Herz-Kreislauf (Springer-Lehrbuch)

Springer-Lehrbuch

Jan Steffel Thomas F. Lüscher

Herz-Kreislauf Mit 204 Abbildungen und 25 Tabellen Unter Mitarbeit von Corinna Brunckhorst, Urs Eriksson, Matthias Greutmann, Philipp Kaufmann, David Hürlimann, Marc Husmann, Rolf Jenni, Roger Lehmann, Georg Noll, Elija Rebjai, Christian Schmied, Urs Schwarz, Christophe Wyss

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Dr. med. Jan Steffel Universitätsspital Zürich Klinik für Kardiologie Herz-Kreislauf-Zentrum Rämistr. 100 CH-8091 Zürich Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher Universitätsspital Zürich Direktor, Klinik für Kardiologie Herz-Kreislauf-Zentrum Rämistr. 100 CH-8091 Zürich

ISBN 978-3-642-16717-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Christine Ströhla, Heidelberg Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg Lektorat: Monika Merz, Sandhausen Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Titelbild: © Sebastian Kaulitzky/fotolia.com Satz, Reproduktion und digitale Neuzeichnungen der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN: 80021247 Gedruckt auf säurefreiem Papier

15/2117 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Herz- und Kreislauferkrankungen bleiben die wichtigste Krankheits- und Todesursache in westlichen Ländern, so auch in Deutschland und der Schweiz. Entsprechend spielt diese Patientengruppe im Studium eine wichtige Rolle. Gerade wegen der Vielfalt und Komplexität von Herz- und Kreislauferkrankungen ist es für Studenten und Assistenten in Weiterbildung besonders wichtig, dass die Grundprinzipien ihrer Entstehung verstanden und die typischen Beschwerden der dafür in Frage kommenden Erkrankungen einfach und prägnant vermittelt werden. Mit dem vorliegenden Lehrmodul Herz-Kreislauf haben wir uns zusammen mit einem interdisziplinären Team des Universitätsspitals Zürich bemüht, in speziellen Kapiteln die wichtigsten Herz- und Kreislauferkrankungen einfach und verständlich darzustellen. Dabei haben wir uns auf das Wichtigste konzentriert und diese Informationen speziell mit Merksätzen und Tabellen sowie anschaulichen Abbildungen illustriert. Zudem haben wir einleitend zwei Kapitel zur Anatomie und Physiologie sowie zur Diagnostik von Herz- und Kreislauforganen vorangestellt, da das Verständnis der Regulationsmechanismen, wie auch die Kenntnis möglicher diagnostischer und bildgebender Verfahren, für die Behandlung von Patienten mit Herz- und Kreislauferkrankungen von fundamentaler Wichtigkeit ist. Das Modul Herz-Kreislauf ist speziell für Medizinstudenten geschrieben, kann aber durchaus auch für Assistenten in Weiterbildung zu verschiedenen Facharzt-Titeln hilfreich sein, sowie für erfahrene Ärzte, die sich eines kurzen Repetitoriums bedienen möchten. Neben längst Bekanntem haben wir in allen Kapiteln auch neueste Erkenntnisse und Therapieverfahren wie das Aortenklappenstenting und Mitralclipping (u.a.m.) besprochen und dargestellt. Entsprechend umfasst das Modul Herz-Kreislauf die gesamte Kardiovaskuläre Medizin von den Risikofaktoren bis zu den neuesten Eingriffen. Wir hoffen, dass das Buch die Erwartungen der Studenten und Assistenten sowie interessierten Ärzten erfüllt und wünschen allen Lesern Freude bei der Lektüre dieses Moduls. Zürich im November 2010 Dr. med. Jan Steffel Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher

Herz-Kreislauf

Cave Vorsicht! Bei falschem Vorgehen Gefahr für den Patienten

Einleitung: Einstieg ins Thema

Verweise auf Tabellen, Abbildungen und Kapitel zur Quervernetzung der Information

Farbiges Leitsystem führt durch die Sektionen

Inhaltliche Struktur Klare Gliederung durch alle Kapitel

Zahlreiche farbige Abbildungen veranschaulichen komplexe Sachverhalte

Tabelle Kurze Übersicht der wichtigsten Fakten

Navigation Kapitel und Seitenzahlen für die schnelle Orientierung

Wichtig Zentrale Informationen auf einen Blick

Praktisch Praktische Anleitungen für Diagnostik und Therapie – schnell zu finden im extra Inhaltsverzeichnis

Übersichten/Aufzählungen Wichtige Fakten werden übersichtlich dargestellt

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Wir sind gespannt auf Ihre Antworten! Ihr Lektorat Lehrbuch Medizin

IX

Inhaltsverzeichnis 1

Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems . . . . . . . . . . . . .

2

Kardiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . Elektrokardiogramm (EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuklearmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koronarangiographie, Linksherzkatheteruntersuchung Rechtsherzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . .

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

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1 8 9 9 10 17 17 19 21 22

3

Epidemiologie der Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Prävalenz, Risikofaktoren und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 3.2 3.3

Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiovaskuläre Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 24 24 26

4

Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

5

Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom – kardiovaskuläre Implikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1 5.2

Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolisches Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 38 41

6

Atherosklerose und Folgeerkrankungen . . . . Pathogenese und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . . . . . . . . Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt . Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) . . . Zerebrovaskulärer Insult (CVI) . . . . . . . . . . . . . . .

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44 45 47 53 63 65

Herzmuskelerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70 71 78

8

Erkrankungen der Herzklappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1 8.2 8.3 8.4

Aortenstenose . . . Aorteninsuffizienz . Mitralstenose . . . . Mitralinsuffizienz .

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82 83 89 91 94

9

Erkrankungen des Endokards . . Infektiöse Endokarditis . . . . . . . . Rheumatisches Fieber . . . . . . . . . Endokarditis Libman-Sacks . . . . . .

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. 98 . 99 . 104 . 104

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

7 7.1 7.2

9.1 9.2 9.3

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X

Inhaltsverzeichnis

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Erkrankungen des Perikards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Perikarderguss und Tamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

10.1 10.2

11

Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen . . . 112

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiarrhythmika . . . . . . . . . . . . . . Bradykarde Herzrhythmusstörungen Tachykarde Herzrhythmusstörungen

12

Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

13

Kongenitale Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems beim Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

13.1 13.2

Einführung: kongenitale Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

14

Erkrankungen der Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Aortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

14.1 14.2

15 15.1 15.2

16 16.1

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113 113 117 117 122

Tumoren des Herz-Kreislauf-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Allgemeine Epidemiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . 165 Spezielle Charakteristika ausgewählter Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Dosierung häufig verwendeter kardiovaskulärer Medikamente . . . . . . . . . . . . 169

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Praktische Anleitungen für Diagnostik und Therapie Elektrokardiogramm (EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transösophageale Echokardiographie (TEE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stressechokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie (SPECT) . . . . . . . . . . . Koronarangiographie und Linksherzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . Rechtsherzkatheteruntersuchung und Herzminutenvolumenbestimmung . Perkutane Koronarintervention (PCI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bypassoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perkutaner Aortenklappenersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mitralvalvuloplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perikardpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen der Herzschrittmachertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrophysiologische Untersuchung (EPS) und Radiofrequenzablation (RFA) Kardioversion, Defibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implantierbarer Kardioverter Defibrillator (ICD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventrikuläre Assist Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9 14 16 19 21 22 49 50 88 93 111 121 130 132 143 143 145

XI

Die Autoren Dr. Jan Steffel

Medizinstudium an der Universität Bonn, Lausanne, München und an der Harvard University; klinische Ausbildung in Innere Medizin und Kardiologie in Zürich und Baden, gegenwärtig Rhythmologie-Fellow in der Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich.

Prof. Thomas F. Lüscher

Klinische und wissenschaftliche Ausbildung in Basel, Bern und an der Mayo Clinic in Rochester, NY; gegenwärtig Direktor der Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich und Editor des »European Heart Journals«.

XIII

Unter Mitarbeit von Prof. Dr. Corinna Brunckhorst

Prof. Dr. Rolf Jenni

Leitende Ärztin, Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 11 Herzrhythmusstörungen

Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 15 Herztumoren

Prof. Dr. Urs Eriksson

Prof. Dr. Roger Lehmann

Chefarzt Innere Medizin Spital Wetzikon (ehem. Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich) Kapitel 7.2 Myokarditis

Leitender Arzt, Klinik für Endokrinologie Universitätsspital Zürich Kapitel 5 Diabetes und Metabolisches Syndrom

Prof. Dr. Georg Noll

Oberarzt, Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 13 Kongenitale Vitien

Stellvertretender Klinikdirektor, Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 2 Risikofaktoren und Prävention, 4 Hypertonie und 12 Herzinsuffizienz

Prof. Dr. Philipp Kaufmann

Cand med. Elija Rebjai

Leitender Arzt Nuklearkardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 2.5 Radiologie und 2.6 Nuklearmedizin

Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich

Dr. Matthias Greutmann

Dr. Christian Schmied Dr. David Hürlimann Oberarzt, Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 7 Kardiomyopathien, 8 Klappenfehler, 9 Endokarderkrankungen und 10 Perikarderkrankungen

PD Dr. Marc Husmann Leitender Arzt, Klinik für Angiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 6.4 PAVK und 14 Erkrankungen der Aorta

Oberarzt, Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 2 Medizinische Abklärungen

PD Dr. Urs Schwarz Leitender Arzt, Klinik für Neurologie Universitätsspital Zürich Kapitel 6.5 Cerebrovaskulärer Insult

Dr. Christophe Wyss Oberarzt, Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich Kapitel 1 Repetition Physiologie des Herzkreislaufsystems und 6 Atherosklerose

1

1 Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems

2

1

Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems

> > Einleitung Die Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems wird grundsätzlich in der Vorklinik behandelt und in diesem Lehrbuch lediglich im Rahmen eines kurzen Repetitoriums abgehandelt. Für ein intensiveres Auffrischen sei auf die Lehrbücher der Anatomie und Physiologie verwiesen.

Der Mensch verfügt über einen komplizierten Blutkreislauf, der eine Zweigliederung in ein Hochdrucksystem und ein Niederdrucksystem mit je einer gesonderten »Pumpe« aufweist (. Abb. 1.1). Diese beiden Pumpen sind in einem einheitlichen Herz zusammengefasst und arbeiten synchron. Die rechte Herzhälfte (bestehend aus rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel) pumpt Blut mit einem relativ geringen Druck (mittlerer Druck: ~15 mmHg) zum Gasaustausch durch die Lunge, von wo aus es zur linken Herzhälfte strömt (sog. kleiner, pulmonaler Kreislauf). Die linke Herzhälfte (bestehend aus linkem Vorhof und linkem Ventrikel) pumpt das sauerstoffreiche Blut durch den sog. großen oder systemischen Kreislauf, der die einzelnen Organe versorgt, wozu ein wesentlich höherer Druck notwendig ist (mittlerer arterieller Druck: ~85 mmHg). Beim Durchströmen der kleineren Arterien und Arteriolen reduziert sich der Druck durch die zunehmende Entfernung vom Herzen sowie wegen der Zunahme des Gesamtdurchmessers, so dass in den Kapillaren der Organe nur noch ein Mitteldruck von ~20 mmHg vorhanden ist, welcher . Abb. 1.1. Schema des großen und kleinen Blutkreislaufs (aus Zilles/ Tillmann, Anatomie, Springer 2010)

nochmals bis auf etwa 5 mmHg in den Venen abfällt (. Abb. 1.6). Das Hochdrucksystem umfasst das linke Herz, die Arterien und Arteriolen. Das Niederdrucksystem besteht aus dem kleinen Kreislauf mit dem rechten Herz, den Venen, Venulen und den Kapillaren. > Alle Blutgefäße, die vom Herz wegführen werden als Arterien, alle Blutgefäße, die zum Herz hinführen als Venen benannt. Diese Nomenklatur ist unabhängig vom jeweiligen Sauerstoffgehalt des Blutes. Anatomischer Aufbau des Herzens. Das Herz ist ein Hohlmuskel (. Abb. 1.2), der aus verschiedenen Gewebe besteht: Innen ist es mit Endothel ausgekleidet, zur Mitte schließt sich der eigentliche Herzmuskel (Myokard) an. Außen ist das Herz gehüllt in ein versorgendes Bindegewebe mit Fettpolster und Gefäßen (Epikard) sowie eine Serosa (Perikard). Das gesamte Organ liegt in einem Beutel (Perikardbeutel), welcher innen serös und außen bindegewebig aufgebaut ist. Jede Herzhälfte ist unterteilt in einen Vorhof (Atrium) und eine Kammer (Ventrikel): Das menschliche Herz ist somit ein 4-kammeriges Hohlorgan. Das Herz verfügt über 4 Herzklappen, die eine Ventilfunktion übernehmen. Die Segelklappen liegen zwischen Atrium und Ventrikel (Atrioventrikularklappen), die Taschenklappe (Semilunarklappen) zwischen Ventrikel und dem jeweiligen Kreislaufsystem. 4 Die Segelklappe des linken Herzen ist bikuspid und heißt Bikuspidal- oder Mitralklappe.

3 1 · Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems

1

. Abb. 1.2. Aufbau und Blutfluss des menschlichen Herzens und der großen Gefäße (aus Zilles/Tillmann, Anatomie, Springer 2010)

. Abb. 1.3. Erregungsbildungs- und Reizleitungssystem des menschlichen Herzens (aus Zilles/Tillmann, Anatomie, Springer 2010)

4 Die Segelklappe des rechten Herzen ist trikuspid und wird analog als Trikuspidalklappe bezeichnet. 4 Die Taschenklappen heißen Aortenklappe (links) und Pulmonalklappe (rechts), entsprechend dem Gefäß, in das sie münden.

Erregungsbildung und Erregungsleitung. Das Herz

kontrahiert regelmäßig mit einer Grundfrequenz von 50–80 Schlägen/min. Unter physiologischen Bedingungen entsteht das Aktionspotential im Sinusknoten (. Abb. 1.3). Es breitet sich über die Vorhöfe aus und

4

Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems

1

. Abb. 1.4. Zeitliches Verhältnis von EKG, Klappenöffnung/-schluss und Druck-Volumenverhältnissen im rechten und im linken Herz

wird über den AV-Knoten und das His-Bündel in die Ventrikel geleitet, wo es via Tawara-Schenkel und Purkinje-Fasern in das Arbeitsmyokard fortgeleitet wird. Die Repolarisierung des Myokards erfolgt von der Herzspitze nach basal, sowie von epi- nach endokardial (7 Kap. 11). Mechanik der Herzaktion und Hämodynamik. Der Herzzyklus ist in mehrere Phasen unterteilt (. Abb. 1.4). Der Hauptteil der Ventrikelfüllung wird durch den

Ventilebenenmechanismus, also der hintereinander folgenden basalen und apikalen Verlagerung der Klappenebene und der hiermit verbundenen Sogwirkung erreicht. Darüber hinaus kontrahieren in der atrialen Systole (= ventrikulären Diastole) die Vorhöfe und tragen zur Füllung der Ventrikel bei (ca. 25–30% der Ventrikelfüllung). Ist die Ventrikelfüllung beendet, beginnt die Ventrikelkontraktion und der Druck in der Kammer nimmt zu. Da dies zunächst gegen die geschlossene Taschenklappe geschieht, wird der erste Teil der Kon-

5 1 · Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems

1

. Tab. 1.1. Physiologische hämodynamische Werte

)VI\WUQ[KPMZ7Z\

0ÃUWLaVIUQ[KPMZ?MZ\

5Q\\MT_MZ\UU0O

*MZMQKPUU0O

Rechter Vorhof

A-Welle

6

2–7

V-Welle

5

2–7

Mittelwert (ZVD)

3

1–5

Systolischer Druck

25

15–30

Enddiastolischer Druck

4

1–7

Systolischer Druck

25

15–30

Enddiastolischer Druck

9

4–12

Mitteldruck

15

9–19

Kapillardruck

Mittelwert

9

4–12

Linker Vorhof

A-Welle

10

4–16

V-Welle

12

6–21

Mittelwert

8

2–12

Systolischer Druck

130

90–140

Enddiastolischer Druck

8

5–12

Systolischer Druck

130

90–140

Rechter Ventrikel

Pulmonalarterie

Linker Ventrikel

Zentrale Aorta

Enddiastolischer Druck

70

60–90

Mitteldruck

85

70–105

traktion auch als isovolumetrische Kontraktionsphase bezeichnet. Übersteigt der Druck im Ventrikel den des darauf folgenden großen Gefäßes, öffnen die Taschenklappen und die Austreibungsphase beginnt. Am Ende der Austreibungsphase nimmt die Anspannung des Ventrikelmyokards wieder ab und der Druck im Ventrikel sinkt. Fällt der Ventrikeldruck unter den Druck des ihm nachgeschalteten großen Gefäßes (Aorta bzw. Pulmonalarterie) kommt es zum Schluss der Taschenklappen. Es folgt die isovolumetrische Relaxationsphase, welche bis zu dem Zeitpunkt andauert, an dem der Ventrikeldruck unter den Druck des ihm vorgeschalteten Vorhofs fällt, worauf es zum Öffnen der Segelklappen und zur erneuten Ventrikelfüllung kommt. Die Druckwerte des linken Ventrikels sind um ein Mehrfaches höher als die des rechten Ventrikels, entsprechend dem höheren Widerstand des Systemkreislaufs. Die physiologischen hämodynamischen Normwerte sind angegeben (. Tab. 1.1). Das Herzminutenvolumen (HMV) errechnet sich aus dem Produkt von Schlagvolumen (SV) und der Herzfrequenz und gibt die Menge Blut an, welche pro Minute durch den Blutkreislauf gepumpt wird. Der

systemische Blutdruck berechnet sich aus HMV und peripherem Widerstand, der pulmonale Druck analog aus HMV und pulmonalem Widerstand. Bei erhöhten Druckwerten im pulmonalen Kreislauf spricht man von pulmonaler Drucksteigerung (was nicht zwingend gleichbedeutend ist mit pulmonaler Hypertonie), bei erhöhten Druckwerten im systemischen Kreislauf von (systemischer) arterieller Hypertonie. Blutversorgung des Herzmuskels, Koronarzirkulation.

Die Arterien, welche das Myokard versorgen, werden aufgrund ihres kranzförmigen Verlaufs über dem Herzen Herzkranzarterien (Koronararterien, von lat. corona: Kranz, Krone) genannt. Die linke bzw. rechte Koronararterie entspringt aus dem linken bzw. rechten Bulbus aortae. 4 Die linke Koronararterie (A. coronaria sinistra oder left coronary artery, LCA) teilt sich in einen Ramus circumflexus (RCX) und einen Ramus interventricularis anterior (RIVA) auf. Im Normalfall versorgt sie den linken Ventrikel, die Vorderwand des rechten Ventrikels sowie den größten Teil des Septum interventriculare.

6

1

Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems

9 . Abb. 1.5. Zeitliches Verhältnis der Druck-Volumenverhältnisse im linken Ventrikel sowie in den Koronararterien. Speziell in der linken Koronararterie erfolgt die Durchblutung in erster Linie während der Diastole (aus Schmidt/Lang/ Heckmann, Physiologie, Springer 2010)

4 Die rechte Koronararterie (A. coronaria dextra, ACD oder right coronary artery, RCA) teilt sich in einen Hauptast, den Ramus interventricularis posterior (RIVP) und (meistens) einen Posterolateralast (PLA) auf. Die RCA versorgt gewöhnlich den rechten Vorhof, die infero-posterioren Anteile des linken Ventrikels und des Septums sowie den rechten Ventrikel. In der Koronarzirkulation, besonders in der linken Koronararterie, fließt das Blut – im Gegensatz zu anderen Gefäßgebieten – aufgrund der Kontraktion des Herzmuskels fast ausschließlich in der Diastole, da während der Systole der Druck im Myokard die Arteriolen und Kapillaren komprimiert (. Abb. 1.5). Der Blutfluss in das Koronarsystem wird daher durch den Perfusionsdruck, den peripheren Widerstand sowie die Herzfrequenz bestimmt, welche die Dauer der Diastole vorgibt. Da die elektrische Kammererregung immer eine gewisse minimale Zeit in Anspruch nimmt, ist die Dauer der Systole weitgehend unabhängig von der Herzfrequenz. Bei zunehmender Herzfrequenz nehmen folglich vor allem die Dauer der Diastole und damit die Perfusionszeit des Myokards ab.

. Abb. 1.6. Druckverhältnisse und Blutvolumenverteilung im Herz und in den Gefäßen

7 1 · Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems

1

Periphere Zirkulation und Blutverteilung. In der Pe-

. Abb. 1.7. Verteilung des Blutvolumens im arteriellen und venösen System

ripherie verzweigen sich die Blutgefäße ausgehend von der Aorta bzw. der A. pulmonalis. Dabei nimmt der individuelle Querschnitt der einzelnen Arterien zunehmend ab, der Gesamtquerschnitt jedoch nimmt um das über 100-Fache zu. Als Folge verringern sich sowohl die Fließgeschwindigkeit des Blutes als auch der Perfusionsdruck (. Abb. 1.6). Mengenmäßig verteilt sich der größte Teil des Blutvolumens auf das Niederdrucksystem (ca. 2/3). Im arteriellen System befinden sich lediglich 15% des Gesamtvolumens, der Rest verteilt sich auf das Herz sowie die durchströmten Organe (. Abb. 1.7). Die venösen Anteile des Kreislaufs, vor allem die großen Hohlvenen, haben somit eine wichtige Reservoirfunktion, welche bei körperlicher Anstrengung genutzt werden kann. Durch die langsame Strömung und den tiefen Perfusionsdruck kann der Rückfluss zum Herz im Niederdrucksystem gegen die Schwerkraft nur unter Beteiligung der Venenklappen und der Muskelpumpe sichergestellt werden.

2

2 Kardiologische Diagnostik 2.1

Anamnese, klinische Untersuchung

–9

2.2

Elektrokardiogramm

2.3

Echokardiographie

2.4

Labor

2.5

Radiologie

2.6

Nuklearmedizin

2.7

Koronarangiographie, Linksherzkatheteruntersuchung

2.8

Rechtsherzkatheteruntersuchung

–9 – 10

– 17 – 17 – 19

– 22

– 21

9 2.2 · Elektrokardiogramm

2

> > Einleitung Klinische Untersuchung des Herz-KreislaufSystems

Die kardiologische Beurteilung des Patienten beginnt, wie in jedem Bereich der Medizin, mit einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Je nach Fragestellung schließen sich apparative Untersuchungen an, inklusive EKG, Labor, Röntgen, Echokardiographie oder Herzkatheteruntersuchung. Bei speziellen Fragestellungen kommen darüber hinaus weitere bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und nuklearmedizinische Untersuchungen zum Einsatz.

2.1

4 Inspektion, u. a. Haut- und Schleimhautkolorit, Habitus, Thoraxform, Atemmuster 4 Palpation, u. a. Herzspitzenstoß, Schwirren, Umgehungskreisläufe 4 Blutdruckmessung beidseits, im Liegen/ Sitzen und Stehen, ggf. ergänzt durch Verschlussdruckmessung an den Beinen 4 kardiale Auskultation: 1., 2. Herzton, evtl. 3., 4. Herzton, Klappengeräusche 4 Auskultation der großen Gefäße (speziell A. carotis beidseits, interskapulär, Nierenarterien) 4 Pulsstatus an allen Extremitäten 4 Auskultation der Lunge (inklusive Beurteilung der Atemfrequenz, des Atemmusters und Atemgeräusches bzw. möglicher Nebengeräusche 4 Suchen nach Stauungszeichen: Unterschenkelödeme, Hepatosplenomegalie, Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux 4 Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens

Anamnese, klinische Untersuchung

Eine sorgfältig durchgeführte Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung stellen einen zentralen Bestandteil der kardiologischen Abklärung dar. Hierdurch können Fragestellungen für weitergehende Abklärungen konkret formuliert und nicht selten bereits eine Diagnose auch ohne aufwändige und teure Labordiagnostik und apparative Tests gestellt werden. Darüber hinaus sind eine Reihe apparativer Verfahren in der Kardiologie von großer Bedeutung und integraler Bestandteil der modernen Medizin. Die wichtigsten Bestandteile von Anamnese und klinischer Untersuchung werden hier nochmals kurz wiederholt, im Detail aber im Rahmen der spezifischen Erkrankungen besprochen (z. B. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz etc.).

Kardiologische Anamnese 4 Frage nach (potentiell) kardialen Symptomen wie verminderte Leistungsfähigkeit, Palpitationen, Dyspnoe, Orthopnoe (nach der NYHAKlassifikation, 7 Kap. 12), pektanginöse Beschwerden (nach der CCS-Klassifikation, 7 Kap. 6), Ödeme/Nykturie, Claudicatio intermittens, Synkopen oder Präsynkopen, Schwindel, Kopfschmerzen, neurologische Symptome etc. 4 Erfragen von kardiovaskulären Lifestyle- und Risikofaktoren (Rauchen, Ernährung, sportliche Betätigung, Gewichtsentwicklung, Blutdruckmessungen zu Hause, Diabetes mellitus, Cholesterinhaushalt) 4 Frage nach Vorerkrankungen und -operationen, Allergien und aktueller Medikation 4 Familienanamnese 4 Medikamentenanamnese

2.2

Elektrokardiogramm

Das Elektrokardiogramm (EKG), ist neben der Blutdruckmessung die am häufigsten angewandte apparative Untersuchung des Herzens: Auf jeder Spitalstation und in praktisch allen Grundversorgerpraxen ist es verfügbar. Vorteile des EKGs liegen in der kostengünstigen Anschaffung bzw. Unterhalt sowie der einfachen Handhabung. Praktisch EKG Im EKG (. Abb. 2.1) wird die Summe der elektrischen Aktivität im Herzen mittels verschiedener Ableitungen über die Zeit dargestellt. Im Standard-EKG kommen dabei 12 Ableitungen zum Einsatz. In den bipolaren Ableitungen nach Einthoven werden eine Elektrode am rechten Arm, eine am linken Arm und eine am linken Bein angelegt und gegeneinander abgeleitet. Hieraus ergeben sich Ableitung I (rechter Arm → linker Arm), Ableitung II (rechter Arm → linker Fuß) und Ablei6

10

2

Kapitel 2 · Kardiologische Diagnostik

tung III (linker Arm → linker Fuß). Die Verbindung dieser 3 Ableitungslinien als Gerade ergibt das gleichseitige Einthoven-Dreieck. Die bipolaren Einthoven-Ableitungen werden ergänzt durch die unipolaren Ableitungen nach Goldberger. Hierbei wird jeweils eine der oben genannten Elektroden gegen eine aus den beiden anderen Elektroden bestehende Sammelelektrode abgeleitet. Es ergeben sich die Ableitungen aVR (Sammelelektrode zwischen linkem Arm und linkem Fuß → rechter Arm), aVL (Sammelelektrode zwischen rechtem Arm und linkem Fuß → linker Arm) und aVF (Sammelelektrode aus beiden Armen → linker Fuß). Werden die Extremitätenableitungen nach Einthoven und Goldberger als Geraden dargestellt und diese parallel so verschoben, dass sie durch einen (fiktiven) Kreismittelpunkt verlaufen, ergibt sich der sog. Cabrera Kreis, aus welchem der Lagetyp des QRS-Vektors und der P-Welle bestimmt werden kann (für weitere Informationen dazu sei auf die Lehrbücher der Physiologie verwiesen). Die Extremitätenableitungen nach Einthoven und Goldberger werden im Standard 12-KanalEKG ergänzt durch die Brustwandableitungen nach Wilson. Im Unterschied zu ersteren, welche Ströme in der Frontalebene sehr gut darstellen, können mittels der Wilson-Ableitungen vor allen Dingen Potentiale dargestellt werden, welche aus der Frontalebene herauslaufen. Hierzu werden alle 3 Extremitätenableitungen in der sog. WilsonSammelelektrode zusammengeschaltet und 6 an standardisierter Stelle auf der Brustwand angebrachte Elektroden hiergegen abgeleitet. Es ergeben sich die Brustwandableitungen V1–V6. Diese können über das Standard-12-Kanal-EKG hinaus um sog. rechts präkordiale Ableitungen V1R–V4R (speziell bei Frage nach Rechtsherzinfarkt) sowie um die hinteren Brustwandableitungen V7–V9 (speziell bei Frage nach Hinterwandinfarkt) ergänzt werden.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind oft mit charakteristischen Veränderungen einzelner oder mehrerer EKG-Komponenten verbunden. > Das EKG misst lediglich die elektrische Aktivität des Reizleitungssystems des Herzens. Aussagen über Struktur und Funktion lassen sich nur indirekt treffen.

Zu typischen EKG-Veränderungen, 7 Kap. 11.

Typische Fragestellungen zur Durchführung eines EKGs 4 Erregungsbildungsstörungen: Sick-SinusSyndrom, Vorhofflimmern etc. 4 Überleitungsstörungen: AV-Block, Schenkelblock 4 Störungen der Herzfrequenz: Bradykardie (<60/Min), Tachykardie (>100/Min) 4 Ischämie-Diagnostik: ST-Senkung (Ischämie, Hypertrophie etc. ), ST-Hebung (1. Infarkt, 2. Perikarditis, 3. frühe Repolarisation, 4. Ventrikelaneurysma) 4 Hypertrophie

Belastungs-EKG. Insbesondere im Rahmen der Abklä-

rung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) kann darüber hinaus ein EKG unter körperlicher Belastung durchgeführt werden, in der Regel auf einem Fahrradergometer oder einem Laufband, in Form eines Belastungs-EKGs bzw. einer Ergometrie. Bei der KHK können dabei u. a. unter Belastung auftretende ST-Streckenveränderungen (. Abb. 2.2) und pektanginöse Beschwerden Ausdruck einer Myokardischämie sein. Darüber hinaus können Leistungsfähigkeit (nach Alter, Geschlecht etc.), Blutdruckverlauf (normaler Anstieg, Blutdruckabfall, fehlender Anstieg, Hypertonie), Herzfrequenzverlauf und allfällige Rhythmusstörungen beurteilt werden.

2.3

Echokardiographie

Bei der Echokardiographie wird eine Ultraschalluntersuchung des Herzens durchgeführt. > Im Gegensatz zum EKG liefert die Echokardiographie direkte Informationen über die Anatomie und die Funktion des Herzens.

Ferner lassen sich mit der Dopplersonographie (Fluss-, Farb- und Gewebedoppler) die Strömungsverhältnisse im Herz bestimmen, was insbesondere für die Diagnostik von Klappenfehlern von Bedeutung ist. Die Echokardiographie ist in der technischen Handhabung anspruchsvoll und setzt einige Erfahrung voraus. Grundsätzlich kommen verschiedene Ultraschallverfahren zur Anwendung, deren Indikation sich aus der jeweiligen Fragestellung oder Verdachtsdiagnose ergibt. Der Schallkopf wird transthorakal oder transösophageal an das Herz herangeführt.

11 2.3 · Echokardiographie

a

b

c

d . Abb. 2.1a–d. Platzierung der Extremitäten- und Brustwandelektroden und Projektion der entsprechenden Ab-

leitungen (aus Schmidt/Lang/Heckmann, Physiologie des Menschen, Springer 2010)

2

12

Kapitel 2 · Kardiologische Diagnostik

2

. Abb. 2.2. Ischämieverdächtige Repolarisierungsstörungen während einer Belastungsergometrie in V5 und V6

Standardeinstellungen. Bei der transthorakalen Echokardiographie gibt es verschiedene Standardein-

. Abb. 2.4. Parasternale Kurzachse. LV: linker Ventrikel (auf Höhe der Papillarmuskeln), RV: rechter Ventrikel

Der Schallkopf wird im 3.–5. ICR angesetzt, beinahe senkrecht, mit leichter Neigung zur linken Schulter. Der Schallkopf sollte in der vermuteten Längsachse des Herzens liegen und stellt anatomisch den linken Ventrikel mit Mitralklappe, den linken Vorhof, den linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) mit der Aortenklappe und den proximalen Anteil der Aorta ascendens sowie den rechten Ventrikel dar. 2. Parasternale Kurzachse (. Abb. 2.4): Diese wird durch Drehung des Schallkopfes aus der parasternalen Längsachse um 90° im Uhrzei-

gersinn eingestellt. Auf diese Weise können je nach Fragestellung beliebig viele Kurzachsenschnitte erzeugt und u. a. der linke Ventrikel von apikal bis basal, die Klappenebenen sowie die rechtsseitigen Herzhöhlen und -klappen dargestellt werden. 3. Apikaler 4-Kammerblick (. Abb. 2.5): Der Schallkopf wird im Bereich der Herzspitze im 5.–6. ICR angelegt mit Zielrichtung rechte Schulter. Diese apikale Schnittebene ergibt einen Überblick über alle 4 Herzkammern. Durch Anpassung des Schallkopfwinkels kann mit dem 5-Kammerblick zudem der linksventrikuläre Ausflusstrakt und die Aortenklappe dargestellt werden. 4. Apikaler 2-Kammerblick (. Abb. 2.6): Rotation aus dem 4-Kammerblick um ca. 80° gegen den Uhrzeigersinn liefert den 2-Kammerblick,

. Abb. 2.3. Parasternale Längsachse. Ao: Aorta, LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RV: rechter Ventrikel

. Abb. 2.5. Apikaler 4-Kammerblick. LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RA: rechtes Atrium, RV: rechter Ventrikel

stellungen: 1. Parasternale Längsachse (. Abb. 2.3):

13 2.3 · Echokardiographie

2

. Abb. 2.6. Apikaler 2-Kammerblick. LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel

. Abb. 2.7. Apikaler 3-Kammerblick. Ao: Aorta, LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel

in dem sich das linke Herz mit Vorhof, Ventrikel und Mitralklappe darstellt. Zudem können meist auch das linke Vorhofsohr und der Sinus coronarius visualisiert werden. 5. Apikaler 3-Kammerblick (. Abb. 2.7): Weitere Rotation im Gegenuhrzeigersinn aus dem 2-Kammerblick ergibt den 3-Kammerblick bzw. das sog. RAO-Äquivalent. Die dargestellten Strukturen entsprechen in etwa denen des parasternalen Längsachsenschnittes. 6. Subkostale Schnittebene (. Abb. 2.8): Der Schallkopf wird subxyphoidal mit Angulation in Richtung linke Schulter aufgesetzt. Durch diese Technik lassen sich neben praktisch allen von transthorakal darstellbaren kardialen Strukturen auch

die Vena cava inferior bzw. die Lebervenen und Anteile der Aorta descendens visualisieren, zudem detektiert die subkostale Untersuchung klassischerweise treffsicher einen Perikarderguss. Dieser Untersuchungsgang hat sich v. a. auch bei Patienten bewährt, welche von transthorakal nur erschwert »schallbar« sind. 7. Suprasternales Schallfenster (. Abb. 2.9): In Rückenlage und bei etwas rekliniertem Kopf des Patienten kann auf diese Weise v. a. der Aortenbogen mit seinen angrenzenden Strukturen dargestellt werden.

. Abb. 2.8. Subkostale Schnittebene. LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RA: rechtes Atrium, RV: rechter Ventrikel

Ein rechts-parasternales Fenster wird manchmal zur Evaluation einer Aortenklappenstenose genutzt.

. Abb. 2.9. Suprasternales Schallfenster. Aa: Aorta ascendens, Ad: Aorta descendens, Acc: A. carotis communis (sinistra), Ass: A. subclavia sinistra

14

2

Kapitel 2 · Kardiologische Diagnostik

Bei speziellen Fragestellungen, sowie bei erschwerten Untersuchungsbedingungen von transthorakal (etwa bei sehr adipösen Patienten, aber auch bei Patienten mit anderen extrakardialen Limitationen wie Emphysem, Brustdeformationen oder Status nach Thorakotomie) bedient man sich der transösophagealen Echokardiographie (TEE). Praktisch Transösophageale Echokardiographie (TEE) Bei der TEE schluckt der Patient nach lokaler Rachenanästhesie einen Schallkopf, welcher auf einem modifizierten Gastroskop angebracht ist. Da dies unangenehm ist und in den meisten Fällen mit einem mehr oder weniger ausgeprägten Würgereiz einhergeht, wird die TEE in der Regel unter leichter Sedation (im Extremfall in Kurznarkose) durchgeführt. Mittels Positionierung der Sonde im Ösophagus, Rotation der Ultraschallsonde (0°–180°), Drehung der Sonde um die eigene Achse, sachter Angulation nach anterior und posterior sowie Kippung nach links oder rechts können praktisch alle Strukturen des Herzens angelotet werden. Aufgrund der engen anatomischen Nachbarschaft mit dem Ösophagus liefert die TEE speziell hier qualitativ sehr gute Bilder. Die Risiken ernsthafter Komplikationen sind bei korrekter Durchführung der TEE minimal. Zahnverletzungen, Blutung, Aspiration sowie (im Extremfall) Ösophagusverletzungen bis zur Perforation sind jedoch beschrieben und müssen entsprechend im Aufklärungsgespräch diskutiert werden.

. Abb. 2.11. M-Mode durch den basalen Abschnitt des linken Ventrikels im parasternalen Längsschnitt. Zur Orientierung vgl. kleines Bild (oben) und . Abb. 2.3, IVS: interventrikuläres Septum, HW: Hinterwand, LV: linker Ventrikel, RV: rechter Ventrikel

. Abb. 2.10. Großer Thrombus im linken Vorhofsohr (LAA), visualisiert mittels transösophagealer Echokardiographie. LA: linkes Atrium

Die TEE findet Anwendung zur Aussage über Herzklappenerkrankungen wie Endokarditis oder zum Ausschluss von intrakardialen Thromben (u. a. im linken Vorhof mit seinem Vorhofsohr, welcher wegen der direkt dem Ösophagus anliegenden Anatomie der TEE besonders gut zugänglich ist, . Abb. 2.10). Außerdem kann die Aorta thoracalis im Hinblick auf Plaques oder eine Dissektion akkurat untersucht werden. Schließlich können Shuntvitien auf Vorhofebene mittels TEE sehr gut visualisiert werden (persistierendes Foramen ovale (PFO); atrialer Septumdefekt (ASD), 7 Kap. 13, . Abb. 13.3). Bildgebungsverfahren. Grundsätzlich finden in der

Echokardiographie verschiedene Bildgebungsverfahren Anwendung:

15 2.3 · Echokardiographie

2

. Abb. 2.12. Continuous-waveDoppler (cw-Doppler) durch die Mitralklappe im apikalen 4-Kammerblick. Zur Orientierung vgl. kleines Bild (oben) und . Abb. 2.5. Aus der maximalen Geschwindigkeit des Flusssignals (hier ca. 5 m/s bei leichter Mitralinsuffizienz) kann die Druckdifferenz zwischen den beiden Herzhöhlen bestimmt werden

1. Beim B-Mode-Verfahren (von engl. brightness mode) werden unterschiedliche Echoamplituden als Graustufen verschiedener Intensität dargestellt. Es ergibt sich ein 2D-Schnittbild, das die morphologische Beurteilung der Herzstrukturen erlaubt (. Abb. 2.3, . Abb. 2.4, . Abb. 2.5, . Abb. 2.6, . Abb. 2.7, . Abb. 2.8, . Abb. 2.9, . Abb. 2.10). 2. Das M-Mode-Verfahren (von engl. motion mode, . Abb. 2.11) erlaubt die Darstellung von dynamischen Strukturen, es entsteht ein zeitlich integriertes Bild. Der M-Mode wird vor allem zur Quantifizierung von kardialen Dimensionen bzw. zur strukturellen Funktionsanalyse verwendet. 3. Die Fluss-Dopplersonographie evaluiert die kardiovaskulären Flussverhältnisse entweder entlang eines sog. Schallstrahls (continuous wave, cw, . Abb. 2.12) oder an einem bestimmten, räumlich zugeordneten Punkt (pulsed wave, pw). 4. Die farbkodierte Dopplersonographie ist eine Kombination aus B- Mode und der Dopplertechnik, womit sich ein Schnittbild mit Strömungsprofil ergibt. In der Dopplersonographie werden unterschiedliche Strömungsrichtungen und -geschwindigkeiten durch verschiedene Farben dargestellt (. Abb. 2.13). Physikalisch beruht sie, wie der Name bereits impliziert, auf dem Doppler-Effekt, welcher die Veränderungen der Ultraschallfrequenz eines sich bewegenden Objektes, in diesem Fall Blut bzw. Blutzellen, beschreibt (zu detaillierteren Informationen siehe Lehrbücher der Physik). 5. Tissue Doppler Imaging (TDI, . Abb. 2.14), auch Gewebedoppler genannt, ist eine Sonographietechnik, bei der die Geschwindigkeit des Gewebes (und

nicht des Blutes, wie in der farbkodierten Dopplersonographie), insbesondere des Myokards, gemessen und dargestellt wird. Sie erlaubt u. a. die Beurteilung der Kontraktilität des Myokards und der Relaxation des Ventrikels (= diastolische Funktion), sowie der Synchronizität der Wandbewegungen. 6. Die 3D-Echokardiographie (. Abb. 2.15) ist eine neue Methode der Echokardiographie, welche eine

. Abb. 2.13. Farbdoppler im apikalen 4-Kammerblick. Es zeigt sich eine leichte bis mittelschwere Mitralinsuffizienz (MI). LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RA: rechtes Atrium, RV: rechter Ventrikel

16

2

Kapitel 2 · Kardiologische Diagnostik

. Abb. 2.14. Tissue-Doppler im basalen linken Ventrikel (Seitenwand). Zur Orientierung vgl. kleines Bild (oben) und . Abb. 2.5. Aus der maximalen Geschwindigkeit des Dopplerprofils (hier ca. 18 cm/s) kann die Geschwindigkeit der linksventrikulären Longitudinalbewegung bestimmt werden

3-dimensionale räumliche Darstellung des Organs ermöglicht, jedoch wesentlich höhere technische Voraussetzungen erfordert. 7. Eine Spezialform der Echokardiographie ist die Stressechokardiographie, welche vor allem bei Verdacht auf KHK sowie gelegentlich zur Beurteilung einer Aortenstenose eingesetzt wird. Die Stressechokardiographie ist technisch anspruchsvoll und macht nur bei Patienten Sinn, welche eine gute Schallqualität aufweisen, da die Aussagekraft ansonsten deutlich reduziert ist. Praktisch Stressechokardiographie Bei der Stressechokardiographie führt der Patient eine Fahrrad- oder Laufbandergometrie durch oder erhält intravenös ein positives Inotropikum (z. B. Dobutamin). Während dieser Belastung werden Ultraschallaufnahmen in verschiedenen Standardprojektionen aufgezeichnet und mit den Aufnahmen in Ruhe verglichen. Die Stressechokardiographie erlaubt somit die Beurteilung der Ventrikelfunktion, regionaler Wandbewegungsstörungen sowie der Klappenfunktion unter Belastung.

Bei einer im Schweregrad unterschätzten Aortenstenose (z. B. bei schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, sog. »low flow-low gradient« Aortenstenose) steigt der Gradient über der Klappe unter Belastung signifikant an. Bei einer belastungsinduzierten Myokardischämie treten unter Belastung typischerweise systolische und diastolische Wandbewegungsstörungen auf, welche sonographisch dargestellt werden können.

a

b . Abb. 2.15a,b. 3D-Echokardiographie des linken Ventrikels. a Im apikalen 4-Kammerblick (. Abb. 2.5), b in der parasternalen Kurzachse (. Abb. 2.4)

17 2.5 · Radiologie

2.4

Labor

Die Laboruntersuchungen kommen in der Kardiologie v. a. zum Einsatz in 4 der Diagnostik des Myokardinfarktes (CK, Myoglobin, Troponin, 7 Kap. 6.4) 4 der Diagnostik der kardiovaskulären Risikofaktoren (Serumlipide, Glukose, hsCRP etc., 7 Kap. 3.4.1, 7 Kap. 5) 4 in der Verlaufsbeurteilung der Herzinsuffizienz (brain natriuretic peptide, BNP; 7 Kap. 12) 4 und bei der Beurteilung sekundär beteiligter Organe (Niere, Leber, etc.)

2.5

Radiologie

Zur radiologischen Untersuchung des Herzens kommen das konventionelle Röntgen, die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz. Konventionelle Radiologie. Trotz der weiten Verbreitung der Echokardiographie und zunehmender Verfügbarkeit von CT und MRT bleibt das konventionelle Röntgen ein diagnostisches Standardverfahren bei Verdacht auf Herzerkrankungen: Es ist preiswert, schnell verfügbar und gut reproduzierbar. Gleichwohl hat die Bedeutung der konventionellen Thoraxaufnahme gegenüber früher an Bedeutung verloren. Die stehende Aufnahme findet in 2 Standardstrahlengängen statt: Die Thoraxübersichtsaufnahme (. Abb. 2.16) im dorso-ventralen (= postero-ante-

rioren, pa) Strahlengang, welche je nach Fragestellung durch eine Aufnahme im seitlichen Strahlengang ergänzt wird, gibt Auskunft über die Dimensionen des Herzens und der angrenzenden Strukturen, wie etwa der großen Gefäße, der Lunge, des Zwerchfells und des Mediastinums. Funktionell steht aus kardiologischer Sicht häufig die Diagnose einer kardio-pulmonalen Dekompensation im Vordergrund (sichtbar zumeist in Form der baso-apikalen Umverteilung bei Linksherzdekompensation, evtl. mit Pleuraerguss, . Abb. 2.17). Zudem lassen sich aufgrund der kardialen und mediastinalen Konturen indirekte Aussagen hinsichtlich einer evtl. vorhandenen kardialen Problematik treffen: 4 Der Verdacht auf Kardiomegalie kann bei einem vermehrten Transversaldurchmesser erhoben werden. Letzterer sollte, beim stehenden Patienten in Inspiration, nicht mehr als die Hälfte des Thoraxdurchmessers ausmachen (Herz-Lungen Quotient). 4 Eine Verlagerung der Herzspitze nach links kaudal im pa-Strahlengang bzw. eine Verlagerung der Herzkontur gegen die Wirbelsäule (>2 cm über die V. cava inferior reichend) im seitlichen Strahlengang weisen auf eine Vergrößerung des linken Ventrikels hin. 4 Eine Vergrößerung des linken Vorhofs kann beim Vorliegen eines sog. Kernschattens, der Spreizung der Carina bronchialis (Röntgen pa) oder bei dorsaler Ösophagusverlagerung (Röntgen seitlich) vorliegen. 4 Der rechte Ventrikel erscheint bei einer Herzvergrößerung nach links mit Anhebung der Herzspit-

a

. Abb. 2.16a,b. Konventionelle Röntgen-Thoraxaufnahme. a Im pa-, b im lateralen Strahlengang. Kompensierter Herz-Lungen-Befund

2

b

18

Kapitel 2 · Kardiologische Diagnostik

2

. Abb. 2.17. Konventionelles Röntgenbild (ap, liegende Aufnahme) mit typischen Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz. Nebenbefundlich ist ein ICD linkspektoral implantiert mit regelrechter Lage der Elektrodenspitze am Boden des rechten Ventrikels

. Abb. 2.18. Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel. Es zeigen sich große bilaterale, parazentrale Lungenembolien (LE) in der rechten und linken Pulmonalarterie. Ao: Aorta, PA: Pulmonalishauptstamm (mit freundl. Genehmigung von PD Dr. T. Frauenfelder, Oberarzt Radiologie, Universitätsspital Zürich)

ze bzw. einer Vergrößerung der Herzsilhouette nach rechts (pa-Strahlengang) belastet. Unterstützt wird dieser Verdacht durch eine Verkleinerung des Retrosternalraums (Anliegen des Herzens über mehr als 1/3–1/2 der Sternumlänge) und eine Verdrängung des linken Ventrikels nach dorsal (Abstand zur V. cava inferior erhalten) im seitlichen Röntgenbild. 4 Eine Dilatation des rechten Vorhofs ist bei einer Überragung der rechten Herzkontur um mehr als 1/3 des Hemithoraxdurchmessers (pa) bzw. durch eine Verkleinerung des Retrosternalraums, ähnlich wie beim rechten Ventrikel (seitlich) wahrscheinlich.

oder nach Implantation von Stents oftmals nur ungenügend beurteilen. Außerdem führt die CT-Koronarangiographie zu einer Strahlenbelastung (1.5–5mS, je nach Gewicht), die aber durch moderne technische Entwicklungen der letzten Jahre stark vermindert wurde und nun um ein Vielfaches geringer ist, als bei der invasiven Koronarangiographie.

Computertomographie (CT). Die CT wird in der Kardiologie vor allem zur Abklärung von Aortenaneurysmen, Herz- und Gefäßtumoren, Lungenembolien (. Abb. 2.18), sowie anderen strukturellen Veränderungen der Gefäße, des Myokards und der übrigen Organe eingesetzt. Neuere Geräte erlauben darüber hinaus auch eine Darstellung der Herzkranzgefäße. Je nach Fragestellung wird intravenös röntgendichtes Kontrastmittel verabreicht, um bestimmte Strukturen (meist Gefäße wie Pulmonalarterien, Aorta, große Arterien oder Koronararterien) besser von den umgebenden Geweben abzugrenzen. Ein Nachteil der CT ist die Tatsache, dass bei hoher Herzfrequenz und Rhythmusstörungen die Bildakquisition Schwierigkeiten bereiten kann. Ebenso lässt sich das Koronarlumen bei starker Verkalkung

Magnetresonanztomographie (MRT). Die MRT

! Die Verwendung von Kontrastmittel im Rahmen der CT kann eine vorbestehende Niereninsuffizienz verschlechtern. Bei eingeschränkter, und speziell bei schwer eingeschränkter, Nierenfunktion müssen daher Benfit und Risiko einer CT mit Kontrastmittelgabe gut gegeneinander abgewogen werden.

(. Abb. 2.19) hat gegenüber der CT den Vorteil, dass sie ohne Strahlenbelastung auskommt. Hauptnachteil sind die eingeschränkte Verfügbarkeit sowie die hohen Kosten einer Untersuchung. Sie ist vor allem indiziert zur Untersuchung der Morphologie des Herzens und der großen Arterien, auch pathologische Veränderungen des Myokards lassen sich gut darstellen. Meist wird die MRT zur Abklärung von Perikarderkrankungen, Kardiomyopathien, kongenitalen Herzfehlern und Tumoren des Herzens sowie bei Aortenerkrankungen (Dissektion etc.) eingesetzt. Die Perfusions-MRT mit Kontrastmittel (Gadolinium) erlaubt auch eine Ischämie- bzw. Viabilitätsdiagnostik bei Verdacht auf KHK. Auch hier ist Vorsicht geboten bei eingeschränkter Nierenfunktion.

19 2.6 · Nuklearmedizin

2

Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie (SPECT) Praktisch SPECT

. Abb. 2.19. MRT mit Darstellung eines großen infiltrativ wachsenden Tumors am rechten Vorhof. RA = Rechtes Atrium, RV = Rechter Ventrikel

! Implantierte intrakardiale Defibrillatoren (ICD) oder Herzschrittmacher stellen gegenwärtig absolute Kontraindikationen für die Durchführung einer MRT dar, Herzklappenprothesen und frisch gesetzte Gefäßclips sind relative Kontraindikationen.

2.6

Nuklearmedizin

Bei den nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden werden radioaktiv markierte Partikel in den Stoffwechsel eingeschleust. Die freiwerdende radioaktive Strahlung kann erfasst und der Verteilungsraum sowie die Verteilungsdichte der Radionuklide ermittelt werden. Die bildliche Darstellung der Verteilung der Radionuklide nennt man Szintigraphie. > Das Szintigramm dient in erster Linie nicht zur Darstellung der genauen anatomischen Strukturen, sondern zur Funktionsdiagnostik. Eine Szintigraphie verursacht eine etwas höhere Strahlenbelastung als eine moderne CT-Koronarangiographie.

In der Kardiologie finden vor allem 2 szintigraphische Verfahren Verwendung, die SPECT und das PET.

Der Patient erhält 201Thalliumchlorid oder (wegen der geringeren Strahlenbelastung) 99mTechnetiumMibi oder -Tetrofosmin i.v appliziert. Thalliumchlorid wird, im Gegensatz zu Technetium, wie Kalium über die Natrium-Kalium-APTase in die Zelle aufgenommen und mit einer zeitlichen Verzögerung wieder ausgeschieden. 99mTechnetium hat eine Halbwertszeit (t1/2) von 6 h und eine Strahlungsenergie von 140 keV, Thallium eine t1/2 von 73 h und eine Strahlungsenergie von 70 keV. Die Radionuklide reichern sich proportional zur Durchblutung der einzelnen Areale im Myokard an und ihre Strahlung kann von Gammastrahldetektoren geortet werden. Diese sind, ähnlich wie in der CT, kranzförmig um den Patienten angeordnet und rotieren um diesen. Je besser ein Myokardareal durchblutet ist, desto stärker strahlt es radioaktive Wellen ab.

Die SPECT (. Abb. 2.20) wird zur Untersuchung der Myokardperfusion verwendet. Sie ist daher indiziert bei Verdacht auf KHK, zur Erfassung des Ausmaßes einer bereits bekannten Ischämie oder eines Infarktes. Sie wird in Ruhe und unter Belastung durchgeführt. Letztere kann entweder pharmakologisch (am häufigsten durch Adenosin) oder mittels Ergometrie erfolgen. In Myokardarealen, die von einer stenotischen Koronararterie versorgt werden, steigt die Perfusion unter pharmakologischer Belastung etwas weniger an, als in den übrigen Territorien. Damit entsteht eine Diskrepanz zwischen normalen und ischämischen Territorien (um ganz korrekt zu sein, muss festgehalten werden, dass nicht eine Ischämie im biochemischen Sinne entsteht, sondern lediglich ein verminderter Anstieg der Perfusion erfolgt). Es besteht bei pharmakologischer Belastung kein Sauerstoffmangel, da die Perfusion pharmakologisch gesteigert wird. Diese Untersuchung ist daher schonender. Bei ergometrischer Belastung hingegen erhöht sich der Sauerstoffbedarf, was im Falle eines stenosebedingt ungenügenden Anstiegs der Perfusion zur Entstehung einer »echten« Ischämie führt. Bei der Radionuklidventrikulographie werden 99mTechnetium-markierte Erythrozyten i.v. als Bolus zur Darstellung der Binnenräume des Herzens und der kardialen Pumpfunktion verabreicht. Aufgrund der heute verfügbaren anderen Bildgebungsmethoden hat die Radionuklidventrikulographie an Bedeutung verloren.

20

2

Kapitel 2 · Kardiologische Diagnostik

. Abb. 2.20. 99mTechnetium-Tetrofosmin-SPECT des linken Ventrikels von apikal (links) nach basal (rechts). Aufnahmen in Ruhe (untere Reihe) bzw. unter Belastung (obere Reihe). Unter Belastung zeigt sich deutlich eine inferolaterale Minderbelegung midventrikulär bis basal (mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. P.A. Kaufmann, Leiter Abteilung Herzbildgebung, Universitätsspital Zürich)

Positronenemissionstomographie (PET). Die PET

basiert auf der Abstrahlung von 2 Photonen (die sich in einem Winkel von 180° voneinander entfernen), welche bei der Vereinigung eines Positrons mit einem Elektron entstehen. Aus dem zeitlichen Auftreffen der Photonen auf die Sensoren lässt sich die genaue Position des Radionuklids erfassen. Die PET verfügt über ein sehr hohes räumliches Auflösungsvermögen und wird in der kardialen Diagnostik in erster Linie zur Beurteilung der Durchblu-

tung und der Vitalität des Myokards verwendet. Die Durchblutung des Myokards wird durch die Injektion von radioaktivem Ammoniak (13NH3) oder Wasser (H215O) ermittelt. Zur Ermittlung der Vitalität wird 18-Fluordeoxyglukose (18FDG) als Bolus i.v. injiziert. Die szintigraphische Erfassung der Vitalität des Myokards über den Glukosestoffwechsel gilt zurzeit als Goldstandard zur Diagnose der Myokardvitalität in der Kardiologie.

a

. Abb. 2.21a,b. 3D-Rekonstruktion des linken Ventrikels. Durch die Fusion von SPECT- und CT-Daten können funktionelle und anatomische Verhältnisse übereinander projiziert werden. Violett: ischämisches Areal, minderversorgt aufgrund der hochgradigen Stenose im Diagonalast des RIVA (mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. P.A. Kaufmann, Leiter Abteilung Herzbildgebung, Universitätsspital Zürich

b

21 2.7 · Koronarangiographie, Linksherzkatheteruntersuchung

2

Hybridbildgebung. Bei intermediärem Stenosegrad

mehrerer Koronarien oder bei komplexer Koronaranatomie, z. B. bei Z. n. Bypasschirurgie kann gelegentlich die Kombination der Information von Anatomie und Funktion, also CT-Koronarangiographie und Perfusionsuntersuchung (SPECT oder PET) entscheidend weiterhelfen. Dies wird als Bildfusion oder Hybridbildgebung (. Abb. 2.21) bezeichnet. Damit kann klar zugeordnet werden, welche Läsion funktionell relevant ist, d. h. eine Ischämie verursacht und daher auch revaskularisiert werden sollte.

2.7

a

Koronarangiographie, Linksherzkatheteruntersuchung

Koronarangiographie. Mit der Koronarangiographie

(. Abb. 2.22) erfolgt eine direkte Darstellung der Herzkranzgefäße. Praktisch Koronarangiographie und Linksherzkatheteruntersuchung

b . Abb. 2.22a,b. Koronarangiographie. a Linke und b rechte Koronararterie ohne signifikante Stenosen. D1: 1. Diagonalast, HS: Hauptstamm, M: Marginalast (bzw. Posterolateralast), RCA: rechte Koronararterie, PLA: posterolateraler Ast, RIVA: R. interventricularis anterior, RIVP: R. interventricularis posterior, RV: rechtsventrikulärer Ast

> Die PET liefert absolute Werte der Myokarddurchblutung (im Gegensatz zur SPECT, welche lediglich relative Werte misst), so dass hiermit auch bei einer balancierten, d. h. alle 3 Koronargefäße gleichermaßen betreffenden, koronaren Herzerkrankung Minderdurchblutungen diagnostiziert werden können.

Nachteile sind die hohen Anschaffungskosten einer PET sowie die hohen Untersuchungskosten.

Bei der Koronarangiographie wird in Lokalanästhesie ein Katheter meist inguinal über die A. femoralis (alternativ über die A. radialis) retrograd durch die Aorta vorgeschoben und an das entsprechende Koronarostium herangeführt. Nach Injektion von Kontrastmittel können die Koronararterien mittels Röntgendurchleuchtung in verschiedenen Ebenen dargestellt werden. Die Koronarangiographie kann mit einer vollständigen Linksherzkatheteruntersuchung kombiniert werden. Hierzu wird ein Katheter, meist ein sog. Pigtail-Katheter (da er an seinem Ende wie ein Schweineschwanz gerollt ist) retrograd durch die Aortenklappe im linken Ventrikel platziert. Mit einem speziell angeschlossenen Drucksensor kann so eine komplette invasive Hämodynamikmessung durchgeführt werden (7 Kap. 1). Durch rasche Injektion von Kontrastmittel in den Ventrikel (Ventrikulographie) kann darüber hinaus eine Aussage über die Herzgröße, -wanddicke, Klappen- und Ventrikelfunktion gemacht werden.

In der Koronarangiographie können in erster Linie atherosklerotische Gefäßstenosen und rupturierte Gefäßplaques, komplette Gefäßverschlüsse (chronisch oder akut, wie im akuten Myokardinfarkt, 7 Kap. 6), Koronardissektionen oder Gefäßspasmen dargestellt werden. Ebenso zeigen sich anatomische Varianten

22

Kapitel 2 · Kardiologische Diagnostik

(z. B. koronare Abgangsanomalien, Koronarfisteln und Myokardbrücken).

2

Versorgertypen 4 Entspringt der kräftige Posterolateralast der rechten Koronararterie mit Versorgung der diaphragmalen Abschnitte des linken Ventrikels, so spricht man vom Rechtsversorgertyp (70–75% der Fälle). 4 Entspringt er dem RCX, so liegt ein ausgeglichener Versorgungstyp vor (15% der Fälle). 4 Beim Linksversorgertyp (ca 10% der Fälle) ist die RCA nur klein angelegt und versorgt lediglich den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel, das Myokard des linken Ventrikels wird vollständig von RIVA und RCX versorgt.

