Il disturbo bipolare

Il disturbo bipolare

Steven Jones • Peter Hayward • Dominic Lam

Il disturbo bipolare

Edizione italiana a cura di Massimo Clerici

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Edizione italiana a cura di: MASSIMO CLERICI Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche Università degli Studi di Milano-Bicocca Traduzione a cura di Sonia de Cristofaro Tradotto dal titolo originale Coping with bipolar disorder –A guide to living with manic depression by S. Jones, P. Hawyard, D. Lam © 2002 Steven Jones, Peter Hayward, Dominic Lam (ristampato 2003, 2004, 2005) Pubblicato in base ad un accordo con Oneworld Publications, Oxford , UK ISBN 978-88-470-0847-2

e-ISBN 978-88-470-978-88-470-0848-9

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| Prefazione all’edizione italiana

La pubblicazione in Italia della traduzione di questo volume - iniziativa promossa dall’Associazione “Caffè dell’Arte” - si prefigge, proprio attraverso le caratteristiche del testo scelto, di trasmettere una molteplicità di messaggi a nostro parere utili anche per il lettore italiano; lo stile didattico e schematico degli autori, infatti, sembra far leva soprattutto su alcuni concetti chiave, tipici della pubblicistica anglosassone, ma nel contempo elemento portante di quello che, negli ultimi trent’anni, è stato definito come approccio psicoeducativo: • La divulgazione delle informazioni. In Italia una sostanziale disinformazione circa il disturbo bipolare, come peraltro in relazione alla maggior parte dei disturbi mentali gravi, ha contribuito in larga misura alla stigmatizzazione dei pazienti e delle loro famiglie, all’emarginazione di chi soffre di una patologia psichiatrica e, spesso, al ritardo nell’accessibilità a terapie adeguate. Indispensabile, dunque, risulta oggi la diffusione di informazioni chiare e specifiche sul tema. La scelta di questo testo vuole sottolineare, in primo luogo, l’importanza sia della provenienza che della destinazione delle informazioni: la fonte è, da un lato, l’esperienza diretta del lavoro clinico degli autori con i loro pazienti e, dall’altro, i dati forniti dalla ricerca scientifica. Destinatari sono non solo i soggetti che soffrono di disturbo bipolare, ma anche coloro che devono condividerne l’esperienza nella vita quotidiana, come i familiari e i caregivers. • La proposta di una guida per una migliore gestione delle problematiche connesse al disturbo. Un altro pregio di questa pubblicazione è l’angolatura pragmatica, anch’essa tipica della tradizione anglosassone: non a caso il testo è definito “guida” per sottolineare l’importanza di forni-

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re indicazioni pratiche per la gestione del disturbo in tutti i suoi aspetti. Una sorta di “mappa” o “percorso guidato”, appunto, per non perdersi nella complessità della malattia e dei suoi effetti. • Il valore della consapevolezza. La divulgazione delle informazioni permette lo sviluppo della consapevolezza in merito al disturbo e alle sue implicazioni, nonché di una sorta di “legittimazione” - così la chiamano ancora gli anglosassoni - di quanto è accaduto e si è costretti a vivere a causa della patologia. Questa consapevolezza ha un valore terapeutico intrinseco: permette, cioè, di sviluppare l’auto-accettazione e di maturare - attraverso la prevenzione sistematica dei sintomi - lo sviluppo dell’auto-efficacia, elemento fondamentale della stima di sé e aspetto, questo, così profondamente minato nei soggetti colpiti da un disturbo cronico. La legittimazione del disturbo deriva poi anche dalla capacità di modificare progressivamente l’attribuzione dei comportamenti e degli atteggiamenti legati alla malattia dal soggetto - che non è certo responsabile più di tanto - alla patologia, fonte primaria di ogni conseguenza per quanto accade al singolo o alle relazioni tra singolo e contesto ambientale di riferimento. Il malato, a questo punto, non viene deresponsabilizzato ma piuttosto compreso per quanto è in grado di controllare e quanto no: cioè, una persona “titolare” di sintomi e di un funzionamento psicosociale alterato, ma non per questo “colpevole” di risposte deludenti agli occhi degli altri o banalmente “libero” di assumersi il peso di scelte spesso difficilissime nell’ambiente dove è collocato. • Il vero significato di “educare”. Anche grazie alle caratteristiche appena indicate, la diffusione di questo testo ha uno scopo educazionale ben preciso: nel senso stretto, etimologico, del termine (da ex-ducere = condurre fuori). Lo scopo è quello di fornire gli elementi per fare emergere (letteralmente “tirar fuori”) le risorse sia dell’individuo che dell’ambiente che lo circonda (famiglia, amici, rete sociale, territorio ecc.). • La centralità di un approccio integrato. L’approccio che la psicoeducazione vuole diffondere è, primariamente, quello di un intervento multidisciplinare integrato: l’integrazione dell’intervento medico-farma-

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cologico con l’approccio psicologico e psicoterapeutico ed il supporto psico-sociale. Solo attraverso la collaborazione di diverse figure professionali possono essere utilizzati, così validamente, una molteplicità di strumenti finalizzati alla cura ed al sostegno, nonché alla prevenzione delle ricadute ed al contenimento degli eventi stressanti. Infine, la presentazione di molteplici possibilità d’intervento sottolinea il rispetto per l’unicità dell’individuo, aldilà dell’attribuzione diagnostica. • La comunicazione di un messaggio di speranza. Con la pubblicazione di questo testo, pur non volendo minimizzare in alcun modo le difficoltà di coloro che soffrono di disturbo bipolare, si vuole diffondere un messaggio di speranza: attraverso un valido intervento terapeutico integrato e un adeguato sostegno psicosociale, questo disturbo può essere controllato e coloro che ne soffrono possono raggiungere una buona qualità della vita. Se questo risulta essere il più importante augurio che tutti gli operatori psicosociali dovrebbero far proprio nell’incontro con la sofferenza psichica, ancora più rilevante appare, per l’Associazione “Caffè dell’Arte”, la possibilità di testimoniare di un progetto e di un approccio ormai largamente condivisi in molti paesi. Il ruolo dell’informazione, da parte dei gruppi di advocacy, è sicuramente uno degli obiettivi di maggiore rilevanza sociale che le associazioni di pazienti e di familiari sollecitano all’attenzione pubblica, alle istituzioni e al mondo scientifico e professionale in genere. Non abbiamo ancora la certezza che la realtà italiana sia sufficientemente consapevole per far proprio questo approccio, ma siamo assolutamente convinti della necessità di attivare punti di amplificazione delle esperienze internazionali in un contesto dove la globalizzazione - fosse soltanto per la facilità di accesso a internet - offre al potenziale utente l’accessibilità pressoché totale delle fonti e, non di meno, la forza del confronto in tempo reale su quanto avviene in ogni parte del mondo, spesso a partire da dati ed esperienze quantitative e/o da possibilità di confronto effettivo sulla validità di quanto sperimentato. L’Associazione “Caffè dell’Arte” ha fatto proprio questo modello di lavoro e si pone, indubitabilmente, in connessione stretta con quanto pro-

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fessionisti e pazienti realizzano altrove, a partire da una forte consapevolezza del miglioramento delle opportunità oggi offerte a chi sta male e dall’ambizione di sostenere un costante miglioramento delle prestazioni erogate e, in assoluto, della validità delle terapie a disposizione nel prossimo futuro. Milano, 27 maggio 2008

Laura Pesenti Psicologa clinica e Psicoterapeuta Massimo Clerici Professore Associato di Psichiatria Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche Università degli Studio di Milano-Bicocca

| Ringraziamenti

Questo libro è in primo luogo ispirato dalla nostra esperienza clinica, dal lavoro svolto con pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di disturbo bipolare e con i loro familiari. Inoltre, ognuno di noi è stato coinvolto nella ricerca clinica sull’efficacia dei vari interventi psicologici per persone con questa diagnosi. Ciò che abbiamo osservato è che i soggetti affetti da disturbo bipolare sono un gruppo eterogeneo e affascinante le cui capacità di recupero a fronte di difficoltà, spesso sostanziali, ci lasciano stupiti. Nella nostra esperienza, gli sforzi compiuti per gestire le difficoltà sia di chi soffre di disturbo bipolare che delle persone ad esse vicine sono contrastati dalla mancanza di informazione rispetto alla loro condizione. Ci auguriamo dunque che questo libro possa contribuire a fornire alle persone con disturbo bipolare - e a tutti gli interessati - alcune informazioni rilevanti sulle varie questioni che riguardano questa condizione, indicando loro il ruolo importante che ognuno di noi può assumere nel suo stesso trattamento sia da un punto di vista medico che psicologico. Molti si sono offerti di aiutarci e consigliarci nella stesura di questo manoscritto: tra questi, Jennifer A. Bright, Mike Calver, Sofia Frangou, Tom Fahy, Clare Martin, Robin Forman e Carol Larkin. Il loro aiuto è stato inestimabile e speriamo di averne fatto buon uso. Gli Autori

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Capitolo 1 Cos’è il disturbo bipolare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quanto è frequente questo disturbo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I sintomi del disturbo bipolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’aspetto genetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’aspetto organico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’aspetto ambientale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il decorso della malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Che cosa può favorire un episodio di malattia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costi sociali e personali del disturbo bipolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Possibili sviluppi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disturbo bipolare e creatività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capitolo 2 I trattamenti del disturbo bipolare (1)

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I farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il trattamento farmacologico in generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gli stabilizzatori dell’umore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gli antidepressivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I neurolettici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I farmaci antiparkinsoniani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I tranquillanti minori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auto-monitoraggio e compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capitolo 3 I trattamenti del disturbo bipolare (2)

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Le figure professionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I medici di base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le équipes multidisciplinari dei servizi pubblici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relazioni con i professionisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capitolo 4 Recenti sviluppi nell’approccio psicologico al disturbo bipolare

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Sviluppi recenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Che cos’è la terapia cognitivo-comportamentale? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Come funziona la terapia cognitivo-comportamentale? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presupposti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capitolo 5 Le prime avvisaglie

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Il monitoraggio dell’umore e le prime avvisaglie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le prime avvisaglie della mania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le prime avvisaglie di un episodio depressivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capitolo 6 Aiutarsi da soli: routine, dieta e rilassamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Gli effetti protettivi della routine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Mangiare bene e sentirsi bene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Perché alcol e droga possono causare problemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Forme differenti di rilassamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Piaceri sicuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

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Capitolo 7 Come risolvere i “circoli viziosi” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Circoli viziosi e stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rilassamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La rabbia e la sua gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Assertività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capitolo 8 I rischi legati alla perdita di sonno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 L’orologio biologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’importanza di monitorare il proprio umore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il problema della caffeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I viaggi in aereo e l’umore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capitolo 9 Questioni familiari

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Il disturbo bipolare e la famiglia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coinvolgimento della famiglia d’origine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coinvolgimento dei coniugi e dei partner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La gestione delle crisi familiari in seguito alla malattia e la ricostruzione dei rapporti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Sostegno per i familiari e i partner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Capitolo 10 I sentimenti negativi nei confronti della propria malattia: stigma, colpa e vergogna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Stigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rabbia e perdita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XIV

Capitolo 11 Questioni di sopravvivenza

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Il denaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problematiche legate alla casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il comportamento sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sostegno sociale e auto-aiuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I rapporti con le figure professionali: l’aiuto attivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Appendice A Il rilassamento muscolare profondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Appendice B Il Caffè dell’Arte

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Appendice C Disturbo bipolare e depressione nella Giurisprudenza italiana. Qualche significativa pronuncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Appendice D Indirizzi Utili e siti Web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Organizzazioni e Gruppi di Auto-aiuto italiani e internazionali Informazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Letture consigliate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Nota finale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Capitolo 1 Cos’è il disturbo bipolare?

| Introduzione Questo libro è stato scritto con l’intenzione di fornire informazioni a coloro che vivono in prima persona il disturbo bipolare e ai loro familiari, ai loro amici e a tutti coloro che sono interessati ad un approccio il più possibile “laico” alla materia. Disturbo bipolare è il termine oggi utilizzato correntemente per descrivere quella che una volta era definita come malattia maniacodepressiva1. Lo scopo del volume è di fornire informazioni utili sulla natura del disturbo e sul suo trattamento, sia in relazione agli approcci tradizionali che agli sviluppi più recenti in ambito psicologico. L’intenzione di chi lo ha scritto non è, in alcun modo, quella di orientare le persone affette da questa malattia verso l’autoterapia ma, piuttosto, di mostrare che una migliore conoscenza del disturbo bipolare può aiutarle ad assumere un ruolo attivo nel proprio trattamento. Come Autori abbiamo fatto riferimento sia all’esperienza clinica che di ricerca in grado di attestare l’utilità dell’approccio psicologico nel disturbo bipolare; tuttavia, siamo ben consapevoli del fatto che questi metodi sono tanto più efficaci quanto più vengono abbinati alle terapie psichiatriche tradizionali e, in particolare, ad una corretta terapia farmacologica. 1 Nota del curatore: tutti i riferimenti diagnostici del volume sono derivati dall’ultima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-IV - Guida alla diagnosi dei disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza. 2000, Masson, Milano

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| Quanto è frequente questo disturbo? Il disturbo bipolare non è raro: si stima che ne soffra circa l’ 1-1.5% della popolazione generale. Ciò significa che una persona su cento ha una forma di disturbo bipolare che potrebbe essere riconosciuta da uno psichiatra. I dati indicano, dunque, che un gran numero di persone convive con questo disturbo: i numeri, peraltro, non comprendono una stima delle “forme minori” dei disturbi dell’umore che non verrebbero diagnosticate come disturbo bipolare ma che comportano, ugualmente, una serie di problemi per chi ne soffre. I disturbi minori comprendono, ad esempio, il disturbo ciclotimico, che provoca alterazioni dell’umore (sia elevato che depresso) relativamente frequenti senza però che nessuno di questi episodi sia sufficientemente grave da rispondere ad una diagnosi clinica di depressione o di mania.

| I sintomi del disturbo bipolare Innanzitutto, è importante sapere che talvolta - sui giornali o altrove il disturbo bipolare viene confuso con altri disturbi psichiatrici quali, ad esempio, la schizofrenia o i disturbi di personalità. In realtà, i sintomi che caratterizzano il disturbo bipolare sono abbastanza specifici. Questa malattia è una forma grave di disturbo dell’umore in cui la persona interessata vive alterazioni del tono dell’umore con polarità estreme (verso l’“alto” e verso il “basso”). Un tono dell’umore estremamente “basso” viene diagnosticato come depressione: vi sono molteplici modalità attraverso le quali un clinico può fare diagnosi di depressione, ma queste devono includere sempre una serie di sintomi essenziali.

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La depressione è caratterizzata da umore negativo (depresso) persistente e dalla perdita di interesse o di piacere per tutte, o quasi tutte, le attività che prima venivano svolte volentieri. Il sonno è spesso disturbato e modificato, come anche il peso che, nella persona depressa, può aumentare o diminuire. È frequente anche sperimentare una sensazione di grande stanchezza (faticabilità o mancanza di energia) o rallentamento oppure di eccessiva agitazione (rallentamento o agitazione psicomotori). Le persone depresse spesso si sentono in colpa senza averne motivo e tendono a essere eccessivamente critiche con se stesse (sentimenti di autosvalutazione o di colpa). A volte può essere difficile pensare e anche i compiti più semplici sembrano difficili da portare a termine (ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione). Può anche capitare di pensare di voler porre fine alla propria esistenza o di non voler più vivere (pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria o tentativo di suicidio). È importante sapere che le persone depresse possono essere molto diverse tra loro, esattamente come lo sono le persone che non soffrono di un disturbo dell’umore. Alcune persone si sentono agitate, in colpa e indecise; altre invece spossate, rallentate e con un forte bisogno di dormire. Per poter parlare di depressione, tuttavia, questi sintomi devono presentarsi per un periodo di tempo significativo, di almeno due settimane. Di conseguenza, una persona che si sente depressa per un giorno o anche due, ma che poi si riprende o migliora, non riceverà una diagnosi di depressione anche se l’umore è particolarmente negativo. Tutti soffrono, di tanto in tanto, di cambiamenti dell’umore, e la sensazione di essere parecchio giù è un’esperienza che può toccare tutti. Ciò che differenzia la depressione clinica dal sentirsi depressi sono la gravità, la durata e l’impatto dei sintomi. Quello che segue è un esempio di depressione: Lavinia ha quarantun anni e soffre di depressione. Ha presentato due episodi maniacali intorno ai vent’anni, ma nessuno di recente. Il suo problema principale è quello di sentirsi, spesso, di umore negativo. Ha

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allevato da sola una figlia nonostante i suoi problemi psicologici e la figlia, oggi adulta, frequenta l’università e studia con profitto. Lavinia, tuttavia, è estremamente critica con se stessa, si sente fallita e fatica a mantenere il suo impiego di domestica. Pensa molto a quelli che percepisce come suoi limiti e si descrive come “Jonah, maledetto dal destino”. La mania, solitamente, è considerata come il contrario della depressione; tuttavia, ciò non è del tutto esatto. Mentre alcune persone in stato maniacale si sentono felici ed esultanti, non è così per tutti, poiché l’irritabilità e l’intolleranza sono sensazioni altrettanto comuni. Altri sintomi frequenti della mania comprendono il sentirsi superiori agli altri intellettualmente, fisicamente o per il fatto di possedere dei talenti particolari (autostima ipertrofica o grandiosità). Nella fase maniacale le persone percepiscono poco la stanchezza e possono vivere per giorni senza dormire. Tendono ad essere più espansive del solito e a parlare più rapidamente, tanto che il loro interlocutore può avere l’impressione di essere bombardato dalla velocità, dal volume e dalla lunghezza della conversazione. La persona in fase maniacale fatica a tenere il passo con i pensieri diversi e divergenti che vuole esprimere. Le idee sembrano accavallarsi e succedersi “a cascata”, formando un discorso che l’interlocutore fatica a seguire. In questa fase può intensificarsi l’interesse per il lavoro, per gli hobbies o per progetti nuovi; una persona può arrivare a lavorare per ore all’inseguimento di una grande idea, senza darsi tregua né dormire. A causa della smisurata autostima che li caratterizza in questa fase, i malati tendono ad investire continuamente nei propri progetti anche quando gli altri non li appoggiano e cercano di dissuaderli dall’iniziativa. Ogni piccolo complimento, in questa fase, può essere interpretato come un appoggio incondizionato e una sorta di assegno in bianco! In fase maniacale, il mantenimento della concentrazione può essere difficile in quanto ogni informazione interferisce e distrae facilmente. Vi è anche un maggior rischio di intraprendere attività pericolose come, ad esempio, una vita sessuale promiscua, la ricerca di emozioni forti e l’uso di

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alcol e/o di droghe. Spesso queste modalità di comportamento risulteranno essere molto distanti dal carattere “normale” della persona. Ancora una volta, è opportuno ricordare che, prima di poter formulare una diagnosi clinica di mania, tali comportamenti devono essere presenti in forma grave e per un periodo di tempo significativo (almeno una settimana) tenendo conto - come nella depressione - che esistono notevoli differenze individuali. Alcuni elementi, tra i sintomi descritti, possono anche essere aspetti del carattere “normale” di una persona e, quindi, la fase maniacale apparirà come una variazione estrema di questo quadro. Per altri, la fase maniacale indurrà a comportamenti e azioni che risulteranno totalmente estranei al soggetto interessato una volta che la crisi è superata. Esiste, dunque, chi vive la fase maniacale come un momento di umore elevato o espansivo in cui si sente trasportato dalle proprie ispirazioni e da sentimenti di superiorità. Inizialmente, questi ultimi possono essere sentimenti molto positivi che però lo diventano sempre meno mano a mano che le modalità impulsive di funzionamento cominciano a causare problemi pratici. Altre persone arrivano ad associare il vissuto maniacale ad una sorta di “sballo” in cui si sentono molto irritabili e agitati. L’eloquio è notevolmente accelerato e molti pensieri, conflittuali tra loro, si presentano alla mente contemporaneamente (fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente), per cui diventa difficile portare a termine qualsiasi compito a causa di questi e altri sintomi. Nell’esempio che segue Davide mostra sintomi psicotici: Davide ha trentadue anni e vive con i genitori. È stato ricoverato quattro volte per episodi di mania. La prima volta era uno studente. Molto timido a casa, Davide diventò più socievole ed estroverso all’università. Incontrò la sua prima ragazza, iniziò a bere e a fare uso di cannabinoidi. Il suo umore cominciò ad elevarsi e, durante il primo anno, prese a dormire sempre meno. Cominciò a dire ai suoi amici che si sentiva ispirato come scrittore e che aveva davanti a sé un grande futuro. Con il tempo, ciò che diceva e ciò che scriveva diventava sem-

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pre più sconclusionato e incoerente, e gli amici e i parenti facevano fatica a capirlo. Riferiva di avere idee brillanti che gli si presentavano così velocemente da non poterle trattenere. Verso la fine del primo anno lo trovarono che vagava per l’università parlando confusamente. In quell’occasione veniva ricoverato in ospedale e trattato con litio e farmaci antipsicotici.

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I sintomi psicotici possono presentarsi sia nella depressione che nella mania: tra i più frequenti si osservano le allucinazioni e i deliri. Il delirio è una convinzione/credenza, saldamente radicata, che la persona espone come dato di realtà malgrado l’evidenza dimostri chiaramente che non è vero. Le allucinazioni, invece, sono esperienze in cui la persona sente, vede, tocca o percepisce qualcosa laddove, invece, non esiste nulla. Le allucinazioni più frequenti sono quelle uditive e visive. A seguire, un esempio di delirio: Intorno ai vent’anni Lavinia è stata ricoverata due volte per episodi maniacali. Durante questi episodi credeva di essere posseduta dagli spiriti (un pensiero delirante). Dormiva pochissimo e stava alzata di notte ad ascoltare musica, cogliendo nei testi delle canzoni significati ‘spirituali’.

Un’altra caratteristica del disturbo bipolare è l’ipomania. Le persone che attraversano una fase ipomaniacale hanno un tono dell’umore elevato come nello stato maniacale, una maggiore autostima e sono più socievoli. Pensieri e parole possono scorrere rapidamente e comportamenti a rischio (sessuali, uso di sostanze, situazioni stimolanti) possono aumentare. L’ipomania è diversa dalla mania per il fatto che non si associano sintomi psicotici e i cambiamenti, in fase ipomaniacale, risultano meno drastici. Molte persone hanno attraversato, nella vita, un momento di ipomania inteso come breve periodo in cui ci si sente più produttivi e

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creativi. Tuttavia, il persistere di uno stato ipomaniacale rischia di peggiorare ed evolvere in uno stato maniacale vero e proprio o in una depressione, così come ci mostra l’esempio che segue: Melissa ha 28 anni e lavora nella pubblicità. Il suo umore, nell’adolescenza e nella prima giovinezza, fluttuava tra periodi di depressione in inverno e una sensazione di energia, socievolezza e creatività nei mesi estivi. Durante uno dei suoi momenti “su” spese molti soldi con la carta di credito, accumulando un debito considerevole. In quel periodo le capitò anche di accettare un passaggio in macchina da tre uomini trovandosi, di conseguenza, coinvolta in sesso di gruppo – esperienza, questa, che la sconvolse e la umiliò facendo precipitare il suo umore. I ricordi di questo “incidente” hanno continuato a tormentarla per molti anni.

| Le cause Il disturbo bipolare, storicamente, è stato riconosciuto come un chiaro esempio di forma biologica della malattia mentale: cioè, un disturbo in cui si riscontra un “problema medico” del cervello che richiede un trattamento medico per ripristinare lo stato di salute. Come descriveremo in dettaglio più avanti, i fatti dimostrano che il disturbo bipolare può essere ereditato e che esistono molti fattori biologici che intervengono nello sviluppo della malattia. Tuttavia, è altrettanto chiaro che il rapporto tra gli aspetti biologici e gli aspetti ereditari del disturbo bipolare è tutt’altro che semplice. Oggi, infatti, sappiamo che anche le esperienze di vita individuali e il modo in cui si affrontano tali esperienze - insieme al modo di pensare, di sentire e alle relazioni che si instaurano - sono fattori importanti e tali da determinare se il disturbo bipolare si svilupperà o meno. Prenderemo in considerazione il ruolo di ognuno di questi fattori separatamente.

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| L’aspetto genetico Le prime prove di una trasmissione su base genetica furono fornite dalle ricerche che indagavano fino a che punto il disturbo bipolare (allora chiamato malattia maniaco-depressiva) ricorreva nelle famiglie. Si é osservato che, sebbene non tutti coloro che soffrivano di questa malattia avessero dei parenti con una malattia simile, per molti era così. Le stime indicavano che, se una persona soffriva di disturbo bipolare, vi era il 13% di possibilità che avesse un parente depresso e il 7% di possibilità che avesse un parente bipolare. Detto questo, vale la pena di considerare come ciò significhi avere l’87% e il 93%, rispettivamente, di probabilità di parenti senza nessuno di questi disturbi. Anche gli studi condotti sui gemelli monozigoti (quindi su soggetti con geni identici) hanno dimostrato che non è detto che se il primo dei due gemelli ha un disturbo bipolare, le probabilità del secondo di esserne affetto siano del 100%. Circa il 67% delle coppie di gemelli geneticamente identici mostrava un disturbo bipolare in entrambi i gemelli: ciò significa che, nel 33% dei casi, i gemelli non condividevano il disturbo pur essendo geneticamente identici. I dati delle ricerche più aggiornate indicano come, effettivamente, i geni giochino un ruolo nel disturbo bipolare. Tuttavia, è altrettanto vero che molte persone con questa diagnosi non hanno una storia familiare del disturbo e, inoltre, che molte persone con disturbo bipolare possono avere figli che stanno bene. Tutto ciò indica, perciò, che il ruolo dei geni è molto complesso e si combina con altri fattori nel determinare se una persona svilupperà la malattia oppure no. Alcuni dati recenti, provenienti dalla mappatura del genoma umano, hanno dimostrato come il numero dei geni umani sia inferiore a quello atteso. Infatti, il numero dei geni umani non è sostanzialmente maggiore di quello dei mammiferi inferiori. Il dato è stato interpretato dai genetisti come indicativo del fatto che le esperienze dopo

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la nascita hanno un impatto considerevole nel creare una diversità fra esseri umani, spesso molto più ingente di quanto non avessero supposto gli scienziati che, precedentemente, si erano concentrati sugli aspetti biologici e genetici del funzionamento umano.

| L’aspetto organico Poiché il disturbo bipolare può interessare molte aree del funzionamento umano - e visto che i trattamenti farmacologici sono efficaci per molte persone con questo disturbo - gli sforzi della ricerca sono stati diretti, prevalentemente, a identificare le possibili anomalie del funzionamento cerebrale nelle persone affette da disturbo bipolare. Sebbene ci siano alcuni studi che sembrano mostrare una differenza nella biochimica del cervello delle persone affette da disturbo bipolare confrontate con altri gruppi, i risultati non sono ancora cospicui e convincenti. Inoltre, al momento non vi sono prove sufficienti per correlare nessuna di queste anomalie alle caratteristiche del disturbo in sè. Ad esempio, sapere che la fase depressiva del disturbo bipolare è migliorata da farmaci che aumentano il livello di un neurotrasmettitore cerebrale chiamato serotonina non prova che un livello ridotto della stessa sostanza sia la causa primaria della depressione. Nel caso in cui venissero scoperte differenze a livello cerebrale, queste dovranno essere coerenti con l’andamento fluttuante del disturbo bipolare e giustificare entrambi gli stati “estremi” dell’umore. È probabile che qualsiasi anomalia a livello cerebrale (se ve ne sono…) sia riscontrata nell’interazione tra le strutture cerebrali responsabili dell’integrazione e dell’organizzazione delle diverse funzioni cerebrali.

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| L’aspetto ambientale Se i geni o la biologia fossero gli unici fattori a determinare il disturbo bipolare, allora le esperienze di vita delle persone non influenzerebbero lo sviluppo della malattia, nè inciderebbero sul fenomeno delle ricadute. Tuttavia, è stato dimostrato come nel periodo che precede l’esordio le persone abbiano spesso subìto importanti cambiamenti di vita o attraversato momenti decisamente problematici. Il grado di problematicità di questi eventi tende ad essere più elevato in chi si ammala rispetto alle esperienze di chi non si ammala. Una volta che la persona ha ricevuto la diagnosi di disturbo bipolare, è probabile che le successive ricadute siano precedute da momenti di difficoltà. In passato si pensava che questa apparente relazione tra le esperienze delle persone e i problemi dell’umore susseguenti fosse fuorviante. Si argomentava semplicemente, a questo proposito, che le persone stessero cominciando a stare male e che, di conseguenza, il loro comportamento non facesse altro che causare ulteriori difficoltà nella vita quotidiana. I ricercatori che lavorano nell’ambito della depressione e del disturbo bipolare hanno quindi creato una distinzione tra i problemi che si possono definire dipendenti (ossia, causati dal comportamento sempre più particolare e bizzarro della persona) da quelli indipendenti (ossia, fuori dal controllo della persona). Un esempio può aiutarci a spiegare questa differenza: se una persona perdesse il lavoro nel periodo precedente al manifestarsi di un episodio di malattia, sarebbe un evento dipendente se fosse una conseguenza del suo comportamento progressivamente sempre più particolare. Sarebbe un evento indipendente se invece ciò avvenisse in seguito ad un periodo di buon profitto lavorativo e in seguito alla decisione, da parte dell’azienda, di ridurre la forza lavoro per motivi economici. Fatta questa distinzione, i ricercatori possono osservare quanti eventi indipendenti si verificano nel periodo antecedente una crisi: effettivamente, sembra che si possa riscontrare un numero maggiore di questi eventi rispetto ai momenti di buona salute dell’individuo, o

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rispetto a gruppi di controllo di persone che non si ammalano. Le esperienze delle persone hanno dunque, almeno potenzialmente, un impatto sulla salute mentale e questo non può essere spiegato unicamente dal fatto che il comportamento di una persona subisce cambiamenti durante le fasi precoci di un momento di crisi.

| La personalità Non esiste un’unica tipologia di persona che sviluppa il disturbo bipolare; tuttavia, tra costoro ci sono sicuramente molti soggetti con un alto livello di motivazione e una certa tendenza al perfezionismo. Ovviamente, ci sono anche molte persone con queste stesse caratteristiche che non si ammalano. Chi ha una storia di umore altalenante, entusiasmo variabile e periodi di malinconia presenta una personalità cosiddetta ciclotimica. Le persone con questo tipo di personalità hanno più probabilità di sviluppare un disturbo bipolare; tuttavia, ancora una volta, è bene dire che ci sono persone che sviluppano un disturbo bipolare senza avere queste caratteristiche di personalità prima dell’esordio.

| Il decorso della malattia Età di esordio Il disturbo bipolare solitamente viene diagnosticato in adolescenza o nella prima età adulta. Il periodo più “a rischio” per l’esordio sembra essere tra i quindici e i ventiquattro anni. È una malattia della prima età adulta, anche se può manifestarsi in qualsiasi momento della vita adulta.

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| Che cosa può favorire un episodio di malattia? Vi sono molte cause che aprono la strada ad un episodio di malattia. Come già detto in precedenza, le esperienze di una persona possono essere associate a momenti di maniacalità o di depressione. Tali esperienze possono essere positive o negative, ma si caratterizzano per il fatto di avere un impatto importante sul funzionamento della persona. Prendiamo, ad esempio, l’evento della nascita di un figlio. Generalmente, questo è considerato un fatto positivo; tuttavia, talvolta, alla nascita di un figlio si aggiungono fattori di stress quali la difficoltà di entrare nel ruolo genitoriale, la mancanza di sonno o le preoccupazioni finanziarie. Le persone che hanno una vulnerabilità al disturbo bipolare potrebbero, nel tempo, associare questi fattori di stress alla malattia. Con l’avanzare dell’età, le persone con vulnerabilità al disturbo bipolare possono diventare più sensibili a queste esperienze. La mancanza di sonno, l’uso di alcol e/o droghe, lavori e stili di vita strampalati, sono tutti fattori che favoriscono il ripresentarsi dei sintomi del disturbo bipolare. Le nostre ricerche - e l’esperienza clinica fatta - ci insegnano che le persone che soffrono di disturbo bipolare sono in grado di identificare il tipo di esperienze in grado di provocare problemi di salute imparando, di conseguenza, ad evitare tali situazioni. Nel caso in cui le situazioni non siano evitabili - o in cui l’evitarle non sia una strategia appropriata - si può allora imparare a proteggersi fin dall’inizio dalle conseguenze di queste situazioni.

| Costi sociali e personali del disturbo bipolare In passato la tendenza era quella di descrivere il disturbo bipolare in termini relativamente benigni. Si assumeva che, per quanto gravi

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potessero essere gli episodi di depressione o di mania, questi fossero comunque eventi limitati nel tempo. Inoltre, a differenza di quanto si pensava della schizofrenia, si considerava che le persone bipolari stessero generalmente bene tra un episodio e l’altro, motivo questo che non li portava all’attenzione dei servizi psichiatrici. Le ricerche più recenti indicano, tuttavia, che anche se esistono persone in grado di gestire, tra una crisi e l’altra, una vita abbastanza stabile per la maggior parte del tempo, parallelamente si trovano molte persone che devono convivere con un livello comunque elevato di sintomi anche quando stanno “bene”. In altre parole, molte soggetti non hanno sintomi sufficienti per essere definiti clinicamente depressi o maniacali, ma possono avere una combinazione di sintomi che contribuiscono a rendere molto difficile la vita di tutti i giorni. Un sondaggio americano ha rilevato come, in media, una persona bipolare possa aspettarsi di perdere, complessivamente, nove anni di vita, quattordici anni di attività efficiente e dodici anni di salute. Questi dati sono stati riportati per sottolineare la serietà del problema con cui le persone affette da disturbo bipolare devono convivere e, quindi, anche per dimostrare che ci sono degli importanti obiettivi che possono essere raggiunti attraverso un sostegno terapeutico adeguato sia nel periodo che intercorre tra un episodio e l’altro, sia nei momenti in cui una persona è clinicamente depressa o maniacale.

| Possibili sviluppi Gli sviluppi del disturbo bipolare possono variare ampiamente da persona a persona. Per alcuni soggetti si verificheranno diversi episodi ravvicinati in un determinato periodo della vita e poi un minore impatto in seguito. Per altri, invece, la malattia si presenta a momenti alterni - in cui domina - e poi va in remissione.

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| Disturbo bipolare e creatività Uno dei problemi più comuni descritti dalle persone affette da disturbo bipolare è che i clinici sembrano maggiormente concentrare le loro attenzioni sui periodi di maniacalità, mentre appaiono meno attenti a impegnare i loro sforzi terapeutici nell’aiutare i pazienti a superare i periodi di depressione. Anche se questa non fosse sempre una corretta percezione, solleva comunque una questione decisamente importante. Per molte persone che soffrono di disturbo bipolare i periodi di maniacalità possono essere relativamente infrequenti, o comunque vissuti come momenti di breve durata, mentre i periodi di depressione possono essere più lunghi e soggettivamente più duri da sopportare. A metà strada tra questi estremi vi è lo stato di umore elevato ed espansivo che viene associato ad una maggiore attività, sia fisica che mentale, ad una maggiore autostima e ad una socievolezza che non evolve in un episodio di mania. Solitamente le persone con disturbo bipolare considerano questo stato “intermedio”, ipomaniacale, molto positivo. Durante questa fase le persone solitamente raccontano di avere momenti di grande creatività sul lavoro o a casa e trovano la vita generalmente molto piacevole. Spesso, anche se consapevoli del fatto che tali stati possono capovolgersi in una situazione di rilevanza clinica, le persone aspirano a posizioni in cui riescono a “gestire” questi periodi e a sentirsi sostenuti senza ammalarsi. Sfortunatamente, le storie di molti di coloro che si sono impegnati a mantenere lo stato ipomaniacale ad un livello gestibile mostrano come, in realtà, questo sia un compito difficilissimo. Molti illustri personaggi, nel corso della storia, hanno sofferto di disturbo bipolare: accademici, scrittori, artisti, poeti e attori. Anche la psicologa Kay Redfield Jamison, autrice di un libro sulla sua esperienza di disturbo bipolare, afferma di aver prodotto buona parte del suo lavoro in periodi di ipomaniacalità. Pur riconoscendone il lato positivo, la Jamison ammette quanto tutto ciò le sia costato in termini di

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ulteriori episodi psichiatrici e quanto abbia dovuto bilanciare attentamente, in seguito, le cure farmacologiche e quelle psicologiche per mantenere il suo umore stabile ed evitare ulteriori ricadute.

PUNTI CHIAVE  Il disturbo bipolare è riscontrabile in circa una persona su cento, in qualsiasi momento.  I sintomi del disturbo bipolare includono sia depressione (umore “basso”) che mania (umore “elevato”).  I geni possono giocare un ruolo nel disturbo bipolare, ma non tutte le persone con patrimonio genetico identico sviluppano necessariamente la malattia.  Nessuna anomalia specifica a livello cerebrale è stata chiaramente identificata nel disturbo bipolare.  L’ambiente e gli eventi della vita (le esperienze di una persona) sembrano essere importanti nello sviluppo del disturbo bipolare.  I costi sociali e personali del disturbo bipolare possono essere molto alti ma un trattamento adeguato può migliorare la situazione.  Durante i periodi di ipomaniacalità ci può essere un incremento della creatività. Il prezzo da pagare per cercare di mantenere questo stato può essere elevato in quanto in molte persone succede che lo stato maniacale sia spesso seguito da un doloroso periodo di depressione.

