Kamica żółciowa: porady lekarzy i dietetyków

INSTYTUT ZYWNOSCI I ZYWIENIA zaleca

Mirostaw Jarosz Jan Dzieniszewski

arnica zolciowa PORADY LEKARZY I DIETETYKOW

.A

Wydawnictyvo Lekarskie PZWL

Kamica zotciowa

REDAKCJA NAUKOWI S E R I I : prof, dr hab. med. M i r O S t a w J a r o s z prof, dr hab. med. Jan

Dzi 6 H J S Z 6 W S k i

INSTYTUT ZYWNOSCI I zaleca

ZYWIENIA

prof, d r h a b . m e d . M i r o s t a w J a r O S Z

prof, dr hab. med. Jan Dz i e n i sze w s k i AUTOR/Y: p r o f , dr h a b . m e d . Jan D z i e n i s z e w s k i lek. m e d . E w a G o d z i e m b a - M a l i s z e w s k a p r o f , d r h a b .m e d . M i r o s t a w J a r o s z dr n. m e d . W i o l e t a R e s p o n d e k mgr i n z . E w a R y c h l i k mgr inz. K a t a r z y n a Wolnicka

arnica zotciowa PORADY LEKARZY I DIETETYKOW

Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005 Wszystkie prawa zastrzezone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci catosci badz czesci ksiazki bez pisemnej zgody wydawcy sa zabronione. UWAGA!!!

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata Gora Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska Redaktor techniczny: Jacek Piotrowski Korekta: Zespol Projekt okladki i stron tytutowych: Katarzyna Aderek Autorzy dziekuja^ pani Renacie Gajowiak za pomoc w przygotowaniu manuskryptow do druku. Dawkowanie lekow Autorzy i Wydawnictwo dolozyli wszelkich staran, aby wybor i dawkowanie lekow w tym opracowaniu byly zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyk^ kliniczn^. Mimo to, ze wzgledu na Stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany naplyw nowych wynikow badan dotyczqcych podstawowych i niepozqdanych dziatafi lekow, Czytelnik musi brae pod uwag? informacje zawarte w ulotce dolaczonej do kazdego opakowania, aby nie przeoczyc ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to takze specjalnych ostrzezen i srodkow ostroznosci. Nalezy o tym pamietac, zwlaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

ISBN 83-200-3206-7 Wydanie I Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. +48(22) 695-40-33 Ksiegarnia wysylkowa: tel. +48(22) 695-44-80 infolinia: 0801 -142-080 www.pzwl.pl e-mail: promocja(5)pzwl.pl Sktad i lamanie: Mater Druk i oprawa: Wroclawska Drukarnia Naukowa

Wprowadzenie — Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski

7

Kamica zokiowa — problem zdrowotny i spoleczny—Miroslaw Jarosz

9

Czestosc wystepowania kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz

. . .

Sklad i rola zolci — Ewa Godziemba-Maliszewska

11 15

Skiadniki zolci Kr^zeniejelitowo-w^trobowekwasowzotciowych Budowa miceli zolciowej

15 20 22

Przyczyny i mechanizmy powstawania kamicy zolciowej —Ewa Godziemba-Maliszewska

23

Kamica cholesterolowa Powstawanie zolci litogennej Wytracanie si? mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci . . . Powstawanie ztogu widocznego makroskopowo Kamica barwnikowa

24 25 26 26 27

Czynniki ryzyka kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska .

28

Objawy kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz

36

Kolka w^trobowa (zolciowa) Ostre zapalenie pecherzyka zolciowego Kamica zolciowa przewodowa Zapalenie drog zolciowych

39 40 40 40

Rozpoznawanie kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz

41

Zapobieganie kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska .

.

Leczenie zachowawcze kamicy pecherzyka zolciowego — Ewa Godziemba-Maliszewska

52

Rys historyczny Leczenie kolki watrobowej Zasady leczenia zachowawczego kamicy zolciowej Rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zotciowymi Chirurgiczne i endoskopowe leczenie kamicy zolciowej —Jan Dzieniszewski

52 54 55 57

. . . .

Wplyw hormonow na rozwqj kamicy zolciowej Dzialanie progesteronu Dzialanie estrogenow Zalecenia zywieniowe i styl zycia osob z kamica zolciowa^ —Miroslaw Jarosz Prawidlowa masa ciala Odchudzanie a kamica zolciowa

65 71 73 76 79 79 80 82 84 85 87

Przykladowejadlospisy — Ewa Rychlik, Katarzyna Wolnicka . . .

92 92 104

Zalecenia zywieniowe dla chorych po wycieciu pecherzyka zolciowego — Wioleta Respondek 114 Pismiennictwo

m

Mirostaw Jarosz, Jan Dzieniszewski

60 64

Wykaz produktow zalecanych i niezalecanych w kamicy zolciowej — Miroslaw Jarosz

Sezon letnio-jesienny Sezon zimowo-wiosenny

WPROWADZENIE

60

Bezobjawowa kamica pecherzyka zolciowego Objawowa kamica pecherzyka zolciowego Kamica pecherzyka zolciowego i przewodow zolciowych zewnatrzwatrobowych Bezpieczenstwo zabiegow wykonywanych na drogach zolciowych Czy wyciecie pecherzyka zolciowego moze wplywac ujemnie natrawienie? Kamica zolciowa a ciaza — Ewa Godziemba-Maliszewska

45

118

Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych stanowi ogromny problem zdrowotny i spoleczny w krajach Unii Europejskiej oraz w Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnocnej. W Polsce wystepuje u ponad 12% populacji. Kamica pecherzyka zolciowego u wiekszosci chorych (55-60%) przebiega bezobjawowo. U pozostalych objawy kliniczne s^ bardzo zroznicowane, niejednoznaczne i moga bye przyczyn^ pomylek diagnostycznych. Nj,ekt6rzv chorzy (10-15%) sq niepotrzebnie operowani, gdyz przyczyny wystepuj^cych u nich dolegliwosci nie s^ zwi^zane z kamicy zolciow^, lecz z chorobami czynnosciowymi i organicznymi zol^dka, dwunastnicy oraz jelita gmbego (np. dyspepsja czynnosciowa, zespol jelita drazliwego, choroba wrzodowa). W poradniku przedstawiono zagadnienia dotycz^ce czestosci wystepowania kamicy zolciowej, przyczyny jej powstawania, a takze czynniki ryzyka oraz ich zwalczanie. Omowiono takze rozpoznawanie i leczenie tej choroby. Szczegoln^ uwage zwrocono na zywienie i styl zycia — czynniki zwiekszaj^ce ryzyko rozwoju choroby. Wiele miejsca poswiecono roli zywienia w zapobieganiu kamicy zolciowej

I

i zmniejszaniu ryzyka wyst^pienia objawow klinicznych u osob, u ktorych potwierdzono istnienie tego schorzenia. Zwrocono takze uwage na fakt, ze gwaitowne odchudzanie moze prowadzic do wystapienia kamicy zolciowej, poniewaz dieta niskokaloryczna uposledza oproznianie pecherzyka, co prowadzi do zastoju zolci. Podano rowniez przykladowe jadlospisy oraz wykazy produktow spozywczych zalecanych i niezalecanych dla osob choruj^cych na kamice zolciow^. Ksiazka zawiera takze wiele praktycznych rad zwi^zanych z diagnostyk^, leczeniem, zaleceniami zywieniowymi i stylem zycia u osob z kamicy zotciow^. Rady te mog^ bye przydatne zarowno dla pacjentow, jak i dla lekarzy pracuj^cych w podstawowej opiece zdrowotnej.

I —

KAMICA zotciowA — P R O B L E M ZDROWOTNY ISPOtECZNY Mirostaw Jarosz

Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych nalezy do najbardziej rozpowszechnionych chorob. Najcz^sciej przebiega ona bezobjawowo. Jednak rozwoj badan diagnostycznych i ich powszechna dost^pnosc, zwlaszcza ultrasonografii, spowodowal zwi^kszenie liczby rozpoznawanych przypadkow tej choroby. Z powodu szerokiego rozpowszechnienia, wysokich kosztow zwi^zanych z diagnostyk^ i leczeniem oraz powiklaniami, jak rowniez duzych strat ekonomicznych wynikaj^cych z wysokiej absencji chorych w pracy, zalicza sie kamic? zolciow^ do chorob spolecznych. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnocnej u okolo 15-20 mln osob rozpoznano kamice zolciowa^ kazdego roku zas przybywa okolo 800 tys. nowych zachorowan. Na badania diagnostyczne i leczenie kamicy zolciowej oraz jej powiklan wydaje si? w tym kraju okoto 5 mln'dolarow rocznie. Cholecy-* f° stektomia (wyciecie pecherzyka zolciowego) jest jedna^ z najcz^sciej wykonywanych operacji w USA; oszacowano, ze w ciaj^u roku wykonuje si? przecietnie okolo 500 tys. takich zabiegow.

*

Kamica zolciowa okreslana jest takze mianem choroby cywilizacyjnej lub choroby ludnosci krajow wysoko rozwinietych. Na przyklad: wraz z rozwojem ekonomicznym Japonii na przestrzeni kilkunastu lat wzrosl prawie 2,5-krotnie odsetek osob z kamicy pecherzyka zolciowego (z 2,7 do 6,7% catej populacji); natomiast w Meksyku w latach 50. wieku XX kamica zolciowa wystepowala u 12% populacji, a w latach 80. czestosc wystepowania tej choroby wzrosla do 15,8%. Najbardziej znamienny jest fakt, ze wystepuje ona az u 23,3% Meksykanow zyj^cych w USA.

CZESTOSC WYSTEPOWANIA KAMICY ZOtCIOWEJ

Mirostaw Jarosz

Kamica zbtciowa nalezy do najczesciej wystepuja.cych chorob. W Europie i USA choruje na niq od 10 do 20% populacji. W okoto 80% przypadkow kamicy pecherzyka zofciowego lub (i) drbg zbtciowych wystepuja. kamienie cholesterolowe, w pozostatych — kamienie barwnikowe lub mieszane.

W Europie i USA kamica zolciowa stanowi bardzo powazny problem zdrowotny, spoleczny i ekonomiczny. Nie mamy w Polsce badan epidemiologicznych tej choroby przeprowadzanych na szeroka^ skale; wyniki badan wybranych subpopulacji wskazuja^ jednak, ze kamica zolciowa wystepuje w naszym kraju u ponad 12% ludnosci. W roznych regionach swiata obserwuje sie znaczne roznice w czestosci wystepowania kamicy zolciowej; na przyklad w krajach europejskich spotykana jest ona u 10-12% populacji, a w USA — u 20%. «'»

I

10

Czestosc wystfpowania kamicy zolciowej — zarowno u kobiet, jak i m^zczyzn — wzrasta wraz z wiekiem

i« I

(tabela 1). Wynika to z faktu, ze kamienie zotciowe bardzo rzadko ulegaj^ samoistnemu rozpuszczeniu; dlatego tez zlogi powiekszaja^ sie wraz z uplywem czasu. Poza tym wraz z wiekiem wzrasta wydzielanie cholesterolu do zolci i zmniejsza sie wytwarzanie kwasow zolciowych, ktore zapobiegaj^ powstawaniu zlogow cholesterolowych. W rezultacie, w miare starzenia sie organizmu, zoic staje si? bardziej litogenna (wzrasta sklonnosc do tworzenia si? zlogow). Tabela 1 Czestosc wystepowania kamicy zotciowej (w %) w roznych grupach wiekowych w populacjach wybranych krajow (M — mezczyzni, K — kobiety) /•

Wiek (w latach) Populacja

20-29 K M

30-39

40-49

50-59

K

M

K

K

Wtochy

3

2

9

3

Niemcy

1,9

1,4

5,6

4,3

Norwegia

6

5

Dania

9,5 10,5

4,4 13 11

Brazylia

3

1

22

12

14

10

K

M

28

17

13

25

18

24

25

41

37

5

2

6

2

14

7

20

13

7,3 16

17

17

Meksyk V

18

M

15

Szwecja USA

17

M

>60

5,2 13

1,8 11

1,1 5

8,2 20

2,9 13

22 5,9 12 7

22

6,3 23

10

16

7,8 30

16 J

Kamicy zoiciowej sprzyja rowniez plec zenska. Zachorowalnosc u kobiet jest 2-3 razy wieksza niz u m^zczyzn. Wi^ze si? to prawdopodobnie z wydzielaniem wiekszej u kobiet — niz u mezczyzn — ilosci choleste-

rolu do zolci i mniejsz^ syntez^ kwasow zolciowych w w^trobie (tabela 2). Do najwazniejszych czynnikow ryzyka wyst^pienia kamicy zoiciowej nalezy otylosc. Wiele przesiewowych badan wykazalo bardzo wyrazna^ (istotn^ statysryczTabela 2 Gtowne czynniki ryzyka, stwierdzone w badaniach epidemiologicznych, zwia.zane z zachorowalnoscia. na kamice zotciow^ (zwtaszcza cholesterolowa.) Czynnik ryzyka

Prawdopodobne zaburzenia metaboliczne

zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci i zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych nadmierne wydzielanie cholesterolu do zotci; Ptec zenska mniejsza synteza kwasow zotciowych zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci Otytosc oraz zwiekszenie syntezy cholesterolu w wa.trobie (zwiekszona aktywnosc enzymu HMG-CoA-reduktazy) Szybka utrata masy ciata zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci; zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych; zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzyka zotciowego Ciaza zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci i zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzyka zotciowego zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci Doustne srodki antykoncepcyjne zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci Leczenie estrogenami oraz zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych rozne mechanizmy Inne(rzadsze): -leki (np. oktreotyd, klofibrat) - choroby jelita cienkiego Wiek

nie) liniowa^ zaleznosc pomiedzy wskaznikiem masy data (BMI) a czestoscia^ wystepowania tej choroby, zwlaszcza u kobiet.

SKL.AD i ROLA zotci Stwierdzono, ze u osob z BMI > 45 istnieje siedmiokrotnie wieksze ryzyko zachorowania na kamice pecherzyka zoiciowego niz u osob majqcych prawidtowq masa. ciata.

Prawdopodobnie u osob otylych nastepuje zwiekszone wydzielanie cholesterolu do zotci. Wynika to ze zwiekszonej aktywnosci enzymu odpowiedzialnego za wielkosc biosyntezy cholesterolu w w^trobie (czyli reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A, w skrocie: HMG-CoA-reduktazy).

Ewa Godziemba-Maliszewska

SKLADNIKI ZOLCI Zoic sluzy do eliminowania wielu substancji z krwi (m.in. bilirubiny), a takze odgrywa podstawowa role w procesie trawienia i wchlaniania tluszczow oraz witamin rozpuszczalnych w tluszczach (A, D, E i K). Jest ona roztworem micelarnym (koloidowym), ktorego micele zawieraj^ przede wszystkim kwasy zotciowe, cholesterol i lecytyne. Cholesterol znajduj^cy sie w zotci syntetyzowany jest w w^trobie i w koncowym odcinku jelita kretego, przy czym udzial w^troby jest przewazaj^cy (85%). Synteza cholesterolu jest regulowana przez ilosc kwasow zotciowych — na zasadzie mechanizmu ujemnego sprzezenia zwrotnego. Przy zmniejszeniu puli kwasow zotciowych wzrasta synteza cholesterolu i jego wydalanie do zotci. Jest charakterystyczne, ze w nocy, kiedy cztowiek nie pobiera pokarmow, wysycenie zotci cholesterolem jest wieksze, gdyz okresowo zmniejsza sie wydzielanie soli zolciowych i fosfolipidow do zolci. Nie Stwierdzono wspolzaleznosci miedzy stezeniem cholesterolu w surowicy krwi i w zotci. Cholesterol wydalany jest do zotci w procesie czynnym; jest to glowna droga usuwania cholesterolu z ustroju.

Fosfolipidy stanowi^ w zolci okolo 20% calkowitej zawartosci ttuszczu, a 96% znajdujacych sie w zolci fosfolipidow stanowi lecytyna. Lecytyna syntetyzowana jest glownie w w^trobie, ale wykazano, ze znaczne jej ilosci powstaj^ rowniez poza w^trob^ — w jelicie, w nerce, w mozgu, w miesniach szkieleto wych. Wydalanie lecytyny do zolci jest pobudzane przez kwasy zolciowe. Lecytyna wraz z zolci^ dostaje si? do jelita i ulega tarn catkowitej hydrolizie. W przeciwienstwie do kwasow zolciowych lecytyna nie jest wchlaniana do krazenia jelitowo-w^trobowego, nie ma tez powtornego wydalania jej do zolci. Tak wiec pojawiajaca sie w zolci lecytyna jest za kazdym razem de novo syntetyzowana w watrobie. Jej synteza wzrasta po podaniu soli zolciowych, a takze po spozyciu pokarmow bogatych w choline. Kwasy zolciowe s^ glownym skladnikiem organicznym zolci, stanowi^ 50% jej skladnikow stalych. Pelni^ wiele waznych czynnosci, takich jak: rozpuszczanie cholesterolu, ulatwianie trawienia i wchlaniania tluszczow, a takze substancji rozpuszczalnych w tluszczach, na przyklad karotenow oraz witamin A, D, E i K. Kwasy zolciowe syntetyzowane s^ w hepatocytach (komorkach w^trobowych), w wyniku zlozonego i wieloetapowego procesu enzymatycznego. Z cholesterolu, przy udziale enzymow mikrosomalnych i mitochondrialnych, powstajq dwa pierwotne kwasy zolciowe — kwas cholowy (trojhydroksylowy) i kwas chenodezoksycholowy (dwuhydroksylowy) (rye. 1).

HO Kwas cholowy

COOH

COOH

Cholesterol Kwas chenodezoksycholowy

Rye. 1. Powstawanie pierwotnych kwasow zotciowych. Najwazniejszym etapem syntezy kwasow zotciowych jest przyt^czenie grupy wodorotlenowej do cholesterolu w pozycji 7. Reakcja ta zalezy od enzymu 7-hydroksylazy, ktorej aktywnosc jest regulowana przez ilosc soli zotciowych powracajacych do watroby z jelit przez krazenie wrotne. Drugim waznym etapem w syntezie pierwotnych kwasow zotciowych jest przytaczenie grupy wodorotlenowej w pozycji 12 pod wptywem enzymu 12-hydroksylazy, ktorej aktywnosc decyduje o ilosci kwasu cholowego. Tak wiec catkowita ilosc powstajacych w watrobie pierwotnych kwasow zotciowych zalezy od aktywnosci 7-hydroksylazy, a rodzaj tworzonych pierwotnych kwasow zotciowych (cholowy czy chenodezoksycholowy) zalezy od aktywnosci 12-hydroksylazy.

Zsyntetyzowane w hepatocycie pierwotne kwasy zolciowe s^ nastepnie l^czone (skoniugowane) z glicyn^ (70%) lub z tauryn^ (30%) i wydzielane s^ aktywnie na biegunie zolciowym hepatocytu, staj^c sie skladnikami zolci. Wykazano, ze w pecherzyku zolciowym, nawet w okresach gtodzenia, deponowana jest tylko czesc kwasow zolciowych, a reszta, stano-

wiaca 40% puli wydzielanej do zolci, omija pecherzyk zolciowy i dostaje si? bezposrednio do dwunastnicy. Po przejsciu do jelita grubego, pod wplywem enzymow bakteryjnych, kwas cholowy ulega przemianie w kwas dezoksycholowy (dwuhydroksylowy), a kwas chenodezoksycholowy — w kwas litocholowy (monohydroksylowy). Kwasy dezoksycholowy i litocholowy stanowia^ wtorne kwasy zolciowe — produkty bakteryjnej przemiany pierwotnych kwasow zolciowych w przewodzie pokarmowym (rye. 2).

