an den Schädel herangebrachte Spule, durch die ein zeitmodulierter elektrischer Strom fließt, magnetische Felder erzeugt. Diese erzeugen einen Stromfluß in der Hirnrinde, der wiederum in der Lage ist, die kortikalen Neurone zu depolarisieren. Schon sehr bald nach der Erstbeschreibung57 1985 hatte sich die tms zu einem wichtigen diagnostischen Werkzeug entwickelt: Die Methode der evozierten Potentiale z. B. ist aus der Diagnostik des Gehirns nicht mehr wegzudenken.58 In den letzten zehn Jahren wurden zusätzlich therapeutische Optionen für die tms entdeckt.59 Dies betraf anfangs v. a. den Mb. Parkinson, später zunehmend psychiatrische Erkrankungen, v. a. Depressionen und neuerdings auch Zwangserkrankungen.60 Mehrere Autoren sehen in der tms eine sichere und vielversprechende Therapiemöglichkeit für Depressionen. Sie ist praktisch schmerzfrei, benötigt keine Anästhesie und ist im Gegensatz zur konventionellen Elektrokonvulsionsbehandlung (ect) nicht mit induzierten Krampfanfällen und auch nicht

55 56 57 58 59 60

Laitinen 1979. Baker; Montgomery und Rezai 2002. Barker; Jalinous und Freeston 1985. George; Wassermann und Post 1996. Kirkcaldie; Pridmore und Pascual-Leone 1997. Ibid.; Martin; Barbanoj und Perez 2003.

2.1 Psychoneurochirurgische Verfahren

51

mit deren Nebenwirkungen verbunden.61 Darüber hinaus kann das Zielgebiet im Cortex wesentlich besser eingegrenzt und kleiner gehalten werden. Der Vorteil zu den klassischen läsionellen Verfahren liegt sowohl bei der subkortikalen Stimulation als auch bei der transkraniellen magnetischen Stimulation in der Reversibilität der ausgelösten – funktionellen – Veränderungen nach Ausschalten des Systems. Allerdings ist dieser Vorteil auch einer der wesentlichen Nachteile der Stimulationsverfahren: Die Effekte sind nicht nur reversibel, sondern grundsätzlich temporär, was bei chronischen Erkrankungen eine Dauerbehandlung erforderlich macht. Hier besteht Bedarf nach weiterer Forschung, die z. B. Fragen nach der geeigneten Wahl der Parameter wie Stimulationsfrequenzen oder Spulenkonfigurationen beantworten soll. Ein baldiger Ersatz konventioneller neuropsychochirurgischer Techniken durch die tms ist nicht zu erwarten. 2.1.5.3 Vagusnervstimulation Nachdem Zabara 1992 erstmals den anfallunterdrückenden Effekt der Vagusnervreizung beschrieben hatte,62 wird die Methode der Vagusnervstimulation (vagus nerve stimulation, vns) in Europa seit 1994 und in den usa seit 1997 zur Behandlung medikamentös therapierefraktärer Epilepsien angewandt. Ca. 9 000 Patienten wurden weltweit behandelt.63 Die Therapie beeinhaltet einen Eingriff, bei dem ein „Schrittmacher“ implantiert wird, der durch kontrollierte elektrische Impulse den in seinem zervikalen Verlauf mit Elektroden verbundenen N. vagus stimuliert. Der „Schrittmacher“ ist wie ein Herzschrittmacher von außen über einen Computer einstellbar und muß in den ersten Tagen nach der Operation individuell eingestellt und das Reizmuster angepaßt werden. Sollten – im Falle der Indikation bei Epilepsie – Anfälle in den Reizpausen auftreten, kann der Patient mit Hilfe eines kleinen Magneten selbst eine Stimulation auslösen. Komplikationen der Behandlung sind einmal die der Operation, wie Blutung, Infektion oder Verletzungen des Nerven, die sich in Husten, Heiserkeit und Schluckstörungen ausdrücken können. Daneben können Kribbelgefühle im Nacken, Heiserkeit und leichtes Husten während der Stimulationszeiten auftreten. Neben diesem Einsatz der vns für v. a. komplex-partielle epileptische Anfälle sind in den letzten Jahren – neben der Tremorbehandlung des Mb. Parkinson – 61 Belmaker und Fleischmann 1995. 62 Zabara 1992. 63 Rush et al. 2000.

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2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

zunehmend psychiatrische Indikationen berichtet worden, hier v. a. schwere therapieresistente Depressionen. Rush et al. berichteten 2000 über ein Kollektiv von 30 Patienten mit schweren therapierefraktären Depressionen, von denen nach einer zehnwöchigen Behandlung 50 % eine deutliche Besserung der depressiven Symptomatik zeigten.64 2001 führten Sackheim et al. mit 60 Patienten mit ebenfalls schweren therapierefraktären Depressionen eine offene Studie durch, um neben dem Anspracheverhalten auch ein Profil der Nebenwirkungen und prädiktive Faktoren für den Therapieverlauf zu bestimmen.65 Die response rate lag – je nach zugrundegelegtem Testverfahren – zwischen 30 und 37 %. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Sprachstörungen und Heiserkeit, die ungefähr die Hälfte aller Patienten betrafen, aber mild und abhängig von der eingesetzten Reizstromstärke blieben. Als wesentlicher prädiktiver Faktor konnte die Stärke der bisherigen Therapieresistenz bestimmt werden. In einer ergänzenden Untersuchung konnte festgestellt werden, daß die vns bei schweren therapierefraktären Depressionen zu einer Verbesserung kognitiver Funktionen führt, v. a. bei Patienten mit klinisch besserem Zustandsbild.66 In einem follow-up nach einem Jahr war das Ansprechverhalten unvermindert und die Remissionsrate deutlich erhöht.67 Das bedeutet, daß eine Langzeit-vns mit anhaltender Besserung der Symptomatik und einem verbesserten Funktionsstatus verbunden ist. Die Vagusnervstimulation erscheint so als sehr effektive Therapie für depressive Patienten mit nicht zu starker Therapieresistenz.

2.2 Indikationen und Ergebnisse psychochirurgischer Verfahren am Beispiel der Zwangserkrankungen 2.2.1 Symptomatik Zwangserkrankungen sind langdauernde psychiatrische Erkrankungen, „bei denen sich dem Kranken wider seinen Willen, wie aus ,Zwang‘, gewisse Ideen, Antriebe oder Befürchtungen aufdrängen“.68 64 65 66 67 68

Rush et al. 2000. Sackeim et al. 2001b. Sackeim et al. 2001a. Marangell; Rush und George 2002. Bleuler 1983, 530.

2.2 Indikationen und Ergebnisse psychochirurgischer Verfahren

53

Zwangsstörungen sind mit einer Prävalenzrate von 2-3 % der Bevölkerung die fünfthäufigste psychiatrische Störung nach Phobien, schweren Depressionen, Schizophrenien und Angststörungen.69 Die Erkrankung beginnt in ca. der Hälfte der Fälle vor dem 20. Lebensjahr. Nach dem 25. Lebensjahr sind ca. 65 % und vor dem 40. Lebensjahr 80 % der Patienten erkrankt. Am häufigsten ist eine chronische Verlaufsform. Eine maligne Verlaufsform ist mit ca. 1 % sehr selten. Die üblichen Krankheitsverläufe machen in der Regel eine meist zeitintensive, sich über lange Zeiträume erstreckende Behandlung notwendig. Trotz der besonders seit Anfang der 90er Jahre intensivierten Bemühungen und der erreichten Fortschritte in der Forschung und Behandlung von Zwangserkrankungen gilt diese Störung nach wie vor als eine der am schwierigsten zu behandelnden und am meisten beeinträchtigenden psychischen Erkrankungen.70 Eine Zwangsstörung kann in Form von Zwangsgedanken und / oder Zwangshandlungen auftreten,71 wobei ca. zwei Drittel der Patienten beide Symptomatiken zeigen. Im dsm-iii-r72 und auch im dsm-iv73 wird der Krankheitswert einer Zwangsstörung mit den Auswirkungen von Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken auf das Leben und Befinden definiert: Sie verursachen einen erheblichen subjektiven Leidensdruck, sind zeitraubend (nehmen mehr als eine Stunde pro Tag in Anspruch), beeinträchtigen den normalen Tagesablauf, die beruflichen Leistungen oder die üblichen sozialen Aktivitäten oder Beziehungen zu anderen. Zwangsstörungen sind insgesamt gekennzeichnet durch die Einsicht in die Sinnlosigkeit oder Übertriebenheit des Zwanges.74 Die Zwangsgedanken werden nicht – wie etwa die Gedankeneingebungen eines schizophrenen Patienten – als von außen aufgezwungen erlebt, sondern als von innen aus dem eigenen Ich kommend. Sie begegnen als störend, lästig, ungewollt und sinnlos erlebte Ideen, Gedanken, Vorstellungen oder Impulse, die wiederholt und länger 69 Rasmussen und Eisen 1992. 70 Vgl. Rasche-Räuchle; Winkelmann und Hohagen 1995. 71 Die im anglo-amerikanischen Sprachraum verwendete Bezeichnung Obsessivecompulsive disease drückt diese charakteristische Doppelheit aus. 72 American Psychiatric Association 1989. 73 Vgl. American Psychiatric Association 1994, 300.3 Obsessive-Compulsive Disorder. 74 Eisen et al. stellten 1993 bei der Untersuchung eines großen Patientenkollektivs (n=475) fest, daß etwa 6 % der Patienten keine Einsicht in die Unbegründetheit ihres Zwanges haben (bei insgesamt ca. 14 % Zwangspatienten mit zusätzlichen psychotischen Symptomen).

54

2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

andauernd in den Sinn kommen. Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten, die Zwangsgedanken zu ignorieren oder zu unterdrücken, sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Handlungen auszuschalten. Zwangshandlungen dagegen sind wiederholte, zweckgerichtete und beabsichtigte Verhaltensweisen, die nach bestimmten Regeln oder stereotyp ausgeführt werden. Das Verhalten ist nicht sinnvoll, sondern dient dazu, äußerstes Unbehagen oder schreckliche Ereignisse oder Situationen unwirksam zu machen bzw. zu verhüten. Die Handlung steht in keiner realistischen Beziehung zu dem, was sie bewirken oder verhindern soll oder ist eindeutig übertrieben.75 Der Zwang, der bewirkt, daß der Patient entgegen seinem als eigenem wahrgenommenen Willen dem als unsinnig bzw. übertrieben erkannten Antrieb zu denken oder zu handeln nachgibt, dieser eigentliche Zwang ist die Angst, die mit jedem Widerstand gegen diesen Antrieb verbunden ist.76 Zwangsstörungen lassen sich in dieser Hinsicht also als gestörtes Selbstverhältnis beschreiben. An Zwangsstörungen erkrankte Patienten zeigen häufig eine ausgeprägte Begleitsymptomatik mit Depressionen, Ängstlichkeit, sozialer Gehemmtheit u. a. Es findet sich eine hohe Komorbidität (bei 70 % der Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen und 65 % mit Persönlichkeitsstörungen).77 2.2.2 Therapie Obwohl die Psychoanalyse schon sehr früh und intensiv die Zwangsstörungen (Zwangsneurosen) bearbeitete, beschränkten sich therapeutische Erfolge doch auf Einzelfälle. Das Versagen der psychodynamischen Therapie vor der Breite des Krankheitsbildes führte ebenfalls schon sehr früh zu der Annahme einer grundsätzlichen Therapieresistenz des Zwangs. Somatische Therapieansätze wie Elektrokrampfbehandlung und Leukotomien brachten aufgrund der beschriebenen Probleme ebenfalls keinen echten Therapieerfolg, sondern nur einen Austausch der neurotischen Symptomatik gegen die einer hirnorganischen Psychose. Auch medikamentöse Behandlungen mit Neuroleptika oder Anxiolytika wie auch mit den meisten Antidepressiva zeigten bis auf Ausnahmen nur unbefriedigende Erfolge.78 75 76 77 78

Vgl. Rasche-Räuchle; Winkelmann und Hohagen 1995. Vgl. Bleuler 1983, 531. Winkelmann; Rasche und Hohagen 1994. Insel und Murphy 1981.

2.2 Indikationen und Ergebnisse psychochirurgischer Verfahren

55

Behandlungsmethode der Wahl ist seit den 60er Jahren die Verhaltenstherapie, die für die Mehrheit der Patienten erfolgreich ist.79 Ihr liegt bei den Zwangsstörungen die therapeutische Strategie der Exposition in vivo mit Reaktionsverhinderung zugrunde.80 Etwa 50 bis 70 % der zwangskranken Patienten, die zu einer solchen sehr zeitintensiven Behandlung motiviert werden können, sprechen auf die Behandlung an. Allerdings muß darauf hingewiesen werden, daß allein 10-25 % eine solche Therapie gar nicht erst beginnen und ca. 8 % die begonnene Therapie nicht durchhalten. Parallel zur Verhaltenstherapie entwickelte sich die Medikation mit SerotoninWiederaufnahmehemmern. Zuerst wurde Clomipramin als nicht-selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer beschrieben. Fluoxetin und Fluvoxamin sind Wirkstoffe einer neuen Generation der selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmer (ssri), die die starke Affinität von Clomipramin für andere Neurotransmitterrezeptoren nicht mehr oder nur in geringem Ausmaß zeigen.81 Nachteilig für die medikamentöse Therapie ist, daß sie über lange Zeiträume und in hohen Dosen erfolgen muß und so Nebenwirkungen und Langzeitfolgen der Medikamente zum Tragen kommen. Insgesamt sind die Therapieabbrüche durch den Einsatz der ssri zwar zurückgegangen, aber doch vorhanden. So sind gastrointestinale Beschwerden (Nausea, Dyspepsie, Appetitverlust, Diarrhöen) die führenden Nebenwirkungen, gefolgt von Kopfschmerzen, Nervosität, Ermüdbarkeit, Schlafstörungen und Libidobeeinträchtigungen.82 Sollte die initiale Behandlung mit ssri nicht ansprechen, können Kombinationen mit Serotonin-1A-Agonisten (Buspiron), mao-Hemmern, Lithium oder Neuroleptika versucht werden. 2.2.3 Operative Therapie Ein Teil der Patienten zeigt schwere Zwangerkrankungen, die gegen die konservativen Therapien refraktär sind. Hier kann die Indikation zum psychoneurochirurgischen Eingriff gestellt werden. Für die operative Therapie der Zwangserkrankung sind von verschiedenen Autoren verschiedene Eingriffe vorgenommen und berichtet worden. Nur zwei Studien haben prospektiv zwei Operationsarten verglichen: Die schon erwähnte Arbeit von Kullberg 1977 (n=14) findet für die Anwendung der Kapsulotomie 79 80 81 82

Jenike 2001. Reinecker 1994, 165 f. Freeman; Trimble und Deakin 1994. Volk 1994.

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2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

ein signifikant besseres Ergebnis als für die Zingulotomie, allerdings zeigten diese Patienten auch mehr Nebenwirkungen.83 Anzumerken ist, daß die Diagnosen numerisch nicht gleich auf die Gruppen verteilt waren. Fodstad et al. publizierten 1982 eine Studie die gleichen Operationen gegenüberstellend, schlossen aber nur vier Patienten ein.84 Auch sie verzeichneten ein besseres Ergebnis für die mit einer Kapsulotomie versorgten Patienten. Cosyns et al. (n=16) fanden 1994 für eine Behandlung mit subkaudaler Traktotomie ein besseres Ergebnis als für eine multifokale Leukokoagulation.85 In Gegenüberstellung verschiedener Läsionsorte sahen Sachdev und Hay 1996 eine Läsion in der vorderen Kapsel einer Läsion im Gyrus cinguli als überlegen an.86 Kim beschreibt 14 Patienten, bei denen eine schwere Zwangsstörung vorlag, die auf vorangegangene intensive Therapieansätze nicht angesprochen hatten.87 Vor sowie zwölf Monate nach einer anterioren Cingulotomie wurden die Teilnehmer mittels der Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), der Clinical Global Impression (cgi) sowie verschiedener neuropsychologischer Tests zu kognitiven Fähigkeiten untersucht. Im Durchschnitt verbesserten sich die Scores der y-bocs um 36 % ; sechs Patienten erfüllten nach 12 Monaten die Kriterien einer Response - eine Verbesserung in der y-bocs um mindestens 35 % und einen „sehr viel“ oder „viel“ besseren Befund in der cgi. Signifikante kognitive Funktionseinschränkungen traten nicht auf.

2.3 Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen Nachdem nun sowohl bei der Beschreibung der einzelnen Operationen als auch der Ergebnisse bei den dieselben indizierenden Erkrankungen über die erzielten Effekte und die Effizienz psychochirurgischer Verfahren gesprochen worden ist, dabei aber nur teilweise auf unerwünschte Effekte eingegangen wurde, sollen die Nebenwirkungen und Risiken gesondert behandelt werden. 83 84 85 86

Kullberg 1977. Fodstad; Strandman und Karlsson 1982. Cosyns; Caemaert und Haaijman 1994. Sachdev und Hay 1996. Für weitere Ergebnisse vgl. Mindus und Jenike 1992; Mindus; Rasmussen und Lindquist 1994; Baer et al. 1995; Cumming; Hay und Lee 1995; Nyman; Andreewitch und Lundback 2001; Rosenfeld und Lloyd 1999; Dougherty; Baer und Cosgrove 2002; Kim; Lee und Choi 2002; Greenberg; Price und Rauch 2003 87 Kim; Chang und Koo 2003.

2.3 Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen

57

In Zusammenfassung der in den einzelnen zitierten Arbeiten angeführten periund postoperativen Komplikationen stützt sich der folgende Abschnitt im wesentlichen auf den Council Report 89 der Neurosurgery Working Group des Royal College of Psychiatrists London vom Juni 2000.88 Die Einteilung des Reports aufgreifend, lassen sich die Nebenwirkungen im Wesentlichen in vier Gruppen ordnen: Perioperative somatische Komplikationen, Epilepsie, Persönlichkeitsveränderungen und neuropsychologische Defizite.89 2.3.1 Perioperative somatische Komplikationen Zu ersten Gruppe der perioperativen somatischen Komplikationen zählen Gefäßverletzungen, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszustände, Müdigkeit, Inkontinenz, Gewichtsveränderungen und Suchtentwicklung. Die perioperative Mortalitätsrate ist bei stereotaktisch durchgeführten psychochirurgischen Eingriffen annähernd Null und läßt in dieser Hinsicht gegenüber anderen neurochirurgischen Eingriffen kein spezifisches Mortalitätsrisiko erkennen.90 Das perioperative Morbiditätsrisiko für Gefäßverletzungen ist mit 0,03 % in der von Ballantine et al. 1987 untersuchten Gruppe von 696 Patienten nach Zingulotomie sehr gering.91 Kopfschmerzen sind v. a. transiente, nur ganz vereinzelt bleibende postoperative Symptome.92 Verwirrtheitszustände werden – wie bei anderen Operationen auch – v. a. bei älteren Patienten beobachtet. Als ebenfalls transientes Phänomen betreffen sie bei der subkaudalen Traktotomie z. B. ca. 10 % aller Patienten über 50 Jahren für bis zu einem Monat und verschwinden im weiteren Verlauf.93 Postoperative Müdigkeit wird am häufigsten nach Kapsulotomie erwähnt.94 Die früher gelegentlich beobachtete postoperative Harninkontinenz kommt, von einzelnen Ausnahmen abgesehen, nicht mehr vor.95 Ebenfalls bei einer Reihe von Patienten nach Kapsulotomie ist eine Gewichtsveränderung zu registrieren, bei den anderen Operationen nicht bzw. nur in der Vergangenheit. Dabei schwanken die Häufigkeitsangaben zwischen 20 % und allen Patienten und die Quantifizierung der Gewichtszunahme zwischen 5-10 kg absolut und 10 % des präoperativen Körpergewichts mit einer stärkeren 88 89 90 91 92 93 94 95

Neurosurgery Working Group 2000. Vgl. ibid., 34 ff. Vgl. ibid., 34; Mindus und Meyerson 1995. Ballantine; Bouckoms und Thomas 1987. Vgl. hierzu Baer et al. 1995; Kihlstrom; Guo und Lindquist 1995 Bridges; Bartlett und Hale 1994. Bingley; Leksell und Meyerson 1977; Mindus und Meyerson 1995. Kim; Lee und Choi 2002.

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2 Moderne Psychoneurochirurgie – Indikationen und Verfahren

Zunahme bei Frauen.96 Bei den anderen modernen Operationsverfahren ist die Gewichtsveränderung kein prominenter Nebeneffekt. Der englische Bericht verweist unter dem Stichwort des Suchtverhaltens (addiction)97 auf eine deutsche Studie,98 die bei einem statistisch relevanten Anteil von Patienten mit Zwangserkrankung in Abhängigkeit von der Lage der Läsion (im ventralen Striatum nach ventromedialer frontaler Leukotomie) 16–22 Jahre nach Operation ein Suchtverhalten (substance dependence) nachweist. Dabei ist das Suchtverhalten nicht näher definiert und es geht aus den Untersuchungen nicht hervor, ob psychochirurgische Eingriffe ein unabhängiges Risiko bei der Entwicklung von Suchtverhalten darstellen oder bestehende Risiken verstärken. Nicht zu unrecht verweist der Bericht auf die verschiedenen Methoden der Datensammlung und Strukturierung, z. B. in Form von Fragebögen. Dabei spielt, wie schon anfangs erwähnt, die Größe des Kollektivs eine Rolle, aber auch die Auswahl der Symptome und die Quantifizierungsmethode und der Umstand, ob sie prospektiv oder retrospektiv angewandt wird. Erst dann stellt sich die Frage nach der Spezifität der Nebenwirkungen psychoneurochirurgischer Eingriffe. Die ausgewerteten Studien zeigen vor diesem Hintergrund eine deutliche Abhängigkeit von der verwandten Methode. Im Ergebnis der Auswertung der Nebenwirkungen der einzelnen Operationen muß festgehalten werden, daß gerade die Nebenwirkungsmuster psychochirurgischer Operationen weitere Aufmerksamkeit verdienen, d. h. daß die Nebenwirkungen unter Einsatz standardisierter Verfahren und damit vergleichbar erhoben werden müssen. Das ist besonders deshalb wichtig, weil diese Muster – mehr als bei anderen Operationen – einen Einfluß auf die Auswahl des Operationsverfahrens im individuellen Fall haben sollten. Das gilt auch für die nachstehend aufgeführten Symptomenkreise. 2.3.2 Epilepsie Die in Hinsicht auf das untersuchte Patientenkollektiv wohl größte Studie zu epileptischen Langzeitnebenwirkungen stereotaktischer psychochirurgischer Operationen haben Kiloh et al. 1988 vorgenommen (n=854).99 Trotz des frühen Beginns des Zeitraum der eingeschlossenen Operationen 1961 (Ende 1982) liegt 96 Vgl. z. B. Mindus; Rauch und Nyman 1994; Burzaco 1981; Herner 1961; Strom-Olsen und Carlisle 1971. 97 Neurosurgery Working Group 2000, 36. 98 Irle; Exner und Thielen 1998. 99 Kiloh; Smith und Johnson 1988.

2.3 Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen

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die erhobene chronische Epilepsierate mit ca. 0,4 % niedriger als die Prävalenz der Epilepsie in der Normalbevölkerung (ca. 0,5 % ). Die neueren und neuesten Untersuchungen zeigen dagegen ein erhöhtes Risiko für eine postoperative Epilepsie, das allerdings für die verschiedenen Operationen gesondert erhoben werden muß. Für die Zingulotomie kann auf die Studien von Ballantine et al. und von Jenike et al. zurückgegriffen werden,100 wobei die ältere Studie (n=198) eine Epilepsierate von ca. 1 % erhob, die neuere von 9 %, allerdings bei 3 von 33 beobachteten Patienten. Für die Kapsulotomie scheinen postoperative Epilepsien eine sehr seltene Nebenwirkung zu sein. Keine der hier zitierten Studien konnte eine signifikante Subpopulation im Patientengut nachweisen.101 Das höchste Epilespierisiko ist mit 1,6 % für die subcaudale Traktotomie in der großen Studie von Bridges et al. angegeben, dem Daten von nahezu allen derart operierten Patienten (n=1 300) seiner Klinik über einen Zeitraum von 33 Jahren zur Verfügung standen.102 Auch hier steht eine kleinere Studie dagegen, die mit drei von 21 Patienten eine Rate von 14 % erhebt.103 Für die limbische Leukotomie sind in der Studie von Mitchell-Heggs et al. keine postoperative Epilepsie und auch in der von Kiloh et al. für die multifokale Leukokoagulation (n=142) nur ein Patient angegeben.104 So gilt auch für die Epilepsie eine nicht geringe Variation in den Angeben zur Entwicklung einer postoperativen Epilepsie. Hier sind unbedingt Langzeitstudien erforderlich, um das Epilepsierisiko der einzelnen Operationen zu ermitteln. 2.3.3 Persönlichkeitsveränderungen Die Kategorie der postoperativen Persönlichkeitsveränderungen ist zum einen in Hinsicht auf das Objekt des Eingriffs sicher die speziellste, aber auch die am schwierigsten zu eruierende. Das hat mehrere Gründe. Zum einen ist das Ziel eines psychochirurgischen Eingriffs eine explizite Verhaltensänderung. Das Verhalten eines Menschen i. S. seiner geprägten und erlernten, habituierten Verhaltensweisen macht aber einen wesentlichen Teil seiner Persön100 101 102 103 104

Ballantine; Bouckoms und Thomas 1987. Vgl. Mindus 1991; Bingley; Leksell und Meyerson 1977; Burzaco 1981. Bridges; Bartlett und Hale 1994. Cosyns; Caemaert und Haaijman 1994. Mitchell-Heggs; Kelly und Richardson 1976; Kiloh; Smith und Johnson 1988.

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lichkeit aus. In dieser Hinsicht ist eine zumindest partielle Persönlichkeitsveränderung Ziel jeden psychochirurgischen Eingriffs. Damit ist aber nicht zwischen Operationsziel und Persönlichkeitsveränderung als Nebenfolge, sondern zwischen erwünschter und unerwünschter persönlichkeitsverändernder Operationsfolge zu unterscheiden.Hier kommt man sehr schnell in das ethische Dilemma, das unter dem Sichwort informed consent und Legitimation des Eingriffs besprochen worden ist. In medizinisch-systematischer Hinsicht geht dem die Frage voraus, was denn eigentlich unter „Persönlichkeit“ zu verstehen ist. Eingedenk der Unterscheidung zwischen Operationsziel und Nebenwirkung ist für die klassische Psychochirurgie der Frontallappen weithin akzeptiert, daß sie zu Persönlichkeitsveränderungen führt. Für die modernen stereotaktischen Eingriffe besteht in der speziellen Hinsicht auf die Frage nach postoperativen Persönlichkeitsveränderungen das Problem der Psychochirurgie im allgemeinen: Es gibt nur sehr wenige Studien, die dieser Frage nachgehen,105 und diese Studien benutzen keine einheitliche Methodik bzw. standardisierte Persönlichkeitstests.106 Für die anderen Operationen fehlen solche Studien, die einen strukturierten Zugang zum Phänomen Persönlichkeit und damit eine objektive Vergleichsmöglichkeit bieten. Ein weiteres Problem ist grundsätzlich mit den benutzten bzw. den überhaupt zugänglichen Testbatterien verbunden: Sie fokussieren zur Beschreibung der Persönlichkeitsstruktur auf die bleibenden und zeitlich stabilen Charaktereigenschaften.107 Damit nehmen sie genau das nicht in den Blick, was bei den psychochirurgischen Eingriffen interessiert, nämlich die Veränderung bestehender Persönlichkeitsmerkmale. Auf jeden Fall müssen die operationsbedingten Persönlichkeitsveränderungen für die einzelnen Operationen getrennt erhoben werden. Für die subkaudale Traktotomie stellt die größte Studie, Bridges et al. (n=1300) keine wesentlichen Nebenwirkungen auf die Persönlichkeit der Patienten fest.108 Zwei frühere 105 Long; Pueschel und Hunter 1978; Mindus und Nyman 1991; Mindus; Edman und Andreewitch 1999. 106 Mit Ausnahme von Bingley; Leksell und Meyerson 1977 und Kelly 1980, die psychometrische Persönlichkeitstests beutzten: das Eysenck Persönlichkeits Inventar (epi), ein mehrdimensionaler Persönlichkeitsstrukturtest zur Messung mehrerer Persönlichkeitsmerkmale im Bereich der „normalen“ Persönlichkeit, und das Minnesota Multiphasic Personality Inventory (mmpi), ein klinischer Fragebogen, der zu differentialdiagnostischen Zwecken im psychopathologischen Bereich eingesetzt wird. 107 Vgl. Neurosurgery Working Group 2000, 38. 108 Bridges; Bartlett und Hale 1994.

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Studien stellen allerdings unerwünschte Nebenwirkungen auf die Persönlichkeit fest: Goktepe et al. bei 6,7 % (z. B. exzessives Essen, Redseligkeit und ein gelockertes Sozialverhalten), Strom-Olsen et al. bei 2,6 % (schwere) bzw. 14 % (leichtere).109 In der großen Zingulotomiestudie von Ballantine et al. (n=696) war – allerdings ohne Zuhilfenahme eines strukturierten Tests – keine negative Veränderung von Emotionalität oder Sozialverhalten festzustellen.110 Andere, kleinere Studien fanden dagegen sehr wohl Veränderungen: sowohl gleichgültiges (apathisches) Verhalten, Verantwortungslosigkeit, Minderung von Urteilsvermögen, Selbstkritik bzw. Initiativverhalten (11 %, n=27),111 als auch eine Verschlechterung in Bezug auf die Normalwerte im mmpi (16 %, n=19).112 Für die limbische Leukotomie nutzten Kelly et al. (n=123) verschiedene Persönlichkeitsinventare und fanden eine signifikante Reduzierung des neurotischen Zustandes und der Introversion bei Steigerung der Extroversion.113 Hier wird deutlich, was eingangs über den Status der Persönlichkeitsveränderungen überhaupt gesagt worden ist, daß nämlich erwünschte von unerwünschten Persönlichkeitsveränderungen unterschieden werden müssen und – in weitergehender Interpretation – daß nicht alle unbeabsichtigten Persönlichkeitsveränderungen negativ zu bewerten sind. Daneben beschreiben Morgan und Crisp fünf Patienten mit schwerster Anorexia nervosa, die leukotomiert wurden und von denen vier im postoperativen Verlauf in Verbindung mit intensiver Psychotherapie eine Besserung der grundsätzlich weiter bestehenden Symptomatik zeigten.114 Obwohl unter Depressionen und Angststörungen leidend, akzeptierten sie die Behandlung als hilfreich, die ein Auffangen der progredienten Gewichtsreduktion und eine Modulation des Eßverhaltens ermöglichte. Obwohl hier wegen der vitalen Indikation einer Hungerkachexie die Abwägung sehr schnell zum operativen Eingriff zu tendieren scheint, bleibt doch das Problem, daß eine Besserung der Symptomatik, und noch dazu eine sehr unvollständige, die der fortgesetzten begleitenden intensiven Psychotherapie bedarf, nur erreichbar war unter Inkaufnahme anderer Symptome bzw. Risiken. 109 Vgl. Neurosurgery Working Group 2000, 38; Strom-Olsen und Carlisle 1971; Goktepe; Young und Bridges 1975 110 Ballantine; Bouckoms und Thomas 1987. 111 Vilkki 1977. 112 Long; Pueschel und Hunter 1978. 113 Kelly 1980. 114 Morgan und Crisp 2000.

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Die zweite Studie, die standardisierte Tests einsetzte, war die KapsulotomieStudie von Bingley et al. (n=12), die in epi und mmpi eine signifikante Besserung der Ausgangssymptomatik ohne andauernde postoperative Nebenwirkungen fanden. Dieses Ergebnis stellt eine wesentliche Verbesserung im Vergleich zu früheren Untersuchungen an kapsulotomierten Patienten dar, unter denen eine erhebliche Anzahl (bis zu zwei Dritteln) vorübergehende oder bleibende, aber geringe Veränderungen in Hinsicht auf Emotionalität, Willen oder Intelligenz zeigten.115 Kullberg beobachtete in der Mehrzahl der Fälle Persönlichkeitsveränderungen, die aber anscheinend keine wesentliche Minderung der Lebensqualität darstellten. In einer Kontrollgruppe, deren Patienten eine Zingulotomie erhielten, waren keine Persönlichkeitsveränderungen nachweisbar, allerdings war hier auch die postoperative Besserung der Ausgangssymptomatik nicht so deutlich. Gerade solche Konstellationen sind es, deren Daten eine Abwägung schwierig machen und zusätzliche Kriterien der Bewertung verlangen. Rück et al. dagegen sahen in sieben von 23 Patienten nach Zingulotomie deutlich negative postoperative Veränderungen, v. a. Apathie und Symptome frontaler Funktionsstörungen.116 Andere Gruppen benutzten eigene spezifische Persönlichkeitstests für ihre Untersuchungen.117 Auch sie identifizierten eine Gruppe von Patienten (4/17 bzw. 5/10) mit postoperativen Veränderungen, deren Krankheitswert aber individuell gewichtet werden muß bei geichzeitiger Besserung der Ausgangssymptomatik. Interessant bei der Studie von Sachdev und Hay ist die Einbeziehung dritter Personen (informants), die mit dem Patienten über längere Zeit vertraut sind und eine zur Einschätzung der Patienten selbst und zur ärztlichen Sicht zusätzliche Perspektive bieten. Diese Integration einer ergänzenden Beobachterperspektive in ein wissenschaftlich fundiertes und tragfähiges Bewertungssystem kann als Pendant zur Einbeziehung Dritter bei der ethischen Entscheidungsfindung bei der Erhebung des mutmaßlichen Willens gesehen werden und vielleicht als weiteres Modell für die Integration zusätzlicher (Beobachter-)Perspektiven überhaupt. Die Studie von Mindus et al. läßt in ihrer Ausgangsfragestellung deutlich das Problem erkennen: Ist eine Besserung der Symptomatik nur unter Inkaufnahme von unerwünschten Persönlichkeitsveränderungen zu erzielen? Dahinter steht dann die Frage nach der Abwägung einer solchen Konstellation. Auch wenn für die Kapsulotomie acht Jahre nach Operation deutliche Verbesserungen der 115 Herner 1961; Kullberg 1977. 116 Rück et al. 2003. 117 Sachdev und Hay 1995; Nyman und Mindus 1995; Mindus; Edman und Andreewitch 1999.

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Angstsymptomatik fast ohne persönlichkeitsverändernde Nebenwirkungen (mit Ausnahme eines Patienten mit einer perioperativ-chirurgischen Komplikation) zu verzeichnen sind, weisen die Autoren darauf hin, daß ein Risiko bleibt und für den individuellen Patienten operationsbedingte unerwünschte Persönlichkeitsveränderungen nicht ausgeschlossen werden können. Zusammenfassend ist deutlich zu machen, daß die modernen psychochirurgischen Verfahren das Risiko postoperativer Persönlichkeitsveränderungen in sich tragen. Dabei ist dem Umstand Rechnung zu tragen, daß ein Teil dieser möglichen Veränderungen zwar nicht beabsichtigt, aber dennoch nicht notwendigerweise negativ zu bewerten ist. Die einzelnen Studien lassen nicht erkennen, welchem der betrachteten Operationsverfahren ein höheres bzw. geringeres Risiko für Persönlichkeitsveränderungen eignet, wobei sicher ist, daß alle Verfahren grundsätzlich mit diesem Risiko behaftet sind. Kaum Daten sind für die subkaudale Traktotomie zugänglich, so daß hier noch immer ein zusätzlicher Forschungsbedarf besteht.118 Ein besonderes Problem ist die Frage der qualitativen und quantitativen Erhebung der Veränderungen: Standardisierte Tests fokussieren nicht auf Veränderungen in der Zeit, individuelle Testbatterien erschweren den Vergleich verschiedener Studien. 2.3.4 Neuropsychologische Effekte Neuropsychologische Defizite gehören zu den seltenen Folgeerscheinungen psychochirurgischer Operationen. Obwohl nur wenige Studien sich explizit des Themas annehmen, herrscht allgemein Konsens darüber, daß eine Minderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit, wie sie z. B. im Hamburg-WechslerIntelligenztest für Erwachsene (hawie) getestet wird, die Ausnahme ist.119 Eventuell durch die Besserung der psychotischen Symptomatik bedingt, verbessern sich im Gegenteil im längeren postoperativen Verlauf auch die Leistungen in den Intelligenztests.120 Für die neuropsychologischen Effekte trifft zu, was schon für die Persönlichkeitsveränderungen festgestellt werden mußte: Es gibt nur wenige Studien mit meist kleinen Patientengruppen, die sehr unterschiedlich lang beob118 Vgl. Neurosurgery Working Group 2000, 40. 119 Vgl. ibid.; Herner 1961; Bailey; Dowling und Davies 1977; Corkin; Twitchell und Sullivan 1979; Hansen; Andersen und Theilgaard 1982; Kartsounis; Poynton und Bridges 1991; Cosyns; Caemaert und Haaijman 1994; Cumming; Hay und Lee 1995; Nyman und Mindus 1995; Nyman; Andreewitch und Lundback 2001; Smeding; Esselink und Schmand 2005 120 Vgl. Neurosurgery Working Group 2000, 40.

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achtet und mit verschiedenen Tests evaluiert wurden.121 Dabei legen die neueren Studien das Gewicht der Untersuchung mehr auf spezifische Funktionen der Frontallappen denn auf die Veränderungen allgemein intellektueller, Gedächtnisoder motorischer Leistungen, die auch anscheinend durch die modernen Verfahren nicht alteriert werden.122 Es sind aber signifikante Verschlechterungen in einzelnen Leistungsparametern feststellbar, so in einem Teil der präfrontalen Funktionen für Selbstkontrolle und zielgerichtetes Verhalten (executive functions). Nyman und Mindus beobachteten bei 50 % (5/10) ihrer Patienten nach Kapsulotomie vermehrt Perseverationen.123 Im weiteren postoperativen Verlauf besserten sich diese Funktionen allerdings wieder und es scheint bei diesen Patienten eine positive Korrelation zwischen der Zeit post operationem und den Leistungen in psychologischen Tests (hier im Wisconsin Card Sorting Test) zu geben.124 Die Ursachen dafür sind allerdings unbekannt. In der Studie von Rück et. al. zeigten die Patienten mit den oben beschriebenen postoperativen Nebenwirkungen auch schlechte neuropsychologische Leistungen, wobei im mrt keine anatomischen Korrelate für diese postoperativen Ergebnisse gefunden werden konnten.125 Wenn die untersuchten Patientenkollektive auch klein und die beobachteten Störungen gering sind und die überwiegenden Beobachtungen doch auf einen mehr oder weniger transienten Charakter hoffen lassen,126 bleibt das nicht nur für die ethische Beurteilung wichtige Faktum, daß auch durch moderne Verfahren ein Teil der Funktionen beeinträchtigt wird, die über die Steuerung von Denken 121 Vgl. zur Zingulotomie Levin; O’Neill und Barratt 1977; Long; Pueschel und Hunter 1978; Corkin; Twitchell und Sullivan 1979; Kim; Chang und Koo 2003, zur Leukotomie Black; Stip und Bedard 2000; Stip; Bigras und Mancini-Marie 2004; Price; Baral und Cosgrove 2001, zur Kapsulotomie Nyman und Mindus 1995; Nyman; Andreewitch und Lundback 2001; Oliver; Gascon und Aparicio 2003; Sun; Krahl und Zhan 2005, zur Subkaudalen Traktotomie Poynton; Bridges und Bartlett 1988; Kartsounis; Poynton und Bridges 1991; Poynton; Kartsounis und Bridges 1995 und zu Studien mit verschiedenen Eingriffen Cumming; Hay und Lee 1995; Irle; Exner und Thielen 1998 122 Neurosurgery Working Group 2000, 41. Vgl. auch die neueren Arbeiten von Oliver; Gascon und Aparicio 2003; Kim; Chang und Koo 2003; Stip; Bigras und Mancini-Marie 2004; Sun; Krahl und Zhan 2005. 123 Nyman und Mindus 1995. 124 Nyman; Andreewitch und Lundback 2001. 125 Rück et al. 2003. 126 Vgl. Oliver; Gascon und Aparicio 2003; Sun; Krahl und Zhan 2005.

2.3 Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen

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und Verhalten i. S. von z. B. Impulskontrolle und Selbstrelation in komplexen Situationen einen wesentlichen Teil dessen ermöglichen, was man in einer ersten Näherung als Ich-Funktionen objektivieren könnte.127 Das desavouiert diese Verfahren deshalb nicht eo ipso, zeigt aber die Notwendigkeit einer expliziten und über das im engen Sinn Medizinische hinaus erweiterten Abwägung. Ein ähnliches Bild ergibt sich auch für die subkaudale Traktotomie: Kartsounis et. al. beobachteten bei ihren Patienten (n=23) unmittelbar postoperativ eine deutliche Verschlechterung ihrer Ergebnisse in Wiedererkennungstests (wcst) und eine Neigung zum Konfabulieren bei Spracherinnerungstests. Ebenso betraf die Verschlechterung einige der Frontallappenfunktionen.128 Diese Beeinträchtigungen waren allerdings von transientem Charakter: Sechs Monate p. o. waren keine Veränderungen zum präoperativen Status mehr feststellbar. Die Befunde sind als Folgen eines ausgedehnten postoperativen Ödems zu werten. Das bedeutet, daß auch die subkaudale Traktotomie postoperativ keine anhaltenden neuropsychologischen Defizite verursacht. Diese Daten werden durch neuere Studien bestätigt.129 Eine in ethischer Hinsicht bemerkenswerte Deutung der postoperativen Befunde nach Traktotomie haben Poynton et. al. gegeben, die die Daten desselben Patientenkollektivs wie Kartsounis et. al. noch einmal auswerteten: Sie fanden, daß die Besserung der psychotischen Symptomatik sechs Monate p. o. mit dem Grad der Beeinträchtigung der Patienten in den neuropsychologischen Tests korreliert. Ihre Interpretation geht dahin, daß eine verminderte Selbstüberwachung (self-monitoring) für die Verbesserung der psychotisch alterierten Gemütslage förderlich sei.130 Wenn das stimmt bzw. die Zusammenhänge so verstanden werden können, dann wird hier das Problem überdeutlich, das darin besteht, in der Planung eines operativen Eingriffs einen durch die Operation avisierten Nutzen nur unter bewußter Inkaufnahme eines durch eben diese Operation bedingten Schadens zu erreichen. Welche spezifischen Schwierigkeiten das in Hinsicht auf Eingriffe in das menschliche Gehirn mit sich führt, wird später gesondert diskutiert.

127 Zu den Schwierigkeiten und zur Diskussion dieses Begriffes vergleiche den dritten Teil dieser Arbeit. 128 Kartsounis; Poynton und Bridges 1991. 129 Kim; Lee und Choi 2002. 130 Poynton; Kartsounis und Bridges 1995.

3 Phänomenologie psychochirurgischer Indikationen Nach der Symptomatologie, den Eingriffsmöglichkeiten und ihren Ergebnissen geht es im folgenden Abschnitt um eine Dimension psychochirurgischer Indikationen, die man vielleicht die Bedeutung der Erkrankung und ihrer Symptome nennen könnte; Bedeutung aber nicht nur für den einzelnen, wie das z. B. im Sinne primären und sekundären Krankheitsgewinnes in Psychoanalyse und Psychosomatik selbstverständliche Deutung von Symptomen ist, sondern Bedeutung in Hinsicht auf den grundsätzlichen Vollzug menschlicher Existenz und die Bedingungen seiner Möglichkeit. Dazu sollen beispielhaft zwei psychoneurochirurgische Indikation vor Augen gestellt werden, die therapierefraktären Angsterkrankungen und der ebenfalls therapierefraktäre Zwang. Angst hat als symptomatischer psychischer Zustand primär keinen Krankheitswert und findet sich in einem breiten Spannungsfeld zwischen normaler und für das Überleben des Individuums notwendiger Orientierungssituation1 und einer Charakter- oder Persönlichkeitsfärbung („ein ängstlicher Mensch“). In einer gegebenen Situation verhalten wir uns angstvoll – zu eben dieser Situation bzw. den sie bestimmenden angstauslösenden Stimuli. Entscheidend ist, daß wir in unserer Angst uns als ängstlich empfinden und in dieser Stellung zu uns selbst eine Distanz zu unserem Erleben, mithin zu uns realisieren können. Wir können uns – natürlich auf interindividuell sehr unterschiedliche Weise – verhalten. Wird aber die Angst so mächtig, daß wir ganz in ihr gefangen sind, daß wir uns weder zu unserem Zustand selbst noch zu den evtl. auslösenden Ursachen verhalten können, dann klassifizieren wir diesen Zustand als krankhaft und halten therapeutische Interventionen für geboten. Warum? Eine spontane und gleichzeitig die klassische Antwort der Medizin ist: Weil der andere Mensch leidet und der Hilfe bedarf. Was aber macht dieses Leiden aus, woran leidet in unseren Augen der andere so, daß wir tätige Hilfe geboten sehen? Es scheint, daß wir hier ein wesentliches Merkmal unseres phänomenalen Menschseins bedroht sehen: das Sich-verhalten-können, Position einnehmen können zu äußeren Umständen, aber auch zu uns selbst. Schwere Angstzustände verhindern diese (anthropologisch gesicherte und notwendige) Distanz, so daß wir uns, weil der 1 bzw. der adäquaten Reaktion in einer solchen z. B. als physische Angstreaktion, die in einer realen Gefahrensituation durch physische und psychische Aktivierungsphänomene dem Organismus bessere Überlebenschancen durch erhöhte Aufmerksamkeit und schnelleres Reaktionsvermögen sichert.

67 (ver)sichernden Stellung zu uns verlustig, verlieren. Es gibt Patienten, die in einer solchen Angstattacke tatsächlich nicht mehr „Ich“ zu sich sagen können, deren Selbstgefühl ganz durch das Empfinden der Angst übermächtigt ist. In früheren Zeiten wurden diese Patienten, die in solchen Situationen klinisch ein breites Spektrum von totalem Rückzug bis hin zu aggressiver Kompensation zeigten, von der Gemeinschaft, die sich und ihnen auch in ihrer institutionalisierten Form professioneller Hilfe, der Medizin, nicht anders helfen konnte, getrennt und als Geisteskranke verwahrt, nicht zuletzt, um sie vor sich selbst zu schützen. Zu dieser Handlungsweise tat natürlich das fehlende Verständnis der Krankheit und ihrer Ursachen, aber auch ein mehr sozial bedingter anderer Umgang mit die Gemeinschaft (vermeintlich) bedrohenden Individuen ein Übriges. Aber auch vor wenigen Jahrzehnten noch hielten die meisten diesen Zustand für ein so starkes Übel, so daß in Fällen, in denen psychotherapeutische Methoden oder die damals noch kaum vorhandenen Medikamente nicht halfen, u. U. operative Maßnahmen angewandt wurden, die nicht die Ursache des Angstzustandes beseitigten, sondern einzig zu einer Milderung der Symptome führten – unter Inkaufnahme schwerer Nebenwirkungen, die sich z. B. in Form deutlicher Persönlichkeitsveränderungen ausdrückten und damit gerade dasjenige pathologisch alterierten, was zu schützen der Eingriff ursprünglich unternommen hatte. Dabei ging es nicht nur um eine Ruhigstellung des sonst schwer führbaren und sich u. U. selbst gefährdenden Patienten, sondern, so soll hier unterstellt werden, die die Indikation stellenden Ärzte fanden das postoperativ oft generell gedämpfte, teilweise vegetativ-sensitive Dasein der Patienten, in dem sie aber zumindest die Dinge des alltäglichen Lebens mehr oder weniger bewußt verrichten konnten, erstrebenswerter und damit wesensgemäßer als den beschriebenen Krankheitszustand. Erst mit der Revolutionierung der Psychiatrie durch die modernen Psychopharmaka hat sich diese Situation in Hinsicht auf die Art des Eingriffes grundlegend geändert, obwohl natürlich auch die Psychopharmakotherapie einen nicht banalen therapeutischen Eingriff darstellen kann, der mit Nebenwirkungen behaftet ist. Um nun wieder auf eine allgemeinere Ebene zurückzukommen: Wir halten also diese Distanz zu uns selbst, unseren freien Willen, ein selbstbestimmtes freies Handeln für einen Wert, den wir durch den vielleicht eben deshalb als krankhaft klassifizierten Zustand der Angst bedroht sehen. Etwas anders gelagert ist der Fall des therapierefraktären Zwangs. Für Zwangsstörungen ist diagnostisch, daß der Patient seinen Zwang als Zwang erkennt und sich zu ihm verhalten kann – im Unterschied zu Wahnvorstellungen. Der Wahnkranke kämpft für seinen Wahn, der Zwangskranke gegen den Zwang.

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3 Phänomenologie psychochirurgischer Indikationen

Zur Illustration soll hier ein Fallbeispiel dienen:2 Mr. M, 26 Jahre alt, leidet seit 14 Jahren an einem Tourette-Syndrom, seit fünf Jahren zusätzlich an einer Zwangserkrankung. Diese drückt sich in autoaggressiven Zwangshandlungen und mit der Ausführung dieser verbundenen Zwangsvorstellungen aus. So war die initiale Zwangshandlung die, sich die Finger in den Rachen zu stecken; nicht, um ein Erbrechen herbeizuführen, sondern einfach um die Rachenwand zu (be-)tasten, wodurch er letztendlich einen Abszeß verursachte. Er mußte seine Hände in Handtücher wickeln, um die Ausführung der Zwangshandlung und weitere Verletzungen zu verhindern. Im Laufe der Krankheitsgeschichte veränderte sich die Symptomatik und im Vordergrund stand nun, daß Mr. M sich ständig auf die Zunge biß. Immer weiter biß er sich kleine Stücke von seiner Zunge ab und litt an chronischer Infektion im Verletzungsbereich. Er war aufgrund des Schmerzes nicht mehr in der Lage, feste Nahrung zu sich zu nehmen. Um sich vor weiteren Verletzungen zu schützen, steckte er sich ein dickes gerolltes Tuch in den Mund, das er nur zum Sprechen und zur Nahrungsaufnahme herausnahm. Dieser Patient und mit ihm viele andere würden viel darum geben, Hilfe zu erhalten, sei die mit ihr verbundene Chance der Heilung auch noch so gering. Andererseits scheint evident, daß hier Hilfe geboten ist – und das vielleicht nicht um jeden, so doch aber um einen höheren Preis, als bei leichter Migräne oder muskulärem Schiefhals. Dabei können und sollen nicht alle Motivationen ärztlichen Handelns auf die obengenannten reduziert werden. Ärztliche Teleologie bestimmt sich aber immer auch dadurch, daß sie notwendig Patienteninteressen verfolgt, denen der Patient momentan nicht nur nicht selbst nachgehen, sondern die er vielleicht gar nicht äußern kann (Schizophrenie – Identität, Epilepsie – Autonomie). Darüberhinaus ist gezeigt worden, daß wir im ärztlichen Handeln mit dem Ziel des direkten Helfens und Milderns physisch oder psychisch quälender Zustände immer auch andere Leitbilder (Interessen) mitverfolgen, die mitbestimmen, was als ein anstrebbares Ziel oder ein vertretbares Mittel angesehen wird. Die medizinische Indikation wird neben einem Rationale, das z. B. unter Einfluß moderner naturwissenschaftlicher Methodologie oft mehr krankheits- als patientenspezifisch ist, von Einstellungen getragen, die als weitgehend intuitiv bezeichnet werden müssen. Diese sind abhängig vom Menschenbild des Arztes, vom Charakter möglicher Teilkonsense unter den Ärzten, von der persönlichen Erfahrung und der interindividuell unterschiedlichen ethischen Entscheidungskompetenz der einzelnen. Sie führen daher zu teils gemeinsam getragenen, teils 2 Stagno; Smith und Hassenbusch 1994.

69 kontrovers getroffenen Entscheidungen bei gleichen Fällen. Aus diesem Grund sind von verschiedenen Fachgesellschaften Richtlinien zur Qualitätssicherung bestimmt worden, die für ihre Mitglieder verbindlich sind. Diese enthalten im Sinne gemeinschaftlicher konsensueller Setzung und Vereinbarung Vorschriften für das ärztliche Handeln im Sinne der Berufsethik des lege-artis-Handelns, gehen aber auf grundlegende ethische Probleme nicht ein bzw. behandeln sie ebenso implizit, wie sie im Handeln der einzelnen liegen.

4 Die ethische Problematik von Eingriffen in das menschliche Gehirn Die schnelle und breite Akzeptanz der neuen, ungetesteten und mit wenig theoretischem Hintergrund versehenen Methode ist vor allem durch das gleichzeitige Zusammentreffen mehrerer Punkte zu erklären. Zum einen lastete, wie oben beschrieben, auf den Ärzten, die Geisteskranke behandelten, ein enormer Druck, der aus dem ungeminderten Leiden der Patienten, der inadäquaten Therapiesituation, den Ansprüchen der Angehörigen, den unhaltbaren Zuständen in den Anstalten und den institutionellen, wirtschaftlichen und politischen Zwängen herrührte. Zum anderen waren aufgrund dieser auch für die Ärzte frustranen Situation viele Neurologen und Psychiater bereit, die Erfolgsaussichten, die mit den neuen operativen Eingriffen verbunden waren, unkritisch zu verfolgen, damit aber auch die noch unbekannten und weithin auch ungeahnten Risiken in Kauf zu nehmen. Hier läßt sich ein intuitiver Handlungsgrundsatz ausmachen, der vielleicht so formuliert werden könnte: „In einer sonst alternativlosen Situation ist eine risikovolle Behandlung immer besser als gar keine.“ Das trifft nicht nur für die Einführung der psychoneurochirurgischen Therapie zu, sondern ist in der Geschichte der Medizin häufig zu beobachten. Weiter läßt sich beobachten, daß in solchen Situationen immer einzelne Ärzte, die entweder besonders ehrgeizig oder charismatisch waren, über einen besonders guten Ruf oder sonst über einen starken Einfluß auf ihre ärztlichen Kollegen verfügten, bestimmend in der Ausbildung und Akzeptanz der jeweiligen Therapieformen waren. Dieser Umstand kann in Kürze mit „der besonderen Autorität des Ersten“ beschrieben werden. Auf Moniz und die Psychochirurgie trifft das in ganz besonderem Maße zu.1 Um diese Zusammenhänge noch einmal zu ordnen und die verschiedenen Handlungsebenen zu unterscheiden: Schwer leidenden und von den Ärzten Heilung oder Linderung dieses Leidens fordernden Patienten standen Ärzte gegenüber, die über keine adäquate Möglichkeit der Hilfe verfügten. Zu diesem professionellen und – so soll hier nach persönlichen Zeugnissen einzelner für die überwiegende Gesamtheit unterstellt werden – persönlichen Handlungsdruck kamen Momente, wie sie oben als institutionelle, wirtschaftliche und politische 1 Wie stark diese Autorität unkritische Bewunderung auf sich zog, läßt deutlich ein Artikel über Moniz erkennen, der von seinem Nachfolger auf dem Lehrstuhl für Neurologie in Lissabon Barabona verfaßt wurde. (Barabona Fernandes 1956).

4.1 Das Problem der Einwilligung

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Zwänge beschrieben wurden. In dieser Situation erschienen die neuen operativen resp. psychoneurochirurgischen Eingriffsmöglichkeiten als erlösende Hilfe. Sie ermöglichten ärztliches Handeln und im Ergebnis dieses Handelns den Erfolg der Besserung des Krankheitsbildes. Die Maximen, nach denen sowohl das ärztliche Handeln als auch der Erfolg bestimmt wurden, blieben weitgehend implizit und intuitiv. Auf der einen Seite waren diese Maximen abhängig von bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen der einzelnen, die von forschungsinteressiert über empathisch bis zu übersteigert ehrgeizig und ruhmsüchtig reichten und im vorliegenden Fall aufgrund der besonderen Autorität eines einzelnen Ersten von den anderen übernommen wurden. Die Problematik wird hier in vier Punkte unterteilt, womit sich nicht unbedingt ein Anspruch auf Vollständigkeit verbindet, wohl aber der, die wesentlichen Probleme aufgegriffen zu haben, die sich zum einen aus der Praxis, zum anderen im Blick auf die eingeführten medizinethischen Regelungen ergeben. Das sind neben dem Problem der Einwilligung bzw. informierten Zustimmung das Problem der Indikationsstellung, Fragen des soziokulturellen Kontextes und die mit Eingriffen evtl. verbundene Forschungsproblematik.

4.1 Das Problem der Einwilligung Die Forderung nach informierter Einwilligung des Patienten in einen medizinisch indizierten Eingriff trifft bei Eingriffen in das menschliche Gehirn auf das grundsätzliche Problem, daß das Gehirn das Organ ist, mit dem diese Zustimmung geleistet wird. Es ist aber als Ursache der Krankheit v. a. deshalb Ziel des Eingriffes, weil es in seiner Funktionalität zumindest beeinträchtigt ist, was in Hinsicht auf die Zustimmungsforderung unter drei Gesichtspunkten zum Problem wird. Erstens kann durch die zerebral lokalisierte Erkrankung, zu deren Therapie zugestimmt werden soll, die Fähigkeit zur informierten Zustimmung beeinträchtigt sein, und das sowohl auf der kognitiven (informierten) wie auf der volitiven (Zustimmung) Seite. Nun befassen sich Psychologie und die angrenzenden Gebiete schon sehr lange mit dem Phänomen der reduzierten Zustimmungsfähigkeit und haben im legalen Sinne verschiedene und unterschiedlich valide Verfahren zu ihrer Überprüfung erstellt. Es gibt aber keine universal akzeptierten Standards zur Bestimmung und Überprüfung der Einwilligungsfähigkeit eines Patienten.2

2 Stagno; Smith und Hassenbusch 1994.

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4 Die ethische Problematik von Eingriffen in das menschliche Gehirn

Die Ansätze zur Behandlung der Frage nach der prätherapeutischen Einwilligungsfähigkeit unter besonderer Berücksichtigung psychiatrisch Kranker sind vielfältig und die daraus entstandende Problemdiskussion ist kontrovers.3 In Hinsicht auf das Gehirn bleibt aber das grundsätzliche Problem, daß die organomorphologische Grundlage der Zustimmung und das Zielobjekt der Handlung, der zugestimmt werden soll, in eins zusammenfallen. Bei (noch) gültig abgegebener Zustimmung, also psychologisch ausreichendem Einsichts- und Entscheidungsvermögen – wie auch immer dieses nun bestimmt wird – würden wir auf dieser Seite keine weiteren Probleme erkennen. Als ein zweiter Aspekt entsteht aber im Zusammenhang damit die Frage nach denjenigen Patienten, bei denen gerade durch den Eingriff diese Vermögen (wieder-)hergestellt bzw. verbessert werden sollen. Wie dargestellt wurde, betrifft das in besonderem Maße Patienten mit Angsterkrankungen. Aber auch in der operativen Behandlung der Epilepsie spielt die Verbesserung kognitiver und volitiver Funktionen, die durch häufige und schwere Anfälle besonders beeinträchtigt werden, eine wichtige Rolle. So zeigen etwa 70 % der Patienten, die für einen epilepsiechirurgischen Eingriff grundsätzlich in Frage kommen (etwa 20 % aller Epilepsiepatienten), Gedächtnisstörungen, v. a. des Langzeitgedächtnisses, etwa 30 % sind deutlich depressiv. Damit gehen emotionelle Störungen und solche der Aufmerksamkeit und Konzentration einher. So stellt sich die Frage nach der Übersetzung des abstrakten Konstruktes der Autonomie in die psychische Lebensrealität des Patienten.4 In vielen Fällen soll der Patient ja gerade durch die Operation jene Autonomie (zurück-)erhalten, die ihm aufgrund der Anfälle und der damit einhergehenden Beeinträchtigungen nicht bzw. eingeschränkt gegeben ist. Die medizinische Erfahrung zeigt, daß bei der überwiegenden Mehrzahl der operierten Patienten diese autonomiefördernden Aspekte der Operation in einer deutlichen Besserung der jeweiligen psychischen Symptomatik gegründet sind. Diesem Umstand, der eine Erfahrungstatsache der medizinischen Wissenschaft ist, muß bei der ethischen Bewertung eines solchen potentiell gefährlichen Eingriffs Rechnung getragen werden. 3 Vgl. Annas 1977; Appelbaum; Roth und Lidz 1987; Appelbaum und Grisso 1988; Appelbaum; Grisso und Frank 1999; Barnhart; Pinkerton und Roth 1977; Black 1978; Grisso und Appelbaum 1991; Grisso und Appelbaum 1995a; Grisso; Appelbaum und Mulvey 1995; Grisso und Appelbaum 1995b; Hall 1993; Kosky 1993; Singer 1977; Spoonhour 1974; Stagno; Smith und Hassenbusch 1994 4 Vgl. Linke 1998.

4.1 Das Problem der Einwilligung

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Als ein dritter Aspekt entstehen in Hinsicht auf die informierte Zustimmung des Patienten Probleme dadurch, daß bestimmte Eingriffsverfahren wenig normiert sind und vergleichsweise selten angewendet werden, wie z. B. die Ausführungen zu den psychochirurgischen Eingriffen gezeigt haben. Aufgrunddessen muß geprüft werden, wo der jeweilige Eingriff in das Kontinuum von Therapie, Heilversuch bzw. Neulandoperation einzuordnen ist. Danach müssen sich die Aufklärung des Patienten und die Qualität der Zustimmungsforderung orientieren. Dabei ergeben sich erhebliche Probleme für das konkrete Handeln des Arztes. Das konkrete Handeln des Arztes hat aber besonders in Hinsicht auf die operative Behandlung zerebraler Erkrankungen noch mindestens eine weitere ethisch relevante Dimension. Moderne Medizin und mit ihr das ärztliche Handeln erschöpfen sich nicht in Diagnostik und Therapie, sondern sind zur Verbesserung und Erweiterung ihrer Möglichkeiten auf wissenschaftlichen Wissenserwerb, auf Forschung angewiesen. Das Problem wird systematisch im nächsten Kapitel behandelt werden, muß aber hier erwähnt werden, weil sich aus ihm bestimmte Problemkonstellationen ergeben, in denen die Zustimmungsforderung auf besondere Weise tangiert wird. Die Teilnahme an einer entweder zusätzlich zu einer Therapie oder allein durchgeführten Forschungsmaßnahme stellt zusätzliche Anforderungen sowohl an die Aufklärung von seiten des Durchführenden wie an Einsichtsfähigkeit und Zustimmung des Patienten/Probanden. Eines der entscheidenden ethischen Probleme in der Hirnforschung ist der Umgang mit Patienten, die ihre freie Zustimmung zu den unter Forschungsintention vorgenommenen Eingriffen in das Gehirn nicht geben können. Die Frage ist wichtig, weil vor allem die wachsende Zahl von Hirnerkrankungen im Alter nicht anders als an den Erkrankten selbst, d. h. an Patienten erforscht werden kann, die aufgrund dieser Erkrankung unfähig sind, die erforderliche Zustimmung zu dieser Forschung zu geben. Es geht um die Erforschung von Krankheiten, die, wie z. B. Hirnerkrankungen im Rahmen einer Altersdemenz, an keinen anderen Personen vorgenommen werden können, die aber für den einzelnen untersuchten Patienten noch keinen potentiellen Nutzen haben, sondern erst späteren Patienten dieser Gruppe zugute kommen, ohne die aber eine gravierende Minderung der zukünftigen Heilungschancen der Patienten dieser Gruppe zu befürchten ist, so daß der Verzicht auf eine Minderung der Heilungschancen der betroffenen Gruppe, also auf deren Diskriminierung hinausläuft.

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4 Die ethische Problematik von Eingriffen in das menschliche Gehirn

Hier haben ethische Überlegungen und die Frage nach deren Kriterien ein besonderes Gewicht, da verschiedene und teilweise gegenläufige Interessen konfligieren und die Entscheidung nicht in Außerachtlassung eines Teils dieser Interessen getroffen werden kann, sondern eine Abwägung erforderlich wird, die deutlich außerhalb medizinischer Möglichkeiten liegt. Als ein letztes Problem sei die Institutionalisierung von Personen bzw. Eingriffe an bereits institutionalisierten Personen aufgeführt. Die Diskussion zu diesem Thema hat v. a. in den usa eine lange Tradition, in der die öffentlich teilweise überaus hitzig geführte Kontroverse immer wieder in gerichtlichen Auseinandersetzungen kulminierte, die prägende Wirkungen für die ethische Diskussion hatten. So zum Beispiel der berühmt gewordene Fall des Verbrechers, der, um seine freie Zustimmung zu einem psychochirurgischen Eingriff geben zu können, freigelassen wurde und nach der Freilassung diese Zustimmung nicht gab.5 Für die weitere Diskussion siehe Abschnitt 4.3.

4.2 Therapieziel und Indikationsstellung Ein spezielles Problem für das ärztliche und forschende Handeln am menschlichen Gehirn ist die Einschätzung von Nutzen und Schaden dieses Handelns in einer mehr oder weniger expliziten Risiko-Nutzen-Abwägung. Eine solche Abwägung der Risiken eines Eingriffs gehört grundsätzlich zur durch den Arzt zu stellenden Indikation. Unter der Voraussetzung, daß es keinen Eingriff ohne zumindest mögliche Nebenfolgen gibt, soll sie eine Orientierung ermöglichen bei der Beantwortung der Frage, wieviel resp. welche Nebenfolgen in Kauf genommen werden können oder müssen, um das gewünschte Ziel zu erreichen. Dabei treten in der Praxis mehrere Probleme auf. Zunächst muß geklärt werden, was überhaupt ein Therapieziel ausmacht und wie dies zu bestimmen ist. Das verweist auf die Frage, was ein therapeutischer Nutzen bzw. ein therapeutischer Erfolg ist. In Hinsicht auf das Gehirn stellen diese Fragen den handelnden Arzt noch einmal vor besondere Schwierigkeiten, weil die Frage, wann eine Therapiemaßnahme in Hinsicht auf ihren Erfolg abschätzbar wird, zu beantworten ist vor dem Hintergrund der Funktionalität des Organs Gehirn, das sich einer einfachen Quantifizierung entzieht. Zu suchen sind also Kriterien für diese Abschätzung im Sinne objektiver Risiken bzw. objektiven Nutzens als Kriterien für die ethische Bewertung eines Eingriffs. 5 Gold 1974.

4.3 Probleme des soziokulturellen Kontextes

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4.3 Probleme des soziokulturellen Kontextes Die Frage nach der Indikationsstellung und ihr Bezug auf objektive Kriterien führt zu der grundsätzlichen Frage nach den Kriterien für die Zuschreibung krankhafter Zustände, d. h. zu der Frage nach den verschiedenen Dimensionen des in normativer Absicht gebrauchten Krankheitsbegriffs überhaupt und den Besonderheiten psychiatrischer Erkrankungen. Dabei ist unbestreitbar, daß die mithilfe medizinischer und naturwissenschaftlicher Parameter vorgenommene Bestimmung von Krankheitsbildern in einen sozio-kulturellen Kontext eingebunden ist. Ebenso ist das Streben nach Gesundheit bzw. ihrer Erhaltung in diesen Kontext eingebettet. Das bedeutet, daß die Begriffe von Krankheit und Gesundheit der sozialwissenschaftlichen Untersuchung zugänglich sein müssen, die auf mehreren Ebenen vorgenommen werden kann: Die soziale Rollenanalyse zielt auf die Notwendigkeit der Übernahme einer sozialen Rolle im Selbstvollzug des Menschen, zu der auch die mögliche Rolle als Kranker gehört.6 Weiter sind soziokulturelle Überlegungen zum gesellschaftlich-normativen Status von Krankheit und die Rückwirkung auf das Individuum möglich, die z. B. die etwaigen Änderungen des Identitätsempfindens des Kranken als Funktion von Sozialisation, also z. B. durch die fehlende Integration in den bekannten sozialen Kontext (Ausgrenzung durch „Etikettierung“) zum Gegenstand haben.7 Von besonderer Bedeutung sind solche Analysen für den psychiatrischen Krankheitsbegriff deshalb, weil dieser mehr als andere einerseits durch das als krank beschriebene Verhalten des Patienten bestimmt wird, andererseits gerade bei den psychiatrischen Erkrankungen das Einvernehmen über das, was als Leiden bzw. Krankheit gilt, eine größere Rolle spielt als bei anderen Erkrankungen. In viel geringerem Ausmaß als in anderen Teilgebieten der Medizin werden naturwissenschaftlich eruierbare Fakten i. S. beschreibbarer pathophysiologischer Prozesse zur Diagnose herangezogen, sondern das als deviant erfaßte Verhalten des Betroffenen und der vom Kranken selbst bzw. vom Umfeld erfahrene Leidensdruck sind für die Diagnosestellung und die Therapieindikation wesentlich. Damit sind aber sowohl für die Diagnose als auch für die Therapie sozio-kulturelle Kriterien unerläßlich. Sie verweisen ihrerseits darauf, daß der Krankheitsbegriff nicht nur auf eine Bewertung erhebbarer Fakten zielt, sondern auch eine Wertung des Gesamtzustandes enthält. Diese Wertung führte und führt bei den psychiatrischen Krankheiten z. B. in besonderer Weise zu Ausgrenzung der Betroffenen oder aber, wie am Beispiel 6 Parsons 1984. 7 Lanzerath 2000.

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4 Die ethische Problematik von Eingriffen in das menschliche Gehirn

der Psychoneurochirurgie der 30er bis 60er Jahre deutlich geworden ist, zu der v. a. in den usa heftig diskutierten Frage der social control, d. h. zu der Frage, ob, wie und wie weitgehend bestimmte Verhaltensweisen, die in einer Gesellschaft als nicht opportun oder inadäquat gelten, auch und gerade wenn sie vielleicht nicht als klar definierte krankhafte Erscheinungen gelten können, reguliert werden dürfen oder sollen. Zu einem medizinethischen Problem wird diese Frage, wenn diese Regulierung unter Zuhilfenahme medizinischer Verfahren und Methoden vorgenommen werden soll. Dabei reicht die Palette möglicher Beeinflussung von der psychologischen Zwangsberatung wiederholter „Verkehrssünder“ bis, wie das Beispiel gezeigt hat, zur unkritischen Anwendung operativer Eingriffe in das menschliche Gehirn. Eine Steigerung erfährt dieses an sich schon brisante Thema, wenn dabei institutionalisierte Personen, also Anstalts- oder Gefängnisinsassen betroffen sind, was anhand auch von juristisch relevant gewordenen Einzelschicksalen schon früh öffentlich wahrgenommenen und diskutiert wurde.8 Das Problem muß aber heute weiter gefaßt werden: War es bei der Psychochirurgie in den 50er und 60er Jahren die Nichtachtung der personalen Autonomie des entweder aus inneren oder äußeren Gründen an der vollen Aktualisierung dieser Autonomie Gehinderten oder der Mißbrauch eines durchaus indizierbaren medizinischen Verfahrens als inadäquate Lösung von Ressourcenallokationsproblemen, was als ethisch fragwürdig allererst verstanden werden mußte, so ist heute der Umgang mit den sog. besonders vulnerablen Personengruppen ein zentrales Thema medizinischer Ethik. Neben institutionalisierten Personen gehören dazu auch Kinder, Personen mit dementiellen Störungen, Schwangere u. a. Das bedeutet einen sehr heterogenen Kreis von Menschen, deren Vulnerabilität aufgrund sehr unterschiedlicher Defizite entsteht, aber einen ethisch hochrelevanten Faktor darstellt, der auch kriteriell gefaßt werden muß. Dabei ist ein Doppeltes zu bedenken: Zum einen bedarf es neben handhabbaren und wissenschaftlich gestützten Kriterien zur Kennzeichnung besonderer Vulnerabilität v. a. solcher Kriterien, die den besonderen Schutz, der diesen Personengruppen zukommt, wirksam absichern können. Zum anderen darf aber dieser Schutz in Therapie oder auch Forschung nicht so weit gehen, daß die Absicht sich in ihr Gegenteil verkehrt und diesen Menschen wesentliche Teilnahmerechte, z. B. gerade an Forschungsmaßnahmen, oder Möglichkeiten des Heilversuchs genommen werden. Diese Diskussion findet unter dem neuen Stichwort „Diskriminierung besonders vulnerabler Personen“ statt und hat zur expliziten Aufnahme entsprechender Re8 Gold 1974; Lowinger 1974; Peters und Lee 1978.

4.4 Das Problem der Forschung

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geln in medizin- und forschungsethische Kriterienkataloge geführt.9 Neben der Gefahr der Diskriminierung von Grundteilnahmerechten ist es in der Medizin v. a. die Gefahr, daß bestimmte Methoden, weil sie in anderen Zusammenhängen desavouiert worden sind, auch dann nicht mehr angewandt werden, wenn ihre Indikation doch eigentlich außer Frage steht. Dieses Problem des underutilizing, aus der Schmerztherapie durch allzu zurückhaltende Gabe z. B. von Morphin bekannt, ist auch für die Psychoneurochirurgie, aber z. B. auch, wenngleich in Besserung begriffen, für die Epilepsiechirurgie zu beobachten.10 Natürlich sind es neben dem Krankheitsbegriff auch andere Faktoren wie Unbekanntheit bzw. Ungewohntheit der Krankheitserscheinung, Unsicherheit im Umgang mit den davon betroffenen Kranken, fehlendes Verstehen der Krankheit und mangelndes Verständnis der eigenen psychischen Abwehrmechanismen, die im gesellschaftlichen Kontext ebenfalls eine nicht unwesentliche Rolle spielen dürften. Wie schon gesagt, ist gerade bei den psychiatrischen Erkrankungen die Grenze zwischen noch „normalem“ und schon pathologischem Verhalten fließend und damit stellt sich in besonderer Weise die Frage, was denn „wirklich krank“ ist, und die Unsicherheit in der Beantwortung dieser Frage bedingt die Unsicherheit in der Bestimmung, was denn daran anschließend Krankheit ist. Dabei ist die grundlegende Evaluation von Krankheit (und von Gesundheit) nicht einfach mit den medizinischen bzw. naturwissenschaftlichen Beschreibungen gegeben, sie ist aber auch nicht alleiniges Ergebnis sozialwissenschaftlich analysierbarer sozialer Zuschreibungen, sondern verweist ihrerseits auf anthropologische Zusammenhänge, in denen z. B. die Übernahme einer sozialen Rolle als anthropologische Notwendigkeit erfaßt werden kann, d. h. als unbeliebige Aktualisierung eines allgemeinen Strukturprinzips, was für die Bestimmung der Krankenrolle über die Zuschreibung im sozialen Kontext hinaus von Bedeutung ist.

4.4 Das Problem der Forschung Unter Einwilligung ist der Patientenwille als Voraussetzung eingreifenden Handelns thematisiert worden, im Weiteren die medizinische Indikation als Ausdruck der ärztlichen Verantwortung und sozio-kulturelle Faktoren als besondere Determinanten der Indikation. Darüberhinaus muß ein Problemaspekt beachtet 9 Vgl. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) 2002. 10 Cosgrove und Rauch 2003; Rosenfeld und Lloyd 1999; Tomson 2002.

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4 Die ethische Problematik von Eingriffen in das menschliche Gehirn

werden, wenn sich ärztliches Handeln und ärztliche Teleologie ganz oder teilweise mit Forschungshandeln bzw. der Teleologie von Forschung verbinden. Wie bei rein therapeutischen Eingriffen stellt sich über die Entscheidung des Teilnehmenden hinaus die Frage der ethischen Vertretbarkeit der Maßnahme selbst, die anhand von Kriterien zu prüfen ist, bevor die Teilnahme daran einem möglichen Probanden zur Entscheidung angetragen werden kann. Auch und gerade im Blick auf medizinische Forschung stellt die Nichteinwilligungsfähigkeit von Patienten/Probanden ein eigenes Problem dar, steht doch der teilweise oder vollständig in Forschungsintention durchgeführte Eingriff noch einmal unter besonderem Rechtfertigungszwang. Ist auch in der Darstellung von psychochirurgischen Eingriffen eine „kanonartige“ Darstellung der akzeptierten Verfahren vorgenommen worden, existieren jedoch nicht wenige Modifikationen und andere, sehr selten durchgeführte Eingriffe, die letztlich schon aufgrund der Seltenheit ihrer Durchführung und damit der geringen auch statistisch kaum verwertbaren Erfahrung in der Regel den Charakter individueller Heilversuche tragen. Wesentlich wichtiger ist allerdings das Feld der mit diagnostischen und therapeutischen Verfahren einhergehenden Forschungsmaßnahmen (zusätzliche neurologische wie psychologische Tests, die einerseits als Testbatterien einen erheblichen Aufwand darstellen, andererseits den Patienten nicht wenig belasten können, wobei invasive Tests (z. B. nach Wada) einer besonderen Abwägung bedürfen; zusätzliche Entnahme von Körperflüssigkeiten wie Blut und Liquor; die Weiterverwendung von exzidierten Gewebeteilen in der Forschung; Indizierung zusätzlicher invasiver oder Modifizierung notwendiger diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen wie Ableitungen durch verschiedenartige Elektroden, Grids etc.). Dabei ist zu beachten, daß zur ärztlichen Teleologie grundsätzlich die Suche nach neuen und besseren Therapieformen gehört. Wann aber eine Therapieform „besser“ ist als eine andere, bestimmt sich nicht nur anhand rein medizinischer Kriterien, sondern ist abhängig von Werturteilen – wobei zu vermuten ist, daß es wohl auch keine rein medizinischen Kriterien gibt, also Kriterien, die ihr evaluatives Potential allein aus medizinischen Zusammenhängen entfalten und falls es sie gibt, benötigen sie eine Einbindung in umfassendere Kriteriologien, deren Grundlegung den gesellschaftlichen wie kulturellen und damit geschichtlichen Kontext mit einer systematischen Beschreibung dessen, worauf diese Kriterien sich im Menschen und in seiner Existenz beziehen, zu verbinden vermag. Die Charakteristik dieser Werturteile, ihre Struktur und Handhabbarkeit ist ein wesentlicher Gegenstand des dritten Teils dieser Arbeit.

TEIL II ETHISCHE KRITERIEN: PERSON UND INDIKATION

5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik Für die Behandlung der dargelegten ethischen Problematik liegt es nahe, die allgemeinen ethischen Kriterien und Prinzipien zu untersuchen, die für medizinisches Handeln maßgeblich sind, um zu prüfen, ob diese für die ethische Beurteilung der spezifischen Problematik der Eingriffe in das menschliche Gehirn hinreichend sind. Für diese Untersuchung möchte ich mich auf die zwei wesentlichen Ansätze der Regelethik im Umfeld medizinethischer Problematik beziehen und beschränken, um an ihnen paradigmatisch Leistungsfähigkeit und Grenzen der bekannten allgemeinen Prinzipien aufzuzeigen. Der eine ist angloamerikanischer Provenienz und ist als „Four-principle-way“ bekannt geworden. Der andere steht in kontinentaleuropäischer Tradition, nimmt seinen Ausgang bei verfassungsimplementierten Normen und verweist auf den Gedanken einer unverletzlichen und unverlierbaren Menschenwürde.1

5.1 Angloamerikanische Regelethik – Der principlism von Beauchamp und Childress Die im allgemeinen Bewußtsein auf den Nürnberger Kodex (1947) zurückgehende zentrale Forderung moderner Medizinethik besagt, daß ärztliches Handeln am Patienten nur dann erlaubt ist, wenn der Patient über Ziel und Art dieses Handelns informiert wird und seine freie Zustimmung gibt. Die aus der Mißbrauchserfahrung der Medizin des sog. III. Reiches als Kriterium entwickelte Selbstbestimmung des Patienten meint hier also ein Recht auf Information, die ja erst Entscheidungskompetenz vermittelt, und dann Zustimmung oder Ablehnung gegenüber diagnostischen, therapeutischen oder der Forschung dienenden Eingriffen aller Art. Diese informed consent genannte Figur ist für die Arzt-Patient-Interaktion in den letzten Jahrzehnten prägend geworden. In dieser Orientierung haben Beauchamp und Childress vier Prinzipien als grundlegend aufgestellt: autonomy bzw. respect for person (Selbstbestimmung bzw. Achtung der Person), nonmaleficence (Schadenvermeidung), beneficence (Fürsorge) und justice (Gerechtigkeit). Auf diesen, später als principlism bezeichneten medizinethischen Ansatz und die in ihm präferierten Kriterien soll im folgenden näher eingegangen werden. Als Quelle dient dabei das Werk Principles of Biomedical 1 Honnefelder und Fuchs 1998.

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5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik

Ethics der beiden Autoren, das, 1979 zum ersten Mal erschienen, nunmehr in der fünften Auflage vorliegt.2 Diese Neubearbeitung bietet neben ausführlichen Erläuterungen der einzelnen Prinzipien auch weitergehende Aussagen über den theoretischen Unterbau des Ansatzes, auf den kritisch einzugehen ist. 5.1.1 Autonomy = Autonomie? Unter respect for autonomy verstehen die Autoren die Beachtung der Fähigkeit von Menschen, autonome Entscheidungen zu treffen. Eine solche personale Autonomie besteht in überlegter und begründeter Selbstgesetzgebung und hat die Freiheit von Zwang durch andere (Heteronomie) und eine Handlungsfähigkeit [agency] in Abwesenheit limitierender Einschränkungen v. a. der rationalen Einsichtsfähigkeit zur Bedingung. Ausdruck dieser Autonomie ist ein freies Handeln nach einem selbst gewählten Lebensplan.3 Es fällt auf, daß es den Autoren nicht so sehr um die generelle Handlungsautonomie [governance] und deren theoretische Grundlegung geht, sondern um die aktuale Fähigkeit zur autonomen Wahl [autonomous choice] von Handlungsalternativen. In gewissem Gegensatz zur kontinentaleuropäischen Tradition ist es gerade nicht die allgemeine Charakterisierung des Menschen als Freiheitswesen, die Respekt einfordert, sondern deren Ausdruck in einer rationalen Entscheidungsfindung und darauf aufruhendem Handeln. Ein solches Konzept von Autonomie ist dazu angetan, Selbstgesetzlichkeit des Handelns v. a. in Unabhängigkeit von autoritativem bzw. institutionellem Zwang zu gewinnen. Von Anfang an steht dabei die Operationalisierbarkeit des Kriteriums im Blickpunkt. Eine autonome Handlung wird so durch ihre Absichtlichkeit, ihre Rationalität und die Abwesenheit kontrollierender bzw. bestimmender Einflüsse charakterisiert. Während eine Handlung in Hinsicht auf ihre Absichtlichkeit nur binär codiert werden kann, nämlich absichtlich oder nicht absichtlich, lassen Rationalität und Einflußfreiheit Grade von mehr oder weniger zu. Eine solche Abstufung kommt der medizinischen Erfahrung und den Anforderungen ärztlicher Praxis entgegen, fordert sie doch nur ein bestimmtes Maß an Verstehen (Rationalität) und die Freiheit von Zwang, nicht ein volles Verständnis aller Fakten oder die totale Abwesenheit beeinflussender Faktoren. Jeder, der schon einmal einen Patienten aufgeklärt hat, wird eine solche Forderung akzeptieren können. Demzufolge ist die Bedingung für die Autonomie der Entscheidung auch nicht die einer voll aktualisierten, sondern nur die einer ausreichenden [substantial]. Hier stellt sich 2 Beauchamp und Childress 2001. 3 Ibid., 58.

5.1 Angloamerikanische Regelethik – Der principlism

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aber schnell die Frage, nach welchen Kriterien die Aktualisierung von Autonomie, auch die einer ausreichenden, bemessen wird. Der Hinweis, daß geeignete Kriterien im speziellen Kontext zu suchen sind, erscheint wenig systematisch und läßt die Frage nach einer Begründung von Kriterien ungestellt. Ganz in der spezifischen angloamerikanischen Tradition individueller Abwehrund Freiheitsrechte, wie sie mit den Namen Locke4 und Mill verbunden sind, wird Autonomie im Werk von Beauchamp und Childress v. a. im Rahmen eines Rechtes zur freien Wahl von Handlungsalternativen bzw. eines Rechtes auf selbstbestimmten Umgang mit Informationen, d. h. entweder deren Forderung oder Ablehnung, diskutiert. Dabei liegt der Schwerpunnkt auf dem Umgang mit diesen individuellen Rechten und den mit ihnen bewehrten Individuen in institutionellen Kontexten. The fundamental requirement is to respect a particular person’s autonomous choices. Respect for autonomy is not a mere ideal in health care; it is a professional obligation. Autonomous choice is a right, not a duty of patients.5

Die Informationspflicht des Arztes wird hier also komplementär zum Informationsrecht des Patienten entwickelt, das diesem wiederum zukommt, weil er das Recht auf selbstbestimmte Entscheidungen hat und Informiertheit als eine ermöglichende Grundlage von Selbstbestimmung verstanden wird. Deshalb ist die auf ausreichender und adäquater Informiertheit beruhende Zustimmung [informed consent] die fundamentale Forderung, die direkt aus dem Autonomieprinzip für das medizinische Handeln am Menschen abgeleitet wird. Dabei liegt das Schwergewicht nicht so sehr auf der expressis verbis geäußerten Zustimmung – diese kann auch schweigend oder implizit erfolgen – sondern auf der selbstbestimmt getroffenen Entscheidung, so oder so zu handeln. Im Sinne der Operationalisierbarkeit wird in Hinsicht auf die selbstbestimmte Entscheidung zwischen dem Vermögen [capacity] zur Autonomie und der Fähigkeit [competence], in einem konkreten Kontext adäquat autonom zu handeln, unterschieden. Während in der Medizin eher das Vermögen in Abgrenzung vom krankheitsbedingten Unvermögen i. S. einer diagnostizierbaren Einschränkung in den Blick kommt, wird die Fähigkeit, in einer bestimmten Situation autonomes Handeln kontextsensitiv zu aktualisieren, eher als Gegenstand juristischer 4 Etwa im zweiten Teil der Two treatises of government, in dem das Recht auf Unverletzlichkeit von Person und Eigentum zu einem obersten Rechtsgut erklärt wird und dem Volk ein geradezu individuell verankertes Widerstandsrecht gegen die Legislative zugestanden wird. 5 Beauchamp und Childress 2001, 63.

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5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik

Untersuchung verstanden. Allerdings ist hier zu bemerken, daß die in der Praxis zu beobachtende Erscheinung von incapacity und incompetence durchaus die gleiche sein kann. Hier läßt sich noch einmal betonen, daß die von Kontext zu Kontext variierenden Kriterien für Kompetenz bzw. kompetente Entscheidungen6 einen systematischen und damit objektiven Zugang zum Phänomen der Autonomie bzw. seinen Grundlagen im Menschen eher erschweren. Zumal dann, wenn die inhaltliche Bedeutung der Begriffe autonomy und competence verschieden verstanden wird, nämlich als grundsätzliche Selbstbestimmung und als Fähigkeit, eine konkrete Handlung selbstbestimmt zu vollziehen, während beide Phänomene kriteriell nicht unterschieden werden. Auf der einen Seite führt das, wie eingangs erwähnt, zu einer der alltäglichen Praxis medizinischen Handelns entgegenkommenden Abstufbarkeit von Kompetenz und damit auch von Autonomie; andererseits gibt dann Autonomie als Konzept auch nicht mehr her, als medizinisch in Hinsicht auf die aktuelle Entscheidungskompetenz untersuchbar und aussagbar ist. 5.1.2 Nonmaleficence / Beneficence – Nichtschaden und/oder Fürsorge? Während die Forderung nach expliziter Selbstbestimmung als medizinethisches Prinzip durchaus als eine Novität des 20. Jahrhundert verstanden werden kann, war das Nichtschadensprinzip schon in der Antike anerkannt. In seiner klassischen Form des mè bláptein bzw. nil nocere verpflichtet es den Arzt, durch sein Handeln dem Patienten nicht zu schaden. Damit wird eine Minimalforderung ärztlichen Handelns ausgedrückt: dem Kranken wenigstens nicht zu schaden. Dieses Verbot wäre aber eine unzureichende Bestimmung ärztlichen Handelns ohne das komplementierende Gebot, dem Patienten zu helfen, ihm professionell Gutes zu tun. Dieses Gebot bezeichnen die Autoren als beneficence, was hier im Deutschen als Fürsorgeprinzip wiedergegeben werden soll. Wichtig ist den Autoren – bei aller Komplementarität – eine deutliche Unterscheidung zwischen diesen beiden Prinzipien, denn „[ . . . ] conflating nonmaleficence and beneficence into a single principle obscures relevant distinctions“7 . Verpflichtungen, anderen zu helfen, enthalten ein Mehr gegenüber Verpflichtungen, anderen nicht zu schaden, während diese zwingender sind als jene.

6 Beauchamp und Childress 2001, 70. 7 Ibid., 114.

5.1 Angloamerikanische Regelethik – Der principlism

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Wichtig scheint in dieser Hinsicht neben der Art und Weise, wie aus den allgemeinen Prinzipien handlungsleitende Regeln gewonnen werden8 und welchen Konzepten von Fürsorge (benefit) und Schaden (harm) die Anwendung der Prinzipien aufruht, die Frage nach dem praktischen Bezugsverhältnis von Nutzen und Schaden in einer Abwägungsüberlegung. Der Begriff harm als zu verhinderndes Ziel von nonmaleficence hat nach Beauchamp und Childress einen normativen und einen nichtnormativen, deskriptiven Gebrauch. Der normative Gebrauch, der mit der direkten Verletzung von jemandes Rechten einhergeht, wäre mit wronging zu bezeichnen, während harming beschreibt, daß jemand „caused an adverse effect“ zu jemandes Interessen.9 Der Gebrauch auch des deutschen Begriffs „Schaden“ kann aber nur in dieser Art und Weise zweifach sein, weil auf Komponenten des Begriffs selbst rekurriert wird: „Schaden“ faßt als Begriff eine deskriptive Komponente, die das Vorhandensein eines Faktums beschreibt, das in evaluativer Sicht ein Schaden ist. Diese evaluative Perspektive kann normativen Charakter tragen, dann entspricht sie dem wrong, aber es ist nicht möglich, den Schadensbegriff von der evaluativen Komponente zu befreien, wie Beauchamp und Childress das für den Gebrauch von harm angeben,10 es bleibt eine evaluative Komponente erhalten, die die Qualität des Faktums als Schaden für etwas bezeichnet; wenn es sich dabei um Menschen handelt, ist zu fragen, inwieweit das Konzept harm ausschließlich individuell gebraucht werden kann und ob es sich nicht immer schon auch auf alle Menschen betreffende Evaluationen bezieht. Dieser enge Zusammenhang von Fakten und Werten wird später in systematischer Hinsicht aufgegriffen werden. Wichtig ist für das hier besprochene Konzept, daß die entsprechenden Handlungen des Schadens (acts of harming), auch wenn sie nach der Definition nicht immer mit einer Verletzung (wrong) individueller Rechte einhergehen, doch generell prima facie schlecht (wrong) sind, weil sie die Interessen eines anderen einschränken. Die Autoren bemerken zwar, daß solche Interesseneinschränkungen wie die schulische Disziplin u. a. natürlich nicht schlecht sind, gehen aber nicht weiter auf die Abgrenzung ein. Dieser bedarf es aber, wenn es gerechtfertigte und in Hinsicht auf die medizinische Praxis vielleicht sogar notwendige harms gibt, ohne die ein gebotenes Fürsorgehandeln nicht erreicht werden kann. Diese Prinzipienkollision 8 Das Konzept der Regelgewinnung, das Beauchamp und Childress Spezifizierung nennen und in dem sowohl den Prinzipien als auch den abgeleiteten Regeln (specifications) ein prima facie-Charakter zukommt, wird im Zusammenhang mit der Theoriediskussion weiter unten untersucht. 9 Beauchamp und Childress 2001, 116. 10 Ibid.

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5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik

wird unter dem Stichwort der Abwägungsproblematik behandelt werden. Wichtig ist aber die Frage, was unter gegebenen Umständen ein Schaden für jemanden ist, und auf diese Frage gibt es innerhalb dieses Ansatzes keine systematische Perspektive. Die Antwort ist, daß in konkreten Situationen die Beteiligten aufgrund ihrer Intuition immer schon kompetent sind und wissen, was für den Betroffenen ein Schaden ist. Diese Figur liegt letztlich auch dem Konzept des benefit zugrunde und wird in Abschnitt 7.1.1 diskutiert. Bei der Betrachtung des Fürsorgeprinzips ist es eine bleibende Schwierigkeit, die englischen Termini beneficence und benefit angemessen ins Deutsche zu übertragen: Während beneficence das Handeln beschreibt, das zu einem benefit führt und mit „Fürsorge“ oder „Wohltun“ nur unter Bewußtmachung aller im Deutschen vorhandenen karitativen Konnotationen wiedergegeben werden kann (Wohltätigkeit, Mildtätigkeit etc.), denn es bedeutet eigentlich „gut handeln“ in der Bedeutung von „jemandem etwas für ihn Gutes tun“, ohne dabei eine implizite motivationale Klärung mitzuführen, so ist das Gute, der benefit, nur dann mit „Nutzen“ zu übersetzen, wenn es keine Einschränkung der Bedeutung nach sich zieht, denn sicher ist jedes Gute auch ein Nutzen, aber nicht jeder Nutzen ist auch ein Gutes. Die Etablierung eines Fürsorgeprinzips meint hier eine moralische Verpflichtung „to act for the benefit of others“ bzw. „to help others further their important and legitimate interests“11 . In der Besprechung dieses Prinzips gehen Beauchamp und Childress auf den Verpflichtungscharakter des Gebotes ein, also auf die Frage: „Was verpflichtet bzw. wie?“, weniger auf die Frage nach der materiellen Füllung des „Wozu?“, also auf die Gegenstände der Verpflichtung, die mit „Gutes“ oder „Nutzen“ nur allgemein und formal bestimmt sind. Was aber ist ein Gut, das zu tun ist und wie bestimmt sich das konkrete Gute, das im Handeln verfolgt werden soll? Auch hier geben die Autoren keinen systematischen Zugang, sondern eine Antwort muß aus dem Text erhoben werden, was vielleicht am Gebrauch der Erzählung vom barmherzigen Samariter gelingt, die als Beispiel für ein Handeln nach dem Fürsorgeprinzip aufgeführt wird. So wie der Samariter im Mitfühlen und im Mitleid mit dem überfallenen Mann „sieht“, was zu tun ist, so setzen Beauchamp und Childress voraus, daß auch in anderen Kontexten das „Was“ des guten Handelns sich intuitiv ergibt. Während das „Wie“ bzw. „Warum“ einer Begründung oder zumindest einer Explikation des Verpflichtungscharakters bedürfen, scheint dies für den Gegenstand der Handlung nicht gleichermaßen zuzutreffen. Das Fürsorgeprinzip zielt mit seiner Verpflichtung aber auf ein gutes 11 Beauchamp und Childress 2001, 166.

5.1 Angloamerikanische Regelethik – Der principlism

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Handeln ab bzw. ein benefit wird erreicht, wenn die geplante Handlung mit dem Prinzip übereinstimmt. Was aber dieses Prinzip wirklich faßt, bleibt unoder zumindest unterbestimmt. Um eine Handlung als gute zu bestimmen, müssen unter anderem zwei Momente zusammenkommen: Der Handelnde muß sie als Gutes wollen, was heißt den Gegenstand der Handlung als Gutes zu wollen. Der Gegenstand der Handlung bestimmt sich aber nicht einfach aus der Motivation oder Absicht des Handelnden, sondern beschreibt ein der Handlung selbst innewohnendes und sie letztlich zu dieser Handlung machendes Ziel. Das principle of beneficence verbindet schon immer beide Momente miteinander, ohne mit einem differenzierenden Zugang verbunden zu sein. Das kann als Lücke, aber auch als grundsätzliche Offenheit für verschiedene Zugänge zum material Guten verstanden werden, nur muß darauf hingewiesen sein. Daß dieser Hinweis fehlt, erhärtet den Verdacht, daß die materialen Ziele des Handelns, also die verschiedenen Handlungsoptionen selbst, als in den handelnden Subjekten immer schon auffindbare vorausgesetzt werden. Das wird auch in der Auseinandersetzung mit dem Paternalismus deutlich:12 Zwar wird in der Definition des Paternalismus auf die Präferenzen einer Person bzw. deren Handlungen abgehoben und auf die des paternalistisch Handelnden, im weiteren aber nur vom Ziel des Wohltuns (goal of benefiting) gesprochen, das ja aber nicht als Ziel selbst verfolgt werden kann, sondern sich in materialen Einzelzielen konkreter Handlungen spezifizieren muß. Hier fehlt ein Eingehen auf die Problematik der Zielbestimmung selbst, die neben der ex post-Struktur der Prinzipien überhaupt nur dadurch erklärbar wird, daß die konkreten Ziele immer schon im Besitz des Handelnden sind. Das verdeutlicht auch die Diskussion um den Selbstmord bzw. seine (paternalistische) Verhinderung und die Einführung der dafür wesentlichen Handlungsregeln.13 In der Perspektive auf das medizinische Handeln enthält natürlich die lex artis als Erfahrungswissen und als Wissen der Medizin als Wissenschaft die im Alltag wesentlichen Handlungsmöglichkeiten, aber wie ist es mit neuen, unbekannten Handlungsfeldern, auf denen (noch) keine Erfahrung besteht, und mit Situationen, deren Probleme über die professionelle Fragestellung hinausgehen? Diese Frage wird in Abschnitt 7.1.1 aufgegriffen.

12 Beauchamp und Childress 2001, 176 ff. 13 Ibid., 188 f.

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5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik

5.2 Kontinentaleuropäische Regelethik – Der Ansatz bei der Menschenwürde Ein anderer Ansatz, den man, wie schon gesagt, als einen kontinentaleuropäischen bezeichnen könnte, weist nicht nur eine andere Herkunft, sondern auch eine andere Struktur auf. Zum einen besteht diese in der Anknüpfung an berufsrechtliche Regelungen, wie sie die nationalen Standesvertretungen,14 aber auch internationale Zusammenschlüsse von Ärzten15 ausgearbeitet haben. Zum anderen werden ethische Fundamentalnormen herangezogen, wie sie sich als Grundlage des Rechts und in rechtlicher Form in den Verfassungen der Staaten finden.16 Den Inbegriff dieser Fundamentalnormen, wie sie z. B. das Grundgesetz der brd, aber auch die europäische Bioethikkonvention enthalten, kann man verdeutlichen und entfalten mit einer Ethik, die an der Unverletzlichkeit der Menschenwürde orientiert ist. Das Grundrecht der Selbstbestimmung wird hier auf einen Autonomiebegriff gegründet, den man im Kantschen Sinn auslegen kann und der von dem der anglo-amerikanischen Tradition verschieden ist. 5.2.1 Würde – Autonomie – Freiheit Wesentliche Prämisse kantischer Ethik ist die Vorstellung, daß „der Mensch und überhaupt jedes vernünftige Wesen“ als „Zweck an sich selbst“ existiert. Damit hat „dessen Dasein an sich selbst einen absoluten Wert“.17 Während alle Objekte des Wollens, zu denen der Mensch sich hingezogen fühlt und die er erstrebt, um z. B. glücklich zu sein oder sein Leben als erfüllt wahrzunehmen, während also solche Objekte nur einen bedingten Wert haben, nämlich bedingt durch das eigentliche Ziel persönlichen Wohlergehens, hat der Mensch als Zweck an sich selbst einen absoluten inneren Wert, der jeder Abwägung und Aufrechnung entzogen ist. In Hinsicht auf diesen absoluten inneren Wert kommt dem Menschen Würde zu: „Was einen Preis hat, an dessen Stelle kann auch etwas anderes als Äquivalent gesetzt werden; was dagegen über allen Preis erhaben ist, mithin kein Äquivalent verstattet, das hat eine Würde“.18 Der Mensch also hat eine Würde und keinen Preis.19 Worin besteht nun aber die Würde, aufgrund derer 14 Vgl. besonders für deutsche Regelungen Abschnitt 6.1, 96. 15 Zum Beispiel der Weltärztebund mit seiner Deklaration zur medizinischen Forschung (Helsinki-Deklaration), vgl. Abschnitt 6.2.3.4, 116. 16 Honnefelder und Fuchs 1998, 657. 17 Kant 1994a, 428. 18 Ibid., 435. 19 Vgl. ibid.

5.2 Kontinentaleuropäische Regelethik – Der Ansatz bei der Menschenwürde

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der Mensch Zweck an sich selbst sein kann? Kant gibt darauf die Antwort: „Nun ist Moralität die Bedingung, unter der allein ein vernünftiges Wesen Zweck an sich selbst sein kann [ . . . ] Also ist Sittlichkeit und die Menschheit, sofern sie derselben fähig ist, dasjenige, was allein Würde hat“.20 Die naturale Bedingung für den Würdecharakter ist dabei einzig die der Vernunftbegabung.21 Mit dem Begriff der Würde verbindet Kant die zwei Seiten des Menschseins: der Mensch als vernunftbegabtes Naturwesen und der Mensch als sittliches Wesen. Die Würde resp. die Selbstzwecklichkeit des Menschen beruht so auf seiner Fähigkeit, sittliches Subjekt zu sein. Als sittliches Subjekt ist der Mensch ein Wesen „unter moralischen Gesetzen“22 und als solches „Glied eines Reiches der Zwecke“. Diese Position zeichnet sich dadurch aus, daß er in diesem Reich der Zwecke zwar allgemein gesetzgebend, aber auch den Gesetzen selbst unterworfen ist.23 Der Zusammenhang zwischen diesen beiden Charakterisierungen kann dann nur darin bestehen, daß der Wille eines jeden vernünftigen Wesens als ein allgemein gesetzgebender gedacht wird.24 Damit hat der Mensch Verantwortung nicht nur vor Normen, sondern gleichermaßen auch für Normen. Dieser Umstand bedingt die grundlegende Forderung an den Willen und an dessen Handlungsmaximen, die sich in einem von Kant als kategorisch bestimmten Imperativ formuliert: „handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, daß sie ein allgemeines Gesetz werde“.25 Eine Handlung, die nach einer solchen Maxime zustande kommt, ist in sich gut und praktisch notwendig. Ein Wille, der nur nach solchen Maximen bestimmt würde, wäre ein schlechthin guter und ein rein vernünftiger; reine Vernunft würde in ihm praktisch. Der Wille des Menschen ist aber auch durch Neigungen und Affekte bestimmbar. Die Neigungen können mit den rein vernünftigen Bestimmungsgründen in Konflikt geraten, d. h. das aus Neigung Erstrebte ist nicht das praktisch Notwendige. In diesem Fall artikuliert die Universalisierungsregel ein Sollen, das sich in der Form eines Imperativs ausdrückt: „Das Wollen des Guten stellt sich also gegenüber einem

20 Kant 1994a, 435. 21 „ [ . . . ] die vernünftige Natur existiert als Zweck an sich selbst“ (Ibid., 429). Das bedeutet, daß die für den Menschen gegebene Charakterisierung auf jedes vernunftbegabte Wesen zutreffen muß. Diese notwendige Bedingung wird später noch einmal aufgegriffen. 22 Kant 1994b, 448. 23 Vgl. Kant 1994a, 433. 24 Vgl. ibid., 431. 25 Ibid., 421.

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5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik

Willen, der sich auch von nichtvernünftigen Antrieben bestimmen lassen kann, als ein Sollen dar. Das Gesollte ist das vernünftigerweise Gesollte [ . . . ]“.26 Würde kommt dem Menschen also aufgrund seiner Fähigkeit zur Moralität zu, auch wenn diese in praxi unterschiedlich realisiert wird. Insofern diese Fähigkeit zur Moralität eine allein auf Vernunft gründende gleichermaßen normengenerierende wie normenakzeptierende Kraft des Menschen beinhaltet – und das heißt, ein gesetzgebendes Glied im Reich der Zwecke zu sein –, insofern ist sie Autonomie und erscheint als solche als Grund der Würde. Autonomie und mit ihr Würde erscheinen als notwendige praktische Ideen, ohne die ein sittliches Subjekt resp. Moralität überhaupt nicht denkbar wäre: „Und hierin liegt eben das Paradoxon, daß bloß die Würde der Menschheit als vernünftiger Natur, ohne irgend einen anderen dadurch zu erreichenden Zweck oder Vorteil, mithin die Achtung für eine bloße Idee dennoch zur unnachlaßlichen Vorschrift des Willens dienen sollte . . . “.27 Moralität wird so letztendlich als das Verhältnis der Handlungen zur Autonomie des Willens gedacht und Autonomie wird zum obersten – und alleinigen – Prinzip von Moralität. Ein Wille, der diesem Prinzip von Autonomie entspricht, „dieser uns mögliche Wille in der Idee ist der eigentliche Gegenstand der Achtung und die Würde der Menschheit besteht eben in dieser Fähigkeit, allgemein gesetzgebend, obgleich mit dem Beding, eben dieser Gesetzgebung zugleich selbst unterworfen zu sein“.28 Ein solcher Wille – der sich selbst Gesetz sein kann und der unter sittlichen Gesetzen steht – ist ein freier Wille. Negativ bestimmt ist er frei von Fremdbestimmung (Heteronomie). Positiv bestimmt ist er auf praktische Vernunft gegründete Selbstbestimmung des sittlichen Subjekts (Autonomie) im Licht eines obersten Prinzips und schafft damit die Verbindung zwischen dem Begriff eines (schlechthin) guten Willens und dem Begriff der Autonomie als sich selbst als allgemeines Gesetz enthaltende Handlungsmaxime. Das heißt, autonomes Wesen ist der Mensch in der grundsätzlichen, d. h. anthropologischen gesicherten Fähigkeit der Selbstbestimmung seines Willens zum (objektiv) Guten. Wenn aber dem Menschen Würde wegen seiner so verstandenen Moralfähigkeit eignet, dann ist mit der Moralität des Menschen als solcher die Grundforderung des Schutzes dieser Würde gegeben, d. h. bei allem Handeln ist die Wahrung der Würde des Menschen undispensierbares und – wie die Würde selbst – unabwägbares oberstes Gebot. 26 Ricken 1998, 110. 27 Kant 1994a, 439. 28 Ibid., 440.

