Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression: Rückfälle verhindern, psychische Gesundheit erhalten

Anne Katrin Risch Ulrich Stangier Thomas Heidenreich Martin Hautzinger Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression Rückfälle verhindern, psychische Gesundheit erhalten

Anne Katrin Risch Ulrich Stangier Thomas Heidenreich Martin Hautzinger

Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression Rückfälle verhindern, psychische Gesundheit erhalten Mit 38 Abbildungen, 21 Tabellen und 18 Arbeitsblättern

1C

Professor Dr. Ulrich Stangier Goethe-Universität Klinische Psychologie und Psychotherapie Varrentrappstraße 40-42 60486 Frankfurt am Main Deutschland [email protected]

Dr. Anne Katrin Risch Friedrich-Schiller-Universität Jena Klinisch-Psychologische Intervention Institut für Psychologie Humboldtstraße 11 07743 Jena Deutschland [email protected] Professor Dr. Thomas Heidenreich Hochschule Esslingen Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege Flandernstraße 101 73732 Esslingen am Neckar Deutschland [email protected] ISBN

978-3-642-04888-3

Professor Dr. Martin Hautzinger Universität Tübingen Klinische Psychologie und Psychotherapie Schleichstr. 4 72076 Tübingen Deutschland [email protected]

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnungnicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Monika Radecki, Heidelberg Projektmanagement: Sigrid Janke, Heidelberg Lektorat: Barbara Buchter, Freiburg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Einbandabbildung: © studio online/shutterstock.com CD-ROM: Jana Stahl, Heidelberg (Audiofiles); vitaledesign, Berlin; B&B Media Service, Olpe Abbildungen: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Satz: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India SPIN: 12669622 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Erst im letzten Jahrzehnt wächst die Erkenntnis, dass neben der wirksamen Akutbehandlung auch die Erhaltungstherapie bei depressiven Erkrankungen von großer Bedeutung ist. Sah man die Depression zunächst als eine akute und zeitlich begrenzte psychische Störung an, so ist mittlerweile klar geworden, dass sie für viele Betroffene eine lebenslange Beeinträchtigung darstellt. Da ein Großteil der Patienten wiederkehrende Episoden erlebt und davon ausgegangen werden muss, dass weder die psychotherapeutische Akutbehandlung noch die medikamentöse Langzeittherapie einen ausreichenden Rückfallschutz bieten, wurden in der kognitiven Verhaltenstherapie gezielt Behandlungsansätze entwickelt, um das Rückfallrisiko zu senken. Den rückfallpräventiven Ansätzen ist gemeinsam, dass neben dem Abbau psychologischer Risikofaktoren der Aufbau psychologischer Schutzfaktoren im Zentrum der Behandlung steht. Allerdings unterscheiden sich die Ansätze darin, welche psychologischen Schutzfaktoren aufgebaut werden: Achtsamkeit, Akzeptanz, psychologisches Wohlbefinden, kognitive Distanzierungsfähigkeiten oder Stresstoleranz. Je nach individuellem Risikoprofil eines Patienten sind aber durchaus verschiedene Schutzfaktoren relevant für die Rückfallprävention. In dem vorliegenden Manual zur Kognitiven Erhaltungstherapie (KET) wird daher ein Behandlungskonzept beschrieben, in dem diese verschiedenen Ansätze je nach individuellem Risikoprofil des Patienten kombiniert und im Einzelsetting gut umgesetzt werden können. Das vorliegende Manual soll zudem einen Beitrag dazu leisten, die neuen vielversprechenden Behandlungsmöglichkeiten auch über den wissenschaftlichen Kontext hinaus in der psychotherapeutischen Praxis bekannt zu machen. Insgesamt scheint es notwendig, dass der Fokus der Behandlung neben der Reduktion der akuten depressiven Symptomatik künftig stärker auf die Verhinderung von depressiven Rückfällen gerichtet wird. Da Psychotherapieforschung ein langwieriger Prozess ist, liegen bisher für die einzelnen Ansätze, außer für die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie, die in den letzten Jahren große Aufmerksamkeit erhalten hat, nur Wirksamkeitsstudien der Arbeitsgruppen vor, die die Ansätze selbst entwickelt haben. Daher kann im Moment noch nicht von einer gesicherten oder gar spezifischen Wirksamkeit ausgegangen werden. Allerdings weisen die bisherigen Untersuchungsergebnisse auf eine deutliche Reduktion der Rückfallraten im Vergleich zur herkömmlichen pharmakologischen Behandlung hin. Das Ziel unseres hier ausführlich und konkret vorgestellten Behandlungsansatzes ist es, für verschiedenste typische Probleme von Patienten mit einer rezidivierenden Depression Hilfen und Lösungen anzubieten. Entsprechend sind verschiedene Interventionen, von der Selbstbeobachtung, der Problemanalyse, der Psychoedukation, der Achtsamkeit, der Akzeptanz, des Kompetenztrainings, der kognitiven Umstrukturierung, der Alltagsgestaltung, der Belastungserprobung, des Problemlösens bis zum Einbezug des Partners, dargestellt und in einen Behandlungsplan gebracht. Es müssen jedoch nicht

VI

Vorwort

alle Interventionen in jedem Fall angewandt und durchgearbeitet werden, stattdessen sollte die Möglichkeit genutzt werden, anhand der individuellen Problemanalyse für jeden Patienten einen persönlichen Interventionsplan zur Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe zu entwickeln und umzusetzen. Die in diesem Manual vorgestellte Kombination der einzelnen Ansätze, die kognitive Erhaltungstherapie (KET), wird zurzeit in einer multizentrischen Studie an 180 Patienten mit rezidivierender Depression überprüft. Die vorläufigen Ergebnisse weisen darauf hin, dass sich insbesondere bei Betroffenen mit einer hohen Rückfallgefahr aufgrund der Vorgeschichte eine bedeutsame Reduktion der Rückfallraten ein Jahr nach Abschluss der KET ergab. Abschließend sei dem sach- und fachkundigen Leser dieses Buches Flexibilität in der Handhabung des Manuals zu wünschen. Der rote Faden für den Therapieprozess kann nicht in der kochbuchartigen Ausführung der beschriebenen Interventionstechniken liegen, sondern leitet sich aus dem individuellen Modell der Risiko- und Schutzfaktoren und dem konsequenten Bemühen um deren Veränderung ab. Judith Beck selbst hat dies schon in ihrer Charakterisierung kognitiver Therapie ausgedrückt (Weishaar 1993, S. 108): »If you use a cognitive conceptualisation, then probably whatever you’re doing is Cognitive Therapy.« Der Gebrauch dieses Manuals sollte keinesfalls dazu verleiten, sich auf die Durchführung der beschriebenen Techniken zu konzentrieren. Vielmehr ist es Aufgabe des Therapeuten, gemeinsam mit dem Patienten Hypothesen über die individuellen kognitiven Prozesse und Erlebensmuster aufzustellen und aus dem Modell konsequent die Ansatzpunkte für Veränderungen abzuleiten und die hierbei wirksamen Techniken einzusetzen. Anne Katrin Risch Ulrich Stangier Thomas Heidenreich Martin Hautzinger

VII

Die Autoren Dr. Anne Katrin Risch

Diplom-Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin, Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Psychologie der Universität Jena. Studium der Psychologie in Jena. Ausbildung in Verhaltenstherapie. Arbeitsschwerpunkte: Rückfallprävention bei rezidivierender Depression, Ressourcenaktivierung, Tagebuchverfahren in der Psychotherapie, Psychologische Interventionen bei pflegenden Angehörigen von Demenzkranken.

Prof. Dr. Ulrich Stangier

Studium der Psychologie und Promotion an der Universität Marburg, 1993–2003 Hochschulassistent und Hochschuldozent an der der Goethe-Universität Frankfurt. Organisation und Geschäftsführung des Weiterbildungsprogramms Klinische Psychologie und Leitung der Verhaltenstherapieambulanz. 2004–2008 Professor für Klinisch-Psychologische Intervention an der Friedrich-Schiller-Universität Jena. Seit 2008 Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Goethe-Universität Frankfurt. Forschungsschwerpunkte: Kognitive Therapie bei Sozialen Phobien und rezidivierender Depression; Therapeutische Kompetenzen und Manualtreue; Körperdysmorphe Störung.

Prof. Dr. Thomas Heidenreich

Diplom-Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut, Supervisor. Professur »Psychologie für Soziale Arbeit und Pflege« an der Hochschule Esslingen; Studium der Psychologie in Konstanz, danach Tätigkeiten als Wissenschaftlicher Mitarbeiter/Assistent am Institut für Psychologie der Universität Frankfurt sowie in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Frankfurt. Ausbildung in Verhaltenstherapie. Arbeitsschwerpunkte: Depression, Angststörungen und achtsamkeitsbasierte Ansätze in der Psychotherapie.

VIII

Die Autoren

Prof. Dr. Martin Hautzinger

Universitätsprofessor für Psychologie, Leiter der Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie, Leiter der psychotherapeutischen Hochschulambulanz am Fachbereich Psychologie der Eberhard Karls Universität Tübingen. Arbeitsschwerpunkte: Interventionsforschung (Psychotherapie, Prävention), Affektive Störungen bei verschiedenen Alters- und Zielgruppen, Angststörungen, Alkoholabhängigkeit, psychophysiologische Störungen bei verschiedenen Alters- und Zielgruppen, körperliche und psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter, Posttraumatische Belastungsstörungen, Zwangsstörungen u. a.

IX

Inhaltsverzeichnis 1

Das Störungsbild der rezidivierenden Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1.1

Depressive Störungen verlaufen meist rezidivierend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1.2

Kriterien für die Diagnose einer rezidivierenden Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

1.3

Epidemiologie und Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

1.4

Komorbiditätsraten und Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

2

Erklärungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

2.1

Ein Biopsychosoziales Erklärungsmodell für Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.2

Klinische Risikofaktoren für Rückfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.3

Kognitive Erklärungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.4

Schutzfaktoren der rezidivierenden Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.1

Diagnosestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.2

Diagnostische Hilfsmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.3

Therapieevaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4

Behandlung der rezidivierenden Depression – Stand der Therapieforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4.1

Akutbehandlung der Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4.2

Rückfallprävention und Erhaltungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4.2.1

Medikamentöse Erhaltungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4.2.2

Psychotherapeutische Ansätze zur Rückfallprävention und Erhaltungstherapie . . . . . . . . . . . . . . 26

4.3

Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

5

Grundprinzipien und Struktur eines integrierten kognitiven Therapieansatzes zur Behandlung rezidivierender Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5.1

Ziele der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

5.2

Grundprinzipien der kognitiven Erhaltungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

5.3

Inhalt und Struktur der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

6

Kognitive Erhaltungstherapie (KET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

6.1

Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung, Ableitung eines individuellen

6.1.1

Anamnese und Exploration der Lebensgeschichte; Wissensvermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

6.1.2

Analyse früherer und aktueller Belastungsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6.1.3

Identifizieren individueller Werte und Ziele sowie Ableitung der Therapieziele

6.2

Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung . . . . . . . . . 51

6.2.1

Achtsamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6.2.2

Akzeptanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Erklärungsmodells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

und des Behandlungsplans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

X

Inhaltsverzeichnis

6.2.3

Wertebezogene Verhaltensaktivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3

Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente

59

und Belastungstests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

6.3.1

Identifizierung und Logische Analyse negativer automatischer Gedanken . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

6.3.2

Veränderung negativer automatischer Gedanken und dysfunktionaler Grundüberzeugungen durch Verhaltensexperimente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

6.3.3

Belastungstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

6.4

Modul 4: Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

6.4.1

Identifikation von Momenten des Wohlbefindens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

6.4.2

Förderung des psychologischen Wohlbefindens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

6.4.3

Veränderung des Lebensstils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

6.5

Modul 5: Therapieabschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

6.5.1

Therapieevaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

6.5.2

Therapiebilanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

6.5.3

Aufrechterhaltung des Therapieerfolges und Stabilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90

6.6

Modul 6: Ergänzende Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

6.6.1

Soziales Kompetenztraining bei Verhaltensdefiziten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

6.6.2

Kommunikationsübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93

6.6.3

Problemlösetraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94

7

Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

1

1

Das Störungsbild der rezidivierenden Depression 1.1

Depressive Störungen verlaufen meist rezidivierend – 2

1.2

Kriterien für die Diagnose einer rezidivierenden Depression – 3

1.3

Epidemiologie und Häufigkeit – 5

1.4

Komorbiditätsraten und Folgen – 7

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

2

1

Kapitel 1 • Das Störungsbild der rezidivierenden Depression

Fallbeispiel Frau W. (45 Jahre), die als Erzieherin in einer großen Kindertagesstätte arbeitet, kommt in die psychotherapeutische Praxis, da sie sich privat und beruflich seit Jahren stark belastet fühle. Beruflich mache ihr die Arbeit mit den Kindern zwar Freude, allerdings sei der Krankenstand unter den meist älteren Kolleginnen sehr hoch, sodass sie häufig Überstunden mache oder Arbeit mit nach Hause nehme. Es falle ihr schwer, abends abzuschalten und sich zu entspannen. Auch privat sei sie sehr belastet, seit ihre Mutter vor einigen Jahren an Demenz erkrankt sei. Frau W. und ihr Bruder kümmerten sich abwechselnd um die Mutter, die noch in einer eigenen Wohnung lebe. Frau W. fühle sich immer wieder phasenweise niedergeschlagen, erschöpft und ausgelaugt. Sie könne sich dann schlecht auf ihre Arbeit konzentrieren und sei ihrer Mutter gegenüber sehr gereizt. Sie fühle sich schuldig und als Versagerin. Bereits zweimal sei es ihr so schlecht gegangen, dass sie über mehrere Wochen krankgeschrieben worden sei. Die letzte schlimme Phase habe sie vor einem halben Jahr gehabt, da habe sie auch lebensmüde Gedanken gehabt. Mittlerweile ginge es ihr zwar etwas besser, aber sie fürchte sich davor, noch einmal so abzustürzen, zumal die Pflege der Mutter immer belastender werde. Ihre Hausärztin habe ihr empfohlen, sich professionelle Hilfe zu suchen.

1.1

Depressive Störungen verlaufen meist rezidivierend

Depressive Episoden gehen typischerweise mit Symptomen wie Niedergeschlagenheit, Interessenverlust, Antriebslosigkeit, Erschöpfung, Grübeln, Konzentrationsproblemen, sozialem Rückzug, Appetitverlust, Libidoverlust und Schlafproblemen einher. In schweren Fällen können auch Suizidgedanken bzw. -handlungen auftreten. Depressive Episoden verursachen einen starken Leidensdruck und beeinträchtigen

die Lebensqualität in erheblichem Maße (Wittchen u. Jacobi 2006). Lange Zeit wurde jedoch vernachlässigt, dass die Depression nicht als einmalige Episode auftritt, sondern zumeist einen rezidivierenden, d.  h. wiederkehrenden Verlauf nimmt. Naturalistische prospektive Langzeitstudien finden Rückfallraten von 25–40  % nach 2 Jahren, von 60 % nach 5 Jahren, von 75 % nach 10 Jahren und von 85 % nach 15 Jahren (Keller u. Boland 1998). Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass selbst nach 5 oder sogar 10 Jahren das Risiko eines Rückfalls sehr hoch bleibt und sogar ansteigt (. Abb. 1.1). Auf die Lebenszeit gesehen treten bei Betroffenen durchschnittlich 3–4 Episoden auf. Die Zeit bis zum nächsten Rückfall hängt stark mit der Anzahl der vorangegangenen depressiven Episoden zusammen. So kommt es nach der ersten depressiven Episode durchschnittlich nach vier Jahren zu einem depressiven Rückfall. Die dritte depressive Episode folgt dann durchschnittlich nach nur noch 2 Jahren. Bei Personen mit drei oder mehr depressiven Episoden in der Vorgeschichte liegen die Abstände zwischen den Rückfällen nur noch bei 1–1,5 Jahren, mit abnehmender Tendenz. Ein weiterer Faktor, der die Zeit bis zum nächsten Rückfall beeinflusst, ist der Remissionsgrad der Depression nach Abklingen der depressiven Episode. Bei Patienten ohne Residualsymptome (Vollremission) vergingen zwischen zwei depressiven Episoden durchschnittlich 3,5 Jahre. Bei Patienten dagegen, bei denen nach der Remission der depressiven Episode noch Residualsymptome bestehen blieben (Teilremission), verging durchschnittlich nur ein halbes Jahr bis zur nächsten depressiven Episode (Boland u Keller 2002). Abzugrenzen sind teilremittierte Depressionen von chronischen Depressionen. Bei Letzteren sind die diagnostischen Kriterien einer depressiven Episode mindestens 2 Jahre durchgehend erfüllt, bei Ersteren bestehen nur noch depressive Residualsymptome (z.  B. geringes Selbstvertrauen, Schlafstörungen). In der folgenden Übersicht sind einige

3 1.2 • Kriterien für die Diagnose einer rezidivierenden Depression

1

füllt sind. Allerdings kann es vorkommen, dass bereits vor der Zweimonatsfrist eine erneute depressive Episode auftritt. In diesem Fall wird im englischen Sprachraum von einem »relapse« (Rückfall) gesprochen, der von dem Wiederauftreten (»recurrence«) einer neuen depressiven Episode abzugrenzen ist (. Abb. 1.2).

100 rezidivierend 90 80 70 60 50

1.2 40

Kriterien für die Diagnose einer rezidivierenden Depression

30 20 10 0 2J. . Abb. 1.1

5J.

10J.

15J.

Rezidivierender Verlauf der Depression

Risikofaktoren zusammengefasst, die mit einem rezidivierenden Verlauf der Depression in Zusammenhang stehen. Risikofaktoren der rezidivierenden Depression 5 Mehrere depressive Episoden in der Vorgeschichte 5 Instabile Remission (Residualsymptome) 5 Double Depression (Major Depression plus Dysthymia) 5 Beginn der Depression nach dem 60. Lebensjahr 5 Lange Dauer der einzelnen Episoden 5 Affektive Störungen in der Familie 5 Geringe Symptomreduktion während der Behandlung

Nach dem ICD-10 spricht man von einer rezidivierenden Depression, wenn zwischen zwei depressiven Episoden mindestens zwei Monate die Kriterien einer depressiven Episode nicht er-

Die 10. Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, Kapitel V: Psychische und Verhaltensstörungen (ICD-10; Weltgesundheitsorganisation 2000), unterscheidet zwischen: 4 einzelner depressiver Episode (ICD-10 F32; . Tab. 1.1) 4 rezidivierender depressiver Störung (ICD-10 F33, . Tab. 1.2) Die diagnostischen Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung sind laut ICD-10 dann erfüllt, wenn mindestens zwei depressive Episoden vorliegen (inklusive der aktuellen Episode), zwischen denen mindestens zwei Monate lang nicht die Kriterien einer depressiven Episode erfüllt sind. In der Literatur wird auch eine besondere Verlaufsform der rezidivierenden Depression beschrieben, die besonders häufig bei älteren Menschen vorkommt: die rezidivierende kurze depressive Störung. Die rezidivierende kurze depressive Störung wird in der ICD-10 in der Kategorie »Andere rezidivierende affektive Störungen« unter dem Schlüssel F38.10 genannt (die Aufnahme dieser altersspezifischen depressiven Störung in die ICD-11 wird allerdings diskutiert; vgl. Forstmeier u. Maercker 2008). Die rezidivierende kurze depressive Störung entspricht hinsichtlich Anzahl der Symptome und Schweregrad der depressiven Episode, ist aber durch eine kürzere Dauer (typischerweise 2–4 Tage) gekennzeichnet. Die Episoden

Kapitel 1 • Das Störungsbild der rezidivierenden Depression

4

1

Normales Befinden Gesundung

Gesundheit

Schwelle

akute Depression Depression

. Abb. 1.2

depressiver Rückfall

erneutes Auftreten der Depression

Rückfallprävention

Erhaltungstherapie

Akutbehandlung

Behandlungsphasen im Störungsverlauf

. Tab. 1.1

Diagnostische Kriterien für eine depressive Episode nach ICD-10

ICD-10 A:

Die depressive Episode sollte mindestens zwei Wochen dauern.

B:

Mindestens zwei der drei folgenden Symptome liegen vor: 1. depressive Stimmung; 2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren; 3. verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit.

C:

Eines oder mehrere zusätzliche der folgenden Symptome, sodass die Gesamtzahl aus B. und C. mindestens 4 oder auch 5 ergibt: 1. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls; 2. unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte unangemessene Schuldgefühle; 3. wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten; 4. Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit; 5. psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung; 6. Schlafstörungen; 7. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung.

D:

In der Vorgeschichte finden sich keine manischen oder hypomanischen Episoden.

E:

Die Episode ist nicht auf einen Missbrauch psychotroper Substanzen oder auf eine organische psychische Störung zurückzuführen.

5 1.3 • Epidemiologie und Häufigkeit

. Tab. 1.2

1

Diagnostische Kriterien für eine rezidivierende depressive Störung nach ICD-10

Störungsbild

ICD-10

Rezidivierende depressive Störung

A.

Zusätzlich zur aktuellen depressiven Episode findet sich in der Anamnese mindestens eine weitere depressive Episode mit einem Intervall von mindestens zwei Monaten ohne deutliche affektive Störung bis zur gegenwärtigen depressiven Episode.

B.

In der Vorgeschichte findet sich keine hypomanische oder manische Episode.

C.

Die Episode lässt sich nicht auf einen Missbrauch psychotroper Substanzen oder auf eine organische psychische Störung zurückführen.

A.

Die Kriterien für eine leichte, mittelgradige oder schwere depressive Episode sind erfüllt.

B.

Die depressiven Episoden traten im letzten Jahr ca. einmal im Monat auf.

C.

Die einzelnen Episoden dauern kürzer als 2 Wochen (typischerweise 2–4 Tage)

D.

Die Episoden treten nicht nur in Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus auf.

Rezidivierende kurze depressive Störung

müssen mindestens einmal im Monat über ein Jahr aufgetreten sein und in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in den wichtigen Funktionsbereichen führen. Tabelle  1.2 gibt einen Überblick über die diagnostischen Kriterien der beiden rezidivierenden depressiven Störungen (. Tab. 1.2). Depressive Episoden können nach Schwereund Remissionsgrad eingeteilt werden:

vollständig ab, bei anderen bleiben Residualsymptome zurück. Hinsichtlich des Remissionsgrades wird unterschieden zwischen 4 teilremittiert: Kriterien für Depression sind nicht mehr erfüllt, aber es liegen noch einige Symptome vor bzw. der Remissionszeitraum liegt unter zwei Monaten und 4 vollremittiert: mindestens zwei Monate ohne deutliche Symptome der Depression.

Schweregrad Im ICD-10 werden die Schweregrade wie folgt bestimmt: 4 leicht: Es sind mindestens 4–5 depressive Symptome explorierbar; 4 mittelschwer: Es sind mindestens 6–7 Symptome explorierbar; 4 schwer ohne psychotische Symptome: Es sind mindestens 8 Symptome erfüllt; 4 schwer mit psychotischen Merkmalen: Vorhandensein von Wahn oder Halluzinationen.

Differenzialdiagnostik Depressive Symptome können auch im Rahmen anderer affektiver (z. B. Dysthymia, bipolare Störung), psychischer oder körperlicher Störungen auftreten oder durch bestimmte Substanzen induziert sein. Bevor die Diagnose einer unipolaren depressiven Störung vergeben wird, sollte daher abgeklärt werden, ob andere Ursachen für die depressive Symptomatik ausgeschlossen werden können (. Tab. 1.3).

1.3

Epidemiologie und Häufigkeit

Remissionsgrad Ist die aktuelle depressive Episo-

de abgeklungen, so kann von einer gegenwärtigen Remission gesprochen werden. Bei manchen Patienten klingen die depressiven Symptome

Depressive Störungen sind die häufigsten psychischen Störungen. In Deutschland liegt die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres an

Kapitel 1 • Das Störungsbild der rezidivierenden Depression

6

1

. Tab. 1.3

Differenzialdiagnosen

Psychische Differenzialdiagnosen

Symptomatische bzw. organische Differenzialdiagnosen

– – – – – –

Organische affektive Störung (F06.3) aufgrund von: – Hirnstörungen (degenerative, vaskuläre, entzündliche Störungen usw.) – Infektionen, Entzündungen (Influenza, Viruspneumonie usw.) – Kardiopulmonale Störungen (Herzinsuffizienz usw.) – Endokrinologische und metabolische Störungen (Hypo-/Hyperthyreose, Diabetes Mellitus usw.) – Bösartige Neubildungen (Karzinome usw.)

Demenz (F00; F01) Postschizophrene Depression (F20.4) Bipolare Störungen (F31) Dysthymia (F34.1) Zyklothymia (F34.0) Nicht näher Bezeichnete affektive Störung (F39) – Anpassungsstörung (F43.2) – Postpartum Depression (F53.0)

. Tab. 1.4

Substanzinduzierte affektive Störungen durch – Drogen (Alkohol, Steroide usw.) – Medikamente (Betablocker, Digitalis, Antiparkinsonmittel usw.)

Ein-Jahres-Prävalenz depressiver Störungen (Wittchen u. Jacobi 2006*; Weiller et al. 19941)

Ein-Jahres-Prävalenz %

Major Depression, einzelne Episode*

Major Depression, rezidivierend*

Rezidivierende kurze depressive Störung1

Dysthymia*

4,3

4,0

7,2

4,5

einer depressiven Störung zu erkranken, bei ca. 8%, die Lebenszeitprävalenz bei ca. 15% (Wittchen u. Jacobi 2006). Das sind ungefähr 5 bis 6 Millionen Deutsche pro Jahr (Jacobi et al. 2004). Depressionen treten in allen Altersgruppen auf. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 18. bis 25. Lebensjahr. Das Störungsrisiko für Kinder bis zum 14. Lebensjahr ist mit 2–3% recht niedrig, bei Jugendlichen (Alter 15–17) jedoch ähnlich hoch wie bei Erwachsenen (Wittchen et al. 1998). Frauen und Männer unterscheiden sich in der Wahrscheinlichkeit, an einer Depression zu erkranken. Für Frauen liegt die Lebenszeitprävalenz bei 10–25%, für Männer zwischen 5–12% (Saß et al. 2001). Betrachtet man die Ein-JahresPrävalenz depressiver Störungen in Deutschland (Wittchen u. Jacobi 2006), so zeigt sich, dass Frauen in allen Altersgruppen ungefähr doppelt so häufig betroffen sind wie Männer (14,2% vs. 7,6%). Besonders häufig werden Frauen in der Altersgruppe von 40 bis 65 Jahren depressiv (16,6% bzw. 15,6%). Neuere Untersuchungen,

insbesondere an jüngeren Stichproben, weisen darauf hin, dass Frauen eine höhere Rückfallneigung zeigen. Die Geschlechtsunterschiede werden im mittleren und höheren Lebensalter zwar geringer, bleiben insgesamt jedoch erhalten (vgl. Hautzinger 2010). Neben Geschlecht und Alter haben auch Familienstand und sozioökonomischer Status einen Einfluss auf das Depressionsrisiko. Hinsichtlich des Familienstandes gibt es Befunde, dass verheiratete Männer das niedrigste und verheiratete Frauen mit Kindern sowie ohne Berufstätigkeit das höchste Störungsrisiko haben. Zudem steht ein niedriger sozioökonomischer Status (z.  B. niedriges Einkommen, geringer Ausbildungsstand) in Zusammenhang mit einer erhöhten Rate depressiver Störungen (Wittchen u Jacobi 2006). Einen Überblick über die EinJahres-Prävalenz verschiedener Verlaufsformen der Depression gibt Tabelle 1.4 (. Tab. 1.4).

7 1.4 • Komorbiditätsraten und Folgen

1.4

Komorbiditätsraten und Folgen

Depressive Störungen weisen eine hohe Komorbiditätsrate auf: Bis zu drei Viertel aller depressiven Störungen gehen mit zumindest einer weiteren Störung einher (Kessler et al. 1994). Umgekehrt werden nahezu alle relevanten Diagnosen tendenziell häufiger bei Patienten mit Depressionen diagnostiziert als in einer Vergleichspopulation. Besonders häufig werden komorbide somatoforme Störungen, Angststörungen und Belastungsreaktionen diagnostiziert. Aber auch Zwänge, Essstörungen, Substanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit, Schlafstörungen und verschiedene Persönlichkeitsstörungen bestehen häufig parallel zur depressiven Störung. Hinsichtlich der somatischen Störungen gehen depressive Störungen vor allem mit Magen-DarmBeschwerden, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel und Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule einher (Grobe et al. 2006). Schwer zu beantworten ist die Frage, ob die Depression primär vorhanden war oder als Folge der anderen Störung auftrat. Befragt man Probanden retrospektiv, welche der Störungen zuerst da war, dann erhält man mehrheitlich (60–80%) die Antwort, dass die Depression den anderen Schwierigkeiten und Störungen nachfolgte. Suizidalität Aufgrund

der Symptomschwere und des häufig rezidivierenden Verlaufs der depressiven Störung ist der Leidensdruck bei den Betroffenen sehr hoch. In einer Untersuchung von Wittchen u. Jacobi (2006) an Jugendlichen und jungen Erwachsenen berichteten 90% derjenigen, die unter rezidivierender Depression litten, eine »sehr starke« Beeinträchtigung in der Arbeitsfähigkeit und den sozialen Beziehungen. Depressive Störungen können mit Suizidgedanken und Suizidhandlungen einhergehen. So ist die Suizidrate unter Personen, die an Depression leiden, ungefähr zwanzigmal höher als die Suizidrate in der Normalbevölkerung und bei ca. 80–90% aller erwachsenen Personen mit Selbst-

1

mordgedanken und -handlungen lag im entsprechenden Zeitraum eine depressive Störung vor (Harris u. Barraclough 1997; Kessler et al. 2005). Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen lag die Rate etwas niedriger (50–60%; Wunderlich et al. 1998). 3–4% der Depressiven versterben an Suizid. Die Lebenszeitsuizidmortalität für schwer depressiv Erkrankte liegt bei 15% (Wolfersdorf 2006). Es kann davon ausgegangen werden, dass insbesondere bei Komorbiditäten mit anderen psychischen Störungen die Depression einen erheblichen Risikofaktor für Suizide darstellt (Bronisch u. Wittchen 1994). Morbidität und Mortalität Neben dem erhöhten

Suizidrisiko gehen Depressionen mit einer Reihe weiterer Probleme einher, wie Gesundheitsproblemen, erhöhtem gesundheitlichem Risikoverhalten und zwischenmenschlichen Problemen (Dierker et al. 2002). Bei Depressiven, insbesondere Älteren, ist das Störungsrisiko für arteriosklerotische Herzerkrankungen, vaskuläre Läsionen des Zentralnervensystems, Asthma bronchiale, Heuschnupfen (Allergien), Ulcus pepticum, Diabetes mellitus und Infektionsstörungen erhöht (DeJong-Meyer et al. 2007). Das erhöhte Krankheitsrisiko bei Depression geht einher mit einer gegenüber Nicht-Depressiven erhöhten Mortalität. Dies gilt besonders für unerkannte und unbehandelte Depressionen, v.  a. Altersdepressionen. Die durch Depression verursachten Folgen im Leben der Betroffenen (z. B. verringerte Lebensqualität, erhöhte Sterblichkeit) entsprechen denen anderer chronischer Erkrankungen, wie z.  B. Krebs, Diabetes und Herzkreislauferkrankungen (Hautzinger 2010). Gesellschaftliche Kosten Neben den individuel-

len sind auch die volkswirtschaftlichen Kosten der Depression hoch. Da Depressionen mit massiven Einschränkungen der Funktionstüchtigkeit im Alltag und der Arbeitsproduktivität verbunden sind, fallen neben den direkten Behandlungskosten auch indirekte Kosten an, die mit

8

1

Kapitel 1 • Das Störungsbild der rezidivierenden Depression

dem störungsbedingten Produktivitätsverlust einhergehen. So waren depressive Störungen im Jahre 2003 die häufigste Ursache für Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (VDRVerband Deutscher Rentenversicherungsträger 2004). Hinsichtlich der beruflichen Ausfalltage liegen Personen mit Depressionen deutlich über denen ohne Diagnose einer Major Depression (24,9 vs. 11,5 Ausfalltage) (Wittchen u. Jacobi 2006). Untersuchungen in den USA zeigten, dass die $ 83 Mrd. ökonomischen Gesamtkosten im Jahr 2000, die durch Depressionen verursacht wurden, zu 31% auf die direkten (z.  B. durch Arztbesuche, Kosten der Medikamente) und zu 69% auf die indirekten Kosten (z.  B. durch Arbeitsunfähigkeit) zurückgingen (Greenberg et al. 2003). In Deutschland wurden die volkswirtschaftlichen Belastungen durch die Behandlung depressiver Störungen für das Jahr 2002 auf 4,03 Mrd. € beziffert (Stamm u. Salize 2006).

9

2

Erklärungsansätze 2.1

Ein Biopsychosoziales Erklärungsmodell für Depression – 10

2.2

Klinische Risikofaktoren für Rückfälle – 10

2.3

Kognitive Erklärungsmodelle – 11

2.4

Schutzfaktoren der rezidivierenden Depression – 14

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

10

Kapitel 2 • Erklärungsansätze

2.1

Ein Biopsychosoziales Erklärungsmodell für Depression

2

Biologische, psychologische und soziale Risikofaktoren erhöhen die Vulnerabilität (Verletzlichkeit) für die Entstehung einer Depression. Nach dem biopsychosozialen Modell der Depression (DeJong-Meyer 2005; Hautzinger 2006, 2010) wird davon ausgegangen, dass erst das Zusammentreffen von psychobiologischer Vulnerabilität (biologisch, psychologisch, sozial-interaktiv) und Stressoren (z.  B. chronische Belastungen, negative Ereignissen) eine Depression auslösen kann. Neben den Risikofaktoren haben auch Schutzfaktoren einen Einfluss auf depressive Vulnerabilität. In Abbildung  2.1 werden Risikound Schutzfaktoren dargestellt, die die Vulnerabilität für eine depressive Störung beeinflussen (. Abb. 2.1).

2.2

Klinische Risikofaktoren für Rückfälle

Als prognostisch ungünstige klinische Merkmale für den Verlauf der depressiven Störung gelten Komorbiditäten, depressive Episoden in der Vorgeschichte und das Fortbestehen von Residualsymptomen nach Remission. So ergaben Studien, die depressive Patienten mit und ohne Komorbiditäten verglichen, dass insbesondere komorbide Dysthymia, Angststörungen, substanzbezogene Störungen und Persönlichkeitsstörungen das Rückfallrisiko stark erhöhten. Hinsichtlich der Persönlichkeitsstörungen wiesen vor allem Patienten mit einer komorbiden Borderline- oder Zwanghaften Persönlichkeitsstörung deutlich erhöhte Rückfallraten auf (Grilo et al. 2010). Zudem remittierten depressive Patienten mit einer komorbiden Erkrankung im Vergleich zu Patienten mit »reiner« Depression signifikant seltener vollständig.

Die Rückfallwahrscheinlichkeit steht zudem im Zusammenhang mit der Anzahl von Rezidiven in der Vorgeschichte. In einer Untersuchung von Solomon et al. (2000) stieg die Rückfallwahrscheinlichkeit mit jeder weiteren vorhergegangenen depressiven Episode um 16% an. Darüber hinaus war die Anzahl der vorhergehenden depressiven Episoden ein Prädiktor für die Zeit bis zur nächsten Episode. Nach der ersten Episode vergingen durchschnittlich 4 Jahre bis es zu einem Rückfall kam. Bei Personen mit rezidivierender Depression (bzw. drei oder mehr Episoden in der Vergangenheit) betrug die Zeitspanne bis zur nächsten Episode dagegen nur noch ca. 1–1,5 Jahre. Sowohl die medikamentöse als auch psychotherapeutische Akutbehandlung bewirkt bei vielen Patienten häufig nur eine teilweise Verbesserung der Symptome, sodass nach Remission einer depressiven Episode weiterhin Residualsymptome (z. B. negative Stimmung, Empfindlichkeit, Schlafstörungen oder Erschöpfung) unterschiedlicher Intensität auftreten. Diese Residualsymptome können sich später wieder zu Prodromalsymptomen einer neuen Episode weiterentwickeln. Patienten mit Residualsymptomen haben ein durchschnittlich 2,3-fach erhöhtes Risiko, einen erneuten Rückfall zu erleiden, im Gegensatz zu Patienten ohne Residualsymptome. Zudem sind die Remissionsphasen bei Patienten mit Residualsymptomen wesentlich kürzer (ca. ein halbes Jahr) als bei vollständig remittierten Patienten (durchschnittlich ca. 3–4 Jahre) (Boland u. Keller 2002). Der Zusammenhang zwischen den genannten klinischen Merkmalen und depressiven Rückfällen ist bisher nicht eindeutig geklärt und möglicherweise unspezifischer Natur. Jedoch bieten kognitive Erklärungsmodelle depressiver Rückfälle einen möglichen Erklärungsansatz für den Zusammenhang. Im nächsten Abschnitt werden diese kognitiven Erklärungsmodelle dargestellt.

11 2.3 • Kognitive Erklärungsmodelle

Biogenetische/somatische Risikofaktoren - Genetische Veranlagung - Temperamentsfaktoren - Geschlecht - Körperliche Erkrankungen - Substanzmissbrauch

2

Schutzfaktoren - Positive Einstellungen - Psychologisches Wohlbefinden - Unterstützende Beziehungen

Psychobiologische Vulnerabilität

Psychologische Risikofaktoren - Frühe oder kürzliche Traumata - Negative kognitive Schemata - Depressogene Verarbeitungsmuster - Unausgeglichene Work-Life-Balance

. Abb. 2.1

2.3

Soziale Risikofaktoren - Mangel an sozialer Unterstützung - Kritische Lebensereignisse - Instabile/unsichere Lebensverhältnisse - Sozialer Rückzug

Risiko- und Schutzfaktoren der Depression

Kognitive Erklärungsmodelle

Nach der kognitiven Theorie von Beck (1967) spielen dysfunktionale kognitive Schemata (Gedanken, Erinnerungen, Einstellungen) eine zentrale Rolle bei der Entstehung, der Aufrechterhaltung und dem Verlauf depressiver Störungen. Dysfunktionale kognitive Schemata werden als negativ getönte Repräsentationen auf das Selbst bezogenen Wissens angesehen, die die Informationsverarbeitung (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Kognitionen) beeinflussen. Schemata entwickeln sich im Laufe der Kindheit aufgrund von negativen Erfahrungen (z.  B. Missbrauch, chronische Belastungen). Depressionsförderliche Schemata sind rigide, übertrieben pessimistisch und führen zu einer negativen Sicht des Selbst, der Umwelt und der Zukunft. Beck ging davon aus, dass nach Remission der akuten depressiven Episode dysfunktionale, selbstbezogene Schemata »inaktiv« vorhanden sind, aber durch bestimmte Reize (z. B. negative Lebensereignisse) aktiviert werden und in der Folge zur Ausbildung einer depressiven Episode beitragen.

Bower (1981) entwickelte in seiner Netzwerktheorie psychischer Störungen eine gedächtnispsychologische Erklärung, die eine Erweiterung der Annahmen Becks darstellt. Er postulierte, dass Informationen über Ereignisse im Gedächtnis in Form von Konzepten gespeichert werden. Diese stellen Netzwerke dar, zwischen denen assoziative Verbindungen bestehen. Bestimmte Hinweisreize ermöglichen den Abruf (das Erinnern) des ganzen Netzwerkes. Nach der Theorie von Bower bilden auch Emotionen solche Knotenpunkte mit Verbindungen zu anderen Ereignissen, die ebenfalls mit dieser Emotion assoziiert sind. Entsprechend der Annahme, dass der Gedächtnisabruf stimmungskongruent verläuft, werden in negativer oder gedrückter Stimmung leichter negative Erinnerungen aktiviert. Tatsächlich konnte in zahlreichen experimentellen Studien dieser stimmungsabhängige Gedächtniseffekt nachgewiesen werden. Bezogen auf die Depression bedeutet dies, dass bei niedergeschlagener Stimmung ein deutlich leichterer Zugang zu negativen Schemata besteht und dass die Aktivierung eines negativen Schemas ausreicht,

12

2

Kapitel 2 • Erklärungsansätze

um die Aktivierung der damit verbundenen anderen negativen Schemata auszulösen. Teasdale (1988) knüpft in seinem Differential Activation Model an die Theorien Becks und Bowers an, um die Entstehung von depressiven Rückfällen zu erklären, bei denen häufig kein äußerer Auslöser (z.  B. negatives Lebensereignis) zu erkennen ist. Er geht davon aus, dass bei der Erstmanifestation einer depressiven Episode eine Assoziation zwischen negativer Stimmung und dysfunktionalen kognitiven Schemata im Gedächtnis gespeichert wird. Je mehr depressive Episoden eine Person erlebt hat, desto stärker wird diese Verknüpfung. In der Folge reichen dann bereits alltägliche negative Stimmungszustände aus, um dysfunktionale kognitive Strukturen zu aktivieren. Negative Gedanken und negative Stimmung verstärken sich gegenseitig. In der Folge kann sich eine erneute depressive Episode entwickeln, ohne dass der Betroffene einen expliziten Auslöser anzugeben vermag. Verschiedene Untersuchungen haben empirische Belege für das Differential Activation Model gefunden. So zeigte sich, dass der ersten depressiven Episode kritische Lebensereignisse vorausgingen, während depressive Rückfälle bereits durch leichtere negative Stimmungszustände ausgelöst wurden (Lewinsohn et al. 1999). Zudem wiesen Personen, die unter negativer Stimmung dysfunktionale Schemata aktivierten (kognitive Reaktivität), ein deutlich höheres Rückfallrisiko auf als Personen die unter negativer Stimmung keine dysfunktionalen Schemata aktivierten (Segal et al. 2006). Neben dem Verständnis davon, wie negative Stimmungszustände dysfunktionale kognitive Schemata beeinflussen, ist ein zweiter zentraler Aspekt des Rückfallgeschehens die Art des Umgangs einer Person mit negativen Stimmungszuständen: der kognitive Verarbeitungsprozess. Als ein zentraler Risikofaktor für die Entstehung eines depressiven Rückfalls werden ruminative Verarbeitungsprozesse angesehen. Rumination (Grübeln) bedeutet, dass eine Person in nega-

tiver Stimmung ihre Aufmerksamkeit auf sich selbst fokussiert und anhaltend über das momentane negative Befinden, dessen Ursache und Konsequenzen nachdenkt. Dies tut sie in der Hoffnung, die eigenen Gefühle besser verstehen und dadurch die negative Stimmung leichter verändern zu können. Allerdings tritt genau der gegenteilige Effekt ein: Beim Ruminieren weist die Person geringere Problemlösefertigkeiten auf und die negative Stimmung dauert länger an, kann sich sogar zu einer depressiven Episode verschlechtern. Untersuchungen zeigten, dass Personen, die auf negative Stimmung habituell mit Rumination reagieren, längere und schwerere depressive Episoden erleben als Personen, die ihrer negativen Stimmung ablenkende Aktivitäten (Distraktion) entgegensetzen. Wie der dysfunktionale kognitive Prozess von der negativen Stimmung hin zur depressiven Episode aussehen könnte, wird im Folgenden genauer beschrieben und ist in Abbildung  2.2 grafisch dargestellt (.  Abb.  2.2). Ausgangspunkt ist eine belastende Situation (z. B. negative Rückmeldung in der Arbeit). Die Situation ruft bei einem Patienten bestimmte negative Gefühle hervor (z.  B. Niedergeschlagenheit, Scham, Angst), die mit dysfunktionalen Gedanken gekoppelt sind (z. B. »Ich bin einfach zu dumm.«, »Sicherlich werde ich bald entlassen.«). Der Patient bleibt an seinen negativen Gedanken »kleben« und hadert mit sich selbst (Rumination). Die Aufmerksamkeit des Patienten richtet sich selektiv auf die negativen Aspekte der Situation, sodass widersprechende Erfahrungen oder Erlebnisse nicht objektiv wahrgenommen werden (z.  B. positive Rückmeldungen). Seine negative Stimmung wird sich entsprechend verschlechtern und da der Gedächtnisabruf stimmungskongruent verläuft, werden in negativer oder gedrückter Stimmung leichter negative Erinnerungen aktiviert. Dadurch wird die aktuelle dysfunktionale Sichtweise des Patienten zusätzlich durch negative Erinnerungen untermauert. Dies verstärkt seine selbstabwertenden Gedanken

2

13 2.3 • Kognitive Erklärungsmodelle

(geringfügige) Alltagsbelastungen

Erste DEPRESSIVE EPISODE negatives Denken Assoziation: Negative Informationsverarbeitungdepressive Stimmung

REMISSION weniger negatives Denken

GEDRÜCKTE STIMMUNG Reaktivierung negativer Gedanken Kognitive Reaktivität Rumination/ Grübeln

latent vorhandene kognitive Vulnerabilität

Negative Gedanken

Selektive negative Aufmerksamkeit

Negative Erinnerungen Selbstabwertung

Verstärkung der kognitiven Reaktivität Sozialer Rückzug

Depressive Episode

. Abb. 2.2

Differential Activation Modell

noch mehr, die sich dann auch in seinem Verhalten (z.  B. sozialer Rückzug, geringes Aktivitätsniveau) äußern. Mit dem dysfunktionalen Verhalten gehen positive Verstärker verloren. Der Verlust von positiven Verstärkern verstärkt die dysphorische Stimmung des Patienten nochmals. Wenn die Abwärtsspirale nicht unterbrochen wird, kann daraus eine erneute depressive Episode entstehen. In welcher Reihenfolge die einzelnen Prozesskomponenten bei einem Patienten auftreten, ist unklar und kann individuell sehr verschieden sein. Daher ist es im Rahmen der rückfallpräventiven Therapie notwendig, mit jedem Patienten ein individuelles Prozessmodell zur Entstehung eines depressiven Rückfalls abzuleiten. Für eine genaue Beschreibung des therapeutischen Vorgehens bei der Ableitung eines individuellen Prozessmodells der Depression sei auf Kapitel 6.1 verwiesen. Die Annahme Teasdales, dass ein dysfunktionaler kognitiver Prozess wie Rumination in

eine erneute depressive Episoden führen kann, hat wichtige Implikationen für die Behandlung der rezidivierenden Depression. Da negative Stimmungszustände per se nicht verhindert werden können, bietet sich als Ansatzpunkt der Behandlung vor allem der dysfunktionale kognitive Prozess an, also wie der Patient mit seinen negativen Gedanken und Gefühlen umgeht. Welche hilfreichen kognitiven Prozesse können im Rahmen der Behandlung vermittelt werden und dem Wiederauftreten einer depressiven Episode entgegensteuern? Eine Möglichkeit ist es, die Sichtweise des Patienten auf die negativen Gedanken und Gefühle zu verändern. Anstatt seine negativen Gedanken und Gefühle als unbedingt wahr und Teil seines Selbst anzusehen, betrachtet der Patient sie eher als vergängliche Ereignisse, die weder ein Abbild der Realität noch einen zentralen Aspekt seines Selbst darstellen. Diese Form der »Distanzierung« oder »Dezentrierung« kann durch Achtsamkeits- und Akzeptanzinterventionen

14

Kapitel 2 • Erklärungsansätze

vermittelt werden (eine genaue Beschreibung dieser Interventionen findet sich in 7 Kap. 6.2).