2.8

Rechtsherzkatheteruntersuchung

Mittels einer Rechtsherzkatheteruntersuchung können die Druckwerte in den verschiedenen Kompartimenten

. Abb. 2.23. Rechtsherzkatheter in Wedge-Position mit aufgeblasenem Ballon. Der Rechtsherzkatheter wird über die V. cava inferior (VCI) durch das rechte Atrium (RA) und den rechten Ventrikel (RV) in die A. pulmonalis (AP) vorgeschoben. RPA: rechte Pulmonalarterie, LHK: Linksherzkatheter (Pigtail, im linken Ventrikel zur gleichzeitigen linksventrikulären Druckmessung)

des rechten Herzens sowie des Lungenkreislaufs (. Abb. 2.23, 7 Kap.1) ermittelt werden. Praktisch Rechtsherzkatheteruntersuchung und Herzminutenvolumenbestimmung Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung wird ein Katheter über eine große Vene (Armvene, Femoralvene, V. subclavia oder V. jugularis) über die V. cava in den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel und schließlich die Pulmonalarterie vorgeschoben. Erleichtert wird dies durch einen aufblasbaren Ballon am Ende des Katheters, welcher das »Einschwemmen« in die Pulmonalisstrombahn ermöglicht. Bleibt der Ballon in einem unteren Pulmonalarterienzweig liegend eingeschwemmt liegen, kann der pulmonalkapillare Verschlussdruck (Wedge-Druck) ermittelt werden, welcher annäherungsweise dem Druck im linken Vorhof entspricht. Je nach Fragestellung und Setup kann mittels eines speziellen Rechtsherzkatheters (Swan-GanzKatheter) eine invasive Herzminutenvolumenbestimmung durchgeführt werden. Dazu wird über ein proximales, im rechten Vorhof oder der V. cava liegendes Lumen kalte Kochsalzlösung rasch injiziert. Über einen Thermosensor am unteren Ende des Katheters wird die Temperaturänderung als Funktion der Zeit registriert und so das Herzminutenvolumen extrapoliert. Obwohl je nach Situation mehr oder weniger fehleranfällig, hat sich diese Methode speziell im intensivmedizinischen Bereich zum hämodynamischen Monitoring bewährt. Im Herzkatheterlabor kann bei gleichzeitig liegendem zentralen arteriellen Katheter (7 Kap. 2.7, Linkskatheteruntersuchung) das Herzminutenvolumen mittels der Fick’schen Gleichung berechnet werden. Bei bekanntem Herzminutenvolumen können in Kenntnis des systemischen Blutdrucks, der pulmonal-arteriellen Druckwerte, des Wedge-Drucks und des ZVDs darüber hinaus die systemischen und pulmonalarteriellen Widerstände berechnet werden (zu detaillierteren Informationen siehe Lehrbücher der Physiologie).

3

3 Epidemiologie der HerzKreislauf-Erkrankungen – Prävalenz, Risikofaktoren und Prävention 3.1

Prävalenz

– 24

3.2

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

3.3

Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen

– 24 – 26

24

Kapitel 3 · Epidemiologie der Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Prävalenz, Risikofaktoren und Prävention

> > Einleitung

3

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in der westlichen Welt die häufigste Todesursache dar. Unter den kardiovaskulären Risikofaktoren nimmt vor allen Dingen die Prävalenz des Diabetes mellitus, der Dyslipidämie und des Übergewichtes stetig zu. Die Primärprävention dieser Risikofaktoren ist daher in der klinischen Praxis von besonderer Bedeutung.

3.1

Prävalenz

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in westlichen Ländern weiterhin die häufigste Todesursache dar. > Europaweit sind Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems für 1,9 Mio. Todesfälle/Jahr verantwortlich. Hinsichtlich der Prävalenz zeigt sich ein deutliches West-Ost- und Nord-Süd-Gefälle.

Der Anteil der Patienten, die an Herz-Kreislauf-Beschwerden leiden, ist in Europa im Verlauf des letzten Jahrhunderts stetig gestiegen. Gründe dafür sind in erster Linie die Verbesserung der medizinischen Grundversorgung, die verbesserte Hygiene sowie der wachsende Wohlstand, wodurch Infektionskrankheiten, welche noch im 19. Jahrhundert die häufigste Todesursache darstellten, deutlich zurückgegangen sind. In der zunehmend alternden Bevölkerung von heute steigt somit die Prävalenz von Herz-KreislaufErkrankungen, welche v. a. in den späteren Lebensdekaden vorkommen. Zusätzlich bedingt der wachsende Wohlstand die Zunahme von sog. Wohlstandserkrankungen, welche durch das relative Überangebot von Nahrung sowie körperlicher Inaktivität bedingt sind. Dies führte zu einer massiven Zunahme von Übergewichtigkeit (Adipositas), Diabetes und anderen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In den letzten 25 Jahren stagniert die Prävalenz der kardiovaskulären Erkrankungen allerdings, es ist sogar (v. a. bei Männern) eine leichte Abnahme festzustellen. Dies wird sowohl auf die zunehmende Verbesserung der Primärintervention (z. B. Rauchverbot), als auch auf eine zunehmende Sensibilisierung der Bevölkerung zurückgeführt.

3.2

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Die Framingham Studie (die wohl bedeutendste epidemiologische Langzeitstudie für kardiovaskuläre Erkrankungen) hat in den letzten 4 Jahrzehnten gezeigt, dass gewisse Faktoren das Risiko für kardiovaskuläre

Erkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt erhöhen. Als Risikofaktor werden solche Faktoren bezeichnet, welche nicht nur mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einhergehen, sondern deren Modifikation (bei beeinflussbaren Risikofaktoren) darüber hinaus zu einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos führen. Im Unterschied hierzu stehen die sog. innocent bystanders, wie z. B. das Homocystein, das bei kardiovaskulären Erkrankungen ebenfalls erhöht sein kann, dessen Reduktion jedoch zu keiner Minderung des kardiovaskulären Risikos führt. Zu den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren zählen neben dem Alter (s.o.) und dem männlichen Geschlecht, der Bluthochdruck (7 Kap. 4), die Dyslipidämie, Nikotinkonsum, ausgeprägtes Übergewicht und der Diabetes mellitus. > Treten Risikofaktoren in Kombination auf, führt dies zu einem exponentiellen Anstieg des Gesamtrisikos (. Abb. 3.1). Männliches Geschlecht. Das männliche Geschlecht

ist, wie es scheint aus mehreren Gründen ein kardiovaskulärer Risikofaktor: Etabliert ist, dass die Prävalenz der Raucher unter Männern höher ist, als unter Frauen (wobei die Raucherprävalenz bei Frauen im Vergleich zu den Männer in den letzten Jahrzehnten zunahm, in Schweden und Norwegen ist sie bereits geschlechterneutral). Darüber hinaus scheinen Östrogene bei Frauen bis zur Menopause einen gewissen protektiven Effekt auf die Entwicklung der Atherosklerose zu haben, u. a. wegen deren Effekt auf die Lipidverteilung. Entsprechend sind Herzinfarkt und Hirnschlag bei Frauen vor der Menopause relativ gesehen seltener. Allerdings konnte bisher durch eine Östrogentherapie bei postmenopausalen Frauen keine Verminderung der Prävalenz von kardiovaskulären Erkrankungen nachgewiesen werden (sondern eher das Gegenteil), so dass andere Faktoren ebenfalls involviert zu sein scheinen. Schließlich neigen Männer eher zu einer fett- und cholesterinreicheren Ernährung als Frauen. Übergewicht. Die Prävalenz übergewichtiger Indivi-

duen nimmt in der westlichen Welt rasant zu. Übergewichtigkeit führt zu Hypertonie, Insulinresistenz, Diabetes mellitus und metabolischem Syndrom (7 Kap. 5). > Speziell die abdominelle Adipositas erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und für einen akuten Myokardinfarkt. Nikotin. Nikotin begünstigt die Entwicklung von

Atherosklerose auf verschiedenen Wegen: Es induziert

25 3.2 · Kardiovaskuläre Risikofaktoren

3

. Abb. 3.1. Risiko für Herzinfarkt beim Zusammentreffen mehrere Risikofaktoren. Daten nach Yusuf et al., INTERHEART Study, Lancet 2004; 364: 937–52

Gefäßspasmen, setzt Entzündungsmediatoren frei, schädigt das Endothel, aktiviert das Gerinnungssystem und greift in den HDL-Stoffwechsel ein. > Pro 10 gerauchter Zigaretten täglich erhöht sich die kardiovaskuläre Mortalität um 18% bei Männern bzw. um 31% bei Frauen. Dyslipidämie. Die Regulation des Cholesterinstoffwechsels ist ein komplexer Prozess, welcher in seiner Gesamtheit noch nicht vollständig erforscht ist. Für ein genaueres Studium sei auf die entsprechenden Lehrbücher der Physiologie und Biochemie verwiesen. > Insbesondere ein hoher Low-density-lipoprotein-Spiegel (LDL-Spiegel) stellt ein Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen dar, während ein hoher High-density-lipoproteinSpiegel (HDL-Spiegel) das kardiovaskuläre Gesamtrisiko senkt.

Für das Verständnis der Rolle des Cholesterins als kardiovaskulärer Risikofaktor ist die Kenntnis einiger Schlüsselaspekte wichtig. Cholesterin wird in der Leber durch das Enzym HMG-Coenzym-A-Reduktase aus Mevalonsäure synthetisiert. In der Blutbahn wird

es, da es nicht wasserlöslich ist, an Lipoproteine gebunden transportiert. LDL transportieren das Cholesterin vom Synthese- und Absorptionsort in die Peripherie, wo sie über Rezeptoren in die Körperzellen aufgenommen werden. Dabei gelangen sie auch in Kontakt mit der Gefäßwand, wo sie eine wichtige Rolle in der Entstehung der atherosklerotischen Plaque einnehmen (7 Kap. 6). Durch Hemmer der HMG-Coenzym-A-Reduktase (sog. Statine) sinkt die Neusynthese von Cholesterin in der Leber, wodurch auf den Hepatozyten vermehrt LDL-Rezeptoren exprimiert werden. Als Folge werden zirkulierende LDL präferentiell in die Leber aufgenommen, wo sie abgebaut und über die Gallenwege ausgeschieden werden. Im Unterschied zu LDL transportieren HDL Cholesterin aus der Peripherie zurück zur Leber. Der Serumspiegel des HDL-Cholesterins wird u. a. genetisch determiniert und kann durch endogene (z. B. Östrogene) und exogene Faktoren (moderate Alkoholzufuhr, körperliche Aktivität etc.) erhöht werden. Pharmakologisch ist der HDL-Spiegel im Gegensatz zum LDL-Spiegel deutlich schwieriger zu beeinflussen. Lipoprotein a [Lp(a)] ist ein Lipoprotein, welches Ähnlichkeiten mit Plasminogen hat. Über seine physiologische Funktion und seine Verstoffwechslung hinge-

26

3

Kapitel 3 · Epidemiologie der Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Prävalenz, Risikofaktoren und Prävention

gen ist bisher nur wenig bekannt. Ein erhöhter Lp(a)Spiegel erhöht das Risiko für eine KHK, v. a. bei gleichzeitig erhöhtem LDL im Serum, wobei seine Rolle als Risikofaktor im eigentlichen Sinne noch nicht endgültig geklärt ist. Pharmakologisch kann der Lp(a)-Spiegel nur schwer beeinflusst werden (Niacin, Östrogene). Eine Erhöhung der Triglyzeride spielt v. a. beim Diabetes mellitus und dem metabolischen Syndrom ein Rolle und wird in diesem Rahmen abgehandelt (7 Kap. 5).

. Tab. 3.1. Risikostratifizierung, mod. nach dem Schema der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (AGLA, www.agla.ch)

:Q[QSWNIS\WZ

)][XZÃO]VO

8]VS\ _MZ\M

Alter (in Jahren)

35–39

0

40–45

6

46–50

11

51–55

16

56–60

20

>60

23

Positive Familienanamnese

Nein

0

Ja

4

LDL-Cholesterin (mmol/l)

<2,6

0

2,6–3,4

5

3,4–4,2

9

4,2–5,0

13

>5,0

18

<1,15

0

1,15–1,72

2

1,73–2,3

3

<2,3

4

Nein

0

Ja

8

<120

0

120–139

2

140–159

4

160–189

7

>189

10

<0,9

10

0,9–1,15

7

1,15–1,4

4

>1,4

0

Homocystein. Die familiäre Hyperhomocysteinämie

ist mit einer schweren Atherosklerose schon im Jugendalter assoziiert. Erhöhte Homocysteinwerte sind aber auch in der Allgemeinbevölkerung nicht selten und auch dort mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. ! Obwohl Folsäure den Homocysteinspiegel senkt, konnte der klinische Nutzen dieser Therapie hinsichtlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht belegt werden.

Somit erscheint Homocystein lediglich ein Marker, nicht jedoch ein ursächlicher Faktor in der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen zu sein (sog. innocent bystander). Triglyzeride (mmol/l)

3.3

Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Die Primärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen besteht im Wesentlichen in der Meidung bzw. Prävention von Risikofaktoren. Das Wichtigste dabei ist für den Patienten (aber auch für den behandelnden Arzt!) festzustellen, dass ein Risikofaktor überhaupt vorhanden ist.

Zigarettenraucher

Systolischer Blutdruck (mmHg)

! Die Untertherapie zahlreicher asymptomatischer Risikofaktoren (silent killers) wie Hypertonie oder Dyslipidämie beruht nicht unwesentlich auf einer Unterdiagnose.

Darüber hinaus ist es wichtig, das gesamte kardiovaskuläre Risiko abzuschätzen, welches sich aus einer Kombination der einzelnen Risikofaktoren zusammensetzt. Dazu bedient man sich auf epidemiologischen Studien basierenden Tabellen, in denen aus den verschiedenen Risikofaktoren kombiniert das Gesamtrisiko bestimmt werden kann (. Tab. 3.1). Gewisse Risikofaktoren wie Alter, männliches Geschlecht und genetische Disposition sind naturgemäß nicht beeinflussbar. Andere Interventionen, speziell eine Veränderungen des Lebensstils wie Nikotinstopp und Aufnah-

HDL-Cholesterin (mmol/l)

27 3.3 · Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen

. Tab. 3.1 (Fortsetzung)

)LLQ\QWVLMZ8]VS\_MZ\MITTMZ:Q[QSWNIS\WZMV )J[WT]\M[2IPZM[:Q[QSWNÛZMQVIS]\M[3WZWVIZ MZMQOVQ[VIKP/M[IU\X]VS\bIPT 10-Jahres-Risiko für die Schweiz in %

0–24 Punkte

<1

25–32 Punkte

1–2

33–41 Punkte

2–5

42–49 Punkte

5–10

50–58 Punkte

10–20

>58 Punkte

>20

me von sportlicher Aktivität erscheinen intuitiv trivial, sind jedoch in der Praxis oftmals schwierig zu implementieren. Es werden daher vermehrt Präventionsprojekte mit Selbsthilfegruppen ins Leben gerufen, um diesem Problem entgegenzutreten.

3

kann er medikamentös gesenkt werden. Die wirksamsten und am besten untersuchtesten Präparate sind hierbei die Statine. Statine hemmen die HMG-Coenzym-A-Reduktase, das Schlüsselenzym der Cholesterinsynthese (. Abb. 3.2). Als Folge kommt es zu einem erhöhten Bedarf an Cholesterin in der Leber, welches zur vermehrten Expression von LDL-Rezeptoren und zu einer verstärkten Aufnahme von LDL in die Hepatozyten führt. Die gesteigerte LDL-Aufnahme in die Leber führt zu einem Abfall des LDL und des Gesamtcholesterins im Serum. Ab einem Gesamtcholesterinspiegel von 5,0 mmol/l (200 mg/dl) bzw. einem LDL-Spiegel über 3,0 mmol/l (130 mg/dl) wird aktuell eine primärprophylaktische Behandlung der Hypercholesterinämie empfohlen. Die Behandlungsindikation hängt dabei jedoch auch vom Gesamtrisiko ab (. Tab. 3.1). Eine andere Situation besteht bei der Sekundärprophylaxe nach Myokardinfarkt, wo jeder Patient unabhängig von seinem Cholesterinspiegel mit einem Statin behandelt wird (7 Kap. 6). Übergewicht. Durch eine Gewichtsnormalisierung

Dyslipidämie. Der Cholesterinspiegel kann zum ei-

nen über die Nahrung beeinflusst werden (cholesterinarme Ernährung, mediterrane Diät), zum anderen . Abb. 3.2. HMG-CoA-MevalonatCholesterin-Stoffwechsel

auf einen BMI<25 kann das Risiko für Hypertonie und Diabetes deutlich gesenkt werden. Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport fördern die Durchblutung,

28

3

Kapitel 3 · Epidemiologie der Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Prävalenz, Risikofaktoren und Prävention

was der Atherosklerose entgegenwirkt, helfen bei der Gewichtsreduktion und erhöhen die Insulinsensitivität. Durch eine sog. mediterrane Diät (cholesterinarm, reich an Obst, Fisch und Gemüse) kann das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert werden. Wichtig erscheint hierbei ein hoher Anteil an Früchten und Gemüse, gesättigte Fettsäuren sollten durch einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren, besonders Omega3-Fettsäuren ersetzt werden. Moderater Alkoholkonsum. Ein gewisser Schutz vor der koronaren Herzkrankheit ergibt sich durch Alkoholkonsum, wobei mit dem Ausmaß des Konsums (0–4 Gläser Wein á 1 dl pro Tag) das Risiko kontinuierlich abnimmt. Während früher v. a. dem Rotweinkonsum eine kardioprotektive Wirkung zugeschrieben wurde, deuten neuere Forschungsergebnisse darauf hin, dass die Wirkung unabhängig von der Art des konsumierten Alkohols zu sein scheint. Umgekehrt steigt mit zunehmendem Alkoholkonsum jedoch auch das Risiko einer arteriellen Hypertonie, einer alkoholischen Kardiomyopathie und extrakardialer Erkrankungen wie einer Leberzirrhose. Darüber hinaus ist die Wirkung, sowohl metabolisch als auch hinsichtlich einer Abhängigkeit interindividuell äußerst verschieden, so dass der Benefit eines moderaten Alkoholkonsums sowie die empfohlenen »Dosierungen« nur schwer allgemeingültig formuliert werden können. > Aktuell wird ein täglicher Alkoholkonsum bis zu 20 g bei Männern bzw. 10 g bei Frauen empfohlen. Dies entspricht etwa 1–2 Gläsern Wein (á 2 dl), 1–2 Gläsern Bier (á 3 dl) oder 1–2 Gläsern 40%iger Spirituosen (á 30 ml). Arterielle Hypertonie. Zur arteriellen Hypertonie, 7 Kap. 4.

4

4 Arterielle Hypertonie

30

Kapitel 4 · Arterielle Hypertonie

> > Einleitung

4

1. Essentielle Hypertonie:

Die arterielle Hypertonie ist ein wichtiger, beeinflussbarer kardiovaskulärer Risikofaktor. Bei der Erstdiagnose müssen v. a. bei jüngeren Patienten sekundäre Ursachen ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose einer primären arteriellen Hypertonie gestellt werden kann. Zur Behandlung kommen zahlreiche Präparate zum Einsatz, inklusive ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Betablocker, Kalziumantagonisten und Diuretika, welche bei Bedarf und je nach Krankheitsbild untereinander kombiniert werden können.

Definition. Unter arterieller Hypertonie versteht man

einen erhöhten Blutdruck im systemischen Kreislauf. Als Grenzwert gilt ein Blutdruck von 140/90 mmHg bei Messungen in der Klinik oder Praxis und 135/85 mmHg bei ambulanter Selbstmessung. Die Hypertonie wird je nach Ausmaß in verschiedene Grade eingeteilt (. Tab. 4.1). Epidemiologie. Die arterielle Hypertonie ist der häufigste kardio- und zerebrovaskuläre Risikofaktor in Europa. Die durchschnittliche Prävalenz beim Erwachsenen beträgt in Europa ca. 25%, im Alter über 50 Jahren bis 50%, bei Adipositas bis 75%. Am häufigsten ist die arterielle Hypertonie in Nordjapan, bei den Inuit ist die Prävalenz am tiefsten.

Als essentielle Hypertonie bezeichnet man eine arterielle Hypertonie ohne zugrunde liegende Primärerkrankung. Die essentielle Hypertonie macht über 90% aller Hypertonien aus. Ätiologisch kommen mehrere Faktoren in Frage, meist ist die Ursache multifaktoriell: 5 Genetische Faktoren: In ca. 60% der Fälle wird die essentielle Hypertonie vererbt. Diverse Genmutationen können dies triggern, z. B. die Mutation GNB3-825T. Im Allgemeinen gilt: Je mehr Verwandte einen Hypertonus haben, desto größer ist das individuelle Erkrankungsrisiko. 5 Kochsalzsensitivität: Ein Teil der Hypertoniker weist eine erhöhte Kochsalzsensitivität auf und entwickelt bereits bei »normalem« Kochsalzkonsum eine Hypertonie. 5 Ernährung: Die Hypertonie ist stark assoziiert mit dem metabolischen Syndrom. So ist in Mitteleuropa die Adipositas neben den genetischen Faktoren der Haupttrigger für eine Hypertonie. Auch übermäßiger Alkohol-, Lakritze-, oder Salzkonsum können eine Hypertonie begünstigen. 5 Eine Hyperaktivität des Sympathikus, z. B. bei chronischem Stress, kann pathophysiologisch ebenfalls eine Rolle spielen. 2. Sekundäre Hypertonie:

Ätiologie. Man unterteilt die arterielle Hypertonie

nach der Ätiologie in 2 Gruppen: die essentielle und die sekundäre Hypertonie. Diese Unterteilung ist v. a. für Abklärung und Therapie von entscheidender Bedeutung.

. Tab. 4.1. Einteilung der Blutdruckwerte Optimale Blutdruckwerte

<120/80 mmHg

Normale Blutdruckwerte

<130/85 mmHg

Hochnormale Blutdruckwerte

<140/90 mmHg, Normotonie

Leichte Hypertonie

<160/95 mmHg, Grad 1 Hypertonie

Mäßige Hypertonie

<180/110 mmHg, Grad 2 Hypertonie

Schwere Hypertonie

>180/110 mmHg, Grad 3 Hypertonie

Isolierte systolische Hypertonie

>140/<90mmHg

Als sekundäre Hypertonie bezeichnet man jede Hypertonie, die auf dem Boden einer Primärerkrankung entsteht. Weniger als 10% der Hypertonien fallen in diese Kategorie. Die häufigsten Primärerkrankungen sind: 5 Nierenerkrankungen – Nierenarterienstenose: Prävalenz mit steigendem Alter zunehmend, bedingt durch atherosklerotische Veränderungen (vorwiegend ältere Patienten) oder fibromuskuläre Dysplasie (vorwiegend jüngere Patienten) – Nierenparenchymerkrankungen, z. B. Zystennieren, Glomerulonephritiden, chronische Pyelonephritis – Nierentumoren 5 Endokrine Erkrankungen – Primärer Hyperaldosteronismus (ConnSyndrom) – Phäochromozytom – Cushing-Syndrom – Akromegalie – Adrenogenitales Syndrom – Hyperthyreose

31 4 · Arterielle Hypertonie

5 Andere – Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom – Schwangerschaft – Aortenisthmusstenose – Medikamente (orale Antikontrazeptiva, Anabolika, Steroide, NSAR) u. a. m. In der Niere führt eine Minderperfusion zur vermehrten Reninausschüttung, was wiederum die Produktion von Angiotensin und Aldosteron steigert (Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, RAAS, . Abb. 4.1) und so zur Hypertonie führt (. Abb. 4.2). Alle Nierenparenchymerkrankungen können, v.a. bedingt durch den Gefäßuntergang, potentiell eine Hypertonie auslösen. Auch eine Zunahme der Organmasse (bei Zystennieren oder Malignomen) führt zu einer Zunahme der Reninproduktion. Beim Phäochromozytom handelt es sich um eine in ~90% der Fälle benigne, katecholaminproduzierende Neoplasie der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks oder des Grenzstrangs. Es kommt typischerweise zu einer pulsatilen Adrenalinausschüttung, was zu Anfällen mit Kopfschmerzen (Hypertonie), Tachykardie, Kaltschweißigkeit und Angstgefühlen führt.

. Abb. 4.1. Interaktion des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und des sympathischen Nervensystems (SNS) mit dem kardiovaskulären System in der Blut-

4

Diagnostisch ist die Bestimmung der Katecholamine und ihrer Metaboliten im angesäuerten 24 h-Urin. Noch sensitiver und spezifischer ist die Messung von Normetanephrin im Plasma. Ungefähr jede 10. Schwangere entwickelt im Verlauf der Schwangerschaft eine Hypertonie. Meist manifestiert sie sich im 2. Trimenon und bildet sich nach der Geburt wieder zurück. Junge Erstgebärende sind gehäuft betroffen.

Hinweise auf sekundäre Hypertonie 4 4 4 4

Junge Patienten sehr hohe Blutdruckwerte fehlender Blutdruckabfall in der Nacht schlechtes Ansprechen auf antihypertensive Therapie 4 Entgleisung einer zuvor gut therapierten Hypertonie 4 hypokaliämische Hypertonie 4 bei suggestiver Begleitsymptomatik, z. B. Vollmondgesicht bei Cushing, paroxsysmale hypertone Krisen bei Phäochromozytom etc.

druckregulation. ACE = Angiotensin-converting-Enzym, ANP = atriales natriuretisches Peptid, AT II = Angiotensin II, NE = Norephinephrin, NEP = neurale Endopeptidase

32

Kapitel 4 · Arterielle Hypertonie

4

. Abb. 4.2. Gefäßregulation. (5HT = Serotonin, ACE = Angiotensin-converting Enzyme, Ach = Acetylcholin, ADMA = Asymmetrisches Dimethylarginin, AI = Angiotensin I, AII = Angiotensin II, AT1 = Angiotensin Rezeptor 1, bET = big Endothelin, BK = Bradykinin, cAMP = zyklisches Adenosinmonophosphat, cGMP = zyklisches Guanosinmonophosphat, ECE = Endothelin-converting Enzyme, EDCF = Endo-

thelium derived contracting factor, ET-1 = Endothelin-1, ETA = Endothelin Rezeptor-A, ETB = Endothelin Rezeptor-B, NADPH-Ox = NADPH-Oxidase, NO = Stickstoffoxid, NOS = Stickstoffoxid-Synthase, PGH2 = Prostaglandin H2, PGI2 = Prostacyclin, TGF-β1 = Transforming Growth Factor- β1, THB4 = Tetrahydrobiopterin, Thr = Thrombin, TXA = Thromboxan)

Pathogenese. Die physiologische Ursache jeder Hypertonie ist entweder eine Erhöhung des Herzzeitvolumens, ein Anstieg des totalen Gefäßwiderstandes oder eine Kombination der beiden Faktoren:

! Etwa ein Drittel der Hypertoniker wissen nicht, dass sie einen erhöhten Blutdruck haben. Von den bekannten Hypertoniker werden ein Drittel gar nicht und ein weiteres Drittel unzureichend behandelt.

Blutdruck = Widerstand × Herzzeitvolumen

Die Regulation des Blutdrucks ist ein komplexer Prozess, welcher in erster Linie durch das Zusammenspiel des autonomen Nervensystems, des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems sowie die Gefäßmuskulatur selbst bestimmt wird (. Abb. 4.1, . Abb. 4.2). Zahlreiche Mediatoren sind für die Regulation des Gefäßwiderstandes verantwortlich. Eine Zunahme (und somit ein steigender Blutdruck) entsteht auf dem Boden einer Dysbalance zwischen vasokonstriktorischen (Angiotensin II, Endothelin, Thromboxan u. a.) und vasodilatatorischen Substanzen (Stickstoffmonoxid, NO; Prostazyklin etc.). Klinik. In den meisten Fällen verursacht eine arterielle Hypertonie keine klinischen Symptome. Dies ist sowohl im Rahmen der Diagnosestellung tückisch (oftmals langjähriges Verpassen der Diagnose), als auch im Hinblick auf eine Therapie, da bei fehlenden Symptomen der Leidensdruck fehlt und somit in der Regel auch die Medikamentenadhärenz problematisch ist.

Typische Zeichen, welche gelegentlich auftreten können, sind Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Schlafstörungen bei nächtlicher Hypertonie und Nasenbluten. Alle klinischen Manifestationen der Arteriosklerose treten beim Hypertoniker häufiger und früher auf als beim normotonen Patienten. Eine Zunahme des diastolischen Blutdrucks um 5 mmHg bewirkt eine Zunahme der Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines zerebrovaskulären Insults (CVI) um ca. 33% bzw. eines Myokardinfarkts um 20–25%. Darüber hinaus ist das Risiko von Hirnblutungen deutlich gesteigert (. Abb. 4.3). Obwohl die Hypertonie einen bedeutenden kardiovaskulären Risikofaktor darstellt (. Abb. 4.4) und eine antihypertensive Therapie das kardiovaskuläre Risiko erwiesenermaßen senkt, wird dieser Risikofaktor oft vernachlässigt: Die Hypertonie wird nicht gesucht und wenn sie diagnostiziert wird, oft nicht genügend behandelt. Diagnostik. Ein wichtiges Ziel der Diagnostik ist es,

potentiell kurierbare, sekundäre Formen zu erkennen.

33 4 · Arterielle Hypertonie

4

4 Patientenanamnese 5 Bauchtraumata, Nierenerkrankungen, Ödeme, Flankenschmerzen → V. a. renale Hypertonie 5 anfallsartige Hautblässe, Schweißausbrüche, Tachykardien → V. a. Phäochromozytom 5 auffallende Schwäche in Extremitäten, Krämpfe, Polyurie → V. a. Conn-Syndrom 5 Gewichtsabnahme, Diarrhoe, Nervosität (Unruhe), Tremor und Tachykardien → V. a. Hyperthyreose 5 Medikamente: Ovulationshemmer, Steroide, Cyclosporin A, nichtsteroidale Antirheumatika, Erythropoietin u. a. 5 Nahrungsmittel: Lakritze, Alkohol, Salz 5 andere kardiovaskuläre Risikofaktoren

. Abb. 4.3. MRT einer intrazerebralen Massenblutung mit Ventrikeleinbruch

Daher orientiert sich sowohl die klinische, als auch die folgende apparative Diagnostik an den charakteristischerweise zu erwartenden Befunden der oben genannten sekundären Hypertonieformen. Der 1. Schritt jeder Hypertoniediagnostik ist eine umfassende Anamnese: 4 Familienanamnese: Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Dyslipidämie, Apoplexie, Morbus Recklinghausen, multiple endokrine Adenomatose

Es folgt eine ausführliche klinische Untersuchung: 4 Aspekt: Facies lunata, Striae und Büffelnacken bei Stammfettsucht → : V. a. Cushing-Syndrom, auch iatrogen 4 Gewicht, Größe, BMI (= Körpergewicht in kg/Körpergröße in m2) 4 Blutdruck-Messung: 3-mal sitzend, 1-mal stehend, rechts und links 4 Herz: Pulsdifferenzen obere/untere Extremitäten → V. a. Aortenisthmusstenose; Pulsrhythmus, Herzvergrößerung, Herzgeräusche 4 Lungen: Stauungsgeräusche, Bronchospasmus 4 Abdomen: abnormale aortale Pulsation, Auskultation (Strömungsgeräusche), Palpation 4 Extremitäten: periphere Pulse, Strömungsgeräusche, Ödeme, Temperatur, Hauttrophik

. Abb. 4.4. Zunahme des Risikos für KHK, Schlaganfall, PAVK und Herzinsuffizienz bei Normotonikern (blau) und Hypertonikern (rot). Daten von Kannel WB, JAMA. 1996 May 22–29;275(20):1571–6

34

Kapitel 4 · Arterielle Hypertonie

4 Augenfundus: erst ab Stadium II 4 Kaliberschwankungen der Arterien 4 Veränderungen der Retina und/oder Papille (Ödeme, Exsudate, Blutungen) → Notfall und Endorganschaden (fachärztliche ophthalmologische Beurteilung) 4 Schilddrüsenpalpation

4

Zu den Untersuchungen im Labor gehören: 4 Routinelabor: Plasmaglukose (vorzugsweise nüchtern), Total-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzerid-Serum (nüchtern), Harnsäure, Kreatinin, Elektrolyte (speziell Natrium, Kalium, Kalzium), Hämoglobin und Hämatokrit, C-reaktives Protein 4 Harnuntersuchung: Urinstix (ergänzt mit Untersuchung des Harnsediments), Mikroalbuminurie (unbedingt notwendig bei Diabetikern), quantitative Proteinurie (falls Urinstix positiv) 4 Spezialuntersuchungen je nach klinischer Situation, u. a. Kreatinin-Clearance, HbA1c, TSH, Katecholamine (bei V. a. Phäochromozytom), 24 hoder Nachturin, 24 h-Urin-Eiweiß Weitere Bildgebung und Spezialdiagnostik folgen je nach klinischem Verdachtsmoment (z. B. Duplex der Nierenarterien, CT, MRI). Therapie 1. Basistherapie:

Die Basistherapie jeder Hypertonie sind Maßnahmen zur Modifikation des Lebensstils. > Eine konsequente Umsetzung der Lebensstiländerung kann eine medikamentöse Therapie bei milden Hypertonieformen überflüssig machen.

Wichtigste Maßnahme ist die Normalisierung des Körpergewichtes, was bei adipösen Patienten im Mittel zu einer Blutdrucksenkung von 1,6 mmHg systolisch und 1,1 mmHg diastolisch pro Kilogramm Gewichtsverlust führt. Auch eine verminderte Zufuhr von Kochsalz (<6 g/Tag) und Alkohol senkt den Blutdruck. Sportliches Ausdauertraining (Joggen, Schwimmen, Walken) senkt den Blutdruck ebenfalls. Bei sekundären Hochdruckformen wird, wenn immer möglich die Grundkrankheit behandelt. 2. Medikamentöse Therapie:

Bei ausgeprägter Hypertonie oder bei nicht Erreichen der Zielwerte mit oben genannten Maßnahmen stellt die medikamentöse Therapie den 2. Grundpfeiler der Hypertonustherapie dar. Eine wesentliche Rolle für die Wahl einer bestimmten Substanzgruppe spielen evtl. vorhandene Begleiterkrankungen bzw. das Risi-

. Abb. 4.5. Gebräuchliche Antihypertensiva und übliche (durchgezogene Linien) sowie zweitrangige (gestrichelte Linien) Kombinationsmöglichkeiten

koprofil des Patienten. Die gebräuchlichsten Medikamentenklassen (. Abb. 4.5) sind: a. ACE-Hemmer: ACE Hemmer sind die aktuell am häufigsten verschriebenen Substanzen in der Hypertonietherapie im deutschsprachigen Raum. Sie zeichnen sich durch eine gute Blutdrucksenkung sowie eine geringe Nebenwirkungsrate aus. Ihr Wirkmechanismus beruht auf der Hemmung des Angiotensin-converting-Enzyms (ACE), welches Angiotensin I in das vasopressorische Angiotensin II umwandelt (. Abb. 4.6). Darüber hinaus wird die Produktion von Aldosteron gehemmt. Bei ca. 10% der Patienten tritt nach Einnahme von ACE-Hemmern ein trockener Reizhusten auf, der durch Bradykinin vermittelt ist (dessen Abbau ebenfalls durch die Blockierung des ACE gehemmt wird). Selten kann es nach ACE-Hemmereinnahme zur Entwicklung eines potentiell lebensbedrohlichen angioneurotischen Ödems kommen. Typische Vertreter der ACE-Hemmer sind Lisinopril (z. B. Zestril®) Enalapril (Reniten®) oder Captopril (Lopirin®). Ein Kalziumantagonist oder ein Thiaziddiuretikum stellen ideale Kombinationstherapeutika für diese Substanzklasse dar. > ACE-Hemmer senken das kardiovaskuläre Gesamtrisiko und sind signifikant lebensverlängernd bei Hypertonikern (und Diabetiker). b. Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB): Angioten-

sin-II-Rezeptorblocker (. Abb. 4.6) wirken ähnlich wie ACE-Hemmer und sind in der Regel noch besser verträglich. Ihr Angriffspunkt, der Angiotensin-II-Rezeptor, wird kompetitiv blockiert. Im Gegensatz zu den ACE-Hemmern tritt bedingt durch den Wirkmechanismus (fehlende ACE-

35 4 · Arterielle Hypertonie

. Abb. 4.6. Ansatzpunkte von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern und direkten Reninhemmern im RAAS. (t-PA = Tissue Plasminogen Activator, ACE = Angio-

Hemmung) kein trockener Reizhusten als Nebenwirkung auf. Nachteil gegenüber ACE-Hemmern sind die weiterhin höheren Kosten, da die meisten ACE-Hemmer inzwischen als preisgünstige Generika verfügbar sind. Typische Vertreter sind Losartan (Cosaar®), Valsartan (Diovan®), Irbesartan (Aprovel®) oder Telmisartan (Kinzal®, Micardis®). > ARB stellen ausgezeichnete Erstlinienmedikamente dar, die wegen der guten Verträglichkeit besonders die Therapietreue des Patienten positiv beeinflussen. c. Direkte Reninhemmer: Seit kurzem steht mit den

direkten Reninhemmern (. Abb. 4.6, bisher einzig zugelassener Vertreter Aliskiren, Rasilez®) eine weitere Substanzklasse zur Verfügung, welche das RAAS noch weiter »upstream« hemmen und somit v. a. den durch gegenregulatorische Prozesse zustande kommenden »Resistenzen« gegen ACEHemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker entgegenwirken sollen. d. Thiaziddiuretika: Thiaziddiuretika sind die ältesten derzeit verwendeten Antihypertensiva. Sie stellen ein gutes Erstlinienmedikament und ein ideales Kombinationstherapeutikum dar, dessen Nutzen v. a. in einer großen Langzeitstudie belegt ist. Typischer Vertreter ist das Chlortalidon (Hygroton®) und Hydrochlorthiazid (Esidrex®, außerdem in zahlreichen fixen Kombinationspräparaten), welches von vielen Experten bei neu diagnostizierter Hypertonie prinzipiell immer noch als das 1. Medikament der Wahl angesehen wird, insbesondere bei älteren Patienten.

4

tensin-converting Enzyme, AT1 = Angiotensin Rezeptor 1, AT2 = Angiotensin Rezeptor 2, PAI-1 = Plasminogen activator Inhibitor 1)

Der Wirkmechanismus der Diuretika ist nicht ganz geklärt: Es kommt unter der Einnahme zu einer Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes, welcher für die Blutdrucksenkung verantwortlich sein könnte. Eine vermehrte Ausscheidung von Wasser mit Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens erklärt die Blutdrucksenkung jedoch offenbar nicht. Bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion haben Thiazide keine Wirkung mehr, so dass bei diesen Patienten Schleifendiuretika eingesetzt werden sollten (Furosemid, Lasix®; Torasemid, Torem®). e. Betablocker: Betablocker sind Antihypertensiva, die ihre Indikation v. a. bei Z. n. Myokardinfarkt und/oder bei begleitender Herzinsuffizienz haben. Der Wirkmechanismus beruht auf einer Hemmung der Sympathikuswirkung (direkt negativ inotroper Effekt und Hemmung der β-Rezeptor vermittelten Reninausschüttung in der Niere). Typische Vertreter sind Metoprolol (Beloc®), Bisoprolol (Concor®) oder Nebivolol (Nebilet®). ! Es mehren sich jedoch die Daten, wonach Betablocker (insbesondere Atenolol, Tenormin®) bei essentieller Hypertonie nicht mehr Mittel der 1. Wahl sind. f.

Dihydropyridin-Kalziumantagonisten: Die anti-

hypertensive Wirksamkeit der Kalziumantagonisten ist ausgezeichnet und in zahlreichen Studien belegt. Nachteile sind die periphere Ödemneigung, die Verschlimmerung einer vorhandenen Herzinsuffizienz sowie die reflektorische Sympathikusaktivierung mit Neigung zu reflektorischer Tachy-

36

4

Kapitel 4 · Arterielle Hypertonie

kardie, speziell bei kurzwirksamen Präparaten. Typischer langwirksamer Vertreter ist Amlodipin (Norvasc®). g. Vasodilatatoren: In diese Gruppe fallen unter anderem Nitrate, Dihydralazin und Minoxidil, deren Anwendung speziellen Indikationen vorbehalten bleibt. h. Zentrale Sympatholytika: Zentrale Sympatholytika sind Zweitlinienmedikamente, deren Rolle nur in der Kombinationstherapie bei therapierefraktären Hypertonien zu sehen ist. Einer guten zusätzlichen Blutdrucksenkung stehen allerdings häufig ausgeprägte zentrale Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder Mundtrockenheit gegenüber. Typische Vertreter sind Clonidin (Catapresan®) und Monoxidin (Physiotens®). Alpha-Methyldopa ist das Erstlinienmedikament zur Therapie einer Hypertonie in der Schwangerschaft, nicht zuletzt da mit diesem Präparat eine lange Erfahrung bzgl. Effektivität und Sicherheit für Mutter und Kind besteht (Alternativen in dieser Situation sind Nifedipin und Betablocker.) ! ACE-Hemmer und ARB hingegen sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Konsequenzen für die praktische Anwendung – Welches Antihypertensivum bei welcher Komorbidität? 4 Hochdruckpatienten ohne Begleiterkrankung: gute Evidenz für ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Diuretika oder Kalziumantagonisten 4 Isolierte systolische Hypertonie: Diuretika, Kalziumantagonisten, ARB, ACE-Hemmer 4 Hypertonie und Angina pectoris: Betablocker, Kalziumantagonisten 4 Hypertonie und Atherosklerose: ACE-Hemmer, ARB 4 Hypertonie und Nephropathie: ACE-Hemmer, ARB 4 Hypertonie und Herzinsuffizienz: Diuretika, ACE-Hemmer; Betablocker; Spironolacton (Cave: langsames Eintitrieren!) 4 Diabetiker: ACE-Hemmer, ARB, Betablocker 4 Sekundärprävention des zerebrovaskulären Infarktes (CVI): ARB, ACE-Hemmer, Diuretika

3. Kombinationstherapie:

Der Großteil der Patienten benötigt eine Kombinationstherapie, um die Zielwerte zu erreichen. Da sinnvolle Kombinationen nicht nur additiv, sondern teilweise potenzierend auf den Blutdruck wirken (z. B. ACE-Hemmer blockieren das durch Thiaziddiuretikum aktivierte RAAS), sollte die Monotherapie nicht bis zum Maximum ausgereizt, sondern bereits vorher auf eine Kombination umgestiegen werden. Ebenfalls kann, je nach Situation, auch a priori mit einer Kombinationstherapie begonnen werden. Die idealen Kombinationstherapeutika stellen Thiaziddiuretika bzw. Kalziumantagonisten kombiniert mit ACE-Hemmern dar.

5

5 Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom – kardiovaskuläre Implikationen 5.1

Diabetes mellitus

– 38

5.2

Metabolisches Syndrom

– 41

38

Kapitel 5 · Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom – kardiovaskuläre Implikationen

> > Einleitung

5

Der Diabetes mellitus ist ein entscheidender kardiovaskulärer Risikofaktor, dessen Prävalenz insbesondere durch die zunehmende Häufigkeit der Adipositas stetig steigt. Die Kombination von abdominaler Adipositas, Hypertriglyzeridämie, niedrigem HDL, erhöhtem Blutdruck und erhöhtem Nüchternblutzucker wird im metabolischen Syndrom zusammengefasst. Die Prävention und Therapie des Diabetes mellitus sowie der Elemente des metabolischen Syndroms sind von entscheidender Bedeutung in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen.

5.1

Diabetes mellitus

Definition. Ein Diabetes mellitus liegt vor, wenn der Nüchternblutzucker oder der orale Glukosetoleranztest (OGTT) pathologische Werte annehmen (. Tab. 5.1). Die Diagnose eines Diabetes mellitus kann außerdem bei einem Gelegenheitszucker ≥11.1 mmol/l und gleichzeitigem Vorliegen von Symptomen eines Diabetes mellitus, sowie seit neuestem bei einem HbA1c ≥6.5% gestellt werden. Einteilung. Es existieren verschiedene Formen des Diabetes mellitus, die häufigsten sind Typ 1- und Typ 2Diabetes. Beim Typ 1-Diabetes handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der die β-Zellen des Pankreas zerstört werden. Dieser Krankheitstyp betrifft ca. 10% aller Patienten mit Diabetes. Typ 2-Diabetes ist die mit Abstand häufigste Diabetesform (ca. 90% aller Patienten mit Diabetes) und hat eine komplexe, multifaktorielle Pathogenese. Im Folgenden soll aufgrund seiner Bedeutung als Risikofaktor kardiovaskulärer Erkrankungen hauptsächlich

auf den Diabetes mellitus Typ 2 eingegangen werden. Für weitere Informationen bzgl. Pathogenese und differenzialer Therapie sei auf die Lehrbücher der Endokrinologie verwiesen. Epidemiologie. Weltweit leiden über 170 Mio. Menschen an Diabetes mellitus: Bis 2030 wird vorausgesagt, dass die Zahl auf 366 Mio. ansteigen könnte. Der größte Zuwachs ist dabei in den Schwellen- und Entwicklungsländern zu verzeichnen und betrifft vor allem den Diabetes mellitus Typ 2. ! Darüber hinaus finden sich 80% der Diabetes-Toten in Entwicklungsländern, womit der Diabetes mellitus inzwischen ebenso viele Opfer wie HIV und AIDS fordert. Alle 10 Sekunden stirbt ein Patient mit Diabetes an den Folgen seiner Erkrankung.

In der Schweiz, als Beispiel einer Industrienation, leiden mindestens 3,5% der Erwachsenen an Diabetes mellitus, wobei die Dunkelziffer der nicht diagnostizierten Fälle, wahrscheinlich bei nochmals mindestens 3% liegen dürfte. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter stark an, bei den über 65-Jährigen liegt sie bereits bei 10%. Pathophysiologie der diabetischen Folgeerkrankungen. Pathophysiologisch kommt es beim Typ 2-Dia-

betes durch die hohen Blutglukosewerte zu Veränderungen der Endothelfunktion mit einer vermehrten Produktion freier Sauerstoffradikale, Bildung toxischer Abbauprodukte sowie Glykosylierung verschiedener wichtiger Proteine in der Gefäßwand. Darüber hinaus ist die Permeabilität der Endothelzellen erhöht, womit es zu einem vermehrten Eindringen von LDL in die Gefäßwand und damit zur Progression der Atherosklerose kommt. Eine chronische Hyperglykämie schädigt das Gewebe durch verschiedene Pathomechanismen (. Abb. 5.1):

. Tab. 5.1. Definition der gestörten Glukosetoleranz und des Diabetes mellitus

Diagnose

Nüchternblutzucker (im Blutplasma)

Oraler Glukosetoleranztest (OGTT, Blutzucker nach 2 h im Blutplasma)

Physiologisch

<5,6 (100 mg/dl)

<7,8 mmol/l (140 mg/dl)

Gestörter Glukosestoffwechsel (Prädiabetes)

≥5,6–6,9 mmol/l (≥100–125 mg/dl) gestörte Nüchternglukose

≥7,8–11.0 mmol/l (140–199 mg/dl) gestörte Glukosetoleranz

Diabetes

≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)

≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Umrechnungsfaktor: Glukose (mg/dl) × 0,05551 = Glukose (mmol/l)

39 5.1 · Diabetes mellitus

4 Nicht enzymatische Glykosylierung: Hierbei bindet Glukose (nicht enzymatisch) an Aminogruppen von Proteinen. Nach Bildung von Zwischenprodukten entstehen schließlich AGE (advanced glycosylated end products). Durch die veränderten Proteine wird die Gewebefunktion beeinträchtigt bzw. verändert. 4 Störung des Polyolstoffwechsels: In den von Insulin unabhängigen Geweben (Nerven, Linse, Niere, Blutgefäße) führt die Hyperglykämie zu einer Zunahme der intrazellulären Glukosekonzentration. Die Aldosereduktase metabolisiert überschüssige Glukose zu Sorbitol (und Fruktose). Durch die Akkumulation von Sorbitol steigt die Osmolarität der Zelle, was zu einem intrazellulären Ödem mit konsekutivem Zellschaden führt. Die intrazelluläre Myoinositol-Konzentration nimmt ebenfalls ab, was den Phosphatidyl-Inositol-Stoffwechsels stört und u. a. zu einer Abnahme der Na+-/K+-ATPase-Aktivität führt. 4 Bildung von Hexosaminen: Bildung von Aminozuckern (Glukosamin etc.), welche v. a. bei der Entwicklung der Insulinresistenz eine wichtige Rolle zu spielen scheinen. 4 Hochregulierung von Signaltransduktionsmolekülen, speziell der Proteinkinase C Isoformen PKC β und δ, was zu einer Verstärkung des proinflammatorischen Zustands auf zellulärer Ebene führt.

. Abb. 5.1. Mechanismen der Glukosetoxizität. (P – Phosphat, GAPDH – Glycerinaldehyd-3-phosphat-Dehydrogenase, NAD – Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid, NADH – Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid (reduzierte Form), NADP – Nicotinamid-Adenin-Dinukleotidphosphat, NADPH – Nicotinamid-Adenin-Dinukleotidphosphat (reduzierte Form), AGE

5

> Die verschiedenen gefäßschädigenden Wirkungen des Diabetes mellitus fasst man unter dem Begriff der diabetischen Angiopathie zusammen.

Diabetes mellitus schädigt den Gesamtorganismus, nicht nur das Herz-Kreislauf-System. Weitere wichtige Folgeerkrankungen des Diabetes sind: 4 Retinopathie: In Europa sind ca. 30% aller Erblindungen Folge von Diabetes. 4 Glomerulosklerose und diabetische Nephropathie: entwickelt sich bei ca. 35% der Diabetiker. In den USA haben etwa die Hälfte aller Dialysepatienten einen Diabetes mellitus (meist Typ 2-Diabetes). 4 Neuropathie: nach 10 Jahren Diabetes bei 50% der Patienten vorhanden, meist sensomotorische Polyneuropathie. Die genaue Abhandlung aller Folgeerkrankungen würde den Rahmen dieses Buches sprengen, weshalb hierzu auf die Lehrbücher der Endokrinologie verwiesen sei. Kardiovaskuläre Bedeutung. Der Diabetes mellitus

ist die »Krebserkrankung« der Gefäße. Die Auswirkung des Diabetes auf die kardiovaskuläre Gesundheit entspricht einer Alterung um ca. 15 Jahre.

– Advanced Glycosylation End Products, GFAT – GlutaminFructose-6-phosphat-Amidotransferase, Gln – Glutamin, Glu – Glukose, UDP – Uridindriphosphat, GlcNAc – N-Acetylglucosamine, DAG – Diacylglycerin, PKC – Proteinkinase C, DHAP – Dihydroxyacetonphosphat)

40

Kapitel 5 · Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom – kardiovaskuläre Implikationen

. Abb. 5.2. Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von Diabetes und vorangegangenem Myokardinfarkt

5

! Das Vorhandensein eines Diabetes mellitus verdoppelt das kardiovaskuläre Risiko bei Frauen und verdoppelt bis verdreifacht es bei Männern. 55% der Diabetiker sterben an einem Herzinfarkt!

Nach einem Infarkt (. Abb. 5.2) bzw. akuten Koronarsyndrom ist die Mortalität sowohl lang- als auch kurzfristig deutlich erhöht. Neben dem Myokardinfarkt haben Patienten mit Diabetes auch ein stark erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) oder eines zerebrovaskulären Insults (CVI). Therapeutische Konsequenz im Rahmen kardiovaskulärer Erkrankungen. Es soll hier in erster Linie

auf kardiovaskuläre Aspekte bei der Behandlung des Diabetes mellitus eingegangen werden. > Die kardiovaskuläre primärprophylaktische Therapie beim Diabetes mellitus orientiert sich an denselben Grundsätzen wie die sekundärprophylaktische Therapie nach Myokardinfarkt oder bei bekannter KHK. Allein das Vorhandensein eines Diabetes wird daher als »KHK-Äquivalent« betrachtet.

4 Diabetische Blutgefäße sind besonders empfindlich für erhöhte Blutdruckwerte: Es gelten entsprechend tiefere Normwerte für die Blutdruckeinstellung (130/80 mmHg oder darunter) als bei Nichtdiabetikern. Die antihypertensive Therapie sollte bei Patienten mit Diabetes primär mittels Angiotensin-converting-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmer) bzw. Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) durchgeführt werden, da sie neben der di-

rekten Blutdrucksenkung einen protektiven Effekt auf die Niere und das Myokard haben. ! Bei stärkerer Blutdrucksenkung ist bei Patienten mit Diabetes mellitus mit keinem weiteren Benefit zu rechnen. Im Gegenteil deuten neuere Studien daraufhin, dass eine zu starke Senkung eher zu einem Anstieg der kardiovaskulären Ereignisse führt.

4 Lifestyle Modifikation, wie Gewichtsverlust und Ausdauer- oder Kraftsport, sind therapeutisch wirksam bei Diabetes mellitus und senken gleichzeitig das kardiovaskuläre Risiko um bis zu 50%. 4 Hinsichtlich der Verwendung von Aspirin als vaskuläre Primärprophylaxe beim Diabetes ist die Studienlage nicht ganz eindeutig, wahrscheinlich überwiegt jedoch der Benefit, so dass grundsätzlich Patienten mit Diabetes primärprophylaktisch Aspirin erhalten sollten. 4 Dyslipidämie sollte bei Patienten mit Diabetes aggressiver behandelt werden als bei Personen ohne Diabetes, die Indikation zur Statintherapie ist sehr großzügig zu stellen. 4 Bei der Wahl der medikamentösen Therapie ist zu beachten, dass manche Antidiabetika eine negative Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System besitzen. Ein Beispiel sind die Glitazone (Rosiglitazon, Avandia®), welche zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz beitragen können. Umgekehrt gibt es auch Substanzen, die bei bereits bestehender Herzinsuffizienz nur mit Vorsicht einzusetzen sind. Zwar entkräften gerade neuere Daten das erhöhte Risiko der Entwicklung einer Laktatazidose unter Metformin bei Herzinsuffizienz. Dennoch ist die Indikation für diese Substanz aus der Klasse der

41 5.2 · Metabolisches Syndrom

5

. Tab. 5.2. BMI und Adipositas

Leichte Adipositas (Overweight)

Erhebliche Adipositas (Obesity)

Morbide Adipositas

Body-Mass-Index (kg/m² KOF)

25–30

30–40

Über 40

% des Idealgewichts

120–140

140–200

Über 200

Biguanide insbesondere auch bei oft zusätzlich vorliegender Niereninsuffizienz restriktiv zu stellen. ! Erleiden Diabetiker einen akuten Myokardinfarkt, senkt eine optimale Blutzuckereinstellung die Infarktmortalität.

Ob diese Blutzuckereinstellung durch Intensivtherapie mit Insulin/Glukose-Infusion oder durch konventionelle Therapiemethoden erreicht wird, spielt dabei keine Rolle.

5.2

Metabolisches Syndrom

Definition. Das metabolische Syndrom ist Ausdruck

einer Überernährung, welche sich im Zusammentreffen von Adipositas, Dyslipidämie, arterieller Hypertonie und Glukosetoleranzstörung bzw. Diabetes mellitus Typ 2 äußert. Epidemiologie. Weltweit sind ca. 1,6 Mrd. Menschen

übergewichtig (BMI über 25, . Tab. 5.2), davon sind 400 Mio. adipös (BMI über 30). Mehr als die Hälfte aller Männer und etwa ein Drittel der Frauen in den

USA zeigen mindestens 2 klinische Manifestationen des metabolischen Syndroms. Der Trend der zunehmenden Prävalenz des metabolischen Syndroms ist auch in Europa zu verzeichnen. In Europa beträgt die Häufigkeit des metabolischen Syndroms bei Erwachsenen ohne Diabetes mellitus über 20%. Die Mortalität des Übergewichts steigt im Bereich zwischen 22 und 28 BMI nicht wesentlich an, bei fortschreitendem BMI nimmt sie jedoch überproportional zu. Dieser Verlauf erweist sich geschlechtsunabhängig und betrifft sowohl die Inzidenz kardiovaskulärer als auch onkologischer Erkrankungen. > Mit dem Ausmaß der Überernährung steigt auch die Zahl der Typ 2-Diabetiker. In Zeiten und Regionen der Nahrungsknappheit, Hungersnöten oder Kriegen nimmt die Inzidenz und Prävalenz massiv ab. Pathogenese. Am Anfang des metabolischen Syn-

droms besteht eine Insulinresistenz der insulinabhängigen Gewebe (z. B. Muskulatur, Leber, . Abb. 5.3), so dass erhöhte Insulinspiegel notwendig sind, damit Glukose in die Zellen aufgenommen werden kann. Dies ist u. a. auf erhöhte Spiegel von Zytokinen (Interleu-

. Abb. 5.3. Zusammenspiel der verschiedenen Risikofaktoren in der Pathogenese des metabolischen Syndroms

42

Kapitel 5 · Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom – kardiovaskuläre Implikationen

5

. Abb. 5.4. Pathogenetisches Zusammenspiel von Inflammation, Gerinnungsaktivierung, Hypertonus und Atherosklerose beim metabolischen Syndrom. (AP-1 – Activator protein 1, oxLDL – oxidiertes Low density lipoprotein, ICAM

– intercellular adhesion molecule, VCAM – vascular cell adhesion molecule, CRP – C-reactive protein, TNF-α – Tumor necrosis Factor alpha, IL – Interleukin, PAI-1 – Plasminogen activator Inhibitor 1, NF-kb – Nuklear factor kappa b)

kin 1 und 6, TNF-α) und einer Reduktion von Adiponektin zurückzuführen, welche von Adipozyten gebildet wird. Hohe Insulinspiegel vermindern ebenfalls die Sensibilität und die Dichte der Insulinrezeptoren und so auch die Insulinwirkung. Das führt wiederum zu einer Erhöhung des Insulinspiegels, ein Circulus vitiosus entsteht. Die Hyperinsulinämie erhöht das Hungergefühl und antagonisiert so das vom Fettgewebe gebildete Leptin, ein Hormon, welches das Sättigungsgefühl steuert. Ein chronisch gesteigertes Hungergefühl führt zu Adipositas und beschleunigt die Entwicklung einer vorzeitigen Atherosklerose (. Abb. 5.4). Daneben kommt es im Rahmen der Überernährung (speziell bei proteinreicher Ernährung) auch zu

einer Erhöhung der Harnsäure im Blut, zur Hyperurikämie bzw. zur Gicht. Dies scheint jedoch nicht nur eine unangenehme Nebenwirkung im Sinne von möglichen Gichtanfällen darzustellen; im Gegenteil mehren sich die Hinweise, dass Patienten mit Hyperurikämie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen haben, und dass die Harnsäure selbst hierbei pathogenetisch eine Rolle zu spielen scheint. Man geht davon aus, dass die genetische Prädisposition eine wichtige Rolle in der Entstehung der Insulinresistenz spielt, darüber hinaus sind humorale Faktoren sowie Bewegungsmangel und chronische Überernährung involviert.

43 5.2 · Metabolisches Syndrom

5

. Tab. 5.3. Diagnostische Kriterien des metabolischen Syndroms*

Risikofaktor

Grenzwert

Abdominale Adipositas (Taillenumfang)

Männer >94 cm, Frauen >80 cm

Triglyzeride

≥1,71 mmol/l (150 mg/dl)

High-density-lipoprotein (HDL)

Männer <1,04 mmol/l (40 mg/dl), Frauen <1,3 mmol/l (50 mg/dl)

Blutdruck

≥130/≥85 mmHg

Nüchternblutzucker

≥5,6 mmol/l (100 mg/dl)

* Die Diagnose wird gestellt, wenn ≥3 der Risikofaktoren vorhanden sind

> Das metabolische Syndrom ist eine wichtige Vorstufe des Diabetes mellitus Typ 2, über 80% der Patienten mit Typ 2-Diabetes sind adipös und weisen weitere syndromdefinierende Merkmale auf. Diagnostik. Die Diagnose wird gestellt, wenn die Grenzwerte von 3 oder mehr der Risikofaktoren überschritten werden (. Tab. 5.3). Therapie. Die Therapie des metabolischen Syndroms besteht in der Therapie seiner Komponenten, also des

Übergewichtes (7 Kap. 3.3), der Dyslipidämie (7 Kap. 3.3), der Hypertonie (7 Kap. 4) und einer gestörten Glukosetoleranz bzw. eines Diabetes. > Ob das metabolische Syndrom per se als kardiovaskulärer Risikofaktor angesehen werden kann, oder ob das erhöhte Risiko mehr eine Folge der parallel bestehenden Risikofaktoren Dyslipidämie, Adipositas, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie ist, ist gegenwärtig nicht endgültig geklärt.

6

6 Atherosklerose und Folgeerkrankungen 6.1

Pathogenese und Risikofaktoren

– 45

6.2

Koronare Herzkrankheit (KHK)

6.3

Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt

6.4

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

6.5

Zerebrovaskulärer Insult (CVI)

– 47

– 65

– 53

– 63

45 6.1 · Pathogenese und Risikofaktoren

6

> > Einleitung

6.1

Atherosklerotische Gefäßveränderungen sind für eine Vielzahl kardiovaskulärer Krankheitsbilder verantwortlich. Dies schließt v. a. die koronare Herzkrankheit (KHK) mit ihrem gesamten klinischen Manifestationsspektrum von stabiler Angina pectoris (AP) bis zum akuten Myokardinfarkt, den atherosklerotischen zerebrovaskulären Insult (CVI) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ein. Konservative, invasive und operative Behandlungsmaßnahmen kommen für diese Erkrankungen therapeutisch zum Einsatz und haben deren Prognose in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert.