5.2 Kontinentaleuropäische Regelethik – Der Ansatz bei der Menschenwürde

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5.2.2 Mensch und Person Würde, so ist oben ausgeführt worden, kommt dem Menschen nicht als biologischem Wesen zu, sondern als gesetzgebendem Glied im Reich der Zwecke, d. h. als autonomem sittlichen Subjekt. In dieser Hinsicht sprechen wir vom Menschen als Person.29 Aber das Personsein des Menschen ist nicht distinkt zu denken von seinem Menschsein. Schon Kant selbst bezieht durch das Kriterium der Vernunft das sittliche Subjektsein auf die menschliche Natur: „[ . . . ] dagegen werden vernünftige Wesen Personen genannt [ . . . ], weil ihre Natur sie schon als Zwecke an sich selbst [ . . . ] auszeichnet . . . “.30 Ungeachtet dieser Auszeichnung kommt einem Wesen Würde unabhängig von seinen konkreten Eigenschaften und auch unabhängig vom Stand seiner Entwicklung zu.31 Grundsätzlich ist Moralität nicht feststellbar für Dritte und es bleibt für Kant nur das Prinzip der Legalität, d. h. es muß unterstellt werden, daß da, wo von einem Menschen zu sprechen ist, auch von Moralfähigkeit gesprochen werden muß. Damit wird der spezifische Körper und mit ihm die Gattungsnatur zum Kriterium, weil „Mensch“ anhand des menschlichen Organismus identifiziert wird. Der kantische Personenbegriff ist damit gehaltvoller als der Lockes, der den Hintergrund des Ansatzes von Beauchamp und Childress bildet; er bestimmt Personalität als Autonomie i. S. von Moralfähigkeit, nicht als deren – kontingente – Aktualisierung. Personalität und Gattungsnatur, Mensch und Person, sind deshalb koextensiv, wie es die sog. Menschheitsformel des kategorischen Imperativs formuliert.32 Der darin gegebene unbedingte Sollensanspruch, der grundsätzlich frei ist von den Besonderheiten der jeweiligen Situation oder Motivation, verweist dann wiederum darauf zurück, was dem Menschen aufgrund seines sittlichen Subjektseins – und nur deshalb – zukommt und was Kant als Würde bestimmt. 5.2.3 Menschenwürde – Menschenrechte Das Personsein des Menschen verstanden als Moralfähigkeit ist Grund für die Zuschreibung von Würde, während das Menschsein als Kriterium für diese Zuschreibung fungiert. Wenn es nun stimmt, daß sich im sittlichen Grundgebot 29 „Die moralische Persönlichkeit ist also nichts anderes, als die Freiheit eines vernünftigen Wesens unter moralischen Gesetzen [ . . . ], woraus dann folgt, daß eine Person keinen anderen Gesetzen als denen, die sie [ . . . ] sich selbst gibt, unterworfen ist.“ (Kant 1956, 329 f.) 30 Kant 1994a, 428. 31 Vgl. Ricken 2003b, 183. 32 Kant 2003, 280.

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5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik

der Bewahrung der menschlichen Würde der Schutz der Person ausspricht und die Person solcherart auf die Natur bezogen ist, daß es ein Personsein ohne ein natural verstandenes Menschsein nicht geben kann, dann muß der Schutz der Person auch den naturalen Grundbedürfnissen dieses Personseins gelten. Der Gedanke unverlierbarer Menschenrechte hat in dieser Perspektive eine doppelte Funktion: Indem er in Form von Grundrechten, die mit dem Anspruch auf Durchsetzung verbunden sind, bestimmte Voraussetzungen menschlichen Vollzugs schützt, entfaltet er gleichzeitig das zunächst leere Prinzip der Menschenwürde. Die sich in den Menschenrechten aussprechenden Grundbedingungen menschlicher Existenz können aber nicht als Erfüllungsbedingungen dieser Existenz verstanden werden, sie enthalten also keine Vorstellung vom geglückten Leben i. S. eines vollständigen Lebensplanes, sondern sie beziehen sich auf Anfangsbedingungen33 des Menschseins, also unabdingbare Voraussetzungen, ohne die ein Mensch sein sittliches Subjektsein allererst nicht aktualisieren und mithin keinen Lebensplan verfolgen kann. 34 Wie eine Anthropologie der Menschenrechte aussehen kann, ist Gegenstand späterer Überlegungen,35 hier genügt es zu zeigen, wie sich das ethische Grundprinzip der Wahrung der Menschenwürde einerseits in – rechtsfähige – inhaltliche Prinzipien entfalten läßt und andererseits immer als letzter übergeordneter Maßstab und Geltungsgrund erhalten bleibt, das aber heißt, das Prinzip der Menschenwürde abgehoben zu haben von seinem Vollzug. Geht man von einer am Gedanken der Unverletzlichkeit der Menschenwürde orientierten Ethik aus, dann ist die Integrität von Leib und Leben schutzwürdig, weil Leib und Leben Bedingungen der Möglichkeit der Würde sind. Denn Würde kommt dem Menschen als Person, d. h. als sittlichem Subjekt zu. Als dieses muß der Mensch, wie die oben angeführte Kantische Formel lautet, als „Zweck an sich selbst“ betrachtet werden, weil kein moralischer Anspruch erhoben werden kann, 33 Höffe 1991, 24 Vgl. Abschnitt 11.5 34 Das heißt, Menschenrechte zielen nicht auf hinreichende, sondern auf notwendige Bedingungen des Menschseins und als solche sind sie nicht nur unveräußerbar, sondern auch präpositiv, überpositiv, universal und unteilbar, d. h. sie liegen jeder staatlichen Rechtsordnung voraus und ihr Anspruch besteht auch dann, wenn die positive Rechtsordnung ihnen die Anerkennung verweigert, sie gelten überall und für jeden Menschen und ihrem Anspruch ist nicht schon mit der Erfüllung einzelner Menschenrechte Genüge getan, sondern er besteht für alle gleichzeitig. In dieser Weise bilden die Menschenrechte die Schnittstelle von Recht und Moral. Vgl. Hilpert 1998, 671 35 Vgl. Abschnitt 11.5

5.2 Kontinentaleuropäische Regelethik – Der Ansatz bei der Menschenwürde

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es sei denn, er vermittle sich über das sittliche Subjekt, und kein Verfolgen eines Zieles sittliche Dignität besitzen kann, es sei denn das Verfolgen von Zielen, d. h. Freiheit ist oberstes, um seiner selbst willen verfolgtes Ziel. Da die menschliche Person aber ein leibliches Wesen ist und ohne Leib und Leben nicht zu existieren vermag, folgt aus der Unantastbarkeit der Würde des Menschen nicht nur das Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit, sondern auch das „Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“ (Integrität). Leben und leibliche Integrität sind also nicht als das ranghöchste, wohl aber als das schlechthin fundamentale Gut zu betrachten, das geschützt ist, insofern es Bedingung der Möglichkeit der ranghöheren, ja des ranghöchsten Gutes ist. Dies macht es erklärlich, daß die Person legitimerweise ihr eigenes Leben aufs Spiel setzen kann wie im Fall des Gewissenskonflikts oder der Aufopferung eines Menschen für einen anderen, nicht aber in die Integrität von Leib und Leben eines anderen eingreifen darf, es sei denn das eigene Leben sei wie im Fall der Notwehr in Gefahr oder aber der andere habe mich dazu aus therapeutischen Gründen ermächtigt. 5.2.4 Menschenrechte und medizinische Ethik: Der kontinental-europäische Ansatz Wird mit Hilfe der kantischen Ethik der Gedanke der Menschenwürde und ihrer Ausfaltung in Menschenrechte ethisch-systematisch eingeholt, kann der medizinethische Ansatz der Bioethikkonvention des Europarates entsprechend ausgelegt werden. Der Eingriff des Arztes in die Integrität von Leib und Leben des Patienten ist dann ethisch wie rechtlich nur deshalb erlaubt und geboten, weil er dem erstrebten therapeutischen Ziel dient und vom Patienten nach angemessener Aufklärung gewollt ist oder in Notfällen bei Nichtzustimmungsfähigkeit des Patienten als gewollt unterstellt werden kann. Fragt man nun aber, woran sich die Beurteilung des Eingriffs inhaltlich orientieren kann resp. soll, d. h. wie das angestrebte therapeutische Ziel selbst noch einmal Gegenstand ethischer Bewertung sein kann, so stellt man fest, daß die formalen Bedingungen des Handelns an dieser Stelle keine Hilfe mehr bieten, denn es geht nicht um Eingriffe in das vernünftige Wesen „an sich“, sondern es geht um Eingriffe in den Menschen. Dafür bedarf auch nach Kant die Ethik der Wissenschaft vom Menschen und ihrer Erfahrungsinhalte und sie kann auf diese grundsätzlich nicht verzichten, darf aber auch nicht in ihnen aufgehen.36 Kant kommt es darauf an, die Prinzipien der Moralität nicht 36 Vgl. die Bestimmung der Ethik als apriorisch-rationale Morallehre und praktischempirische Anthropologie am Beginn der Grundlegungsschrift.

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5 Generelle ethische Kriterien: Medizinethik

von der speziellen Natur des Menschen abhängig zu machen, auch wenn diese eine Vernunftnatur ist, sondern sie a priori aus dem Begriff der Vernunft resp. dem eines vernünftigen Wesens zu entwickeln und „auf solche Weise alle Moral, die zu ihrer Anwendung auf Menschen der Anthropologie bedarf, zuerst unabhängig von dieser als reine Philosophie, d. i. als Metaphysik vollständig [ . . . ] vorzutragen . . . “.37 Ein Ansatz, der versucht, vom Gedanken der Menschenwürde auszugehen und inhaltlich gefüllte Handlungsmaximen für konkrete Handlungssituationen bei Eingriffen in den Menschen bereitzustellen, muß also zusätzlich zum Grundprinzip der Menschenwürde auf weitere normative Quellen zugreifen.38 Eine solche Quelle ist klassischerweise die ärztliche Berufsethik, die heute um eine eigene Forschungsethik ergänzt werden muß, da die Handlungssituationen in der Medizin in zunehmendem Maße ärztliche und Forschungsteleologie miteinander verbinden. Weiter muß ein solcher Ansatz offen sein für zusätzliche ethische Prinzipien, wie sie sich zum Beispiel in christlich motivierten Ethiken finden. Ein solcher Ansatz bietet mehrere Vorteile: zunächst die klare Vorordnung eines ausgezeichneten ersten Prinzips – der Menschenwürde. Dabei kommt dem Status des Menschenwürdegedankens als einem wirklichen primum principium practicum, das keiner Begründung fähig, ihrer aber auch nicht bedürftig ist, eine entscheidende Bedeutung zu. Es ist in Hinsicht auf die Akzeptanz auf den breiten Konsens in den daraus abgleiteten Menschenrechten hinzuweisen, der selbst nicht mehr in europäischen Grenzen bleibt, sondern als Grundlage für eine internationale Verständigung dient, auch in Hinsicht auf die nachgeordneten Rechte. Weiter ist durch die klare Vorordnung eines obersten Prinzips ein Ranggefüge geschaffen, das im Fall konfligierender Prinzipien eine Abwägung möglich macht. Eine inhaltliche Bestimmung konkreter Maximen für das medizinische Handeln ist dabei aber nicht durch das Prinzip der Menschenwürde selbst gegeben, auch nicht einfachhin schon durch die für alles menschliche Handeln geltenden Menschenrechte, denn diese müssen in ihrem spezifischen Gehalt noch einmal auf das spezielle Handlungsfeld, also das medizinischen Handelns, bezogen werden. Dazu bedarf es der Erfahrungen, die das praktische Handeln auf diesem Handlungsfeld ermöglicht hat und die sich unter sittlichem Anspruch als ärztliches Ethos, d. h. als eigene Berufsmoral, oder, insofern sie schon mit ihrer Reflexion verbunden ist, als Berufsethik vorliegt. Diese Berufsethik, die in die Menschrechtskonvention 37 Kant 1994a, 412. 38 Siehe dazu und im folgenden Tabelle 5.1.

5.2 Kontinentaleuropäische Regelethik – Der Ansatz bei der Menschenwürde

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1. Schutz der menschlichen Würde 2. Schutz der psycho-physischen Integrität 3. Gleichheitsgebot ergänzt um: 1. Ärztliche Berufsethik 2. Forschungsethik 3. Zusätzliche ethische Kriterien (z. B. Christliche Ethik als Ethik des Mitgefühls und der Nachfolge, die sich in den Grundüberzeugungen der Handelnden (Orden, Gemeinschaften usw.=„bottom up“) oder in Leitlinien von Organisationen, Unternehmen usw.=„top down“ in moderner, sozusagen adaptierter Form als Unternehmensethik findet.) Tabelle 5.1: Prinzipien eines kontinentaleuropäischen Ansatzes medizinischer Ethik

des Europarates als zusätzliche Normenquelle eingeht,39 ist durch die Struktur und die Erfordernisse des Handlungsfeldes gekennzeichnet, so daß die klassische Berufsethik des Arztes, also das ärztliche Ethos, unter den elaborierten Bedingungen modernen Wissensgewinnes, wie er auch die Medizin als Wissenschaft prägt, ergänzt werden muß, durch ein Forschungsethos, gleichsam die Berufsethik des Forschers.

39 Vgl. Art. 4.

6 Ergänzende ethische Kriterien: Berufs- und Forschungsethik 6.1 Berufsethik Ärztlichem Handeln liegt ein spezifisches Handlungsgebot zugrunde, das den Arzt mit der Verpflichtung auf die ärztliche Kunst und ihre den Erkenntnissen der Zeit entsprechende Ausübung an das bindet, was man die medizinische Indikation nennt. Es ist das letztlich aus der Erfahrung aller Ärzte und der Medizin als Wissenschaft resultierende Wissen, das im vorliegenden, je einzelnen Fall Handeln möglich und sinnvoll macht. Dieser als Berufsethik in Erscheinung tretende Rahmen ärztlichen Handelns definiert Ziele und in ihm werden Haltungen eingeübt, in denen die Zielorientierung habituell wird (z. B. ärztliche Tugenden). Das heißt, Berufsethik ergänzt die generellen ethischen Kriterien, wie sie für alles menschliche Handeln gelten, in Hinsicht auf ein spezielles Handeln, das sich im Rahmen der ärztlichen Zielsetzung als Prävention, Diagnostik, Therapie oder Palliation versteht. Die Umsetzung des sich in der medizinischen Indikation konkretisierenden Handlungsgebots, d. h. der ärztlichen Zielsetzung, ist in zweifacher Hinsicht von ethischer Relevanz. Zum einen betrifft das den grundsätzlichen Umgang von Arzt und Patient, die einander in nicht kongruenten Rollen gegenüberstehen. Es kann und soll hier nicht auf all das eingegangen werden, was in den letzten Jahrzehnten über die Arzt-Patient-Beziehung gesagt worden ist.1 Festzuhalten ist aber, daß das, was als medizinische Indikation für den Arzt eine gebotene oder zumindest erlaubte Handlung bezeichnet, sich nun an der Selbstbestimmung des Patienten brechen muß. Zum anderen betrifft es die medizinische Indikation als Handlungsgebot selbst. Noch bevor dem Patienten – medizinisch indizierte – Alternativen zur Entscheidung vorgelegt werden, in die er informiert einwilligen kann, müssen die Handlungsalternativen vom Arzt einer Prüfung unterzogen werden, aufgrund derer über Ge- oder Verbotensein dieser Handlung entschieden werden kann. Geoder Verbot aber sind nicht allein medizinisch, sondern auch ethisch begründet. In die Prüfung finden neben der medizinischen Machbarkeit und den profes1 Vgl. u. a. Huth 2001; Lang und Arnold 1996; Ritschl 1992; Emanuel und Emanuel 2000; Mayer-Maly und Prat 1998; Bannert; Lätzsch und Wasser 2005.

6.1 Berufsethik

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sionell bestimmten Erfolgsaussichten also auch ethische Normen Eingang, die explizit ausgewiesen werden müssen. Als solche Handlungsnormen sind die Bestimmungen der ärztlichen Berufsordnung zu verstehen, die von der Bundesärztekammer herausgegeben wird. Die deutsche (Muster-)Berufsordnung für Ärzte enthält nach dem Selbstverständnis der bäk „die ‚sittlichen‘ Grundlagen des ärztlichen Berufes“.2 Die Berufsordnung „stellt die Überzeugung der Ärzteschaft zum Verhalten von Ärzten gegenüber den Patienten, den Kollegen, den anderen Partnern im Gesundheitswesen sowie zum Verhalten in der Öffentlichkeit dar.3 In ethisch-systematischer Hinsicht stellt sie also eine Verschriftlichung des ärztlichen Ethos und keinen ethischen (Begründungs-)Ansatz dar, sondern fußt am ehesten auf dem, was vorausgehend als kontinentaleuropäische Tradition apostrophiert worden ist. Diesen Ansatz benutzt die ärztliche Berufsordnung für die Begründung eines sowohl berufsständischen als auch konkret-individuell geforderten ärztlichen Ethos und konkretisiert ihn so in der Perspektive auf das ärztliche Handeln. In diesem Sinne ist die ärztliche Berufsethik Ausdruck traditionell gewachsener Handlungsüberzeugungen, eben des ärztlichen Ethos, und Ergänzung des allgemein ethischen Ansatzes, in dem sie ein theoretisches Fundament findet. So ist der § 2 zu verstehen, der bestimmt, daß der Arzt „seinen Beruf nach seinem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit“ ausübt. Gerade die Verantwortung vor Gewissen und Menschlichkeit weisen darauf hin, daß das ärztliche Handeln niemals nur in der Befolgung abstrakter Regeln bestanden hat und besteht, sondern in habituierten Einstellungen und Denkweisen, die wiederum nur in verantwortlichem Tun erworben werden. Allerdings ist die Vorstellung eines ausnahmslos einheitlichen ärztlichen Ethos schon für die Antike nicht mehr zu halten. Die moralischen Handlungseinstellungen bedurften bereits zu dieser Zeit der Begründung und Kodifizierung. Diese Dimension ärztlichen Handelns stellt sich heute noch komplexer dar, weil sie in einem sehr viel höheren Maß durch plurale und rollenbestimmte Einstellungen gekennzeichnet ist. Im Rahmen eines Ethos, einer bestimmten Moral zu handeln, heißt ja, aus einem Habitus heraus zu handeln, der den Handelnden von der Reflexion der jeweiligen Einzelentscheidung möglichst entlastet. Das bleibt solange ohne grundsätzliche Probleme, wie sich das jeweilige Handlungsszenarium durchhält. In dem Maß aber, in dem einerseits gesamtgesellschaftlich geteilte Normen – mit ihnen auch die des ärztlichen Handelns – in Dissens geraten und sich andererseits bisher unbekannte 2 Bundesärztekammer 2003a. 3 Bundesärztekammer 2003b, Präambel.

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6 Ergänzende ethische Kriterien: Berufs- und Forschungsethik

Handlungsräume mit neuartigen ethischen Problemen eröffnen, muß der Arzt seine Handlungsmaximen explizit reflektieren und begründen können. Vor diese Aufgabe sieht sich die medizinische Ethik gestellt, die wiederum ihre ethische Begründungsleistung nur unter Bezug auf die philosophische Ethik erbringen kann. In dieser Perspektive ist der Rekurs des § 7 der Berufsordnung auf die „Wahrung der Menschenwürde“ und die „Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte des Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts“ zu lesen. Sind Fürsorge- und Nichtschadensprinzip schon seit der Antike Bestandteil ärztlicher Ethik, so ist die explizite Aufführung des Selbstbestimmungsrechtes eine Frucht des letzten Jahrhunderts. Ein besonders in der Diskussion um das Arzt-Patient-Verhältnis wenig beachtetes, aber wichtiges Faktum – weil letztlich Ausdruck eines Gerechtigkeitsprinzips und damit eine der ethischen Grundlagen der Diskussion um die Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen –, ist die Ergänzung der Verpflichtung des Arztes gegenüber dem individuellen Patienten durch eine Gemeinwohlverpflichtung, die besagt, daß die Sorge um das Wohl des einzelnen Menschen in gewisser Weise auch immer die Sorge um das Wohl der Gemeinschaft mit einschließen muß: § 1 „Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung.“ 4 In Hinsicht auf Eingriffe in das menschliche Gehirn enthält die Berufsordnung verständlicherweise nicht mehr als die allgemeinen Bestimmungen zum ärztlichen Handeln. In Verbindung mit § 13 zu besonderen medizinischen Verfahren kämen aber weitere Dokumente in Betracht, wie Richtlinien und Bestimmungen der Bundesärztkammer. Mit dem Focus auf Eingriffe in das menschliche Gehirn ist 4 Eine wesentlich innovative Komponente mit Beziehung zur Berufsethk, die aber vielleicht in der Berufsordnung nicht den geeigneten Platz hat, ist die der Patientenpflichten. Während die professionellen und moralischen Verpflichtungen des Arztes weitgehend komplementäre Patientenrechte konstituieren, stehen den Bestimmungen, die die Autonomie des Arztes zum Inhalt haben, keineswegs, auch an anderem Ort nicht, entsprechende Patientenpflichten gegenüber. Es ist ein umstrittenes Thema, ob solche bisher als „fragile Selbstverständlichkeiten“ geltenden Regeln wie das Einhalten der Therapierichtlinien incl. der Kooperation mit den Ärzten und dem Pflegepersonal (Compliance), die grundsätzliche Nikotin-, Alkohol- und Drogenabstinenz, das Anpassen an notwendige organisatorische Erfordernisse, die sich durch den Klinikumsbetrieb ergeben (Untersuchungs- und Essenszeiten, Zimmerbelegung etc.) oder das Verhalten gegenüber anderen Patienten und Krankenhauspersonal als moralisch oder rechtlich verpflichtende Regeln gelten sollen.

6.1 Berufsethik

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allerdings nur eine Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztkammer zur Transplantation von Hirngewebe heranzuziehen, die allerdings auf die spezielle Behandlungsmöglichkeit mit fetalen Mittelhirnzellen bei Mb. Parkinson abhebt.5 Hingewiesen wird dabei auf die spezielle Situation bei Eingriffen in das menschliche Gehirn überhaupt, die einer besonderen Rechtfertigung bedürfen, „da hierbei immer auch eine direkte Wirkung auf die Persönlichkeitsstruktur eines Menschen möglich ist“.6 Mit besonderem Blick auf die Hirngewebetransplantation wird auf die unbekannten Interaktionen und Regulationsmechanismen zwischen Empfänger und Implantat hingewiesen, wobei die Übertragung eines fremden Selbst oder einer fremden Identität nicht wahrscheinlich ist. Weitere grundsätzliche und für alle, nicht nur transplantative Eingriffe, in das Gehirn relevante allgemein- oder medizinethische Fragen werden in der Stellungsnahme nicht aufgeworfen. Außer dieser Stellungnahme sind keine konkreten Richtlinien oder Bestimmungen der Bundesärztekammer, der Landesärztekammern oder der Fachgesellschaften bekannt, die sich mit dem Problem befassen. So bleibt zu konstatieren, daß es sich bei den berufsethischen Normen um Bestimmungen handelt, die einerseits – als Ausdruck medizinisch-ärztlicher, also praktischer Erfahrungen auf bestimmten Handlungsfeldern – schon materialen Charakter haben, die aber andererseits weiter inhaltlich ausgestaltet werden müssen, um in konkreten Situationen als handlungsleitende Maximen dienen zu können. Dabei geben diese Normen die Grundlagen ihrer Materialität nicht ohne weiteres zu erkennen. Hier wird die These vertreten, daß diese inhaltliche Füllung in der Praxis sich einerseits an der lex artis orientiert, wie sie innerhalb des Rahmens der Berufs- und Weiterbildungsordnung durch die Ausbildung und den Kontakt in den Fachgesellschaften kommuniziert wird, daß sie aber in den dadurch nicht vollständig abgedeckten Gebieten, also wesentlich auch der ethischen Problematik, weitestgehend intuitiv unter Rekurs auf die individuellen Wertschemata des handelnden Arztes erfolgt. Die betrachteten berufsethischen Kodifizierungen enthalten ethische Prinzipien und Kriterien, aber auch grundlegende Bestimmungen des Menschlichen v. a. implizit, was einerseits ihren Status als Kodifikationen eines spezifischen Ethos unterstreicht und andererseits die Notwendigkeit eines angemessenen ethischen Ansatzes deutlich macht, der geeignet ist, unter systematischem Bezug sowohl auf die grundsätzliche menschliche 5 Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 1998. 6 Ibid., A-1870.

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6 Ergänzende ethische Kriterien: Berufs- und Forschungsethik

Konstitution als auch die konkreten medizinischen bzw. biologischen Umstände einer Operation die Gewinnung materialer Normen zuzulassen.

6.2 Forschungsethik 6.2.1 Medizin und/oder Forschung – Unterscheidungen Moderne Medizin ist ohne Forschung nicht mehr vorstellbar und nicht mehr möglich. Seit der Aufnahme der naturwissenschaftlichen Methodologie in die Medizin ist jene zu einem konstitutiven Bestandteil medizinischen Wissensgewinns geworden, der neuartige Perspektiven und Ergebnisse und damit neue Handlungsmöglichkeiten eröffnet. Allerdings bringen diese neuen Möglichkeiten auch neuartige Probleme mit sich. Ein Problem betrifft die Besonderheit des aufgrund naturwissenschaftlicher Forschung gewonnenen Wissens selbst. Medizin war – und ist es noch in weiten Teilen – Erfahrungswissenschaft. Das, was in bestimmten Situationen an bestimmten Kranken sich als hilfreich und damit gut erwiesen hat, das gilt als Erfahrungsschatz, der zusammen mit der Einübung der handwerklichen Fähigkeiten als Erwerbnis den erfahrenen Arzt ausmacht. Das ist Wissensgewinn in bzw. ex praxi. Ergänzt, so könnte man sagen, wird diese langsam sich entwickelnde Erfahrungsperspektive nun durch eine kategorial anders geartete Perspektive, die der wissenschaftlichen Forschung. Forschung ist gezielter Wissensgewinn, der auf dem Miteinander von Hypothesengenerierung und experimenteller Überprüfung beruht. Wenn die überprüften Ergebnisse als bestätigte Hypothesen und weiter als Grundlage für Gesetzmäßigkeiten wiederum Ausgangspunkt für weitere Hypothesen und Experimente sind, was einen prinzipiell unabgeschlossenen Forschungsprozeß bedingt, dann ist so gewonnenes Wissen grundsätzlich Wissen auf Widerruf.7 Auch ein so gearteter medizinischer Wissensgewinn ist dann bleibend und konstitutiv auf Forschung angewiesen, deren beständiger Fluß von Beobachtung und Experiment für den Umgang und die Anwendung des so gewonnenen medizinischen Wissens wesentlich ist. Ein wesentliches Merkmal dieses Wissensgewinns ist sein konstitutiver Anwendungsbezug, der eine Unterscheidung zwischen ethisch unbedenklicher Grundlagen- und nach Zielen und Mitteln abzuwägender angewandter Forschung nicht mehr zuläßt. Wie nicht zuletzt die Stammzellendebatte gezeigt hat, greift auch Forschung, die zwar unter einem Anwendungsbezug kommuniziert wird, die aber mindestens für die 7 Honnefelder 1997.

6.2 Forschungsethik

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nächsten 15 Jahre noch Grundlagenforschung im engeren Sinne sein dürfte –, in die naturalen Grundlagen unserer Existenz ein und verändert sie – zumindest im individuellen Rahmen – u. U. irreversibel. Eine zusätzliche Schwierigkeit mit dieser Art von Wissensgewinn durch Forschung tritt dann zutage, wenn Forschung i. S. einer ausgezeichneten Methodologie als Qualitätskriterium benutzt wird. Die Vertretbarkeit diagnostischer und therapeutischer Verfahren wird heute an der Überprüfbarkeit ihrer NutzenSchaden-Ratio in kontrollierten Studien bestimmt, was einen intersubjektiven Vergleich und damit Objektivität ermöglicht. Das bedeutet aber, daß auch die oben erwähnten mit einem solchen Wissen verbundenen Einschränkungen in seine diagnostische oder therapeutische Anwendung Eingang finden und sie bei der Bewertung medizinischer Maßnahmen berücksichtigt werden müssen. Was bedeutet das? Durch die Art des Wissensgewinnes durch Forschung erfährt die Teleologie des Arztes eine Veränderung: Medizin in Form von Prävention, Therapie oder Palliation geht es um das Wohl des individuellen Patienten unter Einschluß des Gemeinwohls, d. h. der Arzt ist in erster Linie dem ihm sich anvertrauenden Patienten verpflichtet; Ausdruck für dieses besondere Vertrauensverhältnis, das sich nicht auf ein einfaches Vertragsmuster reduzieren läßt, ist die Rede von der besonderen Arzt-Patient-Beziehung. Allerdings muß deutlich gesagt werden: Ärztliches Handeln – und das ist sicher eines der grundlegenden Mißverständnisse in der Debatte, z. B. um die Ressourcenallokation – war und ist niemals streng individualnützig i. S. einer ausschließlich auf den individuellen Patienten abgestellten Perspektive. Jeder Arzt muß immer wieder und in unterschiedlichem Ausmaß das Wohl anderer, weiterer Patienten, Angehöriger etc., bedenken, ob es sich um den Schutz vor Ansteckung bei Infektionen, die Weitergabe schwerer Erbkrankheiten oder die Belegung von Intensivbetten handelt. Davon zu unterscheiden ist aber der Perspektivenwechsel, der mit einer entweder zusätzlich zu Diagnostik und Therapie oder solitär durchgeführten Forschungsmaßnahme gegeben ist, wenn der Arzt – zusätzlich oder ausschließlich – zum Forscher wird. Komplementär zu dieser Verschiebung wird der Patient zum Probanden, d. h. er kommt – bei reiner Forschung – nicht mehr als der individuelle Patient, sondern nur noch als Teil eines Kollektivs in Betracht, an dem nicht die spezifisch individuellen Daten, sondern diese als Ausdruck eines gesuchten Regelfalls interessieren. Forschung zielt in erster Linie auf Wissensgewinn ab i. S. der Beschreibung von gesetzmäßigen Zusammenhängen, unabhängig davon, ob sie nun Grundlagenforschung oder sog. angewandte Forschung ist. In der

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6 Ergänzende ethische Kriterien: Berufs- und Forschungsethik

Medizin wird die Verbindung von genuin ärztlicher und forschender Teleologie als therapeutische Forschung bezeichnet, so schwierig dieser Wortgebrauch bei näherer Betrachtung in der Praxis auch manchmal sein mag.8 „Therapeutisch“ ist sie, weil sie bleibend mit einem individuellen Nutzen für den Patienten verbunden ist. Eine in der Praxis für die Weiterentwicklung der Medizin wesentliche Form dieser Forschung ist der als solcher nicht unter die Maximen der Forschungsethik fallende individuelle Heilversuch, wenn es also darum geht, einem Patienten eine (noch) nicht standardisierte Therapie als ultima ratio zukommen zu lassen. Hier verbinden sich ärztliche und forschende Perspektive im Rahmen individueller Therapie. Im weiteren Sinn therapeutisch kann auch das Humanexperiment sein, wenn es zumindest mit einem potentiellen Nutzen für das Individuum verbunden ist. „Humanexperiment“ im engeren Sinne bedeutet aber ausschließlich fremdnützige Forschung. Eine besondere Form des Nutzens, die ein wesentliches Kriterium für die Forschungsethik darstellt, ist das, was man als den sog. Gruppennutzen bezeichnen kann, d. h. ein Nutzen für die Gruppe der von der gleichen Krankheit oder Störung Betroffenen bzw. für die Angehörigen der gleichen Altersgruppe. Strenggenommen stellt diese Art von Forschung natürlich auch fremdnützige Forschung dar, allerdings kann hier – vor dem Hintergrund, daß diese Forschung durch keine Forschung an Nicht-Betroffenen ersetzt werden kann – ein zusätzliches soziales bzw. solidarisches Kriterium herangezogen werden, um diese Forschung selbst als eine besonders zu bewertende Form zu begründen, in der u. U. eine andere Nutzen-Risiko-Ratio vertretbar sein kann als bei rein fremdnütziger Forschung. Auf der Folie dieser allgemeinen forschungsethischen Kategorien müssen nun die spezifischen Probleme einer Forschung gesehen werden, die das menschliche Gehirn tangiert. Zu ethischen Problemen kommt es dabei erst in dem Augenblick, in dem Forschung allein oder im Verbund mit Therapie in ihr Handlungsobjekt mit Folgen eingreift. In besonderem Maß gilt dies für diejenige Forschung, die in die psychophysische Integrität des Menschen eingreift. Für die Erforschung des menschlichen Gehirns war dies lange irrelevant. Eingriffe in vivo zu Forschungszwecken waren durch häufig unbeherrschbare Folgen 8 Vgl. Vollmann 2000; Maio 2000. Hier wird im weiteren die evaluativ-prospektive Forschung als Forschung besprochen. Die retrospektiv aufgrund einer ex post gestellten Frage durchgeführte Forschung, die wohl der älteste Typ ärztlicher Forschung ist und nur zur Hypothesengenerierung geeignet ist (Helmchen 1989), wird hier, weil ethisch wenig problematisch, nicht behandelt.

6.2 Forschungsethik

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eo ipso ausgeschlossen; die operative Therapie war – bei erheblichem Leidensdruck der Patienten – immer nur ultima ratio und aufgrund des eingeschränkten funktionellen Verständnisses des Organs Gehirn mit einem erheblichen Risikofaktor besetzt. Experimente an der Leiche stellten entweder keine Alternative dar oder waren lange Zeit auch bei medizinischer Zielsetzung tabuisiert. In den letzten Jahren haben sich Szenarien für Eingriffe eröffnet, die nicht mehr mit unvertretbaren Folgen verbunden sein müssen und deshalb ethisch auszuschließen wären, deren Vertretbarkeit jedoch – besonders hinsichtlich der Relation von Nutzen und Schaden – einer eigenen ethischen Prüfung bedarf. Das betrifft z. B. solche Eingriffe wie die Implantation von Grids zur prächirurgischen Diagnostik bei therapierefraktären Epilepsien oder die Durchführung eines WADA-Tests, d. h. invasiv-diagnostischer Eingriffe bei bestehender therapeutischer Absicht, die – und das scheint bei der Spezifität der Eingriffe in Hinsicht auf das erreichbare Wissen geradezu geboten – fast immer mit begleitender Forschungsintention durchgeführt werden. Es dürfte heute kaum noch Eingriffe in das Gehirn geben, die ohne begleitende Forschungsintention durchgeführt werden. Aber nicht nur operative Eingriffe sind Eingriffe in das Gehirn, sondern auch die Gabe von Psychopharmaka – unter Forschungsintention regelhaft in klinischen Medikamentenstudien relevant – ist ein Eingriff in das Gehirn, der z. B. auch an gesunden Probanden durchgeführt wird. Operative Eingriffe am Menschen zu reinen Forschungszwecken, in also nicht-therapeutischer Absicht, werden dagegen allgemein nicht durchgeführt; hier scheint die Nutzen-Risiko-Abwägung eindeutig zu sein. Aber deshalb muß trotzdem gefragt werden, wie diese Abwägung begründet zu treffen ist, d. h. an welchen Kriterien und besonders, an welchen inhaltlichen Kriterien dabei Orientierung gewonnen werden kann. Dazu sollen im Folgenden wichtige Kriterienkataloge auf diese ihre Orientierungsleistung für Eingriffe untersucht werden, um im Anschluß an die Einzeluntersuchung eine Gesamtwertung vornehmen zu können. 6.2.2 Das Problem der Nichteinwilligungsfähigkeit Ein besonderes Problem ist, wie eingangs dargestellt, das der Nichteinwilligungsfähigkeit. Hier zeigen sich besonders die Probleme der Durchdringung ärztlichen Handelns mit Forschungshandeln, weshalb hier verwiesen sein soll auf ein Dokument der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer, das dieses Thema zwar als Gegenstand der Berufsethik, aber im Rahmen mögli-

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cher Forschung behandelt.9 Das Dokument reflektiert die erweiterte Teleologie des Arztes im Rahmen moderner Medizin, die nicht ohne Forschung denkbar und dauerhaft auf Forschung angewiesen ist, was auch und gerade solche Personengruppen betrifft, deren Mitglieder noch nicht oder nicht mehr zu einer informierten Zustimmung fähig sind.10 In diesem Sinn ist auch Forschungsethik Teil der Berufsethik. Die Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Schutz nicht-einwilligungsfähiger Personen in der medizinischen Forschung will mit ihren Grundsätzen einen unabdingbaren Mindestschutz benennen11 und unterscheidet dafür nach bekanntem Muster, d. h. nach Art des erwartbaren Nutzens in Bezug auf den Probanden, vier Fallgruppen: 1. Forschung mit aktuellem und unmittelbar-individuellem Nutzen, 2. Forschung mit potentiellem und unmittelbar-individuellem Nutzen, 3. Forschung ohne potentiellen unmittelbar-individuellen Nutzen, aber solchem für Personen der gleichen Altersgruppe, mit der gleichen Störung oder Krankheit („Gruppennutzen“) und 4. ausschließlich fremdnützige Forschung.12 „Aktuell“ und „potentiell“ sind hier temporäre, keine substantiellen Bestimmungen des Nutzens, d. h. sie sagen nur etwas aus über die Erwartung seines Eintritts im zeitlichen Verhältnis zur Forschungsmaßnahme, nichts darüber, ob die Forschungsmaßnahme überhaupt mit einem Nutzen verbunden ist oder welche Sicherheit seine Erwartung hat. Unter dem Gesichtspunkt der Nichteinwilligungsfähigkeit sieht die Stellungnahme für die erste Gruppe keine Probleme, weil sie den Heilversuch als Behandlung im Einzelfall als ärztlich indiziert ansieht, „deren Besonderheit lediglich darin besteht, daß eine noch nicht etablierte Therapie angewandt wird“. Diese Heilversuche seien „unter Umständen sogar im unmittelbaren Interesse des nichteinwilligungsfähigen Patienten geboten“.13 Hier muß bemerkt werden, daß „ärztlich indiziert“ zweierlei heißen kann: „medizinisch möglich, d. h. vertretbar“ und „medizinisch geboten, d. h. notwendig“. Diese Unterscheidung muß explizit gemacht werden, weil scheinbar nicht alle medizinischen Indikationen den Status von Gebotenheit besitzen. Zweitens ist zu bemerken, daß die etwas lapidar klingende Bemerkung über die Besonderheit des Heilversuchs als Anwendung einer 9 Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 1997; Vgl. auch Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 2004 10 Vgl. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 1997, A-1011, Präambel. 11 Vgl. ibid. 12 Vgl. ibid., A-1011 f. 13 Ibid.

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nicht etablierten Therapie kein Merkmal unter anderen ist, sondern das entscheidende Merkmal, das ihn vom Topos der Standardindikation in der Medizin trennt und seine ethisch wie medizinisch besondere Rechtfertigung erfordert. Auch im individuell indizierten Heilversuch, der nicht eigentlich als Forschungsmaßnahme angesehen werden muß, bedarf es zusätzlicher Kriterien, wie z. B. einer expliziten Nutzen-Risiko-Abwägung, einer kollektiven oder zumindest konziliar gestützten Entscheidung, und das besonders dann, wenn der Patient in die per se mit einem höheren Risiko behaftete Maßnahme nicht einwilligen kann. Einen potentiellen Nutzen (Fallgruppe 2) soll der Patient im weiteren Verlauf seiner Krankheit oder einem späteren Wiederauftreten haben. Das schließt in der Perspektive der Stellungnahme auch kontrollierte Therapiestudien ein. Das ist sicher so zu betrachten, stimmt aber im Vollsinn der Annahme erst nach Abschluß der Studie, denn da die meisten Arzneimittelstudien als randomisierte Studien mit einer Placebo-unbehandelten Kontrollgruppe durchgeführt werden, gilt zumindest für diese Gruppe ein anderer Nutzenkalkül. Weiter spricht die Stellungnahme davon, daß derartige Forschung „jedenfalls auch im objektiven Interesse der in die Forschung Einbezogenen“ liegt.14 Der Terminus „objektive Interessen“ wird dabei nicht weiter erklärt, aber gerade hier liegt ein neuralgischer Punkt in der medizin-ethischen Bewertung von Therapie unter Abwägung von Handlungsmaximen vor Prinzipien. In einer Zeit, da das Gegenüber von zwei Handlungssubjekten in der Arzt-Patient-Beziehung gerade in Hinsicht auf den Patienten unhintergehbar geworden ist, muß eine solche Rede begründet oder zumindest mit weitergehenden Verweisen gefüllt werden, was denn „objektive Interessen“ sind, was sie bestimmt und wie sie für eine Handlungswahl, wie sie hier unmißverständlich behandelt wird, handhabbar werden. Einen solchen Verweis vermißt man hier, allerdings ist aus der Verwendung eines solchen Begriffs die Richtung ablesbar, in die sich die Stellungnahme für die Abwägung von Forschungshandeln bei Nichteinwilligungsfähigen bewegt, ohne dabei die besonderen Schwierigkeiten eines solchen impliziten Konzepts deutlich zu machen, so notwendig es für die Praxis auch ist. Man gewinnt den Eindruck, daß – auch wenn für diese Fallgruppe Zusatzkriterien verlangt werden – Forschung im Sinne der Fallgruppe 2 immer noch in die Nähe ärztlicher Indikation gerückt wird, die dann letztlich in normativer Perspektive nicht weiter hinterfragt und deshalb nicht weiter begründet für die objektiven Interessen des Patienten steht. Dieser Eindruck kommt zustande, weil die eigentliche Begründung für den zusätzlichen 14 Vgl. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 1997, A-1011 f.

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Rechtfertigungsbedarf von Forschung erst in den Ausführungen zu Fallgruppe 3 gegeben wird. Grundsätzlich werden in der Stellungnahme für die ethische Bewertung von Forschung zwei Prinzipien gegenübergestellt: auf der einen Seite „das Verbot, eine Person ohne ihre Einwilligung einer Maßnahme zugunsten anderer zu unterziehen, die nicht auch ihrem eigenen Interesse dient (‚Instrumentalisierungsverbot‘)“ und auf der anderen Seite „die ethische Überzeugung, einer Person geringfügige Risiken zumuten zu dürfen, wenn anderen damit eine große Hilfe erwiesen werden kann“.15 Diese Gegenüberstellung enthält implizit zweierlei: zum einen die Überzeugung, daß jedes eingreifende Handeln, auch ein solches mit minimalem Risiko, ohne die Zustimmung der betroffenen Person selbst als eine ethisch nicht vertretbare Instrumentalisierung der Person angesehen werden muß, das durch die Verletzung des Selbstbestimmungsrechtes der Menschenwürde als dem übergeordneten Prinzip entgegensteht. Eine Ausnahmeregelung sieht vor, diese Forschung nur dann als vertretbar und deshalb zulässig zu erklären, wenn zusätzlich zu anderen Schutzkriterien wie Alternativlosigkeit, Hochrangigkeit des Forschungsziels, explizite Nutzen-Risiko-Abwägung, „der gesetzliche Vertreter aus der in Kenntnis der vertretenen Person [ . . . ] ausreichende Anhaltspunkte hat, um auf ihre Bereitschaft zur Teilnahme an der Untersuchung schließen zu können, und umgekehrt keine widerstrebenden Willensäußerungen der Betroffenen selbst vorliegen“.16 Das Zusatzkriterium für die Fallgruppe 3, daß die Probanden allenfalls minimalen Risiken oder Belästigungen ausgesetzt werden, wird zwar in Hinsicht auf die Schwierigkeit seiner Bestimmung in einer längeren Fußnote aufgegriffen, die aber über eine beispielhafte Narration nicht hinausgeht und ihr deshalb ähnliche Probleme anhaften wie der Bestimmung des gleichlautenden Begriffs im enstprechenden Zusatzabkommen zum europäischen Menschenrechtsübereinkommen.17 6.2.3 Forschungsethische Kriteriologien 6.2.3.1 Nürnberger Kodex Eine der bekanntesten Kriteriologien für die ethische Beurteilung von Forschungsvorhaben ist der Nürnberger Kodex.18 Er wurde von den Richtern des Nürnberger 15 16 17 18

Vgl. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 1997, A-1011 f. Vgl. ibid. Vgl. Abschnitt 6.2.3.5 Hier zitiert nach Reich 1995.

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Kriegsverbrechertribunals ausgearbeitet, um im Ärzteprozeß explizite Kriterien für die Beurteilung der von den Angeklagten durchgeführten Menschenversuche zu haben. Dabei griffen die Richter zurück auf sog. shared maxims, also Handlungsmaximen, die allgemein geteilt und so als ethisches Gemeingut betrachtet werden konnten. In insgesamt zehn Punkten faßten sie zusammen, was nach ihrer Meinung unabdingbar für die in ethischer Hinsicht erlaubte Durchführung von Humanexperimenten erforderlich sei. Punkt 1 des Kodex bestimmt, daß „The voluntary consent of the human subject is absolutely essential“. Diese grundsätzliche Zustimmungsforderung wurde erweitert und näher bestimmt durch die Forderung nach der rechtlichen Fähigkeit zuzustimmen, nach der psychischen Fähigkeit zur freien Wahl von Alternativen, der Freiheit von äußeren Einflüssen, wie Zwang, Angst etc. Ganz besonders wurde gefordert, daß der Proband umfassend über das Experiment aufgeklärt sein müsse, was das Experiment an sich, seine Dauer und seinen Zweck angehe, die verwendeten Methoden und Untersuchungsmittel, v. a. auch alle Unannehmlichkeiten und möglichen Gefahren sowie mögliche Effekte auf die Gesundheit des Probanden. Eigens führt der Punkt 1 die Verantwortung für eine qualitativ ausreichende Zustimmung auf, die bei jedem läge, der das Experiment anrege, seinen Verlauf bestimme oder nur daran beteiligt sei. Das schließt – auch wenn das selten explizit gemacht wird – letztlich auch den Probanden ein. Punkt 2 beinhaltet die Hochrangigkeit der Forschungsziele und die Alternativlosigkeit des Humanexperiments. Punkt 3 spricht von der Rechtfertigung des Versuchs durch die vermutlichen Ergebnisse. Die Punkte 3 und 4 beinhalten den Schutz vor vermeidbaren Risiken, wobei einerseits alle unnötigen körperlichen und geistigen Leiden und Verletzungen vermieden werden sollen, andererseits der mögliche Tod der Versuchsperson ein Hinderungskriterium für einen Versuch überhaupt darstellt, ausgenommen den Selbstversuch des Forschers. Punkt 6 beinhaltet eine Nutzen-Risiko-Abwägung, wobei der Nutzen sich an der humanitären Bedeutung des zu lösenden Problems orientiert. Punkt 8 fordert die Professionalität des Untersuchers ein. Punkt 9 schärft noch einmal ein, daß die informierte Zustimmung kein einmaliger und irreversibler Akt ist, sondern im Laufe des Versuchs zurückgezogen werden kann, während Punkt 10 den Versuchsleiter dazu bestimmt, während des Experiments bereit zu bleiben, den Versuch jederzeit abzubrechen, wenn sich die Bedingungen nach den Punkten 1–9 ändern. Der Kodex hat allerdings einige strukturelle Fehler, von denen nur zwei kurz betrachtet werden sollen, weil sie für das hier interessierende Thema wichtig sind. Zunächst unterscheidet er nicht zwischen Heilversuch und wissenschaftlichem

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Experiment, d. h. er legt die gleichen strengen Regeln an einen in ärztlicher Teleologie individueller Hilfe vorgenommenen letzten Therapieversuch wie an ein in Forschungsteleologie vorgenommenes, nicht primär individueller Hilfe dienendes Experiment. Das ist nicht nur wegen der notwendigen und ethisch relevanten Unterscheidung zweier verschiedener Handlungstypen unzureichend, sondern es erschwert u. U. die ärztliche Tätigkeit, unter die ein Heilversuch zumindest teilweise fällt. Eng mit diesem Defizit steht in Verbindung die strenge und durch keine Ausnahmen gelockerte Forderung nach informierter Zustimmung und die rechtlich darüber hinausgehende nach Geschäftsfähigkeit des Individuums. Das berührt nun die interessierende Materie direkt, da einerseits besonders psychisch kranke Patienten u. U. erst durch einen möglichen Eingriff i. S. eines Heilversuchs ihre Autonomiefunktionen wieder wahrnehmen können, andererseits aber – und das wiegt schwerer – alle nicht Geschäftsfähigen, was neben einem Teil der psychisch Kranken auch Kinder und Jugendliche umfaßt, nicht in Humanexperimente eingeschlossen werden können. Das hat zwei Konsequenzen: Zum einen verunmöglicht es die notwendige Forschung an diesen Personengruppen, insbesondere denjenigen Teil von Forschung, der nicht an anderen Personengruppen durchgeführt werden kann; zum anderen führt es zu einem vollständigen Ausschluß dieser Gruppen aus Forschungsaktivitäten, was besonders in den letzten Jahren im angloamerikanischen Sprachraum unter dem Stichwort der Diskriminierung thematisiert worden ist. Diese besondere Problematik der Nichteinwilligungsfähigen bzw. der notwendigen Forschung mit und an ihnen fehlt im Kodex gänzlich. Kritisiert wird darüber hinaus der Zusatz zu Punkt 5, nach dem das Risiko des Todes den Versuch verbietet, vielleicht eine Ausnahme zu machen, wenn es ein Selbstversuch des Forschers ist. Hier wird immer wieder auf die Äußerung von Henry K. Beecher verwiesen, der diese Bestimmung in seinem berühmt gewordenen Standardwerk zur Forschung am Menschen Research and the Individual als bizarr bezeichnet hat.19 Dagegen ist zu sagen, daß in diesem Punkt eine ethisch wohl zu begründende moralische Intuition eingefangen wurde, daß nämlich ein Individuum wohl über sein eigenes Leben frei verfügen kann, nicht aber über das von anderen, und daß viele Forscher, darunter z. B. Robert Koch oder Werner Forssmann, aufgrund ihres Ethos als Forscher und Ärzte ihre neuentdeckten Methoden oder Mittel nach dem Tierversuch zuerst im Selbstversuch getestet haben. 19 Beecher 1970, 233.

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Die Entstehung des Nürnberger Kodex als Entscheidungshilfe in einem speziellen Strafgerichtsprozeß und die Einführung der Deklaration von Helsinki haben dazu geführt, daß der Nürnberger Kodex als medizinethische Kriteriologie nicht weiterentwickelt worden ist.20 Die bleibende Bedeutung des Nürnberger Kodex besteht aber nicht nur darin, daß er zehn Prinzipien enthält, sondern daß er selbst ein Prinzip ist.21 Zum einen war dieses Dokument paradigmatisches Beispiel und inhaltliche Vorgabe für nachfolgende Kriteriologien, zum anderen sind seine Grundsätze zu Völkerrechtsprinzipien geworden.22 6.2.3.2 Reichsrichtlinien Wenn hier u. a. in historischer Perspektive über die Kodifizierung von Ethik in Hinsicht auf die Forschung am Menschen gehandelt werden soll, darf zumindest eine Erwähnung einer deutschen Normierung nicht unterbleiben: der Reichsrichtlinien zur Forschung an Menschen von 1931.23 Dieses Dokument, das mehr als zehn Jahre vor den Nürnberger Prozessen herausgegeben und durch Veröffentlichung im Reichsgesundheitsblatt und in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift allen Ärzten zur Kenntnis gebracht worden war, war den Richtern in Nürnberg nicht bekannt. Dabei sind seine Regelungen sehr viel differenzierter, aber nicht weniger deutlich als die des Nürnberger Kodex. Die Richtlinien stellen eine untergesetzliche Regelung dar, die aufgrund immer wieder bekannt gewordener unzumutbarer Versuche an Menschen nötig schien und schon einen Vorgänger in den 1900 in Preußen als Reaktion auf den Fall

20 Eine gewisse Ausnahme bildet der Nürnberger Kodex 1997, der unter Moderation der ippnw-Regionalgruppe Nürnberg erarbeitet wurde und der eine Aktualisierung unter Berücksichtigung sowohl älterer Richtlinien (explizit genannt die Reichsrichtlinien von 1931) und neuer medizinischer Möglichkeiten (z. B. Gentests) darstellen soll (IPPNW, Regionalgruppe Nürnberg 1997). Aufgrund verschiedener ausgeprägter Mängel (vgl. Wiesing und Ach 1997) wird er hier nicht behandelt. 21 Vgl. Deutsch 1997, 113. 22 Arnold und Sprumont 1997, 122. 23 Reichsministerium des Innern 1931.

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Neisser24 erlassenen Anweisungen des zuständigen Ministeriums hatte.25 Vielleicht ist dieser ihr Charakter als „nur“ ministerielle Dienstanweisung ein Grund für ihre fehlende Wahrnehmung sowohl in der Öffentlichkeit als auch bei den Richtern. Das wesentliche Prinzip, auf das die Reichsrichtlinien ihre Festlegungen gründen, ist die Verantwortlichkeit des Arztes für Leben und Gesundheit jedes von ihm behandelten Patienten. Das ist natürlich nur in Hinsicht auf die durch den Arzt vorgenommenen Maßnahmen bzw. auf deren Wirkungen und Nebenwirkungen zu verstehen. Für das persönliche Schicksal des Patienten, zu dem auch jede Krankheit gehört, ist der Arzt nicht verantwortlich zu machen. Der Arzt aber ist voll verantwortlich für sein Tun und dessen Folgen, auch wenn der Patient seine Einwilligung zu einem Eingriff gegeben hat. Das heißt, daß der Arzt eine eigene und zunächst von der Zustimmung des Patienten unabhängige Legitimation für sein Handeln benötigt, die medizinische Indikation. Darauf wird, weil in diesem Dokument nicht eigens problematisiert, später eingegangen. Die Notwendigkeit aber der Legitimation ist hier ableitbar. Die Reichsrichtlinien nehmen – im Unterschied zum Nürnberger Kodex – eine Unterscheidung zwischen neuartiger Heilbehandlung im Sinne eines Heilversuchs und wissenschaftlichem Versuch im Sinne des Experiments vor (Nr. 2 und 3) vor. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, daß der Arzt auch im individuellen Therapiefall – und sei es nur als ultima ratio – zu noch ungebräuchlichen, unerprobten, aber Hilfe versprechenden Mitteln greifen kann und muß und daß er dabei mit der ärztlichen Teleologie der individuellen Hilfe die des Forschers verbindet; daß er aber beim Fehlen der individuellen Therapiekomponente rein wissenschaftliche Forschung betreibt. 24 Albert Neisser, jüdischer Arzt und erster deutscher Ordinarius für Dermatologie und Venerologie, Entdecker des nach ihm benannten Erregers der Gonorrhoe, inokulierte acht Mädchen im Alter zwischen 10 und 20 Jahren, die aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen in der Klinik lagen, zum Zweck der Entwicklung eines Syphilis-Impfstoffes seit 1892 ein zellfreies Serum, das er aus dem Blut von Syphilispatienten gewonnen hatte. Vier der als Prostitutierte arbeitenden Mädchen erkrankten an Syphilis. In der Presse wurde der Vorwurf erhoben, die Erkrankung sei durch die Serumgabe hervorgerufen worden, was kontroverse und teils öffentlich ausgetragene Diskussionen nach sich zog, in deren Folge Neisser zu 300 RM Strafe und Verweis verurteilt wurde, weil er nicht das Einverständnis der Patientinnen eingeholt habe. 25 Ministerium der geistlichen, Unterrichts- und MedizinalAngelegenheiten 1901.

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Zum zweiten binden sie den medizinischen Eingriff ebenfalls an die vorangegangene Einwilligung des Patienten: 5. Eine neuartige Heilbehandlung darf nur vorgenommen werden, nachdem die betroffene Person oder ihr gesetzlicher Vertreter aufgrund einer vorangegangenen zweckentsprechenden Belehrung sich in unzweideutiger Weise mit der Vornahme einverstanden erklärt hat.

Nach Nr. 12 gelten dieser und der folgende Absatz gleichermaßen für wissenschaftliche Versuche. Dabei ist aber die Zustimmungsforderung bzw. das Verbot von Forschung bei ihrem Fehlen nicht so monolithisch wie im Nürnberger Dokument, sondern sie läßt – allerdings nur für den Heilversuch – Ausnahmen zu, die ihren Sinn aus dem Zweck des Heilversuches selbst beziehen: Fehlt die Einwilligung, so darf eine neuartige Heilbehandlung nur dann eingeleitet werden, wenn es sich um eine unaufschiebbare Maßnahme zur Erhaltung des Lebens oder zur Verhütung schwerer Gesundheitsschädigung handelt und eine vorherige Einholung der Einwilligung nach Lage der Verhältnisse nicht möglich war.

Was nun die Handlungsleitung anbelangt, ist Nr. 4 maßgeblich: 4. Jede neuartige Heilbehandlung muß in ihrer Begründung und ihrer Durchführung mit den Grundsätzen der ärztlichen Ethik und den Regeln der ärztlichen Kunst und Wissenschaft im Einklang stehen. Stets ist sorgfältig zu prüfen und abzuwägen, ob die Schäden, die etwa entstehen können, zu dem zu erwartenden Nutzen im richtigen Verhältnis stehen. Eine neuartige Heilbehandlung darf nur vorgenommen werden, wenn sie vorher, soweit möglich, im Tierversuch geprüft worden ist.

Hier wird zwar ein Unterschied gemacht zwischen ärztlicher Ethik und ärztlicher Kunst und Wissenschaft, beide werden aber auch direkt aufeinander bezogen und verbunden. Es wird direkt auf das ärztliche Ethos rekurriert, das bis dahin noch unkodifiziert war, da die Standesordnungen, wie sie etwa vom Deutschen Ärztetag 1889 verabschiedet worden waren, v. a. die Konkurrenz unter den Ärzten regeln sollten. Erst die Berufsordnung von 1926 beeinhaltet dann mit einem Verweis auf das ärztliche Gewissen ein etwas erweitertes Blickfeld in Richtung ethische Grundsätze, das aber zu pauschal bleibt, um wirklich verpflichtend handlungsleitend zu sein.26 Besonderes Augenmerk verdienen aber die beiden folgenden Grundsätze. Die Richtlinien fordern explizit eine Schaden-Nutzen-Abwägung, die einem Heilversuch – und eben auch einem wissenschaftlichen Experiment – vorauszugehen 26 Fuchs und Gerst 2004.

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habe. Das ist qualitativ neu und findet sich so in den Richtlinien erstmalig. Natürlich gehörte die Überlegung, wie eine einzuleitende Maßnahme in Hinsicht auf erwünschte Wirkung und unerwünschte Nebenwirkung die Situation des Patienten verändern würde, auch schon vorher zur ärztlichen Kunst. Sie blieb in der Qualität ihrer Durchführung aber ganz dem Arzt überlassen. Hier nun wird sorgfältige Prüfung und Abwägung zum notwendigen Erfordernis der nachfolgenden Maßnahme. Allerdings wird über die geforderte Sorgfältigkeit hinaus kein Hinweis gegeben, was abzuwägender Nutzen und Schaden beinhalte und wie bzw. nach welchen Kriterien diese abzuwägen seien. Wesentlich ist auch die Bestimmung über die notwendige Testung im Tierversuch, so ein solcher denn möglich sei. Diese und die für Experimente verschärfende Bestimmung in Nr. 12 b beziehen sich direkt auf die Praxis nicht nur in deutschen Kliniken, z. B. Inokulations- oder Impfungsexperimente ohne solche Vorversuche direkt an Patienten auszuführen.27 Da es sich dabei v. a. um moribunde bzw. präfinale Patienten handelte, wird auch dieser Umstand speziell erwähnt (vgl. Nr. 12 d: „Versuche an Sterbenden sind mit den Grundsätzen der ärztlichen Ethik unvereinbar und daher unzulässig“). Damit hängt auch direkt der Schutz nichteinwilligungsfähiger Personen zusammen, von denen hier allerdings nur die Gruppe der Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren erwähnt wird, also derjenigen, für die ein gesetzlicher Vertreter einwilligen kann. Gilt für diese Gruppe in Hinsicht auf einen Heilversuch verständlicherweise keine besondere Einschränkung, ist sie für ein wissenschaftliches Experiment, das also ohne direkten Nutzen für den Probanden ist, notwendig und untersagt dieses, wenn auch nur das geringste Risiko besteht. Die Regelung ist nachvollziehbar; ihre Anwendbarkeit und v. a. ihre rechtliche Ahndung wird allerdings durch die nicht näher spezifizierte Quali- und Quantifizierung eines geringsten Risikos erschwert. Zusätzlich ist das Fehlen anderer betroffener Gruppen, v. a. der der psychisch Kranken mit eingeschränkter oder nicht vorhandener Zustimmungsfähigkeit, zu vermerken. Wichtig aber ist, daß die Regelung die Gefährdung der besonders vulnerablen Gruppe verhindern will, nicht deren Teilnahme an Forschung. Weitere wichtige Forderungen sind die nach einer schon im Medizinstudium beginnenden Schulung des Arztes in Hinsicht auf seine ärztliche Verantwortung und die Bildung seines Gewissens, die auch die Veröffentlichung der Ergebnisse seiner Versuche einschließt. 27 Abderhalden 1928.

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Die Klammer, die alle Bestimmungen umschließt, ist die grundsätzliche Einsicht, daß auf Heilversuche und auch auf wissenschaftliche Experimente nicht verzichtet werden kann, wenn nicht dem Charakter der Medizin als Heilkunst und Wissenschaft zuwider gehandelt werden soll. Darin gründet aber eine doppelte Verantwortung des Arztes, der neben der Weiterentwicklung seines Faches bzw. seiner professionellen Möglichkeiten – und in dieser Perspektive zukünftigen Patienten – primär dem individuellen und gegenwärtig behandelten Patienten verpflichtet ist. Die Richtlinien beinhalten im Verweis auf die Wichtigkeit der Ausbildung die Einsicht, daß die alltägliche Tarierung dieser Spannung und das angemessene Handeln im Einzelfall nicht direkt normiert werden, sondern nur in Rahmennormen eingegrenzt werden kann. In den Richtlinien ist dabei der wesentliche Teil auch der später aktuellen Rahmennormen enthalten: die Notwendigkeit und Immanenz von Forschung in der medizinischen Wissenschaft, die Alternativlosigkeit (Tierversuch), die explizite Nutzen-Risiko-Abwägung, der Schutz besonders vulnerabler Gruppen, die Integration betroffener Themen in die ärztliche Ausbildung und die Veröffentlichung der Ergebnisse. 6.2.3.3 Belmont Report Ähnlich dem Nürnberger Kodex ist auch der Belmont Report Teil einer Reaktion auf eine Mißbrauchserfahrung. Als der us-Kongreß 1974 den National Research Act erließ, antwortete er damit auf das Bekanntwerden des sog. Tuskegee Experiments.28

28 Die Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male (Vonderlehr und Clark 1936; Schuman; Olansky und Rivers 1955; Rockwell; Yobs und Moore 1964) sollte den natürlichen Krankheitsverlauf der Syphilis erforschen. Sie wurde von 1932 bis 1972 vom United States Public Health Service (usphs) an 399 afroamerikanischen Männern in Tuskegee, Macon County, Alabama, durchgeführt und war das längste nichttherapeutische Experiment an Menschen in der Medizingeschichte (Caplan 1992). Den an Syphilis erkrankten Probanden, die mit kostenlosen medizinischen Unterschungen, kostenlosem Essen und einer Lebensversicherung, aber auch irreführenden Versprechungen einer speziellen Therapie gewonnen wurden, stellte man eine Kontrollgruppe von 201 nicht infizierten Probanden gegenüber. Als Therapieform war die Behandlung mit Quecksilbersalzen (Sublimat) gebräuchlich, die auch nicht aufgegeben wurde, als 1945 Penicillin als Mittel der Wahl für die Syphilisbehandlung in Gebrauch kam und der usphs 1947 sog. Rapid Treatment Centers errichtete, von denen die Studienteilnehmer aber ausgeschlossen waren.

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Der National Research Act hatte zwei wesentliche institutionelle Folgen: zum einen die Errichtung der Institutional Review Boards (irbs), Ethikkommissionen, ohne deren Votum keine Forschungsmaßnahme mehr an Menschen vorgenommen werden durfte, und zum anderen die Einsetzung der National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Diese Kommission bestand aus 11 Mitgliedern aus Wissenschaft, Recht, Ethik und Gesellschaft und erarbeitete Erklärungen, Berichte und Empfehlungen für den Sekretär des Department of Health, Education and Welfare. Einer dieser Berichte ist der Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research,29 der zwar nie Gesetzeskraft erlangte, dafür aber um so größere Bedeutung als ethische Kodifizierung, die so auch Grundlage für spätere Gesetze wurde,30 aber darüber hinaus internationale Anerkennung erlangte. Die Zielsetzung des Belmont Report ist „to provide an analytical framework that will guide the resolution of ethical problems arising from research involving human subjects“,31 die unter drei Themenschwerpunkten verfolgt wird: boundaries between practice and research, basic ethical principles and applications. Im folgenden sollen zunächst die grundlegenden ethischen Prinzipien des Belmont Report zusammen mit den daraus erwachsenden applications im Mittelpunkt der Betrachtung stehen. Der Belmont Report verweist auf drei Prinzipien, die ethische Relevanz für eine Forschung am Menschen haben: respect for persons, beneficence und justice. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, daß es Prinzipien „among those generally Der erste Fachartikel erschien 1936; ihm folgten im Abstand von je einigen Jahren weitere. Noch 1969 entschied ein Ausschuß des Center for Disease Control, die Studie weiterzuführen. Erst 1972, nach einem aufsehenerregenden Titelseitenartikel der New York Times, beendete das Department of Health, Education and Welfare das Experiment. Ein durch das Department eingesetzter Untersuchungsausschuß stufte die Studie 1972 als ethically unjustified ein. Für die Überlebenden und die Nachkommen der Probanden wurde ein Unterstützungsfond eingerichtet und Präsident Clinton entschuldigte sich im April 1997 in Anwesenheit einiger der letzten lebenden Teilnehmer offiziell für die Regierung bei den Opfern. 29 National Commission 1979. 30 Z. B. die fda regulation 21 cfr Part 50 und phs regulation 45 cfr Part 46 unter dem Titel Protection of Human Subjects und die fda regulation 21 cfr Part 56 zu den irbs. 31 Ibid.

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accepted in our cultural tradition“32 sind. Das erinnert an die Prinzipiengenese des principlism, der hier eine seiner Wurzeln hat. Das Prinzip des respect for persons wird zweifach ausgefaltet: Zum einen sollten Individuen immer als autonom Handelnde behandelt werden, zum anderen sind Personen mit eingeschränkter Autonomie zu schützen. Während die erste Maxime die freie Wahl und das ungehinderte Verfolgen individueller Ziele einer autonomen Person zum Gegenstand hat, die erst bei nachteiliger Wirkung auf andere begrenzt werden (bis sozusagen der respect for the other person sie begrenzt), holt die zweite Maxime ein, daß Personen als autonome Individuen sowohl einen Entwicklungs- und Reifungsprozeß im Laufe ihres Lebens durchmachen und durchmachen müssen als auch die einmal gewonnene Autonomie auf verschiedene Art und Weise wieder ganz oder teilweise verlieren können. Im Kontext dieser Arbeit sind das z. B. geistige Behinderung (mental disability), neurologische und psychiatrische Erkrankungen (mental illness) oder Zustände, die mit einer schweren Beeinträchtigung der Freiheit verbunden sind (circumstances that severely restrict liberty), wobei gerade unter letzteren nicht nur Gefangennahme oder staatlich sanktionierter Freiheitsentzug verstanden werden können, sondern auch z. B. der Zustand einer schweren Epilepsie mit vielen grand mal-Anfällen, die den Patienten, auch wenn er grundsätzlich autonom handeln könnte, gar nicht in einen dafür notwendigen körperlichen Zustand gelangen läßt. Anwendung findet dieses Prinzip in der Forderung des informed consent,33 der in den Dimensionen von Informiertheit (information), Einsicht (comprehension) und Freiwilligkeit (voluntariness) den Probanden eine Wahl als Voraussetzung und Aktualisierung autonomen Handelns ermöglicht. Der Schutz, dessen diese Personen vor Mißbrauch, aber auch vor sich selbst im Sinne möglicher bewußter oder unbewußter Selbst- und Fremdgefährdung bedürfen, muß, das wird gefordert, abgestuft werden, und diese Abstufung „should depend upon the risk of harm and the likelihood of benefit“.34 Hier tun sich Fragen auf, wie sie bei der Behandlung des principlism erörtert wurden: Was für Konzepte von Nutzen und Schaden werden hier benötigt? Was heißt hier schützen, wenn Schutz nicht nur negativ als Schutz „vor“, sondern auch positiv als erschließender Schutz „zu“ (die Möglichkeit geben, etwas zu tun) verstanden werden will, d. h. sich auf Menschen in Situationen bezieht, die auf besondere benefits angewiesen sind, die ihnen verschafft werden müssen, um sie damit vor 32 National Commission 1979. 33 Ibid. 34 Ibid.

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Nachteilen zu schützen, die durch die eingeschränkte Autonomie entstehen, z. B. der Erhalt bestimmter Behandlungen, aber auch die Teilnahme an Forschungsmaßnahmen, deren Vorenthaltung heute als Diskriminierung gilt.35 Aus der Forderung der Abstufung der Schutznotwendigkeit nach Risiko und Nutzen erwächst die explizite Verpflichtung zur Abwägung derselben (assessment of risks and benefits) in ihren verschiedenen Dimensionen von Psyche, Physis etc. Diese Abwägung hat bei geplanten Forschungsmaßnahmen durch eine Kommission, das Institutional Review Board (irb) zu erfolgen, wobei erwarteter Nutzen und möglicher Schaden sowohl auf das Individuum als auch auf die Gesellschaft hin zu bestimmen sind. Der Belmont Report läßt offen, an welchen nachgeordneten Kriterien der Ausgestaltung und Anwendung der Prinzipien sich diese Bestimmung und damit die materiale Ausfüllung der Schutzverpflichtung orientieren soll.36 6.2.3.4 Deklaration von Helsinki Die Deklaration von Helsinki ist wohl das wichtigste internationale Dokument ärztlicher Standesauffassung zur medizinischen Forschung am Menschen. Ihr Einfluß auf die medizinische Ethik und andere nationale wie internationale Regelungswerke zur medizinischen Forschung am Menschen ist unbestreitbar. Erst durch Veröffentlichung der Europäischen Bioethikkonvention37 haben sich die Gewichte in dieser Hinsicht verschoben. Erstmals 1964 vom Weltärztebund (wma) veröffentlicht, erlebte sie mehrere Änderungen, deren wesentliche die von 1975 in Tokio („Revidierte Deklaration von Helsinki“, „Helsinki-TokyoDeklaration“) und von 2000 in Edinburgh sind, auf die sich die Darstellung 35 Vgl. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) 2002, guidelines 9 und 12–15. 36 Zur Ausfüllung dieser materialen Lücke ist einerseits der Bericht der gleichen Kommission über die Psychochirurgie (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research 1977), die aber keine expliziten materialen Kriterien zur Beurteilung von Eingriffen enthält, und die Empfehlungen der Nachfolgeorganisation der National Commission, der National Bioethics Advisory Commission (nbac) zum Umgang mit psychisch Kranken mit möglicher Beeinträchtigung der Entscheidungsfähigkeit (National Bioethics Advisory Commission (NBAC) 1998) heranzuziehen. Die letztgenannte Veröffentlichung enthält zwar explizite Konzepte von Nutzen, Schaden und ihrer Abwägung, wird aber wegen ihrer – anders als beim Belmont-Report – auf die Vereinten Staaten beschränkten Wirkung hier nicht weiter behandelt. 37 Vgl. den nächsten Abschnitt.

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auch beschränkt. War die Deklaration ursprünglich ein Dokument für Ärzte, das deren ärztliches Ethos zur medizinischen Forschung am Menschen kodifzierte, so wendet sich die neue Fassung auch explizit an nichtärztliche Forscher. Für die bundesdeutsche Ärzteschaft ist die Deklaration seit dem 105. Deutschen Ärztetag als Dokument nicht mehr geltendes Recht.38 Das Dokument umfaßt 32 Nummern, die in drei Abschnitte gegliedert sind: A. Einleitung (Nr. 1–9), B. Grundlegende Prinzipien medizinischer Forschung (Nr. 10–27) und C. Ergänzende Prinzipien für medizinische Forschung in Verbindung mit medizinischer Versorgung (Nr. 28–32). Inhaltlich setzt die Deklaration von Helsinki – darin gleicht sie dem Aufbau des Belmont-Report – zwei Schwerpunkte: Auf der einen Seite die medizinische Vertretbarkeit, die auf einer Abwägung von Nutzen, also erwartetem Fortschritt durch Forschung, und Risiko, also die Gefahren für Patienten bzw. Probanden, fußt, und auf der anderen Seite die Aufklärung als Voraussetzung für die selbstbestimmte informierte Einwilligung (informed consent) des Patienten/Probanden in die geplante Forschungsmaßnahme. Diese Reihenfolge ist sinnvoll, weil wie im Abschnitt über den kontinentaleuropäischen Ansatz zur Medizinethik ausgeführt worden ist, der Patient nur in etwas einwilligen kann, was nach professionellem, also ärztlichem Urteil medizinisch geboten ist, weil nur das eine ärztliche Handlungsoption darstellt. Das gilt in analoger Weise auch für sinnhaftes Forschungshandeln. Allerdings sind diese beiden wesentlichen Prinzipien seit der Revision von 2000 textlich nicht mehr deutlich voneinander abgegrenzt. Auf jeden Fall gilt aber als übergeordnetes Prinzip, daß „bei medizinischer Forschung [ . . . ] Überlegungen zum Wohl der Versuchsperson Vorrang vor den Interessen 38 Bei der Deklaration von Helsinki handelt es sich nicht um einen völkerrechtlich verbindlichen Rechtsakt. Die Bestimmungen der Deklaration erhielten in der Bundesrepublik Deutschland für die Ärzte Rechtsverbindlichkeit im doppelten Umweg über die Einfügung in die (Muster)Berufsordnung (mboä), die in den Berufsordnungen der Länder über die Ermächtigung der Ärztekammern zur Selbstverwaltung ihrer berufsspezifischen Belange in den Kammer- und Heilberufsgesetzen Gesetzeskraft erlangt. Der 105. Deutschen Ärztetag in Rostock hat den Abs. 2 des § 15 der mboä gestrichen, womit die explizite Verpflichtung auf die Beachtung der Helsinki-Deklaration entfällt und damit auch ihre Rechtsverbindlichkeit. Wenn auch die Prinzipien dem Inhalt nach in anderen gesetzlichen Bestimmungen (amg, mpg, tfg, mboä enhalten sind, scheint die Symbolkraft der Deklaration und ihrer Erwähnung doch so stark zu sein, daß der 106. Deutsche Ärztetag dem 107. Deutschen Ärztetag die Wiederaufnahme der Beachtung der Deklaration von Helsinki übertrug. Vgl. Lippert 2003; Deutsch 2001; Taupitz 2001.

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von Wissenschaft und der Gesellschaft“ haben sollen,39 d. h. bei allen Abwägungsüberlegungen besitzt das Patienten-/Probandenwohl Erstrangigkeit. Die wesentlichen Einfügungen der Revision von 1975 waren einerseits das Erfordernis einer kommissionellen Prüfung der geplanten Forschungsvorhaben und der Versuchsprotokolle als Beginn der Ethikkommissionen, das in der Einführung der irbs durch den National Research Act in den usa einen Vorläufer hatte, und andererseits die Veröffentlichungssperre für solche Untersuchungen, die nicht mit den Grundsätzen der Deklaration übereinstimmten. Dieser Grundsatz hatte eine große und schnell einsetzende Wirkung auf die wissenschaftlichen Zeitschriften. Die Revision von 2000 führt nun keine völlig neuen Richtlinien ein, sondern ordnet die bestehenden um und gewichtet sie anders. 40 Das betrifft, wie oben beschrieben, die Zuordnung der wesentlichen Prinzipien. Mit ihnen sollen hochrangige Güter geschützt werden, gerade weil sie Gegenstand der Abwägung sein können. Das erfordert Konkretisierungen, wie sie zum einen in Bezug auf verschiedene Forschungsmaßnahmen notwendig werden: So gelten die Bestimmungen nicht mehr nur für Versuche an Menschen, sondern auch für solche mit identifizierbarem, d. h. personenbezogenem menschlichem Material bzw. äquivalenten Daten,41 was als Achtung der informationellen Selbstbestimmung gelesen werden kann, wobei keine weiteren Unterscheidungen gemacht werden, was das oft ganz unterschiedliche Design und die mit ihm verbundenen Probleme unterschiedlicher Forschungsszenarien betrifft. Zum zweiten sind es die bei Forschungsmaßnahmen berührten Güter: Diese betreffen die Forschungsfreiheit, die sozusagen die andere Seite der Notwendigkeit von Forschung für die moderne Medizin ist, deren primärer Zweck die Verbesserung von Prävention, Diagnostik und Therapie und des Krankheitsverständnisses ist.42 Weiter betreffen sie in Ausfaltung dessen, was in Nr. 5 das Wohl der Versuchsperson genannt wurde, „Leben, Gesundheit, Privatsphäre und Würde des Menschen“,43 wobei diese Reihenfolge innerhalb der Nummer 10 nicht als Rangfolge gedacht sein kann. 39 Vgl. World Medical Association 2004, Nr. 5. 40 Hier hat sich nach dem weitreichenden und sehr umstrittenen amerikanischen Vorstoß im Vorfeld der Revision die eher konservative Haltung der europäischen Länder durchgesetzt (Deutsch 2001, 860). Zu den amerikanischen Vorschlägen vgl. ibid., 859. 41 Vgl. World Medical Association 2004, Nr. 1. 42 Vgl. ibid., Nr. 4 und 6. Taupitz 2001, A2414 weist nicht zu Unrecht darauf hin, daß nach der Erwähnung des primären Zwecks keine sekundären festgestellt werden. 43 Vgl. World Medical Association 2004, Nr. 10.

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Darüberhinaus wird eine angemessene Vorsicht gegenüber der Umwelt und dem Wohl der Versuchstiere gefordert,44 wobei aus dem Wortlaut der Verpflichtungen eine klare Vorordnung der menschlichen Güter hervorgeht,45 was ein Kriterium für die Abwägung ist. Die Abwägung selbst ist Gegenstand mehrerer Nummern,46 wobei der Unterschied zwischen therapeutischer und nichttherapeutischer Forschung keine kriterielle Funktion mehr hat, obwohl er grundsätzlich entgegen dem amerikanischen Vorschlag in der Deklaration erhalten geblieben ist. Kriterien sind z. B. die Beurteilbarkeit von Nutzen und Risiko und die Angemessenheit ihres Verhältnisses. Allerdings ist die Anwendung dieser Kriterien äußerst schwierig, z. B. dann, wenn in Nr. 18 von der „Bedeutung des Versuchszieles“ gesprochen wird, ohne daß weiter spezifiziert wird, ob es bedeutend sein soll für die Versuchsperson selbst, eine Gruppe von Erkrankten, zu der der Patient selbst gehört, für ein medizinisch ganz anderes Kollektiv etc. Das ist die Frage nach dem möglichen – direkten oder indirekten – Eigen- oder Fremdnutzen, der selbst kein Kriterium mehr ist mit Ausnahme des individuellen Heilversuchs und m. E. des klinischen Versuchs,47 die aber letztlich als Ausnahme ärztlichen Forschens deklariert werden und erstaunlicherweise bei Einwilligungsunfähigen nun überhaupt nicht mehr möglich sein sollen, und das, wie Taupitz bemerkt, selbst dann nicht, wenn begründete Hoffnung auf eine Förderung des Patientenwohls besteht,48 weil die unabdingbare Voraussetzung die Einwilligung des Patienten ist. Das ist in der Sache abzulehnen, weil es der ärztlichen Teleologie und seiner professionellen Verpflichtung widerspricht, die Gesundheit der Menschen zu fördern, wie es u. a. auch die Nr. 2 derselben Deklaration fordert. Am Rande ist darauf hinzuweisen, daß die Nr. 17, ohne es explizit zu erwähnen, voraussetzt, daß die Risiko-Nutzen-Abwägung nicht nur bei der Planung eines Versuchs vorzunehmen ist, sondern vor jeder Einzelhandlung innerhalb der Studie, also letztlich kontinuierlich. Es ist zu fragen, ob diese Bestimmung die Selbstverständlichkeit besitzt, mit der sie hier impliziert ist. Neben der qualitativen Bestimmung der Abwägungsgüter ist nach quantifizierenden Kriterien zu fragen. Hier gibt die Nr. 21 an, daß „die Auswirkungen des Versuchs auf die körperliche und geistige Unversehrtheit sowie die Persönlichkeit der Versuchsperson so gering wie möglich“ zu halten sind. Das mag in 44 45 46 47 48

Vgl. World Medical Association 2004, Nr. 12. Vgl. Deutsch 2001, 859. Vgl. World Medical Association 2004, Nr. 16–19. Vgl. ibid., Nr. 32. Vgl. Taupitz 2001, A2419.

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der relativen Angabe in mancher Hinsicht einfacher zu handhaben sein als die absolute Angabe eines minimalen Risikos ohne Hinweis auf die Art und Weise seiner Bestimmung, es birgt aber auch die Gefahr der sehr relativen, d. h. weiten Auslegung, worauf von der beurteilenden Kommission besonderes Augenmerk gelegt werden muß. Was ein geringes Risiko ist, hängt darüberhinaus nicht in erster Linie von seinem Verhältnis zum Nutzen ab, sondern von den Konzepten von Nutzen und Schaden, die der Abwägung zugrundeliegen. Natürlich kann ein solches Dokument nicht materiale Konzepte für alle möglichen Szenarien beinhalten, aber ein weitergehender Hinweis, worauf bei der Gewinnung nachgeordneter Kriterien zu achten ist, wäre eine mögliche Brücke in die medizinisch forschende Praxis gewesen. Besonders deshalb, weil mit den Kriterien der körperlichen und geistigen Unversehrtheit bzw. der Persönlichkeit Bereiche genannt sind, die bei medizinischer Forschung, die sich nicht nur auf Arzneimittelverträglichkeitsprüfungen an Gesunden beschränkt, in besonderer Weise der Abwägung bedürfen. Bei gesunden Probanden fällt es dabei leichter auszumachen, was ein geringes Risiko ist, weil der Referenzpunkt Gesundheit, so schwierig er wiederum zu definieren ist, im individuellen Fall des status præsens ante wahrnehmbar wird und keine bleibende Veränderung dieses Zustandes intendiert ist. Doch auch hier zeigt sich u. a. die grundlegende Schwierigkeit, wie zwischen dem individuellen Wohl und dem Nutzen für die Gesellschaft abgewogen werden soll. Wie aber ist es bei Kranken, bei denen mit der Forschungsmaßnahme ja auch ein individueller Nutzen erstrebt werden kann, also eine Veränderung ihres Zustandes durch die Forschungsmaßnahme, die dann natürlich zum klinischen Versuch wird, für den weitergehende Maßnahmen gelten. Und doch bleibt die Schwierigkeit, daß hier Invasivität und mögliche Irreversibilität andere Zusatzkriterien erfordern. Verstärkt wird diese Forderung noch, wenn es um die Persönlichkeit des Menschen geht und das Anwendungsproblem vor der Folie der Szenarien des Anfangs dieser Arbeit gesehen wird. Natürlich muß bei Eingriffen in das Gehirn, die als non-invasive z. B. bei der klinischen Psychopharmakatestung auch an gesunden Probanden, als invasive zumindest augenblicklich nur mit einer zusätzlichen, also nicht alleinigen Forschungsintention und so nur an Patienten im Rahmen mindestens einer diagnostischen Maßnahme durchgeführt werden, das in der Deklaration selbst enthaltene Zusatzkriterium der besonders vulnerablen Gruppen herangezogen werden. Auf der Seite der Einwilligung in die nach Abwägung angebotene Maßnahme wird ergänzend für Patienten, deren Einwilligungsfähigkeit aufgrund ihres psychischen Zustandes alteriert ist, gefordert, daß dieser besondere Zustand selbst notwendiges Charakteristikum des Versuches bzw.

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des Versuchskollektivs sein muß, was aber die vorhergehende Abwägung nicht erleichtert.49 Gerade in bezug auf den möglicherweise fehlenden persönlichen Nutzen ist die Abwägung eines forschenden Eingriffs in das Gehirn mit den oben angegebenen Kriterien von Invasivität und Irreversibilität nicht ausreichend gerüstet. Es müssen zusätzliche materiale Kriterien kürzerer Reichweite gefunden werden, um eine Abwägung, wie sie in der Helsinki-Deklaration gefordert wird, überhaupt durchführen zu können. Die Deklaration selbst gibt keine weitergehenden Anhalte für solche Kriterien, ihre Notwendigkeit oder die Art und Weise ihrer Einbindung. 6.2.3.5 Europäische Regelungen Seit den 70er Jahren werden auch auf europäischer Ebene sowohl im Rahmen des Europarats als auch im Rahmen der Europäischen Union Anstrengungen um europaweit anerkannte Normen und Möglichkeiten ihrer verbindlichen Kodifizierung unternommen. Das hat zu verschiedenen Dokumenten mit unterschiedlichem Status rechtlicher Verbindlichkeit geführt, mit der eine Reihe juristischer Fragen verbunden sind. Für die Überlegungen dieses Abschnitts kommen folgende Regelungen in Betracht:50 1. die Grundrechtscharta der Europäischen Union,51 2. das Übereinkommen zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin: Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin vom 4. April 1997 (OviedoKonvention),52

49 Vgl. World Medical Association 2004, Nr. 8 im Zusammenhang mit Nr. 26. 50 Die aufgeführten Dokumente haben nicht alle – und wenn, dann nicht ausschließlich – die ethische und/oder rechtliche Regelung biomedizinischer Forschung zum Gegenstand. Auf die unterschiedlichen Gegenstandsfelder wird noch eingegangen. Da es hier sowohl um prophylaktische, diagnostische, therapeutische als auch Forschungsbereiche geht, soll der Begriff „Biomedizin“ wie in einem Teil der Regelungswerke diese verschiedenen Dimensionen umfassen. 51 Europäische Union 2000. 52 Europarat 1997. Im folgenden als mrüb oder Menschenrechtsübereinkommen zitiert.

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3. das Zusatzprotokoll zum Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin zur biomedizinischen Forschung 53 incl. eines Explanatory Report 54 und 4. die Empfehlung des Ministerkomitees des Europarates über den Schutz der Menschenrechte und der Würde der Personen mit geistigen Störungen,55 incl. eines erklärenden Memorandums, die auf einem im Jahre 2000 veröffentlichten „Weißbuch“56 fußt. Die eu-Grundrechtscharta hat zunächst keine rechtliche Verbindlichkeit. Mit ihrer Verankerung im eu-Verfassungsvertrag ist eine solche aber formal erreicht worden. Sobald der Verfassungsvertrag in Kraft tritt, gelten die in der Charta enthaltenen Grundsätze für die Institutionen und Organe der eu sowie die Mitgliedstaaten als verbindlich einzuhaltende Rechtsnormen. Das Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin gilt als das erste Regelungswerk zur Biomedizin mit völkerrechtlich verbindlichem Charakter, der allerdings nur für die ratifizierenden Staaten eintritt und eine Übernahme der Festlegungen in entsprechende nationale Gesetze verlangt. Gleiches gilt für die Zusatzprotokolle, die auch teilweise ratifiziert werden können, allerdings nicht ohne vorhergehende Ratifizierung des Menschenrechtsübereinkommens als Grunddokument. Empfehlungen des Ministerkomitees haben keine rechtlich bindende Wirkung. Alle Dokumente spiegeln eine Auffassung der Menschenrechte und ihrer Wirkung auf die Biomedizin wider, die oben als kontinentaleuropäischer (Bioethik)Ansatz apostrophiert worden ist. Sehr deutlich wird das in der Grundrechtscharta, die in den ersten drei Artikeln ihres ersten Kapitels ausgehend von der Würde des Menschen sein Recht auf Leben und körperliche bzw. geistige Unversehrtheit festhält. Artikel 3 Abs. 2 geht aber schon – in diesem Grundsatzdokument – auf die spezifischen Erfordernisse und Probleme moderner Biomedizin ein, indem er einerseits die freie Einwilligung der betroffenen Person nach vorheriger Aufklärung fordert, andererseits das explizite Verbot eugenischer, insbesondere selektiver Praktiken, der kommerziellen Nutzung des menschlichen Körpers und des reproduktiven Klonens von Menschen ausspricht. Daß hier in Hinsicht auf biomedizinisches Handeln nur auf die Seite der Einwilligung des Behandelten 53 Europarat 2005. Im folgenden als Zusatzprotokoll zitiert. 54 Europarat (Generaldirektion für rechtliche Angelegenheiten – GD I) 2005. 55 Europarat (Ministerkomitee) 2004. 56 Europarat (CDBI) 2000.

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hingewiesen wird, ist verständlich, da der Ort, an dem dieser Hinweis gegeben wird, der der individuellen Schutz- und Abwehrrechte ist. Den Schutz der Menschenwürde und der aus ihr abgeleiteten Menschenrechte im spezifischen Bereich der Biomedizin hat das Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin des Europarates (Menschenrechtsübereinkommen) zum Thema. Ähnlich wie Artikel 3 Abs. 2 der Grundrechtscharta schließt das Menschenrechtsübereinkommen medizinisches Handeln in seiner ganzen Breite ein, nicht nur Forschungshandeln. Dieses wird in einem eigenen Zusatzprotokoll zur biomedizinischen Forschung eingehend behandelt. Ein vom Skopus anders gelagertes Dokument ist die Empfehlung des Ministerkomitees über den Schutz der Menschenrechte und der Würde der Personen mit geistigen Störungen, die die besondere Situation der Behandlung solcher Patienten zum Gegenstand hat und dafür Zusatzkriterien definiert. Allerdings richtet die Empfehlung ihr besonderes Augenmerk auf den möglichen Zwangscharakter solcher Situationen, also die explizit unfreiwillig, d. h. gegen den Willen des Patienten durchgeführte Behandlung oder auch nur Aufenthaltsbestimmung des Betreffenden. Die Zwangssituation, die zwar ein eingeschränktes Einsichts- oder Einwilligungsvermögen voraussetzt,57 aber eine erklärte konträre Willensäußerung einschließt, ist noch einmal zu unterscheiden von der Situation, in der eine Person in der Aktualisierung ihrer Autonomie in den Dimensionen von Einsichts- und Einwilligungsvermögen eingeschränkt ist, aber keine Abwehr gegen ein Handeln an ihr erkennen läßt. 58 Nun zu den Inhalten der genannten Kriteriologien in der Perspektive auf das ärztliche Handeln: Artikel 5 des Menschenrechtsübereinkommens faßt in seiner allgemeinen Regel zwei wesentliche Prinzipien für das Handeln im Gesundheitsbereich zusammen: Abgehoben wird auf die freie Einwilligung der betroffenen Person nach Aufklärung über Art der Intervention und deren Folgen bzw. Risiken. Das ist das eine Handlungsprinzip, das traditionellerweise in dem Begriff informed consent gefaßt wird. Die Aufklärung über das Ziel eines Eingriffs und die Folgen 57 Hier wäre natürlich zu fragen, ob die in dieser Formulierung enthaltene starke Zusatzannahme, daß nämlich jeder Mensch bei genügender Einsicht in das für ihn wahrhaft Gute einwilligen würde, diskutiert werden muß. Es ist keine objektivistische, wohl aber eine in gewisser Weise vernunftoptimistische Prämisse, die Gegenstand der philosophischen Diskussion war und ist. Sie soll hier nicht aufgegriffen werden, weil weder die Zwangssituation noch die Bestimmung des für den Menschen wahrhaft Guten in seiner vollen Dimension Gegenstand der Betrachtung ist, sondern nach einem Zugang gefragt wird, der ohne subjektivische Verengung eine Bezugnahme auf menschliche Grundbedürfnisse erlaubt. 58 Dieser Unterschied ist kein juristischer.

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bzw. Risiken setzt aber deren Erhebung als solche voraus und, da letztlich kein Eingriff ohne Risiko vorgenommen werden kann, auch die vorgängige Gegenüberstellung und ggf. Abwägung. Diese Sichtweise wird dadurch unterstützt, daß Artikel 4 den im Gesundheitsbereich Handelnden explizit an geltende Rechtsvorschriften, v. a. aber an Berufspflichten und Verhaltensregeln bindet, d. h. an professionelle Standards und berufsethische Grundsätze, wobei die notwendige Nutzen-Risiko-Abwägung hier implizit ist. Das heißt, daß grundsätzlich alles Handeln im Gesundheitsbereich zwei Hauptprinzipien folgt: Indikation und Einwilligung. Bei Einwilligungsunfähigkeit, also der Unmöglichkeit, dem Prinzip informierter Zustimmung zu folgen, definiert Artikel 6 mrüb eine Ausnahme für den Therapiefall, d. h. auf die Einwilligung kann im Ausnahmefall der unmittelbaren Hilfe verzichtet werden. Die Indikation ist undispensabel. Artikel 7 mrüb gibt darüberhinaus Zusatzkriterien für Menschen mit psychischer Störung an bzw. den Fall der Behandlung der psychischen Störung selbst: Im Rahmen juristischer Schutzinstitutionen muß ein sonst eintretender ernster gesundheitlicher Schaden abgewendet werden. Das markiert sozusagen den Handlungsfall strengster medizinischer Indikation: therapeutisches Handeln erst und u. U. ausschließlich zur Verhinderung eines Schadens, also ohne darüberhinausgehendes Therapieziel. Erst der drohende Schaden – und nur er – legitimiert ärztliches Handeln. Hier entstehen zwei Probleme: Zum einen ist es neben der formalen („ernst“) die unklare inhaltliche Bestimmung des Schadens(begriffs), zum anderen, aber im Zusammenhang damit, stellt sich die Frage, wie eng die Notwendigkeit eines drohenden Schadens ausgelegt werden soll, also die Frage nach dem Grad der Akuität, Reversibilität etc. Ohne auf die Schwierigkeit der Schadensbestimmung in Hinsicht auf höhere Hirnleistungen noch einmal näher einzugehen, ist das im Fall der akuten Exazerbation eines hirnorganischen Psychosyndroms bei z. B. inoperablem Hirntumor in Anbetracht der vielleicht nur noch mittelfristigen Prognose noch einsehbar, wie aber ist es mit psychischen Begleitsymptomen einer chronischen und therapieresistenten Epilepsie? Das letzte Problem verweist auf den hier in ätio- und pathogenetischer Dimension nicht näher bestimmten Terminus „psychisch“. Nimmt man die Definition aus Artikel 2 der Empfehlung des Ministerkomitees für den Schutz psychisch Kranker zu Hilfe, ist er denkbar weit gefaßt und die Regel von Artikel 7 mrüb schwer anwendbar bzw. sehr restriktiv, was nicht nur den möglichen Mißbrauch, sondern auch die therapeutischen Möglichkeiten einschränkt. Wie steht es um die kriteriologische Regelung von Forschung? Der Verweisungszusammenhang der komplementären Prinzipien von Indikation und Ein-

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willigung gilt grundsätzlich auch für das Forschungshandeln am Menschen.59 Allerdings sind hier Zusatzkriterien als ebenfalls conditiones sine quæ non eingeführt: Alternativlosigkeit, explizite Nutzen-Risiko-Abwägung (Proportionalitätskriterium), Billigung durch eine Ethikkommission und Hochrangigkeit des Forschungszieles.60 In der hier explizit geforderten Nutzen-Risiko-Abwägung61 sind auch mit Nutzen und Schaden die wesentlichen Kriterien gegeben, die in Hinsicht auf verschiedene Handlungsszenarien eine Abstufung ermöglichen: So kann das Risiko normal, vertretbar oder minimal sein, der Nutzen unmittelbar oder mittelbar. Das sind natürlich nur formale Differenzierungen, deren Problematik später diskutiert wird. Wie sind die Kriterien nun geordnet? Zunächst kommen die Hauptkriterien zur Anwendung: Unter Voraussetzung einer aufgrund fehlender Alternativen am Menschen durchzuführenden wichtigen Forschungsmaßnahme, die grundsätzlich ein bestimmtes Gefährdungspotential nicht überschreitet und deren Design von einer Ethikkommission gebilligt wurde, wird die Einwilligung freiwillig teilnehmender aufklärungsfähiger und aufgeklärter Probanden eingeholt. Ist dies möglich, bestimmt sich das zumutbare Gefährdungspotential in Proportion zum erwarteten Nutzen der Maßnahme: Erwartet man für den Probanden einen unmittelbaren Nutzen, klassischerweise wenn z. B. der Proband gleichzeitig Patient ist und ein Heilversuch vorgenommen wird, sprechen wir von einer therapeutischen Forschungsmaßnahme, für die grundsätzlich nur gefordert ist, daß die möglichen Risiken nicht in einem Mißverhältnis zum möglichen Nutzen stehen.62 Sind die erwarteten Ergebnisse der Forschung für die Gesundheit des Probanden nicht von direktem, sondern nur von indirektem Nutzen, sog. nicht-therapeutische Forschung, so darf dieser nur einem vertretbaren Risiko bzw. einer vertretbaren Belastung ausgesetzt werden.63 Es wird dabei in der Konvention bzw. im Zusatzprotokoll weder syntaktisch noch semantisch deutlich, worin der Unterschied zwischen dem Fehlen eines Mißverhältnisses zwischen Nutzen und Risiko und der Vertretbarkeit eines Risikos liegt: Gerade das fehlende Mißverhältnis könnte als definierende Begründung der Vertretbarkeit angesehen werden, was hier aber nicht gelingt, da ein Unterschied eingetragen wird, der nicht expliziert wird. Zieht man den Explanatory Report zum Zusatzprotokoll zu Rate, wird zwar anhand der Beispiele deutlicher, welche Art Abstufung gemeint 59 60 61 62 63

Europarat 1997, Art. 16 litt. iv und v. Ibid., Art. 16 litt. i–iii; Vgl. Europarat 2005, Artt. 5–8. Europarat 1997, Art. 16 lit. ii; vgl. Europarat 2005, Art. 6. Europarat 1997, Art. 16 lit. ii; vgl. Europarat 2005, Art. 6 Abs. 1. Ibid., Art. 6 Abs. 2.

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sein kann, v. a. was die aufgeführten typischen Fallkonstellationen betrifft, eine anwendbare Differenzierung über die Aussage eines „mehr als“ bzw. „weniger als“ ist damit aber nicht möglich, d. h. hier fehlen Hinweise auf materiale Kriterien.64 Innerhalb der Forschung mit nicht-direktem Nutzen für den Probanden wird bei Einwilligungsfähigen keine weitere Unterscheidung getroffen, d. h. die Forderung nach einem vertretbaren Risiko gilt sowohl bei Forschung mit einem möglichen Nutzen für andere, z. B. an der gleichen Erkrankung leidende Patienten oder solche der gleichen Altersgruppe etc. (sog. Gruppennutzen), als auch für Forschung, deren Ein- bzw. Ausschlußkriterien in keinem Zusammenhang mit dem Probanden stehen (sog. ausschließlicher Fremdnutzen). Ist es nicht möglich, die aufgeklärte Zustimmung der Probanden einzuholen, aufgrund der Unmöglichkeit der Aufklärung oder der Einwilligung, wird Forschung – wie auch Behandlung – nicht automatisch unmöglich, sondern es treten Zusatzkriterien in Kraft. Sie fordern die Ausschöpfung der vorhandenen Möglichkeiten der Aufklärung,65 die Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen in Hinsicht auf einen Vertreter im Willen,66 und die genaue Registrierung der Äußerungen der Person, die sich z. B. nonverbal ablehnend verhalten kann,67 Dabei sind diese Prinzipien, die alle erfüllt sein müssen, überwiegend als restriktivere Varianten der Forschungskriterien überhaupt zu verstehen, z. B. die Alternativlosigkeit der Forschung an Einwilligungsfähigen.68 In Hinsicht auf Risiko und Nutzen wird grundsätzlich ein tatsächlicher und unmittelbarer Nutzen für die betroffene Person gefordert, also im Regelfall nur sog. therapeutische Forschung erlaubt.69 Im Rahmen therapeutischer Forschung stehen aber in Hinsicht auf das einzugehende Risiko die gleichen Möglichkeiten offen wie für einen Einwilligungsfähigen, d. h. es wird nur gefordert, daß Nutzen und Risiko nicht in einem Mißverhältnis stehen.70 Das ist verständlich, denn eine andere Proportion zwischen Risiko und Nutzen bei therapeutischer Forschungsintention sähe sich einem kaum abweisbaren Diskriminierungsvorwurf ausgesetzt. Anders verhält es sich bei Forschung ohne individuellen Nutzen, die bei Nichteinwilligungsfähigen 64 Europarat (Generaldirektion für rechtliche Angelegenheiten – GD I) 2005, Abs. 25 ff. 65 Europarat 2005, Art. 15 Abs. 1 lit. iii. 66 Ibid., Art. 15 Abs. 1 lit. iv. 67 Ibid., Art. 15 Abs. 1 lit. v. 68 Ibid., Art. 15 Abs. 1 lit. ii. 69 Europarat 1997, Art. 17 Abs. 1 lit. ii; Europarat 2005, Art. 15 Abs. 1 lit. i. 70 Europarat 1997, Art. 17 Abs. 1 lit. i.

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im Ausnahmefall erlaubt wird.71 Dabei werden jedoch bestehende Kriterien zur therapeutischen Forschung für den nichttherapeutischen Bereich verschärft: die Hochrangigkeit des Forschungsziels und die Art des nichtindividuellen Nutzens, die Nutzen-Risiko-Proportion und das Diskriminierungsverbot (nur im Zusatzprotokoll).72 Hierzu sind zwei Bemerkungen zu machen: Erstens ist der nichtindividuelle Nutzen hier so definiert, daß er nur einen sog. Gruppennutzen als legitimierend zuläßt, wobei Gruppenkriterien angegeben werden: Alter, Art der Erkrankung und Zustand (condition).73 Das ist ein Unterschied zur Bestimmung bei Einwilligungsfähigen: Eine rein fremdnützige Forschung an Nichteinwilligungsfähigen ist unter keinen Umständen erlaubt.74 Zweitens ist in Hinsicht auf die Gefährdung des Probanden nur ein minimales Risiko bzw. eine minimale Belastung erlaubt. Diese Bestimmung weist ähnliche Schwierigkeiten auf, wie die Bestimmung des vertretbaren Risikos bei Forschungsmaßnahmen mit nichtunmittelbarem Nutzen für einwilligungsfähige Probanden: die Bestimmung des Inhaltes. Das scheint den Autoren nicht verborgen geblieben zu sein, so daß im Zusatzprotokoll ein eigener Artikel eingefügt wurde, der klären soll, was ein minimales Risiko und was eine minimale Belastung ist.75 Der Artikel 17 macht in seinen zwei Absätzen das minimale Risiko bzw. die minimale Belastung an zwei Subkriterien fest: Geringfügigkeit und Reversibilität der möglichen Beeinträchtigung der Gesundheit bzw. der Unannehmlichkeiten des Probanden. Da es hier, ähnlich wie beim Terminus „vertretbares Risiko“ auf eine weitergehende Bestimmung ankommt, befaßt sich der Explanatory Report eingehend damit: Zusätzlich zu Beispielen wird hier aber auch eine allgemeine Regel formuliert, nämlich, daß zum einen das minimale Risiko auf dem jeweiligen Stand von Wissenschaft und Technik basiert, also abhängig ist von den zur Verfügung stehenden Methoden, was bedeutet, daß eine Bestimmung nicht nur in Hinsicht auf das jeweilige Individuum getroffen werden kann, sondern schlicht auch die vorgegebenen Möglichkeiten berücksichtigen muß, was weniger trivial ist, als es klingen mag, und zum zweiten, daß weniger invasive Methoden dann zur Anwendung kommen sollen, wenn sie zur Verfügung stehen. Hier zeigt sich die Stärke der formalen Bestimmung: Wesentlich ist, daß die Barriere „minimales Risiko“ als

71 72 73 74 75

Europarat 1997, Art. 17 Abs. 2; Europarat 2005, Art. 15 Abs. 2. Europarat 1997, Art. 17 Abs. 2 litt. i–ii; Europarat 2005, Art. 15 Abs. 2 litt. i–iii. Europarat 1997, Art. 17 Abs. 1 lit. ii; Europarat 2005, Art. 15 Abs. 1 lit. i. Europarat 1997, Art. 17 Abs. 2 lit. i; Europarat 2005, Art. 15 Abs. 2 lit. i. Ibid., Art. 17.

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absolute Bestimmung gemeint ist, d. h. sie ist nicht gegen einen höheren Nutzen abwägungsfähig.76 Wie soll nun das formale Kriterium material gefüllt werden? Zunächst wird als Instanz zur materialen Konkretisierung eine dem und mit dem Probanden vertraute Person empfohlen, die dann – ähnlich dem Vertreter im Willen – für den Probanden spricht.77 In welchem Verhältnis diese Vertrauensperson zu dem rechtlich bestimmten Vertreter steht – ob diese Rollen von einer Person wahrgenommen werden können etc. –, bleibt offen bzw. der nationalen Regelung überlassen. Die grundsätzliche materiale Füllung des formalen Kriteriums wird – wie in Art. 6 – an Beispielen demonstriert.78 In diesen Beispielen wird die oben gegebene allgemeine Regel appliziert, so wenig invasiv wie möglich vorzugehen und durch die Forschungsmaßnahme gezeitigte invasive Prozeduren wenn möglich mit notwendigen therapeutischen zu verbinden. Die weitere Diskussion von Relevanz und Brauchbarkeit der Kriterien wird in die nachfolgenden Abschnitte einbezogen.

76 Europarat (Generaldirektion für rechtliche Angelegenheiten – GD I) 2005, Abs. 96. 77 Europarat 2005, Art. 17 Abs. 2; Vgl. Europarat (Generaldirektion für rechtliche Angelegenheiten – GD I) 2005, Abs. 96. 78 Ibid., Abs. 100 ff.

7 Ethik und die Eingriffe in das menschliche Gehirn 7.1 Problematik der medizinethischen Ansätze 7.1.1 Principlism – eine ethische Theorie? Der Ansatz von Beauchamp und Childress ist von vielen Seiten einer Kritik unterzogen worden, die sich in vier Fragen zusammenfassen läßt, nämlich der Frage nach dem Prinzipienkonflikt, die sich unmittelbar mit der Frage nach der Prinzipienabwägung und deren Regeln verbindet, die ihrerseits die Frage nach der Geltung der Prinzipien und mithin die Frage nach dem Status des Ansatzes als ethischer Theorie, d. h. nach seiner Geltung und deren Begründung, aufwirft. Davon zu unterscheiden ist dann noch einmal die Frage nach dem methodischen Ausweis der Prinzipienanwendung auf den Einzelfall. Nachdem oben den verschiedenen Prinzipien, besonders denen von Fürsorge und Nichtschaden bzw. den Konzepten von Nutzen und Schaden nachgegangen worden ist, steht die Frage offen, was denn im Fall der Kollision zunächst dieser beiden Prinzipien geschieht. Das ist kein seltener Sachverhalt, sondern stellt im medizinischen Alltag den Normalfall dar, denn in der überwiegenden Zahl der Handlungsmöglichkeiten ist ein Nutzen nur unter Inkaufnahme eines Schadens bzw. seines Risikos handelnd zu erstreben. Sowohl das Nichtschadens- als auch das Fürsorgeprinzip setzen voraus, daß ein möglicher Schaden (Risiko) gegen einen angestrebten möglichen Nutzen abgewogen werden kann. Oben ist ausgeführt worden, daß im Konfliktfall in der Regel die Nichtschadensverpflichtungen die der Fürsorge überwiegen, doch variieren die Gewichte der moralischen Prinzipien je nach den Umständen.1 Das bedeutet, daß neben den in den Prinzipien verborgenen und oben differenziert erhobenen Zielen des Handelnden und dem Gegenstand der Handlung die Umstände entscheidend sind, soll eine Handlung als gute bestimmt werden. Das moralische Handeln erfordert Kontextsensitivität. Dabei sind der angestrebte Nutzen, die Risiken, die mit seiner Verfolgung verbunden sind, und die Kosten gegeneinander abzuwägen. Wie aber erfolgt diese Abwägung, d. h. nach welchen Kriterien erfolgt die Gewichtung der moralischen Prinzipien und die von Nutzen, Schaden(srisiko) und Kosten? Hier stellt sich die Frage nach der Möglichkeit der Spezifizierung der allgemeinen Prinzipien, wobei die Praxis des Prinzipiengebrauchs in umgekehrter Richtung verläuft. Das zeigt sehr deutlich die Auswertung des Fallbeispiels, das Beauchamp und Childress 1 Beauchamp und Childress 2001, 188 f.