2

teil der Akzeptanz und Commitment Therapie (s. 7 Kap. 4.2.2).

Achtsamkeit Achtsamkeit bedeutet, die Auf-

merksamkeit absichtsvoll und nicht-wertend auf den aktuellen Moment zu richten, anstatt in Erinnerungen oder Grübeleien verhaftet zu sein. Es wird angenommen, dass eine Verbesserung der Achtsamkeit mit einer Verringerung von emotionaler Vermeidung und Rumination sowie einer besseren Fähigkeit, sich von dysfunktionalen Gedanken zu distanzieren, einhergeht. Durch ein Training der Achtsamkeit lernt der Patient negative Gedanken und Gefühle bewusster wahrzunehmen und sich von dem bisherigen automatischen Reaktionsmuster (grübeln, kleben bleiben) zu lösen. Dadurch verringert sich das Risiko eines Rückfalls. Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie von Segal, Williams u. Teasdale (2002) macht sich dieses Wirkprinzip zunutze (s. 7 Kap. 4.2.2). Akzeptanz Das Konzept der Akzeptanz (Hayes

et al. 1999) geht davon aus, dass Personen mit depressiven Episoden in der Vorgeschichte dazu neigen, negative Emotionen zu vermeiden, um sich vor einem depressiven Rückfall zu schützen. Gefühlsvermeidung geht jedoch mit Gedankenunterdrückung, Rumination oder der Suche nach Ursachen einher und hat den paradoxen Effekt, dass sich die negative Stimmung eher verstärkt. Dagegen ermöglicht die Akzeptanz von unvermeidbaren Gedanken oder Gefühlen einen Ausweg aus dem Depressionskreislauf, indem sie zu einer Auflösung des negativen Zustands führt. Ähnlich wie beim Prinzip der Achtsamkeit geht es auch bei der Akzeptanz um eine Art des reflektierten und bewussten Umgangs mit inneren dysfunktionalen Prozessen. Durch den reflektierten Umgang mit dysfunktionalen assoziativen Prozessen können diese korrigiert werden. Die Förderung des akzeptierenden Umgangs mit nicht veränderbaren, unangenehmen Gedanken und Gefühlen ist zentraler Bestand-

2.4

Schutzfaktoren der rezidivierenden Depression

Als Schutzfaktoren im Zusammenhang mit der Entstehung depressiver Rückfälle sind vor allem das psychologische Wohlbefinden und das Ausmaß an sozialer Unterstützung, das eine Person bekommt, zu nennen. Wohlbefinden Psychologisches Wohlbefinden steht in engem Zusammenhang mit der Stimmung einer Person. Ist das psychologische Wohlbefinden eingeschränkt, so kann davon ausgegangen werden, dass dies einen negativen Einfluss auf die Stimmung hat. Ein hohes psychologisches Wohlbefinden geht dagegen mit einer allgemein besseren Stimmung einher und könnte somit einen Schutz vor depressiven Rückfällen darstellen. Es gibt tatsächlich empirische Hinweise darauf, dass mangelndes psychologisches Wohlbefinden nicht nur Folge der Depression, sondern auch ein Auslösefaktor für Rückfälle ist. Psychologisches Wohlbefinden nach Ryff (1989) umfasst die sechs Bereiche Autonomie, persönliches Wachstum, Kontrollierbarkeit der Umwelt, Sinnhaftigkeit des Lebens, positive Beziehungen zu anderen und Selbstakzeptanz. Es gibt Hinweise darauf, dass auch nach Remission einer depressiven Episode deutliche Beeinträchtigungen in diesen sechs Bereichen des psychologischen Wohlbefindens bestehen bleiben. Einschränkungen des psychologischen Wohlbefindens können wiederum zu einer erhöhten Rückfallwahrscheinlichkeit führen. So erwies sich eingeschränktes Wohlbefinden als ein besserer Prädiktor für spätere Rückfälle als symptombezogene Maße (vgl. Risch u. Stangier 2006). Zwar mangelt es bisher noch an prospektiven Untersuchungen zur rückfallprädiktiven Bedeutung von psychologischem Wohl-

Psychologisches

15 2.4 • Schutzfaktoren der rezidivierenden Depression

befinden als einem Schutzfaktor von depressiven Rückfällen, dennoch stellt die Verbesserung der Fähigkeit, psychologisches Wohlbefinden auch unter belastenden Lebensbedingungen aufrechtzuerhalten, ein wichtiges Therapieziel bei Personen mit hohem Rückfallrisiko für Depression dar. Tatsächlich scheinen Interventionen, die auf eine Erhöhung des psychologischen Wohlbefindens abzielen, das Rückfallrisiko zu senken. Die Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens ist ein zentraler Aspekt der Wohlbefindenstherapie (s. 7 Kap. 4.2.2). Soziale Unterstützung Das Ausmaß sozialer Unterstützung, das eine Person erfährt, beeinflusst ihre körperliche und psychische Gesundheit. Soziale Unterstützung ist ein wichtiger positiver Verstärker, der mit positiven Erlebnissen, positiver Stimmung, Ablenkung von negativen Gedanken und Trost in schwierigen Situationen einhergehen kann. Zudem ist soziale Unterstützung bei der Bewältigung von vielen Problemen ein zentraler Aspekt. Daher ist es naheliegend, dass auch das depressive Rückfallrisiko durch das Ausmaß an sozialer Unterstützung beeinflusst wird. Untersuchungen zeigen, dass das Rückfallrisiko umso geringer ist, je mehr ein depressiver Patient über emotional nahestehende Personen verfügt. Zudem steht die hohe soziale Unterstützung in Zusammenhang mit rascherer Remission der rezidivierenden depressiven Episoden (Brugha et al. 1997). Auch eine therapeutische Beziehung kann als Form der sozialen Unterstützung angesehen werden und relevant für den Verlauf der Depression sein. So scheint die Empathie des Therapeuten einen moderaten bis großen Effekt auf die Remission der Depression zu haben. Dagegen erhöht eine geringe soziale Unterstützung, insbesondere in Zusammenhang mit negativen Lebensereignissen, das Rückfallrisiko. Geringe emotionale Unterstützung (High Expressed Emotions) in der Familie steht mit einem schlechteren Verlauf der depressiven Erkrankung in Zusammenhang. Das Aus-

2

maß der sozialen Unterstützung hängt mit den sozialen Fertigkeiten einer Person zusammen. Da depressive Patienten häufig Defizite in den sozialen Fertigkeiten aufweisen (z. B. ungünstige Kommunikationsformen), ist die Verbesserung der sozialen Kompetenz ein zentraler Aspekt der Behandlung depressiver Patienten (s. Hautzinger 2000). Auch bei remittierten depressiven Patienten kann die Verbesserung sozialer Fertigkeiten ein notwendiges Behandlungselement der Rückfallprävention sein (eine Beschreibung des therapeutischen Vorgehens findet sich in 7 Kap. 6.6.1).

17

3

Diagnostik 3.1

Diagnosestellung – 18

3.2

Diagnostische Hilfsmittel – 19

3.3

Therapieevaluation – 21

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

18

3

Kapitel 3 • Diagnostik

In Kapitel  1 wurden bereits die diagnostischen Kriterien des ICD-10 für die rezidivierende depressive Störung dargestellt. Hier sollen nun Verfahren zur Diagnosestellung, Schweregradeinschätzung, Identifikation psychologischer Risikofaktoren und zur Therapieevaluation dargestellt werden (zur ausführlichen Beschreibung der Diagnostik affektiver Störungen siehe auch Hautzinger u. Meyer 2002).

3.1 z

Diagnosestellung Interviewverfahren

Zur diagnostischen und differentialdiagnostischen Einordnung der rezidivierenden depressiven Störung sollte auf strukturierte Interviews zurückgegriffen werden. Es liegen verschiedene Instrumente mit unterschiedlichem Formalisierungsgrad vor. Eines der bekanntesten Interviewverfahren ist das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID; Wittchen et al. 1997). Das SKID ist ein strukturierter Interviewleitfaden, der die Bestimmung der Diagnose(n) auf den Achsen I (Psychische Störungen) und II (Persönlichkeitsstörungen) nach den Achsen I und II des DSM-IV ermöglicht. Weitere Kodierungsmöglichkeiten sind die Achse III (körperliche Störungen), Achse IV (Psychosoziale Beeinträchtigung) und Achse V (Globale Beurteilung der Leistungsfähigkeit). Alle Diagnosen werden im Längs- und Querschnitt sowie mit Zusatzinformationen über Beginn und Verlauf erhoben. Die Reliabilität (Übereinstimmung verschiedener Kliniker) des SKID ist mit 85% gut. Auch die Anwendbarkeit und inhaltliche Validität werden als gut eingeschätzt. Zudem können auch die IDCL Checklisten für Psychischen Störungen (Hiller et al. 1995) eingesetzt werden, die auf DSM-IV und ICD-10 basieren. Allerdings führen die Checklisten die Symptomatik und die diagnostischen Kriterien nur stichwortartig auf und setzen daher eine gute

klinische Erfahrung und Vertrautheit mit dem DSM-IV bzw. ICD-10 voraus. z

Einschätzung des Schweregrads

Zur Einschätzung des Schweregrads (bzw. der Residualsymptomatik) einer depressiven Episode können Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente eingesetzt werden. Das am weitesten verbreitete Selbstbeurteilungsmaß ist das BeckDepressions-Inventar (BDI-II; Hautzinger et al. 2007). Das BDI-II wird zur Messung des Schweregrades der depressiven Symptomatik mit Bezug auf die letzten zwei Wochen eingesetzt. Die Skala besteht aus 21 Items, die emotionale, kognitive, somatische und verhaltensbezogene Aspekte der depressiven Symptomatik erfassen. Jedes Item wird vom Patienten auf einer vierstufigen Skala (0–3) mit steigender Intensität hinsichtlich des Auftretens in den letzten zwei Wochen eingeschätzt. Insgesamt sind Werte zwischen 0 und 63 möglich. Werte zwischen 0–8 stehen für keine, 9–13 für minimale, 14–19 für leichte, 20–28 für mittelschwere und 29–63 für schwere Depression. Das BDI-II erwies sich in Therapiestudien als veränderungssensitiv, weist eine gute interne Konsistenz sowie eine gute Retest-Reliabilität auf, die über einen Zeitraum von 5 Monaten an einer Gemeindestichprobe erhoben wurde. Ein weit verbreitetes Fremdbeurteilungsinstrument zur Einschätzung des Schweregrads der depressiven Symptomatik ist die Hamilton Depression Rating Scale (HDRS; Weyer 2005). Die Schwere der depressiven Symptomatik wird anhand 21 depressionstypischer Symptome bezogen auf die letzte Woche eingeschätzt. Die Einschätzung erfolgt auf einer meist vierstufigen Skala (0–3) anhand der folgenden Bereiche: depressive Stimmung, Schuldgefühle, Suizidalität, Schlafstörungen, Beeinträchtigungen im Arbeitsverhalten, depressive Hemmung und Erregung, psychische und somatische Angstsymptome, somatische Beschwerden, Libidoverlust, Hypochondrie, Gewichtsverlust, Krankheitseinsicht, Tagesschwankungen, Depersonalisation

19 3.2 • Diagnostische Hilfsmittel

und Derealisation, paranoide und Zwangssymptome. Die Fremdbeurteilung sollte anhand eines Interviewleitfadens erfolgen. Hohe Werte auf der HDRS bedeuten einen aktuell hohen Schweregrad der Depression. Ein Wert von über 17 Punkten gilt als auffällig und Zeichen für eine milde depressive Symptomatik. Die HDRS hat akzeptable psychometrische Eigenschaften. Es besteht eine hohe Interrater-Reliabilität und Untersuchungen zur Validität ergaben mittlere bis hohe Korrelationen mit dem Beck-Depressionsinventar. Trotz seiner weiten Verbreitung wird immer wieder Kritik am HDRS, insbesondere an Auswahl und Formulierung der Items sowie der Abstufung der Beurteilerkategorien geübt. Eine Alternative zur HDRS ist das Inventar Depressiver Symptome (IDS; Hautzinger 2003). Das IDS ist zwar ähnlich wie die HDRS konstruiert, versucht aber depressive Symptome orientiert am DSM-IV in sprachlich besseren Formulierungen abzubilden und die Schweregradbeurteilung konkreter, klarer und gleichmäßiger abzustufen. Ein Wert von 20 wird als Hinweis auf das Vorliegen einer depressiven Symptomatik gewertet. Die psychometrischen Eigenschaften des IDS gelten als sehr gut.

3.2 z

Diagnostische Hilfsmittel

z

3

Psychologische Risikofaktoren

Für die Identifikation spezifischer psychologischer Risikofaktoren können verschiedene Instrumente eingesetzt werden, die im Folgenden näher beschrieben werden sollen. DAS Dysfunktionale

Einstellungen sind ein zentrales Merkmal einer depressiven Störung. Für das Konzept der kognitiven Vulnerabilität sind dysfunktionale Einstellungen insofern bedeutsam, als dass sie zeitlich andauernder sind als automatische negative Gedanken, die vor allem während der depressiven Episode selbst auftreten. Es wird angenommen, dass sie auch im Zusammenhang mit Auslösung und Aufrechterhaltung der rezidivierenden Depression stehen. Diese dysfunktionalen Einstellungen können mit Hilfe der Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS; Hautzinger et al. 2005) erfasst werden. Die DAS besteht aus 40 Items, die funktionale und dysfunktionale Aussagen beinhalten und die vom Patienten auf einer siebenstufigen Skala eingestuft werden. Die DAS bildet die Faktoren »Leistungsbewertung« und »Anerkennung durch andere« ab (siehe Beispiel-Items im Kasten). Hohe DAS-Werte stehen für eine hohe Ausprägung dysfunktionaler Einstellungen. Die DAS weist eine gute interne Konsistenz (Cronbachs Alpha zwischen .87 und .95) und eine Retest-Reliabilität von r = .76 über 10 Wochen auf.

Depressive Episoden in der Vorgeschichte

Ein wichtiger Aspekt der Anamnese zu Therapiebeginn ist die retrospektive Erfassung von Anzahl, Dauer und Auslösern depressiver Episoden in der Vorgeschichte. Um eine strukturierte Erfassung zu ermöglichen, bietet es sich an, ein sogenanntes Life Chart zu benutzen, auf dem die einzelnen depressiven Episoden chronologisch abgebildet werden können (s. Arbeitsblatt 1, Modul 1). Neben Auslösern und depressiven Episoden können hier auch frühere Behandlungsversuche und prägende oder kritische Lebensereignisse abgebildet werden.

Beispielitems 5 des Faktors »Leistungsbewertung« der Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS): − Item 3: Die Leute denken schlecht über mich, wenn ich einen Fehler mache. − Item 11: Wenn man etwas nicht richtig und perfekt tun kann, dann hat es überhaupt keinen Sinn, die Sache anzufangen.

20

3

Kapitel 3 • Diagnostik

− Item 26: Wenn ich eine Frage stelle, dann ist dies ein Zeichen von Unterlegenheit. 5 des Faktors »Anerkennung durch andere«: − Item 2: Glück ist mehr eine Sache, die mit der Haltung mir selbst gegenüber zusammenhängt, als mit der Art der Gefühle, die andere für mich haben. − Item 28: Wenn man keinen anderen Menschen hat, der einem eine Stütze ist, dann wird man unweigerlich unglücklich. − Item 38: Es ist mir sehr wichtig, wie andere Leute über mich denken.

RSQ-D Ein Standardinstrument zur Erfassung

von Rumination ist der Response-Styles-Questionnaire (Kühner et al. 2007). Allerdings wird kritisch auf eine mögliche Konfundierung einiger Items des RSQ mit Depressionssymptomen hingewiesen. Aus diesem Grund wurde eine Kurzversion des Response-Style-Questionnaires entwickelt, deren Items nicht mit Depressionssymptomen konfundiert sind. Die Skala besteht aus 10 Items und unterscheidet zwischen den Subskalen »brooding« (grübeln) und »reflecting« (reflektieren). Faktorenanalysen mit diesem Kurzfragebogen zeigen, dass vor allem die Subskala »brooding« einen substanziellen Zusammenhang mit der Depressionsschwere zeigt. Eine Validierung der 10-Item-Version liegt bisher im deutschen Sprachraum noch nicht vor. Beispielitem 5 der Subskala »brooding« des Response-Styles-Questionnaire (RSQ): − Item 6: Wenn ich mich traurig oder niedergeschlagen fühle, dann denke ich über eine zurückliegende Situation nach und wünsche, dass diese besser gelaufen wäre.

5 der Subskala »reflecting« des Response-Styles-Questionnaire (RSQ): − Item 5: Wenn ich mich traurig oder niedergeschlagen fühle, schreibe ich auf, über was ich nachdenke, und versuche es zu analysieren.

MAAS Die Mindfulness Attention and Awaren-

ess Scale (MAAS; Michalak et al. 2008) ist eine 15-Item-Skala zur Erfassung der Achtsamkeit im aktuellen Moment. Geringe Achtsamkeit, gemessen mit der MAAS erwies sich als Prädiktor für depressive Rückfälle. Hohe Werte auf der MAAS bedeuten hohe Achtsamkeit. Die Reliabilität der deutschen Version der MAAS liegt bei Cronbachs Alpha = .83, die Test-Retest-Reliabilität bei .82. Die Skala zeigt mittlere negative Korrelationen mit Maßen der Symptombelastung und mittlere positive Korrelationen mit Maßen der Lebenszufriedenheit und der Achtsamkeit. Beispielitems 5 der Mindfulness Attention and Awareness Scale (MAAS): − Item 1: Ich könnte ein Gefühl haben und mir dessen erst irgendwann später bewusst werden. − Item 7: Es sieht so aus, als würde ich »automatisch« funktionieren, ohne viel Bewusstsein für das, was ich tue. − Item 15: Ich esse eine Kleinigkeit, ohne mir bewusst zu sein, dass ich esse.

AAQ Der Acceptance and Action Questionnaire

(AAQ; Hayes et al. 2004) erfasst die Tendenz, unangenehme Emotionen und Gedanken zu vermeiden. Es liegen Versionen mit unterschiedlicher Itemzahl vor. Häufig verwendet wird die 19-Item-Version. Hohe Werte im AAQ-19 bedeuten ein hohes Ausmaß von Vermeidung. Die Test-Retest-Reliabilität beträgt .64. Der AAQ korreliert hoch positiv mit allgemeinen Maßen

21 3.3 • Therapieevaluation

zur Psychopathologie, Maßen der Depression und Angst sowie mit verwandten Konstrukten der Gedankenunterdrückung und des vermeidenden Copingstils.

Beispielitems 5 des Fragebogens zum psychologischen Wohlbefinden (FPWB): − Item 6: Ich habe keine Angst davor, meine Meinung zu äußern, auch wenn sie im Gegensatz zu den Ansichten der meisten Menschen steht. − Item 10: Ich fühle mich oft einsam, weil ich nur wenige enge Freunde habe, denen ich meine Sorgen mitteilen kann. − Item 22: Mein tägliches Tun scheint mir oft belanglos und unwichtig.

Beispielitems 5 des Acceptance and Action Questionnaire (AAQ): − Item 2: Wenn ich mich deprimiert oder ängstlich fühle, bin ich unfähig, mich um meine Aufgaben zu kümmern. − Item 7: Ich habe keine Angst vor meinen Gefühlen. − Item 13: Wenn ich mich bei einer Aufgabe langweile, kann ich sie dennoch zu Ende bringen.

FPWB Der Fragebogen zum psychologischen

Wohlbefinden (FPWB; Risch et al. 2005) wurde zur Erfassung des psychologischen Wohlbefindens in sechs zentralen psychologischen Dimensionen entwickelt: Autonomie, persönliches Wachstum, Kontrollierbarkeit der Umwelt, Sinnhaftigkeit des Lebens, positive Beziehungen zu anderen und Selbstakzeptanz. Der FPWB ist ein Selbstbeurteilungsmaß, das in einer 84-, einer 54- und einer 18-Item-Version vorliegt. Jedes Item wird vom Patienten auf einer siebenstufigen Skala eingeschätzt. Der FPWB ist ein international verbreitetes Messverfahren, dessen faktorielle Validität in zahlreichen Studien untersucht und als gut befunden worden ist. Der FPWB wurde an einer deutschen Normstichprobe validiert. Die internen Konsistenzen für die Subskalen der 54-Item-Version lagen zwischen .80 und .85. In den Faktorenanalysen konnten die sechs Dimensionen des psychologischen Wohlbefindens bestätigt werden.

3

3.3

Therapieevaluation

Die rückfallpräventive Therapie zielt auf die Verhinderung von depressiven Rückfällen ab und unterscheidet sich darin von der Akutbehandlung der Depression, bei der es primär um eine Verringerung der depressiven Symptomatik geht. Soll die Effektivität der rückfallpräventiven Behandlung eingeschätzt werden, so reicht es daher nicht, nur die Symptomschwere zu Beginn und Ende der Behandlung zu erfassen (z. B. auf dem BDI-II), da dies keinen Aufschluss darüber bringt, ob in der Zwischenzeit depressive Stimmungszustände bzw. sogar depressive Rückfälle aufgetreten sind. Zudem wird die rückfallpräventive Behandlung optimalerweise in remittiertem Zustand des Patienten begonnen, sodass keine starke Veränderung von »Prä« nach »Post« bzgl. der depressiven Symptomatik zu erwarten ist. Aus diesem Grund ist es sinnvoller, die depressive Symptomatik bzw. Rezidive wiederholt über einen längeren Zeitraum nach Abschluss der Behandlung zu erfassen. Zu empfehlen sind Nachuntersuchungen nach einem halben und einem Jahr unter Verwendung strukturierter klinischer Interviews.

23

4

Behandlung der rezidivierenden Depression – Stand der Therapieforschung 4.1

Akutbehandlung der Depression – 24

4.2

Rückfallprävention und Erhaltungstherapie – 24

4.2.1 4.2.2

Medikamentöse Erhaltungstherapie – 24 Psychotherapeutische Ansätze zur Rückfallprävention und Erhaltungstherapie – 26

4.3

Schlussfolgerungen – 28

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

4

24

Kapitel 4 • Behandlung der rezidivierenden Depression – Stand der Therapieforschung

4.1

Akutbehandlung der Depression

Zur Effektivität der Behandlung von akuten depressiven Episoden liegt eine Vielzahl von Metaanalysen zu pharmakologischen und psychologischen Verfahren vor. Bezogen auf die Wirksamkeit von medikamentöser Akutbehandlung, gilt insbesondere die Wirksamkeit von Serotonin-WiederaufnahmeHemmern und trizyklischen Antidepressiva als belegt (Moncrieff et al. 2004). Allerdings gibt es kritische Analysen, die eine signifikante Überlegenheit der Medikamente gegenüber Placebos lediglich bei schweren, nicht jedoch bei leichten oder mittleren Schweregraden von Depression als belegt sehen (Kirsch 2009). Die Effekte psychotherapeutischer Behandlungen sind denen von Medikamenten vergleichbar (Cuijpers et al. 2008), und eine Kombinationsbehandlung mit Psychotherapie ist wirksamer als eine pharmakologische Behandlung alleine (Cuijpers et al. 2009). Während jedoch manche Metaanalysen keine Unterschiede zwischen kognitiver Verhaltenstherapie, interpersoneller Therapie und psychodynamischer Kurzzeittherapie finden (Cuijpers et al. 2010), finden andere eine Überlegenheit der kognitiven Verhaltenstherapie (Tolin 2010). Psychotherapeutische Behandlungsansätze zeigen im Vergleich zu pharmakologischer Behandlung eine günstigere längerfristige Wirkung (Hollon et al. 2005). Nach Absetzen der antidepressiven Medikation zeigen medikamentös behandelte depressive Patienten Rückfallraten von ca. 70 % (Geddes et al. 2003). Die Leitlinien zur Depressionsbehandlung empfehlen die Behandlung mit Psychotherapie, einem Antidepressivum oder einer Kombination aus beidem in Abhängigkeit von Schweregrad und Verlaufsform der depressiven Störung (S3Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression 2009): 4 Leichte bis mittelschwere Depressionen können entweder rein psychotherapeutisch oder rein medikamentös behandelt wer-

4

4

4

4

den. Beide Behandlungsmöglichkeiten sind gleich wirksam. Längerfristig ist eine zusätzliche Psychotherapie zur Pharmakotherapie einer reinen Pharmakotherapie überlegen. Wird bei angemessener Pharmakotherapie nur eine Teilremission der Symptome erreicht, so ist eine zusätzliche Psychotherapie indiziert. Schwere Depressionen sollten mit einer Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie behandelt werden. Chronische Depressionen sollten ebenfalls mit einer Kombination aus psycho- und Pharmakotherapie behandelt werden.

Je nachdem in welcher Phase des Störungsverlaufs sich ein Patient aktuell befindet, ist entweder eine Akutbehandlung, eine rückfallpräventive Behandlung oder eine Erhaltungstherapie erforderlich (s.  7  Abb.  1.2,  7  Kap.  1). In der Versorgungspraxis ist die medikamentöse Behandlung der Depression am weitesten verbreitet. Allerdings wird nur ungefähr die Hälfte der an Depression erkrankten Patienten, die ihren Hausarzt aufsuchen, als depressiv diagnostiziert. Von ihnen wird ein Großteil, ca. 80 %, medikamentös behandelt (58  % mit einem Antidepressivum) und nur 20 % bekommen eine psychotherapeutische Behandlung (Wittchen u. Pittrow 2002).

4.2

Rückfallprävention und Erhaltungstherapie

4.2.1

Medikamentöse Erhaltungstherapie

Im Bereich der medikamentösen Behandlung ist die Erhaltungstherapie mit einem Antidepressivum, obgleich in der Versorgung noch nicht Routine, aus wissenschaftlicher Sicht seit langem schon Standard (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde

25 4.2 • Rückfallprävention und Erhaltungstherapie

(DGPPN) 2000). Wenn ein Patient in der akuten Phase auf ein Antidepressivum mit einer Verbesserung der Symptomatik reagiert, dann sollte die Behandlung mit diesem Medikament weitergeführt werden. Die Erhaltungstherapie besteht aus zwei Phasen: Zum einen der Fortführung der Medikation, um eine erneute Verschlechterung nach Ansprechen auf die Therapie (relapse) zu vermeiden; empfohlen wird hier eine Zeitspanne von bis zu 6 Monaten nach der Remission (Symptomfreiheit). Zum anderen der Erhaltungsphase, die dazu dienen soll, einen Rückfall (recurrence) zu verhindern. Die Erhaltungsphase sollte mindestens 3 Jahre andauern. Allerdings sind die Rückfallraten nach Beendigung auch einer mehrjährigen medikamentösen Erhaltungstherapie hoch. Eine mindestens 5-jährige oder gar lebenslange Rezidivprophylaxe wird bei Patienten mit multiplen Erkrankungsepisoden empfohlen oder aber bei solchen, die bereits mehrere Rückfälle nach Absetzversuchen in der Vorgeschichte erlitten haben. Bei der Entscheidung über eine Rezidivprophylaxe sollten der bisherige individuelle Krankheitsverlauf, der Patientenwunsch und potenzielle Nebenwirkungen während der Erhaltungstherapie beachtet werden. Pharmakologische Substanzgruppen In der medi-

kamentösen Behandlung der Depression werden tri- und tetrazyklische Antidepressiva, MAO-Inhibitoren und selektive Antidepressiva (SSRI, SNRI, SSNRI) eingesetzt. Die Antidepressiva werden bevorzugt nach dem primären Angriffspunkt im Zentralnervensystem eingeteilt: 4 Selektive Serotoninrückaufnahmehemmer (SSRI – wie Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin u. a.), 4 Selektive Serotonin-Noradrenalinrückaufnahmehemmer (SSNRI – wie Venlafaxin, Duloxetin u. a.), 4 Selektive Noradrenalinrückaufnahmehemmer (SNRI – wie Reboxitin u. a.), Nora-

4

drenalin-Dopaminrückaufnahmehemmer (NDRI – wie Bupropion), 4 Monoaminoxidasehemmer (MAO-I – wie Moclobemid, Tranylcypromin), 4 Trizyklische Antidepressiva (TZA – wie Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin u. a.). Auswahlkriterien für Antidepressiva sind die Indikation und das Nebenwirkungsprofil (. Tab. 4.1). Mithilfe einer adäquaten medikamentösen Erhaltungstherapie können die Rückfallraten innerhalb des Behandlungszeitraums deutlich gesenkt werden. So finden sich in metaanalytischen Untersuchungen über verschiedene Substanzgruppen hinweg Rückfallraten von 18 % innerhalb eines Jahres im Vergleich zu 41 % unter einer Placebomedikation (Geddes et al. 2003). Allerdings weist die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) darauf hin, dass die Verschreibungspraxis nicht immer den (wissenschaftlichen) Leitlinien der Pharmakobehandlung (z. B. Art und Dauer der Medikation) entspricht (Fritze, Saß u. Schmaus 2001). Daher ist in der psychiatrischen Praxis im Vergleich zu Forschungstherapien von deutlich höheren Rückfallraten unter einer antidepressiven Behandlung auszugehen. Zudem lehnen viele Patienten eine langfristige medikamentöse Behandlung ab oder nehmen ihre Medikamente, auch aufgrund unangenehmer Nebenwirkungen, nur unregelmäßig. Dies sowie ein möglicher Wirksamkeitsverlust bei antidepressiver Langzeitmedikation erhöhen langfristig ebenfalls das Rückfallrisiko bei einer medikamentösen Erhaltungstherapie (Fava, Ruini u. Sonino 2003). Insgesamt zeigen Effektivitätsstudien, die die Wirksamkeit unterschiedlicher Substanzgruppen vergleichen, keine signifikanten Unterschiede zwischen diesen bezüglich der Rückfallreduktion. Da generell empfohlen wird, dasjenige Antidepressivum in der Erhaltungs- und Rück-

Kapitel 4 • Behandlung der rezidivierenden Depression – Stand der Therapieforschung

26

. Tab. 4.1

4

Indikation und Nebenwirkung der verschiedenen Substanzgruppen

Substanzgruppen

Indikation

Unerwünschte Nebenwirkungen

TZA

sedierend, dämpfend

Mundtrockenheit, sexuelle Funktionsstörungen, Obstipation, Gewichtszunahme, Schwindel, Tachykardie, Glaukomanfall. CAVE: Bei Überdosierung tödlich!

SSRI, SNRI, SSNRI

aktivierend, nicht sedierend

Unruhe, Sedierung, Schlafstörung, Benommenheit, Zittern, Tachykardie, Übelkeit, Gewichtszunahme o. -abnahme, sexuelle Funktionsstörung, Hormonstörung, Schwindel, Schwitzen, Schlaflosigkeit.

MAO-I

aktivierend, angstlösend

Unruhe, Schlafstörungen; Zittern, Schwitzen, Blutdruckabfall. CAVE: Gefahr von hypertensiven Krisen (Diätvorschriften: Tyraminarme Kost)

falltherapie fortzuführen, das in der Akuttherapie eine Remission bewirkt hat, ist es sinnvoll, bereits bei der Wahl des Medikaments in der Akuttherapie an potentielle Nebenwirkungen und generelle langfristige Verträglichkeit und mögliche Interaktion mit vorhandener Begleitmedikation zu denken. Daher ist den SSRI und SSNRI aufgrund besserer Verträglichkeit bei implizierter Langzeittherapie gegenüber den TZA und MAO-I der Vorzug zu geben.

4.2.2

Psychotherapeutische Ansätze zur Rückfallprävention und Erhaltungstherapie

Im Bereich der Psychotherapie ist eine präventive Nachbehandlung bisher noch nicht allgemeiner Standard, obwohl dies aufgrund des hohen Rückfallrisikos notwendig wäre und im letzten Jahrzehnt auch wirksame Therapieansätze zur kognitiven Rückfallprävention entwickelt wurden. Ziel dieser rückfallpräventiven Ansätze ist der Abbau psychologischer Risikofaktoren sowie der Aufbau psychologischer Schutzfaktoren, die das Rückfallrisiko beeinflussen. Die im Folgenden dargestellten Ansätze erweitern entweder die klassischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätze (hierzu gehört

die Kognitive Fortsetzungstherapie C-CT von Jarrett 1989) oder beziehen bisher vernachlässigte, neue Behandlungselemente ein. Zu dieser letztgenannten Gruppe gehören die Achtsamkeitsbasierte Therapie (MBCT; Segal et al. 2008), die Akzeptanz und Commitment Therapie (ACT; Hayes et al. 1998) und die WohlbefindensTherapie (WBT; Fava et al. 1998). Im Folgenden werden die Ansätze kurz dargestellt und empirische Ergebnisse zu deren rückfallpräventiver Wirksamkeit berichtet. Die Kognitive Fortsetzungstherapie (C-CT: Continuation Phase Cognitive Therapy; Jarrett 1989) wurde als Rückfallprävention nach einer erfolgreichen kognitiven Akutbehandlung und Remission der unipolaren Depression konzipiert. Aufbauend auf den Methoden der kognitiven Umstrukturierung und der Verhaltensaktivierung nach Beck ist es primäres Ziel der C-CT, eine Generalisierung der in der Akuttherapie erlernten Kompetenzen über Situationen, Reaktionen und Zeit zu sichern. Je nach individuellen Problemen des Patienten werden Residualsymptome, ungünstige Verhaltensweisen oder dysfunktionale Grundüberzeugungen bearbeitet sowie Kompetenzen, die in der Akutbehandlung erlernt wurden, auf antizipierte oder erlebte Problemsituationen angewendet.

27 4.2 • Rückfallprävention und Erhaltungstherapie

Studien zur Wirksamkeit der C-CT konnten nachweisen, dass eine Akutbehandlung plus C-CT gegenüber nur Akutbehandlung die Rückfallraten nach einem (10 % vs. 31 %) und zwei Jahren (37 % vs. 67 %) signifikant senkte (Jarrett et al. 2001). Zudem erwies sich die C-CT als genauso effektiv wie die medikamentöse Monotherapie (Phenelzine) in der Senkung der Rückfallraten (40 % vs. 57 %) (Jarrett et al. 2000). Die größten Effekte zeigten sich bei depressiven Patienten mit frühem Ersterkrankungsalter und mit Residualsymptomen. Die Achtsamkeitsbasierte Therapie (MBCT: Mindfulness Based Cognitive Therapy for Depression; Segal, Williams u. Teasdale 2008) ist ein gruppentherapeutischer Ansatz zur Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression nach Remission und beruht auf dem Konzept der kognitiven Reaktivität. Nach diesem Konzept werden bei Personen mit aktuell abgeklungenen depressiven Episoden bei Zuständen leichter Niedergeschlagenheit schneller wieder dysfunktionale Denkmuster aktiviert, die dann ihrerseits die Stimmung weiter verschlechtern und zu einem depressiven Rückfall führen können (s. auch 7 Kap. 2.2). Ziel der MBCT ist daher ein Abbau der kognitiven Reaktivität durch eine bessere Distanzierungsfähigkeit von negativen Gedanken und Gefühlen (De-Identifikation). Aus diesem Grund werden Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie mit Elementen des »Mindfulness-Based Stress Reduction Program« (Kabat-Zinn 1990) verbunden. Die MBCT plus psychiatrische Routinebehandlung senkte gegenüber der reinen Routinebehandlung signifikant die Rückfallraten (um 50 %) (Teasdale et al. 2000). Dieser signifikante Effekt zeigte sich allerdings nur bei Patienten mit mindestens drei depressiven Rückfällen in der Vorgeschichte. Das Ergebnis konnte repliziert werden (Ma u. Teasdale 2004). In einer Studie von Kuyken et al. (2008) erwies sich die reine MBCT in der Verhinderung von Rückfällen über

4

15 Monate als genauso effektiv wie eine fortgesetzte medikamentöse Behandlung. Die Akzeptanz und Commitment Therapie (ACT: Acceptance and Commitment Therapy; Hayes et al. 1999) wurde auf der Basis von Weiterentwicklungen klassisch behavioraler Modelle konzipiert: Die Relational Frame Theory geht im Gegensatz zur Konzeption von Beck nicht davon aus, dass Gedanken und Emotionen einen kausalen Einfluss auf das Verhalten haben. Stattdessen wird angenommen, dass der entsprechende Kontext, in dem Verhalten gezeigt wird, bedeutsam ist. Eine weitere Annahme ist, dass menschliches Verhalten häufig dysfunktional regelbasiert ist (die philosophischen Grundlagen der ACT finden sich bei Hayes et al. 1988). Ein wesentliches Ziel von ACT ist es, die Vermeidung von unangenehmen inneren Erlebnissen abzubauen. Gefühlsvermeidung geht einher mit Gedankenunterdrückung, Rumination oder der dysfunktionalen Suche nach Ursachen. Dieses hat zur Folge, dass sich die negative Stimmung verstärkt. Innere negative Erlebnisse sollen nicht länger als Hindernis angesehen werden, sondern als normaler Bestandteil des Lebens. Dem Patienten soll die Vergeblichkeit von bisherigen Versuchen aufgezeigt werden, Erfahrungen zu vermeiden oder Gefühle zu kontrollieren (»kreative Hoffnungslosigkeit«). Ein weiteres Ziel ist es, den Patienten zum Handeln nach persönlich relevanten Werten zu motivieren (Commitment). Bislang liegen noch keine kontrollierten Studien zur Behandlung von rezidivierender Depression mit ACT vor. In einer Pilotstudie verglichen Zettle und Hayes (1986) die Effektivität von ACT und KVT in der Behandlung von Patientinnen, die unter Depression, Essproblemen und Suizidalität litten. Nach einem 2-MonatsFollow-up zeigte sich eine signifikante Reduktion der Depression in beiden Ansätzen. Die Wohlbefindens-Therapie (WBT: WellBeing Therapy; Fava, Rafanelli, Cazarri, Conti u. Grandi 1998) ist ein ressourcenorientierter therapeutischer Ansatz zur Erhaltungstherapie bei

28

4

Kapitel 4 • Behandlung der rezidivierenden Depression – Stand der Therapieforschung

rezidivierender Depression, der aus dem Umfeld der Positiven Psychologie stammt. Ziel ist es, das psychologische Wohlbefinden in sechs zentralen Bereichen (Selbstakzeptanz, Autonomie, Persönliches Wachstum, Kontrollierbarkeit der Umwelt, Positive Beziehungen zu anderen, Sinnerleben) zu verbessern. Primäres Ziel ist die Identifikation von Momenten des Wohlbefindens mit Hilfe des strukturierten Tagebuches. Danach soll der Patient die automatischen Gedanken und Annahmen identifizieren, die zu einer vorzeitigen Unterbrechung des Wohlbefindens führen (Fava u. Ruini 2003). Zur Veränderung der dysfunktionalen Kognitionen und Verhaltensmuster wird das gesamte Repertoire der kognitiven Therapie eingesetzt. Anders als bei Beck liegt der Fokus der WBT auf dem unterbrochenen Wohlbefinden und nicht auf den ausgelösten negativen Emotionen. Die WBT senkte in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie im Vergleich zu reiner Pharmakotherapie sowohl die Anzahl der depressiven Residualsymptome als auch die Rückfallrate nach zwei Jahren signifikant (25  % vs. 80 %) (Fava et al. 1998a). Auch nach sechs Jahren blieben die Unterschiede in den Rückfallraten signifikant (40 % vs. 90 %) (Fava et al. 1998b). Da die WBT nur Teil eines therapeutischen Gesamtpaketes ist, lassen sich die Effekte nicht eindeutig auf die WBT zurückführen. Dennoch sprechen erste Ergebnisse dafür, dass die WBT eine Alternative zur medikamentösen Rückfallprophylaxe sein könnte.

4.3

Schlussfolgerungen

Zwar ist die medikamentöse Erhaltungstherapie als Rückfallprävention in der psychiatrischen Praxis fest etabliert, allerdings weisen klinische Erfahrung und empirische Studien immer wieder auf eindeutige Nachteile der medikamentösen Erhaltungstherapie hin:

4 Akzeptanzmangel, 4 Nebenwirkungen, 4 Compliance-Probleme (z. B. unregelmäßige Einnahme), 4 Effektivitätsverlust bei Langzeitbehandlung (möglicherweise Toleranzentwicklung oder Sensitivierung). Die Kognitive Erhaltungstherapie zur Rückfallprävention wird bisher in der Praxis selten als systematische Intervention durchgeführt. Wenn auf die Rückfallprävention eingegangen wird, dann meist nur als abschließende Intervention der Akutbehandlung (Festhalten von Hinweisreizen auf Rückfälle und Strategien, die man benutzen kann, um diese zu verhindern). Obwohl empirische Studien durchaus die Wirksamkeit der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren zur Rückfallprävention nachweisen und diese somit eine gute Ergänzung oder Alternative zu pharmakologischer Rezidivprophylaxe darstellen, sind sie noch nicht in der klinischen Praxis etabliert. Dafür könnte es mehrere Gründe geben: So sind für einige der Verfahren, wie die Wohlbefindens-Therapie und die Kognitive-Fortsetzungstherapie, bisher noch keine Manuale verfügbar. Hinsichtlich der Acceptance und Commitment Therapie fehlen bisher Hinweise zur Einbettung in die kognitive Therapie bei Depression. Problematisch für den niedergelassenen Therapeuten ist auch, dass die Achtsamkeitsbasierte Therapie bislang nur als Gruppenverfahren angewendet und untersucht wurde. Es liegt kein Manual zur Umsetzung im Einzelsetting vor. Aus unserer Sicht fehlt es bisher an einer Integration der einzelnen Verfahren in eine, auf die individuelle Fallkonzeption angepasste, manualisierte Therapie zur Rückfallprävention der rezidivierenden Depression. In den beiden folgenden Kapiteln wird ein Manual vorgestellt, in dem die einzelnen rückfallpräventiven Ansätze sinnvoll verknüpft und für das Einzelsetting anwendbar, dargestellt werden.