In der Atherogenese, also der Entwicklung arteriosklerotischer Gefäßerkrankungen, lassen sich grundsätzlich 4 Phasen unterscheiden (. Abb. 6.1): 1. In der ersten Phase steht die endotheliale Dysfunktion im Vordergrund. Endothelzellen kleiden die Innenseite von Gefäßen aus (. Abb. 6.2) und regulieren sowohl die Interaktion der Gefäßwand mit zirkulierenden Blutzellen wie Thrombozyten, Granulozyten, Makrophagen und Lymphozyten, wie auch den Gefäßtonus und die -struktur durch Beeinflussung der subendothelial gelegenen Gefäßmuskelzellen. Die Veränderungen des Gefäßtonus gehen mit Reduktion der endothelialen Vasodilatation aufgrund einer vermehrten Inaktivierung von Stickstoffmonoxid (NO) durch das Superoxidanion (Oˉ) 2 und einer verminderten Bildung und Verfügbarkeit von NO einher. Das Übergewicht von freien Radikalen führt u. a. zu einer vermehrten Oxidation von LDL, welches von den LDL-Rezeptoren der Leber nicht mehr als solches erkannt wird und darum vermehrt im Plasma verbleibt und in die Gefäßwand aufgenommen werden kann. Durch die Störung der Endothelfunktion werden darüber hinaus vermehrt sog. Scavenger-Rezeptoren exprimiert, die oxidiertes LDL-Cholesterin ins Gewebe aufnehmen, welches sich dort anreichert. 2. Durch die Aufnahme von oxidiertem LDL werden lokal vermehrt freie Sauerstoffradikale wie das Superoxidanion (Oˉ) 2 gebildet. Der Abbau und die verminderte Produktion von NO sowie zahlreiche weitere Faktoren führen zu einer Aktivierung verschiedenster intrazellulärer Signaltransduktionsmecha-

Die Atherosklerose ist eine Erkrankung der großen Arterien, die durch einen chronischen Entzündungsprozess gekennzeichnet ist. Betroffen sind in erster Linie die Aorta, die Karotiden, die Koronararterien, die Nierenarterien sowie die Becken- und Beingefäße. Die Atherosklerose kann jedoch alle Arterien des systemischen Kreislaufs betreffen und muss grundsätzlich als generalisierte Erkrankung angesehen werden. Je nach Lokalisation löst sie unterschiedliche Krankheitsbilder aus: 4 In den Koronararterien führt sie zur koronaren Herzkrankheit (KHK), die zu pektanginösen Beschwerden bzw. zum Herzinfarkt führen kann, 4 In den Hirnarterien resultiert eine zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit mit den Folgen einer transienten ischämischen Attacke (TIA) oder eines zerebrovaskulären Insults (CVI, Hirninfarkt, Apoplex). 4 In den Arterien des Beckens und der Beine führt die Atherosklerose zur Entwicklung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK).

Pathogenese und Risikofaktoren

. Abb. 6.1. Zeitlicher Verlauf der Atherogenese und klinische Korrelation

46

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

6

. Abb. 6.2. Pathogenese der Atherosklerose. (HDL – High Density Lipoprotein, LDL – Low Density Lipoprotein, IL – Interleukin, ET – Endothelin, COX – Cyclooxygenase, TXA2 – Thromboxan, PGI2 – Prostacyclin, CRP – C-Reactive Protein, CD40L – CD40-Ligand, PDGF – Platelet Derived Growth Factor, NF-kb – Nuklear Factor kappa b, NOS – Nitric Oxide Syn-

thase, oxLDL – oxidiertes Low Density Lipoprotein, ICAM – Intercellular Adhesion Molecule, VCAM – Vascular Cell Adhesion Molecule, MCP – Monocyte Chemoattractant Protein, TNF-a – Tumor Necrosis Factor alpha, TF – Tissue Factor, IF – Interferon, MMP – Matrix Metalloproteinase, SR-A – Scavenger Receptor A)

nismen, welche zu einer vermehrten Aktivierung von Transkriptionsfaktoren (u. a. nuclear factor kappaB, NFkB) führen. Die hieraus resultierende Hochregulierung der Expression von Adhäsionsmolekülen wie Selektinen (welche das initiale »Rollen« der Monozyten am Endothel entlang vermitteln) sowie der eigentlichen »Andock-Proteine« ICAM-1 (intracellular adhesion molecule-1) und VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) führt zur Einwanderung von Monozyten in die Intima und nachfolgender Phagozytose von Lipiden und Cholesterin: Es entstehen Schaumzellen (. Abb. 6.2). 3. Schaumzellen sezernieren verschiedene Wachstumsfaktoren, u. a. den platelet derived growth factor (PDGF) und den platelet adhesion factor (PAF). Diese wirken chemoattraktiv auf glatte Gefäßmuskelzellen: Es kommt zur Migration von glatten Gefäßmuskelzellen aus der Media in die (Neo-)Intima, wo sie weiter proliferieren. Makroskopisch zeigt sich im Laufe der Entwicklung der stabilen Atherosklerose initial eine Ver-

dickung der Gefäßwand und eine kompensatorische Erweiterung der Gefäße (sog. kompensatorisches Remodeling). Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Einengung der Gefäße (sog. restriktives Remodeling) mit den entsprechenden Folgeerscheinungen je nach betroffenem Stromgebiet (Angina pectoris, Claudicatio intermittens etc.). 4. Neben dem stabilen Verlauf atherosklerotischer Erkrankungen kann es auch zur Destabilisierung einer atherosklerotischen Plaque kommen. Die Stabilität einer Plaque wird dabei weniger durch ihre absolute Größe bzw. den Grad der Lumeneinengung, sondern vor allen Dingen durch ihre Zusammensetzung und Morphologie bestimmt. Überwiegen die fibrösen Anteile und wird die Plaque von einer robusten fibrösen Kappe (fibrous cap) versiegelt, liegt eine stabile Plaque vor. Im Gegensatz dazu resultiert ein hoher Gehalt an (oxidiertem) LDL sowie eine lediglich dünne fibrotische Versiegelung der Plaque in zunehmender Instabilität, wodurch das Risiko von Plaqueerosion

47 6.2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

und -ruptur, dem morphologischen Korrelat des akuten Koronarsyndroms, steigt.

Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung der Atherosklerose (7 Kap. 3) 4 Alter und Geschlecht: Bei Männern steigt das Atheroskleroserisiko zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr um den Faktor 6 an. Bei Frauen steigt das Risiko erst nach der Menopause signifikant an, wahrscheinlich wegen des Wegfalls der protektiv wirkenden Östrogene. 4 Hypercholesterinämie/Dyslipidämie 4 Nikotin: steigendes Risiko proportional zur Anzahl Packyears (1 packyear = 1 Jahr lang täglich 1 Pack Zigaretten = 365 gerauchte Pack Zigaretten/Jahr) 4 Hypertonie 4 Diabetes mellitus 4 Adipositas: häufige Ursache von Hypertonie, Diabetes, Hypercholesterinämie und dem metabolischen Syndrom 4 Genetische Belastung: Eine manifeste Folgekrankheit der Atherosklerose (KHK, CVI, PAVK) bei erstgradigen Familienangehörigen vor dem 55. Lebensjahr (m) bzw. 65. Lebensjahr (f ) deutet auf eine genetische Prädisposition hin. Von den bisher bekannten Genen scheinen v. a. die folgenden Chromosomenloci mit dem Risiko für eine KHK zu korrelieren: – 9p21.3 (SNP, rs1333049) – 6q25.1 (rs6922269) – 2q36.3 (rs2943634) – 1p13.3 (rs599839) – 1q41 (rs17465637) – 10q11.21 (rs501120) – 15q22.33 (rs17228212)

6

beträgt beispielsweise in der Schweiz für Männer knapp 25% und für Frauen ca. 18%. Ätiologie. Am häufigsten liegt der KHK eine atherosklerotische Genese zugrunde (7 Kap. 6.1). Es gibt einige kardiale Faktoren, im Rahmen derer die Entwicklung einer KHK gehäuft beobachtet wird, darunter Aortenklappenvitien, hypertrophe Kardiomyopathie und Herzrhythmusstörungen (welche umgekehrt jedoch ebenfalls Folge einer KHK sein können). Klinik. Die klinische Erstmanifestation der KHK ist

variabel. ! Klinische Erstmanifestation der KHK: 4 Bei 40% der Patienten kommt es zunächst zur Angina pectoris (AP), 4 bei weiteren 40% zum Myokardinfarkt und 4 bei 20% zum plötzlichen Herztod.

Eine Myokardischämie als Folge einer KHK kann in verschiedenen Formen in Erscheinung treten: 4 asymptomatische KHK 4 symptomatische KHK: umfasst stabile KHK (mit stabiler Angina pectoris), akutes Koronarsyndrom sowie deren Folgekrankheiten und den plötzlichen Herztod Eine stabile KHK wird in der Regel erst ab einer Gefäßlumenreduktion von ≥75% manifest. Unter bestimmten Bedingungen (Anämie, Systemerkrankung etc.) können jedoch auch niedergradige Stenosen symptomatisch werden.

6.2.1

Stabile KHK, stabile Angina pectoris

Definition. Angina pectoris (AP, Enge der Brust) be-

6.2

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Definition. Bei der KHK liegt ein Missverhältnis zwischen der Versorgung mit und dem Verbrauch von Sauerstoff und Metaboliten in der Koronarzirkulation vor. Am häufigsten liegt der KHK eine atherosklerotische Genese zugrunde. Selten können auch andere Ursachen, wie Vasospasmen das klinische Bild der KHK hervorrufen. Epidemiologie. Die KHK ist in den Industrieländern die häufigste Todesursache: Die Lebenszeitprävalenz

schreibt den Schmerzcharakter der typischen symptomatischen KHK (. Abb. 6.3). Sie ist Ausdruck einer passageren myokardialen Minderdurchblutung, die bei körperlicher (oder seltener psychischer) Belastung auftritt. Man unterscheidet grundsätzlich die stabile und die instabile AP. > Als instabile Angina gilt 4 jede Erstmanifestation einer AP (primär instabil), 4 eine Zunahme der Intensität oder der Frequenz der Anginaepisoden (sekundär instabil) sowie 4 pektanginöse Beschwerden in Ruhe.

48

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

fig anzutreffende muskuloskelettale Thoraxschmerz, der von der Qualität her meist eher als stechend oder schneidend beschrieben wird. Außerdem kann dieser Schmerz oft punktgenau mit dem Finger lokalisiert werden, während die diffusen pektanginösen Schmerzen typischerweise mit der Faust oder Handfläche lokalisiert werden. Darüber hinaus sind Perikarditis, Lungenembolie und Aortendissektion weitere wichtige Differenzialdiagnosen eines Thoraxschmerzes.

Differenzialdiagnosen bei thorakalem Schmerz

6 . Abb. 6.3. Lokalisation und Ausstrahlung typischer pektanginöser Beschwerden

Klinik. Leitsymptom der AP ist, wie der Name impliziert, ein Enge- oder Druckgefühl thorakal (. Abb. 6.3), das meist belastungsabhängig auftritt. Patienten beschreiben das Symptom in der Regel als dumpfen Schmerz, Klemmen, Würgen oder Brennen in der Brust. Zumeist dauern die Beschwerden wenige Minuten und bessern sich rasch nach Gabe von Nitroglyzerin. AP-Anfälle treten gehäuft nach dem Essen, bei kalten Umgebungstemperaturen sowie am frühen Morgen auf. Einteilung. Pektanginöse Beschwerden können nach verschiedenen Scores entsprechend ihrem Schweregrad eingeteilt werden. Am weitesten verbreitet ist die Einteilung nach dem Canadian Cardiovascular Society Score (CCS-Score).

Canadian Cardiovascular Society Score (CCS-Score) pektanginöser Beschwerden I: Angina bei schwerer Anstrengung II: Angina bei mäßiger Belastung (geringe Beeinträchtigung) III: Angina bei geringer Belastung (erhebliche Beeinträchtigung) IV: Beschwerden bei geringster Belastung, in Ruhe oder im Schlaf (per Definition CCS IV = instabile AP)

Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen vom pektanginösen Schmerz ist u. a. der häu-

Erkrankungen des Herzens: Myokardinfarkt, Aortendissektion, Perikarditis, Myokarditis Erkrankungen der Lunge: Lungenembolie, Pleuritis, Pneumothorax Erkrankungen des Bewegungsapparates: Fraktur/Kontusion der Rippen, muskuloskeletale Beschwerden, Tietze-Syndrom (Chondropathie der Rippenknorpel) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes: Ösophagitis, Ösophagusruptur, Pankreatitis Weitere: Herpes zoster und andere

Diagnostik. Das Ruhe-EKG bei stabiler AP ist nicht selten ohne pathologischen Befund im Sinne einer Ischämie. Zur »Demaskierung« kann daher als nächster Schritt ein Belastungs-EKG (Ergometrie) durchgeführt werden, in welchem häufig die geschilderten Symptome reproduziert und/oder typische ST-Strecken-Veränderungen nachgewiesen werden können. > Das Auftreten von ST-Senkungen in der Ergometrie erlaubt keine Lokalisation von Koronarstenosen, im Unterschied zu den seltener auftretenden, jedoch per se ernsteren, ST-Hebungen, welchen eine akute Ischämie in den diesen Ableitungen zugeordneten myokardialen Arealen entspricht.

Alternativ zur Ergometrie kann auch eine Myokardperfusionsszintigraphie (SPECT oder PET), eine kardiale MRT-Untersuchung oder eine Stressechokardiographie zur Ischämiesuche verwendet werden. Bei positivem Ischämienachweis, jedoch auch bei scheinbar negativem Befund und hohem klinischen Verdacht auf KHK, kann eine Koronarangiographie durchgeführt werden, um die anatomischen Verhältnisse darzustellen und ggf. eine Revaskularisation zu planen.

49 6.2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

Therapie. Die Therapie der stabilen AP sowie der asymptomatischen KHK (also dem Vorliegen einer dokumentierten KHK ohne klinische Beschwerden) orientieren sich an denselben Richtlinien: > Grundpfeiler der Therapie: 4 medikamentöse Therapie 4 perkutane koronare Intervention (PCI) 4 aorto-koronare Bypassoperation 1. Konservative/medikamentöse Therapie:

5 Modifikation des Lebensstils: Gewichtsreduktion auf BMI<25, Nikotinstopp, Umstellung der Ernährung. Ziel ist die Modifikation aller beeinflussbaren Risikofaktoren der KHK (7 Kap. 3). 5 Acetylsalicylsäure in tiefer Dosierung (100 mg/d) hat sich in der Sekundärprävention als sehr wirksam erwiesen. Der Nutzen in der Primärprophylaxe hingegen ist umstritten. 5 Statine: Bei dokumentierter Atherosklerose ist der Einsatz von Statinen auch bei CholesterinWerten im Normbereich indiziert, u. a. wegen der pleiotropen (d. h. der nicht auf die Cholesterinsenkung zurückzuführenden) Wirkungen dieser Präparate. 5 Betablocker sind als Sekundärprophylaxe bei gleichzeitigem Vorliegen einer arteriellen Hypertonie oder als antianginöse Therapie indiziert. Blutdruckzielwert <140/90 mmHg (außer bei gleichzeitig vorliegendem Diabetes mellitus, dann Zielwert <130/80 mmHg). 5 ACE-Hemmer sind in der Sekundärprophylaxe bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, nach Infarkt oder bei komplexen Formen Praktisch Perkutane Koronarintervention (percutaneous coronary intervention, PCI) Die perkutane Koronarintervention (. Abb. 6.4) ist eine weitverbreitete interventionelle Therapieform der KHK, welche erstmals von Andreas Grüntzig 1977 in Zürich angewandt wurde. Nach Durchführung einer diagnostischen Koronarangiographie (7 Kap. 2) wird der diagnostische Katheter gegen einen größeren Katheter (sog. Führungskatheter) ausgetauscht. Durch diesen Führungskatheter wird ein Führungsdraht unter Durchleuchtungskontrolle in das Koronargefäß eingeführt und über die zu behandelnde Verengung (Stenose) vorgeführt. Über diesen Draht wird nun ein noch zusammengefalteter Ballon genau an die Stelle der Stenose vorge6

6

der KHK indiziert (z. B. Diabetiker). In der medikamentösen Therapie der stabilen AP oder asymptomatischen KHK stellen sie v. a. eine der Erstlinientherapeutika bei gleichzeitig vorhandenem Hypertonus dar. 5 Nitroglycerin: Im akuten AP-Anfall verschaffen Nitrate (1–2 Hübe Nitro Spray oder 1 Nitro Kapsel sublingual) innerhalb von Minuten Linderung. Langwirksame oder transdermale Nitratpräparate können auch als fixe antianginöse Therapie eingesetzt werden. Neben der koronardilatierenden Wirkung ist Nitroglycerin auch ein potentes Antihypertensivum, sollte jedoch nicht primär alleine zur Hypertonustherapie eingesetzt werden. ! Vor Nitrogabe immer Blutdruckmessung! Grundsätzlich keine Nitrogabe bei systolischem Blutdruck unter 100 mmHg. 2. Invasive und operative Therapie

Wenn der Blutfluss bei verengten Herzkranzarterien mechanisch wiederhergestellt wird, spricht man von Revaskularisation. Diese kann perkutan mittels Ballonangioplastie und Stentimplantation oder aber mittels einer aorto-koronaren Bypassoperation erfolgen. Die Wahl der Methode hängt v. a. vom Ausmaß und der Lokalisation der Verengungen ab. So wird im Fall einer 3-Gefäss-KHK, einer Hauptstammstenose sowie eines Hauptstammäquivalentes häufig eine Bypassoperation empfohlen. Selbiges trifft auch bei Diabetikern mit ≥2 befallenen Gefäßen sowie bei Patienten mit ≥2 befallenen Gefäßen und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zu.

schoben und aufgeblasen (in der Regel im Bereich von 4–12 atm). Hierdurch wird die Plaque de facto in die Gefäßwand hineingepresst und somit die Stenose behoben. Dieses Verfahren wird auch als perkutane transluminale Koronarangioplastie (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) bezeichnet. Während bis Mitte/Ende der 90er-Jahre die PTCA die bevorzugte und am häufigsten durchgeführte perkutane Methode zur Therapie von Koronarstenosen darstellte, hat sich seither die zusätzliche Implantation von speziellen Gefäßstützen (sog. Stents) als Standard etabliert. Im Anschluss an die Ballondilatation der Stenose wird hierbei über denselben Führungsdraht ein Stent in das Koronargefäß eingeführt, welcher zusammengefaltet auf einem Ballon platziert

50

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

a

6

b

. Abb. 6.4a–c. PTCA und Stenting. Patientin mit a einer ca. 80%igen Stenose der rechten Koronararterie (RCA) und typischen AP-Beschwerden. b Über einen Führungskatheter (weißer Pfeil) wird zunächst ein Führungsdraht in das Gefäß

ist. An der Stelle der (ehemaligen) Stenose wird der Ballon aufgeblasen und so der Stent vollständig an die Gefäßwand gedrückt. Der Vorteil der Stentimplantation liegt vor allen Dingen in dem hierdurch deutlich reduzierten Risiko einer Restenose, also einer erneuten Verengung des Koronargefäßes an dieser Stelle. Seit einigen Jahren stehen darüber hinaus Stents zur Verfügung, welche mit Medikamenten beschichtet sind (drug-eluting Stents), die nach der Implantation sukzessive in die Gefäßwand abgegeben werden und das Risiko der Restenose noch weiter reduzieren.

Eine Revaskularisation stellt praktisch immer eine gute symptomatische Therapie dar. Der prognostische Nutzen hängt primär vom Ausmaß der durch die VerenPraktisch Bypassoperation Die aorto-koronare Bypassoperation (ACBP, . Abb. 6.5) kommt seit den 60er-Jahren zur operativen Revaskularisierung der KHK zum Einsatz. Im Unterschied zur PTCA und Stentimplantation wird hierbei die Stenose nicht aufgedehnt oder behoben, sondern mittels einer Umgehungsverbindung überbrückt. Hierfür stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Zum einen kann die Stenose mittels einem Abschnitt der V. saphena überbrückt werden. Nach Entnahme am Bein wird das eine Ende der Vene distal der Stenose anastomosiert und das 6

c eingeführt (gestrichelter Pfeil), über welchen dann der PTCA-Ballon an die Stelle der Stenose vorgeschoben und aufgeblasen wird. c Nach erfolgter Stentimplantation ist der Blutfluss im Gefäß wieder hergestellt

Neben der Standardbehandlung mittels PTCA und Stentimplantation finden im Rahmen der perkutanen Koronarintervention auch andere Behandlungsformen Verwendung, welche v. a. bei besonders schwierigen Verhältnissen zum Einsatz kommen. Hierzu gehören die simultane Implantation mehrerer Stents, die Rotablation (»Auffräsen« von schwer verkalkten Läsionen mittels hochfrequenz-Bohrer), die Cutting-Ballon-Technik (Hochfrequenzballon mit kleinen Klingen, welche bei Inflation aktiviert werden und die atherosklerotischen Läsionen anritzen) und andere spezielle Techniken.

gungen induzierten Myokardischämie respektive der Lokalisation der Stenosen ab.

andere in die Aorta implantiert, womit der Blutfluss zu dem distal gelegenen Myokardareal wieder hergestellt ist. Alternativ, aber vom Vorgehen her ähnlich, findet die A. radialis als Graftmaterial Verwendung. Darüber hinaus kann die A. mammaria (internal mammary artery, IMA) zur Überbrückung der Stenose benutzt werden. Im Unterschied zu den erstgenannten Techniken wird die Arterie bei diesem Verfahren nicht vollständig entfernt, sondern lediglich von der Thoraxwand freipräpariert. Das distale Ende des thorakalen Teils der Arterie wird nun distal der zu überbrückenden Stenose anastomosiert. Das Blut fließt so-

51 6.2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

mit zunächst physiologisch via Aorta und A. subclavia in die A. mammaria, über welche dann die distal der Stenose liegenden Myokardareale versorgt werden. Formal handelt es sich hierbei also nicht um einen aorto-koronaren Bypass, obwohl der Begriff der Einfachheit halber im klinischen Alltag auch für diese Bypässe verwendet wird (der englische Begriff coronary artery bypass grafting, CABG, ist hier genauer). Der Vorteil des IMA-Bypasses liegt in der deutlich niedrigeren Verschlussrate, besonders verglichen mit den Venenbypässen, so dass dieses Verfahren heute wann immer möglich bevorzugt wird. Beim klassischen Vorgehen wird die Bypassoperation mit Hilfe der Herzlungenmaschine am ruhenden Herzen durchgeführt (on pump). Hierbei wird der rechte Vorhof kanüliert und das venöse Blut aus dem Vorhof bzw. aus der V. cava der Herzlungenmaschine zugeführt, wo es oxygeniert und via einer 2. Kanüle in die Aorta (alternativ in die Femoralarterie) zurückgepumpt wird. Es erfolgt also ein kompletter kardiopulmonaler Bypass, d. h. die Herzlungenmaschine übernimmt (wie der Name impliziert) sowohl die Pumpfunktion des Herzens, als auch die Gasaustauschfunktion der Lunge. Ist der kardiopulmonale Bypass etabliert, wird das Herz mittels kalter kardioplegischer Lösung perfundiert,

bis eine Asystolie eintritt. Am nunmehr still stehenden Herzen wird die Bypassoperation (sowie, falls nötig, weitere Eingriffe am ruhenden Herzen) durchgeführt. Im Anschluss wird das Herz wieder erwärmt und die Kardioplegielösung ausgewaschen. Bei stabilem Herzschlag wird die Unterstützung durch die Herzlungenmaschine sukzessive reduziert, bis das Herz wieder selbstständig (bzw. nur mit Katecholaminunterstützung) in der Lage ist, einen adäquaten Blutdruck und Herzzeitvolumen aufrecht zu erhalten. Zahlreiche Modifikationen und Verbesserungen dieser Methode wurden über die Jahre etabliert und implementiert. Unter anderem hat sich die Durchführung der Bypassoperation ohne Verwendung der Herzlungenmaschine (off-pump coronary artery bypass surgery, OPCAB) bei geeigneten Patienten als vorteilhaft erwiesen, da hierdurch die unphysiologische extrakorporale Zirkulation umgangen werden kann. Der Eingriff ist jedoch technisch anspruchsvoller als die Operation am ruhenden Herzen und benötigt entsprechendes Training. Weitere Verfeinerungen sind darüber hinaus die minimal invasive Bypassoperation (minimal invasive coronary artery bypass surgery, MIDCAB), bei welcher die Operation, ebenfalls offpump, anstatt via medianer Sternotomie über einen 5–10 cm langen Minithorakotomie-Zugang durchgeführt wird.

. Abb. 6.5a,b. Möglichkeiten der Bypassversorgung. a 1: A. subclavia rechts, 2: A. subclavia links, 3: RIMA (right internal mammary artery) Bypass zur RCA, 4: LIMA (left internal mammary artery) Bypass zum RIVA, 5: RIVA, 6: RCA, 7: RCX, b 1: Venenbypass zur RCA, 2: Venenbypass zur RCX, 3: hochgradige Stenose der RCA, 4: RCX, 5: RIVA

a

b

6

52

6

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

Prognose. Die Prognose ist abhängig von: 4 Klinischem Bild: positive Symptomatik entspricht höherem Risiko, jährliche Mortalität bei 5,4%; bei Beschwerdefreiheit (gleichartiger Befund): jährliche Mortalität bei 2,7% 4 Ort der Läsion: Grundsätzlich sind proximale Stenosen gefährlicher als distale, der Befall des RIVA ist prognostisch ungünstiger als der Befall von RCX und RCA. Am ungünstigsten ist eine Beteiligung des Hauptstamms. 4 Stenosegrad: Umstritten, es sei denn es liegt ein subtotaler Verschluss vor. 4 Linksventrikuläre Funktion: Eingeschränkte Funktion geht mit schlechter Prognose einher 4 Ausmaß der durch die Verengungen induzierten Myokardischämie 4 Vorhandensein/Lokalisation/Ausmaß von hibernating myocardium

Beim hibernating myocardium handelt es sich um Myokardareale, die von einer verengten Koronararterie versorgt werden und daher minderperfundiert werden. Dies kann im Rahmen einer stabilen KHK, bei instabiler AP oder auch nach einem Infarkt auftreten. Trotz Minderperfusion finden sich hier häufig noch lebendige Myokardzellen, die zur Kontraktion nicht fähig sind, jedoch vital bleiben. Diese Zellen sind somit im »Winterschlaf« (hibernating), können jedoch nach Revaskularisation wieder kontrahieren und damit die Pumpfunktion des Herzens verbessern. Im hibernating myocardium reicht die O2-Zufuhr nicht aus, um via Beta-Oxidation Energie zu gewinnen, weshalb auf Laktatproduktion ausgewichen wird. Da hierzu deutlich mehr Glukose nötig ist, akkumuliert in solchen Arealen Glukose – wodurch der Nachweis beispielsweise mittels FDG-PET gelingt. Der Nachweis von hypernating myocardium kann von therapeutischer und prognostischer Wichtigkeit sein. Nach einem großen Infarkt beispielsweise ist eine Revaskularisierung (Stentimplantation oder Bypassoperation) bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion und beschwerdefreien Patienten ohne Hinweise auf hibernating myocardium nicht erfolgversprechend. Bei Nachweis von Vitalität hingegen ist sie grundsätzlich indiziert und für den Patienten prognostisch günstig.

als der durchschnittliche KHK-Patient, Raucher sind öfter betroffen. Die Patienten weisen darüber hinaus oft weitere vaskuläre Phänomene wie Migräne oder Morbus Raynaud auf. Die Prinzmetal-Angina ist gehäuft anzutreffen bei japanischen Patienten. Pathopysiologie. Die Pathogenese der vasospastischen Angina ist noch nicht vollständig geklärt. Typisch sind spontane, fokale, spastische Lumeneinengungen der epikardialen Koronararterien, welche zu einer passageren, anfallsartigen Myokardischämie führen (. Abb. 6.6). Bei Patienten mit Koronarsklerose sind diese Spasmen meist im Bereich von atherosklerotischen Plaques anzutreffen. Der Koronartonus ist ubiquitär heraufgesetzt, nicht nur im Bereich des fokalen Spasmus, vermutlich ist das autonome Nervensystem in der Pathogenese involviert (Erfolge von Denervationsoperationen legen dies nahe). ! Häufig findet man eine auslösende Einnahme von vasokonstriktorisch wirkenden Präparaten (inkl. Ergotaminen, Kokain u. a.), daher muss speziell bei jungen Patienten mit typischen AP-Beschwerden bzw. Myokardinfarkt an eine vasospastische Genese gedacht werden. Klinik. Oft findet sich ein phasenweise gehäuftes Auftreten der Anfälle. Die Schmerzlokalisation ist ähnlich der der gewöhnlichen Angina pectoris, die Schmerzintensität oft sehr heftig. Meist ereignen sich die Anfälle nachts.

Vasospastische Angina pectoris (Prinzmetal-Angina) Definition. Extremform einer sog. dynamischen Ko-

ronarstenose, Sonderform der Angina pectoris (AP). Epidemiologie. Grundsätzlich sind Männer und Frauen gleichermaßen betroffen. Sie sind meist jünger

. Abb. 6.6. Induktion eines koronaren Vasospasmus durch intrakoronare Infusion von Acetylcholin (10-6 mol/l)

53 6.3 · Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt

! Im Extremfall kann es zu allen Folgen inkl. Kammertachykardien, Kammerflimmern und Myokardinfarkt kommen.

6

nen die Beschwerden durch Anstrengung, Kälte und Stress ausgelöst werden (sympathische Stimuli). Diagnostik. Angiographisch werden Koronarsteno-

Klinisch typisch ist ein promptes Ansprechen auf Kalziumantagonisten oder Nitroglycerin. Diagnostik. Im EKG finden sich meist transiente bzw. reversible ST-Streckenhebung wie bei einem frischen Infarkt. Das Belastungs-EKG hingegen ist in der Regel nicht sehr aussagekräftig. Manchmal können die EKG-Veränderungen durch Hyperventilation provoziert werden. Eine beweisende Diagnostik ist jedoch schwierig, so dass die vasospastische Angina häufig eine Ausschlussdiagnose bleibt. Therapie. Die Therapie besteht in der Vermeidung von auslösenden Stimulantien einerseits und in der prophylaktischen Gabe von Vasodilatantien (Kalziumantagonisten, Nitrate) andererseits.

sen oder Koronarspasmen nicht sichtbar. Eventuell – jedoch nicht zwingend – kann ein objektiver Nachweis einer Myokardischämie (EKG, Myokardszintigraphie) gelingen. > Eine Myokardischämie muss gesucht werden (mittels nuklearmedizinischer Perfusionsuntersuchung oder Stressechokardiographie), extrakardiale Ursachen müssen ausgeschlossen werden! Prognose. In der Regel sehr gut.

Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt

6.3

Definition. Das ACS kann unterschiedlich in ErscheiPrognose. Die Prognose ist im Wesentlichen vom

nung treten.

Ausmaß der Koronarsklerose bzw. von der Anwesenheit einer Systemerkrankung abhängig. Die 5-JahresÜberlebensrate liegt bei 90-95%.

Manifestationsformen des ACS

Syndrom X

1. 2.

Definition. Beim Syndrom X liegen pektanginöse Beschwerden vor, ohne dass Koronarstenosen objektivierbar wären (Achtung: Das hier beschriebene Syndrom X ist nicht mit dem Syndrom X des metabolischen Syndroms identisch).

3.

Instabile Angina pectoris (AP) Non-STEMI (non-ST-elevation myocardial infarction, Nicht-ST-Hebungsinfarkt) STEMI (ST-elevation myocardial infarction, ST-Hebungsinfarkt)

1. Instabile AP Epidemiologie. Die Häufigkeit ist unbekannt, meis-

tens sind Frauen betroffen, der Krankheitsbeginn liegt meist um das 40.-50. Lebensjahr. Pathogenese. Die Daten zur Pathogenese des Syn-

drom X sind widersprüchlich. Teilweise scheint eine Störung der Mikrozirkulation angiographisch nicht sichtbarer, kleiner und kleinster Gefäße mit abnormer endothelialer Regulation, erhöhtem Widerstand und veränderter Koronarreserve vorzuliegen, wobei Hypertonie und Hypercholesterinämie ursächlich eine Rolle spielen. Ob auch eine psychische Co-genese eine Rolle spielt, ist bisher nicht endgültig geklärt. Patienten mit Syndrom X scheinen jedoch ein überhöhtes Schmerzempfinden zu besitzen, verglichen mit Personen ohne Syndrom X. Klinik. Klinisch finden sich mehr oder weniger ty-

pische AP-Beschwerden. Die Schmerzepisoden variieren in ihrer Häufigkeit und Intensität. Zum Teil kön-

5 Jede erstmalig auftretende AP wird als primär instabil bezeichnet. 5 Wenn AP-Anfälle in immer kürzeren Abständen auftreten und an Dauer und Schmerzintensität zunehmen, spricht man von einer sekundär instabilen AP (Crescendo Angina). 5 Treten pektanginöse Beschwerden in Ruhe auf, handelt es sich um eine Ruheangina. Im Unterschied zum NSTEMI sind die Herzenzyme bei der instabilen AP nicht erhöht, das klinische Erscheinungsbild ist jedoch nicht zu unterscheiden. Die Therapie der beiden ACS-Formen orientiert sich folglich auch an den gleichen Richtlinien. 2. Non-STEMI

Beim Non-STEMI sind im Unterschied zur instabilen AP bei gleichem klinischen Erscheinungsbild die Herzenzyme (Troponin, Myoglobin, ggf. CK und CK-MB) im Serum erhöht, das EKG weist jedoch keine ST-Hebun-

54

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

mehr als bei der instabilen AP oder dem Non-STEMI maligne Rhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern. ! Der STEMI ist ein absoluter Notfall und bedarf einer umgehenden Therapie.

Ein akuter Myokardinfarkt ist definiert als myokardialer Zelltod aufgrund einer prolongierten myokardialen Ischämie. Diagnostisch erforderlich sind: 4 Klinische Symptome der Ischämie (typischer Brustschmerz) 4 EKG-Veränderungen (ST-Segment, neuer LSB) 4 neue Q-Welle (subakut) 4 Erhöhung von Biomarkern (Goldstandard: Troponin) 4 Bildgebung (neue Myokardnarbe)

6

. Abb. 6.7. Typische EKG-Veränderungen beim Non-STEMI mit T-Wellen Negativierung über der Vorderwand

gen auf. Es können ST-Senkungen, T-Negativität (. Abb. 6.7), aber auch ein völlig normales EKG vorliegen. 3. STEMI

Beim STEMI finden sich im EKG persistierende ST-Hebungen (. Abb. 6.8). Da beim STEMI das Reizleitungssystem des Herzens gestört ist, drohen noch

Hieraus geht hervor, dass die instabile AP die Kriterien des akuten Myokardinfarktes nicht erfüllt. Da sie jedoch als »Vorstufe« hierzu angesehen werden muss, ist sie Teil des ACS. Entsprechend ähneln sich die Therapie der instabilen AP und des Non-STEMI in vielen Aspekten. Je nach Kontext des Auftretens werden entsprechend der neuesten Definition verschiedene Typen des Myokardinfarktes unterschieden (. Tab. 6.3). Den Symptomen der Ischämie kommt eine besondere Bedeutung zu, da dies die übrigen genannten Komponenten in einen Kontext setzt. In der Tat können speziell EKG-Veränderungen und Erhöhung von Biomarkern im Blut auch im Rahmen anderer Erkrankungen vorkommen (akut dekompensierte Herzinsuffizienz, Sepsis, Myokarditis, Lungenembolie etc.), was nicht mit einem Myokardinfarkt im engeren Sinne gleichgesetzt werden darf. In diesen Situationen sind die EKG-Veränderungen bzw. Enzymerhöhungen Fol-

. Abb. 6.8. Typischer Vorderwand-STEMI. Es zeigen sich ausgeprägte ST-Hebungen über der gesamten Vorderwand mit reziproken Veränderungen inferior (II, III, aVF)

55 6.3 · Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt

6

. Tab. 6.1. Herzinfarkttypen nach Einteilung der ESC/ACC/AHA 2007 Typ 1

Spontanes ACS aufgrund einer Plaqueruptur oder -erosion

Typ 2

Sekundäres ACS (Spasmus, Anämie, Blutung, Hypertonie, tachykardes Vorhofflimmern etc.)

Typ 3

Plötzlicher Herztod

Typ 4a

Periprozedural nach PCI (>3×99. Perzentile der Troponin- oder CK-Spiegel)

Typ 4b

Stentthrombose (>3×99. Perzentile der Troponin- oder CK-Spiegel)

Typ 5

Periprozedural nach CABG (>5×99. Perzentile der Troponin- oder CK-Spiegel, neuer Linksschenkelblock, neue Q-Welle, Hinweise in der Bildgebung)

ESC = European Society of Cardiology, ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association, CABG = coronary artery bypass grafting

ge einer sekundären myokardialen Nekrose aufgrund einer anderen Erkrankung und es liegt keine Myokardischämie im eigentlichen Sinne vor. Dies hat besonders für die Behandlung entscheidende Konsequenzen, da diese in erster Linie die Therapie der Grunderkrankung zum Ziel hat.

Die auslösenden Faktoren für einen Herzinfarkt sind mannigfaltig, häufig geht eine körperliche Stresssituation voraus. Nicht selten kann er jedoch auch völlig »aus dem Nichts heraus« auftreten. Seltener ist eine vorausgehende Infektion oder ein medizinischer Eingriff.

Epidemiologie. Es gibt erhebliche geographische

! Fast die Hälfte aller Infarktpatienten hatte vor dem Infarkt nie eine AP-Episode.

Schwankungen bei der Prävalenz von Herzkreislauferkrankungen (7 Kap. 3) und des ACS. So wird beispielsweise innerhalb der Schweiz beobachtet, dass die ACS-Prävalenz in der französischen Schweiz niedriger ist als in der Deutschschweiz. Die Lebenszeitprävalenz für ein ACS liegt in der Schweiz bei Männern bei knapp 25%, bei Frauen bei ca. 18% (7 Kap. 3). Die Inzidenz des Myokardinfarktes zeigt ebenfalls große geographische Unterschiede, von >500 pro 100.000 Einwohner/Jahr in Finnland oder Schottland bis <100 pro 100.000 Einwohner/Jahr in Japan. In der Schweiz ist die Inzidenz mit 100–200 pro 100.000 Einwohner/ Jahr eher tief, in Deutschland liegt sie um 300 pro 100.000 Einwohner/Jahr. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland 30% für Männer und 15% für Frauen. Pathophysiologie. Die akute Mykokardischämie beim ACS wird eingeleitet durch die Erosion oder Ruptur einer arteriosklerotischen Plaque (. Abb. 6.9), wodurch der hochgradig prokoagulatorische Inhalt der Plaque freigesetzt wird und die Gerinnungskaskade in Gang setzt. Es folgt die Bildung eines Thrombus, was den Verschluss des Gefäßes zur Folge hat. Durch spontane Lyse kann es dabei zum einen zur (partiellen) Spontanrekanalisation, zum anderen jedoch auch zur distalen Embolisation und konsekutivem Verschluss distaler Äste mit Mikroinfarkten kommen.

Die Inzidenz von Infarkten unterliegt zirkadianen Schwankungen: 40% aller Herzinfarkte ereignen sich am Vormittag zwischen 6-12 Uhr. Hinsichtlich der Lokalisation unterscheidet man: 4 Vorderwandinfarkte (meist Verschluss des RIVA) 4 laterale Myokardinfarkte (meist Verschluss des RCX) 4 Hinterwand- und posteriore Infarkte (meist Verschluss der RCA) ! Große Vorderwandinfarkte haben akut wie auch im Langzeitverlauf die schlechteste Prognose, da sie nicht selten mit ausgeprägtem Remodeling, Erweiterung des Ventrikels, Aneurysmabildung und/oder Entwicklung einer Herzinsuffizienz einhergehen. Klinik. Leitsymptom ist der massive retrosternale Brustschmerz, der bis in den linken Arm, den Hals

und den Unterkiefer ausstrahlen kann (. Abb. 6.3). Häufig geht er einher mit einem Vernichtungsgefühl und Todesangst, was eine vegetative Begleitsymptomatik mit sich bringt (Angstschweiß, Zittern, Tachykardie, Übelkeit). Der Schmerz ist in der Regel nicht atemabhängig und nicht durch Druck auf den Thorax auslösbar.

56

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

6 . Abb. 6.9. Schematische Darstellung der Plaqueruptur

! Ausnahmen hiervon sind möglich: So kann beispielsweise bei Diabetikern die typische Symptomatik teilweise oder gänzlich fehlen.

Beim Hinterwandinfarkt klagen die Patienten in der Regel nicht über das typische Schmerzmuster, sondern eher über Schmerzen im Bauch und im Rücken. ! Differenzialdiagnostisch muss immer an die üblichen Differenzialdiagnosen (s.o.), v. a. aber an eine Aortendissektion (primär oder mit sekundärem, dissektionsbedingtem Myokardinfarkt) gedacht werden.

15–20% der Herzinfarkte gehen ohne Schmerzen einher, sog. stumme Infarkte, insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus (aufgrund der diabetischen Neuropathie) und bei älteren Patienten. Etwa die Hälfte der Patienten leidet unter leichter bis massiver Dyspnoe, was speziell bei Diabetikern auch das alleinige APÄquivalent darstellen kann. ! Die stumme Myokardischämie ist prognostisch bedeutsam, da ca. 50% dieser Patienten in den folgenden 10 Jahren an einer symptomatischen Form der Erkrankung leiden.

Die Patienten zeigen nicht selten die typischen Zeichen einer akuten Linksherzinsuffizienz mit Hypotonie, Tachykardie, Lungenödem und evtl. Schock oder der Rechtsherzinsuffizienz mit positivem hepatojugulärem Reflux, Hals- und Lebervenenstauung. Rund 30% der Patienten klagen über gastrointestinale Beschwerden, wie Erbrechen, Meteorismus und Diarrhoe.

Die Komplikationen eines Myokardinfarktes kann man unterteilen in solche, die früh auftreten und solche, die sich erst im späteren Verlauf entwickeln. 1. Frühe Komplikationen:

a) Rhythmusstörungen: – ventrikulär → Extrasystolie, Kammertachykardie, Kammerflimmern – atrial → Sinusbradykardie, Sinusarrest, Extrasystolie, Vorhofflimmern/-flattern – Überleitungsstörungen → AV-Blockierung, Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock b) akutes Linksherzversagen bei ischämischem Pumpversagen: Lungenödem, Blutdruckabfall bis zum kardiogenen Schock c) akutes Rechtsherzversagen bei rechtsventrikulärem Infarkt 2. Späte Komplikationen:

a) Ventrikelruptur: ins Perikard (freie Wand) oder in den rechten Ventrikel (Septum, . Abb. 6.10, . Abb. 2.8) b) Papillarmuskelabriss mit akuter schwerer Mitralinsuffizienz c) Perikarditis: früh (1–2 Tage) oder später (ab 2 Wochen, sog. Dressler-Syndrom) d) Herzwandaneurysma e) kardiogene Embolie: Bei Thrombusbildung im linken Ventrikel (speziell im Rahmen eines apikalen Aneurysmas, . Abb. 6.11) kann es zu Hirnschlag und anderen thromboembolischen Komplikationen kommen. f) Re-Infarkt Diagnostik. Die Diagnostik beruht auf mehreren

Säulen.

57 6.3 · Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt

6

. Abb. 6.10. Ventrikulärer Septumdefekt (VSD) als Folge eines Myokardinfarktes. Subkostale Einstellung. LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RA: rechtes Atrium, RV: rechter Ventrikel (Echokardiographie, subcostale Einstellung – vgl. Abb. 2.8)

1. EKG

Das EKG gehört zu den Basisuntersuchungen bei jedem ACS. Beim Vorliegen einer ST-Hebung differenziert es zwischen STEMI und Non-STEMI bzw. instabiler AP. Je nach Verteilungsmuster der ST-Hebungen können auch Rückschlüsse über die Lokalisation des Infarktareals gezogen werden. > Als ST-Hebung wird eine Elevation der isoelektrischen Linie um >1 mm in mindestens 2 zueinander gehörigen Extremitätenableitungen oder um >2 mm in den Brustwandableitungen bezeichnet, welche typischerweise mit ST-Senkung in den spiegelbildlichen Ableitungen einhergehen.

Beim ST-Hebungsinfarkt ist die Indikation für eine unmittelbare Reperfusionstherapie gegeben. ! Serummarker haben in der Akutdiagnostik des STEMI keine Bedeutung: Zum einen, da sie aufgrund ihrer Kinetik bei früher Präsentation noch nicht erhöht sind, zum anderen da die Diagnose aufgrund der typischen EKGVeränderungen und der Klinik gestellt wird, welches das Warten auf Laborergebnisse nicht rechtfertigt.

Die Ausprägung von ST-Hebungen in den unterschiedlichen EKG-Ableitungen ermöglicht eine ungefähre Infarktlokalisation: 4 anteroseptal: V2, V3 4 anterior: V2–V4

. Abb. 6.11. Apikaler linksventrikulärer (LV) Thrombus 3 Tage nach einem Myokardinfarkt (Echokardiographie, vergößerter Ausschnitt aus apikalem 3-Kammerblick, vgl. Abb. 2.7)

4 lateral: avL, I, (V5, V6) 4 inferior: II, III, avF 4 posterior: reziprok (ST-Senkung) in V1, V2 Das Pardee-Q ist eine pathologische Q-Zacke, die entweder länger als 0,04 sec oder mindestens ¼ der Amplitude der folgenden R-Zacke hoch ist. Bei entsprechender Klinik deutet es auf einen abgelaufenen Myokardinfarkt hin. 2. Labor

Spezifische Laborparameter sind in der Diagnostik eines ACS von großem Nutzen. Sie ermöglichen ferner eine ungefähre Abschätzung des Schweregrades eines Infarktes und des Komplikationsrisikos des Patienten. Von besonderer Bedeutung sind 4 Myoglobin, 4 Gesamt-Creatinkinase (CK), 4 CK-MB, 4 Troponin, 4 Aspartat-Aminotransferase (AST) und 4 Lactatdehydrogenase (LDH), welche eine unterschiedliche Kinetik nach Infarkt zeigen (. Abb. 6.12). Infolge der andauernden Hypoxie

58

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

. Abb. 6.12. Enzymverlauf nach Myokardinfarkt. Abkürzungen s. Text

6 kommt es zur Nekrose der Myokardzellen, im Rahmen dessen diese zellulären Enzyme ins Blut gelangen. Das Myoglobin ist einfach und schnell zu bestimmen. Es erreicht bereits nach 2 h eine sehr hohe Testsensitivität, nach 4 h ist es praktisch immer erhöht. > Das Myoglobin ist jedoch nicht herzspezifisch (auch z. B. Skelettmuskelschäden führen zu einer Erhöhung im Serum), so dass es vor allem geeignet ist einen Herzinfarkt auszuschließen.

Die Bestimmung der Troponine T und/oder I stellt heute den Goldstandard in der laborchemischen Diagnostik des Herzinfarktes dar. Sie sind sehr sensitiv, herzspezifisch, und nach 3–12 h im Serum nachweisbar, wo sie nach ca. 20 h ihr Maximum erreichen. Innerhalb ca. 1 Woche normalisieren sich die Werte wieder. Das Gesamt-CK, die Kreatinkinasekonzentration im Serum, ist ein Marker für Herz-und Skelettmuskelschädigungen. > Der Serumspiegel der Gesamt-CK erlaubt auch eine ungefähre Abschätzung der Infarktgröße und hat somit einen prognostischen Wert.

Die CK-MB ist ein Isoenzym der Kreatinkinase, das überwiegend im Herzen vorkommt. Die CK-MB-Anteile liegen bei einem Infarktereignis zwischen 6–20% der Gesamt-CK. Sensitiver als die CK-MB-Masse ist die CK-MB-Aktivität, welche mittels eines enzymatischen Assays bestimmt werden kann. LDH (Laktatdehydrogenase) ist ein zytoplasmatisches Enzym aller Gewebe. Es kann wichtig sein für die Spätdiagnose eines Infarktes, da die Serumspiegel lange erhöht bleiben und sich erst nach 1–2 Wochen normalisieren.

AST (Alanin-Serum-Transferase) ist ein Enzym, welches im Herz, in der Leber und im Skelettmuskel vorhanden ist und somit ein relativ unspezifischer Marker. In der Infarktdiagnostik hat es nur noch historische Bedeutung. Sowohl AST als auch LDH waren vor der Einführung von CK (und später Troponin) integraler Bestandteil der Infarktdiagnostik, spielen jedoch heutzutage eine untergeordnete Rolle. Therapie. Jeder Patient mit einem ACS wird zunächst nach einem Basisschema versorgt. Je nachdem, ob er primär durch den Rettungsdienst oder in der Klinik therapiert wird, wird unterschiedlich vorgegangen: 1. Rettungsdienst

4 Falls nötig Reanimation (plötzlicher Herztod in 20% Erstmanifestation der KHK!) 4 EKG-Monitoring 4 2–6 l Sauerstoff/min 4 initial 0,8 mg Nitrolingual®, sofern der Blutdruck über 100 mmHg ist und kein V. a. Rechtsherzinfarkt besteht (Rechtsherzinfarkt: Kontraindikation für Nitroglycerin!) 4 Analgesie (Morphium 3–5 mg i.v.), evtl. parallel Antiemese, evtl. Sedierung (z. B. Diazepam 5 mg) 4 so früh wie möglich 250–500 mg Aspirin i.v. 4 unfraktioniertes Heparin: zunächst als Bolus mit 60–70 IE/kg, anschließend als Infusion 12–15 IE/ kg/h. Alternativ kann niedermolekulares Heparin gegeben werden. Bei akutem Infarkt mit komplettem Gefäßverschluss kann in der Regel durch Nitroglycerin keine Schmerzlinderung mehr erreicht werden. In diesem Fall darf ein Nicht-Ansprechen auf Nitroglycerin nicht als

59 6.3 · Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt

»Ausschluss einer koronaren Genese« der Beschwerden gewertet werden. ! Im akuten Infarkt hat die Gabe von Nitroglycerin keinen prognostischen Einfluss, d. h. das Überleben wird durch Nitro nicht verlängert. Im Gegenteil kann beim inferioren Infarkt mit Beteiligung des rechten Herzens durch Nitroglycerin eine schwere Hypotonie bis hin zum Kreislaufstillstand herbeigeführt werden. Daher vorsichtiger und umsichtiger Einsatz von Nitroglycerin im akuten Infarkt! 2. Notfallstation

4 EKG-Monitoring: 12-Ableitungs-EKG 4 Labor: Herzenzyme 4 Analgesie (Morphium 3–5 mg i.v.), evtl. parallel Antiemese, evtl. Sedierung (z. B. Diazepam 5 mg) 4 Falls noch nicht geschehen (s.o.): Aspirin i.v., O2, Heparin, evtl. Nitroglycerin 4 Clopidogrel: Plavix® initial 300–600 mg, dann täglich 75 mg als Erhaltungsdosis für 1 Jahr. Alternativ steht seit kurzem Prasugrel (Efient®) zur Verfügung, welches den P2Y12-ADP-Rezeptor noch effektiver zu hemmen vermag, jedoch je nach klinischer Situation mit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht. Es ist speziell beim STEMI, bei Diabetikern sowie bei Z. n. Stentthrombose dem Clopidogrel überlegen. 4 Unfraktioniertes Heparin: zunächst als Bolus mit 60–70 IE/kg, anschließend als Infusion 12–15 IE/

6

kg/h. Alternativ kann niedermolekulares Heparin gegeben werden. 4 Statin: hochdosiert, z. B. Atorvastatin (Sortis®) 80 mg. 4 Zusätzlich sollten bei Abwesenheit von Kontraindikationen (AV-Block, inferiorer Infarkt, BlutdruckInstabilität) eine Betablockertherapie innerhalb von 12 h nach Infarkt verabreicht werden. 4 ACE-Hemmergabe innerhalb der ersten 24 Stunden, falls keine Kontraindikationen vorliegen. Der Nutzen dieser Therapie ist bei Risikopatienten (eingeschränkte Pumpfunktion, initiale Präsentation mit Herzinsuffizienz) besonders ausgeprägt. > Akronym für die wichtigsten Elemente der Basistherapie: MONAS BH (Morphium Oxygen Nitrat Aspirin Statin Betablocker Heparin)

Die weitere Therapie der instabilen AP sowie des NonSTEMI richtet sich nach der spezifischen Risikostratifizierung (. Abb. 4.12). Bei hohem Risiko ist eine rasche Reperfusion anzustreben, ebenso in den meisten Fällen bei Patienten mit mittlerem Risiko (evtl. jeweils kombiniert mit der Gabe weiterer Gerinnungshemmer wie Glycoprotein IIb/IIIa-Antagonisten (Gp IIb/IIIaAntagonisten). > Beim STEMI ist eine frühestmögliche Reperfusion unter allen Umständen anzustreben.

. Abb. 6.13. Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms (ACS)

60

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

6 a

b . Abb. 6.14a–c. Akut-PTCA. a Bei thrombosiertem RIVAVerschluss, b nach Vorführen eines Führungsdrahtes, Ballondilatation und Stentimplantation, c RIVA mit wiederhergestellter Perfusion

> In der Akutsituation ist die PTCA und Stentimplantation wann immer möglich die Therapie der Wahl.

c

1. Akuttherapie bei STEMI und hohem Risiko

Es stehen 2 verschiedene Reperfusionsmethoden zur Verfügung: die Katheterintervention und die medikamentöse systemische Thrombolyse. a. Katheterintervention

Wann immer möglich wird eine Reperfusion mittels Herzkatheter angestrebt. In den allermeisten Fällen wird hierbei eine PTCA (perkutane transluminale koronare Angioplastie, . Abb. 6.14) mit Stentimplantation durchgeführt. Je nach Befund der Angiographie kann jedoch auch eine notfallmäßige Bypassoperation notwendig sein (was jedoch nur selten der Fall ist). Bei optimaler Therapie ist prinzipiell eine Krankenhaussterblichkeit von unter 4 % möglich.

5 Vorteile der Katheterintervention: – Praktisch keine absoluten Kontraindikationen gegen PTCA + Stenting beim akuten Myokardinfarkt (im Gegensatz zur Thrombolyse) – Die vollständige Wiedereröffnung des stenosierten Gefäßes gelingt mit der PTCA in über 95%, mit der Thrombolyse nur in 60%. – Ein wesentliches Risiko jeder Reperfusionstechnik ist die Entwicklung eines schweren Schlaganfalles, welches im Rahmen der PTCA jedoch nur halb so groß ist wie bei der Thrombolyse. b. Medikamentöse systemische Lys

Die Thrombolyse (auch: Fibrinolyse, . Abb. 6.15) wird heute in dicht besiedelten Gebieten, wie z. B. in der Schweiz, nur noch selten zur Therapie des akuten Koronarsyndroms verwendet. Kann jedoch eine Katheterinvention nicht innerhalb von 2 h nach Symptombeginn durchgeführt werden, wie z. B. in ländlichen Regionen ohne rasch erreichbares Zentrum mit Akut-PCI-Kapazität, kann auch heutzutage mittels systemischer Thrombolyse versucht werden, den Thrombus aufzulösen. Eine Thrombolyse sollte innerhalb von 6 Stunden nach

61 6.3 · Akutes Koronarsyndrom (ACS) und Myokardinfarkt

6

. Abb. 6.15. Schematische Darstellung der Fibrinolyse

Infarkt erfolgen: Je früher sie begonnen wird, desto höher die Erfolgschancen und desto geringer die postinterventionelle Morbidität. Im Wesentlichen kommen 3 verschiedene Fibrinolytika zum Einsatz: Streptokinase Urokinase rekombinantes TPA 5 Absolute Kontraindikationen für eine Thrombolyse sind: – Schlaganfall innerhalb der vergangenen 6 Monate (aber nicht innerhalb der letzten 3 h, 7 Kap. 6.5), – bekannte zentralnervöse Läsionen, z. B. Tumor etc. – Schädel-Hirn-Trauma oder neurochirurgische Operation in den letzten 6 Monaten, – gastrointestinale Blutung im vergangenen Monat, – Aortendissektion – hämorrhagische Diathese 2. Früh invasives Vorgehen bei mittlerem Risiko

Bei Patienten mit instabiler AP oder Non-STEMI und bestimmten Risikofaktoren ist ein früh invasives Vorgehen indiziert. Hierbei sollte möglichst innerhalb 72 h nach Schmerzbeginn eine Koronarangiographie (+ ggf. Intervention) erfolgen. Als Begleittherapie wird entweder unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin, z. B. Enoxaparin, Dalteparin oder Nadroparin bzw. Fondaparinux verabreicht. Nach Rücksprache mit dem Zentrum, welches die Koronarangiographie durchführt, kann darüber hinaus auch mit Gp IIb/IIIaAntagonisten behandelt werden.

3. Konservative Therapie/elektive Weiterabklärung bei niedrigem Risiko

Bei niedrigem Risiko muss nicht zwingend in der Akutsituation eine Koronarangiographie durchgeführt werden. Stattdessen erfolgt eine optimale medikamentöse Therapie, welche folgende Präparate beinhaltet: 4 Aspirin: 100 mg/Tag lebenslang 4 Clopidogrel: für 12 Monate 75 mg/Tag 4 therapeutisch unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux bis Klinikaustritt 4 Ausbau der antianginösen Therapie (Nitrat, Molsidomin, Nicorandil, Betablocker; evtl. Kalziumantagonist, speziell bei vermuteter vasospastische Genese). Im Verlauf sollte speziell bei rezidivierend auftretenden Beschwerden, ein formaler Ischämienachweis mittels Belastungstest und/oder Bildgebung erfolgen, je nach Befund gefolgt von einer (elektiven) Koronarangiographie. > Unabhängig von der Akuttherapie ist bei jedem ACS im weiteren Verlauf eine optimale Sekundärprophylaxe ein Grundpfeiler der Therapie.

Es wird eine optimale Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren nach sekundärpräventiven Zielen angestrebt:

62

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

6 a

b

. Abb. 6.16a,b. Akute Stentthrombose a des RIVA mit Abbruch des Kontrastmittelflusses und verschlossenem Stent

(Pfeile). b Nach notfallmäßiger PTCA kann die Thrombose behoben und der Fluss im RIVA wieder hergestellt werden

> Sekundärphrophylaktische Zielwerte der kardiovaskulären Risikofaktoren: 4 Total-Cholesterin <5 mmol/l, LDL-Cholesterin <2,6 mmol/l 4 Blutdruck <140/90 mmHg, bei Diabetikern/Nephropathie/Herzinsuffizienz <130/80 mmHg 4 Nüchternglukose <6 mmol/l, HbA1c <7% 4 BMI <25 kg/m2 4 Bauchumfang Männer <102 cm, Frauen <88 cm

Statine haben einen festen Stellenwert in der Sekundärprophylaxe nach Myokardinfarkt (z. B. Atorvastatin, Sortis®, 40–80 mg). In Studien konnte gezeigt werden, dass entsprechend behandelte Patienten ein geringeres Risiko für erneute Ereignisse hatten. Pathophysiologisch wird dies auf die sog. pleiotropen (also LDL-unabhängigen) Effekte der Statine zurückgeführt. Insbesondere die Entzündungshemmung scheint hierbei eine besondere Rolle zu spielen, was sich positiv auf das entzündliche Geschehen in der atherosklerotischen Plaque auswirkt. Schließlich sind für eine optimale Sekundärprophylaxe auch Lebensstil modifizierende Maßnahmen (lifestyle modification) entscheidend, inkl. Aufnahme und Ausbau physischer Aktivität und Sport, Rauchstopp, regelmäßiger Konsum von Obst und Gemüse und Gewichtsnormalisierung.

Speziell nach Stentimplantation ist eine doppelte Plättchenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel zwingend erforderlich, da diese vor der gefürchteten Stentthrombose (. Abb. 6.16), einem peraktuten Stentverschluss mit einer Mortalität von bis zu 50%, schützt! In der Tat präsentiert sich eine Stentthrombose wie ein STEMI und muss entsprechend auch wie ein solcher behandelt werden. Die Dauer der Therapie mit Clopidogrel nach einem akuten Koronarsyndrom beträgt 12 Monate, unabhängig von der Art der Akutbehandlung (CURE, CREDO Studie). Nach Implantation eines unbeschichteten Stents ist jedoch bereits nach 1 Monat, nach Implantation eines beschichteten Stents nach 6–12 Monaten mit einer Re-Endothelialisierung zu rechnen, so dass hiernach das Risiko einer Stentthrombose deutlich sinkt (jedoch nie verschwindet!). Die Therapie mit Aspirin wird lebenslang durchgeführt.

Prognose. Ein Herzinfarkt ist ein lebensgefährlicher

Notfall. ! Fast die Hälfte aller akuten Herzinfarkte erreichen die Klinik nicht, sondern versterben, bevor ein Arzt alarmiert werden kann (plötzlicher Herztod).

Bei den Patienten, die in die Klinik gebracht werden können, versterben innerhalb des 1. Monats selbst bei optimalen Voraussetzungen noch bis zu 4–6% (. Abb. 6.17), bei Patienten mit Präsentation im kardiogenen Schock bis 40%. Die 1-Jahresmortalität nach Herzinfarkt beträgt ungefähr 7–10%.

63 6.4 · Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

6

. Abb. 6.17. 30-Tages-Mortalität nach STEMI. IPS: Intensivstation, CCU: Coronary Care Unit, GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events

6.4

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

Definition. Die PAVK ist definiert als Verschluss bzw. hochgradige Stenose einer oder mehrerer peripherer Arterien. Die Minderperfusion kann zu einer Funktionseinschränkung (Claudicatio intermittens) oder im Extremfall zur Amputation der betroffenen Extremität führen, wenn die Einschränkung der Blutzufuhr eine kritische Grenze überschreitet. In den meisten Fällen sind die Beine betroffen, nur selten die obere Extremität. Epidemiologie. Die PAVK ist eine häufige Ursache von Funktionseinschränkungen und Morbidität bei älteren Menschen in Europa und Nordamerika. Die Prävalenz der symptomatischen PAVK bei über 60Jährigen liegt bei 2–3% (Männer) bzw. 1–2% (Frauen). Die klinisch stumme Form der PAVK ist um ein Vielfaches häufiger, die Prävalenz liegt bei über 60-Jährigen bei 21% (Männer) bzw. 17% (Frauen). Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter.

vaskuläre Insult. Die Prognose dieser Patienten ist darüber hinaus durch das Ausmaß der peripheren Durchblutungseinschränkung bedingt.

