Le traitement parodontal raisonne French

Dirigée par Henri KOSKAS

Le traitement parodontal raisonné Pierre GENON Christine ROMAGNA-GENON

Editions CdP

Auteurs Préface Avant-propos CHAPITRE 1

XI XIII XV Approche rationnelle interdisciplinaire et globale de la maladie parodontale : philosophie de traitement

I II

Evolution des traitements parodontaux Notre philosophie de traitement Elimination de la plaque bactérienne Action locale raisonnée sur les lésions Maintien ou rétablissement de la fonction En conclusion III Ouverture sur le traitement interdisciplinaire

CHAPITRE 2 I II III IV

Matériel Mise en place des radios Interprétation radiographique Conclusion

CHAPITRE 3 I

II

Radiographies

Premier examen : demande du patient- Diagnostic clinique

Examen clinique Bilan radiologique Ecoute et anamnèse Observation clinique Analyse et synthèse Classification des maladies parodontales Troubles anatomiques Troubles parodontaux réactionnels Gingivites Maladies parodontales chroniques (MPC) Maladies parodontales évolutives (MPE)

1 1 2 2 3 5 5 6 11 11 11 12 12 15 15 15 15 16

17 17 18 18

Chirurgie parodontale orthodontique CHAPITRE 4

Motivation au traitement parodontal -Test de coopération

I

21

Cadre relationnel du traitement Ecouter le patient Faire la proposition élargie d'un traitement global II Mise au point des techniques de brossage Apprentissage des soins locaux Evaluation des résultats III Conditions d'un entretien optimum : les moyens du contrôle de plaque Maîtrise de la plaque bactérienne Techniques de brossage Choix des méthodes de brossage Obstacles au brossage

21 21 22 22 22 23 23 23 24 24 24

CHAPITRE 5

27

Prescriptions

I II

Inhibiteurs de plaque Antibiotiques Rodogyl® (spiramycine + métronidazole) Flagyl 250® (métronidazole) Clamoxyl 500® (amoxicilline) Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique) Spanor® 100 (doxycycline) III Prescriptions au cours des différentes étapes de la maladie parodontale Au 1 e r rendez-vous Lors du 2 e rendez-vous Jour de l'intervention chirurgicale Prescription postopératoire Prescriptions en cas de récidive ou d'aggravation

27 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30

CHAPITRE 6

31

L'urgence et son traitement

I

Formes aiguës des gingivites Gingivorragies, douleurs Gingivites aiguës liées aux maladies systémiques, gingivites ulcéro-nécrotiques II Luxation dentaire Parodonte sain Atteinte parodontale avec alvéolyse profonde III Abcès parodontal Diagnostic Traitement

31 31 31 31 31 31 32 32 32

CHAPITRE 7

35

I

Critères de décision d'extraction

Critères généraux de décision d'extraction Dents monoradiculées Dents pluriradiculées Dents de sagesse II Dents condamnées dès le départ III Dents pour lesquelles il y a doute sur la décision d'extraire Denture naturelle Prothèse fixée ou adjonction d'implants Prothèse adjointe IV Décision au stade de réévaluation

VI

35 36 36 36 36 36 39 39 40 40

Table des matières CHAPITRE 8 I II

43 44 45 45

Surcharges

49

Mise en évidence des surcharges potentielles Mise en évidence des surcharges et de leur effet délétère sur le parodonte Conclusion

CHAPITRE 10 I II III IV V

43

Détartrage, lissage des dents et polissage Détartrage et surfaçage radiculaire sous-gingival Résultats et discussion Sélection des actes parodontaux

CHAPITRE 9 I II III

Comment conclure un traitement sans chirurgie

50 52 56

Objectifs de l'ajustement occlusal

57

Classe I dAngle Classe II dAngle Inocclusions ou béances Classes III dAngle Conclusion

CHAPITRE 11

58 59 59 64 64

Contention

65

I

Contention temporaire Techniques Indications de contention temporaire II Contention permanente Techniques Indications de contention permanente III Conclusion : la contention dans le plan de traitement

CHAPITRE 12 I

Traitement ortho-paro dans les migrations secondaires des dents a nté ri eu

Les différents choix thérapeutiques Traitement parodontal seul Contention des dents en maintenant les diastèmes Réduction orthodontique suivie de contention II Conditions préalables au traitement orthodontique III Justification et objectifs généraux du traitement ortho-parodontal IV Objectifs fonctionnels du traitement Premier ajustement occlusal Relation occlusale antérieure Dents à contenir V Protocole clinique ortho-parodontal VI Technique orthodontique Choix des brackets Nettoyage des faces vestibulaires Mordançage des surfaces à coller Collage des brackets Forces orthodontiques

65 65 67 67 67 70 73

res

75 75 76 76 76 76 78 78 78 78 80 80 80 81 81 81 81 81

Chirurgie parodontale orthodontique VII Application - cas cliniques VIII Conclusion

82 85

CHAPITRE 13 Chirurgies conservatrices : lambeau esthétique d'accès, lambeau curetage

87

I

Lambeau esthétique d'accès Protocole opératoire Indications opératoires II Lambeau curetage Protocole opératoire Indications opératoires III Conclusion

87 88 89 91 91 91 91

CHAPITRE 14 Traitement conservateur des lésions interradiculaires

95

I

Traitement conventionnel des LIR Propositions thérapeutiques habituelles Discussion de ces propositions II Traitement des LIR intégré dans le traitement global Extraction Soins locaux optimum Elimination des surcharges Détartrage et lissage Traitement local de la lésion interradiculaire elle-même III Traitement de la lésion interradiculaire Données cliniques et radiographiques Préalables à un choix thérapeutique Choix d'intervention sur les LIR

95 96 96 97 98 98 98 100 100 100 100 100 101

CHAPITRE 15 Précautions pré, per et postopératoires - suites opératoires cicatrisation clinique

105

I II III IV V VI VII

Asepsie peropératoire Principes chirurgicaux Fermeture et protection de la plaie Prescriptions postopératoires Cicatrisation clinique Contrôles postopératoires Complications

106 106 106 106 107 107 107

CHAPITRE 16 Pronostic et maintenance

109

I II

109 110

Pronostic Maintenance

CHAPITRE 17 I II

Réparation

Réparation après les chirurgies résectrices Réparation avec les traitements les plus conservateurs Conditions de réparation ou de régénération Surfaçage radiculaire sous-gingival

VIII

111 111 112 112 113

Table des matières Greffes osseuses ou membranes Chirurgies à lambeau les plus conservatrices III Conclusion

114 114 117

CHAPITRE 18 L'espacement

121

I Conditions anatomiques favorables II Protocole opératoire III Résultats Bibliographie

,

121 122 125 127

Pierre GENON

Chef de service de parodontologie Centre hospitalierTonnerre (Yonne) • Président de IAPCI • Exercice privé : Auxerre

Christine ROMAGNA-GENON

Praticien hospitalier Service de parodontologie Centre hospitalierTonnerre (Yonne) • Vice-président de IAPCI • Exercice privé : Auxerre

avec la collaboration de : José BERTAZZON

• Attaché en parodontologie, CH Tonnerre • Exercice privé : Montceau-les-Mines

Jean-François JORRY

• Attaché en parodontologie, CH Tonnerre • Secrétaire général de IAPCI • Exercice privé :Troyes

Dominique SOUDAIN

• Ancien attaché en parodontologie, CH Tonnerre • Exercice privé : Lourdes

« Lécriture consiste en une représentation visuelle et durable du langage qui la rend transportable et conservable » (M. Cohen, linguiste)

En 1977, Pierre Genon crée àTonnerre, dans l'enceinte de l'hôpital, un service de parodontologie, premier service intégré au milieu de toutes les disciplines traditionnelles des hôpitaux, médecine et chirurgie. Originale dans sa conception : intégrer en dehors de l'Université, où il avait été inscrit sur la liste d'aptitude de professeur en parodontologie, une structure modèle exclusivement réservée aux soins parodontaux, telle était l'idée directrice. Fonctionner avec un chef de service à temps partiel, des attachés, des infirmières pour apporter aux praticiens d'exercice libéral une prise en charge de leurs patients atteints de maladies parodontales, le pari était engagé. Le Conseil général de l'Yonne et la Direction régionale de la Santé accordent immédiatement leur soutien. Le service s'installe, tout d'abord dans des locaux provisoires avec 3 fauteuils et connaît immédiatement un vif succès. En 1970, naissait la Société française de parodontologie, fusion du Cercle de parodontie et de l'ARPA, sous l'impulsion d'un groupe dynamique animé par J.J. Barrelle et R Dargent. En 1978, l'Association de parodontologie clinique est créée et les premiers cours d'enseignement post-universitaire de Tonnerre complètent la formation clinique du service. Une collaboration entre l'APC et la SF Paro permet, jusqu'en 1985, de donner une formation clinique et scientifique très complète aux membres des deux associations et à des praticiens venus de toutes les régions de France, et qui s'est poursuivie de 1987 à 1994. « Les Journées télévisées de l'APC «connaissent un succès national et sont suivies de « Stages de

parodontie clinique ». Le service s'agrandit et comprend alors 10 fauteuils et une grande salle de cours. Des conférenciers internationaux viennent présenter les derniers progrès thérapeutiques qui sont alors appliqués puis discutés ; les résultats à moyen et long terme sont évalués par les membres des équipes du service. Sous l'impulsion de Christine Romagna-Genon, une « Formation en parodontologie en trois modules » et des « Mardis mensuels » véritables groupes de travail de 8 auditeurs au fauteuil consacrent l'originalité de l'enseignement postuniversitaire prodigué à l'hôpital de Tonnerre. Mille auditeurs assistent par an à cette formation ; les stages sont « complets » dès l'ouverture des cours, les personnalités de Pierre et Christine Genon, la qualité des équipes formées, le pragmatisme des choix thérapeutiques axés sur le long terme expliquent et confirment la réussite du concept inédit choisi. Aussi fallait-il transmettre cet enseignement. Publier, c'est se découvrir et en même temps affirmer, c'est aussi affronter. Mais n'est-ce pas là aussi le plus sûr moyen de prendre du recul, d'affiner, de gommer et surtout de ciseler ? Cet ouvrage est le premier d'une collection, la collection JPIO, suite naturelle de l'important travail fourni au Journal de Parodontologie et d'Implantologie Orale, qui s'ouvre aux auteurs français, en parodontologie, en implantologie et dans les disciplines satellites. Je remercie Pierre et Christine Genon d'avoir accepté de rédiger ce premier volume de leur enseignement. Henri S. KOSKAS

XIII

Le traitement parodontal raisonné, tel que nous le proposons dans ce numéro, est l'expression écrite de la principale activité, à côté de traitements esthétiques, d'un service de parodontologie exclusive qui prend en charge des cas parodontaux les plus graves, en grand nombre et depuis plus de 20 ans. Ce centre de parodontologie très structuré permet un suivi des cas cliniques à long terme. Cette richesse clinique confère à la méthode sa validité, grâce au recul et à l'évaluation des résultats. L'enseignement de cette parodontie rendue délibérément accessible est dispensé au sein des cours de formation post-universitaire organisés par l'Association de parodontologie clinique et implantologie, et s'adresse aussi bien à des praticiens parodonto-conscients qu'à des parodontistes exclusifs. La formation a pour souci constant de révéler le plus complètement possible les moyens et les clés nécessaires, pour que chacun puisse reproduire une méthode de traitement mise en forme, testée et appliquée quotidiennement par l'équipe du service de Tonnerre. Cette reproductibilité et cette fiabilité créent un esprit d'école, et les auditeurs entendent bien la sincérité du message. Le traitement parodontal s'intègre toujours dans le cadre du traitement global interdisciplinaire, dont un des critères essentiels est d'assurer la fonction, car une denture non fonc-

tionnelle ne peut être considérée comme stabilisée. Des moyens simples, tels que les contentions intracoronaires, sont mis en œuvre et participent à la préservation de la denture naturelle. Les démarches très conservatrices peuvent surprendre, mais elles ont permis au fil du temps de repousser des décisions prothétiques, s'opposant ainsi par exemple au concept d'extractions stratégiques. Il est bien sûr largement tenu compte de l'évolution dans la discipline, du contenu des publications nationales et internationales, et des informations répandues dans les congrès. Mais les avancées scientifiques sont considérées avec circonspection avant d'être intégrées de manière cohérente, car nous avons toujours la volonté de privilégier l'efficacité et l'accessibilité des traitements pour le plus grand nombre de patients. Il est intéressant de noter, cependant, que ces avancées confortent finalement une logique de traitement déjà démontrée largement par le temps, l'expérience, la clinique et le suivi des patients. Concernant la forme, nous avons opté pour des textes allégés, en particulier de la bibliographie qui est sélectionnée et regroupée à la fin de l'ouvrage, et pour une apparente simplicité. Celleci ne signifie pas insuffisance, mais volonté de livrer une réflexion mûrie et dépouillée. Christine ROMAGNA-GENON

XV

Approche rationnelle interdisciplinaire et globale de la maladie parodontale : philosophie de traitement Pierre GENON

I

Evolution des traitements parodontaux

Considérons les thèmes qui ont fait ou qui font encore l'actualité ces trente dernières années.

A part la référence constante à la plaque bactérienne, on remarque que les sujets changent beaucoup avec le temps. Pourquoi ? • Il y a tout d'abord « l'effet de balancier ». Ainsi on oppose fortement, à partir de 1980, le traitement non chirurgical aux chirurgies résectrices. • Ensuite, il y a « l'effet découverte », par exemple la régénération tissulaire guidée... • Enfin, il faut largement compter avec le soutien important des « firmes » dans l'organisation de recherches en faveur des produits (membranes, substituts de l'os, tests diagnostics et médicaments, etc.). Cette influence

reste très forte ensuite dans les différentes formes d'informations. On remarque que la recherche, les études scientifiques et cliniques influent fortement sur les propositions mais on peut regretter : - que les applications d'études en faveur de tel ou tel principe ou protocole soient souvent trop rapides, pas assez raisonnées et que les conditions de réalisations cliniques ne puissent copier celles de la recherche ; - que les sujets qui n'ont pas été l'objet de recherche suffisante soient trop délibérément écartés ; citons par exemple « l'influence du traitement occlusal sur le pronostic parodontal ». 1/ La notion de « preuve scientifique » préalable paraît conditionner actuellement l'évolution des idées, des propositions. « Lexpérience clinique » constitue une référence de plus en plus fragile et même controversée. Or, celle-ci repose sur des actes quotidiens, dans des conditions cliniques d'application réelles avec un recul très important. 2/ Il faut comprendre dans ce contexte le désarroi des cliniciens qui s'efforcent d'être à l'écoute pour consolider ou faire évoluer leur exercice. Des conférences, des publications, ils retiennent aujourd'hui que : - la cause des maladies parodontales « vraies » doit être recherchée ailleurs que dans des étiologies locales objectives. Le brossage n'est peut-être pas indispensable ;

1

Le traitement parodontal raisonné l'occlusion, à l'évidence aggravant l'état de traitement solidement établis et consolidés parodontal de très nombreux patients, peut par une forte expérience clinique sur le long ne pas être modifiée ; terme. - le diagnostic parodontal doit s'appuyer sur des moyens qui restent théoriques ou qui ne sont pas vraiment accessibles ; - la prescription d'un antibiotique doit être Il Notre philosophie faite après un antibiogramme ; de traitement - les traitements locaux précédemment symbolisés par des chirurgies plus ou moins résectrices ou un traitement non chirurgical s'imposent sous la forme de greffes Elle est établie sur un recul de plus de 20 ans. osseuses, de protocoles de régénération Elle s'est construite dans les années parodontale ou d'autres procédés très 1975-1980. Elle s'est affirmée ensuite avec sophistiqués et difficilement accessibles l'apport des connaissances fondamentales. (dont la validité n'est pas suffisamment éta- Nous considérons avec une totale attention le terrain individuel des patients, la plaque bactéblie) ; rienne et les surcharges qui s'exercent sur la den- le pronostic des traitements ne paraît plus ture et sont susceptibles d'affecter la fonction. dépendre de la qualité des interventions ni Le traitement s'appuie sur un principe d'écodes attentions des patients à réussir leur nomie des actes et de non-agression tissubrossage, mais de facteurs individuels dont laire. l'identification est encore imprécise. 3/ Dès lors, comment faciliter les attitudes thérapeutiques au quotidien ? Il nous paraît raisonnable d'apporter des propositions logiques et des actes fiables afin que chaque praticien puisse répondre à un maximum de situations. Certes, la reconnaissance, au travers de lésions parodontales, d'une pathologie spécifique est essentielle. Il faut aussi connaître les précau- A Elimination de la plaque bactérienne tions requises en présence d'un déficit ou Lévaluation de la plaque bactérienne et tous les d'une pathologie générale. efforts à mettre en œuvre pour qu'elle soit éliSi les symptômes parodontaux sont très mar- minée sont au premier plan de nos préoccupaqués, par rapport à l'âge par exemple, il est sou- tions. Nous manifestons une volonté très forte haitable de ne pas précipiter les décisions thé- à convaincre et à encourager les malades dans rapeutiques et d'envisager une démarche ce sens pour que soient assumés les soins prudente avec un traitement local peu agressif. locaux. Sans doute les maladies parodontales ont-elles Nous nous exprimons avec force, persévéune gravité particulière pour certaines catégo- rance et continuité. Ainsi les patients sont ries de patients que des recherches s'efforcent encouragés à réussir avant que nous entrepred'identifier. Représentent-ils 5 %, 10 %, 20 %, nions tout traitement, y compris le détartrage 30 % des pathologies recensées ? Mais on (fig. 1.1 et 12). Il faut expliquer que la technique, peut estimer qu'ils bénéficieront de l'apport de qui est astreignante par son caractère répétitif, traitements locaux prudents et attentifs, sur- est très simple et qu'elle permet de maintenir tout s'ils veulent bien coopérer. les indices de plaque au plus bas définitive4/ Ne peut-on pas considérer que toutes les ment ! pathologies parodontales sont plus ou moins Nous osons dire très souvent, lorsque nous dépendantes de causes locales déterminantes proposons l'ensemble du traitement : « C'est ou aggravantes ? votre action qui est la plus importante. Je ne On peut alors proposer, tout en restant ouvert peux, moi, être seul à traiter ; par contre, vous aux évolutions et aux progrès, des protocoles pouvez (peut-être) vous traiter sans moi ». -

2

Philosophie de traitement

Figure 1.1 Parodontite chronique simple chez une femme de 47 ans, lors du 1 e r examen. Noter le volume et l'aspect inflammatoire de la gencive surtout entre 15/14, 45/44 et 43/42. Les instructions d'hygiène sont données ce jour-là.

Figure 1.2 3e rendez-vous, 2 mois plus tard : aucun autre traitement n'est intervenu. Observer la sédation importante de l'inflammation gingivale.

L'adjonction d'antiseptiques locaux, selon un protocole et une durée adaptée au cas clinique, représente un atout intéressant quoique non systématique. D'autres prescriptions peuvent être indiquées opportunément, en particulier des antibiotiques.

plus conservateurs et les moins agressifs. Ainsi le lambeau esthétique d'accès (LEA), conçu pour réaliser le détartrage et le surfaçage radiculaire en vue directe, est dans la logique des traitements parodontaux modernes (fig. 1.7 à 1.9). Il a été par la suite reproposé par d'autres que nous dans le cadre de la régénération parodontale et de l'esthétique en particulier. Le LEA convient bien entendu aussi pour les secteurs non concernés par l'esthétique. En cas de difficultés de réalisation, nous proposons le lambeau curetage (LC) qui, lui, ne préserve pas la gencive interdentaire (ou papillaire).

B Action locale raisonnée sur les lésions Le choix du traitement parodontal local plus spécifique est fait sur la profondeur des lésions. Il est non chirurgical ou chirurgical. Le traitement non chirurgical comprend naturellement l'élimination de la plaque, du tartre, le lissage des obturations et l'utilisation éventuelle de médications. Il est complété sous sa forme la plus élaborée par le détartrage et le surfaçage radiculaire sous-gingival. Celui-ci est indiqué dans la limite des lésions accessibles à l'instrumentation. Cet acte, s'il est conduit de façon délicate et attentive, trouve dans notre pratique de très larges indications. Il participe à la stabilisation de très nombreuses situations à moyen et long terme (fig. 1.3 à 1.6). Il faut noter que surfaçage ne signifie en aucun cas usure et exérèse intempestive du cément. Il se limite à obtenir une surface propre et lisse. Pour des lésions au départ sondées à plus de 5 et 6 m m , le surfaçage radiculaire sous-gingival n'est plus logiquement indiqué. Nous utilisons la chirurgie parodontale selon les protocoles les

Le traitement parodontal raisonné

Figure 1.3 Femme de 39 ans. Parodontite chronique simple. Aspect très inflammatoire.

Figure 1.4 Alvéolyse modérée. Lamina dura crestale assez nette. Les racines sont courtes.

Figure 1.5 Contrôle annuel 18 ans plus tard. La récession gingivale a suivi le traitement non chirurgical. Elle s'est confirmée dans le temps.

Figure 1.6 On remarque une stabilité radiologique.

Figure 1.7 Femme de 29 ans. Lésion abcédée localisée à 11 dans un contexte de parodontite chronique simple.

Figure 1.8 Débridement chirurgical de l'abcès (1 mois plus tard) par lambeau esthétique d'accès (LEA).

4

Philosophie de traitement

Figure 1.9 Contrôle clinique et sondage 6 ans plus tard. Important gain d'attache.

C Maintien ou rétablissement de la fonction Lors d'un premier examen nous observons, dans l'ordre : - les dents (position, esthétique, etc.) ; - la fonction ; - le parodonte. Lindice de plaque et l'indice gingival sont notés de 1 à 3. Lexamen fonctionnel sous-entend la recherche et la mise en évidence de « surcharges potentielles ». Lexamen parodontal permet ensuite d'envisager une corrélation avec une atteinte particulière de même localisation. Depuis plus de 20 ans la plupart des Ecoles font officiellement l'impasse sur les « traitements occlusaux ». Nous défendons au contraire clairement l'idée que, par opposition à une parodontite chronique simple, une parodontite chronique complexe est caractérisée par des lésions localisées plus profondes qui se situent dans une zone de surcharges évidentes. Il peut en résulter cliniquement des mobilités ou des migrations dentaires. Nous instituons pour ces cas une phase fonctionnelle de traitement avec : - ajustement occlusal ; - contention ; - orthodontie (suivie de contention). Nous tenons à défendre l'idée que la plupart des pathologies gingivales et parodontales, de caractère chronique ou rapidement évolutives, répondent favorablement à ces démarches largement éprouvées et que nous continuons de

proposer avec de plus en plus de sérénité. Bien sûr, aucun patient n'est protégé d'une aggravation ou d'une récidive toujours possible mais, le plus souvent, les résultats peuvent rester acquis sur un très long temps et avec une maintenance qui paraît de plus en plus légère. En fait, les patients qui ont surmonté les premières étapes, certes astreignantes, de leur traitement assument ensuite avec plus de facilité les soins locaux préconisés dès le début du traitement. Ces modalités de traitement parodontal sont accessibles à des praticiens motivés. Elles permettent un abord global de la pathologie (fig. 1.10à 1.13). On peut leur reconnaître un rapport qualité/prix très favorable surtout si on les confronte à d'autres thérapeutiques basées sur des méthodes de diagnostic peu convaincantes ou sur des protocoles très ponctuels et qu'engagent d'autres philosophies de traitement. Nous faisons allusion aux greffes osseuses ou de substituts de l'os et aux protocoles de régénération tissulaire guidée dont les résultats ne paraissent pas supplanter ceux de nos propres traitements, surtout sur le long terme. Nous observons aussi une grande réserve à rencontre des thérapeutiques résectrices développées autour des lésions interradiculaires et qui engagent des traitements successifs et lourds. Les amputations radiculaires ou coronoradiculaires sont, pour nous, des actes d'exception répondant à de très rares indications. Enfin, il est clair que les chirurgies mucogingivales ne constituent pas un volet de la thérapeutique parodontale, mais qu'elles appartiennent plutôt au domaine de l'esthétique.

D En conclusion Le traitement de la grande majorité des pathologies parodontales doit être accessible au plus grand nombre de praticiens. Ceux-ci pourront alors conduire leur exercice selon un triple objectif :

Ces trois objectifs sont atteints en sélectionnant les actes indispensables, en progressant selon les besoins ou les priorités. Ceci peut

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Le traitement parodontal raisonné

Figure 1.10 Homme de 50 ans, fumeur. Parodontite chronique complexe sévère. Mobilités importantes surtout de 21, déplacée vestibulairement.

Figure 1.11 Alvéolyses localisées prononcées de 21, 36, 17 et 16. Le traitement actif réalisé sur 4 rendezvous comportera des actes non chirurgicaux, des contentions, un ajustement occlusal, des chirurgies localisées pour 17, 16, 15, 21 et 36.

Figure 1.12 Vue clinique 2 mois et demi plus tard.

Figure 1.13 Radiographies à 2 mois et demi confirmant certains actes : contentions, amputation coronoradiculaire de 36.

répondre aussi à des exigences d'efficacité et d'économie de santé et permettre de traiter le plus grand nombre possible de patients. Cette notion de priorité commande également la conduite des traitements globaux ou interdisciplinaires.

conséquences, pertes dentaires, préexistence de soins ou prothèses inadaptés, malpositions, malocclusions, etc. La question que se pose le praticien est : « Comment, dans quel ordre, faire les autres traitements par rapport au traitement parodontal ? » Tout d'abord, nous devons être particulièrement attentifs à la motivation première des consultants ; ainsi notre projet doit constituer une réponse précise à leurs demandes. D'une façon générale, nous donnerons une priorité au traitement parodontal en limitant si possible l'interférence des autres traitements. Nous avons constaté que ceux-ci peuvent être aisément différés pour la plupart (voir fig. 12.7 à 72.72).

III

Ouverture sur le traitement interdisciplinaire

Naturellement, toutes les situations de désordres dentaires peuvent coexister avec des pathologies parodontales : caries et leurs

6

Philosophie de traitement • Les extractions de dents condamnées sont féré après la guérison parodontale (malposifaites dès le début. Mais si l'indication est dou- tions secondaires des secteurs latéraux, malteuse, la décision sera prise plus tard au cours positions primaires, malocclusions). d'une chirurgie parodontale. • Les couronnes ou bridges devant être rempla• Les extractions seront compensées pour un cés le seront si possible après guérison parodonmotif esthétique ou pour une raison fonction- tale. Dans l'attente, il est possible par exemple de nelle importante. Nous préférons alors une pro- procéder à un polissage des bords en surcontour thèse adjointe partielle qui n'engage pas la ou de faire l'ajustement occlusal sur la prothèse existante. Nous recommandons de différer l'ensuite du traitement prothétique. • Les caries dentaires sont, bien sûr, traitées gagement thérapeutique, que constitue la praaussitôt de façon temporaire ou définitive selon tique de bridges provisoires étendus jusqu'à une réévaluation où le pronostic pourra être confirmé. les objectifs. • Mais les soins conservateurs et surtout les trai- Ceci facilite l'acceptation du patient et conforte tements endodontiques insuffisants ne seront ainsi le praticien (fig. 114 à 1.16). repris qu'après le traitement parodontal sauf dans Quantau domaine implantaire, il soulève, selon le cas de lésion apicale ou radiculaire de cause les concepts les plus répandus par rapport à endodontique afin de pouvoir, selon l'évolution, l'existence d'une pathologie parodontale, un triple doute : confirmer au plus tôt le pronostic de la dent. • Les traitements orthodontiques, destinés à - une récidive parodontale ne peut-elle pas réduire les migrations secondaires des seccompromettre des dents qui ont été mainteurs antérieurs pour rétablir la fonction, sont tenues à côté d'implants ? entrepris dans la phase fonctionnelle du traite- - les bactéries de l'environnement parodonment parodontal selon un protocole particulier. tal ne risquent-elles pas de contaminer les Tout autre traitement orthodontique sera difimplants ?

Figure 1.14a, b, c Femme de 46 ans, traitée en 1983. Parodontite chronique complexe. Elle a consulté pour un abcès de 42, 41 et une fracture de 13 et souhaite un traitement global. Les actes urgents sont : le traitement médical puis chirurgical de l'abcès, une contention, l'endodontie et la restauration provisoire de 13, suivis d'un traitement parodontal non chirurgical.

7

Le traitement parodontal raisonné

Figure 1.15a, b, c Trois mois plus tard on a répondu à l'urgence. On observe la récession gingivale autour des incisives mandibulaires, la sédation globale de l'inflammation en particulier autour d'anciennes couronnes « recontourées ». Des traitements endodontiques ont été faits pour confirmer le pronostic de 16, 25, 26 et permettre de visualiser grâce à une coronoplastie le futur plan d'occlusion. La chirurgie parodontale et préprothétique va pouvoir intervenir dans ces conditions.

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Figure 1.16a, b, c Deux ans après la prise en charge. Le traitement parodontal et prothétique est terminé depuis 1 an et demi. Une discrète inflammation doit être contrôlée lors du rendez-vous de maintenance.

Ph ilosophie de traitement -

les implants peuvent-ils être utilisés sur une arcade à côté de dents mobiles ? Peut-on les relier à ces dents, et comment ? De telles interrogations risquent de conduire à décider d'extraire des dents, autrement maintenables. On peut au contraire opter pour des projets de traitements paro-implantaires conservateurs, d'ailleurs très motivants. Les implants doivent alors être utilisés de façon stratégique selon les besoins fonctionnels, c'està-dire dans les régions antérieures pour les occlusions de Classe I, Il et III, et le plus postérieurement possible en cas de béance antérieure. Dans le cas de mobilité résiduelle des dents restantes, les implants peuvent participer à leur contention dans des bridges implanto-dentoportés.