29

5

Grundprinzipien und Struktur eines integrierten kognitiven Therapieansatzes zur Behandlung rezidivierender Depression 5.1

Ziele der Behandlung – 30

5.2

Grundprinzipien der kognitiven Erhaltungstherapie – 30

5.3

Inhalt und Struktur der Behandlung – 33

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

30

5

Kapitel 5 • Grundprinzipien und Struktur eines integrierten kognitiven Therapieansatzes zur Behandlung

Das vorliegende Behandlungsmanual zur Rückfallprävention bei rezidivierenden depressiven Störungen wurde auf der Basis des aktuellen Forschungsstandes entwickelt und integriert verschiedene Behandlungselemente aus dem Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie. Dabei sollten folgende Prämissen beachtet werden: 1. Das Manual wurde für die Behandlung von remittierter Depression mit rezidivierendem Verlauf konzipiert und evaluiert. Deshalb ist bei akuter depressiver Symptomatik möglicherweise aufgrund anderer Zielsetzungen (Suizidprävention, Verhaltensaktivierung) die Umsetzbarkeit begrenzt oder erschwert möglich. Allerdings gibt es empirische Hinweise darauf, dass die Symptomfreiheit keine Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Ansätze darstellt (z. B. Barnhofer et al. 2009; Hargus et al. 2010). 2. In Kapitel 6 sind verschiedene Module beschrieben, die kein »Gesamtpaket« darstellen, sondern auf den individuellen Fall zugeschnitten und ausgewählt werden müssen. Dies ergibt sich aus den großen individuellen Unterschieden zwischen den Patienten hinsichtlich Auslösern depressiver Rückfälle in der Vorgeschichte, Komorbiditäten, aktuellen Problemkonstellationen, Motivation für einzelne Therapiemaßnahmen und Vorerfahrungen mit kognitiver Therapie. 3. Auch wenn es ein sinnvolles Grundmuster in der Abfolge der Interventionen gibt, sollte dieses im Therapieprozess an den individuellen Fall angepasst werden. Der Einsatz etwa von achtsamkeits- oder akzeptanzbasierten Interventionen kann bei manchen Patienten schon in der Anfangsphase der Therapie sinnvoll sein, während er bei anderen Patienten erst nach erfolgreichen Veränderungsschritten im weiteren Therapieverlauf umgesetzt werden kann. 4. Im Gegensatz zur Akutbehandlung versucht die Rezidivprophylaxe, zukünftige Rückfälle aufgrund von Informationen zu vergan-

genen Auslösebedingungen für depressive Episoden zu verhindern. Dies bedeutet, dass das Problem in vergangenen, möglicherweise aber aktuell nicht gezeigten Verarbeitungsmustern gesehen wird. Dies steht im Gegensatz zur sonst üblichen Perspektive, bei der die Therapie auf aktuelle, aufrechterhaltende Faktoren abzielt.

5.1

Ziele der Behandlung

Ziel dieses Behandlungsansatzes ist es, Patienten mit rezidivierender Depression Fertigkeiten und Strategien zu vermitteln, mit denen sie psychologische Risikofaktoren für depressive Episoden frühzeitig erkennen, ausschalten und dadurch erneuten depressiven Episoden vorbeugen können. Somit handelt es sich bei dem vorliegenden Behandlungsansatz um eine Erhaltungstherapie, bei der es um den Erhalt der psychischen Gesundheit (bzw. Stabilisierung der Remission) geht. Ein weiteres Ziel des Ansatzes ist es, die Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten wieder zu steigern. Aus diesem Grund wird die selbstständige Durchführung von Übungen und die Anwendung gelernter Strategien außerhalb des therapeutischen Kontextes stark betont. Eine dahingehende Motivierung des Patienten ist deshalb ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Im folgenden Abschnitt werden die zentralen Grundprinzipien der Kognitiven Erhaltungstherapie (KET) bei rezidivierender Depression dargestellt.

5.2

Grundprinzipien der kognitiven Erhaltungstherapie

Salutogenetische Perspektive Während in der ko-

gnitiv-verhaltenstherapeutischen Akutbehandlung der Depression vor allem eine problemorientierte Vorgehensweise angewandt wird (vgl. Hautzinger 2003, 2010), betont die KET darüber

31 5.2 • Grundprinzipien der kognitiven Erhaltungstherapie

hinaus die Aufrechterhaltung und Förderung der psychischen Gesundheit, indem Kompetenzen zur Vorbeugung von Rückfällen aufgebaut werden. Somit ist die KET nicht einfach eine Verlängerung der Akutbehandlung, sondern kann als eigenständige Behandlung zur Senkung des Rezidivrisikos eingesetzt werden. Positiv formuliert ist es das Ziel, eine vollständige Genesung zu fördern und aufrechtzuerhalten. Zielgruppe Dieses Manual ist für Patienten mit

unipolarer rezidivierender Depression entwickelt worden, die zu Beginn der Behandlung weitgehend remittiert sind, d.  h. die die Kriterien für eine depressive Episode aktuell nicht mehr erfüllen und einen BDI-II-Wert von unter 15 Punkten aufweisen. Möglicherweise kommt ein Patient bereits im remittierten Zustand in die Therapie oder es soll, nachdem zunächst seine akute Depression behandelt wurde, nun an der Prävention künftiger depressiver Episoden und der Erhaltung seiner Gesundheit gearbeitet werden. Die therapeutische Arbeit mit remittierten depressiven Patienten hat den Vorteil, dass die Patienten weniger stark kognitiv und emotional eingeschränkt und Ressourcen zur Verhaltensänderung besser zugänglich sind. Auf der anderen Seite sind gerade dysfunktionale Gedanken weniger abrufbar und die Veränderungsmotivation, aufgrund der augenblicklich guten Verfassung, reduziert. Vor allem aus zuletzt genanntem Grund ist die wiederholte Betonung des Therapieziels, eine langfristige Rückfallfreiheit zu erreichen, besonders wichtig. Therapeutische Ziele Die KET versucht die Vul-

nerabilität des Patienten für depressive Rückfälle zu verringern, indem Risikofaktoren ab- und Schutzfaktoren aufgebaut werden. 4 Abzubauende Risikofaktoren für die Entwicklung depressiver Episoden sind: 5 dysfunktionale Überzeugungen bezüglich der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft;

5

5 Rumination (»kleben« bleiben an dysfunktionalen Gedanken); 5 niedriges Aktivitätsniveau; 5 interpersonelle Defizite (z. B. geringe soziale Kompetenzen); 5 Residualsymptome von Depression (z. B. Ängste). 4 Schutzfaktoren, die aufgebaut oder verbessert werden sollen, sind: 5 psychologisches Wohlbefinden; 5 soziale Unterstützung. Adaptive Indikation Je nach individueller Ausprägung von Auslösern früherer depressiver Episoden wählen Therapeut und Patient die Ansatzpunkte der rückfallpräventiven Therapie aus. Die auslösenden Faktoren werden im Rahmen einer ausführlichen diagnostischen Phase zu Beginn der Behandlung identifiziert, indem vor allem Auslösefaktoren vergangener Rückfälle, Rezidive oder aktueller »blips« (kurzzeitiges Auftreten depressiver Symptome) exploriert werden (s. Modul 1). Anhand der identifizierten auslösenden Faktoren wird dann die Entscheidung hinsichtlich der Therapieziele und Behandlungsmethoden getroffen. Wichtigste diagnostische Methode zur Identifizierung der Auslöser von (vergangenen) depressiven Episoden (Hauptansatzpunkt für die Therapie) ist die Exploration anhand von Anamnese und Life-Chart. Zusätzlich können Fragebögen und die Verhaltensbeobachtung in Rollenspielen und Verhaltensexperimenten zur Erkennung von Risiko- und Schutzfaktoren zur Anwendung kommen. Für den Veränderungsprozess sind zusätzlich Methoden der Selbstbeobachtung (Tages- und Befindensprotokolle, Gedankenprotokolle, Tagebücher) nützlich. Modulsystem Das vorliegende Manual ist modul-

artig aufgebaut (7  Abschn.  5.3 zur Struktur der Behandlung). Es ist nicht unbedingt notwendig, dass mit jedem Patienten jedes Modul durchgegangen wird. Sinnvoller ist es, indikationsbezogen vorzugehen und die Module auszuwählen,

32

Kapitel 5 • Grundprinzipien und Struktur eines integrierten kognitiven Therapieansatzes zur Behandlung

die für die Bearbeitung des jeweils individuellen Problems des Patienten geeignet erscheinen. Dabei können bestimmte Interventionen ausgelassen oder weniger vertieft bearbeitet werden, falls sie für den Patienten weniger relevant sind. Wenn nötig und sinnvoll, kann auch die Reihenfolge und Dauer der Module variiert werden (zum Vorgehen bei der Zusammenstellung des individuellen Therapieplans s. 7 Kap. 6.1.3).

5

4 das Ziel, weitere Rückfälle im Leben des Patienten zu vermeiden, betont; 4 auf die individuellen Werte und Ziele des Patienten, deren Verwirklichung durch die Therapie gefördert werden soll, explizit Bezug nimmt (Förderung des Commitments); 4 Zwischenbilanzen im Verlauf der Therapie zieht (z. B. nach Beendigung eines Moduls). Kompetenzerwerb Die KET vermittelt dem Pa-

Methoden Im Rahmen der KET werden die Me-

thoden der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie bei Depression (Hautzinger 2003, 2010) sowie Methoden aus den neueren kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen zur Rückfallprävention (s. 7 Kap. 4) angewendet: 4 Kognitive Umstrukturierung mittels a. Verhaltensexperimenten, b. Logischer Analyse (Sokratischer Dialog); 4 Übungen zur Verbesserung der Achtsamkeit und Akzeptanz; 4 Förderung des Commitment (Verpflichtung auf individuelle Ziele); 4 Wohlbefindens-Therapie; 4 Aktivitätsaufbau (zur generellen Aktivierung); 4 Aufbau von Aktivitäten zur Erreichung persönlicher Lebensziele (werteorientierter Aktivitätsaufbau); 4 soziales Kompetenztraining und Kommunikationstraining; 4 Problemlösetraining; 4 andere Methoden zur Behandlung von komorbiden Störungen und Residualsymptomen.

tienten spezifische Kompetenzen, die zur Verhinderung von depressiven Rückfällen beitragen sollen. Diese Kompetenzen umfassen 4 Selbstbeobachtung und Einsicht in die Beziehung zwischen Kognitionen, Emotionen und Verhalten; 4 Erkennen der Verarbeitungsprozesse, die zur Entstehung einer depressiven Episode beitragen; 4 Veränderung dysfunktionaler Verarbeitungsprozesse (Rumination, selektive Aufmerksamkeit, selektive Erinnerungen, negative Vorstellungen und Interpretationen); 4 Umstrukturierung dysfunktionaler Überzeugungen mittels Verhaltensexperimenten und Sokratischem Dialog. Der Kompetenzerwerb wird vom Therapeuten kontinuierlich überprüft, indem der Patient gebeten wird, sein Verständnis der Konzepte zu formulieren und die Umsetzung der Kompetenzen in Rollenspielen, Hausaufgaben und im Belastungstest (in schwierigen Situationen) demonstriert. Selbstständige Rückfallprophylaxe Mit der KET

Motivationsarbeit Wie

bereits angesprochen, sind Übungen und das selbstständige Durchführen von Therapieaufgaben (z.  B. Achtsamkeitsübung, Verhaltensexperimente) zentrale Bestandteile der KET. Dies macht es notwendig, die Motivation des Patienten zum selbstständigen Arbeiten zu steigern, indem der Therapeut

wird eine langfristige Senkung der Rückfallrate angestrebt. Daher bestehen neben dem Erwerb der Kompetenzen weitere wichtige Lernziele in der a. Generalisierung der Kompetenzen auf den Alltag, b. Anpassung an neue oder häufige Probleme,

33 5.3 • Inhalt und Struktur der Behandlung

c. Aufrechterhaltung der Kompetenzen über das Therapieende hinaus. Die wichtigsten Schritte der Therapie sind auf Arbeitsblättern dokumentiert, die der Patient in einem Therapieordner sammeln sollte. Die eingeübten Strategien werden vom Patienten im Rahmen der Hausaufgaben im eigenen Alltag umgesetzt. Der Patient wird zusätzlich dazu ermutigt, die Kompetenzen auch auf neue Problembereiche selbstständig zu übertragen. Gegen Therapieabschluss sollte er zunehmend die Gestaltung der Tagesordnung und Hausaufgaben selbst übernehmen und die vereinbarten Ziele auch über das Therapieende hinaus weiterverfolgen (»Selbsttherapie«). Der Therapeut achtet in dieser Phase darauf, dass der Patient die erfolgreich herbeigeführten Veränderungen auf seine eigenen Anstrengungen attribuiert. Therapeutische Kompetenz Zwar werden die vor-

geschlagenen Methoden detailliert beschrieben (s. 7 Kap.  6), dennoch gehen die Autoren dieses Manuals davon aus, dass der Therapeut mit den grundlegenden Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie bei Depression (Hautzinger 2000), nämlich Aktivitätsaufbau, kognitiver Umstrukturierung und Aufbau sozialer Kompetenzen, schon Erfahrungen gesammelt hat. Für die Vermittlung von achtsamkeitsbasierten Interventionen ist eine mehrmonatige eigene Erfahrung des Therapeuten in der Meditationspraxis und Durchführung von Achtsamkeitsübungen sinnvoll, um den Patienten hierzu kompetent anleiten zu können. Darüber hinaus benötigen Therapeuten ohne entsprechende Vorerfahrung zusätzliche Vorbereitungszeit, um die Gestaltung und praktische Umsetzung von Verhaltensexperimenten vor den Sitzungen mit dem Patienten zu planen. Bei der Anwendung des Manuals sollte die Vorgehensweise flexibel an die individuelle Problematik des Patienten angepasst werden. Die therapeutische Grundhaltung sollte durch

5

Transparenz (v.  a. Begründung des Vorgehens in der Therapie), Empathie, Wertschätzung, Akzeptanz und Ressourcenorientierung gekennzeichnet sein.

5.3

z

Inhalt und Struktur der Behandlung Inhalte der Module

In Tabelle  5.1 wird ein Überblick über die verschiedenen Module des Behandlungsmanuals sowie die Therapieschritte gegeben (.  Tab.  5.1). In welcher Reihenfolge die Module durchgeführt werden, sollte sich an den individuellen Risikofaktoren des Patienten orientieren. Jedoch sollte in jedem Fall mit Modul 1 begonnen werden. Möglicherweise wird bereits zu Anfang oder im Verlauf der Therapie deutlich, dass der Patient Defizite in interpersonellen (soziale Kompetenzen und Kommunikationsfähigkeiten) oder problemlösebezogenen Fähigkeiten hat. In diesen Fällen können die Inhalte der optionalen Module in die Behandlung eingebaut werden. Anmerkung zur Achtsamkeitsintervention In Modul 2 wird die Durchführung achtsamkeitsbasierter Interventionen im Rahmen der KET beschrieben. Das in diesem Manual beschriebene Vorgehen unterscheidet sich von dem im Manual von Segal et al. (2002) beschriebenen Vorgehen in mehreren Punkten. Zum einen wird im vorliegenden Manual die Anwendung von achtsamkeitsbasierten Interventionen im Rahmen der Einzel- statt Gruppentherapie beschrieben. Zum anderen werden im Rahmen der KET die Achtsamkeitsübungen von sechs auf zwei zentrale Übungen reduziert. Außerdem wird auf informelle Übungen verzichtet.

z

Zeitliche Strukturierung der Therapie

Zeitlicher Ablauf der KET Da ein standardisiertes

Ablaufschema in der Rückfallprävention bei rezidivierender Depression nicht sinnvoll ist, wird

Kapitel 5 • Grundprinzipien und Struktur eines integrierten kognitiven Therapieansatzes zur Behandlung

34

. Tab. 5.1

Module und Therapieschritte der KET

Modul

5

Therapieschritte

1

Diagnostik, Informationsvermittlung, Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells, Therapieplanung

– Anamnese und Exploration der Lebensgeschichte; Wissensvermittlung – Frühere und aktuelle Auslöser depressiver Episoden – Individuelle Lebensziele und Werte; Ableitung der Therapieziele und des vorläufigen Behandlungsplans

2

Veränderung von Verarbeitungsprozessen, Aufbau von Veränderungsmotivation

– Achtsamkeit – Akzeptanz – Wertebezogene Verhaltensaktivierung

3

Kognitive Umstrukturierung und Verhaltensexperimente

– Identifizierung und logische Analyse negativer automatischer Gedanken – Veränderung negativer automatischer Gedanken und dysfunktionaler Grundüberzeugungen durch Verhaltensexperimente – Belastungstests

4

Verbesserung des psychischen Wohlbefindens

– Identifikation von Momenten des Wohlbefindens – Förderung des psychologischen Wohlbefindens – Veränderung des Lebensstils

5

Therapieabschluss

– Therapieevaluation – Therapiebilanz – Aufrechterhaltung des Therapieerfolges und Stabilisierung

6

Ergänzende Interventionen

– Soziales Kompetenztraining bei Verhaltensdefiziten – Kommunikationstraining – Problemlösetraining

bei der Darstellung der einzelnen Module (s. 7 Kap. 6) bewusst auf eine Einteilung nach Therapiesitzungen verzichtet. Stattdessen besteht jedes Modul aus mehreren Schritten. Die Dauer eines Schrittes (und damit auch des Moduls) kann je nach Patient stark variieren. Zudem können Module auch parallel bearbeitet werden (.  Abb.  5.1). Beispielsweise führt der Patient regelmäßig zu Hause seine Achtsamkeitsübungen (Modul 2) durch. Diese werden in der Therapiesitzung besprochen, gleichzeitig wird an der kognitiven Umstrukturierung (Modul 3) gearbeitet. Zeitlicher Rhythmus der Therapiesitzungen Bei remittiert depressiven Patienten ist es nicht sinnvoll, die Therapie im wöchentlichen Rhyth-

mus stattfinden zu lassen. Da in der KET eine eigenständige Umsetzung erlernter Strategien im »wirklichen Leben« und eine Generalisierung der Strategien auf verschiedene Situationen angestrebt werden, sind größere Zeitabstände zwischen den einzelnen Sitzungen angebracht. Jedoch ist es aus unserer Erfahrung hilfreich, die ersten Sitzungen, in denen es um den Aufbau einer therapeutischen Beziehung (falls der Patient nicht schon länger beim Therapeuten in Behandlung ist) und um die Identifikation individueller Risikofaktoren für depressive Rückfälle geht, in wöchentlichem Rhythmus durchzuführen. Tabelle  5.2 gibt eine Orientierungshilfe zur zeitlichen Strukturierung der Sitzungen in den einzelnen Modulen (. Tab. 5.2).

35 5.3 • Inhalt und Struktur der Behandlung

5

Diagnostik, Indikationsstellung

Ableitung eines Erklärungsmodells Veränderung von Verhaltensänderungen und

Verarbeitungsprozessen

Kompetenzaufbau

Einüben von Achtsamkeit und Akzeptanz

Veränderung von Überzeugungen

Werteorientierte Verhaltensaktivierung

Kognitive Umstrukturierung Verhaltensexperimente

Ergänzend: Problemlösetraining soziales Kompetenztraining Kommunikationstraining

Belastungstest Förderung von Wohlbefinden Therapieabschluss

. Abb. 5.1

Behandlungsprozess

. Tab. 5.2

Frequenz der Therapiesitzungen

Modul

z

Frequenz

1

Ableitung eines Erklärungsmodells, Diagnostik und Therapieplanung

wöchentlich

2

Veränderung von Verarbeitungsprozessen, Aufbau von Veränderungsmotivation

wöchentlich/14-tägig

3 +4

Kognitive Umstrukturierung, Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens

14-tägig/3-wöchig

5

Therapieabschluss

4-wöchig

Inhalt und Struktur der einzelnen Therapiesitzung

Am Anfang jeder Sitzung wird gemeinsam mit dem Patienten die Tagesordnung festgelegt. Die Tagesordnung dient dazu, von Sitzung zu Sitzung den »roten Faden« der Therapie im Blick zu behalten. Sie beinhaltet:

Kurze Exploration des aktuellen Befindens Zu

Beginn jeder Sitzung sollte das aktuelle Befinden des Patienten exploriert werden. Auch bei remittierten depressiven Patienten muss mit temporären subklinischen depressiven Zuständen oder sogar erneuten depressiven Episoden gerechnet werden, die dann unter Umständen

36

Kapitel 5 • Grundprinzipien und Struktur eines integrierten kognitiven Therapieansatzes zur Behandlung

. Tab. 5.3

5

Struktur einer Therapiesitzung

Phase

Minuten

Inhalt

Tagesordnung

10

Exploration des aktuellen Befindens, Rückblick/Bewältigung der Therapieaufgaben, Planung

Intervention

40

Durchführung von Übungen, Analysen, Verhaltensexperimenten,

Abschluss

5

Neue Therapieaufgaben, Zusammenfassung

vorübergehend Kriseninterventionen oder eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Akutbehandlung notwendig machen. Die Exploration des aktuellen Befindens sollte jedoch nicht länger als unbedingt nötig dauern. Unter Umständen kann es auch sinnvoll sein, den Patienten regelmäßig vor der Therapie einen Kurzfragebogen zu seinem Befinden seit der letzten Sitzung ausfüllen zu lassen. Rückblick Insbesondere, wenn die Therapie-

sitzungen in größeren Abständen stattfinden, macht es Sinn, zu Beginn der Sitzung kurz die Ergebnisse der vorangegangenen Sitzung zusammenzufassen sowie seitdem erreichte Fortschritte oder auch Rückschläge bzw. Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Therapieaufgaben zu besprechen. Wenn Therapieaufgaben vergeben wurden, so sollten diese unbedingt in der jeweils nächsten Sitzung ausgewertet werden, um die Motivation des Patienten aufrechtzuerhalten. Umgesetzte oder wenig erfolgreich umgesetzte Therapieaufgaben aus der vorherigen Sitzung bilden die Basis der Inhalte der aktuellen Therapiesitzung. Planung Zunächst werden das aktuelle Befinden des Patienten und die vereinbarten Therapieaufgaben der letzten Sitzung besprochen. Anschließend entscheiden Therapeut und Patient gemeinsam, um welche Inhalte es in der aktuellen Sitzung gehen und welche Ziele erreicht werden sollen.

In der anschließenden Interventionsphase arbeiten Therapeut und Patient an der Erreichung der Sitzungsziele. Diese nimmt meist zeitlich den größten Teil der Therapiesitzung ein (. Tab. 5.3). Nach Abschluss der Interventionsphase werden die Therapieaufgaben bis zur nächsten Sitzung besprochen und die Ergebnisse der Sitzung gemeinsam zusammengefasst. In Tabelle  5.3 ist der zeitliche Ablauf einer Therapiesitzung dargestellt.

37

6

Kognitive Erhaltungstherapie (KET) 6.1

Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung, Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells – 38

6.1.1

Anamnese und Exploration der Lebensgeschichte; Wissensvermittlung – 38 Analyse früherer und aktueller Belastungsfaktoren – 44 Identifizieren individueller Werte und Ziele sowie Ableitung der Therapieziele und des Behandlungsplans – 47

6.1.2 6.1.3

6.2

Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung – 51

6.2.1 6.2.2 6.2.3

Achtsamkeit – 51 Akzeptanz – 56 Wertebezogene Verhaltensaktivierung – 59

6.3

Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests – 62

6.3.1

Identifizierung und Logische Analyse negativer automatischer Gedanken – 63 Veränderung negativer automatischer Gedanken und dysfunktionaler Grundüberzeugungen durch Verhaltensexperimente – 68 Belastungstest – 79

6.3.2

6.3.3

6.4

Modul 4: Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens – 82

6.4.1 6.4.2 6.4.3

Identifikation von Momenten des Wohlbefindens – 83 Förderung des psychologischen Wohlbefindens – 84 Veränderung des Lebensstils – 86

6.5

Modul 5: Therapieabschluss – 87

6.5.1 6.5.2 6.5.3

Therapieevaluation – 88 Therapiebilanz – 88 Aufrechterhaltung des Therapieerfolges und Stabilisierung – 90

6.6

Modul 6: Ergänzende Interventionen – 91

6.6.1 6.6.2 6.6.3

Soziales Kompetenztraining bei Verhaltensdefiziten – 91 Kommunikationsübungen – 93 Problemlösetraining – 94

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

38

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

6.1

Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung, Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells

z

6

Ziel des Moduls

Während der ersten Kontakte ist es besonders wichtig, die Lebensgeschichte und Störungsentwicklung des Patienten zu verstehen, um eine positive Beziehung zum Patienten herstellen zu können. Darüber hinaus ist eine angemessene Aufklärung über das bestehende Störungsbild, die Symptomatik, den Verlauf sowie die Entstehung der Depression wichtig. Zentral für eine erfolgreiche Erhaltungstherapie ist auch die Analyse früherer und aktueller Risikofaktoren, die Auslöser depressiver Rückfälle darstellen. Diese Auslöser können anhand der Analyse früherer depressiver Rückfälle exploriert werden. Daneben können Auslöser auch bei Patienten identifiziert werden, die sich aktuell wieder in einer Belastungssituation befinden, die früher bereits einem depressiven Rückfall vorausging (z.  B. hohe Arbeitsbelastung), oder bei Patienten, die unter einer starken Residualsymptomatik leiden. Den kognitiven Prozessen, die in der Vergangenheit in einen depressiven Rückfall geführt haben, wird dabei besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Die gemeinsame Erarbeitung eines individuellen Prozessmodells ist deshalb so wichtig, weil Patienten die Anregungen aus einer Therapie nur dann aufgreifen, wenn sie ein überzeugendes und auf sie persönlich zutreffendes Modell ihrer Störung vermittelt bekommen. Aus dem individuellen Prozessmodell kann der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten die Therapieziele sowie deren Umsetzung in Übungen und Aufgaben ableiten. z

4 6.1.2 Analyse früherer und aktueller Belastungsfaktoren 4 6.1.3 Individuelle Lebensziele und Werte; Ableitung der Therapieziele und des Behandlungsplans

Schritte des Moduls

4 6.1.1 Anamnese und Exploration der Lebensgeschichte; Wissensvermittlung

6.1.1

Anamnese und Exploration der Lebensgeschichte; Wissensvermittlung

Das Erstgespräch hat zwei wichtige Funktionen: Beziehungsgestaltung und Informationsgewinnung. Jedoch hat die Gestaltung der therapeutischen Beziehung Vorrang vor der »reinen« Informationsgewinnung. Kann der Patient kein Vertrauen entwickeln, ist seine Bereitschaft, sensible Themen zu besprechen, schwerlich gegeben. z

Beziehungsgestaltung

Für die Beziehungsgestaltung sind Anteilnahme, Wertschätzung und eine unterstützende Gesprächshaltung wichtig. Anteilnahme kann in erster Linie durch bestätigende, nachfragende und zusammenfassende Äußerungen des Therapeuten signalisiert werden (z. B. »Das ist sicher schwierig für Sie.«, »Habe ich richtig verstanden, dass …?«, »Darf ich noch mal zusammenfassen, wie ich es verstanden habe?«). Wertschätzende Äußerungen sind spezifische positive Bewertungen, die der Patient auf sich selbst, sein Verhalten oder wichtige Lebensziele beziehen kann (z.  B. »Toll, wie Sie das bisher geschafft haben.«, »Enge Beziehungen zu Freunden sind für Sie sehr wichtig, da engagieren Sie sich stark.«). Es sollte dabei darauf geachtet werden, dass Aspekte gewürdigt werden, die dem Patienten tatsächlich wichtig sind. Zu einer unterstützenden Gesprächshaltung gehört auch das nonverbale Verhalten des Therapeuten. Kennzeichnend sind hierfür ein aufmerksamer, aber nicht fixierender Blick, eine klare und bewegliche Mimik (z.  B. nicken, lä-

39 6.1 • Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung

cheln) sowie eine offene, zugewandte Körperhaltung und ein interessierter, warmer Tonfall. z

Anamnese und Exploration der Lebensgeschichte

Im Erstgespräch verschafft sich der Therapeut einen ersten Überblick über die Probleme des Patienten und deren Entwicklung über die Lebensspanne hinweg. Bei der Problembeschreibung sollte nicht zu sehr ins Detail gegangen werden. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, zu Beginn der Sitzung die Sitzungsstruktur festzulegen. Anders als in den späteren Sitzungen (s. . Tab. 5.4 in 7 Kap. 5.3), gibt der Therapeut die Ziele der ersten Sitzung vor. Struktur des Erstgesprächs 1. Tagesordnung 2. Anamnese − Anlass für die Therapie und Problemschwerpunkte − Aktuelle Symptomatik − Aktuelle Lebenssituation − Entstehung und Verlauf der rezidivierenden Depression − Bisherige Bewältigungsversuche und Vorbehandlungen 3. Informationsvermittlung − Organisatorische Rahmenbedingungen der Therapie 4. Zusammenfassung

Anlass für die Therapie Patienten mit rezidivie-

render Depression weisen häufig eine langjährige Krankheitsgeschichte auf, die, je nach Schweregrad der depressiven Episoden, durch wiederholte Krankschreibungen, stationäre Aufenthalte, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitsplatzverlust, Beziehungsprobleme, Trennungen, Scheidung, ggf. auch Suizidversuche sowie verschiedene Behandlungsversuche gekennzeichnet sein kann. Ein Patient kommt direkt nach einem schweren Rückfall in die Behandlung, ein anderer in

6

einer längeren remittierten Phase. Krankheitsgeschichte und die aktuelle Phase im Krankheitsverlauf geben erste Hinweise auf mögliche Behandlungsziele. Von Interesse ist auch, warum der Patient gerade zu diesem Zeitpunkt in die Therapie kommt. Es bietet sich daher an, den Patienten nach dem aktuellen Behandlungsanlass zu fragen. Die Angaben des Patienten geben Hinweise auf Erwartungen an die Therapie und persönliche Beweggründe für eine Behandlung. Depressive Rückfälle gehen mit starken Belastungen und Beeinträchtigungen einher. Die meisten Patienten geben als Beweggrund für die Inanspruchnahme einer Therapie zunächst häufig an, künftige depressive Rückfälle verhindern zu wollen. Bei genauerem Nachfragen ergeben sich jedoch durchaus unterschiedliche Motive. So äußert der eine Patient den Wunsch, berufliche Anforderungen besser erfüllen und sein früheres Leistungsniveau wieder erreichen zu können. Bei einem anderen Patienten steht dagegen der Wunsch im Vordergrund, seine Partnerbeziehung aufrechtzuerhalten. Die aus den Beweggründen ableitbaren persönlichen Ziele können als individuelle Ressourcen des Patienten angesehen werden und im Verlauf der Therapie als wichtige Motivatoren für notwendige Verhaltensänderungen im Rahmen der Therapie eingesetzt werden (vgl. Modul 2). Aktuelle Symptomatik Die Exploration der ak-

tuellen Symptomatik ist auch bei Patienten mit remittierter rezidivierender Depression sinnvoll. Häufig ist die depressive Symptomatik nicht vollständig, sondern nur teilweise remittiert. Da Residualsymptome (z.  B. verringerter Antrieb, gestörter Schlaf) zu Prodromalsymptomen einer erneuten depressiven Episode werden können, ist deren Behandlung ein zentraler Aspekt der Rückfallprävention. Zudem können beispielsweise verminderter Antrieb und ein daraus folgendes verringertes Aktivitätsniveau ein Indikator dafür sein, die Therapie mit Interventionen zum Aktivitätsaufbau zu beginnen.

40

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Bitte tragen Sie → auf der Linie alle depressiven Episoden ein (inkl. Jahreszahl) → unter der Linie die Dauer der depressiven Episode ein → oberhalb der Linie Auslöser/vorausgehende Ereignisse ein (zusätzlich andere wichtige Lebensereignisse/psychische Krisen)

6

Geburt . Abb. 6.1

Gegenwart

Life Chart

Aktuelle Lebenssituation Die Exploration der aktuellen Lebenssituation dient zum einen der Identifikation aktueller belastender Lebensumstände (z. B. Arbeitsplatzverlust), die ein potenzielles Rückfallrisiko darstellen können. Zum anderen sollen bestehende Ressourcen (z.  B. unterstützender Partner) identifiziert werden. Die aktuelle Lebenssituation kann auch durch die depressive Störung beeinflusst sein. Beispielsweise können wiederholte schwere depressive Episoden mit Arbeitslosigkeit oder Partnerschaftsproblemen einhergehen. Schwerpunkte der Exploration sind aktuelle Einschränkungen bezüglich: 4 Partnerschaft/Familie /Freunde 4 Arbeit/Beruf/Ausbildung 4 Gesundheit/körperliches Wohlbefinden 4 Interessen/Freizeitaktivitäten

Vorbehandlungen erfassen Als Nächstes werden

Entstehung und Verlauf Wichtige diagnostische Informationen für die Ableitung individueller Auslöser von depressiven Rückfällen (s.  7  Kap.  6.1.2) ergeben sich aus der Anamnese von Entstehung und Verlauf der Depression. Der Therapeut befragt den Patienten zunächst nach depressiven Episoden in der Vergangenheit und trägt diese im linken Teil des Arbeitsblatts 1: »Life Chart depressiver Episoden« (.  Abb.  6.1)

die Vorbehandlungen, d. h. ambulante und stationäre Psychotherapien sowie psychiatrische Behandlungen erfasst. Diese Informationen können ebenfalls in das Life Chart eingetragen werden. Mit dem Patienten sollte besprochen werden, warum aus seiner Sichtweise die Vorbehandlungen erfolgreich bzw. nicht erfolgreich waren. Dabei sollte der Therapeut sorgfältig explorieren, welche Bedeutung die entsprechenden Vorbehandlungen für das Störungsmodell des

ein. Danach werden mögliche auslösende Ereignisse exploriert und im rechten Teil des Life Chart eingetragen. Da frühere depressive Episoden (insbesondere die erste) häufig lange zurückliegen, ist es schwierig, alle Informationen in einer Sitzung zusammenzutragen. Meist wird über den Verlauf mehrerer Sitzungen hinweg das Life Chart immer wieder ergänzt. Mit Hilfe des Life Chart bekommt der Therapeut Informationen über Häufigkeit, Zeitpunkt und Dauer der früheren depressiven Episoden des Patienten. Zudem werden erste Anhaltspunkte für Lebensereignisse deutlich, die möglicherweise frühere depressive Episoden ausgelöst haben. Diese Auslöser werden später bei der Diagnostik von Risikofaktoren noch genauer betrachtet.

41 6.1 • Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung

Patienten haben und diese, wann immer möglich, in das aktuelle Vulnerabilitätsmodell integrieren (z.  B. berichtet eine Patientin, dass im Rahmen ihrer Psychoanalyse die äußerst schwierige Beziehung zur überkritischen Mutter ein zentrales Thema war). Besonderes Augenmerk sollte auf Idealisierungen bzw. Abwertungen vorangegangener Therapien bzw. Therapeuten gelegt werden. Von großer Bedeutung ist die Einnahme von Antidepressiva bei Patienten mit rezidivierender Depression. Die Behandlung mit einem Antidepressivum kann als ein zusätzlicher Schutzfaktor mögliche biologische Risikofaktoren abschwächen. Wird ein Antidepressivum eingenommen, so sollte die Bereitschaft des Patienten, das Medikament einzunehmen, unterstützt werden. Wird kein Medikament eingenommen, sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass eine medikamentöse Behandlung einen zusätzlichen Rückfallschutz darstellen kann. Falls sinnvoll, sollte dem Patienten die Konsultation eines Facharztes für Psychiatrie empfohlen werden. Andererseits sollte der Therapeut akzeptieren, wenn der Patient keine Medikamente einnehmen möchte. Rahmenbedingungen Am

Ende des Erstgesprächs werden die organisatorischen Rahmenbedingungen (Anzahl, Häufigkeit und Dauer der Sitzungen, Finanzierung, Termine) für den Fall des Zustandekommens einer Therapie geklärt und angesprochen, dass die nächste Sitzung zur genaueren Abklärung der Probleme vorgesehen ist. Die Eingangsdiagnostik dient zur genauen Abklärung der Diagnose sowie möglicher Komorbiditäten und wird in der Regel anhand eines diagnostischen Interviews innerhalb einer Sitzung durchgeführt (s.  7  Kap.  3.1). Zusätzlich können standardisierte Fragebögen zur Depression und zu komorbiden Störungen, beispielsweise Substanzmissbrauch und -abhängigkeit, Angststörungen oder somatoformen Störungen, ausgegeben werden. Nach Erstgespräch und Eingangsdiagnostik wird in der Regel entschieden,

6

ob eine Behandlung sinnvoll ist. Soll die Therapie durchgeführt werden, dann können auch Fragebögen, die spezifische psychologische Risikofaktoren für depressive Rückfälle erfassen, eingesetzt werden (s.  7  Kap.  3 und  7  Kap.  6.1.3). Die Ergebnisse werden dann gemeinsam mit dem Patienten ausgewertet und zur Planung der Therapieschwerpunkte herangezogen. z

Wissensvermittlung

Ein Grundprinzip der Kognitiven Verhaltenstherapie ist die Transparenz des therapeutischen Vorgehens. Daher wird dem Patienten zu Beginn der Therapie Wissen über Symptome, Verlauf, Auslöser und Behandlung der Depression vermittelt. Der Therapeut kann die einzelnen Themen mit dem Patienten anhand der Infoblätter (Infoblätter 1 und 2) durchgehen. Damit dies nicht zu »belehrend« wird, sollte dem Patienten neben der Wissensvermittlung die Gelegenheit gegeben werden, ausführlich seine individuellen Erfahrungen, Beobachtungen und Fragen einfließen zu lassen. Es bietet sich an, die einzelnen Themen jeweils mit einer Frage nach den Erfahrungen und Ansichten des Patienten zu beginnen. Gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet der Therapeut ein individuelles Entstehungsmodell der rezidivierenden Depression. Anhand dieses Modells erläutert der Therapeut die Ansatzpunkte und das Vorgehen in der Rückfallprophylaxe. Ein weiteres Ziel der Wissensvermittlung ist es, beim Patienten positive Erwartungen bezüglich der Behandlung zu fördern. Dies gelingt am besten, wenn in der Ableitung des Entstehungsmodells direkt auf die Probleme des Patienten und die daran ansetzenden Behandlungsmethoden eingegangen wird. Im Rahmen der Wissensvermittlung werden dem Patienten folgende Informationen vermittelt: 4 Symptome der Depression, 4 Rückfallgefahr, 4 Ursachen der Depression, 4 Entstehungsmodell, 4 Behandlung der rezidivierenden Depression.

42

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Der Patient sollte nicht durch eine reine Informationsvermittlung überfrachtet werden!

Informationen über Depression und Rückfallgefahr Der Therapeut fragt den Patienten zu-

6

nächst danach, in welchen Symptomen sich die Depression bisher bei ihm geäußert hat. In der Regel haben Patienten mit rezidivierender Depression ein relativ großes Wissen über die depressive Störung und können diese Frage sehr gut beantworten. Nur wenn dem Patienten die Antwort schwer fällt, kann das Infoblatt 1: Informationen zur Depression ausgehändigt und der Patient danach gefragt werden, ob er die genannten Symptome der Depression aus eigener Erfahrung kennt. Wichtige Fakten zur Depression 5 Depression ist sehr verbreitet, ca. jeder Fünfte erlebt mindestens ein Mal im Leben eine depressive Episode. 5 Depressive Episoden haben eine begrenzte Dauer, im Durchschnitt 4–5 Monate. 5 Rückfälle sind die Regel; z. B. treten Rückfälle bei fast jedem zweiten Betroffenen innerhalb von 2 Jahren ein. 5 Das Rückfallrisiko lässt sich durch psychologische und/oder medikamentöse Rückfallprophylaxe deutlich senken.

Entstehungsmodell der rezidivierenden Depression Der Therapeut bespricht mit dem Patienten mögliche Entstehungsfaktoren der Depression (siehe Kasten) und gibt zunächst dem Patienten Raum, seine persönliche Sichtweise einzubringen. Besonders ist dabei auf die implizit enthaltenen Überzeugungen des Patienten (insbesondere rigide externale oder internale Attributionen der Ursachen auf Persönlichkeit oder biologi-

sche Dispositionen, Ausmaß der persönlichen Kontrolle, Akzeptanz der Medikation) zu achten, da diese die Zusammenarbeit in der Behandlung entscheidend beeinflussen können. Faktoren, die zur Entstehung der Depression beitragen können (genetische und erworbene Veranlagung) 5 Biologische Faktoren: − Störung der Balance von Neurotransmittern; − Gestörtes Kontrollsystem von Stresshormonen im Gehirn. 5 Psychologische Faktoren: − Negative Überzeugungen bezüglich des Selbst, anderer Menschen und der Welt; − depressive Verarbeitungsmuster: Grübeln, einseitige Erinnerung an negative Erlebnisse, mangelnde Akzeptanz; − Passivität, Rückzug und Mangel an Wohlbefinden; − unerfüllte Lebensziele und ungünstiger Lebensstil. 5 Soziale Faktoren: − Kritische Lebensereignisse; − Mangelnde soziale Unterstützung; − Schwierige soziale Umstände. Die Einflussfaktoren stehen miteinander in Wechselwirkung; meist sind mehrere Faktoren an der Entstehung einer Depression beteiligt; umgekehrt werden sie durch das Auftreten einer Depression verändert!

Nachdem der Patient nach seiner eigenen Sichtweise befragt wurde, kann anhand des Infoblatts 2: Ursachen der (rezidivierenden) Depression

das individuelle Entstehungsmodell des Patienten im Sinne des Differential Activation Model (s.  7  Kap.  2.3) ergänzt werden. Besonders hingewiesen werden sollte auf die Rolle von psycho-

43 6.1 • Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung

logischen und sozialen Schutzfaktoren, die das Risiko eines Rückfalls senken und die den therapeutischen Ansatzpunkt in der Rückfallpräventiven Therapie darstellen (s. Kasten). Mehrere Faktoren müssen zusammenwirken, damit eine Depression ausgelöst wird: Die Forschung hat gezeigt, dass es biologische, psychische und soziale Risikofaktoren gibt, die zu einer erhöhten Verletzlichkeit (Vulnerabilität) für Depression führen. Umgekehrt schützen bestimmte psychologische und soziale Faktoren vor einer Depression. Erst wenn aufgrund von negativen Lebensereignissen, übermäßig starken oder chronischen Belastungen die Schutzfaktoren nicht mehr ausreichen, wird eine Depression ausgelöst. Wissenschaftliche Studien haben belegt, dass die Verletzlichkeit für Depression nach dem erstmaligen Auftreten einer Störung erheblich verstärkt wird. Bereits geringfügige Stimmungsschwankungen, z. B. unter alltäglicher Belastung, können zu einem Rückfall führen. Das Risiko für ein Wiederauftreten der Depression kann durch Stärkung der psychologischen Schutzfaktoren und durch kontinuierliche Einnahme von Medikamenten erheblich gemindert werden.

Positive Erwartungen bzgl. der angebotenen Behandlung fördern Auch hier werden zunächst

die Vorstellungen des Patienten hinsichtlich der Behandlung seiner Depression erörtert und insbesondere seine Bedenken oder Zweifel besprochen. Diese sollten mit Verständnis aufgenommen und ggf. korrigierende Informationen gegeben werden. Der Patient wird ermutigt, etwaige Zweifel an der medikamentösen Behandlung oder eine unregelmäßige Medikamenteneinnahme mit dem behandelnden Arzt zu besprechen.

6

Fragen zu individuellen Erfahrungen/ Erwartungen bezüglich der Behandlung der Depression 5 Welche Vorerfahrungen haben Sie mit Psychotherapie? 5 Wie hilfreich erscheint Ihnen die Psychotherapie in der Behandlung Ihrer Depression? 5 Haben Sie Fragen oder Bedenken bezüglich der Psychotherapie? 5 Welche Wirkung wird Psychotherapie Ihrer Meinung nach auf Ihre Depression haben? 5 Wie hilfreich erscheinen Ihnen die Medikamente in der Behandlung Ihrer Depression? 5 Haben Sie Fragen oder Bedenken bezüglich der Wirkung oder Nebenwirkungen? 5 Wie regelmäßig haben Sie Ihre Medikamente eingenommen?