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schildern:2 Es werden schon vorhandene Einstellungen bzw. mögliche Verpflichtungen auf ihre Subsumierbarkeit unter die Prinzipien geprüft und das läßt – ähnlich wie im Rechtssystem, das weitgehend nach diesem Schema arbeitet – nicht immer eine einfache Einordnung zu. Und auch die Umstände bestimmen nicht ipso facto, welche Regeln im gegebenen Fall prinzipienkonform sind. Es fehlt also ein systematischer Zugang zu Prinzipien, die weniger weit sind als die vier Hauptprinzipien, die aber immer noch weit genug sind, um zum einen für Handlungsklassen relevant zu sein und zum anderen wiederum eine Konkretisierung für Einzelhandlungen zuzulassen, die also eine kriterielle Orientierung bei der Anwendung – und das heißt Abwägung – der Hauptprinzipien ermöglichen. Das Problem der Prinzipienspezifikation wird im nächsten Abschnitt näher besprochen. Eine komplementäre Situation besteht, wenn man die Ebene der Handlungsregeln verläßt und sich den Handlungszielen, also den mit der Handlung erstrebten Gütern zuwendet. Aus den oben gemachten Ausführungen zu den Konzepten von Nutzen und Schaden kann nur die Schlußfolgerung gezogen werden, daß eine in irgendeiner Weise auf nicht subjektive Interessen bezogene Systematisierung dessen, was für den Behandelten ein Gut ist, nicht existiert, auch wenn diese für die Nutzen-Risiko-Abwägung letztlich vorausgesetzt wird, wenn die Rede von public beneficence3 nicht nur auf die Gesamtheit subjektiver Interessen abstellen soll. Hier ist die Frage, inwieweit der Ansatz durch eine mögliche Erweiterung komplettierbar ist? Die Intuition, die als generelle Einführungsinstanz materialer Normenkomponenten ausgemacht wurde, auch wenn sie mit den Hauptprinzipien konform ist, kann ausreichend Zugang zu den notwendigen Gütern bieten, aber ob sie das tut, ist nicht entscheidbar. Das bedeutet, daß die mit den beiden Prnzipien verbundenen Konzepte von Nutzen, Schaden und Risiko auf einem engen Zusammenhang von Fakten und Werten beruhen,4 der aber als solcher nicht nur nicht thematisiert wird, sondern innerhalb einer solchen Theorie wohl auch nicht angemessen thematisiert werden kann. Das Problem der Abwägung weist neben den dargestellten Dimensionen noch auf eine grundsätzliche Schwierigkeit hin. Diese Schwierigkeit rührt aus dem Charakter der Prinzipien als nicht hierarchische shared maxims, die als prima facie-Pflichten gelten.5 Die Prinzipiengewinnung erfolgt in einem an die an2 3 4 5

Beauchamp und Childress 2001, 116. Ibid., 194. Vgl. Quante und Vieth 2003, 139. Beauchamp und Childress 2001, 57.

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tike Topik erinnernden Verfahren als considered judgements, die die auf ihnen beruhende Ethik zu einer normativen common-morality-Ethik machen. Common morality intendiert dabei eine allen Menschen gegebene Sensibilität für zunächst situative moralische Probleme in ihren deskriptiven und normativen Aspekten. Jeder Mensch ist in dieser Perspektive ein moralischer Spezialist und fällt kompetent considered judgements, die keine Deduktionsleistungen aus einem abstrakten Prinzip in Richtung auf eine konkrete Situation sind, sondern intuitiv getroffene Urteile über die konkrete Situation, in denen durch Reflexion u. U. allgemeine Prinzipien gefunden werden können. Das hat zwei Folgen: Prinzipien sind konkret bzw. können immer nur als konkrete erscheinen oder Geltung besitzen und bleiben daher letztlich an die konkreten Situationen, d. h. die „Entstehungskontexte“ der individuellen Intuition, auch wenn sie einen mehrheitlich geteilten „Topos“ darstellen sollte, gebunden, was ihre Geltung zu einer geschichtlich kontingenten und jederzeit reversiblen macht. Was aus systematischer Perpektive als schwache Herleitung erscheint, ist in der Perspektive des principlism selbst eine Stärke: Die in den intuitiv konkreten Urteilen reflexiv zugänglichen Prinzipien verbinden so schon immer Konkretheit und Allgemeinheit miteinander, was zwar Einfluß auf ihre Geltung hat, aber letztlich eine eigene Theorie über ihre Anwendung, d. h. wie aus allgemeinen Prinzipien konkrete Urteile gewonnen werden können, erspart. Was moralisch bzw. ethisch erfahrungsevident ist, beinhaltet schon immer einen allgemeinen Hintergrund, dessen reflexive Reichhaltigkeit und Zugänglichkeit die Basis für rationale diskursive Verständigung ist.6 Das Problem des Zusammenhangs grundsätzlicher Prinzipien und abgleiteter Handlungsmaximen stellt sich im principlism in letzter Konsequenz aporetisch dar: Man darf den Patienten nicht belügen, ist ärztliche Maxime mittlerer Reichweite als Ausdruck des allgemeinen Lügenverbots zur Wahrung der Autonomie (übergeordnetes Prinzip) des anderen, die an den konkreten Patienten „angepaßt“ werden muß (konkrete Handlungsregel: „Diesem Patienten die Wahrheit zu sagen, heißt . . . “). Das heißt, es ist die Frage, wie man, hat man sie erst einmal als handlungsleitende Prinzipien in den konkreten Urteilen aufgefunden und versteht sie nicht nur als pragmatische, sondern als „echte“ Prinzipien, wie das Beauchamp und Childress in der fünften Auflage ihres Buches tun,7 von den Prinzipien zu den konkreten Handlungsanweisungen kommt. Nun wäre der Einwand, dieser Ableitung bedürfe es nicht, weil es letztlich nur um die Überprüfung der schon immer vorhandenen intuitiv-kompetenten konkreten Handlungsmaximen gehe, 6 Vgl. Quante und Vieth 2003, 143. 7 Vgl. ibid., 141.

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die nicht erst gewonnen werden brauchen. Dieser Standpunkt ist einnehmbar, er läßt ein Prinzip aber nur als principium diiudicationis zu, nicht als principium inventionis, und dann ist die Frage: „Was heißt es, in diesem konkreten Fall die Autonomie des Patienten zu beachten?“ so gar nicht zu stellen, sondern immer nur in der Weise: „Ist dieses konkrete Handeln vereinbar mit dem Prinzip der Wahrung der Autonomie des Patienten?“ Das ist aber gerade für die neuen und in ihrer „Eingriffstiefe“ bislang unbekannten und ungewohnten Herausforderungen der modernen Medizin, für die sich in der Biografie des Einzelnen nicht genügend oder überhaupt keine Erfahrungskontexte bilden können bzw. konnten, zu wenig. Dazu kommt das Problem, daß der aufgezeigte Prinzipiencharakter und die Geltung der Prinzipien als prima facie-Pflichten bedeuten, daß sie nicht absolut gelten, sondern so lange uneingeschränkt zu beachten sind, wie ihnen kein anderes Prinzip gegenübersteht. Gerade dieser Fall ist aber, wie oben gezeigt, nicht die Ausnahme, sondern letztlich der Regelfall in der medizinischen Praxis. Die Prinzipienkollision findet natürlich immer auf der konkreten Ebene statt, also der des intuitiv gefundenen Urteils. Die Reflexion auf das innewohnende Prinzip kann zur Kollision zweier Prinzipien führen, die unlösbar ist, weil einerseits kein Ranggefüge innerhalb der vier Prinzipien herrscht, andererseits eine andere Kontextualisierung i. S. einer anderen konkreten Handlungsregel nicht ableitbar bzw. nicht anders als intuitiv auffindbar ist. Das ist das Problem der Kontextualisierung höherer Prinzipien, das sich – auch wenn der konkrete Prinzipiencharakter das umgehen will – auch für den principlism stellt. Für die Kontextualisierung braucht es aber, weil die höheren Prinzipien nicht direkt applizierbar sind, Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die als Kriterien der Applikation dienen können. An welchen Kriterien der Arzt sich bei seiner Kontextualisierung allgemeiner Prinzipien orientieren kann und zwar nicht nur in Hinsicht auf das, was Medizin eben in der Regel für solche Fälle empfiehlt, sondern in Hinsicht auf den konkreten Patienten und dessen Leiden, kann durch Erweiterung des Ansatzes geschehen, indem bewährte weil zum einen anwendungsfähige und zum anderen an den höheren Prinzipien geprüfte Kriterien einfach als gültige Prinzipien zweiter Ordnung addiert werden. Wie diese Kriterien aber begründet gewonnen werden können, lassen Beauchamp und Childress, läßt der principlism als Theorie im systematischen Sinn notwendig unbeantwortet. Diese theoretische Grenze macht den principlism nicht unbrauchbar, im Gegenteil, sie steigert in gewisser Hinsicht seine praktische Verwendbarkeit, weil sie ihn von bestimmten Begründungsforderungen entlastet und weil sie einen für alle offenen Zugang zu Handlungsmaximen wählt, die

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für den größten Teil des Alltags und der sich in ihm stellenden Fragen ausreicht. Für die Behandlung neuer oder gar neuartiger Probleme dagegen muß diese systematische Grenze bewußt sein, damit der Ansatz nicht überfordert bzw. die Problemlage nicht durch den Einsatz des falschen Mittels kompliziert wird. 7.1.2 Principlism und Menschenwürde: Zur Möglichkeit eines Strukturbezugs In gewisser Weise ist das Ergebnis der Diskussion des Ansatzes von Beauchamp und Childress unbefriedigend, weil es ohne ausreichende Antworten auf wesentliche Fragen bleibt. Die größte konzeptionelle Lücke ist dabei sicher die des letztlich methodisch ungelösten Prinzipienkonflikts aufgrund der strikten Gleichrangigkeit der Prinzipien und die mehr oder weniger intuitive Prinzipienanwendung, die sowohl die Quelle als auch die Art und Weise der Prinzipienkonkretion implizit und das heißt, im Dunkel bleiben läßt. Es wurden verschiedene Versuche unternommen, eines der vier Prinzipien den anderen vorzuordnen und damit eine für den Konfliktfall praktikable Rangfolge zu etablieren.8 Aber auch eine in der Praxis oft benutzte Interpretation des Ansatzes, die das Autonomieprinzip als vorrangiges Prinzip auszeichnet, widerspricht einerseits der expliziten Gleichrangigkeit bei Beauchamp und Childress, andererseits verweist ein solcher Gebrauch wiederum auf die Begründungsleistung des Ansatzes, der in Hinsicht auf eine solche Vorordnung eben eine Lücke ausweist. Aus dem bisher Gesagten ergibt sich, daß die Aufstellung der vier Prinzipien in strikter Gleichrangigkeit, aber auch die Auszeichnung eines dieser vier Prinzipien selbst die grundsätzlichen Probleme nicht nur nicht löst, sondern auch schwerwiegende neue verursacht. Eine Kompromißlösung aus einem Prinzipienpluralismus auf mittlerer Ebene und einem einzigen Prinzip auf geltungstheorethischer Ebene schlägt nun Heinrichs vor.9 Er verweist darauf, daß die Vorordnung nur gelingen kann, wenn die vier Prinzipien mittlerer Ebene mit einem Prinzip anderen Typs verbunden werden,10 d. h. ihnen ein Prinzip vorgeordnet ist, das einen universalen geltungstheoretischen Anspruch hat und auf das die nachgeordneten Prinzipien in ihrer Anwendung, aber auch ihrer systematischen Herleitung rückbezogen werden müssen. Um das zu zeigen, bringt Heinrichs die von Kant getroffene Unterscheidung von formalen und materialen praktischen Prinzipien in Stellung,11 eine Unterscheidung, auf die im Verlauf dieser Arbeit an anderer 8 9 10 11

So Gert; Culver und Clouser 1997, die das Nichtschadensprinzip auswählen. Heinrichs 2006, 91. Ibid., 92. Ibid., 97.

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Stelle und mit anderem Bezugsrahmen ebenfalls zurückgegriffen wird.12 Aus der Ethik Kants entnimmt er weiterhin, daß eine Ethik beide, formale wie materiale Prinzipien, notwendig enthalten muß, daß als ein Letztprinzip aber nur ein formales Prinzip möglich ist. Dieses formale Letztprinzip identifiziert Kant mit dem Würdeprinzip und formuliert es i. S. des kategorischen Imperativ als Instrumentalisierungsverbot.13 Materiale Prinzipien ergeben sich erst durch die Anwendung dieses obersten Prinzips auf die menschliche Natur. Oder anders: Wenn man, wie eingangs ausgeführt wurde, das Würdeprinzip als Ausdruck des sittlichen Subjektseins des Menschen versteht und dieses Prinzip allen anderen Handlungsprinzipien vorordnet, ergibt sich die Frage, wie sich die aus dem Subjektsein des Menschen entstehenden Ansprüche auf einer mittleren Ebene konkretisieren. Die Antwort darauf besagt, daß die Konkretisierung nicht ohne Bezug auf die anthropologisch zu beschreibenden (materialen) Grundbedingungen des Menschseins erfolgt.14 Aus der im vorherigen Abschnitt diskutierten Konkretheit der mittleren Prinzipien von Beauchamp und Childress folgt, daß in diese Prinzipien schon anthropologische Grundbestimmungen Eingang gefunden haben. So verweist das Autonomieprinzip auf den Menschen als ein durch selbstgewählte Mittel ebenso selbstgesetzte Ziele verfolgendes Wesen, eines, dessen nicht-zufällige Wahl durch das Konzept eines Lebensplanes beschrieben werden kann – wenn auch oft erst ex post. Dabei zielt dieser respect for persons weniger auf die kantische Moralfähigkeit als deren erlebbare und mitteilbare Aktualisierung, also auf das in seinen (freiheitlichen) Akten sichtbar werdende subjektive Vermögen. Das menschliche Wesen ist aber dabei von einer vulnerablen Natur und die Beschaffenheit dieser Natur als so immer gefährdete drückt sich aus im Verbot, ihr und damit dem Menschen Schaden zuzufügen, womit sich – in letzter Konsequenz im Tötungsverbot – die besondere Bedeutung seiner psycho-physischen Integrität artikuliert. Diese von Anfang an vulnerable Natur, wie sie z. B. in biologischen Begriffen wie dem der „physiologischen Frühgeburt“ und dem damit verbundenen „extrauterinen Frühjahr“ (Portmann) und im daran anknüpfenden anthropologischen Sprechen vom Menschen als „Mängelwesen“ (Gehlen) mit Instinktunsicherheit deutlich wird, bedingt auf der anderen Seite eine besondere Bedürftigkeit dieses Wesens, wie sie das Fürsorgegebot explizit fordert, während das Gerechtigkeitsgebot darauf verweist, daß der Mensch 12 Vgl. Abschnitt 11.1.2. 13 Heinrichs 2006, 103 f.. 14 Vgl. hierzu und im Folgenden auch die anthropologischen Charakterisierungen bei Ibid., 93.

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in und mit dieser Natur auf Sozialität, auf die Existenz in Gemeinschaft und gesellschaftlichen Beziehungen angelegt ist. Hier wird der unlösbare Verweisungszusammenhang dieser mittleren Prinzipien deutlich, der ein geradezu perichoretischer Konnex ist: So sind einerseits Tötungsverbot und Fürsorge in ihrer Achtung und Durchsetzung auf Sozialität angewiesen, während sie andererseits doch ihr basaler Ausdruck sind. Selbstbestimmung ist Voraussetzung von Fürsorge und Tötungsverbot, indem das „von selbst einen Anfang machen“ (Kant) gleichbedeutend ist mit „sich von selbst eine Grenze setzen“, und doch ist eine Etablierung des menschlichen Freiheitswesens ohne sie nicht denkbar. Das heißt, in diesen mittleren Prinzipien sind das Sein des Menschen als Person und das Sein als Naturwesen schon immer im existentiellen Vollzug miteinander verbunden. Von diesem ihrem phänomenalen Vollzug wird die Würde des Menschen nun als an sich erstes, selbst nicht „existierendes“ und deshalb formales, aber nichtsdestotrotz praktisches Prinzip abgehoben und den als ihrer schon material bestimmten Ausfaltung zu begreifenden Prinzipien übergeordnet. Eben das ist die Struktur des Menschenrechtsansatzes, weshalb man mit Heinrichs die These vertreten kann, daß in systematischer Perspektive der Menschenrechtsansatz den Ansatz von Beauchamp und Childress aufnehmen und durch die innere Strukturierung (Prinzipienhierarchie) in geltungstheorethischer wie methodischer Hinsicht anreichern kann. Wie gezeigt wurde, ergibt sich aus dem Prinzip der Wahrung der Menschenwürde und dem Subjektstatus des Menschen als ein mittleres Prinzip das der Selbstbestimmung, das wiederum den informed consent einschließt. Daß dem Menschen eine vulnerable Natur eigen ist, führt zur Forderung nach dem Schutz der (psycho-)physischen Integrität, was im Ansatz von Beauchamp und Childress durch die Prinzipien von beneficience und nonmaleficience ausgedrückt wird, im Menschenrechtsansatz zum einen im Tötungsverbot, d. h. dem Schutz von Leib und Leben als allgemeiner Handlungsregel, zum anderen im zunächst grundsätzlichen Eingriffsverbot als besonderer Form des Integritätsschutzes in Hinsicht auf das medizinische Handeln. Der folgende Abschnitt soll kurz darstellen, wie sich besonders der Verweisungszusammenhang v. a. von Selbstbestimmung und Fürsorgegebot in Hinsicht auf das medizinische Handeln darstellt, um anschließend nach Möglichkeiten und Problemen der Konkretion in Hinsicht auf die Eingriffe in das menschliche Gehirn zu fragen.

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7.1.3 Zwei autonome Handlungspartner – zwei wesentliche Kriterien Im Durchgang durch die verschiedenen Kriteriologien ließen sich bestimmte charakteristische Eigenschaften des typischen Handlungsschemas im Gesundheitsbereich in ihrer Bedeutung für eine kriteriengeleitete Beurteilung dieses Handelns wiederfinden. Im folgenden soll noch einmal die Besonderheit aufgegriffen werden, daß es ärztliches Handeln mit zwei autonomen Handlungssubjekten mit je eigenen Zielen und Motivationen zu tun hat, die aber an einer Handlung bzw. einem gemeinsamen Handlungsszenario beteiligt sind, ja konstitutive Bestandteile der speziellen Handlungsklasse medizinischen Handelns sind. Das soll in Hinsicht auf zwei wesentliche Kriterien geschehen, in denen dieser besondere Charakter ärztlichen Handelns zum Ausdruck kommt. 7.1.3.1 Zum informed consent als Ausdruck personaler Autonomie Wie schon erwähnt, gehört die informierte Zustimmung zu den Voraussetzungen ärztlichen Handelns. Wie aber gezeigt werden konnte, ist sie eine notwendige, aber allein nicht hinreichende Bedingung für ein medizinisch gutes Handeln. Man überforderte das Konzept der informierten Zustimmung, wenn man ihm allein die Legitimation medizinischen und darin des ärztlichen Handelns auferlegen würde. Einerseits sind Beispiele wie die Frage nach kosmetisch-chirurgischen Eingriffen, das Verlangen nach der Amputation gesunder Gliedmaßen, z. B. im Rahmen einer biid (body integrity identity disorder), u. a. Handlungsszenarien, bei deren Betrachtung deutlich wird, daß ein alleiniger Rückgriff auf die Einwilligung des Patienten keine Möglichkeiten bietet, Forderungen an den Arzt auf ihre Angemessenheit hin zu prüfen. In dieser Hinsicht sind Eingriffe in das Gehirn wesentlich futuristisch, so z. B. i. S. einer enhancement-Teleologie durch Einbringen biokybernetischer Schnittstellen, Speicherimplantate o. ä.15 Andererseits wären Patienten, die keine Zustimmung geben könnten, praktisch nicht behandelbar. Es ist das Problem, wenn die vorgestellte grundsätzliche Symmetrie der Handlungsautonomie asymmetrisch wird, wobei nicht davon ausgegangen werden kann, daß sich die Arzt-Patient-Beziehung über das handlungstheoretische Konzept hinaus in praxi z. B. als ein gleichwertiges Vertragsverhältnis darstellen oder gar implementieren läßt: Das Arzt-Patient-Verhältnis ist 15 Abgesehen wird hier von unterschiedlich motivierten Wünschen nach Trepanationen etc., wie sie im Internet allerdings schon zur Bildung kleiner und mittlerer communities geführt haben. Vgl. z. B. http://www.trepanationguide.com/ oder http://skepdic.com/trepanation.html.

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als solches grundsätzlich asymmetrisch, weil einer der beiden Handlungspartner Hilfe sucht, die ihm der andere gewähren soll. Ein solches Verhältnis ist nicht als reine Vertragsleistung durchführbar, sondern beruht wesentlich auf Vertrauen. Das hindert aber nicht, die informierte Zustimmung als notwendige Bedingung ärztlichen Handelns zu setzen, auch wenn es nicht in jedem Fall von dem Betreffenden selbst erfüllbar ist. Die Beachtung des Einwilligungskriteriums kann auf differenzierte Art und Weise geschehen: 1. als aktuale Einwilligung 2. als stellvertretende Einwilligung a) als Vorausverfügung i. übertragene Einwilligung ii. festgehaltene, (schriftlich oder mündlich) niedergelegte Einwilligung b) als unterstellte Einwilligung i. mutmaßlicher Wille (individuell) ii. im lebensbedrohlichen Notfall (als Sonderfall des mutmaßlichen Willens, der zwar den individuellen Patienten betrifft, aber in Absehung von diesem allgemein unterstellt, daß das Leben und mit ihm die Hilfeleistung dem Tod vorgezogen würde). Die Figur der unterstellten Einwilligung ist keine Dispensierung des Einwilligungskriteriums bzw. vom Einwilligungskriterium, sondern ein „Ersatz“ in seiner Erfüllung, d. h. das Kriterium selbst gilt unbeschadet des Zustandes dessen, den es betrifft. Allerdings müssen solche Ersatzfiguren mit einem zusätzlichen und differenzierten Schutz ausgestattet werden, was sich in zusätzlich zu fordernden Kriterien ausdrückt. Gerade in Bezug auf das Gehirn, so wurde herausgearbeitet, sind solche Kriterien nicht nur formal zu haben, sondern müssen in einer materialen Komponente Bezug auf die Existenzbedingungen des Menschen in Hinsicht auf seine organismische Struktur und deren funktionellen Ausdruck möglich machen. Das bedeutet, wenn z. B. von Nutzen und Risiko eines Eingriffs seine moralische Qualifizierung als Handlung abhängt, müssen Konzepte von Nutzen und Schaden bzw. Risiko explizit gemacht werden, die ein „mehr oder weniger“ bzw. „vertretbar“ oder „minimal“ in anwendbaren Kriterien ausdrücken und nicht nur narrativ in Beispielen.

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Diese objektiv-materiale Komponente kann dabei mit dem individuellen Willen des Patienten übereinstimmen, kann aber nicht einfach aus ihm abgeleitet werden, weil gerade diese Ableitung einem doppelten Problem gegenüberstände: zum einen der Subjektivität in der Wertsetzung des einzelnen und zum anderen ihre Unzulänglichkeit im Falle der Einschränkung entweder der Willensbildung oder seiner Bekundung. Allerdings kann diese Figur nicht dahingehend benutzt werden, die individuelle Willensbildung des Individuums auszuhebeln – der individuelle Lebensplan bleibt unberührt –, aber einen Bezug auf Interessen zu geben, ohne deren Verfolgung eine Willensbildung oder -äußerung nicht denkbar wäre. Die gesuchten Kriterien sind damit zum einen in der Perspektive auf den, aber auch in der Perspektive des Patienten anwendbar, auch wenn die individuelle Vorzugswahl weitergehende Präferenzen enthält. Zum anderen verweisen sie mit der Möglichkeit der objektiven, d. h. aus der Perspektive einer anderen Person möglichen Bestimmung, auf die Seite des Arztes, der, bevor er die konkreten Wertsetzungen des einzelnen Patienten berücksichtigen kann, einen grundsätzlichen Zugang zu den materialen Bedingungen des Menschseins haben muß, und das nicht nur in deskriptiver, sondern auch in evaluativer Perspektive. Das bedeutet, daß hier auf naturale Strukturen als Güter oder Interessen abgehoben wird, über deren Verfolgen der Mensch nicht einfachhin entscheiden kann, sondern die er, will er überhaupt Mensch sein, zunächst verfolgen muß. Während diese Interessen aber im Sinne der selbst getroffenen individuellen Lebensplanung für den Betroffenen – so er die Entscheidung selbst realisieren kann – zumindest in zweiter Linie zur Disposition stehen könnten, womit gesagt ist, daß das autonome Individuum sich auch gegen seine Grundinteressen als ein so geartetes Lebewesen frei entscheiden und dementsprechend handeln kann, ist es aber nicht legitimiert, einem dritten die Ausführung zu oktroyieren, auch nicht als Vorausverfügung (z. B. die Tötung auf Verlangen durch den Arzt, die schon ein außermedizinisch grundsätzlich strafrechtlicher Tatbestand wegen des Verstoßes gegen das allgemeine Tötungsverbot ist, das wiederum auf ein ebensolches menschliches Grundinteresse am Leben abzielt). In besonderer Weise gilt das nicht nur für therapeutisches Handeln, sondern prinzipiell auch für Forschungshandeln, wobei sich hier notwendig die Frage nach zusätzlicher Sicherung und damit nach Zusatzkriterien stellt.

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7.1.3.2 Zur Nutzen-Risiko-Abwägung als Bestandteil der medizinischen Indikation Aus der Forderung nach Rationalität und Nachvollziehbarkeit der ärztlichen Entscheidung ergibt sich die Notwendigkeit eines Verfahrens zur Güterabwägung bzw. eines Vergleichs der Vor- und Nachteile der konkreten Einzelhandlung.16 Zur Charakterisierung der Nutzen-Risiko-Abwägung (nra) in der Medizin bedarf es dreier Unterscheidungen: Zum ersten ist sie nicht einfach die Applikation der aus den Wirtschaftswissenschaften bekannten Kosten einer rein monetären Kosten-Nutzen-Analyse, weil die in ihr erfaßten Güter wie Leben, Lebensqualität etc. nicht einfach quantifizierbar sind, weil Nachteile nicht nur Unkosten bzw. Risiken nicht einfach Nachteile sind, Gesundheit nicht einfach definierbar ist, die Entscheidungssituation in der Medizin neben der Gemeinwohlverpflichtung v. a. auf den individuellen Menschen in einer ganz konkreten Situation ausgerichtet ist und weil in der Medizin – anders als in der Ökonomie – das der nra zugrundeliegende Handlungsmotiv, nämlich Kosten bzw. Risiken zu verringern, immer schon eine ethische Entscheidung voraussetzt, die sich in den ethischen Prinzipien von Fürsorge und Nichtschaden ausdrückt.17 Das bedeutet, daß die medizinische nra immer schon in eine umfassende ethische Bewertung eingebettet ist bzw. explizit eingebettet werden muß. Zum zweiten muß unterschieden werden zwischen der Bewertung des Menschen bzw. des konkreten menschlichen Lebens (Lebenswerturteil, Behandlungswertentscheidung) und der Bewertung der Vorteile und Nachteile einer medizinischen Maßnahme, die an diesem konkreten Menschen durchgeführt wird und die neben bzw. inklusive medizinischen Parametern dessen individuelle Situation berücksichtigt. Nur letztere ist Gegenstand der Nutzen-Risiko-Abwägung in der Medizin. Die Erfahrung zeigt, daß die Grenze zwischen diesen beiden in der Praxis manchmal sehr schmal gezogen ist, gerade wenn es in scores um Lebensjahre oder um Lebensqualität als Nutzenparameter geht. Grundsätzlich sind sie jedoch zu unterscheiden und müssen auch durch die explizite Einnahme der medizinisch-professionellen Perspektive getrennt werden; d. h. nur der Patient kann ein Werturteil in Hinsicht auf sein Leben treffen, der Arzt ist immer auf die durch ihn – allerdings am konkreten Patienten – durchzuführende Maßnahme verwiesen. Zum dritten ist deutlich zu machen, daß die nra nicht die Entscheidung selbst ist, sondern eine Orientierung zur Entscheidung. Die medizinische Indikation 16 Vgl. Illhardt 1989, 607. 17 Vgl. ibid., 609 f.

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fußt auf einer solchen Güterabwägung bzw. beinhaltet diese als wesentliches Moment, sie geht aber nicht einfach in ihr auf. In die ärztliche Entscheidung fließen weitere Überlegungen und Grundsätze ein, die nur unter ungebührlicher Ausweitung der Konzepte von Nutzen und Risiko bzw. Schaden als Parameter einer nra dargestellt werden können (z. B. Verantwortung in der konkreten Situation des Patienten, die zu einem Abweichen von grundsätzlichen medizinischen Handlungsprinzipien führen kann18 ). Das Konzept einer vom Arzt durchzuführenden Nutzen-Risiko-Abwägung als eines mittelbaren und diskutablen Rationale erfordert notwendig einen nicht nur rein subjektiven materialen Zugang zu dem, was Nutzen und was Risiko ist, also nicht nur Nutzen oder Risiko für mich bzw. diesen oder jenen anderen, sondern Nutzen oder Risiko für den anderen, den Patienten und das heißt, für den Menschen als Menschen. Das bedeutet nicht, daß Nutzen und Risiko, auf diese Weise erhoben, nicht individuell gewichtet werden könnten, aber die Perspektive eines Dritten hat Grenzen, wie sie oben aufgezeigt worden sind, weil sie die tatsächliche individuelle Wertsetzung allein nicht erfassen kann. Ohne diese zwar begrenzte, aber gehaltvolle evaluative Perspektive jedoch wäre ein professionellverantwortliches Handeln in der Medizin in weiten Bereichen überhaupt nicht möglich. Die orientierende Funktion, die die Nutzen-Risiko-Abwägung beansprucht, wäre nicht haltbar, wenn sie sich nicht an Kriterien festmachen ließe, 18 Als Beispiel sei der Fall einer 32jährigen Mutter von drei Kindern aus der Praxis des Autors angeführt, bei der die Erstdiagnose eines malignen Melanoms aufgrund multipler zerebraler Metastasen gestellt wurde: Der Primärtumor war nicht nachweisbar und für die Sekundärabsiedelungen gilt eigentlich Inoperabilität bei nicht mehr kurativem Therapieziel. Die junge Frau wurde trotzdessen über drei Jahre mehrmals an den jeweils symptomatisch werdenden Prozessen operiert, wobei neben den guten postoperativen Verläufen, anfangs ohne größere neurologische Defizite, wesentlich auch die sehr rationale und gefaßte Krankheitsbewältigung der Patientin eine Rolle spielte, die um die Inkurabilität ihrer Erkrankung wissend, so lange, wie im Kontakt mit dem Arzt und der Familie noch möglich, die wichtige Frühphase der Entwicklung ihrer Kinder als Mutter begleiten wollte. Die eigentlich objektive Verantwortung des Arztes vor der subjektiv gestalteten elterlichen Verantwortung der Mutter in eine Nutzen-Risiko-Abwägung einzubringen, ist kaum möglich; aber vor einer nra, die ein eingreifendes Handeln zwar in der Regel, aber nicht kategorisch ausschließt, das regelgeleitete Handeln zu modifizieren, ist wesentlicher Teil ärztlicher Verantwortung und des gerade daraus erwachsenden verantworteten Umgangs mit Risiko und Nutzen des vom Arzt angebotenen und vorgenommenen Eingriffs in der Perspektive auf den Patienten.

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die auch und gerade aus der Beobachterperspektive eine Einschätzung zumindest eines Teils der durch den Eingriff berührten Güter ermöglichten. Das ist die Grundlage der hier vertretenen Interpretation der lex artis bzw. des Zusammenhangs der beiden Grundprinzipien von informierter Zustimmung und medizinischer Indikation: Nur das, was der lex artis entspricht, also was medizinisch indiziert oder zumindest vertretbar ist – und Ausdruck der Vertretbarkeit ist die Nutzen-Risiko-Abwägung –, kann Gegenstand der Aufklärung und Einwilligung sein, d. h. medizinische Indikation ist gleichermaßen Kriterium für den Anspruch auf Hilfe, den der Patient an den Arzt stellen kann und darf, und damit auch Kriterium für die Aufklärung, v. a. für ihre Begrenzung. Um das leisten zu können, genügen aber rein formale Prinzipien nicht, sondern es müssen in normativer, mindestens aber in evaluativer Hinsicht materiale Kriterien gefunden werden, und das nicht assoziativ oder rein durch Erfahrung, sondern die formalen Prinzipien müssen im Sinne eines systematischen Zugangs zu materialen Normen durch Prinzipien mittlerer Reichweite im Sinne von Kriterien der Prinzipienanwendung ergänzt werden. Dabei ist die Nutzen-Risiko-Analyse Ausdruck der nicht nur subjektiven, aber in Hinsicht auf den individuellen Patienten auch begrenzten normativautonomen Eigenperspektive des Arztes, die ihrerseits aber eben auch nicht allein handlungslegitimierend sein kann (vom lebensbedrohlichen Zustand abgesehen, in dem aber die Zustimmung unterstellt wird, also formal und material nicht auf sie verzichtet wird). Auf der Folie einander bedingender, allein aber nicht für die Legitimierung des medizinischen Handelns hinreichender normativer Positionen sind diese nun daraufhin zu befragen, inwieweit sie bei Eingriffen in das menschliche Gehirn in der Lage sind, materialen Anhalt für eine ethisch begründete Option zu bieten, und welche Bezugnahmen für diese Konkretion notwendig und möglich sind.

7.2 Problematik der Konkretion 7.2.1 Das kranke Gehirn und die Zustimmungsforderung Fragen wir nach der Anwendbarkeit und Reichweite der in den vorigen Abschnitten ausgemachten Kriterien in Bezug auf Eingriffe am menschlichen Gehirn, ergibt sich zunächst folgendes Problem: Voraussetzung für einen Eingriff ist nach dem oben Gesagten, daß ein über Behandlungsalternativen – sofern vorhanden – und deren Risiken aufgeklärter Patient in einen für seine Krankheit möglichen

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und sinnvollen, d. h. medizinisch indizierten Eingriff einwilligt. Es sind hier also zwei Seiten des Handlungszusammenhanges zu unterscheiden: Auf der einen Seite steht der Kranke, der berechtigterweise an den Arzt die Forderung nach Linderung seines Leidens, nach Behandlung stellt, dessen durch informierte Zustimmung in eine Behandlung den Arzt zum Handeln legitimierende Forderung zwar notwendig, allein aber nicht hinreichend ist, weil auf der anderen Seite der nicht minder autonome Arzt steht, dessen Teleologie, helfen zu wollen, und dessen Möglichkeit, helfen zu können, in einer medizinischen Indikation gebündelt werden, die aber ihrerseits nur nach Autorisation von seiten des Patienten in eine Therapie münden kann. Es findet sich also ein wechselseitiges Bedingungsverhältnis jeweils notwendiger, allein aber nicht hinreichender Bedingungen des ärztlichen Handelns. Diese Bedingungen haben natürlich ihrerseits bestimmte Voraussetzungen, die gerade in Hinblick auf das Gehirn genauer betrachtet und bestimmt werden müssen. Das Gehirn ist dasjenige Organ, mit dem der informed consent geleistet wird. Es ist aber als Ursache der Krankheit v. a. deshalb Ziel des Eingriffs, weil es in seiner Funktionalität zumindest beeinträchtigt ist, was u. U. auch die Möglichkeit des informed consent betrifft. Nun befassen sich Psychologie und die angrenzenden Gebiete schon sehr lange mit dem Phänomen der reduzierten Zustimmungsfähigkeit und haben im legalen Sinne valide Verfahren zu ihrer Überprüfung erstellt.19 Grundsätzlich bleibt aber das Problem, daß die organomorphologische Grundlage der Zustimmung und das Zielobjekt der Handlung, der zugestimmt werden soll, in eins zusammenfallen. Bei (noch) gültig abgegebener Zustimmung, also psychologisch ausreichendem Einsichts- und Entscheidungsvermögen würden wir auf dieser Seite keine weiteren Probleme erkennen. Was aber ist mit den Patienten, bei denen gerade durch den Eingriff diese Vermögen (wieder-)hergestellt bzw. verbessert werden sollen? Zum Beispiel haben etwa 70 % der Patienten, die für einen epilepsiechirurgischen Eingriff grundsätzlich in Frage kommen (etwa 20 % aller Epilepsiepatienten) Gedächtnisstörungen, v. a. des Kurzzeitgedächtnisses, etwa 30 % sind deutlich depressiv. Damit gehen emotionelle Störungen und solche der Aufmerksamkeit und Konzentration einher.

19 Vgl. Abschnitt 4.1.

7.2 Problematik der Konkretion

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Damit stellt sich die Frage nach der Übersetzung des abstrakten Konstruktes der Autonomie in die psychische Lebensrealität des Patienten.20 In vielen Fällen soll der Patient ja gerade durch die Operation jene Autonomie (zurück-)erhalten, die ihm aufgrund der Anfälle und der damit einhergehenden Beeinträchtigungen nicht bzw. eingeschränkt gegeben ist. Die medizinische Erfahrung zeigt, daß bei der überwiegenden Mehrzahl der operierten Patienten diese autonomiefördernden Aspekte der Operation in einer deutlichen Besserung der jeweiligen psychischen Symptomatik gegründet sind. Diesem Umstand, der eine Erfahrungstatsache der medizinischen Wissenschaft ist, muß bei der ethischen Bewertung eines solchen potentiell gefährlichen Eingriffs auch Rechnung getragen werden. Das gibt das medizinethische Kriterium informed consent aber nicht her. Das besondere Problem der Nichteinwilligungsfähigkeit in der Hirnforschung Welche Implikationen haben nun diese Probleme für Forschung am menschlichen Gehirn? Die Schwierigkeiten, denen sich die Hirnforschung vor der Forderung nach einem informed consent u. U. ausgesetzt sieht, wurden hinlänglich diskutiert. Es ist vor dem Hintergrund der prinzipiellen Bedingungen modernen medizinischen Wissensgewinns, nämlich der bleibenden Verwiesenheit auf Forschung, unbestreitbar, daß auf Forschung in ihrer Breite nicht verzichtet werden kann. Das betrifft auch und v. a. solche Erkrankungen, bei denen die aktualen Möglichkeiten zur informierten Zustimmung eingeschränkt oder nicht mehr gegeben sind. Der Umgang mit Patienten, die ihre freie Zustimmung zu den unter Forschungsintention vorgenommenen Eingriffen in das Gehirn nicht geben können, ist eines der drängenden ethischen Probleme in der Hirnforschung. Dieses Problem ist neben der allgemeinen Perspektive der Unverzichtbarkeit von Forschung am Menschen deshalb so dringend, weil vor allem die wachsende Zahl von Hirnerkrankungen im Alter nicht anders als an den Erkrankten selbst, d. h. an Patienten erforscht werden kann, die aufgrund dieser Erkrankung unfähig sind, die erforderliche Zustimmung zu dieser Forschung zu geben. Ist eine solche Forschungsmaßnahme für den individuellen Patienten von wenigstens potentiellem Nutzen und gibt es keine alternative Forschungsmöglichkeiten bei Gesunden, dann kann – so lautet die übereinstimmende Regelung von Helsinki-Deklaration und Oviedo-Konvention – bei fehlender Zustimmungsfähigkeit an die Stelle der informierten Zustimmung des Betroffenen auch die Zustimmung des Vertreters 20 Vgl. auch Linke 1998. Diese Frage stellt sich sowohl bei Verwendung des mehr aktual-prozessualen Autonomiebegriffs, wie er auf Locke gründend sich in der anglo-amerikanischen Tradition findet, als auch des kantischen.

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im Willen treten. Kommt der Forschungsmaßnahme ein wenigstens potentieller therapeutischer Nutzen für den Betroffenen nicht zu, entfällt diese Möglichkeit, da in diesem Fall der gesetzliche Vertreter einem Eingriff in die psychophysische Integrität des Vertretenen zustimmen müßte, die nicht – wie es auch das deutsche Betreuungsrecht fordert – zu dessen eigenem Wohl ist. Dabei geht es um die Erforschung von Krankheiten, die wie z. B. die Altersdemenzen an keinen anderen Personen vorgenommen werden können, die aber für den einzelnen untersuchten Patienten noch keinen potentiellen Nutzen haben, sondern erst späteren Patienten i. S. eines Gruppennutzens zugute kommen, ohne die aber eine gravierende Minderung der zukünftigen Heilungschancen der Patienten dieser Gruppe zu befürchten ist, so daß der Verzicht auf eine Minderung der Heilungschancen der betroffenen Gruppe, also auf deren Diskriminierung hinausläuft. Dieses Diskriminierungargument verbindet sich komplementär mit dem in der Perspektive auf den Probanden, für den die Nichteinbeziehung in Forschung und damit in eine dem Gemeinwohl zuträgliche Maßnahme auch als Diskriminierung verstanden werden kann. Bei der Frage, wie ethisch zu entscheiden ist, sollen das Menschenrechtsübereinkommen incl. des Zusatzabkommens und die Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Schutz nicht-einwilligungsfähiger Personen in der medizinischen Forschung als Ausgang dienen. Beide kommen zu dem Resultat, daß in sehr engen Grenzen eine Ausnahme vom Verbot nichteigennütziger Forschung an nicht-zustimmungsfähigen Personen zu rechtfertigen und sogar geboten ist, gehen allerdings bei der Begründung im Detail unterschiedliche Wege. Das mrüb geht vom Schutz der Menschenwürde aus, der es gebietet, die Person in ihrem unverfügbaren Kern vor Eingriffen zu schützen. Eine Ausnahme kann danach nur gemacht werden, wenn die Forschungsmaßnahme mit nur minimalem Risiko und minimaler Belastung verbunden ist, und auch dies nur, wenn sie für die betroffene Gruppe von Kranken notwendig sind, eine Alternative bei besonders hochrangigem Forschungsziel nicht vorhanden ist und der gesetzliche Vertreter und die zuständige Ethikkommission zugestimmt haben. Die Ausnahme wird letztlich mit dem Gedanken begründet, daß ein Eingriff, der mit nur minimalem Risiko und minimaler Belastung verbunden ist, keinen Eingriff darstellt, der gegen die unter dem Prädikat der Würde geschützte Autonomie der Person verstößt, also die betroffene Person nicht instrumentalisiert. Die Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer geht davon aus, daß auch Forschungsmaßnahmen mit minimalem Risiko

7.2 Problematik der Konkretion

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und minimaler Belastung als eine der Menschenwürde und dem daraus folgenden Selbstbestimmungsrecht zuwiderlaufende Instrumentalisierung angesehen werden müssen, falls nicht der Betroffene selbst – von der Erfüllung aller anderen Schutzkriterien abgesehen – dazu seine Zustimmung gegeben hat. Deshalb wird die Ausnahmeregelung, gemäß der Forschungsmaßnahmen solchen Typs zulässig sein sollen, davon abhängig gemacht, daß der gesetzliche Vertreter aus der Kenntnis der vertretenen Person ausreichende Anhaltspunkte dafür hat, daß der Vertretene der Forschungsmaßnahme zugestimmt hätte, z. B. vom mutmaßlichen oder antizipierten Willen des Betroffenen. Das bedeutete aus der Perspektive des Zusatzprotokolls zum mrüb, daß hier der gesetzliche Vertreter im Willen (Art. 15 Abs. 1 lit. iv) und die in Art. 17 Abs. 2 geforderte besonders vertraute Person sich in einer Person verbinden müssen. Geht man davon aus, daß im Fall der Forschung mit Patienten, die aufgrund von Altersdemenz einwilligungsunfähig sind, die Möglichkeit und damit die Gefahr des Mißbrauchs besonders hoch ist, wäre zur Etablierung einer Ausnahmeregelung eine Verbindung des Kriteriums von minimalem Risiko und minimaler Belastung unter der durch das mrüb unterstellten Begründung und einer zur Abwendung des Mißbrauchs vorgesehenen Bindung an den mutmaßlichen Willen in dem oben skizzierten Sinne denkbar. Bei noch nicht-einwilligungsfähigen Personen, also Minderjährigen, könnte das zweite Kriterium dann entfallen. Die im Rahmen dieses Abschnittes postulierten Grundinteressen des Lebewesens Mensch verweisen über ihre Bedeutung für den Betroffenen selbst hinaus notwendig auf ein objektives Moment der ärztlichen Entscheidung, das als medizinische Indikation gefaßt in der Nutzen-Risiko-Abwägung zum Ausdruck kommt. 7.2.2 Das kranke Gehirn und die medizinische Indikation Damit verlagert sich das Problem zunächst auf die andere Seite, die der medizinischen Indikation. Läßt man das vorbehaltlos zu, handelt man sich den berechtigten Vorwurf der paternalistischen Handlungsweise ein, zu deren Vermeidung das Autonomieprinzip, das sich in der Zustimmungsforderung ausdrückt, ja eingeführt worden war. Selbst unter dem Vorbehalt z. B. einer expliziten Risiko-Nutzen-Abwägung ergeben sich grundsätzliche Schwierigkeiten. Eine solche Abwägung der Risiken eines Eingriffes gehört grundsätzlich zur durch den Arzt zu stellenden Indikation. Unter der Voraussetzung, daß es keinen Eingriff ohne mögliche Nebenfolgen gibt, soll sie eine Orientierung ermöglichen bei der Beantwortung der Frage, wieviel

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7 Ethik und die Eingriffe in das menschliche Gehirn

resp. welche Nebenfolgen in Kauf genommen werden können oder müssen, um das gewünschte Ziel zu erreichen. Eine solche explizite Gegenüberstellung der Risiken und des Nutzens eines Eingriffs ist deshalb zwingend gefordert, weil die durch diese Frage aufgewiesene Begründungslücke weder mit der informierten Zustimmung des Patienten, noch mit den Prinzipien nil nocere bzw. semper bene facere auszufüllen sind. Während von Patientenseite die spezifisch medizinischen Probleme dabei nicht erfaßt werden, sind das Nichtschadens- und das Fürsorgeprinzip zu allgemein, um kontextsensitiv handlungsleitend zu sein. Erst bei zunehmender Wahrscheinlichkeit des Eintreffens eines bestimmten Ereignisses, also wenn entweder der Eingriff den Patienten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit tötet oder wenn die Alternative des Eingriffes der sichere und baldige Tod des Patienten wäre, böten diese Prinzipien allein eine ausreichende Orientierungsgrundlage und bieten sie auch, allerdings ist – wie oben erwähnt – die Entwicklung der modernen Medizin dadurch gekennzeichnet, daß solche ultima-ratio-Situationen im Gros der Handlungsoptionen in ihrer Bedeutung zurücktreten. Um nun bei der Risiko-Nutzen-Abwägung interindividuelle Unterschiede zwischen verschiedenen Ärzten möglichst gering zu halten und vergleichbare Beurteilungsergebnisse (und -strategien!) zu etablieren, wurden in vielen medizinischen Disziplinen Normen eingeführt, sog. scores (z. B. das tnm-System in der Onkologie), die anhand der Diagnose eine Extrapolation auf die zu erwartende Lebenszeit, aber auch auf den Nutzen einer Therapie möglich machen. Auch wenn die erhobene Größe eine statistische Wahrscheinlichkeit ist, ist sie doch geeignet, sowohl dem Arzt als auch dem Patienten eine Orientierung in ihrer jeweiligen Entscheidungssituation zu bieten, also dem Patienten bei der Entscheidung, ob er unter den gegebenen Voraussetzungen des Therapiekurses (Art der Therapie, Therapiebelastung, Risiken) und unter dem im Durchschnitt zu erwartenden Erfolg in diese Therapie einwilligen möchte, aber auch dem Arzt bei seiner Entscheidung, ob er nach seinem Ermessen und seiner Erfahrung diesem Patienten diese Therapie anbieten kann und darf. Hier wird aber schon deutlich, daß das auf ärztlicher Seite niemals nur ein Abzählen von Punkten in einem vorgegebenen und von ihm selbst unabhängigen Koordinatensystem ist – sosehr dieses methodologische Ideal auch in der Intention des scores überhaupt verborgen ist –, sondern hier bleibt stets das Gewissen des jeweiligen Arztes gefragt. Denn selbst die Bereitschaft eines Patienten, um einer gewissen Verlängerung seiner Lebenszeit willen jegliche Zerstörung seines Körpers in Kauf zu nehmen, entbindet den Arzt nicht von der Frage: Darf ich das tun? Scores, mit denen

7.2 Problematik der Konkretion

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nach Standesübereinkommen bestimmte Therapieempfehlungen verbunden sind, können ihrerseits auch nur Grenzen für einen Handlungsspielraum abstecken, in dem sich Arzt und Patient im jeweiligen Einzelfall bei der konkret zu treffenden Entscheidung bewegen. Die Entscheidung selbst, die sich in der durch die Risiko-Nutzen-Abwägung gestützten Indikation einer ärztlichen Handlung, also im Gebot an den Arzt, in bestimmter Art und Weise zu handeln, ausdrückt und auf dieser Abwägung fußt, hat also noch weitere Dimensionen, die sich weder mit den medizinischen Kriterien noch mit den genannten medizinethischen Kriterien einfangen lassen. Nun mögen die Extrema der Entscheidungssituationen z. B. in der Onkologie anders gelagert sein als in der Neurochirurgie, der Vergleich wird seine Aussage jedoch nicht verlieren, wenn man ihn auf Eingriffe in das menschliche Gehirn bezieht. Bei Eingriffen am Gehirn geht es natürlich – und das ist die Basis des Vergleichs – grundsätzlich ebenfalls um die Abwägung zwischen Funktionserhalt bzw. -restituierung (Therapieziel) und Funktionsverlust (weiterer Krankheitsverlauf oder Therapienebenwirkung), nur die Funktionen, um die es geht, sind spezieller und von denen anderer Organe verschieden. Zum einen ist eine rein quantitative Angabe des möglichen Verlusts von Hirnfunktion – wenn man sie denn machen könnte – nutzlos, weil eine solche Abstufung inhaltlich nicht anzugeben wäre. Während den meisten ein quantitativer Verlust von z.B. 20 % des Sehvermögens einigermaßen anschaulich ist, dürfte eine gleichlautende Aussage über einen solchen des Sprachverständnisses kaum zu fassen sein. Die analoge Frage, die sich dem Arzt ganz deutlich stellt, lautet: Wieviel Verlust an (welcher Struktur der) Hirnsubstanz und damit weiter an Funktion und damit eventuell an z. B. personaler Identität kann vertreten werden, auch und gerade wenn der Patient zustimmt? Diese Entscheidung kann nicht nur dem einzelnen Patienten überlassen bleiben, der Arzt muß hier ein eigenes normatives Konzept entwickeln. Hier bedarf es also qualitativer Kriterien, die sich nicht einfach in der informierten Zustimmung des Patienten finden oder über diese zu bekommen sind, sondern eine davon unabhängige Risiko-Nutzen-Abwägung ermöglichen. Das heißt nicht, daß die Kriterien, die der Patient für seine Orientierung benutzt, und die, die der Arzt für seine Indikationsstellung benötigt, grundsätzlich verschieden sind, es bedeutet aber, daß sie dem letzteren ermöglichen sollen, in seiner Abwägung Interessen oder Grundstrebungen des Patienten zu berücksichtigen, die diesem – aufgrund seines Menschseins – zukommen, auch wenn er sie im Augenblick z. B. aufgrund einer zerebralen Dysfunktion nicht aktualisieren kann.

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7 Ethik und die Eingriffe in das menschliche Gehirn

Die oben ausgeführten medizinethischen Kriterien sind zu allgemein, denn im allgemeinen ist ja eben nicht zwischen einem Schaden und einem Nutzen zu entscheiden, sondern in der Regel ist ein bestimmter Nutzen nur unter Inkaufnahme bestimmter Schäden bzw. ihrer Risiken zu erzielen. Im Ansatz von Beauchamp und Childress stößt man auf das Problem, daß die Prinzipien prima facie, d. h. nicht absolut gelten und es keine Kriterien für die Ableitung von nachgeordneten Handlungsregeln gibt. Die notwendige Abwägung, besonders was das Gehirn und seine Leistungen anbetrifft, kommt aber nicht mit einem impliziten Rekurs auf den Handlungskontext aus. Im europäischen Ansatz ist das zwar anders, aber in beiden fehlt ein erkennbares Konzept von Nutzen und Schaden bzw. seinem Risiko; die rein formale Bestimmung, so richtig sie für übergreifende und (teil-)administrative Regelungskontexte auch sein mag, läßt in der Praxis des Einzelfalls eine Lücke entstehen, die eben durch die evaluative Position des Arztes in Ansicht des Kontextes inhaltlich gefüllt werden muß, wozu eine allgemeine materiale Orientierung nicht dispensabel ist. Beide Ansätze stellen in ihren medizinethischen Elaboraten keine Kriterien für eine inhaltliche Regelableitung aus den übergeordneten Prinzipien zur Verfügung. Was heißt nun aber, daß die Lücke, die sich zwischen den allgemeinen Prinzipien und den Maximen einer konkret handlungsleitenden Entscheidung auftut, zumindest teilweise intuitiv geschlossen wird? In einer konkreten Handlungssituation werden die für diese Situation zu allgemeinen medizinethischen Kriterien durch Handlungsmaximen ausgefüllt, die in der Praxis nicht explizit gemacht werden und zum Erwerbnisschatz, zum Können eines jeden guten Mediziners gehören. Diese unterliegen natürlich zum Teil deutlichen interindividuellen Schwankungen, was bedeutet: Das Problem der Intuition ist immer derjenige, der sie hat und der sie – bewußt oder unbewußt – zur handlungsleitenden Maxime macht. Das Problem ist eingangs schon angeschnitten worden: Die Intuition, die zur handlungsleitenden Maxime wird, kann richtig sein (wobei sich fragt, woran „richtig“ sich hier mißt), aber ob sie richtig ist, ist eine Frage, die durch das Handeln nicht implizit mitbeantwortet wird. Es stellen sich hier Fragen nach den verfolgten bzw. als zu verfolgende gesetzten Zielen von Medizin im allgemeinen und denen ärztlichen Handelns im konkreten Fall. Die Ethik, die diese Fragen beantworten will, kann in entscheidenden Punkten nicht auf Intuitionen bauen, so richtig sie auch sein mögen. Die angestellten Überlegungen zu den vorhandenen Prinzipien bzw. Prinzipienkatalogen und ihrer Leistung in Anwendung auf Eingriffe in das menschliche Gehirn haben gezeigt, daß z. B. der Ansatz von Beauchamp und Childress Plausibilität besitzt, weil er mittlere Prinzipien

7.2 Problematik der Konkretion

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zur Verfügung stellt, die für das medizinische Handeln unmittelbar relevant sind. Der Ansatz zeigt aber gerade bei der Konkretion, daß die Gleichordnung der vier Prinzipien über diese unmittelbare Relevanz der enthaltenen Topoi hinaus hinter dem eigenen Anspruch der Handlungsleitung zurückbleibt, also die geforderte Konkretion nicht explizit leisten kann, d. h. nicht angeben zu können, warum dem Hirn eine besondere Schutzwürdigkeit zukommt und wie dennoch Eingriffe in das Zentralorgan in ethischer Perspektive beurteilbar sind. Wie stellt sich dieses Problem im Licht des hier verfolgten Ansatzes bei der Menschenwürde dar? Wenn das Prinzip der Menschenwürde wie gezeigt als oberstes praktisches Prinzip abgehoben werden kann von seinem Vollzug, muß es in Hinsicht auf handlungsleitende Regeln wiederum explizit bezogen werden auf die menschliche Natur. Aus dieser Bezugnahme ergeben sich Menschenrechte i. S. mittlerer Prinzipien. Diese mittleren Prinzipien sind aber dann bereits anthropologisch basiert, weil sie im Blick der Menschenwürde auf die anthropologische Struktur gewonnen werden. Sie müssen nun ihrerseits wiederum auf das spezifische Handlungsfeld bezogen werden, d. h. auf das ärztlich-medizinische Handeln am Gehirn in Therapie und Forschung. Bei diesem Handeln gehen nun in die mittleren Prinzipien bereits Intuitionen ein, was zu einer dann eben zumindest teilweise intuitiven Generierung berufs- bzw. forschungsethischer Maximen führt. Das bedeutet allerdings nicht, daß diese Maximen nicht systematisch eingeholt werden können: Auf der einen Seite kann die Integrität von Leib und Leben im „Nil nocere“ als ärztliches Handlungsprinzip formuliert werden, das aus der Intuition der Berufsethik geboren ist. Darin spricht sich aber etwas aus, was sich als Schutz von Leib und Leben auch allgemein als Menschenrecht ergibt. Ähnliches gilt für den informed consent. Auf der anderen Seite kann die Medizin mehr sagen, als durch die allgemeinen (mittleren) Prinzipien eingeht, weil sie Erfahrung mit dem Handlungsfeld hat und so die Strukturen des Handlungsfeldes in die Operationalisierungen der allgemeinen Prinzipien eingehen lassen kann. Erst dann entstehen konkrete Normen, die z. B. ein operatives Eingreifen in Abhängigkeit vom Ort des Eingriffs, den möglichen Nebenwirkungen und in Hinsicht auf die Funktionalität des betreffenden Bereichs ge- oder verbieten (oder seine Möglichkeit konstatieren). Das bedeutet, daß aus dem Umgang mit dem Handlungsfeld sowohl inhaltlich-anthropologische als auch technische Maximen gewonnen werden. Wenn dieser Zusammenhang zutrifft, dann wird, nachdem die ethischen Ansätze befragt und die Verknüpfungen zwischen allgemeiner und Medizinethik bzw. von Medizin- und Berufsethik dargestellt worden sind, eine Lücke offen-

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7 Ethik und die Eingriffe in das menschliche Gehirn

sichtlich. Diese Lücke bezieht sich nicht einfach auf inhaltliche anthropologische Auszeichnungen, sondern auf ihre systematische Explizierung: Es gilt, nicht eine irgendwie neue Anthropologie zu suchen oder zu konstruieren, sondern die schon immer implizit mitgeführten anthropologischen Präsuppositionen herauszuarbeiten, was anfänglich bereits geschehen ist, und nach einem systematischen Zusammenhang dieser Vorannahmen zu suchen, eben nach einer Anthropologie. Eine solche Systematisierungsleistung ist für die Konkretisierung der ethischen Prinzipien notwendig: Der Ansatz von Beauchamp und Childress sammelt mittlere Prinzipien, gliedert sie aber nicht intern. Die interne Gliederung ist zu gewinnen aus dem Menschenrechtsansatz, wobei diese interne Struktur deutlich werden läßt, daß die Ansprüche des Subjekts auf gewisse Grunddimensionen der Natur bezogen werden müssen, so daß die (Norm)Konkretion der Ansprüche in gewissem Sinn durch die Eruierung dieser Natur i. S. anthropologischer Anfangsoder Rahmenbedingungen möglich wird.

TEIL III ANTHROPOLOGISCHE KRITERIEN: PERSON UND NATUR

8 Anthropologie als Frage nach dem Menschen Wie sich bei der Betrachtung der ethischen Prinzipien gezeigt hat, haben diese einen anthropologischen Bezug, der intuitiv vorgenommen wird. Die anthropologische Dimension bleibt dem ethischen Urteil implizit. Es ist aber auch deutlich geworden, daß die durch den intuitiven Bezug entstehende „systematische Lücke“ schon im medizinischen Handeln selbst „Bauchschmerzen“ macht, ohne die Ursachen dafür explizit benennen zu können: So ist am Beispiel der Leukotomie gezeigt worden, daß dieser Eingriff, der i. S. der Modulation einer Funktion, besser eines Funktionierens verstanden wurde, nicht nur einzelne Nebenwirkungen unterschiedlicher Art nach sich zieht oder zumindest nach sich ziehen kann, sondern das Gesamtgefüge von cerebral implementierten Funktionen und deren Aktualisierung alteriert. Wenn aber Interventionen – und so auch und gerade die in das menschliche Gehirn – immer Interventionen in ein Gesamtgefüge von Funktionen sind, kann die Intervention nicht beurteilt werden, ohne die Frage nach dem Gesamtgefüge selbst als dem Ganzen zu stellen. Diese fundamentale Frage nach dem Ganzen als Gefüge von Funktionen geschieht in doppelter Weise: Einerseits in der Perspektive auf das Ganze, also warum das Gehirn überhaupt etwas anderes ist als beispielsweise eine Niere; andererseits in der Perspektive auf die Funktionen, d. h. welche von diesen im Gehirn repräsentierten Funktionen mehr oder weniger wichtig sind. Um diesen Blick auf das Ganze zu ermöglichen und die aufgezeigten Perspektiven einnehmen zu können, ist ein systematisch ausgezeichneter Zugang nötig, wie ihn die Anthropologie gewährt. Die These ist also, daß ein solcher Zugang eine Ebene erschließt, auf der sich Fakten in ihrer Bedeutung für den Menschen erreichen lassen. Ohne eine solche Beschreibung – und das ist die weitergehende These – ist kein Bezug auf naturale und damit materiale Bedingungen des Menschseins möglich, ohne einem naturalistischen Fehlschluß zu unterliegen. Deshalb wird der eigentlich interessierenden Frage ein etwas umfassenderer Angang zur Anthropologie und ihrer Beziehung zu den Naturwissenschaften vorangestellt, bevor nach den konkreten Bezügen zur Gewinnung ethischer Maximen für Eingriffe in das menschliche Gehirn gefragt wird. Grundlage der folgenden Betrachtung ist dabei die Annahme, daß mit dem Menschsein bestimmte (naturale) Bedingungen dieses Menschseins gegeben sind und daß sich diese Bedingungen mit einem überzeitlichen, aber nicht ahistorischen Wahrheitsanspruch verbinden, vor dem sie allerdings nur in geschichtlich

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8 Anthropologie als Frage nach dem Menschen

kontingenter und auf Revision bzw. Fortschreibung angelegter Weise formuliert werden können. Dabei werden Sachverhalte nicht einfach nur registriert, sondern i. S. eines systematischen Zugangs aufeinander bezogen und geordnet, wie es anhand des Ansatzes von Helmuth Plessner dargestellt werden soll.

8.1 Die Programmatik von Anthropologie Anthropologie ist ihrem Anspruch und ihrem Wortsinn nach Lehre vom Menschen: der Versuch, die Frage, was der Mensch sei, mit einer genaueren Bestimmung, einer Definition, einem logos zu beantworten. Das setzt einerseits voraus, daß der Mensch das aufgrund von Vernunftbegabung kann. Mit der Vernunft ist ihm die Möglichkeit zur Erkenntnis gegeben, die sich zunächst auf seine Umwelt und die in ihr befindlichen Dinge als Objekte dieser Erkenntnis konzentriert. Zu ihnen nimmt er eine Beobachterperspektive ein. Andererseits erscheint schon in der Frage nach dem Menschen ein Bewußtsein des Menschen von sich als Mensch. Er ist schon da als der, nach dem er fragt. Oder anders: Nach dem Menschen zu fragen, heißt für den Menschen, nach sich zu fragen. Dem Menschen als dem vernunftbegabten Lebewesen (animal rationale) ist so eine Sonderstellung innerhalb des Lebendigen zugewiesen, weil er das Lebewesen ist, das um sich selbst weiß. Weil er um sich weiß, kann der Mensch in besonderer Weise nach sich fragen und sich zum Objekt von Erkenntnis machen, die damit zur Selbsterkenntnis wird. Diese Objektstellung des Menschen unterscheidet sich aber grundlegend von der der anderen Erkenntnisgegenstände, da der Mensch nicht darin aufgeht, Gegenstand zu sein. Er ist es, der fragt; er ist somit nicht nur Objekt, er ist auch Subjekt der Selbsterkenntnis, Urheber seines Fragens. Die Einnahme dieser Haltung ist damit die einer Teilnehmerperspektive. Die Sonderstellung des Menschen bedingt so die Sonderstellung der Frage nach dem Menschen. In dieser Frage erscheint der Mensch in der Verschränkung von Objekt und Subjekt, von Beobachter- und Teilnehmerperspektive und gleichermaßen als explicans und explicandum der darin gegebenen Selbsterkenntnis (siehe unten). Diese Verschränkung, die in ihrer Unauflöslichkeit Ursache dafür ist, daß der Mensch sich nicht – in einer der beiden Perspektiven ganz aufgehend – „haben“ kann, zwingt diesem eine Praxis natürlicher Selbstauslegung auf, die ihren Ausdruck in Sprache, Kunst, Kultur, Recht – und auch in Moral findet. In ihnen deutet sich der Mensch auf eine Weise, die ihn den Doppelaspekt der

8.2 Der Mensch als Naturwesen und Person

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Perspektivendifferenz von Beobachter und Teilnehmer als Einheit verstehen läßt, d. h. er deutet sich als ein Ganzes. Nach dem Menschen zu fragen heißt also nach der Einheit des Menschen zu fragen. Diese Einheit begegnet, wie wir gesehen haben, aber immer erst in einer Differenz, einem Doppelaspekt von Perspektiven, deren Aspektivität gerade ausmacht, daß nicht zugunsten der einen auf die andere verzichtet werden kann. Aufgabe der Anthropologie ist daher die Bestimmung des Menschen als Einheit ohne Verkürzung seiner Differenzen. Ausgehend von dieser Bestimmung stellt sich die Frage, wie diese Aufgabe methodisch zu lösen ist. Anthropologie tritt nicht als Universalwissenschaft auf, sondern als biologische Paläoanthropologie, die frühere körperliche Erscheinungsformen des Menschen untersucht, als Kulturanthropologie, die den Menschen am Leitfaden seiner Kulturformen untersucht, als Sozialanthropologie, die die Ausprägungen menschlichen Gemeinschaftslebens in den Blick nimmt usw. Das sind Perspektiven auf den Menschen, wie sie sich im Rahmen jeder positiven Wissenschaft bilden lassen, die aber auch in der Gesamtheit der Perspektiven noch kein einheitliches Bild des Menschen ergeben. Daß es dieses gibt, ist nicht unumstritten, aber die Suche danach hatten wir als eigentliche Aufgabe der Anthropologie ausgemacht und damit die Notwendigkeit einer integrierenden, nicht additiven Perspektive auf den Menschen und das Phänomen des Menschseins. Als eine solche Perspektive auf den Menschen, die den einheitlichen Erfahrungsbezug und die Weise, wie der Mensch sich schon immer als unhintergehbare Einheit in Beziehung zur Welt setzt, einbeziehen kann, versteht sich philosophische Anthropologie, über die im weiteren gehandelt wird. In einer speziellen Perspektive findet sich der Mensch als Subjekt und Objekt ärztlichen (medizinischen) Handelns. Diese Perspektive nimmt die medizinische Anthropologie ein, die in ihrer historischen Entwicklung und ihrem Anspruch, den Menschen als Ganzheit zu fassen, sehr eng mit der philosphischen Anthropologie verbunden ist und nach der resp. nach deren Möglichkeit und Sinnhaftigkeit im Anschluß an das Plessnersche Modell zu fragen ist.

8.2 Der Mensch als Naturwesen und Person – Zum Anspruch philosophischer Anthropologie Soll von philosophischer Anthropologie die Rede sein und ist Anthropologie die Frage nach dem Menschen, ist es notwendig, sich die Weise zu verdeutlichen, in der der Mensch nach sich fragt.

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8 Anthropologie als Frage nach dem Menschen

Erkenntnis ist für den Menschen, wie eingangs schon angedeutet, zunächst Erkenntnis der Welt, die er gewinnt, indem er sich auf die Gegenstände der Welt als Objekte dieser Erkenntnis richtet. Diese Stellung als Subjekt von Welterkenntnis ist dem Menschen eigentümlich und in gewisser Weise seine natürliche Haltung zur Welt. In dieser Haltung bezieht er sich direkt und unmittelbar auf die seiner Wahrnehmung gegebenen Dinge. Nicht in gleicher Weise kann er sich jedoch auf sich selbst beziehen. Sein Ich ist dem Menschen nicht in direkter Anschauung gegeben: Er muß die Erkenntnisbewegung, die natürlicherweise von ihm weg auf die Dinge der Welt geht, auf sich hin umkehren und kann dieses „sich“ nur in der Tätigkeit seines Ich, in der Erkenntistätigkeit fassen. Der Mensch bezieht sich so also indirekt auf sich, er ist sich selbst nur im Umweg des Rückbezuges der natürlichen Erkenntnisbewegung gegeben. Diesen Rückbezug bezeichnen wir als Reflexion. Das Weltverhältnis des Menschen geht aber nicht in der Erkenntnis dieser Welt auf, sie ist nicht nur die des Erkennenden, sondern gleichermaßen auch die des Handelnden. Aber auch im Handeln „hat“ der Mensch sich bzw. sein Ich nicht, sondern er selbst kommt erst in den Blick, indem er sich explizit auf sein Handeln bezieht, die ursprüngliche Tätigkeit in einer Rückwendung (conversio) zum Gegenstand seiner Betrachtung macht. Diese direkt-indirekte Bezugsfigur der Reflexion ist charakteristisch für den Menschen und kann so in ihrer Umkehrbewegung als eine Art anthropologischer Zirkel bezeichnet werden. Der so als notwendig reflexiv bestimmte Selbstbezug des Menschen hat nun das Ich sowohl zum Gegenstand als auch zum Ursprung und so zur erkenntnislogischen wie seinsmäßigen (ontischen) Voraussetzung. Das meinte die eingangs formulierte Aussage, daß der Mensch in der Selbsterkenntnis gleichermaßen als explicans und explicandum fungiert. Und noch ein weiteres Charakteristikum ist in Hinsicht auf die Anthropologie mit der reflexiven Selbstbetrachtung verbunden. Anthropologie als Wissenschaft macht notwendig allgemeine Aussagen über den Menschen, bezieht sich – unter größtmöglicher Abstraktion von individuellen Ausprägungen – möglichst auf die zeit- und kulturinvarianten Merkmale des Menschen, auf sein Wesen (anthropologische Konstanten). Der Gegenstand der Betrachtung, in der das möglich werden soll, ist aber kein abstraktes, sondern ein je konkretes individuelles Ich. Dessen Individualität ist Ergebnis eines geschichtlich bestimmten Lern- und Bildungsprozesses, in dem der Mensch schon immer in einem Verhältnis zur Welt und auch zu sich steht. Das heißt zum einen, daß der Mensch die als „anthropologischer Zirkel“ bezeichnete Haltung immer schon einnimmt; ihre Natürlichkeit besteht

8.2 Der Mensch als Naturwesen und Person

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in ihrem Gegebensein im Menschen als Menschen. Damit wird die explizite – philosophisch-anthropologisch wissenschaftliche – Reflexion darauf „nur“ zu einer besonderen Ausprägung eines vom Menschen schon immer mit-geführten Tätigseins. Zum anderen ist dem Menschen in seiner so historischen Bedingtheit schon immer auch eine Selbstauslegung, eine Deutung seines als Verschränkung von Welt- und Selbstbezug erscheinenden Wesens mitgegeben. Er versteht sich schon immer als ein Bestimmter, als ein „Jemand“, der die Reflexion auf sein Sein unternimmt. So wird aus dem grundsätzlich anthropologischen Zirkel in der Philosophie ein hermeneutischer Zirkel. Wie immer dieser individuell und geschichtlich ausgeprägt ist, erscheint in ihm und muß erscheinen der Mensch als Einheit von Welt- und Selbstbezug. Totus homo – der ganze Mensch – so könnte jegliches Anheben philosophischer Anthropologie überschrieben sein, die so – zusammenfassend – doppelt charakterisiert wird: 1. durch die im Blick auf das Ganze des Menschen gegebene Frage nach der Einheit des Menschen und 2. durch die in der Betrachtung des Ganzen des Menschen gestellte Wesensfrage. Indem philosophische Anthropologie die Frage nach dem Wesen bzw. der Natur des Menschen stellt, also nach den über Zeit und Ort konstanten Merkmalen des Menschseins, fragt sie damit letztlich nach den Bedingungen der Möglichkeit von Menschsein überhaupt. In dieser Hinsicht ist sie deutlich unterschieden von den oben genannten sektoralen Anthropologien, die den Menschen immer in seiner Historizität betrachten. In dieser doppelten Charakterisierung der Frage nach dem Menschen als Frage nach seinem Wesen und als Frage nach seiner Einheit wird die philosophische Anthropologie zur „Grundwissenschaft vom Wesen und Wesensaufbau des Menschen“ (Scheler)1 . Von daher ist auch noch einmal die Abgrenzung philosophischer Anthropologie von den jeweiligen Ausprägungen innerhalb der Humanwissenschaften zu verstehen. Im Gegensatz zum Programm philosophischer Anthropologie bestimmen sich die Humanwissenschaften – wie alle positiven Wissenschaften – durch methodische Begrenzung (z. B. auf die alleinige Einnahme der Beobachterperspektive bei der Beschreibung der Phänomene oder die notwendige Ausklammerung 1 Scheler 1954, 64.

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8 Anthropologie als Frage nach dem Menschen

der Bestimmung des eigenen Wissenschaftsgegenstandes). Einerseits gilt dann: Wenn philosophische Anthropologie ihrem Anspruch gerecht werden will, dann muß sie mit dem methodisch fundierten Fragen nach Ganzheit und Einheit des Menschen eine integrative Kraft verbinden, die sich auch auf die durch die Einzelwissenschaften beforschten Aspekte menschlichen Seins und ihre Ergebnisse erstreckt. Das gelingt ihr, indem sie die Einzelergebnisse mithilfe eines Strukturbegriffes kritisch deutet. Insofern ist sie eine „integrative Disziplin“ (Plessner). Andererseits bekommt erst von einer so logisch und methodologisch vorausliegenden strukturellen Bestimmung des Menschen die Frage nach Einzelaspekten einen Sinn. Denn das Ganze ergibt sich nicht additiv als Summe der Einzelaspekte. Dieses Ganze aber, der Mensch als erkennendes und handelndes Subjekt, kann nur reflexiv erfaßt werden, und das ist Aufgabe der Philosophie.

9 Der phänomenologische Ansatz von Helmuth Plessner 9.1 Der Mensch als Erscheinung des Lebendigen Während viele anthropologische Ansätze Teil umfassenderer, meist metaphysischer Entwürfe waren, erlebte erst am Anfang des 20. Jahrhunderts die Philosophie die Begründung der philosophischen Anthropologie als selbständige Wissenschaft. Das bis dahin nicht gekannte reflexive und methodische Niveau in der Behandlung der Frage nach dem Menschen ist verbunden mit den Arbeiten Max Schelers, Arnold Gehlens und Helmuth Plessners. Der Ansatz von Helmuth Plessner nimmt seinen Ausgang nicht von der Frage, welche Antwort auf das Leib-Seele-Problem gegeben werden kann, sondern ob die dem cartesischen Modell unterliegende grundsätzliche Zerfallenheit des Menschen in Körper und Geist wirklich fundamental ist. Plessner will die cartesianische Alternative des Dualismus, aber auch jede monistische Verkürzung phänomenalen Menschseins vermeiden. Der phänomenale Gehalt der Erscheinung des Menschen im Doppelaspekt von Natur- und Geistwesen soll nicht reduziert, sondern erhalten werden, ohne seine Erklärung, die notwendig über die Phänomenologie hinausgehen muß, zu verhindern. Um diesem Anspruch Genüge zu tun, entwickelt Plessner seine Lehre vom Menschen im Rahmen einer Naturphilosophie, die bei der Frage nach dem Lebendigen überhaupt anhebt.

9.2 Die Frage nach dem Lebendigen – Positionalität Jedes physische Ding hat räumlichen Charakter und hat im Raum aufweisbare Grenzen – eine sichtbare Kontur und eine aufweisbare Mitte. Jedes Ding erscheint in unserer Wahrnehmung aber auch als ein Ding, als ein Etwas, im Doppelaspekt von wahrnehmbaren Eigenschaften eines Außen und eines nichtaufweisbaren Innen. Dieses Innen fungiert als eine kernhafte, selbst nicht räumliche Mitte, auf die die (am) Außen erscheinenden Eigenschaften hingeordnet sind. In diesem Sinne nennen wir das Wahrgenommene ein Etwas oder ein Ding, indem wir etwas Zugrundeliegendes als einheitlichen Träger der Eigenschaften postulieren und darauf sprachlich referieren, im einfachsten Fall mit: „Dieses (Ding) da!“. Das trifft für unbelebte und belebte Dinge gleichermaßen zu. Für deren Unterscheidung ist nun die Beschaffenheit der Grenze zwischen Innen und Außen

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9 Der phänomenologische Ansatz von Helmuth Plessner

wichtig. Bei den unbelebten Körpern ist diese Grenze nicht selbst „etwas“, sie ist nur Kontur, ein „virtuelles Zwischen“, dessen Ort dort ist, wo der Körper aufhört und das umgebende Medium anfängt. Diese Grenze gehört ebenso (zu) diesem Medium, wie (zu) diesem Körper. In diesem Sinne nehmen unbelebte Körper Raum ein, sie sind raumhaft, Plessner sagt: sie haben Position. Das Ganze des unbelebten Dinges, das durch seine(n) Kontur zur Erscheinung kommt, ist seine Gestalt. Dagegen gehört die Grenze der belebten Körper zu diesen als reale Eigenschaft. Der Organismus entwickelt eine organhafte Abgrenzung (Haut) gegen die Umgebung, an der Stoffwechsel-, aber auch verschiedenste Abwehrmechanismen statthaben: Der lebendige Körper vollzieht so seine Grenze. Er ist nicht nur raumhaft (räumlich), sondern raumbehauptend, indem er nicht nur innerhalb seiner Grenze verbleibt, sondern durch Interaktionen mit dem Umfeld seine Grenze in dieses Umfeld hinein überschreitet. Der lebendige Körper vollzieht so aber nicht nur seine Grenze, sondern letztlich alle der ihm real zukommenden Eigenschaften, d. h. er vollzieht seine Position – ein Merkmal, das Plessner Positionalität nennt. Während beim unbelebten Körper die Gestalt Erscheinung der geordneten Einheit von Eigenschaften ist, zeichnen die vielfältigen Regulationsprozesse des Organismus als Ausdruck von Positionalität diesen aus als systemhaftes Ganzes. In diesem Sinne ist der lebendige Körper, der Organismus ein „Selbst oder das in der Einheit aller seiner Teile nicht allein aufgehende [ . . . ] Sein“.1 Dieses Selbst ist noch kein Bewußtseinssubjekt, ist von Wahrnehmung und Denken unabhängig, stellt als ein biologisches Selbst aber die Grundlage für beide Vermögen dar. Der Tod bedeutet dann das Ende des Organismus als sich vollziehendes biologisches Selbst; aus dem lebendigen Körper ist dann ein lebloser Körper geworden, der sich – wie alle unbelebten Körper – im Doppelaspekt von Innen und Außen zeigt, ihn aber nicht mehr vollzieht. Die grundlegende These Plessners von der Positionalität des Lebendigen muß sich nun an diesem zeigen lassen. Dabei können in den Momenten von Offenheit oder Geschlossenheit bzw. Zentralisation und Reflexivität Stufen von Positionalität, Stufen des Organischen unterschieden werden. Dabei meint „Stufen“ nicht Entwicklungsschritte im Sinne evolutionärer Höherentwicklung, sondern zunächst Strukturtypen lebendiger Körper.

1 Plessner 1975, 158.

9.2 Die Frage nach dem Lebendigen – Positionalität

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9.2.1 Pflanze – Offene Positionalität Offen ist diejenige Form, welche den Organismus in allen seinen Lebensäußerungen unmittelbar seiner Umgebung eingliedert und ihn zum unselbständigen Abschnitt des ihm entsprechenden Lebenskreises macht.2

Die (individuelle) Pflanze ist an einen festen Ort innerhalb eines ökologischen Systems gebunden. Sie ist durch eine nach außen gerichtete – offene – Oberflächenbildung gekennzeichnet, weist kaum Zentralisation und keine Reflexivität auf. Der biologische Körper der Pflanze ist ihr Selbst. 9.2.2 Tier – Geschlossene zentrische Positionalität Geschlossen ist diejenige Form, welche den Organismus in allen seinen Lebensäußerungen mittelbar seiner Umgebung eingliedert und ihn zum selbständigen Abschnitt des ihm entsprechenden Lebenskreises macht.3

Bei Tieren, besonders bei den höherentwickelten, kommt es zu starker Abkammerung gegen das Umfeld und zur Ausbildung differenzierter Organe und von Zentren. Als höchstes Zentrum erlaubt das Gehirn die Trennung in zwei Funktionskreise: Sensorik und Motorik. Diese Trennung kann als „erweiterter Reflexbogen“ verstanden werden, durch den spontan gesteuertes Verhalten möglich wird. Das Auftreten eines Zentralorgans führt aber auch zu einer „Niveauverschiebung der Seinsweise dieses Körpers als eines lebendigen Dinges“.4 Es kommt zu einer Verdoppelung des Körpers, der jetzt noch einmal im Zentralorgan repräsentiert ist und dort als Leib empfunden wird. „Auf diese Weise bekommt die Mitte, [ . . . ] das Selbst [ . . . ] bei vollkommener Bindung an den lebendigen Körper Distanz zu ihm.“5 In dieser „Abgehobenheit“ von sich selbst entsteht Reflexivität. Während das Selbst der Pflanze noch ganz mit dem biologischen Organismus identisch ist („Es ist etwas, es merkt etwas“), hat das Tier ein Bewußtsein von seinen Empfindungen („Es als Zentralorgan merkt, daß es als Organismus etwas merkt“). Dabei hat es seinen Körper als Leib, aber nicht sein Selbst. Dieses ist ihm nicht gegeben, in ihm geht es in seiner Leiblichkeit auf: Das Tier hat Bewußtsein, aber noch kein Selbstbewußtsein.

2 3 4 5

Plessner 1975, 219. Ibid., 226. Ibid., 231. Ibid.

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9 Der phänomenologische Ansatz von Helmuth Plessner

9.2.3 Mensch – Geschlossene exzentrische Positionalität Während das Tier sich so nur zuständlich gegeben ist, indem es Bewußtsein von seinem ihm als Leib gegebenen Körper hat, weiß der Mensch auch um sein Selbst. Ihm ist diese Vollzugsmitte seiner biologischer Existenz noch einmal im Bewußtsein gegeben, so ist er sich seiner selbst bewußt, hat er Selbstbewußtsein. Der Mensch hat die biologische Organisationsform des Tieres, aber er hat sie auf andere Weise. Der Mensch ist sich deshalb nicht nur zuständlich, sondern auch gegenständlich gegeben. Will man dieses Phänomen erklären, ist man genötigt, eine weitere Instanz anzunehmen, die durch das Zentralorgan repräsentiert ist, aber nicht mit ihm zusammenfällt, sondern sich „exzentrisch“ zu diesem Zentrum verhält, das „Ich“. Erst diese Struktur der „exzentrischen Positionalität“ (Plessner) macht es erklärlich, daß der Mensch zu dem Verhältnis von Mitte zu Peripherie noch einmal ein Verhältnis hat, daß er die Umwelt als Welt wahrnimmt und den Körper nicht nur als Leib, sondern auch den Leib als Körper hat. Nur der Mensch kann deshalb den eigenen Körper im Wissen um dieses Verhältnis vergegenständlichen, als Gegenstand unter Gegenständen untersuchen, therapeutisch in ihn eingreifen und ihn als Werkzeug benutzen. Er ist das Wesen, das nicht nur Körper ist und Körper als Leib hat, sondern das sich im Leib aktiv verkörpert.6 Das Ich aber kann der Mensch wiederum nicht „haben“, hinter diesem kann nicht noch einmal eine weitere Distanz angenommen werden. Im Aufstieg in der Komplexität der Strukturen sind wir beim Ich an einem logischen Ende angekommen: Menschliche Struktur ist nicht als ein Verhältnis zu etwas zu denken, sondern als ein Verhältnis zu einem Verhältnis. Das Ich bleibt dabei die unobjektivierbare Größe, die „ ‚hinter‘ Körper und Leib den Fluchtpunkt der eigenen Innerlichkeit, des Selbstbewußtseins ausmacht“.7 Der Mensch ist also letztlich durch eine dreifache Positionalität gekennzeichnet: [ . . . ] das Lebendige ist Körper, im Körper (als Innenleben oder Seele) und außer dem Körper als Blickpunkt, von dem aus es beides ist. Ein Individuum, welches positional derart dreifach charakterisiert ist, heißt Person. Es ist das Subjekt seines Erlebens, seiner Wahrnehmungen und seiner Aktionen, seiner Initiative. Es weiß und es will.8

6 Honnefelder 1994, 383. 7 Plessner 1975, 295. 8 Ibid., 293.

9.3 Positionalität im Vollzug – Anthropologische Grundgesetze

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9.3 Positionalität im Vollzug – Anthropologische Grundgesetze Damit ist die Grundform des Menschen angegeben, die eine dynamische Struktur, eine Struktur des Vollzuges ist. Wie diese Grundstruktur im Vollzug menschlichen Seins durchgeführt, aktualisiert wird, läßt sich nach Plessner mit drei, sog. anthropologischen Grundgesetzen angeben. 9.3.1 Gesetz der natürlichen Künstlichkeit Das erste Merkmal im Vollzug exzentrischer Positionalität ist der Zwang ihres Vollzuges. Der Mensch kann nicht wählen, wie er konstituiert ist. „Als exzentrisch organisiertes Wesen muß er sich zu dem, was er schon ist, erst machen.“9 Was heißt das? „Positional sein“ bedeutet in der Verschränkung von Innen und Außen sein (komplexes Mit- und Ineinander von „Körper sein“, „im Körper sein“ und „über den Körper hinaus“, d. h. „außer dem Körper sein“) für den Menschen eine Verschränkung von Haben und Sein (sich selbst haben und ich sein etc.). Diese Verschränkung bedeutet eine Spannung im menschlichen Leben, die nicht von selbst in ein Gleichgewicht findet, sondern dieses muß im Vollzug erreicht werden. Darin besteht der Zwang des Vollzuges der eigenen Struktur. Die Kehrseite dieser Struktur ist die grundsätzliche Gebrochenheit menschlichen Lebens als ebenfalls wesensmäßiger Ausdruck exzentrischer Positionalität. Der Mensch muß sich – als einziges Wesen – fragen: „Was soll ich tun? Wie soll ich leben? Wie komme ich mit dieser Existenz zu Rande?“10 . Ideen vom Paradies, vom Stand der Unschuld, vom goldenen Zeitalter weisen auf eine konstitutionelle Heimatlosigkeit des Menschen hin. Aus dieser findet er nur heraus – und das heißt: sich vollziehen –, indem er sich etwas schafft, was einen Sinn in sich selbst trägt, das ihm Halt gibt, weil es auch ohne ihn ist, und von dem er sich her verstehen kann. Der Mensch muß also sein Leben über ein Drittes führen. Dieses muß er selbst schaffen; er, der arte faciens, der auf seinen Artefakten eine ganze Kultur errichtet, von der er sich getragen wissen will. Der Mensch ist also von seiner Struktur her auf Artefakte, auf Künstlichkeit angelegt: natürliche Künstlichkeit. Das hat zwei Konsequenzen: Zum einen ist der Mensch im Vollzug seiner Existenz auf Sinngestalten angewiesen, die er selber stiftet, die aber weiter reichen als sein Machen. Zum anderen steht menschliche Existenz unter dem Anspruch eines Sollens. In Gründen ruhendes bewußtes Verhalten, d. h. moralisches Verhalten gehört zur Grundverfaßtheit des Menschen. 9 Plessner 1975, 309. 10 Ibid.

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9 Der phänomenologische Ansatz von Helmuth Plessner Zu seinem Gelingen muß der Mensch sich ein Sollen vorhalten, indem er sich einen Entwurf in Normen vorweg gibt und damit sein biologisches Leben unter einen Anspruch stellt. Die Gestalten des Sollens und des Sinns, die eng miteinander verknüpft sind, werden übernommen, weil sie in sich sinnvoll sind und damit über reine Funktionalität hinausreichen. Der Sinnüberschuß ist es, der das Phänomen des Sinns, des Sollens und der Kultur auszeichnet.11

9.3.2 Gesetz der vermittelten Unmittelbarkeit Mit der Ausbildung eines den Körper, aber auch die Umwelt repräsentierenden Zentralorgans wird die Beziehung des damit ausgestatteten Organismus zur vermittelten. Das Tier lebt in dieser Vermittlung, aber es weiß nicht um sie. Der Mensch lebt ebenfalls in dieser Vermittlung, aber er weiß um sie, weiß von der Indirektheit dieser Beziehung, lebt sie aber als direkte und unmittelbare.12 Er lebt in dieser Vermittlung zwischen sich und dem Umfeld, das er im Bewußtsein als Welt hat. Wir haben die Welt immer im Bewußtsein von etwas (Bewußtsein ist immer Bewußtsein von etwas (Husserl)). Wir wissen aber auch immer, daß sich dieses „Bewußtsein von etwas“ auf eben etwas bezieht, das jenseits unseres Bewußtseins steht (denn wir haben nicht den Gegenstand selbst, sondern eben nur das Bewußtsein von ihm: transitiv, intentional). Dieser Weltbezug bedeutet für den Menschen so eine Verschränkung von Bewußtseinsimmanenz und Bewußtseinstranszendenz. 9.3.3 Gesetz des utopischen Standortes „Exzentrizität bedeutet für den so Gestellten einen in sich unlösbaren Widerspruch.“13 Einerseits gliedert sie ihn wissend in die Welt ein und stellt sicher, daß er sich selbst innerlich als Wirklichkeit erfährt. Andererseits weiß der Mensch nicht nur um sein Verhältnis zur Welt bzw. zu sich und um den Zwang seines Vollzuges, sondern er weiß auch, daß dieses Verhältnis mißlingen und zusammenbrechen kann. Bewußtsein und Individualität des eigenen Seins und der Welt und Bewußtsein der Kontingenz dieser Gesamtrealität sind notwendig miteinander gegeben und fordern einander. Der Mensch hat keinen selbstverständlichen Ort, an dem er wie das Tier „einfach existiert“; keine Mitte, in deren natürlichem Gleichgewicht er für immer gehalten ist. Seine Mitte ist exzentrisch, und „exzen11 Honnefelder 1998. 12 Vgl. Plessner 1975, 325. 13 Ibid., 342.

9.3 Positionalität im Vollzug – Anthropologische Grundgesetze

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trische Mitte“ bleibt ein Widersinn, auch wenn sie in ihrem Vollzug verwirklicht ist. Weil also die Existenz des Menschen für ihn einen realisierten Widersinn birgt, ein durchsichtiges Paradoxon, eine verstandene Unverständlichkeit, braucht er einen Halt, der ihn aus dieser Wirklichkeitslage befreit.14

Diesen Halt findet er im Gedanken des Absoluten, der sich in der Religion in Gott manifestiert. Der Mensch schafft sich so ein nicht mehr kontingentes, sondern absolutes Gegenüber, von dem er sich her verstehen kann. Aber auch dieser Versuch, in der konstitutiven Gebrochenheit und Heimatlosigkeit, im Bewußtsein radikaler Kontingenz des eigenen und fremden Seins, dieses Sein selbst von einem archimedischen Punkt aus zu halten, ist immer von Fraglichkeit begleitet und unterliegt unausgesetzter Anfechtung. Aber darin mag der Mensch, über den Glauben hinaus, sich als Mensch finden. Sein Menschsein ist nur in gegensätzlichen Beschreibungen faßbar, seine Existenz ist ein Paradoxon. Anders aber ist dieses Menschsein, ist der Mensch nicht zu haben. 9.3.4 Positionalität – Selbstverhältnis – Selbstentwurf Was kann Anthropologie vor diesem Hintergrund leisten? Ist das Projekt Anthropologie mit einer Forderung nach der eingangs erhobenen Konkretionsleistung überanstrengt? Ja und nein. Das Grundproblem der Anthropologie, so ist gesagt worden, ist die Einheit von Natur und Person in der – bleibenden, aber nicht fundamentalen – Doppelaspektivität. Unter den anthropologischen Theorien, die diese Einheit besonders betonen, eignet sich der Ansatz von Helmuth Plessner deshalb besonders, weil mit ihm der Versuch unternommen werden kann, die Erkenntnisse der modernen Biologie mit der personalen Selbsterfahrung des Menschen zu verbinden und so die gesuchte Konkretion zu leisten. Wie die höher organisierten Tiere verfügt der Mensch in Form des Gehirns über ein Zentralorgan, an das die von den Organen wahrgenommenen Reize und die von ihnen ausgehenden Signale rückgemeldet werden und von dem entsprechende Signale an die Organe ausgehen und die Steuerung des Organismus bestimmen. Offensichtlich ist es die Zentralität der Organisation, die es erlaubt, daß der im Zentralorgan repräsentierte Organismus den Körper als Leib hat. Ein derart zentrisch organisiertes Lebewesen (Tier) lebt positional gegen ein Umfeld 14 Plessner 1975, 343.

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9 Der phänomenologische Ansatz von Helmuth Plessner

aus einer Mitte heraus und auf seine Mitte hin, geht in dieser Mitte bzw. in ihrem Vollzug ganz auf. Was den Menschen von den zentrisch organisierten Tieren unterscheidet, ist die Tatsache, daß er zu dieser Mitte noch einmal ein Verhältnis hat, daß ihm, wie Plessner sagt, die eigene tierische Organisationsform noch einmal in voller Reflexivität gegeben ist. Will man dieses Phänomen erklären, ist man genötigt, ein „Ich“ anzunehmen, das durch das Zentralorgan repräsentiert ist, aber nicht mit ihm zusammenfällt, sondern sich „exzentrisch“ zu diesem Zentrum verhält. Erst diese Struktur der „exzentrischen Positionalität“ macht es erklärlich, daß der Mensch zu dem Verhältnis von Mitte zu Peripherie (Selbst) noch einmal ein Verhältnis hat, daß er die Umwelt als Welt wahrnimmt und den Körper nicht nur als Leib, sondern auch den Leib als Körper hat. Nur der Mensch kann deshalb den eigenen Körper im Wissen um dieses Verhältnis vergegenständlichen, als Gegenstand unter Gegenständen untersuchen, therapeutisch in ihn eingreifen und ihn als Werkzeug benutzen. Er ist das Wesen, das nicht nur Körper ist und Körper als Leib hat, sondern das sich im Leib aktiv verkörpert, also durch das Verhältnis zur – ihm darin gegebenen – Leibrepräsentation diesen Leib auch als Körper, als vom Ich verschiedenes „Naturding unter Naturdingen“ wahrnehmen kann. Seiner selbst und der Welt bewußt ist er sich selbst aufgegeben und damit auch der Möglichkeit ausgesetzt, sich selbst und andere bis zur Selbstzerstörung zu instrumentalisieren und zu manipulieren. In der so ausgemachten anthropologischen Struktur liegt ein Doppeltes, was vielleicht unter den Stichworten „Verhältnis zum Verhältnis“ und „Selbstentwurf und Grenze“ apostrophiert werden kann. Plessner beschreibt den Menschen als ein Verhältnis zu einem Verhältnis: Der Mensch tritt zu dem als Leibrepräsentation erscheinenden Körperverhältnis noch einmal in ein Verhältnis. Dieses doppelte Verhältnis steht nicht wie bei Pflanze und Tier in einem natürlich-organischen Ausgleich, sondern aus ihm erwächst eine Spannung, deren nicht mehr einfach natürliches Gleichgewicht i. S. exzentrischer Positionalität der Mensch in spezifischer Weise herbeizuführen sucht und herbeiführen muß: durch und im Handeln. Das bedeutet, daß Plessner mit der anthropologischen Struktur des „Verhältnisses zum Verhältnis“ etwas beschreibt, woraus sich eine Handlungsstruktur ergibt. Diese Handlungsstruktur ist wiederum durch ein Doppeltes gekennzeichnet: Sie ist einerseits nicht notwendig i. S. eines instinktgesteuerten Verhaltensdeterminismus, andererseits ist sie auch nicht beliebig, weil der Mensch als Person verwiesen ist auf eine vulnerable Natur, zu der er sich nicht unbegrenzt verhalten kann, zu der er nicht in ein

9.3 Positionalität im Vollzug – Anthropologische Grundgesetze

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grenzenloses Verhältnis treten kann. Vor diesem Hintergrund ist die Aussage, daß der Mensch sein Leben führen muß, eine gebrochene, insofern als die Antwort auf die Frage, was es denn für den Menschen heißt, sein Leben führen zu müssen, der Doppelaspekt von Selbstentwurf und natürlicher Bedingtheit, von Möglichkeit und Grenze, von Person und Mensch ist, wobei die Sinnspitze des Plessnerschen Entwurfs darin liegt, diesen Doppelaspekt als Ausdruck eines Einheitscharakters zu verstehen. In der exzentrischen Positionalität, in der Anlage eines „Verhältnisses zum Verhältnis“, die praktisch als Struktur von „Selbstentwurf und Grenze“ erscheint, eröffnet sich dem Menschen also ein Handlungsraum, und die zentrale These, die sich aus dem Gedankengang Plessners in ethischer Richtung ergibt, ist die, daß es für den Menschen von zentraler Bedeutung ist, daß er diesen Handlungsraum, den ihm seine conditio eröffnet, behält. Insofern dieser Raum nicht beliebig der Gestaltung durch den Menschen zugänglich ist und insofern „Handeln als Subjekt“ als normativ ausgezeichnet betrachtet werden muß, erscheint Natur als Wahrung von Subjektivität, insofern sie diesen Raum für das Handeln des Subjekts eröffnet. Aus diesem Konzept ergeben sich für die Frage nach der Konkretion ethischer Normen zwei Notwendigkeiten: Zum einen ist die Behauptung einzuholen, daß der Plessnersche Ansatz den Bezug auf die Erkenntnisse der modernen Lebenswissenschaften und das heißt auf empirische Forschung ermöglicht, was in Hinsicht auf die medizinethische Ausgangsfragestellung nichts anderes bedeutet, als die Erfahrungen des Handlungsfeldes, also die im ersten Teil der Arbeit dargestellten Erhebungen anhand der Psychoneurochirurgie und die im folgenden Abschnitt einzuführenden Ergebnisse der modernen Hirnforschung, mit der anthropologischen Strukturanalyse zu verbinden, um sie, gemeinsam, wiederum als Bezugspunkt für die Ethik zugänglich zu machen. Zum anderen ist zu fragen, wie eine Ethik aussehen muß, die diese Bezugnahme ermöglicht, was im Anschluß an den Durchgang durch die Empirie erfolgen soll.

10 Anthropologie und Neurowissenschaften Vor dem Hintergrund des dargestellten anthropologischen Ansatzes ist nun zu fragen, ob die von Plessner auf dem Boden der seinerzeitigen Biologie gewonnene anthropologische Strukturbestimmung durch die modernen Neurowissenschaften zur Korrektur gezwungen wird oder umgekehrt die aus den neurowissenschaftlichen Ergebnissen gewonnenen Deutungen zeigen, daß sie im Lichte der anthropologisch ausgezeichneten Strukturbestimmung und der aus ihnen gewonnenen Begriffe modifiziert werden müssen. Das bedeutet, nach Möglichkeiten und Grenzen einer Vermittlung zwischen Naturwissenschaften, speziell der Neurobiologie, und der Philosophie zu fragen, was exemplarisch an den Begriffen „Selbst“, „Ich“ und „Person“ geschehen soll. In ethischer Perspektive ist diese Frage deshalb von Bedeutung, weil es heißt, nach den unserer Ethik zugrundeliegenden Begriffen („Selbst“, „Ich“, „Person“ etc.) und den mit ihnen verbundenen Präsuppositionen angesichts neurowissenschaftlicher Forschung und der mit ihren Ergebnissen generierten Theorien zu fragen. Bei ihrer Suche nach neuronalen Korrelaten klassisch-philosophischer Selbstzuschreibungen kommen die Neurowissenschaften zu Ergebnissen, die – selbst oder eingebunden in Interpretationen – gegen ein Festhalten an diesen Begriffen sprechen sollen,1 deren methodologischer und geltungstheoretischer Status aber unklar scheint. Die Folge ist auf der einen Seite eine nicht gerechtfertigte Überbeanspruchung empirischer Daten verbunden mit einem Verlust an Phänomengehalt (z. B. einer Akteurskausalität als Handeln aus Gründen) und auf der anderen Seite sowohl eine reaktive Vermeidung der bezugnehmenden Integration empirischer Daten i. S. einer Immunisierungsstrategie als auch die Verabschiedung klassischer Begrifflichkeiten und der mit ihnen verbundenen Erklärungsparadigmata auf Seiten der Philosophie. Die Behandlung der Frage nach der ethischen Relevanz speziell neurowissenschaftlicher Erkenntnisse für das Selbstverständnis des Menschen als Grundlage seines Handelns kann näherhin in drei Dimensionen geschehen: in Hinsicht auf mögliche implizite oder explizite Vorannahmen, in Hinsicht auf methodische Grenzen und in Hinsicht auf die Hypothesengenerierung und Theoriebildung 1 Vergleiche zu diesem Thema so unterschiedliche Perspektiven und Positionen wie Seth und Baars 2005; Menard und Frezza-Buet 2005; Vogt und Laureys 2005; Sergent und Dehaene 2004, aber auch die im Folgenden zitierten Metzinger und Vogeley.

10.1 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung I

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und die Rolle der Bezugnahme auf empirische Daten. Das soll an Beispielen untersucht werden.

10.1 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung I – Implizite Voraussetzungen 10.1.1 Homunculus in homine – Voraussetzung topisch gedachter „Instanzen“ Die älteste Frage, mit der – so könnte man behaupten – die Neurowissenschaften als solche begonnen haben, war die Frage nach dem Ort der Seele im Menschen. Etwas moderner formuliert: ob die durch die tradierten Begriffe bezeichneten und teilweise als topische Instanzen verstandenen Phänomene wie freier Wille oder Bewußtsein einen Ort im Menschen haben, ob also für die klassischen Selbstzuschreibungen der Philosophie morphologische Korrelate existieren. Diese Frage konkretisierte sich in der Frage nach einem Zentralorgan, das als Sitz der Seele Ort für Individualität und Person sein sollte.2 Nach einem in der Antike begonnenen Streit, ob dieses Zentralorgan im Gehirn oder im Herzen des Menschen gesehen werden könne, entschied spätestens das Mittelalter diesen Streit zugunsten des Gehirns. Mit der zunehmenden Kenntnis der differenzierten Anatomie des Gehirns stellte sich die Frage, in welchem Teil des Gehirns sich personale Funktionen lokalisieren ließen. Noch Descartes sah – aus einem denkerischen Ansatz heraus – als Sitz der Seele die Glandula pinealis, die Zirbeldrüse, an, weil sie nach dem Kenntnisstand der Zeit als das einzig unpaare Organ im Inneren des Kopfes erschien und deshalb Ort des In-dividuums sein mußte. Später wurden andere Bereiche benannt, aber allen Ansätzen gemeinsam war, daß sie in Analogie zur Zentralität des Gehirns im Verhältnis zum Organismus eine gleiche Zentralität im Gehirn selbst voraussetzten. Man hat diese Ansicht – in einer sozusagen „en passant-Personifizierung“ – als „Homunculus-Theorie“ bezeichnet,3 um damit die Vorstellung einer distinkten Zentralregion im Gehirn auszudrücken, zu der alle anderen Bereiche in konvergenter zielhafter Beziehung stünden und die als ausgezeichneter erster Ort als Anfang jeder Entscheidung und somit als locus personalis fungiere: wie der Homunculus in der Phiole des Mephistopheles allein nicht lebensfähig, aber das personale Prinzip des Menschen explizit verkörpernd. 2 Vgl. Rager 2002, 218. 3 Vgl. ibid.

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10 Anthropologie und Neurowissenschaften

Die Neurobiologie hat – neben der denkerischen Schwierigkeit mit der Gefahr des infiniten Regresses, auf die Damasio aufmerksam macht,4 – diese Vorstellung empirisch ad absurdum geführt, indem sie sicher zeigen konnte, daß das Gehirn zum einen aus deutlich unterschiedenen Bereichen besteht, denen teilweise fast der Charakter einzelner Organe zugesprochen werden muß, und zum anderen, indem sie nachweisen konnte, daß innerhalb dieser Anordnung keine letzte Konvergenz auf ein einzelnes Zentrum besteht. Das Zentralorgan Gehirn ist also selbst nicht hierarchisch-zentralistisch, sondern dezentral strukturiert – was nicht bedeutet, daß es nicht zumindest innerhalb einzelner funktioneller Systeme übergeordnete Teile geben kann, sozusagen als „lokale Hierarchien“, aber es gibt keinen letzten morphologisch-funktionellen Konvergenzpunkt. Diese Erkenntnis kann geradezu als Paradigmenwechsel in der Erforschung des Gehirns bezeichnet werden, weil sie entscheidende Fragen und Erkenntnisse nach sich zieht. Eine wichtige Frage, die sich stellt: Wie werden, wenn es keine zentral steuernde Instanz im Gehirn gibt, die Vorgänge im Gehirn selbst gesteuert? Wie arbeiten die jeweiligen Einzelzentren bei so komplexen Vorgängen wie der Wahrnehmung oder der Generierung und Abstimmung von Bewegungsmustern zusammen? Bald wurde über die dezentrale Anordnung der Einzelorgane hinaus festgestellt, daß die meisten der zerebralen Verbindungen reziprok sind, also keine informationstechnischen „Einbahnstraßen“ darstellen.5 Diese Erkenntnis hatte zwei Folgen: Zum einen mußte es funktionelle Phänomene geben, die einzelne Zentren in ihrer Tätigkeit aufeinander abstimmten. Als solche wurden Synchronisationsphänomene ausgemacht, die bestimmte Neuronengruppen durch eben deren zeitabhängige Entladungsfrequenz zu funktionalen Einheiten verbinden. Das Gehirn ist damit als eine nicht zentralistische Anordnung paralleler informationsverarbeitender Einzelzentren zu verstehen, die durch zeitliche Bindung in funktionell kohärente und damit repräsentationale Zustände gebracht werden. Zum anderen hatte die Kenntnis von der Reziprozität der Leitungsbahnen einen entscheidenden modulierenden Einfluß auf die Vorstellungen von der Wahrnehmung und dem Ablauf der dabei stattfindenden Prozesse: Ausgehend von klassisch-philosophischen Vorstellungen vom Wahrnehmungsprozeß war dieser eben als „informationstechnische Einbahnstraße“ verstanden worden. Besonders reduzierte Interpretationen der aristotelisch-thomistischen Abstraktions- und Abbildtheorie wiesen dem wahrnehmenden Intellekt eine rein passive Rolle zu, die im Geprägtwerden durch die wahrzunehmenden Objekte 4 Vgl. Damasio 1994, 227. 5 Rager 2002, 223.