COOH

HO'

"OH Kwas dezoksycholowy

Kwas cholowy

COOH

HO'

"OH Kwas litocholowy

Kwas chenodezoksycholowy

COOH

Enzymy watrobowe

COOH

Enzymy bakteryjne

HO Kwas ketolitocholowy

HO Kwas ursodezoksycholowy

Rye. 2. Powstawanie wtbrnych kwasow zotciowych. 18

\ ostatnim dwudziestoleciu wykryto kilka dalszych kwasow zolciowych, z ktorych na uwage zasluguje kwas ursodezoksycholowy. W zolci czlowieka wyst?puje on w sladowych ilosciach, ale charakterystyczny jest dla zolci zwierz^t, zwlaszcza niedzwiedzi. Nie wiadomo, czy powstaje w jelicie — pod wplywem enzymow bakteryjnych — z kwasu chenowego, czy tez w w^trobie — z powracaj^cego z jelit kwasu ketolitocholowego; dlatego zalicza sie go do trzeciorzedowych kwasow zolciowych. Wtorne kwasy zolciowe wchlaniane sa^ w jelicie grubym do krwi i wracaJ3 do wj|troby, gdzie, podobnie jak pierwotne kwasy zolciowe, ulegaja^ pol^czeniu z glicyn^ lub tauryna^ i wydzielane sa^ do zolci. W w^trobie okolo 80% kwasu litocholowego ulega pol^czeniu z jonem siarczanowym i wydalane jest do zolci. Kwas litocholowy w tej postaci jest slabo wchlaniany z jelit do krwi, dlatego jego wi^kszosc zostaje wydalona z kalem. Uwaza si?, ze kwas litocholowy moze uszkadzac w^trob?. Poniewaz zoic zawiera znaczne ilosci sodu i potasu, przyjmuje sie, ze kwasy zolciowe i ich pol^czenia wystepuja^ w postaci soli. St^d bierze si? nazwa: sole kwasow zolciowych (sole zolciowe). Bilirubina jest produktem rozpadu hemoglobiny. Nadaje zolci zabarwienie. Powstaje w w^trobie, a takze w sledzionie i szpiku kostnym, sk^d jest transportowana przez krew do watroby. Taka bilirubina zwana jest wolna^ (niesprz?zon^); bardzo slabo rozpuszcza si? w wodzie; jej rozpuszczalnosc zwi?ksza si? dzi?ki pol^czeniu z albumin^ osocza. W w^trobie bilirubina zostaje zwi^zana (sprz?zona) z kwasem glukuronowym; w tej postaci dobrze rozpuszcza si? w wodzie. Bilirubina sprz?zona wydzielana jest z hepatocytow do zolci. Nast?pnie z zolcia^ trafia do jelit. Z organizmu wydalana jest wraz z kalem.

19

KR/\ZENIE JELITOWO-W/VTROBOWE KWASOW ZOtCIOWYCH

Pol^czenie kwasow (soli) zolciowych z glicyn^ lub tauryna^ w w^trobie zmienia ich wlasciwosci fizykochemiczne, powoduj^c, ze nie s^ wchlaniane ani w dwunastnicy, ani w jelicie czczym. Ich st^zenie w gornym odcinku jelita utrzymuje sie na wysokim poziomie az do chwili, gdy trawienie i wchlanianie tluszczow oraz substancji w nich rozpuszczalnych zostanie calkowicie zakonczone. Nast^pnie sole zolciowe docieraja^ do koncowego odcinka jelita kretego i tarn s^ wchlaniane za pomoca^ transportu czynnego. W ten sposob wchlaniane jest 70% soli zolciowych. Po wchlonieciu z jelit i pol^czeniu z bialkami osocza sole zolciowe dostaja^ sie do kr^zenia wrotnego, a stamt^d do w^troby. Z hepatocytow dzieki czynnemu transportowi ponownie wydalane s^ do zolci. Zapobiega to ich przechodzeniu do kraienia ogolnego (rye. 3). Dwa uklady transportu czynnego — jeden w jelicie kretym, drugi w w^trobie — powoduj^, ze sole zolciowe stale odbywaj^ kr^zenie pomiedzy jelitami a wajrob^. Zapobiega to nadmiernej utracie soli zotciowych wraz z kalem, a takze przedostawaniu si§ ich do kr^zenia ogolnego. Calkowita pula soli zolciowych wynosi 2-4 g, a ich ilosc potrzebna czlowiekowi w ci^gu doby do trawienia tluszczow wynosi 15-20 g. Dlatego konieczna jest ich cyrkulacja. Ilosc wydzielanych do zolci kwasow zolciowych zalezy od ilosci powracaj^cych do w^troby soli zolciowych: im wiecej soli zolciowych powraca do w^troby, tym mniej pierwotnych kwasow zolciowych powstaje z cholesterolu w wajrobie, a takze im wiecej wtornych kwasow zolciowych powraca do wajroby przez krazenie jelitowo-w^trobowe, tym wiecej soli zolcio-

Pula kwasow zotciowych 2-4 g Cholesterol Recyrkulacja

Resorpcja > 95%

Utrata z katem 500 mg

Rye. 3. Krazenie jelitowo-w^trobowe kwasow zotciowych.

wych wydzielanych jest w ci^gu doby do zolci. Ten mechanizm wykorzystywany jest w leczeniu kamicy cholesterolowej egzogennymi kwasami zolciowymi. W ci^gu doby czlowiek traci wraz z kalem okolo 500 mg soli zolciowych, co stanowi okolo 20% calej ich puli. Ta sama ilosc jest de novo syntetyzowana w w^trobie z cholesterolu. Natomiast gdy stezenie soli zolciowych zmniejsza si§ na skutek zaburzen w krazeniu jelitowo-w^trobowym soli zolciowych, biosynteza kwasow zolciowych znacznie sie wzmaga, albowiem wyrownawcza (kompensacyjna) synteza w^trobowa moze osi^gn^c wartosc 10-20-krotnie wi^ksz^ niz w stanach prawidlowych.

21

BUDOWA MICELI ZOtCIOWEJ Cechg fizykochemiczn^ polaczonych (skoniugowanych) z glicyna^ lub tauryna^ kwasow zolciowych jest taki uklad przestrzenny ich cz^steczki, ze z chwil^ wzrostu ich stezenia majg one zdolnosc do skupiania sie w wieksze agregaty, zwane micelami (rye. 4).

PRZYCZYNY i MECHANIZMY POWSTAWANIA KAMICY ZOt-CIOWEJ

Ewa Godziemba-Maliszewska

Kamica zotciowa powstaje w wyniku wytrqcania si? zfogow w obr^bie roznych odcinkow uktadu drog zotciowych, czyli w przewodach wewnqtrzwatrobowych, pecherzyku zofciowym oraz przewodach zewnqtrzwatrobowych.

Rye. 4. Micela zotciowa: a — prosta, b — zfozona.

b

W przewazaj^cej czesci przypadkow siedliskiem kamieni jest pecherzyk zolciowy, ale w okolo 17-20% przypadkow z kamica^ pecherzyka zolciowego wspolistnieje kamica przewodow zotciowych. Kamienie zolciowe dzielimy na:

Cholesterol jest rozpuszczonyw zolci dzieki temu, ze wchodzi w skiad takich miceli. W zolci znajduj^ sie micele proste (zlozone tylko z kwasow zolciowych) oraz micele mieszane (zlozone z kwasow zolciowych i lecytyny), majgce zdolnosc rozpuszczenia wiekszej ilosci czasteczek cholesterolu. W micelach prostych — bez lecytyny — do rozpuszczenia 3 czasteczek cholesterolu niezbedne jest 97 czasteczek kwasow zolciowych, natomiast w miceli mieszanej — 30 czasteczek lecytyny i 60 czasteczek kwasow zolciowych rozpuszcza 10 czasteczek cholesterolu. Dalszy wzrost ilosci lecytyny w miceli nie tylko nie zwieksza, ale nawet zmniejsza rozpuszczalnosc cholesterolu w zolci.

• kamienie barwnikowe, • kamienie cholesterolowe: - czyste kamienie cholesterolowe — wystepuj^ce rzadko; nie zawieraja^ soli wapnia -mieszane kamienie cholesterolowe — wyst^puj^ce najczesciej; s^ w 70-90% przypadkow wysycone cholesterolem, ale zawieraj^ rowniez bilirubine woln^ (niesprzezonaj, kwasy zolciowe oraz zmienn^ ilosc soli wapnia. fe:

Podziaf ten jest wazny ze wzgledu na odmienne mechanizmy powstawania kazdego z rodzajow kamicy oraz rozne mozliwosci jej leczenia.

KAMICA CHOLESTEROLOWA

gdzie koncentracja cholesterolu w zofci przekracza mozliwosci rozpuszczenia go przez sole zbtciowe i lecytyny - wytrqcanie sie mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci - osadzanie sie krysztatkow cholesterolu na jqdrze i powstawanie formy widocznej makroskopowo, czyli ztogu cholesterolowego.

MMMMHMMMMMMMMMMMMMMMHMMMHMMMaMHMHMMMIMMMnaHMMHMMHMIMaMMaMMMH^^^

Juz od kohca XIX wieku badacze upatrywali przyczyny powstawania kamieni w m'eprawidfowym skfadzie zbtci. Kolejne badania wykazafy, ze schorzenie to jest konsekwencja nieprawidfowych proporcji miedzy lipidowymi skfadnikami zofci.

Jak wczesniej wspomniano, zoic jest roztworem koloidowym (micelarnym), zawieraj^cym sole zolciowe i lecytyne oraz wysyconym w 75-95% cholesterolem. Cholesterol jest rozpuszczony w zolci dzieki temu, ze wchodzi w sklad miceli prostych (zlozonych z kwasow zolciowych) oraz miceli mieszanych (zlozonych z kwasow zolciowych i lecytyny). Lecytyna zwieksza zdolnosc rozpuszczania cholesterolu w zolci. Jednak nalezy pamietac, ze zarowno niedobor, jak i nadmierna ilosc lecytyny przyczynia sie do zmniejszenia rozpuszczalnosci cholesterolu. Najmniejsze stezenie, przy ktorym mog§ jeszcze powstawac micele zolciowe, jest to tzw. krytyczne stezenie micelame, gdy stosunek cholesterolu do kwasow zolciowych i lecytyny wynosi 1:11. Ponizej tego stosunku cholesterol wytraca si£ z zolci.

wych:

- powstawanie zofci litogennej ^KGia^f

w cholesterolo

POWSTAWANIE ZOLCI LITOGENNEJ

Miejscem tworzenia sie zolci litogennej jest w^troba. Czynnikami odpowiedzialnymi za powstawanie zolci litogennej s^: • powstawanie niestabilnych miceli — tworzenie sie miceli, ktore latwiej ulegaj^ rozpadowi z wytr^ceniem sie cholesterolu; niestabilne bywaja^ przede wszystkim micele proste, zlozone z kwasow zolciowych i cholesterolu; • zmniejszenie puli wairobowej kwasow zolciowych — nasilona utrata soli zolciowych oraz ograniczone mozliwosci wyrownawcze wairoby daj^ niedobor soli zolciowych, ktory na zasadzie sprzezenia zwrotnego powoduje wzrost syntezy i wydzielania do zolci cholesterolu; • wzrost syntezy w^trobowej cholesterolu — niedobor kwasow zolciowych aktywuje HMG-CoA-reduktaz^ — enzym, ktory powoduje przechodzenie octanu w cholesterol; • niedobor lecytyny.

WYTR^CANIE su? MIKROKRYSZTALKOW CHOLESTEROLU w zotci Przyspieszona krystalizacja monohydratu cholesterolu w zofci nastepuje wskutek zwi?kszenia ilosci substancji wywolujacych krystalizacje (glikoproteiny sluzu, bialka termolabilne), a takze braku czynnikow jq hamujgcych (takich jak apolipoproteina). POWSTAWANIE Zt-OGU WfDOCZNEGO MAKROSKOPOWO

Mikrokrysztaiki cholesterolu, ktore wytracily sie w zolci litogennej pod wplywem substancji wywolujacych krystalizacje, ulegaja^ agregacji i tworz§ j^dro homogenne, na ktorym osadzajq. sie pozostale wytracone krysztalki cholesterolu. Powstaje wowczas makroskopowo widoczny zfog (kamieii) cholesterolowy. Wytracone mikrokrysztalki cholesterolu moga^ osadzac sie rowniez na jgdrze heterogennym (osrodkiem krystalizacji mogq. stac sie: ztuszczony nablonek, bakterie, sole wapnia, pasozyty itp.) i powstaje kamien cholesterolowy. Obecnie rozwaza si? takze udziat innych czynnikow w powstawaniu kamicy zolciowej, takich jak: prostaglandyny, zwiekszone wydzielanie sluzu i wzrost syntezy mukopolisacharydow w nim zawartych, a takze pochodne kwasu arachidowego. S^ to jednak czynniki, ktorych rola w powstawaniu zolci litogennej i tworzeniu si^ zlogow jest jeszcze badana.

'6

j
\ krajach wysoko rozwinietych kamica barwnikowa stanowi 5^10% przypadkow kamicy zotciowej w ogole. Kamica barwnikowa przewaza w Azji i w krajach tropikalnych, gdzie odsetek zakazen pasozytniczych jest duzy, a niedokrwistosc hemolityczn^ spotyka si§ cz^sciej niz na innych kontynentach i w innych strefach klimatycznych. Ciekawe jest, ze zapadalnosc na kamice barwnikow^ jest jednakowa u obu ptci, co wyraznie odroznia j^ od kamicy cholesterolowej i sugeruje, ze wsrod czynnikow odpowiedzialnych za tworzenie sie^ kamieni barwnikowych hormony plciowe nie odgrywajg istotnej roli. Przyczyn^ powstawania kamicy barwnikowej jest zachodz^ca w zolci nadmierna hydroliza bilirubiny zwiazanej (sprzezonej), w wyniku czego powstaje bilirubina wolna (niesprzezona) — podstawowy skladnik kamieni barwnikowych. Proces nadmiernej hydrolizy bilirubiny przebiega pod wprywem beta-glukuronidazy — enzymu znajduj^cego si? w zolci. Powstaj^ca w zolci bilirubina wolna jest bardzo slabo rozpuszczalna w wodzie i dlatego w warunkach sprzyjaj^cych wytr^ca si? z zolci w postaci bilirubinianu wapnia (j^drem krystalizacji mog^ stac sie: bakterie, zluszczony nablonek, zag?szczone substancje sluzowe). W stanach hemolizy lub u chorych z marskosci^ w^troby bilirubina wolna moze bye wydzielana przez w^trobe bezposrednio do zolci.

23,3%

CZYNNIKI RYZYKA KAMICY 15,8%

ZOLCIOWEJ

Ewa Godziemba-Maliszewska

1950-1959 jfflflffittB

Rozwqj ekonomiczny w Japonii spowodowai wzrost zachorowalnosci na kamice z 2,7% do 6,7% cafej populacji, podczas gdy wsrod czlonkow niektorych szczepow w Afryce choroba ta praktycznie nie wystepuje. Na podstawie badari retrospektywnych oceniano rozpowszechnienie kamicy zolciowej wsrod Meksykanow: w latach 50. XX wieku wystepowaia ona u 12,2% populacji meksykariskiej, w latach 80. stwierdzono j^ juz u 15,8% populacji, a wsrod Meksykanow zyjacych w Stanach Zjednoczonych — az u 23,3% (rye. 5).

'8

Amerykanie pochodzenia meksykaiiskiego

^B^

Kamica zofciowa nazywana jest chorobq cywilizacji, chorobq ludnosci krajbw wysoko rozwini?tych.

Wyci?cie p§cherzyka zotciowego ze zfogami to usuniecie jedynie skutku istnieja_cych zaburzeh biosyntezy kwasow zofciowych i krystalizacji cholesterolu, natomiast przyczyna choroby pozostaje.

1980-1988

Rye. 5. Cz^stosc wyst^powania kamicy zotciowej u Meksykanow.

Ci^gle nie wiadomo do konca, dlaczego u jednych osob dochodzi do powstawania w w^trobie zolci litogennej, a u innych — nie. Badania wskazuja, ze w mechanizmie powstawania kamicy zolciowej uczestnicza^ m.in.: prostaglandyny, sluz w formie zelu, zaburzenia funkcji miesni gladkich pecherzyka zolciowego, bezposrednie dzialanie hydrofobowych soli kwasow zolciowych, a takze wydluzenie czasu przejscia pokarmu przez jelito. Coraz lepsze poznanie i zrozumienie przyczyn tej choroby pozwala na szukanie bardziej skutecznych metod nie tylko jej leczenia, lecz takze zapobiegania. Dlatego tez tak duze znaczenie przypisuje si? poznaniu czynnikow sprzyjajacych tworzeniu si? zlogow w pecherzyku zolciowym, czyli czynnikow ryzyka kamicy zolciowej. Powszechnie uznane czynniki ryzyka kamicy zolciowej mozna zartobliwie uj^c nastepujaco: plec piekna, puszysta, ptodna, w peini wieku. Nie jest to jednak lista pelna. Nalezy do niej dodac: wiek, sposob odzywiania sif, otylosc, zaburzenia przemiany tluszczow, cukrzyce.

»

m*+ Wiek sredni i poczcjtek starzenia si? organizmu to okres, w ktorym dol^czenie sie jeszcze innych czynnikow etiologicznych zwieksza ryzyko powstania kamicy cholesterolowej. U dzieci i mtodziezy przed osi^gnieciem 20. roku zycia kamica wystepuje rzadko, jednak czestosc zachorowari szybko zwieksza sie po 35. roku zycia, szczegolnie wsrod kobiet, i osi^ga maksimum w V i VI dekadzie zycia. Wydaje sie jednak, ze po 70. roku zycia kamica zolciowa wystepuje jednakowo cz^sto u osob obu plci. Niektore doniesienia, oparte na badaniach autopsyjnych, sugeruja^ ze potowa osob po 75. roku zycia (niezaleznie od pJci) ma ztogi w pecherzyku zofciowym. Tej korelacji miedzy zapadalnosci^ na kamice zolciow^ a wiekiem odpowiada wzrastajace z uplywem lat wysycenie zolci cholesterolem, czemu jednoczesnie towarzyszy zmniejszenie syntezy kwasow zolciowych. •••^ Innym uznanym czynnikiem ryzyka, potwierdzonym dla wielu grup etnicznych, jest plec. Kobiety choruj§ 2-3 razy czesciej niz mezczyzni, szczegolnie jesli wielokrotnie rodzily. Jak sie wydaje, wynika to z wpiywu zenskich hormonow pfciowych, a zwtaszcza progesteronu, na zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci oraz na motoryke pecherzyka zotciowego, ktora z kolei ma wplyw na zaleganie tarn zofci. Czynniki te powoduj^ powstawanie zoici litogennej, a wiec sprzyjaj^cej tworzeniu sie ziogow cholesterolowych. Kobiety podlegaj^ dziataniu hormonow w fazach cyklu miesif cznego, w czasie stosowania doustnych srodkow antykoncepcyjnych, w drugim i trzecim trymestrze ci^zy, a tak/e gdy stostijii honnoiKiliKi terapif zastfpcz^ w okresie postmenopauzalnym.

Jak wynika z wieloletnich badaii, prowadzonych wsrod kobiet w Szwecji, antykoncepcja hormonalna, zwtaszcza prowadzona krotko i nieregularnie, a rozpocz^ta wczesnie, w 14.-19. roku zycia, wydatnie zwieksza ryzyko wystqpienia kamicy zbtciowej u tych kobiet w IV-V dekadzie zycia. ^H|BBHBBBBHHHHHHHBHBHHHHHHHHHHiHHHBBHIHHP^

•M^ Wiele badan sugeruje mozliwosc uwarunkowan genetycznych (sklonnosci dziedzicznej) do wystepowania kamicy zolciowej. Zaobserwowano mianowicie, ze bliscy krewni pacjentow chorych na kamicy z61ciowi| czesciej niz inni zapadaj^ na te chorobe. Przykladem dziedziczenia sklonnosci do wystepowania kamicy zolciowej w obrebie grupy etnicznej jest populacja szczepu Pima, zyj^cego w Ameryce Polnocnej. U kobiet nalez^cych do tego szczepu w^troba syntetyzuje cholesterol w nadmiarze, tak ze po 30. roku zycia 70% sposrod nich ma kamice zolciowa^ Wiele czynnikow sprzyja wystapieniu kamicy zbtciowej, nalezy jednak pami^tac, ze kazdy pacjent moze wptywac na niektore z tych czynnikow, na przyktad na otytosc, sposob odzywiania si?, prawidtowe leczenie wspotistniejqcych chorob metabolicznych (takich jak zaburzenia przemiany ttuszczdw, cukrzyca). Lekarz powinien uswiadomic pacjentowi, ze on sam moze zmniejszyc ryzyko powstawania kamieni zotciowych.