Capitolo 2 I trattamenti del disturbo bipolare (1)

| I farmaci Nell’ultimo mezzo secolo il trattamento del disturbo bipolare è stato di tipo prevalentemente farmacologico. Il primo farmaco efficace - il litio - fu introdotto negli anni cinquanta e ha rappresentato un notevole passo avanti per pazienti che, fino a quel momento, potevano ricorrere solamente al ricovero ospedaliero come unica soluzione di contenimento che, tuttavia, non offriva alcun trattamento specifico. Da allora la scienza medica ha fatto grandi passi avanti e diversi farmaci sono stati sviluppati. Questi farmaci sono in grado di portare benefici importanti per i malati anche se, sfortunatamente, possono determinare anche svantaggi ed effetti collaterali. Questo capitolo offre una breve descrizione delle varie classi di farmaci a disposizione, dei loro benefici effetti e di alcuni degli svantaggi/effetti collaterali riscontrati: prima affronteremo, però, alcune questioni di carattere generale che riguardano proprio la terapia farmacologica e psichiatrica del disturbo bipolare.

| Il trattamento farmacologico in generale Per prima cosa, è importante ricordare come nessun farmaco sia in grado di guarire il disturbo bipolare. Pur avendo già spiegato, nel precedente capitolo, che le cause del disturbo restano ignote e che, finché non verranno scoperte, sarà impossibile sviluppare una cura

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definitiva, i farmaci devono essere considerati una terapia adeguata e possono essere utilizzati sia per alleviare i sintomi - quando la persona sta male - sia per prevenire le ricadute nei momenti in cui la persona sta bene. Il disturbo bipolare è, comunque, una condizione cronica che comporta sempre il rischio di una ricaduta, elemento questo che la Medicina non è stata ancora in grado di modificare. Da questo punto di vista, il disturbo bipolare assomiglia molto ad altre malattie, sia fisiche che mentali come, ad esempio, la Schizofrenia, il Diabete, l’Asma, l’Ipertensione o la Malattia di Parkinson. Tutte queste patologie possono essere curate, anche per periodi di tempo molto lunghi, ma non possono essere guarite. L’efficacia di qualsiasi farmaco è condizionata da fattori soggettivi: dipende cioè dalla persona che lo assume e questo è vero, soprattutto, nel caso degli psicofarmaci. Per la maggior parte dei farmaci esiste una posologia di riferimento assumendo la quale ci si aspetta che questi siano efficaci; in genere i medici usano linee guida internazionali nel prescriverli. Nella maggior parte dei casi i farmaci assunti a queste dosi inducono nel malato un beneficio clinico, anche se si possono riscontrare degli effetti collaterali. In alcuni pazienti, invece, i risultati non sono quelli attesi e la posologia del farmaco va corretta per ottenere il massimo del beneficio. Nel caso in cui gli effetti collaterali dovessero creare troppi disagi il medico può decidere di modificare la terapia cambiando il farmaco. La scelta del farmaco - e la sua posologia - devono dunque essere valutate empiricamente: ciò significa che, talvolta, si deve procedere per tentativi ed errori al fine di stabilire il trattamento più efficace e meglio tollerato dal paziente. Tutto ciò può essere comunque snervante per il malato che, talvolta, arriva a lamentare di sentirsi come una cavia. Il modo migliore di affrontare queste difficoltà è quello di instaurare una valida collaborazione tra medico e paziente per identificare il trattamento più efficace. Una buona alleanza tra medico e paziente è importante anche per quanto riguarda la gestione degli effetti collaterali, ossia di tutte le reazioni indesiderate, spiacevoli o talvolta dannose, che il farmaco può procurare. La maggior

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parte dei farmaci ha qualche effetto collaterale: l’aspirina, ad esempio, può dare disturbi allo stomaco così come gli antistaminici causano sonnolenza. Esattamente come accade per gli effetti benefici del farmaco, gli effetti collaterali variano notevolmente da persona a persona, al punto che lo stesso farmaco può non dare alcun problema in alcuni pazienti e risultare del tutto intollerabile in altri. Diversi farmaci possono essere prescritti per il disturbo bipolare e il paziente deve collaborare con il medico per individuare i farmaci meglio tollerati. Gli effetti collaterali, peraltro, possono prodursi molto rapidamente, mentre gli effetti terapeutici hanno bisogno di più tempo per instaurarsi poiché dipendono dal livello di concentrazione del farmaco nel sangue. Gli effetti collaterali possono essere più forti all’inizio del trattamento e diminuire nel corso di due o tre settimane: il malato deve essere spesso molto paziente e sopportare tali svantaggi per diverse settimane prima di capire se un trattamento sarà d’aiuto. La combinazione derivante dalla variabilità dei risultati e dalla presenza o meno degli effetti collaterali contribuisce a creare quello che la letteratura medica definisce come il problema della compliance, o aderenza al trattamento: in parole semplici, a molti pazienti non piace prendere i farmaci e, quindi, non li assumono in modo regolare o li rifiutano del tutto. Ancora una volta, questo è un atteggiamento che si riscontra facilmente anche nel trattamento di molte malattie croniche, soprattutto quando il farmaco non procura un sollievo immediato da un sintomo doloroso. I pazienti che soffrono di malattie quali, ad esempio, il diabete, l’asma o l’HIV non amano affatto il doversi ricordare di essere malati o diversi dalle altre persone, trovano il farmaco spiacevole e, semplicemente, possono dimenticarsi di prenderlo. È un po’ come quando ci viene ricordato, ad ogni visita dal dentista, che non abbiamo spazzolato i denti accuratamente o passato il filo interdentale con la giusta tecnica. La letteratura medica mostra continuamente che i trattamenti di prevenzione - o quelli che non procurano un sollievo immediato al paziente - sono vissuti come i più gravosi e facili da dimenticare. Nel caso degli psicofarmaci, si aggiunge il fatto che spesso questi prodotti sono percepiti come stigmatizzanti

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(questione che verrà approfondita nel capitolo 10). Nel caso del disturbo bipolare, poi, i farmaci vengono a volte introdotti durante un periodo di trattamento sanitario obbligatorio (TSO) e a nessuno piace la sensazione di essere forzato a fare qualcosa. L’opinione degli Autori è che chi soffre di disturbo bipolare debba attentamente valutare i pro e i contro legati all’assunzione di un farmaco. Quando la persona ha deciso di prenderlo, anche solo per fare un tentativo, è importante che segua scrupolosamente le raccomandazioni e la posologia prescritta. Sappiamo bene quanto tutto ciò possa essere difficile e quali sentimenti conflittuali si producano nell’interessato come, peraltro, indica l’esempio che segue. Davide ha sempre nutrito sentimenti ambivalenti rispetto all’assunzione del litio. In particolare, gli dava fastidio il tremore alle mani che il farmaco causava procurandogli imbarazzo di fronte agli altri, oltre al fatto che gli sembrava di sentirsi piatto e poco creativo. Col passare del tempo e con il prolungarsi del suo stato di benessere, Davide si preoccupò sempre meno della possibilità di avere una ricaduta e cominciò a trovare ancor più irritanti gli effetti collaterali del litio. Prese la decisione di interrompere la terapia e, in un primo momento, si sentì molto meglio, divenne più socievole e riuscì a seguire meglio i corsi all’Università. Sfortunatamente questo periodo felice fu seguito da una ricaduta della malattia. In seguito riprese il litio continuando tuttavia a trovarlo pesante da assumere. Recentemente è passato al valproato di sodio, un farmaco con cui nel tempo si è sentito più a suo agio.

Ricordiamo infine che la maggior parte dei farmaci ha più di un nome commerciale. Ogni farmaco ha un nome scientifico, che indica il principio attivo ed è universale, e il nome datogli dalla casa farmaceutica che lo produce. In alcuni casi, quando il farmaco non è più sotto copyright o è in co-marketing, case farmaceutiche diverse possono scegliere nomi diversi anche se l’efficacia non dovrebbe variare, in quanto la composizione del farmaco è generalmente regolata e uniformata. A seguire forniremo il nome del principio attivo del farmaco. Per ulte-

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riori informazioni rivolgetevi al vostro medico, allo specialista o al farmacista.

| Gli stabilizzatori dell’umore Questi farmaci hanno tre modalità prevalenti d’impiego: a) nella fase maniacale o ipomaniacale sono utilizzati per contenere un umore eccessivamente elevato ed espansivo; b) nei periodi di relativo benessere e senza sintomi servono a prevenire le ricadute degli episodi di mania, ipomania e depressione; c) nel disturbo bipolare possono essere utilizzati per trattare la depressione. Gli stabilizzatori dell’umore spesso non sono particolarmente piacevoli da assumere e i pazienti si lamentano del fatto che la loro vita sembri piatta e monotona. Per questo motivo, chi assume tali farmaci per un lungo periodo tende ad avere dei periodi di irregolarità e ad essere “a rischio” di una o più ricadute. Queste ultime si possono avere comunque in ogni caso, anche quando la persona assume regolarmente uno stabilizzatore dell’umore secondo la prescrizione, per esempio in momenti di stress o quando si conduce una vita disordinata. Nei casi in cui non si sia particolarmente soggetti a ricaduta, gli stabilizzatori dell’umore possono avere l’effetto di allungare il tempo tra una ricaduta e l’altra (fase libera) e diminuire l’intensità degli episodi. Il primo stabilizzatore dell’umore - che è ancora il più prescritto - è il litio, un elemento naturale, il più leggero dei metalli pesanti, comunemente trovato in forma salina. Il suo effetto benefico sul disturbo bipolare fu scoperto da un medico australiano di nome Cade all’inizio degli anni ‘40. I risultati di Cade divennero sempre più noti nei decenni che seguirono la scoperta e la ricerca condotta da allora mostra come il litio possa migliorare un episodio maniacale e prevenire le ricadute in un’alta percentuale dei casi, oltre ad avere effetti positivi anche sulla depressione. Il mo-

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do in cui agisce questo farmaco non è ancora del tutto chiaro, anche se sono stati fatti notevoli progressi in questo campo. Il litio si trova in due forme, litio carbonato e litio citrato: é un farmaco molto efficace ma anche rischioso, visto che il livello di tossicità non è molto distante dalla dose terapeutica. Per questo motivo vengono richiesti frequenti controlli ed esami del sangue. Quando si assume il litio è importante bere molti liquidi stabilmente mentre alcol, tè e caffé devono essere presi con moderazione in quanto favoriscono la diuresi e, di conseguenza, l’eliminazione di fluidi corporei. È bene parlare con il proprio medico dell’assunzione di diuretici e di stimolanti, come ad esempio la caffeina, quando si segue una terapia con litio. Il litio non va mai interrotto improvvisamente in quanto aumenta le possibilità di una ricaduta maniacale o ipomaniacale. Si consiglia quindi a chiunque decida di interrompere la terapia, per qualsiasi motivo, di farlo gradualmente. Alcuni studi hanno mostrato che il litio è controindicato in gravidanza in quanto potrebbe determinare una sofferenza del feto; altri studi hanno mostrato come questa probabilità sia, in realtà, abbastanza limitata, ma le donne che assumono il litio dovrebbero comunque discutere tale aspetto della terapia con il proprio medico se hanno in programma una gravidanza.

Litio Nome comune: litio carbonato. Effetti collaterali comuni: aumento della sete e della diuresi, secchezza delle fauci, tremore alle mani, nausea e acne. Effetti collaterali più importanti: aumento di peso, eccessiva necessità di urinare (poliuria), danni ai reni e alla tiroide. Tossicità: diarrea persistente, sete intensa (polidipsia), nausea e vomito persistenti, stato confusionale, forti tremori e “appannamento” della vista. Questi sintomi potrebbero essere indicativi di un livello troppo alto di litio nel sangue. Se questa condizione persiste potrebbe causare un danno renale. È assolutamente necessario, in questo caso, consultare il medico di fiducia.

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Altri due farmaci comunemente usati come stabilizzatori dell’umore sono il valproato di sodio e la carbamazepina. Entrambi questi farmaci venivano impiegati nella terapia dell’epilessia ma si sono rivelati utili anche nel trattamento dei pazienti bipolari. Il primo si è rivelato più utile nei pazienti che soffrono prevalentemente di depressione mentre, in questi casi, la carbamazepina funziona meno bene. Come per il litio, questi farmaci richiedono un monitoraggio attento da effettuarsi con gli esami del sangue che, tuttavia, può essere meno rigido rispetto alla terapia con il litio. In gravidanza è stato riscontrato un livello di rischio degno di nota. Come già detto, l’esperienza e la percezione soggettiva del farmaco da parte di ogni paziente è un elemento molto importante nel determinare quale sia la cura più efficace, meglio tollerata e quindi assunta con maggiore regolarità.

Valproato di sodio Nome comune: acido valproico. Effetti collaterali comuni: nausea, vomito, aumento ponderale, tremore, sonnolenza, perdita dei capelli.

Carbamazepina Nome comune: carbamazepina. Effetti collaterali comuni: secchezza delle fauci, diarrea, giramenti di testa, cefalea, problemi di deambulazione, affaticamento e orticaria.

| Gli antidepressivi La depressione è stata chiamata “il raffreddore delle malattie mentali”. Nei paesi sviluppati si stima che fino al 10% della popolazione possa soffrire di depressione nel corso della vita e, di conseguenza, gli antidepressivi sono oggi comunemente prescritti. Esistono diversi tipi di antidepressivi ma le due classi meglio conosciute sono quelle dei triciclici (TCA) e degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina

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(SSRI). I primi sono utilizzati da più di trent’anni e i secondi da circa dieci. Sono entrambi farmaci molto efficaci che agiscono, per alleviare la depressione, nell’arco di due settimane-un mese. Alcuni pazienti sospendono l’antidepressivo prima che abbia la possibilità di produrre effetti positivi: quindi, se vi vengono prescritti degli antidepressivi, siate sicuri di assumerli nelle giuste dosi e non aspettatevi che funzionino immediatamente. La differenza principale tra queste due classi di farmaci sono gli effetti collaterali diversi. Uno dei primi SSRI in commercio, la fluoxetina cloridrato, ricevette molta attenzione da parte dei media ma, in realtà, non sembra più efficace di qualsiasi altro antidepressivo. Nel disturbo bipolare questi farmaci sono utilizzati durante i periodi di depressione: tuttavia, in alcune persone si corre il rischio che l’antidepressivo scateni gli episodi maniacali. Per questo motivo - durante i periodi di depressione nel disturbo bipolare - all’antidepressivo viene associato frequentemente uno stabilizzatore dell’umore; come regola non bisognerebbe assumere questi farmaci per più di sei mesi. Medico e paziente dovrebbero essere entrambi coscienti di tutto ciò per potersi accorgere dei primi segni di cambiamento e affrontarli.

I triciclici (TCA) Tra i triciclici si possono elencare, ad esempio, l’amitriptilina e la dotiepina. Effetti collaterali: questi farmaci hanno svariati effetti collaterali, solitamente più forti durante le prime due settimane di trattamento, ossia prima che il farmaco agisca sulla depressione. Quelli più comuni includono la stanchezza e una eccessiva sedazione, secchezza delle fauci, costipazione e difficoltà ad urinare. Dopo le prime settimane gli effetti collaterali solitamente diminuiscono di intensità.

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Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) Includono la fluoxetina, la paroxetina, il citalopram e la sertralina Vi sono anche degli antidepressivi più recenti quali la venlafaxina. Effetti collaterali: questi farmaci in teoria hanno meno effetti collaterali dei triciclici e sono più sicuri nel caso di sovradosaggio. Tuttavia possono avere una serie di effetti collaterali quali, ad esempio, disturbi gastrici, mal di testa, agitazione e orticaria. Anche questi effetti diminuiscono di intensità nel tempo.

Un’altra classe di antidepressivi talvolta prescritta è quella degli inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO). Questi sono stati i primi antidepressivi, ma molti di loro non possono essere assunti in associazione ad alcuni cibi quali, ad esempio, i formaggi e i prodotti che contengono lievito; per questo motivo sono prescritti raramente. Tuttavia, sono farmaci che si sono rivelati particolarmente efficaci in alcune forme di disturbo bipolare e, recentemente, nuove molecole non richiedono alcun tipo di restrizione dietetica.

| I neurolettici Questi farmaci sono comunemente chiamati farmaci antipsicotici o tranquillanti maggiori e, sostanzialmente, sono utilizzati nel trattamento della psicosi per ridurre o eliminare molti sintomi quali, ad esempio, i deliri e le allucinazioni uditive. Nel disturbo bipolare questi farmaci sono prescritti nel corso di episodi maniacali acuti per contenere il paziente, rallentare l’accelerazione del pensiero, ridurre l’agitazione e aiutare il malato a dormire. Gli antipsicotici si rivelano efficaci anche come stabilizzatori dell’umore. Salvo eccezioni, solitamente questi farmaci si somministrano per la prevenzione delle ricadute (nuovi episodi di malattia) nel disturbo bipolare.

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Tra i neurolettici si possono citare la clorpromazina, l’aloperidolo e la trifluoperazina. Più recentemente sono stati sviluppati nuovi neurolettici (antipsicotici atipici) - come l’olanzapina, il risperidone, l’amisulpiride - che dovrebbero avere meno effetti collaterali ed essere quindi meglio tollerati. Ad oggi, tra gli antipsicotici atipici, l'olanzapina è l'unico approvato per le fasi maniacali del disturbo e per la prevenzione di nuovi episodi nella fase di mantenimento. Effetti collaterali: i neurolettici presentano effetti collaterali come sonnolenza, secchezza delle fauci, aumento del peso, costipazione e fotosensibilità. Vi sono, inoltre, alcuni effetti collaterali - definiti effetti extrapiramidali o parkinsoniani - che comportano rigidità e irrequietezza. Questi sintomi possono essere a loro volta trattati con i farmaci antiparkinsoniani descritti a seguire. L’impiego, sempre più comune, dei farmaci antipsicotici di nuova generazione ha notevolmente ridotto tali effetti collaterali aiutando i pazienti che devono assumerli per lunghi periodi di tempo a mantenere una buona qualità di vita complessiva.

| I farmaci antiparkinsoniani Questi farmaci, detti anche anticolinergici, sono prescritti qualche volta in associazione ai neurolettici di vecchia generazione per alleviarne gli effetti collaterali. I farmaci antiparkinsoniani sono raramente prescritti all’inizio del trattamento ma vengono somministrati solo nei casi in cui si manifestano effetti collaterali extrapiramidali. Questi effetti comportano rigidità nei movimenti, tremore delle mani e un’andatura tipica. I neurolettici possono causare questi effetti collaterali in alcuni pazienti: solitamente scompaiono quando il dosaggio è diminuito o il farmaco è sospeso (NB: i neurolettici non causano la malattia di Parkinson ma inducono sintomi simili a quelli di questa malattia).

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Gli anticolinergici antiparkinsoniani includono il biperidene, il triesifenidile, l’orfenadrina, la bornaprina, il metixene. Effetti collaterali: secchezza delle fauci, disturbi gastrici, giramenti di testa e “appannamento” della vista. In alcuni casi questi farmaci possono avere anche effetti lievemente stimolanti e piacevoli.

| I tranquillanti minori

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Questa classe di farmaci, conosciuta anche come benzodiazepine, è utilizzata da molti anni per trattare gli stati d’ansia e l’insonnia. Il diazepam è tra i farmaci più conosciuti ma ve ne sono molti altri della stessa classe. Agiscono velocemente per alleviare stati di agitazione e di insonnia e, se presi correttamente, hanno scarsi effetti collaterali. Il rischio principale di questi farmaci è la possibilità di diventarne dipendenti (misuso, abuso e dipendenza). Dopo averli presi per una settimana o due, il paziente può cominciare a fare troppo affidamento sull’effetto del farmaco e, se smette di prenderli, possono ripresentarsi gli stati d’ansia o un disturbo del sonno. Se assunti per l’insonnia, ad esempio, aiutano il paziente a dormire ma non agiscono per risolvere il problema che ne è la causa. Nel disturbo bipolare, i tranquillanti minori sono prescritti nella fase maniacale per calmare il paziente e aiutarlo a dormire ma è consigliabile non prenderli da soli in quanto non risolvono i problemi sottostanti, né aiutano a prevenire le ricadute. Le benzodiazepine più comuni sono il diazepam, il lorazepam e il clonazepam. Il zopiclone è utilizzato anche come ipnotico (sonnifero), pur appartenendo ad una classe di farmaci differente. Se presi per un periodo di tempo prolungato, il rischio legato a questi farmaci è, oltre alla dipendenza, un’eccessiva sedazione diurna.

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| Auto-monitoraggio e compliance Come vedremo nei capitoli successivi, la terapia cognitivo-comportamentale, quella che crediamo abbia molto da offrire alle persone affette da disturbo bipolare, si basa soprattutto sul monitoraggio da parte del paziente dei cambiamenti nella propria condizione. L’automonitoraggio è quindi utile anche per quei pazienti che nutrono dubbi rispetto alla terapia farmacologica. Citeremo di nuovo l’esempio di Davide, il quale aveva molte resistenze ad assumere il litio e, inizialmente, aveva dei dubbi pure sull’efficacia del valproato di sodio. Quando Davide cominciò a prendere il valproato di sodio si fece una tabella su cui attribuire settimanalmente un punteggio sia per i segni di mania che per i principali effetti collaterali spiacevoli del litio (Fig. 1).

1. Pensiero accelerato /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Mancanza di sonno /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Sensazione di irrequietezza e tensione /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Sensazione di monotonia e devitalizzazione /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Tremore delle mani /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 1. Scala dei punteggi di Davide per il valproato di sodio

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A distanza di tre mesi notò che il punteggio per la maggior parte dei sintomi segnati sulla scala era diminuito. Ad esempio, assegnava alla scala “mancanza di sonno” un punteggio di 5-6 ogni settimana anziché di 8-9 e per il “tremore delle mani” il punteggio assegnato era di 3 anziché di 6, come nel caso del litio. In questo modo Davide si sentì più sicuro nel decidere di cambiare farmaco e di passare dal litio al valproato di sodio. L’auto-monitoraggio dunque, effettuato utilizzando una semplice scala dei sintomi chiave e degli effetti collaterali, può costituire per la persona bipolare una guida e un valido aiuto nel prendere decisioni rispetto ai farmaci.

PUNTI CHIAVE  Nel trattamento del disturbo bipolare intervengono diversi tipi di farmaci. Nessuno di questi rappresenta una cura assoluta ma la maggior parte delle persone beneficia dell’uso di alcuni di questi farmaci o da combinazioni di essi per alleviare i sintomi.  Tutti questi farmaci possono avere effetti collaterali: tuttavia, la maggior parte di essi possono essere tenuti sotto controllo da una somministrazione attenta.  Una buona alleanza tra medico e paziente solitamente permette di ottenere i risultati migliori.  Gli stabilizzatori dell’umore, come ad esempio il litio, sono solitamente i farmaci elettivi per il trattamento degli episodi maniacali e ipomaniacali, ma possono essere utilizzati anche per prevenire le ricadute e trattare l’aspetto depressivo del disturbo bipolare.  Gli antidepressivi sono i farmaci più comunemente impiegati nel trattamento della depressione. Nel disturbo bipola-

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Il disturbo bipolare re devono essere somministrati con cautela in quanto possono favorire l’insorgere di episodi maniacali. I neurolettici o farmaci antipsicotici sono molto efficaci nel trattamento della mania con manifestazioni psicotiche: quelli di nuova generazione, come l’olanzapina, riducono ampiamente il rischio di effetti collaterali extrapiramidali. I farmaci antiparkinsoniani sono utilizzati per trattare alcuni degli effetti collaterali dei neurolettici. I tranquillanti minori possono essere utilizzati per trattare i sintomi di una crisi maniacale, come ad esempio l’agitazione e l’insonnia, anche se non hanno alcun effetto sulla maniacalità di per se. L’auto-monitoraggio e l’utilizzo di questionari può aiutare i pazienti a capire se i farmaci che stanno assumendo sono efficaci oppure no.

Capitolo 3 I trattamenti del disturbo bipolare1 (2)

| Le figure professionali Nel capitolo precedente abbiamo visto come molti farmaci intervengano, con funzioni diverse, nel trattamento del disturbo bipolare. Purtroppo nessun farmaco è in grado di garantire una cura definitiva e, spesso, si verificano importanti limitazioni a carico del trattamento con svantaggi ed effetti collaterali. Ciò che vale per il trattamento farmacologico vale anche per il ruolo dei medici: ne esistono di tutti i tipi, in genere possono essere molto utili ma, talvolta, hanno pure i loro limiti! Questo capitolo si propone di offrire una guida ragionata alle figure professionali e ai Servizi che possono aiutare chi soffre di questa malattia. In termini assoluti, possiamo dire che la maggior parte dei professionisti nel campo della salute mentale che abbiamo conosciuto nella nostra esperienza sono persone serie e dedicate, e ci auguriamo che questa sia anche l’esperienza effettuata dai nostri lettori. Tuttavia gli operatori della salute mentale non sono infallibili e, come i professionisti di altre discipline, possono sbagliare. Se avete avuto una brutta esperienza con qualche professionista o con qualche operatore di un Servizio non scoraggiatevi e non coltivate un pregiudizio verso tutta

1 Nota del curatore: questo capitolo è stato ampiamente rivisto rispetto all’edizione originale inglese, in quanto le notevoli differenze di organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale e/o delle leggi che regolano il campo della salute mentale nei diversi Paesi hanno reso necessario un adattamento radicale, finalizzato ad offrire al lettore italiano una visione più specifica dei problemi e una serie di informazioni più fruibili negli ambiti in cui si muove.

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la categoria. Siamo certi che se vi sforzerete di cercare dei professionisti con la giusta attenzione e determinazione troverete di sicuro, col tempo, un gruppo di persone in grado di aiutarvi validamente.

| I medici di base I medici di base - altrimenti detti di famiglia o di medicina generale rappresentano il pilastro dell’assistenza sanitaria nella maggior parte dei paesi e, pertanto, anche in Italia sono uno dei capisaldi di riferimento per la valutazione diagnostica, la prescrizione delle terapie e, soprattutto, l’invio agli specialisti o a Servizi specialistici. Il campo della salute mentale - come vedremo successivamente descrivendo appunto i Servizi specialistici operanti nella ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) - è piuttosto complesso e la conoscenza non solo delle strutture a disposizione, ma pure di chi opera offrendo le prestazioni di base riconosciute appunto dal SSN, non è così facile come sembra. Tutto ciò perché risulta ancora difficile “accettare” il ruolo dello specialista della salute mentale: la parola stessa e la sua disciplina principe, la psichiatria, evocano contenuti paurosi e/o stigmatizzanti e, conseguentemente, può essere difficile raccogliere informazioni valide a tal proposito; lo stesso medico di base nel timore di turbare o addirittura di “offendere” il paziente si trova spesso in difficoltà nell’indicargli la necessità di una visita dallo psichiatra e preferisce scegliere la consulenza di uno psicologo o l’invio al neurologo. Tale iter diagnostico preliminare è invece centrale per il paziente perché la “porta di ingresso” giusta può facilitare una diagnosi precoce e una terapia mirata, mentre la “porta di ingresso” sbagliata può far perdere una notevole quantità di tempo, far sottovalutare problemi decisamente più gravi o indirizzare a terapie che non rappresentano uno standard rispetto alle conoscenze attuali di una medicina basata sulle evidenze, cioè scientificamente aggiornata e orientata.

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In tal senso la procedura più frequente nell’incontro con il medico di base è la seguente. Il paziente o i suoi familiari, alla luce della presenza di sintomi psichici o di anomalie comportamentali, ottengono dal medico di base indicazioni precise sulla possibilità di valutazione diagnostica specialistica e di gestione da parte di uno psichiatra o di un Servizio psichiatrico. La scelta dello specialista può essere indirizzata nell’ambito della pratica privata, grazie a conoscenze dirette tra il medico di base ed uno psichiatra operante privatamente, o indirizzarsi immediatamente nell’ambito dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM). In questo caso, l’invio al Servizio di Salute Mentale territoriale – che risponde di quello specifico territorio – è regolato dalla parte della legge sanitaria nazionale che si occupa dei disturbi mentali e segue, a sua volta, una procedura molto definita che indicheremo nel paragrafo ad hoc sui DSM a seguire. Ritornando al nostro medico di base è necessario ricordare come, qualora si riscontrassero condizioni di evidente urgenza/emergenza, l’invio segua ovviamente i tradizionali percorsi del ricovero ospedaliero (fatta salva la volontarietà dello stesso o la necessità di impiegare un trattamento sanitario obbligatorio, vedi paragrafo successivo) e come, ancora ovviamente, in questo caso prevalga la necessità di aiutare il paziente nell’immediato. Tutto questo di fronte al rischio di un aggravamento repentino (ad esempio, agitazione psicomotoria) o alla effettuazione di attività finalizzata (sociale, lavorativa, sessuale o inerente l’uso di sostanze) che, come già indicato nel capitolo ad hoc, rappresenti per costui un pericolo e/o sia in grado di comportare conseguenze dannose. Il ruolo del medico di base, infine, risulta importante anche per la prescrizione di una terapia psicofarmacologica, soprattutto se il paziente si rivolge ad uno specialista privato o, per i motivi più contingenti, sia impossibilitato a (e/o non voglia!) frequentare stabilmente un servizio pubblico. In questi due casi la prescrizione di terapie psicofarmacologiche, spesso di costo non indifferente, deve essere

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controllata ed effettuata dal medico di base su appositi ricettari del SSN che lo specialista (operante privatamente) non possiede o che, nell’ambito di un Servizio pubblico, sarebbe garantito ma che non risulta attuabile visto il rifiuto del paziente a frequentarlo. La possibilità per il medico di base di effettuare la prescrizione richiede, pertanto, un piano terapeutico da parte dello specialista, da attuare dettagliando per iscritto le motivazioni che portano alla diagnosi, alla scelta di quella terapia, e alla necessità futura di assunzione del farmaco. In sintesi, una valida relazione con il medico di base è comunque il presupposto di una buona integrazione nell’ambito della presa in carico di un malato: le conoscenze onnicomprensive del medico di base, la sua sostanziale vicinanza alla famiglia cui appartiene il paziente e alla sua storia relazionale (non solo per la ricostruzione di un’anamnesi il più possibile esaustiva), la sua capacità consulenziale, in senso lato, e di indirizzo informativo per tutti i membri di una famiglia che si trova ad affrontare un problema importante e, spesso, tendenzialmente cronico, indicano come questa figura resti il perno del SSN e costituisca inevitabilmente lo snodo di qualunque intervento valido.

| Le équipes multidisciplinari dei servizi pubblici Le équipes multidisciplinari sono delle “squadre” di professionisti della salute mentale che lavorano insieme sul territorio e si coordinano nella cura di chi soffre di una malattia mentale grave. Queste équipes sono particolarmente ben organizzate in alcuni paesi grazie ad una legislazione che ha definito gli standard di funzionamento dei Servizi e le procedure operative correlate e rappresentano un punto di riferimento ottimale per la gestione di tutti i disturbi mentali, come ad esempio in Inghilterra e in Italia. Nel nostro Paese, le figure professionali operanti nell’ambito della salute mentale sono collocate nei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM),

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l’unità organizzativa funzionale che la legge di riordino del SSN - ivi comprese le norme che tutelano la salute mentale - e i Progetti Obiettivi Salute Mentale (nazionale e regionali, che il Ministero della Salute e le Regioni hanno il compito di redigere, approvare e aggiornare stabilmente) hanno previsto per l’intervento specialistico in questo campo. A sua volta il DSM si compone di servizi differenziati che si occupano di parti specifiche dell’intervento e, di conseguenza, offrono risposte diversificate ai bisogni della popolazione nel campo della salute mentale, in particolare - per quanto ci riguarda - del paziente affetto da disturbo bipolare. Il Servizio di Diagnosi e Cura (SPDC) offre una risposta centrata sul ricovero e l’ospedalizzazione: quindi, opera prevalentemente sulle situazioni di urgenza/emergenza che implichino tempi brevi e gravità clinica delle condizioni del malato (sintomi acuti, tentativo di suicidio, comportamenti in grado di danneggiare esplicitamente il malato, riacutizzazioni improvvise di precedenti episodi, ecc.). Il ricovero, come vedremo a seguire nell’apposito paragrafo, può essere effettuato in regime di volontarietà o di coercizione (TSO) e, naturalmente, implica condizioni molto differenti di lavoro ma anche di accettazione sul piano psicologico da parte del paziente e dei suoi familiari. Il Day Hospital (DH), in genere, viene utilizzato per ridurre la durata del ricovero, qualora se ne riscontri l’opportunità, o per la realizzazione di tutti quegli esami necessari in regime di ospedalizzazione o di post-ospedalizzazione (litiemia e dosaggi per valutare la concentrazione plasmatica dei farmaci assunti, esami strumentali per eventuali patologie associate, monitoraggio della condizione clinica dopo la revoca di un TSO e/o la dimissione anticipata per motivi logistici o di necessità nella disponibilità di letti per altre urgenze, ecc.). Il Centro di Salute Mentale (CSM) territoriale offre una presa in carico al paziente da diversi punti di vista: - quello della valutazione preliminare (orientamento diagnostico e presa in carico, ad opera dello psichiatra), - del monitoraggio stabile delle condizioni (visite di controllo, sempre ad opera dello psichiatra),

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della prescrizione e della somministrazione delle terapie psicofarmacologiche (ad opera dello psichiatra e dell’infermiere), - del sostegno psicologico (interventi psicosociali specialistici quali psicoterapie, psicoeducazione nei loro diversi formati o supporto psicologico aspecifico, ad opera dello psicologo clinico, dell’assistente sociale e dell’infermiere), - del supporto sociale (interventi destinati al sostegno lavorativo, al collocamento residenziale, alle necessità di ordine medico-legale o psichiatrico-forense, ad opera dello psichiatria, dell’assistente sociale, del tecnico della riabilitazione psichiatrica e psicosociale o dell’educatore di area sanitaria), - del supporto riabilitativo specifico o mirato (ad opera del tecnico della riabilitazione psichiatrica e psicosociale e/o dell’educatore di area sanitaria). Il Centro Diurno (CD), che provvede alla risposta a bisogni, generalmente a lungo termine, inerenti il supporto nel caso di condizioni che implichino la necessità di osservazione in ambienti protetti o l’avvio di attività di tipo riabilitativo. Le Strutture Residenziali (comunità terapeutiche e comunità/appartamenti alloggio a diverso regime di protezione) finalizzate alla costruzione di un progetto, anch’esso di più lunga durata, che implichi la collocazione del malato in un contesto contenitivo e protetto a causa della gravità e/o della cronicizzazione del disturbo o alternativo a quello di provenienza, a seguito di una valutazione che comporti l’impossibilità di quest’ultimo a sostenere il malato nelle sue esigenze o la necessità di un vero e proprio allontanamento da casa per i più diversi motivi. È evidente che qualora prevalgano motivi sociali (assenza di famiglia e/o precarietà delle condizioni economiche) il servizio opererà con la finalità di garantire l’unico ancoraggio sociale possibile per la tutela complessiva del malato di fronte alla Società. In questo paragrafo verranno descritti brevemente anche i profili generali dei diversi professionisti che possono essere coinvolti nelle differenti fasi della cura e negli ambiti logistico-organizzativi descritti finora.

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Gli psichiatri Nel lavoro con i pazienti, agli operatori di più diversa specializzazione viene spesso chiesto “quale sia la differenza tra uno psicologo e uno psichiatra”. La risposta più semplice è che entrambi studiano il trattamento della malattia mentale ma da punti di vista diversi: gli psicologi attraverso la disciplina accademica della psicologia (di cui parleremo più avanti) e gli psichiatri dal punto di vista medico. Tutti gli psichiatri sono medici, e sono gli unici ad essere legittimati nella prescrizione dei farmaci. In molti casi, gli psichiatri hanno anche una formazione psicologica che permette loro di esercitare come psicoterapeuti, ma - soprattutto nell’ambito dei Servizi pubblici (in Italia, i DSM) - alla maggior parte di loro viene richiesto di esercitare un ruolo innanzitutto diagnostico (ad esempio, diagnosi differenziale delle varie forme di malattia mentale) insieme a quello di fornire un trattamento farmacologico adeguato. Come si è detto nel capitolo precedente, prescrivere una terapia farmacologica per il disturbo bipolare non è una cosa semplice e possono essere necessari diversi incontri per trovare il farmaco e la posologia più efficaci. Quando la terapia è stata stabilita e prescritta dallo psichiatra, solitamente si procede con una visita di controllo periodica mensile e poi, ad intervalli di tempo più lunghi, secondo i progressi effettuati dal paziente per effettuare un monitoraggio dei cambiamenti in corso. Gli psichiatri, generalmente, non fanno psicoterapia in questi incontri ma offrono una consulenza psicologica importante dando consigli utili al paziente per affrontare meglio il disagio della malattia. Evidentemente tale calendarizzazione delle visite è solo un’indicazione di carattere generale ed è fortemente condizionata, oltreché dai necessari tempi di risposta farmacologica, anche dall’assetto organizzativo del DSM, dalle risorse a disposizione e dal numero dei pazienti in carico. Inevitabilmente, le condizioni di urgenza/emergenza implicano una differenziazione di tali scadenze e una revisione centrata sulle necessità del malato. Nei servizi psichiatrici, di qualunque tipo essi siano, ci sono psichiatri con gradi diversi di anzianità, sempre coordinati da un respon-

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sabile di quella singola struttura, a loro volta coordinati da una figura di riferimento (il primario che dirige l’unità operativa che risponde di un certo territorio) e da un Direttore di DSM che, a sua volta, coordina una o più Unità Operative di Psichiatria.