Tout comme l'ajustement occlusal, la contention, l'orthodontie et la prothèse fixée, les implants peuvent ainsi représenter l'un des atouts du traitement fonctionnel en parodontie.

9

Radiographies

Pierre GENON

Il faut reconnaître à la parodontie le mérite d'avoir fait évoluer, dans le bon sens pour l'odontologie, ce précieux moyen de diagnostic que constitue la radiographie. Ainsi, la technique dite parallèle faite dans les conditions que nous allons rappeler donne des images précises, relativement reproductibles et comparables. On pourra regretter que les lésions parodontales débutantes n'apparaissent pas aussitôt sur la radiographie, pas plus qu'une aggravation récente des lésions, l'os déminéralisé n'étant pas radio-opaque. Il faut aussi accepter que les superpositions de plans (lésions vestibulaires ou palatines, lésions inter-radiculaires supérieures, etc.) gênent la lecture. Il n'en reste pas moins que, aujourd'hui encore, les radiographies du patient parodontal constituent le moyen de diagnostic le plus concret et le plus fort. La guérison, les réévaluations ultérieures et les aggravations ou récidives seront aussi confirmées en comparant les nouvelles radiographies à celles du départ. De bonnes radiographies sont réalisables avec un matériel et une technique très accessibles.

I

Matériel

Le plus important est évidemment le positionnement correct du film grâce au porte-film. Le coffret d'angulateurs XCR peu onéreux, permet d'obtenir aisément d'excellentes radiographies (fig. 2.1). Le milieu du film constitue un point de repère facilitant le positionnement par rapport aux dents, et la comparaison ultérieure des clichés.

Il

Mise en place des radios

Le film doit être le plus possible parallèle au grand axe des dents (fig. 2.2). Pour faciliter sa mise en place, on l'écarté vers l'arrière et vers

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Le traitement parodontal raisonné

Figure 2.1 Trois angulateurs XCP

le milieu du palais et de l'arcade mandibulaire. Le bloc de morsure peut être calé avec un rouleau de coton. Le cercle est rapproché du visage et la tige sert de guide pour orienter le tube qui vient s'appuyer sur le cercle. Une fois placé, le porte-film peut être maintenu, voire redressé par le patient qui saisit entre pouce et index la partie coulissante du cercle sur la tige. Pour les dents supérieures, il tire avec la main droite le dispositif vers le bas et avec la main gauche vers le haut pour les dents inférieures tout en avançant le menton. Ce geste stabilise le porte-film et la radio. Au maxillaire, les deux difficultés à surmonter sont le réflexe nauséeux et la faible profondeur du palais. A la mandibule, on doit éviter de blesser le plancher buccal et le frein de la langue que l'on repousse doucement avec le film placé sur son support. Lun ou l'autre bilan (fig. 2.3 et 2.4) peut ainsi être obtenu.

respond à une stabilité clinique du parodonte ; la largeur de l'espace desmodontal ; - le niveau osseux traduisant l'importance de la lyse osseuse par rapport au niveau normal (environ 2 mm apicalement à la jonction amélo-cémentaire) ; - le caractère horizontal ou angulaire de la lyse osseuse et l'estimation de la configuration des lésions intraosseuses (1 mur, 2 murs, 3 murs) ; - l'observation de la lyse osseuse inter-radiculaire qui requiert une grande attention. On notera en particulier le niveau osseux par rapport aux espaces interdentaires (supra, juxta ou infraosseux). L'interprétation est surtout difficile pour les premières prémolaires et les molaires supérieures. (fig. 2.5 et 2.6).

IV III

Interprétation radiographique

Les radiographies montrent : - les contours coronaires et radiculaires et le tartre, les caries, les obturations ; - la présence (intégrité) ou l'absence de la lamina dura crestale et inter-radiculaire. La présence de lamina dura crestale cor-

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Conclusion

Une application minutieuse, mais très accessible, de la technique du long cône et un traitement correct des films donnent des images qui permettent une juste interprétation de la situation clinique ou de l'évolution parodontale. Nous proposons les contrôles radiographiques 1 an après la fin du traitement actif, puis tous les 2 ans pour les cas initialement graves et tous les 4 ans pour les autres cas.

Radiographies

Figure 2.2 Mise en place des radios.

Figure 2.3 Bilan 21 radiographies (31 x 41 et 24 x 40).

Figure 2.4 Bilan 10 radiographies (31 x 41).

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Le traitement parodontal raisonné

Figure 2.5a et b Absence de lamina dura crestale sur 21, lyse osseuse Figure 2.5c Réévaluation radiogra40 % pour 11, 60 % pour 21, lyse horizontale sur 11, angulaire sur 21 (lésion phigue 8 mois plus tard. infraosseuse à 2 murs).

Figure 2.6a et b Absence de lamina dura crestale et inter-radiculaire sur 47. Os crestal déminéralisé entre 47 et 46. Lyse osseuse 30 % pour 46, horizontale, lyse inter-radiculaire débutante sur 46. Lyse osseuse angulaire modérée sur 47, lyse inter-radiculaire infraosseuse sur 47.

Figure 2.6c Réévaluation 4 ans plus tard. La comparaison des différents paramètres est en faveur d'une stabilisation voire d'une réparation.

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Premier examen : demande du patient Diagnostic clinique Christine ROMAGNA-GENON

I

Examen clinique

L'intérêt d'un diagnostic est de nommer la maladie constatée chez le patient que nous sommes en train d'examiner. C'est la placer dans une catégorie dépendant d'une classification, pour un langage commun. Le diagnostic étiologique permet de mieux définir la conduite du traitement et d'envisager un pronostic en fonction des facteurs de risque et du degré actuel de gravité. Dans ce but, nous accordons une grande importance à l'examen clinique (tab. 3.1) qui se déroule en 4 points.

A Bilan radiologique La technique, la lecture et l'interprétation des radiographies sont décrites au chapitre 2.

B Ecoute et anamnèse Lécoute et l'anamnèse permettent de cerner les motifs du patient. Quels symptômes l'ont conduit à consulter ? Quelle est sa demande, quelles sont ses inquiétudes et ses attentes ? Cette conversation donne l'occasion de tester la motivation au traitement, et aussi la motivation à guérir (ce qui n'est pas forcément la même chose), de dégager les facteurs de risque, tels que les maladies systémiques (diabète), la consommation de tabac, l'hérédité ou

le contexte familial, l'environnement socio-économique. Un test génétique pourra être proposé un peu plus tard pour confirmer ou infirmer une certaine prédisposition à développer une réaction inflammatoire exacerbée (Periodontal Susceptibility Test® Médicadent). On tentera enfin de sentir si le patient a un profil psychologique ou des circonstances de vie pouvant potentialiser le développement d'une maladie parodontale. Inutile de poser la question trop directe et simpliste du type « êtesvous stressé ? » car la réponse est le plus souvent, voire toujours, très déviée avec des banalités générales comme « Bien sûr, forcément, un peu. Qui ne l'est pas ? ». Le seul moyen est de laisser parler le patient le plus librement possible et de saisir, de relever au sein des paroles les habitudes de vie, un événement marquant, etc. qui pourraient signer le sens de cette maladie présente. « Quel que soit l'événement déclencheur, toutes les maladies ont un sens, une origine, et cela quelle que soit la cause. C'est d'ailleurs un des malentendus de la chirurgie et de la médecine actuelles qui ont fait des progrès fabuleux, mais qui échouent d'une certaine façon parce qu'elles savent soigner, mais ne savent pas guérir. Aujourd'hui, on sait très bien soigner les causes, et les conséquences de ces causes (mécanismes pathogéniques des maladies parodontales, par exemple) mais on ne sait pas guérir, car guérir supposerait que l'on accède au sens » (J. Salomé, Psychothérapeute).

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Le traitement parodontal raisonné Tableau 3.7 Fiche de première consultation.

C Observation clinique Elle peut être faite en suivant une démarche systématique, une sorte de check list afin de ne rien oublier. 1 Arcades en contact • Observation du sourire, de la tonicité labiale, des malpositions dentaires primaires et des migrations secondaires évolutives.

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Déplacement vestibulaire des incisives maxillaires, ouverture de diastèmes, etc. On s'efforce de dégager une notion d'évolutivité. Depuis combien de temps le patient voitil sa dent se déplacer ? • Contexte occlusal : - déglutition et observation d'une pulsion linguale éventuelle ; - bruxisme nocturne, diurne, les deux ?

Premier examen : demande du patient -

recherche des prématurités et des interférences dans les trajets fonctionnels ; - observation des relations occlusales : - supracclusion (voir si morsure gingivale) : la supracclusion induit des surcharges antérieures ; - béance antérieure : elle induit des surcharges postérieures ; - rapports inversés (classe III d'Angle) : induisant souvent des surcharges antérieures et postérieures. • Contours gingivaux : - présence de récessions ? - insuffisance de gencive vestibulaire ; - freins et brides. 2

Bouche ouverte

• Evaluation de la quantité des dépôts : plaque et tartre, (indice de plaque). Le degré d'inflammation (indice gingival) vestibulaire, lingual, antérieur et postérieur est noté. • Lésions abcédées : localisations - fréquence des phases aiguës - prise d'antibiotiques ? • Relevé exhaustif des mobilités dentaires.

S'il n'est pas possible de mettre en évidence une corrélation logique entre facteurs de risque, surcharges, inflammation, dépôts de plaque et tartre, images radiographiques, profondeur des poches, mobilités et migrations, alors une recherche microbiologique est demandée pour affiner le diagnostic étiologique, essentiellement pour l'obtention d'un antibiogramme et la détermination de la meilleure prescription.

Il

Classification des maladies parodontales

Nous reconnaissons 5 catégories de maladies parodontales.

A Troubles anatomiques Les troubles anatomiques correspondent à : • des problèmes muco-gingivaux : - insuffisance de gencive ; - présence de freins et de brides ; - récessions gingivales ; • une hyperplasie gingivale.

D Analyse et synthèse Lexamen clinique permet de faire l'analyse et la synthèse : - voir si les mobilités et les migrations sont en corrélation avec l'inflammation et l'occlusion ; - chercher à vérifier la correspondance entre lésions radiographiques, mobilités, migrations, et sondage des poches. En vue du diagnostic, le sondage localisé suffit pour relever quelques lésions typiques de l'état parodontal global. On s'abstient même de le pratiquer dans les lésions suppuratives ou toute lésion très inflammatoire. Un sondage systématique sera utile plus tard afin d'évaluer les gains d'attache obtenus par des traitements chirurgicaux et/ou spécifiques. Il sera pratiqué après réduction d'inflammation, donc après réussite des soins locaux, et le plus souvent à l'occasion d'une anesthésie locale pour réduire le désagrément parfois douloureux qu'il occasionne. Le sondage facilite enfin l'estimation de la qualité, de l'épaisseur des tissus gingivaux.

B Troubles parodontaux réactionnels Des lésions parodontales modérées se développent exactement en regard de causes directes (fig. 3.1 et 3.2) : - insuffisance des points de contact interdentaires ; - débordements d'obturation ; - prothèses iatrogènes ; - fêlures et fractures radiculaires.

C Gingivites Les gingivites sont la conséquence : - d'une hygiène insuffisante ; - de déséquilibres hormonaux ; - de déséquilibres alimentaires ; - de la prise de certains médicaments. Elles peuvent être associées à : - des lésions muqueuses, dermatologiques ; - des maladies systémiques ; et prendre parfois la forme de Gingivite Ulcéro-Nécrotique (GUN). 17

Le traitement parodontal raisonné

D Maladies parodontales chroniques (MPC) La parodontite de l'adulte appartient à cette catégorie. Les MPC sont : - simples (fig. 3.3 et 3.4) ou complexes, ce qui signifie avec participation de surcharges (fig. 3.5 à 3.8); - superficielles, moyennes ou profondes correspondant respectivement à une alvéolyse de 25 %, 50 % et 75 % ; - généralisées ou avec des localisations particulières. La perte osseuse est horizontale ou angulaire, avec des lésions plutôt bien délimitées ; la lamina dura est plus ou moins visible. Lévolution est lente à partir de 40 ans environ, mais parfois chez des sujets plus jeunes.

une microbiologie spécifique ; une évolution chez les sujets jeunes (14 à 40 ans) mais qui concerne aussi parfois des sujets autour de 60 ans (fig. 3.11 à 3.14).

Les parodontites à début précoce et les parodontites à progression rapide (fig. 3.9 et 3.10) représentent les maladies parodontales évolutives. Leurs caractéristiques sont : - des lésions abcédées ; - des lésions réparties « au hasard » ; - des foyers d'alvéolyse angulaire très élargis ; - une disparition totale de la lamina dura ;

A ce stade de la séance d'examen, assez d'éléments sont réunis pour définir les objectifs d'un traitement global qui visera au minimum la réduction de l'inflammation et la stabilité occlusale, le maintien de la denture naturelle ou à terme une réhabilitation prothétique. Les étapes majeures sont prévues et expliquées au patient (nombre et type d'actes, prévision des rendez-vous). Un pronostic peut souvent être donné dès ce jour. Il est directement dépendant des facteurs de risque qui ont pu être décelés, et surtout de la motivation du patient.

Figure 3.1 Cas n° 1 : homme de 63 ans. Vue clinique avec prothèses iatrogènes et dépôts de plaque et tartre induisant une forte inflammation et des troubles parodontaux réactionnels.

Figure 3.2 Cas n° 1 : bilan radio réduit. Mise en évidence de tartre, caries sous-gingivales, fractures radiculaires, débordements et infections apicales d'origine endodontique. Présence de la lamina dura.

E Maladies parodontales évolutives (MPE)

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Premier examen : demande du patient

Figure 3.3 Cas n° 2 : homme de 46 ans. Occlusion stable. Plaque et tartre sous-gingival. Inflammation gingivale interdentaire.

Figure 3.4 Cas n° 2 : bilan radio-réduit. Alvéolyse horizontale généralisée, superficielle à la mandibule (25 %), moyenne au maxillaire (50 %). Lamina dura ± visible. Diagnostic : MPC simple.

Figure 3.5 Cas n° 3 : femme de 57 ans. Vue clinique côté droit. Migrations dentaires et mobilités. Plaque, tartre et forte inflammation gingivale, surtout dans les secteurs antérieurs. Béance de 12 à 22.

Figure 3.6 Cas n° 3 : vue clinique côté gauche. Noter la fragilité des couronnes de 25 et 26.

Figure 3.7 Cas n° 3 : pulsion linguale lors de la déglutition.

Figure 3.8 Cas n° 3 : bilan radio-réduit. Alvéolyse généralisée d'aspect angulaire sur 16, 25, 26 et 37 Les molaires sollicitées par les surcharges postérieures ont nécessité de nombreux soins dentaires. Alvéolyse profonde (75 %) dans les secteurs incisivo-canins maxillaire et mandibulaire. Diagnostic : MPC complexe.

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Le traitement parodontal raisonné

Figure 3.9 Cas n° 4 : homme d'origine asiatique de 31 ans. Forte inflammation gingivale. Lésions abcédées 17, 16, 22, 24, 27 47 44 et 37 Mobilités élevées. Des surcharges occlusales qui peuvent être primaires ou secondaires sont observées sur les dents abcédées. Le patient dit avoir subi un choc émotionnel important il y a 5 ans.

Figure 3.10 Cas n° 4 : bilan radio réduit. Nombreux foyers d'alvéolyse angulaire très élargis. Disparition de la lamina dura. Diagnostic : MPE, PPR.

Figure 3.11 Cas n° 5 : homme de 64 ans. Ancien infirmier psychiatrique, retraité. Vit assez mal l'inactivité. Vue clinique côté droit. Contexte occlusal classe III dAngle et pulsion linguale. Migrations évolutives 43 à 33 depuis 2 ou 3 ans.

Figure 3.12 Cas n° 5 : vue clinique côté gauche.

Figure 3.13 Cas n° 5 : vue clinique de face. Dépôts de plaque et tartre.

Figure 3.14 Cas n° 5 : bilan radio-réduit. Alvéolyse subterminale pour les incisives et prémolaires mandibulaires, les molaires maxillaires. Alvéolyse > 75 % dans tous les secteurs. Disparition de la lamina dura. Diagnostic : MPE (avec participation de surcharges quand même !).

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Motivation au traitement parodontal Test de coopération Christine ROMAGNA-GENON et Dominique SOUDAIN

Le traitement d'une maladie parodontale de type chronique profonde ou à caractère évolutif comme la PPR, suppose que la relation praticien-patient fonctionne bien et pour longtemps. On peut véritablement parler d'engagement réciprogue et de motivation nécessaire tant chez le praticien que chez le patient. C'est un véritable partenariat.

sur celui-ci et, donc, véhicule en même temps l'échec potentiel du praticien. Nous ne sommes qu'une aide..

I

Cadre relationnel du traitement

A Ecouter le patient

On sait que l'élimination de la plaque supra et sous-gingivale est nécessaire, les mécanismes de défense de l'hôte n'ayant pas la capacité de prévenir la formation et l'extension de la plaque sous-gingivale. Nous verrons plus loin quels sont les moyens du contrôle de plaque mais, pour qu'ils puissent être mis en œuvre, il faut que le patient coopère à son traitement. En préambule, il est nécessaire de renoncer au terme habituel de « prise en charge du patient » qui comporte une notion de pouvoir

Il raconte avec ses mots les symptômes qui l'ont conduit à s'inquiéter, puis à consulter. Il faut lui faire savoir qu'il a été entendu, en répétant son motif à consulter. Le patient aura le sentiment d'être reconnu pour ce qu'il est, tel qu'il se définit lui-même. Le praticien ne se substitue pas à lui pour lui dire ce dont il a besoin. Il sera important, dans la suite du traitement et de l'échange, de demander au patient s'il considère avoir été soulagé du ou des symptômes qui l'avaient conduit à consulter. Rechercher la confirmation verbale de la satisfaction. « Etre attentif à quelqu'un qui souffre, ce n'est pas donner une solution ou une explication à sa souffrance, c'est lui permettre de la dire et de trouver lui-même son propre chemin pour s'en libérer » (Hesbeen).

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Le traitement parodontal raisonné

B Faire la proposition élargie d'un traitement global Le praticien ne se contente pas de soigner le seul motif à consulter, mais l'ensemble du problème parodontal ; il propose parfois une réhabilitation globale interdisciplinaire. Mieux vaut prévoir un traitement qui réponde de façon adaptée aux possibilités intellectuelles, physiques et financières du patient. Il ne faut pas l'engager dès le départ avec un contrat dur et contraignant. Les temps de réflexion sont nécessaires. Le patient doit pouvoir se sentir libre d'interrompre à chaque étape, sans préjudices plus importants pour lui. Cette liberté est rendue possible grâce aux traitements conservateurs et quand on a su dire que les soins locaux représentaient une part essentielle, la clé de la prévention, de l'arrêt des pertes d'attache et de la stabilisation. On touche de près au sens réel du consentement éclairé. Le patient renouvelle de lui-même son adhésion pour l'étape suivante du traitement. On doit garder à l'esprit que le patient ne peut pas faire des efforts constamment et dans toutes les directions. Il va participer à son traitement à plusieurs niveaux : les soins locaux, la modification des habitudes de vie (autour du plaisir alimentaire limité par le brossage), le vécu des suites opératoires, la douleur éventuelle, le suivi et la ponctualité à des rendezvous nombreux, le règlement des honoraires, etc. Quand il y a trop d'efforts à produire, le patient risque d'abandonner ou au contraire de se montrer exigeant et revendicateur, poussant le praticien à la limite de l'effort pour lui aussi.

Il

Mise au point des techniques de brossage

A Apprentissage des soins locaux Des moyens et des gestes simples sont enseignés pour rendre les techniques de brossage plus performantes. Nous expliquons que la régularité est primordiale et que ces soins représentent 50 % du traitement et 100 % du maintien des résultats. « Les patients recherchent habituellement le

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service du professionnel et obtiennent un traitement actif à cause des symptômes de leur maladie. Dans la maintenance (Supportive Periodontal Therapy), ils doivent prendre conscience de l'importance de la santé, pas de la maladie, et c'est parfois difficile à expliquer » (Novaes, 1996). Le patient ne peut le faire que s'il accorde assez d'importance à son corps, à sa santé, à sa personne toute entière. Concrètement, nous expliquons au patient qu'une des causes reconnues des maladies parodontales est la contamination par des microbes. Il y a infection. Il faut donc désinfecter. Trois méthodes sont habituelles pour désinfecter une plaie.

Nous sommes alors prêts à valoriser la qualité et la quantité du brossage. Exemple de dialogue avec le patient : « Nous allons vous aider : - à mettre au point votre technique de brossage pour la rendre plus performante ; - à mieux cibler les zones particulières à masser : le bord marginal de la gencive et les papilles, avec une brosse adaptée et des matériels complémentaires. Notre travail sera de faciliter vos gestes et d'en amplifier les effets positifs grâce à des détartrages en profondeur pour épurer votre parodonte en quelque sorte. » Le patient consulte ensuite un document écrit qui délivre, avec un vocabulaire délibérément technique et précis, un enseignement parodontal court, mais de bon niveau. Linformation est complétée par une cassette vidéo qui montre la technique de brossage parodontal.

Motivation au traitement parodontal Puis des dessins explicatifs confirmant la méthode adéquate ainsi qu'une prescription des matériels lui sont remis. Au second rendez-vous, le praticien évalue les progrès spontanés du patient. Il met en évidence la présence de plaque résiduelle, en précise la localisation. Puis il montre « comment faire » sur un modèle. Exactement comme un étudiant en 2e année à la faculté de chirurgie dentaire, le patient est formé à connaître la bouche, les dents, les arcades, etc. et apprend les gestes sur un modèle pour bien visualiser avant de transposer dans sa propre bouche. Il devra là se familiariser au travail dans un miroir en vue indirecte, donc d'accès plus difficile. Lors des rendez-vous ultérieurs, ces gestes peuvent être repris et guidés par la main patiente de l'assistante.

B Evaluation des résultats Les résultats sont évalués par le relevé des indices de plaque et gingival (PLI, Gl). Le plan de traitement est alors confirmé, ou modifié et adapté aux possibilités du patient. Nous évitons complètement d'instaurer une relation d'assistance, à savoir un nettoyage professionnel tous les 3 mois comme il est classiquement préconisé. Le patient dans ces conditions peut se comporter de façon totalement passive, se sentir assisté, en tirer une satisfaction, parce qu'on s'occupe de lui. Cette méthode permet certes le traitement des symptômes et le maintien artificiel des résultats. Mais elle est réductrice : 16 % des patients seulement parviennent à suivre des contrôles réguliers sur ce rythme (Novaes, 1996). Le patient doit acquérir une qualité d'entretien qui lui permette d'espacer ses rendez-vous de contrôle.

III

Conditions d'un entretien optimum : les moyens du contrôle de plaque

Le but est l'élimination de la plaque supra et sous-gingivale.

La plaque est un biofilm (matrice de glycoprotéines, mucoprotéines et lipoprotéines saliva ires) sur lequel vont s'agréger des populations bactériennes adhérant entre elles ou aux surfaces et aux interfaces. Le comportement des bactéries à l'intérieur d'un biofilm diffère dans les cultures. Les colonies bactériennes se protègent entre elles au sein du biofilm ; celui-ci est un élément difficile à éliminer. La chlorhexidine est efficace en tant qu'agent inhibiteur de formation de la plaque sur une surface propre, mais est insuffisante sur une plaque préexistante (Wade, 1997). Donc, il y a nécessité d'un entretien optimum.

A Maîtrise de la plaque bactérienne • Brosses à dents manuelles : les formes doivent être modulables, les brins arrondis la dureté des brins diffère d'une gamme à l'autre : - gamme médium : 20/100 Inava®, 18/100 Crinex® ; - gamme soft : 15/100 Inava chirurgicale®, 16/100 Crinex®, 15/100 Mediclean® Colgate ; - gamme ultra-soft : 7/100 Inava® postopératoire, 7/100 Ultra suave® Crinex, 7/100 Colgate® postop. • Brosses à dents électriques : Braun® ou Philips Jordan®. • Instruments interdentaires : - fils dentaires : ne pas utiliser, car on peut créer une bactériémie quand il y a parodontite, de plus le fil est inefficace sur les racines de forme concave ; - bâtonnets interdentaires triangulaires : Gencibrosse® ou Butler® ; - brossettes interdentaires : Gencibrosse® 0 à 3 ou Crinex® mini, mini +, cylindrique, conique, maxi ; - brossettes interdentaires postérieures : Butler proxa brush®, brossettes coniques, brossettes cylindriques ; - brossette Trav-Ler (Butler) ultra fine cylindrique (1412) ; - brosse monotouffe 308 (Butler) (dents en malposition). • Révélateur de plaque liquide : Dento Plaque Inava.

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Le traitement parodontal raisonné

B Techniques de brossage

D Obstacles au brossage

1 Méthode de Bass simplifiée Elle donne accès au sulcus. Brosse à dents inclinée à 45° de l'axe des dents avec un mouvement horizontal dans l'alignement des dents, faire 15 à 20 fois par groupe de 2 à 3 dents en commençant par une face distale molaire puis sur les faces vestibulaires, et retour du circuit en lingual ou en palatin. Finir par les faces occlusales.

1 Douleur En présence d'une inflammation gingivale : méthode de Bass simplifiée avec brosse ultrasoft 7/100 et antiseptique. S'il y a développement de sensibilités radiculaires après récession gingivale, détartrage, aéropolissage, etc. Il existe des traitements spécifiques. • Au fauteuil : - Coffret Sensodyne Sealant® (Stafford Miller) à base de chlorure de strontium ; - Gluma Désensitizeur® de Bayer, facile d'utilisation (peut être mis sur une dentine humide) efficace pendant 6 mois avec un résultat immédiat ; - Ms Coat Morita® (2 liquides) ; - CervitecVivadent®, vernis anti-bactérien qui protège la dentine et le cément radiculaire exposés. Ce vernis contient de la chloréxidine. Son action dure 3 mois. • Médication en ambulatoire avec des dentifrices désensibilisants tels que : - Sensodyne® dents sensibles au chlorure de strontium ; - Sensigel® au fluorinol (qui permet l'occlusion des tubulis dentinaires) avec nitrate de potassium (qui réduit la sensibilité) ; - Elgyfluor® ; - Butler Protect®.

2 Méthode du rouleau Brosse à 45°, tous les poils étant sur la gencive, on imprime une légère pression et on déplace la tête de la brosse vers la face occlusale des dents. 3 Méthode perpendiculaire aux dents Brosse perpendiculaire aux faces des dents, mouvement à effectuer 15 à 20 fois par groupe de dents en suivant le même circuit.

C Choix des méthodes de brossage Il est basé sur l'examen de la gencive. 1 Méthode de BASS simplifiée Sur une gencive saine : - épaisse : brosse gamme médium ; - de type intermédiaire : gamme soft ; - fine : gamme ultra-soft. Utilisation d'une monotouffe lorsqu'une dent est en malposition. Sur une gencive enflammée : - épaisse : gamme soft ; - de type intermédiaire : gamme soft à ultrasoft ; - fine : gamme ultra-soft. 2 Méthode du rouleau - Sur une gencive fine ou sur des récessions, méthode à pratiquer tous les jours. - Après une chirurgie mucogingivale, à pratiquer après les quinze premiers jours avec une brosse ultra-soft pendant 1 mois puis avec une brosse soft. 3 Méthode perpendiculaire aux dents Méthode à pratiquer pendant 15 jours en postopératoire (lambeaux classiques) avec une gamme ultra-soft.

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2 Mobilités Elles peuvent être diminuées par ajustement occlusal et contention éventuelle. 3 Soins dentaires iatrogènes Faire un recontourage, pour supprimer un débordement d'obturation ou de prothèse. Respecter les embrasures des restaurations définitives en contrôlant en bouche avec une sonde Davenport. Retoucher la prothèse par la face linguale dans les espaces interdentaires. 4 Tartre C'est un facteur irritant qui obstrue les espaces interdentaires. Il faut cependant mettre en valeur l'importance du brossage par le patient avant le détartrage. Il est donc obligatoire que les techniques de brossage soient assimilées avant, et que le patient ait le temps de vérifier leur efficacité intrinsèque.

Motivation au traitement parodontal 5 Malpositions Elles favorisent le dépôt de la plaque dentaire. 6 Traitements orthodontiques Ces traitements rendent difficile l'accès aux parties postérieures. Il est donc nécessaire de contrôler plus fréquemment la plaque dentaire.

7 Malhabileté du patient Dans ce cas, préconiser l'utilisation d'une brosse à dents électrique. 8 Nausées Proposer des brosses plus petites.

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CHAPITRE

Prescriptions

Jean-François JORRY

Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses, liées à la présence de bactéries pathogènes, qui surviennent chez un hôte plus ou moins réceptif. Elles prennent le plus souvent une forme chronique à caractère plutôt inflammatoire avec des causes évidentes : plaque, tartre en abondance, associées souvent à des causes aggravantes. Un traitement mécanique, chirurgical ou non chirurgical, associé à la suppression des éléments iatrogènes et au respect de la fonction suffit à interrompre le cours de la maladie. Dans d'autres cas plus rares, la maladie présente un caractère infectieux plus marqué, voir abcédé. La destruction parodontale est rapide, profonde, les causes sont plus difficiles à définir. La réponse de l'hôte semble affaiblie. Dans ce cas, les médications vont le plus souvent permettre d'aider l'hôte déficient dans sa lutte contre l'infection. A quel type de médication allons nous faire appel ?