Der Therapeut macht in einem zweiten Schritt deutlich, dass die angebotene Behandlung auf die Stärkung von psychologischen Schutzfaktoren gegen Depression abzielt. Zudem weist er auf die positiven Ergebnisse der Forschung zur Wirksamkeit der angebotenen Psychotherapie sowie von antidepressiven Medikamenten hin. Gegebenenfalls kann auch auf die Erfahrungen des Therapeuten in der Behandlung von Depression Bezug genommen werden. Der Therapeut betont, dass insbesondere die Kombination von Medikamenten und Psychotherapie die gesamte Bandbreite an biologischen, psychologischen und sozialen Einflussfaktoren berücksichtigt und daher bei den meisten Patienten effektiv sein wird. Als Orientierungshilfe für den Patienten kann Infoblatt 1: Informationen zur Depression verwendet werden.

6

44

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

6.1.2

Analyse früherer und aktueller Belastungsfaktoren

Die Rückfallprävention bei rezidivierender Depression setzt am Abbau individueller Risikofaktoren an, um das Rückfallrisiko zu verringern. Dafür ist zunächst eine diagnostische Phase notwendig, in der die Risikofaktoren des Patienten identifiziert werden. Diese läuft in drei Stufen ab: 1. Analyse früherer depressiver Episoden (Life Chart); 2. Exploration der kognitiven Prozesse vor der letzten depressiven Episode; 3. Analyse aktueller Risikofaktoren. Aufgrund des rezidivierenden Verlaufs der Depression mit den Phasen der Auslösung, akuten Symptomatik und Remission können sich früher zurückliegende, auslösende Faktoren (z. B. kognitive Prozesse wie Rumination bzw. Grübeln) von aktuellen, aufrechterhaltenden Faktoren (z. B. Rückzug und Passivität) erheblich unterscheiden. Während sich die psychologische Akutbehandlung auf die aufrechterhaltenden Faktoren konzentriert, richtet sich die Rückfallprophylaxe mehr auf die Auslöser. Insofern liegt der Fokus der Diagnostik, stärker als sonst in der Verhaltenstherapie üblich, auf der Vergangenheit.

z

Analyse früherer depressiver Episoden

Therapeut und Patient gehen gemeinsam das Life Chart durch (Arbeitsblatt 1), in dem die auslösenden Ereignisse in der rechten Spalte eingetragen worden sind. Gemeinsam mit dem Patienten werden Hypothesen darüber aufgestellt, welche Risikofaktoren (spezifische Ereignisse) beim Auftreten der verschiedenen depressiven Episoden beteiligt waren. Nach unserer Erfahrung sind – übereinstimmend mit einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien – mit zunehmender Anzahl von Episoden

immer weniger konkrete Auslöser festzustellen. Das Entstehungsmodell für depressive Rückfälle (Infoblatt 2: Ursachen der (rezidivierenden) Depression) geht davon aus, dass dies auf die »Automatisierung« der Auslösung zurückzuführen ist: Zunehmend können depressive Rückfälle schon alleine durch negative Verstimmungen und nicht nur durch kritische Lebensereignisse ausgelöst werden (s. 7 Kap. 2.3). So ergeben sich bei der Analyse von äußeren Auslösern oder bewussten Verhaltensweisen meist auch schon erste Hinweise auf depressogene kognitive Prozesse (siehe nächster Abschnitt). Anhaltspunkte für Risikofaktoren (externe und interne) sollten gesammelt und schriftlich festgehalten werden. Zudem werden, ebenfalls anhand des Life Chart, frühe Anzeichen depressiver Episoden abgeleitet. Zutreffendes kann in Arbeitsblatt 2: Liste früher Anzeichen für einen depressiven Rückfall angekreuzt werden. Der

Patient kann gebeten werden, die Sammlung von Risikofaktoren sowie Arbeitsblatt 7.2 selbstständig zu Hause zu vervollständigen und wieder mitzubringen. z

Exploration der kognitiven Prozesse vor der letzten depressiven Episode

Anhand einer der letzten depressiven Episoden (oder derjenigen, an die sich der Patient am besten erinnert) werden mit Hilfe von Arbeitsblatt 4: Individuelles Prozessmodell der rezidivierenden Depression gemeinsam mit dem

Patienten die typischen kognitiven Prozesse identifiziert, die in einen depressiven Rückfall hineinführen (.  Abb.  6.2, vgl. auch .  Abb.  2.2 in 7 Kap. 2.3). Nach unserer Erfahrung ist es hilfreich, durch bestimmte Fragen nach den Prozesskomponenten die individuellen Bestandteile des Modells bei jedem Patienten zu explorieren. Das in Arbeitsblatt 3: Allgemeines Prozessmodell der Depression dargestellte Modell stellt eine Vorlage dar, jedoch kann es auch sinnvoll sein, hiervon abzuweichen. Bei der Exploration geht

45 6.1 • Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung

6

(geringfügige) Alltagsbelastungen

GEDRÜCKTE STIMMUNG

Negative Gedanken

Rumination/ Grübeln

Selektive negative Aufmerksamkeit

Negative Erinnerungen Selbstabwertung

Sozialer Rückzug Depressive Episode

. Abb. 6.2

Prozessmodell der Depression

es primär darum, die individuellen Reaktionsmuster auf der kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Ebene (z. B. Grübeln, negative Erinnerungen, Selbstbewertung) zu erfassen, die schrittweise in die Depression führen können, und nur sekundär um die konkreten Inhalte von Gedanken oder die Art der Emotion. Um die Prozesse zu explorieren, geht der Therapeut schrittweise vor und fragt immer wieder nach, wie der Patient bei der ausgewählten depressiven Episode »innerlich« reagiert hat (siehe Kasten). Ziel dieser Intervention ist es zum einen, Ansatzpunkte für therapeutische Interventionen zu finden, zum anderen, die Aufmerksamkeit des Patienten auf die Depression fördernde Abläufe zu richten und damit automatische Reaktionsmuster (z. B. Grübeln, negative Selbstbewertung) in Zukunft leichter unterbrechen zu können.

Fragen zur Ableitung des individuellen Prozessmodells 5 Der Auslöser der letzten depressiven Episode war … Wie haben Sie innerlich darauf reagiert? 5 Was ging Ihnen durch den Kopf? Welche Stimmung hatten Sie? 5 Was passierte, nachdem sich Ihre Stimmung verschlechterte? 5 Worauf hat sich Ihre Aufmerksamkeit gerichtet? 5 Konnten Sie sich nicht von negativen Gedanken und Gefühlen lösen und haben gegrübelt? 5 Sind bestimmte Erinnerungen an frühere Situationen oder depressive Episoden aufgetreten? 5 Hat sich etwas in Ihrer Wahrnehmung von sich selbst verändert?

46

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

5 Wie haben Sie sich verhalten? Haben Sie sich zurückgezogen oder passiv verhalten?

z

6

Analyse aktueller Risikofaktoren

Primär sind die Informationen zu auslösenden Ereignissen und Prozessen früherer depressiver Episoden Ansatzpunkt für eine rückfallprophylaktische Therapie. Allerdings können auch aktuelle Belastungsfaktoren Risikofaktoren darstellen, insbesondere wenn der Patient entweder eine akute depressive Episode durchläuft oder Residualsymptome bestehen: Rezidive können auch durch chronische oder aktuelle Belastungssituationen, die zu Stimmungsverschlechterungen führen, ausgelöst werden (z.  B. Stress am Arbeitsplatz). Zum anderen können auch Residualsymptome (z. B. Schlafstörungen, Antriebsminderung), die auch nach der Remission noch bestehen geblieben sind (Teilremission vs. Vollremission) Belastungsfaktoren sein, die zu Auslösern für erneute depressive Episoden werden. Der Therapeut sollte sich zunächst einen möglichst repräsentativen Überblick über das gegenwärtige Leben und die Belastungen des Patienten machen. Besondere Aufmerksamkeit ist bei denjenigen aktuellen Problemen geboten, die aufgrund der Analyse vergangener depressiver Episoden (Arbeitsblatt 1: Life Chart und Arbeitsblatt 4: Individuelles Prozessmodell der Depression) bereits früher möglicherweise Auslöser eines depressiven Rückfalls waren. Die identifizierten aktuellen Probleme sollten ähnlich wie die gefundenen individuellen Risikofaktoren vom Patienten schriftlich festgehalten werden. Selbstbeobachtung Eine weitere Informations-

quelle zur Identifizierung aktueller Belastungsfaktoren ist die tägliche Selbstbeobachtung des Patienten. Der Patient wird zur »objektiveren« Beobachtung seines eigenen Befindens und Verhaltens angehalten und darin angeleitet. Der

Therapeut erklärt, dass die Selbstbeobachtung folgende Ziele verfolgt: 1. Erkennen individueller Auslöser von Stimmungsschwankungen und von depressionsförderndem Verhalten; 2. Frühzeitiges Erkennen erster Anzeichen etwaiger Rückfälle; 3. Entwickeln von Möglichkeiten, psychisches Wohlbefinden zu fördern. Durch die Selbstbeobachtung des Patienten erhält der Therapeut einen Einblick in den häufig negativ verzerrten Denkstil des Patienten, der in den nachfolgenden Therapieschritten (siehe Modul 3) aufgegriffen wird. Darüber hinaus hilft die Selbstbeobachtung Patienten, die einseitig auf negative Ereignisse ausgerichtete Wahrnehmung umzustrukturieren und auch positive Aspekte des Erlebens und Verhaltens zu erkennen. Einen besonderen Schwerpunkt bildet die Beobachtung eigener Aktivitäten. Frühzeitig in der Therapie sollte die Entscheidung getroffen werden, ob ein Aktivitätsaufbau (Steigerung von angenehmen Aktivitäten) notwendig ist. Deshalb erarbeitet der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten den Zusammenhang zwischen Aktivitäten, Stimmung und Gedanken (. Abb. 6.3) und bittet den Patienten, seine Selbstbeobachtung zu vertiefen, indem er das Arbeitsblatt 5: Tagesund Befindlichkeitsprotokoll fortan kontinuierlich führt. Die Selbstbeobachtungsprotokolle, die der Patient als Therapieaufgabe selbstständig führt, sollten unbedingt gemeinsam ausgewertet werden. Neben der Informationsgewinnung dient dies auch zur Motivierung des Patienten, die Protokolle wirklich regelmäßig zu führen. Ergeben sich Hinweise auf ein reduziertes Aktivitätsniveau, sollte ein Aktivitätsaufbau und eine Tagesstrukturierung vorgeschlagen werden. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass der Patient zu einer Steigerung der Aktivität besser motiviert werden kann, wenn diese mit wichtigen persönlichen Werten in Verbindung steht (7  Abschn.  6.1.3). Der Therapeut verdeutlicht,

47 6.1 • Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung

Stimmung

Gedanken

Aktivität

. Abb. 6.3 Zusammenhang zwischen Stimmung, Aktivität und Gedanken

dass Selbstbeobachtung eine Grundlage für den Erfolg der Therapie ist, da hierdurch wichtige Informationen über Faktoren, die ein Rückfallrisiko darstellen, gewonnen werden.

Therapieaufgaben Der Therapeut achtet in den Therapiesitzungen darauf, dass zu Beginn genügend Zeit für die Besprechung der Umsetzung der Therapieaufgaben, hierbei erzielte Erfolge und aufgetretene Schwierigkeiten bereitgehalten wird sowie am Ende der Sitzung genügend Zeit für die Planung der neuen Therapieaufgaben! Folgende Regeln sind dabei zu berücksichtigen: Therapieaufgaben sollten 5 nicht zu umfangreich sein, 5 nicht zu schwierig sein, 5 auf das Fortkommen hinsichtlich der Therapieziele ausgerichtet sein, 5 vom Therapeuten klar begründet werden, 5 vom Therapeuten spezifisch formuliert werden (was ist zu tun), 5 vom Patienten verstanden werden (Nachfragen), 5 Probleme mit der Ausführung sollten besprochen werden, 5 Anstrengungen zur Umsetzung (weniger deren Erfolg) sollte positiv verstärkt werden.

6

Fragebögen Zur Diagnostik psychologischer Risikofaktoren können zusätzlich verschiedene Fragebögen eingesetzt werden (s. 7 Kap. 3.2): 4 Skala Dysfunktionaler Gedanken (DAS): erfasst für Depressionen typische Überzeugungen und Denkstile; 4 Fragebogen zu Akzeptanz und Handeln (AAQ): erfasst die Möglichkeit, nicht beeinflussbare negative Lebensaspekte zu akzeptieren und andererseits beeinflussbare Aspekte durch Handeln aktiv zu verändern; 4 Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS): erfasst die Fähigkeit, mit der Aufmerksamkeit im gegenwärtigen Moment zu bleiben und somit auch eigene Gedanken und Befindensschwankungen im Hier und Jetzt wahrzunehmen; 4 Fragebogen zum Psychologischen Wohlbefinden (FPWB): erfasst zentrale Bereiche positiver psychologischer Funktionen, die für die Erhaltung psychischer Gesundheit und die Erreichung persönlich relevanter Lebensziele von Bedeutung sind (Autonomie, persönliches Wachstum, Bewältigung von Alltagsanforderungen, Sinnhaftigkeit des Lebens, positive Beziehungen, Selbstakzeptanz).

6.1.3

z

Identifizieren individueller Werte und Ziele sowie Ableitung der Therapieziele und des Behandlungsplans

Identifizieren individueller Werte und Ziele

Neben der Analyse früherer und aktueller Risikofaktoren von depressiven Episoden sind auch die persönlichen Werte (»Was ist mir im Leben wichtig?«) und Ziele (»Was will ich konkret erreichen?«) des Patienten von großer Bedeutung für seine psychische Gesundheit. Diskrepanzen zwischen wichtigen Werten und deren Umsetzung im realen Leben können Risikofaktoren für die Entstehung von depressiven Rückfällen sein.

48

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Diese Diskrepanz kann verschiedene Ursachen haben, z.  B. dysfunktionale Einstellungen oder Vermeidungstendenzen (siehe Kasten).

Rational für werteorientierte Verhaltensaktivierung und Akzeptanz

6

Da eine Diskrepanz zwischen eigenen Werten (»Was ist mir im Leben wirklich wichtig?«) und deren Umsetzung im Lebensalltag ein wichtiger Faktor für die Entstehung von depressiven Rückfällen ist, ist es ein zentrales Ziel in der Rückfallprävention, den Patienten zu unterstützen, die Verwirklichung eigener Ziele im Einklang mit eigenen Werten aktiv anzugehen und hierbei vorhandene Hindernisse zu überwinden. Andererseits lassen sich viele Ziele im Leben insgesamt oder in einzelnen Lebensphasen nicht verwirklichen und dieser Konflikt zwischen Wunsch und Realität verursacht Leiden. Leiden ist ein normaler Bestandteil des Lebens. Psychische Störungen wie Depressionen können sich entwickeln, wenn eine Person entweder das Leiden zu vermeiden versucht oder unangenehme Empfindungen ablehnt (»Das darf nicht sein.«). Beispielsweise versucht eine Person, schmerzhafte Gefühle, Körperempfindungen, Gedanken, Erinnerungen etc. zu unterdrücken oder sofort zu verändern, ohne ihnen einen entsprechenden Raum gegeben zu haben. Unangenehme Gefühle werden jedoch häufig stärker, wenn man versucht, sie zu unterdrücken. Wenn auf diese Verstärkung mit nochmals verstärktem Bemühen reagiert wird, diese Gefühle zu unterdrücken oder zu vermeiden, entsteht ein sehr belastender Teufelskreis. Dieser ist die Ursache für die Entwicklung von Grübeln und Festhalten an negativen, belastenden Gedanken. Deshalb ist ein weiteres Ziel der Therapie, belastende Gefühle zunächst unvoreingenommen und offen wahrzunehmen und zu akzeptieren.

Zusammengefasst zielt die Therapie also auch auf die Wahrnehmung und Akzeptanz von belastenden Gedanken und Nicht-Veränderbarem ab.

Der Therapeut unterstreicht den Einfluss von Erfahrungen in Kindheit und Jugend auf die Entstehung von Werten, Selbstbild und selbstrelevanten Einstellungen. Aus diesem Grund werden zunächst durch gezielte Fragen die soziale Situation und die Umwelteinflüsse in der Kindheit und Jugend sowie die Überzeugungen und Regeln in der Ursprungsfamilie exploriert. Als Nächstes werden nun die persönlichen Werte exploriert, nach denen der Patient gegenwärtig lebt. Der Therapeut erklärt den Unterschied von Werten und Zielen: Während sich Werte auf prinzipielle Orientierungen von Handlungen beziehen, stellen Ziele konkrete Ergebnisse von Handlungen dar. Er stellt eine Verbindung her zwischen dem Nicht-Verwirklichen persönlicher Werte und der Entwicklung von Depression (siehe Kasten). Mögliche Fragen 5 zu Einflüssen in der Vergangenheit: − Wie sind Sie aufgewachsen? − Wie war die familiäre Situation? − Gab es besondere Krankheiten, Traumata, Verlusterlebnisse? − Wie war die Situation in der Schule? Freunde? Erste sexuelle Erfahrungen? − Welche Werte haben Ihnen Ihre Eltern (implizit oder explizit) vermittelt? − Wie waren die Erziehungsmethoden? Wer war für die Erziehung zuständig? − Wurden Zuneigung und positive Gefühle ausgedrückt? − Wie wurde mit Krankheit und Tod umgegangen? 5 zu gegenwärtigen Werten: − Welche Werte sind Ihnen persönlich wichtig?

49 6.1 • Modul 1: Diagnostik, Informationsvermittlung

− Nach welchen Prinzipien führen Sie Ihr Leben? − Mit welchen Werten identifizieren Sie sich? − Welche Ansprüche stellen Sie an sich selbst? − Was gibt Ihrem Leben Sinn?

Zur Bearbeitung aktueller Werte des Patienten kann Arbeitsblatt 6: Klärung persönlicher Werte verwendet werden. Der Therapeut bittet den Patienten, die wichtigsten drei Lebensbereiche zu benennen und behandelt diese dann mit dem Patienten anhand des Arbeitsblatts 6. Er notiert die Bedeutung des Bereichs, die Zufriedenheit, die Häufigkeit von Aktivitäten, die in diesem Bereich unternommen wurden, sowie Ziele und Hindernisse. Der Patient wird ermutigt, sich mit dem Fragebogen zu Hause noch einmal in Ruhe zu befassen und ggf. auch andere wichtige Werte-Bereiche zu bearbeiten. z

Therapieziele und Behandlungsplan

Am Ende dieses Moduls integriert der Therapeut die bis dahin gesammelten Informationen über bisherige Auslöser depressiver Episoden, rückfallrelevante aktuelle Probleme, kognitive Prozesse sowie wichtige Werte und Ziele des Patienten. Gemeinsam mit dem Patienten werden erste Therapieziele sowie ein vorläufiger Behandlungsplan abgeleitet. Ableitung der Therapieziele Gemeinsam

mit dem Patienten werden die Aufzeichnungen des Patienten zu individuellen Risikofaktoren und aktuellen Problemen sowie die Arbeitsblätter 4 (Prozessmodell) und 5 (Tages- und Befindlichkeitsprotokolle) ausgewertet und hieraus Ziele für die Therapie abgeleitet. Die Ziele werden gemeinsam schriftlich festgehalten. Die Ziele sollten möglichst konkret formuliert und auf die individuellen Probleme des Patienten bezogen werden (siehe Fallbeispiel unten). Als Orientie-

6

rungshilfe dienen Therapeuten die Formulierungen in Tabelle 6.1. Ableitung des Behandlungsplans In einem wei-

teren Schritt erklärt der Therapeut, wie diese Ziele in der Therapie verfolgt werden können (.  Tab.  6.1) und führt die Vorgehensweise, jeweils auf die individuelle Problematik des Patienten bezogen, aus.

Fallbeispiel Bei Frau P., einer 30-jährigen ledigen Anwaltsgehilfin, wurde eine rezidivierende depressive Störung diagnostiziert. In der Krankheitsgeschichte sind drei depressive Episoden sicher explorierbar. Die erste depressive Episode trat nach dem Scheitern einer mehrjährigen Paarbeziehung vor fünf Jahren auf. Die zweite depressive Episode trat vor zwei Jahren in einer Zeit auf, in der Frau Z. den Arbeitgeber wechselte und von den neuen Kollegen nicht akzeptiert wurde. Die dritte depressive Episode trat vor einem halben Jahr auf. Frau Z. kann keinen eindeutigen Auslöser benennen; sie habe in dieser Zeit einen Mann kennengelernt, allerdings sei aus der Beziehung nichts geworden. Das habe sie traurig gemacht. Die depressive Episode von Frau Z. ist mittlerweile remittiert, allerdings leidet sie noch unter Residualsymptomen. Sie wacht nachts häufig auf und fühlt sich tagsüber erschöpft. Als Hauptproblembereiche nennt sie das wiederholte Scheitern von Partnerbeziehungen, berufliche Versagensängste und einen geringen Selbstwert. Anhand der letzten depressiven Episode versuchen Therapeut und Patientin gemeinsam, die Prozesse zu explorieren, die Frau Z. in die Depression geführt haben (. Abb. 6.4).

Von diesem Modell ausgehend, leiten Therapeut und Patientin gemeinsam einen Behandlungsplan ab (. Tab. 6.2).

50

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

. Tab. 6.1

6

Mögliche Ziele und Vorgehensweisen der Rückfallprävention

Mögliche Ziele der Rückfallprävention

Vorgehen

1. Verbesserung der Fähigkeit, frühe Anzeichen für Depression, wie belastende Gedanken und Gefühle, wahrzunehmen, Unveränderliches zu akzeptieren sowie mögliche Veränderungen durch aktives Handeln herbeizuführen, um eigene Werte zu verwirklichen.

Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierter Verhaltensaufbau (Modul 2)

2. Veränderung von (latenten oder beobachtbaren) negativen Denkmustern, die in der Vergangenheit zur Entstehung von Depression beigetragen haben.

Kognitive Umstrukturierung und Verhaltensexperimente (Modul 3)

3. Verbesserung der Fähigkeit, im Lebensalltag Freude und Wohlbefinden zu erfahren.

Verbesserung des Psychologischen Wohlbefindens und Veränderung des Lebensstils (Modul 4)

4. Verbesserung der Fähigkeit, Belastungssituationen zu bewältigen, die in der Vergangenheit mit einem erhöhten Depressionsrisiko verbunden waren.

Belastungstests (Modul 3)

5. Verbesserung der Fähigkeit, soziale Beziehungen und Interaktionen befriedigend zu gestalten und Probleme strukturiert zu lösen.

Soziales Kompetenztraining, Kommunikationstraining, Problemlösetraining (Modul 6)

Gedanken an Alleinsein, Verlust, versagen; Angst

Hineinsteigern, »kleben bleiben« = grübeln

Vergleichen mit Anderen: Selbstvorwürfe

Negative Erinnerungen Gedanken von Wertlosigkeit, Sinnlosigkeit des Lebens Depressive Episode

. Abb. 6.4

Individuelles Prozessmodell Frau Z.

51 6.2 • Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung

. Tab. 6.2

6.2

z

6

Ableitung eines Behandlungsplans für Frau Z.

Ziele der Rückfallprävention

Vorgehen

1. Sich besser von dysfunktionalen Gedanken lösen können.

Modul 2: Achtsamkeit und Akzeptanzübungen

2. Verzerrungen abbauen, wenn die Patientin sich mit anderen vergleicht. Realistischere Bewertungsmaßstäbe hinsichtlich der eigenen Person entwickeln.

Modul 3: Kognitive Umstrukturierung und Verhaltensexperimente, z. B. durch Positivtagebuch, Profilvergleiche

3. Dysfunktionale Gedanken im Alltag abbauen; mehr Aktivitäten verfolgen, mit denen zentrale Werte und Lebensziele erreicht werden können.

Modul 4: Verbesserung des Psychologischen Wohlbefindens und Veränderung des Lebensstils Modul 2: Werteorientierter Aktivitätsaufbau

Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung Ziel des Moduls

In diesem Modul wird dem Patienten eine Haltung vermittelt, mit der er im jeweils aktuellen Moment auftretende negative Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen achtsam wahrnehmen und langfristig besser akzeptieren kann. Die achtsame Wahrnehmung und die Akzeptanz unangenehmer Gedanken und Gefühle sind Voraussetzungen dafür, eine innere Distanz zu diesen zu entwickeln (»Ich bin nicht mein negativer Gedanke«). Dadurch können rückfallfördernde Reaktionsmuster (z.  B. Grübeln, Selbstabwertung, Vermeidung) auf der gedanklichen, emotionalen und verhaltensbezogenen Ebene frühzeitig erkannt und verhindert werden (s. auch 7 Kap.  4.2.2). Eine achtsame und akzeptierende Haltung gegenüber unangenehmen Gedanken und Gefühlen einzunehmen, trainiert der Patient mithilfe verschiedener Übungen. Bisher vermiedene unangenehme Gedanken und Gefühle können Hindernisse bei der Umsetzung von wichtigen Lebenszielen darstellen und langfristig zu Unzufriedenheit und einer Verfestigung des Leids führen. Aus diesem Grund soll der Patient in diesem Modul folgende Fähigkeit erlernen bzw. verbessern:

4 die Aufmerksamkeit von belastenden Gedanken zu lösen und gezielt etwas anderem zuzuwenden (z. B. der Atmung); 4 negative Gedanken und Gefühle wahrnehmen zu können, ohne dadurch in depressives Grübeln zu verfallen; 4 die eigenen Werte und Ziele im Leben zu verfolgen, ohne sich von negativen Gefühlen und Gedanken davon abhalten zu lassen. Diese Fähigkeiten sind von zentraler Bedeutung für die Unterbrechung von kognitiven Prozessen (Grübeln, negative Erinnerungen, selektiv negative Aufmerksamkeit), die depressive Rückfälle auslösen können (. Abb. 6.5). z

Schritte des Moduls

4 6.2.1 Achtsamkeit 4 6.2.2 Akzeptanz 4 6.2.3 Wertebezogene Verhaltensaktivierung

6.2.1

Achtsamkeit

Bereits leichte negative Stimmungszustände können bei rezidivierend depressiven Patienten ungünstige kognitive Prozesse wie Grübeln, selektive negative Aufmerksamkeit usw. anstoßen, die eine Abwärtsspirale bis hin zu einem depressiven Rückfall in Gang setzen können (Differential Activation Model, s.  7  Kap.  2.3). Diese

52

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Werteorientierte Verhaltensaktivierung

GEDRÜCKTE STIMMUNG

Negative Gedanken Achtsamkeits- und Akzeptanzübungen

Rumination/ Grübeln

6

Selektive negative Aufmerksamkeit

Negative Erinnerungen Selbstabwertung

Sozialer Rückzug Werteorientierte Verhaltensaktivierung

. Abb. 6.5

Depressive Episode

Unterbrechung des dysfunktionalen kognitiven Prozesses

Prozesse laufen meist automatisiert ab und werden vom Patienten nicht wahrgenommen. Die Vermittlung von Achtsamkeit kann dem Patienten dabei helfen, diese automatisierten Prozesse frühzeitig zu erkennen und die Abwärtsspirale zu stoppen. Fallbeispiel »Heute Morgen bin ich in schlechter Stimmung aufgewacht. Ich habe gleich daran gedacht, dass ich immer noch nicht mit der Prüfungsvorbereitung begonnen habe. Ich habe mich gefragt: Warum schaffe ich das nie rechtzeitig? Alle anderen können das doch auch. Ich habe an die letzten Prüfungen gedacht, dort ist es genauso gelaufen und am Ende war die Note auch nicht besonders gut. Meine Stimmung ist an dem Morgen immer schlechter geworden. Ich habe gedacht, dass immer ich es bin, bei dem nie etwas richtig klappt. Am Ende war ich überzeugt, dass ich zu dumm

für ein Studium bin. Ich bin dann gleich im Bett liegen geblieben und habe an dem Vormittag nichts mehr für die Prüfung gemacht.«

Zunächst wird der Patient in die Grundprinzipien von Achtsamkeit eingeführt. Dazu wird die Atemübung durchgeführt und ausführlich besprochen. Die Nachbesprechung der Übung ist zentral, da hier bereits implizit die Prinzipien der Achtsamkeit und Akzeptanz vermittelt werden. Im Anschluss an die Nachbesprechung werden die Prinzipien im therapeutischen Gespräch erarbeitet und explizit formuliert. Ziel ist es, den Patienten zu motivieren die Übung zu Hause selbstständig durchzuführen, indem Sinn und Nutzen der Übung klar herausgearbeitet werden. Als fortgeschrittene Übung wird mit dem Patienten später die Atempause durchgeführt.

53 6.2 • Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung

z

Durchführung der Atemübung

Der Therapeut führt mit dem Patienten die Atemübung anhand von Infoblatt 3: Anleitung zur Atemübung durch, die zunächst als »Wahrnehmungsübung« eingeführt werden sollte. Es ist wichtig, hervorzuheben, dass es bei der Atemübung um die Wahrnehmung und Benennung der aktuell vorhandenen Empfindungen (z. B. Kribbeln im Zeh, Spannungsgefühl in der Brust) geht und nicht darum, einen bestimmten Zustand (z.  B. Entspannung) zu erreichen. Die Durchführung der Übung dauert ca. 15–20 Minuten. Nachbesprechung Im Anschluss an die Übung

befragt der Therapeut den Patienten nach seinen Erfahrungen während der Atemübung. Dabei ist es notwendig, dass der Therapeut sich dem Patienten bzw. den vom Patienten geäußerten Empfindungen gegenüber durchgehend achtsam und akzeptierend verhält, d.  h. dass alle Äußerungen des Patienten mit einer akzeptierenden Grundhaltung aufgenommen werden, ohne im Sinne einer kognitiven Umstrukturierung zu intervenieren. Beispielsweise äußert der Patient: »Dann habe ich festgestellt, dass ich gedanklich wieder total mit der Trennung beschäftigt war – ich krieg ja nicht mal das hin, ich bin auch hier ein Versager«. Im Sinne eines Sokratischen Dialogs könnte der Therapeut sagen: »Welche Evidenzen haben Sie dafür, dass Sie ein Versager sind? Was spricht für diese Annahme? Was spricht dagegen?«. Im Sinn einer Verbesserung der Achtsamkeit wäre hingegen eine Frage, die auf diesen Gedanken nicht eingeht, sondern nur dessen Auftreten zur Kenntnis nimmt (»Das war also ein Gedanke, der Ihnen durch den Kopf ging?«) und dann weitergeht: »Gab es neben diesen Gedanken noch andere Dinge, die Sie während der Übung erlebt haben?«. Wenn Patienten auf die Frage nach den Wahrnehmungen während der Übung zunächst vorwiegend Körperempfindungen berichten, bietet es sich an, dass der Therapeut explizit nach aufkommenden Ge-

6

danken und Gefühlen während der Übung fragt. Die Frage, wie der Patient mit aufkommenden Gedanken und Gefühlen während der Übung umgegangen ist, bietet die Möglichkeit, noch einmal nicht-achtsame (negativ bewerten, unterdrücken) und achtsame (zur Kenntnis nehmen, weiterziehen lassen) Umgangsweisen zu verdeutlichen (siehe Kasten). Zentrale Fragen 5 Was haben Sie während dieser Übung erlebt? 5 Wie sind Sie mit aufkommenden Gedanken, Gefühlen, Körperempfindungen umgegangen? Konnten Sie sich auch wieder von ihnen lösen? 5 Wie sind Sie damit umgegangen, wenn Ihr Geist »gewandert« ist? 5 Was hat diese Übung mit der Rückfallverhinderung bei Depression zu tun?

Besprechung der Grundprinzipien von Achtsamkeit Nachdem die Atemübung durchgeführt

und durch die Nachbesprechung bereits wichtige Prinzipien der Achtsamkeit implizit verdeutlich wurden, spricht der Therapeut diese nun auch explizit an und verdeutlicht den Stellenwert von Achtsamkeit und Akzeptanz (s. auch  7  Kap.  2.3 zur Einbettung des Achtsamkeitskonzeptes in die Kognitive Therapie). Der Therapeut beginnt zunächst mit einer Frage: »Wie gehen Sie im Alltag mit unangenehmen Gedanken und Gefühlen um?« Er fasst die Antwort des Patienten zusammen und leitet über zum Therapieziel Achtsamkeit: »Im normalen Alltag müssen wir viele Dinge tun, ohne dass wir Zeit haben, darüber nachzudenken: Wir handeln automatisch, wie ein Autopilot. Dabei orientieren wir uns an zukünftigen Zielen und haben wenig Aufmerksamkeit für die Gegenwart. Durch den Autopiloten verlernen wir, gegenwärtige Empfindungen, Gedanken und Gefühle wahrzunehmen. Dies erhöht das

54

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Risiko für depressive Rückfälle, da sich durch eine niedrig ausgeprägte Achtsamkeit automatisierte depressive Abläufe einschleichen und verfestigen können: Eine zunächst nur leicht ausgeprägte negative Stimmung kann demnach dysfunktionale depressive Muster wie z. B. Grübeln oder Rückzug aktivieren, die diese Stimmung verfestigen und weiter verschlechtern. Die aufmerksame Wahrnehmung dessen, welche Körperempfindungen, Gedanken und Gefühle in jedem Moment da sind, ermöglicht es aber erst, mit negativen Gedanken und Empfindungen umzugehen. Diese Fähigkeit nennen wir Achtsamkeit. Therapieziel: Deshalb konzentrieren wir uns in einem ersten Schritt darauf, die Achtsamkeit für gegenwärtige Empfindungen zu verbessern. Dies wird Ihnen helfen, auch im Alltag solche aufdringlichen negativen Gedanken und Gefühle frühzeitig wahrzunehmen und einen hilfreicheren Umgang mit ihnen zu entwickeln.« Um den Patienten zu motivieren, die Übung regelmäßig zu wiederholen, bespricht der Therapeut den Nutzen für die Verhinderung von depressiven Rückfällen und vergewissert sich, ob der Patient die zentrale Zielrichtung der Übung verstanden hat: Zu lernen, vom »Denk-Modus« in den »Bewusstseins-Modus« oder »Wahrnehmungsmodus« (sich selbst im Hier und Jetzt wahrnehmen) zu wechseln. Die Atmung dient dabei als Anker für die Aufmerksamkeit. Dadurch gelingt es dem Patienten, sich von dysfunktionalen Gedanken, die den dysfunktionalen kognitiven Prozess in Gang setzen könnten, zu lösen (. Abb.  6.5). Gleichzeitig lernt er, offen für seine Erfahrungen zu bleiben, unabhängig davon, worin diese bestehen mögen. Abschließend wird der Patient gebeten, im Laufe der folgenden Wochen die Atemübung regelmäßig durchzuführen. Dazu wird eine CD mit der Atemübung (Übung 1) ausgegeben. Der Therapeut betont, dass die regelmäßige Durchführung der Atemübung (einmal täglich) eine

wichtige Voraussetzung dafür darstellt, die angestrebten Fertigkeiten zu erlernen. Hinweise für den Patienten zur Durchführung der Atemübung 1.

Unabhängig davon, was passiert (z. B. ob Sie einschlafen, sich nicht mehr konzentrieren können, immer wieder an andere Dinge denken, einen falschen Teil des Körpers fokussieren oder überhaupt nichts verspüren), machen Sie einfach weiter! Das sind einfach Ihre Erfahrungen im gegenwärtigen Augenblick. Seien Sie sich ihrer nur bewusst. 2. Wenn Ihr Verstand sehr viel abschweift, beobachten Sie diese Gedanken einfach (als vergängliche Ereignisse) und bringen Sie ihren Verstand dann behutsam wieder zur Übung zurück. 3. Lösen Sie sich von Vorstellungen wie »Erfolg«, »Versagen«, »es wirklich gut machen« oder »versuchen, den Körper zu reinigen«. Es soll sich dabei nicht um einen Wettbewerb handeln. Es gibt dabei keine Fähigkeiten, nach denen Sie streben sollten. Die einzige Disziplin, die hier erforderlich ist, besteht darin, regelmäßig und häufig zu üben. Tun Sie es einfach in einer Haltung der Offenheit und des Interesses. 4. Lösen Sie sich auch von Erwartungen, was diese Übung für Sie tun könnte: Stellen Sie sich diese Übung einfach so vor, als ob Sie ein Saatkorn säen würden. Je mehr Sie dabei herumstochern und es behelligen, desto weniger wird es sich entwickeln können. Genauso verhält es sich mit dieser Übung – geben Sie ihr einfach die richtigen Bedingungen, nämlich Ruhe und Frieden, regelmäßiges und häufiges Üben. Das ist alles. Je mehr Sie versuchen zu beeinflussen, was

55 6.2 • Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung

sie für Sie tun soll, desto weniger wird dies geschehen 5. Versuchen Sie, Ihren Erfahrungen des jeweiligen Augenblicks mit der Haltung zu begegnen: »Gut, so stehen die Dinge wohl jetzt gerade«. Wenn Sie versuchen, unangenehme Gedanken, Gefühle oder körperliche Empfindungen abzuwehren, dann werden diese unangenehmen Gefühle Sie nur davon ablenken, etwas anderes zu tun. Seien Sie aufmerksam, streben Sie nach nichts, bleiben Sie im gegenwärtigen Augenblick, akzeptieren Sie die Dinge so, wie sie sind. Tun Sie es einfach.

Nachbesprechung der zu Hause durchgeführten Übung Der Therapeut bespricht mit dem Patien-

ten, wie diesem die regelmäßige Durchführung der Atemübung gelungen ist. Im Vordergrund stehen der achtsame Umgang mit Gedanken und Gefühlen sowie der Nutzen dieser Fähigkeit für die Verhinderung von Rückfällen. Der Therapeut achtet auf Hindernisse und weist darauf hin, dass das einzige Ziel der Übung ist, die aktuell vorhandenen Empfindungen (wie auch immer sie aussehen mögen) zu erleben und beim Abschweifen der Gedanken, die Aufmerksamkeit wieder auf den Körper zurückzulenken. Darüber hinaus wird thematisiert, wie der Umgang mit potenziell belastenden Ereignissen gewesen ist (Einbezug von Arbeitsblatt 5: Tages- und Befindensprotokolle). z

Umgang mit Problemen

Starke Selbstkritik: Ein nahezu immer auftretendes Phänomen bei der Atemübung ist, dass die Aufmerksamkeit des Patienten sich von den Instruktionen der Übung abwendet und abschweift. Dies wird vom Patienten auch in späteren Sitzungen immer wieder als »Versagen« bewertet. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, dem Patienten in diesem Fall zu vermitteln, dass es in der Übung

6

nicht darum geht, sich die ganze Zeit auf Körperempfindungen oder den Atem zu konzentrieren, sondern darum, immer wieder das Abschweifen der Aufmerksamkeit wahrzunehmen und diese wieder zurückzulenken. Die Übung stellt eine Möglichkeit dar, genau diese Fähigkeit zu trainieren. Zudem kann der Therapeut darauf hinweisen, dass der Patient hier ein wichtiges gedankliches Reaktionsmuster aufweist, nämlich sich selbst kritisch zu bewerten. Der Patient wird ermuntert, diese Selbstbewertung zukünftig zur Kenntnis zu nehmen und dann mit der Übung fortzufahren. Unregelmäßiges oder seltenes Üben. Möglicherweise fällt dem Therapeuten auf, dass der Patient die Atemübung zu Hause nicht regelmäßig oder zu selten durchführt. In diesem Fall ist es sinnvoll, den Patienten genau hinsichtlich seiner Probleme und Zweifel mit der Übung zu befragen. Darüber hinaus bietet es sich an, noch einmal gemeinsam die Ziele durchzugehen, die mit dem regelmäßigen Üben erreicht werden sollen und den Patienten dadurch zu motivieren, die Übung künftig regelmäßig durchzuführen. Es kann auch sinnvoll sein, die Atemübung in der Sitzung noch einmal zu wiederholen, um auftretende Probleme direkt besprechen zu können. Bei einigen Patienten zeigt sich an dieser Stelle, dass in ihrem Leben so gut wie kein Raum für diese ca. 20-minütigen Übungen pro Tag verbleibt (z. B. bei Patientinnen, die berufstätig sind und Kinder zu versorgen haben). In diesem Falle ist es sinnvoll, die Konsequenzen dauerhafter Belastungen zu thematisieren und auf Modul 4 (Psychologisches Wohlbefinden und Veränderung des Lebensstils) hinzuweisen. Es hat sich unserer Erfahrung nach als sinnvoll erwiesen, erst die Atemübung wirklich zu üben, bevor mit dem nächsten Schritt, der Akzeptanzübung, begonnen wird. Dem Patienten kann das Informationsblatt Infoblatt 4: Achtsamkeit und Autopilot mitgegeben werden.

56

z

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Durchführung der Atempause

Anhand von Infoblatt 5: Atempause führt der Therapeut mit dem Patienten die Atempause durch. Diese ist eine kurze Variante der Atemübung und ermöglicht es, in kurzer Zeit die aktuelle Befindlichkeit achtsam wahrzunehmen und automatische Verhaltens- oder Reaktionsweisen zu unterbrechen und zu überdenken.

6

Nachbesprechung Die Übung wird mit Fokus auf die dabei gemachten Erfahrungen besprochen. Wenn Patienten auf andere Erlebnisse (z. B. Erfahrungen mit der Hausaufgabe) zu sprechen kommen, sollten sie zur aktuellen Frage (»Wie war es jetzt bei dieser Übung?«) zurückgeführt werden. Der Therapeut betont, dass eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der Therapie die Ausweitung der Prinzipien Achtsamkeit und Akzeptanz auf den Alltag darstellt. Aus diesem Grund wird der Patient gebeten, die Atempause im Alltag durchzuführen. In der ersten Woche soll sie zu bestimmten Zeiten (durch Patienten festzulegen, z. B. nach dem Frühstück, vor dem Mittagessen, vor dem Zubettgehen), in der darauf folgenden Woche immer beim Auftreten negativer Empfindungen und Gedanken eingesetzt werden. Tages- und Befindlichkeitsprotokolle (Arbeitsblatt 5) kann der Patient im Hinblick auf seine Reaktionen auf potenziell belastende Ereignisse (Gedanken, Gefühle, Empfindungen) weiterführen. Nachbesprechung der zu Hause durchgeführten Übung. Die Nachbesprechung wird nach dem gleichen Prinzip wie bei der Atemübung durchgeführt. Es werden die Erfahrungen mit der Durchführung der Atempause im Alltag besprochen. Neben Hindernissen bezüglich der Durchführung der Übung wird thematisiert, ob eine grundsätzlich achtsame und akzeptierende Grundhaltung auch unangenehmen Empfindungen gegenüber möglich war. Dazu sollte immer auch das Tages- und Befindensprotokoll einbezogen werden.

z

Umgang mit Problemen

Aus unserer Erfahrung haben die Patienten deutlich weniger Probleme mit der Umsetzung der Atempause als mit der Atemübung. Dies kann daran liegen, dass das Übungsrational dem Patienten mittlerweile vertraut ist. Zum anderen ist die Atempause deutlich weniger zeitaufwändig als die Atemübung. Dennoch kommt es vor, dass es dem Patienten schwerfällt, an die Durchführung der Übung zu denken. Um dies zu erleichtern, kann der Patient sich bestimmte Erinnerungen in den Tagesablauf einbauen (z.  B. Handyerinnerung zu bestimmten Zeiten für regelmäßiges Üben). Vergisst der Patient nach dem Auftreten negativer Emotionen, die Atempause durchzuführen, sollte zunächst wieder ein regelmäßiger Rhythmus geübt werden, bis sich die Atempause mehr zur Gewohnheit entwickelt hat. Eine Möglichkeit ist auch, an Orten oder Gegenständen, mit denen der Patient nach negativen Emotionen häufig in Berührung kommt, Erinnerungssignale anzubringen (z. B. auf Zigarettenschachtel).