Gli psicologi clinici Per quanto riguarda questa categoria di professionisti, quella dello psicologo clinico è una professione relativamente recente che, in molti paesi, si è sviluppata negli ultimi cinquant’anni dagli studi accademici relativi a “mente e comportamento”. Gli psicologi clinici appartengono alle équipes multidisciplinari dei DSM e chi desidera vedere uno psicologo nel servizio pubblico può farne richiesta diretta al momento in cui si rivolge al servizio territoriale o parlarne con gli altri professionisti del servizio per ottenere le informazioni e i consigli necessari. Naturalmente, quelli che possono permettersi di pagare o che hanno un’assicurazione che copre le psicoterapie possono sempre rivolgersi ad un professionista in ambito privato. In questi casi è bene accertarsi che lo psicoterapeuta sia uno psicologo iscritto all’albo e che abbia una specializzazione in psicoterapia. Gli psicologi clinici generalmente praticano una qualche forma di psicoterapia che mira ad aiutare le persone a “funzionare” e a sentirsi meglio modificando il modo in cui pensano, si sentono e si comportano. Ci sono tipi diversi di psicoterapia: le più note ed utilizzate sono la psicoterapia psicodinamica e quella cognitivo-comportamentale, che è anche il modello impiegato dagli Autori del volume e di cui si parlerà nel prossimo capitolo. Il modello cognitivo-comportamentale è, a parere degli Autori, un modello che ha molto da offrire alle persone che soffrono di disturbo bipolare. Inizialmente, questo tipo di psicoterapia era praticata per curare altri problemi psicologici - come ad esempio le fobie, l’ansia e la depressione - ma si è rivelata efficace nel trattamento di molti altri disturbi. Tra i diversi orientamenti psicoterapici, la psicoterapia psicodina-

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mica è la più antica e risale ai tempi di Freud. Vi sono varie scuole di pensiero che si riuniscono sotto questo orientamento ma, in generale, condividono l’idea che i disturbi psicologici hanno origine nell’infanzia e nello sviluppo dell’individuo. Le terapie derivanti da questo orientamento sono solitamente più lunghe di quelle cognitivo-comportamentali e si focalizzano meno su un problema specifico e più sulla qualità delle relazioni personali dell’individuo. Nel nostro lavoro abbiamo incontrato persone che hanno fatto una terapia psicodinamica ed alcune di loro ne hanno tratto grande beneficio: tuttavia, pensiamo che questo approccio non offra l’aiuto specifico di cui hanno bisogno le persone che soffrono di un disturbo bipolare.

Tecnici della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, educatori di area sanitaria, infermieri e assistenti sociali Nell’arco degli ultimi trent’anni, con la scoperta di psicofarmaci sempre più efficaci, è diventato sempre più raro che i pazienti passino lunghi periodi di ricovero in ospedale. Il ricovero oggi è limitato alla gestione della fase acuta della malattia, e l’obiettivo è sempre più quello di permettere alle persone affette da disturbi mentali gravi di vivere inseriti nella comunità e nella società di appartenenza. L’area della riabilitazione, nelle diverse strutture che vi sono dedicate (centri diurni, comunità terapeutiche a diverso regime di protezione, programmi speciali anche di tipo sociale, reinserimento lavorativo, ecc.), offre una risposta a queste esigenze ed impiega, spesso paritariamente, molte delle figure che abbiamo associato in questo paragrafo. In Inghilterra è nato, prima che in altri paesi, un modello di gestione che prevede - per le persone che hanno avuto uno o più ricoveri l’impiego del case manager (coordinatore della cura, in italiano, ma la dizione anglosassone è ormai comunemente impiegata anche nel nostro paese). Solitamente si tratta di un tecnico della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, di un educatore di area sanitaria, di un infermiere o di un assistente sociale (costoro, almeno, nella realtà italiana) che ha il

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compito di incontrarsi regolarmente con il paziente per dargli dei consigli ed aiutarlo assicurandosi che stia bene, che prenda le medicine e che stia ricevendo le prestazioni appropriate. Ad esempio, se una persona riceve una pensione o ha invece dei problemi finanziari, il coordinatore della cura può essere di grande supporto a livello pratico. Il case manager2 cui è affidata la gestione del paziente dovrebbe incontrarsi regolarmente con tutte le altre figure professionali coinvolte nel trattamento, per tenerle aggiornate sulla situazione e informate di qualsiasi cambiamento. In realtà sono poche le persone con disturbo bipolare che necessitano di questo tipo di supporto: tuttavia, per chi non ha una figura di riferimento in famiglia o nei casi in cui la malattia sia particolarmente grave e difficile da tenere sotto controllo, il supporto di un coordinatore può essere molto importante.

Centri di inserimento al lavoro delle categorie protette Figure professionali diverse e centri differenti, sempre a seconda delle diverse condizioni organizzative del DSM e dei contesti territoriali dove questi sono collocati, si occupano del reinserimento sociolavorativo dei pazienti maggiormente in difficoltà e bisognosi di supporti sociali. Questi operatori informano i malati e le loro famiglie di tutte le attività e dei servizi a disposizione per migliorare le condizioni di vita delle persone. Alcuni di questi centri offrono terapie occupazionali particolarmente accessibili (“bassa soglia”) anche ai pazienti più complessi. Altri centri si muovono come mediatori per l’accesso a collocazione lavorativa, sempre protetta, ma più complessa e più impegnativa per ruoli e mansioni. Bisogna ricordare come, almeno in Italia, l’inserimento protetto dei pazienti affetti da disturbi mentali gravi sia soggetto a specifiche norme e venga quasi sempre riservato ai malati cui sia riconosciuta l’invalidità civile per disturbi psichici 2 Il termine inglese è ampiamente utilizzato anche in Italia e indica la funzione di coordinamento delle cure, che può essere svolta da figure professionali diverse.

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o per motivi psichici associati ad altre patologie. È opportuno fare richiesta di informazioni specifiche su questi aspetti agli operatori dei servizi pubblici, in particolare agli assistenti sociali, che sono in grado di avviare procedure, consigliare le offerte sociali più vantaggiose per il malato o, addirittura, farsi carico della tutela integrale del paziente (come amministratore di sostegno, vedi Legge n° 9 del 9.01.2004) quando costui e/o i suoi familiari non sono in grado di provvedere al raggiungimento di tali obiettivi.

| Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) Gli psichiatri hanno la facoltà di ordinare un trattamento sanitario obbligatorio con ricovero coercitivo forzato, che molti pazienti vivono come un potere intimidatorio tipicamente affidato a questa categoria di professionisti. Anche le persone “normali” talvolta commentano, magari ironicamente, come sia possibile essere “portate via dai camici bianchi” se il loro comportamento risulta un po’ strano. In altre parole, la gente pensa comunemente che gli psichiatri abbiano il potere di rinchiudere le persone per un qualsiasi comportamento insolito. Ovviamente non è così. La legge fornisce delle “linee guida” molto severe a tal proposito e definisce una procedura specifica per intervenire con un trattamento sanitario obbligatorio. Nei fatti, ogni medico risponde alla normativa che dispone l’avvio di un TSO qualora vengano ravvisate le condizioni che lo giustificano. In Italia, perché si possa effettuare un TSO, devono essere contemplate le seguenti condizioni: a) proposta ad opera di un medico, anche non specialista, e convalida ad opera di un altro medico specialista appartenente necessariamente alla struttura pubblica (psichiatra del Servizio di Salute Mentale, psichiatra del Pronto Soccorso, ecc.) b) intervento del Sindaco e del Giudice Tutelare per tutte le “protezioni” legali necessarie

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c) valutazione diretta del paziente; in tale occasione si devono verificare: • la gravità della malattia o delle condizioni psicopatologiche, • la mancanza di coscienza di malattia del paziente, • il rifiuto delle cure, • l’inadeguatezza dell’ambiente nel gestire la patologia, • il fallimento dei tentativi terapeutici per curare l’ammalato sul territorio. In altre parole, un comportamento eccentrico o delle strane idee, in assenza di elementi che ne provino la derivazione da una malattia mentale accertata e/o la pericolosità, non possono essere considerati fattori per un ricovero forzato. Inoltre, un ricovero forzato ha una durata limitata (7 giorni, eventualmente rinnovabili) e i pazienti, i loro familiari o chi ne venisse a conoscenza possono appellarsi al Giudice Tutelare se pensano che il TSO non sia giustificato. In sintesi, il “potere” degli psichiatri di deprivare le persone della loro libertà è severamente controllato (nei prossimi capitoli verranno discussi anche i diritti dei pazienti in corso di TSO). Possiamo aggiungere che talvolta il ricovero forzato è veramente necessario anche se può essere un’esperienza che spaventa e che mette a dura prova. Chiunque si trovi ricoverato in una struttura psichiatrica ha bisogno d’aiuto, comprensione e supporto e questo è ancor più vero nel caso in cui la persona sia trattenuta contro la sua volontà.

| Relazioni con i professionisti Se frequentate i Servizi di Salute Mentale è probabile che preferireste non esserci arrivati mai e non doverne aver bisogno! Questo è ancor più vero per chi abbia subito un trattamento sanitario obbligatorio. In questi casi è molto facile sentirsi “arrabbiati” con i professionisti con cui avete a che fare e, di fatto, molte persone che vivono questa esperienza lo sono. Se pensate di aver subito un trattamento poco rispettoso - o che il vostro curante non vi sia stato d’aiuto o addirittura che

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si sia sbagliato - certamente dovreste avere il diritto di lamentarvene. Molti Servizi, ASL ed Ospedali hanno una modulistica specifica per le valutazioni e/o le proteste o un ufficio appositamente dedicato a questo tipo di problemi (Ufficio Relazioni con il Pubblico – URP). Bisogna dire, però, che è opportuno pensarci bene prima di effettuare un reclamo perché le conseguenze sulla relazione terapeutica e/o con il Servizio di appartenenza possono essere spiacevoli e, quindi, l’azione deve essere estremamente motivata. Cambiare un operatore o un servizio o denunciare i professionisti deve essere confortato da elementi certi e non essere causato dalla sensazione di aver subito danni o ingiustizie che siano, in qualche modo, derivanti invece dalle condizioni psicopatologiche effetto della malattia. Se il vostro problema è dovuto ad un episodio specifico o ad uno scontro con uno dei vostri curanti l’approccio più giusto, forse, è quello di parlarne con questi ultimi e di richiedere informazioni, spiegazioni ed, eventualmente, scuse. Se il problema è invece più generale, tenete a mente che potrebbe continuare ad esserci anche cambiando operatore e/o Servizio. In tal caso, forse, è opportuno riconsiderare le modalità di gestione della malattia e quale sia la migliore soluzione per voi. Questo libro vi fornirà qualche spunto su come fare. Alcuni pazienti, al contrario, sviluppano un ottimo rapporto e sentimenti molto positivi nei confronti di un professionista. Può capitare che il vostro terapeuta o “consulente” vi sembri un padre saggio e premuroso e l’idea di separarsene sia insopportabile. Oppure può essere che la vostra operatrice di riferimento sia così carina da suscitare qualche pensiero romantico nei suoi confronti. Tutto ciò è abbastanza naturale ma dovete ricordare che tutti i professionisti hanno un codice deontologico che impone loro un comportamento etico ed alcune proibizioni rispetto ai rapporti personali, soprattutto in termini affettivi o sessuali. Se credete che questi sentimenti rappresentino per voi una difficoltà nella cura, allora è bene affrontare il discorso con la persona interessata. Se qualsiasi professionista vi dovesse invitare a stringere una relazione più intima sappiate che sta rompendo le regole della professione e dovrebbe essere fortemente stigmatizzato per questo.

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PUNTI CHIAVE  La maggior parte delle persone con disturbo bipolare sono in contatto con il loro medico di base che, spesso, funge da riferimento anche per la scelta e la presa in carico da parte di professionisti e Servizi specialistici.  Il ruolo principale dello psichiatra è quello di diagnosticare la malattia e fornire una cura farmacologica adeguata.  Gli psicologi clinici tendono a specializzarsi nelle psicoterapie che aiutano le persone a far fronte ai loro problemi. A nostro avviso il trattamento psicoterapeutico più promettente per il disturbo bipolare è la terapia cognitivo-comportamentale.  Terapisti della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, educatori di area sanitaria, assistenti sociali e infermieri rappresentano le altre figure operanti nell’ambito delle équipes multidisciplinari presenti nei Servizi pubblici.  Il servizio pubblico opera nell’ambito della tutela della salute mentale, in Italia, attraverso il Dipartimento di Salute Mentale (DSM), intorno al quale è organizzata una rete di strutture e servizi diversificati con professionisti differenti che si occupano di tutti i bisogni dei malati affetti da disturbi mentali.  In alcuni casi, ben definiti dalla legge, i medici possono ricoverare la persona contro la sua volontà con un trattamento sanitario obbligatorio (TSO).  La relazione che si sviluppa con i professionisti responsabili della vostra cura è importante. Talvolta in queste relazioni possono insorgere dei problemi che devono essere risolti parlandone o cambiando il personale. Se sorgono problemi legati agli aspetti personali, piuttosto che professionali, della relazione è responsabilità del curante evitare che questo accada in quanto contrario al codice deontologico.

Capitolo 4 Recenti sviluppi nell’approccio psicologico al disturbo bipolare

| Sviluppi recenti

Caso

Negli ultimi anni è aumentato l’interesse per lo sviluppo di interventi di tipo psicologico mirati, in modo specifico, al disturbo bipolare. Questo interesse è nato anche dall’osservazione che gli stabilizzatori dell’umore (cioè i farmaci utilizzati per prevenire le ricadute), non risultano efficaci nel 20-40% dei casi. Dunque, esiste ancora un margine importante di miglioramento nel trattamento del disturbo bipolare. Gli approcci più recenti ormai combinano, per prevenire le ricadute, la psicoterapia con l’uso di farmaci, basandosi sul principio che questi ultimi possono funzionare sugli aspetti biologici della malattia, mentre la psicoterapia può aiutare la persona ad evitare situazioni di stress, che devono essere il più possibile limitate, o a gestire al meglio lo stress inevitabile in modo da prevenire la recidiva. Questa impostazione è riassunta molto bene dal pensiero di un paziente tratto da un classico del settore (Goodwin e Jaimison, 1990): I farmaci possono prevenire i miei momenti di esaltazione, tanto seduttivi quanto disastrosi, e possono diminuire la mia depressione. È come se fossero in grado di sbrogliare i miei pensieri e di riordinarli mi rallentano, mi rendono più docile, mi impediscono di rovinare amicizie e carriera, mi tengono lontano dai ricoveri, vivo, e rendono possibile un lavoro psicoterapico. La psicoterapia però, ineffabilmente, guarisce. Attribuisce un po’ di senso a tanta confusione, regna nel mondo dei pensieri e delle emozioni terrorizzanti, mi dà un po’ di controllo e mi per-

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mette di imparare da tutto ciò. […] Nessuna pillola può aiutarmi a gestire il desiderio di non voler prendere le pillole come, del resto, nessuna analisi da sola può prevenire gli stati di mania e depressione. Mi servono e ho bisogno di entrambi. Come abbiamo visto nel primo capitolo, la genetica ha un ruolo importante in questa malattia. Tuttavia, gli eventi stressanti - soprattutto quelli che alterano il ciclo normale del sonno e della veglia possono scatenare l’esordio o una ricaduta nel soggetto vulnerabile. Dal momento che una certa quantità di stress è inevitabile nella vita, la psicoterapia del disturbo bipolare si prefigge lo scopo di aiutare le persone a gestirlo in modo più adattivo. L’approccio mirato alla prevenzione delle ricadute incoraggia la possibilità di gestire i sintomi ad uno stadio relativamente precoce delle crisi, permettendo ai pazienti di utilizzare alcune tecniche psicologiche per tenere a bada le prime avvisaglie e frenare le cose sul nascere. Il consiglio degli Autori è di non iniziare una psicoterapia in un momento di crisi acuta, sia essa di depressione o di mania. Questo accorgimento si basa sull’osservazione clinica che i pazienti in fase maniacale conclamata sono spesso difficili da coinvolgere; inoltre, la fase acuta non è il momento ottimale per apprendere le tecniche di prevenzione delle ricadute. Ad ogni buon conto, ciò non significa che i pazienti debbano essere totalmente privi di sintomi nel momento in cui iniziano una psicoterapia. La maggior parte delle volte, i pazienti con disturbo bipolare continuano ad avere sintomi residui od oscillazioni dell’umore di breve durata anche quando non stanno attraversando un episodio acuto. La presenza di qualche sintomo può anche essere utile in psicoterapia, in quanto permette al paziente e al terapeuta di lavorarci sopra, insieme. Se il paziente non è in fase acuta, la maggior parte degli psicoterapeuti è ben disposta ad intraprendere una terapia per la prevenzione delle ricadute. Come già detto, uno degli obiettivi della trattamento preventivo delle recidive è quello di affrontare prontamente i segnali precoci di un momento di crisi.

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L’idea di mettere in atto un intervento terapeutico precoce è valida anche nelle malattie fisiche; spesso, infatti, è più efficace curare una malattia al momento dell’esordio, prima che si sviluppi la patologia vera e propria. Due tipi di psicoterapie sono in via di avanzato sviluppo per i pazienti bipolari: la psicoterapia interpersonale e la terapia cognitivo-comportamentale. Entrambe queste terapie si sono mostrate efficaci nel trattamento della depressione unipolare (cioè, la depressione senza episodi maniacali o ipomaniacali). La psicoterapia interpersonale è in fase di sviluppo a Pittsburgh (USA) presso una équipe diretta dalla Dr.ssa Ellen Frank: le ricerche di questo gruppo sono ben organizzate anche se al momento (quando questo capitolo veniva scritto) non sono stati ancora pubblicati i risultati preliminari. Per contro, sono a disposizione tre studi sulla terapia cognitivo-comportamentale del disturbo bipolare (Lam et al., 2000, 2003; Scott et al., 2001). Entrambi i tipi di terapia richiedono terapeuti qualificati che abbiano seguito un training. Ci focalizzeremo sulla terapia cognitivo-comportamentale, in quanto è quella di più facile accesso sia in Gran Bretagna che altrove, mentre attendiamo i risultati dello studio sulle psicoterapie interpersonali.

| Che cos’è la terapia cognitivo-comportamentale? La terapia cognitivo-comportamentale è una forma di psicoterapia che mira ad aiutare le persone, insegnando loro a gestire le emozioni maladattive e ad evitare le ricadute. Tipicamente, un ciclo di terapia cognitivo-comportamentale dura dalle dodici alle diciotto sedute. La terapia si focalizza sul ‘qui e ora’ e il passato viene analizzato per contestualizzare i problemi attuali del paziente. La terapia cognitivo-comportamentale è orientata alla risoluzione dei problemi. I pazienti lavorano insieme ai terapeuti “in squadra” per

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affrontare alcuni dei problemi più rilevanti. Talvolta, i pazienti si accordano con il terapeuta su compiti da svolgere tra una seduta e l’altra in modo da allenarsi su quanto appreso durante le sedute. Questi compiti, inoltre, possono essere fonte di nuove informazioni da portare in seduta.

Pensieri, umore e comportamento La terapia cognitivo-comportamentale si basa sul semplice principio che i nostri pensieri, il nostro comportamento e le nostre emozioni possono influenzarsi a vicenda. Tutti noi potremmo ricordarci di un’occasione in cui non volevamo uscire perché ci sentivamo un po’ giù e svogliati: tuttavia, quando poi siamo usciti ci siamo divertiti e siamo stati meglio (un esempio di come il comportamento influenza l’umore). D’altra parte, è facile ricordarsi anche di occasioni in cui abbiamo rinunciato ad uscire, rimanendo a casa inattivi, “come un sacco di patate”. In quei casi non ci si sente affatto meglio ma, anzi, semmai peggio! Il pensiero può anche influenzare l’umore: eccovene un esempio! Immaginate di essere a casa da soli; state guardando la televisione in una serata buia. Tutto a un tratto sentite un rumore forte provenire dalla cucina. Pensate che sia un ladro. Probabilmente avreste paura e pensereste di scappare per mettervi al sicuro. Tuttavia, se invece di pensare a un ladro vi viene da pensare che sia il vostro gatto che ha fatto cadere un vaso, allora diversamente potreste sentirvi irritati. Probabilmente andreste di corsa in cucina per vedere cos’è successo, magari pensando che è la volta buona per sbattere fuori di casa il gatto! La situazione, in questi due scenari, è la stessa: ciò che cambia è il vostro pensiero, ossia la vostra interpretazione della situazione. Questi principi valgono anche per le persone clinicamente depresse. È ormai riconosciuto che quando le persone sono depresse hanno pensieri più negativi o demoralizzanti. Quando le persone sono eufo-

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riche i loro pensieri sono più ottimistici. In stati dell’umore estremi, questi pensieri possono essere irrealisticamente deprimenti o ottimistici e possono presentarsi alla mente senza grandi sforzi. I terapeuti di orientamento cognitivo-comportamentale li chiamano pensieri automatici. Negli stati estremi dell’umore, questi pensieri possono sembrare anche molto veri al paziente, nonostante i fatti dimostrino il contrario e, di conseguenza, possono condurre ad un umore ancora più estremo. Per esempio: quando un paziente depresso ha dei pensieri autoaccusatori e pensa che la sua depressione sia dovuta a debolezza o inutilità, si deprime ancora di più. Quando invece l’umore è espanso, la persona può pensare di avere delle doti o delle capacità inusuali: può capitare, allora, che si irriti notevolmente quando gli altri non capiscono o assumono un punto di vista diverso. Il paziente si esalta ancora di più pensando di avere delle capacità straordinarie e si irrita con le persone che percepisce come meno capaci e che, ciononostante, rifiutano di seguire le sue idee.

| Come funziona la terapia cognitivo-comportamentale? I terapeuti di orientamento cognitivo-comportamentale non partono dal presupposto che un disturbo dell’umore sia causato solo da pensieri o comportamenti problematici; concordano tuttavia sul fatto che certi modi di comportarsi o di pensare possano, se non altro, mantenere il disturbo. Per questo motivo il terapeuta e il paziente lavoreranno insieme per evitare tali comportamenti e pensieri. Nel disturbo bipolare i terapeuti, insieme ai pazienti, prendono in esame anche i comportamenti che possono scatenare altri episodi o rendere il paziente più vulnerabile alla ricaduta. Nella terapia cognitivo-comportamentale, innanzitutto, viene insegnato ai pazienti a monitorare il proprio umore e i propri pensie-

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ri, a riconoscere i pensieri automatici quando si presentano e a scriverli. Ai pazienti viene anche insegnato a monitorare il proprio comportamento e le proprie attività attraverso la compilazione di una scheda. In seguito, pensieri e comportamenti vengono utilizzati per influenzare l’umore. Ai pazienti viene insegnato come gestire questi pensieri automatici utilizzando tecniche che permettano di sospendere l’azione per un istante, prendendoli in esame per vedere se corrispondono alla realtà. Il caso riportato di seguito mostra come Melissa e il suo terapeuta abbiano lavorato insieme per permettere a Melissa di “sospendere l’azione” e valutare quanto i suoi pensieri negativi fossero reali. Melissa parla di come si sentisse depressa un giorno in cui aveva perso un cliente al lavoro. Melissa: Ero molto depressa al lavoro, martedì scorso: ho perso un cliente importante per la mia azienda. Ho lavorato sodo per guadagnarmelo. Terapeuta: Vedo dalla sua scheda dei pensieri che quel giorno ha dato alla sua depressione 90 punti su 100. Melissa: Si, non riuscivo a togliermelo dalla mente. Terapeuta: Vediamo un pò la scheda dei pensieri. Il suo pensiero automatico è stato “Sono un fallimento e un peso per l’azienda. John (un collega) avrà dei risultati migliori senza di me. Anche l’azienda ne guadagnerebbe”. Il livello di convinzione per ogni pensiero era dell’85%. Melissa: Sì. Terapeuta: Esaminiamo insieme questi pensieri e vediamo qual’é l’evidenza obiettiva. Prima di tutto, se fosse stato John a perdere il clien-

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te e fosse venuto da lei a dire che si sentiva un fallimento e un peso come collega, lei cosa avrebbe detto? Melissa: Gli avrei detto che non lo è. È bravo nel portare avanti i progetti e molto metodico nel suo lavoro. Non lo definirei un peso. Perdere un cliente fa parte delle eventualità del nostro lavoro. Terapeuta: E questo non vale anche per lei? Quando è stata l’ultima volta che ha perso un cliente? Melissa: Solo il mese scorso. Mi sono arrivati due clienti nuovi. Ma questo che ho perso era un cliente importante. Terapeuta: Certo, perdere qualcosa di importante è sempre spiacevole. Comunque, John ha fatto qualche commento? Melissa: Si, era dispiaciuto anche lui: però ha detto anche che alcuni si vincono e altri si perdono. Terapeuta: E non è forse vero? Come vanno gli affari ultimamente? Melissa: Non male, meglio dell’anno scorso. Terapeuta: Chi è che ha portato la maggior parte dei clienti? Melissa: Nella mia divisione suppongo sia stata io. Sono più spigliata e ho più esperienza nel trattare con le persone. John è più bravo nella parte esecutiva. Terapeuta: Quindi, questo cosa ci dice di voi due, come squadra? Melissa: Suppongo significhi che siamo una buona squadra.

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Terapeuta: Quindi, che conclusioni possiamo trarre da questa discussione? Melissa: Suppongo la conclusione sia che perdere un cliente fa parte del mio lavoro. Ciò non vuol dire che sono un fallimento e un peso. John ed io siamo una buona squadra. Terapeuta: Quanto crede in ciò che ha appena detto? Melissa: Circa al 70%. Terapeuta: Che punteggio darebbe al suo umore dopo questa discussione? Melissa: Direi depressa al 40%. Terapeuta: Mi chiedevo se nel passato ogni volta che le capitava di perdere un cliente pensava di essere un fallimento e un peso. Melissa: Solo nei momenti in cui ero un po’ giù, come lo sono stata di recente. Terapeuta: Certo, questo è un ottimo esempio di come, se ci sentiamo un po’ giù, tendiamo a darci la colpa e a pensare in negativo. Ai pazienti viene insegnato a regolare il livello della propria attività e a usare il comportamento per influenzare l’umore. Quando sono depressi, i pazienti tendono a disinvestire (cioè a ritirarsi) dalle attività piacevoli o appaganti. Non di rado molte cose vengono lasciate a metà perché ai pazienti depressi manca l’energia e ogni compito sembra insormontabile. I terapeuti spesso consigliano delle tecniche comportamentali come, ad esempio, quella di dedicarsi ad attività piacevoli o a compiti di progressiva complessità: il fine è quello di aiutare

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Caso

i pazienti a tirarsi fuori dalla depressione in qualche maniera. Nei momenti in cui l’umore è moderatamente elevato (ipomaniacale) i terapeuti spesso convincono i pazienti ad agire contro il proprio istinto di cercare situazioni ulteriormente stimolanti. Al contrario, vengono invitati a “fare di meno” e a intrattenersi con attività potenzialmente tranquillizzanti per prevenire il rischio che un’ulteriore stimolazione porti ad uno stato di maggiore euforia. Nel prossimo caso ci viene raccontata parte di una seduta di Davide con il suo terapeuta, dopo una settimana di umore leggermente ”elevato”. In seduta, il soggetto era più chiacchierone del solito e, interrogato, rispondeva di essere più eccitato. I colori gli sembravano particolarmente vivaci e trovava particolarmente divertenti i cartelloni pubblicitari lungo la strada. In passato questi segni erano stati le prime avvisaglie dell’arrivo di un episodio maniacale. In seduta gli fu suggerito di concentrarsi su attività in grado di calmarlo e di evitare situazioni in cui esisteva il rischio di essere sovrastimolato. Eccovi la seduta successiva: Terapeuta: Come si è sentito dal nostro ultimo incontro? Davide: Meglio. Mi sento molto più tranquillo ora. Terapeuta: Bene, ne sono contento. Cos’è successo? Davide: Sono andato a casa, come avevamo detto qui, e sono rimasto a casa anziché uscire. Ho disdetto anche le prove del coro in quanto le idee religiose possono stimolarmi molto quando sono un po’ su. Ho preso anche una pillola per dormire per assicurarmi una buona notte di sonno. Tutta la settimana ho fatto attenzione a non mettermi in situazioni stimolanti e, in effetti, mi sento molto più calmo.

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| Presupposti

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Il nostro umore e il nostro comportamento sono guidati dalle regole e dai valori che abbiamo come persone. Queste regole e questi valori sono i presupposti. Tuttavia, se questi presupposti diventano assoluti, o troppo rigidi, e ci impediscono di raggiungere i nostri obiettivi, li chiamiamo presupposti disfunzionali. Si definiscono disfunzionali perché diventano un fardello e ci limitano nel raggiungimento di quello che vogliamo ottenere. Un esempio di queste regole potrebbe essere: “Se mi impegno a sufficienza, dovrei essere in grado di eccellere in qualsiasi cosa provi a fare”; “non posso essere felice se non sono amato”; “non valgo niente se non ottengo un risultato”; “non vale la pena fare le cose se non riesco a farle perfettamente”. Questi presupposti possono essere anche molto rigidi: “devo essere sempre felice”, “dovrei avere sempre il controllo di ciò che mi capita”. Seguendo regole come queste, una persona può trovarsi a mettere in atto un serie di comportamenti disfunzionali. Ad esempio, chi pensa “dovrei eccellere in qualsiasi cosa tenti di fare se mi impegno a sufficienza”, può assumere un comportamento molto determinato ed essere, di conseguenza, fortemente deluso da qualsiasi impedimento. Quindi, ottenere un “buon” risultato, e non un risultato “eccellente” non è abbastanza, e viene classificato come un fallimento. Il modo in cui una persona affronta questi presupposti fallimenti può essere quello di impegnarsi ancora di più. La descrizione che segue mostra come Melissa abbia affrontato le difficoltà in passato. Melissa, infatti, pensa: “se mi impegno a sufficienza, dovrei essere in grado di eccellere in qualsiasi cosa tenti di fare”. Melissa: Se ho delle difficoltà sul lavoro, il modo in cui le affronto è quello di caricarmi di un compito ancora più difficile in modo da correggere le mie difficoltà. Mi occupo di qualcosa di ancor più grande e, a volte, affronto due o tre di questi grossi compiti contemporaneamente.

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Terapeuta: Cos’è successo in passato quando si è comportata così? Melissa: Mi sentivo molto eccitata e tirata al massimo. In passato quando le cose diventavano davvero brutte, bevevo. L’alcol serviva da carburante per tenermi in moto. Terapeuta: E poi cosa succedeva? Melissa: Succedeva che sbagliavo di più e che cercavo di caricarmi di ancor più cose, finché non riuscivo più a gestire la situazione. Poi, mi schiantavo nella depressione. Con il progredire della terapia, paziente e terapeuta lavorano insieme focalizzandosi su questi presupposti disfunzionali per cambiare il vecchio schema di pensieri e comportamento. I terapeuti possono aiutare i pazienti ad analizzare i pro e i contro di questi modi di pensare per promuovere comportamenti nuovi e più adattativi. Per esempio, una persona con delle aspettative alte e irrealistiche può essere invitata ad analizzarne i pro e i contro: uno svantaggio potrebbe essere, per esempio, che la situazione viene procrastinata al punto da combinare poco. I terapeuti potrebbero convincere i pazienti a portare a compimento un compito ad un livello “sufficientemente buono” per avere, comunque, la sensazione di aver portato a termine un lavoro stando nei tempi.

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PUNTI CHIAVE  La terapia del disturbo bipolare è solitamente una combinazione tra terapia farmacologica e psicoterapia.  Questo approccio si basa sul principio che i farmaci possono funzionare sugli aspetti biologici della malattia mentre la psicoterapia può aiutare la persona ad evitare le situazioni di stress, che possono essere limitate, o gestire al meglio lo stress inevitabile.  Due tipi di psicoterapia sono in via di sviluppo per il disturbo bipolare: la psicoterapia interpersonale e la terapia cognitivo-comportamentale. Entrambe si sono dimostrate efficaci nel trattamento della depressione unipolare (cioè la depressione senza episodi maniacali o ipomaniacali).  Nella maggior parte dei paesi la terapia più comunemente applicata è quella cognitivo-comportamentale.  Lo scopo della terapia cognitivo-comportamentale è quello di fornire agli interessati strumenti per gestire emozioni maladattive e prevenire le ricadute. La terapia è orientata alla soluzione dei problemi e si focalizza sul qui e ora.  Ai pazienti viene insegnato anche a regolare il proprio livello di attivazione e ad utilizzare il comportamento e i pensieri per influenzare l’umore.  I terapeuti di orientamento cognitivo-comportamentale non partono dal presupposto che il disturbo dell’umore sia causato unicamente da pensieri o comportamenti problematici. Tuttavia, la maggior parte dei terapeuti cognitivo-comportamentali concorda sul fatto che un certo modo di agire e di pensare può sostenere il disturbo.  La terapia cognitivo-comportamentale è basata sul principio - semplice - che le emozioni, il modo di pensare e di comportarsi possano influenzarsi a vicenda.

Recenti sviluppi nell’approccio psicologico al disturbo bipolare  Il nostro umore e i nostri comportamenti sono governati dalle regole e dai valori che abbiamo come persone. Queste regole e questi valori sono chiamati presupposti. Tuttavia, se tali presupposti diventano assoluti o troppo rigidi e ci impediscono di raggiungere i nostri obiettivi, vengono definiti presupposti disfunzionali.  Con il progredire della terapia, paziente e terapeuta lavorano insieme focalizzandosi sui presupposti disfunzionali per cambiare il vecchio schema di pensieri e di comportamento.

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Capitolo 5 Le prime avvisaglie

| Il monitoraggio dell’umore e le prime avvisaglie

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La compliance farmacologica è un fattore importante per capire come un paziente bipolare riuscirà a gestire la malattia. Tuttavia, i pazienti in grado di stare veramente meglio sono quelli che imparano a monitorare il proprio umore e ad individuare precocemente i primi segni di una ricaduta. Monitorare l’umore può essere abbastanza complicato; alcuni pazienti si spaventano davanti a una qualsiasi oscillazione del tono dell’umore, anche quando questa fa parte degli “alti e bassi” di tutti i giorni. In generale, se l’umore non oscilla esageratamente - e se può essere ricondotto a qualcosa che è capitato nella vostra vita - non dovrebbe preoccuparvi troppo. Nel caso, invece, in cui le oscillazioni dell’umore dovessero essere esagerate e non rispondenti a delle ragionevoli cause, allora invitiamo i pazienti a fare più attenzione. Alcuni pazienti hanno individuato dei metodi molto sofisticati per monitorare il proprio umore. Il caso a seguire descrive l’esperienza di una paziente e mostra come costei sia in grado di monitorare il proprio umore cercando di osservarne l’andamento nei giorni. Melissa: Si, sto monitorando il mio umore. Nel corso degli ultimi due anni il primo passo è stato quello di imparare ad accettare che ho una malattia seria e che ho bisogno di farmaci. Questo aiuta ad arrotondare gli spigoli degli alti e bassi del mio umore. Tuttavia, monitorare il mio umore è importante. Mi dà un senso di controllo, mi aiuta ad individuare le prime avvisaglie di una crisi e a evitare che si sviluppi

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un episodio di malattia vera e propria. Se non individuo i primi segni, la malattia può rovinarmi la carriera e distruggere le mie relazioni. Terapeuta: Come fa? Melissa: Riesco a monitorare il mio umore tutti i giorni. Ad esempio, so che è naturale che io sia felice dopo una vacanza sulle piste da sci, ma se il mio umore continua a elevarsi per diversi giorni, per nessun motivo particolare, allora so che devo stare attenta. Le prime avvisaglie di una crisi possono essere molto diverse da paziente a paziente, e questo è vero per molti altri disturbi psichici. Alcune persone definiscono queste prime avvisaglie come caratteristiche - la firma personale del paziente - rispetto alle ricadute, ossia una combinazione di avvisaglie tipica del singolo individuo. Nel monitorare i primi segni del disturbo bipolare tendiamo a non utilizzare l’umore come indicatore, in quanto quest’ultimo è un po’ difficile da quantificare. Invece, cerchiamo di descrivere il più precisamente possibile il contesto sociale in cui si manifestano i primi segni del disturbo. Quindi, anziché incoraggiare una dichiarazione del tipo “mi sento più irritabile”, chiederemo al paziente in che modo si manifesti questa irritabilità o chi sia in grado di suscitare questo sentimento in lui. È evidente che un solo segno non è molto significativo: il tentativo è quello di identificare la firma personale del paziente, ossia quell’insieme di avvisaglie tipico del singolo individuo.

| Le prime avvisaglie della mania Come detto sopra, i primi segni di malattia variano molto da paziente a paziente. Le avvisaglie più comuni della mania sono: – perdita di interesse per il sonno o diminuzione del sonno;

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impegno in più progetti o attività; maggiore socievolezza; accelerazione del pensiero; maggiore irritabilità; maggiore ottimismo; sensazione di maggiore eccitabilità e irrequietezza. I pazienti bipolari, di fatto, descrivono una serie di prime avvisaglie simili e coerenti nel tempo, seppure con un grado di variabilità individuale. È importante notare come la maggior parte delle avvisaglie della mania riguardino la sfera del comportamento. Ciò significa che i parenti stretti e gli amici possono essere d’aiuto nell’individuare i segni precoci della crisi. Chiaramente, ciò richiede molto tatto e una grande sensibilità. L’esperienza insegna che è un bene per i pazienti discutere apertamente questi aspetti con le persone loro vicine, se vogliono usufruire del loro aiuto. È utile accordarsi anche sul modo in cui le persone in grado di offrire il proprio aiuto possano esprimere sensibilmente le loro preoccupazioni senza che il paziente ne sia risentito. Poiché ciascuno è diverso dagli altri, ci sono molti modi di fare tutto ciò. Il caso che segue mostra come Melissa parli con il marito di quanto può esserle d’aiuto nell’individuare le prime avvisaglie.