I

de l'infection ou de l'état des tissus parodontaux. A l'heure actuelle, la chlorhexidine est la molécule de choix. La concentration idéale est, selon la majorité des auteurs, de 0,12 %. Elle est commercialisée à cette concentration sous les noms de Parodex, Prexidine ou, à 0,10 % utilisée diluée : Eludril. Ses propriétés sont : - bactéricidie ; - anti-inflammatoire ; - action inhibitrice majeure ; - rémanence dans le temps de plusieurs heures. Elle a les inconvénients suivants : - coloration des dents ; - modification du goût au salé. Il n'est pas rapporté à long terme d'effets délétères, cependant son utilisation sera limitée dans le temps à quelques semaines, au plus quelques mois.

Inhibiteurs de plaque

Ce sont des antiseptiques qui vont aider le patient dans son contrôle de plaque à un moment où l'hygiène est mal assimilée ou difficile, parce que très douloureuse compte tenu

D'autres molécules existent qui semblent présenter moins d'efficacité, telles que l'héxétidine, les composés phénolés ou la sanguinarine.

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Le traitement parodontal raisonné Le triclosan présent dans certains dentifrices, associé à un copolymère de préférence (Colgate Total par exemple), pourra peut-être prendre le relais de la chlorhexidine à long terme.

Il

Antibiotiques

Un prélèvement bactérien avec culture microbiologique est le moyen le plus sûr de prescrire l'antibiotique le plus adapté. Cependant, compte tenu de l'urgence à laquelle nous sommes quelquefois confrontés, des difficultés à faire faire ce type de culture et de leur coût, nous prescrivons en général, selon le cas, les antibiotiques suivants.

A Rodogyl®(spiramycine + métronidazole) C'est un antibiotique très efficace sur la majorité des bactéries responsables des maladies parodontales. • Posologie : 2 comprimés 3 fois par jour pendant 7 jours (2 boîtes) ; en cas d'infection sévère, si le traitement est bien supporté nous préférons le prescrire 10 jours (3 boîtes). • Contre-indications : allergie aux imidazolés et à la spiramycine. • Précautions d'emploi : - contrôle de la formule leucocytaire en cas de traitement prolongé ; - en cas de grossesse ou allaitement, voir avec le médecin traitant.

-

alcool : potentialise les effets de l'alcool ; association avec le disulfirame.

C Clamoxyl 500® (amoxicilline) Cet antibiotique est associé dans certains cas au métronidazole. • Posologie : 2 comprimés 2 fois par jour. • Contre-indications : - allergie aux antibiotiques du groupe des bêta-lactamines ; - mononucléose infectieuse. • Précautions d'emploi : en cas d'insuffisance rénale, adapter la posologie.

D Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique) L'intérêt de l'acide clavulanique est de bloquer les bêta-lactamases produites par les anaérobies et les souches d'Eikenella restituant à l'amoxicilline son activité initiale. • Posologie : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 7 jours. • Contre-indications : - allergie aux antibiotiques du groupe des pénicillines et à l'acide clavulanique ; - mononucléose infectieuse ; - leucémie lymphoîde. • Précautions d'emploi : - en cas d'insuffisance rénale, adapter la posologie ; - en cas de grossesse ou allaitement, voir avec le médecin traitant.

E Spanor® 100(doxycycline) B Flagyl 250® (métronidazole) Cet antibiotique est associé dans certains cas à l'amoxicilline. • Posologie : 1 comprimé 3 fois par jour. • Contre-indications : Allergie aux imidazolés. • Précautions d'emploi : - contrôle de la formule leucocytaire en cas de traitement prolongé ; - en cas de grossesse ou allaitement, voir avec le médecin traitant ;

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C'est un antibiotique un peu abandonné, en raison de l'apparition de nombreuses résistances. Son indication est bien précise. • Posologie : 2 comprimés en une seule prise au milieu d'un repas. • Précautions d'emploi : pas d'exposition au soleil. • Contre-indications : - association avec les rétinoïdes ; - association avec les anticoagulants oraux ; - en cas de grossesse ou d'allaitement.

Prescriptions

III

Prescriptions au cours des différentes étapes de la maladie parodontale

-

une brosse très douce 7/100 ou 15/100 ; des bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12 % à chaque brossage, avec dentifrice à la chlorhexidine également.

A Au 1 e r rendez-vous

B Lors du 2e rendez-vous

Au cours de l'anamnèse, lorsque le patient relate l'histoire de sa maladie, il est important de noter les éventuelles prescriptions antibiotiques faites auparavant, leur ancienneté, la nature de l'antibiotique prescrit, la posologie, la durée, la tolérance et le résultat. Ceci pourra orienter dans le choix à faire, si une nouvelle prescription est indiquée, l'interrogatoire médical minutieux mettra éventuellement en évidence un risque d'endocardite infectieuse nécessitant une antibioprophylaxie préalable. Dans ce cas, les prescriptions d'usage lors de soins ambulatoires sont indiquées dans le tableau 5.1.

Après examen, un plan de traitement et la confirmation du diagnostic sont établis. • Si la parodontite est chronique :

Tableau 5.7 Prescriptions en cas de risque d'endocardite infectieuse.

On prescrira :

dans le cas où le patient consulte en urgence et présente : - un abcès parodontal localisé en phase aiguë ; - ou des abcès disséminés ; - ou une gingivite ulcéronécrotique accompagnée de signes cliniques majeurs (adénopathie importante, fièvre élevée, etc.). Lors des prescriptions de matériel d'hygiène, si la gencive est très inflammatoire et douloureuse, on ajoute :

• Si la parodontite est à progression rapide, prescription 48 heures avant la chirurgie de débridement de :

• Si la parodontite est aiguë juvénile, prescription 48 heures avant la chirurgie de débridement de :

Si le jeune patient a eu un traitement antérieur de TTC au long cours, ou plusieurs prescriptions deTTC, on préférera l'association amoxicilline-métronidazole :

C Jour de l'intervention chirurgicale Si le patient est accompagné, on peut conseiller une prémédication anxiolytique : - Valium® 5 mg. 1 comprimé 1 heure avant ; - ou Stilnox®, 1/2 comprimé 1/2 heure avant. Dans le cas contraire, chez les patients très contractés, on préfère Coltramyl®, 2 comprimés 1 heure avant.

29

Le traitement parodontal raisonné Lorsque l'intervention est longue, nous donnons 2 comprimés de paracétamol (antalgique) après 1 heure d'intervention (Dafalgan®, Doliprane®, ou autre), l'effet antalgique prenant le relais de l'anesthésie en fin d'intervention.

D

Prescription postopératoire

Outre une brosse « post-chirurgicale », on prescrira un inhibiteur de plaque moins concentré que précédemment et un antalgique, par exemple :

On pourra éventuellement prescrire un gel de chlorhexidine sur les sutures, et une antibiothérapie si l'os a été exposé longtemps.

E Prescriptions en cas de récidive ou d'aggravation Lors des contrôles cliniques, s'il y a des signes de récidive ou si la parodontite semble réfractaire, on prescrira une antibiothérapie en complément d'un traitement mécanique local. S'il n'y a pas de contre-indication et si cette molécule n'a pas été prescrite peu de temps auparavant, ce sera :

30

Sinon, ce sera du Rodogyl®. Dans le cas où l'antibiothérapie ne donne pas l'effet escompté, une culture microbienne sera nécessaire. Dans ce cas, le prélèvement se fera au fond des poches profondes, à l'aide de pointes de papier stériles, après avoir retiré la plaque supra-gingivale ; elles seront placées dans des flacons de transport prévus à cet effet. Léchantillon doit parvenir au laboratoire 1 sous 48 heures, qui donne une réponse dans les 4 à 5 semaines ; 8 bactéries pathogènes sont recherchées (Aa, Pg, Pi, Bf, P micros, F. nucleatum, C. rectus ou autres) et l'antibiotique le mieux approprié est déterminé ; le tout est accompagné d'un commentaire de A.J. van Winkelhoff. Un prélèvement peut également être effectué afin de s'assurer de l'éradication totale de Aa et de Pg des sites autrefois actifs.

1. Société Laboral France, 45, rue Jean-Jaurès, 92300 Levallois-Perret.

L'urgence et son traitement

Christine ROMAGNA-GENON et Pierre GENON

Trois situations conduisent le patient à consul ter en urgence.

I

Formes aiguës des gingivites

A Gingivorragies, douleurs

Il

Luxation dentaire

• Dès le premier rendez-vous :

A Parodonte sain

• Au deuxième rendez-vous :

Il peut s'agir d'une mobilisation ou d'une expulsion accidentelle, suite à un choc violent. Le traitement comportera : - si possible remise en place de la dent dans l'alvéole ; - une contention ; - un traitement endodontique éventuel.

B Atteinte parodontale avec alvéolyse profonde

B Gingivites aiguës liées aux maladies systémiques, gingivites ulcéro-nécrotiques Dès le premier rendez-vous :

Il s'agit d'une mobilisation ou d'une expulsion lors d'un mouvement « normal », fonctionnel ou parafonctionnel. Le traitement comportera : - une contention temporaire, utile sur le plan psychologique ; - une décision d'avulsion différée ; - une proposition d'un plan de traitement. puis avulsion.

2'

Le traitement parodontal raisonné

III

Abcès parodontal

Labcès parodontal est illustré par deux cas cliniques représentés sur les figures 6.1 à 6.12.

A Diagnostic La forme clinique habituelle est une inflammation importante localisée, éventuellement associée à une tuméfaction gingivale. Aux facteurs locaux bactériens toujours présents s'ajoute souvent une surcharge. On met en évidence une interférence occlusale. Si cette surcharge n'est pas primaire, elle est au moins secondaire, car l'inflammation provoque un déplacement, une migration de la dent. Celle-ci est généralement très mobile (degré III ou IV, selon la classification de l'ARPA). • Le test thermique de vitalité pulpaire est positif. • Le sondage libère une suppuration dans une poche ouverte très élargie. • La radio rétroalvéolaire révèle une perte osseuse subterminale, para-apicale. Limage osseuse est floue, avec une corticale très affectée, voire disparue. 1

Diagnostic différentiel avec l'abcès dentaire d'oriqine endodontique

2

Diagnostic différentiel avec la fêlure ou la fracture radiculaire

B Traitement

1 Examen en urgence • Radios localisées. • Test de motivation. Mise au point des techniques de brossage (matériel adapté : brosse 7/100).

32

• Prescriptions : - chlorhexidine - antalgiques. - antibiotiques : spiramycine + métronidazole (Rodogyl®, 10 jours). • Premier détartrage localisé. • Geste de drainage inutile. 2

Rendez-vous dans les 10 jours

• Contention de la dent : - si temporaire par collage ; - souvent permanente intracoronaire par attelle en U ou fil. Son étendue est toujours limitée. Elle est suivie d'un ajustement occlusal localisé. • Chirurgie de débridement localisée, de type lambeau esthétique d'accès ou lambeau curetage pour un accès au surfaçage radiculaire et une préservation tissulaire totale. 3

Dépose des sutures

A 14 jours, on réalise la dépose des sutures et le contrôle de plaque. Ensuite, on complète le traitement en effectuant : - un bilan radio complet ; - un examen clinique complet ; - un plan de traitement parodontal et global ; - un devis. Le tableau clinique d'une lésion abcédée est souvent critique, et il n'est guère possible d'énoncer un pronostic étayé pour le maintien de la dent. C'est donc le maintien palliatif qui est toujours proposé au patient au départ, dans un souci de précaution verbale. Cependant, le recul clinique avec la pratique de ce protocole durant 20 ans confirme le fort potentiel de réparation de ces lésions actives. La dent est réintégrée à la fonction par la contention. La contention rend possible l'acte chirurgical, qui lui-même optimise la décontamination du site et la préparation radiculaire. Par conséquent, aucune autre intervention ne s'avère nécessaire sur le même site au cours du traitement parodontal général. Le traitement d'urgence devient en réalité un traitement parodontal accompli et, d'un maintien palliatif initialement prévu, se dégage avec le temps la possibilité du maintien à long terme, voire une certaine prévisibilité de la réponse tissulaire à ce type de traitement.

Urgence et son traitement

Figure 6.1 Abcès parodontal sur 21.

Figure 6.2 Graphique et mesures de sondage. Noter 11 mm en mésial de 21 au départ.

Figure 6.3 Cicatrisation clinique à 2 ans postopératoire.

Figure 6.4 Sondage à 2 ans postopératoire. Noter 5 mm en mésial de 21.

Figure 6.5 Radios localisées à l'état initial.

Figure 6.6 Contrôle radio à 2 ans postopératoire. Refmeture du défaut osseux sur 21 avec continuité de la corticale. 33

Le traitement parodontal raisonné

Figure 6.7 Sondage d'une lésion abcédée sur 21 à 10 mm. Figure 6.8 Graphique et mesures de sondage.

Figure 6.9 Vue chirurgicale de la lésion osseuse. Réalisation d'un LEA.

Figure 6.10 Cicatrisation clinique et sondage à 4 mm, à 2 ans postopératoire.

Figure 6.11 Radio initiale de 21.

Figure 6.12 Contrôle radio à 2 ans postopératoire.

34

Critères de décision d'extraction

Pierre GENON

1/ Le diagnostic de perte dentaire et l'annonce de l'extraction d'une ou de plusieurs dents peuvent affecter sévèrement le moral des patients. Ils acceptent, éventuellement, la perte d'une molaire mais pas de la même façon celle d'une incisive, même si toutes les évidences sont là pour la condamner. Donc si une dent ou, à plus forte raison, plusieurs dents sont ainsi concernées, il faut user de beaucoup de prudence et d'attention pour le faire savoir. On pourra, au départ, faire état d'un « pronostic très douteux et qui devra être rapidement vérifié », ce qui aidera dans un discours ultérieur à dire la vérité. 2/ La décision d'extraire nécessairement, dès le début du traitement, doit être établie sur des critères incontestables (mobilité + lésion radio en particulier). 3/ Sinon, dans le doute, la décision d'extraction ou de maintien sera prise pendant ou après la phase non chirurgicale du traitement, avec un recul permettant une réévaluation, ou bien en cours de chirurgie parodontale, sur des critères anatomiques plus objectifs.

I

Critères généraux de décision d'extraction

On tiendra compte en particulier des paramètres suivants :

1. mobilité ; 2. radiographie montrant l'étendue (distance du fond du défaut à l'apex) et le caractère horizontal ou angulaire de l'alvéolyse ; 3. caractère plus ou moins évolutif ; 4. extension de l'alvéolyse par rapport aux dents voisines ; 5. symptomatologie ; 6. valeur fonctionnelle de la dent concernée.

On peut compléter la liste avec d'autres critères, non spécifiques :

Il faut tenir compte aussi de considérations générales concernant le patient (niveau de motivation, état médical et psychologique, etc.) et de l'expérience professionnelle et la détermination du praticien.

25

Le traitement parodontal raisonné Cela signifie que l'on ne peut proposer des indications ou des règles strictes compte tenu de la multiplicité des situations, mais simplement des repères qu'il faudra vérifier pour ensuite confirmer une décision parfois un peu différente d'un cas à un autre. Il faut préciser que sur le plan parodontal les paramètres cités ci-dessus (1 à 6) devront être considérés différemment selon l'anatomie radiculaire.

A

Dents monoradiculées

Ce sont les dents les plus accessibles aux différents traitements les plus faciles à contrôler, et dont l'anatomie radiculaire paraît la plus favorable à une stabilisation. Elles offrent les meilleures conditions pour les traitements conservateurs.

perte des 1 r e s et 2 e molaires, des rôles stratégiques de pilier de bridge, voire plus simplement d'ancrage de prothèse adjointe. Leur pronostic n'est donc pas moins favorable que celui des autres molaires.

Il

Dents condamnées dès le départ

On peut reconnaître comme critères incontestables de décision d'extraction :

B Dents pluriradiculées Les décisions d'extraction seront prises sur des atteintes moins profondes et des signes moins prononcés que pour les monoradiculées (cf. fig. 11.21).

Ces caractères (principalement 1 et 2) suffisent à confirmer la décision d'extraire dès le 1 e r ou 2 e rendez-vous, même si le plan de traitement n'a pas été établi complètement (fig. 7.3 et 7.4).

C Dents de sagesse Nous sommes opposés à des décisions d'extraction systématique de ces dents. Les orthodontistes réclament leur extraction chez des patients adolescents pour éviter qu'elles ne déplacent les autres dents. Les parodontistes soutiennent en général la même demande sous prétexte que, dans leur localisation, elles sont difficiles à brosser et que l'entretien des autres molaires en souffre. En ce qui nous concerne, nos indications d'extraction sont posées pour les dents de sagesse sur les mêmes critères que pour les autres molaires. Et nous souhaitons d'autant plus les préserver dans des cas de béance antérieure ou de classe III d'Angle où les charges doivent être supportées par les dents les plus postérieures (cf. fig. 11.21). Mais, quelles que soient les relations occlusales, il faut reconnaître que les dents de sagesse, dont l'anatomie se rapproche parfois de celle des monoradiculées, parviennent à assumer, après la

36

Dents pour lesquelles il y a doute sur la décision d'extraire On observe les mêmes paramètres mais leur intensité est moindre :

Dans des philosophies radicales de traitement, ces signes sont encore des arguments en faveur de la décision d'extraire. Mais celle-ci conduit obligatoirement à un projet prothétique. Nous proposons au contraire que la décision

Critères de décision d'extraction

Figure 7.1 Femme de 32 ans, parodontite à progression rapide. Alvéolyse angulaire para-apicale sur la racine distale de cette molaire dont la mobilité est élevée (mobilité IV). Dans une première étape, un traitement non chirurgical et un ajustement occlusal sont réalisés. La qualité du contrôle de plaque paraît au départ insuffisante pour engager une chirurgie.

Figure 7.2 Huit mois plus tard, la réévaluation radiographique est favorable. Toute indication d'extraction ou d'amputation coronoradiculaire est écartée.

Figure 7.3 Homme de 40 ans, parodontite chronique complexe. L'alvéolyse pour 11 est totale. Mobilité extrême de la dent, siège d'un abcès. Test de vitalité positif. Lindication d'extraire peut être posée d'emblée.

Figure 7.4 Homme de 51 ans, parodontite à progression rapide. Alvéolyse totale pour 48 et 47. Ces dents doivent être extraites dès le début du traitement.

puisse être différée jusqu'à la réalisation d'un acte chirurgical (lambeaux) qui autorisera en vue directe un diagnostic plus précis. Il s'agira de la chirurgie parodontale du secteur concerné, ou bien d'un acte chirurgical réalisé expressément pour ce diagnostic. Le lambeau esthétique d'accès convient le mieux, étant très conservateur. Le tissu de granulation intraosseux est rapidement éliminé. Lobservation per-chirurgicale des lésions et de l'environnement donne alors des arguments

diagnostiques pour orienter la décision (fig. 7.5 à 7.8).

On apprécie en particulier le fond de la lésion osseuse. Il est vérifié avec l'extrémité d'une sonde. Est-il proche ou distant de l'apex ? Les mesures peuvent être reportées sur la radio. On observe la configuration de la lésion osseuse et le nombre de parois. L'anatomie radiculaire est vérifiée particulièrement au niveau des espaces inter-radiculaires. Si la décision est prise de préserver la dent, on prend

37

Le traitement parodontal raisonné

Figure 7.6 Lacte chirurgical, qui autorise un débridement minutieux de l'environnement, confirme les données anatomiques favorables au maintien palliatif, de l'incisive (mobilité IV).

Figure 7.5 Femme de 42 ans, parodontite à progression rapide. Alvéolyse supérieure à 80 % mésialement à 11, mais un mur osseux isole 21.

Figure 7.7 Même cas clinique que celui des figures 12.7 à 72.72. Alvéolyse supérieure aux 2/3 pour 26 et 27 dont la mobilité est de III et IV. On peut remarquer le caractère plutôt horizontal de l'alvéolyse, avec un doute au niveau de la racine distale de 26.

Figure 7.8 La nécessité d'une évaluation perchirurgicale est encore plus évidente pour confirmer le diagnostic et le pronostic de ces molaires. Celles-ci seront préservées sauf pour la racine distale de 26.

note de ces informations (dessins + compte rendu opératoire). La décision est alors adaptée aux objectifs du traitement : - soit on s'efforce de préserver la denture naturelle. On peut alors être très conservateur ; - soit on a prévu une prothèse fixée ou

encore l'adjonction d'implants. On sera plus strict dans la décision qui sera subordonnée à une réévaluation ultérieure ; ou alors c'est une prothèse partielle adjointe qui est prévue. Si une dent douteuse est préservée, on préparera la prothèse pour un remplacement ultérieur.

38

-

Critères de décision d'extraction

Figure 7.9 Femme de 38 ans, parodontite chronique complexe. Profonde alvéolyse de 41 et 31. Un traitement palliatif est proposé associant contention et débridement chirurgical.

Figure 7.10 Réévaluation radiographique 15 ans plus tard. Laspect très positif est confirmé par la présence d'une lamina dura très nette.

Figure 7.11 Même cas que figures 7.5 et 7.6. Vue cliniques avant chirurgie par lambeau esthétique d'accès.

Figure 7.12 Un an après l'intervention. La réévaluation clinique est très favorable (gain d'attache 5 mm), mais on remarque une récession gingivale.

A Denture naturelle

mière étape de traitement répondant au motif fréquent de « mobilité douloureuse d'une incisive associée à l'évolution d'un abcès » (voir 6) et l'acte chirurgical est, si nécessaire, complété d'une contention.

Dans le contexte d'une denture naturelle, nous avons appris à repousser très loin les limites des traitements conservateurs (fig. 7.9 et 7.10). Mais si nous préservons de telles dents, nous apportons 2 réserves : 1/ Le traitement proposé est dit « palliatif », c'est-à-dire que nous ne pouvons engager notre responsabilité avec un pronostic de durée, et nous devons dès le départ envisager la possibilité de l'échec et la ou les solutions de substitution. 2/ Le traitement peut entraîner un préjudice esthétique (retrait gingival) et l'apparition de sensibilités dentaires (fig. 7.11 et 7.12). Nous posons de telles indications au quotidien en réponse à la demande éclairée des patients. Les actes s'inscrivent souvent comme pre-

B Prothèse fixée ou adjonction d'implants Si une prothèse fixée ou la participation d'implants sont prévues, la décision, pour un même diagnostic peut être différente de celle prise dans le contexte de denture naturelle. Nous devons, dans ce cas, tenir compte de la valeur (mécanique) de la dent représentée par sa surface d'attache résiduelle ou potentielle (avec le traitement) par rapport aux autres dents maintenues ou bien par rapport à un implant de remplacement (fig. 713 et 7.14).

39

Le traitement parodontal raisonné être préservée si elle facilite la rétention et la stabilisation de la prothèse pour quelques années. Elle pourra facilement « être ajoutée par la suite ».

IV Mais nous pouvons aussi estimer, dans la phase chirurgicale, les possibilités de réparation, comme dans le contexte de denture naturelle, et préserver la dent jusqu'à une réévaluation clinique et radiographique, voire chirurgicale qui précédera l'étape prothétique. Enfin, l'extraction d'une dent qui aurait été maintenue par optimisme excessif dans une prothèse fixée peut aussi intervenir ultérieurement (amputation radiculaire au-dessus ou audessous du bridge). La même décision et la même intervention ne seront assumées que dans le cas d'une aggravation ou d'une récidive. Ceci fait partie des aléas des traitements et des suivis à long terme (fig. 7.15 à 7.18).

C Prothèse adjointe Dans le cas où une prothèse adjointe est indiquée, on peut admettre une relative liberté de décision. Nous laissons faire, par exemple, l'extraction d'une incisive qui serait maintenable à titre « palliatif » et son remplacement sur la prothèse prévue si l'esthétique en est améliorée. Au contraire, une molaire compromise peut

Figure 7.13 Femme de 41 ans, parodontite chronique complexe avec nombreuses lésions terminales. Un projet de prothèse fixée concerne les deux arcades. Les décisions d'extraire ou de maintenir chaque dent sont prises en faveur d'un pronostic global auquel participeront des bridges monoblocs.

40

Décision au stade de réévaluation

Elle concerne des dents douteuses, au départ, et pour lesquelles on a confirmé un diagnostic favorable en cours de chirurgie (fig. 7.19 et 7.20). La réévaluation est faite à 6 mois au minimum ou mieux à 1 an ; on compare alors les paramètres accessibles. 1/ La mobilité est-elle diminuée ? Souvent une contention faite au départ empêche la comparaison. 2/ Y a-t-il réparation osseuse et corticalisation de la lamina dura visibles sur la radiographie ? 3/ Evolutivité : dans quel sens ont évolué le niveau d'attache et la profondeur de poche ? 4/ Les dents voisines paraissent-elles mieux protégées d'une aggravation ? Dans le contexte de denture naturelle, s'il n'y a pas de différence ou très peu, on peut encore surseoir à l'extraction ; c'est le statu quo. Si au contraire il y a aggravation, il faut alors décider l'extraction. Dans le cadre d'une réévaluation préprothétique ou si des implants ont été ajoutés, on ne préservera la dent concernée que si tous les critères sont nettement plus favorables. Sinon l'extraction est indiquée : le délai pour réaliser la prothèse fixée est alors très court.

Figure 7.14 Douze ans plus tard, lors d'un contrôle annuel. La comparaison avec les radiographies initiales confirme une évolution très favorable.

Critères de décision d'extraction

Figure 7.15 Femme de 64 ans. Une parodontite à progression rapide a été traitée jusqu'à la pose d'un bridge implanto-dentoporté scellé 2 ans avant cette radiographie. Une aggravation parodontale concerne 12 avec apparition d'un abcès.

Figure 7.16 Un acte chirurgical (LEA) permet une évaluation précise de la destruction parodontale. La décision est prise simultanément d'extraire la racine.

Figure 7.17 Une amputation radiculaire vient d'être faite 2 mm au-dessus de la couronne et la perte de substance osseuse a été compensée par l'apport d'un greffon conjonctif sous le lambeau. Une récession modérée de la gencive est cependant inévitable.

Figure 7.18 2 ans plus tard. Noter la récession gingivale modérée.

Figure 7.19 Femme de 38 ans, parodontite chronique complexe. La prémolaire, 15, sera maintenue lors d'un acte de débridement chirurgical par lambeau esthétique d'accès.

Figure 7.20 On observe 16 mois plus tard la réparation parodontale qui a autorisé la réalisation de la prothèse fixée.

41

CHAPITRE

Comment conclure un traitement sans chirurgie

H

8 Pierre GENON et Christine ROMAGNA-GENON

Ce chapitre, complétant ceux consacrés à la motivation et à l'hygiène, peut apporter à un praticien lui-même motivé les moyens de guérir ses patients atteints de gingivites et de parodontites chroniques simples. En outre, certains de ces moyens représentent le préalable indispensable fondamental au traitement et à la guérison des autres pathologies. Nous avons pris en charge un patient. Lors du premier rendez-vous, un premier diagnostic est établi, éventuellement confirmé un peu plus tard, et nous exposons les grandes lignes du traitement. On explique aussi l'importance des soins locaux et le matériel approprié est prescrit. On en montre l'utilisation (explication orale, fascicule illustré, vidéo, etc.). Lors d'un deuxième rendez-vous, nous proposons un traitement. Ce jour-là nous contrôlons l'efficacité du brossage. En général, une sensible diminution de l'indice de plaque est notée. On complimente, on encourage, et on corrige les défauts. C'est lors du troisième rendez-vous, seulement, que nous pouvons intervenir localement sur le parodonte si l'indice de plaque est optimum (cf. fig. 1.1 et 1.2).

I

Détartrage, lissage des dents et polissage

Le détartrage et le lissage des dents et des obturations suivis d'un polissage représentent notre première intrusion active dans le traitement. Mais attention ! Ces actes peuvent être douloureux car réalisés a priori sans anesthésie. Il faut prévenir les patients et leur proposer de prendre un antalgique en prémédication une demi-heure avant. C'est ce que nous recommandons en particulier avant un détartrage ultrasonique un peu long.

Laction du détartreur est poussée jusqu'à 1 ou 2 mm sous-gingivalement en insistant plus sur les faces proximales et sur les faces linguales

43

Le traitement parodontal raisonné ou palatines. Elle peut constituer une agression tissulaire dont il faut tenir compte chez un patient à risque. La présence de couronnes en surcontour justifie, autant que pour les obturations, une correction avec des fraises. Mais il faut prévenir le patient avant de le faire. Sinon il pourra nous accuser d'une détérioration de ses prothèses et de la visibilité secondaire des limites (fig. 8.1 et 8.2). Avant de polir les faces dentaires, l'utilisation facultative de l'aéropolisseur assure une élimination totale des colorations (thé, tabac, etc.). C'est un encouragement à assumer encore mieux les brossages ultérieurs. Ce premier acte thérapeutique provoque, les jours suivants, une hypersensibilisation dentaire déjà apparue après la première semaine de brossage efficace. Elle provient de l'avivement des surfaces radiculaires exposées et de la rétraction tissulaire accrue. Il faut le dire et prévenir que le symptôme augmentera avec les traitements ultérieurs, détartrage sous-gingival ou chirurgie. Puis il s'atténuera. La prescription d'une pâte dentifrice appropriée, et plus tard des applications locales désensibilisantes au fauteuil seront appréciées par le patient. On prescrit aussi des brossettes interdentaires de plus grosse section. Il faut que l'efficacité du brossage reste soutenue.

Figure 8.7 Sur 36 et 37, anciennes couronnes inadaptées.

44

Détartrage et surfaçage radiculaire sous-gingival Le détartrage et le surfaçage radiculaire sousgingival peuvent maintenant être réalisés pour les lésions dont le sondage initial est inférieur ou égal à 5 et 6 mm. Comme pour l'intervention précédente nous proposons un antalgique en prémédication. Une forte sensibilité peut obliger, ponctuellement, à une anesthésie locale. Dans ce cas nous instrumentons d'abord la partie non anesthésiée et nous terminons par la zone insensibilisée.