».,

Obserwacje kliniczne wykazuja_, ze kamica zolciowa czesciej wystepuje u osob otylych, zwlaszcza jesli otytosc utrzymuje sie wiele lat, a pojawia si§ juz w mlodosci. Otylosc, ktora wystepuje przed 25. rokiem zycia,

jest czynnikiem ryzyka kamicy zarowno u kobiet, jak i u mezczyzn. Niew^tpliwe znaczenie ma stopieri otylosci: jesli masa data przekracza o 10-20% mas? prawidlowa, a zwiaszcza gdy wyst?puje juz w 14.-20. roku zycia, wowczas ryzyko powstania kamicy zolciowej w wieku pozniejszym u takiej osoby wzrasta kilkakrotnie. Istotnym elementem jest tez rozmieszczenie tkanki tluszczowej — ryzyko zachorowalnosci na kamice zolciowa^ wzrasta przy otylosci brzusznej, czyli wisceralnej. Cz?ste wystepowanie kamicy zolciowej u kobiet otylych wiaze si? z jednoczesnym dzialaniem otylosci i zenskich hormonow plciowych. «"»*> Istnieje prosta zaleznosc miedzy iloscia spozywanych kalorii a sklonnoscia^ do tworzenia sie zlogow. Spozywanie niektorych pokarmow w nadmiernej ilosci (cukry proste, czekolada, miody) lub w zbyt malej ilosci (nienasycone kwasy tiuszczowe, oleje roslinne, oliwa) powoduje zmniejszenie zawartosci lecytyny w zoJci, co ulatwia przesycenie zoici cholesterolem. Spozywamy produkty coraz bardziej oczyszczone i pozbawione bionnika pokarmowego. Wpiywa to na uposledzenie perystaltyki przewodu pokarmowego i zwolnienie prawidlowych ruchow robaczkowych jelit. W efekcie zawartosc jelit przesuwa si? wolniej, co z kolei sprzyja nadmiernemu rozwojowi bakterii w jelicie i powoduje zmniejszenie ilosci soli zoiciowych powracaj^cych do watroby przez krazenie jelitowo-watrobowe.

32

Spozywanie pokarmow ubogich w btonnik uposledza rbwniez sprawne obkurczanie si? p?cherzyka zotciowego i powoduje zaleganie w nim zblci.

Badania wykazaly, ze zywienie zwierz^t pokarmami z ilosci^ rafinowanych w?glowodanow i pozbawionymi bionnika pokarmowego wywoluje u nich kamice. Dodanie do pokarmu pektyn lub ligniny, w ilosciach stanowiacych 5% dobowej racji pokarmowej, ogranicza tworzenie si? ztogow. U chomikow podanie w pokarmie celulozy hamuje powstawanie zlogow, a podanie pektyn — powoduje nawet ich rozpuszczenie. Blonnik pokarmowy wpiywa na metabolizm kwasow zolciowych przez skrocenie czasu przemieszczania si? pokarmu przez jelita, zmniejszenie kontaktu pokarmu z bakteriami jelitowymi oraz zmniejszenie powstawania kwasu dezoksycholowego, a tym samym — zwi?kszenie wytwarzania kwasu chenodezoksycholowego, ktory wykazuje udokumentowane dzialanie litolityczne (przyczynia si? do rozpuszczenia zlogow). Pami?tac rowniez nalezy o istnieniu schorzen metabolicznych sprzyjaj^cych powstawaniu zlogow. Schorzen tych mozna unikn^c, wiod^c prawidlowy tryb zycia i wlasciwie si? odzywiajac. U osob otylych wyst?puj^ zaburzenia gospodarki w?glowodanowej. Dtugotrwala cukrzyca prowadzi do powstania neuropatii cukrzycowej, ktora zaburza obkurczanie si? p?cherzyka zotciowego i powoduje zaleganie w nim zolci. Male st?zenie cholesterolu HDL w surowicy krwi wpiywa na cz?stsze pojawianie si? kamicy zarowno u kobiet, jak i u m?zczyzn. U osob

maj^cych zwi^kszone st^zenie trojglicerydow w surowicy czesciej dochodzi do powstawania zotci o nieprawidtowym sktadzie. Wsrod czynnikow sprzyjaja_cych powstawaniu zotci litogennej wymienia sie zmniejszenie puli kwasow zoiciowych. Moze bye ono skutkiem przenvania krgzenia jelitowo-w^trobowego kwasow zotciowych z powodu uposledzenia ich wchtaniania lub zwiekszonej ich utraty w przewodzie pokarmowym. Zjawisko to obserwuje sie w chorobie Lesniowskiego-Crohna, po wyci?ciu odcinka jelita kr^tego, zwtaszcza odcinka koncowego, w czasie dlugotrwalego leczenia kolestyraminq, a takze u osob z zespolem ztego wchianiania w przebiegu roznych organicznych chorob jelita. Takze pacjenci, u ktorych zastosowano zabieg przeciecia nerwu btednego, czyli pacjenci po wagotomii (zwlaszcza pniowej), a takze chorzy dlugo zywieni parenteralnie oraz osoby po urazach krfgoslupa, ktorych skutkiem s^ porazenia, czesciej maj^ kamice pecherzyka zolciowego. U tych osob nie stwierdza sie najczesciej przesycenia zotci cholesterolem, natomiast wystepuj^ u nich zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, co objawia sie takze zmniejszeniem sprawnosci i sity skurczu pecherzyka zotciowego. W efekcie daje to uposledzenie oprozniania sie pecherzyka i zaleganie w nim zotci. Pacjenci z inarskosciu wa^roby, bez wzgledu na jej przyczyny, dwukrotnie czesciej maj^ ztogi w pecherzyku zotciowym, natomiast u chorych z pierwotng zolciow^ inarskoscia w^troby kamica zotciowa wystepuje trzykrotnie czesciej.

\Vymieniono tutaj wiele czynnikow, ktore moga^ wywierac na powstawanie kamicy pecherzyka zotciowego i ktore obecnie uwazane s^ za sprzyjaj^ce pojawieniu sie tego schorzenia. Czy s^ one rzeczywiscie czynnikami zwi^zanymi z mechanizmami prowadz^cymi do powstania zolci litogennej, sprzyjaj^cymi formowaniu si^ zlogow cholesterolowych, jest to w dalszym ci^gu przedmiotem licznych analiz. wptyw

Tabela 3 Cechy bolu w kamicy zotciowej

OBJAWY KAMICY ZOLCIOWEJ

poczatek

nagty, budza,cy ze snu; rzadziej — po positku (najcz^sciej obfitym z duza. zawartosci^ ttuszczu)

Umiejscowienie

nadbrzusze, prawy gorny kwadrant (rzadziej pod topatka. lub w lewym kwadrancie)

Charakter

staty (rzadko kolkowy)

Czas trwania

2-5 godz.; czasem > 5 godz. bardzo rzadko < 1 godz.

Zwia.zek z przyjmowanymi positkami

najczesciej nie wyst^puje (rzadziej — po positkach, gtownie ttustych)

Objawy towarzyszqce

zmniejszone taknienie; zaparcia; czasami nudnosci, wymioty

Nawroty

roznie (po tygodniu; po roku)

Mirostaw Jarosz

Kamica zotciowa w wiekszosci przypadkow przebiega bezobjawowo, a jezeli objawy wystepuja., to sq bardzo zroznicowane i zmienne; diatego tez u wielu pacjentow trudno jest ustalic, czy wtasnie ta choroba stanowi przyczyne wystepuja.cych dolegliwosci.

Bol brzucha jest jednym z dominuj^cych objawow kamicy zolciowej (tabela 3). Wystepuje on jednak takze w wielu powszechnych w naszym spoleczenstwie chorobach przewodu pokarmowego, takich jak: dyspepsja (niestrawnosc) czynnosciowa, zespol jelita drazliwego, czy tez choroba refluksowa (odplyw zol^dkowo-przelykowy). Choroby te s^ dose cze^to rozpoznawane, moga^ wiec wystepowac rownoczesnie z kamicg zotciow^. Stwarza to mozliwosc blednego powi^zania ich objawow z kamicy zoJciow^. Objawy kamicy zotciowej w duzej mierze zaleza. od tego, w jakim miejscu w pecherzyku zofciowym lub w drogach zdlciowych lezy zlog (rye. 6, tabela 4).

36

Kamienie lez^ce luzno w pecherzyku zolciowym bardzo rzadko wywotuj^ dolegliwosci. Takie umiejscowienie kamieni wystepuje na ogol u tych osob, u ktorych kamica zolciowa przebiega bezobjawowo. Kamieri umiejscowiony przy ujsciu (odejsciu) przewodu p£cherzykowego moze powodowac okresowe, przerywane (kolkowe) bole brzucha. W wyniku zatkania przez zlog przewodu p^cherzykowego moze rozwin^c si^ ostre zapalenie pecherzyka zolciowego. Gdy zlog znajduje sie w przewodzie zolciowym wspolnym, a zwlaszcza w jego koncowej czesci, czyli przy wspolnym ujsciu przewodu zolciowego i przewodu trzustkowego, moze wywolac wiele objawow, takich jak: zoltaczka, bol brzucha (kolko37

Tabela 4 Objawy i powiktania kamicy zotciowej w zaleznosci od umiejscowienia ztogu

Przewod wafrobowy prawy Przewod w^trobowy lewy

Przewbd p?cherzykowy

P^cherzyk z6tciowy Dwunastnica

Trzustka

Rye. 6. Schematyczne przedstawienie roznego umiejscowienia zfogow zotciowych: 1 - luzne ztogi w pecherzyku zotciowym; 2 - ztog blokuja.cy okresowo ujscie do przewodu pecherzykowego; 3 - ztog zamykaja.cy przewod pecherzykowy; 4 - zfog umiejscowiony w przewodzie zotciowym lub w dystalnej cz^sci przewodu zotciowego wspolnego; 5 - ztogi w scianie pecherzyka zotciowego.

wy); u niektorych osob moze rozwin^c si? wtedy zapalenie drog zotciowych, a czasem takze ostre ,,zolciowe" zapalenie trzustki.

3S

Umiejscowienie ztogu

Objawy/powiktania

Czestosc wystepowania

Luzne ztogi w pecherzyku zotciowym

przebieg bezobjawowy

55-75

Ztog blokuja.cy okresowo ujscie do przewodu pecherzykowego

okresowe bole (kolka)

20

Ztog zamykajacy przewod pecherzykowy

ostre zapalenie pecherzyka zotciowego

10

Ztog umiejscowiony w przewodzie zotciowym lub w dystalnej czesci przewodu zotciowego wspolnego

zottaczka, bol brzucha kolkowy, zapalenie drog zotciowych, ostre zotciopochodne zapalenie trzustki

5

Ztogi w scianie pecherzyka zotciowego

ryzyko rozwoju raka pecherzyka zotciowego

KOLKA WATROBOWA (ZOLCIOWA) Charakteryzuje si? silnym, umiejscowionym w nadbrzuszu lub pod prawym lukiem zebrowym bolem, ktorego intensywnosc wzrasta w cic|gu 15 minut i utrzymuje si? od 1 do 5 godzin; cz?sto towarzysz^ temu nudnosci. Napady bolu mog^ si? powtarzac co kilka dni lub co kilka miesi?cy. Zazwyczaj wyniki badan laboratoryjnych utrzymuj^ si? w granicach normy.

OSTRE ZAPALENIE PECHERZYKA ZOtCIOWEGO Jest to ostre zapalenie blony sluzowej wyscielaj^cej pecherzyk zoiciowy. U 50% chorych rozwija sie wtorne zakazenie bakteryjne. VJ 15% przypadkow ostre zapalenie pecherzyka zolciowego jest poprzedzone atakiem kolki w^trobowej: chory odczuwa bol w nadbrzuszu lub pod prawym lukiem zebrowym (cz$sto promieniuj^cy do plecow, do barku lub pod prawa^ lopatkej; nierzadko towarzysz^ temu nudnosci i wymioty. W przeciwienstwie do kolki w^trobowej bol nie ustepuje po uplywie 6 godzin. W wiekszosci przypadkow wystepuje podwyzszona temperatura ciala. U 20% chorych pojawia sie niewielka zoltaczka.

KAMICA ZOLCIOWA PRZEWODOWA Czesto przebiega bezobjawowo. Jesli natomiast objawy wyst§puj^, to przybieraj^ postac bolu kolkowego z towarzysz^c^ zoltaczk^. Kamica przewodowa sprzyja rozwojowi zapalenia drog zolciowych i ostrego zapalenia trzustki.

ZAPALENIE DROG ZOLCIOWYCH Towarzyszy mu na ogol bardzo charakterystyczna triada objawow: bol, zoltaczka, dreszcze (70% przypadkow). Gor^czka wystepuje u prawie wszystkich chorych. Jezeli stwierdza si? zaburzenia swiadomosci i spadek cisnienia, moze to wskazywac na posocznice (sepse).

ROZPOZNAWANIE KAMICY ZOLCIOWEJ

Mirostaw Jarosz

Kamice zolciow^ mozna rozpoznac na podstawie objawow, badan laboratoryjnych oraz badan obrazowych, glownie ultrasonografii jamy brzusznej, a w niektorych przypadkach — zwlaszcza gdy kamienie umiejscowione s^ w drogach zolciowych — takze na podstawie cholangiopankreatografii wstecznej lub cholangiografii za pomoca^ rezonansu magnetycznego lub (i) echoendoskopii. Rozpoznanie kamicy zbtciowej jest dose tatwe, gdy wystepuje klasyczny objaw, tak zwana kolka wajtrobowa. Charakteryzuje sie ona nagle pojawiajqcym sie, zazwyczaj silnym bolem, ktory utrzymuje sie zwykle 1-3 godzin i umiejscowiony jest glownie w nadbrzuszu lub pod prawym tukiem zebrowym, a promieniuje do plecow i do prawej topatki lub barku. Czasem bo! promieniuje rowniez do szyi i obojczykow (moze bye on bardzo podobny do bolu wieticowego, dlatego tez kamice zbtciowa. nalezy rdznicowac z chorobq niedokrwiennq serca).

Kolce watrobowej dose cz?sto towarzysza nudnosci, a czasarnj. wymioty. Nalezy podkreslic, ze napad moze wystapic nie tylko po positkach bogatotluszczowych, lecz takze po ubogotluszczowych, oraz ze moze rowniez nie mice zwi^zku z positkiem. Cz'estosc napadow kolki watrobowej moze bye bardzo rozna: waha sie od wystepuj^cych niemal codziennie do bardzo rzadkich -- pojawiaj^cych sie raz na kilka miesiecy lub raz w roku. Jezeli napady bolu trwaja^ dluzej niz 3 godziny, a zwlaszcza gdy ich czas przedluza sie ponad 5 godzin, nawet do kilkunastu godzin, istnieje wowczas duze prawdopodobiefistwo, ze doszlo do zapalenia pecherzyka zolciowego lub ostrego zolciopochodnego zapalenia trzustki. Rozpoznanie zapalenia pecherzyka zotciowego staje si? jeszcze bardziej prawdopodobne, gdy bolowi towarzyszq wymioty, dreszcze i gorqczka.

W wiekszosci niepowiklanych przypadkow kolki wgtrobowej nie stwierdza sie u badanych pacjentow odchylefi od normy. U niektorych chorych mozna zaobserwowac zazolcenie oczu i powlok skornych, a podczas badania palpacyjnego okolicy brzusznej — bolesnosc pod prawym lukiem zebrowym. Pecherzyk zolciowy mozna wyczuc tylko wtedy, gdy jest on powiekszony w przypadku wodniaka lub ropniaka; wowczas jest on bolesny. U chorych, u ktorych wystapilo zapalenie pecherzyka zolciowego, stwierdza sie bolesnosc przy wstrzasaniu okolic^ prawego podzebrza (objaw Chelmoiiskiego) — badanie takie wykonuje sie na wdechu. Dose cz?sto stwierdza sie znaczne

42

miesni brzusznych w prawym podzebrzu. Mozna tak. s twierdzic objaw Blumberga, ktory charakteryzuje sie wieksza^ bolesnoscia^ przy odrywaniu dloni od powlok brzusznych niz przy ich ucisku; spowodowane jest to ograniczonym zapaleniem otrzewnej w s^siedztwie pecherzyka zolciowego. Wymienione objawy wystepuj^ zawsze, gdy rozwinie sie ostry stan zapalny pecherzyka zolciowego. W niepowiklanej kamicy pecherzyka zolciowego i drog zolciowych nie stwierdza sie zazwyczaj odchylen od normy w wynikach badan laboratoryjnych. Tylko u niewielkiego odsetka chorych wyst^puje znikomy wzrost stezenia bilirubiny oraz wzrost aktywnosci fosfatazy alkalicznej, a takze aminotransferaz (zwlaszcza alaninowej) i gamma-glutamylopeptydazy. Natomiast u wszystkich chorych z zapaleniem pecherzyka zolciowego lub drog zolciowych nastepuje wzrost wymienionych wskaznikow biochemicznych oraz zwif ksza sif liczba leukocytowwe krwi (> 10 tys./mm3). :

*%,

Sposrod badah obrazowych najlepsza, a zarazem prosta i najnowoczesniejsza jest ultrasonografia jamy brzusznej. Skutecznosc ultrasonografii w wykrywaniu kamicy pecherzyka zolciowego jest bardzo duza i przekracza 95% przypadkow. Badanie to umozliwia stwierdzenie wystepowania zlogow i ocene ich wielkosci oraz wielkosci pecherzyka zolciowego. Inne metody, takie jak cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), echoendoskopia, czy tez cholangiografia za pomoc^ rezonansu magnetycznego, stosowane s^ tylko w niektorych przypadkach, np. przy podejrzeniu zlogow w przewodzie zol-

ciowym wspolnym, oraz w celu roznicowania z innymi chorobami (np. chorobami trzustki). Napady kolki watrobowej wymagaja cz^sto roznicowania z innymi chorobami przewodu pokarmowego oraz z zawalem serca (zespol brzuszno-sercowy). Do chorob przewodu pokarmowego, ktore moga przebiegac z objawami podobnymi do kolki watrobowej, naleza:

ZAPOBIEGANIE KAMICY ZOtCIOWEJ Ewa Godziemba-Maliszewska

• wrzod opuszki dwunastnicy i wrzod zoladka, • przepuklina rozworu przelykowego przepony i • zespotjelitanadwrazliwego. W ustaleniu wlasciwego rozpoznania pomocne s^ badania radiologiczne i endoskopowe gornego odcinka przewodu pokarmowego.

Jak juz wspomniano w poprzednich rozdziatach, w powstawaniu kamicy zotciowej duzq rol? odgrywaja.: nieprawidtowy tryb zycia i niewtasciwe odzywianie si$, a wi^c czynniki w znacznej mierze zalezne od samych chorych.