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Melissa: Ho parlato con il mio terapeuta e insieme abbiamo convenuto che sarebbe una buona idea se io e te riuscissimo ad individuare insieme i primi segni di una ricaduta. Marito: A me va bene. Però non sempre sono cose che vuoi sentirti dire. Nel passato ti sei arrabbiata con me quando ho espresso la mia preoccupazione. Melissa: Certo, è difficile sentirsi dire certe cose, soprattutto quando mi sento bene. Tuttavia, mi sono sentita molto sola e spaventata quando stavo male. So che tu per me ci sei sempre stato, ma per me è difficile tendere la mano e chiedere aiuto.

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Marito: Sai che non sei sola, dimmi come posso aiutarti. Melissa: Direi di cominciare dall’aiutarmi a individuare le prime avvisaglie: sentirò che stiamo affrontando la malattia insieme. Marito: Sono più che ben disposto. Cosa posso dirti per non darti fastidio? Melissa: Beh, ora che ne abbiamo parlato probabilmente sarò meno risentita. Comunque in passato ciò che mi dava veramente fastidio era quando chiedevi “Stai bene? È forse il caso che tu veda un medico?”. Sarebbe meglio se tu potessi essere un po’ più diretto. Marito: Cosa potrei dirti, ad esempio? Melissa: Forse potresti dire qualcosa del tipo “Ho notato che ultimamente non stai dormendo bene e che stai attraversando un periodo difficile al lavoro. È forse il caso di rallentare un po?”. Non sempre sono malata, a volte può essere un nulla. Marito: Va bene. Ero solo preoccupato. A volte è vero che tiro delle conclusioni affrettate. Però ho bisogno di poterti chiedere se hai bisogno di vedere un medico quando sono veramente preoccupato. Melissa: Si, lo capisco. Io e il mio terapeuta stiamo lavorando su una lista di prime avvisaglie, e un modo di affrontare meglio la malattia è di vedere un medico in uno stadio precoce. Magari potresti contribuire anche tu: ti farò vedere il foglio appena ho la prima bozza e vediamo cosa ne pensi. Poiché le prime avvisaglie sono vaghe per loro natura, è importante ancorarle a un contesto personale. Alcuni pazienti sono in grado di determinare con precisione quali siano gli antecedenti o le situazioni

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(ad esempio, un periodo difficile sul lavoro) che possono aiutarli a individuare i primi segni di malessere. Il caso seguente mostra come Melissa e il suo terapeuta lavorino insieme per specificare meglio i primi segni di irritabilità. Terapeuta: Uno dei suoi primi segni di umore elevato è l’irritabilità, ma l’umore è difficilmente misurabile. Mi chiedo se possiamo definirlo più precisamente. Melissa: Ma non succede a tutti di essere irritabili, di tanto in tanto, senza essere maniacali? Terapeuta: Osservazione interessante. Suppongo che la risposta sia che l’essere irritabili di per sè non rappresenta una prima avvisaglia. Tuttavia, se si comincia a dormire di meno, fare di più ed essere irritabili, allora forse è il caso di prestare attenzione. Melissa: Capisco. Stiamo parlando di una sequenza di segnali tipicamente mia. Terapeuta: Esatto. Forse potremmo chiederci chi sono le persone con cui diventa irritabile ad uno stadio precoce. Melissa: All’inizio, mi irrito con mio marito; poi, quando le cose cominciano a peggiorare, mi irrito con mia figlia e - alla fine - quando sto proprio male, mi irrito con i colleghi. In pratica, le prime avvisaglie di Melissa consistono nei seguenti elementi: Prima fase (durata di circa 5 giorni): – meno di cinque ore di sonno per più di tre notti; – sensazione di maggiore irritabilità con marito e figlia; – parlare con i vicini, che solitamente ignora;

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– lanciarsi con eccessivo entusiasmo nell’attività di giardinaggio (zappare per un intero pomeriggio). Seconda fase (durata dai 5 agli 8 giorni): – sentirsi irritabile con i colleghi; – parlare con gli estranei per strada; – dormire meno di quattro ore per più di tre notti; – contrariamente al proprio carattere, dedicarsi a più di due progetti contemporaneamente: – essere facilmente distratta.

Come affrontare le prime avvisaglie della mania Una volta che i pazienti hanno capito di trovarsi allo stadio iniziale di un episodio maniacale, vengono istruiti dai terapeuti di orientamento cognitivo-comportamentale su come affrontare la malattia. Ancora una volta, il principio è quello di capire come i pensieri e il comportamento possano influenzare l’umore. Nel caso della mania, i principi generali sono: – evitare ulteriori stimoli, – dedicarsi ad attività in grado di tranquillizzare, – fare il minimo indispensabile, – adottare alcuni accorgimenti per assicurarsi sonno e riposo adeguati. Alcuni pazienti, ad esempio, si impongono di “staccare” durante la pausa pranzo anche se la tentazione è quella di utilizzare fino all’ultimo minuto della giornata per lavorare. Quando sono in fase “su”, il pensiero più frequente - svegliandosi alle quattro del mattino - è “Fantastico! Mi sento pieno di energia. Ho un sacco di ore in più per finire il lavoro che sto facendo”. Ai pazienti viene insegnato a rimanere a letto anche se non riescono a dormire.

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Una delle tentazioni, in fase maniacale, è quella di godersela. Questo vale soprattutto per i pazienti che hanno appena attraversato un lungo periodo di depressione. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti sanno distinguere tra quando il loro umore sta “aumentando” e il momento in cui hanno superato un periodo di depressione, poiché la differenza è proprio nella mancanza di un senso di euforia e di ottimismo irrealistico. Nel dubbio, è sempre meglio confrontarsi con un medico, un infermiere o un terapeuta. È consigliabile fissare un appuntamento per avere un aiuto precoce. Alcuni pazienti hanno un buon rapporto con il loro medico, di stima e rispetto reciproco. In questi casi non è raro che venga prescritto un sedativo a basso dosaggio, che il paziente può prendere all’insorgere delle prime avvisaglie. Allo stesso modo possono essere prescritti farmaci ipnoinduttivi, per aiutare il paziente a spezzare il ciclo dell’insonnia. In entrambi i casi è opportuno che il paziente discuta con il suo medico curante qualsiasi variazione della terapia. Uno studio condotto a Manchester, in Gran Bretagna (Perry et al., 1999), si è proposto di indagare se il fatto di istruire i pazienti bipolari ad individuare le prime avvisaglie di un episodio e a cercare un aiuto medico precoce portasse loro dei benefici reali. I risultati mostrarono che questo tipo di approccio aiuta a prevenire gli episodi di mania, ma non quelli di depressione.

| Le prime avvisaglie di un episodio depressivo Le prime avvisaglie della depressione sono: – perdita di interesse nelle attività; – perdita di interesse per le persone; – incapacità di mettere in disparte preoccupazioni e ansia; – sonno interrotto; – voglia di piangere; – scarsa motivazione.

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Le prime avvisaglie della depressione sono più difficili da individuare di quelle della mania. Ciò dipende, probabilmente, dalla natura stessa della depressione. In confronto alla mania, la depressione tende ad avere un esordio più insidioso. L’esperienza di alcuni pazienti è che “la depressione ti assale come un virus - ti svegli che ce l’hai”. Una delle difficoltà è che alcuni pazienti presentano sintomi della depressione che si trascinano dall’episodio depressivo precedente (depressione residua). Molti dei primi segni della depressione sono simili ai sintomi della depressione residua e, quindi, diventa difficile distinguerli. La nostra esperienza tuttavia insegna che, con l’aiuto dei terapeuti di orientamento cognitivo-comportamentale e delle persone vicine, la maggior parte dei pazienti possono imparare ad individuare le prime avvisaglie della depressione. Di seguito riportiamo la lista dei primi segni di depressione di Lavinia: Prima fase (durata 14 giorni): – stanchezza; – trascurare i lavori di casa; – diventare taciturna e poco loquace; – dormire di più nel weekend (e dormire di giorno). Seconda fase (durata 8-10 giorni): – sentirsi antisociale, non voler incontrare gli amici; – sentimento di distacco dalla figlia; – essere impaziente con tutti; – non rispondere al telefono.

Come affrontare le prime avvisaglie della depressione I principi generali per affrontare la depressione sono: – non interrompere le proprie attività così che le cose da fare non si accumulino;

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– suddividere le grandi imprese in compiti piccoli da affrontare uno alla volta; – impegnarsi in cose che possono dare la sensazione che si sta comunque ottenendo qualcosa; – misurare i risultati tenendo conto del contesto difficile del vostro umore; – cercare supporto dagli amici, stare in compagnia; – impegnarsi in attività gratificanti; – parlare con il proprio partner e con gli amici delle vostre preoccupazioni. Il nostro consiglio è quello di non passare il tempo da soli a rimuginare su come vi sentite quando siete un po’ depressi. La depressione è una malattia: non rende le persone deboli o fallite. Inoltre, la depressione può far deragliare un po’ i pensieri: ciò non significa che si è matti. Come già detto, l’umore vizia il nostro modo di pensare, ma questo è normale. Nella depressione il pensiero è esageratamente condizionato. Parlare agli altri delle proprie preoccupazioni è spesso una buona iniziativa, in quanto gli altri possono “iniettarvi” una dose di realtà. In ogni caso, dovreste sempre considerare ciò che avete ottenuto nel contesto della depressione. Il caso a seguire mostra come, con l’aiuto del proprio terapeuta, Lavinia abbia valutato ciò che aveva fatto nel contesto della sua depressione: Lavinia: Ho fatto quello che ci siamo detti; ho messo in ordine le mie carte e ho pagato due bollette. Terapeuta: Come si sente in merito a questo? Lavinia: Abbastanza bene. Terapeuta: Beh, non sembra molto soddisfatta. Si ricorda perché ci siamo accordati su questo?

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Lavinia: Sì, per cominciare ad affrontare alcune preoccupazioni vere sulle cose che ho trascurato di recente. Terapeuta: Sembra che abbia delle riserve. Lavinia: No, ma comunque non è nulla di cui andar fieri. Queste sono cose che dovrei riuscire a fare. Di fatto, le dovrei fare nella metà del tempo. Terapeuta: Vero, potrebbe fare le cose nella metà del tempo se non fosse depressa, ma lei ora è depressa. Uno degli effetti della depressione è di rallentare le persone, e la concentrazione diventa sempre un problema quando le persone sono depresse. Dovrebbe tener conto di quello che è riuscita a fare comunque in questo contesto. Supponiamo che si fosse rotta una gamba e che l’avessero ingessata: si tirerebbe dei calci perché non è in grado di correre la maratona nel momento in cui comincia ad uscire di casa da sola senza assistenza? Lavinia: Capisco quello che vuole dire. Torniamo all’idea di prendere le cose un poco alla volta. Il capitolo ha descritto alcuni dei principi generali relativi a come sia possibile monitorare il proprio umore, individuare le prime avvisaglie di una ricaduta e rispondere tempestivamente ai primi segni di disagio con un intervento di adattamento. Queste attività richiedono molte capacità. I principi sembrano facili ma la loro esecuzione è piuttosto complicata e richiede pratica; i terapeuti di orientamento cognitivo-comportamentale vi possono aiutare in questo. Infine, per affrontare le prime avvisaglie in modo adattivo, consigliamo ai pazienti di consultare anche il loro medico prima che le cose si aggravino, cosicché, qualora si rendessero necessari dei farmaci aggiuntivi, potrebbero essere prescritti immediatamente.

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PUNTI CHIAVE  I pazienti che riescono veramente a stare meglio sono quelli che hanno imparato a monitorare il loro umore e a individuare le prime avvisaglie di una ricaduta.  Monitorare l’umore può essere molto complicato. Alcuni pazienti si spaventano davanti alle oscillazioni dell’umore, alcune delle quali però fanno parte degli alti e bassi di tutti i giorni.  In generale, se l’umore non raggiunge un livello estremo, e finché si è in grado di attribuire il proprio umore a fatti avvenuti nella propria vita, non dovreste preoccuparvi troppo.  È consigliabile fare molta attenzione alle oscillazioni estreme dell’umore, particolarmente a quelle che non sono attribuibili a delle cause ragionevoli.  Le prime avvisaglie di una ricaduta possono essere molto diverse da paziente a paziente. Alcune persone definiscono questi segni caratteristici come firme personali della ricaduta.  Nel monitorare le prime avvisaglie del disturbo bipolare tendiamo a descrivere nel modo più preciso possibile il contesto sociale in cui queste si manifestano.  I segni precoci più frequenti nella mania sono: mancanza di interesse per il sonno o una riduzione del sonno, maggiore intraprendenza e attività, maggiore socievolezza, accelerazione dei pensieri, maggiore irritabilità, maggiore ottimismo, il sentirsi più eccitabili e irrequieti.  Una volta che i pazienti sono consapevoli di trovarsi al primo stadio di un episodio, i terapeuti di orientamento cognitivocomportamentale aiutano ad affrontare la malattia.  Nel caso di un episodio maniacale i principi generali sono: evitare ulteriori stimoli, dedicarsi ad attività tranquillizzanti, fare il minimo indispensabile, attuare degli accorgimenti per assicurarsi un riposo e un sonno adeguati.

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 I segni più comuni della depressione sono: perdita di interesse per le attività, perdita di interesse per le persone, incapacità di mettere in disparte ansie e preoccupazioni, sonno interrotto, voglia di piangere, scarsa motivazione.  I principi generali per gestire la depressione sono: tenersi sufficientemente attivi per non lasciare che le cose da fare si accumulino; affrontare i lavori più grossi suddividendoli in compiti più piccoli, da affrontare uno alla volta; cercare supporto e compagnia; parlare ad amici e partner di ciò che vi preoccupa.  Monitorare il proprio umore ed individuare le prime avvisaglie di una ricaduta richiede alcune abilità. Queste abilità si sviluppano con la pratica, e i terapeuti di orientamento cognitivo-comportamentale possono aiutarvi in questo. Nel caso in cui si percepiscano le prime avvisaglie di un episodio di depressione o di mania è consigliabile consultare precocemente un medico che può prescrivervi subito dei farmaci nel caso questi siano necessari.

Capitolo 6 Aiutarsi da soli: routine, dieta e rilassamento Nell’introduzione a questo volume si è sottolineata l’importanza, per chi è portatore di una diagnosi di disturbo bipolare, di avere un ruolo attivo nel proprio trattamento. Ciò significa, in primo luogo, assumersi la responsabilità delle proprie scelte quando le cose vanno bene. Vi sono alcuni aspetti pratici per i quali un approccio consapevole può effettivamente risultare d’aiuto nel proteggervi da cambiamenti d’umore nocivi. Non si intende, in questo caso, proporre delle alternative agli approcci più tradizionali - come il trattamento farmacologico - ma offrire la possibilità di ottenere vantaggi ulteriori. Siamo ben consapevoli come molte persone con diagnosi di disturbo bipolare siano autonome e determinate per la maggior parte del tempo. È una cosa buona, in genere, ma all’inizio porta a pensare che alcuni dei suggerimenti che vi daremo possano risultare noiosi o limitanti. Non è affatto questa la nostra intenzione! Piuttosto, vorremmo puntare sul fatto che le persone diventino capaci di massimizzare le loro scelte e, in questo modo, possano anche minimizzare i rischi per la salute e i costi che ciò comporta. Molti pazienti riferiscono come il coinvolgimento nello stato maniacale sia paragonabile soltanto al dolore provocato dalla successiva caduta dell’umore e, con esso, dalla distruzione della famiglia, del lavoro e della casa.

| Gli effetti protettivi della routine Una routine stabile è importante per star bene. Ciò significa che se il sonno, l’alimentazione e l’esercizio fisico si mantengono su basi per

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voi ragionevolmente stabili, questo vi aiuterà a mantenere il vostro umore entro limiti sentiti come accettabili. L’effetto di uno stile di vita caotico, al contrario, comporta un rischio maggiore di ben più gravi cambiamenti dell’umore. L’importanza dell’orologio biologico è descritta più dettagliatamente nel capitolo 8. Sembra che uno dei motivi più importanti per giustificare una routine stabile sia la maggiore facilità di notare quando cominciano i cambiamenti d’umore “fuori dell’ordinario”. Uno dei problemi più rilevanti provocati da uno stile di vita più spontaneo - o caotico - sta nella casualità degli “alti e bassi”, il che rende difficile notare i cambiamenti d’umore finché essi non sono già diventati un problema. Sebbene la routine stabile sia importante, questo non significa che dobbiate fare le stesse cose ogni giorno o che non sia possibile agire anche in modo spontaneo: si tratta, piuttosto, di raggiungere un buon equilibrio. Mantenere una routine per il sonno non significa andare a dormire esattamente alla stessa ora ogni sera ma, piuttosto, che non è una buona idea oscillare tra le 21 un giorno e le 3 del mattino la volta dopo. Ugualmente, per quanto riguarda l’alimentazione, è opportuno che ci siano tre pasti al giorno e che questi siano uno all’inizio della giornata, uno verso la metà e uno alla fine. È la presenza di questi “ancoraggi” ad essere importante, più che il momento preciso in cui si svolgono i pasti. Inoltre, se provate a mantenere nel tempo una routine di questo tipo, nelle occasioni particolari in cui le cose sono più caotiche, l’impatto sarà tendenzialmente minore, proprio in rapporto alla minore durata di tali momenti. L’esempio seguente mostra come una simile stabilità possa essere utile: Quando Melissa iniziò a lavorare nella pubblicità, la cultura del suo ufficio era quella di lavorare per molte ore - anche nella pausa pranzo – e, spesso, di socializzare con i clienti dopo il lavoro. Sebbene all’inizio ne fosse entusiasta, col tempo questo cominciò a procurarle dei problemi, in quanto il suo umore divenne più irregolare e fu più difficile per lei occuparsi del lavoro e della vita domestica. Parlandone con il

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suo terapeuta, notarono il ritmo frenetico e irregolare della sua vita di routine e pianificarono dei cambiamenti. Fu stabilito che Melissa avrebbe cominciato a fare almeno due pause nel corso della giornata lavorativa e che il socializzare dopo il lavoro - e il bere ad esso collegato - sarebbe stato ridotto a un paio di volte la settimana. Ciò le avrebbe consentito di avere del tempo per riposare e anche per risolvere i problemi pratici di casa, che erano aumentati poiché era sempre al lavoro. Il pretesto per questi cambiamenti fu un’osservazione della stessa Melissa sui problemi che il suo stile di vita stava provocando. All’inizio, era preoccupata di come i suoi colleghi avrebbero reagito a questi cambiamenti, ma era anche consapevole che se avesse continuato in questo modo avrebbe potuto mettere la sua carriera a rischio. Di fatto, sebbene i colleghi facessero commenti sul fatto che lei usciva di meno, alla fine accettarono la cosa. L’esito fu positivo per Melissa, poiché lo stress domestico per le bollette non pagate fu risolto nel tempo libero che aveva a disposizione: Melissa riconobbe, inoltre, che prevedere periodi di riposo al lavoro e a casa la faceva sentire più riposata e creativa e, pertanto, più fiduciosa sul suo ruolo lavorativo.

| Mangiare bene e sentirsi bene Come abbiamo già visto, il quando fate qualcosa è importante. Allo stesso modo, è importante anche il che cosa fate. Mangiare, ad esempio, è un’attività vitale. Questo, naturalmente, non vale solo per le persone con diagnosi di disturbo bipolare. È comunque più probabile che, se state lottando con problemi d’umore, alcuni aspetti fondamentali debbano essere considerati con maggiore attenzione. Abbiamo riscontrato che molte persone con cui abbiamo lavorato tendevano a non osservare una dieta sana. Questo può accadere perché l’umore è oscillante o perché è basso, e tutto sembra troppo difficile, o perché, quando l’umore è ragionevolmente buono, sembrano

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esserci troppe altre cose da mandare avanti. Pertanto, per molte persone, il problema non è quello di non saper mangiare in modo sano ma piuttosto ricordarsi di farlo. Può quindi essere utile dedicare un po’ di tempo ogni settimana alla pianificazione di quel che dovete comprare, così da avere una buona scelta di frutta, verdura, cereali e carne (o alimenti alternativi se siete vegetariani). Questo obiettivo può diventare parte di una routine, anziché essere preso in considerazione all’ultimo minuto. Spesso, il tempo dedicato alla pianificazione è ben speso e può portare sia a una dieta più equilibrata sia alla disponibilità di più tempo per altre cose “più importanti” a cui molti di noi vogliono dedicarsi. Una dieta sana consiste nel mangiare una certa gamma di alimenti - inclusi frutta e verdura fresca - senza fare troppo ricorso a cibi ricchi di grassi saturi (come i fritti e molti pasti take-away). Se seguite in modo regolare una dieta bilanciata, tutto ciò avrà un impatto sull’umore perché se il vostro fisico funziona bene con il giusto “carburante”, esso lavora anche in modo più efficiente; se invece la dieta non è adeguata, ciò può comportare la sensazione di sentirsi giù o di stare poco bene. Un’altra ragione per cui una dieta sana influisce sull’umore è che, dal punto di vista psicologico, è importante occuparsi di sé in modo positivo. Se dedicate regolarmente tempo e impegno ad occuparvi bene di voi stessi in questo modo, vi ritorna il messaggio che lo meritate. Più spesso vi arriva questo messaggio, più è facile che esso sia recepito psicologicamente. Le persone che sentono di meritare questo impegno finiscono con il sentirsi meglio con se stesse e, pertanto, finiscono generalmente con avere un umore migliore rispetto a coloro che, per abitudine, si fanno guidare dall’idea che “si tratta solo di me e quindi non m’importa”, come illustra il seguente esempio: Per Lavinia era difficile trovare la forza per acquistare e cucinare buoni alimenti. Era attenta a provvedere opportunamente alle sue figlie, ma faticava a farlo per sé. Sentiva di non potersi concedere il lusso di mangiare “cibi appropriati” e, pertanto, si era abituata a vive-

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re di merendine. La sua dieta era così povera che sembrava certo che le sue progressive difficoltà legate all’umore basso sarebbero peggiorate. Ci impegnammo a lavorare con Lavinia per arrivare a un piano pratico che le permettesse di avere una dieta moderata che non fosse troppo difficile da preparare e che fosse contenuta entro il suo budget limitato. I piani furono stabiliti insieme da Lavinia, dal suo terapeuta e dal suo dietologo. All’inizio, si concordò di fare un mese di prova. Lavinia decise che se tale cambiamento avesse aiutato il suo umore in quel lasso di tempo, lo avrebbe mantenuto in seguito; se ciò non fosse accaduto, sarebbe ritornata al suo precedente sistema “facile” di mangiare. In questo periodo, Lavinia valutò il suo umore giornalmente e questo le fornì una chiara prova di un miglioramento. La cosa la sorprese e, in effetti, quando il suo umore risalì, riconobbe che la nuova routine consistente nel mantenere una dieta accettabile diventava meno problematica.

| Perché alcol e droga possono causare problemi I rischi quando le cose vanno bene Molte persone con diagnosi di disturbo bipolare talvolta avranno usato alcol o altre droghe nel corso della malattia. L’alcol può essere molto seducente se vivete con stati d’animo mutevoli che possono far parte di un disturbo bipolare. Ricordiamo come una persona parlasse dell’alcol facendo riferimento a due effetti differenti, ovvero: mascherare gli effetti della depressione e intensificare il sentimento di buon umore, quando l’umore si espandeva. Per costei era quindi difficile gestire la propria assunzione di alcol in quanto sembrava aver sempre una motivazione per consumarlo, quale che fosse lo stato d’animo che stava vivendo. Il problema con l’alcol è che ha due effetti: il primo è che, se si con-

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sumano piccole dosi, quando l’umore sembra migliorare le persone spesso si sentono più rilassate e sono capaci di socializzare più facilmente. Questo è l’effetto più immediato dell’alcol e, quindi, quello di cui le persone sono più consapevoli; pertanto, è spesso l’effetto che si cerca bevendo, che si abbia o meno un disturbo bipolare. L’effetto secondario dell’alcol è meno immediatamente osservabile, ma è molto più importante a lungo termine: è l’effetto depressivo. Molte persone che la sera prima hanno bevuto “un bicchiere di troppo”, il giorno dopo saranno consapevoli di sentirsi disidratate e, probabilmente, di essere di umore un po’ più basso e più irritabile del solito. Comunque, anche senza bere in eccesso, bere regolarmente comporta spesso un graduale deterioramento del tono dell’umore. Per la sua gradualità, il rapporto con il bere potrebbe non risultare ovvio all’inizio. Nei fatti, non è infrequente che le persone reagiscano a questo calo dell’umore bevendo ancor di più per tentare di recuperare l’effetto originario di potenziamento dell’umore. Ciò può quindi peggiorare la situazione e comportare il rischio di sviluppare un episodio depressivo. Le droghe illegali possono, anch’esse, venire utilizzate dalle persone con disturbo bipolare. Talvolta il loro uso può servire per potenziare nuovamente un umore già elevato ma, spesso, può essere un tentativo per trattare la depressione. I rischi delle droghe illegali sono importanti per numerose ragioni: 1. Una possibile condanna penale e la necessità, ulteriore, di affrontarne le conseguenze nel pieno di un disturbo bipolare. 2. La composizione, spesso sconosciuta, delle droghe che si acquistano sul mercato illegale. 3. Molte droghe possono esacerbare i problemi relativi al tono dell’umore associati al disturbo bipolare. Gli stimolanti - come l’anfetamina e la cocaina - possono migliorare l’umore nel breve periodo, ma il loro uso regolare è associato a un

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aumentato rischio di ricaduta per chi soffre di disturbi bipolari. Allo stesso modo, altre droghe - come la cannabis - che vengono assunte per i loro effetti principalmente sedativi, sono associate, in individui particolarmente sensibili, ad un aumento dei sintomi. Per queste ragioni e per quanto detto sopra, raccomandiamo assolutamente di evitare le droghe illegali. In aggiunta agli effetti biologici dell’alcol e delle droghe illegali, il loro uso può anche interferire con l’umore per via degli effetti sul comportamento. Per esempio, l’alcol è associato a un sonno qualitativamente più povero e, pertanto, implica sensazioni maggiori di stanchezza e di affaticamento. Se l’alcol viene assunto in grande quantità, il sonno regolare può essere influenzato negativamente, la dieta può deteriorarsi e può essere difficile, o impossibile, dedicarsi alle normali attività quotidiane. Questi cambiamenti possono essere associati, di per sé, a cambiamenti d’umore in persone con disturbo bipolare e, pertanto, al rischio di ulteriore malattia. A seguire trovate un esempio dell’aumento degli effetti negativi ad opera degli stimolanti: Quando Davide lasciò casa per frequentare l’università, cominciò a fare uso di alcol e cannabis. Ciò avveniva anche perché era abbastanza timido e sentiva che la combinazione di queste due sostanze l’avrebbe reso più fiducioso e socievole. Comunque, mentre all’inizio egli le usò entrambe occasionalmente, presto cominciò a usarle quotidianamente e in quantitativi sempre maggiori. Poiché assumeva sempre più alcol, cominciò a dormire in modo più irregolare e a diventare, talvolta, abbastanza cupo dopo la serata passata a bere. Questo gli causava problemi l’indomani, poiché si vergognava e si sentiva imbarazzato per il comportamento della notte precedente, cosa che - quando non stava bevendo - era completamente al di fuori del suo personaggio. Per gestire questi sentimenti, egli si sentiva spinto a bere di nuovo e, quindi, il problema continuava. Poiché i problemi di umore aumentavano, il suo modo di bere si associava con tutta probabilità al suo umore via via più elevato, e causava un caos crescente nella sua vita quotidiana.

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Nel corso degli anni seguenti, Davide visse ulteriori periodi con il problema del bere, sebbene egli non facesse più uso di cannabis. Comunque, mentre lavorava con il suo attuale terapeuta, prese la decisione di evitare del tutto l’alcol perché, sebbene non ne fosse diventato dipendente, il modo problematico di farne uso e le difficoltà di umore associate gli erano diventate molto chiare. È importante sottolineare, a questo punto, che non intendiamo sostenere la tesi che chi ha una diagnosi di disturbo bipolare non dovrebbe mai bere: ciò è chiaramente un’indicazione difficile da attuare e, di fatto, molte persone affette da questa malattia sono in grado di bere in modo controllato. Come detto nei precedenti capitoli, è importante che siate voi a controllare la situazione. Se vi potete gustare un drink con moderazione, allora tutto va bene. È però utile notare, di volta in volta, la quantità per essere attenti a ogni aumento nel consumo di alcol, così che non cominci a controllarvi innescando cambiamenti di umore e di comportamento.

I rischi quando le cose vanno male Specie quando l’umore è elevato, vi può essere un rischio ulteriore: che le droghe o l’alcol siano usati “al di fuori del proprio personaggio”. Alcune persone hanno raccontato di usare droghe illegali comprate per strada quando entravano in fase maniacale, cosa che non avrebbero mai preso in considerazione quando il loro umore era nei limiti normali. Allo stesso modo, l’assunzione di alcol può aumentare rapidamente in alcuni malati quando l’umore sale. Poiché l’umore è elevato, può esservi la convinzione che bere all’eccesso non procuri alcun danno e che voi, a differenza degli altri, possiate farlo senza effetti negativi. Naturalmente, poiché in realtà siamo tutti esseri umani, gli effetti depressivi del consumo eccessivo di alcol possono talvolta avere il loro impatto nel provocare una grave depressione.

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Alla fine, ogni decisione riguardo al consumo di alcol e droghe viene compiuta da voi in quanto persone. È quindi importante che tale decisione venga presa sulla base di una buona informazione. Può essere utile passare un po’ di tempo a pensare al modo in cui avete avuto a che fare con l’alcol o le droghe in passato. Nel far questo, è buona cosa non solo rifarsi alla vostra memoria ma anche verificare i fatti con le persone di cui vi fidate, come i parenti o gli amici intimi. Usate queste informazioni e i vostri ricordi per riflettere a fondo sui pro e i contro associati all’uso di alcol o (se ne avete fatto uso) di droghe. Considerate poi anche i vantaggi a breve termine, se ne avete avuti, ma non dimenticate di considerare i problemi che si possono generare nel lungo periodo. Se decidete di bere molto perché vi piace, e non c’è prova che questo vi abbia causato qualche problema finora, questo comportamento è solo una vostra scelta – sebbene a lungo termine si potrà manifestare come una scelta che, probabilmente, sarà associata a problemi di salute. Se, comunque, la vostra idea di divertirvi è basata solo sugli effetti a breve termine e trascura il ruolo che il bere molto può aver giocato in episodi di malattia, problemi relazionali o difficoltà di lavoro e finanziarie, allora la vostra decisione di continuare a bere in questo modo non è basata su tutte le prove disponibili, e l’approccio di orientamento cognitivo-comportamentale che promuoviamo suggerirebbe di rivedere tale posizione.

| Forme differenti di rilassamento Forme differenti di rilassamento possono essere utili per aver cura della propria salute. Questo, ancora una volta, è un punto che si applica a ciascuno di noi senza riguardo al fatto che si abbia avuto o meno una diagnosi psichiatrica. Comunque, ancora una volta è probabile che impiegare il rilassamento come parte di una routine equili-

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brata si associ al mantenimento della vostra salute psicologica. Tecniche codificate di rilassamento saranno discusse nel capitolo seguente e possono essere molto utili. È importante, quindi, che il rilassamento non sia visto soltanto come una tecnica particolare che viene appresa come parte del trattamento. Rilassamento è tutto ciò che rilassa e, spesso, si tratta di qualcosa che non percepiamo finché non ci soffermiamo a pensare. Alcune attività rilassanti liberamente elencate in una recente discussione di gruppo con persone che frequentavano abitualmente servizi di salute mentale includevano: – leggere un buon libro; – fare una passeggiata; – andare in bicicletta; – guardare un buon film; – fare un buon pasto; – parlare con gli amici; – ridere a una battuta; – andare in palestra; – fermarsi a guardare il panorama; – accarezzare un gatto o un cane; – ascoltare della musica. Tutte queste cose possono essere utili, ma ciò che si percepisce come rilassante è diverso per ciascuno di noi. Così, per molte persone guardare la tv può essere irritante, mentre andare in palestra può essere utile. Altre persone potrebbero essere allergiche agli animali domestici, ma amare la lettura. Si tratta, pertanto, di trovare la combinazione di attività che meglio si adattano a voi. Questa è la parte facile! La parte difficile è invece assicurarsi che voi lo facciate in modo regolare. Le attività rilassanti non dovrebbero occupare troppo tempo, ma dovrebbero avvenire con una frequenza ragionevole nel corso della settimana, se volete sentirne i vantaggi. Potrebbe essere utile inserire dei promemoria in un diario o sulla lavagna in cucina per spingervi a ricordare queste attività quando le altre cose minacciano di assorbire tutto il vostro tempo.

Aiutarsi da soli: routine, dieta e rilassamento

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| Piaceri sicuri Vivere con il disturbo bipolare in modo da ottimizzare la vostra salute mentale implica l’evitare attività e comportamenti che, per esperienza, sono stati associati a precedenti problemi di salute mentale. Ciò, comunque, non significa che tutto lo stress debba essere evitato o che ogni forma di divertimento sia escluso. Invero, uno dei vantaggi chiave nell’avere una ragionevole routine è la possibilità di pensare in anticipo e pianificare “piaceri sicuri”. Si tratta di attività eccitanti e coinvolgenti che non sono associate a rischi per la salute. Tra queste, certamente, scalate, nuoto, sport acquatici, viaggi, videogiochi, giochi di emulazione (volo, corse d’automobile), corsa/jogging ed escursioni. Ma di nuovo, come per il rilassamento, il punto chiave è identificare le attività che hanno una componente di divertimento ma non sono associate a rischi per la vostra salute, al contrario di quanto accade per l’uso di alcol o di droghe, o di quando si lavora in modo eccessivamente pesante o si mettono a rischio le finanze con spese folli.

PUNTI CHIAVE  Avere una vita basata su una routine ragionevole è importante per stare in salute, ma questo non significa dover fare esattamente le stesse cose ogni giorno.  Quel che mangiate è importante per via dell’impatto che la salute fisica ha sul benessere mentale. Inoltre, sforzarsi di mangiare bene trasmette l’importante messaggio di meritare tale sforzo.

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 Le droghe e l’alcol sono particolarmente pericolosi se avete un disturbo bipolare. Sono spesso usati per mascherare la depressione e anche per alimentare la mania. Le droghe illegali dovrebbero essere evitate. Molte persone con disturbo bipolare riescono a bere con moderazione quando stanno bene, ma è importante essere consapevoli dei rischi di abuso quando l’umore cambia.  Il rilassamento è importante per chiunque. Si tratta di trovare un certo numero di attività che siano rilassanti per voi, il che varia da persona a persona.  È talvolta utile cercare altre attività o interessi che forniscano “piaceri sicuri”, così da evitare che si instauri la noia e che da questa si sviluppi un comportamento più rischioso.

Capitolo 7 Come risolvere i “circoli viziosi”

Caso

Il fatto che questo volume sia stato scritto al computer ci permette di fornire un esempio personale dell’argomento affrontato in questo capitolo: il ruolo dei circoli viziosi nel causare problemi psicologici. Il particolare circolo vizioso cui ci riferiamo, ad esemplificazione del concetto, è quello rappresentato dalla pronta disponibilità del gioco del “solitario” mentre si scrive al computer: La causa immediata è lo stress: avete molte cose da fare e siete consapevoli che non avete abbastanza tempo per farle. Potreste anche sentirvi preoccupati o insicuri rispetto a quel che state scrivendo: e se non andasse bene? Una reazione naturale è quella di dire: “ok, giocherò un paio di partite a solitario e questo mi rilasserà”. Mezz’ora dopo realizzate che avete sprecato mezz’ora e che vi rimane meno tempo per occuparvi di svariate incombenze. Il pericolo è che ora siete più stressati e sentite la necessità di giocare ancora di più a solitario per rilassarvi.