Ätiologie. Über 80% der PAVK-Fälle entstehen athe-

rosklerotisch auf dem Boden der klassischen Risikofaktoren. Seltenere Ursachen sind 4 Embolien, z. B. bei Vorhofflimmern, arterio-arterielle Embolien bei Aneurysmata, 4 Thrombosierung eines Poplitealaneurysma 4 Aortendissektionen 4 Entrapment-Syndrome (Einklemmung von Arterien durch extravasale Strukturen, z. B. A. poplitea durch den M. gastrocnemius) 4 zystische Adventitiadegeneration 4 entzündliche Gefäßerkrankungen wie Thrombangiitis obliterans (Morbus Winiwater-Bürger) oder Takayashu-Arteritis 4 diverse Kollagenosen

Koinzidenz von KHK und PAVK

Klinik. Die meisten Patienten mit PAVK sind asymp-

4 70% der Patienten mit PAVK haben atherosklerotische Veränderungen an den Karotiden mit entsprechend hohem Risiko für einen Insult. 4 Über 70% der Patienten mit PAVK haben eine KHK. 4 Die häufigsten Todesursachen bei Patienten mit PAVK sind der Myokardinfarkt und der zerebro6

tomatisch. Ein Teil der Patienten beklagt eine belastungsabhängige Fuß-/Waden-/Oberschenkel- oder Gesäßclaudicatio, welche durch die Ischämie unter Belastung (Gehen/Treppensteigen) durch den Druckgradienten entlang einer Obstruktion bedingt ist und typischerweise in Ruhe (Stehenbleiben) nach wenigen Minuten verschwindet. Bei schweren Durchblutungseinschränkungen (kritische Extremitätenischämie) kommt es zur Gewebsnekrose (ischämiebedingt) oder

64

6

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

zur Wundheilungsstörung kutaner Läsionen, die anderer Genese (venöse, traumatisch, infektiös) sind. In über 90% der Fälle ist die untere Extremität betroffen, seltener die obere Extremität. Häufig liegen Mehretagenobstruktionen vor. Ist die PAVK atherosklerotischer Genese nimmt die Symptomatik mit zunehmendem Obstruktionsgrad schleichend zu, meist über Jahre hinweg. Abhängig vom Ausmaß der atherosklerotischen Obstruktionen sowie des zeitlichen Geschehens (chronisch, subakut, akut) können sensomotorische Ausfälle vorliegen. Die Lokalisation der Beschwerden liegt dabei meistens genau distal der zu erwartenden Lokalisation der Stenose (also z. B. Oberschenkelbeschwerden beim Gehen bei Stenose der Beckenarterien). Bei akutem Geschehen (embolisch, arterielle sog. In-situ-Thrombose) liegen meist mehrere Symptome/ Befunde vor (Memo 6 P: Pain, Pulslessness, Paresthesie, Paralysis, Paleness, Prostation). Bei arteriellen Verschlüssen im Rahmen einer entzündlichen oder systemischen Erkrankung können Allgemeinsymptome (Fieber, Abgeschlagenheit etc.) vorliegen.

– Pulsstatus femoral/popliteal sowie Fußpulse vorhanden/nicht vorhanden c) Auskultation: hochfrequente Strömungsgeräusche aortal bis popliteal 2. Apparative und bildgebende Diagnostik der PAVK

4 Messung des Ankle-Brachial-Index (ABI) (ABI<0.9 oder >1.3= pathologisch) 4 Messung des Blutdruckes am Knöchel mittels Dopplersonde und Berechnung des Verhältnisses zum systemischen systolischen Blutdruck 4 Oszillographie (Pulswellenkurven): dient der Segmentdiagnostik/Lokalisation der Obstruktion 4 Farbkodierte Dopplersonographie: als nichtinvasive, strahlenfreie bildgebende Diagnostik zum Nachweis, zur genauen Lokalisation sowie Bestimmung des Schweregrades einer Obstruktion (. Abb. 6.18)

Klinische Stadien der chronischen PAVK, nach Fontaine I. asymptomatisch II. Beschwerden nur bei Belastung (Claudicatio intermittens, BelastungsInsuffizienz) – a) beschwerdefreie Gehstrecke über 200 m – b) beschwerdefreie Gehstrecke unter 200 m III. Ruheschmerz (häufig nachts/im Liegen) IV. Ischämiebedingte trophische Störungen (Nekrose, Gangrän)

a

Im Stadium III/IV ist das Überleben der Extremität gefährdet (kritische Ischämie).

Diagnostik. Die Diagnostik beruht auf mehreren

Säulen: 1. Klinische Untersuchung

a) Inspektion: – blasse (akut), aber auch rötliche (chronisch, bei Diabetes mellitus) Haut – gestörte Trophik: Behaarung, Nagelwachstum b) Palpation: – Entlang Oberschenkel/Unterschenkel bis zum Fuß: asymmetrischer Temperaturunterschied – Sensibilität und Motorik testen: vorhanden/ eingeschränkt/nicht vorhanden

b . Abb. 6.18a,b. Dopplersonographie. Untere Extremität vor (a) und in (b) einer signifikanten Stenose. Es zeigt sich deutlich die Flussbeschleunigung im Farbduplex (turbulenter Fluss) sowie in der Dopplermessung (0,247 m/s bzw 5,39 m/s). Mit freundl. Genehmigung von PD Dr. M. Husmann, Angiologie, Universitätsspital Zürich

65 6.5 · Zerebrovaskulärer Insult (CVI)

6

Aggregationshemmer (in erster Linie Aspirin, 100 mg/Tag; alternativ oder evtl. kombiniert mit Clopidogrel), reduzieren das Risiko für einen Myokardinfarkt oder zerebrovaskulären Insult um 1/4 bis 1/3. Um ein Fortschreiten der Atherosklerose zu verhindern, müssen sämtliche kardiovaskuläre Risikofaktoren optimal behandelt werden, d. h. Rauchstopp, optimale Therapie von Diabetes, arterieller Hypertonie und Dyslipidämie. Gehtraining (ca. 30 min 4×/Woche) fördert die Kollateralenbildung. Im Stadium III und IV können Prostanoide i.v. (z. B. Iloprost) zur Vasodilatation Verwendung finden. 2. Invasive und operative Therapie

Ähnlich der PTCA bei der KHK können mittels Ballonkatheter symptomatische Stenosen/Verschlüsse aufdilatiert werden (perkutane transluminale Angioplastie, PTA, . Abb. 6.20). Operative Methoden werden je nach anatomischer Lokalisation und Ausmaß einer Obstruktion eingesetzt. Hierzu stehen die Thrombendarteriektomie (»Ausschälung« der Stenose mit der Gefäßintima) und die Bypassoperation mit autologem Graft (meist V. saphena magna) oder Kunstmaterial (Dacron/PTFE) zur Verfügung. > Katheterinterventionen und operative Verfahren sind indiziert, wenn eine Stenose symptomatisch oder die Extremität amputationsgefährdet ist (Ruheschmerzen/Wunde/ Gangrän). . Abb. 6.19. MR-Angiographie der Becken-Bein-Achse (mit freundl. Genehmigung von PD Dr. M. Husmann, Angiologie, Universitätsspital Zürich

6.5

Zerebrovaskulärer Insult (CVI)

Definition. Ein zerebrovaskulärer Insult (CVI) ist ein

MR-/CT-Angiographie (. Abb. 6.19) sowie digitale Subtraktionsangiographie stellen weitere Möglichkeiten der Bildgebung je nach Fragstellung und vorliegender Verdachtsdiagnose dar, sollten aber nicht vor der Basisdiagnostik (ABI/Oszillographie/Dopplersonographie) durchgeführten werden, da sie das Ausmaß der Durchblutungseinschränkung nicht beantworten. Therapie. Die Therapie der PAVK stützt sich auf

mehrere Pfeiler: 1. Medikamentöse Therapie und Lifestyle Intervention

Die konservative Therapie der PAVK entspricht in großen Teilen der der KHK. Thrombozyten-

vaskulär bedingter Gewebeuntergang des Gehirns, der auch als ischämischer Hirninfarkt, Schlaganfall, Apoplex, apoplektischer Insult oder Stroke bezeichnet wird. Epidemiologie. 80% der Hirninfarkte sind ischä-

misch bedingt, 20% hämorrhagisch. Im Folgenden wird nur der ischämische Hirninfarkt abgehandelt, für weiterführende Information zum hämorrhagischen Insult sei auf die Lehrbücher der Neurologie verwiesen. > Der CVI ist in Europa nach dem Myokardinfarkt und Neoplasien mit 15% aller Todesfälle die dritthäufigste Todesursache.

66

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

6

a

b

c

. Abb. 6.20a–c. PTA und Stentimplantation bei Verschluss der A. femoralis superficialis. a Die Obstruktion wird b mittels PTA und Stenting behandelt. c Nach der Inter-

vention zeigt sich ein gutes Ergebnis mit wiederhergestelltem Fluss (mit freundl. Genehmigung von PD Dr. M. Husmann, Angiologie, Universitätsspital Zürich)

Zudem ist er die häufigste Ursache für erworbene Behinderungen im Erwachsenenalter. Die Inzidenz des CVI beträgt beispielsweise in der Schweiz ca. 1:1.000/ Jahr, bei über 85-Jährigen liegt sie bei 1%/Jahr.

sich bei den Hirnarterien um funktionelle Endarterien handelt.

Pathogenese. Der CVI tritt meistens als Folgekrank-

heit der Atherosklerose mit atherosklerotisch veränderten Hirnarterien (70%) auf. Alternativ kann es zu einem embolischen Verschluss der Hirngefäße kommen (25%). Als Quelle für letztere stehen vor allem der linke Vorhof (im Rahmen von Vorhofflimmern), der linke Ventrikel (besonders bei VorderwandAneurysmen) oder die großen Arterien (athero-embolischer CVI) im Vordergrund. Die restlichen 5% der CVIs verteilen sich auf eine Vielzahl seltener Krankheitsbilder. Pathophysiologisch resultiert als gemeinsame Endstrecke eine Durchblutungsstörung im Gehirn, welche in der Regel schlecht toleriert wird, da es

> Am häufigsten (und in der Regel mit der höchsten Morbidität und Mortalität vergesellschaftet) sind Durchblutungsstörungen im Bereich der A. cerebri media. Klinik. Wie beim ACS unterscheidet man auch beim CVI verschiedene Stadien: 1. Transitorisch ischämische Attacke (TIA)

Bei der TIA sind die Symptome transient und typischerweise innerhalb weniger Minuten regredient. Die ursprüngliche Definition der TIA setzte (arbiträr) eine komplette Remission der Symptome innerhalb von 24 Stunden voraus. Entsprechend der modernen Definition wird eine TIA als transientes neurologisches Defizit ohne Hinweis auf einen Infarkt (z.B. im diffusionsgewichteten MRI) defi-

67 6.5 · Zerebrovaskulärer Insult (CVI)

6

niert. Dies macht die TIA jedoch nicht zu einem harmlosen Geschehen, da sie ein starker Prädiktor für einen folgenden Hirninfarkt ist. ! 40% der Patienten mit TIA erleiden innerhalb von 4 Jahren einen Hirninfarkt, die Hälfte davon innerhalb von 3 Monaten. 2. Zerebrovaskulärer Insult (CVI)

Im Unterschied zur TIA hinterlässt der Schlaganfall ein neurologisches Defizit unterschiedlicher Schwere. Morphologisch unterscheidet man beim CVI zwischen dem eigentlichen Infarktareal, in dem die Zellen bereits abgestorben sind, und der umgebenden Penumbra, in der die Zellen noch strukturell intakt, aber durch mangelnde Versorgung funktionell eingeschränkt und bezüglich Überleben gefährdet sind. In der Penumbra reicht das herabgesetzte Sauerstoffangebot noch für die Aufrechterhaltung des Grundstoffwechsels der Nervenzellen, aber nicht mehr für den Arbeitsstoffwechsel. Die Symptomatik des Hirninfarktes wird von der Verschlusslokalisation bestimmt. Häufig anzutreffende Symptome sind Bewusstseinsstörung, (Hemi-)Paresen, Sprachstörungen und sensorische Störungen. Dabei findet sich die beim Mediainfarkt typische sensomotorische Halbseitensymptomatik kontralateral zu dem verschlossenen Gefäß. Bezüglich der genauen Symptomatik und klinischen Untersuchung bei Verschluss spezifischer Hirnarterien (A. cerebria antieror, media, posterior, Basilararterie etc.) sei auf die Lehrbücher der Neurologie verwiesen. Diagnostik. Die Diagnostikmethode bei Verdacht

auf einen CVI ist entweder die MRT des Gehirns mit Diffusionswichtung (. Abb. 6.21) oder eine SchädelCT (beides jeweils mit Kontrastmittel), einerseits zum Ausschluss einer Blutung (was klinisch meistens nicht möglich ist), andererseits zum Abschätzen des Infarktareals und –alters sowie zur Lokalisation des Verschlusses.

. Abb. 6.21. MRT nach ischämischem Hirninfarkt rechts posterior (Diffusionswichtung). Mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. S. Kollias, Institut für Neuroradiologie, Universitätsspital Zürich

4 4 4 4 4

Sauerstoffgabe Aufrechterhaltung eines normalen Glukosespiegels Acetylsalicylsäure Thromboseprophylaxe Senkung einer allenfalls erhöhten Körpertemperatur 4 Behandlung eines erhöhten Hirndrucks 4 Bei Bewusstseinsstörung und Aspirationsgefahr: Intubation und Beatmung ! Vorsichtige (!) Senkung bei stark erhöhtem Blutdruck (Gefahr der sekundären Einblutung) – in der Regel nicht <160 mmHg, um bei infarktbedingter Dysregulation der Hirngefäße keine lokale Minderdurchblutung zu riskieren. 2. Spezifische Therapie

beginns von großer Wichtigkeit.

Innerhalb der ersten 3(–4.5) h kann das ischämische Hirnareal mittels einer systemischen Thrombolyse wieder eröffnet werden, Mittel der Wahl ist rt-PA.

> Grundsätzlich gilt: Je schneller der Therapiebeginn, desto besser die Langzeitprognose. »Time is brain!«

! Eine Lyse kann nur durchgeführt werden, wenn eine Hirnblutung mittels CT ausgeschlossen wurde.

1. Basistherapie

Wird die Lyse selektiv mittels eines intraarteriellen Katheter durchgeführt, erweitert sich das Lysefenster auf 6 h. Diese Methode wird in der Regel aber nur in großen Zentren angeboten.

Therapie. Beim CVI ist der Zeitpunkt des Therapie-

Zweck: Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, Bereitung von möglichst guten »Überlebensbedingungen« für das Hirngewebe.

68

Kapitel 6 · Atherosklerose und Folgeerkrankungen

. Abb. 6.22a,b. Stenting einer hochgradigen A. carotis interna Stenose (Pfeil). Digitale Subtraktionsangiographie a vor und b nach Stenting

6

a

Wichtigste (zum Teil nur relative) Kontraindikationen für eine systemische Thrombolyse sind: 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Aktuelles Tumorleiden, zerebrale Metastasen etc. intrakranielle Blutung therapieresistente Hypertonie aktive Blutung (z. B. Magenulcus) ausgedehntes Infarktareal (kontrovers, nicht einheitlich als Kontraindikation betrachtet) Z. n. ischämischem Hirninfarkt in den letzten 3 Monaten Z. n. signifikantem Gesichtsschädel- oder Kalottentrauma in den letzten 3 Monaten Bewusstseinseintrübung epileptischer Anfall Demenzkrankheit (relative Kontraindikation) orale Antikoagulation bzw. INR <2.0 (relative Kontraindikation) großer chirurgischer Eingriff innerhalb der letzen 3 Wochen (relative Kontraindikation) Schwangerschaft

Alle Kontraindikationen müssen in jedem Fall individuell und sorgfältig gegen die zu erwartende neurologische Invalidität abgewogen werden.

b

3. Folgetherapie

Die Folgetherapie richtet sich nach der Ätiopathologie des Infarktes. Bei hochgradiger Karotisstenose wird diese chirurgisch mittels Endarteriektomie oder interventionell mittels Stenting (. Abb. 6.22) behoben. Bei atheroembolischer Genese, meist von einer Aortenplaque ausgehend (. Abb. 6.23), besteht die Therapie in

. Abb. 6.23. Transösophageale Echokardiographie einer exulzerierten Plaque im distalen Aortenbogen (Pfeil)

6

69 6.5 · Zerebrovaskulärer Insult (CVI)

a

b

. Abb. 6.24a,b. PFO-Verschluss. a Über einen Führungsdraht (schwarzer Pfeil), welcher via einer transseptalen Schleuse in der linken oberen Pulmonalvene platziert wurde, wird der Sizing Ballon durch das Formaen ovale (weiße

Pfeile) vorgeführt und aufgeblasen, und so die Größe des Verschlussdevices gewählt. b Verschlussdevice in situ (weißer Pfeil), transseptale Schleuse in den rechten Vorhof zurückgezogen (schwarzer Pfeil)

einer optimalen Sekundärprophylaxe der atherosklerotischen Risikofaktoren. Ist der CVI aufgrund eines thromboembolischen Ereignisses bei Vorhofflimmern oder Ventrikelthrombus entstanden, so ist eine orale Antikoagulation Therapie der Wahl. Kann ursächlich eine gekreuzte Embolie bei persistierendem Foramen ovale (PFO) mit Vorhofseptum-Aneurysma dokumentiert werden, besteht die Therapie im Verschluss des PFO speziell bei jungen Patienten (. Abb. 6.24, . Abb. 13.3). Nach Abschluss der Akutbehandlung wird je nach Verlauf und Ausfallsmuster eine Neurorehabilitation angeschlossen.

res, weitere 25% bleiben invalide. Innerhalb von 5 Jahren erleiden 20–30% der Patienten einen 2. Insult. Wichtig ist auch hier die optimale Sekundärprävention (welche sowohl nach CVI, als auch nach TIA eingeleitet werden muss!). Diese orientiert sich im Wesentlichen an der Sekundäprävention atherosklerotischer Erkrankungen allgemein (7 Kap. 3): 4 ASS zur Thrombozytenaggregationshemmung, wie beim Myokardinfarkt 4 Statin; Ziel: Total-Cholesterin <5 mmol/l, LDLCholesterin <2,6 mmol/l 4 Therapie einer Hypertonie, falls vorhanden 4 Lifestyle Modifikation (Rauchen aufgeben, regelmäßiger Konsum von Gemüse und Obst etc.) 4 orale Antikoagulation nach Hirnembolien bei Vorhofflimmern

Prognose. Morbidität und Mortalität nach CVI sind hoch: 25% der Patienten sterben innerhalb eines Jah-

7

7 Herzmuskelerkrankungen 7.1

Kardiomyopathien

7.2

Myokarditis

– 78

– 71

71 7.1 · Kardiomyopathien

7

> > Einleitung Kardiomyopathien sind Herzmuskelerkrankungen, die idiopathisch oder im Rahmen einer sekundären Ursache zur Funktionsstörung des Herzens führen. Myokarditiden hingegen bezeichnen eine infektiöse oder nichtinfektiöse Entzündung des Herzmuskels. Die Verläufe reichen vom asymptomatischen Geschehen über langjährige, zunehmende Beeinträchtigung der Herzfunktion bis hin zum plötzlichen unerwarteten Herztod scheinbar Gesunder. Der Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen kommt daher im klinischen Alltag eine besondere Wichtigkeit zu.

7.1

Kardiomyopathien

7.1.1

Einleitung

Definition. Kardiomyopathien sind Herzmuskeler-

krankungen, welche mit einer kardialen Funktionsstörung einhergehen. Als primäre Kardiomyopathien bezeichnet man Herzmuskelerkrankungen, die nicht aufgrund einer anderen Erkrankung oder einer bekannten Ursache entstehen. Beruht eine Herzmuskelerkrankung auf einer Grunderkrankung, Noxe oder anderweitigem Auslöser, bezeichnet man sie als sekundäre Kardiomyopathie. In der klinischen Praxis wird diese strikte Einteilung nicht immer eingehalten, da beispielsweise zahlreiche Grunderkrankungen im klinischen und echokardiographischen Bild der dilatativen Kardiomyopathie enden, obgleich letztere Bezeichnung eigentlich für die idiopathische Form dieser Erkrankung reserviert ist. Einteilung

ten und hieraus resultierender Symptomatik kommen. 5 Restriktive Kardiomyopathie (RCM): Behinderung der Ventrikelfüllung einer oder beider Herzkammern mit normaler oder fast normaler systolischer Funktion 5 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC): Umbau des rechten (und selten auch linken) Ventrikels mit Bildung von Binde- und Fettgewebe. Häufig maligne Rhythmusstörungen. Meist autosomal-dominant vererbt und vorwiegend bei Männern. 5 Unklassifizierte Kardiomyopathien (UCM), inklusive seltener genetischer Kardiomyopathien, wie der isolierten linksventrikulären Non-Compaction (IVNC) und anderen. Sekundäre Kardiomyopathien 5 Ischämische Kardiomyopathie als Folge eines Infarktes oder einer chronischen Ischämie 5 Valvuläre Kardiomyopathie 5 Hypertensive Kardiomyopathie 5 Kardiomyopathie im Rahmen einer Muskeldystrophie (Duchenne etc.) 5 Kardiomyopathie bei neuromuskulären Erkrankungen 5 Kardiomyopathie als Folge einer systemischen Erkrankung (z. B. Sarkoidose) 5 metabolisch-toxische Kardiomyopathie (Alkohol, Kokain, Bestrahlung, Chemotherapie etc.) 5 Peripartale Kardiomyopathie 5 Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie 5 Schrittmacher-induzierte Kardiomyopathie

Einteilung der Kardiomyopathien (WHO-Klassifikation, 1995) Primäre Kardiomyopathien (. Abb. 7.1) 5 Dilatative Kardiomyopathie (DCM): Eingeschränkte systolische Funktion bei Erweiterung aller Herzkammern 5 Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM): massive (meist asymmetrische) Hypertrophie des Herzmuskels, zumeist aufgrund von Mutationen von Proteinen des kontraktilen Apparates. Größtenteils familiär. Bei ausgeprägtem Befall im Septumbereich kann es zu einer Einengung des linksventrikulären Ausflusstraktes mit dynamischem Druckgradien6

7.1.2

Dilatative Kardiomyopathie (DCM)

Definition. Bei der DCM findet sich eine Erweiterung

aller Herzhöhlen, welche in der Regel am ausgeprägtesten am linken Ventrikel beobachtet werden kann. Das Bild der DCM zeigt sich sowohl bei der primären Form, als auch als Endstadium zahlreicher anderer Kardiomyopathien. Epidemiologie Die Inzidenz der DCM liegt bei

6/100.000 Einwohner/Jahr, die Prävalenz bei etwa 36/100.000 Einwohner/Jahr. Männer sind doppelt so

72

Kapitel 7 · Herzmuskelerkrankungen

. Abb. 7.1. Einteilung der primären Kardiomyopathien

7

a

b

. Abb. 7.2. Echokardiographischer Befund bei dilatativer Kardiomyopathie. a Im apikalen 4-Kammerblick, b in der para-

sternalen Kurzachse. Es zeigt sich eine eindrückliche Erweiterung vor allem des linken Ventrikels (LV)

häufig betroffen wie Frauen. Bei etwa 25% aller Patienten mit einer Herzinsuffizienz liegt eine DCM zugrunde.

postuliert (7 Kap. 7.2). Andere mögliche Ursachen sind exzessiver Alkoholkonsum, Mangelernährung, insbesondere Eiweißmangel (selten) oder Schwangerschaft, wobei es sich hierbei formal um sekundäre Kardiomyopathien mit einem der DCM ähnlichen Phänotyp handelt. Im Verlauf der Krankheit kommt es definitionsgemäß zu einer Erweiterung des linken Ventrikels, welche mit einer Dilatation des rechten Ventrikels sowie der Vorhöfe einhergehen kann (. Abb. 7.2a,b, vgl. Normalbefund . Abb. 2.5, . Abb. 2.4). Zur Aufrechterhaltung der Wandspannung (LaPlace-Gesetz) kommt

Ätiologie, Pathophysiologie. Die Ursache der DCM ist in den meisten Fällen unbekannt (idiopathische DCM). In ca. 50% der Fälle lässt sich eine familiäre Häufung feststellen, es sind diverse Gendefekte beschrieben, z. B. X-chromosomal bedingte Dystrophinmutationen, autosomal-dominante Mutationen des kardialen Aktins (15q14) u.v.m. Auch eine virale Genese durch Coxsackie- oder Herpesviren wird häufig

73 7.1 · Kardiomyopathien

es zur exzentrischen Hypertrophie des Ventrikels, gleichzeitig zu einer Zunahme des O2-Verbrauchs, einer Abnahme der Kontraktilität und damit einhergehend zu einer Reduktion der Ejektionsfraktion. In einem schwer dilatierten linken Ventrikel können sich Thromben bilden, speziell im Rahmen von Vorderwandaneurysmata, welche im Verlauf zu systemischen Embolien mit den entsprechenden klinischen Folgeerscheinungen (cerebrovaskulärer Insult, CVI; akuter peripherer Verschluss, Darmischämie etc.) führen können. Eine andere Quelle systemischer Embolien stellt bei diesen Patienten das nicht selten parallel vorhandene Vorhofflimmern dar, dessen Entstehung durch eine Dilatation der Vorhöfe (speziell des linken Vorhofs) begünstigt wird. Schließlich werden durch die Ventrikeldilatation sowie den hiermit verbundenen Umbauprozessen auch die Entstehung von malignen ventrikulären Rhythmusstörungen begünstigt, welche im ungünstigsten Fall einen plötzlichen Herztod zur Folge haben können. Klinik. Meist führt die DCM zum klinischen Bild der

Linksherzinsuffizienz mit typischen Symptomen wie Anstrengungsintoleranz, Dyspnoe (initial nur bei Belastung, im Verlauf auch in Ruhe), Orthopnoe, Nykturie etc (7 Kap. 12). Bei Rechtsherzbeteiligung finden sich darüber hinaus die klinischen Stigmata der Rechtsherzinsuffizienz, wie periphere Ödeme, Halsvenenstauung und Hepatomegalie. Diagnostik. Zur Bestätigung der Diagnose sowie zur

Verlaufskontrolle ist die Echokardiographie Methode der Wahl. Sie erlaubt die Ausmessung der einzelnen Herzhöhlen (und somit definitionsgemäß die Diagnosestellung), die Bestimmung der Ejektionsfraktion (EF), sowie die Beurteilung weiterer vorhandener struktureller Erkrankungen (Klappenfehlern etc.). Neuere Methoden (Kardio-Magnetresonanztomographie, Kardio-MRT; Herz-CT) können ebenfalls zum Einsatz kommen. > Wichtig zur Diagnosestellung einer primären DCM ist der Ausschluss möglicher sekundärer Ursachen (speziell einer KHK), da zahlreiche Kardiomyopathien als »gemeinsame Endstrecke« im Endstadium das Bild einer DCM zeigen. Therapie. Findet sich eine sekundäre Ursache der

DCM (speziell KHK, seltener andere Erkrankungen, wie Hämochromatose etc.), so steht deren Therapie im Vordergrund. Kann beispielsweise die Myokardperfusion bei KHK mittels Revaskularisation (PTCA/ Stenting oder Bypassoperation) erfolgreich verbessert werden, kann es zu einer Rückbildung der Ventrikeldilatation und Zunahme der Pumpfunktion kommen.

7

Im Übrigen orientiert sich die Therapie initial vor allem an den Symptomen (Dyspnoe, Ödeme), und entspricht sowohl in der Akutphase, als auch im Verlauf im Wesentlichen der der Herzinsuffizienz (7 Kap. 12). > Bei schwer eingeschränkter EF (<35%) besteht aufgrund des erhöhten Risikos für maligne ventrikuläre Rhythmusstöungen die Indikation zur Implantation eines ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator), ggf. in Kombination mit einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT, 7 Kap. 12).

In fortgeschrittenen Stadien kann die Herztransplantation als Ultima Ratio die letzte Therapieoption darstellen. Prognose. Die Prognose der DCM ist sehr variabel

und vor allem von der Ätiologie abhängig. Die 10-Jahresüberlebensrate liegt bei 10–20%, fällt die Ejektionsfraktion unter 30% liegt die 5-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit unter 50%.

7.1.3

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

Definition. Die HCM ist gekennzeichnet durch eine

Hypertrophie des linken Ventrikels, welche meist lokalisiert (asymmetrisch, z. B. Septum), jedoch auch generalisiert (. Abb. 7.3a,b, vgl. Normalbefund . Abb. 2.3, . Abb. 2.4) auftreten kann. Abgegrenzt werden hiervon muss die sekundäre linksventrikuläre Hypertrophie, welche beispielsweise im Rahmen einer lange bestehenden arteriellen Hypertonie oder Aortenklappenstenose beobachtet wird. Epidemiologie. Die Prävalenz der HCM liegt in der

westlichen Welt bei etwa 0,2%, d. h. 200/100.000 Einwohner. Ätiologie. Die Erkrankung ist in etwa der Hälfte der

Fälle genetisch verursacht durch Mutationen in Genen für die leichten Myosinketten, Troponin und anderen. Insgesamt sind mehr als 10 Genloci beschrieben, welche für die Entstehung einer HCM verantwortlich sein können und die Zahl nimmt stetig zu. Pathophysiologie. Am häufigsten betroffen von einer

lokalisierten Hypertrophie ist das interventrikuläre Septum (. Abb. 7.4, vgl. Normalbefund . Abb. 2.5). Der rechte Ventrikel ist bei der HCM typischerweise nicht befallen.

74

Kapitel 7 · Herzmuskelerkrankungen

7 a

. Abb. 7.4. Echokardiographischer Befund bei isolierter Hypertrophie des linksventrikulären Septums (*)

> Ist der Septumbereich involviert, kann der linksventrikuläre Ausflusstrakt eingeengt sein (vor allem bei Belastung), man spricht dann von der obstruktiven Form der HCM (früher hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, HOCM). Die obstruktive Form der HCM liegt bei ca. 70% der Patienten mit HCM vor.

Histologisch charakteristisch ist das Disarray der Myozyten, bei dem die normale parallele Anordnung der Herzmuskelzellen aufgehoben ist und sich eine netzartige Struktur entwickelt. Dieses Disarray kann das morphologische Substrat für die Entstehung einer kreisenden Erregung darstellen, welches in ventrikulären Rhythmusstörung (bis hin zum Kammerflimmern) münden kann.

b . Abb. 7.3. Hypertrophe Kardiomyopathie. a In der langen, b in der kurzen parasternalen Achse. Es zeigt sich eine deutliche Hypertrophie des gesamten linken Ventrikels

Klinik. Die klinische Manifestation der HCM ist sehr variabel und reicht von gänzlich fehlenden oder sehr milden Symptomen bis zum plötzlichen Herztod, der leider nicht selten die erste Manifestation der HCM bei jungen Erwachsenen ist. Typische Symptome, vor allem der obstruktiven Form der HCM, sind anstrengungsinduzierte Dyspnoe, Schwindel oder Synkopen, welche in erster Linie auf einer Zunahme der Obstruktion der linksventrikulären Ausflussbahn und einer hiermit verbundenen Abnahme des effektiven Schlag-

75 7.1 · Kardiomyopathien

volumens beruhen. Darüber hinaus kann sich eine HCM auch mit Angina pectoris äußern, wahrscheinlich aufgrund der eingeschränkten Koronarreserve bei massiver linksventrikulärer Hypertrophie in Kombination mit einer Reduktion des effektiven Schlagvolumens. Die gefürchteten malignen ventrikulären Rhythmusstörungen treten vor allem während Sympathikusstimulation, d. h. z. B. bei Belastung auf. ! Eine undiagnostizierte HCM ist eine der häufigsten Todesursachen bei jungen Sportlern. Diagnostik. Die Diagnose der HCM wird in der Regel

endokardiographisch, seltener mittels MRT gestellt. Dabei kommt neben der Quantifizierung der Hypertrophie vor allem der Diagnose einer Obstruktion der linksventrikulären Ausflussbahn mittels Dopplerechokardiographie eine besondere Bedeutung zu. Eine Ausflussbahnobstruktion kann unter Ruhebedingungen vorliegen, wird teils aber erst in bestimmten Situationen (z. B. Hypovolämie) oder nach Provokationstests (z. B. Valsalva Manöver) manifest. Therapie. Die Therapie der HCM ist in erster Linie symptomatisch. Bei Vorliegen von Symptomen einer Herzinsuffizienz werden diese therapiert (7 Kap.12). ! Bei Hypertonie und Vorliegen einer linksventrikulären Obstruktion sind nachlastsenkende Antihypertensiva wie ACE-Hemmer, ATII-Blocker oder Nitrate nur mit größter Vorsicht anzuwenden und klinisch meist kontraindiziert, da hierdurch der Gradient über der Ausflusstraktobstruktion weiter erhöht wird.

7

der Entwicklung einer Herzinsuffizienz bestimmt. Der Verlauf der HCM ist dementsprechend variabel: Von einem jahrzehntelangen asymptomatischen Verlauf bis hin zum plötzlichen Herztod sind Verläufe über das gesamte Spektrum möglich. Die jährliche Sterberate liegt gemäß neuer Daten bei ca. 1%. 7.1.4

Restriktive Kardiomyopathie (RCM)

Definition. Die RCM ist seltener als die DCM oder

HCM. Charakteristisch besteht eine Einschränkung der Ventrikelfüllung bedingt durch eine Zunahme der Steifigkeit der Ventrikelwände. Ätiologie. Die RCM kann ursächlich unterteilt wer-

den in 1. Primäre Formen 5 Löffler-Endokarditis 5 Endomyokardfibrose 2. Sekundäre Formen: 5 Myokardiale, nichtinfiltrative Formen: idiopathisch, Sklerodermie, diabetisch etc. 5 Myokardiale, infiltrative Formen: Amyloidose (. Abb. 7.5, vgl. Normalbefund . Abb. 2.5), Sarkoidose, Morbus Gaucher etc. 5 Speicherkrankheiten: Morbus Fabry, Hämochromatose etc.

Dasselbe gilt für die Anwendung von Digitalispräparaten, welche die myokardiale Kontraktilität direkt steigern und somit ebenfalls den Gradienten erhöhen. Betablocker oder Verapamil hingegen können bei symptomatischer Ausflussbahnobstruktion therapeutisch eingesetzt werden, da sie zu einer Reduktion des dynamischen Gradienten führen. Bei überlebtem plötzlichen Herztod ist die Indikation zu einer sekundär-prophylaktischen Implantation eines Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD, 7 Kap. 12) gegeben. Darüber hinaus wird in der Regel eine primär-prophylaktische ICD-Implantation bei Nachweis einer spontanen, anhaltenden Kammertachykardie, einer familiären Häufung des plötzlichen Herztodes, unerklärten Synkopen sowie massiver linksventrikulärer Hypertrophie empfohlen. Prognose. Die Prognose ist je nach Genmutation

unterschiedlich, wird jedoch in der Regel durch das Risiko von ventrikulären Rhythmusstörungen sowie

. Abb. 7.5. Echokardiographischer Befund bei Amyloidose als Beispiel einer restriktiven Kardiomyopathie. Es zeigt sich eine charakteristische Verdickung des interventrikulären Septums mit körniger (»sparkling«) Textur

76

Kapitel 7 · Herzmuskelerkrankungen

Pathophysiologie. Pathognomonisch für die RCM ist

eine stark eingeschränkte diastolische bei weitgehend erhaltener systolischer Ventrikelfunktion. Die Folgen hingegen sind ähnlich wie bei der systolischen Funktionseinschränkung: Es kommt zum Rückstau des Blutes vor dem linken und/oder rechten Ventrikel mit entsprechenden klinischen Folgeerscheinungen (Dyspnoe, Lungenödem bzw. Halsvenenstauung, periphere Ödeme).

7

Klinik. Eine Diskrepanz zwischen der Ausprägung der klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz und der kaum feststellbaren Veränderung der Herzform oder -größe ist charakteristisch für die restriktive Kardiomyopathie. Klinisch präsentieren sich die Patienten mit mehr oder weniger ausgeprägten Zeichen der Herzinsuffizienz. Darüber hinaus können evtl. weitere Zeichen einer ursächlichen Grunderkrankung (s.o.) nachweisbar sein.

in der Region Venetien/Italien und in Griechenland beschrieben wurde. Sie tritt meist bei jungen Menschen auf, die genaue Inzidenz und Prävalenz ist unklar. Zumeist erfolgt die Diagnosestellung zwischen dem 10. und 40. Lebensjahr. Pathogenese. Die ARVC wird zumeist autosomal-

dominant vererbt. Morphologisch kommt es zu einem Umbau des rechten Ventrikels: Muskelgewebe wird durch Fett- und Bindegewebe ersetzt, meist ist das Septum ausgespart. Durch die Umbauprozesse wird sowohl die Erregungsleitung als auch die Kontraktionsfähigkeit des rechten Ventrikels beeinträchtig. Außerdem stellen die umgebauten Areale ein optimales Substrat für ventrikuläre Tachykardien bis hin zum Kammerflimmern dar. Ähnlich wie bei der HCM sind Arrhythmien auch hier meist anstrengungsinduziert. Klinik. Insgesamt sind Präsentation und Symptomatik

Diagnostik. In der Dopplerechokardiographie zeigt sich

bei der RCM typischerweise eine ausgeprägte diastolische Dysfunktion mit deutlicher Einschränkung der ventrikulären Füllung (restriktives Füllungsmuster). Zusammen mit der typischen Klinik kann die Diagnose gestellt werden. Eine weitergehende Diagnostik (invasive hämodynamische Messung, CT, MRT, Biopsie) kann je nach vermuteter Genese (s. o.) erforderlich sein. Therapie. Die Therapie richtet sich zum einen (symptomatisch) nach der Schwere der Herzinsuffizienz, zum anderen (kausal) nach der Therapie einer evtl. zugrunde liegenden Grunderkrankung. Kann die Grunderkrankung nicht oder nur ungenügend therapiert werden, besteht besonders bei der primären Form chirurgisch die Möglichkeit der Dekortikation (Ausschälung des fibrosierten Endokards), was sowohl die Symptome, als auch das Überleben verbessern kann. In fortgeschrittenen Stadien kann eine Herztransplantation als Ultima Ratio nötig sein.

7.1.5

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

der ARVC variabel. Teilweise zeigt sich ein asymptomatischer Verlauf, häufig treten jedoch Rhythmusstörungen auf sowie Zeichen der rechtsventrikulären Insuffizienz bis hin zur biventrikulären Herzinsuffizienz. ! Nicht selten sind Patienten, welche einen plötzlichen Herztod im Rahmen einer ARVC erleiden, zuvor bereits synkopiert (was somit prognostisch von Bedeutung ist). Diagnostik. Anamnese und typische Klinik ergeben eine Verdachtsdiagnose. Im EKG zeigt sich evtl. eine Epsilonwelle am Ende des QRS-Komplexes (V1–V3), was einem Spätpotential entspricht, sowie typische T-Negativierungen in V1–V3 (. Abb. 7.6). Die Echokardiographie (. Abb. 7.7, vgl. Normalbefund . Abb. 2.5) kann typische Zeichen zeigen, kann jedoch im Frühstadium auch unauffällig sein und kann somit eine ARVC zwar nachweisen, jedoch nicht sicher ausschließen. Fetteinlagerungen lassen sich im MRT (aktuell gesamthaft wohl beste Methode zur Diagnosestellung) oder in der Endomyokardbiopsie nachweisen (jedoch potentiell hohe Rate falsch-negativer Ergebnisse wegen Samplefehler).

Definition. Bei der ARVC wird das Myokard des rech-

Therapie. Die Therapie besteht in der Behandlung

ten Ventrikels durch Fett- und Bindegewebe ersetzt, was zur rechtsventrikulären Dilatation, Abnahme der rechtsventrikulären Pumpfunktion und zur Entstehung von Arrhythmien führt.

einer evtl. vorliegenden Herzinsuffizienz sowie allfälliger Arrhythmien (in erster Linie mittels Betablocker). Bei überlebtem plötzlichen Herztod sowie bei Vorliegen von Hochrisikofaktoren wie Z. n. Synkope, Nachweis von Kammertachykardien im EKG, 24-Stunden-EKG oder während einer elektrophysiologischen Untersuchung ist eine ICD-Implantation indiziert. Als

Epidemiologie. Die ARVC ist eine seltene Erkran-

kung, die familiär gehäuft auftritt und primär vor allem

77 7.1 · Kardiomyopathien

7

. Abb. 7.6. EKG. Typisches EKG bei ARVC mit T-Negativierung V1-V3

Ultima Ratio kann, speziell bei refraktärer Herzinsuffizienz, eine Herztransplantation nötig sein. > Die Prognose der ARVC wird hauptsächlich durch das Auftreten maligner Rhythmusstörungen und durch eine rechtsventrikuläre Funktionseinschränkung bestimmt.

7.1.6

. Abb. 7.7. Echokardiographischer Befund bei ARVC. Eindrückliche Dilatation des rechten Ventrikels (RV) mit prominentem Moderatorband

Isolierte linksventrikuläre NonCompaction-Kardiomyopathie

Es gibt verschiedene andere, seltene Kardiomyopathien. An dieser Stelle sei lediglich die isolierte linksventrikuläre Non-Compaction-Kardiomyopathie (IVNC, . Abb. 7.8) erwähnt. Bei der IVNC ist die »Verfestigung« des linken Ventrikelmyokards gestört, wodurch es im linken Ventrikel zur Bildung von tiefen, perfundierten Sinusoiden kommt. Typischerweise kann es hier zu Thrombusbildung (mit Embolisierung ins Hirn und in die Peripherie) kommen. Darüber hinaus sind Patienten durch maligne Rhythmusstörungen sowie durch die Entwicklung einer Herzinsuffizienz gefährdet. Eine genetische Ursache kann häufig nachgewiesen werden, entsprechend besteht auch eine familiäre Häufung und ein familiäres Screening ist indiziert. Zur Verhinderung von malignen Rhythmusstörungen kann die Implantation eines ICD erwogen

78

Kapitel 7 · Herzmuskelerkrankungen

über die genaue Definition des Begriffes Myokarditis zu unterschiedlichen Angaben hinsichtlich Inzidenz und Prävalenz geführt. Wichtig ist, dass 40% der idiopathischen, dilatativen Kardiomyopathien Spätfolgen einer subklinisch abgelaufenen Myokarditis sind. ! Bei jungen Patienten ist eine Myokarditis ein häufiger Grund für den plötzlichen Herztod (bis 40%!). Ätiologie. Eine Myokarditis kann grundsätzlich durch

jeden Herzmuskelschaden ausgelöst werden. Am häufigsten sind Infektionen, wobei in Südamerika der Parasit Trypanozoma cruzi eine zentrale Rolle spielt. In den entwickelten Ländern wird die Myokarditis am häufigsten mit Viren, primär Coxsackie B3 und Parvovirus B19 assoziert (. Tab. 7.1). Darüber hinaus können aber auch gewisse Bakterien oder gar Pilze zu einer Myokarditis führen. Schließlich kann eine Myokarditis durch Toxin- und Medikamentenexposition, im Rahmen einer Sepsis, bei Autoimmunerkrankungen, Kollagenosen oder als Ausdruck einer Überempfindlichkeitsreaktion auftreten. Die Riesenzellmyokarditis stellt eine ätiologisch ungeklärte primäre Myokarditis mit schlechter Prognose dar. Der histologische Nachweis mehrkerniger Riesenzellen ohne Granulombildung ist hier recht spezifisch.

7

. Abb. 7.8. Echokardiographischer Befund bei IVNC mit Perfusion der tiefen Sinusoide im linksventrikulären Apex (*)

werden, speziell bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie Nachweis von ventrikuläre Rhythmusstörungen oder Synkopen.

7.2

Myokarditis

Definition. Der Begriff Myokarditis bezeichnet prin-

zipiell jede Entzündung des Herzmuskels. Klassischerweise wird jedoch unter Myokarditis eine durch Infektionen ausgelöste Entzündung des Herzmuskels verstanden. Je nach Krankheitsverlauf und -schwere wird von fulminanter, akuter oder subklinischer Myokarditis gesprochen. Diese Begriffe sind allerdings zeitlich nicht klar definiert. Epidemiologie. Die Jahresprävalenz einer viralen Myokarditis wird in Europa mit 130 Fällen/1 Mio. Einwohner angegeben. Allerdings dürfte die wahre Prävalenz deutlich höher liegen, da ein nicht unerheblicher Prozentsatz der Myokarditiden subklinisch verläuft. Zudem haben in der Vergangenheit Uneinigkeiten

Pathophysiologie. Die aktuelle Vorstellung über die pathophysiologischen Abläufe der Myokarditis stammt zum großen Teil von Mausmodellen der viralen oder autoimmunen Myokarditis und aus Beobachtungsstudien. Grundsätzlich kann der Ablauf der virusinduzierten Myokarditis in 3 Phasen unterteilt werden: 1. virale Phase 2. immunologische Reaktion 3. Remodeling

In der 1. Phase dringt das Virus in die Kardiomyozyten ein, was zum einen zu einer direkten Schädigung, zum anderen zur Aktivierung der Immunantwort führt. Zudem können gewisse Viren den kontraktilen Apparat der Herzmuskelzellen direkt beeinträchtigen. In einer 2. Phase reagiert das Immunsystem auf die Infektion des Myokards mit dem Ziel, das Virus zu eliminieren. Dies hat einerseits zur Folge, dass die Infektion effektiv bekämpft wird. Andererseits kann eine übermäßige oder inadäquate Immunantwort jedoch auch chronifizieren und zu einer herzspezifischen Autoimmunreaktion mit erheblicher Strukturschädigung führen. Die zugrunde liegenden Mechanismen hierfür sind gegenwärtig allerdings noch nicht restlos geklärt: In gewissen Fällen könnte ein molekulares Mimikry

79 7.2 · Myokarditis

7

. Tab. 7.1. Verursacher von Myokarditiden Viren (am häufigsten)

Coxsackie Virus

Pilze

Candida

Adenovirus

Histoplasma

Parvovirus B19

Aspergillen

Humanes Herpesvirus Typ 6

Coccidioides spezies

Epstein-Barr-Virus

Kryptokokken

Zytomegalievirus

Toxine

Anthracycline

Echovirus Mumpsvirus

Kokain

Überempfindlichkeiten

Penicilline

Influenzaviren A, B

Trizyklische Antidepressiva

Flavovirus

Clozapin

HIV, human immunodeficiency virus

Sulfonamide Cephalosporine

Masernvirus Poliovirus Hepatitis-C-Virus

Autoimmunreaktionen/ -erkrankungen

Riesenzellmyokarditis Churg-Strauss-Syndrom Systemischer Lupus erythematosus (SLE)

Tollwut-Virus (Rabies-Virus) Rötelnvirus

Wegener Granulomatose Varicella-Zoster-Virus Sjögren-Syndrom Parasiten

Schistosomen Takayasu Arteritis Trypanosoma cruzi Sarkoidose Larva migrans Entzündliche Darmerkrankungen

Bakterien

Streptokokken Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Histologisch spezifizierbare, idiopathische Formen

Riesenzellmyokarditis Eosinophile nekrotisierende Myokarditis

Treponema pallidum Mykobakterien

bzw. Kreuzreaktivität zwischen bestimmten viralen Antigenen und myokardialen Strukturproteinen in einer kontinuierlichen Immunaktivierung und Kardiomyozytenschädigung münden. Relevanter ist die Erkenntnis, dass praktisch nach jedem Herzmuskelschaden kardiale Proteine durch antigenpräsentierende Zellen aufgenommen werden. Überschreitet das Ausmaß der begleitenden unspezifischen Entzündungsantwort eine genetisch bestimmte Schwelle, kann sich ebenfalls eine gegen den Herzmuskel gerichtete Autoimmunantwort ausbilden. Tatsächlich konnten bisher zahlreiche herzspezifische Autoantikörper identifiziert worden, speziell bei Patienten mit (idiopathischer) dila-

tativer Kardiomyopathie (DCM). Pathophysiologisch führt die Aktivierung herzspezifischer T-Lymphozyten und humoraler Immunabwehrmechanismen zur Produktion und Sekretion einer Vielzahl entzündlicher Zytokine und Mediatoren, zur weiteren Rekrutierung von Entzündungszellen, und schließlich zur Zerstörung der Kardiomyozyten. Parallel führt die Entzündungsantwort zur Bildung von fibrotischem, nicht funktionellem Narbengewebe. Der gesamte Prozess mündet schließlich im typischen Phänotyp der DCM. Klinik. Patienten mit Myokarditis in der Anamnese

berichten häufig über vorangehende grippeähnliche

80

7

Kapitel 7 · Herzmuskelerkrankungen

Allgemeinsymptome wie Schnupfen, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen. Diese Symptome sind allerdings sehr unspezifisch und werden auch häufig von Patienten mit neu auftretender symptomatischer Herzinsuffizienz oder koronarer Herzkrankheit angegeben. Oft verläuft die Myokarditis subklinisch. Es ist allerdings nicht klar, welcher Prozentsatz an Patienten mit subklinisch verlaufenden Myokarditiden letztendlich wirklich eine DCM entwickelt. Wenn klinisch manifest, können 2 verschiedene Präsentationsformen unterschieden werden: 4 Akute, nicht fulminante Myokarditis: Bei der akuten, nicht fulminanten Myokarditis stehen in der Regel Herzinsuffizienzzeichen und Rhythmusstörungen im Vordergrund. Oft präsentieren sich die Patienten mit pektanginösen Beschwerden, die vom akuten Koronarsyndrom abgegrenzt werden müssen. Erschwert wird die Differenzialdiagnose des akuten Koronarsyndroms dadurch, dass neben den Symptomen auch EKG-Veränderungen (STHebungen) sowie ein Anstieg von Herzenzymen (CK-MB, Troponin) nachweisbar sein können. Zum sicheren Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms ist eine Koronarangiographie meist unausweichlich, die im Fall der Myokarditis keine (oder zumindest keine das Krankheitsbild erklärenden) Stenosen zeigt. 4 Akute, fulminante Myokarditis: Im Unterschied dazu präsentiert sich die (seltenere) fulminante Myokarditis mit rasch progredientem Herzversagen (Orthopnoe, Dyspnoe, periphere Ödeme etc.). Echokardiographisch ist die linksventrikuläre Funktion bei in der Regel noch normal dimensioniertem Ventrikel meistens schwer eingeschränkt. Nicht selten benötigen diese Patienten eine intensivmedizinische Betreuung oder sogar den Einsatz eines Assist Devices (7 Kap 12). Ist die akute Phase überstanden, ist die Langzeitprognose der fulminanten Myokarditis sehr gut. Das ist auch der Grund, warum bei solchen Patienten nicht a priori eine hochdringliche (»super urgent«) Herztransplantation in Betracht gezogen werden sollte. > Die akute, fulminante Myokarditis ist ein lebensbedrohlicher Zustand mit hoher Mortalität, welche eine Therapie mit dem kompletten Spektrum der Herzinsuffizienz- und Intensivmedizin erfordert. Diagnostik. Die ausführliche Anamnese (inklusive kürzlich durchgemachter Infekte und Erhebung des kardiovaskulären Risikoprofils), klinische Untersuchung

(Herzinsuffizienzzeichen), EKG, Echokardiographie und das kardiales MRT können die Diagnose einer Myokarditis nahelegen. Die im EKG und durch Echokardiographie erhobene Befunde sind jedoch weder myokarditisspezifisch noch sensitiv. Das MRT zeigt eine recht hohe Sensitivität, die Spezifität ist aber umstritten und wird gegenwärtig erforscht. Im EKG können sowohl ST-Streckenveränderungen, als auch Reizleitungsstörungen (AV-Block, Schenkelblock) und höhergradige Rhythmusstörungen (Kammertachykardie bis Kammerflimmern) beobachtet werden. Die Echokardiographie kann in der akuten Phase Wandverdickungen, Wandbewegungsstörungen sowie eine eingeschränkte Pumpfunktion zeigen. In der subakuten bis chronischen Phase zeigen sich meist die Befunde der DCM mit einer vergrößerten und schlecht kontrahierenden linken Herzkammer. Zur Diagnose der Myokarditis wurde klassischerweise der Nachweis entzündlicher Infiltrate mit gleichzeitiger Nekrose/Apoptose von Herzmuskelzellen gefordert (Dallas-Kriterien, . Abb. 7.9a,b). Neuerdings können infiltrierende T-Zellen und Monozyten mittels Immunhistochemie sensitiver nachgewiesen werden. Prinzipiell müsste zum endgültigen Beweis für das Vorliegen einer Myokarditis eine Herzbiopsie vorgenommen werden. In der klinischen Praxis wird aufgrund fehlender therapeutischer Konsequenzen hierauf jedoch häufig verzichtet. Die Diagnose ergibt sich dann durch Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen, sowie aus der Kombination von Klinik und neueren bildgebenden Verfahren (MRT, . Abb. 7.10). Erst bei längerem Verlauf mit progressiver Abnahme der Herzfunktion sollte eine Biopsie vorgenommen werden, um diejenigen Patienten mit virusnegativer Myokarditis, sowie die sehr seltenen Fälle der Riesenzellmyokarditis zu erfassen, welche alle auf Immunsuppression ansprechen. Therapie. Der Großteil der Therapie orientiert sich an

den Symptomen des Patienten. Bei der fulminanten Myokarditis kann hierbei das gesamte Repertoire der Intensivmedizin zum Einsatz kommen. Herzinsuffiziente Patienten werden mit ACE-Hemmern, Betablockern, Diuretika und Aldosteronantagonisten behandelt (7 Kap. 12). Eventuell hilft in ausgewählten Fällen auch die kardiale Resynchronisationstherapie. Bei therapierefraktären Fällen können mit Hilfe der Herzmuskelbiopsie Patienten selektioniert werden, bei denen das infizierende Virus zum Preis einer herzspezifischen Autoimmunantwort eliminiert wurde. Für solche Patienten gibt es an erfahrenen Zentren immunmodulatorische und immunsupressive Therapieoptionen. Ob eine antivirale Therapie mit Interferonen von Nutzen ist, wird zur Zeit erforscht.

81 7.2 · Myokarditis

a . Abb. 7.9. Histologie bei Myokarditis. a Mit entzündlichem Infiltrat im Hämatoxylin-Eosin-Präparat, b nach Im-

7

b munhistochemie auf CD3 (mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. U. Eriksson, Chefarzt Innere Medizin, Spital Wetzikon)

. Abb. 7.10. MRT bei Moykarditis. Es zeigt sich das typische »late enhancement« nach Gadoliniumgabe, welches typischerweise in der Seitenwand sichtbar ist

Prognose. Die Prognose ist abhängig von der genetischen Prädisposition: Diese bestimmt, ob die Krankheit überhaupt symptomatisch wird, ob eine Spontanheilung eintritt oder ob die Krankheit chronifiziert. Darüber hinaus wird die Prognose von der klinischen Präsentation (fulminant vs. nicht fulminant) bestimmt. Wird die perakute Phase der fulminanten Myokarditis überlebt, zeigt sie interessanterweise eine gute Langzeitprognose. In extremis macht hier die Implantation

eines Assist Devices (7 Kap. 12) im Sinne einer »bridge to recovery« wesentlich mehr Sinn als die hochdringliche Listung zur Herztransplantation. Hingegen hat die die symptomatische akute, nicht fulminante Myokarditis eine eher ungünstige Prognose. In prospektive Studien ist die Progression zur Herzinsuffizienz sowie das Auftreten von Rhythmusstörungen verhältnismäßig häufig, die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 45%.

8

8 Erkrankungen der Herzklappen 8.1

Aortenstenose

– 83

8.2

Aorteninsuffizienz

8.3

Mitralstenose

8.4

Mitralinsuffizienz

– 89

– 91 – 94

83 8.1 · Aortenstenose

8

> > Einleitung Erworbene Klappenfehler können grundsätzlich als Stenose oder Insuffizienz auftreten. Die häufigsten klinisch relevanten Erkrankungen betreffen die Mitralklappe und die Aortenklappe. Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten bei mittelschweren und schweren Klappenfehlern sind begrenzt, so dass ein dauerhafter Erfolg nur durch operativen Klappenersatz oder -rekonstruktion erzielt werden kann.

Klappenfehler können an allen 4 Herzklappen auftreten. Grundsätzlich werden hierbei Klappenstenosen (Verengungen) von Klappeninsuffizienzen (unzureichende Schließung) unterschieden: 4 Bei Stenosen kommt es bedingt durch eine Druckbelastung zur Hypertrophie der vorgeschalteten Herzhöhle. 4 Bei der Insuffizienz führt der ungenügende Klappenschluss zur Regurgitation und damit zur Volumenbelastung der vorgeschalteten (sowie im Verlauf der nachgeschalteten) Herzhöhle, wovon auch die Vorhöfe betroffen sein können.

. Abb. 8.1. Schwer verkalkte Aortenklappe. Aufsicht von aortal (mit freundl. Genehmigung von Dr. P. Vogt, Institut für Klinische Pathologie, Universitätsspital Zürich)

Ätiologie. Die Ursachen der Aortenstenose sind: 4 Degenerativ: Die degenerativ bedingte Verengung

gung der Aortenklappe vor. Bei signifikanter Einschränkung der Öffnungsfläche kommt es zur Druckbelastung des linken Ventrikels.

ist mit 80% der Fälle die häufigste Form der Aortenstenose. Es kommt zu progredienter Kalzifizierung der Klappen (. Abb. 8.1). Symptome treten in der Regel ab dem 70. Lebensjahr auf. 4 Postrheumatisch (bei Z. n. rheumatischem Fieber): Hierbei treten sog. postinflammatorisch bedingte Veränderungen auf: Die Klappen werden fibrotisch, es kommt zur Verschmelzung und sekundären Verkalkung der Kommissuren. Häufig besteht parallel eine Aorteninsuffizienz (meist durch Retraktion der Taschen); nicht selten finden sich parallel auch Veränderungen an der Mitralklappe. Die Prävalenz ist in den entwickelten Ländern aufgrund der besseren Therapie und Prophylaxe des rheumatischen Fiebers deutlich rückläufig. 4 Kongenitale Fehlbildungen: Aufgrund kongenitaler Fehlbildungen (1–2% der Fälle) mit fehlerhafter Fusion der Klappenkommisuren kommt es zur Bildung von unikuspiden, bikuspiden (. Abb. 8.2) oder quadrikuspiden Aortenklappen (wobei die unikuspide und die quadrikuspide Variante äußerst selten sind). Diese Klappen weisen im Verlauf mehr oder weniger ausgeprägte Stenosen (meist kombiniert mit einer Insuffizienz) auf.

Epidemiologie. Im höheren Alter ist die Aortensteno-

Einteilung. International ist die Einteilung der Aor-

se die häufigste Klappenerkrankung überhaupt. Bei über 65-Jährigen liegt die Prävalenz bei 3%.

tenstenose, speziell die Klassifikation der schweren Aortenstenose, nicht einheitlich. Eine der am häufigsten verwendeten Einteilungskriterien zeigt . Tab. 8.1.

> Nicht selten liegt ein kombinierter Klappenfehler vor, also eine Stenose und eine Insuffizienz.

Alle Klappenvitien können grob in 4 Schweregrade eingeteilt werden: 4 I: trivial 4 II: leicht 4 III: mittelschwer 4 IV: schwer Die meisten Klappenfehler betreffen die Aortenklappe oder die Mitralklappe. Erworbene Klappenfehler des rechten Herzens sind vergleichsweise selten.

8.1

Aortenstenose

Definition. Bei der Aortenstenose liegt eine Veren-

> Neben der KHK und der arteriellen Hypertonie ist die Aortenstenose die häufigste kardiovaskuläre Erkrankung.

Pathophysiologie. Die normale Öffnungsfläche der

Aortenklappe beträgt ca. 2–4 cm2. Sinkt sie unter

84

Kapitel 8 · Erkrankungen der Herzklappen

Kammer. Dies führt zu einer erhöhten Wandspannung. LaPlace-Gesetz: T =

p×r 2d

(T = Wandspannung, p = intraventrikulärer Druck, r = Radius linke Kammer, d = Wanddicke) Die erhöhte Wandspannung verursacht eine konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels, womit sich die Wandspannung (entsprechend dem LaPlace Gesetz) wieder normalisiert und die Situation teils über lange Zeit kompensiert werden kann. Das Ausmaß und der Schweregrad der Aortenstenose werden durch Messung des Druckgradienten über der Aortenklappe bestimmt. Ist die Klappenöffungsfläche <1 cm2 (oder indexiert auf Körperoberfläche <0,6 cm2/m2) liegt eine schwere Aortenstenose vor. Infolge der Myokardhypertrophie ist der linken Ventrikel darüber hinaus schlechter dehnbar (verminderte Compliance), was eine verminderte Füllung (diastolische Dysfunktion) mit sich bringen kann.