O tym, jak wazne jest prawidlowe zywienie, dostosowane do rzeczywistych potrzeb organizmu, swiadczy fakt, ze zlogi cholesterolowe powstaja nie tylko u osob otylych, ale rowniez u osob gwaltownie si^ odchudzaj^cych. Diety niskokaloryczne, stosowane zwlaszcza przez osoby otyle — z mysla^ o gwaltownej redukcji masy ciala — powoduj^ zmniejszenie wydzielania cholecystokininy. Prowadzi to do uposledzenia obkurczania sie pecherzyka zolciowego i do przedluzonego zastoju zolci w pecherzyku, co z kolei sprzyja rozwojowi kamicy zolciowej. Mozna temu zapobiec, uzupelniaj^c sklad posilkow niewielka ilosci^ tluszczow, poniewaz uwalnianie cholecystokininy nasila sie po spozyciu posilku bogatotluszczowego. Uwzglednienie tego czynnika jest szczegolnie wazne, coraz czesciej bowiem pojawiaj^ sie publikacje do-

kumentuj^ce powstawanie kamieni zolciowych u odchudzaj^cych si? osob otylych, u ktorych redukcja masy ciala przekracza 3 kilogramy tygodniowo. Nalezy rowniez pami?tac, ze istniej^ choroby metaboliczne sprzyjajace powstawaniu zlogow, ktorych przy prawidlowo prowadzonym trybie zycia i wlasciwym odzywianiu si£ mozna by unikn^c. U osob otytych wystepuj^ zaburzenia gospodarki wfglowodanowej do jawnej cukrzycy wl^cznie. Zle kontrolowane zaburzenia gospodarki weglowodanowej, wynikaj^ce z nieprzestrzegania ustalonej diety, spozywania pokarmow bogatokalorycznych zawieraj^cych cukry proste lub nadmierne ilosci weglowodanow zlozonych, powoduj^ okresowo znaczna^ hiperglikemi? (czyli zbyt duze stezenie glukozy we krwi). Udowodniono, ze hiperglikemia wywotuje zmniejszenie sity skurczu pecherzyka zolciowego i zmniejszenie ilosci wyplywaj^cej z niego zolci, mimo prawidlowo wydzielanej cholecystokininy. Jest to spowodowane zmniejszeniem wplywu cholinergicznej cz^sci ukladu wegetatywnego na miesnie gtadkie pecherzyka zolciowego. W efekcie dochodzi do zalegania zotci w pecherzyku, poniewaz oproznianie sie pecherzyka zolciowego w czasie posilku, wynosz^ce w warunkach prawidlowych nawet 20-30% jego pojemnosci, jest ograniczone. Zmniejsza sie pula soli zolciowych w kr^zeniu jelitowo-w^trobowym kwasow zolciowych i zoic jest bardziej wysycona cholesterolem, latwiej wiec dochodzi do wytr^cania mikrokrysztalkow cholesterolu i do ich sedymentacji, a w efekcie powstaje zlog widoczny makroskopowo. Na wiekszosc czynnikow ryzyka kamicy zolciowej nie mamy wplywu, ale nasilenie cz^stosci wystepowania tego metabolicznego schorzenia cywilizacyjnego spowodowane jest, niew^tpliwie, wadliwym odzywianiem sif.

pacjentow z duzymi wartosciami wskaznika masy ciala l), spozywaj^cych posilki wysokokaloryczne, nast^puje s tymulacja motoryki przewodu pokarmowego, wyrazaj^ca sie przyspieszonym oproznianiem zolc|dka. Pokarmy szybciej dostaj^ si§ do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie pobudzaj^ uwalnianie si? cholecystokininy — hormonu powoduj^cego obkurczanie si? pecherzyka zolciowego. Ale u osob otylych stwierdza si? takze w w^trobie wzrost syntezy cholesterolu, w wyniku zwi?kszenia aktywnosci HMG-CoA-reduktazy — enzymu powoduj^cego przechodzenie octanu w cholesterol. Zwi?ksza si? zatem wydalanie cholesterolu do zolci, a wi?c i ilosc zolci. Rosnie obj?tosc p?cherzyka zolciowego, rozci^gaj^ si? jego sciany, ale nie zwi?ksza si? sila skurczu mi?sni p?cherzyka. W efekcie naptywaj^ca do p?cherzyka zoic powoduje duze jego powi?kszenie, ktore moze bye odpowiedzialne za napad bolowy (dodatni objaw Courvoisiera). Bl$dy zywieniowe u osob z kamicq polegajq na zbyt duzym spozyciu kalorii, w stosunku do rzeczywistego zapotrzebowania na energi^.

Z wywiadow wyraznie wynika, iz wi?kszosc pacjentow nie zaspokaja uczucia glodu, ale probuje osi^gn^c uczucie sytosci. Spozywanie pokarmow wysokokalorycznych stanowi wzorzec dodatniego sprz?zenia zwrotnego. Mimo iz szybkosc przesuwania si? pokarmu przez jelito cienkie jest taka sama u osob otylych z kamicy i u osob z prawidlow^ masa^ ciala, to jednak wchlanianie substancji u osob otylych jest wyraznie zwi?kszone. Odczuwanie sytosci wydaje si? u osob otylych uposledzone. Wynika to ze zwi?kszenia u nich obj?tosci zol^dka oraz

braku biologicznego efektu zmniejszania laknienia wywoJywanego przez cholecystokinine. Zwraca takze uwage wybitnie zle zbilansowanie skladnikow odzywczych u osob z kamicg zolciow^. Przede wszystkim obserwuje sie u nich duze spozycie tluszczow, dostarczaj^ce srednio okolo 44% energii dziennej, a stosunkowo male spozycie bialka. Z badan wynika, ze zawarty w pozywieniu tych osob tluszcz pochodzi przede wszystkim z miesa i produktow mi^snych. Pacjenci z kamica^ jedza^ znacznie wiecej potraw zawieraj^cych tluszcz zwierzecy (kielbasy, bekon, mleko pelne, sery, jaja), a takze przek^ski w postaci chrupek i chipsow, znaczne ilosci slodyczy o duzej zawartosci tluszczu — ciasta i ciasteczka, czekolady. Spozywane biaiko pochodzi najczesciej z miesa wieprzowego i wolowego oraz z jaj, stosunkowo rzadziej — z ryb i drobiu, a spozywanie jogurtow i kefirowjest sporadyczne. W pozywieniu tych osob mato jest takze biaika roslinnego. Kobiety pracuj^ce zawodowo nie maja^ czasu na przygotowywanie posilkow, w ktorych sklad wchodzitaby fasola, groch, soja, soczewica, natomiast kobiety starsze, po 55. roku zycia, nie s^ do takich produktow przyzwyczajone, albowiem z domu wyniosty inny model zywienia. Zarowno kobiety, jak i mezczyzni z kamic^ zotciow^ wykazuJ3 mal^ aktywnosc fizyczn^, niezaleznie od tego, czy pracuJ4 zawodowo, czy s^ w wieku emerytalnym. Mozna zauwazyc takze nieprawidlowy rozktad posilkow w ci^gu dnia. Wsrod osob z kamic^ zolciow^ pracuj^cych zawodowo (zarowno mezczyzn, jak i kobiet) sporadycznie zdarza sie, ze posilki s^ spozywane trzy razy dziennie, a prawie nigdy dzienna racja pokarmowa nie bywa roztozona na 4-5 positkow. Najczesciej w tej grupie osob wystepuje spozywa-

48

nie

dziennej racji pokarmowej w ci^gu 1-2 posilkow, przy czym najbardziej obfity posilek przypada w godzinach wieczornych. Rowniez osoby niepracujqce zawodowo nie potrafia^ na ogol zmienic swoich nawykow zywieniowych, a uczucie glodu, wystepuj^ce w ci^gu dnia, zaspokajaj^ takimi produktami, jak slodycze i chipsy. Nieprawidlowy rozklad posilkow, a zwlaszcza obfity, bogatotluszczowy posilek wieczorny, moze stac sie przyczyn^ napadu bolowego. Z pismiennictwa i obserwacji klinicznej wynika, ze cz^sciej objawy bolowe kamicy wystepuja^ w poznych godzinach wieczornych i noc^. Tak wiec czynniki reguluj^ce motoryke jelita i pecherzyka zolciowego, do ktorych zaliczamy przede wszystkim prawidlowe odzywianie sif, mog^ bye skuteczne w pierwotnej i wtornej prewencji kamicy zolciowej. Zle nawyki zywieniowe, wdrazane juz w dzieciiistwie i kontynuowane przez osoby doroste, czyli nieprzestrzeganie jedzenia positkbw w statych porach dnia, unikanie w pozywieniu produktow bogatobtonnikowych, spozywanie gtownego, obfitego posifku w godzinach wieczornych — to btedy popefniane przez wiekszosc spoteczehstwa, a sprzyjajace powstawaniu kamicy zbtciowej. Nie wiec dziwnego, ze jest to tak czeste schorzenie.

Wspolczesna fizjologia zywienia kieruje sie zasada^ zapewnienia czlowiekowi odpowiednich zasobow energii oraz wszystkich niezbednych skladnikow pokarmowych w ilosciach i proporcjach odpowiadaj^cych potrzebom organizmu. Uwzglednia: stan odzywienia, aktywnosc fizyczn^, wiek, plec i ogolny stan zdrowia.

Jednym z podstawowych warunkow jest tez przestrzeganie zasad higieny zywienia. Posiiki powinny bye spozywane w spokoju i powoli. Zaleca si£ od 4 do 5 posilkow dziennie, a wiec jadanie malych ilosci pokarmu, a czesciej. U wiekszosci pacjentow stwierdza si§ bowiem zaburzenia w sprawnym obkurczaniu sie; pecherzyka zolciowego, zwlaszcza jesli zawiera on zlogi. Jedzenie jest bodzeem, ktory pobudza obkurczanie sie^ pecherzyka zolciowego. Jesli positek jest obfity, to ilosc zolci, ktora dostaje sie z pecherzyka do przewodu pokarmowego, moze bye niewystarczaj^ca do prawidlowego trawienia tluszczow zawartych w spozytym pokarmie. Pozywienie powinno bye lekko strawne. Efekt taki mozna osi^gn^c, stosuj^c odpowiedni dobor produktow spozywczych i takie techniki kulinarne, ktore czynia^ te produkty latwiej strawnymi. Smazyc nalezy na tluszczach roslinnych, takich jak oliwa z oliwek lub olej rzepakowy bezerukowy. Powyzszych zasad powinni przestrzegac zwlaszcza krewni osob chorych na kamic^ zolciow^, osoby otyJe, zwtaszcza z otylosci^ brzuszn^ (wisceraln^), kobiety stosuj^ce leki hormonalne i pacjenci z kamica^ zoiciow^ dotychczas bezobjawowg. Nalezy spozywac pokarmy bogate w btonnik, a wiec warzyvva i owoce, zwfaszcza pestkowe, a takze produkty wzbogacone otrebamipszennymi oraz kiefkami i zarodkami roslinnymi. Takie pozywienie poprawia bowiem perystaltyk^ przewodu pokarmowego, w tym takze pecherzyka zotciowego, i w pewnym stopniu wplywa na modyfikacj^ skladu zofci, a nawet, przy wieloletnim stosowaniu, moze dziaiac litolityczme (czyfi ^••••IHHMHHBHMHMMMMHH^i^BHHMVVMMI^BHIHBWMMBHMHMHHHI^BMM^i^MIMMiMM^ki

mn7P r^\'7r^^^c^rr•r^••,^• ^,>r

\e rozpuszczac

w wyniku zaburzen prawidtowego skladu bakteryjnej flory jelitowej. Liczne wyproznienia prowadz^ do utraty soli zolciowych. Dlugotrwale lub nawracaja_ce biegunki oraz zwiekszona biotransformacja kwasow zolciowych przy udziale nieprawidlowych bakterii w jelicie mog^ przyczyniac si^ do powstania niedoboru zolci i sprzyjac krystalizacji cholesterolu. Nalezy dbac takze o higienf jamy ustnej i prawidlowy stan uzebienia, aby spozywane pokarmy mogly bye prawidlowo rozdrabniane. Polykanie duzych kesow utrudnia bowiem trawienie poszczegolnych skladnikow pokarmowych. Przestrzeganie zasad prawidlowego zywienia pozwala wplywac na utrzymanie wlasciwego metabolizmu kwasow zolciowych i cholesterolu, a co za tym idzie — zapobiegac powstaniu kamicy zolciowej. Osoby, ktore maja^ juz zlogi w pecherzyku zolciowym, dzieki przestrzeganiu tych zasad mog^ uniknac pojawienia sie dolegliwosci.

Skuteczne usuwanie czynnikow ryzyka kamicy zofciowej odgrywa duzq rol? w zapobieganiu nawrotom tej choroby, a u osob po cholecystektomii moze przeciwdziatac pojawianiu sie kamieni w przewodach zotciowych; w przysztosci natomiast przyczynic si? moze do ograniczenia wystepowania kamicy w populacji ogolnej.

.

Pamietac nalezy rowmez o tym, by pokarmy byly swieze. Posilkow nie nalezy przechowywac przez kilka dni w lodowce, a miesa — kilkakrotnie odmrazac i zamrazac. Pozwoli to unikn^c infekcji pokarmowych, ktorym towarzysz^ biegunki, po-

B"»

51

LECZENIE ZACHOWAWCZE KAMICY PECHERZYKA ZOtCIOWEGO

Ewa Godziemba-Maliszewska

RYS HISTORYCZNY

Przez caly XX wiek, praktycznie do dzisiaj, postepowanie w przypadkach kamicy pecherzyka zolciowego wywolywalo kontrowersje, a opinie specjalistow byly rozbiezne i zmienne. Sir Wiliam Osier w 1904 roku stwierdzil na podstawie badan autopsyjnych, ze wiekszosc ztogow w p?cherzyku zolciowym nigdy nie dawala dolegliwosci. Dlatego zalecat leczenie chirurgiczne kamicy tylko u tych chorych, u ktorych dochodzilo do napadow bolowych lub do powiklan kamicy. Natomiast Mayo w 1911 roku dowodzil, ze tak zwane niewinne kamienie zolciowe nie istniej^ i znalezienie zlogow w pecherzyku zolciowym w kazdym przypadku wymaga jego usuniecia. W latach osiemdziesiaiych XX wieku cholecystektomi? zalecano we wszystkich przypadkach stwierdzenia kamicy pecherzyka zolciowego, jesli nie bylo przeciwwskazari. W ,,Podstawach medycyny wewnetrznej" Harrisona, wydanych w 1980 r., zaleca si$ wykonanie cholecystektomii u osob do 50. roku zycia — gdy kamica pecherzyka zolciowego daje kliniczne obja-

\vy, na przyklad napady bolu — oraz u wszystkich osob po 50. roku zycia, nawet jesli kamica p^cherzyka zolciowego nie wywoluje zadnych dolegliwosci. Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazaly, iz 55-75% kamicy pecherzyka zolciowego ma charakter bezobjawowy. Historia naturalna tego schorzenia wykazuje, ze zaledwie 0,5-4% przypadkow kamicy bezobjawowej przechodzi w kamicy objawow^. Ryzyko wyst^pienia kolejnego napadu kolki w^trobowej w ci^gu roku po napadzie pierwszorazowym wynosi 50%. Dalsze objawy nigdy nie wystepuj^ u 25-30% chorych. Wczesne powiklania, wymagaja_ce zabiegu operacyjnego u osob z kamicy dotychczas przebiegaja^ bezobjawowo, wyst^puj^ u 3% chorych, a ryzyko zgonu z powodu chorob drog zolciowych u osob z bezobjawowy kamicy wynosi 2%. Wysuwany przez zwolennikow cholecystektomii argument, ze zlogi w p^cherzyku zolciowym stanowia^ istotny czynnik w powstawaniu raka p^cherzyka zolciowego, nie znalazl potwierdzenia. W Stanach Zjednoczonych stwierdza si? rocznie okolo 6500 przypadkow raka pecherzyka zolciowego u osob okolo 70. roku zycia. Przeprowadzenie badan przesiewowych w calej populacji, a nast^pnie wykonanie profilaktycznie milionow cholecystektomii nie byloby ani mozliwe, ani oplacalne. Sama operacja la_czy si? z pewnym ryzykiem zgonu (0,01% przypadkow) oraz z ryzykiem powiklan po cholecystektomii, takze laparoskopowej, nawet u osob mlodych, u ktorych prawdopodobnie nigdy nie wystqpilyby objawy kamicy (0,2-0,6% przypadkow). Poparcia dla tych pogl^dow dostarczyly badania Graciego i Ranschoffa, ktorzy w latach 1956-1969 stwierdzili u 123 pracownikow Uniwersytetu Michigan bezobjawowy kamic? p?cherzyka zolciowego. Osoby te przez 11-24 lat byly poddawa-

ne okresowemu badaniu. W tym czasie tylko u 16 osob wystapil napad kolki w^trobowej, a sposrod nich tylko 3 osoby musiafy bye operowane: 2 osoby z powodu ostrego zapalenia pecherzyka zolciowego i 1 osoba z powodu ostrego zapalenia trzustki. U nikogo nie stwierdzono w tym czasie raka pecherzyka zolciowego ani zgonu spowodowanego choroba^ drog zolciowych. 35 osob poddalo sie cholecystektomii z powodu niepokoju zwiazanego z obecnoscia^ w p^cherzyku zolciowym zlogow, mimo braku objawow kamicy.

LECZENIE KOLKI W/\TROBOWEJ W przypadku wystapienia napadu kolki w^trobowej (zolciowej) leczenie polega na: • unieruchomieniu chorego (lezenie w lozku), • podawaniu lekow rozkurczajacych, takich jak papaweryna lub hioscyna (Buscopan) i • podawaniu lekow przeciwbolowych. Bardzo silnym lekiem rozkurczaj^cym jest nitrogliceryna przyjmowana podjezykowo. Z lekow przeciwbolowych podaje sie metamizol (Pyralginum). U niektorych chorych bol jest bardzo silny i wymaga zastosowania petydyny (Dolargan) lub pentazocyny (Fortral). Poza tym chorzy powinni bye nawadniani.

ZASADY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO KAMICY ZOLCIOWEJ

Konsensus europejski ustalony na konferencji w Strasburgu \ 1991 r. nie zaleca leczenia operacyjnego w bezobjawowej kamicy pecherzyka zolciowego, uwzglf dniajac jednak nastfpuj^cewyj^tki: • chorzy, u ktorych planowana jest transplantacja narz^dow, • chorzy, u ktorych planowana jest operacja kardiochirurgiczna, • chorzy leczeni dializami z powodu niewydolnosci nerek. W szczegolnych wypadkach mozna rowniez uwzglednic wskazania wymienione w nastepnym rozdziale. Na konferencji tej scisle sprecyzowano rowniez zespot objawow, ktore uznane zostaly za charakterystyczne dla kamicy pecherzyka zolciowego: • bol trwaj^cy od 10 minut do okolo 5 godzin, • umiejscowienie bolu: najczesciej w nadbrzuszu srodkowym, rzadziej pod prawym lukiem zebrowym, • intensywnosc bolu: bardzo silny, staly, • objawy towarzysz^ce: nudnosci i (lub) wymioty. Przyjeto, ze gdy u pacjenta z kamicy pecherzyka zolciowego wystapi^ powyzsze objawy, nalezy uznac tak^ kamice za objawow^ i rozwazyc sposob jej leczenia. Ustalone przez Konsensus Strasburski objawy kamicy pecherzyka zolciowego maJ3 pomoc lekarzowi w ustaleniu, jakie dolegliwosci nalezy laczyc z wystepowaniem zlogow w pecherzyku zolciowym. Wszelkie dolegliwosci dyspeptyczne (odbijania, wzdecia, nietolerancja niektorych pokarmow, zwlaszcza tlustych i ciez-

ko strawnych, bezbolowe wymioty, rozlane bole brzucha lub ich zmienne umiejscowienie), mimo ze wystepuj^ u osob, u ktorych stwierdza si? zlogi w pecherzyku zolciowym, nie sg objawami typowymi dla kamicy. 84 one powszechne rowniez u osob, u ktorych nie stwierdza sie kamieni zolciowych. Z licznych badari wiadomo, iz wsrod chorych, ktorzy skarzyli sie na niecharakterystyczne dla kamicy zolciowej dolegliwosci dyspeptyczne i u ktorych wykonano cholecystektomie z powodu obecnosci zlogow w pecherzyku zolciowym, okolo 80% zglasza takie same dolegliwosci takze po operacji. Okoto polowa tych chorych wymaga stalej opieki lekarskiej, jak rowniez u wielu sposrod nich pojawiaj^ si? nowe dolegliwosci, zwi<|zane z przebytym zabiegiem operacyjnym (okolo 10% tych chorych wielokrotnie hospitalizowano). Dlatego tak istotne jest przeprowadzenie szczegolowej diagnostyki innych chorob przewodu pokarmowego i prawidlowe ustalenie przyczyny dolegliwosci przed podjeciem decyzji dotyczc|cej leczenia operacyjnego kamicy zolciowej. W leczeniu kamicy p^cherzyka zolciowego stosuje sie dwie podstawowe metody: • cholecystektomie (laparoskopow^, konwencjonaln^), • rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zolciowymi. U czesci chorych z kamicy pecherzykow^ i wspolistniejacymi schorzeniami innych narz^dow wystepuje duze ryzyko zwi^zane z zabiegiem operacyjnym. 83 tez chorzy, ktorzy boja^ sie poddac zabiegowi operacyjnemu. Dlatego tez rozwinely sie alternatywne metody leczenia kamicy zolciowej.