Une désinfection locale préalable est faite avec un bain de bouche à la chlorhexidine. Lacté dit « aveugle » est guidé par le sens tactile. On a tendance à penser qu'il est non agressif ou peu agressif par rapport à la chirurgie. Nous considérons, au contraire, qu'il représente une possible agression que l'on doit s'ef-

Figure 8.2 Les surcontours ont été supprimés à la fraise. Ces couronnes assumeront mieux que des couronnes provisoires en résine un traitement de longue durée (solidité, stabilité, préservation des relations occlusales).

Comment conclure un traitement sans chirurgie forcer de minimiser. Pour cela les parties actives et coupantes des instruments sont insérées prudemment le long de la racine avec les précautions suivantes : - ne pas diriger l'action instrumentale vers la gencive ; - ne pas appuyer avec l'instrument au risque de rompre l'attache. Nous savons qu'une pression de sondage doit être inférieure à 50 g pour ne pas léser le parodonte et l'attache (!) ; - en fait, il suffit de pénétrer de 4,5 mm au plus pour des lésions sondées à 6 m m , la plaque et le tartre n'approchant pas l'attache épithéliale à moins de 2 m m . Nous proposons de commencer par une séquence aux ultrasons pour toutes les faces radiculaires. Linsert, plaqué sur la racine, est introduit sous-gingivalement ; puis il est animé d'un mouvement de translation latéral. Ensuite nous utilisons les curettes là où les conditions de travail des inserts étaient les moins favorables, c'est-à-dire sur les faces proximales. Nous terminons avec une deuxième séquence aux ultrasons dans un mouvement beaucoup plus rapide en augmentant cette fois le débit de la pulvérisation. Nous considérons d'ailleurs que l'essentiel du travail peut être effectué avec les ultrasons. Le succès du surfaçage repose sur un quadrillage mécanique méthodique et systématique qui ne laisse rien au hasard (fig. 8.3). Mais nous ne cherchons pas à user ni à éliminer le cément, au contraire, simplementàobtenirdes surfaces lisses.

Figure 8.3 Linsert est utilisé parallèlement au grand axe de la dent et animé d'un mouvement de translation latéral.

Une irrigation antiseptique sous-gingivale des sites les plus profonds peut conclure favorablement l'acte opératoire. Des bains de bouche sont prescrits et l'on prévient les patients d'une augmentation prochaine de la sensibilité dentaire.

A Résultats et discussion D'une façon générale, l'indication de surfaçage radiculaire sous-gingival concerne les secteurs pour lesquels les chiffres de sondage sont compris entre 3 et 6 mm. Elle est donc très fréquemment posée dans notre pratique, et notre expérience à long terme confirme le bien-fondé du traitement là où d'autres écoles prônent des actes chirurgicaux partiellement résecteurs. Fréquemment cette étape de traitement est suivie d'une majoration de récession gingivale, initiée après les premiers rendez-vous et avec les soins locaux. Celle-ci est variable, différente selon la nature des tissus gingivaux et proportionnée à l'inflammation et à l'œdème initial (fig. 8.4 et 8.5). Elle peut atteindre 1 ou 2 mm. Ce fait ajouté à un éventuel gain d'attache par formation d'un long épithélium de jonction explique une fréquente réduction des sondages de 5/6 à 3/4 mm par exemple. Ces situations peuvent alors être maintenues longtemps (fig. 8.6 à 8.13).

B Sélection des actes parodontaux

Dans certaines conditions le surfaçage sousgingival peut être indiqué même lorsque le sondage excède 5 et 6 mm. Il s'agit d'un des 4 cas de figure suivants :

45

Le traitement parodontal raisonné

Figure 8.4 Femme de 40 ans, parodontite chronique simple. Un léger œdème transparaît au niveau des incisives. La gencive a une épaisseur moyenne. Les sondages initiaux sont de 5 et 6 mm sur les faces proximales.

Figure 8.5 Dix-huit mois après le surfaçage radiculaire, on observe une récession gingivale de plus de 2 mm pour les incisives centrales,

Figure 8.6 Femme de 24 ans, parodontite chronique superficielle avec hypertrophie gingivale inflammatoire. Sondages initiaux de 5 mm.

Figure 8.7 Radiographie avant le traitement parodontal qui a consisté en soins locaux par le patient, détartrages et surfaçages radiculaires, sur seulement 3 rendez-vous.

Figure 8.8 Contrôle clinique 6 ans plus tard.

Figure 8.9 Radiographie à 6 ans. Une réparation osseuse est observée au niveau de 11 ainsi qu'une corticalisation de la lamina dura surtout pour les incisives maxillaires.

46

Comment conclure un traitement sans chirurgie

Figure 8.10 Parondontite chronique moyenne évoluant en parodontite complexe avec malpositions, interférence occlusales, béance. Les sondages interdentaires atteignent 7 mm avant traitement.

Figure 8.11 Les radiographies montrent l'abondance de tartre, des lésions osseuses angulaires débutantes (17,14), une lamina dura localement peu nette, des diastèmes prémolaires et molaires.

Figure 8.12 Vue clinique 12 ans après un traitement non chirurgical (surfaçage radiculaire, complété d'un ajustement occlusal) suivi de contrôles une fois par an.

Figure 8.13 Les radiographies montrent, avec le rétablissement de contacts proximaux, une lamina dura plus horizontale et plus nette.

Figure 8.14 Femme de 24 ans, alvéolyse angulaire correspondant à un sondage initial de 10 mm. Il s'agit d'une lésion localisée isolée pour laquelle la patiente refuse un acte chirurgical.

Figure 8.15 Cinq ans plus tard. réévaluation clinique lors d'un contrôle annuel. La poche est réduite à 6 mm.

Figure 8.16 La radiographie à cinq ans montre une réparation osseuse incomplète mais importante,

47

Le traitement parodontal raisonné 1/ L'intervention chirurgicale est contre-indiquée par le médecin traitant. 2/ Lacte chirurgical est refusé par le patient (fig. 8.14 à 8.16). 3/ Lopérateur craint d'entraîner par une intervention chirurgicale un préjudice esthétique secondaire. 4/ La parodontite est très évolutive. On diffère donc la chirurgie qui pourra être décidée ultérieurement (cf. fig. 7.1 et 7.2). Généralement, la chirurgie est proposée audelà de 5 et 6 mm sous la forme de lambeaux pour permettre « le détartrage et le surfaçage radiculaire en vue directe ». Cependant, il y a 3 situations où nous considérons qu'elle a son indication pour des sondages inférieurs à ces valeurs : 1/ En préalable à un traitement orthodontique. 2/ Pour des dents destinées à recevoir une prothèse fixée.

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3/ Lorsqu'il y a doute de diagnostic. Dans ce cas, la chirurgie peut permettre une évaluation plus objective. // faut préciser enfin que pour les secteurs dont l'indication chirurgicale est posée dès le départ dans le plan de traitement, nous ne faisons pas de détartrage et de surfaçage radiculaire sousgingival préalable. Ceci pour la raison que les deux actes ont exactement le même objectif, c'est-à-dire l'obtention d'un état de surface optimum et que, si la chirurgie est prévue, elle permet de l'assumer complètement. Lors des rendez-vous de maintenance, si les sondages restent favorables, il faut s'abstenir de tout acte sous-gingival systématique et agressif au regard de la fragilité d'un long épithélium de jonction. Nos interventions locales se limitent, sur le plan parodontal, à un détartrage ultrasonique jusqu'à 1 ou 2 mm sous-gingivalement, suivi d'un polissage.

Surcharges

Pierre GENON et Christine ROMAGNA-GENON

D'une façon générale, c'est le mot « occlusion » qui est utilisé pour faire référence à l'une des causes, très controversée, de destruction du parodonte. LOMS en 1978 propose le terme de « trauma d'origine occlusale » pour traduire les « altérations pathologiques ou modifications adaptatives du parodonte liées à des forces excessives produites par les muscles masticateurs ». Les caractéristiques de ce trauma sont l'élargissement du desmodonte et l'augmentation de mobilité. Nous ne souhaitons pas réfuter cette terminologie. Nous voulons simplement la discuter pour aborder plus objectivement et d'une façon plus générale le sujet si controversé de l'occlusion en parodontie. Pour le Petit Robert : « Le trauma est une blessure localement produite par un agent extérieur intervenant mécaniquement et il provoque sur l'organisme un ensemble de troubles physiques ou psychiques appelés traumatismes » et pour le Larousse Médical : « Le traumatisme représente l'ensemble des lésions provoquées accidentellement par un agent extérieur ». Ainsi le trauma représenterait l'origine, mécanique, accidentelle et son effet devrait s'appeler traumatisme. Le langage adopté il y a 20 ans n'est donc pas conforme à ces définitions. Pour ne pas risquer d'entretenir une confusion, nous utiliserons un autre mot pour qualifier cette catégorie de phénomènes.

Revenons tout d'abord sur le terme « d'origine occlusale ». Il faut considérer qu'il y a d'autres types de « traumas » ou d'autres causes de « traumatismes » pour le parodonte, et élargir en quelque sorte le sujet. Aussi nous proposons que les forces ou les charges excessives susceptibles d'affecter le parodonte soient dénommées « surcharges », qu'elles soient d'origine fonctionnelle, parafonctionnelle ou tout autre, et d'emblée nous voulons affirmer notre position.

Le sujet mérite que soient rappelées les positions adoptées au fil du temps. • 1900 : « Il y a corrélation directe entre les forces occlusales et la pyorrhée alvéolaire ». • 1930-1950 : « Les forces occlusales favorisent la progression des parodontites en provoquant et en aggravant la perte d'attache ». • 1950-1970 : « Les forces occlusales constituent un cofacteur associé à la plaque bactérienne ; elles propagent l'inflammation gingivale vers le desmodonte et produisent des lésions intraosseuses ». • 1970-1980 : « Les forces occlusales peuvent accélérer la progression d'une parodontite établie.

49

Le traitement parodontal raisonné

Mais, si le parodonte est sain, les forces occlusales n'engendrent ni perte d'attache ni formation de poche parodontale ; elles déterminent simplement un élargissement de l'espace desmodontal, une prolifération vasculaire, une déminéralisation et une résorption osseuse ; il peut en résulter une augmentation de mobilité dentaire, réversible ». Cette dernière position a pour corollaire une signification clinique qui reste trop unanimement soutenue dans les propos des parodontistes.

Nous avons été, comme tous, totalement séduits et convaincus par les études qui ont soutenu de telles affirmations mais nous n'avons pas accepté leurs conclusions cliniques. Certes, nous en reconnaissons une vérité fondamentale et un principe de priorité au geste parodontal (contrôle de plaque, détartrage et surfaçage radiculaire ou chirurgie de débridement), convaincus que le parodonte peut alors être soumis à des surcharges même très importantes. Mais nous considérons que ceci n'est démontrable que dans le contexte d'une réussite exhaustive de l'élimination des bactéries, c'està-dire : - soit dans le cadre d'études où le contrôle de plaque a un caractère professionnel et systématique ; il faut d'ailleurs remarquer que de telles études ne sont prolongées au plus que sur 1 an ; - soit sur un délai très court, n'excédant pas le temps nécessaire à la cicatrisation des tissus mous. C'est ce que nous réalisons nous-mêmes fréquemment par une élimination méthodique perchirurgicale de la plaque et du tartre avant d'appliquer une pression intense sous la forme d'un traite-

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ment orthodontique de très courte durée, ou bien si nous déplaçons manuellement une dent très mobile juste avant de la contenir (fig. 9.1 à 9.4). Mais, dans un contexte clinique normal et sur le long terme, on connaît bien la difficulté, voire l'insuccès fréquent des patients dans leurs efforts quotidiens à maintenir un contrôle de plaque optimum et durable. Alors, en dehors des protocoles de contrôle de plaque propres aux études ou bien à des démarches thérapeutiques très spécifiques, quel est le pourcentage de patients qui réussiront à bien éliminer la plaque bactérienne : 30 % des patients pris en charge ? Parmi eux d'ailleurs, combien réussiront pour l'ensemble de leur denture, en particulier au niveau des molaires (fig. 9.5 et 9.6) ?

I

Mise en évidence des surcharges potentielles

Afin d'illustrer ces commentaires, considérons les surcharges occlusales les plus objectives, celles qui peuvent être observées au niveau des dents antérieures, et les conséquences qui peuvent en résulter si elles ne sont pas identifiées. Prenons l'exemple de lésions parodontales profondes localisées sur des incisives supérieures chez des sujets en classe I ou en classe II d'Angle (environ 80 % des individus) (fig. 9.7et 9.8). Ces dents assument la propulsion et peuvent participer à la latéralité. Si elles présentent des lésions parodontales profondes, intraosseuses et qu'elles sont mobiles (état qui peut résulter de l'action de la plaque bactérienne aggravée par les charges occlusales), elles n'assumeront plus normalement la fonction qui leur est dévolue. Celle-ci sollicitera alors exagérément les canines puis les prémolaires et les molaires qui, à leur tour, pourront être affectées de lésions plus spécifiques.

Surcharges

Figure 9.1 Femme de 25 ans, parodontite à progression rapide. Malpositions primaires aggravées.

Figure 9.2 La profondeur de l'atteinte et l'hypersensibilité pulpaire ont conduit à faire l'endodontie simultanément au traitement parodontal.

Figure 9.3 Chirurgie de débridement, alignement et contention.

Figure 9.4 Quinze ans plus tard (la contention a été déposée ; elle va être remplacée par une prothèse fixée).

Figure 9.5 Homme de 52 ans, parodontite chronique complexe. Interférence occlusale dans le chemin de fermeture.

Figure 9.6 Alvéolyse totale pour 17 qui doit être extraite.

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Le traitement parodontal raisonné Il faut donc savoir identifier dans ce genre de situation les conséquences en chaîne de l'effet aggravant des surcharges (fig. 9.9 à 9.11) : - sur le parodonte des dents qui assurent normalement les charges et les mouvements fonctionnels, en particulier propulsion et latéralité (incisives, canines le plus souvent) ; - sur le parodonte des autres dents sollicitées à leur place (prémolaires, molaires). Il ne faut pas méconnaître non plus dans les classes III et, plus encore, en cas de béance antérieure le rôle prioritaire fonctionnel des molaires (et des prémolaires) et les risques spécifiques de lésions parodontales primaires graves pour ces dents (fig. 9.12 et 9.13). Mais nous ne devons pas considérer que l'occlusion est la seule cause de surcharge. Il faut tenir compte aussi de toutes les catégories de sollicitations, charges ou pressions susceptibles d'affecter les dents et leur parodonte.

dontales spécifiques ou graves. Ceci signifie que des conditions équivalentes de déséquilibre et donc de surcharges peuvent correspondre à un état parodontal très différent, profondément affecté ou non (fig. 9.18 à 9.21). C'est la raison de l'adjectif « potentielles ».

Surcharges potentielles Forces occlusales Interférences Malocclusions - rapports d'occlusion inversés - supraclusion - béance Parafonctions... bruxisme Nombre réduit de dents

Il

Mise en évidence des surcharges et de leur effet délétère sur le parodonte

Autres forces Pulsion linguale Mouvement orthodontique Prothèse amovible et crochets Habitudes professionnelles, instrumentales Surcharges secondaires Toutes charges normales sur un parodonte réduit

Dans les cas de surcharges extrêmes, soit que la pression ait une intensité excessive, soit que l'attache parodontale soit très diminuée, la destruction parodontale apparaît comme une conséquence banale et acceptée de tous les chirurgiens dentistes avec fatalisme. Citons par exemple l'incisive latérale supérieure égressée, siège d'une interférence occlusale, l'incisive centrale mandibulaire chez un patient qui bruxe, ou encore la dent support d'un crochet de prothèse adjointe, etc. (fig. 9.14 à 9.17). Mais nous précisons bien que des conditions anatomiques de surcharges apparentes n'induisent pas nécessairement des lésions paro-

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Nous considérons que l'examen fonctionnel doit constituer, en odontologie, un préalable quelle que soit notre particularité d'exercice, parce que la fonction est essentielle. Il va permettre ici la recherche et la mise en évidence de surcharges potentielles. Lexamen parodontal permet ensuite de suggérer une corrélation avec une atteinte particulière de même localisation. La réflexion et la logique peuvent alors conduire au diagnostic de parodontite chronique complexe. Celle-ci, différemment de la parodontie chronique simple, est caractérisée par des lésions localisées plus profondes situées dans des zones de surcharges évidentes. Les parodontites chroniques complexes comportent des signes cliniques de mobilité ou de migrations dentaires. Parfois, et contrairement aux exemples présentés ci-dessus, l'analyse est délicate (fig. 9.22 et 9.23). Cette phase de l'examen qui repose sur l'interrogatoire (habitudes, rapidité

Surcharges

Figure 9.7 Homme de 34 ans, parodontite à progression rapide. Supraclusion incisive. Classe II division 1. Mobilité extrême de plusieurs incisives.

Figure 9.8 Des contentions ont été réalisées précédemment. Alveolyse terminale pour 12, 11, 21 et 41, 31.

Figure 9.9 Homme de 53 ans, parodontite complexe généralisée grave. Latéralité droite : la canine participe au mouvement.

Figure 9.10 Latéralité gauche : la canine est absente. Vestibulo-version marquée de 21 et 22.

Figure 9.11 Noter l'alvéolyse plus marquée de 21, 22 que de 12 et 11.

53

Le traitement parodontal raisonné

Figure 9.12 Femme de 47 ans, béance antérieure de prémolaire à prémolaire. Contact excessif sur 26 : pas d'inflammation visible.

Figure 9.13 Alvéolyse localisée totale pour 26, sévère pour 16 et 47.

Figure 9.14 Homme de 51 ans, abcès chronique au niveau de 41 (test de vitalité positif) chez un patient qui bruxe. Mobilité extrême de la dent.

Figure 9.15 Alvéolyse totale autour de 41.

Figure 9.16 Femme de 70 ans, parodontite chronique complexe. Conception agressive du crochet de 14, susceptible d'induire une surcharge locale. Contexte de bruxisme.

Figure 9.17 Lyse osseuse très importante pour 14 dont la mobilité est IV.

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Surcharg es

Figure 9.18 Femme de 58 ans, parodontite chronique simple. Béance antérieure de 14 à 24.Très forte inflammation gingivale.

Figure 9.19 Alvéolyse horizontale généralisée modérée.

Figure 9.20 Homme de 45 ans, parodontite chronique simple. Supraclusion avec morsure palatine classe II division 1. Absence fonctionnelle de plusieurs dents.

Figure 9.21 Alvéolyse modérée.

Figure 9.22 Homme de 39 ans, lésion localisée terminale. Latéralité droite : une observation attentive montre que 14 supporte seule le contact fonctionnel. Contrôle de plaque favorable et peu ou pas d'inflammation.

Figure 9.23 Alvéolyse localisée proche de l'apex pour 14.

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Le traitement parodontal raisonné d'évolution de migrations incisives, etc.), l'étude comportementale (muscles manducateurs, langue, etc.) et l'observation clinique de l'occlusion statique et dynamique est en tout cas enrichissante et très utile dans l'esprit d'un traitement global. On observe la position des dents, les relations de contact ou l'inocclusion, la mobilité (classification de l'ARPA française : degré I : mobilité visible, Il : mobilité < 1 m m , III : mobilité > 1 m m , IV : + mobilité axiale). Ensuite, on considère l'état parodontal, on observe l'inflammation gingivale, la profondeur de poche et le niveau d'attache, le niveau osseux et le caractère éventuel de l'alvéolyse horizontale ou angulaire. Si on diagnostique alors sur une zone de surcharge une atteinte parodontale particulière, il reste à accepter la possible relation de cause à effet et à envisager dans le cadre d'une parodontite chronique complexe, une phase fonctionnelle de traitement, c'est-à-dire :

beau) aggrave toujours et pendant plusieurs mois les mobilités et la vitesse d'évolution des migrations dentaires. A plus long terme au contraire, on observe, avec la sédation totale de l'inflammation, un effet bénéfique. Ainsi, l'observation initiale et l'évolution conduiront à situer l'acte thérapeutique fonctionnel à différentes étapes du traitement.

-

III

ajustement occlusal ; contention ; orthodontie ; plus tard, prothèse fixée et/ou participation d'implants. Mais nous nous posons alors cette question clé : l'acte fonctionnel est-il indispensable et quand doit-il être assumé ? Rappelons d'emblée que, dans la philosophie et si possible dans les faits, le geste parodontal doit précéder l'acte fonctionnel. Et, chaque aspect du traitement parodontal non chirurgical initial (élimination de la plaque par le brossage, instrumentation des surfaces dentaires, médications, etc.) permettant une réduction de l'inflammation, il pourra être observé un repositionnement des dents avec une relation d'occlusion moins sollicitante, une éventuelle diminution des diastèmes secondaires et des migrations, ou bien une réduction des mobilités. Les indications de traitement fonctionnel pourront ainsi être repoussées (indication différée à un stade ultérieur) ou même annulées. Il s'agit de situations positives conduisant à une réserve thérapeutique. Elles seront décrites dans les chapitres qui correspondent aux différents actes fonctionnels (voir 10, 11, 12). Dans le cadre de ces observations, il faut savoir que la chirurgie parodontale (chirurgie à lam-

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Conclusion

Le rôle fonctionnel d'une denture est primordial. Son évaluation fonctionnelle dans le cadre d'une étude globale est essentielle. La participation de surcharges peut aggraver de façon spécifique des lésions parodontales et induire un fléchissement fonctionnel. Ainsi, dans le contexte de parodontites chroniques complexes mais aussi de parodontites évolutives ainsi que de parodontites juvéniles, la recherche et la mise en évidence de surcharges diverses permettent de reconnaître leur éventuelle participation dans l'évolution ou l'aggravation des situations cliniques. Les plans de traitement peuvent alors intégrer, de façon justifiée et opportune dans le temps, une phase fonctionnelle de traitement avec ajustement occlusal, contention, orthodontie. Plus tard, à la faveur d'une réévaluation, pourront être confirmées des prothèses fixées de contention et la participation d'implants. Egalement, la reconnaissance d'une situation de surcharge potentielle caractéristique (supraclusion, morsure palatine, béance, etc.) prend toute sa valeur dans l'institution, chez de jeunes patients, de soins locaux et de contrôles de plaque particulièrement attentifs.

Objectifs de l'ajustement occlusal

Pierre GENON

l'ajustement occlusal consiste à modifier par soustraction ou addition le relief des faces occlusales afin d'obtenir une occlusion stable et fonctionnelle. La prothèse, l'orthodontie peuvent contribuer à parfaire les relations occlusales. l'ajustement occlusal concerne la plupart des disciplines odontologiques. Il est indiqué dans le cadre de dysfonction des ATM ou lorsqu'un traitement prothétique est entrepris. En parodontie, l'ajustement occlusal, comme la contention et l'orthodontie, constitue une étape du traitement des parodontites chroniques complexes ou d'autres formes dans lesquelles l'occlusion induit une surcharge. Classiquement, dans le cas de mobilité dentaire élevée associée à un élargissement du desmodonte, on procède par ajustement occlusal, la contention étant indiquée dans le cas de parodonte réduit. Rajustement occlusal ou la contention ont cependant un but comparable : mieux répartir les charges et sur un plus grand nombre de dents. Rajustement occlusal peut intervenir isolément comme seul traitement fonctionnel. Mais il complète aussi les autres actes fonctionnels tels le traitement orthodontique, la contention et la prothèse.

En fait, l'objectif est de répartir les charges occlusales en soulageant les dents les plus faibles et les plus affectées sur le plan parodontal et en sollicitant les dents les plus fortes et qui offrent le meilleur pronostic. Mais naturellement, les localisations des lésions, tout comme les possibilités de correction, diffèrent selon le mode de relation intermaxillaire et interarcade du patient traité.

Les relations interarcades/occlusales de référence sont rappelées sur la figure 10.1.

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Le traitement parodontal raisonné

Figure 10.1 Relations interarcades/occlusales de référence.

I

Classe I d'Angle

Dans la classe I dAngle on trouve des contacts répartis sur toute l'arcade et les mouvements fonctionnels (propulsion et latéralité) sont guidés par les incisives et les canines (à condition que le recouvrement incisif soit suffisant et la courbe de Spee peu accentuée). Au contraire, les molaires et les prémolaires peuvent être sollicitées dans les mouvements de latéralité si le recouvrement est faible et la courbe de Spee accentuée. Le type d'occlusion de classe I représente sans doute plus de 50 % des situations cliniques. // constitue sur le plan parodontal un schéma fonctionnel favorable ou idéal que nous devons préserver ou rétablir. Pourquoi ?

L'ajustement occlusal en classe I comporte : 1/ La suppression des contacts prématurés dans le chemin de fermeture. 2/ Létablissement d'une position d'intercuspidation maximale (PIM) stable avec appuis sur toutes les dents et en particulier celles du groupe incisivo-canin. 3/ Le contrôle des trajets fonctionnels de propulsion et de latéralité pour solliciter essentiellement les incisives et les canines. La présence de pathologie parodontale conduit à adapter les objectifs suivants pour les dents les plus atteintes : - on maintient un contact en position d'intercuspidation maximale ; - s'il s'agit d'une prémolaire ou d'une molaire, on supprime toute trajectoire ou interférence travaillante ou non travaillante ; - s'il s'agit d'une incisive ou d'une canine, on s'efforce de préserver le maximum de contacts fonctionnels en propulsion et latéralité (fonction de groupe). Une contention peut être indiquée en complément de l'ajustement occlusal. D'une façon générale on reporte les charges des dents les plus faibles sur les dents les plus fortes.

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Objectifs de l'ajustement occlusal

La classe I représente d'ailleurs un objectif de reconstruction fréquent dans les traitements prothétiques, que l'on ait observé initialement une classe I, Il ou III.

Il

Mais si une reconstruction prothétique est prévue, on pourra alors supprimer la morsure.

Classe II d'Angle

Dans les Classes //qui représentent 10 à 20 % des relations occlusales, le recouvrement incisif est plus important et les mouvements fonctionnels de propulsion et latéralité sont totalement supportés par les incisives et canines. Il faut reconnaître que la situation représente une surcharge potentielle élevée. Tant que l'intégrité parodontale et la stabilité de ces dents sont préservées, les prémolaires et molaires échappent à toute surcharge fonctionnelle (sauf en cas de bruxisme). En cas d'atteinte parodontale des antérieures, on aura une attention particulière à établir une fonction de groupe en propulsion et en latéralité (fig. 10.2 et 10.3). Si des mobilités élevées sont observées, une contention est envisagée en complément (fig. 10.4 à 10.7). On pourrait dire alors que, lorsque le pronostic des dents antérieures reste préservé et que des contacts antérieurs sont maintenus en intercuspidation maximale, les classes II représentent globalement sur le plan parodontal une situation aussi favorable que les classes I, dans la mesure ou les prémolaires et surtout les molaires sont totalement soustraites à des surcharges ou interférences dans les mouvements de latéralité.

Inocclusions ou béances Les inocclusions dentaires ou béances, entretenues le plus souvent par l'interposition linguale, représentent une situation, sur le plan occlusal et fonctionnel, inverse des classes I et II. Considérons les béances antérieures, qui sont les plus fréquentes. Elles sont marquées par des inocclusions d'étendue et d'importance extrêmement diverses. Il faut vérifier, observer la posture statique et dynamique de la langue. La béance peut être considérable avec seulement des contacts molaires, ou bien prémolaires et molaires, voire jusqu'aux canines, la béance ne

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Le traitement parodontal raisonné

Figure 10.2 Homme de 30 ans, parodontite chronique complexe, classe II division 2. Forte inflammation autour des incisives mandibulaires, atteinte moyenne de ces dents et interférence protrusive.

Figure 10.3 Dix-huit mois plus tard après traitement parodontal et ajustement occlusal (établissement d'un contact protrusif sur les 4 incisives).

Figure 10.4 Femme de 45 ans, parodontite chronique complexe, classe II division 2. Peu d'inflammation, atteinte profonde des incisives maxillaires avec mobilité > III.

Figure 10.5 Alvéolyse (> 3/4) pour 11 et 21 qui présentent des lésions angulaires très étroites. Une contention est indiquée pour les incisives.

Figure 10.6 Vue clinique 21 ans plus tard. La récession gingivale s'est accentuée.

Figure 10.7 Les images radiographiques, 21 ans plus tard, sont plus favorables qu'au départ.

60

Objectifs de l'ajustement occlusal

Figure 10.8 Femme de 59 ans, parodontite chronique simple, classe II division 1. Plusieurs molaires sont absentes.

Figure 10.9 « Morsure gingivale », abrasion des racines. Forte inflammation, diastèmes (lentement évolutifs), mobilités entre I et II.

Figure 10.10 Alvéolyse (environ 2/5) avec début d'al véolyse angulaire.

Figure 10.11 Vue clinique, 10 ans après un traitement sans chirurgie. La gencive est presque normale. Les diastèmes sont un peu diminués.

Figure 10.12 Dix ans plus tard, les caractéristiques osseuses ne sont pas moins favorables.

Figure 10.13 Béance très discrète objectivée par le glissement du strip en celluloïd lorsque les mâchoires sont serrées.