8

Klinik. Typisch für die Aortenstenose ist ihr oft jahre. Abb. 8.2. Echokardiographischer Befund bei Bikuspider Aortenklappe in der parasternalen Kurzachse. Es zeigen sich nur 2 Taschenklappen (*) anstatt der erwarteten 3 (. Abb. 8.1)

1,5 cm2 kommt es zu einem Gradienten zwischen dem linken Ventrikel und der Aorta, der Afterload des linken Ventrikels steigt an. Die Aortenstenose behindert die Entleerung des linken Ventrikels und führt dementsprechend zu einem erhöhten Druck in der linken

lang asymptomatischer Verlauf mit suffizienter Kompensation. Hiernach treten Symptome oft abrupt auf, gefolgt von einer raschen Progredienz (. Abb. 8.3). Der klinischen Beurteilung kommt bei der Evaluation einer Aortenstenose besonderer Wert zu, da sich die Therapieentscheidung wesentlich am Vorliegen von Symptomen orientiert. Es ist daher entscheidend zu differenzieren, ob der Patient tatsächlich asymptomatisch ist, oder ob er über die Jahre lediglich (bewusst oder unbewusst) sein Aktivitätsniveau sukzessive eingeschränkt hat, um im Alltag beschwerdefrei leben zu können.

. Tab. 8.1. Einteilung der Aortenstenose

Kriterium

Leicht (Grad II)

Mäßig (Grad III)

Schwer (Grad IV)

Maximale Jet Geschwindigkeit* (m/sec)

<3,0

3,0–4,0

>4,0

Mittlerer Gradient (mmHg)

<25

25–40

>40

>1,5

1,0–1,5

<1,0

Klappenöffnungsfläche

(cm2)

*Die maximale Jetgeschwindigkeit wird direkt im Continuous-wave-Doppler (CW-Doppler) gemessen, welcher möglichst parallel zur Flussrichtung durch die Aortenklappe gelegt wird (. Abb. 8.6). Im Unterschied errechnet sich der mittlere Gradient aus dem Integral unter dem CW-Spektrum. Letzterer ist in der Regel der verlässlichere Parameter und kann insbesondere zum Vergleich mit invasiven Gradientenmessungen verwendet werden. Die Klappenöffnungsfläche wird in der Regel hieraus rechnerisch ermittelt (alternativ kann sie im 2D-Bild anatomisch ausgemessen werden).

85 8.1 · Aortenstenose

a

b

. Abb. 8.3a,b. a Hämodynamische Verhältnisse in der Aorta, im linken Ventrikel und im linken Vorhof im zeitlichen Verhältnis zum EKG und Phonokardiogramm bei Aortenste-

nose, b Druck-Volumenkurve im linken Ventrikel im Normalzustand (durchgezogene Linie) und bei Aortenstenose (gestrichelte Linie)

Die klinischen Symptome der Aortenstenose sind je nach Stenosegrad variabel. Viele Patienten klagen über unspezifische Müdigkeit und Leistungsminderung. In mehr als 50% treten pektanginöse Beschwerden auf, welche einerseits durch einen erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch (durch die Hypertrophie und die erhöhten intraventrikulären Druckwerte) bedingt sind. Zusätzlich ist bei diesen Patienten häufig die koronare Flussreserve vermindert, was eine nicht selten begleitend vorhandene KHK verschlimmern kann.

> Typische Symptome der fortgeschrittenen Aortenstenose sind Linksherzinsuffizienz und Synkopen, was beides mit einer schlechten Prognose einhergeht (. Abb. 8.4).

. Abb. 8.4. Überleben bei schwerer Aortenstenose in Abhängigkeit von Symptomen

8

Diagnostik. Bei der klinischen Untersuchung ergeben

sich typischerweise folgende Befunde: 4 Inspektion: blasse Haut 4 Auskultation: Raues, tieffrequentes, spindelförmiges (mid-systolisches) Austreibungsgeräusch mit Punctum maximum im 2. ICR rechts paraster-

86

Kapitel 8 · Erkrankungen der Herzklappen

nal (Aortenklappenauskultationsstelle). Ausstrahlung in die Karotiden, bei schwerer Stenose ist das Geräusch auch über der Mitralklappe hörbar. Mit zunehmender Stenose verlagert sich das Geräusch in die Spätsystole, und der 2. Herzton ist abgeschwächt. Gelegentlich findet sich, speziell bei älteren Patienten mit verkalkter trikuspider Aortenklappe, ein rein musikalisches Geräusch am Apex (ähnlich dem bei der Mitralinsuffizienz, welche in diesem Fall differenzialdiagnostisch teilweise nur schwer abgegrenzt werden kann). 4 Palpation: Pulsus parvus et tardus, systolisches Schwirren (über Jugulum, 2. ICR rechts, Karotis), verursacht durch die turbulente Strömung in der Aorta. Bei schweren Stenosen mit linksventrikulärer Hypertrophie findet man einen hebenden Herzspitzenstoß lateral der Medioklavikularlinie.

8

> Methode der Wahl zur Diagnosesicherung und Gradierung ist bei allen Herzklappenerkrankungen die Dopplerechokardiographie.

Sie erlaubt die genaue Darstellung der anatomischen Verhältnisse (. Abb. 8.5), Messung der Druckverhältnisse (Dopplersonographie, . Abb. 8.6), Visualisierung der Strömungsverhältnisse im Herz (mittels Farbdopplersonographie) sowie Beurteilung der Funktion der verschiedenen Herzklappen. In seltenen Fällen kann die Stressechokardiographie wichtige zusätzliche Hinweise in der Evaluation einer vermuteten Aortenstenose liefern, insbesondere bei reduzierter Ejektionsfraktion (EF, sog. low-flow low-gradient Aortenstenose). In diesen Fällen spiegelt der aufgrund der eingeschränkten linksventrikulären Funktion unter Ruhebedingungen über der Klappe tief gemessene Gradient oft den Schweregrad der Aortenstenose nicht korrekt wieder. Unter Stimulation hingegen (7 Kap. 2) steigt die Auswurffraktion an und, im Falle einer schweren Stenose, auch der Gradient über der Klappe, womit die Diagnose einer schweren Aortenstenose gestellt werden kann. Darüber hinaus erlaubt die Linkskatheteruntersuchung (7 Kap. 2) als einzige Methode die direkte invasive Messung der intrakardialen Druckverhältnisse und Gradienten und wird häufig insbesondere präoperativ zur Evaluation von schweren Klappenfehlern eingesetzt. Wenn die Diagnose einer schweren Aortenstenose jedoch bereits echokardiographisch sicher gestellt ist wird auf eine Passage der verkalkten Klappe aufgrund des hiermit verbundenen Embolierisikos in der Regel verzichtet.

. Abb. 8.5. Schwer verkalkte Aortenklappe (*) im parasternalen Längsschnitt. LV = linker Ventrikel, LA = linkes Atrium, Ao = Aorta

Therapie. Bei schwerer, symptomatischer Aorten-

stenose ist ein Klappenersatz (mittels mechanischer oder biologischer Klappenprothesen, . Abb. 8.7) die Therapie der Wahl: 4 Biologische Klappen haben den Vorteil, dass sie in der Regel nach spätestens 3 Monaten endothelialisiert sind und somit keine lebenslange orale Antikoagulation von Nöten ist. Nachteil ist die kürzere Lebensdauer (bei modernen Klappen im Schnitt 10–15 Jahre) aufgrund stärkerer Anfälligkeit für degenerative Veränderungen. 4 Letzteres stellt bei mechanischen Klappen praktisch nie ein Problem dar. Aufgrund der mechanischen Struktur ist die Endothelialisierung jedoch unvollständig, so dass lebenslang eine orale Antikoagulation durchgeführt werden muss. Der klassische Aortenklappenersatz erfolgt mittels Thorakotomie an der Herz-Lungen-Maschine. Darüber hinaus haben in den letzten Jahren perkutane Klappenersatzverfahren zunehmend Verbreitung bei Patienten mit stark erhöhtem perioperativen Risiko gefunden (. Abb. 8.8).

87 8.1 · Aortenstenose

. Abb. 8.6. Continuous wave Dopplersignal durch die Aortenklappe bei schwerer Aortenstenose. Es zeigt sich eine Flussbeschleunigung auf über 4 m/sec, was einem ma-

ximalen Gradienten zwischen linkem Ventrikel und Aorta von >64 mmHg entspricht

a

b

c

d

. Abb. 8.7a–d. Beispiel einer mechanischen (a,b) und einer biologischen (c,d) Klappenprothese. Mit freundl. Ge-

nehmigung von PD Dr. J. Grünenfelder, Herzchirurgie, Universitätsspital Zürich

8

88

Kapitel 8 · Erkrankungen der Herzklappen

Praktisch Perkutaner Aortenklappenersatz Im Unterschied zum klassischen Aortenklappensersatz mit Verwendung der Herz-Lungen-Maschine kann beim perkutanen Aortenklappenersatz auf Sternotomie und Herz-Lungen-Maschine verzichtet werden. Als 1. Schritt wird eine perkutane Ballonvalvuloplastie der Aortenklappe durchgeführt. Hierfür wird ein Ballon retrograd via A. femoralis auf Höhe der Aortenklappe vorgeführt und aufgeblasen. Dieses Verfahren kommt gelegentlich auch alleinig zur symptomatischen Therapie speziell der schweren Aortenstenose zum Einsatz, wenn das operative Risiko sowohl für einen klassischen, als auch für einen perkutanen Ersatz als zu hoch angesehen wird. Häufige Probleme der Ballonvalvuloplastie sind Rezidivstenosen, neu aufgetretene Aorteninsuffizienz (nach der Valvuloplastie), sowie die unvollständige Stenosenbeseitigung. In einem

8

2. Schritt wird im Anschluss an die Valvuloplastie eine Aortenklappe entweder über einen inguinalen Zugang (z. B. CoreValve®-Klappe) oder transapikal (Edwards SAPIEN®-Klappe) implantiert. Im Unterschied zum klassischen Aortenklappenersatz wird dabei die native Klappe nicht entfernt, sondern lediglich an den Rand gepresst. Der perkutane Aortenklappenersatz ist in den letzten Jahren zunehmend verbessert und ausgebaut worden, so dass in Zentren mit entsprechender Erfahrung Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt werden konnten. Komplikationen (Schlaganfall, kompletter AV-Block oder Dissektion) sind jedoch dennoch möglich und kommen gelegentlich bei diesem Patientengut mit hohem Risiko vor. Darüber hinaus fehlen naturgemäß noch Langzeitergebnisse bei hohen Patientenzahlen, wie sie für den operativen Klappenersatz, welcher seit Jahrzehnten durchgeführt wird, vorliegen.

b

a

. Abb. 8.8a-c. Perkutaner Aortenklappenersatz. a Die CoreValve®-Klappe wird retrograd über einen femoralen Zugang implantiert. b Die Edwards SAPIEN®-Klappe wird transapikal oder transfemoral platziert. c In der Durchleuchtung ist das Haltegerüst der implantieren CoreValve®-Klappe zwischen Aorta (Ao) und linkem Ventrikel (LV) gut zu erkennen. Der Pigtailkatheter liegt in der Aorta, ein temporärer Schrittmacher liegt am Boden des rechten Ventrikels

c

89 8.2 · Aortenklappeninsuffizienz

! Alle Vor- und Nachlast-senkenden Medikamente, besonders Nitrate oder NifedipinTyp Kalziumantagonisten, sind wegen der hiermit einhergehenden Erhöhung des Druckgradienten bei schwerer Aortenstenose nur mit großer Vorsicht zu verwenden.

Neuere Studien zeigten, dass eine Therapie mit HMGCoA-Reduktasehemmern (Statinen) keinen positiven Effekt auf die Progredienz der Aortenstenose haben. In jedem Fall ist aber eine solche Therapie bei einer oftmals ohnehin parallel bestehenden KHK indiziert.

8.2

Aorteninsuffizienz

Definition. Bei der Aorteninsuffizienz liegt ein un-

genügender Schluss der Aortenklappe vor. Als Folge kommt es aufgrund des Pendelvolumens zwischen linkem Ventrikel und Aorta zur Volumenbelastung des linken Ventrikels.

8

4 Degenerativ (50%) 5 degenerative Veränderungen der Klappentaschen, Prolaps der Taschen 5 aneurysmatische Erweiterung der Aorta ascendens oder des Sinus valsalva 4 Endokarditis (10%) 4 postrheumatische Veränderungen (15%) 4 kongenitale Defekte (bikuspide Klappe, . Abb. 8.2, 10–15%) 4 Aneurysma der Aortenwurzel mit sekundärer Aorteninsuffizienz bei Marfan-Syndrom, EhlersDanlos-Syndrom, Osteognesis imperfecta 4 Aortitis (Takayasu-Arteritis, ankylosierende Spondylitis, Lupus erythematodes, Syphilis) Neben den Klappen selbst kann auch der Anulus fibrosus, an dem sie befestigt sind, die Ursache für eine Insuffizienz sein, z. B. im Rahmen einer Ventrikeldilatation und sekundärer Anulusdilatation. Einteilung. Zur Einteilung der Aorteninsuffizienz, . Tab. 8.2.

Epidemiologie. Die Aortenklappeninsuffizienz tritt

Pathophysiologie. Wenn die Aortenklappe in der Di-

isoliert oder als Begleiterkrankung der Aortenstenose auf. Sie ist deutlich seltener als letztere und findet sich häufiger bei Männern. Eine isolierte Aorteninsuffizienz ist für ca. 20% der Aortenklappenoperationen verantwortlich.

astole nicht mehr vollständig schließt, strömt während der Kammerdiastole Blut in den linken Ventrikel zurück. Diese Blutmenge muss während der nachfolgenden Systole zusätzlich ausgeworfen werden: Es entsteht ein sog. Pendelvolumen. Dies führt sukzessive zu einer Volumenüberlastung des linken Ventrikels (. Abb. 8.9). Eine bedeutende Aorteninsuffizienz führt über die Zeit somit zu einer zunehmenden Dilatation

Ätiologie. Die häufigsten Ursachen der Aorteninsuf-

fizienz sind:

. Tab. 8.2. Einteilung der Aorteninsuffizienz

Kriterium

Leicht

Mäßig

Schwer

Color-Doppler Jet Breite*

Zentral; Breite <25% des LVOT*

Zwischen leicht und schwer

Zentral; Breite >65% des LVOT

Doppler Vena contracta (= engster Durchmesser des Flussstroms in cm)

<0,3

0,3–0,6

>0,6

Regurgitationsvolumen (ml/beat)*

<30

30–59

≥60

Regurgitationsfraktion (%)*

<30

30–49

≥50

<0,10

0,10–0,29

≥0,30

Qualitativ

Quantitativ (Katheter oder Echo)

Regurgitationsöffnung

(cm2)

*LVOT: linksventrikulärer Ausflusstrakt; Color-Doppler Jet Breite: Breite des Aorteninsuffizienzjets im Color Doppler (. Abb. 8.10); Regurgitationsvolumen und -fraktion können mittels verschiedenen echokardiographischen oder invasiv erhobenen Messungen berechnet werden

90

8

Kapitel 8 · Erkrankungen der Herzklappen

a

b

. Abb. 8.9a,b. a Hämodynamische Verhältnisse in der Aorta, im linken Ventrikel und im linken Vorhof im zeitlichen Verhältnis zum EKG und Phonokardiogramm bei Aortenin-

suffizienz, b Druck-Volumenkurve im linken Ventrikel im Normalzustand (durchgezogene Linie) und bei Aorteninsuffizienz (gestrichelte Linie)

und zu einer exzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels.

Kopfpulsieren) typisch. Die Blutdruckamplitude ist typischerweise erhöht. Neben der klinischen Untersuchung ist auch hier die Echokardiographie die Methode der Wahl zur Diagnostik und Gradierung des Klappenfehlers (. Abb. 8.10 und Tab. 8.2). Auch mittels invasiver Methoden (Aortographie) im Rahmen einer Linksherzkatheteruntersuchung kann eine Aorteninsuffizienz diagnostiziert und gradiert werden. Im Blut ist aufgrund der Volumenbelastung des linken Ventrikels typischerweise das brain natriuretic Peptide (BNP) erhöht.

Klinik. Wie die Aortenstenose verläuft die Aortenin-

suffizienz häufig über Jahre asymptomatisch und verschlechtert sich relativ plötzlich, mit schweren Symptomen bis hin zur kardialen Dekompensation. > Das Leitsymptom bei Aorteninsuffizienz ist die Dyspnoe bei Anstrengung. Diagnostik. In der Auskultation ist ein hochfrequen-

tes, gießendes diastolisches Decrescendo-Rauschen zu hören. Bei schwerer Insuffizienz ist auch ein systolisches Geräusch mit Ejektionsklick auskultierbar. > Wichtig ist die Unterscheidung einer akuten Insuffizienz (kurzes Diastolikum, da rascher Druckausgleich zwischen Aorta und linkem Ventrikel) und einer chronischen Insuffizienz (langes Diastolikum).

Die Aorteninsuffizienz kann im 3. ICR links parasternal oder am Apex (bei sitzendem, nach vorne gebeugtem Patienten) am besten auskultiert werden. Bei schwerer Aorteninsuffizienz kann es durch das zurückströmende Blutvolumen zur funktionellen Mitralstenose kommen (Austin-Flint Geräusch). Es besteht häufig ein Pulsus altus et celer. Darüber hinaus ist das de Musset-Zeichen (pulssynchrones

Therapie. Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Aorteninsuffizienz. Bei akuter Verschlechterung entspricht die Therapie im Wesentlichen der einer akuten Linksherzinsuffizienz. Bei chronischer Insuffizienz besteht die konservative Therapie aus einer Afterloadsenkung (ACE-Hemmer) sowie Vermeidung von körperlicher Anstrengung. Bei Patienten mit Marfan-Syndrom ist zusätzlich eine Therapie mit Betablocker oder/und Kalziumantagonist indiziert, speziell bei parallel vorliegendem Aortenaneurysma (zur Senkung der Wandspannung). Wenn die Aorteninsuffizienz medikamentös nicht mehr zu beherrschen ist, kann ein Klappenersatz indiziert sein. Die Indikation hierzu ist neben dem Schweregrad der Insuffizienz auch abhängig vom

91 8.3 · Mitralstenose

8

. Abb. 8.11. Schwer verkalkte Mitralklappe. Aufsicht vom linken Vorhof (mit freundl. Genehmigung von Dr. P. Vogt, Institut für Klinische Pathologie, Universitätsspital Zürich)

Epidemiologie. Die Mitralstenose hat in ihrer klini-

. Abb. 8.10. Color-Doppler einer leichten Aorteninsuffizienz. Rot zeigt sich der Regurgitationsfluss von der Aorta (Ao) in den linken Ventrikel (LV)

schen Bedeutung mit der Möglichkeit der Behandlung des rheumatischen Fiebers stark abgenommen. Während sie früher einer der häufigsten Klappenerkrankungen war, tritt sie heute v. a. bei Migranten aus südlichen und asiatischen Ländern auf. Ätiologie. Die Ursachen der Mitralstenose sind:

Grad der Belastungsdyspnoe sowie Hinweisen auf eine linksventrikuläre Dilatation. Dies erfolgt in den allermeisten Fällen mittels konventionell operativer Verfahren (7 Kap. 8.1). Eine transkutane Aortenklappenimplantation kann in seltenen Fällen einmal erforderlich sein, ist jedoch im Unterschied zur Aortenstenose keine etablierte Therapie, sondern speziellen Ausnahmesituationen vorbehalten.

4 Postrheumatisch: Häufigste Form (80% der Fälle), welche ca. 20 Jahre nach Erkrankung auftritt. Es kommt zur entzündlichen Fusion und Schrumpfung der Klappe. 4 Kongenital: meist Symptome bereits in der Kindheit 4 seltene Ursachen, z. B. im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis u. a. Einteilung. Zur Einteilung der Mitralstenose, . Tab.

! Wichtig ist daher bei jedem Patienten mit Aorteninsuffizienz eine gute Verlaufsbeobachtung (klinisch, sowie mittels Echokardiographie) um den optimalen Zeitpunkt zur Operation nicht zu verpassen.

8.3

Mitralstenose

Definition. Die normale Klappenöffnungsfläche der Mitralklappe beträgt 4–6 cm2. Bei Öffnungsflächen von <2 cm2 kommt es zu einem diastolischen Gradienten zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel. Als signifikant wird eine Stenose ab einer Klappenöffnung <1,5 cm2 bezeichnet (. Abb. 8.11).

8.3.

Pathophysiologie. Durch die verminderte Öffnung

der Mitralklappe kommt es zu einem Rückstau des Blutes in die Lunge, was über längere Zeit zur pulmonalvenösen Drucksteigerung sowie zur Rechtherzinsuffizienz führen kann. Andererseits führt die verminderte Ventrikelfüllung während der Diastole zu einer Reduktion des HMV (. Abb. 8.12). Klinik. Die Klinik der Mitralstenose entwickelt sich in

der Regel schleichend über Jahre hinweg und ist in erster Linie abhängig vom Schweregrad der Obstruktion. Leitsymptome sind Dyspnoe, bis hin zum Lungenödem, sowie Rhythmusstörungen (v. a. Vorhofflim-

92

Kapitel 8 · Erkrankungen der Herzklappen

. Tab. 8.3. Einteilung der Mitralstenose

Kriterium

Leicht

Mäßig

Schwer

Mittlerer Gradient (mmHg)

<5

5–10

>10

Systolischer pulmonalarterieller Druck (mmHg)

<30

30–50

>50

Klappenöffnungsfläche (cm2)

>1,5

1,0–1,5

<1,0

mern, insbesondere bei starker Dilatation des linken Vorhofes). In schweren Fällen kann es zum klinischen Vollbild der schweren Herzinsuffizienz kommen.

8

! Thrombenbildung im linken Vorhof bei Vorhofflimmern und konsekutive systemische Embolien (speziell ins Hirn) sind eine gefürchtete und nicht seltene Komplikation der Mitralstenose. Diagnostik. Patienten mit ausgeprägter Mitralstenose weisen häufig das typische Mitralgesicht (facies

a . Abb. 8.12a,b. a Hämodynamische Verhälltnisse der Aorta, des linken Ventrikels und des linken Vorhofs im zeitlichen Verhältnis zum EKG und Phonokardiogramm bei Mitralste-

mitralis) – bläulich-rote Wangen und bläuliche Lippen – auf. In der Auskultation ist ein paukender 1. Herzton, welcher durch das abrupte Schließen der steifen Klappe zustande kommt sowie ein Mitralöffnungston (MÖT) hörbar, welcher durch die schnappende Öffnung der Klappe entsteht. Nach dem MÖT ist ein diastolisches Rollen zu hören, das durch den turbulenten diastolischen Blutfluss durch die Klappe zustande kommt. > Der Schweregrad der Mitralstenose kann auskultatorisch über die Länge des Diastolikums abgeschätzt werden: Je schwerer die Stenose, umso länger ist die Dauer des Diastolikums.

Bei gesteigertem Herzzeitvolumen (Anämie, Fieber etc.) kann auch aufgrund der Zunahme der Flussgeschwindigkeit die Lautstärke des Geräusches zunehmen. Wie bei allen Klappenfehlern ist auch hier die Echokardiographie die Diagnostikmethode der Wahl zur Beurteilung der Morphologie der Klappensegel (. Abb. 8.13), zur Bestimmung des maximalen und mittleren Gradienten (. Abb. 8.14) und zur Bestimmung weiterer wichtiger Parameter (Insuffizienz, Vorhofgröße, Ejektionsfraktion etc.). Darüber hinaus kön-

b nose, b Druck-Volumenkurve im linken Ventrikel im Normalzustand (durchgezogene Linie) und bei der Mitralstenose (gestrichelte Linie)

93 8.3 · Mitralstenose

8

Therapie. Die Behandlung der Mitralstenose erfolgt

mechanisch entweder durch eine Ballondilatation der Klappe (Mitralvalvuloplastie, . Abb. 8.15) oder mittels chirurgischem Klappenersatz. Medikamentös ist oftmals eine Diuretikatherapie nötig, speziell bei pulmonaler Stauung. Besteht parallel ein Vorhofflimmern oder ist es bereits zu einem zerebrovaskulären Insult (CVI) gekommen, besteht zudem die Indikation zur oralen Antikoagulation. Praktisch Mitralvalvuloplastie

. Abb. 8.13. Echokardiographischer Befund bei schwer verkalkter Mitralklappe im 4-Kammerblick. Vgl. normale Anatomie in . Abb. 2.5

nen die Druckverhältnisse und Gradienten mittels kombinierter Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung invasiv direkt bestimmt werden.

. Abb. 8.14. Continuous wave Doppler bei schwerer Mitralstenoe. Es zeigt sich eine maximale Flussgeschwindig-

Bei der Mitralvalvuloplastie wird, ähnlich wie bei der Ballonvalvuloplastie der Aortenklappe (7 Kap. 8.1) die verengte Klappe mittels Ballon »gesprengt«. Dazu wird in der Regel nach Punktion des interatrialen Septums ein Ballon von der V. femoralis via rechtem in den linken Vorhof und antegrad über die Mitralklappe vorgeschoben, wo er aufgeblasen wird. Alternativ kann der Valvuloplastieballon retrograd via Aortenklappe und linkem Ventrikel in die Mitralklappe vorgeführt werden. Nicht jede Mitralstenose eignet sich zur Valvuloplastie. Entscheidend für den Erfolg (welcher mit Hilfe von speziell hierfür entwickelten Scores abgeschätzt werden kann), ist v. a. der Grad der Verkalkung, die Mobilität der Segel sowie das parallele Vorhandensein einer Insuffizienz. Hauptrisiko der Mitralvalvuloplastie ist die Entstehung einer Mitralinsuffizienz als Folge der Klappensprengung, der periinterventionelle Schlaganfall (bei Absprengung von Kalkstücken von der Klappe) und die möglichen Komplikationen der transseptalen Punktion.

keit durch die stenosierte Klappe von ca. 1,7 m/sec, der mittlere diastolische Gradient beträgt ca. 13 mmHg

94

Kapitel 8 · Erkrankungen der Herzklappen

5 Anulusdilatation, z. B. bei dilatativer Kardiomyopathie oder bei dekompensierter Herzinsuffizienz Einteilung. Unterschieden wird abhängig vom Zeit-

verlauf der Entstehung zwischen einer akuten (v. a. bei Papillarmuskelabriss im Rahmen eines Myokardinfarktes) und der – häufigeren – chronischen MI. Zur weiteren Einteilung der MI, . Tab. 8.4. Pathophysiologie. Bei der Mitralinsuffizienz pumpt

der linke Ventrikel aufgrund der undichten Mitralklappe und des geringen linksatrialen Widerstandes einen Teil des Schlagvolumens in den Vorhof zurück. Das Ausmaß dieses Pendelvolumens hängt vom Grad der Insuffizienz und dem Druck im linken Vorhof ab. Aufgrund der zusätzlichen Füllung des linken Vorhofs wird in der Diastole auch der linke Ventrikel stärker gefüllt, welcher dadurch beständig ein größeres Schlagvolumen auswerfen muss (. Abb. 8.17). Dies führt längerfristig zur Dilatation und exzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels und zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Darüber hinaus kommt es zur pulmonalen Drucksteigerung.

8

. Abb. 8.15. Mitralvalvuloplastie. Schleuse (#), Valvuloplastieballon(*)

8.4

Mitralinsuffizienz

Definition. Bei der Mitralinsuffizienz (MI) liegt ein ungenügender Klappenschluss der Mitralklappe vor. Als Folge des Pendelvolumens zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel kommt es zur Volumenbelastung dieser beiden Herzhöhlen.

! Häufig entsteht sekundär, speziell bei starker Dilatation des linken Vorhofs, ein Vorhofflimmern. Klinik. Die MI ist bei leichter bis mittelschwerer Ausprägung meist asymptomatisch. Auch die chronisch schwere MI bleibt häufig über lange Zeit (Jahre) oligooder asymptomatisch. Symptome weisen auf eine Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion hin und äußern sich klinisch mit Belastungsintoleranz und Dyspnoe bis zum Lungenödem (v. a. bei akutem Auftreten).

Epidemiologie. Die MI ist nach der Aortenstenose das

Klappenleiden mit der höchsten Prävalenz (Prävalenz der mittelschweren MI 1,9%, schwere MI 0,2%). Ätiologie

1. Primär (strukturelle Veränderung der Klappe) 5 Mitralklappenprolaps 5 Sehnenfadenabriss, myxomatöse Degeneration 5 rheumatisch 5 Endokarditis (Perforation der Klappe, Sehnenfadenabriss) 5 kongenital (Spalte, sog. Cleft, anterior/posterior) 5 Papillarmuskelruptur (akute MI bei Infarkt) 2. Sekundär/funktionell (strukturell normale Klappe) 5 Ischämisch: häufig Papillarmuskeldysfunktion/ Tethering (Anspannen) der Sehnenfäden

Diagnostik. In der Auskultation ist bei MI nach Ende

des 1. Herztones ein rauhes, bandförmiges, systolisches Geräusch zu hören, welches der Regurgitation des Blutes in den linken Vorhof entspricht und am besten in Linksseitenlage in der Axilla auskultiert werden kann. Nicht selten hingegen, speziell bei nach anterior gerichtetem Insuffizienzjet, kann das Geräusch auch in Richtung Aortenbasis ausstrahlen und somit schwerer von einer Aortenstenose zu unterscheiden sein. Die Dauer des Systolikums kann Rückschlüsse darauf geben, ob die MI akut (kurzes Systolikum, Ausstrahlung eher in den Hals) oder chronisch (langes Systolikum, Ausstrahlung in Axilla) entstand. ! Die Lautstärke des Systolikums lässt keinen Schluss auf die Schwere der Insuffizienz zu.

95 8.4 · Mitralinsuffizienz

8

. Tab. 8.4. Einteilung der MI

Kriterium

Leicht

Mäßig

Schwer

Color-Doppler Jet Breite

Kleiner, zentraler Jet (<4 cm2 oder <20% der linksatrialen Vorhoffläche)

Zwischen leicht und schwer

Vena contracta Weite >0,7 cm mit großem zentralen Jet (>40% der linksatrialen Vorhoffläche)

Doppler Vena contracta (= engster Durchmesser des Flussstroms in cm)

<0,3

0,3–0,69

≥0,7

<30

30–59

≥60

Qualitativ

Qualitativ (Herzkatheter oder Echo) Regurgitationsvolumen (ml/beat) Regurgitationsfraktion (%)

<30

30–49

50

Regurgitationsöffnung (cm2)

<0,20

0,20–0,39

0,40

Color-Doppler Jet Breite = Breite des Mitralinsuffizienzjets im Color-Doppler, . Abb. 8.17

. Abb. 8.16a,b. a Hämodynamische Verhältnisse der Aorta, des linken Ventrikels und des linken Vorhofs im zeitlichen Verhältnis zum EKG und Phonokardiogramm

bei Mitralinsuffizienz, b Druck-Volumenkurve im linken Ventrikel im Normalzustand (durchgezogene Linie) und bei Mitralinsuffizienz (gestrichelte Linie)

Im Gegenteil, bei starker MI kann sie aufgrund des raschen Druckausgleiches und der weit geöffneten Mitralklappe (mit fehlenden, für das Geräusch verantwortlichen Turbulenzen) deutlich geringer sein als bei einer leichten Insuffizienz (mit starker retrograder Flussbeschleunigung an der Klappe). Neben der klinischen Untersuchung ist auch hier die Echokardiographie die Diagnostikmethode der

Wahl (. Abb. 8.17) zur Beurteilung der Klappenmorphologie, des Mechanismus der Insuffizienz, der Gradierung der MI (teils schwierig, Methode der Wahl umstritten) sowie zur Beurteilung weiterer Strukturpathologien und der Ejektionsfraktion. Invasiv können mittels Rechtsherzkatheter in Wedgeposition der linksatriale Druck gemessen und typische Hinweise auf eine schwere MI (große v-Welle) beobachtet werden.

96

Kapitel 8 · Erkrankungen der Herzklappen

Ventrikels mit folgender MI bei dekompensierter Herzinsuffizienz). > Die Mitralklappenrekonstruktion (MKR) stellt dabei die Behandlung der Wahl für die Korrektur der MI verschiedener Ätiologien, da sie hinsichtlich der perioperativen Morbidität und Mortalität sowie im Bezug auf die Langzeitergebnisse dem Mitralklappenersatz überlegen ist. Insbesondere bleibt durch den Erhalt der physiologischen Aufhängung der Mitralsegel die Ventrikelgeometrie erhalten, was sich günstig auf die Ventrikelmechanik und entsprechende Remodelingprozesse auswirkt.

Ob eine Mitralklappe rekonstruierbar ist, hängt einerseits von dem zugrunde liegenden Mechanismus der Mitralinsuffizienz, als auch von der Klappenmorphologie ab.

8

! Wichtiger Vorteil der MKR ist zudem, dass keine lebenslange Antikoagulation notwendig ist (strenge Antikoagulation bei Z. n. mechanischem Mitralklappenersatz! Höchste Thrombogenität!). . Abb. 8.17. Color-Doppler einer leichten bis mittelschweren Mitralinsuffizienz. Blau (*) zeigt sich der Regurgitationsfluss vom linken Ventrikel (LV) in das linke Atrium (LA)

Therapie. Die akute schwere MI (z. B. bei Segelabriss

im Rahmen eines Myokardinfarktes) stellt in aller Regel eine Notfallindikation zur operativen Sanierung dar. Die Therapie der chronischen MI besteht zunächst darin, die Volumenüberladung des linken Ventrikels und Atriums zu reduzieren (Diuretika), und damit die Druckwerte in der Lungenzirkulation zu senken. Darüber hinaus wird versucht den Afterload des systemischen Kreislaufs zu reduzieren (ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, Kalziumantagonisten), da damit der Vorwärtsauswurf relativ erhöht und das Regurgitationsvolumen reduziert wird. Hiermit kann oftmals die progressive Vergrößerung des linken Ventrikels und die Zunahme der Mitralinsuffizienz verzögert werden. Nicht selten allerdings muss früher oder später eine chirurgische Korrektur der Insuffizienz vorgenommen werden. Generell gilt, dass bei einer symptomatischen schweren MI die Operationsindikation gegeben ist, wenn nicht eine sekundäre, behandelbare Ursache hierfür vorliegt (z. B. Dilatation des linken

8.4.1

Mitralklappenprolaps

Definition. Der Mitralklappenprolaps (MKP) beruht auf einer Pathologie des Mitralklappenapparates, der Chordae tendinea, der Papillarmuskeln, des Klappenhalteapparates oder der Klappensegel selbst. Epidemiologie. Der MKP ist einer der häufigsten Klappenfehler überhaupt (Prävalenz in der gesunden Bevölkerung je nach Definition bis 2,4%) und tritt bei Frauen doppelt so häufig auf wie bei Männern. Ätiologie. Ursachen des MKP:

4 Familiär (am häufigsten) 4 bei parallel bestehenden Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) 4 im Rahmen anderer angeborener oder erworbener Herzerkrankungen (Ebstein-Anomalie, Vorhofseptumdefekt, HCM = hypertrophe Kardiomyopathie) 4 assoziiert mit anderen nichtkardialen Erkrankungen (Hyperthyreose, von-Willebrand-JürgensSyndrom, Osteogenesis imperfecta)

97 8.4 · Mitralinsuffizienz

8

Diagnostik. In der Auskultation kann ein charakteris-

tischer systolischer Klick, sowie ein mittel- bis spätsystolisches Rauschen auskultiert werden. Die Auskultation erfolgt, ähnlich wie bei der MI, am besten in Linksseitenlage mit der Membran des Stethoskops. Manöver, welche das linksventrikuläre Volumen vermindern (wie z. B. Reduktion der Nachlast, Reduktion des venösen Rückstroms, Tachykardie, Zunahme der myokardialen Kontraktilität) führen zu einem früheren Auftreten des Prolapses in der Systole. Entsprechend kann der charakteristische Klick früher (d. h. rascher nach S1) auskultiert werden. Echokardiographisch ist der Nachweis des Prolapses eines oder beider Mitralsegel um 2 mm oberhalb des Mitralklappenanulus das Hauptkriterium (. Abb. 8.18). Therapie. Bei jedem Patienten mit klinischen Hinwei-

. Abb. 8.18. Echokardiographischer Befund bei Mitralklappenprolaps. Es zeigt sich ein Prolaps des posterioren Mitralsegels (*) in Richtung des linken Atriums (LA) über die Klappenebene hinaus. Normale Anatomie vgl. Abb. 2.7

sen auf einen MKP sollte die Diagnose echokardiographisch bestätigt werden. Bei normaler Herzfunktion und in Abwesenheit von Risikofaktoren oder klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz kann der Patient sich normal belasten, sollte jedoch in 3–5-jährigen Abständen (bei Symptomen früher) echokardiographisch verlaufskontrolliert werden. Bei Vorliegen einer mittelschweren oder schweren MI entspricht die Therapie des MKP derjenigen der MI. Prognose. Im Allgemeinen und bei der großen Mehr-

Klinik. Die Klinik wird bestimmt durch den Schwere-

grad der MI (7 Kap. 8.4). Der Großteil der Patienten mit minimaler MI ist asymptomatisch. Gelegentlich können Symptome wie Palpitationen, Synkopen oder Thoraxbeschwerden auftreten.

heit der Patienten ist die Prognose des isolierten MKP sehr gut. Patienten mit stark myxomatös veränderten Klappen haben ein erhöhtes Risiko für einen Sehnenfadenabriss und für die Entwicklung einer schweren MI.

9

9 Erkrankungen des Endokards 9.1

Infektiöse Endokarditis

– 99

9.2

Rheumatisches Fieber

– 104

9.3

Endokarditis Libman-Sacks

– 104

99 9.1 · Infektiöse Endokarditis

> > Einleitung Eine Entzündung der Herzklappen wird als Endokarditis bezeichnet. Diese kann zahlreiche Ursachen haben, wobei die infektiöse Genese am häufigsten ist. Letztere erfordert eine längere antibiotische Therapie und kann im Extremfall einen notfallmäßigen Klappenersatz bedingen. Im Unterschied zur Endokarditis ist das rheumatische Fieber eine Systemerkrankung, bei der es nach einem Streptokokkeninfekt durch kreuzreagierende Antikörper zu einem Befall der Herzklappen kommen kann.

Differenziert werden 4 verschiedene Formen von Endokarderkrankungen: 4 Bakterielle Infektion oder Pilzinfektion (infektiöse Endokarditis) 4 Antigen-Antikörperreaktion/Immunkomplexreaktion am Endokard (Libman-Sacks-Endokarditis, rheumatisches Fieber) 4 Endomyokardfibrose (seltene, in den Tropen vorkommende Endokarditis mit Behinderung der Ventrikelfüllung) und Löffler-Endokarditis (7 Kap. 7) 4 Mischformen

9.1

Infektiöse Endokarditis

Definition. Bei der infektiösen Endokarditis liegt eine

mikrobielle, zumeist bakterielle Besiedlung einer oder (selten) mehrerer Herzklappen vor, welche mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Destruktion der Klappe einhergeht. Epidemiologie. Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE) liegt bei 1,4–3,1/100.000/Jahr, sie nimmt

. Abb. 9.1. Schwere Mitralklappenendokarditis mit Einblutungen und beginnender Abszedierung (mit freundl. Genehmigung von Dr. P. Vogt, Institut für Klinische Pathologie, Universitätsspital Zürich)

9

mit dem Alter zu. Die Inzidenz ist jedoch deutlich höher beim Vorliegen prädisponierender Faktoren (z. B. 308/100.000 bei Klappenprothesen, 380/100.000 bei rheumatischer Herzerkrankung und 704/100.000 bei Z. n. Endokarditis). Seit dem Rückgang der Häufigkeit des rheumatischen Fiebers in Europa erkranken mehr Männer als Frauen an der infektiösen Endokarditis. Am häufigsten betroffen ist die Mitralklappe gefolgt von der Aortenklappe. Bei einer Endokarditis des rechten Herzens ist hauptsächlich die Trikuspidalklappe betroffen. Hier stellt der i.v.-Drogenabusus einen besonderen Risikofaktor dar. Die Endokarditis nativer Herzklappen betrifft am häufigsten Patienten jenseits des 50. Lebensjahres. > Bei 60–80% der Patienten lassen sich prädisponierende Faktoren finden, welche im Rahmen einer wirksamen Endokarditisprophylaxe Beachtung finden müssen. Ätiologie. Grundvoraussetzung für die Entwicklung einer infektiösen Endokarditis ist das Vorliegen einer endokardialen oder endothelialen Schädigung. Diese Schädigung wird durch Hochgeschwindigkeits-Jets (z. B. bei Klappeninsuffizienzen, Stenosen, Shuntvitien wie VSD, Fremdkörper etc.) verursacht. Dabei kommt es an den entsprechenden Stellen zur Ablagerung von Thrombozyten und Fibrin, sog. nichtbakterielle thrombotische Vegetationen (NBTV). Sie begünstigen die Adhäsion von Mikroorganismen mit sekundärer Infektion (infektiöse Endokarditis). Voraussetzung hierfür ist eine Bakteriämie bzw. Fungämie, welche bei vielen therapeutischen und diagnostischen Eingriffen (z. B. Zahneingriff), aber auch beim Kauen oder Zähneputzen auftreten kann. Theoretisch kann fast jeder Keim eine infektiöse Endokarditis verursachen. In der Praxis ist es aber

100

Kapitel 9 · Erkrankungen des Endokards

meist eine kleine Gruppe von Erregern, die für eine Endokarditis verantwortlich sind. Die häufigsten Verursacher sind vergrünende Streptokokken (v. a. Streptokokkus viridans und Streptokokkus bovis), die typischerweise eine subakute Form der Endokarditis hervorrufen, die Endokarditis lenta. Staphylokokken sind die 2. große Erregergruppe. 90% der Staphylokokkenendokarditiden beruhen auf einer Infektion mit Staphylokokkus aureus. Sie tritt gehäuft bei i.v.-Drogenabusus auf und verläuft in der Regel akut bis fulminant mit Destruktion der Klappe, sowie paravalvulärer Abszessbildung (. Abb. 9.1). Weitere häufige Erreger sind Enterokokken, Pilze sowie die HACEK-Gruppe (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).

9

. Abb. 9.2. Septische Embolien als Manifestation einer Mitralklappenendokarditis. Mit freundl. Genehmigung des Bildarchivs Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

Pathophysiologie. Vorwiegend betroffen sind Hochdruckbereiche (Mitral- oder Aortenklappe) sowie die Lokalisation distal von Engstellen, bei denen das Blut mit hoher Geschwindigkeit von einem Hochdruck- in einen Niederdruckbereich fließt (z. B. Ventrikelseptumdefekt). Dabei gilt: Je höher der Druckgradient, desto höher die Infektwahrscheinlichkeit. Bei der Mitralklappe werden entzündliche Veränderungen vorwiegend auf der Vorhofseite, bei der Aortenklappe vorwiegend auf der Ventrikelseite gefunden. Klinik. Klinisch kann sich die infektiöse Endokarditis

in vielen verschiedenen Varianten manifestieren. In der Regel hat der Patient hohes Fieber, Schüttelfrost (typischerweise nachts), was jedoch bei Immunsuppression oder anderen Begleitumständen auch fehlen kann.

. Abb. 9.3. Subunguale Splinter-Hämorrhagien. Mit freundl. Genehmigung des Bildarchivs Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

> Kardinalbefund im Status ist das neu aufgetretene Klappengeräusch.

Ferner können sich bei der klinischen Untersuchung vaskuläre Befunde, wie septische Embolien (. Abb. 9.2), konjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen (nicht schmerzhafte, wenige Millimeter große, makuläre oder noduläre Läsionen an den Handinnenflächen oder Fußsohlen), Petechien, Splinter-Hämorrhagien (holzsplitterförmige Einblutungen unter dem Nagel, . Abb. 9.3) sowie immunologische Phänomene, wie Osler-Knötchen und Roth-Flecken (ovale Netzhautblutungen, . Abb. 9.4) zeigen. Diagnostik. Die klinische Untersuchung kann weg-

weisend sein, jedoch sind die unten aufgeführten Befunde, wie schon erwähnt, nicht zwingend bei jedem Patienten und zu jedem Zeitpunkt vorhanden.

. Abb. 9.4. Rechtes Auge. Klassischer Roth-Fleck temporal der Makula sowie subhyaloidale Blutung im Bereich der Fovea. Der Sehnerv ist rechts im Bild angeschnitten (mit freundl. Genehmigung von Dr. R. Eberhard, Augenklinik des Universitätsspitals Zürich)

101 9.1 · Infektiöse Endokarditis

. Tab. 9.1. DUKE-Kriterien der infektiösen Endokarditis Definitive infektiöse Endokarditis

Pathologische Kriterien

Nachweis von Mikroorganismen mittels Kultur oder Histologie einer lokalen oder embolisierten Vegetation oder in einem intrakardialen Abszess oder Pathologische Läsion: Vegetation oder intrakardialer Abszess mit histologisch bestätigter aktiver Endokarditis

Klinische Kriterien entsprechend der unten stehenden Klassifikation

2 Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien

Mögliche infektiöse Endokarditis

1 Haupt- plus 1 Nebenkriterium oder 3 Nebenkriterien

Diagnose verworfen, wenn

Bestätigte alternative Diagnose bzw. Erklärung für die Manifestationen der vermuteten Endokarditis oder Bleibende Auflösung der Manifestationen der vermuteten Endokarditis nach antibiotischer Therapie für weniger als 5 Tage oder Fehlender pathologischer Nachweis einer Endokarditis im Rahmen einer Operation oder Autopsie nach antibiotischer Therapie für weniger als 5 Tage

Diagnosekriterien der infektiösen Endokarditis Hauptkriterien

Positive BK

Typische Mikroorganismen einer infektiösen Endokarditis in 2 separat abgenommenen BK

Streptokokkus viridans, Streptokokkus bovis, HACEK Gruppe (s. Text) oder Staphylokokkus aureus oder community-acquired Enterokokken in der Abwesenheit eines Primärfokus

oder Persistierend positive BK (Mikroorganismen vereinbar mit infektiöser Endokarditis) in

1 positive BK für Coxiella burnetii oder Antiphase I IgG Antikörper Titer >1:800

6

≥2 BK, welche im Abstand von >12 h abgenommen wurden oder 3/3 oder mehr als die Hälfte von 4 oder mehr separate abgenommene BK positiv (zeitlicher Abstand zwischen erster und letzter BK mindestens 1 h)

9

102

Kapitel 9 · Erkrankungen des Endokards

. Tab. 9.1 (Fortsetzung) Hauptkriterien

Hinweise auf Endokardbeteiligung

Positive Echokardiographie (idealerweise TEE, speziell bei Klappenprothesen oder komplizierter infektiöser Endokarditis)

Oszillierende intrakardiale Raumforderung an den Klappen oder am Klappenapparat oder in einem Insuffizienzjet oder an implantiertem Material (bei fehlender alternativer anatomischer Erklärung) oder Abszess oder Neue Dehiszenz einer Klappenprothese

Neue Klappeninsuffizienz (Zunahme oder Änderung eines vorbestehenden Herzgeräusches ist nicht ausreichend) Nebenkriterien

9

Prädisposition: prädisponierende Herzerkrankung oder intravenöser Drogenabusus Fieber ≥38,0°C Vaskuläre Phänomene: große septische Embolien, septische Pulmonalinfarkte, mykotische Aneurysmen, intrakranielle Blutungen, Janeway-Läsionen Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, OslerKnötchen, Roth-Flecken, Rheumafaktor Mikrobiologischer Nachweis

Positive BK, welche jedoch nicht den Hauptkriterien entsprechend oder Serologischer Nachweis einer aktiven Infektion vereinbar mit einer infektiösen Endokarditis

BK = Blutkultur, Blutkulturen; TEE = transösophageale Echokardiographie

! Bei jedem Patienten mit ungeklärtem Fieber und neu aufgetretenem oder unerklärbarem Herzgeräusch muss an eine Endokarditis gedacht werden.

hende Herzfehler, Klappenfehler, i.v.-Drogenabusus), Fieber, vaskuläre oder immunologische Phänomene in der Diagnosestellung hilfreich sein (Minor-Kriterien). Therapie. Bis das Antibiogramm der Blutkulturen

Laborchemisch zeigen sich erhöhte Entzündungszeichen, u. a. eine Leukozytose und CRP-Erhöhung. Die Diagnostik stützt sich entsprechend den DUKE-Kriterien (. Tab. 9.1) hauptsächlich auf den mikrobiologischen Nachweis eines verursachenden Erregers (Blutkulturen), sowie den echokardiographischen Nachweis (. Abb. 9.5) einer Klappenbeteiligung (Major-Kriterien). Darüber hinaus können prädisponierende Faktoren (vorbeste-

vorliegt, wird eine unspezifische, empirische Antibiotikatherapie begonnen, welche sich an dem zu erwartenden Keimspektrum orientiert. > Wichtig ist, dass Blutkulturen immer vor Beginn der empirischen Antibiotikatherapie abgenommen werden, idealerweise im ansteigenden Fieber.

103 9.1 · Infektiöse Endokarditis

. Abb. 9.5. Mitralklappenendokarditis in der transösophagealen Echokardiographie. Es zeigt sich eine große Vegetation (*) am posterioren Mitralsegel

Sobald der verursachende Erreger isoliert ist, wird die antibiotische Therapie resistenzgerecht angepasst. In der Regel wird die Antibiotikatherapie für 4–6 Wochen i.v. durchgeführt, je nach Keim, klinischer Präsentation und Verlauf jedoch auch länger.

9

3. Therapie der Staphylokokken-Endokarditis 4 Methicillin-empfindlich: – Oxacillin i.v.: 2–3 g, alle 6 h für 4 Wochen plus – Gentamicin i.v.: 1 mg/kgKG, alle 8 h für 3–5 Tage 4 Methicillin-resistent (MRSA): – Vancomycin i.v.: 15 mg/kgKG, alle 12 h für 6 Wochen 4. Therapie der Prothesenendokarditis mit Staphylokokken 4 Methicillin-empfindlich: – Oxacillin i.v.: 2–3 g, alle 6 h für 6 Wochen plus – Gentamicin i.v.: 1 mg/kgKG, alle 8 h für 2 Wochen plus – Rifampicin i.v.: 300 mg, alle 8 h für 6 Wochen 4 Methicillin-resistent (MRSA): – Vancomycin i.v.: 15 mg/kgKG, alle 12 h für 6 Wochen plus – Gentamicin i.v.: 1 mg/kgKG ,alle 8 Stunden für 6 Wochen plus – Rifampicin i.v.: 300 mg, alle 8 h für 6 Wochen (mod. nach ESC-Empfehlungen, European Society of Cardiology)

Endokarditisprophylaxe. Zur wirksamen EndokardiAntibiotikaregime zur Initialtherapie der infektiösen Endokarditis 1. Empirische Therapie bei kulturnegativer Endokarditis 4 Vancomycin i.v.: 15 mg/kgKG, alle 12 h für 4–6 Wochen plus 4 Gentamicin i.v.: 1 mg/kgKG, alle 8 h für 2 Wochen 4 evtl. zusätzlich Amoxicillin oder Ampicillin 4 bei kulturnegativer Prothesenendokarditis: wie oben, plus zusätzlich Rifampicin i. v., 300–450 mg alle 8 h für 4–6 Wochen 2. Therapie bei Penicillin-sensitiven Streptokokken 4 Penicillin G i.v.: 3–6 Mio. U, alle 6 h für 4 Wochen plus 4 Gentamicin i.v.: 1 mg/kgKG, alle 8 h für 2 Wochen 6

tisprophylaxe müssen prädisponierende Faktoren mit mäßigem Risiko von solchen mit sehr hohem Risiko unterschieden werden: 4 Ein sehr hohes Risiko besteht bei Klappenprothesen, Drogenmissbrauch (Heroin i.v.) sowie durchgemachten infektiösen Endokarditiden. 4 Ein mäßiges Risiko besteht bei angeborenen Herzfehlern (ohne Vorhofseptumdefekt), operierten Vitien (ohne Restshunt), rheumatischen Herzklappenfehler sowie der hypertroph-obstruktiven Kardiomyopathie. Als Endokarditisprophylaxe wird eine Einmaldosis 60 min vor dem Eingriff (p.o.) oder 30–60 min vor dem Eingriff (i.v.) verabreicht. ! Seit der Implementierung der neuen Endokarditis-Richtlinien 2007 ist eine Prophylaxe bei erworbenen Herzfehlern (also z. B. Mitralinsuffizienz, Aorteninsuffizienz) nicht mehr indiziert.

104

Kapitel 9 · Erkrankungen des Endokards

Dies beruht auf der Erkenntnis, dass es bei täglichen Aktivitäten, wie Kauen und Zähneputzen regelmäßig zu transienter Bakteriämie kommt. Eine punktuelle Endokarditisprophylaxe, z. B. bei Zahneingriffen würde nur eine verschwindend kleine Zahl der Infektionen verhindern. Darüber hinaus wurde die Effektivität einer Endokarditisprophylaxe nur im Tierversuch gezeigt: prospektive, randomisierte Studien beim Menschen liegen hingegen nicht vor.

Antibiotische Endokarditisprophylaxe bei folgenden Herzleiden, entsprechend den aktuellen Richtlinien empfohlen 4 Patienten mit Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen oder Homografts) 4 Patienten nach durchgemachter Endokarditis 4 Patienten mit rekonstruierten Herzklappen – unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von 6 Monaten nach Intervention – mit paravalvulärem Leck 4 Patienten mit angeborenen Vitien – unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem aortopulmonalen Shunt oder Conduit – korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial während der ersten 6 Monate nach chirurgischer oder perkutaner Implantation – korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei prothetischen Patches oder Prothesen (Verhinderung der Endothelialisierung) – Ventrikelseptumdefekt und persistierender Ductus arteriosus 4 Patienten nach Herztransplantation mit einer neu aufgetretenen Valvulopathie

9

9.2

Rheumatisches Fieber

Definition. Beim rheumatischen Fieber handelt es sich um eine entzündliche Systemerkrankung, die nach einer Infektion mit hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, meist Streptokokkenangina, auftritt. Epidemiologie. Das akute rheumatische Fieber ist in der westlichen Welt selten geworden. Bei älteren Patienten sowie bei Einwanderern aus Mittelmeer- und Dritte-Welt-Ländern findet man jedoch immer noch v. a. Klappenvitien als Folgezustände.

Ätiologie, Pathophysiologie. Das rheumatische Fieber ist eine Immunantwort auf bakterielle Strukturen bzw. Oberflächenproteine (M-, T- und R-Proteine), welche mit menschlichen Glykoproteinen aufgrund von Strukturhomologien kreuzreagieren. Am Herz kommt es typischerweise zur Endokardbeteiligung (verruköse Vegetationen an den Klappen, entzündliche Infiltration des linksventrikulären Endokards) sowie im Verlauf zur granulomatösen Infiltration des Myokards und Perikards (Aschoff Körper). Klinik, Diagnostik. Die Diagnose des rheumatischen

Fiebers richtet sich nach den Jones-Kriterien. > Jones-Kriterien: 1. Hauptkriterien: Karditis, wandernde Polyarthritis, Chorea minor, subkutane Knötchen, Erythema marginatum 2. Nebenkriterien: Fieber, Arthralgie, Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) oder der Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Ein rheumatisches Fieber ist wahrscheinlich, wenn ein Streptokokkeninfekt vorausging (positiver Rachenabstrich, positiver Nachweis von Streptokokkenantigen oder steigender Streptokokken-Antikörpertiter) und 2 Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien vorliegen. Therapie. Die Therapie erfolgt kausal mittels Antibiotika zur Keimerradikation. > Bei allen Streptokokkeninfektionen ist Penicillin das Mittel der Wahl, akut über 10 Tage und als Langzeitprophylaxe, je nach Situation, bis zu 10 Jahren oder lebenslang.

Darüber hinaus wird je nach klinischem Szenario eine symptomatische Therapie der Arthritis (Aspirin) sowie der Chorea minor (Lärmabschottung, ggf. Carbamazepin oder Valproat) durchgeführt. Bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion wird eine medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz begonnen, ggf. ergänzt durch Kortikoide.

9.3

Endokarditis Libman-Sacks

Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) kann es zu einer myokardialen Bindegewebserkrankung kommen, die auch das Endokard in Mitleidenschaft zieht. Dabei kommt es zu fibrinoid-nekrotischen, warzigen Endokardverdickungen, sog. Verrucae, die vorzugsweise an der Unterseite der Segelklappen zu finden sind.

105 9.3 · Endokarditis Libman-Sacks

Patienten mit einer Endokarditis Libman-Sacks sind oft asymptomatisch und die Endokarditis wird im Rahmen der SLE-Diagnostik mittels Echokardiographie entdeckt. Es gibt keine spezifische Therapie der Libman-Sacks-Endokarditis, außer der Behandlung

9

der Grunderkrankung sowie der symptomatischen Therapie relevanter Klappenfehler. Die Prophylaxe einer bakteriellen Besiedelung der Verrucae im Sinne einer »infektiösen Endokarditisprophylaxe« ist darüber hinaus ebenfalls sinnvoll.

10

10 Erkrankungen des Perikards 10.1

Perikarditis

– 107

10.2

Perikarderguss und Tamponade

– 109

107 10.1 · Perikarditis

> > Einleitung Die Perikarditis ist eine Entzündung des Herzbeutels, welche infektiöse oder nichtinfektiöse Ursachen haben kann. Die Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardbeutel wird als Perikarderguss bezeichnet. Präsentation und Verlauf eines Perikardergusses sind variabel und reichen von einem harmlosen, oligo- bis asymptomatischen Zufallsbefund bis hin zur lebensbedrohlichen Perikardtamponade.

10.1

Perikarditis

Defitinon. Die Perikarditis ist eine Entzündung des Herzbeutels, die infektiöse und nichtinfektiöse Ursachen haben kann. Ätiologie. Folgende Formen lassen sich unterschei-

den: 4 Idiopathisch (50% der Erkrankungen): Die Mehrzahl der sog. idiopathischen Perikarditiden wird durch Viren ausgelöst, welche sich einem Nachweis entziehen. 4 Infektiös: meistens Viren (Coxsackievirus A und B, Adenoviren, Echoviren, HIV); seltener Bakterien (Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Streptokokken) 4 Kollagenosen: z. B. systemischer Lupus erythematodes 4 Postmyokardinfarktsyndrom (Dressler- Syndrom): heute selten 4 Perikarditis epistenocardiaca: nach größeren Myokardinfarkten; heute selten 4 Urämie 4 Tumormetastasen: bei Mamma-, Lungen- und Ösophaguskarzinom sowie Lymphom und Leukämie 4 Trauma des Perikards 4 Strahlentherapie 4 Myokarditis mit Übergreifen auf das Perikard (Perimyokarditis) Pathophysiologie, Klinik. In der Regel finden sich

Allgemeinsymptome wie Fieber und Leistungsminderung. Klinisch unterscheidet man eine trockene und eine feuchte Perikarditis: Eine trockene (fibrinöse) Perikarditis trifft man meistens im Initialstadium einer akuten Perikarditis und häufig im Rahmen der Perikarditis bei Herzinfarkt oder Urämie an. Klinisch zeigt sich ein stechender retrosternaler Schmerz, der im Liegen, bei tiefer Inspiration und beim Husten verstärkt wird.

10

! Wichtigste Differenzialdiagnose der Perikarditis ist der Myokardinfarkt, bei dem die Beschwerden in aller Regel im Liegen, bei tiefer Inspiration und beim Husten nicht verstärkt werden.

In der Auskultation ist ein schabendes Reibegeräusch (Lokomotiven- Geräusch) zu hören, welches typischerweise 3 Komponenten besitzt (Ventrikelsystole, Ventrikeldiastole, Vorhofsystole). Oft geht eine trockene Perikarditis im Verlauf in eine feuchte (exsudative) Form über. Es kommt entzündungsbedingt zur Bildung eines Perikardergusses, welcher unterschiedlich groß sein kann. Klinisch nehmen nun die typischen Schmerzen ab und können gar komplett verschwinden, unter anderem da durch den entstehenden Perikarderguss die (schmerzhafte) Reibung der Perikardblätter vermindert wird. In der Untersuchung werden die Herztöne leiser, das typische Reibegeräusch nimmt ab und kann gänzlich fehlen. Bei ausbleibender kompletter Heilung kann die Perikarditis in eine chronische Form übergehen (chronische Perikarditis, siehe unten). Diagnostik. Bei der akuten Perikarditis finden sich typischerweise ST-Streckenhebungen (. Abb. 10.1), welche unter Umständen nur schwer von einem akuten Myokardinfarkt unterschieden werden können. Bei der Perikarditis sind diese Veränderungen jedoch zumeist in sämtlichen Ableitungen nachweisbar (dies im Unterschied zum akuten Myokardinfarkt, bei dem in der Regel eine regionale Verteilung der ST-Hebungen mit »spiegelbildlichen« ST-Senkungen beobachtet wird, 7 Kap. 6). Darüber hinaus kann auch ein Anstieg der Herzenzyme vorliegen, speziell bei signifikanter Mitbeteiligung des Myokards (Perimyokarditis), was die Differentialdiagnose weiter erschweren kann.

Therapie. Die Therapie erfolgt, wenn möglich kausal

bei einer bestehenden Grunderkrankung (z. B. Behandlung einer Tuberkulose, Dialyse bei urämischer Perikarditis etc.). Ansonsten ist die Therapie in erster Linie symptomatisch und supportiv: nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Diclofenac oder Ibuprofen) sowie gelegentlich Glukokortikoide oder seltener (obwohl sehr effizient) Colchicin kommen zum Einsatz. Bei therapieresistenten Perikarditiden sowie bei Perikarditis constrictiva (7 Kap. 10.1.1) muss eine operative Sanierung mittels Perikardektomie in Erwägung gezogen werden.