10.1 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung I

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bestand. Edelman hat dagegen auf die große Anzahl sog. re-entry loops hingewiesen, die das menschliche Gehirn besitzt und die neuronale Verbindungen von höher mit tiefer gelegenen Abschnitten des zerebralen Informationsprocessings darstellen.6 Wenn die Verbindungen von den primär verarbeitenden Rindenfeldern zu den weiterverarbeitenden bzw. den assoziativen Kortexarealen aber Information nicht nur in eine Richtung, sondern auch der eigentlichen Verarbeitung entgegen leiten, bedeutet das, daß die primären Prozesse zerebraler Informationsverarbeitung durch höher gelegene Anteile dieser Informationsverarbeitung moduliert werden können. Das sind empirische Befunde gegen eine von den prozessierten Inhalten der Wahrnehmung selbst unabhängige Prozeßkaskade der Wahrnehmung oder anders ausgedrückt: Die informationsverarbeitenden Prozesse des menschlichen Gehirns werden durch die Inhalte der Wahrnehmung selbst verändert. Letztlich ist die neuronale Basisfunktion und damit der Verarbeitungsalgorithmus als solcher überall gleich, nicht aber das aktuale Zusammenspiel der verschiedenen Bereiche. Damit fällt auch auf der neuronalen Ebene die Vorstellung vom objektiven – i. S. des vom Wahrnehmenden unabhängigen – und gleichbleibenden Charakter des Wahrnehmungsprozesses. Was bedeuten diese Daten nun für die Frage nach den postulierten Instanzen von „Selbst“, „Ich“ und „Person“? Zunächst konstatieren die Fakten die fehlende Repräsentation dieser Instanzen in jeweils korrespondierende distinkte Bereiche des menschlichen Gehirns. „Selbst“ und „Ich“ sind somit neurobiologisch durch funktionale Zustände bestimmter Neuronengruppen repräsentiert. Das hat über diese Ergebnisse und die Ablehnung der Homunculus-Theorie hinaus Autoren dazu bewogen, auch die Vorstellung eines einheitlichen dauerhaften „Selbst“ als „adaptive Selbsttäuschung“, als „Illusion ohne Illusionisten“ abzulehnen.7 Dennett z. B. bezeichnet das Selbst als „narratives Gravitationszentrum“, „das nur so lange existiert, als entweder wir selbst oder andere Geschichten über uns erzählen“.8 „Selbst“, „Ich“ und „Person“ werden so zu bloßen Konstrukten zur Strukturierung sensorischer Daten eines autonom operierenden Neuronensystems. Das aber ist selbst kein empirisch-neurowissenschaftliches Forschungsergebnis mehr, sondern eine These, und zwar wiederum keine neurowissenschaftliche, sondern eine philosophische, die die erhobenen Daten auf eine bestimmte Art und Weise interpretiert.

6 Edelman 1989. 7 Vgl. Dennett 1991, 11. 8 Rager 2002, 219.

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10 Anthropologie und Neurowissenschaften

10.1.2 Voraussetzung der Möglichkeit eines neurowissenschaftlichen Beschreibungszugangs von selbst nicht mehr topisch gedachten „Instanzen“ und der methodische Charakter der Beschreibung Ein bekanntes Beispiel für eine solche mögliche Verquickung von wissenschaftlichen Ergebnissen mit philosophischen Thesen stellen die sog. Libet-Experimente dar. Für unsere Selbsterfahrung ist es wichtig, daß wir uns bewußt für etwas entscheiden können. Der freie Wille ist seit je Grundlage von Ethik. 1983 veröffentlichte Benjamin Libet in Brain eine aufsehenerregende Arbeit.9 Das Ziel der Arbeit war es zu untersuchen, wann bewußte Handlungen entstehen und wie sie sich zeitlich zur Handlung selbst verhalten. Libet bat die Versuchspersonen, ein Handgelenk zu beugen. Sobald sie sich entschlossen hatten, das Handgelenk zu beugen, sollten sie sich die Position eines Punktes an einer sich drehenden Scheibe merken. Die Stellung des Punktes markierte somit den Zeitpunkt der bewußten Entscheidung, wie sie sich in der Selbstwahrnehmung der Versuchsperson darstellte. Gleichzeitig wurden während des Versuchs über der Zentralregion Bereitschaftspotentiale abgeleitet. Bereitschaftspotentiale können während der Initiierung einer Bewegung mit Hilfe des eeg vor allem über den praezentralen motorischen und parietalen Rindenarealen registriert werden. Sie setzen etwa 800 bis 1000 ms vor dem Bewegungsbeginn ein und markieren so die Vorbereitung der bewußten Bewegung durch das Gehirn. Im Vergleich der beiden Zeitpunkte – des von der Person angegebenen und des experimentell bestimmten – ergab sich, daß die Entscheidung erst 350 bis 400 ms nach dem Bereitschaftspotential bewußt wurde. Libet selbst schlußfolgerte, . . . that cerebral initiation of a spontaneous, freely voluntary act can begin unconsciously, that is, before there is any (at least recallable) subjective awareness that a ‚decision‘ to act has already been initiated cerebrally. This introduces certain constraints on the potentiality for conscious initiation and control of voluntary acts.10

Das wiederum ist eine These, und wenn diese These stimmt, was ist dann mit der Selbstzuschreibung freiheitlicher Handlungsakte? Beruhen unsere Willensakte auf unbewußten neuronalen Prozessen? Täuschen wir uns nur, wenn wir meinen, frei zu entscheiden? Das Experiment und die sehr komplexe Versuchsanordnung lassen mehrere Fragen offen, so z. B. die Frage nach der Zeitverzögerung durch den visuellen Akt 9 Libet; Gleason und Wright 1983. 10 Ibid., 623.

10.2 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung II

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(Wahrnehmung des Punktes auf der Scheibe). Eine zweite Frage: Wenn wir uns in bestimmten Situationen unter bestimmten Umständen über eine Sache, den freien Willen, täuschen können – täuschen wir uns deshalb immer über diese Sache? Eine andere Frage ist, ob die Ergebnisse wirklich dem Vorhandensein eines frei entscheidenden Selbst oder Ich widersprechen, auch wenn man die zeitliche Abfolge wie von Libet angegeben akzeptiert. Als die eigentliche Entscheidung in diesem Experiment kann jene angesehen werden, am Experiment teilzunehmen und irgendwann spontan die Hand zu beugen. Wir wissen schon, was wir tun müssen. Wenn es nun richtig ist, daß die komplexen und nur teilweise registrierbaren Hirnaktivitäten mit den Instanzen des Selbst und des Ich und den ihnen zugeschriebenen Freiheitsentscheidungen korrelieren, dann ist gerade die Vorbereitung der durch das Bereitschaftspotential bezeichneten Handlung unsere Vorbereitung der Handlung, auch wenn sie nur teilweise bewußt abläuft. In dieser Perspektive erscheinen Teile der aufgrund empirischer Ergebnisse generierten Hypothesen als mit nicht unwesentlichen methodischen Mängeln behaftete Versuche der Destruktion philosophischer Erklärungsparadigmata. Ihre schon formale Zurückweisung i. S. einer Immunisierungsstrategie ist aber nicht das hier erstrebte Ziel. Die Herausforderung besteht darin zu versuchen, diese Ergebnisse in kohärente Theorien zu fassen, die sich mit der Vorstellung von selbst- und zeitidentischen zerebral repräsentierten „Instanzen“, also mit dem „Selbst als neuronaler Realität“,11 vereinbaren lassen. Wie weit das möglich ist, ob es aus philosophischer Sicht – und für diese – Relevanz besitzt, soll im folgenden am Beispiel der Theorie von Antonio Damasio darzustellen versucht werden, weil mit ihr die Perspektive einer solchen Integration aufgezeigt werden kann.

10.2 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung II – Neuronales Selbst und Bewußtsein bei Antonio Damasio 10.2.1 Nicht-bewußtes neuronales Selbst Von einem philosophischen Standpunkt aus ist es durchaus sinnvoll, als wesentliche Unterscheidung zwischen „Selbst“ und „Ich“ das Bewußtsein anzugeben, das – indem das Selbst sich seiner bewußt ist – als Selbst-Bewußtsein das Ich konstituiert. Für die Neurowissenschaften kommt dabei nicht so sehr die durch das Selbstbewußtsein gekennzeichnete Instanz „Ich“ ins Blickfeld, sondern die 11 Vgl. Rager 2002, 220.

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im und am Organismus der Untersuchung zugängliche Eigenschaft Bewußtsein. Eine zentrale Frage ist demnach, wie Bewußtsein und zumal Selbstbewußtsein neuronal implementiert sind und welchen methodischen Ansätzen sie wie zugänglich sind. Dabei wird ein Begriff vom biologischen Individuum vorausgesetzt, wie er durch den von seiner Umwelt abgegrenzten biologischen Organismus als selbstorganisierendes und selbstregulierendes System12 gegeben ist und wie er einem philosophisch geprägten Begriff vom Selbst korrespondiert. Der durch seine sichtbare Grenze von der Umgebung unterschiedene Körper ist damit Voraussetzung und bleibende Grundlage für die Identität und Fortdauer des biologischen Individuums. Im Falle der höheren Säugetiere ist dieses Selbst beim vollausgeprägten Organismus13 durch eine zentral steuernde Instanz gekennzeichnet, als die sich das Zentralorgan Gehirn resp. das zentrale Nervensystem darbietet. Das zns übernimmt weitgehend die Regulation des Milieu interne des Organismus, indem es über Interozeptoren Informationen über den Zustand der Organe und Organsysteme erhält (Propriozeptoren) und über regelnde Strukturen (Hirnkerne usw.) bzw. leitende Strukturen (Nerven, aber auch ins Blut abgegebene Botenstoffe, Hormone) verändernd in die Tätigkeit der Organe eingreift. Über Exterozeptoren (Sinnesrezeptoren) wird das Gehirn ständig mit Informationen über den Zustand der Umwelt und über die Stellung des Körpers in dieser Umwelt unterrichtet. Durch die ständige Repräsentation des Körpers wie der Umgebung im Gehirn kann dieses bestimmte Parameter vergleichen und regulieren. Dieser durch das Gehirn getragene Prozeß stellt somit ein basales Weltverhältnis des Organismus dar, das in Hinsicht auf seine Stabilität über die Zeit an die körperliche Integrität des Organismus gebunden ist. Die genannten Prozesse sind für Konstitution und Überleben des Individuums so wichtig, daß sie überwiegend unbewußt ablaufen. Atmung, Kreislauf und Stoffwechsel sind solche für die Erhaltung des Organismus notwendigen Prozesse, die abgesehen von einer geringgradigen willentlichen Beeinflußbarkeit biologisch autonom gesteuert werden. Damasio bezeichnet nun die Gesamtheit der Strukturen und Funktionen des Gehirns, die in solche basalen Regelprozesse involviert sind, als das Proto-Selbst.14 „The proto-self is a coherent collection 12 Vgl. Rager 2002, 220 f. 13 Hier werden Stufen der Realisierung des Selbst, wie sie in der Entwicklung von der Zygote zum adulten Individuum unterschieden werden können, außer acht gelassen. 14 „I call the state of activity within the ensemble of such devices the proto-self . . . “ (Damasio 1999, 22).

10.2 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung II

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of neural patterns which map, moment by moment, the state of the physical structure of the organism . . . .“15 In diesem Sinne ist das Proto-Selbst Grundlage und Voraussetzung für bewußte Formen des Selbst. Nach der Charakterisierung des Proto-Selbst ist nun zu fragen, welche anatomisch zu beschreibenden Bereiche des Gehirns in die Implementierung des Proto-Selbst involviert sind. Damasio nennt in erster Linie die Kerngebiete des Hirnstamms, die als ein erster Sammelpunkt für die aus dem Körper bzw. den Sinnesrezeptoren der Haut kommenden Informationen dienen und in denen bereits einfache Regelprozesse stattfinden.16 Weiterhin kommen in Betracht der Hypothalamus, der eine der wichtigsten Regelstationen für die Aufrechterhaltung des Milieu interne ist, und medio-basal gelegene Anteile des Frontalhirns, die sowohl mit dem Hypothalamus als auch mit dem Hirnstamm verbunden sind. Einen dritten Teil stellen der somatosensorische Kortex – für die Abbildung des Körpers auf/in das Gehirn – und die Inselrinde dar. Das entscheidend charakterisierende Merkmal für diese Hirnanteile ist die integrierende Funktion von Informationen über den augenblicklichen Zustand des Körpers und grundlegender Informationen über die Umwelt (Temperatur, Kontaktsensibilität). Wohlgemerkt sind diese Angaben keine klassische Lokalisierung des Selbst, auch nicht von Damasios Proto-Selbst, sondern Nervenzellen dieser Bereiche sind daran beteiligt, daß im ununterbrochenen Informationsprocessing so etwas wie ein Proto-Selbst entstehen kann. Dieses ist als Instanz aber weder mit den Neuronen noch mit den funktionalen Prozessen identisch, sondern wird durch sie bzw. in ihrer Funktion repräsentiert. 10.2.2 Neuronale Bedingungen des Bewußtseins Nach der so vorgenommenen Charakterisierung einer neuronalen Repräsentation des Selbst schließen sich in der Frage nach dem Ich Fragen nach der Möglichkeit einer neuronalen Repräsentation bzw. Implementierung von Bewußtsein und Selbstbewußtsein an. In Beantwortung dieser Fragen ist zunächst festzustellen, daß eine solche Zuordnung zu einfachen informationsverarbeitenden und Regelprozessen, wie sie beim Proto-Selbst vorgenommen werden konnte, nicht möglich ist. Die Erklärung der Entstehung von Bewußtsein im Gehirn befindet sich weitgehend noch im Stadium von Hypothese und Vermutung, was zu verschiedenen und kontrovers diskutierten Theorieansätzen auf diesem Gebiet führt. Im folgenden soll weiter Damasio gefolgt werden. 15 Damasio 1999, 154. 16 Damasio 2000, 324.

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Die Umwelt wird auf das Gehirn in mehreren Ebenen (maps) abgebildet. Als erste dieser Abbildungsebenen kann die Projektion der Informationen der Proprio- und Exterozeptoren auf die sog. primären Hirnrindenfelder angesehen werden. Solche primären kortikalen Areale gibt es für jede Sinnesqualität, also für visuelle, gustatorische, olfaktorische, auditorische und sensibel-sensorische Informationen. So wird die Information von bestimmten Neuronen der Netzhaut des Auges über verschiedene Leitungsbahnen und Kerngebiete (Sehstrahlung), die zusammen als Sehstrahlung bezeichnet werden, auf den primär visuellen Kortex projiziert, der Teil des Hinterhauptlappens ist. Dort wird das Gesichtsfeld, also der visuell zugängliche Teil der Umwelt, als topographisch geordnetes, also in bestimmter Relation zur Anordnung ihrer Ausgangsneurone stehendes Muster neuronaler Aktivität repräsentiert.17 Neben die Abbildung sensorisch wahrgenommener Objekte tritt die sensibel-sensorische Wahrnehmung des Körpers in seinem momentanen Zustand. Es gibt also mehrere Abbildungen erster Ordnung oder first-order maps.18 Dabei verändern diese Abbildungsprozesse den funktionalen Zustand des Gehirns und beeinflussen sich somit gegenseitig und damit u. a. auch die Abbildung des Körpers auf das Gehirn. Der Weg, auf dem das geschieht, kann in der schon angeführten großen Zahl von reentry loops, also reziproken Abbildungen zwischen verschiedenen Hirngebieten gesehen werden. Das bedeutet nicht nur, daß durch den Wiedereintritt schon prozessierter Information ein feedback im klassischen Sinne erreicht wird, sondern der Prozeß der Informationsverarbeitung selbst wird auf den verschiedenen Stufen jeweils neu initiiert, d. h. die auf den nachgeschalteten Prozeßebenen generierte (prozessierte) Information tritt auf einer früheren Ebene wieder in den verarbeitenden Prozeß ein und wird als neue Information mit einem anderen Informationsgehalt verarbeitet. Welche Bedeutung kann diesem Phänomen in Hinsicht auf die Entstehung von Bewußtsein zugesprochen werden? Damasios Theorie geht davon aus, daß die Abbildungen erster Ordnung auf die primären Rindenfelder – also die Abbildungen des Körperzustandes und die des wahrgenommenen Objektes – in andere Hirngebiete erneut abgebildet werden – Abbildungen zweiter Ordnung (second order maps) – und so das Verhältnis zwischen Körper und wahrgenommenem Objekt repräsentieren. Die entstehenden neuronalen Aktivitätsmuster generieren – i. S. von Metarepräsentationen – vorübergehende „mentale Bilder“ 17 Vgl. Rager 2002, 223. 18 Damasio 1999, 169.

10.2 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung II

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der Subjekt-Objekt-Beziehung,19 wobei der Begriff „mentale Bilder“ hier zur Kennzeichnung des vorsprachlichen und vorbegrifflichen Charakters dieser Repräsentation dienen soll. Diese Metarepräsentationen in den Abbildungen zweiter Ordnung bewirken nun zweierlei: zum einen für das Gehirn ein „Fühlen“ des eigenen Selbst (sense of self ) und zum anderen ein „Fühlen“ des Wissens, nämlich „ein Fühlen dessen, was geschieht, wenn ein Organismus mit der Verarbeitung eines Objekts beschäftigt ist“.20 Diese beiden „Gefühle“ für das eigene Selbst und für das Objekt der Wahrnehmung ergeben nun eine elementare Form von Bewußtsein, die Damasio Kernbewußtsein (core consciousness)21 nennt. Dieses Kernbewußtsein ist eine vorübergehende Erscheinung und entsteht als Gefühl für das in und mit der Wahrnehmung eines Objektes erfahrene eigene Selbst nur für den Moment der Wahrnehmung bzw. des verarbeitenden Prozesses. Durch die ununterbrochene Aneinanderreihung solcher Momente entsteht das Kernbewußtsein als Pulsationsphänomen, dessen Einzelimpulse durch die aktuelle Interaktion oder die Erinnerung an bereits wahrgenommene Objekte erzeugt werden.22 Voraussetzung für diesen Prozeß ist das unbewußte Proto-Selbst, das, durch die Interaktion mit dem Objekt modifiziert, zum Ausgangspunkt für einen neuen Puls des Kernbewußtseins und damit für eine neue Selbst-Erfahrung wird. Die ständige Generierung von Bewußtseinspulsen liefert [i. S. einer perdurance] die Grundlage für die „Kontinuität des Bewußtseins“ (continuity of consciousness), für den „Bewußtseinsstrom“ (stream of consciousness).23 Beobachtungen und Untersuchungen von Patienten mit Hirnverletzungen bieten Anhalte bei der Suche nach den Hirnstrukturen, die in die Generierung des Kernbewußtseins involviert sind. Damasio geht davon aus, daß es mehrere Bewußtseinsgeneratoren auf verschiedenen funktionalen Ebenen des Gehirns gibt,24 dazu gehören u. a. die Colliculi superiores, der Cortex cinguli, der Thalamus und Anteile des präfrontalen Cortex.25 Das Kernbewußtsein – und darauf legt Damasio Wert – ereignet sich also in vorsprachlicher und vorbegrifflicher Weise. Das Gehirn selbst arbeitet mit 19 Vgl. Rager 2002, 223. 20 „. . . the feeling of what happens when an organism is engaged with the processing of an object.“ (Damasio 1999, 26). 21 Ibid., 82. 22 „The core-conciousness is created in pulses, each pulse triggered by each object that we interact with or that we recall.“ (Ibid., 176). 23 Ibid. 24 „multiple consciousness generators, at several brain levels“ (Ibid., 180). 25 Ibid., 260–264.

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„mentalen Bildern“ und reziproken Abbildungen.26 Wo aber, fragt man sich nun, ist das, was wir im Konvergenzpunkt bewußter Zuschreibungen als „Ich“ bezeichnen? Damasio antwortet darauf, daß die Abbildungen zweiter Ordnung natürlich in eine sprachliche Form konvertiert werden können. Diese Abbildungen dann dritter Ordnung würden den aus dem „Gefühl“ für das Ich übersetzten Begriff, das „verbale Ich“, repräsentieren. „So when my mind says ‚I‘ or ‚me‘, it is translating, easily and effortlessly, the nonlanguage concept of the organism that is mine, of the self that is mine.“27 Diese einfache Zuordnung bedarf der weitergehenden Analyse.

26 In dem Begriff der „mentalen Bilder“ liegt ein erkenntnistheoretischer „Kniff“ verborgen, der hier nicht in der Breite diskutiert werden kann, auf den aber zumindest hinzuweisen ist. Die „mentalen Bilder“ haben eine nicht uninteressante Doppelstruktur, weil sie einerseits einfache Synapsenerregungsmuster darstellen, durch die etwas im Gehirn repräsentiert wird, auf der anderen Seite fällt dieses Repräsentierte (repræsentatum) nicht einfach mit der Synapsentätigkeit als dem repræsentandum und auch letztlich nicht mit der nächsthöheren Ebene, dem Muster, zusammen (Problem der Intentionalität). Die sich in neuem Lichte und anscheinend auch mit neuer Berechtigung stellende alte erkenntnistheoretische Frage, wie nämlich aus der materiell gedachten sinnlichen Erkenntnis die nicht mehr materiellen Begriffe als Inhalte des Geistes werden, ist hier in einer Metapher verborgen, die einfach an beidem partizipiert: am Materiellen durch die neuronale Funktion, am nicht mehr Materiellen durch die Repräsentation eines Inhaltes. Eine Antwort auf die Frage nach der Intentionalität der Erkenntnis und ihrer neuronalen Implementierung ist dies mithin nicht, wobei der Schwerpunkt von Damasios Untersuchung allerdings auch anders gelagert ist. Vielleicht aber verweist seine Metaphorik auf eine Möglichkeit, die z. B. in der mittelalterlichen Abstraktionstheorie der (Objekt)Erkenntnis benutzten Begriffe wie species sensibilis und species intelligibils nicht als metaphysische Größen eigener Subsistenz, sondern im Sinne einer Identitätsthese als Aspekte eines Vorgangs, nämlich dem der neuronalen Repräsentation, zu interpretieren – so wenig mittelalterlich dies in gewisser Hinsicht auch wäre. Prozessual-dauerhafte Aktivitätsmuster als zerebrale Engramme vorsprachlichen Charakters besitzen dann auch die Eigenart eines verbum internum als dem noch nicht benannten Erkenntnisinhalt, der Voraussetzung für die Bildung des Begriffs (conceptus) ist. Intellectus agens heißt demnach das aktualisierte Vermögen des Menschen, mithilfe des Gehirns und dessen Funktionalität eben diese Repräsentation zu vollziehen, d. h. kohärente Muster neuronaler Aktivität auszubilden, durch die – sowohl äußere (Gegenstände) wie innere (Begriffe) – Objekte repräsentiert werden. 27 Damasio 1999, 186.

10.2 Probleme neurowissenschaftlicher Theoriebildung II

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10.2.3 Höhere Formen des Bewußtseins – Auf der Suche nach der Person Auf der Suche nach einer neurowissenschaftlichen Beschreibung von Selbst, Ich und Person sind wir an einem Punkt angekommen, an dem Bewußtsein sich in einer elementaren und primären Form in der Auseinandersetzung mit der Umwelt – und auch nur so lange diese Auseinandersetzung dauert – ereignet. In der Wahrnehmung der Objekte als Objekte wird das individuelle identische Selbst zum Subjekt. Dieses entwickelt ein Gefühl für das eigene Selbstsein, wird zu einem Selbst, das nicht nur durch die Grenzen zum Nicht-Selbst eingefaßt wird und seine Grenzen kennt, sondern ein Bewußtsein der Differenz zum umgebenden und in der Wahrnehmung entgegenstehenden Nicht-Selbst hat. Dieser Zustand ist aber je nur von kurzer Dauer. Dem Kernselbst fehlen das Gedächtnis und das höhere Bewußtsein, mit und in dem es die je präsentischen Momente miteinander verbinden und so als seine Vergangenheit und Zukunft ausdehnen könnte. Die für das menschliche Bewußtsein charakteristischen und es als solches prägenden Merkmale sind zwei: das gegenüber den höheren Säugetieren erheblich erweiterte Gedächtnis und die Sprache. Das menschliche Gedächtnis erlaubt es, verschiedene Gedächtnisinhalte zusammenzufassen, zu vergleichen, zu kategorisieren und sie in Hinsicht auf ihre Ursachen in der Vergangenheit und ihr mögliches Schicksal in der Zukunft zu betrachten. Indem die Vorstellung von vergangener und zukünftiger Gegenwart als Zeit erfahren wird, in und mit der die individuellen – eigenen – Erlebnisse und Erfahrungen verküpft werden, ensteht das autobiographische Selbst. Neurobiologisch heißt das, daß Gruppen von Erinnerungen, die die Identität und Personalität des Individuums beschreiben – wie auch immer das vorstellbar ist –, als neuronale Muster reaktiviert und zu expliziten mentalen Bildern gemacht werden. Der Gebrauch von Sprache erlaubt in diesem Zusammenhang eine symbolische Kategorisierung von Wahrnehmungen und inneren wie äußeren Ereignissen und die explizit begriffliche Benennung dieser Kategorien. Damit kann sich der Einzelne nicht nur aus der Gebundenheit an die Gegenwart des Einzelereignisses, sondern auch aus der mit dieser verbundenen Isolation des Einzelindividuums befreien, indem sprachliche Begriffsbildung Kommunikation ermöglicht. Wie werden aber nun weitergehende, personale Funktionen neuronal repräsentiert? Damasio hält darauf keine differenzierte Antwort bereit. Für ihn sind Gedächtnis und Sprache Voraussetzungen für das erweiterte Bewußtsein (extended

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consciousness).28 Das erweiterte Bewußtsein umfaßt dann alle höheren Bewußtseinsfunktionen, deren Störung zu charakteristischen Ausfallserscheinungen führt: z. B. amnestische und agnostische Störungen, die durch selektive Einschränkungen des Gedächtnisses bzw. der Wahrnehmung (z. B. die Unfähigkeit, Gesichter zu erkennen) gekennzeichnet sind. Daneben kommen bestimmte Depersonalisierungssymptome vor, die bei erhaltenem Kernbewußtsein bestimmte Fähigkeiten beeinträchtigen. In Fällen wie dem des Phineas Gage z. B. steht im Mittelpunkt die Beeinträchtigung der Fähigkeit zur rationalen Entscheidungsfindung in die Betroffenen selbst bzw. ihre Sozialkontakte berührenden Situationen und eine Störung der Emotionsverarbeitung, während dagegen ihre Fähigkeiten zur logischen Durchdringung abstrakter Probleme, das abschätzende Überlegen und das Abrufen geeigneten Wissens und dessen Anwendung intakt sind. Diese Beobachtung führte einerseits zu der Hypothese, daß Emotionen und ihre neuronalen Korrelate eine Rolle bei der Entscheidungsfindung im sozialen Bereich spielen und andererseits zur Identifizierung bestimmter Hirnbereiche, die für diese Leistung verantwortlich sind (ventromediale frontale Cortex). Wie aber kann das erweiterte Bewußtsein systematisch charakterisiert werden und welchen Platz nehmen nun solche personalen Funktionen ein, die für moralische Urteile und Handlungen und damit für die Ethik relevant sind? Darauf gibt Damasio nur die Antwort, daß „[t]he scope of extended consciousness, at its zenith, may span the entire life of an individual“ 29 – also auch Moralität. In eine differenzierende neurowissenschaftliche Erklärung einfangen kann er diese Phänomene aber noch nicht. Nach dem Durchgang durch einen neurobiologisch-kognitionswissenschaftlichen Ansatz muß nun die Frage folgen, in welchem Verhältnis die philosophischen Begriffe (Selbst, Ich, Person) zu den neurowissenschaftlichen stehen. Mit anderen Worten: Was heißt es, wenn Damasio meint, daß es das Kernselbst ist, das sich als selbst-bewußte Entität mit dem indexikalischen Ausdruck „Ich“ belegen kann? Ist das schon ein „Ich“? Sind Kernselbst, biologisches Selbst und Ich synonym? Für den Begriff des biologischen Selbst soll hier nur kurz gesagt werden, daß er sich eher zur Bezeichnung des Proto-Selbst eignet, also einer durch elementare Lebensvollzüge und ihre autochtone Regulierung selbständig erscheinenden Entität – ohne Bewußtsein. Für Kernselbst und Ich scheinen die neurobiologisch-theoretische und die philosophisch-phänomenologische Grenzsetzung nicht deckungsgleich zu sein. Das Kernselbst ist durch das Auftreten von 28 Damasio 1999, 195. 29 Ibid.

10.3 Leib-Seele-Problem und anthropologisch fundierte Ethik

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Bewußtsein gekennzeichnet, das im je konkreten Erfahrungsaugenblick ein Wissen um das eigene Selbst, also Selbst-Bewußtsein, ist. Dieses hat aber noch keine Sprache und ist ganz im Hier und Jetzt befangen. Es ist also ein eingeschränktes Selbst-Bewußtsein, das erst durch Sprachgebrauch und autobiographisches Gedächtnis zu dem wird, was der philosophisch geprägte Begriff beeinhaltet. Wie nun werden höhere personale Funktionen realisiert? Für Damasio realisiert sich „Selbst“ in Stufen eines Kontinuums. Proto-Selbst, Kernselbst und erweitertes Bewußtsein stellen solche Stufen dar. Ihre genaue begriffliche Charakterisierung und Unterscheidung scheint aber schwierig, auch und besonders deshalb, weil sie auf philosophische Begriffe wie „Selbst“, „Ich“ und „Person“ bezogen werden sollen. Auch diese können als Stufen verstanden werden, Stufen, die im Kontinuum der Erscheinung des Lebendigen sowohl in individualkonstitutiver als auch in systematischer Hinsicht ausgemacht werden können.30 Hier scheint für die Neurowissenschaften noch wesentlicher Forschungsbedarf zu bestehen. Aufgrund der zu erwartenden Forschungsergebnisse bedarf es hier in besonderer Weise des interdisziplinären Diskurses.

10.3 Das Leib-Seele-Problem und seine Bedeutung für eine anthropologisch fundierte Ethik Aus der Betrachtung in den vorigen Abschnitten ergeben sich folgende Konsequenzen: Wenn auch eine streng lokalisatorische Ich-Theorie (Stichwort „Homunkulus“) aufgegeben werden muß, bleibt doch der empirische Befund, daß morphologisch und funktional bestimmbare „Hirnteile“ in die Entstehung von Ich-Qualitäten beim Menschen eingebunden sind, was sich v. a. bei deren Schädigung zeigt (z. B. Frontalhirn, vgl. die Ausführungen zum Fall des Phineas Gage im ersten Teil der Arbeit). Das heißt, es bedarf einer Deutung, die den Befunden angemessen ist. In dieser Absicht ist die Theorie von Damasio dargestellt worden, mit der ein strenger Dualismus vermieden werden kann, ohne in einen reduktionistischen Monismus zu verfallen. Diese im allgemeinen unter dem Stichwort „Leib-Seele-Problem“ diskutierten Zusammenhänge lassen sich in ihrer Deutung zuspitzen, wie es z. B. Thomas Metzinger in seiner SelbstmodellTheorie der Subjektivität tut,31 wenn er behauptet, „daß es so etwas wie Selbste in der Welt nicht gibt“, sie „nicht zu den irreduziblen Grundbestandteilen der 30 Vgl. den Plan Plessners in Stufen des Organischen und der Mensch. 31 Metzinger 1999.

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Wirklichkeit“ gehören.32 Bei starker Lesart, d. h. der Annahme einer Institution mit dinghaft-ontologischem Status (ein „quasi-Homunculus“) ist dem auch zuzustimmen. Wie aber steht es mit der Ebene struktureller Beschreibung, wie sie im anthropologischen Ansatz Plessners versucht wurde? Um diese Frage zu beantworten, muß kurz darauf eingegangen werden, was in der Perspektive Metzingers ein Selbst ist bzw. was es heißt, wenn wir davon reden. Da es doch einige Konvergenzen zu der Theorie von Damasio gibt, sollen hier nur Kernpunkte aufgeführt werden, um Redundanzen zu vermeiden. Zunächst ist auf die reduktionistische Methode abzuheben, von der nicht ganz klar ist, ob sie nur ein methodischer Reduktionismus ist. Ein „Selbst sein“ heißt subjektive Zustände haben bzw. eine „phänomenale Erste-Person-Perspektive“ (1pp) besitzen.33 Wenn es irreduzible „Selbste“ nicht gibt, gibt es aber doch das Erleben als Selbst und die Inhalte des Selbstbewußtseins, das phänomenale Selbst.34 Dieses Selbst-Erleben wird in methodischer Reduktion „als Resultat von Informationsverarbeitungs- und Darstellungsvorgängen im zentralen Nervensystem analysiert“,35 wobei das als Eigenschaft eines Systems aufgefaßte Selbst-Erleben prämissiv als Verbindung repräsentationaler und funktionaler (Teil)Eigenschaften des Gehirns verstanden wird.36 Eine solche reduktionistische Naturalisierungsstrategie ist methodisch stark, kann sie doch eine Operationalisierung von (Ich-Teil)Eigenschaften leisten, die damit empirisch zugänglich werden, was in der Perspektive auf die Bewertung von Eingriffen in das Gehirn nicht nur hilfreich, sondern notwendig ist. Solche Teileigenschaften des Ich sind Zentriertheit und Perspektivität und, so könnte man hinzufügen, Reflexivität, weil wir uns sonst als Wesen mit einer in der Zentriertheit gegebenen Innenperspektive nicht 32 Metzinger 2000, 1. 33 Ibid. 34 Um Konfusionen zu vermeiden, soll darauf hingewiesen sein, daß die Begriffe „Selbst“ und „Ich“ im Kontext kognitionswissenschaftlicher Theoriebildung anders konnotiert sind als in der vorgestellten Anthropologie und sich auch in verschiedenen kognitionswissenschaftlichen Theorien unterscheiden. So ist im Begriff des menschlichen Selbst-Erlebens phänomenal ungefähr das gefaßt, was Plessner dem „Ich“ als Organisationsstufe zuschreibt. Dabei ist aber zu beachten, daß das „Ich“ Metzingers eigentlich nur das Phänomen einer 1pp darstellt und so nur in dieser phänomenalen Perspektive als „Ich“ zu haben ist, während der Plessnersche Ansatz „Ich“ in phänomenologischer Perspektive als Strukturinstanz beschreibt, also in einer „Dritte-Person-Perspektive“ (3pp). 35 Ibid. 36 Ibid., 2.

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wahrnehmen könnten.37 Metzinger unterscheidet nun drei sog. phänomenale Eigenschaften höherer Ordnung, nämlich Meinigkeit, Selbstheit oder präreflexive Vertrautheit und Perspektivität.38 Dabei fehlt so etwas wie – auch transtemporale – Einheit und Konsistenz als wesentliche Konstituentien einer Erfahrung als ein bleibendes Selbst. Inwiefern diese ja gesuchten Qualitäten sozusagen „atomare“ Teilleistungen des Selbstmodells sind oder nicht gerade Ergebnis einer geglückten Synthese, ist Desiderat. Die oben angeführten Eigenschaften werden integriert in einem phänomenalen Selbstmodell als Instanziierungsbasis einer kohärenten Selbstrepräsentation, das aber selbst nur eine episodisch aktive repräsentationale Entität ist, „deren Gehalt durch Eigenschaften des Systems selbst gebildet wird“.39 Eine Theorie dieses Selbstmodells ist nach Metzinger eine „neurokomputationale Theorie“, was bedeuten soll, daß das Selbstmodell auf verschiedenen Beschreibungsebenen – auf der repräsentationalen, der funktionalen und der neurobiologischen – eine wahre Beschreibung besitzt.40 Auf der repräsentationalen Beschreibungsebene ist der subjektiv erlebte Gehalt des phänomenalen Selbst der repräsentationale Inhalt einer jetzt gerade aktiven Datenstruktur in seinem zentralen Nervensystem.41 Auf der funktionalen Ebene ist das Selbstmodell ein subpersonaler funktionaler Zustand, d. h. eine Menge von Kausalbeziehungen;42 auf der neurobiologischen ein bestimmtes Muster neuronaler Erregung. Auf allen drei Ebenen besteht der Reduktionismus darin, den selbstbewußten Menschen als eine spezielle Art von Informationsverarbeitungssystem zu betrachten.43 Selbstbewußtsein i. S. tatsächlicher momentaner Bewußtheit ist in dieser Perspektive dann eine spezielle Integrationsleistung, die darin besteht, daß die repräsentationalen Zustände, die in das aktive Selbstmodell eingebettet werden, z. B. die höherstufige Eigenschaft der phänomenalen Meinigkeit hinzugewinnen,44 was bedeutet, daß sie sie nicht von sich aus besitzen, also die Repräsentation (m)eines Beines nicht schon immer „mein“ Bein bedeutet, sondern als relationale Eigenschaft 37 Vgl. Metzinger 2000, 3. 38 Ibid., 4. 39 Vgl. ibid., 5. Damit ist das Selbstmodell eine Theorie des Selbstbewußtseins, eine Hypothese, die von ihrer Operationalisierung in empirisch untersuchbare Teileigenschaften noch einmal unterschieden werden kann, wobei für letztere der Begriff des Selbstkonstruktes eingeführt wurde. Vgl. Vogeley 2002, 94 40 Vgl. Metzinger 2000, 5. 41 Vgl. ibid. 42 Vgl. ibid. 43 Vgl. ibid. 44 Vgl. ibid., 10.

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erst Ergebnis der Integrationsleistung ist. Für die anderen zwei Eigenschaften des bewußten Ich-Gefühls und der Perspektivität ist dagegen die Stabilität des Selbstmodells entscheidend, d. h. eines Kernes, der einzig, kohärent und stabil ist und den Mittelpunkt des repräsentationalen Gesamtzustandes bildet,45 aus dem dann durch Integration wechselnder Repräsentationen das aktive, dem momentanen Zustand des Bewußtseins selbst zugrundeliegende Selbstmodell entsteht. Interessant ist nun, daß das Selbstmodell diese Festigkeit und Stabilität gewinnt, weil es die einzige repräsentationale Struktur ist, die aufgrund eines kontinuierlichen intern generierten Input zustande kommt.46 Diese Struktur fand sich schon bei Damasio im Zusammenhang mit dem Kernselbst und sie beschreibt auf einer funktionalen Ebene das, was Plessner mit dem Leib als Verhältnis zum Körper meint, mit der Körperrepräsentation als Leib, d. h. mit einer strukturell gegebenen und so notwendigen Präsentation des Körpers aufgrund propriozeptiver Stimuli. Zum bewußten Selbst wird dann dieses als Systemrepräsentat zu beschreibende Selbstmodell erst dadurch, „wenn das System das von ihm selbst aktivierte Selbstmodell auf der Ebene des bewußten Erlebens nicht mehr als Modell erkennt“.47 Das bedeutet, daß repräsentationale Zustände transparent sind, d. h. sie repräsentieren einen Gehalt, aber darin nicht noch einmal ihr Modellsein. Das ist das Strukturprinzip, das Plessner „vermittelte Unmittelbarkeit“ oder „indirekte Direktheit“ nennt: Wir beziehen uns auf etwas direkt, indem wir die Vermittlung ausblenden oder mit anderen Worten: durch die Vermittlung als durchsichtige hindurchschauen auf den vermittelten Gehalt. Das ist die Stufe des bewußten Selbst, aber, und so ist im Lichte struktureller Anthropologie zu fragen, ist das wirklich schon die Stufe des selbstbewußten Selbst? Sie ist es nur in Hinsicht auf den Menschen, weil menschliches Selbst auch schon immer selbstbewußtes Selbst ist – nicht in ständiger Aktualisierung, d. h. es gibt auch unbewußte Anteile, aber strukturell. Das (menschliche) Selbstmodell wäre dann das, was aus empirisch-kognitionswissenschaftlicher Perspektive an Ich-Qualitäten am Menschen als Selbst-Konstrukt beschreibbar ist. Es läßt zunächst keine Unterscheidung zwischen einem bewußten Selbst (Tier) und einem selbstbewußten Selbst (Mensch) zu, d. h. es ist zunächst nur eine eingeschränkte systematische Perpektive auf das Phänomen Bewußtsein überhaupt. In struktureller Perspektive ist die Stufe des Selbstbewußtseins als von einem „nur-bewußten“ Zustand abgegrenzte nur zu erreichen, wenn man einen Konver45 Vgl. Metzinger 2000, 13. 46 Vgl. ibid., 14. 47 Vgl. ibid., 17.

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genzpunkt annimmt, von dem aus durch die Repräsentation geschaut wird, also, um die Metaphorik fortzuführen, nicht nur auf den Körper als Leib, d. h. auf die Repräsentation des Körpers als resp. im Leib geschaut wird, sondern noch einmal durch den Leib direkt auf den Körper und den Körper damit direkt zugänglich machend als das, was er ist: Naturkörper. Erst dieses zusätzliche Verhältnis und das heißt, diese zusätzliche Repräsentation, die aber die vorbestehende nicht einfach auflöst oder gänzlich verändert, läßt die Stufe des selbstbewußten Selbst entstehen. Dieser Konvergenzpunkt „ist“ das Ich und es ist nicht zufällig, daß vom Ich in der Theorie des Selbstmodells gar nicht mehr die Rede ist, weil dieser Konvergenzpunkt selbst nicht noch einmal strukturell überboten werden kann und so – objektivierend – nur reflexiv einzufangen ist. Die Metaphorik vom „Hindurchsehen“, von der Transparenz der Repräsentationen ist nur dann eine sinnvolle, wenn ein solcher Konvergenzpunkt angenommen wird, weil nicht die Repräsentation für sich selbst transparent ist, nicht die Darstellung selbst durch sich hindurchsieht. Die Überlegung, ob ich auf einen repräsentationalen Zustand schaue oder auf die Welt,48 setzt nicht einfach nur sprachlich etwas voraus, nicht nur ein Satzsubjekt, sondern einen „Punkt“, von dem aus die Repräsentation nicht nur eine Repräsentation „von“, sondern auch eine Repräsentation „für“ wird, auch wenn damit nicht eine zusätzliche und für sich existierende Instanz mit starkem ontologischen Satus gemeint sein kann. Dieser Punkt, das „Ich“ kann dabei nicht unabhängig von der Repräsentation selbst gedacht werden, er entsteht mit ihr, besteht „in ihr“ und „durch sie“, „ist“ Repräsentation und ist gleichsam doch nicht nur (aber eben auch) Repräsentat, sondern steht in Distanz zu ihr, was die Rede von der „exzentrischen Positionalität“ meint. 49 48 Vgl. Metzinger 2000, 19. 49 Es soll hier nicht „durch die Hintertür“ etwas eingeführt werden, was die Theorie des Selbstmodells explizit vermeiden will, indem sie Personalität auf subpersonaler Ebene zu beschreiben versucht. Grundsätzlich kann aber in philosophischer Perspektive an diesem Plan aus theoretischer Sicht ein gewisser prinzipieller Zweifel gehegt werden, weil es fraglich ist, ob eine spezifische Sprache mit ebenso spezifischen Bedeutungen vollständig in eine andere Sprache übersetzbar ist. Nun muß hier gut unterschieden werden, ob es sich um eine methodische Reduktion mit dem Ziel der ergänzenden Beschreibungsperspektive incl. einer Operationalisierungsoption handelt, oder ob die personale Perspektive durch eine wissenschaftlichbeschreibende ersetzt werden soll. Im Zusammenhang mit dem hier behandelten Thema wird ersteres unterstellt. Die letzte deutliche Zurückweisung weitergehender Projekte findet sich bei Habermas (Habermas 2001a), der das „Bewußtsein rechenschaftspflichtiger Autorschaft“ für den irreduziblen Kern eines solchen Selbstverständnisses hält. Ein vergleichbares Problem stellt die religiöse Sprache dar,

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Das strukturell-anthropologische Ich ist aber nicht das schon immer moralische und mit der Fülle der Autonomie und Weltschöpfungskraft ausgestattete sich selbst setzende idealistische „Ich“, sondern zunächst die Beschreibung einer Organisationsstufe, die sich logisch, phänomeno-logisch, als Denk-Notwendigkeit ergibt. Sehr berechtigt ist deshalb die Frage nach dem Status des „Ich“ und die Zurückweisung einer einfachen ontologisch starken oder auch nur unklaren Setzung. Die Frage ist z. B. , ob durch die integrierende Belegung von Repräsentationen mit der höherstufigen Eigenschaft z. B. der Meinigkeit und die damit verbundene qualitative Änderung, die eben in dieser Hinsicht ein Anderssein der doch Repräsentation bleibenden Repräsentation bewirkt, nicht genau eine solche Distanz im Selbstmodell entstehen läßt. Das wäre die Grundlage für ein nicht statisch und nicht „orthaft“ zu denkendes Ich, das dann nichts anderes ist als Selbstmodell und doch nicht einfach nur ein Selbstmodell. Es besteht hier die Gefahr, daß die verschiedenen Ebenen verwechselt werden: Es ist kein Erweitern der phänomenalen Ebene, aus deren Grenzen man sich nicht einfach „hinausdenken“ kann;50 daß die Transparenz phänomenaler Repräsentation kognitiv nicht penetrabel ist, heißt nichts anderes, als daß das „Ich“ als Konvergenzpunkt meiner (=mit Meinigkeit versehener) Repräsentation nicht noch einmal zum Gegenstand der Anschauung und das heißt, der Kognition gemacht werden kann. Hier ist die Grenze des Empirischen erreicht. Das heißt aber nicht, daß damit auch die Grenze einer möglichen Struktur und auch nicht die ihrer Beschreibung erreicht ist, auch und gerade wenn nicht alle Elemente der Struktur kognitiv im Sinne der Anschauung zugänglich sind. Nicht die unvermittelte Einführung von Instanzen ist die Grundlage der gegebenen strukturellen Beschreibung, wohl aber ein „Richtungswechsel“ in der Beschreibung: Man kann nämlich durchaus die höherstufige Eigenschaft der Zentriertheit bzw. die Belegung von Repräsentationen mit ihr als Aktualisierung dieses selbst nicht aufweisbaren, aber strukturell mit Notwendigkeit zu denkenden und begrifflich faßbaren Ich verstehen. Diese apriorisch-synthetische Richtung muß sich allerdings an der Deutung der empirischen Befunde messen lassen, was im vorigen versucht worden ist. Das bedeutet, ihre Deutung muß durch eine aposteriorisch-analytische Methode ergänzt werden, deren Basis die Natur-, speziell die Neurowissenschaften darstellen, deren Theoriegebilde ja ebenfalls schon Deutung ist und nicht einfach eine schon in sich Zusammenhänge klärende von der schon lange behauptet wird, sie benutze Metaphern und Bilder, die sich in anderen, z. B. psychologischen Begriffen ebenso und deutlicher ausdrücken ließen. 50 Vgl. Metzinger 2000, 19.

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Aufzählung empirischer Befunde, wobei klar ist, daß die neurophilosophische Deutung ebenso eine apriorisch-synthetische Komponente beinhaltet, denn sie geht ja mit einem Vorbegriff von Funktion überhaupt und von Meinigkeit, Zentriertheit etc. im besonderen an die Erhebung bzw. Interpretation empirischer Daten. Beide Richtungen geben dabei erst durch ihren wechselseitigen Vollzug die Möglichkeit, empirische Daten und deutende Theorie aufeinander zu beziehen in dem, was man einen hermeneutischen Zirkel nennt, wobei eine Prädominanz einer Richtung nicht zu begründen ist. Es kommt hier auch nicht darauf an, eine Theorie durch eine andere zu ersetzen oder sie auch nur zu übersetzen – was die oben genannten Schwierigkeiten mit sich brächte –, wohl aber Berührungspunkte und Überschneidungen auszumachen, um die Stärken der jeweiligen Ansätze besser nutzen zu können. In dieser Richtung ist auch die wissenschaftstheoretische Perspektive in den Blick zu nehmen, was hier allerdings nur ganz anfänglich und ausblickhaft geschehen kann. Wenn oben gesagt wurde, die Selbstmodelltheorie des (Selbst)Bewußtseins sei eine „neurokomputationale Theorie“, d. h. das „Selbstmodell“ besitzt auf verschiedenen Beschreibungsebenen – auf der repräsentationalen, der funktionalen und der neurobiologischen – eine wahre Beschreibung, dann steht hinter diesem Ansatz eine grundsätzliche Anschauung über das Verhältnis von phänomenalen bzw. repräsentationalen Gehalten und empirisch-biologischen Daten bzw. deren morphologisch-physiologischen Voraussetzungen, eine These, die damit eine Antwort auf das Leib-Seele-Problem sein will und die mit dem verwendeteten anthropolgischen Ansatz durchaus vereinbar ist. Diese These ist eine Identitätsthese, d. h. , sie behauptet Identität zwischen mentalen und physiologischen Zuständen.51 Es ist für die hier angestellte Betrachtung nicht wichtig, ob es sich um eine strenge (ein mentaler – ein physiologischer Zustand) oder weniger strenge Form (ein mentaler Zustand – mehrere mögliche physiologische Zustände) handelt. Viel wichtiger ist die grundlegende Argumentationsstruktur, die, wenn sie einen Zusammenhang zwischen der behaupteten Identität und der methodischen Divergenz des Zugangs nicht aufgeben will, letztlich nur aspektdualistisch möglich ist.52 Entscheidend ist die Spannungsstruktur von Identitätsaussage und Aspektdualismus, die epistemologisch etwas ganz ähnliches einfängt wie anthropologisch im Strukturprinzip der exzentrischen Positionalität mit ihren verschiedenen Aktualisierungen von Identität und Nichtidentität. Dieser Zusammenhang ist mehr 51 Vogeley 1995; Pauen 2001. 52 Vgl. Vogeley 2002, 91.

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als ein nur assoziativer: Die Beschreibungsstruktur zielt auf eine kongruente Referenzstruktur, bei der kein tertium comparationis angegeben werden kann, d. h. der Träger der Identifizierung wird selbst gar nicht noch einmal anders als aspektiv ansichtig, sondern ist nur in Aspekten „zu haben“. Epistemologisch sind solche Aspekte in Sätzen auszudrücken, die bei gleicher Extension (Referenz) unterschiedliche Intension (Bedeutung) besitzen, d. h. die Angabe mentaler Zustände referiert materiell auf physiologische Zustände des Gehirns, behält aber intensional ihre Eigenständigkeit in der Angabe der psychisch-phänomenalen Wirklichkeit53 und umgekehrt, wobei aber eine Seite als Referenzrahmen gewählt werden muß, damit Bezugsaussagen möglich werden, wobei im Bewußtsein bleiben muß, daß auch die empirisch-physiologische Perspektive aspektiv in Hinsicht auf das Referendum/Identificandum bleibt. In diesem Zusammenhang kann die Modellvorstellung vom Selbstkonstrukt als eine andere Perspektive auf die Aspekthaftigkeit des Zugangs zum Ich gelesen werden, in deren Rahmen die (operationalisierbaren) Teilfunktionen als Ich-Aktualisierungen verstanden werden können. Anthropologische Strukturdefinition und neurophilosophische Funktionsinterpretation schließen sich dabei nicht aus, sie sind zwei Richtungen, zwei Perspektiven, das Phänomen von Selbst(heit) und Ich(haftigkeit) unter Zuhilfenahme empirischer Daten zu deuten. Plessners „Ich“ beschreibt die Struktur, die sich konkret in empirisch zugänglichen Teileigenschaften aktualisieren kann, aber darin nicht aufgeht. Auch Metzingers Selbstmodell ist ja – zwar eine theoretische – aber eben doch eine Entität, die als Begriff kohärenter Selbstrepräsentation Konvergenzpunkt von Eigenschaften ist, auch wenn sie selbst nicht noch einmal objektiverbar ist. Hier ist also eine gegenseitige Ergänzung und Erweiterung auf der Grundlage kongruenter Beschreibungsmuster möglich. Wie ist es aber nun um den ethischen Bezug bestellt, wie können diese Theorien normativ bedeutsam werden? Metzinger führt in seinem Artikel zur Neuroethik54 eine Reihe von Vorschlägen zur Entwicklung einer Ethik für die Neurotechnologie auf, die eher und das auch nur punktuell ein WissenschaftlerEthos skizzieren, also die Ebene der Moral nicht verlassen und auch nicht die Frage nach der Begründung oder gar nach Kriterien für diese Moral stellen, wobei ihm in seiner davor getroffenen Einteilung von Moral und Ethik durchaus gefolgt werden kann. Es stehen hier eher politische und gesellschaftliche Fragen im Vordergrund (militärische Nutzung, Mißbrauch etc.). Wenn es heißt, daß Wissenschaftler im Gegenzug zu ihrem grundsätzlichen Recht des Festhaltens „am 53 Vgl. Vogeley 2002, 91. 54 Metzinger 1996.

10.3 Leib-Seele-Problem und anthropologisch fundierte Ethik

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Ideal maximaler Denk- und Forschungsfreiheit“ zu einer „freiwilligen ethischen Selbstbindung der medizinisch orientierten Bereiche in den Neurowissenschaften und der Informatik bereit sein“ sollen, bleibt die Frage, was das denn konkret heißt. Was heißt es denn in Hinsicht auf die neuen Eingriffsmöglichkeiten in das Gehirn, „daß psychisches und körperliches Leiden von Menschen gemildert wird“? Welche normativen Eckpunkte, welche Normen und welche Kriterien sollen dabei Orientierung bieten und aufgrund welcher Begründung können sie das? Aufgrund welcher normativer Kriterien sollen wir uns entscheiden, welche Bewußtseinszustände wir in Zukunft fördern sollen oder nicht? Die Ergebnisse der Neurowissenschaften und auch die kognitionswissenschaftliche bzw. neurophilosophische Deutung enthält und präsentiert diese Normativität nicht eo ipso, sie muß in einer eigenen ethischen Überlegung – natürlich nicht ohne Bezug auf diese Daten und ihre Deutung – gesucht werden. Insofern versteht sich die vorliegende Arbeit als Erweiterung der Anthropologie, was mit den Bestrebungen Metzingers konform geht. Eine ähnliche Lücke weisen die allerdings wesentlich differenzierteren Überlegungen von Vogeley auf,55 in denen eine Schrittfolge für einen „interdisziplinär zu führenden neuroethischen Diskurs“ angegeben wird: Nach der Verständigung über einen potentiell empirisch charakterisierbaren Personenbegriff soll in einem zweiten Schritt ein Minimalkatalog von Teileigenschaften des Selbstkonstrukts bzw. der personalen Identität aufgestellt werden, deren neuronale Korrelate dann in einem dritten Schritt zu identifizieren sind. Diese Schritte sind unabdingbar, will man interdisziplinär überhaupt zu einem verständigen Diskurs kommen, sie zeigen aber noch nicht, wo und auf welche Weise die gewonnenen Daten ethische Relevanz besitzen, denn, noch einmal, die normative Bezugnahme geschieht nicht von selbst und die empirischen Daten und auch ihre neurophilosophische Deutung als Selbstmodell tragen Normativität nicht einfach in sich, sondern es braucht eine eigene ethische Theorie, die einerseits fähig ist, sich auf empirische Daten und deren Deutungen zu beziehen, und andererseits dabei einem naturalistischen Fehlschluß entgeht. Das ist neben der Frage nach den konkreten ethischen Problemen bei Eingriffen in das Gehirn und der Frage nach der Möglichkeit der anthropologischen Deutung neurowissenschaftlich-empirischer Befunde das dritte Ziel der vorliegenden Arbeit und soll im folgenden dargestellt werden. Dabei ist das in diesem Abschnitt Gewonnene festzuhalten: Es ging nicht um eine Zurückweisung der neurophilosophischen Deutung am Beispiel der Selbstmodelltheorie, sondern im Gegenteil um die Möglichkeit des Anschlusses 55 Vgl. Vogeley 2002, 100 ff.

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10 Anthropologie und Neurowissenschaften

und der Erweiterung des grundsätzlich verfolgten anthropologischen Ansatzes, der wiederum – um ethisch relevant zu werden – um eine eigene ethische Theorie ergänzt werden muß, weil das naturwissenschaftliche factum brutum wie auch die naturwissenschaftlich-kognitionswissenschaftliche Theorie kein direkter Bezugspunkt für die Ethik sein können. Dabei gilt es einerseits die metaethische Bedeutung sowohl neurowissenschaftlicher wie anthropologischer Sätze auszumachen, und andererseits auf die Frage zu antworten, wie denn metaethische Sätze normativ bedeutsam, d. h. im Bereich normativer und das heißt auch angewandter Ethik appliziert werden können.

10.4 Plessner, das Gehirn und die moderne Neurobiologie Die oben an Plessners Ansatz gewonnene anthropologische Selbstvergewisserung basiert zwar auf dem Wissen der modernen Biologie, muß aber an den Ergebnissen der Hirnforschung überprüft und fortgeschrieben werden. Daß die moderne Hirnforschung unser weitgehend an Descartes’ Dualismus von Körper und Bewußtsein orientiertes Selbstbild zur Überprüfung zwingt, ist offenkundig. Wie dargestellt worden ist, muß eine Anthropologie, die für neurowissenschaftliche Ergebnisse anschlußfähig sein will, ein Doppeltes beachten bzw. ermöglichen. Zum einen muß sie in Hinsicht auf die klassischen Selbstzuschreibungen ein Denken in materialisierten Instanzen vermeiden, das zumindest als Teilursache des eigentlichen Leib-Seele- bzw. Gehirn-Geist-Problems verstanden werden kann. Ich und Person haben keinen „Sitz“ im Gehirn; sie sind nicht punktuell materialisierbar, sondern sind ort- und zeitlos. Zum anderen ist zu beachten, daß das Gehirn als Zentralorgan aber eben doch Organ und darin organo-morphologischer Referenzpunkt für das grundsätzlich immaterielle (Selbst-)Bewußtsein ist. Die Frage, die sich hier stellt, ist nicht notwendigerweise die der analytischen Philosophie des Geistes, wie nämlich die Interaktion zwischen beiden beschaffen ist, sondern zunächst die, wie diese Gegensätzlichkeit als Strukturmerkmal zu denken ist und zwar so, daß dabei Bezug auf empirische Daten möglich ist, ohne auf eine übergreifende anthropologische Sinnperspektive, die in einer Hermeneutik des Lebens begründet ist, verzichten zu müssen. Bei einem solchen Projekt ist auf jeden Fall der Zirkel zu beachten, der darin liegt, daß wir dem Umgang mit der Hirnforschung notwendig Deutung der Einheit des Menschen zugrunde legen müssen, die von eben dieser Forschung zur Korrektur oder zur Differenzierung gezwungen sein könnte.

10.4 Plessner, das Gehirn und die moderne Neurobiologie

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Wenn vom Modell Plessners ausgegangen werden soll, sind somit folgende Leitperspektiven zu beachten: Der Mensch als Organismus wird nicht sofort durch bestimmte Merkmale von den anderen Organismen abgehoben, sondern wie diese als Erscheinung des Lebendigen überhaupt verstanden. Dem Lebendigen ist eine Struktur eigen, die in verschiedenen Ausprägungen („Stufen“) die erhebbare Unterschiedlichkeit lebendiger Organisation bedingt. Zentralität dieser Organisation, wie sie für Mensch und Tier nachweisbar ist, ist so zunächst nicht als evolutionäre Höherentwicklung zu denken, sondern als Strukturmerkmal, für das die Ausbildung eines Zentralorgans (Gehirn) Ausdruck ist. Dieses Strukturmerkmal ist so nicht als ein plötzlich in der Phylogenese auftretender Evolutionssprung zu verstehen, sondern als eine gesetzmäßige Entfaltung des zugrundeliegenden Organisationsmomentes. Menschsein macht sich nicht an bestimmten „geistigen“ Merkmalen fest, die ihren Träger z. B. vom Tier abgrenzen, und auch nicht an biologischen, also in erster Linie empirisch erhebbaren – gerade in den biologischen bzw. biopsychischen Merkmalen unterscheidet sich der Mensch nicht von der tierischen Organisation –, sondern Menschsein erschließt sich erst in der als Ausdruck eines einheitlichen Prinzips alles Lebendigen verstandenen Organisationsstufe des Menschen. Grundsätzlich sind Selbst, Bewußtsein und Selbstbewußtsein nach Plessner Ausdruck der Organisationsstufen von Lebewesen und damit des Lebendigen überhaupt. Die darin gegebenen verschiedenen Erscheinungsweisen des einen Strukturprinzips Positionalität lösen sich nicht ab, indem die niedere gar nicht mehr nachweisbar wäre und durch die höhere ersetzt würde, sondern es ist so, daß „das Moment der niederen Stufe, als Prinzip gefaßt, die nächsthöhere Stufe ergibt und zugleich als Moment in ihr auftritt (‚erhalten bleibt‘) [. . . ]“.56 Das heißt also, daß im Menschen sich auch – dezentrale und zentrale – Organisationsmomente der niederen Stufen finden lassen müssen, allerdings als Moment an einer diese Momente selbst überformenden, aber nicht aufhebenden Organisationsstruktur. 56 Plessner 1975, 290. „Als Prinzip gefaßt“ bedeutet hier die Einführung von Differenzen, das Entstehen von Distanzen. So ist die pflanzliche Positionalität im Tier gesetzt, was heißt, daß das Tier Distanz gewinnt zu dieser „pflanzlichen“ Organisation. Das Tier kann von seiner Vollzugsmitte die Affektionen seiner niederen Organisation merken, es merkt aber nicht den Vollzug selbst. Das ist erst dem Menschen eigen, der, noch einmal – und somit in doppelter Distanz zur untersten Stufe – in die tierische Vollzugsmitte gesetzt ist und damit zu dieser Distanz hat. In der nächsthöheren Stufe wird die niedere Organisation zu einem „Für-sich“ (Vgl. Holzhey und Röd 2004, 223).

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Zentrales Moment dieser Struktur des belebten Körpers ist das „In ihm Sein“. Das bedeutet, daß der Körper auf einen in ihm liegenden Zentralpunkt bezogen ist, der keinen Ort, keine räumliche Stelle hat, „wohl aber als Zentrum des umgrenzten Körpergebietes fungiert und damit das Körpergebiet zu einem System macht“.57 Von diesem ortlosen Zentralpunkt aus erscheint der lebendige Körper „in ihm gesetzt“. Es ist eine erste Stufe von Distanz, von Abgehobensein, die durch die reale Begrenzung zustande kommt, die der lebendige Körper vollzieht (und nicht nur hat). Im ortlosen Zentralpunkt verschränken sich so für den belebten Körper Haben und Sein, der Zentralpunkt selbst ist ein habender und gehabter zugleich. In dieser Beziehung zu ihm (noch nicht zu sich) wird der lebendige Körper von sich abgehoben, ist er in Selbstdistanz auf etwas bezogen, das nur im Vollzug selbst entsteht. Das macht ihn zu einem Selbst.58 Dieses Selbst, das in der Organisationsstufe der Pflanze erscheint, ist noch kein Bewußtseinssubjekt. Es ist die unterste Stufe der Selbstorganisation und die in dieser Perspektive einfachste Stufe der Selbstbezogenheit bzw. Reflexivität. Lebendig sein heißt somit gleichzeitig gegen die Umwelt abgeschlossen und zu ihr aufgeschlossen zu sein. Die verschiedenen Organisationsstufen von Pflanze, Tier und Mensch sind letztlich verschiedene, aber aus dem gleichen und einheitlichen Prinzip herrührende Weisen, diesen Gegensatz im Sein als Einheit erscheinen zu lassen. Die Einheit des lebendigen Körpers ist aber immer eine vermittelte Einheit, und Organisation bezeichnet die Selbstvermittlung der Einheit des belebten Körpers durch ihre Teile.59 Die Einheit des Selbst ist keine direkte, immer schon realisierte, sondern eine im Umweg über Mittel hergestellte. Diese Mittel sind die Organe. Die Organe als relativ abgrenzbare, funktionell und morphologisch spezialisierte Einheiten repräsentieren das Ganze und sind jeweils ein Teil des Ganzen. In ihrer Spezialisierung und in der in ihr gegebenen Divergenz drückt sich die das Ganze als Organismus bestimmende Einheit der Organisation aus. In dieser Hinsicht sind für den lebendigen Körper alle Organe gleich wichtig, es besteht kein Unterschied zwischen ihnen in Hinsicht auf ihr Organsein, d. h. ihr Mittelsein, in dem sich der Organismus erst zur Einheit vermittelt. Organe sind so Erscheinung und notwendiger Bestand des grundsätzlichen Abgehobenseins des lebendigen Körpers von ihm selbst. An dieser Einheitsvermittlung nehmen 57 Plessner 1975, 158. 58 „So ist der lebendige Körper ein Selbst oder das in der Einheit seiner Teile nicht allein aufgehende, sondern ebenso in den Einheitspunkt (der zu jeder Einheit gehört) als einen von der Einheit des Ganzen abgelösten Punkt gesetzte Sein.“ (Ibid.). 59 Ibid., 185.

10.4 Plessner, das Gehirn und die moderne Neurobiologie

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alle Organe als Organe teil – ihr Organsein besteht letztlich darin – und von daher sind Unterschiede in der Wichtigkeit für die Existenz des Organismus „seltsam“ und „an sich nicht notwendig“.60 Das liegt an ihrem grundsätzlich gleichen – nichtidentischen – Bezug zum Einheitspunkt, der seinerseits auch von den Organen unabhängig ist. In der grundsätzlichen Vermittlung zur Einheit des lebendigen Körpers sind die Organe gleichrangig und bilden ein – in diesem Sinne durchaus als autopoietisch zu verstehendes – lebendiges und aufgrund der Spezialisierung der Organe nicht nur Einheit vermittelndes, sondern selbstregulierendes System. Diese Vermittlungsfunktion könnte man als den allgemeinen und phänomenalen Charakter der Organe beschreiben (Horizontale). De facto gibt es aber Unterschiede, die nach Plessner nicht aus einem unterschiedlichen Grad an Einheitsvermittlung rühren, sondern einfach Tatsachen sind. Das erscheint zu kurz gegriffen. Sicher kann der allgemeine phänomenale Charakter der Organe als Mittel des Organismus zur Vermittlung seiner Einheit gesondert von ihrer je aktualen Bedeutung innerhalb eines Organismus eines bestimmten Organisationstyps gesehen werden, in dem die divergente Spezialisierung der Organe als kooperativ-ausgleichend erscheint. Unterschiedliche Spezifität hat aber über die grundsätzlich phänomenale Ebene des Organseins hinaus Bedeutung für den Organismus bzw. den betreffenden Organisationstyp überhaupt und in dieser Perspektive kann einzelnen Organen je nach Art ihrer Spezialisierung und dem Charakter des Systems eine unterschiedliche Bedeutung für die Konstitution des Organismus zukommen. In einem dezentralen System deckt sich die Äquipotentialität des allgemeinen Organcharakters mit der Gleichrangigkeit der kooperativ-divergenten Organdifferenzierung. Auch bei zentrisch organisierten Systemen ist bei manchen Organen, wie z. B. dem Herz, seine überragende Bedeutung für das Gesamtsystem zunächst einfach funktionell gegründete Tatsache. Das trifft aber nicht zu auf das mit der zentrischen Organisation auftretende Zentralorgan selbst. Natürlich ist auch das Zentralorgan als Organ Hilfsmittel der grundsätzlichen Vermittlung, es ist nicht selbst Vermitteltes oder gar Einheitspunkt, es nimmt aber unter den Organen selbst einen besonderen Platz ein. Im weiteren Sinne repräsentiert es in besonderer und teilweise empirisch zugänglicher Art und Weise einen Vermittlungsaspekt am zentrisch organisierten Lebewesen, den nämlich der Integration und Steuerung. Die Vermittlung selbst als Phänomen bleibt der empirischen Untersuchung aber verschlossen.61 60 Plessner 1975, 166. 61 Vgl. ibid.

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Das Zentralorgan ist somit nicht nur Organ unter Organen (horizontale Ebene), sondern auch – zumindest in seiner Erscheinung – auch Zentralpunkt einer hierarchischen, zumindest aber eben zentrischen Organisation (vertikale Ebene). Diese Verschränkung sollte auch eine Interpretation empirischer Befunde möglich machen bzw. sich als solche wiederfinden lassen, nicht aber als empirischer Befund selbst. Ausgangspunkt der Betrachtung war die Vorstellung, daß niedere Organisationsformen nicht einfach aufhören oder ersetzt werden, sondern Grundlage und wahrnehmbaren Teil der höheren Stufen bilden. Das heißt, im positional exzentrisch organisierten Menschen müssen auch dezentrale (offene) und zentrische Strukturmomente nachweisbar sein. Diese Forderung kann als Feststellung sehr wohl zur Interpretation empirischer Daten herangezogen werden. Zum einen ist das Gehirn als Organ unter Organen in verschiedene Regelkreise hormoneller oder/und nervaler Natur involviert, in denen es Teil von Regelmechanismen ist, ob das nun den Blutdruck, die Ausschüttung von adh oder die HypothalamusHypophysen-Körperdrüsen-Achse betrifft. Dieser Aspekt des Organseins des Gehirns ist dem anderer Organe gleich und mit einer Beschreibung als Organinteraktion oder interaktiv-systemischer Aspekt vereinbar. Diese Funktionsebene enthält somit Merkmale der offenen Organisationsform. Wohlgemerkt ist es die Beschreibung, die Interpretation empirischer Daten, die das Strukturmoment explizit macht, es sind nicht schon die empirischen Daten selbst. In die Regelprozesse ist das Gehirn aber nicht nur als Organ unter Organen, sondern auch als das Organ von Integration und Steuerung auf einer übergeordneten Ebene eingebunden. Nicht nur auf der Ebene unbewußter Regelprozesse, sondern auch über bewußte Modulation (z. B. Willkürmotorik) wirkt das Gehirn als übergeordnetes, eben als Zentralorgan; seine Tätigkeit und die der nachgeordneten Organe kann nur in einer zentrisch-hierarchischen Beschreibung eingefangen werden. Das betrifft u. U. die gleichen Regelkreise, ist aber ein Strukturaspekt, wie er in der – damit zentrischen – Organisationsform der Tierstufe aufgefunden werden kann. Das ist auch der Grund, warum eine Beschreibung des Organismus als rein autopoietisch-interaktives System, in der das Gehirn ausschließlich als Organ unter Organen vorkommt, wesentlich defizitär ist. Eine solche Theorie geht von einem spezifischen Lebensbegriff aus, wie er von Maturana und Varela bestimmt worden ist.62 Dieser faßt Leben in biologischsystemtheoretischer Sicht als Fähigkeit zur Selbstherstellung und Selbsterhaltung 62 Maturana 1982.

10.4 Plessner, das Gehirn und die moderne Neurobiologie

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eines Organismus auf der Basis von Interaktionen der am System beteiligten Komponenten auf. Diese Interaktionen finden auf verschiedenen funktionalen Ebenen statt – von der molekularen Ebene bis zur Organinteraktion. Autopoiesis heißt dann, ein System stellt sich selbst her und erhält sich selbst, indem seine Komponenten auf den verschiedenen Ebenen sich selbst herstellen und erhalten, indem sie die Herstellung und Erhaltung der jeweils anderen Komponenten unterstützen. Auf dieser allgemeinen Ebene ist keine Hierarchie auszumachen. In Abhängigkeit von diesem Lebensbegriff, der Leben so als „ ‚emergente‘ Eigenschaft der Interaktion physikalisch-chemischer Komponenten im autopoietischen Netzwerk“ 63 begreift und aus der naheliegenden Zusatzbestimmung, „daß die Organe ‚arbeitsteilig‘ zum Leben beitragen und daß Leben dann nicht bedroht ist, wenn einzelne Organe ersetzt oder ihre Funktionen kompensiert werden können“ 64 , leiten Roth et al. ab: „Das Gehirn ist innerhalb des autopoietischen Netzwerks ein Organ wie jedes andere und deshalb im Prinzip ersetzbar oder entbehrlich“. 65 Diese Position ist nicht prima vista als falsch zu bezeichnen, denn es ist möglich, den Organismus und auch die Organisation des differenzierten Gehirns so aufzufassen. Aber diese Auffassung ist aspektiv. Daß das Gehirn „im Prinzip“ ersetzbar ist, heißt zunächst nur, daß es eine Beschreibungsebene gibt, auf der die Funktion des Gehirns als Organ unter Organen beschrieben werden kann. Das heißt aber nicht in gleichem Maße, daß damit die Bedeutung des Gehirns für die mit einem solchen Zentralorgan ausgestatteten Lebewesen im speziellen oder die Struktur solcher höherer Tiere überhaupt eingeholt wäre. Der weiteren Schlußfolgerung Roths, daß das Gehirn nicht die entscheidende Instanz für die Aufrechterhaltung des biologischen Lebens ist, kann dabei zugestimmt werden, allerdings unter der Prämisse eines andersgearteten Lebensbegriffs und einer Nichtreduktion der Lebensphänomene auf ein aus der systemtheoretischen Sicht schon reduziertes wechselwirkendes Dasein von Systemkomponenten. Es geht hier wohlgemerkt nicht um die Wiedereinführung vitalistischer Vorstellungen, aber um die Komplexität von Lebensvorgängen und der ihnen unterliegenden Organisationsstruktur. Leben ist durchaus als eine emergente Eigenschaft eines spezifisch organisierten Systems zu denken, nur muß das zugrundeliegende Strukturprinzip des Systems die Komplexität und funktionale Differenziertheit der phänomenalen Ebene zumindest denken lassen.

63 Roth und Dicke 1994, 53. 64 Ibid. 65 Ibid.

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Auch einer weiteren Schlußfolgerung Roths ist durchaus zuzustimmen, daß nämlich es als nicht gerechtfertigt erscheint, „das Menschsein an die Gegenwart bewußter kognitiver Leistungen oder Zustände zu binden.“ 66 Roth erwehrt sich hier zu Recht der falschen Begründung, „daß eine menschenwürdige Existenz von dem Funktionieren der Großhirnrinde abhängt, da diese die für den Menschen charakteristischen ‚kognitiven‘ und ‚geistigen‘ Leistungen hervorbringe.“ 67 Allerdings ist seine Begründung, daß die semantische Uneinheitlichkeit von „kognitiv“ oder „kognitiver Leistung“ diesen Schluß inkonsistent macht, noch zu kurz. Denn diese Begründung akzeptiert unausgesprochen – ob nun gewollt oder ungewollt – die Prämisse, daß das Gehirn als der „Produzent“ kognitiver Phänomene und mit ihnen des Bewußtseins zu gelten habe. Damit ist schon eine Entscheidung für eine Seite des Leib-Seele- bzw. des Gehirn-Geist-Problems getroffen, deren Konsequenzen weitreichend sind und die als zu treffende Entscheidung schon einen denkerischen point of no return markiert. Roth selbst verneint in anderem Zusammenhang 68 diese These und hebt zusätzlich darauf ab, daß der Neocortex des Menschen nichts Besonderes sei und sich kaum vom Neocortex der Affen und der meisten anderen Säugetiere unterscheide. Das ist ein empirischer Befund, dem nicht widersprochen werden soll. Aber was sagt er aus? Zunächst doch nur, daß mit ausschließlich empirischen Daten der Mensch in seinem phänomenalen Menschsein nur eingeschränkt einzuholen ist. Wenn die wesentliche Strukturbestimmung des Menschen auf einer „tierischen“ Organisationsstruktur aufsetzt und ihr Proprium in dem inneren reflexiven Verhältnis zu dieser Grundstruktur gefunden wird, dann können Aussagen über die empirische Natur des Menschen auch tatsächlich nicht das erfassen, was den Menschen zum Menschen macht. In Hinsicht auf die neuronalen Vorgänge heißt das aus phänomenologischer Perspektive, daß sowohl die Tätigkeit des Gehirns als auch die Existenz des Bewußtseins aus einem gemeinsamen Prinzip, einem grundsätzlichen Lebensprinzip, heraus verstanden werden kann. Entscheidend ist die Doppelstruktur, die das Nebeneinander der verschiedenen Organisationsebenen und ihr Verständnis aus einem gemeinsamen und einheitlichen Organisationsprinzip heraus erfaßt.

66 Roth und Dicke 1994, 55. 67 Ibid., 54. 68 Ibid., 57.

TEIL IV ANTHROPOLOGIE UND ETHIK

11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion Nachdem durch die Untersuchungen des Abschnitt II deutlich geworden ist, daß die generellen ethischen Kriterien nicht ausreichen und der anthropologische Bezug unverzichtbar ist, stellt sich nun die Frage, wie denn dieser Bezug von Ethik auf Anthropologie möglich ist. Die Neuzeit hat auf die Krise des Ethos mit einer formalen Ethik reagiert, in deren Folge wir der Ethik nur noch den Charakter von Prüffragen zugestehen, die eben rein formal gestellt werden können und den Rekurs auf Natur verzichtbar erscheinen lassen. Nicht zuletzt im Blick auf die moderne angewandte Ethik zeigt sich jedoch, daß eine formale Ethik nicht in der Lage ist, die nötige Konkretisierung der Prinzipien zu leisten und damit zur Handlungsorientierung nicht ausreicht.1 Probleme, wie sie z. B. im Rahmen der Bioethik auftauchen, gewinnen in diesem Rahmen den Charakter grundsätzlicher Herausforderungen, vor denen auch philosophische Grundannahmen neu diskutiert werden müssen (Vgl. Honnefelder 2006). Ein Beispiel dafür ist die in den Abschnitten 5.1 bzw. 7.1.1 dargestellte Problematik der prima facie-Prinzipien des principlism von Beauchamp und Childress. Wenn das stimmt, dann ist es unumgänglich, nach Alternativen und ergänzenden Ansätzen zu suchen. Wie aber können Alternativen aussehen? Wenn sie nicht beliebig sein sollen, müssen sie den Spannungsbogen zwischen Formalität und Materialität halten. Dabei kann einmal die kantische Ethik Ausgangspunkt sein, von der aus auf menschliche Rahmenstrukturen zurückgegriffen wird (Gewirth, Rawls). Eine andere Alternative sind jene Ansätze, die auf dem Boden der Tugendethik bei dem Versuch entstanden sind, die Prinzipienstruktur der Tugendethik auf die conditio humana zu beziehen, um die Plausibilität des Tugendkanons zu zeigen (Thomas von Aquin, Finnis, Grisez). Man kann diese Ansätze als Lösungsversuche von Krisen der jeweiligen Ansätze verstehen, also einer formalistischen Regelethik auf der einen und einer so nicht plausibel zu machenden Tugendethik auf der anderen Seite. Der Ansatz von Höffe markiert den Versuch eines dritten Weges, der den Plausibilitätskern der angesichts von Unrechtserfahrungen gewonnenen Regelungen und Prinzipien in Anfangsbedingungen des Menschseins sieht.

1 Für eine weitergehende Differenzierung dieser Frage siehe Siep 1997.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

11.1 Naturrechtsethik – Chance oder Anachronismus 11.1.1 Der Grundgedanke der Naturrechtsethik Unter den in diesem Kapitel zu behandelnden Ansätzen soll als erster die Naturrechtsethik behandelt werden. Das Konzept einer naturrechtlichen Ethik entwickelt sich aus einem Verständnis von Ethik, das sich auf Handlungen bezieht. Der Zugang zu den Handlungen gelingt methodisch in Form von Tugenden, also Handlungseinstellungen. Tugenden sind Verfassungen von Dispositionen, dabei einem Gesamtentwurf folgend, der sich methodisch als ein Ethos i. S. eines Tugendkanons explizieren läßt, so wie er sich in der Nikomachischen Ethik des Aristoteles oder, auf den aristotelischen Entwurf aufbauend, im ersten Teil der pars secunda der Summa theologiæ (S. th. I-II) des Thomas von Aquin2 findet. Das Ziel dieses aristotelisch-thomanischen Ansatzes einer Tugendethik ist die Angabe einer Methode, durch die Handeln unter der Differenz von gut und böse beschrieben und analysiert werden kann, nämlich durch eben die methodische Frage nach den Tugenden, deren Kanon einen Entwurf des gelungenen Lebens darstellt, der, wie gesagt, in Form eines Ethos entfaltet werden kann. Die Stoa geht über diesen tugend- bzw. ethosethischen Ansatz hinaus: Bei Cicero findet man die Suche nach einer Norm, um die positiven Gesetze zu beurteilen.3 Dazu macht er einen Rückgriff auf die Natur i. S. der Allordnung und des in Hinsicht auf sie und damit von Natur aus Guten, und das natürliche Sittengesetz ist seine Antwort auf die Frage, was dieses von Natur aus Gute denn ist. Die Stoa greift dabei den Gedanken der kosmischen Ordnung auf, einer Allvernunft, an der der einzelne kraft seiner individuellen Vernunft teilhat. So kommt es zu der in der Patristik und im Mittelalter rezipierten Dreiteilung von kosmischem, d. h. ewigem Gesetz (lex æterna), Naturgesetz als Teilhabe des vernünftigen Geschöpfes am ewigen Gesetz (lex naturalis) und menschlichem, positiven Gesetz (lex humana). Der Naturbezug in Hinsicht auf den Menschen besteht dann darin, als vernunftbegabtes Wesen erkennend an der Struktur des Kosmos zu partizipieren: Vernunft ist seine, des Menschen Natur. Das ewige Gesetz wird vor dieser anthropologisch-ethischen Fundierung als „richtige Vernunft“ (recta ratio) verstanden, die mit der Natur übereinstimmt und dem Menschen so objektiv Orientierung bietet. Ohne in einen flachen Naturalismus zu verfallen, 2 Die Werke des Thomas werden im folgenden zitiert nach der Marietti-Ausgabe (Aquin 1950 ff.), die Pars prima bzw. secunda der Summa theologiæ finden sich darin in einer zweibändigen Ausgabe (Aquin 1952). 3 Ricken 1994, 138.

11.1 Naturrechtsethik – Chance oder Anachronismus

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ist die menschliche Vernunft nicht nur Zugang zum ewigen Gesetz, also Formalprinzip, sondern als das prägende und alles überformende Charakteristikum der natürlichen Ausstattung des Menschen auch Materialprinzip.4 11.1.2 Naturrecht und Ethik bei Thomas von Aquin Thomas von Aquin greift dieses Konzept im zweiten Teil der Summa theologiæ (S. th. II-II) auf, indem er auf die Ethik reflektiert, die er als Hermeneutik der Tugenden und des Ethos entfaltet. Ziel und Methode dieser Reflexion bestehen darin, die mit der Tugendhermeneutik gegebene Partikularität der Ethik zu überwinden, indem die in der Tugendethik enthaltenen Prinzipien i. S. einer „Metaphysik des Handelns“ (Kluxen) aufgezeigt werden, d. h. in der Reflexion zeigt sich die Tugendethik als Naturrechtsethik. Dabei übernimmt er den Leitgedanken der stoischen Naturrechtsethik, d. h. den Verweisungszusammenhang von Vernunft und Natur, der sich für den Menschen als Bezugnahme des handelnden moralischen Subjekts auf die naturalen Bestimmungen seines Menschseins konkretisiert. Bei der weiteren Betrachtung der Naturrechtskonzeption des Thomas soll v. a. auf zwei Schwerpunkte eingegangen werden, die zum einen für das thomanische System und andererseits für den hier verfolgten Gedankengang wesentlich sind: die menschliche Vernunftnatur und die natürlichen Neigungen des Menschen. 11.1.2.1 Natur und Vernunft – Die menschliche Vernunftnatur Ausgangspunkt ist der Naturbegriff. Für Thomas ist die Natur des Menschen natura rationis, Vernunftnatur, und bezeichnet die Natur oder Struktur des menschlichen Verstandes und der mit seiner Hilfe gewonnenen Erkenntnis. Durch seine Vernunftnatur hat der Mensch Einsichten a priori, die sich ihm mit Notwendigkeit als evident erweisen und so – da nur durch seine Natur bedingt – naturaliter cognitum sind. Die Art und Weise, in der diese Einsichten oder Prinzipien von der praktischen Vernunft (ratio practica) aufgefunden werden, steht in strenger Parallelität zur Tätigkeit der spekulativen Vernunft. Ebenso wie im Erkennen des Wahren die voraussetzende Widerspruchsfreiheit der Erkenntnis im reflektierenden Akt der theoretischen Vernunft satzhaft als erstes Prinzip erscheint, so ist das Auffinden des natürlichen Sittengesetzes durch den Menschen im Erkenntnisgegenstand des Guten ein Akt der praktischen Vernunft. 4 Ricken 1994, 139.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

Die obersten Urteilsformen der praktischen Vernunft sind dem Menschen durch die in seiner Natur veranlagte Einsicht in den Sinn des Guten gegeben, d. h. oberste principia per se nota liegen, wie für die theoretische Vernunft, als – vernünftige – Struktur des Menschen in seinem Sein als ein habitus principiorum und sind in diesem erkennbar. Indem aber der Mensch die vernünftige Struktur des Guten und mit ihr das Sein-Sollen des Guten erfaßt, hat er darin zugleich den obersten Grundsatz des natürlichen Sittengesetzes, der wiederum im Unbedingtheitscharakter des Guten gründet, miterfaßt: Bonum faciendum, malum vitandum.5 In dessen Licht fällt die praktische Vernunft – parallel zur spekulativen im Licht des obersten Wahrheitsprinzips – alle weiteren Urteile. Mit diesem obersten Prinzip ist die Form aller weiteren Urteile der praktischen Vernunft gegeben, deren Tätigkeit zunächst (wieder in Parallelität zur diskursiv-definitorischen Begriffsentfaltung der spekulativen Vernunft) in der bestimmenden Explanation des obersten Grundgebotes in allgemeine Prinzipien besteht. Solche Grundsätze sind neben der Goldenen Regel und dem Liebesgebot z. B. nulli iniuste nocendum esse (Niemandem ungerecht Schaden zufügen), non iniuste agere (Nicht ungerecht handeln), rectitudinem servare (Die Rechtheit [=das Rechte] bewahren) u. a.6 Solche – und nur solche – evidenten Prinzipien zählt Thomas zum natürlichen Gesetz.7 Indem der Mensch die Prinzipien des natürlichen Gesetzes und damit das Gesetz selbst erkennt, hat er Anteil an der lex æterna, dem ewigen Gesetz Gottes, dem Schöpfungsplan. Die lex æterna ist Gesetz Gottes und ist nur in ihm; die Schöpfung hat es nur passiv-partizipierend, im Geprägtsein. Der Mensch hat aber darin eine Sonderstellung: Kraft seiner Vernunftbegabung kann er das ewige Gesetz Gottes im und als natürliches Sittengesetz erkennen, das damit überhaupt entsteht und so per rationem constitutum ist.8 „Und eben diese Partizipation des ewigen Gesetzes in der vernünftigen Kreatur wird das natürliche Gesetz ge5 „Die moralische Grunddifferenz von Gut und Böse folgt unmittelbar aus der Evidenz des Guten. Die vorschreibende Kraft des Guten ist gewissermaßen das sittliche Urphänomen, von dem die praktische Vernunft ihren Ausgang nimmt, so wie im Bereich der theoretischen Erkenntnis das Staunen über das Seiende den Anfang aller Wahrnehmung bildet.“ (Schockenhoff 1996, 169; vgl. S. th. I-II, q. 94, a. 2). 6 Vgl. z. B. In Ethicorum V, 12 (Nr. 1018); In de Anima III, 14 (Nr. 826). 7 Gewinnung von konkreten Handlungsregeln zweifach: durch ‚einfache Folgerung‘ (per modum conclusionum) oder ‚nähere Bestimmung‘ (per modum determinationis), wobei letztere nicht ohne ‚Hinzufügung‘ (additio) und ‚schöpferische Ergänzung‘ (adinventio) möglich ist. 8 S. th. I-II, q. 94, a. 1.

11.1 Naturrechtsethik – Chance oder Anachronismus

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nannt.“9 Damit ist aber der Verstand nicht „Ableseorgan“10 einer in der Welt vorfindlichen Naturordnung, sondern der menschliche Verstand hat vielmehr selbst ordnende Funktion und erst durch diese ordnende Funktion vernunftgemäßer Einsicht erhalten die naturhaften Güter und Ziele – im ordo præceptorum – moralische Relevanz. Denn das ewige Gesetz hat für Thomas keinen unmittelbar handlungsleitenden Charakter. Kluxen11 hat eindrücklich gezeigt, daß das ewige Gesetz für den Menschen erst als nachträgliche spekulative Einsicht erscheint, „deren Pointe es ist, in spekulativer theologischer Perspektive die Eigenständigkeit der handlungsleitenden praktischen Vernunft aufzuzeigen“.12 In der eigenständig-freiheitlichen Tätigkeit seiner praktischen Vernunft vollzieht der Mensch – in oben erwähnter Parallelität zum erkennenden Schöpfungsakt der Begriffs- und spekulativen Urteilsbildung – einen sittlichen Schöpfungsakt. In diesem Sein ist der Mensch secundus Deus, indem er für sich selbst und andere zum Gesetzgeber wird. Darin wiederum gründet seine spezifische Würde: seine Gottebenbildlichkeit als viva imago Dei.13 11.1.2.2 Natur und Wille – Natürliche Neigungen und das bonum hominis Im natürlichen Gesetz als oberstem Prinzip der praktischen Vernunft findet der Mensch also das Formalprinzip aller nachfolgenden Regeln und Handlungsmaximen. Das reicht aber für ein praktisches Urteil, also die Handlungsanleitung in einer konkreten Situation, nicht aus. Wenn das Gute zu erstreben ist, muß es – als Materialprinzip des praktischen Urteils – bestimmt werden, um Ziel des Handelns zu sein. Zur Klärung dieser Frage enthält der thomanische Ansatz neben der durch das Gesetz gegebenen Perspektive auf das sittliche Handeln des Menschen die Perspektive eines strebensethischen Ansatzes, der das sittlich richtige Handeln auf innere Antriebe gründet: Der Mensch hat nicht nur eine natürliche Erkenntnis, sondern auch ein natürliches Wollen.14 Das natürliche Wollen steht in Zusammenhang mit natürlichen Neigungen, den inclinationes naturales, die der Mensch 9 10 11 12 13 14

S. th. I-II, q. 91, a. 3. Vgl. Böckle 1970, 81. Kluxen 1980. Honnefelder 1990, 11. Vgl. S. th. I-II, q. 91, a. 3. Hierbei ist die in der Summa schon in der Anordnung deutlich werdende Unterscheidung zwischen dem Willen als einem Vermögen (prima pars) und dem Wollen als den Akten dieses Vermögens (prima secundæ) zu beachten. Weiterhin ist der Unterschied zwischen neuplatonisch bestimmtem natürlichen Wollen und den

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als solche mit allen Lebewesen gemein hat. Sie inhärieren der jeweiligen Natur eines Lebewesens und bestimmen Ziele, die das Lebewesen bei allem Handeln immer schon mitverfolgt bzw. mitverfolgen muß, weil es ein so geartetes Lebewesen ist und ihm bestimmte Voraussetzungen für seine Existenz notwendig sind – in Abhängigkeit von seiner Stellung in der Seinsordnung. In ihr läßt sich der Mensch dreifach charakterisieren: als Selbstandwesen, als Sinnenwesen, als Vernunftwesen. Dieser dreifach gestuften „Natur“ sind die damit als naturhaft zu charakterisierenden Ziele der Selbsterhaltung, der Arterhaltung und – spezifisch menschlich – der Vernunftgebrauch i. S. der Wahrheitssuche, die Gotteserkenntnis und das Leben in Gemeinschaft (Kommunikations-, Wahrheits- und Transzendenzbezug) eingestiftet. Was bedeutet das in Bezug auf vom Menschen zu erstrebende Grundgüter? Für Thomas heißt, von natürlichen Neigungen zu sprechen, zunächst, daß das darin bezeichnete Streben nicht vollkommen arbiträr ist, sondern von einer gewissen – eben naturhaften – Unbeliebigkeit. Das betrifft auch die erstrebten Güter, die nicht einfach frei gesetzt sind, sondern sozusagen natürliche Ziele darstellen, die der Mensch qua seiner Natur immer schon hat und verfolgt und die so gleichermaßen mit seiner Konstitution gegeben als auch konstitutiv für ihn als Menschen sind. Sie sind ontologisch-anthropologisch fundiert. Was aber heißt es nun, wenn Thomas diese Neigungen bzw. die ihnen korrespondierenden Vorschriften des natürlichen Rechts als „gewisse allgemeine Regeln und Maßstäbe für das, was der Mensch zu tun hat“ 15 bezeichnet? Heißt es, das Handeln des Menschen zu determinieren durch eine Determination seines Wollens, die wiederum auf einer Determination seiner Vernunft beruht? Was heißt das für die menschliche Güterwahl ? Man kann die Bedeutung der natürlichen Neigungen für die praktische Vernunft verschieden interpretieren. Wilhelm Korff kommt das Verdienst zu, eine Position ausgearbeitet zu haben, die es erlaubt, die natürlichen Neigungen als ein unbeliebiges, aber entwurfsoffenes Regelsystem zu verstehen.16 Die Natur bildet hier einen Rahmen für die Regeln, die von der praktischen Vernunft zu finden sind. Sie bindet also das vernunftgeleitete menschliche Handeln zurück an die menschliche Konstitution und seine Existenzbedingungen. Damit ist aber wiederum nicht das faktische Sosein des Menschen in den Blick genommen, natürlichen Neigungen zu beachten, auf den am Ende des Kapitels noch einmal eingegangen wird. 15 S. th. I-II, q. 91, a. 3, ad 2. 16 Vgl. Korff 1985, 76-128.

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sondern Natur erscheint in den natürlichen Neigungen als Anspruch und Grenze, nicht als selbst schon konkrete Norm. Im Unterschied zum Tier folgt der Mensch diesen Neigungen nicht spontan und instinktiv, sondern ergreift sie erkennend, um sie dann in einem eigenen Akt des Wollens zum Gegenstand seiner Handlungsintention zu machen. Die praktische Vernunft erkennt auf natürliche Weise die Ziele der natürlichen Neigungen als zu erstrebende Güter, aus denen sich damit der spezifisch materiale Gehalt der präskriptiven Einzelurteile ergibt.17 Das heißt, die hier besprochenen Grundgüter sind naturale Güter, weil sie mit der Natur des Menschen gegeben sind, was sich in natürlichen Neigungen ihres Erstrebens ausdrückt und die als Güter von der natürlichen Vernunft erfaßt werden – ohne damit schon das Handeln des Menschen in concreto zu determinieren. Dieser Zusammenhang ist die Grundlage dafür, daß beim Ausmachen dieser Güter von einem intuitiven Erfassen gesprochen werden kann, das so nicht ein Bemerken von Werthaftigkeit in Beliebigem meint, sondern das vernunftgeleitete Begreifen des zumindest grundlegenden Verwiesenseins auf Unbeliebiges. Gleichzeitig mit dem „Gut-Sein“ erfaßt die praktische Vernunft auch ebenso intuitiv die Ranghöhe der jeweils intendierten Einzelgüter und erkennt in dieser Ordnung der inclinationes naturales die Ordnung der Gebote des Naturgesetzes mit.18 In dieser Korrespondenz von Vernunft und Natur sind für Thomas die prima præcepta legis naturalis mit dem natürlichen Wollen verbunden. Damit ist aber auch das Hauptanliegen der thomanischen Ethik in den Blick gerückt: die Wahrung menschlicher Seinsfülle im komplementären Spannungsverhältnis von Natur und Person. „Vernunft in Natur“ muß so gedacht werden, daß „die Vernunft des Subjekts [ . . . ] zugleich auch als Vernunft einer mannigfaltig bedingten, empirisch verfaßten Natur begriffen wird“.19 Das bedeutet aber nicht, daß der Mensch nun in der Wahl seiner Handlungsziele vollständig determiniert wäre. Die Bestimmung des bonum hominis als Ziel in den verschiedenen bona humana menschlichen Handelns erfolgt nicht automatisch durch die dem Naturgesetz korrespondierenden natürlichen Neigungen, sondern – wie oben schon gesagt – der Mensch muß diese erkennend erst zur Intention seines Handelns machen. Das heißt, der Mensch weiß um das Ziel als 17 omnia illa ad quæ homo habet naturalem inclinationem, ratio naturaliter apprehendit ut bona, et per consequens ut opere consequenda, et contraria eorum ut malum vitanda. S. th. I-II, q. 94, a. 2. 18 Secundum igitur ordinem inclinationem naturalium, est ordo præceptorum legis naturæ. S. th. I-II, q. 94, a. 2. 19 Korff 1987, 186.

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Ziel und handelt, indem er zu ihm Stellung nimmt.20 Zwischen Streben und Handeln tritt das praktische Urteil und die Wahl des Zieles durch den Willen.21 Das Ergebnis dieses Vorgangs ergibt sich aber nicht von selbst, denn die natürlichen Strebungen sind auf eine Vielzahl verschiedener Ziele gerichtet, die miteinander konkurrieren und nicht gleichzeitig verfolgt bzw. realisiert werden können. Der Wille ist dabei nur soweit natürlich bestimmt, als er immer schon ‚das Gute‘ will, er bedarf aber des Urteils der praktischen Vernunft, die ihm in diesem Urteil ein einzelnes als gut, und damit als zu erstrebendes Gut, eben als Ziel vorstellt. Ob der Mensch dieses von der Vernunft vorgestellte Einzelgut nun zum Bestimmungsgrund seines Willens macht oder nicht, hängt nur von der Wahl seines Willens ab und kennzeichnet diese als freiheitlich. Die Willensfreiheit in der Wahl konkreter Einzelgüter wird dabei von der der Vernunft immer schon mitgegebenen Erkenntnis der Ranghöhe der Einzelgüter nicht beeinträchtigt, sondern ermöglicht ihrerseits die im Urteil rational begründete Vorzugswahl bestimmter Handlungsalternativen. Insgesamt ist so festzustellen, daß bei Thomas durch die Reflektion auf die Tugendethik in Form einer Naturrechtsethik folgendes für die weitere Betrachtung gewonnen werden kann: Zum ersten erweist sich die Differenz von gut und böse als ein der praktischen Vernunft immer schon mitgegebener habitus principiorum, der Voraussetzung jedes Urteils der praktischen Vernunft ist bzw. verstanden als synderesis Grundlage und erste Stufe des Gewissensurteils als eines begleitend-reflektierenden Urteils der praktischen Vernunft auf sich selbst bildet. Als ein solcher habitus ist er naturale Anlage und macht, verstanden eben als Natur, in einem basalen Sinne das aus, was beim Menschen Vernunftnatur bedeutet, nämlich daß die menschliche Natur als solche geprägt ist von einer Struktur des Urteilens, deren formale Voraussetzung sie als Urteilsprinzipien von wahr/falsch bzw. gut/böse in sich trägt. Zum zweiten erweisen sich die Tugenden als Dispositionen eines naturalen Strebens unter der vis ordinativa der Vernunft, d. h. mit der oben beschriebenen Vernunftnatur sind Grundstrebungen gegeben, die als unbeliebige Charakteristika diese Natur als solche auszeichnen, wenn sie diese auch nicht im einzelnen determinieren. Die menschliche Natur ist so nicht nur Vernunft-, sondern ebenso auch Strebensnatur und wird im Rahmen der thomanischen Naturrechtsethik als Einheit verstanden. Zum dritten läßt sich mit Hilfe dieser Ethik die Differenzierung zwischen Natur und Ethos im Rahmen einer bleibenden Bezogenheit erbringen, d. h. Prinzipien und naturale Rahmennormen 20 Vgl. Honnefelder 1990, 13. 21 Vgl. ibid.

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sind notwendige, aber nicht konkret determinierende Grundvoraussetzungen des Ethos, dessen freie Ausgestaltung wiederum auf naturale Grenzen verwiesen ist. 11.1.3 Einwände gegen die Naturrechtsethik Die in methodischer Hinsicht interessierenden Stärken und Schwächen einer Theorie lassen sich am besten in der Auseinandersetzung mit ihren Gegnern herausarbeiten. Die Naturrechtslehre sah und sieht sich heute mehr denn je mit wichtigen Einwänden konfrontiert, deren Argumente man vielleicht in drei Klassen einteilen kann: 1. logische oder „immanente“ Argumente,22 d. h. im Rahmen des Ansatzes selbst bleibende, wie sie v. a. von philosophischer Seite seit Moore geäußert wurden; 2. theologische, v. a. von evangelisch-protestantischer Seite formulierte Argumente,23 3. das philosophisch-antimetaphysische Argument. Im folgenden soll kurz auf die logischen Argumente des naturalistischen Fehlschlusses, das Argument der zirkulären Begründung, auf das Argument der Ahistorizität und v. a. das antimetaphysische Argument eingegangen werden. 11.1.3.1 Das Argument des naturalistischen Fehlschlusses Das Argument, auf Hume und Moore zurückgehend, besagt, daß von deskriptiven nicht einfach oder direkt auf normative Sätze geschlossen werden kann: Aus Tatsachen folgen keine Normen, oder logisch: Keine wertende oder deontische Aussage kann gültig aus einer Prämissenmenge gefolgert werden, die nicht mindestens eine wertende oder deontische Prämisse enthält.24 Moore nennt naturalistic fallacy die Gleichsetzung von „gut“ im moralischen Sinne mit einem natürlichen Objekt, d. h. seine Definition durch empirische oder metaphysische Begriffe.25 Das Argument greift nicht, weil im thomanischen Ansatz gar nicht von deskriptiven auf präskriptive Sätze geschlossen werden muß, da, wie oben dargestellt worden ist, die praktische Vernunft in paralleler Eigenständigkeit zu/von der spekulativen Vernunft sowohl durch einen eigenen Ursprung ausgezeichnet ist, als auch ihre obersten Prinzipien aus einem eigenen Prinzipienhabitus – und mithin auch die nachfolgenden Vollzugssregeln – selbst gewinnt: Eigenständigkeit der praktischen Vernunft. Sie tut das unter Bezug auf ein natürliches Streben des 22 23 24 25

Vgl. Schockenhoff 1996, 183 ff. Vgl. etwa Peschke 1967. Hume, David : A Treatise of Human Nature. Book III: Of Morals, Part I, Section I f. Moore 1996, 65.

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Menschen und sie tut das nicht ohne Bezug auf deskriptive Aussagen der theoretischen Vernunft, z. B. bei der Bestimmung der Mittel; die Präskriptivität des gefolgerten Imperativs aber rührt – wie im Modell eines praktischen Syllogismus ex post formalisierbar – aus einem obersten praktischen Prinzip. Eine solche Argumentation sieht das Problem des naturalistischen Fehlschlusses bei der grundsätzlichen Konstitution der praktischen Vernunft vermieden. Es bleibt aber das Problem, wie nun im Sittlichen eine Bezugnahme auf naturale Vorfindlichkeiten und naturhafte Zwecke möglich ist. Auf diese Bezugnahme verweist das nächste Argument. 11.1.3.2 Das Argument der zirkulären Begründung Das Argument – als einer der drei klassischen horrores philosophi – ist der Verdacht einer petitio principii: Inhalte eines als naturgemäß bestimmten Lebens werden, verstanden als anthropologische Beschreibungen, auf den Begriff der Natur übertragen (die eigentliche petitio), um dann anschließend als normative Konsequenzen aus dem so aufgeladenen Naturbegriff deduziert zu werden.26 Natur erschiene dann als Hohlform, die mit wechselnden anthropologischen, metaphysischen und sozialphilosophischen Inhalten gefüllt würde. Damit würde im Begriff der Natur bzw. der Natürlichkeit nur die Herkunft der Inhalte dieses Begriffs aus positiver Setzung verdeckt.27 Das bedeutete, die Differenz von Natur und Ethos nicht nur zu verwischen, sondern aufzuheben. Durch die Eigenständigkeit der praktischen Vernunft wird, wie gezeigt, das Problem des naturalistischen Fehlschlusses vermieden. Darüberhinaus wird aber auch ein unterstellter geschlossener Begründungszirkel von vornherein aufgebrochen durch die Mehrstufigkeit des praktischen Urteils. Es ist aber nicht von der Hand zu weisen, daß das thomanische System einer Naturrechtsethik – wie in letzter Konsequenz jedes ethische System – in notwendiger Beziehung zur Anthropologie und zur Metaphysik steht, und nicht alle anthropologischen Sachverhalte und Implikationen (z. B. die der natürlichen Strebensziele) sind innerhalb der ethischen Theorie begründbar, sondern werden vorausgesetzt, ohne allerdings die ethischen Sätze einfach aus ihnen abzuleiten. Das verweist in letzter Konsequenz auf den Abschnitt über den antiteleologisch-antimetaphysischen Einwand und die Fragestellung soll auch dort behandelt werden, denn es bleibt das Problem, wie nun im Sittlichen eine Bezugnahme auf naturale Vorfindlichkeiten und naturhafte Zwecke möglich ist. Zum Problem wird die Fragestellung deshalb, 26 Vgl. Schockenhoff 1996, 191; vgl. Böckle und Böckenförde 1973, 169. 27 Vgl. Schockenhoff 1996, 191.

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weil die obersten Prinzipien aufgrund ihres Allgemeinheitsgrades nicht konkret handlungsleitend sein können. Versteht man die naturalen Anlagen, wie z. B. die inclinationes naturales als zwar unbeliebiges, aber gestaltungsoffenes Dispositionsfeld menschlichen Handelns, muß weiter nach eben den Prinzipien dieser Gestaltung gefragt werden. Zur Gewinnung nachgeordneter Handlungsregeln im thomanischen Ansatz ist in den vorangegangenen Abschnitten Entsprechendes gesagt worden, wobei der Hinweis auf die formalen Prinzipien von adinventio und additio kein ausreichender Hinweis zur Entkräftung des Vorwurfs sind, wenn, worauf Schockenhoff mit Recht hinweist, das grundlegende Problem der (natur)teleologischen Prämisse nicht geklärt ist.28 Trotzdessen bleibt, und das ist die wesentliche Entkräftung des Arguments, die Unterscheidung zwischen naturaler Rahmenordnung und konkretem Ethos festzuhalten, die nicht nur eine terminologische, sondern v. a. auch eine methodische ist, was wiederum die naturteleologische Prämisse stehen läßt, insofern diese sich auf die Naturalität der Struktur, also auf Bedingungen des Vollzugs praktischer Vernunft bezieht, und damit sowohl auf formale Bestimmungen als auch auf materiale Grenzen. 11.1.3.3 Das Argument des ungeschichtlichen Naturverständnisses Eine auf naturale Anlagen und naturhafte Zwecke rekurrierende Ethik – so der Einwand – kann die Geschichtlichkeit als wesentliche und dem endlichen Menschen und seinem Lebensvollzug eignende Dimension nicht erfassen und damit auch die sittliche Grunddimension des Menschen nur defizitär einfangen. Natur und mit ihr das „von Natur aus Rechte“ sind für Thomas das Unbeliebige, das aber dem Wandel und der Veränderung unterworfen ist und als solches in der Geschichte erscheint. Für eine so geartete Geschichtlichkeit der Moral können vier Gesichtspunkte29 aufgezeigt werden: 1. die Differenz zwischen theoretischer und praktischer Vernunft (im Gegensatz zu Augustinus und der Stoa), d. h. die Eigenständigkeit der praktischen Vernunft in ihrem Urteil und v. a. in der Handlungsleitung; 2. die Mehrstufigkeit der Struktur der praktischen Vernunft bzw. des sittlichen Urteils und den beim Menschen damit verbundenen Grenzen. Von Bedeutung ist die Unterscheidung von syndéresis als Prinzipienbesitz und syneídesis (conscientia) als Urteil bzw. die Prizipienanwendung im Urteil (parallel zu no˜us und epistéme der theoretischen Vernunft). 28 Vgl. Schockenhoff 1996, 191. 29 Vgl. Honnefelder 1990, 10 f.