61

Le traitement parodontal raisonné concernant alors que les incisives. Certaines béances sont si discrètes qu'on ne voit pas d'espace entre les dents. Dans le doute on interpose un papierfin que l'on fait glisser entre les incisives, mâchoires serrées (fig. 10.13). Nous estimons que toutes les béances confondues représentent 10 à 20 % des types d'occlusion. Il ne faut pas passer à côté du diagnostic. Quelle que soit l'étendue de la béance, il faut savoir que les appuis occlusaux les plus forts se trouvent sur les dents les plus postérieures. Elles peuvent être atteintes de lésions parodontales particulièrement sévères. Rajustement occlusal consiste alors, après avoir supprimé les contacts prématurés, à augmenter, en position d'intercuspidation maximale, le nombre d'appuis occlusaux de l'arrière vers l'avant, si possible jusqu'aux canines, dents plus fortes, monoradiculaires, et plus accessibles au traitement parodontal. Les canines peuvent alors participer aux mouvements de latéralité. En propulsion, on recherche un appui bilatéral sur les faces occlusales des molaires et prémolaires (en même temps que sur les canines). Ce type d'ajustement occlusal conduira à une très discrète diminution de la dimension verticale d'occlusion, par exemple de 0,5 mm à 1 mm dans la région prémolaire. Lacté peut être fait en plusieurs fois.

Les béances étant liées à une parafonction linguale difficile ou impossible à corriger (orthophonie et rééducation inopérante chez l'adulte), il faut admettre qu'elles réapparaissent le plus fréquemment ou qu'elles s'aggravent dans le temps. Il faut aussi considérer ici la nécessité de recontrôler régulièrement l'ajustement occlusal. Dans le cas où les surcharges restent localisées, par exemple à des molaires particulièrement affectées sur le plan parodontal, leur contention est indiquée, afin de faire partager les charges occlusales avec une ou deux autres dents adjacentes (fig. 10.14 à 10.21). Nous considérons que le pronostic des molaires affectées de lésions parodontales sévères, dans le cas de béances, comporte de fortes réserves.

Figure 10.14 Femme de 43 ans, parodontite chronique complexe. Béance concernant toutes les dents sauf les deuxièmes molaires, seules dents fonctionnelles.

Figure 10.15 Les localisations les plus sévères se situent sur 17 et 27 pour cette parodontite chronique complexe de caractère évolutif (noter l'atteinte de 22).

62

Objectifs de l'ajustement occlusal

Figure 10.16 Un an et demi plus tard. Rajustement occlusal a apporté des contacts plus antérieurs.

Figure 10.17 Des traitements chirurgicaux très localisés ont concerné les lésions les plus profondes. Une contention 17 16 et 26, 27 a été établie.

Figure 10.18 Lenvironnement osseux des molaires paraît amélioré.

Figure 10.19 Après extraction de 17, les contacts occlusaux sont marqués sur 15 et 14. Rajustement occlusal est poursuivi (même cas que figures 9.5 et 9.6).

Figure 10.20 A la fin de l'ajustement dans le chemin de fermeture, les contacts restent localisés sur 15 et 14 (compte tenu des appuis symétriques).

Figure 10.21 Une contention par 2 attelles en U relie 15 à 13 pour faire participer 13 à l'occlusion.

63

Le traitement parodontal raisonné

IV

Classes III d'Angle

Les classes III, très rares, caractérisées par une absence de fonction antérieure, posent à peu près les mêmes difficultés que les béances et suggèrent des objectifs d'ajustement occlusal proches de celles-ci. Mais contrairement à une béance antérieure liée à la langue, la stabilité occlusale établie, par l'ajustement peut être normalement maintenue dans le temps.

64

V

Conclusion

Lajustement occlusal peut être commencé en urgence dans le cas d'interférence douloureuse. Il est alors très localisé. Ensuite, il est progressivement réalisé au fur et à mesure de la réduction de l'inflammation. Il peut être terminé après complète cicatrisation. Nous considérons que dans le cas de parodontites chroniques complexes, en particulier s'il y a béance antérieure ou même supraclusion, l'occlusion doit être contrôlée lors des rendez-vous de maintenance au même titre que la plaque et l'inflammation.

Contention

Pierre GENON et Christine ROMAGNA-GENON

La contention consiste à réunir une ou plusieurs dents trop mobiles, entre elles ou à des dents moins mobiles, afin que : - les charges qu'elles transmettent au parodonte ne participent pas à l'aggravation de lésions préétablies ; - les dents mobiles assument normalement la fonction qui leur est dévolue. La contention, de même l'ajustement occlusal, est sujet à controverse : - parce qu'elle fait référence au thème des surcharges, lui-même très controversé ; - parce que l'application excessive et intempestive de contentions constitue une agression des tissus dentaires irréversible. Nous considérons cependant qu'il faut savoir poser à bon escient les indications de contention (voir 9). Puisque, dans un contexte clinique normal et sur le long terme, il n'est pas possible d'éliminer la plaque bactérienne quotidiennement et d'une façon optimale, nous devons savoir, en présence de mobilités élevées, poser l'indication d'une contention comme d'un ajustement occlusal. Rappelons les causes de la mobilité dentaire (fig. 11,1): 1/ Lélargissement desmodontal. 2/ La diminution de la hauteur d'attache ou de la hauteur osseuse. 3/ Lassociation des deux précédents motifs. • Lajustement occlusal est classiquement indiqué dans le cas (1). On est en droit d'en attendre une diminution de largeur de l'espace desmodontal, donc de la mobilité.

• La contention est préconisée dans le cas (2). • Si l'on doit juxtaposer les deux traitements comme dans le cas (3), on commence toujours par l'ajustement occlusal et on observe une attente suffisante (parfois plusieurs semaines) pour faire une contention. Dans l'intervalle et en cas de doute on peut réaliser une contention temporaire. On peut ainsi dégager l'indication générale de contention :

Il sera question ici de notre expérience et des techniques que nous utilisons et préconisons parce que nous les avons éprouvées.

I

Contention temporaire

A Techniques 1

Contention avec du fil de soie (dents antérieures)

Elle est faite avec du fil ciré à la façon d'une ligature métallique, en commençant avec un 65

Le traitement parodontal raisonné

Figure 77. 7 Schéma des causes de la mobilité dentaire.

double cerclage cervical de la première dent, fermé par un double nœud. Les dents suivantes sont entourées au-dessus du cingulum avec un double nœud proximal. On termine sur la dernière dent comme sur la première (fig. 11.2). • Avantages et inconvénients : la réalisation est très rapide. La contention est pratiquement invisible. Elle est très fragile et ne peut pas résister plus de quelques jours. Pour l'enlever, couper le fil avec une lame de bistouri. Elle est utile, bien sûr, dans le cadre de l'urgence totale. Elle est très intéressante pour faciliter la réalisation d'une contention élaborée permanente. Les dents très mobiles sont tenues fermement ; elles peuvent être resserrées et même réalignées extemporanément ; dans ce cas, les deux chefs passent à l'opposé du déplacement. 2

Collage proximal avec un composite photopolymérisable (dents antérieures ou postérieures)

Le collage est réalisé autour du point de contact. On nettoie d'abord les surfaces aux ultrasons. Puis on prépare l'émail avec l'acide orthophosphorique. Enfin, le composite en phase plus ou moins liquide est déposé avec la pointe de la sonde autour du point de contact, sans trop d'excès (fig. 113).

66

Figure 11.2 Contention avec du fil de soie. Pour 31, qui est déplacée, les 2 fils passent vestibulairement.

Figure 11.3 Contention temporaire par collage proximal avec un composite.

Contention Quant aux « collages » divers incluant une armature préparée de façon plus ou moins extemporanée (fin treillis métallique ou plastique ou procédé Ribbond®) dans un composite, nous considérons, à ce jour, qu'ils ne répondent pas véritablement à l'indication permanente parce qu'ils sont susceptibles de se décoller de façon insidieuse ou brutalement. Il peut en résulter des caries et des conséquences parodontales sévères. On ne peut pas non plus utiliser ces collages, par manque de place, sur les faces palatines des dents maxillaires sauf béance ou classe III. Mais nous respectons totalement la pratique de cette contention et nous la réalisons nousmême parfois pour des incisives mandibulaires lorsque les dents sont intactes et fines, à condition de la vérifier très régulièrement et de la refaire aussitôt qu'elle se décolle. En règle générale nous faisons plutôt des contentions intracoronaires scellées (attelles en U dAbjean ou fil intracoronaire) quand l'indication de contention permanente a été posée, parce B Indications de contention temporaire que nous considérons qu'elles peuvent être très On réalise une contention temporaire soit par durables (recul clinique de 10 ans et plus...). manque de temps, soit parce que l'on doute de Mais une contention intracoronaire, pour résisl'indication d'une contention permanente, ter ainsi, doit être faite avec le plus grand soin et nous conseillons l'entraînement répété sur c'est-à-dire : des modèles avant de passer à l'étape clinique 1/ En urgence, pour un acte rapide. 2/ En tout début de traitement, parce que l'on (les composites, matériaux modernes et très doute ou bien dans l'attente d'une conten- séduisants utilisés avec ces techniques, ne doivent pas cacher une mauvaise préparation et tion permanente. 3/ Avant chirurgie, devant la crainte de l'aggra- une mauvaise exécution). vation de mobilité qui résulte de l'interven- Les références de qualité sont, pour les contentions intracoronaires : tion. - le choix précis de l'emplacement et des axes de préparation, le plus possible dans l'axe des dents ; - une profondeur et une largeur des fraisages Il Contention permanente minimales pour limiter l'agression pulpaire et obtenir une insertion de la pièce métallique selon un frottement doux ; Elle est faite pour durer le plus longtemps pos- le contrôle méthodique des relations occlusible. sales après prise complète des scelleNous ne traiterons pas ici des prothèses fixées ments. qui représentent bien sûr la contention permanente la plus élaborée. Ce sont des brigdesattelles, constitués d'une série d'inlay-onlays ou de coiffes complètes, scellées aux dents, A Techniques également les bridges conventionnels qui remplacent en même temps des dents absentes. I Attelle en U d'Abjean Ces prothèses interviennent raisonnablement II faut avoir pour cette technique les mêmes après complète cicatrisation. attentions que pour réaliser un inlay.

• Avantages : la réalisation est assez rapide et pratiquement invisible. Selon le contexte fonctionnel et para-fonctionnel, on peut remarquer que souvent l'une des dents se décolle mais qu'elle reste calée par le composite. Plus tard, celui-ci sera enlevé avec un ciseau à émail ou un instrument à détartrer. Cette contention peut stabiliser pour plusieurs semaines des dents fortement mobiles, par exemple : - le temps d'observer une sédation des signes inflammatoires et de réévaluer l'indication de contention dans le cours du traitement non chirurgical ; - la durée de l'augmentation post-chirurgicale de la mobilité pour une contention faite juste avant la chirurgie. • Inconvénients : à l'évidence, les dents contenues ne peuvent se replacer spontanément dans une position antérieure d'équilibre.

67

Le traitement parodontal raisonné

• Technique opératoire : l'attelle en U relie les dents de proche en proche à l'aide de fils d'acier en forme de U, scellés dans des puits calibrés (fig. 114). Dans le plan vertical, l'entrée des puits se situe dans la ligne des points de contact. Laxe des puits est sensiblement parallèle à la face vestibulaire des dents.

Figure 11.4 Attelle en U d'Abjean : technique opératoire. 1 : préparation d'une tranchée, fraise H 33 0 10 (FG) ; 2 : forage des puits, foret Spirec Cl (CA) ; 3 : choix de l'attelle, mesure de l'écartement des puits (paralléliseur Derby) ; 4 : scellement, mise en place au lentulo du matériau de scellement, et contrôle de l'occlusion ; le matériau isole complètement le métal de l'attelle.

Latte Ile en U offre une grande résistance en assurant une contention dans deux plans de l'espace, horizontal et vertical. Elle convient particulièrement bien dans le secteur incisivocanin maxillaire (fig. 11.5 à 11.8 et cf. fig. 10.4 à 10.7). Elle est difficilement réalisable sur les incisives mandibulaires à cause du risque pulpaire. Elle a la particularité de réunir les dents une à une et elle répond donc le mieux à notre souci de limiter l'étendue de la contention au minimum de dents (fig. 11.9 et 11.10). Elle n'empêche pas secondairement un accès au traitement endodontique. Elle peut être utilisée aussi facilement dans les zones de transition de l'arcade, par exemple entre canine et prémolaire. 2 Fil intracoronaire

• Technique opératoire Le fil intracoronaire (fig. 11. 18) est mis en place de la façon suivante : 1/ Tranchée curviligne sur la face linguale, fraise Komet H 33 0 9 (FG).

68

Contention

Figure 11.5 Cavités pour2 attelles en U d'Abjean pour des Figure 11.6 Perte osseuse > 50 %. incisives affectées de migrations vestibulaires évolutives.

Figure 11.7 Les deux attelles sont orientées selon les axes dentaires convergents pour 12/11 et le composite isole complètement les attelles.

Figure 11.8 Le diastème est compensé par le composite.

Figure 11.9 41 et 31 sont dans 2 plans de mobilité différente.

Figure 11.10 Une seule attelle est réalisée à distance de la pulpe coronaire.

69

Le traitement parodontal raisonné 2/ Présentation du fil, ici fil torsadé fait avec 2 brins d'acier mou de 0,25 mm. Il est retiré ensuite. 3/ Mise en place du composite de scellement et placement du fil maintenu avec des fouloirs fins. 4/ Après durcissement, le fil est coupé avec la fraise.

Nous souhaitons ici aussi une agression minime pour cette technique qui convient en particulier dans le secteur incisivo-canin mandibulaire (fig. 11.12 à 11.18). Pour les prémolaires et les molaires, la contention peut être faite dans des obturations préexistantes en amalgame donc sans agression tissulaire. Enfin elle peut très bien être faite pour réunir des dents en relative malposition si l'on utilise les fils de ligature mous torsadés, car alors on peut « incruster » la torsade dans la rainure avec un fouloir en suivant des irrégularités et des malpositions. Le principe de contention continue par le fil intracoronaire peut être appliqué entre 2 dents qui bordent une édentation, soit pour contenir la plus distale et empêcher sa version, soit pour remettre en fonction une dent qui n'a pas de contact occlusal fonctionnel ou qui est isolée. On utilise dans ce cas un fil d'acier dur de section 10 à 12/10 mm.

B Indications de contention permanente

Figure 11.11 Fil intracoronaire : technique opératoire.

Figure 11.12 Cavités de 42 à 32.

70

Une contention permanente est faite pour durer le plus longtemps possible. La décision de contention permanente convient donc en présence d'une indication forte : - en début de traitement, dans le cas de mobilité douloureuse souvent associée à une symptomatologie d'abcès ; on réalise en même temps la contention et le débridement chirurgical (fig. 77.79 à 11.22); - dans la phase de traitement non chirurgical si, malgré l'amélioration de l'état parodontal, la mobilité reste trop élevée ;

Figure 11.13 Contention en place (2 fils d'acier mou de 0,25 mm torsadés) masquée par le composite.

Contention

Figure 11.14 Femme de 40 ans, parodontite à progression rapide : atteinte terminale de 11, 21, 22 ; encombrement incisif mandibulaire et lésions profondes.

Figure 11.15 Lambeau esthétique d'accès en cours, après extraction de 41 et avant mise en place d'un arc d'orthodontie. Une prothèse adjointe provisoire remplace 11, 21, 22.

Figure 11.16 Quatre semaines plus tard, après réalisation d'une contention par fil intracoronaire de 43 à 33.

Figure 11.17 Vue clinique 9 ans plus tard,

Figure 11.18 Radio 9 ans plus tard. Un bridge maxillaire a été fait de 15 à 25.

71

Le traitement parodontal raisonné

Figure 11.19 Migration vestibulaire de 11, mobilité IV, abcès parodontal récent.

Figure 11.20 La migration vestibulaire a été réduite avant de sceller 2 attelles en U. La chirurgie a été réalisée dans le même rendez-vous.

Figure 11.21 Radiographie de départ (alvéolyse supérieure aux 3/4).

Figure 11.22 Radiographie 8 mois plus tard, On remarque une réparation osseuse.

-

après réduction de migrations secondaires par orthodontie (fig. 11.14 à 11.18); - après complète cicatrisation ou lors d'une réévaluation en cas d'augmentation de mobilité ou d'évolution d'une migration et formation d'un diastème ou son aggravation ; - dans l'attente d'une prothèse fixée, chaque fois que cela est possible nous substituons, au bridge provisoire de contention, des attelles en U ou plus simplement un fil intracoronaire qui seront maintenus toute la durée du traitement actif et jusqu'à la réévaluation préprothétique (fig. 11.23 à 11.25). Notre choix entre l'une ou l'autre technique, attelle en U ou fil intracoronaire, est illustré par la figure 11.26.

72

Figure 11.26 Choix pour une technique de contention permanente.

Contention

Indications cliniques de contention permanente Les critères et paramètres cliniques sont considérés après que l'inflammation a cédé et que les surcharges ont été le mieux possible contrôlées en particulier par l'ajustement occlusal. Si ces conditions ne peuvent être remplies (traitement d'urgence), il faut estimer, par un « coefficient réducteur » l'amélioration à obtenir.

Figure 11.23 Radiographie montrant 26, 27 et 28 ; 27, mobilité IV, sera extraite lors d'un lambeau esthétique d'accès permettant le débridement de 25 et 28 et la confirmation de maintien de ces dents.

Figure 11.24 La contention de 25 à 28 avec un gros fil d'acier a été faite le jour de la première chirurgie. Elle sera maintenue 1 an et demi jusqu'à la réalisation préprothétique.

Figure 11.25 Le bridge 25 à 28 est en place depuis 8 ans. Noter l'aspect radiographique très positif pour 25 et 28.

1. Dents en place sur l'arcade • Perte osseuse > 3/5 de la hauteur. • Mobilité > III. 2. Dents qui migrent • Perte osseuse > 1/2. • Mobilité > II. Note : le fait qu'une dent continue de se déplacer signifie qu'un déséquilibre est maintenu, et ceci renforce l'indication de contention. 3. Après réduction de migrations secondaires • Indications 1 et 2. • De plus, dents déplacées par le traitement orthodontique même si leur mobilité initiale ne justifie pas une contention. • En cas de béance et pulsion linguale, étendre la contention jusqu'à la première dent stabilisée par l'occlusion (par exemple, première prémolaire). Rappel de classification des mobilités : I visible, Il < 1 mm, III > 1 mm, IV mobilité axiale.

III

Conclusion : la contention dans le plan de traitement

La contention est précédée d'une évaluation très précise de l'état parodontal et d'une analyse méthodique de l'occlusion et des surcharges qui peuvent aggraver l'état parodontal et contribuer à la mobilité. Elle est faite, sous forme temporaire ou permanente, au moment opportun dans le plan de traitement : - en urgence en cas de forte symptomatologie ; - en tout début de traitement, si la situation est irréversible ; - au cours ou à la fin du traitement non chirurgical selon l'évolution de certains paramètres cliniques ;

73

Le traitement parodontal raisonné -

juste avant la chirurgie pour éviter une augmentation de la mobilité liée à l'acte opératoire qui peut se prolonger entre 2 et 6 mois ; - après complète cicatrisation, ou ultérieurement lors d'une réévaluation. Nous choisissons la contention la moins agressive possible pour les tissus dentaires, en préférant la technique qui permet de limiter le plus possible l'étendue de l'acte (c'est un des privilèges de l'attelle en U) tout en permettant une extension ultérieure.

74

Aussitôt après la contention, on fait un ajustement occlusal qui concerne les dents contenues et leurs antagonistes parce que : - on risque d'avoir déplacé les dents mobiles en les contenant ; - les dents contenues risquent d'induire, par leur fixité rétablie, une surcharge pour les dents antagonistes.

Traitement ortho-paro dans les migrations secondaires des dents antérieures Pierre GENON, José BERTAZZON et Christine ROMAGNA-GENON

Les malpositions primaires, qui représentent les indications les plus fréquentes de traitement orthodontique chez l'enfant ou chez l'adulte, ne doivent pas être considérées comme un réel facteur de maladie parodontale. Nous ne proposons donc pas d'orthodontie prophylactique. Par contre nous reconnaissons, en cas de pathologie établie, que l'alignement des dents peut faciliter leur contention ou bien une reconstruction prothétique de l'arcade opposée (cf. fig. 11.13 à 11.17). Les malpositions secondaires des secteurs latéraux, versions ou égressions, peuvent également ne pas être traitées par l'orthodontie. Nous considérons qu'il est le plus souvent possible de s'accommoder de telles malpositions sur le plan occlusal et surtout prothétique. De tels choix s'inscrivent dans une recherche d'économie d'actes, justifiée par exemple par la complexité d'un traitement global. Au contraire, les malpositions secondaires des secteurs antérieurs, migrations vestibulaires surtout ou migrations dites « pathologiques », appellent un projet thérapeutique spécifique. Elles font fréquemment partie du tableau clinique des parodontites chroniques complexes et les raisons les plus évidentes de ces déplacements sont, d'une part, la pression de l'inflammation intratissulaire et d'autre part, la participation de charges ou de pressions fonctionnelles ou para-fonctionnelles (tic de pulsion linguale, bruxisme, etc.) sur un parodonte affaibli.

Ces migrations secondaires constituent un motif de consultation pour les patients qui en évoquent le caractère plus ou moins évolutif, s'inquiètent du pronostic et accusent l'aspect inesthétique.

I

Les différents choix thérapeutiques

L'examen fonctionnel met en évidence : - la mobilité des dents ; - la relation occlusale antérieure avec des contacts statiques préservés ou, au contraire, une perte des contacts occlusaux et une béance établie ; - la participation éventuelle d'une interposition linguale plus ou moins permanente ou seulement lors de la déglutition et de la phonation. Uexamen parodontal permet d'établir un premier diagnostic basé sur la profondeur des poches et les pertes d'attache confrontées aux images radiologiques de lésions plus ou moins angulaires. A ces situations cliniques, nous pouvons répondre selon 3 schémas thérapeutiques adaptés au déficit fonctionnel et parodontal, mais aussi à l'état dentaire et à la demande raisonnée des patients :

75

Le traitement parodontal raisonné -

-

traitement parodontal seul, en espérant favoriser une réduction spontanée des migrations ; contention des dents qui migrent ; traitement orthodontique.

A Traitement parodontal seul Ce choix peut être retenu dans des conditions cliniques favorables : - évolution lente des migrations ; - faibles mobilités ; - atteinte parodontale modérée mais forte inflammation gingivale. Il requiert une surveillance attentive pour ne pas laisser s'accentuer les migrations, surtout dans la période post-chirurgicale. On observe 3 évolutions possibles : - une aggravation progressive ; on peut, alors s'orienter vers l'un des 2 autres traitements ; - la stabilisation des dents, confirmée par une interruption du mouvement migratoire et une réduction de la mobilité dentaire ; - la réduction spontanée partielle ou totale des migrations avec fermeture correspondante des diastèmes et diminution des mobilités (fig. 12.1 et 12.2). Les relations occlusales ne doivent pas gêner ces mouvements spontanés et il faut savoir recourir parfois à une coronoplastie des bords libres antagonistes.

B Contention des dents en maintenant les diastèmes La contention intracoronaire peut être masquée par un apport de composites qui élargissent les dents et comblent l'espace intercoronaire. Elle peut constituer un choix thérapeutique intéressant surtout si les contacts fonctionnels sont maintenus (cf. fig. 11.4 à 11.7). Elle peut aussi, après guérison parodontale être remplacée par une prothèse fixée. De toute façon, si une prothèse fixée est indiquée dès le départ, nous nous efforçons d'éviter un acte orthodontique responsable d'une hypermobilité qui retarderait beaucoup la prothèse. Nous préférons surpréparer la partie vestibulaire des dents afin de corriger, directement par la prothèse, les malpositions acquises.

76

C Réduction orthodontique suivie de contention Des applications immédiates de réduction de migrations secondaires ont été précédemment montrées (cf. fig. 9.1 à 9.4 et 11.19 à 11.22). Ce choix est dicté par des objectifs parodontaux, fonctionnels et esthétiques. La justification de cette étape fonctionnelle de traitement repose sur l'intérêt de rétablir des contacts antérieurs pour assurer, en classe I et en classe II, une désocclusion antérieure (propulsion et latéralité). Dans le cas de béance, l'orthodontie permet de rétablir au moins des contacts canins qui soulagent indirectement les prémolaires et surtout les molaires en intercuspidation maximale et dans les mouvements fonctionnels. La contention qui complète le traitement orthodontique confirme alors cette relation favorable et participe à la réparation des lésions parodontales.

Il

Conditions préalables au traitement orthodontique

Les forces exercées pour les déplacements d'un traitement orthodontique peuvent représenter, dans des conditions défavorables (en particulier accumulation de plaque, inflammation gingivale, rupture d'attache), des surcharges indiscutables. Celles-ci peuvent rapidement aggraver des lésions préexistantes tant pour les dents déplacées que pour les dents d'ancrage, d'autant plus graves que les relations occlusales peuvent aussi être perturbées avec l'apparition d'interférences ellesmêmes défavorables. Depuis plus de 20 ans il est donc admis de faire précéder le traitement orthodontique par une thérapeutique parodontale incluant l'élimination de la plaque, le détartrage et le surfaçage radiculaire(ou « curetage parodontal »). Pour la plupart des auteurs, la chirurgie intervenait secondairement sous le prétexte longtemps avancé que des lésions intraosseuses (par exemple, lésions palatines pour les incisives supérieures, liées à la migration vestibulaire des dents) peuvent être spontanément

Migrations secondaires des dents antérieures

Figure 12. la, b, c Femme de 37 ans. Parodontite chronique simple évoluant en parodontite chronique complexe. Mobilités inférieures ou égales à II. Forte inflammation gingivale. Alvéolyse modérée (1/3), début d'alvéolyse angulaire.

Figure 12.2a, b, c Dix-huit ans plus tard. Le traitement a essentiellement consisté en soins locaux controlés détartrages, ajustement occlusal, chirurgies avec lambeaux très conservateurs. 77

Le traitement parodontal raisonné

réduites par le repositionnement des racines dans leurs alvéoles. Or, si dans le cadre d'une thérapeutique parodontale banale et dans des conditions précises que nous avons données, nous suggérons pour des sondages de 5 à 6 mm la possibilité de réduire et stabiliser une parodontite chronique simple sur le long terme, il n'en est pas de même ici puisque nous allons délibérément faire intervenir les « surcharges potentielles » du traitement orthodontique, risquant peutêtre l'évolution en parodontite chronique complexe.

•

• • -

• •

IV

La présence de l'appareillage orthodontique représentant des conditions d'accumulation et de rétention de plaque rendant l'hygiène plus difficile, les patients doivent être spécifiquement préparés et strictement contrôlés pendant la phase orthodontique active.

III

Justification et objectifs généraux du traitement ortho-parodontal

L'examen et le diagnostic nous ont donné des repères : - les sondages, indicateurs d'une chirurgie préalable ou pas ; - les mobilités dont l'importance déterminera, après orthodontie, l'étendue des contentions ; - les relations occlusales initiales. Nous proposons alors le traitement dans les conditions suivantes :

78

il est clairement souhaité par le patient qui recherche entre autres un avantage esthétique ; il assure un objectif fonctionnel que nous jugeons essentiel ; les mouvements engagés sont simples : réduction des déplacements dentaires liées à la maladie parodontale (version, début de rotation). Nous ne faisons pas d'ingression ; contention des dents d'ancrage pour éviter tout mouvement intempestif ; traitement sectorisé pour toujours préserver les relations occlusales ; les délais de traitement sont courts et excèdent rarement 2 mois par arcade ; la rigueur parodontale de préparation et d'entretien est stricte.

Objectifs fonctionnels du traitement

Ils sont liés à une relation occlusale de référence stable, au type de fonction antérieure et enfin, à l'étendue de la contention de fin de traitement.

A Premier ajustement occlusal En présence de contacts prématurés, fréquents dans le chemin de fermeture, un premier ajustement occlusal permet d'établir une relation stable en position d'intercuspidation maximale ; cette relation occlusale constitue alors une référence qui sera respectée jusqu'au terme du traitement.

B Relation occlusale antérieure On observe ensuite la relation occlusale antérieure : y a-t-il contact ou inocclusion ? • Dans le cas où le traitement orthodontique concerne les 2 arcades (fig. 12.3 à 12.8) : - on traite d'abord l'arcade mandibulaire. On complète avec une contention. Si les dents maxillaires peuvent assurer, par la suite, un contact en position d'intercuspidation maximale (PIM), cette contention est tempo-

Migrations secondaires des dente antérieures

Figure 12.3 Femme de 54 ans, parodontite chronique complexe profonde.

Figure 12.4 Atteinte très profonde de 16 racine mésiale, 26 racine distale et 36. Observer les diastèmes 22/23, 32/33.

Figure 12.5 Chirurgie et orthodontie à l'a rcade mandibulaire.

Figure 12.6 Six semaines plus tard. Chirurgie et orthodontie maxillaire qui durera 2 mois.

Figure 12.7 Aspect clinique 7 mois après la fin du traitement actif.

Figure 12.8 Bilan radiographique 1 an après la fin du traitement actif. Aucun traitement prothétique n'est encore proposé à ce stade, la situation pouvant être maintenue ainsi simplement.

Le traitement parodontal raisonné raire. Dans le cas contraire (maintien d'une béance), la contention est définitive ; - puis on traite l'arcade maxillaire avec des objectifs définis par rapport aux dents mandibulaires. • Si le traitement concerne seulement l'arcade maxillaire ou s'il vient d'être réalisé à la mandibule : - en classe I et classe II, l'objectif du traitement est normalement le rétablissement des contacts antérieurs ; - le mouvement est fait dans les limites de l'espace disponible au départ ; - si l'espace est insuffisant, on peut le libérer progressivement par coronoplastie des bords libres inférieurs. • Dans le cas de béance : on choisit la fermeture partielle ou totale : - si la béance est très discrète, on peut se fixer comme objectif une fermeture complète avec établissement de contacts occlusaux en PIM ; - si elle est importante, on choisit plutôt une fermeture partielle qui rétablit des contacts occlusaux sur les canines mais laisse une béance incisive.