108

Kapitel 10 · Erkrankungen des Perikards

. Abb. 10.1. EKG bei Perikarditis

10.1.1

10

Sonderform: Perikarditis constrictiva

Eine Sonderform der Perikarditis ist die konstriktive Perikarditis. Hierbei kommt es zu narbigen Verdickungen des Perikards mit Verkalkungen, es entsteht ein sog. Panzerherz. Als Folge wird die Füllung der Ventrikel zunehmend beeinträchtig, was sukzessive zu einem Druckausgleich in allen Herzkammern führt. Trotz erhaltener systolischer Funktion entwickelt sich eine Herzinsuffizienz aufgrund der Behinderung der diastolischen Füllung (diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz). Führend ist in der Regel (aufgrund der niedrigeren Füllungsdrücke) die Kompromittierung des rechten Herzens mit Entwicklung von peripheren Ödemen, Aszites und Stauungszirrhose. In der klinischen Untersuchung ist ein Anstieg des Zentralvenendrucks in Inspiration mit Halsvenenstauung typisch (sogenanntes »Kussmaul« Zeichen). Bei einem Drittel der Patienten tritt ein Pulsus paradoxus auf (Blutdruckabfall in Inspiration), speziell bei zusätzlichem Perikarderguss. Goldstandard in der Diagnostik der Perikarditis constrictiva ist die CT oder MRT, da sich hier Perikardverdickungen am besten beurteilen lassen (. Abb. 10.2). Gleichwohl muss bei klinisch gesicherter Diagnose nur ein geringer Anteil der Patienten einer solchen Untersuchung unterzogen werden. In der Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax kann speziell bei Perikarditis constrictiva gelegentlich eine Kalkschwarte zu erkennen sein.

. Abb. 10.2. Computertomographie bei chronisch verkalkter Perkarditis. Gut erkennbar sind die verkalkten Perikardanteile (Pfeile, mit freundl. Genehmigung von PD Dr. T. Frauenfelder, Institut für Radiologie, Universitätsspital Zürich)

Die einzige kausale Therapie der konstriktiven Perikarditis ist eine chirurgische Entfernung des Perikards (Perikardektomie). Dieser Eingriff ist jedoch nicht trivial, die perioperative Mortalität liegt bei 6– 12%. Gleichwohl kann bei 80% der Patienten eine symptomatische Besserung erzielt werden. Bei frühzeitiger Entfernung des Perikards ist darüber hinaus auch ein prognostischer Benefit zu erwarten.

109 10.2 · Perikarderguss und Tamponade

10.2

Perikarderguss und Tamponade

Definition. Der Perikarderguss bezeichnet eine grö-

ßere Flüssigkeitsansammlung im serösen Spalt zwischen Perikard und Epikard. Behindert ein Perikarderguss signifikant die Füllung des Herzens, so spricht man von einer Perikardtamponade. Ätiologie. Eine der wichtigsten Komplikation der Pe-

rikarditis ist der Perikarderguss. Allerdings können auch andere Krankheitsbilder ursächlich sein, wie z. B. eine Tumorinfiltration, Vaskulitiden oder traumatische Läsionen. Pathophysiologie. Der Perikarderguss hat eine Beeinträchtigung der Herzfunktion, insbesondere der rechten Herzhöhlen wegen der hier niedrigeren Füllungsdrücke, zur Folge. Die hämodynamische Relevanz eines Perikardergusses stellt dabei ein Kontinuum zwischen einem hämodynamisch irrelevanten Erguss bis hin zur Tamponade dar. > Ob und wann ein Perikarderguss hämodynamisch relevant wird und tamponiert hängt dabei in erster Linie nicht von der Menge des Ergusses, sondern vielmehr von der Geschwindigkeit der Entstehung ab.

So kann ein perakuter Erguss von 200 ml (z. B. im Rahmen einer iatrogenen Ventrikelperforation) innerhalb kürzester Zeit zum Vollbild der Tamponade führen. Im Gegensatz dazu kann ein über längere Zeit akkumulierender Perikarderguss von bis zu 1000 ml oder mehr (z. B. im Rahmen eines malignen Tumorleidens) hämodynamisch toleriert werden.

10

Klinik. Ein hämodynamisch nicht relevanter Perikard-

erguss ist in der Regel nicht symptomatisch. Gleichwohl können Zeichen einer eventuell verursachenden Grunderkrankung (Tbc, Tumorleiden etc.) vorhanden sein. Kommt es zur Kompression der Herzhöhlen (Prätamponade und Tamponade) führt dies zu einem Blutdruckabfall (Hypotonie), was kompensatorisch zu einer Steigerung der Herzfrequenz führt (Tachykardie). Durch den Rückstau des Blutes vor dem rechten Ventrikel kommt es zur Halsvenenstauung, bei Rückstau vor dem linken Ventrikel zu Dyspnoe und zum Lungenödem. Darüber hinaus wird häufig ein Abfall des systemischen Blutdrucks bei Inspiration um >10 mmHg beobachtet (Pulsus paradoxus). Pathophysiologisch ist dies durch eine Zunahme des venösen Rückstroms bei Inspiration in den rechten Ventrikel mit konsekutiver Verschiebung des Septums nach links bedingt, was bei der Tamponade im Rahmen des diastolischen Druckausgleich möglich ist (im Unterschied zur physiologischen Situation, in welcher der erhöhte linksventrikuläre Druck dies verhindert). Allerdings lässt sich ein solcher inspiratorischer Blutdruckabfall auch nach Nitratgabe sowie bei Hypovolämie beobachten. Der negativ prädiktive Wert des Pulsus paradoxus ist sehr hoch, d. h. bei Abwesenheit ist eine Perikardtamponade sehr unwahrscheinlich (Ausnahme: lokalisierter Perikarderguss, wie z. B. nach herzchirurgischen Eingriffen).

Einteilung. Das Stadium richtet sich nach den Druck-

verhältnissen im Perikardbeutel, verglichen mit den intrakavitären Drücken.

Stadien des Perikardergussses 4 Stadium I (Perikarderguss ohne Tamponade): Druck im Perikardbeutel < diastolischer rechtsventrikulärer Druck 4 Stadium II (Prätamponade): Druck im Perikardbeutel > diastolischer rechtsventrikulärer Druck (beginnende Kompression des rechten Ventrikels), jedoch < pulmonal-kapillärer Druck 4 Stadium III (Tamponade): kompletter diastolischer Druckausgleich in allen Herzhöhlen

. Abb. 10.3. Echokardiographischer Befund bei großem Perikarderguss (*). Vgl. normale Anatomie (. Abb. 2.8)

110

Kapitel 10 · Erkrankungen des Perikards

a

b

. Abb. 10.4a,b. Röntgen-Thorax. a Vor Perikardpunktion zeigt sich eine stark verbreiterte Herzsilhouette, welche b nach Punktion wieder normalisiert ist

10

a . Abb. 10.5. Großer Perikarderguss (*) mit Tamponadezeichen im Echo. Deutlich zeigt sich in der a Systole eine starke Kompression des rechten Vorhofs sowie in der b Diastole eine Kompression des rechten Ventrikels. Darüber

b hinaus finden sich Fibrinbeläge auf der freien Wand des RV. (RA = rechtes Atrium, RV = rechter Ventrikel, LA = linkes Atrium, LV = linker Ventrikel)

111 10.2 · Perikarderguss und Tamponade

> Beck’s Trias der schweren Tamponade: Abgeschwächte Herzgeräusche, Hypotonie, Halsvenenstauung. Diagnostik. In der Auskultation werden die Herzgeräusche durch den Erguss gedämpft und abgeschwächt. Im EKG imponiert eine Niedervoltage. Methode der Wahl zur Diagnosestellung ist die Echokardiographie (. Abb. 10.3). Schon ab einer Menge von 50 ml ist ein Erguss im Ultraschall sichtbar, im Röntgenbild hingegen erst ab etwa 400 ml (. Abb. 10.4). Darüber hinaus lassen sich echokardiographisch die Füllungsmuster des rechten und linken Ventrikels, eine Kompression des rechten Vorhofs und Ventrikels (. Abb. 10.5), die Atemvariabilität der Vena cava inferior sowie weitere strukturelle Herzerkrankungen beurteilen (z. B. direkter Nachweis einer Tumorinfiltration etc.). > Obwohl die Echokardiographie wertvolle Hinweise zur Diagnosestellung liefert, ist die Diagnose einer Perikardtamponade nur in Kombination mit dem klinischen Kontext zu stellen. Therapie. Beim hämodynamisch nicht relevanten Perikarderguss richtet sich die Therapie nach der Grunderkrankung (Dialyse bei Urämie etc.). Gegebenenfalls kann eine Punktion aus diagnostischer Indikation erfolgen. ! Ein hämodynamisch relevanter Perikarderguss hingegen muss entlastet werden, im Rahmen einer Perikardtamponade ist dies ein Notfalleingriff.

10

Praktisch Perikardpunktion Normalerweise kann eine Perikardpunktion von subxiphoidal durchgeführt werden, z. B. unter echokardiographischer Kontrolle oder unter Durchleuchtung. Hierbei wird der Patient steril abgedeckt und unter sterilen Bedingungen von subxiphoidal echokardiographiert. An der idealen Stelle (große Lamelle Perikarderguss, kurze Strecke von der Haut bis zum Erguss, keine Leberanteile interponiert) wird nach Infiltration mit Lokalanästhesie die Haut mit einer langen Nadel punktiert und in Richtung der linken Schulter unter Aspiration vorgeführt. Ist der Erguss erfolgreich mit der Nadel punktiert, wird in Seldingertechnik ein Führungsdraht in den Perikardbeutel vorgeführt und darüber (nach Dilatation) die eigentlich Drainage eingelegt. Bei unsicherer Lage der Punktionsnadel kann noch vor (!) Dilatation und Drainageneinlage die korrekte Lage überprüft werden, z. B. durch Injektion von aufgeschäumtem NaCl (sog. bubbles) oder Kontrastmittel zur Kontrastierung der punktierten Höhle. Je nach Fragestellung und klinischer Indikation bleibt die Drainage für einige Stunden bis wenige Tage liegen, bevor sie wieder entfernt wird. Komplikationen wie Leberverletzung oder akzidentielle Punktion einer Herzhöhle sind bei korrekter Durchführung selten, besonders bei Vorliegen eines großen Perikardergusses.

Bei länger bestehendem Perikarderguss kann es zu Septierungen und teilweise Organisation des Ergusses kommen, so dass eine perkutane Punktion nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann ein operatives Verfahren erforderlich sein. Bei chronisch rezidivierenden Perikardergüssen kann eine sog. Perikardfensterung mit Ableitung in die Pleura oder zum Peritoneum notwendig sein.

11

11 Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen 11.1

Physiologie

– 113

11.2

EKG

11.3

Antiarrhythmika

11.4

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

– 117

11.5

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

– 122

– 113 – 117

113 11.2 · EKG

> > Einleitung Herzrhythmusstörungen sind Veränderungen des Herzrhythmus in Frequenz, Regularität, Ursprung und/oder Erregungsfortleitung. Man unterscheidet bradykarde (z. B. Sick-Sinus-Syndrom, AV-Blöcke) von tachykarden Rhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern, Kammertachykardien), darüber hinaus je nach Ursprung supraventrikuläre und ventrikuläre Rhythmusstörungen. Zur Behandlung von Rhythmusstörungen kommen verschiedenste Antiarrhythmika, die Radiofrequenz-Katheterablation, Herzschrittmacher und intrakardiale Defibrillatoren (ICD) zum Einsatz.

11.1

Physiologie

Rhythmusstörungen sind Veränderungen des Herzrhythmus in Frequenz, Regularität, Ursprung oder Erregungsfortleitung. Der Sinusknoten ist der primäre Taktgeber des Herzens mit einer physiologischen Depolarisationsfrequenz von 60–100/min. Fällt er aus, tritt als Ersatz der AV-Knoten mit einer Eigenfrequenz von ca. 40–50/min als sekundärer Schrittmacher in Aktion. Versagt auch er, übernimmt das Ventrikelmyokard als tertiärer Schrittmacher mit einer Frequenz

. Abb. 11.1. Ablauf der Reizleitung im Herz und zeitliche Korrelation mit dem EKG. SN = Sinusknoten, AVN = AV-Knoten, HIS = His-Bündel

11

von ca. 20–40/min, was jedoch für ein suffizientes Herzminutenvolumen in der Regel nicht ausreicht. Der Sinusknoten besteht aus spezialisierten Zellen, die in der Crista terminalis des rechten Vorhofs liegen. Die spontane Depolarisation seiner P-Zellen (Pacemaker-Zellen, kalziumabhängig, keine Natriumkanäle) führt über die T-Zellen (Transition) zu einem koordinierten elektrischen Impuls, der die Depolarisation und damit die Kontraktion der Vorhöfe initiiert. Nach den Vorhöfen wird der AV-Knoten erregt, welcher dank seiner dekrementalen Leitungscharakteristik mit Blockierung der Überleitung ab einer bestimmten Herzfrequenz (Wenckebach Punkt) eine wichtige Filterfunktion bei hohen Vorhoffrequenzen übernimmt. Vom AV-Knoten wird die Erregung in das His-Bündel weitergeleitet, welches durch den Anulus fibrosus zieht und sich im weiteren Verlauf in den vorderen und hinteren linken sowie den rechten Tawara-Schenkel aufteilt und die Erregung schlussendlich via Purkinje-Fasern auf das Arbeitsmyokard überträgt (. Abb. 11.1).

11.2

EKG

Zur Wiederholung werden die wichtigsten Abschnitte des EKGs kurz erläutert; für tiefer gehendes Studium verweisen wir auf die Lehrbücher der Physiologie (. Tab. 11.1, . Abb. 11.2): 4 P-Welle: Die P-Welle entspricht der Erregung der Vorhöfe, sie dauert bis zu 120 ms. Jede verlängerte, in der Morphologie veränderte oder spät einsetzende P-Welle kann Zeichen einer Störung der Vor-

. Abb. 11.2. EKG-Abschnitte und Normwerte

114

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

! Eine Verlängerung der QTc erhöht das Risiko für eine Torsades-de-Pointes-Tachykardie, da die Wahrscheinlichkeit einer getriggerten Aktivität während der Repolarisation erhöht ist.

. Tab. 11.1. EKG-Normwerte

Parameter

Normwert

P-Welle

<120 ms

PQ

120–200 ms

QRS

<120 ms

QTc

Frauen: <460 ms*, Männer: <440 ms*

* uneinheitlich

11

hoferregung oder -reizleitung sein. Bei rechtsatrialer Hypertrophie ist die P-Welle in den Ableitungen II und III überhöht (>0,25 mV, p-dextroatriale), bei linksatrialer Hypertrophie ist die P-Welle verlängert (>120 ms in II, meist mit prominenter »Einkerbung« und ausgeprägt biphasisch in V1, psinistroatriale, . Abb. 11.3). 4 PQ-Zeit: Die PQ-Zeit entspricht der Summe der Vorhoferregung und physiologischen Reizleitungsverzögerung im AV-Knoten und dauert normalerweise 120–200 ms. Bei ektopem Vorhofrhythmus oder Vorliegen einer akzessorischen Leitungsbahn kann sie verkürzt sein, bei einem AV-Block 1. Grades ist sie verlängert (>200 ms). 4 QRS-Komplex: Der QRS-Komplex entspricht der Ventrikeldepolarisation, er hat normalerweise eine Dauer von 60–120 ms. Dauert er 120 ms oder länger spricht man von einem kompletten Schenkelblock. 4 QT-Zeit: Die QT-Zeit entspricht der Zeit von Beginn der Ventrikelerregung bis zum Ende der Repolarisation. Die physiologische QT-Dauer ist frequenzabhängig, weshalb als besseres Maß die frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) verwendet wird. Zur Berechnung der QTc wird die QT-Zeit (in sec) durch die Wurzel des RR-Intervalls (in sec) geteilt. Bazett-Formel: QTc (sec) =

QT (sec) √RR (sec)

. Abb. 11.3a-c. Veränderungen der P-Welle. a Normale Konfiguration, b p-dextroatriale und c p-sinistroatriale

4 ST-Strecke: Während der ST- Strecke ist der Ventrikel depolarisiert. Eine Hebung oder Senkung der ST-Strecke über oder unter das Niveau der isoelektrischen Linie ist in den meisten Fällen pathologisch. Bei der ST-Hebung wird unterschieden, ob diese ihren Ursprung aus dem absteigenden R (typisch für einen Infarkt, 7 Kap. 6) oder aus dem aufsteigenden S (typisch für Perikarditis, 7 Kap. 10) nimmt. Eine ST-Senkung wird typischerweise bei der Myokardischämie beobachtet, kann jedoch auch eine Reihe weiterer (z. T. unspezifischer) Ursachen haben. 4 T-Welle: Die T-Welle entspricht im Wesentlichen der Ventrikelrepolarisation. Verglichen mit der Depolarisation liegt der Repolarisation eine entgegengesetzten Polarität und Richtung des Erregungsablaufs zugrunde, weshalb der Vektor der T-Welle physiologischerweise konkordant zum Hauptvektor des QRS-Komplexes ausgerichtet ist. Zahlreiche Veränderungen, spezifisch und unspezifisch, können beobachtet werden. Eine hohe, spitze T- Welle kann beispielsweise bei einem akuten Myokardinfarkt oder bei einer Hyperkaliämie auftreten. 4 U- Welle: Eine U-Welle kann fakultativ nach der T-Welle auftreten und kann eine pathologische Bedeutung haben (insbesondere dann, wenn sie aus der T-Welle hervorgeht, da sie in diesem Fall zur T-Welle gerechnet wird und somit in die Bestimmung der QT-Zeit eingeht).

11.2.1

Extrasystolen

Extrasystolen sind Herzschläge außerhalb des physiologischen Grundrhythmus. Man unterteilt sie nach ihrem Entstehungsort in supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen.

115 11.2 · EKG

11

. Abb. 11.4. Supraventrikuläre Extrasystole (Pfeil)

Schenkelblöcke

Bei den supraventrikulären Extrasystolen (. Abb. 11.4) liegt der Erregungsfokus im Vorhof. Die Ventri-

11.2.2

kelerregung erfolgt über den physiologischen Weg via AV-Knoten und His-Bündel und es resultiert ein schmaler QRS-Komplex (in Abwesenheit einer vorbestehenden ventrikulären Erregungsleitungsverzögerung). Dabei kommt es vor, dass die nächste vom Sinusknoten ausgehende Erregung in die absolute Refraktärzeit der vorangegangenen Vorhoferregung fällt und damit eine kompensatorische Pause resultiert. Erst bei der übernächsten normalen Sinusaktion ist die P-Welle von einem regulären QRS-Komplex gefolgt.

Definition. Unter einem Schenkelblock versteht man eine Reizleitungsblockierung distal des HisBündels. Je nach Lokalisation des Blockes unterscheidet man einen vollständigen bzw. kompletten Rechtsoder Linksschenkelblock sowie einen linksanterioren und einen linksposterioren Hemiblock. Ein kompletter Schenkelblock hat eine QRS-Dauer >120 ms. Tritt ein Rechtsschenkelblock mit QRS-Dauer <120 ms auf, spricht man von einem inkompletten Rechtsschenkelblock.

> Supraventrikuläre Extrasystolen sind häufig, in den allermeisten Fällen ungefährlich, und bedürfen daher beim Herzgesunden keiner Therapie.

Bei einer ventrikulären Extrasystole (VES, . Abb. 11.5) resultiert aufgrund der pathologischen Ventrikelerregung ein breiter QRS-Komplex. Eine VES aus dem linken Ventrikel hat in der Regel die Morphologie eines Rechtsschenkelblocks, während eine VES aus dem rechten Ventrikel die Morphologie eines Linkssschenkelblocks besitzt. Die Erregungsausbreitung erfolgt darüber hinaus retrograd vom Ventrikel über den AVKnoten auf den Vorhof, so dass im EKG eine negative P-Welle auftreten kann. Auch in diesem Fall kann somit nach einer Extrasystole eine kompensatorische Pause entstehen. Tritt nach jedem normalen Schlag eine VES auf, spricht man von Bigeminus, treten nach je 2 normalen Schlägen eine VES auf von Trigeminus. Bei einem Couplet treten 2, bei einem Triplet 3 Extrasystolen hintereinander auf. Abgesehen von gelegentlichen Palpitationen verursachen isolierte ventrikuläre Extrasystolen in der Regel per se keine Symptome. . Abb. 11.5. Ventrikuläre Extrasystole

EKG-Veränderungen 4 Rechtsschenkelblock: Der QRS-Komplex ist in

V1 und V2 M-förmig deformiert und hat ein plumpes S in I, aVL und V6 (. Abb. 11.6). 4 Kompletter Linksschenkelblock: Es findet sich eine breite und tiefe S-Zacke in V1 und V2 sowie ein charakteristisches RsR’ in V5 und V6 (. Abb. 11.7). 4 Linksanteriorer Hemiblock: Die QRS-Dauer beträgt <120 ms, es liegt ein überdrehter Linkstyp vor, der R/S-Umschlag ist nach V6 hin verschoben mit einer tiefen S-Zacke in V5 und V6 (. Abb. 11.8). 4 Linksposteriorer Hemiblock (LPHB): Die QRSDauer beträgt <120 ms; es liegt ein Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp vor mit RS- oder rS-Muster in I und aVL. ! Die Diagnose eines LPHB kann nur gestellt werden, wenn eine Rechtsherzbelastung, die mit ähnlichen EKG-Veränderungen einhergehen kann, ausgeschlossen ist.

116

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

25 mm/s . Abb. 11.6. Kompletter Rechtsschenkelblock

11

25 mm/s . Abb. 11.7. Kompletter Linksschenkelblock

11

117 11.4 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

25 mm/s . Abb. 11.8. Linksanteriorer Hemiblock

Ätiologie. Typische Ursachen für einen Schenkel-

block sind: 4 Ischämie: KHK und Herzinfarkt, insbesondere bei typischer Symptomatik und neu aufgetretenem LSB 4 Hypertrophie des linken Ventrikels 4 Rechtsherzüberlastung: Lungenembolie, pulmonale Hypertonie (speziell beim RSB) 4 Myokarditis 4 idiopatisch Klinik. In der Regel kommt es bei Schenkelblöcken zu keiner rhythmologisch fassbaren Symptomatik. Therapie. Falls möglich erfolgt die Therapie des Grundleidens.

11.3

Antiarrhythmika

Zahlreiche Pharmaka können zur Rhythmuskontrolle eingesetzt werden. Ihr spezielles Einsatzgebiet wird im Rahmen der jeweiligen Krankheitsbilder besprchen. Traditionell werden Antiarrhythmika nach Vaughan/Williams in 4 Klassen unterteilt (. Tab. 11.2, . Abb. 11.9). ! Alle Antiarrhythmika können neben der eigentlichen antiarrhythmischen Wirkung auch proarrhythmische Nebenwirkungen aufweisen.

Bezüglich der genauen, detaillierten Wirkmechanismen der Antiarrhythmika verweisen wir auf die Lehrbücher der Pharmakologie.

11.4

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Definition. Als Bradykardie wird eine Reduktion der

Herzfrequenz <60 Schläge/min bezeichnet. Pathophysiologie, Ätiologie. Bei der Bradykardie

kommt es zunächst kompensatorisch zur Erhöhung des Schlagvolumens, um das Herzminutenvolumen aufrechtzuerhalten. Bei stark verminderter Herzfrequenz (in der Regel <40/min) tritt eine Reduktion des Herzminutenvolumens auf. Allerdings können, speziell bei trainierten Sportlern, auch Ruhefrequenzen <30/min mit einem normalen Herzzeitvolumen einhergehen. Bradykardien treten am häufigsten im Rahmen einer Sinus- oder AV-Knoten-Pathologie auf. Die Ursachen können mannigfaltig sein, treten jedoch nicht selten auch physiologisch auf (z. B. bei Sportlern oder bei hohem Vagotonus). In letzterem Fall ist nur dann Handlungsbedarf gegeben, wenn der Patient bradykardiebedingt symptomatisch wird.

118

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

. Tab. 11.2. Antiarrhythmika

Klasse

Mechanismus

Beispiele

I

Natriumkanalblocker; Reduktion der Depolarisationsgeschwindigkeit Ia

Verlangsamung der Depolarisationsgeschwindigkeit (Phase 0) durch Blockade der Natriumkanäle Verlängerung der Repolarisationsdauer durch Blockade von Kaliumkanälen

Chinidin, Procain

Ib

Verkürzung der Dauer des AP

Lidocain, Mexiletin

Ic

Ausgeprägte Verlangsamung der Depolarisationsgeschwindigkeit des AP

Flecainid, Propafenon

II

Betablocker

Metoprolol etc.

III

Kaliumkanalblocker, Verlängerung der Repolarisationsdauer

Amiodaron, Dronedaron, Sotalol, Ibutilid

IV

Kalziumkanalblocker (Verapamiltyp). Hauptsächlich Wirkung auf Sinus- und AV-Knoten

Verapamil, Diltiazem

AP = Aktionspotential

11

. Abb. 11.9. Aktionspotentiale (durchgezogene Linie) und deren Veränderungen unter dem Einfluss verschiedener Antiarrhythmikaklassen (gestrichelte Linien). Ventri-

kuläre (Ia, Ib, Ic, III) und AV-Knoten-Aktionspotentiale (IV) sind dargestellt

119 11.4 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Ursachen der Sinusbradykardie 4 Idiopathisch/degenerativ (mit zunehmendem Alter) 4 vererbbare Erkrankung (inkl. Sick-SinusSyndrom, AV-Knotenerkrankung) 4 ischämische Herzerkrankung 4 infiltrative Erkrankungen: Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose u. a. 4 rheumatischer/autoimmuner Formenkreis: rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie 4 Muskelerkrankungen, z. B. Myotone Dystrophie 4 Trauma/Z. n. chirurgischem Eingriff (z. B. nach Klappenersatz, typisch Aortenklappenersatz) 4 infektiöse Ursachen: Borreliose, Diphtherie, Chagas, Endokarditis, Sepsis, Typhus 4 Elektrolyströrungen (Hypo-/Hyperkaliämie) 4 metabolische Entgleisungen: Hypothyreose, Hypothermie, Anorexia nervosa 4 körperliches Training (Sport) 4 erhöhter Vagotonus: vasovagale Synkope, hypersensitiver Karotissinus 4 medikamentös: negativ chronotrope und/ oder bathmotrope Medikamente (Betablocker, Kalziumantagonisten, Digoxin etc.) 4 neurologische Erkrankungen: Hirndruckerhöhung, ZNS-Tumoren 4 obstruktive Schlafapnoe

11

sache der Bradykardie. Kann diese erfolgreich behandelt werden (z. B. durch Absetzen bradykardisierender Medikamente), so kann in der Regel auf eine Schrittmacherimplantation verzichtet werden. Kann sie nicht oder nur ungenügend behandelt werden oder kann auch nach extensiver Suche keine zugrunde liegende Ursache ausgemacht werden, ist eine definitive Schrittmacherimplantation Therapie der Wahl.

11.4.1

Sinuatrialer Block (SA-Block)

Definition. Störungen der Erregungsleitung vom Si-

nusknoten zum AV-Knoten. Einteilung. Unterschieden werden 3 Schweregrade:

4 SA-Block 1. Grades: Überleitung auf die Vorhofmuskulatur und den AV-Knoten verlangsamt, im normalen EKG nicht zu erkennen 4 SA-Block 2. Grades: intermittierende Ausfälle der Vorhoferregung. Man unterscheidet Typ I (Wenckebach) und Typ II (Mobitz). 4 SA-Block 3. Grades: Die Erregungsüberleitung vom Sinusknoten ist vollständig blockiert (wie Sinusstillstand). Es liegt entweder ein Ersatzrhythmus (AV-Knoten oder weiter distal) oder eine Asystolie vor.

rungen ist von dem gesamten klinischen Bild abhängig. In der Notfallsituation ist bei hämodynamischer Instabilität oder komplettem Sinusarrest eine provisorische Schrittmacherimplantation, evtl. überbrückt durch externes Pacing, die Therapie der Wahl. Die Langzeittherapie richtet sich nach dem Vorhandensein oder Fehlen einer zugrunde liegenden Ur-

Beim SA-Block 2. Grades Typ I (Wenckebach) nimmt die Leitungsverzögerung von Impuls zu Impuls zu, bis schließlich ein Impuls überhaupt nicht mehr übergeleitet wird. Da die Impulsgebung im Sinusknoten regelmäßig ist, der Verzögerungszuwachs aber von Schlag zu Schlag weniger wird, ist im EKG eine Verkürzung des PP-Intervalls zu erkennen, dem ein PP-Pausen-Intervall folgt, welches kürzer ist, als die Summe der beiden vorausgehenden PP-Intervalle. Beim Typ II Mobitz finden sich intermittierende Ausfälle der P-Welle in einem konstanten Verhältnis (. Abb. 11.10).

. Abb. 11.10. Intermittierender sinusatrialer Block Typ II (Mobitz). Bei ausgeprägter Sinusarrhythmie ist der PP-Ab-

stand der Sinuspause etwas länger als die Summe der »normalen« PP-Abstände

Therapie. Die Therapie bradykarder Rhythmusstö-

120

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

Ätiologie, Therapie. Zur Ätiologie und Therapie, 7 Kap. 11.3.

11.4.2

Atrioventrikulärer Block (AV-Block)

Definition. Beim AV-Block besteht eine Verzögerung

der Reizüberleitung am AV-Knoten. Einteilung. Unterschieden werden 3 Schweregrade:

4 AV-Block 1. Grades (PR-Intervall >0,2 s) 4 AV-Block 2. Grades 5 Typ I (Wenkebach, Mobitz I) 5 Typ II (Mobitz oder Mobitz II) 4 AV-Block 3. Grades (vollständige Unterbrechung der AV-Leitung, AV-Dissoziation) Beim AV-Block 1. Grades (. Abb. 11.11) ist die Überleitungszeit verlängert (>200 ms), es werden jedoch alle Vorhoferregungen auf den Ventrikel übergeleitet. Im EKG folgt auf jede P-Welle ein QRS-Komplex.

Der AV-Block 2. Grades ist durch das Auftreten einzelner Überleitungsblockierungen gekennzeichnet. 4 Beim Typ Wenckebach (. Abb. 11.12) nimmt die Überleitungszeit sukzessive zu, bis schließlich eine Vorhoferregung nicht mehr übergeleitet wird, anschließend beginnt diese Periodik von vorne. 4 Beim (selteneren) Typ Mobitz ist die atrioventrikuläre Überleitung in einem konstanten Verhältnis blockiert (z. B. im Verhältnis 3:1). Im EKG wird nur jede 3. P-Welle auf den Ventrikel übergeleiteten, auf die übrigen P-Wellen folgt kein QRS-Komplex. Die PQ-Zeit vor und nach der blockierten Erregung hingegen ist dieselbe. Der Mobitz-Typ AV-Block geht häufig mit einer strukturellen Erkrankung einher und das Risiko des Übergangs in einen totalen AV-Block ist deutlich erhöht. > Bei einem 2:1 Block der AV-Überleitung (. Abb. 11.13), also der Überleitung nur jeder 2. P-Welle auf den Ventrikel, ist die Unterscheidung zwischen AV Block II° Typ I und Typ II nicht ohne 6

11

. Abb. 11.11. AV-Block 1. Grades mit deutlich verlängerter PQ-Zeit (280 ms)

. Abb. 11.12. AV-Block 2. Grades Typ Wenkebach. Es kommt zu einer sukzessiven Verlängerung der AV-Überlei-

tungszeit, jede 4. P-Welle (rot markiert) wird nicht auf den Ventrikel übergeleitet

. Abb. 11.13. AV-Block 2. Grades Typ Mobitz mit 3:1 Überleitung

121 11.4 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

weiteres zu treffen und benötigt in der Regel die Hinzunahme weiterer diagnostischer Hilfsmittel (Karotissinusdruck, Atropingabe etc.).

Der AV-Block 3. Grades (. Abb. 11.14) entspricht einer kompletten Unterbrechung der Erregungsüberleitung von den Atrien auf die Ventrikel. Als Ersatz übernimmt ein weiter distal gelegener Schrittmacher die Erregungsbildungsfunktion mit einer Frequenz von 30–40/min (selten auch bis 60/min bei hohem hissären Ersatzrhythmus). Im EKG zeigen sich in der Regel verbreiterte, jedoch regelmäßige QRS-Komplexe, welche völlig unabhängig von den P-Wellen erscheinen (komplette AV-Dissoziation). Ein vollständiger Block sowohl des linken als auch des rechten Tawara-Schenkels entspricht in seiner Manifestation und klinischen Konsequenz dem AV-Block 3. Grades und wird als trifaszikulärer Block bezeichnet. Gelegentlich wird die Bezeichnung trifaszikulärer Block auch beim gleichzeitigen Vorliegen eines bifaszikulären Schenkelblocks und eines AV-Blocks 1. Grades verwendet, was jedoch besonders wegen der propädeutischen Ungenauigkeit zu Fehlinterpretationen verleitet und vermieden werden sollte. Ätiologie. Die Ursachen von AV-Leitungsstörungen entsprechen in großen Teilen denen in der Übersicht (7 Kap. 11.4) aufgeführten Ursachen der Bradykardie. Häufige Ursachen sind: 4 Erhöhter Vagotonus (Valsalva-Manöver, Karotisdruck) 4 Medikamente: Digitalis, Betablocker, Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ 4 Elektrolytstörungen, speziell Hyperkaliämie 4 Ischämie, akuter Myokardinfarkt 4 Myokarditis 4 Kardiomyopathien 4 Z. n. herzchirurgischen Eingriffen, z. B. Aortenklappenersatz 4 angeborene Herzfehler (Vorhofseptumdefekt, Morbus Ebstein) 4 Hypothyreose

11

4 idiopathische Fibrose des Erregungsleitungssystems 4 Sarkoidose, Sklerodermie, Amyloidose, Lupus erythematodes Klinik. Der AV-Block 1.°Grades ist in der Regel asymp-

tomatisch. Beim AV-Block 3. Grades sowie gelegentlich beim höhergradigen AV-Block 2. Grades und/oder ausgeprägter Bradykardie kann es zu Belastungsintoleranz, Schwindel und Synkopen kommen. Therapie. Beim AV-Block muss, ähnlich wie beim SA-

Block und bei bradykarden Rhythmusstörungen allgemein, eine therapierbare Ursache ausgeschlossen bzw. falls vorhanden behandelt werden. Bei AV-Block 1. Grades und AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach wird die weiterführende Therapie von der Klinik des Patienten bestimmt. Liegen die Lebensqualität einschränkende Symptome vor, ist je nachdem die Indikation für eine Schrittmacherimplantation gegeben. Darüber hinaus ist Vorsicht geboten bei der Anwendung bradykardisierender Medikamente (Betablocker, Amiodaron etc.). Bei Patienten mit AV-Block 2. Grades Typ Mobitz sowie beim (erworbenen) AV-Block 3. Grades besteht aus prognostischer Sicht die Indikation zur Herzschrittmacherimplantation. Praktisch Basisprinzip der Herzschrittmachertherapie Ein moderner Herzschrittmacher erkennt eigene Aktionen des Herzens (Sensing) und gibt, falls innerhalb eines eingestellten Zeitintervalls keine Eigenaktionen erkennbar sind, Impulse ab (Pacing), worauf es zur Kontraktion von Atrium bzw. Ventrikel kommt (. Tab. 11.3). Primäres Ziel ist es zu verhindern, dass die Herzfrequenz unter eine kritische Frequenz absinkt. Durch das parallele Sensing im Vorhof und Stimulation im Ventrikel 6

. Abb. 11.14. AV-Block 3. Grades. Komplette AV-Dissoziation der Vorhoferregungen (schwarz markiert) und Ventrikelkomplexe

122

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

. Tab. 11.3. Standardisierte Herzschrittmacher Codierung

1

2

3

4

Stimulation

Sensing

Betriebsart

Frequenzadaptation

0 (keiner)

0 (keiner)

0 (keiner)

0 (keiner)

A (Atrium)

A (Atrium)

T (getriggert)

R (adaptiv)

V (Ventrikel)

V (Ventrikel)

I (inhibiert)

D (Dual A+V)

D (Dual A+V)

D (Dual T+I)

11.5.1

11

wird bei totalem AV-Block die AV-Synchronizität gewahrt. Durch das Sensing im Ventrikel wird verhindert, dass im Falle einer Eigenaktion oder dem Auftreten von ventrikulären Extrasystolen ein vom Schrittmacher abgegebener Impuls in die relative Refraktärphase des vorangehenden Schlages fällt und so eine ventrikuläre Rhythmusstörung auslöst. Moderne Schrittmacher besitzen darüber hinaus die Möglichkeit zur Erhöhung der stimulierten Herzfrequenz, z. B. wenn der Patient Sport treibt (Frequenzadaption, rate adaptive pacing). Über spezielle Mechanismen wird meist das Atemminutenvolumen des Patienten und/oder die relative Beschleunigung des Schrittmacheraggregates gemessen (Akzelerometer) und hieraus das Aktivitätsniveau des Patienten extrapoliert, worauf als Folge die Schrittmacherfrequenz angepasst wird.

11.5

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Definition. Als Tachykardie wird eine Erhöhung der

Herzfrequenz >100 Schläge/min bezeichnet. Einteilung. Je nach Ursprung ihrer Entstehung wer-

den supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien differenziert. Bezüglich des Entstehungsmechanismus unterscheidet man grundsätzlich die Automatizität (abnormale Akzeleration der Phase IV-Aktivität), Reentry (kreisende Erregung) und getriggerte Aktivität (Auslösung durch auf eine vorangegangene Aktion einfallende »Nachdepolarisation«).

Sinustachykardie

Definition. Tachykardie ausgehend vom Sinusknoten (oder sinusknotennahen Strukturen). Ätiologie. Eine Sinustachykardie kann einerseits physiologisch bei körperlicher Anstrengung oder psy-

chischer Belastung in Erscheinung treten. Andererseits kann sie auch als Folge einer systemischen Erkrankung (z. B. Hyperthyreose, Lungenembolie etc.) oder als Bedarfstachykardie (z. B. bei Hypovolämie, Anämie, Fieber, Schwangerschaft etc.) auftreten. Selten beruht eine Sinustachykardie auf einer Sinusknotendysfunktion, also einer Funktionsstörung des Sinusknoten selbst, oder einem damit einhergehenden Tachykardie-Bradykardie-Syndrom mit intermittierenden tachykarden und bradykarden Rhythmusstörungen. Bei dem heterogenen und gesamthaft bislang unzureichend charakterisierten Krankheitsbild der sog. inadäquaten Sinustachykardie kommt es zu einer permanent erhöhten Herzfrequenz in Ruhe, sowie zu einem überschießenden Anstieg unter Belastung. Therapie. Liegt der Sinustachykardie eine patholo-

gische Ursache zugrunde, muss in erster Linie diese behandelt und nicht primär die Sinustachykardie mittels bradykardisierender Medikamente (Betablocker etc.) verlangsamt werden. ! Bradykardisierende Medikamente können sogar die Gesamtsituation verschlechtern, da die Tachykardie in diesen Situationen eine physiologische Reaktion des Organismus zur Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens bzw. des gesteigerten Grundumsatzes darstellt.

Bei der inadäquaten Sinustachykardie sowie beim Tachykardie-Bradykardie-Syndrom kann eine symptomatische Gabe von bradykardisierenden Präparaten

123 11.5 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

(Betablocker, Verapamiltyp Kalziumantagonist, Digitalis) indiziert sein, was jedoch bei ausgeprägter intermittierender Bradykardie vorsichtig geschehen muss und gelegentlich eine gleichzeitige Schrittmacherimplantation zum Schutz vor einem Sinusarrest oder höhergradigem AV-Block erfordert. Selten kann zur Behandlung eine Katheterablation durchgeführt werden.

11.5.2

Vorhofflimmern

Definition. Beim Vorhofflimmern kommt es durch

eine fokale Aktivität und Mikro-Reentrys, welche in den meisten Fällen ihren Ursprung in den Pulmonalvenen haben, zu extrem hohen Vorhoffrequenzen (>350/min), was de facto einen Stillstand der Vorhofmuskulatur zur Folge hat. Da der AV-Knoten diese hohen Vorhoffrequenzen nur unregelmäßig auf den Ventrikel überleitet, entsteht eine absolute Arrhythmie des Herzschlags mit Kammerfrequenzen von in der Regel um 70–110/min. ! Liegt gleichzeitig ein akzessorisches Leitungsbündel vor, kann es im Extremfall jedoch auch zu sehr schneller Überleitung der Vorhofpotentiale auf den Ventrikel kommen, was zu einer Kammertachykardie mit Degeneration in ein Kammerflimmern führen kann. Epidemiologie. Das Vorhofflimmern ist die weitaus häufigste atriale tachykarde Rhythmusstörung. Die Prävalenz des Vorhofflimmerns steigt mit zunehmendem Alter: Bei Erwachsenen über 60 Jahren liegt sie im Schnitt bei ca. 0.5%, im Alter über 75 Jahren steigt sie auf ca. 9% an. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter ebenfalls zu: Ein Viertel aller Erwachsenen über 40 Jahre wird in seinem Leben mindestens einmal eine Episode mit Vorhofflimmern erleiden.

11

Triggers (also eines Auslösers), als auch eines Substrates zur Perpetuierung (. Abb. 11.15). Atriale Extrasystolen und automatisch entladende ektope Erregungsfoci in den Pulmonalvenen sind typische Trigger eines Vorhofflimmerns. Das Substrat zur Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns besteht häufig in strukturveränderten Vorhofarealen im Rahmen einer strukturellen Herzerkrankung, z. B. in Form von ischämischen Areale oder Narbengewebe bei KHK. Auf der anderen Seite führt auch das Vorhofflimmern selbst zu strukturellen Umbauprozessen der Vorhöfe mit Fibrosebildung (sog. Remodeling), so dass speziell bei lange bestehendem Vorhofflimmern genau diese Umbauvorgänge entscheidend zur Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns beitragen (»Atrial fibrillation begets atrial fibrillation, Vorhofflimmern begünstigt Vorhofflimmern«). Die Umbauvorgänge laufen dabei parallel und synergistisch in Form eines elektrischen, anatomischen und funktionellen Remodelings ab. Das Vorhofflimmern kann 4 paroxsymal (anfallsweise), 4 persistierend (<7 Tage) oder 4 chronisch (keine Kardioversion möglich) auftreten. Mit zunehmender Dauer und Entwicklung vom paroxysmalem zum chronischem Flimmern nimmt dabei im Wechselspiel von Trigger und Substrat der Beitrag des Letzteren relativ gesehen kontinuierlich zu . Abb. 11.15). Klinik. Die meisten Patienten sind bei guter Herz-

frequenzkontrolle asymptomatisch. Subjektiv werden Symptome in der Regel vor allem bei schnellen Frequenzen festgestellt. Der Patient spürt Palpitationen, gelegentlich bis in den Hals ausstrahlend, bei höheren Fre-

Ätiologie. Das Vorhofflimmern kann bei herzgesun-

den Patienten auftreten (lone atrial fibrillation) oder sich im Zusammenhang mit einer strukturellen Herzkrankheit entwickeln, z. B. bei arterieller Hypertonie, KHK, Mitralvitien oder Herzinsuffizienz. Darüber hinaus können exogene Ursachen wie systemische Erkrankungen (Hyperthyreose, Lungenembolie, Z. n. herzchirurgischem Eingriff) sowie bei prädisponierten Individuen Alkoholkonsum ein Vorhofflimmern auslösen (sog. Holiday-heart-Syndrom). Hereditäre Ursachen wurden ebenfalls beschrieben, z. B. die 10q22-q24-Mutation auf Chromosom 10. Pathophysiologie. Die Entstehung und Aufrechter-

haltung eines Vorhofflimmerns bedarf sowohl eines

. Abb. 11.15. Relativer Beitrag von Trigger und Substrat in der Entstehung und Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns

124

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

quenzen evtl. Brustschmerzen, Dyspnoe oder Schwindel; im Extremfall kann es zu Synkopen kommen. Aufgrund des sinkenden Herzminutenvolumens sowie der Rückstauung zeigt sich häufig eine Leistungsintoleranz. Durch die Vorhofüberlastung kommt es zu einer vermehrten Ausschüttung von atrialem natriuretischen Peptid (ANP), was zu einer Polyurie führen kann. ! Grundsätzlich wird bei jeder Erhöhung der Herzfrequenz die Zeit zur Myokarddurchblutung verkürzt, da diese nur in der Diastole stattfinden kann. So kann es bei ausgeprägten oder länger andauernden Tachykardien aufgrund der hieraus resultierenden Ischämie zu Angina-pectorisAnfällen kommen, speziell im Rahmen einer vorbestehenden koronaren Herzkrankheit. Diagnostik. In der klinischen Untersuchung imponiert ein Pulsdefizit, d. h. es findet sich eine Differenz zwischen der auskultatorischen Herzfrequenz und dem Radialispuls. Im EKG zeigt sich eine absolute Arrhythmie mit fehlenden P-Wellen und Flimmerwellen (häufig am deutlichsten zu erkennen in II und V1, . Abb. 11.16).

11

Therapie. Wenn möglich, ist eine zugrunde liegende systemische (z. B. Hyperthyreose, Lungenembolie) oder kardiale Erkrankung zu therapieren. Ansonsten besteht die Therapie des Vorhofflimmerns aus 3 Komponenten: 4 Frequenzkontrolle, 4 Rhythmuskontrolle und 4 Antikoagulation.

Aufgrund der veränderten Fließeigenschaften des Blutes beim Stillstand der Vorhöfe im Rahmen des

Vorhofflimmerns, besteht ein erhöhtes Risiko für eine Thrombenbildung und somit für eine systemische Embolisation. > Ein entscheidender Anteil der Mortalität und v. a. der Morbidität beim Vorhofflimmern geht auf thromboembolische Ereignisse zurück, insbesondere den Schlaganfall.

Daher besteht beim Vorhofflimmern die Indikation für eine Blutverdünnung mittels Aspirin (bei niedrigem Risiko) oder meistens oraler Antikoagulation. Die Einstellung der Antikoagulation ist abhängig vom Risikoprofil des Patienten. Dieses kann z. B. mit Hilfe des CHADS2-Scores (Congestive Heart Failure (Herzinsuffizienz), Hypertonus, Alter, Diabetes Stroke (CVI/TIA), . Abb. 11.17) oder nach den neuen europäischen Guidelines über den CHA2DS2-VASc Score (Congestive heart failure (Herinsuffizienz), Hypertonus, Alter > 75 J, Diabetes, Stroke (CVI/TIA), Vaskuläre Erkrankungen, Alter 65-74, Sex (weibliches Geschlecht))ermittelt werden. Darüber hinaus haben kürzlich publizierte Studien gezeigt, dass ein neue Generation Antikoagulantien, welche selektiv Faktor Xa (z. b. Apixaban) oder Thrombin (z. B. Dabigatran etexilate) hemmen, ein besseres Nutzen/Risiko-Profil gegenüber Aspirin bzw. VitaminK-Antagonisten bei Patienten mit Vorhofflimmern besitzen, und darüber hinaus eine patientenfreundlichere Handhabung gewährleisten. Diese Präparate sind gegenwärtig für diese Indikation in Europa noch nicht zugelassen (Stand: September 2010). Es ist jedoch davon auszugehen, dass sie in naher Zukunft die oralen Antikoagulantien zur Thromboembolieprophylaxe im Vorhofflimmern bei einem Großteil der Patienten ablösen werden.

25 mm/s . Abb. 11.16. EKG bei Vorhofflimmern. Es zeigt sich eine absolute Arrhythmie, eine reguläre P-Welle ist nicht nachweisbar, jedoch grobschlägige Flimmerwellen in V1

125 11.5 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

11

. Abb. 11.17. Indikationsstellung zur oralen Antikoagulation je nach Risikokonstellation (CHADS2-Score, mod. nach Steffel u. Lüscher)

Zur Frequenzkontrolle können Betablocker, Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ oder Digitalis (bei Herzinsuffizienz) verwendet werden. Bei der Rhythmuskontrolle unterscheidet man das akute und chronische Management: 4 Liegt in der Akutphase eine hämodynamische Instabilität vor, so besteht die Indikation zur unmittelbaren Konversion in den Sinusrhythmus, welche mittels elektrischer Kardioversion und/oder i.v.Antiarrhythmika erreicht wird. 4 Die chronische Rhythmuskontrolle wird zumeist medikamentös angestrebt. Hierbei kommen v. a. Klasse Ic Antiarrhythmika (7 Kap. 11.3, bei fehlender struktureller Herzerkrankung) sowie Klasse III Antiarrhythmika zum Einsatz. Alternativ besteht bei symptomatischem Vorhofflimmern und unzureichendem Effekt oder Unverträglichkeit der medikamentösen Rhythmuskontrolle die Möglichkeit einer elektrischen Radiofrequenzablation (7 Kap. 11.5.5). Diese kommt aufgrund von zahlreichen Verbesserungen in den letzten Jahren heutzutage zunehmend häufiger zur Anwendung. Vor einer Konversion, egal ob medikamentös oder elektrisch, muss außer in einer Notfallsituation (s.o.) mindestens für 3 Wochen eine Antikoagulation im therapeutischen Bereich durchgeführt oder ein Vorhofthrombus mittels transösophagealer Echokardiographie ausgeschlossen werden. Ebenfalls muss im Anschluss an eine erfolgreiche Kardioversion die Antikoagulation zwingend für weitere 4 Wochen fortgeführt werden, da der Stillstand der Vorhofwände (atriales Stunning) trotz wiederhergestelltem Sinusrhythmus noch einige Zeit persistieren kann und somit das Risiko für eine Thromboembolie weiterbesteht.

! Das Risiko der atrialen Thrombenbildung ist in den ersten 4 Wochen nach Kardioversion am höchsten.

Die Antikoagulation muss bei Patienten mit medikamentöser Rhyhtmuskontrolle immer und nach Radiofrequenzablation häufig fortgeführt werden, da auch in diesen Situationen bei zahlreichen Patienten zeitweise z. T. asymptomatisches Vorhofflimmern mit entsprechendem Risiko für Thrombenbildung besteht. Prognose. Die Prognose des Vorhofflimmerns ist in

erster Linie abhängig vom Vorhandensein oder Fehlen struktureller Herzerkrankungen. Die Prognose des idiopathischen Vorhofflimmerns wird als gut eingeschätzt.

11.5.3

Vorhofflattern

Definition. Das Vorhofflattern hat eine Vorhoffrequenz von 240–350/min, im EKG liegt keine isoelektrische Linie zwischen den einzelnen P- Wellen vor. Pathophysiologie. Pathophysiologisch liegt dem typischen Vorhofflattern ein Makro-Reentry im rechten Vorhof zugrunde. Bei atypischem Vorhofflattern kann

dieser Makro-Reentrykreis theoretisch überall im rechten oder linken Vorhof liegen. Klinik. Patienten mit Vorhofflattern sind in der Regel

stärker symptomatisch als solche mit Vorhofflimmern; ansonsten ist die Klinik ähnlich. Diagnostik. Das EKG des typischen Vorhofflatterns

Typ I zeigt ein Sägezahnmuster zwischen normal geformten QRS-Komplexen in Abbildung II, III, aVF (. Abb. 11.18).

126

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

. Abb. 11.18. EKG bei typischem Vorhofflattern. Die Flatterwellen sind in II, III (rote Pfeile) und aVF am besten zu erkennen

11

Therapie. Das Therapieprinzip des Vorhofflatterns ist ähnlich dem des Flimmerns. 4 In der Akutsituation ist bei hämodynamischer Instabilität eine notfallmäßige Kardioversion indiziert. Auch ansonsten gelten hinsichtlich Kardioversion und Antikoagulation dieselben Richtlinien wie beim Vorhofflimmern. 4 In der Langzeittherapie hat die Katheterablation des zugrunde liegenden Reentrykreises am kavotrikuspidalen Isthmus eine hohe Erfolgsrate und ist Therapie der 1. Wahl beim typischen Vorhofflattern. Hierbei wird mit einem Radiofrequenzkatheter (7 Kap. 11.5.5) gezielt Gewebe erhitzt und durch Narbengewebe ersetzt, wodurch der dem Flattern zugrunde liegende elektrische Kreis unterbrochen wird.

11.5.4

Kommt es bei Vorhandensein einer akzessorischen Leitungsbahn zu symptomatischen Tachykardien mit Beteiligung dieser Bahn, so spricht man von einem Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW). Pathophysiologie. Pathophysiologisch kann beim WPW

eine AV-Reentry Tachykardie (AVRT) auftreten. Je nach Mechanismus und Erregungsabfolge wird sie als 4 orthodrom (Erregung des Ventrikels via AV-Knoten, retrograde Vorhoferregung via akzessorischem Bündel, . Abb. 11.19, . Abb. 11.20) oder

Präexitation und WolffParkinson-White-Syndrom

Definition. Eine Präexitation liegt vor, wenn eine akzessorische Reizleitungsbahn als Bypass des AV-Knotens besteht, über die ein atriales Aktionspotential ohne Verzögerung durch den AV-Knoten vom Vorhof in die Ventrikel geleitet wird.

. Abb. 11.19. Mechanismus der orthodromen AVRT

11

127 11.5 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

25 mm/s . Abb. 11.20. Orthodrome AV-Reentrytachykardie (AVRT). Die Pfeile markieren die retrograde Vorhoferregung im Anschluss an den QRS-Komplex

4 antidrom (Erregung des Ventrikels via akzessorischer Bahn, retrograde Vorhoferregung via AVKnoten, . Abb. 11.21, . Abb. 11.22) bezeichnet. Lässt eine akzessorische Bahn ausschließlich eine retrograde Leitung (also von der Kammer in den Vorhof) zu, so spricht man von einem verborgenen (concealed) WPW, da im Ruhe-EKG keine Hinweise auf die akzessorische Bahn vorhanden sind.

. Abb. 11.21. Mechanismus der antidromen AVRT

Klinik. Klinisch äußert sich das WPW mit paroxsys-

malen supraventrikulären Tachykardien. ! Liegt gleichzeitig ein Vorhofflimmern vor, kann im Extremfall über das akzessorische Bündel ein Kammerflimmern ausgelöst werden, da die physiologische Verzögerung im AV- Knoten umgangen wird. Diagnostik. Bei der Präexitation imponiert im EKG eine Verkürzung der PQ-Zeit unter 120 ms sowie eine Deltawelle (Verbreiterung des QRS-Komplexes »nach vorne« als Ausdruck der verfrühten ventrikulären Erregung durch die akzessorische Bahn, . Abb. 11.23). Die Morphologie des QRS-Komplexes kann bereits im Ruhe-EKG Rückschlüsse auf die Lokalisation der akzessorischen Bahn geben. Bei der orthodromen AVRT des WPW kann eine der Kammererregung folgende, retrograde Vorhoferregung im EKG nachweisbar sein (. Abb. 11.20). Bei der antidromen AVRT ist die ventrikuäre Erregung maximal präexitiert und es resultiert das Bild einer Breitkomplextachykardie (. Abb. 11.22), deren QRSVektor dem der Deltawelle entspricht. P-Wellen sind entweder nicht sichtbar oder können vor dem QRSKomplex identifiziert werden.

128

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

25 mm/s

11

. Abb. 11.22. Antidrome AV-Reentrytachykardie (AVRT) bei WPW-Syndrom

. Abb. 11.23. Ventrikuläre Präexitation bei Vorliegen einer akzessorischen Leitungsbahn, welche im Ruhe-EKG als Deltawelle sichtbar wird (Pfeile)

129 11.5 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

11

Therapie. In der Akutphase der AVRT haben sich Klasse Ic Antiarrhythmika bewährt (außer bei parallel bestehender struktureller Herzerkrankung, wie z. B. KHK), speziell bei gleichzeitigem Vorhofflimmern und rascher Überleitung. Bei Vorliegen einer Schmalkomplextachykardie (orthodrome AVRT) kann darüber hinaus eine Konversion mit Adenosin versucht werden. Bei hämodynamischer Instabilität ist stets die unmittelbare Kardioversion Therapie der 1. Wahl. ! Digitalis und Verapamil sind beim WPW kontraindiziert, da sie den AV Knoten blockieren und somit die schnelle Leitung über die akzessorische Bahn begünstigen können.

Grundsätzlich ist bei Vorliegen einer akzessorischen Bahn eine Katheterablation indiziert, da es aufgrund der Möglichkeit einer schnellen ventrikulären Überleitung potentiell zu lebensgefährlichen Rhythmusstörungen kommen kann. Die Katheterablation kann heutzutage mit hoher Erfolgs- und niedriger Komplikationsrate durchgeführt werden.

. Abb. 11.24. Mechanismus der AVNRT mit typischem Slow-fast-Muster

AV-Knoten-Reentrytachykardien

einfallende Vorhofextrasystole kann so zu einer kreisenden Erregung im AV-Knoten führen und eine AVNRT auslösen. In 90% der Fälle leitet die langsame Bahn antegrad und die schnelle retrograd (sog. Slow-fastTyp, . Abb. 11.24). In ca. 10% der Fälle ist es umgekehrt (Fast-slow-Typ) oder es liegen zwei langsam leitende Bahnen vor (Slow-slow-Typ).

Definition. Die AV-Knoten-Reentrytachykardie (AV-

Klinik. Patienten mit AVNRT klagen über Palpitatio-

NRT) ist eine benigne supraventrikuläre Rhythmusstörung, bei der es zu einer kreisenden Erregung im AV-Knoten kommt.

nen als Korrelat der intermittierend auftretenden supraventrikuläre Tachykardien.

11.5.5

Diagnostik. Die typische Frequenz der AVNRT liegt Epidemiologie. Frauen sind mit 70% der Fälle häu-

figer betroffen als Männer und haben AVNRTs in jüngerem Lebensalter. Pathophysiologie. Bei 20% aller Individuen liegt im AV-Knoten eine duale Leitungsphysiologie mit verschieden schnell leitenden Bahnen vor. Zumeist finden sich sowohl eine langsam leitende Alpha-Bahn mit kurzer Refraktärzeit, als auch eine schnell leitende Beta-Bahn mit längerer Refraktärzeit. Eine ungünstig

. Abb. 11.25. AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT). Eindeutig zeigt sich die retrograde Vorhoferregung im Anschluss an den ORS-komplex (schwarze Pfeile). Im Anschluss

zwischen 140–220/min. Im EKG imponieren schmale QRS-Komplexe, die P-Wellen können im QRS-Komplex verborgen oder im Anschluss an den QRS-Komplex nachweisbar sein (. Abb. 11.25). Aufgrund der Tachykardie mit verstärkter Vorhofkontraktion kommt es zu einer vermehrten Sekretion des atrialen natriuretischen Peptids (ANP), was zu einer Polyurie führen kann. Therapie. Die akute AVNRT kann oft durch ein vaga-

les Manöver (z. B. Valsava, Karotissinusmassage, kaltes

an den letzten Komplet hingegen kommt es zu keiner retrograden Vorhoferregung (roter Pfeil), was die Tachykardie terminiert

130

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

Wasser trinken etc.) beendet werden. Medikamentös kann mit Adenosin eine kurzfristige AV-Knoten-Blockade erzielt und die Tachykardie somit unterbrochen werden. Auch hier ist die Katheterablation einer der Leitungsbahnen (der langsamen Beta-Bahn) Therapieoption der Wahl. Praktisch Elektrophysiologische Untersuchung (EPS) und Radiofrequenzablation (RFA)

11

Während früher die medikamentöse Therapie die praktisch einzige Behandlungsmöglichkeit bei den meisten Arrhythmien darstellte, können heutzutage viele Rhythmusstörungen mittels invasiver Kathetertechnik effektiv und sicher therapiert und damit meist definitiv geheilt werden. Dazu werden zunächst mehrerer Elektrophysiologiekatheter via V. femoralis im rechten Vorhof, im rechten Ventrikel, am His-Bündel und ggf. im Koronarsinus platziert, mit Hilfe derer mittels spezieller Stimulationsprotokolle die Rhythmusstörung charakterisiert wird. Bei der Radiofrequenzablation wird mit einem Radiofrequenzkatheter gezielt Gewebe erhitzt und durch Narbengewebe ersetzt. Bei der Behandlung spezifischer Rhythmusstörungen kommen hierbei verschiedene Therapiestrategien zum Einsatz: 4 Beim Vorhofflimmern werden die Pulmonalvenen, welche wie erwähnt in den allermeisten Fällen den Fokus des Flimmerns darstellen, elektrisch isoliert. Hierzu werden mittels Radiofrequenzenergie kreisförmige Verödungslinien um die Mündung der Pulmonalvenen sowie ggf. eine oder mehrere zusätzliche Verödungslinien im linken Vorhof gezogen. Die Rhythmusstörung wird also nicht in ihrem Ursprung behoben, es wird jedoch die Ausbreitung auf die Vorhöfe verhindert. 4 Beim Vorhofflattern besteht als Substrat ein Makroentrykreis, welcher (beim typischen Vorhofflattern) den Isthmus zwischen Trikuspidalklappenring und V. cava inferior beinhaltet. Durch Ziehen einer Verödungslinie (mittels Radiofrequenzenergieabgabe) über diesen Isthmus kann der Reentrykreis unterbrochen und das Vorhofflattern behoben werden. 4 Bei Vorliegen einer akzessorischen Leitungsbahn wird diese zunächst sorgfältig mittels 6

elektrophysiologischer Untersuchung lokalisiert. Durch gezielte Radiofrequenzenergieabgabe kann die Bahn hiernach verödet und die Rhythmusstörung somit behoben werden. 4 Bei der AVNRT wird im Normalfall eine Modifikation der langsamen Leitungsbahn des AV-Knotens (slow pathway modification) durchgeführt. Dies eliminiert eine für die Aufrechterhaltung der Tachykardie entscheidende Komponente des Reentrykreises, womit die Tachykardie in der Regel geheilt ist.