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Dabei ist, wie oben ausgeführt, das oberste Prinzip der praktischen Vernunft (ebenso wie das Nichtwiderspruchsprinzip der theoretischen Vernunft) keine Quelle für materiale Erkenntnis, sondern gibt nur die Form für die nachfolgenden, konkreten Urteile an. Die Konkretion im Urteil, die in ihrer Materialität nicht nur abhängig ist von natürlichen Neigungen, sondern auch anderen kontingenten Faktoren, findet in der Geschichte statt und ist dann auch Teil von Geschichte. 3. Die Entwurfsoffenheit der menschlichen Strebensnatur.30 4. Einmaligkeit und Kontingenz der konkreten Handlungssituationen Für Thomas ist damit im natürlichen Gesetz ein doppelter Geltungsanspruch formuliert: ein formal unbedingter, der sich aber in materialer Hinsicht bedingt zeigt und damit in unterschiedlicher Weise zur Geltung kommt. Innerhalb dieses Anspruchs sind Pluralität und Wandel möglich. Das ist einmal darin begründet, daß sich mit der Natur der Sache im Verlauf sozio-historischer Prozesse auch die Norm ändert, die sich im Licht des natürlichen Gesetzes im Blick auf diese Natur ergibt.31 Denn dieser Anspruch bezieht sich nicht auf eine ungeschichtliche, fertig ausgeformte Wesensnatur, die der praktischen Vernunft einfach vorgegeben ist und an der sie die Handlungsregeln nur abzulesen braucht, sondern auf eine dynamische Vernunftnatur, die dem Menschen aufgegeben ist und unter deren Anspruch und in deren Grenzen die Vernunft als Ordnungskraft für alles, was den Menschen betrifft, ein bestimmtes Ethos entwirft. Das natürliche Gesetz selbst sieht Wandel vor, weil es von einer unbeliebigen, aber entwurfsoffenen Natur des Handelns ausgeht und sich auf ein Feld kontingenter, veränderlicher einmaliger Handlungssituationen bezieht.32

11.1.3.4 Der antiteleologisch-antimetaphysische Einwand Kurz gesagt besteht der antiteleologisch-antimetaphysische Einwand im Vorwurf der metaphysischen Begründung der Ethik, die eine bruchlose „Kontinuität von Sein und Sollen, von Wirklichkeit und Sittlichkeit“33 herstellen will. Das 30 Siehe dazu die Ausführungen zum Verhältnis von lex naturalis und inclinationes naturales. 31 Honnefelder 1990, 15; vgl. Thomas von Aquin: „natura autem hominis est mutabilis“ ( S. th. II-II, q. 57, a. 2). 32 Ibid., 15 f. 33 Vgl. Pesch 1977, 573.

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bedeutete, daß ein vorgängiger – spekulativer – Zugang zur Seinsordnung selbst einen Zugang zur praktisch-normativen Ordnung eröffnete, einen Zugang zu den Normen, die die Beziehungen zwischen den Bestandteilen dieser Seinsordnung bestimmen, oder einfacher, daß aus dem Wesen bzw. der Wesenserkenntnis Normen für das Handeln gewonnen werden könnten. Ohne größere erkenntnistheorethische Ausführungen ist zu sagen, daß dieser Weg mit Thomas nicht gegangen werden kann, weil der Mensch über diese vorgängige Wesenserkenntnis nicht verfügt.34 In dieser Hinsicht ist die Substanz nicht erkennbar und ist auch das Wesen der Substanz, also ihre Natur, nicht erkennbar. Die Substanz zeigt sich für menschliche Wesen, die an die Sinneserfahrung gebunden sind, nur über die Akzidentien, d. h. gut aristotelisch, daß die Erkenntnisordnung der Seinsordnung entgegengesetzt ist. Was bedeutet das für das Verhältnis von Metaphysik und Ethik? In Hinsicht auf die Natur bedeutet es, daß die Natur sich nur im operabile zeigt, d. h. was zur Natur gehört, was Potenz ist, zeigt sich in den zugehörigen Akten und wie auf die Substanz nur über die Akzidentien zu schließen ist, ist auf die Natur bzw. auf die natürlichen Anlagen nur über ihre Akte zu schließen. Das bedeutet aber wiederum, daß in praktischer Hinsicht gemachte metaphysische Aussagen nur als Schlußfolgerungen praktischer Erfahrung denkbar sind. Weil sich der Mensch als Wesen der Verantwortung, der Schuld, des Entscheidens und des Anders-Könnens erfährt, deshalb beschreibt er sich anders als andere Lebewesen, nicht umgekehrt. Erfahrung ist nicht nur eine solche der Wahrnehmung i. S. einer apprehensio rerum, die mit einer ursprünglichen Erkenntnis von Sein und Nichtsein und damit auch von wahr und falsch verbunden ist (bzw. darin z. T. besteht), sondern auch eine Erfahrung im Handeln, d. h. eine praktische Erfahrung, die ebenso ursprünglich die Erkenntnis von gut und böse beinhaltet, und zwar indem sich der Mensch als unter dem Sollensanspruch von gut und böse stehend erfährt. Dieser Sollensanspruch ist bezogen auf eine Strebensnatur, die durch ihre Akte ebenfalls in der Erfahrung zugänglich wird, d. h. die praktische Erfahrung ist eine solche, die der Mensch in Bezug auf sich selbst, in seinem praktischen Selbstverhältnis macht, indem er in/an sich allererst bestimmte Grundstrebungen bzw. Neigungen zu einer Weise des konkreten Handelns erfährt und diese – und das heißt: sich – noch einmal unter einem sittlichen 34 In einem ganz anderen Zusammenhang findet sich in Hinsicht auf die menschliche Erkenntnisfähigkeit die deutliche Aussage, daß „cognitio nostra est adeo debilis quod nullus philosophus potuit unquam perfecte investigare naturam unius muscæ“. (In Symbolum Apostolorum).

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Anspruch. Diese Qualifikation von „gut“ ist nicht die gleiche Qualifikation von „gut“, wie sie als transzendentale austauschbar ist mit „sein“, sondern ist eben eine moralische und kann in Hinsicht auf den sie vermittelnden Sollensanspruch als Gesetz gefaßt werden, eben als natürliches Gesetz. Normativität und mit ihr Normbildung resultiert dann daraus, daß der Mensch in sich selbst und autonom den Anspruch von gut und böse erfährt und ihn als Anspruch praktischer Nichtkontrarietät erfaßt. Konkret heißt das: Wenn Vernunft sich als vernünftige Praxis artikuliert und der Wille auf die Vernunft bezogen ist, dann erwächst daraus eine bestimmte Konsistenzforderung an die praktische Vernunft, die dann in Form eines grundlegenden formalen und formbestimmenden primum præceptum formuliert, aber nicht einfach aus dem ja immer schon erschlossenen Umstand, daß der Mensch ein Wesen mit Vernunft und Wille ist, abgeleitet werden kann. Dieser Zusammenhang bedeutet nun, daß die Naturrechtsethik in ihrer klassischen Form nicht ohne Metaphysik denkbar ist, denn sie ist zu einem Teil selbst Metaphysik: Metaphysik des Handelns (Kluxen). Allerdings ist sie als solche immer nachfolgende Interpretation des praktisch Erfahrenen und ist zum einen als metaphysisch-spekulative Einsicht nicht per se normativ, sondern gewinnt ihre Normativität aus dem ursprünglichen Sollensanspruch von gut und böse.35 Naturrechtsethik gründet so in gewisser Hinsicht in Metaphysik, wird aber durch diese nicht begründet: In normativer Hinsicht wird der Zugang zur Seinsordnung eröffnet durch den Zugang zu dem naturalen Anspruch, unter dem der Mensch steht. In dieser Perspektive sind bestimmte Präsuppositionen metaphysischer Art zu verstehen, wie z. B. das teleologische Naturverständnis: Die Natur macht nichts vergebens, alles in ihr hat einen Zweck und ein Ziel und dieses Ziel ist das Beste.36 Das natürlich inhärierende Ziel jedes Dinges, das in der Erreichung eines Entwicklungszustandes als dessen Natur erscheint, wird so gleichzeitig zum anzustrebenden Gut; wobei ein für alle existierender finis ultimus als Vollendungsform der Entwicklung jeglichen strebefähigen Seins, als höchstes Seinkönnen und damit als das schlechthin und höchste Gut (summum bonum) erscheint.37 35 Theologisch gesehen gewinnt sie Normativität deshalb, weil sie als Offenbarungswahrheit verstanden und der Offenbarung entnommen als solche schon immer einen Bezug auf das menschliche Heil als formales Sein-sollen in sich trägt (Vgl. Kluxen 1980, 122). 36 Aristoteles, Politik I, 2, 1253a. 37 In theologischer Perspektive wird dieses summum bonum mit Gott als dem Ursprung und Ziel jeglichen Geschöpfes identifiziert, weshalb für den Menschen mit einem durch Vernunfterkenntnis und Willen bestimmten Strebevermögen der Satz

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Teleologische oder metaphysische Prämissen als nichtempirische Setzungen zu bestimmen, fällt je nach Ansatz unterschiedlich schwer. Sie sind aber deshalb nicht einfach als beliebig zu verwerfen, sondern erscheinen als Erklärungsmuster und als solche – sowohl bei Aristoteles als auch z. B. bei Kant – als Denknotwendigkeiten i. S. einer best explanation, ohne die eine Erklärung entweder totalrelativ oder eben tatsächlich beliebig gesetzt erscheint.38 Sowohl bei Aristoteles als auch bei Thomas findet sich so keine einfach aus einem vorgängigen metaphysischen System abgeleitete universalistische Naturteleologie, sondern eine aus der Reflektion auf die Praxis gewonnene, d. h. empirisch anhebende, Strukturanalyse, die im Ergebnis allerdings auf unbedingte, apriorische Geltungsansprüche rekurriert. Kant kennt eine mindestens vierfache teleologische Bestimmung. Die Kritik der Urteilskraft hält teleologische Prinzipien bereit für die Ästhetik, für die Naturwissenschaft, für die Ethik in Verbindung mit der Theologie und für den Gesamtzusammenhang der Philosophie.39 Ohne diese teleologischen Prinzipien wäre für Kant die menschliche Urteilskraft und damit die Erkenntnis der Welt und der Moral nicht denkbar.40 Ein strikt antiteleologischer Standpunkt ließe überdies eine wesentliche Möglichkeit teleologischen Denkens vermissen, nämlich die eines Denkens in Begriffen von grundsätzlichen Fähigkeiten und ihrer Aktualisierung. Die Chance eines solchen Denkens besteht in der Bildung eines normativen Begriffs vom Menschen, der einen universalistischen Standpunkt ermöglicht, von dem aus sittliches Verhalten sowohl positiv als auch negativ normierbar wird. Ein solcher Standpunkt ist dazu angetan, daß von ihm aus die ohne Zweifel im Menschen enthaltenen humanen Chancen hervorgehoben werden können. Es ist ein jeglicher Partialmoral selbst enthobener moral point of view, ohne den ein ethisch zu nennender Anspruch nicht ernsthaft erhoben werden kann.41

38 39 40 41

des Thomas gilt: „Ad Deum naturaliter ratio et voluntas ordinantur [ . . . ]“ (S. th. i-ii, q. 62 a 1 ad 3). Vgl. z. B. die Ausführungen zum Funktionsbegriff in der Biologie und seine Angewiesenheit auf eine auch teleologische Charakterisierung im vorigen Kapitel. Vgl. Kant 1994b, §§ 11, 58, 61 ff., 83. Zur Kritik der kantischen Teleologie – besonders durch Hegel und Fichte – vgl. Pleines 1990. Vgl. unter den neueren Autoren MacIntyre 1981, Kap. 6 und 7. Allerdings bedarf es fortgesetzter philosophischer Forschung, um die mit dem teleologischen Denken verbundenen Probleme – nicht zuletzt in Hinsicht auf die Ethik – angemessen zu reflektieren. Neben dem Problem, für teleologische Aussagen eine angemessene Sprache zu finden und sie nicht in Analogie zu Gesetzesaussagen zu verstehen,

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Allerdings liegt in einem so gearteten teleologischen Denken auch eine Gefahr in Hinsicht auf die Ethik – die Gefahr, daß erst der humane Mensch zählt und dem nicht so humanen Menschen grundlegende Rechte abgesprochen werden.42 Umgekehrt ist der Standpunkt, der nicht universalistisch Ethik urgieren will – also ein wie auch immer gearteter ethischer Relativismus –, immer mit der Gefahr verbunden, eine Geltung ethischer Beurteilung überhaupt oder auch nur ihre Möglichkeit nicht einfangen bzw. nicht leisten zu können. Wenn aber auf einen solchen Einwand erwidert wird, daß das auch gar nicht gemeint sei und Ethik die universalistische Perspektive nicht notwendigerweise einnehmen müsse, dann kann nicht plausibel gemacht werden, warum überhaupt Ethik und ethische Normen sein sollen und nicht die Libertinage das moralische Leitbild abgeben kann. Der Metagesichtspunkt, den wir den „ethischen“ nennen, ist entweder universalistisch, oder er ist nur eine überflüssige Verdoppelung der Handlungsmaximen, die wir aus irgendwelchen Gründen sowieso haben und die wir überflüssigerweise noch mit moralischen Ausdrücken überhöhen.43

11.1.4 Möglichkeiten und Grenzen der Naturrechtsethik Im vorhergehenden Abschnitt ist darauf hingewiesen worden, daß die Vorstellung der Naturrechtsethik als einer aus der Metaphysik abgeleiteten Ethik aus mindestens zwei Gründen nicht haltbar ist: Zum einen, weil metaphysische Sätze nicht als einfach vorgängige Prämissen einer solchen Ableitung zu haben sind, zum andern, weil das handlungsleitende Urteil überhaupt nicht als einfache Ableitung zu denken ist. Die konkrete Normfindung ist nach Thomas weitgehend nicht conclusio, sondern Ergebnis von determinatio – der determinatio im Rahmen sind grundsätzliche Überlegungen zum Deutungsrahmen solcher Aussagen und der Schwierigkeit, wenn nicht Unmöglichkeit, ihrer Prädiktion anzustellen und zu behandeln. 42 Höffe 1991, 11. Inwieweit der Gedanke der Menschenrechte frei ist von Teleologie und damit das erfüllen kann, was einige Ethiker sich von ihm erhoffen, ist eine Frage. Sicher ist, daß nicht nur die Anwendungskriteriologie, sondern auch eine mögliche philosophische Begründung z. B. der Menschenrechte selbst nicht vollständig auf anthropologische Elemente verzichten kann. Ob z. B. die von Höffe vorgeschlagene „minimale Partialanthropologie“ als eine Anthropologie der Anfangs-, aber nicht der Erfüllungsbedingungen von Menschsein, eine solche teleologiefreie Begründungsleistung erbringt, wird in einem der folgenden Abschnitte kritisch behandelt. 43 Spaemann 2003, 254.

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einer erschlossenen Natur. Der Rahmencharakter von Natur ist aber nicht ein in conreto determinierender, sondern ein wie beschrieben gestaltungsoffener, d. h. ein Rahmen, der Grenzen markiert. Ein naheliegender Einwand gegen den hier dargestellten Ansatz wäre nun zu sagen, daß Grenzen keine Quellen seien und daß aus der Verbindung eines formalen Letztprinzips mit einem unbestimmten materialen Feld noch nichts Normatives folge. Dagegen ist zu sagen, daß der wenn auch begrenzte Charakter der Natur als einer Quelle von Normativität doch Wesentliches leistet: Eine Leistung besteht darin, Ansprüche zu stellen, d. h. der im „ich will/erstrebe etwas“ zum Ausdruck kommenden sittlichen Grundverfaßtheit des Menschen im Selbstbezug des Ich dessen Streben in Hinsicht auf seinen Charakter als zielhafter Selbstvollzug überhaupt die menschliche Natur als unbeliebigen Bezugspunkt von Normativität gegenüberzustellen. In diesem Sinne ist die Natur ein Anspruch, aber – wie Thomas sagt – ein Anspruch i. S. des bonum indeterminatum, d. h. das bonum, das uns in bzw. als zu erschließender Natur erkennbar wird und das wir als solche erfahren, ist ein unbestimmtes Gutes, das als solches vorgegeben und aufgegeben ist. Dieses unbestimmte Gute kann nun in einzelnen Schritten determiniert werden, wobei das, was als Perichorese bezeichnet werden kann, nämlich daß niedere nicht durch höhere Neigungen außer Kraft gesetzt werden, sondern die Neigungen und die mit ihnen verbundenen Ansprüche sich wechselseitig durchdringen, den Anspruch der Natur selbst als einer ungeteilten vermittelt, der so zunächst die Beachtung aller Grundstrebungen verlangt. Das schließt allerdings nicht aus, daß – wie im Fall des Gewissensurteils – in einem weiteren Schritt zu diesen Ansprüchen in einer Weise Stellung genommen wird, in der bestimmte Grundstrebungen (z. B. die nach dem Erhalt der psycho-physischen Integrität) zugunsten anderer, in diesem Fall bevorzugter (z. B. der der Selbstidentität) nicht aktualisiert werden, was aber nicht den Grundanspruch der damit verbundenen Strebung aufhebt. Diese Struktur hat zwei Implikate: zum einen, daß die Natur einen Anspruch artikuliert, der wesentlich für die Sittlichkeit des Menschen ist, weil ohne diesen Anspruch gar kein sittlicher Imperativ entstehen könnte, und zum anderen, daß dieser Anspruch nicht nur negativ, sondern positiv, wenn auch gleichermaßen unbestimmt ist. Mit dieser Struktur ist aber auch eine weitere Leistung des ganzen Ansatzes verbunden: In dem gestuften und dennoch perichoretischen wechselseitigen Bezug der naturalen Grundansprüche kommt eine spezifische Spannung zum Vorschein, die nicht zu einem endgültigen Ausgleich gebracht werden kann, sondern als eine menschliche Grunddynamik das eröffnet und begrenzt, was in anthropologischer Perspektive bereits als Handlungsraum bestimmt worden ist.

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Grenze und Begrenzung entstehen nun in normativer Perspektive dadurch, daß Handlungen, die Ansprüche dispensieren, hinter denen natürliche Strebungen stehen, die für das Gelingen menschlichen Lebens konstitutiv sind, apriori verboten sind. Dieses apriorische Verbot ist Inhalt der præcepta legis naturæ und kommt in deren oberstem und allgemeinstem Gesetz „bonum faciendum, malum vitandum“ als erstes praktisches Prinzip positiv, aber rein formal zum Ausdruck. Naturrecht beinhaltet so Rahmenbedingungen für die Aktualisierung menschlichen Seinkönnens und mithin menschlichen Gelingens i. S. einerseits von Grenzen des Handelns, andererseits von natural bedingten Ansprüchen, die aber noch kein Entwurf gelungenen Lebens i. S. eines Ethos, sondern Voraussetzung für dessen Entstehen sind. Diese Struktur macht die Naturrechtsethik interessant für die kontemporäre Problematik, insofern sie einerseits dem Ethos als konkretem Entwurf gelungenen Lebens einen Ort anweisen kann, der es als konstitutiv für die normative Orientierung menschlichen Handelns auszeichnet, andererseits aber vor einem als in normativer Hinsicht unbeliebig verstandenen naturalen Bezugsrahmen zugleich Differenzierungen ermöglicht, durch die neue Handlungskonstellationen in normativer Perspektive zugänglich werden. Im folgenden sollen gegenwärtige Ansätze auch darauf hin untersucht werden, inwiefern sie eine ähnliche Struktur bereitstellen und damit vergleichbare Leistungen verbinden können.

11.2 Neues altes Naturrecht – Germain Grisez und John Finnis Die Ansätze dieser beiden Autoren zeichnen sich durch eine explizite Bezugnahme auf die Tradition des christlichen Naturrechts aus. Überdies sind sie in wesentlichen Punkten so ähnlich, daß sie hier bei aller zu treffender Unterscheidung unter einer gemeinsamen Überschrift abgehandelt werden sollen.44 Dabei steht bei der folgenden Betrachtung nicht so sehr das Verhältnis der Theorien zur christlichen Naturrechtslehre im Blickpunkt, d. h. die Art ihrer Zurückweisung neoscholastischer Lehren und die teilweise sehr individuelle Lesart des thomanischen Ansatzes, als die Art und Weise der Fundierung und Struktur ihrer Gütertheorie. Die Minimalbedingung allen Handelns ist das Vorhandensein von Gütern, auf die sich der Wille des Handelnden richtet.45 In ihren Ansätzen zeichnen Gri44 Das scheint auch aufgrund gemeinsamer Grundsatzpublikationen erlaubt. Vgl. Grisez; Boyle und Finnis 1987. 45 Mommsen 1993, 19.

11.2 Neues altes Naturrecht – Germain Grisez und John Finnis

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sez und Finnis bestimmte Güter als Grundgüter (basic human goods) aus. Sie sind nicht Grundgüter, weil sie ein Überleben sichern, sondern die vollständige Verwirklichung des Menschen (integral human fulfilment). Verwirklichung kann nur als das Erreichen eines individuellen Lebensplanes aufgefaßt werden, der hier aber nicht als individueller in den Blick kommt, sondern in der Möglichkeit seines Verfolgens und Erreichens. Grundgüter sind aber keine konkreten Ziele, sondern werden bei allem Handeln immer mitverfolgt und zwar um ihrer selbst willen.46 Das bedeutet, daß ihre Handlungsleitung nicht direkt erfolgt, sondern indem sie die Voraussetzung zur Verfolgung von Zielen und Wahlmöglichkeiten überhaupt darstellen. Die Dimensionen menschlicher Erfüllung, die sich auf Frieden, Gesundheit, Wissen usw. erstrecken, erzeugen in Personen natürlicherweise korrespondierende Interessen. Damit ist man in einem zentralen Abschnitt der Theorie angelangt: der Bestimmmung der Grundgüter. Grisez beruft sich dazu ausdrücklich und in Abgrenzung von neoscholastischen Theorien auf Thomas von Aquin und speziell auf dessen Aussagen über die natürlichen Neigungen in S. th. I-II, q. 94 a. 2.47 Die natürlichen Neigungen des Menschen bestimmen, welche Objekte der Mensch als Güter in Handlungen erstreben kann. Der Wille kann sich nur auf ein solches Objekt richten, das dem Menschen aufgrund seiner Natur als erstrebenswert erscheint.48 Aus dem Wollen und Handeln kann daher durch eine phänomenologische Analyse Einsicht in die menschliche Natur gewonnen werden. Dabei besteht eine deutliche Beziehung zwischen dem Sein des Menschen, also dem, was er ist, ausgedrückt in seiner Natur, und dem, was er sein soll. Wie eng diese Beziehung ist und ob sie sich den Vorwurf des naturalistischen Fehlschlusses berechtigterweise zuzieht, bleibt unklar. Grisez selbst macht dagegen deutlich, daß den natürlichen Neigungen nicht eo ipso eine bindende Kraft zukommt, „sie wiesen lediglich auf die metaphysische Rückbindung der praktischen Vernunft hin, deren verpflichtender Charakter in ihrem Vollzug unmittelbar erfahrbar ist“.49 Das bedeutet, daß Grisez für die Auffindung der Grundgüter und mithin für die Grundprinzipien der praktischen Vernunft dreierlei voraussetzt: ihre Selbstevidenz in der Erfahrung, die ein normatives Menschenbild zeichnet, das die Erfüllungsbedingungen des Menschseins überhaupt enthält.50 Es läuft darauf hinaus, daß aus den natürlichen Neigungen des Menschen, die aus seinem Wollen und Handeln erkennbar werden, abgeleitet wird, was der Mensch 46 47 48 49 50

Grisez 1993. Grisez 1965; Grisez 1970. Mommsen 1993, 19. Ibid. Vgl. Grisez 1983, 64 ff.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

auch wollen soll und das als positive Bestimmung der Güter als Objekte des Willens. Darin ist nicht nur die Gefahr eines naturalistischen, sondern auch die eines normativen Fehlschlusses verborgen, wenn dieser Bezug zu eng ausgelegt wird. Es besteht die begründete Gefahr, Grisez so zu lesen, als wären alle Güter aus den natürlichen Neigungen in der Erfahrung dieser Neigungen ablesbar. Dagegen ist die oben ausgeführte Interpretation der natürlichen Neigungen zu halten, die diese als gestaltungsoffenen Bezugsrahmen in dem Sinne versteht, als das, was in diesem Rahmen gewonnen werden kann, selbst noch einmal gestaltungsbedürftig ist durch die praktische Vernunft hin auf die Bestimmung anzustrebender Güter. Die Schwierigkeit der formalen wie materialen Bestimmung der Grundgüter in Hinsicht auf eine systematisierende Theorie drückt sich nicht zuletzt in ihrer Klassifizierung aus. Grisez unterscheidet innerhalb aller Güter Gruppen von Grundgütern: 1. Leben (life, health, safety), 2. (theoretisches) Wissen (knowledge) und ästhetische Erfahrung (esthetic experience), 3. qualifizierte Selbstverwirklichung (excellence, skilled performance) als Sinnstiftung (meaning-giving) und Wertsetzung (value-creation) in Arbeit und Spiel. Diese Gruppen sind Ausdruck der Natur des Menschen in Hinsicht auf Leiblichkeit, Rationalität und die Gleichzeitigkeit beider.51 Sie sind als Naturgaben (gifts of nature) und Teil des kulturellen Erbes (cultural heritage) anzusehen und werden substantielle Güter genannt. Für die Unterscheidung in substantielle und reflexive Güter ist ein erstes Kriterium der Handlungsbezug, d. h. substantielle Güter liefern Gründe für Handeln, sind als solche aber ohne einen Handlungsbezug auszumachen. Güter dagegen, die notwendig Handlungen implizieren, werden reflexive Güter genannt. Zu ihnen gehören: 4. Frieden (unter den Menschen), Nachbarschaftlichkeit, Freundschaft, 5. innerer Friede oder Zufriedenheit, 6. Authentizität und Integrität (piece of conscience and consistency between one’s self and its expression), 51 Grisez; Boyle und Finnis 1987, 107.

11.2 Neues altes Naturrecht – Germain Grisez und John Finnis

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7. Frieden mit Gott i. S. eines Friedens, der über den inneren Frieden der Person und den zwischenmenschlichen auf eine Harmonie mit Umwelt und Welt zielt. Ein zweites Kriterium ist für die reflexiven Grundgüter darin gegeben, daß sie existentielle Güter sind, weil sie Erfüllungsbedingungen der Person insofern darstellen, als Personen freie Entscheidungen treffen und als sittliche Subjekte den Unterschied von gut und böse kennen.52 Das bedeutet auf der anderen Seite – auch wenn das nicht explizit von den Autoren so angeführt wird –, daß die substantiellen Güter Anfangsbedingungen des Menschen als Person darstellen, weil sie sich zumindest teilweise auf die naturalen Grundlagen des Menschseins beziehen, und sich so innerhalb der Klasse der Grundgüter eine Klasse von Gütern, die existentielle Anfangsbedingungen der Person i. S. einer schwachen Theorie darstellen, unterscheiden läßt von einer Klasse von Gütern, die Erfüllungsbedingungen i. S. einer vollständigen Theorie menschlichen Gelingens, mithin der Person und weiter des Guten enthält. Neben den Grundgütern werden nur noch instrumentelle Güter unterschieden, die als notwendige Mittel zu Grundgütern bestimmt werden. Sie sind – auch wenn sie nicht explizit so genannt werden – im Unterschied zu den als rein intrinsisch bestimmten Grundgütern extrinsische Güter. Natürlich interessiert jetzt der Fall des Konflikts und die Frage, ob die Klassifizierung irgendeinen Anhalt gibt für eine inhärente Rangfolge oder ein Abwägungsprinzip. Anscheinend kann sie das nicht, denn alle Grundgüter stellen in ihrer Perspektive den wichtigsten Wert dar. Eine Hierarchisierung ist nur subjektiv-individuell gegeben – und damit Bestandteil des individuellen Lebensentwurfs –, objektiv ist sie zu verneinen. Das rührt her aus der Bestimmung der Grundgüter als solche, die nicht noch einmal begründbar sind bzw. der Begründung bedürfen. In diesem Sinne stellen sie primäre Prinzipien dar, die deshalb inkommensurabel sind.53 Zu diskutieren wäre aber eine Art der Priorisierung, die nicht nur nach subjektiven Kriterien erfolgt.54 Hier findet sich die Aussage, daß reflexive Güter, wann immer sie handlungsleitend in einen Konflikt involviert sind, eine Priorität der Handlungswahl bedingen. Das meint eine Vorzugswahl, keine Hierarchie im engeren Sinne. Ob und gegebenenfalls wie diese Vorzugswahl als natural priority begründet und systematisch gefaßt werden kann, bleibt unklar. 52 Vgl. Grisez 1983, 123. 53 Vgl. Grisez; Boyle und Finnis 1987, 110. 54 Vgl. ibid., 137 ff.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

Das Problem weist aber hin auf die Beziehung zwischen den substantiellen und reflexiven Gütern. Sie sind aufeinander bezogen deshalb, weil die Verfolgung reflexiver Güter die Verfolgung der substantiellen impliziert, oder anders: Jede Schädigung eines substantiellen Grundgutes hat negativen Einfluß auf die Verfolgung reflexiver Güter. Das macht ihre gemeinschaftliche Klassifizierung als Grundgüter aus. Wenn man Mommsen folgt und diese Beziehung als Abhängigkeit der reflexiven von den substantiellen Gütern liest, dann weist er zu Recht darauf hin, daß hier eine Überschneidung und Spannung zwischen der Klassifizierung in Grund- und instrumentelle Güter und der Klassifizierung der Grundgüter entsteht.55 Sicher ist, daß hier mehr Differenzierung hilfreich wäre. Diese Überlegung und die fehlende explizite Hierarchisierung der Grundgüter führt zu der Frage nach ihrer Auffindung, der Genese der moralischen Prinzipien. Wie oben dargestellt, geht sowohl Grisez als auch Finnis aus von einer Rückbindung der praktischen Vernunft an die naturalen Grundlagen des Menschen, die sich in den natürlichen Neigungen ausdrücken. Das ist aber nicht im Sinne einer eo ipso normativen Natur zu verstehen, sondern bedeutet eben einen Bezug, in dem der verpflichtende Charakter der Maximen der praktischen Vernunft im Vollzug unmittelbar erfahrbar ist. Das heißt also, „daß der Ausgangspunkt allen sittlichen Urteilens und damit der Grund jeder sittlichen Verpflichtung in der Vernunft als praktischer selbst“56 liegt. Die praktische Vernunft ist autonom in dem Sinne, daß sie ihre Prinzipien in sich selbst vorfindet und diese durch Selbstevidenz erkannt werden. Hier muß genau zwischen Genese und Geltungsbegründung von Prinzipien unterschieden werden. Wenn es denn Grundgüter gibt, die sich wie die substantiellen auf naturale Grundbedingungen menschlicher Existenz beziehen, dann besteht eine moralische Grundforderung darin, niemals gegen ein solches Grundgut zu handeln. Das heißt, die dahinterstehende – formale – Grundmaxime des Handelns ist die klassische: Bonum faciendum, malum vitandum.57 Grisez bezieht das auf die Erfüllungsbedingungen menschlicher Existenz: In voluntary acting for human goods and avoiding what is opposed to them, one ought to choose and otherwise will those and only those possibilities whose willing is compatible with integral human fulfillment.58

55 56 57 58

Mommsen 1993, 23. Ibid., 18; Vgl. Grisez 1983, 61. Vgl. Grisez; Boyle und Finnis 1987, 119 f. Grisez 1993; Vgl. Grisez; Boyle und Finnis 1987, 128.

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Human integral fulfillment rekurriert hier nicht auf einen individuellen Lebensentwurf, sondern auf das Gute für alle Personen und Gemeinschaften.59 Es bezieht sich also nicht auf eine individuelle Auswahl der Güter, sondern auf die Güter als gemeinschaftliche Grundlage menschlicher Existenz. Folglich ist das gelungene Leben i. S. eines individuellen Lebensplanes auch kein Grundgut wie Freundschaft und Frieden, sondern ist die Struktur, die individuelle Wichtung im als Ganzes zu verfolgenden Ensemble der Grundgüter. Es ist aber ebenso wie die reflexiven Grundgüter nicht direkt anzustreben, sondern ist im Erstreben partikularer Güter bzw. in der Struktur zu verwirklichen. Hier fehlt eine explizite Unterscheidung zwischen der Bedeutung der substantiellen und reflexiven Grundgüter in Hinsicht auf Grund- und Erfüllungsbedingungen menschlicher Existenz und es ist nicht bei jedem Gebrauch immer ganz eindeutig, ob human integral fulfillment subjektiv-individuelle oder objektiv-gattungsmäßige Erfüllung von Menschsein meint. Die letzte Frage, die interessiert, ist die, wie aus dem obersten formalen und damit leeren Prinzip im Licht der Grundgüter Maximen für das Handeln in konkreten Situationen zu gewinnen sind. Zunächst ist festzuhalten, daß es sich nicht um eine direkte Ableitung handeln kann, sondern daß das oberste praktische Prinzip intermediäre oder mittlere Prinzipien (intermediate principles) impliziert, von denen dann spezifische Normen abgeleitet werden können.60 Zu diesen mittleren Prinzipien gehört z. B. die Goldene Regel als Universalisierungsprinzip, das letztlich beinhaltet, daß ein egoistischer Wille niemals offen sein kann für die Erfüllung des Menschseins. Weitere mittlere Prinzipien sind – in Bezug auf die (reflexiven) Grundgüter – das Handeln aufgrund feindseliger Gefühle und der Gebrauch böser Mittel zu einem guten Zweck. Sie bestimmen im Lichte des obersten Prinzips dessen vernünftige, aber formale Aussage in inhaltliche, aber noch nicht die Einzelhandlung intendierende Verbindlichkeiten, die so „Weisen der Verbindlichkeit“ (modes of responsibility), nämlich des obersten Prinzips, darstellen. Grisez nennt insgesamt acht, Finnis neun solcher mittleren Prinzipien, die hier nicht eigens aufgeführt werden sollen und deren Diskussion hier zu weit führen würde. Festgehalten werden soll aber der Weg, der von einem obersten praktischen Prinzip über mittlere Prinzipien zur individuell handlungsleitenden Maxime führt.

59 Grisez 1993. 60 Ibid.; Finnis 1983, 74 f.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

11.3 Praktische Vernunft und Menschenrechte – Alan Gewirth Sind die bis jetzt besprochenen Ansätze verstanden worden als Vertreter strebensethischer und darin teilweise naturrechtlicher Konzeptionen, so kommt Gewirth aus einer anderen Richtung, die sich auf Kant beziehend eher einer formalen Analyse folgt. Während bei Thomas, wie wir gesehen haben, die materiale Analyse des Handelns, die von Akten auf Vermögen und von dort auf die zugrundeliegende Natur schließt, durch eine formale ergänzt, die auf die Ergebnisse der ersten reflektiert und nach den Prinzipien fragt, die sie in Form des natürlichen Gesetzes formuliert, hebt Gewirth bei einer formalen Analyse menschlichen Handelns an, die im Handeln eine normative Struktur erkennt, aus der sich ein oberstes Moralprinzip mit Notwendigkeit ergibt. Während strebensethische Ansätze Güter im Licht grundlegender Strebungen oder angeborener Interessen erheben, ist es bei Gewirth der Handlungsbegriff selbst, dessen normative Struktur eine Bestimmung von Grundgütern ermöglicht, d. h. die formale Analyse wird durch eine materiale ergänzt. Im Horizont von Gewirths Überlegungen steht die Frage nach der Wahrheit ethischer Urteile und nach der Möglichkeit ihrer Gewinnung und Begründung. Das grundlegende Problem, das er bei der Suche nach einer solchen Begründung ausmacht, nennt er das Problem der korrespondierenden Bezugsgröße präskriptiver ethischer Urteile oder, allgemeiner, das Problem der unabhängigen Variable.61 Dieses Problem besteht in dem spezifischen Geltungsanspruch als Eigenart moralischer Normen, durch den diese einen Vorrang in der Beachtung vor allen anderen handlungsleitenden Gesichtspunkten wie Absichten, Interessen, Wünschen etc. beanspruchen.62 Während es nun bei einfachen Aussagen klar ist, was, d. h. welche Variable, sie wahr macht und daß damit eine korrespondierende ontologische Bezugsgröße gemeint ist, kann eine solche unabhängige Variable für ethische Urteile scheinbar nicht angegeben werden.63 Neben diesem ontologischen besteht ein weiteres Problem für eine allgemeine Begründung ethischer Normen in der kulturvarianten Pluralität grundlegender ethischer Prinzipien und Kriterien. Aus diesen Beobachtungen erheben sich für Gewirth nun zwei metaethische Forderungen, die ein angemessenes Prinzip für die Richtigkeit moralischer Urteile erfüllen muß: Bestimmtheit und Kategorizität.64 Damit ist für die moralischen 61 62 63 64

Gewirth 1991, 7. Steigleder 1999, 20. Gewirth 1991, 7 f. Ibid., 10.

11.3 Praktische Vernunft und Menschenrechte – Alan Gewirth

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Urteile, die das Prinzip rechtfertigt, gefordert, daß sie einerseits festumrissene Inhalte haben, und andererseits, daß sie für alle Handelnden verbindlich sind. Dahinter steht eine Bestimmung des Sinns von Moral, der inhaltlich den Gesichtspunkt der richtigen Berücksichtigung von Interessen und Eigenschaften und formal den Anspruch eines kategorischen Status umfaßt.65 Die korrespondierende Bezugsgröße normativer Aussagen findet Gewirth nun im Handeln als dem notwendigen Inhalt aller Moralen und ethischer Urteile.66 In der Perspektive des Handelnden verbinden sich schon immer Deskriptionen und Präskriptionen, Tatsachen und Werte, und so besitzt alles Handeln eine normative Struktur, aus der sich das oberste praktische Prinzip mit Notwendigkeit ergibt.67 Diese normative Struktur des Handelns und die Hauptthese von Gewirth besteht darin: that every agent, by the fact of engaging in action, is logically committed to accept a supreme moral principle having a certain determinate normative content. Because any agent who denies or violates this principle contradicts himself the principle stands unchallenged as the criterion of moral rightness, and conformity with its requirements is categorically obligatory.68

Das in der normativen Struktur des Handelns selbst enthaltene Prinzip des Handelns besagt nun, „daß alle Personen gleiche Rechte auf die notwendigen Bedingungen des Handelns und erfolgreichen Handelns in seinen allgemeinen Hinsichten haben“.69 Das deshalb, weil „normative Struktur des Handelns“ bedeutet, daß in jeder Handlung bestimmte evaluative und deontische Urteile, also Urteile über Güter, Rechte und das „Sollen“ selbst, logisch impliziert sind. Das bedeutet, daß sie allen aufgrund einer wie Gewirth fordert „minimalen Rationalität“70 Handelnden unabhängig von deren kultureller Prägung zuschreibbar sind. Anders formuliert schließt also das Konzept, ein rational Handelnder zu sein, das

65 66 67 68 69 70

Steigleder 1999, 20. Gewirth 1991, 12. Steigleder 1999, 27. Gewirth 1981, 48. Gewirth 1991, 15. Unter „minimaler Rationalität“ faßt Gewirth die Beherrschung der elementaren Kanones deduktiver und induktiver Logik, was zum einen in der Elementarität des Geforderten die Gefahr einer durch eine petitio principii entstehnde zirkuläre Begründung vermeidet, zum anderen die Bedingung einer aufgrund von Einsicht bestehenden Vernünftigkeit formuliert. Vgl. Steigleder 1999, 32; Gewirth 1981, 46.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

Treffen und die Anerkennung bestimmter normativer Urteile über Güter, Rechte und das Sollen selbst ein. Handeln ist nun ausgezeichnet durch zwei sog. generic features: durch Freiwilligkeit einerseits und Zweck- bzw. Zielgerichtetheit andererseits, wobei ein handlungsfähiger Mensch über eine Disposition zum Handeln verfügt, die mit bestimmten Kompetenzen verbunden ist. Neben dem prozeduralen Aspekt von Freiheit existiert also ein inhaltlicher Aspekt von Zielgerichtetheit, der in seinem Ziel als Wohlergehen (well-being) aufgefaßt werden kann. Dieses Wohlergehen wiederum hat zwei Aspekte: Der erste besteht darin, daß als Grund für das Handeln überhaupt ein Ziel angegeben werden kann, das als zu verfolgendes selbst bestimmt wird; der zweite, daß der Handelnde die Fähigkeiten und Voraussetzungen besitzt, um eine Aussicht auf das Erreichen des Ziels haben zu können. Wohlergehen ist dabei als dreifach hierarchisch gestuft zu verstehen: Als elementares Wohlergehen (basic well-being), das die wesentlichen Vorbedingungen des Handelns (Leben, psychische und physische Integrität u. a.) umfaßt; als unvermindertes Wohlergehen (nonsubstractive well-being), das die allgemeinen Fähigkeiten und Voraussetzungen meint, die nötig sind, um zielverfolgend handlungsfähig zu bleiben; als zusätzliches Wohlergehen (additive well-being), das die allgemeinen Fähigkeiten und Voraussetzungen beinhaltet, um die Möglichkeiten der eigenen Zweckerfüllung und Handlungsfähigkeit zu vermehren.71 Durch diese Charakterisierung wird klar, daß der Handlungsbegriff einen fest umrissenen, moralisch neutralen und darüber hinaus notwendigen und kulturinvarianten Inhalt hat,72 der die Grundlage für eine Gütertheorie abgibt. Diese beruht auf der zentralen These der evaluativen Struktur des Handelns, das nicht nur notwendig Wertungen enthält, sondern auch notwendige Wertungen impliziert, d. h. Wertungen, die kein Handelnder bestreiten kann.73 Das heißt, daß ein rational Handelnder ein zumindest implizites Urteil trifft, daß das Ziel oder der Zweck, um dessentwillen er handelt, irgendeinen Wert oder eine Güte besitzt, der bzw. die für ihn die Rechtfertigung darstellt, weshalb er sein Ziel handelnd zu erreichen versucht.74

Das bedeutet, der Handelnde trifft als Handelnder schon immer bestimmte Werturteile über den Gegenstand und die Bedingungen dieses seines Handelns. Wenn gilt, daß der Handelnde immer davon ausgeht, daß den Zwecken seines Handelns 71 72 73 74

Gewirth 1991, 18. Ibid., 19. Steigleder 1999, 35. Gewirth 1991, 19.

11.3 Praktische Vernunft und Menschenrechte – Alan Gewirth

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ein Wert zukommt, daß sie Güter sind, dann ist es logisch notwendig, daß er die notwendigen Bedingungen für das Verfolgen und Erreichen dieses Gutes für notwendige Güter halten muß,75 d. h. die notwendigen kulturinvarianten Wertungen bestimmen notwendige Güter, denen einerseits zumindest teilweise ebenfalls der Status kulturinvarianter Unbeliebigkeit eignet und die andererseits eine bestimmte Rangordnung erkennen lassen.76 Diese notwendigen Güter bezeichnet Gewirth in Anlehnung an die Bestimmung konstitutiver Merkmale des Handelns als konstitutive Güter (generic goods).77 Unter ihnen kann das konstitutive Gut der Freiheit (voluntariness, freedom) in gewisser Hinsicht abgegrenzt werden von grundsätzlichen Fähigkeiten und Anlagen. Freiheit ist ein konstitutives Gut, weil – da Handeln ein Mittel zum Erreichen des für gut Gehaltenen und als Gut Erstrebten verstanden wird, gerade wenn es sich auf die Durchführung der Handlung selbst bezieht – ohne sie überhaupt kein Handeln und Verfolgen von Zielen möglich wäre. Dabei kann diese Willens- und Handlungsfreiheit in einem aktual-konkreten (particularlyoccurrently) Sinn, der sich auf die unmittelbar durchzuführende Handlung bezieht, und einem dispositionellen (generically-dispositionally) Sinn verstanden werden. „Dispositionell“ ist als Begriff etwas schillernd, weil es nicht ausdrücklich die grundsätzliche, dem Menschen als Menschen zukommende Freiheit des Wollens und Handelns meint, sondern diese in Hinsicht auf die „Ungestörtheit“ (noninterference) des Handelns über längere Zeiträume betrachtet, womit aber zumindest Facetten des Grundsätzlichen eingefangen werden. Das wird auch deutlich in der Rangordnung, die zwischen diesen beiden Aspekten der Freiheit besteht und eine ihnen gewissermaßen in unterschiedlichem Maß zukommende Notwendigkeit ausdrückt: Der Verlust der dispositionellen Freiheit durch Versklavung oder dauerhaften Freiheitsentzug macht alles Handeln bzw. einen Großteil des Handelns unmöglich, während ein aktueller, in einer konkreten Situation gegebener Verlust von Freiheit eben auch nur in dieser Situation Handeln verhindert.78 Deshalb steht der dispositionelle Freiheitsaspekt über dem aktualen. Während diese Aspekte vor allem einen instrumentellen Wert, also Freiheit als extrinsisches Gut zum Ausdruck bringt, weist Gewirth explizit darauf hin, daß Freiheit auch ein intrinsisches Gut ist und damit als Freiheit für den Handelnden ein Gut ist, also um ihrer selbst willen erstrebt wird.79 75 76 77 78 79

Gewirth 1991, 19. Steigleder 1999, 35. Gewirth 1981, 52. Ibid. Ibid.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

Neben der Freiheit gehören wie oben gesagt auch grundsätzliche Anlagen und Fähigkeiten zu den konstitutiven Gütern. Sie differenzieren sich entsprechend den Formen des well-being in basic, non-substractive und additive goods.80 Basic goods sind elementare Güter, Grundgüter, die die notwendigen Vorbedingungen für jedes Handeln und darüberhinaus für jede erfolgreiche Zweckverfolgung darstellen, sind einerseits für den Handelnden notwendige Güter, andererseits ist ihr Inhalt unbeliebig.81 Sie umfassen certain physical and psychological dispositions ranging from life and physical integrity (including such of their means as food, clothing, and shelter) to mental equilibrium and a feeling of confidence as to the general possibility of attaining one’s goals.82

Entgegen der möglichen interindividuellen Unterschiede in der Wahl der Grundgüter, wie sie z. B. Rawls zuläßt, meint „Grundgüter“ hier solche Güter, die der Handelnde, wenn er seine Zwecke als Gut akzeptiert und rational entscheidet, zumindest in einem instrumentellen, also extrinsischen Sinne, als notwendig akzeptieren muß, worin auch immer seine Absichten und speziellen Ziele bestehen. Non-substractive goods, Güter der Nichtverminderung, und additive goods, Zuwachsgüter,83 stellen zwar auch konstitutive Güter dar, sind aber Güter zweiter Ordnung (second-order goods), weil sie nicht eigentlich Güter im engeren Sinne wie z. B. die Grundgüter, sondern Relationen zwischen Gütern bezeichnen. Der Handelnde hält sozusagen einen bestimmten Stand an Gütern, den Gewirth als level of purpose-fulfillment bezeichnet und an dessen Verbesserung er interessiert ist.84 Das heißt, alle Zwecke, die den Erhalt dieses Standes sichern, und alle, die ihn darüberhinaus verbessern, sind für den Handelnden Güter, die nicht notwendigerweise völlig verschieden von den Grundgütern sind, aber bestimmt und benannt werden durch das Verhältnis, in dem sie zum jeweiligen level des Handelnden stehen. Alle drei Gütersubklassen können nun wieder in einem aktual-konkreten und einem allgemein-dispositionellen Sinn verstanden werden. Für die hier interessierende Betrachtung der Grundgüter heißt das, diese in einem allgemeindispositionellen Sinn zu verstehen, daß in konkreten Situationen bestimmte Grundgüter fehlen können, wenn damit nicht ein andauernder Zustand gegeben 80 81 82 83 84

Gewirth 1981, 54. Steigleder 1999, 54. Gewirth 1981, 54. Steigleder 1999, 54. Gewirth 1981, 53.

11.3 Praktische Vernunft und Menschenrechte – Alan Gewirth

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ist. Gewirth trifft hier keine weiteren Spezifikationen, aber man muß daraus auf eine Rangfolge innerhalb der Grundgüter schließen,85 wobei zu diskutieren wäre, ob diese eine allgemeine oder eine ebenfalls konkret-aktuale, für die spezifische Handlung gegebene ist. In allgemein-dispositioneller Sicht auf die Grundgüter dürfte in Hinsicht auf ein mögliches Fehlen keine Rangfolge angebbar sein, weil das dem Charakter der Grundgüter als notwendiger Güter des Handelnden widerspräche. Die benannte Rangfolge innerhalb der Grundgüter ermangelt einer expliziten und kriteriellen Ausweisung. Neben der evaluativen Struktur besitzt Handeln aber auch eine deontische Struktur. Diese besteht darin, daß jeder Handelnde Rechte hat auf diese notwendigen Bedingungen seines Handelns. Eine Verneinung dieses Anspruchs führte in einen Selbstwiderspruch des Handelnden bzw. Handeln-Wollenden. Da diese Rechte noch nicht eigentlich moralische Rechte sind, sondern logisch abgeleitete Klugheitsrechte, nennt Gewirth sie konstitutive Rechte.86 Erst wenn der Handelnde die für sich in Anspruch genommenen Rechte – logisch notwendig – auch allen anderen Handelnden zugestehen muß, werden aus den konstitutiven Rechten moralische Rechte. Dem liegt ein Verständnis des Moralischen zugrunde, das sowohl das formale Merkmal kategorisch verbindlicher Forderungen enthält als auch das materiale Merkmal, Interessen, d. h. Ziele anderer, letztlich aller Menschen einbeziehen zu können. Aus diesem Zusammenhang ergibt sich für Gewirth das oberste Prinzip der Moral, das lautet: Handle stets in Übereinstimmung mit den konstitutiven Rechten der Empfänger deiner Handlungen wie auch deiner selbst!87

Das oberste praktische Prinzip bezeichnet Gewirth selbst als das Prinzip der konstitutiven Konsistenz, „weil es den formalen Gesichtspunkt der Konsistenz mit dem materialen Gesichtspunkt der konstitutiven Merkmale und Rechte des Handelns verbindet“.88 Indem nun die konstitutiven Rechte allen Menschen zukommen, d. h. von allen und für alle minimal Rationalen logisch notwendig anzuerkennen sind, sind diese Rechte Menschenrechte, und das oberste Prinzip der Moral ist ein rational gerechtfertigtes Prinzip der Menschenrechte, wie es sich im Prinzip der Menschenwürde ausdrückt. 85 86 87 88

Steigleder 1999, 54. Gewirth 1991, 22. Ibid. Ibid., 24 f.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

11.4 The thin Theory of the Good – John Rawls Sowohl in Eine Theorie der Gerechtigkeit als auch in Politischer Liberalismus unterscheidet Rawls zwischen einer „dünnen“ oder schwachen Theorie (thin theory) und einer „dicken“ oder starken bzw. vollständigen Theorie (thick theory) des Guten.89 Die Notwendigkeit dieser Unterscheidung zweier Theorien des Guten erwächst aus der Forderung für die Menschen im Urzustand, daß sie nichts wissen über ihre – subjektive – Vorstellung vom guten Leben, also ihre moralischen, politischen, religiösen etc. Vorstellungen und persönlichen Lebensziele, d. h. das Konstrukt des Urzustandes ermöglicht, unter den Bedingungen der Pluralität einer vollständigen Vorstellung des Guten – wegen des von Rawls erhobenen Gerechtigkeitsanspruchs – auf eine vorplurale Stufe zurückzugehen. Diese Forderung muß Rawls erheben, weil er eine politische Theorie der Gesellschaft, aufbauend auf einer politischen Theorie vom Menschen als Bürger, konzipiert, deren Ausgangspunkt und bleibende Basis die Bestimmung „des Rechten“ ist, das sich in Regeln der Gerechtigkeit ausdrückt, die unabhängig von den unterschiedlichen Ansichten der einzelnen über ein gutes Leben gelten sollen. Die Bestimmung des Rechten bestimmt dann ihrerseits die Vorstellungen vom guten Leben, mithin vom Guten überhaupt, d. h., im Unterschied zu teleologischen Ansätzen ist etwas nur dann gut, „wenn es zu Lebensformen paßt, die mit den bereits vorhandenen Grundsätzen des Rechten übereinstimmen“.90 Eine solche Konzeption, in der eine Theorie des Guten solchermaßen nachgängig ist, führt aber unweigerlich zu der Frage, wie und aufgrund welcher Kriterien die Menschen im Urzustand beurteilen sollen, ob Grundsätze gerecht sind, wenn sie sich dabei nicht auf einen Begriff des Guten stützen können. Diese Spannung löst Rawls, indem er für die Menschen im Urzustand einen Begriff des Guten zuläßt, der die Vorgängigkeit und den Vorrang des Begriffs des Rechten nicht beeinträchtigt, aber nur „das Allernotwendigste“ zur Begründung der Gerechtigkeitsgrundsätze enthält. Dieser Begriff oder diese Theorie des Guten ist die schwache Theorie des Guten. „Sie soll die Voraussetzungen über die Grundgüter liefern, die zur Herleitung der Gerechtigkeitsgrundsätze nötig sind.“ 91 Erst die vollständige Theorie des Guten umfaßt dann den persönlichen Entwurf eines guten Lebens mit allen individuellen Lebenszielen und subjektiv bestimmten Gütern.

89 Vgl. Rawls 1998b, 433 ff.; Rawls 1998a, 271 ff. 90 Rawls 1998b, 434. 91 Ibid.

11.4 The thin Theory of the Good – John Rawls

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Eine schwache Theorie des Guten beinhaltet nun die Feststellung, daß die Menschen Ziele und Absichten haben und haben werden; sie sagt aber nicht, welche das sind. Zudem bestimmt sie gewisse Grundgüter (primary goods), die die Voraussetzung für das Verfolgen von Zielen und Absichten überhaupt sind. Dazu gehören Rechte, Freiheiten, Chancen sowie Einkommen und Vermögen,92 aber auch Gesundheit, Einfluß, Autorität und Selbstachtung. Allerdings sind hier zwei Einschränkungen zu machen: Zum ersten bestimmt Rawls die Grundgüter nicht in Hinsicht auf eine explizite Struktur des Menschen als Mensch i. S. einer anthropologisch systematisierten Bedingung der Möglichkeit des Menschseins, sondern als „Dinge, von denen man annehmen kann, daß sie jeder vernünftige Mensch haben will“ und die „brauchbar [sind], gleichgültig, was jemand für einen vernünftigen Lebensplan hat“.93 Damit ist ein Streben ausgemacht; dieses Streben wird aber bis auf den Hinweis auf ein vernunftgeleitetes Wollen nicht natural bzw. strukturell verortet und damit auch keine über „Brauchbarkeit“ hinausgehende Verwiesenheit auf diese Güter erreicht. Wenn aber alle Menschen nach einem Guten bzw. nach Gütern im Rahmen eines persönlichen Lebensentwurfes streben, der jedoch keine Festlegung von Grundgütern in Bezug auf für alle Menschen gleichermaßen geltende Bedingungen der Möglichkeit des Menschseins überhaupt zuläßt, sondern diese Grundgüter durch ihre Brauchbarkeit für das Verfolgen eines vernünftigen Lebensplanes definiert, dann muß das Streben überhaupt, das Verfolgen von Gütern überhaupt, als Formalbedingung für die Sinnhaftigkeit der weiteren Formalbedingung, nämlich der Ausrichtung am Prinzip der Gerechtigkeit, dieser vorausgehen. In dieser Perspektive müssen bestimmte Grundgüter vorausgehend festgelegt werden; diese lassen sich aber nicht strukturell bestimmen, sondern werden mehr oder weniger assoziativ aufgefunden. Um diese Basis zu stärken, muß Rawls zum zweiten die schwache Theorie des Guten schon bei der Bestimmung der Grundgüter mit der politischen Konzeption der Bürger als freier und gleicher verbinden, um sagen zu können, „was Bürger benötigen und brauchen, wenn sie als freie und gleiche Personen betrachtet werden, die ein Leben lang normale und uneingeschränkt kooperative Mitglieder einer Gesellschaft sind“.94 Die materiale Bestimmung von Grundgütern hängt so davon ab, was ein Bürger und was ein Mensch als kooperatives Mitglied einer Gesellschaft ist. Das aber ist eben eine politische Konzeption, die als Konzeption von Gerechtigkeit nicht die Grundstruktur des 92 Rawls 1998b, 83. 93 Ibid. 94 Rawls 1998a, 271.

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Menschen, sondern die der Gesellschaft bzw. die des Menschen als Mitglied der politischen Gemeinschaft zum Gegenstand hat, wobei natürlich zu fragen ist, inwieweit Rawls nicht schon mit der mehr oder weniger impliziten Vorannahme eines vernünftigen Strebens anthropologische Charakteristika einholt, die ja nicht einfach nur formal sind (Strebevermögen, Vernunftbegabung). Zwar bestimmt Rawls vornehmlich einen sozialen Teil von Grundgütern, der auf die polititsch konstitutierte Gesellschaft als eine unter dem Prinzip von Gerechtigkeit als Fairneß zu denkende Struktur menschlicher Gemeinschaft bezogen wird, der aber letztlich durch den Charakter des Menschen als Gemeinschaftswesen begründet wird, auch wenn Rawls diese nicht weiter auf eine tieferliegende Struktur des Menschen zurückführt. Dieser Teil sozialer Grundgüter umfaßt sowohl unmittelbare Güter im Sinne solcher Eigenschaften wie Sozialität und Kommunikativität als auch mittelbare wie Geld, Nahrungsmittel, Institutionen etc. In Erweiterung einer solchen Konzeption soll in dieser Arbeit der Versuch unternommen werden, Grundgüter so auszumachen, daß sie nicht primär sozial, sondern natural charakterisiert werden, wobei darunter der Bezug auf eine auch den Sozialcharakter des Menschen umfassende bzw. diesem unterliegende Strukturbestimmung des Menschen verstanden werden soll. Dabei wäre eine methodische Anlehnung an das im vorigen Abschnitt dargestellte Naturrecht insofern möglich, als diese erlaubt, gewisse Güter i. S. naturaler Strebensziele mit Rahmencharakter zu bestimmen, ohne alle Güter und damit eine vollständige Theorie des guten Lebens solcherart natural zu verankern. Eine solche Anlehnung scheint möglich, weil auch der Ansatz von Rawls in der Konzeption des für den Menschen Guten eine wesentliche Unterscheidung macht, indem er eine Schicht überindividueller Grundgüter einerseits als Bedingung der Möglichkeit individueller Güterwahl im Rahmen eines konkreten Lebensplanes andererseits ausmacht. Der hier unternommene Versuch, Ethik auf Anthropologie zu beziehen, soll als eine zum Rawlsschen Entwurf nicht konträre, sondern diesen inkludierende thin theory verstanden werden.

11.5 Anthropologie der Menschenrechte – Otfried Höffe Der Ansatz von Otfried Höffe versteht sich als eine – „anfängliche“ – Theorie der Menschenrechte. Aus einem interkulturellen Rechtsdiskurs über den Status der Menschenrechte heraus fragt er nach einer Grundlegung, die eine Antwort

11.5 Anthropologie der Menschenrechte – Otfried Höffe

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gibt auf die Frage nach der transkulturellen Gültigkeit der Menschenrechte.95 In Trennung von Legitimation und Genese muß eine solche Grundlegung eine kulturneutrale Legitimation sein, d. h. in neutraler Sprache formulierte kulturinvariante gültige Argumente vorweisen, für die die europäische Tradition zumindest eine heuristische Funktion haben kann.96 Das heißt weiter: Auf dem Weg dieser Grundlegung muß der normative Kerngehalt des Rechtsinstituts der Menschenrechte, die Gleichberechtigung, mit dem anthropologischen Befund verbunden werden, daß es Menschen konkret immer nur innerhalb einer Kultur gibt, d. h. die kulturrelativen Menschenbilder müssen in Richtung auf eine – kulturneutrale – Anthropologie überwunden werden. Eine solche Anthropologie stellt dann als Beschreibung des Immergleichen des Menschen einen Bezugspunkt dar, vor dem der Menschenrechtsgedanke seine kritische, d. h. transkulturelle Kraft entfalten kann.97 Die Anthropologie, die Höffe meint, ist eine „politische Anthropologie“, der es letztlich um die „politische Natur“ des Menschen und seiner Institutionen, v. a. des Staates geht. Das deshalb, weil der Begriff „Menschenrechte“ zwei Dimensionen eröffnet: Zum einen geht es um Ansprüche, die die Menschen gegeneinander erheben und sich gegenseitig gewähren, zum anderen geht es um deren Gewährleistungsinstanz, den Staat. Die erste Dimension gehört zu einer „Rechtsanthropologie“, die mit der Frage anhebt, „was der Mensch ist, daß er als solcher gewisse Rechte hat“; die zweite Dimension gehört zu einer „Staatsanthropologie“, die auf dem Boden der Frage nach dem Menschen und seinen Rechten nach der relativen Bedingtheit des Staates als menschliche Institution fragt.98 Für den Untersuchungsgang interessiert weniger die volle Ausprägung dieser politischen Anthropologie als die Frage nach Bedingung und Möglichkeit einer kulturneutralen anthropologischen Argumentation. Dabei steht die bei Rawls getroffene Unterscheidung einer „dünnen“ und einer „dicken“ Theorie des Guten im Hintergrund, d. h. es wird entsprechend dem Anliegen des Ansatzes dieser in Hinsicht auf seinen Charakter als „dünne“ und sein Verhältnis zu einer möglichen „dicken“ Theorie befragt, wobei besonders interessiert, ob Aussagen darüber getroffen werden, was materialiter eine solche dünne Theorie enthalten kann bzw. muß.

95 96 97 98

Höffe 1991, 4. Ibid., 5. Ibid., 7. Ibid., 8.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

Das grundsätzliche Programm ist ein nicht normativer Begriff vom Menschen. Das nötigt Höffes Meinung nach zu einer Verabschiedung teleologischen Denkens, denn ein Denken „in Begriffen von Fähigkeiten und ihrer Aktualisierung [ . . . ] läuft Gefahr, daß erst der humane Mensch zählt und dem nicht so humanen Menschen grundlegende Rechte abgesprochen werden“.99 Das heißt, die gesuchte Anthropologie ist nicht Suche nach Vollendungsbedingungen des Humanums, sondern für die Grundlegung des Menschenrechtsgedankens reicht eine Konzentration auf die Anfangsbedingungen des Menschseins aus. Diese von Höffe so genannte „Partialanthropologie“ fragt so nach dem Menschen, daß sie auf die Bedingung der Möglichkeit des Menschseins abhebt und damit „offen läßt, wo der Mensch zu sich selbst kommt. Hinsichtlich des Humanum pflegt sie eine bewußte Unbestimmtheit; sie verzichtet auf jeden normativen Begriff“.100 Das heißt aber auch, daß die so gegründeten Menschenrechte offen sind für anspruchsvollere Definitionen, wenn diese das „vorher“ definierte Partial integrieren. Mit dieser „schwachen Theorie des Menschen“ versucht Höffe die Extreme von abstrakter Normativität und kulturpluraler Totalrelativität zu vermeiden, indem er die Frage, was der Mensch ist, nur in Hinsicht darauf beantwortet, was er denn mindestens sein muß, und die weitergehende Frage, was er denn sein kann, der jeweiligen Kultur, Subkultur, letztlich dem Individuum überläßt. Damit sieht er eine Verbindung der „Annahme von übergeschichtlich gültigen Bedingungen des Menschseins“ mit „einer Bedingung für Vielfalt und Nonkonformität“ gegeben, die von einem methodischen, nicht vollständigen Verzicht auf einen normativen Begriff des Humanen begleitet wird.101 Das heißt aber durchaus nicht, teleologisches Denken grundsätzlich zu verabschieden; es heißt nur, bei der Begründung alle Menschen betreffender Grundrechte aus Sachgründen darauf zu verzichten. Insofern die gesuchte Partialanthropologie, indem sie nach den Bedingungen der Möglichkeit des Menschseins überhaupt fragt, für das Menschsein unverzichtbare Elemente thematisiert, die dem Menschen „angeboren und unveräußerlich“ sind, kann man mit Höffe hier von transzendentalen Elementen der Anthropologie, von transzendentalen Interessen sprechen.102 Transzendentale Interessen sind also angeborene Interessen, die zu haben für einen Menschen qua Menschsein notwendig ist. Sie bedürfen trotzdessen, wie sich anschließend bei Gewirth zeigen läßt, der gegenseitigen Anerkennung, d. h. 99 100 101 102

Höffe 1991, 11. Ibid. Ibid., 12. Ibid., 14.

11.5 Anthropologie der Menschenrechte – Otfried Höffe

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das Recht, sie zu haben, bedingt die korrespondierende Pflicht, sie (bei anderen) anzuerkennen. Höffe nennt das kurz einen Tausch, der, weil es sich für jedes einzelne Individuum um unverzichtbare Interessen handelt, ein notwendiger Tausch ist. Dieses Moment des Tauschs ist ein moralisches Element, weil es auf dem Prinzip einer (notwendigen) Tauschgerechtigkeit fußt, die sich kriteriell in der Goldenen Regel ausgedrückt findet. In dieser und damit im basalen Moment der Tauschgerechtigkeit überhaupt findet Höffe ein Prinzip, das durch seinen transkulturellen Charakter die für die Legitimation nun notwendige Verbindung von Anthropologie und Ethik ermöglicht.103 Die Formel lautet: In einer basalen, die Grundbedingungen des Menschseins fassenden Partialanthropologie lassen sich notwendige weil angeborene Interessen finden, die jeder Mensch um seiner menschlichen Existenz willen einfordern und sie korrespondierend auch den anderen zubilligen muß, wenn er nicht sich bzw. die menschliche Existenzweise überhaupt ad absurdum führen will. Diese Argumentation ist ganz ähnlich derjenigen, wie Gewirth sie verwendet. Im Gegensatz zu diesem wird der Ansatz Höffes hier als ein strebensethischer verstanden, weil es ihm um angeborene Interessen und das heißt, um ein naturales Streben als Voraussetzung und Grundbedingung konkreter Sittlichkeit geht. Nach der mehr formalen legitimationstheoretischen Überlegung bleibt die Frage, welche angeborenen Interessen es denn nun sind, die sich nur in wechselseitiger Anerkennung verfolgen bzw. verwirklichen lassen. Es ist die Frage nach der materialen Füllung der eingeforderten (Partial-)Anthropologie. Dazu bedarf es einer kurzen Vorüberlegung über den Begriff des „angeborenen Interesses“. Im Blick Höffes hat die Tradition der Ethik immer wieder versucht, bestimmte grundlegende Befunde am Menschen als allgemein verbindlich auszuweisen: dominante Begehren, Grundbedürfnisse oder Grundgüter, Selbsterhaltung oder Selbstverwirklichung – die Reihe ließe sich fortführen. Höffe weist darauf hin, daß die meisten dieser Antworten defizitär waren, weil es ein im Hobbesschen Sinne dominantes, sprich empirisches und zugleich für alle Menschen gleiches Interesse nicht gibt. „Soll es wirklich einen anthropologischen Wert geben, dann ist er – jenseits des Konflikts ‚physisches oder moralisches Selbst‘ – auf einer logisch höheren Stufe zu suchen.“104 In dieser logischen Höherstufigkeit müssen vermeintlich gegensätzliche Bestimmungen zur Einheit vermittelt sein: Formalität und Substantialität, d. h. es werden Interessen gesucht, 103 Höffe 1991, 19. 104 Ibid., 21.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion die man weder zugunsten höherer Interessen aufgeben noch gegen gleichrangige abwägen kann. [ . . . ] Als transzendental ist das anzusprechen, was man immer schon will, wenn man irgend etwas will; transzendental heißen die Bedingungen dafür, daß man gewöhnliche Interessen überhaupt haben und verfolgen kann.105

Diese Bestimmung läuft auf eine gemeinsame Richtung aller transzendentalen Interessen hinaus: ein handlungsfähiges Wesen zu sein.106 Dieses Formalziel ist aber selbst schon ein Interesse sozusagen zweiter Stufe und in ihm findet sich die Bestimmung des Menschen als Freiheitswesen und der Gedanke, daß nichts höheres erstrebt werden kann als die Freiheit selbst. Parallel zur Bestimmung der notwendigen anthropologischen und ethischen Grundlagen meint aber hier Handlungsfähigkeit nicht die immer und überall in der Verfolgung jeden Gutes aktualisierbare Handlungsfähigkeit, sondern eine solche, wie sie für die wechselseitige Anerkennung transzendentaler Interessen notwendig ist.107 Voraussetzung der Realisierung transzendentaler Interessen ist ihre wechselseitige Anerkennung, die Höffe einen transzendentalen Tausch nennt.108 Beispiel für einen solchen transzendentalen Tausch logisch höherstufiger Interessen ist das Leben bzw. die psycho-physische Integrität des Individuums als integrale Voraussetzung der Handlungsfähigkeit. Ohne sie ist dem Menschen ein Verfolgen von Zielen nicht möglich. Das bedeutet aber nicht, daß damit das Leben zum höchsten Gut wird. Es wird aber zum schlechthin fundamentalen Gut. Nur unter Voraussetzung psycho-physischer Integrität kann das Individuum seine höheren, moralischen Güter dann selbst bestimmen, deren Wahl das Verfolgen des fundamentalen Gutes „Leben“ im Normalfall schon immer mit einschließt.109 Das heißt aber auch, daß das fundamentalere Gut durchaus, wenn vielleicht auch nur einmal, zugunsten des höheren Gutes nach Abwägung eingesetzt werden kann, um die moralische Integrität des Individuums zu retten. Hier ist das Kriterium „Handlungsfähigkeit“ nur bedingt begründungsstark, weil es eher um die sittliche Identität und das heißt um den persönlichen Lebensentwurf geht, auch wenn dieser sich natürlich im Handeln verwirklicht. Auf dieses von Höffe nicht weiter ausgeführte Verhältnis von fundamentalen bzw. höher moralischen Gütern zum Minimum der Handlungsfähigkeit bzw. zum persönlichen Lebensentwurf mithin zu einer schwachen bzw. vollständigen Theorie des Guten ist später ausführlicher einzugehen. 105 106 107 108 109

Höffe 1991, 22. Vgl. ibid. Vgl. ibid., 23. Vgl. ibid. Vgl. ibid.

11.5 Anthropologie der Menschenrechte – Otfried Höffe

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Das Programm Höffes ist also eine Begründung fundamentaler weil anthropologisch fundierter Güter, die aufgrund ihrer Fundamentalität als transzendentale Interessen Gegenstand einer immer schon stattgehabten gegenseitigen Anerkennung, Gegenstand des transzendentalen Tauschs sind. In der Verfolgung des Gedankenganges fragt man sich nun, was außer Leib und Leben noch den Status eines fundamentalen Gutes hat, und damit ist die Frage gestellt nach der materialen Füllung der bisher als solcher nur formal charakterisierten Anthropologie. Diese bleibt Höffe – als systematischen Angang – letztlich schudig. Genannt werden – ausgehend von einer mehr oder weniger aristotelischen Charakterisierung des Menschen als Lebewesen, Sprach- und Vernunftwesen und Kooperationswesen (Sozialwesen) – Intentionalität, Sprach- und Denkfähigkeit und positive Sozialbeziehungen neben personaler, sozialer und kultureller Identität.110 Diese Konstanten muß die gesuchte Partialanthropologie auf jeden Fall als Gegenstände des transzendentalen Tauschs subsumieren, damit dieser gehaltvolles Legitimationsmuster wird. Damit ist aber nur eine erste – assoziative – Auflistung gegeben, die damit zwar Kriterien bietet, aber keine methodischen Anhalte für eine weitergehende anthropologische Differenzierung oder die Beurteilung ihrer Vollständigkeit. Daneben bleibt die Frage nach dem Bezug der Ethik auf die Anthropologie in gewisser Weise unterbestimmt. Denn aus der Charakterisierung einer anthropologischen Konstante folgt noch nicht unmittelbar ihr Charakter als Gut und Gegenstand des transzendentalen Tauschs. Für den Bezug von Ethik auf Anthropologie ist ein Rahmen eröffnet, der sowohl inhaltlich als auch methodisch zu strukturieren ist. Der Weg von der Bestimmung anthropologischer, also universaler Konstanten zu einer solchen von darauf gründenden Menschenrechten als ebenso universaler Klugheitsgebote muß näher bestimmt werden, wenn er dem Vorwurf einer trivialen Ableitung oder assoziativen Aufsammelns entzogen werden soll. Dabei ist nicht nur zwischen subjektiven und objektiven Interessen zu unterschieden, sondern auch nach so etwas wie wahren Interessen und ihrem Verhältnis zur conditio humana zu fragen. Nicht zuletzt ist zu diskutieren, inwiefern Anthropologie als objektivierende Wissenschaft nicht immer in gewisser Weise Partialanthropologie ist, weil sie ja immer vom Individuum abstrahiert. Wenn das aber so ist, ist dann nicht eine Kontrastierung erforderlich mit der Sichtweise einer elaborierten Anthropologie auf den totus homo und sein grundsätzliches Seinkönnen? Und muß nicht – wenn den Menschen bestimmte Interessen auszeichnen und damit ein mit seinem Menschsein verbundenes 110 Vgl. Höffe 1991, 24.

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11 Ansätze einer naturbezogenen Normenkonkretion

Streben gegeben ist – ebenso gefragt werden nach der Einheit dieser Interessen und damit – ohne ihn auf die einfache Umsetzung oder Aktualisierung seiner naturhaften Möglichkeiten und Anlagen zu reduzieren – nach einem idealen Strebensziel des Menschen?

12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln Was ist auf dem Weg einer Normenfindung für Eingriffe in das menschliche Gehirn bisher gewonnen worden? Nachdem die Grundprobleme ethischer Natur aus der Praxis erhoben wurden, sind sie allgemeinen ethischen und medizinethischen Kriterien ausgesetzt worden, was in der Analyse eine Materialität offengelegt hat, die ihrerseits auf anthropologische Rahmenbedingungen verweist. Diese Rahmenbedingungen sind zum einen in einer leistungsfähigen Anthropologie systematisiert worden, zum anderen war die Möglichkeit eines Rückbezugs auf die Neurowissenschaften zu prüfen. Die Anthropologie bietet dabei mit dem Ansatz Plessners eine Strukturtheorie, die eine Handlungsstruktur und die Notwendigkeit eines natural gesicherten Handlungsraumes für den Menschen als Person bestimmt, auf die Ethik Bezug nehmen muß. Die Bezugnahme von Ethik auf Anthropologie ist nicht neu und wurde am Beispiel von strebensethischen wie deontologischen Ansätzen untersucht. Was ist nun noch zu tun? Vor dem Horizont der klassischen und kontemporären Konzepte im vorigen Kapitel sollen im letzten Abschnitt der Arbeit nach einer kurzen Ergebnissicherung und einem ebenso kurzen Exkurs auf das grundsätzliche Verhältnis von Anthropologie und Ethik Elemente von Konzepten einer Prinzipien- und einer Güterlehre dargestellt werden, in deren Rahmen dann nach den Möglichkeiten einer anthropologisch gestützen Normenkonkretion für Eingriffe in das menschliche Gehirn gefragt wird, als deren Ergebnis schließlich eine Kriteriologie für diese Eingriffe zu formulieren versucht wird.

12.1 Gründung und Begründung 12.1.1 Ethik, Anthropologie und empirische Wissenschaft Aus den bisherigen Untersuchungen ergibt sich, daß alle noch so unterschiedlichen Ethiken, wenn sie materiale Normen für das Handeln am Menschen generieren wollen, einen Bezug auf Anthropologie zulassen müssen. Durch ihn werden die Materialbedingungen menschlicher Existenz eingeholt und zum Bezugspunkt für ethische Normen, ohne daß dabei auf ein einfaches Ableitungsverhältnis zurückgegriffen werden müßte. Das bedeutet aber, daß Anthropologie nicht einfach als „Fundgrube“ für materiale Normen mißverstanden werden darf: Es gibt nicht ein deskriptiv erhebbares

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

und als solches bereits normatives anthropologisches Muster. Eine solche Konstruktion sähe sich zurecht dem Verdacht eines naturalistischen Fehlschlusses ausgesetzt. Der praktische Anspruch des Selbstseins bzw. Subjektseins verweist zwangsläufig – aufgrund der anthropologisch ausgezeichneten Einheit mit einer Strebensnatur – auf die Natur. Diese Natur selbst wiederum ist so gestaltungsoffen, daß sie natürlich unterschiedliche Auslegungen und Deutungen auch normativer Art zuläßt. Deshalb ist zwischen dem metanormativen Rahmen der Natur i. S. anthropologischer Strukturbestimmung und dem Ethos als einem normativ-konkreten Menschenbild zu unterscheiden. Das heißt: Für eine Ethik des menschlichen Handelns – und das schließt eine Ethik des spezifischen menschlichen Handelns im Rahmen von Medizin grundsätzlich ein –, die in der beschriebenen Weise von einem obersten, selbst materiell noch „leeren“ Prinzip ausgeht, ist es notwendig, daß das oberste Prinzip der Ethik, die Selbstzwecklichkeit des Menschen, und der damit verbundene Würdegedanke, bezogen werden muß auf eine Anthropologie, die eine systematische Srukturbestimmung des Menschen und darin den Bezug auf das grundsätzliche menschliche Seinkönnen ermöglicht, was zu noch allgemeinen, aber schon inhaltlich angereicherten nachgeordneten Prinzipien wie z. B. den Menschenrechten oder allgemeinen medizinethischen Grundsätzen führt, die so noch vormoralische und deshalb überindividuelle Evaluationen ausdrücken. Diese nachgeordneten Prinzipien müssen nun ihrerseits wieder bezogen werden auf das jeweilige Handlungsfeld, um so Maximen für die Handlungsorientierung auf eben diesem Handlungsfeld zu gewinnen. Die Anthropologie ermöglicht in dieser Konzeption eine Systematisierung dessen, was als materiale Bedingung der Möglichkeit des Menschseins Grundbedingung für sittliches Handeln ist. Das bedeutet, es muß ein Naturbezug hergestellt werden, der über eine Strukturbestimmung des Menschen die naturalen Rahmenbedingungen des Menschseins von den darauf aufbauenden Sinngestalten sittlicher Existenz i. S. eines konkreten Menschenbildes bzw. eines Ethos unterscheiden läßt. Ärztliche Ethik ist durchaus orientiert an solchen Menschenbildern bzw. dem ärztlichen Ethos unterliegt immer auch ein Menschenbild, weil ärztliches Handeln vielfach Bezug auf naturale Bedingungen des Menschseins nehmen muß, die ja das medizinische Handlungsfeld in toto abgeben; die Medizin und auch die ärztliche Ethik haben das aber selten explizit gemacht. Bis auf wenige Ausnahmen blieben sowohl das ärztliche Ethos wie dessen pränormative Quellen als Bezugspunkte für die Ausbildung der ärztlichen Berufsethik dem ärztlichen Handeln implizit. Die Prinzipien der medizinischen Ethik, wie sie im zweiten Teil vorgestellt worden

12.1 Gründung und Begründung

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sind, beziehen sich, wie gezeigt, auf solche pränormativen Quellen, die zumindest in wesentlichen Anteilen in einer Anthropologie beschrieben werden können Es geht also um eine naturbezogene Ethik, d. h. eine Ethik mit Bezug auf die – anthropologisch zu fassenden und zu beschreibenden – naturalen Grundlagen des Menschseins. In diesem Sinne geht es um eine anthropologisch gegründete Ethik. Wie aber ist es möglich, eine Ethik anthropologisch zu gründen, ohne in die bekannten logischen oder methodischen Fallen zu tappen,1 d. h. wie kann ein anthropologischer Bezug in einen ethischen Ansatz gefaßt werden, der damit ein Materialitätsprinzip bietet, ohne sich eines naturalistischen Fehlschlusses zu bedienen? In der Sprache naturrechtlicher Ansätze hieß das: Es gibt so etwas wie ein wahres Wollen (Materialprinzip), das in einem obersten praktischen Prinzip (Formalprinzip), das als natürliches Gesetz formuliert werden kann, als Sollen zum Ausdruck kommt. Bezug meint dann: Erfahrung der eigenen Natur, eben daß es so etwas gibt wie ein natürliches – ein wahres – Wollen, d. h. ein den naturalen Grundlagen des Menschseins inhärierendes „Streben nach“, das aber nicht eo ipso ein „Sollen von“ ist. Dabei kann man weiter dem folgen, was das Naturrecht für die Ethik möglich macht: mit Vernunft Bezug zu nehmen auf die „umfassende Wirklichkeit des Menschen“ 2 , zu der sowohl sein Status als handelndes Subjekt als auch seine Naturalität gehören. Nicht nur ein Teilaspekt am Menschen, wie er in naturwissenschaftlicher Perspektive beschreibbar ist, ist anthropologisch relevant, sondern die Gesamtperspektive, aus der der Mensch nicht unter einem Aspekt oder der Summe von Einzelaspekten, sondern als ursprüngliche Einheit in den Blick kommt, sofern seine, die menschliche Natur als eine Einheit von Vernunftund Bedürfnis-(Strebens-) Natur begriffen wird. Vor dieser Forderung wäre es in Hinsicht auf das für das medizinische Handeln benötigte Orientierungswissen eine unzulässige Reduktion, die naturwissenschaftliche Perspektive – als eine unter mehreren möglichen und wesentlichen – als einzigen methodischen Weg und die in ihr gewonnenen Erkenntnisse schon als per se anthropologische Fakten zu akzeptieren. Dafür müßten Gründe angegeben werden können, die nicht mehr in den Naturwissenschaften selbst lägen, denn deren wohlbegründete methodische Reduktion gilt nur innerhalb ihres Bereiches. In der Perspektive des Bezugs auf Natur erscheint die von den Naturwissenschaften untersuchte Natur als eine „erste Natur“, als ein gegebenes System kausaler Abhängigkeiten, die durch Gesetze beschreibbar und durch Hypothese 1 Vgl. Schockenhoff 1996, 181–196. 2 Vgl. Böckle 1977, 267.

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

und Experiment überprüfbar sind. Diese naturwissenschaftliche Kausalität, die als event-causality nur Relationen zwischen Zuständen und Ereignissen kennt, beläßt das handelnde Subjekt als Entität entweder in einem Monismus ohne normative Orientierung bzw. in einem selbstwidersprüchlichen methodischen oder ontologischen Dualismus. Die aufgezeigte Einheit des Menschen in der Doppelaspektivität von Organismus und Person kann sie nicht einholen. Dazu wäre ein praktisch orientierender Naturbegriff notwendig, wie er im Anschluß an Aristoteles gewonnen werden kann und wie er für die angeführte Naturrechtsinterpretation durch Thomas von Aquin bereits benutzt worden ist. Natur erscheint hier „als eine sich ‚von sich aus‘ entwickelnde und sich vollziehende Größe, die es erlaubt, Handeln als eine diese Natur entfaltende Praxis zu verstehen“.3 Diese Praxis wird dann gedeutet als ein menschliches Gelingen, womit dasjenige Handeln als moralisch geboten erscheint, das als Realisierung der in der Natur gelegenen Strebensziele betrachtet werden kann. Natur erscheint dann als „zweite Natur“, insofern sie als (in Strebenszielen) ausgelegte und auf diese Weise evaluativ ausgezeichnete Natur begegnet.4

Das heißt, Natur ist nicht nur eine vorgegebene Größe, sondern allemal auch eine aufgegebene; sie ist weder nur naturwissenschaftliche Natur noch ausschließlich Interpretat oder Kulturprodukt, sondern die „zweite Natur“ enthält die „erste“, naturwissenschaftliche, ohne jedoch in ihr aufzugehen. Damit wird ein Naturbegriff erschlossen, der sowohl das aus Gründen und nicht aus Ursachen handelnde Subjekt als auch seine es disponierende Natur umfaßt, die von ihm ergriffen, ausgelegt und im Handeln verwirklicht werden muß,5 wobei Deutung und Handeln nicht beliebig sind, sondern ihre Grenzen als in und mit der Vorgegebenheit gegebene Unbeliebigkeit erfahren. Versteht man menschliche Natur so, dann ist sie nicht nur eine von vielen Möglichkeiten des Selbstverhältnisses, denn der Mensch ist natural gezwungen, sich im Handeln selbst auszulegen und sich so zu verwirklichen. Nur in einer solchen Gesamtperspektive auf den Menschen ist das möglich, was Anthropologie für die Ethik leisten kann: die (Re)Konstruktion und Konstitution eines Sinnzusammenhangs i. S. einer vernunftgeleiteten und methodisch ausweisbaren Einholung der menschlichen Sinnerfahrung, die mit der Erfahrung des Menschen von seiner Einheit untrennbar verbunden ist. Das bedeutet nicht eine beliebige Interpretation von Wahrnehmungsdaten, sondern eine sinn-ermöglichende Perspektive, in der Anthropologie erst zur Lehre 3 Honnefelder 2006. 4 Ibid. 5 Vgl. ibid.

12.1 Gründung und Begründung

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vom ganzen Menschen wird, ob sie nun (nur) auf die grundsätzliche Ermöglichung menschlichen Seins im Sinne seiner Anfangsbedingungen abstellt oder ob sie Erfüllungsbedingungen menschlicher Existenz angeben will. Eine solche Perspektive muß aber auch einen Bezug auf die materiellen Existenzbedingungen des Menschen möglich machen und auf die in deren Rahmen auftretenden Konstanten menschlicher Entwicklung. Hier muß die Anthropologie die naturwissenschaftliche Perspektive einbeziehen können und anschlußfähig sein. Die Rede von einer Wesensnatur des Menschen in einem starken essentialistischen Sinn ist dabei durchaus vermeidbar, es muß aber eine – strukturale – Perspektive auf die Bedingungen der Möglichkeit des Menschseins überhaupt möglich sein. In dieser Perspektive – und das ist aus dem thomanischen Ansatz zu lernen – erscheint Natur als das Unbeliebige, in dem nicht jegliche Entwicklung determiniert ist, auf das der Mensch aber immer wieder zurückgeworfen ist. Anthropologisch gegründet sein heißt dann Bezug haben auf naturale Unbeliebigkeit, die sich dem Menschen in seinen natürlichen Grenzen darbietet und die er akzeptieren muß, bevor er sie im Handeln übersteigen kann. „Natur“ ist hier weder identisch mit einer allumfassenden Wesensnatur noch mit der reduzierten Natur positiver Wissenschaften. Sie muß für die Charakterisierung des Menschen einen grundlegenden Strukturzusammenhang bieten, der so stark ist, daß sich aus ihm das Menschliche am Menschen begründend entwickeln läßt, und der so offen ist, daß er individuelle Entwicklung wie individuelle Lebensführung zuläßt. Ein solcher Strukturzusammenhang blendet die natürlichen Grenzen des Menschen nicht aus, sondern versucht, sie adäquat zu beschreiben und in diese Beschreibung einzufangen, daß der Mensch auch immer über seine natürlichen Grenzen hinausgeht – nicht zuletzt als moralisches Wesen. Der Mensch ist Natur, ist aber auch immer schon über diese Natur hinaus, ohne daß diese ihre Bedeutung für seine menschliche Konstitution verliert. Wie diese Struktur von Identität und Nichtidentität, von Sein und Haben, in ein sinnvolles Konzept gebracht werden kann, ist am Ansatz Plessners gezeigt worden. Jetzt kommt es vor dem Hintergrund der untersuchten ethischen Theorien darauf an zu überlegen, wie dieser Ansatz als Bezugspunkt für eine Ethik so fruchtbar gemacht werden kann, daß diese sich auf die natural unbeliebige menschliche Struktur beziehen kann, ohne deren entwurfsoffenen Charakter zu verdecken bzw. zu verlieren. Dabei ist daran festzuhalten, daß die anthropologisch faßbare strukturelle Grundlage selbst keine sittliche Norm darstellt, da sonst ein wie auch immer gearteter Naturalismus bzw. Essentialismus resultierte. Die anthropologischen Konstanten sind Metanormen, d. h. die sich in ihnen ausdrückende Strukturalität

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

muß sich in den Formen z. B. konkreter Sozialität wiederfinden und natürlich auch in deren Normen.6 Korff spricht in Hinblick auf diese natural-strukturelle Metanorm von einer Perichorese, die hier als Perichorese von Naturalität und Sozialität verstanden wird. Der Mensch ist niemals reines Naturwesen, zu seiner Natur gehört die moralische Komponente, wie seine Sozialität im Praktischen sich nicht unabhängig von seinen naturalen Bedingungen entwickeln kann. Diesen Zusammenhang macht Böckle deutlich, wenn er formuliert: Der Mensch als sich selbst aufgegebenes Wesen gelangt erst kraft der von ihm geschaffenen Normen, Institutionen und rechtlich-politischen Ordnungen zum Stand seines Menschseins. Diese Normen können ihn aber nur zu seinem humanen Sein-Können hin befreien, wenn sie sich als Funktion und Produkt der Vernunft seiner naturalen Antriebsstrukturen erweisen.7

Naturalität und Sozialität stellen so jeweils notwendige und allein nicht hinreichende Existenzbedingungen des Menschen dar, deren Einheit und wechselseitige Durchdringung im Praktischen ein dynamisches Gleichgewicht bewirkt, eine „Mischung“, die zum einen als Ausdruck eines grundlegenden und einheitsvermittelnden Strukturmerkmals verstanden und zum anderen durch Normen geschützt werden soll. Dabei muß sich natürlich auch die Begründung der Normen und die sie systematisierende Ethik an diesem Strukturmerkmal orientieren. Das bedeutet, daß auf der Ebene konkreter Normativität auf mehrere Normenquellen zurückgegriffen werden kann, die aber ihrerseits in der konvergenten Perspektive auf die Struktur begriffen werden, deren Aktualisierung sie ausdrücken. Damit wird eine gewisse Pluralität von Ethiken möglich, die sich aber brechen muß an der Forderung des grundsätzlichen Einheitsgedankens, der wiederum aus der Strukturbestimmung des Menschen resultiert und diese charakterisiert. Eine „Ein-Quellen-Ethik“ leistet nicht das, was eine Ethik leisten muß: die formale wie inhaltliche Bestimmung und Begründung von Normen. Wenn man den vorgezeichneten Weg geht, bleibt natürlich die Frage nach dem letzten einheitsstiftenden Bezugspunkt im Praktischen, der gleichzeitig den ethisch-universalistischen Standpunkt abgibt. Dieser Standpunkt ist kein extra-struktureller „god’s eye view“, er ist kein getrennt vom Bezugssystem existierendes Universale, er gehört in die Struktur hinein und besteht in der Beachtung der Struktur und dem, was dieser in ihren Aktualisierungen „ex natura rei“ zukommt, und ist gerade darin dann über die Struktur hinaus. Mit der nicht endgültig aufzulösenden, anthropologischen Spannung zwischen Sein und Haben, die einzig im Handeln überbrückt werden 6 Vgl. Korff 1973, 97 ff. 7 Vgl. Böckle 1977, 267.

12.1 Gründung und Begründung

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kann, für das sie selbst einen Raum schafft, entsteht auch der ethische Standpunkt als ein in der Grundstruktur von Getrenntsein und Durchdringung, von Identität und Nichtidentität angelegter, der genau darin seine Eigenständigkeit ausweist. Dem widerspricht die Tatsache nicht, daß der ethische Standpunkt als sinnhafter und sinnvermittelnder schon immer in einer Deutung gegeben ist. Das bedeutet jedoch nicht, daß der in und mit dieser Deutung verbundene Geltungsanspruch an eben diese Deutung gebunden wäre. Von der ethischen Seite betrachtet: Ethik verweist in einem Teil der Güter, auf die sie sich bezieht, auf anthropologisch zu charakterisierende Zusammenhänge. Der besondere Charakter dieser Güter zeichnet diese als fundamentale Güter aus. Fundamental sind sie, weil sie notwendige Bedingung für andere Güter bzw. das Streben nach diesen sind. Sie bestimmen Grundverfaßtheiten des Menschen, ohne deren Vorhandensein der Mensch nicht sittliches Subjekt, also nicht Mensch sein kann, sie machen aber nicht das sittliche Subjektsein des Menschen als solches aus, sie machen den Menschen nicht zum Menschen, sind aber unbedingte Voraussetzung für das Menschsein. Die Zusammenhänge, die die Ethik als fundamentale Güter auszeichnet, sind teilweise anthropologisch zu fassen, d. h. sie können in einer Theorie des Menschseins, mithin des Menschen, beschrieben und charakterisiert werden, die die Einzelphänomene in eine gemeinsame und einheitliche Sinnperspektive einordnet. Anthropologie, auch philosophische, ist heute nicht mehr ohne den Bezug auf empirisch gewonnene Daten zu betreiben. Nicht in dem Sinne, daß die Sammlung möglichst vieler empirischer Daten in den positiven Einzelwissenschaften schon Anthropologie wäre. Anthropologie geht über die Einzeldaten hinaus, weil sie sie in eine Sinnperspektive vermittelt, in die die empirischen Daten einbezogen werden, die aber nicht auf diese reduzierbar ist. Diese Sinnperspektive faßt den Menschen nicht nur als Ganzheit, sondern und vor allem als Einheit. Empirische Daten haben eine doppelte Bedeutung: Zum einen sind sie Bezugspunkt für philosophische Anthropologie, d. h. eine übergreifende Lehre vom Menschen muß die in naturwissenschaftlicher Perspektive gewonnenen Daten integrieren und kohärent deuten können. In Umkehrung dieser Perspektive ist zu fragen, inwieweit philosophische Begrifflichkeiten in empirisch zugänglichen Phänomenen operationalisiert werden können. Dabei ist immer ein methodischer Hiatus zu beachten, denn eine Theorie kann nicht einfach deckungsgleich auf eine andere abgebildet werden. „Operationalisierbarkeit“ heißt zunächst, einen Zugang gewinnen in einer anderen, eben einer empirischen Methodik. Inwieweit

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

dieser Zugang das Phänomen vollständig in einer anderen Perspektive beschreibt bzw. inwieweit die Phänomenbereiche unterschiedlicher Methoden und letztlich auch unterschiedlicher Theorien sich überschneiden oder gar decken, ist nicht schon durch die grundsätzliche Ermöglichung des methodisch anderen Zugangs und der darin enthaltenen anderen Beschreibungsebene gegeben. Empirische Wissenschaft verfährt rein deskriptiv. Sie beschreibt Phänomene in einer besonderen, eben der naturwissenschaftlichen Perspektive, in der eine Beschreibung des Seins der Phänomene, aber unter Gefahr eines naturalistischen Fehlschlusses keine Auskunft über das Sein-Sollen der Phänomene gegeben werden kann. Anthropologie kann sich im Rahmen der anthropologischen Theorie auf diese Daten beziehen, und erst in dieser Perspektive können die Deskriptionen der Phänomene und damit die Phänomene selbst in eine erste evaluative Beziehung gesetzt werden, in der sie gewichtet und in eine Ordnung gebracht werden können. So ist in anthropologischer Perspektive die Vernunftbegabung für den Menschen wichtig, weil sie die Voraussetzung für diejenigen Phänomene ist, die als freiheitlich beschrieben werden können. Vernunftbegabung ist also fundamental für freiheitliches, selbstbestimmtes Handeln, das wiederum als notwendige Aktualisierung menschlicher Grundstruktur wesentliches Merkmal der conditio humana ist. Voraussetzung für die Realisierung der Vernunftbegabung ist aber die graduell zu bestimmende psycho-physische Unversehrtheit des Menschen – und in besonderer Weise die seines Gehirns. Psycho-physische Integrität ist also fundamental für die Vernunfttätigkeit des Menschen. Das ist die anthropologische Perspektive. Die Ethik hat nun auf diese verschiedenen naturalen und fundamentalen Voraussetzungen des Menschseins zu achten und Bezug zu nehmen. In ihrer Perspektive erscheinen sie, wie eingangs nur vorausgesetzt, als fundamentale Güter, als Güter, die jedem Menschen schon immer ein Gut sein müssen, damit er andere, individuelle Güter überhaupt erstreben kann. Nicht alle Güter, die Ethik ausweist, sind solchermaßen natural-fundamentale Güter, aber deren Besonderheit ist, daß sie bei allem Streben nach anderen Gütern vorausgesetzt werden müssen. 12.1.2 Der Charakter anthropologischer Aussagen in ethischer Perspektive Die These, die sich begründet zeigen ließ, war, daß die Anthropologie eine Handlungsstruktur aufzeigt, in deren Licht bestimmte Sachverhalte i. S. unabdingbarer Voraussetzungen des Menschseins evaluativ, d. h. als fiats ausgezeichnet werden können, die in prinzipiell-normativer Perspektive eine besondere Klasse von (Grund)Gütern bestimmen. Wie diese Prinzipien und die mit ihrer Hilfe

12.1 Gründung und Begründung

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auszuzeichnenden Grundgüter geordnet werden können, ist Gegenstand der folgenden Abschnitte; zuvor muß aber noch etwas darüber gesagt werden, wie denn systematisch konkret anthropologische Aussagen für die Ethik grundlegend werden können. Wie gesagt worden ist, sind im Gegensatz zu den shared maxims, wie sie dem principlism zugrunde liegen,8 anthropologischen Aussagen nicht durch allgemeine Übereinkunft gewonnen, sondern durch zwar historisch kontingente, aber auf nicht-kontingente Momente am Menschen zielende Analyse des Menschseins überhaupt. In dieser Perspektive bieten sie ein gewisses objektives Prinzip, das auf Bedingungen verweist, die allen Menschen schon immer wichtig sein müssen, bevor sie noch konkret-subjektive oder überhaupt fiats verwirklichen können. In Hinsicht auf den Unbedingtheits- resp. Bedingtheitscharakter dieser Aussagen ist festzuhalten, daß sie zunächst keine objektiven Bewegungsgründe im kantischen Sinne darstellen, weil sie nicht für alle denkbaren vernünftigen Wesen gelten, sondern „nur“ für alle Menschen. Damit sind sie nach kantischer Terminologie subjektiv. Ein in kantischer Tradition objektiv zu nennendes Prinzip war aber auch gar nicht gesucht, da das oberste praktische – objektive – Prinzip notwendig formal und damit leer ist (kategorischer Imperativ und der sich aus ihm ergebende Begriff der Pflicht als sittliche Handlung). Die a priori entwickelten Begriffe der Sittlichkeit und die praktische Idee des guten Willens und mithin seiner Würde bedürfen nach Kant zu ihrer Anwendung am Menschen der Anthropologie.9 Mit der Rückbindung ethischer Maximen an anthropologische Aussagen ist aber ein materiales Prinzip gewonnen, das den im medizinischen Handeln erforderlichen hypothetischen Imperativen korrespondiert. Das bedeutet, daß ein Teil anthropologischer Aussagen für die Ethik die Bedeutung von Werturteilen gewinnt, und zwar als prämoralische Werturteile. Das bedeutet umgekehrt nicht, daß alle prämoralischen Werturteile einen Bezug auf anthropologisch zu charakterisierende Sachverhalte haben, aber für einen wichtigen Teil dieser Werturteile trifft das zu und sie zeichnen vorgängig zu aller konkreten Wahl innerhalb aller möglichen fiats so etwas wie fundamentale oder 8 Wie gezeigt worden ist, können auch shared maxims anthropologisch auszuzeichnende Güter zum Gegenstand haben. Dieser mögliche Bezug spielt allerdings für den Charakter als shared maxim zunächst eine untergeordnete Rolle, da für diesen v. a. die gemeinschaftliche Selbstbindung im Vordergrund steht. Hier geht es aber darum, in systematischer Hinsicht solche Prinzipien und Güter aufzufinden, die schon vor jeder bewußten Bindung an sie sind, weil sie Bedingung der Möglichkeit eben jeder Selbstbindung sind. 9 Kant 1994a, 412.

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Grundgüter aus, die als solche prämoralische oder präsittliche Güter10 verstanden werden müssen. „Prämoralisch“ hebt eben darauf ab, daß es sich nicht um die Ebene der Moral als Bereich des individuellen Gelingens des Menschen und damit um das Streben nach individuell gewählten Gütern handelt, sondern um die Voraussetzungen, die unabdingbar sind, wenn der einzelne überhaupt Güter erstreben will. Anthropologische Aussagen, verstanden als prämoralische Werturteile, und die durch sie bestimmten Grundgüter können dann als Teil einer Theorie des nichtmoralischen Guten i. S. einer Axiologie aufgefaßt werden. Dieser axiologische Charakter eignete ihnen aber nicht ohne eine sie integrierende und das konkrete Ethos als Rahmen individueller Vorzugswahl beinhaltende Theorie des moralisch Guten als einer vollständigen Theorie des Guten bzw. gibt die so verstandene Axiologie nicht einfach zu erreichende außermoralische Ziele an, sondern drückt einen natural verstandenen Anspruch aus, dessen zunächst gestaltungsoffene und im weiteren individuelle Umsetzung ethisch-normativ ausgezeichnet ist. Die die neuzeitliche Ethik kennzeichnende starke Trennung11 zwischen den Idealen des moralisch guten Lebens und den Zielen des nicht-moralisch guten Lebens ist durch ein integrierendes Verhältnis zu ersetzen, um die Verwiesenheit des Strebens nach Zielen moralischer Provenienz auf solche naturaler ohne konkrete Determination angemessen zu verdeutlichen. Ein solches Verhältnis konnte im Durchgang durch die verschiedenen ethischen Ansätze im vorhergehenden Abschnitt der Arbeit gewonnen werden. Der evaluative Charakter anthropologischer Aussagen läßt sich nun in ethischer Perspektive doppelt integrieren: zum einen, indem sie für die materiale Füllung von Prinzipien oder Vorzugsregeln herangezogen werden bzw. Prinzipien unter Beachtung ihrer materialen Aussage bestimmt werden, was zum anderen das, was sie in evaluativer Hinsicht charakterisieren, als Teil einer Güterlehre formulieren läßt.

12.2 Prinzipien und Prinzipienordnung 12.2.1 Allgemeine Prinzipienlehre Ausgehend von den Betrachtungen im zweiten und vierten Abschnitt der Arbeit können Prinzipienklassen benannt und geordnet werden. In systematischer Hin10 Vgl. dazu den Begriff des bonum physicum bei Böckle 1977, 23 ff., 286 f. 11 Birnbacher 2003, 241.

12.2 Prinzipien und Prinzipienordnung

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sicht ist Ausgang bei Grundprinzipien zu nehmen, wie es für die Ethik in einfachster Weise in der Unterscheidung von Gut und Böse zum Ausdruck kommt, was z. B. im obersten naturrechtlichen Prinzip „Bonum faciendum, malum vitandum“ oder im Prinzip der Menschenwürde bzw. in der Formulierung des kategorischen Imperativs zum Ausdruck kommt. Diese Prinzipien sagen in Hinsicht auf das menschliche Handeln, daß der Mensch überhaupt ein Gut verwirklichen, und das heißt, vorgängig bestimmen muß und daß er, in der Situation konkurrierender, einander ausschließender Güter weiterhin bestimmen muß, welches Gut vorrangig zu verwirklichen ist, d. h. er hat die Frage nach Vorzug und Handlungspriorität zu stellen und zu beantworten. Wie ausgeführt worden ist, sind diese obersten Prinzipien aber zunächst formale, in Hinsicht auf das Handeln also leere Prinzipien, die zwar Vorzugswahl und Handlungspriorität als solche fordern, aber nicht in der Lage sind, diese zu konkretisieren. Trotzdem verweisen sie auf eine Materialität, die vielleicht in der Perspektive auf ihre Formalität beschrieben werden kann: Wenn das oberste Prinzip in formaler Hinsicht das Subjektsein des Menschen als letztes und i. S. der Selbstzwecklichkeit unhintergehbares Ziel bestimmt, ist damit, weil Subjektsein vernunftgemäßes Handeln ist, das Handeln des Menschen insofern material bestimmt, als die Form, nämlich vernünftig zu handeln, zum – zunächst noch nicht konkret bestimmten – Inhalt menschlichen Handelns wird bzw. das Ziel vernunftgemäßen Handelns die Selbstzwecklichkeit des Menschen ist, und dieses ist so ein inhaltlich letztes Ziel. Die Verwirklichung des Formalprinzips ist letzter unhintergehbarer Inhalt menschlichen Handelns und als solcher Ausdruck der Menschenwürde, die in dieser allgemeinen Hinsicht damit auch als ein materiales Letztprinzip angesehen werden kann.12 Diese allgemeine Materialität ist aber noch keine konkrete Bestimmung in Hinsicht auf ein im Handeln zu verwirklichendes individuelles Gut. Das bedeutet, daß das Grundprinzip auf den Einzelfall angewendet werden muß, wozu es eigener Prinzipien, eben Anwendungsprinzipien bedarf. Dabei kommen, wie z. B. auch im modernen Recht, Billigkeitserwägungen in Anschlag, wie sie als „Rich12 Die christlich-naturrechtliche Tradition hat im Prinzip der caritas die formale und materiale Seite des obersten Prinzips miteinander verbunden gesehen: Zum einen ist caritas als forma virtutum formale Bestimmmung aller Tugenden, die in dieser Hinsicht als materiale Aspekte auf diese Grundform verstanden werden können, die als Form aber bedeutet, das Gute zu tun (und das Böse zu lassen). Caritas ist aber auch selbst Tugend und was diese Tugend material bestimmt, kann, immer noch in allgemeiner Hinsicht vermittelt in der Narration, aus dem Ethos der Nachfolge erhoben werden, fällt aber mit diesem bzw. mit den erzählten Inhalten nicht einfachhin zusammen.

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

terrecht“ bezeichnet, Ausdruck der Notwendigkeit sind, das allgemein gehaltene Gesetz auf den zu verhandelnden Einzelfall anzuwenden. Eine andere Weise der Anwendungsleitung ist in der Analyse auf das Handeln selbst zu gewinnen, in der Frage, was eine Handlung ist und in welcher Weise „Teile“ der Handlung für ihre ethische Rechtfertigung wesentlich sind. Weil diese Frage für das medizinische Handeln von höchster Relevanz ist, sollen im Anschluß an die Lehre von den Handlungsumständen Elemente einer Handlungstheorie medizinischen Handelns im nächsten Abschnitt gesondert dargestellt werden. Anwendungsprinzipien verhalten sich aber zum obersten Prinzip nicht einfach als Ausführungsbestimmungen i. S. komplett formalisiserbarer Ableitungsschritte, sondern sie weisen generelle Wege, auf denen bei der Bestimmung des handlungsleitenden Urteils kriteriell vorgegangen werden kann. Nachdem das oberste Prinzip überhaupt die Bestimmung von Gütern und eine Vorzugswahl aufgrund einer Rangfolge vorschreibt, was, wendet man das formale Prinzip auf sich selbst an, eine gewisse allgemeine Materialität zuläßt, so ist damit auch schon ein Anwendungsprinzip inhaltlicher Art gegeben, nämlich daß der Selbstzwecklichkeit des Menschen im Sinne freier Eigenverantwortlichkeit, und das schließt die Freiheit des Gewissens notwendig mit ein, der im Konfliktfall der Vorrang gebührt.13 In gewisser Weise stellen im Blick auf die Menschenwürde auch die Menschenrechte solche Anwendungsprinzipien dar, die eine schon näher bestimmte Inhaltlichkeit mit einer bleibenden Allgemeinheit verbinden und deshalb noch nicht direkt handlungsleitend sein können, aber das oberste Prinzip aspektartig inhaltlich entfalten und bestimmte Dimensionen explizit zum Ausdruck bringen. Das konkrete handlungsleitende Urteil kommt aber erst zustande, wenn im Einzelfall die für diesen Einzelfall und seine Probleme relevanten Anwendungskriterien bestimmt und in ihrem Licht die u. U. konkurrierenden Güter gegeneinander abgewogen worden sind; d. h., daß sich das handlungsleitende Urteil als Ergebnis einer Güterabwägung darstellen läßt. Für diese Abwägung nun reichen die allgemeinen Anwendungsprinzipien nicht aus, sondern es bedarf konkreterer Abwägungskriterien, wie Ranghöhe und Dringlichkeit, Komplementarität oder auch Kriterien für die Inkaufnahme von Übeln. Daß diese Abwägungskriterien in Hinsicht auf Eingriffe in das menschliche Gehirn das Ziel dieser Arbeit sind, werden sie insgesamt am Ende dieses letzten Abschnittes behandelt.14 Damit ist eine Trias von Prinzipien gefunden, für die sich systematisch eine Rangfolge mit absteigendem Allgemeinheitsgrad ergibt: Grundprinzipien – 13 Vgl. Korff 1979, 36. 14 Vgl. Abschnitt 14.