C Dents à contenir Quelles dents faut-il contenir à la fin de ce traitement orthodontique ? • Les dents dont la mobilité initiale justifiait a priori une contention, qu'elles aient été déplacées ou non. • Les autres dents déplacées, même si leur mobilité initiale ne constituait pas une indication. • En cas de pulsion linguale, la contention doit être étendue à la première dent distale qui se trouve stabilisée par l'occlusion en position d'intercuspidation maximale.

V

Protocole clinique ortho-parodontal

Il est présenté sous la forme d'un tableau chronologique des actes avec les justifications parodontales du traitement, en supposant qu'un ou deux rendez-vous aient eu lieu précédemment.

80

VI

Technique orthodontique

Elle intervient dans le cadre du protocole orthoparo, aussitôt après la chirurgie à lambeau (cf. fig. 12.3 à 12.8) (fig. 12.9).

Migrations secondaires des dents antérieures

Figure 12.9 Technique orthodontique. a : axe horizontal de collage de brackets, ancrage par ligature continue des secteurs prémolaires-canine, b : correction des versions par une chaînette élastique fixée aux ancrages, correction des bords libres et du guidage antérieur par coronoplastie.

A Choix des brackets Le choix des brackets se fait en fonction des dents à déplacer. A chaque dent correspond un type de brackets, incisive, canine, prémolaire. Pour les molaires, il existe des bagues mais elles sont peu utilisées dans ce traitement. Il faut utiliser la digue si la chirurgie vient d'être effectuée pour éviter la contamination du site opéré.

B Nettoyage des faces vestibulaires Les faces vestibulaires des dents concernées sont nettoyées avec une pâte décapante sur cupule caoutchouc. C Mordançage des surfaces à coller Les surfaces à coller sont mordancées pendant 30 secondes, puis rincées 30 secondes et séchées. D Collage des brackets Le collage s'effectue avec un composite autopolymérisant ou photopolymérisant. • Quel que soit le composite utilisé, toujours respecter le protocole de collage dit de la « technique sandwich » : une goutte de bonding sur la dent et l'intrados du bracket puis une goutte de pâte seulement sur l'intrados du bracket. • Positionner la lumière de tous les brackets de toutes les dents dans un même plan horizontal

choisi arbitrairement, afin de limiter les mouvements aux seules versions et début de rotations. Nous ne faisons donc pas d'ingression, préférant traiter par coronoplastie les différences de niveau des bords libres des incisives. • A la mandibule, tenir compte de la supraclusion pour le placement des brackets qui pourraient être gênés par le bord libre des incisives supérieures.

E Forces orthodontiques • Première étape (durée de 2 à 3 semaines) : - arc à mémoire .016 pour un premier alignement des dents, maintenu dent par dent par une ligature .010 ; - c'est à ce stade que seront corrigés les débuts de rotations. • Deuxième étape (durée de 3 à 6 semaines) : - arc rond acier préformé .018 pour terminer l'alignement, si nécessaire ; sinon, passera l'arc .020 ; - chaînette élastique espacée si les diastèmes à corriger sont importants, ou non espacée dans le cas contraire. Nous utilisons comme ancrage, et pour toute la durée du traitement, les dents en bonne position, ligaturées entre elles avec un fil de ligature .010. ' Ce sont souvent les prémolaires et canines qui servent d'ancrage sauf si elles présentent une faible résistance parodontale, nous obligeant à prolonger l'ancrage jusqu'aux molaires. Lare doit s'engager sans friction dans la lumière des brackets des dents d'ancrage.

81

Le traitement parodontal raisonné • Troisième étape (contrôles toutes les 1 à 2 semaines) : - pour changer de chaînette (d'espacée à non espacée) ; - pour contrôler l'occlusion ; - pour bloquer, avec une ligature continue, les dents ayant atteint leur but et éviter un mouvement parasite de « va et vient » ; - pour sectionner l'arc dans sa partie distale parce qu'il recule dans la lumière des brackets au fur et à mesure de la correction des diastèmes. Ceci pour éviter qu'il entre en contact avec la face vestibulaire des dents non concernées par l'orthodontie, ce qui bloquerait le système. • Quatrième étape : contrôle de l'occlusion et contention permanente.

Les traitements ont été conduits sur des délais de 2 semaines à 3 mois par arcade traitée. Aucune complication particulière, liée à nos interventions, n'a été remarquée. Cependant, notre expérience de ces cas nous confirme la nécessité d'une totale attention à assumer et à réussir les soins locaux, surtout pendant la phase active du traitement. Les résultats montrent, avec une grande constance au niveau parodontal, des gains cliniques d'attache et des images radiographiques très positives qui sont vérifiés par la suite, tous les 2 ans (fig. 12.10 à 12.19).

Figure 12.10 Femme de 39 ans, lésion localisée. Lyse osseuse para-apicale. Antécédent récent d'abcès parodontal.

VII

Application - cas cliniques

Nous avons, à ce jour, l'expérience de plusieurs centaines de cas cliniques traités. Le plus souvent, la migration vestibulaire des incisives maxillaires a été le principal motif à consulter et la proposition de traitement orthodontique avait été demandée par les patients En général, le diagnostic était celui de parodontite chronique complexe avec une localisation plus grave, au niveau des dents déplacées.

82

Figure 12.11 Etape chirurgicale : des brackets transparents ont été collés au préalable. Un arc sera mis en place après les sutures.

Migrations secondaires des dents antérieures

Figure 12.12 Huit ans plus tard, le diastème interincisif incomplètement fermé est masqué par le composite.

Figure 12.13 La réparation osseuse, à 8 ans, est très positive.

Figure 12.14 Femme de 45 ans, parodontite complexe profonde. Migration importante de 11. Mobilités élevées.

Figure 12.15 Alvéolyse très marquée de 11 et des incisives mandibulaires.

Figure 12.16 Deux mois après l'application du protocole ortho-paro pour les dents supérieures.

Figure 12.17 Radio 10 ans plus tard confirmant la réparation et la stabilité osseuse. La contention est assurée par 2 attelles en U 13.11 et 21.23 et par un fil intracoronaire fin de 42 à 32.

83

Le traitement parodontal raisonné

Figure 12.18a, b, c Femme de 44 ans, parodontite complexe profonde. Lésions profondes au maxillaire. Migrations dentaires évolutives. Mobilités. Le traitement va comporter une étape orthodontique globale de 8 mois concernant les 2 arcades (orthodontie Pr Benoit).

84

Figure 12.19a, b, c Réévaluation 5 ans plus tard. Apparence clinique favorable avec récession gingivale modérée. Aspect radiologique très positif au maxillaire (contentions par attelles en U). Fil collé à la mandibule.

Migrations secondaires des dents antérieures

VIII Conclusion Nos objectifs doivent être clairement posés pour nous-mêmes ou à l'orthodontiste intervenant. On voit clairement, à la lecture du protocole, que l'orthodontie et la parodontie sont à la fois très complémentaires et très liées. Ajoutons, au risque de lasser, que nous ne devons

laisser place à aucune défaillance du contrôle de plaque. Les patients trouvent, avec cette démarche, une réponse presque inespérée. Et ils risquent de s'estimer complètement guéris lorsque la contention conclut la phase orthodontique de leur traitement, et de négliger alors les soins locaux. A nous de prévoir et de prévenir cette possible défaillance.

Il

Chirurgies conservatrices : lambeau esthétique d'accès, lambeau curetage Pierre GENON et Christine ROMAGNA-GENON

En parodontologie, le terme de lambeau désigne le plus habituellement une intervention chirurgicale abordée par l'excision d'un feston de gencive plus ou moins large. Ensuite, la gencive restante et le périoste sont soulevés (lambeau d'épaisseur totale) pour accéder aux plans profonds, racines et os alvéolaire. Selon la hauteur de gencive, les lambeaux sont replacés dans leur position naturelle ; c'est ce qui est fait avec le lambeau deWidman, un des premiers décrits ou bien les lambeaux sont déplacés et positionnés apicalement. Dans les deux cas, les interventions, qui peuvent être assorties de correction et de résection de l'os alvéolaire, appartiennent à une catégorie de chirurgies résectrices ou réductrices du parodonte. Les techniques établies sur la conviction que l'hygiène et le contrôle de plaque sont ainsi facilités éliminent des tissus qui pourraient être maintenus. Elles constituent une thérapeutique illogique puisqu'elles n'utilisent pas tous les potentiels réparateurs. Elles ne peuvent plus être raisonnablement proposées sauf dans le cadre de traitements plastiques anatomiques et préprothétiques. A l'opposé, les protocoles qui consistent en une stricte élévation de lambeaux, sans aucune exérèse tissulaire et pour accéder au débridement des plans profonds, peuvent constituer une thérapeutique avec des objectifs éminemment réparateurs. Le lambeau esthétique d'accès (LEA), proposé en 1984, et le lambeau curetage (LC) qui date

de 1931 peuvent ainsi compléter le traitement de lésions profondes ou très profondes (poches > 6 mm et lésions interradiculaires) trop peu accessibles au surfaçage radiculaire sous-gingival.

I

Lambeau esthétique d'accès

Le lambeau esthétique d'accès est indiqué pour traiter des lésions moyennes à profondes, surtout dans les secteurs les plus visibles. Ses indications ont été précisées en 1986. Son protocole était appliqué précédemment par les mêmes auteurs sous l'intitulé très explicite de « lambeau de préparation radiculaire » pour répondre aux exigences d'un contrôle et d'un traitement optimal de la racine et du cément en vue directe. Il conciliait expressément les avantages du traitement non chirurgical prétendu peu ou non agressif et ceux d'une démarche chirurgicale conservatrice et méthodique permettant l'accès visuel aux surfaces radiculaires. Le LEA préserve tous les tissus mous, y compris le tissu interdentaire ainsi que le tissu de granulation présent sur la face interne du lambeau. Lintervention n'entraîne donc aucune perte tissulaire gingivale, contrairement à « l'opération à lambeau modifié », ou lambeau curetage, et au lambeau de Widman modifié

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Le traitement parodontal raisonné (1974), deux techniques pourtant réputées conservatrices. Au cours du lambeau de Widman modifié, l'élimination de l'épithélium de poche par une excision à biseau interne est apparue par la suite aléatoire et d'un avantage discutable. Le résultat histologique à court ou moyen terme de ces différentes approches thérapeutiques est un épithélium de jonction long pour la partie supraosseuse.

A Protocole opératoire 1/ Incision intrasulculaire périradiculaire avec une lame étroite (mini-lame n° 67). La lame a en permanence un double appui avec la face dentaire, d'une part et le rebord crestal, d'autre part (fig. 13. la). Cette incision est prolongée de part et d'autre du secteur traité pour éviter des incisions verticales de décharge. 2/ Incision perpendiculaire de la gencive interdentaire du côté palatin ou lingual, la lame étant tenue le plus près possible des dents et orientée vers le milieu de l'espace interdentaire. Cette incision va permettre de séparer le lambeau palatin ou lingual du lambeau vestibulaire. 3/ Décollement du lambeau palatin ou lingual, suffisant, pour accéder au temps suivant. 4/ Dissection de la gencive interdentaire de sa base osseuse (bistouri de Orban 1/2). C'est une incision perpendiculaire et tangente à la crête osseuse, qui est faite avec prudence sur

quelques millimètres seulement, afin de ne pas risquer la perforation vestibulaire (fig. 13.1b). 5/ Mobilisation de la gencive interdentaire. Elle est poussée vestibulairement avec un fouloir le plus large possible. Les papilles sont alors prises en charge depuis l'espace interdentaire vestibulaire avec un instrument mousse et elles sont dégagées (fig. 13.1 cet 13.2). 6/ Décollement du lambeau mucoperiosté vestibulaire. Ce décollement est modéré, permettant d'observer l'espace interdentaire osseux et le rebord vestibulaire de l'os cortical. Le tissu de granulation adhérent aux lambeaux n'est pas éliminé. 7/ Détartrage et surfaçage de la partie de racine correspondant à la poche (ultrasons complétés par des curettes). 8/ Contrôle osseux, curetage des défauts intra-osseux. 9/ Repositionnement des lambeaux. Le lambeau vestibulaire est rabattu et les papilles sont replacées dans les espaces interdentaires correspondants. Les digitations du lambeau vestibulaire guident la réadaptation et assurent un affrontement précis des berges selon le trait d'incision proximale interdentaire. 10/ Sutures : - soit suture discontinue interdentaire avec des points en 8 ; - soit suture discontinue interdentaire matelassée verticale ou horizontale selon la largeur de l'espace interdentaire ; - soit suture continue suspendue double.

Figure 13.1 Lambeau esthétique d'accès : protocole opératoire, a gencive interdentaire ; c: élévation de la papille.

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incision intrasulculaire ; b : dissection de la

Chirurgies conservatrices

Figure 13.2 Elévation des papilles avec le lambeau vestibulaire. La suture est faite sans tension excessive. Lorsque la profondeur de la lésion exige un décollement ou une dissection au-delà de la ligne muco-gingivale, une suture périostée haute est ajoutée pour empêcher un déplacement du lambeau en direction apicale (fig. 13.3). Lherméticité du site étant facilement obtenue, on n'utilise pas de ciment chirurgical. Les prescriptions et soins postopératoires comportent des inhibiteurs de plaque en bains de bouche (digluconate de chlorhexidine). Les antibiotiques sont prescrits de façon inconstante. Les sutures sont déposées au bout de 14 jours. La cicatrisation clinique est extrêmement rapide, sans traces visibles d'intervention (fig. 13.4 à 13.6).

La discrétion des suites opératoires est constante. Elle est liée à une agression opératoire calculée et à l'herméticité de la plaie offrant les meilleures conditions d'une cicatrisation par première intention. Il y a peu de sensibilité dentaire puisque les surfaces radiculaires sont parfaitement recouvertes. L'hygiène et le contrôle de plaque sont repris aussitôt sans modification majeure, l'architecture dento-gingivale étant pratiquement inchangée. Lors des visites, l'examen clinique est complété d'un contrôle des techniques d'hygiène et d'un détartrage et polissage juxta et supra-gingival. Aucun acte sous-gingival n'est alors réalisé.

B

Indications opératoires

1/ Traitement chirurgical de toutes lésions profondes et plus particulièrement dans les secteurs les plus visibles afin de préserver l'esthétique (cf. fig. 6.7 à 6.12). Lintervention peut être faite aussi pour les molaires afin d'optimiser la réparation (fig. 13.7 à 13.10).

Figure 13.3 Suture périostée. a : point périosté ; b : suture périostée continue. La suture est faite au-dessus de la ligne muco-gingivale. Elle participe à stabiliser le lambeau et le frein.

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Le traitement parodontal raisonné

Figure 13.4 Avant repositionnement des lambeaux. Noter la lésion infraosseuse palatine sur 11.

Figure 13.5 Sutures.

Figure 13.6 Cicatrisation à 3 semaines.

Figure 13.7 Sutures après lambeau esthétique d'accès, molaires maxillaires et mandibulaires et incisives mandibulaires.

Figure 13.8 Radiographies initiales.

Figure 13.9 Radiographies 8 mois plus tard.

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Chirurgies conservatrices 2/ Décollement mucopériosté modéré des deux lambeaux opposés. 3/ Excision de la gencive interdentaire. 4/ Détartrage, surfaçage radiculaire. 5/ Contrôle osseux, curetage des défauts intra-osseux. 6/ Repositionnement des lambeaux. 7/ Sutures, comme dans le LEA. Les sutures peuvent être laissées 2 semaines. Naturellement, la cicatrisation est retardée dans l'espace interdentaire et le contour esthétique final est affecté par diminution du volume de la papille. Figure 13.10 Vue clinique à 20 mois.

B Indications opératoires

2/ Traitement chirurgical préorthodontique, post-prothétique, ou en cas d'abcès parodontal. 3/ Dans le cadre de l'utilisation de greffes osseuses et de membranes.

Le lambeau curetage est indiqué pour le traitement chirurgical des lésions moyennes à profondes des secteurs d'accès difficile.

III

Conclusion

Ces deux techniques chirurgicales, lambeau esthétique d'accès et lambeau curetage, peuvent couvrir les indications chirurgicales pour l'ensemble de la denture. Le fait de la préservation tissulaire et d'une agression opératoire minorée autorise un potentiel de réparation le plus favorable (fig. 13.12 à 13.19).

Il

Lambeau curetage

Avec le lambeau curetage, une partie de gencive interdentaire est inévitablement éliminée.

A Protocole opératoire 1/ Incision intrasulculaire vestibulaire et linguale ou palatine. Les incisions sont poussées le plus loin possible dans les espaces interdentaires mais la pratique des deux incisions opposées isole une partie de gencive interdentaire qui va être ensuite éliminée avec les curettes (fig. 13.11). La perte d'une partie plus ou moins importante des papilles est liée à toutes les techniques de lambeaux sauf au LEA.

Figure 13.11 Incision intrasulculaire vestibulaire et linguale en pointillé. La gencive interdentaire éliminée dans la suite de l'intervention est coloriée en rouge.

91

Le traitement parodontal raisonné

Figure 13.12 Parodontite chronique chez une femme de 58 ans. Linflammation et l'œdème gingival sont marqués et justifient une étape préparatoire de plusieurs semaines, qui entraînera une première récession gingivale surtout pour 43 à 33.

Figure 13.13 Sondage de presque 9 mm.

Figure 13.14 Sont envisagés : LEA secteurs incisivocanin haut et bas, et LC secteurs prémolaires et molaires.

Figure 13.15 Alvéolyse compliquée de lésions angulaires sur les molaires.

Figure 13.16 Trois ans plus tard, stabilité clinique.

Figure 13.17 Diminution de profondeur de poche et gain d'attache.

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Chirurgies conservatrices

Figure 13.18 Stabilité clinique des secteurs latéraux.

Figure 13.19 Images radiographiques de réparation.

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Traitement conservateur des lésions interradiculaires

Pierre GENON

Lapparition et le développement des lésions interradiculaires, comme d'ailleurs des lésions proximales des molaires ainsi que des prémolaires maxillaires, peuvent, du moins pour les formes les plus courantes, s'expliquer par des causes locales. Les propositions actuelles de traitement soutiennent, par leurs objectifs, la cause bactérienne. Elles ne relèvent pas, par contre, la participation de surcharges. 1/ La plaque dentaire est encore aujourd'hui reconnue comme une étiologie particulière de ces lésions si l'on en juge par les traitements proposés par la grande majorité des écoles (résection ou amputation radiculaire) et qui n'ont comme justification que l'accès à une hygiène sans faille. Les conditions de développement et d'accumulation de la plaque, dès lors que la maladie parodontale est initiée, sont, il faut le reconnaître, extrêmement favorables à son évolution et son aggravation, du fait de la complexité anatomique des dents pluriradiculées (concavités et anfractuosités). Ajoutons, à cause de leur situation postérieure, une difficulté d'accès pour les soins quotidiens, surtout sur les faces linguales et palatines, et une négligence trop systématique à nettoyer les espaces interdentaires postérieurs. Il faut bien admettre enfin le moindre intérêt de la plupart des patients à préserver une molaire plutôt qu'une incisive. 2/ Les surcharges peuvent, selon nous, contribuer à l'évolution et à la gravité des lésions des

premières prémolaires maxillaires et des molaires. Nous remarquons que, dans les propositions les plus classiques de traitement, il n'en est pratiquement pas fait mention. Nous apportons, nous, une attention toute particulière au potentiel que représentent les pressions fonctionnelles et parafonctionnelles dans les différentes relations occlusales. 3/ Les difficultés particulières de diagnostic et d'accès aux traitements et au contrôle de ces lésions constituent un autre argument favorisant leur évolution. On reconnaît ainsi un nombre proportionnellement très important de molaires perdues par maladies parodontales, 3 à 5 fois plus que l'ensemble des dents selon différentes études.

Traitement conventionnel des LIR Nous constatons que même les auteurs les plus ouverts à l'évolution des traitements parodontaux depuis 20 ans proposent encore le même schéma de traitement auquel ils ajoutent simplement la régénération tissulaire guidée. Il faut remarquer aussi que les standards de traitement reposent toujours sur l'appréciation de l'étendue horizontale de l'atteinte interradiculaire (fig. 14.1).

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Le traitement parodontal raisonné due. Elle repose, en plus, sur une commercialisation forcée mais inégale et donc pas seulement sur une philosophie raisonnable de traitement. Nous n'avons pas non plus cité les protocoles utilisant les greffes osseuses, les matériaux de substitution de l'os ou les techniques combinées (greffes + membranes) parce qu'ils n'apparaissent plus que dans de rares propositions de traitement des LIR. Figure 14.1 Atteintes interradiculaires. 1 : classe I ou lésion débutante < 3 mm ; 2 : classe II ou lésion partielle, entre 3 et 5 mm ; 3 : classe III ou lésion complète.

Nous transcrivons ci-dessous, sous forme d'énoncé schématique, les propositions thérapeutiques les plus habituellement conseillées. Nous en donnons entre parenthèses quelques commentaires et les discuterons ensuite.

A Propositions thérapeutiques habituelles 1 Classe 1 (ou degré 1) • Soit : surfaçage radiculaire sous-gingival. • Soit : odontoplastie + gingivoplastie, ou odontoplastie + ostéoplastie. (Gestes opératoires destinés à donner un meilleur accès à l'élimination de la plaque). 2 Classe 2 (ou degré 2) • Modérée : même traitement que classe 1. • Avancée : même traitement que classe 3. (On rencontre depuis quelques années la proposition de régénération tissulaire guidée avec membrane pour les classes 2 de molaires mandibulaires). 3 Classe 3 (ou degré 3) • Soit résection radiculaire ou coronoradiculaire (proposition très fréquente). • Soit tunnellisation. (Deux thérapeutiques justifiées pour faciliter l'élimination de la plaque). • Soit extraction. Remarques : c'est délibérément que nous avons marginalisé dans cette énumération la régénération tissulaire guidée. Son utilisation, apparemment convaincante pour la classe 2 de molaires mandibulaires mais seulement pour cette catégorie de LIR, est en fait peu répan-

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B Discussion de ces propositions 1/ Les lambeaux utilisés dans les protocoles proposés ci-dessus correspondent à des techniques plus ou moins résectrices. Nous ne cautionnons plus de telles chirurgies comme approche habituelle. 2/ La tunnellisation résulte, elle, d'un acte assez agressif (lambeau résecteur ou lambeau positionné apicalement, difficile, éventuellement complété d'une ostéoplastie pour ouvrir assez largement l'espace). Elle produit aussitôt, sur une dent pulpée, une hypersensibilité. Elle peut être responsable secondairement de caries interradiculaires plus ou moins intraitables et qui provoquent la perte de la dent. Nous ne l'utilisons qu'exceptionnellement. 3/ La résection radiculaire ou coronoradiculaire, proposition courante, hyperclassique, entraîne par rapport à une situation de dent plus ou moins intacte et pulpée une cascade de traitements délicats et des conséquences qu'il faut largement considérer, parce qu'ils risquent par eux-mêmes d'affecter grandement le pronostic de la dent. L'indication de l'intervention, qui est la pénétration horizontale de part en part d'une sonde, entraîne pour une molaire mandibulaire la perte réelle de la surface d'attache de l'une des deux racines (jusqu'à 2 sur 3 pour une molaire maxillaire), réduisant ainsi de moitié ou plus la résistance fonctionnelle de la dent. Cette section engage aussi : - la dépulpation, dont le pronostic peut ne pas être sûr ; - la reconstitution de la partie restante qui peut conduire, si un tenon est utilisé, à un risque de fracture ; - la réalisation le plus souvent d'une prothèse fixée avec des contours miniaturisés, difficile à contrôler.

Traitement conservateur des lésions interradiculaires

Plusieurs publications ont montré depuis plus de 20 ans l'évolution à moyen et à long terme de ces traitements. Les pertes dentaires sont en général importantes, proches de 30 % à 10 ans. Or la perte des dents ainsi traitées n'a une explication parodontale que dans un cas sur quatre ; dans les trois autres cas elle a pour cause une lésion endodontique, une fracture, une reprise de carie ou bien une conséquence plus directement liée à la prothèse ! Une autre étude, plus récente et établie sur des traitements d'excellente qualité sous tous les aspects, rapporte un taux d'échecs qui n'est globalement que de l'ordre de 6 % mais où la récidive parodontale n'est intervenue que dans 1/10, les 9/10 des cas des pertes dentaires étant causées par les motifs énumérés plus hauts !

On remarque, avec les propositions ci-dessus, la volonté absolue de faciliter l'élimination de la plaque. Nous sommes d'accord sur l'idée. Mais ces propositions ne comportent-elles pas plus d'inconvénients que d'avantages ? Ainsi, les choix thérapeutiques si différents entre classe 1 et classe 2 modérée d'une part, et classe 2 avancée et classe 3 d'autre part reposent-ils vraiment sur l'idée qu'il est nécessaire, à 1 ou 2 mm prés de profondeur horizontale de la lésion, d'accéder mieux à l'élimination de la plaque bactérienne ? Alors nous posons la question suivante : y a-til une telle différence d'évolutivité et a-t-elle été démontrée entre les lésions de classe 2 modérée et les lésions de classe 2 avancée pour justifier des projets aussi différents ? (Actes conservateurs dans la première catégorie, encore que l'odontoplastie et l'ostéoplastie représentent déjà une réelle agression avec des conséquences possibles, et actes très agressifs pour les classes 2 avancées). Nous considérons très clairement que la réponse est négative. Le concept que nous

voulons défendre dans le traitement des LIR correspond à celui que nous développons pour l'ensemble du traitement parodontal. Nous nous efforçons d'appliquer une démarche globale et logique dans un esprit a priori très conservateur et en tenant compte de la participation éventuelle de surcharges.

Il

Traitement des LIR intégré dans le traitement global

Nous estimons la lésion sur le plan clinique en tenant largement compte de la participation éventuelle de surcharges. Le sondage axial est, avec la radiographie, la donnée principale de notre diagnostic. La profondeur horizontale de la lésion confirmant une classe 1, 2 ou 3 nous paraît secondaire (fig. 14.2).

Figure 14.2 Sondage axial. 1 : alvéolyse angulaire modérée ; 2 : moyenne ; 3 : profonde para-apicale. Puis on lit les radiographies : • Configuration de la dent : hauteur du tronc radiculaire (fig. 14.3), forme des racines, tartre, obturations, couronne, etc.

Figure 14.3 Hauteur du tronc radiculaire. 1 normale 2 : réduite ; 3 : importante.

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Le traitement parodontal raisonné • Aspect de l'os alvéolaire, caractère de la corticale, alvéolyse interradiculaire et proximale : - si ces niveaux d'alvéolyse sont à peu près équivalents, nous n'en déduisons aucun choix thérapeutique particulier pour la molaire (fig. 14.4) ;

occlusales observées dans les importantes béances ont pour corollaire les atteintes parodontales molaires parmi les plus sévères qu'il soit donné d'observer. Le constat de l'existence de lésions interradiculaires comme de lésions interdentaires molaires ne modifie pas notre philosophie globale de traitement (fig. 14.5 et 14.6).

A Extraction

Figure 14.4 Niveau de l'alvéolyse interradiculaire. 1 juxtaosseux ; 2 : infraosseux ; 3 : supraosseux.

-

si l'alvéolyse interradiculaire est plus apicale (niveau infraosseux) ou si nous observons une lésion angulaire soit proximale, soit dans l'espace interradiculaire, alors nous envisageons un traitement spécifique pour la molaire, traitement conservateur ou résection radiculaire. Mais cette dernière indication est très rarement posée.

La décision d'extraction d'une molaire ou d'une première prémolaire supérieure est prise sur les mêmes critères que pour une autre dent, sur les signes cliniques et radiologiques et en fonction du pronostic de l'environnement, avec une réserve particulière pour les cas de parodontites évolutives. Il faut cependant noter que l'extraction est a priori décidée sur le constat d'une atteinte moins sévère que les monoradiculées (mobilité IV et alvéolyse > 60/70 %).

B Soins locaux optimum Ces soins sont renforcés dans les secteurs molaires avec la réussite d'un contrôle rigoureux sur les faces linguales ou palatines et d'un nettoyage proximal quotidien et sans défaillance.

C Elimination des surcharges

• Classe I ou classe II d'Angle avec fonction normalement assurée sur incisives et canines ou bien au contraire avec défaillance fonctionnelle (mobilités, migrations). • Classe III d'Angle avec fonction latérale et postérieure. • Béance antérieure avec fonction reportée partiellement ou totalement sur des dents les plus postérieures. Il faut en effet savoir qu'en cas de pulsion linguale antérieure, la dernière dent de l'arcade est normalement la plus sollicitée. Nous considérons que les relations

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Elles sont l'objet d'une attention soutenue, en particulier sur le plan occlusal où l'on s'efforce d'éviter toute pression excessive. • En classes I et II d'Angle, on vérifie que la fonction antérieure et antérolatérale est encore assurée par les incisives et les canines. Si ces dents sont trop mobiles, on fait une contention. On supprime si besoin les interférences dans le chemin de fermeture. On contrôle les trajectoires travaillantes et non travaillantes sur les molaires et prémolaires pour ne garder sur ces dents que des contacts en intercuspidation maximale. Si, ces corrections étant faites, il subsiste des surcharges sur des molaires atteintes de lésions interradiculaires avec composante angulaire et que leur mobilité reste élevée, il faut envisager de les contenir (fig. 14.7 et 14.8).

Traitement conservateur des lésions interradiculaires

Figure 14.5a, b Vue clinique (a) et radiographique (b) illustrant une parodontite chronique complexe chez un homme de 42 ans. Remarquer la supraclusion. Les incisives maxillaires pour lesquelles l'alvéolyse est prononcée ont une forte mobilité. Plusieurs molaires sont concernées par des atteintes interradiculaires de classe 1 et 2. Les sondages initiaux évoluent entre 6 et 8 mm sur les faces proximales.