11.5.6

Ventrikuläre Tachykardie

Definition. Das Auftreten von 4 oder mehr ventri-

kulären Extrasystolen (VES) hintereinander wird als ventrikuläre Tachykardie (VT) oder Kammertachykardie (KT, . Abb. 11.26) bezeichnet. Einteilung, Differenzialdiagnose. Die anhaltende Kammertachykardie (sustained VT) dauert länger als 30 sec, eine nicht anhaltende VT <30 sec (nonsustained VT). Bei der monomorphen VT ist jeder QRS-Komplex identisch konfiguriert, bei der polymorphen VT nicht.

Gelegentlich kann es schwierig sein, eine ventrikuläre von einer mit Schenkelblockbild übergeleiteten supraventrikulären Tachykardie zu unterscheiden, da beide sich als Breitkomplextachykardie präsentieren. Es gibt jedoch einige Hinweise, welche die eine oder andere Genese nahelegen(. Tab. 11.4).

QT-Zeit-Verlängerung und Torsade de pointes Arrhythmie Definition. Die Torsade de pointes Arrhythmie ist eine Sonderform der ventrikulären Tachykardie, ausgelöst durch eine verlängerte Repolarisationszeit der Ventrikel (verlängertes QT-Intervall), die eine getriggerte Aktivität in Phase III des Aktionspotentials bewirkt (. Abb. 11.27). Ätiologie. Eine QT-Zeit-Verlängerung kann angebo-

ren (Long-QT-Syndrom Typ 1–12) oder erworben sein. Typische Ursachen für letzteres sind Elektrolystörungen (z. B. Hypokaliämie) sowie diverse Medikamente (z. B. Chinidin, Antihistaminika, Antibiotika, viele Psychopharmaka sowie bestimmte Antiarrhyrthmika, http://www.qtdrugs.org).

11

131 11.5 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

25 mm/s . Abb. 11.26. Ventrikuläre Tachykardie

. Tab. 11.4. Differenzialdiagnose supraventrikuläre, ventrikuläre Tachykardie

Eher supraventrikuläre Tachykardie

Eher ventrikuläre Tachykardie

Beginn mit vorzeitiger Vorhoferregung (P-Welle)

Beginn mit vorzeitigem QRS-Komplex

QRS-Komplexe ähnlich wie im Sinusrhythmus (Achse, Morphologie)

QRS-Komplexe ähnlich den ventrikulären Extrasystolen während des Sinusrhythmus (Achse, Morphologie)

QRS-Morphologie vereinbar mit aberranter Leitung (V1, V6)

QRS-Morphologie eher nicht vereinbar mit aberranter Leitung (V1, V6)

Gradueller Beginn bzw. graduelle Verlangsamung

AV-Dissoziation

Verlangsamung mit vagalen Manövern

Fusionsschläge (eigene Erregung fällt zusammen mit VT-Komplex) Vorhoferregung trifft intermittierend zufällig auf erregbares Ventrikelmyokard und wird normal geleitet (capture beats) Atypischer Linkstyp (besonders Lage zwischen −90 und 180°) Konkordantes R-Zacken Muster Kein RS-Komplex in den präkordialen Ableitungen QRS-Dauer >140 ms

132

Kapitel 11 · Erkrankungen des Reizleitungssystems – Herzrhythmusstörungen

. Abb. 11.27. Torsade de pointes

Diagnostik. Im EKG zeigt sich eine fortwährende Drehung der elektrischen Herzachse in der Tachykardie, was die typische spindelförmige EKG-Kurve ergibt (Torsade de pointes = Spitzenumkehr).

11.5.7

Kammerflattern, Kammerflimmern

Definition. Bei höheren Frequenzen einer Kammertachykardie spricht man von Kammerflattern (250–350/ min) bzw. –flimmern (>350/min, . Abb. 11.28). Der Übergang vom Kammerflattern zum Kammerflimmern ist fließend.

11

Ätiologie, Pathophysiologie. Während ventrikuläre Extrasystolen auch bei gesunden Menschen häufig vorkommen können, sind VT meist Ausdruck einer strukturellen Herzerkrankung. Als häufigster elektrophysiologischer Mechanismus werden bei monomorphen VTs Reentry-Mechanismen angenommen, welche um ein ventrikuläres Substrat kreisen und die Tachykardie aufrecht erhalten. Häufigste Ursache ist der abgelaufene Myokardinfarkt, wobei es in der (Rand)Zone des Infarktes zu einer regional abnormen Reizausbreitung und Erregbarkeit der Myozyten kommt. Weitere Substrate für die Entstehung (und Aufrechterhaltung) einer VT können andere lokale Narben, Ventrikeldilatation bei der Herzinsuffizienz, Fibrose, Entzündungen und strukturelle Veränderungen im Rahmen von Kardiomyopathien (7 Kap. 7.1), sowie kardiale Manifestationen bei Sarkoidose, Amyloidose, Chagas, Morbus Fabry etc. sein. Ursachen polymorpher VTs sind der akute Myokardinfarkt, Ischämien, Elektrolytentgleisungen, Azidose, Hypoxie u.a.

. Abb. 11.28. Kammerflimmern

! Bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie (HCM) besteht eine erhöhte Gefahr des plötzlichen Herztodes durch Kammerflimmern, insbesondere bei körperlicher Belastung (HCM = häufigste Todesursache bei jungen Sportlern).

Da keine wirksame Füllung und Entleerung der Ventrikel mehr zustande kommt, entspricht das Kammerflimmern einem (hyperdynamen) Herzstillstand. ! Ohne umgehende Reanimationsmaßnahmen (Herzdruckmassage und Defibrillation) führt das Kammerflimmern zum Tod. Diagnostik. Im EKG manifestiert sich Kammerflimmern als irreguläre Erregungsbildung und -rückbildung ohne erkennbares EKG-typisches Muster. Therapie. In der Akutsituation hat bei schnellen ventrikulären Tachykardien, Kammerflattern oder Kammerflimmern die Wiederherstellung eines Sinusrhythmus mittels Kardioversion bzw. Defibrillation oberste Priorität. Praktisch Kardioversion, Defibrillation Bei der Kardioversion (bei ventrikulärer Tachykardie) bzw. Defibrillation (bei Kammerflimmern) wird normalerweise von extern ein elektrischer Schock auf den Thorax gegeben. Der Unterschied zwischen den beiden Methoden besteht darin, dass bei der Kardioversion dieser Schock durch 6

133 11.5 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

11

Prävention. Bei überlebtem plötzlichen Herztod (in die R-Zacke im gleichzeitig abgeleiteten EKG getriggert wird (synchronisiert). Hierdurch wird das Risiko einer Schockabgabe in die vulnerable Phase der Ventrikelrepolarisation (und damit das Auslösen eines Kammerflimmern) verhindert. Beim Kammerflimmern findet keine geordnete De- und Repolarisation mehr statt, so dass hier der Schock unsynchronisiert abgegeben werden muss. Sowohl Kardioversion als auch Defibrillation bewirken eine augenblickliche Depolarisation und Kontraktion aller Muskelzellen, welche sich nicht gerade in der absoluten Refraktärzeit befinden. Hierdurch wird die kreisende Erregung unterbrochen und dem normalen Reizleitungssytem die Möglichkeit gegeben, die geordnete Ventrikeldepolarisation wieder zu übernehmen.

Abwesenheit eines auslösenden, sekundären Ereignisses wie z. B. eines Myokardinfarktes) ist die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (Implantable Cardioverter Defibrillatior, ICD) zur Sekundärprophylaxe indiziert, um beim erneuten Auftreten einer ventrikulären Arrhythmie unmittelbar eine interne Defibrillation auszulösen (7 Kap.12). Darüber hinaus kann eine medikamentöse Therapie (z. B. mit Amiodaron oder Betablocker) erwogen werden. In speziellen Fällen kann versucht werden, das arrhythmogene ventrikuläre Substrat in einer EPS zu identifizieren und mittels Radiofrequenzablation zu eliminieren.

12

12 Herzinsuffizienz

135 12 · Herzinsuffizienz

> > Einleitung Eine Herzinsuffizienz liegt vor, wenn das Herz nicht mehr in der Lage ist, seine Auswurfsleistung den Anforderungen des Organismus anzupassen. Meistens liegt der Herzinsuffizienz eine verminderte Kontraktilität mit ungenügender Pumpleistung zugrunde (systolische Herzinsuffizienz), andererseits kann die Füllung des Herzens erschwert sein (diastolische Herzinsuffizienz). Die Behandlung erfolgt primär mittels Medikamenten (Diuretika, ACE-Hemmer, Betablocker, Spironolacton u. a.) sowie im fortgeschrittenen Stadium mittels spezialisierter Schrittmacher (CRT/ ICD). Als Ultima Ratio besteht die Möglichkeit zur Implantation eines ventrikulären Assist-Systems (Assist Device, Kunstherz) bzw. zur Herztransplantion (HTX).

Definition. Eine Herzinsuffizienz liegt vor, wenn das Herz nicht mehr in der Lage ist, seine Auswurfsleistung den Anforderungen des Organismus anzupassen. Entsprechend der Definition der European Society of Cardiology von 2008 ist das Vorliegen 4 typischer Symptome (Dyspnoe, Orthopnoe, Nykturie), 4 Untersuchungsmerkmale (Tachykardie, Tachypnoe, pulmonale Rasselgeräusche) sowie 4 der objektive Nachweis struktureller oder funktioneller kardialer Abnormalitäten, z. B. mittels Echokardiographie erforderlich.

12

Fehlen die ersten beiden Merkmale spricht man sinnvollerweise eher von einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion. Epidemiologie. Die Prävalenz der Herzinsuffizienz

ist altersabhängig, in der westlichen Welt sind im Durchschnitt 2% der Erwachsenen betroffen. Bei über 65-Jährigen leiden bereits 6–10% an einer Herzinsuffizienz. In Europa und Nordamerika wird 1 von 5 Erwachsenen im Verlauf seines Lebens eine Herzinsuffizienz entwickeln. Männer sind häufiger betroffen als gleichaltrige Frauen (Verhältnis ca. 1,5:1). Ätiologie. Als Ursache einer Herzinsuffizienz kommt

prinzipiell jede strukturelle Herzkrankheit in Frage. In der Tat ist – genau genommen – die Herzinsuffizienz per se keine Erkrankung, sondern lediglich die Folge einer zugrunde liegenden Herzerkrankung. > Die häufigste Ursache mit 60% der Fälle ist der Herzinfarkt als Folge einer KHK.

Nicht selten liegt hierbei die Ereigniskette Hypertonie → koronareHerzkrankheit → Herzinfarkt → Herzinsuffizienz zugrunde (. Abb. 12.1). Weitere häufige Ursachen einer Herzinsuffizienz sind: 4 Hypertensive Herzkrankheit 4 dilatative Kardiomyopathie

. Abb. 12.1. Herzinsuffizienz als Endstadium der KHK (KHK = Koronare Herzkrankheit, PAVK = Periphere arterielle Verschlusskrankheit)

136

Kapitel 12 · Herzinsuffizienz

4 4 4 4 4 4

hypertrophe Kardiomyopathie restriktive Kardiomyopathie valvuläre Kardiopathien konstriktive Perikarditis Myokarditis Speicherkrankheiten, z. B. Amyloidose, Hämochromatose 4 Herztumoren 4 kongenitale Anomalien Pathophysiologie. Die pathophysiologische Entwicklung der Herzinsuffizienz wird primär durch die zugrunde liegende Herzerkrankung bestimmt. Im Verlauf, und insbesondere bei fehlenden primär therapeutischen Möglichkeiten, steht jedoch die Therapie der Herzschwäche selbst im Vordergrund, so dass diese pragmatisch als eigene Entität betrachtet wird. > Im Sinne einer gemeinsamen Endstrecke kommt es im Verlauf der Entwicklung einer Herzinsuffizienz sukzessive zu einem Umbau der Herzkammern mit Re-Arrangement der Myofibrillen, speziell des linken Ventrikels, welches als Remodeling bezeichnet wird.

12

Dieser Prozess ist in der Regel progressiv und führt zu einer zunehmenden Dilatation der linken Herzkammer, was eine Erhöhung der Wandspannung mit sich bringt. Ein zunehmendes enddiastolisches linksventrikuläres Volumen führt nach dem Frank-Starling-Mechanismus bis zu einem gewissen Grad zu einer Steigerung der myokardialen Kontraktilität. Bei weiter steigender Dilatation nimmt jedoch die Auswurffraktion (Norm ≥60%) sukzessive ab. Mit zunehmender Schwere der Erkrankung folgt nach initial kompensiertem Stadium eine Abnahme des Herzminutenvolumens mit entsprechenden klinischen Folgen. Topographisch lässt sich die Linksherz- und Rechtsherzinsuffizienz unterscheiden. Diese können isoliert voneinander auftreten, finden sich klinisch jedoch meistens in Kombination. Meistens liegt der Herzinsuffizienz eine verminderte Kontraktilität mit ungenügender Pumpleistung zugrunde, man spricht dann von einer systolischen Herzinsuffizienz. Alternativ kann die Füllung des Herzens erschwert sein, z. B. bei restriktiver Kardiomyopathie oder konstriktiver Perikarditis, was zu einer diastolischen Herzinsuffizienz führt. Als Folge kann es in beiden Fällen einerseits zu Minderperfusion der Organe kommen (Vorwärtsversagen, forward failure), andererseits zum Rückstau des Blutes in die Lunge (Rückwärtsversagen, backward failure):

4 Aufgrund des Vorwärtsversagens kommt es zu Leistungsschwäche, Schwindel sowie Minderperfusion der Organe und entsprechenden Folgeerscheinungen, z. B. Niereninsuffizienz oder -versagen, verminderte zerebrale Perfusion. 4 Das Rückwärtsversagen hingegen induziert im Fall des linken Ventrikels eine pulmonale Drucksteigerung mit Lungenstauung und Lungenödem, welche mit der Zeit sekundär zur Rechtsherzbelastung und im Extremfall zum Cor pulmonale mit Rechtsherzversagen führt (. Abb. 12.2). 4 Rechtsventrikuläres Rückwärtsversagen führt zu einem venöser Rückstau des Blutes in den systemischen Kreislauf und damit zur Leberstauung (im Extremfall zur portalen Hypertonie mit all ihren Folgen wie z. B. Aszites, Stauungsleber etc.), peripherer Ödembildung, Bildung von Pleuraergüssen und Stauung der Halsvenen. Obschon als Ursache der Herzinsuffizienz primär die Funktionsstörung des Herzens an sich im Vordergrund steht, sind im Verlauf der Erkrankung die Adaptationen des peripheren Kreislaufes sowie der neurohumoralen Systeme von besonderer Wichtigkeit (sog. neurohumorale Aktivierung, . Abb. 12.3, . Abb. 12.4). So kommt es bei der Herzinsuffizienz zu einer Stimulation des Sympathikus und erhöhten Plasmakatecholaminspiegeln. Dies ist primär als kompensatorische Maßnahme zu verstehen, wobei häufig eine überschießende Aktivierung zu finden ist, welche sich prognostisch ungünstig auswirkt. Gleichzeitig kommt es zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems (. Abb. 12.4) mit Anstieg der Plasmareninaktivitität im Blut sowie der Angiotensin I-, Angiotensin II- und Aldosteronspiegel. Dies führt zu einer weiteren Vasokonstriktion, zentraler Stimulation des Sympathikus (über Angiotensin II und Aktivierung von Angiotensin I-Rezeptoren im Hypothalamus) sowie zu Natrium- und Wasserretention mit Ödembildung in der Lunge und in der Peripherie. Diese Wirkungen werden durch Aldosteron weiter verstärkt, was u. a. eine Hypokaliämie zur Folge hat. Zudem kommt es zu einer vermehrten Ausschüttung von Vasopressin, was die Wasserretention in den Sammelröhren der Nieren wie auch die Vasokonstriktion weiter steigert. Als Folge resultiert die im Endstadium der Herzinsuffizienz häufig anzutreffende Hyponatriämie, welche prognostisch äußerst ungünstig ist. Im Unterschied zur Herzinsuffzienz bei verminderter Pumpleistung des Herzens (Regelfall, sog. lowoutput-failure) können die Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz auch bei mangelhafter O2-Versorgung des Gewebes bei pathologisch gesteigertem

137 12 · Herzinsuffizienz

12

. Abb. 12.2. Hämodynamik bei der Herzinsuffizienz. LA = linker Vorhof, RA = rechter Vorhof, LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel, HMV = Herzminutenvolumen, P = Druck

. Abb. 12.3. Neurohumorale Aktivierung in der Pathogenese der Herzinsuffizienz und Angriffspunkte der kausal wirksamen Medikamente. ACE: Angiotensin-converting-

Enzym, ARBs: Angiotensin-Rezeptorblocker (ARBs – Angiotensin Rezeptor Blocker

138

Kapitel 12 · Herzinsuffizienz

. Abb. 12.4. Interaktion des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems (RAAS) und des sympatischen Nervensystems (SNS) mit dem kardiovaskulären System in der Blutdruckregulation. ACE = Angiotensin Converting Enzyme,

12

O2-Bedarf und normalem oder sogar erhöhtem Herzzeitvolumen auftreten (high-output-failure). Letzteres tritt z. B. bei Anämien oder schwerer Hyperthyreose auf. Klinik. Typische klinische Symptome der Herzinsuffi-

zienz sind: 4 Anstrengungsintoleranz 4 Anstrengungsdyspnoe (NYHA I–IV) 4 paroxysmale nächtliche Dyspnoeattacken 4 Nykturie (nächtliches Wasserlassen) 4 periphere Ödeme (Extremfall: Anasarka) 4 Orthopnoe (Dyspnoe im Liegen, welche beim Aufrichten des Oberkörpers verschwindet oder sich deutlich bessert) 4 Müdigkeit Um den Schweregrad einer Herzinsuffizienz zu beschreiben, hat sich das 4-stufige Schema der New York Heart Association (NYHA) durchgesetzt. Die Einteilung beruht hauptsächlich auf dem Schweregrad der subjektiv empfundenen Dyspnoe.

ANP = Atriales natriuretisches Peptid, AT II = Angiotensin II, ET = Endothelin, NE = Norepinephrin, NEP = Neurtrale Endopeptidasen

NYHA-Klassifikation der Herzinsuffizienz NYHA I: Keine körperliche Limitation durch die Erkrankung. Auch unter Anstrengung kein Auftreten von Dyspnoe, inadäquater Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Angina pectoris. NYHA II: Leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch die Erkrankung. Alltägliche, mittelschwere körperliche Belastungen wie langes Wandern, längeres Bergaufgehen, oder forciertes Treppensteigen verursachen Symptome, speziell Dyspnoe. NYHA III: Erhebliche Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Symptome bei Tätigkeiten mit niedrigem Aktivitätsniveau (Zähneputzen, Ankleiden etc.), jedoch keine Beschwerden in Ruhe. NYHA IV: Beschwerden in Ruhe, Bettlägerigkeit.

139 12 · Herzinsuffizienz

12

4 Halsvenenstauung (. Abb. 12.5) 4 vergrößerte, druckdolente Leber (Stauungsleber) 4 periphere Ödeme (. Abb. 12.6) > Die individuellen Unterschiede in der Präsentation sind erheblich, so dass je nach Pathogenese oder Schweregrad einzelne Symptome stark ausgeprägt sind, während andere gänzlich fehlen.

Im Thoraxröntgen (. Abb. 12.7) kann eine signifikante Herzvergrößerung imponieren (Herzdurchmesser >50% des Thoraxdurchmessers). ! Eine Kardiomegalie im Röntgen bedarf immer einer weiteren Abklärung.

. Abb. 12.5. Halsvenenstauung

Diagnostik. Bei der klinischen Untersuchung finden sich im Rahmen einer dekompensierten Herzinsuffizienz typischerweise folgende Befunde: 4 3. (oder 4.) Herzton 4 evtl. verbreiterter Herzspitzenstoß 4 Lungenstauung mit grobblasigen Rasselgeräuschen

a . Abb. 12.6a,b. Periphere Ödeme. a Vor und b nach diuretischer Therapie bei rechtsbetonter Dekompensation (mit

Eine normale Herzgröße hingegen schließt eine Insuffizienz nicht aus, insbesondere nicht eine diastolische Herzinsuffizienz. Im Labor kommt es bei der Herzinsuffizienz zu einer Erhöhung des brain natriuretic peptide (BNP). Hierbei handelt es sich um ein kardiales Hormon, welches als Folge steigender Ventrikeldehnung sezerniert wird. Aufgrund seiner hohen Sensitivität und Spezifität hat sich BNP in der Herzinsuffizienzdiagnostik und Verlaufskontrolle etabliert, da es (bei normaler Nierenfunktion) gut mit dem Schweregrad der Insuffizienz korreliert. Alternativ kann auch das NTPro BNP (N-terminales Pro BNP) bestimmt werden,

b freundl. Genehmigung des Bildarchivs Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich)

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Kapitel 12 · Herzinsuffizienz

der linksventrikulären Volumina und Auswurffraktion, als auch die Diagnose weiterer, evtl. sogar kausaler struktureller Herzerkrankungen. Darüber hinaus kann die diastolische Funktion mittels verschiedener Parameter erfasst werden, und bei Vorliegen von typischen Symptomen und Zeichen der Herzinsuffizienz sowie normaler Auswurffraktion die Diagnose einer diastolischen Herzinsuffizienz gestellt werden.

. Abb. 12.7. Röntgen-Thorax bei dekompensierter Herzinsuffizienz mit Herzvergrößerung, basoapikaler Umverteilung und Pleuraerguss rechts. Nebenbefundlich Z. n. ICD-Implantation links pektoral mit regelrechter Lage der Elektrodenspitze am Boden des rechten Ventrikels

welches eine konstantere Serumkonzentration aufweist. Methode der Wahl bei Verdacht auf Herzinsuffizienz sowie zur Verlaufsbeurteilung einer bestehenden Herzinsuffizienz ist die Echokardiographie (. Abb. 12.8). Sie erlaubt sowohl die genaue Quantifizierung

Therapie. Jede symptomatische Herzinsuffizienz, aber auch jede kardiale Pumpfunktionsstörung mit einer Auswurffraktion <40% ohne Symptome, stellt eine Behandlungsindikation dar. Die Ziele der medikamentösen Therapie sind: 4 Verbesserung der Prognose/Mortalität 4 Verlangsamung oder Hemmung der Progression 4 Beschwerdebesserung 4 Senkung der Hospitalisationsrate

Dabei kommen je nach Schweregrad und Progression der Erkrankung verschiedene Therapieformen zum Einsatz (. Abb. 12.9). 1. Allgemeine Maßnahmen

Bei jedem Patienten sollten zunächst kausale Therapieansätze zur Beseitigung der Ursache seiner Herzinsuffizienz ausgeschöpft werden, also z. B. eine antihyper-

12

. Abb. 12.8. Abklärungsalgorithmus bei V. a. Herzinsuffizienz

141 12 · Herzinsuffizienz

12

rung der venösen Kapazitätsgefäße und der kleinen Venulen durch Vasodilatatoren, wodurch vermehrt Wasser in den Beinen eingelagert wird, jedoch somit aus dem Kreislauf und idealerweise aus der Lunge abgezogen wird.

. Abb. 12.9. Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz

tensive Medikation bei Hypertonikern. Auch eine Änderung des Lebensstils ist ein wichtiger Faktor der Herzinsuffizienztherapie: 4 Normalgewicht anstreben 4 Reduktion der Kochsalzzufuhr (<6 g/Tag) 4 Flüssigkeitszufuhr konstant halten (<2 l/Tag) 4 regelmäßige Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz, starke Anstrengungen meiden 4 regelmäßige Medikamenteneinnahme > Obwohl gemeinhin bei Herzinsuffizienz eine Alkoholkarenz verordnet wird (speziell da Alkohol wie erwähnt die Ursache der Alkohol-induzierten Kardiomoypathie darstellt), konnte bis dato keine negative Auswirkung von geringem bis mäßigem Alkoholkonsum auf den Verlauf festgestellt werden.

Es gibt im Gegenteil eine Teilstudie der Framingham Heart Study, die sogar eine protektive Wirkung von mäßigem Alkoholkonsum implizierte. 2. Akuttherapie ! Die akut dekompensierte Herzinsuffizienz ist ein kardiologischer Nofall.

In den meisten Fällen steht die Volumenüberlastung im Vordergrund, welche mittels Diuretikagabe behandelt wird. Speziell bei ausgeprägter Rechtsherzinsuffizienz kann es durch den venösen Rückstau in die Leber und in den Darm zu einer deutlich eingeschränkten Resorptionsfähigkeit von peroral gegebenen Medikamenten kommen, so dass häufig in der akuten Dekompensation einer intravenösen Therapie der Vorzug gegeben wird. Letztere hat darüber hinaus den Vorteil der besseren Steuerbarkeit, z. B. mittels FurosemidPerfusor (Lasix®). Darüber hinaus kann durch eine Zunahme des venösen Poolings mittels Vasodilatatoren (z. B. Nitraten) eine Senkung der Vorlast und somit zeitweise eine Verbesserung der Ventrikeldilatation und einer Lungenstauung bewirkt werden. Das Prinzip des venösen Poolings beruht auf der Erweite-

! Vasodilatatoren sollten jedoch vorsichtig und mit adäquatem Monitoring eingesetzt werden, da speziell bei der akut dekompensierten Herzinsuffzienz ansonsten ein mitunter bedrohlicher Blutdruckabfall resultieren kann.

Steht in erster Linie eine Verminderung des Herzzeitvolumens oder die kritische Endorganperfusion im Vordergrund, kann darüber hinaus eine positiv inotrope Therapie eingeleitet werden (z. B. mit Dobutamin, Dobutrex®). Letzteres kann auch bei Volumenüberladung mit konsekutiver renaler Minderperfusion von Nöten sein, um den Teufelskreis Volumenüberladung → Ventrikeldilatation → Reduktion der Pumpfunktion → Verminderung der Nierenperfusion → Volumenretention → Zunahme der Volumenüberladung zu durchbrechen. Desweiteren können zur Verbesserung des Herzzeitvolumens intravenöse Nachlastsenker, wie z. B. Milrinon (Corotrop®) verwendet werden, die darüber hinaus auch direkt positiv inotrope Wirkung besitzen. ! Die Therapie mit positiven Inotropika muss unter intensivmedizinischen Bedingungen vorsichtig und unter kontinuierlichem Kreislaufmonitoring eingeschlichen werden, da zahlreiche potentiell lebensbedrohliche Komplikationen inklusive Blutdruckabfall und Rhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern auftreten können.

Ist die akute Dekompensation unter Zuhilfenahme medikamentöser Maßnahmen nicht zu beherrschen besteht die Möglichkeit einer Assist-Device-Implantation oder als Ultima Ratio die hochdringliche (super urgent) Herztransplantation. 3. Medikamentöse Langzeittherapie (. Tab. 12.1, . Abb. 12.10) Obwohl intuitiv die Behandlung der verminderten myokardialen Kontraktilität auch in der Langzeittherapie logisch erscheint, haben sämtliche Medikamente mit positiv inotroper Wirkung keine Besserung der Prognose gezeigt und im ungünstigsten Fall (besonders in der Langzeitanwendung) sogar zu eine Zunahme der Mortalität geführt. In Sonderfällen haben sie jedoch auch heute noch ihre Berechtigung (z. B. Digitalis bei Herzinsuffizienz und tachykardem Vorhofflimmern). Allerdings muss besonders bei der länger dauernden Therapie mit Digitalis eine regelmäßige klinische Kon-

142

Kapitel 12 · Herzinsuffizienz

vierung bzw. die erhöhte Nachlast (Afterload) senken, eine Verbesserung der Symptome und der Prognose gezeigt werden. Dies gilt insbesondere für Angiotensin-converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin1-Rezeptorblocker (ARBs) und Aldosteron-Rezeptorantagonisten (Spironolacton, Eplerenon). ACE-Hemmer und ARBs wirken v. a. positiv auf das ventrikuläre Remodeling, welches durch das ReninAngiotensin-System verstärkt wird.

. Abb. 12.10. Medikamentöse Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz. ARBs – Agiontensin Rezeptor Blocker, ACE – Angiotensin Converting Enzyme

trolle und Überprüfung der Wirkspiegel stattfinden, da das therapeutische Fenster sehr klein ist und die Prognose nicht verbessert wird. Umgekehrt konnte für medikamentöse Maßnahmen, welche in erster Linie die neurohumorale Akti-

! Bei der parallelen Gabe von AldosteronRezeptorantagonisten und ACE-Hemmern bzw. Angiotensin1-Rezeptorblockern ist auf die Gefahr einer Hyperkaliämie besonders zu achten.

Darüber hinaus ist eine Therapie mit Betablockern aus prognostischen Gründen, wenn immer möglich indiziert. Hierbei gilt, wie auch bei der Therapie mit ACEHemmern oder ARBs der Grundsatz »start low, go slow«, d. h. niedrigst dosiert starten und langsam (über Wochen!) die Dosierung erhöhen, da ansonsten die negativ inotrope Wirkung (gilt speziell für Betablocker) überwiegt und zur Dekompensation führen kann.

. Tab. 12.1. Schema der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz nach NYHA-Einteilung

12

Medikament

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

Kardioselektive Betablocker (z. B. Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol)

Nach Myokardinfarkt oder bei Hypertonie

Indiziert*

Indiziert*

Indiziert*

Thiazide (Hydrochlorothiazid, Indapamid), unwirksam bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin >200 μmol/l)

Bei Hypertonie

Bei Flüssigkeitsretention, Dyspnoe, Orthopnoe

Indiziert, auch zur Steigerung der Wirkung der Schleifendiuretika

Indiziert, auch zur Steigerung der Wirkung der Schleifendiuretika

Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid)

–

Bei Flüssigkeitsretention, Dyspnoe, Orthopnoe

Indiziert

Indiziert

Aldosteron-Rezeptorantagonisten (Spironolacton, Eplerenon)

–

Bei persistierender Hypokaliämie

Indiziert

Indiziert

ACE-Hemmer (z. B. Enalapril, Perindopril)

Indiziert

Indiziert

Indiziert

Indiziert

AT1-Rezeptorblocker (z. B. Candesartan)

–

Insbesondere bei ACE-Hemmer NW

Insbesondere bei ACE-Hemmer NW

Insbesondere bei ACE-Hemmer NW

Herzglykoside (Digitalis)

Bei tachykardem Vorhofflimmern

Bei tachykardem Vorhofflimmern, bei persistierenden Symptomen

Unter Umständen indiziert bei persistierenden Symptomen

Unter Umständen indiziert bei persistierenden Symptomen

NW = Nebenwirkung, *nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend unter engmaschigen Kontrollen

143 12 · Herzinsuffizienz

Schließlich werden auch in der Langzeittherapie Diuretika je nach Ausmaß der Wasserretention und der Ödeme eingesetzt. 4. Device Therapie a. Implantierbarer Kardioverter Defibrillator (ICD)

Kammertachykardien und Kammerflimmern sind häufig Todesursache bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz. ICDs dienen der Erkennung und Therapie solcher malignen ventrikulären Rhythmusstörungen. Praktisch Implantierbarer Kardioverter Defibrillator (ICD) ICDs werden im Prinzip wie gewöhnliche Herzschrittmacher implantiert. Dabei wird eine Elektrode transvenös im rechten Ventrikel platziert, welche kontinuierlich die ventrikulären Erregungsabläufe registriert. Diagnostiziert das Gerät eine Kammertachykardie, so versucht es mittels verschiedener Algorithmen (Überstimulation, sog. anti-tachycardic pacing, ATP, . Abb. 12.11) diese zu beenden. Gelingt dies nicht, wird ein Schock zur internen Kardioversion oder Defibrillation abgegeben. Detektiert das Gerät ein Kammerflimmern, so wird direkt defibrilliert, da diese die einzige wirksame elektrische Therapie bei Kammerflimmern darstellt. Darüber hinaus kann jeder ICD auch als »normaler« Schrittmacher fungieren, d. h. wenn die ventrikuläre Frequenz unter eine vordefinierte Schwelle abfällt, kann über die Defibrillatorelektrode genau wie bei gewöhnlichen Schrittmachern (7 Kap. 11) problemlos eine Stimulation im rechten Ventrikel erfolgen.

Indikationen der ICD-Implantation 1.

6

Primärprophylaktische ICD-Implantation – Z. n. Myokardinfarkt (>40 Tage) mit linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) <30% unter optimaler medikamentöse Therapie (inkl. Betablocker, ACE-Hemmer, Diuretikum) – symptomatische (NYHA II oder III), nichtischämische dilatative Kardiomyopathie mit LVEF <30–35% unter optimaler medikamentöse Therapie – hypertrophe Kardiomyopathie mit Risikokonstellation (7 Kap. 7)

2.

12

– seltene Indikationen (arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, ARVC; Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom mit Risikofaktoren etc.) Sekundärprophylaktische ICD-Implantation – Z. n. überlebtem plötzlichen Herztod ohne therapierbare Ursache (überlebtes Kammerflimmern im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes ist per se keine ICD-Indikation) – anhaltende ventrikuläre Tachykardie und LVEF unter 40%

b. Kardiale Resynchronisationstherapie (cardiac resynchronization therapy, CRT)

Seit einigen Jahren besteht bei symptomatischen Patienten unter ausgebauter medikamentöser Therapie darüber hinaus die Möglichkeit der Implantation eines biventrikulären Herzschrittmachers. Indikationen der CRT 4 Schwere symptomatische (NYHA III, gemäß neuerer Daten unter bestimmten Bedingungen auch bei NYHA II) Einschränkung der linksventrikulären Funktion (LVEF <35%) 4 breiter QRS-Komplex (>120 ms mit Linksschenkelblock) 4 unter optimaler medikamentöser Therapie (inkl. Betablocker, ACE Hemmer, Diuretikum).

Das Prinzip der CRT beruht auf der Resynchronisation des bei schwerer Herzinsuffizienz oftmals asynchron kontrahierenden linken Ventrikels, was besonders bei Vorliegen eines Linksschenkelblocks gezeigt werden konnte. Praktisch Kardiale Resynchronisationstherapie Zur Resynchronisation wird zunächst eine Schrittmacherelektrode im rechtsventrikulären Myokard verankert. Darüber hinaus wird (ebenfalls transvenös) durch den Koronarsinus eine weitere Elektrode vor dem linken Ventrikel platziert (. Abb. 12.12, . Abb. 12.13). Zur optimalen atrioventrikulären Synchronisation wird eine 3. Elektrode im rechten Vorhof verankert. Durch synchrone Simulation des rechten und linken Ventrikels kann nun die linksventrikuläre Kontraktion »resynchronisiert« werden, was zu einer Zunahme der Ejektionsfraktion (EF) sowie zu einem reversen linksventrikulären Remodeling führt.

144

Kapitel 12 · Herzinsuffizienz

. Abb. 12.11. Auszug aus einer ICD-Abfrage bei einem Patienten mit rezidivierenden Kammertachykardien. Es wird korrekt eine ventrikuläre Tachykardie detektiert (tachycardia sensed, TS), welche mittels ATP (Anti-Tachykardie Pacing, »Burst«) erfolgreich terminiert werden kann. Im Anschluss zeigt sich, wie bereits vorbestehend ein kompletter

AV-Block, weshalb eine ventrikuläre Stimulation (ventrikuläres Pacing, VP) nach Erkennung der atrialen Erregung (atriales Sensing, AS) erfolgt. 1. Zeile: atriales Elektromyogramm (EMG), 2. Zeile: ventrikuläres EMG, 3. Zeile: Markerkanal mit atrialen (oben) und ventrikulären (unten) Zykluslängen

12

. Abb. 12.12. Schematische Darstellung eines CRT-Systems

. Abb. 12.13. Durchleuchtungskontrolle nach erfolgreicher ICD/CRT-Implantation. Es zeigt sich eine regelrechte Lage der Elektroden im rechten Atrium (RA), rechten Ventrikel (RV) und im Koronarsinus (LV-Elektrode)

Klinisch kommt es in der Mehrzahl der Fälle zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Außerdem konnte eine Reduktion der Morbidität und Mortalität durch die kardiale Resynchronisationstherapie gezeigt werden. Da entsprechend den oben beschriebenen Richtlinien bei den meisten Patienten mit einer CRT-Indikation auch ein ICD indiziert ist, wird bei solchen

Patienten meist ein kombiniertes ICD/CRT-Gerät implantiert. Anstelle der gewöhnlichen rechtsventrikulären Schrittmacherelektrode wird in diesen Fällen eine Defibrillatorelektrode im rechten Ventrikel platziert, über welche, genau wie bei gewöhnlichen Schrittmachern, die rechtsventrikuläre Stimulation erfolgen kann.

145 12 · Herzinsuffizienz

5. Ventrikuläre Unterstützungssysteme (Assist device)

Bei medikamentös und mittels CRT nicht mehr zu behandelnder Herzinsuffizienz kann ein ventrikuläres Unterstützungssystem (LVAD = left ventricular assist device, BiVAD = biventricular assist device), welches die linke Ventrikelfunktion oder das komplette Herz ersetzt, zum Einsatz kommen (. Abb. 12.14, . Abb. 12.15) – entweder als bridge to recovery (bei zu erwartender Erholung der Ventrikelfunktion, z. B. nach schwerer Myokarditis), als bridge to transplant (Überbrückung der Zeit bis zur Herztransplantation) oder seit neuestem als finale Lösung (destination therapy), falls keine Erholung zu erwarten ist und der Patient nicht für eine Herztransplantation in Frage kommt. Praktisch Ventrikuläre Assist Devices Das systemische venöse Blut wird aus dem rechten Atrium (RA, . Abb. 12.14) abgeleitet und via der »rechten Pumpe« in die Pulmonalarterie (PA) gepumpt. Am Apex des linken Ventrikel wird das sauerstoffreiche Blut abgeleitet und via der »linken Pumpe« in die Aorta (Ao) gepumpt. Beim LVAD wird somit der linke Ventrikel umgangen und funktionell komplett ersetzt, beim BiVAD wird das gesamte Herz umgangen. In der Tat können Patienten mit einem BiVAD auch ein Kammerflimmern mit Herzstillstand tolerieren, ohne dass dies Auswirkungen auf die Organperfusion hat, da die Ventrikelfunktion komplett durch die Pumpe ersetzt wird. Grundsätzlich können Assist Devices als externe (z. B. Excor®, . Abb. 12.15) oder interne (z. B. Incor®) Pumpensysteme implantiert werden.

12

zogen. Hierbei wird mittels einer speziellen Zange unter Durchleuchtungskontrolle der rechte Ventrikel via einer Schleuse in der V. jugularis interna (alternativ V. subclavia oder V. femoralis) sondiert und mehrere kleine Myokardfragmente aus dem rechten Ventrikel entnommen. Anhand des histopathologischen Bildes kann der Grad der Abstoßung (von keine bis perakut) festgestellt werden. Herztransplantierte Patienten sind darüber hinaus durch eine Reihe weiterer Erkrankungen gefährdet. Insbesondere die Entwicklung einer Transplantat-Koronaropathie ist dabei teilweise schwierig zu diagnostizieren, da diese Patienten bei myokardialer Minderperfusion aufgrund des denervierten Herzens in der Regel über keine typischen Angina-pectoris-Beschweren klagen. Desweiteren werden selten Nebenwirkungen der Immunsuppressiva, speziell nach langjähriger Anwendung beobachtet. Trotz allem hat sich die Herztransplantation bei terminaler Herzinsuffizienz bei gut selektionierten Patienten als hoch effektive Methode etabliert, durch die diese

6. Herztransplantation

Bei terminaler, auf keine der beschriebenen Arten mehr therapierbaren Herzinsuffizienz besteht als Ultima Ratio die Möglichkeit der Herztransplantation (HTX). Operativ gehört die HTX technisch zu den weniger komplizierten Eingriffen der Herzchirurgie. Die Hauptproblematik im Verlauf besteht im Management der Immunsuppression, welche individuell genau eingestellt werden muss. Bei zu starker Immunsuppression besteht v. a. die Gefahr opportunistischer Infekte, welche bei organtransplantierten Patienten eine der größten Gefahren darstellen. Bei zu geringer Immunsuppression besteht die Gefahr der Organabstoßung. Aus diesem Grunde werden Patienten nach HTX in regelmäßigen Abständen einer Endomyokardbiopsie unter-

. Abb. 12.14. Funktionsprinzip eines biventrikulären Assist Devices. Abkürzungen siehe Text. Mit freundl. Genehmigung von PD Dr. M. Wilhelm, Herzchirurgie, Universitätsspital Zürich

146

Kapitel 12 · Herzinsuffizienz

. Abb. 12.15. Biventrikuläres Assist Device in situ. (Mit. freundl. Genehmigung von PD Dr. M. Wilhelm, Herzchirurgie, Universitätsspital Zürich)

Patienten mit ansonsten infauster Prognose über Jahre (bis Jahrzehnte) in guter Qualität leben können. Prognose. Die Prognose der Herzinsuffizienz ist grundsätzlich ungünstig und mit dem Verlauf vieler

12

Karzinome vergleichbar. Im Durchschnitt versterben 30–40% der Patienten innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung. Die Prognose einer Herzinsuffizienz, die durch einen Myokardinfarkt verursacht wurde, ist in der Regel schlechter.

13

13 Kongenitale Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems beim Erwachsenen 13.1

Einführung: kongenitale Fehlbildungen

– 148

13.2

Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter

– 149

148

Kapitel 13 · Kongenitale Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems beim Erwachsenen

> > Einleitung Etwa 0.8% aller Neugeborenen werden mit einem kongenitalen Herzvitium geboren. Aufgrund verbesserter Therapieoptionen erreichen zunehmend Kinder mit angeborenen Herzfehlern das Erwachsenenalter. Die häufigsten einfachen kongenitalen Vitien, welche im Erwachsenenalter angetroffen werden, sind das persistierende Foramen ovale (PFO), der atriale Septumdefekt (ASD) und die Aorthenisthmusstenose. Erwachsene Patienten mit komplexen kongenitalen Herzfehlern (operiert oder nicht operiert) erfordern aufgrund ihrer Komplexität die Behandlung durch speziell hierfür ausgebildeten Kardiologen.

13.1

Einführung: kongenitale Fehlbildungen

Epidemiologie: Etwa 0.8% aller Neugeborenen leiden

13

an einer Fehlbildung des Herzens oder der großen Gefäße (auch als kongenitale Vitien bezeichnet). Aus historischen Daten weiß man, dass ohne Behandlung 25% der Betroffenen im Säuglingsalter sterben, weitere 55% in den ersten 2 Lebensjahren und nur etwa 15% das Erwachsenenalter erreichen. Dank den enormen Fortschritten der Herzchirurgie und der medizinischen Behandlung während der letzten Jahrzehnte überleben aber mittlerweile die meisten Patienten und erreichen das Erwachsenenalter. Grundsätzlich kann jede Struktur im Herz-Kreislauf-System von einer Fehlbildung betroffen sein, dementsprechend sind unzählige Fehlbildungssyndrome beschrieben. Die 8 häufigsten Fehlbildungen machen aber zusammen etwa 74% aller Herzfehler aus:

Herzfehler und ihre Häufigkeit im Neugeborenenalter 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Ventrikelseptumdefekt (32%) Vorhofseptumdefekt (7,5%) Fallot-Tetralogie (7%) Pulmonalstenose (7%) persistierender Ductus arteriosus Botalli (7%) Aortenisthmusstenose (5%) Transposition der großen Arterien (4,5%) Aortenstenose (4%) Andere (26%)

Die Fallot-Tetralogie und die komplette Transposition der großen Arterien sind sog. zyanotische Herzfehler, d. h. sie verursachen in der Regel eine Zyanose des Neugeborenen und fallen dementsprechend schon durch

ein abnormes Hautkolorit auf. Eine Reihe anderer angeborener Herzfehler geht mit einer zentralen Zyanose einher, bei der Mehrzahl dieser Patienten wird die Zyanose aber mit der chirurgischen Reparatur behoben. Eine komplette Abhandlung der angeborenen Herzfehler würde den Umfang dieses Buches deutlich sprengen. Es werden daher lediglich die Hauptmerkmale der wichtigsten Vitien im Adulten umrissen, für weiterführendes Studium verweisen wir auf die entsprechende Spezialliteratur bzw. auf die Lehrbücher der Pädiatrie. Ätiologie: Die kritische Phase für die Entwicklung des Herz-Kreislauf-Systems liegt zwischen dem 14.– 60. Schwangerschaftstag. Da zu diesem Zeitpunkt die werdende Mutter häufig noch nicht um ihre Schwangerschaft weiß, ist hier die Gefahr der Schädigung durch Alkohol, Medikamente oder andere Noxen sehr hoch. In letzter Zeit häufen sich darüber hinaus Hinweise, dass vielen Herzfehlern eine genetische Variante zu Grunde liegt, die bisher nicht festgestellt werden konnte. In den allermeisten Fällen ist die Ursache für die Entwicklung eines kongenitalen Vitiums unbekannt; eine Kombination von Umweltfaktoren und genetischer Prädisposition wird in den meisten Fällen postuliert.

Bekannte Ursachen für die Entwicklung von Fehlbildungen 4 Embryotoxische Stoffe wie Alkohol sowie diverse Medikamente (z. B. Lithium – EbsteinAnomalie) 4 Infektionen, z. B. Röteln 4 Krankheiten der Mutter, z. B. Diabetes mellitus 4 Chromosomenaberration des Embryo: DownSyndrom (Trisomie 21), Turner-Syndrom (X0), Edwards-Syndrom (Trisomie 18) 4 chromosomale Mikrodeletionen (z. B. 22q11 Mikrodeletionssyndrom, bei dem gewisse kongenitale Herzfehler gehäuft auftreten, daneben aber auch eine Assoziation mit psychiatrischen Erkrankungen und Immundefizienzen besteht) 4 Punktmutationen, z. B. Marfan Syndrom

Diagnostik: In der Anamnese findet man oft eine Trinkschwäche beim Säugling oder eine Lethargie und Leistungsintoleranz beim Kleinkind. Die meisten Herzfehler verursachen Herzgeräusche, die auskultatorisch festgestellt werden können. Erschwerend finden sich jedoch bei vielen Neugeborenen und Kleinkindern harmlose, sog. funktionelle Geräusche ohne zugrunde liegende strukturelle Anomalien. Eine alter-

149 13.2 · Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter

13

native Screeningmethode ist die transkutane Pulsoxymetrie zur Diagnostik einer zentralen Zynose, z. B. bei den sog. blue babies. Bei klinischem Verdacht auf einen Herzfehler ist die Echokardiographie die Methode der Wahl zur Bestätigung der Diagnose und zur Evaluation allfälliger begleitender Erkrankungen. Evtl. können darüber hinaus neuere bildgebende Methoden zum Einsatz kommen (z. B. MRT).

13.2

Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter

Die meisten kongenitalen Vitien werden heutzutage im Kindesalter chirurgisch saniert. Die chirurgischen Reparaturtechniken sind vielfältig und richten sich nach der zugrunde liegenden Anatomie. Die meisten Patienten sind danach aber nicht geheilt im eigentlichen Sinne und bedürfen einer lebenslangen spezifischen Nachbetreuung auch im Erwachsenenalter. Residuelle Defekte sind häufig und viele Patienten erleiden im Laufe ihres Lebens Komplikationen (Herzrhythmusstörungen, kardiale Pumpschwäche) oder benötigen weitere Operationen. Bei gewissen Herzfehlern ist eine anatomische Sanierung bereits a priori nicht möglich. Auch bei diesen Patienten können aber palliative Operationstechniken (z. B. Anlage von chirurgischen Shunts zur Erhöhung der Lungendurchblutung bei Fehlen der Pulmonalarterien) die Physiologie dieser Patienten verbessern. Im Folgenden werden die häufigsten kongenitalen Vitien, welche beim Erwachsenen angetroffen werden, besprochen. Bei den meisten dieser Patienten wurde im Kindesalter eine reparative Operation durchgeführt.

13.2.1

Vorhofseptumdefekt und persistierendes Foramen ovale

Definition. Beim persistierenden Foramen ovale (PFO) und Vorhofseptumdefekt (Atriumseptumdefekt, ASD) besteht eine Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen. Beim PFO liegt ein unvollständiger Verschluss des interatrialen Septums vor, während im Gegensatz dazu der ASD auf einem Strukturdefekt des interatrialen Septums beruht. Pathophysiologie. Das PFO stellt in der embryonalen

Zirkulation (. Abb. 13.1) eine physiologische Verbindung zwischen rechtem und linkem Vorhof dar. Postnatal fällt mit der Durchblutung der Lunge der Gefäß-

. Abb. 13.1. Pränataler Kreislauf. Sauerstoff- und Nährstoffreiches Blut gelangt via Nabelschnurvenen zum Fötus, und dort via Ductus venosus in die untere Hohlvene und den rechten Vorhof. Ein Teil fliesst von dort direkt durch das foramen ovale in den linken Vorhof und in den Systemkreislauf, der Rest gleangt via rechtem Ventrikel in die Pulmonalarterie. Da die Lunge intrauterin nicht belüftet und entfaltet ist, ist ihre Durchblutung gering, so dass ca 2/3 des Blutes aus dem rechten Ventrikel via Ductus arteriosus in den Körperkreislauf gelangt und die Endorgane versorgt. Sauerstoffarmes Blut schließlich gelangt durch die Umbilicalarterien zurück zur Plazenta

widerstand im pulmonalen Kreislauf. Es kommt zur relativen Druckerhöhung im linken Vorhof, worauf die beiden Septen (Septum primum und secundum) aneinander gedrückt werden und innerhalb der ersten Tage bis Wochen verwachsen. Bei bis zu 30% aller Erwachsenen kann jedoch ein PFO nachgewiesen werden, so dass dieses per se (also ohne klinische Beschwerden) eine Normvariante darstellt, dem keine direkte pathologische Bedeutung zukommt (. Abb. 13.2). Hämodynamisch spielt das PFO im Erwachsenenalter (bis auf wenige Ausnahmefälle) keine Rolle. Dem ASD liegt im Gegensatz zum PFO ein Strukturdefekt des interatrialen Septums zugrunde. Der Typ II ASD (. Abb. 13.3) kommt entweder durch vermehrte Resorption des Septum secundum oder durch ungenügendes Wachstum des Septum primum zustande. Der Typ I ASD wird zum Komplex des AV-Kanals gerechnet (partiell/komplett); letzterer kommt gehäuft bei Kinder mit Down-Syndrom vor. Es besteht ein Defekt des Septum primums, welcher im Rahmen des gemeinsamen AV-Kanals mit weiteren Fehlbildungen einhergeht. Im Unterschied zum PFO besteht beim ASD typischerweise ein Links-rechts-Shunt, der je nach Größe des Defektes mit einer Volumenbelastung

150

13

Kapitel 13 · Kongenitale Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems beim Erwachsenen

. Abb. 13.2. Transösophageale Echokardiographie eines typischen tunnelförmigen PFO (weißer *)

. Abb. 13.3. Transthorakale Echokardiographie eines Typ II ASD, gut sichtbar mit Color Dopplerfluss (Pfeil) zwischen rechtem (RA) und linkem (LA) Vorhof

der rechtsseitigen Herzhöhlen einhergeht. Als Komplikation kann es im Verlauf zu einer sekundären Druckerhöhung im Lungenkreislauf oder zu einer Rechtsherzinsuffizienz mit Trikuspidalinsuffizienz kommen.

oder Vorhofflimmer) und Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (Beinschwellung, Leberstauung), meist bei gleichzeitigem Vorliegen einer Trikuspidalinsuffizienz. Gelegentlich kommt es zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie, die im Verlauf irreversibel sein kann (7 Kap. 13.2.2).

Klinik und Verlauf im Kindesalter. Kinder mit ASD

sind meist asymptomatisch, können bei großen Defekten aber an einer Leistungsintoleranz leiden und vermehrt pulmonale Infekte entwickeln. Wird ein ASD im Kindesalter entdeckt, der zu einer Vergrößerung der rechtsseitigen Herzhöhlen führt, wird ein Verschluss, meist im Vorschulalter empfohlen. Falls technisch möglich werden heute die meisten ASDs mittels perkutaner Device-Technik verschlossen. Als Alternative kommt der chirurgische Verschluss in Frage, bei dem meist ein sog. patch verwendet wird. Kleine Defekte ohne Vergrößerung der rechtsseitigen Herzhöhlen werden in der Regel nicht verschlossen. Klinik im Erwachsenenalter. Erwachsene mit einem ASD oder mit einem PFO sind meist asymptomatisch. Manche klagen über eine verminderte Leistungsfähigkeit. Häufig präsentieren sich diese Patienten aber mit einer Komplikation. Dazu gehören paradoxe Embolien (unabhängig von der Größe des ASD/PFO), Herzrhythmusstörungen (typischerweise Vorhofflattern

Therapie. Im Erwachsenenalter sollte in Anbetracht der hohen Prävalenz (s.o.) die Klinik das therapeutische Vorgehen bestimmen. Sowohl PFO als auch ASD sind beim Erwachsenen mit paradoxen Embolien und Schlaganfall assoziiert, so dass bei entsprechender Klinik aus diesem Grund ein Verschluss indiziert sein kann (7 Kap. 4). Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht notwendig. Bei ASDs die zu einer Vergrößerung der rechtsseitigen Herzhöhlen führen, wird ein katheterbasierter -interventioneller oder chirurgischer Verschluss empfohlen.

13.2.2

Ventrikelseptumdefekt

Definition. Beim Ventrikelseptumdefekt (VSD) be-

steht aufgrund eines Strukturdefektes des interventrikulären Septums eine Verbindung zwischen den beiden Ventrikeln.

151 13.2 · Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter

13

Pathophysiologie. Der VSD stellt die häufigste beim Neugeborenen diagnostizierte Fehlbildung des Herzens dar. Am häufigsten sind die sog. perimembranösen VSDs (angrenzend an das membranöse Septum), gefolgt von muskulären VSDs (welche komplett im muskulären Septum lokalisiert sind). Pathophysiologisch kommt es zu einem Links-rechts-Shunt. Je nach Größe des Defektes führt dies zu einer Volumenoder Druckbelastung der Lungenstrombahn. Bei großen, nicht reparierten Defekten entwickelt sich bei den meisten Patienten im Langzeitverlauf eine pulmonale Hypertonie und schließlich eine Eisenmenger-Physiologie (7 Kap. 13.2.2). Klinik und Verlauf im Kindesalter. Die Symptomatik

wird durch die Größe des VSD bestimmt. Patienten mit kleinen VSDs sind in der Regel asymptomatisch und oft erfolgt in den ersten Lebensjahren ein Spontanverschluss. Wenn möglich wird daher mit einer chirurgischen oder interventionellen Behandlung zugewartet. Bei großen Defekten können allerdings bereits im Kleinkindesalter eine Herzinsuffizienz oder eine persistierende pulmonale Hypertonie auftreten, die eine frühe chirurgische Reparatur notwendig machen können. Klinik im Erwachsenenalter. Erwachsene mit in der

Kindheit verschlossenem VSD sind meistens asymptomatisch. Ein kongenitaler, offener VSD im Erwachsenenalter ist in der Regel ein Zufallsbefund. Selten kann es im Rahmen eines residuellen, hämodynamisch relevanten Shunts zu unspezifischen Symptomen wie Leistungsminderung und Dyspnoe kommen. Diagnostik. Bei kleinen VSDs findet sich palpatorisch

oft ein Schwirren über dem Brustkorb, sowie auskultatorisch ein pansystolisches Geräusch. Dieses ist bei kleinem VSD oft am lautesten (»Viel Lärm um nichts«), bei großen VSDs mit Druckausgleich zwischen den Ventrikeln kann die Lautstärke stark abnehmen. Diagnostische Methode der Wahl ist die Echokardiographie (. Abb. 13.4, Abb. 6.7). Therapie. Bei symptomatischen Patienten sowie bei Vorliegen eines hämodynamisch relevanten Shunts wird der Defekt operativ oder perkutan verschlossen.

Einschub: Eisenmenger-Physiologie Durch langdauernde Druck- oder Volumenbelastung des pulmonalen Gefäßbettes, wie sie bei kongenitalen Herzfehlern mit großem, hämodynamisch relevanten Links-rechts-Shunt vorkommt, kann es mit der Zeit

. Abb. 13.4. Transthorakale Echokardiographie eines typischen Ventrikelseptumdefekts mit dopplerechokardiographischem Nachweis eines Links-rechts-Shunts (rot)

zu Strukturveränderungen in den Lungengefäßen mit irreversibler pulmonaler Hypertonie kommen. Übersteigt der pulmonale Gefäßwiderstand schließlich den systemischen Gefäßwiderstand, kommt es zur ShuntUmkehr mit Auftreten eines Rechts-links-Shunts. Dies führt zur zentralen Zyanose mit konsekutiver sekundärer Polyglobulie. Im Gegensatz zu Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie haben diese Patienten eine wesentlich bessere Langzeit-Prognose. Ein chirurgischer oder interventioneller Shunt-Verschluss hingegen ist bei diesen Patienten kontraindiziert, da hierdurch das »Überlaufventil« verschlossen und die Prognose drastisch verschlechtert wird. Therapeutisch kommen selektive pulmonale Vasodilatatoren zum Einsatz, welche die Symptome bei diesen Patienten bessern können. Eine kombinierte Herz-Lungentransplantation oder eine Lungentransplantation mit Reparatur des kardialen Defektes ist für manche Patienten mit schwer eingeschränkter Lebensqualität eine Therapieoption.

152

Kapitel 13 · Kongenitale Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems beim Erwachsenen

Klinik und Verlauf im Kindesalter. Die Klinik bei

Neu-/Frühgeborenen richtet sich nach der Größe des Shunts sowie nach weiteren assoziierten Fehlbildungen. Bei großem Shuntvolumen oder Auftreten einer Herzinsuffizienz erfolgt ein chirurgischer oder interventioneller Verschluss. Bei Fehlen von Symptomen wird in den ersten Lebensjahren bei kleinen Defekten der Spontanverlauf abgewartet. Ein Verschluss kann in der Frühphase medikamentös durch Prostaglandinsynthesehemmer (z. B. Ibuprofen) initiiert werden. Gelingt dies nicht, wird der PDA katheterinterventionell oder chirurgisch verschlossen. In seltenen Fällen wird die Lungendurchblutung hauptsächlich über einen PDA aufrechterhalten (z. B. bei kritischer Pulmonalstenose). In diesen Fällen wird postnatal der Schluss des PDA bis zur definitiven Korrektur durch die Gabe von Prostaglandin E1 verhindert. Klinik im Erwachsenenalter. Nach Verschluss im

. Abb. 13.5. Schematische Darstellung der anatomischen Verhältnisse beim Persistierenden Ductus arteriosus (PDA)

13.2.3

13

Persistierender Ductus arteriosus Botalli

Definition. Wenn der Ductus Botalli, welcher wäh-

rend der Embryonalzeit physiologischerweise die Pulmonalarterie mit der Aorta verbindet (. Abb. 13.5), 8 Wochen postpartal noch nicht verschlossen ist, spricht man von einem persistierenden Ductus arteriosus Botalli (PDA).

Kindesalter sind die Patienten im Erwachsenenalter in der Regel beschwerdefrei, und bedürfen meist keiner spezifischen Nachkontrolle. Langzeitkomplikationen sind keine bekannt. Auch der kleine, unverschlossene PDA ist beim Erwachsenen in der Regel asymptomatisch. Bei großen PDAs hat sich bis zum Erreichen des Erwachsenenalters meist bereits eine Eisenmenger-Physiologie ausgebildet. Als Spezialfall haben diese Patienten eine sog. Differenzialzyanose: Kopf und Arme werden über die Aorta mit nichtzyanotischem Blut versorgt, während die untere Körperhälfte durch Beimischung von deoxygeniertem Blut über den PDA zyanotisch ist. Diagnostik. Auskultatorisches Merkmal des PDA ist das kontinuierliche Maschinengeräusch. Diagnostisch ist die Dopplerechokardiographie Methode der Wahl (. Abb. 13.6, vgl. . Abb. 2.9).

Epidemiologie. Der PDA wird gehäuft bei Frühge-

borenen angetroffen und ist bei Mädchen 2–3-mal häufiger als bei Knaben. Pathophysiologie. Nach der Geburt verschließt sich

der Ductus Botalli normalerweise in den ersten Lebenstagen durch die aktive Kontraktion seiner glatten Muskulatur und durch eine folgende Intimaproliferation. Hämodynamisch kommt es bei größerem PDA zu einer Volumenbelastung des linken Ventrikels. Im Verlauf entwickelt sich auch hier eine Drucksteigerung im pulmonalen Kreislauf mit Belastung des rechten Ventrikels und, wenn nicht behandelt, eine Eisenmenger-Physiologie.

Therapie. Die Indikation zum Verschluss richtet sich in erster Linie nach der hämodynamischen Relevanz des PDA. Allerdings gilt z. Zt. noch die Empfehlung, auch kleine PDAs zu verschließen um das Risiko einer Infektion (Endarteritis) zu verringern. Beim Erwachsenen wird der Verschluss in der Regel katheter-interventionell durchgeführt.

13.2.4

Angeborene Pulmonalstenose

Definition. Bei der Pulmonalstenose liegt eine Ausflussbehinderung des rechten Ventrikels vor, welche zu einer Druckbelastung des rechten Ventrikels und in den meisten Fällen zu einer Rechtsherzhypertrophie führt.