Si è visto spesso che i circoli viziosi giocano un ruolo molto importante nei più diversi problemi psicologici. Vi fermate al pub, ripromettendovi di prendere soltanto una mezza pinta di birra perché più tardi avete delle cose importanti da fare. La prima mezza pinta induce un piacevole senso di rilassamento, seguito dal pensiero: “ora ci starebbe una bella pinta, intera” e questo, a sua volta, porta a bere in eccesso. Ne possono derivare un abbassamento dell’umore e occasioni di auto-rimprovero: ciò porterà molte persone a bere ancora di più e provocherà una progressiva escalation.

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Procrastinare comporta di solito un circolo vizioso: quanto più si indugia nell’affrontare problemi e impegni, tanto più difficili sembreranno questi ultimi e tanto più si vorrà spostarli in avanti. Cosa molto importante dal punto di vista di questo volume, sia gli stati depressivi che quelli maniacali possono essere esacerbati da circoli viziosi, come accade per alcuni dei loro sintomi, ad esempio stress, ansia e rabbia. Questo capitolo cerca di guardare con attenzione ai circoli viziosi: come comprenderli meglio e come trattarli.

| Circoli viziosi e stress I capitoli precedenti dovrebbero aver chiarito come i circoli viziosi operino sia negli stati maniacali che in quelli depressivi. La persona maniacale si sente potente, attraente e di successo e crede che qualsiasi cosa faccia andrà bene. Questi pensieri possono facilmente portare ad attività eccessiva e alla perdita del sonno che, a sua volta, può esacerbare l’episodio maniacale. La persona depressa, d’altro canto, si sente priva di valore, impotente e destinata al fallimento. Tutto ciò può portare ad inattività e isolamento sociale, il che - a sua volta - può spesso peggiorare l’umore depresso. In entrambi i casi, i sentimenti sono probabilmente una cattiva guida per l’azione. Perciò, la persona maniacale dovrebbe evitare di guidare a 160 chilometri orari in autostrada, anche se si sente sicura che nulla di male possa accaderle, mentre la persona depressa non dovrebbe smettere di andare al lavoro, anche se non si sente assolutamente di farlo. Nessuna di queste due cose è facile da realizzare: tutte le persone agiscono naturalmente in base a come si sentono e, spesso, i sentimenti forniscono davvero un’ottima guida all’azione. Comunque, se riuscite a riconoscere di essere in un circolo vizioso, specialmente se lo avete già sperimentato prima, questo è il primo passo per venirne fuori. Tutto ciò, naturalmente, deriva da quanto discusso nei precedenti

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capitoli. Le strategie cognitive discusse nel capitolo 4 vi danno modo di fare un passo indietro rispetto a pensieri dannosi anziché esserne trascinati. Uno dei vantaggi della routine, come discusso nel capitolo 6, è che essa vi àncora contro improvvise azioni impulsive che potrebbero essere dannose. Prestare attenzione ai circoli viziosi è altresì importante nel gestire lo stress, già di per sé un argomento molto importante, non solo per chi soffre di disturbi bipolari ma anche per la maggior parte delle persone che vivono oggi. L’alto livello di stress cui è giunta la nostra società è particolarmente rilevante per coloro che soffrono di disturbo bipolare in quanto, come spiegato nel capitolo 1, lo stress può talvolta giocare un ruolo nell’innescare episodi maniacali, ipomaniacali o depressivi. Lo stress è definito in due modi: può riferirsi a una situazione che ci impone numerose richieste difficili, ma può anche riferirsi ai sentimenti che una tale situazione genera. La vita moderna è stressante, in generale, perché le persone sentono che ci sono così tante cose da fare, così tante richieste e obblighi e - apparentemente, almeno per molti - sempre meno tempo per farle. Una certa dose di stress può essere utile nello spingerci a fare cose nuove e il suo superamento può generare un senso di successo. Lo stress eccessivo, comunque, può condurre a un circolo vizioso che si sviluppa in quattro fasi: 1. Dovete affrontare molteplici richieste, alcune delle quali sembrano difficili, terribili o spiacevoli. Pensate a che cosa dovete fare per rispondere a queste richieste e questo sembra impossibile o molto spiacevole. 2. Vi sentite ansiosi, tesi e nervosi. Siete afflitti da preoccupazioni e immagini mentali riguardo alle difficoltà e ai problemi che dovete affrontare. 3. Fate cose che vi fanno sentire meglio. Queste possono andare dalla partita a solitario - di cui abbiamo parlato all’inizio di questo capitolo - a varie altre forme di procrastinazione ed evitamento (per esempio, guardare molto la tv, lavare il pavimento della cucina,

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ecc.), fino ad attività, come l’uso eccessivo di alcol o di sostanze d’abuso, in grado di causare un danno a lungo termine. 4. Le richieste rimangono inevase e il problema irrisolto: questo porta a maggiori ansie e preoccupazioni. Siamo sicuri che molti di voi hanno sperimentato questo schema in qualche forma: agli autori del volume è certamente capitato! Il primo passo per gestire lo stress passa, generalmente, attraverso l’uso di diari e liste. Come avete potuto notare nei precedenti capitoli, gli approcci terapeutici di orientamento cognitivo-comportamentale si rifanno ampiamente al fatto che il paziente possa mettere “su carta” i suoi pensieri, le sue ansie e le sue preoccupazioni; ciò dipende, in parte, dal fatto che questa procedura costringe a pensare voi stessi in un modo differente, più obiettivo. L’uso di liste e diari permette anche di stabilire le priorità tra i vostri diversi impegni. Le liste sono utili perché incoraggiano ad affrontare i vostri diversi impegni in modo sistematico; quando cominciate a spulciarli, comprendete come affrontare i problemi, anziché fuggirli, faccia sentire meglio. Se si usa un diario o un’agenda degli appuntamenti si può anche riservare del tempo per affrontare problemi e impegni specifici. Due altri suggerimenti sono importanti. In primo luogo, se vedete che vi sono semplicemente troppi problemi da affrontare in un certo lasso di tempo, allora alcuni vanno posposti, affidati a qualcun altro o, semplicemente, non affrontati. L’uso di liste e tabelle vi permette di decidere quali impegni dovrebbero essere affrontati, piuttosto che ritrovarvi con qualcosa che è rimasto incompiuto per omissione. In secondo luogo, guardando la lista dei vostri problemi e impegni, potete evidenziare quelli per i quali avete bisogno di maggiori informazioni. Per molte cose è utile cercare consiglio, vuoi da un professionista, vuoi da un amico o da un partner. Se vi è qualcuno di cui vi fidate per farvi aiutare con un particolare problema, servitevene! Ricordate che nessuno è così saggio o esperto da conoscere la risposta a tutti i problemi della vita. L’esempio seguente ci mostra come Melissa usi i diari per gestire lo stress.

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Melissa ha imparato, nel corso degli ultimi anni, che l’uso di diari e di strategie di gestione del tempo è molto importante nel gestire la sua malattia. Quando è giù di umore evita di fare le cose. Ha appreso come inserire le cose da fare nel diario l’aiuti a mantenersi attiva. D’altro canto, quando è su di umore è molto aperta ed entusiasta per nuove idee e progetti. Ne deriva che spesso si impegna in troppi progetti in una volta sola e diventa stressata e ansiosa. Ora ha imparato a non intraprendere un progetto che non può inserire nel suo diario: questa strategia l’aiuta a resistere alla tentazione di sovraccaricarsi di impegni.

Problem solving La cosiddetta terapia di problem solving ha una lunga storia: si è ben stabilizzata nella terapia di orientamento cognitivo-comportamentale, ma un simile approccio è usato anche nei più svariati campi che vanno dalla gestione aziendale alla strategia militare. È fondamentalmente un approccio di senso comune per trattare problemi e difficoltà che implica tre fasi: 1. Definire il problema e l’esito desiderato. Lavinia, per esempio, definì come problema il modo in cui tendeva a trascorrere le sue serate: voleva spesso passare delle ore di fronte al televisore guardando programmi che non le piacevano veramente perché si sentiva troppo stanca per fare qualsiasi altra cosa. In terapia, fu capace di definire il problema così: “Trovare un modo per passare la serata che sia rilassante senza farmi sentire di aver sprecato il mio tempo”. Definire il problema la aiutò ad escludere certi approcci che non sarebbero stati utili, come cercarsi un secondo lavoro o fare intensi esercizi fisici. Dopo aver definito il problema, potete passare a: 2. Considerare le possibili soluzioni. In questa fase, il punto chiave è di praticare ciò che viene chiamato brainstorming, cioè osservare le

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possibili soluzioni: non importa quanto stiracchiate possano sembrare ad un primo sguardo. L’idea alla base di questa regola è di liberare la mente per pensare nel modo più creativo possibile. Lavinia considerò vari corsi, hobby e progetti, che andavano dal pitturare il suo appartamento e studiare una lingua straniera al ricamare e guardare video di documentari. In questa fase del processo, è anche utile sollecitare varie opinioni e suggerimenti da parte di numerose persone. Può essere altresì utile prendersi parecchi giorni per questa parte del processo, scrivendo le possibili soluzioni man mano che vengono in mente. 3. Eliminare le soluzioni meno sensate, sceglierne una tra le restanti e provarla. Lavinia alla fine decise per numerose attività: seguire un corso serale di letteratura inglese - in quanto le avrebbe anche procurato delle letture - e riprendere a lavorare a maglia, cosa che aveva imparato da giovane. Fare la maglia le pareva una buona idea perché lo trovava rilassante e anche perché poteva regalare i vestiti che confezionava per Natale. Come con le tabelle, il problem solving spesso funziona meglio se il problema e le possibili soluzioni vengono messe su carta. Offre un approccio semplice e pratico per cercare soluzioni a numerosi problemi. Garantisce anche un’alternativa al semplice preoccuparsi di qualche problema presentando un modo sistematico per affrontarlo.

| Rilassamento Un altro problema causato dallo stress è costituito dalle spiacevoli sensazioni corporee e dai pensieri che esso può generare: ivi compresi la sudorazione, l’agitazione, la mancanza di riposo, la tachicardia, i problemi di stomaco, ecc. In casi estremi, questi sintomi possono esitare in un attacco di panico, specialmente se una persona crede che essi siano il segno di qualche problema fisico sottostante. Di solito non è

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così: sono normali sintomi d’ansia, che quasi chiunque sperimenta, ma possono essere comunque molto spiacevoli. In aggiunta, l’ansia causa anche cambiamenti nel modo in cui pensiamo: la persona ansiosa sperimenta i pericoli come ingigantiti, le minacce come più probabili e spiacevoli di quanto esse siano e gli eventi improbabili come altamente probabili. Tutto ciò è normale, ma può portare ad un’eccessiva preoccupazione per eventi relativamente improbabili. Infine, la preoccupazione può interferire con il sonno. Per tutte queste ragioni, può essere molto utile ricorrere ad un metodo per ridurre l’ansia. Nel corso dell’infanzia della figlia, Lavinia provava spesso preoccupazioni moleste per il suo benessere. Era preoccupata che la figlia fosse infelice a scuola, temeva che non avrebbe avuto successo negli studi, che venisse tormentata dai compagni e che la sua vita sarebbe stata infelice. Queste preoccupazioni si combinavano con un forte senso di colpa: Lavinia sentiva che se sua figlia non se la fosse cavata nella vita, sarebbe stata colpa sua perché era una cattiva madre. Queste preoccupazioni, talvolta, la tenevano sveglia la notte. Fortunatamente, un amico le suggerì di ascoltare i programmi notturni alla radio. Lavinia lo trovò utile, perché le conversazioni a volte la distraevano dalle sue preoccupazioni e la aiutavano a riaddormentarsi.

Questo esempio illustra come preoccupazioni molto moleste possano essere angosciose e penose. È utile distinguere tra preoccupazioni utili e vane. Una preoccupazione utile riguarda qualcosa per cui potete fare qualcosa: ricordarsi di pagare le bollette in tempo o di affrontare un impegno domestico necessario. In questo caso, preoccuparsi può talvolta portare a un’idea o una soluzione utile per il vostro problema. Le preoccupazioni vane sono quelle che si concentrano su qualcosa per cui non potete fare nulla. Le preoccupazioni di Lavinia per la figlia non potevano aiutare la figlia ad andare meglio a scuola. Le tecniche di rilassamento possono essere utili nel trattare queste preoccupazioni inutili.

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Tenendo questo in mente, vorremmo proporvi qualche semplice tecnica di rilassamento. L’idea base dell’addestramento al rilassamento è di riservarsi del tempo per rilassarsi. Occorre, innanzitutto, una stanza tranquilla, una sedia comoda e una mezz’ora di tempo privo di interruzioni. L’obiettivo è di sedersi tranquillamente, liberare la mente da preoccupazioni e ansie, godersi lo stato rilassato e arrivare a riconoscere come ci si sente. Si possono usare varie tecniche: 1. Respirare profondamente. Provate a contare lentamente fino a tre, lasciando circa un secondo tra un numero e l’altro. Quindi inspirate attraverso il naso al tre ed espirate dalla bocca, sempre al tre. Provate a concentrarvi sul vostro respiro e a notare come vi sentite. Respirare è particolarmente utile perché è qualcosa che potete fare pressoché ovunque. Non richiede uno speciale equipaggiamento e passa inosservato, per cui può essere fatto in uno spazio pubblico. 2. Ripetere più volte una parola. Cantare o recitare preghiere o parole è un modo antico e ben consolidato per portare la mente a uno stato rilassato e contemplativo. I buddisti praticano il canto a scopi religiosi e i cattolici dicono le loro avemarie usando un rosario. Recitare più volte una qualche parola che ispira calma, ad alta voce o in silenzio, è una forma ben consolidata di meditazione. Per coloro che non hanno inclinazioni religiose, parole come “pace” o “relax”, recitate più e più volte, possono spesso indurre uno stato d’animo tranquillo. 3. Ascoltare musica rilassante. Vari tipi di musica sono adatti a questo scopo. Qualcuno suggerisce musica barocca o classica che allevi la tensione: il Canone di Pachelbel è un esempio tipico, e CD antologici con noti brani classici sono ampiamente disponibili. Altri hanno suggerito i canti gregoriani. Per coloro che la amano, anche la musica popolare o il jazz propongono brani rilassanti e suadenti. Molti negozi di dischi vendono CD specificamente indicati “per il rilassamento” e contenenti, per esempio, canti d’uccelli o il

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rumore delle onde del mare. Una serie di tentativi ed errori può essere utile a questo proposito: dovete provare vari tipi di musica e trovare quella che funziona meglio per voi. 4. Rilassamento muscolare profondo. Questo metodo è stato a lungo usato dagli psicologi clinici per insegnare ai pazienti ansiosi a rilassarsi. Esso consiste nel tendere e rilassare tutti i gruppi muscolari in sequenza e concentrare la propria attenzione sul modo in cui si sentono i muscoli quando sono tesi e quando sono rilassati. La procedura richiede circa venti minuti. È di aiuto anche registrare la sequenza su una cassetta e ascoltarla. L’appendice B contiene le istruzioni e una trascrizione completa. Tutti i metodi citati funzionano parzialmente grazie alla distrazione: cantare, respirare e ascoltare musica sono azioni che occupano la mente, rendendo più facile escludere pensieri angosciosi. Ecco perché Lavinia trovò così utile ascoltare la radio. Essi agiscono anche insegnandovi che cosa si provi ad essere rilassati; se imparate a riconoscere la sensazione di rilassamento, potete imparare anche a ricrearla a piacere. Quale che sia il metodo più utile, vi esortiamo a praticarlo per un paio di settimane per vedere fino a che punto funziona e risulta adatto allo scopo. Dovreste eventualmente scoprire che non avete più bisogno del nastro o del CD per applicarlo: l’obiettivo è quello di essere capaci di rilassarsi in varie circostanze, per esempio quando fate la coda o siete nella sala d’attesa dal dottore, riascoltando il metodo mentalmente. È utile, spesso, usare una parola d’avvio come “relax”, quando praticate il rilassamento. Questa parola può essere ripetuta a se stessi, quindi, come aiuto ad un rapido rilassamento. L’uso del rilassamento rapido è illustrato nel prossimo paragrafo, a proposito della gestione dell’ansia. Vi è un punto ulteriore, che risulta molto importante. L’esperienza dell’ansia non è in genere dannosa e, infatti, rappresenta una parte normale della vita umana. È dunque molto importante non diventare ansiosi per la propria ansia, in quanto tale situazione può aumentare il problema. Allo stesso modo, il rilassamento dovrebbe essere

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considerato come qualcosa di piacevole e non dovreste preoccuparvi di “farlo bene” oppure no. Ci auguriamo che vogliate considerare le suddette strategie come suggerimenti, per metterle in pratica e vedere quale sia la migliore per voi.

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| La rabbia e la sua gestione Immaginate di viaggiare in autobus per recarvi ad un appuntamento. Avete atteso un po’ troppo a lungo prima di uscire di casa e, come risultato, siete molto preoccupati di arrivare tardi. Mentre il mezzo arranca nel traffico, vi sentite via via sempre più tesi e arrabbiati. Perché l’autobus si muove così lentamente? Perché i conducenti nel traffico circostante sono così esitanti? Perché i passeggeri anziani ci mettono così tanto a salire: non capiscono che gli altri passeggeri potrebbero aver fretta? Mentre questi pensieri corrono nella vostra mente, diventate sempre più arrabbiati. Tamburellate le dita, guardate l’orologio e vi contorcete sul sedile. Quando alla fine arrivate, siete di umore terribile e non vi godete affatto la serata.

Questa situazione fornisce, ci auguriamo, un buon esempio di pensiero negativo quando si è arrabbiati. La rabbia rappresenta un eccellente esempio pratico del fenomeno del circolo vizioso. Può essere suscitata da qualche stimolo situazionale ma può anche alimentarsi da sola. Questo perché la persona arrabbiata, come nel caso sopracitato, sente in genere che le altre persone si stanno comportando male e che i propri sentimenti di rabbia sono giustificati. Man mano che vi arrabbiate sempre di più, i vostri pensieri arrabbiati spesso diventano più estremi e nella vostra mente si formano sempre nuovi motivi per essere arrabbiati. Un buon esempio di questo fenomeno si trova nelle discussioni che avvengono in un matrimonio o in una relazione: i partner, quando litigano, pensano ad ogni sorta di motivo per essere arrabbiati reci-

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procamente. “Ti ricordi quella volta, sette anni fa, quando volevo andare al mare e tu no?”. Anche se l’esperienza di rabbia è molto spiacevole, spesso troviamo difficile fermarci perché sentiamo che, se lo facciamo, l’altra persona in qualche modo l’avrà vinta. La rabbia può, naturalmente, essere un problema per molti, ma alcune persone con disturbo bipolare possono esserne particolarmente turbate quando sono di umore elevato. La rabbia può essere collegata a un senso di grandiosità: se sentite di avere abilità e talenti speciali, allora avrete meno pazienza con gli altri che vogliono impedirvi di fare cose che voi sentite come perfettamente ragionevoli. Il fatto che gli altri le vedano come irragionevoli, in uno stato d’animo differente, sembra essere irrilevante. Tutto ciò rende il tema della gestione della rabbia particolarmente rilevante per le persone con disturbo bipolare. Il seguente esempio mostra come Davide e i suoi genitori trattano la rabbia di Davide. Anche se Davide ha, in generale, un buon rapporto con i suoi genitori, ci sono volte - specialmente quando il suo umore si sta espandendo - che egli si sente molto arrabbiato con loro. Per esempio, quando gli chiedono se ha preso le sue pillole, cosa che tendono a fare quando vedono che sta andando su d’umore, egli può trovare la cosa molto irritante: “Che diritto hanno di ficcare il naso? Sono un uomo di trent’anni; i miei genitori non dovrebbero controllarmi! Pensano che io sia solo un bambino? Sono sempre troppo pronti a criticarmi e a trovarmi difetti”. Questi pensieri possono provocare discussioni rabbiose. Fortunatamente, Davide e i suoi genitori sono stati capaci di discutere questi scontri quando egli era in uno stato mentale più normale e Davide ha anche avuto la possibilità di palesare le sue ragionevoli rimostranze puntualizzando le volte in cui i suoi genitori sono stati invadenti.

Le tecniche di gestione della rabbia sono difficili da applicare, proprio perché la persona arrabbiata spesso sente davvero che la sua rabbia è giustificata. Se pensate che potreste trarre beneficio da qualche

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tecnica di gestione della rabbia, guardate prima alle situazioni in cui vi arrabbiate. Probabilmente troverete che, quando siete arrabbiati, vi scoprite a pensare al cattivo comportamento di qualche altra persona o di qualche gruppo di persone, combinato con la sensazione di essere attaccato, umiliato o slealmente danneggiato. Talvolta, come nell’esempio all’inizio di questo paragrafo, questi pensieri vi sembreranno - se siete più tranquilli - come ingiusti e immotivati. D’altro canto, può esserci una parte considerevole di verità in questi pensieri. Così, Davide aveva qualche giustificazione per i suoi pensieri riguardo ai genitori. Alla fine, se i pensieri sono giustificati, avrete bisogno di decidere se esprimerli o no alla parte avversaria. Davide fu in grado di dire ai suoi genitori, in un modo equanime e assertivo, come si sentiva nei loro confronti e tutti trovarono la cosa molto utile. D’altro canto, ci sono molti casi in cui questo non risulta possibile. Per esempio, se sapete che il vostro capo licenzia le persone che protestano con lui, anche se le loro proteste sono ragionevoli ed espresse in maniera cortese e corretta, non potete dirgli nulla. In questi casi, potete o lasciare il lavoro o provare a cercare un modo per contenere la vostra rabbia. Parleremo prima della gestione della rabbia e arriveremo all’assertività nel prossimo paragrafo. Il primo passo nella gestione della rabbia è quello di usare i metodi di rilassamento descritti nel precedente paragrafo. La vecchia saggezza popolare, secondo cui la prima cosa da fare quando si è arrabbiati è di contare fino a dieci, contiene una verità. Quando siete arrabbiati, l’impulso immediato è di menar colpi, con le parole o con le azioni, per ferire l’oggetto della vostra rabbia. Dovreste impiegare una routine di rilassamento ben praticata, innescata da una parola stimolo ben ripetuta, non appena sentite crescervi dentro la rabbia. È anche utile preparare un gruppo di “autodichiarazioni di adattamento”, frasi che potete dire a voi stessi in una situazione di rabbia. Frasi tipiche possono essere, ad esempio, “stiamo calmi”, “pensiamoci bene”, “stabiliamo cosa fare prima di agire”. Provate queste frasi con voi stessi, specialmente prima di entrare in una situazione che sapete vi possa far arrabbiare. Lo scopo non è di “inghiottire la rabbia” ma di trovare il modo

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di esprimerla al meglio, adattandosi alla situazione stressante. Come notato sopra, la questione chiave è: “Esprimere la rabbia mi sarà utile in questa situazione?”. Provate a stabilire quale sia per voi il miglior passo da prendere. Se siete in una situazione in cui non sentite di poter esprimere la rabbia direttamente, è spesso utile esprimerla in un’altra sede, forse parlando del perché siete arrabbiati e del perché non potete esprimerlo direttamente, con un amico fidato o un partner. Può anche essere utile scrivere una lettera alla persona con cui siete arrabbiati, anche se poi non la spedirete. Potreste anche voler pensare a come evitare di essere nella stessa situazione in futuro: quindi, come detto sopra, dovreste pensare di lasciare un lavoro che provoca molti episodi di rabbia. L’esempio seguente mostra come Melissa si occupa della sua rabbia sul lavoro. Melissa era spesso sconvolta da episodi di rabbia che accompagnavano i suoi cambiamenti d’umore. Da questo schema derivavano numerosi alterchi con i colleghi di lavoro. Le liti accadevano spesso per cose di scarsa importanza: una discussione molto spiacevole con un collega fu scatenata dal fatto che questi aveva lasciato alcuni fogli sulla scrivania di Melissa. Melissa ora ha una regola propria: quando si arrabbia, si dice di non agire in fretta. Un trucco che usa è quello di andare al bagno per ricomporsi e pensare alla situazione e a che cosa dovrebbe fare. Ha scoperto che in questo modo può decidere se una faccenda merita di essere portata avanti o no. Quando le cose stanno così, ricorre alle tecniche assertive.

| Assertività Il termine assertività è spesso pensato in riferimento a scortesia, insistenza e al darsi delle arie. Di fatto, il termine si riferisce alla capacità di esprimere se stessi e di rendere chiari i propri bisogni senza essere insistenti o aggressivi. L’approccio assertivo può essere contrastato

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con modi passivi e aggressivi di affrontare un problema. Le tre modalità di approccio sono esemplificate qui sotto. Comprate una camicia in un negozio. Quando arrivate a casa, scoprite che una delle cuciture è rifinita male. L’approccio passivo è di non dire nulla: potete indossare la camicia e ignorare il problema o usarla solo come strofinaccio. L’approccio aggressivo sarebbe di arrabbiarsi molto per la bassa qualità della merce del negozio, tornare indietro e sgridare il commesso. Un approccio assertivo potrebbe essere quello di prendere lo scontrino e la camicia, tornare al negozio e chiederne un’altra in modo pacato.

È un esempio semplice e molte persone non hanno grande difficoltà a riportare la merce nei negozi. Comunque, lo stesso approccio di base può essere utile in varie situazioni. Ecco qui alcune indicazioni di base: 1. È meglio esprimere le vostre lamentele il più tranquillamente possibile, concentrandosi sul modo in cui la situazione vi fa sentire. Spesso non é utile concentrarsi sul criticare l’altra persona, quanto piuttosto spiegarle come la situazione influisca su di voi. Per esempio, se un amico vi tradisce, sarebbe meglio dire: “Sono stato veramente ferito da quello che hai fatto”, piuttosto che “Sei uno zotico egoista e maleducato”. 2. Provate a concentrarvi su quegli aspetti particolari della situazione che sono angosciosi e a spiegarli il più chiaramente possibile. Volete che l’altra persona capisca come vi sentite e che cosa pensate cosicché sappia come agire per rendere la situazione migliore. 3. Accertatevi di ascoltare attentamente quello che l’altra persona ha da dire. Se potete, provate a tradurre quello che vi viene detto con parole vostre per essere sicuri di capirlo. “Vorrei accertarmi di averlo capito. Tu stai dicendo che…”. Potete anche riaffermare la vostra posizione alla luce di questa comprensione, così che entrambi capiate che differenza c’è tra i due punti di vista.

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4. Ricordate che il vostro scopo, in ogni situazione, è una soluzione che vada bene ad entrambi. Pertanto, affermando la vostra posizione chiaramente, ma anche comprendendo quella dell’altra persona, dovreste riuscire a negoziare un compromesso che sia soddisfacente per entrambi. 5. Se la situazione non può essere risolta a questo modo, considerate gli altri passi che potreste attuare. Se il commesso rifiuta di cambiarvi la camicia, potete lamentarvi con il direttore o scrivere una lettera di protesta all’ufficio centrale o, semplicemente, dire che non vi servirete mai più in quel negozio. Se un amico non si scusa per qualche azione maleducata, potreste dover decidere quanto importanti siano per voi le scuse e se valga o meno la pena di perdere un’amicizia per quel che è successo.

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Quello che segue è la continuazione della storia di Davide. Ecco come Davide e i suoi genitori furono finalmente capaci di gestire la rabbia di Davide: Come detto sopra, Davide aveva numerosi conflitti con i suoi genitori, che spesso avvenivano quando era “su di giri”. Quando si trovava in questo stato, di solito non era capace di risolvere i conflitti e questi, spesso, si inasprivano fino a sfociare in scontri. Comunque, sia lui che i suoi genitori trovarono che questi scontri potevano talvolta essere evitati se tutti e tre si sedevano e discutevano le loro differenze di opinione in maniera razionale. I genitori di Davide erano disponibili ad ammettere che, talvolta, erano eccessivamente preoccupati e la famiglia, nel suo insieme, imparò che si può giungere a compromessi ragionevoli.

Questo capitolo è stato lungo e ha trattato numerosi temi differenti. Stress, gestione del tempo, rilassamento, rabbia e assertività sono argomenti complessi. In appendice sono indicati alcuni libri che riportano consigli sul modo di trattare molti di questi aspetti: vi suggeriamo di dare un’occhiata se avete bisogno di ulteriore aiuto su un particolare argomento.

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PUNTI CHIAVE  I “circoli viziosi” operano nelle nostre vite. Essi, di solito, comportano il fatto di affrontare una situazione stressante in un modo che peggiora la situazione.  Quasi chiunque può trovare esempi di circoli viziosi nella propria vita. Essi stanno alla base di vari problemi psicologici.  I circoli viziosi possono trovarsi sia nella mania che nella depressione consentendo all’umore, ora elevato, ora depresso, di dominare i propri pensieri e azioni e potendo spesso esacerbare questi stati d’animo.  I circoli viziosi spesso compaiono in risposta allo stress. Lo stress può essere affrontato monitorando attentamente le vostre attività e limitando le richieste di tempo e di risorse.  Lo stress può anche essere affrontato praticando il rilassamento. Ci sono vari metodi di rilassamento: dovreste tentare di trovare quello che funziona meglio per voi.  La rabbia spesso comporta circoli viziosi, in quanto le persone arrabbiate spesso si focalizzano su pensieri che le rendono ancora più arrabbiate.  Rilassarsi e darsi del tempo prima di agire sono essenziali per gestire la rabbia.  È spesso utile scrivere una lettera alla persona con cui siete arrabbiati per aiutarvi a organizzare i vostri pensieri.  Se possibile, dovreste confrontarvi con la persona con cui siete arrabbiati ed esprimere le vostre lamentele in modo assertivo, mentre cercate una soluzione con la quale sia voi sia l’altra persona possiate convivere.

Capitolo 8 I rischi legati alla perdita di sonno Tutti hanno bisogno di dormire. È durante il sonno che il nostro organismo si ricarica, sia nel fisico che nella mente. Comunque, anche se l’importanza del sonno è nota, non esiste un numero di ore stabilito che sia uguale per tutti. Alcuni di voi si ricorderanno di Margaret Thatcher che, negli anni in cui fu Primo Ministro d’Inghilterra, dichiarò di aver bisogno solo di 3-4 ore di sonno per notte. Altre persone meno famose affermano di necessitare di un numero di ore di sonno che può variare da poche a 10-11 per notte. Il sonno è una tema particolarmente importante per chi ha problemi psicologici e può essere disturbato in molte patologie psichiche. Se siete in ansia, preoccupati o stressati è facile che il vostro sonno sia interrotto o più breve del solito, mentre se siete depressi vi capiterà di dormire troppo e per lunghi periodi. In questo capitolo tratteremo dell’importanza del sonno in quanto questo può migliorare o peggiorare il modo di affrontare il disturbo bipolare.

| L’orologio biologico Il sonno è di grande importanza se soffrite di disturbo bipolare. Il perché si evidenzia dalle considerazioni che faremo sull’orologio biologico, un orologio che tutti noi possediamo. Nel funzionamento del nostro organismo esistono cambiamenti naturali che avvengono sull’arco di circa 24 ore. Questi cambiamenti possono essere percepiti, tra altre cose, dalle alterazioni della temperatura corporea, dagli stati di allerta, dalla frequenza del battito

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cardiaco e dalla produzione di ormoni e neurotrasmettitori del cervello. Il termine tecnico per descrivere i cambiamenti che avvengono nel corso delle 24 ore è il seguente: ritmo circadiano. L’orologio biologico ci manda dei segnali importanti dicendoci quando stare svegli e quando dormire, quando mangiare e quando risposare. Quando i segnali interni al nostro corpo (ritmi circadiani) sono sintonizzati con segnali che ci rimanda il mondo esterno (la luce e il buio; il comportamento degli altri; i periodi di lavoro e di riposo), il nostro sistema lavora senza incontrare resistenze e, come effetto di ciò, ci sentiamo “normali”. Tuttavia, ci sono molti modi in cui il nostro orologio biologico può essere sfasato. Chi di voi viaggia regolarmente attraverso differenti fusi orari o esercita un lavoro che richiede dei turni, probabilmente avrà accusato talvolta sintomi come la fatica e la disforia. Questi sintomi sono prodotti dal fatto che vi è uno sfasamento tra le informazioni che ricevete dal vostro corpo e le informazioni che provengono dall’ambiente. Solitamente siamo in grado di adattarci a ciò con un grado di disagio limitato, che causa pochi problemi e, sicuramente, le persone che si abituano a svolgere lavori che richiedono dei turni possono avere dei problemi a riadattarsi ad un orario di lavoro più regolare. Tuttavia, se i cambiamenti dell’ambiente circostante sono estremi o persistenti, l’orologio biologico può risentirne maggiormente e scombussolarsi per un periodo di tempo più lungo, il che può avere delle ripercussioni anche sulla salute psichica.

Il rapporto tra l’orologio biologico, la depressione e la mania Le persone che soffrono di disturbo bipolare o unipolare sembrano più sensibili alle alterazioni dell’orologio biologico. Le ricerche che hanno paragonato il funzionamento dell’orologio biologico in persone con disturbo bipolare e persone senza questa diagnosi mostrano la tendenza ad un funzionamento diverso anche in condizioni “norma-

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li”, nella vita di tutti i giorni. Inoltre, le circostanze che scombussolano l’orologio biologico, come ad esempio i viaggi in aereo oppure lunghi periodi di lavoro che permettono poche ore di sonno, sembrano accrescere il rischio di un disturbo dell’umore. Nei momenti in cui ci si sente particolarmente sfasati sembra che il rischio sia principalmente di un’escalation di tipo maniacale. Ci sono situazioni in cui le circostanze al di fuori del nostro controllo possono disturbare il nostro orologio biologico. A volte, anche il modo di comportarci può contribuire a peggiorare lo sfasamento, solitamente in modo inconsapevole. Un classico esempio di questo problema è quando il vostro umore si sta elevando: quando vi sentite felici, interessati a ciò che vi circonda e particolarmente ottimisti rispetto al lavoro e alle sfide in varie situazioni, la tendenza solitamente è quella di non perdere tempo. Tutto ciò potrebbe indurvi ad aumentare sempre più le ore di lavoro e a diminuire le ore di sonno o di svago, sollecitati appunto dal vostro umore e dalla sensazione di ottenere rapidi progressi. Per un certo periodo le cose possono sembrarvi estremamente creative e positive. Il problema, tuttavia, è che questo stato d’animo può successivamente associarsi ad uno scombussolamento della routine normale ed allo sfasamento dell’orologio biologico. Di conseguenza, possono verificarsi ulteriori cambiamenti dell’umore che, se non vengono controllati, facilmente evolvono in uno stato di iperattiva irrequietezza. Questi sono i momenti in cui vi sentite ansiosi, irritabili e impazienti, anziché positivi ed ottimisti. Inoltre, laddove prima vi sembrava possibile lavorare produttivamente su più progetti contemporaneamente, diventa difficile concentrarsi anche su una cosa sola e vi trovate a saltare da un compito all’altro senza concludere un granché. In un primo momento, di questa fase produttiva il sonno viene sacrificato perché il vostro tempo è assorbito da cose più importanti; tuttavia, quando passate allo stato di iperattività e irrequietezza, il sonno diventa difficile perché l’irrequietezza lo previene, così come ci mostra l’esempio che segue:

Caso

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Davide descrisse gli esordi del suo primo periodo di mania che iniziò quando era al college. Come abbiamo visto nel capitolo 1, Davide diventò più socievole e prese a sperimentare alcol e droghe. Durante questo periodo il suo sonno si fece sempre più irregolare e le ore di riposo cominciarono a diminuire. Il suo orologio biologico risentì sia della mancanza di sonno che dell’irregolarità del sonno. Era probabile che questi cambiamenti avrebbero avuto un effetto sul suo orologio biologico e che ciò avrebbe alimentato il disturbo dell’umore sottostante. Nel perseguire i suoi interessi con grande vigore, Davide divenne sempre meno consapevole del suo bisogno di sonno e di altre attività importanti, aggravando sempre di più lo sfasamento dell’orologio biologico. In questa situazione è probabile che il comportamento di Davide, successivo all’iniziale cambiamento d’umore, abbia contribuito a sviluppare più rapidamente lo stato maniacale.