ROZPUSZCZANIE ZLOGOW DOUSTNIE PODAWANYMI KWASAMI ZOLCIOWYM I

W ostatnich latach dokladniej poznano sktad zolci i przyczyny oraz mechanizm powstawania kamicy zolciowej. Pojawily sie tez mozliwosci wplywania na te mechanizmy przez zmiane skladu zolci. Zoic jest roztworem micelarnym trzech skladnikow lipidowych: soli zolciowych, lecytyny i cholesterolu. W warunkach prawidlowych te skladniki pozostaj^ w odpowiednich stosunkach objetosciowych i wowczas cholesterol jest calkowicie rozpuszczony w zolci. Ale gdy dochodzi do zachwiania tej rownowagi wskutek wzglednego lub bezwzglednego niedoboru kwasow zolciowych, wowczas mamy do czynienia z powstawaniem zolci litogennej (przesyconej cholesterolem). Dochodzi do wytracania si? mikrokrysztalkow cholesterolu, a nastepnie do powstawania widocznego zlogu. Warunki te s^ szczegolnie sprzyjaj^ce w pecherzyku zolciowym, gdzie w okresach mi?dzyposilkowych zoic jest ,,zageszczana" okolo 20-krotnie w wyniku wchlaniania wody. Wysuni^to wiec przypuszczenie, iz uzupelnienie niedoboru kwasow zolciowych powinno zapobiegac powstawaniu zolci litogennej, a nawet rozpuszczac juz powstale zlogi cholesterolowe. Gdy pojawila si^ mozliwosc polsyntetycznej produkcji kwasow zolciowych, urealnila sie koncepcja zachowawczego leczenia kamicy zolciowej. W leczeniu kamicy zolciowej zostaly zastosowane dwa kwasy zolciowe: • kwas chenodezoksycholowy, stosowany w dawce 15 mg/kg masy ciala; maksymalnie —1500 mg na dobe, • kwas ursodezoksycholowy, stosowany w dawce 10 mg/kg masy ciala na dobe.

Kwasy zotciowe nalezy podawac w dwoch dawkach podzielonych: '/3 dawki rano, 2/3 dawki wieczorem, albowiem zoic wytwarzana w nocy jest szczegolnie przesycona cholesterolem. Rowniez w nocy p^cherzyk zolciowy nie obkurcza sie, poniewaz nie dzialaja^ w tym czasie bodzce pokarmowe. Sprzyja to dlugotrwalemu kontaktowi zlogu z zazytymi przez chorego kwasami zolciowymi i ulatwia przechodzenie cholesterolu zawartego w zlogu ponownie do zolci. Wykorzystanie cholelitolitycznego dzialania kwasow zolciowych wydawalo sie atrakcyjn^ propozycj^ wobec zabiegu operacyjnego, jednak okazalo sie, iz metoda ta ma znaczne ograniczenia. Leczenie doustnie podawanymi kwasami zolciowymi mozna stosowac jedynie u pacjentow z: • karnica cholesterolowq, • sprawnym czynnosciowo pecherzykiem zolciowym,

• ma (ym i rozmiarami zlogow (pojedynczy zlog nie powinien miec srednicy wiekszej niz 15 mm, liczne zlogi nie powinny przekraczac 5 mm i powinny zajmowac mniej niz 50% pojemnosci pecherzyka zolciowego), • przewodem zolciowym wspolnym wolnym od zlogow.

Scisle przestrzeganie kryteriow doboru pacjentow eliminuje 65-70% chorych, u ktorych wstepnie rozwazano leczenie kwasami zolciowymi. Kolejnym, istotnym ograniczeniem tej metody jest dlugi okres leczenia: • dla zlogow 5-milimetrowych — co najmniej 6 miesiecy, • dla zlogow 15-milimetrowych — co najmniej 24 miesi^ce. Efekty leczenia tez nie budz^ entuzjazmu. Calkowite rozpuszczenie zlogow przez kwasy zolciowe stwierdza si§ w 40-60% przypadkow zlogow 15-milimetrowych i w 70-80% przypadkow zlogow 5-milimetrowych.

Obecnie coraz rzadziej stosuje sie kwas chenodezoksycholowy, ze wzgledu na wystepowanie objawow niepoz^danych na pocz^tku leczenia. W ostatnich latach zalecanym leczeniem litolitycznym jest podawanie kwasu ursodezoksycholowego. Jako kwas hydrofilny wykazuje on wlasciwosci ochronne w stosunku do btony plazmatycznej hepatocytow (czyli komorek w^trobowych) oraz wlasciwosci immunomodulacyjne (reguluj^ce procesy odpornosciowe). Nalezy jednak pamieta6, iz po przerwaniu leczenia kwa$ mi zoiciowymi dochodzi do nawrotow kamicy zofciowej.

Kazdego roku 10-15% osob, u ktorych udalo sie rozpuscic zlogi, ma nawroty kamicy pecherzyka zolciowego. Po 5 latach u 50% pacjentow, u ktorych uzyskano litolize, stwierdza si? ponownie zlogi, aczkolwiek w ci^gu dalszych lat procent ten nie wzrasta. Te zle odlegle wyniki leczenia mozna poprawic, stosuj^c dlugotrwale leczenie podtrzymuj^ce malymi dawkami kwasow zolciowych podawanych na noc lub okresowo podaj^c pelne dawki terapeutyczne tych kwasow. Nalezy jednak pamietac, ze ten typ leczenia jest bardzo kosztowny. Leczeniu zachowawczemu zawsze powinno towarzyszyc eliminowanie czynnikow ryzyka kamicy zotciowej. '' ^^^^^1

CHIRURGICZNE ENDOSKOPOWE LECZENIE KAMICY ZOtCIOWEJ Jan Dzieniszewski

pecherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystektomia). Zabieg ten moze bye wykonany metody laparoskopow^ (patrz strona 65), czyli za pomoc^ specjalnych narzedzi wprowadzonych do jamy brzusznej przez niewielkie otwory w powtokach, lub metody klasycznej operacji chirurgicznej z szerokim otwarciem jamy brzusznej (patrz strona 64). W dobie bardzo rozpowszechnionych badaii ultrasonograficznych (USG) jamy brzusznej u okoto 10% pacjentow niewykazujqcych klinicznych objawow kamicy wykrywa si? przypadIcowo obecnosc ztogow w pecherzyku zbtciowym (rye. 7).

Wybor sposobu leczenia kamicy zotciowej zalezy od objawow choroby, umiejscowienia ztogow w drogach zotciowych i wystepowania powiklari.

Niechirurgiczne metody leczenia kamicy, gtownie zwi^zane z rozpuszczaniem ztogow cholesterolowych za pomoca^ doustnego podawania chorym kwasow zotciowych tub rozbijania kamieni przy uzyciu zewnetrznej fali wstrz^sowej, powinny bye stosowane tylko u tych pacjentow, u ktorych ryzyko wykonania zabiegu operacyjnego jest duze (zagadnienia te zostaty omowione w innych miejscach).

BEZOBJAWOWA KA MIC A PECHERZYKA ZOLCIOWEGO W typowej, niepowiktanej kamicy, przy umiejscowieniu ztogow ograniczonym do pecherzyka zolciowego (80-85% przypadkow), podstawow^ metody leczenia jest chirurgiczne usu-

»

Wieloletnie obserwacje tych osob wskazuj^, ze po pewnym czasie przecietnie u okoto 20% sposrod nich wystajsia^ objawy choroby, a u jeszcze mniejszej liczby (okolo 5%) — powiklania. Powstaje wiec pytanie, czy w tych przypadkach nalezy prowadzic leczenie kamicy, a jesli tak, to jakimi metodami? Istnieje powszechne przekonanie, ze w bezobjawowej kamicy pecherzyka zotciowego nie ma wskazan do leczenia kamicy, zarowno metodami chirurgicznymi, jak i niechirurgicznymi. Obecna technika operacyjna stwarza bardzo male ryzyko powiklan zwi^zanych z samym zabiegiem, a smiertelnosc pooperacyjna w zabiegach planowych nie przekracza 0,1%. Jednak przyjmuje sie, ze ryzyko zabiegu jest wieksze niz ryzyko powstania powaznych powiklan w kamicy bezobjawowej. Zwolennicy chirurgicznego leczenia kamicy bezobjawowej wysuwaj^ argument, ze u cz^sci osob choroba uaktywnia si^ w wieku podeszlym, a wtedy niemozliwe jest leczenie operacyjne. Argument ten jednak nie jest istotny, poniewaz u okoto 80% chorych do konca zycia nie wystepuj^ objawy kamicy

m

61

Miejsce odciecia przy usuwaniu pecherzyka z kamieniami

Drogi zotciowe pozawatrobowe

Pecherzyk zotciowy z kamieniami

Dwunastnica

Rye. 7. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w kamicy pecherzyka zotciowego.

i powiktan, a postep techniki operacyjnej i metod znieczulania pozwala operowac chorych w kazdym okresie zycia. Jednak, zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, istniej^ wskazania do wyciecia pecherzyka zotciowego u niektorych chorych z kamicy bezobjawowa^ a mianowicie: «««^ u pacjentow z chorobg krwi, zwana^ niedokrwistoscia^ sierpowatokrwinkowa; u tych chorych, w zwiazku z rozpadem nieprawidlowych krwinek czerwonych, powstaj^ w pecherzyku zolciowym zlogi barwnikowe zwi^zane z nadmiarem bilirubiny (patrz rozdziaty:

,,Przyczyny i mechanizm powstawania kamicy zolciowej" oraz ,,Czynniki ryzyka kamicy zolciowej"); w takich przypadkach kamica rzadko pozostaje bezobjawowa przez cate zycie; u pacjentow leczonych immunosupresyjnie, na przyklad z powodu niektorych chorob autoimmunologicznych, lub u chorych z niedoborami odpornosci; prawie u wszystkich osob z tej grupy powstaj^ objawy kliniczne kamicy zolciowej, a u duzej cze^ci — powazne powiklania (zapalenia lub ropniaki pecherzyka zolciowego); zwieksza to w istotny sposob zagrozenie zycia tych chorych; u pacjentow z pecherzykiem zolciowym ,,porcelanowym"; stan ten polega na odkladaniu sie soli wapnia w scianie pecherzyka, cz^sto nie daje objawow chorobowych, stwarza jednak powazne zagrozenie powstania raka pecherzyka; u pacjentow z ,,duzymi" ztogami, czyli o srednicy przekraczajqcej 3 cm; jest to wzgledne wskazanie do usuniecia pecherzyka; w badaniach populacyjnych wykazano zwiekszone ryzyko powstania raka pecherzyka zolciowego u tych osob. Pozostale wskazania do cholecystektomii wymieniono na str. 55. W ostatnich latach zmienity sie^ pogl^dy na wskazania do chirurgicznego leczenia bezobjawowej kamicy zolciowej u osob z cukrzyc^. Nie potwierdzono korzysci z profilaktycznej cholecystektomii u tych chorych.

OBJAWOWA KAMICA P^CHERZYKA ZOtCIOWEGO

Za objawowe uwaza si? takie przypadki kamicy pecherzyka zofciowego, w ktorych wystqpit wi^cej niz jeden napad bblu w jamie brzusznej (patrz rozdziat: ,,Objawy kamicy zdfciowej"). Sytuacja taka dotyczy okoto 20% chorych, u ktorych rozpoznano kamice zotciowq.

W przypadkach niepowiklanych (gdy nie wystepuje zapalenie pecherzyka zotciowego i/lub zoltaczka) podstawow^ metoda^ leczenia jest operacja chirurgiczna, polegaj^ca na usunieciu pecherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystektomia). U wiekszosci takich chorych istnieja^ wskazania do operacji planowej. Operacja taka jest znacznie bardziej korzystna niz zabieg ze wskazan naglych, poniewaz zwi^zana jest z niewielkim odsetkiem powiklan pooperacyjnych i z bardzo mata^ smiertelnosci^. Po raz pierwszy ponad sto lat temu zastosowano usuni^cie pecherzyka zolciowego jako metode^ leczenia kamicy pfcherzykowej. Cholecystektomia wykonywana jest w pehiym znieczuleniu. Po otwarciu powlok brzusznych, zwykle tuz ponizej prawego tuku zebrowego, oddziela sie pecherzyk od podloza i po odszukaniu przewodu pecherzykowego (patrz rye. 7) podwi^zuje sie go i odcina. Zabieg trwa na ogol od 1 do 1,5 godziny. Ze wzgledu na rozlegt^ rane pooperacyjng pacjent przebywa okoto 5 dni w szpitalu, a po tym okresie wymaga dalszej kilkutygodniowej rehabilitacji. Powoduje to zwiekszenie kosztow leczenia i wyl^czenie osoby leczonej z czynnego zycia zawodowego co najmniej na kilka tygodni.

Obecnie w wiekszosci osrodkow chirurgicznych, rowniez w Polsce, podstawowg metod^ leczenia kamicy p^cherzykowej jest cholecystektomia laparoskopowa. To stosunkowo nowa metoda, wprowadzona do chirurgii drog zolciowych niespetna przed dwudziestu laty, jest jednak powszechnie akceptowana zarowno przez chirurgow, jak i przez pacjentow. Cholecystektomia laparoskopowa ma wiele zalet. Chociaz zabieg wykonywany jest, podobnie jak cholecystektomia klasyczna, w ogolnym znieczuleniu na sali operacyjnej, jednak jego inwazyjnosc jest zdecydowanie mniejsza. Zamiast szerokiego otwarcia powtok jamy brzusznej wykonuje si? 2 lub 3 mate naciecia, przez ktore wprowadza si? do jamy brzusznej odpowiednie instrumenty. Za ich pomoca^ odwarstwia sie pecherzyk od podtoza pod kontrol^ optycznego przyrz^du (laparoskopu) wprowadzonego rowniez do jamy brzusznej przez inne male naciecie powtok. W celu lepszego rozdzielenia narz^dow jamy brzusznej wprowadza sie do jamy otrzewnej obojetny gaz (np. dwutlenek wegla). Na przewod pecherzykowy zaklada sie metalowe klipsy, nastepnie pecherzyk zolciowy wraz ze ztogami odcina si? i usuwa przez otwor w okolicy p?pka. Zabieg jest mniej traumatyczny dla chorego; pozwala na opuszczenie szpitala w ci^gu 1-2 dni. Metoda ta znacznie skraca okres rekonwalescencji pooperacyjnej i przyspiesza powrot pacjenta do pracy.

KAMICA PECHERZYKA ZOLCIOWEGO I PRZEWODOW ZOLCIOWYCH Z E WN AT RZWA.T ROBOWYCH Zdarza sie, ze kamienie powstaj^ nie tylko w pecherzyku zolciowym, lecz takze poza nim, najcz?sciej w drogach zolciowych pozaw^trobowych (przewod wa_trobowy wspolny, prze-

^mHHHH

wod zotciowy wspolny) (rye. 8), rzadziej w drogach zotciowych wewnatrzwatrobowych. Ten typ kamicy (okoto 15% przypadkow) wymaga odmiennego podejscia leczniczego.

Kamieii w przewodzie zotciowym

P^cherzyk z6tciowy z kamieniami

Dwunastnica

Rye. 8. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w jednoczesnej kamicy pecherzykowej i przewodowej.

W niektorych osrodkach chirurgicznych opanowano laparoskopowe usuwanie pf cherzyka zotciowego oraz — w czasie tego samego zabiegu — otwarcie przewodu zolciowego

Wsp61nego

i usuni^cie ztogow z drog zolciowych. Mozna wiec wykonac niejako dwa zabiegi jednoczesnie. Jest to jednak postepowanie o znacznym stopniu trudnosci i daje wieksze ryzyko wystapienia powiktan. W przypadkach jednoczesnej kamicy pecherzykowej i przewodowej najbardziej typowym podejsciem jest przeprowadzenie postepowania leczniczego w dwoch etapach. Pierwszy etap to endoskopowe usimiccic zlogow z przewodu zolciowego. Najpierw nalezy potwierdzic istnienie kamieni w przewodach zotciowych. W tym celu przeprowadza si? badanie zwane wsteczn^ cholangiopankreatografia (ECPW). Wprowadza si$ specjalny endoskop (duodenoskop zabiegowy) do dwunastnicy i odszukuje si? ujscie przewodu zotciowego do dwunastnicy (ujscie to znajduje sie w brodawce wiekszej dwunastnicy). Nastepnie przez endoskop (specjalnym kanatem) wsuwa sie cienki cewnik do drog zotciowych. Przez cewnik wprowadza si? jodowy srodek kontrastuj^cy, dzieki ktoremu na ekranie rentgenowskim uwidaczniaj^ sie drogi zotciowe. Zlogi widoczne s^ jako zacienione (ciemne) obiekty, w przeciwienstwie do wypelnionych srodkiem kontrastuj^cym, jasnych drog zotciowych. Po stwierdzeniu ztogow w przewodach zolciowych nacina sie ujscie przewodu zotciowego do dwunastnicy (czyli zwieracz Oddiego — okrezny mi^sien, ktory spelnia funkcje zaworu zamykaj^cego przewod zotciowy na poziomie ujscia do dwunastnicy); zabieg ten nosi nazw? sfinkterotomii zolciowej. Po nacieciu zwieracza drog zolciowych cz?sc drobnych zlogow, zwykle o srednicy nie przekraczaj^cej 5 mm, wypada sama do dwunastnicy. Wieksze kamienie trzeba usun^c z przewodow za pomoc^ specjalnych metalowych koszyczkow (zwanych od nazwiska ich tworcy koszyczkami Dormiego). Jezeli jest wieksza

ilosc zlogow, to zabieg ich usuwania powtarza sie wielokrotnie, przesuwajac je do dwunastnicy, sk^d wedruj^ z pokarmem wzdluz jelita i s^ wydalane wraz ze stolcem. Naciecie brodawki dwunastniczej (zwieracza Oddiego) musi bye dokonane na ograniczonej dlugosci, ze wzgledu na mozliwosc przedziurawienia (perforacji) sciany dwunastnicy. Z tych wzgledow rowniez srednica usuwanych kamieni nie moze przekraczac 1 centymetra. Jezeli zlogi s^ wieksze, nalezy najpierw je rozkruszyc (zabieg litotrypsji). Mozna tego dokonac roznymi metodami: mechanicznie, laserowo lub elektro-hydraulicznie. Rozbite (rozkruszone), drobniejsze fragmenty kamieni wypadaj^ same do dwunastnicy, a wieksze z nich usuwa sie za pomoc^ koszyczka Dormiego. Zabieg konczy si? oczyszczeniem drog zokiowych za pomoc^ cienkiego cewnika, zaopatrzonego na koncu malym, pustym balonikiem. Po wprowadzeniu cewnika do gornej czesci drog zolciowych balonik wypelnia sie wod^ lub powietrzem. Powieksza sie on wtedy i zajmuje cal^ szerokosc przewodu. Przemieszczaj^c balonik do dwunastnicy, usuwa sie reszte drobnych zlogow oraz tak zwane blotko zolciowe, czyli gesta^ mazist^ zoic z resztkami zluszczonych nablonkow. Usuniecie zlogow z przewodow zotciowych konczy pierwszy etap leczenia jednoczesnej kamicy pecherzykowej i przewodowej. Niekiedy nie udaje sie usun^c zlogu (lub zlogow) z przewodow zolciowych za pomoc^ endoskopu. W takiej sytuacji nalezy zalozyc do przewodu zolciowego proteze zolciow^ (cienk^ rurke z tworzywa), aby ulatwic odplyw zolci do dwunastnicy. Zapobiega to zablokowaniu odplywu zotci przez kamien i groznemu powiklaniu, jakim jest zapalenie drog zolciowych (rye. 9). Proteze usuwa sie w czasie operacji chirurgicznej lub podczas zabiegu endoskopowego — po usunieciu kamienia z przewodu zolciowego.