153 13.2 · Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter

13

Subvalvuläre Stenosen oder eine Pulmonalstenose im Rahmen eines komplexen Vitiums (z. B. Fallot-Tetralogie) müssen operativ im Rahmen der intrakardialen Reparatur angegangen werden. Klinik im Erwachsenenalter. Erwachsene mit unkorrigierter, leichter valvulärer Pulmonalstenose sind

asymptomatisch. Anders als bei der valvulären Aortenstenose kommt es bei leichter Pulmonalstenose im Erwachsenenalter auch nur äußerst selten zu einer Progression des Schweregrades. Symptome der schweren Pulmonalstenose sind Dyspnoe, verminderte Leistungsfähigkeit, Schwindel und Synkopen. Außerdem können Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz auftreten. Bei Erwachsenen mit korrigierter Pulmonalstenose ist eine relevante Pulmonalinsuffizienz nach chirurgischer Valvulotomie (seltener nach interventioneller Ballonvalvuloplastie) eine der am häufigsten anzutreffenden Folgeerscheinungen. Die Symptome sind abhängig vom Schweregrad der Insuffizienz und der Rechtsherzbelastung und können von unspezifischen Beschwerden (Leistungsminderung etc.) bis hin zur manifesten Rechtsherzinsuffizienz reichen. Bei residueller Pulmonalstenose können ähnliche Symptome auftreten.

. Abb. 13.6. 3D-Dopplerechokardiographie eines PDA via suprasternalem Schallfenster. Es zeigt sich ein Shunt zwischen Aorta (Ao) und Pulmonalarterie (PA)

Diagnostik. Methode der Wahl ist die Echokardiographie, ggf. kombiniert mit weiteren bildgebenden Verfahren (auch zur Evaluation zusätzlicher, korrigierter oder nicht korrigierter, Vitien).

Ätiologie und Pathophysiologie. Die Pulmonal-

Therapie. Bei schwerer, symptomatischer Pulmonal-

stenose kann isoliert oder im Rahmen anderer Vitien auftreten. Ätiologisch können verschiedene Ursachen zugrunde liegen: 4 Dysplastische, verdickte Pulmonalklappen (z. B. beim Noonan-Syndrom) 4 Fusion der Komissuren 4 infundibuläre Pulmonalstenose mit Obstruktion des muskulären rechtsventrikulären Ausflusstraktes unterhalb der Pulmonalklappenebene 4 Kombinationen

insuffizienz wird oft ein Pulmonalklappenersatz durchgeführt. Bei symptomatischer, schwerer Stenose ist eine interventionelle Valvuloplastie oder eine chirurgische Reparatur indiziert.

Klinik und Verlauf im Kindesalter. Relevante Pulmo-

nalstenosen werden heute im Kindesalter operiert. Therapie der Wahl bei valvulärer Pulmonalstenose ist die Ballonvalvuloplastie. Ein Ballonkatheter wird ins rechte Herz vorgeschoben und in der Pulmonalklappe aufgeblasen, so dass die stenosierte Klappe »gesprengt« und aufgedehnt wird. Anders als bei der Aortenklappe sind die Langzeitergebnisse nach Ballondilatation in der Regel sehr gut und das Auftreten einer RezidivStenose ist selten.

13.2.5

Fallot-Tetralogie

Definition. Die Fallot-Tetralogie umfasst 4 Anoma-

lien (. Abb. 13.7): 4 Infundibuläre Pulmonalstenose (1) 4 Ventrikelseptumdefekt (2) 4 über dem Septumdefekt reitende Aorta (3) 4 Hypertrophie des rechten Ventrikels (4) Pathophysiologie. Die Fallot-Tetralogie wurde 1888 von Etienne Fallot erstmals beschrieben. Es ist die häufigste angeborene zyanotische Herzanomalie (7%). Durch eine übermäßige Rotation der Aorta nach rechts misslingt die Verschmelzung des Endokardkissens mit dem Konusseptum, ein hoher VSD entsteht, über dem

154

Kapitel 13 · Kongenitale Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems beim Erwachsenen

des rechten Herzens. Obwohl auch eine schwere Pulmonalinsuffizienz über viele Jahre weitgehend asymptomatisch bleiben kann, birgt sie die Gefahr einer zunehmenden rechtsventrikulären Dilatation, rechtsventrikulären Dysfunktion und schließlich einer progredienten Rechtsherzinsuffizienz. Eine gefürchtete, wenn auch eher seltene Langzeitkomplikation sind ventrikuläre Herzrhythmusstörungen und der plötzliche Herztod, die mit dem Vorliegen einer schweren residuellen Pulmonalinsuffizienz assoziiert sind.

. Abb. 13.7. Schematische Darstellung der anatomischen Verhältnisse bei der Fallot-Tetralogie. Nummerierung siehe Text

Therapie. Der optimale Zeitpunkt des Pulmonalklappenersatzes muss bei Patienten mit Pulmonalinsuffizienz nach operativer Korrektur sorgfältig evaluiert werden. Darüber hinaus kann beim Vorhandensein residueller hämodynamisch relevanter Läsionen eine operative Korrektur notwendig sein. Bei überlebtem plötzlichen Herztod ist die sekundärprophylaktische Implantation eines ICDs indiziert (7 Kap. 12).

13.2.6 die Aorta reitet. Ferner kommt es zur Pulmonalstenose, als Folge dessen sich eine rechtsventrikuläre Hypertrophie entwickelt. Über den VSD besteht ein bidirektionaler Shunt. Die Ausprägung der Zyanose ist abhängig vom Schweregrad der Obstruktion, des rechtsventrikulären Ausflusstraktes und vom systemischen Widerstand.

13

> Kinder mit Fallot-Tetralogie nehmen oft eine hockende Stellung ein (»squatting«), da hierdurch der Systemwiderstand erhöht wird, was zu einer Erhöhung der Lungendurchblutung und damit zu einer Verbesserung der Sauerstoffsättigung führt. Klinik und Verlauf im Kindesalter. Da ein Überleben

mit unkorrigierter Fallot-Tetralogie bis in das Erwachsenenalter nur im seltenen Fall einer gut balancierter Physiologie möglich ist, werden die meisten Patienten heute im Säuglingsalter operiert. Hierbei wird der VSD mittels eines Patches verschlossen und die Pulmonalstenose beseitigt. Letzteres erfolgt mittels Resektion der obstruierenden Anteile und/oder Einbringen eines transanulären Patches. Klinik im Erwachsenenalter. Beim Erwachsenen nach operativer Korrektur stellt neben anderen residuellen hämodynamisch relevanten Läsionen in der Regel die Pulmonalinsuffizienz das klinische Hauptproblem dar. Diese führt zu einer Volumenbelastung

Aortenisthmusstenose/ Coarctatio aortae

Definition. Als Aortenisthmus wird die Region des distalen Aortenbogens im Bereich der Mündungsstelle des Ductus arteriosus bezeichnet. Bei der Aortenisthmusstenose liegt eine Verengung in diesem Bereich vor. Pathophysiologie. Je nach Lagebeziehung des Ductus arteriosus zur Stenose unterscheidet man folgende Formen: 4 präduktale Aortenisthmusstenose 4 juxtaduktale Aortenisthmusstenose 4 postduktale Aortenisthmusstenose

Bei den ersten beiden Formen wird die untere Körperhälfte postnatal noch über den Ductus arteriosus versorgt. Erst mit dem Verschluss des Ductus wird die Stenose symptomatisch und es kommt zur Druckbelastung des linken Ventrikels. Die postduktale Aortenisthmusstenose findet man fast ausschließlich bei älteren Kindern und Jugendlichen. Die Einengung liegt unterhalb des verschlossenen Ductus arteriosus. Meist finden sich ausgeprägte Kollateralkreisläufe (Arteria thoracica interna bzw. Interkostalarterien), wodurch die Blutversorgung der unteren Körperhälfte gewährleistet wird. Klinik und Verlauf im Kindesalter. Die Symptomatik im Kindesalter ist abhängig vom Schweregrad der Einengung und entspricht im Wesentlichen der des Er-

13

155 13.2 · Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter

b

a

wachsenen. Die Therapie erfolgt chirurgisch oder heute meist mittels Katheterintervention. Klinik im Erwachsenenalter. Bei Patienten mit Aor-

tenisthmusstenose findet sich meist eine Hypertonie im Bereich der oberen Körperhälfte (Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel) bis hin zur intrakraniellen Blutung. Darüber hinaus können auch pektanginöse Beschwerden, Zeichen der Herzinsuffizienz, Beinschwäche oder Claudicatio auftreten. Bei Patienten mit korrigierter Isthmusstenose kann es im Verlauf zu einer Restenose kommen, welche sich klinisch ähnlich äußert. Diagnostik. Die Diagnose der Aortenisthmusstenose wird häufig im Rahmen einer Routineuntersuchung gestellt, bei der sich ein Hochdruck in der oberen Körperhälfte mit fehlenden (oder deutlich abgeschwächten) Femoralispulsen zeigt. ! Bei Vorliegen einer Blutdruckdifferenz zwischen rechtem Arm und den Beinen muss eine Aortenisthmusstenose mittels Bildgebung gesucht werden.

. Abb. 13.8a,b. Coarctation a vor (Pfeil) und b nach Stentimplantation. Ao: Aorta, A.s.: A subclavia sinistra

Eine Hypertonie der oberen Extremität kann jedoch, abhängig vom Grad der Einengung sowie Ausprägung der Kollateralkreisläufe, auch fehlen. Liegt die Stenose proximal des Abgangs der A. subclavia sinistra, so findet man häufig auch eine Blutdruckdifferenz zwischen rechtem und linkem Arm, da hier das Ostium der A. subclavia sinistra ebenfalls mitbeteiligt sein kann. Auskultatorisch findet sich ein systolisches oder kontinuierliches Geräusch interskapulär. Therapie. Eine Intervention ist bei einer systolischen

Druckdifferenz >20 mmHg kombiniert mit Ruheoder belastungsinduzierter Hypertonie indiziert. Die Ballondilatation und Stentimplantation ist hierbei zunehmend Behandlungsmethode der Wahl bei erwachsenen Patienten mit Aortenisthmusstenose, insbesondere bei Patienten mit Restenose nach vorheriger chirurgischer Therapie. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der operativen Korrektur.

156

Kapitel 13 · Kongenitale Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems beim Erwachsenen

13.2.7

Transposition der großen Arterien

Definition. Bei der Transposition der großen Arterien (TGA) entspringt die Aorta aus dem rechten und die Pulmonalarterie aus dem linken Ventrikel. Epidemiologie. Knaben sind 3-mal häufiger betrof-

fen als Mädchen.

13

Pathophysiologie. Bei der TGA liegen 2 parallel geschaltete Kreisläufe ohne Austausch von Blut vor. Aus diesem Grund ist ein Überleben ohne Kurzschlussverbindung (meist ASD oder VSD) und entsprechender Durchmischung des Blutes nicht möglich. Bei der selteneren kongenital korrigierten TGA (cc TGA) handelt es sich um eine Inversion der Ventrikel, bedingt durch einen sog. Looping-Defekt bei der emryonalen Entwicklung des Herzens. Bei dieser Anomalie gelangt das systemische venöse Blut vom rechten Vorhof durch die Mitralklappe in den (morphologisch) linken Ventrikel, welcher das Blut jedoch in den Lungenkreislauf pumpt. Das venöse Lungenblut gelangt in den linken Vorhof und via Trikuspidalklappe in den (morphologisch) rechten Ventrikel, welcher das Blut in die Aorta und den Körperkreislauf pumpt. Es liegt somit eine »kongenitale« Korrektur mit 2 seriell geschalteten Kreisläufen vor. Allerdings muss der morphologisch rechte Ventrikel den Körperkreislauf (mit deutlich höherem Widerstand und Druck) versorgen, was im Verlauf zur »rechts«-ventrikulären Insuffizienz führen kann. Klinik und Verlauf im Kindesalter. Kinder mit Trans-

position sind stark zyanotisch und ohne intrakardialem Shunt nicht lebensfähig. Liegt ein solcher nicht vor, muss postnatal so schnell wie möglich, in der Regel katheter-interventionell ein Shunt geschaffen werden (Rashkind Eingriff). ! Ohne Therapie sterben 95% der Patienten innerhalb der ersten 2 Jahre.

Die primäre Therapie besteht in einer operativen Reparatur der Herzanatomie. Die ›logische‹ Operation, nämlich die Versetzung der großen Arterien auf den ›richtigen‹ Ventrikel (Arterienumkehr, Arterialswitch-Operation) war technisch erst ab Ende der 1970er-Jahre möglich und wird an den meisten Zentren routinemäßig seit Mitte der 1980er-Jahre durchgeführt. Zuvor wurden diese Patienten mit einer ›physiologischen‹ Reparatur behandelt, bei der das Blut auf Vorhofsebene umgeleitet wurde (Senning oder Murstard-Operation). Nach dieser Operation bestan-

. Abb. 13.9. Schematische Darstellung der anatomischen Verhältnisse bei der TGA und Korrektur nach Atrial-switchOperation. Systemisches venöses Blut (2) wird durch die Mitralklappe (4) in den morphologisch linken Ventrikel umgeleitet, welcher das Blut in den Pulmonalkreislauf pumpt (1). Pulmonalvenöses Blut wird in den rechten Vorhof (RA) und durch die Trikuspidalklappe (3) in den morphologisch rechten Ventrikel (RV) geleitet, welcher das Blut in den Systemkreislauf (Aorta, Ao) pumpt

den zwar 2 seriell geschaltete Kreisläufe, der morphologisch rechte Ventrikel musste allerdings weiterhin die systemische Zirkulation versorgen (Vorhofumkehr, Atrial-switch-Operation, . Abb. 13.9). Klinik im Erwachsenenalter. Nach Atrial-switchOperation sind Langzeitkomplikationen im Erwach-

senenalter häufig. Diese beinhalten Einengungen der Venenkanäle auf Vorhofebene, Rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz (durch Versagen des rechten ›Systemventrikels‹). Langzeitkomplikationen nach Arterial-switchOperation sind noch weitgehend unbekannt, da die ersten dieser Patienten eben erst das Erwachsenenalter erreicht haben. Diagnostik. Neben Anamnese, körperlicher Unter-

suchung und Belastungstests (Ergometrie, Spiroergometrie) kommt den bildgebenden Verfahren bei der Lanzeitbetreuung eine große Bedeutung zu (Echokardiographie, MRT, CT).

157 13.2 · Kongenitale Vitien im Erwachsenenalter

Therapie. Bei Komplikationen im Erwachsenenalter

richtet sich die Therapie nach dem klinischen Problem. Eine operative Korrektur oder als Ultima Ratio eine Herztransplantation kann erwogen werden, wobei speziell ersteres nicht trivial ist und zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine standardmäßig etablierte Therapie darstellt.

13

14

14 Erkrankungen der Aorta 14.1

Aortenaneurysma

14.2

Aortendissektion

– 159 – 161

159 14.1 · Aortenaneurysma

14

> > Einleitung Als Aortenaneurysma wird eine Vergrößerung des Aortendurchmesser um >50% des Normalwertes bezeichnet. Abhängig von der Lokalisation besteht ab einer bestimmten Größe sowie bei rascher Größenprogredienz aufgrund der Rupturgefahr die Indikation zur operativen Sanierung. Bei der Aortendissektion, einem akut lebensbedrohlichen Zustandsbild, kommt es zum Einriss der Gefäßwand mit Bildung eines intramuralen, sog. falschen Lumens.

14.1

Aortenaneurysma

Definition. Bei einem Aortenaneurysma liegt eine

Zunahme des Aortendurchmessers um >50% des Normalwertes vor. Der Begriff »Aneurysma« bezeichnet allgemein die Erweiterung einer Arterie oder einer Herzhöhle. Pathophysiologie. In ihrem anatomischen Verlauf hat die Aorta physiologischerweise unterschiedliche Durchmesser. Der Normalwert für die Aorta ascendens beträgt 3–3,5 cm, für die Aorta thoracalis descendens 2,5–3,0 cm und für die infrarenale Aorta abdominalis bis 3 cm. Morphologisch wird das echte Aneurysma (Aneurysma verum), bei dem die Gefäßwand, in allen 3 Schichten als Ganzes dilatiert ist, vom falschen Aneurysma (Aneurysma spurium) unterschieden. Bei letzterem bildet sich aufgrund einer Gefäßwandverletzung ein extra- oder intramurales Hämatom, welches das Leck tamponiert und mit der Zeit von einer Bindegewebskapsel überzogen wird. Im Unterschied zum Aneurysma spurium umfasst der Gefäßwandriss beim Aneurysma dissecans (dissezierendes Aneurysma) nicht die gesamte Gefäßwand, so dass sich das Blut zwischen die Schichten der Gefäßwand wühlt (7 Kap. 14.2).

. Abb. 14.1. Anatomische Verteilung der Aortenaneurysmata

! Bei einem Aneurysma dissecans, speziell vom Typ Stanford A, besteht akute Rupturgefahr! Epidemiologie. Die Häufigkeit des Aortenaneurysmas nimmt mit steigendem Alter zu. Bei über 50-Jährigen liegt die Prävalenz des abdominalen Aortenaneurysmas bei ca. 1%, bei Hypertoniker über 65 Jahren bereits bei 10%. Über 90% der Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma sind Raucher oder Ex-Raucher. In über 90% der Fälle sind Aortenaneurysmata abdominal lokalisiert, zumeist distal der Nierenarterienabgänge. Thorakale Aortenaneurysmata machen nur etwa 3% der Fälle aus (. Abb. 14.1, . Abb. 14.2).

. Abb. 14.2. MRT (sagitale Ebene) eines thorakalen Aortenaneurysmas

160

Kapitel 14 · Erkrankungen der Aorta

Ätiologie. Die Ursache der Aneurysmabildung ist in

der Regel ein arteriosklerotischer Umbau der Aortenwand. Die Risikofaktoren für die Entwicklung eines Aortenaneurysmas sind folglich ähnlich wie bei der Arteriosklerose: 4 Rauchen (größter Risikofaktor) 4 arterielle Hypertonie 4 positive Familenanamnese 4 männliches Geschlecht 4 Alter 4 Dyslipidämie. Seltenere Ursachen sind hereditäre Bindegewebserkrankungen, speziell Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrom. > Beim Marfan-Syndrom kommt es typischerweise zur Aneurysmabildung der Aorta ascendens.

Auch das Vorhandensein einer bikuspiden Aortenklappe ist mit Aneurysmabildung assoziert, das Risiko ist um das 10-Fache erhöht. In früheren Zeiten war auch die Syphilis mit der Bildung der aortalen Gummen eine wesentliche Ursache des Aortenaneurysmas, typischerweise lokalisiert in der Aorta ascendens und im Isthmusbereich. Mit dem Rückgang der fortgeschrittenen Stadien der Syphilis in westlichen Ländern hat hier auch die Prävalenz des syphilitischen Aortenaneurysmas abgenommen.

14

Klinik. Aneurysmata bleiben klinisch häufig stumm, bis es zur Ruptur kommt oder sie zufällig entdeckt werden. Gelegentlich kann es durch die Ausdehnung der Aorta zu Kompression umliegender Organe kommen, was je nach betroffener Struktur Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Atemnot oder Heiserkeit hervorrufen kann. Schmerzen an der Aorta selbst treten erst bei Dehnung oder Riss der Adventitia auf. ! Die offene oder gedeckte Ruptur stellt die Hauptgefahr eines jeden Aneurysmas dar und geht mit einer hohen Mortalität einher. Ein weiteres Risiko ist die Bildung von Thromben im Aneurysma (. Abb. 14.3), welche zu peripheren Embolien führen können. Diagnostik. In der Untersuchung kann ein pulsierender Tumor im Abdomen hinweisend für das Vorliegen eines Aneurysmas sein. Im konventionellen Röntgenbild lässt sich ein Aneurysma oft aufgrund von Wandverkalkungen darstellen, die Aussagekraft ist allerdings eher gering. Methode der Wahl zur Diagnostik des Bauchaortenaneurysmas ist die Sonographie. Grundsätzlich

. Abb. 14.3. CT eines abdominalen Aortenaneurysmas mit Teilthrombosierung des Lumens und verkalkter Aortenwand

gilt: Jeder männliche Raucher >65 Jahre (egal, ob aktiver oder Ex-Raucher) sowie Patienten mit positver Familienanamnese (Mann ab 55, Frau ab 65 Jahren) sollte einmalig mittels Ultraschall auf das Vorliegen eines Bauchaortenaneurysmas untersucht werden. Als ergänzende Diagnostik und zur Planung der operativen oder interventionellen Therapie werden thoarkoabdominelle CT und MRT verwendet, da sich insbesondere die Aorta ascendens nicht leicht mittels Ultraschall darstellen lässt. Neben der Darstellung der thorakoabdominellen Gefäße ist auch das Screening nach femoro-poplitealen Aneurysmata mittels Ultraschall bei diesen Patienten aufgrund der generalisierten, dilatativen Angiopathie indiziert. Therapie. Bei kleineren Aneurysmata besteht die Behandlung in der optimalen Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren. Insbesondere sollte der Patient das Rauchen aufgeben, der Blutdruck sollte primär mit ACE-Hemmer, Betablocker oder Kalziumantagonisten auf tiefnormale Werte eingestellt werden. Aufgrund der meist generalisierten Atherosklerose mit obliterierender und dilatativer Angiopathie, sollten die Patienten auch mit einem Thrombozytenaggregationshemmer sowie mit einem Statin behandelt werden. Die Operationsindikation richtet sich nach dem Durchmesse und der Lokalisation des Aneurysmas. Darüber hinaus ist bei einer raschen Zunahme (>0,5 cm innerhalb von 6 Monaten) die Operationsindikation gegeben. Bei Marfanpatienten besteht bereits bei einem thorakalen Aneurysmadurchmesser von 4,5 cm die Indikation zur Operation.

161 14.2 · Aortendissektion

OP-Indikationen bei Aortenaneurysma 4 Aorta ascendens: >50–60 mm 4 thorakale Aorta descendens: >60–70 mm 4 abdominale Aorta: >55 mm bei Männern, >45–50 mm bei Frauen

Grundsätzlich kommen 2 Operationsverfahren zum Einsatz: Die offene Implantation einer Gefäßprothese (Y-Prothese im Gebiet der Aortenbifurkation) über eine Laparatomie oder Lumbotomie, sowie die Implantation eines endovaskulären Stent-Grafts via Zugang über die A. femoralis communis. Die Operationsletalität schwankt zwischen 1,5% bei Elektiveingriffen und bis zu 50% bei Notfalleingriffen. Nach neuesten Studienergebnissen sind die Langzeitresultate der beiden Operationsverfahren gesamthaft vergleichbar. Bei endovaskulärer Versorgung muss jedoch häufiger im weiteren Verlauf ein erneuter Eingriff vorgenommen werden. Prognose. Das Rupturrisiko eines jeden Aneurysmas hängt von der Wandspannung ab, welche anhand des Laplace Gesetz abgeschätzt werden kann:

W = P × r/2h (W = Wandspannung, P = (Blut)druck, r = Radius, h = Wanddicke) Das Rupturrisiko erhöht sich entsprechend mit steigendem Blutdruck sowie mit zunehmendem Durchmesser des Aneurysmas. Das Rupturrisiko beträgt bis zu 33% pro Jahr bei einem Durchmesser der Aorta ascendens von >7 cm.

14.2

14

dung eines intramuralen Pseudolumens (sog. falsches Lumen), welches sich nach distal und proximal ausweitet. Entsprechend kommt es bei der Aortendissektion zum Einriss der aortalen Intima mit konsekutiver intramuraler, wühlender Einblutung in die Media. Die Aortendissektion ist eine wichtige Manifestation des sog. akuten aortalen Syndroms (AAS), zu dem darüber hinaus die Aortitis, das intramurale Hämatom und das penetrierende Aortenulkus gehören (. Abb. 14.4). Einteilung. Beginnt eine Dissektion im Bereich der

Aorta ascendens, so handelt es sich nach der Einteilung von Stanford um eine Typ A-Dissektion (60% der Fälle, . Abb. 14.5), beginnt sie im Bereich der Aorta descendens nach dem Abgang der linken A. subclavia, so handelt es sich um einen Typ B-Dissektion (40% der Fälle). Epidemiologie. Die Inzidenz der Aortendissektion

beträgt ca. 3/100.000/Jahr. Zeitlich treten Dissektionen gehäuft in den Vormittagsstunden (zwischen 6 und 12 Uhr) sowie im Winter auf. Etwa 75% der Patienten leiden unter arterieller Hypertonie. Marfan-Patienten können bereits im jugendlichen oder jungen Erwachsenenalter eine Aortendissektion erleiden, das durchschnittliche Alter liegt bei 36 Jahren. Ätiologie. In der Regel ist die Ursache einer Dissektion ein vorbestehendes Aneurysma, das sich im Rahmen der Dissektion oft zum ersten Mal präsentiert. Auch Traumata können ursächlich verantwortlich sein, selten kann eine Takayasu- oder eine HortonArteritis einer Dissektion zugrunde liegen. Nach bzw. während herzchirugischen Eingriffen oder einer Koronarangiographie kann es in seltenen Fällen zu einer iatrogenen Dissektion kommen.

Aortendissektion Klinik. Eine Aortendissektion verursacht heftigste

Definition. Unter einer Dissektion versteht man einen

Einriss der Gefäßwand (meist Tunica intima) mit Bil. Abb. 14.4. Akutes aortales Syndrom (AAS). Die Pfeile kennzeichnen die mögliche Progression jeder der bezeichneten aortalen Läsionen

Schmerzen (reissend, messerstichartig), meist zwischen den Schulterblättern. Typisch ist eine wandernde

162

Kapitel 14 · Erkrankungen der Aorta

. Abb. 14.5. Einteilung der Aortendissektionen

Ausstrahlung entlang dem anatomischen Verlauf der Dissektion: retrosternal, Schulter, Rücken, Abdomen. ! Durch das Dissektionslumen werden die Gefäße, die in diesem Bereich abgehen, obliteriert und komprimiert, was zu Ischämien in den betroffenen Regionen und konsekutivem Funktionsausfall führt (Bewusstseinsstörungen, Paraplegie, Oligurie etc.).

14

Auch ein Myokardinfarkt kann resultieren, sowohl durch retrograde Dissektionsbeteiligung der Koronargefäße (speziell der RCA), als auch durch Kompression der Koronarostien. Jede 5. Dissektion präsentiert sich mit einer Synkope aufgrund einer Perikardtamponade. Aufgrund der Dissektion in die Viszeral- und Iliakalarterien oder durch Kompression des wahren durch das falsche Lumen kann eine viszerale (Nierenversagen, Mesenterialischämie) sowie eine periphere Malperfusion (Pulsdifferenz/-defizit femoral) entstehen. Bei der klinischen Untersuchung findet sich oft dieses femorale Pulsdefizit. ! Bei jedem Patienten mit Thoraxschmerzen und V. a. Aortendissektion muss der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden. Spätestens bei einer Differenz >15–20 mmHg muss die Aortendissektion in die engere Differenzialdiagnose einbezogen werden. Diagnostik. Das EKG ist bei Typ A-Dissektionen prak-

tisch immer verändert, meist jedoch unspezifisch. Zur

Differenzialdiagnose eines akuten Koronarsyndroms (ACS) muss es jedoch immer durchgeführt werden. In seltenen Fällen kann die Unterscheidung zum ACS schwierig bis unmöglich sein, besonders bei Mitbeteiligung der Koronararterien. Im Röntgen-Thorax findet sich bei der thorakalen Aortendissektion typischerweise eine Verbreiterung des Mediastinums. Echokardiographisch kann eine proximale Typ A-Dissektion sichtbar sein (. Abb. 14.6). Diagnostikmethode der Wahl ist jedoch die CT

. Abb. 14.6. Transthorakale Echokardiographie einer akuten Typ A-Aortendissektion mit Prolaps der Dissektionsmembran (Pfeil) durch die Aortenklappe. Der Stern (*) markiert das falsche Lumen, zur normalen Anatomie . Abb. 2.3

163 14.2 · Aortendissektion

14

(Angio-CT, . Abb. 14.7), welche in der Regel schnell verfügbar ist und sowohl Beginn der Dissektion (Entry), als auch den Verlauf der Dissektion gut darzustellen vermag. Therapie. Die akute Aortendissektion ist eine Notfall-

situation. Sofortige Blutdrucksenkung auf 110 mmHg systolisch mit Betablocker i.v. (evtl. in Kombination mit Nitraten) und Analgesie mit Morphium ist indiziert. Bei einer Typ A-Dissektion muss sobald wie möglich eine Operation mit Implantation einer Gefäßprothese (und/oder Ersatz der Aortenklappe) durchgeführt werden. Bei der Typ B-Dissektion ist eine Operation nur bei drohenden Komplikationen (Ruptur, viszeraler oder peripherer Malperfusion) indiziert, ansonsten ist die Therapie in erster Linie konservativ mit guter Blutdruckeinstellung und evtl. Antikoagulation. Prognose. Die 30 Tages-Mortalität beträgt bei einer

. Abb. 14.7. CT einer akuten Typ A-Aortendissektion (selber Patient wie in . Abb. 14.6) mit gut sichtbarer Dissektionsmembran (Pfeile), welche sich bis in die Karotiden und in die Aorta abdominalis (nicht im Bild) fortsetzt

Dissektion vom Typ A auch unter bestmöglicher Therapie etwa 20% innerhalb eines Monats, bei Typ B etwa 10%. Unbehandelt versterben ca. 50% der Patienten in den ersten 48 h. Nach 2 Wochen sind 80% der Patienten mit Aortendissektion an einer Aortenruptur verstorben. Die Mortalität einer freien Aortenruptur liegt bei praktisch 100%.

15

15 Tumoren des HerzKreislauf-Systems 15.1

Allgemeine Epidemiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie – 165

15.2

Spezielle Charakteristika ausgewählter Herztumoren

– 166

165 15.1 · Allgemeine Epidemiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie

> > Einleitung Tumoren im und am Herzen sind insgesamt eine Rarität, am häufigsten sind Metastasen. Die meisten primären Herztumoren sind benigne. Maligne Tumoren sind nochmals seltener, gehen dafür jedoch meistens mit einer infausten Prognose einher, da die Therapieoptionen äußert limitiert sind.

15.1

Allgemeine Epidemiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie

Epidemiologie. Herztumoren sind insgesamt eine Rarität. Die häufigsten Herztumoren sind Metastasen, welche insbesondere bei Lungen- und Mammatumoren, sowie Melanomen und Lymphomen beobachtet werden. Die Inzidenz der primären Herztumoren beträgt 2/100.000/Jahr, in Autopsien findet sich in 2/10.000 Fällen ein Malignom im Bereich des Herzen. Etwa 75% aller primären Herztumoren sind benigne, der häufigste benigne Tumor des Herzens ist das Myxom (. Abb. 15.1). Weitere benigne Tumoren sind

15

4 das papilläre Fibroelastom, 4 das Rhabdomyom (häufigster Herztumor im Kindesalter), 4 das Fibrom, 4 das Harmatom sowie 4 Hämangiome und Lymphangiome. Der häufigste maligne Tumor des Herzens ist das primäre Angiosarkom mit über 30% aller Erkrankungen, es tritt in allen Altersklassen auf und verteilt sich etwa gleich auf die Geschlechter. Weitere maligne Tumoren sind 4 das Rhabdomyosarkom und 4 das Leiomyosarkom. Ein seltenes Malignom des Herzens ist das primär kardiale Lymphom, das ca. 1% aller primären Herztumoren ausmacht. Meistens handelt es sich um ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom Bei malignen Tumoren des Perikards handelt es sich meist um Mesotheliome, welche per continuitatem von der Pleura her das Perikard infiltrieren. Klinik. Tumoren des Herzens können längere Zeit

symptomlos bleiben, können aber auch eine Vielzahl unspezifischer Beschwerden wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Synkopen oder sogar einen plötzlichen Herztod verursachen. Auch Embolien, Dyspnoe mit pulmonaler Hypertonie oder eine Infarktsymptomatik können Signalzeichen für einen Herztumor sein. ! Sehr häufig imitieren Herztumoren klinisch das Vorliegen einer Herzklappenerkrankung, wobei besonders die Mitral- und Trikuspidalklappe betroffen sind.

Speziell größere Tumoren können durch lokale Kompression der Flussbahnen (klassischerweise Vorhofmyxom mit Obstruktion der Mitralklappe, . Abb. 15.2) zu Synkopen und im Extremfall zum kompletten Kreislaufstillstand führen. Maligne Tumoren äußern sich oft mit einem hämorrhagischen Perikarderguss, bis hin zur Tamponade. Auch eine obere Einflussstauung durch Obstruktion der V. cava superior oder des rechten Vorhofs wird beobachtet. Ferner finden sich Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Diagnostik. Die primäre Diagnostikmethode bei

. Abb. 15.1. Vorhofmyxom. Aufsicht von linksatrial (mit freundl. Genehmigung von Dr. P. Vogt, Institut für Klinische Pathologie, Universitätsspital Zürich)

Herztumoren ist die Echokardiographie, CT und MRT können ergänzend eingesetzt werden. Letztlich ist jedoch nur die histologische Aufarbeitung (Biopsie bzw. Histologie nach kompletter Entfernung) diagnostisch beweisend.

166

Kapitel 15 · Tumoren des Herz- Kreislauf-Systems

Therapie. Die Therapie der malignen Herztumoren ist in der Regel palliativ. Speziell im Falle des Rhabdomyosarkoms und des Leiomyosarkoms ist zum Zeit-

punkt der Diagnosestellung meist keine kurative Therapie mehr möglich. Je nach Situs kann eine palliative Teilresektion durchgeführt werden, ggf. begleitet von Chemotherapie und/oder Bestrahlung. Die Therapie des primär kardialen Lymphoms entspricht der des systemischen Lymphoms. Beim Mesotheliom hängt die Therapie maßgeblich vom weiteren Befallsmuster des Thorax ab. Die Prognose ist jedoch im Allgemeinen schlecht.

15.2

Spezielle Charakteristika ausgewählter Herztumoren

15.2.1

Myxom

Myxome machen ca. 60% aller Herztumoren aus und sind in den allermeisten Fällen benigne. Frauen sind 3-mal häufiger als Männer betroffen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Etwa 75% aller Myxome befinden sich im linken Vorhof (. Abb. 15.2, vgl. normale Anatomie, . Abb. 2.5), meist mit gestieltem Ansatz am Septum. 20% sitzen im rechten Vorhof, 5% aller Myxome sind in beiden Vorhöfen angesiedelt.

. Abb. 15.2. Durch die Mitralklappe prolabierendes, großes Vorhofmyxom (*), Echobefund

! Myxome tendieren zur peripheren Embolisation, das Risiko eines Hirnschlags ist dementsprechend erhöht.

15

Darüber hinaus können sie (wahrscheinlich bedingt durch die Produktion von Interleukin 6 und CRP) zu Allgemeinsymptomen wie Fieber und Abgeschlagenheit führen. Die Therapie der Wahl ist daher die operative Entfernung. 15.2.2

Papilläres Fibroelastom

Das papilläre Fibroelastom ist der 3.-häufigste Herztumor mit einer Inzidenz von bis zu 0,33% in Autopsieserien. Pathomorphologisch stellt es sich als gut abgrenzbarer, häufig gestielter, papillärer Tumor dar, welcher zumeist an der Unterseite der linksseitigen Herzklappen zu finden ist (. Abb. 15.3). ! Klinisch sind papilläre Fibroelastome in der Regel asymptomatisch. Es kann jedoch zu systemischen Embolien, sowie (selten) zur Endokarditis kommen.

Zur Diagnosestellung ist die Echokardiographie Methode der Wahl. Die Therapie der Fibroelastome be-

. Abb. 15.3. Papilläres Fibroelastom (*) an der nichtkoronaren Tasche der Aortenklappe haftend (Transösophageale Echokardiographie)

167 15.2 · Spezielle Charakteristika ausgewählter Herztumoren

15

steht in der operativen Entfernung (Exzision oder, seltener, Klappenersatz), speziell bei großen Läsionen und stattgehabter Embolisation. Asymptomatische Patienten mit kleinen Fibroelastomen können auch engmaschig beobachtet werden. Die Prognose des isolierten Fibroelastoms per se ist sehr gut.

15.2.3

. Abb. 15.4. TEE eines Angiosarkoms der A. pulmonalis (*) mit deutlicher Flussbeschleunigung aufgrund der ausgeprägten tumorbedingten Pulmonalisobstruktion. PA: Pulmonalisstamm, RPA: rechte Pulmonalisarterie

Angiosarkom

Kardiale Angiosarkome (. Abb. 15.4) können sowohl im Herzen selber (besonders im rechten Vorhof), als auch ausgehend von den großen Gefäßen entstehen. Sie kommen bei Männern und Frauen etwa gleich häufig vor, im Alter treten sie gehäuft auf. Die Inzidenz von Angiosarkomen liegt bei ca. 0,01/100.000/Jahr. Oft entstehen Angiosarkome in Arealen früherer Bestrahlungstherapien (im Median ca. 12 Jahren postaktinisch) oder eines chronischen Lymphödems. In der Leber können Karzinogene wie Thorotrast, Arsen und Vinylchlorid eine Ursache darstellen. Die Therapie ist in der Regel eine radikale Operation mit anschließender Bestrahlung und/oder Chemotherapie. Die Prognose ist meist jedoch ungünstig, da bei Diagnosestellung nicht selten bereits eine Metastasierung stattgefunden hat.

16

16 Anhang 16.1

Dosierung häufig verwendeter kardiovaskulärer Medikamente – 169

169 16.1 · Dosierung häufig verwendeter kardiovaskulärer Medikamente

16.1

16

Dosierung häufig verwendeter kardiovaskulärer Medikamente

. Tab. 16.1. Diuretika

Wirkstoff (Handelsname, Beispiel)

Initialdosis

Max. tägl. Dosis

Wirkdauer

Furosemide (Lasix®)

20–40 mg, 1–2-mal/Tag

600 mg

6–8 h

(Torem®)

20–40 mg, 1–2-mal/Tag

200 mg

12–16 h

Chlorthalidone (Hygroton®)

12,5–25 mg, 1-mal/Tag

100 mg

24–72

Schleifendiuretika

Torasemid Thiazide

Metolazon

5 mg, 1-mal/Tag

20 mg

12–24

Hydrochlorothiazid (Esidrex® und in zahlreichen Kombipräparaten)

25 mg, 1–2-mal/Tag

200 mg

6–12

Indapamide (Fludex® und in Coversum combi®)

2,5 mg, 1-mal/Tag

5 mg

36 h

12,5–25 mg, 1-mal/Tag

20 mg

24 h

Spironolacton (Aldactone®)

12,5–25 mg, 1-mal/Tag

25–50 mg

Eplerenon (Inspra®)

25 mg, 1-mal/Tag

50 mg

Kaliumsparende Diuretika Amilorid (in zahlreichen Kombipräparaten) Aldosteronantagonisten

. Tab. 16.2. Angiotensin-converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer)

Wirkstoff (Handelsname, Beispiel)

Initialdosis*

Max. tgl. Dosis

Benazepril (Cibacen®)

2,5 mg, 1-mal/Tag

20 mg, 1-mal/Tag

(Lopirin®)

6,25 mg, 3-mal/Tag

50 mg, 3-mal/Tag

(Reniten®)

2,5 mg, 2-mal/Tag

20 mg, 2-mal/Tag

5–10 mg, 1-mal/Tag.

40 mg, 1-mal/Tag

Captopril Enalapril

Fosinopril Lisinopril

(Fositen®)

(Zestril®)

2,5–5,0 mg, 1-mal/Tag

20-35 mg, 1-mal/Tag

Perindopril (Coversum®)

2 mg, 1-mal/Tag

8–16 mg, 1-mal/Tag

Ramipril (Triatec®)

1,25–2,5 mg, 2-mal/Tag

2,5–5 mg, 2-mal/Tag

Trandolapril (Gopten®)

0,5mg, 1-mal/Tag

4 mg, 1-mal/Tag

*Bei Herzinsuffizienz immer Beginn mit der niedrigsten möglichen Dosierung (nicht alle der genannten Präparate sind zur Therapie der Herzinsuffizienz zugelassen). Im Rahmen der Hypertoniebehandlung können höhere Initialdosen bzw. a priori eine Kombinationstherapie gewählt werden.

170

Kapitel 16 · Anhang

. Tab. 16.3. Angiotensin-Rezeptorblocker

Wirkstoff (Handelsname, Beispiel)

Initialdosis

Max. tgl. Dosis

Candesartan (Atacand®)

4 mg, 1-mal/Tag

32 mg, 1-mal/Tag

Irbesartan (Approvel®)

150 mg, 1-mal/Tag

300 mg, 1-mal/Tag

Losartan

(Cosaar®)

12,5 mg, 1-mal/Tag

100 mg, 1-mal/Tag

Olmesartan

(Olmetec®, Votum®)

10 mg, 1-mal/Tag

40 mg, 1-mal/Tag

Telmisartan

(Micardis®,

40 mg, 1-mal/Tag

80 mg, 1-mal/Tag

40 mg, 2-mal/Tag

160 mg, 1-mal/Tag

Kinzal®)

(Diovan®)

Valsartan

Bei Herzinsuffizienz immer Beginn mit der niedrigsten möglichen Dosierung (nicht alle der genannten Präparate sind zur Therapie der Herzinsuffizienz zugelassen). Im Rahmen der Hypertoniebehandlung können höhere Initialdosen bzw. a priori eine Kombinationstherapie gewählt werden.

. Tab. 16.4. Kalziumantagonisten*

Wirkstoff (Handelsname, Beispiel)

Initialdosis

Max. tgl. Dosis

Amlodipin (Norvasc®)

2,5 mg, 1-mal/Tag

10 mg, 1-mal/Tag (höher bei pulmonaler Hypertonie)

Felodipin (Plendil®)

2,5–5 mg, 1-mal/Tag

10 mg, 1-mal/Tag

10 mg, 1-mal/Tag

20–30 mg, 1-mal/Tag

20 mg, 1-mal/Tag

60 mg, 1-mal/Tag

Lercanidipin

(Zanidip®)

Nifedipin (Adalat CR®)

*Amlodipin-/Nifedipin-Typ. Für Verapamil-Typ, vgl. Antiarrhythmika

. Tab. 16.5. Betablocker

Wirkstoff (Handelsname, Beispiel)

Initialdosis*

Max. tgl. Dosis

Carvedilol (Dilatrend®)

3,125 mg, 2-mal/Tag

25 mg, 2-mal/Tag (50 mg/2-mal/Tag, wenn >85 kg)

Bisoprolol (Concor®)

1,25 mg, 2-mal/Tag

10 mg, 1-mal/Tag

Metoprolol (Beloc®)

12,5–25 mg, 1-mal/Tag

200 mg, 1-mal/Tag

Nebivolol (Nebilet®) Atenolol

1,25 mg, 1-mal/Tag

10 mg, 1-mal/Tag

(Tenormin®)

12,5–25 mg, 1-mal/Tag

100 mg, 1-mal/Tag

(Inderal®)

10–40 mg, 2–3-mal/Tag

160 mg, 2–3-mal/Tag

500μg/kg/min i.v. für 4 min, dann nach klinischem Effekt

200μg/kg/min i.v. (max. Erhaltungsdosis)

Propranolol Esmolol

(Brevibloc®)

*Bei Herzinsuffizienz immer Beginn mit der niedrigsten möglichen Dosierung (nicht alle der genannten Präparate sind zur Therapie der Herzinsuffizienz zugelassen). Im Rahmen der Hypertoniebehandlung können höhere Initialdosen bzw. a priori eine Kombinationstherapie gewählt werden.

16

171 16.1 · Dosierung häufig verwendeter kardiovaskulärer Medikamente

. Tab. 16.6. Antiarrhythmika

Wirkstoff (Handelsname, Beispiel)

Intravenös Ladedosis

Oral Erhaltung

Ladedosis

Erhaltung

800–1000 mg

300–600 mg, 4-mal/Tag

500–1000 mg

250–1000 mg, 4–6-mal/Tag

Klasse Ia Chinidin (Chinidin-Duriles®)*

6–10 mg/kg mit 0,3–0,5 mg/kg/min

Procainamide (in Europa ausser Handel)

6–13 mg/kg mit 0,2–0,5 mg/kg/min

2–6 mg/min

Disopyramide (Rythmodul®)*

1–2 mg/kg über 15–45 min

1 mg/kg/h

Lidocain (Rapidocain®)

1–3 mg/kg mit 20–50 mg/min

1–4 mg/min

Mexiletin (Mexitil®)*

500 mg

0,5–1,0 mg/Tag

Flecainid (Tambocor®)

2 mg/kg

100–200 mg, 2-mal/Tag

Propafenon (Rytmonorm®)

1–2 mg/kg

100–300 mg, 3–4-mal/Tag

Klasse Ib

400–600 mg

150–300 mg, 2–3-mal/Tag

Klasse Ic 50–200 mg, 2-mal/Tag 600–900 mg

150–300 mg, 2–3-mal/Tag

800–1600 qd über 7–14 Tage

200–600 mg, 1-mal/Tag

Klasse II-vgl. Betablocker Klasse III Amiodaron (Cordarone®)

Variabel, z. B. 15 mg/min über 10 min, dann 1 mg/min über 3 h, dann 0,5–1 mg/min. Ziel: 5–10 g über 5–10 Tage

1 mg/min

Dronedaron (Multaq®)

—

—

400 mg, 2-mal/Tag

Sotalol (Sotalex®)

10 mg über 1–2 min

—

80–320 mg, 2-mal/Tag

Ibutilide (Corvert®)

1 mg über 10 min

—

5–10 mg über 1–2 min

0,005 mg/kg/min

—

—

Klasse IV Verapamil (Isoptin®)

80–120 mg, 3–4-mal/Tag

Diltiazem (Dilzem®)

60–120 mg, 1–3-mal/Tag

Andere Adenosin (Krenosin®)

6–18 mg (schnell)

—

—

—

Digoxin

0,5–1,0 mg

0,125–0,25 mg, 1-mal/Tag

0,5–1,0 mg

0,125–0,25 mg, 1-mal/Tag

*Anwendung nur durch erfahrene Kardiologen/Rhythmologen nach genauer Risiko-Nutzen-Analyse.

172

Kapitel 16 · Anhang

. Tab. 16.7. Medikamente mit Wirkung auf den Fettstoffwechsel

Wirkstoff (Handelsname, Beispiel)

Initialdosis*

Max. tgl. Dosis

HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) Pravastatin (Selipran®)

20 mg, 1-mal/Tag (abends)

40 mg, 1-mal/Tag (abends)

Atorvastatin (Sortis®)

10 mg, 1-mal/Tag

80 mg, 1-mal/Tag

Simvastatin (Zocor®

20 mg, 1-mal/Tag

80 mg, 1-mal/Tag

Rosuvastatin (Crestor®)

5 mg, 1-mal/Tag

40 mg, 1-mal/Tag

20 mg, 1-mal/Tag

80 mg, 1-mal/Tag

900 mg, 1-mal/Tag (abends)

1350 mg, verteilt auf 2 Dosen

200 mg, 1-mal/Tag

400 mg, 1-mal/Tag

500 mg, 1-mal/Tag (abends)

2000 mg, 1-mal/Tag (abends)

Colestyramin (Quantalan®)

4 mg, 2-mal/Tag

8 mg, 2-mal/Tag

Colestipol (Colestide®)

5 mg, 1-mal/Tag

10 mg, 2-mal/Tag

Ezetimib (Ezetrol®)

10 mg, 1-mal/Tag

10 mg

Fluvastatin

(Lescol®)

Fibrate Gemfibrozil (Gevilon®) Fenofibrat

(Lipanthyl®)

Nicotinsäure

(Niaspan®)

Cholesterinabsorptionshemmer

173

A–F

Stichwortverzeichnis A ACE-Hemmer 34, 142, 169 Adipositas, Herz-KreislaufErkrankungen 24 Akutes Koronarsyndrom 53, 54, 59 Alanin-Serum-Transferanse 58 Aldosteronantagonisten 169 Aldosteron-Rezeptorantagonisten 142 Alkohol, Herz-Kreislauf-Erkrankungen 28 Anamnese, kardiologische 9 Aneurysma – dissecans 159 – spurium 159 – verum 159 Angina pectoris – instabile 47, 53 – stabile 47, 48 – vasospastische 52, 53 Angiosarkom, kardiales 167 Angiotensin-Rezeptorblocker 34, 35, 170 Antiarrhythmika 117, 171 Aortenaneurysma 159–161 Aortendissektion 161–164 Aortenisthmusstenose 148, 154, 155 – Neugeborene 148 Aortenklappe 3 Aortenklappenersatz 86–88 – transkutaner 88 Aortenklappeninsuffizienz 89–91 Aortenstenose 83–89 – Ätiologie 83 – Diagnostik 85, 86 – Einteilung 84 – Klinik 84, 85 – Pathophysiologie 83, 84 Aortitis 161 Apoplex 7 Insult, zerebrovaskulärer Arteria coronaria dextra 6 Arteria coronaria sinistra 5 Arterial-switch-Operation 156 AT1-Rezeptorenblocker Atherosklerose 45–47 – Pathogenese 45, 46 – Risikofaktoren 47 Atrial-switch-Operation 156

Austreibungsphase 4 AV-Block 120, 121 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie 126, 129, 130

B Ballonangioplastie 49 Bazett-Formel 114 Beck-Trias 109 Belastungs-EKG 10 Betablocker 35, 142, 170 Bikuspidalklappe 2 Bisoprolol 35 Biventrikuläres Assist Device (BiVAD) 145 Block – atrioventrikulärer 120, 121 – sinuatrialer 119 – trifaszikulärer 121 Blutkreislauf 7 Kreislauf Blutvolumenverteilung 7 B-Mode-Verfahren 15 Bradykardie 117–122 – Pathophysiologie 117 – tachykarde 7 Tachykardie 122 Brustschmerz, retrosternaler 55 Bypassoperation 49–51

C Calciumantagonisten 7 Kalziumantagonisten Captopril 34 Chlortalidon 35 Cholesterin – Biosynthese 27 – Herz-Kreislauf-Erkrankungen 25 Cholesterinabsorptionshemmer 172 Clonidin 36 Coarctatio aortae 154 Computertomographie, Herz 18 Couplet 115 CRT 7 Kardiale Resynchronisationstherapie Cutting-Ballon-Technik 50

D Defibrillation 132, 133 Dehydropyridin-Kalziumantagonisten 35, 36 Dekompensation, kardiopulmonale 17 Diuretika 141–143, 169 Dopplersonographie 10 – farbkodierte 15 Ductus arteriosus Botalli, persistierender 148, 152 Dyslipidämie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen 25, 27 Dyspnoe 90

E Ebstein-Anomalie 96 Echokardiographie 10, 12–16, 149 – transthorakale 12 – transösophageale 14 Ehlers-Danlos-Syndrom 96 EKG 4, 9, 10, 113–117 – Elektrodenplatzierung 11 Endocarditis lenta 100 Endokarditis – infektiöse 99–104 – – Antibiotikatherapie 103 – – Ätiologie 99, 100 – – Diagnostik 100–102 – – DUKE-Kriterien 101, 102 – – Pathophysiologie 100 – – Therapie 102–104 – Libman-Sacks 104, 105 Endokarditisprophylaxe 103, 104 Epidemiologie 24 Extrasystole 114, 115 – supraventrikuläre 115 – ventirkuläre 115

F Fallot-Tetralogie 148, 153, 154 Fibrate 172 Fibroelastom, papilläres 165, 166 Fibrom, kardiales 165 Fieber, rheumatisches 104

174

Stichwortverzeichnis

Fluss-Dopplersonographie 15 Foramen ovale, persistierendes 149

H Hämangiom, kardiales 165 Hamartom, kardiales 165 Hämodynamik 4, 5 – physiologische Werte 5 Hemiblock 115 Herz – 3D-Rekonstruktion 20 – Anatomie 2–7 – Blutversorgung 5, 6 – Blutvolumenverteilung 6 – Computertomographie 18 – Druckverhältnisse 6 – Erregungsbildung 3, 4 – Erregungsleitung 3, 4 – konventionelle Röntgendiagnostik 17 – Magnetresonanztomographie 18, 19 – nuklearmedizinische Untersuchung 19–21 – Positronenemissionstomographie 20 – radiologische Untersuchung 17–19 – Szintigraphie 19 Herzfehler – Erwachsenenalter 149 – kongenitale 148, 149 – zyanotische 148 Herzgeräusche 149 Herzglykoside 142 Herzinfarkt 7 Myokardinfarkt – Risikofaktoren 24–26 Herzinsuffizienz 134–146 – Ätiologie 135 – Definition 135 – Diagnostik 139, 140 – diastolische 136 – Hämodynamik 137 – Herztransplantation 145, 146 – Klassifikation 138 – Klinik 138 – Pathophysiologie 136 – Therapie 140–146 – – akute 141 – – apparative 143, 144 – – medikamentöse 141, 142 – ventrikuläre Unterstützungssysteme 145

Herzkranzarterien 7 Koronararterien Herzkrankheit, koronare 7 Koronare Herzkrankheit Herz-Kreislauf-System, klinische Untersuchung 9 Herzminutenvolumen 5 – Bestimmung 22 Herzrhythmusstörungen 112–133 – Antiarrhythmika 117 – bradykarde 7 Bradykardie – tachykarde 7 Tachykardie Herzschrittmacher 121, 122 Herztransplantation 145, 146 Herztumoren 165–167 Herzzeitvolumen, Verminderung 141 Hibernating Myocardium 52 Hirninfarkt, ischämischer 7 Insult, zerebrovaskulärer HMG-CoA-Mevalonat-CholesterinStoffwechsel 27 HMG-CoA-Reduktasehemmer 172 Hochdrucksystem 2 Homocystein 26 Hydrochlorthiazid 35 Hypertensiva 34–36 Hypertonie, arterielle 29–36 – Ätiologie 30, 31 – Definition 30 – Diagnostik 32–34 – Epidemiologie 30 – essentielle 30 – Klinik 32 – Pathogenese 32 – Schwangerschaft 31 – sekundäre 30 – Therapie 34–36

I ICD 7 Kardioverter-Defibrillator, implantierbarer 143 Insult, zerebrovaskulärer 65–69 – Diagnostik 67 – Klinik 66, 67 – Pathogenese 66 – Prognose 69 – Risikofaktoren 24–26 – Sekundärprophylaxe 69 – Therapie 67, 68

K Kalziumantagonisten 35, 36, 170 Kammerflattern 132 Kammerflimmern 132 Kammertachykardie 130 Kardiale Resynchronisationstherapie 143 Kardiomegalie 17 Kardiomyopathie 71–77 – alkohol-induzierte 141 – arrhythmogene rechtsventrikuläre 71, 76, 77 – dilatative 71–73 – Einteilung 71 – hypertensive 71 – hypertrophe 71, 73–75 – metabolisch-toxische 71, 141 – primäre 71 – restriktive 71, 75, 76 – schrittmacher-induzierte 71 – sekundäre 71 – valvuläre 71 Kardioversion 125, 132, 133 Kardioverter-Defibrillator, implantierbarer 143 Klappe – biologische 86 – mechanische 86 Kontraktionsphase 5 Koronarangiographie 21, 22 Koronararterien 5, 6 Koronare Herzkrankheit 47–53 – Herzinfarkt 135 – Pharmakotherapie 49 – Prognose 52 – stabile 47 – Therapie 49–53 – – operative 49–51 Koronarsyndrom, akutes 53, 54, 59 Koronarzirkulation 5, 6 Kreislauf – großer 2 – kleiner 2 – pheripherer 7 – pulmonaler 2 – systemischer 2

L Laktatdehydrogenase (LDH) 58 LDL 25 Leiomyosarkom, kardiales 165

175 Stichwortverzeichnis

Leitungsbahn, akzessorische 130 Linksherzinsuffizienz 136 Linksherzkatheteruntersuchung 21 Lipoprotein a 25 Löffler-Endokarditis 75 Lungenstauung 141 Linksventrikuläres Assist Device (LVAD) 145 Lymphangiom, kardiales 165 Lymphom, kardiales 165, 166 Lysetherapie 60, 61, 67, 68

M Magnetresonanztomographie, Herz 18, 19 Magnetresonanztomographie, Kontraindikationen 19 Marfan-Syndrom 96, 160 Maschinengeräusch 152 Mesotheliom, kardiales 165, 166 Methyldopa 36 Mitralinsuffizienz 94–96 Mitralklappe 2 Mitralklappenendokarditis 99 Mitralklappenprolaps 96, 97 Mitralklappenrekonstruktion 96 Mitralstenose 91–93 Mitralvalvuloplastie 93 M-Mode-Verfahren 15 Monoxidin 36 Morbus Fabry 75 Morbus Gaucher 75 Myoglobin 58 Myokardinfarkt – s. a. Herzinfarkt – akuter 54–62 – Basistherapie 59 – Diagnostik 57, 58 – Einteilung 55 – Klinik 55, 56 – Komplikationen 56 – Lokalisation 57 – Notfalltherapie 58, 59 – Prognose 62 – Sekundärprophylaxe 62 – stummer 56 – Therapie 58–62 – – medikamentöse 59–61 Myokardischämie 53 Myokarditis 78–81 – akute 80 – Ätiologie 79

– Diagnostik 80 – Klinik 79, 80 – Pathogenese 78 – Prognose 81 – Therapie 80 Myxom 165

N Niederdrucksystem 2 Nikotin, Herz-Kreislauf-Erkrankungen 24, 25 Non-Compaction-Kardiomyopathie, isolierte linksventrikuläre 77, 78 Non-STEMI 53, 61 NYHA-Klassifikation 138

P Pacemaker-Zellen 113 Panzerherz 108 Penumbra 67 Perfusions-MRT 18 Pericarditis – constrictiva 108 – epistenocardiaca 107 Perikarderguss 108–111 Perikarditis 107, 108 – akute 107 – chronisch verkalkte 108 – feuchte 107 – trockene 107 Perikardpunktion 111 Perikardtamponade 109–111 Perikardtumoren 165 periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) 63–65 perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 49, 60 Phäochromozytom, arterielle Hypertonie 31 Positronenemissionstomographie, Herz 20 PQ-Zeit 114 Präexzitation 126, 127 Primärprophylaxe 26–28 Prinzmetal-Angina 52, 53 Pulmonalklappe 3 Pulmonalstenose 148, 152, 153 Pulsoxymetrie 149 P-Welle 113

F–S

Q QRS-Komplex 114 QT-Zeit 114 – verlängerte 130

R Radiofrequenzablation 125, 130 Radionuklidventrikulographie 19, 20 Rauchen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen 24, 25 Rechtsherzinsuffizienz 136 Rechtsherzkatheteruntersuchung 22 Rechtsschenkelblock 115 Relaxationsphase 5 Remodeling 136 Renin-Angiotensin-Aldosteron-System 31 Reninhemmer 35 Repolarisierungsstörungen 12 Resynchronisationstherapie 7 Kardiale Resynchronisationstherapie Rhabdomyom, kardiales 165 Rhabdomyosarkom 165, 166 rheumatisches Fieber 104 Rhythmuskontrolle 124, 125 Rhythmusstörungen 7 Herzrhythmusstörungen Risikofaktoren, kardiovaskuläre 24 Risikostratifizierung 26 Röntgen-Thoraxaufnahme 17 Roth-Fleck 100 Rückwärtsversagen 136 Ruheangina 53

S SA-Block 119, 120 Schenkelblock 115–117 Schlaganfall 7 Insult, zerebrovaskulärer Schlaganfall, Risikofaktoren 24–26 Schleifendiuretika 142, 169 Schwangerschaft, Hypertonie 31 Single-Photon-Emissionscomputertomographie 7 SPECT Sinusbradykardie 119 Sinusknoten 113 Sinusknotendysfunktion 122 Sinustachykardie 122 SPECT, Herz 19 Splinter-Hämorrhagie, subunguale 100

176

Stichwortverzeichnis

Statine 62, 172 STEMI 54, 60 Stent 49, 60 – drug-eluting 50 Stentthrombose 62 Streptokokken, vergrünende 100 Stressechokardiographie 16 ST-Strecke 114 Sympatholytika, zentrale 36 Syndrom, akutes aortales 161 Syndrom X 53 Szintigraphie, Herz 19

T Tachykardie – supraventrikuläre 131 – ventrikuläre 130 Tachykardie-Bradykardie-Syndrom 122 Tamponade 109–111 Tawara-Schenkel 4 Thiazide 35, 142, 169 Thoraxschmerz, muskuloskelettaler 48 Thrombolyse 60, 61, 67, 68 Tissue Doppler Imaging 15, 16 Torsade-de-pointes-Arrhythmie 130 transitorisch ischämische Attacke 66, 67 Transposition der großen Arterien 148, 156, 157 Triglyzeride, erhöhte 26 Trikuspidalklappe 3 Triplet 115 Troponin T 58 T-Welle 114

U Übergewicht, Herz-Kreislauf-Erkrankungen 24, 27, 28 U-Welle 114

V Vasodilatatoren 36 Ventrikelfüllung 4 Ventrikelkontraktion 4 Ventrikelseptumdefekt 148, 150, 151 Ventrikulographie 21 Verschlusskrankheit, periphere arterielle 7 periphere arterielle Verschlusskrankheit Volumenüberlastung 141 Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom 96 Vorhofflattern 125, 126, 130 Vorhofflimmern 123–125, 130 Vorhofmyxom 165 Vorhofseptumdefekt 148–150 Vorwärtsversagen 136

W Wedge-Druck 22 Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW Syndrom) 126, 127