Agli esordi di un periodo di depressione, invece, è probabile che abbiate fatto un altro tipo di esperienza. In questi frangenti la tendenza è quella di ritirarsi. Con l’abbassarsi dell’umore il mondo può sembrarvi un luogo più ostile. Ciò che prima rappresentava una sfida allettante può trasformarsi in un problema opprimente. Le piccole difficoltà di una relazione possono sembrarvi segni di un probabile abbandono. I passatempi e gli hobbies che trovavate coinvolgenti ed interessanti possono sembrarvi privi di senso e irritanti. In queste situazioni è comprensibile che il desiderio di volersi nascondere rappresenti un’opzione apparentemente ragionevole. Questo modo di agire può essere sia il risultato di una decisione conscia, che la reazione al bisogno di periodi di sonno sempre più lunghi. Ancora una volta tali situazioni possono interferire con il vostro orologio biologico. Questo scombussolamento può essere associato a sentimenti di stanchezza e ad un umore ancor più disforico, il che non fa che aggravare il problema iniziale. Dunque, l’esordio di un momento di disforia può essere scatenato da uno sfasamento dell’orologio biologico o da un momento di cattivo umore, ma il modo in cui reagite a

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questi primi cambiamenti può determinare un miglioramento o un peggioramento degli stessi. La citazione che segue mostra come Melissa abbia reagito a questi cambiamenti d’umore: Melissa è consapevole del fatto che il suo umore può oscillare per una serie di motivi diversi. Uno dei fattori più importanti pare sia il periodo dell’anno: Melissa dice di sentirsi depressa soprattutto nei mesi invernali. In diverse occasioni ha avuto bisogno di un aggiustamento della terapia antidepressiva proprio in questo periodo. Spesso nota che il suo umore comincia ad incupirsi verso la fine dell’autunno e, nel contempo, si sente meno energica, più stanca e meno interessata nelle cose. Il suo lavoro spesso le richiede periodi di attività intensa in cui deve consegnare dei lavori rispettando scadenze rigide. Nei periodi di umore disforico, Melissa trova spesso difficile tenere il passo con le richieste aggiuntive che le vengono fatte al lavoro e, qualche volta, dice che “si nasconde”. Nascondersi, per Melissa, significa stare lontana dal lavoro per alcuni giorni e non fare altro che dormire e guardare la TV. Melissa vive sola e, dunque, è piuttosto isolata in questi momenti. A volte riesce a tirarsene fuori e a superare questi momenti di “bassa”: tuttavia quest’anno non è successo così. Alcuni giorni si sono trasformati in alcune settimane e qualche ora di sonno in più si è trasformata in 16-18 ore di sonno al giorno. Col cambiamento dell’orologio biologico, anche le sensazioni di letargia, depressione e impotenza aumentano. Alla fine la madre di Melissa, preoccupata dalle condizioni della figlia, ha chiamato il medico e Melissa ha acconsentito a un ricovero.

| L’importanza di monitorare il proprio umore Il racconto appena riportato può apparirvi piuttosto desolante. In un primo momento può sembrare che lo “scalare” degli stati d’umore sia

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una condizione fuori del vostro controllo e che i periodi di cambiamento d’umore siano inevitabili. In realtà, questo quadro è più positivo di così. Dal lavoro con i pazienti abbiamo capito che si può affinare la propria capacità di monitorare le fluttuazioni del proprio umore con il risultato di individuarne i cambiamenti, sia che questi siano dovuti ad uno sfasamento dell’orologio biologico, che ad altri eventi. Quando si è consapevoli di un cambiamento in atto, una delle possibili azioni è di ridurne l’impatto. Nel caso di un aumento del tono dell’umore, le persone che soffrono di disturbo bipolare hanno descritto come i primi esordi si manifestino spesso con la tendenza a rinunciare al sonno per occuparsi di altre cose. Tuttavia, se riuscivano ad individuare questo cambiamento precocemente, spesso il dormire ed il recuperare il sonno diventava ancora possibile anche se non necessariamente facile da ottenere. Persistendo, si può cavalcare l’onda del cambiamento d’umore senza lasciare che la situazione scali in un episodio di spiacevole iperattività o che si schianti in una depressione profonda come nell’esempio di Davide che segue (questi problemi sono ripresi anche nel capitolo 5, sulle prime avvisaglie): Grazie al lavoro di psicoterapia, Davide ha acquisito le tecniche per monitorare l’umore. Ogni giorno, anche quando le cose vanno bene, attribuisce un punteggio al suo umore su una scala che va da -10 a +10. Tutto ciò, insieme ad alcuni altri accorgimenti descritti in vari capitoli del volume, gli permette di affrontare i momenti in cui il suo umore comincia a dare segni di incremento. Nel caso di Davide pare che, quando si attribuisce un punteggio di +6 per più di un paio di giorni, questo possa essere segno di guai! Quando ciò si verifica, Davide presta particolare attenzione a non sfasare l’orologio biologico e, quindi, a mantenere le routine ad esso connesse. Questo modo di agire gli è stato utile, fino ad ora, per mantenere il controllo e non sentirsi alla mercé di questi cambiamenti d’umore com’era stato in precedenza.

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| Il problema della caffeina Tutti, più o meno, consumano bevande che contengono caffeina. Il tè e il caffé sono le più conosciute, tra quelle che contengono questo stimolante, ma la caffeina è contenuta anche in molte bibite, soprattutto quelle che danno energia come la cola e in alcuni medicinali, tipicamente quelli contro il raffreddore. La caffeina agisce come uno stimolante: ciò significa che, inizialmente, sembra aumentare lo stato di vigilanza e ridurre la sensazione di stanchezza. Tuttavia, se assunta in dosi eccessive, la caffeina ha un notevole impatto sul sonno. Le persone che assumono caffeina nell’ora precedente al momento di coricarsi ritarderanno l’ora in cui andranno a letto rispetto a chi, invece, non ha assunto caffeina. Inoltre, una volta addormentati, le persone che hanno bevuto più di quattro o cinque caffé durante il giorno tendono ad avere più problemi a mantenere il sonno, anche se la caffeina non è stata assunta nell’ora prima di coricarsi. Una volta addormentati, il sonno può essere disturbato addirittura dalla caffeina assunta il giorno prima. Il sonno è importante in rapporto al funzionamento dell’orologio biologico e, in particolare, le persone che soffrono di disturbo bipolare dovrebbero prestare attenzione al consumo di caffeina. È improbabile che due o tre caffé al giorno possano essere causa di problemi significativi, ma se superate queste dosi potreste avere delle ripercussioni a livello del sonno. Naturalmente, come per tutte le questioni trattate da questo manuale, c’è una grande differenza individuale nella reazione alla caffeina: quindi, è importante che ognuno sappia regolarsi secondo la propria vulnerabilità individuale. Se state cercando di ridurre il vostro consumo di caffeina è bene sapere anche quali altre bevande, tra quelle che consumate, contengono caffeina per non rischiare di passare inavvertitamente da una fonte all’altra dello stimolante (per esempio, dal tè o dal caffé alle bibite che contengono caffeina). Tenere il conto di quante bibite e/o medicinali contenenti caf-

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feina tendete a consumare nel periodo di una settimana circa può essere utile per darvi un’idea di quanta caffeina assumete. Non di rado si rimane sorpresi nel tenere il conto, visto che la maggior parte di noi non è molto brava a fare delle stime accurate senza segnarsi le cose. Se state consumando l’equivalente di più di due o tre caffé al giorno (circa 4-6 tazze di tè o di bevande tipo cola), allora vale la pena considerare la possibilità di ridurre il vostro consumo ai livelli indicati o anche meno. Se fate questo, annotate per circa 2-3 settimane anche com’è la qualità del vostro sonno e quanto vi sentite rigenerati dopo aver dormito per avere un’indicazione dell’impatto che la riduzione di caffeina ha su di voi.

| I viaggi in aereo e l’umore Le informazioni fornite indicano come, per le persone che soffrono di disturbo bipolare, possano esserci rischi derivanti da lunghi viaggi in aereo. Tali indicazioni non suggeriscono di eliminare ogni viaggio di questo tipo ma vi invitano a pianificare queste situazioni con cura e cautela. Se siete consapevoli di essere vulnerabili in tal senso, si possono adoperare delle misure protettive in queste occasioni. In accordo con il proprio medico curante, alcune persone trovano che può essere utile portarsi dietro una piccola scorta di sonniferi in grado di aiutare l’organismo a risintonizzare il ciclo sonno/veglia secondo il fuso orario. Evitare orari di lavoro intensi appena arrivati può anche essere utile e importante per dare al corpo la possibilità di adattarsi prima di subire ulteriori pressioni. Inoltre è bene non programmare molti viaggi di questo tipo a distanza ravvicinata in modo da non lasciare la porta aperta al tipo di problematiche connesse. La nostra esperienza è che ci si può sintonizzare con il proprio limite di tolleranza rispetto al fuso orario e, finché vi manterrete all’interno dei vostri limiti, ci saranno pochi problemi. Un fattore importante da tenere in considerazione, quando viaggiate, sono le vostre condizioni di salute

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generale. Viaggiare quando non si è in forma non è saggio, come anche un significativo consumo di alcol, che può esacerbare i disagi legati al fuso orario.

PUNTI CHIAVE  Il sonno è importante per tutti. Ogni persona ha bisogno di un numero di ore di sonno diverso per assicurare un buon riposo.  Tutti noi abbiamo un orologio biologico che ci tiene sintonizzati con la routine quotidiana regolando, ad esempio, le ore di sonno.  Se l’orologio biologico viene scombussolato possono scatenarsi dei cambiamenti d’umore.  Le persone con disturbo bipolare sono generalmente sensibili allo sfasamento dell’orologio biologico.  L’auto-monitoraggio aiuta ad avvertirvi quando è necessario proteggersi dalle conseguenze dell’iniziale sfasamento dell’orologio biologico.  Le tecniche di auto-monitoraggio apprese possono aiutarvi a mantenere uno stile di vita vario e minimizzare i rischi connessi ai disturbi dell’umore.  La caffeina, assunta in forti dosi, può causare disturbi del sonno. Monitorare il proprio consumo di caffeina e mantenersi ad un livello basso di 2-3 tazzine di caffé al giorno (o l’equivalente) può aiutarvi a mantenere una buona qualità e durata del sonno.  I viaggi aerei possono influenzare l’umore. Fare attenzione a questi cambiamenti - ed evitare di sottoporre il vostro organismo a pressioni eccessive - può essere un fattore importante dello stare bene.

Capitolo 9 Questioni familiari

| Il disturbo bipolare e la famiglia L’esperienza insegna che la maggior parte delle persone che soffre di disturbo bipolare è in grado di andarsene da casa e di rendersi relativamente indipendente dalla famiglia d’origine. Alcuni pazienti sono sposati o hanno relazioni sentimentali stabili. Tutto ciò non significa, comunque, che le famiglie d’origine non rimangano coinvolte, particolarmente durante i periodi di crisi. In questo capitolo discuteremo il tema del coinvolgimento familiare prendendo in considerazione il modo in cui i familiari sono toccati dalla malattia, sia per quanto riguarda la famiglia d’origine che la nuova famiglia del paziente.

| Coinvolgimento della famiglia d’origine Come abbiamo visto nel capitolo 1, il disturbo bipolare o la depressione unipolare (cioè senza stati maniacali o ipomaniacali) possono spesso dettare le regole di vita di un’intera famiglia. Talvolta, i genitori si sentono in colpa, soprattutto in caso di familiarità per disturbo bipolare, a causa di una presunta responsabilità di aver trasmesso la malattia. Ciò è particolarmente pertinente qualora l’esordio avvenga quando la persona affetta vive ancora con i genitori. Una reazione comune dei genitori al senso di colpa è quella di essere coinvolti in ogni aspetto della cura e di diventare molto direttivi nei loro consigli. Anche se il sostegno dei genitori è bene accetto ed è, talvolta,

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pure necessario per permettere all’interessato di intraprendere un percorso di cura, soprattutto al momento dell’esordio della malattia, può essere difficile assestarsi su un livello di coinvolgimento appropriato man mano che la malattia evolve. Un coinvolgimento eccessivo può essere causa di risentimento da parte di chi soffre, soprattutto quando è percepito come intrusione nella libertà personale. A volte, anche quando il figlio è riuscito a stabilirsi fuori casa, i genitori fanno fatica a spingerlo verso l’autonomia. I genitori di pazienti in giovane età spesso si preoccupano delle competenze sociali del figlio e della sua capacità di gestirsi finanziariamente. Anche la sessualità preoccupa. I genitori temono che i figli possano avere rapporti non protetti con “personaggi poco raccomandabili” e andare incontro al rischio di una gravidanza indesiderata, di malattie veneree o dell’AIDS. Anche quando queste preoccupazioni non sono espresse, i figli non vengono persi di vista per un attimo. Ci sono casi in cui questi ultimi, ormai adulti e fuori casa, hanno contatti giornalieri con i genitori e non prenderebbero alcuna decisione senza consultarli. L’ipervigilanza e l’ipercoinvolgimento possono essere controproducenti e diventare fonte di tensione in famiglia. In questi casi, solitamente, consigliamo alle famiglie di parlare apertamente e con grande trasparenza delle paure e delle preoccupazioni reciproche e di cercare di trovare soluzioni che siano accettabili da entrambi i lati e che promuovano un clima di fiducia reciproca e di mutuo rispetto. Spesso, il mutuo rispetto fa sì che la persona che soffre si senta più capace di chiedere aiuto in maniera appropriata. Questo processo richiede una comprensione dei punti di vista sia di chi soffre che di coloro che se ne prendono cura. I rischi finora accennati sono reali e in grado di allarmare molti genitori, ed è comprensibile che queste preoccupazioni siano più accentuate dalla consapevolezza che il disturbo del figlio può avere effetti imprevedibili sul suo comportamento. Tuttavia, le persone che soffrono di disturbo bipolare hanno una probabilità maggiore di stare male in un ambiente familiare teso e, spesso, i segnali di questa tensione possono essere di per sè

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segnali di malessere nella persona bipolare. È dunque molto importante trovare un equilibrio tra il desiderio dei genitori di proteggere il figlio dai pericoli e il bisogno del giovane adulto di crescere e di svilupparsi come individuo autonomo. Nella scena che segue riportiamo una discussione tra Melissa e i suoi genitori a proposito della loro esperienza di malattia. Melissa: la maggior parte delle volte vi sono grata per le attenzioni che mi date. Tuttavia, a volte, sento che sto facendo le cose per far piacere a te e a papà. Sono diventata grande, ora, e dovrei essere più indipendente nel prendere le mie decisioni. Mamma: capisco quello che vuoi dire. Tuttavia per noi è difficile lasciarti andare. La tua malattia è cominciata quando eri all’università ed è stata una crisi molto seria. Siamo venuti a prenderti e ti abbiamo dovuto curare per diverse settimane. Ancora adesso, a distanza di tempo, prendi delle decisioni irrazionali. Melissa: lo so, ma a volte mi sembra di essere controllata ad ogni passo che faccio. Ora vivo con il mio compagno, eppure sento ancora di dovermi consultare con te e con papà.

Una revisione degli episodi passati della malattia di Melissa ha evidenziato che un atteggiamento ipervigile e iperprotettivo della famiglia non è stato d’aiuto. I suoi genitori avevano fatto così in passato, e delle ricadute erano comunque avvenute. A volte Melissa, risentita, si ribellava contro i genitori. La famiglia ha dunque cominciato a discutere del modo migliore con cui aiutare la figlia, quando aveva bisogno, senza essere troppo invadente. Tutto ciò è diventato un dialogo costruttivo in cui Melissa è riuscita a riconoscere gli aspetti di sostegno della famiglia che le erano d’aiuto, oltre a quelli che innescavano un conflitto; questo ha facilitato il raggiungimento di compromessi che permettevano ai genitori di assumere un ruolo attivo e costruttivo nel sostenere Melissa, lasciandole comunque un senso di autonomia.

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| Coinvolgimento dei coniugi e dei partner

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Il coniuge o il partner possono essere di grande sostegno, anche se devono gestire i propri sentimenti e le difficoltà di convivenza con il congiunto bipolare. Alcune persone possono essersi sposate pienamente consapevoli del disturbo della moglie o del marito, accettandolo come “parte del pacchetto” nel momento in cui hanno scelto di stare con quella persona in particolare. Tuttavia, spesso succede che il disturbo bipolare diventi evidente quando la relazione si è già consolidata. Questo può portare grande rabbia e dispiacere in entrambi i partner nel momento in cui si trovano a dover fare i conti non solo con la vita di coppia che avevano immaginato, ma anche con i cambiamenti portati dall’esistenza di problemi psicologici. La sofferenza può essere particolarmente forte se un partner comincia la relazione completamente all’oscuro del disturbo bipolare dell’altro perché gli è stato tenuto nascosto. Ancora una volta, può essere di grande importanza rispettare i punti di vista di entrambi i partner e cercare di lavorare insieme per favorire una comunicazione che faciliti il progresso anziché perpetuare il conflitto. Purtroppo, accade anche che i coniugi delle persone con disturbo bipolare ricevano poche informazioni e scarso sostegno. Il risultato è che, spesso, si ritrovano soli in questa lotta faticosa ed emotivamente molto impegnativa. Il sostegno per i partner (di cui parleremo più avanti nel capitolo) è, quindi, un fattore importante in grado di abbassare il livello di conflitto nella relazione di coppia. L’esempio che segue mostra come Giovanna, tutto ad un tratto, si sia resa conto che il marito soffriva di disturbo bipolare. Quanto segue è estratto da una nostra intervista di ricerca sull’esperienza dei coniugi a cui Giovanna ha partecipato. Giovanna: non avevo idea che stesse soffrendo di un disturbo bipolare. Sapevo che era stato depresso per un periodo, prima che ci sposassimo, e che il suo umore poteva oscillare, ma non potevo sapere come

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fosse veramente.. Un giorno, mentre stavo imbiancando il bagno, ho sentito alla radio una trasmissione che parlava del disturbo maniacodepressivo. Il presentatore stava descrivendo i sintomi della malattia e mi sono ritrovata a pensare, “ecco, è la descrizione di mio marito!”. Scoprii in seguito che mio marito andava di nascosto dallo psichiatra e che era in cura per il suo disturbo. Quando all’interno della famiglia ci sono buone relazioni, esiste un grande potenziale per fornire aiuto alle persone che soffrono di disturbo bipolare. Alcune persone, volontariamente, cedono la loro carta di credito al coniuge quando sentono l’umore che si eleva chiedendogli di trattenerla finché non passa il periodo di fase “alta”. Al coniuge può anche essere data procura per intraprendere le azioni necessarie a prevenire danni finanziari e/o relativi alla carriera professionale. Ciò detto, ogni famiglia è diversa e lo strumento della procura1 è una questione delicata e non sempre consigliabile. Qualsiasi attribuzione di potere all’interno delle famiglie, che possa essere vissuta come restrittiva dalla persona con disturbo bipolare, deve venir affrontata con cautela. È molto importante che la persona interessata dia il suo consenso nel periodo in cui non sta attraversando un episodio di malattia - ossia un momento di maniacalità o di grave depressione - e che i termini in cui operano queste restrizioni siano chiari e concordati da entrambe le parti. In questo modo, tale approccio è stabilito in circostanze in cui la persona che soffre della malattia può essere pienamente consapevole del fatto che determinate restrizioni possono intervenire a sua tutela per evitare dei danni: portato avanti così, può funzionare decisamente bene. Tuttavia, se le restrizioni sono in qualche modo imposte alla persona con disturbo bipolare, senza che questa possa capirne il senso, allora ciò può diventare semplicemente un’ulteriore fonte di difficoltà e di tensione.

1

Nota del curatore: o di altri strumenti legali, a seconda del Paese.

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I membri della famiglia possono avere un ruolo vitale nell’aiutare la persona a riconoscere le prime avvisaglie di una ricaduta, a mettere in atto le strategie psicologiche apprese o a rivolgersi ad un professionista della salute mentale. Tuttavia, vi deve essere un bilanciamento tra il ruolo positivo dei familiari e il rischio di attrito che potrebbe instaurarsi se costoro fossero avvertiti come eccessivamente reattivi ad ogni piccolo cambiamento nel comportamento della persona bipolare. Tale equilibrio deriva dal riconoscimento che tutti hanno periodi di oscillazione dell’umore che includono la rabbia, la contentezza, la frustrazione, la noia e l’eccitazione. Ciò detto, il fatto che una persona con disturbo bipolare sia irritabile non è necessariamente indice di un problema diverso da un ordinario evento irritante. Quando i membri di una famiglia possono parlare di quello che li turba possono anche mettere insieme le conoscenze di tutti per distinguere le ‘normali variazioni’ dell’individuo da quelle significative. Si riporta, a seguire, un esempio di come un malato e la sua famiglia possano negoziare il da farsi nel caso di una ricaduta.

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Davide: Non mi è utile sentirvi dire sempre che devo vedere un medico. È una cosa che mi irrita veramente. Padre: È proprio così, quando stai per ammalarti diventi irritabile anche con noi ed è impossibile farti ragionare. Davide: Beh, a volte mi irrito per dei buoni motivi. Anche voi siete spesso irritabili: perché non consultate un medico? Ho parlato con il mio terapeuta che era contento di sapere che avevate commentato la lista dei sintomi delle prime avvisaglie. Ha suggerito di trovare uno spazio per parlare di come potete aiutarmi a riconoscere le prime avvisaglie di una crisi e a cercare un aiuto appropriato2.

A seconda del tipo di rapporto, talvolta, può essere utile aiutare le famiglie di chi soffre di disturbo bipolare a individuare i primi segni di una crisi e a cercare aiuto. In ogni caso occorre avere molto tatto nell’aiutare la famiglia ad affrontare l’argomento.

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Padre: Solo se non ne sei risentito. Davide: Va bene, come ho detto è irritante quando mi suggerisci di andare dal medico ogni due per tre. Padre: Parlerò solo se non fai una scenata. Davide: Cercherò di non farlo se mi parli mantenendo la calma. La mancanza di sonno e passare le ore al telefono sono chiaramente avvisaglie dell’arrivo di un episodio maniacale. Il fatto che io sia irritabile di per se non è un segno. Padre: Sì, ma te la prendi quando ti facciamo notare le cose… Davide: Solo quando dite “stai di nuovo male, vai dal medico”. Forse non sto male. Padre: Ecco vedi, non possiamo dire niente. Davide: Quello che potete dire è “Non stai dormendo come al solito, e vedo che passi più tempo del solito al telefono. Ti ricordi come sono andate le cose in passato? Ci dobbiamo chiedere se potrebbero essere segni precoci di una ricaduta?”

| La gestione delle crisi familiari in seguito

alla malattia e la ricostruzione dei rapporti

Alcune persone che soffrono di disturbo bipolare ammettono spontaneamente che le loro relazioni hanno risentito dei momenti di maniacalità. A parte il fatto di essere più irritabili quando l’umore è elevato, si è anche più espansivi, più distratti e più socievoli. È abbastanza frequente che le persone in fase maniacale possano spendere delle somme di denaro enormi e ritrovarsi indebitate. Poiché facilmente distratte, non è raro che le persone in stato maniacale siano inconcludenti sia al lavoro che a casa e che, di conseguenza, rischino il licenziamento. Anche la frequentazione degli altri può essere più gratificante del solito. Le persone in stato maniacale possono diventare civettuole ed intraprendere relazioni extraconiugali o al di fuori della coppia.

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Anche la depressione può causare problemi, seppure di tipo diverso. In questo caso si diventa facili al pianto e pessimisti. Le persone depresse tendono a chiudersi in se stesse e a ritirarsi dai rapporti, anche da quelli con i familiari, diventando meno attive in generale. Tali questioni possono essere fonte di problemi, durante un periodo di depressione moderata o grave. Indipendentemente dal fatto che la persona sia ricoverata o meno, diventa molto difficile - se non impossibile - portare avanti gli impegni quotidiani. Nel disturbo bipolare esistono, dunque, due tipi di problematiche che possono affliggere i pazienti e i loro familiari. Dover gestire i problemi che derivano sia dalla depressione che dalla mania può essere più difficile da capire per i partner rispetto a quando la depressione si manifesta da sola. Questi episodi possono essere fonte di molti problemi per la famiglia. Alcuni sintomi della depressione e della mania possono, addirittura, essere percepiti come maliziosi o intenzionali. Normalmente il nostro consiglio è di ricostruire la propria relazione nei momenti di salute. Tuttavia, anche i clinici hanno un ruolo nell’aiutare le famiglie istruendole sui sintomi della malattia, così che il comportamento di chi soffre non venga percepito come provocante o indolente. Quando la persona sta bene, le consigliamo sempre di cercare di riparare i rapporti danneggiati e di sanare le incomprensioni e i malintesi. Questo processo di riparazione spesso si verifica all’interno delle sedute di terapia in cui il paziente viene incoraggiato ad invitare il partner. Lavorare sulla comunicazione è molto importante. Le coppie sono incoraggiate ad esprimere i loro sentimenti e a parlare delle loro esperienze per facilitare l’elaborazione delle emozioni potenti e, spesso, conflittuali - che entrambi possono provare rispetto ai precedenti episodi di malattia. L’indicazione è anche di dedicarsi maggiormente ad attività alle quali entrambi possono dare valore, inclusi i gesti d’affetto, che aiutano a rivitalizzare gli aspetti positivi della relazione. Le famiglie, talvolta, sono particolarmente risentite perché pensano che la crisi dipenda dal fatto che il paziente ha interrotto gli stabilizzatori dell’umore. La questione è delicata in quanto i familiari pos-

Questioni familiari

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sono ritenere che il paziente stia agendo in modo irresponsabile. Un intervento psicoeducativo rivolto alla famiglia, in questi casi, può essere molto utile. I professionisti devono spiegare che non è sempre facile giudicare se la ricaduta sia dovuta al fatto che la persona ha smesso di prendere i farmaci o se costui fosse già in uno stadio di recidiva quando ha sospeso la terapia. Molti familiari, comunque, rimangono amareggiati dal comportamento della persona bipolare anche dopo che tali aspetti della malattia gli sono stati chiariti. In questi casi sono utili incontri con la famiglia in cui promuovere una discussione franca sui sentimenti di tutti. In particolare, con i familiari è importante esplorare il significato di ciò che comporta una cura farmacologica a lungo termine. Le questioni si complicano quando sono coinvolti dei bambini. Se la malattia esordisce in tarda età, i figli possono ricordarsi del genitore prima che si ammalasse, e riconoscere facilmente i sintomi comportamentali della malattia. Nei casi in cui ci siano pochi periodi di stabilità nella vita di una persona bipolare, per i figli può essere più difficile distinguere tra comportamento normale e patologico. In questi casi è fondamentale il ruolo del coniuge sano, che può insegnare ai figli cosa comporta il disturbo. Anche il sostegno della famiglia allargata può essere di grandissimo aiuto. Quando i figli sono abbastanza grandi, il nostro consiglio generalmente è quello di parlare loro francamente della malattia.

| Sostegno per i familiari e i partner È importante offrire un sostegno alle famiglie e ai partner. Tuttavia, è difficile ottenere questo tipo di supporto quando il paziente sta male, e quasi impossibile quando il paziente sta bene. Inoltre, molte famiglie non sono disposte a intraprendere una terapia con frequenza regolare e la vivono come un altro obbligo da mantenere. Molte associazioni di volontariato organizzano incontri che non richiedono una

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frequenza regolare; alcune famiglie le hanno trovate utili. Al giorno d’oggi esistono anche, in rete, dei siti che le persone con disturbo bipolare e i loro familiari possono consultare. Alcuni di questi siti sono elencati in appendice alla fine di questo libro, insieme ad altri indirizzi utili. Quando i bambini sono piccoli, prendersi cura di loro, in concomitanza con l’accudimento della persona che sta male, può essere davvero pesante. I bambini possono essere una vera sfida quando uno dei genitori non sta bene e, quando succede, è buona regola farsi aiutare, ad esempio dai membri della famiglia allargata o da qualche amico. Nel caso in cui queste persone non si offrano spontaneamente, il coniuge dovrebbe sentirsi libero di chiedere aiuto. Se manca il supporto della famiglia allargata o degli amici, per un motivo o per un altro, il coniuge dovrebbe contattare i servizi sociali per richiedere un sostegno concreto.

PUNTI CHIAVE  Le famiglie possono comprensibilmente nutrire molte preoccupazioni riguardo a chi è affetto da disturbo bipolare. Il coinvolgimento della famiglia può essere utile, ma, se eccesivo, potrebbe causare tensioni e conflitti significativi.  Le preoccupazioni per la persona che ne soffre, e il modo in cui le famiglie affrontano la malattia, dovrebbero essere discussi apertamente per trovare una modalità adeguata di gestire la malattia stessa.  Oltre alla famiglia d’origine, i coniugi e i partner possono essere di grande aiuto nell’identificare le prime avvisaglie di una crisi e incoraggiare la persona a rivolgersi al medico.

Questioni familiari  I membri della famiglia e i partner spesso possono essere d’aiuto nel limitare i danni della malattia. Tuttavia, le strategie devono essere concordate attentamente, ricordandosi che ogni famiglia è diversa.  Quando la persona malata supera una crisi, è consigliabile un lavoro per ricucire gli strappi che, all’interno di una relazione stretta, l’episodio può aver causato.

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Capitolo 10 I sentimenti negativi nei confronti della propria malattia: stigma, colpa e vergogna Le malattie, per definizione, causano sofferenza e sconforto sia che si tratti di dolore fisico che di sofferenza mentale. Alcune malattie, tuttavia, possono far nascere un problema ulteriore poiché influenzano il modo in cui la persona si sente con se stessa e con gli altri. Alcune malattie, ad esempio, possono causare delle deformazioni che diventano motivo di disagio e di insicurezza in presenza di altre persone. Altre invece, come ad esempio le malattie veneree, possono essere fonte di vergogna per le modalità con cui sono state contratte. La malattia mentale è un esempio calzante di questo fenomeno. Chi soffre di un disturbo mentale può sentirsi in imbarazzo o vergognarsi della propria diagnosi per le possibili reazioni degli altri. La persona interessata può avere idee negative su ciò che significa soffrire di disturbo bipolare o nutrire, segretamente, sentimenti di colpa e di vergogna per i comportamenti passati. Questo capitolo prenderà in esame alcuni di questi problemi.

| Stigma Stigma è un termine che viene utilizzato per descrivere due cose: un pregiudizio o un sentimento di disapprovazione da parte della popolazione generale verso un gruppo, e il sentimento di vergogna corrispondente sollecitato in quel gruppo dal pregiudizio. Negli ultimi cinquant’anni la stigmatizzazione dei malati mentali è stata più volte oggetto di studio e diversi dati hanno confermato questo fatto. Prima di tutto, è chiaro che la popolazione generale non è

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ben informata sui sintomi, le cause e i trattamenti disponibili nell’ambito della salute mentale, per cui un pregiudizio di fatto esiste. È probabile che molti laici, cioè persone che non hanno alcuna conoscenza specialistica di psicologia o psichiatria, non abbiano un’idea chiara della natura del disturbo bipolare e di come quest’ultimo sia diverso da altre forme di malattia mentale, come ad esempio la schizofrenia. Sembra anche che chi stigmatizza i malati mentali si basi su credenze infondate e tramandate nel tempo, relative proprio alla malattia mentale. Tali preconcetti sono per lo più vaghi e basati su poche informazioni. Ne riportiamo alcuni esempi. Le persone con disturbo mentale sono più pericolose di altre. Molte delle preoccupazioni circa la pericolosità dei malati mentali deriva dalle paure relative ai programmi di cura all’interno delle comunità, oltreché dalla pubblicità fatta ad un esiguo numero di omicidi commessi da persone mentalmente disturbate. Se una persona è vittima di un crimine violento, è molto più probabile che il colpevole sia una persona “sana”, un membro della famiglia oppure un conoscente, piuttosto che uno sconosciuto affetto da una malattia mentale. Le statistiche ufficiali mostrano che le circostanze in cui una persona con grave disturbo mentale uccide uno sconosciuto sono davvero molto rare. I senza tetto mentalmente disturbati, che suscitano tanta paura nella popolazione, sono molto più esposti ad essere le vittime di un tale crimine piuttosto che gli esecutori. Le persone con disturbo mentale non sono curabili. I non-professionisti credono che il destino dei malati mentali sia quello di andare di male in peggio e che l’unico trattamento sensato, per queste persone, sia rinchiuderle e isolarle dal resto della società. A questa credenza si accompagna l’idea che gli psicofarmaci non siano altro che dei sedativi che mirano a tener tranquilli i pazienti e a renderli inoffensivi. In breve, una credenza che si riassume nella visione di psicofarmaci in grado di rendere le persone degli zombi. Queste credenze includono anche un’idea distorta del professionista operante nell’ambito della salute

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mentale, che può essere tendenzialmente di due tipi: lo psicoanalista “svitato”, con la barbetta incolta e un’ossessione per le vicende della prima infanzia e per i segreti della vita sessuale del paziente, oppure un medico “folle”, che prescrive pillole solo per mantenere i pazienti in uno stato da “drogati con gli occhi a palla”. Esiste anche il clichè secondo cui i clinici sono “matti quanto i loro pazienti”. Sicuramente un certo numero di persone che operano nell’ambito della salute mentale ha anch’essa dei problemi psicologici; in questo non siamo diversi da qualsiasi altra classe di professionisti. Il vero danno provocato da chi infonde simili credenze è che queste possono scoraggiare chi ha veramente bisogno dal cercare aiuto. Le persone con disturbo mentale possono incolpare solo se stesse. Poche persone, oggi, sosterebbero questa posizione ma l’evidenza dimostra che c’è ancora qualcuno, nella popolazione laica, che pensa che la malattia mentale sia una questione di libera scelta. Il pensiero sottostante sembra essere che, se le malattie del corpo hanno una causa fisica, allora le malattie psichiche hanno una causa mentale, e quindi in qualche modo sono state scelte dalla persona che ne soffre. Un pensiero simile può essere solo indice di una grande confusione. Come abbiamo chiarito, la maggior parte delle autorità in campo clinico oggi sostiene che ci sono delle disfunzioni a livello cerebrale in grado di causare il disturbo bipolare, come anche nel caso di altre patologie mentali gravi. Similmente, se fattori quali il contesto o la cultura in cui un individuo è cresciuto giocano un ruolo nel promuovere la malattia, la persona che ne soffre non può essere ritenuta responsabile di questi fattori. Per questi motivi, è illogico accusare il paziente della propria sofferenza. Nello stesso tempo, ci sono fattori psicologici che intervengono nel corso del disturbo bipolare: questo è vero anche per molte malattie fisiche come, ad esempio, l’asma o il diabete. Fonti autorevoli hanno suggerito che persino alcune forme di cancro possono essere influenzate dallo stato psicologico del paziente. L’approccio psicologico aiuta le persone ad imparare a gestire molte malattie, sia fisiche che mentali. Anche se la ricerca non prova

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che la stigmatizzazione della malattia mentale esista, mostra però che i fattori coinvolti sono molto complessi. Molte persone, infatti, pensano che chi soffre di un disturbo mentale abbia bisogno di più cure e sostegno di quelle di fatto disponibili, e vi è una qualche evidenza che negli ultimi anni ci sia una maggior comprensione del disturbo mentale nella popolazione generale. I dati della ricerca mostrano che chi conosce una persona sofferente di una malattia mentale ha un atteggiamento più illuminato: il che significa che le persone possono imparare a confrontarsi con il disturbo mentale in modo più comprensivo.

La diagnosi Alcune questioni legate alla diagnosi possono aggiungersi al vissuto di stigmatizzazione di chi soffre. Il punto importante, e uguale per tutti in questo caso, è che per le persone sofferenti di disturbo bipolare - e per la maggior parte delle altre malattie mentali - la stessa diagnosi può essere stata fatta a persone con sintomi, problemi e livelli di funzionamento molto diversi. Ci auguriamo che i casi descritti nel capitolo 1 lo dimostrino. Le diagnosi psichiatriche possono essere talora molto sfumate, e i confini che separano chi è malato da chi non lo è possono non essere così netti. Ciò significa che alcune persone a cui non viene diagnosticato un disturbo bipolare possono avere momenti di forte oscillazione dell’umore, con periodi di umore depresso che si alternano a ondate di buon umore e produttività. Alcune persone possono mostrare stati di innalzamento del tono dell’umore prolungati e periodi di depressione brevi mentre per altri, come ad esempio per Lavinia, la depressione può essere il problema principale. Gli stati di esaltazione possono essere diversi: alcuni pazienti saranno euforici mentre altri irritabili, con un’ampia gamma di sintomi e comportamenti diversi. Anche l’insight, ossia la capacità di rendersi conto di quando si sta male, varia molto da persona a persona. Alcuni pazienti rifiutano l’etichetta di malattia e non si sentono mai malati. Preferiscono pensare

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di essere “dotati” o “posseduti”. Per questa ragione, è molto difficile generalizzare riguardo alle persone che soffrono di disturbo bipolare o nel caso di qualsiasi altra malattia mentale. In altre parole, una diagnosi è un’etichetta. Gli effetti principali di qualsiasi malattia sono quelli dei sintomi particolari che il disturbo porta con sè, di ciò che si prova e dei problemi pratici che si creano – vale a dire, dell’impatto che hanno sulla vita di una persona. Il compito dei professionisti è quello di aiutarvi a superare la sofferenza e gli aspetti invalidanti della malattia, non certo di aggiungere ulteriori difficoltà: la diagnosi serve solo a guidarvi nella direzione giusta per ricevere un trattamento che può esservi d’aiuto. Sfortunatamente, l’impatto delle diagnosi può essere negativo, specialmente quando demoralizza la persona a cui viene posta. La paura di ricevere una particolare diagnosi può anche scoraggiare le persone dal cercare aiuto, ma i pazienti possono anche opporsi agli effetti negativi delle “etichette” diagnostiche, e questa è una delle battaglie dell’approccio psicologico.