6.2.2

Akzeptanz

Patienten, die bereits depressive Episoden erlebt haben, haben große Angst vor einer erneuten depressiven Episode. Aus diesem Grund versuchen sie, belastenden Gedanken und Gefühlen aus dem Weg zu gehen. Diese Form von Kontrolle ist jedoch eine Illusion: Gedanken und Gefühle lassen sich weniger gut kontrollieren als äußere aversive Umstände (z. B. Schmerz durch Anfassen einer heißen Herdplatte). Zudem hat die Unterdrückung von unangenehmen Gedanken und Gefühlen den paradoxen Effekt, dass diese dadurch eher an Bedeutsamkeit gewinnen und stärker werden. Dies liegt daran, dass der Versuch, nicht an etwas zu denken (z. B. die Prüfung am nächsten Tag), ja bereits den Gedanken an dasselbe beinhaltet. So ruft gerade die Unterdrückung des Gedankens den unerwünschten

57 6.2 • Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung

Gedanken mitsamt der emotionalen Erfahrung hervor. Um diesen Teufelskreislauf zu unterbrechen, ist es notwendig, dass der Patient den unerwünschten Gedanken oder das Gefühl zunächst einmal wahrnimmt (Achtsamkeit) und zulässt (Akzeptanz). In einem zweiten Schritt kann er dann entscheiden, wie darauf zu reagieren ist. Ähnlich wie die Achtsamkeitsübung dient auch die Akzeptanzübung dazu, das Grübeln zu beenden und damit den kognitiven Prozess, der in eine depressive Episode führen kann, frühzeitig zu unterbrechen (. Abb. 6.5). Fallbeispiel »Ich versuche, jeden Gedanken an die bevorstehende Prüfung wegzudrängen, weil ich weiß, dass es mir dann wieder schlecht geht. Aber es ist, als ob meine Gedanken wie automatisch immer wieder dorthin wandern. In allen möglichen Situationen, zum Beispiel gestern Abend im Kino, fällt mir dann wieder siedendheiß die Prüfung ein und ich spüre die Angst hochkommen. Ich bin die ganze Zeit angespannt, als würde irgendwo hinter mir eine »Gefahr« lauern. Das drückt auf meine Stimmung, ich bin ziemlich gereizt und niedergeschlagen. Das Lernen fällt mir dadurch besonders schwer.«

Wenn der Patient die Übungen zur Achtsamkeit regelmäßig durchführt und ein gewisses Maß an Kontrolle über seine Aufmerksamkeit erlangt hat, kann mit der Akzeptanzübung begonnen werden. z

Durchführung der Akzeptanzübung

Die Akzeptanzübung wird in der Therapiesitzung gemäß Infoblatt 6: Anleitung zur Akzeptanzübung durchgeführt. Auch bei dieser Übung ist darauf zu achten, dass alle Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen so, wie sie im aktuellen Moment vorhanden sind, erlebt werden sollen, ohne einen bestimmten Zielzustand (z. B. Entspannung) anzustreben. Die Durchführung der Übung dauert 15–20 Minuten.

6

Nachbesprechung In der Nachbesprechung wird der Fokus wie bei der Atemübung auf die Erfahrung in der aktuellen Situation gerichtet. Wenn der Patient auf andere Erlebnisse (z. B. Erfahrungen mit der Hausaufgabe) zu sprechen kommt, sollte er zur aktuellen Frage (»Wie war es jetzt bei dieser Übung?«) zurückgeführt werden. Auch hier sollten automatisierte Verhaltensweisen beim Auftreten unangenehmer Gefühle, Gedanken und Empfindungen thematisiert werden. Herausgestrichen wird das Empfinden einer Distanzierung von unangenehmen Empfindungen durch Wahrnehmen und Akzeptieren dieser Phänomene. Hier kann wieder nach dem Nutzen der Akzeptanzübung bei der Rückfallprävention gefragt werden: Durch die konzentrierte Wahrnehmung und Akzeptanz unangenehmer Empfindungen entsteht eine innere Distanz und die Empfindungen werden abgeschwächt. Dadurch können bestimmte Gedanken und Gefühle besser ausgehalten werden, die ansonsten zu einem ungünstigen Vermeidungsverhalten führen könnten. Besprechung der Grundprinzipien von Akzeptanz Die Grundprinzipien der Akzeptanz können dem Patienten vermittelt werden, indem der Therapeut ihm zunächst folgende Frage stellt: »Wie reagieren Sie im Alltag auf unangenehme Dinge, die sich nicht ändern lassen?« Die Antwort des Patienten fasst der Therapeut zusammen und leitet dann zur Akzeptanz über: »Durch den Autopiloten verlernen wir nicht nur, gegenwärtige Empfindungen, Gedanken und Gefühle wahrzunehmen, sondern auch, uns von ihnen wieder abzuwenden. Eine Schwierigkeit ist, dass wir versuchen, unsere negativen Gedanken und Gefühle zu vermeiden oder zu unterdrücken. Diese Versuche sind jedoch in der Regel vergeblich. Die Folge ist, dass wir nicht von den negativen Gedanken und Gefühlen loslassen können und grübeln. Dies ist einer der Auslöser von depressiven Rückfällen. Therapieziel: Durch die Akzeptanzübung können Sie lernen, mit belastenden Gedanken

58

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

und Gefühlen so umzugehen, dass Sie deren Vorhandensein annehmen können, ohne in ihnen verhaftet zu bleiben. Wir nennen diese Fähigkeit Akzeptanz. Dies wird Ihnen helfen, sich von negativen Gedanken und Gefühlen auch wieder befreien zu können.« Die Akzeptanzübung soll nun anstelle der Atemübung vom Patienten zu Hause durchgeführt werden. Dafür wird dem Patienten die CD (Übung 2) mitgegeben. Auch die Akzeptanzübung sollte, wie die Achtsamkeitsübung, regelmäßig (d. h. einmal täglich) geübt werden. Unter Umständen ist es hilfreich, mit dem Patienten festzulegen, auf welches unangenehme Gefühl er sich bei der Durchführung der Akzeptanzübung zu Hause konzentriert. Als Information für den Patienten kann diesem Infoblatt 7: Umgang mit Bewertungen bei der Akzeptanzübung mitgegeben werden.

tienten zunächst das Prinzip der Übung deutlich wird und er an einer (beliebigen) unangenehmen Empfindung (z.  B. unbequeme Sitzhaltung) die Erfahrung von Konzentration und darauf folgender innerer Distanz erlebt. Gelingt dies, kann später auch eine stärker belastende emotionale Empfindung in der Übung »bearbeitet« werden. Verstärkung der unangenehmen Empfindungen. Während bei vielen Patienten durch die konzentrierte Wahrnehmung der unangenehmen Empfindung eine Abschwächung der Empfindung wahrgenommen wird, verspüren einige Patienten auch eine Verstärkung der Empfindung. Dies könnte daher kommen, dass der Patient an der Empfindung »kleben« bleibt, d. h. in eine Art Grübeln gerät, oder die Empfindung als negativ bewertet. Auch hier wäre ein möglicher Ausweg, zunächst eine weniger belastende Empfindung/Erinnerung zu wählen.

Nachbesprechung der zu Hause durchgeführten

Hinweis Von zentraler Bedeutung für das Ver-

Übung Der Therapeut bespricht mit dem Pa-

ständnis des Akzeptanz-Ansatzes ist das Herausarbeiten des Unterschiedes zwischen einer achtsamen, akzeptierenden Haltung und (passiver) Schicksalsergebenheit: Akzeptanz bedeutet nicht, dass von außen kommende unangenehme Erfahrungen (z.  B. Gewalt, Ungerechtigkeit) oder innere unangenehme Zustände (z. B. Depression, Angst) einfach hingenommen werden. Im Gegenteil, Akzeptanz soll den Weg dahin bereiten, dass funktionale Strategien zur Veränderung dysfunktionaler Zustände bewusst eingesetzt werden können. Wenn ein Patient seine Traurigkeit, Wut oder Angst bewusst wahrnehmen und anerkennen kann, hat er die Möglichkeit eine möglichst hilfreiche Bewältigungsstrategie auszuwählen. Das Nichtakzeptierenwollen von unangenehmen Gedanken und Gefühlen führt dagegen zu einer Unterdrückung unangenehmer Gedanken und Gefühle und letztlich zur Verstärkung der Probleme. So führt der Versuch, die Gefühle zu unterdrücken, zu der Erfahrung, dass dies vergeblich ist. Das Gefühl der Hilflosigkeit steigt.

tienten, welche Erfahrungen dieser mit der Akzeptanzübung beim Üben zu Hause gemacht hat. Neben möglichen Schwierigkeiten bei der Durchführung der Übung fragt der Therapeut den Patienten, ob eine grundsätzlich akzeptierende Grundhaltung auch unangenehmen Empfindungen gegenüber möglich war (Einbezug von Arbeitsblatt 5: Tages- und Befindensprotokoll). z

Umgang mit Problemen

Vermeidung von unangenehmen Empfindungen. Bei der Akzeptanzübung kann es vorkommen, dass es einem Patienten sehr schwer fällt, sich auf eine unangenehme Empfindung zu konzentrieren. Er berichtet dann beispielsweise, dass seine Gedanken sehr schnell abgelenkt werden oder er beginnt über das Thema zu »grübeln« (was auch eine Form der Vermeidung sein kann). In diesem Fall ist es hilfreich, mit dem Patienten zunächst eine weniger belastende Empfindung/ Erinnerung zu wählen. Wichtig ist, dass dem Pa-

59 6.2 • Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung

Versucht man z. B. mit Hilfe von Alkohol oder Medikamenten die Gefühle zu dämpfen, entsteht die Gefahr einer Abhängigkeit. Es gibt keinen Weg daran vorbei, eigene Gefühle zunächst einmal so anzunehmen, wie sie sind, ob wir sie gut heißen oder nicht. Dies bedeutet jedoch nicht, bestimmte Ereignisse oder das eigene Leben so hinzunehmen, wie es ist. Durch eigenes Handeln können wir dieses verändern, und dann werden auch unsere Gefühle sich verändern. Darum wird es im nächsten Schritt gehen.

6.2.3

Wertebezogene Verhaltensaktivierung

Häufig bestehen Diskrepanzen zwischen den Werten bzw. hieraus abgeleiteten Lebenszielen des Patienten und deren Umsetzung im realen Lebensalltag. Gründe, die den Patienten an der Umsetzung seiner Ziele (z.  B. Eingehen einer Partnerschaft) hindern, können in der Vermeidung von unangenehmen Gedanken (z. B. »Ich bin nicht interessant genug.«, »Mein Partner könnte sich in jemand anderes verlieben.«) und Emotionen (z. B. Unsicherheit, Angst) liegen, die mit der Umsetzung von bestimmten Lebenszielen verbundenen sind. Mit der Vermeidung einer Partnerschaft können zwar die damit einhergehenden Befürchtungen vermieden werden, jedoch führt die Diskrepanz zwischen eigenen Werten und ihrer Umsetzung im realen Lebensalltag langfristig zu Unzufriedenheit und negativer Stimmung und stellt somit einen möglichen Auslösefaktor für einen depressiven Rückfall dar. Daher sollen in diesem Therapieschritt solche Aktivitäten gefördert werden, die zur Umsetzung wichtiger Lebensziele nötig sind und zu einer höheren allgemeinen Lebenszufriedenheit beitragen (. Abb. 6.5).

z

6

Einführung in die werteorientierte Verhaltensaktivierung

Zu Beginn dieses Therapieschrittes ist es sinnvoll, dass der Therapeut mit dem Patienten zunächst noch einmal den Unterschied zwischen Akzeptanz und Schicksalsergebenheit bespricht. Akzeptanz unterscheidet sich von Schicksalsergebenheit insofern, als die Akzeptanz die Voraussetzung für konstruktive Änderungen darstellt, indem man Abstand von bisherigen erfolglosen Lösungsversuchen findet (z.  B. Unterdrückung von unangenehmen Gedanken und Gefühlen). Zu diesem Zweck wird in den Akzeptanzübungen eingeübt, auch unangenehme Empfindungen, so wie sie sind, zu akzeptieren. In dem nun folgenden Schritt geht es darum, sich mögliche Handlungsalternativen zu vergegenwärtigen und sich für eine Handlungsalternative zu entscheiden, die sich möglichst gut im Einklang mit den eigenen Werten und Zielen befindet (»Was kann ich im Einklang mit meinen Werten und Zielen verändern?«). Sind Veränderungen möglich, dann muss sich der Patient fragen, ob er diese auch in Handlungen umsetzen möchte. Die Umsetzung eigener Werte kann jedoch auch unangenehme und schmerzhafte Empfindungen hervorrufen. Deshalb ist ein Fortschritt bei der Verwirklichung eigener Werte nur möglich, wenn man bereit ist, diese unangenehmen Empfindungen auch zu erleben (. Abb. 6.6). Die Bedeutung der Akzeptanz von unangenehmen Gedanken und Gefühlen zur Erreichung wichtiger Lebensziele kann vom Therapeuten anhand des folgenden Vorstellungsbildes deutlich gemacht werden:

» Stellen Sie sich vor, Sie stehen in einer bewölkten, kalten Gegend. Vor sich, in einiger Entfernung, sehen Sie einen sonnigen Hang, auf dem Blumen blühen und weiches, grünes Gras wächst. Sie wollen dort unbedingt hin, denn der sonnige Hang verkörpert alles, wonach Sie sich sehnen. Dummerweise liegt zwischen Ihnen und dem sonnigen Hang ein sumpfiges unwegsames

60

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

nach Werten handeln sich für Handeln entscheiden Werte-Ziele realisierbar?

akzeptieren

6 negatives Gefühl/ Gedanke

. Abb. 6.6

wahrnehmen

Stufenmodell Achtsamkeit

Gebiet, das Sie nicht umgehen können. Wenn Sie das Gebiet durchqueren, dann werden Sie sich sehr dreckig machen, werden lange brauchen und sich sehr anstrengen müssen. Vielleicht wird es sogar etwas gefährlich werden. In jedem Fall unangenehm. Entscheiden Sie sich allerdings gegen eine Durchquerung, dann werden Sie nie zu dem sonnigen, schönen Hang kommen und an dem düsteren, kalten Ort stehen bleiben müssen, an dem Sie jetzt stehen. (Hayes et al. 1999) 

«

Im Anschluss kann der Therapeut mit dem Patienten folgende Fragen besprechen: 4 Was könnte in Ihrem Leben der sonnige, schöne Hang sein und was das sumpfige, unwegsame Moor? 4 Wofür würden Sie sich entscheiden: loslaufen oder stehen bleiben? 4 Wie würde Ihr Leben aussehen, wenn Sie stehen bleiben; wie, wenn Sie loslaufen? Zu Beginn der werteorientierten Verhaltensaktivierung geht es darum, mögliche Diskrepanzen zwischen Werten/Zielen und deren Umsetzung

im Leben des Patienten zu identifizieren. Neben der freien Exploration kann dafür auch auf Arbeitsblatt 6: Klärung persönlicher Werte zurückgegriffen werden. Der Therapeut bespricht mit dem Patienten, dass Diskrepanzen zwischen Werten/Zielen und realem Leben langfristig zu Unzufriedenheit und schlechter Stimmung führen und einen Risikofaktor für depressive Rückfälle darstellen können. Aus diesem Grund wird es im Folgenden darum gehen, wie der Patient durch werteorientiertes Handeln nach seinen Werten leben und seine Ziele aktiver umsetzen kann (z.  B. Bewerbungen schreiben, wenn Berufstätigkeit ein wichtiges und zurzeit unerreichtes Ziel ist). Konkrete und realistische Ziele und Teilziele formulieren Der Patient wählt zunächst einen wichti-

gen Lebensbereich anhand des Arbeitsblatts 6 aus, den der Patienten als unbefriedigend erlebt. Als Nächstes werden konkrete Ziele für diesen Lebensbereich formuliert. Bei diesem Vorgehen ist es notwendig, dass die genannten Ziele auch wirklich realistisch sind. Danach werden

61 6.2 • Modul 2: Achtsamkeit, Akzeptanz und werteorientierte Verhaltensaktivierung

Teilziele formuliert, die den Patienten seinem Hauptziel näher bringen und es wird gemeinsam überlegt, durch welche Aktivitäten die Teilziele erreicht werden können. Tauchen dabei Hindernisse auf, die es dem Patienten schwierig machen, seine Ziele zu erreichen, wird überlegt, wie die Hindernisse überwunden werden können. Haupt- und Teilziele sollten gemeinsam schriftlich festgehalten werden. Der Therapeut sollte unbedingt darauf achten, dass der Patient nicht überfordert wird und die geplanten Aktivitäten realisierbar sind. Beachtet werden sollten auch die Hindernisse, die die erfolgreiche Durchführung der Aktivitäten verhindern. Diese Hindernisse sollten mit dem Patienten besprochen und zunächst Maßnahmen zu deren Abbau getroffen werden (Verhaltensexperiment bzgl. dysfunktionaler Kognitionen; Rollenspiel bzgl. mangelnder sozialer Kompetenzen). Hier wird die Verbindung zu den anderen Modulen in diesem Manual deutlich: 5 Manche Ziele sind unerreichbar (bei Depressiven häufig der Fall), dies muss der Patient lernen, zu akzeptieren (siehe Modul 2) 5 Manchen Zielen stehen dysfunktionale Kognitionen im Weg, diese muss der Patient lernen, zu erkennen und zu verändern (siehe Modul 3 und Modul 4) 5 Manchen Zielen stehen fehlende Kompetenzen (z. B. soziale Fertigkeiten) im Weg, diese müssen aufgebaut werden (siehe Modul 6)

Planung und Umsetzung der werteorientierten Aktivitäten Nachdem konkrete Aktivitäten for-

muliert wurden, wird mit deren Umsetzung begonnen. Auch in den anderen Therapiemodulen, etwa bei der kognitiven Umstrukturierung, bei den Verhaltensexperimenten, beim Belastungs-

6

test und bei der Steigerung von Wohlbefinden, spielt der Bezug zu den erarbeiteten Werten und Zielen des Patienten sowie deren Umsetzung (Aktivierung) eine wichtige Rolle. Hierbei greift der Therapeut auf Arbeitsblatt 7.9 zurück, um die Verpflichtung zur werteorientierten Verhaltensaktivierung zu verstärken. Gleichzeitig leitet der Therapeut den Patienten dazu an, sich für alle Anstrengungen zur Verwirklichung eigener Werte und Ziele selbst zu verstärken! Fallbeispiel Herr A. ist ein 57-jähriger verwitweter Ingenieur. Er hat zwei Kinder, die jedoch in einer anderen Stadt leben. Er leidet unter wiederkehrenden depressiven Episoden. Einen großen persönlichen Wert haben für ihn Freundschaften. Er war früher ein geselliger Mensch, hatte mehrere Freunde, mit denen er sich regelmäßig traf und Karten spielte oder Ausflüge unternahm. Gelegentlich wurden sogar gemeinsame Kurzurlaube unternommen. Seit dem Tod seiner Ehefrau hat er sich jedoch sehr zurückgezogen und nur noch wenige oberflächliche Kontakte. Die früheren Freunde sind alle verheiratet und haben wenig Zeit. Er äußert die Befürchtung, seine ehemaligen Freunde »zu nerven«, wenn er sich bei ihnen meldet. Wenn einer der alten Freunde zu ihm Kontakt sucht, dann wertet er dies als »Mitleid« ab und befürchtet, sich bei dem Treffen unwohl zu fühlen. Daher nimmt er die Einladungen nicht an. Nachdem mit Herrn A. besprochen wurde, dass seine Gedanken und der Versuch, unangenehme Gefühle zu vermeiden, ihn daran hindern, seinen Werten entsprechend Freundschaften zu pflegen, ist er bereit, sich mit den vermiedenen Situationen zu konfrontieren. Im Rahmen des werteorientierten Aktivitätsaufbaus werden mit Herrn A. folgende Aktivitäten geplant: Wert: Freunde/Soziale Beziehungen 1. Geburtstagseinladung von Freund D. annehmen

62

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

2. Seinen früheren besten Freund anrufen und ein Treffen vorschlagen 3. Alte Kartenrunde aktivieren

6

Da Herr A. dysfunktionale Kognitionen aufweist (z. B. »Wenn ich ein Treffen vorschlage, falle ich meinem Freund zur Last.«), wird vereinbart, dass Herr A. bei dem Treffen überprüft, ob sich sein Freund nur aus Verpflichtung mit ihm trifft. Kriterien dafür sind, ob sich der Freund über den Anruf freut, das Treffen als angenehm empfindet und ob er ein weiteres Treffen vorschlägt (vgl. Modul 3: Kognitive Umstrukturierung und Verhaltensexperimente).

6.3

z

Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests Ziel des Moduls

In diesem Modul werden automatische Gedanken und Grundüberzeugungen des Patienten, die an der Auslösung vergangener depressiver Episoden beteiligt waren und auch zukünftig das Risiko von Rückfällen erhöhen, identifiziert und verändert. Diese Interventionen bauen auf Modul 2 auf: Um Überzeugungen zu verändern, ist die achtsame Wahrnehmung von belastenden Gedanken und Gefühlen sowie die Distanzierung von ihnen notwendig. Nur wenn die eigenen Gedanken und Gefühle anerkannt werden, können diese auch mit einer offenen Haltung überprüft werden, wie dies für die kognitive Umstrukturierung notwendig ist. Jedoch impliziert die Logische Analyse, dass Überzeugungen als negativ und dysfunktional bewertet werden, denn sie führen zu Belastungen und Beeinträchtigungen. Dies stellt ein logisches Paradoxon dar: Nur durch Akzeptieren der Existenz einer Überzeugung kann ich diese verändern! Dieser Widerspruch wird dadurch gelöst, dass im Therapieprozess zunächst die nicht-wertende Wahr-

nehmung und dann erst die Überprüfung auf Evidenz eingeübt werden. Die wichtigste Interventionsmethode zur Veränderung von dysfunktionalen automatischen Gedanken und Grundüberzeugungen ist das Verhaltensexperiment. Dabei werden Überzeugungen in einem gezielten Test überprüft und das Ergebnis in einem eigenen Verhaltensexperiment-Tagebuch festgehalten. Die Ableitung und Auswertung von Verhaltensexperimenten wird im Sokratischen Dialog (geleitetes Entdecken) vorgenommen. Als Arbeitsgrundlage für die Bearbeitung von automatischen Gedanken und Grundüberzeugungen verwendet der Therapeut das individuelle Prozessmodell der Depression (Arbeitsblatt 4). Es sollte in allen Sitzungen bereitliegen, um es zu überarbeiten, zu ergänzen und zu modifizieren. Abschließend überprüft der Patient mittels Belastungstests, inwieweit er das in der Therapie Gelernte in der Konfrontation mit emotional belastenden Bedingungen anwenden kann. Es ist notwendig, die Belastungstests gründlich vor- und vor allem nachzubereiten. Ziel ist die Erhöhung der Selbstwirksamkeit des Patienten bezüglich seiner Fähigkeit, depressionsrelevante Risikosituationen zu bewältigen sowie die Stabilisierung der gelernten Strategien durch Erfolgserlebnisse. Letzteres ist notwendig, damit der Patient nach Beendigung der Therapie selbstständig Strategien anwenden kann, um depressive Rückfälle zu verhindern. z

Schritte des Moduls

4 6.3.1 Identifizierung und Logische Analyse negativer automatischer Gedanken 4 6.3.2 Veränderung negativer automatischer Gedanken und dysfunktionaler Grundüberzeugungen durch Verhaltensexperimente 4 6.3.3 Belastungstests z

Anmerkung

Je nachdem, wann mit diesem Modul begonnen wird, kann es sinnvoll sein, zusammen mit dem

63 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

Patienten eine Zwischenbilanz zu ziehen. Dabei wird besprochen, welche Ziele bisher erreicht wurden, an welchen weiterhin gearbeitet werden muss und ob sich aus den bisherigen Erfahrungen neue Ziele entwickelt haben.

6.3.1

Identifizierung und Logische Analyse negativer automatischer Gedanken

Negative automatische Gedanken können ein Rückfallrisiko für eine erneute depressive Episode darstellen (s. 7  Abb.  2.2 in  7  Kap.  2.3). Aus diesem Grund leitet der Therapeut den Patienten zunächst darin an, relevante dysfunktionale Gedanken zu identifizieren und mit Hilfe der Logischen Analyse im Gedankentagebuch zu überprüfen. Wichtig ist, dass die Identifikation von negativen Gedanken immer mit deren Logischer Analyse verbunden ist, da sich Patienten ansonsten intensiv auf die negativen Gedanken konzentrieren, ohne diese zu hinterfragen und zu korrigieren (Gefahr des Grübelns, Auslösung dysfunktionaler kognitiver Prozesse und eines depressiven Rückfalls). Die Logische Analyse bereitet den Patienten auf die Durchführung von konkreten Verhaltensexperimenten im weiteren Verlauf der Behandlung vor, durch die die Veränderung negativer Gedanken vertieft wird. z

Einführung in das kognitive Modell

Zunächst ist es wichtig, dem Patienten eine Begründung für die Arbeit an den Kognitionen zu vermitteln. Wenn mit dem Patienten bereits Modul 2 durchgeführt wurde, kann der Therapeut auf das kognitive Stufenmodell (. Abb. 6.7) zurückgreifen. Er erklärt dem Patienten, dass in den bisherigen Sitzungen das Ziel verfolgt wurde, depressive Stimmungen und automatische negative Gedanken wahrzunehmen und sie so zu akzeptieren, wie sie sind. Dabei war es wichtig, sich nicht mit den negativen Gedanken zu identifizieren, sondern sich von ihnen innerlich

6

zu distanzieren. Dies ist die Voraussetzung für einen weitergehenden Schritt, nämlich die Gedanken und zugrunde liegenden Überzeugungen hinsichtlich ihrer Angemessenheit zu prüfen. Auch wenn Modul 2 bisher nicht bearbeitet wurde, vermittelt der Therapeut dem Patienten, dass es nun darum geht, mit Hilfe der Logischen Analyse und durch das Sammeln neuer Erfahrungen negative Verzerrungen im Denken zu korrigieren. In der Einführung zum kognitiven Modell weist der Therapeut auf die Unterschiede zwischen automatischen Gedanken, Verarbeitungsprozessen und Grundüberzeugungen hin: Automatische Gedanken sind spontan auftretende, auf eine konkrete Situation bezogene Bewertungen, die oftmals nicht bewusst sind, aber in hohem Maße als »wahr« erlebt werden. Bei Depression richten sich die negativen automatischen Gedanken auf das Selbst, andere und die Zukunft. Beispiele sind: »Es wird alles schief gehen.« oder »Ich werde versagen.«. Diese negativen automatischen Gedanken verschlechtern die Stimmung. Eine negative Stimmung kann wiederum als Hinweis auf das Zutreffen negativer Überzeugungen interpretiert werden (sog. emotional reasoning). So können sich Stimmung und Überzeugungen wechselseitig verstärken und in eine depressive Spirale münden. Verarbeitungsprozesse stellen den inneren Umgang einer Person mit Gedanken (z.  B. negative automatische Gedanken) oder Erfahrungen dar. Beispiele für dysfunktionale Verarbeitungsprozesse sind eine selektiv negative Aufmerksamkeitsausrichtung, negative Erinnerungen und Vorstellungen sowie Grübeln bzw. Ruminieren: Die Aufmerksamkeit bleibt an bestimmten negativen (automatischen) Gedanken »kleben«. Dysfunktionale Verarbeitungsprozesse führen zu Stimmungsverschlechterung und halten negative Kognitionen aufrecht. Beispiele für funktionale Verarbeitungsprozesse sind eine Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf positive Aspekte der Situation, Aktivierung von positi-

64

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

prüfen

sich distanzieren

akzeptieren

6 negatives Gefühl/ Gedanke

. Abb. 6.7

wahrnehmen

Stufenmodell kognitive Umstrukturierung

ven Erinnerungen und Vorstellungen sowie Distraktion (Ablenkung) von negativen Gedanken. Grundüberzeugungen sind stabile situationsübergreifende Denkmuster, die die automatischen Gedanken in aktuellen Situationen beeinflussen. Sie werden durch frühe Erfahrungen geprägt und später immer wieder auf vergleichbare Situationen angewandt (. Abb. 6.8). Für die Auslösung von Depression besonders wichtig sind Grundüberzeugungen, die sich auf persönlich relevante Wertebereiche beziehen. Beispielsweise wird eine Person, der Zuverlässigkeit und Vertrauen in zwischenmenschlichen Beziehungen besonders wichtig sind, starke Belastung erleben, wenn sie die Überzeugung hat: »Wenn ich bei meiner Arbeit einen Fehler mache, dann bin ich als ganzer Mensch ein Versager.« z

Identifizierung negativer automatischer Gedanken

Anhand der Analyse aktueller Belastungsfaktoren und der Auslöser früherer depressiver Episoden lassen sich Hinweise auf negative automatische Gedanken oder zugrunde liegende Grundüberzeugungen finden. Diese Aspekte sind in

der Regel schon bei der Bearbeitung des Individuellen Prozessmodells (Arbeitsblatt 4) aufgetaucht. So lassen sich aus unserer Erfahrung mit Hilfe des individuellen Prozessmodells der Depression, das anhand einer der letzten depressiven Episoden abgeleitet wurde, dysfunktionale automatische Gedanken und/oder depressogene Grundüberzeugungen gut aufzeigen. Alternativ hierzu kann der Therapeut den Patienten zunächst auch nach einer möglichst kurz zurückliegenden, typischen belastenden Situation fragen, die depressive Stimmung auslöste und damit Hinweise auf automatische Gedanken und kognitive Prozesse bietet. Mögliche Fragen zur Identifizierung automatischer Gedanken und kognitiver Prozesse 5 In welcher Situation haben Sie sich in der letzten Zeit bedrückt oder depressiv gefühlt? 5 Welche Gefühle hatten Sie in dieser Situation?

65 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

6

Erfahrungen in der Kindheit (z. B. starke Leistungsorientierung der Eltern) Ausbildung von Grundüberzeugungen (z. B. »Mein Wert hängt von meinen Leistungen ab.«)

Relevante Situation (z. B. Prüfung)

Automatischer Gedanken (z. B. »Es wäre eine Katastrophe, wenn ich die Prüfung nicht bestehe.«)

Emotion, Verhalten (z. B. Panik, sich krankschreiben lassen)

Verarbeitungsprozess z. B. Rumination, negative Erinnerung

. Abb. 6.8

Kognitives Modell der Depression

5 Welche Bedeutung hatte die Situation für Sie? Was war das Belastende? Was ging Ihnen durch den Kopf? 5 Haben Sie sich mit der Situation beschäftigt? Wie haben Sie sich damit beschäftigt? Worauf konzentrierte sich Ihre Aufmerksamkeit? Hatten Sie ein bestimmtes Bild von sich? 5 Wie haben Sie auf die Situation unmittelbar reagiert? 5 Welche Körperempfindungen hatten Sie? 5 Was geschah anschließend? Welche Folgen hatte Ihr Verhalten?

Die Identifikation negativer automatischer Gedanken ist schließlich auch durch eine Analyse von intensiven negativen Gefühlen im Rahmen der Therapiesitzung möglich. So gehen beispielsweise merkbare Veränderungen in der Stimmung (z. B. Traurigkeit) mit dysfunktionalen Gedanken einher (z. B. »Solange ich an Depressionen leide, kann ich kein guter Familienvater sein.«), die der Therapeut direkt explorieren kann. Wichtig ist, dass der Therapeut das Grundrational der kognitiven Therapie vermittelt, nämlich dass negative automatische Gedanken ein großes Rückfallrisiko für Depression darstellen. z

Eine weitere Möglichkeit ist, anhand des Antwortmusters des Patienten im Fragebogen zu dysfunktionalen Einstellungen (DAS) oder im Fragebogen zu Akzeptanz und Handeln (AAQ) dysfunktionale Gedanken zu identifizieren (s. 7 Kap. 3.2). Erhöhte Werte im DAS und AAQ, die sich teilweise auch nach der Remission zeigen, können dabei erste Hinweise liefern. Alternativ zu den Skalenwerten können auch die Ergebnisse von Einzelitems hilfreich sein (z.  B. »Die Leute denken schlecht über mich, wenn ich einen Fehler mache.«, Item 3 der DAS).

Logische Analyse

Patient und Therapeut besprechen nun die beiden wichtigsten Vorgehensweisen, wie automatische Gedanken verändert werden können: durch Einsicht und durch neue Erfahrungen.

Vorgehensweisen zur Veränderung automatischer Gedanken 1. Einsicht: Die Einsicht in das Zutreffen oder Nichtzutreffen eigener Gedanken wird durch die sogenannte Logische Analyse erreicht. Hierbei werden die Argumente für

66

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

und gegen das Zutreffen des Gedankens systematisch durchdacht. Dies geschieht zunächst im Therapiegespräch und dann selbstständig schriftlich auf bestimmten Protokollblättern. Ziel ist es, durch Nachdenken und inneres Hinterfragen noch in der Situation Kontrolle zu erwerben und das Befinden zu steuern. 2. Erfahrung: Durch neue Erfahrungen, die die automatischen Gedanken widerlegen, werden diese modifiziert. Häufig vermeiden vormals depressive Patienten Situationen, in denen korrigierende Erfahrungen gemacht werden könnten, aus Angst, schlechte Erfahrungen zu machen und dadurch negative Stimmungszustände auszulösen. In diesem Modul wird es in erster Linie um die Veränderung des Denkens durch Erfahrung gehen.

Zunächst übt der Therapeut mit dem Patienten die Logische Analyse ein. Anhand eines negativen automatischen Gedankens des Patienten demonstriert der Therapeut das Vorgehen. Dazu kann auch Arbeitsblatt 7: Gedankenprotokoll verwendet werden. Zunächst werden die auslösende Situation, der automatische Gedanke sowie das dazugehörige Gefühl in das Gedankenprotokoll eingetragen. Dann folgt die Logische Analyse in folgenden Schritten: 1. Sammeln von Anhaltspunkten (»Beweisen«), die für das Zutreffen der Überzeugung sprechen; 2. Aufdecken systematischer Verzerrungen des Denkens (»Logische Fehler«); 3. Sammeln von Gegenargumenten (»Gegenbeweisen«); 4. Formulierung einer angemessenen Bewertung (»rationale Antwort«). Dabei folgt der Therapeut dem Prinzip des geleiteten Entdeckens (Sokratische Gesprächsführung). Der Therapeut strukturiert lediglich das Vorgehen durch seine Fragen, während der

Patient angeregt wird, eigene Gedanken selbstständig zu überdenken. Der Therapeut sollte sich hinsichtlich des Ergebnisses neutral verhalten. Entscheidend ist der Prozess des Hinterfragens, nicht das konkrete Ergebnis. Mögliche Fragen des Geleiteten Entdeckens 5 Was sind die Fakten? 5 Welche Anhaltspunkte gibt es dafür, dass die Sichtweise wahr ist? 5 Gibt es eine andere Erklärung? 5 Wie denke ich darüber an einem Tag, an dem ich mich besser fühle? 5 Was ist das Schlimmste, das passieren könnte? 5 Ist das Schlimmste bisher schon einmal eingetreten? Warum nicht? 5 Welche Sichtweise entspricht der Realität am wahrscheinlichsten? 5 Welche Konsequenzen hätte es, wenn der negative automatische Gedanke wahr ist? 5 Welche Konsequenzen hätte der Alternativ-Gedanke? 5 Wenn ein guter Freund in dieser Situation diesen Gedanken hätte, was würde ich ihm/ihr sagen? 5 Welche Auswirkungen hat mein Denken? 5 Was kann ich daran verändern?

Das Ergebnis der Logischen Analyse, der »angemessene« Gedanke, wird ebenfalls in das Gedankenprotokoll eingetragen und anschließend das durch ihn ausgelöste Gefühl notiert. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass die einmalige Logische Analyse dazu führt, dass der Patient keine negativen automatischen Gedanken mehr hat. Ziel dieser Intervention ist es viel mehr, dass der Patient eine achtsame Haltung gegenüber automatischen Gedanken entwickelt

67 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

sowie neue kognitive Prozesse (prüfend statt grübelnd) einübt. Der Patient sollte im weiteren Therapieverlauf seine automatischen negativen Gedanken im Alltag zunehmend selbst beobachten. Es ist wichtig, dass Therapeut und Patient ein Gedankenprotokoll inklusive der Logischen Analyse bereits mehrmals gemeinsam ausgefüllt und durchgesprochen haben, bevor daraus eine Hausaufgabe formuliert wird. Zudem sollte dem Patienten klar sein, welche Situationen bzw. Gedanken für ihn persönlich relevant sind. Der Patient wird instruiert, immer dann, wenn im Alltag eine schlechte Stimmung auftritt, die aktuelle Stimmung (Spalte: Gefühl), die Situation (Spalte: Situation) und die Gedanken (Spalte: Automatische Gedanken) zu notieren. Im Anschluss daran soll der Patient die so beobachteten automatischen Gedanken einer Logischen Analyse unterziehen, um dadurch auf angemessenere, freundlichere, hilfreichere und realistischere Gedanken zu kommen, welche er dann in der vierten Spalte des Gedankenprotokolls (Spalte: Hilfreicher Gedanke) notiert. Der Patient sollte in der letzten Spalte auch die Stimmung eintragen, die mit angemesseneren Gedanken in der analysierten Situation einhergeht. Damit der Patient das Vorgehen zu Hause selbstständig üben kann, werden ihm mehrere leere Gedankenprotokolle mitgegeben. Nachbesprechung der Gedankenprotokolle als Hausaufgabe Aus unserer Erfahrung heraus ist

es in den meisten Fällen notwendig, die vom Patienten selbst durchgeführte Logische Analyse negativer Gedanken gemeinsam nachzubesprechen. Die regelmäßige Protokollierung wird vom Therapeuten positiv verstärkt und Probleme besprochen (z.  B. unregelmäßiges Ausfüllen der Gedankenprotokolle, keine Identifikation von negativen automatischen Gedanken und Emotionen). Wenn nötig analysiert der Therapeut eine relevante Problemsituation, um das Vorgehen erneut zu demonstrieren. Ziel des

6

Gedankenprotokolls ist die Identifizierung von kritischen Situationen sowie das Einüben der Logischen Analyse. z

Umgang mit Problemen

Patient füllt keine Gedankenprotokolle aus. Wenn der Patient keine Gedankenprotokolle gemacht hat, ist zunächst abzuklären, woran dies lag. Wird deutlich, dass der Patient nicht motiviert genug war, ist es sinnvoll mit ihm noch einmal zu besprechen, warum die Identifizierung von automatischen Gedanken sowie ihre Modifikation zentral für die Rückfallprävention der Depression sind. Häufig stellt sich auch heraus, dass dem Patienten das Vorgehen nicht ganz klar war. Hier empfiehlt es sich, noch einmal gemeinsam mit dem Patienten eine kritische Situation, in der automatische Gedanken ausgelöst wurden, durchzugehen. Manchmal kann dies sogar die Situation sein, in der der Patient erfolglos versucht hat, die Hausaufgabe durchzuführen (»Ich bin zu dumm, ich verstehe das nicht.«, »Bei mir funktioniert das alles nicht.«). Oft haben Patienten auch einen überhöhten Anspruch an sich selbst und erwarten, dass mit der Logischen Analyse sofort ein positives Gefühl einsetzt. Erfüllt sich diese Erwartung nicht, so denkt der Patient, er habe die Hausaufgabe falsch gemacht oder die Übung wirke bei ihm nicht und füllt die Gedankenprotokolle nicht weiter aus. Hier ist es sinnvoll, überzogene Erwartungen zu senken und darauf hinzuweisen, dass es das primäre Ziel des Gedankenprotokolls ist, im Patienten eine zunehmend achtsame Aufmerksamkeit gegenüber automatischen Gedanken zu wecken und seinen Umgang mit diesen zu verändern. Manchmal gibt ein Patient auch an, keine negativen automatischen Gedanken gehabt zu haben. Dies kann zwei Ursachen haben: Zum einen kann es vorkommen, dass ein Patient die Auseinandersetzung mit negativen automatischen Gedanken vermeidet, um eine Stimmungsverschlechterung zu verhindern. In diesem Fall ist es wichtig, dem Patienten den Sinn der Exposition mit negativen

68

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Gedanken und Gefühlen (s. Modul 2) zu vermitteln und, wenn nötig, Achtsamkeits- und Akzeptanzübungen durchzuführen. Es kann aber auch sein, insbesondere bei vollständig remittierten depressiven Patienten, dass keine automatischen Gedanken auftreten. In diesem Fall wäre es möglich, gemeinsam mit dem Patienten ein Verhaltensexperiment zu planen (s. den folgenden Therapieschritt in  7  Abschn.  6.3.2), bei dem mit größerer Wahrscheinlichkeit negative automatische Gedanken aktiviert werden, die dann im Gedankenprotokoll notiert sowie einer Logischen Analyse unterzogen werden.

6.3.2

Veränderung negativer automatischer Gedanken und dysfunktionaler Grundüberzeugungen durch Verhaltensexperimente

Negative automatische Gedanken werden nicht nur in der Logischen Analyse, sondern vor allem mit Hilfe neuer Erfahrungen verändert. In diesem Therapieschritt wird darauf eingegangen, wie mit dem Patienten Verhaltensexperimente geplant und durchgeführt werden, die es ihm erlauben bestimmte dysfunktionale Gedanken zu überprüfen. z

Veränderung dysfunktionaler automatischer Gedanken

Einsicht reicht in der Regel nicht aus, um emotionale Reaktionen zu verändern. Hierzu sind konkrete Erfahrungen notwendig, wie sie in der Therapie durch gezielte Verhaltensexperimente vermittelt werden. Die Verhaltensexperimente werden parallel zur Logischen Analyse zur Überprüfung der negativen automatischen Gedanken eingesetzt, die auch im individuellen Prozessmodell eine wichtige Rolle spielen. Zusätzlich ergeben sich dabei wichtige Bezüge auch zu den Bereichen persönlicher Werte, die der Patient in Modul 1 und 2

einerseits als persönlich relevant angegeben hat, die er jedoch andererseits aufgrund von Barrieren nicht in seinem Leben realisieren kann. Verhaltensexperimente können sich z. B. auf die Erwartung beziehen, dass 4 bestimmte Aktivitäten negative Auswirkungen auf die Stimmung haben, 4 eine wichtige Aufgabe nicht erfüllt werden kann, 4 persönliche Werte oder Ziele nicht erreicht werden können 4 andere Menschen auf die eigene Person oder Verhaltensweisen negativ reagieren etc. Wichtig ist, dass die Planung des Verhaltensexperimentes und die Kriterien für das Eintreten oder Nicht-Eintreten der Erwartung möglichst genau, d.  h. während der Dauer der Therapie immer im Arbeitsblatt 8: Verhaltensexperiment-Tagebuch festgehalten werden, um nachträgliche Umbewertungen und diffus-verzerrte negative Interpretationen zu vermeiden. In Tabelle 6.3 sind Beispiele für Verhaltensexperimente dargestellt. Die fett gedruckten Aspekte sind vor dem Verhaltensexperiment in der Sitzung zu planen und im Verhaltensexperiment-Tagebuch festzuhalten; Ergebnis und Schlussfolgerung sollten vom Patienten unmittelbar nach dem Verhaltensexperiment notiert werden (. Tab. 6.3). Mit dem Patienten werden nun im Verhaltensexperiment-Tagebuch (Arbeitsblatt 8) mehrere Verhaltensexperimente notiert, die sich aus den bisher ermittelten automatischen Gedanken ableiten. Die Verhaltensexperimente sollten möglichst konkret formuliert und realistisch sein. Dabei gelten die Grundsätze: 4 nicht zu schwierig, die momentanen Fähigkeiten nicht überfordern; 4 auf das Fortkommen hinsichtlich persönlicher Werte (bzw. der Therapieziele) ausgerichtet; 4 sie sollten vom Patienten verstanden werden (nachfragen);

69 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

. Tab. 6.3

6

Beispiele für Verhaltensexperimente

Problem

Selbstkritische Einstellung zu sich selbst

Automatischer Gedanke (Überzeugung)

Wenn ich nicht kritisch im Umgang mit mir selbst bin, mache ich Fehler und werde wieder depressiv.

Vorhersage

Wenn ich mich mit mehr Mitgefühl behandle, wird es mir schlechter gehen.

Vorgehen

Sich vornehmen, sich abwechselnd an bestimmten Tagen wie der beste Freund/die beste Freundin und an den anderen Tagen kritisch zu behandeln. Mitfühlendes vs. selbstkritisches Verhalten und Stimmung (0–100) in Verhaltensexperiment-Tagebuch notieren.

Mögliches Ergebnis

Positiver Effekt von mitfühlender Einstellung auf Stimmung, positivere Aktivitäten.

Schlussfolgerung (»Alternativgedanke«)

Ich fühle mich besser, wenn ich mich positiv behandle. Menschen können lernen, sich positiv zu behandeln.

Transfer

Auf andere Aspekte der Einstellung zu sich selbst übertragen.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Problem

Erwartung, keine Freude erleben zu können

Automatischer Gedanke (Überzeugung)

Ich kann nicht ausgehen und mich freuen. Das Leben ist miserabel.

Vorhersage

Wenn ich Einladungen annehme, werde ich mich kaum freuen können.

Vorgehen

Anstehende Einladungen annehmen. Stimmung (0–100) vor und nach Ereignis in Verhaltensexperiment-Tagebuch notieren.

Mögliches Ergebnis

Positiver Effekt von Aktivität auf Stimmung.

Schlussfolgerung (»Alternativgedanke«)

Wenn ich mich zu Aktivitäten aufraffe, wird die Stimmung besser, andere reagieren positiver als erwartet.