12.2 Prinzipien und Prinzipienordnung

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Anwendungsprinzipien – Abwägungsprinzipien. Zu dieser Prinzipienordnung sind zwei Anmerkungen zu machen. Zum einen ist das eine Antwort auf die Frage, ob sich denn über die Grundprinzipien nicht noch einmal hinausgehen ließe, mit der anschließenden Frage nach dem Begründungscharakter der obersten Prinzipien. Was die sachliche Begründungsleistung der Prinzipien angeht, stellen die oben angegebenen Grundprinzipien letzte Prinzipien und das heißt auch, letzte Ziele dar, können also nicht noch einmal durch andere Prinzipien begründet werden. In ethisch-methodischer Hinsicht kann aber nach der Art und Weise der Handlungsbegründung gefragt werden, wie sie sich klassischerweise als deontologische oder teleologische formiert hat, d. h. es können Metaprinzipien der Handlungsbegründung formuliert werden, die sich in dem hier gewählten Ansatz nicht als exklusive Alternativen, sondern in gegenseitiger Bedingung darstellen: In systematischer Hinsicht können die obersten Prinzipien deontologisch begründet werden, also in ihrer Formalität; diese obersten Prinzipien müssen jedoch bezogen werden auf eine Einheit von Vernunft- und Strebensnatur, was zu einer teleologischen Begründung in Bezug auf ihre weitergehende Materialität führt. Anders, mehr genetisch gewendet: In dem sich in der Erfahrung zeigenden naturalen Streben des Menschen artikuliert sich ein Anspruch, der in einem obersten Handlungsprinzip als der eines unbedingten Sollens formulierbar und formalisierbar wird. Das verweist unmittelbar auf eine zweite Anmerkung: Die Rangfolge „Grundprinzipien – Anwendungsprinzipien – Abwägungsprinzipien“ ist eine systematische Ordnung; sie unterscheidet sich von der Erkenntnisordnung der Prinzipien. Wie ausgehend von den medizinethischen Prinzipien anhand der Verhältnisbestimmung zwischen Menschenwürdeprinzip und Menschenrechten ausgeführt, formuliert der Mensch in der (Selbst)Erfahrung seiner Vernunftund Strebensnatur bestimmte Prinzipien mit noch hohem Allgemeinheitsgrad, aber bereits materialer Komponente, wie z. B. die Menschenrechte, als Ausdruck des Anspruchs dieser Natur und der Notwendigkeit ihres Schutzes. Erst in der Reflexion auf die Prinzipien dieser Ebene erschließt er das hinter bzw. über diesen, auf einer anderen Geltungsebene liegende Grundprinzip, indem er die mittleren Prinzipien als Aktualisiserungen des Grundprinzips versteht und als „Ableitungen“ formalisiert. Das aber ist ein nachgängiger Prozeß und läßt sich eben in methodischer Hinsicht als eine „Metaphysik des Handelns“ (Kluxen) bezeichnen. Als Akt spekulativer Vernunft geht diese Bewegung zwar auf ein ausgezeichnetes Erstes, ist aber als Denkbewegung selbst ein Späteres.

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

12.2.2 Handlungstheorie als Grundlage der Prinzipienanwendung Bevor nach der Möglichkeit einer Güterlehre gefragt wird, soll die bei der Besprechung der Anwendungsprinzipien angekündigte handlungstheoretische Vergewisserung erfolgen. Korff führt die Lehre von den Handlungsumständen, den circumstantiæ, als eine klassische Möglichkeit auf, die konkrete Handlung im Licht der allgemeinen Prinzipien auf ihre ethische Rechtfertigung hin zu befragen. Die Lehre von den Handlungsumständen fragt nicht mehr nach dem Gesolltsein des Guten bzw. hat nicht das Gute überhaupt zum Inhalt, sondern das Gutsein der Handlung, indem sie die Handlung zunächst analysiert und dann danach fragt, welche „Teile“ der Handlung für ihr Gutsein wesentlich sind. Warum diese Betrachtung für das medizinische Handeln von Bedeutung ist, kann im Anschluß an die allgemeine Darstellung deutlich gemacht werden. Die Lehre von den Handlungsumständen fragt also zunächst nach den „Teilen“ der Handlung:15 Klassischerweise handelt eine Person (P), indem sie etwas tut oder unterläßt, wobei man dieses „Etwas“, was getan wird, als Handlung im engeren Sinne bezeichnen kann, klassisch ist es das Objekt der Handlung (O). Mit dem Tun oder Unterlassen verfolgt die Person ein Ziel (Z), das als erstrebte Folge des Vollzugs die Intention der handelnden Person ausdrückt, im Mittelalter der finis operantis genannt, der nicht unbedingt mit dem Objekt, dem finis operis zusammenfällt. So ist zum Beispiel das bewußte Heben des Armes eine Handlung, die das Ausgestrecktsein des Armes als finis operis zum Ziel hat, wobei die Person, die den Arm hebt, weitergehend z. B. damit beabsichtigt, auf sich aufmerksam zu machen und diesen oder jenen entfernt Stehenden zu grüßen (finis operantis). Eventuell sind mit dem erstrebten Ziel auch noch weitere unbeabsichtigte Folgen verbunden, so z. B. nimmt ein anderer Mensch diese Geste eventuell als Drohung war. In ihrem Handeln wird die Person durch interne (IG) und externe Gründe (EG) bestimmt. Interne Gründe sind individuelle Einstellungen des Handelnden, wie sie z. B. Tugenden darstellen. Externe Gründe finden sich klassischerweise als Gesetz. Die inneren Gründe, die einen Menschen zum Handeln bewegen, lassen eine kongnitive (kK) und eine volitive (vK) Komponente unterscheiden: Ohne daß Ziele und Mittel erkannt werden, sind diese nicht willentlich zu verfolgen; die bloße Erkenntnis des zu Tuenden ist aber bekanntlich ebenfalls nur eine notwendige und keine hinreichende Bedingung für das richtige Handeln bzw. das Handeln überhaupt. Auf beide Komponenten beziehen sich in einem weiten Sinn verstandene Motivationen (M), die z. B. in Prägungen, Vorlieben und individuel15 Vgl. im folgenden Abbildung 12.1 auf der nächsten Seite.

12.2 Prinzipien und Prinzipienordnung

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Abbildung 12.1: Allgemeines Handlungsschema

len Wertschätzungen bestehen. Diese Motivationen sind so teilweise bewußter, teilweise unbewußter Natur; teils individuell, teils aber auch unbeliebig und sind so zumindest partiell der Ort dessen, was in der Ethik als Axiologie bezeichnet wird und so auch die besprochenen anthropologisch auszuzeichnenden prämoralischen Werurteile umfaßt. Für eine Handlung ist aber nicht nur von Bedeutung, wer, mit welchem Ziel, wie, mit welchem Mittel, aus welchen Gründen und mit welchen Folgen handelt, sondern auch Ort und Zeit z. B. sind – auch in ethischer Hinsicht – für die Beurteilung der Handlung wesentlich. Das klassische Beispiel des Thomas ist der Diebstahl, dessen Handlungsobjekt beschrieben werden kann als unberechtigte Wegnahme fremden Gutes (finis operis), gleichgültig ob der den Diebstahl Ausführende damit wohltätige Zwecke oder seine eigene Bereicherung verfolgt (finis operantis). Fremdes Gut aus einer Kirche wegnehmen ist nicht einfach nur Diebstahl, sondern Sakrileg und wurde zumindest in früherer Zeit als größere sittliche Verfehlung empfunden und dementsprechend härter bestraft. Die gewaltsame Wegnahme und Aneignung fremden Gutes ist nicht mehr nur Diebstahl, sondern Raub. Für den Handlungsumstand Zeit ließen sich ähnliche Beispiele finden, man denke nur an die Diskussion um die staatliche Regulation

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

der Ladenöffnungszeiten, die Kaufen und Verkaufen eben nur innerhalb bestimmter Zeiten zu erlaubten Handlungen machen. In einem weiten Sinne können alle genannten „Teile“ der Handlung als Handlungsumstände verstanden werden, in einem engeren Sinne wird das Handlungsobjekt (finis operis), das eine Handlung zunächst als diese oder jene Handlung bestimmt, durch die Handlungsumstände ergänzt: wer (quis), was (quid ), wann (quando), wo (ubi), wie (quomodo), womit (quibus auxiliis) und wozu (cur = finis operantis).16 Was heißt es nun für die sittliche Qualifikation der Handlung, diese verschiedenen Umstände einer Handlung zu unterscheiden? Zunächst erlaubt diese Sicht auf die Handlung ein allgemeines Urteil über das Gutsein von Handlungen, das in der klassischen Moralphilosophie hieß „Bonum est ex integra causa, malum autem ex singularibus defectibus“ 17 – „Das Gute wird von der vollständigen Ursache hervorgebracht, das Böse aber aus einem jeglichen einzelnen Mangel“. Eine Handlung muß also unter jeder relevanten Rücksicht, d. h. in Hinsicht auf jeden Handlungsumstand gut sein, damit sie simpliciter und das heißt, als Handlung gut ist. Diese allgemeine Bestimmung läßt dann die Unterscheidungsleistung für die Praxis relevant werden, weil mit ihrer Hilfe in differenzierter Weise bestimmt werden kann, was im Einzelfall eine Handlung zu einer bösen – und das heißt, einer unerlaubten – macht und das ist Grundlage der Bestimmung von Rechtfertigung und Verantwortung. Was ist vor diesem Hintergrund über das medizinische Handeln zu sagen bzw. was kann aus einer solchen Konzeption für die ethische Beurteilung medizinischer Handlungen gewonnen werden? Zum einen ist es die systematische Formulierung der durch den Arzt schon immer berücksichtigten Handlungsumstände: Handeln im Notfall unterliegt zumindest teilweise anderen medizinischen Kriterien als eine elektive Maßnahme; Kriegschirurgie ist etwas anderes als die chirurgische Versorgung in einem Krankenhaus der Maximalversorgung etc. Damit wird aber auch ein ebenso systematisches Einholen der ethischen Relevanz medizinischer 16 Inwiefern das Ziel des Handelnden die Beurteilung der Handlung über das Handlungsobjekt hinaus bestimmt, läßt die folgende klassische Stelle erkennen: „Ferner, wenn der eine einem Gewinn zuliebe Ehebruch begeht und noch Geld dazubekommt, der andere dasselbe Verbrechen aus Wolllust verübt, sodaß er Geld dafür ausgibt und Einbuße erleidet, so scheint der letztere eher zuchtlos als habsüchtig zu sein, der erstere dagegen ungerecht, nicht zuchtlos; dies also offenbar des Gewinnes wegen. (Aristoteles, EN V 4, 1130a 24–28). 17 Z. B. Thomas von Aquin, S. th. II-II, q. 79, a. 3, ad 4. Der hier von Thomas zitierte und anerkannte locus classicus findet sich im vierten Kapitel der Schrift De divinis nominibus des Pseudo-Dionysios Areopagita.

12.2 Prinzipien und Prinzipienordnung

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Abbildung 12.2: Medizinisches Handlungsschema

Kriterien möglich, d. h. daß das „bonum est ex integra causa“ mindestens schwach interpretiert werden kann, indem eben medizinisch bestimmte Umstände der Handlung ethisch relevant sind für die Bestimmung des handlungsleitenden Urteils und damit für die moralische Qualifikation der medizinischen Handlung. Zum anderen ist es möglich, die besondere Situation medizinischen Handelns zu formalisieren und damit das den bisherigen Ausführungen zugrundeliegende Gegenüber von medizinischer Indikation und Patientenwille in handlungstheoretischer Perspektive zu formulieren: Der medizinischen Handlung liegt zunächst das gleiche Schema wie allem Handeln zugrunde, d. h. eine Person, also ein autonomer Agent, handelt durch Tun oder Unterlassen und verfolgt damit Ziele, die mit eventuellen Nebenfolgen verbunden sind. In der Medizin ist die handelnde Person klassischerweise der Arzt, im weiteren aber natürlich jeder, der am Patienten handelt und der durch dieses Handeln Mitglied des therapeutischen Teams wird, das sich eben durch das gemeinsame Handeln konstituiert. Diesen Handelnden ist das Rahmenziel ihres Handelns vorgegeben: die Gesundheit des Patienten. Dem Arzt kommt nun zu, im Einzelfall zu bestimmen, was aufgrund der Situation des Patienten (Diagnosestellung) aus medizinischer Sicht „Gesund-

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

heit“ ist: die Wiederherstellung der Gesundheit (kuratives Therapieziel), sowohl i. S. einer restitutio ad integrum als auch i. S. einer Defektheilung, oder die Begleitung eines nicht beeinflußbaren Spontanverlaufs (palliatives Therapieziel), d. h. er nimmt in der Therapiezielbestimmung eine Zielwahl vor. Vor dem Hintergrund dieser Zielwahl hat er weiter zu bestimmen, was für die Gesundheit des Patienten zuträglich ist, was für das Erreichen des gewählten Ziels aus medizinischer Sicht geboten oder möglich ist (Therapieempfehlung), d. h. er nimmt eine Mittelwahl vor. Sowohl bei der Ziel-, als auch bei der Mittelwahl ist er nicht vollkommen frei, sondern an die Erfahrung aller Ärzte und die Medizin als Wissenschaft, d. h. an die medizinische Indikation gebunden. Der Arzt ist somit verantwortlich für die in medizinischer Perpektive erfolgende Auswahl sowohl der Ziele als auch der Mittel seines Handelns und natürlich im gegebenen Fall für die Durchführung lege artis. Die wesentliche Besonderheit medizinischen Handelns liegt aber nicht in der speziellen Ziel- und Mittelwahl an sich, sondern darin, daß der Arzt nicht der einzige Handelnde, nicht der einzige autonome Agent ist. Auch der Patient ist Person und damit verfolgt er eigene Ziele mit eigenen Mitteln, womit Zielund Mittelwahl nicht nur vom Arzt, sondern eben auch vom Patienten vorzunehmen sind, allerdings in unterschiedlicher Weise: Während der Arzt zunächst im rein professionellen und das heißt, vom Patientenwillen unabhängigen Rahmen Handlungsmöglichkeiten bestimmt, sie beurteilt und bewertet, muß der Patient seine Zustimmung oder Ablehnung zu den angebotenen Maßnahmen äußern und damit seine eigene Ziel- und Mittelwahl treffen, auch wenn sich diese Wahl – zumindest was die Möglichkeit professionellen Hadelns betrifft – nur auf die vom Arzt angebotenen Maßnahmen beschränkt, wobei dem Patienten unbenommen bleibt, auch das medizinisch gebotene Handeln für sich abzulehnen und den Arzt an dessen Ausübung zu hindern. Das bedeutet umgekehrt, daß der Patient vom Arzt aber nur fordern kann, was diesem durch die medizinische Indikation zu tun erlaubt ist. Die Arzt-Patient-Beziehung ist kein kongruentes Verhältnis, das sich deshalb auch nur mit substantiellem Verlust als reines Vertragsverhältnis rekonstruieren läßt. Beide Seiten sind notwendige, aber allein nicht hinreichende Bedingungen für die Rechtfertigung der medizinischen Maßnahme und die Beachtung dieser doppelten Autonomie der Handlungspartner ist ein für diesen Handlungskontext spezifisches Anwendungsprinzip. Während in früherer Zeit die Entscheidungsmacht des Arztes oft besonders betont wurde, besteht heute die Gefahr, den Patientenwillen als unbedingte und den Arzt allein bindende Forderung mißzuverstehen. Es bleibt aber dabei, daß das oberste Prinzip ärztlichen

12.3 Güter und Güterordnung

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Handelns nicht „Voluntas ægroti suprema lex“, sondern „Salus ægroti suprema lex“ heißt,18 wobei es selbstverständlich ist, daß Heil und Wohl des Patienten nicht ohne ihn, aber in Hinsicht auf das medizinische Handeln auch nicht allein durch ihn bestimmt werden können.

12.3 Güter und Güterordnung 12.3.1 Versuch einer strebensethischen, schwach essentialistischen Güterlehre Vor dem Hintergrund dieser Prinzipienordnung soll nun gefragt werden, wie sich in ihrem Licht Güter bestimmen und begründen lassen, die in der Lage sind, Orientierung im ärztlichen Handeln zu geben. Mit der Frage nach der Begründung von Gütern ist die Frage nach ihrer Notwendigkeit gegeben – und gleichzeitig auch unterschieden – und auch die Frage nach der Beziehung dieser Güter untereinander, wenn z. B. zwei Güter bzw. das Streben nach ihnen miteinander in Konflikt geraten. Ricken weist mit Bezug auf Aristoteles darauf hin, daß alle Güter indifferent sind, da sie einen verschiedenen Gebrauch zulassen und erst dieser Gebrauch ihren Nutzen und auch ihre moralische Dignität bestimmt.19 Das stimmt allerdings nur in der instrumentellen Perspektive des individuellen Gütergebrauchs, die natürlich auch auf die hier als prämoralische apostrophierten Güter anwendbar ist. So kann z. B. das Leben als „Mittel zu“ verstanden werden, allerdings ist das eine andere Mittelrelation als beispielsweise die, unter der wir einen Korkenzieher als Mittel bezeichnen, weil er es uns ermöglicht, eine Weinflasche zu öffnen. Es wird also zu prüfen sein, in welcher Hinsicht und wofür die Güter, die als solche in einer anthropologischen Beschreibung erscheinen, Mittel sind. Dabei geht die These nicht dahin, ein letztes Gut materialiter zu postulieren, sondern anhand der anthropologischen Grundlegung zu zeigen, daß es Güter gibt, die im Regelfall unaufgebbar sind, um das in formaler Hinsicht letzte Gut, nämlich überhaupt Güter erstreben zu können, zu ermöglichen. Daran 18 Dieser Umstand muß vor allem gegen eine legalistische Verkürzung behauptet werden, die den ärztlichen Beruf als reine Dienstleistung mißversteht und den Charakter des freien Berufs, der ihm durch eben diesen Handlungszusammenhang zukommt, verkennt. Vgl. als Beispiel Saliger 2005, 145 19 Aristoteles bestimmt einen Teil der Güter als natürliche Güter i. S. von prima facie-Gütern (Aristoteles, EE viii 3, zitiert bei Ricken 1998, 105 f.), die also so lange als unbedingt zu verfolgende Güter gelten, bis – mit Kant – dem das fiat ausdrückenden Imperativ ein anderer Imperativ entgegensteht.

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

anschließend ist zu fragen, welche Güter das denn sind, wie sie also ausgemacht und als solche begründet werden können. Dafür wird nach Kriterien gesucht, die nicht nur eine Güterbestimmung zulassen, sondern auch für den Konfliktfall eine Priorisierung ermöglichen. Bevor das unternommen werden kann, muß allerdings kurz über die Möglichkeit einer Güterordnung überhaupt nachgedacht werden. Das konkrete handlungsleitende Urteil läßt sich als rationale Vorzugswahl, also als Güterabwägung darstellen. Eine solche Abwägung hat zwei Dimensionen: Zum einen bedarf sie grundlegender Prinzipien, die i. S. von Abwägungsregeln ein Regelgefüge bilden und im Sinne der Normenkonkretion hinsichtlich des den jeweiligen Einzelfall betreffenden Handlungsfeldes weiterbestimmt werden können (siehe oben); zum anderen verweist sie auf Güter, die in die Abwägung nicht als totalrelative eingehen, sondern dem abwägenden Individuum selbst schon als ein werthaftes Ganzes im Sinne einer individuellen Güterkonzeption eignen. Das Ganze der von einem Individuum erstrebten Güter macht letztlich im Rahmen einer vollständigen Theorie des Guten das aus, was man mit Einschränkung den individuellen Wertehorizont als Teil des individuellen Lebensplanes nennen kann. Dieser ist, und das ist deutlich geworden, aus systematischen Gründen keiner allgemeinen Formalisierung zugänglich. Trotzdem läßt sich aber das strukturelle Moment einer Güterkonzeption in einer „Theorie unterschiedlicher Zentralitätsgrade von Gütern oder Übeln“20 formulieren, wobei die Zentralität eines Gutes oder Übels wiederum verschieden begründet werden kann. Horn21 gibt vier Möglichkeiten an: 1. aufgrund eines Nutzensummenkalküls, 2. in Hinsicht auf den kategorischen Vorrang moralischer Güter, 3. auf der Basis einer Konzeption von basic needs i. S. grundlegender Bedürfnisse und 4. mit Hilfe eines anthropologisch-essentialistischen Verfahrens. Das utilitaristische Programm der Ausrichtung an einer Nutzensumme, die sich auf Lust und Unlust orientiert, kann aus mehreren Gründen nicht befriedigen,22 auch wenn es mit zusätzlichen Prinzipien für Gleich- oder Ungleichbehandlung angereichert wird. Das durch die vorgängige Güterbestimmungen gegebene konsequenzialistische Element läßt sich im Sinne einer Axiologie integrieren, wobei zum einen eben nicht alle Güter vorgegeben sind, zum anderen wie oben kurz umrissen ein deontologisches Moment in der Prinzipienbegründung unverzichtbar erscheint, das sich im Prinzip der Menschenwürde ausdrückt und als ein höchstes Gut der Abwägung entzogen 20 Horn 2002, 386. 21 Ibid. 22 Vgl. ibid., 386 f.

12.3 Güter und Güterordnung

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bleibt. Allerdings ist mit dieser zunächst formalen Vorordnung des moralischen Wertes nicht schon gesagt, welche Güter denn im Einzelfall positiv zur Aktualisiserung der Menschwürde vorzuziehen sind. Diese Frage kann auch nicht einfach aufgrund einer empirischen Erhebung in einer Liste von Grundbedürfnissen gefunden werden, weil diese den objektiven Charakter der Grundbedürfnisse, wie Horn zurecht bemerkt, nicht kriteriell, sondern nur indexikalisch-additiv einzuholen in der Lage sind.23 Der hier vorgestellte Ansatz versucht demgegenüber, einen Teil der Güter als Grundgüter kriteriell zu bestimmen, ohne ein – stark essentialistisches – Programm eines gelungenen Lebens aufzustellen. Innerhalb der hier verfolgten strebensethischen Disposition ist der Unterschied zwischen (meta)ethischer Rahmenordnung und individuellem Ethos konsequent durchzuhalten, auch in Hinsicht auf die Güterkonzeption. Es geht nicht um die Konstituierung einer Güterethik i. S. einer in ihren moralischen Verpflichtungen ausschließlich an vorgegebenen Sachverhalten orientierten vollständigen Theorie des gelungenen Lebens, sondern es geht um eine Güterlehre im Rahmen einer strebensethischen Konzeption, wobei eine Strebensethik nicht per se eine Güterethik ist, weil zwar – wie im folgenden zu zeigen ist – natural verstandene Strebensziele als Güter einer bestimmten Klasse ausgezeichnet werden können, die Klasse aller Güter aber mehr umfaßt als solche Strebensziele. Es ist also nur ein Teil von Gütern auszumachen, der im Sinne einer dünnen Theorie einen Bereich umschließt, der zunächst nicht eine individuelle Verfügungsmasse ausmacht, sondern unbeliebig ist und durch Bezug der obersten Prinzipien auf die als grundsätzliches Seinkönnen verstandene menschliche Natur begründet und als eine Klasse von Grundgütern verstanden werden kann, wobei damit u. U. nicht alle Grundgüter festgestellt sind bzw. diese nicht abschließend bestimmt werden. Eine solche Güterlehre gewinnt im angegebenen Rahmen ihre ethische Qualität nicht einfach dadurch, daß durch außermoralische Werturteile Güter definiert werden, auf die dann moralische Handlungsurteile bezogen werden müssen, sondern durch die vorgängige ethische Rechtfertigung in der Bindung an ein oberstes, allerdings formales Prinzip, in dem sich ein grundsätzlicher Sollensanspruch artikuliert – und die mit diesem gegebene moralische Differenz –, der nicht noch einmal auf vorgängige „Sachverhalte“ rückführbar ist. Diese Konzeption ist aber nicht formalistisch, weil die deontologische Begründung des obersten Prinzips ergänzt werden muß durch eben eine strebensethische Komponente, die aber auch nicht einfach eine Addition oder Subsumption von Sachverhalten unter ein diesen Sachverhalten äußerlich bleibendes formales Prinzip ist, sondern die 23 Horn 2002, 387.

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

als Anwendung des formalen Prinzips auf die schwach essentialistisch verstandene menschliche Natur zumindest rekonstruiert werden kann. Im Anschluß an die von Horn genannten vier Möglichkeiten einer theorethischen Begründung von Gütern aufgrund einer Theorie ihrer Zentralität ist die hier gesuchte Konzeption eines wesentlichen Teils menschlicher Grundgüter folgendermaßen charakterisiert: 1. Auf der Begründungsebene kommt eine Verbindung von deontologischem und teleologischem Begründungsmuster in Hinsicht auf die obersten formalen Prinzipien und deren nachfolgende materiale Füllung durch Determination in Anschlag (siehe oben), 2. Der Güterbegriff, der den betreffenden Bereich bestimmt, ist nicht nur aufzählend im Sinne einer objektiven Liste, sondern kriteriell charakterisiert, 3. die Nachteile einer von Horn als nur essentialistisch aufgefaßten anthropologisch gegründeten Konzeption, nämlich Güter als Erfüllungsbedingungen zu bestimmen, wird vermieden, indem hier nicht alle menschlichen Güter im Sinne einer vollständigen Theorie des Guten bestimmt werden, sondern nur ein Teil. Das wird explizit nicht als Unvollständigkeit, sondern als ex natura rei gebotene Beschränkung begriffen. Die Natur des Menschen als ein grundsätzliches Seinkönnen zu verstehen, das als Seinkönnen eben Verbindung von naturaler Vorgabe und sittlicher Aufgabe ist, macht es grundsätzlich unmöglich, aufgrund eines wie auch immer gegründeten Verständnisses dieser Natur alle Funktionen und Bedürfnisse eines Menschen zu bestimmen, es ermöglicht aber den Teil herauszuarbeiten, der als Grundbedingung des Menschseins unaufgebbar scheint. Das ist eine andere Konzeption, als die an kulturellen Zustandsbildern orientierte Beschreibung menschlicher Grundfunktionen, auch wenn diese als gleichwertige Lösungen desselben Grundproblems anerkannt werden. Mit der gesuchten Konzeption sollen denn auch nicht Grade gelingenden Lebens festgestellt oder definiert werden, sondern die Voraussetzungen für die durch das individuelle Streben zu aktualisierende Möglichkeit des Gelingens überhaupt. Dabei ist Ausgangspunkt, bleibender Rückbezug und Ziel das ärztliche Urteil, dessen spezifische Probleme hier auf einem allgemein-ethischen Hintergrund verortet werden. Wie bereits ausgeführt, gehen in das ärztliche Urteil intuitiv bestimmte Wertsetzungen bzw. Güter ein, die als solche nicht explizit gemacht werden. Wenn diese für lange Zeit gangbare Praxis unter den elaborierten Bedingungen, wie sie im ersten Teil der Arbeit dargestellt worden sind, keine ausreichende Orientierung bietet, müssen diese Güter als Bezugspunkte bestimmt werden und dabei muß wie gezeigt auf Antriebe und natürliche Neigungen als materiale Bedingungen der Möglichkeit des Menschseins überhaupt Bezug genommen

12.3 Güter und Güterordnung

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werden. In dieser Bestimmung ist ein Ranggefüge zu suchen, eine Güterordnung, die für den Konkurrenzfall durch Metaregeln ergänzt wird, wie sie in den verschiedenen Ansätzen vorgestellt worden sind. Zugleich ist zu beachten, daß das konkrete Urteil als Einzelbestimmung der praktischen Überlegung nicht nur im Ablesen einer naturalen Folie, sondern in der Anwendung der in ihr gegebenen Ordnungsstrukturen besteht. Der Mensch ist gekennzeichnet durch formale Strukturen und grundlegende Strebungen, die in ihrer Ausprägung und Erscheinung nicht geschichtslos sind. Die Art und Weise dieser Geschichtlichkeit ist dabei aber nicht vollständig kontingent, sondern abhängig von dem Zugrundeliegenden und dessen Struktur. So findet im Plessnerschen Ansatz Sozialität sich nicht konträr zur exzentrischen Positionalität als grundlegender Struktur des Menschen, sondern als deren zumindest als Rahmenbestimmung gesetzmäßige Aktualisierung. Insofern also der Mensch solche Grundbedürfnisse und Grundstrebungen hat, die dem Menschen als Menschen zukommen und einen basalen Rahmen für menschliches und damit sittliches Handeln bestimmen, insofern sie also Grundlage, nicht völlig determinierendes Moment von Moralität sind, insofern können sie, wie gezeigt, zusammengefaßt werden in einer schwachen Theorie des Guten. Oder anders: Insofern eine schwache Theorie des Guten die materialen Bedingungen der Möglichkeit des Menschseins erfassen will, muß sie verbunden sein mit einer strukturellen Beschreibung des Menschlichen, die wiederum nur als geschichtliche Deutung zu haben ist, ohne daß das ihre Aussage bzw. deren Wert in völlige Kontingenz auflöste. Für den Bezug von allgemeiner Regel und konkreter Handlungssituation bzw. deren handlungsleitender Maxime bedeutet das eine praktische Überlegung unter einem obersten praktischen Prinzip, das wie bei Kant principium diiudicationis, nicht principium inventionis ist. Deshalb muß materialiter auf Grundstrebungen des Menschen verwiesen und zurückgegriffen werden können, wofür es eines systematisierenden Zugangs bedarf, innerhalb dessen der anthropologischen Dimension eine entscheidende Bedeutung zukommt. Als Versuche einer solchen Systematisierung stehen sich Ansätze gegenüber, die ausgehend von Aristoteles über Thomas bis zu Grisez, Finnis und Nußbaum bei einer im einzelnen unterschiedlich gearteten Theorie natürlicher Güter einsetzen und von da aus nach einer deontologischen Ergänzung fragen, während andere Ansätze, z. B. der von Gewirth, ausgehend von einer kantisch geprägten Deontologie, die Lücke der Nichtbezugnahme auf die materialen Bedingungen menschlichen Seins schließen müssen, d. h. in Hinsicht auf das menschliche Handeln einer anthropologischen

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Ergänzung bedürfen. In dieser doppelten Bewegung ist somit letztlich der „garstige Graben“ zwischen Tugend- und Regelethik zu überwinden und eine Ethik zu suchen, die menschliches Handeln in doppelaspektiver Perspektive in den Blick nehmen kann, und das heißt den Menschen als Menschen im Licht universaler Maximen (Prinzipien). Was in Hinsicht auf die einzelnen Ansätze gezeigt werden sollte, war, daß sie im Blick auf die hier als grundlegendes Erfordernis ausgemachte Verbindung von normativ-ethischer und deskriptiv-anthropologischer Perspektive ergänzungsbedürftig erscheinen. Im weiteren soll versucht werden, eine solche Verbindung zu skizzieren, die systematisch normative und deskriptive Betrachtung verbindet, ohne die eine in die andere oder beide in eine fragliche dritte hin aufzulösen. Nach dem Durchgang durch die oben beschriebenen Ansätze kann es sich bei der angestrebten Systematik nur um eine dünne Theorie des Guten handeln, die unterhalb der Schwelle zu individuellen Lebensentwürfen und damit unterhalb der Schwelle von Pluralität die Bedingungen angibt, aufgrund derer Pluralität überhaupt erst möglich ist. Dazu wird auf zwei Voraussetzungen aufgebaut: zum einen auf ein Konzept der Einheit von Ich und Natur, also von Person und Mensch (wobei die Begriffe in ihrer Bedeutung, nicht in ihrer Ausdehnung differieren, d. h. gleiche Extension bei verschiedener Intension besitzen). Damit verbunden ist dann zweitens eine Präferenzstruktur, auf die sich Ethik beziehen kann und muß, die aber selbst noch nicht normativ ist. Als ein solches Konzept ist das Plessnersche eingeführt worden, das im Rahmen seiner Hermeneutik nicht nur die naturale, individuell-rationale und soziale Dimension aufeinander bezieht, ohne die Spannung dieser Beziehung zugunsten einer „monokausalen“ Erklärung aufzulösen, was ihr mit der zentralen hermeneutischen Kategorie des Leibes gelingt, sondern die neben den deskriptiven Dimensionen von Innenwelt, Außenwelt und Mitwelt deren zentrale Bedeutung als Gut erkennen und erfassen läßt. Das Ich als zentrale Instanz ist trotz seiner Unhintergehbarkeit kein „monolithisches Etwas“, sondern besitzt eine Struktur, die Selbstbewußtsein, Autonomie und Kommunikativität bedeutet. Diese Ich-Struktur ist nach Plessner durch zwei wesentliche Dimensionen gekennzeichnet: durch die Dimension des Selbstverhältnisses und die Dimension von Sozialität. In der Dimension des Selbstverhältnisses ist in Selbstwahrnehmung und Selbstbestimmung auch Bezug auf so etwas wie Natur möglich, wenn z. B. das limbische System als materiale und mithin naturale Bedingung der Möglichkeit von Emotionen anzusprechen ist, oder die assoziativen Kortexareale als Bedingung der Möglichkeit komplexer (Selbst)Wahrnehmung usw. Die Dimensi-

12.3 Güter und Güterordnung

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on von Sozialität, die ja nicht erst in der direkten Auseinandersetzung mit einem konkreten Gegenüber entsteht, sondern als „soziale Sphäre“ Mitwelt schon im Einzelindividuum angelegt ist, diese Dimension ist so vor allem durch Kommunikativität charakterisiert, wie sie sich letztlich, aber nicht ausschließlich in der Sprache aktualisiert. Vor dem Hintergrund dieser sich bei Plessner findenden Strukturalität gibt die gesuchte, so anthropologisch gegründete dünne Theorie des Guten eine Rahmenstruktur an, der unverzichtbare Güter und einfache Abwägungs- bzw. Vorzugsregeln für die weitere Güterwahl entnommen werden können. Der Anthropologie kommt dabei Deutung der Einheit des Menschen zu, was z. B. nach Rawls die Möglichkeit betrifft, vernünftig handeln zu können, einem Lebensplan, also einer vollständigen Theorie des Guten folgen zu können; ferner gehört dazu der Sinn für Gerechtigkeit, d. h. das Wissen, daß Gerechtigkeit ein Gut ist, und die Entscheidung, in welcher Gemeinschaft das Individuum (als Bürger) seinen Lebensplan verfolgen will. Das Bürgersein selbst übersteigt dagegen die Grenzen einer unvollständigen hin zu einer vollständigen Theorie des Guten. Während also eine dünne Theorie des Guten die basalen Grundlagen menschlicher Existenz beschreibt, ist eine vollständige Theorie des Guten mit weitergehenden Wertauszeichnungen verbunden, die sich als konkretes Ethos beschreiben lassen, vom Gemeinschaftsethos bis hin zum persönlichen Lebensentwurf des einzelnen. In dieser Perspektive werden mit zunehmender „Dicke“ Theorien des Guten immer kontroverser aufgrund der sozio-kulturellen Pluralität der in ihnen gefaßten Lebensentwürfe. Wenn nun aber Anthropologie Deutung der Einheit des Menschen ist und sich mit ihr eine zwar unvollständige, aber eben doch eine Theorie des Guten und das heißt Wertung verbindet, dann muß gefragt werden, inwieweit und wofür eine solche evaluative Anthropologie (Siep) möglich ist und wie sich aus ihr Kriterien entnehmen lassen, die in doppelter Richtung objektiv sind: in Hinsicht auf ihre Sachgerechtigkeit, wie also den beschriebenen Phänomenen Genüge getan wird, und in Verbindung damit in Hinsicht auf ihre Intersubjektivität. Einer solchen evaluativen Anthropologie geht es um die Anfangsbedingungen des Menschseins (Höffe); sie ist noch kein normatives Menschenbild im eigentlichen Sinn, das dann auch – und zwar geschichtlich und gesellschaftlich kontingent – unterschiedliche Erfüllungsbedingungen für gelungenes Menschsein enthält. Das heißt also, daß eine Ethosethik, wie sie oben angedeutet ist, begriffen als vollständige Theorie des Guten, eine Hermeneutik des gelungenen menschlichen Lebens ist, die in ihrer geschichtlichen Verfaßtheit nur dann nicht in haltloser

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12 Kriteriengewinnung für das moralische Handeln

Kontingenz aufgeht, wenn sie sich auf anthropologisch zu charakterisierende Konstanten beziehen kann, die sich wiederum als Strukturmerkmale einer grundsätzlich als Seinkönnen begriffenen Wesensnatur des Menschen verstehen lassen. Hier kommt man wieder auf die Ausgangsüberlegung zurück: Die Grundstrebungen des Menschen können als anthropologische Strukturmerkmale interpretiert werden, die so mit und in seinem Menschsein gegeben sind, die er beachten muß, weil er sonst als Mensch nicht sein kann, denen er aber nicht im Sinne einer vollständigen Determination ausgesetzt ist, sondern zu denen er sich gestaltend verhalten muß. Dieses Gestalten, d. h. das Führen eines Lebens unter Bezug auf naturale Vorgaben, ist nicht möglich, ohne daß der Mensch Ziele verfolgt, die er im Horizont der anthropologisch auszuzeichnenden Notwendigkeit, sein Leben zu führen, als sinn- und damit wertvoll versteht. Das heißt, der Mensch bestimmt im Horizont eines obersten Prinzips Güter und bezieht sich darin auf ein übergeordnetes Gut, nämlich in diesem Sein-Leben-führen-Müssen als Mensch zu gelingen. Ein so verstandenes bonum hominis ist aber nicht einfach positives Merkmal des Menschen, sondern gehört notwendig zum gezeigten Strukturverständnis des Menschen, ist gleichzeitig ein der so verstandenen Wohlordnung des – menschlichen – Seins inhärierendes Potential des Menschen. Das bedeutet: Wenn der Mensch durch ein Verhältnis von Verhältnissen (das mehrfache Abgehobensein vom Körper) charakterisiert ist, in dem er nicht mehr einfach aufgehen und als bzw. aus einer Mitte heraus instinktiv leben kann, sondern durch die Exzentrizität seiner Struktur in einem Spannungsverhältnis zu sich selbst steht, das ihn zwingt, in aktiver Stellung zu sich und zur Welt sein Leben zu führen, dann ist das Verfolgen von Zielen – in welcher Aktualisierung auch immer – gleichermaßen Folge und Voraussetzung dieses Gestaltungszwanges, dem der Mensch notwendig, weil strukturell, unterliegt. Das gleiche gilt für die Rationalität des Menschen, die für diese Güterwahl weder verzichtbar noch alleinige Voraussetzung ist. Auch seine Vernünftigkeit erwächst dem Menschen mit seiner Struktur, ist einer solchen Struktur notwendig und in ihr als Potential verstehbar. Das, was hier als notwendige Güterwahl bezeichnet wurde, geht aber weder in Vernünftigkeit auf, noch ist es einfach aus ihr ableitbar. Das Prinzip – im bewußten Führen-Müssen seines Lebens als Mensch zu gelingen – hat zunächst den Charakter eines Formalprinzips. Wenn aber sein Leben führen müssen heißt, Güter auszuzeichnen und Ziele bestimmen zu müssen, dann ist dieses mehr formale Prinzip schon immer mit Materialität verbunden, die auf dieser basalen Stufe ebenfalls aus der strukturellen Beschreibung des Menschen zu erheben ist, d. h. mit der Struktur sind bestimmte unhintergehbare

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Voraussetzungen gegeben, die als basale Notwendigkeiten in der Zielwahl beachtet werden müssen, diese aber nicht vollständig determinieren. Das bedeutet, daß ein Teil der Güter, die der Mensch zu wählen hat, ihm mit seinem Menschsein gegeben sind. Wenn wie angemerkt „Natur“ als eine (strukturelle) Ordnung von in Hinsicht auf den Menschen anthropologischen Konstanten verstanden wird, kann hier von Naturnotwendigkeit gesprochen werden. Bis hierhin führt die Betrachtung der Anthropologie in der Perspektive ihrer Bedeutung für die Ethik. Bevor sich nun an diesen Gedanken so etwas wie eine Güterlehre anschließen kann, muß der bisherige Gedankengang über die evaluative Bedeutung einer strukturell-anthropologischen Beschreibung des Menschen von der ethischen Seite her eingeholt werden. Wenn Ethik die Reflexion des Menschen auf sein Handeln unter der moralischen Differenz von gut und böse ist, hat Ethik mithin Handlungen zum Gegenstand, auf die hin sie fragt, wann bzw. warum diese als „gut“ zu bezeichnen sind. Wenn die grundlegende Struktur einer Handlung darin besteht, „etwas um etwas willen“ zu tun – den Arm zu heben, um zu grüßen; einen Menschen zu operieren, um ihn zu heilen –, dann ist eine Handlung dann eine gute, wenn ganz allgemein in ihr ein fiat, ein Ziel verwirklicht wird. Dabei muß die Handlung insgesamt als gut bestimmt werden können, d. h. in Hinsicht auf ihre Intention, die eingesetzten Mittel und die erreichten Ziele bzw. eingetretenen Folgen. Wenn es ferner nach der oben gegebenen Beschreibung des Menschen richtig ist, daß der Mensch dasjenige Lebewesen ist, das Ziele wählen, fiats verwirklichen, mithin handeln muß, dann kann der Mensch sich nur im Handeln als Mensch verwirklichen und das heißt gelingen. Das heißt, es existiert eine Identität zwischen dem Handeln und dem Gelingen des Menschen bzw. das Handeln selbst ist schon ein Gelingen des Menschen. Eine gute Handlung bzw. das Gutsein einer Handlung bestimmt sich hinsichtlich ihres Objektes (objektiven Ziels) bezogen auf ein Gelingen des Menschen in verschiedenen Dimensionen. Für den einzelnen stellen sich diese Dimensionen und damit sein Gelingen als Mensch individuell als Lebensplan bzw. als Entwurf eben eines gelungenen, eines guten Lebens dar. Das gute mithin gelungene Leben ist also der Vollzug eines frei gewählten und im Vollzug selbst verwirklichten Lebensplans. Das bedeutet in Einholung der anthropologischen Grundaussage: Daß der Mensch sein Leben führen muß, heißt bezogen auf seine Moralität, daß er einen Lebensplan wählen und in dessen Verfolgung seine Lebensform selbst verwirklichen muß. Das gelingende Umsetzen dieses Zusammenhangs nennen wir Glück i. S. von eudaimonía.

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Wenn nun sein Leben führen und darin als Mensch glücken für den Menschen heißt, Ziele zu wählen bzw. zu verfolgen, mithin Güter zu bestimmen und zu erstreben, diese Zielwahl aber nicht willkürlich ist, sondern sich an anthropologische Rahmendaten orientieren muß, von diesen aber nicht vollständig determiniert wird, dann können die dem Menschen möglichen Güter in sich differenziert werden, je nach der Art und Weise, in der sie erstrebt werden, d. h. ihrem sittlichen Zielcharakter. Am Anfang des zweiten Buches der Politeia unterscheidet Platon drei Klassen von Gütern: 1. intrinsische Güter, die wir um ihrer selbst willen erstreben, nicht um ihres Nutzens zur Erlangung anderer Güter, d. h. nicht um ihrer Folgen willen. Sie sind v. a. Bestandteil der persönlichen Gestaltung des gelungenen Lebens (Teil einer vollständigen, „dicken“ Theorie des Guten). 2. extrinsische Güter, die ausschließlich um ihrer Folgen willen erstrebt werden. Sie erhalten ihre sittliche Bedeutung erst durch ihren Charakter als Voraussetzung für eben das Verfolgen anderer, intrinsischer Güter und damit des persönlichen Lebensplanes bzw. für das sittliche Handeln des Menschen überhaupt (Teil einer unvollständigen, „dünnen“ Theorie). 3. Güter, die sowohl um ihrer selbst willen als auch als Voraussetzung für das Verfolgen anderer Güter erstrebt werden, die also sowohl einen intrinsischen als auch einen extrinsischen Wert haben und die hier ambivalente Güter heißen sollen.24 Was bedeutet das für das Gelingen des Menschen in diesen Güterdimensionen, d. h. was bedeutet das für die Frage nach materialen Kriterien für das gute Handeln? Wenn es stimmt, wie oben gesagt wurde, daß der Mensch gelingt, indem er im Rahmen eines individuellen Lebensplanes Güter erstrebt und so sein Leben führt, dann verwirklicht sich dieser Lebensplan und damit das Gelingen des einzelnen in intrinsischen Gütern, die das Individuum unabhängig vom Streben der anderen Individuen für sich als zu erstrebende akzentuiert.25 Sie bilden so die inhaltliche Füllung der individuellen Vorstellung vom gelingenden und damit guten Leben, d. h. daß ihnen kein Status als für alle gleichermaßen sittlich bedeutsame, weil notwendige Grundgüter zukommt. Wenn Grundgüter nicht dazu dienen, das individuelle Glück des einzelnen zu sichern (dicke Theorie des 24 Platon, Politeia, 357b–358a; Vgl. Ricken 2003a, 212. 25 Vgl. ibid., 213.

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Guten), sondern die Voraussetzungen für das Verfolgen von Zielen überhaupt und damit die Selbstverwirklichung des einzelnen im Verfolgen individueller Ziele zu sichern (dünne Theorie des Guten), dann muß nach der inneren Differenzierung und dem Bezug der extrinsischen und ambivalenten Güter in Hinsicht auf ihre Bedeutung als Grundgüter gefragt werden.26 Nach Platon bilden die drei Güterklassen eine Hierarchie, an deren Spitze die ambivalenten Güter stehen. Als Beispiele nennt er u. a. die Gesundheit und die Vernunft. Gerade die Vernunft macht die Ambivalenz dieser Güter im positiven Sinne deutlich: Sie bezeichnen sowohl Voraussetzungen für das Menschsein in seinem (sittlichen) Vollzug, nämlich des Erstrebens anderer Güter, als auch „Teile“ des Menschlichen selbst i. S. naturaler Eigenschaften, d. h. sie bezeichnen den für den Menschen und sein gelingendes Leben notwendigen Vollzug naturaler Eigenschaften. In dieser Hinsicht sind ambivalente Güter naturnotwendige Ziele, also Ziele, die verfolgt werden müssen, wenn die Anfangsbedingungen des Menschseins gegeben sein sollen. Das bedeutet, daß diese Güter dem Menschen als zu verfolgende vorgegeben sind und er ihnen gegenüber nicht frei ist, d. h. sie zu wählen oder nicht. Diese Determination ist nicht vollständig: Der Mensch kann auch die ambivalenten Güter zur Disposition stellen, er kann es aber nur um den Preis der existentiellen Gefährdung seiner selbst. Der Märtyrer, der seiner Überzeugungen wegen sein Leben aufs Spiel setzt, schützt zwar dadurch seine im Gewissen sich ausdrückende personale Identität und damit seinen individuellen Lebensentwurf, er gefährdet diese aber auch existentiell, wenn er die zu deren Vollzug notwendige Integrität von Leib und Leben preisgibt. Wenn also „Grundgüter“ im Sinne der Sicherung der Anfangsbedingungen des Menschseins notwendig zu verfolgende Güter sind, dann sind ambivalente Güter Grundgüter. Nun gibt es Güter, die als Mittel notwendig sind, um ambivalente Güter erstreben zu können: Der Mensch braucht Nahrung und Kleidung, um gesund und bei Kräften zu bleiben; er bedarf der konkreten Gemeinschaft mit anderen, 26 Es muß ergänzend darauf hingewiesen werden, daß die hier benutzte Einteilung in die drei Güterklassen keine absolute ist: Intrinsizität, Extrinsizität oder Ambilvalenz eines konkreten Gegenstandes erwachsen aus dem Verhältnis, in dem dieser Gegenstand überhaupt als Gut bestimmt wird. Güter bestimmen sich – wie schon aus ihrer oben angegebenen „Definition“ ersichtlich wird – doppelt relativ, nämlich zum einen in Hinsicht auf ihren Inhalt, zum anderen in Hinsicht auf den Bezugspunkt selbst, hier den Menschen in den verschiedenen Aspekten seines Lebensvollzuges. Das macht den grundsätzlich relationalen Charakter von Gütern aus, der aber – auch wenn das Relatum ein konkretes Subjekt ist – nicht verhindert, daß bestimmte Güter einen zumindest auch objektiven Charakter besitzen.

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um bestimmte Fähigkeiten auszubilden, wie z. B. die der Sprache etc. Diese Güter haben extrinsischen Wert, weil sie Mittel zum Erreichen anderer Güter sind und sie sind innerhalb der extrinsischen Güter besonders ausgezeichnet, weil sie notwendige Mittel zu naturnotwendigen Gütern (Zielen) sind.27 Diese speziellen extrinsischen Güter bezeichnen wir als Bedürfnisse und unterscheiden sie so in ihrem Notwendigkeitscharakter von reinen Wünschen oder Neigungen. Sie besitzen ebenfalls den Status von Grundgütern.28 Ambivalente Güter drücken also naturnotwendige Ziele aus, zu deren Erreichen bestimmte extrinsische Güter als Mittel notwendig sind. In diesem Verhältnis liegt eine Besonderheit: Ambivalente Güter werden nicht direkt erstrebt, sie sind nicht selbst und unmittelbar Ziel einer Handlung, sondern werden im Umweg über die korrespondierenden bzw. abhängigen extrinsischen Güter als Gegenstand eines auf das ambivalente Gut hingerichteten Bedürfnisses verfolgt. Das bedeutet, daß sich mit ambivalenten Gütern unmittelbar auch keine materialen Handlungsmaximen verbinden können, sondern nur mit den entsprechenden notwendigen Bedürfnissen, die im konkreten sittlichen Urteil in eben einer kontextabhängigen Handlungsmaxime aktualisiert werden. Ambivalente Güter können so immer nur im Umweg über ein extrinsisches Gut angestrebt werden, werden also im direkten Erstreben von bestimmten extrinsischen Gütern sozusagen mitverfolgt, sind aber Voraussetzung und Ursache dafür, daß das betreffende extrinsische Gut überhaupt erstrebt wird. Darin liegt, um die Terminologie Höffes aufzugreifen, ihr transzendentaler Charakter: Ambivalente Güter sind transzendentale Güter. Sie sind für das Individuum nicht beliebig, sondern müssen wegen ihrer fundamentalen mithin existentiellen Bedeutung von 27 Vgl. Ricken 2003a, 215. 28 Eine ähnliches Ziel verfolgt Patzig mit der von Nelson übernommenen Unterscheidung von subjektiven und objektiven Interessen bzw. Scanlon mit der seinen zwischen zentralen und peripheren Interessen. Patzig möchte sich bei seiner „Interessenreduktion“ im Sinne einer Präferenzabwägung auf empirische Erkenntnisse stützen, „die uns Informationen darüber liefern, welche Lebensbedürfnisse in jedem Fall erfüllt sein müssen, damit ein Individuum überhaupt den Grad des vitalen Wohlbefindens und der Leistungsfähigkeit erreichen kann, der für verantwortliche Selbsttätigkeit [ . . . ] notwendige Voraussetzung ist“ (Patzig 1978, 22). Das heißt, wenn „Interesse“ das Streben nach einem Gut bezeichnet, also der Gegenstand des Interesses ein Gut ist, dann bezeichnen „Bedürfnisse“ objektive Interessen und „Wünsche“ subjektive. Ein ähnliches Muster der Zuordnung findet sich bei Scanlon, in dessen Ansatz eine Erfüllung der von ihm so genannten zentralen Interessen notwendige Voraussetzung für die Realisierung der frei gewählten peripheren ist (Scanlon 1975).

12.3 Güter und Güterordnung

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allen Individuen gleichermaßen beachtet werden. Sie können nur im Umweg erstrebt werden und sind einer direkten Abwägung gegen andere Güter enthoben. Gerade dieses letzte Charakteristikum bedeutet aber auf der anderen Seite folgendes: Ambivalente Güter sind nicht unmittelbar selbst Gegenstand einer Güterwahl, sie bieten aber Orientierung bei der Wahl mittelbarer (extrinsischer) Güter und der Bestimmung der auf sie ausgerichteten Handlungsmaximen. Ambivalente und die zugehörigen notwendigen extrinsischen Güter stellen einen Bestand an Gütern dar, der notwendig ist für jeden menschlichen Lebensvollzug, weil er alles das einschließt, was vernünftiges Handeln und damit Freiheit erst ermöglicht. Das bezeichnet die Bedingung der Möglichkeit sittlichen Subjekt- und damit Menschseins, macht den Menschen aber noch nicht als solchen aus, sondern ist Grundlage für das Verfolgen beliebiger Güter und damit für die Verwirklichung eines individuellen Lebensplanes. Dieser Bestand an Gütern wurde als Grundgüter bezeichnet. Die Teilbestände an ambivalenten und für sie notwendigen extrinsischen Gütern, die den Gesamtbestand an Grundgütern ausmachen, kann man auch noch aus einer anderen Perspektive betrachten und sie, wie Ricken, auch als unmittelbare bzw. mittelbare Grundgüter bezeichnen: nach dem Grad der Unmittelbarkeit, „in dem die Schädigung eines Grundgutes die konkrete Freiheit eines Menschen berührt, oder, anders formuliert, das Ausmaß, in dem ein Gut für die Verfolgung beliebiger Ziele notwendig ist“.29 Worauf es hier ankommt, ist nicht eine möglichst diffizile oder vollständige Aufführung und Einteilung der Grundgüter, sondern die Feststellung, daß sich die Grundgüter selbst unterschiedlich klassifizieren lassen: zum Beispiel nach der Art, wie sie erstrebt werden können in ambivalente oder extrinsische; damit annähernd deckungsgleich nach der Bedeutung für die Freiheit des Individuums in unmittelbare und mittelbare oder noch einmal nach der Art des Lebensbereiches bzw. der Beziehung zum Individuum in naturale, soziale, individuelle etc. Ein Bezug auf die Güter, die für den Menschen in seinem Selbstvollzug wichtig sind, findet sich auch, wie gezeigt wurde, bei anderen Autoren. Auch sie klassifizieren diese Güter, was allerdings mit jeweils dargestellten Schwierigkeiten 29 Ricken 2003a, 243. Ricken rechnet zu den unmittelbaren Grundgütern zum einen naturale, wie Leben, körperliche Unversehrtheit, körperliche und geistige Gesundheit; soziale, wie soziale Beziehungen, die Möglichkeit mit anderen Menschen zu kooperieren; erworbene Fähigkeiten, wie die Entfaltung verschiedenster Anlagen und Begabungen, Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit, handwerkliches oder technisches Können, anwendbares oder rein theoretisches Wissen u. a. m. Bei den mittelbaren Grundgütern unterscheidet er gemeinsame, wie Umwelt, Institutionen von zu verteilenden, wie Nahrungsmittel und Geld etc.

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verbunden ist. Grisez und Finnis gehen zwar von der Autonomie der praktischen Vernunft aus, d. h. von einer Selbstevidenz der Prinzipien der praktischen Vernunft im Lichte der anthropologisch faßbaren naturalen Bedingungen des Menschseins, kommen von dort aber zu einer Gütereinteilung, die nur zwischen naturbezogenen (Grisez: substantiellen) und intrinsischen (Grisez: reflexiven) Grundgütern unterschieden läßt, die in ihrer individuellen Zusammenstellung ein normatives Menschenbild i. S. einer vollständigen Theorie des gelungenen Lebens ausmachen, für deren konkreten Vollzug aber Prinzipien mittlerer Reichweite benötigt werden. Sie bleiben aber das „Wie“ dieser Prinzipiengewinnung schuldig bzw. rekurrieren auf eine Beziehung zwischen natürlichen Neigungen und moralischer Verpflichtung, die nur als eine Art Ableseverhältnis zu verstehen ist. Können so aber die notwendigen intermediären Prinzipien gewonnen werden, wenn sich nicht zwischen für alle unentbehrlichen und für den einzelnen wichtigen Gütern unterscheiden läßt, d. h., wenn schon die Grundgüter in ihrer Gesamtheit den möglichen Horizont des gelungenen Lebens abstecken? Eine andere Schwierigkeit in Hinsicht auf die Ordnung der Güter und der mit ihnen verbundenen Strebensmaximen enthält der Ansatz von Gewirth: Festzuhalten ist die – unhintergehbar – evaluative Struktur des Handelns, in der sich schon immer Sein und Wert im Sinne einer qualifizierten Bewertung der Handlungsziele verbinden. Das muß, vielleicht schon über Gewirth hinausgehend, so verstanden werden, daß Handeln eine normative Struktur hat, die in einem Sein gründet, was sich aber in zunächst nicht selbst moralischen, aber konstitutiven Bedingungen des Handelns ausdrückt. Darin ergibt sich die Verbindung formaler und materialer Gesichtspunkte, d. h. von Anlagen und Fähigkeiten als menschliches Seinkönnen („wahres Wollen“), das im Lichte eines obersten praktischen Prinzips als Sollen erscheint. Unter diesen Anlagen und Fähigkeiten finden sich notwendige, also Grundgüter, die unbeliebig sind und in einem Ranggefüge stehen. Problematisch sind der Ursprung und (damit) die Kriterien für die Rangfolge über deren formale Bestimmung hinaus: Hier ist nach einer notwendigen Erweiterung des Ansatzes zu fragen, die in der Systematisierung der materialen Gehalte, also der Anlagen und Fähigkeiten durch eine methodisch ausweisbare Perspektive besteht, in der Bezug möglich ist auf die naturalen Grundlagen und auf die damit verbundenen Wertungen. Um nun wieder zu den anfänglichen Überlegungen zurückzukehren: Eine schwache Theorie des Guten muß die Grundgüter menschlicher Existenz bestimmen können und sie kann das – wie herausgestellt werden sollte – nicht ohne

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einen Bezug auf die naturalen Grundlagen als materiale Bedingungen menschlichen Vollzuges. 12.3.2 Kriterien und die Bestimmung von Gütern Eine schwache Theorie des Guten umfaßt mit dem, was vernünftiges Handeln ermöglicht,d. h. mit den notwendigen Gütern, die Bedingung der Möglichkeit eines gelungenen Lebens. Die in ihr als solche ausgezeichneten Grundgüter sind aber nicht nur irgendwie summativ enthalten, sondern bilden ein Ranggefüge, das durch ein Kriterium der Fundamentalität bestimmt ist. In Hinsicht auf eine vollständige Theorie des Guten wird dieses Kriterium ergänzt durch eines der Ranghöhe (Dignität). Während Fundamentalität ein Kriterium für Grundgüter insofern ist, als der Mensch ohne diese Güter nicht Mensch sein kann, sie also schlechthin notwendig sind, ohne jedoch den Menschen schon als solchen auszumachen, bezieht sich das Kriterium der Ranghöhe (Dignität) auf die Geistbegabung des Menschen, die sich in Freiheit und Vernünftigkeit ausdrückt. Ein Dignitätskriterium ist es deshalb, weil die Geistbegabung die Moralfähigkeit des Menschen bedingt, aufgrund derer ihm allein Würde zukommt. Das Dignitätskriterium zeichnet so Güter aus, die entsprechend dem Umfang einer vollständigen Theorie des Guten zur Verwirklichung des individuellen Lebensplanes gewählt werden, also intrinsische Güter sind (incl. der für ihr Erstreben notwendigen extrinsichen Güter, die im folgenden mitgemeint sind). In ihnen und ihrer Wahl verwirklicht sich das Individuum als moralisches, insofern sind intrinsische und die mit ihnen verbundenen Güter moralische Güter (bona moralia), während die fundamentalen Güter in ihrer naturalen Bezogenheit etwas ausdrücken, was früher mit dem Begriff des bonum physicum belegt wurde.30 Güter sind Gegenstände von Werturteilen, in denen ihnen entweder aufgrund ihrer Fundamentalität oder ihrer Dignität ein Wert zugemessen wird. Die Werturteile unterscheiden sich voneinander durch den Charakter der Güter, die in ihnen ausgezeichnet werden: Werturteile über intrinsische Güter zielen, wie dargestellt, auf die Verwirklichung des Individuums als moralisches Subjekt in einem individuellen Entwurf gelungenen Lebens. Werturteile über intrinsische Güter sind moralische Urteile. Weil aber der primäre Gegenstand moralischer Beurteilung Handlungen, Handlungen aber Gegenstand von deontischen Urteilen sind, hängt das Werturteil über intrinsische Güter von dem deontischen Urteil über die mit ihnen verbundene Handlung ab.31 Etwas anders stellen sich Werturteile über 30 Vgl. Böckle 1977, 287. 31 Vgl. Ricken 2003a, 88.

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Grundgüter, d. h. ambivalente und notwendig mit ihnen in einer Mittelrelation verbundene extrinsische Güter dar, die ja noch nicht Gegenstand von Handlungen sind, sondern Bedingung der Möglichkeit für Handeln überhaupt. Sie besitzen nach dem oben benutzten Schema keine Dignität im intrinsischen Sinn, sondern Fundamentalität, in der sich Intrinsizität und Extrinsizität verbinden. Sie sind nicht Gegenstand freier Wahl, weshalb sie keinen Rahmen für die Aktualisierung des individuellen moralischen Subjekts bieten, aber natürlich eine – eben fundamentale – Bedeutung für das sittliche Subjektsein haben. In dieser Perspektive sind sie nicht moralische Güter, sondern sozusagen prä-moralische. Das heißt auch, daß die Werturteile, die sie zum Gegenstand haben, nicht moralische Werturteile im engeren Sinne, sondern prämoralische oder präsittliche Werturteile sind. Aus dem Charakter der in ihnen bestimmten Güter folgt, daß prämoralische Werturteile einen Naturbezug haben: Sie beziehen sich auf naturnotwendige Ziele, die als (unbeliebige) Grundstrebungen des Menschen aufgefaßt werden können. Diese Grundstrebungen wiederum können – sozusagen von der anderen, deskriptiven Seite – in einer Anthropologie als solche ausgezeichnet werden. Diese Anthropologie ist aber in Hinsicht auf die Grundgüter nicht rein deskriptiv, sondern schon immer mit einer evaluativen Komponente verbunden, die sozusagen die Seite ihrer fundamentalen Bedeutung für das sittliche Subjekt darstellt. Systematisch gesehen, sind so in prämoralischen Werturteilen – wie in allen Werturteilen – schon immer eine deskriptive und eine evaluative Komponente miteinander verbunden. Während die deskriptive Komponente Grundstrebungen des Menschen bezeichnet, die sich auf naturnowendige Ziele beziehen und in einer Anthropologie faßbar sind, bestimmt sich die evaluative Komponente durch die Bedeutung dieser Grundstrebungen für den moralischen Subjektstatus des Individuums. Das beantwortet auch die Frage nach dem Ursprung bzw. dem Erkenntnisgrund der evaluativen Komponente prämoralischer Werturteile, die sich zumindest für diesen Teil der Grundgüter mit der Position Finnis’ trifft: Die evaluative Bedeutung der in menschlichen Grundstrebungen erfaßten naturalen Fakten als präsittliche Güter ist selbstevident. Diese Selbstevidenz erscheint im Licht der Bedeutung dieser Güter als Voraussetzung für die Handlungsfähigkeit des moralischen Subjekts. So wird das Diktum Gewirths von der Unhintergehbarkeit des Handelns differenziert eingeholt: In Hinsicht auf das Erstreben der intrinsischen und der mit ihnen verbundenen extrinsischen Güter, weil sich die Dignität dieser Güter aus den mit ihnen verbunden Handlungen bestimmt; in Hinsicht auf die Grundgüter, weil sie in jedem Handeln immer schon mitverfolgt werden (müssen), da sonst

12.3 Güter und Güterordnung

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Handeln überhaupt unmöglich ist. Das heißt, auch sie kommen praktisch erst vom Standpunkt des handelnden Subjekts in den Blick, haben Bedeutung nur in Bezug auf das handelnde Subjekt, wenn auch sozusagen retrospektiv. Auf diese Weise verbindet sich die Rede von den Materialbedingungen des Menschen als moralisches und das heißt, als handelndes Subjekt, mit der Beschreibung des Menschen in einer anthropologischen Theorie. So lassen sich Grundgüter anthropologisch auszeichnen, d. h. können bestimmte unbeliebige Strukturmerkmale des Menschen als Grundgüter identifiziert werden. Oder anders: Eine schwache Theorie des Guten muß Grundgüter bestimmen können und sie kann das – wie dargestellt worden ist – nicht ohne einen Bezug auf die naturalen Grundlagen als Materialbedingungen menschlichen Vollzuges. Das bedeutet einen Bezug auf empirische Daten, die aber nicht als bruta facta in den Blick genommen werden können, sondern nur in einer systematisierenden Theorie, die als (deskriptive) Anthropologie aber schon immer zumindest in der Bedeutung ihrer Aussagen für das handelnde und im Handeln gelingende Individuum evaluative Relevanz besitzt. In Hinsicht auf das Gegenüber von Anthropologie und Ethik kann dieser Zusammenhang noch weiter systematisiert werden: Prämoralische Werturteile, die Grundstrebungen des Menschen als ambivalente Güter auszeichnen, lassen durch ihren evaluativen, noch nicht moralischen Status die Notwendigkeit eines normativen Menschenbildes entstehen, d. h. die Notwendigkeit eines individuellen Lebensentwurfes (einer vollständigen Theorie des Guten), in dem erst der Mensch als sittliches Subjekt gelingen kann.

TEIL V KRITERIEN FÜR DIE MEDIZINISCHE INTERVENTION IN DAS MENSCHLICHE GEHIRN

13 Gewinnung spezifischer Kriterien 13.1 „Cerebrale Grundgüter“ Wenn eine naturnahe Ethik sich auf eine Anthropologie stützen und damit einen Bezug des sittlichen Subjekts auf die naturalen Gegebenheiten bzw. die Bedingungen seines menschlichen Seins ermöglichen will, dann muß deutlich herausgestellt werden, daß zu verschiedenen Zeiten diese Bedingungen der Möglichkeit des Menschen in unterschiedliche theoretische Zugänge gefaßt wurden und gefaßt werden müssen, ohne dabei das, worauf Bezug genommen wird, selbst als in jeder Hinsicht relativ anzunehmen. Die vorgestellte Anthropologie Helmuth Plessners soll als ein solcher Zugang befragt werden, der sowohl zur Beschreibung der grundsätzlichen Phänomene des Menschlichen als auch zur sinnstiftenden Bezugnahme der Ethik geeignet erscheint. Der Ansatz Plessners bietet ein Doppeltes: Er läßt bei allen Vorwürfen der Europäisierung die Grundbedingungen des Menschseins – kulturneutral – im Sinne der menschlichen Struktur beschreiben und bietet mit seiner Beschreibung die Möglichkeit, über die strukturnotwendige Aktualisierung dieser Struktur i. S. der anthropologischen Grundgesetze zu reflektieren, ohne schon dort normativ zu werden. Es wurde gesagt: Wenn menschliche Existenz handeln heißt und Ethik auf das sittlich richtige Handeln rekurriert, muß sie sich auf die Bedingungen menschlicher Existenz beziehen können. Diese Bedingungen sind in dieser Anthropologie nicht in rein formaler bzw. materialer Weise gefaßt, sondern als Struktur, die in Erkenntnis formaler Strukturen eine Deutung materialer, d. h. empirischer Fakten ermöglicht. Diese Struktur, exzentrische Positionalität, liegt als Einheitscharakter den scheinbar paradoxalen weil doppelaspektiven Erscheinungen des Menschlichen zugrunde, wie die Charakterisierungen von vermittelter Unmittelbarkeit und natürlicher Künstlichkeit zeigen. Sowohl die Struktur selbst als auch ihre Erscheinungen sind anthropologische Konstanten der menschlichen Konstitution, sie machen in der Plessnerschen Sicht deren Wesen aus. Dieses Wesen darf aber nicht als eine jede Einzelhandlung – durch den Hinweis auf ein höchstes Gut – letztlich zielhaft bestimmende und damit vorgegebene determinierte und determinierende Natur verstanden werden, sondern als die Angabe des grundsätzlichen Wie des Menschen, das auch seinem Streben und moralischem Handeln unterliegt.

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

Die grundsätzliche Art und Weise menschlichen Vollzuges wird in dieser Perspektive selbst zum fundamentalen Gut, weil ohne diese als Bedingung der Möglichkeit des Menschlichen ausgemachte Struktur überhaupt keine menschliche Existenz wäre. Das heißt, der Mensch hat nicht nur ein anthropologisch zu fassendes Grundinteresse an seiner individuellen Existenz als Voraussetzung aktualen Handelns, sondern damit auch immer schon an der grundsätzlichen Beschaffenheit, der Struktur dieser Existenz. Der Umstand, daß diese Struktur nicht direkt zielhaft erstrebt werden kann, sondern immer nur im Erstreben anderer Güter, weil sie dem Streben ja überhaupt zugrunde liegt, macht das fundamentale Gut der menschlichen Struktur auch zu einem transzendentalen Gut. Gleiches trifft auf die durch und in der Struktur gegebenen propritär menschlichen Vermögen zu, die Monopole des Menschen, wie Plessner sie nennt: Rationalität, Reflexivität, Expressivität, Sinnerfahrung und Sinnstiftung, Selbsttranszendierung, Willens- und Entscheidungsfreiheit etc. So läßt sich aus der anthropologischen Bestimmung des Menschen eine Reihe von Grundgütern erheben, die ihren Status als fundamentale Güter aus ihrer Bedeutung für die menschliche Existenz überhaupt, ihre Transzendentalität aus der Indirektheit, aber Notwendigkeit der ihnen zukommenden Zielhaftigkeit als Güter beziehen. Das bedeutet z. B., daß personale Identität ein Grundgut ist, aber nicht als ein anwesendes oder abwesendes positives oder gar entitäthaftes Merkmal verstanden werden darf, sondern im Sinne der Verschränkung von Identität und Nichtidentität als Vollzugsform des Individuums, der, weil sie dem Sich-selbst-Vollziehen des Individuums notwendig zugrunde liegt, in Hinsicht auf das Individuum der Charakter eines indirekt zu erstrebenden (Grund)Gutes eignet. Zur Erinnerung: Da Güter den Gegenstand von Werturteilen bilden, bestimmen die ausgemachten transzendentalen Grundgüter den Charakter der sie zum Gegenstand habenden anthropologischen Aussagen als Werturteile. Diese Werturteile sind aber noch keine moralischen Urteile, mithin nicht Gegenstand eines konkreten Sollens, sondern präsittliche oder prämoralische Urteile. Präsittliche Urteile beziehen sich also auf Güter resp. zeichnen solche aus. Merkmal der von ihnen ausgezeichneten Güter ist deren Unmittelbarkeit, die in ihrem mit dem Menschsein schon immer Mitgegebensein besteht, das nicht konkrete oder gar erworbene bzw. erwerbbare Eigenschaften meint, sondern die natural bestimmte Möglichkeit, überhaupt Eigenschaften entwickeln, Anlagen entfalten zu können. Für die Gütereinteilung bedeutete das: Nicht alle Güter sind anthropologisch bestimmt. Aber die aufgrund anthropologischer Fakten ausgezeichneten Güter

13.1 „Cerebrale Grundgüter“

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beziehen sich auf naturale Momente des Menschen, wobei das naturale und anthropologisch gefaßte Faktum noch nicht und v. a. nicht eo ipso Norm ist, wohl aber „Bestandteil“ einer evaluativen Bezugnahme im Rahmen einer schwachen Theorie des Guten, die wiederum selbst noch einmal in Hinsicht auf die Sittlichkeit des Individuums i. S. eines Lebensentwurfes ausgestaltet werden muß. Dabei ist es zunächst unerheblich, daß dieser Schritt für den hier charakterisierten Teil anthropologisch ausgezeichneter Grundgüter zunächst unbewußt abläuft, aber reflexiv eingeholt und bewußt gemacht werden kann, was gleichermaßen Ausdruck der vermittelten Unmittelbarkeit des Menschen wie der Transzendentalität der Güter ist. Der Charakter der Struktur und der mit ihr gegeben-aufgegebenen Vermögen des Selbstvollzuges bestimmt den Umgang mit Körper – und Leib, bestimmt den Umgang mit dem, was sich organhaft zeigt von der Struktur bzw. worin die Struktur sich organhaft manifestiert. Das gilt auch für das Gehirn des Menschen: Das Gehirn ist nicht der Mensch in nuce. Es ist aber – um ein erstes zu sagen – organhafte Grundlage der Repräsentation des Körpers, der dadurch vom Menschen als Leib erfahren wird. In der Leiberfahrung liegen die unterschiedlichen repräsentierten „Dinge“ dem Menschen näher oder ferner – das noch grundsätzlich, nicht individuell gefaßt, d. h. die Leiberfahrung macht dem Menschen die mit und in seiner Struktur gegebenen naturalen Bedingtheiten zugänglich, aktualisiert die Struktur in einen basalen und in mancher Hinsicht unbewußten, aber bewußter Reflexion zugänglichen menschlichen Erfahrungsbereich und macht sie so als Bezugsmoment nicht direkt, aber im Umweg über die sich aufgrund struktureller Gesetzmäßigkeiten entfaltende Leibrepräsentation erreichbar. So wird die Leibrepräsentation als solche (also nicht in erster Linie als konkret-individuelle) zur anthropologischen Grundlage für den Bezug auf in ihr sich manifestierende prämoralische Werturteile. Dieser Bezug ist in seiner primären Unbewußtheit und Vorsprachlichkeit Ausdruck der Selbstevidenz der ambivalenten Grundgüter. Daß die Leibrepräsentation als solche anthropologische Grundlage für die Selbstevidenz ambivalenter Güter ist, bedarf natürlich einer Präzisierung. Leibrepräsentation hat nach dem vorgestellten Modell auch das Tier, auch ihm „erscheinen“ bestimmte „Dinge“ näher oder ferner, wichtiger oder unwichtiger. Diese im Mittelalter so genannte vis æstimativa geht aber ganz im instinkthaften Gerichtetsein auf, sie geht nicht über die unbewußte Erfahrung im Instinkt hinaus, auch wenn das Tier durch die mit der Repräsentation gegebene Abhebung vom eigenen Körper Bewußtsein erringt. Das Bewußtsein von sich bleibt nicht nur mit der Repräsentation unauflöslich verbunden, sondern

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

bleibt in ihr und ihren Grenzen verhaftet und kann das Repräsentierte nicht noch einmal zum Gegenstand des Bezuges machen. Das bedeutet wohl, daß es nach dem verwendeten Modell auf dieser Stufe ein mehr oder weniger „Wichtig“ gibt, je nach instinktkodierter Aktuierung, und darin liegt die evaluative Komponente des tierischen Instinktes. Es gibt aber keinen Bezug auf dieses mehr oder weniger „Wichtig“ als etwas, daß zu beachten wäre: Es wird – weil instinkthaft – schon immer beachtet und kann gar nicht anders als beachtet werden. So gesehen lebt das Tier in einer Welt, die nur aus naturalen „Gütern“ i. S. naturnotwendiger Hinneigung zu bestimmten Dingen und Verhaltensweisen besteht. Das ist keine neue Erkenntnis; der Fokus liegt hier aber darauf, sie nicht vom freien und immer schon moralischen Subjekt, sondern von der anthropologischen Struktur her zu entwickeln, denn erst in dieser Perspektive, die sich, wenn die Theorie funktioniert, natürlich mit den vom sittlichen Wesen her gewonnenen Vorstellungen treffen muß, erst in dieser Perspektive kommt die Bedeutung der Anthropologie für die Ethik begründbar in den Blick – aber erst, wenn die Stufe des in der Repräsentation-verhaftet-Seins überstiegen wird und Distanz auch zum Leib als Repräsentation des Körpers gewonnen wird. Für diese von Plessner als Entwicklungsstufe des Menschen apostrophierte Ebene gibt es keine organhafte Manifestation mehr, wie sie das Zentralorgan Gehirn für die der zentrisch positional organisierten Tiere darstellt. Zu denen gehört seiner empirisch erfahrbaren Struktur nach auch der Mensch: Es gibt kaum grundsätzliche morphologische Unterschiede, die das phänomenal wahrnehmbare qualitative Anderssein des Menschen erklären können: Seit der Entstehung der Gattung homo hat das Gehirn sein Volumen in dieser kurzen Zeit um das ca. vierfache gesteigert. Dabei wurde vor allem der telencephale Neocortex vergrößert, der mit ca. 600 ccm größer als das ganze Schimpansengehirn (ca. 300 bis 400 ccm) ist. Hier nahmen vor allem die assoziativen Rindenfelder im Scheitel-, Schläfenund Okzipitallappen und die sekundären bzw. tertiären motorischen Felder im Frontallappen zu, womit eine enorme Steigerung der kognitiv-intellektuellen Fähigkeiten verbunden war. Ob diese außerordentliche Hirnentwicklung für die qualitativen Veränderungen ursächlich war, darüber kann – wie über die Ursachen dieser Hirnentwicklung selbst – bisher nur spekuliert werden. Eine mögliche Annahme z. B. ist, daß die entscheidende Triebfeder die komplexe soziale Organisation des Menschen ist – wozu auch die Entwicklung seiner Symbol-Sprache gehört –, d. h. daß nicht einfach neue Fähigkeiten einer vorausgehenden Hirnentwicklung folgten, sondern mindestens in einer Wechselbeziehung standen.1 Bei 1 Vgl. Vogel 2000, 72 ff.

13.1 „Cerebrale Grundgüter“

279

aller Ähnlichkeit des höheren tierischen, besonders des Primatengehirns mit dem des Menschen ist das phänomenal-strukturelle Moment, das anthropologische Moment, das den Menschen vom Tier unterscheidet und das Plessner in der Herausbildung des „Ich“ sieht, nicht einfach aus den empirischen Daten ableitbar. Das menschliche „Ich“ ist keine morphologische Instanz mehr, sondern eine strukturelle. Diese strukturelle Instanz ist nicht mehr aufweisbar, sie ist kein Ding irgendwo zwischen Frontocortex und Formatio reticularis, sondern ein strukturelles Moment, das zwar durch das Gehirn repräsentiert wird, an das Funktionieren bestimmter Hirnteile gebunden ist, aber nicht einfach mit dem Gehirn als Organ zusammenfällt und auch als reine Ich-Funktion des Gehirns unterbestimmt ist. Als „Fluchtpunkt der eigenen Innerlichkeit“ (Plessner) ermöglicht es Abhebung vom Leib und in dieser Distanz Bezugnahme auf die Leibrepräsentation des Körpers und damit auf die in ihr gegebenen Evaluationen naturaler Vorfindlichkeiten. Diese können nicht mehr als Instinkt bezeichnet werden, weil sie schon immer – strukturell – aufgebrochen sind; in bezogener Distanz ist der Mensch schon immer über die tierische Organisation hinaus – und bleibt doch eben auf sie bezogen: exzentrische Positionalität. Das bedeutet, er erlebt ebenfalls in der Leibrepräsentation nähere und fernere „Dinge“ als darin schon immer evaluatives Gegebensein naturaler Umstände, aber er erlebt es ganz anders, weil er das Gegebensein selbst und noch einmal sich als Zielpunkt dieses Gegebenseins erlebt. Dieser doppelte Abstand macht aus „Evaluationen“ Güter, d. h. indem der Mensch Repräsentationen als Evaluationen, d. h. als schon immer mit einer Wichtigkeit verbunden, wahrnimmt, kann er sich dieser Wichtigkeit der mit ihnen verbundenen Inhalte selbst bewußt werden und sich auf diese zugrundeliegenden Inhalte als Güter beziehen. Erst der Mensch konstituiert mit seiner Struktur deshalb überhaupt so etwas wie Güter, nämlich in der Wahrnehmung des Evaluativen (der Bedeutung) als Evaluatives. Deshalb ist die Verwendung des Begriffes „Güter“ beim Tier eine Übertragung und oben in Anführungsstriche gesetzt. Der ausgeführte Zusammenhang läßt nun erkennen, daß der hier betrachtete Teil der Grundgüter, nämlich die natural bezogenen, ambivalenten Güter, nicht zwei „Quellen“ des Evaluativen aufweisen, nämlich einmal, sozusagen im Blick „von unten“, als anthropologisch ausgezeichnete Strukturmerkmale von existentialer Wichtigkeit für das biologische Individuum und ein andermal, im Blick „von oben“, als fundamentales Gut für das sittliche Subjekt, sondern beide Aspekte sind untrennbar verbunden und drücken in Hinsicht auf die ambivalenten Grundgüter die strukturierte Einheit des Menschen aus. Sicher, diese Güter

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

liegen grundgelegt vor jeder Auszeichnung des frei handelnden sittlichen Subjekts und aus ihnen ist das sittliche Subjekt in Hinsicht auf seine Güterordnung nicht zu destillieren, ihre fundamentale Bedeutung für die menschliche Existenz i. S. des sittlichen Subjektseins des Menschen gewinnen sie erst in Hinsicht auf die Moralität des Menschen, aber es ist nicht so, als würden zunächst Evaluationen „da sein“, die dann nachträglich als Güter qualifiziert werden: Der Mensch ist schon immer auf diese Strukturmerkmale von Wichtigkeit bezogen, ob er das nun will oder nicht. Damit ist – und hier muß differenziert werden – nicht die Frage beantwortet, wie er sich zu diesem Bezogensein verhalten will, obwohl ihm für sein Verhalten, wenn er denn an seiner menschlichen Existenz interessiert ist, eben im besagten Bezug Grenzen gesetzt sind, innerhalb derer er sich aber nicht nur frei verhalten kann, sondern muß. Selbstevidenz bezeichnet dabei den Modus, in dem sich diese Güter mittels bzw. in der Leibrepräsentation dem Ich-Individuum darbieten und von ihm wahrgenommen werden. Das ist kein Wertfühlen im Schelerschen Sinn. Es geht nicht um alle Werte bzw. um Werterkenntnis überhaupt, sondern um evaluative Selbstevidenz bestimmter naturaler Vorfindlichkeiten, insofern diese nämlich Bedingung der Möglichkeit menschlicher Existenz, und das heißt, menschlichen Selbstvollzuges sind.

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion Bevor im letzten Abschnitt konkrete Normen für Eingriffe am menschlichen Gehirn formuliert werden können, ist noch einmal einzuholen, daß die Gewinnung dieser konkreten Normen im Fall des menschlichen Gehirns nicht möglich ist, ohne zwei Fragen zu beantworten: 1. Welche Stellung kommt dem Gehirn für die Gesamtheit des menschlichen Wesens resp. für seine Einheit überhaupt zu? 2. Wenn das Gehirn nicht noch einmal der Mensch in nuce ist, welche Funktionen stehen in welcher Ranghöhe zueinander bzw. sind von welcher Wichtigkeit? Läßt sich ein Ranggefüge von (höheren) Hirnfunktionen überhaupt angeben und wenn ja, auf welcher Basis? 13.2.1 Das Gehirn und die Einheit des Menschen Auf diese Frage ist im Abschnitt 10.4 eingegangen worden, dessen Aussagen hier als Voraussetzung für die weitere Betrachtung wesentlich sind: Das Zentralorgan

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

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Gehirn hat in Bezug auf den Organismus eine Sonderstellung inne, die aber nicht einfach aus der Zentralität des Organs erwächst, sondern durch die grundsätzliche Doppelstellung der Organe überhaupt in Verbindung mit der besonderen Aufgabe des Zentralorgans entsteht. Alle Organe haben eine phänomenal-strukturelle Doppelqualität: Organe erscheinen als „Teile“ eines Organismus, in den sie morphologisch, aber auch funktional unaufhebbar eingebunden sind. Jedes Organ entfaltet aber auch eine Eigenständigkeit als Organ, d. h. als mehr oder weniger autonomes Gebilde, das über organspezifische Steuerungsmechanismen und ein spezifisch eigenes Strukturmoment verfügt. Die erste Ebene – alle Organe sind Organe eines Organismus – ist so eine horizontale, die die Organhaftigkeit überhaupt beschreibt; die zweite, die die Spezifität der Einzelorgane erfaßt, hat einen vertikalen Aspekt, weil in ihr ein Ordnungsmoment festgehalten wird, das sich in den biologischen Regelungsmechanismen ausdrückt (z. B. die Hypothalamus-HypophysenKörperdrüsen-Organ-Kaskade). Das heißt, hier enststeht ein hierarchisches Element, an dessen Spitze als letzte morphologisch auszumachende Rückmelde- bzw. erste Initiierungsinstanz das Gehirn steht. Das heißt nicht, daß alle Vorgänge zentral gesteuert werden: Es gibt eine Vielzahl niederer bzw. autonomer Steuerungsmechanismen – sie konstituieren aber nicht Dezentralität als vorrangiges Organisationsprinzip, besonders nicht in Hinsicht auf die proprietären Leistungen des höher organisierten Organismus. Das Gehirn ist also nicht nur Organ unter Organen (horizontale Ebene), sondern ist auch zentrales Organ als Konvergenzpunkt einer zentrisch-hierarchischen Organisation (vertikale Ebene). Diese Verschränkung macht, wie am Beispiel gezeigt, eine Interpretation empirischer Befunde möglich, ist aber nicht selbst als empirischer Befund nachweisbar. Beim Zentralorgan bezieht sich die Eigenleistung nicht nur im Ergebnis (als Produkt des organspezifischen Leistungsstoffwechels) auf den Rest des Organismus, in den sie eingepaßt ist, auch nicht nur als dauerhafte Regelungsinstanz im Sinne eines erweiterten feed-back-Mechanismus mit komplexer neuronaler Komponente, sondern in der ständigen Präsentation/Repräsentation ist es besonderer organhafter Ausdruck der vermittelten Unmittelbarkeit und mithin der Vermittlung des Organismus zur Einheit dieses Organismus. 13.2.2 Höhere Hirnfunktionen in evaluativer Perspektive Um die zweite Frage beantworten zu können, muß man fragen, auf welcher Grundlage ein solches Ranggefüge von Funktionen als Grundlage für die grundsätzliche Einschätzung von Eingriffsmöglichkeiten überhaupt beschrieben werden

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

kann. Die Frage ist unter Bezug auf die im vorigen Abschnitt gemachten Aussagen zur Güterlehre nicht die nach der Zuordnung von Grundgütern (ambivalente und zugehörige extrinsische Güter) und intrinsischen Gütern; sondern nachdem die Grundgüter in ihrer anthropologischen Bedeutung und Evaluation erfaßt worden sind, ist nach einer Binnenstruktur der Grundgüter zu fragen und das anhand anthropologischer Aussagen. Kann das naturwissenschaftlich-medizinische Verständnis allein ausreichend sein? Nach der oben gegebenen Beschreibung nicht, sondern es muß erweitert und ergänzt werden durch eine Interpretation, die die teilweise widersprüchlich erscheinenden empirischen Daten als Ausdruck einer zugrundeliegenden Struktur faßt. Diese zugrundeliegende Struktur ist im Interpretationshorizont der Plessnerschen Anthropologie die exzentrische Positionalität bzw. es sind deren Aktualisierungsformen der vermittelten Unmittelbarkeit, natürlichen Künstlichkeit und des utopischen Standortes. Wenn, wie beschrieben, das Gehirn in der doppelten Perspektive von zentralem Steuerungsorgan als „Ort“ von Bewußtsein, Wachheit etc. und eben als Organ neben/unter anderen Organen erscheint und wenn die zentrale, Personalität vermittelnde Instanz des Ich zwar vom Gehirn repräsentiert wird, aber nicht einfach mit ihm zusammenfällt, dann muß sich an dieser Struktur indirekter Direktheit auch der Umgang mit dem Gehirn orientieren. Wie ist das zu verstehen? Zunächst ist ein Eingriff am Organ Gehirn kein direkter Eingriff am bzw. in das Bewußtsein, wohl aber einer an dessen naturaler Grundlage – das hängt zwar eng zusammen, ist aber nicht das gleiche: Das Gehirn ist nicht das Bewußtsein und der Mensch ist nicht sein Gehirn, sondern in der hier verwandten Theorie immer ein zur Einheit des Individuums vermitteltes Verhältnis von Verhältnissen. Vom grundlegenden Verständnis der Funktion des Gehirns und seiner Beziehung zum Personsein des Menschen ist es daher nicht der Manipulation vollständig entzogen, wie es das Personsein selbst wäre, es ist ihr aber auch nicht vollständig ausgeliefert. Wie aber kann sich das differenziert zu beschreibende Wechselverhältnis von Phänomen und organischer Matrix in differenziertem Schutz niederschlagen? Dazu ist zu prüfen, ob und inwieweit sich das, was oben über die prämoralischen Werturteile gesagt wurde, auf den Umgang mit dem Gehirn anwenden läßt. Dazu bedarf es eines kleinen Umweges. Es wurde gesagt, daß in der Leibrepräsentation dem Menschen anthropologisch bedingte Evaluationen als prämoralische Werturteile i. S. eines „Näher“ oder „Ferner“ gegeben sind. Wie war das gemeint? Um dies zu verdeutlichen, soll auf die Praxis rekurriert werden: Der Vorfall einer geschädigten Bandscheibe in den Wirbelkanal kann zu typischen klinischen Erscheinungsformen, d. h. Symptomen

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

283

führen (im folgenden werden Aussagen gratia exempli nur hinsichtlich lumbaler Bandscheibenvorfälle gemacht; die Unterschiede zu zervikalen bleiben unbeachtet, bilden aber keinen grundsätzlichen Widerspruch). Diese reichen, je nach Schwere der Schädigung der durch den Vorfall eingeengten Nervenwurzel(n) – unter Ausklammerung des klinisch inapparenten Bandscheibenvorfalls – von leichtem intermittierendem bis zu schwerstem Dauerschmerz, von kaum wahrnehmbaren Parästhesien bis zum völligen Ausfall der Sensibilität, von der leichten Schwäche eines Muskels bis hin zur kompletten Lähmung von Muskelgruppen, die den Gebrauch einer Extremität aufs Schwerste bzw. ganz behindern. Daneben kommen in besonderen Situationen (z. B. beim Cauda-equina-Syndrom) Blasenund Mastdarmstörungen vor. Der Bandscheibenvorfall ist insofern ein gutes Beispiel, weil sich die Behandlungsindikationen weniger nach den bildgebenden Untersuchungen (also ct, mrt und Myelographie incl. post-Myelo-ct) richten, sondern nach den Symptomen, die bei aller klinikspezifischen Abweichung doch im Grunde recht einheitlich sind (hier in Hinsicht auf eine mögliche Operation gesehen): Schmerzen sind erst als starke Schmerzen mit mindestens halbjähriger konservativer Therapieresistenz eine relative OP-Indikation, Sensibilitätsausfälle gar nicht, motorische Ausfälle sind – bei frischen Lähmungen – Notfallindikation zur Operation. Natürlich gibt es medizinische Erfahrungen, die diese Rangfolge begründen können: Eine länger bestehende Muskelparese bei Wurzelschädigung des Nerven zu operieren hat keinen Sinn, weil der Nerv irreparabel geschädigt ist, bei alleinigen Schmerzsymptomen, besonders wenn sie anamnestisch keine Vorgeschichte haben, also neu sind, ist immer eine konservative Therapie geboten, weil hier die Nutzen-Risiko-Abwägung zugunsten des Verzichts auf einen Eingriff votiert, weil sie mit bestimmten Einschränkungen recht gut auf eine konservative Therapie reagieren, die wenig Behandlungsrisiko mit sich bringt. Aber was ist mit den sensiblen Ausfällen, die die Patienten oft nicht unerheblich in ihrem Körpergefühl beeinträchtigen? Sicher, bei Diagnosestellung bestehen sie nicht selten schon länger und die betreffenden Nervenfasern sind stark geschädigt, aber auch bei frischen sensiblen Ausfällen, die keiner konservativen Therapie zugänglich sind, besteht keine OP-Indikation. Warum eigentlich nicht? In diesem einfachen Beispiel, das eine der häufigsten Erkrankungen der normalen neurochirurgischen Praxis zeigt, ist eine deutliche Rangfolge mit aufsteigender Wichtigkeit zu erkennen: Sensibilität – Schmerz – Motorik. Es gibt kein medizinisches Kriterium, das diese Rangfolge wirklich einfängt oder begründet.2 Es scheint – und hier soll 2 Auch die anatomisch begründete Argumentation, daß die motorischen Fasern als im Inneren des Nervens liegend sozusagen bei ihrer Schädigung durch die

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

das anthropologische Modell bemüht werden –, daß dem Menschen diese drei Bereiche verschieden „nah“ bzw. „fern“ liegen. Sensibilität umfaßt in einem weiten Sinn jegliche Fähigkeit zur Wahrnehmung, die über innere und äußere Rezeptoren vermittelt ist. Die klassische Einteilung ist die nach Head in epikritische (Berührungsreize und Diskrimination: Tastsinn), protopathische (Schmerzempfinden und Temperatursinn) und propriozeptive (Tiefensensibilität, innere Organe, Lagesinn). Beim Bandscheibenvorfall sind v. a. protopathische und epikritische Sensibilität betroffen. Das Schmerzempfinden wird im Anschluß gesondert betrachtet. Epikritische Sensibilität „informiert“ über alles das, was durch Berührung wahrgenommen wird: vom leichten Windhauch über die zärtliche Berührung bis hin zum Warenhausgedrängel. Aufgrund dieser Wahrnehmung ist es uns nicht nur möglich, „Blindekuh“ zu spielen oder als Erblindete mit den Händen Gesichter zu erfühlen, sondern auch – zusammen mit dem Hören – uns im Dunkeln zu bewegen, d. h. sie ermöglicht v. a. eine Orientierung in der Welt und an/zu anderen Menschen, die entwicklungsgeschichtlich früh anzusetzen ist: Während beim Tier Tastsinn (mit Geruch und Hören) noch überlebenswichtig sind, steht beim Menschen das differenzierte Sehen in Verbindung mit dem Richtungshören für die Orientierung im Vordergrund. Epikritische Sensibilität vermittelt aber auch, und das speziell bei den höheren Säugern, neben der Propriozeption einen wesentlichen Teil des Körpergefühls, d. h. Orientierung am/über den eigenen Körper, was auch Schutzfunktionen (die heiße Herdplatte) unterhalb der Schmerzschwelle einschließt. Beide Orientierungsrichtungen vermitteln ein sehr basales Selbstverhältnis, das in der Auseinandersetzung von einem mäßigen Bewußtheitsgrad gekennzeichnet ist. Es ist zu fragen, inwiefern diese Qualitäten in ihrer Bedeutung so hinter die folgenden zurücktreten, daß auf sie so deutlich weniger Wert gelegt wird. Schmerz ist als spezielle Form der Sensibilität ein konstantes Phänomen am Menschen und zeigt als hinweisendes bzw. Warn-Symptom von temporärer körperlicher Überbeanspruchung bis lebensbedrohlicher Erkrankung ein überaus breites Spektrum i. S. eines Kontinuums zwischen leichter Irritation bis hin zu schwersten Extremfällen substantiellen Schmerzes (Knochenkrebs, Finalstadien von Nierenerkrankungen u. a.). Wesentlich ist, daß der Mensch, neben Betroffenheit und Ausgeliefertsein, sich zum Phänomen des Schmerzes verhalten kann. Er setzt sich zu ihm in ein Verhältnis, in dem er Betroffensein und Ausgelieentstehenden Symptome das Ende des gesamten Nerven ankündigten, spricht nicht gegen diese Feststellung, sondern verschiebt die Diskussionsebene nur von der funktionalen auf die morphologische.

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

285

fertsein wahrnimmt und sich damit auseinandersetzen kann, was ein basales Moment der Selbstvergewisserung und des Selbstverhältnisses ausmacht. Dieses Verhältnis zum Schmerz nennen wir Leiden und sehen in der Leidensfähigkeit eine Grundtatsache, aber auch einen Grundvollzug des Menschlichen.3 Wenn dieser menschliche Grundvollzug nicht mehr möglich ist, z. B. in Zuständen des substantiellen Schmerzes, in dem der Mensch ganz übermächtigt ist (ähnlich den Zuständen stärkster Angst4 ), oder wenn er zu stark eingeengt und beschränkt ist, z. B. in Dauerzuständen des Schmerzes, auch des dauerbehandelten, die den Patienten in eine unaufhörliche Auseinandersetzung mit dem Schmerz oder seiner Therapie zwingen, in solchen Fällen scheinen auch massive Mittel zur Abhilfe gerechtfertigt, auch wenn mit ihnen ein Schaden verbunden ist, wie z. B. bei schmerzchirurgischen Eingriffen am Rückenmark oder auch in der Tiefe des Gehirns, bei dem gesundes Gewebe zerstört wird, um die Schmerzleitung oder -wahrnehmung zu unterbrechen. Das Ziel, mit dem das geschieht, kann sehr gut als Wahrung oder Wiederermöglichung des Selbstverhältnisses interpretiert werden, wobei es nicht darum geht, den Schmerz als Möglichkeit des Selbstverhältnisses zu ermöglichen, sondern das Selbstverhältnis selbst, d. h. seine Störung bei zu starken oder dauerhaften Schmerzzuständen zu beseitigen. Motorik ist das äußerlich wahrnehmbare Merkmal der tierischen, von Plessner so genannten offenen Organisationsform: nicht mehr unmittelbar, sondern nur noch mittelbar in das Umfeld eingebunden zu sein; selbständiger Abschnitt dieses Umfeldes zu sein und das bedeutet auch nicht mehr ortsgebunden leben zu müssen wie die Pflanze, den natürlichen Ort mit sich nehmen zu können bzw. ihn da etablieren zu können, wo das tierische Lebewesen selbst ihn etabliert. Es geht hier nicht allein um stammesgeschichtliche Rudimente von Flucht- oder Jagdverhalten, sondern um das grundlegende Merkmal der Lokomotion tierischer Organismen. Natürlich bleibt der gelähmte, auch der vollständig gelähmte Mensch ein Mensch im Vollsinn des Wortes, aber er ist gehindert und zwar schmerzlich gehindert, ein wesentliches und grundlegendes Strukturmerkmal seiner Organisation zu aktualisieren. Sieht man diese drei Merkmale in ihrer Gemeinsamkeit, so stellen sie die basale Stufe der geschlossenen, d. h. tierischen Organisation dar, die der Mensch in ihrer zentrischen Form zunächst „besitzt“. Sie haben darin, nämlich als Aktualisierung der Grundstruktur Grundlage jeder weiteren strukturellen Aktualisierung zu sein, fundamentalen Wert für das Individuum, dessen Wesen darin besteht, im 3 Vgl. Schmidt 2006. 4 Vgl. Abschnitt 3.

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

ausgestaltenden Verhältnis zu dieser Organisation sich selbst zu vollziehen. Die beschriebenen Funktionen sind entsprechend dem anthropologischen Modell nicht ohne die Funktion des Zentralorgans möglich, sind in bestimmte Zentren lokalisierbar, ohne daß ihre gesamte Funktionalität damit beschrieben oder gar erklärbar würde: Die Motorik, besser das Pyramidenbahnsystem der Willkürmotorik, hat ihren „Ursprung“ im Gyrus præcentralis, die (Körper)Sensibilität und der Schmerz ihr „Ziel“ im Gyrus postcentralis. Gerade anhand der Schmerzleitung ist aber die stufenweise Integration auf den verschiedenen Ebenen deutlich zu machen: Der auslösende Schmerzreiz verursacht eine Erregung von Rezeptoren, sog. Nozizeptoren, von denen spezifische afferente Schmerzfasern in das Rückenmark ziehen und von dort über den Tractus spinothalamicus nach zentral. Schon auf Rückenmarksebene bestehen einfache Reaktionsmechanismen in Form unbedingter Schutz- und Fluchtreflexe. Auf dem Leitungsweg werden beim Durchzug durch die Formatio reticularis vegetative Reaktionen (Blutdruckabfall, Schweißausbruch) ausgelöst. Im Thalamus, dem ersten zentralen Konvergenzpunkt aller sensibel-sensorischen Erregung, wird diese unter Beteiligung des limbischen Systems mit einer affektiven Bewertung versehen (Lust, Unlust). Schließlich erfolgt durch die Projektion in den postzentralen Cortex die Lokalisation, d. h. die eigentliche Leibrepräsentation, und in weitergehender vernetzter Verarbeitung mit anderen, besonders assoziativen Cortexarealen das, was wir als Ich-Bezug beschreiben können. Was folgt nun aus dieser Darstellung? Zunächst, daß sich die Beobachtung aus der Praxis – das Vorhandensein einer impliziten Rangfolge bestimmter als Funktionen untersuchbarer Phänomene des Menschen – anthropologisch einfangen und systematisieren läßt. Diese Funktionen sind nicht stufenweise vollständig autonom (z. B. die über das Rückenmark vermittelten Eigenreflexe), sondern schon immer durch das Zentralorgan moduliert, was beim Menschen zumindest zum Teil auch bedeutet, im Bewußtsein repräsentiert und, wenn auch in unterschiedlicher Einschränkung, zugänglich zu sein. Das heißt, beim Menschen sind die Funktionen der tierischen Organisationsstufe als solche empirisch wahrnehmbar und untersuchbar, sie sind aber schon immer einer überformenden Integration unterworfen, die durch die Tätigkeit des Zentralorgans vermittelt ist (deshalb: niedere Hirnfunktionen), wobei zu fragen ist, inwieweit diese vermittelte Überformung zu differenzieren ist. Hier muß einbezogen werden, was über die Struktur des Menschen und die Stellung des Gehirns als Organ gesagt wurde: Neben der basalen Organhaftigkeit, in der sich das Gehirn auf einer „horizontalen“ Ebene mit allen anderen Organen

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

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befindet, steht es in einer „vertikalen“ als zentrales Steuerungsorgan i. S. von „Ursprung“ und „Ziel“ von Erregungsleitung über allen anderen. Das ist aber noch nicht das Ganze der Struktur. Schon beim Tier ist zu fragen, wie Gehirn und vermittelnde Repräsentation mithin Bewußtsein zueinander stehen, wobei die Repräsentation als Abhebung vom Körper als Repräsentiertem Bedingung der Möglichkeit von Bewußtsein ist und dieses weitgehend in der Repräsentation aufgeht. Im Blick auf den Menschen findet sich dessen Organisation nicht nur durch zentrale Steuerung und Bewußtsein, sondern durch ein exzentrisch zur Steuerung liegendes Zentrum, das zwar in der Tätigkeit des Gehirns repräsentiert wird, aber nicht mit dem Gehirn bzw. seinen Funktionen einfach zusammenfällt. 5 Das bedeutet, wie schon oben beschrieben, für die Ethik: Es gibt ein Zentrum, das nicht selbst Organ ist, auch nicht einfach in den Funktionen eines Organs besteht, aber auf das Organ und seine funktionalen Aspekte „angewiesen“ ist bzw. durch Eingriff in diese in seiner Aktualisierung modifizierbar wird. Nach dem Umweg über die sog. niederen Hirnfunktionen steht also jetzt in Frage, ob und wie für die höheren Hirnfunktionen und mit ihnen für das „Ich“ des Menschen eine solche Rangfolge angegeben werden kann. Damit ist die Frage verbunden, was „höhere Hirnfunktionen“ eigentlich sind bzw. was wir meinen, wenn wir diesen Begriff gebrauchen. Führen wir methodisch den Bogen weiter und versuchen an das Gezeigte anzuschließen: Aus der Praxis läßt sich sagen, daß z. B. ein Tumor im Gyrus postcentralis, dem zentralen Hirnareal für die Sensibilität, bei Abwesenheit weiterer Komplikationen problemlos operiert wird, während der gleiche Tumor zwei Zentimeter weiter frontal, im Gyrus præcentralis gelegen, m. E. als inoperabel gilt. Der Grund ist die sicher zu erwartende schwere Einschränkung der Willkürmotorik, d. h. von Lähmungen der Gliedmaßen einer Seite. Die Nutzen-Risiko-Abwägung würde hier gegen eine Operation sprechen und – falls möglich – eine andere, wenn auch vielleicht weniger wirksame, Behandlungsmethode fordern, weil der Erhalt des Lebens 5 Das ist keine simple Setzung zur Umgehung des Leib-Seele-Problems, sondern ergibt sich in der anthropologischen Betrachtung als Organisationsprinzip, die die Frage, wie sich denn nun Bewußtsein anhand der organischen Grundlage „ergibt“, nicht hinfällig, aber in verschiedenen Beschreibungssystemen zugänglich werden läßt. Für das in dieser grundlegenden Untersuchung angestrebte Ziel ist mehr als das „Wie“ dieser Repräsentation ihr „daß“ von Bedeutung, wobei die Theorien über den Zusammenhang von Gehirn und Bewußtsein (Leib-Seele-Problem) nicht vernachlässigt werden können, und das nicht nur dann, wenn sie den zugrundegelegten Annahmen strikt widersprechen. Eine solche Auseinandersetzung ist anfänglich in Abschnitt 10 versucht worden.