68

Proteza zotciowa

Kamien w przewodzie zotciowym P^cherzyk zotciowy z kamieniami

Dwunastnica

Rye. 9. Schematyczne przedstawienie jednoczesnej kamicy pecherzyka i drog zotciowych oraz protezy zotciowej.

Drugi etap polega na usunifciu p^cherzyka zolciowego wraz z kamieniami. Zabieg ten wykonuje si? zwykle metod^ laparoskopow^, po kilku dniach lub kilku tygodniach, w sposob planowy, jak to opisano na stronie 65. Dwuetapowe, najpierw endoskopowe, a nast?pnie laparoskopowe leczenie jednoczesnej kamicy przewodowej i peche-

rzykowej ma swoje uzasadnienie, poniewaz w wypadku niepowodzenia zabiegu endoskopowego (trudnosci techniczne, nieprawidlowe ujscie, np. w uchylku dwunastnicy, powiklania) mozna zaplanowac przyszla^ operacje chirurgiczn^ tak, aby w jej przebiegu usun^c pecherzyk zolciowy, a jednoczesnie przeprowadzic rewizj? drog zolciowych i usun^c z nich zlogi. Rzadziej w leczeniu jednoczesnej kamicy pecherzykowej i przewodowej stosuje sie kolejnosc odwrotn^, to znaczy: najpierw wykonuje si? cholecystektomie laparoskopow^, a w drugim etapie — endoskopowo usuwa sie zlogi z drog zolciowych. Takie podejscie preferuja^ zazwyczaj te osrodki, w ktorych chirurdzy opanowali technik? badania drog zolciowych z zastosowaniem srodka kontrastuj^cego podawanego podczas zabiegu laparoskopowego (cholangiografia laparoskopowa) i mogcj podj^c probe usuniecia kamieni z przewodu zolciowego wspolnego metoda^ laparoskopow^. Takie postepowanie stosowane jest wtedy, gdy jeszcze przed planowanym zabiegiem wiadomo, ze zlogi s^ obecne w pecherzyku zolciowym i w przewodach zolciowych pozaw^trobowych. U czesci chorych przed planowan^ cholecystektomi^ nie wystepuj^ objawy kamicy przewodowej i dopiero po zabiegu ujawnia si? obecnosc zlogow w przewodzie zolciowym wspolnym (tak zwana kamica resztkowa). W takiej sytuacji leczeniem z wyboru jest endoskopowe usuwanie kamieni.

BEZPIECZENSTWO ZABIEGOW WYKONYWANYCH NA DROGACH ZOLCIOWYCH W zaktadach leczniczych, majqcych odpowiednie doswiadczenie w chirurgicznym leczeniu chorob drog zotciowych, zabiegi wykonywane z powodu kamicy zotciowej sq obciqzone stosunkowo matai liczbq powiklaii.

W pierwszych latach po wprowadzeniu cholecystektomii laparoskopowej do leczenia kamicy zolciowej bylo znacznie wiecej powiklah w postaci srodoperacyjnego uszkodzenia drog zolciowych. Obecnie czestosc powiklan okolooperacyjnych i pooperacyjnych w obu typach zabiegow (czyli cholecystektomii klasycznej i cholecystektomii laparoskopowej) jest porownywalna i nie przekracza 5% przy smiertelnosci ponizej 0,1% przy zabiegach planowych i u osob bez innych obci^zeh zdrowotnych. Ci^gle jedynie jest nieco wiecej srodoperacyjnych uszkodzen drog zolciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej (do 0,6%) w porownaniu do operacji wykonywanych przy otwarciu powlok brzusznych (do 0,2%). Typowe powiklania cholecystektomii to: • krwawienie, spowodowane uszkodzeniem naczyh krwionosnych jamy brzusznej, • uszkodzenia przewodu zolciowego, • zaciekanie zolci do jamy otrzewnej, najcz^sciej spod zacisku metalowego na odcietym przewodzie pecherzykowym. W czasie wykonywania zabiegu metod^ laparoskopow^ w okolo 10% przypadkow mog^ wyst^pic trudnosci uniemozliwiaj^ce kontynuowanie operacji, na przyklad:

duze zrosty (spowodowane uprzednio wykonywanymi zabiegami w obrebie jamy brzusznej) lub powikiania (m.in. trudne do opanowania krwawienia). W niektorych przypadkach ryzyko wykonania zabiegu metoda^ laparoskopowi] jest znacznie wieksze niz przy operacji chirurgicznej. Do takich przypadkow naleza; Ciezkie zapalenia pecherzyka zolciowego i drog zolciowych, szczegolnie powiklane zakazeniem uogolnionym; stan ten jest bezposrednim zagrozeniem zycia, przebiega czesto ze wstrz^sem septycznym i wymaga bardzo starannego opracowania chirurgicznego zakazonej okolicy. Podejrzenie lub rozpoznanie raka pecherzyka zolciowego rowniez jest wskazaniem do odstapienia od operacji metoda^ laparoskopow^; taki przypadek wymaga dobrego dostepu do pola operacyjnego, czesto konieczna jest szeroka operacja, niekiedy z usunieciem wielu tkanek i narz^dow (czesciowe wyciecie w^troby, wyciecie wezlow chlonnych, wiezadta w^trobowo-dwunastniczego). Nadcisnienie wrotne, wystepuj^ce u chorych z marskdsfia w^troby albo z /akr/epicu zyly wrotnej lub zyl w^trobowych; stan taki powoduje duze rozszerzenie naczyn zylnych w obrebie jamy brzusznej i moze grozic powaznym krwawieniem lub krwotokiem w czasie zabiegu, stwarza wiec dodatkowe zagrozenie dla pacjenta, znacznie wieksze przy technice operacji laparoskopowej. Znaczna otylosc; utrudnia dotarcie instrumentami poprzez bardzo grube powloki do pecherzyka zotciowego.

Bardzo duze zrosty w obrebie jamy brzusznej; taka sytuacja nie zawsze jest larwa do przewidzenia przed zabiegiem, ale mozna ja^ przewidywac u pacjentow, u ktorych uprzednio przeprowadzono inne operacje w jamie brzusznej lub ktorzy przebyli zapalenie otrzewnej. W takich jak wyzej wymienione sytuacjach pacjenci najczesciej od pocz^tku s^ przygotowywani do operacji chirurgicznej i zabieg przeprowadza sie metoda_ otwarti|. W czasie wykonywania zabiegow endoskopowych na drogach zolciowych (zarowno w celach diagnostycznych, jak i leczniczych) oraz po ich wykonaniu moga_ rowniez wyst^pic powazne powikiania. Do najczestszych nalez^: • krwawienie z miejsca naciecia brodawki dwunastniczej (zwieracza Oddiego), • przedziurawienie dwunastnicy w miejscu wykonywanego naciecia, • ostre zapalenie trzustki (1-3%).

CZY WYCIECIE PECHERZYKA ZOtCIOWEGO MOZE WPLYWAC UJEMNIE NA TRAWIENIE? Zoic wytwarzana jest w w^trobie nieprzerwanie, niezaleznie od pory przyjmowania posilkow i okresow miedzy posilkami. W warunkach fizjologicznych pecherzyk zolciowy jest rezerwuarem zolci, ktora splywa do niego z wajroby. W okresach miedzy posilkami pecherzyk wypelnia sie., nastepuje wchlanianie wody i okolo 20-krotne zag^szczenie zolci. Mozna powiedziec, ze powstaje ,,koncentrat zolci", ktory zostaje wydalony do dwunastnicy w czasie najblizszego posilku.

Zoic, mieszaj^c sie ze wstepnie trawionym pokarmem przedostaj^cym sie do dwunastnicy, powoduje, ze tluszcz w nim zawarty jest rozbijany na drobne cz^steczki, czyli micele, ktore zbudowane sa^ jeszcze z kwasow zolciowych i innych substancji (patrz rozdzial: ,,Sklad i rola zolci"). Powstanie miceli ulatwia ,,rozpuszczanie" tluszczu w fazie wodnej, w ktorej zawieszone s^ inne sktadniki trawionego pokarmu. Dzieki temu procesowi mozliwe jest trawienie tluszczu przez lipaze trzustkow^. Usuniecie pecherzyka zolciowego uniemozliwia gromadzenie i zageszczanie zolci w okresie miedzyposilkowym. Poniewaz jednak zoic jest wytwarzana przez wajrobe i wydzielana do przewodow zolciowych w sposob ci^gly, male jej ilosci przedostaj^ si$ do dwunastnicy stale, przez cala^ dobe, niezaleznie od okresow przyjmowania posilkow. Na ogol brak pecherzyka zolciowego nie ma istotnego wplywu na aktywnosc trawienia tluszczow, bo nawet niewielkie ilosci zolci zapewniaja^ odpowiednie przygotowanie tluszczow do trawienia. Wiekszosc zatem chorych po wycieciu pecherzyka zolciowego nie ma zadnych niekorzystnych objawow. Jednak 10-15% pacjentow po cholecystektomii odczuwa dolegliwosci. takie jak: bole, wzdecia, nudnosci, biegunki, stany gorqczkowe, nietolerancja niektorych pokarmow.

S^ to albo dolegliwosci, ktore pacjent odczuwal tez przed operacj^ (a wiec zabieg nie spowodowal ust^pienia objawow), albo dolegliwosci nowe, ktore nie wystepowaly przed operacj^. Chodzi tu o zespot po cholecystektomii. Co prawda istnienie tego zespolu jest podwazane przez niektorych klinicystow, jednak jest wiele powodow wyst^pienia takiego stanu.

Niekiedy nastepuje bledne rozpoznanie przyczyn dolegliwosci przed operacjcj. Dolegliwosci takie moga^ bye spowodowane nie choroba^ pecherzyka (kamica), ale innymi chorobami drog zotciowych, takimi jak wady rozwojowe, dyskinezy zwieracza Oddiego, pasozyty), lub nierozpoznanymi chorobami innych narz^dow jamy brzusznej (zol^dka, dwunastnicy, jelita grubego, nerek). Przyczyn^ wyst^pienia po cholecystektomii nowych objawow mog3 bye na przyklad zlogi w przewodzie zolciowym (niezauwazone przed zabiegiem lub wytworzone po usunieciu pecherzyka), zrosty powstale w jamie brzusznej lub zaburzenia perystaltyki dwunastnicy i zol^dka, z zarzucaniem do zol^dka zolci stale naplywaj^cej do dwunastnicy. Zaburzenia te mogcj z kolei powodowac powstanie zmian zapalnych w zol^dku i pojawienie sie nowych objawow (zolciowe zapalenie zoladka).

Zespot po cholecystektomii wymaga ponownej, niekiedy szerokiej diagnostyki w zakresie przewodu pokarmowego, w celu ustalenia przyczyny dolegliwosci.

Tabela 5 Zaleznosc miedzy czestoscia. wystepowania kamicy zotciowej a cia,za.

KAMICA zotciowA A CI/\ZA Ewa Godziemba-Maliszewska

Grupa badanych kobiet

Liczba (ogotem)

1448

W tym przypadki kamicy

261 (18,02%)

Kobiety, ktore nie miaty cia.zy Kobiety, ktore miaty ciqze

Wieloletnie obserwacje wskazuja^ ze u kobiet w ci^zy cz^sto wyst^puje kamica p^cherzyka zokiowego, i to kamica objawowa. W latach 60. XX wieku nie znano ultrasonografii, a cholecystografia — badanie radiologiczne, ktore wykonywano przy podejrzeniu zlogow w pecherzyku zolciowym — nie mogla bye wykonywana u kobiet w ciaiy, tak wiec powyzszy wniosek zostal wyciajmiety na podstawie koniecznosci wykonania zabiegu wyciecia pecherzyka zolciowego, czyli cholecystektomii. W latach 80. XX wieku badania populacji zamieszkuj^cej aglomeracje rzymska wykazaly, ze wsrod kobiet, ktore nie byJy w ciazy lub mialy jedna^ ci^ze, kamica zolciowa wystepowala w 12,2% przypadkow, a u kobiet, ktore mialy piec lub wiecej ci^z, kamica zolciowa wystepowala az w 21,7% przypadkow. Wyniki te wskazuja^ ze liczba ciqz jest czynnikiem ryzyka rozwoju kamicy zolciowej. Na poczatioi lat 90. XX wieku badania wyselekcjonowanej grupy 1448 kobiet potwierdzily, iz czestosc wystepowania kamicy zolciowej wzrasta w zaleznosci od liczby ciaz (tabele 5 i 6).

76

378

Liczba W tym przypadki kamicy Liczba

25 (6,6%) 1070

W tym przypadki kamicy

236 (22,0%) X

Tabela 6 Czestosc wystepowania kamicy zotciowej w zaleznosci od liczby cia.z Grupa badanych kobiet, ktore miaty cia.ze

Liczba (ogotem)

1070

W tym przypadki kamicy

236 (22,0%)

Kobiety, ktore miaty 1 lub 2 cia.ze Kobiety, ktore miaty 3 ciaze lub wiecej

Liczba

735

W tym przypadki kamicy

151 (20,54%)

Liczba

315

W tym przypadki kamicy

85 (26,98%) J

Na podstawie badah stwierdzono, ze kazda kolejna ciqza zwi$ksza ryzyko wysta.pienia kamicy zotciowej przecietnie o 2%.

Stwierdzono rowniez, ze nie tylko liczba ci^z, lecz takze wiek, w ktorym kobieta miaia pierwsz^ cia^f, ma wpfyw na cz^stosc wystepowania kamicy zolciowej: kobiety, u ktorych rozpoznano kamice zolciow^, byly w pierwszej ci^zy w wieku 21,8 lat, a kobiety, u ktorych nie Stwierdzono kamicy zolciowej, byly w pierwszej ciazy w wieku 23,1 lat. U kobiety, ktora byta 4 razy w ciqzy do 25. roku zycia, ryzyko pojawienia si? cholesterolowej kamicy zotciowej jest 4-12 razy wieksze niz u kobiety, ktora jest w tym samym wieku, wazy tyle samo i nie rodzita.

Zwrocono takze uwage, ze u mezczyzn leczonych przez 3 lata stilbestronem (z powodu raka prostaty) czesciej stwierdzano kamice zolciow^ niz u mezczyzn nieleczonych hormonalnie, niezaleznie od wieku pacjenta. Jak wiadomo, zoic zawiera trzy skladniki lipidowe: cholesterol, kwasy zolciowe i lecytyne. W warunkach prawidlowych wystepuja^ one w odpowiednich stosunkach molarnych, sprzyjaj^cych rozpuszczaniu cholesterolu. Jesli ta rownowaga zostaje zachwiana, dochodzi do powstania zolci przesyconej cholesterolem (litogennej); w takich warunkach cholesterol latwo sie wytr^ca i tworzy mikrokrysztalki. Cholesterol w zolci rozpuszczony jest w micelach. U kobiet w ci^zy wystepuj^ce w zolci micele wykazuj^ mniejsz^ stabilnosc, dlatego cholesterol moze latwiej wytr^cic sie, powoduj^c powstawanie mikrokrysztalkow, a nastejmie zlogow widocznych makroskopowo.

HORMONOW NA ROZWOJ KAMICY ZOLCIOWEJ

W ci^zy glown^ rol^ odgrywajg dwie grupy hormonow: • progestageny (gestageny) — hormony steroidowe cialka zoltego i lozyska, maj^ce znaczenie dla utrzymania ci^zy, hamuj^ce owulacje; ich przedstawicielem jest progesteron — syntetyzowany z cholesterolu przez cialko zolte, lozysko i jajniki; • estrogeny — hormony steroidowe syntetyzowane w jajnikach i lozysku; s^ to: estradiol — syntetyzowany z testosteronu w jajnikach i lozysku, estriol — hormon syntetyzowany w lozysku i w w^trobie plodu, estron — hormon syntetyzowany w lozysku i w jajnikach. U kobiet w ciqzy dochodzi do powstania zolci litogennej, gdy wystepuje: a) nadmiar cholesterolu w zotci; sprzyja temu: • zwiekszona synteza cholesterolu w watrobie (pod wptywem progesteronu) lub • zwiekszone wydalanie cholesterolu z hepatocytdw do zotci (pod wptywem estrogendw), b) niedobor kwasow zdlciowych wskutek zmniejszenia ich wydzielania do zotci (pod wptywem progesteronu).

DZIALANIE PROGESTERONU

Udowodniono, ze progesteron powoduje zmniejszenie aktywnosci acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej (LCAT), ktora katalizuje w osoczu przechodzenie wolnego cholesterolu

w cholesterol zestryfikowany, czyli powoduje estryfikacje cholesterolu. W zolci znajduje sie cholesterol wolny, natomiast w osoczu jest cholesterol zestryfikowany. Zmniejszenie aktywnosci acylotransferazy powoduje, iz wiecej cholesterolu fatwiej przechodzi z osocza do zolci, albowiem jest to cholesterol wolny, o znacznie mniejszym ciezarze cz^steczkowym. Gdy wiecej cholesterolu przechodzi do zolci, powstaje zoic litogenna, sprzyjaj^ca powstawaniu ztogow. Progesteron wplywa takze na oslabienie sily skurczu pecherzyka zolciowego, powoduj^c stopniowe zwiekszenie jego objetosci, tak ze od I do III trymestru ci^zy wielkosc pecherzyka zolciowego zwieksza sie dwukrotnie. Oproznianie pecherzyka zolciowego po jedzeniu (badane 30 minut po posilku) jest w trzecim trymestrze ciajzy zdecydowanie wolniejsze. Badania na zwierzetach wykazaly, ze progesteron zmniejsza wrazliwosc rni^sni pecherzyka zolciowego na dzialanie cholecystokininy i acetylocholiny, co przejawia sie slabszym obkurczeniem sie pecherzyka. Dochodzi do zastoju zolci w pecherzyku; powstaj^ wiec warunki do tworzenia si^ zolci litogennej.

DZIALANIE ESTROGENOW Estrogeny /mniejs/aja aktywnosc 7-hydroksylazy, enzymu w^trobowego, ktory powoduje przemiane cholesterolu w pierwotne kwasy zolciowe. Powstaje wiec mniej pierwotnych kwasow zolciowych, a na zasadzie sprzezenia zwrotnego — mniej kwasow zolciowych, wiecej cholesterolu — powstaje zoic litogenna. Estrogeny zwi^kszaj^ rowniez przepuszczalnosc blony komorkowej hepatocytow dla wolnego i zestryfikowanego cholesterolu. Zwiekszaj^ mianowicie powinowactwo lipoprotein (LDL) osocza do receptorow LDL w blonie komorkowej he-

80

patocytow. A poniewaz glownym przenosnikiem cholesterolu s^ cz^steczki LDL, to gdy zwieksza sie wrazliwosc receptorow LDL, wowczas wieksza ilosc cholesterolu jest przenoszona do hepatocytow, a nastepnie do zolci, i powstaje zoic litogenna. Wszystkie te mechanizmy powodujq, ze zwfaszcza w trzecim trymestrze ciqzy wysycenie zotci cholesterolem znacznie wzrasta i wraca do normy dopiero 1-2 miesia.ce po porodzie.

Nalezy pamietac takze o tym, ze kobiety, ktore s^ w ci^zy, maj^ przewaznie tendencje do wzrostu masy ciala, niekiedy nawet znacznej, a jak wiadomo, otylosc sama w sobie sprzyja powstawaniu ztogow cholesterolowych. Dlatego tez kamica zolciowa tak czesto wystepuje u kobiet ciezarnych.