Transfer

Aktiver positive Ereignisse herbeiführen (z. B. Freund einladen).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Problem

Erwartung, dass andere die eigene Arbeit negativ bewerten

Automatischer Gedanke (Überzeugung)

Besser, ich höre mit der Arbeit auf. Ich bin nicht gut.

Vorhersage

Niemand wird mich vermissen oder mit mir reden wollen, wenn ich zur Arbeit gehe.

Vorgehen

Zur Arbeit gehen, die Reaktionen anderer genau beobachten und in Verhaltensexperiment-Tagebuch notieren. Andere um Rückmeldung bitten und diese notieren. Stimmung (0–100) vor und nach Situation notieren.

Mögliches Ergebnis

Andere schenken mir Aufmerksamkeit, sprechen mich an, geben mir positive Rückmeldung.

Schlussfolgerung (»Alternativgedanke«)

Es ist einfach, von anderen Menschen Wertschätzung zu erfahren. Ich bin erfolgreich, mir macht die Arbeit Spaß, ich sollte weitermachen.

Transfer

Aktiv Situationen aufsuchen, in denen eine Bewertung durch andere möglich ist.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

70

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

. Tab. 6.3 Fortsetzung

6

Problem

Perfektionismus

Automatischer Gedanke (Überzeugung)

Wenn ich nicht mit allen Anforderungen fertig werde, bin ich ein Versager. Ich werde alle enttäuschen.

Vorhersage

Wenn ich eine Aufgabe abgebe, wird mein Vorgesetzter weniger von mir halten.

Vorgehen

Mit Vorgesetztem in einem Gespräch über die Umverteilung von Aufgaben verhandeln. Seine Reaktion und eigene Stimmung (0–100) notieren.

Mögliches Ergebnis

Vorgesetzter nimmt Informationen über Arbeitssituation auf und akzeptiert Veränderungen. Ermutigung durch Kollegen.

Schlussfolgerung (»Alternativgedanke«)

Ich erhalte Unterstützung, wenn ich Aufgaben abgebe und verständlich mache, dass es zu viel ist.

Transfer

Erfüllung anderer Normen in Frage stellen, die zu Überforderung führen.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Problem

Erwartung, zu versagen

Automatischer Gedanke (Überzeugung)

Wenn ich einen Fehler mache, bin ich ein Versager.

Vorhersage

Andere Personen machen keine solchen Fehler.

Vorgehen

Schriftliche oder mündliche Umfrage bei Personen mit vergleichbaren Aufgaben machen. Genaue Fragen ausarbeiten, mögliche alternative Interpretationen ausschließen (z. B. Einstelllungen, Bewertungsstandards). Antworten notieren (aufnehmen).

Mögliches Ergebnis

Befragte Personen machen sich auch Sorgen über Fehler und machen auch Fehler.

Schlussfolgerung (»Alternativgedanke«)

Es ist gut, sich zu bemühen, so weit wie möglich/nötig Fehler zu vermeiden, aber es ist nicht völlig vermeidbar. Menschen müssen mit Fehlern leben.

Transfer

Weitere Verhaltensexperimente, z. B. sich absichtlich Fehler erlauben und die Reaktion anderer prüfen.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Problem

Hoffnungslosigkeit nach Rückfall

Automatischer Gedanke (Überzeugung)

Nichts kann mir helfen, immer wieder werde ich versagen.

Vorhersage

Wenn ich meine früheren Erfolgsrezepte anwende, werden sie mir nicht helfen.

Vorgehen

Blaupause für Rückfallsituation auf Audioband aufnehmen; bei Rückfall Band täglich anhören, Stimmung (0–100) notieren

Mögliches Ergebnis

Anhören des Bandes führt zu verbesserter Stimmung sowie Veränderungen im Verhalten (Aktivität, Hinterfragen von Kognitionen, Veränderungen im Lebensstil).

Schlussfolgerung (»Alternativgedanke«)

Depression ist häufig eine nachvollziehbare, aber veränderbare Reaktion auf Auslöser, nicht persönliches Versagen.

71 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

6

. Tab. 6.3 Fortsetzung Transfer

Wachsam sein gegenüber frühen Anzeichen von Depression, diszipliniert Rückfallpläne anwenden, bevor die Spirale depressiver Stimmung, negativer Gedankenmuster und depressogener Verhaltensweisen einsetzt.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Problem

Selbstabwertung in Leistungssituation

Automatischer Gedanke (Überzeugung)

Alle anderen sind viel klüger oder besser als ich.

Vorhersage

Wenn eine Frage gestellt wird, wissen alle außer mir die Antwort.

Vorgehen

Statistik darüber führen, wie oft sich jeder von den anderen meldet, wie gut die Antworten sind und wie oft ich die Antwort auch weiß.

Mögliches Ergebnis

Feststellen, dass sich auch die anderen nicht immer melden, ihre Antworten nicht außergewöhnlich sind und dass man selbst auch Antworten weiß; dadurch steigt das Selbstbewusstsein.

Schlussfolgerung (»Alternativgedanke«)

Ich weiß nicht auf jede Frage eine Antwort, aber das geht auch den anderen so.

Transfer

Wachsam sein gegenüber übertriebener Abwertung der eigenen Leistungsfähigkeit, die das Selbstbewusstsein verringert.

4 Probleme mit der Ausführung sollten besprochen werden; 4 nicht auf das Ergebnis, sondern auf die Erfahrung bei der Umsetzung kommt es an! Abschließend sollten die Verhaltensexperimente in eine Rangreihe nach Schwierigkeit geordnet werden und mit dem Patienten die zeitliche Umsetzung geplant werden. Der Patient wird instruiert, nach der Durchführung der Verhaltensexperimente jeweils den zweiten Teil des Verhaltensexperiment-Tagebuchs auszufüllen. Parallel dazu kann das Gedankenprotokoll (Arbeitsblatt 7) ggf. weiterhin geführt werden, um die Identifizierung und Veränderung von automatischen Gedanken fortzuführen sowie weitere Verhaltensexperimente daraus ableiten zu können. Nachbesprechung der Verhaltensexperimente als Hausaufgabe Schwerpunkt der Nachbesprechung ist die Besprechung der Ergebnisse und

Schlussfolgerungen der Verhaltensexperimente. Dabei achtet der Therapeut darauf, 1. in der Analyse möglichst genau zu sein (z. B. fordert quantitative Einschätzungen), um möglichen nachträglichen Verzerrungen und negativen Interpretationen des Patienten entgegenzuwirken; 2. die Schlussfolgerungen aus den (zumeist überzeugungsinkongruenten) Ergebnissen zu erfragen, um die kognitive Umstrukturierung der Überzeugungen des Patienten zu fördern. Der Therapeut ermutigt den Patienten, selbstständig mit eigenem Verhalten zu experimentieren und die eigenen dysfunktionalen automatischen Gedanken zu überprüfen, indem er neue Erfahrungen zulässt. Die Verhaltensexperimente sollten so lange fortgesetzt werden, wie noch depressive automatische Gedanken vorhanden sind.

72

z

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Veränderung dysfunktionaler Grundüberzeugungen

Neben negativen automatischen Gedanken sollen auch depressogene Grundüberzeugungen oder Einstellungen, die der Patient in Bezug auf sich selbst, seine Umgebung und die Zukunft hat, verändert werden. Jede Person besitzt ihr eigenes Muster von Grundüberzeugungen, die in der Kindheit von Eltern oder Angehörigen oder Freunden gelernt wurden (.  Abb.  6.8 im vorigen Abschnitt). Beispielsweise könnten Eltern zu ihrem Kind sagen, »Sei nett zu …, sonst mag sie dich nicht.«. Wenn ein Kind solche Sätze in verschiedenen Situationen immer wieder gehört hat, kann es eine allgemeine Regel entwickeln, wie z. B. »Mein Wert hängt davon ab, was andere von mir denken.«. Besonders wichtig in der Rückfallprävention sind dysfunktionale Grundüberzeugungen, die sich auf persönlich relevante Wertebereiche beziehen (z. B. »Ich bin nicht liebenswert.« für den Bereich enge Beziehungen/ Partnerschaft). z

Analyse depressiver Grundüberzeugungen

Die individuellen Grundüberzeugungen des Patienten werden in drei Schritten analysiert: 1. Identifikation Anhand der Gedankenprotokol-

le zu den automatischen negativen Gedanken können zugrunde liegende Grundüberzeugungen abgeleitet werden. Um das für den Patienten relevante Thema herauszuarbeiten, kann beispielsweise die Pfeilabwärts-Technik verwendet werden. Hierbei fragt der Therapeut den Patienten, welche Bedeutung ein bestimmtes Ereignis hat und sukzessive danach, was daran schlimm wäre. Hierdurch werden die zugrunde liegenden, dysfunktionalen Überzeugungen deutlich. Zudem können anhand des Fragebogens zu dysfunktionalen Einstellungen (DAS) depressogene Grundüberzeugungen abgeleitet werden. Zentrale Themen von Grundüberzeugungen sind in Tabelle  6.4 dargestellt. Der Therapeut sollte jedoch gewährleisten, dass sich die weitere Ana-

lyse auf ein individuelles zentrales Thema des Patienten bezieht (. Tab. 6.4). 2. Rolle von Grundüberzeugungen im Prozessmodell der Depression Anhand des individuellen

Prozessmodells des Patienten wird veranschaulicht, wie die Grundüberzeugungen sein Denken und seine Verarbeitungsprozesse beeinflussen und zur Entwicklung von Depression beitragen. Hierzu benutzt der Therapeut das erarbeitete individuelle Prozessmodell der Depression (Arbeitsblatt 4) und fügt die Grundüberzeugungen des Patienten in das Modell ein (. Abb. 6.9): 3. Logische Analyse der Grundüberzeugung Der

Therapeut regt den Patienten dazu an, seine depressiven Grundüberzeugungen auf logische Fehler zu prüfen (.  Tab.  6.5). In einem weiteren Schritt wird der Patient darin angeleitet, seine Überzeugungen mit Hilfe der Logischen Analyse (s.  7  Kap.  3.2.1) zu bearbeiten und günstigere Überzeugungen zu formulieren. In Tabelle  6.5 sind Beispiele für logische Fehler und mögliche Vorgehensweisen in der Kognitiven Umstrukturierung dargestellt. Die Bearbeitung negativer Grundüberzeugungen knüpft unmittelbar an die Überprüfung automatischer Gedanken an. Da Verhaltensexperimente die effektivste Interventionsform zur kognitiven Umstrukturierung von (Grund-)Überzeugungen darstellen, bereiten Therapeut und Patient zu den depressiven Grundüberzeugungen ebenfalls Verhaltensexperimente vor und notieren diese im Verhaltensexperiment-Tagebuch (Arbeitsblatt 8). Parallel hierzu kann das Gedankenprotokoll fortgesetzt werden, um weiterhin die Identifizierung und Überprüfung von automatischen Gedanken einzuüben. Vertiefung der Kognitiven Umstrukturierung Die

Logische Analyse stellt die grundlegende verbale Intervention im therapeutischen Gespräch dar, die Einsichten vermitteln oder vertiefen soll. Zur Unterstützung und Vertiefung der Lo-

73 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

6

. Tab. 6.4 Themen depressogener Grundüberzeugungen Perfektionismus

– – – –

Mangel an Akzeptierbarkeit und Angenommenwerden

– Wenn andere wissen, wie ich wirklich bin, werden sie mich zurückweisen. – Wenn ich nicht das tue, was andere wollen, werde ich kritisiert. – Wenn ich meinen Ärger offen ausdrücke, lehnen mich die anderen ab.

Leistung und Anerkennung

– Wenn ich nicht bei allem, was ich versuche, Erfolg habe, bin ich unfähig. – Wenn ich bei irgendetwas Misserfolg habe, werden die Leute auf mich herabschauen. – Ich muss mir sicher sein, dass ich Erfolg haben werde, bevor ich irgendetwas in Angriff nehme. – Wenn ich mich nicht selbst kritisiere, werde ich die Dinge nicht richtig machen.

Bedeutung der Arbeit

– Ich muss hart arbeiten, dann bekomme ich Anerkennung. – Ich kann meine Depression nicht überwinden, wenn ich nicht zur Arbeit zurückkehre. – Wenn ich nicht arbeite, ist mein Leben sinnlos. – Wenn ich nicht arbeite, bin ich wertlos.

Eigene Bedeutungslosigkeit und Verantwortung für andere

– – – –

Schwäche und emotionale Kontrolle

– Wenn ich meine Gefühle nicht kontrollieren kann, ist dies ein Zeichen von Schwäche. – Wenn ich depressiv bin, bedeutet dies, dass ich schwach bin. – Wenn ich meine Gefühle zeige, werden sich andere über mich lustig machen und mich demütigen.

Ursachen von Depression

– Meine Depression hat körperliche Ursachen, an denen kann ich nichts ändern. – Ich habe eine Veranlagung zu Depression. – Mein Charakter ist für die Depression verantwortlich. – Depression ist eine dauerhafte Krankheit.

Ich muss alles auf dem höchstmöglichen Standard machen. Wenn ich etwas tue, dann mache ich es auch richtig. Ich kann nicht akzeptieren, Fehler zu machen. Wenn ich nicht mit allen Anforderungen fertig werde, bin ich ein Versager.

Wenn ich etwas zu meinem Nutzen mache, bin ich egoistisch. Wenn jemand Hilfe braucht, muss ich sie ihm geben. Wenn jemand ein Problem hat, liegt es an mir, es zu lösen. Wenn ich andere an die erste Stelle setze, werde ich akzeptiert.

gischen Analyse können zusätzliche Methoden (. Tab. 6.6) verwendet werden, die im Folgenden aufgeführt sind. Jedoch sollte es dabei nicht um die Nutzung möglichst vieler Techniken gehen, sondern der Therapeut sollte die Technik auswählen, mit der am besten die Barrieren, die den Patienten an der Erreichung persönlich relevanter Ziele und Werte hindern, abgebaut werden können. Positiv-Tagebuch Ziel dieses Tagebuchs ist es, die

Aufmerksamkeit für Ereignisse zu erhöhen, die

dem negativen Selbstbild widersprechen. Zunächst erstellen Patient und Therapeut eine Liste von möglichen positiven Ereignissen (ca. 5–10), die der Grundüberzeugung widersprechen und deren Eintreten in der folgenden Woche überprüft wird. So kann beispielsweise ein Patient, der glaubt, nicht liebenswert zu sein, festhalten, wie oft in der kommenden Woche jedes der folgenden Ereignisse eintritt: Er findet Interesse an einem Vorlesungs- oder Seminarthema; er liest die benötigte Literatur zum Seminar und versteht sie; er weiß Antworten auf Dozentenfragen,

74

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Belastende Situation

Dysfunktionale Grundüberzeugungen

Automatische negative Gedanken

Rumination

Selektive negative Aufmerksamkeit

Negative Erinnerungen

6

Negative Selbstabwertung Sozialer Rückzug Depressive Episode

. Abb. 6.9

Einfluss depressiver Grundüberzeugungen auf das Denken und Verarbeiten

auch, wenn er sich nicht meldet; er hält ein Referat und bekommt von den Mitstudenten bzw. dem Dozenten (auch) positives Feedback; er besteht eine Prüfung oder Lernkontrolle. Neben dieser Liste werden dann für jeden Wochentag in eine Spalte die jeweiligen Ereignisse eingetragen. Ereignisse, die der Grundüberzeugung entsprechen, werden nicht protokolliert (.  Abb.  6.10). Im Allgemeinen stellt der Patient durch das Positiv-Tagebuch fest, dass es sehr viel mehr Hinweise für eine positive Sichtweise des Selbst gibt, als er bislang wahrgenommen hat, und dass er diese, wie bei Vorurteilen, entweder ignoriert, vergessen, abgewertet oder verzerrt hat.

ist die Veranschaulichung der übertriebenen Gewichtung bestimmter Bereiche im Leben (s. Modul 2). So kann der Therapeut den Patienten bitten, zunächst eine Einschätzung zu geben, wie viel Platz wichtige Lebensbereiche in seinem aktuellen Leben einnehmen. Gemeinsam werden nun die Vor- und Nachteile der Gewichtung unterschiedlicher Lebensbereiche im Hinblick auf den Erhalt der psychischen oder körperlichen Gesundheit des Patienten diskutiert und eine ideale Gewichtung der unterschiedlichen Lebensbereiche als Zielzustand in einem weiteren Tortendiagramm veranschaulicht (. Abb. 6.11). Profilvergleiche Da Grundüberzeugungen be-

Tortendiagramm Durch diese Technik kann die

Einseitigkeit in der Bewertung von Ereignissen, z. B. als Hinweis auf eigenes Versagen, verdeutlicht werden. Dabei wird die Bedeutung von Einflussfaktoren durch unterschiedlich große Kreissegmente symbolisiert. Eine andere Möglichkeit

züglich des Selbst bei remittiert depressiven Patienten oft wenig ausdifferenziert sind (z.  B. »Ich muss Erfolg haben, um als Person von Wert zu sein.«), besteht ein erster therapeutischer Schritt häufig in einer Operationalisierung der Dimension (z. B. »Erfolg«). Der Therapeut bittet

75 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

. Tab. 6.5

6

Bearbeitung depressiver Grundüberzeugungen

Logischer Fehler

Beispiel

Kognitive Umstrukturierung

Übergeneralisierung

Wenn es in einem Fall stimmt, dann trifft es in jedem anderen Fall auch zu.

Aufdecken der willkürlichen Schlussfolgerungen. Suche ähnliche und unterschiedliche Fälle.

Selektive Abstraktion

Ich nehme negative Einzelheiten stärker wahr als positive. Alles was zählt, sind Misserfolge.

Erfassen aller Einzelheiten, um die unbeachteten Erfolge identifizieren zu können.

Übertriebenes Verantwortungsgefühl

Ich bin verantwortlich für jedes Misslingen, Versagen usw.

Nach alternativen Quellen der Verantwortung suchen.

Annehmen einer Kausalität

Wenn es in der Vergangenheit zutraf, wird es immer zutreffen.

Benennen von Faktoren, die das Ergebnis ungeachtet früherer Ereignisse beeinflussen könnten.

Gedankenlesen

Annehmen, was andere denken, oder annehmen, den Ausgang schon zu kennen, ohne es zu überprüfen.

Nach Belegen suchen, welche die Überzeugungen/Vorhersagen widerlegen oder unterstützen.

Vorhersagen

Vorhersagen ohne ausreichende Evidenz.

Nach Belegen suchen, welche die Überzeugungen/Vorhersagen widerlegen oder unterstützen.

Katastrophisieren

Denke immer an das Schlimmste. Es wird dir sicher zustoßen.

Die Wahrscheinlichkeit berechnen, dass das Schlimmste passiert. Konzentration auf Ereignisse, bei denen das Schlimmste nicht eintrat.

Dichotomes Denken

Es gibt nur extreme Beurteilungskriterien (schwarz oder weiß, gut oder schlecht).

Demonstration, dass Ereignisse anhand eines Kontinuums beurteilt werden.

Emotional Reasoning

Meine Gefühle sind Tatsachen. Weil ich es fühle, muss es wahr sein.

Trenne objektive Tatsachen von emotionalen Überzeugungen.

Sollte-Aussagen

Ich beurteile, wie ich sein sollte oder sein muss, und wie andere sein sollten. Wenn es anders ist, fühle ich mich schuldig oder erlebe Groll.

Erkennen, dass »Sollte-Aussagen« Präferenzen repräsentieren und nicht Notwendigkeiten.

Emotional Labeling

Ich verwende extreme Begriffe, wenn ich anderen meine Person oder Ereignisse beschreibe.

Trenne objektive Tatsachen von emotionalen Überzeugungen.

Unter-, Übertreibung

Positive Ereignisse zählen weniger als negative; Misserfolge zählen mehr als Erfolge.

Identifiziere alle Anteile eines Ereignisses (positive, negative, neutrale).

Bezugnahme auf die eigene Person

Ich stehe im Mittelpunkt der allgemeinen Aufmerksamkeit.

Benennen von Kriterien, um festzustellen, wann und unter welchen Bedingungen der Patient der Mittelpunkt der Aufmerksamkeit ist.

76

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

. Tab. 6.6 Weitere Methoden zur vertieften kognitiven Umstrukturierung

6

Technik

Ziel

Vorgehen

Positiv-Tagebuch

Verankerung positiver Eigenschaften im Selbstbild

Systematische Protokollierung von Ereignissen, die einem negativen Selbstbild widersprechen.

Tortendiagramme

Differenzierung von Ursachenzuschreibungen

Verdeutlichung möglicher Einflussfaktoren für ein bestimmtes Ereignis.

Profil-Vergleiche

Differenzierung des Selbstbildes

Operationalisierung von unterschiedlichen Merkmalen für eine Dimension des Selbstbildes.

Bildung von Kontinua

Differenzierung des Selbstbildes

Grafische Darstellung von Zwischenstufen einer Beurteilungsdimension.

Kosten-Nutzen-Analyse

Stärkung der Veränderungsmotivation

Gegenüberstellen von Vor- und Nachteilen einer Überzeugung.

Mögliche Hinweise darauf, kein totaler Versager im Studium zu sein Ich fand ein Vorlesungs- oder Seminarthema interessant.

MO

DI

X

Ich habe Texte für Seminar gelesen und verstanden. Habe mich zwar nicht gemeldet, wusste aber richtige Antwort auf Dozentenfrage.

DO

X

X

FR

X

XX

Habe ein Referat gehalten und auch positives Feedback bekommen. Habe eine Prüfung/Lernkontrolle bestanden. . Abb. 6.10

MI

XXX

SA

SO

XX

X

X

X

X

Patientenbeispiel Positivtagebuch

den Patienten, Kriterien anzugeben, die die Dimension genauer beschreiben. Zur Dimension »Erfolg« könnten z. B. »gutes Aussehen«, »hohe körperliche Fitness«, »erfüllende Partnerschaft« und andere Aspekte gehören. Diese Merkma-

le werden in einer Liste notiert und mit Hilfe von Linien auf kontinuierlichen Urteilsskalen von »überhaupt nicht zutreffend« bis »völlig zutreffend« dargestellt (.  Abb.  6.12). Nun bittet der Therapeut den Patienten, nacheinander

77 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

6

Work-Life-Balance zur Erhaltung meiner psychischen Gesundheit

Ist-Zustand

Soll-Zustand

Freundschaft Familie Sport Entspannung Arbeit

. Abb. 6.11

Patientenbeispiel Tortendiagramm

Grundüberzeugung: »lch muss Erfolg haben, um als Person von Wert zu sein« bester Freund

gutes Aussehen

sportlich

bester Freund

Ich

Kollege

Kollege Ich

gute berufliche Stellung künstlerische Fähigkeiten

Ich

Kollege

uberhaupt nicht zutreffend . Abb. 6.12

Ich

bester Freund

Ich

erfüllende Partnerschaft

Kollege

Kollege

bester Freund

bester Freund

vollkommen zutreffend

Patientenbeispiel Profilvergleich

zunächst andere Personen hinsichtlich dieser Merkmale zu beurteilen. Abschließend schätzt der Patient sich selbst auf diesen Merkmalen ein. In der Regel erfüllen andere Personen manche der von ihm genannten Merkmale noch weniger

als er selbst und es gibt eine große Variabilität in der Beurteilung anderer und der eigenen Person. Hierdurch kann der Patient erkennen, dass die pauschale Beurteilung seiner selbst und anderer

78

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Befürchtung: »Als Depressiver kann ich kein guter Vater sein« Dimension: »guter Vater sein« Peter Ich

Nachbar 0

20

40

Vernachlässigt Kinder, spielt nie mit Ihnen, schimpft und schlägt, ist sehr ungeduldig, lobt nicht, die Kinder sind ihm egal Kümmert sich wenig um Kinder, ist der »strenge« Erzieher, zeigt wenig positive Gefühle, lobt nur für sehr gute Leistungen

6

Arbeitet viel, hat nur am Wochenede etwas mehr Zeit für Kinder, ist manchmal streng, zeigt manchmal positive Gefühle . Abb. 6.13

Alex 60

80

100

Hausmann, immer für die Kinder da, verhält sich nur liebe- und verständnisvoll, denkt sich ständig lustige Spiele und Überraschungen aus, gestaltet den Alltag als »Abenteuer« Verbringt viel Zeit mit den Kindern, ist liebevoll, sorgt für Anregung und Förderung, kocht öfter mal, fährt mit den Kindern auch mal alleine in Urlaub Bemüht sich mit den Kindern auch in der Woche Zeit zu verbringen, lobt viel, kann auch mal liebevoll sein

Patientenbeispiel Kontinuum

als »erfolglos« oder »erfolgreich« eine grobe Vereinfachung darstellt. Kontinuum Grundannahmen entstehen oftmals

auf der Grundlage dichotomen Denkens (z.  B. entweder bin ich ein guter oder schlechter Vater). Durch die Bildung von kontinuierlichen Bewertungsskalen (sogenannte Kontinua) kann ein solches Alles-oder-Nichts-Denken aufgelöst werden. Hierbei wird eine Dimension (z. B. guter vs. schlechter Vater) ausgewählt und als visuelle Analogskala mit den Endpunkten 0 und 100 aufgezeichnet. Der Therapeut bittet nun den Patienten, Abstufungen zwischen den Bewertungspolen zu definieren. Dann werden nach und nach die verschiedenen Grade (20, 40 usw.) mit Beispielen versehen und der Patient kann den verschiedenen Ausprägungen Menschen zuordnen, die er kennt. Schließlich gibt er sich selbst einen Platz auf diesem Kontinuum (z. B. 45). In Abbildung 6.13 ist ein Patientenbeispiel für die

Kontinuumstechnik dargestellt (.  Abb.  6.13). Durch die Einschätzung anderer Personen wird deutlich, dass der Patient andere Personen nicht nach der Regel »entweder guter oder schlechter Vater«, sondern kontinuierlich (von »gar nicht« über »ein wenig« bis »viel«) bezüglich bestimmter Attribute einstuft. Der Therapeut kann anschließend im Sokratischen Dialog mit dem Patienten hinterfragen, welche Gründe für eine weniger flexible Beurteilung der eigenen Person gegenüber anderen Menschen sprechen. Kosten-Nutzen-Analyse Um die Veränderungs-

motivation hinsichtlich der dysfunktionalen Grundannahmen und des daraus resultierenden Verhaltens des Patienten zu steigern, können die dysfunktionalen Überzeugungen unter dem Aspekt von Kosten und Nutzen betrachtet werden. Wichtig ist dabei, dass der Therapeut eine möglichst neutrale Haltung bewahrt und der Patient selbstständig Vor- und Nachteile analysiert. Bei

79 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

. Tab. 6.7

6

Beispiel für eine Kosten-Nutzen-Analyse (10 = sehr relevant, 0 = nicht relevant)

Grundüberzeugung: »Ich muss mir sicher sein, dass ich Erfolg haben werde, bevor ich irgendetwas in Angriff nehme« Kosten

Nutzen

– – – –

– Ich gehe kein Risiko ein. (5) – Ich erspare mir die Blamage zu scheitern. (9) – Ich habe keine Angst, bei dem was ich tue. (8)

Ich probiere viele Dinge nicht aus. (4) Ich verpasse vielleicht Interessantes. (4) Ich lerne nicht dazu. (5) Habe kein Selbstvertrauen, wenn ich wirklich mal etwas Neues ausprobieren muss. (10) – Schwierige Aufgaben übernehmen immer andere, die sich darüber ärgern. (7) – Ich ärgere mich über meine eigene Unsicherheit. (10)

der Analyse des Nutzens von Grundüberzeugungen sollte wertschätzend auf mögliche zentrale Werte des Patienten eingegangen werden. Dies könnte bei einem Patienten mit der dysfunktionalen Grundüberzeugung »Ich muss mir sicher sein, dass ich Erfolg haben werde, bevor ich irgendetwas in Angriff nehme.« beispielsweise die Werte Zuverlässigkeit und Gründlichkeit bei der Erledigung von Aufgaben sein. Die einzelnen Kosten und der Nutzen können vom Patienten nach ihrer Relevanz für sein eigenes Wertesystem gewichtet werden. Danach kann dann beurteilt werden, inwiefern die Kosten oder der Nutzen für den Patienten überwiegen. Werden die genannten Kosten vom Patienten als gewichtiger eingeschätzt, erhöht dies seine Bereitschaft mit Hilfe von Verhaltensexperimenten an einer Veränderung der dysfunktionalen Grundüberzeugung zu arbeiten. Tabelle 6.7 zeigt eine Gegenüberstellung von Kosten und Nutzen einer dysfunktionalen Grundüberzeugung (. Tab. 6.7).

6.3.3

siko für depressive Stimmungsverschlechterung einhergehen. Ziel ist es, solche Situationen aktiv aufzusuchen und zu bewältigen. Aufgrund des erhöhten Risikos depressiver Stimmungszustände ist es wichtig, dass der Therapeut zuverlässig beurteilen kann, ob die Bewältigungsfähigkeiten des Patienten für einen solchen Belastungstests ausreichen. Voraussetzung ist, dass der Patient in vorangegangenen geplanten Verhaltensexperimenten oder zufällig aufgetretenen belastenden Situationen funktionale Bewältigungsstrategien (z. B. Logische Analyse, Achtsamkeitsübungen) bewusst und erfolgreich angewendet hat. Ist diese Voraussetzung nicht gegeben, so ist es ratsam, mit dem Patienten im Rahmen von Verhaltensexperimenten zunächst weniger belastende Situationen aufzusuchen, in denen er lernt, Strategien der Achtsamkeit und der kognitiven Umstrukturierung anzuwenden. Gegebenenfalls kann der Therapeut auch ergänzende Maßnahmen einsetzen (z.  B. Training interpersoneller Kompetenzen aus Modul 6), um die Fähigkeit zur Bewältigung von emotionalen Belastungen zu verbessern.

Belastungstest

Belastungstests stellen Verhaltensexperimente dar, die auf Situationen ausgeweitet werden, die für den Patienten emotional besonders schwierig sind und die im Alltag mit einem erhöhten Ri-

Bei der Planung von Belastungstests ist zu berücksichtigen, dass diese Konfrontationsübungen mit einem erhöhten Risiko verbunden sind, depressive Verstimmungen auszulösen. Hinsichtlich der Planung der

80

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

folgenden Therapiesitzung können mit dem Patienten ggf. zusätzliche Telefonate bzw. Sitzungen abgesprochen werden, falls es ihm zwischenzeitlich schlechter geht.

z

Durchführung eines Belastungstests

Schritt 1: Zunächst arbeiten Therapeut und Pa-

6

tient eine Situation heraus, die zukünftig depressive Symptome hervorrufen kann bzw. dies vom Patienten befürchtet wird. Eine solche Situation könnte z. B. sein: 4 Überlastung durch externe Anforderungen, 4 Konfrontation mit Trauer (Tod einer nahestehenden Person), 4 Verlust (Trennung von Partner), 4 Misserfolg (Zurückweisung, Kritik). Schritt 2: Als Nächstes werden die mit der Situ-

ation einhergehenden, belastenden Emotionen exploriert. Emotionen, die häufig Rückfälle auslösen können, sind: 4 Wut, 4 Hilflosigkeit, 4 Hoffnungslosigkeit, 4 Schuld, 4 Scham. Schritt 3: Die Bewältigung der Emotionen wird in Rollenspielen oder Vorstellungsübungen durch Einbeziehung vorhandener Ressourcen des Patienten und mit Hilfe der Kompetenzen, die in der Therapie gelernt wurden, eingeübt. Je nachdem, welche Bewältigungsmöglichkeiten der Patient bisher erlernt hat, 4 führt der Patient Übungen zur Akzeptanz und Achtsamkeit durch, um sich von belastenden Gedanken zu distanzieren; 4 führt der Patient die Logische Analyse durch, um bei depressiver Stimmung automatische Gedanken selbstständig zu identifizieren und modifizieren;

4 geht der Patient weiterhin seinen gewohnten Aktivitäten nach, anstatt sich zurückzuziehen; 4 sucht der Patient bei anderen Menschen Unterstützung, äußert konstruktiv eigene Bedürfnisse und tritt für deren Beachtung ein; 4 vertritt der Patient sozial kompetent eigene Interessen; 4 versucht der Patient zu verzeihen etc. Schritt 4: Haben Therapeut und Patient mög-

liche Bewältigungsstrategien im Rollenspiel oder in der Vorstellungsübung eingeübt bzw. vorbesprochen, so wird die Umsetzung der Belastungserprobung in den Lebensalltag des Patienten geplant. Dazu wird dem Patienten Arbeitsblatt 9: Belastungstest-Tagebuch ausgehändigt und die obere Hälfte »Vor dem Belastungstest« gemeinsam ausgefüllt. Den unteren Teil des Arbeitsblattes füllt der Patient nach dem Belastungstest aus und hält hier die belastenden Emotionen sowie deren Überwindung und Bewältigung fest (. Tab. 6.8). Nachbesprechung Zentral ist die Nachbespre-

chung der Belastungstests. Besonders wichtig ist die Frage, ob der Patient a) sich belastenden Gefühlen ausgesetzt hat (abzulesen an der Angabe zur Intensität des belastenden Gefühls) und b) Bewältigungsstrategien genutzt hat, die in der Therapie besprochen wurden. Von großer Bedeutung für die Stabilisierung der Bewältigungsfähigkeiten des Patienten ist daher die Frage, wie der Patient die erfolgreiche Bewältigung bewertet und attribuiert. So wäre es günstig, wenn der Patient die emotionale Stabilität nicht als Zufall oder Folge der Medikamente, sondern als Folge eigener Anstrengungen und Fähigkeiten attribuiert. Gegebenenfalls sind Techniken der Logischen Analyse/des Sokratischen Dialogs, ein Tortendiagramm zur differenzierteren Analyse der beteiligten Faktoren oder andere Techniken aus Modul 3 hilfreich,

81 6.3 • Modul 3: Kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Belastungstests

. Tab. 6.8

6

Belastungstest-Tagebuch

Vor dem Belastungstest ausfüllen:

Nach dem Belastungstest ausfüllen:

Auslösende Situation, die ich aufsuchen werde:

Was geschah, als ich das Verhaltensexperiment ausführte: Was ich getan habe, um das Gefühl/die Situation zu bewältigen:

Erwartetes belastendes Gefühl (Intensität 0–100):

Beobachtetes belastendes Gefühl (Intensität 0–100):

Meine automatischen Gedanken/Vorhersagen (wie überzeugt? 0–100):

Automatische Gedanken (wie überzeugt? 0–100):

Geplantes Verhalten:

Tatsächliches Verhalten:

Was ich tun werde, um das Gefühl/die Situation zu bewältigen:

Welche Erfahrungen habe ich gemacht? Auf welche anderen Situationen kann ich diese Schlussfolgerung übertragen?

um eine differenzierte, variable und internale Attribution zu stärken. In der Nachbesprechung sollte der Patient für seine Versuche, sich dieser Belastung auszusetzen, positiv verstärkt werden. Der Therapeut betont, dass der Patient erfolgreich neue Verhaltensweisen im Umgang mit belastenden Emotionen entwickeln konnte, die sonst mit einem hohen Depressionsrisiko verbunden waren. Gleichzeitig gehen Therapeut und Patient der Frage nach, ob sich aufgrund der Ergebnisse des Belastungstests die Notwendigkeit ergibt, noch weiter an den Fähigkeiten zur Bewältigung von Belastungen zu arbeiten. z

Umgang mit Problemen

Der Patient traut sich den Belastungstest nicht zu. Prinzipiell sollte kein Patient zu einem Belastungstest gedrängt werden. Ist ein Patient bereit, einen Belastungstest durchzuführen, so sollte mit ihm auch das erhöhte Depressionsrisiko, das damit einhergeht, besprochen werden. Es kann vorkommen, dass der Therapeut die Konfrontation mit einem belastenden Gefühl durchaus sinnvoll findet, der Patient sich dies jedoch nicht zutraut. In einem solchen Fall sollte der Therapeut zunächst prüfen, ob er die Bewältigungsfähigkeiten des Patienten richtig einschätzt. Dies

kann er tun, indem er exploriert, wie der Patient in schwierigen Alltagssituationen reagiert bzw. ob er sich diesen stellt oder sie vermeidet. Häufig zeigt sich dabei, dass der Patient immer noch ein starkes Vermeidungsverhalten aufweist und aus diesem Grund dem Belastungstest aus dem Weg geht. In einem solchen Fall ist es sinnvoll, mit dem Patienten über das Thema Akzeptanz von unangenehmen Erfahrungen zur Erreichung wichtiger Lebensziele (s. Modul 2) zu sprechen und zunächst weniger belastende Verhaltensexperimente durchzuführen (s. Modul 3). Als hilfreich für die Motivationsverbesserung hat sich erwiesen, mit dem Patienten über die konkreten Folgen seines Vermeidungsverhaltens bzw. eines nicht-vermeidenden Verhaltens zu sprechen. Dabei hat der Patient die Möglichkeit, das Für und Wider des Belastungstests abzuwägen. Wichtig ist, dass der Patient sich bewusst entscheidet, ob er den Belastungstest durchführen möchte oder nicht. Entscheidet er sich gegen einen Belastungstest, so sollte dies vom Therapeuten akzeptiert werden. Dauert die Therapie noch länger an, so besteht unter Umständen zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal die Möglichkeit, auf das Thema Belastungstest zurückzukommen.

82

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Der Patient erlebt nach dem Belastungstest eine anhaltende deutliche Stimmungsverschlechterung. In einem solchen Fall sind der Ablauf des Belastungstests, die inneren Prozesse, die beim Patienten ausgelöst wurden, und die Schwierigkeiten, die eine Bewältigung der Situation erschwerten, genau zu explorieren. Wenn es sinnvoll erscheint, können die »Knackpunkte« noch einmal im Rollenspiel nachgespielt werden. Wichtig ist, dass der Patient sich nicht entmutigt fühlt, sich selbst die Schuld gibt oder sich als »Versager« ansieht. In einem solchen Fall ist es besser, wenn der Therapeut die »Schuld« auf sich nimmt, den Patienten überfordert zu haben. In jedem Fall sollte der Mut und die Entschlossenheit des Patienten positiv verstärkt werden. Es sollte mit dem Patienten auch besprochen werden, dass sich durch diese Erfahrung auch wertvolle Anhaltspunkte ergeben, in welcher Hinsicht noch weitere Arbeit zu leisten ist. Fallbeispiel Frau S., eine 42-jährige selbstständige Unternehmerin, erlebt seit vielen Jahren immer wieder depressive Episoden. Sie ist beruflich erfolgreich und legt viel Wert darauf, ihren eigenen Mitarbeitern ein gutes Vorbild zu sein. So ist sie meist als Erste im Büro und verlässt es auch als Letzte. Manchmal lässt es sich jedoch nicht vermeiden, dass Frau S. eine private Angelegenheit während der Arbeitszeit erledigen oder das Büro früher verlassen muss. Solche Situationen sind ihr sehr unangenehm und sie versucht sich ungesehen »aus der Firma zu schleichen«. Auch wenn ihr dies gelingt, macht sie sich danach Vorwürfe, kein gutes Vorbild zu sein. Es fällt ihr dann meist schwer, sich von diesen Selbstvorwürfen zu lösen. In der bisherigen Therapie wurde mit Frau S. bereits an der Veränderung von dysfunktionalen Gedanken und an Akzeptanz und Achtsamkeit gearbeitet. Nun soll Frau S. sich gezielt einer belastenden Situation aussetzen und überprüfen, ob die erlernten Strategien auch in der Realität wirksam sind. Gemeinsam mit der Therapeutin wird ein Belastungstest geplant, durch-

geführt und ausgewertet. Frau S. plant, die Firma mitten am Tag zu verlassen, um einen Arzttermin wahrzunehmen. Sie vermeidet es nicht, von ihren Mitarbeitern beim Verlassen der Firma gesehen zu werden. Sie nimmt sich vor, mit Hilfe der Atempause (s. Modul 2) aufkommende belastende Gefühle und Gedanken wahrzunehmen und den dysfunktionalen Gedanken hilfreichere Alternativgedanken entgegenzusetzen. Ein hilfreicher Alternativgedanke, den Frau S. in den vorherigen Therapiesitzungen entwickelt hat, lautet beispielsweise: »Wichtig ist, dass ich meine Arbeit gut mache und nicht, wie viele Stunden ich im Büro sitze.«. Während des Belastungstests beobachtet Frau S. deutlich aufkommendes Unbehagen und selbstabwertende Gedanken. Es gelingt ihr, beides auszuhalten und sich auf die alternativen Gedanken zu besinnen, anstatt in Grübeleien zu verfallen. Schon als sie beim Arzt eintrifft, sind das Unbehagen und die selbstabwertenden Gedanken verschwunden. Frau S. ist darüber erstaunt und erfreut. In der Nachbesprechung wird besonders betont und positiv verstärkt, dass Frau S. negative Gefühle und Gedanken aushalten konnte und nicht in selbstabwertende Grübeleien verfallen ist.

6.4

z

Modul 4: Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens Ziel des Moduls

Nach dem Rückgang einer depressiven Episode erleben viele Betroffene eine Phase des Wohlbefindens. Diese Phasen stellen Ressourcen dar, die im Rahmen der rückfallpräventiven Therapie stabilisiert und ausgedehnt werden sollten. Dabei geht das Verständnis von psychologischem Wohlbefinden in dem vorliegenden Therapieansatz über die bloße Befindlichkeit hinaus und umfasst die Wahrnehmung, dass die eigene Lebensgestaltung mit den persönlichen Werten übereinstimmt. Das Erleben von Kongruenz führt zu einem positiveren Selbsterleben und

83 6.4 • Modul 4: Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens

6

Wohlbefinden prüfen verändern sich distanzieren

akzeptieren

negatives Gefühl/ Gedanke

. Abb. 6.14

wahrnehmen

Stufenmodell des Wohlbefindens

stärkt das Selbstwertgefühl des Patienten. Nach dem Modell von Ryff (s. 7 Kap. 2.3) werden hierzu folgende Dimensionen gezählt: 4 Autonomie, 4 Persönliches Wachstum, 4 Bewältigung von Anforderungen des täglichen Lebens, 4 Kontrollierbarkeit der Umwelt, 4 Sinnhaftigkeit des Lebens, 4 Positive Beziehungen zu anderen. Primäres Ziel des Moduls ist es, den Patienten dazu anzuleiten, Phasen des psychologischen Wohlbefindens im Alltag bewusster wahrzunehmen. Dabei greift der Therapeut auf die Ressourcen des Patienten zurück und baut diese gezielt auf, um Wohlbefinden als Schutz vor zukünftigen depressiven Episoden besser nutzen zu können. In einem zweiten Schritt soll der Patient erkennen, welche negativen Gedanken sein Wohlbefinden stören. Diese dysfunktionalen Gedanken werden in Gedankenprotokollen festgehalten und modifiziert. Da neben subjektiven Kompetenzen des Patienten auch die objektive Lebensgestaltung (Lebensstil) Einfluss auf das Wohlbefinden hat, wird dieser Aspekt in dem Modul ebenfalls berücksichtigt.

z

Schritte des Moduls

4 6.4.1 Identifikation von Momenten des Wohlbefindens 4 6.4.2 Förderung des psychologischen Wohlbefindens 4 6.4.3 Veränderung des Lebensstils

6.4.1

Identifikation von Momenten des Wohlbefindens

Der Therapeut vermittelt dem Patienten das Rational dieses Behandlungselements, indem er darauf hinweist, dass die Verbesserung des Wohlbefindens die psychische Vulnerabilität für Depression verringert und die Widerstandsfähigkeit bei zukünftigen Belastungen erhöht. Während es in den Modulen 2 und 3 vor allem um das achtsame Wahrnehmen bzw. Verändern negativer Gedanken und Gefühle ging, sollen nun Phasen positiven Erlebens und Befindens gezielt wahrgenommen werden (.  Abb.  6.14). Ereignisse, wie etwa Gedanken und Empfindungen, die dieses Wohlbefinden unterbrechen, sollen identifiziert und verändert werden. Um die Aufmerksamkeit des Patienten auf Momente des Wohlbefindens zu erhöhen und

84

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

ihm das Vorgehen zu vermitteln, bearbeiten Therapeut und Patient gemeinsam Arbeitsblatt 10: Wohlbefindens-Tagebuch. Anhand eines individuellen Beispiels benennt der Patient eine Situation, in der er sich wohl gefühlt hat. Er benennt das spezifische Gefühl des Wohlbefindens in dieser Situation (z. B. Freude) und schätzt die Intensität des Gefühls auf einer Skala von 0–100 ein (0 = völlige Abwesenheit von Wohlbefinden; 100 = höchste Intensität, die der Patient je erlebt hat). Der Therapeut betont, dass die Dauer und die Intensität der Phasen von Wohlbefinden stark variieren können. Der Patient soll möglichst nicht nur Situationen mit starken positiven Gefühlen protokollieren, sondern auch gegenüber schwächeren positiven Empfindungen achtsam sein. Um dies zu üben, bittet der Therapeut den Patienten, in der nächsten Zeit täglich Phasen von Wohlbefinden in seinem Tagebuch zu notieren. Der Patient sollte nach möglichen Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Hausaufgabe gefragt und diese besprochen werden. Nachbesprechung der Hausaufgabe Prinzipiell lobt der Therapeut den Patienten für das Tagebuchschreiben. Bei der Auswertung achtet der Therapeut darauf, ob der Patient eine Bandbreite von verschiedenen Intensitäten des Wohlbefindens notiert hat, um zu verhindern, dass sich der Patient auf ein sehr niedriges oder sehr hohes Niveau von Wohlbefinden konzentriert.

z

Umgang mit Problemen

Probleme, Phasen von Wohlbefinden zu erkennen. Dies kann daran liegen, dass dem Patienten nicht klar ist, welche Art von Situationen er protokollieren soll. Auch wenn der Patient Probleme hat, Phasen von Wohlbefinden zu erkennen, sollte er zum weiteren Führen des WohlbefindensTagebuchs ermutigt werden. In einem solchen Fall kann es hilfreich sein, wenn der Therapeut zunächst versucht, Phasen des Wohlbefindens während der Therapiesitzung zu nutzen. So kann

er beispielsweise versuchen, positive Empfindungen durch Rückmeldung von Erfolgen oder Erinnerungen an gute Zeiten zu erzeugen und den Patienten anschließend zu bitten, ähnliche Erlebnisse auch außerhalb der Therapiesitzungen wahrzunehmen und zu notieren. Keine Differenzierung von Wohlbefinden. Wenn der Patient vorwiegend niedrige Werte (z. B. 30) in seinen Einschätzungen angibt, kann der Therapeut nach Beispielen für Situationen/ Aktivitäten fragen, die mit Einschätzungen von 70–80 verbunden wären, um zu verhindern, dass der Patient sich auf ein niedriges Niveau von Wohlbefinden konzentriert. Analog kann vorgegangen werden, wenn der Patient vorwiegend hohe Werte des Wohlbefindens notiert.