Figure 14.6a, b Huit ans plus tard. Les traitements ont consisté en soins locaux par le patient, détartrage, ajustement occlusal et quelques contentions localisées. Des chirurgies conservatrices (lambeau esthétique d'accès pour les secteurs antérieurs, lambeau curetage pour les secteurs latéraux) ont complété ce traitement. On observe une stabilité osseuse généralisée, en particulier pour les molaires.

Figure 14.7 Homme de 35 ans, parodontite à progression rapide. Alvéolyse de 50 %. Lyse interradiculaire pour des lésions de classe 2 et 3. Alvéolyse angulaire modérée de 26, beaucoup plus profonde sur 27. Mobilité III pour ces deux molaires.

Figure 14.8 Quatre ans plus tard. Localement ont été réalisés ajustement occlusal et contention et une chirurgie sous forme de lambeau curetage. On remarque une réparation osseuse optimale.

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Le traitement parodontal raisonné • En classe III d'Angle où la fonction est reportée sur les dents latérales et postérieures, nous recherchons la meilleure répartition possible des contacts sur les dents latérales (fonction de groupe). • Dans le cas de béance antérieure l'ajustement occlusal suit les même objectifs que pour la classe III. Mais il faut savoir que la participation de pulsion linguale antérieure induit très souvent des récidives de surcharge des dents les plus postérieures. Lajustement occlusal devra, particulièrement dans ces situations, être contrôlé très régulièrement. On doit comprendre, dans le cas des béances comme dans celui de classe III, la justification éventuelle d'une contention molaire si les surcharges ne paraissent pas pouvoir être réduites. • Enfin en cas de bruxisme, on peut éventuellement ajouter une gouttière occlusale à port nocturne.

D Détartrage et lissage On pratique le détartrage et le lissage des dents et obturations, assurés en suivant, puis le traitement local de la lésion.

E Traitement local de la lésion interradiculaire elle-même On va devoir proposer : - un surfaçage radiculaire sous-gingival ou une intervention à lambeau ; - ou, plus rarement, un acte spécifique de résection radiculaire ou une tunnellisation. -

III

Traitement de la lésion interradiculaire

A Données cliniques et radiographiques Considérons les données issues de l'examen ou confirmées en cours d'intervention.

100

B Préalables à un choix thérapeutique C'est le sondage parodontal (axial) et non la pénétration horizontale de la lésion interradiculaire qui est notre principale référence du choix thérapeutique. Dans le cas d'indication de lambeaux, nous préférons la chirurgie la plus conservatrice possible avec le lambeau esthétique d'accès (LEA) parce qu'elle apporte le meilleur potentiel de réparation et de guérison : couverture totale y compris dans les espaces interdentaires, précision et herméticité de la fermeture, espace préservé pour le caillot. Le conditionnement chimique des racines, avec le chlorhydrate de trétracycline, pourrait constituer un potentiel de réparation supplémentaire mais nous considérons que les exigences des techniques d'application ne sont pas réalisables dans les espaces interradiculaires trop étroits. De même, le positionnement coronaire du lambeau nous paraît être d'une réalisation trop délicate au quotidien pour des molaires. Si le lambeau esthétique d'accès ne peut être réalisé, nous choisissons le lambeau curetage (LC). Il est bien sûr moins favorable pour les espaces interdentaires. Dans le cas où est posée l'indication d'une chirurgie résectrice, le lambeau de Widman (LW) est choisi. Lalternative que représente le lambeau positionné apicalement (LPA) constitue une réalisation beaucoup plus délicate postérieurement, surtout à la mandibule du fait que le périoste est très lâche.

Traitement conservateur des lésions interradiculaires

Mais les chirurgies très conservatrices faites selon une incision intrasulculaire ont aussi notre préférence parce qu'elles préservent la hauteur gingivale devant les furcations, alors que les chirurgies résectrices exposent l'entrée de la lésion et favorisent l'accumulation de plaque cariogène. Ceci explique notre préférence du lambeau de Widman modifié (LWM) peu résecteur, plutôt que du LW lorsque le sondage est très important. Nous ne posons l'indication de résection radiculaire ou corono-radiculaire que lorsqu'il y a une composante d'alvéolyse angulaire très profonde. Quant à la tunnellisation, elle peut être proposée exceptionnellement si l'alvéolyse interradiculaire est beaucoup plus apicale que l'alvéolyse proximale et si les racines de la molaire mandibulaire sont favorablement écartées. Retenons que ces actes fortement agressifs ne sont pas réalisables sur la première prémolaire maxillaire. L'instrumentation chirurgicale est celle utilisée habituellement. Les seules particularités se trouvent dans l'utilisation d'inserts d'ultrasons très fins, diamantés ou non, qui peuvent pénétrer les lésions très étroites, réalisant un travail plus efficace que les curettes les plus fines. Pour la section de la racine ou de la couronne, nous retenons l'utilisation de fraises diamantées longues et pointues.

3 Chirurgie réductrice (LW,LPA ou LWM) (fig. 14.11) • Sondage > 7/8 mm. • Atteinte interradiculaire classe 1, 2, 3. • Alvéolyse avec défauts angulaires modérés à moyens. Deux cas de figure sont possibles : 1/ Le tronc radiculaire est court : LWM (fig. 14.12 à 14.15). 2/ Le tronc radiculaire est long : LW ou LPA.

C Choix d'intervention sur les LIR 1

Surfaçage radiculaire sous-gingival (fig. 14.9)

• Sondage < 5 mm. • Atteinte interradiculaire classe 1.

4 Résection radiculaire ou corono-radiculaire (fig. 14.16)

Nous en limitons le plus possible les indications. • Sondage > 9/10 mm. • Atteinte interradiculaire classe 2 ou 3. • Alvéolyse angulaire proximale profonde rejoignant l'alvéolyse interradiculaire ellemême angulaire ; proximités radiculaires. • Projet de prothèse fixée ou éventuellement dent naturelle préservée (fia. 14.17 à 14.20).

2 Chirurgie conservatrice LEA (ou LC) (fig. 14.10) • Sondage entre 5 et 7 mm. • Atteinte interradiculaire classe 1, 2, 3. • Ualvéolyse peut être ± horizontale et avoir localement un aspect de lésion angulaire modérée à moyenne.

101

Le traitement parodontal raisonné

Figure 14.9 Indication de surfaçage radiculaire sousgingival.

Figure 14.11 Indication de chirurgie réductrice. Il faut éviter une résection gingivale trop prononcée qui « ouvrirait » les espaces interradiculaires à l'accumulation de bactéries cariogènes.

Figure 14.13 Alvéolyse interradiculaire correspondant à des lésions de classes 2 et 3. La faible hauteur des troncs radiculaires a engagé à poser une indication chirurgicale de LEA. Ici le LWM aurait inutilement ouvert l'espace interradiculaire.

102

Figure 14.10 Indication de chirurgie conservatrice. La lésion angulaire est ici modérée. Elle pourrait être plus accentuée pour la même indication chirurgicale.

Figure 14.12 Femme de 39 ans affectée d'une parodontite à progression rapide. On remarque les migrations incisives et la justification d'un traitement parodontal et orthodontique. Les chirurgies seront généralisées. On aperçoit la couronne de 46 juxtagingivale.

Figure 14.14 Neuf ans plus tard on constate une belle stabilité radiographique dans les espaces interradiculaires. Les couronnes n'ont pas été refaites.

Traitement conservateur des lésions inferradicu/aires

Figure 14.15 On observe un allongement coronaire modéré mais les espaces interradiculaires de 47 et 46 ne sont pas exposés inutilement. Observer la stabilité clinique de l'ensemble.

Figure 14.16 Lexistence sur la racine distale de 46 d'une lésion d'alvéolyse angulaire para-apicale pouvant affecter également 47 conduit à proposer une amputation radiculaire ou coronoradicuiaire distale de 46.

Figure 14.17 Parodontite à progression rapide chez un homme de 37 ans. Cliniquement, l'atteinte interradiculaire de 46 est modérée (classe 2) et si l'indication d'amputation coronoradicuiaire de la racine distale a été posée, c'est à cause de l'existence d'une lésion axiale distale atteignant presque l'apex.

Figure 14.18 Treize ans plus tard : le pronostic de 46 et de 47 a été totalement assuré.

Figure 14.19 Parodontite à progression rapide chez un homme de 46 ans. Atteinte interradiculaire de classe 3 associée à une lésion angulaire profonde.

Figure 14.20 Huit ans après l'amputation coronoradiculaire distale.

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Le traitement parodontal raisonné 5 Tunnellisation (fig. 14.21) Elle convient normalement aux molaires mandibulaires, éventuellement à des molaires maxillaires après amputation d'une des 3 racines Nous en limitons le plus possible les indications. • Sondage faible à important. • Atteinte interradiculaire de classe 3. • Alvéolyse interradiculaire infraosseuse horizontale ou angulaire. • Faible hauteur du tronc radiculaire. • Large espace interradiculaire (condition nécessaire).

Figure 14.21 Un très large espace interradiculaire autorise la tunnelisation.

104

Figure 14.22 Même patient que figure 2.6a, b, c. Il s'agissait d'une classe 3 avec suppuration chronique. Stabilité clinique 4 ans après tunnellisation. Les soins locaux quotidiens sont justifiés pour la maintenance parodontale et en prévention carieuse.

Précautions pré, per et postopératoires suites opératoires cicatrisation clinique Christine ROMAGNA-GENON

On aurait tort de penser que les suites opératoires et la cicatrisation clinique ne relèvent que de la singularité du patient. Certes, le praticien peut être tenté en fin de chirurgie de dire au patient : « J'ai fait mon travail ; à présent les événements, les suites opératoires et la qualité de votre cicatrisation ne dépendent plus de moi, mais de vous, de votre constitution, du potentiel de vos tissus, etc. ». La réalité est tout autre. Mieux vaut prévoir, gérer et démontrer au patient que les suites opératoires sont sous contrôle attentif du praticien, car c'est pendant cette phase que se joueront la confiance et l'acceptation du traitement parodontal dans sa totalité. Les complications peuvent survenir précisément quand le patient se retrouve seul et son appréciation sera alors plus négative que lorsqu'il se sentait soutenu par l'équipe du cabinet. De ce fait, il est recommandé de prendre de ses nouvelles après 48 heures. Pour réussir la chirurgie parodontale, obtenir le résultat escompté du point de vue de la réparation parodontale, et donc apprécier à leur juste valeur les bienfaits et avantages d'un traitement chirurgical, il ne suffit pas de respecter même scrupuleusement les protocoles chirurgicaux des publications. C'est là une condition minimale seulement, qui doit être assortie de conditions optimales d'environnement : asepsie, aide opératoire, et précautions prises avant, pendant et après l'intervention (tab. 15.1).

Tableau 15.1 Précautions pour un traitement chirurgical - Suites opératoires.

105

Le traitement parodontal raisonné

I

Asepsie peropératoire

Lasepsie peropératoire implique : • un cadre aseptisé ; • peu d'instrumentation ; • la désinfection du site opératoire à la chlorhexidine (partie inférieure du visage et bouche) ; • un champ opératoire (collé éventuellement) ; • se rappeler où se situent les zones stériles sûres : - les mains ; - les avant-bras ; - le plastron de la casaque sur la poitrine. Plus l'intervention est longue, plus le risque infectieux augmente. La rapidité chirurgicale vient d'un enchaînement précis des temps opératoires, de la conduite logique de l'intervention, de l'absence de mouvements inutiles, et surtout de la non-répétition des gestes.

• Moins l'intervention sera hémorragique, meilleures seront les suites : savoir demander systématiquement un bilan d'hémostase préopératoire, même succinct et ne pas hésiter à interroger le médecin habituel du patient pour connaître toutes les réserves et contre-indications qui pourraient concerner ce dernier. • Pendant l'intervention, une irrigation permanente au sérum physiologique ou à l'eau distillée doit être assurée. Il faut avoir à disposition des compresses posées sur un lit de sérum glacé : leur utilisation permet une bonne coaptation des lambeaux et évite la congestion des tissus après une heure d'intervention parfois. • D'une façon générale, il convient d'éviter les chirurgies délicates ou étendues chez les patients gros fumeurs qui ont un risque élevé de développer une nécrose tissulaire postopératoire.

III Il

Principes chirurgicaux

• La/de opératoire doit savoir écarter, c'est-àdire soulever les tissus. Il est inutile de tracter fort, il suffit de bien savoir orienter la traction. • Une caractéristique importante du geste chirurgical est la douceur. Toute traction doit être limitée à ce qui est nécessaire pour l'exposition, mais l'incision doit être franche et large pour donner un accès visuel suffisant. • Il faut utiliser une instrumentation adéquate, des lames neuves : une lame émoussée travaille moins bien, fait des incisions hachées, les tissus sont abîmés. Seules des incisions franches au tracé net favorisent une belle cicatrisation. On doit utiliser les instruments pour leur fonction précise, ne pas les détourner, avoir des curettes affûtées. • Dans le cas particulier du risque de nécrose papillaire après réalisation d'un LEA, le geste de dissection de la papille par rapport au sommet du septum interdentaire avec un bistouri de Orban ou de Buck doit être mesuré, prudent pour éviter à tout prix la perforation vestibulaire de l'isthme papillaire.

106

Fermeture et protection de la plaie

Toute intervention doit se terminer avec une plaie fermée par des sutures hermétiques, précises. Les sutures doivent être tendues de façon nécessaire et suffisante, mais ne doivent pas couper les tissus, car il y a alors risque de déchirure, et les sutures « lâchent ». Eviter d'ailleurs les grandes sutures continues. Elles doivent absolument être en place à une semaine postopératoire au moins. Prévenir le patient de ne pas « jouer » avec la langue, sur les nœuds de sutures en particulier. On évite les pansements parodontaux qui peuvent déplacer les berges de la plaie et les sutures ; ils empêchent le brossage là où ils sont placés, et provoquent souvent des blessures dans le fond du vestibule, aphtes, etc.

IV

Prescriptions postopératoires

Des conseils diététiques avec une alimentation adaptée plutôt froide et souple sont utiles, ainsi

Précautions pré, per et postopératoires que la recommandation d'éviter les activités physiques violentes pendant 48 heures au moins. Il faut : - ne pas brosser le site pendant 48 heures ; - puis reprendre avec une brosse douce 7/100 orientée perpendiculairement aux dents ; effleurer la gencive ; - au bout de 6 semaines, la technique de Bass simplifiée sera appliquée avec une brosse 15/100; - faire un bain de bouche à la chlorhexidine après chaque repas et masser délicatement la gencive avec un gel à la chlorhexidine également pendant les 15 jours qui suivent l'intervention. Il est remis une poche de glace au patient qui l'applique immédiatement du côté du site opéré. Il lui est recommandé de la porter plusieurs heures pour un effet anti-inflammatoire réel. Une prescription d'antalgiques est faite. Une antibiothérapie de couverture pourra être opportunément associée en fonction de l'état de santé général du patient et du type de maladie parodontale qu'il développe.

V

Cicatrisation clinique

Wikesjô en 1992 énonce qu'il y a une chance de succès clinique si la cicatrisation peut être conduite dans sa phase de maturation et de remodelage en l'absence de perturbations. La protection postopératoire de la plaie doit donc exclure tout traumatisme. L'objectif principal pour optimiser la cicatrisation étant la stabilité du caillot, il est nécessaire que la plaie elle-même soit stable, d'où l'attention portée aux contrôles des surcharges, l'intérêt d'avoir réalisé avant la chirurgie la suppression des interférences occlusales majeures, et d'avoir prévu la contention des dents les plus mobiles pour neutraliser les mouvements qui s'exerceraient de façon nocive sur cette plaie. Même si Ericsson et Lindhe avaient dit en 1982 que l'ajustement occlusal et la contention étaient des procédés inefficaces pour traiter les maladies infectieuses (on comprend très bien que seule une désinfection traite une maladie infectieuse), il est précisé en 1987 par ces mêmes auteurs que la mobilité ne semble pas avoir une

action néfaste sur l'évolution des maladies parodontales mais que la cicatrisation après chirurgie serait meilleure sur les dents non mobiles. Enfin, il est recommandé d'oublier les incisions à biseau externe, désuètes aujourd'hui, qui laissent des plaies cruentées à nu, induisant une cicatrisation par 2e intention douloureuse et lente, ainsi que les expositions osseuses toujours responsables d'une résorption osseuse consécutive, surtout lorsque des lambeaux opposés vestibulaires et linguaux sont réalisés. On comprend là l'intérêt des techniques de préservation de la papille, protectrices de l'os grâce à leur unique incision interdentaire.

•

VI

Contrôles postopératoires

Les délais de dépose des sutures sont directement soumis au temps de cicatrisation. Il est préconisé d'attendre 14 jours après un lambeau simple quand la plaie épithéliale est fermée, et 21 jours quand une greffe conjonctive ou une chirurgie muco-gingivale a été associée. Le contrôle de cicatrisation clinique a lieu entre 6 et 8 semaines postopératoires. Dans le contexte des maladies parodontales simples (troubles anatomiques, troubles parodontaux réactionnels, maladies parodontales chroniques), c'est le moment d'autoriser la réalisation d'une éventuelle prothèse conjointe ou adjointe. Pour une pathologie initiale sévère au pronostic délicat, le feu vert prothétique sera donné après un bilan de réévaluation à 1 an postopératoire. Ce long délai justifie notre réserve à placer des bridges provisoires dès le départ. Le sondage est déconseillé avant 6 mois postopératoires. Limage radiographique montrera une réparation de la corticale, voire des défauts angulaires entre 6 et 18 mois postopératoires selon les sujets.

VII

Complications

Malgré la prise de précautions, une gêne peut être tout de même ressentie par le patient et des complications peuvent survenir.

107

Le traitement parodontal raisonné Que faire alors ? • Les douleurs ligamentaires sont soulagées par une légère correction occlusale. Les douleurs dentinaires sont de moins en moins fréquentes, car l'ère du surfaçage intempestif avec élimination du cément est révolue. Néanmoins, il existe des produits désensibilisants à usage local. • U n œdème postopératoire est limité si la glace a été suffisamment appliquée. Il se réduit à une collection liquidienne mobile sous la joue, composée d'un peu de liquide de rinçage et de saignement au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale, sans conséquence, qui va se résorber spontanément en quelques jours. • D'éventuelles marques cutanées dues aux écarteurs sont possibles après une longue intervention. Des pommades labiales sont alors prescrites. • Les patients fumeurs méritent une attention particulière. Lincidence du tabac sur la cicatrisation est maintenant bien décrite, tant les effets de la nicotine par vasoconstriction sur le système vasculaire, sur la fonction des polynucléaires neutrophiles et sur la multiplication des fibroblastes, que l'ef-

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fet direct sur la plaie des éléments toxiques, ammoniac et nitrites, présents dans la fumée. C'est pourquoi on recommande au patient l'arrêt du tabac, temporaire au moins pendant une durée de 3 semaines autour de l'acte chirurgical. Si cette condition ne peut être assumée a priori, le plan de traitement sera modifié vers une approche non chirurgicale. Cependant, le traitement chirurgical est toujours maintenu pour le débridement d'abcès ou les allongements coronaires à visée fonctionnelle. Il est important de dire que les patients fumeurs demandeurs d'un traitement doivent trouver une réponse ouverte et positive de la part du parodontiste. Il est inconcevable de les écarter délibérément ou de les décevoir par une attitude moralisatrice. Il suffit de cibler, d'adapter la thérapie, en leur rappelant clairement quelle est la prise de risque. Certes, la motivation du parodontiste doit être avec eux plus importante. Enfin le bénéfice des soins locaux est plus difficile à apprécier par le patient fumeur, qui reste privé du plaisir esthétique à cause des colorations nombreuses et récidivantes.

Pronostic et maintenance

Pierre GENON et Christine ROMAGNA-GENON

La maintenance participe à assurer le pronostic. Elle sous-entend, d'une part, des moyens d'action et de contrôle mis en œuvre et d'autre part, une notion de stabilisation préservée dans le temps.

Pronostic Le pronostic est une estimation du devenir de l'état parodontal. Il est évalué en fonction du traitement préconisé. D'une façon plus générale le pronostic est dépendant : - de la gravité initiale de la maladie ; - des étiologies ; - de la qualité du traitement proposé et assuré par le praticien ; - de la qualité et de la régularité des soins locaux assumés par le patient. Le pronostic est évoqué avant d'entreprendre le traitement. Il peut être réactualisé après les premières étapes de soins et surtout à la fin du traitement actif. Le pronostic peut être global ou sectoriel. // doit suggérer, dans sa formulation, une inévitable aggravation, linéaire ou par à-coups, qui marquera l'évolution de l'état dans le temps. Ainsi la réapparition de symptômes, une aggravation locale ou générale seront-elles acceptées sans avoir à les qualifier du terme de complications.

Ces dernières correspondent à des événements qui changent radicalement les objectifs de départ, par exemple l'obligation de réaliser une restauration prothétique qui n'était pas envisagée initialement. Pour une situation donnée le pronostic pourrait être présenté de façon pessimiste avec l'idée de contraindre un peu plus au traitement. Il est préférable au contraire qu'il soit optimisé pour soutenir plus agréablement la motivation. Cette perspective sous-entendra bien sûr la nécessité pour le patient d'une participation franche et durable. Dans ce cadre de réflexions, on peut se demander si la mise à disposition du test de susceptibilité à la maladie parodontale est une aide réelle. A première vue, c'en est une. Il est même proposé essentiellement comme étant un moyen de renforcer la motivation des patients et de les inciter à s'intéresser plus largement à la santé parodontale des membres de leur famille. Lutilisation de ce test s'inscrit bien dans une recherche attentive des facteurs de risque et valorise aujourd'hui la prise en considération de l'hôte. Elle enrichit l'information du patient en donnant une cause tangible à la maladie. De plus, cette demande va dans le sens d'un courant en médecine largement tournée aujourd'hui vers l'explication génétique. C'est donc un effet positif d'un certain point de vue. Cependant, la connaissance d'une cause génétique n'a pour l'heure aucune incidence sur la

109

Le traitement parodontal raisonné décision ou la possibilité d'appliquer un traitement nouveau et plus efficace. Lannonce d'une positivité au test de susceptibilité peut avoir un effet contraire sur certains patients qui, se découvrant « marqués », sentent une sorte de fatalité inexorable et peuvent être découragés et abandonner ainsi les soins locaux qu'ils jugent déjà si souvent fastidieux, surtout dans la phase de maintenance. Enfin, il semble que la positivité au test génétique devienne une réserve à l'application de certains traitements, les solutions prothétiques ou implantaires tendant à être écartées, aux Etats-Unis tout au moins. Nous considérons qu'il faut se préserver d'une telle dérive.

Maintenance La maintenance en parodontologie vise la stabilisation de l'état obtenu à l'issue du traitement actif. Elle sous-entend les moyens et les attentions indispensables qui constituent le traitement d'entretien. Celui-ci est proposé aux patients dans le projet thérapeutique initial comme un prolongement indispensable. Il est a priori toujours bien compris et accepté. Malheureusement, le temps et les événements de la vie viennent souvent contrecarrer les bonnes intentions du départ. La fréquence des rendez-vous et le plan d'action sont naturellement établis selon les paramètres suivants : 1/ La forme clinique de la maladie. 2/ La personnalité du patient. 3/ Lorganisation du cabinet. Un protocole est suggéré dans le tableau 16.1.

110

Tableau 16.1 Références pour l'organisation du traitement d'entretien.

Réparation

Pierre GENON et Christine ROMAGNA-GENON

Les maladies parodontales se présentent sous des formes cliniques différentes mais leurs principales caractéristiques leur sont communes. Plus ou moins généralisées à l'ensemble de la denture, elles se traduisent par des pertes d'attache conjonctive, une alvéolyse, la formation de poches et l'adhésion de tartre sur la partie correspondante des racines dont la surface est contaminée par les bactéries. La guérison consiste dans la disparition des symptômes et l'arrêt d'évolution de la maladie. La réparation tissulaire qui l'accompagne peut revêtir des formes diverses selon le type d'intervention et les conditions locales propres au secteur traité. D'une façon très schématique et un peu théorique cette réparation peut prendre 3 formes différentes :

I

Réparation après les chirurgies résectrices

Il est question de gingivectomies à biseau externe ou à biseau interne, de lambeaux plus ou moins résecteurs tels que le lambeau de Widman modifié (LWM) ou le lambeau d e W i d man (LW), de lambeaux positionnés apicalement (LPA), de résections osseuses associées (ostéoectomies). Ces interventions qui peuvent s'adresser à tous les types de lésions supraosseuses, infraosseuses, interradiculaires modifient les conditions anatomiques locales propres au développement et à l'évolution des lésions en déplaçant ou en éliminant les différents composants de la poche parodontale. Raisonnablement, les interventions devraient être réservées à des indications préprothétiques ou au traitement de certaines atteintes interradiculaires. La lésion étant physiquement supprimée, la guérison est nécessairement obtenue. Des relations normales sont rétablies entre os, racine et gencive avec un espace biologique normal. Il faut préciser que la guérison est d'autant plus favorable que le site a été opéré en réalisant des incisions franches qui permettent une précision de fermeture pour une cicatrisation de 1 r e intention. Les poches sont supprimées, mais il faut accepter : 111

Le traitement parodontal raisonné

-

l'allongement coronaire et la récession gingivale ; un préjudice esthétique (fig. 17.1 et 17.2) ; une éventuelle sensibilité dentinaire ; l'absence de gain d'attache ou même une perte d'attache liée à l'agression chirurgicale que représentent les interventions.

Pour conclure sur le résultat des chirurgies résectrices, il faut considérer qu'elles ne font que stabiliser les tissus au niveau où la maladie avait progressé. Mais ces interventions ne sollicitent pas favorablement les différents potentiels réparateurs ou régénérateurs du parodonte.

Il

Réparation avec les traitements les plus conservateurs

On peut reconnaître comme très conservateurs des traitements aussi différents que :

Figure 17.1 Parodontite chronique sévère traitée en 1974. Lindication est posée de chirurgies résectrices ou avec positionnement apical de la gencive.

112

-

le surfaçage radiculaire sous-gingival dont les applications sont a priori limitées par la profondeur des lésions ; - les chirurgies utilisant greffes osseuses et membranes parodontales avec les protocoles d'accès les plus actuels, ceux qui préservent le plus possible la gencive y compris la gencive interdentaire. Mais leurs indications ne peuvent concerner que des lésions infraosseuses favorables ; - les lambeaux tels que le lambeau esthétique d'accès (LEA), voire le lambeau curetage (LC) applicables à toutes les profondeurs de lésions qui ne seraient pas accessibles au surfaçage radiculaire. Les traitements sont susceptibles de solliciter de différentes façons des potentiels de réparation qui leur sont communs.

A 1

Conditions de réparation ou de régénération Potentiel réparateur tissutaire local

Le potentiel réparateur tissulaire local est représenté par : • la proximité du desmodonte ; • la participation de parois ou de murs osseux. La configuration osseuse paraît représenter l'argument le plus significatif étant entendu que la présence de trois murs pour délimiter une lésion parodontale offre le meilleur pronostic de réparation possible. Or l'observation d'un grand nombre de

Figure 17.2 On remarque l'important allongement des couronnes cliniques 4 ans plus tard.

Réparation

-

•

•

bilans parodontaux permet d'observer des configurations de pertes d'attaches correspondant dans la moyenne à : des atteintes supraosseuses dans la proportion d'environ 90 % (fig. 17.3) ; des atteintes infraosseuses caractéristiques, c'est-à-dire avec une angulation prononcée dans la proportion de 10 % et, parmi lesquelles des lésions à 1 paroi (environ 5 %), 2 parois (environ 3 %), 3 parois (environ 2 %) ; la présence d'une gencive épaisse et résistante qui pourra protéger le site opéré et le fermer hermétiquement ; le caractère évolutif de la maladie puisque l'on sait que certaines lésions très évolutives se réparent de façon plus rapide et plus favorable. Ceci se remarque en particulier en cas d'abcès parodontal (voir 6).

2 Aptitude de la surface radiculaire L'aptitude de la surface radiculaire à favoriser l'adhésion ou la fixation de la face interne de gencive se caractérise par : - le débridement mécanique : élimination méthodique de la plaque et du tartre sans éliminer le cément ; - la décontamination et la détoxification facilitée par l'application d'agents chimiques tels que le chlorhydrate de tétracycline (le contenu d'une capsule de 250 mg d'antibiotique dissous dans 5 ml de sérum physiologique est appliqué par frottement pendant 5 minutes) ; - la déminéralisation destinée à exposer le

Figure 17.3 Bilan radiographique correspondant à une parodontite plutôt sévère. Ici comme dans beaucoup de cas on remarque peu d'alvéolyse infraosseuse caractéristique.

collagène de la surface radiculaire et à augmenter la résistance de l'interface racinegencive dès le début de la cicatrisation (notion très controversée quant à son intérêt clinique). 3

Conditions déformation et de protection d'un caillot sanguin Les conditions de formation et de protection d'un caillot sanguin et son adhésion à la racine sont favorisées par : - le conditionnement radiculaire ; - un espace suffisant sous le lambeau ; - l'immobilisation des deux surfaces que représentent la racine et la face interne de la gencive grâce à l'absence de mobilité dentaire et à la stabilité du lambeau assurée par la configuration de son bord et les sutures. Le caillot en adhérant à la racine peut bloquer la migration de l'épithélium vers le fond de la lésion. Il a alors la capacité de générer une nouvelle attache conjonctive. 4 Qualité des soins locaux La qualité des soins locaux et l'absence de plaque dès le début de la cicatrisation conditionnent une réparation ou une régénération optimales.