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

nicht mit so schwerer Beeinträchtigung des Lebenden erreicht werden darf. Diese Nutzen-Risiko-Abwägung, die Bestandteil neurochirurgischen Alltags ist, ist meist einleuchtend, begründet werden kann sie aber doch erst unter Zuhilfenahme der im vorigen Abschnitt gewonnenen Argumentation. Das heißt, die Rangfolge, die wir am Beispiel des Bandscheibenvorfalls ausgemacht haben, läßt sich ebenso bei Eingriffen in das Gehirn beobachten. 6 Wie ist es nun mit den „höheren“ Hirnfunktionen? Dabei macht schon der Begriff gewisse Schwierigkeiten. Es gibt eine Vielzahl von Perspektiven auf das, was eine „höhere Hirnfunktion“ ist: Lateralität der Gehirnfunktionen (eine Funktion sui generis ?), Lernfähigkeit, Gedächtnis, Konzentration, Aufmerksamkeit, Emotionen, Motivation, verschiedene Kontrollfunktionen über sonst „automatisch“ ablaufende Prozesse etc. Meist bestimmen sich diese Perspektiven in Abhängigkeit von der Wissenschaftsdisziplin, in deren Rahmen die Untersuchung stattfindet, für deren Grundlegung wiederum der Begriff gebraucht wird. Weil der Schwerpunkt der hier vorgenommenen Untersuchung nicht auf der Frage nach der Kohärenz einzelner Wissenschaftsdisziplinen bzw. deren begrifflichen Materials und auch nicht nach dem Gewicht der Einzelfunktion und ihrer Definition liegt, sondern kategorial gefragt wird, soll diese unvollständige Aufzählung nicht im einzelnen diskutiert werden. Es muß dagegen die Frage behandelt werden, aufgrund welcher Eigenschaft Hirnfunktionen in Hinsicht auf die gängige medizinische Praxis und auf den vorgestellten anthropologischen Ansatz „höhere“ genannt und damit von den „niederen“ unterschieden werden können bzw. wie sie sich dann in evaluativer Perspektive zu den „niederen“ und zueinander verhalten. Was charakterisiert im dargestellten anthropologischen Ansatz den Menschen, ohne ihn damit schon als je verschiedenes Individuum auszumachen? Das Verhältnis von Verhältnissen, dessen Ausdruck Selbstbewußtsein ist, das in einem nicht orthaften „Ich“ konvergiert. Die Ausbildung des „Ich“ unterscheidet den Menschen vom Tier, läßt ihn bei bestehender empirisch zugänglicher tierischer Grundkonstitution diese transformieren und spezifisch, weil doppelt repräsen6 Wobei hier darauf hinzuweisen ist, daß die angestellte Betrachtung sich nur auf die ärztliche Perspektive und das aus ihr möglich zu Bewertende i. S. einer dünnen Theorie beschränkt; der Patient kann natürlich im Rahmen seines individuellen Lebensentwurfs eine ganz andere Sicht auf die Dinge haben und fordern, daß der Tumor „um jeden Preis“ entfernt wird. Auf diesen Sachverhalt und darauf, inwieweit die vom Patienten ausgeübte Autonomie den Arzt binden darf, ist unter dem Stichwort der Nutzen-Risiko-Abwägung eingegangen worden. Vgl. Abschnitt 7.2.2.

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

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tiert integrieren. Es geht dabei wie beschrieben nicht einfach um Bewußtsein, sondern um Selbstbewußtsein. Weiter wurde dargestellt, daß das Ich vom Gehirn repräsentiert wird, aber nicht organhaft mit ihm zusammenfällt, was die Frage nach dem Verhältnis von Hirnfunktion, also empirisch nachweisbarer Leistung, und „Ich“ aufwirft. Das ist, wie ebenfalls gezeigt, zumindest in Teilen die Frage, die sich die interdisziplinären Neurowissenschaften in ihrer Bearbeitung des Leib-Seele-Problems in Hinsicht auf die Charakterisierung von sog. neuronalen Korrelaten des Bewußtseins stellen. In bezugnehmender Abgrenzung dazu soll hier in kategorialer Hinsicht „höhere Hirnfunktion“ dadurch bestimmt werden, daß es schon immer der Ich-Bezug ist, der sie – beim Menschen – auszeichnet (auch bei Motivation, bei Lernen etc.). Es ist nur scheinbar ein Widerspruch, daß wir einen Teil dieser Funktionen auch schon beim Tier finden und auch dort von Lernen, Motivation etc. sprechen: Dieses Sprechen meint bei genauer Betrachtung aber etwas anderes als beim Menschen, das sich als solches erst unter Einbeziehung des phänomenalen Ganzen erkennen läßt: Selbst wenn wir über die gleichen physiologischen Vorgänge sprechen, die in physiologisch-naturwissenschaftlicher Perspektive bei Mensch und Tier kategorial kaum oder nicht unterscheidbar sind, stehen doch die mit ihnen verbundenen Funktionen schon immer in einem anderen Verhältnis zum Individuum, zu dem als Mensch konstitutiv und als immer schon vorhandener Bezugspunkt das Ich gehört, wie auch immer wir dieses „Ich“ bestimmen. Es ist schon darauf eingegangen worden, daß es dabei nicht wichtig ist, ob diese Vorgänge bewußt oder unbewußt ablaufen. Während die Neurowissenschaften erforschen können, wie das Ich z. B. unter Zugrundelegung des Modells eines Ich-Konstruktes sich durch bestimmte Funktionen des Gehirns mit zugehörigen morphologischen Korrelaten „konstituieren“ läßt, kann sie aber nicht in systematischer Perspektive bestimmen, was dieses Ich in Hinsicht auf den Menschen als Menschen ist und warum bzw. in welcher Hinsicht es für ihn als Menschen konstitutiv ist. Das bedeutet, daß die empirisch fundierte Beschreibung die kategoriale Betrachtung nicht hinfällig oder überflüssig macht, diese aber wiederum nicht ohne Nachweis ihrer Deutungskraft in bezug auf die empirischen Befunde angestellt werden kann. In dieser Hinsicht sind „höhere“ Hirnfunktionen in ihrer Aktualisierung durch das Individuum m. E. auch „empirische Perspektiven/Aspekte“ des Ich, wie sie in der Beschreibung solche auf das Ich sind. Die grundsätzliche Spannung in der Bestimmung kann nicht aufgelöst werden: Das „Ich“ wird nicht in einem Locus repräsentiert, auch nicht als eine Funktion verschiedener Teilloci, sondern

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

als verschiedene Teilfunktionen, die aber nicht summativ sind und so ein Ich als Gesamtfunktion ergäben, sondern Aspekte des Ich sind, aus denen dieses nicht einfach zusammensetzbar ist. Das heißt, daß natürlich eine empirisch begründete Angabe neuronaler Korrelate möglich und auch notwendig ist, wenn in diese Korrelate, d. h. das Gehirn in seinen morphologischen Teilen, eingegriffen werden soll. Wie das geschehen kann, ist in Abschnitt 10 dargestellt worden. Was aber läßt sich nun in Hinsicht auf die Frage nach einem möglichen Ranggefüge sagen? Zunächst folgendes: Die „höheren“ Hirnfunktionen sind – gleich den niederen – noch nicht „der Mensch“, sondern sie sind, auch wenn funktional und damit empirisch nichts „Zentraleres“ über sie hinaus angebbar ist, die Grundlagen für das sich selbst vollziehende Individuum mit seinem Ich als exzentrisches Zentrum – sie sind es einerseits als Grundlage schlechthin ebenso wie die niederen, was in der evaluativen Perspektive ihr Sein als Grundgüter ausmacht, sie sind es aber andererseits in Hinsicht auf das Ich „mehr“ als diese, sie sind „Ich-näher“, was eine Rangfolge zunächst zwischen niederen und höheren Hirnfunktionen konstatieren läßt, wobei die traditionelle sprachliche Bezeichnung „niedere“ bzw. „höhere“ das schon intuitiv mitführt. Es läßt sich also ein Ordungsschema angeben, das eine Rangordnung zwischen höheren und niederen Hirnfunktionen enthält und ein solches innerhalb der niederen Hirnfunktionen. Die Angabe eines Ranggefüges innerhalb der höheren Hirnfunktionen aufgrund der anthropologischen Einordnung stößt auf generelle Schwierigkeiten: Zum einen ist das die Charakterisierung der höheren Hirnfunktionen als „Aspekte“ auf das Ich, Aktualisierungen einer Instanz, die mit diesen nicht identisch ist. Wie ist ein „Näher oder Ferner“ innerhalb dieser Ichnahen Funktionen/Aspekte anzugeben, wenn die Ich-Nähe nicht noch einmal quantifizierbar scheint? Eine Rangfolge, wie personale Identität (teil)aktualisiert im biographischen Gedächtnis wichtiger als Sprache, Sprache wichtiger als periphere Motorik etc., läßt sich in diesem groben Raster anhand anthropologischer Beschreibung nur schwerlich aufstellen. Die Rede von der Aspekthaftigkeit der Ich-aktualisierenden Funktionen trifft hier aber in gewisser Weise die neurowissenschaftlich-neurophilosophische Modellvorstellung vom Selbstmodell bzw. -konstrukt. Durch Re-Integration verschiedener Hirnfunktionen in einem episodisch aktiven neuronalen Netzwerk entsteht ein Selbst, das als Konstrukt aus den ihm assoziierten Teileigenschaften nicht noch einmal selbst – als morphologisches oder solitär-funktionales Korrelat – aufweisbar ist. In diesem Konstrukt läßt sich die Selbst-Bewußtseinsebene in ein Körpermodell (Körperrepräsentation) und das eigentliche Selbstkonstrukt als Belegungsmöglichkeit durch spezifische

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

291

Teileigenschaften unterscheiden, die aber sehr eng, z. B. durch Bindung bestimmter Teileigenschaften bzw. ihrer Zustände an propriozeptive Informationen, die wiederum im Körpermodell repräsentiert werden, miteinander verknüpft sind. Wenn es richtig ist, daß innerhalb des Selbst-Konstrukts das eigentliche Selbst auf die Grundaktivität der Körperrepräsentation als eine auch ohne äußere Stimuli mögliche und vorhandene verwiesen ist, dann entspricht das der anthropologisch formulierten Struktur des Verhältnisses von Verhältnissen: kein Ich ohne Körper und dessen zentrale Repräsentation, wobei das Ich in diesem Zentrum selbst dezentral, nämlich in Funktionsaspekten, repräsentiert („unaufweisbar“) ist. Hier treffen sich in gewisser Hinsicht neurophilosophische und anthropologische Deutung der empirischen Befunde. Wenn das aber so ist, dann trifft die Suche nach einer Rangfolge innerhalb der höheren Hirnfunktionen im Licht dieser Deutung auf ein Doppeltes: Zum einen können die höheren Hirnfunktionen als Teilfunktionen verstanden werden, deren Re-Integration so etwas wie ein Selbstkonstrukt „ergibt“ bzw. durch ein entsprechendes Modell beschrieben werden kann; zum anderen können sie als empirisch untersuchbare Aktualisierungen eines selbst unaufweisbaren Ich verstanden werden. Ein Vorrang einer dieser Perspektiven vor der anderen ist methodisch nicht haltbar, sondern ist immer durch den Rahmen bedingt, in dem sie als Beschreibung herangezogen wird. Dieser Blick auf das, was „höhere Hirnfunktionen“ sind, ist dabei nicht ohne Schwierigkeiten. Eine betrifft solche physiologischen Vorgänge im Gehirn, die nicht unmittelbar als „Ich-Aspekt“ faßbar sind, deren defizitäres Auftreten aber Wesensveränderungen nach sich zieht (z. B. die Dopamin-Produktion in der Substantia nigra und ihre Störung beim Mb. Parkinson). Hier tritt das Problem auf, daß zwar ein morphologisch abgrenzbarer Bereich identifizierbar ist, dessen Fehlfunktion eine beschreibbare Wesensänderung hervorruft, der aber im funktionierenden Zustand nicht als Korrelat für eine Bewußtseinsfunktion, d. h. als eine Ich-Aktualisierung faßbar ist. Wenn man nicht jegliche Beschreibung der Konzentration und Verteilung bestimmter Neurotransmitter als neuronale Korrelate des Bewußtseins auf solche Vorgänge ausdehnen will, dann ließe sich vielleicht eine Unterscheidung zwischen höheren Hirnfunktionen im weiteren Sinne, die die physiologischen Vorgänge, die ja noch nicht das morphologische Korrelat selbst sind, mit einschließen, und höheren Hirnfunktionen im engeren Sinne, die dann die oben gemeinten Funktionen wie Motivation, Gedächtnis etc. umfassen. Versucht man das Operationalisierungsschema der Selbstmodell-Theorie einzubeziehen und mit dem hier ad experimentum eingeführten Begriff „höherer

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

Hirnfunktion“ zu verbinden, dann ist aber noch eine weitere Differenzierung möglich: Es lassen sich dann innerhalb der schon immer in Hinsicht auf ein Ich bestimmten Hirnfunktionen – auf verschiedenen Beschreibungsebenen – solche unterscheiden, die im engsten Sinne die Ich-Qualität vermitteln: auf der phänomenalen Ebene Meinigkeit, Selbstheit, Perspektivität und auf der funktionalen Ebene z. B. Zentriertheit, die wiederum „Ausdruck“ oder Aktualisierung der repräsentationalen Eigenschaft der Selbstmodellierung sind. Diese Eigenschaften erscheinen aber nicht als per se und empirisch direkt untersuchbare Funktionen, sondern als Eigenleistung der Integration (anderer Funktionen), die die Ichhaftigkeit des so integrativ konstruierten Selbstmodells vermittelnd repräsentieren. Diese eigentlichen „Ich-Funktionen“ sind so, wenn hier überhaupt noch von „IchNähe“ gesprochen werden kann, Ich-näher als andere bzw. die anderen höheren Hirnfunktionen wie Lernen, Gedächtnis, Motivation etc. Die kategoriale Bestimmung dieses Unterschiedes ist allerdings nicht ganz einfach: Er ist qualitativ, weil diese Funktionen den Charakter von Metafunktionen haben, also den Charakter von anderen Funktionen qualitativ, aber unter Beibehaltung von deren Inhalt verändern (die Repräsentation eines Beines bleibt die eines Beines, wird aber die Repräsentation meines Beines), er ist aber in gewisser Hinsicht semi-quantitativ, weil damit ein „Mehr oder Weniger“ des die höheren Hirnfunktionen überhaupt charakterisierenden Kriteriums des Ich-Bezuges angegeben wird. Das bedeutet, daß es möglich und sinnvoll ist, von einem Kriterium der Ich-Nähe zu sprechen, das eine doppelte Differenzierung erlaubt: zum einen die zwischen niederen und höheren Hirnfunktionen, zum anderen eine Binnendifferenzierung innerhalb der höheren Hirnfunktionen. Es soll hier nicht versucht werden, die Operationalisierung einer Theorie in das Schema einer anderen einzutragen. Es sollte aber möglich sein, die unterschiedlichen Theorien unter Einschluß der phänomenologisch-strukturellen so in Beziehung zu bringen, daß mit ihrer Hilfe weitergehende gegenseitige Differenzierungen erreichbar werden. Inwieweit es in wissenschaftstheoretischer Perspektive dazu eigener Brückentheorien bedarf und unter welchen Bedingungen solche realisierbar sind, ist einer weitergehenden Arbeit vorbehalten. Eine grundsätzliche logische Frage muß dabei aber im Voraus beantwortet werden, nämlich die, ob die Bestimmung der höheren Hirnfunktionen mithilfe des Kriteriums der Ich-Nähe eine petitio principii ist? Hier wird die Auffassung vertreten, daß dies nicht so ist, weil das Kriterium nicht einfach gesetzt, sondern in einer eigenen (Struktur)Theorie gewonnen wurde und auch, wenn die Grundlage dieser Theorie – das Prinzip der exzentrischen Positionalität – selbst eine apriorische ist, es sich

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

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doch im Durchgang durch die empirischen Daten und im Kontakt mit anderen Theorien als möglicher und darüberhinaus sinnvoller Deutungshorizont bewährt. Dieser doppelte Bezug ist insofern wichtig, als bei einer Abwägung die verschiedenen Vorgänge Berücksichtigung finden müssen und ihr „relatives Gewicht“ nur schwer zu bestimmen ist, weil wesentliche strukturelle Unterscheidungen auf der anthropologisch-deskriptiven Ebene, die als Bezugspunkt dienen könnten, sich als äußerst schwierig erweisen. Hier ist ein wesentliches Desiderat, die strukturellanthropologische Beschreibung, wie sie anhand des Plessnerschen Ansatzes dargestellt worden ist, so zu erweitern, daß das „Ich“ nicht nur als unaufweisbare und unhintergehbare „Institution“ zur Sicherung der Einheit des Individuums erscheint, sondern daß eine strukturelle Differenzierung dieses „Ich“ möglich wird. Das geht neben der Deutung der empirischen Befunde selbst nur unter Auseinandersetzung mit anderen, z. B. neurophilosophischen Deutungen dieser Befunde. Die Feststellung, daß sich aufgrund der anthropologischen Beschreibung selbst die höheren Hirnfunktionen nicht noch einmal differenzieren lassen, trifft sich zwar mit der neurophilosophischen Ansicht einer nicht-hierarchischen Modellierung des Selbstkonstrukts als Ausdruck der Korrelation mit neuronalen Parallelprozessen,7 , in der gegenseitigen Beleuchtung dieser Theorien kann aber ein differenzierendes Kriterium gewonnen werden, was einerseits bedeutet, daß die angegebene anthropologische Beschreibung durch die operationalisierende Selbstmodell-Theorie zur Weiterentwicklung und Differenzierung gezwungen und ihr diese durch jene geradezu ermöglicht wird, anderseits aber das grundsätzliche Diktum der nicht-hierarchischen Modellierung nur in eingeschränkter Hinsicht gilt. Was folgt daraus für die ethische Reflektion der medizinischen Praxis? Bei allen aufgezeigten Schwierigkeiten der Terminologie und der Beschreibungsebenen ist klar geworden, daß das Gehirn nicht als Ganzes dem Eingriff entzogen ist, weil sich im Gehirn, wie gezeigt, Abschnitte bzw. Subzentren unterscheiden lassen, die wesentlich als morphologische Korrelate der Teilfunktionen in die zentral-dezentrale Repräsentation des Ich involviert sind. So lassen sich in Bezug auf empirische Daten Bereiche im Gehirn angeben, die aufgrund ihrer der Ich-Repräsentation als Substrat dienenden Funktion durch eine größere IchNähe gekennzeichnet sind als andere. Das ist nicht neu, seit Jahrzehnten weiß jeder Neurochirurg, daß z. B. die Entfernung beider Frontallappen eine ausgeprägte Wesensveränderung und psychische Alteration zur Folge hat, was nach einer – in der Praxis allerdings nie geübten – Absetzung beider Okzipitallappen 7 Vgl. Abschnitt 10.3.

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

nicht zu beobachten wäre. In Anwendung der aufgezeigten Perspektive heißt das, Achtung zu haben auf solche neuronalen Korrelate, die zwar keine „IchLoci“ im klassischen Sinne, sondern als Repräsentationsorte von Teilaspekten des Ich und deren Funktion in dieser Hinsicht konstitutiv für die Integrität dieses Ich sind. Dabei kann noch einmal unterschieden werden zwischen solchen Zentren, deren morphologische Integrität Voraussetzung ist für die Integrität ihrer Funktion, weil sie z. B. wie im Fall des Gedächtnisses mit „Inhalten“ verbunden ist, also die Repräsentation der Teilfunktion Gedächtnis immer in der Repräsentation von konkreten Gedächtnisinhalten besteht, und solchen Zentren, deren morphologisch-funktionales Defizit sich durchaus durch Implantate o. ä. kompensieren läßt, wie z. B. die Substantia nigra und ihre Dopaminproduktion.8 In Anknüpfung an das oben Gesagte gilt hierbei: Ersetzt wird nicht etwa die oder auch nur eine Ich-Funktion, sondern Funktionen, die nicht an der unmittelbaren Ich-Konstitution beteiligt sind. Das bedeutet, daß ein Kriterium der „Ich-Nähe“ für Abwägungsentscheidungen bei Eingriffen in das menschliche Gehirn einerseits aufgrund anthropologischer Bezüge normativ möglich ist, andererseits aber nur möglich ist, wenn ein bleibender Bezug auf die empirische Forschung besteht. Denn es bleibt abzuwarten, inwiefern die heute bekannten neuronalen Korrelate und die in ihnen repräsentierten Teilfunktionen bzw. deren strukturelle Bedeutung für das Ich spezifiziert, ergänzt oder gar reformuliert werden müssen. Dabei ist noch einmal zu betonen, daß das „aus beiden Richtungen“ geschehen kann: entweder durch neue empirische Daten oder durch eine neue Deutung dieser Daten – unter Ausschluß der Prädominanz einer Richtung. Die in weiterer – sowohl empirischer als auch philosophischer – Forschung anzugehende Frage müßte lauten: Wie wäre eine Definition höherer Hirnfunktionen aufzustellen, die nicht schon das Kriterium der Ich-Nähe selbst beinhaltete, sondern es als Differenzierungskriterium für die verschiedenen höheren Hirnfunktionen frei ließe bzw. welches Kriterium kann die durch ihre Ich-Nähe als solche ausgezeichneten höheren Hirnfunktionen weiter differenzieren? Entscheidend bleibt dabei für die Ethik neben der Anschlußfähigkeit für bzw. an die naturwissenschaftliche Forschung überhaupt, daß die anthropologisch beschreibende Deutung empirischer Daten den normativen Bezug und damit Orientierung für einen manipulierenden Umgang in systematischer Hinsicht überhaupt erst möglich machen kann. 8 Hier sind die innerhalb der vorliegenden Untersuchung aus Gründen der Übersichtlichkeit leider nicht weiter dargestellten Ergebnisse nach Eingriffen bei Patienten mit Mb. Parkinson von Gregor Northoff wegweisend (Northoff 2001).

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

295

Die Unterscheidung der verschiedenen Ebenen mag dem klinisch tätigen Arzt etwas akademisch erscheinen, weil Ausfallserscheinungen in der Differenziertheit einzelner Ich-Teilfunktionen nicht oder noch nicht zu bestimmen bzw. Nebenwirkungen nicht punktgenau zu planen sind. Weiter zeigt sich in der Mehrzahl der Fälle klar, was zu tun ist; aber in Fällen, in denen das nicht so ist, wo eine Abwägung i. S. einer differenzierten Nutzen-Risiko-Abwägung zu treffen ist, bedarf es umrissener Kriterien und einer Orientierung für ihre Anwendung. Dies besonders in Hinsicht auf eine zu erwartende wissenschaftliche und technische Neuerungen bringende Zukunft. Denn was ist mit einer Abwägung, wenn es um das Ich bzw. seine Restitution selbst geht – wie z. B. bei epilepsiechirurgischen Eingriffen oder solchen bei Mb. Parkinson etc.? Was ist mit psycho- oder schmerzchirurgischen Eingriffen, bei denen gesundes Gewebe zerstört wird, um Verhaltensänderungen, d. h. Ich-Alterationen hervorzurufen? Für die Beispiele, die am Anfang der Arbeit zur Exposition der Problemlage herangeführt wurden, muß es Kriterien geben, die das „Ich“ des Patienten nicht erst als vollbewußtes subjektives und autonom entscheidendes Ich in den Blick treten lassen, sondern in Grenzen eine allgemeine und damit objektive Bezugnahme ermöglichen. Das ist die ethische Bedeutung der angestellten Überlegungenen, deren umfassender Rahmen die grundsätzliche Frage ist, wie überhaupt begründet Kriterien aufgestellt und appliziert werden können. Diese Grundlegung ist dann auch eine, auf der zukünftige Neuerungen beurteilbar sind, wobei bestimmte grundsätzliche Probleme trotz fortschreitender Verfeinerung der Methoden bleiben werden: Das betrifft zum einen die Prädiktionsgenauigkeit (qualitativ und quantitiv, vgl. auch das erste Kapitel), die abhängig ist von den angewandten Verfahren, aber auch von der Erfahrung des Anwenders u. a., zum anderen betrifft es die Funktionsweise des Gehirns als Verbindung von topisch lokalisierbarer und vernetzter Funktionalität von Substrukturen, die einen Eingriff an diesen Substrukturen immer auch zu einem Eingriff an Teilsystemen und in unterschiedlichem Ausmaß am Gesamtsystem werden lassen. Der Blick auf einen solchen Eingriff bezog sich in der angestellten Betrachtung v. a. auf die ärztliche Perspektive und das aus ihr möglich zu Bewertende, was ethisch in der Beschränkung auf eine unvollständige Theorie des Guten Ausdruck findet. Der Patient kann im Rahmen seines individuellen Lebensplanes (=vollständige Theorie des Guten) eine ganz andere Bewertung präferieren und fordern, daß z. B. ein Tumor „um jeden Preis“ entfernt wird. Die Unterscheidung ermöglicht es so zu trennen zwischen der Zuschreibung durch den einzelnen, was dem einzelnen an seinem Gehirn „wertvoll“ ist, und dem, was sozusagen allen

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

immer schon wertvoll sein muß, weil im Verfolgen bestimmter Ziele andere Ziele immer schon mitverfolgt werden (transzendentale Güter wie die Unversehrtheit von Leib und Leben etc.). An dieser Stelle kommt der „Mischgewebecharakter“ des Stoffes zum Vorschein, mit dem man es hier zu tun hat, indem funktionale Zusammenhänge und Werturteile zueinander in Beziehung treten, wobei diese Werturteile als prämoralische ausgezeichnet werden müssen. Solche prämoralischen Werturteile, die sozusagen den Inhalt eines vorphilosophischen moralischen Bewußtseins bilden, sind von größter Bedeutung für Handlungsurteile. Hier findet sich dasjenige Wissen, aufgrund dessen wir immer schon wissen, was zu tun ist. Wir handeln schon immer nach einer bestimmten Moral, ob wir sie als solche wahrnehmen und reflektieren oder nicht. Das alltägliche moralische Bewußtsein setzt eine Begründetheit seiner impliziten Normen immer schon voraus. Diese implizite Begründung bedarf aber der expliziten ethischen Reflexion, wenn die normative Geltung der ihr aufruhenden Handlungsgrundsätze und Ansprüche in Frage gestellt wird. Die Frage nach Handlungsgrundsätzen aber impliziert die Frage nach den Kriterien ihrer Bewertung und diese Kriterien können in Hinsicht auf Eingriffe in den Menschen nicht ohne einen Bezug auf das entwickelt werden, was naturale Grundlage des menschlichen Lebensvollzuges ist. In Bezug auf Eingriffe in das menschliche Gehirn sind in diesem Licht bestimmte als niedere und höhere Hirnfunktionen beschreibbare Vorgänge gemeinsam mit ihren morphologischen Korrelaten als fundamentale Güter auszumachen, deren innere Struktur Anhalt bieten kann bei der ethisch motivierten Beurteilung von Eingriffen. Dabei ist immer nur Orientierung möglich, eben eine Orientierung an theoretisch gegründeten Kriterien, die aber nicht eo ipso die Handlungsmaxime für den konkreten Fall erkennen lassen. Das im individuellen Fall für eine konkrete Handlungsanweisung notwendige praktische Urteil ist eben ein praktisches, das sich nicht vollständig in einen allgemeinen Algorithmus schematisieren läßt bzw. nicht vollständig formalisierbar ist, sondern in der Anwendung bzw. eben im Orientiertsein dieser Anwendung an den Kriterien immer nur im Einzelfall besteht. Was ist kriteriell nun für diese Orientierung gewonnen? Zum einen ist die Notwendigkeit spezifischer Kriterien erwiesen worden, da die bestehenden medizinethischen Kriterien für Eingriffe am Gehirn unzureichend sind (I. und II. Teil). Aufgrund anthropologischer Überlegungen muß dieses Kriterium zunächst als ein Kriterium der „Ich-Nähe“ aufgestellt werden (III. Teil), in dessen Licht die einzelnen Teilfunktionen des Gehirns dann für eine ethische Bewertung in Grenzen zugänglich werden. Dabei ist nicht nur der Bezug auf Ergebnisse der empirischen

13.2 „Ich“ und Hirnfunktion

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Forschung im Licht einer anthropologischen Deutung möglich, sondern auch der Anschluß an andere Deutungsmuster, wie am Beispiel des neurophilosophischen Modells des Ich-Konstrukts demonstriert werden konnte. Das bedeutet: Es ist gezeigt worden, daß durch Zusammenführung einer eigenständigen anthropologisch gegründeten evaluativen bzw. darauf fußenden normativen Perspektive mit eigenem Bezug auf empirische Daten und einer aufgrund empirischer Daten gewonnenen Sicht auf die morphologischen Korrelate der zentralnervösen Ich-Repräsentation ein Kriterium nicht nur gewonnen, sondern auch für Abwägungssituationen nutzbar gemacht werden kann. Wie nun lassen sich die anthropologischen Aussagen über die Rolle des Gehirns unter Benutzung des Plessnerschen Ansatzes für die Gewinnung ethischer Kriterien nutzen? Worum es ging, war nicht eine völlige Infragestellung oder Auflösung der Praxis, sondern die Befragung der schon immer im Bewußtsein ihrer Begründetheit lebenden Praxis auf eben die Begründung ihrer Handlungsoptionen hin. Es kam auf zwei wesentliche Dimensionen an: Zum einen, nach den schon – oft implizit – verwendeten Kriterien und ihren Begründungsmöglichkeiten zu fragen und an einem Beispiel die Ableitung und Einführung neuer Kriterien zu zeigen. Dabei sollte die sonst so unüberbrückbar scheinende Kluft zwischen methodischtechnischer Perspektive (Was wird getan?) und individuell-personaler Perspektive (Was bedeutet das für die Person?) insofern überbrückt werden, als die gesuchten Kriterien für beide Handlungspartner, Patient und Arzt, nicht unterschiedlich sein müssen, wenn sie auch aus eben unterschiedlichen Perspektiven angewendet werden und mit unterschiedlicher Wertung in die Abwägung eingehen. Was Ärzte aus erfahrungsgestützter Intuition tun, ist zumindest überwiegend begründbar, Medizin als reine Erfahrungswissenschaft hat aber zwei Nachteile: Erfahrungen müssen zunächst gemacht werden, wofür entweder bekannte Orientierung(skriterien) auf den unbekannten Fall ad experimentum übertragen werden und sich in praxi als brauchbar oder unbrauchbar herausstellen müssen, wobei in der Übertragung das Problem steckt, woran sich denn diese Übertragung selbst orientieren soll; oder, wenn wegen der Neuheit des Verfahrens keine solche Übertragung möglich ist, müssen überhaupt neue Kriterien, wenn auch zur Bewährung, gewonnen werden – vor Durchführung des Verfahrens und es ist die Frage, wie resp. auf welcher Grundlage diese Kriterien zu gewinnen sind. Gezeigt wurde, daß eine auf dem Ansatz Helmuth Plessners fußende Anthropologie, die empirische Ergebnisse in ihre Deutung des Menschen miteinbeziehen kann, insofern zur Grundlage einer sich auf sie beziehenden und so naturnahen

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13 Gewinnung spezifischer Kriterien

Ethik taugt, als daß sie nicht nur Begründung gängiger Praxis, sondern auch Orientierungsrahmen für die Gewinnung neuer Kriterien sein kann, indem sie Aussagen darüber zuläßt, ob, warum und wie sich naturale Vorfindlichkeit in evaluativer Perspektive zeigen bzw. inwiefern mit der anthropologischen Perspektive verbundene Evaluationen unbeliebige Bezugspunkte für eine die konkrete Handlungssituation im Blick habende Ethik sein können und müssen.

14 Kriteriologie Im Folgenden soll in der Art einer Zusammenfassung das Ziel der Arbeit eingeholt werden, nämlich eine Kriteriologie für Eingriffe in das menschliche Gehirn in ethischer Perspektive aufzustellen. Dabei werden die verschiedenen Dimensionen der ethischen Bewertung, wie sie in den einzelnen Teilen der Arbeit erhoben und diskutiert worden sind, vorausgesetzt bzw. wird für den mit der Zusammenfassung beginnenden Leser auf die entsprechenden Kapitel verwiesen. Zum einen sind das allgemeinethische Aspekte, wie das Prinzip der Menschenwürde, der Selbstbestimmung, der psycho-physischen Integrität, das Diskriminierungsverbot, die informationelle Selbstbestimmung usw.1 Diese müssen in Hinsicht auf das spezielle Handlungsfeld durch Aspekte der medizinischen Berufsethik ergänzt werden, die wiederum eine spezifische Forschungsethik integriert oder wesentlich auf sie verweist.2 Dazu gehören Fragen der ärztlichen Teleologie in Diagnose, Therapie incl. Palliation und Prävention, die mit einer Forschungsintention verbunden werden kann. In diesem Rahmen sind auch sozialethische Aspekte in Hinsicht auf Gerechtigkeits- und Gleichheitsgrundsatz einbezogen. Individualethische Aspekte, wie sie die konkrete Entscheidung zum Eingriff voraussetzt, kommen in der Frage nach Selbstgestaltung bzw. Selbstverwirklichung zum Ausdruck, die einerseits die Frage nach (Patienten)Pflichten gegen sich selbst stellen lassen, zum anderen auf Probleme im Rahmen der Voraussetzungen individueller Authentizität verweisen. Diese Fragen sind nicht zu beantworten ohne Überlegungen, die auf anthropologische Grundlagen im Sinne notwendiger und immer schon mitgeführter Vorannahmen rekurrieren,3 die in einem nächsten Schritt Ausgangspunkt für eine ausgewiesene systematisch-ethische Bezugnahme bilden.4 Erst vor diesem Hintergrund können notwendige Entscheidungen auch in den ethisch besonders problematischen Fällen von Einwilligungsunfähigkeit5 getroffen oder über die medizinische Teleologie hinausführende Szenarien (Enhancement als noch kosmetische Chirurgie, „brain chips“ zur anthropotechnischen Verbesserung natürlicher Ressourcen etc.) kriteriell identifiziert und bewertet werden. Dafür ist ein Kriterienset erforderlich, das die spezifischen Bedingungen auf dem konkreten Handlungsfeld der Eingriffe in das menschliche Gehirn i. S. 1 2 3 4 5

Vgl. Kapitel 5. Vgl. Kapitel 6. Vgl. Teil III. Vgl. Kapitel 11. Vgl. Kapitel 6.2.2.

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14 Kriteriologie

mittlerer Prinzipien berücksichtigt. Ein solches Kriterienset kann nur gewonnen werden auf dem Boden allgemeiner Prinzipien,6 in deren konkretisierender Determination auf das Handlungsfeld hin, also in der Bildung des konkreten handlungsleitenden Urteils, das Zueinander von anthropologisch gründendem, aber gestaltungsoffenem Rahmen und individueller Handlungssituation normativ zum Ausdruck kommt.7

14.1 Spezielle Prinzipienlehre Wie sieht nun das gesuchte Kriterienset aus, welche Prinzipien sind es, an denen sich medizinisches Handeln bei Eingriffen in das menschliche Gehirn orientieren kann und muß? Vor dem Hintergrund der Voruntersuchungen empfiehlt sich eine Einteilung in materiale, formale und technische Kriterien sowie solche der Abwägung.8 Es sind nur solche Kriterien aufgeführt, die für Eingriffe in das menschliche Gehirn in besonderer Weise in Betracht kommen, d. h. andere Kriterien, z. B. solche der Forschungsethik, bleiben in ihrer Geltung, allerdings ist ihre Konkretion nicht ohne die hier angegebenen Kriterien zu leisten. Angesichts der großen Vielfalt faktisch auftretender menschlicher Strebungen und der immer gegebenen Möglichkeit des konkreten Fehlhandelns bedarf es Kriterien für die konkrete Ausgestaltung des dafür offenen Dispositionsfeldes menschlichen Handelns. Diese Kriterien müssen für die Beurteilung und die Unterscheidung zwischen gut und böse, also schutz- und entfaltungswürdigen und zu vermeidenden Handlungen, einen gewissen Grad an Allgemeinheit mit inhaltlicher Bestimmung verbinden, d. h. in ihnen konkretisiert sich der formale Anspruch der obersten formalen und leeren Handlungsnorm in Hinsicht auf Eingriffe in das menschliche Gehirn. Sie stellen also praktische Prinzipien i. S. von Anwendungsprinzipien „mittlerer Reichweite“ dar. Diese Prinzipien sind noch nicht konkret handlungsleitend, sondern geben in Form von materialen Kritien an, welche „inhaltlichen Bereiche“ und mithin Güter bei dieser Art medizinischen Handelns von Bedeutung sind und bei der Abwägung Beachtung finden müssen. Auf diesen Kriterien lag das Gewicht der Arbeit: Sie wurden in den Abschnitten iii, iv und v (besonders Kapitel 13) 6 Vgl. Abschnitt 12.2.1. 7 Vgl. dazu die grundsätzliche Trias von Grund-, Anwendungs- und Abwägungsprinzipien in Abschnitt 12.2.1. 8 Vgl. die Übersicht in Abbildung 14.1, 301.

14.1 Spezielle Prinzipienlehre

301

1. Materiale Kriterien a) Sicherung der personalen Identität Eindringtiefe – Mutilationsgrad – Kriterium der „Ich-Nähe“ b) Sicherung der personalen Grundfunktionen Selbstsein – Leibsein – Mitsein 2. Formale und technische Kriterien a) Vorhersagbarkeit und Risikoabschätzung b) Reversibilität c) Alternativlosigkeit d) Institutionelle Kriterien (Ethikkommission etc.) 3. Kriterien der Abwägung – Hierarchisierung a) Fundamentalität und Dignität b) Komplementarität c) Perichorese und anthropologische Grundgesetze d) Individuelle Güterwahl und individuelles Wertprofil e) Kriterien für die Inkaufnahme von Übeln f ) „summa distinctionum“ Abbildung 14.1: Kriteriologie für Eingriffe in das menschliche Gehirn

ausführlich behandelt und sollen hier noch einmal kurz und zusammenfassend aufgeführt werden. Im Blick auf die konkrete ärztliche Entscheidung ist aber mehr vonnöten als die Angabe inhaltlicher Rahmenkriterien. Diese, wenn auch zentral, müssen ergänzt werden durch Kriterien, die auf mehr oder weniger spezifische Verfahrensmerkmale solcher Eingriffe verweisen, die weniger mit der Lage des individuellen Patienten als mit der Materie der Eingriffe überhaupt bzw. den Eingriffen als solchen zusammenhängen. Diese Kriterien werden hier als formale bzw. technische Prinzipien bezeichnet, die teilweise als bekannte und akzeptierte professionelle Richtlinien das Tätigsein auf diesem Handlungsfeld generell oder in Bezug auf

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14 Kriteriologie

einzelne Typen von Eingriffen in spezifischer Art und Weise regeln, wobei die Liste dieser Kriterien nicht abgeschlossen gedacht ist, sondern stärker als die inhaltlichen Prinzipien fortschreibungsoffen ist, nicht zuletzt, weil gerade diese Kriterien in besonderer Weise abhängig sind vom Progreß ärztlicher Erfahrung und medizinischer Technik. Insofern sind auch diese Kriterien Anwendungsprinzipien. Als eine andersgeartete dritte Gruppe sind Abwägungskriterien notwendig, ethische Prinzipien der Güterabwägung, die nicht spezifisch für das hier betrachtete Handlungsfeld sind, sondern Metaregeln der Abwägung, also auch der Abwägung der für das bezeichnete Handlungsfeld wesentlichen Güter und die, weil sie nicht spezifischer Gegenstand der Untersuchung waren, eine etwas ausführlichere Behandlung finden sollen. Die Abwägungskriterien werden zum einen aus den dargestellten Theorien entnommen, zum anderen werden klassische Prinzipien herangezogen, die teils der philosophischen, teils einer philosophisch geprägten moraltheologischen Tradition entstammen und für die hier betrachteten Probleme medizinischer Güterabwägung in Anwendung kommen können.

14.2 Materiale Kriterien 14.2.1 Kriterien der Sicherung der personalen Identität Aufbauend auf einen Ansatz, der die Formulierung und in gewisser Weise die Ortsbestimmung von Interessen bzw. Gütern i. S. von Grundstrebungen des Menschen in der Perspektive auf ein grundlegendes anthropologisch gefaßtes Strukturprinzip ermöglicht, ist die spezifische Perspektive auf das Gehirn in einem Kriterium der „Ich-Nähe“ konkretisiert worden,9 das in der Lage ist, in bestimmten Grenzen den Zugang zu Hirnfunktionen als Grundgüter zu eröffnen. Für dieses Kriterium muß sich aber zweierlei zeigen lassen: zum einen, wie sich dieses Kriterium in die Kriteriologie von Eingriffen in das Gehirn einfügen kann und dabei aus der Praxis gewonnene Maßstäbe aufnimmt bzw. präzisiert, und zum anderen, wie in dieser Präzisierung das Kriterium so entfaltet werden kann, daß es nicht abstrakt bleibt, sondern konkrete Dimensionen des Individuums kriteriell ausweist, die dann letztlich auch Anschluß an lebensweltliche Dimensionen und Zuschreibungen ermöglichen. Für die Beantwortung der ersten Frage ist es wichtig, noch einmal zu fragen, wofür dieses Kriterium eigentlich steht, d. h. in welcher Perspektive es eine auf 9 Vgl. Abschnitt 13.2, besonders ab Seite 290.

14.2 Materiale Kriterien

303

das Gehirn ausgerichtete Konkretisierung ist. Für operative Eingriffe wäre als ein generisches Kriterium die Eindringtiefe ein Kriterium der Abwägung, denn zum einen macht es einen Unterschied, ob ein oberflächlich gelegener und damit leicht zugänglicher Prozeß Ziel des Eingriffs ist oder ein solcher in der Tiefe des Körpers, der einen längeren Zugangsweg erfordert, auf dem andere Organe und Gewebeverbände verdrängt, temporal eröffnet oder vielleicht dauerhaft zerstört werden müssen. Zum anderen ist natürlich die Zerstörung am Zielorgan selbst von Bedeutung: in Hinsicht auf Restfunktion, Regenerationsmöglichkeiten etc., was z. B. bei Leberresektionen in einfache Prozentangaben gefaßt werden kann. Das gilt grundsätzlich auch für das Gehirn, wo Zugangswege zwar überwiegend standardisiert sind, aber trotzdem bei tiefer und schwer zugänglich gelegenen Zielen das Risiko von Schäden allein durch den Zugang bergen. Wie aber schon in Kapitel 4 dargestellt wurde, sagt eine nur in Distanzen angegebene Eindringtiefe über die Gefahren eines operativen Eingriffs am Gehirn wenig aus, und das aus zweierlei Gründen: Erstens ist durch die Angabe der Eindringtiefe nicht viel gesagt über das Ausmaß der notwendigen Zerstörung gesunden Gewebes. Hier wäre statt einer einfachen „Tiefenangabe“ so etwas wie die Bestimmung von Mutilation und Dysfunktion erforderlich, die dann eine nicht nur morphologische, sondern auch schon funktional ausgerichtete (Semi)Quantisierung und Qualifizierung der Zerstörung zuließe.10 Aber auch das wäre noch nicht sehr hilfreich, weil die funktionelle Spezifität, Vielfalt und Dichte des zerstörten Gewebes am Gehirn kategorial anders zu bewerten ist als bei Eingriffen z. B. am Gesichtsschädel oder an den inneren Organen der Bauchhöhle. Schon auf den ersten anderthalb Zentimetern nach Eröffnung der Schädeldecke liegt neben Blutgefäßen funktional wichtiges Gewebe, nämlich der Cortex, der neben wesentlichen Aufgaben für die Steuerung des Organismus (z. B. Sensibilität, Motorik) eben auch solche bei der Re-Integration verschiedener Teilfunktionen (z. B. assoziativer, präfrontaler Cortex) bzw. solche Teilfunktionen selbst enthält. Damit betrifft seine Schädigung aber eben nicht nur bestimmte werkzeugliche Vollzüge des Menschen, wie 10 Mutilation und Dysfunktion sind Kriterien, die in der Tumorchirurgie Anwendung finden, aber kaum einer systematischen Bezugnahme zugänglich gemacht wurden. Einen Versuch, die Belastung durch postoperative Entstellung und Funktionsverlust nach hno-chirurgischen Tumoroperationen nicht in der Perspektive der jeweils Betroffenen einzuholen, sondern in der Beobachterperspektive Dritter zu objektivieren, unternehmen mit Hilfe einer Skala Dropkin; Malgady und Scott 1983. Zur Frage der Kriterien im hno-Bereich vgl. die mehrteilige Literaturarbeit von Kollbrunner und Zbären, v. a. das umfangreiche Literaturverzeichnis in Teil 4 (Kollbrunner und Zbären 1997).

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14 Kriteriologie

z. B. die des Sprech- und Schluckapparates, sondern u. U. das Sprachvermögen und damit die Person selbst.11 Hier muß ein qualitativ-materiales Kriterium vorhanden sein und ein solches ist das oben herausgearbeitete Kriterium der „Ich-Nähe“, das Aspekte von Personalität bzw. personaler Identität fassen läßt. Das bedeutet, daß ein Kriterium der Eindringtiefe für Eingriffe in das menschliche Gehirn immer schon ein zweidimensionales sein muß, also eines, das sowohl die anatomische als auch die funktionale Zerstörung i. S. von Mutilation und Dysfunktion einfängt, wobei die Besonderheit der zerebralen Funktionalität im wiederum zweifachen Sinn von physiologischer Hirnfunktion und repräsentierter „Ich- bzw. Personfunktion“ den oben herausgestellten kategorialen Unterschied zwischen Eingriffen in das Gehirn und solchen in andere Körperorgane ausmacht. Der zweiten Frage, nämlich der nach der inhaltlichen Entfaltung des Kriteriums der „Ich-Nähe“, kann man sich nähern, indem man nach dessen Aufgabe ausgehend von der anthropologischen Dimension fragt. In Kapitel 9 ist mithilfe des Ansatzes von Helmuth Plessner die anthropologische Grundstruktur des Menschen als exzentrisch positional oder anders: als ein Verhältnis zu einem Verhältnis entwickelt worden. Aus diesem Grundmuster folgen Gebrochenheit, bleibende Spannung und fehlender natürlicher Ausgleich ebenso wie Selbsthabe, Expressivität, Handlungsmöglichkeit und Handlungszwang. Als anthropologischhermeneutischer Schlüssel kann das Diktum verstanden werden, daß der Mensch sich zu dem machen muß, der er immer schon ist. Das tut er im bleibenden und anthropologisch gesicherten Doppelaspekt von natürlicher Bedingtheit und Selbstentwurf, d. h. die Frage „Wer bin ich?“ ist zugleich immer schon die Frage „Wer will ich sein?“. In diesem „natürlichen“ Doppelaspekt ist dem Menschen damit ein Handlungsraum eröffnet, in dem er sich als Subjekt unter normativem Anspruch handelnd vollzieht, d. h. „Natur“ läßt sich als Wahrung von Subjektivität begreifen, insofern sie diesen Handlungsraum eröffnet. Was heißt das für das Handeln des Menschen an der zentralen natürlichen Grundlage seines (selbst)bewußten Selbstvollzuges, für sein Handeln am Gehirn? Es heißt, daß das Gehirn nicht als irgendwie „Sitz“ von Selbstbewußtsein und personaler Identität dem Eingriff in toto entzogen ist, sondern der Schutz, der in formaler Hinsicht „dem Gehirn“ als „dem Zentralorgan“ zukommt, sich materialiter in differenzierter Weise auf die „Teile“ des Gehirns erstreckt, nämlich in 11 Sprache als Vermögen kann im Rahmen des Plessnerschen Ansatzes verstanden werden als Aktualisierung einer Grundstrebung des Menschen, sich auszudrücken, die notwendig ist, um eine Ich-Perspektive und damit Personalität zu ermöglichen. Vgl. Abschnitt 14.2.2.1, 308.

14.2 Materiale Kriterien

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Abhängigkeit davon, inwieweit sie bzw. die von ihnen ermöglichte Funktion an der Wahrung von Subjektivität in deren verschiedenen Dimensionen beteiligt sind. Als Kriterium der Unterscheidung und als Maß für diese Beteiligung ist ein Kriterium der „Ich-Nähe“ entwickelt worden, daß, indem es einerseits Kriterium der Aktualisierung des anthropologischen Grundmusters der exzentrischen Positionalität verstanden werden kann, andererseits in der Lage ist, empirische Fakten für eine oder besser: in einer evaluativen Bezugnahme zugänglich zu machen, die dann wiederum Orientierung für die normative Perspektive des Handelns ist. In dieser Linie kommen etwa die Operationalisierungen, wie sie von Metzinger und Vogeley vorgeschlagen wurden, in Betracht.12 Was aber heißt es nun, das Strukturprinzip zu entfalten und damit Dimensionen der Subjektivität zu gewinnen? Aus der Auseinandersetzung mit den Neurowissenschaften ist deutlich geworden, daß „Ich“ nicht als Ort oder morphologisch aufweisbare Instanz mit ablesbaren Eigenschaften zu finden ist; insbesondere die Thesen Metzingers lassen das, was wir hier als „Ich“ bezeichnen, als eine Synthese verschiedener Teilleistungen verstehen, die dem darin entstehenden Selbstmodell vorausliegen. Solche Teileigenschaften sind Zentriertheit und Perspektivität und, so könnte man hinzufügen, Reflexivität; weiter sog. phänomenale Eigenschaften höherer Ordnung, nämlich Meinigkeit, Selbstheit oder präreflexive Vertrautheit. Diese Eigenschaften werden integriert in einem phänomenalen Selbstmodell als Instanziierungsbasis einer kohärenten Selbstrepräsentation. Diese m. E. auch empirisch zugänglichen Einzelleistungen können als materiale Subkriterien verstanden werden für das, was ganz allgemein als „Ich-Nähe“ apostrophiert worden ist, aber nicht einfach per se und auch nicht einfach im Rahmen jeder philosophischen Theorie, sondern nur einer, die eine evaluative Perspektive erlaubt. Dazu ist hier die Plessnersche herangezogen worden, mithilfe derer die Einzelleistungen in Wichtigkeit auf ein handelndes Ich bewertet werden. In dieser Blickrichtung drückt sich in diesen Eigenschaften etwas aus, was vielleicht mit der Trias von „Individualität – Authentizität – Identität“ kriteriell zu fassen ist. Identität, und das heißt in diesem Kontext: personale Identität, ist nicht Funktion eines einzelnen „Hirn-Ortes“, sondern ist mehrdimensional, sowohl phänomenologisch wie hirnphysiologisch-repräsentational, wobei es nicht darum ging, personale Identität von einem Beobachterstandpunkt aus zu definieren, sondern die Möglichkeit zu geben, auf die Bedingungen, die für ihre Ausbildung notwendig erfüllt sein müssen, Rücksicht zu nehmen. Dabei ist in anthropologischer Perspektive deutlich geworden, daß Identität nicht ohne Erweiterung 12 Vgl. dazu Abschnitt 10.3, 181.

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auf das praktische Selbstverhältnis des Menschen denkbar ist, wie es durch den naturhaft gesicherten Handlungsraum des Menschen ermöglicht wird. Personale Identität ist immer auch praktische Identität und vor dem Hintergrund der anthropologischen Verhältnisbestimmung heißt das auch: leibliche und weiter: körperliche Identität. Das schließt auf der medizinischen Ebene von Eingriffen die morphologische Intaktheit z. B. des autobiographischen Gedächtnisses in seinen verschiedenen Bereichen ein, aber erst in der Folge der physiologischen und weiter der repräsentationalen Funktion und mithin seiner Inhalte. In der Beschreibungsperspektive des Selbstmodells ist Identität in ihrer beschriebenen Mehrdimensionalität geglückte Integration der repräsentierenden zerebralen Einzelleistungen, wobei das Ergebnis der Synthese mehr ist als die Summe der integrierten Einzelleistungen; das, was das Selbstmodell repräsentational letztlich leisten soll, ist zwar in die beschriebenen Einzelleistungen zerlegbar, aber nicht aus ihnen zu komponieren, was z. B. daran deutlich wird, daß die physiologischzeitcodierte Synthese phänomenal Distanz von Zeit, also Zeitlosigkeit ermöglicht. Das verweist nicht nur auf Identität, sondern auf das, was als ein identisch Bleibendes gedacht wird, auf das Individuum bzw. auf Individualität. Das in anthropologischer Perspektive ansichtig werdende praktische Selbstverhältnis tritt dabei nicht nur einfach als irgendwie Zueinander von natürlicher Bedingtheit und Selbstentwurf in Erscheinung (s. o.), sondern läßt in Bezug auf diese Konstituentien menschlichen Selbstvollzugs eine weitere Synthese in den Blick treten: Individualität vollzieht sich als der konkrete Versuch des handelnden Ausgleichs von Vorgabe und Aufgabe. Das mit sich identische Individuum findet sich selbst als Resultat dieser geglückten Synthese, die dadurch Ich-Synthese ist. Dazu gehören auch Einheit und Konsistenz als Voraussetzung einer Erfahrung als ein bleibendes Selbst. Praktisches Selbstverhältnis verweist aber noch auf mehr: Wenn der natürlich-unbeliebige Rahmen als Vorgabe Bedingung eines praktischen Selbstvollzuges ist, der im individuellen Handeln in der Zeit Identität ermöglicht, dann ist dieses Handeln selbst insofern identitätsgebend, als es in seiner spezifischen Verursachung so etwas wie Autorschaft für die eigene Lebensführung beinhaltet. Autorschaft meint mehr als das Metzingersche Kriterium der Meinigkeit, es ist nicht nur das Gefühl des zu mir Gehörens, sondern das der handelnden Urheberschaft, die auf Gründe rekurriert und nicht auf Ursachen. Die damit hervortretende Authentizität wird zum Wert, weil sie nicht nur die „Echtheit“ des Anfangs – i. S. des kantischen „von selbst einen Anfang machen Könnens“ – einschließt, sondern auch den Umstand, daß dieser Anfang mein Anfang ist, der zumindest implizit die Antwort auf die mögliche „Warum?“- bzw.

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„Wozu?“-Frage immer schon beantwortet hat. Hier ist die Nahtstelle zur normativen Auszeichnung des Handelns als Subjekt und ist Moralität als klassisches Kriterium personaler Identität des Individuums systematisch eingeholt. Daneben verweist die Rede von meinem Anfang auch auf meine Zukunft und wird zu einem Teil meiner Vergangenheit: Autorschaft für die eigene Lebensführung bedeutet notwendig einen Zeitbezug als Ausdruck des sich in der Zeit vollziehenden, selbst zeitlosen Ich, der über die Zeit – natürlich ex post – so etwas wie einen Lebensplan identifizieren läßt. Das ist die Einlösung der oben angeführten Grundspannung, in der der Mensch sich erst zu dem machen muß, der er doch immer schon ist. Er ist immer schon „Ich“ in Raum und Zeit und muß sich doch im handelnden Vollzug immer als solches konstituieren und in dieser Synthese seine Einheit und Kontinuität bzw. die seines Lebens herstellen. 14.2.2 Kriterien der Sicherung personaler Grundfunktionen Im vorigen Abschnitt ist versucht worden, personale Identität des Individuums am Leitfaden eines anthropologisch gegründeten Kriteriums der „Ich-Nähe“ zu entfalten. Dabei sind für die Beantwortung der spezifischen Frage nach personaler Identität verschiedene Grundvollzüge der Person herangezogen worden, die im Folgenden noch einmal zusammengefaßt und ergänzt werden sollen. Dabei darf die Analyse nicht zur Annahme eines „Stufenbaus“ – erst Personalität, dann personale Identität – verführen: Die Person existiert schon immer als eine mit sich selbst identische etc., aber analytisch lassen sich doch „Schichten“ differenzieren, ohne dabei deren engen Zusmamenhang auflösen zu wollen. Den Leitfaden für die dazu versuchte Systematisierung soll der Entwurf Plessners abgeben, wie er in Abschnitt 9 dargestellt worden ist: Der Mensch ist als Person durch die positional dreifache Stellung als Körper, im Körper und außer dem Körper charakterisiert,13 dem damit die Umgebung zu einer Außenwelt wird, die sich abhebt von einer spezifischen zur Innenwelt werdenden Selbsthabe und Selbsterfahrung, die wiederum eingebunden ist in eine als eigene Welt, als Mitwelt erfahrene und immer schon mitgeführte Sphäre zwischen den Personen, in der das „Ich“ sich in „Wir-Form“ erfaßt, weil es Ansprüchen gegenübersteht, die mit seiner exzentrisch-positionalen Seinsweise gegeben sind und es deshalb nicht nur individuell betreffen, sondern in Hinsicht auf (sein) Mensch- bzw. Personsein überhaupt. Wenn diese Charakterisierung das Personsein des Menschen – i. S. des gestaltungsoffenen Vollzuges – vollständig erfaßt, dann muß sich auch der 13 Vgl. Abschnitt 9.2.3, 162.

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medizinisch intendierte Umgang mit dem Menschen und das heißt, mit der Person, daran orientieren können. Dementsprechend sollen unter dem Oberbegriff „personale Grundfunktionen“ Kriterien für die Sicherung personalen Vollzugs in Hinsicht auf Selbstsein/Ichsein, Körpersein/Leibsein und Mitsein systematisiert werden. 14.2.2.1 Selbstsein – Ich-Sein Im vorigen Abschnitt ist gesagt worden, daß Individualität sich vollzieht als der konkrete Versuch des Ausgleichs Vorgabe und Aufgabe, die als praktisches Selbstverhältnis des Menschen verstanden werden kann. Darin ist zunächst eine Selbstverfügung des Menschen gegeben: weil er nicht nur den Körper als Leib hat, sondern durch das nochmalige Verhältnis zu diesem Verhältnis auch den Leib als Körper, kann er diesen objektivieren, ihn zum Gegenstand von Forschung machen, in ihn eingreifen, ihn bis zur Zerstörung instrumentalisieren. Zu dieser im anthropologisch gesicherten Handlungsraum möglich werdenden Selbstverfügung gehört ein Entscheidenkönnen, die in ethischer Hinsicht Erkenntnis von Zielen und Mitteln und deren bewußte Wahl, also ein Handeln nach Gründen, in sich schließt, allerdings auch die Entscheidung meint, zu der keine Gründe mehr angegeben werden können als der eine, bei anderer Entscheidung inklusive des Entscheidungsverzichts nicht mehr derselbe zu sein. In dieser praktisch gewonnen Identität, die oben unter dem Stichwort der Authentizität und Autorschaft behandelt worden ist, gründet die Möglichkeit zur Lebensgestaltung, in der Individuation und Sinnfindung als Dimensionen eines Lebensplans gedeutet werden können. Dieser praktischen Perspektive liegt ein Vermögen des Menschen zu Grunde, das als ein Grundstreben erscheint und das mit Plessner als Expressivität bezeichnet werden kann.14 Vor dem Hintergrund der anthropologischen Beschreibung wird die Bedeutung dieser Grundstrebung für eine medizinische Abwägung deutlich, besonders wenn man sie noch einmal auf die im ersten Teil geschilderten Probleme der Psychoneurochirurgie rückbezieht. Der Mensch ist das einzige Wesen, das sich auf Dinge als Dinge beziehen kann, d. h. auf etwas, das außerhalb seiner selbst liegt und als solches eine Eigenbedeutung hat: in der Wahrnehmung, im Handeln.15 Was der Mensch tut, ist nicht nur für ihn und so lange er es tut von Bedeutung, sondern hat Bedeutung darüberhinaus, hat einen Sinn 14 Plessner 1975, 321. 15 Sicher benutzen auch höhere Primaten bestimmte Dinge als einfache Werkzeuge, allerdings haben diese Dinge: ein Ast, ein Stein etc. nur und nur so lange Bedeutung, wie sie als Werkzeug in Gebrauch sind.

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„an sich“ und ist als Produkt von ihm ablösbar.16 Diese als schöpferisches Moment verstehbare Expressivität soll nicht schon als in den spezifischen Ausdrucksweisen z. B. künstlerischer und technischer Aktualisierung aufgehend in Betracht kommen, sondern was Expressivität als eine Grundstrebung ausmacht, ist die Notwendigkeit für den Menschen, sich auszudrücken. Das mit dieser anthropologischen Bestimmung Gemeinte stellt für den Menschen einen unaufgebbaren Wert dar, weil Ausdrucksfähigkeit ein basales Bedürfnis, eben eine Grundstrebung markiert, die in Dimensionen von Mitteilungs- und Gestaltungsbedürfnis die andere Seite dessen zeigt, was es heißt, daß der Mensch sein Leben führen muß. Sein Leben führen heißt: von innen heraus gestalten wollen – und müssen. Dabei ist das Gegenüber von Expressivität die Immanenzsituation, in der wir uns befinden, indem wir von der Welt nur durch deren Repräsentation in unserem Bewußtsein wissen, ohne uns diese Vermitteltheit selbst immer bewußt zu machen. Vor dem dargelegten anthropologischen Grundgesetz vermittelter Unmittelbarkeit läßt sich zeigen, daß Expressivität und Immanenz erst die Ich-Perspektive der ersten Person ermöglichen, die wiederum in Wechelbeziehung steht mit der für uns direkten Bezugnahme auf die Dinge der Welt als eigenständig Seiendes: „Ich“ ist ja nicht etwas von der Welt und einem dann notwendigerweise äußerlich bleibenden Vollzug vollständig Getrenntes (Cartesianismus), sondern „Ich“ entsteht erst im Vollzug der Verhältnisse zu Körper und Leib bzw. zu diesem ersten Vollzug, in der Auseinandersetzung mit dem Umfeld, das so zur Um-Welt wird, zu der in gewisser Weise auch der – eigene – Körper gehört. Erst durch diesen Bezugsakt auf die selbständig seienden „Dinge“ – auch wenn sie für mich dann noch einmal eine andere Qualität gewinnen –, erst daran entsteht auch Reflexivität, indem der Mensch sich seiner Bezugsakte bewußt wird. Dieser Weltbezug und darin das menschliche Streben, seine Zielhaftigkeit im Handeln, geht auf seine Erfüllung, die deshalb aber nicht, wie ausgeführt, als ein festes, materiell determiniertes Einzelziel gegeben ist, sondern zunächst der Vollzug selbst ist und eine immer andere Verwirklichung sucht, was dann als Geschichte des Menschen erscheint, d. h. die hinter sich zurückgelassenen Verwirklichungen seiner selbst.17 Für das medizinische Handeln gewinnt diese Perspektive Bedeutung, weil in ihr Bewertungen möglich werden, die einerseits nicht einfach naturalistisch sind und andererseits Orientierung in der Abwägung erlauben, die über die technische oder intuitiv-funktionale Beschreibung hinausgeht. So erscheint Sprache noch vor jeder Qualifizierung als Kommunikationsinstrument als Ausdrucksmittel, das kein 16 Vgl. Plessner 1975, 328. 17 Vgl. ibid., 338.

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Surplus des auch anders könnenden Menschen, nicht ein „Stück“ an der Person ist, sondern genuiner Ausdruck der Person. In der Begriffsbildung entsteht eine Brücke zwischen Bewußtseinsimmanenz und dem Umfeld, das in diesem Bezug zur Um-Welt wird. Wenn es stimmt, daß der Mensch sich erst zu dem machen muß, der er schon ist, und dieser Selbstvollzug nicht ohne die expressive und mithin schöpferische Dimension ist, dann heißt „sein Leben führen“ eben auch „sein Leben erfinden“ und dann ist Sprache nicht nur Ausdruck dessen, sondern integraler Bestandteil des Vollzugs, von Selbstverfügung und Entscheidungsmacht. Also wird Sprache zum Bestandteil der Abwägung, insofern sie Ausdruck des Menschen selbst ist, deren Verzicht eben ein Verzicht auf einen Selbstvollzug ist, in dem der Mensch erst zum Menschen wird und der nicht einfachhin durch anderes ersetzt werden kann. Für die medizinische Abwägung bedeutet das aber noch mehr. Mit der anthropologischen Perspektive auf den Personstatus des Menschen und des im vorigen Abschnitt in dieser Perspektive entfalteten „Ich“ werden bestimmte medizinethische Problemfelder erst wirklich zugänglich, wenn nicht nur zwischen „erlaubt“ und „verboten“ zu deklarieren ist. In Bezug auf den Umgang mit dem menschlichen Gehirn ist das z. B. die im Augenblick an Interesse zunehmende Enhancement-Frage, also die Frage nach den Möglichkeiten der Verbesserung der nicht krankhaft alterierten, normalen Hirnfunktion durch Medikamente, Implantate, kybernetische Erweiterungen etc. Sie stellt zunächst vor das Problem, wie weit unsere Selbstgestaltung gehen kann und soll. Wie weit ist die medizinisch gestützte Optimierung der natürlichen Grundlagen unseres Selbstvollzuges im Rahmen aufgegebener Selbstvervollkommnung zu begründen und wann beginnt die Gefahr der Medikalisierung dieses Selbstvollzuges und damit unserer selbst? Was ist „cerebrales Enhancement“: Selbstverwirklichung oder Vermeidung der Auseinandersetzung im Ringen um das „wahre Selbst“? Mit den Möglichkeiten der Verbesserung des Gesunden außerhalb von Prävention werden die Fragen nach den Grenzen der eigenen Selbstgestaltung in ganz neuer Weise prononciert. Demgegenüber stellt sich die Frage, inwieweit die naturhaften Bedingungen menschlicher Subjektivität, die Kontingenz und eine grenzhafte Imperfektibiliät einschließen, als Wert zu betrachten sind, vor dem „chance and choice“ 18 erst ihre volle Bedeutung gewinnen. Wenn der Mensch erst in der handelnden Verbindung von Vorgabe und Aufgabe, naturaler rahmenhafter Möglichkeit und darin sich artikulierendem Gestaltungsanspruch, wirklich zu sich selbst kommt 18 Buchanan; Brock und Daniels 2001; Honnefelder 2002.

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bzw. er selbst wird, dann gewinnt die Natürlichkeit dieses Zusammenhangs selbst einen werthaften Charakter, und zwar auf mehreren Ebenen. Zum einen ist die als eine erste Natur beschreibbare physiologisch-„tierische“ Natur noch nicht eigentlich human, sie wird es erst in einer Deutung, in der sie als Möglichkeit verstanden wird, als in dieser eben doch nicht einfach tierischen Natur liegende Vermögen, deren aufgegebene, aber ergebnisoffene Verwirklichung zu einer zweiten Natur wird und diese selbst und die Bedingungen dieser Verwirklichung zu Werten i. S. intrinsischer bzw. ambivalenter Güter. Der Wegfall der starren natürlichen Grenzen, wie sie beim Tier durch die Instinktleitung gegeben ist, eröffnet Möglichkeiten, bedingt aber auch einen Schrecken vor dem Selbstentwurf: Die praktische Gestaltungsoffenheit der Person ist einerseits Freiheit, andererseits aber auch Unbestimmtheit und Unsicherheit.19 Zum anderen ist diese besondere Natürlichkeit, indem sie für alle gleichermaßen eine aufgegebene ist, ein Wert, weil sie in dieser bestimmten Weise Grundlage des Subjektstatus des einzelnen – und das heißt: aller Individuen – ist.20 Unsere Kultur- bzw. Moralsynthese setzt diese so charakterisierte Natur als vorgegeben voraus: Dworkin hat diesen Zusammenhang derart charakterisiert, daß „the boundary between chance and choice is the spine of our ethics and our morality“,21 und Veränderungen dieses als natürlich verstandenen Verhältnisses nicht nur eine Herausforderung an die Moral(ität) als solcher sind, sondern als „danger of moral insecurity“ erscheinen.22 Vor dem Hintergrund dieses als Wert auszuzeichnenden Verhältnisses von Vorgabe und Aufgabe kommt aber auch dem Umgang damit als Bewährung des Individuums ein spezifischer Wert zu: Darin kann die Rede von so etwas wie dem „wahren Selbst“ oder von „objektiver Erfüllung“ (Plessner) verstanden werden als der über sich und die eigenen Möglichkeikeiten aufgeklärte, nicht sklavisch in diesen Rahmen eingefügte, aber auf ihn hin rückgebundene menschliche Selbstvollzug. Hier, aber auch erst hier, wäre dann auch eine Deutung dieses Selbstverhältnisses im Anschluß an solch einen vorsäkularen Begriff wie den 19 Vgl. Sturma 1997, 201. 20 Vgl. auch Habermas 2001b, der die mit der Gattungsnatur verbundene Unverfügbarkeit und Unvorhersehbarkeit der (genetischen) Anlagen i. S. einer für alle gleichen Kontingenz als wesentliche Bedingung unseres normativen Selbstverständnisses versteht, weil damit eine „Gattungsidentität“ verbunden ist, die auf dem Bewußtsein eines Unterschieds zwischen dem ‚Gewachsenen‘ und dem ‚Gemachten‘, dem Subjektiven und dem Objektiven“ (ibid., 80 f.) beruht. 21 Dworkin 2000, 444. 22 Ibid., 445.

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der „Demut“ gegeben, wie ihn Wolfgang Singer – leider ohne systematische Verankerung und nicht zuletzt deshalb ohne Erfolg – versucht hat, in die Debatte einzubringen. „Demut“ würde dann die Anerkenntnis der vorgegebenen Unbeliebigkeit des naturalen Rahmens und der grundsätzlich nicht vollkommen freien Möglichkeiten des Sich-dazu-Verhaltens bezeichnen – wie auch das nicht beliebig zu bestimmende Verhältnis zu diesem Zusammenhang.23 14.2.2.2 Körpersein – Leibsein Mit einem wie ausgeführt verstandenen Ich- bzw. Personsein sind verschiedene Voraussetzungen verbunden, die sich auf das Körper- bzw. Leibsein des Menschen beziehen. Wenn es stimmt, daß den Menschen als Menschen wesenhaft Expressivität auszeichnet, die auf der „Ich-gebenden“ Synthese von Vorgabe und Aufgabe beruht und deren Aktualisierung normativ ausgezeichnet ist, dann ist nicht nur der beschriebene Zusammenhang von Vorgegebenheit und Aufgegebenheit bzw. ihre individuelle Lösung, sondern auch die Vorgabe selbst ein Wert für den Menschen. Dabei kann der aus dem Subjektstatus des Menschen abgeleitete Schutz der naturalen Grundlagen anhand der anthropologischen Entfaltung des Subjekts konkretisiert werden. Das bedeutet, zum einen ist der Körper als ganzer von Wert für den Menschen, weil er bzw. seine Leibrepräsentation die Grundlage des menschlichen Selbstvollzuges sind und in umgekehrter Perspektive Mittel des Ausdrucks und der Beziehungsaufnahme mit der umgebenden Welt, deren Teil er ist. Wenn es, wie oben beschrieben, stimmt, daß personale Identität nur unter Einschluß des praktischen Selbstverhältnisses beschrieben werden kann, d. h. auch als praktische Identität, dann auch als leibliche und weiter als körperliche Identität. Dabei ist diese körperlich-leibliche Identität nicht statisch, – also keine 1:1-Übersetzung einer Morphologie, aber auch keine einfache Ineinssetzung mit physiologischen oder funktionalen Korrelaten, sondern sie ist wesentlich Vollzugsidentität, was mehr meint als den notwendigen Bezug auf den Körper, sondern auch das „Wie“, also die Körperhabe im Leib einschließt. In dieser Perspektive können sinnliche Wahrnehmung, Sensibilität, aber auch Motorik beim Menschen sicher schon als Ausdruck dieser Expressivität verstanden werden, sie sind aber v. a. Voraussetzung für jedwede Verwirklichung irgendeines Strebens und sie erhalten einen werthaften Charakter, weil und insofern sie als ambivalente Güter aufgefaßt werden können: Schon die Voraussetzungen ihrer Verwirklichung und 23 Gegenbilder zu einem solchen Entwurf enthalten die Dikta von der „Medizin als reiner Anthropotechnik“ (Vgl. Böckle 1971) oder vom „Menschenpark“ (Sloterdijk 1999).

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auch diese Verwirklichung selbst sind notwendiger „Bestandteil“ der Person und bekommen nicht erst in einem Ziel-Mittel-Verhältnis in Hinsicht auf „Ich-nähere Funktionen“ Bedeutung; sie sind aber nicht hinreichende Voraussetzungen für Personalität und sind deshalb in ihrer Bedeutung für diese abzustufen. Führt man diesen Gedanken weiter, sind es nicht nur natural verstandene Anlagen i. S. von Organsystemen und ihren Funktionen, wie Sensorik, Motorik etc., sondern zum einen auch solche Vermögen wie Emotionalität (Angst, Freude, Traurigkeit), Sexualität, aber auch Schmerz- und Leidensfähigkeit usw.; zum anderen kommen aber auch damit verbundene Zustände wie Schmerzfreiheit (als Ausdruck von Gesundheit) als Dimension eines in positiver Aussagerichtung verstandenen basalen, noch nicht individuell gestalteten „Wellbeing“ in Betracht. Gerade an der in Abschnitt 3 als Beispiel beschriebenen Angst wird deutlich, daß es sich bei diesen Phänomenen nicht einfach um äußere oder innere „Sinnesdaten“ handelt, sondern um Phänomene, die schon immer mit einer Bedeutung verbunden sind. Bedeutung erschöpft sich dabei nicht in einer natural veranlagten Hinweis- oder Warnfunktion, sie ist aber auch nicht einfach nur kulturell geprägt: Daß wir Schmerz empfinden und daß z. B. der körperliche Schmerz schon immer mit einer Bedeutung verbunden ist, nämlich z. B. dem Hinweis auf eine Erkrankung,24 ist ein anlagebedingtes Phänomen, nicht dagegen in jeder Hinsicht das Wie, die Art der Schmerzwahrnehmung, die stark kulturell überformt sein kann: So liegt z. B. die Schmerzschwelle bei afrikanischen Ureinwohnern im Vergleich zu Europäern sehr hoch, weil die Äußerung von Schmerz nicht zur Aktivierung eines aufmerksamen oder gar umsorgenden Sozialverhaltens der anderen Menschen führt, die zumindest in früherer Zeit ganz in die Sorge um das Überleben der Gruppe eingebunden waren. Insofern die beschriebenen Phänomene Weisen des Bezugs auf bestimmte „Objekte“ sind, sind sie als körperlich-leiblich angelegte Akte natural geprägte Weisen menschlicher Expressivität, die aber erst in der individuellen Ausgestaltung wahrhaft menschlich werden, wobei dem Menschen in Grenzen freisteht, wie er sich in ihrer Aktualisierung charakterisieren will, nicht aber, ob er das will. Ohne sie ist der Selbstvollzug des Menschen nicht nur eingeschränkt, sondern hört irgendwann auf, überhaupt menschlich zu sein. Der mit diesem Umstand gegebene werthafte Charakter dieser körperlich-leiblichen Vermögen bzw. der entsprechenden Vollzüge ist, wie gezeigt worden ist, von größter Wichtigkeit für eine im Rahmen medizinischer Eingriffe in das Gehirn vorgenommene Abwägung, 24 In dieser objektiven Perpektive hat die Medizin schon in der Antike dolor als dann klassisches Entzündungszeichen rezipiert.

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weil ihre neurobiologischen Korrelate dabei direkt oder en passant der Gefahr der Alteration ausgesetzt sind, so z. B. das Corpus amygdaloideum als „Angstzentrum“ bei epilepsiechirurgischen Eingriffen u. a. 14.2.2.3 Mitsein Neben den körperlich-leiblichen Voraussetzungen des Ich-Seins ist eine weitere Dimension kriteriell einzuholen, die man im Anschluß an Plessner „Mitsein“ nennen kann. Das meint nicht sofort die konkrete soziale Beziehung, sondern das, was als äußere Kommunikation erscheint, sind nicht nur einzelne Fähigkeiten, sondern dem liegt etwas zugrunde, was als Dimension des Individuums selbst beschrieben werden kann und vor dem die im Individuum schon angelegten Vermögen des Bezugs auf etwas und jemanden als expressive Form verstanden werden können. „Mitsein“ bedeutet eine Weise des Vollzugs exzentrischer Positionalität, die eine eigene Welt, die „Mitwelt“ begründet, die als Welt zwischen den Personen auch die Welt von Geltungsansprüchen ist, die jeder Normativität vorausliegen. Als solche ist diese Welt dem einzelnen Subjekt immer schon vorgegeben: Daß er nicht allein ist, erfährt der Mensch nicht erst sekundär, sondern „Ich“ sagt der Mensch immer nur auf ein „Du“ hin und dieses „Du“ hat apriorische Qualität. Relationalität ist in dieser Perspektive nicht nur intuitive Grunderfahrung, sondern als solche Ausdruck des Personseins selbst. Entfaltet heißt das: Die Menschen, als Körper Glieder der Außenwelt und als jeweils Ich Bewohner und Besitzer einer Innenwelt, bilden als Personen durch ihre Relation zueinander eine eigene, reale Welt, in der sie in der primären Zuordnung auf den anderen sich selbst bzw. ihre Konstitution und das heißt: ihre Lebendigkeit erfahren und erfassen. Neben der natürlichen Konstitution des Verhältnisses zu einem Verhältnis, des sich zu seiner Mitte Stellen- und sich in dieser Spannung Verhalten-Müssens (Leiblichkeit); neben der in dieser Distanz möglich werdenden erfassenden Beziehung zu sich selbst und dem erlebenden Vollzug seiner selbst (Ich-Sein) ist die „Wir-Form des eigenen Ich“ (Plessner) i. S. einer unaufgebbaren Relationalität und schon mit der eigenen Existenz gegebenen Intersubjektivität in concreto zwar Folge des Bewußtseinsvollzugs, aber darin auch eigenständige Konstitutionsform des Menschen als Person, die dem Vermögen der Objektivierung sowohl des anderen als auch seiner selbst vorausliegt. In der Folge dieses Zusammenhangs geht es medizinisch nicht nur darum, einzelne Fähigkeiten zu erhalten und oder nicht zu alterieren, sondern es geht auch darum, eine Konstitutionsform des Subjekts zu schützen: Hirnareale bzw. deren Funktionen, die eine Bedeutung für die soziale Dimension menschlicher Existenz haben,

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müssen geschützt werden: nicht einfach, weil der Mensch sich erfahrungsgemäß als zóon politikón, als Gemeinschaftswesen charakterisieren läßt, sondern weil diese Charakterisierung, wie gezeigt, sich notwendig aus seiner Struktur ergibt bzw. diese Struktur aktualisiert und deshalb einen Wert darstellt, der im Handeln normativen Charakter gewinnt. Vor diesem Hintergrund wird – wenn wir beim oben eingeführten Beispiel der Sprache bleiben wollen – die Beziehung der expressiven und kommunikativen Dimension deutlich: Sprache ist genuine Ausdrucksform des Menschen, ohne die ein sinnhafter Bezug auf die Außenwelt, aber eben auch auf sein Innen- und Mit-Sein nicht möglich wäre; im konkreten Bezug aber aktualisiert Sprache genau damit das kommunikative Vermögen des Menschen: Sprachliche Kommunikation ist Mitteilung von sich, anderen und anderem – sich und anderen. Sprache als Kommunikationsmittel läßt, verstanden als Selbstvollzug, die anthropologisch gesicherte Integration von Selbstausdruck und Fremdbezug erkennen. Sozialbeziehungen sind nicht nur Möglichkeit des mit sich identisch bleibenden Individuums, sie sind als Dimensionen sozialer und kultureller Identität integraler Bestandteil personaler Identität, weil im Menschsein mit seiner Handlungsstruktur die Verwiesenheit auf den anderen immer schon mitgegeben ist. Das heißt aber für die medizinisch intendierte Abwägung, daß nicht nur die primären und sekundären motorischen bzw. sensorischen Rindenareale und die die Kehlkopfmuskulatur versorgenden Hirnnerven(kerne) in Betracht kommen, sondern z. B. auch die Hirnareale, die in die Repräsentation emotionaler Besetzung involviert sind. Daß das Personengedächtnis eine wesentliche Rolle spielt, ist evident, ebenso die Neuronengruppen bzw. Ensembles von ihnen, die spezifisch bei der Erkennung von Gesichtern, aber auch von Tonlagen etc. mitwirken, weil Orientierung im Sozialen nicht nur an Mimik und Gestik gebunden ist. In einer weiteren Überlegung spielen dann auch das episodische Gedächtnis und die entsprechenden assoziativen Rindenareale eine Rolle. Wie am klassischen Beispiel des Phineas Gage25 gezeigt worden ist, sind aber auch Impulskontrolle und verschiedene Einzeldimensionen als Grundlage eines gelingenden Sozialkontakts, wie z. B. die aktuelle Bewertung von Interaktionssituationen und die entsprechende Reaktion, also die Planung und Ausführung persönlich und sozial angepaßten Verhaltens, wesentlich für die Integration und damit das Gelingen unseres Selbstvollzugs. In erweiterter Perspektive kommen aber auch bestimmte Sinneswahrnehmungen bzw. Eigenschaften dieser in den Blick, so z. B. das binaurikuläre Hören und das damit ermöglichte räumliche bzw. Richtungshören (z. B. 25 Vgl. Abschnitt 1.2, 7.

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zum Ausmachen eines Sprechers als Voraussetzung des Bezugs auf ihn) oder das diskrimative Hören etc. Wichtig ist für die medizinische Abwägung die evaluative Perspektive, in der diese verschiedenen Dimensionen nicht einfach alle als gleichermaßen wichtig bzw. werthaft zu betrachten sind, auch wenn sie als gleichermaßen Teilaspekte ein Ganzes bilden. Binaurikuläres Hören ist unbezweifelbar wichtig für eine adäquate Orientierung im Raum und in der sozialen Sprachsitutation, ist aber für das Gelingen der Verständigung von anderer Bedeutung als Gesichtererkennen und emotionale Bewertung des Gehörten.

14.3 Formale und technische Kriterien Neben den materialen Kriterien in den verschiedenen Dimensionen müssen auch andere Umstände, die bei einem Eingriff relevant sind, kriterielle Berücksichtigung finden. Das geht nicht ohne Rekurs auf die Praxis. 14.3.1 Vorhersagbarkeit und Risikoabschätzung Ein wesentliches Moment in der Bewertung von Eingriffen in Hinsicht auf die Abwägung von Nutzen und Risiko ist die Vorhersagbarkeit sowohl des Nutzens als auch des Risikos. Während sich das Kriterium der „Ich-Nähe“ mit dem befaßt, was vorausgesagt wird, muß auch die Sicherheit der Voraussage selbst Gegenstand der Überlegung sein. Der Standard für diese Sicherheit ist ein doppelter: zum einen die Erfahrung des Arztes, die die Basis für die eingangs besprochene intuitive Prädiktion bildet. Hier ist noch einmal zu sagen, daß das Problem der Intuition, so sehr der funktionierende ärztliche Alltag ihr auch aufruht, derjenige ist, der die Intuition hat. Sie muß nicht jedesmal in Frage gestellt werden und ohne sie ist kein ärztliches Handeln möglich, schon gar nicht unter Zeitdruck, aber sie muß überprüfbar sein. Woraufhin sie überprüfbar sein muß, sagen dann wiederum die vorgestellten inhaltlichen wie formalen Kriterien. Die Angabe einer überprüfbaren Sicherheit kann zum anderen auch und gerade im erfahrungsbasierten konkreten medizinischen Alltag in wissenschaftlicher Hinsicht nur eine statistische sein. Durch den Einzug der modernen rechnergestützten Verfahren lassen sich statistische Wahrscheinlichkeiten unter Einbeziehung größerer Proben und komplexerer Verfahren in relativ kurzer Zeit erreichen. Sie unterliegen aber – und das wird nicht selten übersehen – einer Interpretationsnotwendigkeit, die nicht nur abhängig ist von der Stichprobe, sondern auch vom eingesetzten statisti-

14.3 Formale und technische Kriterien

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schen Verfahren. Dafür bietet die computergestützte Berechnung die Möglichkeit der Kombination mit einer Modellierung neuer unbekannter Situationen bzw. der Simulation definierter Handlungsszenarien, deren Ergebnisse dann allerdings auch in doppelter Hinsicht interpretationsbedürftig sind. Auch wenn mit dem Kriterium der „Ich-Nähe“ ein materiales Kriterium der Risikoabschätzung entwickelt worden ist, bleibt aber ein Teil der Risikoabschätzung, der die Vorhersagbarkeit selbst betrifft, also die Sicherheit der Vorhersage und damit die Sicherheit der Abschätzung. Das betrifft im übrigen natürlich auch das technische Operationsrisiko, d. h. wie lange, auf welchem Weg (nicht nur in Hinsicht auf die Funktionalität des Gewebes, sondern in Hinsicht auf das Ausmaß der operativen Alterationen insgesamt, also auch Narkosedauer, mögliche Transfusionen oder Blutersatzprodukte, Art und Funktionsweise der Geräte und Instrumente etc.). 14.3.2 Reversibilität In engem Zusammenhang mit der Frage nach der Prädiktion steht die nach der Reversibilität oder Irreversibilität des Eingriffs. Oben ist gesagt worden, daß die Ziele eines Eingriffs am Gehirn möglicherweise Repräsentationsorte von Ich(Teil)Funktionen sind. Was ist damit gesagt? Nicht, daß wir „am Ich operieren“ oder direkt in die Psyche eingreifen könnten, sondern nur, daß wir durch Manipulation der organisch-morphologischen Grundlage Veränderungen herbeiführen, die in einigen Fällen qualitativ wie quantitativ nur schwer voraussagend angebbar sind, wenn wir die Manipulation vollziehen. In der Angabe schweres oder leichtes Psychosyndrom verbinden sich im Unterschied zu dem Beispiel aus der Onkologie schon verschiedene Bewertungskriterien, die nicht nur medizinischer resp. psychologischer Art sind. Auch wenn zwei verschiedene Patienten zwei ganz verschieden ausgeprägte Psychosyndrome haben können, impliziert „schwer“ in evaluativer Absicht die Aussage: Viel weniger gut und damit viel weniger vertretbar als z. B. „leicht“, wobei hier nicht nur die Ausprägung typischer oder weniger typischer Symptome wesentlich ist, sondern auch und v. a. die Frage nach ihrer Dauer. Es macht einen Unterschied, ob durch eine Medikamentengabe eine Wirkung erreicht wird, die mit dem Abbau des Medikamentes ebenfalls abklingt; ob postoperativ bei einem Patienten ein Durchgangssyndrom zu beobachten ist, oder ob ein gleichgestaltetes postoperatives Psychosyndrom dauerhaft ist aufgrund von Gewebszerstörungen z. B. im bifrontalen Cortex. Ähnliches gilt für die Motorik: Während eine dauerhafte Lähmung aufgrund z. B. einer Einbeziehung des Gyrus præfrontalis nur unter besonderen Umständen vertretbar ist, ist eine Lähmung z. B.

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durch Irritation des supplementär-motorischen Cortex, die erwartbar temporär ist, durchaus hinnehmbar. In Hinsicht auf die Folgen einer Behandlung eignet dem Kriterium „Reversibilität“ aber auch eine gewisse Ambivalenz: Sicher ist, daß reversible Behandlungsfolgen in der Nutzen-Risiko-Abwägung die Gewichte hin zum Nutzen verschieben, da ein Risiko, das einen reversiblen Schadensfall anzeigt, eo ipso geringer ist als das Risiko des quantitativ gleichen, aber irreversiblen Schadens. Wie aber ist es mit dem Behandlungserfolg? Psychopharmaka, so war zu hören, sind zu bevorzugen, weil sie nicht dauerhaft Hirnfunktionen und damit Verhalten verändern. Das ist aber auch gleichzeitig ein Nachteil, weil dieser Sachverhalt eine Dauerbehandlung notwendig macht, die schon bei Psychopharmaka mit ihren verschiedenen Nebenwirkungen nicht so ohne weiteres akzeptabel scheint. Wie aber ist es mit einer fortgesetzten Elektrokrampftherapie – auch wenn sie in Kurznarkose erfolgt? Das Plus „Reversibilität“ muß gegen das Minus „Therapiestreß“ abgewogen werden; ist also immer ein relatives Plus. 14.3.3 Alternativlosigkeit Ein wesentliches Kriterium nicht nur in der Vergangenheit von Neurologie, Psychiatrie und Neurochirurgie, sondern auch für die notwendig zu Neuerungen führende Zukunft ist die Alternativlosigkeit eines Verfahrens. Wie am Beispiel der Psychoneurochirurgie der 30er bis 50er Jahre gezeigt wurde, kann das Fehlen alternativer Verfahren zu einer Fehlentwicklung bei der Indikation und Anwendung führen. Ein spezielles Problem ist in dieser Hinsicht die Notfallbehandlung, bei der es um das Überleben des Patienten geht und die immer unter Zeitdruck durchgeführt werden muß. Noch bis vor wenigen Jahrzehnten behandelte man ein malignes Hirnödem unter anderem mit der Absetzung beider Frontallappen. Vor der Einführung konservativer Verfahren (hyperosmolare Zuckerlösungen, Hypothermie, spezielle Beatmungstechniken etc.) waren operative Eingriffe die einzige Möglichkeit und die bifrontale Lobotomie (unter Absehung von seltener geübten einfachen Trepanationen mit gezieltem Hirnproplaps) das einzig mögliche operative Verfahren, also als Behandlung alternativlos. Die gewünschte Folge war die drastische Erhöhung der Überlebenschancen des Patienten durch Verhinderung der Hirnstammeinklemmung, die sonst unweigerlich zum Tode führt. Nicht erwünscht war das schwerste dauerhafte Psychosyndrom, das diese Patienten Zeit ihres wiedergewonnenen Lebens hatten und das sie in den normalen Vollzügen menschlichen Lebens deutlich behinderte, wenn es diese nicht gar verhinderte. Alternativlosigkeit bedeutete und bedeutet u. U. die Preisgabe

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bestimmter als Grundgüter auszuzeichnender Funktionen zur Rettung des Lebens. Gerade in dieser Hinsicht hat die medizinethische Diskussion um die Intensivmedizin und ihre apparativen Substitutionsverfahren in den letzten Jahren deutlich die Problempunkte markiert, nur fehlen auch hier bisher allgemeine Kriterien, die eine qualitative Bewertung bei der Abwägung besonders in Hinsicht auf die Weiterführung lebenserhaltender supportiver Maßnahmen unterstützen. Nicht zuletzt ist bei den teilweise hochkomplexen und oft nur interdisziplinär unter hohem Aufwand durchführbaren Eingriffen incl. der Nachbehandlung die ökonomische Vertretbarkeit in Hinsicht auf andere Patienten, die Institution, die Gesellschaft etc. zu beachten. Hier müssen die Überlegungen Anschluß an unternehmens- und wirtschaftsethische Problemkreise gewinnen.

14.4 Kriterien der Abwägung 14.4.1 Fundamentalität und Dignität Die als notwendige (Aus)Wahl konkreter Strebensziele, mithin als Güterabwägung zu erfassende Handlung bezieht sich auf eine Rangordnung von Gütern, deren Vorstellung notwendigerweise zu zwei Kriterien führt, zum einen dem der Werthöhe, wie sie schon Scheler26 in seiner Wertethik beschreibt und der zwischen höheren und niedrigeren Werten unterscheidet, wobei „höher“ und „niedriger“ erst im Akt des Vorziehens gegeben sind, obgleich der Akt sich auf eine apriorische Werteordung bezieht,27 wobei wiederum der zunächst niedrigere Wert, wenn er den höheren fundiert, also ein fundamentaler Wert ist, der eigentlich höhere, weil in der gegebenen Situation vorzuziehende ist.28 Da aber der fundamentale Wert seine Werthaftigkeit als fundamentaler erst durch den höheren Wert erhält, fundiert in gewisser Hinsicht dieser jenen. Die darin liegende Umkehrung des Fundierungsverhältnisses zu verdeutlichen, ergänzt Hartmann das Kriterium der Werthöhe zum anderen durch das Kriterium der Wertstärke: „Der höhere Wert ist allemal der bedingtere, abhängigere und in diesem Sinne schwächere [ . . . ]. Der unbedingtere, elementare und in diesem Sinne stärkere Wert aber ist allemal der niedere, er ist nur axiologisches Fundament des sittlichen Lebens, nicht Erfüllung seines Sinns.“ 29 Das heißt, Werthöhe und Wertstärke 26 27 28 29

Scheler 2000. Ibid., 104 f. Ibid., 112. Hartmann 1962, 598.

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sind umgekehrt proportional: Da der fundamentale Wert den höheren erst möglich, der höhere Wert den ihn ermöglichenden allerdings auch erst zu einem fundamentalen macht, ist in einer gegebenen Situation der fundamentale der vorzuziehende; mit zunehmender Werthöhe nimmt die Wertstärke ab.30 Korff bezeichnet diese beiden Kriterien mit Werthöhe und Dringlichkeit, wobei das letztere die Dimension der Sicherung fundamentaler Werte verdeutlicht, in der es dringlicher sein kann, eine Lebensgefahr abzuwehren als an die freie Entfaltung der menschlichen Vernunftnatur zu denken: Primum vivere, deinde philosophari! 31 Systematisch sind diese beiden Kriterien einfach die von Fundamentalität, die fundierende Kraft eines Gutes für ein anderes Gut beschreibend, welches dann im Gegenüber zu dem es fundierenden als höheres, wertvolleres Gut i. S. einer größeren Dignität erscheint.32 Was heißt das nun? Zunächst heißt es, daß Grundgüter Vorrang haben vor Gütern, die diese Grundgüter als Bedingung voraussetzen: Sprache und Bewußtsein verlieren ihr Gewicht, wenn es um das Überleben des Menschen geht, was aber eben nicht heißt, daß Überleben immer das vorzuziehende Gut wäre, was im Rahmen medizinischer Behandlung Leben zum höchsten Gut machen würde, was es nicht ist. Die zwei Kriterien sind nicht nur zwei Perspektiven auf die Rangordnung, sondern in ihnen kommt der Doppelsinn der Rangordnung von Gütern selbst zum Ausdruck: das fundamentale, aber niedrigere Gut nicht verletzen, das wertvollere, höhere Gut realisieren.33 Das bedeutet, daß die Regel „Unter gebotenen Umständen ist der dringlichere dem ranghöheren Wert vorzuziehen!“ 34 nicht eo ipso wegen des fundamentalen Gutes gilt, sondern immer unter dem Gesichtspunkt des ranghöheren Gutes, d. h. das nackte Überleben ist kein anzustrebendes Gut, zu erstreben ist es immer nur in Hinsicht auf solche Güter, als deren Fundament es unabdingbar ist und letztlich in Hinsicht auf das ranghöchste, aber auch schwächste Gut, das der Menschenwürde, also des Personseins des Menschen. 30 Hartmann 1962, 605. 31 Korff 1979, 70. 32 Dabei ist deutlich zu machen, daß sich „Dignität“ hier auf das „Höhersein“ eines jeglichen Wertes im Vergleich zu einem niedrigeren bezieht, nicht (nur) auf den Unterschied zwischen sittlichen und präsittlichen Gütern. Zum zweiten wird in dieser Arbeit kein Unterschied gemacht zwischen „Gut“ und „Wert“; wenn es einen solchen geben sollte, spielt er für die spezielle Betrachtung in diesem Rahmen keine Rolle. 33 Hartmann 1962, 608. 34 Korff 1979, 71.

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Auch wenn es dem Gesagten schon implizit ist, soll hier noch etwas verdeutlicht werden: Fundamentalität und Dignität treffen als relative Kriterien auf alle Güter, sittliche wie präsittliche, zu und können im Rahmen des Verfolgens eines Lebensplanes nicht mehr wie noch bei Scheler als Ausdruck einer in toto apriorischen Werteordnung verstanden werden, sondern auch als Bestimmung dessen, was der einzelne in seinem Leben für wichtig hält. Der mit der oben versuchten Güterlehre umfaßte Bereich versteht sich nun aber als ein Teilbereich, der dem einzelnen schon immer wichtig sein muß, wenn, aber auch nur, wenn er als menschliches Wesen existieren will. Diese letzte Voraussetzung ist heute für den einzelnen, also auch für den konkreten Patienten, legitimerweise im Rahmen einer individuellen Lebenswertentscheidung hintergehbar, aber nicht für den Arzt als einen Dritten. So kann der Patient, so er es denn noch kann, i. S. einer Vorzugswahl entscheiden, jegliche Beeinträchtigung um das Ziel des Lebenserhaltes hinzunehmen, aber er kann den Arzt nicht zu Handlungen zwingen, die dessen Vorzugswahl, die immer das Leben in bestimmten Grundvollzügen erfassen muß, nicht hergibt. Der Arzt ist in seinen Handlungen also auf einen Bereich beschränkt, in dem er das Leben als gewolltes voraussetzen muß, was vor dem anthropologisch-ethischen Zusammenhang spezifischer Ausdruck des allgemeinen Tötungsverbotes ist. Er kann nur dann von dieser Voraussetzung absehen, wenn der Verlauf der Erkrankung medizinisch nicht modulierbar, d. h. keine kurative Therapie mit einer vertretbaren Nutzen-Risiko-Abwägung durchführbar ist. Doch auch dann ist dieses eben palliative Therapieziel ein in der Bindung an die ärztliche Kunst bestimmtes und gewähltes und auch die Mittel zu seiner Verfolgung sind nicht frei wählbar, sondern unterliegen dem gleichen – professionellen – Zwang, wobei die persönliche Erfahrung im Rahmen der Medizin zur Professionalität des einzelnen, der nicht nur ein Applikator von Normen oder auch wissenschaftlichen Erkenntnissen ist, konstitutiv dazugehört und in Ziel- wie Mittelbestimmung eingeht. Das heißt, daß der Arzt nicht verpflichtet ist, jedes Leben eventuell sogar unter Umgehung des Patientenwillens zu erhalten. Er ist es – aufgrund seiner Teleologie – bedingt in der Findung seiner Handlungsmöglichkeiten, die dann dem Patienten noch einmal zur Entscheidung unterbreitet werden müssen. Unter Einbeziehung der Charakteristika der medizinischen Handlung ergibt sich: So, wie der Patient den Arzt nicht zwingen kann, eine Handlung vorzunehmen, die nicht indiziert ist, weil ihr Risiko den möglichen erstrebten Nutzen übersteigt, so kann der Arzt den Patienten nicht zwingen, eine, wenn auch indizierte, BeHandlung zu akzeptieren, wenn diese dem in Freiheit, d. h. wissentlich und

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willentlich, oder medizinisch: aufklärungs- und entscheidungsfähig, verfolgten persönlichen Lebensplan des Patienten zuwiderläuft. Das letzte zu erstrebende und damit wertvollste Gut ist für beide dasselbe: Freiheit. Das zwingt aber den Arzt in seiner Position des Dritten dazu, das Leben im Rahmen seiner professionellen Möglichkeiten als notwendiges, weil unumgänglich fundamentales Gut zunächst mitzuführen, d. h. solange es in medizinischer Perpektive sinnvoll zu verfolgen ist, während für das Handeln des Patienten gerade der selbstverständlich nicht gebotene, aber in Hinsicht auf seine selbstidentische Existenz gewählte Verzicht auf das Leben resp. Maßnahmen zu seiner Verlängerung Ausdruck letzter Freiheit sein kann. 14.4.2 Komplementarität Während die Kriterien von Fundamentalität und Dignität ein einfaches, wenn auch „in zwei Richtungen lesbares“ Fundierungsverhältnis bezeichnen, zielt das Kriterium der Komplementarität auf ein gegenseitiges, zweifaches Fundierungsverhältnis. Das mit diesem von Hartmann35 entlehnten Begriff Gemeinte, daß nämlich bestimmte Güter aufeinander angewiesen sind, sich also gegenseitig fundieren, könnte man in Hinsicht auf die Medizin mit der Trias: Gemeinwohl – Eigenwohl – Wohl des Gesundheitssystems entfalten. Darin liegt zunächst eine Zuordnungsproblematik, nämlich die Frage, was denn Eigen- und Gemeinwohl ausmacht und welche Güter jeweils zu ihnen gehören. Zum anderen ist vor dem Hintergrund dieser Differenzierung immer schon und gerade in der Medizin eine Verteilungsproblematik gegeben, die in der hauptsächlich als Allokationsdebatte geführten kontemporären Gesundheitsdiskussion mit den Themen prädiktive genetische Tests, Keimbahneingriffe, Stammzellengewinnung etc. neueste oder im einzelnen sehr teure Therapien problematisiert, daneben aber auch die Kosten, die durch die sogenannten Volkskrankheiten und/oder die breite Anwendung bewährter Prohylaxe- und Therapieformen entstehen und das Gesundheitssystem zunehmend überlasten, wie Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, Diabetes, Krebserkrankungen etc. Im Rahmen der hier angestellten Überlegungen interessieren weniger Kriterien für politisch-administrative Lösungsvorschläge, sondern das Problem, wie innerhalb der ärztlichen Einzelentscheidung Eigen- und Gemeinwohl gegenüber zu stellen sind. Der hinter der Frage stehende Konflikt kann dabei nicht in der Frage „Ich oder die anderen“ bestehen, sondern stellt sich in Hinsicht auf Grund35 Hartmann 1962, 585.

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güter zum einen als Unterschied zwischen individuellen und kommunitären naturalen Ansprüchen, zum anderen zwischen diesen sowohl individuellen wie kommunitären (sozialen) Ansprüchen und denen des Gesundheitssystems als Institution. Der erste Zusammenhang ist selbstevident: So wenig der Mensch ohne oder gegen seine naturalen Grundlagen sich als Subjekt entfalten kann, so wenig kann er es gegen seine soziale Umwelt,36 wobei vor dem Hintergrund des Plessnerschen Ansatzes Sozialität ja auch als natural veranlagt verstanden werden kann, zwar nicht in ihren konkreten Formen, aber in diesen als Aktualisierung eines Strukturprinzips. Im Rahmen von Medizin ist ein sowohl klassisches wie kontemporäres Beispiel der Umgang mit Infektionskrankheiten; in Bezug auf diese gibt es auch heute noch der Entscheidung des einzelnen in keinem Fall anheim gestellte Meldepflichten und Quarantänevorschriften, wobei letztere auch rechtlich und zwangsweise durchgesetzt werden können. Der zweite Zusammenhang, der zwischen Eigenwohl und dem Wohl des Gesundheitssystems, ist wohl eine der in Zeiten von durch die Allokationsproblematik dominierten Gesundheitsreformen am meisten diskutierten Fragen, wobei es schon lange nicht mehr um den eventuellen individuell-konkreten Mißbrauch des Gesundheitssystems geht, sondern um medizinisch vertretbare oder sogar in diagnostischer, präventiver oder therapeutischer Hinsicht gebotene Leistungen, die das System aber über seine Belastbarkeitsgrenzen hinaus strapazieren und bei ausbleibender Regulierung zum Zusammenbruch führen. Das bedeutet, daß der einzelne in Hinsicht auf die Verwirklichung von Gütern „Anpassungsleistungen erbringen, Bedingungen respektieren und sich übergreifenden Ansprüchen fügen“ 37 muß. Was heißt das für Entscheidungen innerhalb eines nicht endlos belastbaren Gesundheitssystems? Wie sind Entscheidungen, die das individuelle Wohl des konkreten Patienten dem in der Situation letztlich immer abstrakt bleibenden Gemeinwohl gegenüber als nachrangig werten, begründbar? Wie weit dürfen sie gehen? Daß solche Abwägung unumgehbar ist, erhellt aus dem oben Gesagten, wenn man bedenkt, daß zwar das Sozialsystem für das Individuum da ist, das Individuum aber in seiner Eigenwirklichkeit als Subjekt sich nur behaupten kann, wenn es zugleich den übergeordneten Ansprüchen der es bedingenden und ermöglichenden größeren Einheit Rechnung trägt – und das steht auch nicht in Frage: Alle zahlen Steuern und entsprechende Abgaben, allerdings wird das Maß 36 Korff 1979, 73. 37 Ibid.

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des Einsatzes für das Gemeinwohl zunehmend diskutiert, auch und gerade der Einsatz für die persönliche Gesundheit bzw. das Gesundheitssystem. Dabei dürfen Eigen- und Gemeinwohl in einer bleibenden Spannung, nicht aber einfach alternativ verstanden werden: Individualität und Sozialiät sind als Grundstrebungen in gewisser Hinsicht perichoretisch, weil das Verfolgen des Einzelwohles immer das Gemeinwohl mitverfolgen muß und umgekehrt; gerade in der wechselseitigen Verwiesenheit von Individualität und Sozialität besteht das zweifache Fundierungsverhältnis, das hier als Komplementarität bezeichnet wird. Das Maß für die Balancierung dieser Spannung ist aber nicht einfach nur das Ergebnis von Verhandlung und Setzung, sondern hat Grenzen, die zum einen bestimmte Grundbedürfnisse des Individuums nicht als Luxus, sondern als Voraussetzung der Aktualisierung seiner Individualität verstehen lassen und jenseits derer sich das Individuum nur als Ausdruck eigener Freiwilligkeit gestellt sehen darf, also im Bereich des Supererogatorischen (Selbstversuche von Forschern oder freiwilliger Dienst von Ärzten in Krisengebieten auch unter Einsatz ihres Lebens, freiwilliger Verzicht von Patienten auf Medikamente zugunsten von Kindern bei regionaler und/oder temporaler Unterversorgung etc.). Die Grenze wird zum einen durch das Instrumentalisierungsverbot, aber auch die Freiheit der anderen Individuen, die ein Sozialsystem bilden, markiert.38 Den sich von der Gemeinschaft her ergebenden Ansprüchen gegenüber den Ansprüchen des einzelnen kommt allein unter der Voraussetzung der Respektierung der Personwürde des einzelnen im Konfliktfall der Vorrang zu.39 Dabei sind nicht schon alle faktischen Ansprüche der Gemeinschaft Ausdruck des Gemeinwohls, dieses ist, und darauf soll mit Korff ausdrücklich verwiesen werden, eine dynamische Größe, deren Gehalt von verschiedenen individuellen wie gesamtgesellschaftlichen Entwicklungsvorgängen abhängig ist und die letztlich immer „auf eine je größere Gerechtigkeit hin offen bleibt.40 Aber auch für diese Gerechtigkeit ist das letzte Kriterium das des Menschen überhaupt und das heißt, die Würde des Menschen als Menschen, denn die Gemeinschaft und mithin das Gemeinwohl ist ausgerichtet auf das Individuum, während das Individuum zwar in Hinsicht auf seine Grundlagen, weniger in seiner Aktualisierung nicht gleichermaßen auf die Gemeinschaft aus38 Eine Entscheidung, die beidem Rechnung tragen will, kann das im Ausnahmefall vielleicht nur unter notwendiger Verletzung einer Seite, wofür es aber wiederum auch Kriterien geben muß, wie sie im Weiteren unter dem Stichpunkt der Inkaufnahme von Übeln besprochen werden. 39 Korff 1979, 76. 40 Ibid., 75.