ZALECENIA ZYWIENIOWE I STYL ZYCIA OSOB Z KAMIC4 ZOLCIOWA. Mirostaw Jarosz

wych posilkow wieczornych, gdyz one najcz^sciej s^ przyczyn^ napadu bolu i wyst^pienia innych objawow klinicznych. Dieta bogatoblonnikowa (spozycie blonnika co najmniej 30 g/dzien) wplywa na prawidlowe obkurczanie si^ p^cherzyka zolciowego. Nie zaleca si^ jednak spozywania wi^kszych ilosci roslin straczkowych (fasoli, grochu), bo istnieje podejrzenie, ze u niektorych osob mog3 one zwiekszac ryzyko wystapienia kamicy zolciowej. Do podstawowych zalecen zywieniowych nalc/a zatem: Spozywanie 4-5 posilkow w ciqgu dnia (mniej obfite posilki, a spozywane cz^sciej).

Istnieje wiele zaleceri zywieniowych dla osob z rozpoznanq kamicy zotciowq. Postepowanie zgodnie z tymi zaleceniami korzystnie wptywa na metabolizm kwasow zotciowych i cholesterolu, przez co powoduje zmniejszenie ryzyka powstawania nowych ztogow oraz zapobiega wystqpieniu roznych dolegliwosci.

m

Posilki powinny bye lekko strawne. Najwi?kszemu ograniczeniu powinno ulec spozycie tluszczow; nalezy je zmniejszyc do okolo 40-50 g w ci^gu dnia. Tluszcze, ktore mog^ bye spozywane, to przede wszystkim maslo (margaryna), zas z tluszczow roslinnych — oliwa, olej sojowy i slonecznikowy. Nalezy unikac uzywania smietany, ewentualnie zast?pujac ja^ chudym mlekiem w proszku. Spozycie bialka i w?glowodanow powinno si? natomiast zwi?kszyc. Poleca si? spozywanie blonnika w wi?kszych ilosciach niz przeci?tnie. Istotne jest spozywanie posilkow powoli, w spokoju, 5 razy w ci^gu dnia. Unikac nalezy przede wszystkim bogatotluszczo-

82

Jedzenie posilkow powoli i w spokoju. U pacjentow z obecnymi w p^cherzyku zlogami stwierdza si$ bardzo cz^sto zaburzenia w sprawnym obkurczaniu si? p^cherzyka zolciowego. Dlatego tez do dwunastnicy wplywa zbyt mala ilosc zolci, niewystarczajaca — zwlaszcza w przypadku obfitego posilku — do prawidlowego trawienia tluszczow docieraj^cych do jelita cienkiego. Wyeliminowanie tluszczow zwierz^cych z pozywienia (slonina, smalec). Duszenie lub pieczenie w folii produktow mi^snych. Nie powinny bye one smazone na tluszczu; jesli juz musza^ bye smazone, to na tluszczach roslinnych (oliwa z oliwek, olej rzepakowy). Duze ilosci blonnika w pozywieniu (co najmniej 30 g/ /dob?); wi^ze si? to ze spozywaniem warzyw, owocow, otr^b pszennych i owsianych. Blonnik poprawia nie tylko perystalryk? przewodu pokarmowego, lecz rowniez p?cherzyka zolciowego (prawidlowe obkurczanie si?, a wi?c lepsze oproznianie) oraz korzystnie wplywa na sklad zolci, zapobiegajac tworzeniu si? zlogow.

83

Wykluczenie jaj z pozywienia. Zoltko jaj moze powodowac silne skurcze pecherzyka zolciowego, co z kolei moze wyzwalac bole brzucha. Z wymienionych powodow nie powinno sie takze zaprawiac zup i sosow zoltkiem. Ciasto drozdzowe powinno bye przygotowywane bez jaj; leniwe pierogi i biszkopty nalezy sporz^dzac z uzyciem samych biatek jaj. Uwaga: W dziennym jadlospisie polecane jest bialko jaj, ktore jest przydatne w technologii kulinarnej i moze bye spozywane bez ryzyka spowodowania dolegliwosci. Jaja mog^ bye spozywane w indywidualnych przypadkach, gdy s^ dobrze tolerowane (w niewielkich ilosciach, gtownie jako sktadniki potraw). Unikanie jedzenia zarowno bardzo zimnych, jak i gor^cych positkow.

Przyklad:

Osoba wazaca 78 kg o wzroscie 1,8 m ma wskaznik masy ciala (BMI) wynoszijcy: BMI =

78 78 = 24 (norma) 1,8x1,8 " 3,24

Tabela 7 Zaleznosc ryzyka zgonu od masy ciata /

Masa ciata Niedowaga Masa ciata w normie

BMI (kg m2) <18,5

18,5-24,9

Ryzyko zgonu

~^

mate przeci^tne

Nadwaga

25-29,9

nieznacznie zwi^kszone

Otytosc klasa 1 klasa II klasa III

30-34,9 35-39,9 >40

umiarkowane duze bardzo duze

s

PRAWIDLOWA MAS A CIALA Do istotnych elementow zdrowego stylu zycia i zapobiegania kamicy zolciowej nalezy utrzymywanie prawidlowej masy ciala. Najlepszym, powszechnie zaakceptowanym i polecanym przez Swiatow^ Organizacje Zdrowia (WHO) sposobem oceny masy ciala jest obliczanie wskaznika masy ciala (BMI; ang. body mass index), wyrazanego stosunkiem masy ciala (w kg) do kwadratu wzrostu (w m2). BMI =

masa ciata (kg) wzrost do kwadratu (m2)

Masa ciala jest prawidlowa, jezeli BMI utrzymuje si? w granicach 18,5-24,9.

ODCHUDZANIE A KA MIC A ZOLCIOWA Osoby z kamicq zolciowq i wspotistniejqcq nadwagq lub otylo&cia, nie powinny zbyt gwaftownie si? odchudzac. Moze to bowiem zwiekszy6 ryzyko tworzenia si? ztogow cholesterolowych i wystqpienia objawow klinicznych.

Opisane zjawisko wynika prawdopodobnie z tego, ze u osob z nadwag^ i otylosci^ dochodzi do zwiekszonego wydalania cholesterolu do zolci z powodu jego uwolnienia z zapasow tkankowych. Poza tym zbyt mala zawartosc tluszczu w pozywieniu (ponizej 2 g) powoduje brak dostatecznej stymulacji 8

pecherzyka zolciowego do oprozniania. Prowadzi to do zastoju zolci w pecherzyku i tworzenia sie tarn ztogow. Aktywnosc fizyczna (spacery, plywanie, jazda na rowerze itp.) sprzyja nie tylko utrzymywaniu prawidlowej masy ciala, lecz takze moze miec pewien wplyw na czynnosc pecherzyka zolciowego, a mianowicie na jego prawidlowe oproznianie.

WYKAZ PRODUKTOW ZALECANYCH I NIEZALECANYCH W KAM1CY ZOtCIOWEJ

Mirostaw Jarosz

Nizej zamieszczono zestawienia produktow zalecanych i niezalecanych dla osob z kamica^ zolciow^. Bed^ one z pewnoscia^ pomocne w prawidlowym wdrazaniu zalecen zywieniowych. Zestawienia te wyodrebniono w formie tabeli, by zwiekszyc ich czytelnosc (tabela 8). Wyszczegolniono w nich produkty zywnosciowe do codziennego spozywania oraz takie, ktorych powinno sie unikac. Tabela 8 Produkty zywnosciowe zalecane i niezalecane w kamicy zolciowej

Produkty Mleko, produkty mleczne

Zalecane

Niezalecane

mleko niskottuszczowe, mleko odttuszczone, maslanka(doV 2 litradziennie), produkty zmleka kwasnego, jogurt odttuszczony, chudy twarog i ser do 3% ttuszczu, mleko skondensowane ze zmniejszona, zawartoscia. ttuszczu, kefir

sery zawieraja.ce bardzo duzo ttuszczu, mocno przyprawiane gatunki serow, sery typu fromage, cukierki krowki

87

cd. tab. 8

r

cd. tab. 8 Zalecane

Niezalecane

Produkty zbozowe i skrobiowe

m^ka pszenna, m^ka ziemniaczana, ptatki: owsiane, pszenne, kukurydziane i zytnie, ryz, grysik, budyh, makarony, kukurydza, otreby owsiane, pszenne

zarodki pszenne, nasiona stonecznika, nasiona sezamu

Pieczywo i ciasta

chleb pszenny, grzanki, sucharki, chleb chrupki, dobrzewypieczony chleb mieszany, graham, chleb razowy, ciasto drozdzowe, biszkopt, ciasto zowocami, piernik, keks, kajzerki, chrupki kukurydziane

swiezy chleb, torty, ciasto francuskie, produkty smazone nattuszczu (paczki, faworki, nalesniki, makaroniki), krakersy, ciastka kruche, bufki maslane, ptysie, sernik, kruszonka

Cukier, stodycze, sacharyna (stodzik)

cukier, fruktoza, cukier gronowy, miod pszczeli, galaretka.marmolada, stodzik ptynny lub w proszku, lub w tabletkach

stodycze (cukierki, czekolada, pralinki lub czekoladki)

Owoce

jabtka i gruszki, banany, pomarahcze, mandarynki, grejpfruty, truskawki, maliny, jezyny, melony, kiwi, brzoskwinie, morele; najlepiej przyswajalne 53 kompoty owocowe

niedojrzate owoce, sliwki, agrest, porzeczki, awokado, orzechy, migdaty

88

Produkty

Produkty

Przyprawy, sosy przyprawione korzeniami, ziota

Napoje

Mieso, drbb. dziczyzna

Wedliny

Zalecane

Niezalecane

kminek, anyz, koperwtoski, ostra musztarda, gozdziki, cynamon, gatka pieprz, papryka w wiekszych ilosciach, angielmuszkatotowa, liscie bobkowe, jagody jatowca, skie sosy z esencji, ziele angielskie, przecier majonez pomidorowy, keczup; przy indywidualnej tolerancji takze: curry, chili, czosnek, cebula i stodka papryka w proszku w mafych ilosciach, wszystkie ziota mocna kawa ziarnista, czarna herbata, staba kawa ziarnista, soki owo- napoje gazowane cowe i warzywne, koktajlej mieczne, mleko kakaowe z mleka odttuszczonego lub niskottuszczowego, herbaty ziotowe, woda mineral na niegazowana chuda cielecina, chuda ttuste mieso: wotowe, cielece, wieprzowe wotowina, poledwica, i baranie, mieso mocno jagnie, kura, kurczak, peklowane, mieso mocindyk, gota_b, bazant, dzika kaczka, krolik, zaj^c, no przypieczone, paniesarna, jeleri, dzik, konina rowane, mieso wypiekane w ttuszczu, ttusty drob (kaczka, ges), serca, ozory, mozg, skorki z drobiu szynkabezttuszczu, chuda pieczeh na zimno, cielecina w galarecie, drob w galarecie, wedliny drobiowe

wszystkie inne ttuste i mocno wedzone gatunki kietbas, mielone mieso wieprzowe, mieso siekane, pasztety, pasztetowa, salceson, salami, parowki, kaszanka

89

cd. tab. 8

cd. tab. 8 Zalecane

Niezalecane

Zupy, sosy

chudy rosot na miesie, lekko podprawiane zupy, sosy o matej zawartosci ttuszczu

ttusty rosot, sosy mastowe, wywary z kosci

Tluszcze do smarowania, oleje

masta, margaryny miekkie (wkubkach), oleje: stonecznikowy, z kietkow pszenicy, kukurydziany, sojowy, oliwa, inne oleje roslinne

smalec, toj, stonina, margaryny twarde (w kostkach)

Ryby, skorupiaki

okoh, dorsz, fla.dra, sola, pstrajg, szczupak, I in, kraby, raki, ryba w galarecie, swiezy tunczyk, sandacz, morszczuk, mintaj, ptastuga

karp, sledz, wegorz, makrela, tosos, halibut, turbot, tuhczyk w oleju, sardynki w oleju

Ziemniaki

ziemniaki w mundurkach, ziemniaki solone, ziemniaki puree, kluski ziemniaczane z gotowanych ziemniakow

frytki, satatka ziemniaczana z majonezem, placki ziemniaczane, ziemniaki smazone

Warzywa, satatki

mtoda marchewka, mtoda kalarepa, szparagi, kalafior, szpinak, kwaszona kapusta, rzodkiew, buraki, seler, pomidory iogorkibezskorki, pieczarki, satata zielona, wszystkie satatki przyprawione octem winnym lub sokiem z cytryny, oberzyna (baktazan), cukinia, koperwtoski (fenkut), brokuty

cebula surowa lub zarumienionana ttuszczu, odmiany kapusty: biata, czerwona, wtoska (przede wszystkim w pota.czeniu z cebula., ttuszczem i ttustym miesem),groch,fasola, soja

Produkty

Produkty Potrawy z jaj

V

Zalecane jajecznicazbiatekjaj; uwaga: zottko jest przeciwwskazane u osob z kamica. pecherzyka i drog zotciowych

Niezalecane jaja gotowane na twardo, jaja sadzone i jajecznica na stoninie, zottka )

II SNIADANIE

PRZYKLADOWE JADtOSPISY Ewa Rychlik, Katarzyna Wolnicka

Chleb razowy Kurczak w galarecie Surowka z selera z rodzynkami i z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

OBIAD Krupnik Papryka faszerowana warzywami i ryzem z dodatkiem oliwy z oliwek Ziemniaki z koperkiem Kompot z truskawek PODWIECZOREK

SEZON LETNIO-JESIENNY

Budyn mleczny z mleka 0,5% tluszczu Jablko, morele Woda mineralna, niegazowana KOLACJA

DZIEN

I SNIADANIE Jajecznica z bialek jaj (bez zoltek) Butka grahamka Szynka z piersi kurczaka Safatka z pomidora, sataty zielonej i ogorka Oliwa z oliwek Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

Zapiekanka wtoska (mieso mielone, warzywa, makaron bezjajeczny, ser zolty) Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

DZIEN

I SNIADANIE Kasza manna na mleku chudym Butka grahamka Poledwica z piersi kurczaka Papryka Salata zielona Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru II S N I A D A N I E

Chleb pszenno-zytni Twarog bialy chudy Salatka z pomidorow bez skorki i pestek Herbata — gorzka lub z niewielkq ilosci^ cukru

OBIAD Zupa ziemniaczana niezabielana Kasza jeczmienna Gulasz wolowy gotowany z dodatkiem oleju Cukinia duszona z pomidorami Kompot wieloowocowy PODWIECZOREK Koktajl z odtluszczonego jogurtu i truskawek z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Sernik na zimno KOLACJA Risotto z warzywami gotowanymi Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

i

DZ1E

I SNIADANIE Chleb pszenno-zytni Maslo Ryba w galarecie Marchewka gotowana Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II SNIADANIE Chleb razowy Poledwica z indyka Satata zielona z pomidorem, ogorkiem i rzodkiewk^, z dodatkiem oliwy z oliwek Jabiko lub pomarancza Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIAD Zupajarzynowa Ryba pieczona w folii (filet z dorsza) Ziemniaki Surowka z selera z rodzynkami i z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Kompot owocowy

PODWIECZOREK Biszkopt na bialkach Koktajl z jogurtu 0% tluszczu i malin

KOLACJA Kabaczek faszerowany miesem i ryzem Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

95

DZIE

I SNIADANIE Chleb razowy Maslo Poledwica drobiowa Twarog z koperkiem z chudego bialego sera z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Mus z marchwi i jablka II S N I A D A N I E Omlet z biaiek jajka z sosem owocowym Jogurt 0% tluszczu z truskawkami

OBIAD Zupa selerowa z groszkiem ptysiowym Pieczen wolowa Wloszczyzna gotowana Satata zielona z pomidorami bez skorki Ziemniaki z koperkiem PODWIECZOREK Budyn waniliowy z mleka 0,5% ttuszczu z truskawkami KOLACJA

Galaretka z ryby Brokuly gotowane Butka grahamka Mask) Przecier pomidorowy Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

•

I SNIADANIE Kasza manna na mleku chudym Pieczywo razowe Maslo Pasta z chudego bialego sera, rzodkiewek i szczypiorku Dzem Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru II SNIADANIE Cielecina w galarecie Surowka z pomidorow, papryki i ogorka, z dodatkiem oliwy z oliwek i otrab, najlepiej owsianych Chleb pszenno-zytni Kompot ze sliwek

OBIAD Barszcz ukrainski zabielany jogurtem 0% tluszczu Ziemniaki Kurczak gotowany w jarzynach Buraczki gotowane Salata zielona Kompot zjablek

PODWIECZOREK Galaretka z owocami (malinami lub truskawkami albo wisniami) Bezy

KOLACJA Pierogi z chudym bialym serem i jagodami Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

KOLACJA

Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryntj Salata

I SNIADANIE

Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna^ Salata Pieczona poledwica wolowa, na zimno Pomidor, obrany ze skorki Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II SNIADANIE

Koktajl z maslanki 0,5% tluszczu, z malinami lub jezynami (ewentualnie lekko oslodzony do smaku) Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)

OBIAD Zupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki posypane swiezq bazyli^ lub rozmarynem Kurczak duszony, bez skory Gotowana, mloda kalarepka, oproszona m^k^, z niewielkim dodatkiem swiezego masla Surowka z selera, doprawiona sokiem z cytryny z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Kompotjablkowy PODWIECZOREK

Gruszka, obrana ze skorki Budyn smietankowy z mleka 0,5% tluszczu

98

Twarozek z chudego sera bialego, jogurtu naturalnego 0% tluszczu i startego swiezego ogorka Herbata zielona z listkami swiezej miety — gorzka lub z niewielk^ iloscig cukru

DZIEN

I SNIADANIE Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna Ryba w galarecie (pstr^g lub szczupak) Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytryny Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru II SNIADANIE Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna Miod pszczeli Morele lub brzoskwinie, obrane ze skorki Kawa naturalna (siaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondensowanym 4% ttuszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIAD Zupa ze swiezych pomidorow z drobnym makaronem bezjajecznym, zabielana mlekiem 2% ttuszczu Kasza krakowska Gulasz cielecy Buraczki, duszone bez dodatku ttuszczu Swiezo wycisniety sok z jabtka i marchwi PODWIECZOREK

Jogurt owocowy 0,5% ttuszczu z otrebami, najlepiej owsianymi Truskawki KOLACJA

Zapiekanka z ziemniakow, brokutow i mielonego miesa z piersi indyka, z niewielkim dodatkiem oliwy z oliwek Herbatka ziotowa — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

DZ

I SNIADANIE Chleb razowy, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna Satata Poledwica Pomidor, obrany ze skorki Herbata z cytryny — gorzka lub z niewielkij iloscia cukru II S N I A D A N I E Jogurt naturalny 0% ttuszczu z ptatkami owsianymi i kukurydzianymi Winogrona, bez skorki i pestek

OBIAD Krupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% ttuszczu Ziemniaki posypane swiezym tymiankiem lub majerankiem Pulpety z indyka w sosie cytrynowym Szpinak, duszony bez dodatku ttuszczu Surowka z marchewki, doprawiona sokiem z cytryny z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Woda mineralna, niegazowana

PODWIECZOREK Kisiel malinowy, przygotowany ze swiezych owocow Swiezo wycisniety sok z jabtka i buraka

KOLACJA Pierogi z jagodami lub truskawkami (przygotowane bez dodatku zottkajaja) Bawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

DZIE

DZIEI

I SNIADANIE Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany masiem lub margaryn^ Salata Chuda szynka Swiezy gorek, obrany ze skorki Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II S N I A D A N I E

Ser twarogowy chudy wymieszany z malinami lub jezynami z dodatkiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzony do smaku) Chleb chrupki Herbatka zioiowa — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

OBIAD

Zupa jagodowa lub truskawkowa z drobnym makaronem bezjajecznym, zabielana mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki puree posypane koperkiem Ryba (dorsz lub sola) pieczona w folii Kalafior, oproszony ma^, z niewielkim dodatkiem swiezego masla Swiezo wycisniety sok pomidorowy z dodatkiem posiekanej bazylii

PODWIECZOREK Melon Maslanka 0,5% tluszczu z otrebami, najlepiej owsianymi KOLACJA Chleb pszenno-zytni, czerstwy Salatka ze szpinaku, ugotowanego bialka jaja i pomidorow obranych ze skorki, doprawiona oliwa^ z oliwek lub olejem slonecznikowym Herbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