Gli effetti della stigmatizzazione Lo stigma sembra incidere sulle persone in due modi: nel modo di reagire e nel modo in cui si sentono rispetto a se stesse. Alcune persone si preoccupano molto della reazione degli altri, temendo di non essere accettate o che gli altri li considerino “matti”. D’altro canto, alcune persone sono più vulnerabili ai sentimenti interiori di vergogna e di mancanza di valore, e all’impressione di avere un difetto profondamente radicato o un segreto terribile. Bruce Link, un sociologo che ha effettuato degli studi sullo stigma e sui suoi effetti, distingue le possibili reazioni allo stigma in tre categorie: l’evitamento, la dissimulazione e l’educazione. 1. L’evitamento consiste semplicemente nell’evitare situazioni in cui lo stigma può diventare un problema: per esempio, rinunciando a frequentare un corso oppure non candidandosi per un lavoro per

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il timore di essere rifiutati. Il problema, con questo tipo di approccio, è che la persona che soffre si ritrova spesso esclusa da molte attività che potrebbero invece giovarle, rendere la vita più piacevole e accrescere l’autostima. 2. Nella dissimulazione la persona si comporta come se nulla fosse e tiene nascosto il suo problema. In questi casi può insorgere un problema quando, in una normale situazione sociale, la persona con il disturbo incontra altre persone che criticano o fanno dei commenti ignoranti “sui matti”. In queste situazioni potete esporvi e rischiare di essere rifiutati, oppure stare in silenzio e sentirvi degli ipocriti. 3. Infine, l’approccio educativo comporta il parlare e il cercare di istruire gli altri sulla realtà della malattia.

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Tutte queste tattiche comportano dei problemi; potremmo propendere per un approccio flessibile che combini la dissimulazione e l’educazione. La dissimulazione può anche essere descritta come reticenza o modestia. Nessuno ha l’obbligo di raccontare i fatti propri in un’occasione qualsiasi. D’altro canto, la decisione di parlare e di essere aperti può essere valutata a seconda della situazione. Nella descrizione che segue vediamo come un paziente ha gestito il suo sentimento di stigmatizzazione al lavoro. Al lavoro, Melissa era turbata dal pensiero che i suoi colleghi non fossero a conoscenza del suo disturbo bipolare; questi pensieri tendevano a preoccuparla maggiormente quando era in una fase di “bassa”. In quei momenti, si sentiva ipocrita e pensava che, se i suoi colleghi avessero saputo della sua diagnosi, l’avrebbero evitata. In terapia parlò a lungo di come risolvere questo problema. Decise che non vi era motivo di rendere partecipi i colleghi rispetto alla sua diagnosi: invece, spiegò loro che era stata in psicoterapia per problemi legati al suo umore. Disse anche ai colleghi che pensava che la psicoterapia avrebbe fatto bene anche a loro. Riferì poi al suo terapeuta che questo era l’approccio che sentiva essere più appropriato.

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I sentimenti interiori di stigmatizzazione possono causare dei problemi di autostima. Potreste sentirvi “difettati” e, in qualche modo, inferiori. Questi sentimenti si possono combattere in due modi. Un’attenta riflessione sul proprio stato è necessaria. Ovviamente il disturbo bipolare può essere una malattia invalidante che fa soffrire: in questo è simile a tanti altri disturbi invalidanti. Poche persone sceglierebbero di essere cieche o paralizzate, ma questo non significa che una persona disabile valga meno di un’altra. Una società dal volto umano è una società in cui ci sono delle opportunità anche per chi è disabile o ha dei problemi. Probabilmente, il modo migliore di combattere il senso di stigmatizzazione è quello di farsi dare tutto l’aiuto possibile e, poi, impegnarsi per rendere la propria vita più piena possibile. Questo può non essere un obiettivo facile da raggiungere, e chi non soffre di disturbo bipolare non è certo nella posizione di fare lezione a chi soffre. Ad ogni modo, questo libro è basato sull’idea che c’è molto che le persone possono fare per diminuire gli effetti negativi del disturbo bipolare e condurre vite più appaganti.

| Rabbia e perdita In linea con quanto detto finora, alcuni dei nostri pazienti sono afflitti da sentimenti profondi di perdita e di rabbia per l’impatto che il disturbo bipolare ha avuto sulle loro vite. Quando si è vittima di una malattia invalidante, il pensiero “perché io”? è più che naturale. Una reazione può essere la rabbia verso gli altri, sia verso i familiari che verso i professionisti che non vi hanno aiutato come avrebbero potuto. Poiché molte persone non sono ben informate sulla natura del disturbo bipolare e su come affrontarlo, tali esempi non saranno difficili da trovare. La rabbia, in una circostanza come questa, può essere una reazione naturale e giustificata, ma domandatevi: “questa rabbia, a chi sta facendo più male? Mi sta veramente aiutando a migliorare la situazione o me lo sta impedendo?”. Non tutti si sentono in

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grado di farlo, ma la decisione di rinunciare alla propria rabbia è spesso un importante primo passo verso il cambiamento. Come discusso nel capitolo 5, può essere utile anche esprimere la propria rabbia con le parole o per iscritto. Una persona disponibile che ascolti, sia essa un terapeuta, un membro della famiglia o un amico, potrebbe essere di grande aiuto. È importante mettere a disposizione della persona malata uno spazio in cui possa esprimere ripetutamente i suoi sentimenti di rabbia. Inizialmente, sia chi soffre di questo disturbo che chi ascolta può avere l’impressione che questo non cambi un granché ma, nel tempo, i sentimenti di rabbia diminuiscono. Un approccio alternativo è quello di esprimere la propria rabbia per iscritto, come abbiamo detto nel capitolo 5. Lunghe lettere piene di rabbia indirizzate alla persona che vi ha ferito possono, nel tempo, ridurre i sentimenti di rabbia. Probabilmente è utile non mandare queste lettere, almeno inizialmente, e lavorarci per affinarle e rivederle affinché esprimano il sentimento di rabbia e di dolore nel modo più preciso possibile. Dovete pensare anche alle possibili conseguenze negative che comporterebbe spedire una lettera del genere, e mandarla quindi soltanto se siete disposti ad affrontarne le conseguenze. È bene mandare una lettera di questo tipo? In alternativa, è meglio parlare con la persona e dirle esattamente come vi sentite? Certo, è vostro diritto farlo, ma il nostro suggerimento è quello di non correre e di non compiere un passo affrettato. Quando ci si sente feriti, si vorrebbe sempre che chi ha torto si scusasse umilmente con noi, ma non sempre quella persona crede di essere nel torto, oppure potrebbe non volerlo ammettere. Se decidete di confrontarvi con la persona che vi ha deluso, siate pronti a sentirvi rispondere di tutto, ed esponetevi soltanto se sentirete di aver fatto la cosa giusta nonostante il risultato. Segue un esempio di come, attraverso un percorso di psicoterapia, un paziente abbia potuto superare la sensazione di aver ricevuto un torto.

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Davide ha passato molto tempo in psicoterapia a parlare del suo passato. In particolare, era arrabbiato con alcuni medici che lo avevano avuto in cura e pensava che se avessero gestito meglio il suo caso non avrebbe dovuto abbandonare l’università. Alla rinuncia dell’università si accompagnò un senso di perdita e di fallimento dovuto al fatto di non aver terminato gli studi e, quindi, di non aver potuto cercare il lavoro buono che gli studi gli avrebbero permesso di ottenere. La terapia non ha tolto né la sua rabbia né il senso di perdita, ma ha invece reso possibile a Davide riprendere a frequentare dei corsi. Un ostacolo iniziale all’iscrizione - per Davide - era stato il seguente pensiero: “Cosa frequento questi corsi a fare? Non sarò comunque in grado di trovare un buon lavoro”. Fortunatamente Davide riuscì ad accantonare questi pensieri, e trarre grande soddisfazione dai corsi.

| Colpa

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Per alcuni individui, l’alternarsi di stati dell’umore tipici del disturbo bipolare può essere fonte di un senso di colpa. Le persone possono ricordarsi di episodi particolari avvenuti in stato maniacale. In uno stato di esaltazione dell’umore, un certo comportamento può sembrare assolutamente giustificato o solo lievemente imbarazzante; lo stesso episodio durante un periodo di depressione può, invece, sembrare terribilmente imbarazzante, del tutto sbagliato o profondamente irrispettoso nei confronti degli altri. La persona depressa ha anche la tendenza a guardarsi indietro e vedere il passato in termini di tempo perso, di occasioni mancate e di decisioni sbagliate, come nell’esempio che segue. Lavinia, durante la terapia, passava molto tempo a parlare del fatto che pensava che la sua vita fosse un fallimento. Aveva la tendenza a focalizzarsi sulla sua mancata realizzazione professionale e sul fatto che il suo lavoro mal retribuito le impediva di spendere più soldi per la figlia. Venne incoraggiata a parlare di questo suo sentimento con

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quest’ultima, la quale le disse che, per quanto dura fosse stata la loro vita, si sentiva colma di gratitudine per l’amore e l’accudimento che Lavinia le aveva dimostrato. Come discusso nei capitoli 3 e 4, per aiutarla a sviluppare una visione più realistica di quello che aveva realizzato nella vita sono state usate tecniche cognitive. Talvolta, quando si è depressi, i sensi di colpa per un episodio passato possono diventare un’ossessione. Quella che poteva esservi sembrata una questione da poco a quel tempo ora vi fa sentire malissimo, al punto da considerarvi un mostro di egoismo e di crudeltà. Potrebbe essere che questo episodio si ripeta nella vostra mente innescando sentimenti di vergogna e di colpa. Ancora una volta, per gestire questi stati d’animo, possono essere utilizzate le tecniche cognitive. È importante domandarsi: “Questi sentimenti fanno bene a me o a qualcun altro?”. A piccole dosi, il senso di colpa per delle questioni passate incoraggia a comportarsi meglio in futuro, ma se è eccessivo non giova a nessuno. A volte, fare di persona o per iscritto le proprie sentite scuse a coloro a cui pensiamo di aver fatto un torto può essere d’aiuto. Un’altra possibilità è quella di compiere un atto di restituzione, ad esempio devolvendo una somma di denaro in opere di bene, sebbene non sia saggio farlo quando si è in uno stato di depressione o maniacalità, per non correre il rischio di pentirsene poi. Un’altra cosa che può rivelarsi utile è quella di cercare di considerare il coinvolgimento di tutte le persone in un dato episodio. Raramente un episodio negativo è colpa di una persona sola. La tecnica del “grafico a torta delle responsabilità” (vedi Figura 2 a fine paragrafo) può essere utile. Disegnate un grafico a torta e distribuite le porzioni di colpa a voi stessi e alle altre persone coinvolte. Questo esercizio può aiutare a mettere in giusta prospettiva il proprio senso di colpa, come illustra l’esempio che segue.

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Un recente episodio di depressione di Melissa iniziò per un fatto accaduto ad una festa. Il padrone di casa aveva acquistato diverse bottiglie di ottimo vino e poco cibo. Melissa aveva voglia di ballare, mentre suo marito sembrava reticente. Melissa cominciò a ballare con un altro ospite, un uomo di nome Giacomo, e tra i due ci fu un flirt. Melissa baciò Giacomo e una volta a casa litigò ferocemente con Roberto. Man mano che l’umore di Melissa rientrava, cominciò a sentire che si era comportata in modo terribile e che si meritava di perdere Roberto. Nel discutere la questione, riuscì a vedere che non era stata l’unica responsabile dell’accaduto: Roberto non si era sforzato di partecipare alla festa, né di dire a Melissa come si sentiva. Giacomo, d’altro canto, sapeva della relazione tra Roberto e Melissa e - ciononostante - si era comportato in modo molto seduttivo. Il padrone di casa, da parte sua, aveva incoraggiato tutti a bere molto. Melissa vide che anche la malattia aveva giocato un ruolo in quanto era successo. Seppure non fosse responsabile del fatto di avere una malattia, era sua responsabilità imparare a gestirla. La questione fu discussa utilizzando un grafico a torta delle responsabilità (vedi fig. 2). Questo esercizio fu molto utile a Melissa, che capì che non si era comportata bene ma che poteva imparare dai suoi errori. Riuscì anche a parlare con Roberto dell’accaduto: costui ammise che neanche lui aveva gestito la situazione al meglio.

Melissa Roberto Giacomo Ospite Malattia

Fig. 2. Grafico a torta delle responsabilità

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L’intenzione di questo capitolo non è certo quella di affermare che è facile affrontare i sentimenti di stigmatizzazione, perdita, rabbia e colpa; anzi, possono essere problemi che continuano a ripresentarsi nella vita di molte persone malate. Tuttavia, tutti possiamo imparare nel tempo a gestire al meglio noi stessi e i nostri problemi, e questo è vero indipendentemente dal fatto che si soffra di disturbo bipolare o meno.

PUNTI CHIAVE  Molte persone, nella popolazione generale, hanno una visione scorretta e prevenuta nei confronti della malattia mentale e del disturbo bipolare in particolare.  Come molte altre malattie, il disturbo bipolare è curabile grazie a numerosi trattamenti collaudati. Quasi mai il disturbo rende la persona più pericolosa di quanto non sarebbe in ogni caso.  La diagnosi di disturbo bipolare, come altre diagnosi psichiatriche, può riguardare molte persone con un’ampia varietà di sintomi, problemi e livelli di funzionamento. La vostra diagnosi, da sola, dice poco su di voi: serve solo a guidarvi verso il trattamento.  Il problema dello stigma può essere affrontato in vari modi, tra cui l’evitare certe situazioni, il nascondere il problema e il cercare di istruire gli altri sulla vostra condizione. Il miglior approccio, probabilmente, è quello flessibile, in grado di combinare queste tre possibilità.

I sentimenti negativi nei confronti della propria malattia  Emozioni come la rabbia, il senso di perdita o la colpa sono sentimenti comuni in chi soffre di disturbo bipolare. Tutte queste emozioni sono comprensibili, ma ci auguriamo che gli approcci psicologici servano ad alleviarne gli effetti negativi.

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Capitolo 11 Questioni di sopravvivenza Questo capitolo tratta alcune questioni pratiche che riguardano tutti. Le persone che soffrono di disturbo bipolare spesso hanno bisogno di un trattamento farmacologico e di una terapia psicologica che li aiutino a gestire la malattia. Tuttavia, questi due trattamenti da soli non risolvono tutto, poiché sono molti gli aspetti della vita di una persona che possono avere un effetto importante sulla sua salute, psichica e fisica. In questo capitolo passeremo in rassegna alcune delle aeree che, in base alla nostra esperienza clinica, riteniamo più importanti, pensando che molte persone con disturbo bipolare avranno avuto esperienze problematiche simili. Come detto nei capitoli precedenti, il modo di porsi davanti alle difficoltà di questo tipo è quello di assumere un atteggiamento di problem solving: ossia, un approccio che mira a trovare delle soluzioni concrete ai problemi. Ciò significa che, anziché dare la colpa a voi stessi o agli altri per le difficoltà che state attraversando, spesso è meglio fermarsi a valutare i pro e i contro di un comportamento. Se il vostro modo di agire causa problemi a voi e agli altri, allora cercare un cambiamento può essere importante. Se state pensando di cambiare un ambito della vostra vita, è importante che non tentiate di cambiare tutto subito. Come detto più volte in questo libro, la nostra esperienza è che molte persone con disturbo bipolare sono motivate e dinamiche, il che può essere un vantaggio. Tuttavia, uno dei rischi è che quando queste persone decidono di cambiare qualcosa, si diano degli obiettivi molto difficili da raggiungere e che si scoraggino se non ci riescono, rinunciando ad andare avanti. Se invece gli obiettivi sono meno complessi e perseguiti con costanza, si può ottenere un miglio-

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ramento sostanziale senza rischiare di stravolgersi o di rimanere delusi. In questo modo si diventa anche più flessibili, qualità che viene utile nei giorni più difficili (che fanno parte della vita di tutti), quando “fare la cosa giusta” non è semplice. Se questo non accade, non rimuginateci sopra: l’importante è poter riprendere da dove vi siete interrotti il giorno prima. Non sarà certo qualcosa che non vi riesce per un giorno o due a rimandarvi al punto di partenza, se partite da un approccio come quello che abbiamo indicato.

| Il denaro Questo può essere un problema importante per le persone che soffrono di disturbo bipolare. Molte persone bipolari riescono a mantenere un lavoro a tempo pieno, altre riescono invece a fare solo un part-time e non sono in grado di ottenere o sostenere un lavoro a tempo pieno. I soldi a disposizione, dunque, possono essere pochi e gestirli in modo creativo per non trovarsi con dei debiti può richiedere molta autodisciplina. A questo problema si possono sommare le difficoltà create dalle eccessive spese sostenute durante un episodio maniacale, spese che, difficilmente, la persona potrebbe permettersi. Al giorno d’oggi è molto facile ottenere credito, e ciò aumenta notevolmente la possibilità di indebitarsi a dei livelli da cui è difficile tirarsi fuori. Questa osservazione non riguarda certo solo le persone con disturbo bipolare; tuttavia è evidentemente più rischioso quando si è soggetti a delle oscillazioni dell’umore e si è presi da sentimenti di potenza e da una ventata di ottimismo irrealistico, in quanto si abbassano le inibizioni che normalmente impediscono di spendere troppo. Oltre al problema delle spese sregolate, altre persone possono trovarsi in guai finanziari più seri, magari in campo professionale, perché hanno investito in situazioni rischiose o hanno cercato di ingrandire la loro attività senza essere ben consigliati. La maggior parte di noi ha difficoltà ad ammettere i propri errori,

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soprattutto se questi errori sono di tipo finanziario e possono avere un impatto non solo su di voi ma sulla vostra famiglia e, eventualmente, su terzi: la situazione è difficile da affrontare. Di conseguenza, alcune persone nascondono la testa nella sabbia sperando che il problema se ne vada da solo. Ovviamente, questo non succede: anzi, le situazioni ignorate tendono a peggiorare. Se siete seguiti presso una istituzione (ad esempio, un CSM) solitamente sono gli assistenti sociali, o altri operatori della salute mentale, a potervi indirizzare verso chi può aiutarvi a risolvere la questione. Gli assistenti sociali possono occuparsi di queste cose e assicurarsi, nel caso stiate ricevendo qualche forma di contributo (pensione, ecc.) che tutto sia in regola, visto che spesso le persone sono male informate. Non tutti hanno a disposizione un’équipe di supporto di questo tipo: il vostro punto di riferimento principale potrebbe anche essere il vostro medico o psichiatra. In questi casi potrebbe essere utile rivolgersi ad altri professionisti o ad associazioni che possono aiutarvi nella gestione del debito e consigliarvi un piano finanziario. Per chi ha gestito bene le proprie finanze, rimane aperta la questione di cosa fare nel caso di ricaduta. Nei momenti in cui stanno bene, i pazienti spesso parlano della preoccupazione di mettere tutto a rischio, qualora dovessero ritrovarsi in uno stato maniacale. Una misura preventiva dimostratasi utile in alcuni casi è quella di mettersi d’accordo con una persona di fiducia, solitamente il proprio coniuge o un parente. Questo accordo va stipulato con un contratto nel quale la persona con il disturbo bipolare delega l’altra persona (qualcuno di cui ovviamente si fidi e che sia affidabile) a gestire la sua situazione finanziaria nel momento in cui dovesse presentarsi un nuovo episodio di mania. Tale documento deve specificare i fattori, condivisi da entrambe le parti, che permettono di riconoscere il momento in cui l’umore è virato pericolosamente, e definire i limiti del controllo sulle finanze che la persona designata deve avere. Altre persone, come ad esempio Melissa, hanno scelto la strada più semplice di consegnare le tentazioni - come ad esempio le carte di credito - al partner o alla banca.

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Melissa ha avuto problemi finanziari dopo aver scialacquato le sue finanze attraverso le carte di credito durante un periodo di umore euforico intorno ai vent’anni. Ha pagato quasi tutti i debiti che aveva, ma ci è voluto parecchio tempo. Melissa adesso evita di correre il rischio di ritrovarsi in questa situazione rinunciando del tutto alle carte di credito. Per compensare le necessarie restrizioni, Melissa accantona regolarmente dei soldi che le servono per fare acquisti liberamente e godere di divertimenti sicuri. Spendendo una cifra che comunque può permettersi, Melissa prova un po’ dell’eccitazione dei tempi passati senza trovarsi nel panico per aver accumulato una serie di conti che non sa come pagare ogni volta che fa shopping.

| Problematiche legate alla casa Una volta si pensava che chi soffriva di una malattia mentale seria dovesse rimanere per lunghi periodi in ospedale. Fortunatamente, questa ipotesi è stata messa in discussione negli ultimi anni e ora esiste una maggiore accettazione del fatto che le persone con disturbo psichiatrico, incluse le persone che soffrono di disturbo bipolare, possano vivere in modo indipendente, proprio come chi non ne soffre. Uno degli effetti negativi prodotti da questo modo di intendere la salute mentale è che alle persone con disturbo bipolare può venire richiesto di essere troppo indipendenti. Ciò significa che qualche volta, per evitare le cure intensive del ricovero in ospedale o in una clinica, subentra la tentazione di sottovalutare l’impatto degli effetti stressanti della vita o di alcuni sintomi che si presentano. In questi casi, il rischio è che ci sia una escalation della situazione e che il risultato coincida proprio con ciò che si voleva inizialmente evitare, ad esempio un ricovero. Alcune delle opzioni disponibili sono elencate di seguito:

Questioni di sopravvivenza

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1. Per chi solitamente conduce una vita autonoma ci possono essere momenti in cui l’umore è basso e instabile: un aiuto può essere molto utile e apprezzato, ma il ricovero non è necessario. Il riconoscimento di questo stato di bisogno ha portato alla costruzione di residenze dove le persone possono stare e ricevere un maggior supporto quando ne hanno bisogno, senza subire delle restrizioni alla propria indipendenza come avviene invece nel contesto ospedaliero. Le informazioni su queste strutture sono reperibili presso i centri di salute mentale o su alcuni siti online. 2. Per altre persone, invece, la sfida di vivere da soli diventa obiettivamente troppo grande in alcuni momenti della vita. Ancora una volta, l’ausilio di strutture residenziali messe a disposizione dai servizi di salute mentale può essere utile. L’assistenza può essere fornita a diversi livelli: ci sono strutture che forniscono un’assistenza 24 ore al giorno, oppure appartamenti con degli operatori di supporto. 3. Crearsi una rete di supporto è importante per tutti noi. Per mantenere una casa, una rete di supporto deve includere una rete informale di amici e parenti, ma anche una serie di persone deputate ad aiutarvi nella gestione di problemi specifici. Queste reti di supporto possono essere difficili da mantenere per chi è stato ricoverato per lunghi periodi o per chi, magari, si è spostato spesso per problemi relazionali. Queste - e altre questioni anche pratiche, importanti nella vita quotidiana - sono affrontate anche dai gruppi di auto-aiuto che possono supportarvi, appunto, per creare un gruppo di riferimento (network) di modo che vivere da soli non significhi vivere isolati e soffrire di solitudine.

| Il comportamento sessuale Le questioni che si associano alla condotta sessuale generalmente emergono durante un periodo di stato di umore elevato, o a breve distanza da esso.

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Gli effetti di uno stato maniacale o ipomaniacale possono includere un maggiore interesse nell’attività sessuale, un senso di maggior sensualità, pensieri, comportamenti o conversazioni sessualizzate. Questo può indurre ad assumere atteggiamenti e comportamenti insolitamente provocatori. I rischi associati ai cambiamenti dell’umore, nell’atteggiamento sessuale, includono: 1. Conseguenze, all’interno delle relazioni a lungo termine, dei rapporti sessuali a breve termine. 2. Il rischio connesso ai rapporti non protetti. 3. Rischi psicologici collegati all’agire al di fuori dal proprio registro caratteriale.

Caso

Il problema non è la questione morale. Alcune persone hanno uno stile di vita che include più di un partner o frequenti cambiamenti nella vita di coppia. Ciò non rappresenta un problema quando è coerente con l’idea che una persona normalmente ha di se stessa. Il problema insorge quando questi comportamenti, causati da un’oscillazione dell’umore, mettono a rischio lo stile di vita che una persona conduce normalmente: quando cioè, non è frutto di una scelta coerente, come mostra l’esempio che segue. Come abbiamo visto nel capitolo 1, Melissa ha attraversato un periodo in cui il suo umore era euforico: in quel periodo si ritrovò coinvolta in una vicenda di sesso di gruppo. Questo comportamento era fuori dal suo normale modo di essere, e anche se gli uomini presenti non la avevano forzata a partecipare, avevano certamente approfittato della sua vulnerabilità. Oltre ad essere emotivamente scossa da quanto era successo, Melissa si preoccupò in seguito della sua salute e, in particolare, al rischio di aver contratto l’AIDS, visto che i rapporti non erano protetti. In seguito agli esami del sangue, le fu comunicato che era tutto a posto, ma il periodo d’attesa era stato per Melissa pieno d’ansia e molto difficile. Un episodio del genere non si è più verificato: tuttavia, Melissa si è accorta che quando il suo umore si eleva diventa più socie-

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vole e le risulta facile fare la civetta. Questo tende a mettere pressione sul suo matrimonio, per cui Melissa si è impegnata per identificare le prime avvisaglie di un cambiamento dell’umore per poter decidere se è il caso di mettersi in una situazione potenzialmente rischiosa quando il suo umore diventa euforico. Di solito Melissa cerca di evitare queste situazioni quando attribuisce al suo umore un punteggio di +6 o più. Questo modo di agire le permette la flessibilità di godersi la sua maggior socievolezza senza flirtare pericolosamente ogni volta che l’umore si espande pur mantenendosi nei limiti normali.

Come abbiamo notato nel capitolo 5, un aspetto importante dell’affrontare il disturbo bipolare è quello di monitorare attentamente il proprio umore e sviluppare una certa sensibilità che renda la persona in grado di distinguere un normale cambiamento d’umore da oscillazioni dell’umore associate all’esordio di un episodio di mania o di depressione. Tenere sotto controllo l’andamento del proprio umore risulta più facile con l’aiuto di un clinico, che può aiutarvi a capire quando un comportamento propenso al rischio diventa più probabile. Quando vengono identificate le prime avvisaglie di questi cambiamenti, le persone sono solitamente in grado di decidere se resistere ed evitare le situazioni rischiose o colludere ed esporsi al rischio. A volte può essere utile avere un accordo con un amico fidato o un parente che vi indichi quando i cambiamenti d’umore stanno diventando più rischiosi.

| Sostegno sociale e auto-aiuto Il sostegno sociale è importante. Può arrivare dalla famiglia, dagli amici o da un gruppo con cui condividete degli interessi: per ognuno può essere diverso. Gli effetti destabilizzanti di un umore fluttuante possono avere un impatto sulla vita sociale di una persona ed è quin-

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di meglio assicurarsi che nei periodi in cui si sta bene - e l’umore è nei limiti normali - le giuste energie siano investite per mantenere dei buoni rapporti. I gruppi di auto-aiuto possono essere una fonte importante e normalizzante di supporto sociale. Alcune persone frequentano intensivamente questi gruppi di sostegno, presentandosi regolarmente agli incontri e, talvolta, frequentando più di un gruppo. Altre persone hanno un approccio più distaccato e utilizzano il gruppo come una fonte di informazioni che utilizzano in modo indipendente. Il supporto sociale può strutturarsi anche attraverso hobby o interessi condivisi con persone che di disturbi dell’umore non hanno nemmeno mai sentito parlare! Spesso, avere una rete di supporto che si differenzia tra professionisti, famiglia, gruppi di auto-aiuto e un aspetto ricreativo può essere le formula che permette la maggiore flessibilità e che offre la possibilità di attingere a risorse diverse a seconda dei bisogni e del momento particolare. Riportiamo di seguito l’esempio di come una paziente stia pian piano costruendosi una rete di supporto sociale. Lavinia era isolata dalla sua famiglia, con cui aveva rapporti difficili. Da quando aveva avuto sua figlia e cominciato a lavorare come inserviente di notte, non aveva avuto molte occasioni di farsi delle amicizie e quando queste si erano sviluppate, si è spesso sentita troppo depressa per mantenerle. Di recente, Lavinia ha cominciato a frequentare un gruppo di auto-aiuto. Inizialmente, era molto riservata, ma con il tempo si è sentita sempre più a suo agio anche in queste situazioni nuove. Ha incontrato altri genitori single, sia uomini che donne, con difficoltà simili alle sue. Anche se il suo umore rimane tendenzialmente depresso, avere dei contatti sociali con gli altri le ha permesso di sentirsi meno disperata. Parte del risultato di questa esperienza è stata di prendere in considerazione altre attività fuori casa, man mano che la figlia cresceva. Al momento sta pensando di iscriversi in una palestra vicino a casa, sia per l’esercizio fisico che come opportunità per incontrare persone nuove.

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| I rapporti con le figure professionali: l’aiuto attivo Come detto nel capitolo 3, affrontare il disturbo bipolare significa anche lavorare con dei professionisti del settore. Nella maggior parte dei casi questo include sia un’équipe medica che psichiatrica, ma può anche riguardare un incontro con psicologi clinici o altri terapeuti qualificati. Ciò significa che spesso chi soffre di disturbo bipolare si trova davanti a una serie di operatori differenti in momenti diversi. Il vecchio modo di pensare era “è il medico che sa qual è la soluzione migliore”. Fortunatamente la mentalità è cambiata e la maggior parte dei clinici sono ben coscienti dell’importanza di lavorare insieme ai loro pazienti. Perché questo approccio sia efficace, è importante ascoltarsi reciprocamente e apprezzare le aree di conoscenza reciproche. In altre parole, una persona che soffre di disturbo bipolare è un esperto rispetto alla propria esperienza del disturbo, mentre l’esperienza dei medici risiede nell’applicazione della modalità migliore per affrontare i problemi sollevati dal paziente. Non sempre il rapporto con i clinici è di questo tipo, ma cercare dei clinici con cui sia possibile lavorare può essere di grande aiuto. In questo modo, le persone possono assumere un ruolo attivo nella gestione della loro salute mentale e, quindi, possono discutere la terapia farmacologica e le questioni psicologiche e sociali con i terapeuti. Dare una voce ai pensieri del paziente è importante poiché riduce il rischio che costui si senta passivo e meramente “curato”, ignorando l’effetto diretto sull’esperienza della persona che viene inserita in un trattamento di questo tipo.

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PUNTI CHIAVE  Prefissatevi degli obiettivi realistici per il cambiamento. Se perdete la strada, non lasciatevi scoraggiare e riprovateci domani.  La gestione del denaro è importante. In particolare, è bene limitare l’accesso alle carte di credito quando l’umore si eleva.  È importante trovare il giusto equilibrio tra supporto e indipendenza nelle questioni legate alla casa, come anche in altre aree. Ad alcune persone può non servire alcun aiuto, mentre altre possono beneficiare di livelli diversi di supporto in momenti diversi.  Un comportamento sessuale a rischio può accompagnarsi ai momenti di euforia. Essere consapevoli di questo nella propria esperienza è importante. Capire per tempo che il proprio umore sta cambiando è solitamente il modo più importante con cui evitare questo rischio.  Le reti di supporto sociale sono importanti. Ancora una volta, il tipo di supporto necessario varia da persona a persona. Per alcune persone la famiglia è cruciale; per altre, l’enfasi sarà posta sugli amici o sui gruppi di auto-aiuto.  Le relazioni con i professionisti fanno solitamente parte della gestione del disturbo bipolare. Idealmente, dovrebbero essere dei rapporti costruttivi in cui vi è un rispetto reciproco per le conoscenze e l’esperienza di ognuno nei confronti della propria malattia.

Appendice A Il rilassamento muscolare profondo Questa appendice descrive il rilassamento muscolare profondo, una tecnica spesso utilizzata dagli psicologi clinici. Se desiderate provarla, avrete bisogno di una sedia comoda e di una stanza silenziosa. Potete registrare le parole che vi guideranno su un apparecchio audio oppure chiedere ad un amico, con una bella voce tranquillizzante, di farlo per voi. La persona che registra la sua voce deve parlare lentamente, con calma e, se vi è utile, potrà ripetere alcune parti del nastro diverse volte con tono rilassato. Rilassarsi è un’arte! Se, inizialmente, non trovate il nastro molto rilassante vi consigliamo di ascoltarlo un pò di volte. L’obiettivo è quello di concentrarsi sulla sensazione di tensione dei vari muscoli, imparando a percepire sempre di più la sensazione di rilassamento che può aiutarvi a distendere progressivamente i muscoli. Alla fine del nastro, vi proporremo un’immagine tranquillizzante da visualizzare, ma se questa immagine non vi aggrada potete benissimo crearvene una vostra che vi rilassi e vi piaccia di più.

Tecnica

Ecco a voi la tecnica di rilassamento: Ora, voglio che tu chiuda gli occhi; mettiti comodo e rilassati. Se c'è tensione in qualsiasi parte del tuo corpo lasciala andare, rilassati. Il tuo corpo dovrebbe essere molto sciolto, disteso e rilassato, molto sciolto, disteso e rilassato: rilassati. Bene! Adesso stringi la mano destra, stringi il pugno con la mano destra. Cerca di sentire bene tutta la tensione nella mano destra e cerca di percepire come ti senti.

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Bene! Ora rilassati, rilassati. Lascia che la tua mano destra si rilassi. Concentrati sulla mano destra completamente rilassata. Senti come ci si sente. La tua mano destra é molto sciolta, morbida e rilassata. Bene! Ora vorrei che tu tendessi la mano sinistra. Stringi il pugno con la mano sinistra. Voglio che tu senta tutta la tensione nella mano sinistra. Senti come ci si sente. Bene! Adesso rilassati, rilassati. Lascia che la tua mano sinistra si rilassi. Senti la mano sinistra rilassata. Senti come ci si sente. La tua mano sinistra è molto sciolta, morbida e rilassata. Bene! Ora vorrei che tu tendessi la parte alta del braccio destro. Puoi farlo toccandoti la spalla destra con la mano destra e tendendo il braccio il più possibile. Prova a sentire tutta la tensione nella parte alta del braccio destro. Prova ad avvertire come ci si sente. Adesso rilassati, rilassati. Il tuo braccio destro e la tua mano destra sono molto sciolti, morbidi e rilassati. Bene! Ora vorrei che tu tendessi la parte alta del braccio sinistro. Puoi farlo toccandoti la spalla sinistra con la mano sinistra e tendendo il braccio il più possibile. Prova a sentire tutta la tensione nella parte alta del tuo braccio sinistro. Prova a sentire come ci si sente. Adesso rilassati, rilassati. Il tuo braccio sinistro e la tua mano sinistra sono molto sciolti, morbidi e rilassati. Bene! Ora voglio che tu tenda le spalle. Tirale su fino alle orecchie. Le tue spalle sono molto tese: prova a sentire tutta la tensione nelle spalle e cerca di percepire come ti senti. Bene! Ora rilassati, rilassati. Rilassa le spalle; le tue spalle dovrebbero essere molto sciolte, morbide e rilassate. Molto sciolte, morbide e rilassate; le spalle, le braccia e le mani dovrebbero essere sciolte, morbide e rilassate. Bene! Ora vorrei che rilassassi il collo. Lascia rotolare la testa dolcemente da un lato all’altro. Non fare un movimento brusco, lascia ruotare dolcemente il collo avanti e indietro e lascia che i muscoli si rilassino. Lascia che tutta la parte alta del tuo corpo si rilassi. Dovresti sentirti molto sciolto, morbido e rilassato. Ora fai un respiro profondo. Trattieni il respiro (circa 1 secondo di

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pausa) e ora espira. Quando espiri, senti tutta la tensione che abbandona il tuo corpo - ti senti sciolto, molle e rilassato. Bene! Adesso tendi il piede destro. Puoi farlo arricciando le dita del piede. Senti tutta la tensione nel piede destro e cerca di avvertire come ti senti. E ora rilassati, rilassati. Rilassa il piede destro. Il tuo piede destro dovrebbe essere molto sciolto, morbido e rilassato. Molto sciolto, morbido e rilassato. Prova a percepire come ti senti. Bene! Adesso tendi il piede sinistro. Puoi farlo arricciando le dita del piede. Senti tutta la tensione nel piede sinistro e cerca di sentire come ti senti. E ora rilassati, rilassati. Rilassa il piede sinistro. Il tuo piede sinistro dovrebbe essere molto sciolto, morbido e rilassato. Molto sciolto, morbido e rilassato. Prova ad avvertire come ti senti. Bene! Ora tendi la gamba destra. Spingi forte il tallone della gamba destra verso il basso e tendi la gamba. Prova a sentire tutta la tensione nella gamba destra. Prova a capire come ti senti. E ora rilassati. Lascia che la gamba destra si rilassi. La tua gamba destra e il tuo piede destro dovrebbero essere molto sciolti, morbidi e rilassati, molto sciolti, morbidi e rilassati. Prova a sentire come ti senti. Bene! Ora tendi la gamba sinistra. Spingi forte il tallone della gamba sinistra verso il basso e tendi la gamba. Prova a sentire tutta la tensione nella gamba sinistra. Prova a sentire come ti senti. E ora rilassati. Lascia che la gamba sinistra si rilassi. La tua gamba sinistra e il tuo piede sinistro dovrebbero essere molto sciolti, morbidi e rilassati. Entrambe le gambe ed entrambi i piedi dovrebbero essere molto sciolti, morbidi e rilassati. Prova a percepire come ti senti. Bene! Adesso tendi lo stomaco. Stringi tutti i muscoli dello stomaco. Prova a sentire tutta la tensione nello stomaco e realizza come ti senti. Ora rilassati, rilassati, lascia che il tuo stomaco si rilassi. Il tuo stomaco dovrebbe essere molto disteso e rilassato. Tutta la parte bassa del tuo corpo dovrebbe sentirsi distesa, morbida e rilassata. Ora respira profondamente - trattieni (circa un secondo di pausa) - ed espira. Mentre espiri senti tutta la tensione che abbandona il tuo corpo.