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gerichtet ist: Zweck an sich selbst ist nur das Individuum, auch wenn es sozialer Rahmenbedingungen mit anthropologischer Notwendigkeit bedarf. Was heißt das für den Arzt in der Entscheidungssituation? Paragraph 1 der mboä sagt zwar etwas über die Gemeinwohlverpflichtung des Arztes, aber nichts über die Abwägung bzw. ihre Kriterien. Grundsätzlich wird aber im Einzelfall entschieden, wann eine Maßnahme, nicht ein Patient, die Möglichkeiten einer Einrichtung an ihre Grenzen bringt, was kein Sophismus ist, sondern vor der handlungstheorethischen Grundlegung präzise bestimmt werden muß, denn eine den Gesamtbestand gefährdende Unternehmung ist selbstwidersprüchlich, weil sie letztlich auch die Behandlung des betreffenden einzelnen unmöglich machte, sie kann also in der Ziel-Mittel-Relation nicht als anzubietende Option gewählt werden. Anzumerken ist aber, daß solche Entscheidungen, wann z. B. die Menge an Blutersatzprodukten oder Gerinnungsfaktoren den wirtschaftlichen Bestand einer Einrichtung gefährdet, nicht mehr allein vom behandelnden Arzt getroffen werden können, sondern gemeinsam mit denen, die die entsprechenden Kompetenzen besitzen, auch wenn es dann immer noch die Entscheidung des Arztes bleibt, im konkreten Fall dieses oder jenes zu tun, wofür er sich dann evtl. auch entweder vor dem Patienten, der berufs- oder strafrechtlichen Instanz oder der Einrichtungsleitung verantworten muß, was selbst im Fall einer gegebenen Begründung bestimmte Sanktionen nicht per se ausschließt. Das führt aber letztlich zu der Frage, ob selbst die präzisierte Gemeinwohl-Eigenwohl-Regel (s.o.) durchzuhalten ist? Kann der Arzt immer den Patienten vor weiterem Schaden an seinem Menschsein bzw. dessen Aktualisierung bewahren – und das heißt es, die Personwürde zu respektieren –, wenn er gerade in heutiger Zeit die Einschränkungen, die sich aus der Allokationsproblematik etc. ergeben, ernst nimmt, z. B. im Rahmen der Evidenzbasierten Medizin? Wie stünde es aber andererseits um das Gemeinwohl, wenn ohne Beachtung der Kostenentwicklung etc. individuell therapiert würde? Auch wenn diese Frage nur im Einzelfall, und das heißt gegebenenfalls auch zuungunsten des Patienten beantwortet werden muß, bleibt dabei anzumerken, daß es zum einen deshalb noch keine Lebenswertentscheidung eines „Gottes in weiß“ ist, sondern ein verantwortetes Ausschließen eben nichtwählbarer Handlungsoptionen. Zum anderen ist die Gemeinwohlverpflichtung immer in einer doppelten Perspektive gegeben und also u. U. zu ergänzen: Nicht nur der Arzt, sondern auch jeder einzelne Patient unterliegt der Gemeinwohlverpflichtung und es kennzeichnet eine Schieflage des gesellschaftlichen wie fachlichen Diskurses, in dem zwar in breiter Front über Pflichten des Arztes und Rechte des Patienten, aber nicht gleichermaßen über Patientenpflichten diskutiert wird. Na-

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türlich geht es dabei nicht um die Verpflichtung zum Supererogatorischen, aber es geht darum, dem einzelnen zu verdeutlichen, daß er in seinen Forderungen auch selbst die Perspektive auf das Gemeinwohl mit einzunehmen gehalten ist. In dieser Perspektive sind Patientenpflichten auch Pflichten gegen sich selbst, die vor dem anthropologisch ausgezeichneten Hintergrund menschlicher Sozialität als der schon immer und in jedem einzelnen gegebenen Sphäre des Mitseins eben auch den verpflichtenden Blick auf den und die anderen notwendig mit einschließen. 14.4.3 Perichorese Die Frage des vorigen Abschnitts, wie denn Eigenwohl und Gemeinwohl strukturell zusammenhängen, läßt sich noch einmal auf die Frage hin erweitern, wie das Soziale selbst strukturiert ist. Ausgangspunkt innerhalb der gewählten strebensethischen Konzeption ist die Vorstellung, daß auch das Soziale i. S. der Anfangsbedingungen natural und das heißt, als unbeliebige Grundstrebungen vorfindlich ist. Korff macht vor dem Hintergrund der thomanischen Konzeption der inclinationes naturales drei anthropologisch charakterisierte Grundzüge des Menschen als Bedürfniswesen, Aggressor und Fürsorger aus,41 denen Grundstrebungen i. S. rahmenhafter Ziele entsprechen: Bedürfnisbefriedigung – Selbstbehauptung – Fürsorgebereitschaft. Interessant ist unter der angegebenen Fragestellung nun weniger, welche Grundstrebungen man ausmacht, sondern das Problem des Strukturzusammenhangs dieser Strebungen. Diese Grundvollzüge haben metanormativen Charakter, der einmal im Blick auf jede einzelne selbst, also als jeweiliger Vollzug, ein „partieller“ genannt werden kann, der erst in der Gemeinsamkeit aller Grundvollzüge den metanormativen Rahmen i. S. der naturalen Anfangsbedingungen des Sozialen abgibt. Diese „Gemeinsamkeit“ des Zusammenhangs nennt Korff Perichorese 42 und meint damit, daß ungeachtet der spezifischen Bestimmung des aktuell-konkreten Umgangs der Menschen untereinander dieser Umgang nur dann eine angemessene „humane Gestalt“ gewinnt, solange er durch das zumindest korrigierende Zusammenwirken aller Grundstrebungen charakterisiert ist.43 Das Soziale in seinen Anfangsbedingungen als einen naturalen Anspruch zu fassen, heißt sie als Zusammenwirken sich wechselseitig bedingender und korrigierender Bezugskomponenten zu fassen, wobei die Wechselseitigkeit mit unter dem Stichwort Komplementarität, das spezifische 41 Korff 1973, 91. 42 Vgl. auch Abschnitt 11.1.4, 215. 43 Vgl. ibid., 96.

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Zusammenwirken als „naturaler Interpendenznexus des Sozialen“ 44 unter dem der Perichorese gefaßt wird. Das, was Korff als „natural-soziales Grundgesetz der Perichorese“ 45 bezeichnet, ist norma normarum eben nur als metanormatives Rahmenkriterium, d. h. diese „Norm“ ist nicht einfach in konkrete Formen des Sozialverhaltens zu übersetzen, sondern stellt den strukturellen Rahmen dar, in dem die Vielfalt konkreter Formen des Handelns das strukturell eingeholte Ganze des Gründenden immer nur perspektivisch erkennen, besser erschließen läßt.46 Der eigentliche Zielpunkt dieses Gedankens liegt aber noch jenseits dieser Überlegungen. Perichorese ist nach Korff nicht nur „natural-soziales Grundgesetz“ menschlicher Sozialisation, sondern auch menschlicher Individuierung bis hinein in personale Vollzüge: In der vernunftgeleiteten Aktualisierung und Konkretisierung seiner naturalen Grundvollzüge gewinnt der Mensch seine „integrative Einheit als Individuum“.47 In dieser Perspektive trifft das, was hier als Perichorese bezeichnet wird, das als noch einmal darüber hinausgehend verstandene Strukturprinzip exzentrischer Positionalität, dem das ebenfalls strukturelle Moment des gleichzeitig Gestuften wie sich Durchdringenden, die Verbindung von Vielheit in Einheit bzw. von Identität und Nichtidentität als anthropologisches Grundgesetz zu entnehmen ist. Die von Plessner so genannten drei anthropologischen Grundgesetze48 sind mögliche Abwägungskriterien, insofern sie Vollzugsgesetze des ursprünglichen Einheitscharakters exzentrischer Positionalität sind, d. h. vorindividuell-prozedurale Grundbestimmungen des Wie der menschlichen Lebensführung. In dieser Perspektive kommt ihnen, deren Zusammenhang selbst wiederum nicht anders als perichoretisch gedeutet werden kann, ebenfalls nicht der Charakter „konkreter“, sondern der von Metakriterien i. S. von Bestimmungen der Kriterienauswahl und -anwendung zu. Was heißt das nun für die Abwägung? Es heißt zunächst, daß eine Grundstrebung (und auch die Beachtung eines der Grundgesetze) nicht schlechthin ausgeschlossen werden darf, um einer anderen Genüge zu tun. Auch in dieser Perspektive auf die Strebensnatur des Menschen läßt sich zeigen, daß z. B. eine reine Fürsorgepflicht des Arztes gegenüber dem Patienten ohne die im professionellen Rahmen sich allerdings überindividuell ausdrückende Selbstbehauptung eine ebensowenig humane Gestalt abgibt wie eine ohne Fürsorgepflicht gegen die anderen bzw. ihn selbst sich gebärdende Bedürfnisbefriedigung des Patienten, 44 45 46 47 48

Korff 1973, 97. Ibid. Vgl. ibid. Ibid., 97 f. Vgl. Abschnitt 9.3.

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auch wenn sowohl die Fürsorgepflicht für den Arzt und die Bedürfnisbefriedigung für den Patienten die jeweilige Situation resp. soziale Rolle klar dominieren oder sogar definieren. Eine solche Unverletztlichkeit besteht zunächst für die Ebene der als natural verstandenen Grundansprüche, sie gilt nicht gleichermaßen für den gesamten Bereich von Sittlichkeit. Daß die Grundstrebungen und die mit ihnen verbundenen Ansprüche sich wechselseitig durchdringen und, indem sie den Anspruch der Natur selbst als einer ungeteilten vermitteln, zunächst die Beachtung aller Grundstrebungen verlangen, schließt keineswegs aus, daß – wie im Fall des Gewissensurteils oder auch nur einer akzentuierten Lebensentscheidung wie z. B. dem Zölibat – in einem weiteren Schritt zu diesen Ansprüchen in einer Weise Stellung genommen wird, in der bestimmte Grundstrebungen (z. B. die nach dem Erhalt der psycho-physischen Integrität) zugunsten anderer, in diesem Fall bevorzugter (z. B. der der Selbstidentität) nicht aktualisiert werden, was aber nicht den Grundanspruch der damit verbundenen Strebung als solcher aufhebt. Deshalb sind solche Entscheidungen auch dem Individuum und seiner individuellen Wertsetzung vorbehalten und können von Dritten wohl als wertvolle apostrophiert, aber nicht eingefordert werden. Ein Patient kann sehr wohl für sich entscheiden, deutliche Behinderungen auch grundlegender Vollzüge wie Bewegungs- oder Sprachvermögen für eine gewisse Lebenszeitverlängerung in Kauf zu nehmen, damit ist aber noch keine ärztliche Handlung in dieser Richtung legitimiert. Im umgekehrten Fall kann eine Berufung auf grundlegend menschliche Lebensvollzüge nicht die Entscheidung des einzelnen zunichte machen, sie aber sehr wohl hinterfragen, sie in Bezug auf andere begründbare Bedürfnisse hin relativieren, aber auch für den Arzt bedeuten, unter grundsätzlicher Bewahrung professioneller und das heißt auch ethischer Richtlinien sein eigenes normatives Konzept auf den individuellen Werthorizont des einzelnen hin sittlich begründet und das heißt verantwortlich zu überschreiten.49 14.4.4 Individuelle Güterwahl und individuelles Wertprofil Die individuelle Güterwahl, wie sie in ihrer Gesamtheit als individuelles Wertprofil im Rahmen eines individuellen Lebensplanes beschrieben werden kann, steht heute oft im Mittelpunkt, wenn es um Ethik und Patienten geht.50 Auch bei Dauerbetreuung, wie z. B. in Altenheimen, ist dieses Problem wichtig und 49 Vgl. das Beispiel in Anm. 18, 140. 50 Vgl. die reichhaltige Literatur zum Thema value history im angloamerikanischen Sprachraum; in Deutschland haben etwa Sass und Kielstein das Konzept im Zusammenhang mit Vorausverfügungen durch Patienten herangezogen.

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bildet einen Teil des Themas „Biographiearbeit“. Der Bestimmung des Umfangs bzw. die Techniken der Erhebung individueller Präferenzierungen sind nicht Gegenstand dieser Arbeit; es ist aber in systematischer Hinsicht folgendes zu bedenken. Die Funktion dieses Kriteriums für die ärztliche Entscheidung ergibt sich aus dem schon mehrfach dargestellten Handlungszusammenhang in der Medizin. Wenn es zwei autonome Handlungspartner und demzufolge zwei notwendige, aber in der Regel allein nicht hinreichende Handlungsentscheidungen gibt, dann darf auch bei Entscheidungsunfähigkeit oder Unfähigkeit der Willensäußerung des medizinisch zu Behandelnden dieses Handeln nicht unmöglich werden. Als Ersatz tritt an diese Stelle der mutmaßliche Wille, der entweder vom Arzt oder der betreuenden Person zu erheben ist. Diese Erhebung des mutmaßlichen Willens hat keine größere Reichweite als die aktuell getroffene Entscheidung des Betreffenden und kann diese auch nur rechtlich, nicht aber per se ersetzen, denn es bleibt in ethischer Hinsicht eine durch andere getroffene Entscheidung, auch wenn sie sich an bekannten Einstellungen des Betreffenden orientiert. Für diese Entscheidung sind nicht nur punktuell gewählte Präferenzen, sondern ist ein in einer gewissen Systematik erhobenes Profil dieser Präferenzen hilfreich und eigentlich unabdingbar, wenn das Instrument des mutmaßlichen Willens sinnvolle Anwendung finden soll. Es darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, daß dieses Profil nur Ausdruck gewisser Grundhaltungen sein kann und nicht konkrete Entscheidungen enthält. Etwas anders liegt der Fall dagegen bei konkreten Vorausverfügungen des Betreffenden selbst, wobei das kategorische Problem der Fremdentscheidung insofern bleibt, als daß die Aktualisierung der Vorausverfügung, d. h., daß diese im Moment des Handelns immer noch Geltung hat, wiederum eine Entscheidung ist, und zwar eine, die ebenfalls durch andere getroffen wird. Wie auch immer eine rechtliche Regelung zu diesem Problem aussieht und wie diese die Verantwortlichkeit vor dem Recht bestimmt, es bleibt in ethisch-handlungstheorethischer Hinsicht die Differenz, die auf der Seite des einen Handlungspartners zwischen diesem und der für ihn stehenden Entscheidung vorhanden ist. Ohne Zweifel hat hier die Erhebung des individuellen Wertprofils ihren Platz, allerdings unter Beachtung dieses grundsätzlich nicht aufzulösenden Widerspruchs, der durch eine rechtliche Regelung eben nur bedingt „geheilt“ werden kann. Zumindest muß das Problem eingebettet werden in ein Kriterienset, das zum einen eine objektive Beachtung dessen zuläßt, was der Person schon immer wichtig sein muß an ihrer menschlichen Existenz bzw. den darin zu wählenden Gütern und das gleichzeitig die Individualität des konkreten Lebensplanes der

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Person für die in Vertretung zu treffende Entscheidung festzuhalten in der Lage ist. Das ändert aber nichts an dem grundsätzlichen und wiederholt besprochenen Handlungszusammenhang, in dem der Arzt vor dem Hintergrund eines eigenen normativen Konzepts professionelle Handlungsoptionen zunächst ohne den Bezug auf individuelle Wertsetzungen finden muß, daß er aber nicht an diesen vorbei handeln kann. Ein Wertprofil ist als Grundhaltung der Person primäre Quelle für die Entscheidungen dieser Person selbst, kann das aber nicht in gleicher Weise für den Arzt sein, der erst im Rahmen der nichtdispensierbaren Zustimmungsforderung an die auf der Patientenseite getroffene Entscheidung gebunden ist. 14.4.5 Kriterien für die Inkaufnahme von Übeln Die bisherige Darstellung und Diskussion von Kriterien hat gezeigt, daß sich eine Handlungsentscheidung als Güterabwägung auf einem Feld vollzieht, das von mehrfachen Spannungen überlagert ist (Eigenwohl vs. Gemeinwohl, Nutzen vs. Risiko beim individuellen Patienten etc.). Der Arzt kann sich den diesen Spannungen unterliegenden teilweise entgegengesetzten Verpflichtungen nicht entziehen. Im konkreten Fall ist es dabei unter gegebenen Umständen nicht mehr möglich, den ohnehin oft schmalen Bereich zwischen Scylla und Charybdis zu befahren und der Arzt muß in seinem Handeln oder seiner Handlungsplanung um eines bestimmten Zieles willen einen Schaden und nicht nur dessen Risiko in Kauf nehmen. Das kann aber nicht ohne Kriterien bzw. systematische Perspektive geschehen. Wenn das stimmt – und die Praxis beweist das täglich –, sind in der Konsequenz verschiedene Ebenen zu unterscheiden. Zu den Situationen, für die es professionelle Regeln gibt, ist z. B. der Triage-Fall bei einem Großschadensereignis zu rechnen. Allerdings ist auch er ein klassischer Fall der Applikation und das heißt: Spezifikation noch allgemeiner, aber teilweise inhaltlich bestimmter Prinzipien, denn wann ein Unfallopfer der Kategorie derer zuzurechnen ist, die aufgrund der Schwere des Zustandsbildes in der Versorgung zurückgestellt werden, ist nicht einfach ein Ablesen und Addieren von Symptomen, sondern eine besondere diagnostische Leistung, die wesentlich der Erfahrung des einzelnen bedarf und deshalb auch nicht zufällig dem dafür geschulten Leitenden Notarzt vorbehalten bleibt. Aber auch der Bereich der Regelungen für die Forschung am Menschen gehört hier hinein, insbesondere dann, wenn ausdrücklich das Risiko eines Schadens in Kauf genommen wird. Als besonders diskutiertes Beispiel sei die in Abschnitt 6.2.2 besprochene Regelung der Forschung an nichteinwilligungsfähigen Pati-

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enten genannt, denn in diesen Fällen wird ein als berechtigt und hochrangig verstandenes Interesse der Gemeinschaft neben das des betreffenden Individuums gestellt. Dafür wurden bestimmte Zusatzkriterien definiert: die formale Risikobestimmung (gering, minimal etc.), die weniger kriterielle denn narrative materiale Risikobestimmung durch Beispiele,51 die Hochrangigkeit der (Forschungs)Ziele, das Gutachten einer Ethikkommission, die Alternativlosigkeit etc. Weitere bekannte und vielfach diskutierte Konstellationen sind die potente Schmerztherapie mit Opioiden am Lebensende unter möglicher resp. bewußter Inkaufnahme einer zusätzlichen Atemdepression oder aus der Diskussion der letzten Jahre das Problem des Schwangerschaftsabbruchs, wo es zwar nicht das Gemeinwohl, sondern das individuelle Wohl des ungeborenen Kindes ist, das aber von der Gemeinschaft geschützt wird, wobei die Abwägung eben nicht einfach allgemein zu treffen ist, was sich in der bekannten Konstruktion des Bundesverfassungsgerichts, der straflos bleibenden Verbotenheit, einer sonst nicht verwendeten Rechtsfigur ausdrückt. Was folgt aus diesen Beispielen und den in den ersten beiden Abschnitten der Arbeit besprochenen Problemen für das medizinische Handeln? Zunächst war für die Medizin zumindest der Abwägungsfall des Risikos als eines möglichen physischen Übels als Normalfall bestimmt worden, darüber hinaus aber gibt es Konfliktfälle, in denen nicht nur das Risiko, sondern der Schaden selbst in Kauf genommen werden muß, um ein bestimmtes Ziel, d. h. ein Gut für den Patienten, zu erreichen. Gegebenenfalls ist das nicht nur ein physisches, sondern auch ein moralisches Übel.52 Wenn in diesen Situationen weder intuitiv noch positivistisch bzw. weder paternalistisch noch voluntaristisch ein Urteil zustande kommen soll, dann braucht es noch einmal Kriterien, die sich als Regeln für die Inkaufnahme von Übeln aus der philosophisch-ethischen wie moraltheologischen Tradition erheben lassen. Infrage kommen dabei hier v. a. zwei, zum einen die minus-malum-Regel (incl. der minus-bonum-Regel) und die Lehre von den Handlungen mit Doppelwirkung.53 Wenn die minus-malum-Regel in ihrer allgemeinen Form heißt, bei Handlungszwang und Unvermeidbarkeit eines Übels ceteris paribus das kleinere dem größeren Übel vorzuziehen, dann läßt sich das in verschiedener Hinsicht spezifizieren: Z. B. hieße die Regel in Hinsicht auf die Prädiktionssicherheit, das

51 Vgl. Abschnitt 6.2.3.5, 125. 52 Vgl. Korff 1979, 77. 53 Vgl. Horn 2002, 387, Korff 1979, 79.

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wahrscheinliche Übel dem sicheren vorzuziehen,54 in Hinsicht auf das Ausmaß des Schadens,55 eben das kleinere dem größeren, in Hinsicht auf die Zeit, das kürzer dauernde dem länger dauernden, in Hinsicht auf die Zahl der Betroffenen, zugunsten der vielen und nicht der wenigen zu wählen usw. Diese Reihe ließe sich i. S. von Klugheitsregeln unter einem Prinzip noch fortsetzen. Für die besondere Form des Handelns unter Unsicherheit, d. h. bei bestehenden Zweifeln an der Sinnhaftigkeit der Handlung z. B. entweder aufgrund der Fraglichkeit des ausgemachten Zieles oder der Wirksamkeit der gewählten Mittel bei gegebener Notwendigkeit der Handlungsentscheidung kommt zusätzlich das Kriterium der Reversibilität in Anschlag, d. h. Entscheidungen mit reversiblen Handlungsfolgen sind solchen mit irreversiblen Folgen vorzuziehen.56 Wichtig ist, daß die Bestimmung, was im Einzelfall das oder ein Übel ist oder welche Prinzipien im Einzelfall sinnvollerweise zur Anwendung kommen, Handlungswissen und Erfahrung auf dem betreffenden Handlungsfeld, also Professionalität verlangt. Daß das endgültige Handeln aufgrund der indispensierbaren Zustimmungsforderung natürlich wesentlich auch durch das bestimmt wird, was der Patient präferiert, braucht an dieser Stelle nicht mehr weiter ausgeführt zu werden. Wie unterscheiden sich nun aber alltägliche Nutzen-Risiko-Abwägung (nra) und minus-malum-Regel? Zunächst in den abzuwägenden Gegenständen: Bei der nra wird ein Nutzen gegen ein mögliches Übel, bei der minus-malum-Regel werden zwei Übel gegeneinander abgewogen. Stellt sich die erste Abwägung als eine Proportionalitätsbeziehung zwischen dem angestrebtem Nutzen und dem möglichen Schaden dar, liegt sie also ganz auf der Folgenseite, ist die Beziehung zwischen dem zu verhindernden Übel, also dem Zustandsbild oder Progreß der Erkrankung, und dem durch den Eingriff hervorgerufenen Übel, also z. B. die Zerstörung auf dem operativen Zugangsweg, zwar auch ein Ins-Verhältnis-Setzen, allerdings der Ausgangs- und der Folgensituation, kann also als Ausdruck einer Gesamtbilanz verstanden werden. Das Beispiel des therapeutischen Umgangs mit Glioblastomen soll das verdeutlichen. Voraussetzung ist die allgemeine Auffassung, daß der Nutzen einer medizinischen Maßnahme sich entweder in Lebenszeit oder Lebensqualität ausdrückt. Bei der Frage, ob und welche Therapie bei einem Patienten mit einem Glioblastom unternommen werden soll, sieht eine zunächst allgemeine medizini54 Vgl. Korff 1979, 82. 55 Medizinisch: Mutilationsgrad, vgl. die Ausführungen in Abschnitt 14.2.1, 302. 56 Vgl. ibid., 83.

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sche Abwägung unter Anwendung der beiden Kriterien so aus, daß eine kurative Therapie mindestens bei höhergradigen Gliomen von vornherein ausgeschlossen ist, weil sie nicht heilbar sind. Vor dem Hintergrund dieser Tatsache und dem fortgeschrittenen infiltrativ-zerstörenden Wachstum verbietet die minusmalum-Regel jeden radikalen operativen Eingriff, weil die durch die Operation bewirkte Zerstörung des noch funktional intakten Gewebes immer größer wäre als die durch den Tumor bedingte. In eine nra ließe sich darüberhinaus kein erkennbarer Nutzen einbringen, weil das professionelle medizinsche Wissen sagt, daß eine Operation die Lebenszeit nicht verlängert und die Lebensqualität eben durch die operationsbedingten Nebenwirkungen u. U. verschlechtert würde. Die Prinzipien verbieten aber nicht jede Therapie, denn der Einsatz adjuvanter Maßnahmen (Chemotherapie und Radiatio) verschlimmert den Zustand mit Ausnahme bekannter Nebenwirkungen nicht wesentlich, obwohl beide Therapieformen natürlich in einem gewissen Ausmaß auch das gesunde oder zumindest noch funktionell intakte Hirngewebe schädigen. Sie erzeugen also kein größeres Übel als ohnehin schon gegeben ist und sie verbessern im Sinne der nra die Lebensqualität, auch wenn sie die Lebenszeit nicht verlängern. Nun ist das für einen Tumor, dessen Überlebenszeit bei Diagnosestellung ungeachtet jeglicher Therapie ca. sechs Monate beträgt, relativ leicht aufzustellen. Für ein niedriggradiges Astrozytom sieht diese Abwägung anders aus, da ist ein möglicher und sich u. U. auch funktional bemerkbar machender Operationsdefekt in der Materialität der betroffenen Funktionen ins Verhältnis zu setzen z. B. mit dem Gewinn an Lebenszeit usw. An der exemplarischen Rekonstruktion aber wird deutlich, wie in das (professionelle) ärztliche Urteil schon immer ethische Kriterien Eingang finden, die in schwierigeren Konstellationen explizit gemacht und ausdrücklich angewendet werden müssen. In medizinischer Hinsicht auf die Gesamtbilanz des Handelns lautet die minusmalum-Regel also: Das Übel, das als Nebenwirkung in Kauf genommen wird, darf nicht größer sein als jenes, das aus einem generellen Handlungsverzicht resultieren würde.57 In dieser Form ist die Regel bisher zunächst auf physische Übel angewendet worden, d. h. auf Nebenwirkungen, Operationsschäden, spontanen Krankheitsprogreß etc. Wie aber ist es mit dem moralischen Übel? Das physische Übel kennzeichnet einen Mangel am Sein oder Tätigsein des einzelnen, also etwas, was eigentlich anders sein müßte. Darunter fallen ungünstige Lebensumstände, 57 Vgl. Korff 1979, 83. Dabei ist zu beachten, daß auch ein Handlungsverzicht i. S. eines Unterlassens eine Handlung ist, nämlich der bewußte Verzicht auf ein Eingreifen.

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Krankheiten usw. Ein moralisches Übel ist eines, das im Wollen des Menschen gründet – und zwar insofern es unter dem Anspruch der Moral, mithin der Differenz von Gut und Böse steht –, und ein Übel ist, als es nicht das gesollte Gute intendiert, sondern das nichtgesollte Böse. Das heißt, und das ist für unsere Überlegung wichtig, auch das bewußte Zufügen eines physischen Übels um dieses Übels willen ist ein moralisches Übel. Das ist nicht nur eine Frage der verwendeten Mittel, sondern auch eine der angestrebten Ziele. Nun könnte man einwenden, daß die Zielfrage in der Medizin schon immer geklärt ist, weil sie immer das Gute für den Patienten in Form seiner Gesundheit intendiert. Sicher, aber wie sind die in Abschnitt II besprochenen historischen Beispiele, besonders das Handeln einiger Mediziner im sog. III. Reich oder das amerikanische Tuskegee-Experiment zu bewerten? Inwieweit haben diese Mediziner böse Absichten gehabt? Wissensgewinn um der Hilfe vieler willen ist durchaus keine böse Absicht, allerdings haben sie Gesunden absichtlich ein physisches Übel zugefügt. Kann man angesichts dieses Handelns davon sprechen, daß sie dieses Übel einzelner in Kauf genommen haben oder haben sie es beabsichtigt? Wie ist es mit der hochdosierten Morphingabe am Lebensende und der Inkaufnahme der Atemdepression? Inwieweit ist diese passiv in Kauf genommen oder beabsichtigt? Wie ist es mit der Zerstörung fuktionalen Gewebes im Rahmen psychochirurgischer Eingriffe? Die oft implizit gegebene Antwort „Wer heilt hat Recht!“ kann hier keinesfalls befriedigen. Um dem Dilemma zu entgehen, hat die moraltheologische Tradition die Lehre von der Handlung mit Doppelwirkung entwickelt, 58 die auf Handlungen zielt, die sowohl eine moralisch gute wie eine moralisch schlechte Wirkung hervorbringen, also klassischerweise die Tötung in Notwehr oder im medizinischen Rahmen eben die Schmerzlinderung mit Atemdepression. Die Aussage dieser Lehre ist, daß die Sittlichkeit der Handlung nur durch die intendierte gute Wirkung, nicht aber durch die in Kauf genommene böse bestimmt wird.59 Auf letztere hin gilt dann: vorausgesehen, aber unbeabsichtigt. Dieses Prinzip kann damit insofern als ein Ausweg aus dem Dilemma, zwischen zwei Übeln wählen zu 58 Vgl. Thomas von Aquin, S. th. II-II, q. 64, a. 7; Quæstio de malo q. 1, a. 3, ad 15. 59 Horn 2002, 388, gibt mit Bezug auf Matthews 1999 die vier Bedingungen an, unter denen dieses Prinzip anwendbar ist: 1. muß die Handlung in sich, also in Hinsicht auf das Handlungsobjekt, moralisch gut oder mindestens indifferent sein, 2. darf die moralisch schlechte Wirkung nicht Mittel zu Erreichung der guten sein, 3. darf die Handlung allein die gute Wirkung intendieren und 4. muß diese in einem Proportionalitätsverhältnis zur schlechten stehen, d. h. das Übel darf nicht überwiegen.

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müssen, verstanden werden, als daß ein Übel nur unter der Intention eines Guten in Betracht kommt. Also mit Bezug auf die angesprochene Morphintherapie: Es ist nicht mehr die Wahl zwischen entweder insuffizienter Schmerztherapie oder Atemdepression, sondern die Atemdepressoin wird als sekundäre Folge der suffizienten Schmerztherapie nicht sittlich qualifiziert. Das ist eine Möglichkeit der Konfliktlösung, aber denkt man das konsequent, so befriedigt das Prinzip der Doppelwirkung als Rechtfertigungsstrategie nur bedingt. Denn wenn ich um eine Folge meiner Handlung weiß, dann bin ich auch für diese Folge verantwortlich, wenn ich die Handlung wähle, d. h. die Qualifizierung einer vorhersehbaren Handlungsfolge als nur passiv zugelassen, kann nicht wirklich überzeugen.60 Ich kann kein Ziel intendieren, d. h. wissentlich und willentlich erstreben, ohne auch die Folgen, die absehbar mit diesem Ziel verbunden sind, ebenfalls zu wollen. Es bleibt der Zwang der Abwägung, Entscheidung und Verantwortung, wobei das minus-malum-Prinzip im beschriebenen Sinne einer Gesamtbilanz in Anschlag kommt und das Gewicht auf der Nutzen-Risiko-Abwägung als Ausdruck eines Proportionalitätsskriteriums liegt. Wie ist es aber um einen guten Willen bestellt, der, um in einer gegebenen Situation ein größeres Übel zu verhindern, ein vielleicht kleineres, aber eben ein Übel direkt anstreben muß? Auf der einen Seite kann man nicht die minusmalum-Regel so ausweiten, daß sie beliebig abwägen läßt, weil das ihren Sinn, verantwortliches Handeln zu ermöglichen, aufs Spiel setzte. Auf der anderen Seite kann aber nicht kategorisch verboten werden, ein auch moralisches Übel direkt zu intendieren, weil eine solche Beschränkung eine Entscheidung zwischen Handlungsalternativen vielleicht vordergründig vereinfachte, indem bestimmte Handlungsoptionen gar nicht mehr in Betracht kämen, aber damit ein professionell verantwortliches Handeln in bestimmten Konfliktsituationen u. U. ebenfalls unmöglich würde. Man kann sich die Probleme anhand des Problems des Schwangerschaftsabbruchs verdeutlichen. Die Seite der zu weiten Indikation zur Interruptio ist hinlänglich bekannt und ihre verschiedenen Probleme ebenfalls, für die es sicher mehrere Modelle der allgemeinen Regelung gibt, von denen keines in ethischer Hinsicht befriedigend genannt werden kann und der sorgfältigen Eruierung im Einzelfall bedarf. Was aber geschähe, würde man den medizinischen Eingriff der Interruptio absolut, d. h. ausnahmslos verbieten, z. B. weil er eine in sich schlechte Handlung darstellte? Dann könnte kein Arzt einer Frau im Stadium einer akuten und lebensbedrohlichen Gestose mehr das Leben durch diesen medizinisch 60 Vgl. Korff 1979, 85. Vgl. auch die vorige Anmerkung unter 4.

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indizierten Eingriff retten, weil der dabei direkt in Kauf genommene und so zumindest sekundär intendierte Tod des Kindes als moralisches Übel und damit als schlichtweg verbotene Handlung zu gelten hätte. Es ist eine Möglichkeit, diesen Standpunkt zu vertreten und jegliche Interruptio als in sich schlecht abzulehnen, indem man die Tötung eines Unschuldigen ausnahmslos immer und unter allen Umständen als verboten ansieht, wobei die Identifizierung der Interruptio mit der Tötung des Unschuldigen ein zusätzlicher Schritt ist. Das ist eine begründbare Möglichkeit, sie läuft aber Gefahr, in Widerspruch zu einem nicht minder begründbaren Verständnis des ärztlichen Berufsethos zu geraten, das das minusmalum-Prinzip für den Ausnahmefall der Lebensrettung anwendbar macht und vor dem Hintergrund des Todes von Mutter und Kind die Rettung wenigstens eines Lebens bzw. den auf der anderen Seite in Kauf genommenen Tod einer Person als das minus malum betrachtet, nicht zuletzt, weil das Unterlassen einer medizinisch als geboten betrachteten Behandlung als eine moralisch schlechte Handlung i. S. der Tötung zweier Leben oder zumindest als das ungerechtfertigte Sterbenlassen zweier Menschen interpretiert werden kann. Diese Betrachtung soll in der Kürze des Beispiels keine Lösung für dieses Problem urgieren, aber es soll die Schwierigkeiten verdeutlichen, die professionelles Handeln in der prinzipiengeleiteten ethischen Bewertung bietet. Wie auch immer der einzelne Arzt sich vor der Herausforderung des Hilfegebots entscheidet, es bleibt trotz verschiedener Rechtfertigungsstrategien das Bewußtsein, daß weder die Intention der Tötung des Ungeborenen noch das Sterbenlassen von Mutter und Kind ein Gut darstellen kann, d. h. in jedem Fall intendiert er ein Übel und macht sich damit in moralischer Hinsicht schuldig. Und die Übernahme von Schuld ist dann ein Teil ärztlicher Verantwortung. Wie ist das abschließend zu rechtfertigen? Die Betrachtungen haben zweierlei deutlich gemacht: zum einen, daß die konkrete ärztliche Handlungsentscheidung überhaupt sinnvoll nach allgemeinen Abwägungsregeln zu treffen ist, durch die sie nicht nur Plausibilität, sondern auch Rechtfertigung gewinnt.61 Zum zweiten kann diese Handlungsentscheidung aber auch mit einer bleibenden Entscheidungsnot verbunden sein, also mit einer auch ex post nicht vollständig anhand allgemeiner Regeln zu formalisierenden Maxime. Das führt zu einer doppelten Einsicht: Zum einen der, daß ärztliches Handeln in bestimmten Situationen ein Handeln unter Unsicherheit bleibt, einer Unsicherheit, die sich in ihrem Kern einer definitiven rationalen Auflösung widersetzen, von denen sich der Handelnde also auch nicht mehr durch Anwendung von 61 Vgl. Korff 1979, 83.

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Vorzugskriterien entlasten und befreien kann.62 Das heißt für den Arzt, daß ihm aus der Handlungsaufforderung, die vor dem Horizont seiner Profession durch den Patienten, den Leidenden, gegeben ist, ein Handlungszwang erwächst, dem – bewußten Handlungsverzicht als ein mögliches Handeln einschließend – in bestimmten Situationen nur in ebenso bewußt übernommener persönlicher Verantwortung als Dimension ärztlicher Professionalität entsprochen werden kann. Wenn es stimmt, daß moralische Prinzipien und Kriterien, gerade wenn sie als Ausdruck einer Entscheidungsnot in Konfliktsituationen Anwendung finden, u. U. nicht zu einer vollständigen Rechtfertigung und Entlastung des Arztes führen, sondern in letzter Konsequenz auf das hinweisen, was man im Vollsinn ärztliche Verantwortung nennt, nämlich in einem gegebenen Fall handeln zu müssen, auch und besonders unter Unsicherheit – wenn das richtig ist, dann darf trotzdessen dieses Handeln nicht einfach als beliebig oder willkürlich verstanden werden, sondern muß auch in der Uneindeutigkeit in Hinsicht auf die konkrete individuelle Entscheidung selbst orientiert bleiben an benennbaren und mitteilbaren Kriterien, vor denen erst Verantwortung möglich ist und die dann die getroffene Entscheidung zu einer professionell und moralisch verantworteten macht.

62 Vgl. Korff 1979, 83.

Literaturverzeichnis Abderhalden, Emil: Versuche am Menschen. Ethik, 5 (1928), Nr. 1, 13–26, Siehe dazu auch die Novemberausgabe derselben Zschr (=Heft 2, 1928), 110–114. Alphen, H. A. van: Elective trepanation for acute epidural hematoma by Dr. Nicolaes Tulp (1593–1674). Neurosurgery, 48 (2001), Nr. 2, 401–404; discussion 404–405. Alt, K. W.; Jeunesse, C.; Buitrago-Tellez, C. H.; Wachter, R.; Boes, E. und Pichler, S. L.: Evidence for stone age cranial surgery. Nature, 387 (1997), Nr. 6631, 360. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3. rev. Aufl. (DSM-III-R), Washington DC:APA, 1987. Deutsche Bearbeitung: Wittchen H. U., Sass H., Zaudig M., Koehler K. Weinheim: Beltz, 1989. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. Aufl. (DSM-IV). Washington DC: APA, 1994. Annas, G. J.: The attempted revival of psychosurgery. Medicoleg News, 5 (1977), Nr. 3, 3–4. Appelbaum, P. S. und Grisso, T.: Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J Med , 319 (1988), Nr. 25, 1635–1638. Appelbaum, P. S.; Grisso, T.; Frank, E.; O’Donnell, S. und Kupfer, D. J.: Competence of depressed patients for consent to research. Am J Psychiatry, 156 (1999), Nr. 9, 1380–1384. Appelbaum, P. S.; Roth, L. H.; Lidz, C. W.; Benson, P. und Winslade, W.: False hopes and best data: consent to research and the therapeutic misconception. Hastings Cent Rep, 17 (1987), Nr. 2, 20–24. Aquin, Thomas von: Opera omnia. Rom: Marietti, 1950 ff. Aquin, Thomas von: Summa theologiæ (Pars prima et secunda), Ed. P. Caramello. 2 Bde. Rom: Marietti, 1952. Arnold, Pascal und Sprumont, Dominique: Der Nürnberger Kodex: Regeln des Völkerrechts. In: Tröhler, U. und Reiter-Theil, S. (Hrsg.): Ethik und Medizin 1947-1997: Was leistet die Kodifizierung von Ethik? Göttingen: Wallstein, 1997, 115–130. Baer, L.; Rauch, S. L.; Ballantine, H. T., Jr.; Martuza, R.; Cosgrove, R.; Cassem, E.; Giriunas, I.; Manzo, P. A.; Dimino, C. und Jenike, M. A.: Cingulotomy for intractable obsessive-compulsive disorder. Prospective long-term follow-up of 18 patients. Arch Gen Psychiatry, 52 (1995), Nr. 5, 384–392.

340

Literaturverzeichnis

Bailey, H. R.; Dowling, J. C. und Davies, E.: Cingulotractotomy and related procedures for severe depressive illness (Studies in Depression IV). In: Sweet, W. H.; Obrador, S. und Martin-Rodriguez, J. G. (Hrsg.): Neurosurgical Treatment in Psychiatry, Pain and Epilepsy. Baltimore: University Park Press, 1977, 229–251. Bailey, P.: Intracranial Tumors. 2. Auflage. Springfield: Charles C Thomas, 1948. Baker, K. B.; Montgomery, E. B., Jr.; Rezai, A. R.; Burgess, R. und Luders, H. O.: Subthalamic nucleus deep brain stimulus evoked potentials: Physiological and therapeutic implications. Mov Disord , 17 (2002), Nr. 5, 969–983. Ballantine, H. T., Jr.; Bouckoms, A. J.; Thomas, E. K. und Giriunas, I. E.: Treatment of psychiatric illness by stereotactic cingulotomy. Biol Psychiatry, 22 (1987), Nr. 7, 807–819. Ballantine, H. T., Jr.; Cassidy, W. L.; Flanagan, N. B. und Marino, R., Jr.: Stereotaxic anterior cingulotomy for neuropsychiatric illness and intractable pain. J Neurosurg, 26 (1967), Nr. 5, 488–495. Bannert, Regina; Lätzsch, Gabi und Wasser, Georg: Die Arzt-Patient-Beziehung. In: Bannert, R.; Fink, U. und Heimermann, G. (Hrsg.): Werkbuch Medizinethik I. Münster: LIT, 2005 (Ethik in der Praxis: Materialien 8), 31–77. Barabona Fernandes, Henrique J. de: Egas Moniz. In: Kolle, Kurt (Hrsg.): Große Nervenärzte. Stuttgart: Thieme, 1956, 187–199. Barker, A. T.; Jalinous, R. und Freeston, I. L.: Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet, 1 (1985), Nr. 8437, 1106–1107. Barnhart, B. A.; Pinkerton, M. L. und Roth, R. T.: Informed consent to organic behavior control. Santa Clara Law Rev, 17 (1977), Nr. 1, 39–83. Basaglia, Franco: Die Entscheidung des Psychiaters – Bilanz eines Lebenswerks. Bonn: Psychiatrieverlag, 2002. Böcker, Felix M: Psychiatrische Familienpflege und offene Irrenfürsorge: Sozialpsychiatrische Konzepte bei Gustav Kolb und heute. In: Lungershausen, E; Rössler, A; Baer, R; Böcker, FM und Kinzel, W (Hrsg.): Psychiatrie in Erlangen. Festschr. zur Eröffnung d. Neubaues d. Psychiatr. Universitätsklinik Erlangen. Erlangen: Perimed, 1985. Böckle, Franz: Natur als Norm in der Moraltheologie. In: Henrich, Franz (Hrsg.): Naturgesetz und christliche Ethik. München: Kösel, 1970 (Münchener Akademie-Schriften (Katholische Akademie in Bayern) Bd. 55), 73–90. Böckle, Franz: Humanmedizin oder Anthropotechnik. Kunst oder Technik des Heilens. Langenbecks Archiv für Chirurgie 329 (1971), Nr. 1. Böckle, Franz: Fundamentalmoral. München: Kösel, 1977.

Literaturverzeichnis

341

Böckle, Franz und Böckenförde, Ernst-Wolfgang: Naturrecht in der Kritik. Mainz: Grünewald, 1973. Beauchamp, Tom L. und Childress, James F.: Principles of biomedical ethics. 5. Auflage. New York: Oxford University Press, 2001. Beecher, Henry K.: Research and the individual: human studies. Boston: Little Brown, 1970. Bell, Charles: Idea of a new anatomy of the brain submitted for the observation of His Friends. London, 1811. Belmaker, R. H. und Fleischmann, A.: Transcranial magnetic stimulation: a potential new frontier in psychiatry. Biol Psychiatry, 38 (1995), Nr. 7, 419–421. Bingley, T.; Leksell, L. und Meyerson, B. A.: Long-term results of stereotactic anterior capsulotomy in chronic obsessive-compulsive neurosis. In: Sweet, W. H.; Obrador, S. und Martin-Rodriguez, J. G. (Hrsg.): Neurosurgical Treatment in Psychiatry, Pain and Epilepsy. Baltimore: University Park Press, 1977, 287–299. Birnbacher, Dieter: Analytische Einführung in die Ethik. Berlin: deGruyter, 2003 (deGruyter Studienbuch). Black, D. N.; Stip, E.; Bedard, M.; Kabay, M.; Paquette, I. und Bigras, M. J.: Leukotomy revisited: late cognitive and behavioral effects in chronic institutionalized schizophrenics. Schizophr Res, 43 (2000), Nr. 1, 57–64. Black, P. M.: Psychiatric diseases, informed consent, psychosurgery: a reply to Dr. Thomas Szasz. Humanist, 38 (1978), Nr. 1, 45–47. Bleuler, Eugen: Lehrbuch der Psychiatrie. 15. Auflage. Berlin: Springer, 1983. Bouckoms, A. J.: Ethics of psychosurgery. Acta Neurochir Suppl (Wien), 44 (1988), 173–178. Breidbach, Olaf: Die Materialisierung des Ich. Frankfurt a. M., 1997 (Suhrkamp-Taschenbuch Wissenschaft 1276). Brickner, R. M.: An interpretation of function based upon a case of bilateral frontal lobectomy. Proc Assoc Res Nerv Ment Dis, 13 (1934), 259–351. Bridges, P. K.; Bartlett, J. R.; Hale, A. S.; Poynton, A. M.; Malizia, A. L. und Hodgkiss, A. D.: Psychosurgery: Stereotactic subcaudate tractomy. An indispensable treatment. Br J Psychiatry, 165 (1994), Nr. 5, 599–613. Broca, Paul: Perte de la parol; ramollissement chronique et destruction partielle du lobe antérieur gauche du cerveau. Bull Soc Anthrop Paris, 2 (1861), 235–238. Buchanan, Allen; Brock, Dan W.; Daniels, Norman und Wikler, Daniel: From chance to choice. Genetics and justice. New York: Cambridge University Press, 2001.

342

Literaturverzeichnis

Bundesärztekammer: Einführung zur (Muster-)Berufsordnung. 2003 URL: http:// www.bundesaerztekammer.de/30/Berufsordnung/05Einfuehrung.html – Zugriff am 30. März 2004. Bundesärztekammer: (Muster-)Berufsordnung in der Fassung der Beschlüsse des 100. Deutschen Ärztetages 1997 in Eisenach, zuletzt geändert durch die Beschlüsse des 106. Deutschen Ärztetages 2003 in Köln. 2003 URL: http: //www.bundesaerztekammer.de/30/Berufsordnung/10Mbo/index.html – Zugriff am 30. März 2004. Burckhardt, G: Über Rindenexcisionen als Beitrag zur operativen Therapie der Psychosen. Allgemeine Z Psychiatrie psychisch-gerichtliche Medizin, 47 (1891), 463–548. Burzaco, J.: Stereotactic surgery in the treatment of obsessive-compulsive disorder. In: Perris, C.; Struwe, G. und Jansson, B. (Hrsg.): Biological Psychiatry. Amsterdam: Elsevier, 1981, 1103–1109. California Legislative Assembly: California Legislative Assembly Bill 1032: California legislation on psychosurgery and electroconvulsive therapy. Los Angeles: California Legislative Assembly, 1976. Campillo, D.: Neurosurgical pathology in prehistory. Acta Neurochir (Wien), 70 (1984), Nr. 3-4, 275–290. Caplan, Arthur L.: Twenty years after. The legacy of the Tuskegee Syphilis Study. When evil intrudes. Hastings Cent Rep, 22 (1992), Nr. 6, 29–32. Christensen, D. D.; Laitinen, L. V.; Schmidt, L. J. und Hariz, M. I.: Anterior capsulotomy for treatment of refractory obsessive-compulsive disorder: Results in a young and an old patient. Stereotact Funct Neurosurg, 79 (2002), Nr. 3-4, 234–244. Clower, W. T. und Finger, S.: Discovering trepanation: the contribution of Paul Broca. Neurosurgery, 49 (2001), Nr. 6, 1417–1425; discussion 1425–1426. Corkin, S.; Twitchell, T. und Sullivan, E.: Safety and efficacy of cingulotomy for pain and psychiatric disorder. In: Hitchcock, E. R.; Ballantine, H. T. und Meyerson, B. A. (Hrsg.): Modern Concepts in Psychiatric Surgery. Amsterdam: Elsevier, 1979, 253—-271. Cosgrove, G. R. und Rauch, S. L.: Psychosurgery. Neurosurg Clin N Am, 6 (1995), Nr. 1, 167–176. Cosgrove, G. R. und Rauch, S. L.: Stereotactic cingulotomy. Neurosurg Clin N Am, 14 (2003), Nr. 2, 225–235. Cosyns, P.; Caemaert, J.; Haaijman, W.; Veelen, C. van; Gybels, J.; Manen, J. van und Ceha, J.: Functional stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders: An experience in Belgium and The Netherlands. Adv Tech Stand Neurosurg, 21 (1994), 239–279.

Literaturverzeichnis

343

Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS): International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Genf: CIOMS, 2002. Cruz-Campos, G.: [Concept and historical evolution of epilepsy in pre-Colombian and Viceregency Peru]. Rev Neurol, 27 (1998), Nr. 159, 862–6. Culliton, B. J.: Psychosurgery; National Commission issues surprisingly favorable report - News and comment. Science, 194 (1976), 299–301. Cumming, S.; Hay, P.; Lee, T. und Sachdev, P.: Neuropsychological outcome from psychosurgery for obsessive-compulsive disorder. Aust N Z J Psychiatry, 29 (1995), Nr. 2, 293–298. Damasio, A. R.: Eine Neurobiologie des Bewußtseins. In: Newen, A. und Vogeley, K. (Hrsg.): Selbst und Gehirn. Paderborn: Mentis, 2000, 315–331. Damasio, Antonio R.: Descartes’ error. Emotion, reason and the human brain. New York: Harper, 1994. Damasio, Antonio R.: The feeling of what happens. New York, 1999. Damasio, A.R.; Tranel, D. und Damasio, H.C.: Somatic markers and the guidance of behavior: Theory and preliminary testing. In: Levin, H.S.; Eisenberg, H.M. und Benton, A.L. (Hrsg.): Frontal Lobe Function and Dysfunction. New York: Oxford University Press, 1991, 217–228. Damasio, H.; Grabowski, T.; Frank, R.; Galaburda, A. und Damasio, A.: The return of Phineas Gagge: Clues about the brain from the skull of a famous patient. Science, 264 (1994), 1102–1105. Dell, F. und Jordan-Smith, P.: Anatomy of melancholy. New York: Tudor Publishing, 1927. Dennett, Daniel C.: Consciousness explained. Boston: Little Brown, 1991. Derums, V. J.: Extensive trepanation of the skull in ancient Latvia. Bull Hist Med , 53 (1979), Nr. 3, 459–64. Deutsch, Albert: The mentally ill in america. New York: Doubleday, 1948. Deutsch, Erwin: Der Nürnberger Kodex: das Strafverfahren gegen Mediziner, die zehn Prinzipien von Nürnberg und die bleibende Bedeutung des Nürnberger Kodex. In: Tröhler, U. und Reiter-Theil, S. (Hrsg.): Ethik und Medizin 1947-1997: Was leistet die Kodifizierung von Ethik? Göttingen: Wallstein, 1997, 103–114. Deutsch, Erwin: Klinische Forschung International: Die Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes in neuem Gewand. NJW , 54 (2001), Nr. 12, 857–860.

344

Literaturverzeichnis

Dougherty, D. D.; Baer, L.; Cosgrove, G. R.; Cassem, E. H.; Price, B. H.; Nierenberg, A. A.; Jenike, M. A. und Rauch, S. L.: Prospective long-term follow-up of 44 patients who received cingulotomy for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 159 (2002), Nr. 2, 269–275. Dropkin, M. J.; Malgady, R. G.; Scott, D. W.; Oberst, M. T. und Strong, E. W.: Scaling of disfigurement and dysfunction in postoperative head and neck patients. Head Neck Surg, 6 (1983), 559–570. Ducosté, M.: L’Impaludation cérébrale. Bulletin de l’Académie de Médicine, 107 (1932), Nr. 12. April 1932, 516–518. Dworkin, Ronald: Sovereign virtue: The theory and practice of equality. Cambridge: Harvard University Press, 2000. Edelman, Gerald M.: The remembered present. A biological theory of consciousness. New York: Basic Books, 1989. Emanuel, Ezekiel J. und Emanuel, Linda L.: Vier Modelle der Arzt-Patient-Beziehung. In: Wiesing, U. (Hrsg.): Ethik in der Medizin: ein Reader. Stuttgart: Reclam, 2000 (Reclams Universal-Bibliothek 18069), 85–88. Esslinger, P. J. und Damasio, A. R.: Severe disturbance of higher cogni-tion after bilateral frontal lobe ablation. Neurology, 35 (1985), 1731–1741. Europarat: Übereinkommen zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin: Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin vom 4. April 1997 (Oviedo-Konvention). Oviedo: Europarat, 1997 (European Treaty Series 164) URL: http://www.coe.int/T/E/Legal_Affairs/Legal_co-operation/ Bioethics/Texts_and_documents/ETS164_German.asp#TopOfPage – Zugriff am 20. Oktober 2005. Europarat: Additional protocol to the convention on human rights and biomedicine concerning biomedical research. Strasbourg: Europarat, 2005 (European Treaty Series 195) URL: http://www.coe.int/T/E/Legal_Affairs/Legal_cooperation/Bioethics/Activities/Biomedical_research/Protocol_ documents.asp#TopOfPage – Zugriff am 20. Oktober 2005. Europarat (CDBI): „White Paper“ on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment (Strasbourg, 3. Jamuar 2000). Strasbourg: Europarat, 2000 (DIR/JUR (2000) 2) URL: http://www.coe.int/T/E/Legal_Affairs/Legal_cooperation/Bioethics/Activities/Psychiatry_and_human_rights/DIRJUR(2000)2WhitePaper.asp#TopOfPage – Zugriff am 20. Oktober 2005.

Literaturverzeichnis

345

Europarat (Generaldirektion für rechtliche Angelegenheiten – GD I): Explanatory report to the additional protocol to the convention on human rights and biomedicine concerning biomedical research. Strasbourg: Europarat, 2005. Europarat (Ministerkomitee): Recommendation of the committee of ministers to member states concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder and its explanatory memorandum (Strasbourg, 22. September 2004). Strasbourg: Europarat, 2004 (Rec (2004)10) URL: http://www.coe.int/T/E/Legal_Affairs/Legal_cooperation/Bioethics/News/Rec(2004)10_e.asp#TopOfPage – Zugriff am 20. Oktober 2005. Europäische Union: Charta der Grundrechte der Europäischen Union. Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften, (2000), Nr. C 364, 8–22. Feldman, R. P.; Alterman, R. L. und Goodrich, J. T.: Contemporary psychosurgery and a look to the future. J Neurosurg, 95 (2001), Nr. December, 944–956. Feldman, R. P. und Goodrich, J. T.: Psychosurgery: A historical overview. Neurosurgery, 48 (2001), 647–659. Fiamberti, Amarro M.: Proposta di una tecnica operatoria modificata e semplificata per gli interventi alla Moniz sui lobi prefrontali in malati di mente. Rassegna di studi psychiatrica, 26 (1937), 797. Finger, S. und Clower, W. T.: Victor Horsley on „trephining in pre-historic times“. Neurosurgery, 48 (2001), Nr. 4, 911–917; discussion 917–918. Finnis, John: Fundamentals of ethics. Washington, D.C.: Georgetown University Press, 1983. Fodstad, H.; Strandman, E.; Karlsson, B. und West, K. A.: Treatment of chronic obsessive compulsive states with stereotactic anterior capsulotomy or cingulotomy. Acta Neurochir (Wien), 62 (1982), Nr. 1-2, 1–23. Freeman, C. P.; Trimble, M. R.; Deakin, J. F.; Stokes, T. M. und Ashford, J. J.: Fluvoxamine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, parallel group comparison. J Clin Psychiatry, 55 (1994), Nr. 7, 301–305. Freeman, W. und Watts, J.: Psychosurgery: Intelligence, emotion ans social behavior following prefrontal lobotomy for mental disorders. Springfield: Charles C. Thomas, 1942. Freeman, W. und Watts, J.: Psychosurgery: In the treatment of mental disorders and intractable pain. 2. Auflage. Springfield: Charles C. Thomas, 1950. Freeman, Walter und Watts, James W.: Prefrontal lobotomy in the treatment of mental disorders. Southern Medical Journal, 30 (1937), Nr. 1, 23–30.

346

Literaturverzeichnis

Fritsch, G. T. und Hitzig, E.: Über die elektrische Erregbarkeit des Grosshirns. Arch Anat Physiol Med Wiss, (1870), 300–322. Fuchs, Christoph und Gerst, Thomas: Medizinethik in der Berufsordnung. 2004 URL: http://www.bundesaerztekammer.de/30/Berufsordnung/15Ethik/ – Zugriff am 12. August 2004. Fulton, J. F.: Functional localization in relation to frontal lobotomy. New York: Oxford University Press, 1949. Fulton, J. F.: Frontal lobotomy and affective behaviour: A neurophysiological analysis. New York: WW Norton, 1951. Fulton, J. F. und Jacobsen, C. F.: The functions of the frontal lobes: A comparative study in monkeys, chimpanzees, and man. In: Second International Neurological Congress. London, 1935, 70–71. Gall, Franz Joseph und Spurzheim, K.: Untersuchungen über die Anatomie des Nervensystems, ueberhaupt, und des Gehirnes insbesondere. Paris, 1809. Gallagher, C.: The return of lobotomy and psychosurgery. Cong Rec 118 (1972), Nr. 26. George, M. S.; Wassermann, E. M. und Post, R. M.: Transcranial magnetic stimulation: a neuropsychiatric tool for the 21st century. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 8 (1996), Nr. 4, 373–382. Gert, Bernard; Culver, Charles M. und Clouser, K. Danner: Bioethics: A return to fundamentals. New York: Oxford University Press, 1997. Gewirth, Alan: Reason and morality. Chicago: Univ. of Chicago Press, 1981. Gewirth, Alan: Die rationalen Grundlagen der Ethik. In: Steigleder, K. und Mieth, D. (Hrsg.): Ethik in den Wissenschaften: Ariadnefaden im technischen Labyrinth? 2. Auflage. Tübingen: Attempto, 1991 (Ethik in den Wissenschaften 1), 3–34. Godlee, Rickman J. und Bennett, H.: Excision of a tumor from the brain. Lancet, 2 (1884), 1090–1091. Goktepe, E. O.; Young, L. B. und Bridges, P. K.: A further review of the results of sterotactic subcaudate tractotomy. Br J Psychiatry, 126 (1975), 270–80. Gold, J. A.: Kaimowitz v. Department of Mental Health: Involuntary mental patient cannot give informed consent to experimental psychosurgery. Rev Law Soc Change, 4 (1974), Nr. 2, 207–27. Goltz, F. L.: Beyträge zur Lehre von den Functionen der Nervenzentren des Frosches. Berlin, 1869.

Literaturverzeichnis

347

Goltz, F. L.: Über die Verrichtungen des Großhirns. Bonn, 1881 (Gesammelte Abhandlungen). Greenberg, B. D.; Price, L. H.; Rauch, S. L.; Friehs, G.; Noren, G.; Malone, D.; Carpenter, L. L.; Rezai, A. R. und Rasmussen, S. A.: Neurosurgery for intractable obsessive-compulsive disorder and depression: critical issues. Neurosurg Clin N Am, 14 (2003), Nr. 2, 199–212. Griffin, J. D.: Trepanation among early Canadian Indians. Can Psychiatr Assoc J , 21 (1976), Nr. 2, 123–125. Grimm, R. J.: Regulation of psychosurgery. In: Valenstein, Elliot S (Hrsg.): The Psychosurgery Debate. San Francisco: W.H. Freeman and Co., 1980, 421–438. Grisez, Germain: The first principle of practical reason: A commentary on the Summa Theologiae, 1-2, Question 94, Article 2. Natural Law Forum, 10 (1965), 168–201. Grisez, Germain: The way of the Lord Jesus. Band I, Christian Moral Principles, Chicago: Franciscan Herald Press, 1983. Grisez, Germain; Boyle, Joseph und Finnis, John: Practical principles, moral truth, and ultimate ends. Am J Jurisprudence, 32 (1987), 99–151. Grisez, Germain G.: The first principle of practical reason. In: Kenny, A. (Hrsg.): Aquinas: A collection of critical essays. London: Macmillan, 1970 (Modern Studies in Philosophy), 340–382. Grisez, Germain G.: A contemporary natural-law ethics. In: McLean, G. F. und Wolak, R. (Hrsg.): Ethics at the crossroads. Band I, Normative ethics and objective reason, Washington D.C.: Council for Research in Values and Philosophy, 1993. Grisso, T. und Appelbaum, P. S.: Mentally ill and non-mentally-ill patients’ abilities to understand informed consent disclosures for medication: preliminary data. Law Hum Behav, 15 (1991), Nr. 4, 377–388, Journal Article. Grisso, T. und Appelbaum, P. S.: Comparison of standards for assessing patients’ capacities to make treatment decisions. Am J Psychiatry, 152 (1995a), Nr. 7, 1033–1037. Grisso, T. und Appelbaum, P. S.: The MacArthur Treatment Competence Study. III: Abilities of patients to consent to psychiatric and medical treatments. Law Hum Behav, 19 (1995b), Nr. 2, 149–174. Grisso, T.; Appelbaum, P. S.; Mulvey, E. P. und Fletcher, K.: The MacArthur Treatment Competence Study. II: Measures of abilities related to competence to consent to treatment. Law Hum Behav, 19 (1995), Nr. 2, 127–148. Gybels, J. M. und Cosyns, P. R.: Cerebral lesions for psychiatric disorders and pain. In: Schmidek, H. H. und Sweet, W. H. (Hrsg.): Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results. Philadelphia: Saunders, 1995, 1413–1421.

348

Literaturverzeichnis

Habermas, Jürgen: Glauben und Wissen. Friedenspreis des Deutschen Buchhandels 2001. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 2001a. Habermas, Jürgen: Die Zukunft der menschlichen Natur. Auf dem Weg zu einer liberalen Eugenik? Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 2001b. Hall, P.: Consent for surgery for psychiatric patients. Brit Med J , 306 (1993), Nr. 6882, 930. Hansen, H.; Andersen, R.; Theilgaard, A. und Lunn, V.: Stereotactic psychosurgery. A psychiatric and psychological investigation of the effects and side effects of the interventions. Acta Psychiatr Scand Suppl, 301 (1982), 1–123. Harlow, J. M.: Passage of an iron rod through the head. Boston Med Surg J , 39 (1848), 389–393, Boston Med Surg J, later renamed N Engl J Med. Harlow, J. M.: Recovery from the passage of an iron bar through the head. Bull Mass Med Soc, 2 (1868), 3–20. Hartmann, Nicolai (1926): Ethik. 4. Auflage. Berlin: deGruyter, 1962. Heinrichs, Bert: Forschungsethik. Elemente einer ethischen Theorie biomedizinischer Humanexperimente. Berlin: deGruyter, 2006 (zugl. Diss., Bonn, Univ., 2006) (Studien zu Wissenschaft und Ethik 2), Seitenangaben nach Manuskript. Helmchen, Hanfried: Humanexperiment/Heilversuch. 1. Medizin. In: Eser, A. (Hrsg.): Lexikon Medizin, Ethik, Recht. Freiburg: Herder, 1989, 487–495. Herner, T.: Treatment of mental disorders with frontal stereotaxic thermo-lesions. A follow-up study of 116 cases. Acta Psychiatr Scand , 36 (Suppl 158) (1961), 1–140. Höffe, Otfried: Ein transzendentaler Tausch: Zur Anthropologie der Menschenrechte. Philosophisches Jahrbuch, 99 (1991), Nr. 1, 1–28. Hilpert, Konrad: Menschenrechte. 1. Philosophisch. In: Mikat, P.; Beck, L. und Korff, W. (Hrsg.): Lexikon der Bioethik. Band 2, Gütersloh, 1998, 671–679. Hodgkiss, A. D.; Malizia, A. L.; Bartlett, J. R. und Bridges, P. K.: Outcome after the psychosurgical operation of stereotactic subcaudate tractotomy, 1979-1991. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 7 (1995), Nr. 2, 230–4. Hoff, P und Hippius, H: Wilhelm Griesinger (1817-1868) – sein Psychiatrieverständnis aus historischer und aktueller Perspektive. Nervenarzt, 72 (2001), 885–892. Hoffman, J. L.: Clinical observations concerning schizophrenic patients treated by prefrontal leukotomy. N Engl J Med, 241 (1949), 233–236. Hollander, B.: The mental symptoms of brain disease. New York: Rebman Co., 1920.

Literaturverzeichnis

349

Holzhey, Helmut und Röd, Wolfgang: Helmut Plessner. In: Holzey, Helmut und Röd, Wolfgang (Hrsg.): Die Philosophie des ausgehenden 19. und des 20. Jahrhunderts 2. Neukantianismus, Idealismus, Realismus, Phänomenologie. München: Beck, 2004 (Geschichte der Philosophie, Bd. XII), 218–226. Honnefelder, Ludger: Naturrecht und Geschichte. Historisch-systematische Überlegungen zum mittelalterlichen Naturrechtsdenken. In: Heimbach-Steins, Marianne (Hrsg.): Naturrecht im ethischen Diskurs. Münster: Aschendorff, 1990, 1–27. Honnefelder, Ludger: Person und Gehirn – zur ethischen Beurteilung der Transplantation von Hirngewebe. In: Fedrowitz, J. (Hrsg.): Neuroworlds. Frankfurt a. M.: Campus, 1994 (Schriftenreihe des Wissenschaftszentrums NRW 3), 380–388. Honnefelder, Ludger: Akzeptanz von Humanexperimenten durch die Gesellschaft. In: Schölmerich, J. und Landthaler, M. (Hrsg.): Klinische Forschung in Deutschland – Jetzt und in Zukunft. Stuttgart, 1997 (Regensburger Universitäts-Kolloquium 5), 19–27. Honnefelder, Ludger: Anthropologie. Unveröffentlichte Vorlesungsmitschrift, 1998. Honnefelder, Ludger: Bioethik und Menschenbild. In: Honnefelder, L. und Streffer, C. (Hrsg.): Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik. Band 7, Berlin: de Gruyter, 2002, 33–52. Honnefelder, Ludger: Bioethik und die Frage nach der Natur des Menschen. In: Abel, G. (Hrsg.): Kreativität. Hamburg: Meiner, 2006, 324–338. Honnefelder, Ludger und Fuchs, Michael: Medizinische Ethik. 2. Systematisch. In: Mikat, P.; Beck, L. und Korff, W. (Hrsg.): Lexikon der Bioethik. Band 2, Gütersloh, 1998, 652–661. Horn, Christoph: Güterabwägung. In: Düwell, M.; Hübenthal, C. und Werner, M. H. (Hrsg.): Handbuch Ethik. Stuttgart: Metzler, 2002, 385–390. Horsley, V. und Clarke, R.H.: The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. Brain, 31 (1908), 45–124. Huth, Karl: Arzt, Patient: zur Geschichte und Bedeutung einer Beziehung. Tübingen: Attempto, 2001. Illhardt, Franz Josef: Kosten-Nutzen-Analyse. In: Eser, A. (Hrsg.): Lexikon Medizin, Ethik, Recht. Freiburg: Herder, 1989, 607–614. Insel, T. R. und Murphy, D. L.: The psychopharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder: a review. J Clin Psychopharmacol, 1 (1981), Nr. 5, 304–311. IPPNW, Regionalgruppe Nürnberg: Nürnberger Kodex 1997 zum 50. Jahrestag der Verkündung des Urteils im Nürnberger Ärzteprozeß und des Nürnberger Kodex. Zschr med Ethik, 43 (1997), 329–334.

350

Literaturverzeichnis

Irle, E.; Exner, C.; Thielen, K.; Weniger, G. und Ruther, E.: Obsessive-compulsive disorder and ventromedial frontal lesions: clinical and neuropsychological findings. Am J Psychiatry, 155 (1998), Nr. 2, 255–263. Jacobsen, C. F.: Functions of frontal association area in primates. Arch Neurol Psychiatry, 33 (1935), 558–569. Jenike, M. A.: Neurosurgical treatment of obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry Suppl, (1998), Nr. 35, 79–90. Jenike, M. A.: An update on obsessive-compulsive disorder. Bull Menninger Clin, 65 (2001), Nr. 1, 4–25. Jesper, Herbert H.: The rise and fall of prefrontal lobotomy. In: Jasper, H. H.; Riggio, S. und Goldman-Rakic, P. S. (Hrsg.): Epilepsy and the functional anatomy of the frontal lobe. New York: Raven Press, 1995, 97–114. Jetter, Dieter: Grundzüge der Geschichte des Irrenhauses. Band 43, Grundzüge. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1981. Jorgensen, J. B.: Trepanation as a therapeutic measure in ancient (pre-Inka) Peru. Acta Neurochir (Wien), 93 (1988), Nr. 1-2, 3–5. Kandel, E. I. und Schavinsky, Y. V.: Stereotaxic apparatus and operations in Russia in the 19th century. J Neurosurg, 37 (1972), Nr. 4, 407–411. Kant, Immanuel: Die Metaphysik der Sitten (1797). Band 6, Werke in 10 Bänden. Darmstadt: WBG, 1956. Kant, Immanuel: Grundlegung zur Metaphysik der Sitten (1785). Hg. von Karl Vorländer. 7., durchges. Auflage. Hamburg: Meiner, 1994a (Philosophische Bibliothek 41). Kant, Immanuel: Kritik der Urteilskraft (1790). Hg. von Heiner F. Klemme. Hamburg: Meiner, 1994b (Philosophische Bibliothek 507). Kant, Immanuel: Kritik der praktischen Vernunft (1787). Mit einer Einleitung, Sachanmerkungen und einer Bibliographie von Heiner F. Klemme herausgegeben von Horst D. Brandt und Heiner Klemme. Hamburg: Meiner, 2003 (Philosophische Bibliothek 506). Kartsounis, L. D.; Poynton, A.; Bridges, P. K. und Bartlett, J. R.: Neuropsychological correlates of stereotactic subcaudate tractotomy. A prospective study. Brain, 114 (Pt 6) (1991), 2657–2673. Kelly, D.: Therapeutic outcome in limbic leucotomy in psychiatric patients. Psychiatr Neurol Neurochir, 76 (1973), Nr. 5, 353–363. Kelly, D.: Anxiety and emotions. Physiological basis and treatment. Springfield: Thomas, 1980.

Literaturverzeichnis

351

Kelly, D. und Mitchell-Heggs, N.: Stereotactic limbic leucotomy–a follow-up study of thirty patients. Postgrad Med J , 49 (1973), Nr. 578, 865–882. Kelly, D.; Richardson, A. und Mitchell-Heggs, N.: Stereotactic limbic leucotomy: Neurophysiological aspects and operative technique. Br J Psychiatry, 123 (1973a), Nr. 573, 133–140. Kelly, D.; Richardson, A.; Mitchell-Heggs, N.; Greenup, J.; Chen, C. und Hafner, R. J.: Stereotactic limbic leucotomy: A preliminary report on forty patients. Br J Psychiatry, 123 (1973b), Nr. 573, 141–148. Khodzhaev, Z. P.: [On the history of trepanation of the skull for cranio-cerebral trauma in central Asia]. Vopr Neirokhir, 32 (1968), Nr. 5, 52–53. Kihlstrom, L.; Guo, W. Y.; Lindquist, C. und Mindus, P.: Radiobiology of radiosurgery for refractory anxiety disorders. Neurosurgery, 36 (1995), Nr. 2, 294–302. Kiloh, L. G.; Smith, J. S. und Johnson, G. F.: Psychosurgery (limbic surgery). In: Kiloh, L. G.; Smith, J. S. und Johnson, G. F. (Hrsg.): Physical treatments in psychiatry. Melbourne: Blackwell, 1988, 277–333. Kim, C. H.; Chang, J. W.; Koo, M. S.; Kim, J. W.; Suh, H. S.; Park, I. H. und Lee, H. S.: Anterior cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatr Scand , 107 (2003), Nr. 4, 283–290. Kim, M. C.; Lee, T. K. und Choi, C. R.: Review of long-term results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo), 42 (2002), Nr. 9, 365–71. Kirkcaldie, M. T.; Pridmore, S. A. und Pascual-Leone, A.: Transcranial magnetic stimulation as therapy for depression and other disorders. Aust N Z J Psychiatry, 31 (1997), Nr. 2, 264–272. Kluxen, Wolfgang: Philosophische Ethik bei Thomas von Aquin. 2. Auflage. Hamburg: Meiner, 1980. Knight, G.: Stereotactic tractotomy in the surgical treatment of mental illness. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 28 (1965), 304–310. Knight, G. C.: Bi-frontal stereotactic tractotomy: an atraumatic operation of value in the treatment of intractable psychoneurosis. Br J Psychiatry, 115 (1969), Nr. 520, 257–66. Kollbrunner, J. und Zbären, P.: Erforschung der psychosozialen Aspekte der HNO-Tumorchirurgie. Teil 4: Stand der Forschung und zukünftige Forschungsziele. HNO, 45 (1997), 610–617. Korff, Wilhelm: Norm und Sittlichkeit. Mainz: Grünewald, 1973 (Tübinger Theologische Studien 1).

352

Literaturverzeichnis

Korff, Wilhelm: Kernenergie und Moraltheologie. Der Beitrag der theologischen Ethik zur Frage allgemeiner Kriterien ethischer Entscheidungsprozesse. Frankfurt a. M., 1979 (Suhrkamp Taschenbuch 597). Korff, Wilhelm: Norm und Sittlichkeit. 2. Auflage. Freiburg, 1985. Korff, Wilhelm: Der Rückgriff auf die Natur. Eine Rekonstruktion der thomanischen Lehre vom natürlichen Gesetz. Philosophisches Jahrbuch, 94 (1987), 285–296. Kosky, N.: Consent for surgery for psychiatric patients. Brit Med J , 306 (1993), Nr. 6876, 519. Kullberg, G.: Differences in effect of capsulotomy and cingulotomy. In: Sweet, W. H.; Obrador, S. und Martin-Rodriguez, J. G. (Hrsg.): Neurosurgical treatment in psychiatry, pain and epilepsy. Baltimore: University Park Press, 1977, 301–308. Kullberg, G. und Risberg, J.: Changes in regional cerebral blood flow following stereotactic psychosurgery. Appl Neurophysiol, 41 (1978), Nr. 1-4, 79–85. Laitinen, L. V.: Emotional responses to subcortical electrical stimulation in psychiatric patients. Clin Neurol Neurosurg, 81 (1979), Nr. 3, 148–57. Laitinen, L. V.: Psychosurgery today. Acta Neurochir - Suppl (Wien), 44 (1988), 158–162. Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen: Die Perspektiven des personenzentrierten Hilfeprogramms: Geborgen in der Einrichtung, verloren in der Gemeinde? 1997 URL: www.lfbpn.de/docs/LFB-97.doc – Zugriff am 22. November 2004. Lang, E. und Arnold, K.: Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel : Referate der Sechsten Informationsmedizinischen Tage in Hamburg 1994. Stuttgart: Enke, 1996 (Schriftenreihe der Hamburg-Mannheimer-Stiftung für Informationsmedizin 8). Lanzerath, Dirk: Krankheit und ärztliches Handeln. Zur Funktion des Krankheitsbegriffs in der medizinischen Ethik. Freiburg: Alber, 2000 (zugl. Diss., Bonn, Univ., 1998) (Alber-Reihe praktische Philosophie 66). Leksell, L. und Blacklund, E. O.: Stereotactic gamma capsulotomy. In: Hitchcock, E. R.; Ballantine, H. T. Jr. und Meyerson, B. A. (Hrsg.): Modern concepts in psychiatric surgery. Amsterdam: Elsevier, 1979, 213–216. Levin, H.S.; O’Neill, J. T. und Barratt, E. S.: Outcome of stereotactic bilateral cingulotomy. In: Sweet, W. H.; Obrador, S. und Martin-Rodriguez, J. G. (Hrsg.): Neurosurgical treatment in psychiatry, pain and epilepsy. Baltimore: University Park Press, 1977, 301–308. Lewis, Nolan: Symposium on lobotomy. Am J Psychiatry, 101 (1944), 523.

Literaturverzeichnis

353

Libet, B.; Gleason, C. A.; Wright, E. W. und Pearl, D. K.: Time of conscious intention to act in relation to onset of cerebral activity (readiness-potential). The unconscious initiation of a freely voluntary act. Brain, 106 (Pt 3) (1983), 623–42, Journal Article. Lichterman, Boleslav L.: Roots and routes of russian neurosurgery (from surgical neurology towards neurological surgery). J Hist Neurosc, 7 (1998), Nr. 2, 125–135. Linke, Detlef B.: Art. Epileptologie. In: Korff, Wilhelm; Beck, Lutwin und Mikat, Paul (Hrsg.): Lexikon der Bioethik. Band I, Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus, 1998, 634–635. Lippert, Hans-Dieter: Die Deklaration von Helsinki ist tot – es lebe die Deklaration von Helsinki. MedR, 21 (2003), Nr. 12, 681–683. Lisowski, F. P.: Prehistoric and early historic trepanation. In: Brothwell, D und Sandison, A T (Hrsg.): Diseases in antiquity. Springfield, Ill.: Charles C. Thomas, 1967, 651–672. Long, C. J.; Pueschel, K. und Hunter, S. E.: Assessment of the effects of cinglulate gyrus lesions by neuropsychological techniques. J Neurosurg, 49 (1978), Nr. 2, 264–271. Lovett, L. M.; Crimmins, R. und Shaw, D. M.: Outcome in unipolar affective disorder after stereotactic tractotomy. Br J Psychiatry, 155 (1989), 547–50. Lovett, L. M. und Shaw, D. M.: Outcome in bipolar affective disorder after stereotactic tractotomy. Br J Psychiatry, 151 (1987), 113–116. Lowinger, P.: The Detroit Case: Psychosurgery. New Repub, 170 (1974), Nr. 15, 17–19. MacIntyre, Alasdair: After virtue. A study in moral theory. Notre Dame: Notre Dame Press, 1981. Maio, Giovanni: Forschung am Menschen. Zum Nutzen des Patienten. Ethische Überlegungen zur Differenzierung von therapeutischen und nichttherapeutischen Studien. Dt Ärztebl, 97 (2000), A3242–3246. Malhi, G. S. und Bartlett, J. R.: A new lesion for the psychosurgical operation of stereotactic subcaudate tractotomy. Br J Neurosurg, 12 (1998), 335–339. Marangell, L. B.; Rush, A. J.; George, M. S.; Sackeim, H. A.; Johnson, C. R.; Husain, M. M.; Nahas, Z. und Lisanby, S. H.: Vagus nerve stimulation (VNS) for major depressive episodes: one year outcomes. Biol Psychiatry, 51 (2002), Nr. 4, 280–287. Margetts, Edward L.: Trepanation of the skull by the medicine-men of primitive cultures with particular reference to present-day native East African practice. In: Brothwell, D. und Sandison, A. T. (Hrsg.): Diseases in antiquity. Springfield, Ill.: Charles C. Thomas, 1967, 673–701.

354

Literaturverzeichnis

Marino Junior, R. und Cosgrove, G. R.: Neurosurgical treatment of neuropsychiatric illness. Psychiatr Clin North Am, 20 (1997), Nr. 4, 933–943. Mariotti, E. und Sciuti, I.: La terapia intracerebrale nelle malattie mentali. Contribute alla neurochirurgia della psicosi. Rivista di Neurologia, (1937), 238–239, xxi. Congresso della Societa Italiana di Psichiatria. Mark, V. H. und Ervin, F. R.: Violence and the brain. New York: Harper and Row, 1970. Marsel, A. Q.: Bedlam 1946. Life, 20 (1946), Nr. 18, 106. Martin, J. L.; Barbanoj, M. J.; Perez, V. und Sacristan, M.: Transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive-compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev, (2003), Nr. 3, CD003387. Matthews, Gareth B.: Saint Thomas and the principle of double effect. In: MacDonald, S. und Stump, E. (Hrsg.): Aquinas’s moral theory. Ithaca: Cornell University Press, 1999, 63–78. Maturana, H. R.: Erkennen: Die Organisation und Verkörperung von Wirklichkeit. Braunschweig: Vieweg, 1982. Mayer-Maly, Theo und Prat, Enrique H.: Ärztliche Aufklärungspflicht und Haftung. Wien: Springer, 1998 (Medizin und Ethik). Menard, O. und Frezza-Buet, H.: Model of multi-modal cortical processing: coherent learning in self-organizing modules. Neural Netw, 18 (2005), Nr. 5-6, 646–55. Meschig, R. und Schadewaldt, H.: Skull trepanation in Eastern Africa. Hexagon Roche [Engl], 9 (1981), Nr. 3, 17–24. Meschig, R.; Schadewaldt, H. und Kiwit, J.: Skull surgery in the Kisii (Gusii) in the highlands of Western Kenya. Dtsch Med Wochenschr, 105 (1980), Nr. 52, 1817–1821. Metzinger, Thomas: Hirnforschung, Neurotechnologie, Bewußtseinskultur. Medizin-ethische, anthropologische und sozialphilosophische Fragen der Zukunft. In: Kaiser, G.; Rosenfeld, E. und Wetzel, K. (Hrsg.): Die Zukunft der Medizin – Neue Wege zur Gesundheit? Frankfurt a. M.: Campus, 1996, 301–312. Metzinger, Thomas: Subjekt und Selbstmodell. Die Perspektivität phänomenalen Bewußtseins vor dem Hintergrund einer naturalistischen Theorie mentaler Repräsentation. 2. Auflage. Paderborn: Mentis, 1999. Metzinger, Thomas: Die Selbstmodell-Theorie der Subjektivität: Eine Kurzdarstellung in sechs Schritten. 2000 URL: http://www.philosophie.unimainz.de/metzinger/publikationen/SMT-light2.pdf – Zugriff am 2. November 2004.

Literaturverzeichnis

355

Meuron, D: La Maison de Santé de Préfargier 1849-1949. Neuchâtel: Paul Attinger, 1949. Mindus, P.: Capsulotomy in anxiety disorders. A multidisciplinary study. Dissertation, Karolinska Institute, Stockholm, 1991. Mindus, P.; Edman, G. und Andreewitch, S.: A prospective, long-term study of personality traits in patients with intractable obsessional illness treated by capsulotomy. Acta Psychiatr Scand, 99 (1999), Nr. 1, 40–50. Mindus, P. und Jenike, M. A.: Neurosurgical treatment of malignant obsessive compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am, 15 (1992), Nr. 4, 921–938. Mindus, P. und Meyerson, B. A.: Anterior capsulotomy for intractable anxiety disorders. In: Schmidek, H. H. und Sweet, W. H. (Hrsg.): Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results. Philadelphia: Saunders, 1995, 1443–1455. Mindus, P. und Nyman, H.: Normalization of personality characteristics in patients with incapacitating anxiety disorders after capsulotomy. Acta Psychiatr Scand , 83 (1991), Nr. 4, 283–291. Mindus, P.; Rasmussen, S. A. und Lindquist, C.: Neurosurgical treatment for refractory obsessive-compulsive disorder: implications for understanding frontal lobe function. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 6 (1994), Nr. 4, 467–477. Mindus, P.; Rauch, S. L. und Nyman, H.: Capsulotomy and cingulotomy as treatments for malignant OCD: an update. In: Hollander, E.; Zohar, J. und Marazzati, D. (Hrsg.): Current Insights in Obsessive Compulsive Disorder. London: Wiley, 1994, 245–276. Ministerium der geistlichen, Unterrichts- und Medizinal-Angelegenheiten: Anweisung an die Vorsteher der Kliniken, Polikliniken und sonstigen Krankenanstalten vom 29. Dezember 1900. Centralblatt für die gesamte Unterrichts-Verwaltung in Preußen, (1901), Nr. 2, 188–189. Mitchell, S. W.; Morehouse, G. M. und Keen, W. W.: Gunshot wounds and other injuries of nerves. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1864. Mitchell-Heggs, N.; Kelly, D. und Richardson, A.: Stereotactic limbic leucotomy–a follow-up at 16 months. Br J Psychiatry, 128 (1976), 226–240. Mommsen, Wolfgang: Christliche Ethik und Teleologie. Eine Untersuchung der ethischen Normierungstheorien von Germain Grisez, John Finnis und Alan Donagan. Altenberge: Oros, 1993 (Münsteraner Theologische Abhandlungen 25). Moniz, Egas: Essai d’un traitement chirurgical de certaine psychoses. Bull Acad Med , 115 (1936a), 385–392. Moniz, Egas: Tentatives opératoires dans le traitement de certaines psychoses. Paris: Masson, 1936b.

356

Literaturverzeichnis

Moore, Gerald E.: Principia Ethica. Revised edition Auflage. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. Morgan, J. F. und Crisp, A. H.: Use of leucotomy for intractable anorexia nervosa: A long-term follow-up study. Int J Eat Disord , 27 (2000), Nr. 3, 249–258. National Bioethics Advisory Commission (NBAC): Research Involving Persons with Mental Disorders That May Affect Decisionmaking Capacity. Rockville, MD: U.S. Government Printing Office, 1998. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research: Report and recommendations: Psychosurgery. Washington, DC: United States Government Printing Office, 1977, U.S. Departement of Health, Education and Welfare Publication (OS)77-0002. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (National Commission): Belmont Report: Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1979, U.S. Departement of Health, Education and Welfare Publication (OS)77-0002. Neurosurgery Working Group: Neurosurgery for mental disorder (Council Report CR 89). London: Royal College of Psychiatrists, 2000. Northoff, Georg: Personale Identität und operative Eingriffe in das Gehirn. Paderborn: mentis, 2001. Nuttin, B. J.; Gabriels, L. A.; Cosyns, P. R.; Meyerson, B. A.; Andreewitch, S.; Sunaert, S. G.; Maes, A. F.; Dupont, P. J.; Gybels, J. M.; Gielen, F. und Demeulemeester, H. G.: Long-term electrical capsular stimulation in patients with obsessive-compulsive disorder. Neurosurgery, 52 (2003), Nr. 6, 1263–1272; discussion 1272–1274. Nyman, H.; Andreewitch, S.; Lundback, E. und Mindus, P.: Executive and cognitive functions in patients with extreme obsessive-compulsive disorder treated by capsulotomy. Appl Neuropsychol, 8 (2001), Nr. 2, 91–98. Nyman, H. und Mindus, P.: Neuropsychological correlates of intractable anxiety disorder before and after capsulotomy. Acta Psychiatr Scand , 91 (1995), Nr. 1, 23–31. Obrador, S.: Opening remarks. In: Sweet, W. H.; Obrador, S. und Martin-Rodriguez, J. G. (Hrsg.): Neurosurgical treatment in psychiatry, pain and epilepsy. Baltimore: University Park Press, 1977, xxv–xxvii. Ody, F.: Le Traitement de la demence precoce par resection du lobe prefrontal. Archivo Italiano di Chirurgia, 53 (1938), 321–330. Oliver, B.; Gascon, J.; Aparicio, A.; Ayats, E.; Rodriguez, R.; Maestro De Leon, J. L.; Garcia-Bach, M. und Soler, P. A.: Bilateral anterior capsulotomy for refractory obsessive-compulsive disorders. Stereotact Funct Neurosurg, 81 (2003), Nr. 1-4, 90–55.

Literaturverzeichnis

357

Panse, Fried (Hrsg.): Das psychiatrische Krankenhauswesen. Stuttgart: Thieme, 1964. Parsons, Talcott: Definition von Gesundheit und Krankheit im Lichte der Wertbegriffe und der sozialen Struktur Amerikas. In: Mitscherlich, A.; Brocher, T.; Merin, O. v. und Horn, K. (Hrsg.): Der Kranke in der modernen Gesellschaft. Frankfurt a. M.: Syndikat, 1984 (Taschenbücher Syndikat ; EVA 29), 57–87. Patzig, Günther: Der Unterschied zwischen subjektiven und objektiven Interessen und seine Bedeutung für die Ethik. Göttingen: Vandenhoeck&Ruprecht, 1978. Pauen, Michael: Das Rätsel des Bewußtseins. Eine Erklärungsstrategie. 2. Auflage. Paderborn: Mentis, 2001. Penfield, W. und Evans, J.: The frontal lobe in man: A clinical study of maximal renovals. Brain, 58 (1935), 115–133. Perry, J.H.; Rosenbaum, A.E.; Lunsford, L.D.; Swink, C.A. und Zorub, D.S.: Computed tomography-guided stereotactic surgery: conception and development of a new stereotactic methodology. Neurosurgery, 7 (1980), 376–381. Pesch, Otto Hermann: Kommentar. In: Pesch, Otto Hermann (Hrsg.): Thomas von Aquin: Das Gesetz (S. th. I-II, qq. 90–105). Graz: Styria, 1977 (Die deutsche Thomas-Ausgabe 13), 529–743. Peschke, Karlheinz: Naturrecht in der Kontroverse. Kritik evangelischer Theologie an der katholischen Lehre von Naturrecht und natürlicher Sittlichkeit. Salzburg: Otto Müller, 1967 (Studia theologiæ moralis et pastoralis, Tomus VIII). Peters, J. D. und Lee, J.: Psychosurgery: A case for regulation. Detroit Coll Law Rev, 1978 (1978), Nr. 3, 383–411. Pleines, Jürgen-Eckhardt: Teleologie. Chance oder Belastung für die Philosophie? Zeitschrift für philosophische Forschung, 44 (1990), Nr. 3, 375–398. Plessner, Helmuth: Die Stufen des Organischen und der Mensch. 2. Auflage. Berlin: deGruyter, 1975. Poppen, J. L.: Technique of prefrontal lobotomy. J Neurosurg, 5 (1948), 514–520. Poynton, A.; Bridges, P. K. und Bartlett, J. R.: Resistant bipolar affective disorder treated by stereotactic subcaudate tractotomy. Br J Psychiatry, 152 (1988), 354–358. Poynton, A. M.; Kartsounis, L. D. und Bridges, P. K.: A prospective clinical study of stereotactic subcaudate tractotomy. Psychol Med , 25 (1995), Nr. 4, 763–770. Pribram, K. H.: Psychosurgery in midcentury. Surg Gynecol Obstet, 91 (1950), 364–367. Price, B. H.; Baral, I.; Cosgrove, G. R.; Rauch, S. L.; Nierenberg, A. A.; Jenike, M. A. und Cassem, E. H.: Improvement in severe self-mutilation following limbic leucotomy: A series of 5 consecutive cases. J Clin Psychiatry, 62 (2001), Nr. 12, 925–932.

358

Literaturverzeichnis

Puusepp, Lodovicus: Alcune considerazioni sugli interventi chirurgici nelle malattie mentali. G Acad Med Torino, 100 (1937), 3–17. Quante, Michael und Vieth, Andreas: Welche Prinzipien braucht die Medizinethik? Zum Ansatz von Beauchamp und Childress. In: Düwell, Markus und Steigleder, Klaus (Hrsg.): Bioethik. Eine Einführung. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 2003 (Suhrkamp Wissenschaft 1597), 136–151. Rager, Günter: Die Bedeutung der modernen Hirnforschung für das Personverständnis. Zschr med Ethik, 48 (2002), Nr. 3, 217–236. Rasche-Räuchle, H.; Winkelmann, G. und Hohagen, F.: Zwangsstörungen – Diagnose und Grundlagen. extracta psychiatrica, 9 (1995), Nr. 5, 22–32. Rasmussen, S. A. und Eisen, J. L.: The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 53 Suppl (1992), 4–10. Rawls, John: Politischer Liberalismus. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 1998a. Rawls, John: Eine Theorie der Gerechtigkeit. 10. Auflage. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 1998b (Suhrkamp-Taschenbuch Wissenschaft 271). Rück, C.; Andreewitch, S.; Flyckt, K.; Edman, G.; Nyman, H.; Meyerson, B. A.; Lippitz, B. E.; Hindmarsh, T.; Svanborg, P.; Mindus, P. und Asberg, M.: Capsulotomy for refractory anxiety disorders: Long-term follow-up of 26 patients. Am J Psychiatry, 160 (2003), Nr. 3, 513–521. The Nuremberg Code. In: Reich, Warren T. (Hrsg.): Encyclopedia of bioethics. Revised Edition Auflage. New York: MacMillan Lib., 1995, 2763–2764. Reichsministerium des Innern: Richtlinien für neuartige Heilbehandlung und für die Vornahme wissenschaftlicher Versuche am Menschen vom 28. Februar 1931. Reichsgesundheitsblatt, 6 (55. Jahrgang der Veröffentlichungen des Reichsgesundheitsamtes) (1931), 174–175. Reinecker, H. S.: Zwänge. Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber, 1994. Richards, G. D.: Brief communication: earliest cranial surgery in North America. Am J Phys Anthropol, 98 (1995), Nr. 2, 203–209. Ricken, Friedo: Art. Naturrecht I. Altkirchliche, mittelalterliche und römisch-katholische Interpretationen. In: Kruse, G. und Müller, G. (Hrsg.): Theologische Realenzyklopädie. Band 24, Berlin: deGruyter, 1994, 132–153. Ricken, Friedo: Allgemeine Ethik. 3. Auflage. Stuttgart: Kohlhammer, 1998 (Urban-Taschenbücher Nr. 348). Ricken, Friedo: Allgemeine Ethik. 4. Auflage. Stuttgart: Kohlhammer, 2003a (Grundkurs Philosophie 4).

Literaturverzeichnis

359

Ricken, Friedo: Klonen und Selbstzwecklichkeit. Aspekte der Menschenwürde. In: Honnefelder, L. und Lanzerath, D. (Hrsg.): Klonen in medizinischer Forschung und Reproduktion. Beiträge der intern. Konferenz vom 14.–16. Mai 2003 in Berlin. Bonn: Bonn University Press, 2003b, 183–191. Ritschl, D.: Zum „dialogischen Prinzip“ als Träger der Arzt-Patient-Beziehung. Wiener Medizinische Wochenschrift, 142 (1992), Nr. 23/24, 548–552. Rizzatti, E. und Borgarello, G.: L’operazione prefrontale di Moniz: studio di una prima centuria di casi. Clinica e indicazioni di intervento. Schizofrenie, 7 (1938), 241–246. Rockwell, D. H.; Yobs, A. R. und Moore, M. B., Jr.: The Tuskegee Study of Untreated Syphilis. The 30th year of observation. Arch Intern Med, 114 (1964), 792–8. Roeder, F.; Orthner, H. und Müller, D.: The stereotaxic treatment of pedophilic homosexuality and other sexual deviations. In: Hitchcock, E.; Laitinen, L. V. und Vaernet, K. (Hrsg.): Psychosurgery. Springfield: Charles C. Thomas, 1972, 87–111. Rosenfeld, J. V. und Lloyd, J. H.: Contemporary psychosurgery. J Clin Neurosci, 6 (1999), Nr. 2, 106–112. Roth, G.: Fühlen, Denken, Handeln. 2. Auflage. Frankfurt a. M., 2003. Roth, Gerhard und Dicke, Ursula: Das Hirntodproblem aus der Sicht der Hirnforschung. In: Hoff, Johannes und Schmitten, Jürgen in der (Hrsg.): Wann ist der Mensch tot? Organverpflanzung und „Hirntod“-Kriterium. Reinbek: Rowohlt, 1994, 51–68. Ruck, C.; Andreewitch, S.; Flyckt, K.; Edman, G.; Nyman, H.; Meyerson, B. A.; Lippitz, B. E.; Hindmarsh, T.; Svanborg, P.; Mindus, P. und Asberg, M.: Capsulotomy for refractory anxiety disorders: Long-term follow-up of 26 patients. Am J Psychiatry, 160 (2003), Nr. 3, 513–521. Ruisinger, M. M.: Lorenz Heister and the challenge of trepanation: a neurosurgical case study from the 18th century. J Hist Neurosci, 11 (2002), Nr. 3, 286–300. Rush, A. J.; George, M. S.; Sackeim, H. A.; Marangell, L. B.; Husain, M. M.; Giller, C.; Nahas, Z.; Haines, S.; Simpson, R. K., Jr. und Goodman, R.: Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: A multicenter study. Biol Psychiatry, 47 (2000), Nr. 4, 276–86. Sachdev, P. und Hay, P.: Does neurosurgery for obsessive-compulsive disorder produce personality change? J Nerv Ment Dis, 183 (1995), Nr. 6, 408–413. Sachdev, P. und Hay, P.: Site and size of lesion and psychosurgical outcome in obsessive-compulsive disorder: a magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry, 39 (1996), Nr. 8, 739–742.

360

Literaturverzeichnis

Sackeim, H. A.; Keilp, J. G.; Rush, A. J.; George, M. S.; Marangell, L. B.; Dormer, J. S.; Burt, T.; Lisanby, S. H.; Husain, M.; Cullum, C. M.; Oliver, N. und Zboyan, H.: The effects of vagus nerve stimulation on cognitive performance in patients with treatment-resistant depression. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 14 (2001a), Nr. 1, 53–62. Sackeim, H. A.; Rush, A. J.; George, M. S.; Marangell, L. B.; Husain, M. M.; Nahas, Z.; Johnson, C. R.; Seidman, S.; Giller, C.; Haines, S.; Simpson, R. K., Jr. und Goodman, R. R.: Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depression: efficacy, side effects, and predictors of outcome. Neuropsychopharmacology, 25 (2001b), Nr. 5, 713–728. Saliger, Frank: Kommentar I: Patientenautonomie zwischen Theorie und Praxis. Ethik Med, 17 (2005), Nr. 2, 145—-148. Sargant, W. und Slater, E.: An introduction to physical methods of treatment in psychiatry. 5. Auflage. London: Churchill Livingstone, 1963. Scanlon, Thomas M.: Preference and urgency. The Journal of Philosophy, 72 (1975), 655–669. Scheler, Max: Mensch und Geschichte (1926). In: Philosophische Weltanschauung. Bern: Francke, 1954 (Dalp-Taschenbuch 301), 62–88. Scheler, Max: Der Formalismus in der Ethik und die materiale Wertethik (1913). 7. Auflage. Bonn: Bouvier, 2000 (Gesammelte Werke 2). Schmidt, Matthias C.: Schmerz und Leid als Dimension des menschlichen Selbstverhältnisses. Philosophische und theologische Aspekte. Zschr med Ethik, 52 (2006), Nr. 3, 225–237. Schockenhoff, Eberhard: Naturrecht und Menschenwürde. Universale Ethik in einer geschichtlichen Welt. Mainz: Grünewald, 1996 (Welt der Theologie). Schulte, W: Hermann Simon. In: Kolle, Kurt (Hrsg.): Große Nervenärzte. Band 1, 2. Auflage. Stuttgart: Thieme, 1970, ???–???. Schuman, S. H.; Olansky, S.; Rivers, E.; Smith, C. A. und Rambo, D. S.: Untreated syphilis in the male negro; background and current status of patients in the Tuskegee study. J Chronic Dis, 2 (1955), Nr. 5, 543–58. Scoville, W. B.: Psychosurgery and other lesions of the brain affecting human behavior. In: Hitchcock, E.; Laitinen, L. V. und Vaernet, K. (Hrsg.): Psychosurgery. Springfield: Charles C. Thomas, 1972, 5–21. Sergent, C. und Dehaene, S.: Neural processes underlying conscious perception: Experimental findings and a global neuronal workspace framework. J Physiol Paris, 98 (2004), Nr. 4-6, 374–384.

Literaturverzeichnis

361

Seth, A. K. und Baars, B. J.: Neural Darwinism and consciousness. Conscious Cogn, 14 (2005), Nr. 1, 140–68. Siep, Ludwig: Zwei Formen der Ethik. Opladen: Westdeutscher Verlag, 1997 (Vorträge der Nordrhein-Westfäalischen Akademie der Wissenschaften, Geisteswissenschaftliche Klasse. G 347). Simon, Hermann: Aktivere Heilbehandlung in der Irrenanstalt. Berlin: de Gruyter, 1929. Singer, R.: Consent of the unfree: Medical experimentation and behavior modification in the closed institution. Part I. Law Hum Behav, 1 (1977), Nr. 1, 1–43. Singer, W.: Über Bewußtsein und unsere Grenzen. Ein neurobiologischer Erklärungsversuch. 2004 URL: http://www.mpih-frankfurt.mpg.de/global/Np/Pubs/nau.pdf – Zugriff am 11. April 2007. Sloterdijk, Peter: Regeln für den Menschenpark. Ein Antwortschreiben zum Brief über den Humanismus. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 1999. Smeding, H. M.; Esselink, R. A.; Schmand, B.; Koning-Haanstra, M.; Nijhuis, I.; Wijnalda, E. M. und Speelman, J. D.: Unilateral pallidotomy versus bilateral subthalamic nucleus stimulation in PD – A comparison of neuropsychological effects. J Neurol, 252 (2005), Nr. 2, 176–182. Spaemann, Robert: Die Herausforderung des ärztlichen Berufsethos durch die medizinische Wissenschaft. In: Mancino-Cremer, L. und Borchmeyer, D. (Hrsg.): Homunculus. Der Mensch aus der Phiole. Wien: Edition Mnemosyne, 2003, 251–275. Spangler, W. J.; Cosgrove, G. R.; Ballantine, H. T., Jr.; Cassem, E. H.; Rauch, S. L.; Nierenberg, A. und Price, B. H.: Magnetic resonance image-guided stereotactic cingulotomy for intractable psychiatric disease. Neurosurgery, 38 (1996), Nr. 6, 1071–1078. Spiegel, E.A.; Wycis, H.T.; Marks, M. und Lee, A.J.: Stereotaxic apparatus for operations on the human brain. Science, 106 (1947), 349–350. Spoonhour, J. M.: Psychosurgery and informed consent. Univ Fla Law Rev, 26 (1974), Nr. 3, 432–452. Staden, Christine Mühlich-von; Wolff, Eike und Mühlich, Wolfgang: Ein Bett ist keine Wohnung: Bedürfnisse und Wünsche psychiatrischer Langzeitpatienten. Rehburg-Loccum: Psychiatrie-Verlag, 1983. Stagno, S. J.; Smith, M. L. und Hassenbusch, S. J.: Reconsidering „psychosurgery“: Issues of informed consent and physician responsibility. J Clin Ethics, 5 (1994), Nr. 3, 217–223. Steigleder, Klaus: Grundlegung der normativen Ethik. Der Ansatz von Alan Gewirth. Freiburg: Alber, 1999 (Thesen 1).

362

Literaturverzeichnis

Stip, E.; Bigras, M. J.; Mancini-Marie, A.; Cosset, M. E.; Black, D. und Lecours, A. R.: Long-term effect of prefrontal lobotomy on verbal fluency in patients with schizophrenia. Brain Cogn, 55 (2004), Nr. 3, 466–469. Stone, J. L. und Miles, M. L.: Skull trepanation among the early indians of Canada and the United States. Neurosurgery, 26 (1990), Nr. 6, 1015–1019; discussion 1019–1020. Strom-Olsen, R. und Carlisle, S.: Bi-frontal stereotactic tractotomy. A follow-up study of its effects on 210 patients. Br J Psychiatry, 118 (1971), Nr. 543, 141–154. Sturma, Dieter: Philosophie der Person. Die Selbstverhältnisse von Subjektivität und Moralität. Paderborn: Schöningh, 1997. Sun, B.; Krahl, S. E.; Zhan, S. und Shen, J.: Improved capsulotomy for refractory Tourette’s syndrome. Stereotact Funct Neurosurg, 83 (2005), Nr. 2-3, 55–56. Synofzik, M.: Interventionen zwischen Gehirn und Geist: Eine ethische Analyse der neuen Moglichkeiten der Neurowissenschaften. Fortschr Neurol Psychiatr, 73 (2005), Nr. 10, 596–604. Talairach, J.; Hecaen, H. und David, M.: Lobotomie préfrontal limitée par électro-coagulation des jekes thalamopontales à leur émergence du bras antérieur de la capoule interne. In: 4th International Congress of Neurology. Paris: ICN, 1949. Taupitz, Jochen: Die Neufassung der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes vom Oktober 2000. MedR, 19 (2001), Nr. 6, 277–286. Taylor, J. (Hrsg.): Selected Writings of John Hughlings Jackson. London, 1931, Neuauflage 1958. Teuber, J. L.; Corkin, S. H. und Twitchell, T. E.: Study of cingulotomy in man: A summary. In: Sweet, W. H.; Obrador, S. und Martin-Rodriguez, J. G. (Hrsg.): Neurosurgical treatment in psychiatry, pain and epilepsy. Baltimore: University Park Press, 1977, 355–362. Tomson, T.: [Epilepsy surgery – a superior but underutilized method. Results of an evidence-based Canadian study]. Lakartidningen, 99 (2002), Nr. 24, 2730–2732. U.S. Departement of Health, Education and Welfare: Determination of the secretary regarding the recommendations on psychosurgery of the National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Fed Reg, 43 (1978), 53242–53244. Valenstein, Elliot S.: The practice of psychosurgery: A survey of the literature, 1971–1976: Report to the National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical und Behavioral Research. Washington, DC: US Government Printing Office, 1977, U.S. Departement of Health, Education and Welfare Publication (05)77-0002.

Literaturverzeichnis

363

Valenstein, Elliot S.: The psychosurgery debate. San Francisco: W.H. Freeman and Co., 1980. Valenstein, Elliot S.: Great and desperate cures. New York: Basic Books, 1986. Valenstein, Elliot S.: History of psychosurgery. In: Greenblatt, S. H. (Hrsg.): The history of neurosurgery. Park Ridge: AANS, 1997, 499–516. Vilkki, J: Late psychological and clinical effects of subrostal cingulotomy and anterior mesoloviotomy in psychiatric illness. In: Sweet, W. H.; Obrador, S. und Martin-Rodriguez, J. G. (Hrsg.): Neurosurgical Treatment in Psychiatry, Pain and Epilepsy. Baltimore: University Park Press, 1977, 253—-259. Vogel, Christian: Anthropologische Spuren. Zur Natur des Menschen. Stuttgart: Hirzel, 2000. Vogeley, Kai: Zur Konvergenz von Hirnforschung und Gehirn-Geist-Philosophie. Berlin: Duncker&Humblot, 1995 (Erfahrung und Denken 77). Vogeley, Kai: Eingriffe ins Hirn. In: Hauskeller, C. (Hrsg.): Humane Stammzellen. Lengerich: Pabst, 2002, 87–104. Vogt, B. A. und Laureys, S.: Posterior cingulate, precuneal and retrosplenial cortices: cytology and components of the neural network correlates of consciousness. Prog Brain Res, 150 (2005), 205–217. Volk, S.: Pharmakotherapie der Zwangskrankheit. In: Süllwold, L.; Herrlich, J. und Volk, S. (Hrsg.): Zwangskrankheiten. Psychobiologie, Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie. Stuttgart: Kohlhammer, 1994, 104–136. Vollmann, Jochen: „Therapeutische“ versus „nicht-therapeutische“ Forschung – eine medizinethisch plausible Differenzierung ? Ethik Med , 12 (2000), 65–74. Vonderlehr, R. A. und Clark, T.: Untreated syphilis in the male negro: A comparative study of treated and untreated cases. Venereal Disease Information, 17 (1936), 260–65. Weber, J. und Czarnetzki, A.: Trepanations from the early medieval period of southwestern Germany – indications, complications and outcome. Zentralbl Neurochir, 62 (2001), Nr. 1, 10–14. Wiesing, Urban und Ach, Johann S.: Der „Nürnberger Kodex 1997“. Ein Kommentar. Zschr med Ethik, 43 (1997), 335–339. Windisch, Norbert: Die Praxis-Theorie der Psichiatria Democratica. Dissertation, Universität Salzburg, 1978. Winkelmann, G.; Rasche, H. und Hohagen, F.: Zwangsstörung: Komorbidität und Implikationen für die Behandlung. PRAXIS der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation (1994), Nr. 25.

364

Literaturverzeichnis

World Health Organization (WHO): Health aspects of human rigths. Geneva: World Health Organization, 1976. World Medical Association: World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. WMA, 2004 URL: www.wma.net/e/policy/b3.htm – Zugriff am 12. Oktober 2005. Wright Jr., F. L.: Out of sight, out of mind: A graphic picture of present-day institutional care of the mentally ill in america, based on more than two thousand eyewitness reports. Philadelphia: National Mental Health Foundation, 1947. Zabara, J.: Inhibition of experimental seizures in canines by repetitive vagal stimulation. Epilepsia, 33 (1992), Nr. 6, 1005–12. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Stellungnahme „Zum Schutz nicht-einwilligungsfähiger Personen in der medizinischen Forschung“. Dt Ärztebl, 94 (1997), Nr. 15, A–1011–1012. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Stellungnahme Übertragung von Nervenzellen in das Gehirn des Menschen. Dt Ärztebl, 95 (1998), Nr. 30, A–1869–1871. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Stellungnahme „Forschung mit Minderjährigen“. 2004 URL: http://www.zentraleethikkommission.de/10/25Minderjaehrige/index.html – Zugriff am 30. Oktober 2004. Zernov, D. N.: [Das Encephalometer. Ein Gerät für die Bestimmung der Lage der Hirnteile am lebenden Menschen. Vorbereitende Untersuchung]. Arbeiten der physikalisch-medizinischen Gesellschaft [Moskau], (1889), Nr. 2, 70–80.