02

I SNIADANIE Ryz na mleku 0,5% tluszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych Bulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryna^ Dzem pomaranczowy, niskoslodzony Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II SNIADANIE Ciasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja) z truskawkami lub poziomkami Morele lub brzoskwinie, obrane ze skorki Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

OBIAD Zupa koperkowa z ryzem, zabielana mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki posypane natka pietruszki Schab pieczony w folii Gotowane szparagi, oproszone mak^, z niewielkim dodatkiem swiezego masla Zielona salata, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ iloscia^ oliwy z oliwek Woda mineralna, niegazowana

PODWIECZOREK Galaretka z przetartych malin lub czarnych jagod Swiezo wycisniety sok z jablka i marchwi

KOLACJA Zapiekany baklazan lub patison nadziewany mielona^ deleting Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem swiezych ziol (lubczyku, rozmarynu)

03

SEZON ZIMOWO-WIOSENNY

DZIEN I SNIADANIE

I SNIADANIE Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna Ryba w galarecie (pstrag lub szczupak) Surowka z selera, doprawiona sokiem z cytryny Herbata z cytryna — gorzka lub z niewielka iloscia cukru II SNIADANIE Koktajl z maslanki 0,5% ttuszczu z mrozonymi malinami z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych (ewentualnie lekko oslodzony do smaku) Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)

OBIAD

Zupa ziemniaczana, zabielana mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki posypane koperkiem Cielecina duszona Buraczki, duszone bez dodatku tluszczu Kompot jablkowy z owocami

PODWIECZOREK Banan Budyn smietankowy z mleka 0,5% ttuszczu KOLACJA Bulka grahamka, czerstwa Salatka z sataty lodowej, sera twarogowego chudego, chudej szynki i pomidora obranego ze skorki, doprawiona oliwa z oliwek Herbata zielona — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna Schab pieczony, na zimno Pomidor, obrany ze skorki Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru II SNIADANIE Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna Dzem truskawkowy, niskoslodzony Pomaraficza Kawa naturalna (slaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondensowanym 4% tluszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIAD Chudy rosol drobiowy z drobnym makaronem bezjajecznym Kasza gryczana Pulpety z indyka w sosie cytrynowym Jarmuz, duszony bez dodatku tluszczu Marchew gotowana Sok wielowarzywny

PODWIECZOREK Jogurt owocowy 0,5% ttuszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Kiwi

KOLACJA Pierogi leniwe z sera chudego (przygotowane bez dodatku zottka jaja) Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytryny Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

105

DZ1EN

I SNIADANIE Mleko 0,5% tluszczu z platkami owsianymi i otrebami, najlepiej owsianymi Kawalek czerstwej bagietki Salatka z gotowanych warzyw (marchwi, burakow, ziemniakow, pietruszki, selera), doprawiona jogurtem naturalnym 0,5% tluszczu Herbata z cytryn^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru II SNIADANIE Buika grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryna^ Poledwica z kurczaka Pomidor, obrany ze skorki Mandarynka Herbatka ziolowa — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru

OBIAD Krupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki posypane natka^ pietruszki Pieczona poledwica wolowa Szpinak mrozony, duszony bez dodatku tluszczu Marchew gotowana Woda mineralna, niegazowana

PODWIECZOREK Pieczone jablko z rodzynkami i cynamonem Kefir 0,5% tluszczu KOLACJA

Zapiekanka z chleba tostowego, chudej szynki i pieczarek Salatka z buraczkow gotowanych z jablkami Sok z selera

I SNIADANIE

Chleb razowy, czerstwy Jajecznica na parze z bialka jaj, z niewielkim dodatkiem swiezego masla Tarta marchewka z jablkiem, doprawiona niewielkq iloscia^ oleju z pestek winogron Bawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru II SNIADANIE Ser twarogowy chudy wymieszany z mrozonymi malinami, z dodatkiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzony do smaku) Sucharki Herbatka ziotowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

OBIAD Zupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tiuszczu Ziemniaki puree posypane suszonymi ziolami (bazyli^, rozmarynem) Ryba (dorsz lub sola) pieczona w folii Brokuly gotowane, oproszone maka^ z niewielkim dodatkiem swiezego masla Sok wielowarzywny

PODWIECZOREK Jabtko, obrane ze skorki Galaretka owocowa z mrozonymi truskawkami i rodzynkami

KOLACJA Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryn^ Poledwica Pomidor, obrany ze skorki Herbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

107

HHHMHHHI^

DZIEN

I SNIADANIE Bulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana mastem lub margaryna^ Ser twarogowy chudy Salata rzymska lub lodowa, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ ilosciq oliwy z oliwek Herbata zielona — gorzka lub z niewielka^ ilosci^ cukru II SNIADANIE Bulka pszenna, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryn^ Miod pszczeli Grejpfrut Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

OBIAD Zupa cytrynowa z ryzem brazowym, zabielana mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki posypane natk^ pietruszki Schab pieczony w folii Cukinia, duszona bez tluszczu Sok marchwiowo-pomarariczowy PODWIECZOREK Ciasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja) Brzoskwinie z kompotu, bez skorki KOLACJA Zapiekanka z drobnego makaronu bezjajecznego, mrozonego szpinaku bcjdz brokulow i mielonej cieleciny, z niewielkim dodatkiem oleju rzepakowego Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych

I SNIADANIE Kasza jeczmienna na mleku (0,5-2% tluszczu) Bulka pszenna Maslo Miod pszczeli Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosciq cukru II SNIADANIE Chleb razowy Ser twarogowy chudy Surowka z czarnej rzodkwi z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Sok marchwiowy Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru >BIAD Zupa pomidorowa z ryzem Cielecina gotowana w warzywach Oliwa z oliwek Kapusta kiszona Ziemniaki puree Kompotzjablek

PODWIECZOREK Kisiel z dodatkiem suszonych owocow Jablko pieczone Woda mineralna, niegazowana

KOLACJA Pierogi leniwe z chudego sera, przyrz^dzane na bialku jaja bez zoltka Margaryna Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

DZ

DZI

I SNIADANIE Chleb graham Cielecina pieczona w folii Salatka z gotowanych burakow i jablek Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II SNIADANIE Chaika Masto Serek twarogowy ziarnisty Pomidory bez skorki i pestek Dzem truskawkowy nieslodzony Jogurt 0% ttuszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

OBIAD Zupa koperkowa z ziemniakami Risotto z gotowanymi warzywami, z dodatkiem oleju Kompotz jablek PODWIECZOREK Galaretka owocowa Kiwi Banan KOLACJA Ryz z jablkami i rodzynkami Kefir Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

110

I SNIADANIE Chleb pszenno-zytni Kielbasa szynkowa z kurczaka Surowka z selera z rodzynkami Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II SNIADANIE Bulka grahamka Maslo/margaryna Ryba chuda w galarecie Marchewka gotowana Herbata — slaby napar — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

OBIAD Zupa ziemniaczana Pulpet z kury Cukinia duszona z pomidorami, z dodatkiem oleju rzepakowego Kasza jeczmienna gotowana Kompot z owocow mieszanych

PODWIECZOREK Kefir 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Sernik na zimno Jablko pieczone Woda mineralna, niegazowana

KOLACJA Makaron z serem chudym Mus z jabtek (jablka, 1 bialko, 1 lyzka cukru, 1V2 lyzeczki zelatyny) Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

I SNIADANIE Kasza jeczmienna na mleku o zawartosci 0,5-2% tluszczu Chleb graham Wedlina drobiowa Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielka^ iloscia cukru II SNIADANIE Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Omlet na biatkach z sosem warzywnym

OBIAD Zupa jarzynowa zabielana jogurtem 0% tluszczu Pieczen cieleca w folii Marchewka gotowana Puree ziemniaczane Kompot ze sliwek PODWIECZOREK Kisiel z rodzynkami i owocami Bezy KOLACJA Potrawka z kurczaka w jarzynach, z dodatkiem oliwy z oliwek Chleb graham Sok wielowarzywny Herbata — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru

112

I SNIADANIE Chleb graham Twarog z chudego bialego sera, z pomidorami obranymi ze skorki Herbata — gorzka lub z niewielka ilosciq cukru II SNIADANIE Butka owsiana Masto Kielbasa kanapkowa z kurczaka Surowka z buraczkow gotowanych z jabikami Sok warzywny Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIAD Barszcz czerwony czysty Ziemniaki Cielecina gotowana w jarzynach z dodatkiem oleju rzepakowego Dynia duszona z pomidorami i zieloncj pietruszk^ Kompot zjablek

PODWIECZOREK Jogurt naturalny 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Banan Woda mineralna, niegazowana

KOLACJA Chleb graham Maslo Dorsz pieczony w folii, z dodatkiem oliwy z oliwek Marchewka z wody Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

ktore pozwol^ mu na zupetnie normalne funkcjonowanie, bez dolegliwosci ze strony przewodu pokarmowego. Zoic, rowniez po usunieciu pecherzyka zoiciowego, jest wytwarzana przez w^trob? w sposob ci^gty i mate jej ilosci przedostaj^ si? stale do dwunastnicy. Zwykle jest to ilosc, ktora wystarcza do prawidtowego trawienia tluszczow. Problemy moga^ pojawiac si? wtedy, gdy positki zawieraja^ zbyt duzo ttuszczu i w^troba nie jest w stanie dostarczyc takiej ilosci zolci, ktora bylaby potrzebna do strawienia bogatotluszczowego positku.

ZALECENIA ZYWIENIOWE DLA CHORYCH PO WYCI^CIU P^CHERZYKA ZOLCIOWEGO Wioleta Responded

Dlatego bardzo waznq zasadq zywienia po wycieciu peche^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ rzyka zoiciowego jest spozywanie 4-6 razy dziennie niewielkich positkow, zawierajqcych mate ilosci tluszczu.

Nalezy podkreslic, ze brak pecherzyka zotciowego nie jest zadnym inwalidztwem, a pacjent po operacji nie musi stosowac diety ,,drakonskiej". Ogolne zalecenia sq wtasciwie takie same jak przed operacja. — oczywiscie przy zatozeniu, ze pacjent wiedziat, iz ma kamice zotciowq, i stosowat sie do zaleceh przeznaczonych dla osob z kamica. zotciowq (patrz strona 82).

Dobrze jest wi?c wybierac produkty o zmniejszonej zawartosci tluszczu. Z nabiatu powinno bye to mleko 0,5-2% ttuszczu, jogurty 0% tluszczu, sery biale chude. Z mi^s najlepiej wybierac miesa biale i chude czerwone (tabela 9).

Jak juz wielokrotnie wspominano, p^cherzyk zolciowy w warunkach fizjologicznych jest narz^dem, ktory magazynuje zoic. Napelnia si? on zolci^ w okresie mi^dzy posilkami, a w czasie positku wydala j^ do dwunastnicy, gdzie zostaje ona wykorzystana w procesie trawienia tluszczow. Po usunieciu pecherzyka zotciowego organizm zostaje wi^c pozbawiony tego naturalnego zbiornika zolci, bez ktorego jednak moze funkcjonowac zupelnie prawidlowo. Po operacji potrzebny jest mu jedynie pewien okres adaptacji (rozmaicie dlugi u roznych pacjentow), aby przyzwyczaic si$ do nowej sytuacji. Pierwsze rygodnie po operacji powinny bye zatem wykorzystane przez pacjenta do wyrobienia nawykow zywieniowych,

Tabela 9

Porownanie zawartosci ttuszczu i wartosci energetycznej roznych gatunkow mies /

Rodzaj miesa Mi^so z piersi indyka bez skory Wotowina klasa 1 niesciegnista Cielecina, sznyclowka

^^

Zawartosc ttuszczu wlOOgproduktu 0,7 g 2,1 g 2,4 g

Wartosc energetyczna 100g produktu 84 kcal 107kcal 105 kcal

cd. tab. 9 /•

Rodzaj miesa

Wartosc energetyczna 1 00 g produktu

Mieso z piersi indyka ze skora.

2,7 g

100kcal

Cielecina, udziec

3,1 g

108kcal

Mieso z ud kurczaka bez skory

6,0 g

125kcal

Wotowina klasa II

7,2 g

147kcal 174kcal

Mieso z ud kurczaka ze sk6r^

10,0 g 10,2 g

Wieprzowina, topatka

21 ,7 g

257 kcal

Wieprzowina, karkowka

22,8 g

267 kcal

Wieprzowina, schab

V

Zawartosc ttuszczu w 100g produktu

158kcal

J

Zrodto: Kunachowicz H. i wsp.: Tabele wartosci odzywczej produktow spozywczych. Warszawa. Prace IZZ 85,1998.

Nalezy spozywac potrawy gotowane, gotowane na parze, ewentualnie, w pozniejszym okresie po operacji — pieczone. Korzystne jest calkowite zrezygnowanie ze smazenia. Podgrzany podczas smazenia ttuszcz jest ciezko strawny, a potrawa nasi^ka nim. U osob po cholecystektomii ilosci zolci splywaj^ce bezposrednio z przewodow zolciowych do dwunastnicy mog3 nie wystarczac do strawienia tak tlustego positku. Tluszcze roslinne, najlepiej oliwa z oliwek, oleje sojowy lub Iniany, moga^ bye dodawane, w niewielkich ilosciach, do salatek i surowek. Bogatottuszczowe posilki moga^ stac sie przyczyn^ biegunki i wzdec. Wynika to z tego, ze nadmiar niestrawionego tiuszczu w jelicie powoduje reabsorpcj^ wody do swiatla je116

lit, a podczas trawienia ttuszczu przez bakterie jelitowe powstaj^ gazy. Warto zaznaczyc, ze ubogotluszczowa dieta jest korzystna z wielu innych wzgledow. Sprzyja ona zapobieganiu chorobom uktadu krazenia, a takze niektorym nowotworom — glownie jelita grubego, gruczolu krokowego i gruczotu piersiowego. Bardzo wazne dla osoby z kamica^ zolciow^, rowniez po wycieciu pecherzyka zolciowego, jest spozywanie sporych ilosci btonnika. Tak wiec w codziennym jadlospisie powinny sie znalezc, stopniowo wprowadzane po operacji, warzywa i owoce. Dobrym zrodlem btonnika s^ otreby — owsiane i pszenne. Zaleca si? zaczynac od jednej tyzki otrab na dzien i zwi^kszac ich spozycie co kilka dni o jednq lyzke, dochodz^c, w zaleznosci od tolerancji, do 4-6 lyzek dziennie. Spozywanie potraw bogatych w blonnik zmniejsza ryzyko powstawania zlogow w drogach zotciowych u chorego po cholecystektomii. Warto rowniez zaznaczyc, ze otreby owsiane, jako zrodto btonnika rozpuszczalnego, maj^ wlasciwosci zmniejszaj^ce stezenie cholesterolu w surowicy krwi. Przewod pokarmowy pozbawiony pecherzyka zotciowego jest w stanie calkowicie poradzic sobie z prawidtowym trawieniem pokarmow. Konieczne jest jednak przestrzeganie kilku zasad zywieniowych, ktore przedstawiono powyzej, a z ktorych najwazniejsza. jest zasada jedzenia czestych, niewielkich positkow, zawieraj^cych mala, ilosd tiuszczu. • yfc*J

(

jjAJMjA^jjm^B

Wydawnictwo Lekarskie PZWL ul. Miodowa 10, 00-251 Warszawa tel. (+22) 695-44-80, fax (+22) 695-44-87, infolinia: 0-801-142-080, e-mail:[email protected]

PlSMIENNICTWO poleca takze inne ksia/ki z serii:

Instytut Zywnosci i Zywienia zaleca

Alergie pokarmowe iVkil nil ,'.Hi'MI i..' i .nu.'M 1 •

1. Dzieniszewski J., Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie blonnika pokarmowego wfizjologii ipatologii drag zolciowych i trzustki. Zyw. Czlow. Metab., 1984, 3, 223-230. 2. Godziemba-Maliszewska E., Dzieniszewski J., Brandt Z.: Kamica zolciowa wpopulacjidzielnicyBrddno. Wiad. Lek., 1993,11-12,401-405. 3. Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie zywienia w etiopatofizjologii i leczeniu kamicy zoldowej. Nowa Med., 1999,5,40-44. 4. Grzymislawski M.: Otylosc a schorzenia przewodupokarmowego. Nowa Med., 1997,4(15), 9-11. 5. Hesse J. M., Mataresse L. E.: Medical nutrition therapy for liver, biliary system and exocrine pancreatic disorders. W: Food, Nutrition and Diet Therapy. Ed.: Mehan I. K, Escott-Stump & Saunders. 11th edition. USA, 2004,738-765. 6. Lee J. G., Leung J. W.: Kamica zolciowa. W: Gastroenterologia i hepatologia. Red.: G. B. Porro. Wyd. Czelej, Warszawa 2003,489-517. 7. Nowak A., Nowakowska-Dulawa E.: Drogi zoldowe. W: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Red.: S. J. Konturek. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000, 457^88. 8. Ostrowska L., Czapska D., Stefanska E., Konewski J., Wyszynska U.: Czynniki ryzyka kamicy zoldowe] u osob otytych i z nalezytq masq data. Roczn. PZH, Warszawa 2005,1,67-76. 9. Stasiewicz J.: Choroby uktadu zolciowego. W: Gastroenterologia w praktyce klinicznej. Red.: A. Gabryelewicz. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002,173-199. 10. Tomecki R. i wsp.: Kamica pecherzyka zolciowego wpopulacji miejskiej w Polsce. Pol. Arch. Med. Wewn, 1995,94.

Alergie pokarmowe

cena 23 zl

Autorzy zamieszczaj^ wykazy alergenow odpowiedzialnych za rozwqj alergii: od mleka, jaj, ryb, ziol i przypraw po barwniki, emulgatory, przeciwutleniacze i substancje konserwuja.ce oraz dola.czajci spisy produktow, w ktorych te alergeny wystejmj^. Podaj^ takze przykJadowe jadlospisy przeznaczone dla osob z najcze.sciej spotykanymi alergiami pokarmowymi. Utozenie odpowiedniej diety wraz z ewentualna^ terapia. farmakologiczn^ umozliwi zlikwidowanie zrodla choroby. wydanie I, 228 stron, 16 label, oprawa broszurowa

Choroby trzustki Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski

Choroby trzustki

cena 19 zl

118

pod redakcja^ Miroslawa Jarosza i Jana Dzieniszewskiego

Autorzy przekazuj^podstawowe informacje o budowie i funkcjonowaniu trzustki oraz o najcz^sciej wystejmja.cych schorzeniach. Omawiaj^przyczyny, objawy i mozliwosci leczenia, do ktorego rowniez zalicza SJQ stosowanie odpowiedniej diety. Opracowane przy wspolpracy z dietetyczkami jadlospisy zamieszczone w tej publikacji s^ jej bardzo cennym uzupelnieniem. wydanie I, 158 stron, 16 label, 9 ilustracji, oprawa broszurowa

PORADY LEKARZYI D1ETETYKOW przyczyny objawy tryb z y c i a dieta

Kain zotciowa

Kamica zdtciowa w wi?kszo§ci przypadkdw nie wywotuje zadnych objawdw i moze pozostad nierozpoznana - bez zadnych niekorzystnych dla zdrowia skutkdw. Jednak u cz$£ci os6b powstaja.ce w drogach zdtciowych ztogi mogq wywofywal zaburzenia czynno£ci przewodu pokarmowego, napady ostrego bdlu (zwanego kolka. wqtrobowq) i grozne powiktania. Do czynnikow sprzyjajqcych rozwojowi kamicy zdtciowej nalezq mi^dzy innymi: nieregularny tryb zycia, niewiasciwe odzywianie, otyto§6 i - paradoksainie - gwattowne odchudzanie. Nasz poradnik pokazuje, jak zmodyfikowal sposdb zywienia - co je££, a jakich potraw unikal - aby zapobiec dolegliwoSciom lub doprowadzid do zmniejszenia kamieni. Ksiazka zawiera praktyczne porady i zalecenia specjalistdw z Instytutu Zywnoici i Zywienia w Warszawie; moga. z niej korzystad zardwno pacjenci, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

www.pzwl.pl