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Ti senti disteso e rilassato. Adesso tendi tutti i muscoli della fronte. Corruga tutta la fronte e senti tutta la tensione nella fronte e cerca di capire come ti senti. Ora rilassati, rilassati. Lascia che la fronte si distenda. La tua fronte dovrebbe essere molto distesa, sciolta e rilassata, molto distesa, sciolta e rilassata. Bene! Adesso tendi gli occhi. Stringi gli occhi e tienili chiusi strettamente e cerca di sentire tutta la tensione negli occhi. E ora rilassa, rilassati. Lascia che gli occhi si rilassino. I tuoi occhi dovrebbero essere molto distesi, sciolti e rilassati, molto distesi, sciolti e rilassati. Bene! Adesso tendi il naso. Arriccia il naso e cerca di sentire tutta la tensione nel naso. Ora rilassati, rilassati. Lascia che il naso si rilassi. Il tuo naso dovrebbe essere molto disteso, morbido e rilassato, molto disteso, morbido e rilassato. Bene! Adesso tendi le guance. Tira le guance facendo un grande sorriso e cerca di sentire tutta la tensione nelle guance. Ora rilassati, rilassati. Lascia che le guance si rilassino. Le tue guance dovrebbero essere molto distese, morbide e rilassate, molto distese, morbide e rilassate. Bene! Ora, per ultima, tendi la mascella. Stringi i denti e cerca di sentire tutta la tensione nella mascella. Ora rilassati, rilassati. La tua mascella dovrebbe essere molto sciolta, morbida e rilassata, molto sciolta, morbida e rilassata. Bene! Adesso fai un respiro profondo. Trattienilo (circa un secondo) ed espira. Mentre espiri senti tutta la tensione che lascia il tuo corpo. Ti senti molto sciolto, morbido e rilassato. Bene! Adesso conterò da uno a cinque e, man mano che conto, ti sentirai sempre più rilassato. Se c’è tensione in qualsiasi parte del tuo corpo lasciala andare. Uno, rilassati, rilassati. Due, ti senti sciolto, morbido e rilassato. Tre, lascia che la tensione abbandoni il tuo corpo. Quattro, rilassati, rilassati. Ti senti molto sciolto, morbido e rilassato.

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Cinque. Ora ti senti molto rilassato e comodo. Se c’è tensione nel tuo corpo rilassalo e mandala via. È come se ti trovassi disteso su una bellissima spiaggia. Sei rilassato e non hai alcun pensiero. Sei disteso comodamente sulla spiaggia e ti arrivano i raggi del sole. In lontananza senti il rumore delle onde, il grido dei gabbiani, i bambini che giocano e la musica di una radio: ma è tutto molto lontano. C’è una brezza leggera; infatti non hai caldo, sei scaldato piacevolmente dal sole. Quando apri gli occhi vedi passare nel cielo delle nuvole bellissime, bianche e soffici, e davanti a te c’è l’oceano dolce e rigonfio e qualche barca al largo. Ti lasci andare e chiudi gli occhi, ti senti rilassato e in pace con te stesso e il mondo. Provi un sentimento profondo di pace e di soddisfazione. Ora rilassati per tutto il tempo che vuoi e goditi la sensazione di rilassamento totale. Quando sei pronto, apri gli occhi e svegliati dolcemente.

Appendice B Il Caffè dell’Arte L’Associazione Caffè dell’Arte Onlus, Centro Informazione Disturbi Bipolari, è sorta nel dicembre 2000 per rispondere ai bisogni della popolazione giovanile con diagnosi di disturbo bipolare e ciclotimia. È composta da professionisti della salute mentale e familiari, ed è l’unica associazione italiana rivolta esclusivamente a giovani con questo disturbo. Animatrice e presidente dell’Associazione è Nora Kaufman, terapista occupazionale.

Perché è nata questa associazione? Per riempire un vuoto, per rispondere a un bisogno che diventava sempre più pressante. I pazienti bipolari sono oltre l’1% della popolazione e sono purtroppo in aumento: è una fascia completamente scoperta sotto l’aspetto riabilitativo. Questi giovani, una volta ricevuta la diagnosi di disturbo bipolare e ottenuto il controllo della malattia con i farmaci e la psicoterapia, hanno bisogno di saperne di più sulla loro patologia e, soprattutto, necessitano di un supporto per affrontare le difficoltà che - di volta in volta - incontrano: necessitano anche di un aiuto per reinserirsi in un ambito lavorativo. I servizi territoriali non offrono molto a questo tipo di paziente e, inoltre, molti giovani che hanno avuto questa diagnosi si rifiutano di rivolgersi ai servizi territoriali, non afferiscono affatto alle strutture esistenti e rimangono scoperti. Abbiamo perciò pensato di creare un punto di riferimento, un luogo dove i pazienti e i loro familiari possono rivolgersi per avere informazioni, ascolto e supporto.

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Perché “Caffè dell’Arte ?” Abbiamo scelto di non dare un nome che avesse un che di psichiatrico e ci siamo, invece, ispirati al fatto che moltissimi artisti hanno sofferto e soffrono di disturbo bipolare: musicisti come Rossini o Schumann, pittori come Van Gogh o Gaugin, scrittori come Virginia Woolf e Victor Hugo, poeti, drammaturghi, grandi artisti come Michelangelo o Borromini, statisti come Churchill e, nel nostro tempo, Montanelli , Sting e molti altri.

Chi ha dato vita a questa Associazione? Ne fanno parte professionisti della salute mentale e familiari, tutte persone che ho conosciuto nella mia duplice esperienza di riabilitatrice psichiatrica e familiare di un paziente bipolare, e che hanno condiviso la consapevolezza di questo vuoto e il desiderio di dare una risposta a questa richiesta di aiuto.

Primo obiettivo è l’informazione? Senza dubbio è stato il primo obiettivo che ci siamo posti. Quindi, il lavoro di questi primi anni è stato concentrato sull’informazione rivolta ai pazienti e ai loro familiari, da un lato, e rivolta al pubblico in generale, dall’altro. È infatti fondamentale far conoscere l’esistenza di questa patologia ancora molto poco nota al grande pubblico, un po’ come è stato fatto per la depressione. Quest’opera di sensibilizzazione serve spesso per mettere l’accento su alcuni segnali d’allarme che genitori, familiari o insegnanti possono cogliere per favorire una diagnosi più precoce e corretta.

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Come avete fatto informazione? Creando anzitutto un punto di ascolto telefonico e per e-mail, dove chiunque può chiedere informazioni sulla malattia o può richiedere un colloquio, e un sito internet dove si trovano informazioni di base. A questo si è aggiunto materiale cartaceo informativo e due booklet divulgativi : “Capire il disturbo bipolare” e “Piccolo decalogo sul disturbo bipolare”, dove pazienti, familiari, insegnanti e pubblico in generale possono trovare informazioni semplici e chiare sulla patologia. Quindi è stato prodotto un filmato - su dvd - intitolato “Controvento”, una docufiction divulgativa, che unisce esperienze e vissuti di giovani pazienti a interviste con medici e psicologi. È un mezzo molto efficace che ha avuto e ha un grande impatto, senza essere troppo drammatizzante o troppo tecnico. Inoltre, abbiamo organizzato in questi anni tutta una serie di eventi per sensibilizzare il pubblico sul problema: mostre, concerti, incontri, centrati di volta in volta su temi legati alla patologia, quali la creatività, il suicidio e il ruolo dell’alimentazione.

È nata da poco una sede vera e propria dell’Associazione? Sì, oggi abbiamo una sede a Milano. Finalmente il multispazio “Caffè dell’Arte” non è più virtuale, ma è un luogo concreto, che può diventare sempre più punto di riferimento dove incontrare e incontrarsi e dove fornire alcuni servizi importanti.

Quando inizieranno i corsi di psicoeducazione? I corsi di psicoeducazione sono già una realtà a partire dalla primavera 2008. I corsi sono tenuti da una psicologa cognitivista, durano 9

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mesi e si articolano in sei incontri introduttivi di informazione e, successivamente, in incontri di psicoeducazione con una frequenza quindicinale. Lo scopo è quello di fornire ai pazienti bipolari un aiuto per migliorare il decorso della malattia e, soprattutto, la loro qualità di vita.

Progetti futuri? Pensiamo di organizzare incontri di psicoeducazione per i familiari e nuovi booklet sugli aspetti legali e sul ruolo dell’alimentazione, per migliorare il benessere dei pazienti. Abbiamo inoltre un progetto più ambizioso per la sensibilizzazione generale al problema, ossia una mostra multimediale sul disturbo bipolare.

Associazione Caffè dell’Arte Onlus Centro Informazione Disturbi Bipolari www.caffedellarte.net Intervista a cura di Cristina Kettlitz

Appendice C Disturbo bipolare e depressione nella Giurisprudenza italiana. Qualche significativa pronuncia1

| Suprema Corte di Cassazione, Sezione Lavoro Sentenza n. 5159 del 12 marzo 2004 F. P., dipendente della Banca Nazionale del Lavoro affetto da disturbo bipolare, nel maggio del 1990 ha presentato le dimissioni, che sono state accettate dall’azienda. Quattro anni dopo la cessazione del rapporto di lavoro, nel novembre 1994, egli ha chiesto al Pretore di Roma di annullare le dimissioni, sostenendo che, quando le aveva presentate, era in condizioni di incapacità di intendere e di volere; egli ha chiesto, inoltre, al giudice di ordinare la sua reintegrazione nel posto di lavoro e di condannare la Banca a corrispondergli un equo indennizzo per la mancata percezione delle retribuzioni nel periodo intermedio. Sia il Pretore che, in grado di appello, il Tribunale di Roma, hanno ritenuto la domanda priva di fondamento riferendosi alla relazione del consulente tecnico di ufficio nominato per accertare quali fossero le condizioni di salute del lavoratore al momento delle dimissioni. In particolare, il Tribunale ha rilevato che il consulente tecnico d’ufficio aveva accertato che nel 1991 il lavoratore presentava un disturbo bipolare, trattato con terapia farmacologica, con sintomi di disturbo schizoaffettivo, caratterizzato da fasi di eccitamento alternate a fasi depressive, onde era probabile la sussistenza di tali disturbi anche all’epoca delle dimissioni: secondo il consulente, tuttavia, essi scema1

I riferimenti alle parti in causa e gli estremi dei provvedimenti in rassegna, data la delicatezza delle questioni trattate, sono stati omessi nel rispetto della riservatezza dei soggetti coinvolti.

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vano ma non annullavano la capacità di intendere e di volere, impedendo al soggetto una valutazione critica della realtà e delle eventuali conseguenze del proprio operato. Questa conclusione era, secondo il Tribunale, adeguatamente motivata e si estendeva, seppure in termini probabilistici, alle condizioni del lavoratore al tempo delle dimissioni. Peraltro, ha ulteriormente argomentato il giudice di appello, l’oggettività riscontrata, in termini probabilistici, dal consulente di ufficio, non consentiva di ritenere valida l’incapacità di intendere e di volere (al momento delle dimissioni), perché gli intervalli tra le crisi depressive e maniacali non consentivano di accertare il grado di intensità della perdita della capacità di intendere e di volere nel corso di ciascuna di esse. Se, dunque, era “fortemente probabile” la riduzione di detta capacità, non poteva ritenersi con certezza che l’incapacità naturale fosse stata totale all’atto delle dimissioni. L’uomo ha proposto ricorso per cassazione, censurando la sentenza del Tribunale di Roma per difetto di motivazione e per violazione dell’art. 428 cod. civ., secondo cui: “gli atti compiuti da persona che, sebbene non interdetta, si provi essere stata per qualsiasi causa, anche transitoria, incapace di intendere e di volere al momento in cui gli atti sono stati compiuti, possono essere annullati su istanza della persona medesima o dei suoi eredi o aventi causa, se ne risulta un grave pregiudizio all’autore”. La Suprema Corte (Sezione Lavoro n. 5159 del 12 marzo 2004, Pres. Ciciretti, Rel. Vigolo), ha accolto il ricorso, rilevando che il Tribunale dopo avere stabilito, secondo il canone corretto di una probabilità molto elevata, la ricorrenza di una riduzione della capacità di intendere o di volere all’epoca delle dimissioni, ha poi ritenuto non provata tale incapacità nel momento stesso in cui le dimissioni vennero sottoscritte. La Corte ha richiamato, in proposito, la sua giurisprudenza secondo cui:

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“ai fini della sussistenza dell’incapacità di intendere e di volere, costituente causa di annullamento del negozio (nella specie, dimissioni) non occorre la totale privazione delle facoltà intellettive e volitive, essendo sufficiente la menomazione di esse, tale comunque da impedire la fondazione di una volontà cosciente, secondo un giudizio che è riservato al giudice del merito ed è incensurabile in sede di legittimità, se adeguatamente motivato” (Cass. 14 maggio 2003 n. 7485). Quando esista una situazione di malattia mentale di carattere permanente – ha affermato la Corte – è onere del soggetto che sostiene la validità dell’atto dar prova che esso fu posto in essere durante un “lucido intervallo”, tanto più che la malattia bipolare, come posto in evidenza anche dal giudice di merito, alla luce della consulenza di ufficio, presenta la caratteristica di alternanza di fasi depressive e di fasi di eccitamento, nel quadro di un disturbo psico-affettivo, di talché (contrariamente a quanto giudicato dal Tribunale) potrebbe non essere di per sé decisiva la circostanza che l’atto sia stato posto in essere nell’una o nell’altra fase, considerato che in entrambi i casi potrebbe essere esistita incapacità di intendere oppure di volere, seppure non totale. Anche per la incapacità di intendere o di volere non totale – ha rilevato la Corte – può essere richiamato il principio, generalmente enunciato per l’incapacità totale, secondo cui, accertata l’incapacità di un soggetto in due determinati periodi prossimi nel tempo, per il periodo intermedio la sussistenza dell’incapacità è assistita da presunzione “iuris tantum”, sicché, in concreto, si verifica l’inversione dell’onere della prova, nel senso che, in siffatta ipotesi, deve essere dimostrato, da chi vi abbia interesse, che il soggetto abbia agito in una fase di lucido intervallo. Vero è che la valutazione in ordine alla gravità della diminuzione di tali capacità è riservata al giudice di merito e non è censurabile in cassazione se adeguatamente motivata – ha osservato la Corte – ma è

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proprio l’adeguatezza della motivazione, a tale riguardo, che difetta nella sentenza impugnata, la quale è incorsa altresì nella violazione dell’art. 428 cod. proc. civ., nel pretendere che l’incapacità di intendere e di volere dovesse essere totale ai fini dell’annullamento dell’atto. La Corte ha rinviato la causa alla Corte di Appello di L’Aquila, stabilendo per il giudice di rinvio i seguenti principi di diritto: “1) ai fini della sussistenza dell’incapacità di intendere e di volere, costituente causa di annullamento del negozio (nella specie, dimissioni), non occorre la totale privazione delle facoltà intellettive e volitive, essendo sufficiente la menomazione di esse, tale comunque da impedire la formazione di una volontà cosciente; 2) quando esista una situazione di malattia mentale di carattere tendenzialmente permanente, o protraentesi per un rilevante periodo, è onere del soggetto che sostiene la validità dell’atto dare prova che esso fu posto in essere, in quel periodo, durante un momento di remissione della patologia; 3) in presenza di “malattia bipolare”, caratterizzata dalla alternanza di fasi depressive e di fasi di eccitamento nel quadro di un disturbo psico-affettivo, può non essere di per sé decisiva la circostanza che l’atto sia stato posto in essere nell’una o nell’altra fase, considerato che in entrambe le ipotesi potrebbe essere esistita l’incapacità di intendere oppure di volere”. Tratto da: www.legge-e-giustizia.it/2004/FATTO%20E%20DIRITTO/05159.htm

| Suprema Corte di Cassazione, Sezione Terza Penale Sentenza n. 20220 del 25 maggio 2006 I datori di lavoro devono salvaguardare la salute dei loro dipendenti predisponendo tutte gli accertamenti specialistici necessari per la

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tutela della salute dei lavoratori, specie se affetti da gravi disturbi depressivi. Lo ha stabilito la Terza Sezione Penale della Corte di Cassazione confermando l’ammenda a carico di un datore di lavoro e del medico aziendale, che non si erano presi cura, ciascuno per le proprie competenze, dei disturbi di cui soffriva un dipendente affetto da ‘’disturbo d’adattamento con stato di conflitto nell’ambiente di lavoro”. Secondo la Suprema Corte il comportamento del datore di lavoro, che, nonostante l’espressa richiesta del dipendente, aveva omesso di predisporre gli accertamenti diagnostici necessari alla grave patologia depressiva della quale soffriva il lavoratore, costituisce un illecito sanzionabile penalmente, in quanto il datore di lavoro ha sempre l’obbligo di salvaguardare il diritto alla salute dei lavoratori.

| Suprema Corte di Cassazione, Sezione Lavoro Sentenza n. 1753 del 26 ottobre 1999 In un giudizio di impugnativa di licenziamento per giusta causa intimato a lavoratore rimasto assente dal lavoro per alcuni giorni senza comunicare alcuna giustificazione, è affetta da vizio di motivazione rilevante a norma dell’art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c., la sentenza di merito che apoditticamente abbia ritenuto, senza supporto di valutazioni medico-legali o di un’adeguata motivazione, che la grave forma di depressione psichica da cui era affetto il lavoratore nel periodo in questione, secondo la certificazione medica da lui prodotta in giudizio, non era tale da determinare una rilevante alterazione del normale livello di consapevolezza e di capacità di scelta del soggetto colpito, idonea ad incidere sulla scusabilità della condotta inadempiente tenuta.

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Il disturbo bipolare

Un altro caso Il Signor X lavorava da 12 anni alle dipendenze della stessa ditta. Alla fine di maggio del 2003 si vedeva recapitare una lettera di contestazione di addebiti disciplinari che, nel volgere dell’inizio di giugno, avrebbe comportato il suo licenziamento. Al Signor X veniva contestata una condotta lesiva della fiducia del rapporto tra datore di lavoro e lavoratore. Il Signor X si giustificava affermando che la condotta tenuta era purtroppo fondata su un disturbo mentale: il disturbo bipolare. Tuttavia, la giustificazione non veniva accolta dalla ditta datrice di lavoro la quale, dopo pochi giorni, intimava il licenziamento. Il Signor X citava allora in giudizio la ditta. La ditta si difendeva sostenendo che il Signor X fosse responsabile di fatti gravi, tali da giustificare il licenziamento comminatogli. Il giudice ordinava una perizia medica, cui seguiva la discussione e quindi la pronuncia. La Corte non metteva in dubbio la gravità dei fatti commessi dal Signor X. Tuttavia la Corte osservava come la più recente giurisprudenza di legittimità e di merito tendesse ad attribuire una valenza decisiva, in materia di licenziamenti disciplinari, alla valutazione dei profili soggettivi connessi al concreto comportamento del lavoratore. Infatti nel giudizio circa la gravità delle infrazioni commesse, finalizzato sia alla qualificazione del licenziamento sia alla verifica della proporzionalità fra addebiti e sanzione adottata, è necessario considerare non solo la obiettiva idoneità del fatto a ledere la fiducia, elemento essenziale nel rapporto di lavoro, ma anche molteplici ulteriori elementi, tra cui l’intenzionalità dell’atto? Ora, nella fattispecie sottoposta al vaglio della Corte, i fatti contes-

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tati al Signor X apparivano particolari, inconsueti e privi di giustificazione, tenuto conto della mancanza di provocazioni o di particolari situazioni scatenanti e tenuto conto dell’assenza di precedenti disciplinari o di precedenti episodi di insubordinazione o di inosservanza delle regole di correttezza nei rapporti all’interno dell’azienda in circa 12 anni di rapporto. Ciò induceva la Corte già ad escludere la configurabilità di una ripetuta insofferenza e di un rifiuto del lavoratore nei confronti della disciplina aziendale e dei poteri del datore di lavoro caratteristici del notevole inadempimento sotto il profilo soggettivo. Aggiungeva poi la Corte come dalla perizia medica sul Signor X fosse emerso che, a causa del disturbo psichico da cui era affetto, in occasione degli episodi oggetto della lettera di contestazione “con elevatissima attendibilità clinica e psichiatrico - forense, non era capace di intendere e di volere”. Veniva, pertanto, pienamente confermato che i comportamenti tenuti dal Signor X erano stati causati dalla sua malattia, che aveva interrotto l’elemento della volontarietà. Le considerazioni sopra esposte inducevano dunque la Corte ad escludere la sussistenza di una giusta causa o di un giustificato motivo di licenziamento e, comunque, la proporzionalità fra fatti contestati e sanzione adottata. Il licenziamento intimato al Signor X veniva dunque dichiarato illegittimo, e la ditta datrice di lavoro veniva condannata a reintegrare il Signor X nel posto di lavoro e a corrispondergli, a titolo risarcitorio, un’indennità pari alle retribuzioni globali di fatto dalla data del licenziamento all’effettiva reintegrazione. La ditta datrice di lavoro veniva inoltre condannata al versamento dei relativi contributi previdenziali ed assistenziali.

Appendice D Indirizzi Utili e siti Web

| Organizzazioni e Gruppi di Auto-aiuto Italiani e Internazionali. Informazioni

Riferimenti italiani www.arap.it Associazione per la riforma della Salute Mentale (ARAP). Fornisce informazioni e sostiene i familiari dei pazienti nel sollecitare interventi, focalizzare disservizi ed insistere presso i Dipartimenti di Salute Mentale per ottenere un’adeguata assistenza ai malati. www.ars-legrenzi.org Associazione Ricerche sulla Schizofrenia e Fondazione Tito e Fanny Legrenzi, Carlo Lorenzo e Adriana Cazzullo per il disagio psichico e familiare (ARS). www.caffedellarte.net Caffè dell’Arte (ved. Appendice B per ulteriori informazioni). www.esaurimento.it Informazione rapida su ansia, depressione e patologie correlate. www.fondazioneidea.it Fondazione Idea – Istituto per la ricerca e la prevenzione della depressione e dell’ansia promuove la costituzione di gruppi di auto-aiuto,

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Il disturbo bipolare

informa l’opinione pubblica, forma medici di base, giovani psichiatri, operatori scolastici e favorisce la ricerca scientifica. www.ibipolari.splinder.com Sito di consultazione che mette a disposizione delle persone affette da disturbo bipolare, oltre ad una serie di informazioni e aggiornamenti, anche un gruppo di discussione. www.progettoitaca.it Progetto ITACA – Associazione di volontari che promuove iniziative e progetti di prevenzione, solidarietà ed assistenza rivolti a soggetti affetti da depressione, ansia, bulimia ed anoressia. www.psichiatria.it È il sito ufficiale della Società Italiana di Psichiatria: fornisce aggiornamenti e informazioni su ogni tipo di disturbo mentale; segnala inoltre pubblicazioni e link interessanti. www.psichiatria.org Il sito fornisce approfondimenti su ansia, depressione, schizofrenia, psicosi, tossicodipendenza. www.psichiatriabrescia.it Notizie, approfondimenti e tutte le leggi relative alla salute mentale e alla psichiatria. www.salus.it/psichiatria Nella sezione del sito dedicata alla psichiatria è possibile consultare online uno psichiatra. www.selfhelppsichiatria.it Portale nato con l’intento di aiutare il paziente a scegliere il tipo di tera-

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pia e discutere le proposte del medico in maniera informata e propulsiva con un’adeguata cognizione di causa. Nel sito si trova un’area dedicata al forum e ai medici. www.salutementale-oms.it Si tratta di un sito curato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che contiene approfondimenti su diverse patologie psichiatriche, con particolare riferimento a schizofrenia, ansia, depressione e sui farmaci utilizzati per il trattamento dei disturbi mentali. www.unasam.it Unione nazionale delle associazioni per la salute mentale (UNASAM). Si batte per il riconoscimento dei diritti dei malati a un’adeguata assistenza e alla riabilitazione psico-sociale.

Riferimenti internazionali Gran Bretagna www.depressionalliance.org È il sito della Depression Alliance che dà informazioni sui gruppi di auto-aiuto in Inghilterra, oltre a degli indirizzi e-mail e di chat in cui informarsi in generale sul disturbo bipolare. www.mdf.org.uk [email protected] Manic Depressive Fellowship - Un sito inglese dell’Associazione Maniaco-Depressiva che informa sui gruppi di auto-aiuto in Gran Bretagna, funge da contatto per medici di famiglia e raccoglie le pubblicazioni dell’associazione.

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Il disturbo bipolare

www.mentalhealth.org.uk [email protected] Mental Health Foundation - Il sito della Fondazione per la Salute Mentale si occupa della salute mentale sia degli adulti che dei bambini. La fondazione diffonde informazioni e sponsorizza la ricerca in questo campo. Nel sito sono descritte le iniziative della Fondazione soprattutto per quanto riguarda lo sviluppo dei servizi che coinvolgono e attirano la partecipazione di molti utenti. www.mind.org.uk [email protected] MIND (The National Association for Mental Health) – È il sito dell’Associazione Nazionale per la Salute Mentale. Oltre a informazioni di ordine generale, aggiorna gli utenti sulle possibilità di impiego sia retribuito che volontario.

Stati Uniti e Canada www.bipolarworld.net Sito americano di informazione e sostegno gestito principalmente dagli utenti. Comprende una chat e un servizio per le ricerche internet sulle problematiche connesse al disturbo bipolare. www.mcmanweb.com Anche questo è un sito americano, ed è gestito da un ex-giornalista finanziario affetto da disturbo bipolare. Fornisce informazioni e aggiornamenti sulla ricerca in ambito clinico; offre uno spazio interlocutorio per chi si avvale di altri servizi e forum di discussione.

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www.pendulum.org Un altro sito americano che dà informazioni sugli sviluppi recenti in campo di disturbo bipolare. Il sito mette a disposizione una bibliografia recente da consultare, focalizzata in genere sulle ricerche svolte in America. Sono presenti anche alcune pagine umoristiche e un motore di ricerca specifico per il disturbo bipolare. www.windsofchange.com Sito canadese che si occupa di informare le persone affette da disturbo bipolare su temi legati al lavoro e alla carriera. Anche qui è disponibile un forum per gli utenti.

| Letture consigliate Berger, D., Berger, I., Bergem, D. and Vuckovic, A. 1992. We Heard the Angels of Madness: A Family Guide to Coping With Manic Depression. London, Quill (Harper) Copeland, M. E. 1994. Living Without Depression and Manic Depression: A Workbook for Maintaining Mood Stability. Oakland, New Harbinger Court B. L and Nelson, G. E. 1996. Bipolar Puzzle Solution: A Mental Health Client’s Perspective. New York, Accelerated Development Fawcett, J, Golden, B., Rosenfelf, N. and Goodwin, F. K. 2000. New Hope for People With Bipolar Disorder. Roseville, Prima Publishing Jamison, K. R. 1997. An Unquiet Mind. New York, Picador McKeon, P. 1995. Coping With Depression and Elation. London, Sheldon Mondimore, F. M. 1999. Bipolar Disorder: A Guide for Patients and Families. Baltimore, Johns Hopkins Press Health Book Worthen, M. 2001. Journey Not Chosen. Destination Not Known: Living With Bipolar Disorder. Little Rock, August House Publishers

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Il disturbo bipolare

Goodwin, F. K. and Jamison K. R. 1990. Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press Lam, D., Bright, J., Jones, S., Hayward, P., Schuck, N., Chisholm, D. and Sham, P. 2000. ‘Cognitive therapy for bipolar illness - a pilot study of relapse prevention’, Cognitive Therapy & Research, 24: 503520. Lam, D. H., Watkins, E. R., et al. 2003. ‘A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year’, Archives of General Psychiatry, 60: 145-52. Scott, J., Garland, A. and Moorhead, S. 2001. ‘A pilot study of cognitive therapy in bipolar disorders’, Psychological Medicine 31, 459-67.

Nota finale

Questo libro è stato scritto, innanzitutto, per le persone che soffrono di disturbo bipolare e per le loro famiglie: ci auguriamo di non aver dato l'impressione di aver minimizzato la sofferenza e le difficoltà che questa patologia crea a molti pazienti. Il nostro messaggio é un messaggio di speranza che si basa sulla nostra esperienza di clinici. Nella maggior parte dei casi, il disturbo bipolare può essere contenuto e le persone possono vivere in modo appagante e felice, nonostante la malattia. Ciò potrebbe richiedere varie forme di terapia e di trattamento, sia medici che psicologici, oltre al supporto sociale, ma richiede, soprattutto, che la persona interessata accetti la propria condizione e, con essa, l'aiuto di amici e parenti. Il disturbo bipolare, come qualsiasi altra malattia, non diminuisce il valore delle persone: semplicemente, vi presenta una serie di problemi diversi rispetto a quelli degli altri. Se il libro potrà aiutarvi ad affrontare meglio queste difficoltà ne saremo felici e ci riterremo soddisfatti.

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Indice analitico

Agitazione 3, 25, 27, 33 AIDS 110 Allucinazioni 6, 25 Amitriptilina 24 Anfetamine/a 76 Ansia 27, 38, 65, 84, 89, 91, 140, 163-165 Asma 18, 19, 123 Assertività 94, 95, 97, 171 Assistenti sociali 39, 41, 44, 137 Attacchi/o di panico 88 Auto-aiuto 139, 141, 142, 144, 163, 165 dieta 71 piaceri sicuri 81 problemi con alcol e droga 75 rilassamento 71 routine regolare 71 siti 163 Auto-monitoraggio 28 Benzodiazepine 27 Brainstorming 87 Caffeina 22, 105-107 Cannabinoidi 5 Carbamazepina 23 Carta di credito, rinuncia 7, 113 Case manager 39

Cause del disturbo bipolare ambientali 10 genetiche 8 legate alla personalità 11 organiche 9 Circoli viziosi 83-85, 98 assertività 94, 95 gestione della rabbia 93, 94 problem solving 87, 88, 135 rilassamento 88 stress 98 Citalopram 25 Cocaina 76 Colpa 3, 52, 89, 109, 121, 123, 129, 130, 132, 133, 135 Compliance 19, 28, 59 Comportamento 5, 10, 11, 38, 41-43, 48, 50, 52, 54-57, 61, 64, 77-79, 82, 94, 100, 102, 110, 114, 116, 117, 129, 135, 139-141, 144, 159, 160 sessuale 139, 144 Costi sociali del disturbo bipolare 12, 13 Creatività 7, 14, 15, 153 Decorso della malattia 11, 154 Definizione del disturbo bipolare 1 Delirio 6 Denaro (vedi problemi finanziari) 40

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Depressione prime avvisaglie 66 residua 66 sfasamento dell’orologio biologico 101, 102, stagionale 103 Diabete 18, 19, 123 Diagnosi 1-3, 5, 8, 10, 32-35, 37, 71, 73, 75, 78, 79, 100, 121, 124-126, 132, 151, 152 Diario 80, 86, 87 Diazepam 27 Dieta 71, 73-75, 77 Diritti 42, 165 Disforia 100, 102 Dissimulazione 125, 126 Disturbo bipolare cause 7 ambientali 10 genetiche 8 legate alla personalità 11 organiche 8 costi sociali/personali 12, 13 definizione 1 età dell’esordio 11 incidenza 1, 2 sintomi 2-7 Disturbo ciclotimico 2 Disturbo da fuso orario 106- 107 Disturbo del sonno 27 Diuretici 22 Dotiepina/dosulepina 24 DSM (dipartimenti di salute mentale) 1, 33-35, 37, 38, 40, 44 Effetti collaterali

Indice analitico extrapiramidali 26, 30 parkinsoniani 26, 27, 30 Équipes multidisciplinari del servizi pubblici 34 Età dell’esordio 11 Eventi dipendenti 10 indipendenti 10 Evitamento 85, 125, 132 Farmaci anticolinergici 26, 27 antiparkinsoniani 26, 27, 30 antidepressivi 23-25, 29 antidepressivi triciclici 23-25, 30 antipsicotici (vedi anche neurolettici) 25, 26, 30 auto-monitoraggio e compliance 28 dosaggio 26 effetti collaterali extrapiramidali 26 parkinsoniani 26 neurolettici 25, 26, 30 stabilizzatori dell’umore 21, 23, 25, 29, 45 tranquillanti minori 27, 30 Figure professionali case manager 39 équipes multidisciplinari 34 medici di base 32, 164 psichiatri 37, 41, 42, 164 psicologi clinici 38, 44, 94, 143, 145 Fluoxetina 24, 25 Frank, Ellen 47 Fuso orario 100

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Indice analitico Genetica 8, 46 Grafico delle responsabilità 131 Gruppi di auto-aiuto 139, 142, 144, 163, 165 HIV 19 I-MAO inibitori della mono-amino ossidasi 25 Impegnativa 40, 112 Infermieri 39, 44 Insonnia (vedi anche mancanza di sonno) 12, 27-29, 75, 97, 102, 115 Intervento psicologico (vedi anche terapia cognitivo comportamentale) 28, 44, 47-49, 56 Iperattività 101, 104 Ipertensione 18 Ipervigilanza 110 Ipomania 6, 21 Irritabilità 4, 60, 61, 63, 69 Jamison, Kay Redfield 14 Link, Bruce 125 Litio carbonato 22 citrato 22 Lorazepam 27 Malattia di Parkinson 18, 26 Malattia maniaco-depressiva (vedi anche disturbo maniaco-depressivo) 1, 8 Mangiare bene (vedi anche dieta) 7175, 77, 81

Mania prime avvisaglie 46, 53 sfasamento orologio biologico 101, 102, 104, 107 sintomi 4 Medico di base 2-34, 44 Musica 6, 80, 90, 91, 149 Neurolettici 25, 26, 30 Orologio biologico 72, 99-105, 107 e mania 101, 102, 104, 107 e depressione 102, 103 Paroxetina 25 Partners coinvolgimento dei 12 sostegno ai 117, 118 Pensiero anti-conservativo 2 automatico 50 disturbi del 48 Perdita 127 del sonno 3 auto-monitoraggio dell’umore 28 caffeina 105 orologio biologico 99 viaggi in aereo 101 Personalità ciclotimica 11 nel disturbo bipolare 116 problemi 2 Piaceri sicuri 81, 82 Preoccupazioni utili 89 inutili 89

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Presupposti disfunzionali 54, 55, 57 Prime avvisaglie depressione 65, 66, 68 mania 60, 64 monitoraggio dell’umore 59 Preghiere 90 Problem solving 87, 88, 135 Problematiche legate alla casa 138 Problemi di peso 22 finanziari 40, 138 Procura 19, 113 Psichiatri 37, 41, 42, 164 Psicologi clinici 38, 44, 91, 143, 145 Psicosi 25, 164 Psicoterapia cognitivo-comportamentale 28, 44, 47-49, 56 interpersonale 28, 44, 47, 56 psicodinamica 38, 39 Questioni familiari coinvolgimento della famiglia d’origine 109 coniugi e partners 112 gestione delle crisi 115 ipercoinvolgimento 110 sostegno per coniugi e partners 112, 117 Rabbia 84, 92-95, 97, 98, 112, 114, 127-129, 132, 133 Respirazione profonda 90 Ricadute prevenzione 25, 46

Indice analitico Ricovero 17, 33, 35, 39, 41, 42, 103, 138, 139 Trattamento Sanitario Obbligatorio 35, 41 Rilassamento muscolare profondo 91, 145 musica 90 recitare di preghiere 90 respirazione profonda 90 Risperidone 26 Ritmo circadiano 100 Schizofrenia 2, 13, 18, 122, 163-165 Serotonina 9, 23 Sertralina 25 Servizi sociali 118 Sintomi alleviamento, vedi farmaci Sopravvivenza aiuto attivo 143 comportamento sessuale 139-141 denaro 136 problematiche legate all’abitazione 138 sostegno sociale e auto-aiuto 141 Sostegno familiare 109, 111 sociale e auto-aiuto 141 SSRI inibitori selettivi del re uptake della serotonina 24, 25 Stabilizzatori dell’umore 21, 23, 25, 29, 45, 116 Stanchezza 3, 4, 24, 66, 77, 102, 105 Stati ipomaniacali 7, 14 Stigma approccio educativo 125

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Indice analitico diagnosi 121 effetti 125 dissimulazione 125 evitamento 125 Stress 12, 21, 45, 46, 56, 73, 81, 8385, 88, 97, 98 Studi sui gemelli 8 Tranquillanti maggiori 25 minori 27, 30 Trattamento auto-monitoraggio e compliance 28 inter personale 47 Sanitario Obbligatorio 35, 41, 42, 44 vedi anche farmaci e figure professionali

Turni di lavoro 100 Umore auto-monitoraggio 59, 68-70 elevazione 14, 75, 101 viaggi in aereo 106 cambiamenti 78, 104, 124 monitoraggio 103 Uso di alcol 12, 77, 79, 81 Uso di sostanze 6, 33 Valproato di sodio 20, 23, 28, 29 Venlafaxina 25 Viaggi in aereo 101, 106 Zopiclone 27