6.4.2

Förderung des psychologischen Wohlbefindens

Hat der Patient Phasen des Wohlbefindens notiert, so zieht der Therapeut eine Verbindung zu den verschiedenen Bereichen des psychologischen Wohlbefindens (.  Tab.  6.9). Er erklärt dem Patienten, dass sich Wohlbefinden nicht nur auf positive Gefühle oder Körperempfindungen bezieht, sondern mit den persönlichen Werten eines Menschen in Zusammenhang steht. Wohlbefinden ist nach dieser Sichtweise die bewusste Erfahrung, persönliche Werte im Leben verwirklichen zu können. Zur Identifikation der individuellen Quellen von Wohlbefinden beim Patienten, kann der Therapeut neben den Tagebucheintragungen auch die Ergebnisse des Fragebogens zum psychologischen Wohlbefinden (s. 7 Kap. 3.2) einbeziehen. Die Therapie sollte sich auf Veränderungen in solchen Bereichen konzentrieren, die wichtige Wertebereiche des Patienten darstellen und in denen der Patient eine geringe Zufriedenheit aufweist. Es werden Ziele konkretisiert und Strategien zu deren Erreichung besprochen. In der Regel sehen viele Patienten prinzipielle Hinder-

85 6.4 • Modul 4: Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens

. Tab. 6.9

6

Bereiche des psychischen Wohlbefindens nach Ryff (1989)

Dimension

Beschreibung

Kontrollierbarkeit der Umwelt

Alltägliche Probleme können bewältig werden, ungünstige Situationen lassen sich im Allgemeinen positiv beeinflussen, Person erkennt Auswege aus Krisen, zur Verfügung stehende Möglichkeiten werden genutzt.

Persönliches Wachstum

Person hat Gefühl der kontinuierlichen Weiterentwicklung, Verbesserungen werden wahrgenommen, Person ist offen für neue Erfahrungen, es dominieren Gefühle von Interesse und Neugier.

Sinnhaftigkeit des Lebens

Person empfindet Sinn im Leben, hat Ziele, sieht Sinn in bisherigem Lebensverlauf (auch in Krisen).

Autonomie

Person bewertet sich selbst vorwiegend nach eigenen Maßstäben, keine Überbewertung der Meinung anderer, kann Entscheidungen unabhängig von anderen treffen, widersteht sozialem Druck, fühlt sich selbstbestimmt und unabhängig.

Selbstakzeptanz

Person ist im Großen und Ganzen zufrieden mit sich, hat keinen übermäßigen Wunsch anders zu sein, akzeptiert weitgehend eigene Schwächen und Stärken.

Positive Beziehungen zu anderen

Person ist zufrieden mit ihren sozialen Beziehungen, Beziehungen sind eng und vertrauensvoll, hat keine Probleme, sich zu öffnen, kann in Konfliktsituationen Kompromisse eingehen, ist fähig zu Empathie, es besteht ein Verständnis von gegenseitigem Geben und Nehmen.

nisse bei der Erreichung der Ziele. Diese wahrgenommenen Barrieren weisen auf wichtige dysfunktionale Kognitionen hin, die mit den Techniken der Kognitiven Umstrukturierung (s. Modul 3) bearbeitet werden sollten. Bereiche, in denen der Patient hohe Werte aufweist, werden als Ressourcen angesehen und gezielt gestärkt. Der Therapeut ermutigt den Patienten, bewusst mehr angenehme Aktivitäten in seinen Alltag einzubauen (siehe werteorientierter Aktivitätsaufbau in Modul 2) und, falls notwendig, auf eine Ausgewogenheit zwischen Anund Entspannung zu achten. Ziel ist es, dass der Patient in dieser Phase häufiger Zustände von Wohlbefinden erlebt. Zunächst plant der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten Aktivitäten, mit denen dieser sein psychisches Wohlbefinden in der nächsten Zeit steigern möchte, und hält sie schriftlich fest. Zunehmend sollte der Patient die Planung jedoch selbstständig übernehmen.

Der Patient wird zudem gebeten, das Wohlbefindens-Tagebuch (Arbeitsblatt 10) weiterzuführen. Ein weiterer wichtiger Schritt bei der Stärkung vorhandener Ressourcen ist die Identifikation und Veränderung negativer Gedanken, die zur Unterbrechung des Wohlbefindens führen können. Anhand von Arbeitsblatt 10: Wohlbefindens-Tagebuch bespricht der Therapeut mit dem Patienten, welche dysfunktionalen Gedanken bei ihm dazu führen, dass Situationen von Wohlbefinden gestört werden. Beispielsweise kann es sein, dass ein Patient nach einem Lob seines Vorgesetzten oder auch des Therapeuten denkt: »Er will nur, dass ich mehr arbeite.« oder »Er lobt jeden so.«. Dadurch kann das Gefühl von Freude oder Zufriedenheit (Gedanke: »Ich habe etwas Gutes geleistet.«) gestört werden. Werden dysfunktionale Gedanken deutlich, die das Wohlbefinden beeinträchtigen, dann sollte in Fortführung der kognitiven Interventionen auf den Aufbau von hilfreichen, selbst-

86

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

wertdienlichen Kognitionen geachtet werden (s. Modul 3). Ist der Patient in der Lage, Phasen des Wohlbefindens bewusst wahrzunehmen, unterbrechende Gedanken zu identifizieren und mit diesen Gedanken umzugehen (Akzeptanz, Überprüfen), so werden nur die im Tagebuch notierten Beispiele in der Therapiesitzung besprochen. Fallen dem Patienten die einzelnen Schritte noch schwer, sollten erneut die Strategien zur Überprüfung dysfunktionaler Gedanken besprochen und eingeübt werden (Logische Analyse, Verhaltensexperimente usw.).

6.4.3

Veränderung des Lebensstils

Anhand der Tages- und Befindlichkeitsprotokolle (s. Modul 1) wird der Lebensstil des Patienten ersichtlich, etwa sein Umgang mit verfügbarer Zeit, sein Schlaf-Wach-Rhythmus, seine Ernährung, seine Erledigung von Alltagspflichten und Aktivitäten. Psychisches Wohlbefinden kann durch einen ungünstigen Lebensstil beeinträchtigt sein. Ein ungünstiger Lebensstil kann durch erlernte Gewohnheiten (z.  B. unregelmäßige Mahlzeiten), aber auch durch den Mangel bestimmter Kompetenzen (z.  B. mangelndes Zeitmanagement) entstanden sein. Zudem können bestimmte Probleme mit Residualsymptomen der depressiven Erkrankung (z.  B. Schlaflosigkeit) in Zusammenhang stehen. Fällt dem Therapeuten auf, dass der Lebensstil des Patienten ungünstig ist, so sollte dies mit dem Patienten besprochen und eine Veränderung erwogen werden. Die Zielplanung erfolgt wieder auf der Grundlage der persönlich relevanten Werte des Patienten. Hilfsmittel bezüglich der Verteilung von Arbeit und Freizeit sind der Fragebogen zu persönlichen Werten (Arbeitsblatt 6) und der Fragebogen zum psychologischen Wohlbefinden (s.  7  Kap.  3.2). Die Verteilung der wichtigsten Lebensbereichen kann anhand von Tortendiagrammen (Vergleich

von Ist vs. Soll: siehe Modul 3) veranschaulicht werden. Es werden mit dem Patienten konkrete Ziele und Strategien vereinbart, wie die angestrebten Veränderungen umgesetzt werden. In Tabelle  6.10 werden häufige Problembereiche und mögliche Interventionen dargestellt (. Tab. 6.10).

Fallbeispiel Frau Z. ist eine 35-jährige Lehrerin. Sie hat in der Vergangenheit mehrere depressive Episoden, allerdings mit langen Abständen dazwischen erlebt. Zwischen den Episoden bleiben kaum Residualsymptome zurück. Eine Analyse ergab, dass insbesondere Situationen, die selbstwertstärkend sind (Dimension Selbstakzeptanz), von ihr als sehr positiv erlebt werden und ihr Wohlbefinden erhöhen. Die Auswertung ihres Wohlbefindens-Tagebuchs zeigt jedoch auch, dass in solchen Situationen häufig dysfunktionale Gedanken auftreten (z.  B. »Die Schüler geben mir nur gute Rückmeldung, weil sie mir schmeicheln wollen«). Diese Gedanken verringern das Gefühl von Wohlbefinden und bewirken, dass Frau Z. ihren Erfolg nicht vollständig genießen kann. Daher wird in der Therapiesitzung gemeinsam mit Frau Z. der dysfunktionale Gedanke überprüft und ein hilfreicher Gedanke entwickelt, der ihre Freude über ihren Erfolg nicht verringert (. Abb. 6.15). Zudem werden mit Frau Z. Aktivitäten geplant, die ihr Wohlbefinden im Sinne der Dimension Selbstakzeptanz steigern. Frau Z. nimmt sich vor, eine erfahrene Kollegin, deren Unterrichtsstil sie sehr schätzt, zu bitten, in einer ihrer Unterrichtsstunden zu hospitieren und ihr dann eine ehrliche Rückmeldung zu geben. Sie nimmt sich auch vor, in Zukunft, wenn sie eine Aufgabe gut gemeistert hat, sich selbst dafür zu belohnen.

87 6.5 • Modul 5: Therapieabschluss

6

. Tab. 6.10 Veränderung des Lebensstils

6.5 z

Problembereich

Mögliche Interventionen

Zeitmanagement

– Analyse der Prioritäten von Aktivitäten; unterschiedliche Zeitperspektive (grundsätzliche Werte, kurz-, mittel- und langfristige Ziele); – Aufstellen eines Tagesplans entsprechend den Prioritäten; – Unterscheidung dringlicher und wichtiger Aufgaben; Reduzierung dringender Aufgaben und Förderung wichtiger (d. h. mit den wesentlichen Lebenszielen des Patienten kongruente) Aufgaben; – Grundsätze: Pausen, produktivste Zeit für anspruchsvolle Aufgaben nutzen, Entspannung und Austausch mit anderen, Abbau von Perfektionismus, »touch everything only once«-Regel, effiziente Kommunikation.

Schlaf-Wach-Rhythmus

– Schlaflosigkeit: Vermitteln von Grundprinzipien der Schlafhygiene; Rational: Einfluss von Alltagsstress und übermäßiger Anspannung; Aktivitäten, die mittlerer Konzentration bedürfen und nicht auf Ursachen für Sorgen im Alltag bezogen sind; kein Fernsehen im Schlafzimmer. – Übermäßiges Schlafen: Identifizieren von automatischen Gedanken, die nach dem ersten Aufwachen die Wahrscheinlichkeit erhöhen, nicht aufzustehen; ersetzen durch Gedanken, die Vorteile des sofortigen Aufstehens begünstigen; Verhaltenstechniken zur Förderung des Aufstehens (z. B. angenehme Tätigkeit unmittelbar nach dem Aufstehen).

Ernährung/Appetit

– Reduzierter Appetit und Gewichtsverlust: Vermittlung der Vorteile gesunder Ernährung; Ermutigung zum Kauf wohlschmeckender Nahrungsmittel; – Übermäßiger Appetit und Gewichtszunahme: Tagebuch zur Identifikation und Überprüfen negativer automatischer Gedanken vor Mahlzeiten; Ernährungsplan.

Pflichten/Aktivitäten

– Energieverlust und Erschöpfung: realistische Erwartungen hinsichtlich der Erfüllung von Tageszielen; Berücksichtigung der depressiven Episode; Identifikation und Korrektur von »Alles-oder-Nichts«-Gedanken und anderen dysfunktionalen Schemata; keine Vermeidung von Anforderungen oder Aufgaben wegen depressiver Symptome, Anpassung von Anforderungen an aktuelles Energieniveau; Aktivitätsaufbau.

Anspannung/Stress

– Fortsetzung der Achtsamkeitsübungen; Überprüfung der täglichen Aktivitäten, um Überforderung zu vermeiden, unrealistische Ansprüche aufdecken; regelmäßiger Sport (z. B. dreimal wöchentlich Lauftraining).

Modul 5: Therapieabschluss

die zu Beginn definierten Therapieziele bisher erreicht wurden.

Ziel des Moduls

Die rückfallpräventive Therapie sollte nicht abrupt enden, sondern möglichst den Übergang zu einer eigenverantwortlichen Aufrechterhaltung der Veränderungsbemühungen schaffen. In Boostersitzungen können Therapieinhalte wiederholt und der Patient motiviert werden, das bisher Gelernte selbstständig anzuwenden. Schon im Verlauf der Therapie ist es sinnvoll, immer wieder zu reflektieren, in welchem Maße

z

Schritt des Moduls

4 6.5.1 Therapieevaluation 4 6.5.2 Therapiebilanz 4 6.5.3 Aufrechterhaltung und Stabilisierung des Therapieerfolges

88

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

Arbeitsblatt 10: Wohlbefindens-Tagebuch

Situation

6

Gefühl des Wohlbefindens

Intensität

In der letzten Freude Schulstunde vor den Weihnachtsferien Stolz bekomme ich von meiner Klasse die Rückmeldung, Rührung dass sie meinen Unterricht mögen und mich als faire und verständnisvolle Lehrerin erleben.

. Abb. 6.15

6.5.1

Störende Gedanken Alternativgedanke

90

Bestimmt wollen sie sich bei mir einschmeicheln. Sie hoffen dann besser benotet zu werden.

60 30

Ich gebe mir wirklich viel Mühe bei der Vorbereitung des Unterrichts und bemühe mich eine faire Lehrerin zu sein. In den Unterrichtsstunden erlebe ich die Schüler als interessiert und aufmerksam. Es könnte also sein, dass ich wirklich eine gute Lehrerin ben.

Patientenbeispiel Wohlbefindens-Tagebuch

Therapieevaluation

Um zu überprüfen, in welchem Ausmaß die Therapieziele erreicht wurden, können die in Modul 1 notierten Therapieziele als Grundlage genutzt werden. Ziel der Therapieevaluation ist eine Bilanzierung der Erfolge und Fortschritte seit Therapiebeginn. Diese Fortschritte können schriftlich festgehalten werden und dienen dazu, dem Patienten ein Gefühl von Kontrolle und Handlungsfähigkeit zu vermitteln, das dem Empfinden, der Depression hilflos ausgeliefert zu sein, entgegenwirkt. Zudem können dem Patienten die Veränderungen, die in der Therapie erreicht wurden, anhand von standardisierten Fragebögen aufgezeigt werden (z.  B. DAS, FPWB, MAAS).

6.5.2

Therapiebilanz

Der Rückblick auf das bisher Erreichte und Gelernte stellt einen zentralen Aspekt des Therapieabschlusses dar. Ein zentrales Thema ist hierbei die Einschätzung, wie künftig das erneute Auftreten depressiver Rückfälle verhindert werden kann. Dafür gibt es verschiedene Vorgehensweisen, die im Folgenden dargestellt werden: z

Therapiegeschichte

Um die Fortschritte innerhalb der Therapie zu verdeutlichen und Handlungsempfehlungen für Rückfallsituationen festzuhalten, wird der Patient in einer der letzten Sitzungen dazu angeregt, seine persönliche »Therapiegeschichte« niederzuschreiben. Hierbei schreibt der Patient aus seiner persönlichen Sicht auf, welche Anregungen er in der Therapie erhalten hat und welche er hilfreich für sich fand. Darüber hinaus kann der Patient in dieser Therapiegeschichte

89 6.5 • Modul 5: Therapieabschluss

festhalten, welche erlernten Strategien er in Zukunft weiter verfolgen oder ausbauen möchte. Der Therapeut ermutigt den Patienten, die »Therapiegeschichte« auf einen Tonträger (z. B. CD oder Kassette) aufzunehmen, damit er aus den Aufzeichnungen auch später noch Nutzen ziehen und sie einsetzten kann, wenn eine Rückfallgefährdung besteht. Der Patient liest seine »Therapiegeschichte« dem Therapeuten vor. Dabei können Aspekte der Therapie besprochen werden, die dem Patienten unklar geblieben sind. Mit Hilfe der »Therapiegeschichte« kann der Therapeut auch dysfunktionale Attributionen aufdecken, die der Patient über ein Rezidiv haben könnte (z.  B., »Wenn meine Depression wieder auftritt, bedeutet das, dass meine Therapie gescheitert ist.«). Solche Attributionen werden ebenfalls im Rahmen des kognitiven Modells umstrukturiert und der Patient dazu angeleitet, eine differenzierte Bewertung von Rückfällen und der weiteren Perspektive vorzunehmen. Therapiegeschichte von Frau L. »Die rückfallpräventive Therapie begann bei mir direkt nach Ende eines stationären Aufenthalts, der die Folge eines schweren depressiven Rückfalls war. Zu Beginn der Therapie ging es mir immer noch sehr schlecht, so dass ich krankgeschrieben war. Jetzt, zum Ende der Therapie, befinde ich mich in einer Wiedereingliederungsphase und habe meine frühere Leistungsfähigkeit fast wieder hergestellt. Die Therapie hat mir dabei geholfen. Zu Beginn der Therapie war es Ziel, zu erkunden, was aktuell belastende Probleme, individuelle Risikofaktoren sowie Rückfallanzeichen und meine Therapieziele sind. Im Verlauf der Therapie kamen wir auf diese Themen immer wieder zurück und zogen Bilanz. Das habe ich als sehr hilfreich empfunden, da es mir Fortschritte und Veränderungen in meinem Leben verdeutlichte. Ich habe mir daher vorgenommen, auch nach Abschluss der Therapie mir dies immer wieder mal vor Augen zu führen. Eine weitere (aufwändige und ungeliebte) Auf-

6

gabe war das regelmäßige Protokollieren meiner Stimmung. Nach mehreren Wochen schlug meine Therapeutin vor, die Stimmungseinschätzungen in einer Kurve zu veranschaulichen, und das Ergebnis war sehr interessant: An der Kurve konnte ich erkennen, dass meine Stimmung zunächst stetig besser wurde und dann, in einer bestimmten Phase wieder schlechter wurde – ohne, dass ich das selbst bemerkt hatte. Dadurch war ich in der Lage, der Stimmungsverschlechterung gezielt entgegenzusteuern und konnte damit möglicherweise einen Rückfall verhindern. Ich habe mir daher vorgenommen, auch nach Therapieende die Stimmungskurve weiterzuführen – allerdings nur mit einer Stimmungseinschätzung pro Tag, da es mir sonst zu aufwändig wäre. Hilfreich waren auch die regelmäßigen Gespräche, in denen meine Therapeutin mich dazu anhielt, immer wieder meine eigenen Gedanken und Gefühle wahrzunehmen und zu äußern. Dies war ich vorher nicht gewohnt gewesen. Ich habe erfahren, dass es nicht sinnlos ist, meine Gefühle und Gedanken selbst stärker wahrzunehmen, da mir dies Hinweise auf Rückfallrisiken gibt. Ausgehend von belastenden Gefühlen lernte ich, genauer auf »innere Vorgänge« zu achten und ungünstige Verhaltensweisen oder Gedanken zu bemerken. In den Verhaltensexperimenten habe ich dann überprüft, ob ich bestimmte Verhaltensweisen auch ändern kann und ob dies positive Folgen hat. Hinsichtlich des Grübelns nach dem Aufwachen bewirkte dies eine radikale Verbesserung, die bis heute nachwirkt. Alleine wäre ich nicht auf die Idee gekommen, in einer solchen Situation einfach aufzustehen und den Tag zu beginnen, sondern hätte mich verpflichtet gefühlt, meinen Gedanken weiter nachzuhängen. Zwar konnte ich in der Therapie nicht alle meine negativen Einstellungen zu mir selbst verändern, jedoch merke ich nun viel schneller, wenn sie beginnen, meine Stimmung zu verschlechtern und kann besser etwas dagegen tun. Daran werde ich auch in Zukunft weiter

90

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

arbeiten, indem ich versuche, meine Gedanken zu hinterfragen, mir Unterstützung bei meinen Freundinnen hole oder die Dinge, vor denen ich Angst habe, einfach ausprobiere.«

6

Blaupause Therapeut und Patient halten gemeinsam die zentralen Erkenntnisse der zurückliegenden Therapie fest und leiten daraus wichtige Verhaltensregeln für die Zukunft ab. Das Arbeitsblatt 11: Therapiebilanz ist gezielt auf zukünftige Rückfallsituationen zugeschnitten, sodass es sich als günstig erwiesen hat, die Fragen in der Therapiesitzung gemeinsam durchzugehen und Antworten zu erarbeiten. Ziel ist, dass der Patient selbstständig Antworten auf die folgenden Fragen findet und niederschreibt: 1. Was hat der Patient über den Verlauf »seiner« Depression gelernt? 2. Was hat Rückfälle ausgelöst? 3. Zentrale negative automatische Gedanken? 4. Hilfreiche rationale Antworten (Alternativgedanken) auf diese negativen automatischen Gedanken? 5. Was hat der Patient im Laufe der Therapie gelernt? 6. Wie kann er weiter ausbauen, was er gelernt hat? 7. Was kann in Zukunft einen Rückfall auslösen? 8. Wie geht er in der Zukunft mit Risikosituationen um? 9. Konkretes Verhalten bei einem Rückfall?

6.5.3

Aufrechterhaltung des Therapieerfolges und Stabilisierung

Selbsttherapie Im Hinblick auf die selbstständige

Aufrechterhaltung des bisher Gelernten wird der Patient dazu angeregt, regelmäßig die Arbeitsblätter und die eigenen Aufzeichnungen zu lesen

und gegenüber möglichen Hinweisen auf Rückfälle wachsam zu bleiben. Der Patient sollte sich regelmäßig Zeit nehmen, um die Aufzeichnungen aus der Therapiephase, insbesondere zur Therapiegeschichte, Therapiebilanz, individuelle Risikofaktoren und frühe Anzeichen für Rückfälle anzuschauen und die erzielten Veränderungen aufrechtzuerhalten. Dazu können gehören: 4 Weiterführung von Achtsamkeits- bzw. Akzeptanzübungen, 4 Identifikation und Modifikation dysfunktionaler Gedanken mit Hilfe der erlernten kognitiven Strategien, 4 Veränderung ungünstiger Work-Life-Balance, 4 Achtsamkeit gegenüber Momenten von Wohlbefinden und Ressourcen im Sinne der 6 Dimensionen des Wohlbefindens. Pharmakologische Erhaltungstherapie Bei der re-

zidivierenden Depression kann eine begleitende medikamentöse Erhaltungstherapie die Rückfallprophylaxe ergänzen. Der Haus- oder psychiatrische Facharzt ist häufig ein langfristiger Behandler der Depression und stellt somit eine erste Anlaufstelle bei Krisen und Rückfällen dar. Darauf sollte bei der Notfallplanung mit dem Patienten explizit hingewiesen werden. Weitere Stabilisierungshilfen Zur Verhinderung von Rückfällen kann es in manchen Fällen auch sinnvoll sein, dem Patienten zu empfehlen, sich Entlastung und Unterstützung in Selbsthilfegruppen zu suchen. Manche Patienten haben auch Interesse daran, sich über ihre Störung zu belesen. Hier kann vom Therapeuten eine Bibliotherapie vorgeschlagen werden, bei der der Patient sich in Selbsthilfebüchern oder Patientenratgebern weiter zum Thema Depression und zu Bewältigungsstrategien informieren kann.

91 6.6 • Modul 6: Ergänzende Interventionen

. Tab. 6.11

Beispiele für sozial kompetentes Verhalten (nach Hinsch u. Pfingsten 2002)

Recht durchsetzen (Selbstsicher eigene Rechte und Interessen vertreten)

Beziehungen (Gefühle und Wünsche äußern)

Sympathie gewinnen (Aufnahme und Aufrechterhaltung persönlicher Kontakte)

Anrecht geltend machen und durchsetzen.

Unerwünschte Kontakte beenden.

Gespräche beginnen und aufrechterhalten.

Fehlerhafte Ware zurückgeben.

Komplimente machen und akzeptieren.

Erwünschte Kontakte arrangieren.

Sich beraten lassen, dann aber nicht kaufen.

Gefühle zeigen und artikulieren.

Sich freundlich verhalten.

Ein Essen zurückgehen lassen.

»Nein« sagen können.

Auf Kontaktangebot reagieren.

Änderung bei störendem Verhalten verlangen.

Auf Kritik angemessen reagieren können.

Um Hilfe oder Gefallen bitten.

Widerspruch einlegen.

Sich in die Lage anderer versetzen können.

Schwächen eingestehen.

Vorschläge zur Bibliotherapie 5 Williams, M., Teasdale, J. Segal. v. S., Kabat-Zinn, J. (2009). Der achtsame Weg durch die Depression. Arbor-Verlag. 5 Strohsal, K.D. & Robinson, P.J. (2009). Durch Achtsamkeit und Akzeptieren Ihre Depression überwinden. Ein Handbuch zur Acceptance und Commitment Therapie (ACT). Jungfermannsche Verlagsbuchhandlung. 5 Hautzinger, M. (2006). Ratgeber Depression: Information für Betroffene und Angehörige. Hogrefe: Göttingen.

6.6

z

6

Modul 6: Ergänzende Interventionen Ziel dieses Moduls

In diesem Modul werden zusätzliche Interventionen dargestellt, die wichtige Kompetenzen im Umgang mit Belastungsfaktoren vermitteln. Diese Interventionen sollten zum Einsatz kommen, wenn sich im Therapieverlauf Hinweise darauf ergeben, dass beim Patienten entsprechende

Defizite vorliegen oder sich Verschlechterungen aufgrund dieser Problembereiche zeigen. z

Inhalte des Moduls

4 6.6.1 Soziales Kompetenztraining bei Verhaltensdefiziten 4 6.6.2 Kommunikationsübungen 4 6.6.3 Problemlösetraining

6.6.1

Soziales Kompetenztraining bei Verhaltensdefiziten

Soziale Kompetenzdefizite können dazu beitragen, dass soziale Interaktionen unbefriedigend verlaufen und somit zu depressiven Rückfällen beitragen. Aus diesem Grund kann ein Patient mit rezidivierender Depression bei entsprechender Problemlage von Elementen des sozialen Kompetenztrainings profitieren. Identifikation von Kompetenzdefiziten Im Verlauf der Diagnostik und Phase der Fallkonzeption (Modul 1) können sich erste bedeutsame Hinweise auf soziale Kompetenzdefizite ergeben, z. B. wenn sich Konflikte in sozialen Situationen

92

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

. Tab. 6.12

Fertigkeiten der Zuhörer- und Sprecherrolle (nach Schindler, Hahlweg u. Revenstorf 1998)

Sprecherrolle Die Form der Mitteilung bestimmt, welchen Inhalt der Sprecher vermittelt und wie der Hörer reagieren wird. Spricht er in direkter Form von sich, so ermöglicht er es dem Zuhörer, positiv darauf einzugehen. Direkte Äußerungen sind gekennzeichnet durch: – Ich-Gebrauch, – Konkrete Situationen ansprechen, – Konkretes Verhalten ansprechen, – Beim Hier und Jetzt bleiben, – Sich öffnen*. * Der letzte Punkt ist besonders wichtig: Sich öffnen heißt, Bedürfnisse direkt äußern, statt sich abzusichern und zu versuchen, unangreifbar zu bleiben. Dies ist in bestimmten Situationen vielleicht sinnvoll, nicht jedoch in der Partnerschaft.

6

Zuhörerrolle Zuhören ist Voraussetzung dafür, dass andere ihre Wünsche oder Kritik äußern können. Zuhören ist aber nicht nur passives Ruhigsein, sondern Offenheit und aktives Verstehen-Wollen gegenüber dem anderen. Häufig besteht aber ein Mangel an Aufmerksamkeit gegenüber dem Sprecher, sei es aufgrund von Ablenkung durch andere Tätigkeiten oder Lärm (Fernseher!), oder weil langweilige, zermürbende Diskussionen mit übermäßiger Dauer erwartet werden. Eine unterstützende Zuhörerrolle zeichnet sich durch folgende Merkmale aus: – Die Person ansehen, – Zuhören, was die Person sagt, – Eigene Aufmerksamkeit zeigen, z. B. durch Kopfnicken, – Klärende Fragen stellen, – Überprüfen, was Sie gehört haben.

als Auslöser von depressiven Rückfällen ergeben oder zusätzlich eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsakzentuierung vorliegt. Zunächst sollte diesen Hinweisen nachgegangen und genauer exploriert werden, in welchen Bereichen die möglichen Kompetenzdefizite bestehen, und welcher Art sie sind (.  Tab.  6.11). Elemente des sozialen Kompetenztrainings können in unterschiedlichen Phasen in den Behandlungsverlauf integriert werden. So kann sich beispielsweise beim werteorientierten Aktivitätsaufbau (Modul 2) zeigen, dass soziale Kompetenzdefizite ein Hindernis bei der Erreichung bedeutsamer Ziele darstellen (z.  B. Gefühle und Bedürfnisse in der Partnerschaft äußern können, um diese befriedigender gestalten zu können). An dieser Stelle sollte dann zunächst das soziale Kompetenzdefizit bearbeitet werden, als Voraussetzung dafür, die Ziele erfolgreich umsetzten zu können. Auch bei der kognitiven Umstrukturierung ungünstiger Überzeugungen (Modul 3) kann deutlich werden, dass bestimmte dysfunktionale

Überzeugungen offenkundige Ursachen haben, die in einem Mangel an bestimmten sozialen Kompetenzen liegen (z. B. »Ich kann mich nicht durchsetzen.«). Zudem können bestimmte, für die Durchführung von Verhaltensexperimenten bedeutsame soziale Kompetenzen nicht in ausreichendem Maße vorhanden sein (z. B. Kontakt zu anderen Personen aufnehmen können, um zu prüfen, wie diese darauf reagieren). Training sozialer Kompetenzen Im Rahmen der

Rückfallprävention bei Depression werden die Elemente des sozialen Kompetenztrainings im Einzelsetting angewandt, die auf das jeweilige Defizit des Patienten zugeschnitten sind. Ausgangspunkt können sprachliche und nonverbale Kriterien für sozial kompetentes Verhalten im jeweiligen Problembereich sein (z. B. feste Stimme, Blickkontakt, Körperhaltung). Es kann ggf. notwendig sein, dass der Therapeut zunächst als Modell fungiert, bevor der Patient anschließend seinerseits die Situation durchspielt. Nach dem

93 6.6 • Modul 6: Ergänzende Interventionen

. Tab. 6.13

6

Schritte des Problemlösetrainings

Schritt 1 Problemdefinition

Was ist das Problem? Im ersten Schritt wird das Problem anhand einer typischen Beispielsituation möglichst konkret erfasst. Dazu exploriert der Therapeut Gedanken, Gefühle, Verhalten und Konsequenzen. Er sollte darauf achten, dass der Patient noch keine Überlegungen zur Lösung anstellt, sondern das Wichtigste des Problems herausarbeitet.

2 Ziel

Was will der Patient erreichen? Sollte der Patient bei diesem Schritt Schwierigkeiten haben, so kann der Therapeut auch nach dem idealen »Wunschzustand« fragen. Zum Schluss fasst der Therapeut das Ziel zusammen und lässt es den Patienten noch einmal selbst formuliert wiederholen.

3 Lösungsmöglichkeiten

Welche Lösungen gibt es für das Problem? Der Patient generiert nun Lösungsmöglichkeiten. Der Therapeut sollte darauf achten, dass der Patient dabei möglichst spontan und unzensiert (Brainstorming) vorgeht. Die genannten Lösungsmöglichkeiten werden aufgeschrieben (ca. 6–10 Lösungsmöglichkeiten).

4 Bewertung

Was sind die Vor- und Nachteile der einzelnen Lösungsmöglichkeiten? Der Patient notiert zu jedem Lösungsvorschlag die Vor- und Nachteile und bewertet deren Gewicht mit + (stark) und – (gering).

5 Auswahl eines Lösungsansatzes

Welche ist die beste Lösung? Der Patient wählt die Lösung aus, die aus seiner Sicht die meisten Vorteile und die geringsten Nachteile hat, ohne jedoch diese rigide aufzurechnen. Dabei sollte daran erinnert werden, dass häufig die langfristigen Konsequenzen eigenen Verhaltens sehr wichtig sind und dass das Ausprobieren neuer Lösungsmuster Vorrang hat.

6 Umsetzung

Wie kann die Lösung umgesetzt werden? Die Umsetzung des Lösungsansatzes sollte möglichst konkret festgehalten werden. Es wird jedoch betont, dass dies keine endgültige Festlegung ist, sondern dass sich eventuell nach dem Ausprobieren eine veränderte Situation ergibt, die einen erneuten Durchlauf des Problemlöseschemas notwendig machen kann. Ggf. kann der Lösungsansatz auch in einem Rollenspiel eingeübt werden.

Rollenspiel gibt der Therapeut dem Patienten konkretes, auf die vorher abgesprochenen Zielkriterien bezogenes Feedback. Es hat sich als sehr hilfreich erwiesen, diese Rollenspiele auf Video aufzuzeichnen und im Anschluss gemeinsam auszuwerten. Dies ermöglicht dem Patienten ein eindrückliches und direktes Feedback in einer konkreten Problemsituation. Danach spielt der Patient die Situation erneut. Der Schwerpunkt der Intervention liegt, auch bei einer wenig überzeugenden Leistung, auf der positiven Verstärkung jeder noch so kleinen Annäherung an das Zielverhalten. Kritik sollte immer konstruktiv, z. B. im Sinne von Verbesserungsmöglichkeiten geäußert werden.

Dies ist notwendig, um die Aktivierung selbstabwertender Schemata und Grundüberzeugungen zu verhindern, die mit starken negativen Emotionen einhergehen und, schlimmstenfalls, ein Rückfallrisiko darstellen können. Wenn das Zielverhalten im Rollenspiel ausreichend eingeübt ist, sollte der Patient es auch im Alltag in Form eines Verhaltensexperimentes umsetzen.

6.6.2

Kommunikationsübungen

Dysfunktionale Kommunikationsstile können eine Ursache für Interaktionsprobleme sein. Als Zusatz zum sozialen Kompetenztraining oder als

94

6

Kapitel 6 • Kognitive Erhaltungstherapie (KET)

eigenständiges Element können daher im Rahmen der Therapie konstruktivere Möglichkeiten des direkten Ausdrucks von Emotionen eingeübt werden. Im Einzelnen wird Bezug genommen auf den direkten Ausdruck positiver Gefühle (z.  B. Freude), negativer Gefühle (z.  B. Ärger) und Wünsche. Eingegangen wird dabei sowohl auf die Rolle des Sprechers als auch auf die des Zuhörers (.  Tab.  6.12). Zuhörer- und Sprecherfertigkeiten können im Rollenspiel anhand von typischen Problemsituationen des Patienten geübt werden. Wie auch im sozialen Kompetenztraining ist die Anwendung von Videofeedback sehr hilfreich.

6.6.3

Problemlösetraining

Depressive Patienten weisen häufig auch nach Remission der depressiven Episode dysfunktionale Problemlösestrategien auf (z. B. Prokrastination, Vermeidung, Rumination). Dies erschwert ihnen die genaue Problem- und Zieldefinition sowie das Finden alternativer Lösungswege und führt zu einem Gefühl von Belastung und Überforderung. In solchen Fällen kann es sinnvoll sein, Elemente des Problemlösetrainings in die Behandlung mit aufzunehmen. Das Problemlösetraining dient der kognitiven Strukturierung von belastenden Problemen durch systematische Problemlöseschritte (.  Tab.  6.13). Die einzelnen Schritte des Problemlösetrainings sollten Therapeut und Patient zunächst gemeinsam durchgehen. Später sollte der Patient zunehmend ermutigt werden, das strukturierte Vorgehen auch selbstständig durchzuführen. Der Therapeut sollte darauf hinweisen, dass die Zieldefinition (Schritt 2) mit den in Modul 2 erarbeiteten persönlichen Werten harmonieren sollte.

95

7

Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

96

7

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

In diesem Kapitel finden Sie die folgenden Arbeits- und Infoblätter: 4 Arbeitsblatt 1: Life Chart depressiver Episoden . Abb. 7.1 4 Arbeitsblatt 2: Liste früher Anzeichen für einen depressiven Rückfall . Abb. 7.2 4 Arbeitsblatt 3: Allgemeines Prozessmodell der Depression . Abb. 7.3 4 Arbeitsblatt 4: Individuelles Prozessmodell der Depression . Abb. 7.4 4 Arbeitsblatt 5: Tages- und Befindensprotokoll . Abb. 7.5 4 Arbeitsblatt 6: Klärung persönlicher Werte . Abb. 7.6 4 Arbeitsblatt 7: Gedankenprotokoll . Abb. 7.7 4 Arbeitsblatt 8: Verhaltensexperiment-Tagebuch . Abb. 7.8 4 Arbeitsblatt 9: Belastungstest-Tagebuch . Abb. 7.9 4 Arbeitsblatt 10: Wohlbefindens-Tagebuch . Abb. 7.10 4 Arbeitsblatt 11: Therapiebilanz . Abb. 7.11 4 Infoblatt 1: Informationen zur Depression . Abb. 7.12 4 Infoblatt 2: Ursachen der (rezidivierenden) Depression . Abb. 7.13 4 Infoblatt 3: Anleitung zur Atemübung . Abb. 7.14 4 Infoblatt 4: Achtsamkeit und Autopilot . Abb. 7.15 4 Infoblatt 5: Atempause . Abb. 7.16 4 Infoblatt 6: Anleitung zur Akzeptanzübung . Abb. 7.17 4 Infoblatt 7: Umgang mit Bewertungen bei der Akzeptanzübung . Abb. 7.18 Die beiliegende CD-ROM enthält die Druckvorlagen aller Materialien sowie zwei Übungen als Hörbeispiele (Infoblatt 3 und Infoblatt 6).

Gegenwart

Arbeitsblatt 1: Life Chart depressiver Episoden

97

. Abb. 7.1

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

Geburt

Bitte tragen Sie → auf der Linie alle depressiven Episoden ein (inkl. Jahreszahl) → unter der Linie die Dauer der depressiven Episode ein → oberhalb der Linie Auslöser/vorausgehende Ereignisse ein (zusätzlich andere wichtige Lebensereignisse/psychische Krisen)

Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

98

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Im Folgenden sind einige Verhaltensweisen genannt, die frühe Anzeichen für eine sich anbahnende depressive Episode sein können. Bitte markieren Sie solche, die Sie bei sich persönlich vor depressiven Episoden beobachtet haben oder von denen andere berichtet haben. Bitte notieren Sie unter »Andere« solche Verhaltensweisen, die nicht in der Liste enthalten sind.

7

1. Ich sagte Verabredungen ab.



2. Ich fragte mich immer wieder nach dem Sinn dessen, was ich tat.



3. Ich wollte meine Ruhe haben.



4. Alkohol und Tabletten helfen mir, Belastungen zu bewältigen.



5. Es fiel mir schwer, morgens aufzustehen.



6. Ich bevorzugte schwarze und graue Kleidungsstücke.



7. Mir war egal, wie ich aussah.



8. Alles war irgendwie anstrengender.



9. Ich aß langsamer als gewöhnlich.



10. Ich aß weniger als gewöhnlich.



11. Ich hatte weniger Appetit.



12. Ich schlief mehr als normalerweise.



13. Ich vernachlässigte meine Arbeit.



14. Telefonieren mit Freunden erscheint als eine Last.



15. Viele Dinge waren mir plötzlich gleichgültiger.



16. Vieles, worüber andere so redeten, kam mir so banal und unwichtig vor.



17. Ich dachte, mein Leben sei ein einziger Fehlschlag.



18. Ich dachte häufiger, dass es kaum noch Hoffnung gibt.



19. Ich dachte häufiger darüber nach, ob das Leben noch einen Sinn macht.



20. Ich vermied bestimmte Dinge (z.B. andere zu treffen, ausgehen zu müssen).



21. Ich interessierte mich nicht mehr für Sex.



22. Abends war ich froh, dass der Tag endlich vorbei ist.



23. Ich verbrachte mehr Zeit am Telefon.



24. Ich redete leiser als gewöhnlich.



25. Andere:



26. Andere:



27. Andere:



© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie be rezidivierender Depression

. Abb. 7.2

Arbeitsblatt 2: Liste früher Anzeichen für einen depressiven Rückfall

99 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

Negative Gedanken

Grübeln (kleben bleiben)

Aufmerksamkeit auf Negatives richten

Negative Erinnerungen

Selbstabwertung

Rückzug von Freunden, Aktivitäten

Depressive Episode

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.3

Arbeitsblatt 3: Allgemeines Prozessmodell der Depression

100

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

Depressive Episode

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.4

Arbeitsblatt 4: Individuelles Prozessmodell der Depression

Streit mit meinem Mann

Ereignisse

Arbeitsblatt 5: Tages- und Befindensprotokoll

ins Schlafzimmer zurück

Ich stand vom Tisch auf und zog mich

Verhalten 6

Stimmung

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

gefühlt  das machte mich sehr wütend

Ich habe mich nicht ernst genommen

Erleben

101

. Abb. 7.5

…………. Std. Ja Nein Haben Sie heute Ihre Medikamente eingenommen? Besondere Ereignisse: _______________________________________________ __________________________________________________________________

Frühstück

Aktivitäten

Wie viele Stunden haben Sie vergangene Nacht geschlafen?