B Surfaçage radiculaire sous-gingival Les indications principales concernent des lésions supraosseuses de profondeur modérée. L'acte peut éventuellement être proposé pour des lésions profondes. Dans les limites d'accès à l'instrumentation, le surfaçage permet le débridement mécanique et, de façon limitée, l'utilisation d'agents chimiques en irrigation du site traité. Lépithélium de jonction long paraît être le mode de réparation le plus favorable, avec des gains cliniques d'attache mesurables. Le traitement ne sollicitant que superficiellement les lésions, il ne peut y avoir participation optimale de tous les potentiels réparateurs ni, pour des raisons évidentes, participation du caillot sanguin. Et pourtant des images de réparation osseuse peuvent être observées sur les radiographies (cf. fig. 8.1 et 8.2). Elles correspondraient à la reminéralisation de l'os.

113

Le traitement parodontal raisonné

Reconnaissons cependant que ce résultat bien séduisant ne peut être réellement confirmé que par l'histologie.

C Greffes osseuses ou membranes Les indications favorables peuvent être des lésions infraosseuses à 3 ou à 2 parois. Il est même précisé que, pour bénéficier au mieux de telles techniques, la profondeur des défauts osseux doit être au moins de 4 mm. Les lambeaux utilisés pour ces protocoles s'appuient avec le temps sur un principe de plus en plus conservateur. Longtemps le lambeau de Widman modifié a été retenu, puis la recherche d'une plus parfaite herméticité, surtout dans les espaces interdentaires, afin de mieux couvrir les greffes et les membranes, a conduit à utiliser des lambeaux de préservation papillaire et des lambeaux totalement conservateurs qui sont en fait des répliques du lambeau esthétique d'accès présenté en 1984. Pas moins de cinq protocoles en ont été proposés depuis 1985, sous des appellations différentes et par différents auteurs. D'ailleurs, par la suite, et pour une protection encore optimisée en régénération tissulaire guidée, il est proposé de déplacer les lambeaux coronairement. Le mode de réparation obtenu avec les greffes osseuses ou certains matériaux de substitution est décrit sous la forme d'un relatif comblement osseux de la lésion avec établissement d'un épithélium de jonction long, le long de la racine.

Une importante compilation d'études récentes et solidement étayées utilisant les deux types de protocoles, greffes ou membranes, montre par ailleurs, avec un recul de 1 an : - des récessions gingivales modérées ; - un gain d'attache évalué cliniquement à 2 mm avec les greffes osseuses, et 4 mm avec les membranes ; - un gain osseux de 2 mm avec les greffes osseuses, et de 3 mm avec les membranes. En parallèle, dans l'évaluation de groupes contrôles ou dans des études distinctes utilisant le lambeau de Widman modifié ou d'autres techniques plus conservatrices, le gain d'attache clinique n'est que de 1,5 mm. Ces résultats seront discutés plus loin, mais reconnaissons que la valeur des réparations obtenues avec les protocoles de greffes osseuses et de membranes est subordonnée à : - une utilisation très sélective (configurations favorables des lésions, soit environ 5 % des cas) ; - des protocoles difficiles surtout avec les membranes si l'on considère que leur adaptation à la racine doit être assez intime pour s'opposer au passage des cellules épithéliales ! - un suivi postopératoire que les auteurs estiment à 15 contrôles en 1 an afin de minorer les risques et les complications infectieuses !

D Chirurgies à lambeau les plus conservatrices La régénération tissulaire guidée avec des membranes non résorbables (deux interventions successives) ou résorbables se traduirait, elle, par la formation d'une nouvelle attache conjonctive et un comblement osseux de la lésion.

114

1

Réflexions préalables

Nous revenons là à des protocoles dépouillés et simplifiés et qui n'engagent pas de surveillance postopératoire excessive. Ces chirur-

Réparation gies s'adressent à toutes les configurations de lésions, supraosseuses ou infraosseuses. a Lésions supraosseuses Théoriquement, le résultat que l'on peut obtenir de toute technique de lambeau conservateur, exprimé dans les années 1980, que les incisions soient intrasulculaires (LEA, LC) ou à biseau interne (LWM, ou lambeaux modérément résecteurs), est un épithélium de jonction plus ou moins long qui ferme la poche sur une partie de sa hauteur, comme après un surfaçage radiculaire sous-gingival. Précisons pour le LWM qu'il ne permet pas d'éliminertout l'épithélium des poches, surtout si leur profondeur est importante et leur anatomie complexe. Etonnons-nous qu'il soit si longtemps resté la référence en matière de lambeau conservateur, d'autant qu'il présente l'inconvénient majeur de faire perdre une partie de la gencive interdentaire, impossible à reconstruire ! L'épithélium de jonction long qui représente donc le résultat de ces différentes interventions serait alors le mode de réparation de toute lésion supraosseuse, ainsi que de la partie supraosseuse d'une lésion infraosseuse (aussi bien dans le cas où une membrane a été utilisée). Précisons que les lésions ainsi réparées offrent, dans le temps, une résistance tout à fait démontrée si les soins locaux sont assumés. b Lésions infraosseuses De nombreux travaux sur la cicatrisation dans les années 1980 à 1990, permettent de comprendre comment les conditions favorables citées précédemment peuvent participer à la réparation des lésions parodontales lorsque l'on traite avec des lambeaux conservateurs. Aussi est-il reconnu que, dans le cas de défaut intra-osseux, on peut observer un comblement osseux du fond de la lésion sans utiliser de greffe osseuse ni de membrane. Simultanément, des fibres conjonctives peuvent s'ancrer à la racine et se développer progressivement en direction coronaire, consolidant l'épithélium de jonction long et renforçant la nouvelle attache (fig. 17.4). Les radiographies ou les réentrées occasionnelles peuvent montrer une réparation osseuse

proportionnée au nombre de parois de la lésion initiale. Une récession gingivale modérée accompagne normalement la guérison et la cicatrisation. Elle est liée à des conditions tissulaires locales. Elle est, bien entendu, minorée dans les espaces interdentaires grâce à la préservation des papilles. Le rappel de ces quelques notions permet d'entrevoir des résultats objectifs de réparation très supérieurs à ce qui est habituellement estimé ou chiffré avec les traitements chirurgicaux les plus conservateurs appliqués de façon habituelle et méthodique (gain d'attache de 1,5 mm cité précédemment). De plus, les gains obtenus paraissent préservés à long terme, ce que n'ont pas encore montré très clairement les études utilisant des protocoles plus complexes.

Figure 17.4 Le dessin (b) illustre les différents aspects de réparation observables après traitement par lambeaux conservateurs de deux lésions parodontales représentées sur le dessin (a) : distalement lésion supraosseuse, mésialement lésion infraosseuse profonde avec une composante partielle à trois murs. 1 : récession gingivale ; 2 : épithélium de jonction long ; 3 : fibres conjonctives perpendiculaires et parallèles ; 4 : os de réparation.

115

Le traitement parodontal raisonné 2

Observation et résultats cliniques avec le LEA (à court terme et à long terme)

Le lambeau esthétique d'accès trouve des applications pour tous les secteurs dentés et pour toutes les catégories de lésions (supraosseuses, infraosseuses, interradiculaires). Le suivi des interventions ne requiert que cinq visites de contrôle sur 1 an. Par la suite, la réévaluation des secteurs traités est faite cliniquement tous les ans et radiographiquement tous les 2 ans ou tous les 4 ans selon la gravité et l'évolutivité initiale. Les réentrées chirurgicales ne sont pas pratiquées pour confirmer les résultats. Cependant celles-ci peuvent intervenir à l'occasion d'un traitement complémentaire à visée préprothétique ou cosmétique (fig. 17.5 et 176). En faveur des résultats qui sont présentés cidessous, il faut citer, par rapport aux études faites avec d'autres chirurgies conservatrices : - la précision des incisions en vue de la préservation systématique de toute la gencive et de la gencive papillaire ; celle-ci favorise l'herméticité de fin d'intervention et permet la reprise immédiate de l'hygiène ; - la rapidité recherchée pour les interventions et l'agression minimisée pour l'os alvéolaire et le lambeau lui-même ; - l'absence de ciment chirurgical, évitant tout écrasement du caillot ; - mais aussi l'intégration des interventions dans le contexte d'un traitement global qui comporte éventuellement l'élimination de toute surcharge aggravante dans le traitement actif et lors des rendez-vous de maintenance.

a

Résultats pour des lésions infraosseuses ou à composante infraosseuse

Nous avons fait 2 études concernant ces lésions.

116

1/ Une étude prospective, en 1994, sur 1 an. Elle montre : - pour 37 lésions, à 6 mois un gain d'attache de plus de 4 mm ; - pour 16 lésions, à 1 an un gain de 5 m m . La comparaison des radiographies met en valeur des réparations osseuses importantes, proportionnées au nombre de parois osseuses initiales. Les images sont, à 1 an, très significatives (fig. 17 7 à 17.10). 2/ Une étude rétrospective à long terme, publiée en 1995, qui porte sur 79 patients suivis sur une période de 3 à 10 ans. Toutes les catégories de dents sont représentées sauf les molaires. On observe, pour un groupe de 31 patients, 8 à 10 ans plus tard que le gain d'attache par rapport aux mesures préopératoires est encore de 4 mm. Sur le plan radiographique, la lamina dura est dans tous les cas plus dense qu'au départ. Le profil du comblement osseux est adapté au nombre initial de parois osseuses (fig. 17.11 à 17.14). La récession gingivale est stabilisée après 1 an et n'excède pas 1 mm à long terme. b Résultats pour les lésions supraosseuses Elles constituent la forme de destruction et d'atteinte la plus générale de l'ensemble des maladies parodontales (environ 90 %). Elles sont proportionnellement beaucoup plus fréquentes que les lésions infraosseuses (10 %) mais, contradictoirement, rarement concernées par des évaluations ou des études. Ces lésions sont caractérisées par la présence de poches parodontales et de pertes d'attache peu différentes sur le pourtour d'une même dent et pour les dents voisines. Les radiographies montrent une alvéolyse plus ou moins horizontale. Selon l'évolutivité de la pathologie, la lamina dura est nette ou floue. Le potentiel réparateur de ces lésions est moindre que pour les lésions infraosseuses. Mais la réparation est confirmée par un gain d'attache clinique et par une densification de la lamina dura. Elle peut comme pour les lésions infraosseuses être confirmée à long terme. On observe souvent aussi des lésions caractérisées radiographiquement par une alvéolyse horizontale plus ou moins importante, compliquée de petits défauts angulaires. Ces pathologies sont souvent observées dans des secteurs

Réparation soumis à des surcharges fonctionnelles. Dans de tels cas, la réparation sera plus nettement marquée par une fermeture osseuse radiologique des défauts proximaux (fig. 17.153 17.18).

Les lésions intraosseuses constituent une très petite partie des lésions parodontales, plutôt représentées par des pertes d'attache et des lésions supraosseuses. Les uns et les autres signent l'évolution d'une seule et même maladie.

Une certaine logique consiste à proposer les traitements locaux les plus conservateurs, surfaçage ou lambeaux préservant l'intégralité de la gencive. Ils peuvent être appliqués à l'ensemble de la denture, y compris en présence de lésions interradiculaires. Ils doivent s'intégrer naturellement dans un traitement global qui a été défini par ailleurs. Ils répondent le mieux aux demandes esthétiques. La réparation sollicite au mieux les potentiels tissulaires et elle apparaît sous des formes relativement prévisibles en fonction des lésions traitées : épithélium de jonction long, corticalisation et réparation osseuse, nouvelle attache conjonctive (?). Lune des conditions fondamentales est que soit préservée dans le temps la qualité des soins locaux.

Figure 17.5 Intervention par lambeau esthétique d'accès exposant la face vestibulaire de la racine sur presque toute sa hauteur.

Figure 17.6 Réintervention 4 ans plus tard montrant la présence d'os alvéolaire néoformé sur les deux tiers de la dénudation radiculaire.

Figure 17.7 Alvéolyse angulaire mésiale et distale de 36.

Figure 17.8 Avant traitement chirurgical, hauteur d'attache de 10 mm mesurée mésialement à la jonction amélo-cémentaire.

III

Conclusion

117

Le traitement parodontal raisonné

Figure 17.9 Un an après chirurgie par lambeau curetage, la hauteur d'attache n'est plus que de 6 mm (gain 4 mm).

Figure 17.10 Réparation osseuse objectivée grâce à la radiographie.

Figure 17.11 Radiographie panoramique permettant d'observer des images d'une parodontite à progression rapide chez un homme de 42 ans qui'présente par ailleurs une discrète béance incisive. Les quatre dernières molaires seront extraites ; 25 sera préservée.

Figure 17.12 Evolution radiographique du secteur 2527. 1 : avant traitement ; 2 : 1 an après contention et lambeau esthétique d'accès ; 3 : 2 ans plus tard ; 4 : 3 ans plus tard. Lindication est alors posée d'un bridge incluant 25.

Figure 17.13 Radiographie 9 ans plus tard.

Figure 17.14 Photographie 9 ans après le début du traitement.

118

Réparation

Figure 17.15 Femme de 38 ans, parodontite en phase évolutive avec migrations et forte mobilité des incisives.

Figure 17.16 Très forte alvéolyse antéro-supérieure.

Figure 17.17 Dix-huit mois après contention et lambeau esthétique d'accès. Les diastèmes sont masqués par des composites.

Figure 17.18 A cette époque, les lésions angulaires sont réparées et la lamina dura est très nette.

119

L'espacement

Pierre GENON et Christine ROMAGNA-GENON

Les conditions en faveur de la cicatrisation ont été rappelées (voir 17) : - intervention la moins traumatisante possible et lambeaux d'accès préservant intégralement la gencive et permettant d'établir en fin d'intervention une stricte herméticité ; - adhésion à la racine d'un caillot susceptible de bloquer la migration épithéliale et de générer une nouvelle attache. Stabilité de ce caillot entre les deux berges formées par la dent et le lambeau immobile ; - conditions anatomiques locales favorables (proximité du desmodonte, parois osseuses proches, gencive résistante). La notion d'un espace favorable à l'établissement d'un caillot est un des arguments pour l'utilisation de membranes, en plus de leur rôle de barrière à l'épithélium. Il faut aussi un espace pour la régénération d'os alvéolaire. Le déplacement des lambeaux en direction coronaire, proposé pour éloigner l'épithélium du site opéré, est également en faveur de l'espace cicatriciel. Il a été proposé dans le cadre du traitement parodontal depuis 1978 pour traiter des lésions interradiculaires, repris et développé jusqu'en 1988 par différents auteurs qui en précisent le protocole. D'autres applications en sont faites par la suite, associées au conditionnement chimique des racines ou à l'utilisation de membranes parodontales. Ainsi, un « lambeau coronaire d'espacement (LCE) », susceptible d'optimiser la réparation

en sollicitant ses arguments les plus naturels, paraît dans le prolongement logique du lambeau esthétique d'accès.

Mais, s'agissant d'une technique très délicate, nous en limitons les applications à des situations anatomiques favorables et pour une demande esthétique très précise.

I

Conditions anatomiques favorables

Les conditions anatomiques favorables sont les suivantes. • Pertes d'attache et localisations d'alvéolyse profonde et irrégulière concernant de préférence l'arcade maxillaire dans la région incisivocanine. • Récessions gingivales irrégulières dans un parodonte « festonné ». • Gencive kératinisée haute et vestibule profond.

121

Le traitement parodontal raisonné Lintervention peut concerner un minimum de 2 dents, ou bien être étendue à l'ensemble d'un secteur. Les incisions de décharge nécessaires pour une intervention très localisée peuvent être évitées dans le deuxième cas.

Il

Protocole opératoire

Le protocole opératoire est présenté sur les figures 18.1 à 18.9. 1/ Le lambeau esthétique d'accès est réalisé jusqu'au stade des sutures. Un conditionnement radiculaire chimique avec le chlorhydrate de tétracycline complète localement, au regard des lésions les plus profondes et sur les faces vestibulaires, la préparation mécanique. 2/ Un moyen d'ancrage coronaire qui permettra de stabiliser les sutures proximales pour tracter les papilles est mis en place. Il peut s'agir très simplement d'un collage proximal autour du point de contact, ou bien d'un arc métallique collé sur la face vestibulaire des couronnes dentaires, ou encore d'un fil métallique reliant des boutons orthodontiques. 3/ Le lambeau vestibulaire, mucopériosté, est récliné jusqu'à 2 mm au-delà de la ligne mucogingivale. Il est ensuite complété apicalement par une dissection qui s'écarte de plus en plus des plans profonds et sur une hauteur d'environ 1 cm. Cette étape est accomplie avec minutie et en contrôlant par l'intérieur et par l'extérieur l'action de la lame de bistouri (fig. 18.10). 4/ Létape suivante, délicate et longue, consiste à suturer le lambeau vestibulaire au lambeau palatin tout en assurant les ancrages et le positionnement coronaire : - un fil monofilament (Ethicon monofil résorbable®) est placé horizontalement dans l'épaisseur de la gencive kératinisée, 3 à 4 mm au dessus du bord gingival marginal. Il commence et se termine latéralement sur les deux berges fixes le plus coronairement possible, c'est-à-dire dans la direction du déplacement à effectuer (fig. 18.11). - une autre suture, non résorbable ou résorbable à long terme (Goretex monofilament PTFE® ou vicryl de Dexter) est utilisée ensuite pour réaffronter les lambeaux de façon très hermétique et assurer la traction

122

Figure 18.1 Récession gingivale au dessus de 13 et de 12 : sondage évaluant le niveau d'attache à 14 mm par rapport à la jonction amélo-cémentaire.

Figure 18.2 Radiographie de départ. Le fond de la lésion est à 2,5 mm de l'apex distalement.

Figure 18.3 Les incisions verticales de décharge délimitent un groupe de 2 dents. La dissection est en cours avec une lame 15.

Espacement

Figure 18.4 Ultime contrôle après conditionnement radiculaire. La lésion osseuse est réévaluée.

Figure 18.5 Les ancrages et sutures sont placés.

Figure 18.6 Trois semaines plus tard, on observe une légère inflammation locale.

Figure 18.7 Le même jour, à 3 semaines, entre 13 et 12 on remarque que la papille est réaffrontée hermétiquement.

Figure 18.8 Radiographie à 6 mois.

Figure 18.9 Sondage à 6 mois, situant le niveau d'attache à 6 mm (gain d'attache de 8 mm). On remarque le recouvrement radiculaire de 13 et de 12 et la stabilisation favorable de la papille.

123

Le traitement parodontal raisonné

Figure 18.10 Détails de la dissection. 2 : élévation du périoste au moins jusqu'à la ligne mucogingivale ; 3 : incision du périoste puis des plans profonds par une dissection qui reste parallèle au plan externe de la muqueuse et qui s'éloigne du plan profond.

cive vestibulaire coronairement. Elle est stabilisée par le deuxième nœud (fig. 18.12). Ainsi, les deux lambeaux sont réaffrontés très hermétiquement entre eux et aux contours des dents par la suture proximale réalisant les conditions d'une cicatrisation de 1 r e intention. L'ancrage au-dessus du fil horizontal prévient toute déchirure que risquerait de provoquer la traction du fil. Il ne faut pas utiliser de ciment

Figure 18.11 Le fil horizontal est en place.

en contournant l'ancrage coronaire. Pour cela, au-dessus de chaque papille un 1 e r point de matelassier vertical contourne le fil horizontal. Il est complété d'un point de matelassier vertical palatin opposé. Un 1 e r nœud est fait et le chef muni de l'aiguille vient contourner l'ancrage sur la dent. Une traction suffisante est exercée pour déplacer la gen-

124

5/ La plus grande attention postopératoire est requise pour cette intervention. Toute pression excessive est proscrite (mastication, pression avec la langue, brossage appuyé, etc.). L'application de glace et des soins locaux très attentifs sont prescrits. Des médications sont ajoutées si l'intervention est étendue à un secteur large (anti-inflammatoires et antibiotiques). 6/ Les sutures sont déposées 3 semaines ou 1 mois après l'intervention.

Espacement

Figure 18.12 1 : le fil horizontal a été contourné par la suture qui réaffronte la papille et le lambeau palatin ; 2 : la traction par l'ancrage coronaire augmente l'espace sous les lambeaux.

On peut remarquer alors un début de rétraction gingivale par rapport au jour de l'intervention. Elle s'accentuera jusqu'à 2 mois postopératoires.

III

Résultats

L'espacement recherché résulte du déplacement coronaire du lambeau. La technique est difficile. Les indications sont très limitées. Mais la difficulté n'est pas plus grande qu'avec d'autres protocoles d'espacement tels que celui utilisant les membranes parodontales puisque les protocoles comportent aujourd'hui un positionnement coronaire du lambeau pour recouvrir hermétiquement la membrane. Avec le lambeau coronaire, les exigences de suivi postopératoire, au-delà du 1 e r mois, ne sont pas supérieures au suivi d'un banal lambeau conservateur, soit environ six contrôles la première année.

Les cas traités depuis 4 ans font apparaître des résultats cliniques et radiographiques très en faveur de la démarche. Si l'on considère, pour chaque secteur traité, les lésions les plus profondes, on note des gains cliniques d'attache atteignant et dépassant 6 mm, et une régénération osseuse déjà visible à 3 mois sur les radiographies et qui dans le temps paraît plus importante qu'avec le lambeau esthétique d'accès. De plus, l'observation attentive des clichés permet d'observer l'image d'un desmodonte de largeur normale. Quant au niveau gingival, il est sur l'ensemble préservé pour les sites les plus profonds tandis que, pour les faces vestibulaires adjacentes, on observe un recouvrement gingival modéré mais systématique (fig. 18.13 à 18.16). On peut alors estimer que, dans des conditions anatomiques favorables, le positionnement coronaire de la gencive optimise, grâce à l'espacement qu'il crée sous le lambeau, les conditions naturelles de réparation ou de régénération du parodonte.

125

Le traitement parodontal raisonné

Figure 18.13 Poche supérieure à 9 mm et niveau d'attache à 12 mm avant traitement par un lambeau coronaire d'espacement de 13 à 23.

Figure 18.14 Deux ans après chirurgie le gain d'attache est de 7 mm.

Figure 18.15 Radiographie avant traitement.

Figure 18.16 Radiographie 4 ans plus tard.

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Abjean J, Genon R Lattelle en U. Contention intracoronaire. J Parodontol 1983 ; 2 : 305-20. Abjean J, Bodin C. Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal. Paris : Ed. Techniques, Encycl Méd Chir, Odontologie, 23-445-M-10, 1997. Alcouffe F. La psychologie. La motivation à l'hygiène orale. J Parodontol 1985 ; 4 : 101-10. Alcouffe F. Différentes approches du problème de la motivation à l'hygiène orale. J Parodontol 1988 ; 7 : 363-8. Alcouffe F, Etienne D. La thérapeutique de maintenance, revue de littérature. J Parodontol 1990 ; 9 : 259-67 Alcouffe F. Conserver ou implanter ? J Parodontol Implant Orale 1997 ; 16 : 103-17 Bouchard Ph, Gantes BG.Thérapeutiques régénératrices des lésions interradiculaires. Revue de littérature. J Parodontol 1990 ; 9 : 353-61. Bouchard Ph, Etienne D. La cicatrisation parodontale. J Parodontol 1993 ; 12 : 227-36. Camevale G, Di Febo G, PiaTonelli M, Marin C, Fuzzi M. Analyse rétrospective d'un traitement parodonto-prothétique de molaires atteintes de lésions interradiculaires. Rev Int Parod Dent Res 1991 ; 11 : 189-205. Cortellini R Pini Prato G, Tonetti MS. The modified papilla préservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procédures. J Periodontol 1995 ; 66 : 261-6. Davarpanah M, Mattout C, Kebir-Quelin M, Martinez H. Conserver ou extraire : un défi en parodontologie. J Parodontol Implant Orale 1998 ; 17 : 43-55. Etienne D, El Jaffali K, Duthu C. Traitement des lésions interradiculaires molaires. Les cas limites. J Parodontol Implant Orale 1997 ; 16 : 145-63. Evian Cl, Corn H, Rosenberg ES. Retained interdental papilla procédure for maintaining anterior esthetics. Contin Educ 1985 ;VI, n° 1 : 58-64.

Garrett S, Bogie G. Periodontal régénération : a review of flap management. Periodontology 2000 1993 ; 1 : 100-8. * Genon P Examen clinique : proposition de fiches de travail. J Parodontol 1982 ; 1 : 63-71. Genon R Bender JC. Lambeau esthétique d'accès en parodontie. Inf Dent 1984 ; 66 : 1047-55. Genon P Traitement orthodontique au cours de la maladie parodontale chez l'adulte. Rev Ortho Fac 1986; 2 0 : 29-37. Genon R Bender JC. Lambeau esthétique d'accèsLEA. Indications et résultats. J Parodontol 1986; 5 : 113-23. Genon R Genon-Romagna Ch, Soudain D. Le traitement de l'abcès parodontal. Inf Dent 1990 ; 42 : 4115-22. Genon R Approche globale et résultats à long terme des cas complexes. J Parodontol 1992; 11 :231-41. Genon R Genon-Romagna Ch, Bouchard Ph. Traitement des lésions infra-osseuses profondes par lambeau esthétique d'accès. J Parodontol Implant Orale 1995; 14:411-21. Genon R Genon-Romagna Ch. Lapport des implants dans le traitement des parodontites avancées. J Parodontol Implant Orale 1997 ; 16 : 177-89. Gottlow J, Nyman S, KarringT Lindhe J. New attachment formation as the resuit of controlled tissue régénération. J Clin Periodontol 1984 ; 11 :494-503. Hamp SE, Ravald N, Teiwik A, Lundstrôm A. Perspective à long terme des modalités de traitement des lésions interradiculaires. J Parodontol 1992 ; 11 : 11-23. Laurell L, Gottlow J, Zybutz M, Persson R.Treatment of intrabony defects by différent surgical procédures. A literature review. J Periodontol 1998 ; 69:303-13. Lie T. Chirurgie parodontale de la région antérieure du maxillaire. Rev Int Parod Dent Res 1992 ; 12 : 73-82.

127

Chirurgie parodontale orthodontique Melsen B. Traitement orthodontique de patients présentant des lésions parodontales. J Parodontol 1 9 8 7 ; 6 : 285-96. Meyer J. Les lésions interradiculaires des molaires mandibulaires. Examen clinique et analyse radiographique. J Parodontol 1982 ; 1 : 19-28. Michaelides PL, Wilson SG. Rétention papillaire ou lambeau de pleine épaisseur avec sutures internes : comparaison des deux techniques en chirurgie parodontale du secteur antérieur. Rev Int Parod Dent Res 1996 ; 16 : 389-97. Michel JF. Faire face à l'urgence en parodontologie. Rev Odont Stomato 1997 ; 6 : 269-77 Murphy KG. Préservation et maintenance du tissu interproximal en RTG : description d'une technique chirurgicale et résultats d'une réentrée à 1 an. Rev Int Parod Dent Res 1996 ; 16 : 463-77 Newman MG. Risque génétique et susceptibilité à la maladie parodontale. J Parodontol Implant Oral 1998 ; 17 : 7-13. Novaes AB, Novaes Jr AB, Moraes N, Campos GM, Gristis MFM. Compliance with supportive periodontal therapy. J Periodontol 1996 ; 67 : 213-6. Nyman SR, Lang NPTooth mobility and the biological rationale for splinting teeth. Periodontology 2000 1994; 4 : 15-22. Ochsenbein C. Approche combinée du traitement de défauts intra-osseux. Rev Int Parod Dent Res 1995; 15:329-43. Rosling B. Trauma occlusal et perte d'attache. J Parodontol 1994 ; 13 : 185-91. Soudain D. Elimination de la plaque bactérienne. Rôle du patient. Justifications-Moyens. J Parodontol 1983; 2 : 273-88. Takei HH, HanTJ, Carranza FA, Kenney EB, Lekovic V. Flap technique for periodontal bone implants Papilla préservation technique. J Periodontol 1985; 5 6 : 204-10. Tonetti MS, Pini Prato G, Cortellini R Factors affecting the healing response of intrabony defects following guided tissue régénération and access flap surgery. J Clin Periodontol 1996 ; 23 : 548-56.

Towfighi PR Brunsvold MA, Storey AT, Arnold RM, Willman DE, McMahan CA. Pathologie migration of anterior teeth in patients with moderate to severe periodontitis. J Periodontol 1997 ; 68 : 967-72. Wikesjô UME, Nilvéus RE, Selvig KA. Significance of early healing events on periodontal repair : a review. J Periodontol 1992 ; 63 : 158-65. Wikesjô UME, SigurdssonThJ. La régénération tissulaire guidée est-elle une technique reproductible ? J Parodontol Implant Orale 1994 ; 13 : 243-57

Ouvrages complets Abjean J, Kordendau J M . Locclusion. Aspects cliniques. Directives thérapeutiques. Paris : Julien Prélat, 1977 Charon J, Joachim F, Sandele PJJ. Parodontie clinique moderne. De la littérature à la réalité. Paris : CdR 1995. Lindhe J, KarringT, Lang NR Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 3 e Edition. Copenhagen : Munksgaard, 1998. Mailland M. Techniques de radiologie dentaire. Paris : Masson, 1987 Mattout R Mattout C, Nowzari H. Lhygiène et le détartrage-surfaçage en parodontologie. Paris : CdR 1994. Philippe J, Altounian G, Chabre C. Lorthodontie de l'adulte. Vanves : SID, 1989. Rozencweig D. Des clés pour réussir au cabinet dentaire. Paris : Quintessence Internationale, 1998.

Revues Facteurs de risque. J Parodontol Implantol Orale 1998; 17, n ° 2 . Surgical, non surgical, occlusal and furcation thérapies. Periodontology 2000 1995 ; 9.

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