> 23

22–23

21–22

20–21

19–20

18–19

17–18

16–17

15–16

14–15

13–14

12–13

11–12

10–11

9–10

8–9

7–8

Beispiel: 7–8 6–7

Uhrzeit

Stimmungsurteil: von 1 = sehr gute Stimmung bis 6 = sehr schlechte Stimmung

Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

102

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Im Folgenden finden Sie Lebensbereiche, die für viele Menschen als wichtig und wertvoll angesehen werden. Ein Aspekt der Lebensqualität bezieht sich auf die Bedeutung, die Sie den verschiedenen Lebensbereichen zuweisen. Schätzen Sie zunächst die Bedeutung jedes Bereichs ein. Geben Sie dabei an, wie bedeutsam ein Bereich nach Ihrer ganz persönlichen Meinung ist. Bei den Lebensbereichen, die unwichtig sind, brauchen Sie keine weitere Einschätzung vorzunehmen. Bei mittelgradig oder sehr wichtigen Lebensbereichen geben Sie auch an, wie zufrieden Sie mit Ihren gegenwärtigen Erfahrungen in diesem Lebensbereich sind. Geben Sie dann an, wie oft Sie etwas in diesem Bereich in der letzten Woche unternommenhaben. Abschließend tragen Sie ein, welche Ziele Sie in dem Bereich haben: Was wäre für Sie wichtig in diesem Bereich? Erst in den nachfolgenden Sitzungen werden die Hindernisse eingetragen und besprochen. Partnerschaft/intime Beziehungen Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität

7

einmal

mal

Ziele:

Hindernisse:

Beziehungen zu eigenen Kindern Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität

einmal

mal

Ziele:

Hindernisse:

Beziehungen zu eigener Familie Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität

einmal

________ mal

Ziele:

Hindernisse:

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.6

Arbeitsblatt 6: Klärung persönlicher Werte

7

103 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Freunde/Soziale Beziehungen Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität einmal

mal

Ziele:

Hindernisse:

Arbeit/Beruf Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität einmal

mal

Ziele:

Hindernisse:

Schule/Ausbildung Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität einmal

mal

Ziele:

Hindernisse:

Gesundheit/körperliches Wohlbefinden Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität einmal

________ mal

Ziele:

Hindernisse:

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.6

Fortsetzung Arbeitsblatt 6: Klärung persönlicher Werte

104

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Glauben/Spiritualität Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität

einmal

mal

Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Ziele:

Hindernisse:

Rolle als Bürger

7

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität

einmal

mal

Bedeutung:

unwichtig

mittelgradig wichtig

sehr wichtig

Zufriedenheit:

unzufrieden

mittelgradig zufrieden

sehr zufrieden

Ziele:

Hindernisse:

Anderer Bereich:

Wie häufig haben Sie in der letzten Woche etwas in diesem Bereich unternommen? keine Aktivität

einmal

mal

Ziele:

Hindernisse:

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.6

Fortsetzung Arbeitsblatt 6: Klärung persönlicher Werte. Mod. nach Eifert & Forsyth (2008)

Automatischer Gedanke

Logische Analyse

Hilfreicher Gedanke

Verändertes Gefühl Wie stark? 0–100

. Abb. 7.7

Arbeitsblatt 7: Gedankenprotokoll

105

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

Situation

Logische Analyse Gefühl Wie stark? 0–100

Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

106

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

V or dem Verhaltensexperiment ausfüllen:

Geplantes Vorgehen im Verhaltensexperiment:

Meine automatischen Gedanken/Vorhersagen:

7 Nach dem Verhaltensexperiment ausfüllen: Datum:

Was geschah, als ich das Verhaltensexperiment ausführte:

Welche Schlussfolgerungen ziehe ich daraus?

Auf welche anderen Situationen kann ich diese Schlussfolgerung übertragen?

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.8

Arbeitsblatt 8: Verhaltensexperiment-Tagebuch

107 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

Vor dem Belastungstest ausfüllen: Auslösende Situation, die ich aufsuchen werde:

Erwartetes belastendes Gefühl (Intensität 0–100):

Meine automatischen Gedanken/Vorhersagen (wie überzeugt? 0–100):

Geplantes Verhalten:

Was ich tun werde, um das Gefühl/die Situation zu bewältigen:

Nach dem Belastungstest ausfüllen: Was geschah, als ich das Verhaltensexperiment ausführte:

Was ich getan habe, um das Gefühl/die Situation zu bewältigen:

Beobachtetes belastendes Gefühl (Intensität 0–100):

Automatische Gedanken (wie überzeugt? 0–100):

Tatsächliches Verhalten:

Welche Erfahrungen habe ich gemacht? Auf welche anderen Situationen kann ich diese Schlussfolgerung übertragen?

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.9

Arbeitsblatt 9: Belastungstest-Tagebuch

Intensität

störende Gedanken

Alternativgedanke

. Abb. 7.10

Arbeitsblatt 10: Wohlbefindens-Tagebuch. Mod. nach Fava & Tomba (2009)

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

Gefühl des Wohlbefindens

7

Situation

108 Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

109 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

1. Wie war der Verlauf der Depression über mein Leben hinweg?

2. Was hat bei mir zu Rückfällen bei der Depression beigetragen?

3. Welches sind meine hauptsächlichen negativen automatischen Gedanken in problematischen Situationen gewesen?

4. Welches sind die rationalen Antworten (angemessenen Gedanken) zu diesen negativen automatischen Gedanken?

5. Was habe ich im Laufe der Therapie gelernt?

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.11

Arbeitsblatt 11: Therapiebilanz

110

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

6. Wie kann ich das weiter ausbauen, was ich gelernt habe?

7. Was könnte bei mir in Zukunft einen Rückfall auslösen?

7 8. Wie sollte ich mit Risiko-Situationen in der Zukunft umgehen?

9. Wenn ich einen Rückfall habe, was kann ich dann tun?

10. Andere Dinge, die ich in der Therapie gelernt habe und an die ich mich erinnern sollte?

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.11

Fortsetzung Arbeitsblatt 11: Therapiebilanz

111 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

Hauptsymptome einer depressiven Episode (mind. 2 Wochen, mind. 2 Kriterien): - Gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Antriebslosigkeit Nebenmerkmale (mit Hauptsymptomen mind. 4 Kriterien insgesamt): - Schlafschwierigkeiten, v.a. Probleme beim Ein- und Durchschlafen; frühmorgendliches Erwachen (oder seltener: übermäßiges Schlafbedürfnis) - Appetitverlust (oder seltener: Appetitsteigerung) - Konzentrationsprobleme oder Schwierigkeiten, sich bei alltäglichen Dingen zu entscheiden - Schuldgefühle, Gefühl von Wertlosigkeit oder ein sehr geringes Selbstwertgefühl; Gefühle, unfähig zu sein, Selbstvorwürfe, Grübeln - Gefühl von Verlangsamung des eigenen Denkens oder von Beschleunigung (oder seltener: Unruhe) - Energielosigkeit oder ständige Müdigkeit bzw. Erschöpfung - Gedanken an den Tod oder an Suizid

Normales Befinden

Gesundheit

Gesundung

Schwelle

akute Depression Depression

Akutbehandlung

depressiver Rückfall

erneutes Auftreten der Depression

Rückfallprävention

Erhaltungstherapie

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.12

Infoblatt 1: Informationen zur Depression

112

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Die Ziele der Behandlung sind abhängig von der Phase der Depression 1. Akutbehandlung: • Medikamente bewirken ein Abklingen depressiver Symptome nach 2–6 Wochen. • Psychotherapie unterstützt die Gesundung durch Aktivierung, Abbau des negativen Denkens und Stärkung des Selbstbewusstseins. 2. Rückfallprävention (3–6 Monate) • Fortsetzung der medikamentösen und psychologischen Behandlung zur Verminderung des hohen Rückfallrisikos. 3. Erhaltungstherapie (2 Jahre): • Fortsetzung der medikamentösen Erhaltungstherapie. • Kognitive Verhaltenstherapie: Abbau von Risikofaktoren und Stärkung psychologischer und sozialer Schutzfaktoren.

7

Die Kombination von Medikamenten und Psychotherapie setzt an der ganzen Bandbreite von biologischen, psychologischen und sozialen Einflussfaktoren an und ist deshalb bei der größten Zahl von Betroffenen wirksam!

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.12

Fortsetzung Infoblatt 1: Informationen zur Depression

113 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

1 Mehrere Faktoren

Auslösende Ereignisse Kritische Lebensereignisse Chronische Belastungen Psychologische Risikofaktoren Negative Grundüberzeugungen Grübeln Unausgeglichener Lebensstil

Biologische Risikofaktoren Genetik Hirnstoffwechsel

tzlichkeit für Depression Verle Psychologische Schutzfaktoren Positive Grundüberzeugungen Aktivitäten Wohlbefinden Soziale Fähigkeiten

7

Soziale SchutzFaktoren Unterstützende Beziehungen Depression

müssen zusammenwirken, damit eine Depression ausgelöst wird: die Forschung hat gezeigt, dass es biologische, genetische, psychische und soziale Risikofaktoren gibt, die zu einer erhöhten Verletzlichkeit (Vulnerabilität) für Depression führen. Umgekehrt schützen bestimmte psychologische und soziale Faktoren vor einer Depression. Erst wenn aufgrund von negativen Lebensereignissen, übermäßig starken oder chronischen Belastungen die Schutzfaktoren nicht mehr ausreichen, wird eine Depression ausgelöst.

2

Wissenschaftliche Studien haben belegt, dass die Verletzlichkeit für Depression nach dem Erstauftreten einer Störung erheblich verstärkt wird. Bereits geringfügige Stimmungsschwankungen, z. B. unter Belastung, können zu einem Rückfall führen.

Depressive Stimmung

Psychologische Risikofaktoren Negative Grundüberzeugungen Grübeln Unausgeglichener Lebensstil

Biologische Risikofaktoren Genetik Hirnstoffwechsel

hkeit für Depress Verletzlic ion Psychologische Schutzfaktoren Positive Grundüberzeugungen Akzeptanz & Achtsamkeit Wohlbefinden Aktivitäten Soziale Fähigkeiten

Rückfall in Depression

Soziale SchutzFaktoren Unterstützende Beziehungen

3 Das Risiko für ein Wiederauftreten der Depression kann durch Stärkung der psychologischen Schutzfaktoren und durch kontinuierliche Einnahme von Medikamenten erheblich gemindert werden.

© 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.13

Infoblatt 2: Ursachen der (rezidivierenden) Depression

114

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Setzen oder legen Sie sich bequem hin. Sie können die Augen schließen oder auch geöffnet lassen, wenn Ihnen dies hilfreich erscheint. Wenn Sie die Augen geöffnet lassen wollen, dann richten Sie Ihren Blick am besten auf eine bestimmte Stelle des Fußbodens oder der Wand. Konzentrieren Sie sich nun auf Ihre Atmung und die begleitenden Körperempfindungen. Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit dabei auf die Stellen, mit denen Ihr Körper den Boden oder die Unterlage berührt. Spüren Sie, wie Sie mit jedem Ausatmen schwerer werden. [10 Sekunden Pause] Es ist nicht von Bedeutung, ob Sie sich durch die Übung entspannter oder ruhiger oder in irgendeiner Weise anders fühlen. Sie brauchen nur Ihre Aufmerksamkeit auf ihre Körperempfindungen im Hier und Jetzt zu lenken. [10 Sekunden Pause] Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit wieder auf Ihre Atmung. Nehmen Sie die Empfindungen wahr, die beim Einund Ausatmen auftreten, nehmen Sie wahr, wie sich Ihre Bauchdecke hebt und senkt. [10 Sekunden Pause]

7 Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit vom Bauch nun hinunter zum linken Bein, in den linken Fuß und bis in die Zehen. Beobachten Sie die Empfindungen in Ihren Zehen, vielleicht ein Gefühl der Wärme oder Schwere, oder andere Empfindungen auf der Haut. Es ist nicht wichtig, welche Empfindung Sie wahrnehmen, nehmen Sie einfach nur wahr, was Sie empfinden. [10 Sekunden Pause] Stellen Sie sich beim Einatmen vor, wie der Atem in Sie hinein- und dann durch Ihren ganzen Körper hindurchfließt bis in Ihre Zehen am linken Fuß. Und fühlen Sie dann, beim Ausatmen, wie der Atem von den Zehen Ihres linken Fußes wieder zurückfließt, durch Ihre Lungen und wieder hinaus aus Ihrem Körper. Spüren Sie für eine Weile den Empfindungen im Fluss von Ein- und Ausatmen nach. [10 Sekunden Pause] Lenken Sie nun Ihre Aufmerksamkeit weg von den Zehen hin zur Sohle des linken Fußes, zur Innenseite und zur Ferse, und widmen Sie sich ganz den Empfindungen von Wärme oder Kühle, Druck oder anderen Empfindungen in Ihrem linken Fuß, welche Empfindung auch immer da ist. [10 Sekunden Pause] Richten Sie nun beim Atmen Ihre Aufmerksamkeit auf: - die linke Wade [10 Sekunden Pause] - das linke Knie [10 Sekunden Pause] - den linken Oberschenkel [10 Sekunden Pause] - die Zehen am rechten Fuß [10 Sekunden Pause] - den ganzen rechten Fuß [10 Sekunden Pause] - die rechte Wade [10 Sekunden Pause] - das rechte Knie [10 Sekunden Pause] - den rechten Oberschenkel [10 Sekunden Pause] - das Becken [10 Sekunden Pause] - den unteren Rücken [10 Sekunden Pause] - den Bauch [10 Sekunden Pause] - den Brustkorb [10 Sekunden Pause] - die Finger der linken Hand [10 Sekunden Pause] - die linke Hand [10 Sekunden Pause] - den linken Arm [10 Sekunden Pause] - die Finger der rechten Hand [10 Sekunden Pause] © 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.14

Infoblatt 3: Anleitung zur Atemübung

115 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

- die rechte Hand [10 Sekunden Pause] - den rechten Arm [10 Sekunden Pause] - die Schultern [10 Sekunden Pause] - den Nacken [10 Sekunden Pause] - das Gesicht [10 Sekunden Pause] - die Kopfhaut [10 Sekunden Pause] Wenn Sie in Ihrem Körper Spannungen oder andere Empfindungen wahrnehmen, atmen Sie in diesen Körperteil hineinund lassen Sie los. [10 Sekunden Pause] Wenn Sie in Gedanken abschweifen, akzeptieren Sie, dass es so ist, und lenken Sie dann Ihre Aufmerksamkeit zurückauf Ihren Körper. [10 Sekunden Pause] Werden Sie sich bewusst, wie sich ihr Körper anfühlt und wie der Atem dabei durch den Körper hinein- und hinausfließt. [10 Sekunden Pause] Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit nun wieder zurück auf den Raum und die Situation, in der Sie sich gerade befinden. Atmen Sie einige Male tief durch, spannen Sie Ihre Muskulatur an und öffnen Sie wieder Ihre Augen. © 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.14

Fortsetzung Infoblatt 3: Anleitung zur Atemübung. Mod. nach Bieling, Antony & Beck (2003)

116

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Eine Definition der Achtsamkeit: Achtsamkeit heißt, seine Aufmerksamkeit auf eine besondere Art zu lenken: bewusst, im gegenwärtigen Augenblick und ohne dabei Wertungen vorzunehmen. Der Autopilot Im normalen Alltag tun wir viele Dinge, ohne dass wir Zeit haben, darüber nachzudenken: wir handeln automatisch, wie ein Autopilot. Dabei orientieren wir uns an zukünftigen Zielen und haben wenig Aufmerksamkeit für die Gegenwart. Durch den Autopiloten verlernen wir, gegenwärtige Empfindungen, Gedanken und Gefühle wahrzunehmen. Dies erhöht das Risiko für depressive Rückfälle, da sich durch eine niedrige Aufmerksamkeit auf unsere gegenwärtigen Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen, automatisierte depressive Abläufe einschleichen und verfestigen können. So kann eine zunächst nur leicht ausgeprägte negative Stimmung automatisierte depressive Reaktionsmuster wie z.B. Grübeln oder Rückzug aktivieren, die die negative Stimmung verfestigen und weiter verschlechtern.

7

Die aufmerksame Wahrnehmung dessen, welche Körperempfindungen, Gedanken und Gefühle in jedem Moment da sind, ermöglicht es aber erst, anders mit negativen Gedanken und Empfindungen umzugehen und automatisierte depressive Reaktionsmuster abzulegen. Diese Fähigkeit nennen wir Achtsamkeit. Therapieziel: Deshalb konzentrieren wir uns in einem ersten Schritt darauf, die Achtsamkeit für gegenwärtige Empfindungen zu verbessern. Dies wird Ihnen helfen, auch im Alltag solche aufdringlichen negativen Gedanken und Gefühle frühzeitig wahrzunehmen und einen hilfreicheren Umgang mit ihnen zu entwickeln. © 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.15

Infoblatt 4: Achtsamkeit und Autopilot. Mod. nach Segal, Williams & Teasdale (2008)

117 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

Setzen Sie sich bitte bequem hin, sodass Sie einige Minuten in dieser Position verharren können. Am besten aufrecht mit beiden Füße auf dem Boden. Ihre Hände können Sie auf Ihren Oberschenkeln ruhen lassen. Die folgende Übung besteht aus drei Schritten, die Sie bei Bedarf auchgut in Ihren Alltag integrieren können. Der erste Schritt besteht darin, dass Sie sich bewusst werden, was in diesem Augenblick in Ihnen vor sich geht. Vergegenwärtigen Sie sich, welche Gedanken Ihnen durch den Kopf gehen. Betrachten Sie Ihre Gedanken als Ereignisse, die kommen und gehen. Vergegenwärtigen Sie sich, welche Gefühle sie im Moment empfinden, und versuchen Sie auch unangenehme oder bedrohliche Gefühle zuzulassen. Betrachten Sie auch Ihre Gefühle als Ereignisse, die kommen und gehen, und versuchen Sie, sie so zu beobachten wie Wolken, die am Himmel vorbeiziehen. Nehmen Sie auch mögliche Handlungsimpulse wie aufstehen oder sich bewegen wollen wahr und beobachten Sie sie einfach nur. Wenn Sie dies jetzt tun, dann sind Sie im Hier und Jetzt angekommen und haben Ihren Autopiloten ausgeschaltet. In einem zweiten Schritt richten Sie nun Ihre Aufmerksamkeit auf Ihren Atem. Nehmen Sie wahr, wie Ihr Atem in Ihren Körper hinein- und wieder hinausfließt, wie Ihre Bauchdecke sich hebt und senkt. Bleiben Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit einige Augenblicke bei Ihrer Atmung. Es ist nicht nötig, Ihre Atmung irgendwie zu beeinflussen, nehmen Sie sie einfach so wahr, wie sie in diesem Augenblick geschieht. Im dritten Schritt versuchen Sie, Ihre Aufmerksamkeit auf Ihren Körper als Ganzes auszudehnen. Nehmen Sie neben Ihrer Atmung auch andere Körperempfindungen wahr, die durch Prozesse in Ihrem Körper, Ihre Haltung oder Berührungen mit dem Boden entstehen. Versuchen Sie, Ihre Aufmerksamkeit einige Augenblicke lang so ausgeweitet aufrechtzuerhalten. Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit nun wieder zurück auf den Raum und die Situation, in der Sie sich gerade befinden. Atmen Sie einige Male tief durch, spannen Sie Ihre Muskulatur an und öffnen Sie wieder Ihre Augen. © 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.16

Infoblatt 5: Atempause. Mod. nach Bieling, Antony & Beck (2003)

118

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Setzen Sie sich bitte bequem hin, sodass Sie einige Zeit in dieser Position verharren können. Am besten aufrecht mit beiden Füße auf dem Boden. Ihre Hände können Sie auf Ihren Oberschenkeln ruhen lassen. Sie können die Augen schließen oder auch geöffnet lassen, wenn Ihnen dies hilfreich erscheint. Wenn Sie die Augen geöffnet lassen wollen, dann richten Sie Ihren Blick am besten auf eine bestimmte Stelle des Fußbodens oder der Wand. [10 Sekunden Pause] Konzentrieren Sie sich nun auf Ihre Atmung und die begleitenden Körperempfindungen. Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit dabei auf die Stellen, mit denen Ihr Körper den Boden oder die Unterlage berührt. Beobachten Sie das Ein- und Ausströmen Ihres Atems in Brust und Bauch. Es ist nicht nötig, dass Sie versuchen, Ihren Atem irgendwie zu kontrollieren – die Atmung geschieht ganz von alleine. Es ist nicht von Bedeutung, ob Sie sich durch die Übung entspannter oder ruhiger oder in irgendeiner Weise anders fühlen. Sie brauchen nur Ihre Aufmerksamkeit auf ihre Körperemp findungen im Hier und Jetzt zu lenken. [10 Sekunden Pause]

7

Versuchen Sie, diese beobachtende Haltung auch auf andere Bereiche Ihres Erlebens zu übertragen. Sie brauchen während dieser Übung nichts zu verändern und keinen bestimmten Zustand zu erreichen. So weit, wie es Ihnen möglich ist, lassen Sie Ihr Erleben einfach so sein, wie es ist, ohne es zu verändern. [15 Sekunden Pause] Es ist ganz normal, dass sich Ihre Aufmerksamkeit von Ihrer Atmung ab- und Gedanken, Gefühlen oder Körperempfindungen zuwendet. Nehmen Sie diese Gedanken und Empfindungen zur Kenntnis und beobachten Sie sie einfach nur, ohne sie zu verändern oder auflösen zu wollen. Versuchen Sie, den Gedanken und Empfindungen Raum in Ihrem Bewusstsein zu geben und begegnen Sie ihnen mit zugewandter Freundlichkeit. [10 Sekunden Pause] Konzentrieren Sie sich nun auf einen Gedanken oder eine Erfahrung, die für Sie problematisch gewesen ist. Es könnte ein besonders belastender Gedanke, ein schmerzhaftes Gefühl bzw. eine Vorstellung oder eine intensive Körperempfindung sein. Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit freundlich und direkt auf das Unbehagen, egal wie schlimm es Ihnen erscheint. [10 Sekunden Pause] Nehmen Sie alle Gefühle und Körperempfindungen wahr, die jetzt in Ihnen entstehen. Nehmen Sie sie einfach nur wahr, ohne zu versuchen, sie zu verändern. [10 Sekunden Pause] Versuchen Sie, sich dem Unbehagen zu öffnen, das Unbehagen zu akzeptieren und zuzulassen [Pause]. Schenken Sie den Empfindungen des Unbehagens Ihre ganze Aufmerksamkeit [15 Sekunden Pause] Wenn Sie wahrnehmen, dass Sie angespannt werdenund sich gegen das Unbehagen auflehnen oder es wegschieben wollen, erkennen Sie auch diesan und schauen Sie, ob Sie etwas Raum für das schaffen können, was Sie gerade erleben. [10 Sekunden Pause] Versuchen Sie das Unbehagen weiterhin zu spüren, anzuerkennen und da sein zu lassen. [10 Sekunden Pause] © 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.17

Infoblatt 6: Anleitung zur Akzeptanzübung

119 Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

7

Ist das Unbehagen etwas, gegen das Sie kämpfen müssen, oder können Sie das Unbehagen hereinlassen, indem Sie sich selbst bewusst sagen: »Lass es mich haben; lass mich fühlen, was zu fühlen ist, weil es jetzt meine Erfahrung ist«? Wenn das Unbehagen stärker wird, erkennen Sie sein Dasein an und bleiben Sie noch eine Weile bei ihm. [10 Sekunden Pause] Möglicherweise tauchen neben dem Unbehagen auch weitere Gedanken auf. Nehmen Sie diese Gedanken einfach wahr, versuchen Sie, ihnen etwas Aufmerksamkeit und Raum zu geben. Nehmen Sie sie einfach nur so wahr, wie sie sind, ohne sie zu verändern. [10 Sekunden Pause] Möglicherweise schaltet sich Ihr Verstand mit Wertungen ein, wie z.B. »Das ist gefährlich.« oder »Es wird immer schlimmer.«. Wenn dies geschieht, danken Sie Ihrem Verstand für diese Wertung und kehren mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder zu Ihrem Unbehagen zurück. [10 Sekunden Pause] Bleiben Sie bei Ihrem Unbehagen so lange, wie es Sie beschäftigt. Sehen Sie Ihr Unbehagen als Wolke an, die über den Himmel zieht. [10 Sekunden Pause] Wenn Sie spüren, dass das Unbehagen langsam davon schwebt und Sie nicht mehr weiter beschäftigt, dann lassen Sie es wie eine Wolke ziehen. [10 Sekunden Pause] Nehmen Sie sich noch einen Augenblick Zeit, um sich vorzunehmen, diese Art des akzeptierenden Umgangs mit unangenehmen Gedanken und Empfindungen in ihr gegenwärtiges Leben einfließen zu lassen [5 Sekunden Pause] Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit nun wieder zurück auf den Raum und die Situation, in der Sie sich gerade befinden. Atmen Sie einige Male tief durch, spannen Sie Ihre Muskulatur an und öffnen Sie wieder Ihre Augen. © 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.17

Fortsetzung Infoblatt 6: Anleitung zur Akzeptanzübung. Mod. nach Eifert & Forsyth (2008)

120

Kapitel 7 • Materialien: Arbeitsblätter und Infoblätter

Das Ziel der Therapie ist es, sich häufiger und mehr bewusst zu machen, was wir tun, empfinden, fühlen und denken; d.h., in jedem Augenblick »vollkommen gegenwärtig« zu sein. Hierin werden wir durch die automatische Tendenz behindert, unsere Erfahrungen fortlaufend auch danach zu bewerten, ob sie unseren Zielen entsprechen, richtig oder falsch sind: »Das ist nicht das, was passieren so lte.«, »Es ist nicht gut genug.« oder »Es ist nicht das, was wir erwartet oder uns gewünscht haben.« etc. Durch derartige Bewertungen leben wir unter dem immerwährenden Gefühl, wir müssten anders fühlen und denken. Dies kann zu Gedankenketten führen, in denen wir uns selbst die Verantwortung für »falsche« Gedanken oder Gefühle geben. Hierdurch entfernen wir uns von der gegenwärtigen Erfahrung, wie sie im jeweiligen Augenblick ist, und erleben den Zwang, anders sein zu müssen, als wir sind. Wir können uns von diesem Zwang jedoch befreien. Der erste Schritt besteht darin, die Situation so anzuerkennen, wie sie ist, ohne diese zu beurteilen oder verändern zu müssen. Die Atemübung bietet uns die Gelegenheit, am Beispiel der Konzentration auf einen körperlichen Vorgang, die Atmung, einzuüben, wie man in jedem Augenblick die eigene Aufmerksamkeit auf etwas richten kann, ohne dabei irgendetwas tun zu müssen und Dinge ändern zu müssen. Hierbei gilt es nicht, ein bestimmtes Ziel, auch nicht einen bestimmten Zustand der Entspannung, zu erreichen.

7

Vielmehr ist der Zweck der Übung, dass Sie lernen, störende Gedanken und Bewertungen zu erkennen, die Sie von der Konzentration auf die Atmung ablenken, ihr Vorhandensein ohne Wertung zu registrieren und sich dann wieder auf die Atmung zu konzentrieren. Der Umgang mit störenden Gedanken bei der Konzentration auf die Atmung ist also eine Möglichkeit zum Einüben von absichtsvoller, nicht-wertender, gegenwärtiger Aufmerksamkeit, also Achtsamkeit. Insofern sind Störungen und Barrieren willkommen und geradezu notwendig, um die Fähigkeit zur Achtsamkeit verbessern zu können. © 2012, Springer-Verlag GmbH. Aus Risch, A.K., Stangier, U., Heidenreich, T., Hautzinger, M.: Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression

. Abb. 7.18

Infoblatt 7: Umgang mit Bewertungen bei der Akzeptanzübung

121

Literatur

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

122

Literatur

Barnhofer T, Fenell MJV (2009) Mindfulness-based cognitive therapy: Preventing relapse in depression. In: S. Gregoris (Ed.) Cognitive behaviour therapy: A guide for the practising clinician. Routledge, New York, S 34–47 Beck AT (1967) Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. Hoeber, New York Bieling PJ, Antony MM, Beck AT (2003) Ending the Depression Cycle: A Step-By-Step Guide for Preventing Relapse. New Harbinger Pubn Boland RJ, Keller MB (2002) Course and outcome of depression. In: IH Gotlib, CL Hammen (Eds) Handbook of Depression. The Guilford Press, New York, S 43–60 Bower GH (1981) Mood and memory. American Psychologist 36:129–148 Bronisch T, Wittchen H-U (1994) Suicidal ideation and suicide attempts: Comorbidity with depression, anxiety disorders, and substance abuse disorder. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurocscience 244:93–98 Brugha TS, Bebbington PE, Stretch DD, Mac Carthy B et al (1997) Predicting the short-term outcome of first episodes and recurrences of clinical depression: A prospective study of life events, difficulties, and social support networks. Journal of Clinical Psychiatry 58(7):298–306 Cuijpers P, Dekker J, Hollon SD, Andersson G (2009) Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders. In adults: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry 70(9):1219–29 Cuijpers P, Straten A van, Oppen P van, Andersson G (2008) Are psychological and pharmacological interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. Journal of Clinical Psychiatry 69:1675–85 Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer ET, Hollon SD, Andersson G (2010) Efficacy of cognitive behaviour therapy and other psychological treatments for adult depression: A meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry 196(3):173–178 DeJong-Meyer R (2005) Depressive Störungen: Ätiologie. In: U Baumann, M Perrez (Hrsg) Lehrbuch Klinische Psychologie und Psychotherapie, 3.Aufl. Huber, Bern, S 862–877 DeJong-Meyer R, Hautzinger M, Kühner C, Schramm E (2007) Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie affektiver Störungen. Hogrefe, Göttingen Dierker LC, Avenevoli S, Stolar M, Merikangas KR (2002) Smoking and depression: An examination of Mechanisms of Comorbidity. American Journal of Psychiatry, 159(6):947–953 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (2000) Behandlungsleitlinien Affektive Erkrankungen, Bd 5. Steinkopff, Darmstadt Eifert G, Forsyth JP (2008) Akzeptanz- und CommitmentTherapie für Angststörungen. DGVT, Tübingen Fava GA, Ruini C (2003) Development and characteristics of a wellbeing enhancing psychotherapeutic strategy: well-being therapy. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry 34:45–63

Fava GA, Rafanelli C, Cazarri M, Conti S, Grand, S (1998) Wellbeing therapy. A novel psychotherapeutic approach for residual symptoms of affective disorders. Psychological medicine 28:475–480 Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Conti S, Belluardo P (1998a) Prevention of recurrent depression with cognitive behavioural therapy. Preliminary findings. Archives of General Psychiatry 55:816–820 Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Canestrari R, Morphy MA (1998b) Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. American Journal of Psychiatry 155:1443–1445 Fava GA, Tomba E (2009) Increasing Psychological WellBeing and Resilience by Psychotherapeutic Methods. Journal of Personality 77(6):1–32 Fennell MJ (1999) Overcoming low self-esteem. Robinson, London Forstmeier S, Maercker A (2008) Probleme des Alterns. Göttingen, Hogrefe Fritze J, Saß H, Schmauß M (2001) Stellungnahme der DGPPN zur Befragung der Fachgesellschaften durch den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zur Frage von Über-, Unter- und Fehlversorgung, http://www.dgppn.de/publikationen/ stellungnahmen/detailansicht/select/stellungnahmen-2001/article/141/befragung-de.html (zugegriffen: 18.5.2011) Geddes JR, Carney SM, Davies C (2003) Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 361:653–51 Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, Corey-Lisle PK (2003) The economic burden of depression in the United States: How did it change between 1990–2000? Journal of Clinical Psychiatry 64(12):1465–1475 Grilo CM, Stout RL, Markowitz JC, Sanislow CA, Ansell EB, Skodol AE, Bender DS, Pinto A, Shea MT, Yen S, Gunderson JG, Morey LC, Hopwood CJ, Mc Glashan TH (2010) Personality disorders predict relapse after remission from an episode of major depressive disorder: a 6-year prospective study. Journal of Clinical Psychiatry Epub, ahead of print Grobe TG, Bramsfeld A, Schwartz F-W (2006) Versorgungsgeschehen. In: G Stoppe, A Bramsfeld, F-W Schwartz (Hrsg) Volkskrankheit Depression? Bestandsaufnahme und Perspektiven. Springer, Heidelberg, S 39–98 Harris EC, Barraclough B (1997) Suicide as an outcome for mental disorders: A meta-analysis. British Journal of Psychiatry 170:205−228 Hautzinger M (2003) Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen: Behandlungsanleitungen und Materialien. Beltz, Weinheim Hautzinger M (2006) Wenn Ältere schwermütig werden. Hilfe für Betroffene und Angehörige. Beltz, Weinheim Hautzinger M (2010) Akute Depression. Fortschritte der Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen

123 Literatur

Hautzinger M, Meyer TD (2002) Diagnostik affektiver Störungen. Hogrefe, Göttingen Hautzinger M, Joormann J, Keller F (2005) Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS). Hogrefe, Göttingen Hautzinger M, Keller F, Kühner C (2007) »BDI II« Beck Depressions-Inventar, Testhandbuch, 2. Rev. Harcourt Test Services, Frankfurt a.M. Hayes SC, Gregg J, Wulfert E (1998) Akzeptanz- und Commitment-Therapie: Ein radikal behavioraler Ansatz. In: SKD Sulz (Hrsg) Kurz-Psychotherapien: Wege in die Zukunft der Psychotherapie. CIP-Medien, München, S 145–162 Hayes SC, Hayes LJ, Reese HW (1988) Finding the philosophical core: A review of Stephen C Peppers world hyotheses. Journal of Experimental Analysis of Behavior 50:97–111 Hayes SC, Strosahl, KD, Wilson, KG (1999) Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG et al (2004) Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record 54:553–578 Hiller W, Zaudig M, Mombour W (1995) IDCL – Internationale Diagnosen. Checklisten für ICD-10 und DSM IV (Manual und 32 Checklisten nach ICD-10 als Bestandteil des Gesamtpakets der ICD-10 Checklisten der WHO). Huber, Bern Hinsch R, Pfingsten U (2002) Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK). Beltz, Weinheim Hollon SD, Rubeis RJ de, Shelton RC, Amsterdam JD, Salomon RM, O’Reardon JP, Lovett M, Young PR, Haman KL, Freeman BB, Gallop R (2005) Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry 62:417–422 Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg) (2000) Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD Kapitel V (F). Hans Huber, Bern Jacobi F, Klose K, Wittchen H-U (2004) Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung: Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage. Bundesgesundheitsblatt 47:736–744 Jarrett RB, Kraft D, Schaffer M et al (2000) Reducing relapse in depressed outpatients with atypical features: A pilot Study. Psychotherapy and Psychosomatics 69:232–239 Jarrett RB, Kraft D, Doyle J, Foster BM, Eaves GG, Silver PC (2001) Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase. Archives of General Psychiatry 58:381–388 Kabat-Zinn J (1990) Full catastrophe living: The program of the stress reduction clinic at the University of Massachusetts Medical Center. Delta, New York Keller MB, Boland RJ (1998) Implications of failing to achieve successful long-term maintenance treatment of recurrent unipolar major depression. Biological Psychiatry 44:348–360 Kessler RC, McGonagle KA, Nelson CB, Hughes CB, Swartz M, Blazer DG (1994) Sex and depression in the National Co-

morbidity Survey. 2. Cohort effects. Journal of Affective Disorders 20:15–26 Kessler RC, Berglund P, Borges G, Nock M, Wang PS (2005) Trends in suicide ideation, plans, gestures, and attempts in the United States, 1990–1992 to 2001–2003. JAMA 293(20):2487–2495 Kirsch I (2009) Antidepressants and the placebo response. Epidemiologia e psichiatria sociale 18(4):318–22 Kühner C, Huffziger S, Nolen-Hoeksema S (2007) Response Styles Questionnaire – Deutsche Version (RSQ-D). Hogrefe, Göttingen Kuyke, W, Byfor, S, Taylor RS, Watkins E, Holden E, White K, Barrett B, Byng R, Evans A, Mullan E, Teasdale JD (2008) Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 76(6):966–978 Lewinsohn PM, Allen NB, Seeley JR, Gotlib IH (1999) First onset versus recurrence of depression: Differential processes of psychosocial risk. Journal of Abnormal Psychology 108(3):483−489 Ma SH, Teasdale JD (2004) Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72:31–40 Michalak J, Heidenreich T, Ströhle G, Nachtigall C (2008) Die deutsche Version der Mindful Attention and Awareness Scale (MAAS) Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 37(3):200–208 Moncrieff J, Wessely S, Hardy R (2004) Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database System Rev. (1):CD003012 Risch AK, Stangier U (2006) Neuere kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze zur Rückfallprävention bei rezidivierender Depression. Verhaltenstherapie 16:275–281 Ryff CD (1989) Happiness Is Everything, or Is It? Explorations on the Meaning of Psychological Well-Being. Journal of Personality and Social Psychology 57:1069–1081 DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) (2009) S3-Leitlinie/ Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, 1.Aufl. DGPPN, AZQ, AWMF, Berlin, Düsseldorf Saß H, Wittchen H-U, Zaudig M (2001) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, 3.Aufl. Hogrefe, Göttingen Schindler L, Hahlweg K, Revenstorf D (1998) Partnerschaftsprobleme. Springer, Heidelberg Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD (2002) Mindfullness based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. Guilford Press, New York Segal ZV, Kennedy S, Gemar M, Hood K, Pedersen R, Buis T (2006) Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry 63(7):749–55 Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD (2008) Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie der Depression: Ein neuer Ansatz zur Rückfallprävention. DGVT-Verlag, Tübingen

124

Literatur

Solomon DA, Keller MB, Leon AC et al (2000) Multiple recurrences of major depressive disorder. American Journal of Psychiatry 157:229–233 Sonntag R (2004) Akzeptanz und Commitment Therapie. Ein erlebnisorientierter Ansatz zur Verhaltensänderung. CIP-Medien, München Stamm S (2006) Volkswirtschaftliche Konsequenzen. In: G Stoppe, A Bramsfeld, F-W Schwartz (Hrsg) Volkskrankheit Depression? Bestandsaufnahme und Perspektiven. Springer, Heidelberg, S 109–122 Teasedale JD (1988) Cognitive vulnerability to persistent depression. Cognition and Emotion 2:247–274 Teasdale JD, Segal ZV, Williams JMG, Ridgeway VA, Soulsby J, Lau MA (2000) Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68:615–623 Tolin DF (2010) Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review 30:710–720 VDR-Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (2004) VDR Statistik Rentenzugang des Jahres 2003 einschließlich Rentenwegfall, Rentenänderung/Änderung des Teilrentenanteils. VDR, Verlags Union, Frankfurt a.M. Weiller E, Boyer P, Lepine J-P, Lecrubier Y (1994) Prevalence of recurrent brief depression in primary care. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 244(4):174–81 Weishaar ME (1993) Aaron T. Beck. Sage, London Weyer G (2005) Internationale Skalen für Psychiatrie, 5.Aufl. Hogrefe, Göttingen Wittchen H-U, Jacobi F (2006) Epidemiologie. In: G Stoppe, A Bramsfeld, FW Schwartz (Hrsg), Volkskrankheit Depression? Springer, Heidelberg, S 15–37 Wittchen H-U, Pittrow D (2002) Prevalence, recognition and management of depression in primary care in Germany: the Depression 2000 study. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 17(1):1–11 Wittchen H-U, Wunderlich U, Gruschwitz S, Zaudig M (1997) Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Hogrefe, Göttingen Wittchen H-U, Nelson CB, Lachner G (1998) Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychological medicine 28:109–126 Wolfersdorf Manfred (2006) Suizidalität. In: G Stoppe, A Bramsfeld, F-W Schwartz (Hrsg) Volkskrankheit Depression? Bestandsaufnahme und Perspektiven. Springer, Heidelberg, S 287–304 Wunderlich U, Bronisch T, Wittchen H-U (1998) Comorbidity patterns in adolescents and young adults with suicide attempts. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 248(2):87–95 Zettel RD, Hayes SC (1986) Dysfunctional control by client verbal behavior: The context of reason giving. The Analysis of Verbal Behavior 4:30–38

125

Stichwortverzeichnis

A. K. Risch et al, Kognitive Erhaltungstherapie bei rezidivierender Depression, DOI 10.1007/978-3-642-04889-0, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

126

Stichwortverzeichnis

A Acceptance and Action Questionnaire 20 achtsame Wahrnehmung 51 Achtsamkeit 13, 32, 51, 55 – Stufenmodell der 59 Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie 14 Achtsamkeitsbasierte Therapie 26, 27 Aktivitätsaufbau 32, 46 Aktivitätsniveau 46 Akzeptanz 13, 14, 32, 48, 51, 56 Akzeptanz und Commitment Therapie 26, 27 Akzeptanzübung 57 Anamnese 38 Anpassungsstörung 6 Antidepressivum 25 Atempause 56 Atemübung 53 automatische Gedanken 63 Autonomie 14, 83 Autopilot 55

B Behandlungsplan 49 Belastungsfaktoren 44, 46 Belastungstest 62, 79 Bewältigung von Anforderungen 83 Beziehungen – positive 14, 83 Bipolare Störungen 6 Blaupause 90 Boostersitzung 87

C

– rezidivierende 5 – rezidivierende kurze 3, 5 Dezentrierung 13 Differential Activation Model 12, 42 Differenzialdiagnose 6 Distanzierung 13 Dysfunktionale kognitive Schemata 11 Dysthymia 6

E Ein-Jahres-Prävalenz 6 Einstellung – selbstkritische 69 Emotionen 59 Entstehungsmodell 41 Erhaltungstherapie 24 Erklärungsmodelle – kognitive 11 Exploration – der Lebensgeschichte 38 Expressed Emotions 15

K Kognitive Erhaltungstherapie 30 Kognitive Fortsetzungstherapie 26 kognitive Reaktivität 12 kognitive Umstrukturierung – Stufenmodell 63 Kombinationsbehandlung 24 Kommunikationstraining 32 Kommunikationsübungen 91, 93 Komorbiditätsrate 7 Kompetenz – soziale 15 Kompetenzen 80 Kompetenztraining 32 – soziales 91, 92 Kontrollierbarkeit der Umwelt 14 Kosten-Nutzen-Analyse 78

L

Fremdbeurteilung 18

Lebensstil 86 Lebenszeitprävalenz 6 Lebensziele 38 Lebenszufriedenheit 20 Life Chart 19, 40 Logische Analyse 65, 72 – negativer automatischer Gedanken 62

G

M

F

Gedächtnis 11 Gedanken – automatische 62 Gedankenprotokoll 66, 72 Gedankenunterdrückung 21 Geschlechtsunterschiede 6 Grundüberzeugungen 62, 64 – depressogene 73

Metaanalyse 24 Mindfulness Attention and Awareness Scale 20 Modulsystem 31 Monoaminoxidasehemmer 25 Morbidität 7 Mortalität 7 Motivationsarbeit 32

Copingstil 21

D Denkstil 46 Depression – chronische 2 – kognitives Modell 64 – Symptome 41 – Ursachen 41 depressive Episode 2, 4 depressive Störung

H Hoffnungslosigkeit 70

I Indikation – adaptive 31 Interventionsphase 36

N Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression 24 Noradrenalin-Dopaminrückaufnahmehemmer 25

127 Stichwortverzeichnis

P Perfektionismus 70 persönliches Wachstum 14 Persönlichkeitsstörung 10 Positiv-Tagebuch 73 Postpartum Depression 6 Problemlösetraining 32, 91, 94 Prodromalsymptomen 10 Prozessmodell – individuelles 64 Prozessmodell der Depression 44 psychologisches Wohlbefinden 14, 21, 82

R Reaktionsmuster – rückfallfördernde 51 Remission 2 – teilremittiert 5 – vollremittiert 5 Remissionsgrad 2, 5 Residualsymptome 2, 5, 10 Response-Styles-Questionnaire 20 Ressourcen 80 Rezidiven 10 Rezidivprophylaxe 25 Risikofaktoren 3, 10, 46 Rollenspiele 80 Rückfall – Prävention 30 – Risiko 2 – Rückfallrate 2 – Wahrscheinlichkeit 10 Rückfallfreiheit 31 Rückfallgefahr 41 Rumination 12, 13, 20

S S3-Leitlinie 24 Salutogenetische Perspektive 30 Schutzfaktoren 10 Schweregrad 5 Selbstabwertung 71 Selbstakzeptanz 14 Selbstbeobachtung 46 Selbstbeurteilungsmaß 18 Selbstkritik 55 Selbsttherapie 90 Selektive Noradrenalinrückaufnahmehemmer 25

Selektive Serotonin-Noradrenalinrückaufnahmehemmer 25 Sinnhaftigkeit des Lebens 14, 83 Skala dysfunktionaler Einstellungen 19 Sokratische Gesprächsführung 66 Sokratischer Dialog 32 Strukturiertes Klinisches Interview 18 Stufenmodell – der kognitiven Umstrukturierung 63 – des Wohlbefindens 83 Sufenmodell – der Achtsamkeit 59 Suizidalität 7 Symptombelastung 20

T Tagesstrukturierung 46 Therapieaufgaben 36 Therapiebilanz 87 Therapieerfolg – Stabilisierung 87 Therapieevaluation 21, 87 Therapiegeschichte 88 Therapieziele 38, 49

U Unterstützung – soziale 15

V Verhaltensaktivierung – wertebezogene 51, 59 – werteorientierte 48 Verhaltensexperiment 32, 62, 79

W Wachstum – persönliches 14, 83 Werte – persönliche 47 Wissensvermittlung 38, 41 Wohlbefinden – Stufenmodell des 83

A–Z

Wohlbefindens-Tagebuch 84 Wohlbefindens-Therapie 26, 27, 32

Z Ziele 59 Zyklothymia 6